Tłuszczakomięsak (liposarcoma)

Transcription

1 Tłuszczakomięsak (liposarcoma) Obraz patologiczny Tomasz Tuziak Wśród guzów o różnicowaniu tłuszczowym wyróżnia się nowotwory łagodne, nowotwory o złośliwości pośredniej i nowotwory złośliwe. Grupę guzów o złośliwości pośredniej tworzy wysokodojrzały tłuszczakomięsak (well differentiated liposarcoma). Do grupy guzów złośliwych zalicza się: tłuszczakomięsaka myksoidnego (myxoid liposarcoma), tłuszczakomięsaka okrągłokomórkowego (round cell liposarcoma), tłuszczakomięsaka odróżnicowanego (dedifferentiated liposarcoma) i tłuszczakomięsaka pleomorficznego (pleomorphic liposarcoma) [1]. Well-differentiated liposarcoma to najczęstsza postać tłuszczakomięsaka dorosłych. Nowotwór ten występuje najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia. Dwie najczęstsze lokalizacje to tkanki głębokie kończyn i przestrzeń zaotrzewnowa, gdzie nowotwór może osiągać duże rozmiary [2]. Wysokodojrzałe tłuszczakomięsaki, nazywane też atypowymi guzami tłuszczowymi (atypical lipomatous tumors), to guzy miejscowo złośliwe, dające liczne wznowy miejscowe, ale pozbawione zdolności tworzenia przerzutów [3,4]. Mikroskopowo zbudowane są z wysoko dojrzałych komórek tłuszczowych, czym bardzo przypominają łagodne tłuszczaki (lipoma) [5-7]. Cechą różniącą jest obecność pojedynczych rozsianych komórek z nadbarwliwymi (hiperchromatycznymi) jądrami [3]. Komórki te mają tendencję do gromadzenia się w pobliżu przegród łącznotkankowych i w większości przypadków są łatwe do odnalezienia (ryc.1). Czasem jednak guz może być zbudowany z rozległych pól dojrzałej tkanki tłuszczowej będącej nie do odróżnienia od łagodnego tłuszczaka. W takim przypadku tylko skrupulatna ocena preparatów histologicznych może doprowadzić do znalezienia pojedynczych atypowych komórek mięsaka [5-8]. W 5-15% przypadków wysokodojrzały tłuszczakomięsak traci fenotyp tkanki tłuszczowej i po wielokrotnych wznowach ulega progresji do mięsaka o wysokim stopniu złośliwości (high-grade sarcoma) (ryc. 2). Proces ten nazywamy odróżnicowaniem. Fenomen odróżnicowania jest dobrze udokumentowanym zjawiskiem, które poza guzami tłuszczowymi występuje także w wielu innych nowotworach, takich jak chondrosarcoma, parosteal osteosarcoma czy dermatofibrosarcoma protuberans [9]. Odróżnicowany komponent najczęściej przybiera fenotyp przypominający malignant fibrous histiocytoma, ale odróżnicowanie w kierunku innego nowotworu np. w high- -grade osteosarcoma, leiomyosarcoma czy rhabdomyosarcoma także jest spotykane 1

2 T Ł U S Z C Z A K O M I Ę S A K ( L I P O S A R C O M A ) Ry ci na 1. Ob raz hi sto lo gicz ny well -dif fe ren tia ted li po sar co - ma. W utka niu przy po mi na ją cym doj rza łą tkan kę tłusz czo - wą znaj du ją się po je dyn cze li po bla sty. W prze gro dzie łącz not kan ko wej wi dać po je dyn cze aty po we ko mór ki wrze - cio no wa te. Ry ci na 2. Ob raz hi sto lo gicz ny de dif fe ren tia ted li po sar co - ma. Dol ny pra wy róg zdję cia przed sta wia za cho wa ne utka nie wy so ko doj rza łej po sta ci li po sar co ma. W gór nej czę ści zdję cia od róż ni co wa ny kom po nent ni sko zróż ni co - wa ne go mię sa ka (high -gra de sar co ma) ma wy gląd po - dob ny do MFH. Ry ci na 3. Ob raz hi sto lo gicz ny my xo id li po sar co ma. Mo no - ton na po pu la cja pry mi tyw nych ko mó rek me zen chy mal nych wy ka zu ją cych ozna ki wcze snych eta pów li po ge ne zy. Uwa gę