Metodicko informačný materiál. Žiak s ADHD v triede. Autorka: Mgr. Zuzana Vojtová Výskumný ústav detskej psychológie a patopsychológie

Transcription

1 Metodicko informačný materiál Žiak s ADHD v triede Autorka: Mgr. Zuzana Vojtová Výskumný ústav detskej psychológie a patopsychológie

2 Obsah Úvod 1 Terminologické vymedzenie 1.1 Hyperkinetická porucha a ADHD 1.2 Diagnostické kritériá 1.3 Príčiny vzniku 1.4 Prejavy ADHD 1.5 Vývinové obdobia detí s ADHD 1.6 Problémy spojené s ADHD Sociálny vývin 1.7 Komorbidita a vývoj poruchy ADHD a špecifické poruchy učenia 2 Starostlivosť o žiaka s ADHD 2.1 Metódy a postupy práce 2.2 Návrh päťstupňového systému nápravy a pomocnej starostlivosti 2.3 Výchova a vzdelávanie žiaka s ADHD Špecifiká vyučovacieho procesu Organizácia výchovno-vzdelávacej práce Organizácia vyučovania a práce žiaka Vzdelávacie a výchovné postupy učiteľa Ďalšie výchovné odporúčania Hodnotenie a klasifikácia 2.4 Program 8 krokov k lepšiemu správaniu 3 Prevencia problémového správania v triede 3.1 Triedne pravidlá 3.2 Pozitívne posilnenie žiaduceho správania 3.3 Asertívna disciplína 3.4 Prevencia problémového správania počas prechodov od jednej činnosti k druhej a v obdobiach, kedy vyučovanie neprebieha 3.5 Dočasné odlúčenia žiaka od triedy 3.6 Relaxačné techniky, riadená imaginácia a vizualizácia 4 Špecifiká obdobia adolescencie a ADHD 5 Spolupráca s rodičmi 5.1 Stručné pravidlá pre spoločnú starostlivosť rodiča a učiteľa o dieťa s ADHD Zoznam bibliografických odkazov 2

3 Úvod Poruchy aktivity a pozornosti majú vplyv na školský výkon žiaka, na jeho učebné výsledky, na sociálne vzťahy v školskom prostredí, a tým aj na priebeh vyučovacieho procesu. Nemožno ich považovať za chorobu, ktorá sa dá vyliečiť. Dieťa z tejto poruchy nevyrastie, aj keď sa jednotlivé prejavy jeho správania počas dospievania menia. Jednotliví autori sa nezhodujú v názore na početnosť výskytu tejto poruchy v detskej populácii, uvádza sa, že postihuje 5 8 % populácie, prevažne chlapcov. V procese výchovy a vzdelávania žiakov s poruchami aktivity a pozornosti je potrebné túto skutočnosť rešpektovať a špecificky postupovať, ako je to napr. u žiakov s mentálnym, sluchovým či iným postihnutím. Zanedbanie špeciálnej výchovnej starostlivosti a odborných intervencií sa môže negatívne premietnuť do ďalšieho osobnostného vývinu žiaka a jeho dospelého života. Na druhej strane, nepozorný a vyrušujúci žiak v triede predstavuje pre učiteľa veľkú výzvu a vyžaduje si individuálne plánované a zostavené intervencie v rámci výchovno-vzdelávacieho procesu, ktoré sú uskutočňované v úzkej spolupráci s ďalšími odborníkmi a najmä v úzkom prepojení na rodinu žiaka. V publikácii sme sa zamerali na špecifiká výchovy a vzdelávania žiakov s hyperkinetickou poruchou správania (ADHD), osvedčené pedagogické stratégie, ktoré pomáhajú učiteľovi predchádzať ťažkostiam a eliminovať ich, prípadne riešiť najčastejšie problémové situácie. 3

4 1 Terminologické vymedzenie Poruchy správania sú v odbornom aj v praktickom zmysle slova veľmi široko chápaným pojmom. V zásade ide o rôznorodé z hľadiska príčin vzniku, ako aj prejavov formy neprispôsobivého správania, ktoré majú nepriaznivý vplyv na sociálne vzťahy jednotlivca a na jeho sociálnu adaptáciu. Definíciu a klasifikáciu porúch správania môžeme nájsť v medicínskej, psychologickej, sociologickej či pedagogickej literatúre, čo odráža aj celkové poňatie tohto problému. Čoraz častejšie sa u nás pri vymedzovaní porúch v detskom veku interdisciplinárne používa 10. revízia medzinárodnej klasifikácie chorôb MKCH (1996). Klasifikáciu porúch správania podľa MKCH uvádzame v nasledujúcej tabuľke aj s ich krátkymi charakteristikami. F90 F98 F90 PORUCHY SPRÁVANIA A EMÓCIÍ SO ZAČIATKOM OBVYKLE V DETSTVE A V ADOLESCENCII Hyperkinetické - charakterizované raným začiatkom, kombináciou poruchy nadmerne aktívneho, zlého ovládania správania s výraznou nepozornosťou a neschopnosťou trvalo sa sústrediť na danú úlohu. Tieto rysy správania sa objavujú vo všetkých situáciách a sú trvalé. F90.0 Porucha aktivity a - sú splnené všetky kritériá pre hyperkinetickú poruchu (F90), pozornosti ale nie sú splnené kritériá pre poruchy správania (F91). Zahŕňa: syndróm deficitu pozornosti alebo syndróm s hyperaktivitou, poruchu pozornosti a hyperaktivity. F90.1 Hyperkinetická - sú splnené všetky kritériá pre hyperkinetickú poruchu (F90), porucha správania ako aj pre poruchu správania (F91). F90.8 Iné hyperkinetické poruchy F90.9 Hyperkinetická - mala by sa používať len vtedy, ak chýba diferenciácia medzi porucha F90.0 a F90.1, avšak všeobecné kritériá pre F90 sú splnené. nešpecifikovaná F91 Poruchy správania - sú charakterizované opakujúcim sa a trvalým obrazom disociálneho, agresívneho a vzdorovitého správania. Ak je 4

5 F91.0 Porucha správania vo vzťahu k rodine takéto správanie u daného jedinca extrémne, malo by porušovať sociálne očakávanie primerané veku, a preto byť závažnejšie než obyčajná detská nezbednosť alebo rebelantstvo v adolescencii. - porucha správania zahrnujúca disociálne či agresívne správanie (nielen iba opozičné, vzdorovité, rušivé), u ktorej je abnormálne správanie úplne alebo temer úplne obmedzené na domov a (alebo) na interakcie s členmi nukleárnej rodiny alebo bezprostrednej domácnosti. Táto porucha vyžaduje, aby boli splnené všetky kritériá pre F91. F91.1 Nesocializovaná - porucha správania je charakterizovaná kombináciou trvalého porucha správania disociálneho alebo agresívneho správania (spĺňajúceho všeobecné kritériá pre F91 a nezahrnujúceho iba opozičné, vzdorovité a rušivé správanie) s výrazným rozsiahlym narušením vzťahov jedinca k ostatným deťom. Zahŕňa: poruchu správania samotárskeho agresívneho typu, nesocializovanú agresívnu poruchu. F91.2 Socializovaná - porucha správania zahrnujúca trvalé disociálne alebo porucha správania agresívne správanie (zodpovedajúce všeobecným kritériám pre F91 a nezahrnujúce iba opozičné, vzdorovité a rušivé správanie), ktoré sa vyskytuje u jedincov, obvykle dobre zapojených do skupiny svojich rovesníkov. Zahŕňa: poruchu správania skupinový typ, skupinovú delikvenciu, prečiny s partiou, krádež v účasti s druhými, záškoláctvo. F91.3 Porucha opozičného - je definovaná prítomnosťou výrazne vzdorovitého, vzdoru neposlušného, provokatívneho správania a neprítomnosťou vážnejších disociálnych alebo agresívnych činov, ktoré by narušovali zákon alebo práva druhých. Je charakteristická výskytom u detí vo veku do deväť či desať rokov. Táto porucha vyžaduje, aby boli splnené všeobecné kritériá pre F91. F91.8 Iné poruchy správania F91.9 Porucha správania - zostávajúce poruchy, ktoré spĺňajú všeobecné kritériá pre F91, 5

