ARTYKUŁ SPONSOROWANY. Aleksandra Bołdys, Bogusław Okopień

Transcription

1 Aktualne zasady żywienia chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych w przebiegu choroby nowotworowej The modern approach of undernourished or at risk of malnutrition oncologic patients Aleksandra Bołdys, Bogusław Okopień Streszczenie Pacjenci z chorobą nowotworową stanowią grupę chorych zagrożonych niedożywieniem, gdyż zarówno choroba nowotworowa sama w sobie oraz jej terapia wiążą się ze zwiększoną częstotliwością występowania wyczerpania, brakiem apetytu, wymiotami i nudnościami, suchością w jamie ustnej, zaburzeniami odczuwania smaku, osłabieniem siły mięśniowej czy zwiększonym ryzykiem zakażeń, prowadząc zarówno do przyspieszenia metabolizmu jak i niedostatecznej podaży niezbędnych składników pokarmowych. Zapobieganie temu niekorzystnemu dla organizmu stanowi jest możliwe dzięki poradnictwu dietetycznemu, stosowaniu doustnych suplementów pokarmowych aż po żywienie do- i pozajelitowe. Żeby zagwarantować skuteczność doustnych preparatów odżywczych muszą one spełniać podstawowe warunki, jakich wymaga leczenie chorego onkologicznego, czyli zapewnienie odpowiedniej podaży białka oraz kalorii, jak i zapewnienie dostępności różnorodnych produktów w różnych smakach. Słowa kluczowe: niedożywienie, terapia onkologiczna, leczenie żywieniowe, doustne preparaty odżywcze Abstract Meagre nutritional status among oncologic patients has been well documented. The causes of malnutrition are composite and multifactorial and in oncologic patients include lack of appetite, changes in gustatory or olfactory perception, hypermetabolism due to disease, associated pain, chemo- or radiotherapy. It is important to distinguish patients who are already undernourished or at risk of malnutrition so they could receive appropriate treatment as soon as possible. The nutritional armamentarium is assorted and ranges from dietary advising, via oral supplements or tube feeding to enteral, as well as parenteral nutrition. Oral supplements are a convenient way to fight malnutrition when a patient is able to take food by mouth being as effective as enteral feeding and showing the cost advantage in long-term support. To guarantee the compliance in oncologic patients the oral nutritional supplements must offer variety of products and flavours, being at the same time rich in the proteins and calories. Key words: malnutrition, oncologic therapy, nutritional support, oral nutritional supplements dr n. med. Aleksandra Bołdys, prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Adres do korespondencji: dr n. med. Aleksandra Bołdys Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Medyków Katowice tel , faks aleksandra.boldys@gmail.com prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Medyków Katowice 16 Opieka onkologiczna Nr 2 (5)/2015

2 WSTĘP W mo men cie roz po zna nia cho ro by no wo two - ro wej ¾ cho rych jest za gro żo nych nie do ży wie - niem lub speł nia już kry te ria nie do ży wie nia [1]. Gru pa cho rych on ko lo gicz nych jest tą gru pą, u któ rej nie do ży wie nie wy stę pu je naj czę ściej, bo roz wi ja się aż u 85% tych cho rych, w po - rów na niu do cho rych z cho ro ba mi za pal ny mi je lit (80%), cho rych w wie ku po de szłym (50%) czy też z cho ro ba mi ukła du od de cho we go (45%) [2]. Nie do ży wie nie zwięk sza ry zy ko mniej szej sku tecz no ści sto so wa ne go le cze nia [3] i