zwra ca sieć za krzy wio nych na czyń. Ry ci na 4. Ob raz hi sto lo gicz ny ple omor phic li po sar co ma. Ple omor ficz ny no wo twór o du żym stop niu zło śli wo ści. Ko mór ki wy ka zu ją ce chy li po ge ne zy pod po sta cią licz - nych wa ku oli cy to pla zma tycz nych mo de lu ją cych ją dra ko mór ko we. [2,10]. Odróżnicowana postać liposarcoma zachowuje się jak w pełni złośliwy mięsak [11,12] i najczęściej występuje w przestrzeni zaotrzewnowej. Cytogenetycznie, wysokodojrzała postać tłuszczakomięsaka charakteryzuje się obecnością dodatkowego chromosomu kolistego (supernumerary ring chromosome) powstającego najczęściej z amplifikowanego regionu q14-15 chromosomu 12 [8,13,14]. Amplifikowany region zawiera sekwencje wielu genów, wśród których najczęściej reprezentowane są MDM2, SAS, CDK4 i HMGI-C [15,16]. Tłuszczakomięsak myksoidny i okrągłokomórkowy (myxoid i round cell liposarcoma) to mięsaki o lokalizacji w tkankach miękkich kończyn. Najczęstszą pojedynczą lo- 2

3 M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H ka li za cją jest udo. Cha rak te ry stycz ną ce chą tych gu zów jest zdol ność da wa nia prze rzu - tów do nie ty po wych miejsc, np. prze strze ni za otrzew no wej, co kli nicz nie da je ob raz me ta chro nicz nej lub syn chro nicz nej cho ro by wie lo ogni sko wej [4,17]. Mi kro sko po wo tłusz cza ko mię sak myk so id ny (my xo id li po sar co ma) zbu do wa ny jest z pry mi tyw nych me zen chy mal nych ko mó rek wy ka zu ją cych wcze sne eta py li po ge ne zy i mniej licz nych doj rza łych ko mó rek tłusz czo wych uło żo nych w myk so id nym pod ście li sku [18]. Roz bu - do wa na sieć po za gi na nych na czyń jest tak że bar dzo cha rak te ry stycz ną ce chą mi kro - sko po wą (ryc. 3). Tłusz cza ko mię sak okrą gło ko mór ko wy (ro und cell li po sar co ma) re pre zen tu je pro gre sję wa rian tu myk so id ne go i dla te go na zy wa ny jest cza sem wa rian - tem bo ga to ko mór ko wym po sta ci myk so id nej. Mi kro sko po wo cha rak te ry zu je się obec - no ścią gę sto upa ko wa nych pry mi tyw nych ko mó rek me zen chy mal nych. W ty po wym gu zie ob sza ry bo ga to ko mór ko we le żą prze mie sza ne z ob sza ra mi myk so id ny mi. Utka - nie bo ga to ko mór ko we sta no wią ce po nad 5% gu za świad czy o gor szym ro ko wa niu. Gu - zy zbu do wa ne cał ko wi cie z utka nia bo ga to ko mór ko we go są rzad kie [19-21]. Po sta cie myk so id na i bo ga to ko mór ko wa cha rak te ry zu ją się spe cy ficz ną trans lo ka - cją t(12,16) (q13;p11), któ rej na stęp stwem jest po wsta nie chi me rycz ne go ge nu CHOP -TLS [22,23]. W oko ło 10% przy pad ków spo ty ka na jest al ter na tyw na trans lo - ka cja t(12;22) (q13;q12), któ ra łą czy ge ny CHOP i EWS [24,25]. Po stać ple omor ficz na (ple omor phic li po sar co ma) jest naj rzad szą po sta cią tłusz - cza ko mię sa ka i sta no wi po ni żej 10% wszyst kich zło śli wych gu zów tłusz czo wych. Jest to mię sak o du żym stop niu zło śli wo ści i naj częst szej lo ka li za cji w koń czy nach. Je go utka nie cha rak te ry zu je się obec no ścią du żych ple omor ficz nych ko mó rek o róż ni co - wa niu tłusz czo wym. Po za tym swo im wy glą dem mi kro sko po wym przy po mi na ma li - gnant fi bro us hi stio cy to ma (ryc. 4). Guz ten nie wy ka zu je cha rak te ry stycz nych zmian cy to ge ne tycz nych [26]. Pi śmien nic two 1. Kind blom LG, Me is -Kind blom JM, En zin ger FM. Va riants of