6 nešpecifikovaná ale ktoré nezodpovedajú kritériám žiadneho zo špecifických subtypov. Ďalšie typy porúch správania môžu vzniknúť ako dôsledok narušeného duševného zdravia, chronického ochorenia, úrazov a pod., ale tými sa nebudeme v učebnom zdroji zaoberať. V konkrétnych prípadoch sa v školskej praxi stretávame s kombináciou jednotlivých typov porúch správania. Na základe diferenciálnej diagnózy je potrebné ich rozlíšiť, stanoviť primárnu príčinu vzniku poruchy správania a určiť ďalší postup vo výchovno-vzdelávacom procese. 1.1 Hyperkinetická porucha a ADHD Hyperkinetické poruchy sú bežné poruchy vyskytujúce sa v detstve a adolescencii. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10) sa rozlišuje porucha aktivity a pozornosti F90.0 a hyperkinetická porucha správania F90.1.V klasifikácii Americkej psychiatrickej asociácie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) je hyperkinetická porucha s poruchou pozornosti označovaná ako ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). V súčasnosti sa aj v našej odbornej literatúre stretávame s týmto termínom, ktorý však zachytáva širší okruh pacientov s diskrétnejšími príznakmi. Európska klasifikácia chorôb MKCH-10 vyžaduje, aby symptómy hyperkinetických porúch boli prítomné vo všetkých troch oblastiach (nepozornosť, hyperaktivita, impulzivita). V MKCH-10 nie je možné diagnostikovanie úzkostných porúch a porúch nálady súčasne a ich prítomnosť je vylučujúcim kritériom pre hyperkinetické poruchy. Klasifikácia Americkej psychiatrickej asociácie Diagnostický a štatistický manuál IV. textová revízia (DSM-IV-TR) pri ADHD akceptuje aj prítomné príznaky len v jednej symptomatickej oblasti a umožňuje paralelne diagnostikovať úzkostné poruchy a poruchy nálady. DSM-IV-TR, na rozdiel od MKCH-10, nedefinuje špeciálny podtyp pre poruchy správania na podklade ADHD, ale rozlišuje tri podtypy: a) s prevahou poruchy pozornosti (s výskytom v %), b) s prevahou hyperaktivity impulzivity (s výskytom menej ako v 15 %), c) kombinovaný podtyp (s výskytom v %). Podľa DSM-IV-TR je možné stanoviť pri ADHD viacnásobne komorbídne poruchy, čo nie je možné v klasifikácii MKCH-10 (Šuba, 2009). 6

7 Hyperkinetická porucha (ADHD) je porucha charakterizovaná skorým začiatkom objavuje sa v prvých siedmich rokoch života. Je kombináciou aktívneho a zle ovládaného správania s výraznou nepozornosťou a neschopnosťou dlhodobo sa sústrediť. Tieto prejavy sú spravidla prítomné vo viacerých situáciách a sú viac-menej trvalé a vzhľadom na vek neprimerané. Porucha signifikantne postihuje kognitívne a psychosociálne fungovanie dieťaťa. Charakteristickým rysom je chýbanie dostatočnej motivácie a vytrvalosti, so sklonom jedinca meniť činnosť bez dokončenia. Typická je nekvalitná organizácia práce a nedbanlivosť. Podľa MKCH-10 prejavy poruchy musia byť zjavné pred 7. rokom veku dieťaťa a stav musí trvať najmenej 6 mesiacov. Stav nesmie byť spôsobený inou psychickou poruchou, ako je napríklad úzkostná porucha, porucha nálady a schizofrénia. Symptómy ADHD sa menia v závislosti od veku. Porucha má chronický priebeh, pretrváva od detstva do adolescencie a má negatívny dosah na sociálnu adjustáciu jedinca. Podľa literárnych údajov porucha vo vyše 50 % prípadov prechádza do dospelosti. Pri použití konzervatívnych hodnotiacich kritérií sa výskyt hyperkinetickej poruchy odhaduje na úrovni 3 5 % detí školského veku. Prevalencia ADHD je vyššia a výsledky novších štúdií ju odhadujú na úrovni %. (Šuba, 2009) 1.2 Diagnostické kritériá Kritériá pre hyperkinetickú poruchu (F90), resp. pre poruchu aktivity a pozornosti (F90.0) sú stanovené takto (MKCH 10, 1996): Nepozornosť. Aspoň šesť z uvedených príznakov musí pretrvávať najmenej šesť mesiacov a sú takého stupňa, ktorý je maladaptívny a v rozpore s úrovňou vývinu dieťaťa: 1. dieťa nie je schopné venovať plnú pozornosť detailom alebo robí chyby z nepozornosti v školských úlohách, pri práci alebo iných aktivitách, 2. často nie je schopné udržať pozornosť pri úlohách alebo hre, 3. často sa zdá, že nepočúva, čo sa mu hovorí, 4. často nie je schopné sledovať inštrukcie alebo dokončiť školskú úlohu, bežné pracovné povinnosti alebo úlohy na pracovisku (nie pre opozičné správanie alebo pre neschopnosť pochopiť inštrukcie), 5. často má ťažkosti s organizovaním úloh a aktivít, 7

8 6. často sa vyhýba úlohám, ktoré si vyžadujú trvalé duševné úsilie, alebo ich má veľmi nerado, 7. často stráca veci, ktoré potrebuje na určité úlohy alebo aktivity, napr. školské potreby, ceruzky, knihy, hračky alebo náradie, 8. dá sa ľahko rozptýliť vonkajšími podnetmi, 9. je často v priebehu denných aktivít zábudlivé. Hyperaktivita. Aspoň tri z týchto príznakov musia pretrvávať najmenej šesť mesiacov a sú takého stupňa, ktorý je maladaptívny a v rozpore s úrovňou vývinu dieťaťa: 1. dieťa často nepokojne pohybuje rukami alebo nohami alebo sa vrtí na stoličke, 2. vstáva zo stoličky v triede alebo v iných situáciách, kde sa očakáva, že bude sedieť, 3. často nadmerne pobehuje alebo vstáva v situáciách, keď je to nevhodné (u adolescentov alebo dospelých môžu byť prítomné len pocity nepokoja), 4. často je pri hraní sa nadmerne hlučné alebo má ťažkosti zaoberať sa vo voľnom čase tichou činnosťou, 5. trvale prejavuje príliš vysokú motorickú aktivitu, ktorá sa podstatne neprispôsobuje sociálnemu kontextu alebo spoločenským požiadavkám. Impulzivita. Aspoň jeden z uvedených príznakov impulzivity pretrváva najmenej počas šiestich mesiacov, a to do takej miery, ktorá je v rozpore s vývinovou úrovňou dieťaťa: 1. dieťa často vyhŕkne odpovede na otázky, ktoré ešte neboli dokončené, 2. často nie je schopné čakať v rade alebo čakať, až naň príde rad v hre alebo v skupinových situáciách, 3. často prerušuje alebo sa vnucuje iným ľuďom (napr. skáče do reči pri konverzácii iných, pletie sa iným do hry atď.), 4. často príliš hovorí bez ohľadu na sociálne zábrany. Porucha sa objavuje pred 7. rokom veku, nie neskoršie. Pervazivita. Kritériá musia byť splnené vo viac než jednej situácii, napr. kombinácia nepozornosti a hyperaktivity by mala byť prítomná ako doma, tak aj v škole, alebo ako v škole, tak aj inde, kde je dieťa sledované, napr. na klinike. (Preukázanie, že ide o poruchu, ktorá sa objavuje vo viacerých situáciách, obvykle vyžaduje informácie z viac než jedného prameňa, napr. správy od rodičov o správaní sa v triede nie sú pravdepodobne dostačujúce). 8