zde cy do wa nie po gar sza ja kość ży cia cho - rych on ko lo gicz nych [4]. Za rów no sa ma cho ro ba no wo two ro wa, w prze bie gu któ rej ma my do czy nie nia z hi per - me ta bo li zmem, z bó lem zwią za nym z cho ro bą, ob ni że niem na stro ju, jak i po wi kła nia sto so wa - nej che mio te ra pii i ra dio te ra pii, pro wa dzą do zmniej sze nia po da ży nie zbęd nych dla or ga ni - zmu sub stan cji od żyw czych [5]. Cho ro ba no wo - two ro wa wią że się z wy czer pa niem or ga ni zmu cho re go, stop nio wym zmniej sze niem ape ty tu, wy mio ta mi czy nud no ścia mi i su cho ścią w ja mie ust nej, zmia na mi w od czu wa niu sma ku i za pa chu spo ży wa nych po kar mów. To wszyst ko pro wa dzi do osła bie nia mię śnio we go, zwięk szo nej czę sto - tli wo ści za ka żeń i dal sze go po gor sze nia ja ko ści ży cia. Nie do ży wie nie w cho ro bie no wo two ro wej jest głów nie nie do ży wie niem ty pu mie sza ne go, czy li nie do ży wie niem biał ko wo -ka lo rycz nym zwią za nym z hi per ka ta bo li zmem wy stę pu ją cym u cho rych nie otrzy mu ją cych do sta tecz nej ilo ści biał ka i sub stan cji ener ge tycz nych. Cha rak te ry - zu je się spad kiem ma sy cia ła, zmniej sze niem stę że nia bia łek w su ro wi cy, spad kiem od por no - ści ko mór ko wej oraz za bu rze nia mi go spo dar ki wod no -elek tro li to wej, ge ne ru jąc stop nio we osła bie nie pe ry stal ty ki je lit, pro wa dząc do dal - szych za bu rzeń tra wie nia i wchła nia nia czy ko - lo ni za cji je li ta pa to ge na mi. Rów nież ze stro ny ukła du krą że nia ob ser wu je się zmniej sze nie kurcz li wo ści ser ca, ob ję to ści wy rzu to wej, awukła dzie od de cho wym po gor sze nie wen ty - la cji z po wo du za ni ku mię śni od de cho wych, hi - pok sję i nie do dmę. W kon se kwen cji pro wa dzi to do wtór nych na stępstw nie do ży wie nia, ta - kich jak zwięk szo na czę stość in fek cji, w tym za - pa leń płuc, co zna czą co zwięk sza cho ro bo wość i śmier tel ność, jak rów nież kosz ty te ra pii [2]. ŻY WIE NIE CHO RYCH ON KO LO GICZ NYCH Wspo ma ga nie ży wie nio we cho rych z cho ro bą no wo two ro wą roz po czę ło się stop nio wo w prak ty ce kli nicz nej po nad 40 lat te mu [6] i ak - tu al nie obej mu je sze ro ki wa chlarz moż li wo ści, po cząw szy od po rad nic twa die te tycz ne go, sto - so wa nia do ust nych pre pa ra tów od żyw czych (ONS oral nu tri tion sup port), ży wie nia do je li - to we go i po za je li to we go za rów no w wa run - kach szpi tal nych, jak i w wa run kach do mo wych [7]. Wy tycz ne ESPEN (The Eu ro pe an So cie ty for Cli ni cal Nu tri tion and Me ta bo lism) [3] za le ca ją sto so wa nie do ust nych pre pa ra tów od żyw czych ja ko in ten syw ne go wspar cia ży wie nio we go. Pre pa ra ty te po zwa la ją na zwięk sze nie spo ży - cia nie zbęd nych skład ni ków od żyw czych, za po - bie ga ją utra cie ma sy cia ła zwią za nej z le cze niem oraz zmniej sza ją ilość przy pad ków prze rwa nia te ra pii on ko lo gicz nej [3]. Do ust ne su ple men ty po kar mo we z re gu ły za wie ra ją wszyst kie skład ni ki od żyw cze lub wy bra ne ele men ty die ty i są sprze da wa ne ja ko go to we pro duk ty spo żyw cze w for mie płyn nej, prosz ko wa nej bądź ta ble tek. Nr 2 (5)/2015 Opieka onkologiczna 17