li po sar co ma. Am J Surg Pa thol, 1995; 19: ; au thor re ply We iss SW, Rao VK. Well -dif fe ren tia ted li po sar co ma (aty pi cal li po ma) of de ep soft tis sue of the extre mi - ties, re tro pe ri to neum, and mi scel la ne ous si tes. A fol low -up stu dy of 92 ca ses with ana ly sis of the in ci den ce of de dif fe ren tia tion. Am J Surg Pa thol, 1992; 16: En zin ger FM, Win slow DJ. Li po sar co ma. A stu dy of 103 ca ses. Vir chows Arch Pa thol Anat Phy siol Klin Med, 1962; 335: Gu sta fson P, Ry dholm A, Wil len H i wsp. Li po sar co ma: a po pu la tion -ba sed epi de mio lo gic and pro gno stic stu dy of fe atu res of 43 pa tients, in c lu ding tu mor DNA con tent. Int J Can cer, 1993; 55: Di gre go rio F, Barr RJ,Fret zin DF. Ple omor phic li po ma. Ca se re ports and re view of the li te ra tu re. J Der ma - tol Surg On col, 1992; 18: Shmo okler BM,En zin ger FM. Ple omor phic li po ma: a be nign tu mor si mu la ting li po sar co ma. A cli ni co pa - tho lo gic ana ly sis of 48 ca ses. Can cer, 1981; 47: Az zo par di JG, Ioc co J, Salm R. Ple omor phic li po ma: a tu mo ur si mu la ting li po sar co ma. Hi sto pa tho lo gy, 1983; 7: Ro sai J, Aker man M, Dal Cin P i wsp. Com bi ned mor pho lo gic and ka ry oty pic stu dy of 59 aty pi cal li po ma - to us tu mors. Eva lu ation of the ir re la tion ship and dif fe ren tial dia gno sis with other adi po se tis sue tu mors (a re port of the CHAMP Stu dy Gro up). Am J Surg Pa thol, 1996; 20: Ber to ni F, Bac chi ni P, Sta als EL i wsp. De dif fe ren tia ted pa ro ste al oste osar co ma: the expe rien ce of the Riz - zo li In sti tu te. Can cer, 2005; 103: McCor mick D, Ment zel T, Be ham A i wsp. De dif fe ren tia ted li po sar co ma. Cli ni co pa tho lo gic ana ly sis of 32 ca - ses sug ge sting a bet ter pro gno stic sub gro up among ple omor phic sar co mas. Am J Surg Pa thol, 1994; 18: Sal za no RP, Jr., Tom kie wicz Z, Afri ca no WA. De dif fe ren tia ted li po sar co ma with fe atu res of rhab do my osar - co ma. Conn Med, 1991; 55:

4 T Ł U S Z C Z A K O M I Ę S A K ( L I P O S A R C O M A ) 12. Hen ricks WH, Chu YC, Gold blum JR i wsp. De dif fe ren tia ted li po sar co ma: a cli ni co pa tho lo gi cal ana ly sis of 155 ca ses with a pro po sal for an expan ded de fi ni tion of de dif fe ren tia tion. Am J Surg Pa thol, 1997; 21: Flet cher CD, Aker man M, Dal Cin P i wsp. Cor re la tion be twe en cli ni co pa tho lo gi cal fe atu res and ka ry oty - pe in li po ma to us tu mors. A re port of 178 ca ses from the Chro mo so mes and Mor pho lo gy (CHAMP) Col la bo ra ti ve Stu dy Gro up. Am J Pa thol, 1996; 148: Man dahl N, Aker man M, Aman P i wsp. Du pli ca tion of chro mo so me seg ment 12q15-24 is as so cia ted with aty pi cal li po ma to us tu mors: a re port of the CHAMP col la bo ra ti ve stu dy gro up. CHro mo so mes And Mor Pho lo - gy. Int J Can cer, 1996; 67: Binh MB, Sa stre -Ga rau X, Gu il lou L i wsp. MDM2 and CDK4 im mu no sta inings are use ful ad juncts in dia - gno sing well -dif fe ren tia ted and de dif fe ren tia ted li po sar co ma sub ty pes: a com pa ra ti ve ana ly sis of 559 soft tis sue neo pla sms with ge ne tic da ta. Am J Surg Pa thol, 2005; 29: Shi ma da S, Ishi za wa T, Ishi za wa K i wsp. The va lue of MDM2 and CDK4 am pli fi ca tion le vels using re al - -ti me po ly me ra se cha in re ac tion for the dif fe ren tial dia gno sis of li po sar co mas and the ir