9 Príznaky vyvolávajú zhoršenie v spoločenskom, školskom alebo pracovnom fungovaní. V rámci tejto publikácie budeme ďalej používať termín ADHD. Vzhľadom na to, že ADHD je najčastejšou duševnou poruchou v detskom veku, je medzi pedagógmi zvykom tvrdiť, že je diagnostikovaná príliš často. Situácia je však presne opačná. ADHD bolo diagnostikované aj v minulosti, ale v porovnaní s inými diagnózami nebolo v centre pozornosti odborníkov. ADHD teda mohlo byť aj v minulosti diagnostikované častejšie, keby boli použité rovnaké diagnostické prostriedky ako dnes. Najčastejšie chyby pri diagnostikovaní ADHD: stanovenie diagnózy výhradne na základe posúdenia jedného zdroja, používanie diagnostických kritérií odborníkmi nekonzistentne, diagnóza môže byť akousi módou, keď sa napr. deťom nedarí v škole. 1.3 Príčiny vzniku Teoreticky je vznik a vývin jednotlivých typov porúch správania podmienený vnútornými činiteľmi (osobitosti nervovej sústavy, vrodené vlastnosti, špecifiká procesu dozrievania nervovej sústavy) a vonkajšími činiteľmi (choroby, úrazy, nevhodné sociálne vplyvy zo strany rodinného prostredia, školy, učiteľov, rovesníkov ap.). V konkrétnych prípadoch sa väčšinou potvrdzuje kombinácia vnútorných aj vonkajších faktorov, pričom často spúšťaciu funkciu má jedna skupina a druhá tento proces podporuje. Ako príklad môžeme uviesť napr. hyperaktívne dieťa so syndrómom ADHD, ktoré svojím impulzívnym správaním pôsobí rušivo na svoje okolie, pričom spätná reakcia najbližšej society posilňuje jeho neadekvátne odpovede a celkové správanie. Osobitosti nervovej sústavy za schopnosť tlmiť a ovládať reakcie na rôzne impulzy, podnety, plánovať a zamerať konanie jedným smerom, udržať dlhodobé nasadenie je zodpovedná určitá oblasť kôry čelného laloka mozgu prefrontálna kôra a jej prepojenie so skupinami nervových buniek v podkôrových centrách, z nich sú pri ADHD najdôležitejšie bazálne gangliá a mozoček. Pomocou moderných zobrazovacích metód sa u pacientov s ADHD dá pozorovať celkovo menšia aktivita prefrontálnej kôry a bazálnych ganglií ako u zdravých jedincov. 9

10 Na rozdiel od zobrazovacích metód (častejšie sa uplatňujú zatiaľ len vo výskume) sa v diagnostike používa EEG, ktoré zobrazuje elektrickú aktivitu mozgu zloženú zo 4 typov EEG vĺn. U detí s ADHD je takmer vždy záznam EEG, ktorý je typický pre mladšie deti. Menej často sa nájdu aj vlny typické pre epilepsiu. Ak však nie sú sprevádzané výskytom epileptických záchvatov, neznamená to, že dieťa má epilepsiu. Obvykle sa však odporúča podrobnejšie neurologické vyšetrenie a častejšie kontroly EEG. Ak je pri EEG vyšetrení nájdený atypický alebo abnormálny nález, podporuje síce diagnózu, ale sám osebe nie je dôkazom pre ADHD. Genetické vplyvy dedičnosť je veľmi zložitá, podieľa sa na nej veľa génov a ich vplyv sa spočítava s vplyvmi prostredia. Na základe mnohých výskumných štúdií najmä jednovaječných dvojčiat sa dospelo k záverom, že ADHD má až na 80 % základ v dedičnosti. Pri sledovaní oddelene vyrastajúcich jednovaječných dvojčiat sa zistilo, že pravdepodobnosť výskytu u druhého súrodenca, ak u jedného bola preukázaná, je 80 %. Neznamená to však, že rodič s ADHD má 80-percentnú pravdepodobnosť, že sám bude mať potomka s ADHD. U potomkov pacientov, ktorí trpeli ADHD v detstve, je táto pravdepodobnosť 25 %. Vplyvy prostredia najčastejšie ide o situácie, počas ktorých dochádza k zníženému prísunu kyslíka do mozgu: napr. závažná infekcia matky počas tehotenstva, pôrodu, komplikovaný pôrod, požívanie alkoholu, drog, nikotínu počas tehotenstva a i. (Smiková, 2010). 1.4 Prejavy ADHD Hyperaktívny syndróm je možné spozorovať u dieťaťa veľmi skoro, najnápadnejšie prejavy sú však medzi rokom dieťaťa. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce prejavy patrí: 1. Hyperaktivita nadmerné nutkanie k pohybu a k aktivite, ktorá je nezmyselná a ktorú dieťa nedokáže ovládať. Z hľadiska danej sociálnej situácie býva takýto prejav neprimeraný, a preto je nápadný. Hyperaktívne dieťa býva len zriedka spokojné a pokojné. Vnútorným prejavom hyperaktivity je zvýšené emočné napätie, ktoré následne vyvoláva impulzívne správanie. Nadmerná a zbytočná aktivita vyžaduje nadmerné množstvo energie. Matějček (1991) upozorňuje na neschopnosť dieťaťa koordinovať a ovládať energetický výdaj. Táto 10

11 zvýšená energetická náročnosť hyperaktivity vedie k rýchlejšej únave a z toho plynúcej podráždenosti Odbiehanie od jednej činnosti k druhej nie je ovplyvňované len ľahkým upútavaním pozornosti čímkoľvek nápadným, ale aj vnútornou snahou zmeniť činnosť, keď je dieťa určitou aktivitou presýtené, čo sa stáva pomerne ľahko. Deti nie sú schopné svoju činnosť obmedziť, a tak reagovať účelnejšie. 2. Impulzivita tendencia reagovať bez rozmyslenia, náhle a často neprimerane podnetu. Impulzivita signalizuje viazanosť na aktuálnu stimuláciu, eventuálne i na aktuálne uspokojenie a neschopnosť odhadnúť následky svojho konania alebo konanie nejako usmerniť. Dieťa urobí čokoľvek, čo mu napadne, nie je schopné kontrolovať svoje prejavy, nedokáže s ničím počkať. Hyperaktívne, impulzívne deti nie sú schopné plánovať a ovládať svoje správanie, brzdiť momentálne impulzy a regulovať svoje počínanie k nejakému vzdialenejšiemu cieľu. Bývajú často natoľko osobnostne nezrelé, že nemajú žiadne dlhodobejšie ciele. Je možné sledovať nápadné výkyvy v ich výkone a emočnom ladení. Pretože sú sociálne rušivé a nepríjemné, okolie na nich reaguje negatívne. Vôľou neovplyvniteľné kolísanie funkcie centrálnej nervovej sústavy (CNS) býva mylne interpretované ako porucha motivácie, ktorú by dieťa malo ľahko ovládať. 3. Hyperexcitabilita zvýšená emočná dráždivosť so sklonom k výkyvom v emočnom ladení a zníženou toleranciou k záťaži. Hyperaktívne deti majú sklon k extrémnym citovým reakciám, ku kolísaniu od eufórie a nadšenia k mrzutej nálade a odmietaniu čohokoľvek. Nadmerná pohotovosť k bezprostredným reakciám väčšinou zahŕňa aj emotivitu. Podnety, ktoré vyvolávajú citové zážitky, môžu vychádzať z organizmu i z vonkajšieho prostredia. Niektoré zmeny v oblasti citového prežívania môžu byť skôr sekundárneho charakteru. Súvisia so zvýšenou unaviteľnosťou a signalizujú nižšiu toleranciu záťaže, ktorá sa prejavuje typickými poruchami sebaovládania, afektívnymi a niekedy až agresívnymi reakciami. Tie možno často interpretovať ako obrannú reakciu v situácii subjektívne nadmernej záťaže. Train (1997) hodnotí správanie takého dieťaťa ako prejav zvýšenej senzitivity a vrodenej zraniteľnosti. 4. Poruchy pozornosti, ktorých typickým prejavom je slabá pozornosť, unaviteľnosť, dieťa nie je schopné dlhšieho a kvalitnejšieho sústredenia. Pri ničom nevydrží a nič ho dlhší čas nebaví. Nadmerné nutkanie sa môže týkať akejkoľvek aktivity. Dieťa je priťahované všetkým 11