3 Za rów no pa cjen ci w trak cie te ra pii on ko lo - gicz nej, jak i po jej za koń cze niu ma ją wy so kie ry zy ko roz wo ju, bądź po głę bie nia nie do ży wie - nia wsku tek zmie nio nej z po wo du ope ra cji (ze- spo ły po re sek cyj ne) czy ra dio te ra pii ana to mii prze wo du po kar mo we go, pro ble mów me ta bo - licz nych, wy ni ka ją cych z za sto so wa nej che mio - te ra pii, w tym le ków cy to sta tycz nych, hor monal nych, le cze nia bio lo gicz ne go czy za bu rzeń me ta bo licz nych (oste opo ro za, cu krzy ca, uszko - dze nie wą tro by, trzust ki, ne rek, szpi ku, ze spo - ły złe go wchła nia nia). Zmia ny me ta bo licz ne za cho dzą ce u cho rych on ko lo gicz nych wią żą się ze zmniej sze niem ilo ści biał ka ze wzglę du na zwięk szo ną utra tę azo tu mocz ni ko we go, zwięk szo ny ob rót bia łek, spa dek syn te zy bia łek szkie le to wych, przy zwięk szo nej syn te zie bia łek ostrej fa zy. Ob ser wo - wa ne są rów nież zmia ny go spo dar ki wę glo wo da - no wej (w tym nie to le ran cja me ta bo licz na glu ko zy, hi per in su li ne mia i in su li no opor ność), jak i tłusz - czo wej (wzrost li po li zy, zmniej sze nie li po ge ne zy, wy stę po wa nie hy per li pi de mii, czy zwięk szo ne go ob ro tu wol nych kwa sów tłusz czo wych). Ze wzglę du na za bu rze nia ja kie wy stę pu ją w trak cie cho ro by oraz jej te ra pii do ust ne su - ple men ty po kar mo we sto so wa ne u cho rych on ko lo gicz nych win ny cha rak te ry zo wać się zwięk szo ną za war to ścią biał ka i wy so ką ka lo - rycz no ścią. Waż na jest rów nież zwięk szo na za - war tość kwa sów tłusz czo wych ome ga -3, któ re po zwa la ją zmniej szyć ka chek sję, prze sta wić me ta bo lizm w kie run ku prze mian ana bo licz - nych, zmniej szyć stę że nie bia łek ostrej fa zy, a tak że zmniej szyć efekt czyn ni ków mo bi li zu ją - cych li pi dy oraz czyn ni ka in du ku ją ce go pro te - oli zę. Te dwa ostat nie czyn ni ki są jed ny mi z głów nych ele men tów ka ska dy sy gna łów sta - no wią cych o ka chek sji, po przez swój wpływ na ka ta bo lizm bia łek i li pi dów, ja ki ob ser wo wa - ny jest u cho rych z no wo two rem [8, 9]. Po nad to dla więk szej to le ran cji do ust nych su - ple men tów po kar mo wych po win ny wy stę po - wać one w wie lu zróż ni co wa nych sma kach. Naj więk szym po wo dze niem cie szą się pre pa ra - ty na ba zie mle ka o sma ku wa ni lii, ka wy czy tru - ska wek wg do nie sień Dar mo na [10]. Istot ne jed nak jest, aby za pew nić cho rym do stęp ność za rów no pre pa ra tów mlecz nych jak i pre pa ra - tów na ba zie so ków, w ce lu pod trzy ma nia skłon no ści cho re go do sto so wa nia się do za le - ceń ży wie nio wych [11]. Do ust ne su ple men ty po kar mo we z re gu ły za wie ra ją wszyst kie skład ni ki od żyw cze lub wy bra ne ele men ty die ty i są sprze da wa ne ja ko go to we pro duk ty spo żyw cze w for mie płyn nej, sprosz ko wa nej bądź ta ble tek. Cha rak te ry zu ją się więk szą osmo lar no ścią w po rów na niu do ich od po wied ni ków do je li to wych. Stan dar do wo ich ka lo rycz ność wy no si 1,5 kcal/ml, na to miast pre - pa ra ty prze zna czo ne do ży wie nia cho rych on - ko lo gicz nych za wie ra ją więk szą ilość ka lo rii (2 kcal/ml), więk sza jest też w nich za war tość biał ka (8 9 g/100 ml w po rów na niu do stan dar - do wych 4 6 g/100 ml), prze ciw u tle nia czy oraz wie lo nie na sy co nych kwa sów tłusz czo wych. War to za uwa żyć, że w ostat nio wpro wa dza - nych die tach płyn nych w istot ny spo sób zmniej - szo no za war tość wę glo wo da nów na ko rzyść in nych skład ni ków od żyw czych. Nie za wie ra ją one glu te nu oraz lak to zy, jak rów nież sa cha ro - zy, co zna czą co zmniej sza ilość dzia łań nie po żą - 18 Opieka onkologiczna Nr 2 (5)/2015