hi sto lo gic mi mic kers. Hum Pa thol, 2006; 37: Kil pa trick SE, Doy on J, Cho ong PF i wsp. The cli ni co pa tho lo gic spec trum of my xo id and ro und cell li po - sar co ma. A stu dy of 95 ca ses. Can cer, 1996; 77: Bo len JW, Thor ning D. Be nign li po bla sto ma and my xo id li po sar co ma: a com pa ra ti ve li ght - and elec tron - -mi cro sco pic stu dy. Am J Surg Pa thol, 1980; 4: Evans HL. Li po sar co ma: a stu dy of 55 ca ses with a re as ses sment of its clas si fi ca tion. Am J Surg Pa thol, 1979; 3: Bo len JW, Thor ning D. Li po sar co mas. A hi sto ge ne tic ap pro ach to the clas si fi ca tion of adi po se tis sue neo - pla sms. Am J Surg Pa thol, 1984; 8: Fu ku da T, Oshi ro Y, Yama mo to I i wsp. Long -term fol low up of pu re my xo id li po sar co mas with spe cial re - fe ren ce to lo cal re cur ren ce and pro gres sion to ro und cell le sions. Pa thol Int, 1999; 49: Tal li ni G, Aker man M, Dal Cin P i wsp. Com bi ned mor pho lo gic and ka ry oty pic stu dy of 28 my xo id li po sar - co mas. Im pli ca tions for a re vi sed mor pho lo gic ty ping, (a re port from the CHAMP Gro up). Am J Surg Pa thol, 1996; 20: An to ne scu CR, Ela hi A, Hum ph rey M i wsp. Spe ci fi ci ty of TLS -CHOP re ar ran ge ment for clas sic my xo - id/ro und cell li po sar co ma: ab sen ce in pre do mi nan tly my xo id well -dif fe ren tia ted li po sar co mas. J Mol Diagn, 2000; 2: Pa na go po ulos I, Man dahl N, Ron D i wsp. Cha rac te ri za tion of the CHOP bre ak po ints and fu sion trans - cripts in my xo id li po sar co mas with the 12;16 trans lo ca tion. Can cer Res, 1994; 54: Ku ro da M, Ishi da T, Ho riu chi H i wsp. Chi me ric TLS/FUS -CHOP ge ne expres sion and the he te ro ge ne ity of its junc tion in hu man my xo id and ro und cell li po sar co ma. Am J Pa thol, 1995; 147: Do wnes KA, Gold blum JR, Mont go me ry EA i wsp. Ple omor phic li po sar co ma: a cli ni co pa tho lo gic ana ly sis of 19 ca ses. Mod Pa thol, 2001; 14: Biologia molekularna Janusz Limon 4 Tłuszczakomięsak dobrze zróż ni co wa ny (li po sar co ma be ne dif fe ren tia tum, well dif fe ren tia ted li po sar co ma WDLPS) Cy to ge ne ty ka Wy ni ki ba dań cy to ge ne tycz nych wy ka zu ją obec ność do dat ko wych chro mo so mów pier ście nio wych, du żych chro mo so mów mar ke ro wych oraz ma lut kich chro mo so - mów dmin w ok. 80% gu zów [1] [ryc. 5]. Cha rak te ry stycz ne są tak że fu zje te lo -

5 M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H Rycina 5. Kariotyp tetraploidalnego guza tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego. Strzałki wskazują klonalne chromosomy pierścieniowe. Pozostałe zmiany strukturalne chromosomów są nieklonalne. me rycz ne po le ga ją ce na łą cze niu się ze so bą koń ców (te lo me rów) róż nych chro - mo so mów. Zda rza się dość czę sto, że w jed nym gu zie no wo two ro wym wy stę pu - ją ko mór ki, gdzie obok 46 pra wi dło wych chro mo so mów, wy stę pu je po je dyn czy chro mo som pier ście nio wy al bo du ży chro mo som mar ke ro wy, ewen tu al nie oba ra - zem. W in nych ko mór kach te go sa me go gu za obok po wyż szych zmian mo gą wy - stę po wać fu zje te lo me rycz ne i/lub po je dyn cze aber ra cje struk tu ral ne lub licz bo we. Mo le ku lar na cy to ge ne ty ka i ge ne ty ka Za sto so wa nie róż nych me tod cy to ge ne ty ki mo le ku lar nej, ta kich jak FISH czy CGH wy ka za ło, że za rów no chro mo so my pier