12 možným, veľakrát celkom neselektívne. To znamená, že si náhodne všíma rôzne podnety, ale nie je schopné dávať pozor na to, čo je všeobecne dôležitejšie (napr. na vyučovaní). Matějček (1991) používa pre túto odchýlku termín viazanosť na podnety. Znamená to, že dieťa venuje pozornosť všetkému, čo zmysly zachytia. Z toho dôvodu bývajú hyperaktívne deti nesystematické a neporiadne. Všetky prejavy hyperkinetickej poruchy (ADHD) je potrebné vnímať komplexne, v súvislosti s vekovým obdobím, rodinným prostredím, zdravotným stavom a aktuálnou situáciou, v ktorej sa dieťa nachádza. Je potrebné odlíšiť podobné prejavy, ktoré sa môžu objaviť v stresovej situácii spôsobenej rôznymi príčinami, napr. problémami vo vzťahoch medzi členmi rodiny (nevhodný výchovný prístup, zneužívanie dieťaťa), šikanovaním v škole a pod. Príčinami môžu byť aj chronické ochorenia, znížená úroveň mentálnych schopností alebo naopak aj v správaní vysoko inteligentných detí sa niekedy vyskytuje roztržitosť a hyperaktívne správanie. Pri diagnostike ADHD sa okrem vyšetrenia psychológa, špeciálneho pedagóga alebo liečebného pedagóga nevyhnutne vyžaduje aj potvrdenie diagnózy pedopsychiatrom a/alebo neurológom (Levčíková a kol., 2013). 1.5 Vývinové obdobia detí s ADHD * dojčenské obdobie porucha základných biorytmov dieťa má prehodený a narušený spánok, nepravidelnú a častú potrebu jedla, je nepokojné, dráždivé, často plače, je citlivé na senzorické podnety (zmena polohy, svetla), * batoľa neurovývinové spomalenie, poruchy spánku nevie sa postupne unaviť, záujem o hračku je krátky, nevie sa hrať samo, silnejší vzdor, dráždivosť, * predškolský vek silnejší vzdor, dráždivosť, motorická neobratnosť, v hre ťažšie dodržiava pravidlá, nereaguje na usmernenia učiteľov, rodičov, nevie sa zahrať s deťmi, * školský vek kognitívne dysfunkcie, znížené sebahodnotenie a školská neúspešnosť pri dobrom intelekte, rušivé správanie, ťažšie si nájde kamarátov, reaguje impulzívnejšie, * adolescencia sociálna izolácia, poruchy sebahodnotenia, poruchy v správaní, experimentovanie s návykovými látkami, rýchla jazda, šikana, 12

13 * dospelosť sociálna maladaptácia, striedanie partnerov, neschopnosť hospodáriť s peniazmi, fluktuácia v práci, kriminalita. Perspektíva detí s ADHD: - tretine detí dozrie CNS neskôr, bez následkov, - tretina detí skompenzuje svoje ťažkosti uplatní sa v takých oblastiach, kde nie sú podstatné deficitné schopnosti, - tretina nedozrie, neskompenzuje ADHD, má ťažkosti v zaradení sa, častejšie asociálne tendencie alebo problémy so závislosťou. 1.6 Problémy spojené s ADHD Porucha kognitívnych funkcií porucha pracovnej a verbálnej pamäti, porucha priestorovej predstavivosti, znížená schopnosť vnímať perspektívu, riešiť geometrické úlohy. Porucha selekčného výberu neschopnosť vybrať si z informácií to podstatné. Porucha sekvencovania a realizácie plánu neschopnosť rozdeliť si úlohu, naplánovať postupné kroky, dopracovať sa k výsledku. Motoricko-percepčná porucha motorická neohrabanosť, nešikovnosť, pohyby sú nepresné, chôdza neobratná, motorický vývin pripomína mladšie dieťa. Menšia plynulosť reči pri odpovediach deti s ADHD dokážu plynulo hovoriť o téme, ktorú si samy vyberú. Ak majú rýchlo odpovedať na otázku, ich reč je menej plynulá a často zabudnú, aká otázka im bola položená. Zhoršený odhad času zhoršená je schopnosť uvedomovať si dlhší úsek časovej osi, nepresné odhadovanie trvania a v dôsledku toho plánovania činnosti. Riziko úrazov a nehôd v dôsledku nepozornosti má dieťa náchylnosť k rôznym drobným, ale aj vážnejším úrazom či už doma, vonku, alebo v škole. Deti s touto diagnózou majú 2- až 4-krát viac úrazov, 3-krát viac otráv, viac hospitalizácií, ako aj hospitalizácií pre mnohopočetné zranenia. Rodičia a učitelia často úrazy bagatelizujú. 13

14 Nepružnosť chronická neochota zmeniť raz prijaté stanovisko, neochota prispôsobiť sa situácii. Vzťahovačnosť dieťa je precitlivené na každú negatívnu poznámku či reakciu okolia, má sklon obviňovať druhých. Náladovosť rýchla zmena nálad, nepredvídateľné citové reakcie, dieťa sa správa ako mladšie, ľahko sa nahnevá, je hneď pripravené konať agresívne, sklon k negativistickým reakciám. Neznášanlivosť chronická agresivita voči niektorým ľuďom, klamanie, deštruktívne správanie. Neschopnosť podriadiť sa autorite a pravidlám môžeme nazvať tiež opozičným správaním, deti sa rozčuľujú, sú naschvál protivné, hádajú sa s dospelými. Menšia odolnosť voči neúspechu, kritike, urážlivosť sklon vysvetliť si jednoduché napomenutie ako absolútne hodnotenie (všetko robím zle, nikdy sa mi nič nepodarí). Nízka sebaúcta deti majú problémy uvedomiť si svoju vlastnú hodnotu, medzi viacerými ľuďmi sa cítia neisto, majú nepríjemné pocity, zažívajú rozpaky. Vyhýbanie sa domácim úlohám kvôli poruche sústredenia je písanie domácich úloh často problém, čím viac sú deti do úloh nútené, tým je odpor väčší. Rýchle, nepremyslené nadväzovanie a ukončovanie vzťahov podobne ako v iných činnostiach, aj v tejto oblasti môžu nastať problémy s príliš rýchlym a neuváženým zoznamovaním sa s druhými, ale aj nepochopiteľné ukončenia vzťahov. V adolescencii sa to môže prejaviť aj v partnerských vzťahoch. Hyperaktívne deti nebývajú schopné primeranej autoregulácie príjmu podnetov, to znamená, že nedokážu koordinovať všetky procesy, ktoré sa na tejto činnosti podieľajú. Nedokážu odhadnúť mieru primeranej stimulácie, ktorá by ich nepreťažovala. Vytvárajú si tak aj za bežných okolností subjektívne stresovú situáciu. Nedá sa vylúčiť ani možnosť, že tieto deti nedokážu podnety adekvátnym spôsobom spracovať, a tak stimulácia (ktorá je subjektívne nadmerná) nespĺňa svoju základnú úlohu: sprostredkovanie informácií a z toho vyplývajúcu možnosť uspokojivej orientácie v prostredí. Nepokoj môže byť výrazom neuspokojenia v tejto oblasti, ktorá núti dieťa pokračovať v pokusoch potrebné podnety 14