4 da nych, do któ rych na le żą nud no ści, wzdę cia, dys kom fort w ja mie brzusz nej, wy mio ty czy bie gun ka. Do ust ne su ple men ty po kar mo we mo gą być sto so wa ne za rów no ja ko pod sta wo we ży wie - nie cho rych nie do ży wio nych i wte dy za le ca się sto so wa nie ich w ilo ści 6 7 na do bę. Ja ko wspar cie ży wie nio we za le ca się sto so wa nie 1 3 kar to ni ków lub bu te le czek na do bę. Po win ny być one przyj mo wa ne mię dzy po sił ka mi w ma - łych por cjach, jed nak że krót kie od stę py mię dzy po sił ka mi, zwłasz cza u cho rych ho spi ta li zo wa - nych, mo gą pro wa dzić do szyb kie go na sy ce nia się po kar mem i wy stą pie nia uczu cia sy to ści, co zmniej sza w roz li cze niu ogól nym ilość przy ję - tych sub stan cji od żyw czych. Wy ni ki ba da nia prze pro wa dzo ne go przez Berg i współ pra cow - ni ków w 2010 ro ku [12] na 234-oso bo wej gru - pie cho rych ho spi ta li zo wa nych po ka za ły, że pa cjen ci skłon ni są przyj mo wać więk szą ob ję - tość ONS, je że li jest ona po da wa na w mniej - szych ilo ściach, ale z więk szą czę sto tli wo ścią, zwłasz cza w trak cie ob cho dów le kar skich. ONS moż na w związ ku z tym za sto so wać na przy kład za miast wo dy do po pi ja nia przyj - mo wa nych le ków, za pew nia jąc tym sa mym do - star cza nie ener gii i sub stan cji od żyw czych. Do stęp ne na ryn ku pol skim do ust ne su ple - men ty po kar mo we wy stę pu ją pod róż ny mi po - sta cia mi, co po zwa la na ich wy ko rzy sta nie w przy go to wy wa niu zróż ni co wa nych po sił ków. Naj czę ściej są to go to we pre pa ra ty do pi cia przyj mo wa ne bez po śred nio, z re gu ły po schło - dze niu, ja ko sub sty tut mle ka, jo gur tu lub na po - jów mlecz nych. Róż ne sma ki pre pa ra tów moż na wy ko rzy stać do przy go to wa nia kon kret - nych na po jów mie sza jąc je np. z ka wą, her ba tą czy cze ko la dą, jak rów nież wy ko rzy stać do przy go to wa nia np. kok taj li mlecz nych, zwięk - sza jąc tym sa mym ich war tość ener ge tycz ną, jak i od żyw czą. Tę po stać pre pa ra tów moż na wy - ko rzy stać rów nież do przy go to wa nia kon kret - nych dań (ty pu mu esli lub omle tów) czy ja ko do da tek do so sów, jak rów nież do przy go to wa - nia zu py kre mu (pre pa ra ty o neu tral nym sma ku i za pa chu), jak i głów nych po sił ków (mię snych, ryb nych, wa rzyw nych, z ziem nia ków czy ma ka - ro nów). Pre pa ra ty o róż nych sma kach (wa ni lio - wy, tru skaw ko wy, owo ce le śne) słu żyć mo gą za do da tek do de se rów (na dzie nie, po le wa) czy też być pod sta wą do przy go to wa nia np. na le - śni ków. Do stęp ne są rów nież go to we pre pa ra - ty w po sta ci zu py kre mu. Ta do stęp ność zróż - ni co wa nej ga my pro duk tów do ust nych su plemen tów po kar mo wych po zwa la na za pew nie nie od po wied niej po da ży sub stan cji od żyw czych oraz nie zbęd nej ilo ści ka lo rii, tak waż nej zwłasz - cza u cho rych z cho ro bą no wo two ro wą, przy jed no cze snych uroz ma ico nych moż li wo ściach wy bo ru pre pa ra tów i do sto so wa nia się do pre fe - ren cji ży wie nio wych pa cjen tów. WNIO SKI W za pew nie niu od po wied nie go wspar cia ży wie nio we go przy po mo cy do ust nych su ple - men tów od żyw czych, na le ży