ście nio we, jak i du że chro mo so my mar ke - ro we zbu do wa ne są z am pli fi ko wa nych, czy li zwie lo krot nio nych licz by ko pii frag - men tów chro mo so mów, głów nie 12q14-15, 12q21-22 oraz 1q21-25 [2]. Bar dziej pre cy zyj ne wy ni ki ba dań mo le ku lar nych tych frag men tów wy ka za ły, że am pli fi ka - cji ule ga naj czę ściej gen MDM2 (zlo ka li zo wa ny w 12q14-15) i czę sto ko am pli fi ka - cji ule ga ją są sia du ją ce z nim ge ny SAS, CDK4 i HMG2A [3] (ryc. 6). Po nie waż am pli fi ka cja 12q14-15 nie wy stę pu je w ła god nych tłusz cza kach, wy kry cie tej zmia - ny po ma ga w dia gno sty ce do brze zróż ni co wa nych tłusz cza ko mię sa ków. Ce chą cha - rak te ry stycz ną tych ostat nich gu zów jest tak że obec ność mi kro ją der zbu do wa nych z am pli fi ko wa nych frag men tów chro mo so mo wych, most ków ana fa zo wych w dzie - lą cych się ko mór kach oraz nie pra wi dło wo ści w struk tu rze otocz ki ją dro wej. Ostat - nio zwró co no uwa gę na do dat ko we ko pie chro mo so mu 13q ja ko wy znacz ni ka złe go ro ko wa nia. 5

6 T Ł U S Z C Z A K O M I Ę S A K ( L I P O S A R C O M A ) Tłusz cza ko mię sak ślu zo wa ty (li po sar co ma my xo ides, my xo id li po sar co ma LPS) oraz okrą gło ko mór ko wy (li po sar co ma glo bo cel lu la re, ro und -cell li po sar co ma) Cy to ge ne ty ka i ge ne ty ka mo le ku lar na W po nad 90% gu zów wy stę pu je wy so ce swo ista trans lo ka cja chro mo so mo wa t(12;16)(q13;p11) [4] (ryc. 7). Rzad ko ob ser wu je się wa riant tej trans lo ka cji t(12;22)(q13;q12). Trans lo ka cja mię - dzy chro mo so ma mi 12 i 16 pro wa dzi do po wsta nia ge nu fu zyj ne go zbu do wa ne go z FUS zlo ka li zo wa ne - go w 16p11 (po przed nia na zwa TLS) oraz DDI T3 zlo ka li zo wa ne go w 12q13 (po przed nia na zwa CHOP). W za leż no ści od umiej sco wie nia pęk nię - cia w ge nie DDI T3 wy róż nia się trzy głów ne ty py ge nu fu zyj ne go, nie od no to wa no jed nak związ ku mię dzy wy stę po wa niem po szcze gól nych ty pów a ro ko wa niem. Wstęp ne ba da nia wy ka za ły na to - miast, że typ fu zji mo że mieć zwią zek z od po wie - dzią na le cze nie tra bek te dy ną (Yon de lis, Phar ma Mar) [5]. Biał ko fu zyj ne FUS/DDI T3 wy ka zu je ce chy czyn ni ka trans kryp cyj - ne go (łą czy się z RNA i ak ty wu je eks pre sję ge nów) i praw do po dob nie ma zwią zek Rycina 6. Dwukolorowy FISH chromosomu pierścieniowego w tłuszczakomięsaku dobrze zróżnicowanym. Zastosowano znakowane sondy genu MDM2 (zielony kolor) i CDK4 (czerwony kolor). Strzałki wskazują na chromosomom pierścieniowy zawierający liczne kopie powyższych genów. (Dzięki uprzejmości M. Dębiec-Rychter.) Rycina 7. Kariotyp tłuszczakomięsaka śluzowatego. Strzałki wskazują swoistą translokację t(12;16)(q13;p11) oraz aberrację wtórną delecję terminalną chromosomu 6. 6

7 M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H z pa to ge ne zą tłusz cza ko mię - sa ków ślu zo wa tych. Za rów no trans lo ka cja chro mo so mo wa t(12;16)(q13;p11) jak i gen fu zyj ny FUS/DDI T3 mo gą być wy kry wa ne od po wied nio w ją drach in ter fa zo wych ko mó - rek (tech ni ka FISH) (ryc. 8) oraz w RNA izo lo wa nym ze świe żych lub utrwa lo nych tka nek gu za (me to da RT - -PCR), co po zwa la na szyb ką i pre cy zyj ną dia gno sty kę tych gu zów no wo two ro wych [6]. Pod czas pro gre sji gu za ob - ser wu je się czę sto trans lo ka - cję der(16)t(1;16), któ ra