15 získať a spracovať. Opakovaná neúspešnosť fixuje napätie, nepokoj a vedie celkom zákonite k väčšej únave. Efekt veľkej snahy dieťaťa býva veľakrát veľmi malý, pretože je v tejto oblasti horšie disponované. V dôsledku všetkých uvedených ťažkostí získa hyperaktívne dieťa rolu nežiaduceho a problémového jedinca, ktorý je za všetkých okolností negatívne hodnotený a väčšinou ľudí odmietaný Sociálny vývin deti s ADHD majú deficity v socializácii, časté problémy vo vzťahoch s rodičmi, súrodencami a rovesníkmi, mnohé odchýlky v ich osobnostnom vývine vznikajú sekundárne, sú dôsledkom negatívnych reakcií okolia na typické prejavy týchto detí, výskumy ukázali (Stornmont, 2001), že deti s ADHD dokážu len veľmi ťažko iniciovať a udržať si priateľstvá so spolužiakmi, je u nich (najmä u detí s ADHD a vyššou mierou agresivity) prítomná vysoká miera odmietania zo strany rovesníkov, odmietanie rovesníkmi je dlhodobé až chronickej povahy (Parker & Asher, 1987), asi 22 % chlapcov a 15 % dievčat s ADHD možno charakterizovať ako sociálne hendikepovaných (Greene et al., In DuPaul, Stoner, 2003). nepozornosť a impulzivita narúšajú ich sociálne fungovanie, ide o deficity, ako sú nevhodné pokusy zapojiť sa do prebiehajúcej aktivity skupiny rovesníkov, nedostatočné konverzačné zručnosti, využívanie skôr agresívnych foriem riešení v interpersonálnych konfliktoch, sklon k prejavom straty kontroly pri konfliktoch alebo frustrujúcich situáciách, avšak tieto deti často vedia verbálne pomenovať, aké je vhodné správanie v konkrétnych situáciách, takže nejde ani o deficit sociálnych zručností per se, ale skôr o ťažkosti v aplikovaní, častejšie ako v ostatnej populácii je u týchto jedincov prítomné fajčenie, pitie alkoholu a škodlivé užívanie rôznych látok, v neskoršom období prejavy skupinovej agresivity a delikvencia, porucha je často chronická a v 50 % má vplyv aj na dospelých jedincov. U týchto jedincov je zvýšené riziko zneužívania alkoholu a zvýšené riziko zranenia. Ich rodina 15

16 zažíva vyššiu úroveň stresu, častejšie sa objavujú partnerské nezhody, rozvod a pokles spoločenského a ekonomického postavenia rodiny. 1.7 Komorbidita a vývoj poruchy (Šuba, 2009) Skupina detí s ADHD je zaťažená vyššou psychiatrickou morbiditou ako ostatná detská populácia, vo veľkej miere sekundárnou, čo je ovplyvniteľné vhodnou primárnou liečbou. Pri liečbe ADHD komorbidné poruchy často vyžadujú odlišnú farmakoterapiu a modifikovaný psychoterapeutický a psychoedukačný prístup. Viac ako 80 % detských pacientov má aspoň jednu komorbidnú diagnózu a 60 % pacientov má najmenej dve komorbidné diagnózy. Najčastejšou komorbidnou diagnózou ADHD je porucha opozičného vzdoru, ktorá predstavuje problémy s agresivitou a zahŕňa najmä vzdorovitosť alebo neposlúchanie voči príkazov autorít, nedostatočné sebaovládanie, hádavosť a verbálnu hostilitu, prítomná je u viac ako 40 % detí s ADHD a 65 % adolescentov s ADHD (Jensen et al., 1997). Závažnejšie antisociálne správanie (poruchy správania) sú demonštrované u 25 % žiakov na úrovni strednej školy (Barkley, Fischer et al., 1990). U menej ako 50 % detí sú prítomné špecifické poruchy učenia (dyslexia, dysgrafia, dyskalkúlia) a porucha motorickej koordinácie. Menej frekventovaný je výskyt úzkostných (somatické symptómy, bolesti brucha, hlavy, vracanie, strach z odlúčenia od rodičov, obsedantné správanie), tikových (vrátane Touretteovho syndrómu) a afektívnych porúch (depresie zlá nálada, plačlivosť, sociálna izolácia, zmenené spánkové návyky, nechutenstvo, strata záujmov, niekedy aj samovražedné myšlienky). V detstve je pri ADHD často prítomná komorbidná primárna nočná enuréza. V ranom detstve sú prítomné častejšie poruchy spánku a problémy s príjmom jedla. Poruchy spánku môžu počas detstva pretrvávať. V školskom veku majú jedinci s ADHD častejšie úrazy. Na základe zistení longitudinálnych štúdií komorbidita ADHD v detstve výrazne zvyšuje výskyt psychiatrických porúch v dospelosti. 16

17 1.7.1 ADHD a špecifické poruchy učenia Podľa DePaula a Stonera (2003) dostupné empirické dôkazy naznačujú, že medzi ADHD a poruchami učenia existuje pevná súvislosť. Približne u jedného z troch detí s ADHD je pravdepodobné, že má špecifickú poruchu učenia (ŠPU). Avšak u väčšiny detí s ADHD môžeme zaznamenať, že v škole dostatočne neprospieva najmä v dôsledku nedostatočného vypracovania školských úloh a/alebo nedostatočnej kvality samostatnej práce a vypracovania testov. Skoro u 40 percent žiakov s poruchami učenia sú prítomné závažné prejavy ADHD. Existuje značný presah medzi týmito dvomi poruchami, ako znázorňuje Vennov diagram demonštrujúci presah medzi poruchami učenia a ADHD (DePaul a Stoner, 2003). ADHD 20 40% ŠPU Obr. 1 Vennov diagram Napriek tomu by sme ich nemali považovať za jednu poruchu. V podstate väčšina detí s ADHD nemá poruchu učenia a väčšina žiakov s poruchami učenia nespĺňa diagnostické kritériá pre ADHD. 17

18 2 Starostlivosť o žiaka s ADHD 2.1 Metódy a postupy práce so žiakom s ADHD Práca so žiakom s ADHD vo všeobecnosti predstavuje kombináciu viacerých postupov (Levčíková a kol., 2013): farmakologická liečba, psychologické a liečebno-pedagogické intervencie a poradenstvo, špeciálny prístup vo výchove a vzdelávaní žiaka. Za najúčinnejší sa považuje komplexný prístup využívajúci farmakologickú liečbu, ako aj korekciu správania na základe aplikácie behaviorálnej terapie, kognitívneho a sociálneho tréningu a iné. Dôležitou podmienkou je úprava režimu v rodine a škole tak, aby vyhovoval potrebám dieťaťa s ADHD a zároveň systematické využívanie služieb poradenských zariadení. Deti s ADHD si vyžadujú vyšetrenie a intervencie od odborníkov viacerých disciplín: pedopsychiatrov, detských lekárov, psychológov, rodinných terapeutov, detských neurológov, liečebných pedagógov a špeciálnych pedagógov. Potrebný je tímový prístup odborníkov. Porucha je liečiteľná. Popri psychosociálnej rehabilitácii je často potrebná farmakologická liečba stimulačnými a nestimulačnými liekmi. Úlohou detského psychiatra je potvrdenie diagnózy, vylúčenie iných príčin a liečba ADHD. Poruchu je nutné odlíšiť od fyziologicky sa vyskytujúcej hyperaktivity v ranom detstve a od primárnych porúch správania vzniknutých z exogénnych príčin v neskoršom veku. V diagnostickom a terapeutickom procese je potrebné komplexné psychologické vyšetrenie. Prvou líniou pomoci je aktívna podpora adekvátneho správania a edukačné programy pre rodičov a učiteľov zamerané na zlepšenie koncentrácie pozornosti dieťaťa. V spolupráci s rodinou a školou je možné priaznivé ovplyvnenie poruchy. Psychologické a liečebno-pedagogické postupy zahŕňajú rôzne typy: terapií (napr. muzikoterapia, arteterapia), psychoterapií (napr. kognitívno-behaviorálna terapia, gestalt terapia, koncentratívna pohybová terapia, krátkodobá dynamická terapia a iné), relaxačných techník, tréningov sociálnych zručností, 18