pa mię tać o spe cy - fi ce cho ro by no wo two ro wej wy bie ra jąc produk ty o zwięk szo nej za war to ści biał ka, wie lo - nie na sy co nych kwa sów tłusz czo wych, zwłasz - cza z gru py kwa sów ome ga -3 oraz pre pa ra tów o zwięk szo nej ka lo rycz no ści. Po przez wy bór pre pa ra tów de dy ko wa nych cho rym on ko lo - gicz nym zwięk sza się sku tecz ność te ra pii, jak i ja kość ży cia pa cjen tów. Dostępne na rynku polskim doustne suplementy pokarmowe występują pod różnymi postaciami, co pozwala na ich wykorzystanie w przygotowywaniu zróżnicowanych posiłków. Najczęściej są to gotowe preparaty do picia przyjmowane bezpośrednio, z reguły po schłodzeniu, jako substytut mleka, jogurtu lub napojów mlecznych. Nr 2 (5)/2015 Opieka onkologiczna 19

5 Pi śmien nic two 1. Bau er J. D., Ca pra S.: Com pa ri son of a mal nu tri tion scre ening to ol with sub jec ti ve glo bal as ses sment in ho spi ta li sed pa tients with can cer sen si ti vi ty and spe ci fi ci ty Asia Pac J Clin Nutr 2003; 12 (3): Per t kie wicz M.: Nie do ży wie nie i je go na stęp stwa. Po - stę py Ży wie nia Kli nicz ne go 2008; 3 (8): Arends J., Bo do ky G., Boz zet ti F. i wsp.: ESPEN Gu - ide li nes on en te ral nu tri tion: non -sur gi cal on co lo gy. Clin Nutr 2006; 25: Ross P. J., Ash ley S., Nor ton A., Priest K., Wa ters J. S., Eisen T. i wsp.: Do pa tients with we ight loss ha ve a wor se out co me when un der go ing che mo the ra py for lung can cer? Br J Can cer 2004; 90: Sey fried, T. N., Shel ton, L. M.: Can cer as a me ta bo - lic di se ase. Nutr Me tab 2010, 7 (7): Schwartz G. F. i wsp.: Com bi ned pa ren te ral hy pe ra - li men ta tion and che mo the ra py in the tre at ment of dis se mi na ted so lid tu mors. Am J Surg 1971; 121 (2): Boz zet ti F.: Nu tri tio nal sup port in on co lo gic pa tients: Whe re we are and whe re we are go ing. Clin Nutr 2011; 30: Gia co sa A., Ron da nel li M.: Fish oil and tre at ment of can cer ca che xia; Ge nes Nu tri tion 2008; 2: Bar ber M. D., Ross J. A., Voss A. C., Ti da le M. J., Fe - aron K. C. H.: Ef fect of a fish oil -en ri ched nu tri tio nal sup ple ment on me ta bo lic me dia tors in pa tients with pan cre atic can cer ca che xia. Br J Can cer 1999; 81 (1): Dar mon P., Kar se gard V. L., Nar do P., Du per tius Y. M., Pi chard C.: Oral nu tri tio nal sup ple menmts and ta ste pre fe ren ces: 545 days of cli ni cal te sting in mal no uri shed in -pa tients. Clin Nutr 2008; 1: 27 (4): Sttra ton R. J., Gre en C. J., Elia M.: Di se ase -re la ted mal nu tri tion: an evi den ce ba sed ap pro ach to tre at - ment. CBAI Pu bli shing; Van der Berg G. H., Lin de bo om R., van der Zwet W. C.: The ef fect of the ad mi ni stra tion of oral nu - tri tio nal sup ple men ta tion with me di ca tion ro unds on the achie ve ment of nu tri tio nal go als: A ran do - mi zed con trol led trial. Clin Nutr 2015; 34: Cha rak te ry sty ka do stęp nych na ryn ku pol skim do - ust nych pre pa ra tów od żyw czych przy go to wa na zo - sta ła na pod sta wie ma te ria łów in for ma cyj nych do ty czą cych pro duk tów ofe ro wa nych przez fir my far ma ceu tycz ne: Phar ma best (www. phar ma best.pl), Nu tri cia (www. nu tri cia me dycz na. pl), Ne stle He alth Scien ce (www. ne stle he al th scien ce. pl) Artykuł sponsorowany przez Pharmabest Sp. z o.o. Pharmabest Sp. z o. o. ul. Rzymowskiego Warszawa tel biuro@pharmabest.pl 20 Opieka onkologiczna Nr 2 (5)/2015