sta no wi wtór ną aber ra cję chro - mo so mo wą, po ja wia ją cą się tak że w in nych mię sa kach. Rycina 8. Dwukolorowy FISH interfazowy tłuszczakomięsaka śluzowego. Zastosowano sondy genu CHOP (obecna nazwa DDIT3 - kolor zielony) oraz genu FUS (kolor czerwony). Strzałki wskazują na obecność genu fuzyjnego w jądrach interfazowych. (Dzięki uprzejmości dr M. Dębiec-Rychter.) Tłusz cza ko mię sak od róż ni co wa ny (li po sar co ma de dif fe ren tia tum, de dif fe ren tia ted li po sar co ma DPLS) Mo le ku lar na cy to ge ne ty ka i ge ne ty ka Po dob nie jak w do brze zróż ni co wa nym tłusz cza ko mię sa ku w ko mór kach od róż ni - co wa ne go tłusz cza ko mię sa ka ob ser wu je się wy stę po wa nie chro mo so mów pier ście nio wych, du żych chro mo so mów mar ke ro wych i dmin. Oso bli wo ścią te go mię sa ka jest wy stę po wa nie licz nych nie pra wi dło wych klo nów ko mór ko wych z jed - nym lub wie lo ma chro mo so ma mi pier ście nio wy mi i/lub du ży mi chro mo so ma mi mar ke ro wy mi w jed nym gu zie. Wy ni ki ba dań mo le ku lar nych wy ka zu ją, że po dob - nie jak w do brze zróż ni co wa nym tłusz cza ko mię sa ku, wy stę pu je obec ność wie lu ko pii re gio nu chro mo so mu 12q13-21 z ko am pli fi ka cją in nych re gio nów ka rio ty pu. Tłusz cza ko mię sak wie lo po sta cio wy (li po sar co ma ple omor phi cum, ple omor phic li po sar co ma PLPS) Mo le ku lar na cy to ge ne ty ka i ge ne ty ka Ka rio ty py gu zów wy ka zu ją obec ność zwięk szo nej licz by chro mo so mów (po li plo - idia) oraz wy stę po wa nie licz nych aber ra cji struk tu ral nych w po sta ci licz nych chro - mo so mów mar ke ro wych, w tym pier ście nio wych oraz ma lut kich chro mo so mów dmin świad czą cych o am pli fi ka cji nie zna nych bli żej frag men tów ka rio ty pu. Cy to - ge ne tycz ny ob raz ko mó rek wie lo po sta cio we go tłusz cza ko mię sa ka bar dziej przy po - mi na in ne wie lo po sta cio we mię sa ki niż do brze zróż ni co wa ne go tłusz cza ko mię sa ka [7]. Co wię cej, w prze ci wień stwie do tej ostat niej po sta ci mię sa ka, zna czą co rza - dziej spo ty ka się am pli fi ka cję ge nu MDM2, któ rą ob ser wu je się w ok. 1/3 przy pad - ków, w któ rych wy stę pu ją chro mo so my pier ście nio we. W nie któ rych gu zach zna le zio no t(12;16) ty po wą dla tłusz cza ko mię sa ka ślu zo we go, co po twier dza kon - cep cję, że ty py wie lo po sta cio we tłusz cza ko mię sa ka mo gą wy wo dzić się ze ślu zo - 7

8 T Ł U S Z C Z A K O M I Ę S A K ( L I P O S A R C O M A ) wych lub okrą gło ko mór ko wych ty pów te go mię sa ka [8]. Z ko lei ba da nia mi kro ma - cie rzy CGH wy ka zu ją du że po do bień stwo nie zrów no wa że nia ka rio ty pu te go ro dza - ju tłusz cza komię sa ka z mię sa kiem włók ni sto hi stio cy tar nym. Piśmiennictwo 1. Sandberg AA. Updates on the cytogenetics and molecular genetics of bone and soft tissue tumors: liposarcoma. Cancer Genet Cytogenet 2004; 155: Mitelman Database of Chromosome Aberrations in Cancer Dei Tos AP i Pedeutour F, Atypical lipomatous tumour/ Well differentiated liposarcoma. W: Pathology & Genetics. Tumours of Soft Tissue and Bone (red. ChDM Fletcher, K Krishnan Unni i F. Mertens) IARCPress, Lyon, 2002: Limon J, Turc-Carel C, Dal Cin P i wsp. Recurrent chromosome translocation in liposarcoma, Cancer Genet Cytogenet 1986; 22: Grosso F, Demetri GD, Blay JY, Patterns of tumor response to trabectedin (ET743) in