19 intervencií v škole v spolupráci s rodinou ide o rôzne metódy, aktivity a postupy, ktoré môže pedagóg či psychológ použiť v interakcii so žiakmi s cieľom formovať u nich určité postoje, učiť ich primeraným formám správania, predchádzať konfliktným situáciám či riešiť konkrétne kritické situácie jednotlivca alebo skupiny. Alternatívne a doplnkové liečebné postupy Stále častejšie sa objavujú alternatívne liečebné postupy, alebo dokonca postupy, ktoré ponúkajú prevenciu ADHD v predškolskom či prenatálnom období. Pre mnohých je ťažké sa v podobných ponukách vyznať, pretože ich zástancovia neuvádzajú skutočne podložené údaje o ich účinnosti. Alternatívne metódy nemožno všetky hádzať do jedného vreca a naraz ich odsúdiť. Nájdeme medzi nimi aj také, ktoré nie sú liečbou ADHD v pravom zmysle slova, ale môžu byť vhodným doplnkom k lekárskemu postupu terapie. Patria k nim napríklad (Smiková, 2010): o Zdravá výživa obmedzenie konzervačných látok, farbív, umelých príchutí a ďalších chemikálií v potrave a ich nahradenie ekologickými potravinami, dostatkom vitamínov a vlákniny je zdraviu prospešné. Proti zdravej výžive matky v tehotenstve a správnej výžive dieťaťa po narodení iste nie je čo namietať, ale ich preventívny efekt na výskyt ADHD nebol dokázaný. o Diéty, potravinové doplnky, vitamíny, minerály diétne obmedzenia majú zmysel jedine v prípade, ak má dieťa potravinovú alergiu, ktorá zhoršuje jeho nepokoj, nepozornosť a pocit nepohody. Medzi najčastejšie odporúčané zmeny v jedálničku detí s ADHD patrí podávanie mastných kyselín, kalcia, vitamínu D, horčíka, vápnika, ženšeňu, diéta so zníženým obsahom cukru, liečba riasami, ginko biloba a i. K podávaniu minerálov by v žiadnom prípade nemalo dochádzať bez odporúčania lekára a bez vyšetrenia hladiny týchto prvkov v organizme. Predávkovanie môže vyvolať závažné poškodenia organizmu, najmä srdcového rytmu, svalové kŕče, poruchy krvotvorby a poškodenie obličiek. o EEG biofeedback metódu rozpracoval prof. Barry Sterman, neurofyziológ a psychológ. Podstata metódy spočíva v použití princípu tzv. biologickej spätnej väzby na autoreguláciu mozgovej aktivity. Mozog produkuje elektrickú aktivitu, ktorú môžeme merať. Pre dieťa je to vlastne hra, ktorú vidí na monitore počítača a ktorá je ovplyvňovaná spracovaním súčasne snímaného záznamu EG. Ide o metódu pre deti zaujímavú, ale pre rodičov časovo a finančne náročnú. Na dosiahnutie efektu je potrebné 19

20 cca hodinové sedenie opakovať aspoň raz za týždeň počas niekoľkých mesiacov. Publikované štúdie nie sú v otázke účinnosti presvedčivé, a to najmä preto, že nie sú spracované nezávislými inštitúciami. 2.2 Návrh päťstupňového systému nápravy a pomocnej starostlivosti Matula a kol. (2005) zadefinovali päťstupňový systém nápravy a pomocnej starostlivosti o deti s ADHD a s poruchami učenia: 1. stupeň starostlivosť o najľahšie prípady ADHD môže realizovať sám triedny učiteľ, - potreba náležitého poučenia, repertoár zvládacích mechanizmov problémového správania žiaka (špeciálne kurzy, podporné programy pre učiteľov a pod.); 2. stupeň starostlivosť a nápravná práca rodičov s dieťaťom v domácom prostredí, - pod vedením psychológa či špeciálneho pedagóga sú rodičia zacvičovaní a celý postup je v CPPPaP kontrolovaný, supervidovaný, odborník určuje kroky postupu eliminácie a optimalizácie vplyvu prejavov ADHD na správanie dieťaťa; 3. stupeň ambulantná starostlivosť CPPPaP (individuálna starostlivosť, skupinová terapia), - integrácia v ZŠ (špecializované triedy, špecializovaná pomoc 4. stupeň denné sanatóriá, liečebno-výchovné sanatóriá (LVS) s dennou dochádzkou; 5. stupeň dlhodobejšie pobyty na intenzívnu liečbu detí. Typ intervencie Kľúčová osoba Priebeh intervencie Výhody Nedostatky - problémy repertoár metodík - nestigmatizuje sa s nedostatočným a postupov problémový jedinec dodržiavaním 1. stupeň triedny učiteľ zvládania ADHD - zapojenie celého minimálnych zásad práce v triede kolektívu do riešenia v triede s ADHD (počet (minimálne zásady) - využíva sa prirodzené detí v triede a pod.) prostredie žiaka - náročnosť na ľudské zdroje - nedostatočná spolupráca 20

21 pod vedením - využíva sa prirodzené rodičov 2. stupeň rodič psychológa alebo domáce prostredie žiaka - nedostatočné zručnosti špeciálneho - potenciál rodiny rodiča (trpezlivosť a pod.) pedagóga - individuálna - ambulantná alebo skupinová 3. stupeň starostlivosť terapia - priestor na diagnostiku - časová náročnosť CPPPaP - špecializovaná - individuálny prístup - terapeutická náročnosť - integrácia pomoc deťom v intervencií žiaka ZŠ škole - špeciálne individualizované - kontakt dieťaťa - denné prístupy s rodinou - čiastočná eliminácia 4. stupeň sanatóriá - intenzívna - individuálny, rodičov v intervenciách - denné pobyty individuálna špecializovaný prístup v LVS a skupinová - intenzita intervencií terapia - individuálny, Intervencia špecializovaný prístup - dieťa je odlúčené od Liečebno- prebieha - separácia od často primárnej rodiny 5. stupeň výchovné v špecializovanom výchovne nevhodného - stigmatizácia sanatóriá školskom prostredia problémového jedinca dlhodobejšie internátnom - priestor na regeneráciu - problémy pri návrate do pobyty zariadení rodiny pôvodnej triedy Komplexný program starostlivosti o žiaka s ADHD je podľa Riefovej (1999) najefektívnejší, ak zahŕňa viacero aspektov: program modifikácie správania (riadenia správania) doma aj v škole, spoluprácu s centrom pedagogicko-psychologického poradenstva, kde sa v rámci individuálneho poradenstva žiak naučí technikám zvládania, stratégiám, ako riešiť problémy, ako byť odolný voči stresu a zvyšovať si sebaúctu, možno však odporučiť aj poradenstvo pre rodinu alebo rodinnú terapiu, pretože dieťa ovplyvňuje chod celej rodiny, kognitívnu terapiu, pri ktorej sa žiak učí ovládať vlastné správanie a veci si dopredu premyslieť (techniky zastav sa a rozmýšľaj ), nácvik sociálnych zručností (niekedy možné aj v škole, napr. v rámci etickej výchovy), mnoho opatrení zo strany školy (úprava učebného prostredia, výchovné opatrenia, riadenie správania), 21

22 umožnenie dostatočnej telesnej aktivity (napr. plávanie, bojové športy, gymnastika, beh), lekársku starostlivosť (farmakoterapia), vzdelávanie rodičov, ktorí by mali o ADHD vedieť čo najviac, aby mohli dieťaťu účinne pomáhať a podporovať ho. 2.3 Výchova a vzdelávanie žiaka s ADHD Špecifiká vyučovacieho procesu Žiak s poruchou správania môže byť vzdelávaný (Levčíková a kol., 2004): 1. v bežnej triede základnej alebo strednej školy s primeranou modifikáciou výchovnovzdelávacieho procesu, s konzultáciou so školským špeciálnym alebo liečebným pedagógom, psychológom, prípadne pracovníkmi špeciálno-pedagogickej alebo pedagogicko-psychologickej poradne; 2. v bežnej triede základnej alebo strednej školy s primeranou modifikáciou výchovnovzdelávacieho procesu a s pravidelnou pomocou špeciálneho alebo liečebného pedagóga na vyučovaní, prípadne aj mimo vyučovania; 3. časť vyučovania v bežnej triede a časť vyučovania v špeciálnej triede, resp. byť na niektorých hodinách individuálne vyučovaný školským špeciálnym pedagógom, ktorý v príprave na vyučovanie spolupracuje s učiteľom; 4. v špeciálnej triede základnej školy, kde je znížený počet žiakov a vyučujúci je špeciálny pedagóg; 5. v základnej škole pri liečebno-výchovnom sanatóriu; 6. vo výnimočných prípadoch môže byť na základe lekárskeho odporúčania na určitý čas oslobodený od povinnosti dochádzať do školy, pričom sa mu poskytuje individuálne vyučovanie v rozsahu minimálne 2 hodiny týždenne. Vo výchovno-vzdelávacom procese žiaka sa kladie zvýšený dôraz na individuálny prístup s ohľadom na špecifické výchovno-vzdelávacie potreby žiaka. Základom je nadviazanie pozitívneho emocionálneho kontaktu a porozumenia medzi učiteľom a žiakom. Špecifické výchovno-vzdelávacie postupy a organizácia práce sa týka: - úpravy prostredia, - umiestnenia žiaka v triede, 22

23 - individuálneho pracovného tempa a učebných postupov žiaka, - metodických postupov vo vyučovaní a prístupov vo výchove žiaka, - hodnotenia správania a učebných výsledkov žiaka Organizácia výchovno-vzdelávacej práce V prípade vzdelávania žiaka s hyperkinetickou poruchou v bežnej triede základnej alebo strednej školy (t. j. integrovaného vzdelávania), najmä v prípade ťažšej formy poruchy by nemal byť v triede viac ako jeden takýto žiak. Tak ako je na diagnostikovanie poruchy potrebné vyšetrenie viacerými odborníkmi, aj vzdelávanie a výchova si vyžadujú koordinovaný tímový prístup. Nevyhnutná je spolupráca učiteľov s psychológom, špeciálnym alebo liečebným pedagógom, ktorí sú buď zamestnancami školy alebo poradenského zariadenia. U závažnejších foriem porúch správania, keď dochádza k častému a systematickému narúšaniu vyučovania, resp. k ohrozeniu učiteľa, spolužiakov alebo aj samotného žiaka, sa odporúča zamestnať asistenta učiteľa. Ten sa podieľa na vytváraní špeciálnych podmienok na výchovu a vzdelávanie žiakov so zdravotným postihnutím, a teda aj žiaka s poruchami správania. Podľa potreby spolupracuje s učiteľom na vyučovaní, vykonáva pedagogický dozor počas prestávok, zasahuje na vyučovaní v situáciách, v ktorých je potrebné žiaka upokojiť alebo na istý čas izolovať od ostatných žiakov a i. Asistent učiteľa spolupracuje s psychológom, špeciálnym alebo liečebným pedagógom a rešpektuje ich odborné usmernenia. U detí s poruchami správania je dôležitá aj odborná lekárska starostlivosť a často je ordinovaná medikamentózna liečba, ktorá má podporný charakter, neznamená však vyliečenie poruchy. Dôležitá je spolupráca s rodičmi. Zákonný zástupca dieťaťa musí pravidelne konzultovať problematiku vzdelávania žiaka, ktorý je v dôsledku svojej poruchy správania vedený ako integrovaný, s triednym učiteľom, so školským špeciálnym pedagógom, prípadne poradenským zariadením. Mal by byť oboznámený 23

24 s individuálnym výchovno-vzdelávacím programom žiaka a súhlasiť s ním. Základné princípy výchovného prístupu učiteľa platia v zásade aj pre rodiča. Podľa odborného usmernenia učiteľa, výchovného poradcu, psychológa, liečebného alebo špeciálneho pedagóga môže rodič nadviazať na školskú prácu aplikáciou niektorých postupov vo výchove a v domácej príprave dieťaťa. Čím je lepšia súhra všetkých odborníkov a rodiča, tým skôr môžeme predpokladať prekonanie alebo zmiernenie ťažkostí vo výchove dieťaťa. (Levčíková a kol., 2004) Organizácia vyučovania a práce žiaka Úprava prostredia a umiestnenie žiaka v triede Vhodná je trieda dostatočne osvetlená, príjemne zariadená bez zbytočných dekoratívnych predmetov, ktoré by rozptyľovali pozornosť žiaka. Žiaka treba v triede posadiť na miesto, kam bude zo strany okolia a spolužiakov prichádzať čo najmenej podnetov, ktoré by rozptyľovali jeho pozornosť a podnecovali jeho impulzívne, hyperaktívne správanie. Miesto by malo byť ďalej od okna, ako aj od okna na chodbu, v prednej časti miestnosti blízko učiteľa, ktorý môže žiaka častejšie kontrolovať a overovať si, či porozumel jeho inštrukciám. Žiak by mal sedieť buď sám, alebo vedľa pokojného, trpezlivého spolužiaka alebo spolužiačky. V niektorých prípadoch je vhodné pripraviť samostatné miesto na sedenie v zadnej časti triedy za ostatnými spolužiakmi, kde by bol žiak čo najmenej rušený. Nesmie to však byť považované za miesto za trest. Miesto žiaka by malo byť relatívne stabilné, ktoré bude meniť len v nevyhnutnom prípade. Optimálne je zariadiť v triede relaxačný kút (resp. relaxačnú miestnosť v škole), kde by mohol žiak podľa potreby relaxovať alebo by sa mu mohol venovať ďalší odborník (psychológ, špeciálny alebo liečebný pedagóg, prípadne asistent učiteľa). Dôležité je zabezpečiť fyzickú bezpečnosť žiaka, ako aj spolužiakov. Používanie ostrých predmetov na vyučovaní (napr. nožnice, kružidlá) si vyžaduje ostražitosť, po použití by mali byť uložené na bezpečné miesto. Žiak by mal byť nepretržite pod dohľadom učiteľa alebo iného zamestnanca školy. Ak žiak svojím správaním vážne a sústavne narúša vyučovanie, prípadne jeho správanie ohrozuje iných žiakov, učiteľa alebo jeho samého, je možné vyučovanie alebo jeho časť realizovať individuálne, v inej miestnosti, kde úlohu učiteľa dočasne 24

25 preberie školský špeciálny pedagóg. Tento postup si vyžaduje úzku spoluprácu obidvoch pedagógov a odporúča sa najmä na 1. stupni základnej školy. Odporúča sa vopred určiť základné pravidlá školskej práce a správania a dôsledne ich dodržiavať. Je vhodné stanoviť rutinný denný režim a čo najmenej ho počas týždňa modifikovať. Rovnako pomáha oboznámenie s programom činností na začiatku každej vyučovacej hodiny. Žiakovi s poruchami správania pomáha organizovať si prácu na vyučovaní a efektívnejšie zvládať úlohy: o režim dňa, časový harmonogram aktivít na daný deň napísaný na vyhradenom viditeľnom mieste v triede, o ak má počas vyučovania na lavici k dispozícii len tie učebné pomôcky, ktoré momentálne potrebuje, o ak má úlohu rozdelenú na viac samostatných jednotiek, ktoré rieši postupne (systémom postupných krokov), o ak má dlhodobejšie úlohy rozdelené na viac menších úloh s určeným termínom splnenia, o ak má napísanú osnovu učebnej látky, ktorú sa má naučiť, o ak pri samostatnej činnosti môže na určitý čas použiť slúchadlá na uši Vzdelávacie a výchovné postupy učiteľa na vyučovaní V procese výučby žiaka s hyperkinetickou poruchou (ADHD) pomôže učiteľovi uplatnenie napríklad týchto špecifických postupov: Pred vysvetľovaním učiva poskytnúť základnú osnovu a vysvetliť nové, neznáme pojmy. V rámci vyučovacej hodiny zahrnúť viac rôznorodých aktivít, ktoré upútajú pozornosť žiaka, ale nebudú zbytočne rozptyľovať. Vysvetľovanie nového učiva, ktoré si vyžaduje dlhší čas, je vhodné rozdeliť na viac relatívne ucelených častí, vyhnúť sa dlhšiemu monotónnemu monológu. Uisťovať sa, či žiak sleduje výklad učiteľa, udržiavať s ním zrakový kontakt. Upútať pozornosť žiaka jeho aktívnym vtiahnutím do procesu vyučovania poverením určitými úlohami, napr. rozdávaním pomôcok, písaním kľúčových slov na tabuľu ap. Požiadať ho, aby voľne zopakoval otázku či zadanie úlohy, t. j. presvedčiť sa, či žiak pochopil zadanie ucelene, prípadne jeho podstatu alebo znenie otázky. 25

26 Udržiavať pozornosť žiaka pri skúšaní vyžadovaním stručných odpovedí od žiakov jedného za druhým. Striedať činnosti vyžadujúce zvýšenú pozornosť s činnosťami, resp. úlohami, keď žiak pracuje samostatne, prípadne s relaxačnými chvíľkami. Verbálne vysvetľovanie je vhodné dopĺňať názornými ilustráciami a používať názorné pomôcky. Pri riešení niektorých úloh používať metódu skupinovej práce, keď má žiak splniť konkrétnu čiastkovú úlohu v rámci pracovného tímu, pričom výsledky práce si môžu žiaci vzájomne kontrolovať. Stanoviť primerané krátkodobé čiastkové študijné ciele, ktoré je žiak schopný splniť v reálnom časovom termíne, a trvať na ich dodržaní. Po zadaní úlohy alebo otázky požiadať žiaka, aby odpovedal až po sekundách, počas ktorých si odpoveď rozmyslí a sústredí sa. Učiť žiaka rozmýšľať nahlas, keď si pripravuje odpoveď, príp. riešenie nejakého problému. V priebehu vyučovacej hodiny určiť krátky časový interval na intenzívnu samostatnú prácu vyžadujúcu koncentrovanú pozornosť. V prípade úspešného zvládnutia úlohy je možné časový interval predlžovať. Klásť väčší dôraz na kvalitné plnenie a dokončovanie úloh než na správanie dieťaťa. Keď je dieťa zaujaté úlohou, nehnevá. Nie je príliš dôležité, aby úloha svojou náročnosťou zodpovedala danému ročníku, dôležité je, aby dieťa robilo,,niečo. Pre dieťa s ADHD je väčšinou charakteristický globálny štýl učenia. Dieťa vníma predovšetkým celok. Ak sa zameriava na detaily, potom nesystematicky, len na základe charakteristiky, ktorá ho zaujme. Globálnemu štýlu učenia zodpovedajú nasledujúce odporúčania: o Predkladajte úlohu ako celok, vychádzajte z toho, čo dieťa o jave vie. Najskôr o téme hovorte, až potom vytýčte jednotlivé úlohy a požiadavky. o Nechajte dieťa zbierať informácie rôznymi cestami (modalitami, zmyslami) a predpokladajte systematickosť. o Personalizujte obsah, oživte ho informáciami, ktoré sa vzťahujú na žiaka alebo učiteľa (osobné údaje a príbehy o spisovateľoch, štatistiky futbalových zápasov, skúsenosti z prázdnin), použite údaje, ktoré sú žiakovi s ADHD dôverne známe. 26

27 o o o Získané poznatky spracovávajte vo forme prehľadu, dávajte problému určitú štruktúru, neponúkajte mnoho spôsobov na riešenie, príliš veľa voľnosti škodí. Dieťa sa nevie rozhodnúť, potrebuje mantinely. Pomáhajte hľadať súvislosti. Pomáhajte dieťaťu utvárať automatizmy. Dieťa s ADHD má ťažkosti pri zautomatizovaní naučených poznatkov a postupov. Rovnako nevie prenášať naučené poznatky z jednej oblasti do druhej. Potrebuje,,preučenie. Automatizmy sa týkajú nielen poznatkov, ale aj pracovných postupov. Sledujte nielen to, čo dieťa robí, ale aj čo si myslí. Špecifické výchovné postupy: - využívať reedukačné postupy, ktoré sa zameriavajú najmä na nácvik koncentrácie pozornosti, potláčanie impulzívneho správania a tréning vhodných sociálnych stereotypov správania, zručností; - základom je vytvorenie vzťahu, v ktorom žiak cíti, že učiteľ (alebo iný odborný pracovník) je mu oporou, ktorý mu pomôže a na ktorého sa môže spoľahnúť v preňho záťažových situáciách; je dobré, ak učiteľ dokáže zachovať pokoj, tolerantný postoj aj pri žiakových impulzívnych reakciách a nepokojnom správaní; - je nevhodné pred ostatnými spolužiakmi napomínať, trestať, alebo dokonca ponižovať žiaka za správanie, ktoré je dôsledkom jeho diagnózy; na druhej strane nadmieru ochranársky a všetko tolerujúci prístup vo výchove žiaka je tiež škodlivý tak preňho, ako aj pre ostatných spolužiakov; - ak je to možné, učiteľ zapája žiaka do aktivít a spoločných činností v rámci vyučovania rovnako ako ostatných spolužiakov; ak je žiak napr. pri špeciálnych intervenciách psychológa, liečebného alebo špeciálneho pedagóga vyňatý z triedy, nikdy to nemožno prezentovať v negatívnom zmysle; - vzťah a postoj učiteľa a iných odborníkov k žiakovi s hyperaktívnym syndrómom je modelom pre postoj a vzťah ostatných spolužiakov Ďalšie výchovné odporúčania Uvedené princípy sú len základné odporúčania, ktoré je nutné používať s ohľadom na osobnosť a prejavy konkrétneho dieťaťa. Realizovať ich nie je jednoduché, ide o to, že sa netreba vzdať a znovu hľadať energiu a odhodlanie usmerňovať správanie dieťaťa žiaducim smerom. 27