myxoid liposarcomas. J Clin Oncol 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S; abstract no Miettinen M, Liposarcoma. W: Diagnostic Soft Tissue Pathology (red. Miettinen M), Churchill Livingstone, 2003: Mentzel T i Pedeutour F, Pleomorphic liposarcoma. W: Pathology & Genetics. Tumours of Soft Tissue and Bone (red. ChDM Fletcher, K. Krishnan Unni i F. Mertens) IARCPress, Lyon, 2002: Willeke F, Ridder R, Mechtersheimer G i wsp. Analysis of FUS-CHOP fusion transcripts in different types of soft tissue liposarcoma and their diagnostic implications. Clin Cancer Res 1998; 4: Uwagi kliniczno-terapeutyczne Zbigniew I. Nowecki 8 Tłusz cza ko mię sa ki sta no wią 20% wszyst kich MTM. Po wsta ją de no vo, a nie ule ga ją od róż ni co wa niu z ist nie ją cych wcze śniej zmian ła god nych. Zgo ny w tych no wo two - rach wa ha ją się od 1 do 90%, a na wro ty od 5 do 83% i za le żą od pod ty pu hi sto pa to - lo gicz ne go i lo ka li za cji no wo two ru. Hi sto pa to lo gicz nie wy róż nia się na stę pu ją ce pod ty py tłusz cza ko mię sa ków: aty po wy guz tłusz czo wy/zróż ni co wa ny tłusz cza ko mię sak (aty pi cal li po ma to us tu mor/well dif fe ren tia ted li po sar co ma ALT/WD) (45% tłusz cza ko mię sa ków) od róż ni co wa ny tłusz cza ko mię sak (de dif fe ren tia ted li po sar co ma DL) (18% tłusz cza ko mię sa ków) ślu zo wa cie ją cy/okrą gło ko mór ko wy tłusz cza ko mię sak (my xo id/ro und cell li po sar - co ma MLS) (29% tłusz cza ko mię sa ków) wie lo po sta cio wy tłusz cza ko mię sak (ple omor phic li po sar co ma PLS) (8% tłusz - cza ko mię sa ków) Aty pi cal li po ma to us tu mor/well dif fe ren tia ted li po sar co ma (ALT/WD) wy stę pu je u cho rych w wie ku śred nim ze szczy tem za cho ro wań w 6 de ka dzie ży cia. U dzie ci stwier dza ny jest wy jąt ko wo rzad ko. Nie ma róż nic płci w za cho ro wa niach na ten pod -

9 M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H typ tłusz cza ko mię sa ka. Naj waż niej szym czyn ni kiem pro gno stycz nym jest lo ka li za cja zmia ny, gdyż no wo two ry le żą ce w miej scach ana to micz nych umoż li wia ją cych ra dy kal - ne chi rur gicz ne usu nię cie prak tycz nie nie da ją wznów miej sco wych. W przy pad ku du - żych ALT/WD i głę bo ko po ło żo nych (prze strzeń za otrzew no wa, śród pier sie) wy ko na nie ra dy kal nej (R0) ope ra cji jest bar dzo trud ne. Na wro ty miej sco we (nie rzad - ko wie lo krot ne) mo gą pro wa dzić do na cie ka nia waż nych ży cio wo struk tur. Cza sa mi ob ser wu je się od róż ni co wa nie ALT/WD, naj czę ściej w kie run ku mię sa ka ple omor ficz - ne go MFH. Ten od róż ni co wa ny kom po nent mię sa ka nie tyl ko czę ściej na wra ca, ale tak że da je prze rzu ty. Ob ser wo wa na czę stość od róż ni co wa nia ALT/WD za le ży od lo ka - li za cji: wy no si po ni żej 2% w lo ka li za cji koń czy no wej i po nad 20% w gu zach prze strze - ni za otrzew no wej. W ALT/WD śmier tel ność wa ha się od 0% w mię sa kach zlo ka li zo wa nych na koń czy nach do 80% w przy pad ku zmian w prze strze ni za otrzew - no wej. Me dia na cza su od roz po zna nia do zgonu w ta kich przy pad kach wy no si po nad 6 lat. De dif fe ren tia ted li po sar co ma (DL) jest zło śli wym no wo two rem wy wo dzą cym się z pier wot nych i na wro to wych ALT/WD (głów nie w prze strze ni za otrzew no wej). Oko - ło 90% DL wy ra sta de no vo, a tyl ko 10% ze zmian na wro to wych. Lo ka li za cja za otrzew - no wa jest naj waż niej szym ne ga tyw nym czyn ni kiem ro kow ni czym w tym pod ty pie li po sar co ma. U nie mal wszyst kich cho rych (w dłu gim 20-let nim okre sie ob ser wa cji) na DL w lo ka li za cji za otrzew no wej na stę pu je na wrót. Na wro ty miej sco we (w ca łej gru - pie) DL stwier dza się u 40%, a prze rzu ty od le głe u 20% cho rych. Prze ży cia 5-let nie wy - no szą 70%. Cho rzy na DL ma ją lep sze ro ko wa nie (nie wia do mo do kład nie z ja kich po wo dów) niż cho rzy na in ne wy so ko zło śli we (tak że od róż ni co wa nie) mię sa ki. My xo id/ro und cell li po sar co ma (MLS) sta no wią oko ło 1/3 wszyst kich tłusz cza ko - mię sa ków i 10% wszyst kich mię sa ków do ro słych. MLS są po ALT/WD, dru gim, naj - czę ściej wy stę pu ją cym pod ty pem tłusz cza ko mię sa ków. MLS spo ty ka ny jest naj czę ściej u cho rych w wie ku lat (a więc de ka dę młod szych w sto sun ku do in - nych tłusz cza ko mię sa ków). Sto pień hi sto lo gicz nej zło śli wo ści, w przy pad ku MLS bez prze rzu tów od le głych, jest naj waż niej szym czyn ni kiem pro gno stycz nym. Cho ciaż u 1/3 cho rych na MLS mo gą wy stą pić prze rzu ty od le głe, to jed nak wzno wy miej sco - we są naj częst szą for mą na wro tu. U czę ści cho rych stwier dza się syn chro nicz ne prze - rzu ty do wie lu na rzą dów. W MLS zlo ka li zo wa nych na udzie, w od róż nie niu do in nych ty pów hi sto lo gicz nych mię sa ków, u których prze rzu ty wy stę pu ją głów nie do płu ca, prze rzu ty stwier dza się do tka nek mięk kich (prze strzeń za otrzew no wa, prze ciw na pa chwi na, pa cha itd.) oraz ko ści (szcze gól nie krę go słup). Ple omor phic li po sar co ma (PLS) sta no wi naj rzad szy typ tłusz cza ko mię sa ków (oko - ło 8%). Wiel kość gu za, je go po ło że nie (głę bo kość), licz ba mi toz i obec ność mar twi cy są czyn ni ka mi ne ga tyw nie wpły wa ją cy mi na prze ży cie. PLS to bar dzo agre syw ny no - wo twór da ją cy u oko ło 50% cho rych prze rzu ty, głów nie do płuc. Prze rzu ty wy stę pu ją w krót kim okre sie od roz po zna nia mię sa ka. Wie lo let nie prze ży cia wy no szą do 50%. Pod sta wę le cze nia tłusz cza ko mię sa ków sta no wi ra dy kal ne wy cię cie chi rur gicz ne, naj czę ściej w sko ja rze niu z ra dio te ra pią (z wy jąt kiem ALT/WDLS). W przy pad kach za awan so wa nych/prze rzu to wych, w KNT MiK sto so wa na jest che mio te ra pia we dług na stę pu ją cych sche ma tów: I rzut ADIC, II rzut wy so kie daw ki ifos fa mi du, III rzut AP lub GEM+DDP (gem cy ta bi na + ci spla ty na). W nie - któ rych pod ty pach li po sar co ma (zwłasz cza my xo id i ro und cell) spe cy ficz na che mio - te ra pia (tra bek te dy na sto so wa na w dru gim rzu cie le cze nia) przy no si zna czą cy od se tek od po wie dzi/sta bi li za cji cho ro by. 9

10 T Ł U S Z C Z A K O M I Ę S A K ( L I P O S A R C O M A ) Obec nie trwa ją ba da nia nad le cze niem mo le ku lar nie ukie run ko wa nym, m.in. na szlak mdm2/cdk. Piśmiennictwo 1. Dalal KM, Antonescu CR, Singer S. Diagnosis and management of lipomatous tumors. J Surg Oncol. 2008; 97: Eilber FC, Eilber FR, Eckardt J i wsp. The impact of chemotherapy on the survival of patients with highgrade primary extremity liposarcoma. Ann Surg 2004; 240: Dalal KM, Kattan MW, Antonescu CR i wsp. Subtype specific prognostic nomogram for patients with primary liposarcoma of the retroperitoneum, extremity, or trunk. Ann Surg 2006; 244: