Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE

Transcription

1 Ú rad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky Slovenská spoloč nosť hygienikov SLS Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UK Bratislava Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE Zborník vedeckých prá c Editor: prof. MUDr. Ľubica Á ghová, CSc. BRATISLAVA 2006

2 Zborník vedeckých prác Editor: Redakcia: prof. MUDr. Ľ ubica Á ghová, CSc. MUDr. Zuzana Štefániková, CSc. Ing. Stanislav Sekretár, CSc. MUDr. Jana Jurkovičová, CSc. Recenzenti: prof. MUDr. Margareta Šulcová, CSc. doc. MUDr. Anna Egnerová, CSc. doc. MUDr. Igo Kajaba, DrSc. Vydal: Ú rad verejného zdravotníctva SR, 2006 Náklad: 150 ks. Poč et strán: 365 ISBN EAN

3 OBSAH ŽIVOTNÉ PROSTREDIE A ZDRAVIE OBYVATEĽSTVA ROVNÝ I. (Bratislava): Európska únia a verejné zdravotníctvo.. 9 EŠ TÓ KOVÁ M. (Bratislava): Implementácia Akčné ho plánu pre životné prostredie a zdravie detí v Európe (CEHAPE) v NEHAP Národný akčný plán pre životné prostredie a zdravie obyvateľstva v SR.. 15 MIHALSKÁ E., HALADOVÁ E. (Bratislava): Straté gia štátnej environmentálnej politiky a národné environmentálne akčné programy GULIŠ G. (Esbjerg, Dánsko): Hodnotenie dopadu na zdravie; hodnoty, proces, metodika, prístupy. 30 ROVNÝ I., MIHALSKÁ E. (Bratislava): Environmentálna bezpečnosť a environmentálne riziko.. 34 MIHALSKÁ E. (Bratislava): Európska environmentálna agentúra 38 SLÁ MOVÁ A., HOLCÁ TOVÁ I. (Praha Česká republika): Mezinárodní multicentrická studie nádorů hlavy a krku - Alcohol-related cancers and genetic susceptibility in Europe ARCAGE HOLCÁ TOVÁ I., SLÁ MOVÁ A., RAMEŠ J. (Praha Česká republika): Rizikové faktory nádorů slinivky břišní ŽIARAN S. (Bratislava): Vplyv hluku nízkych hladín na komfort a zdravie človeka. 50 SOBOTOVÁ Ľ., JURKOVIČOVÁ J., Š EVČÍKOVÁ Ľ., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Nové možnosti hodnotenia obťažovania hlukom pomocou päť stupňovej hodnotiacej škály. 56 DUBROVOVÁ I., MARKO L. (Bratislava): Kvalita ovzdušia vo vnútornom prostredí osobný ch železničný ch vozňov - tepelno-vlhkostná mikroklíma.. 63 KIMÁ KOVÁ T., BERNASOVSKÁ K., MAČALA J. (Košice): Najvý znamnejšie geogé nne a antropogé nne zdroje ortuti na území Slovenskej republiky HELD M. (Bratislava): Monitorovanie prašnosti v lokalite Kremnica - Skalka.. 73 MIŠ ČÍKOVÁ T. (Prešov): Je potrebná vý stavba vodárenskej nádrže Tichý Potok? 80

4 Ž IVOTNÝ Š TÝ L V PREVENCII OCHORENÍ A PORÚ CH ZDRAVIA JURKOVIČOVÁ J., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., Š EVČÍKOVÁ Ľ., SOBOTOVÁ Ľ., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Spôsob života a vý skyt rizikový ch faktorov kardiovaskulárnych ochorení v slovenskej populácii FIALOVÁ D., FIALA Z., Š MEJKALOVÁ J. (Hradec Králové Česká republika): Prevence kardiovaskulárních onemocnění a obezity prostřednictvím pohybové aktivity 95 HIJOVÁ E., PETRÁŠOVÁ D., BERTKOVÁ I. (Košice): Fajčenie ako možný zdroj kadmia 100 Š LACHTOVÁ H., FEJTKOVÁ P., Š PLÍCHALOVÁ A., POLAUFOVÁ P., TOMÁŠKOVÁ H. (Ostrava Česká republika): Socioekonomické deprivační indexy teoretická vý chodiska a možnosti aplikace ve veřejné m zdraví. 104 Š PLÍCHALOVÁ A., Š LACHTOVÁ H., FEJTKOVÁ P., TOMÁ Š KOVÁ H., POLAUFOVÁ P. (Ostrava Česká republika): Ukazatele zdravotního stavu a indikátory socioekonomické deprivace v epidemiologický ch studiích FEJTKOVÁ P., SKÝ BOVÁ D., Š LACHTOVÁ H., TOMÁ Š KOVÁ H., Š PLÍCHALOVÁ A. (Ostrava Česká republika): Studie HELEN (Health, Life Style and Environment) v Karviné v roce VÝ ŽIVA AKO FAKTOR PODPORY ZDRAVIA KAJABA I., Á GHOVÁ Ľ., Š EVČÍKOVÁ Ľ., KRÁ TKY A., SALKAYOVÁ I. (Bratislava): Prevencia výživou a telesnou aktivitou u osôb stredné ho veku 136 SCHÄFER K. (Limburg Nemecko): Influence of life style modification on selected antropometric and biochemical parameters JANUŠ OVÁ T., GÁ LIKOVÁ E., SZÁRAZOVÁ M. (Martin): Vybrané otázky v stravovaní pitný režim vysokoškolákov. 145 KOVÁŘOVÁ M., BERNASOVSKÁ K., RUSŇÁ KOVÁ V. (Košice): Interpohlavné rozdiely v preferencii potravín u poslucháčov prvé ho ročníka LF UPJŠ v Košiciach 149 Š TEFÁ NIKOVÁ Z., JURKOVIČOVÁ J., Š EVČÍKOVÁ Ľ., SOBOTOVÁ Ľ., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Hodnotenie preventívnych a rizikový ch aspektov vo výživovej spotrebe vysokoškolský ch študentov SZÁ RAZOVÁ M., JANUŠ OVÁ T., KAVCOVÁ E. (Martin): Sonda do výživový ch zvyklostí starších žiakov 162 ČAJKOVÁ E. (Bardejov): Stredoškolská príprava v oblasti spoločné ho stravovania 167

5 SZOKOLAYOVÁ J. (Bratislava): Toxicita či rizikovosť cudzorodý ch látok v potravinách KIMÁ KOVÁ T., BERNASOVSKÁ K. (Košice): Monitoring ortuti vo vybraný ch potravinách 174 ČELAKOVSKÝ J., ZLOCH Z., TŮMOVÁ O. (Plzeň Česká republika): Vybrané biochemické ukazatele u experimentálních zvířat při restrikci potravy. 178 PODPORA A OCHRANA ZDRAVIA DETÍ A MLÁ DEŽ E Š EVČÍKOVÁ Ľ., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., JURKOVIČOVÁ J., NOVÁ KOVÁ J., HAMADE J., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Výživa a telesný vý voj detí a mládeže v SR BENEŠ OVÁ V., KREJČÍ F. (Praha Česká republika): Dětské úrazy doma a ve volné m čase a možnosti prevence 188 ČÍHALOVÁ J., BENEŠ OVÁ V., KREJČÍ F. (Praha Česká republika): Dětská úrazovost doma a ve volné m čase pilotní studie v Kroměříži 191 HAMADE J., NOVÁ KOVÁ J., NOCIAR A. (Bratislava): Porovnanie vý sledkov a trendov zneužívania návykový ch látok u študentov v SR a v Európe 193 DOHNAL K. (Praha Česká republika): European Network on Young People and Tobacco zapojení český ch lé kařský ch fakult HOLÉCZYOVÁ G., RIMÁ ROVÁ K., TIRPÁ KOVÁ L. (Košice): Prierezová štúdia o užívaní návykový ch látok u adolescentov. 204 KOPROVIČOVÁ J., PETRÁŠOVÁ D., MOJŽIŠ OVÁ G. (Košice): Koncentrácia APO B 100 a lipidov u žiakov a študentov s nadváhou 209 BERNASOVSKÁ K., KOVÁ ŘOVÁ M., RIMÁ ROVÁ K., KIMÁ KOVÁ T. (Košice): Vybrané somatické ukazovatele poslucháčov medicíny v porovnaní s iný mi populačný mi skupinami Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE RÓ MOV RIMÁ ROVÁ K. (Košice): Základné charakteristiky rómskej populácie ovplyvňujúce zdravotný stav 221 HUDEČKOVÁ H., BIELENÁ Ľ., SOMOROVÁ M. (Martin): Životné podmienky a zdravie Rómov v regióne Turiec 228 KRAK, J., MITLÖ HNEROVÁ V., VALLUŠ E.(Poprad): Porovnanie vybraný ch ukazovateľov zdravotné ho stavu Rómov s majoritnou populáciou v okresoch Poprad, Kežmarok, Levoča.. 233

6 RIMÁ ROVÁ K., OSTRÓ A. (Košice): Vplyv etnický ch a sociálnych faktorov na reprodukčné ukazovatele rodičiek 242 RIMÁ ROVÁ K. (Košice): Rast a vý vin rómskych detí prierezová štúdia Š IPULOVÁ A., PETRÁŠOVÁ D., BERTKOVÁ I. (Košice): Aká je aktivita antioxidačný ch enzý mov u rizikový ch skupín rómskych detí 257 PETRÁŠOVÁ D., BERTKOVÁ I., HIJOVÁ E., KUCHTA M. (Košice): Bazálny imunologický profil v detskej populácii vý chodoslovenský ch Rómov 261 PETRÁ Š OVÁ D., SANITRIKOVÁ Z., KOPROVIČOVÁ J., BERTKOVÁ I., ŽOFČÁ KOVÁ M., KUCHTA M. (Košice): Porovnanie lipidový ch markerov v majoritnej detskej populácii s rómskou populáciou STAROSTLIVOSŤ O ZDRAVIE PRACOVNÍKOV, PRACOVNÉ PROSTREDIE A PODMIENKY Š ULCOVÁ M. (Bratislava): Indikátory monitorovania zdravia zamestnancov HATIAR K., BRŠ IAK V., SAKÁ L P. (Trnava): Hodnotenie zaťaženia pri práci v podnikoch na Slovensku 272 FIALA Z., BORSKÁ L., MIKA O., KREMLÁČEK J., BORSKÝ T., KRAJÁ K V., KAVALÍR J. (Hradec Králové Česká republika): Hodnocení zdravotního rizika akutních chemický ch expozic 277 GÁ LIKOVÁ E,. ŽILINSKÁ D., ŽIGOVÁ A. (Martin): Behaviorálne aspekty u exponovaný ch ortuti v NCHZ a.s. Nováky 283 KRIŽANOVÁ D., TAKÁČOVÁ T., ZÁ MEČNÍKOVÁ M., ROVNÝ I. (Bratislava): Biologický monitoring pri vý robe a spracovaní benzé nu FIALA Z., BORSKÁ L., ČERNÁ M., PASTORKOVÁ A., Š MEJKALOVÁ J., HAMÁ KOVÁ K., KREMLÁČEK J. (Hradec Králové Česká republika): Genotoxické účinky dermální expozice kamenouhelné mu dehtu a UV záření 292 PROCHÁ ZKOVÁ H., RADVAN R., ANDRÝ SKOVÁ J., KLIMEŠ OVÁ B. (Hradec Králové Česká republika): Sledování vybraný ch rizikový ch faktorů při zpracování nerezu 299 KOVÁŘOVÁ M. (Košice): Rizikové faktory profesionálneho vyhorenia sestier vý sledky multicentrickej štúdie. 304 BÉREŠ OVÁ A. (Košice): Pracovné prostredie sociálnych pracovníkov a jeho vplyv na vý skyt syndrómu vyhorenia. 310

7 Š PLÍCHALOVÁ A., KUBÁ TKOVÁ I., MARTINKOVÁ L., PALAKIOVÁ D., AMBRÚ ŽOVÁ N. (Ostrava Česká republika): Zdravotní aspekty práce s počítači v pracovnělé kařské pé či 316 KŮSOVÁ J., MIKULENKOVÁ I., PFEIFEROVÁ V., TOMÁŠ KOVÁ H. (Ostrava Česká republika): Zkušenosti z ročního vyšetřování CAPL v rámci preventivních prohlídek. 322 PAULÍNY M. (Martin): Problematika vibrácií pri opracovávaní odliatkov. 326 Š TRBÁ KOVÁ L. (Martin): Nepočujúci na rizikový ch pracoviskách VARIA BERNASOVSKÁ K., KOVÁ ŘOVÁ M., RIMÁ ROVÁ K., HOLÉCZYOVÁ G., KIMÁ KOVÁ T. (Košice): Ochrana a podpora zdravia populácie vo vzdelávacom procese Ú stavu hygieny LF UPJŠ v Košiciach SOBOTOVÁ Ľ., NOSKOVÁ T., VOLEKOVÁ J., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Hodnotenie faktorov nemocničné ho prostredia poslucháčmi medicíny 343 FERENCOVÁ E., KUKUROVÁ E. (Bratislava): Formy a prostriedky objektívneho hodnotenia vysokoškolskej edukácie v nemedicínskych študijný ch programoch 348 SIROŤ ÁKOVÁ M., PETRÁŠOVÁ D., SCHMIDTOVÁ K., DANKO J. (Košice): Vplyv bendiokarbamátu na inerváciu sleziny králikov. 352 SZOKOLAY A., KAJABA I. (Bratislava): Zaslúžilý lekár MUDr. Jozef Malík 75 ročný MIHALSKÁ E., ROVNÝ I., (Bratislava): JUDr. Václav Hes vý znamná osobnosť zdravotníckeho práva na Slovensku (spomienka z príležitosti nedožité ho životné ho jubilea 75 rokov) 360 INDEX AUTOROV.. 363

8 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 EURÓ PSKA Ú NIA A VEREJNÉ ZDRAVOTNÍ CTVO I. Rovný Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. Európa je kontinent rozmanitý ch tradíciía jazykov, ale aj spoloč ný ch hodnô t EURÓ PSKA Ú NIA (EÚ ): je spoloč enstvom demokratický ch európskych štátov, ktoré sa zaviazali spolupracovať na dosiahnutímieru a prosperity, nepredstavuje štát, ktorý by mal nahradiť existujú ce štáty, ale je čímsi viac, ako ktorákoľvek iná medzinárodná organizácia. Členské štáty EÚ vytvorili spoloč né inštitú cie, na ktoré delegovali č asť svojej suverenity, aby sa rozhodnutia o konkrétnych záležitostiach spoloč ného záujmu mohli demokraticky prijímať na európskej ú rovni. Korene vzniku EÚ : siahajú do rokov II. svetovej vojny, myšlienku zjednotenia prvý krát prezentoval Robert Schuman minister zahranič ný ch vecífrancú zska. Tento deň, ktorý sa považuje za deň zrodu dnešnej EÚ sa každoroč ne oslavuje ako Deň Európy. V európskej ú niípô sobí5 hlavný ch inštitú cií: EP (volený obč anmi č lenský ch štátov), REU (reprezentuje vlády č lenský ch štátov), EK (hnacia sila a vý konný orgán), Európsky sú dny dozor (zabezpeč uje dodržiavanie zákonov), Dvor auditorov (kontroluje riadne a zákonné spracovanie rozpoč tu EÚ ). K tý mto inštitú ciám sa priraďuje 5 dô ležitý ch orgánov: Hospodársky a sociálny výbor (vyjadruje názory organizovanej obč ianskej spoloč nosti na ekonomické a sociálne záležitosti), Vý bor regiónov (vyjadruje názory regionál-nych a miestnych orgánov), Európska centrálna banka (zodpovedá za menovú politiku a riadenie eura), Európsky ombudsman (vybavuje sťažnosti obč anov, ktoré sa tý kajú nedostatkov v správe ktorejkoľvek inštitú cie, alebo orgánu EÚ ), Európska investič ná banka (pomáha dosaho-vať ciele EÚ financovaním investič ný ch projektov). Na zač iatku tvorilo EÚ 6 štátov: Luxembursko, Holandsko. Postupne sa prijímali ďalšie štáty: Belgicko, Nemecko, Francú zsko, Taliansko, 9

9 v r Dánsko, Írsko, Veľká Británia v r Grécko v r Š panielsko, Portugalsko v r Rakú sko, Fínsko, Š védsko v r SR, ČR, Maďarsko,Poľsko, Malta, Lotyšsko, Litva, Estónsko, Slovinsko a Cyprus. Spolupráca sa zo zač iatku sú stredila najmä na oblasť obchodu, v súčasnosti na ďalšie oblasti, ktoré priamo ovplyvňujú každo-denný život. Struč ný historický vý voj EÚ : V roku 1950 francú zska vláda prijala Schumanovu deklaráciu, ktorá obsahovala vypracovaný Plán na vytvorenie Európskeho spoloč enstva pre uhlie a oceľ. V r podpísali zakladajú ce štáty EÚ zmluvu v Ríme, ktorou založili EHS a Európske atómové spoloč enstvo. Zmluva zakladajú ca EHS neobsahovala spoloč nú politiku v oblasti zdravotníctva. V r podpísali vlády č lenský ch štátov Jednotný európsky akt, ktorý bol európskym parlamentom ratifikovaný. Tento rozširoval a zdokonaľoval zmluvu z Ríma. V tejto zmluve sa zaväzuje 12 č lenský ch štátov do vytvoriť spoloč ný trh s cezhranič ný m pohybom osô b, tovaru a služieb. Jednotný európsky akt zahrnul do zmluvy EHS opatrenia týkajú ce sa spolupráce pri ochrane zdravia pracovníkov. Tým podporil vznik štátnych výskumný ch programov pre túto oblasť, ako aj zavádzanie legislatívy v oblasti bezpeč nosti a ochrany zdravia pri práci. V r podpísali ministri zahranič ný ch vecífrancú zska, Nemecka a krajín Beneluxu Dohodu o Schengene o odstránenícolný ch a pasový ch kontrol na vzájomný ch hraniciach a o voľnom pohybe obč anov tý chto krajín na ich ú zemí. Postupne k dohode pristú pili Taliansko, Š panielsko, Portugalsko a Grécko. V r bola v Maastrichte podpísaná Zmluva o EÚ MAASTRICHTSKÁ ZMLUVA (MZm): Osobitne definovala zdravie ako oblasť európskej politiky, Článkami 30 a 129 vytvorila rámec pre urč enie stratégiía priorít jednotnej politiky č lenský ch krajín EÚ v oblasti ochrany zdravia a prevencii ochorení. Medzi hlavné ustanovenia č lánku 129 MZm patria: EÚ bude prispievať na zabezpeč enie vysokej ú rovne ochrany ľudského zdravia, Činnosť EÚ v oblasti ochrany zdravia bude zameraná na prevenciu chorô b, Aktivity EÚ v oblasti verejného zdravia by sa mali sú strediť osobitne na hlavné nebezpeč enstvá, vrátane drogovej závislosti. Ď alšie č lánky MZm vzťahujú ce sa k zdraviu: Čl. 39 a 43 poľnohospodárska politika, Č l. 75c bezpeč nosť dopravy, Čl. 100a aproximácia práva vo vzťahu k jednotnému trhu, Čl. 129 ochrana spotrebiteľa, Čl. 130r životné prostredie. 10

10 V r poskytla novú príležitosť pre zdô raznenie významu zdravia v politike EÚ AMSTERDAMSKÁ ZMLUVA (AZm), ktorá poskytla ďalšie kompetencie spoloč enstva v oblasti ochrany zdravia obyvateľstva (Článok 152 AZm: predstavuje revidovaný č lánok 129 MZm). Revidovaný č lánok 129 MZm pozostáva z tý chto zmien: vysoký stupeň ochrany ľudského zdravia je definovaný a zabezpeč ený vo všetký ch politikách a aktivitách EÚ, všetky aktivity EÚ smerujú k zlepšeniu zdravia verejnosti, k prevencii ochorenía na odstránenie rizík ohrozujú cich zdravie, v oblasti liekovej politiky sú snahy EÚ na redukciu liekmi vyvolaný ch škô d na zdravie ľudí, vrátane informovanosti a prevencie, EÚ môže prijať opatrenia zabezpeč ujú ce vysoký štandard kvality a bezpeč nosti orgánov a inštitú cii ľudského pô vodu, krvi, krvný ch derivátov, EÚ môže prijať opatrenia v oblasti veterinárnej a fytosanitárnej, ak pôjde o ochranu zdravia verejnosti, všetky zámery spoloč enstva sa realizujú bez harmonizácie legislatívy č lenský ch krajín. Hlavný m rozhodovacím orgánom EÚ je Rada EÚ, ktorá prijíma legislatívne opatrenia štvorakého druhu: 1. NARIADENIA - majú všeobecnú platnosť (platia pre všetky štáty) a pre adresátov sú záväzné. 2. DIREKTÍVY (SMERNICE) - sú záväzné pre všetky č lenské štáty, ktoré na rozdiel od nariadenímajú možnosť si zvoliť spô soby a metódy ich realizácie. 3. ROZHODNUTIA - sú reakciou na konkrétne príklady. Sú adresované jednému alebo viacerý m č lenský m krajinám, alebo jednotlivcom v č lenský ch krajinách. 4. ODPORÚ ČANIA - (názory, memorandá) nemajú záväzný charakter. Orientujú č lenské štáty ako v urč itej veci postupovať. Iniciatívnym, správnym a výkonný m orgánom EÚ je Európska komisia, ktorá je povinná dozerať na plnenie základný ch zmlú v ES, na realizáciu nariadenía direktív vydaný ch Radou a pri presadzovanítý chto ú loh sa mô že obrátiť na sú dny dvor. Verejné zdravotníctvo Verejné zdravotníctvo je veda a umenie zlepšovať zdravie komunity s pomocou zdravotnej vý chovy, podpory zdravia, vý skumu a stratégiíprevencie ochorení. Je to poznanie, aplikácia multidisciplinárnych populač ne založený ch metód vý skumu, vý uč by, realizácie, zahrňujú c rô zne akademické disciplíny. Je to veda a umenie predchádzať chorobám, predlžovať život a podporovať zdravie cestou organizovaného ú silia spoloč nosti. Je to organizač ný a riadiaci systém, ktorý sa snažíkomplexne, konzistentne, kompetentne a efektívne o zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva pomocou podpory a rozvoja zdravia, ochranou zdravia a prevenciou pred ochoreniami. Verejné zdravotníctvo je veda a umenie Vo všeobecnosti všetky vyspelé krajiny majú zabezpeč enú starostlivosť o podporu, ochranu a rozvoj zdravia obyvateľstva. Legislatívne zabezpeč enie sa v krajinách EÚ zjednocuje inštitucionálne, ale administratívne sú obrovské rozdiely z hľadiska zač lenenia do rô znych rezortov v špecifický ch oblastiach, napr. verejné zdravotníctvo väčšinou pod rezortom zdravotníctva, environmentálne zdravotné služby ako súčasť verejného zdravotníctva pod rezortom životného prostredia, ochrana zdravia pri práci pod rezortom 11

11 práce, sociálnych vecía rodiny event. pod rezortom zdravotníctva (Fínsko, Taliansko), ochrana potravín patrí do viacerý ch rezortov najmä poľnohospodárstva, obchodu, ale v poslednej dobe aj zdravotníctva s tendenciou zvyšovania kompetenciírezortu zdravotníctva (najmä po BSE a dioxínovej afére (V. Británia, USA). Vo vyspelý ch krajinách sú niektoré prvky spoloč né, najmä: jasné definované ú lohy štátu v zmysle jasný ch politík, prijímanie legislatívy promptne, flexibilne reagujú c na požiadavky podpory, ochrany a rozvoja zdravia, presun vý konu povinnosti kontroly zo štátu na povinný ch, tzv. sebakontrola, vytváranie podmienok na zvyšovanie informovanosti v záujme verejného zdravia, podporu vedy, výskumu s výhľadom do budú cnosti a rýchlym premietnutím poznatkov do praxe, budovanie autorizovaný ch, špecializovaný ch odborný ch pracovísk so silnou medzinárodnou spoluprácou, rozširovanie programu podpory zdravia za širokej účasti verejnosti, analytický prístup k poskytovaniu služieb na základe analý z vý voja zdravotného stavu a presmerovanie č innosti inštitú cii na závažné riziká (napr. zdravotný stav detskej populácie, športová ú razovosť, ú razovosť detí...), vý kon analý z cost benefit (náklady prínosy) so snahou o zvý šenie efektívnosti č innosti na všetký ch ú rovniach. Priority vo verejnom zdravotníctve v krajinách EÚ sa líšia. Dve najč astejšie citované priority vybraný ch krajín EÚ možno znázorniť v tomto prehľade: V. BRITÁ NIA - nerovnosť v zdraví, fajč enie, FÍNSKO - ilegálne narkotické drogy, alkohol, DÁ NSKO - environmentálne zdravie, fajč enie, NEMECKO - starnutie a zdravie, nerovnosť v zdraví, ÍRSKO - infekč né choroby, fajč enie, PORTUGALSKO - infekč né choroby, závislosti, HOLANDSKO - životný štý l, vrátane závislostí(drogy, tabak, alkohol), chronické ochorenia, Š VÉDSKO - starnutie, nerovnosť v zdraví, GRÉCKO - dopravné ú razy, drogy, FRANCÚ ZSKO - zdravotné dô sledky environmentálnych poškodení, nárast nerovností v zdraví. Z tohto prehľadu vyplý va, že najč astejšími prioritami verejného zdravotníctva krajín EÚ sú : environmentálne zdravie, závislosti, chronické neinfekč né ochorenia, starostlivosť o starý ch ľudí, nerovnosť v zdraví. Na základe poznatkov z vybraný ch krajín EÚ možno konštatovať, že neexistuje ani vo svete, ani v Európe jednotný model verejného zdravotníctva. Pomerne č asto diskutovanou témou je OBSAHOVÉ ZAMERANIE ČINNOSTI VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA. Základný mi funkciami verejného zdravotníctva sú : 12

12 prevencia a surveillance ochorení, kontinuálne sledovanie zdravotného stavu, podpora zdravia, legislatíva verejného zdravotníctva, manažment verejného zdravotníctva, zdravotno hygienické problémy komunity, starostlivosť o rizikové osoby. Tab. 1. Komparácia modelov SZO, CDC a VZ SR SZO CDC Verejné zdravotníctvo SR Prevencia, surveilance a kontrola prenosný ch a neprenosný ch ochorení Monitorovanie zdravotného stavu Podpora zdravia Pracovné lekárstvo Ochrana prostredia Legislatíva verejného zdravotníctva Manažment verejného zdravotníctva Š peciálne služby verejného zdravotníctva Osobná starostlivosť o znevý hodnený ch a vysoko rizikový ch obč anov Monitorovanie zdravotného stavu obyvateľtva Diagnostikova-nie a riešenie zdravotný ch problémov a rizík komunity Informovanie, vzdelávanie a posilňovanie obyvateľstva v oblasti zdravia Mobilizácia partnerstva v komunite s cieľom identifikovať a riešiť zdravotné problémy Vypracovanie a plánovanie politiky podporujú cej individuálne ú silie pre lepšie zdravie Vymáhať dodržiavanie zákonov a vykonávacích predpisov v oblasti ochrany zdravia a bezpeč nosti Prepojenosť obyvateľov k zdravotný m službám a zabezpeč enie tý chto služieb Zabezpeč enie kompetentnej pracovnej sily Vý skum, nové poriadky, inovácie riešenízdravotný ch problémov Vyhodnoco-vanie efektivity, dostupnosti a kvality zdravotníckych služieb Sledovanie zdravotného stavu obyvateľstva SR jedenkrát za 2 roky sa správa predkladá na rokovanie vlády SR Sledovanie zdravotného stavu obyvateľstva SR vrátane rizikový ch faktorov jedenkrát za 2 roky sa správa predkladá na rokovanie vlády SR Vý chova a vzdelávanie v podpore zdravia Vý chova a vzdelávanie v envirnomentálnom zdraví Š koly podporujú ce zdravie Výživa vo vzdelávaní Ochrana zdravia pri práci, preventívne pracovné lekárstvo a choroby z povolania Akč ný plán pre prostredie a zdravie Zdravé pracoviská Nezávislý vý kon štátneho zdravotného dozoru a potravinového dozoru (t. č. zákon NR SR č. 272/1994 Z. z. o ochrane zdravia ľudív zneníneskorších predpisov a zákon NR SR č. 152/1995 Z. z. o potravinách) Tieto funkcie č astokrát ovplyvňuje mnoho faktorov ako napr.: historický vý voj danej krajiny, finanč né prostriedky vynakladané na verejné zdravotníctvo, materiálne a personálne vybavenie inštitú cii verejného zdravotníctva, ekonomická situácia danej krajiny, 13

13 ú roveň a kvalita legislatívy. Priority verejného zdravotníctva v SR: environmentálne zdravie, neinfekč né hromadne sa vyskytujú ce ochorenia, závislosti. Postupne sa k ním priraďuje nárast nerovností v zdravía dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Slovenské verejné zdravotníctvo možno komparovať s modelom verejného zdravotníctva SZO a s modelom verejného zdravotníctva USA Center fo Disease Control and Prevention Atlanta (tab. 1). Ď alším vý znamný m dokumentom tý kajú cim sa verejného zdravotníctva je direktíva EP a Rady Európy č. 1786/2002/EC z Program verejného zdravotníctva EHS na roky , z ktorého vyplý vajú povinnosti: Zabezpeč iť informovanie verejnosti o stave a vývojový ch trendoch zdravotného stavu obyvateľstva, Zabezpeč iť informovanie verejnosti o rizikový ch faktoroch ovplyvňujú cich zdravie, Zabezpeč iť v praxi rý chly vý stražný systém v prípadoch akú tneho ohrozenia zdravia. 14

14 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 IMPLEMENTÁ CIA AKČ NÉHO PLÁ NU PRE Ž IVOTNÉ PROSTREDIE A ZDRAVIE DETÍ V EURÓ PE (CEHAPE) V NEHAP NÁ RODNÝ AKČ NÝ PLÁ N PRE Ž IVOTNÉ PROSTREDIE A ZDRAVIE OBYVATEĽ STVA V SR M. Eš tóková Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ : doc. MUDr. F. Valaš ek, CSc. Vplyvy degradujú ceho životného prostredia majú čoraz väčší vplyv na zdravie detskej populácie. Každý rok, zdraviu š kodlivé životné prostredie spôsobí smrť viac ako 5 miliónom detí na svete (11). Cieľ om príspevku je priblížiť ako sa 4 regionálne prioritné ciele, ktoré boli vytýčené v Európskom akčnom pláne pre životné prostredie a zdravie detí implementovali do cieľ ov v schválenom Akčnom pláne pre životné prostredie a zdravie obyvateľ ov SR na roky Materiál sa podrobnejš ie venuje nasledovným oblastiam: 1. Iniciatíva CEHAPE 2. Základné dokumenty budapeštianskej konferencie 2.1. Deklarácia ministrov 2.2. CEHAPE regionálne prioritné ciele (RPC) 3. Implementácia výstupov z Budapeš ti na národnej ú rovni 3.1. Aktualizácia NEHAP 4 RPC 1. Iniciatíva CEHAPE Na 4. ministerskej konferencii o životnom prostredí a zdraví konanej dňa jú na 2004 v Budapeš ti s nosnou témou Budú cnosť naš ich detí so š irokým kontextom udržateľ ného rozvoja, sa ministri zú častnených krajín zaviazali implementovať Európsky akčný plán pre životné prostredie a zdravie detí vo vlastných krajinách a prijali Deklaráciu konferencie, ktorou sa zaviazali pokračovať v procese akčného plánu pre nasledujú cich 5 rokov. 2. Základné dokumenty budapeštianskej konferencie 2.1. Deklarácia ministrov Je to základný dokument, ktorý obsahuje zhodnotenie vývoja v oblasti environmentálneho zdravia od poslednej konferencie v Londýne Deklaráciou sa ministri životného prostredia a zdravia zaviazali implementovať Európsky akčný plán pre životné prostredie a zdravie detí (CEHAPE) vo vlastných krajinách pre nasledujú cich 5 rokov. Zároveň ministri zúčastnených krajín boli vyzvaní prijať záväzky v oblasti informačného systému založenom na indikátoroch životného prostredia a zdravia, hodnotenia klimatických zmien a vplyvu týchto zmien na zdravie verejnosti, obnoviť už prijaté záväzky v oblasti chemických látok, rozvinúť politiku pre zdravé bývanie, posilniť ú silie na zredukovanie zdravotných rizík z výroby energií a v rámci svojich kompetencií vytvoriť lepš ie podmienky pre zapojenie sú kromného sektora a rôznych obchodných združení (2) CEHAPE (Európsky akčný plán pre životné prostredie zdravie detí) Hlavné problémové oblasti Čoraz väčš ie obavy dopadov životného prostredia na zdravie detí podnietilo WHO v spolupráci s jej členskými š tátmi za podpory európskej komisie vypracovať strategický dokument, ktorý by definoval najväčš ie hrozby vyplývajú ce zo životného prostredia. 15

15 Na jednej strane veľ a detí dnes prospieva vďaka dobrej výžive, čistejš ej vode, účinnejších preventívnych zdravotníckych opatrení a vyššieho š tandardu života ako kedykoľ vek predtým a že celkovo zdravie detí v 52 krajinách európskeho regiónu vykazuje neustále zlepš ovanie. Na druhej strane treba povedať, že toto zlepš ovanie nie je rovnomerné v celom regióne ani v rámci samotných jednotlivých krajín, a že zdravie podstatného a narastajú ceho podielu detí je ohrozené následkami ú bohých podmienok životného prostredia, chudobou, preruš ením sociálnej ochrany a zdravotných systémov, ozbrojenými konfliktmi a násilím (9). Spojitosť medzi deť mi a prostredím je vyjadrená v početných deklaráciách a dokumentoch v posledných desať ročiach ako je Dohovor o právach detí (1989), Akčný plán pre implementáciu svetovej deklarácie na udržanie, ochranu a vývoj detí (1991), Agenda 21 (1992), Habitat Agenda (1996), Berlínský záväzok pre detí z Európy a strednej Ázie. Detská populácia platí tvrdo za zanedbávanie starostlivosti o životné prostredie. Environmentálno-zdravotné problémy sú neú merné prepojené s malými deť mi. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhaduje, že nad 40 % globálnych ochorení detí do piateho veku dieť ať a, ktorí tvoria iba 10 % svetovej populácii prisudzuje rizikovým faktorom pochádzajú cich zo životného prostredia (11) (tab 1, obr. 1). Tab. 1. Rizikáovplyvňujú ce zdravie detí Rizika, ktoré ovplyvňujú zdravie detí sa môžu sa nachádzať v prostredí ako je ovzduš ie, voda, pôda a jedlo. Základné riziká Moderné riziká Objavujú ce sa hrozby Nebezpečenstvo z vody Vysoké množstvo toxínov Globálne klimatické zmeny vytvorených človekom Nedostatočnáhygiena Nebezpečné používanie chemických Radiácia látok Nevyhovujú ca kvalita vzduchu Neadekvátne odstraňovanie Kontaminácia perzistentnými toxického odpadu organickými látkami (POP s) Nevyhovujú ce bývanie Degradácia životného prostredia Endokrinné poruchy Nedostatočnáhygiena potravín Zvýš enádostupnosť zbraní Rozvoj nových rizikovejších aktivít a produktov na voľ ný čas Nebezpečenstvá z odstraňovania odpadu Motorizácia zdroj: International Network on Children ś Health, Environment and Safety (INCHES) Obr. 1. Významnosť environmentálnych rizík. Zdroj (8) 16

16 Najväčš ia citlivosť detí na rôzne vplyvy je v období vývoja, kedy sa u dieť ať a vyvíja imunitný, respiračný a nervový systém. Vystavenie environmentálnym rizikám, ako sú chemické látky, môže naruš iť normálny vývoj a spôsobiť trvalé poš kodenie. Detí sú najviac vystavené rôznym expozíciám Pokiaľ sa detí stanú dospelými, ich organizmus k dýchaniu potrebujú viacej vzduchu v závislosti od veľ kosti tela ako u dospelého človeka a taktiež obsahovo konzumujú viacej jedla a tekutín. Pokiaľ dospelý človek absorbuje iba 10 % olova z jedla, deti absorbujú 40 %. Detí trávia veľ a času na dlážke, vkladajú ruky do ú st čo zvyš uje riziko vystaveniu toxickým látkam pochádzajú cich z prachu a pôdy. Riziko u deti predstavuje aj to, že sú úplne závislé na dospelých, ktorí im vytvárajú a udržujú bezpečné a zdravé prostredie a tak ich chránia. Avš ak pri akejkoľ vek snahe rodičia nie sú schopní kontrolovať každé prostredie, v ktorom sa detí nachádzajú ako sú napr. cestná premávka, š koly a ihriskáani dokonca chemické látky, ktorým sme všetci exponovaný či už v jedle a ďalších produktoch. Detí bývajú zraniteľ né už pred narodením a to na následky parenterálnej expozícií znečistenej a toxickej konzumácií (11). Investovanie do zdravia detí je obzvlášť dôležité vzhľ adom na to, že dojčatáa detí majú pred sebou ešte veľa rokov života. Ú činky expozície sa môžu vyvíjať rôzne dlhý čas. Nakoniec, detstvo je životný cyklus počas ktorého sa nadobú dajú životné správania a zvyky, buď dobre alebo zle regionálne prioritné ciele (RPC) CEHAPE Regionálny prioritný cieľ I WHO odhaduje že nedostatočná kvalita vody a s ňou spojenej sanitácie, hygieny a zásobovania sa podpisuje celosvetovo na zhruba 6 % ochorení sú visiacich s vodou, z toho najväčší podiel majú hnačkové ochorenia (70% t.j. 1,7 mil. ú mrtí za rok) (10). Podľ a ú dajov WHO až 120 miliónov ľ udí nie je pravidelne zásobovaných pitnou vodou a ešte viac nemáprístup k sanitácii v rámci jeho Regiónu. Z toho dôvodu pokračuje výskyt vypuknutia chorôb šírených vodou v Európe, predovš etkým vo východnej časti Regiónu. Prvý cieľ je z toho dôvodu zameraný na prevenciu a podstatné zníženie chorobnosti a ú mrtnosti v dôsledku porú ch tráviaceho ú strojenstva a ostatných zdravotných dopadov tak, aby sa zabezpečilo prijatie primeraných opatrení na zlepš enie prístupu k bezpečnej a cenovo prístupnej vode a primeranej hygieny pre vš etky detí cez nasledovné aktivity (7): zabezpečiť vš etky inš titú cie starostlivosti o deti a š koly zásobovaním pitnou vodou zabezpečiť základnú hygienu, primeranú sanitárnu infraš truktú ru lepš ia implementácia Protokolu o vode a zdraví ku Dohovoru o ochrane a využívaní cezhraničných vodných tokov a medzinárodných jazier realizovať národné plány na zvýš enie podielu domácností s prístupom k bezpečnej a cenovo prístupnej vode a náležitej hygiene (do roku 2015) zvýš iť povedomie obyvateľ stva k vzdelávaniu o základnej hygiene Regionálny prioritný cieľ II Samotné ú razy a zranenia predstavujú vo vekovej skupine 1-18 rokov prvú príčinu smrti a v priemere asi jednu š estinu celkového počtu ú mrtí a ochorení, ale v niektorých krajinách dosahuje až jednu tretinu (6) (obr. 2). 17

17 Obr. 2. Porovnanie ú razovosti detí v Európskom Regióne. Zdroj: Health for all database, WHO, 2004 Druhý cieľ sa preto zameriava na prevenciu a podstatné zníženie zdravotných dôsledkov z dôvodu nehôd a úrazov, na znižovanie chorobnosti v dôsledku nedostatočnej fyzickej aktivity, a to podporovaním bezpečných, spoľ ahlivých a vhodných ľ udských obydlí pre vš etky deti cez nasledovné aktivity (7): realizovať opatrenia, ktoré budú lepš ie chrániť deti a mládež pred ú razmi v ich domovoch a okolí, na ihriskách, š kolách a pracoviskách intenzívnejš ie presadzovať implementáciu cestných bezpečnostných opatrení, vzdelávania vodičov a detí a posilnenie zodpovedajú cej legislatívy (hlavne z odporúčaní zo správ WHO pre svet a Európu o prevencii ú razov v oblasti cestnej dopravy) plánovať a podporovať realizáciu rozvoja miest s ohľ adom na trvalo udržateľ nú dopravu s podporou bicyklovania, peších prechádzok a verejnej dopravy, aby sa zabezpečil bezpečnejší a zdravší pohyb realizovať aktivity na podporu zdravia v sú lade s globálnou stratégiou WHO o strave, fyzickej aktivite a zdraví, ako aj v sú lade s Akčným plánom WHO pre európsky región v oblasti stravovania a výživy na roky propagovať prínosy telesnej aktivity v každodennom živote detí Regionálny prioritný cieľ III Choroby dýchacej sú stavy, kardiovaskulárne a onkologické choroby sú zodpovedné za 86 % ú mrtí vo WHO regióne (11) (obr. 3, 4). Cieľ III. je zameraný na prevenciu a zníženie respiračných ochorení spôsobených znečisteným vzduchom (vonkajším i vnú torným), čím sa prispeje k zníženiu frekvencie astmatických záchvatov, chorobnosti i ú mrtnosti z dôvodu akú tnych aj chronických ochorení detí a mládeže cez cielené aktivity (7): vypracovať stratégie pre kvalitu ovzduš ia v interiéroch, hlavne bytoch, centrách starostlivosti o deti a š kolách, hlavne čo sa týka stavebných a nábytkových materiálov implementovať Rámcový dohovor o kontrole tabaku a tabakových výrobkoch, legislatívnych predpisov, v ktorých sa navrhujú a posilňujú potrebné právne predpisy zlepš ovať prístup domácností k zdravším systémom vykurovania a varenia, ako aj k čistejším palivám 18

18 znižovať emisie látok znečisť ujú ce ovzduš ie hlavne zo zdrojov dopravy, priemyslu ako aj ostatných cez prísluš nú legislatívu a normotvorné opatrenia Obr. 3. Porovnanie vývoja š tandardizovanej ú mrtnosti na ochorenia respiračného systému mužov medzi vybranými krajinami Európy v rokoch Zdroj: Ú VZ SR, 2004 Obr. 4. Porovnanie vývoja š tandardizovanej ú mrtnosti na ochorenia respiračného systému žien medzi vybranými krajinami Európy v rokoch Zdroj: Ú VZ SR,

19 Regionálny prioritný cieľ IV Obava z možnosti dlhodobej toxicity, vrátane vplyvov karcinogénov, mutagénov, imunotoxínov, genotoxínov a alergénov, ETS, UV žiarenia ako aj š kodlivý vplyv mnohých chemikálií na endokrinnú sú stavu bolo dôvodom na zadefinovanie posledného cieľ a. 4 cieľ si kladie za ú lohu znížiť riziko ochorení a poš kodenia zdravia v dôsledku účinku nebezpečných chemických látok (ako napr. ť ažkých kovov), fyzikálnych javov (napr. nadmerný hluk) a biologických látok, ako aj prácu v nebezpečnom prostredí v období tehotenstva, detstva a dospievania ako aj zameranie sa na zníženie výskytu zhubnej a nezhubnej rakoviny kože v neskorš om veku, a zároveň aj ostatných foriem rakoviny s pôvodom v detstve, zníženie počtu detí s vrodenými poruchami, spomaleným duš evným vývojom a vývojovými chybami cez aktivity (7): schváliť a posilniť legislatívu a predpisy, ako aj implementáciou národných a medzinárodných dohovorov a programov na zníženie účinkov nebezpečných chemických látok, fyzikálnych javov a biologických látok na takú ú roveň, ktorá nepôsobí š kodlivo na zdravie detí, mužov a ženy v reprodukčnom veku zabezpečiť prísluš né informácie a testovanie účinkov chemických látok, produktov a technológií na vyvíjajú ce sa organizmy ešte predtým ako sa dostanú na trh a vypustia do životného prostredia implementovať stratégie na zvýš enie povedomia a snáh na zníženie pôsobenia účinkov UV žiarenia, hlavne u detí a mládeže podporovať programy na zvýš enie informovanosti verejnosti 4. Implementácia 4 RPC na národnej úrovni 4.1. Aktualizácia NEHAP Ú loha aktualizovať Národný akčný plán pre životné prostredie a zdravie obyvateľ ov SR NEHAP vyplýva z: budapeš tianskej konferencie uznesenia vlády č. 1224/2004 uznesenia vlády č. 978/2001 Aktivity NEHAP RPC I Tak ako vyplýva zo správ MŽP na Slovensku bolo v roku 2003 z verejných vodovodov zásobovaných 4,53 mil. obyvateľ ov, čo predstavuje 84,2 % zásobovaných obyvateľ ov. V porovnaní s údajmi o zásobovaní obyvateľ stva v štátoch Európskej ú nie, kde sa podiel zásobovaných obyvateľ ov vodou pohybuje na ú rovni viac ako 90%, je hodnota celoslovenského priemeru podstatne nižš ia (4) (viď obr. 5). Implementácia RPC 1 na národnej úrovni Zvyšovať počet obyvateľ ov zásobovaných pitnou vodou z verejných vodovodov a pozitívne ovplyvňovať trend vývoja kvality pitnej vody v zdravotne významných ukazovateľ och, a tým minimalizovať riziko ohrozenia zdravia v dôsledku používania vody na pitie. Dokončiť rozostavané verejné vodovody a budovať nové vodárenské zdroje, resp. rozš irovať využívanie jestvujú cich vodárenských zdrojov a prísluš ných vodárenských zariadení pre výstavbu nových verejných vodovodov v obciach 20

20 Zabezpečenie zodpovedajú ceho monitoringu podzemných a povrchových vôd zameraného na kľúčové parametre zhorš ujú ce kvalitu podzemných vôd a povrchových vôd pre pitné účely. Podporovať aktivity samospráv v ich snahe zlepš iť životné podmienky detí žijú cich v segregovaných rómskych osadách s cieľ om umožniť im prístup k čistej nezávadnej vode a primárnej hygiene a tak znížiť riziko vzniku ochorení. Zvyšovať informovanosť verejnosti a detí v rámci výchovy a vzdelávania o potrebe konzumácie zdravotne nezávadnej pitnej vode a o rizikách, ktoré pochádzajú z vody Obr. 5. Prístup obyvateľ stva k pitnej vode. Zdroj: EHIS report, 2004 (4) RPC II Ú mrtnosť detí na ú razy je v Slovenskej republike pomerne presne a jednoducho zaznamenávanáa je priamym ukazovateľ om ú rovne prevencie v konkrétnej krajine. Podľ a správy Ú VZ SR na Slovensku ročne zomrie na ú razy okolo 120 detí do 14 rokov. V prepočte na detí to znamená11,8 smrteľ ných ú razov. Porovnanie s Českou republikou, kde sa táto hodnota pohybuje okolo 7,3 a taktiež porovnanie s ostatnými krajinami európskeho regiónu vyznieva pre Slovensko veľ mi nepriaznivo. Dopravné ú razy detí a mladistvých do 19 rokov tvoria v priemere polovicu všetkých ú mrtí na ú razy v tejto vekovej kategórii. Tento nepriaznivý vývoj š tatistiky je závažným problémom nielen z hľ adiska zdravotníckeho, ale aj humánneho, sociálneho a v neposlednom rade aj ekonomického. V súčasnosti chýba jednotný monitorovací systém, ktorý by na základe rozboru príčin, mechanizmu ú razu, závažnosti, socio-ekonomického statusu danej lokality, finančnej náročnosti na starostlivosť atď., výraznejš ie upozornil na tento problém a uskutočňovaním medzirezortnej spolupráce umožnil efektívne preventívne pôsobiť v danej oblasti (obr. 6, 7). 21

21 Počet ošetrený ch úrazov v sledovanom súbore podľa vekový ch skupín dievčatá chlapci roky 4-6 r. počet ú razov 7-9 r r r r.! Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava Obr. 6. Prehľ ad počtu prípadov ú razov v SR Najčastejšie miesta úrazov Najčastejšie detía mládeže miesta úrazov detía mládeže doma doma 36% 36% iné iné 3% 3% v škole, škôlke v škole, 17% škôlke 17% 21% na ceste 21% na ceste 23% na 23% športovisku na športovisku Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava Obr. 7. Prehľ ad ú razov podľ a miesta 22

22 Implementácia RPC II na národnej úrovni zaviesť indikátor sledovania ú razovosti detí v dôsledku vonkajších príčin zvyš ovať uvedomelosť a diskutovať o rizikách ŽP s pacientmi, rodičmi, vychovávateľ mi a médiami (mamičky a deti, predš kolské a školské zariadenia, názorné pomôcky pri environmentálnej výchove detí ako aj ostatnej verejnosti) obhajovať zdravš ie, bezpečnejš ie a čistejš ie ŽP pre deti ako vysokú prioritu pre akcie na ú rovni rozhodovacích procesov zvyš ovať informovanosť a edukáciu rodičov o dôležitosti vychovávať u detí od ranného detstva také správanie v doprave, aby znižovalo rizikáú razov znižovať nadváhu a obezitu ako aj chorobnosť v dôsledku nedostatočnej fyzického pohybu zvyš ovaním telesnej aktivity detí v každodennom živote RPC III Vývoj š tandardizovanej ú mrtnosti na choroby dýchacej sústavy u mužov a žien má v SR priaznivý, klesajú ci trend (1). V SR máme viac ako 2 % astmatikov s prevalenciou 1017,9 na obyvateľ ov. Maximum výskytu bronchiálnej astmy podľ a Národného registra je zaznamenaný už vo veku od 5 do 9 rokov, tzv. detská prevažne alergická astma. Je dokázané, že detí vystavené tabakovému dymu rodičov fajčiarov majú 6-krát väčš iu pravdepodobnosť respiračných problémov než deti rodičov nefajčiarov. Fajčenie sa stáva závažným problémom vzhľ adom na to, že sa posú va do nižš ích vekových skupín, kde sa prejavujú najmarkantnejš ie zhubné následky a pôsobí aj na formovanie osobnosti. Vnú torné prostredie je už dlhš ie obdobie uznané ako jeden z významných prostredí, ktoré ovplyvňujú ľ udské zdravie. Dôvodom je množstvo času, ktoré človek prežije vo vnú tri budov, ako aj mnoho ďalších aspektov ktoré môžu mať vplyv na ľ udské zdravie. Kvalita vnú torného ovzduš ia, nehody, hluk, mikroklíma nízka teplota, vlhkosť, azbest, VOC, preplnené byty sú len niektoré z možných ohrozovateľ ov zdravia, ktoré sú v bytoch prítomné. Prevalencia respiračných ochorení, astma a alergie, obezita, diabetes, kardiovaskulárne ochorenia, depresie je viditeľ ne stú pajú ca vo všetkých európskych krajinách nielen na Slovensku. Objavuje sa nový fenomén tzv. syndróm chorých budov, ktorý popisuje zdravotné problémy ľ udí pracujú cich alebo žijú cich v budove, u ktorých sa objavujú príznaky choroby alebo nevoľ nosti z neznámych dôvodov. Lokálna koncentrácia priemyselnej výroby v SR spôsobuje vznik znečistených oblastí. Znečistené ovzduš ie môže významne ovplyvniť zdravotný stav obyvateľ stva, ale zisť uje sa aj vyššia ú mrtnosť, hlavne v oblastiach znečistených respirabilnými frakciami polietavého prachu. Na Slovensku existuje meracia sieť monitorovacích staníc, ktorámonitoruje kvalitu ovzduš ia. V sú vislosti s programom Európskej ú nie, Clean Air for Europe (CAFE) i v dôsledku vecných analýz rozboru problémov a negatívneho vplyvu na zdravotný stav populácie a v zhode s požiadavkami platnej legislatívy v SR budú meracie stanice rozšírované o častice PM 2,5. Implementácia RPC III na národnej úrovni Zavádzať a posilňovať predpisy na zlepš enie kvality ovzduš ia v interiéroch, hlavne v bytoch, centrách starostlivosti o deti a š kolách, hlavne čo sa týka stavebných materiáloch a nábytkových materiáloch obhajovať zdravš ie, bezpečnejš ie a čistejš ie ŽP pre deti ako vysokú prioritu pre akcie na ú rovni rozhodovacích procesov 23

23 dôslednáimplementácia Rámcového dohovoru o kontrole tabaku a tabak. výrobkov, legislatívnymi opatreniami, v ktorých sa navrhujú a posilňujú potrebné predpisy, ako aj zriaďovaním podporných programov, ktoré znížia vš eobecne rozšírený zvyk fajčiť a účinky tabak. dymu z prostredia na tehotné ženy a deti monitorovať polietavý prach PM 2,5 RPC IV Nedostatok poznatkov o možných dopadoch mnohých chemikálií na zdravie človeka a na životné prostredie je zdrojom oprávnených obáv. Z viac ako chemikálií používaných v súčasnosti v priemysle je veľ mi málo ú dajov o ich možnej toxicite a skoro nič nie je známe o ich potenciálnych účinkoch na životné prostredie a zdravie človeka. Vš eobecne rozš írená expozícia nízkym dávkam chemikálií môže spôsobovať poš kodenia, niekedy ireverzibilné, najmä u citlivých skupín ako sú deti a tehotné ženy. Návrh nariadenia Európskeho parlamentu a Rady o registrácii, hodnotení, autorizácii a obmedzení chemikálií REACH máza hlavný cieľ zlepš iť ochranu života a zdravia človeka a ochranu životného prostredia pri zachovaní konkurencieschopnosti priemyslu EÚ a posilnení inovačného potenciálu chemického priemyslu EÚ. Z hľ adiska ochrany zdravia a životného prostredia v súčasnosti Slovenskáobchodná inš pekcia (SOI) kontroluje vš etky zákonmi stanovené požiadavky na nebezpečné chemické látky, nebezpečné chemické prípravky, detergenty a biocídne výrobky, ktoré je SOI kompetentnákontrolovať.) Z hľ adiska fyzikálnych javov sa do značnej miery podpisuje na zdravotnom stave obyvateľ stva hluk. Hluk v životnom prostredí sa v posledných dvadsiatich rokoch stáva vážnym problémom ohrozujú cim ľ udské zdravie nielen v mestských aglomeráciách ale aj na miestach, ktoré slúžia na účely odpočinku, zábavy či š portu. Z hľ adiska dopadu na zdravie človeka je hluk pochádzajú ci zo životného prostredia veľ mi zákernou š kodlivinou, často podceňovanou, vzhľ adom na to, že jeho ú činky na organizmus sa neprejavujú viditeľ ne a bezprostredne po expozícii. 4 cieľ sa zameriava aj na zníženie zhubnej a nezhubnej rakoviny kože, kde podľ a ú dajov Ú stavu zdravotníckych informácií a štatistiky márakovina kože v SR stú pajú cu tendenciu (obr. 8). Implementácia RPC IV na národnej úrovni zníženie účinkov nebezpečných chemických látok, fyzikálnych javov a biologických látok na deti a tehotné ženy na takú ú roveň, ktoránepôsobí š kodlivo na zdravie detí ochrana detí pred nadmerným hlukom doma aj v š kole zabezpečenie prísluš ných informácií a testovanie účinkov chemických látok, produktov a technológií (BAT) na vyvíjajú ce sa organizmy ešte predtým, ako sa dostanú na trh a vypustia sa do životného prostredia zabezpečenie bezpečného zberu, skladovania, prepravy, recyklácie, ukladania na skládky a rozkladu nie nebezpečných odpadov, pričom sa mimoriadna pozornosť bude venovať jedovatým odpadom spracovanie strategických hlukových máp a akčných plánov na znižovanie a predchádzanie hluku 24

24 poč et prípadov rok Poč et prípadov rakoviny na obyvateľov Obr. 8. Rakovina kože. zdroj: UZIŠ2005 Záver Ako bolo zhodnotené, takmer dva roky po summite WSSD v Johanesburgu, zdravotné aspekty stále nie sú integrované do medzinárodných a národných iniciatív, stratégií a akčných plánov o trvaloudržateľ nom rozvoji (5). Vo všeobecnosti však možno povedať, že otázky životného prostredia a otázky vývoja verejného zdravia sa chápu stále viac integrovane. Zdravie sa chápe ako rozhodujú ca prerekvizita pre rozvoj spoločnosti a životné prostredie je považované za dôležitý faktor rozvoja zdravia. Zlepš enie zdravotného stavu obyvateľ stva, zdravotnej starostlivosti, skvalitnenie životného š týlu a životného prostredia, zmiernenie dôsledkov globálnej zmeny klímy sú jednými z hlavných cieľ ov TUR. Zabezpečenie previazanosti rieš enia zdravotných, environmentálnych a sociálno-ekonomických problémov si vyžaduje spoluprácu medzi jednotlivými rezortmi v ú silí dosiahnuť priaznivý charakter rozvoja. Prelínanie environmentálnej politiky a politiky v oblasti verejného zdravia dokumentuje prijatý Európsky akčný plán pre životné prostredie a zdravie pre roky ako aj Šiesty environmentálny akčný program pre roky V oboch dokumentoch sa prelínajú oblasti ako životné prostredie a zdravie, kvalita života, klimatické zmeny. Pri tvorbe politiky je dôležitý holistický a sú hrnný prístup k životnému prostrediu a k zdraviu, s využitím princípu predbežnej opatrnosti a prevencie a aplikáciou princípu trvalej udržateľ nosti, zvlášť so zameraním na najviac zraniteľ né skupiny ako sú deti a starí ľ udia. Z toho dôvodu, EK zdôrazňuje potrebu aktualizovať Národné akčné plány pre životné prostredie a zdravie (NEHAPs) (1) ako efektívny mechanizmus pre tvorbu politiky v oblasti životného prostredia zdravia a to v zmysle aktuálnych priorít a cieľ ov, ktoré vyplynuli z ministerskej konferencii v Budapeš ti 2004 v koordinácii s Európskou stratégiou pre životné prostredie a zdravie a jej akčným plánom ( ). 25

25 Literatúra: 1. Akčný plán pre životné prostredie a zdravie obyvateľ ov SR II, ŠZÚ SR, 55 pp., Declaration, Fourth Ministerial Conference on Environment and Health, WHO, 11 pp., Environmental Health Indicators, Framework and Methodologies, WHO, 118 pp., Environmental health indicators for Europe, A pilot indicator-based report, WHO, 52 pp., The European Environment and Health Action Plan , EC, 21 pp., Health for all database, WHO, Children s environment and health action plan for Europe, WHO, 12 pp,

26 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 STRATÉ GIA ŠTÁTNEJ ENVIRONMENTÁLNEJ POLITIKY A NÁRODNÉ ENVIRONMENTÁLNE AKČ NÉ PROGRAMY E. Mihá lska 1, E. Haladová 2 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. 2 Regioná lny ú rad verejného zdravotníctva hl.m. Bratislavy riaditeľ ka: MUDr. E. Haladová, CSc., MPH Ú vod Stratégiu š tá tnej environmentá lnej politiky (SŠEP) schvá lila Vlá da SR uznesením č.619 zo 7.septembra 1993 a Ná rodná rada SR uznesením č. 339 z 18. novembra Jej orientá cia je nasledovná : zníženie negatívneho dopadu znečisteného a poškodeného životného prostredia na vek a zdravie obyvateľ stva, zabrá nenie ď alš ieho vzniku nežiadú cich zmien ekosystémov, devastačných procesov a javov v krajine, spôsobujú cich zánik jej hodnôt a ekologickú destabilitu, zníženú produktívnosť, využiteľ nosť a obyvateľ nosť ú zemí, zamedzenie rastu environmentá lnej zadlženosti, zvýš enie podielu znečisť ovateľ ov a poškodzovateľ ov životného prostredia na zlepšovaní jeho stavu a zainteresovanosti podnikateľ ských subjektov na výrobe a službá ch zameraných na starostlivosť o životné prostredie, utvá ranie podmienok pre transformá ciu hospodá rstva z vysokoenergeticky a surovinovo ná ročnej š truktú ry na š truktú ru s ú sporou a racioná lnejš ím využitím energie a surovín, širšie uplatnenie energie z netradičných zdrojov (slnečnej, veternej, geotermá lnej), šetrné využívanie prírodných zdrojov, revitalizá cia poškodených lesov a ú zemí, zvýš enie environmentá lneho vedomia obyvateľ stva s dôrazom na podnikateľ skú sféru a mlá dež, jeho informovanosť o stave životného prostredia v SR, o možnostiach, príprave a realizá cii opatrení na jeho zvýš enie, dotvorenie systému prá vnych a ekonomických nástrojov, dôsledné uplatňovanie a dodržiavanie predpisov, prehĺbenie medziná rodnej spoluprá ce v ochrane a tvorbe životného prostredia a v procese dosiahnutia trvalo udržateľ ného rozvoja, osobitne na plnenie zá väzkov vyplývajú cich z medziná rodného environmentá lneho prá va. Priority š tá tnej environmentá lnej politiky: ochrana ovzdušia pred znečisť ujú cimi lá tkami a globá lna environmentá lna bezpečnosť, zabezpečenie dostatku pitnej vody a zníženie znečistenia ostatných vôd pod prípustnú mieru, ochrana pôdy pred degradá ciou a zabezpečenie nezá vadnosti potravín a ostatných výrobkov, minimalizá cia vzniku, využívanie a sprá vne zneškodnenie odpadov, 27

27 zachovanie biologickej rozmanitosti, ochrana a racioná lne využívanie prírodných zdrojov a optimalizá cia priestorovej š truktú ry a využívania krajiny. Vychá dzajú c zo stratégie ŠEP boli tieto strategické ciele podkladom k vypracovaniu ná vrhov a premietli sa konkrétne do Ná rodných environmentá lnych akčných programov. Prvý Ná rodný environmentá lny akčný program (NEAP I) schvá lila nadväzne na stratégiu štá tnej enviromnentá lnej politiky (SŠEP) vlá da SR uznesením zo 14. mája 1996 č V 10 sektoroch obsahoval 162 cieľ ov a 1358 opatrení na ich realizá ciu, s predpokladanou finančnou ná ročnosť ou 102 mld. Sk. Druhý Národný environmentá lny akčný program (NEAP II) schvá lila vlá da SR uznesením č. 112 zo 16 decembra 2000 po vyhodnotení realizá cie NEAP I. V 10 sektoroch obsahuje 52 cieľ ov a 825 opatrení na ich realizá ciu, s predpokladanou finančnou ná ročnosť ou 113 mld. Sk. Tretí Ná rodný environmentá lny akčný program (NEAP III) na roky (2010) nadväzuje na dosiahnuté výsledky environmentá lnej politiky a na novú environmentá lnu situá ciu vo svete, v Európe a na Slovensku, s aktualizá ciou priorít, cieľ ov, opatrení, predpokladaných zdrojov a prostriedkov na odstraňovanie nadregioná lnych a dôležitejších regioná lnych zdrojov znečistenia životného prostredia a riešenie ď alších vážnejších environmentá lnych problémov. Jednotlivé opatrenia akčných programov sú členené podľ a sektorov nasledovne: Sektor A: Ochrana ovzdušia a ozónovej vrstvy Zeme Sektor B: Ochrana a racioná lne využívanie vôd Sektor C: Odpadové hospodá rstvo Sektor D: Rizikové faktory a jadrová bezpečnosť Sektor E: Starostlivosť o prírodu a krajinu Sektor F: Ochrana a racioná lne využívanie horninového prostredia, pôdy a lesa Sektor G: Ekonomika životného prostredia Sektor H: Environmentá lna informatika a monitoring Sektor I: Environmentá lna výchova a vzdelá vanie Sektor J: Organizá cia a riadenie starostlivosti o životné prostredie Na Konferecii o trvalo udržateľ nom rozvoji v Malmö (2001) bol predstavený 6. Environmentá lny akčný program EÚ (6. EAP), ktorý sa zameriava najmäna: a) klimatické zmeny, osobitne inplementá ciu KJÓTSKÉHO PROTOKOLU b) ochranu prírody vrá tane realizá cie programu NATURA 2000 c) obmedzovanie znečisť ovania životného prostredia v prospech zdravia d) ochrana prírodných zdrojov a odpadové hospodá rstvo vrá tane podpory zneškodňovania, minimalizá cie a recyklá cie odpadov MEDZINÁRODNÉ DOHOVORY v rá mci ochrany ovzduš ia: Rá mcový dohovor OSN o zmene klímy Dohovor o diaľ kovom znečisť ovaní ovzdušia prechá dzajú com hranicami štá tov Viedenský dohovor o ochrane ozónovej vrstvy 28

28 v rá mci ochrany vôd: Dohovor o ochrane a využívaní hraničných vodných tokov a medziná rodných jazier Dohovor o spoluprá ci pri ochrane a trvalom využívaní Dunaja v rá mci odpadov: Bazilejský dohovor o riadení pohybu nebezpečných odpadov cez hranice štá tov a ich zneš kodňovaní v rá mci ochrany prírody a krajiny: Dohovor o biologickej diverzite Dohovor o mokradiach majú cich medziná rodný význam najmäako biotopy vodného vtá ctva Dohovor o medziná rodnom obchode s ohrozenými druhmi voľ ne žijú cich živočíchov a rastlín Dohovor o ochrane európskych voľ ne žijú cich organizmov Dohovor o ochrane sť ahovavých druhov voľ ne žijú cich živočíchov v rá mci uplatňovania environmentá lnej politiky: Dohovor o hodnotení vplyvov na životné prostredie prechá dzajú cich štá tne hranice Dohovor o cezhraničných vplyvoch priemyselných havá rií Dohovor o ochrane svetového kultú rneho a prírodného dedičstva Zá verom možno konštatovať, že SR svojim serióznym prístupom v oblasti starostlivosti o životné prostredie sa radí k tým krajiná m, ktoré sa podieľ ajú alebo smerujú k vytvoreniu environmentá lnej bezpečnosti v Európe, ale aj vo svete, deklaruje svoj záujem plniť si všetky zá väzky vyplývajú ce z medziná rodného environmentá lneho prá va so snahou o riešenie environmentá lnych problémov v sú lade s postupmi v rá mci OSN a Európskej ú nie. 29

29 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 HODNOTENIE DOPADU NA ZDRAVIE; HODNOTY, PROCES, METODIKA, PRÍ STUPY G. Guliš University of Southern Denmark, Institute of Public Health, Unit of Health Promotion Research, Denmark Hodnotenie dopadu na zdravie je kombinácia procesov, metód a nástrojov, ktorou je mož né hodnotiť potenciálne účinky stratégie, politiky, programu alebo projektu na zdravie populácie, ako aj šírenie týchto účinkov v populácii (1). Hodnotenie dopadu na zdravie je jedným zo základných nástrojov v súčasnosti platného programu Európskej ú nie v oblasti verejného zdravotníctva (2). Táto metodika umožňuje intervenciu na ú rovni determinantov zdravia. Ovplyvňovanie determinantov zdravia je práve hlavný smer tohoto. Č o je však hodnotenie dopadu na zdravie? Z č oho vychádza, aký je základný proces? Hodnotenie dopadu na zdravie je metodický postup, ktorý si kladie za cieľ prispieť k transparentnosti rozhodovania a zároveň postaviť zdravie do stredu záujmu rozhodovania. Usiluje o naplnenie princípu skutoč ného intersektorového verejného zdravotníctva a zohľadnenie zdravia v iných než zdravotných politikách tak aby koneč ný dopad politík, plánov, projektov, stratégií na zdravie bol č o najpozitívnejší. Hodnoty, z ktorých hodnotenie dopadu na zdravie vychádza, sú : demokracia, rovnosť, udrž telnosť, etické využívanie dô kazov. O transparentnom rozohodovaní nie je možné uvažovať inde než v demokracii. Demokracia zaruč uje prístup k pravdivým, neskresleným a necenzú rovaným informáciam, ktoré sú základom pre hodnotenie možných dopadov. Demokracia zaruč uje právo byť vypoč utý a právo prezentovať názor. Názor, ktorý však v prípade zdravia musi byť podložený dôkazom, vedeckými poznatkami, skú senosť ami. Rovnosť ako dalš ia zo základných východiskových hodnô t hodnotenia dopadu na zdravie zaruč uje právo na spoluú č asť na procese hodnotenia dopadu na zdravie pre všetkých zainteresovaných. Rovnaký prístup k informáciám, spoluúčasť, možnosť rovnakej š ance pre každého je samozrejmosť ou pri hodnotení dopadu na zdravie. Hodnotenie dopadu na zdravie si kladie za cieľ hodnotiť budú ce dopady sú časných rozhodnutí. Udržateľnosť je preto ďalš ou z hlavných hodnô t z ktorých táto metodika vychádza. Táto hodnota dodáva š pecifikum mož ných výstupov metodiky. Hodnotenie dopadu na zdravie vždy usiluje o hodnotenie viacerých variánt toho istého rozhodnutia vrátane tzv. nulovej varianty, 30

30 č iže prípadu ž iadna zmena A jedným z kľúčových kritérií pri tomto hodnotení je práve udrž ateľnosť č o najlepš ieho zdravia. Etické využívanie dôkazov je hodnotou, ktorá vyplýva z predoš lých troch hodnô t automaticky. V demokratickom procese, ktorý je postavený na princípoch rovnosti a usiluje o návrh trvale udržateľných rieš ení nie je možné uvažovať o utajovaní dô kazov a ich neetickom využívaní. Hlavné znaky procesu hodnotenia dopadu na zdravie sú : tímova práca, spoluúčasť, varianty, transparentnosť, legislatívne vyžadované, alebo na základe záujmu, potrieb. Hodnotenie dopadu na zdravie, keďže je orientované na determinanty zdravia, si nutne vyžaduje zapojenie odborníkov z rô znych oblastí. Politolog, sociológ expert na administratívu je obvykle prvý, kto určí, na ktorom stupni ma byť hodnotenie dopadu zaradené do procesu tvorby rozhodnutí ak má byť efektívne. Odborníci na verejné zdravotníctvo nastupujú hneď po nich a urč ujú základné metódy, základné kroky a v skutoč nosti aj navrhujú celý tím odborníkov, ktorý sa na hodnotení bude podielať. Verejnosť, ktorej sa plánované rozhodnutie dotkne má samozrejme svoje miesto v tíme taktiež. Spoluúčasť ako aj prejednávanie viacerých variánt posudzovaného dokumentu som už odô vodnil vyššie. Transparentnosť rozhodovania je hlavným cieľom hodnotenia dopadu na zdravie. Ľ udia prijímajú ci rozhodnutia na rôznych ú rovniach sú často vystavení tlaku rôznych skupín, hodnotenie dopadu na zdravie neusiluje o to, aby bolo brzdou vo vývoji a urč ite nie je liekom na korupciu, avš ak ponú ka týmto ľudom postup, ktorý im umožní vybrať to rozhodnutie, ktoré má najpozitívnejší dopad na zdravie. Vzhľadom k vyššie opísaným hodnotám a základným prvkom procesu ponú ka mož nosť otvorenú, transparentnú. Zaujímavá dilema vznikla pri debatách smerujú cich k legislatívnej nutnosti realizovať hodnotenie dopadu na zdravie. V krajinách s históriou skô r centrálneho riadenia je hodnotenie dopadu vyžadované legislatívne a sú predpísané ako základné kroky, tak aj rozsah plánov, politík, projektov, ktoré podliehajú hodnoteniu dopadu na zdravie. Samotné hodnotenie je potom č asto súčasť ou hodnotenia dopadov na životné prostredie. Nevýhodou sa ukazuje byť, že menej č asto sa v takýchto prípadoch vykonáva hodnotenie dopadov politík, plánov, alebo stratégií, práca je väč šinou obmedzená len na investič né projekty. Metodickým dopadom legislatívne vyž adovaného hodnotenia dopadu na zdravie je, ž e č asto sa zabú da na jednotlivé kroky metodiky a celý proces sa zužuje na hodnotenie rizika. Toto riziko sa nevyskytuje v prípade keď hodnotenie dopadu na zdravie sa vykonáva skutoč ne na základe hodnô t a úsilia o transparentnosť. Metodika Metodika hodnotenia dopadu na zdravie pozostáva najč astejš ie z nasledovných krokov: Screening v tomto bode sa posudzuje predložený návrh z pohľadu č i je nutné vykonať hodnotenie dopadu na zdravie, alebo nie. Sú prípady, ked je dopad na zdravie tak jasný, alebo 31

31 minimálny, ž e realizácia kompletného hodnotenia dopadu na zdravie by bola zbytoč ným zdržovaním procesu realizácie rozhodnutia. Dô ležité však je, že screening sa vykoná aj v tomto prípade a jeho výsledky, argumenty sa zachytia vo forme správy. Na realizáciu screeningu sa obvykle pripravujú tzv. screeningové nástroje. Takýmto nástrojom je obvykle jednoduchý dotazník, ktorým realizátori ohodnotia č i daný návrh nejakým spô sobom ovplyvní determinanty zdravia, ktorej populácie, alebo akej č asti populácie sa dotýka, č i je rovnomerný dopad na všetky skupiny. Tieto screeningové nástroje je nutné si pripraviť na základe profilov zdravia ú zemia, plánov zdravia, zdravotných politík. Scoping na základe screeningu po rozhodnutí realizovať hodnotenie dopadu na zdravie sa vytvorí pracovná skupina, zložená z odborníkov rôznych profesií a zo zástupcov verejnosti. Táto pracovná skupina definuje základne otázky, na ktoré má hodnotenie dopadu na zdravie dať odpoveď. Taktiež sa pracovná skupina v tomto bode musí rozhodnúť či vykoná hodnotenie dopadu na zdravie priamo, alebo požiada o jeho realizáciu odborníkov externe. Hodnotenie rizika je srdcom hodnotenia dopadu na zdravie. V tomto bode prebieha analýza všetkých dostupných výsledkov, uplatňujú sa metódy hodnotenia rizika, sumarizujú sa ú daje a vyhodnocuje sa samotné riziko. Podľa témy posudzovanej politiky, stratégie, plánu, projektu sa využívajú kvalitatívne aj kvantitatívne postupy analýzy rizík. Odporúčania, písanie správy v tomto kroku dochádza k sumarizácii výsledkov z predoš lých krokov. Je nevyhnutné opäť zdô razniť, že aj v prípade keď sa screening ukončí návrhom nerealizovať hodnotenie dopadu na zdravie je nevyhnutné napísať správu o tomto návrhu a odborne ho odô vodniť. Monitoring a hodnotenie posledný krok metodiky avš ak rovnocenne dô ležitý. Napriek tomu, že nasleduje až po písaní správy je samozrejme súčasť ou správy. Monitoring obsahuje návrh monitorovacieho systému, ktorý má umožniť sledovanie skutoč ných dopadov na zdravie po realizovaní rozhodnutia. Veľmi č asto sa tu využ ívajú indikátory navrhnuté poč as screeningu, a použ ívané poč as hodnotenia rizika. Voľba iných indikátorov je taktiež mož ná. Hodnotenie ma dve č asti, prvou je návrh spô sobu hodnotenia skutoč ných dopadov vo väzbe na monitorovací plán. Druhou č asť ou hodnotenia je akýsi audit vykonaného hodnotenia dopadu na zdravie. Ten sa obvykle vykonáva externou skupinou odborníkov, ktorý majú skusenosť s hodnotením dopadu na zdravie. Tento krok je dô ležitým krokom zabezpeč enia kvality celého procesu. Záverom je potrebné uvesť niektoré ďaš ie výhody metodiky ako aj mož nosť využ itia rozlič ných prístupov. Táto metodika dokáž e rovnocenne hodnotiť dopady stratégií, politík, programov, plánov a aj individuálnych investič ných projektov. Svojou orientáciou skô r na determinanty zdravia a cez ne na zdravie je ideálnym nástrojom pre intersektorovú prácu a zapojenie verejnosti. Výrazná orientácia na rozhodovanie založené na hodnotách a poznatkoch, dô kazoch prispieva k transparentnosti rozhodovania. Rovnocenne je mož né použ iť hodnotenie dopadu na zdravie na vš etkých ú rovniach rozhodovania od medzinárodnej až po lokálnu. Na ú rovni Európskej ú nie bol nedávno ukonč ený projekt hodnotenia Európskej stratégie zamestnanosti konzorciom odborníkov z Nemecka, Holandska a Velkej Británie. V súčasnosti sú cez program verejného zdravotníctva Európskej komisie financované dva rozsiahle výskumne projekty. Prvý usiluje o zhromaždenie informácií o efektivite hodnotenia dopadu na zdravie z rô znych pohľadov, koordinátorom tohoto projektu je European Observatory of health systems and policies WHO v Bruseli. Projektu sa zúčastňuje 16 š tátov a 4 š táty sú ako pozorovatelia. Plánovaná doba rieš enia je od 2004 do Druhý projekt je zameraný priamo na 32

32 nové č lenské š táty Európskej ú nie a pristupujú ce krajiny (HIA in New Member States and Accession Countries HIA-NMAC, koordinátorom je Southern Denmark University v Esbjergu a projektu sa zúčastňuje 11 partnerov, doba rieš enia je Literatúra: 1. The Gothenburg consensus paper, 2. Decision 1786/2002 of EC on Action plan of the Community on public health, ) 33

33 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 ENVIRONMENTÁ LNA BEZPEČ NOSŤ A ENVIRONMENTÁ LNE RIZIKO I. Rovný, E. Mihalská Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. Environmentá lna bezpečnosť je miera zabezpečenia alebo ohrozenia š tandardné ho životné ho prostredia určité ho subjektu. Vytvára podmienky na obmedzenie až eliminovanie environmentálnych rizík, ktoré vznikajú pôsobením negatívnych, nevhodný ch, nepriaznivý ch a nežiaducich environmentálnych faktorov, chemický ch, fyzikálnych a biologický ch, pôsobiacich vplyvom prírody alebo zásahmi človeka (zdraviu š kodlivé faktory životné ho prostredia a pracovné ho prostredia). Environmentá lne rizikové faktory sú fyzikálne, chemické a biologické faktory, ktoré podľa súčasný ch poznatkov vedy spôsobujú alebo môžu spôsobiť poruchy zdravia a ľudský organizmus zaťažujúce faktory vyplý vajúce zo životný ch podmienok a pracovný ch podmienok, ktoré ovplyvňujú fyziologické a psychické funkcie ľudí. Hodnotenie zdravotný ch rizík je odhad miery závažnosti záťaže ľudskej populácie vystavenej zdraviu š kodlivý m faktorom životný ch a pracovný ch podmienok a spôsobu života s cieľom z n íž i ť zdravotné riziká. Nebezpečné chemické faktory - ohrozujú environmentálnu bezpečnosť, vrátane života a zdravia ľudí. Rozliš ujeme: nebezpečné chemické látky a nebezpečné chemické prípravky. medzi ne sa zaraď ujú : vý buš né látky a prípravky, oxidujúce látky a prípravky, mimoriadne horľavé látky a prípravky, veľmi horľavé látky a prípravky, horľavé látky a prípravky, veľmi jedovaté látky a prípravky, jedovaté látky a prípravky, š kodlivé látky a prípravky, žieravé látky a prípravky, dráždivé látky a prípravky, senzibilizujúce látky a prípravky, karcinogé nne látky a prípravky, mutagé nne látky a prípravky, látky a prípravky poš kodzujúce reprodukciu, látky a prípravky nebezpečné pre životné prostredie. 34

34 Nebezpečné biologické faktory - ohrozujú environmentálnu bezpečnosť, vrátane života a zdravia ľudí: mikroorganizmy, vrátane geneticky modifikovaný ch mikroorganizmov, bunkové kultúry, ľudské endoparazity, prióny. Nebezpečné biologické faktory pôsobia najmä v: potravinárskych závodoch, poľnohospodárstve, styku so zvieratami alebo s vý robkami živočíšneho pôvodu, zdravotníctve, vrátane izolačný ch jednotiek a patológií, klinický ch, veterinárnych a diagnostický ch laboratóriách, závodoch na likvidáciu odpadov, čistiarňach odpadový ch vôd. Nebezpečné fyziká lne faktory - ohrozujú environmentálnu bezpečnosť, vrátane života a zdravia ľudí: ionizujúce žiarenie neionizujúce žiarenie elektromagnetické ho poľa ultrafialové a infračervené žiarenie laserové žiarenie hluk vibrácie požiare nežiadúce horenie Environmentálnu bezpečnosť upravujú: v rámci chemický ch environmentá lnych faktorov: Zákon č.163/2001 Z.z. o chemický ch látkach a chemický ch prípravkov Zákon č.129/1998 Z.z. o zákaze chemický ch zbraní Zákon č.140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach Zákon NR SR č.152/1995 Z.z. o potravinách Zákon NR SR č.285/1995 Z.z. o rastlinolekárskej starostlivosti Zákon č.184/1993 Z.z. o krmivách Zákon č.136/2000 Z.z. o hnojivách Zákon č.223/2001 Z.z. o odpadoch Zákon č.529/2002 Z.z. o obaloch Zákon NR SR č.219/1996 Z.z. o ochrane pred zneužívaním alkoholický ch nápojov Nariadenie vlády SR č. 45/2002 o ochrane zdravia pri práci s chemický mi faktormi Nariadenie vlády SR č. 39/2002 o ochrane zdravia pri práci s azbestom Nariadenie vlády SR č. 46/2002 o ochrane zdravia pri práci s karcinogé nnymi a mutagé nnymi faktormi 35

35 v rámci fyziká lnych a environmentá lnych faktorov: Zákon č.130/1998 Z.z. o mierovom využívaníjadrovej energie Vyhláš ka MZ SR č.12/2001 Z.z. o požadavkách na zabezpečenie radiačnej ochrany Nariadenie vlády SR č.40/2002 Z.z. o ochrane zdravia pred hlukom a vibráciami Vyhláš ka MZ SR č.123/1993 Z.z. o ochrane zdravia pred nepriaznivý mi účinkami elektromagnetické ho poľa Zákon č. 314/2001 Z.z. o ochrane pred požiarmi Vyhláš ka MV SR č.300/1996 Z.z. o zabezpečovaníochrany obyvateľstva pri výrobe, skladovanía manipulácii s nebezpečný mi š kodlivinami v rámci biologický ch a environmentá lnych faktorov: Nariadenie vlády SR č.47/2002 Z.z. o ochrane zdravia pri práci s biologický mi faktormi Vyhláš ka MZ SR č.79/1997 Z.z. o opatreniach na predchádzanie prenosný m ochoreniam Zákon č. 151/2002 Z.z. o používaní genetický ch technológií a geneticky modiofikovaný ch organizmov v rámci medziná rodného prá va sa na environmentálnu bezpečnosť vzťahujú napríklad: Dohovor o zákaze vývoja, výroby, hromadenia a použitia chemický ch zbraní a o ich ničení(paríž, 13.januára 1993; SR pristúpila 14.januára 1993), (Oznámenie MZV SR č. 276 / 1997 Z.z.). Jednotný dohovor o omamný ch látkach (New York, 30.marca 1961; ČSSR pristúpila s účasťou od 13.decembra 1964) v zneníprotokolu o jeho zmenách (Vyhláš ka MZV SR č. 47 / 1965 Zb. a Oznámenie FMZV č. 458 / 1991 Zb.). Dohovor o psychotropný ch látkach (Viedeň 21.február 1971; ČSSR pristúpila 13.októbra 1988 s platnosťou od 11.januára 1989), (Vyhláš ka MZV SR č. 62 / 1989 Zb.). Dohovor OSN proti nedovolené ho obchodu s omamný mi a psychoptopný mi látkami (Oznámenie FMZV č. 462 / 1991 Zb.). Dohovor o predchádzaní a kontrole nebezpečenstiev spôsobený ch karcinogé nnymi látkami a činiteľmi (Ženeva 24. júna 1974; ČSFR pristúpila s platnosťou od 11.januára 1991), (Oznámenie FMZV č. 408 / 1991 Zb.). Dohovor o používaníbieloby olovnatej v maliarstve a v natieračstve (Ženeva 25. októbra 1921; ČSR pristúpila s platnosťou od 31.augusta 1923), (Vyhláš ka č. 74 / 1924 Sb.). Dohovor o ochrane proti ohrozeniu otravou benzé nom (Ženeva 23. júna 1971; ČSSR pristúpila s platnosťou od 23.apríla 1981), (Vyhláš ka MZV č. 26 / 1981 Zb.). Dohovor o bezpečnosti pri využívaníazbestu (Ženeva 24. jún 1986). Dohovor o ochrane pracovníkov proti nebezpečenstvám z povolania spôsobený m znečistením vzduchu, hlukom a vibráciami na pracoviskách (Dohovor o pracovnom prostredí Ženeva 25. júna 1977, ČSSR pristúpila 11. januára 1990 s platnosťou od 11. januára 1991). Dohovor o zákaze vý voja vý roby a hromadenia zásob bakteriologický ch (biologický ch) a toxický ch zbranía o ich zničení(londý n, Moskva, Washington 10. apríla 1972, ČSSR pristúpila 30. apríla 1973 s platnosťou od 26. apríla 1975). 36

36 Záver Ochrana životné ho prostredia zahŕňa činnosti, ktorý mi sa predchádza znečisťovaniu alebo poš kodzovaniu životné ho prostredia alebo sa toto znečisťovanie, resp. poš kodzovanie obmedzuje a odstraňuje. Zahŕň a ochranu jeho jednotlivý ch zložiek alebo konkré tnych ekosysté mov a ich vzájomný ch väzieb, ale aj ochranu životné ho prostredia ako celku. Starostlivosťou o životné prostredie (environmentalistikou) sa rozumie ochrana a tvorba životné ho prostredia na rôznych úrovniach (miestnej regionálnej nadregionálnej globálnej), podporujúca trvalo udržateľný rozvoj s pozitívnym vplyvom na zabezpečenie trvalo udržateľné ho života. Environmentalistika je teda ľudská aktivita zameraná na zlepš enie (v prípade vhodnosti na zachovanie ) kvality environmentu. Cieľom environmentalistiky je zachovať kvalitné životné prostredie, eliminovať zásahy, ktoré ho ohrozujú, poš kodzujú, zhorš ujú alebo ničia a v prípade zhorš ené ho životné ho prostredia zabezpečiť zlepš enie jeho stavu. 37

37 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 EURÓ PSKA ENVIRONMENTÁ LNA AGENTÚRA E. Mihalská Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. Euró pska Environmentá lna Agentúra (EEA) je hlavný m zdrojom informá cií o ž ivotnom prostredí pre Euró psku úniu a jej členské štá ty. Poslanie Euró pska Environmentá lna Agentúra sa zameriava na podporu trvalo udrž ateľného rozvoja, dosiahnutie významného a merateľného zlepšenia ž ivotného prostredia v Euró pe poskytovaním včasný ch, cielený ch, relevantný ch a spoľahlivý ch informá cií verejnosti a predstaviteľom koncipujúcim zá sady environmentá lnej politiky. Charakteristika Euró pska Environmentá lna Agentúra (EEA) je jednou z pätná stich špecializovaný ch agentúr Euró pskej únie (EÚ ). Zriadená bola v roku 1990 nariadením Rady 90/1210/EEC zo dň a 7.má ja 1990, ktoré bolo novelizované 29. apríla 1999 nariadením Rady 99/939/EC. Jej hlavnou úlohou je zabezpečovať poskytovanie objektívnych, spoľahlivý ch a porovnateľný ch informá cií o životnom prostredí na euró pskej úrovni, umožňujúcich prijať nevyhnutné a účelné opatrenia na ochranu ž ivotného prostredia, zvý hodniť výsledky týchto opatrení a zaistiť sprá vne informovanie verejnosti o stave ž ivotného prostredia. EEA pôsobí v Kodani od roku Hlavné oblasti činnosti EEA obsahujú všetky prvky, ktoré jej umožňujú opísať súčasný a v blízkej dobe odhadnuteľný stav ž ivotného prostredia z nasledujúcich uhlov pohľadu: kvalita ž ivotného prostredia, vplyvy na ž ivotné prostredie, citlivosť ž ivotného prostredia. EEA poskytuje informá cie, ktoré môž u byť priamo použ ité pre implementá ciu environmentá lnej politiky v Euró pskom spoločenstve. Priority sú kladené na nasledujúce oblasti: kvalita ovzdušia, emisie v ovzduší, klimatické zmeny, vodné zdroje a kvalita vody, znečistenie vody, ochrana prírody, zachovanie biodiverzity, stav fauny, fló ry, biotopov, využ itie pôdy a prírodný ch zdrojov, terestriá lne ekosystémy, priestorové analý zy, odpadové hospodá rstvo a tok materiá lov, vplyv poľnohospodá rstva na ž ivotné prostredie, vplyv dopravy na ž ivotné prostredie, modelové štúdie a scená re, vplyv energetiky na ž ivotné prostredie, ekologická efektívnosť, ceny, alternatívne zdroje, 38

38 urbanistický rozvoj a krajinné plá novanie, hluk, chemické lá tky nebezpečné pre ž ivotné prostredie, ochrana pobrež ný ch oblastí, podá vanie sprá v, tvorba a vý ber vhodný ch indiká torov stavu ž ivotného prostredia, informačné technoló gie, infraštruktúra EIONET-u, webportá ly a architektúra dá t, ekonomické a politické ná stroje (environmentá lne dane, dobrovoľné dohody). EEA je otvorená pre všetky ná rody podporujúce jej ciele. Zá kladné úlohy EEA : charakterizovať, zhromažďovať, triediť, hodnotiť a poskytovať údaje o stave ŽP, napomá hať monitorovaniu environmentá lnych opatrení reportingový ch pož iadaviek (účasť na vyvíjaní dotazníkov, spracovanie sprá v z členský ch štá tov a distribúcia vý sledkov), v súlade s jej päťročný m pracovný m plá nom a s cieľmi jej koordinovaného reportingu, zabezpečovať šírenie spoľahlivý ch a porovnateľný ch environmentá lnych informá cií širokej verejnosti, koordinovať a zlepšovať EEA/EIONET informačný systém, vrá tane bezpečnosti kvality procesu na podporu efektívnejšieho rozvoja produktov a služ ieb EEA a zaistiť plnú integrá ciu nový ch členov, vyhotovovať odborné sprá vy o kvalite, citlivosti a vplyvoch na ŽP na euró pskej úrovni, pripraviť a stanoviť jednotné hodnotiace kritériá pre environmentá lne údaje aplikovateľné vo všetký ch členský ch štá toch, publikovať sprá vy o stave ŽP, vývojový ch trendoch a vý hľadoch na kaž dý ch 5 rokov, ktoré sú doplnené indiká torový mi sprá vami zameraný mi na špecifické otá zky. Pre usmernenie svojej činnosti EEA vypracúva päťročné pracovné plá ny. Na ďalšie päťročné obdobie EEA prijala Spoločnú stratégiu (Corporate Strategy), ktorej cieľom je stanoviť základné dlhodobé oblasti činnosti EEA. Následne sú vypracované a prijímané vykoná vacie plá ny na kaž dý rok (pre rok 2004 Annual Management Plan 2004). Prioritné oblasti činnosti na obdobie : klimatické zmeny, ochrana prírody a zachovanie biodiverzity (využívanie krajiny, ochrana a udrž ateľné využívanie lesov, ochrana pôdy, morského prostredia), ž ivotné prostredie a zdravie (chemické vý robky, pesticídy, využívanie vodný ch zdrojov, znečistenie ovzdušia, hluk), optimá lne využ ívanie prírodný ch zdrojov, odpadové hospodá rstvo. V rá mci týchto prioritný ch oblastí je 7 tematický ch stratégií zameraný ch na kľúčové environmentá lne otá zky: ochrana pôdy, ochrana a zachovanie morského prostredia, optimá lne využívanie pesticídov, znečistenie ovzdušia, urbanizované prostredie, optimá lne využívanie a manaž ment zdrojov, recyklá cia odpadov. 39

39 Povinnosti a prínosy vyplý vajúce z členstva SR v EEA. Povinnosti kancelá rie NFP: koordiná cia ná rodný ch aktivít vo vzťahu k EEA, koordiná cia činnosti medzi EEA a jednotlivý mi NRC, distribúcia informá cií, fungovanie datový ch tokov medzi EEA, NFP, pripomienkovanie a vystavovanie materiá lov EEA, hodnotiacich sprá v a ich jednotlivý ch ná vrhov, pravidelná účasť na pracovný ch stretnutiach EIONET/NFP organizovaný ch EEA, organizovanie školení pre príslušné NRC, zabezpečovanie prevá dzky ná rodného uzla siete EIONET, systematické budovanie kniž nice odborný ch a informačný ch materiá lov zasielaný ch z EEA. Vý znam členstva SR v EEA je v priamom prístupe k porovnateľný m informá ciá m o stave ž ivotného prostredia v Euró pe, k nový m vý vojový m trendom a informá ciá m s väzbou na Environmentá lny akčný program EÚ. Organizá cie SR sa môž u zúčastň ovať na projektoch riadený ch EEA ako spoluriešitelia a slovenskí experti majú mož nosť pracovať v EEA. 40

40 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 MEZINÁ RODNÍ MULTICENTRICKÁ STUDIE NÁ DORŮHLAVY A KRKU ALCOHOL-RELATED CANCERS AND GENETIC SUSCEPTIBILITY IN EUROPE ARCAGE 1 A. Slá mová, I. Holcá tová Ú stav hygieny a epidemiologie 1. LF UK, Praha, Česká republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. Každý rok je jen v zemích Evropské Unie hlášeno kolem nový ch případů rakoviny hlavy a krku a cca lidí v souvislosti s tímto onemocněním umírá. Zhoubné novotvary dutiny ústní, hrtanu, hltanu a jícnu (Upper aero-digestive tract UADT) patří mezi pět nejč astěji se vyskytujících zhoubný ch novotvarů u dospělý ch vůbec. Postihují především osoby středního a vyššího věku, více muže než ženy. Skrínig a č asná detekce mají jen omezené možnosti, terapie není vždy dostateč ně radiká lní a úč inná. Incidence v zemích Evropy je různá, nevyšší výskyt je např. ve Francii (52,9 na obyvatel), Španělsku (40), a Portugalsku (32,2), nejnižší naopak v Řecku (12,6) a Švédsku (11,8). K nejdůležitějším rizikový m faktorům patří kouření, výživa a především konzumace alkoholu. Při konzumaci alkoholu je karcinogenní efekt způsoben metabolitem etanolu acetaldehydem. Absolutní množství zkonzumovaného alkoholu nevysvětluje rozdíly v incidenci nádorů hlavy a krku. Příkladem může být Itá lie, kde je průměrná spotřeba alkoholu téměř dvojná sobná než v Irsku (11,8 vs. 6,2 litrů alkoholu za rok), ačkoliv výskyt ná dorů je podobný. Naopak průměrná spotřeba alkoholu je ve Španělsku (11,8 litrů) podobná jako v zemích severní Evropy, vý skyt ná dorů UADT je ve Španělsku skoro 2x vyšší. Jsou zde i nejasné regioná lní rozdíly ve vý skytu zhoubný ch novotvarů laryngu a jícnu. V zemích s podobnou konzumací alkoholu převažují někdy tumory laryngu (Itá lie), jinde tumory jícnu (Velká Britá nie). Cílem studie je testovat hypotézu, že rozdíl v incidenci nádorů hlavy a krku je způsoben rozdílný m množstvím a druhem konzumace alkoholický ch nápojů, geneticky podmíněný mi rozdíly v metabolizmu alkoholu, geneticky podmíněnou citlivostí k metabolizmu tabá ku a možnou interakci mezi vysokou konzumací alkoholu a dalšími faktory životního stylu. Design studie Studie případů a kontrol ve 12 centrech a 8 zemích Případy - ná dory hlavy a krku (zařazení do studie na zá kladě klinické suspekce) Kontroly nemocnič ní č i populač ní Bydliště min. 1 rok v definované lokalitě Diagnóza verifiková na histologicky č i cytologicky Dotazník vyplněn do 12 měsíců od stanovení dg 1 Tato prá ce byla vypracová na za podpory projektu Arcage QLK1-CT

41 Č asový plá n studie Zahá jení studie 1/2002 Pilotní část studie 1až 3/2002 Schůzka zúč astněný ch a úprava protokolu 3/2002 Sběr dat a materiá lu 4/2002 až 12/2004 Kompletace biologický ch vzorků 12/2004 Kompletace databá ze 4/2005 DNA extrakce a genotypizace 3/2005 Zakonč ení studie 6/2005 (prodlouženo do 12/2005) Případy byly zařazeny do studie na zá kladě klinické suspekce, finá lní diagnóza musela bý t vždy verifikovaná cytologicky č i histologicky. Před zařazením byl každý pacient podrobně informová n a podepsal informovaný souhlas. Do 12 měsíců od zařazení do studie měl bý t s každý m případem udělá n řízený pohovor, ten vedli speciá lně zaškolení lékaři. Do studie byly zařazeni pacienti s některou z ná sledujících diagnóz: Zhoubné novotvary rtu, dutiny ústní a hltanu C00 Zhoubný novotvar rtu C01 Zhoubný novotvar kořene jazyka C02 Zhoubný novotvar jiný ch a neurč. částí jazyka C03 Zhoubný novotvar dá sně C04 Zhoubný novotvar ústní spodiny C05 Zhoubný novotvar patra C06 Zhoubný novotvar jiný ch a neurč. částí úst C07 Zhoubný novotvar C08 Zhoubný novotvar jiný ch a neurč. slinný ch žlá z C09 Zhoubný novotvar mandle C10 Zhoubný novotvar orofaryngu Zhoubný novotvar hrtanu C32 Zhoubný novotvar (vč etně podkategorií) C12 Zhoubný novotvar pyriformního sinu C13 Zhoubný novotvar hypofaryngu Zhoubný novotvar hrtanu C15.0 Zhoubný novotvar hrudní části jícnu C15.3 Zhoubný novotvar horní třetiny jícnu C15.4 Zhoubný novotvar střední třetiny jícnu C15.5 Zhoubný novotvar dolní třetiny jícnu C15.8 Zhoubný novotvar léze přesahující jícen Většina participujících center vybírala kontroly dle seznamu vhodný ch diagnóz mezi hospitalizovaný mi pacienty v nemocnicích, populač ní kontroly byly zvoleny pouze v centrech v Anglii a byly získá vá ny z ordinací praktický ch lékařů. Kontrola byla stejného pohlaví, etnické skupiny, věk se neměl lišit o více než pět let od případu. Bydliště bylo požadová no stejného typu jako u případu (města do 3 000, do , do a nad obyvatel). Celkový rozsah studie byl plá nová n na cca 2700 případů a podobný poč et kontrol (tab. 1). 42

42 Tab. 1. Zúč astněná centra a plá nované poč ty Centrum Případy Kontroly Manchester Newcastle Edinburgh Barcelona Aviano Dublin Bremy Atény Praha Oslo Turin Padova Lyon celkem Každému probandovi, zařazenému do studie byla vystavena osobní karta, jejíž součástí jsou údaje o vyplnění dotazníku (kdy, s jaký m úspěchem, v jaké šíří), údaje o odebraném biologickém materiá lu a diagnóza. U případů jsou tyto informace ještě doplněny o iniciá lní diagnózu a datum jejího stanovení, datum a způsob verifikace diagnózy, cytologická č i histologická specifikace a TNM klasifikace. Dotazník Životní styl má tyto součásti: Demografické údaje (věk, pohlaví, bydliště, vzdělá ní) Kuřá cká anamnéza U nekuřá ků pasivní kouření Alkoholická anamnéza Stravovací zvyklosti Osobní anamnéza Hygiena dutiny ústní Pracovní anamnéza Antropometrické údaje Před vyplněním dotazníku vysvětlil dotazovatel srozumitelnou formou pacientovi obsah dotazníku, jaký biologický materiá l u něho má být odebírá n, jaká rizika z odběru plynou, i to že svoji úč ast ve studii může odmítnout. Dále byl každému č lenu studie předložen písemný souhlas s úč astí ve studii, který při pozitivním stanovisku podepsal. Odebraný biologický materiá l byl zpracová vá n ná sledujícím způsobem: 10 ml krve s Lithium Heparinem. Dále byli separová ny erytrocyty, leukocyty a plasma (DNA) 10 ml krve s Lithium Heparinem ředěno DMSO 1:9 (RNA) Případy navíc (tam, kde šlo získat): nativní tkáň z ložiska sklíč ko č i PET blok 43

43 Č eská čá st studie: Sledovanou oblastí byla Praha a Středoč eský kraj. Spolupracujícími pracovišti byla VFN, VN Motol a Vý zkumný ústav revmatologický v Praze (pouze kontroly). V plá nu bylo získat za 3 roky ( ) 200 případů a kontrol. Celkem se nám podařilo získat 203 případů a 204 kontrol (tab. 2). Vylouč eny byly 2 případy, u který ch se nepotvrdila diagnóza, spoluprá ci odmítly 3 osoby (tab. 3). Krev byla získá na od všech č lenů souboru, u jednoho případu (jícen) se rozbila zkumavka (tab. 4). Ostatního biologického materiá lu bylo poměrně málo. U řady nádorů se jednalo o drobná ložiska a biologický materiá l nebylo možné z diagnostický ch důvodů dělit, parafinové bloky ná m patolog kvůli nezbytné archivaci odmítl poskytnout. Tab. 2. Diagnózy u kontrol Centrum Praha Kontroly poč et Metabolická onemocnění 12 Onemocnění slinný ch žlá z 2 Onemocnění urogenitá lní 56 Onemocnění muskuloskeletá lní a neurologická 46 Ú razy 30 Onemocnění gastrointestiná lní 5 Onemocnění oběhová 20 Oč ní a ORL onemocnění 30 Onemocnění HCD 3 Celkem 204 Tab. 3. Poč et pacientů vylouč ený ch a odmítnutý ch Centrum Praha Kontroly Případy Odmítlo 3 1 Vylouč eno 0 2 Tab. 4. Získaný biologický materiá l Centrum Praha Krev Biopsie Sklíč ka Paraf. Jícen Hrtan Hltan a dutina ústní Případy celkem Kontroly Další výsledky mohou být publiková ny až se souhlasem koordinač ního centra v Lyonu. 44

44 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 RIZIKOVÉ FAKTORY NÁ DORŮ SLINIVKY BŘ IŠNÍ 1 I. Holcá tová, A. Slá mová, J. Rameš Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK, Praha, Č eská republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. Úvod Karcinom slinivky břišní patří k ná dorů m s absolutně nejhorší prognózou. Pacienti mají dnes stejné šance jako ti před padesá ti lety, i přes všechny diagnostické a léčebné pokroky. Je to jeden z má la ná dorů, kde incidence převyšuje prevalenci a v některých letech a stá tech je incidence převýšena i mortalitou. Onemocnění nemá žá dná prodromá lní stá dia, žádné markery, začá tek bývá náhlý a zákeřný. Prvním příznakem bývá často ž loutenka způ sobená bloká dou ž lučovodů, někdy se objevuje bolestivost, ná hlý vznik diabetu, ná hlý úbytek vá hy či nespecifické obtíže v krajině abdominá lní. 95% všech nádorů slinivky břišní vychá zí z exokrinní čá sti, přičemž dvě třetiny jsou lokalizová ny v hlavě pankreatu, což může vést k diagnostickým obtížím, neboť se někdy těž ko odlišují od nádorů Vaterské papily, duodena nebo distá lní čá sti ž lučového systému. U těchto ná dorů je prognóza přeci jenom poněkud příznivější. Obecně platí, ž e karcinom slinivky břišní je ná dorem vyššího a vysokého věku, proto je mož né, ž e některé případy unikají sprá vné diagnostice. Pokud se ve vyšším věku objeví cukrovka, mírná ž loutenka a úbytek váhy bez dalších prů vodních znaků jako je bolest, uniknou většinou dů kladnějšímu zkoumá ní, protož e doba přežívání ve vysokém věku se ještě zkracuje pod 6 měsíců. Karcinom pankreatu patří mezi nejméně prozkoumané nádory z hlediska mož ných rizikových faktorů. Důvodů je hned několik. Především relativně nízká incidence např. v porovná ní s karcinomem plic a velmi krá tká doba přežívání od prvních příznaků respektive od stanovení diagnózy jsou pravděpodobně ty hlavní. Vzhledem tomu, ž e výskyt tohoto nádoru patří v České republice k jednomu z nejvyšších na světě, rozhodli jsme se pro epidemiologickou studii k ověření mož ných rizikových faktorů specifických pro naše území. Metodika Metodika naší studie byla popsá na v minulém roce, kdy jsme na této konferenci prezentovali úvod do studie a její design. Proto zde jen krá tce pro připomenutí. Studie byla koncipová na jako studie případů a kontrol v populaci, respektive případy jsou získá vá ny ze zdravotnických zařízení a kontroly jsou populační. Nelze provést celou studii jako populační, protož e krá tkost doby přežívání by pravděpodobně neumož nila najít případy až po nahlášení do registru. Případy jsou kontaktová ny na oddělení chirurgie, jsou-li přijaty k operačnímu řešení, ať již paliativnímu nebo radiká lnímu, a na odděleních interních, kde bývá stanovena diagnóza. Protož e jako významný rizikový faktor bývá uvá děna chronická pankreatitida, snažíme se zachytit i tyto případy. 1 Projekt je financová n z IGA MZ č

45 Kontroly získá vá me od praktických lékařů při preventivních prohlídká ch, kdy ná š pracovník nebo zdravotní sestra požádají pacienta o účast ve studii a další postup je již shodný. S probandy je veden řízený pohovor, pokud podepíší souhlas s účastí ve studii a pokud souhlasí, je jim odebrá na krev (2x 10 ml) a v případě operačního řešení u případů i tkáň z tumoru. Dotazníky jsou zadá vá ny do databá ze Access MS Windows zcela anonymně, pouze pod kódovými čísly. Biologický materiá l je po zá kladním zpracová ní ulož en v hlubokomrazícím boxu k pozdějšímu zpracová ní. Zde uvá díme výsledky z první skupiny statisticky zpracovaných údajů. Výsledky a diskuse Dosud zpracovaná čá st dotazníků je příliš malá, aby mohly být výsledky signifikantní. Zatím bylo statisticky zhodnocena 82 případů a kontrol. Přesto jsou některé zajímavé. Věkové rozlož ení našeho souboru mužů a ž en se liší, u ž en zůstá vá tento nádor ná dorem vyššího věku, u mužů vidíme postupný vzestup už od cca 40 let, tedy poněkud časnější nástup (obr. 1). Tento jev však při větším souboru může být odstraněn, pokud se nejedná o specifický rizikový faktor, který vede k časnější incidenci onemocnění. V tomto případě by mohl být považ ová n za takový rizikový faktor zvláště u mužů alkohol, případně v kombinaci s kouřením. Vě kové rozložení případů ná dorů slinivky břišné male female 2 0 < >70 vě k Obr. 1. Věkové rozlož ení případů ná dorů slinivky břišní. Za významně rizikový faktor se považ uje předchozí onemocnění slinivky břišní včetně cukrovky a/nebo karcinom pankreatu v rodinné anamnéze. V našem souboru ani jeden z těchto rizikových faktorů nenabyl statistické významnosti při pá rovém testu (obr. 2). 46

46 Obr. 2. Rizikový faktor cukrovka a onemocnění slinivky břišní Dalším vysoce podezřelým rizikovým faktorem je obezita. Ani tento rizikový faktor se v našem souboru neuplatnil, protož e rozdíly v hodnotá ch BMI se statisticky neliší mezi případy a kontrolami jak mezi muž i, tak mezi ž enami, respektive vyšší hodnoty jsou dosahová ny u kontrol, ovšem bez statistické významnosti (obr. 3-5). Obr. 3. Body Mass Index ve 20 letech 47

47 Dů vodem může být i to, ž e prů měrné hodnoty BMI nepřesá hly hodnotu 30, která se většinou udá vá jako riziková. Paradoxně je nárůst BMI vyšší u kontrolní skupiny, i když nikoliv statisticky významně. Obr. 4. Body Mass Index před 2 lety 5. Diference Body Mass Index před 20 a 2 lety Za jednoznačně rizikový faktor je považ ová no kouření. V našem souboru se však ani tento rizikový faktor nepodařilo statisticky proká zat. Dů vodů mů že být řada, především je pravděpodobně na vině zatím malý soubor zpracovaných údajů (tab. 1). 48

48 Tab. 3. Výskyt kuřá ků - absolutní hodnoty 0 (kontrola) 1 (ná dor) 2 (zá nět) 1(kuřá k) (nekuřá k) Ani další rizikové faktory, které se u řady nádorů uvá dějí jako rizikové nebo potenciá lně rizikové, např. úroveň vzdělá ní, která se udá vá jako indiká tor socioekonomického stavu, jsme v našem souboru dosud neproká zali (obr. 6). Obr. 6. Onemocnění slinivky břišní a dosaž ená úroveň vzdělá ní Zá věr Žá dný z rizikových faktorů uvá děných u nádorů slinivky břišní se nám nepodařilo v našem malém souboru proká zat. Studie však dá le pokračuje, budeme tedy očeká vat výsledky kompletní studie. 49

49 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VPLYV HLUKU NÍ ZKYCH HLADÍ N NA KOMFORT A ZDRAVIE Č LOVEKA S. Ž iaran Strojnícka fakulta STU, Bratislava dekan: doc. Ing. K. Jelemenský, CSc. Ú vod Č lá nok sa zaoberá identifiká ciou hluku nízkych hladín, ktorýje generovanýobehovými č erpadlami zapojenými do sústavy dopravujúcimi teplú vodu do obytných priestorov a impulzovým hlukom súvisiacim so zmenou teploty v potrubnej sústave. Obehové č erpadlá sa vyznač ovali obťažujúcim a rušivým hlukom, ktorýsa šíril do bytových priestorov prostredníctvom prúdiaceho média a potrubnej sústavy. Impulzovýhluk sa šíril stavebnými konštrukciami a znepríjemňoval relaxač nýinterval č loveka. V príspevku sa identifikujú príč iny vzniku ustá leného hluku o nízkych hladiná ch a impulzového hluku. Naznač ujú sa spô soby, ako tento problém riešiť (4, 5, 7). Obehové č erpadlá sa využívajú na nútenýobeh vody v potrubných sústavá ch napríklad ústredného kúrenia, teplej úžitkovej vody, klimatizač ných jednotiek a pod. Takéto sústavy veľmi dobré prená šajú vibroakustickú energiu do relatívne veľkých vzdialeností a stá vajú sa takto významným sekundá rnym zdrojom hluku. Ide predovšetkým o terminá ly týchto sústav, kde je najväčšia vyžarovacia plocha akustickej energie ako sú napríklad radiá tory. Primá rnym zdrojom hluku a kmitania sú predovšetkým obehové č erpadlá zaradené v sústave. Hluk obehových č erpadiel sa mô že charakterizovať ako hluk ustá lenýs výraznejšími diskrétnymi frekvenč nými zložkami, ktorýsa v chrá nených priestoroch prejaví pri poklese hladiny hluku pozadia č iže več er a najmä v noci. Takýto hluk veľmi nepríjemne zaťažuje obytné prostredie a negatívne ovplyvňuje relaxá ciu č loveka. Zvlášť výrazne sa tento hluk prejavuje v skorých ranných hodiná ch. V konkrétnom prípade dochá dzalo k narúšaniu spá nku a obyvatelia dotknutých bytov sa sťažovali. Podobne sa prejavoval aj impulzovýhluk generovanýtrením potrubia o stavebné konštrukcie. Treba podotknúť, že hluk pozadia spolu s hlukom obehových č erpadiel bol hlboko pod prípustnou hranicou hluku danou nariadením vlá dy 40/2002 Z. z. Prenos vibroakustickej energie potrubnou sústavou a stavebnými konštrukciami Vibroakustickývýkonovýtok sa od zdroja šíri tuhým prostredím a prúdiacim médiom, ktorým je voda. Potrubnú sústavu možno charakterizovať ako č lenitú s veľkým poč tom diskontinuít, na ktorých dochá dza k znižovaniu hladiny vibroakustickej energie (8). Jednotlivé č asti potrubia a zvlášť obehové č erpadlá sa v sústave oddeľujú vibroizolač ným materiá lom. Prenosovýútlm v takejto sústave je zvyč ajne dostatoč nýz hľadiska prenosu tuhým pružným prostredím. Prenos vibroakustickej energie od zdroja sa v potrubnej sústave šíri predovšetkým prúdiacim médiom, a to pomerne do veľkých vzdialeností, pretože útlm v hladkej potrubnej sústave je zanedbateľný. V takomto prípade je možné na zníženie hluku použiť špeciá lne tlmiace komory. Pri zmene teploty vody v teplovodnom potrubí dochá dzalo k vybudeniu impulzového hluku. Príč inou je Coulombovo trenie medzi oceľovým potrubím a železobetónovou stavebnou konštrukciou. Hodnota impulzového hluku vybudeného dilatá ciou potrubia dosahovala až 52 db pri použití filtra A (miesto merania bolo pred dverami najbližšieho bytu). Hladina A hluku pozadia v č ase merania nepresahovala hodnotu 26 db (5). Trením vybudená vibroa- 50

50 kustická energie sa veľmi dobre šírila stavebnými konštrukciami do chrá nených priestorov. Sťažnosti obyvateľov bytovky boli opodstatnené. Diagnostikované obehové č erpadlá v prevá dzke Diagnostika sa vykonala na konkrétnom druhu obehových č erpadiel, ktoré sa používajú na nútenýobeh teplej úžitkovej vody a vody ústredného kúrenia z kotolne do obytných priestorov. Hluk týchto č erpadiel v obytných priestoroch bol rušivýa obťažujúci aj napriek tomu, že výsledky hygienických meraní spĺňali stanovené prípustné hodnoty NV 40/2002. Diagnostikovalo sa päť obehových č erpadiel zač lenených do sústavy, ktoré v prevá dzke pracovali prerušovane viac ako rok (5, 6). Vychá dzajúc z literatúry (7, 8) sa vypočítali významné zá kladné frekvencie kmitania pre vytipované zdroje danej mechanickej sústavy. Zdroje významného kmitania a hluku mô žu byť nevyváženosť, nesúosovosť, poškodené ložiská a nadmerná turbulencia prúdenia obehovej vody, ktorú môže vyvolať aj kavitač nýproces. Č erpadlá pod označ ením D1, D2 a D3 sa vo frekvenč nej oblasti prejavovali takto: č erpadlo D1 malo výraznejšiu otáčkovú frekvenciu 48 Hz, č o dokumentuje urč itú nevyvá ženosť rotujúcej č asti č erpadla. Hladinový ná rast oproti pozadiu bol približne 10 db acc. Zostá vajúca č asť spektra bola nevýrazná. Je možné konštatovať, že toto č erpadlo neprispievalo obťažujúco k hladine hluku akustického vlnenia šíriaceho sa potrubím; č erpadlo D2 malo výraznejšiu otáčkovú frekvenciu 47,6 Hz, č o dokumentuje urč itú nevyvá ženosť rotujúcej č asti č erpadla. Hladinovýná rast oproti pozadiu bol približne 10 db acc. V spektre je nepatrná subharmonická k otáčkovej frekvencii, č o indikuje zväčšenú vôľu v klzných ložiská ch. Navyše sa objavila aj výraznejšia frekvencia 52,4 Hz a jej vyššie harmonické, ktoré sú s veľkou pravdepodobnosťou vyvolané vniknutím cudzieho telieska do č erpadla. Hluk týchto frekvencií však nemal žiaden vplyv na obťažovanie o- byvateľov bytovky. Veľmi výrazné je však frekvenč né spektrum v okolí 3 khz, 4 khz a 5 khz, ktoré výrazne prispieva k obťažujúcej hladine hluku prená šanej do chrá nených priestorov (obr. 1 vľavo). Tento hluk je vyvolanýzvýšenou turbulenciou prúdenia vody v č erpadle v dô sledku kavitá cie a nepriaznivých hydrodynamických pomerov v klzných ložiská ch. Príč inu je treba vidieť predovšetkým v opotrebovaných klzných ložiská ch a možnom vniknutí neč istô t do telesa č erpadla; Obr. 1. Frekvenč né rozloženie vibroakustickej energie č erpadlo D3 malo výraznejšiu subharmonickú frekvenciu 23,6 Hz k otá č kovej frekvencii 47,6 Hz, č o dokumentuje urč itú ložiskovú vôľu č erpadla. Hladinovýná rast oproti po- 51

51 zadiu bol približne 10 db acc. Tak, ako u č erpadla D2 aj tu je veľmi výrazné frekvenč né spektrum v okolí 2 khz, 3 khz, 4 khz a 5 khz (obr. 1 vpravo) s tónovou charakteristikou, ktoré výrazne prispieva k obťažujúcej hladine hluku prená šanej do chrá nených priestorov; iné č erpadlá v č ase merania prejavovali malé zvýšenie hladiny v okolí 3 khz, č o môže byť zač iatkom prejavu symptómu uvedeného pri č erpadle D3, ale aj D2. Z uvedenej analýzy vyplýva, že č erpadlá tohto typu nie sú konštrukč ne najvhodnejšie riešené. Vzhľadom na ich krá tke používanie došlo k výraznému zvýšeniu hluku v oblasti vyšších frekvencií, ktoré je zapríč inené konštrukč nou a materiá lovou nedokonalosťou č erpadiel. Trvalé riešenie odstrá nenia obťažujúceho a rušivého hluku vidím v postupnej výmene týchto č erpadiel za podobné č erpadlá iného výrobcu, alebo zaradením tlmič a hluku do sústavy. Prirodzene, problém možno riešiť aj inová ciou týchto č erpadiel. Odstrá nenie ustá leného hluku od obehových č erpadiel Charakter tohto hluku, ako sa už konštatovalo, je vysokofrekvenč nýod 2 khz do 5 khz a jeho zdrojom je hydrodynamické turbulentné prúdenie v telese č erpadla spô sobené nie najvhodnejšou konštrukciou č erpadla. Tento hluk je možné odstrá niť takto: a) zabudované č erpadlá nahradiť č erpadlami od iného výrobcu alebo odstrá niť ich uvedené nedostatky; b) v potrubnej sústave zabudovať tlmiacu komoru hluku. Druhýspô sob zníženia hluku vyžaduje vyrobiť komoru, ktorej steny tvorí pohltivýmateriá l. Umiestnenie komory je treba situovať v priestore, kde výstupné potrubie opúšťa kotolňu. Prenosovýútlm komory možno vypočítať zo vzťahu (1) Aα s D = 10 log db (1) A (1 α ) 1 s kde A je plocha vnútorného povrchu komory (m 2 ); A 1 plocha otvorov (m 2 ); α s strednýsúč initeľ pohltivosti použitého akustického materiá lu. Pri použití tohto vzťahu je nutné rešpektovať akustické podmienky šírenia sa zvuku v ohranič enom priestore (8]. Vhodným pohltivým materiá lom pre uvedené frekvencie a dané podmienky je penový hliník s otvorenými pórmi, ktorého strednýsúč initeľ pohltivosti je približne 80% pri hrúbke 8,5 mm. Pri použití tohto materiá lu je možná maximalizá cia súč initeľa pohltivosti pri zistenom frekvenč nom rozložení hluku. Pre komoru tvaru kvá dra, ktorej vnútorné plochy sú obložené penovým hliníkom je prenosovýútlm dostatoč ný. Ná vrh tvaru komory so situovaním vstupu a výstupu je na obrá zku 2. Odstrá nenie impulzového hluku Generovanýimpulzovýhluk, ale aj hluk šíriaci sa potrubím, možno odstrá niť vytvorením vhodnej diskontinuity medzi potrubím a stavebnou konštrukciou. Znamená to navrhnúť takýprenosovýútlm, ktorýzabezpečí dostatoč nú izolá ciu vibroakustického toku do stavebných konštrukcií. Prenosovýútlm sa vypočíta zo vzťahu (2) D ( Z + Z ) = db (2) 10log 4Z Z

52 kde Z i sú mechanické impedancie pô vodného materiá lu a materiá lov použitých na vibroizolá ciu teplovodného potrubia. A 1 A vnútorná plocha pohltivého materiá lu A 1 Obr. 2. Schéma tlmiacej komory Prenosovýútlm medzi oceľovým potrubím a železobetónovou konštrukciou je len 3 db, č o je nedostač ujúce. Vložením materiá lov ako sú napríklad gumovlá sie, texizol, guma, korok, tvrdené tkaniny, novodur a iné podobné materiá ly sa podstatne zvýši prenosovýútlm. Aplikovaním týchto materiá lov sa zabrá ni vzniku štruktúrneho hluku a tým aj obťažovanie č loveka nežiaducim hlukom (9). Vplyv hluku nízkych hladín na č loveka Reakcie dotknutých ľudí uká zali, že aj hluk nízkych hladín (pod hodnotou 30 db hladiny A) vyvolá va nežiaduci vplyv na č loveka. Rozhodujúci vplyv pri takýchto hladiná ch má frekvenč né rozloženie hluku. Ak porovná me krivky rovnakej hlasitosti (obr. 3) s frekvenč ným rozložením hluku vibroakustickej energie prenášanej do chrá nených priestorov od obehových č erpadiel (obr. 1) vidíme, že maximá lne hodnoty generovaného hluku sú v oblasti 2 khz až 5 khz, kde je sluchovýorgá n najcitlivejší. Zdravýsluchovýorgá n v tejto frekvenč nej oblasti zachytí aj záporné decibely. Preto pri zmene hĺbky spá nku, ktorá je v skorých ranných hodiná ch nižšia, dochá dza k jeho narúšaniu a dotknutí ľudia sa sťažujú prá vom (12). Podľa literatúry (1,2, 3, 12) narušenie rovnová hy medzi procesmi podrá ždenia a útlmu v mozgovej kôre, alebo emocioná lne pôsobiacimi obťažujúcimi hlukmi sú príč inou poruchy spánku, ktorá sa prejavuje v zmene jeho hĺbky, rytmu a trvaní. Pri rušení spá nku hlukom sa stretá vajú fyziologické a psychologické aspekty pô sobenia hluku. Narúšanie regenerač ných procesov prebiehajúcich v organizme poč as spá nku, je zo zdravotného hľadiska dô ležitým negatívnym javom. K prebudeniu zo spá nku dochá dza pri hladiná ch A akustického tlaku s hodnotami približne 45 db a poruchy kvality spá nku môžu zvyč ajne spô sobiť hladiny A vyššie ako 35 db až 37 db (12). Uvedenýpríklad uká zal, že aj podstatne nižšie hladiny s urč itým frekvenč ným rozložením vedú k narúšanie spá nku. Bude zrejme potrebné ná jsť vhodné kritéria na hodnotenia aj hluku o nízkych hladiná ch (10). 53

53 db Obr. 3. Krivky rovnakej hlasitosti Impulzovýhluk s výraznými vrcholmi vedie k prebudeniu, ak hodnoty presahujú 40 db až 70 db v zá vislosti od aktuá lnej hĺbky spá nku, ktorá sa v priebehu noci mení. Habituá cia na rušivé hluky a narastajúci deficit spá nku z predchá dzajúcich nocí umožní spá nok aj pri vyšších hladiná ch, ale za cenu zníženia jeho relaxač ného úč inku (12). Hluk nízkych hladín a impulzovýhluk môže vyvolať psychické poruchy, ktoré sa prejavujú ako podráždenosť, apatia, bolesti a kŕč e v zažívacom trakte, celková nervozita a pod (1, 2, 12). Pre mnohé zdroje hluku, napríklad hluk vyžarovanýz radiá torov, hluk od technického zariadenia domá cnosti u susedov, hluk od výmenníkových staníc v blízkosti obytných priestorov, ich emocioná lny efekt spravidla postupne rastie a s ním sa zvyšuje úč inok nízkych hladín. Tam, kde pô vodne vzbudzovala emócie a sťažnosti na nepohodu hladina hluku L A = 40 db, po urč itom č ase vybudzuje rovnaké obťažovanie a reakcie aj hladina L A = 30 db toho 54

54 istého zdroja a poč as spá nku aj nižšie hladiny. Vzniká precitlivenosť postihnutej osoby. Dokonca aj po odstrá není zdroja mô že zostať jeho trvalá predstava v psychike postihnutej osoby a môže narúšať jej relaxá ciu predovšetkým v noč ných hodiná ch. Zá ver Vychá dzajúc z frekvenč ného spektra v diagnostikovaných teplovodných obehových č erpadlá ch sa objavuje systematická chyba, ktorá generuje obťažujúci hluk hoci jeho hladiny dosahujú nízkych hodnô t ale vysokých frekvencií. Tá to skutoč nosť bola potvrdená diagnostikovaním piatich č erpadiel, kde u štyroch z nich sa vo väčšej alebo menšej miere prejavil hluk v rozsahu 2 khz až 5 khz s výrazným diskrétnym spektrom. Iným zdrojom hluku v teplovodných sústavá ch môže byť dilatá cia potrubia, ktorá pri jeho nevhodnom uložení vyvolá impulzovýhluk. Obidva spomenuté druhy hluku sa prejavujú v čase spá nku č loveka. Aj keď tieto hluky nepresiahnu prípustnú hladinu stanovenú NV 40/2000 Z.z. o ochrane zdravia pred nepriaznivými úč inkami hluku a vibrá cii a súvisiacich predpisov, napriek tomu pô sobia negatívne na spá nok č loveka. Bolo by vhodné podrobnejšie analyzovať tento fenomén a prijať aj legislatívne opatrenia na ochranu zdravia č loveka pred špecifickými druhmi vibroakustickej energie. Literatúra: 1. Ághová, Ľ. and contr.: Hygiene (environmental medicine) Comenius university Bratislava Havrá nek, J. a kol.: Hluk a zdraví. Avicenum, Praha Sobotová, Ľ. Jurkovič ová, J. Ághová, Ľ.: Problems of Non-auditory Health Effects of Noise. Zborník zo VI. medz. sem. Hluk a kmitanie v praxi Koč ovce Ž iaran, S.: Prenos hluku z vodovodného systému do stavebných konštrukcií. TZB č. 5/ Ž iaran, S.: Zníženie prenosu hluku a vibrá cií z kotolní do obytných priestorov. Odborná sprá va. Bratislava Ž iaran,s.: Analýza vodných č erpacích agregá tov z hľadiska mechaniky. SjF STU, Bratislava Ž iaran,s.: Znižovanie hluku a kmitania obehových č erpadiel. Zborník z 50. Akustického seminá ra. Kouty Ž iaran, S.: Znižovanie hluku a kmitania. Vyd. STU, Bratislava Ž iaran, S: Zdroje hluku a kmitania narúšajúce pohodu v obytnom prostredí. Č asť 1: Hluk bytových vodovodných armatúr. Zborník Vnútorná klíma budov 1999, konf. zo zahran. úč asťou, Tatranská Lomnica Ž iaran, S.: Additional Energetic and Psychic Parameters of the Vibration and Noise Effects on Human Being. Part 2: Criteria for evaluation of the indoor noise, Zborník z 5. medz. sem. Hluk a kmitanie v praxi Koč ovce Ž iaran, S.: Vplyv vibrač no-akustickej emergie zariadení techniky prostredia na zdravie a bezpeč nosť, Zborník z 11. Č sl. konf. Vnútorná klíma budov 2000 Tatranská Lomnica Ž iaran, S.: Kmitanie a akustika. Ochrana č loveka pred kmitaním a hlukom. Monografia. Vyd. STU, Bratislava

55 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 NOVÉ MOŽ NOSTI HODNOTENIA OBŤAŽ OVANIA HLUKOM POMOCOU PÄ ŤSTUPŇ OVEJ HODNOTIACEJ Š KÁ LY 1 Ľ. Sobotová, J. Jurkovičová, Z. Š tefániková, Ľ. Š evčíková, Ľ. Á ghová Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Hodnotenie rizika hlukovej expozície je stá le aktuá lne vzhľ adom na enormný ná rast akustickej energie v prostredí. Sluchové a nesluchové účinky, ako aj aktivácia mechanizmov stresových reakcií v organizme sú popísané v dostupnej literatúre (1, 2). Najrozšírenejším a súčasne najrušivejším hlukom v sídelných aglomerá ciá ch je hluk z dopravy. Š truktúra a hustota cestnej premávky, hustota osídlenia i stupeň urbanizácie sú dô ležité faktory ovplyvňujúce hladinu hluku. Hluk automobilov v db (A), merané vo vzdialenosti 7,5 m od zdroja, predstavuje pri osobnom automobile 79 db (A), pri autobuse 84 db (A) a nákladnom automobile 91 db (A). Pri rýchlosti vozidla zvýšenej na dvojnásobok sa zvyšuje hluk o 8 až 10 db (A) (3). Zdrojmi hluku vo vnútornom prostredí budov sú vykurovacie a ventilačné systémy (tzv. HVAC noise - heating, ventilation, air-conditioning), kancelá rske stroje, domá ce spotrebiče a okolie. Sem patrí napríklad hluk zo stravovacích a reštauračných zariadení, zo zábavných podnikov a diskoték, zo živej a reprodukovanej hudby, z domácich zvierat (napr. štekot psov) a hluk prenikajúci z parkovísk a ihrísk (4, 5) Problémom býva hluk vo výškových viacpodlažných budovách, ktorými sú napríklad aj ubytovacie zariadenia pre študujúcu mládež (6). Najvšeobecnejšou odpoveď ou obyvateľ stva na prekročenie prípustných hladín hluku býva rozmrzenosť(annoyance). Je to psychický stav, ktorý vzniká pri mimovoľ nom vnímaní vplyvov alebo pri podriaď ovaní sa okolnostiam, ku ktorým má jedinec zamietavý postoj, pretože rušia jeho súkromie, prekážajú vo vykonávanej činnosti alebo ovplyvňujú kvalitu odpočinku. Reakciou na to sú pocity odporu, podráždenosťa v niektorých prípadoch psychosomatické poruchy (7, 8). Je bežne posudzovanou odpoveď ou na hluk bez ohľ adu na jeho hladinu. Svoj základ má v nepríjemnom pôvode niektorých zvukov, v aktivitách vyrušených alebo prerušených hlukom, vo fyziologických reakciách na hluk a v odpovediach na význam alebo odkazy nesené hlukom. Stupeň celkovej rozmrzenosti (annoyance), spolu s citlivosťou na hluk (tzv. noise sensitivity) sa často využíva ako indiká tor expozície hluku vo vzťahu k jeho extraaurá lnym účinkom (najmä v oblasti kardiovaskulárneho systému) (9). Stupeň celkovej rozmrzenosti sa zisťuje pomocou dotazníka, v ktorom respondenti subjektívne popisujú do akej miery ich hluk obťažuje podľ a rô znych škál (troj až dvanásťstupňových). Fields a kol. (10, 11) navrhol jednotnú päťstupňovú škálu pre hodnotenie annoyance. 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03 56

56 Cieľ štúdie Cieľ om našej prá ce bolo porovnať dve použité šká ly na hodnotenie annoyance, (najnovšiu, štandardne odporučenú päťstupňovú a trojstupňovú, použitú v starších štúdiách), porovnať výsledky hodnotenia hlukovej expozície a ich zmeny za obdobie 15 rokov vo vybraných lokalitách hlavného mesta SR Bratislavy, vypočítaťriziká rušenia a obťažovania komunálnym hlukom (odds ratio, 95% IS), ako aj interferencie s rô znymi aktivitami v sledovanom súbore. Materiál a metódy Sledovaný súbor z roku 1989 (n = 764) tvorilo 36 % mužov, 64 % žien, 71 % vo vekovej skupine od 20 do 40 rokov. Použili sme autorizovaný dotazník, ktorý už bol použitý v rámci spoluprá ce Ú stavu hygieny Leká rskej fakulty UK v Bratislave s Výskumným ústavom preventívneho leká rstva, Centrom hygieny (v súčasnosti Vedecko-výskumná zá kladňa Slovenskej zdravotníckej univerzity) (12, 13, 14). Zisťovali sme subjektívne faktory týkajúce sa stupňa obťažovania hlukom a celkovej rozmrzenosti (annoyance), interferencie s rôznymi aktivitami, a subjektívneho hodnotenia zdravotného stavu. Informá cie od respondentov sme získavali formou priameho osobného rozhovoru. Subjektívne zhodnotenie hlukovej expozície sme posudzovali podľ a miery a stupňa celkovej rozmrzenosti (noise annoyance) v trojstupňovej škále (neruší, ruší trochu, ruší). Súbor z roku 2004 (n = 244) tvorilo 36 % mužov, 64 % žien, 80 % vo vekovej skupine od 20 do 40 rokov. Použili sme autorizovaný dotazník s päťstupňovou škálou hodnotenia annoyance (neruší, ruší trochu, ruší, ruší veľ mi, ruší extrémne). Jednotnú päťstupňovú šká lu pre hodnotenie annoyance navrhli Fields a kol. (10, 11). Použitie autorizovaného dotazníka s päťstupňovou šká lou hodnotenia annoyance dá va väčšie možnosti analýze, umožňuje vypočítať indiká tor % HA (podiel vysoko rušeného obyvateľ stva) a zvyšuje komparabilitu údajov s dostupnou svetovou literatúrou. Lokalizácia bytu v tichom alebo hlučnom prostredí bola zisťovaná subjektívne a bola objektivizovaná meraniami ekvivalentných hlukových hladín (L Aeq ) na stanovištiach patriacich do sledovaných oblastí. Meracie stanovištia boli situované vo vzdialenosti 2 metre od fasá dy budovy. Na štatistickú analýzu súborov sme použili programové balíky EPI Info a S-Plus. Riziká vplyvu expozície dopravnému hluku na annoyance sme získali pomocou bivariantnej a stratifikovanej analýzy (odds ratio, Mantel-Haenszelovo vážené odds ratio s 95% intervalom spoľ ahlivosti) (15). Výsledky Objektívne merania potvrdili subjektívne zhodnotenie situá cie týkajúcej sa expozícií dopravným hlukom, nárast ekvivalentnej hladiny hluku L Aeq, v období 15 rokov (L Aeq,24h = 64,7 ±2 db vs L Aeq,24h = 67 ± 2 db, t =2,56, p =0,001) pre exponovanú oblasť(obr. 1). 57

57 hladiny hluku [ db/a] LAeq expon.lokalita 64,7 ± 2 *** 67 ± 2*** kontrol.lokalita 56,4 ± 2 *** 58,7 ± 6*** *** p < oblasť LAeq Obr. 1. Hladiny hluku v sledovaných oblastiach (roky 1989, 2004) Pri porovnávaní dvoch škál annoyance v časovom odstupe 15 rokov sme zistili zvýšené percento osô b rušených dopravným hlukom. V roku 1989 dopravný hluk rušil 22% respondentov, v roku 2004 dopravný hluk rušil 22% respondentov, 14% respondentov rušil veľ mi a 4 % rušil extrémne. K proporcii rušených respondentov sme teda mohli pripočítaťaj respondentov rušených veľ mi a extrémne (tab. 2, 3). Vypočítali sme aj indiká tor % HA (percentage highly annoyed alebo podiel vysoko rušeného obyvateľstva) dopravným hlukom. V našej štúdií to bolo 18% vysoko rušeného obyvateľstva v roku 2004, čo je porovnateľ né s literatúrou dostupnou v Európskej únii a v iných krajinách (16, 17). Pozorovali sme aj nárast rizík rušenia a obťažovania rô znymi druhmi komunálneho hluku (odds ratio, 95% IS), ako aj interferencie s rô znymi aktivitami po 15 rokoch. Súbor z roku 2004 bol subjektívne viac rušený dopravným hlukom, hlukom zo susedných bytov, hlukom zo zábavných podnikov, priemyselným a železničným hlukom (obr. 2, 3). 58

58 Tab. 1. Subjektívne hodnotenie rušenia komunálnym hlukom (trojstupňová hodnotiaca škála, rok 1989) Druh hluku Rušenie - 3 stupňová šká la [%] Neruší Ruší trochu Ruší Dopravný hluk Hluk zo susedný ch bytov Hluk zo zá bavný ch podnikov Železničný hluk Letecký hluk Tab. 2. Subjektívne hodnotenie rušenia komunálnym hlukom (päťstupňová hodnotiaca škála, rok 2004) Druh hluku Rušenie - 5 stupňová šká la [%] Neruší Ruší trochu Ruší Ruší veľmi Ruší extré mne Dopravný hluk Hluk zo susedný ch bytov Hluk zo zá bavný ch podnikov Železničný hluk Letecký hluk %HA dopravný hluk = 18 (14 (rušíveľmi) + 4 (rušíextré mne)) 59

59 zo zariadení domu železničný ** odds ratio 95 % IS druh hluku zo zá bavný ch podnikov zo susedný ch bytov *** dopravný *** letecký priemyselný ** ** *** veľmi vysoko štat. vý znamný ** vysoko štatisticky vý znamný vyjadrenie rizika Obr. 2. Riziká z rô znych druhov komunálneho hluku (rok 1989) zo zariadení domu železničný *** odds ratio 95 % IS druh hluku zo zá bavný ch podnikov zo susedný ch bytov *** *** dopravný *** letecký priemyselný *** štat. vý znamný vyjadrenie rizika *** Obr. 3. Riziká z rô znych druhov komunálneho hluku (rok 2004) 60

60 Diskusia V našej práci porovnávame vybrané skupiny populácie bývajúce v tichých a hlučných oblastiach z hľadiska rušenia a obťažovania komunálnym hlukom. Porovnávame aj dve škály hodnotenia annoyance v časovom odstupe 15 rokov. Vypočítali sme riziká rušenia a obťažovania komuná lnym hlukom ako aj indiká tor % HA, ktorý predstavuje percento alebo podiel vysoko rušeného obyvateľstva dopravným hlukom. V našej štúdii to bolo 18 % vysoko rušeného obyvateľstva v roku 2004, čo je porovnateľ né s dostupnou európskou a svetovou literatúrou. V nedá vno publikovaných štúdiá ch sa podiel vysoko rušeného obyvateľ stva pohyboval okolo 15 percent (16, 17). Hluk v byte môže pochádzaťzo zdrojov hluku v byte, v budove a hluku šíriaceho sa do bytu z vonkajšieho prostredia. Rušivým a obťažujúcim býva nielen hluk z dopravy ale aj hluk zo zariadení domu, zo zábavných podnikov a zo susedných bytov (18). V našej štúdií sme okrem významného nárastu rizík rušenia a obťažovania dopravným hlukom pozorovali nárast rizík rušenia a obťažovania rô znymi inými druhmi komunálneho hluku. Vzhľ adom na to, že noise annoyance je len subjektívny indikátor, dôležité sú aj objektívne merania hlukovej expozície v určených oblastiach. V našej štúdií objektívne merania potvrdili subjektívne zhodnotenie situá cie a ná rast ekvivalentnej hladiny hluku pre exponovanú ako aj pre tichú oblasťza obdobie 15 rokov. Závery Z výsledkov našej štúdie vyplýva, že použitie štandardného päťš k álového dotazníka dáva väčšie možnosti pre analýzu dát v štúdiách sledujúcich vplyv rušenia a obťažovania environmentá lnym hlukom na vybrané skupiny populá cie. Umožňuje zisk indiká tora % HA a porovnanie výsledkov s podobnými európskymi a svetovými štúdiami. Taktiež uľahčuje rozširovanie celosvetovej databá zy týkajúcej sa vplyvu environmentá lneho hluku na zdravie ľ udí v rô znych krajiná ch. Keď že noise annoyance predstavuje len subjektívny indiká tor, dô ležité sú aj objektívne merania hlukovej expozície v určených oblastiach. Literatúra: 1. Berglund, B., Lindvall, T., Schwela, D. H. (eds): Guidelines for Community Noise. Geneva, WHO s. 2. WHO: Technical meeting on exposure-response relationships of noise and health, September 2002 Bonn, Germany, Meeting report. WHO s. 3. Hlavňa, V., Kukuča, P., Stuchlý, V., Zvolenský, P.: Dopravný prostriedok a životné prostredie. Žilina, Vysoká škola dopravy a spojov-edičné stredisko VŠ DS s. 4. Blazier, WE.: Sound quality considerations in rating noise from heating, ventilating, and air- conditioning (HVAC) systems in buildings. Noise Control Engineering Journal, 43, 1995, č. 3, s Žiaran, S.: Kmitanie a akustika. Ochrana človeka pred kmitaním a hlukom. Bratislava, STU s. 6. Sobotová, Ľ., Á ghová, Ľ., Jurkovičová, J., Voleková, J.: Hodnotenie rizika z hlukovej expozície v súbore vysokoškolákov. Hygiena 45, 2000, č. 2, s Jelínková, M., Picek, M.: Physical and psychological factors determining population responses to the environment. Activ. nerv. super., 26, 1984, č. 2, s Havránek, J. a kol.: Hluk a zdraví. Praha, Avicenum 1990, 278 s. 9. Lercher, P., Evans, G.W., Meis, M..: Ambient noise and cognitive processes among primary schoolchildren. Environment and behavior, 35, 2003, č. 6, s Fields, J.M., de Jong, R.G., Brown, A.L., Flindell, I.H., Gjestland, T., Job, R.F.S., Kurra, S., Lercher, P., Schuemer-Kohrs, A., Vallet, M., Yano, T.: Guidelines for reporting core information from community noise reaction surveys. J.Sound Vib, 206, 1997, č. 5, s

61 11. Fields, J.M., de Jong, R.G., Gjestland, T., Flindell, I.H., Job, R.F.S., Kurra, S., Lercher, P., Vallet, M., Yano, T., Guski, R., Felscher-Suhr U., Schumer, R.: Standardized general-purpose noise reaction questions for community noise surveys: Research and recommendation. J. Sound Vib., 242, 2001, č. 4, s Radulov, Š., Rolný, D.: Hluk v životnom prostredí niektorých miest SSR a rušenie obyvateľ stva. Acta Hygien. Epidemiol. Microbiol. Príloha 3/1988, Praha 1988, s Á ghová, Ľ., Voleková, J., Jurkovičová, J., Š itár, J.: Psychohygienické aspekty hlukovej záťaže v urbanizovanom prostredí. Psychológia v riešení ekologických problémov, Ú stav experimentálnej psychológie SAV, 1992, s Sobotová, Ľ., Jurkovičová, J., Voleková, J., Á ghová, Ľ.: Community noise annoyance risk in two surveys. International Journal Occupational Medicine and Environmental Health, 14, 2001, č. 2, s Szklo, M., Nieto, J.: Epidemiology. Beyond the Basics. Gaithersburg, Maryland, Aspen Publishers s. 16. Babisch, W., Ising, H., Gallacher, J.E.J.: Health status as a potential effect modifier of the relation between noise annoyance and incidence of ischaemic heart disease. Occup. Environ. Med., 60, 2003, p Miedema, H.M., Vos, H.: Exposure-response relationship for transportation noise. J. Acoust. Soc. Am., 104, 1998, č. 6, s Dostál, A., Brodniansky, B., Janušová, T., Szárazová, M.: K problematike rušivého a obťažujúceho hluku v obytnom prostredí. Hygiena, 46, 2001, č. 2, s

62 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 KVALITA OVZDUŠ IA VO VNÚ TORNOM PROSTREDÍOSOBNÝ CH Ž ELEZNIČ NÝ CH VOZŇ OV TEPELNO-VLHKOSTNÁ MIKROKLÍMA I. Dubrovová, L. Marko Železničný zdravotný ústav Bratislava riaditeľ : MUDr. Ľ. Hollá Tepelno-vlhkostná mikroklíma patrí k faktorom prostredia, na ktoré ľ udský organizmus reaguje obzvlášť citlivo a individuá lne. Platí to rovnako pre podmienky vo vonkajšom prostredí i vnútornom prostredí budov výrobného i nevý robného charakteru (7, 10). Objektívne bol potvrdený vplyv tepelno-vlhkostnej mikroklímy na funkciu vnútorný ch orgá nov napríklad sledovaním špecifickej hmotnosti moču v prostredí s nízkou vlhkosťou vzduchu (9), vplyvu na dysfunkciu sekrécie sĺz (5). Subjektívny pocit pohody zá visí nielen od úrovne jednotlivý ch fyziká lnych parametrov tepelno-vlhkostnej mikroklímy. Na výslednom pocite sa uplatňuje rad subjektívnych faktorov, medzi ktoré patrí vek, trénovanosť organizmu, celkový zdravotný stav jedinca, ď alej sa na celkovom výslednom efekte vnímania pô sobenia tepelno-vlhkostnej mikroklímy uplatňujú kvalita a kvantita odevu a činnosť, ktorá sa za daný ch podmienok vykoná va. Okrem bezprostredného vplyvu na subjektívny pocit pohody ako aj na zdravotný stav človeka majú mikroklimatické podmienky resp. hodnoty jednotlivý ch parametrov vplyv aj na uvoľ ňovanie niektorý ch chemický ch lá tok do vnútorného prostredia, prežívanie a koncentrá ciu mikroorganizmov, čo v konečnom dôsledku znamená opäť vplyv na subjektívny pocit pohody ako i zdravotný stav človeka (8). Diskomfort z hľ adiska tepelno-vlhkostnej mikroklímy je udá vaný hlavne v letnom období v objektoch s prirodzený m vetraním. Sťažnosti pracovníkov/osô b sa týkajú hlavne nespokojnosti s tepelný m komfortom. Ide o subjektívny pocit tepla. Optimá lne mikroklimatické podmienky (tepelný komfort) predstavujú stav rovnová hy medzi tvorbou tepla a jeho vý dajom. Ľ udský organizmus produkuje podľ a druhu vykoná vanej činnosti 418,7-437,4 kj tepla za hodinu. Ľ ahko sa dokáže prispô sobiť teplotá m medzi o C. Odporúčané rozpätie teplô t je rô zne podľ a autorov, zjednodušene však medzi o C Viacerí autori uvá dzajú, že pri výkone ľ ahkej fyzickej prá ce vo vnútornom priestore pri teplote 29 o C klesá priemerná výkonnosť pracovníkov o 10%, pri 32 o C o 22%, pri 35 o C o 38% (4, 6, 12). Vzhľ adom k tomu, že v súčasnej dobe patrí osobná železničná doprava stá le k často využívaný m prostriedkom prepravy a vozňový park je priebežne dopĺňaný modernizovaný mi typmi vozňov, realizovala sa objektivizá cia úrovne tepelno-vlhkostnej mikroklímy v tomto type vnútorného prostredia. Sledovanie prebehlo v letný ch mesiacoch, počas extrémnych teplô t, ktoré vo vonkajšom prostredí dosahovali v popoludňajších hodiná ch hodnotu teploty nad +30 o C. Do sledovania boli zaradené vybrané typy modernizovaný ch vozňov s klimatizačnou jednotkou a reštauračné vozne staršieho typu bez klimatizačnej jednotky. Cieľ om bola objektivizá cia úrovne tepelno-vlhkostnej mikroklímy v interiéri vybraný ch vozňov, porovnanie hodnô t zistený ch v modernizovaný ch vozňoch s hodnotami zistený mi vo vozňoch staršieho typu a tý m aj objektivizá cia účinnosti klimatizačnej jednotky v extrémnych podmienkach tepelno-vlhkostnej mikroklímy vo vonkajšom prostredí. 63

63 Do sledovania a objektivizá cie boli zaradené nasledovné typy vozňov: Apeer modernizovaný vozeň I. triedy, v ktorom vykurovanie je riešené ako teplovzdušné s ohrevom vzduchu pomocou vykurovacieho agregá tu typu FRIEDMAN spolu s chladením systémom FRIGO. Regulá cia teploty je automatická s možnosťou manuá lnej regulá cie. Do priestoru sa dodá va 2000 m 3 vzduch za hodinu, časť vzduchu recirkuluje. Prirodzené vetranie oknami je možné len v hygienický ch kabínkach. V ostatný ch priestoroch so vzduchotechnický m zariadením sa toto po otvorení okien stá va neúčinný m, a preto sa otvá ranie okien odporúča len v prípade nebezpečenstva. Nútené vetranie je vo všetký ch priestoroch zabezpečené vykurovacím zariadením bez ohrievania vzduchu. Chladenie by malo zabezpečiť teplotu v interiéri vozňa nižšiu o 8 o C ako je teplota okolia. Riadiaca jednotka súčasne nedovoľ uje, aby teplota vo vnútornom priestore klesla pod 23 o C. Bpeer - modernizovaný vozeň II. triedy, s rovnaký m riešením vykurovania a chladenia ako vo vozni typu Apeer WRReer modernizovaný reštauračný vozeň, s rovnaký m riešením vykurovania a chladenia ako vo vozňoch typu Apeer a Bpeer WRRm reštauračný vozeň staršieho typu bez klimatizačného zariadenia typu FRIEDMAN FRIGO (11). Sledovanie bolo uskutočnené v letnom období v priebehu niekoľ ký ch po sebe nasledujúcich dní, počas ktorý ch teplota vo vonkajšom prostredí dosiahla resp. presiahla hodnotu +30 o C. Objektivizá cia úrovne tepelno-vlhkostnej mikroklímy bola rozdelená do 3 fáz, počas ktorý ch boli jednotlivé vozne v nasledovnom režime: fá za odstavenia - vozeň mimo jazdy, klimatizačná jednotka vypnutá fá za predchladzovania - vozeň pripravený na jazdu po 90-minútovom predchladzovaní pomocou klimatizačnej jednotky fá za počas jazdy vozeň v režime jazdy, klimatizačná jednotka v režime nastavenia Vo vozňoch bez klimatizačnej jednotky bola objektivizá cia úrovne tepelno-vlhkostnej mikroklímy rozdelená takisto do 3 fá z, avšak s tý m rozdielom, že predchladzovanie v tý chto vozňoch neprebiehalo. Uvedené hodnoty parametrov tepelno-vlhkostnej mikroklímy v druhej fá ze (tab. 2) boli zistené takisto tesne pred jazdou vozňa vo vlakovej súprave. Vybrané sledované typy vozňov sú zaraď ované do konkrétnych vlakový ch súprav. Toto bolo zosúladené s časovou periódou s narastajúcimi hodnotami a s predpokladaný mi najvyššími hodnotami teploty vzduchu vo vonkajšom prostredí. Vzhľ adom k tomu mohli byť objektivizované parametre tepelno-vlhkostnej mikroklímy v dopoludňajších a poludňajších hodiná ch vo vozni WRReer, v poludňajších a popoludňajších hodiná ch vo vozni WRRm, v tab. 4 a na obr. 1 sú vý sledky uvedené spoločne. Objektivizované boli nasledovné parametre: teplota vzduchu vo vonkajšom prostredí (Ta, e ) relatívna vlhkosť vzduchu vonkajšom prostredí (Rh, e ) rý chlosť prúdenia vzduchu vonkajšom prostredí (v, e ) teplota vzduchu vo vnútornom prostredí (Ta, i ) globteplota vo vnútornom prostredí meraná vo výške členkov, t.j. vo výške 15 cm nad podlahou (Tg, 15 ) globteplota vo vnútornom prostredí meraná vo výške hlavy sediaceho človeka, t.j. vo výške 105 cm nad podlahou (Tg, 105 ) relatívna vlhkosť vzduchu vnútornom prostredí meraná vo výške hlavy sediaceho človeka, t.j. vo výške 105 cm nad podlahou (Rh, i ) 64

64 rý chlosť prúdenia vzduchu vnútornom prostredí (v, i ) Tab. 1. Hodnoty fyziká lnych parametrov vo vnútornom prostredí vozňov počas fá zy odstavenia (aritm.priemery) Typ vozňa Ta, o i C Tg, o 15 C Tg, o 105 C Rh, i % v, i m.s -1 Apeer 29,00 26,33 29,00 40,04 0,11 Bpeer 31,30 30,20 31,53 52,60 0,01 WRReer 30, ,76 0,00 WRRm 33,10 34,60 28,90 41,40 0,18 Tab. 2. Hodnoty fyziká lnych parametrov vo vnútornom prostredí vozňov na konci fázy predchladzovania (aritmetické priemery) Typ vozňa Ta, o i C Tg, o 15 C Tg, o 105 C Rh, i % v, i m.s -1 Apeer 27,96 26,37 28,74 40,50 0,02 Bpeer 30,28 29,53 30,41 44,41 0,02 WRReer 30, ,56 0,00 WRRm 33,40 34,07 34,24 38,37 0,15 Tab. 3. Hodnoty fyziká lnych parametrov vo vnútornom prostredí vozňov vo fá ze počas jazdy (aritm. priemery) Typ vozňa Ta, o i C Tg, o 15 C Tg, o 105 C Rh, i % v, i m.s -1 Apeer 26,00 24,03 26,52 46,21 0,02 Bpeer 27,30 26,40 27,47 48,53 0,04 WRReer 24, ,97 0,03 WRRm 33,40 37,03 33,24 40,87 0,15 Súčasne boli objektivizované fyziká lne parametre tepelno-vlhkostnej mikroklímy vo vonkajšom prostredí, s nasledovný mi vý sledkami (aritmetické priemery 3 meraní) - teplota vzduchu vo vonkajšom prostredí (Ta, e ) 27,1 0 C - relatívna vlhkosť vzduchu vonkajšom prostredí (Rh, e ) 33,1% - rý chlosť prúdenia vzduchu vonkajšom prostredí (v, e ) 0,43 m.s -1 Tab. 4. Porovnanie hodnô t teploty vzduchu vo vnútornom prostredí vozňov vo fáze počas jazdy (aritm. priemery) s teplotou vzduchu vo vonkajšom prostredí Ta, i ( o C) Čas Ta, e Ta, i Apeer Ta, i Bpeer Ta, i WRReer,WRRm Ta, i, norm ,6 23,1 23,2 24,1 27, ,6 22,9 23,4 24,2 27, ,3 23,1 23,5 24,9 27, ,7 25,4 23,7 24,4 27,0 x 21,8 23,6 23,5 24, ,1 29,9 31,6 35,3 27, ,9 29,2 31,1 35,5 27, ,1 29,4 31,1 34,1 27, ,1 28,1 30,2 32,5 27, ,5 28,1 31,8 31,8 27, ,9 26,4 31,2 31,1 27,0 x 32,4 28,5 31,2 33,4 x priemerná hodnota (aritmetický priemer) zistená hodnota prekračuje príslušnú normu 65

65 Ta, i 0 C Ta,e Ta,i,Apeer Ta,i, Bpeer Ta,i, WRReer, WRRm 5 Ta,i, norm 0 7:30 8:30 10:30 14:30 16:30 18:30 Č as Obr. 1. Porovnanie hodnô t teploty vzduchu vo vnútornom prostredí vozňov vo fá ze počas jazdy (aritm. priemery) s teplotou vzduchu vo vonkajšom prostredí Vý sledky boli vyhodnotené podľ a národný ch a medziná rodný ch noriem pre kvalitu vnútorného prostredia v osobný ch železničný ch vozňoch (1, 2, 3). V zmysle týchto normatív sú maximá lne hodnoty parametrov tepelno-vlhkostnej mikroklímy stanovené nasledovne: Ta, i 27 o C,T g 15 24,00-27,00 o C,T g105 27,00 o C, Rh i 35-50%,v i 0,50 m.s -1 Z vý sledkov vyplý va: - pripravenosť na jazdu (fá za č.2) nebola z hľ adiska úrovne parametrov tepelno-vlhkostnej mikroklímy vyhovujúca ani v jednom type sledovaný ch vozňov. Hodnoty Ta, i boli prekročené vo všetký ch typoch vozňov, hodnoty Tg 15 boli dodržané len vo vozni typu Apeer, hodnoty Tg 105 boli prekročené vo všetký ch typoch vozňov. Hodnoty Rh i a v i neprekračovali limit stanovený uvedený mi normatívami. - počas jazdy (fá za č.3) boli priemerné hodnoty parametrov tepelno-vlhkostnej mikroklímy zistené jednorazový mi meraniami prekročené nad stanovený limit vo vozni typu Bpeer v ukazovateli Ta, i a Tg 105 a vo vozni typu WRRm v ukazovateľ och Ta, i, Tg 15, Tg kontinuá lnou objektivizá ciou parametrov tepelno-vlhkostnej mikroklímy bolo zistené, že hodnoty Ta, i kopírujú priebeh hodnoty Ta, e. V dopoludňajších hodiná ch nepresahovali hodnoty Ta, i ani v jednom type vozňa hodnotu stanovenú uvedený mi normatívnymi opatreniami. V popoludňajších hodiná ch presahovali hodnoty Ta, i vo všetký ch typoch vozňov normou stanovenú hodnotu. Vo vozni typu Bpeer bola táto hodnota na 30 o C, vo vozni typu WRRm až na 35 o C. Zá ver a opatrenia Zo zistený ch vý sledkov vyplý va, že klimatizačné zariadenie vo vozňoch typu Apeer, Bpeer a WRReer je účinné len do určitej hodnoty vonkajšej teploty Ta, e. Pri hodnotá ch Ta, e nad 30 o C neudržiava sa Ta,i na štandardnej hodnote ale kopíruje priebeh hodnoty Ta, e. Zostá va však prevažne mierne pod touto hodnotou. Vo vozňoch bez klimatizačného 66

66 zariadenia je rozdiel medzi hodnotami Ta, e a Ta, i výraznejší, pričom hodnota Ta, i v prevažnej miere presahuje hodnotu Ta, e. Je preto nutné prehodnotiť účinnosť klimatizačného zariadenia v podmienkach extrémnych teplô t vzduchu vo vonkajšom prostredí a vozne bez klimatizačnej jednotky nahradiť typmi vozňov s účinný m klimatizačný m zariadením. Literatúra: 1. Codex UIC 553/1990:Vetranie, vykurovanie a klimatizá cia osobný ch železničný ch vozňov. 2. Codex UIC 553/1/1992 : Klimatizačné zariadenie pre osobné vozne. Typové skúšky EN /1999:Ú prava vzduchu u koľ ajový ch vozidiel vnútroštá tnej dopravy, časť1.parametre tepelnej pohody. 4. Fabiá n, J.:Vplyv mikroklimatický ch podmienok na zdravie a pohodu ľ udí. Texty prednášok zo seminá ra Vnútorná klíma budov. Bratislava, ISTREM 1994, s Hon-Ran Guo, Shih-Bin Su, Shu-Chum: Tear Secretion Dysfunction Among Clean Room Workers. Epidemiology,15, 2004,No 4, p Jokl, M.V. : Zdraví a energetické úspory. Hygiena, 43, 1998, č.4, s Lorente, C., Serazin, C., Daube,D. : Risk Factors of Mortality During the Heat Wave of August 2003 in France s Nursing Homes. Epidemiology,15, 2004,No 4, p Rosival,L., Zikmund, V. a kol. : Preventívna medicína. Martin, Osveta 1992, 371 s. 9. Shih-Bin Su,Lin, K.K., Ho-Yuang : Urine Specific Gravidity as a Marker of Hydration in Workers Working in Low Humidity Environment. Epidemiology,15, 2004,No 4, p Schwartz, J. : Understanding the Acute Effect of Weather on Mortality. Epidemiology,15, 2004,No 4, p STN EN : Železnice. Klimatizá cia v koľ ajový ch vozidlá ch na prepravu cestujúcich na hlavný ch tratiach. Časť 1: Parametre pohody. 12. Zá väzné opatrenie MZ SSR č. 7/1987, reg v Zb., Hygienické požiadavky na pracovné prostredie, v znení neskorších predpisov. 67

67 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 NAJVÝ ZNAMNEJŠIE GEOGÉNNE A ANTROPOGÉNNE ZDROJE ORTUTI NA Ú ZEMÍ SLOVENSKEJ REPUBLIKY T. Kimá ková 1, K. Bernasovská 1, J. Mačala 2 1 Ústav hygieny, Leká rska fakulta UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Katedra mineralurgie a environmentá lnych technoló gií F BERG TU, Košice vedúci katedry: doc. Ing. J. Mačala, CSc. Úvod Získavať vedomosti o životnom prostredí a použiť ich na jeho ochranu patrí v súčasnosti medzi zá kladné požiadavky koncepcie trvalo udržateľného rozvoja a jej cieľom je zabezpečovať potreby súčasnosti bez ohrozenia potrieb ď alších generá cií. Kovy sú súčasťou životného prostredia. Esenciá lne, ako napr. železo, meď, horčík, mangá n, selén, zinok zabezpečujú fyziologické procesy organizmu. V prípade nadmernej expozície však môžu vyvolá vať toxické efekty(1). Primá rne toxické vlastnosti majú kadmium, ortuť a olovo, ktorý m sa pripisujú najčastejšie karcinogénne, mutagénne alebo teratogénne účinky a tak patria medzi jednu z najsledovanejších skupín látok i preto, ktoré nepriaznivo pôsobia na živý organizmus. Kontaminujú atmosféru, hydrosféru, litosféru i samotný potravinový reťazec (9, 15) V našej prá ci sme sa zamerali na vý skyt ortuti na území Slovenska. Ortuť v životnom prostredí Ortuť sa nachá dza v prírodnom prostredí, je súčasťou zemskej kôry. Zisťujeme ju pôde, vo vzduchu, vo vode a vodný ch sedimentoch, v rastliná ch i v organizme živočíchov (2). Za posledný ch 100 rokov stúpa množstvo emisií z tová rní a priemyslu do životného prostredia. Vý skyt ortuti nará stol trojná sobne. V tý chto formá ch zostá va ortuť natrvalo (5). Geogénne zdroje ortuti - pôda Systematický geochemický vý skum pôdy na Slovensku priniesol rad nový ch poznatkov o kontaminá cii pôdy prirodzený mi (geogénnymi) ako aj (súčasný mi a historický mi) antropogénnymi zdrojmi kontaminá cie. Do pôdy sa kontaminanty dostá vajú ako zdedené (od materský ch hornín) alebo sa inputujú do pôdy priamo, podzemnou vodou alebo prostredníctvom atmosféry (14). Obsah Hg v pôde je na celom území Slovenska o niečo vyšší v porovnaní s pôdami inde vo svete. Geochemické anomá lie sa prejavujú v oblasti s vý skytom Hg rúd. U nás sú najzná mejšie v oblasti Spiša (Rudňany, Slovinky), viď obr. 1 (4). Ortuť sa mimo týchto zdrojov nachá dza na nasledovný ch miestach: Zenderling pri Gelnici, Svätá Trojica pri Nižnej Slanej, Merník severne od Vranova na východnom Slovensku, Dubník pri Prešove, okolie Rožňavy a v Malachove pri Banskej Bystrici (16, 4). 68

68 Obr. 1. Distribúcia ortuti v C-horizontoch (4). Pedogeochemické mapovanie z posledný ch rokov v Popradskej kotline a v Hornom Š ariši potvrdilo, že ná padný anomá lny obsah niektorý ch kontaminujúcich prvkov je vo vyšších častiach pohorí a pochá dza z priemyselný ch zdrojov kontaminá cie, ktoré sú mimo sledovaného územia (z Rudnian a Krompá ch). Tento relatívny rast je vý sledkom zá chytu kontaminantov prenášaný ch vzduchom zo spomenutý ch alebo zo zahraničný ch zdrojov. Polc ď alej udá va, že vyššie položené oblasti ako Levočské vrchy, Branisko a Čierna Hora majú vyšší obsah toxický ch stopový ch prvkov ako ostatné časti regió nu, čo je spôsobené priamym vzťahom medzi kontaminá ciou a jej historický mi a súčasný mi zdrojmi. V Levočský ch vrchoch je to vzťah k historický m zdrojom k pražiarni a úpravni rúd v Rudňanoch (Hg, As a Pb) (14). Podnik ortutiareň Rudňany sa výrazne pričinil o to, aby oblasť Stredného Spiša (okres Gelnica a Spišská Nová Ves) bola zaraď ovaná medzi najviac postihnuté územia v rá mci celého Slovenska. V pôdach bolo zistené prekročenie limitný ch hodnôt ortuti, medi, arzénu, kadmia, olova a zinku (Melicherčíková a kol., 2005). Klinda udá va, že zo súboru vyšetrený ch pôdnych vzoriek v roku 1991, prekročilo limitnú hodnotu obsahu ortuti v pôde 301 vzoriek (6,6 %). Najvyššie priemerné ná lezy ortuti boli zaznamenané v okrese Spišská Nová Ves (12). Zákon o pôde č. 220/2004 Z.z. udá va normu pre ortuť v ornej pôde 3 mg.kg -1 Hg (17). Podľa analý z Kaľavského sa hodnoty ortuti, namerané v pôdach v okolí Š tefá nskej Huti časť obce Kluknava, pohybovali v rozpätí od 100 do 500 mg.kg -1 (11). 69

69 Antropogénne zdroje Rozlične vysoké koncentrá cie ortuti nachá dzame pri rôznych priemyselný ch odvetviach a niektorý ch pracovný ch činnostiach, ako napr. chemický a farmaceutický priemysel, spaľovne, kremató riá, v stomatoló gii výroba a apliká cia amalgá mový ch výplní, zdravotnícke laborató riá, laborató riá pre analý zu ortuti, spracovanie kožušín a plstí, parfuméria, vý roba papiera, fotografií, striebra a zlata, tlačiarenstvo, sklá dky, cementá rne a pod. Expozíciu zvyšuje často kontaminá cia pracovného odevu, nedostatočná hygiena celého tela, jedenie a fajčenie na pracovisku, kontaminá cia podlahoviny a stien, zlá technologická disciplína a pod. (7, 8). Chemické zá vody Nová cke chemické závody, a. s., Nová ky sú jednou z najvý znamnejších firiem horného Ponitria, nielen ako vý znamný zamestná vateľ, ale aj ako najväčší znečisťovateľ životného prostredia. Firma pri výrobe chló ru používa zastaralú ortuťovú chló ralkalickú elektrolý zu, ktorá má predovšetký m únikom ortuti závažné dopady na životné prostredie a tým aj na zdravie obyvateľstva (10). Kremató riá V poslednej dobe sa pozornosť odbornej verejnosti zameriava i na problematiku kremató rií. Každoročne sa zvyšuje množstvo emisií ortuti z kremató rií, čo je spôsobené postupne sa zvyšujúcim relatívnym podielom kremá cií oproti klasický m pohrebom do zeme a vyšším priemerný m vekom dožitia obyvateľov Euró py (viac zubného amalgámu, srdcový ch stimulá torov) a pod. Odhadované súčasné množstvo ortuti v zubný ch výplniach obyvateľov Euró py je asi ton. Predstavuje pre nasledujúce roky potenciá lny zdroj znečistenia ovzdušia z kremató rií (3). Rozmiestnenie kremató rií na území Slovenska vidíme na obr. 2. Obr. 2. Lokalizá cia kremató rií na území Slovenska. Spaľovne odpadov Komuná lny odpad sa v SR spaľuje v 2 veľkokapacitný ch spaľovniach OLO a. s. Bratislava a KOSIT a. s. Košice, pričom obe využívajú vzniknutú energiu ako zdroj tepla. Dietzová z meraní ortuti a jej zlúčenín v emisiá ch vo voľnom ovzduší zo spaľovni Kosit a. s. udá va ročnú produkciu za roky nasledovne: 0,05 t, 0,137 t a 0,136 t (6). Na území SR sa priemyselný odpad spaľuje v ď alších 19 spaľovniach, ktorý ch kapacita je malá a technický stav nevyhovujúci. Odpadový materiá l zo zdravotníckych zariadení spaľuje celkom 23 spaľovní. 70

70 Sklá dky I technicky sprá vne vybudované sklá dky odpadov (komuná lnych a nebezpečný ch) z dlhodobého hľadiska predstavujú riziko pre životné prostredie a zdravie obyvateľstva. Zá važný m ekologický m problémom je napr. sklá dka nebezpečný ch odpadov bý valého zá vodu Tesla v Moldave nad Bodvou. Odpadom je sklo a kovy znečistené ortuťou zo žiariviek. Sklá dka sa nachá dza v katastri obce Mokrance, okres Košice okolie. Analyzá tor AAS AMA 254 Nesmieme zabúdať ani na samotný analyzá tor, ató mový absorbčný spektrofotomer (AAS) AMA 254. Napriek dôsledný m preventívnym opatreniam a dodržiavaniu bezpečnostný ch predpisov dochá dza k nepatrnému, ale stá lemu úniku ortuti v podobe jej pá r a tý m môže dôjsť k ohrozeniu zdravia osôb, obsluhujúcich spomínaný prístroj. Umiestnenie a množstvo prístrojov AMA 254 na Slovensku vidíme na obr. 3. Obr. 3. Rozmiestnenie a počet prístrojov AMA 254 na území Slovenska. Zá ver V dôsledku zistení vysoký ch koncentrá cií ortuti v pôde a pri rôznych priemyselný ch činnostiach má problematika vý skytu ortuti v Slovenskej republike neustá ly vý znam z dôvodu možného prieniku do potravinového reťazca a jej negatívneho vplyvu na všetky živé organizmy vrá tane človeka. Literatú ra: 1. Ághová, Ľ. a kol.: Hygiena. Martin. Osveta 1993, s Bodiš, D. a Rapant, S.: Geochemický atlas Slovenskej Republiky. Gs-SR, Bratislava Černá, M. a kol.: Biomonitoring III. Vý sledky analý zy vybraný ch toxický ch stopový ch prvků (Pb, Cd, Hg) v krvi české populace. Čs. Hyg. č s Čurlík, J. a Š evčík, P.: Geochemický atlas Slovenskej republiky. Pôdy. Vyd. MŽ P SR Bratislava, 1999, s. 99 (+83 ks mapy). 5. Davidson, P. W., Myers, G. J., Weiss, B.: Mercury exposure and child development outcomes. Pediatrics, 113, 2004, 4, s

71 6. Dietzová, Z Vedúca odd. analý zy vzťahov životného prostredia a zdravotného stavu obyvateľov. Regioná lny úrad verejného zdravotníctva, Košice. [ adresá tovi Tatiane Kimá kovej [email protected]] 7. Gá liková, E., Tomíková, K., Kernová, M.: Prvé výsledky u exponovaný ch pracovníkov Hg z NCHZ Nová ky. In: Zborník abstraktov z 18. Stredoslovenský ch leká rskych dní, Martin, 2002, s Gá liková, E., Ž igová, A., Tomíková, K.: Toxicita Hg z hľadiska profesioná lneho a neprofesioná lneho. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teó rii a praxi II. Martin, JLF UK 2003, 295 s. (s ). 9. Hocman, G.: Chémia a karcinogenita. Alfa Bratislava, 1986, 136 s. 10. Hojsik, M.: Nová cke chemické závody znečisťovanie s certifiká tom. Dostupné na: Kaľavský, František, [email protected] Katedra analytickej chémie, Prírodovedecká fakulta UPJŠ, Košice. [ adresá tovi Tatiane Kimá kovej, [email protected]]. 12. Klinda, J. a kol.: Sprá va o stave životného prostredia Slovenskej republiky v roku Banská Bystrica, MŽ P SR a SAŽ P s. 13. Kováčik, J. a kol.: Rizikové faktory potravinového reťazca človeka. Š tá tna poľnohospodá rska univerzita. Nitra 2000, 143 s. 14. Polc, R.: Prejavy atmosférickej kontaminá cie pôdy v Levočský ch vrchoch, Branisku a Čiernej hore. Mineralia Slovaca, 37 (2005), Poráčová, J., Koréneková, B., Skalická, M., Petrášová, D., Š utiaková, I., Nagy, P., Kimá ková, T.: Celková antioxidačná kapacita plazmy Japonský ch prepelíc po apliká cii kadmia a zinku. Medziná rodná vedecká konferencia - Ekoló gia a veteriná rna medicína. Košice, VI júna Zborník predná šok. Univerzita veteriná rskeho leká rstva. Košice, s Zorkovský,V.: Ložiská nerastný ch surovín a ich vyhľadá vanie. Bratislava, Alfa, s. 17. Najvyššie prípustné množstvá kontaminantov v pôdach zaradený ch do ekologickej poľnohospodá rskej vý roby. Príloha 1 k Zá konu o pôde č. 220/

72 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 MONITOROVANIE PRAŠ NOSTI V LOKALITE KREMNICA - SKALKA M. Held GRIMM spol.s r.o., Bratislava Ú vod Monitoring prašnosti v lokalite Kremnica Skalka sa vykoná val a spracoval na zá klade pož iadavky športového klubu lyž iarov Kremnickej banskej spoloč nosti Kremnica. Jednalo sa o podkladový materiá l štúdie na vý stavbu športovo rekreač ného areá lu pre celoročné využ itie. Prašnosť Pod pojmom prach v hygienickej praxi rozumieme tuhé aerosóly. Rozhodujúce pre hodnotenie aerosólov je, že tvoria častice tak jemné, že zostá vajú vo vzduchu veľmi dlho, prakticky stá le. Kaž dý aerosól je charakteristický svojou koncentrá ciou, veľkosťou č astíc a z toho vyplý vajúcich vlastností fyziká lnych, chemický ch a biologický ch. Prach patrí medzi polydisperzné aerosóly, zlož ené z č astíc rôznych rozmerov. Do ľudského organizmu vniká prach spolu s vdychovaný m vzduchom. Veľké prachové č astice sú zachytá vané v horný ch dý chacích cestá ch, kde v prúde vzduchu nará žajú na steny dý chacích ciest povleč ené hlienom a tu sa zachytá vajú. Horné dý chacie cesty zachytá vajú č astice, ktorý ch veľkosť je väčšia ako 5 μm. Do pľúcnych alveol sa dostanú častice menšie ako 5 μm. Pre častice s veľkosťou 3 μm je priepustnosť až 50%. Frakcie prachu tvorené časticami tý chto veľkostí nazý vame respirabilnou (alveolá rnou) frakciou. Predušnice a priedušky sú pokryté, podobne ako nosová dutina riasinkový m epitelom, v ktorom sú pohá rikovité bunky produkujúce hlien. Hlien sa kmitavý m pohybom riasiniek posúva smerom nahor do nosohltanu a spolu s ním aj častice prachu, odkiaľ sa prach dostá va prehltnutím do trá viaceho traktu. Tento mechanizmus odstraňuje z tela až 99% prachu. Keď sa prachové častice dostanú do pľúc, buďsa kmitavý m pohybom dostá vajú späť do oblasti pôsobenia riasinkového epitelu, alebo preniknú pľúcnou stenou do lymfatický ch ciev a uzlín, kde môžu byť trvale uložené (obr. 1). Prach je schopný vyvolať rôzne ochorenia, napríklad rôzne druhy pľúcnych fibróz. Je to ochorenie, ktoré je charakterizované tvorbou vä ziva v pľúcach. Patrí sem silikóza a azbestóza. Látkou zodpovednou za ochorenie môže byť napr. aj kobalt. Kobalt v pľúcach poškodeného vyvolá va zá palové až vä zivové zmeny. Vo všeobecnosti kaž dý prach, ak je vdychovaný vo vysoký ch koncentrá ciá ch, preťaž uje samoč istiace mechanizmy pľúc, vyvolá va zvý šenú produkciu hlienu, ktorý zaná ša priedušky a uľahčuje zachytenie choroboplodný ch zá rodkov a vznik infekcie. Infekčný prach obsahuje veľké množstvo choroboplodný ch zá rodkov. Karcinogénny prach tvoria ho č astice, ktoré svojou chemickou podstatou môž u spôsobiť nádorové ochorenie. Medzi tieto látky patrí: azbest, umelé minerá lne vlá kna (čadičové, keramické, sklenené). Ich priemer je približne 3 μm. 73

73 Obr. 1. Schéma dý chacieho ústrojenstva a zložky celkovej prašnosti Monitorovanie prašnosti na referenčný ch miestach Na monitorovanie prašnosti boli vybrané Na porovnanie boli zvolené meracie miesta v okolí lyžiarskeho areá lu meracie miesta mimo lokality Kremnica Skalka: Kremnica Skalka: 1. Hotel Minciar 5. Krahule, kostol 2. Štadión Skalka 6. Kremnica, štadión 3. Kordické sedlo 7. Bratislava, štadión Inter 4. Bystrické sedlo 8. Bratislava, Staré mesto Merania sa robili laserový m analyzá torom prašnosti GRIMM Prašnosť bola vyhodnotená v zmysle US EPA hodnotami: TSP - celková prašnosť v µg/m 3 PM 10 - častice pod 10 µg/m 3 PM 2,5 - častice pod 2,5 µg/m 3 PM 1 - častice pod 1 µg/m 3 74

74 Vý sledky Namerané hodnoty sú prezentované na obr. 2. a tab. 1. Obr. 2. Namerané hodnoty laserový m analyzá torom prašnosti GRIMM Tab. 1. Namerané hodnoty prašnosti a ich poradie Meracie miesto (m.m) TSP PM 10 PM 2,5 PM 1 µg/m 3 µg/m 3 µg/m 3 µg/m 3 Poradie podľa hodnoty TSP 1 - Hotel Minciar 19,0 13,5 12,4 11, Štadión Skalka 27,8 19,0 16,9 15, Kordické sedlo 23,6 18,3 17,5 16, Bystrické sedlo 29,7 18,3 17,5 16, Krahule, kostol 18,6 8,8 6,5 5, Kremnica, štadión 27,5 16,3 12,8 11,5 4 7 Bratislava štadión Inter 62,8 31,3 22,0 19,9 7 8 Bratislava Staré mesto 137,3 35,0 11,5 9,0 8 75

75 Meracie miesta sú zobrazené na mapke (obr. 3). Obr. 3. Mapka zná zorňujúca meracie miesta Obr. 4. Porovnanie konvencií v oblasti prašnosti v zmysle STN EN 481, ISO 7708 a US-EPA 76

76 Protokoly z jednotlivý ch meraní Pre podobnosť uvá dzame iba jeden protokol z celkove ôsmich (obr. 5 7). Hodnotené miesto: Lyž iarský štadion na Skalke Dá tum: Čas merania: až hod 30 minút Obr. 5. Protokol z merania na lyžiarskom štadióne na Skalke Obr. 6. Grafické vyjadrenie Obr. 7. Štatistické vyhodnotenie 77

77 Na meranie bol použ itý analyzá tor prašnosti GRIMM 1108, ktorého struč ná charakteristiku je nasledovná : Nová generá cia malý ch prenosný ch prístrojov na kontinuá lnu analý zu prašnosti medzi 0,3 až 20µm, zodpovedajúca novej európskej i slovenskej norme STN EN 481. Každý ch 6 sekúnd sa na displeji ukazujú okamž ité namerané hodnoty prašnosti. Prostredníctvom pórovitého membrá nového filtra je analyzovaná vzorka prašnosti zachytená a následne je možná jej gravimetrická analý za (vá ženie) a prípadne ďalšia analý za pod mikroskopom. Prístrojom je mož né hodnotiť č isté priestory, kde je pož adovaná analý za poč tu č astíc - x/dm 3 (vý robné čisté priestory, aseptické priestory v zdravotníctve a pod.), alebo robiť hygienické merania, kde je požadované gravimetrické vyjadrenie - mg/m 3. Veľkou prednosťou prístrojov je, ž e pracujú na zá klade Dual- technológie, t.j. súč asne hodnotia prašnosť na zá klade rozptylu svetla a gravimetrického princípu (mož nosť vá ž enia filtra). Merací rozsah prístroja: 0 až 100 mg / m 3 - koncentrá cia prašnosti 1 až 2, /dm 3 - počet častíc 0,3 až 20 µm - veľkosť prachový ch č astíc Alternatívne je možné vyjadrenie prašnosti 4 spôsobmi: - ako počet častíc x/dm 3 na 15 kaná loch - 0.3, 0.4, 0.5, 0.65, 0.8, 1, 1.6, 2, 3, 4, 5, 7.5, 10, 15, 20 µm, - ako hmotn. podiel v mg/m 3 na 15 kaná loch - 0.3, 0.4, 0.5, 0.65, 0.8, 1, 1.6, 2, 3, 4, 5, 7.5, 10, 15, 20 µm, - podľa STN EN 481 ako vdychovanú, thoraká lnú a alveolá rnu (respirabilnú) zlož ku v µg/m 3 pre pracovné a vnú torné prostredie, - ako hodnoty TSP (celk. prašnosť), PM-10, PM-2.5, PM-1 (hmotnosť častíc pod 10, 2.5, 1 µm) v µg/m 3 v zmysle US - EPA pre vonkajší polietavý prach. Zá kladný prístroj pozostá va z nasledovný ch častí: - samoregulačné vzorkovacie čerpadlo s garantovaný m prietokom 1,2 l/min., - automatická rekalibrá cia na meranom mieste, - filtračná komora pre 47 mm membrá nový filter, - interná pamäť 80 kb, - 2x16 miestny digitá lny displej s ukazovaním hodnôt. Prístroj kontinuá lne zaznamená va: okamžitá hodnota prašnosti v µg/m 3 (častice/dm 3 ) v jednotlivý ch zložká ch, dá tum a priebežný čas, stredná hodnota celkovej prašnosti v µg/m 3 (častíce/dm 3 ) od začiatku merania, 78

78 meracie miesto (max. 99 miest), presaté (analyzované) množstvo vzduchu v m 3 od začiatku merania, sériové číslo prístroja, vá hový faktor C a napä tie batérie, registr. prevá dzkované hod. prístroja, alarm - akustický signal prekročenia nastavenej hodnoty prašnosti, registr. množstvo prachu zachytené v membrá novom filtri v µg. Prístroj ďalej obsahuje: miesto pre 512, 1024 kb magnetickú kartu pre zá znam nameraný ch a prevá dzkový ch hodnôt, Aku batériu 12 V, analógový vý stup (0-10 V) pre senzory ( o C, % r.vl., m/s), zabudovaný senzor difer. tlaku, zabudované rozhranie RS 232 pre PC alebo tlačiareň, 2 zá vesné há čky pre nosný remeň, ochranný kož ený obal trvale použ iteľný pri prevá dzke prístroja, prístrojom je možné merať emisie prašnosti pri použití isokin. odberovej sondy 1152, prístrojom je možné určiť účinnosť odlučovania filtrov v % na všetký ch 15 kaná loch. Rozmery (24 x 12 x 6 cm) a malá hmotnosť (2,6 kg) prístroja sú predpokladom ľahkej manipulá cie a transportu v terénnych podmienkach. Podobne aj prevá dzkové podmienky prístroja (teplota = 4 až 45 o C, relatívna vlhkosť = max. 95%) sú vhodné na prá cu v teréne. 79

79 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 JE POTREBNÁ VÝ STAVBA VODÁ RENSKEJ NÁ DRŽE TICHÝ POTOK? T. Miščíková Regionálny úrad verejné ho zdravotníctva so sídlom v Preš ove, Preš ov Regionálna hygienička: MUDr. P. Neupauerová Dlhodobé koncepcie rozvoja zásobovania pitnou vodou z verejný ch vodovodov v SR sa väčš inou rieš ia k určitý m časový m etapám a pre určité podmienky rozvoja spoločnosti. Poskytovať obyvateľom kvalitnú pitnú vodu predstavuje prvoradú úlohu aj pre orgány na ochranu zdravia ľudí. Sú oblasti, kde využívané vodárenské zdroje sú kapacitne prebytkové v súčasnom obdobínielen preto, že sa odbery vody znižujú, ale aj preto, že zaostá va realizá cia vodárenskej infraš truktúry a napojenie nový ch spotrebísk na prísluš ný vodárenský systé m, dôsledkom čoho vybudované kapacity zdrojov vody sa eš te nemôžu v plnej miere využiť. Typický m príkladom takejto reality je často neobjektívne kritizovaná, v súčasnosti nie úplne využitá kapacita vodárenskej nádrže Starina, jedné ho z rozhodujúcich vodárenský ch zdrojov pre východoslovenský región. Pritom je jednoznačne zdokumentované, že v tejto nádrži nebudú žiadne nevyužité prebytky vody, keď sa napoja ď alš ie spotrebiská v jej územno bilančnom dosahu. Budú to obce najmä južné ho a severné ho Zemplína. Po dodávke vody z VN Starina do týchto skupín spotrebísk už nebude možné plne kryť doterajš ie požiadavky Košíc a Preš ova z tejto nádrže. Vyplý va to aj z pôvodný ch koncepčný ch rieš enívý chodoslovenskej vodá renskej sústavy (ď alej VVS), pretože voda zo Stariny pre oblasť Košíc a Preš ova bola len preklenujúcim dočasný m rieš ením, vyvolaný m svojho času vážnymi problé mami s vodný mi zdrojmi v oblasti tý chto dvoch miest. Podľa posledný ch bilančný ch prepočtov možno konš tatovať, že v zásobovanípitnou vodou vzniknú v najbližších rokoch problé my s vodou najmä: V dôsledku znižovania dodávky vody z vodárenskej nádrže Starina pre uvedené dve spotrebiská z dôvodu postupné ho nárastu množstva dodávanej vody z tejto nádrže do miest a obcízemplína (sú to oblasti okresov Svidník, Stropkov, Medzilaborce, Snina, Humenné, Vranov, Michalovce, Trebiš ov a Bardejov). V dôsledku potreby vyraď ovania viacerý ch kvantitatívne a kvalitatívne nevyhovujúcich a rizikový ch vodný ch zdrojov v oblasti VVS. Potom potreba ď alš ieho výdatné ho zdroja pre oblasť Košíc a Preš ova bude nielen aktuá lna, ale aj akútna. Vzniknutú situá ciu predpokladá koncepcia vodohospodá rskej politiky rieš iť vybudovaním vodá renskej ná drže Tichý Potok. Vý stavba, resp. niektoré prípravné práce už boli zrealizované, napr. výstavba prívodné ho potrubia až do Košíc, úpravňa vody v Brezovici, dočasný vodovodný systé m, ktoré ho zdrojom vody je povrchová voda rieky Torysa v profile Tichý Potok. Tento vodovod bol uvedený do prevá dzky len ako doplnkový vodný zdroj do doby vybudovania veľkokapacitné ho vodné ho zdroja. V rokoch a rokoch boli v spotrebiská ch PSV dlhodobé regulované dodá vky vody a tento vodovodný systé m mal v čase uvedenia do prevádzky vyrieš iť kritický nedostatok vody. Do dneš né ho dňa sa v PHO vodné ho zdroja nezrealizovali navrhované opatrenia a nedostatky na úseku ochrany vôd sa systematicky opakujú. Hoci voda plnív krajine 80

80 nezastupiteľnú funkciu, človek a ľudská spoločnosť nepristupujú vždy zodpovedne k jej ochrane a využívaniu. Na zhorš ujúci stav kvality povrchovej vody poukazujú nielen rozbory vody, ktoré urobilo laboratórium RUVZ Preš ov v minulom roku, ale aj VVS OZ Preš ov a správca toku (tab. 1). Tab. 1. Prehľad kvality vody v povrchovom toku Torysa Rok STN A B C E Nariadenie vlá dy 491/2002 Rok chemické ukazovatele mikrobiologické ukazovatele 2003 nevyhovuje Nevyhovuje 2004 nevyhovuje Nevyhovuje Hlavne mikrobiologické ukazovatele dokazovali feká lne znečistenie vody. Zistený stav sa nezlepš uje ani počas tohto roka. Na podnet VVS a.s. Koš ice situáciu toho času rieš i Slovenská inš pekcia životné ho prostredia IŽP Koš ice. Zásobovanie pitnou vodou z verejný ch vodovodov spravovaný ch VVS OZ Preš ov uvádza tab. 2. Tab 2. Verejné vodovody spravované VVS OZ Preš ov Rok Voda fakturovaná pre (tis.m 3 ) Počet sídiel s verejný m Počet obyv. zásob. vodou Domácnosť Ostatná (priemysel) vodovodom z verejné ho vodovodu Hoci sa na prvý pohľad zdá, že potreba vody v naš om regióne klesá, myslíme že je to nesprávny názor. Nezamestnanosť je práve v tomto regióne vysoká. RÚVZ Preš ov vykonáva š tátny zdravotný dozor v okresoch Sabinov a Preš ov. Stav zásobovania obyvateľstva pitnou vodou nie je uspokojivý a k celoslovenské mu trendu máme ď aleko. V okrese Sabinov je z verejný ch vodovodov zásobovaný ch 50,9 % obyvateľov a v okrese Preš ov 76,1% obyvateľov. Podľa š tatistický ch údajov je na Slovensku z verejný ch vodovodov zásobovaný ch 84,2 % obyvateľov. V juhoeurópskych š tátoch je zásobený ch v priemere 87% obyvateľov, 81

81 avš ak v západoeurópskych š tátoch ako je Francúzsko, Veľká Británia, Belgicko, Holandsko a Švajčiarsko je zásobený ch nad 98% obyvateľov. V dokumentácií Nová nadregionálna koncepcia dislokovania a prepojenia vodných zdrojov vo vodárenských sústavách, ktorú vypracoval EKOPROAQUA v roku 1998, boli stanovené ciele zásobovania pitnou vodou pre oblasť Košíc a Preš ova. Pre okres Preš ov k roku 2015 v nej bolo stanovené 93% zásobovaný ch obyvateľov a pre okres Sabinov 80% zásobovaný ch obyvateľov, čo je možné zabezpečiť vý stavbou VN Tichý Potok Záver Voda, životodárne tekutina zohráva v životnom prostredíviacero úloh. Ovplyvňuje existenciu prírodný ch ekosysté mov, ktoré sú súčasťou krajiny a zároveň aj životný m prostredím človeka. Voda sa využíva na rôzne poľnohospodá rske účely, prostredníctvom ktorý ch je zabezpečované okrem ď alších cieľov aj uspokojovanie ľudský ch potrieb. Je kardiná lnou podmienkou sociá lno-ekonomickeho rozvoja. Podporuje, obmedzuje, ale aj limituje rozvoj hospodá rskych aktivít. Napríklad bohaté zá soby vôd podporujú rozvoj priemyslu, urbanizácie ale aj rekreácie viazanej na vodné š porty a kúpanie, rozvoj poľnohospodárstva a podobne. Literatú ra: 1. Elek, T., Jasaň, I.: Aktualizá cia koncepcie zá sobovania vý chodoslovenské ho regiónu, Preš ovské ho a Koš ické ho kraja pitnou vodou, EKOPROAQUA, Elek, T., Jasaň, I.: Vý znam VN Starina pre zásobovanie vodou. Vod. Spravodaj 6, 2000, s

82 Životné podmienky a zdravie, 2006 SPÔSOB ŽIVOTA A VÝSKYT RIZIKOVÝCH FAKTOROV KARDIOVASKULÁRNYCH OCHORENÍ V SLOVENSKEJ POPULÁCII 1 J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Ľ. Ševčíková, Ľ. Sobotová, Ľ., Ághová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Ághová, CSc. Slovenská republika patrí ku krajinám s najvyššou chorobnosťou a úmrtnosťou na kardiovaskulárne choroby (KVCH) v Európe. KVCH sú v SR od polovice minulého storočia najčastejšou príčinou smrti, najčastejšou príčinou hospitalizácie, invalidizácie a zvyšovania nákladov na zdravotnícku starostlivosť (1, 2). Je známe, že hromadný výskyt neprenosných ochorení závisí vo veľkej miere od životného štýlu, čiže od výskytu ovplyvniteľných rizikových faktorov (RF). Väčšina z nich sa vyvíja dlho, v priebehu mnohých rokov bez toho, aby spôsobovali akékoľvek príznaky alebo ťažkosti. K manifestácii obvykle dôjde až vtedy, keď je choroba vo veľmi pokročilom štádiu a liečba je často neúspešná. Zníženie výskytu ovplyvniteľných RF v populácii jednoznačne vedie k poklesu chorobnosti a úmrtnosti na tieto skupiny ochorení. Zmeny životného štýlu sú zároveň aj nákladovo najefektívnejšie vynaložené prostriedky na zníženie rizika KVCH (3). Súbor a metódy V priebehu šiestich rokov sme v spolupráci s regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva vyšetrili v 49 mestách na celom území Slovenskej republiky spolu dospelých osôb, z toho 6061 mužov (36,2%) a žien (63,8%); v priemernom veku 47,3±14,7 rokov (muži 46,9±14,9 rokov, ženy 47,6±14,5 rokov). Najčastejšie bola zastúpená veková skupina ročných, vekové rozpätie bolo rokov. Prevahu mali ľudia so stredným a vysokoškolským vzdelaním, temer tretinu tvorili vysokoškolsky vzdelaní muži (32,3%), osôb so základným vzdelaním bolo len 10%. Z objektívnych ukazovateľov zdravotného stavu sme vyšetrovali hladinu celkového cholesterolu z kapilárnej krvi metódou suchej kvapky. Krvný tlak (TK) sme merali štandardným spôsobom digitálnym prístrojom Omron. Z antropometrických ukazovateľov sme vypočítali index telesnej hmotnosti (BMI), merali sme obvod pása a obvod bokov, obsah telesného tuku sme vyšetrovali impedančnou metódou. Okrem objektívnych vyšetrení sme uskutočnili aj rozsiahly dotazníkový prieskum zameraný na oblasti životného štýlu, výživových zvyklostí, pracovných podmienok a duševného zdravia a obsahoval aj otázky na názory a postoje k vlastnému zdraviu. Výsledky a diskusia Priemerná hladina celkového cholesterolu v krvi (n = ) bola 5,17±1,1 mmol/l (muži 5,04±1,1 mmol/l, ženy 5,25±1,1 mmol/l). Zvýšené a vysoké hladiny cholesterolu ( 5,2 mmol/l) malo spolu 46,3% osôb (z toho muži 42,2% a ženy 48,7%). Rozdiel vo výskyte zvýšených hladín cholesterolu (5,2 6,2 mmol/l) medzi mužmi a ženami nie je významný, ženy však majú častejšie vysoké hladiny (> 6,2 mmol/l) (obr. 1). 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03. 83

83 Priemerné hladiny cholesterolu stúpajú s vekom aj u mužov aj u žien. U mužov dosahujú najvyššie hodnoty vo veku rokov, u žien je posun najvyšších hodnôt o 10 rokov neskôr (55 74 rokov). Do veku 45 rokov stúpajú priemerné hladiny cholesterolu temer paralelne u mužov aj žien, od vekovej skupiny rokov vyššie (priemerný vek menopauzy) však dochádza k pokračujúcemu strmému nárastu hladín cholesterolu u žien, kým u mužov sa nárast zastavuje a začína mierne klesať (obr. 1). Najvyššie zastúpenie vysokých hladín cholesterolu (> 6,2 mmol/l) majú muži vo veku rokov (17,8%) a ženy vo veku rokov (34,2%). [mmol/l] 100% 90% 12,7 18,2 >= 6,2 6 muži 5,83 5,85 5,65 80% 5,5 ženy 5,4 70% 60% 29,5 30,5 5,2-6,2 5 5,06 4,94 5,3 5,31 5,22 5,04 50% 40% < 5,2 4,5 4,59 4,55 4,3 30% 20% 57,8 51,3 4 4,08 10% 0% MUŽI ŽENY 3,5 < >= 75 vek Obr. 1. Výskyt normálnych, zvýšených a vysokých hladín cholesterolu a priemerné hladiny cholesterolu u mužov a žien podľa veku (n = ) Každý človek by mal poznať svoju hladinu cholesterolu v krvi a mal by si ju dať vyšetriť aspoň každých 5 rokov (častejšie vyšetrenie je potrebné pri kumulácii viacerých RF a v rizikových skupinách). V skupine vyšetrených poznalo svoju hladinu cholesterolu len 31,9% osôb (častejšie ženy); v posledných 5 rokoch malo vyšetrený cholesterol 56,1% mužov a 54,1% žien. V menšej časti súboru (n = 1 503) sme vyšetrili okrem celkového cholesterolu aj ďalšie zložky lipidového spektra (tab. 1): TAG, HDL-CH, vypočítali sme LDL-CH a aterogénny index, t.j. pomer celkového cholesterolu a HDL-CH. Išlo o skupinu zdravých, zamestnaných osôb v produktívnom veku od rokov (4). Priemerné hodnoty jednotlivých zložiek lipidového spektra v tejto skupine sú v pásmach normálnych hodnôt, našli sme však významné rozdiely medzi priemernými hladinami mužov a žien a vo výskyte rizikových hodnôt v neprospech mužov. Ženy majú priemerné hladiny TAG a HDL-CH priaznivejšie vo všetkých vekových skupinách; v najvyššej vekovej skupine (55 64 ročné) však priemerná hladina LDL-CH vysoko prevyšuje priemernú hladinu mužov. Priemerné hodnoty indexu aterogenity a zastúpenie rizikových hodnôt tohto indexu majú muži vyššie nielen v celom súbore, ale aj vo všetkých vekových skupinách (rozdiel je najväčší v najmladšom veku), s výnimkou najvyššej vekovej skupiny (55 64 rokov), kde naopak ženy majú menej priaznivé hodnoty. Celkový lipidový profil bol nepriaznivejší v skupine osôb s nadhmotnosťou/obezitou, s nedostatočnou fyzickou aktivitou a u fajčiarov. 84

84 Tab. 1. Priemerné hladiny zložiek lipidového spektra a aterogénneho indexu, normálne a rizikové hodnoty u mužov a žien (n = 1503) Muži Ženy p (n = 726) (n = 777) TAG priemer mmol/l 1,45±0,88 1,17±0,58 0,0000 < 2 mmol/l % 81,0 92,5 0, mmol/l % 12,7 5,7 0,0000 > 3 mmol/l % 6,3 1,8 0,0000 LDL-CH priemer mmol/l 2,72±0,94 2,67±0,90 0,3125 < 2,5 mmol/l % 44,3 47,1 0,2846 2,5 4 mmol/l % 46,8 46,3 0,8460 > 4 mmol/l % 8,9 6,6 0,0828 HDL-CH priemer mmol/l 1,38±0,46 1,59±0,43 0,0000 < 1 mmol/l (muži) < 1,2 mmol/l (ženy) % 18,7 18,5 0, ,4 mmol/l (muži) 1,2 1,6 mmol/l (ženy) % 41,1 36,2 0,0519 > 1,4 mmol/l (muži) > 1,6 mmol/l (ženy) % 40,2 45,3 0,0466 celkový CH/HDL-CH priemer 3,79±1,54 3,22±1,19 0,0000 < 3,5 % 50,4 66,5 0,0000 3,5 4,5 % 25,3 21,0 0,0447 > 4,5 % 24,4 12,5 0,0000 Priemerné hodnoty TK (n = ) boli 134,4/82,7 mmhg (u mužov 138,6/84,6 mmhg a u žien 132,1/81,6 mmhg). Vo všetkých ukazovateľoch v priemerných hodnotách tlaku, v zastúpení zvýšených a vysokých hodnôt v celom súbore aj v jednotlivých vekových skupinách, dosahujú horšie výsledky muži (tab. 2). Tab. 2. Priemerné hodnoty krvného tlaku a výskyt normálnych, zvýšených a vysokých hodnôt tlaku. spolu muži ženy p (n = 13335) (n = 4767) (n = 8568) Systolický TK Priemer mmhg 134,4±21,0 138,6±19,3 132,1±21,6 0, mmhg % 29,5 19,0 35,4 0, mmhg % 32,5 36,0 30,6 0, mmhg % 25,2 30,4 22,3 0, mmhg % 12,7 14,6 11,7 0,0000 Diastolický TK Priemer mmhg 82,7±11,2 84,6±11,1 81,6±11,1 0, mmhg % 49,3 42,8 52,9 0, mmhg % 22,6 23,3 22,2 0, mmhg % 13, ,7 0, mmhg % 14,3 17,9 12,2 0, a/ 80 mmhg % 25,1 15,8 30,2 0,0000 < 140 a/< 90 mmhg % 55,3 47,3 59,8 0, a/alebo 90 mmhg % 44,7 52,7 40,2 0,0000 Optimálny TK (do 120/80 mmhg) mala len štvrtina vyšetrených (15,8% mužov a 30,2% žien). Hodnoty systolického tlaku vyššie ako 140 a/alebo diastolického tlaku vyššie ako 90 mmhg malo 44,7% vyšetrených, z toho 52,7% mužov a 40,2% žien (tab. 2). 85

85 Systolický TK rovnomerne stúpa s vekom u mužov i u žien, pričom vo všetkých vekových skupinách sú priemerné hodnoty systolického tlaku nižšie u žien. Najstrmší vzostup hodnôt systolického tlaku je vo vekových skupinách rokov. Najväčšie rozdiely v priemerných hodnotách systolického tlaku medzi mužmi a ženami sú v najmladších vekových skupinách, vo vekovej skupine ročných sa hodnoty približujú a v najvyššej vekovej skupine ( 75 ročných) sú temer rovnaké (obr. 2). V najvyššej vekovej skupine má systolický TK 160 mmhg 36,1% mužov a 32,8% žien; optimálny tlak do 120 mmhg len 3,6% mužov a 7,4% žien. Krivky diastolického TK stúpajú temer paralelne u mužov i u žien až do veku rokov, potom u oboch pohlaví priemerné hodnoty klesajú, ale u žien menej výrazne, takže v najvyššej vekovej skupine sú priemerné hodnoty diastolického tlaku mužov i žien temer rovnaké (obr. 2). [mmhg] 160 [mmhg] muži ženy 138, ,2 150,7 148,5 152,9 151, , ,4 87,9 85,4 84,9 85,9 83, ,8 130,4 132,6 133, ,2 79, ,6 118, ,8 76, , < >= 75 Obr. 2. Priemerné hodnoty systolického a diastolického tlaku u mužov a žien v jednotlivých vekových skupinách (n = ) 70 vek < >= 75 Tým, že systolický TK sa zvyšuje aj v najvyšších vekových skupinách ale diastolický TK mierne klesá, zvyšuje sa tlaková amplitúda a narastá počet prípadov izolovaných systolických hypertenzií (5). Izolovanú systolickú hypertenziu (TK 140/< 90 mmhg) sme v skupine 65 ročných a starších (n = 1842) našli v 35,0% (36,2% mužov a 34,3% žien) a v skupine 75 ročných a starších (n = 425) v 44,7% (45,6% mužov a 44,1% žien). V skupine 6927 osôb (2684 mužov a 4243 žien) sme sa informovali aj na okolnosti merania a kontroly tlaku a u liečených hypertonikov aj na liečbu vysokého tlaku. Len menej ako polovica respondentov si kontroluje tlak pravidelne (aspoň raz ročne); nepravidelne si tlak kontroluje 37,9% mužov a 46,1% žien a vôbec si nekontroluje tlak 13,5% mužov a 13,7% žien. Z tých, ktorí mali hodnotu krvného tlaku 140 a/alebo 90 mmhg, len 42,8% o tejto okolnosti vedelo. Z tých, ktorí o svojom vysokom tlaku vedeli, sa napriek tomu 15,1% neliečilo. Zo 6927 osôb sa lieči na hypertenziu 21% (20,7% mužov a 21,2% žien). V mladšom veku sa častejšie liečia muži, vo veku od 55 rokov už majú prevahu ženy. Priemerný tlak liečených hypertonikov bol 151,3/89,9 mmhg, čo možno hodnotiť ako veľmi vysoké 86

86 hodnoty. Z nich systolický TK 140 mmhg a súčasne diastolický TK 90 mmhg malo 47%; systolický tlak 160 mmhg a súčasne diastolický TK 95 mmhg malo 18,7%. Úspešne liečených hypertonikov (TK < 140/< 90 mmhg) bolo len 21,5%. Z liečených hypertonikov na otázku o pravidelnosti užívania liekov na hypertenziu 79,9% mužov a 82,7% žien odpovedalo, že užíva lieky pravidelne; 5,5% pravidelne zabúda užiť lieky (častejšie muži) a 22,9% zabúda len občas (opäť častejšie muži). Liečbu len jedným druhom lieku podstupuje 57,6% hypertonikov. Kombináciu dvoch liekov 21,8% a trojkombináciu užíva 3,6%. Aj v tomto prípade sa potvrdilo, že monoterapia zvyčajne neprináša úspech. Vo väčšine prípadov sa dajú dosiahnuť cieľové hodnoty TK viac než jedným antihypertenzným liekom, najmä u starších ľudí (6). BMI sme vypočítali u osôb: 41,6% osôb bolo v pásme nadhmotnosti (častejšie muži 49,3%) a 19,9% osôb bolo obéznych (častejšie ženy 20,4%); ťažkú obezitu (BMI 40) malo len 0,5% osôb. Spolu v pásme nadhmotnosti a obezity bolo 68,2% mužov a 57,6% žien (obr. 3). BMI % 90% 18,9 20,4 obezita 28 muži ženy 27, ,6 80% 26,8 27,6 27,5 26,5 70% 26 25,6 26,3 26,4 60% 49,3 37,2 nadhmotnosť 24 23,8 24,4 50% 40% 22 22,4 30% 20% 31,8 42,3 normálna hmotnosť 20 20,7 10% 0% MUŽI ŽENY 18 < >= 75 vek Obr. 3. Výskyt nadhmotnosti a obezity a priemerné hodnoty BMI u mužov a žien podľa veku (n = ) Priemerné hodnoty BMI stúpajú s vekom u oboch pohlaví, u žien však rýchlejšie, takže od veku rokov vyššie majú muži a ženy temer rovnaké hodnoty BMI (obr. 3). Vzhľadom na intersexuálne rozdiely v stavbe tela mužov a žien to znamená, že ženy sú v tomto veku v priemere obéznejšie. Od veku rokov dochádza k postupnému klesaniu priemernej hodnoty BMI u oboch pohlaví. Z osôb, ktoré mali nadhmotnosť alebo obezitu, až 66,6% mužov a 77,5% žien mali súčasne aj rizikové hodnoty obvodu pása (muži > 94 cm a ženy > 80 cm), čiže prevažne ide o centrálny typ obezity. V mladších vekových skupinách je výskyt centrálnej obezity nízky a až do veku 44 rokov je temer identický u mužov aj žien. Vo vyššom veku však nastáva u žien prudký nárast abdominálnej obezity a v najvyšších vekových skupinách dosahuje dvojnásobok výskytu u mužov. V skupine osôb sme vyšetrili aj podiel (%) telesného tuku. Zastúpenie nadhmotnosti a obezity je temer rovnaké ako pri vyšetrení BMI 67,8% mužov a 57,3% žien, ale významný rozdiel je v rozložení nadhmotnnosti a obezity podľa podielu tuku až 38,9% mužov a 33,5% žien je v pásme obezity (obr. 4). Priemerné hodnoty percenta tuku stúpajú s vekom, ale odlišne ako BMI: vo vyššom veku podiel telesného tuku neklesá, ale naopak 87

87 stúpa, u žien výraznejšie (obr. 4). V najvyššej vekovej skupine sú viac ako ¾ obéznych osôb. Je to pravdepodobne dôsledok nedostatočnej fyzickej aktivity a rýchleho ubúdania svalovej hmoty vo vyššom veku, čo sa pomocou BMI neodhalí (ide o tzv. fenomén skrytej obezity). % tuku % 90% 80% 38,9 33,5 obezita muži ženy 32,7 36,1 37,7 38,7 70% 30 28,6 28, ,4 26,8 60% 50% 28,9 24,8 nadhmotnosť ,5 21,4 24,3 40% 20 30% 20% 41,7 normálna hmotnosť ,8 19,7 17,9 32, % 12 0% MUŽI ŽENY 10 < >= 75 vek Obr. 4. Výskyt nadhmotnosti a obezity a priemerné hodnoty % telesného tuku u mužov a žien podľa veku (n = ) Faktory životného štýlu Fajčenie. Zo vyšetrených osôb bolo spolu 20,1% fajčiarov (z toho 24,6% mužov a 17,6% žien), čo sú temer identické údaje ako udáva Správa MZ SR z r (7). Najvyššie zastúpenie fajčiarov bolo v najmladšej skupine mužov (39,7%), ženy fajčili najčastejšie vo veku rokov (33,6%). V najvyšších vekových skupinách sú fajčiari zastúpení len minimálne (3,6% mužov a 2,8% žien). Zastúpenie fajčiarov klesá so stúpajúcou úrovňou vzdelania (najmenej fajčili vysokoškolsky vzdelaní ľudia 16,6% mužov a 11,7% žien). Napriek tomu, že v SR je zákonom na ochranu nefajčiarov zakázané fajčenie na pracoviskách a vo väčšine verejných priestorov, 18,7% našich respondentov uviedlo, že ich obťažuje fajčenie na pracovisku a 70,4% obťažuje fajčenie vo verejných priestoroch. V zafajčenom prostredí sa často zdržuje temer 9% respondentov. Stres. Častý stres v zamestnaní uviedlo spolu 50,4% zamestnaných osôb, častejšie muži (54,1%) než ženy (48%); najčastejšie pociťujú stresové situácie muži aj ženy v strednom veku (muži vo veku rokov 60,2% a ženy ročné 49,5%) a osoby s vysokoškolským vzdelaním. V súkromí častejšie pociťujú stres naopak ženy (27,7%) než muži (15,2%) a prevažne osoby so základným vzdelaním. Muži pociťujú stresové situácie v súkromí viac-menej rovnomerne vo všetkých vekových skupinách s veľmi miernym zvyšovaním v najvyššom veku; ženy najčastejšie pociťujú stresové situácie vo veku rokov. Stresová záťaž v zamestnaní v priebehu 6 rokov stúpala (strmšie u žien), v súkromí naopak veľmi mierne klesala. Telesná aktivita. Primeranej mimopracovnej telesnej aktivite, t.j. vykonávanej denne, resp. viackrát týždenne, sa z 9983 respondentov venuje spolu len necelá tretina (32,5%), muži 88

88 častejšie (40,4%) ako ženy (28,1%). Žiadnu alebo temer žiadnu telesnú aktivitu udáva až 36,9% mužov a 50,2% žien. Primeraná telesná aktivita klesá s vekom, najvyššiu aktivitu udávajú osoby v najmladšej vekovej skupine, so stúpajúcim vekom klesá aktivita u mužov postupne, u žien prudko od 25 rokov vyššie len približne štvrtina žien udáva primeranú fyzickú aktivitu. Z rôznych druhov pohybovej aktivity prevláda rovnako u mužov aj u žien práca v záhrade a prechádzky; športovým aktivitám sa venuje len 21,2% ľudí, častejšie muži. Tab. 3. Spotreba potravín na Slovensku v roku 2003 a 2004, odporúčané dávky potravín a porovnanie so spotrebou potravín v EÚ-15 v roku 2003 (na obyvateľa/rok) (11, 12, 13) Potravina SR 2003 SR ODP 2 EÚ Mäso spolu kg 61,3 60,3 57,3 91,5 Bravčové mäso kg 32,3 30,8 22,2 44,4 Hovädzie mäso kg 6,8 6,6 17,4 19,7 Hydina kg 20,7 21,1 15,0 20,9 Tuky a oleje kg 22,2 20,9 22,0 - maslo kg 2,2 1,8 2,8 4,5 rastlinné jedlé tuky a oleje kg 16,9 16,1 16,2 19,7 Vajcia kg 10,9 10,0 11,2 12,5 Cukor kg 27,0 29,7 30,9 36,9 Alkoholické nápoje (100% etanol) l 9, ,4 Destiláty (40%) l 7,4 9,4-5,0 Pivo l 89,5 82,4-73,2 Víno l 13,2 13,4-33,6 Mlieko a ml. výrobky kg 158,3 154,7 220,0 255,1 Mlieko l 62,1 57,7 91,0 101,0 3 Ryby kg 4,2 4,3 6,0 26,2 Zemiaky kg 68,2 65,9 80,6 76,5 Strukoviny kg 1,6 1,7 2,6 3,1 Zelenina + výrobky kg 80,9 88,1 127,9 125,6 Ovocie + výrobky kg 52,6 49,6 96,7 117,4 južné ovocie kg 25,8 22,7 34,0 53,4 1 predbežné údaje 2 odporúčané dávky potravín platné v SR od v roku 2001 Stravovacie zvyklosti. Výživa spolu s telesnou aktivitou sú rozhodujúcimi činiteľmi ovplyvňujúcimi chorobnosť a úmrtnosť na KVCH. Výživu v SR možno stále charakterizovať ako energeticky a biologicky nevyváženú (8, 9, 10). Spotreba mnohých potravín klesá, často až hlboko pod odporúčané dávky (najmä spotreba mlieka, ovocia, zeleniny strukovín a rýb). V porovnaní so spotrebou v EÚ-15 zaostávame temer vo všetkých potravinových komoditách, porovnateľnú spotrebu máme len v spotrebe hydiny a čistého alkoholu. Najkritickejšie rozdiely sú v spotrebe mlieka, rýb, ovocia a zeleniny (tab. 3). Naše výsledky tieto nepriaznivé stravovacie zvyklosti v slovenskej populácii potvrdili: Konzumuje sa nízky počet denných dávok potravín: najčastejšie sa konzumujú jedlá trikrát denne - 46,3% (častejšie u muži), optimálnych 5 (a viac) dávok denne konzumuje len 13,4% mužov a 29,2% žien. Mlieko konzumuje denne len 51,6% osôb častejšie ženy, vôbec nekonzumuje mlieko 14,3% mužov a 11,8% žien. Podľa obsahu tuku sa preferuje polotučné mlieko. Priemerná týždenná spotreba mlieka bola 1,1 l (muži 1,3 l a ženy 1 l), čo zodpovedá približne 60 litrom mlieka ročne a pritom odporúčaná dávka je 91 litrov/ročne. Trend spotreby mlieka u mužov i u žien je v priebehu 6 rokov prudko klesajúci. Denne alebo temer denne konzumuje ovocie len 55,3% osôb, zeleninu ešte menej (41,8%), výrazne častejšie konzumujú tieto potraviny ženy a mladí ľudia. Trend spotreby 89

89 ovocia je v priebehu 6 rokov klesajúci, rovnako u mužov i u žien, trend spotreby zeleniny je naopak mierne stúpajúci, viac u žien. Temer polovica účastníkov (49,7%) ryby nekonzumuje vôbec alebo len zriedkavo. Trend spotreby je v priebehu 6 rokov klesajúci, viac u žien. Viac ako štvrtina osôb (28,9%) nekonzumuje strukoviny vôbec alebo len zriedkavo, denne alebo temer denne konzumujú túto skupinu potravín len 4,5% (približne rovnako muži aj ženy). Častá je konzumácia údenín a iných mäsových výrobkov: 19,5% mužov a 10,1% žien ich konzumuje denne alebo temer denne. Z jednotlivých druhov mäsa veľká väčšina preferuje hydinu (80,5%) pred bravčovým (27,1%) a hovädzím mäsom (9,6%). Zistili sme aj zvyšujúcu sa konzumáciu sladených nealkoholických nápojov a potravín rýchleho občerstvenia, hlavne v najmladších vekových skupinách. V priebehu 6 rokov stúpla konzumácia týchto potravín v priemere temer trojnásobne a v priebehu posledného roka stúpla temer dvojnásobne. Stúpanie je o niečo výraznejšie u žien. Aj keď sa v našej kuchyni na prípravu jedál uprednostňujú rastlinné oleje (využíva ich viac ako 88% respondentov), výlučne na vyprážanie veľká väčšina (85,3%) preferuje rastlinné oleje, čo je pri nesprávnej voľbe oleja z dôvodu tepelnej nestability a tvorby nezdravých až nebezpečných látok pri vysokých teplotách nesprávne. Bravčovú masť, ktorá má oveľa vyššiu tepelnú stabilitu, používa na vyprážanie len 6% osôb. Ako nátierku na chlieb viac ako polovica našich respondentov používa rastlinné nátierky; maslo preferuje približne tretina, častejšie muži a najmladšia veková skupina mužov aj žien. Časté je prisáľanie hotových jedál: nikdy neprisáľa len 29,8% respondentov, často alebo vždy prisáľa 17,5% mužov a 10,4% žien. Stúpajúci je trend častej konzumácie alkoholu (denne, resp. viackrát týždenne) najmä piva u mužov; najmenej stúpa konzumácia vína u mužov a destilátov u žien. Ženy majú v priemere lepšie stravovacie zvyklosti ako muži, s výnimkou zriedkavejšej konzumácie rýb a strukovín a častejšej konzumácie sladkostí. Celkové kardiovaskulárne riziko Vzhľadom na vzájomné združovanie, prepojenie a kombinovaný (dokonca multiplikatívny) účinok RF pri vzniku ochorenia sa v súčasnosti uprednostňuje hodnotenie celkového kardiovaskulárneho rizika pred posudzovaním izolovaných hodnôt každého RF osobitne (14). Ako jedno z kritérií sme použili celkový počet RF a priemerný počet RF v skupine osôb (absolvovali všetky vyšetrenia). Hodnotili sme výskyt zvýšených hladín celkového cholesterolu v krvi ( 5,2 mmol/l), zvýšené hodnoty TK ( 140/ 90 mmhg), nadhmotnosť/obezitu (BMI 25 muži, 24 ženy) a fajčenie, t.j. spolu 4 RF). Len 15,7% osôb (11,1% mužov a 18,2 % žien) nemalo ani jeden z uvedených 4 RF. V najmladšom veku majú vysokú prevahu ženy bez RF (približne dvojnásobné zastúpenie), so stúpajúcim vekom ich zastúpenie prudko klesá a u mužov od 35 rokov a u žien od 45 rokov vyššie je už zastúpenie osôb bez RF veľmi nízke menej ako 10%. Od 55 rokov vyššie už má zastúpenie mužov bez RF prevahu nad zastúpením žien a naopak, ženy s 3 a 4 RF majú prevahu nad mužmi (obr. 5). Najväčšie zastúpenie majú muži aj ženy s 2 RF (31,6%); 4 RF mali 3,2% osôb (4,7% muži a 2,4% ženy). Priemerný počet RF u mužov bol 1,86±1,05 a u žien 1,64±1,08. Priemerný počet RF stúpa s vekom a maximum dosahuje u ročných mužov a o 10 rokov starších žien (ženy v mladších vekových skupinách zaostávajú v riziku KVCH za mužmi minimálne o 10 rokov). V postmenopauzálnom veku dochádza nielen k zbližovaniu rizika mužov a žien, ale od 55 rokov vyššie sú ženy podľa priemerného počtu RF vo vyššom riziku ako muži (obr. 6). Najvyšší priemerný počet RF majú muži aj ženy s najnižším stupňom vzdelania. V priebehu 6 90

90 rokov sme zaznamenali veľmi mierny trend poklesu RF aj u mužov aj u žien. Najnižší počet RF sme našli vo veľkých mestách v Bratislave (1,59±1,08) a v Košiciach (1,66±1,03) a najvyšší v južných okresoch Slovenska (1,80±1,07). 100% MUŽI ŽENY 4 RF 80% 3 RF 60% 2 RF 40% 1 RF 20% 0 RF 0% < >= 75 < >= 75 Obr. 5. Percentuálne zastúpenie mužov a žien s rizikovými faktormi podľa veku (n = 12959) Poradie výskytu jednotlivých RF v 4 vekových skupinách (tab. 4) je značne odlišné v závislosti od veku: kým v najmladšej vekovej skupine u oboch pohlaví dominuje fajčenie (postupne sa dostáva na posledné miesto), vo vyššom veku dominuje nadhmotnosť/obezita (vrátane rizikových hodnôt obvodu pása), u mužov sa na popredné miesto dostáva vysoký systolický TK a u žien zvýšené hladiny celkového cholesterolu. vek priemerný počet RF 2,5 2,26 2,28 2,07 2,19 2,14 2 1,82 1,88 2,09 1,96 1,5 1,41 1,16 1,29 1 0,85 muži 0,5 0,56 ženy 0 < >= 75 vek Obr. 6. Priemerný počet rizikových faktorov u mužov a žien v jednotlivých vekových skupinách (n = ) 91

91 Trendy výskytu sledovaných 4 rizikových faktorov sú v priebehu 6 rokov veľmi mierne klesajúce, s výnimkou fajčenia, ktorého trend je stúpajúci aj u mužov aj u žien mužom a 4829 ženám vo veku rokov sme podľa modelu SCORE (15, 16) určili 10-ročné riziko fatálnej kardiovaskulárnej príhody. Podľa tohto modelu je vo vysokom 10-ročnom riziku ( 5%) smrteľnej kardiovaskulárnej príhody 30,1% mužov a 6 % žien v aktuálnom veku. Muži vo vysokom riziku sa vyskytujú vo vekových skupinách od 45 rokov vyššie, ženy až od 50 rokov. Po projekcii rizika na vek 60 rokov u všetkých osôb vo veku rokov (n = ) vo vysokom 10-ročnom riziku je už 62% mužov a 6,2% žien. Priemerné riziko je vo všetkých vekových skupinách nižšie u žien (vo veku rokov je nulové), potom stúpa, ale v priemere nedosahuje 5% hranicu rizika. Muži až v najstaršej skupine v priemere prekračujú hranicu vysokého rizika 5% (obr. 7). Po projekcii rizika na vek 60 rokov sú však už všetci muži v priemere nad hranicou 5% rizika (obr. 8). % 10 % 10 muži ženy muži ženy vek Obr. 7. Priemerné hodnoty 10-ročného rizika vzniku Obr. 8. Priemerné hodnoty 10-ročného rizika vzniku fatálnej KV príhody u mužov a žien podľa modelu fatálnej KV príhody u mužov a žien po projekcii SCORE (n = 8 373) na vek 60 rokov podľa modelu SCORE (n = 8 373) Záver Vysoká chorobnosť a úmrtnosť na KVCH nie je na Slovensku bezdôvodná. Vo vyšetrenom súbore sme zistili vysoký výskyt hlavných RF týchto ochorení. Z najdôležitejších rizikových faktorov KVCH je na prvom mieste nadhmotnosť alebo obezita temer dve tretiny populácie (61,5%; častejšie muži) nemá normálnu hmotnosť podľa BMI ani podľa obsahu telesného tuku; z veľkej časti ide o rizikový typ centrálnej (abdominálnej) obezity temer polovica populácie (48,7%) má rizikové hodnoty obvodu pása. Hrozivé je najmä zastúpenie obezity podľa obsahu telesného tuku vo vyšších vekových skupinách (dve tretiny až tri štvrtiny vyšetrených osôb vo veku nad 55 rokov). Nasledujú zvýšené hladiny celkového cholesterolu v krvi temer polovica populácie (46,3%; častejšie ženy) má hladiny cholesterolu vyššie ako 5,2 mmol/l. Len necelá tretia (31,9%; častejšie ženy) poznala svoju hladinu cholesterolu a viac ako dve tretiny ho nemali vôbec vyšetrený v priebehu posledných piatich rokov. S výnimkou hladiny celkového 92

92 cholesterolu v krvi majú ženy všetky ostatné lipidové parametre lepšie, vrátane aterogénneho indexu. Nepriaznivý vplyv na lipidové parametre má fajčenie, telesná inaktivita, nadhmotnosť/obezita a sú významne závislé od stupňa vzdelania. Tab. 4. Poradie výskytu rizikových faktorov KVCH u mužov a žien v štyroch vekových skupinách Vek (roky) < MUŽI poradie (%) poradie (%) poradie (%) poradie (%) 1. fajčenie 39,5 1. BMI 62,1 1. BMI 77,2 1. BMI 76,7 2. BMI 32,0 2. pás 37,5 2. pás 59,9 2. TKs 72,3 3. TKs 29,2 3. CHOL 33,9 3. TKs 52,1 3. pás 71,0 4. TKd 12,2 4. TKs 29,5 4. CHOL 51,5 4. CHOL 49,3 5. CHOL 11,8 5. fajčenie 29,4 5. TKd 42,8 5. TKd 38,4 6. pás 11,5 6. TKd 26,6 6. fajčenie 21,3 6. fajčenie 5,2 ŽENY 1. fajčenie 27,0 1. BMI 39,5 1. BMI 73,9 1. pás 80,1 2. CHOL 10,9 2. CHOL 29,8 2. pás 66,2 2. BMI 78,9 3. BMI 10,5 3. pás 27,6 3. CHOL 62,6 3. CHOL 70,8 4. pás 9,3 4. fajčenie 23,1 4. TKs 44,6 4. TKs 68,1 5. TKd 5,4 5. TKd 14,4 5. TKd 32,3 5. TKd 36,8 6. TKs 4,7 6. TKs 13,0 6. fajčenie 15,5 6. fajčenie 3,8 BMI (index telesnej hmotnosti) > 25 muži; > 24 ženy TKs (systolický tlak) 140 mmhg TKd (diastolický tlak) 90 mmhg CHOL (hladina celkového cholesterolu v krvi) 5,2 mmol/l pás > 94 cm muži; >80 cm ženy Optimálne hodnoty krvného tlaku ( 120/ 80 mmhg) má len štvrtina populácie (25,1%; častejšie ženy), ale hodnoty tlaku v pásme artériovej hypertenzie ( 140 a/alebo 90 mmhg) má temer polovica vyšetrených ľudí (44,7%; častejšie muži). Štvrtina našich vyšetrených osôb (24,5%) nepoznala hodnotu svojho tlaku. Viac ako polovica (57,2%) z tých, ktorí mali zvýšené hodnoty tlaku, o svojom vysokom tlaku nevedela. Z liečených hypertonikov dosahuje cieľové hodnoty tlaku len pätina (21,5%). Výskyt uvedených najdôležitejších rizikových faktorov stúpa so zvyšujúcim sa vekom (s výnimkou fajčenia, ktorého výskyt so stúpajúcim vekom klesá); v mladšom veku majú ženy spravidla lepšie hodnoty ako muži, v postmenopauzálnom veku však ženy v riziku mužov dobiehajú, prípadne až predbiehajú. Z faktorov životného štýlu vystupuje do popredia najmä nedostatok mimopracovnej telesnej aktivity až dve tretiny (64,9%; častejšie ženy) našich respondentov udáva fyzickú aktivitu maximálne raz týždenne, prípadne žiadnu. Z psychosociálnych faktorov vystupuje do popredia vysoká záťaž stresmi v zamestnaní (50,4%), častejšie u mužov, ale ženy sa k ich záťaži postupne približujú a záťaž stresmi žien v súkromí je temer dvojnásobná ako u mužov. Ženy majú v priemere lepšie všetky výsledky objektívnych vyšetrení s výnimkou celkového cholesterolu, zdravšie sa stravujú, menej fajčia, konzumujú menej alkoholu, ale majú horšiu fyzickú aktivitu. Podľa stupňa dosiahnutého vzdelania sme zistili zlepšovanie temer všetkých parametrov (aj objektívnych vyšetrení, aj faktorov životného štýlu) so zvyšujúcim sa stupňom vzdelania. Najlepšie výsledky sme získali od obyvateľov veľkých miest (Bratislava, Košice), najhoršie výsledky boli v okresoch južného a východného Slovenska. 93

93 Účastníci preventívnych vyšetrení subjektívne hodnotili väčšinou svoj zdravotný stav ako veľmi dobrý až skôr dobrý (83,1%), čo je v rozpore s výsledkami objektívnych vyšetrení. Napriek závažným nedostatkom v životnom štýle má temer polovica účastníkov pocit, že žije zdravo (dokonca aj fajčiari). Potvrdilo sa, že väčšina obyvateľstva si neuvedomuje závažnosť svojho zdravotného stavu a spôsobu života. Výrazne sa podceňujú zdravotné dôsledky obezity, vysokého tlaku a vysokej hladiny celkového cholesterolu v krvi. Veľa vyšetrených nepozná svoje hodnoty hlavných RF a nevie ich posúdiť. Prípadne ak ich aj pozná, naďalej svoje rizikové hodnoty ignoruje. Všetky tieto skutočnosti potvrdzujú efektívnosť preventívnych skríningových vyšetrení a vedú k posilňovaniu zdravotného uvedomenia obyvateľstva. Za finančnú podporu ďakujeme spoločnostiam Pfizer a Unilever. Literatúra: 1. Zdravotnícka štatistika SR. Bratislava: Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky 2004: Riečanský I. K súčasnému stavu a problémom slovenskej kardiológie. Med Monitor 2004; 2: Executive summary of the Third report of the National cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: Jurkovičová, J., Štefániková, Z., Ševčíková, Ľ., Ághová, Ľ.: Lipidový profil zdravej dospelej populácie Slovenska. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ SR 2003: Sninčák M, Balažovjech I, Macháčová E. Hypertenzia v staršom veku. Cardiol 2005; 14(4): K/C Sninčák M, Balažovjech I, Macháčová E. Problém hypertenzie u starších osôb a jej liečba. Niektoré výsledky klinicko-epidemiologickej štúdie hypertenzie a ostatných rizikových faktorov KVO v rokoch v SR. Cardiol 2004; 13(3): K/C Správa o zdravotnom stave SR. MZ SR Štefániková Z, Jurkovičová J, Ševčíková Ľ, Sekretár S, Ághová Ľ. Životný štýl vysokoškolských študentov ako predmet našich intervenčných aktivít. In: Formujme budúcnosť pre život: zdravé prostredie pre deti. Bratislava: ŠFZÚ SR 2003: Beňo I. Optimálna výživa v prevencii ischemickej choroby srdca. JAMA-CS výber 2003; 3: Chudíková K, Havelková B, Michalovičová M, Rovný I. Hodnotenie výživového stavu obyvateľov Slovenskej republiky vo vzťahu ku kardiovaskulárnemu riziku. Cardiol 2005; 14(1): Štatistická ročenka SR Bratislava: Veda 2005: WHO/Europe, HFA Database, január De Backer G et al. European guidelines on cardiovascular diseases prevention in clinical practice. Third joint task force of European and other societes on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10(Suppl. 1): S1 S Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: Mikeš Z, Filipová S, Bada V a spol. Komentár k odporúčaniam. Cardiol 2004; 13(3):

94 Životné podmienky a zdravie, 2006 PREVENCE KARDIOVASKULÁ RNÍCH ONEMOCNĚNÍ A OBEZITY PROSTŘ EDNICTVÍM POHYBOVÉ AKTIVITY D. Fialová 1, Z. Fiala 2, J. Šmejkalová 2 1 Katedra tělesné vý chovy a sportu, Pedagogická fakulta, Universita Hradec Krá lové vedoucíkatedry: PaedDr. J. Ryba, CSc. 2 Ú stav hygieny a preventivního lékařství, Lékařská fakulta University Karlovy v Hradci Krá lové, Č eská republika přednostka: doc.mudr. J. Šmejkalová, CSc. Ú vod Kardiovaskulá rní onemocnění je souhrnné označení pro onemocnění koroná rních, mozkový ch a periferních tepen, ICHS, angínu pectoris, infarkt myokardu a mozkovou mrtvici (11). V posledních deseti letech kardiovaskulá rní mortalita v České republice klesá, stá le však představuje více než polovinu všech úmrtí(13). Rizikový mi faktory kardiovaskulá rních onemocněníjsou věk, pohlaví, pozitivnírodinná anamné za, tabakismus, hypokineze, vysoká hladina cholesterolu, ateroskleró za, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus a obezita (1, 13, 17). Hypokineze představuje nezá vislý rizikový faktor kardiovaskulá rních onemocnění. Pravidelná a vhodná pohybová aktivita riziko kardiovaskulá rních onemocnění redukuje snižová ním hladiny cholesterolu, krevního tlaku, redukcí hmotnosti a zdá se, že může zpomalovat i rozvoj ateroskleró zy (11). Cíl Cílem předklá dané ho sdělení je zhodnocení vlivu řízené dlouhodobé pohybové aktivity na zdravotní stav skupiny žen středního věku vzhledem k prevenci kardiovaskulá rních onemocněnía prevenci obezity. Metodika Popis souboru Soubor tvořily ženy středního věku (n=18). Soubor byl sestaven záměrný m výběrem dle kontrolních znaků; věk let, zdravotní stav umožňující pravidelné cvičení 2krá t tý dněšedesá t minut, absence sportovního tré ninku nebo pravidelné ho rekreačního cvičení, souhlas se zařazením do studie, ochota setrvat ve cvičenípo dobu sedmná cti měsíců. Lé kařskávyšetření Č tyři lékařská vyšetření zahrnovala vždy zhodnocení antropometrický ch, fyziologický ch a biochemický ch ukazatelů po určitém časovém období. Byla prová děna za účelem posouzenízdravotního stavu cvičících osob a posouzenízměn uvedený ch ukazatelů vzhledem ke zlepšeníči možné ho poškozeníorganismu v důsledku dlouhodoběpraktikované pohybové aktivity. Z antropometrický ch ukazatelů byly zjišťová ny hodnoty hmotnosti a výšky pro vý počet BMI, hodnoty obvodu pasu a boků pro vý počet WHR. Z fyziologický ch ukazatelů bylo provedeno vyšetřenísrdce pomocíekg, zjišťová ny klidové hodnoty srdečnífrekvence a tlaku krve. 95

95 Z biochemický ch ukazatelů byla sledová na hladina celkové ho cholesterolu a HDL cholesterolu (pro výpočet aterogenního indexu) a hladina triacylglycerolů. Pro hodnocení možného poškození myokardu v důsledku fyzického přetížení byly vybrá ny kreatinkiná za (CK) a aspartá taminotransferasa (AST). Motorické testy byly vybrá ny s ohledem na možnost orientačního zjištění úrovně aerobní vytrvalosti - chůze na místěse zvedá ním kolen, dvojkrok (12) a na vytrvalostně silové schopnosti břišního svalstva a bedrokyčelních flexorů - opakovaněleh sed (9) s časovou modifikacítestu na 30 s. Řízenápohybováaktivita Jednotlivé lekce pětiměsíčního a desetiměsíčního cvičenítrvaly šedesá t minut. Měly své pevné členění, časovou dotaci a obsah. Rozcvičenía protažení časová dotace 8-12 min. Hlavníčá st - aerobníblok časová dotace min. Cvičeníprobíhalo v aerobním pá smu se spodníhranicí55-60% SF max ( tepů) a horníhranicí70-80% SF max ( tepů). Zklidnění časová dotace 3-5 min. Posilovacíblok časová dotace 7-10 min. Zá věrečná čá st časová dotace 5-8 min. Vý sledky a diskuse Zhodnocení účinnosti praktikované pohybové aktivity je provedeno na zá kladě porovná ní výsledků vybraný ch antropometrický ch, fyziologický ch a biochemický ch parametrů, motorický ch testů a rozboru dotazníků. Antropometrický parametr BMI Soubor žen vykazoval při vstupním vyšetřeníprůměrnou tělesnou hmotnost 78,7 kg a průměrnou tělesnou výšku 165,7 cm. Průměrná hodnota BMI klesala v zá vislosti na snižová ní hmotnosti po celou dobu sedmná ctiměsíčního sledová ní, avšak jejípokles nedosá hl statistické vý znamnosti. Po sedmná cti měsících sledová ní jsme zaznamenali průměrné snížení BMI o 1,8 kg/m 2, u žá dné ženy nedošlo ke zvýšeníbmi. Antropometrický parametr WHR Ze zdravotního hlediska je důležitá distribuce tuku v těle, která představuje nezá vislý rizikový faktor kardiovaskulá rních onemocnění (4, 5). Pro zhodnocení distribuce tuku je používá n index WHR (Waist to Hip Ratio), představující poměr obvodu pasu a boků. Standardní riziko pro ženy je dá no hodnotou WHR nižší než 0,85, vyšší hodnota indikuje abdominá lní (androidní) typ obezity, spojený s vysoký m rizikem metabolický ch a kardiovaskulá rních komplikací(5). Při vstupním stanovenídle WHR bylo 10 žen zařazeno do skupiny standardního rizika a 8 žen do skupiny rizika vysokého. Při závěrečném stanovení WHR jsme u 14 žen zaznamenali standardníriziko a 4 ženy zůstaly ve skupiněvysokého rizika. U souboru žen nedošlo k vý znamnému sníženíindexu WHR. Antropometrický parametr prostý obvod pasu Alternativnímetodou ke stanovenídistribuce tělesné ho tuku je hodnocenína zá kladě prosté ho změřeníobvodu pasu na konci běžného vý dechu. Pro ženy představuje standardní riziko obvod pasu do 85 cm, zvýšené riziko obvod pasu 85 až 88 cm a vysoké riziko obvod pasu nad 88 cm (5). Při vstupním hodnocení distribuce tělesného tuku pomocí prostého obvodu pasu měla pouze jedna žena doporučenou hodnotu. Sedm žen bylo ve skupině zvýšeného zdravotního rizika a 10 žen ve skupiněvysokého rizika. Po sedmná cti měsících sledová nímělo 6 žen normá lníhodnoty obvodu pasu, 6 žen bylo ve skupinězvý šené ho rizika a 6 žen ve skupiněvysokého rizika. Z uvedený ch vý sledků je patrné, že použití údajů o prosté m obvodu pasu pro hodnocení úrovně zdravotního rizika daného distribucí tělesného tuku je v porovná ní 96

96 s indexem WHR jednodušší, ale přísnější. Oba alternativnípřístupy potvrdily, že pravidelná a dlouhodobá pohybová aktivita přispívá ke snížení zdravotního rizika metabolický ch a kardiovaskulá rních komplikacíobezity a že sedmná ctiměsíčnícvičebníprogram byl pro daný soubor žen vhodný. Fyziologický parametr - srdeční frekvence Klidová SF byla použita jako orientačníkardiovaskulá rnífunkčníukazatel, sloužícíke sledová ní adaptace kardiovaskulá rního systé mu na danou dlouhodobou zá těž. Průměrná hodnota SF byla při vstupním vyšetření 79,1 tepů za minutu, s rozpětím tepů za minutu, což odpovídá referenčním mezím. Významný rozdíl byl nalezen po sedmná ctiměsíčn ím sledová ní; p < 0,01. Podle autorů (7) by se nižší hodnoty klidové i zá těžové SF měly objevovat již po několika tý dnech intenzivního sportovního tré ninku se submaximá lní intenzitou zatížení a vysoký m objemem i frekvencí. Zpoždění poklesu klidové SF u našeho souboru žen přičítá me středníintenzitě, nízké frekvenci (2krá t týdně) a nízkému objemu cvičení(šedesá t minut). V neposlednířaděi cca 75% účasti ne cvičení. Snížení klidové SF ovlivňuje ná sledně i další ukazatele stavu kardiovaskulá rního systému, například sníženísf při zá těži. Tento jev je vyvolá n zvýšený m venó zním ná vratem, lepším plněním srdce a větším minutový m objemem (7, 10). Z pohledu výše uvedený ch zdravotních pozitiv považujeme strukturu i obsah jednotlivý ch cvičebních lekcí dlouhodobého cvičebního programu za vhodné. Fyziologický parametr tlak krve Při vstupním vyšetřeníbylo 6 žen zařazeno do kategorie hraničníhypertenze ( /89 mm Hg), tři ženy do kategorie hypertenze (TK >141/91) a 3 ženy do kategorie izolované hypertenze (TK s > 141 mm Hg při TK d < 90 mm Hg). Mimo referenčníhodnoty TK se nachá zelo celkem 75% souboru. Systolický tlak se kontinuá lně snižoval v průběhu celého sedmná ctiměsíčn ího sledová ní. Obdobný trend vykazoval i tlak diastolický. Nejvý raznějšípokles krevního tlaku jsem zaznamenali v období mezi prvním a třetím měřením, avšak v důsledku značného rozptylu hodnot tento pokles nedosá hl úrovněstatistické významnosti. Významný rozdíl jsme zaznamenali po sedmná ctiměsíčn ím sledová ní; p < 0,05. Po ukončení dlouhodobé ho cvičebního programu byla pouze u jedné ženy zaznamená na hypertenze a u jedné ženy izolovaná hypertenze. Z uvedeného je zřejmé, že navržený dlouhodobý cvičebníprogram měl významný pozitivnívliv na hladinu krevního tlaku. Domnívá me se, že z obdobný ch důvodů jako u SF mohlo dojít k významnému snížení TK v kratším časovém úseku než sedmná ct měsíců. Biochemický parametr celkový cholesterol Po sedmná cti měsících sledová nídošlo ke statisticky vý znamné mu sníženícelkové ho cholesterolu; p < 0,05. Hladina celkového cholesterolu klesla v průměru o 0,7 mmol/l, což představuje snížení o 11%. Odborná literatura uvá dí, že pokles koncentrace celkové ho cholesterolu o 1% způsobuje pokles incidence ICHS o 2% (18). V našem případěbylo tedy cestou dlouhodobé ho řízené ho pravidelné ho cvičení sníženo riziko ICHS o cca 22%. Uvedené vý sledky naznačují, že pouze vhodné, pravidelné a dlouhodobé cvičení může přispívat ke zlepšová ní zdravotního stavu v tomto případě kardiovaskulá rního zdraví (16,18). Biochemický parametr HDL cholesterol Během úvodního pětiměsíčn ího řízeného cvičením došlo k výraznějšímu nárůstu HDL-cholesterolu na hladinu 1,71 mmol/l (hodnota nad optimá lní hranicí), avšak hodnoty nedosá hly úrovně významnosti. Ve shodě se zá věry mnoha studií jsme nalezli po desetiměsíčním řízené m cvičenívý znamné zvý šeníhladiny HDL cholesterolu; p < 0,05. Po zhodnocenícelé ho sedmná ctiměsíčního obdobíhladina vý znamnosti ještědá le vzrostla; p < 0,01. Podle autorů (2) by se tímto nárůstem snížilo riziko ICHS u sledovaný ch žen 16krá t. 97

97 Během dvouměsíčn ího individuá lního cvičení v době prá zdnin došlo naopak k poklesu hladiny HDL-cholesterolu (ne avšak až na výchozíhodnotu). Dotazníkové údaje, týkajícíse individuá lního cvičeníběhem dvouměsíčníperiody potvrdily nedodržová nícvičebního plá nu, z důvodu nedisciplinovanosti. Pokles hladiny HDL-cholesterolu proto připisujeme skutečnosti, že intenzita i frekvence pohybové aktivity v těchto měsících byla snížena. Nicmé ně, hladina HDL-cholesterolu se i přes uvá děný pokles udržela na hranici protektivního vlivu cvičení(1,63 mmol/l). Biochemický parametr triacylglyceroly (TAG) Po pětiměsíčním a desetiměsíčním cvičeníjsme nalezli sníženou hladinu TAG, avšak toto sníženínebylo významné. Jedním z důvodů nevý znamného poklesu mohou být poměrně nízké hladiny TAG u všech čtyř měření (1,32-1,19 mmol/l), se nalézaly hluboko pod hladinou doporučenou a dalšípokles TAG by již pravděpodobněpostrá dal zdravotnípřínos (16). Biochemický parametr kreatinkináza (CK) Po pětiměsíčn ím cvičení došlo k nevý znamnému zvýšení aktivity sérové CK. V průběhu dalšího sledová ní dochá zelo postupně k jejímu poklesu. Domnívá me se, že uvedený jev je důsledkem adaptace organismu a zefektivněním jeho biochemický ch mechanismů v reakci na dlouhodobou pravidelnou fyzickou aktivitu (7, 8, 10). Biochemický parametr aspartátaminotransferasa (AST) Během pětiměsíčn ího cvičení a během období individuá lního cvičení se aktivita sé rové AST prakticky neměnila. Během ná sledujícího desetiměsíčního řízené ho cvičenídošlo postupněk poklesu aktivity AST, až na hodnotu významněodlišnou od aktivity vstupního měření; p < 0,05. Domnívá me se, že uvedený jev je přirozený m důsledkem adaptace organismu a zefektivněním jeho biochemický ch mechanismů v reakci na dlouhodobou pravidelnou fyzickou aktivitu (7, 8, 10). Motorický test chů ze namístě se zvedáním kolen (dvojkrok ) Vý znamné zlepšeníve vý sledcích tohoto testu jsem nalezli po desetiměsíčn í pohybové aktivitě; p < 0,05 a po celkovém sedmná ctiměsíčn ím sledová ní; p < 0,05. Uvedené výsledky svědčí o vhodnězvolené intenzitězá těže a druhu pohybu, a to především v aerobní čá sti lekce. Test umožnil orientačnízjištěnírychlostněvytrvalostních schopností, ze který ch bylo možno po opakovaném testová níusuzovat na zlepšeníaerobnízdatnosti. Motorický test opakovaný leh-sed Ke statisticky vý znamné mu zlepšení ve vý sledcích tohoto testu došlo po desetiměsíčn ím cvičení; p < 0,05 a po celkovém sedmná ctiměsíčn ím sledová ní; p < 0,01. Test umožnil orientační zhodnocení úrovněvytrvalostněsilový ch schopností břišního svalstva a bedrokyčelních flexorů. Ze zdravotního hlediska je optimá lní síla břišního svalstva nutná. Jejich klidový tonus udržuje orgá ny dutiny břišníve sprá vné poloze a pod určitý m tlakem. Působíjako svaly expiračnía jsou pomocnou vypuzovacísilou při vyprazdňová níkonečníku, močového měchýře a dělohy (6). Zá věr Z hlediska pozitivních zdravotních dopadů má dominantní postavení cílená a dlouhodobá pohybová aktivita, která by měla být vhodnězvolená z hlediska druhu, objemu, intenzity zatížení a frekvence (3, 10, 14). Pozitivní změny hodnot vybraný ch antropometrický ch a fyziologický ch ukazatelů a vý sledků motorický ch testů dokladují, že navržený dlouhodobý aerobně-kondičnícvičebníprogram pro obecnou populaci žen středního věku významně redukoval rizika kardiovaskulá rních onemocnění, hypertenze, obezity a metabolické ho syndromu. Rizika byla reduková na především vlivem řízený ch cvičebních programů. Žá dný ze sledovaný ch ukazatelů nenaznačil možnost poškozová ní organismu 98

98 v důsledku řízené či individuá lnípohybové aktivity. Jsme si vědomi nejistot našich zá věrů, pramenících z relativněmalého populačního vzorku. Literatura: 1. Asikainen, T. M., et al.: Walking trials in postmenopausal women: effect of low doses of exercise and exercise fractionization on coronary risk factors. Scand J Med Sci Sports, 2003, 13, (5), p Č eška, R.: HDL cholesterol ve světle nejnovějších poznatků a doporučení. Kapitoly z kardiologie, 2002, 4, s Fialová, D., Fiala, Z.: Zá sady pohybové aktivity v primá rníprevenci. Hygiena 2003; 48 (2), s Green, JS., Stanforth, PR., Rankinen, T., et al.: The effects of exercise training on abdominal visceral fat, body composition,, and indicators of the syndrome in postmenopausal women with and without estrogen replacement therapy: the Heritage family study. Metabolism, 2004, 53, (9), p Hainer,V., Kunešová, M., et al.: Obezita. Praha:Galén Janda,V.: Funkčnísvalový test. Praha:Garada Publishing Kučera, M., Dylevský, I., et al.: Sportovnímedicína. Praha:Grada Masopust, J.: Požadová nía hodnoceníbiochemický ch vyšetření I. čá st. 1.vyd. Praha : Avicenum, s. 9. Měkota, K.: Unifittest (6 60). Universita Karlova v Praze:Fakulta tělesné vý chovy a sportu Placheta, Z., et al.: Zá těžové vyšetřenía pohybová léčba ve vnitřním lékařství.brno:masarykova universita Provazník, K., et al.: Prevence v primá rnípéči. Doporučené postupy WHO. 1. vyd. Praha : Stá tnízdravotní ústav, s. 12. Rikli, R., Jones, J.: Development and Validation of a Functional Fitness Test for Community-Residing Older Adults. Journal of Aging and Physical Activity, 7, 1999 p Slavíček, J., et al.: Životnístyl v prevenci kardiovaskulá rních chorob. Praktický Lékař, 2001a, 81, (10), s Stejskal, P.: Aerobnícvičení. OsobníLék.3, 2003, (9), s Teplý, Z.: Zdraví, zdatnost, pohybový režim. Praha:Č eská asociace sport pro všechny Thune, I., Njolstad, I., Lochen, M. L., et al.: Physical activity improves the metabolic risk profiles in men ana womwn. Arch Intern Med, 1998, 158, (15), p WHO: Zdraví21 zdravído 21. století. Kodaň, Světová zdravotnická organizace, Regioná lníúřadovna pro Evropu, s. 18. Zadá k, Z.: Nové pohledy na roli HDL cholesterolu. Medicína Po Promoci, 2001, 2, (2 březen-duben), s

99 Životnépodmienky a zdravie, 2006 FAJČ ENIE AKO MOŽ NÝZDROJ KADMIA E.Hijová, D.Petrá šová, I.Bertková Ústav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: RNDr. D. Petrášová, PhD Úvod Napriek legislatívnym opatreniam i aktivitá m v rá mci Národné ho programu podpory zdravia zostá va fajč enie stá le vážnym zdravotníckym i spoloč enským problé mom. Popri aktívnom fajč ení, ktoré mu bola v minulosti venovaná najväčšia pozornosť, nemenej zá važným je i pasívne fajč enie nedobrovoľná inhalá cia tabakové ho dymu v uzatvorenom priestore, v tzv. prostredí tabakové ho dymu (Environmental Tobacco Smoke - ETS). Zá kon č. 377/2004 Z.z. o ochrane nefajč iarov pred úč inkami pasívneho fajč enia, nadobudol platnosť 1. júla Dnešný prá vny stav nevytvá ra dostatoč né podmienky na ochranu nefajč iarov pred úč inkami pasívneho fajč enia, ktoré mu sú nefajč iari vystavení nedobrovoľne. Mnohé príklady a podnety od obč anov viedli MZ SR k oprá vneniu vytvoriť nový legislatívny rámec, ktorý zabezpečí dôslednejšiu ochranu nefajč iarov. Ochrana pritom pozostá va z jasné ho definovania miest, kde je fajč enie zaká zané alebo obmedzené. V druhom rade ochrana pozostá va z vymedzenia jasných a prá vne relevantných nástrojov, ktoré vedú k sankciovaniu úkonov smerujúcich k porušeniu alebo porušujúcich jednotlivé ustanovenia zá kona. Zákon, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 377/2004 Z.z. o ochrane nefajč iarov a o zmene a doplnení niektorých zá konov nadobudol úč innosť v novembri V nasledujúcej prá ci poukazujeme na menej zná my, no tiež zá važný negatívny faktor aktívneho a pasívneho fajč enia, to je kadmium a na jeho podiel pri vzniku porúch zdravia u ľudí. Cigaretový dym Cigaretový dym vzniká nedokonalým spaľovaním tabaku v cigarete, ktoré je ovplyvňované mnohými faktormi. Aj keď zloženie cigaretové ho dymu je nestá le a mení sa, bolo zistené, že obsahuje viac ako 5000 chemických zlúč enín, vrá tane voľných radiká lov a iných oxidantov (9). Medzi nimi sú aj lá tky farmakologicky aktívne, cytotoxické, mutagé nne, karcinogé nne a antigé ny. Tieto rô zne biologické úč inky poskytujú zá klad pre pochopenie mnohostranných škodlivých ná sledkov fajč enia na ľudský organizmus. Z tohoto pohľadu je dô ležité aj rozlíšenie jednotlivých typov cigaretové ho dymu: - hlavný prúd dymu, vznikajúci pri aktívnom ťahu z cigarety a inhalovaný fajč iarom samotným, malá č asť je vydychovaná do prostredia, - vedľajší prúd dymu, vznikajúci pri voľnom tlení cigarety medzi jednotlivými ťahmi a sálaním a je rozptýľovaný do prostredia. Pozostá va aj z časti dymu vydychované ho fajč iarom. Chemická skladba týchto typov je rozdielna. Nikotín v hlavnom prúde je obsiahnutý v pevnej fá ze, vo vedľajšom prúde je v plynnej fá ze. Niektoré lá tky sú vo vedľajšom prúde vo vyšších koncentrá ciach ako v hlavnom prúde. Cigaretový dym je vlastne koncentrovaným aerosólom, kde sú v plynnom prostredí rozptýlené pevné a kvapalné č astice. Cigaretový dym sa môže rozdeliť na plynnú fázu (dym) a pevnú fá zu (decht). Decht (8%) sa zachytá va na filtri a plynná fáza (92%) prechá dza cez filter. V pevnej č asti cigaretové ho dymu sa nachá dza 10-20% vody, 3-5% alifatických uhľovodíkov, 1% 100

100 aromatických uhľovodíkov, 8-9% karbonylových zlúč enín, 5-8% nikotínových alkaloidov, 1-4% fenolov a 0,5-1% stearínov. Obsahuje aj ťažké kovy (kadmium), rádioaktívne látky, pesticídy, aditíva a ďalšie látky. V plynnej zložke cigaretové ho dymu je 73% dusíka a10% kyslíka, 9,5% oxidu uhlič ité ho, 4,2% oxidu uhoľnaté ho, 1% vodíka, 0,6% vzá cnych plynov, 0,03% amoniaku, 0,16% kyanovodíka a 0,004% sírovodíka, obsahuje kancerogé ny typu prchavých nitrózamínov, alkoholy, aldehydy a ďalšie. Fajč iari inhalujú obe fá zy (pevnú i plynnú) obsahujúce voľné radiká ly a vysoko úč inne oxidanty, ktoré vyvolá vajú oxidač ný stres v organizme, najmä v pľúcach (7). Vysoko aktívne voľné radiká ly sa nachá dzajú v oboch fá zach cigaretové ho dymu. Pri aktívnom aj pasívnom fajč ení sú horné a dolné dýchacie cesty opakovane a dlhodobo vystavované škodliviná m cigaretové ho dymu, ktoré tu priamo pô sobia na sliznicu. Časť je absorbovaná do krvi alebo predtým rozpustená v sliná ch a prehĺtaná. Aj keď dym pri inhalovaní je č iastoč ne podrobený č istiacej č innosti obranných mechanizmov dýchacích ciest, jednako sa len podstatná č asť dymu dostá va do dolných dýchacích ciest a pľúc. Aj u fajč iara, ktorý neinhaluje, sa v dýchacích cestá ch nachá dza významný podiel spomínaných škodlivých substancií. Aj z tohoto aspektu nemôže byť ľahostajný ani negatívny vplyv pasívneho fajč enia, najmä v uzavretých priestoroch. Potencuje to tá skutoč nosť, že vedľajší prúd dymu obsahuje niektoré chemické substancie vo vyšších koncentrá ciach ako hlavný prúd dymu. Reakcie tkanív a orgá nových systé mov na dlhodobé pôsobenie cigaretové ho dymu sú rozmanité a zložité. Intenzita škodlivých úč inkov fajč enia zá visí najmä od: 1. samotných faktorov fajč enia - fyziká lne a chemické vlastnosti cigaretové ho dymu, poč et vyfajč ených cigariet za deň, dĺžka fajč enia a vek zač atia fajč enia, hĺbka inhalá cie šlukovanie, dĺžka nedopalku, iné, 2. faktorov vonkajšieho prostredia - pracovné a životné prostredie, klimatické vplyvy, alkoholizmus, socioekonomické podmienky, stav výživy, iné, 3. endogé nnych faktorov - vek, pohlavie, genetické faktory, imunitný systé m, iné. Kadmium K ťažkým kovom, ktoré sú prítomné v cigaretovom dyme, patrí aj kadmium. Kadmium je biologicky významná škodlivina životné ho a pracovné ho prostredia, výskyt ktorej je na Slovensku pravidelne monitorovaný v jednotlivých č lá nkoch biologické ho reťazca (ovzdušie, voda, pô da, potraviny). Neschopnosť degradovať sa prírodnými procesmi spô sobuje, že sa tento kov hromadí (geo-, bio-, ekokumulá cia) a môže spô sobovať akútne a chronické intoxiká cie. Emisie kadmia v atmosfé re pochá dzajú nielen zo zdrojov prirodzených (prevažne vulkanickej aktivity, suchozemských a morských zdrojov), ale aj z č innosti č loveka č iže z antropogé nnych zdrojov (spaľovanie fosílnych palív, priemysel, poľnohospodá rstvo, automobilová doprava, fajč enie). Kadmium je stabilný environmentá lny zneč isťovateľ s tendenciou kumulovať sa v biosfé re, ale aj v ľudskom organizme, kde je jeho polč as vyluč ovania rokov. Popri priemyselných zdrojoch prá ve vdychovanie cigaretové ho dymu je významným zdrojom inhalované ho kadmia v organizme (1, 2, 6, 8). Jedna cigareta obsahuje 1-2 µg kadmia a jej vyfajč enie má za ná sledok inhalá ciu až 0,2 µg kadmia (3). Svetová zdravotnícka organizá cia (WHO) odporúč a prechodný tolerovateľný týždenný príjem kadmia zo všetkých zdrojov v množstve maximá lne 7µg/kg živej hmotnosti. Pri klinickom hodnotení môžeme negatívne úč inky nadmernej expozície kadmiu rozdeliť vo všeobecnosti na dve skupiny, a to po prvé akútnej expozícii a po druhé chronickej expozícii (5). Mechanizmus úč inku kadmia nie je doposiaľ úplne vysvetlený, in vivo nepodlieha metabolickej premene, k jeho hlavné mu deponovaniu dochá dza v pľúcach po inhalač nej intoxiká cii alebo v peč eni a oblič ká ch po intoxiká cii alimentá rnou cestou. 101

101 Kadmium pô sobí na mnohé orgá nové systé my a jeho toxický úč inok mô že ovplyvniť špecifické biochemické systé my vzhľadom k jeho chemickým vlastnostiam, pretože ľahko reaguje s biologicky aktívnymi molekulami vrá tane proteínov, fosfolipidov, purínov, nukleových kyselín a enzýmov. Ako prechodný prvok úč inkuje kadmium ako katalyzá tor oxidač né ho poškodenia makromolekúl a preto oxidač né poškodenie tkanív je spô sobené aj toxicitou kadmia. Poč etné štúdie naznač ili, že kadmium je schopné katalyzovať produkciu bioreaktívnych foriem kyslíka, ktoré spô sobujú lipidovú peroxidá ciu, poškodenie DNA, vyč erpanie sulfhydrylových skupín, vyč erpanie zá sob antioxidač nej ochrany a zmeny v homeostá ze kalcia. Je teda zrejmé, že pô sobenie kadmia nemožno lokalizovať len na jedno miesto č i orgá n, ale je pluripotentné. Fajč enie a chronická obštrukč ná choroba pľúc Termín chronická obštrukč ná choroba pľúc (CHOCHP) zahŕňa komplex klinických jednotiek vyskytujúcich sa v kombiná cii a to: chronická bronchitída, emfyzé m a chronická obštrukcia dýchacích ciest. CHOCHP je celosvetovým zdravotným problé mom, je 4. najč astejšou príč inou smrti spomedzi chorô b v celosvetovom meradle, má stúpajúcu tendenciu, prič om WHO predpokladá, že v roku 2020 sa tá to choroba dostane v tomto poradí na 3. miesto. Tab.1. Porovnanie biochemických parametrov u fajč iarov a nefajč iarov Parametre TCH <4,69 najnižšie riziko X ± SD TCH >4,7<5,19 mierne riziko X ± SD TCH ( mmol/l) MDA (mmol/l) F NF F NF 4,43 ± 0,25 4,36 ± 0,28 3,47 ± 0,28 3,38 ± 1,08 5,00 ± 0,15 4,97 ± 0,12 3,46 ± 0,95 3,34 ± 1,14 TCH >5,2<6,69 stredne ťažké riziko X ± SD 6,05 ± 0,25 5,56 ± 0,26 4,00 ± 0,65 3,71 ± 1,09 TCH >6,7 vysoké riziko X ± SD 7,48 ± 1,04*** 7,22 ± 0,54 4,43 ± 0,96** 4,22 ± 0,89 29,00 ± 9,73 45,02 ± 18,20 vitamín C µmol/l F NF 45,20 ± 11,60 52,35 ± 19,28 38,00 ± 13,34 50,20 ± 13,12 35,00 ± 9,29 47,30 ± 15,60 Deficit vit.c medzi F a NF -13,5% -24,3% -26% -35,5% Vysvetlivky: TCH-celkový cholesterol, MDA-malondialdehyd, F-fajč iari, NF-nefajč iari Na Slovensku trpí chorobou približne 8-16% ľudí vo veku nad 40 rokov. CHOCHP predstavuje trvalú, iba málo reverzibilnú a väčšinou progredujúcu poruchu priechodnosti malých, perifé rnych dýchacích ciest spojenú s deštrukciou stien alveol. Táto porucha je primá rne zapríč inená zá palom. Najč astejšie je to reakcia na dlhodobú (chronickú) inhalá ciu cudzorodých aerosolových alebo plynných škodlivín. Takouto dlhodobou (chronickou) inhalá ciou cudzorodých, exogé nnych aerosolových alebo plynných škodlivín je najč astejšie inhalá cia cigaretové ho dymu. Je to typické ochorenie fajč iarov (15-20%), zá visí od dĺžky expozície, HLA a poč tu cigariet. Poškodenie pľúcnych alveol (vznik pľúcneho emfyzé mu) môže byť primá rne, č o predstavuje bezprostredný úč inok oxidantov z cigaretové ho dymu. Kľúč ová je však zrejme nerovnová ha medzi toxickým pô sobením oxidantov a neutralizač nou schopnosťou systé mu intracelulá rnych a extracelulá rnych antioxidantov (kov viažuce molekuly, antioxidač né enzýmy a súč asti). Aj výsledky našej štúdie (tab.1), v ktorej sme vyhodnotili antioxidač nú ochranu u 109 fajč iarov a 103 nefajč iarov priemerné ho veku 49,6 rokov (4), preuká zali deficit dôležitej súč asti antioxidač né ho systé mu krvnej plazmy - vitamínu C, medzi fajč iarmi aj nefajč iarmi (v skupine s ďalším rizikovým faktorom - celkovým cholesterolom nad 6,7 mmol/l). 102

102 Koncentrá cie vitamínu C u fajč iarov s rizikom boli nižšie oproti nefajč iarom o 35-55%. Deficit vitamínu C medzi fajč iarmi a nefajč iarmi v skupine s celkovým cholesterolom menej ako 4,69 mmol/l bol 13,5%. Deficit vitamínu C u ľudí s vysokým cholesterolovým rizikom je prejavom nedostatoč ne tlmenej peroxidá cie lipidov. Preto je nevyhnutná suplementá cia vitamínu z č erstvých zdrojov alebo aj medikamentózne. Zá ver Napriek významné mu pokroku vo výskume škodlivé ho vplyvu cigaretové ho dymu na dýchacie cesty a pľúca, ostá va ešte mnoho otvorených a nejasných otá zok v č iernej skrinke etiopatogené zy CHOCHP, ktoré č akajú na riešenie. Ich objasnenie nebude mať len teoretický, ale i praktický význam, najmä z hľadiska včasnej diagnostiky a úč innej lieč by. Dnes je už doká zané, že fajč enie cigariet je dôležitým rizikovým faktorom vzniku CHOCHP a súč asne aj významným zdrojom kadmia v ľudskom organizme. Veľkosť rizika ovplyvňujú samotné faktory fajč enia, jeho trvanie, intenzita a typ fajč iarskej expozície, geneticky mediovaná vnímavosť, expozícia iným škodlivým vplyvom pracovné ho a životné ho prostredia, koexistujúce rizikové faktory a ochorenia a iné interakcie. Avšak ani najlepšia diagnostika a lieč ba neprinesie taký pozitívny a priaznivý výsledok, ako by mohla priniesť najmä prevencia fajč enia a vhodná výživa. Masívnu informač nú kampaňproti fajč eniu pod názvom Help - Za život bez tabaku odštartovala EÚ vo všetkých č lenských krajiná ch. Jej nosnými poliermi sú prevencia, odvykanie a pasívne fajč enie u mladých ľudí, adolescentov a mladých žien. Literatú ra: 1. Abu-Hayyeh, S., Sian, M., Jones, K.G., Manuel, A., Powell, J.T.: Cadmium accumulation in aortas of smokers. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 21, 2001, s Cekic, O.: Effect of cigarette smoking on copper, lead and cadmium accumulation in human lens. Br. J. Ophthalmol., 82, 1998, s Friberg, L., Kjellstrom, T., Nordberg, G.F.: Cadmium. In: Friberg, L., Nordberg, G.F., Vouk, V.B. (Eds.): Handbook on the toxicology of metals, Elsevier, Amsterdam, 1986, s Hijová, E., Kuchta, M., Petrášová, D.: Smokers - vitamin C - hypercholesterolaemia. Cent. Eur. J. Publ. Health, 10, 2002, s Hijová, E., Kuchta, M., Ništiar, F.: Kadmium a zinok v ľudskom organizme. Slov. leká r, 13.(27.), 2003, s Lopé z, E., Figueroa, S., Oset-Gasque, M.J., Gonzá les, M.P.: Apoptosis and necrosis: two distinct events induced by cadmium in cortical neurons in culture. Br. J. Pharmacol., 138, 2003, s Pryor, W.A.: Cigarette smoke radicals and the role of free radicals in chemical carcinogenicity. Environm. Health Perspectives, 105, 1997, Suppl.4, s Schwartz, G.G., Reis, I.M.: Is cadmium a cause of human pancreatic cancer? Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 9, 2002, s Zung, L.Y., Stone, K., Pryor, W.A.: Detection of free radicals in aqueous extracts of cigarette tar by electron spin resonance. Free Radic. Biol. Med., 19, 1995, s

103 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 SOCIOEKONOMICKÉ DEPRIVAČ NÍINDEXY TEORETICKÁ VÝ CHODISKA A MOŽ NOSTI APLIKACE VE VEŘ EJNÉ M ZDRAVÍ 1 H. Š lachtová, P. Fejtková, A. Š plíchalová, P. Polaufová, H. Tomášková Zdravotníústav se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitel: RNDr. P. Hapala Ú vod Výsledky epidemiologických studiív různé míře prokazují, že úmrtnost společ enských tříd č i zamě stnaneckých skupin je tím vyšší, č ím horšísocioekonomické postavenív sociální struktuře státu daná skupina zaujímá, čím nižšímá vzdě lánía nižšípříjmy skupina má a čím majíč lenové skupiny ve svém chovánívíce rizikových faktorů [20]. Ú mrtnost jednotlivých populací, resp. jejich podskupin, je odrazem souběžného působenířady podmínek a faktorů biogenetického, fyzikálního a psychosociálního charakteru, z nichž některé působípřímo - genetické změ ny, vě k, pohlaví, radiace, kouření, stravovaní; jiné zprostředkovaně - zejména socioekonomické faktory např. životníúroveň, zamě stnání, vzdě láníapod. [21]. Socioekonomická deprivace a její vliv na zdraví Deprivace obecně představuje nedostatek něčeho, co je v dané společ nosti považováno za žádoucí(např. odpovídajícípříjem, zdraví, sociálníkontakty atd.) a obvykle je vztahována k materiálním č i sociálním podmínkám. Deprivovanílidé klesajípod životnístandard, který je dosahován majoritou společ nosti, což v důsledcích může vést k tomu, že lidé buďvůbec nemají(anebo v naprosto nedostač ujícímíře) podmínky k životu (bydlení, strava) pak se jedná o materiálnídeprivaci [19]. Dále se lidé mohou dostat do situace, kdy jejich životnístandard klesá pod úroveň, která by jim umožnila úč astnit se společ enského života a chovat se ve společ nosti obvyklým způsobem. Může se jednat o problémy sociálníizolace, vylouč eníze sociálních vztahů, ztráty podpory komunity, diskriminace, nedostatku příležitostípro vzdě lánía zaměstnáníap., pak se jedná o sociálnídeprivaci. Socioekonomická deprivace zahrnuje obě složky deprivace jak materiální, tak sociální, a úzce souvisís nerovnomě rným rozdě lováním příjmů. Ve vztahu ke zdravíse socioekonomická deprivace projevuje nejen socioekonomickými rozdíly mezi skupinami obyvatel a chudobou; významným faktorem je i solidarita ve vytváření zdrojů poskytování zdravotní péč e (přerozdě lování ekonomických zdrojů) a spravedlnost v jejím poskytování. Nejlepšízdravínemajílidé z nejbohatších zemí, ale ze zemí, ve kterých je nejmenšídiferenciace mezi příjmy nejbohatších a nejchudších země s většítendencík rovnostářstvíjsou sociálně kohezivně jšía sociálnínerovnost nemá tak negativnídopad na zdraví [1]. U mnoha zdravotních ukazatelů byl prokázán sociálně ekonomický gradient, tzn. že zdravotnístav každé sociálnítřídy je lepšínež zdravotnístav nižšítřídy a horšínež zdravotnístav vyššítřídy. Byla nalezena signifikantníasociace mezi deprivacía vysokou perinatálníúmrtností[13], deprivacía úmrtnostína ischemickou chorobu srdeč ní[17]. Socioekonomické rozdíly se uplatňujíi na včasné detekci a léč bě zhoubných nádorů, což má zásadnívliv na jejich prognózu a délku přežití sociálně deprivovanípacienti majívýznamně horšívýsledky v době přežitínež nemocníz bohatších sociálních tříd [9]. Konkrétně byl tento vztah prokázán u zhoubných nádorů plic, prsu, kolorekta, krve, prostaty, dě lohy a dě ložního čípku. Tento vztah nebyl potvrzen pro zhoubné nádory žaludku, pankreatu a ovarií[18]. Materiálnídeprivace a nízká úroveň 1 Tato studie byla realizována v rámci grantového projektu IGA MZ Č R č. NR : Konstrukce socioekonomického deprivačního indexu pro analýzu rutinně sbíraných dat o zdravotním stavu populace s možností využití GIS 104

104 vzdě láníjsou také faktory, které významně negativně ovlivňujípocit zdravía fyzické funkce [2] a kvalitu zdravotnípéč e [24]. Predikce míry úmrtnosti a incidence onemocně nípodle příslušnosti jedinců k urč itým sociálním třídám je již dlouhodobě známá (Farr, London 1875; Vernon, London 1939). Podobné hodnoceníbylo realizováno i pro obytné zóny, které byly na základě použitých socioekonomických dat klasifikovány podle úrovně deprivace [7], [22], [3]. Měření socioekonomického deprivace Měřenímateriálního standardu obyvatel vycházíz protikladné dvojice kategoriíkonceptů chudoby - koncept absolutnía relativníchudoby [11]. Absolutníkoncepty považujídomácnosti za chudé, jestliže nejsou dostateč ně uspokojovány jejich potřeby, které jsou dány ve vztahu k samotným možnostem přežití, a ne pouze relacík platným vzorcům spotřeby dané společ nosti. Změ na poč tu chudých ve společ nosti nemusíbýt dána jen změ nou životních podmínek, ale i změ nou definice chudoby, resp. změ nou kritérií, podle kterých společ nost chudobu posuzuje a na základě kterých rozhoduje, komu přizná oprávně nís chudobou spojená; tak se poč et chudých v Č R vždy změ ní, když se změ nístanovená úroveň životního minima [12]. Pro hranici chudoby neexistuje objektivnímíra, je to konsensuálníhodnota. Relativnímíry jsou ty, podle nichž jsou chudíurč ováni ve vztahu k obecně platným standardům života v dané společ nosti. Proto vznikajív posledních 20. letech 20.st. pokusy o vytvořeníkomplexních socioekonomických indexů. Je lepšíužít slouč ený indikátor než kombinovat data o zamě stnání, vzdě lánía příjmech. Navíc pokud chybíúdaje jednoho nebo více z tě chto tří indikátorů, je č asto validnízahrnout údaje zástupných indikátorů do vytvořeníslouč eného SES indexu. Velká Británie má velké zkušenosti s vývojem a aplikacíslouč ených indikátorů SES úrovníoblastí- Townsend index a Caistair index [10]. Podle zkušenostív Č R nenínapř. Townsendův index deprivace relevantnímírou deprivace v č eské populaci. Mnohé z jeho položek nediferencujíchudé od nechudých, protože č eská společ nost je v mnoha ohledech nivelizovaná a jednotlivé sociálnívrstvy nejsou striktně odlišeny některými statusovými znaky [12]. Obecně nenímožno indexy používat v jiných zemích, než ve kterých vznikly, z důvodů rizika statusové inkonzistence. Analýzou statusové konzistence se zabývali různíautoři [4],[14]. Vě tšinou je statusová konzistence prokazována explorač nífaktorovou analýzou (metodou hlavních komponent), přič emž dominantnífaktor tvořený třemi statusotvornými promě nnými (vzdě lání, zamě stnání, příjem) reprezentuje konzistentní komponentu SES. V Č R se sociálním statusem systematicky zabývali sociologové Več erník, Matě jů a kol. [23], jejichž analýza ukázala, že hodnotový vzorec propojujícínavzájem vzdě lání, schopnosti a vysokou životníúroveň byl velmi hluboce narušen, ale souvislost mezi vzdě láním, povoláním a příjmem se ve sledovaném obdobíneustále posilovala: korelace mezi příjmem na straně jedné a vzdě láním spolu s povoláním na straně druhé č inila v roce ,38, v roce ,55 a v roce 1997 dosáhla již hodnoty 0,60. Růst sociálně -ekonomických nerovností, který byl u nás v 90. letech zaznamenán, tedy částeč ně přispě l k posíleníhluboce narušené souvislosti mezi vzdě láním a ekonomickými stránkami sociálního statusu (mzda, příjem, životníúroveň). Velmi problematické je zjišťovánímajetku podobná informace u nás neexistuje, na č emž se podílí jak nevyspě lost statistiky, tak politická nevůle zjišťovat majetkové pomě ry (jediný soupis majetku u nás probě hl v roce 1919). Zástupně by bylo možno použít vybavenost domácností předmě ty dlouhodobé spotřeby dě lnicko-zamě stnanecké domácnosti a domácnosti důchodců jsou na tom mnohem hůř, než ostatnídomácnosti. 105

105 PŘEHLED VYBRANÝ CH INDEXŮ K MĚŘENÍSOCIOEKONOMICKÉPOZICE (NA INDIVIDUÁLNÍ, SKUPINOVÉÚ ROVNI) INDIVIDUÁ LNÍÚROVEŇ Zaměstnání Edwards U.S. Census Classification Registrar General s Classification UK Occupational Grade Nam Powers OSS Nam-Powers SES Duncan Socioeconomic Index SEI Hollingshead Siegel Warner Index of Status Charakteristics Erikson Goldthorpe EGP Treiman Wright s Social Class Scheme Unemployment Příjem Self-reported Income Income in Relation to Poverty Level Vzdělání Self-reported Education KONTEXTOVÝ/ EKOLOGICKÝ PŔISTUP Blahobyt Měření vztažené k ploše Měřenínerovnosti příjmů Total Assets Population-specific scales Carstairs-Morris Index Townsend index Jarman index (UPA score) Indexy DETR Proporce (%) příjmů na nejnižší/nejvyššíúrovni domácností GINI koeficient Robin Hood Index Atkinson Deprivation Index Theil Entropy Index Obr. 1 Měřenísocioekonomického statusu Svě tová zdravotnická organizace vydala metodiku mě řenísocioekonomického statusu [10], která uvádískuteč nost, že socioekonomicky znevýhodně nílidé v Evropě jsou č astě ji náchylník nemocem a majívyššímíru úmrtnosti než lidé bohatší. Pozice č lově ka ve společ enské hierarchii je urč ena zamě stnáním, dosaženým vzdě láním a příjmem. Mnoho zemímá vlastní č leně nísociálních tříd podle zamě stnání- např. EGP (Erickson, Goldthorpe and Portocarero) schéma užito v Anglii, Francii a Š védsku užívá 9-stupňové rozlišení, které obsahuje profesní zařazení, zamě stnanec/podnikatel, poč et podřízených. Vzdě láníje obvykle rozlišováno na 5- stupňové škále (neukonč ené, ZŠ, UŠ, SŠ, VŠ ), která poskytuje dostateč né podrobnosti. Pokud neník dispozici konkrétníinformace klade se otázka, kolik roků chodil dotyč ný do školy. Stupnice založené na příjmu a vzdě láníjsou více relevantníve vztahu ke zdravía jsou konstruovány jako vážená suma průmě rů vzdě lánía průmě rů příjmů obyvatel s urč itým zamě stnáním. Problematické je zjišťováníúrovně příjmů, které je obvykle provázeno vysokou mírou chybě jících údajů. Spíše než příjem jednotlivce je užíván vzorec, užívaný i pro mezinárodní srovnáníchudoby a příjmových nerovností dě lípříjem domácnosti poč ty č lenů domácnosti. Dalšímožností, jak zjistit materiálníživotnístandard, je užitízástupných indikátorů - např. vlastnictvíauta, domu, kvalita bydlení(hustota obyvatel/domácnost, absence základního vybavení- koupelna, záchod a tekoucívoda). Tyto indikátory majímnoho předností; jsou stabilně jší a zodpově zenína dotazy ohledně vlastnictvídomů atd. neč inírespondentům velké problémy, jsou obvykle přesně jší. Zástupné indikátory mohou zhruba urč ovat existenci zdravotních nerovností, ale nemohou měřit rozsah SES nerovnostíve zdraví. 106

106 Tab. 1. Měřenísocioekonomického postavenína individuálníúrovni Indikátor Název Autor Popis Zamě stnání Edwards U.S. Census Classification U.S.Census Bureau 1963; Haug 1977 Kategorie zamě stnánípodle U.S. cenzu; klasifikacezákladníschéma založené na rozdílech mezi manuálně a nemanuálně pracujícími. Tyto typy škál existujípro mnoho zemí. Registrar General s Szreter 1984 Kategorizace do 5 tříd založená na povoláních. Classification UK Occupational Grade Rose, Marmot 1981 Kategorizace typů zamě stnánízohledňujícíhierarchii povoláníve specifických pracovních populacích např. Whitehall studie Nam Powers OSS Nam and Powers 1983 Spojitá škála zamě stnánízaložená na průmě rném vzdě lání a příjmu osob konkrétních povolání aktualizováno Censem 1980 Nam-Powers SES Nam and Powers Spojité skóre zahrnujícínam-powers OSS skóre plus Příjem Duncan Socioeconomic Index SEI 1986 Duncan 1961 vzdě lánía příjem rodiny Spojité skóre založené na žebříčku 45 povoláníohodnoceného podle prestiže z U.S. výzkumu veřejného míně ní.příjem a vzdě láníváženo použitím vytvořeného skóre pro všechna povolání Hollingshead Hollingshead, Redlich 1958 Spojitá škála prestiže povolánípodobná Duncan SEI, ale upravená tak, aby mohla být použita i jako kategorie sociálnítřídy Siegel Siegel 1971 Spojité skóre založené na hodnoceníprestiže povolání Warner Index of Status Charakteristice Erikson Goldthorpe Portocarero - EGP Miller 1983 Erikson, Goldthorpe 1992; Kunst et al z U.S. výzkumu veřejného míně ní-pouze muži Spojité skóre kombinujícíinformace povolání, zdroj příjmu, typ bydlenía místo bydliště založeno na informacích z r.1940 Shlukovánízamě stnánído 7 kategorií. Urč eno k použití pro mezinárodnísrovnání Treiman Treiman 1977 Založeno na hodnoceníprestiže povolánípro mnoho zemí; urč eno pro srovnánímezi země mi pouze muži Wright s Social Class Scheme Wright 1985, 1996; Wohlfarth 1997; Muntaner et al., 1998 Kategorizace založena na hierarchii povolánímanažerů, řídících pracovníků a dě lníků, plus informace o vedení jiných pracovníků a kontrolou nad procesem řízení Unemployment Bartley 1994 Kategorizace založená na vylouč eníz pracovního procesu Self-reported Income Backlund et al Spojité nebo kategorické subjektivnívýpově di o příjmech jednotlivců, rodin, domácnosti. U definice příjmů je důležité, zda se jedná o hrubou nebo č istou mzdu, nebo o peníze likvidní. Ně kdy je možno využít záznamů státních registrů nebo sociálního pojiště ník získáníinformacío příjmech Income in Relation to Poverty Level Lynch et al Vzdě lání Self-reported Education Feldman et al. 1989; Elo and Preston 1996 Blahobyt Total Assets Smith and Kington 1997; Muntaner et Population-specific scales al., 1998 Dye and Lee 1994 Zdroj: Berkman LF, Kawachi I: Social Epidemiology Kategorizace příjmů jako procento oficiálníhranice chudoby pro daný rok; např. nad nebo pod 200% hranice chudoby Spojitá informace vyplývajícíz osobních výpově dícelkového poč tu roků vzdě lávání, nebo jako kategorie dosaženíurč itého mezníků vzdě lání např. SŠ, VŠ Spojitá hodnota ceny bydlení, aut, kapitálu, dě dictví, důchodových penzí, likvidních/nelikvidních aktiv Vyvinuto pro specifické podmínky např. pro vesnice v Kašmíru poč et dobytka a ovcíindikuje přístup a kontrolu nad zdroji 107

107 Socioekonomická deprivace individuální a deprivace oblasti Socioekonomická deprivace je měřena jak na úrovni jednotlivce, tak na úrovni oblastí, a k měřeníje používáno množstvísocioekonomických deprivač ních indexů (SESDI). Deprivace je považována za jednu z nejvýrazně jších determinant zdraví; deprivač níindexy proto kombinujírůzné promě nné, které mohou indikovat možnou deprivaci. Jejich přehled je obsahem obr. 1, který uvádí kromě č leně níindexů podle úrovně použitíi faktory, které do indexu vstupovaly a příklady ně kterých indexů pro každou kategorii. U indexů se vyskytuje řada metodologických problémů, z nichž k nejvýznamně jším patří urč enídimenzídeprivace a výbě r optimálních položek (absence ně které z položek ještě nemusí znamenat deprivaci). Může také dojít k zámě ně deprivace a životního stylu (např. ekologové odmítajíauto). Ně které indexy to řešítak, že položky vážímírou nezbytnosti - jaká jim je v populaci připisována. Indexy vě tšinou obsahují: nezamě stnanost, hustotu bydlení(density, owercrowding), neuspokojivé majetkové pomě ry obvyklé pro danou společ nost (rodina nevlastnícídům, auto), příslušnost k nízké sociálnítřídě atd. Individuálnílinie řešívztah sociálně -ekonomického statusu jedince a zdraví. K hodnocení socioekonomického statusu (SES) je používána řada škál (již zmiňovaná EGP a mnoho dalších). Přehled SESDI k měřenísocioekonomického postaveníjednotlivce je uveden v tabulce 1. Výč et nenívyč erpávající, z již výše uvedeného důvodu existuje množstvísesdi pro různé země. V tomto č lánku jsou uvedeny nejč astě ji používané indexy a indexy, které jsou používány při analýzách zdravotních dat. V indexech na individuálníúrovni se nejč astě ji objevuje klasifikace podle a) zamě stnánízaložená na rozdílech mezi manuálně a nemanuálně pracujícími, na rozdě lení zamě stnání/povolánído tříd (7 kategoriízamě stnánípoužíváno k mezinárodnímu srovnání), na spojité škále vzdě lánía příjmu v konkrétních povoláních, na prestiži povolání(sloužíi k zařazenído kategorie sociálnítřídy), na hierarchii povolánímanažerů, řídících pracovníků a dělníků a zároveň obsahujícíinformace o vedeníjiných pracovníků; nebo naopak kategorizace založená na vylouč eníz pracovního procesu b) příjmů jednotlivců, rodin, domácnostíze subjektivních výpově dínebo údajíze státních registrů, kategorizace příjmů jako procenta oficiálníhranice chudoby pro daný rok c) vzdě láníjako spojité informace o celkovém poč tu roků vzdě lávání, nebo jako kategorie dosaženíurč itého mezníků vzdě lání např. SŠ, VŠ d) blahobytu založená na zjišťovánímateriálního standardu, např. spojitá hodnota cena bydlení, aut, kapitálu, dědictví, důchodových penzí, likvidních/nelikvidních aktiv nebo indexu vyvinutého pro specifické podmínky, jako např. kurióznípřípad indexu pro vesnice v Kašmíru, v ně mž poč et dobytka a ovcíindikuje přístup a kontrolu nad zdroji. Socioekonomické deprivač níindexy oblastíjsou důležitým podkladem pro alokaci zdrojů do těchto oblastí, protože charakterizujísociálnísloženíobyvatel a proporci deprivovaných osob na daném území. Vztaženídeprivace oblasti k urč ovánídeprivace jednotlivce nebo rodiny je nesprávné s výjimkou, kdy se zjišťuje, zda bydlenív oblasti s mnoha chudými lidmi má ně - jaký vliv na zdraví[1]. V charakteristice oblasti se č asto projevuje vícenásobná deprivace (chudoba, osamě lost, nezamě stnanost ). Kontextová (ekologická) linie zjišťovánísocioekonomické deprivace je založena na prokázaném vztahu zdravotního stavu a úrovně deprivace obyvatel obytných zón [5], protože č asto docházíke koncentraci příslušníků jednotlivých sociálních skupin na geografickém území(gheta, dě lnické kolonie, vilové č tvrti majetných; ale i koncentrace nezamě stnaných v regionu, chudé/bohaté regiony apod.). Nenívýznamný jen SES jedince, ale také socioekonomický vliv prostředí, ve kterém jedinec/komunita žije. Lidé stejného pohlaví, věku, povolání a příjmů budou mít různé zdravía zdravé chovánípodle země, v nížž ijí, protože se lišíjejich kulturní, politické, klimatické, historické nebo geografické podmínky [1]. Tento fakt je odůvodně ním užitíekologického designu, protože charakteristiky různých společ nostíjsou příčinami rozdílů zdravotních ukazatelů mezi oblastmi a nejsou pouze sumou individuálních cha- 108

108 rakteristik. Determinanty rozdílů mezi jednotlivci uvnitř populace se mohou lišit od determinant rozdílů mezi populacemi. Tab. 2 - Měřenína úrovni oblastí- deprivač níindexy oblastí Indikátor Název Autor Popis Zamě stnání Occupational Structure Wings et al. 1992; Armostrong, Castorina Informace o % bílých límeč ků ; % nezamě stnaných, průmě rné mzdě ve výrobních nebo jiných ekonomických Příjmové nerovnosti Inequality of income distribution * 1998 EUROSTAT sektorech; % pracovnísíly v odborech Pomě r celkových příjmů 20% populace s nejvyššími příjmy (horníquintile) k příjmům 20% populace s nejnižšími příjmy (dolníquintile). Příjmem se myslídisponibilnípříjem. Používáno v EU GINI koeficient * Gini C. Souhrnné vyjádřenírozdě lenípříjmů, spotřebních výdajů, popř. jiných promě nných, odlišujícího se od hypotetického rozdě lení, kde každý jednotlivec obdržel stejný díl Robin Hood Index * Gomulková J. (autorka názvu idexu) Atkinson Deprivation Index * Atkinson 1998 Jde o tzv. koeficient úplného vyrovnánípříjmové nerovnosti vypoč tený přímo z kvantilových podílů (Kvantilové hodnoty seřadíme-li populaci vzestupně podle jejího příjmu, můžeme urč it hodnoty (kvantily) odpovídajícíkaždému n- tému příjemci. Založen na normativním posouzenísociálního blahobytu; porovnáníprůmě rného příjmu, jeho proporce získané skupinou a parametru averze nerovnosti Vzdě lání Educational Structure Morris et al Informace o % absolventů VŠ, % absolventů SŠ, % s nedokonč eným základním vzdě láním; průmě rné skóre testů ze č tenía matematiky Ekonomická situace oblasti Economic Structure Kaplan et al. 1996; Lynch at al. 1998; Jargowsky 1996 Economic Exploitation Housing Characteristics Boswell, Dixon 1993 Koopman et al. 1991, Polednak 1997 Informace o distribuci příjmů; průmě rný příjem, ekonomická segregace ; % žijícív chudobě ; vybavenídomácnosti, vlastnictvídomu; auta; % se sociálnípodporou nebo dávkou; % dě tív rodinách samoživitele; zdroj příjmu; hypotéka v % z příjmů Pomě r přidané hodnoty ke mzdě v ně kterých sektorech ekonomiky Informace o stáříbudov, zdravotně závadné podmínky bydlení; hustota bydlení/pokoj, tekoucívoda, kuchyň, telefon, odpad, segregace obytné zóny Kvalita bydlení, infrastruktura Resource Base Troutt 1993 Informace o poč tu supermarketů, prodejen lihovin, parků, hřišť, zdravotnických zařízení, bank a jiných veřejných a soukromých služeb Chudoba Deprivace Poverty area U.S. Haan et al Více než 20% domácnostípod hranicíchudoby Material Hardship Mayer, Jencks 1989 Kombinace informacío neuspokojených potřebách jídla, U.S. bydlenía zdravotnické péč e Deprivation Area - Townsend et al. 1988, Kombinace informacío nezamě stnanosti, vlastnictvíauta, UK Eames et al.1993, přelidně nía o nízkém socioekonomickém statusu rodiny Carstairs-Morris 1989 Townsend index Townsend et al Kombinace informacío nezamě stnanosti, vlastnictvíauta a domu a přelidně ní Jarman index (UPA Jarman 1984 score) * Indexy DETR/DOE - Index lokálnídeprivace * DETR (Depart. of the Enviroment, transport and regions - dříve DOE Depart. of Enviroment) Kombinace informacío nezamě stnanosti, přelidně ní, poč tu domácnostíosamě lých důchodců, osamě lých rodičů, lidé narozenív Commonwealthu, dě ti pod 5 let, nízký SES rodiny, příslušnost k etnické menšině, změ na bydliště v posledním roce Kombinace informacío nezamě stnanosti, poč et dě tížijících v domácnostech s nízkými příjmy, poč et domácnostíbez auta, nedostatek základního vybavenív domácnosti, přelidně nost, ukonč ená školnídocházka do vě ku 17 let Zdroj: Berkman LF, Kawachi I: Social Epidemiology doplně no o indikátory označ ené v názvu * 109

109 Tab. 3. Přehled promě nných vstupujících do deprivač ních indexů na individuálníúrovni i na úrovni oblasti Indikátor Podskupina indikátoru Individuální Depr. index Složení indexu depr. index oblasti Zamě stnání manuální/nemanuální 1 1 rozdíly mezi manuálně a nemanuálně pracujícími; informace o % bílých límeč ků hierarchie povolání(třídy) 10 1 hierarchie povolánípodle zařazenído tříd, podle prestiž povolání; podle informace o vedenípracovníků; % pracovnísíly v odborech Nezamě stnanost 1 5 vylouč eníz pracovního procesu; % nezamě stnaných Vzdě lání celková úroveň 4 průmě rné vzdě lánív kombinaci s příjmem; spojitá informace vyplývajícíz poč tu roků vzdě lávání, nebo jako kategorie dosaženíurč itého mezníku vzdě lání např. SŠ, VŠ podíl osob s urč itým stupně m vzdě lání 4 informace o % absolventů VŠ, SŠ nebo % s nedokonč eným základním vzdě láním; méně než 17 let vzdě lávání gramotnost 1 průmě rné skóre testů ze č tenía matematiky Příjem příjem osob a rodin 3 2 spojité nebo kategorické promě nné o příjmech jednotlivců, rodin, domácnosti. Kvalita bydlení, infrastruktura příjem spojený s povoláním nebo odvě t- vím ekonomiky 1 2 příjmy osob konkrétních povolání; průmě rná mzda ve výrobních nebo jiných ekonomických sektorech; pomě r přidané hodnoty ke mzdě v ně kterých sektorech ekonomiky disponibilnípříjem 1 2 kategorizace příjmů jako procento oficiální hranice chudoby pro daný rok - např. nad nebo pod 200% hranice chudoby; hypotéka v % z příjmů; % se sociálnípodporou nebo dávkou redistribuce příjmů 5 příjmová nerovnost kvalita bydlení 3 13 typ bydlení; místo bydliště ; lidé narození v Commonwealthu; změ na bydliště v posledním roce; cena bydlení; informace o stáříbudov; hustota bydleni/pokoj přelidně ní; vybavenost domácnosti telefon, tekoucívoda, kuchyň, odpad zdravotnízávadnost 1 zdravotně závadné podmínky bydleni vybavenost 8 poč et supermarketů, prodejen lihovin; parky; hřiště ; zdravotnická zařízení; banky; jiné veřejné a soukromé služby Vlastnictví 2 6 hodnota kapitálu, dě dictví, důchodových penzí, likvidních/nelikvidních aktiv a vybavenídomácnosti; vlastnictví, domu, auta; cena auta; poč et ks dobytka (používáno pro vesnice v Kašmiru) Segregace 2 ekonomická segregace; segregace obytné zóny Chudoba 3 % žijícív chudobě ; více než 20% domácnostípod hranicíchudoby; kombinace informacío neuspokojených potřebách jídla, bydlenía zdravotnické péč e Stavy přirozené závislosti 5 % dě tív rodinách samoživitele; poč et domácností osamě lých důchodců; osamě lých rodičů; dě ti pod 5 let; poč et dě tížijících v domácnostech s nízkými příjmy SES 2 nízký socioekonomický status Příslušnost k etnické menšině 1 110

110 SESDI na úrovni oblasti jsou používány v ekologických studiích ke zjišťovánírozdílů v úmrtnosti, nemocnosti a dalších zdravotních ukazatelích mezi porovnávánými oblastmi. Jednotkou, ke které se sledované zdravotníukazatele a SESDI vztahují, je různě velké vymezené geografické území. Na rozdíl od jiných metod epidemiologického výzkumu založených na individuálních datech, ekologické studie umožňujíanalýzu rutinních statistických dat ve vztahu k prostředí, což podstatně zlevňuje získánívýsledků a urychluje analýzu. V ekologických studiích jsou míry úmrtnosti a nemocnosti regionů nebo menších sídelních jednotek vztaženy k průmě rnému SES obyvatel v tě chto oblastech. SESDI oblastípoužívajíindexy kombinující různé promě nné jednotlivců žijících v oblasti, které mohou indikovat možnou deprivaci, nebo jsou založeny na měřenínerovnosti příjmů. Nejznámě jšíindex měřenínerovnosti příjmů v našich podmínkách je GINI koeficient, který je souhrnným vyjádřením rozsahu souč asného rozdě lenípříjmů, spotřebních výdajů, popř. jiných promě nných, odlišujícího se od hypotetického rozdě lení, kde každý jednotlivec obdržel stejný díl. Přehled SESDI oblastíje uveden v tabulce 2, včetně jejich rozdě lenía konstrukce. Dalšíindexy je možno najít na webových stránkách Eurostatu [6]. V indexech na úrovni oblastíse nejč astě ji objevuje klasifikace podle: e) zamě stnání podíl bílých límeč ků ; nezamě stnaných; průmě rné mzdě ve výrobních nebo jiných ekonomických sektorech; procento pracovnísíly v odborech f) příjmové nerovnosti porovnáníhorního a dolního quintilu příjmů, porovnánískuteč ného rozdě lenís hypoteticky stejným rozdě lením g) vzdě lání- podíl absolventů VŠ, absolventů SŠ, lidís nedokonč eným základním vzdě láním; průmě rné skóre testů ze č tenía matematiky h) ekonomické situace oblasti - distribuce příjmů, průmě rný příjem, pomě r přidané hodnoty ke mzdě v ně kterých sektorech ekonomiky, ekonomická segregace; procento žijícív chudobě ; vybavenídomácnosti, vlastnictvídomu; auta; procento se sociálnípodporou nebo dávkou; podíl dě tív rodinách samoživitele; zdroj příjmu; hypotéka v procentech z příjmů i) kvality bydlení, infrastruktury - stáříbudov, zdravotně závadné podmínky bydlení; hustota bydleni/pokoj, tekoucívoda, kuchyň, telefon, odpad, segregace obytné zóny, poč et supermarketů, prodejen lihovin, parků, hřišť, zdravotnických zařízení, bank a jiných veřejných a soukromých služeb j) chudoby - více než 20% domácnostípod hranicíchudoby k) deprivace - kombinace informacío neuspokojených potřebách jídla, bydlenía zdravotnické péč e, o nezamě stnanosti, vlastnictvíauta a domu, přelidně níatd. V tabulce 3 jsou shrnuty indikátory deprivace, které nejč astě ji vstupovaly do SESDI zvlášť pro individuálníindexy a zvlášť pro indexy oblastí. V individuálních indexech to byla nejč astě ji sociálnítřída, v indexech oblastíkvalita bydlenía vybavenídomácnosti. V roce 1991 zpracovali R. Morris a V. Carstairs (autoři nejužívaně jšího SESDI ve Velké Británii) přehledovou studii/srovnánísocioekonomických deprivač ních indexů, které byly v té době používány [16]. Každý z těchto indexů používal poně kud odlišnou metodiku. Index Department of the Environment (DoE) zahrnoval 3 úrovně - sociální(rodič e samoživitelé, důchodci samoživitelé), ekonomickou (nezamě stnaný, nekvalifikovaný), bydlení(hustota, byt bez soc. zařízení). Index Townsends (TOWN) vycházel z údajů o domácnosti nezamě stnanost, vlastnictvíauta a domu, hustota. Carstairs index (SCOTDEP) obsahoval hustotu (<1), 5 kategoriísociálních tříd, vlastnictvíauta, nezamě stnanost, povolání. Index Jarmana a kol. [8] "Unprivileged Area" (UPA score) byl konstruován na základě demografických údajů a údajů o domácnosti, který kombinoval nemocnost s nezamě stnanostía jenž urč oval SES úroveň urbanů na základě charakteristik rodin v č leně nípodle vě ku, samoživitelů, s dě tmi do 5 let, nekvalifikované hlavy rodiny, nezamě stnaných, s dě tmi samoživitelů, density, přestě hovanív posledním roce, etnické příslušnosti živitele rodiny. Scottish Development Deparment Measure (SDD) vycházel z indikátorů bydlení, dlouhodobé nemocnosti, nezamě stnanosti a chybě jícího soc. vybavení. K použitípro analýzu rozdílů ve zdravotních ukazatelích byly vyvinuty indexy Townsend a Carstairs, které jsou podobné a jevíse jako nejvíce konzistentní. 111

111 Rozvoj informač ních technologiíposledních let přinesl i užívánígeografického informač ního systému (GIS). Vzhledem k tomu, že mnoho otázek týkajících se výskytu onemocně ní je determinováno geograficky, zač al se GIS užívat jako analytický nástroj i jako prostředek názorné a snadno pochopitelné prezentace výsledků zdravotních výzkumů. VyužitíGIS v epidemiologii je nenákladná a jednoduchá metoda v porovnánínapř. s epidemiologickými studiemi, ale má své limity, kterými jsou zejména agregovaná (skupinová) data těžko vztahovatelná na individuálníúroveň [15]. V souč asnosti řešízú v Ostravě grantový projekt (grant IGA MZ Č R č. NR ), jehož cílem je vytvořenísocioekonomického deprivač ního indexu (SESDI), který bude rozlišovat socioekonomické rozdíly populace mezi geografickými oblastmi Moravskoslezského kraje, a jeho ověřeníz hlediska konzistence a aplikace na zdravotnídata. V rámci projektu IGA budou zpracovány údaje ze Sčítánílidu, bytů a domů 2001 za Moravskoslezský kraj v členě nína základnísídelníjednotky. Data jsou ve formátu umožňujícím propojeníúdajů za domácnosti s informacío jejich jednotlivých č lenech. Ke statistickému zpracováníbude použita metoda vícereozmě rného modelování(klasifikač nífaktorová analýza), jež umožnívýběr validních komponent indexu. V případě, že index vykáže spolehlivé vlastnosti z hlediska validity, bude vytvořena metodika konstrukce SESDI, která umožnípoužitíindexu k přímé adjustaci dat o zdravotním stavu obyvatel v rámci rutinně sbíraných dat v Č R i výsledků epidemiologických studií. Aplikace deprivač ního indexu k přímé standardizaci zdravotních ukazatelů bude realizována užitím GIS. Zkonstruovaný socioekonomický deprivač níindex, který bude výstupem projektu, umožní zkvalitně nívyužitírutinních statistických dat a rychlou orientaci v nich. Pro hygienickou službu může být výstup projektu vodítkem při zavádě nígeografického informač ního systému do systému sledovánízdravotního stavu obyvatel. Literatura: [1] Berkman LF, Kawachi I (2000): Social Epidemiology. Oxford University Press, New York [2] Bobák, M., Pikhart, H., Hertzman, C., Rose, R., Marmot, M.: Socioeconomic factors, perceived control and self-reported health in Russia. A cross-sectional survey. Soc Sci Med, 1998 Jul, 47:2, [3] Carstairs, V. and Morris, R.: Deprivation and health in Scotland. Aberdeen University Press, Aberdeen, 1991 [4] Covello, V.T., Bollen, K.A.: Status Consistency in Comparative Perspective: An Examination of Educational, Occupational, and Income Data in Nine Societies. Social Forces, vol. 58:2, Dec 1979, p [5] Elliot, P., Cuzick, J., English, D., Stern, R.: Geographical and Environmental Epidemiology. Oxford University Press. New York [6] Eurostat Structural Indicators. een=welcomeref&open=/&product=strind_socohe&depth=2 [7] Jarman, B.: Identifikation of underprivileged areas. British Medical Journal, 1983, 286, [8] Jolley, D.J., Jarman, B., Elliott, P.: Socio-economic confounding. In: Geographical and Environmental Epidemiology. Oxford University Press p [9] Kogevinas, M, Porta M.: Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. IARC Sci Publ 1997;(138): [10] Kunst, E.A., Mackenbach, J.P.: Measuring Socioeconomic Inequalities in Health. WHO Reginal Office for Europe. EUR/CP/RPD 416, Copenhagen 1995 [11] Mareš, P., Rabušic, L.: K měřenísubjektivníchudoby v č eské společ nosti. Sociologický č asopis, 32, 1996, č. 3, str [12] Mareš, P.: Sociologie nerovnosti a chudoby. 1. vyd. Praha. Sociologické nakladatelství [13] Martuzzi, M., Grundy, C., Elliott, P.: Perinatal mortality in an English health region: geographical distribution and association with socio-economic factors. Paediatr. Perinat. Epidemiol Jul, 12 (3): [14] Matě jů P., Kreidl M.:Rekonstrukce sociálnístatusu. Sociálnítrendy. Sociologický ústav Akademie vě d Č eské republiky, Pracovnítexty výzkumného projektu "Sociálnítrendy" 3/1998 [15] Michalík, J., Š lachtová H., Polášková, M.: Evaluation of outdoor factors in prevalence of allergies using the GIS. Epidemiology, July 2000, Vol. 11, No. 4, p. S74. [16] Morris, R, Carstairs, V. (1991): Which deprivation? A comparison of selected deprivation indexes, Journal of Public Health Medicine, Vol. 13, No. 4, pp

112 [17] Salomaa, V. at al: Relation of socio-economic position to the case fatality, prognosis and treatment of myocardial infarction events ; the FINMONICA MI Register Study. J. Epidemiol. Community Health, 2001, 55, ) [18] Schrijvers, C.T., Mackenbach, J.P., Lutz, J.M., Qiunn, M.J., Coleman, M.P.: Deprivation, stage at diagnosis and cancer survival. Int. J. Cancer 1995 Nov, 3, 63(3): 324-9). [19] Sirovátka T, Mareš P, Več erník J, Zelený M. Monitorováníchudoby v Č R. VÚ PSV [cit ]. stáhnuto [20] Sobotík, Z., Drbal, C.: Ú mrtnost obč anů Č eské republiky ve vě ku let v roce 1989 podle příslušnosti do základních tříd jednotné klasifikace zamě stnání. Lékař č eský, 131, 1992, č. 2, str [21] Sobotík, Z., Rychtaříková, J.: Ú mrtnost a vzdě lánív Č eské republice. Demografie, 34, 1992, č. 2. str [22] Townsend, P. et al.: Health and deprivation: inequality and the North. Croom Helm, London, 1988 [23] Več erník, J., Matě jů, P. a kol.: Zpráva o vývoji č eské společ nosti vyd. Praha, Academia, nakladatelstvíav Č R s.), [24] Wiggers, J.H., Sanson, F.R.: Duration of general practice consultations: association with pacient occupational and educational status. Soc. Sci. Med., 1997 Apr, 44:7,

113 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 UKAZATELE ZDRAVOTNÍ HO STAVU A INDIKÁ TORY SOCIOEKONOMICKÉ DEPRIVACE V EPIDEMIOLOGICKÝ CH STUDIÍ CH 1 A. Š plíchalová, H. Š lachtová, P. Fejtková, H. Tomáš ková, P. Polaufová Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Č eskárepublika ředitel: RNDr. P. Hapala Vztah mezi socioekonomickým statusem (SES) a zdravím je častým předmě tem zájmu epidemiologických studií v různých populacích a adjustace o faktory SES se stala rutinní součástí epidemiologických analýz. Obecné výstupy mezinárodních vědeckých studií potvrdily, že rozdíly v socioekonomickém statusu vedou k diferenciaci morbidity, předčasné mortality a poptávce po zdravotních službách. Tyto rozdíly nebudou existovat jen jako přímý důsledek ekonomických faktorů, ale budou odrážet i nerovnost danou věkem, pohlavím, sociálními rozdíly geografických oblastí (1). Cílem tohoto sdě lení je podat stručný přehled výsledků vybraných epidemiologických studií publikovaných zejména v posledních pě ti letech, které se zabývaly problematikou zdraví ve vztahu k socioekonomickým faktorům. Obecné aspekty vlivu socioekonomické deprivace na zdraví Mnoho vě deckých prací prokázalo inverzní gradient mezi socioekonomickou pozicí a zdravím. U nižších příjmových skupin se projevuje větší variabilita ve zdraví než u skupin s vyšším příjmem (20). Na vysvě tlení vztahu socioekonomického statusu a zdraví se podílejí rozdíly v riziku, které vyplývají jak z individuálních socioekonomických faktorů (např. příjem, vzdě lání, zamě stnání, bydlení apod.), tak i z faktorů na úrovni oblastí (např. nezamě stnanost, infrastruktura oblasti, kvalita životního prostředí, kumulace sociálních skupin se stejnou úrovní SES apod.). Negativní vztah byl zdokumentován mezi příjmem, vzdě láním i jinými faktory SES a riziky životního prostředí včetně znečiště ní zevního i vnitřního ovzduší, odpadů a jiných toxických látek, kvality vody, hluku, přelidně ní, kvality bydlení, možnosti vzdě lání, kvality pracovního prostředí (19). Výsledky vě tšiny publikovaných prací ukazují na to, že čím je SES vyšší, tím příznivě ji ovlivň uje zdravotní stav (36). Naopak, u populačních skupin s nižším SES bylo prokázáno významně horší zdraví, a to jak subjektivně udávané, tak i objektivně zjiště né, tedy vyšší riziko morbidity i mortality (9, 32). V deprivovaných oblastech je zdraví populace horší, ale využívání zdravotní péče je vyšší (24, 41), i když kvalita poskytovaných zdravotních služeb je obvykle nižší, než v oblastech s vysokým SES (58). Zdraví je ovlivň ováno socioekonomickými faktory, a to jak jejich materiálními, tak i psychosociálními aspekty (37). Jednáse o kumulativní efekt socioekonomických okolností v průbě hu celého života, tedy v dě tství, mládí i v dospě losti (12). Osoby s nízkým SES jsou spojovány se zvýšenou vnímavostí nebo narušením adaptace na nemoc. Významnou roli hrají i faktory pracovního prostředí, zejména fyzicky namáhavá a jednotvárná práce, kterou vykonávají obvykle osoby s nízkým vzdě láním (17). Bezpečné zamě stnání v příznivých 1 Tato studie byla realizová na v rámci grantového projektu IGA MZ Č R č. NR/8480 3: Konstrukce socioekonomického deprivačního indexu pro analýzu rutinně sbíraných dat o zdravotním stavu populace s možnostívyužitígis 114

114 pracovních podmínkách je spojováno s velkým poklesem zdravotních rizik a poklesem výskytu limitujících onemocně ní, zvyšuje tak pravdě podobnost zlepšení zdravotního stavu. Zhoršení v bezpečnosti zamě stnání může být důležitým důvodem pro zvýšení prevalence limitujících nemocí v komunitě zamě stnanců (4). Byla prokázaná pozitivní asociace mezi dosaženým vzdě láním a zdravím, výrazně ji u osob středního a vyššího věku než u mladých lidí (43, 51). Nižší příjem je spojován s vyšším rizikem limitujících onemocně ní, nezávisle na vzdě lání, sociální třídě a zamě stnání (4). Lidé s nízkým SES častě ji bydlí v nehygienických podmínkách v expozici toxických látek a rizikovém životním prostředí. Osoby s vyšším vzdě láním, žijící v lepších podmínkách, jsou si více vědomy těchto rizik a snaží se jim vyhýbat. Zároveň jsou si vědomy i vlivu životního stylu na zdraví - např. kouření, obezita, konzumace alkoholu, dietní návyky, mezní životní situace, chronický stres a další (17). V deprivovaných mě stských oblastech byl prokázán významně vyšší předčasný výskyt chronických onemocně ní, pro oblasti venkovské a smíšené byl tento vztah slabý (3). Signifikantním prediktorem pro subjektivní hodnocení zdravotního stavu obecně i včetně mentálního zdraví jsou podmínky bydlení. Podmínky bydlení jak v jejich materiálních, tak i psychologických rozmě rech přispívají k rozdílům ve zdraví (18). Existují prokázané nerovnosti ve zdraví mezi různými země mi, které jsou vysvě tlovány rozdíly ve zdravotní péči, rozdíly v kouření, dietě i celkovém životním stylu. V 80. letech minulého století byla zaznamenána nerovnost ve zdraví mezi jednotlivými země mi Východní Evropy a po roce 1989 došlo k prohlubování tě chto rozdílů. Tato nerovnost ve zdraví v zemích bývalého socialistického bloku vykazovala silně jší asociaci se vzdě láním než s naměřeným ekonomickým blahobytem (30). Mortalita a faktory SES Progresivní zvyšování rizika mortality podle stupně materiální deprivace ve sledovaných oblastech bylo prokázáno v různých evropských zemích. Silně pozitivní asociace byla zdokumentována v Anglii a Walesu, Skotsku, Norsku, Itálii a Š paně lsku (10, 11, 12, 32, 39). V Č eské republice v 80. letech minulého století byly prokázány rozdíly v mortalitě v souladu se sociální pozicí, kterábyla mě řenástupně m vzdě lání. U zjiště ných rozdílů se projevoval sociální gradient, tj., čím vyšší pozice v sociální hierarchii, tím nižší mortalita. Po změ ně politického klimatu v Č R mortalita byla také ve vztahu se sociální pozicí, ale rozdíly v úmrtnosti mezi nejnižším a nejvyšším stupně m dosaženého vzdě lání byly mnohem výrazně jší, a to jak u mužů, tak i žen. Podobný gradient byl zaznamenán i v Maďarsku a zemích bývalého Sově tského Svazu. Změ ny v mortalitě po roku 1989 ve Východní Evropě jsou v korelaci se změ nami hrubého domácího produktu a změ nami v nerovnosti příjmů (30). Velmi významný vliv na úmrtnost máobecně socioekonomickápozice jak v dě tství, tak i v dospě lém věku a jednáse obvykle o kumulativní vliv socioekonomických okolností v průbě hu celého života. Silný vliv socioekonomických faktorů v průbě hu dě tského vě ku byl zjiště n u mortality v důsledku rakoviny žaludku a mozkové mrtvice (47). Avšak mortalita u karcinomů spojovaných s kouřením, u nehod, násilí a úmrtí v důsledku psychiatrických onemocně ní u obou pohlaví je více spojována s SES v dospě losti než v dě tském věku (12). Kumulativní efekt sociálních podmínek v průbě hu celého života byl prokázán na zvýšeném riziku úmrtnosti v důsledku všech rutinně sledovaných příčin. Silnáasociace byla potvrzena zejména pro úmrtnost v důsledku kardiovaskulárních onemocně ní, mozkové mrtvice, chronické obstrukční plicní choroby a rakoviny související s kouřením (34). Michelozzi u mužů nalezl inverzní vztah mezi SES a celkovou mortalitou i vě tšinou položek specifické úmrtnosti. U žen byla zjiště na asociace mezi nízkým SES a nízkým výskytem rakoviny žaludku, dě lohy a kardiovaskulárními onemocně ními, zatímco úmrtnost na rakovinu plic a prsu byla vyšší ve skupinách žen s vyšším SES (32). 115

115 Smith ve své práci prokázal silný vztah mezi vzdě láním a mortalitou na kardiovaskulární onemocně ní u mužů středního vě ku; vztah sociální třídy určené zamě stnáním byl naopak silně jší pro mortalitu z jiných než kardiovaskulárních příčin (48). Winkleby a Cubbin hodnotili mortalitu u mužů i žen mezi třemi sledovanými etnickými skupinami ve Spojených státech - Afroameričany, mexickými Američany a bělochy. Pro všechny skupiny byla prokázanámortalita 2-4krát vyšší u osob s nejnižším příjmem, kteří bydlí ve čtvrtích s nejnižším SES ve srovnání s osobami, které mě ly nejvyšší příjmy a bydlely v oblastech s nejvyšším SES. Po adjustaci o individuální faktory SES došlo sice k oslabení vztahu, nicméně vyšší riziko mortality bylo stále významné. Z výsledků této studie vyplývá, že bydlení v oblastech s nízkým SES mávě tší nepříznivý vliv na riziko úmrtí než individuální faktory SES (60). Výsledky sledování populace v Madridu ukázaly, že u lidí s nižším vzdě láním byla úmrtnost v důsledků infekčních nemocí téměř 3krát vyšší než u osob s vyšším vzdě láním. Po vyloučení AIDS z další analýzy byla síla tohoto vztahu oslabena. Byl zjiště n jasný socioekonomický gradient v mortalitě na infekční nemoci podle jednotlivých úrovní dosaženého vzdě lání, který nepotvrzuje teorii, že infekční nemoci jsou výhradně spojovány jen s absolutní chudobou. Pozitivní vliv vzdě lání na sledovanou mortalitu vyplýváz toho, že lidé z vyšším vzdě láním jsou méně často nezamě stnaní, častě ji pracují na plný úvazek, realizují se v práci a mají vyšší příjem (39). Chalmers a Capewell zjistili u deprivovaných lidí stejné příčiny specifické úmrtnosti jako u bohatých, ale chudí umírali z tě chto příčin o 7 let dříve než bohatí. Předčasnáúmrtí ve středním věku byla výrazně horší v nejvíce deprivovaných kategoriích oproti méně deprivovaným. V tě chto nejvíce deprivovaných skupinách byly nejčastě jší příčiny smrti nemoci spojené s kouřením jako např. karcinom plic a respirační onemocně ní, u žen zhoubné nádory (11). Nerovnost ve zdraví ovlivň uje většinu příčin vedoucích k úmrtí lidí a zvyšování úrovně deprivace je spojováno s rizikem úmrtnosti pro obě pohlaví (5). Sociální nerovnost v počtu smrtelných úrazů byla prokázána na individuální úrovni i na úrovni oblastí (15). Nízký SES byl prokázán jako rizikový faktor pro vraždy a smrtelná neúmyslná zraně ní. Výsledky hodnocení rizika sebevražd nebyly jednoznačné, stejně jako hodnocení rizika nesmrtelných úrazů (16). Významný vztah byl prokázán i mezi SES a zraně ními při dopravních nehodách u dětí a mládeže. Riziko zraně ní u chodců bylo o 20-30% vyšší u dětí manuálně pracujících rodičů než u dětí střední a vyšší vrstvy zamě stnanců. Rozdíly v socioekonomickém statusu při dopravních úrazech u dě tí byly potvrzeny pro obě pohlaví a SES rozdíly se ještě zvýrazň ovaly u mladých lidí řídících dopravní prostředky (21). Ú razy dě tí v české populaci se zabýval Bobák, který zjistil, že riziko úmrtí dětí z vně jších příčin je silně ovlivně no sociální charakteristikou matky i rodiny. Vyšší úmrtnost dětí na uvedenou příčinu je v neúplných rodinách a v rodinách matek s nižším vzdě láním (8). Progresivní zvyšování mortality podle stupně materiální deprivace je vážn ý m zdravotně -sociálním problémem v mnoha evropských zemích. Navíc nerovnost v dosažitelnosti zdravotní péče a její kvalitě přispívají ke zvyšování rozdílů v úmrtnosti mezi sociálními třídami (32). Morbidita a faktory SES Socioekonomický status v dospě losti je důležitě jším prediktorem morbidity na kardiovaskulární choroby (KVCH), chronickou bronchitidu a deprese, než SES sledovaný v dřívě jším období. Přesto SES v dě tství a mládí hraje významnou roli při výbě ru budoucího zamě stnání a formování sociální pozice v dospě lém vě ku, čímž předurčuje SES v dospě losti a může tak ovlivnit i nemocnost (31). U dospě lých i dětí s nízkým SES je vysoké riziko onemocně ní přenosnými infekčními nemocemi, zvláště respiračními infekcemi. Velkým 116

116 rizikem pro infekční onemocně ní u lidi s nižším SES je zvýšenáexpozice infekčním agens a sníženáodolnost vnímavého jedince (13). U osob s nízkým SES bylo také prokázáno vyšší riziko pro chronická onemocně ní, jakými jsou astma a chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, onemocně ní srdce, cukrovka, bolesti bederní páteře (27), duševní nemoci, (10). Vyšší prevalence duševních poruch u lidí žijících v deprivovaných městských oblastech souvisí s jejich chatrným mentálním zdravím (40). Vztah mezi sociální pozicí a morbiditou u psychiatrických diagnóz závisí na tom, zda byla osoba zamě stnaná nebo ekonomicky neaktivní. Tento vztah byl silně jší u tě ch, jejichž předcházející psychické zdraví bylo méně dobré. U zamě stnaných žen a mužů se psychické zdraví lišilo jenom málo vlivem sociální pozice. Mezi ekonomicky neaktivními lidmi byl zjiště n klasický sociální gradient pro nemocnost na psychiatrické diagnózy a špatný zdravotní stav (59). Děti s problémy chování se vyskytovaly častě ji v rodinách s nízkým SES a v rodinách žijících v deprivovaných oblastech. Výsledky analýz potvrdily, že vztah poruchy chování a deprivace ve sledovaných oblastech s různou mírou deprivace se nezmě nil ani po adjustaci o individuální úroveň SES. Z uvedeného vyplývá, že problémy v chování dětí nemohou být vysvě tleny jen individuálními faktory jako je nízké vzdě lání rodičů nebo vyrůstání v neúplné rodině, ale velmi významnou roli hrají i faktory bydlení v deprivovaných oblastech. Poruchy chování projevované v dě tství a mladém věku jsou rizikem pro rozvoj pozdě jší psychopatologie (22). Podle výsledků epidemiologických studií je nízký SES spojován se zvýšenou morbiditou i u poruch pohybového systému. Dionne podpořil hypotézu, že lidé s nižším stupně m dosaženého vzdě lání častě ji trpě li bolestmi zad, průbě h epizody je méně příznivý a častě ji u nich bolesti zad recidivují. Osoby s nízkým SES jsou spojovány se zvýšenou vnímavostí nebo narušením adaptace na nemoc. Významnou roli hrají i faktory pracovního prostředí, zejména fyzicky namáhaváa jednotvárnápráce, kterou vykonávají obvykle osoby s nízkým vzdě láním (17). Silná asociace byla také prokázaná mezi socioekonomickými faktory, profesionální expozicí a invaliditou v důsledku onemocně ní pohybového aparátu, na které se významně podílí nepříznivé podmínky pracovního prostředí; silně jší asociace byla identifikována u mužů než u žen (2). Kontroverzním materiálem jsou výsledky vztahu mezi SES a alergiemi. Podle výsledků některých studií mají alergickáonemocně ní vyšší prevalenci v bohatých zemích a přispívají k tomu faktory životního stylu, které jsou rozdílné v různých socioekonomických třídách. Bergman prokázal vyšší prevalenci inhalačních alergií u rodičů s vysokým SES, přičemž jejich životní styl zároveň působil preventivně pro rozvoj atopických onemocně ní u jejich dětí (6). Podle výsledků studie realizované v USA je bronchiální astma spojováno s chudobou, zatímco senná rýma a ekzém s relativním bohatstvím. Výsledky této práce demonstrují socioekonomický gradient pro senzibilizaci, kteráje v souladu s rostoucí proporcí astmatu v méně bohatých komunitách sledované populace (28). Volme uvádí, že prevalence a incidence astmatu je vyšší u lidí s vyšším SES, ale těžší formy onemocně ní a předčasná mortalita jsou více než dvakrát častě jší v populaci lidí s nízkým SES (55). Popisovaný sourozenecký fenomén ve vztahu k incidenci a prevalenci alergií a astmatu je založen výhradně na empirických výsledcích a zatím není vysvě tlen vyčerpávajícím biologickým zdůvodně ním. Podle výsledků velké přehledové studie byl v drtivé vě tšině prací prokázán inverzní vztah počtu sourozenců ke vzniku ekzému, astmatu, senné rýmy i alergické senzibilizace. Výsledky výzkumu zatím nedaly jasnou odpověď na otázku: které příčinné faktory vysvě tlují tento efekt. Odhaduje se, že pokud by se na tento problém našlo vysvě tlení, dalo by se o zhruba 30% snížit incidenci atopických onemocně ní (23). 117

117 Onemocněníkardiovaskulá rního apará tu a faktory SES Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocně ní a vysokáúmrtnost na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) mají vyšší prevalenci mezi lidmi s nízkým stupně m vzdě lání a nízkou socioekonomickou pozicí (44, 52). Až 90% úmrtí na ICHS lze u mužů s nízkým stupně m vzdě lání spojovat s jejich nepříznivým profilem kardiovaskulárních rizikových faktorů; u žen je to méně, asi 65%. U mužů s nízkým stupně m dosaženého vzdě lání je kouření dominantním faktorem pro vysvě tlení zvyšujícího se rizika úmrtí na ICHS; u žen tento faktor představuje vysoký krevní tlak (52). Macintyre na výsledcích studie demonstroval, že socioekonomická deprivace prohlubuje efekt rizika prvního infarktu myokardu, snižuje šanci dostat se do nemocnice živý a snižuje pravdě podobnost přežití prvních 30 dnů po infarktu (29). Socioekonomická pozice v dě tství mádůležitý vliv na riziko kardiovaskulárních onemocně ní v dospě lém věku, a to jak u mužů, tak i žen (12). Smith et al. prokázal silný trend ve zvyšování rizika úmrtnosti na KVCH ve sledovaných skupinách univerzitních absolventů ( ) v závislosti na nízkém SES jejich rodičů. Nízkáporodní hmotnost, získané chronické infekční nemoci v dě tství a špatnávýživa a růst v dě tském věku jsou faktory dávané do souvislosti s nízkým SES v dě tství, které mají vztah ke zvýšenému riziku KVCH v dospě losti (49). Pollit potvrdil vztah mezi nízkým SES v dě tství a zvýšenou morbiditou a mortalitou na KVCH v dospě lém věku, avšak po adjustaci o rizikové faktory byly výsledky méně konzistentní. Výsledky studie svě dčí o tom, že negativní vliv na výskyt rizikových faktorů KVCH, morbidity a mortality na KVCH mázejména kumulace negativních socioekonomických podmínek v průbě hu celého života (38). Bobák potvrdil socioekonomické rozdíly pro výskyt rizikových kardiovaskulárních faktorů v ČR, které mají podobný charakter jako v Západní Evropě a vykazují silně jší závislost na vzdě lání než na materiálních podmínkách. Pro tuto populaci se tedy zdábýt nepravdě podobné vysvě tlení sociálních rozdílů na základě materiálních nerovností (7). Marmot a Bobák prokázali, že v zemích Východní Evropy dochází ke snižování proporce mužů v populaci díky vysoké úmrtnosti mužů právě na KVCH a jiné zevní příčiny a vzniká tzv. fenomén chybě jících mužů (30). Zhoubné ná dory a faktory SES Socioekonomické rozdíly se uplatň ují na včasné detekci a léčbě zhoubných nádorů, což mázásadní vliv na jejich prognózu a délku přežití. Porta v přehledovém článku hodnotil výsledky 42 studií zabývající se touto problematikou z celého svě ta. Většina prací potvrdila, že pacienti z nízkých sociálních tříd mají významně horší výsledky v přežití než nemocní z vysokých sociálních tříd a tato skutečnost byla potvrzena i dalšími epidemiologickými studiemi (26, 45, 46, 53, 61). Zajímavé jsou výsledky práce, ve které autoři srovnávali incidenci, dobu přežití a mortalitu u rakoviny mezi dvě mi mě sty v USA a Kanadě. V USA prokázali významný vztah mezi nízkým SES a nižší dobou přežívání nemocných s rakovinou, zatímco v Kanadě tento vztah nebyl významný. Rozdíly v mortalitě pro karcinomy v USA jsou pravdě podobně funkcí rozdílů u obou, tedy incidence i době přežití, zatímco v Kanadě jsou rozdíly v mortalitě spíš e funkcí rozdílů jen v incidenci podle SES. Tyto rozdíly vyplývají ze dvou různých systémů poskytované zdravotní péče. Ve Spojených státech prakticky neexistuje univerzální systém zdravotní péče, přičemž v Kanadě je více rovnostářský systém zaměřen především na prevenci, výzkum i léčbu dostupnou pro jednotlivé plátce systému (14). Mnohé publikované práce prokázaly negativní asociaci mezi SES a incidencí rakoviny. U žen s nízkým SES byl zjiště n významně vyšší výskyt rakoviny ledvin, žaludku, plic a dě ložního čípku, u mužů rakoviny ústní dutiny a hltanu, jícnu, žaludku, ledvin, jater, pankreatu. Incidence karcinomu tlustého střeva, prsu, prostaty, varlat a melanomu kůže byla 118

118 naopak vyšší u osob s vyšším SES. Jako vysvě tlení se nabízí faktory životního stylu včetně stravovacích návyků, kouření, konzumace alkoholu, faktory životního i pracovního prostředí a významné rozdíly v dostupnosti prevence a kvalitní zdravotní péče mezi jednotlivými sociálními skupinami (46). Typickým příkladem vyšší incidence rakoviny u lidí s vyšším SES je melanom kůže. Američtí autoři v přehledové studii sledovali výsledky publikovaných epidemiologických studií zamě řených na vliv socioekonomických faktorů na výskyt kožního melanomu, stadium pokročilosti choroby v době diagnózy a délku přežití pacientů s tímto onemocně ním. Ve vě tšině amerických i svě tových studií publikovaných od roku 1980 byl nalezen gradient incidence melonomu, tj. čím vyšší SES, tím vyšší výskyt melanomu. Toto zjiště ní je vysvě tlováno jednak biologickou vnímavostí jedinců, kdy vě tšina případů melanomu u jedinců s vysokým SES měla fenotypickou charakteristiku ve smyslu bílé kůže se svě tlými vlasy, sklon ke snadnému spálení a pihovatě ní kůže na slunci. Dalším vysvě tlením je zvýšená expozice ultrafialovému (UV) záření. Obecně se ví, že osoby s vysokým SES se více věnují intenzivnímu opalování a to jak na slunci, tak i v soláriích. Významnou roli hraje i zvýšené sledování a detekce, kdy osoby s vyšším SES častě ji a odpově dně ji přistupují ke skríningovému periodickému sledování s ohledem na riziko melanomu. Všechny sledované práce ukázaly, že u osob s vysokým SES je melanom diagnostikován ve včasných stádiích častě ji než u jedinců s nízkým SES, kde je častě jší záchyt onemocně ní v pozdním stádiu. Také doba přežití lidí s melanomem je delší u osob s vysokým SES. Tyto rozdíly jsou způsobeny zejména odlišnou dostupností informací o skríningu a zdravotní péče včetně kvality léčby melanomu (42). Ž ivotnístyl ve vztahu k faktorům SES Výsledky výbě rového šetření populace ve Velké Británii ukázaly, že osoby s vyšším SES méně kouří, více se věnují cvičení a denně konzumují ovoce a zeleninu. Lidé s nižším SES jsou spojováni s nízkým zdravotním uvě domě ním, silnou vírou v to, že náhoda ovlivní jejich zdraví, méně myslí na budoucnost a méně očekávají od života. Tyto subjektivní faktory jsou v přímém vztahu s volbou nezdravého způsobu chování, nezávislých na vě ku, pohlaví i subjektivně udávaném zdraví. Socioekonomické rozdíly ve zdravém životním stylu jsou spojovány s rozdíly v postoji ke zdraví, které můžou pramenit z variací v životních příležitostech a expozici materiálnímu i zdravotnímu strádání v průbě hu celého života (57). Z výsledků výbě rového šetření zdravotního stavu české populace vyplynuly i výsledky sledování životního stylu ve vztahu k sociodemografickým ukazatelům. Ženy vykazují lepší životní styl než muži, dodržují více správných stravovacích návyků, méně kouří, méně užívají alkohol a drogy. Vykazují však horší zdravotní stav ve srovnání s muži (s výjimkou sociálního zdraví), častě jší využívání zdravotnických služeb (především ambulantní péče) a užívání léků. Z hlediska věku je životní styl nejhorší u osob ve středním věku. Tyto osoby jsou sice nejvíce fyzicky aktivní, je však mezi nimi nejvíce pravidelných kuřáků a nadmě rných konzumentů alkoholu. S rostoucím věkem se zdraví respondentů zhoršuje, s čímž souvisí i častě jší využívání zdravotnických služeb a užívání léků. Osoby se základním vzdě láním mají častě ji nadváhu a špatné stravovací návyky, častě ji kouří a konzumují alkohol. Tyto osoby také vykazují horší zdravotní stav. Vysokoškolsky vzdě lané osoby častě ji využívají zdravotnické služby z preventivních důvodů a méně často z léčebných důvodů oproti lidem s nižším vzdě láním. Vyšší konzumace alkoholu a pravidelné kuřáctví bylo zaznamenáno u osob žijících mimo manželství. Osoby nežijící v partnerském svazku a osoby nezamě stnané vykazují horší zdravotní stav ve srovnání se zamě stnanými a se zadanými (54). Muži i ženy s vyšším SES intenzivně ji vnímají nadváhu, pravidelně monitorují svojí hmotnost a snaží se o redukci váhy. Skupiny osob s vyšším SES také udalo častě jší dodržování přísných redukčních diet a intenzivně jší fyzickou aktivitu (56). Výsledky 119

119 hodnocení vztahu mezi hodnotami Body Mass Indexu (BMI) a subjektivním hodnocením ekonomické situace české populace v průmyslovém regionu ukázaly, že u respondentů, kteří hodnotili svou ekonomickou situaci jako podprůmě rnou a průmě rnou, bylo rozložení v jednotlivých kategoriích podobné a nejpočetně jší byla kategorie s normálními hodnotami BMI. Nejvě tší rozdíly byly u osob s nadprůmě rnou ekonomickou situací, kde pouze pětina respondentů měla BMI v rozmezí standardních hodnot. Téměř polovina osob měla BMI pod standardními hodnotami (častě ji ženy) a téměř třetina měla nadváhu (častě ji muži). Proporce osob s nadváhou byla nejvyšší právě u lidí s nadprůmě rnou ekonomickou situací (50). Obezita se stala jedním z naléhavých a dlouhodobých medicínských problémů. Je rizikovým faktorem pro mnoháonemocně ní, kteráse projevují až v dospě lém věku. Kinra a kol. přinesli důkaz o vztahu mezi deprivací a dětskou obezitou ve Velké Británii (25). Zdraví dě tí z deprivovaných domácností je negativně ovlivně no řadou nepříznivých faktorů. Vysoká prevalence obezity u těchto dětí je dalším faktorem, který může být predispozicí větší morbidity v dospě lém vě ku. Prevalence obezity v rozvinutých zemích je vyšší u lidí s nízkým SES. Příjmová nerovnost v ekonomicky rozvinutých zemích je spojována s obezitou, úmrtností na diabetes a nadmě rnou spotřebou kalorií (35). Závě ry studií v rozvojových zemích publikovaných do roku 1989 zabývajících se vztahem SES a obezitou podporují názor, že obezita je nemocí socioekonomické elity. Výsledky studií publikovaných v letech přináš ejí změ nu tohoto názoru. Obezita v rozvojových zemích již nemůže být nadále spojována výhradně se skupinou s vysokým SES a rozvoj obezity směřuje spíš e ke skupinám s nízkým SES, stejně jako u rozvinutých zemí. Změ na trendu výskytu obezity směřuje více k ženám s nízkým SES než k mužům (33). Závě r Obecný konsensus založený na výsledcích mezinárodních vě deckých studií potvrdil, že rozdíly v socioekonomickém statusu vedou k rozdílům v nemocnosti, předčasným úmrtím a poptávce po zdravotních službách. Tyto rozdíly nebudou existovat jen jako přímý důsledek ekonomických faktorů, ale budou odrážet i nerovnost danou věkem, pohlavím, sociálním ohraničením a geografickou oblastí. Dominantním faktorem v rozdílech výskytu nemocí v různých oblastech (po adjustaci o velikost populace, vě k a pohlaví) je obvykle socioekonomickádeprivace. Tyto rozdíly jsou ovlivně ny kumulací určitých sociálních skupin na geografickém území, častě jším výskytem nemocí v závažně jších formách a s kratší dobou přežití mezi deprivovanými lidmi a komunitami. A konečně, je zde častáa silnákorelace mezi chudobou a bydlením uvnitř nebo blízko potenciálně kontaminované oblasti. Důkaz vazby deprivované oblasti a nerovnosti ve zdraví byl opakovaně prokázán. V současnosti řeší Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě grantový projekt (grant IGA MZ Č R č. NR ), jehož cílem je vytvoření socioekonomického deprivačního indexu (SESDI), který bude rozlišovat socioekonomické rozdíly populace mezi geografickými oblastmi Moravskoslezského kraje, a jeho ově ření z hlediska konzistence a aplikace na zdravotní data. Více informací o projektu je uvedeno v článku v tomto sborníku od autorů Š lachtová a kol. Pro účely tohoto projektu budou použity rutinně sbíraná data Ú stavu zdravotnických informací a statistiky Č R. Obecně to budou údaje o celkové i specifické mortalitě a morbiditě se zaměřením na onemocně ní s nejvyšším výskytem v české populaci, které podle literárních přehledů vykazují významnou asociaci k socioekonomické deprivaci. Výstupy projektu tak mohou přinést nový pohled na prostorovou variaci výskytu nemocí v jednotlivých oblastech Moravskoslezského regionu v závislosti na jejich socioekonomické charakteristice a zkvalitnit možnosti sledování zdravotního stavu populace v oboru preventivní medicíny v Č R. 120

120 Literatura: 1. A European Health and Environmental Information System for Exposure and Disease Mapping and Risk Assessment. Final report 2001; 2. Adamson J, Hunt K, Ebrahim S: Socioeconomic position, occupational exposures, and gender: the relation with locomotor disability in early old age. J Epidemiol Community Health 2003; 57: Barnett S, Roderick P, Martin D, Diamond I: A multilevel analysis of the effects of rurality and social deprivation on premature limiting long term illness. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Bartley M, Sacker A, Clarke P: Employment status, employment conditions, and limiting illness: prospective evidence from the British household panel survey J Epidemiol Community Health 2004; 58: Benach J, Yasui Y, Borrell C, Sáez M, Pasarin MI: Material deprivation and leading causes of death by gender: evidence from a nationwide small area study. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE, Lau S, Wahn U: Socioeconomic status is a risk factor for allergy in parents but not in their children. Clin Exp Allergy 2000; 30(12): Bobak M, Hertzman C, Skodova Z, Marmot M: Socioeconomic status and cardiovascular risk factors in The Czech Republic. International Journal of Epidemiology 1999; 28: Bobak M, Pikhart H, KoupilováI: Maternal socioeconomic characteristics and infant mortality from injuries in the Czech Republic Injury Prevention 2000; 6: Bowling A: Socioeconomic differentials in mortality among older people. J Epidemiol Community Health 2004; 58: CarstairsV, Morris R: Deprivation and health in Scotland. Health Bulletin 48/4, July 1990: Chalmers J, Capewell S, Deprivation disease and death in Scotland: Graphical display of survival of a cohort. BMJ 2001; 323: Claussen B, Smith GD, Thelle D: Impact of childhood and adulthood socioeconomic position on cause specific mortality: the Oslo Mortality Study. J Epidemiol Community Health 2003; 57: Cohen S: Social status and susceptibility to respiratory infectious. Ann N Y Acad Sci 1999; 896: Corey KM, Holowaty EJ, Laukkanen E, Fehringer G, Richter NL: Association between socioeconomic status and cancer incidence in Toronto, Ontario: possible confounding of cancer mortality by incidence and survival. Cancer Prev Control 1998; 2(5): Cubbin C, LeClere FB, Smith GS: Socioeconomic status and injury mortality: individual and neighbourhood determinants. JECH 2000; 54: Cubbin C, Smith GS: Socioeconomic inequalities in injury: critical issues in design and analysis. Annu Rev Public Health 2002 (23): Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H: Formal education and back pain: a review. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Dunn JR: Housing and inequalities in health: a study of socioeconomic dimensions of housing and self reported health from survey of Vancouver residents. J Epidemiol Community Health 2002; 56: Evans GW, Kantrowitz E: Socioeconomic status and health: the potential role of environmental risk exposure. Annu Rev Public Health 2002; 23: Ferrer RL, Palmer R: Variation in health status within and between socioeconomic strata. J Epidemiol Community Health 2004; 58: Hasselberg M, Laflamme L, Weitoft GR: Socioeconomic differences in road traffic injuries during childhood ond youth: a closer look at different kinds road user. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Kalff AC, Kroes M, Vles JSH, Hendriksen JGM, Feron FJM, Steyaert J, van Zeben TMCB, Jolles J, van Os J: Neighbourhood level and individual level SES effects on child problem behaviour: a multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Karmaus W, Botezan C: Does a higher number of siblings protect against the development of allergy and asthma? A review. J Epidemiol Community Health 2002; 56: Kephart G, Thomas VS, Mac Lean DR: Socioeconomic differences in the use of physician services in Nova Scotia. Am J Public Health 1998; 88 (5): Kinra S, Nelder RP, Lewendon GJ: Deprivation and childhood obesity: a cross sectional study of children in Plymouth, United Kingdom. J Epidemiol Community Health 2000; 54: Kogevinas M, Porta M: Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. IARC Sci Publ 1997; (138): Koster A, Bosma H, Kempen GIJM, van Lenthe FJ, van Eijk JThM, Mackenbach JP: Socioeconomic inequalities in morbidity decline in chronic disease groups (asthma/copd, heart disease, diabetes mallitus, low back pain): only minor role for disease severity and comorbidity. J Epidemiol Community Health 2004; 58:

121 28. Lewis SA, Weiss ST, Platts-Mills TA, Siring M, Gold DR: Association of specific allergen sensitization with socioeconomic factors and allergic disease in population of Boston women. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 (4): Macintyre K, Stewart S, Chalmers J, Pell J: Relation between socioeconomic deprivation and death from a first infarction in Scotland: population based analysis. BMJ 2001; 322: Marmot M, Bobak M: International comparators and poverty and health in Europe. BMJ 2000; 321: Marmot M, Shipley M, Brunner E, Hemingway H: Relative contribution of early life and adult socioeconomic factors to adult morbidity in the Whitehall II. Study. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Michelozzi P, Perucci CA, Forastiere F, Fusco D, Ancona C, Dell Órco V: Inequality in health: socioeconomic differentials in mortality in Rome, J Epidemiol Community Health 1999; 53(11): Monteiro CA, Moura EC, Conde WL, Popkin BM: Socioeconomic status and obesity in adult population of developing countries: a review. Bull World Health Organ 2004; 82(12): Naess O, Claussen B, Thelle DS, Smith GD: Cumulative deprivation and cause specific mortality. A census based study of life course influences over three decades. J Epidemiol Community Health 2004; 58: Pickett KE, Kelly S, Brunner E, Lobstein T, Wilkinson RG: Wider income gaps, wider waistbands? An ecological study of obesity and income inequality. J Epidemiol Community Health 2005; 59: Pickett KE, Pearl M: Multilevel analyses of neighbourhood socioeconomic context and health outcomes: a critical review. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Pikhart H, Bobak M, Rose R, Marmot M: Household item ownership and self-rated health: materil and psychosocial deprivations. BMJ Public Health 2003; 3: Pollit AR, Rose KM, Kaufman JS: Evaluating the evidence for models of life course socioeconomic factors and cardiovascular outcomes: a systematic review. BMC Public Health 2005; 5 (1): Regidor E, demateo S, Calle ME, Domínguez V: Educational level and mortality from infectious diseases. J Epidemiol Community Health 2002; 56: Reijneveld SA, Schene AH: Higher prevalence of mental disorders in socioeconomically deprived urban areas in the Netherlands: community or personal disadvantage? J Epidemiol Community Health 1998; 52: Reijneveld SA, Verheij RA, de Bakker DH: The impact of area deprivation on differences in health: does the choice of the geographical classification matter? J Epidemiol Community Health 2000; 54: Reyes-Ortiz CA, Goodwin JS, Freeman JL: The effect of socioeconomic factors on incidence, stage at diagnosis and survival of cutaneous melanoma. Med Sci Monit 2005; 11(5): RA Ross CE, Wu CL: Education, age, and the cumulative advantage in health. J Health Soc Behav 1996; 37(1): Salomaa V at all: Relation of socioeconomic position to the case fatality, prognosis and treatment of myocardial infarction events; the FINMONICA MI Register Study. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Schrijvers CT, Mackenbach JP, Lutz JM, Qiunn MJ, Coleman MP: Deprivation, stage at diagnosis and cancer survival. Int J Cancer 1995; 63(3): Smith D, Taylor R, Coates M: Socioeconomic differentials in cancer incidence and mortality in urban New South Wales, Aust N Z J Public Health 1996; 20(2): Comment in: Aust N Z J Public Health 2001; 25(4): Smith GD, Gunnel D, Ben-Shlomo Y: Life-course approaches to socioeconomic differentials in causespecific adult mortality. In: Leon D, Walt G, eds. Poverty, inequality and health. Oxford: Oxford University Press, 2000: Smith GD, Hart C, Hole D, MacKinnon P, Gillis Ch, Watt G, Blane D, Hawthorne V: Education and occupational social class: which is the more important indicator of mortality risk? J Epidemiol Community Health 1998; 52: Smith GD, McCarron R, Okasha M, McEwen J: Social circumstances in childhood and cardiovascular disease mortality: prospective observational study of Glasgow University students. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Š plíchalováa, TomáškováH, Š lachtováh: Risks of different self-approach to health in an industrial city population. Cent Eur J Publ Health 2003; 3: Š plíchalováa, Tomáš kováh, Š lachtováh: Subjektivní přístup obyvatel Ostravy ke zdraví v závislosti na životním stylu, socioekonomickém statusu a vzdě lání. III. Analýza subjektivně udávaného zdraví ve vztahu k socioekonomickým faktorům. Č eskáa slovenskáhygiena 2005; 1: Strand BH, Trevdal A: Can cardiovascular risk factors and lifestyle explain the educational inequalities in mortality from ischaemic heart diseases and from other heart diseases? 26 year follow up of Norwegian men and women. J Epidemiol Community Health 2004; 58:

122 53. Thomson CS, Hole DJ, Twelves CJ, Brewster DH, Black RJ: Prognostic factors in women with breast cancer: distribution by socioeconomic status and effect on differences in survival. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Ú stav zdravotnických informací a statistiky Č eské republiky: Výběrové šetření o zdravotním stavu Č eské populace 2002, HIS CR ÚZIS Č R, Praha 2003; ISBN ; Volme T: The socio-economics of asthma. Pulm Pharmacol Ter 2001; 14 (1): Wardle J, Griffith J: Socioeconomic status and weight control practices in British adults. J Epidemiol Community Health 2001; 55: Wardle J, Steptoe A: Socioeconomic differences in attitudes and beliefs about healthy lifestyles. J Epidemiol Community Health 2003; 57: Wiggers JH, Sanson FR: Duration of general practice consultations: association with patient occupational and educational status. Soc Sci Med 1997; 44(7): Wiggins RD, Schofield R, Sacker A, Head J, Bartley M: Social position and minor psychiatric morbidity over time in British Household Panel Survey J Epidemiol Community Health 2004; 58: Winkleby MA, Cubbin C: Influence of individual and neighbourhood socioeconomic status on mortality among black, Mexican-American, and white women and men in the Unites States. J Epidemiol Community Health 2003; 57: Wrigley H, Roderick P, George S, Smith J, Mullee M, Goddard J: Inequalities in survival from colorectal cancer: a comparison of the impact of deprivation, treatment, and host factors on observed and cause specific survival. J Epidemiol Community Health 2003; 57:

123 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 STUDIE HELEN (Health, Life Style and Environment) V KARVINÉ V ROCE 2004 P. Fejtková, D. Skýbová, H. Šlachtová, H. Tomášková, A. Šplíchalová Zdravotní ú stav se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitel: RNDr. P. Hapala Ú vod V rá mci Systému monitorová ní zdravotního stavu obyvatelstva Č eské republiky ve vztahu k životnímu prostředí (dá le jen Celostá tní monitoring) je zdravotní stav obyvatelstva sledová n na zá kladě dotazníkového šetření nazvaného Studie HELEN Health, Life Style and Environment. Realizace studie Helen byla zahá jena v roce V letech byla postupně provedena v 27 mě stech zařazených do systému monitorová ní. Studie HELEN je dotazníkové šetření populace ve věku let konané v roce 2004 v 9 městech Č R (Brně, Č eských Budě jovicích, Hradci Krá lové, Karviné, Kladně, Mostu, Olomouci, Plzni a Ž ďáru nad Sá zavou). Cílem šetření HELEN je doplnit dostupné ú daje demografické a zdravotní statistiky o další ukazatele zdravotního stavu a odhadnout prevalenci vybraných neinfekčních onemocně ní a rizikových faktorů tě chto onemocně ní u mě stské populace Č R. V rá mci šetření dochá zí také ke zjišťová ní ně kterých socioekonomických a psychosociá lních charakteristik a ukazatelů životního stylu. Cílem této zprá vy je informovat o realizaci studie HELEN v Karviné v roce 2004 a zdůrazně ní ně kterých zajímavých poznatků zjiště ných v šetření. Metodika Systematickým ná hodným výbě rem z registru Ministerstva vnitra Č R zaručujícím reprezentativnost vzorku bylo vybrá no ve mě stě Karviná 800 osob (400 mužů a 400 žen) ve vě ku let. Systematický ná hodný výbě r byl zabezpečen Stá tním zdravotním ú stavem v Praze (SZÚ ). Vybrané osoby obdržely první informační dopis, ná sledně byly kontaktová ny tazatelem, který jim předal dotazník, informoval respondenty o významu šetření, prová dě l sbě r a kontrolu ú plnosti vyplně ní ú dajů. Proškolení tazatelé byli vybrá ni z řad bývalých pracovníků hygienické služby. Struktura dotazníku byla vytvořena v roce 1998 Stá tním zdravotním ú stavem, v průbě hu let šetření došlo pouze k dílčím ú pravá m. V roce 2004 obsahoval dotazník 70 otá zek a byl členě n do ná sledujících oddílů: Osobní ú daje a zamě stná ní Bydlení Osobní anamnéza Rodinná anamnéza Ú daje o způsobu života Osobní ná zory, sociá lní a ekonomické podmínky Výživa a stravovací zvyklosti Oproti dotazníku distribuovanému ve zbývajících mě stech Č R byla do dotazníku v Karviné zařazena otá zka týkající se nejvyšší položky zdroje příjmu obyvatelstva. Součá stí studie bylo také lékařské vyšetření, ke kterému byla pozvá na polovina souboru (200 mužů a 200 žen). Vyšetření zahrnovalo opakované měření krevního tlaku, změření tělesné výšky, hmotnosti, obvodu pasu a boků a stanovení koncentrace celkového cholesterolu 124

124 v krvi. Lékařské vyšetření probíhalo na Zdravotním ú stavu, ú zemním pracovišti Karviná. Data ze studie HELEN a dotazníky byla odeslá na na Stá tní zdravotní ú stav v Praze (SZÚ ) ke zpracová ní v rá mci Celostá tního monitoringu. Zdravotním ú stavem v Ostravě byla zpracová - na statistická analýza dat na místní ú rovni. K analýze dat byla použita popisná statistika, χ 2 -test (α=0,05) a logistická regrese (OR odds ratio, 95% CI interval spolehlivosti). Data byla analyzová na statistickým softwarem STATA. Při hodnocení dat bylo přihlíženo k již dříve zpracovaným publikacím studie HE- LEN z důvodu možnosti porovná ní. Výsledky Dosažená respondence Respondence dotazníku i lékařského vyšetření byla vyhodnocena z celkového počtu oslovených osob. Z náhodně vybraných osob bylo nutno při výpočtu respondence vyřadit osoby zemřelé a osoby již nebydlící na uvedené adrese. Situace, že do ná hodného výbě ru byly zahrnuty i osoby v daném místě již nežijící, byla způsobena ne vždy dobrou aktualizací dat v registru obyvatelstva. V roce 2004 bylo ve studie HELEN v Karviné sesbírá no 499 dotazníků, tj. míra ná vratnosti 62,4%. Tato míra návratnosti v Karviné byla nejvyšší ve studii HELEN v rá mci Č R. Lékařského vyšetření se zúčastnilo celkem 195 osob (míra respondence 48,8%). Celková ná - vratnost v České republice byla 53,5%. Lékařského vyšetření se v celé Č R zúčastnilo 18% oslovených. Charakteristika souboru Dotazník vyplnilo celkem 499 osob, z toho bylo 53,9% žen a 46,1% mužů. Lékařského vyšetření se zú častnilo celkem 155 osob, muži tvořili 43,1% a ženy 56,9% vyšetřených. Účast ve studii a zájem o zapojení do studie HELEN podle vzdě lá ní respondentů jsme zjišťovali porovná ním vzdě lá ní respondentů se vzdě lanostní strukturou dospě lého obyvatelstva mě sta Karviné a Č R; ú daje o vzdě lanostní struktuře vě kové kohorty let se nepodařilo získat z běžných dostupných zdrojů. Nejvě tší zájem o účast ve studii měli respondenti s učebním oborem a lidé s vyšším vzdě lá ním - středoškolským a vysokoškolským. Naopak nejmenší zájem měli dotá zaní se základním vzdě lá ním; neochota lidí s nižším vzdě lá ním spolupracovat ve studiích je obecně zná ma (obr. 1). VŠ SŠ UŠ ZŠ 8,9% 4,8% 6,8% 28,3% 23,3% 24,1% 38,0% 40,4% 24,8% 31,5% 16,2% Obyvatelstvo ČR Obyvatelstvo Karviné Respondenti studie HELEN Karviná 52,9% 0% 20% 40% 60% 80% Obr. 1. Porovná ní vzdě lanostní struktury respondentů studie HELEN v Karviné, obyvatelstva Karviné a obyvatelstva Č eské republiky 125

125 Pro zjiště ní reprezentativnosti vzorku z hlediska rodinného stavu jsme použili srovná ní rodinného stavu studie HELEN s rodinným stavem obyvatelstva mě sta Karviné ve vě kové kategorii let. Vzorek respondentů studie HELEN podle rodinného stavu je téměř totožný se strukturou obyvatel Karviné podle rodinného stavu (obr. 2). vdovec/vdova rozvedený /á 4,8% 4,6% 16,7% 15,2% Obyvatelstvo Karviné Respondenti studie HELEN Karviná ž enatý /vdaná 72,7% 72,8% svobodný 5,8% 7,4% 0% 20% 40% 60% 80% Obr. 2. Porovná ní respondentů studie HELEN v Karviné a obyvatelstva Karviné ve věkové struktuře let podle rodinného stavu Socioekonomické ukazatele Zamě stná ní je důležitým prvkem v životě každého jedince. Ztrá ta zamě stná ní a zařazení mezi ekonomicky neaktivní přináší problémy ekonomické, psychologické, sociá lní i zdravotní. Vě tšina respondentů (73,7%) studie byla ekonomicky aktivní. V Č eské republice však podíl ekonomicky aktivních ve věkové skupině je větší a činí 88,6%. Počet ekonomicky neaktivních v Karviné v dané věkové skupině je o téměř 16% vyšší než počet ekonomicky neaktivních ve stejné vě kové skupině v Č R. Zvýšený počet ekonomicky neaktivních respondentů je dá n hlavně nezamě stnaností, která v Karviné patří k nejvyšším v ČR. Respondentů evidovaných na úřadu prá ce bylo 14,2%, ale celkový počet nezamě stnaných ve vě kové kategorii let v Karviné je 23,7%. Nízká účast nezamě stnaných může být dána jejich nezá jmem o účast ve studiích. Přitom mnoho studií proká zalo, že nezamě stnaní mají ve vě tší míře horší zdravotní stav než lidé pracující. Ztrá ty zamě stná ní se obá vá více než polovina (56,8%) pracujících respondentů - obavy a strach ze ztrá ty zamě stná ní mohou být zdrojem frustrací s negativním dopadem na duševní zdraví člově ka. Obavy o ztrá tu zamě stná ní se statisticky významně lišily podle vzdě lá ní (p<0,007) nejvíce se ztrá ty zamě stná ní obá vá skupina s učňovským vzdě lá ním. Podle rodinného stavu nebyly zjiště ny statisticky významné rozdíly, ale nejvě tší skupinu lidí obá vajících se ztrá ty zamě stná ní tvořili lidé žijící v manželství (71,8 %). Nejvíce ekonomicky aktivních dotá zaných pracovalo v zamě stnaneckém pomě ru (66,5%). Vě tšina dotá zaných (79,1%) nebyla vedoucím pracovníkem a nemě la podřízené. Nesedavé zamě stná ní (manuá lní prá ci, prá ci vstoje apod.) vykoná vala většina respondentů (70,9%). Studie hodnotila i prá ci v riziku - rizikovost pracoviště byla stanovena na základě subjektivního hodnocení respondenta. Nejednalo se tedy pouze o úředně vyhlášená riziková pracoviště, ale všechna pracoviště, která respondenti vnímali jako riziková. Celkem 48,1% osob 126

126 ně kdy pracovalo na takto definovaném pracovišti, což je více než ve studii HELEN 2003 ve všech městech (40,6%). Statisticky významně se lidé pracující v riziku lišili podle vzdě lá ní (p<0,001), nejvě tší skupinu tvořili lidé s učňovským vzdě lá ním (63,8 %). Zajímavé je porovná ní s dostupnými hodnotami ze stá tů EU svou prá ci označilo za rizikovou 27% Zá padoevropanů 3. Zvýšený počet pracovníků, kteří pracují na rizikovém pracovišti je dá n průmyslovým charakterem oblasti, ve které se mě sto Karviná nachá zí. Nejčastě ji uvá dě nými rizikovými faktory byly prach (75,0% osob), hluk (73,8% osob) a vibrace (46,7% osob). Na rizikových pracovištích pracovalo statisticky významně více mužů (p<0,001). Pocit vyčerpanosti byl ve sledovaném souboru spojen převážně s těžkou manuá lní a fyzicky namá havou prací a nesouvisel s psychickou ná ročností prá ce nebo vedoucím postavením. Stá lý nebo častý nedostatek financí na jídlo či ošacení pociťuje 15,8% respondentů. Problémy s placením účtu má 8,4% dotá zaných. Nejvyšší čá st příjmů dotá zaných tvořily z výčtu možných zdrojů jejich vlastní příjmy od zamě stnavatele (59,5%), a to více u mužů než u žen. Plat od zamě stnavatele jako nejvě tší položka příjmů vzrůstal se vzdě lá ním, ne však statisticky významně. Druhým nejvýznamně jším zdrojem příjmů byl pro respondenty příjem manžela nebo manželky (14,7% z výčtu příjmů), což znamená, že více než pětina (20,6%) respondentů žijících manželství je zá vislá na příjmu partnera. Tyto příjmy tvořily nejvyšší čá st příjmů u 24,5% žen a 3,0% mužů. Z hlediska vzdě lá ní plat manžela/ky byl nejvě tším příjmem pro respondenty s učňovským vzdě lá ním (50,1%) a středoškolským vzdě lá ním (28,8%). Podporu v nezamě stnanosti pobíralo 1,8% respondentů (v našem souboru bylo 14,2% nezamě stnaných). Sociá lní dá vky byly nejvyšší položkou příjmu pro 6,2% osob v souboru, a to především pro respondenty se zá kladním vzdě lá ním (48,4%). Ze socioekonomických ukazatelů se studie HELEN zabývala také bydlením. Na nedostatky v ú rovni bydlení si stěžovala polovina respondentů. Hodnocení bydlení v Karviné jako neuspokojivého se objevilo již ve studii HELEN v roce 1998, tehdy si na bydlení stěžovalo 47,1% oslovených. Stížnosti na bydlení v Karviné převyšují celorepublikovou hodnotu (40,6%). Při hodnocení nedostatků mohli dotá zaní zvolit více možností jako nejtíživě jší problémy v oblasti bydlení respondenti vnímali: chlad (32,8%); malý prostor (28,8%); hlučnost (28%) a plísně (24%). Z hlediska možné expozice oxidům dusíku byla zjišťová na vybavenost domá cností plynovými spotřebiči. Tyto spotřebiče vlastní vě tšina respondentů (94,6%), z nich 96,4% používá plynový sporá k. Pouze 41,3% domá cností používají při vaření digestoř, která odsá vá nejen pá ry a pachy, ale u plynových sporá ků zá roveň dusíkaté zplodiny, vznikající při hoření plynu. Zdravotní stav Hodnocení zdravotního stavu bylo provedeno na zá kladě odpově dí na otá zky vě nované osobní anamnéze. Prevalence vybraných neinfekčních onemocně ní byla hodnocena na zá kladě ú dajů poskytnutých respondenty, hodnocen je tedy subjektivní zdravotní stav. Téměř třetina (31,9%) dotá zaných svůj zdravotní stav v posledních 6 měsících hodnotí jako dobrý, naopak jako špatný svůj zdravotní stav vnímá necelá pě tina (19,2%). Zbytek dotá zaných (48,9%) hodnotilo vlastní zdravotní stav jako průmě rný. Subjektivní hodnocení zdravotního stavu je u obyvatel Karviné horší než u obyvatel jiných měst. Následující obr. 3 porovná vá subjektivně hodnocený zdravotní stav respondentů v Karviné a respondentů studie HELEN ve vybraných městech Č R v roce Vztah mezi zdravotním stavem a pohlavím karvinské populace nebyl proká zá n; v šetření zdravotního stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999) ženy hodnotily svoje zdraví jako horší proti mužům 4. Dlouhodobými zdravotními potížemi trpě lo 69,3% respondentů, statisticky významně více lidí žijících bez partnera (p<0,003); zdravotními obtížemi trpě lo 79,4% z nich. Nejčastě j- 127

127 šími potížemi respondentů byly onemocně ní pohybového ú strojí (67%); onemocně ní srdce a cév (25,4%) a onemocně ní dýchacího ú strojí (21,4%). V rá mci studie bylo také sledová no dlouhodobé užívá ní léků. Déle než čtrná ct dní v posledním roce užívalo léky 69,1% osob. Dobrý Průměrný Špatný HELEN ČR ,5% 38,7% 12,7% Karviná 31,9% 48,9% 19,2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Obr. 3. Porovná ní subjektivně hodnoceného zdraví Výskyt ně kterých rizikových faktorů chronických neinfekčních onemocně ní Výskyt rizikových faktorů chronických neinfekčních onemocně ní byl stanoven na základě výsledků lékařského vyšetření (BMI/obezita, WHR/pomě r pas-boky, zvýšený krevní tlak, zvýšený celkový cholesterol) a odpově dí z dotazníku (kouření, nízká fyzická aktivita, pozitivní rodinná anamnéza, zvýšený krevní tlak, zvýšený cholesterol). Zvýšený krevní tlak Zvýšený krevní tlak je jedním z významných rizikových faktorů kardiovaskulá rních onemocně ní. V dotazníku více než třetina respondentů (34,7%) uvedla, že jim byl lékařem zjiště n zvýšený krevní tlak. Léky na snížení krevního tlaku užívalo 74,6% z nich. Z respondentů, kterým byl zjiště n lékařem zvýšený krevní tlak a uvedli tuto skutečnost do dotazníku, byl u 37% respondentů zjiště n vysoký krevní tlak poprvé v posledních 12 měsících. Podkladem pro hodnocení výsledků lékařského vyšetření byla kritéria Svě tové zdravotnické organizace/meziná rodní společnosti pro hypertenzi (WHO/ISH) z roku 1999, (tato kritéria pro hodnocení krevního tlaku potvrdily i Smě rnice Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti z roku 2003). Za normá lní byly označeny hodnoty systolického tlaku nižší než 140 mmhg a hodnoty diastolického tlaku nižší než 90 mmhg. Ve výsledcích lékařského vyšetření realizovaného ve studii HELEN byly tyto hodnoty překročeny u 34,6 % respondentů, což je o 6,8% méně než ve výsledcích celostá tních. Statisticky významně více byly WHO/ISH doporučené hodnoty krevního tlaku překročeny u mužů (63,3%) než u žen (45,8%). Vyšší systolický krevní tlak byl zjiště n u 27,7% a vyšší diastolický krevní tlak u 22,1% vyšetřených. V rá mci lékařského vyšetření byl zjiště n vysoký krevní tlak u 11,8% osob, které v dotazníku neuvedly, že by jim byl zjiště n lékařem zvýšený krevní tlak. 128

128 Obezita Ná sledkem obezity je zvýšené riziko pro jedno nebo více onemocně ní, souvisejících s výživou. Tato onemocně ní jsou opě t rizikovými faktory pro kardiovaskulá rní onemocně ní, která určují délku života. Svou roli však hrají i dispozice - genetické faktory a způsob života 2. Obezita je definová na (klasifikace podle WHO a International Obesity Task Force) jako Body Mass Index (BMI) větší nebo roven 30. Za normá lní se považují hodnoty BMI v rozmezí 18,5-24,9, hodnoty v rozmezí 25-29,9 se hodnotí jako nadvá ha. V našem souboru respondentů studie HELEN trpě la nadvá hou téměř polovina respondentů (45,7%) a obézních byla více než pětina dotá zaných (23,2%). Mezi BMI respondentů studie HELEN v Karviné a BMI respondentů studie HELEN v ČR nebyl nalezen rozdíl. Statisticky významný vztah mezi BMI a pohlavím nebyl proká zá n. Nebyl nalezen ani vztah mezi BMI a vzdě lá ním (obr. 4). HELEN Karviná HELEN ČR muž i ž eny muž i ž eny 0% 20% 40% 60% 80% 100% HELEN Karviná HELEN ČR ž eny muž i ž eny muž i obezita >30 23,1% 23,1% 17,3% 18,7% nadváha BMI: 25-29,9 42,2% 49,8% 33,0% 53,9% norma BMI: 18,5-24,9 33,2% 26,6% 48,8% 27,0% podváha < 18,5 1,5% 0,5% 0,9% 0,4% Obr. 4. BMI respondentů studie WHR index WHR index (pomě r pas-boky) je ukazatelem typu rozložení tě lesného tuku. Androidní typ obezity (tuková tkáň převážně v abdominá lní oblasti) je rizikovým faktorem pro rozvoj ně kterých onemocně ní, zejména inzulinové rezistence, diabetu mellitu II. typu či kardiovaskulá rních onemocně ní. Za optimá lní jsou u mužů považová ny hodnoty WHR nižší než 0,9 a u žen nižší než 0,8. Takovéto optimá lní hodnoty jsme zjistili u 65,2% mužů a 57,5% žen. WHR index vyšší než 1,0 je u obou pohlaví již hodnocen jako rizikový, v našem souboru mě lo WHR vyšší než 1,0 5,6% respondentů, což představovalo 11 osob z toho 10 mužů. 129

129 Kouření Kouření je zá važným rizikovým faktorem chronických neinfekčních onemocně ní, ovlivňuje rozvoj aterosklerózy, podílí se na vzniku ná dorových onemocně ní a chronické obstrukční choroby bronchopulmoná lní. Na zdraví člově ka působí nejen aktivní kouření, ale také pobyt v zakouřeném prostředí (pasivní kuřá ctví). Ve sledované populaci bylo 39,3% kuřá ků (ve srovná ní s výsledky HELEN 2004 v ČR je to o 5% více) a 2,4% příležitostných kuřá ků. Bývalými kuřá ky byla téměř třetina (27,9%) dotá zaných. Vztah mezi kouřením cigaret a pohlavím byl statisticky významný (p<0,001); významně vě tší byl počet žen, které nikdy nekouřily nebo kouřily pravidelně. Respondenti kuřá ci vykouřili v průmě ru 13 cigaret, muži však vykouřili statisticky významně více cigaret (p<0,001). Statisticky významný rozdíl v kouření byl zjiště n podle ú rovně vzdě lá ní (p<0,001) obr. 5. Kategorie Č R obsahuje hodnoty za města, ve kterých se konala studie HELEN v roce Data za rok 2004 nejsou u této promě nné k dispozici. Mezi pravidelnými i příležitostnými kuřá ky bylo významně vyšší zastoupení osob se zá kladním a učňovským vzdě lá ním. Nejvíc pravidelných kuřá ků bylo mezi osobami se základním vzdě lá ním (54,6%). Ve třech čtvrtiná ch domá cností se průmě rně vykouří do osmi cigaret denně. Průmě rná doba po kterou respondenti kouří je více než 20 let. Z hlediska pasivního kouření se respondenti studie pohybovali v zakouřeném prostředí průmě rně 2 hodiny denně. ZŠ UŠ SŠ VŠ ČR Karviná ČR Karviná ČR Karviná ČR Karviná 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ano, pravidelně Ne, dříve jsem kouřila, ale přestala jsem Ano, přílež itostně Ne, nikdy jsem nekouřila Obr. 5. Kouření podle ú rovně vzdě lá ní 130

130 Cholesterol V dotazníku více než třetina (33,5%) dotá zaných uvedla, že jim byla lékařem zjiště na zvýšená hladina cholesterolu v krvi. Přibližně polovina (50,9%) uvedla, že jim zvýšená hladina cholesterolu zjiště na nebyla a 15,6% neabsolvovalo vyšetření. Nejvíce respondentů s hypercholesterolémií (37,1%) se neléčí; více než třetina (34,1%) dodržuje dietu a 28,8% užívá léky. V posledních 12 mě sících byl poprvé zjiště n zvýšený cholesterol u 35,9% respondentů s hypercholesterolémií. Konzumace alkoholu Konzumace alkoholu byla stanovena přepočtem uvedené týdenní spotřeby piva, vína a destilá tů na gramy čistého alkoholu. Hodnota, která již vede k poškození zdraví, byla stanovena v souladu s Výživovými doporučeními pro obyvatelstvo Č eské republiky, stanovena jako příjem alkoholu vě tší než 20g/den u žen a 30g/den u mužů. Podle tě chto kritérií požívalo alkohol nadmě rně ve studii HELEN realizované v 9 městech Č R v roce ,1% mužů a 7,8% žen. Ve studii HELEN v Karviné se nadmě rná konzumace alkoholu týkala 23% mužů a 4,1% žen. Nadmě rné množství piva konzumovalo 9% respondentů (17,8% mužů a 1,5% žen). Víno bylo nadmě rně konzumová no pouze u 1% respondentů. Nadmě rná spotřeba destilá tů byla zjiště na u 4% dotá zaných (6,5% mužů a 1,9% žen). Zabývali jsme se také otá zkou, zda respondenti s nadmě rnou spotřebou alkoholu kombinují pivo, víno a alkohol to se týkalo 6 respondentů. Nejoblíbeně jší kombinací byla konzumace piva a destilá tů, kterou preferovali 4 respondenti. Výživa a stravovací zvyklosti V současné době přetrvá vá v Č eské republice vysoký, v řadě případů předčasný, výskyt neinfekčních onemocně ní hromadného výskytu, a to zejména aterosklerózy s různými orgá - novými komplikacemi, hypertenze, obezity, diabetu II. typu, dny, osteoporózy a dalších chorob, které zvyšují nemocnost a zejména pak ú mrtnost naší populace oproti jiným zemím. V řadě příčin, které vedou k tomuto stavu, má nejvě tší význam nesprá vná výživa 1. Studie HELEN zjišťovala stravovací zvyklosti z hlediska konzumace vybraných potravin a vitamínových prepará tů, preferencí týkající se výbě ru tuků a pitného režimu. Ná sledující obr. 6 zná zorňuje frekvenci konzumace vybraných druhů potravin. Pro názornost byly potraviny seřazeny z hlediska optimá lní frekvence konzumace podle obecných výživových doporučení. Celozrnné pečivo konzumuje více než čtvrtina respondentů 4x týdně a více. Obecně je doporučová no zvýšení spotřeby výrobků z obilovin s vyšším podílem složek celého zrna z důvodů snížení příjmů energie a zvýšení příjmu ochranných lá tek. Při volbě ovoce nebo zeleniny respondenti preferovali spíš e ovoce. Podle Fóra zdravé výživy je upřednostně ní ovoce před zeleninou obecným trendem ve výživových zvyklostech české populace. Ovoce vě tšina dotá zaných (59,7%) konzumuje 4x a vícekrá t týdně. Minimá l- ně konzumuje ovoce pouze 9% dotá zaných. Zeleninu konzumovalo více než 4x v týdnu 41% oslovených. Více než polovina (56,7%) konzumovala mléčné výrobky 4x týdně a vícekrá t. Malá spotřeba ryb je obecným jevem výživových zvyklostí české populace. Ve sledovaném souboru pouze čtvrtina (25,7%) konzumuje ryby 1-3 týdně, což je podle obecných výživových doporučení optimá lní. Doporučová no je zvýšení spotřeby ryb a rybích výrobků, zejména mořských, se zřetelem k významnému postavení této potravinové komodity v intervenčních nutričních opatřeních v prevenci kardiovaskulá rních chorob a chorob z nedostatku jódu 1. Vícekrá t týdně jí drůbeží maso 71,7% respondentů studie HELEN. Podle Č eského statistického ú řadu se obliba kuřecího masa v Č R zvyšuje od počá tku 90. let. Konzumace vepřo- 131

131 vého masa klesá, přesto však spotřeba vepřového masa byla v roce 2003 na 1 obyvatele o 17,7 kg vyšší než spotřeba masa drůbežího. (pro srovná ní v roce 1990 byla spotřeba vepřového masa vyšší na 1 obyvatele o 36,4 kg než masa drůbežího). Smažené potraviny a cukrovinky byly konzumová ny méně často než doporučované potraviny. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% celozrné p. ovoce zelenina mléčné vý r. ryby drůbeží m. smaž ené dorty 4x týdne a více 1-3x týdně 1-3x mě síčně méně často Obr.6. Frekvence konzumace vybraných druhů potravin respondentů HELEN v Karviné Pro tepelnou ú pravu pokrmů většina respondentů (79,4%) používá rostlinný olej. Pro namazá ní chleba či pečiva volí polovina dotá zaných (52,2%) rostlinné tuky a 41,4% si maže pečivo má slem. Mléčné výrobky se sníženým obsahem tuku preferuje 54,1% respondentů. Vitamínové prepará ty nebo prepará ty obsahující stopové prvky vůbec neužívá 42,3% respondentů; méně než 3x týdně prepará ty konzumuje 40,3 % a necelá pětina (17,4%) nebere vitamínové prepará ty vůbec. Pitný režim Sprá vný pitný režim je nesmírně důležitý pro zdravé fungová ní organismu. Dospě lý člově k by mě l přijmout nejméně 2,8 l vody denně. Této doporučené dá vky respondenti s průmě rným denním příjem tekutin 2,25 l nedosá hli. Otá zká m dostatečného příjmu tekutin se vě - nuje má lo péče. Nedostatečný příjem tekutin představuje pomě rně zá važné zdravotní riziko 5. Naprostá většina respondentů (90,1%) používá pitnou vodu z veřejného vodovodu, necelá třetina (31,3%) konzumuje i balenou pitnou vodu. Vodu z vlastní studny používalo necelé procento dotá zaných. Neslazeným ná pojům před slazenými dá vá přednost 45,1% oslovených. Fyzická aktivita a pobyt ve venkovním prostředí Pravidelná fyzická aktivita zvyšuje fyzickou zdatnost a hraje velmi významnou roli v prevenci proti civilizačním nemocem. 132

132 Respondenti bě hem typického týdne vě nují tě lesné výchově, sportu a turistice průmě rně 3,15 hodiny, což je přibližně o půl hodiny méně než v ostatních mě stech Č R. V současnosti je podle dokumentu Zdraví 21 doporučová no začlenit každý den 30 minut pohybu s mírnou intenzitou a bě hem týdne se alespoň 3x v týdnu nejméně 30 minut vě novat aktivně jšímu pohybu. Vě tšina dotá zaných (91,5%) preferuje méně náročné činnosti např. turistiku. Pravidelnou denní pohybovou aktivitu trvající alespoň 30 minut denně provozuje 67,1% oslovených. Ž ivotní prostředí Ná zorům na kvalitu životního prostředí v místě bydliště byla věnová na samostatná čá st dotazníku. Bylo sledová no, jak hodnotí obyvatelé ú častnících se mě st životní prostředí celkově a do jaké míry jsou obtěžová ni v okolí svého bydliště ná sledujícími jevy: znečiště ní veřejných prostranství, znečiště ní ovzduší, hlučnost ve dne a v noci, prašnost, zápach, znečiště ní pitné vody, znečiště ní vodních toků a automobilová doprava. Respondenti vyjadřovali svá hodnocení na šestibodové šká le, odpově di pak byly sloučeny do tří kategorií: uspokojivé, průmě rné a neuspokojivé. Ž ivotní prostředí bylo respondenty studie hodnoceno jako průmě rné ve 49,9% případů. Za neuspokojivé považuje životní prostředí 15,8% respondentů. V rá mci studie HELEN je životní prostředí v Karviné opakovaně vnímá no negativně. Za nejvě tší problém je respondenty považová na automobilová doprava, znečiště ní veřejného prostranství, znečiště ní ovzduší a prašnost. Naopak jako nejméně tíživý problém hodnotí dotá zaní zápach v okolí bydliště a znečiště ní pitné vody. Následující obr. 7 zná zorňuje, do jaké míry se vyskytují problémy životního prostředí v okolí bydliště. Autom. doprava ZN veř. prostranství ZN ovzduší Prašnost Hlučnost ve dne Hlučnost v noci ZN vod. toků Zápach ZN pitné vody 0% 20% 40% 60% 80% 100% Uspokojivé Průměrné Neuspokojivé Obr.7. Problémy životního prostředí v okolí bydliště respondentů Ná zory na zdraví, duševní pohoda Spokojenost se svým životem pociťuje téměř polovina oslovených (48,5%). Zcela nespokojených osob bylo v našem souboru 9,4%. Studie HELEN také zjišťovala faktory, o kterých se respondenti domnívají, že ovlivňují jejich zdraví. Faktorem silně ovlivňujícím zdraví je podle dotá zaných nervové vypě tí, kouření, obezita. Míru, do jaké mohou tyto faktory ovlivnit zdraví, zná zorňuje ná sledující obrá zek. 133

133 Stravovací návyky Živ. prostředí Nedostatek peněz Nedostatek pohybu Obezita Kouření Nervové vypětí Obr. 8. Faktory ovlivňující zdraví 0% 20% 40% 60% 80% 100% Vůbec ne Průměrně Silně Vnímá ní rizika Pro zjiště ní vnímá ní rizikových faktorů byla použita metoda logistické regrese. Při analýze vnímá ní rizik v rá mci šetření HELEN ve Frýdku-Místku v roce 1998 bylo základním osobním faktorem, který ovlivňoval vnímá ní rizika u všech sledovaných faktorů, vzdě lá ní. Vnímá ní rizikových faktorů jsme proto analyzovali z hlediska vzdě lá ní. Za zá kladní kategorii byla použita skupina se zá kladním vzdě lá ním. Obecně se dá říct, že u sledovaných faktorů, které ovlivňují zdraví, je jejich závažnost vnímá na naléhavě ji ve skupiná ch s vyšším vzdě lá ním. Signifikantní rozdíl se projevuje až v kategorii středoškolá ků a vysokoškolá ků. Faktory jako riziko obezity, nedostatku pohybu, stravovací návyky jsou v tě chto kategoriích považová ny za závažně jší a rozdíl ve vnímá ní tě chto faktorů ve srovná ní s lidmi se zá kladním vzdě lá ním je statisticky významný. Rizika stravovacích návyků považuje za závažná téměř 2,5x více středoškolá ků (OR=2,46; 95%CI: 1,38-4,40) a 4x více vysokoškolá ků (OR=4,08; 95%CI: 1,72-9,69) a tento ná zor se nemě ní ani po adjustaci o BMI a frekvenci konzumace smažených a fritovaných jídel. Vnímá ní rizika obezity na zdraví se významně liší mezi skupinami se základním a učňovským a na druhé straně se středoškolským a vyšším vzdě lá ním, kde je toto riziko vnímá no jako zá važné téměř u trojná sobku respondentů. Vztah se téměř nemě ní ani po adjustaci o BMI. Také vliv nedostatku pohybu je významně více posuzová n jako zdravotní riziko ve skupině středoškolá ků (OR=2,11; 95% CI:1,18-3,76) a vysokoškolá ků (OR=2,71; 95%CI:1,13-6,52). Po adjustaci o BMI tento vztah mírně sílí. Kouření bylo považová no za rizikový faktor významně více u středoškolá ků(or=3,04; 95% CI: 1,63-5,70) a vysokoškolá ků (OR=3,55; 95%CI: 1,33-9,51). Po adjustaci o kouření cigaret vztah vnímá ní vlivu kouření a vzdě lá ní slá bne a ve skupině vysokoškolá ků vztah dokonce není statisticky významný, což svě dčí o alibismu kuřá ků bez ohledu na vzdě lá ní. 134

134 Zá vě r V Karviné a jejím okolí byl v minulosti soustředě n těžký průmysl, který má ekonomickou převahu i dnes 7. Tato skutečnost ovlivňuje životní styl, životní prostředí a nepochybně také zdravotní stav obyvatelstva mě sta. V souvislosti s tě mito vztahy vyplývají ze studie HE- LEN ú daje, které doklá dají vliv prostředí na obyvatelstvo. Tyto ú daje jsou obzvláště patrné ve srovná ní s jinými městy hodnocenými v rá mci studie HELEN celostá tní srovná ní jednotlivých mě st prová dí Stá tní zdravotní ú stav v Praze. Zdravotním ú stavem v Ostravě byla zpracová na analýza dat na místní ú rovni a její výsledky porovná ny se souhrnnými daty HELEN za Č R i dostupnými ú daji z literatury a z rutinních sledová ní. Mezi respondenty studie HELEN byl větší počet ekonomicky neaktivních, příčinou jejich vysokého počtu je v Karviné především nezamě stnanost, která v patří k nejvě tším v rá mci Č R. Více než polovina zamě stnaných dotá zaných se obá vala ztrá ty zamě stná ní. Respondenti pracovali častě ji na rizikových pracovištích, což je dá no průmyslovým charakterem regionu. Bydlení bylo hodnoceno hůře než v jiných čá stech Č R. Subjektivní hodnocení zdravotního stavu je u obyvatel Karviné horší než u obyvatel jiných měst hodnocených v rá mci studie HELEN. Významně více se vyskytují rizikové faktory, např. kouření, nedostatek fyzické aktivity. Literatura: 1. Dostá lová, J., Hrubý, S., Turek, B.: Konečné zně ní Výživových doporučení. Výživa a potraviny, 2005, č. 1: str: Feldheim, W.: Nadvýživa. Výživa a potraviny, 2005, č. 2: str: Hnilica, K., Kroupa, A., Vašková, R.: Subjektivní pocit zdraví a pracovní podmínky. [online]. [citová no ] Prochá zková, I.: Šetření zdravotního stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999). Subjektivně vnímané zdraví. Aktuá lní informace Ú ZIS Č R, 2000, No 41. [online]. [citová no ]. < 5. Ryšavá, L.: Sprá vný pitný režim patří k péči o zdraví - v horkých letních dnech obzvláště [online]. [citová - no ]. < 6. Stá tní Zdravotní Ú stav: Studie HELEN 2003 Souhrn monitorovaných mě st. [online]. [citová no ]. < 7. Zdravé Mě sto Karviná : Zá kladní ú daje Zdravé mě sto Karviná. [online]. [citová no ] 8. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing group: 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertenstion. [online]. [citová no ] < 135

135 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 PREVENCIA VÝ ŽIVOU A TELESNOU AKTIVITOU U OSÔB STREDNÉ HO VEKU I. Kajaba 1, Ľ. Á ghová 2, Ľ. Ševčíková 2, A. Krátky 1, I. Salkayová 1 1 SZU VVZ-Ú PKM, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. riaditeľ : MUDr. J. Kazár, DrSc. 2 Ú stav hygieny LF UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. I. Princípy všeobecnej prevencie výživou Princípy všeobecnej prevencie výživou obsahujú platné Odporúč ané výživové dávky (OVD) pre obyvateľstvo SR. Č lenenie dospelých produktívneho veku v OVD SR pre cielenú prevenciu je potrebné rozšíriť. Návrh členenia dospelej populácie v OVD je nasledovný: mladý vek dospelosti rokov, stredný vek: mladší rokov, starší rokov, vyššívek rokov. Rozhodujúci význam má potreba energie, ktorú ovplyvňuje charakter zamestnania, gravidita, dojčenie a taktiež vek. Vplyv charakteru zamestnania: u žien sa energetická potreba zvyšuje od ľ ahkej k namáhavej práci o 21% dennej potreby, počas gravidity od 2. trimestra sa zvyšuje o 16% a počas dojčenia o 26%, u mužov sa zvyšuje potreba od ľ ahkej k namáhavej práci o 33 %/ deň. Postupne s vekom dochádza k znižovaniu bazálneho metabolizmu a tým sa znižuje aj potreba energie, do konca 8. decénia takmer o 1/3. Pri vyššom energetickom príjme dochádza postupne s vekom k zvyšovaniu rizika obezity. Hlavné riziká zdravotného stavu osôb stredného veku Ženy: - obezita potrebné diferencovať rizikový abdominálny typ (obvod brucha >88 cm) nerizikový gynoidný typ - inzulínová rezistencia metabolický syndróm DM 2. typu - menopauzálna dyslipoproteinémia, hyperhomocysteinémia 15,0 µmol/l, ICHS, arteriálna hypertenzia, osteopénia osteoporóza, ca prsníka, pľúc kolorekta. 136

136 Muži: - ateroskleróza jej najč astejšíprejav ICHS, ev. infarkt myokardu, dyslipidémia, hyperhomocysteinémia, inzulínová rezistencia metabolický syndróm. - s androidnou obezitou (obvod brucha > 102 cm) - prevalencia metabolického syndrómu s vekom u oboch pohlaví, osteopénia osteoporóza, ca pľúc, kolorekta a prostaty II. Cielená režimová prevencia obezity zníži ť príjem energie o 10% oproti OVD, konzumovať potraviny so zníženým, resp. nízkym obsahom energie, primeraný príjem bielkovín 0,85 g/1 kg telesnej hmotnosti, prevažný podiel hydiny a rýb, zníži ť príjem tukov, pritom preferovať MMK n-9 a PMK n-3, konzumovať potraviny s nízkym glykemickým indexom GI glykemická záťaž < 80 j./deň, sacharidy preferovať sacharidy komplexnej povahy a gelotvorné škroby, zvýšiť podiel potravinovej vlákniny (20 30g/deň), prevažne jej rozpustné formy, zvýšiť spotrebu zeleniny a ovocia ( g/deň), zvýšiť spotrebu húb, hlavne hlivy ustricovej - Pleurotus ostreatus (výhoda: nízkoenergetická + sýtivý efekt), dodržiavať režim príjmu 5-tich denných jedál, správny pitný režim, č istá voda, minerálne vody striedať, nealko nápoje bez cukru, resp. s veľ mi nízkym obsahom, alkoholické nápoje striedmo, alebo úplne vynechať, pravidelná telesná aktivita (brzdí pentózový cyklus biosyntézu MK tkanive), minimálne 3x1 hod. v týždni. v tukovom III. Cielená prevencia ICHS a IM aterosklerózy Hlavné výživové stratégie sú:. 1. nahradenie nasýtených MK a trans-izomérov MK nehydrogenovanými nenasýtenými MK, 2. zvýšenie príjmu PMK z radu n-3 - spotrebou rýb, rybieho oleja, ale tiež z rastlinných zdrojov. Pritom uplatniť správne množstvo MUFA a PUFA, tiež optimálny pomer medzi MK n-3 : n-6 : n-9; 3. konzumovanie stravy so zvýšeným obsahom ovocia, zeleniny, orechov a celozrnných obilnín, na druhej strane znížiť obsah rafinovaných cukrov, t.j. spotrebu potravín s nižším GI. Daný spôsob stravovania, združený s pravidelnou telesnou aktivitou, udržiavaním správnej telesnej hmotnosti, nefajčením a vyhýbaniu sa stresom vytvára predpoklad prevencie rozšírenosti KVCH u populáciívo vyspelých krajinách sveta. Preventívne účinky PMK rad n-3 znižujú chorobnosť a úmrtnosť na infarkt myokardu, významne znižujú výskyt porúch srdcového rytmu, znižujú riziko náhlej smrti aj v rámci sekundárnej prevencie (Lyonská srdcová štúdia), výrazne znižujú hladinu triacylglycerolov v krvi, majú priaznivý vplyv na endotelovú funkciu, podporujú vazodilatačný účinok NO, 137

137 sú prekurzory eikosanoidov: prostacyklínu PGI3 má vazodilatač ný a antiagregač ný úč inok, tromboxanu T3 a leukotriénu B5 (5 10%-ný účinok tromboxanu B4), V tomto zmysle za účinnú dávku PMK n-3 sa považuje 850 mg, 2x v týždni. IV. Prevencia metabolického syndrómu a Diabetes mellitus, 2. typu Metabolický syndróm vzniká na základe inzulínovej rezistencie (sč asti geneticky podmienenej poruchou génu pre inzulínový receptor, ktorý bol lokalizovaný na chromozóme 19). Prevalencia metabolického syndrómu je 20 30% u populáciívyspelých krajín. Jeho typické prejavy sú: intolerancia glukózy hyperinzulinémia dyslipoproteinémia - VLDL a TAG s., HDL cholesterol s. abdominálna obezita artériová hypertenzia hyperkoagulabilita hirsutizmus (hormonálna porucha) Diabetes mellitus, 2. typu (podieľ a sa 90% na celkovej prevalencii DM). Je to porucha metabolizmu sacharidov, lipidov, endotelová porucha a iné. Ateroskleróza (prejavy: ischemická choroba srdca, mozgu, brušných orgánov a dolných končatín, najzávažnejšie IM a mozgu). Nutrič ná intervencia: energeticky primeraná výživa, vyššia spotreba komplexných polysacharidov (tmavé cereálne výrobky), vyššípríjem potravinovej vlákniny, nižšíglykemický index potravín, nižšia denná glykemická záťaž organizmu, správna štruktúra tukovej dávky (pomer MK n-3 : n-6 : n-9), vyššia spotreba rýb, celkove primeraná spotreba tukov (okolo 27% energie), vyššia spotreba zeleniny, ovocia, sóje a húb, príjem 1,5 2,0 litrov prírodných tekutín denne, vyššia telesná aktivita (potláč a inzulínovú rezistenciu má antistresový účinok), vyrovnaný životný štýl správna proporcia aktívneho a pasívne relaxu. 138

138 V. Prevencia onkologický ch chorô b výživou (podľ a American Institute for Cancer Research, Washington, 1999): I. veľ mi presvedč ivé zníženie rizika II. veľ mi pravdepodobné zníženie rizika III. možné zníženie rizika Vplyv zeleniny na riziko vzniku onkologických ochorení: I. veľ mi presvedčivé zníženie rizika dutina ústna a hltan, pažerák, žalúdok, hrubé črevo, konečník, pľúca, II. III. veľ mi pravdepodobné zníženie rizika pankreas, prsníky, močový mechúr, možné zníženie rizika peč eň, vaječ níky, maternica (endometrium, čípok), prostata, štítna žľ aza a obličky. Vplyv karotenoidov na riziko vzniku onkologických ochorení: I. dutina ústna a hltan, pažerák, žalúdok, pľúca, II. pankreas, prsníky, močový mechúr, III. vaječníky, maternica (endometrium, čípok), štítna žľ aza. Vplyv vitamínu C na riziko vzniku onkologických ochorení: I. pľúca, pažerák, žalúdok, II. neudané, III. hrubé črevo a konečník, prsníky, maternica čípok. Celková úprava nutrície: energeticky primeraná výživa, zníži ť príjem tukov (tým sek. ŽK v hrubom čreve), zvýšiť príjem komplexných polysacharidov (tmavých cereálnych výrobkov a sóje), zvýšiť príjem potravinovej vlákniny, zvýšiť konzumáciu húb (vláknina, betaglukany), zvýšiť konzumáciu zeleniny a ovocia (vláknina, ochranné nutričné faktory), správna tepelná technológia (zabrániť prepaľovaniu tukov). Súhrn Preventívne pôsobenie výživy zahŕň a nasledujúce účinky: antiaterogénne, antitrombotické, protizápalové (PMK n-3), imunomodulačné (imunosupresívne PMK n-3 a n-6), HDL cholesterol stabilizujúce (MMK n-9), antiobezitogénne (optimalizáciou metabolizmu lipidov), antidiabetogénne -DM 2. typu (optimalizáciou metabolizmu sacharidov), antionkogénne. Preventívne pôsobenie telesnej aktivity zahŕň a nasledujúce účinky: zvýšuje adaptáciu kardiovaskulárneho systému a pľúc prevencia KVCH, antiobezitogénne (zvyšovanie aktívnej telesnej hmoty a pokles telesného tuku), 139

139 významne kompenzuje DM oba typy, antidyslipidemické (zvyšuje HDL cholesterol, znižuje LDL cholesterol), znižuje výskyt inzulínovej rezistencie, metabolického syndrómu a DM 2. Typu, znižuje lipogenézu (biosyntézu MK v tukovom tkanive), antistresový účinok, antionkogénny, znižuje výskyt ca kolonu. V práci bol prezentovaný prehľ ad vedecky overených preventívnych úč inkov dvoch základných faktorov životného štýlu (výživa a telesná aktivita). Tieto poznatky je potrebné široko uplatňovať v rámci intervenčných programov podpory zdravia pre rizikové skupiny populácie aj pre celé obyvateľ stvo. Použité literárne pramene: 1. Dawber, T.R., Moore, F.E., Mann, G.V. (1957): Measuring the Risk of Coronary Heart Disease in Adult Population Groups: II. Coronary Heart. Disease in the Framingham Study. In: Amer. J. publ. Hlth., roč. 47, 1957, č. 4, s Fábryová, Ľ. (2005): Aterogénna dyslipidémia - súč asť metabolického syndrómu. In: Cardiol., roč. 14, 2005, č. 3, s Fábryová, Ľ., Rašlová, K. (2004): Pilotný projekt vyhľ adávania závažných dyslipoproteinémiív slovenskej populácii 40-ročných dizajn štúdie. In: Via Practica, roč. I., 2004, č. 2, s Ginter, E., Hromadová, M. (1999): Hladina celkového cholesterolu u dobrovoľ níkov na územíslovenska. In: Cardiol., roč. 8, 1999, č. 3, s James, W., P.T. et al. (1988): Healthy Nutrition: preventing nutrition related diseases in Europe. WHO regional publications, Eur. Series No. 24, Copenhagen, 1988, 150 s. 6. Kajaba, I. (1974): Epidemiologická štúdia rizikových metabolicko-nutričných faktorov aterogenézy a ich dynamika vo vybraných skupinách obyvateľ stva Slovenska. In: Bratisl. lek. Listy, roč. 62, 1974, č. 4, s Kajaba, I., Šimončič, R., Ginter, E., Bzdúch, V. a spol. (1999): Odporúčané výživové dávky pre obyvateľ stvo Slovenska (8. revízia). In: Výž. Zdravie, roč. 44, 1999, č. 2, s Kajaba, I., Ginter, E., Maď arič, A., Kadrabová, J., Kovačic, V.: Ú loha výživy v patogenéze a prevencii niektorých onkologických ochorení. In: Výživa a zdraví, 2001, str Vyd. Č LS J. E. Purkyně, Teplice, 2001, 163 s. 9. Keller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Nakladat. Scientia medica, Praha, 1993, 240 s. 10. Keys, A. (1970): Coronary heart disease in seven countries. In: J. Amer. Heart Assoc., Monograph.N.29, New York, 1970, 211 s. 11. Mikeš, Z. (2005): Metabolický syndróm X a ischemická choroba srdca. In: Cardiol., roč. 14, 2005, č. 4, s Ondrejka, J., Kajaba, I., Šimončič, R. a spol. (1999): Program ozdravenia výživy obyvateľ stva Slovenskej republiky. Analýza situácie stavu výživy v SR. Materiál pre MZ SR, Bratislava, apríl 1999, 50 s. 13. Tkáč, I. (2005): Vzťah metabolického syndrómu k rozvoju diabetes mellitus 2. typu a aterosklerózy. In: Cardiol., roč. 14, 2005, č. 3, s Uemura, K., Píša, Z. (1988): Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since In: WHO Stat. Quart, roč. 41, 1988, č. 3-4, s

140 INFLUENCE OF LIFESTYLE MODIFICATION ON SELECTED ANTHROPOMETRIC AND BIOCHEMICAL PARAMETERS Schä fer K. Ernä hrungsmedizin, Limburg, Germany Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 Introduction Non pharmacological reductions of weight, body-mass-index, fat mass and serum lipids in persons with overweight or obesity represent ways for wide using in public health. Healthy life style with corrected nutrition could bring relatively quick effect (1, 2, 3, 4). The aim of study is to evaluate the influence of special form of fat reduced nutrition on weight, body-mass-index, body-fat and serum cholesterol. Methods During a period from June 2004 to June 2005 we examined a group of 28 persons with overweight or obesity, who had to change their nutrition behaviour because of different sicknesses (heart- and circulation problems, high blood pressure, spine- and joint problems, articular rheumatism, reduced mobility, short of breath, gout, gallstones and diabetes). The group consists of 26 women and 2 men with an average age of 39.8 years (range from 13 years to 67 years). They consume special diet during an examination period of one year. The diet was a fat reduced nutrition with a high portion of vegetables and fruit. Fat reduced means that the maximum energy rate, that comes out of the nutrition fat is not allowed to raise 30 % of the entire nutrition calories. With the total nutrition energy in calories we orientated on the basal metabolic rate in every member of sample (5). We fixed the aiming points especially for the loss of weight and body-mass index (5 % decrease in the first 6 months, 10 % decrease in the first year). We made an individual plan for every individual, where we defined the aiming points for weight loss, fat mass loss and reduction of BMI till the end of the examination period. During this period the patients came to ninety minutes lasting teaching lessons at one day every week for the first three months and one day every month for next nine months. The patients were informed about the composition of foodstuffs and in this connection all about the optimal distribution of fat, protein and carbohydrates. The optimal composition we took out of the guidelines from the DGE (German Society for Nutrition). The patients received literature (6, 7) as a help for their daily purchase, wherein they can easily find the composition of every in supermarkets available foodstuffs, with the imagination that a right and healthy nutrition begins with the right purchase. We offered them additional literature and a selection of special recipes. Also we explained the best way of cooking and roasting with less fat and led through practical applications in a projection kitchen for four times during the examination period. We fixed the dates for the next teaching lessons and the cooking school. We evaluated weight (kg), BMI body mass index (kg/m²), fat mass (kg), serum cholesterol with high density lipoproteins and low density lipoproteins and triglycerides (mg/dl) at the beginning, during and at the end of the examination period. 141

141 Results The average height of the patients in the examination group was cm (range from 155 cm to 181 cm). The average body-mass index at the beginning of the examination period was kg/m 2 (range: kg/m 2 ) and after 1 year the average BMI decreased to kg/ m 2 (range: ) (Fig.1). The average reduction of the body-mass index was or 12.3 %. kg/m² minimum average maximum before end Fig.1. BMI before and at the and of the examination period The average weight at the beginning of the examination period was 88.8 kg (range: kg), at the end of examination 78.9 kg (range: kg). The average loss of weight during the examination period was 9.9 kg (range from 4.1 kg to 22.8 kg ) or 11.2 % (Fig.2) kg minimum average maximum before end Fig.2. Weight before and at the and of the examination period The average fat mass at the beginning of the examination period was 33.9 kg (range from 15.7 kg to 70.4 kg), at the end of examination 29.3 kg (range: 7.1 kg 63.2 kg) (Fig.3). The average loss of fat was 4.6 kg or 12.8 % during the examination period (range from 2.0 to 16.1 kilogram). 142

142 kg minimum average maximum before end Fig.3. Fat mass in kg before and at the and of the examination period The average cholesterol level at the beginning of the examination period was 247 mg/dl (range from 156 to 338 mg/dl), the average level of the low-density-lipoprotein was 161 mg/dl (range: ) and the high-density-lipoprotein was 45 mg/dl (range: mg/dl). The average level of the triglyceride at the beginning was mg/dl (range: mg/dl) (Fig. 4). The average cholesterol level at the end of the examination period was mg/dl (range mg/dl) and so the average decrease of cholesterol was 16.5 mg/dl (6.7 %). At the end of the examination the average low-density-lipoprotein level period was mg/dl (range mg/dl). So we have an average decrease of 17.5 mg/dl. This is a decrease of 10.9 %. The average high-density-lipoprotein level at the end of the examination period was 51 mg/dl (range mg/dl). The average increase was 6 mg/dl (13.3 %). The average level of triglycerides was 187 mg/dl (range mg/dl) which means an average decrease of 63 mg/dl or 25.2 % mg/dl before end 50 0 CH HDL LDL TG Fig.4. Serum lipids before and at the and of the examination period The changes of all measured parameters (decrease of weight, BMI, fat-mass, cholesterol, low-density-lipoproteins, triglycerides and increase of high-densitylipoproteins) were statistically significant. 143

143 Discussion and conclusions Our aim was to teach the people a healthy nutrition which should lead to weight loss at the beginning and stabilizing after the weight loss period. Our study has shown that the special forms of fat reduced nutrition should be easy to integrate in the every day life. Most of the patients had passed through several diets, frequently with the problem, that their weight is some months after the diet higher than before. In a 12 months period 28 overweight patients with multiple diseases like arterial hypertension, diabetes, gout, joint problems, spine problems, heart- and circulation problems, articular rheumatism with increased body-weight, fat-mass, body-mass index, cholesterol, low-densitylipoproteins and/or triglycerides were taught in a fat reduced nutrition with a maximum energy out of fat of 30 % of the entire daily caloric uptake. At the end of the examination period after one year all patients had statistically significant decreased body weight, body-mass index, fat-mass, cholesterol, low-densitylipoproteins and triglycerides and increased high-density-lipoproteins in a range between 6.68 % and 25.2 %. In teaching lessons the patients were told all about the composition of foodstuffs and in this connection all about the optimal distribution of fat, protein and carbohydrates. Especially the reduction of fat is the main point, because today people in Middle Europe eat an average quantity of 140 gram fat with their daily nutrition, but should not more than 70 gram. When we emphasize the high energy in fat (1 gram fat contains an energy of 9 kcal/38 kjoule and protein and carbohydrates only 4 kcal/17 kjoule) we can emphasize how important especially the reduction of fat in combination with consequent and lasting change of nutrition habit and lifestyle is for a decrease of weight and a long lasting stabilization (4, 5, 8). A fat reduced nutrition with a high part of vegetable and fruit is an effective, not expensive, easy to handle method to reduce weight in people with overweight and obesity and so to reduce the risk factors for a lot of diseases who can reduce life quality and life expectancy in men and women. References: 1. Huang Z, Willet CW, Manson JE, Rosner B, Stampfer MJ, Speizer FE, Colditz GA. 1998, Body weight, weight change and risk for hypertension in women. Ann Intern Med, 128:81-88). 2. Kannel WB, Dàgostino RB, Cobb JL. 1996, Effects of weight on cardiovascular disease. Am J Clin Nutr, 63:19S-22S. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Obesity in Scotland. Integrating prevention with weight management. A national clinical guideline recommended for use in Scotland. Edinburgh, World Health Organization. Obesity-Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity, Geneva, 3-5 June hrung.de 6. Nestle Deutschland AG; Ernä hrungsberatung: Kalorien mundgerecht Umschau Verlag; Frankfurt am Main; 10. Auflage Schierz,G. und Vallenthin, G.; Steig ein Low Fett 30; 4. Auflage. 8. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stamper MJ, Willett WC. 1994, Obesity, fat distribution and weight gain as a risk factor for clinical diabetes in men. Diabetes Care 17:

144 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VYBRANÉ OTÁ ZKY V STRAVOVANÍ PITNÝ REŽ IM VYSOKOŠ KOLÁ KOV T. Januš ová 1, E. Gáliková 2, M. Szárazová 1 1 Oddelenie hygieny Ústavu verejného zdravotníctva UK JLF, Martin vedú ca: doc. MUDr. H. Hudeč ková, MPH, PhD. 2 Klinika pracovného lekárstva a toxikológie UK JLF, Martin prednosta: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. Sú č asťou hodnotenia životné ho š týlu vysokoš kolských š tudentov je okrem stanovovania biologickej a energetickej hodnoty stravy, somatometrických meraní, pohybovej aktivity a iných, aj sledovanie príjmu tekutín a pitného režimu. Pitným režimom sa rozumie ucelený systém prijímania vody vhodnými tekutinami organizmom č loveka (3). Materiál a metódy Prieskumu sa zúčastnilo 98 respondentov (62 žien a 36 mužov), poslucháč ov 5. roč níka medicíny JLF UK v Martine. Vyhodnotenie sa robilo pomocou 24 - hodinového retrospektívneho nutrič ného záznamu a dotazníka režimu stravovania, pomocou ktorých je možné zistiť skutoč ný príjem nápojov a tekutín celkove (druh, množstvo). Výsledky a diskusia Cieľom tohto prieskumu bolo zistiť situáciu v príjme tekutín a najmä pitný režim vysokoš kolákov a sú časne posú diť orientáciu respondentov a ich reakciu na ponuku nápojov na trhu v sú vislosti s prospeš nosťou pre zdravie. Hodnotili sme príjem 7 druhov nápojov, ale tiež kávy a mlieka i keď sa nezapočítavajú do pitného režimu, ale z celkového denného príjmu tekutín zohrávajú dôležitú ú lohu. V niektorých vybraných prípadoch, len pre ilustráciu, sme zahrnuli aj príjem piva a vína s ohľadom na skonzumované množstvo. Priemerný vek respondentov bol 23,4 roka. V tab. 1 a na obr. 1 uvádzame konzumáciu jednotlivých nápojov a mlieka v sledovanom súbore. Najviac konzumovaným nápojom bol č aj, na druhom mieste sa umiestnilo mlieko. Študenti v prevažnej miere pili mlieko polotuč né, viacej ženy ako muži, ale množstvo bolo vo veľkej miere nedostatoč né. Len 17 mužov pilo mlieko a to v priemere 400 ml / deň, žien pijú cich mlieko je 42 v priemernom množstve 186 ml / deň. Kávu pili viacej ženy ako muži. Vodu pitnú pilo 37, 8 % sledovaných, na ď alš om mieste boli nápoje kolové, potom džú sy, minerálky a najmenej konzumované boli sladené sýtené nápoje a sirup s vodou. V porovnaní s medikmi z Brna (2), ktorí tiež najviac preferujú č aj, na druhom mieste sú minerálky, potom sirup s vodou, ď alej džú sy a najmenej kolové nápoje. Kávu pijú brnenskí š tudenti len v 9,8 %. Vyskytujú sa teda dosť veľké rozdiely v preferencii nápojov a ostatných tekutín. Študenti lekárskej fakulty v Bratislave - muži, preferujú vodu č istú, potom nasledujú minerálky, č aj, káva, limonády a povzbudzujú ce nápoje, mlieko a džú sy. Ženy pijú v rovnakom množstve vodu č istú, minerálky, č aj a kávu (4). Rozdiely v preferencii druhu nápojov sú teda aj u bratislavských medikov v porovnaní s martinskými. Čo sa týka pitia alkoholických nápojov je situácia podobná u všetkých troch slovenských lekárskych fakú lt (1, 4). Ženy alkohol pijú v minimálnom množstve, muži pijú alkohol viac, ale v priemere eš te stále na ú rovni bezpeč nej dávky umierneného pitia. V tab. 2 uvádzame denný príjem sledovaných tekutín v ml. Príjem tekutín bol veľmi rozdielny u mužov a tiež aj u žien. Podľa odporú čaného denného príjmu tekutín v optimálnom 145

145 rozpätí sa nachádza len 23 % žien a 44 % mužov. V priemere je to len 31% š tudentov, ktorí denne prijímali optimálne množstvo tekutín v podobe nápojov, kávy a mlieka. Rozdiely u jednotlivých š tudentov sú znač né, rozpätie je od 300 viac než ml /deň. Nižší príjem sme zaznamenali u žien, až 19, 35 % žien udávalo príjem tekutín v rozpätí ml / deň. U mužov bola situácia ešte horš ia. Jedna š tudentka je aktívna š portovkyňa a jedna udáva diabetes mellitus. U týchto sme zaznamenali vysoký príjem tekutín. U mužov to bolo obdobné, dvaja sú aktívni š portovci, č o sa odzrkadlilo aj vo zvýš enom príjme tekutín. Tab. 1. Konzumácia nápojov a mlieka v sledovanom sú bore š tudentov medicíny Druh nápoja Ženy (n = 62 ) Muži ( n = 36 ) Celkom ( n = 98 ) Poč et % Poč et % Poč et % Čaj: č ierny 40 64, , ,33 ovocný 9 14,52 2 5, ,2 Kolové nápoje 18 29, , ,51 Minerálne vody 11 17, , ,31 Džú sy 15 24, , ,43 Sirup s vodou 3 4, ,11 7 7,14 Sladené sýtené nápoje 3 4, ,11 7 7,14 Voda pitná: stolová balená 4 6,45 3 8,33 7 7,14 vodovodná 18 29, , ,63 Mlieko: plnotuč né 3 4,84 3 8,33 6 6,12 polotuč né 37 59, , ,06 nízkotuč né 3 4,84 1 2,78 4 4,08 Káva 41 66, , ,02 Pivo 4 6, , ,29 Víno 4 6, ,08 Vek 23,20 ± 1,00 23,50 ± 1,60 23,35 ± 1,30 Priemerný denný príjem tekutín je uvedený v tab. 3. Muži v priemere prijímajú 2232,69 ml tekutín za deň, č o sa približuje optimálnej odporú čanej hodnote. U žien je to len 1702,50 ml / deň. Študent v priemere prijíma podľa náš ho prieskumu 1967,60 ml tekutín na deň. V naš om hodnotení vš ak nezohľadňujeme príjem tekutín vo forme polievok, omáč ok a podobne. Ak by sme k uvedeným priemerným hodnotám pripočítali ešte priemerné množstvo tekutín 300 ml / deň, tak sa priemerné hodnoty denného príjmu tekutín u š tudenta pohybujú na dolnej hranici odporú čaného príjmu. Sú tu však veľké individuálne rozdiely, a preto je potrebné postupovať pri snahe o zlepš enie danej situácie v dennom príjme tekutín u každého jednotlivca zvlášť. Prieskum sme robili v jarnom období, č o je potrebné taktiež zohľadniť, pretože potreba príjmu tekutín sa mení od poč asia, zvýš enej telesnej č innosti, pri ochorení a podobne. 146

146 Tab. 2. Denný príjem nápojov a mlieka v sledovanom sú bore š tudentov medicíny Rozpätie v ml / deň Ženy (n = 62) Muži (n = 36) Celkom (n = 98) , , , , , , , , , , , , , , , ,23 3 8,33 5 5,10 > ,83 2 5,56 5 5, (optim.) 14 22, , , % Č aj Kolové nápoje Minerálky Dž ú sy Sirup s vodou Sladené sý tené Voda pitná Káva Mlieko Ž eny Muž i Spolu Obr. 1. Konzumácia nápojov v sledovanom sú bore š tudentov medicíny Tab. 3. Priemerný denný príjem nápojov a mlieka v sledovanom sú bore š tudentov medicíny Študenti x ± s x (ml / deň) Muži (n = 36) 2232,69 ± 1023,93 Ženy (n = 62) 1702, 50 ± 890,79 Celkom (n = 98) 1967,60 ± 957,36 147

147 Záver Na záver náš ho prieskumu môžeme skonš tatovať, že š tudenti medicíny v Martine, v rámci denné ho príjmu tekutín konzumujú najč astejš ie č aj. Potom podľa poradia mlieko, kávu, pitnú vodu, kolové nápoje, džú sy, minerálky a nakoniec sladené sýtené nápoje a sirup s vodou. Denné množstvo prijatých tekutín je v priemere na dolnej hranici odporú čanej hodnoty, zaznamenali sme ale veľké individuálne rozdiely. V každom prípade š tudentom odporú čame zlepš iť pitný režim z hľadiska kvality i kvantity konzumácie nápojov. V budú cnosti chceme pokrač ovať v týchto sledovaniach a porovnať väčší súbor za dlhš ie č asové obdobie, č o môže priniesť presnejší obraz o pitnom režime vysokoš kolskej mládeže v sú časnosti. Literatú ra: 1. Bernasovská, K., Rimárová, K., Kovářová, M., Holéczyová, G.: Energetická a nutrič ná hodnota stravy poslucháč ov LF UPJŠ v Koš iciach vo vzťahu k odporúčaným výživovým normám. In: Životné podmienky a zdravie. Zborník vedeckých prác. ÚVZ SR, 2004, 368 s. (s ). 2. Forejt, M., Hrstková, H.: Konzumace a preference nápojú u dětí, adolescentú a studentú vysokých š kol. Výživa a potraviny, 2, 2005, s Keller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Scientia medica, 1993, 240 s. 4. Štefániková, Z., Jurkovič ová, J., Ševč íková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretár, S., Elkuch, H., Á ghová, Ľ.: K problematike pitného režimu mládeže. In: Životné podmienky a zdravie. Zborník vedeckých prác. ÚVZ SR, 2004, 368 s. (s ). 148

148 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 INTERPOHLAVNÉ ROZDIELY V PREFERENCII POTRAVÍN U POSLUCHÁČ OV PRVÉ HO ROČ NÍKA LF UPJŠ V KOŠICIACH 1 M. Kovářová 1, K. Bernasovská 2, V. Rusňá ková 2 1 Ú stav sociá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Koš ice prednostka: prof. MUDr. M. Kovářová, CSc. 2 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Koš ice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Ú vod Prebiehajúci transformačný proces u ná s prináša nesporne popri pozitívach aj mnohé problémy. Týkajú sa zmien životnej úrovne, životného prostredia aj životného š týlu obyvateľstva. Jednou z najdô ležitejších súčasti životného š týlu je výživa, resp. výživové a stravovacie zvyklosti. Tradičné zvyklosti v stravovaní nášho obyvateľ stva sa čoraz viac menia, a to nie vždy v zmysle zdravš ej výživy. Vyplýva to z dostupnosti, voľ by a preferencie požívatín, pravda nie u vš etkých skupín ľ udí rovnako. Vysoké ceny aj základných potravín vedú u sociá lne slabších skupín obyvateľstva k ich vedomému odriekaniu a iné potraviny u ná s donedá vna ťažko dostupné, zaplavujú trhy. Preto je dô ležité z hľ adiska racioná lnej výživy, sledovať aktuá lnu spotrebu všetkých druhov požívatín a súčasne aktuá lny výživový a zdravotný stav všetkých skupín populá cie, aby sa predchá dzalo vážnym zdravotným problémom, civilizačným chorobá m, ako sú kardiovaskulá rne, a ná dorové ochorenia, metabolický syndróm a podobne, ktoré s výživou veľ mi úzko súvisia (3, 6, 4, 2). Z početných, aj naš ich predchá dzajúcich výskumov výživy u vysokoš kolskej mlá deže vyplýva, že ich stravovací režim a nutričná hodnota prijímanej stravy, nie sú vždy v súlade so zá sadami sprá vnej výživy (7, 8, 1, 5). V rá mci grantového projektu, ktorým sledujeme životný š týl posluchá čov LF UPJŠ v Koš iciach, zamerali sme sa na výživové a stravovacie návyky zvlášť u prvá kov, s prihliadnutím na intersexuá lne rozdiely. Materiá l a metódy Súbor predstavovali poslucháči medicíny, ktorí v školskom roku 2004/ 2005 nastúpili do prvého ročníka š túdia. Išlo o 284 š tudentov z toho 78 mužov a 206 žien, oboch š tudijných odborov, tj. všeobecného a zubného leká rstva (obr. 1). Priemerný vek súboru bol 19,29 rokov. V priebehu mesiacov október a november v roku 2004 sme všetkým zapísaným š tudentom do ročníka rozdali š tandardizované CINDI dotazníky. 10 položiek dotazníka sa týkalo otá zok zameraných na frekvenciu prijímania jednotlivých druhov pokrmov. Š tatistické spracovanie sme uskutočnili pomocou programu SPSS vs Triediacim znakom bolo pohlavie. Vzhľ adom na to, že sme pracovali s nominá lnymi dá tami použili sme kontingenčné tabuľ ky. Asociá cie sme potom počítali pomocou mier symetrie, a to Cramerovho V koeficientu, vrá tane testu jeho významnosti (chi2 test). 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finanč nou podporou grantu VEGA MŠ SR č. 1/1177/

149 78 Muž i ž eny 206 Obr. 1. Š truktúra súboru podľ a pohlavia Výsledky a diskusia V prvom rade sme zisťovali, či sú poslucháči presvedčení o tom, že sa stravujú zdravo. Z výsledkov uvedených v tabuľ ke 1 vyplýva, že 64,5 % mužov a 72,5 % žien obvykle a občas volí jedá lniček v súlade so zásadami sprá vnej výživy. Dôkazom toho sú údaje aj o frekvencii prijímania troch hlavných denných jedá l, pričom sme v týchto súvislostiach zistili š tatistickú významnosť v odpovediach medzi mužmi a ženami iba u večere, kedy každý muž na rozdiel od ženy večeria (chi-skóre 5,35, p < 0,05) (tab. 2, 3). Tab. 1. Frekvencia odpovedí na otá zku: Váš jedá lniček zodpovedá požiadavká m zdravej výživy? Muži Ženy á no, obvykle na to dbá m 27,63 31,37 občas na to dbá m 36,84 41,17 nie, väčš inou na to nedbá m 28,94 17,64 neviem, neviem to posúdiť 6,57 9,31 Tab. 2. Percentuá lne vyjadrenie frekvencie hlavných jedá l muži Raňajkujem Obedujem Večeriam Každý deň 56,00 59,45 71,62 Takmer denne 20,00 28,37 22,97 1-2x týždenne 10,66 8,10 4,05 1-2x mesačne 5,33 1,35 1,35 zriedka, nikdy 8,00 2,70 0 Tab. 3. Percentuá lne vyjadrenie frekvencie hlavných jedá l - ženy Raňajkujem Obedujem Večeriam Každý deň 54,18 62,37 56,65 Takmer denne 20,19 25,24 23,64 1-2x týždenne 15,76 9,40 10,83 1-2x mesačne 1,47 0,99 1,47 zriedka, nikdy 8,37 1,98 7,38 V ďalš om sme zisťovali, či š tudenti dávajú prednosť niektorým pokrmom. Z tab. 4 vidieť, že existujú š tatistické významné rozdielnosti v preferencii pokrmov v stravovaní 150

150 mužov a žien. Tento vzťah prísluš nosti k pohlaviu bol veľ mi vysoko významný (Cramerovo V= 0,440 pri hladine významnosti 0,003). Tab. 4. Vzťah pohlavia a preferencia pokrmov Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,440 0,003 Cramerov V koeficient 0, 440 0,003 Počet valídnych prípadov 281 Preferovanie konkrétnych komodít je uvedené v tab. 5 až 14. Muži najviac preferujú mäsité pokrmy (28,9 %), potom sú to múčne jedlá (6,6 %), z kombiná cie jedá l sú to mäsité a zeleninové (13,2 %) a mäsité a sladké (10,5 %). Ženy na rozdiel od mužov dávajú prednosť skô r zeleninovým jedlá m (16,6 %) a potom sladkým jedlá m (3,3 %). Z kombiná cie jedá l sú to mäsité a zeleninové jedlá (12,2 %), zeleninové a sladké jedlá (7,3 %) a múčne a sladké (6,3 %). V tab. 5 je vidieť, že asociá cia medzi pohlavím a preferovaním určitých komodít, resp. kombiná cií je významná (Cramer V= 0,351). Tab. 5. Vzťah pohlavia k položke: Najčastejš ie jem mäso. Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,351 0,03 Cramerov V koeficient 0,351 0,03 Počet valídnych prípadov 281 Uká zalo sa, že aj pohlavie podmieňuje prípravu jedá l, vzhľ adom na použitie tuku, Ženy uprednostňujú rastlinné tuky a maslo. Najväčš ie rozdiely sú v príprave jedá l formou vyprážania a varenia (tab. 6-8). Tab. 6. Vzťah pohlavia k položke: Aký tuk používate prevažne na varenie? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,361 0,000 Cramerov V koeficient 0,361 0,000 Počet valídnych prípadov 281 Tab. 7. Vzťah pohlavia k položke: Aký tuk používate prevažne na pečenie? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,321 0,007 Cramerov V koeficient 0,321 0,007 Počet valídnych prípadov 281 Tab. 8 Vzťah pohlavia k položke: Aký tuk používate prevažne na vyprážanie? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,364 0,000 Cramerov V koeficient 0,364 0,000 Počet valídnych prípadov 281 Z požívatín mäsa a mäsových výrobkov sme zistili, že muži častejš ie konzumujú bravčové mäso a údeniny. Cramerovo V je zhodne pre obe komodity 0,280 (tab. 9 a 10). 151

151 Tab. 9 Vzťah pohlavia k položke: Ako často konzumujete bravčové mäso a výrobky? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,280 0,000 Cramerov V koeficient 0,280 0,000 Počet valídnych prípadov 276 Tab. 10 Vzťah pohlavia k položke: Ako často konzumujete údeniny? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,280 0,003 Cramerov V koeficient 0,280 0,003 Počet valídnych prípadov 274 Interpohlavné rozdiely sme zistili aj v pití mlieka a mliečnych nápojov, pričom asociá cia k pohlaviu bola nižš ia ako u predchá dzajúcich komoditá ch (tab. 11 a 12). Podobné výsledky zistili Jurkovičová a kol, 2000 a Szá razová a spol., Tab. 11 Vzťah pohlavia k položke: Ako často konzumujete mlieko a mliečne ná poje? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,199 0,05 Cramerov V koeficient 0,199 0,05 Počet valídnych prípadov 280 Ovocie, ktoré je veľmi dô ležitou súčasťou výživy, sa jednoznačne častejš ie nachá dza v jedá lnom lístku žien, tak ako to aj indikuje miera asociá cia uvedená v tabuľke 12. Tab. 12 Vzťah pohlavia k položke: Ako často konzumujete ovocie? Miery symetrie Hodnota Approx. Sign. Phi 0,330 0,000 Cramerov V koeficient 0,330 0,000 Počet validných prípadov 278 Interpohlavné rozdiely sme zistili aj v konzumá cii chleba s preferenciou čierneho a grahamového v prospech žien (Cramerov V koeficient predstavoval 0,213, resp. 0,264 (tab.13 a 14). Tab. 13 Vzťah pohlavia k položke: Ako často konzumujete tmavý chlieb, graham? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,213 0,047 Cramerov V koeficient 0,213 0,047 Počet validných prípadov 280 Tab. 14 Vzťah pohlavia k položke: Ako často konzumujete biely chlieb, pečivo? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,264 0,008 Cramerov V koeficient 0,264 0,008 Počet validných prípadov 275 V ďalš ej časti nás zaujímal objem konzumovaných alkoholických nápojov za posledných 7 dní pred vyplnením dotazníka vo vzťahu k pohlaviu. Jedine v otá zke konzumá cie piva sme zistili rozdiely medzi pohlaviami, pričom asociá cia medzi pitím piva a pohlavím bola veľ mi vysoká (Cramerovo V= 0,553) (tab. 13). 152

152 Tab. 15 Vzťah pohlavia k položke: Koľ ko dcl piva ste vypili v posledných 7 dňoch? Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,553 0,000 Cramerov V koeficient 0,553 0,000 Počet validných prípadov 281 V súvislosti s konzumá ciou vína, resp. tuhého alkoholu sme nezistili signifikantný vzťah pohlavia u študentov prvého ročníka. Na druhej strane sa ale uká zal vplyv pohlavia pri otá zke: Vô bec nekonzumujem alkoholické ná poje. Tab. 16 Vzťah pohlavia k položke: Vô bec nekonzumujem alkoholické ná poje. Miery symetrie Hodnota Approx. sign. Phi 0,244 0,001 Cramerov V koeficient 0,244 0,001 Počet valídnych prípadov 281 Zá ver V súbore 281 š tudentov prvého ročníka medicíny sme sledovali asociá ciu medzi preferovaním a frekvenciou vybraných druhov pokrmov a požívatín a pohlavia. Zistili sme, že najtesnejš ia asociá cia bola medzi pohlavím a konzumá ciou piva (Cramerovo V=0,553), preferenciou pokrmov (Cramerovo V=0,440), používaním určitých druhov tuku pri vyprážaní, varení a pečení (Cramerovo V=0,364, resp. 0,361a 0,321). Muži častejš ie konzumovali pivo ako ženy. Vysoko významný bol vzťah medzi častosťou konzumá cie ovocia (Cramerovo V=0,330) a čierneho chleba, resp. grahamového chleba (Cramerovo V=0,264) v prospech žien. A naopak, muži konzumovali častejš ie údeniny, bôčik, slaninu a škvarky (0,280, resp. 0,304). Interpohlavné odliš nosti sme zistili aj v konzumá cii bieleho chleba a pitia mlieka a mliečnych nápojov. Ide o výsledky získané zo súboru poslucháčov prvého ročníka š tudujúcich medicínu, kedy nás prekvapili nedostatočné všeobecné vedomosti o stravovaní a o zá sadá ch zdravej výživy. Je predpoklad, že počas celého š túdia medicíny, najmä primá rne preventívnych odborov, poslucháči nadobudnú dostatočné vedomosti o výžive. Uká zalo sa, že osobitnú pozornosť je potrebné venovať najmäskupine mladých mužov adolescentov, ktorí v zá ujme o vlastné zdravie, ale aj z hľ adiska svojej budúcej leká rskej praxe, budú musieť aplikovať tieto vedomosti nielen u seba, ale aj u svojich pacientov. Dobré vedomosti predurčujú vypestovanie si aj sprá vnych stravovacích návykov, ktoré by mali viesť ku prevencii a ku znižovaniu incidencie ochorení, ktoré s iracioná lnou výživou úzko súvisia. Zá verom je možno uviesť, že je potrebné zvýš iť nutričnú eduká ciu u ná s na vš etkých úrovniach vzdelania, tak ako to vyplýva aj z referencií iných autorov, ktorí sledovali výživu medikov aj ostatnej populá cie. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Petriľáková, T., Holéczyová, G., Rimá rová, K., Petrášová D.: Výživa vysokoš kolá kov ako etiologický faktor kardiovaskulá rneho rizika. Životné podmienky a zdravie, Bratislava, Š ZÚ, 2001, 389 s., (s ). 153

153 2. Bernasovská, K., Rimá rová,. K., Kovářová, M., Holéczyová, G.: Energetická a nutričná hodnota stravy poslucháčov LF UPJŠ v Koš iciach vo vzťahu k odporúčaným výživovým normá m. Životné podmienky a zdravie, Ed. Ľ. Á ghová. Bratislava, Ú VZ SR, Ú H LF UK 2004, 368 s. (s ). 3. Jurkovičová, J., Ragan, J., Š tefá niková, Z., Š evčíková, Ľ., Š avrda, I, Á ghová, Ľ.: Naš e skúsenosti pri hodnotení rizikových faktorov kardiovaskulá rnych ochorení v slovenskej populá cii. Životné podmienky a zdravie, Bratislava, NCPZ, SLS, Ú H LFUK 2000, (355 s.), s Michalovičová, M.: Sledovanie stavu výživy obyvateľ stva SR.. Životné podmienky a zdravie, Bratislava, Š ZÚ, 2001, 389 s., (s ). 5. Petrášová, D., Bertková, I., Hijová, E., Mojžiš ová, G,., Koprovičová, J., Rimá rová, K., Holéczyová, G., Kuchta, M., Bernasovská, K.: Niektoré biochemické a imunologické možnosti hodnotenia stavu výživy. Životné podmienky a zdravie. Ed. Ľ. Á ghová. Bratislava, Ú VZ SR, Ú H LF UK 2004, 368 s. (s ). 6. Rimá rová K., Bernasovská K., Holéczyová G., Petrášová D.: Časové trendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulá rnych ochorení v skupine koš ických medikov. Zborník vedeckých prá c Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Š ZÚ 2001, 389 s., (s ). 7. Szá razová, M., Januš ová, T., Dostá l, A.: Obsahuje výživa poslucháčov 5. ročníka JLF UK v Martine nutričné rizikové faktory? Životné podmienky a zdravie, Bratislava, NCPZ, SLS, Ú H LFUK 2000, 355 s., (s ). 8. Š tefá niková, Z., Jurkovičová, J., Š evčíková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretá r, S., Á ghová, Ľ.: Aktuá lne poznatky o životnom š týle vysokoš kolá kov z aspektu kardiovaskulá rneho rizika. Vojenské zdravotnícke listy, LXXII, 2003, č. 4, s

154 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 HODNOTENIE PREVENTÍ VNYCH A RIZIKOVÝ CH ASPEKTOV VO VÝŽIVOVEJ SPOTREBE VYSOKOŠ KOLSKÝ CH Š TUDENTOV 1 Z. Š tefániková, J. Jurkovičová, Ľ. Š evčíková, Ľ. Sobotová, Ľ. Á ghová Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Správna výživa je základný m predpokladom zdravého vý voja človeka a hlavnou podmienkou prevencie a liečby najvý znamnejších ochorení, ktoré postihujú veľké skupiny obyvateľstva. Výživa sa na srdcovo-cievnych a nádorový ch ochoreniach podieľa 20-60%. Obezita, ktorú spô sobuje predovšetký m nesprávna vý živa, diabetes, ktorý s ňou úzko súvisí, niektoré druhy chudokrvnosti, vysoký krvný tlak, choroby pečene a žlčový ch ciest, osteoporóza a ďalšie ochorenia kostí, imunologické zmeny, ktoré ovplyvňujú odolnosť ľudského organizmu a zubný kaz, to všetko sú ochorenia, pri ktorý ch výživa zohráva vý znamnú úlohu (1, 2). Ľ udia na Slovensku za posledné desaťročie pozvoľna zmenili potravinové návyky, ale ešte stále sa nestravujú zdravo. Viaceré skupiny obyvateľstva sú vo vleku spotrebiteľský ch tradícií a zdravá výživa je stále drahá. Veľká časťspotrebiteľov podľa odborníkov na výživu nenakupuje potraviny, ktoré by prospievali ich zdraviu (3, 4). Cestu k zlepšeniu súčasného nepriaznivého spô sobu stravovania obyvateľov SR je potrebné vidieťnajmä v informovanosti obyvateľstva, v ponuke vhodný ch potravín, cenovej politike, a v aktívnom prístupe spotrebiteľov k tomu, aby v žiadúcom smere zmenili svoje stravovacie návyky. Program ozdravenia výživy obyvateľov SR patrí k významný m preventívnym programom v rámci výživovej politiky a jeho cieľom je dosiahnuťzmeny vo vý voji zdravotného stavu obyvateľstva prostredníctvom ovplyvnenia vý živový ch zvyklostí (5, 6). Jednou z dlhodobý ch výskumný ch aktivít nášho ústavu je problematika výživy vo vzťahu k zdravotnému stavu vysokoškolskej mládeže. Podnetom pre našu štúdiu boli údaje o spotrebe potravín po roku 2000 (kg/obyv. a rok) a zmeny výživovej spotreby, ku ktorý m dochádza na Slovensku v poslednom období (7). Cieľ Cieľom našej štúdie bolo na pozadí celoslovenský ch spotrebný ch trendov vyhodnotiť výživovú spotrebu študentov z aspektu intersexuálnych a medziročný ch rozdielov a taktiež vo vzťahu k odporúčaný m dávkam potravín - ODP (8). Súbor a metódy Vyšetrený súbor tvorilo 3417 poslucháčov LFUK v Bratislave (1257 mužov a 2160 žien). Ide o profesijne homogénny súbor mladý ch zdravý ch osô b (priemerný vek 22,38 ± 1,34), s relatívne dobrý mi vedomosťami o nutričnej prevencii a zásadách zdravej výživy. Metodika - pomocou stravovacej anamnézy (24 h recall, frekvenčný dotazník, režim stravovania) sme získali kompletné informácie o vý živovej spotrebe všetký ch našich študentov v období rokov 1992 až Vý sledky boli štatisticky spracované. 1 Táto práca bola realizovaná s finanč nou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03 155

155 Vý sledky a diskusia Najprv k celoslovenský m spotrebný m trendom. V tab.1 sú údaje o priemernej spotrebe potravín na 1 obyvateľa Slovenskej republiky od roku 1990 do roku Odklon od rozumný ch dávok základný ch potravín odporúčaný ch lekármi je značný. Vidíme tiež, že u väčšiny komodít dochádza k väčšiemu alebo menšiemu poklesu spotreby, prípadne spotreba stagnuje. Pokiaľ u niektorý ch komodít ako mäso, vajcia a cukor sa taký to vývoj spotreby hodnotí pozitívne a je aj v súlade s cieľmi Programu ozdravenia výživy, tak naopak dlhodobý pokles a súčasná úroveň spotreby mlieka a mliečnych výrobkov (75% ODP), ovocia (51% ODP) a zeleniny (60 % ODP) je v protiklade so spomínaný m Programom. Predbežné prepočty ohľadom plnenia OVD signalizujú, že síce dochádza k žiadúcej redukcii energetického príjmu, ale deficit príjmu vápnika a C vitamínu sa prehlbuje (7). Pre ilustráciu v Českej republike bola v roku 2002 spotreba mäsa 79,8 kg, mlieka 220 kg, ovocia 74 kg, cukru 41kg, vajec 280 ks (9). Príčinou rozdielneho trendu je zrejme o niečo lepšia ekonomická situácia v ČR, vďaka čomu ľudia dávajú prednosťčerstvý m a biologicky kvalitnejším potravinám. Zásobovanie obyvateľov ČR ochranný mi antioxidačne pô sobiacimi faktormi sa v posledný ch rokoch zlepšilo viac ako v SR. Je známe, že oxidačný stres, spô sobený nízkym príjmom antioxidantov hrá významnú úlohu pri vzniku srdcovo-cievnych i nádorový ch ochorení (10). Tab. 1. Spotreba potravín na obyvateľa v SR (kg za rok) Druh potravín ODP a prípust. interval spotreby Mäso celkom 84,0 64,9 63,7 66,1 65,0 58,7 61,3 57,3 (51,6-63,0) - hovädzie, teľacie 22,1 15,6 12,2 12,2 10,4 7,0 6,8 17,4 - bravčové 44,5 36,2 36,8 37,2 35,9 31,8 32,3 22,2 - hydina 15,2 11,8 13,4 15,5 17,4 18,5 20,7 15,0 - ostatné 2,2 1,3 1,3 1,2 1,3 1,4 1,5 2,7 Ryby 4,4 3,8 4,1 4,5 4,2 4,5 4,2 6,0 Mlieko a ml.vý robky 226,3 170,6 162,4 161,8 161,4 161,8 158,3 220,0 ( ) - konzum. mlieko 110,9 87,1 74,2 75,8 73,6 67,8 62,1 91,0 - syry, tvarohy 6,2 8,6 8,1 8,3 8,1 8,3 9,5 10,1 Vajcia (ks) 348,0 293,0 296,0 285,0 217,0 212,0 218,0 201 Tuky spolu 25,3 24,3 23,9 24,3 23,9 24,3 22,2 22,0 (19,8-23,1) - maslo 6,4 4,1 3,2 2,9 3,0 3,0 2,2 2,8 - bravč. masť 6,9 6,6 4,8 4,4 3,9 2,8 3,6 3,0 - JRTO 11,9 13,5 15,8 16,9 16,9 18,4 16,9 16,2 Cukor raf. 41,9 34,5 32,0 34,9 30,5 26,6 27,0 30,9 Obilniny 116,5 104,3 106,5 104,8 99,2 95,1 95,8 98,5 (94,0-103,0) Zemiaky 85,8 89,0 74,3 78,6 71,7 64,3 68,2 80,6 (76,3-84,9) Strukoviny 1,9 1,9 2,1 1,9 2,0 1,9 1,6 2,6 (2,1-3,2) Zelenina a vý robky 100,6 108,3 105,8 107,4 108,7 80,5 80,9 127,9 (116,9-138,9) Ovocie a vý robky 54,0 64,4 68,1 65,7 58,2 51,3 52,6 96,7 (86,7-106,7) Aká je situácia v spotrebe potravín u študentov? V prvom rade keď posudzujeme hmotnosťcelodennej stravy v jednotlivý ch rokoch zisťujeme, že dochádza k jej zvyšovaniu u študentov (mužov aj žien). Napríklad priemerná hmotnosťcelodennej stravy v roku 1992 bola 2826,5 g a v roku 2004 sa zvýšila na 3060,0 g (p<0,01). Je to však spô sobené stúpajúcou konzumáciou nápojov (minerálky, limonády a iné), priemerná hmotnosťsamotnej stravy bez nápojov má mierne klesajúci trend a z 1728,5 g v roku 1992 klesla na 1423,0 g v roku 2004 (11). 156

156 Vý raznejšie sa mení aj potravinová skladba stravy študentov (12-16). Detailnejšie sa pozrieme na množstvo a štruktúru konzumácie niektorý ch komodít a ich zmeny v našom súbore. 300 [g/deň] 250 muž i ž eny spolu ODP 157 g * Obr. 1. Konzumácia mäsa a mäsový ch vý robkov v súbore študentov Čo sa tý ka mäsa a mäsový ch výrobkov (obr. 1) vidíme, že priemerná denná spotreba v súbore sa pohybuje mierne pod odporúčaním, ale spotreba žien je po celé obdobie sledovania štatisticky vý znamne nižšia než mužov (p<0,001), predstavuje cca 60% ODP. Š truktúra spotreby podľa druhov mäsa v našom súbore sa trochu odlišuje od celoslovenský ch údajov. V celoštátnom meradle dominuje spotreba bravčového mäsa - 50%, hydinové mäso tvorí 35 %, naopak u študentov pozorujeme výraznú preferenciu hydinového mäsa, v roku 2004 to bolo až 46% spotreby mäsa. Na bravčové mäso pripadá 38 % a na hovädzie mäso 16 %-ný podiel. Zároveň, v zhode s celoslovenský m trendom stúpa konzumovaný podiel mäsový ch výrobkov. V roku 1992 tvorili mäsové výrobky u študentov 30 % spotreby a v roku 2004 už 49 % z celkovej konzumácie. Na Slovensku sa podľa vý robcov mäsa zvyšuje najmä odbyt lacnejších a menej kvalitný ch druhov mäsový ch vý robkov. Konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov je u študentov dlhodobo neuspokojivá, a opäť významne nižšia u žien v porovnaní s mužmi (p<0,001). Ani v položke konzumné mlieko, ktorá tvorí takmer 60 % spotreby v tejto komodite, študenti nedosahujú odporúčaný ch 1/4 litra denne. Priemerná spotreba konzumného mlieka v roku 2004 bola u študentov 170 ml/ deň, u žien len 110 ml/ deň. Nakoľko majú na tom podiel niektoré módne vý živové smery a rôzne mediálne vyhlásenia tzv. odborníkov na výživu o škodlivosti mlieka, je ťažko posudzovať. Rozhodne jedný m z faktorov, ktorý tu môže zohrávať negatívnu úlohu, je aj internátne prostredie. Ako sme zistili, študenti s internátnym ubytovaním majú kvalitatívne horšiu skladbu stravy vrátane častej absencie mlieka (17). 157

157 400 [g/deň] 350 muž i ž eny spolu 300 ODP 265 g Obr. 2. Konzumácia ovocia v súbore študentov Jednou z mála komodít, kde každoročne majú ženy vyššiu spotrebu než muži je ovocie (obr. 2). V začiatkoch nášho sledovania bola spotreba ovocia u študentov uspokojivá. Avšak od roku 1997 sa spotreba ovocia postupne znižuje a súčasná konzumácia predstavuje cca 63% odporúčania. Zároveň s poklesom celkovej konzumácie sa však zlepšovala štruktúra spotreby ovocia, to znamená relatívne zvyšovanie podielu čerstvého južného a tuzemského ovocia. U študentov v roku 2004 konzumácia čerstvý ch plodov tvorila 85 % -ný podiel, v celoslovenskom meradle to bolo 79 % (r. 2003). Konzumácia zeleniny je u študentov (rovnako u mužov aj žien) dlhodobo nedostatočná a v súčasnosti predstavuje 63 % z odporúčanej dennej dávky. Pozitívne však je, že postupne klesá podiel konzervovanej zeleniny. Podiel čerstvej zeleniny v roku 1992 bol 65 % a v roku 2004 sa zvýšil na 71 %. Na rozdiel od celoslovenský ch pomerov, v našom súbore pozorujeme stúpajúci trend spotreby obilninový ch výrobkov. Pokiaľ v roku 1992 bola priemerná konzumácia 240,7 g/deň, v roku 2004 to bolo už 348,8 g/deň. Vzostup spotreby je štatisticky významný (p<0,01). Muži konzumujú vý znamne viac tý chto produktov než ženy (434,4 g vs. 263,2 g; p<0,001). Čo sa týka štruktúry spotreby v tejto komodite, výrazne sa nemení a približne zodpovedá regionálnym stravovacím tradíciám. Konzumácia tukov potravín je v našom súbore ustálená a nižšia v porovnaní s celoslovenský mi reláciami. Priemerná konzumácia tukov v roku 2004 bola 40 g/deň, čo predstavuje cca 67 % ODP. Ž ivočíšne tuky tvoria 41% podiel a nie odporúčaný ch 25% 158

158 z celkový ch tukov. Zaujímavé je, že počas nášho sledovania nedošlo k vý raznej zmene v proporcii rastlinný ch a živočíšnych tukov - potravín v študentskom súbore. Pokles spotreby pozorujeme aj v komoditách vajcia a strukoviny. Pokiaľ u vajec je konzumácia mužov významne vyššia než u žien (p<0,001) a spotreba klesá pozvoľne, u strukovín je spotreba vo vzťahu k pohlaviu premenlivá a strmší pokles spotreby sme zaznamenali až v posledný ch rokoch. U oboch komodít je súčasná spotreba študentov nižšia než sú výživové odporúčania, u vajec bola priemerná spotreba v roku 2004 cca 80 % a u strukovín len 50 % ODP ks Vajcia ,3 Ovocie ,8 88,0 87,9 Mlieko Zelenina Obilniny 133 ks 127,3 96,4 70, ,3 19,6 Mä so Cukor 57,9 56,0 17, ,0 Tuky 15, Obr. 3. Celkové trendy spotreby potravín v študentskom súbore Čiže aj v študentskom súbore pozorujeme pokles spotreby u viacerý ch komodít (vajcia, mlieko, zelenina, ovocie, mäso), spotreba cukru aj tukov sa nemení a spotreba obilninový ch vý robkov naopak vý razne stúpa (obr. 3). Na záver sme sa pokúsili zhodnotiťcelkove výživovú spotrebu študentov z aspektu plnenia ODP, i keď treba pripomenúť, že naše hodnotenie je v súvislosti s použitou metodikou (jednodenná konzumácia a extrapolácia údajov na ročnú spotrebu) zaťažené určitou chybou. Na obr. 4 vidíme, že výživová spotreba študentov je nevyvážená, vo väčšine nedosahuje 100%-né plnenie. U niektorý ch dô ležitý ch komodít sa ukazuje ešte horšie plnenie než je celoslovenský priemer (ryby, zemiaky a strukoviny). Navyše, pri získavaní údajov formou 24 h recallu nemožno vylúčiťu časti respondentov, snahu opticky korigovaťsvoju vý živovú spotrebu. Aj nám sa opakovane podarilo preukázať, že tendencia podhodnocovať údaje o skonzumovanej strave je najmä u medičiek dosťvý razná.(18). 159

159 ODP mä so celkom bravč ové hovä dzie, teľacie hydina ryby konzumné mlieko syry vajcia tuky spolu cukor a cukrovinky obilniny a výrobky zemiaky strukoviny zelenina a výrobky ovocie a výrobky Slová ci 2003 š tudenti 2004 [% ODP] Obr. 4. Výživová spotreba študentov v porovnaní s ODP Závery 1. Muži konzumujú viac mäsa a mäsový ch vý robkov, mlieka a mliečnych vý robkov, vajec, obilninový ch výrobkov a tukov než ženy. Ž eny konzumujú viac ovocia a ovocný ch vý robkov a tiež cukru. Rovnaká je u oboch pohlaví konzumácia zeleniny a strukovín. 2. V období rokov 1992 až 2005 u študentov klesla spotreba mäsa, mlieka, vajec, strukovín, zeleniny aj ovocia. Naopak vzrástla spotreba obilninový ch výrobkov. Spotreba tukov a cukru sa vý raznejšie nezmenila. 3. Výživová spotreba študentov nie je v súlade s odporúčaniami: konzumácia mäsa je kvantitatívne dostatočná, ale štruktúrou spotreby nevyvážená, konzumácia mlieka a mliečnych vý robkov je nedostatočná, konzumácia obilninový ch vý robkov je nadmerná, konzumácia ovocia a najmä zeleniny je kriticky nízka i keď sa zlepšila štruktúra spotreby (vyšší podiel čerstvý ch plodov). Literatú ra: 1. Jurkovičová, J.: Vieme zdravo žiť? Výskyt rizikový ch faktorov kardiovaskulárnych chorô b v slovenskej populácii a možnosti prevencie. Bratislava, Univerzita Komenského 2005, 166 s Ginter, E.: Priepasťmedzi zdravotný m stavom obyvateľov SR a Západom sa na rozhraní XX. XXI. storočia prehlbuje. Med Monitor 2003;2:

160 4. Správa o zdravotnom stave SR. MZ SR Správa o plnení Programu ozdravenia výživy obyvateľov SR, Chudíková, K., Havelková, B., Michalovičová M., Rovný, I.: Hodnotenie výživového stavu obyvateľov Slovenskej republiky vo vzťahu ku kardiovaskulárnemu riziku. Cardiol 2005;14(1): Zelená správa Základný model odporúčaný ch dávok spotreby potravín platný od Vestník MP SR, roč. 31, 1999, čiastka Statistická ročenka České republiky Ginter, E.: Vý voj kardiovaskulárnej mortality na Slovensku a v okolitý ch štátoch za posledný ch 10 rokov Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Š evčíková, Ľ., Sobotová, Ľ., Elkuch, H., Á ghová, Ľ.: Psychosocial and environmental conditions impact on the behaviour of youth. Homeostasis (v tlači). 12. Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Š evčíková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretár, S., Á ghová, Ľ.: Aktuálne poznatky o životnom štý le vysokoškolákov z aspektu kardiovaskulárneho rizika. Vojenské zdrav. listy, LXXII, 2003, č. 4, s Szárazová, M., Janušová,T., Dostál, A.: Sledovanie nutričný ch rizikový ch faktorov vo výžive poslucháčov 5. ročníka JLF UK v Martine. Hygiena, 47, 2002, 1, s Janušová, T., Szárazová, M., Gáliková, E., Dostál, A.: Ochranné faktory v strave vybranej skupiny vysokoškolákov. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. Bratislava, UVZ SR s. (s ) 15. Holéczyová, G., Bernasovská, K., Rimárová, K.: Kohortová štúdia stravovacích návykov a percepcie ich zmien u študentov LF. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. Bratislava, UVZ SR s. (s ) 16. Bernasovská, K., Rimárová, K., Kovářová, M., Holéczyová, G.: Energetická a nutričná hodnota stravy poslucháčov LFUPJŠ v Košiciach vo vzťahu k odporúčaný m výživový m dávkam. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. CD zborník. Bratislava, Ú VZ SR s. (s ). 17. Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Š evčíková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretár, S., Á ghová, Ľ.: The Influence of Psychosocial Conditions on Nutrition and Nutritional Behaviour. Homeostasis, 42, 2003, 5, s Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Š evčíková, Ľ., Á ghová, Ľ.: Presnosťstravovacích záznamov vo vzťahu k BMI. Vojenské zdrav. listy, LXX, 2001, č. 3, s

161 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 SONDA DO VÝ ŽIVOVÝ CH ZVYKLOSTÍSTARŠÍCH Ž IAKOV M. Szá razová, T. Janušová, E. Kavcová 1 Oddelenie hygieny ÚVZ JLF UK, Martin vedú ca ú stavu: doc. MUDr. H. Hudečková, MPH, PhD. 1 Klinika TBC a RCH JLF UK a MFN, Martin prednostka: prof. MUDr. E. Rozborilová, CSc. Problematika výživy a stravovacích zvyklostí detí a mlá dež e sa často pertraktuje v mnohý ch publiká ciá ch (1, 6, 8, 9, 12,18) a v odborný ch a vedecký ch prá cach kolegov (2-5, 7, 10-11, 13-14, 16-17). Zdalo by sa, ž e nič nové nemož no objaviť, ale vývoj v oblasti stravovacieho rež imu tejto populačnej skupiny neustrnul a naberá tendencie (smery), ktoré v civilizovaný ch krajiná ch nesú so sebou riziko porú ch zdravia z nesprá vnej výživy (8, 9, 13, 14-15). V rá mci projektu Zdravá škola a z množ stva osobný ch skú seností počas nutričnej intervencie ž iakov základný ch škôl zisťujeme určité nové skutočnosti v stravovacom rež ime starších ž iakov 8. a 9. tried. Preto cieľ om nášho príspevku bola opä tovná sonda do stravovacích zvyklostí starších ž iakov ( ročný ch) a porovnanie výsledkov s rokom 2001, v intervale 5 rokoch. Materiá l a metódy Vyšetrovaný sú bor (vzorku) tvorili ž iaci 9. tried zo ZŠ sídliskového typu v Martine. V r ž iaci troch 9. tried (dievčatá n=55, chlapci n= 45) a v r na tej istej škole do vyšetrovanej vzorky bolo zaradený ch n=59 dievčat a n=41 chlapcov (ž iakov 9. tried). Pri zisťovaní stravovacích zvyklostí ž iakov sme využ ívali metódu anonymného dotazníka. Vý skyt základný ch potravinový ch skupín v strave ž iakov (dennom príjme) sme hodnotili za pomoci modifikovanej potravinovej pyramídy (5, 9, 16). Nutričné poradenstvo sme uskutočňovali formou prednášok a besied a u potenciá lne rizikový ch jedincov (žiaci z rómskych rodín) sme sa pokú sili o individuá lne nutričné odporú čania (7, 11). Vý sledky a diskusia Z anonymného dotazníka, ktorí nám vyplnili starší ž iaci (dievčatá i chlapci 9 tried) sme v tab. 1 vyhodnotili výskyt šiestich základný ch potravinový ch skupín, obvykle sa vyskytujú cich v strave ž iakov počas dňa. Na priblíž enie porcií základný ch potravinový ch skupín sme v ú vodnej predná ške popísali a vysvetlili potravinovú pyramídu zdravej vý ž ivy, modifikovanú pre ich vekovú skupinu (5, 16). Podľ a odporúčaní z potravinovej pyramídy starší ž iaci by mali 6 základný ch potravinový ch skupín konzumovať v určitom počte porcií počas dňa. V našom hodnotení v dotazníku sme si za základ zvolili minimá lny odporúčaný počet porcií na deň. Napríklad u obilnín zá klad odporúčaní tvorili 4 porcie; mlieko a mliečne vý robky 3 porcie; ovocie 2 porcie; zelenina 3 porcie; mäso a vajcia 2 porcie; tuky (20g) a sladké(50g) 2 porcie. Z odpovedí v tab. 1 vyplynulo, ž e obilniny konzumovali minimá lne 4x denne najmä chlapci (51,2%) a iba 5,1% dievčat. Dievčatá skupinu obilnín a vý robkov z nich obvykle konzumujú 3x denne (86,4%). 162

162 Mlieko a mliečne výrobky minimá lne 3 porcie denne konzumovalo približ ne 2/3 chlapcov i dievčat (73,2% chlapci, 67,8% dievčat). Zdá sa, ž e prevencia a uvedomenie si potreby tejto potravinovej skupiny pre zdravý vý voj u starších ž iakov prináša efekt. Tab. 1: Vý skyt zá kladný ch potravín v strave starších ž iakov 9. tried (r. 2005) Potravinová skupina OBILNINY (chlieb - krajec, rož ok 60g; cestoviny, ryž a, zemiaky, strukoviny 125g) minimá lne 4 porcie MLIEKO (250ml), SYRY (50g) A MLIEČNE VÝROBKY (150g) minimá lne 3 porcie OVOCIE (100g, 250ml džús) minimá lne 2 porcie ZELENINA (100g) minimá lne 3 porcie MASO (50g) A VAJCE (50g) minimá lne 2 porcie TUKY (20g) A SLADKÉ (50g) minimá lne 2 porcie Počet porcií/deň 4x 3x 2x viac ako 3x 3x 2x 1x 2x 1x 2x 1x 0x 2x 1x 0x 3x 2x % ž iakov Chlapci (n=41) 51,2 48,8 0 4,9 73,2 19,5 2,4 48,8 51,2 7,3 85,4 7, ,4 75,6 % ž iačok Dievčatá (n=59) 5,1 86,4 8,5 0 67,8 16,9 15,3 59,3 40,7 16,9 69,5 13,6 32,2 52,5 15, Konzumá ciu ovocia minimá lne 2 porcie denne uviedla asi polovica opý taný ch (59,3% dievčat a 48,8% chlapcov). Druhá polovica dievčat i chlapcov si obvykle denne dopriala iba 1 kus (1 porciu) ovocia. Zelenina minimá lne 3 porcie za deň (min. 300g) sa v strave starších ž iakov nevyskytla. Najčastejšie 1x denne, 1 porciu zeleniny v strave konzumovalo 69,5% dievčat a 85,4% chlapcov. Táto potravinová komodita ešte stá le nenaplnila odporúčania a nie je obľúbená. Naše vý sledky boli v sú lade s tvrdeniami a zá vermi autorov prá c (5, 16). Mä so a/alebo vajcia - 2 porcie denne si obvykle doprialo 61% chlapcov. Dievčatá tú to potravinovú skupinu konzumovali 1x za deň (52,5% dievčat). Skupinu tuky (20g) a sladké (50g) v strave preferovali častejšie 3 porcie denne dievčatá (78%). Chlapci sú asi menej maškrtní, keď uviedli iba 2 porcie. Zvýšený príjem priamych tukov a cukrov pretrvá va v strave starších ž iakov, čo predstavuje rizikový faktor kardiovaskulá rnych chorôb v dospelosti (8-10,13). V tab. 2 sme hodnotili stravovací rež im chlapcov ( frekvenciu hlavný ch jedá l) v porovnaní rokov 2001 a Na otá zku, či dodrž iavajú 5 hlavný ch jedá l počas dňa, odpoveď ou á no" vyjadrili obvyklú konzumá ciu raňajok, obeda, večere, ale aj desiaty a olovrantu. Pravidelne nám raňajkovalo 91,1% chlapcov (r. 2001) a v r až 95,1% chlapcov. Avšak obed v škole ( r. 2005) mala iba polovica opý taný ch (51,2%); druhá polovica chlapcov (48,8%) obedovala doma. Pritom v r v škole obedovalo 2/3 ž iakov chlapcov. U večerí bola 100% zhoda v r a 2005 a takmer všetci chlapci desiatujú a olovrantujú. Celkový počet jedá l za deň v počte 4 5x bol v sú lade s odporúčaniami (95,6% v r a 92,7% v r. 2005). 163

163 Tab. 2: Stravovací rež im ž iakov 9. tried porovnanie rokov 2001 a 2005 % Chlapcov (ž iaci 9.tr.) rok 2001 (n=45) 2005 (n=41) 2001 (n=45) 2005 (n=41) Jedlo á no á no nie nie Raňajky 91,1 95,1 8,9 4,9 Obed v škole 75,6 51,2 0 0 Obed doma 24,4 48,8 0 0 Večera Desiata 95,6 97,6 4,4 2,4 Olovrant 97,6 95,1 2,2 4,9 Celkový počet jedá l / deň 4 5x 95,6 4 5x 92,7 - - Situá ciu v stravovacom rež ime, v príjme 5 hlavný ch jedá l počas dňa u dievčat sme zhodnotili v tab. 3 a graficky priblíž ili na obr.1. Tab. 3: Stravovací rež im ž iačok 9. tried porovnanie rokov 2001 a 2005 Dievčatá (ž iačky 9.tr.) rok 2001 (n=55) 2005 (n=59) 2001 (n=55) 2005 (n=59) Jedlo á no á no nie nie Raňajky 87,2% 84,7% 12,7% 15,3% Obed v škole 63,6% (n=35) 16,9% (n=10) 0 15,3% (n=9) Obed doma 36,4% 67,8% 0 0 Večera 100% 86,4% 0 13,6% Desiata 72,7% 50,8% 27,3% 49,2% (n=29) Olovrant 54,5% 32,2% 45,5% 67,8% Celkový počet jedá l / deň 4 5x 71,5% 3 4x 84,7% 3 2x 28,5% 2x 15,3% V porovnaní rokov 2001 a 2005 sme zaznamenali nezdravé tendencie v stravovacích ná vykoch ž iačok 9 tried. V r ,3% (n=9) dievčat z nášho súboru neraňajkovalo. Neobedovalo 15,3% (9 dievčat) a obed v škole malo iba 16,9%(10) dievčat. Zvyšný ch 67,8% dievčat obvykle obedovalo doma, popoludní alebo až v podvečer. Intersexuá lne rozdiely, ktoré sme zaznamenali, boli vý razné už v tomto veku. Dievčatá v našom súbore v kontraste so závermi autorov v prá cach (5,16) sa nám javili nezodpovednejšie v prístupe k zdravému stravovaniu. Oproti chlapcom dievčatá vo svojich 15 rokoch preberajú maniere, ktoré sa v minulosti pozorovali u stredoškolskej mlá dež e. Pravdepodobne pohlavná vyspelosť dievčat a zmeny v metabolizme spôsobujú, ž e začínajú viacej dbať o svoju postavu a v snahe byť štíhle odmietajú pravidelnosť v stravovacom rež ime. Skúšajú rôzne módne diéty a takmer šestina (15,3%) zo sledovaného súboru odmieta raňajkovať a obedovať. Obed presú vajú do popoludňajších až večerný ch hodín. Klasickú desiatu v r konzumovalo iba 50,8% dievčat a olovrant absentoval u 67,8% hodnotený ch dievčat. Celkový počet jedá l v r u dievčat bol 4-5 jedá l denne (71,5%), v r poklesol na 3-4 jedla, u kritickej 1/6 dievčat na 2 jedlá denne. 164

164 Obr. 1: Stravovací rež im ž iačok 9. tried porovnanie rokov 2001 a 2005 Zá ver Opakovaný m hodnotením stravovacieho rež imu starších ž iakov 9. tried v r a porovnaním s r sme v sledovanom súbore zaznamenali nepriaznivé trendy v ich stravovaní. Zniž uje sa počet stravníkov v jedá lňach základný ch škôl. Ž iaci z pohodlnosti, ale i z finančný ch dôvodov obedujú doma. Alarmujú ca je skutočnosť, ž e asi 1/6 dievčat (9 z 59 v r. 2005) neobeduje vôbec. Ostatní presú vajú obed do tzv. obedoolovrantu a do večere. Raňajky konzumuje 95% chlapcov a takmer 85% dievčat, avšak desiatu a olovrant odmieta takmer polovica dievčat. Zniž uje sa celkový počet hlavný ch jedá l počas dňa. Chlapci - ž iaci 9 tried sa paradoxne v našom sledovanom súbore chovajú uvedomelejšie, ich frekvencia denný ch jedá l je v rozpä tí 4-5 jedá l. Dievčatá prejavujú maniere plynú ce pravdepodobne z pubertá lneho vývoja, ktoré v minulosti boli zaznamenané u stredoškolskej mlá dež e. Malé jedlá konzumujú 2-3x denne, praktizujú módne typy diét pod tlakom nezdravej reklamy nevhodný ch potravinový ch vý robkov a doplnkov výživy. Z metód hodnotenia stravovacích zvyklosti a výživového statusu sa nám osvedčila metóda modifikovanej potravinovej pyramídy (5) ako najná zornejšia metóda hodnotenia výživy a pestrosti stravy pre ž iakov zá kladný ch škôl. Pomocou tejto relatívne rý chlej metódy a s využ itím dotazníka sme zistili, ž e mlieko a mliečne vý robky podľ a odporúčaní konzumuje 2/3 chlapcov i dievčat hodnotený ch 9 tried. Skupina zeleniny sa vyskytuje v jedá lničku dievčat i chlapcov sporadicky (1x denne), ovocie častejšie 1-2x denne u polovice hodnotený ch ž iakov. Ostatné základné potravinové skupiny (obilniny a mä so) napĺňajú odporúčania z potravinovej pyramídy. Uvedené skutočnosti nabá dajú k nutnosti pokračovať v nutričnom poradenstve (intervencii) tejto populačnej skupiny. Netreba sa spoliehať na výsledky s ostatný ch rokov, pä ťročný interval opä tovný ch hodnotení stravovacích zvyklosti starších ž iakov naznačil zmeny v nutričnom sprá vaní našich ž iakov. Spoluprá ca odborníkov z rôznych regiónov môž e potvrdiť, alebo vyvrá tiť naše zistenia. 165

165 Literatúra: 1. Ághová, Ľ. a kol.: Hygiena. Učebnica pre leká rske fakulty, Osveta, Martin 1993, 268s. 2. Bernasovská, K., Petriľá ková, T., Rimarová, K., Holéczyová, G.: Aktuá lny nutričný stav posluchá čov 5. ročníka LF UPJŠ a jeho analý za vo vzťahu k životný m podmienkam. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. NCPZ, SLS, LFUK, Bratislava 1999, s Bernasovská, K., Rimá rová, K., Kovářová, M., Holéczyová, G.: Energetická a nutričná hodnota stravy poslucháčov LFUPJŠ v Košiciach vo vzťahu k odporúčaný m výživový m dá vkam. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. CD zborník. Bratislava, ÚVZ SR s. (s ). 4. Brá zdová, Z., Fiala, J.: Výživová spotřeba vybrané dětské populace. Čsl. Hygiena, 37, 1992, č. 5, s Fiala, J., Brá zdová, Z.: Intersexuá lne rozdíly ve vý ž ivový ch zvyklostech školních dětí. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. ŠZÚ SR, LFUK, Bratislava 2001, s Keller, U. a kol.: Klinická výživa. Scientia Medica, Praha 1993, 240s. 7. Kovářová, M.: Vplyv rodiny a predškolský ch zariadení na telesný vý voj cigá nskych detí do veku 6 rokov. Zborník Vý chova k zdraviu, r. XV, 1989, s Můllerová, D.: Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Triton, Praha 2003, 99s. 9. Provazník, K. a kol.: Manuá l prevence v lékařské praxi - VI. Prevence porú ch zdraví dětí a mlá dež e. SZÚ, Praha 1998, 142s. (s ). 10. Rimá rová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G.: Časové trendy vý skytu rizikový ch faktorov kardiovaskulá rnych ochorení v skupine košický ch medikov. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. ŠZÚ SR, LFUK, Bratislava 2001, s Rimá rová, K., Tirpá ková, M., Lovayová, V.. a kol.: Antropometrické hodnoty školskej rómskej populá cie. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a v praxi IV. JLF UK, Martin 2006 (v tlači) 12. Rovný, I. a kol.: Hygiena 2. Osveta, Martin 1998, 286s. 13. Ševčíková, Ľ., Jurkovičová, J., Štefá niková, Z., Ághová, Ľ., Regecová, V., Sekretá r, S.: Analý za výskytu vybraný ch rizikový ch faktorov KVCH u detí. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. NCPZ, SLS, LFUK, Bratislava 1999, s Ševčíková, Ľ., Nová ková, J., Hamade, J.: Telesný vý voj detí a mlá dež e v SR. (Vý sledky VI. celoštá tneho prieskumu v roku 2001), ÚVZ SR, Bratislava 2004, 184 s. 15. Sprá va o plnení Programu ozdravenia výživy obyvateľ ov SR, Štefá niková, Z., Forgáčová, H., Jurkovičová, J., Sekretá r, S., Ághová, Ľ.: Naše skú senosti s metódou jednotkový ch porcií pri hodnotení výživy detí. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. ŠZÚ SR, LFUK, Bratislava 2000, s Štefá niková, Z., Jurkovičová, J., Ševčíková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretá r, S., Ághová, Ľ.: The Influence of Psychosocial Conditions on Nutrition and Nutritional Behaviour. Homeostasis, 42, 2003, 5, s Wolf, A. a kol.: Hygiena výživy. Avicenum, Praha 1985, 380s. 166

166 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 STREDOŠ KOLSKÁ PRÍPRAVA V OBLASTI SPOLOČ NÉ HO STRAVOVANIA E. Č ajková Združená stredná škola Jána Andraščíka, Bardejov riaditeľ ka: RNDr. E. Č ajková Ú vod Bardejov je prirodzeným strediskom cestovného ruchu v Prešovskom kraji a významnou destináciou v rámci Slovenska, najmä vďaka Bardejovských Kúpeľom, tradícia a návštevnosť ktorých výrazne presahuje hranice štátu. Mestská pamiatková rezervácia spolu s komplexom stavieb tvoriacich židovské suburbium bola v roku 2000 zapísaná do Zoznamu svetového kultúrneho a prírodného dedičstva UNESCO. Vzhľ ad mesta s jeho fotogenickým námestím a výraznými dominantami, ktorými sú historická radnica, bazilika, či zachované mestské opevnenie, sú atribúty ľ ahko využiteľ né pre rozvoj cestovného ruchu. Tento stručný prehľ ad daností tvorí potenciál pre rozvoj cestovného ruchu. To vyvoláva potrebu siete hotelových reštauračných a verejných zariadení spoločného stravovania, ktorých činnosť by mali zabezpečovať vysoko kvalifikovaní pracovníci. A práve na výchovu týchto pracovníkov je tunajšia Združená stredná škola zameraná. Stredoškolská príprava v oblasti spoločného stravovania predstavuje veľ ký vklad do oblasti zdravej výživy, technoló gie, ekonomiky, spoločenskej komunikácie, jazykovej prípravy. V príspevku uvádzame prehľ ad študijných a učebných odborov Združenej strednej školy Jána Andraščíka, naše možnosti a formy edukácie o správnej výžive, napr. význam strediska praktického vyučovania, ako aj možnosti pedagó gov školy včleňovať do vzdelávania nové poznatky a trendy, zmeny noriem v súvislosti so vstupom Slovenska do Euró pskej únie. Združená stredná škola Jána Andraščíka vznikla spojením 3 škôl: Hotelovej akadémie, Dievčenskej odbornej školy a Stredného odborného učilištia obchodného. Č estný názov Združená stredná škola Jána Andraščíka prepožičalo škole Ministerstvo školstva Slovenskej republiky v roku Škola je zameraná na gastronó miu, hotelierstvo, obchod a podnikanie a cestovný ruch. Má 661 žiakov. O štúdium na tejto škole je veľ ký záujem. V školskom roku 2004/2005 sa prijímacích skúšok zúčastnilo 449 uchádzačov, prijatých bolo 158 žiakov. Absolventi školy nie sú evidovaní na úrade práce, vzhľ adom na ich pomerne dobrú možnosť uplatnenia v gastronomických zariadeniach v zahraničí (SRN, Taliansko, Švajčiarsko, Rakúsko). Študijné a učebné odbory na Združenej strednej škole J. Andraščíka V súčasnosti na škole žiaci študujú v týchto študijných a učebných odboroch (tab. 1, 2): Študijné odbory: hotelová akadémia päť ročné štúdium obchod a podnikanie štvorročné štúdium manažment regionálneho cestovného ruchu štvorročné štúdium čašník servírka štvorročné štúdium 167

167 Učebné odbory: kuchár trojročné štúdium čašník, servírka trojročné štúdium cukrár trojročné štúdium Tab 1. Charakteristika študijných odborov Študijný odbor Absolventi sú: kvalifikovaní pracovníci, riešia praktické problémy podnikateľ skej praxe hotelová akadémia v hotelierstve a spoločnom stravovaní orientovaní na riadenie, vedenie, organizovanie obchodu podnikateľ skej činnosti v oblasti malého a stredného podnikania, aj v zariadeniach obchod a podnikanie spoločného stravovania manažment regionálneho cestovného ruchu čašník servírka vykonávajú a koordinujú činnosti na všetkých úsekoch rozvoja cestovného ruchu vykonávajú a koordinujú činnosti v reštauračných, hotelových a ostatných zariadeniach spoločného stravovania Tab. 2. Charakteristika učebných odborov príprava bežného sortimentu jedál teplej a studenej kuchyne, vrátane kuchár diétnych pokrmov, polotovarov, teplých nápojov expedícia a úprava jedál na servírovanie samostatná obsluha hostí vo všetkých typoch stravovacích zariadení čašník, servírka inkasovanie peňazí a vyúčtovanie tržieb príprava všetkých druhov nápojov úprava tabúľ na slávnostné príležitosti spracovanie základných surovín a prísad cukrár zhotovenie cukrárskych polotovarov, korpusov, hotových výrobkov, múčnikov, zmrzlín, tvarovaním, pečením, vyprážaním, varením, plnením, krájaním vrátane umelecky výtvarného spracovania Učebné osnovy pre teoretické a praktické vyučovanie Učebné osnovy pre teoretické a praktické vyučovanie sú základom edukácie o správnej výžive. Výučba o správnej výžive má interdisciplinárny charakter. Učebné osnovy predmetov potraviny a výživa, náuka o výžive, náuka o potravinách, technoló gia prípravy pokrmov obsahujú komplexné poznatky zahrnuté v témach: 1. základné poznatky z anató mie a fyzioló gie človeka, 2. význam výživy pre harmonický vývoj telesných a duševných schopností človeka, 3. odporúčané výživné dávky výživa jednotlivých skupín obyvateľ stva energetická a biologická hodnota stravy, 4. optimálny režim stravovania, počet a frekvencia denných jedál, 5. analýza zdravotného stavu obyvateľ stva vo vzť ahu k rizikám z nesprávnej výživy a návrh nápravných opatrení, 6. možnosti výživy v predchádzaní a liečbe niektorých chorôb, 7. dozor nad zásadami správnej výživy v spoločnom stravovaní so zvláštnym zreteľ om na biologickú hodnotu a zdravotnú neškodnosť podávanej stravy, 8. osvojenie si zásad správnej výživy ako predpoklad na správne uplatnenie a presadenie sa v strediskách spoločného stravovania z hľ adiska konkrétneho profesionálneho pôsobenia, 168

168 9. výchovná a poradenská činnosť so zvláštnym zreteľ om na ovplyvňovanie stravovacích zvyklostí. Na praktickom vyučovaní sa žiaci oboznamujú so: 1. širokým sortimentom potravín, 2. biologickou a energetickou hodnotou potravín, 3. technologickými postupmi úpravy jednotlivých jedál z hľ adiska racionálnej výživy, 4. hygienickými zásadami pri skladovaní a spracovaní surovín, 5. hygienickými zásadami pri príprave a konzumácii potravy, 6. hygienickými zásadami samotných žiakov a pracovného prostredia, 7. základnými princípmi HACCP, ktorých teoretický základ zabezpečuje predmet hygiena potravín, ale aj náuka o výžive a potravinách. Inovačné prístupy odbornej prípravy učiteľ ov Je zrejmé (viď tab. 3), že ponuka nových učebníc je malá. Odborná príprava učiteľ ov na vyučovaciu hodinu závisí od vlastnej samostatnej tvorivej práce, od hľadania najnovších poznatkov v gastronomických časopisoch, na stretnutiach koordinátorov Škôl podporujúcich zdravie, od zapracovania úloh Národného programu podpory zdravia a Národného programu boja proti drogám do učebných plánov a projektov školy, od účasti na gastronomických veľ trhoch a výstavách a v neposlednom rade od využívania internetu. Tab. 3. Stav učebníc na Združenej strednej škole J. Andraščíka Odbor Učebným Učebnica osnovám: Náuka o potravinách vyhovujúca hotelová akadémia obchod a podnikanie manažment reg. cest. ruchu Technoló gia prípravy pokrmov Náuka o výžive Ekonomika Tovaroznalectvo Ekonomika Technoló gia služieb CR Potraviny a výživa vyhovujúca vyhovujúca nevyhovuje uč. osnovám vyhovujúca vyhovujúca nie sú žiadne knihy nevyhovujúca Nedostatky - chýbajú nové poznatky, uč. je len pre 1. a 2. roč; pre 3. roč. nie je - chýbajú nové poznatky, uč. je len pre 1. a 2. roč; pre 3. roč. nie je - nie je pre jednotlivé ročníky - chýbajú nové poznatky - zastaralé údaje Poznámka - je ich málo, nedá sa doobjednať - je ich málo - je ich málo - je 5 častí Eko, ale len niekoľ ko kapitol sa dá použiť kuchár Technoló gia vyhovujúca čašník Ekonomika Potraviny a výživa Technoló gia Suroviny vyhovujúca nevyhovujúca vyhovujúca vyhovujúca - zastaralé údaje - niektoré údaje sú zastaralé cukrár Technoló gia vyhovujúca - chýbajú nové poznatky Hygiena potravín nie sú žiadne knihy 169

169 Pedagó govia spolupracujú aj s inými organizáciami, ktoré pripravujú prednášky odborníkov na témy vhodné aj pre našich žiakov, napr. Civilizačné ochorenia, Víno v gastronó mii, Pohánková kultúra, ď alej prednášky o racionálnej výžive, škodlivosti fajčenia a drog atď. Poradenstvo v súvislosti s danou problematikou sa zameriava na prevenciu nežiadúcich javov so zreteľ om na stravovacie zvyklosti. Tvorivú činnosť pedagó ga, ale aj žiaka okrem iného predstavujú aj projekty zamerané na zdravú výživu, súť aže, ktorých sa škola pravidelne zúčastňuje, exkurzie na gastro výstavy a exkurzie do výrobných závodov, do gastronomických a cukrárskych zariadení v SR, Maď arsku a SRN, do múzeí vín, stredoškolská odborná činnosť, triednické hodiny, barmanský kurz a iné (Týždeň duševného zdravia, Týždeň boja proti drogám, Týždeň boja proti rakovine, Smerujeme k nulovému odpadu). Formy realizácie praktického vyučovania, stredisko praktického vyučovania V študijnom odbore študenti absolvujú učebnú prax, priebežnú prax, odbornú súvislú prax, prázdninovú, zahraničnú a dobrovoľ nú prax. V učebných odboroch sa realizuje odborný výcvik skupinovou formou 8 12 žiakov, pod vedením 1 majstra odborného výcviku v stredisku praktického vyučovania a individuálnou formou, pod vedením inštruktorov na základe podpísaných dohôd. Výhody vlastného strediska praktického vyučovania 1. odborný dohľ ad MOV na prácu každého žiaka (usmernenie, oprava, nacvičovanie naučených zručností a pod.), 2. každý žiak má možnosť pracovať na rôznych druhoch slávnostných akcií (recepcie, svadby, oslavy narodenín, bankety, kary), čím je v bezprostrednom kontakte so zákazníkom, cibrí spoločenskú komunikáciu, správanie a estetické cítenie, 3. prepojenosť všetkých odborov (kuchár, čašník, cukrár), žiaci majú možnosť vidieť prácu a výsledky práce žiakov iného odboru, výsledky ich činnosti na seba nadväzujú a sú závislé, 4. trénuje praktické zručnosti a manažérske schopnosti, sám si organizuje niektoré činnosti a efektívne riadi svoj pracovný čas, 5. žiak pracuje na svojom stredisku, čo uňho vytvára pocit zodpovednosti, 6. aj žiaci sa podieľ ajú na rozvoji školy napr.: propagácia školy, účasť na výstavách a prehliadkach zručností v našom stredisku, čo prináša ekonomický efekt. Záver Na základe poznatkov, že práve teoretické vedomosti absolventov zavedením do praxe významne ovplyvňujú úroveň stravovania širokého okruhu obyvateľ ov, ale tiež kvalitu služieb poskytovaných v rámci cestovného ruchu, navrhujeme: - zriadiť pri MŠ SR alebo ŠIOV odbornú komisiu ako garanta pre inovačné prístupy a aktualizáciu poznatkov a určenie smerov rozvoja, - finančne podporiť školy, ktoré absenciu nových učebníc nahradia aspoň čiastočne internými skriptami, - zaviesť systém pravidelných stretnutí zástupcov predmetových komisií odborných predmetov za stredné školy. 170

170 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 TOXICITA Č I RIZIKOVOSŤ CUDZORODÝCH LÁ TOK V POTRAVINÁ CH J. Szokolayová Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. Koncepcia Rosivala a Szokolaya (1) už viac ako 30 rokov poukazuje na potrebu ekotoxikologického nazerania pri hodnotení environmentá lnych kontaminantov. Podľ a toho otá zka neznie tak, či je látka škodlivá, ale tak či je látka škodlivá alebo riziková v danej expozícii a v danom množstve pri danom prívode do organizmu v danom prostredí. Napr. dnes často hovoríme o škodlivosti ftalá tov, pritom nemá me objasnenú otá zku prečo sa ftalá ty vyskytujú aj v brandy z drevených sudov. Takto by sme mohli ď alej rozoberať inhalačnú toxicitu fluóru v porovnaní s jeho škodlivosťou a biogénnosťou v pitnej vode alebo nerizikovosťou jeho vysokého obsahu v čaji. Napokon výrazný rozdiel je aj medzi posudzovaním SO 2 v ovzduší, kde ho minimalizujeme, kým do potravín ho povoľ ujeme ako prídavnú lá tku. Potrebu inak posudzovať š kodlivosť lá tok ako iba podľ a akútnej toxicity vyvolal v USA romá n Silent Spring v 60. rokoch minulého storočia, čo po prvý raz malo za ná sledok ustanovenie ekologického poradného zboru prezidentom Kennedym. Odvtedy sa hovorí o potrebe monitorizá cie rezíduí pesticídov v potravinovom reťazci. Následkom toho sa po prvý raz aj konfrontoval pojem rizikovosti a škodlivosti s akútnou toxicitou. Netoxický DDT, za objavenie ktorého bola udelená Nobelova cena sa postupne nahradil ako insekticíd organofosfá tmi, ktoré sú aj bojovými látkami. Tieto totiž tým, že nie sú perzistentné a pri dodržaní ochrany pracovníka-apliká tora v poľ nohospodá rstve ako agrochemiká lie predstavovali podstatne menšie riziko než liposolubilné DDT a jeho metabolity. Ď alšie chlórované zlúčeniny ako PCB a dioxíny dodnes skúšajú schopnosti odborníkov pri vysvetľ ovaní rizika v potraviná ch. Situá ciu komplikuje najmä okolnosť, že tu už masmédiá na zá klade informá cií z internetu diktujú tempo zastrašovania obyvateľ stva. Často sa pritom zanedbá aj ten fakt, že u dioxínov ide o pikogramové množstvá a ďalej to, že rezíduá PCB a dioxínov sa mohli vyskytovať v potravinovom reťazci aj v minulosti, iba sa vtedajšou technikou nedali stanovovať v tak malých množstvá ch. Ako je zná me na medziná rodnom fóre v roku 2001 schvá lili konvenciu v Štokholme, podľ a ktorej sa zakazuje používanie DDT v poľ nohospodá rstve a schvaľ uje sa jeho používanie iba proti malá rii. Na Slovensku sa tento zákaz uplatnil už o 25 rokov skôr a výroba PCB sa zastavila v roku 1984, na zá klade výsledkov štúdií na bývalom Výskumnom ústave hygieny v Bratislave. V USA zaznamenali v 60-tych rokoch ď alšiu podobnú hystériu ako s pesticídami aj s ná hradným sladidlom kyseliny cyklá movej a jej soľ ami. Na zá klade jednej publiká cie, ktorá dokazovala karcinogénne vlastnosti na pokusných zvieratá ch vo vysokých dá vkach, zlikvidovali množstvo vagónov kompótov a iných konzervá renských výrobkov, v ktorých sa toto sladidlo používalo. Odvtedy po dokončení kompletného a triezveho posúdenia rizika a úžitku na pôde WHO/FAO a po 5-ná sobnom sprísnení hodnoty ADI, sa povolili tieto zlúčeniny okrem USA na celom svete. V posledných rokoch však opäť cestou internetu strašia našich konzumentov niektoré medziná rodné dobrovoľ né organizá cie tzv. éč kami (kódy EU). K tejto otá zke sme 171

171 už roku 1998 zaujali stanovisko (2). Ď alej sa č asto nesprá vne zavá dza termín toxikológia potravín prekladom z anglickej literatúry Food technology. Anglické knihy pod týmto ná zvom sú obsahovo zamerané na uvá dzanú koncepciu Risk assessment, kým u ná s vo vysokoškolských aj v postgraduá lnych učebniciach sa často iba encyklopedicky popisujú toxikologické vlastnosti kontaminantov a aditív vyskytujúcich sa v potraviná ch. I keď ide o lá tky, ktoré v určitých množstvá ch majú inherentnú vlastnosť byť toxickými, nejde o toxicitu potravín. Preto je sprá vnejš ie použ ívať výraz Potraviná rska toxikológia, alebo Ekotoxikológia potravín, alebo Toxikológia zložiek potravín. Týmito príkladmi nechceme brzdiť snahu po získaní informá cii z internetu, iba chceme odporúčať uprednostniť informá cie z fór WHO/FAO, ktoré sú tiež k dispozícii na internete a sú overené na základe desiatok až stoviek vedeckých publiká cií. Masmédiá však naopak vyhľ adá vajú jednotlivé informá cie, ktoré sú buď vytrhnuté z kontextu, alebo nie sú exaktne overené a tým vyvolá vajú senzá cie. Stanoviská WHO/FAO, resp. EÚ vychá dzajú z výsledkov pokusov na zvieratá ch, pričom sa vypočítavajú hodnoty prijateľ nej dennej dá vky (ADI) a z nich potom aj legislatívne limity, resp. maximá lne tolerovateľ né množ stvá pre jednotlivé potraviny. Sú zaužívané dva postupy - a to buď podľ a WHO/FAO alebo podľ a postupu EPA (Environmental Protection agency). Ten prvý sa používa pre prídavné lá tky a čiastočne aj pre rezíduá pesticídov, kým ten druhý, ktorý bol pôvodne vypracovaný pre ovzduš ie, sa aplikuje pri určovaní tolerancie pre kovy a iné kontaminanty (3). Zá kladný toxikologický skríning pre aditívne lá tky do potravín, prípadne pesticídy sa už veľ mi zriedkavo vyžaduje u ná s, pretože sú údaje k dispozícii cestou informačnej techniky z medziná rodných fór. Prichodí však pouká zať na osobitosť v prístupe hodnotenia kontaminantov v potraviná ch aj cestou kŕmneho pokusu na hospodá rskych zvieratá ch (4, 5, 6). V potraviná ch ťažko možno hovoriť o doká zateľ nej škodlivosti chemických lá tok. Ani pre rezíduá väčšiny toxických kontaminantov to neplatí, keďže ide prevážne o ich mikromnožstvá. V prípade potraviná rskych aditív každú lá tku dlhodobo preverujú z hľadiska zdravotného rizika a užitočnosti (risk-benefit). Naša legislatíva to vyjadrila aj garanciou v odseku 4. paragrafu 2, 12. hlavy 2. č asti potravinového kódexu (2004). Pravda pre rezíduá kontaminantov sa garantuje iba to, ž e limity reprezentujú minimalizá ciu rizika (3. odsek paragrafu 3, 10. hlavy 2. časti potravinového kódexu 2004). V tejto komplikovanej a často protirečivej situá cii sme prišli už v 60. rokoch k zá veru, že pravdepodobnosť potencioná lneho rizika v potraviná ch je u každej látky, ktorá sa bežne, resp. tradične nevyskytuje alebo nepridá va. Z týchto príč in sme sa priklonili k ná zvu cudzorodé látky v požívatiná ch. Tento pojem je konformný aj s pohľ adom na pravidlá prevencie a rozširuje aj medziná rodne zaužívaný pojem xenobiotiká, ktorý sa používa na kontaminanty všeobecne. Nezahŕňa iba kontaminujúce a aditívne chemické látky, ale aj enzýmy, dokonca aj mikrobiá lne enzýmy produkované GMO mikroorganizmami, ď alej lá tky, ktoré vznikajú poč as výroby potravín (nitrozamíny, toxíny, chlórpropaná ly a pod.). V EÚ sa pojem bezpečnosť potravín v rá mci zdravotnej bezpečnosti chá pe hlavne ako chemická bezpeč nosť. Je to prirodzeným dôsledkom snahy odborníkov WHO/FAO, ktorí v snahe globalizovať koncepciu odhadu rizika z konzumá cie potravín od 90. rokov zavá dzajú názov Food chemicals ako prierezový názov pre všetky aditíva, kontaminanty, pesticídy, veteriná rne liečivá a výž ivové doplnky. Zá kladom bezpečnosti potravín je v EÚ komplexný a integrovaný prístup k analýze rizika cestou potravinového reťazca. Ide o proces, ktorý má tieto zložky: hodnotenie rizika, manažment rizika a komuniká cia na poli hodnotenia rizík. 172

172 Zá verom možno konštatovať, že stanovenie inherentnej toxicity lá tky v zmysle zá kona 163/2001 o chemických látkach a chemických prípravkoch dodá va iba jeden z údajov pre integrovaný prístup k odhadu rizika (risk assessment), ktorý rozhodne o miere rizika. Literatúra: 1. Rosival, L., Szokolay, A.: Cudzorodé lá tky v požívatiná ch. Osveta Martin 1969 a Szokolay, A., Trusková, I., Ondrejka, J.: Manipulovanie s údajmi o škodlivosti prídavných látok do potravín. Výživa a zdravie 43, 1998, 2, s Szokolay, A., Trusková, I.: Odhad rizika a úž itku pri posudzovaní prídavných a kontaminujúcich látok v požívatiná ch. Bulletin potraviná rskeho výskumu 35, 1995, 1-2, s Szokolay, A., Uhná k, J., Maď arič, A.: Porovnanie relatívnej kumulá cie hexachlórbenzénu s izomérmi hexachlórcyklohexanu v živočíš nych potraviná ch. Čs. hygiena 22, 1977, 10, s Maď arič, A., Hrivňá k, J.: Distribúcia polychlórovaných bifemylov (PCB) u hydiny. Zborník: Cudzorodé lá tky v požívatiná ch 1977, s Szokolayová, J., Szokolay, A.: Toxikologické hodnotenia chemických látok z hľ adiska novej legislatívy. Ž ivotné podmienky a zdravie ÚVZ SR 2004, 394 s (s ). 173

173 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 MONITORING ORTUTI VO VYBRANÝ CH POTRAVINÁ CH T. Kimá ková, K. Bernasovská Ú stav hygieny, Leká rska fakulta UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Ú vod Monitoring patrí k jedný m zo základný ch smerov poznania miery antropogé nneho vplyvu i z dôvodu, že súčasný stav životné ho prostredia sa významnou mierou podieľa na zdravotnom stave obyvateľstva, na genofonde rastlín a živočíchov. Udá va sa, že až 55 % obyvateľov Slovenska žije v narušenom prostredí. Nepriaznivé účinky na zdravotný stav obyvateľstva pretrvá vajú najmä cez pôdu, ktorá sa stala zá chytnou stanicou kontaminantov v minulosti (15). Prienik ťažký ch kovov do potravinové ho reťazca môže zapríčiniť vyhynutie živočíšnych druhov a poškodiť ľudský organizmus. Z hľadiska ochrany zdravia človeka a prostredia je preto veľmi dôležité sledovať akumulá ciu toxický ch kovov v potraviná ch. Ortuť a jej zlúčeniny, prítomné v zemi, vode i vo vzduchu sa môžu cestou krmovinové ho a potravinové ho reťazca dostať s prijímanou potravou do trá viaceho apará tu organizmu zvierat a človeka a takto môžu spôsobiť poškodenie centrá lneho a perifé rneho nervové ho systé mu, kardiovaskulá rneho a gastrointestiná lneho systé mu, zníženie celkovej rezistencie v ľudskom organizme (6, 7, 8, 12, 18). Množstvo ortuti v rybá ch a vo výrobkoch z rý b má závažný význam. Ryby sú konečný m člá nkom potravinové ho reťazca vo vodnom prostredí a vo viacerý ch krajiná ch často predstavujú hlavný zdroj potravy. Materiá l a metodika V našej prá ci sme monitorovali vý skyt ortuti v rybá ch, vo vý robkov z rý b a v mlieku, vzorky ktorý ch boli odobraté z vý robní potravín a obchodov na území Košické ho kraja. Spolu bolo analyzovaný ch 402 vzoriek. Vý sledky sme hodnotili na zá klade Vý nosu Ministerstva pôdohospodá rstva Slovenskej republiky (MP SR) a Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) z 15. marca 2004 č. 608/3/ , ktorý m sa vydá va hlava Potravinové ho kódexu (PK) SR upravujúca kontaminanty v potraviná ch (19). Koncentrá ciu ortuti sme zisťovali analytickou metódou bezplameňovej atómovej absorpčnej spektrometrie na jednoúčelovom atómovom absorbčnom spektrofotometri AMA 254 českej proveniencie, ktorý m je možné analyzovať stopové množstvá ortuti v kvapalný ch a v pevný ch vzorká ch rôzneho druhu, za použitia metodiky, ktorú uvá dza Krakovská (16). Vý sledky a diskusia. Merania výskytu ortuti v rybá ch a výrobkoch z nich sa uskutočnili v 350 prípadoch. Zistené hodnoty sme zatriedili do troch skupín, od nulovej hodnoty do prípustné ho limitu podľa druhu požívatiny. Z toho sme do 1. rozpä tia do 0,166 mg.kg -1 Hg zaradili 140 vzoriek, do 2. rozpä tia od 0,166 mg.kg -1 Hg do 0,333 mg.kg -1 Hg 21 vzoriek a do posledné ho od 0,333 do 0,500 mg.kg -1 Hg 29 vzoriek. Nadlimitný ch vzoriek, nad hodnotou 0,500 mg.kg -1, bolo 174

174 160. Zadelenie detegovaný ch hodnôt ortuti v rybá ch a vý robkoch z nich udá vame v tab. a na obr. 1. Tab. 1. Obsah ortuti v rybá ch a vý robkoch z nich. Najvyššie prípustné množstvo ortuti 0,5 mg.kg -1. (Vý nos Min. pôdohosp. SR a Min. zdravot. SR, 2004 č. 608/3/ ) Ryby a vý robky 1. rozpä tie 2. rozpä tie 3. rozpä tie Nadlimit Počet vzoriek z nich <0,166 mg.kg -1 0,166-0,333 mg.kg -1 0,333-0,500 mg.kg -1 >0,5 mg.kg -1 Spolu: Ryby a vý robky z nich 40% 6% 8% < 0,166 mg.kg -1 0,166 0,333 mg.kg -1 0,333 0,500 mg.kg -1 > 0,500 mg.kg -1 46% Obr. 1. Percentuá lne zastúpenie vzoriek rýb a výrobkov z nich podľa obsahu ortuti zatriedený ch do štyroch skupín. Z 52 analyzovaný ch vzoriek mlieka sa v 1. rozpä tí do 0,0033 mg.kg -1 vyskytlo 50 vzoriek, v 2. rozpä tí od 0,0033 do 0,0066 mg.kg -1 sa vyskytla jedna vzorka, v 3. rozpä tí nebola žiadna. Nad limitom 0,01 mg.kg -1 sa nachá dzala jedna vzorka. Hodnoty vzoriek sa pohybovali v rozpä tí od 0,00073 mg.kg -1 do 0,01428 mg.kg -1 Hg. Posudzované hodnoty vzoriek vidíme v tab. a na obr. 2. Tab. 2. Obsah ortuti v mlieku. Najvyššie prípustné množstvo ortuti 0,01 mg.kg -1 (Vý nos Min. pôdohosp. SR a Min. zdravot. SR, 2004 č. 608/3/ ) 2. rozpä tie Počet 1. rozpä tie 3. rozpä tie Nadlimit Mlieko vzoriek <0,0033 mg.kg -1 0,0033-0,0066 mg.kg -1 0,0066-0,01 mg.kg -1 >0,01 mg.kg -1 Spolu:

175 Mlieko 96 % < 0,0033 mg.kg -1 0,0033 0,0066 mg.kg -1 0,0066 0,0100 mg.kg -1 > 0,0100 mg.kg -1 2 % 0 % 2 % Obr. 2. Percentuá lne zastúpenie vzoriek mlieka podľa obsahu ortuti zatriedený ch do štyroch skupín. Hlavnou formou ortuti v rybá ch je jej najtoxickejšia forma, metylortuť (2). V niektorý ch lokalitá ch riek Horná d a Hnilec, v okolí Spišský ch Vlachov, boli ná jdené zvýšené hodnoty ortuti v svalovine jalca hlavaté ho a plotice obyčajne v súvislosti s jej vysoký m obsahom vo vode (11). EPA poukazuje na gravidné ženy, deti a ženy v materskom veku z hľadiska záťaže ortuťou ako na vybranú skupinu obyvateľstva (5). Nedá vne štúdie potvrdili, že aj nízke dá vky ortuti počas fetá lneho vý vinu spôsobujú vedomostné a funkčné neurologické deficity (1). V dôsledku nový ch vedecký ch poznatkov o riziku ortuti (predovšetký m metylortuti), FAO/WHO sprísnili v júni 2003 prípustnú hodnotu týždenné ho príjmu Hg z 3,3 ng.kg -1 ľudskej hmotnosti na 1,6 ng. Medzi všeobecné odporučenia patrí obmedzenie konzumá cie predá torov rý b, meniť druhy rý b v jedá lničku a obmedzenie konzumá cie rý b a vý robkov z nich deťmi a gravidný mi ženami (3) a ďalšie odporúčanie, aby gravidné ženy, žijúce v regiónoch, ktorý ch pôda obsahuje vysoké koncentrá cie ortuti, nekonzumovali ryby a vý robky z rý b, nakoľko ich novonarodené deti sú očkované vakcínami proti difté rii, tetanu a pertusis, ktoré obsahujú Thimerosal. Táto konzervačná látka obsahuje 49 % etylovanej ortuti. U vakcinovaný ch detí boli popísané neurologické a vý vinové ochorenia ako autizmus, mentá lna retardá cia, ataxia, poruchy reči, psychické ochorenia a poruchy osobnosti (4, 9). Zo stanoviska výživy človeka, najmä u detí, je dôležitou komoditou mlieko. Z tohto dôvodu sa venuje veľká pozornosť jeho hygienickej a zdravotnej nezá vadnosti (10). Dlhodobé štúdie sledovania koncentrá cie ortuti v mlieku z oblasti metalurgické ho komplexu nachá dzajúceho sa v okolí Košíc pouká zali na málo výrazné rozdiely v hladiná ch ortuti medzi kontaminovanou a nekontaminovanou oblasťou (13, 14). Po vyšetrení 70 vzoriek kravské ho mlieka z oblasti bez ťažby rúd Matvijčuk zistil 0,0016 mg.kg -1 ortuti. Vyšetrením 16 vzoriek mlieka z oblasti rôznej intenzity ťažby rúd stanovili 0,0025 mg.kg -1 ortuti (17). V našom prípade priemerná hodnota vzoriek mlieka bola 0,00227 mg.kg -1. Zá ver V rybá ch a výrobkoch z nich sme zistili vysoké koncentrá cie ortuti na rozdiel od mlieka, kde je množstvo ortuti nízke. Na základe uvedený ch údajov odporúčame, aby vybraná skupina obyvateľstva - gravidné ženy a deti, žijúce v regiónoch, ktorý ch pôda, voda a 176

176 vzduch obsahujú vysoké hladiny ortuti, nekonzumovali ryby a vý robky z rý b. Za najvhodnejšiu potravinu pre horeuvedené skupiny považujeme kravské mlieko Literatúra 1. ATSDR. Toxicological Profile for Mercury. Update. Atlanta, GA: Agency for Toxic Substances and Disease Registry; In: Davidson, P. W., Myers, G. J., Weiss, B.: Mercury exposure and child development outcomes. Pediatrics. 113, 2004, 4, s Cibulka, J. et al.: Pohyb olova, kadmia a rtuti v biosféře. Praha Academia s. 3. Černá, M. et al.: Biomonitoring III. Vý sledky analý zy vybraný ch toxický ch stopový ch prvků (Pb, Cd, Hg) v krvi české populace. Čs. Hyg. č s Davidson, P. W., Myers, G. J., Weiss, B.: Mercury exposure and child development outcomes. Pediatrics, 113, 4, 2004, s EPA. Mercury Report to Congress. Washington, DC: US Environmental Protection Agensy, Office of Air Quality Standards, In: Davidson, P. W., Myers, G. J., Weiss, B.: Mercury exposure and child development outcomes. Pediatrics. 113, 2004, 4, s Gá liková, E., Tomíková, K., Kernová, M.: Prvé výsledky u exponovaný ch pracovníkov Hg z NCHZ Nová ky. In: Zborník abstraktov z 18. Stredoslovenský ch leká rskych dní, Martin, 2002, s Gá liková, E., Ž igová, A., Tomíková, K.: Toxicita Hg z hľadiska profesioná lneho a neprofesioná lneho. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi II. Martin, JLF UK 2003, 295 s. (s ). 8. Gá liková, E., Ž ilinská, D., Mikulková, R., 2004: Dĺžka expozície Hg a klinický stav pracovníkov z NCHZ Nová ky. Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi-iii. Martin Geier, D. A. et Geier, M. R.: Neurodevelopmental Disorders Following Thimerosal-Containing Childhood Immunizations: A Follow Up Analysis. Int. J. Toxix. 23, , Grieger, C., Holec, J. a kol.: Hygiena mlieka a mliečnych vý robkov. Bratislava, Príroda 1990, 397 s. 11. Kirka, A. et al.: Obsah ťažký ch kovov v tele jalca hlavaté ho (Leuciscus cephalus L.) a plotice obyčajnej (Rutilus rutilus L.) z Horná du a Hnilca. Biológia, Bratislava, 36, 1981, č. 3, s Kolenič, J.: Ortuť a jej zlúčeniny in Buchancová, J. a kol.: Pracovné leká rstvo a toxikológia. Martin, Osveta 2003, 1133 s. 13. Kottferová, J., Koreneková, B.,Vojtek, J.: Prehľad vý skytu rizikový ch prvkov z okolia Košíc. Hygiena alimentorum XIV. 1993, s. 43. Nové trendy vo výrobe mäsa a mäsový ch výrobkov. Košice septembra Súhrny prednášok a posterov. 14. Kottferová, J., Koreneková, B.: The effect of emissions on heavy metals concentrations in cattle from area of on industrial plant in Slovakia, Archives of Environmental Contamination and Toxicology, s Ková čik, J. et al.: Rizikové faktory potravinové ho reťazca človeka. Štá tna poľnohospodá rska univerzita. Nitra, 2000, 143 s. 16. Krakovská, E., Solá riková, M., Vojteková, V., Korpeľ, L.: Priame stanovenie celkovej ortute v biologický ch materiá loch využitím amalgamačnej techniky v AAS, in Zborník XIII.seminá r atómovej spektroché mie, XIII. seminá r atómovej spektroché mie, Slovenská spektroskopická spoločnosť, Podbanské, september s. 17. Matvijčuk, V. M., Ž ulenko, V. N., Belousov, A. H., Cvirko,I. P.: Obsah rtuti v mlé ce a mlečný ch vý robcích. Veteriná rství, 37, 1987, 11, s Poráčová, J., Koré neková, B., Skalická, M., Petrášová, D., Šutiaková, I., Nagy, P., Kimá ková, T.: Celková antioxidačná kapacita plazmy Japonský ch prepelíc po apliká cii kadmia a zinku. Medziná rodná vedecká konferencia - Ekológia a veteriná rna medicína. Košice, VI júna Zborník predná šok. Univerzita veteriná rskeho leká rstva. Košice, s Vý nos Ministerstva pôdohospodá rstva Slovenskej republiky a Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) z 15. marca 2004 č. 608/3/ , ktorý m sa vydá va hlava Potravinové ho kódexu Slovenskej republiky upravujúca kontaminanty v potraviná ch. 177

177 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VYBRANÉ BIOCHEMICKÉ UKAZATELE U EXPERIMENTÁ LNÍCH ZVÍŘAT PŘ I RESTRIKCI POTRAVY J. Č elakovský, Z. Zloch, O. Tůmová Ú stav hygieny Lékařské fakulty UK, Plzeň, Č eská republika vedoucí: doc. Ing. Z. Zloch, CSc. Ú vod Energetická restrikce je definová na jako redukce kalorické ho příjmu bez takové ho omezení příjmu esenciálních nutrientů, který by mohl vést k malnutrici (tzv. podvýživa bez malnutrice ). Model energetické restrikce, aplikovaný na experimentá lních zvířatech, je v dnešní době akceptovanou teorií zpomalující procesy stá rnutí. Uznává se, že omezením kalorického příjmu může být do jisté míry zmírně no oxidační poškození organismu a zlepšena vlastní endogenní antioxidační obrana. To by mělo být dáno nižší intenzitou metabolických pochodů, vedoucích k nižší produkci reaktivních forem kyslíku především respiračním řetě zcem mitochondrií, a tím i k menšímu poškození biologických struktur. Taková pozorová ní se dá vají u experimentá lních zvířat do souvislosti s prodloužením jejich průmě rného vě ku. Cílem ná mi provedených pokusů bylo stanovit vliv omezené ho příjmu potravy na různé vybrané ukazatele oxidačního poškození a antioxidační endogenní ochrany organismu u potkana a výsledky porovnat s jinými dosud publikovanými výsledky, které podporují teorie o pozitivních dopadech energetické restrikce. Oproti většině prací, které popisují vliv dlouhodobé restrikce, byly naše modely aplikovány na pomě rně krátkou dobu - asi 1/10 průmě rné délky života potkana. V druhé čá sti obou experimentůjsme ověřovali reverzibilnost případných změ n obrá cením dietního režimu. To mě lo také doká zat jednoznačnou zá vislost oxidační zátěže organismu na výši energetického příjmu. Protože se stá le diskutuje optimá lní příjem esenciá lních mikronutrientů, tzn. vitaminů a minerálních látek, mimo jiné např. s ohledem na ovlivňování antioxidačních funkcí organismu, rozhodli jsme se sledovat druhým pokusem parametry antioxidační obrany v podmínkách omezeného energetického příjmu obdobně, ovšem při zachované dodávce esenciálních mikronutrientů. To nám má pomoci zodpově dě t otázku, zda případné příznivé ovlivně ní sledovaných parametrů je dáno výhradně vlivem energetické restrikce, či zda je možné tento efekt podpořit současnou suplementací esenciá lních nutrietů, jako např. vitaminů E, A a dalších, včetně minerálních látek. Metodika 1. pokus: 32 potkanů, samců, bylo krmeno komerční dietou ad libidum. Po 2 týdnech byla zvířata rozdě lena do dvou stejně početných skupin: skupina první dostá vala potravu ad libidum, skupina druhá omezené množství potravy, odpovídající 65 % spotřeby kontrolní skupiny. Po 11 týdnech takto řízeného příjmu potravy byla polovina zvíř at z obou skupin usmrcena a příslušné biologické vzorky analyzovány. U zbylé poloviny pokusných zvíř at došlo poté k obrácení dietního režimu, tzn. polovina první skupiny (tedy 8 potkanů), která dostávala dříve potravu ad libidum, byla převedena na 65 % potravy z množství, které spotřebovala v prvé čá sti pokusu. Zbylá 178

178 polovina skupiny původně s restrikcí nyní konzumovala potravu ad libidum. Po dalších 8 týdnech byly usmrceny i tyto dvě pokusné skupiny a biologický materiá l analyzová n. Po celou dobu byla všechna zvířata sledová na, zda netrpí manifestními zná mkami malnutrice a byla pravidelně sledována jejich hmotnost vážením. 2. pokus: Uspořádání a rozdě lení do skupin bylo respektováno tak, jak bylo postupováno při prvém pokuse. Rozdíl spočíval v tom, že po 3 týdnech byla pokusná zvíř ata plně převedena na stravu námi připravovanou, s přesně definovaným obsahem základních živin a esenciálních nutrietů. Po dalším týdnu jsme použili opě t modelu 65 % restrikce u poloviny potkanů, ovšem se stejnou dodávkou vitaminů a minerálních látek. Taktéž jsme stejným způsobem jako v prvém pokusu obrátili dietní režim u zbylé poloviny pokusných zvíř at. Množství dodávaný ch, pro potkany esenciálních vitaminů a minerálů bylo tedy po celou dobu stejné, bez ohledu na dietní režim! Užití diety o přesně definovaném složení: na přípravu 1 kg základní diety bylo potřeba 350 g škrobu, 267 g glukózy, 185 g kaseinu, 68 g rostlinného oleje, 50 g sacharózy, 50 g ztuženého tuku a 30 g sádla. Přidáno bylo 250 ml vody, 50 g agaru, vitaminy a minerální látky v optimálním množství. Trojpomě r živin byl tedy následovný: sacharidy 57 % CE (celkové energie), bílkoviny 15 % CE, tuky 28 % CE. Tab. 1. Příklad vývoje tě lesné hmotnosti Začá tek pokusu Průmě rná hmotnost Po 11 týdnech Průmě rná hmotnost Po 8 týdnech Průmě rná hmotnost Skupina K 297 g Ad libidum 447 g Energ. restrikce 382 g Skupina P 287 g Energ. restrikce 332 g Ad libidum 414 g U zvíř at s restrikcí energie tedy šlo o dávku esenciálních nutrietů, na rozdíl od prvého pokusu, která u řady z nich převyšovala jejich potřebu vzhledem k příjmu celkové energie (např. vitaminy skupiny B, vitamin E atd.). Při klasické m užití modelu dietá rní restrikce totiž úmě rně s celkovou energií klesá množství přijímaných esenciálních nutrietů, ale ne do té míry, která by způsobila jejich manifestní deficit. Výsledky Obsah vitaminu C jako typického antioxidantu v plazmě, játrech, mozku, ledvině, nadledvinách a slezině : Jeho obsah především v játrech byl vyšší u kontrolních skupin, krmených ad libidum. U potkanů to znamená především zvýšenou vlastní synté zu kyseliny askorbové nežli vyšší příjem potravou. Celkový tělesný pool kyseliny askorbové u kontrol byl patrně větší (rozhodující podíl jater) syntetická kapacita byla restrikcí energie snížena, nikoli ale s následkem deficitu vitaminu C. Naopak aktivovaná syntéza může být reakcí na vyšší energetický příjem, který znamená vě tší oxidační zátěž organismu. Tyto výsledky a možné vysvě tlení jsou podpořeny výsledky druhého pokusu, kdy u kontrol, krmených ad libidum, byl obsah vitaminu C vyšší v játrech a ledvinách. Kyselina askorbová není pro potkany esenciální, tedy aktivovaná syntéza opravdu může být reakcí na vyšší energetický příjem. Posouzení intenzity peroxidace lipidůstanovením TBARS: nejvíce se využívá reakce malondialdehydu (MDA) aj. produktů lipoperoxidace s kyselinou thiobarbiturovou (TBA) v kyselém prostředí za vzniku červeného produktu, který se měří spektrofotometricky. MDA je jedním z typických sekundárních produktůlipoperoxidace. Při měření MDA v biologickém 179

179 materiálu (zejména v plasmě a tkáňových homogenátech) TBA reaguje i s dalšími látkami a pak se výsledky označují jako látky reagující s TBA (TBARS). Takto posuzovaná intenzita lipidové peroxidace v plazmě se jevila nižší u pokusných skupin při energetické restrikci. Naopak při stanovení TBARS v jednotlivých orgánech v mozku, játrech, ledvině, slezině či v jaterních a mozkových mitochondriích výsledky nebyly jednoznačné a dokonce ani v jednom z případůnebyly statisticky významné. Překvapivě vyšší hladiny TBARS v plazmě, játrech, ledvinách i mozku byly prokázány ve druhém pokusu, ovšem u zvíř at s restrikcí energie při zachované dodávce esenciálních mikronutrientů. Stanovení redukovaného glutathionu (GSH) + SH látek a samotného GSH v plazmě : GSH je mimo jiné nezbytným substrátem glutathionperoxidáz. Je jedním z nejvýznamně jších redoxních pufrůbuňky. Jeho úkolem je odstraňovat ROS, udržovat v redukované formě SH skupiny proteinů, cysteinu, koenzymu A a podílet se na regeneraci tokoferolu a askorbá tu. Jedním z příznaků oxidačního stresu je pokles hladiny GSH. Nízká hladina GSH má za následek poškození oxilabilních struktur a jeho chybě ní je neslučitelné se životem. Vyšší obsah GSH se jevil u skupiny s omezeným příjmem potravy, což by korespondovalo se zjiště nou nižší lipoperoxidací, rozdíl však nebyl statisticky významný. Statisticky významný rozdíl neprokázal ani náš druhý pokus. Celkový antioxidační status plazmy: Ukazuje na aktivitu všech antioxidačních mechanismů v plazmě, tedy je závislý i na exogenním přívodu antioxidantů. Problé mem je významné ovlivně ní změ nami koncentrací albuminu, bilirubinu, kyseliny močové a askorbátu. Rozdíly v celkovém antioxidačním stavu nebyly v prvé čá sti pokusu příliš patrné, po obrácení dietního režimu byl vyšší u zvíř at s neomezeným příjmem potravy. Druhý pokus neproká zal vliv vyššího příjmu antioxidantů potravou na celkový antioxidační stav při restrikci energie. Celková cholesterolé mie, triacylglycerolé mie a obsah cholesterolu a triacylglycerolů (TAG) v játrech: dle očekávání vykazují vyšší hladiny zvíř ata s neomezeným příjmem potravy, a to logicky v obou pokusech. Sledovala se i aktivita antioxidačních enzymů superoxiddizmutá zy (SOD) a glutathionperoxidázy (GSH-Px): byly stanoveny spektrofotometrickými metodami s užitím kitůfirmy Randox. V souladu s literaturou je výrazně vyšší aktivita Cu,Zn-SOD při energetické restrikci, což se potvrzuje i při obrácení dietního režimu. U aktivity GSH-Px nejsou výrazné rozdíly v prvé čá sti pokusu, po obrácení režimu u experimentálních zvíř at restrikce energie zvýšila aktivitu GSH-Px. Při druhém pokusu bohužel nebyly zjiště né rozdíly v aktivitě SOD ani GSH-Px v závislosti na dietním režimu. Závě ry Omezení potravní energie se projevilo ve vývoji tě lesné hmotnosti. Vyšší obsah vitaminu C v játrech, případně dalších orgánech, u zvíř at krmených ad libidum může mít souvislost s intenzivně jšími metabolickými pochody, jež zvyšují tvorbu RONS zvyšuje energetický příjem potřebu kyseliny askorbové? Ze souboru sledovaných biochemických ukazatelů se potvrdil předpoklad antioxidačního efektu kalorické restrikce (CR) nižší hladinou TBARS v plazmě, vyšším 180

180 obsahem GSH v plazmě a vyšší aktivitou SOD i GSH-Px. Tento efekt jsme ale překvapivě nepozorovali při zachované stejné dodávce esenciálních mikronutrientů. Potvrdil se i vliv CR na snížení celkové cholesterolé mie, triacylglycerolé mie (TAG), snížení obsahu cholesterolu a TAG v játrech. Tyto zjiště né rozdíly po obrá cení dietního režimu mizí, lé pe řečeno rychle dochá zí k příznivé mu působení CR, což dokazuje vliv dietního režimu na sledované parametry oxidačního poškození a antioxidační ochrany. Vý sledky potvrzují existenci vlivu CR na metabolické děje a jejich prostřednictvím také na determinanty délky života, avšak nepoukazují na současný příznivý vliv vyšších dávek esenciálních mikronutrientů! 181

181 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VÝ ŽIVA A TELESNÝ VÝ VOJ DETÍ A MLÁ DEŽ E V SR 1 Ľ. Š evčíková 1, Z. Š tefániková 1, J. Jurkovičová 1, J. Nováková 2, J. Hamade 2, Ľ. Á ghová 1 1 Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. 1 Ú rad verejné ho zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. F. Valašek, CSc. Ú vod Výživa predstavuje základný exogé nny faktor podmieňujú ci rast a vývoj detí a mlá deže. Organizmus dieťaťa je vysoko citlivý na deficity vo výžive, ale taktiež na nadmerný príjem, najmä rizikových faktorov. Významné pre rast a vývoj sú však aj ď alšie prvky spôsobu života: telesný pohyb, spá nok, ochorenia, ú razy, toxické a iné lá tky, psychický stres, socio-ekonomické a psychosociálne podmienky rodiny a spoločnosti - zdravotná starostlivosť, celková hygienická a kultú rna ú roveň obyvateľstva, vzdelanosť, bývanie, veľkosť a ú plnosť rodiny a pod. (1,2,3,4,5). Faktory životné ho prostredia môžu realizá ciu genetických vývojových predpokladov dieťaťa ovplyvňovať v zmysle napomáhania i v zmysle brzdenia. Dôkazom vplyvu zmien životných podmienok na rastové ukazovatele sú prejavy akcelerácie a sekulárneho trendu zaznamenávané v posledných storočiach v rozvinutých krajinách (6,7,8). Cieľom práce je analýza dynamiky zmien vo výžive a telesnom vývoji detía mládeže a hodnotenie sledovaných ukazovateľov zdravia na pozadísociá lnych zmien spoločnosti v SR. Postup a metódy Vybrané ukazovatele charakterizujú ce výživu a životnú ú roveň v sledovanom období sme analyzovali z ú dajov ŠÚ SR (9) a z výsledkov výskumov v sledovanom období. Trend telesné ho vývoja slovenských detí a mlá deže sme hodnotili na zá klade výsledkov celoslovenských antropometrických prierezových sledovanív r. 1971, 1981, 1991 a 2001 u reprezentatívnych sú borov oboch pohlaví vo všetkých vekových skupiná ch (10,11,12,13). Boli analyzované a porovná vané nasledovné ukazovatele: výška, hmotnosť a index telesnej hmotnosti BMI: H[kg]/V[m] 2. Pri štatistickom spracovaníbol použitý program EPI info a Microsoft Excel. Výsledky a diskusia Pri analýze trendu spotreby jednotlivých druhov potravín na 1 obyvateľa a rok sa od r preukázal na Slovensku pokles v konzumácii mlieka a mliečnych produktov, vajec, zemiakov a chleba, pričom vzrástla spotreba pšeničné ho pečiva (9). Príjem mäsa a mäsových výrobkov vykazoval nárast do roku 1990, avšak spotreba v r poklesla na nízku ú roveň z roku Redukovala sa spotreba masla a vzrástla spotreba rastlinných tukov a olejov. Príjem ď alších potravín - ryže, ovocia, zeleniny a cukru počas sledované ho obdobia viacmenej stagnoval (tab.1). 1 Táto práca bola realizovaná s finanč nou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/3433/06 182

182 Hodnotenie plnenia výživových odporúčaní(14) u žiakov základných a stredných škôl podľa výsledkov výskumov uskutočnených na Slovensku v sledovanom období(15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24) prinieslo poznatky o dysbalancii v príjme základných živín. U ročných školá kov v 3 lokalitá ch SR sme zistili (15,16) nedostatočný príjem sacharidov. Plnenie tukov sa pohybovalo na hranici odporúčania, avšak vyššíbol príjem tukov živočíš neho pôvodu a nižšíz rastlinných zdrojov (obr.1). Tab.1. Spotreba potravín / obyv. / rok (9) Spotreba potravín na 1 obyvateľa [kg] Rok Mäso a mäsové výrobky 60,3 75, ,9 Maslo 3,5 5 5,1 2,2 Rastlinné jedlé tuky a oleje 6,1 7,6 11,2 17 Mlieko a mliečne výrobky 188,7 205,1 219,8 155,5 Vajcia [kusy] Zemiaky 96,3 68,1 85,8 67,4 Ryža 5,2 5,5 6,4 6,3 Chlieb 74,8 65,6 49,7 50,2 Pšeničné pečivo 16,2 21,9 39,5 33,4 Cukor 34,4 33,5 41,9 32,7 Ovocie a ovocné výrobky 39 53, ,4 Zelenina a zeleninové výrobky 98,2 74,4 100,6 93,1 Uvedená analýza 7-dňových záznamov ď alej potvrdila nízky príjem vitamínu C (67 % OVD), príjem vápnika (75% OVD) a B2 (78% / 63% OVD). Vcelku sme zaznamenali nižší príjem energie. Vyrovnanú energetickú bilanciu sme zistili iba u 17 % žiakov. Energia Bielkoviny Tuky Kyselina linolová Sacharidy Vitamín C Vitamín A Vitamín E Soľ Chlapci Dievč atá 0% 50% 100% 150% 200% Obr. 2. Príjem energie a vybraných živín vo vzťahu k OVD u roč. detí(15, 16) Ako ilustruje obrázok 3 a 4 uvedené trendy sa preukázali aj pri hodnotenífrekvencie konzumá cie jednotlivých potravín (17, 18, 19). Ú roveň výživy je determinovaná okrem iné ho aj sociálnou pozíciou rodiny (20). Liberalizácia cien potravín po r mala za následok mnohé negatívne trendy v spôsobe stravovania obyvateľstva SR, deti a mládež nevynímajú c. Podľa porovná vacích štú diíbé derovej ( ) došlo v porovnanís minulosťou k zvýšeniu konzumá cie nutrične menej hodnotných potravín a naopak, zníženiu konzumá cie 183

183 potravín, ktoré sú zdrojom protektívnych nutričných faktorov. V sú boroch ročných detí a adolescentov sa prejavil trend prekračovania spotreby tukov, najmä živočíšnych, deficitné plnenie OVD vápnika a železa u dospievajú cich, nedostatočná spotrebu zdrojov vitamínu C - ovocia a zeleniny. Deficitné hladiny vitamínu C v sé re autori zistili u % detí(21, 22) roční(n=490) roční(n=359) mlieko m.vý robky ovocie zelenina ryby celozr.chlieb Obr. 3. Nedostatočná konzumácia potravín (17, 18) SR Č R Nemecko Francúzsko V. Británia Obr. 4. Denná konzumá cia ovocia ročných školá kov v medziná rodnom porovnaní(19). V práci Kaláča a spol. (1995) sa pri porovnaníú dajov z r s ú dajmi z r v sú bore 7-11 ročných detí uká zalo zvýšenie konzumá cie požívatín živočíšneho pôvodu a živočíšnych tukov, pretrvá vajú ca nedostatočná spotreba zeleniny a ovocia, mlieka a mliečnych výrobkov, rýb a hydiny (23). Uvedené štú die ukázali aj na nedostatky v režime stravovania detí. Trend v telesnom vývoji detía mlá deže je výsledkom mnohých genetických a environmentálnych faktorov ako aj psychosociálnych podmienok spojených práve s výživou. Parametre telesné ho vývoja slovenských detía mládeže, získané z celoštátnych meraní v sledovaných desaťročných intervaloch od r (10,11,12,13) potvrdili pokračujú cu rastovú akceleráciu u slovenských chlapcov i dievčat s tendenciou spomaľovania (tab. 2 a 3). U 18 ročných chlapcov pokračuje pozitívny sekulá rny trend (za sledované deká dy išlo o nárast 0,7 cm, 2 cm a 1,5 cm; v r dosiahli priemernú výšku 179,6 ± 6,7 cm). U dievčat dochádza k stagnácii výšky v 18. roku (nárasty za sledované dekády boli 1 cm, 1,9 cm a 0,3cm; v roku 2001 dosiahli dievčatá priemernú výšku 165,5 ± 6,3 cm). Pritom ich priemerná výška sa v r prakticky od 16. roku veku nezvyšuje. Výsledky indikujú ukončovanie akceleračnej stimulácie a sekulárneho trendu u dievčat. Pozitívne sekulá rne zmeny výšky - ná rast hodnôt výšok na prahu dospelosti sa pozoroval vo väčšine európskych krajín od konca 19. storočia. Uvádza sa nárast 1-3 cm za 184

184 deká du. Pripisuje sa zlepšeniu životných podmienok, najmä výživy, zdravotné ho stavu detí, hygieny, redukcii veľkosti rodiny (8). Výsledky posledných sledovanído r ukazujú, že kým v niektorých krajiná ch tento trend pokračuje (Holandsko, Nemecko, USA, Kanada, Brazília, Čína, Malajzia), v iných (Š kandinávske krajiny, Poľsko, ČR, SR) dochádza k zastavovaniu sekulárneho trendu (7, 25, 26). Tab.1. Zmeny v telesnom vývoji chlapcov v desaťročných intervaloch Zmeny vo výške (cm) Zmeny v hmotnosti (kg) Zmeny v BMI (kg.m -2 ) Vek [roky] dif p-value dif p-value dif p-value 3 0,58 0,58 0,83 *** 0,11 0,28 0,37 *** 0,01 n.s. 5 0,57 0,68 1,09 *** 0,18 0,31 0,56 *** 0,07 n.s. 7 0,71 0,95 1,17 *** 0,19 0,42 0,58 *** 0,07 n.s. 9 1,22 1,00 1,05 *** 0,69 0,65 1,05 *** 0,28 ** 11 2,06 0,91 0,81 *** 1,55 0,82 0,72 ** 0,30 ** 13 2,03 1,70 1,84 *** 1,67 1,58 2,03 *** 0,42 *** 15 2,61 1,45 4,02 *** 2,67 1,5 3,78 *** 0,41 *** 17 1,45 1,46 1,96 *** 1,47 1,26 1,63 *** 0,15 n.s. 18 0,66 2,01 1,48 *** 1,39 1,6 0,61 * -0,11 n.s. Tab.2. Zmeny v telesnom vývoji dievčat v desaťročných intervaloch Zmeny vo výške (cm) Zmeny v hmotnosti (kg) Zmeny v BMI (kg.m -2 ) Vek [roky] dif p-value dif p-value dif p-value 3 0,7 0,76 0,17 * 0,16 0,22 0,31 ** 0,25 n.s. 5 0,6 0,79 1,29 *** 0,24 0,3 0,66 *** 0,14 n.s. 7 0,42 1,40 0,42 ** 0,17 0,56 0,33 ** 0,11 * 9 0,72 1,43 0 n.s. 0,43 0,71 0,27 * 0,12 ** 11 1,54 1,38 0,93 *** 1 0,61 1,38 *** 0,39 *** 13 1,22 1,84 0,14 n.s. 0,9 1,4-0,3 n.s. -0,17 * 15 1,63 0,96 2,26 *** 1,91 0,06 0,76 *** -0,27 *** 17 0,97 1,88 0,81 *** 1,1-0,1-0,11 n.s. -0,24 *** 18 0,96 1,94 0,31 * 0,91-0,58 0,15 n.s. -0,04 n.s. p-value: * p < 0, 05 ** p < 0, 01 *** p < 0, 001 n.s: nesignifikantné zmeny Zdroj: celoštátne antropologické meranie detía mládeže v SR Zlepšovaním podmienok výživy na Slovensku v obdobípo 2. svetovej vojne sa zdôvodňovalo znižovanie rozdielov vo vzraste medzi slovenskou a českou detskou a dorastovou populá ciou (27, 28). Porovná vacie analýzy výsledkov celoštá tnych meranídetía mlá deže uká zali, že od r sa vyrovnali rozdiely medzi zá padným a východným Slovenskom (29). Priemerné hodnoty telesnej hmotnosti sa u slovenských detía adolescentov menia v súlade s priebehom zmien telesných výšok s výnimkou ročných dievčat (tab. 2 a 3). U 18 ročných chlapcov signifikantný nárast predtým predstavoval 1,4 a 1,6 kg (P < 0,001) za dekádu, za posledných 10 rokov iba 0,6 kg (P < 0,05). V roku 2001 ich priemerná hmotnosť na prahu dospelosti dosiahla 70,4 ± 11,2 kg. Priemerná hmotnosť dievčat vzrastala do 15. roku, u starších zostáva rovnaká resp. od r klesá. Ide o určitý trend zoštíhľovania dospievajú cich dievčat. V r bola priemerná hmotnosť 18 ročných dievčat 57,6 ± 8,9 kg. Zmeny v hodnotách BMI, prijaté ho ako miera nadváhy a obezity už aj u detí a mládeže (30, 31), korešpondujú najmä so zmenami v hmotnosti. K nárastu dochádza u ročných chlapcov a 7-11 ročných dievčat. U ročných chlapcov zostáva priemerná hodnota BMI s odstupom desiatich rokov rovnaká. U ročných dievčat dochádza k signifikantné mu poklesu tohto indexu, čo potvrdzuje trend zoštíhľovania popisovaný už pred 185

185 desiatimi rokmi. V r je priemerná hodnota BMI v 18. roku u slovenských chlapcov 21,8 ± 3,1 kg/m2 a u dievčat 21 ± 3,1 kg/m2 (13). Vcelku možno konštatovať, že trend telesnej proporcionality nie je paralelný s rastom. Porovnateľné ú daje BMI z USA sú signifikantne vyššie (32). Podľa medzinárodne prijatých hodnôt BMI, definujú cich hranice pre nadváhu a obezitu (30), patríslovensko medzi krajiny s nízkym výskytom obezity (33). V cielených výsledkoch sa pri hodnotení indexu stavby tela (BMI) ukázalo, že vo vekovej skupine ročných bolo 15 % obé znych chlapcov a 7 % obé znych dievčat. Významne viac dievčat (48 %) ako chlapcov (22 %) sa zaradilo do skupiny štíhlych (15). V priemyselne vyspelých krajinách sa uvádza výskyt 5-30% obé znych detí. Nie sú k dispozícii porovnania počtov detíštíhlych až chudých. Zistená tendencia zoštíhľovania najmä dievčat, ale i chlapcov sa posú va k nižším vekovým skupinám. Tieto rastové zmeny si vyžadujú zhodnotenie z aspektu zmien v telesnej stavbe. Potrebné sú ďalšie štú die, objasňujú ce v akej miere ovplyvňujú kvantitatívne a kvalitatívne zmeny vo výžive trendy rastu a telesnej proporcionality, či sekulárny trend pokračuje a aké sú jeho dôsledky pre organizmus. Záver Rastové parametre detía mládeže sú považované za nepriamy ukazovateľ kvality života celej populá cie. Zaznamená vané ukončovanie akceleračnej stimulá cie a sekulá rneho trendu, výraznejšie u dievčat spolu s ich pokračujú cim zoštíhľovaním v obdobíadolescencie, môž e odrážať trendy v stravovanídetía mládeže a celej populácie Slovenska. Vo výžive slovenskej populácie včítane detía mládeže zaznamenávame v priebehu posledných desaťročí viaceré disproporcie pri porovnanís odporúčanými výživovými dávkami V záveroch analýz sa uvá dza biologická nevyvá ženosť, nevhodná potravinová skladba, deficitný príjem nutrientov, najmä bielkovín, cukrov, vitamínov a minerá lií, neadekvá tny výživový režim bez významnejších vekových a regionálnych rozdielov. Z ď alších exogé nnych rizík zaznamená vame nepriaznivý vývoj v sociá lnej pozícii rodín. Môž eme predpokladať, že sa premieta do rastových trendoch našej detskej a dorastovej populácie. Do akej miery, na to sú potrebné komplexné cielené reprezentatívne štú die. Prevencia si vyžaduje podrobné kontinuá lne monitorovanie zdravia detía mlá deže (registre diferencované podľa veku, pohlavia, lokality) a identifikáciu, analýzu a elimináciu zná mych environmentá lnych rizík pre ich zdravý telesný a duševný vývoj. Zdravá reprodukcia populá cie si vyžaduje zabezpečiť optimá lny vývoj detía dorastu a poznanie vplyvu faktorov na rast a vývoj sú základným predpokladom pre intervenčné postupy. Literatúra: 1. Prokopec, M., Lhotská, L., Tomášek, J., Vígnerová: Ovlivněnírú stu, hmotnosti a tělesné proporcionality dětía mládeže dědičnostía životním prostředím. Čs. Pediat., 46, 1991, č. 6-7, s Bernasovská, K., Rimárová, K., Petriľaková, T., Holé czyová, G.: Faktory ovplyvňujú ce rast a vývoj vybranej skupiny košických detíškolské ho veku. Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú H LFUK, SLS 1998, 184 s. (s.64 69). 3. Netriová, Z., Brezina, M., Hruškovič, I., Kačeňáková, M.: Rast detížijú cich v oblasti so znečisteným ovzduším. Čs. Pediat., 45, 1990,č. 8, s Rimárová, K., Holé czyová, G., Tutokyová, A., Petrášová, D.: Základné antropometrické a socioekonomické charakteristiky rómskej populácie. Bulletin hlavné ho hygienika, 2005, 7, s Cvičelová, M., Labaiová A.: Antropometrické parametre mládeže pre ergonomické účely. Pracovní lé kařství, 56, 2004, č. 4, s Bielicki T, Szklarska A.: Secular trends in stature in Poland: national and social class-specific. Ann Hum Biol 26, 1999, 3, p Cole, T.J.: Secular trends in growth. Proc Nutr Soc, 59, 2000, 2, p

186 8. Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJ, Meulmeester JF, Beuker RJ, Brugman E, Roede MJ, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM.: Continuing positive secular growth change in The Netherlands Pediatr Res, 47, 2000, 3, p Š tatistická ročenka SR 2002, VEDA, SAV, Lipková, V., Fetter, V., Prokopec, M., Suchý, J.: Porovnanie antropometrických výsledkov výskumu z r a 1961 u slovenskej mládeže. Čs. Hyg., 11, 1966, 3, s s. 11. Lipková, V., Grunt, J.: Telesný vývoj detía mládeže v súčasnom obdobína Slovensku. Čs. Hyg., 29, 1984, 6, s Nováková, J., Š evčíková, Ľ.: Zmeny somatometrických ukazovateľov slovenských detía mládeže v r v porovnanís r Hygiena, 39, 1994, č. 4, s Š evčíková, Ľ., Hamade, J., Nováková, J., Tatara, M.: Rast a vývojové trendy slovenských detía mládeže za posledných 10 rokov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú VZ SR, s. (s ). 14. Kajaba, I., Budlovský, J., Dvorský, A., Hruškovič, I., Hejda, S., Turek, B., Ošancová, K., Jodl, J.: Nové odporúčané výživové dávky pre dojčatá, deti a dospievajú ce obyvateľstvo ČSFR. Čs. Pediat., 45, 1990, č.12, s Š evčíková, Ľ., Ružanská, S., Sabolová, M., Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Á ghová, Ľ.: Výživa a pohybová aktivita slovenských školákov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Š ZÚ SR s. (s ). 16. Forgáčová, H., Jurkovičová, J., Š tefániková Z.: Výživový stav a zdravotné uvedomenie detía mládeže vo vybranom regióne. Informačný bulletin hlavné ho hygienika SR, č. 9, Š tefániková, Z., Á ghová, Ľ., Š evčíková, Ľ., Jurkovičová, J., Bé rešová,j., Zajacová,M., Gunar, J., Krivošíková, O., Lehotayová, J., Š imko, G., Chobotová, E., Zelník, J.: Hodnotenie výživy detívo vybraných regiónoch Slovenska (spotrebná štú dia). In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú H LFUK, SLS s. (s ). 18. Š evčíková, Ľ., Š tefániková, Z., Á ghová, Ľ., Jurkovičová, J., Bé rešová,j., Zajacová, M.,Gunár, J., Krivošíková, O., Lehotayová, J., Š imko, G., Chobotová, E., Zelník, J.: Výživa, výživový stav a zdravotné uvedomenie detí. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú H LFUK, SLS s. (s ). 19. A paneuropean survey, EUFIC, Londýn Š evčíková, Ľ., Á ghová, Ľ., Jurkovičová, J., Š tefá niková, Z., Sekretá r, S.: Influence of some family social factors on the lifestyle-associated habits in children. Studia Psychologica, 39,1997, 4, p Bé derová, A.: Aktuálny spôsob výživy a spotreba základných živín, vitamínov a minerálnych látok u detía dospievajú cich v roku Hygiena 43, 1997, č.1, s Bé derová, A.: Najnovšie trendy v spôsobe a stave výživy detía mládeže. Výživa a zdravie, 41, 1996, 1, s ). 23. Kaláč, J., Nawková, V., Kajaba, I.: Porovnanie výživové ho stavu detskej populácie vo vybraných oblastiach východné ho Slovenska s odstupom 23 rokov. Hygiena, 40, 1995, č.5, s Bernasovská, K., Petriľá ková, T., Rimárová, K.: Sledovanie režimu stravovania školských detíz hľadiska prevencie. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, SLS, Ú H LFUK s.(s.44-47). 25. Lhotská, L., Blaha, P., Vignerova, J., Roth, Z., Prokopec, M.: Vth nation-wide anthropological survey 1991 in the Czech Republic comparison with 1981 data. Cent Eur J Public Health. 1994, 2, 2, p Vignerová, J., Bláha, P.: Sledovánírůstu českých dětía dospívajících. Norma, vyhublost, obezita. Praha, SZÚ s. 27. Prokopec, M., Zlámalová, H., Lipková,V., Grunt, J.: Srovnánízákladních tělesných rozměrú českých a slovenských dětía mládeže. Čs. Pediat., 46, 1991, č. 4, s Nováková, J., Š evčíková, Ľ.: Porovnanie somatometrických ukazovateľov školských detía mládeže v slovenskej a českej republike (V. celoštátny antropologický výskum z r. 1991) In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú H LFUK, SLS s. (s ). 29. Lipková, V., Grunt, J.: Krajové rozdiely v rastových hodnotách slovenských detívo veku 1-18 rokov. Čs.Hyg., 33,1988, č.5, s WHO Working Group. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Bulletin of the World Health Organization, 1986, 64 s. 31. Cole, TJ, Bellizzi, M.C., Flegal, K.M., Dietz, W.H.: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320, 2000, Ogden, C.L., Fryar, C.D., Carrol, M.D., Flegal, K.M.: Mean Body Weight, Height, and Body Mass Index, United States Advance data from vital and health statistics; no 347. Hyattsville, Maryland, National Center for Health Statistics. 2004, 18 p. 33. Ginter, E., Havelková, B.: Demografické ú daje o prevalencii nadváhy a obezity v detstve: Slovensko a svet. Medicínsky monitor. 2004, č. 6, s

187 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 DĚ TSKÉ ÚRAZY DOMA A VE VOLNÉ M Č ASE A MOŽ NOSTI PREVENCE V. Beneš ová, F. Krejčí Ú stav veřejné ho zdravotnictví a preventivního lé kařství, 2 lé kařská fakulta UK, Praha, Č eská republika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. Studovaný problé m Data o úrazech dětí doma a ve volné m čase jsou v řadě evropských států sledována několik let, především jako součást projektu EHLASS. Pozornost na sebe přitahují proto, že jsou velmi početné a ačkoliv většinou mé ně závažné, představují velkou zátěž zdravotnické ho systé mu. V české zdravotnické statistice jsou vykazovány obvykle jako tzv. ostatní úrazy, což š patně umožň uje jejich klasifikaci a získání podrobnějš ích údajů. Rozhodli jsme se uskutečnit studii, která by upřesnila podíl HLI na celkové úrazovosti dětí, identifikovala rizika a stala se podkladem pro lokální preventivní aktivity. Ze zahraničních údajů víme, že HLI spotřebují cca 10% celkových nákladů na zdravotnickou pé či, je tedy každé snížení tohoto druhu úrazu i ekonomicky zajímavé. Přitom v povědomí veřejnosti jsou ve srovnání s dopravními, nebo pracovními úrazy silně podceň ovány a často jsou pokusy o prevenci na tomto poli vnímány jako omezování osobní svobody a činností přináš ejících potěš ení.samotný sběr dat o úrazech doma a ve volné m čase je také spojen s problé my, protože zahrnuje úrazy nejen vzniklé doma a v okolí domova, ale též s prostředích velmi různorodých při sportu, zábavě a rekreaci. Metodika Tříletý projekt podpořený grantem Ministerstva zdravotnictví Č R č sleduje výskyt HLI ve čtyřech regionálních zdravotnických zařízeních- nemocnicích v Kroměříži, Litoměřicích, Liberci a Havlíčkově Brodě.Databáze úrazů je v Centru úrazové prevence v Praze. Zkonstruovali jsme dotazník pro ošetřující personál, který je používán v papírové formě. Obsahuje základní údaje o věku a pohlaví pacienta, době, kdy k úrazu doš lo a kdy byl oš etřen, druhu a místu úrazu, mechanismu, typu zranění a předmětech spojených s úrazem. Zvolili jsme jednostránkový záznamní list, z důvodů snadné manipulace a maximálního š etření časem zdravotnické ho personálu.nicmé ně jsme přesvědčeni, že obsahuje potřebnou informaci pro účely studie. Výsledky Uvádíme předběžné výsledky ze dvou lokalit, zpracovali jsme 255 záznamních listů oš etřených dětí 0-14 let starých pro ověření metodiky. Ú razy doma tvořily 41% ošetřených, následovány v 21% š kolními a v 17% sportovními. Dopravní úrazy překvapivě tvořily jen 7% ošetřených úrazů. Relativně malá procenta - 4 % - pokryly úrazy na veřejných prostranstvích, v přírodě či v průmyslové m prostředí (obr. 1). Větš ina úrazů se překvapivě stala v pomocných prostorách bytu, chodbách, halách, obývací pokoj byl místem úrazu v 14%, schodiš tě v 6%, kuchyně v 5%, koupelna v 3% a 15% se stalo v bezprostřední blízkosti domova, nebo místě s domovem spojené m, pouze 2% se stala na zahradě domu (obr. 2). 188

188 Přímou příčinou úrazu byl v 60% pád, ve 12% říznutí a bodnutí, 9% bylo způsobeno úderem, 4% souvisela s cizím tělesem, 3% bylo termických úrazů a 3% působením chemických látek (obr. 3). Č innost dětí v okamžiku úrazu byla v 71% hra, následována úkony spojenými se zajiš těním osobních potřeb (mytí, jídlo) ve 21% a v 8% konaly děti domácí práce (vaření,úklid). Vedoucím typem úrazu bylo zhmoždění 27%, následováno otevřenou ránou v 24%, zlomeninou v 14%, vyvrknutím v 12%. Méně časté byly opařeniny, popáleniny a otravy (obr. 4). Místo úrazu rekreace 4% sport. 17% příroda 4% jiné4% doprava 7% domov 41% š kola 21% pracovní prostř edí 2% Obr. 1. Místo úrazu Domácí prostř edí schody 6% doma uvnitř 54% koupelna 3% obý vacípokoj 14% kuchyně 5% zahrada 2% doma venku 15% domá cíhřiš tě 1% Obr. 2. Domácí prostředí Mechanismus úrazu jiný 9% pád 60% termický 3% říznutí, chemický 3% cizítě leso 4% bodnutí 12% úder 9% Obr. 3. Mechanismus úrazu 189

189 Activita v době úrazu osobní potřeby 21% domá cí prá ce 8% hra 71% Obr. 4. Aktivita v době úrazu Závěry Po vyhodnocení prvních výsledků jsme shledali metodiku vhodnou pro daný záměr a pokračuje tedy sběr dat ve všech spolupracujících nemocnicích. Databáze je využitelná pro identifikaci rizik v domácím prostředí a v prostředích využívaných ve volné m čase, pro sport a rekreaci dětí. Hry jako hlavní příčina úrazové morbidity si zaslouží více pozornosti a preventivní aktivity je nutno zaměřit na děti i rodiče, kteří jsou především tvůrci bezpečné ho domácího prostředí a mají naučit děti chovat se bezpečně i zajistit potřebný dohled nad jejich činnostmi. Ve spolupráci s lokálními zdravotníky chceme upozornit na identifikovaná rizika, nebezpečné lokality, předměty a činnosti.jedním z výstupů je i zaměření pozornosti zdravotníků na problematiku úrazů a získání jejich spolupráce při výchově k jejich prevenci. Pro tuto činnost je nejvhodnější opírat se o reálné údaje z dané lokality, které osloví veřejnost více, než celostátní statistiky. 190

190 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 DĚ TSKÁ ÚRAZOVOST DOMA A VE VOLNÉ M Č ASE PILOTNÍ STUDIE V KROMĚ ŘÍŽI J. Č íhalová 1, V. Benešová 2, F. Krejčí 2 1 Zdravotní ú stav ve Zlíně se sídlem v Kroměříži, Č eskárepublika 2 Ú stav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství, 2 lékařskáfakulta UK, Praha, Č eskárepublika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. Ú vod Mě sto Kroměříž se připojilo jako první v Č eské republice k programu WHO Safe Community- Bezpečnákomunita v roce 2001.Jednou z podmínek, kterou bylo nutno splnit bylo zavedení jednotné evidence ú razů ve všech zdravotnických zařízeních, kde se ú razy ošetřují.pro tyto ú čely byl zpracován záznamní list obsahující základní ú daje o zraně né osobě, době kdy k ú razu došlo, době ošetření, druhu zraně ní, mechanizmu a okolnostech ú razu, typu zraně ní a diagnó ze.již v prvním roce sbě ru ú razových dat bylo zřejmé, že výsledky jsou překvapivé. 10% kroměřížských obyvatel všech věkových kategorií bylo nuceno vyhledat lékařskou pomoc z důvodu ú razu. Zraně no bylo každé čtvrté dítě a zvláš tě nepříznivé byly ú daje ze skupiny 0-1 rok. Další maximum bylo u 9-15letých.Tyto prvotní výsledky byly podkladem k rozvinutí preventivní činnosti v rámci programu Bezpečné komunity. Po dvou letech intenzivní práce a evaluaci ze strany představitelů projektu WHO získalo mě sto Kroměříž titul Bezpečné komunity a designace probě hla slavnostně v roce 2002.Sbě r dat o úrazech probíhádále a je zdrojem cenných informací. Metodika V roce 2004 byla navázána spolupráce v rámci grantu IGA MZČ R č na hodnocení ú razovosti dětí doma a ve volném čase, navazující na potřebu srovnatelných dat s evropskými země mi. Dosud používanámetodika byla změ ně na tak, aby odpovídala systému typu EHLASS.Dotazník vyplňovaný ošetřujícím personálem mádvě strany a obsahuje data použitelnápro srovnávací analýzy a pro potřeby prevence. Výsledky Výsledky jsou shrnuty za rok 2004-první rok studie a zahrnují vě kovou kategorii 0-19 let.celkem bylo evidováno 991 ú razů (počet trvale bydlících obyvatel 0-19 let je 5 262, tj.18% populace). Zastoupení chlapců 54,4%, dívek 45,6%. 92% ú razů bylo kvalifikováno jako lehké,7,8% jako středně těžké a 0,1 jako těžké. Hospitalizaci si vyžádalo 8% případů (obr. 1 3). Typ zraně ní byl v 64,7% zraně ní povrchu tě la, tento typ zraně ní mástoupající tendenci s přibývajícím věkem s maximy ve 4 letech a v 15 letech. 25% tvořily zlomeniny a vykloubení (bez oblasti hlavy) s maximem výskytu v letech a píkem v 15 letech. 4,1% poraně ní postihlo oblast hlavy, vyšší výskyt byl u 1-2letých a 16-17letých. 2,5% bylo ú razů v oblasti ú st, rtů a zubů.1,7% bylo popálenin a opařenin, kdy rizikový vě k je 2 roky, pak 6 let a let. 25% ú razů bylo zařazeno do kategorie domácích (doma a v bezprostřední blízkosti domova) - celkem 249, 22% se stalo na ulici, nebo silnici, 20% ve škole a 22,5% na hřišti (obr. 4). Jako HLI podle EHLASS můžeme určit 84% ú razů. 191

191 Na silnici se zranili především cyklisté a bruslaři, při sportu byl zřetelný nárůst od let. Výskyt ú razů vzniklých při konfliktu a hodnocených jako ú myslné narůstal u 13-19letých. V průbě hu roku bylo maximum ú razů zaznamenáno v mě síci srpnu, pak následoval říjen a červen. Poč et úrazů dle pohlaví Zá važ nosti úrazu ,77% 0,10% Muž i Ž eny 92,13% Obr. 1. Počet ú razů dle pohlaví Obr. 2. Závažnost ú razů Hospitalizace 92% 8% Práce 1% Jiné 10% Škola 20% Místo úrazu Doma 24% Hřiště 23% Ulice, silnice 22% Obr. 3. Hospitalizace ú razů Obr. 4. Místo ú razů Závě ry Systematický sbě r ú dajů o ú razech v Bezpečné Komunitě Kroměříž je jedinečným zdrojem informací pro preventivní činnost. Několikaletá soustavná pozornost ú razové problematice je v Č R zatím ojedině láa je zapotřebí ji prezentovat včetně možnosti využití pro konstrukci preventivních programů lokálně specifických. 192

192 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 POROVNANIE VÝ SLEDKOV A TRENDOV ZNEUŽÍVANIA NÁ VYKOVÝ CH LÁ TOK U ŠTUDENTOV V SR A EURÓ PE J. Hamade 1, J. Nová ková 1, A. Nociar 2 1 Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. F. Valašek, CSc. 2 Ú rad vlá dy - Generá lny sekretariá t Vý boru ministrov pre kontrolu drog a drogovézá vislosti riaditeľ: PhDr. B. Slabý, CSc. Ú vod Zneužívanie tabaku, alkoholu a iný ch drog mladý mi ľuď mi je závaž ný m problémom mnohý ch krajín, v rá mci ktorý ch sa vykonalo množ stvo štúdií, mapujúcich uvedenú problematiku. Napriek množ stvu taký chto štúdií je veľmi ťaž ké získať obraz situá cie a porovnať prevalenciu užívania alkoholu a drog v rozličný ch krajiná ch, nakoľko uvedené štúdie sa vykoná vali v rá mci rôznych vekový ch skupín a s použ itím rozličný ch typov dotazní kov. Materiá l a metó dy Prvá medziná rodná štúdia školského prieskumu o alkohole a drogá ch sa vykonala v 26 euró pskych krajiná ch v roku V rá mci nej kaž dá zúčastnená krajina použ ila štandardnú metodiku zberu údajov kvôli medziná rodnému porovnaniu (1). Zá roveň sa plá noval po štyroch rokoch opakovaný zber údajov na zmonitorovanie trendov v oblasti zneužívania legá lnych a nelegá lnych drog. Druhý zber údajov sa vykonal v roku 1999 a počet participujúcich krajín vzrá stol na 30. V roku 2003 sa prezentovanéúdaje získali v 35 krajiná ch. V tomto referá te sú prezentovanévýsledky, ktorénám ukazujú zmeny, ktorénastali počas sledovaný ch rokov v rôznych krajiná ch Euró py. Trendy zneužívania alkoholu a iný ch drog ročný mi študentmi sú stredobodom zá ujmu mnohý ch krajín a budú dôlež itou otá zkou aj v budúcnosti (6,10). Garantom medziná rodného projektu ESPAD bola Pompidou Group pri rade Euró py, ktorá podporovala projekt už od prvý ch stretnutí vý skumníkov v roku Podpora sa tý kala účastí na stretnutiach, ako aj regioná lnych seminá rov výskumníkov východnej a strednej časti Euró py. Kaž dá krajina však musela ná jsť vlastnéfinančnéprostriedky pre účasť vý skumníkov na stretnutiach, ako aj pre zber údajov. Spolu s koordiná tormi pracovná skupina projektu bola zodpovedná za plá novanie ná rodného projektu, vrá tane metodiky, ako aj účasti na stretnutiach všetký ch zainteresovaný ch organizá cií a inštitúcií, ktorésa podieľali na realizá cii projektu. Hlavný m cieľom projektu bolo získať porovnateľnéúdaje o užívaní alkoholu, tabaku a drog medzi ročný mi študentmi v toľký ch euró pskych krajiná ch, v koľký ch to bude mož né. Prieskum sa musel uskutočniť na všetký ch školá ch v rovnakom časovom období za použ itia spoločnej metodiky kvôli získaniu porovnateľný ch, komplexný ch a detailný ch údajov získaný ch od euró pskych študentov. Pred spustení m projektu si kaž dá zúčastnená krajina vytvorila ná rodný plá n projektu s popisom štandardizovanej metodiky, ako aj pomerom zastúpenia študentov jednotlivý ch vybraný ch škôl v tej ktorej krajine. Upresnenie realizá cie samotného projektu sa dohodlo v rá mci regioná lnych seminá rov s jednotlivý mi skupinami výskumníkov. Zámerom 193

193 seminá rov bolo maximá lne štandardizovať zber údajov a ujednotiť si výber vzorky populá cie. Cieľovou populá ciou projektu boli študenti, ktorí dosiahli 16 rokov veku počas obdobia zberu údajov. V roku 1995 to boli študenti narodení v roku 1979 a v roku 1999 študenti narodení v roku 1983 (3). Hlavnou myšlienkou voľby tejto vekovej skupiny bola skutočnosť, ž e študenti budú zastihnuteľní v školá ch. Čo sa týka počtu študentov, cieľová vzorka bola stanovená na 2400 respondentov kaž dej krajiny. Vzhľadom na mož nosť 10% straty údajov (neprítomnosť študentov v školá ch a pod.) bol odporučený počet študentov. V roku 1995 z plá novaného počtu tridsať krajín zrealizovalo ESPAD projekt dvadsať šesť. V roku 1999 sa projektu zúčastnilo nasledovný ch 30 krajín: Bulharsko, Chorvá tsko, Cyprus, Č eská republika, Dá nsko, Estó nsko, Faerskéostrovy, Fínsko, Francúzsko, Grécko, Gró nsko, Holandsko, Island, Írsko, Lotyšsko, Litovsko, Malta, Macedó nsko, Maďarsko, Nó rsko, Poľsko, Portugalsko, Rumunsko, Rusko, Slovenská republika, Slovinsko, Švédsko, Taliansko, Ukrajina a Veľká Britá nia (4). Prieskum v roku 2003 sa zrealizoval v jarný ch mesiacoch a participovalo na ň om už 35 euró pskych krajín (5). Vý sledky Zmeny v zneužívaní tabaku, alkoholu a iný ch drog ( ). Nasledovné obrá zky prezentujú zmeny, akénastali s jednotlivý ch krajiná ch s odstupom štyroch rokov. Kvôli porovnaniu sú v grafoch uvedené iba tie krajiny, ktoré sa zúčastnili všetký ch prieskumov, t.j. v roku 1995, 1999 a Fajč enie 40 a viac krát poč as života - chlapci - - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Fajč enie 40 a viac krát poč as života - dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Gró nsko Gró nsko Rusko(Moskva) Rusko (Moskva) Č eská republika Č eská republika Estó nsko Slovenská republika r.2003 Estó nsko Slovenská republika r.2003 Krajina Maď arsko Ukrajina Dánsko Nó rsko r.1999 r.1995 Krajina Maď arsko Ukrajina Dánsko Nó rsko r.1999 r.1995 Taliansko Taliansko Š vé dsko Š vé dsko Rumunsko Rumunsko Portugalsko Portugalsko Malta Percento študentov Fajčenie Fajčenie 40 a viackrá t počas ž ivota stúplo v niektorý ch krajiná ch, najmävo vý chodnej časti Euró py - v Českej republike, Litve, Poľsku, Slovenskej republike, ale tiež v Dá nsku a Nó rsku. V mnohý ch krajiná ch sa toto zvýšenie týkalo oboch pohlaví, ako chlapcov, tak aj dievčat. Avšak v Českej republike, Nórsku, Poľsku a Slovenskej republike je zvýšenie vý raznejšie u dievčat. Malta Percento študentiek 194

194 Fajč enie 40 a viac krát poč as posledných 30 dní chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Fajč enie 40 a viac krát poč as posledných 30 dní dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Krajina Gró nsko Bulharsko Rusko (Moskva) Č eská republika Faerské ostrovy Litva Lotyšsko Ukrajina Maď arsko Fínsko Taliansko Slovenská republika Estó nsko Chorvátsko Slovinsko Francúzsko Írsko Poľsko Dánsko Gré cko Veľká Británia Nó rsko Portugalsko Rumunsko Malta Cyprus Š vé dsko Island r r r Krajina Gró nsko Bulharsko Rusko (Moskva) Č eská republika Faerské ostrovy Litva Lotyšsko Ukrajina Maď arsko Fínsko Taliansko Slovenská republika Estó nsko Chorvátsko Slovinsko Francúzsko Írsko Poľsko Dánsko Gré cko Veľká Británia Nó rsko Portugalsko Rumunsko Malta Cyprus Š vé dsko Island r.2003 r.1999 r Percento študentov Percento študentiek Krajina Fajč enie denne vo veku 13 rokov a mladšom chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Faerské ostrovy Estó nsko Rusko (Moskva) Fínsko Gró nsko Írsko Lotyšsko Veľká Británia Č eská republika Litva Slovenská republika Dánsko Chorvátsko Nó rsko Ukrajina Bulharsko Š v é dsko Portugalsko Poľsko Island Malta Slovinsko Maď arsko Taliansko Cyprus Rumunsko Gré cko r r r Percento študentov Krajina Fajč enie denne vo veku 13 rokov a mladšom dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Faerské ostrovy Estó nsko Rusko (Moskva) Fínsko Gró nsko Írsko Lotyšsko Veľká Británia Č eská republika Litva Slovenská republika Dánsko Chorvátsko Nó rsko Ukrajina Bulharsko Š vé dsko Portugalsko Poľsko Island Malta Slovinsko Maď arsko Taliansko Cyprus Rumunsko Gré cko r r r Percento študentiek 195

195 Podobnú situá ciu, aká je naznačená v predchá dzajúcich grafoch, nachá dzame aj pri uvá dzaní denného fajčenia vo veku 13 rokov a mladšom. Percento študentov uvá dzajúcich fajčenie v tomto vekovom období a mladšom takisto vzrá stlo v niektorý ch krajiná ch a v iný ch pokleslo. Zaujímavú sú údaje z Veľkej Britá nie, kde najmäpočet fajčiacich dievčat v tak mladom veku už v roku 1995 a 1999 významne prekračoval euró psky priemer. V roku 2003 síce ich počet poklesol, ale stá le to predstavuje 18% dievčat. Čo sa týka Slovenskej republiky, počas všetký ch sledovaný ch období od roku 1995 zaznamená vame nárast fajčenia vo veku 13 rokov a mladšom u oboch pohlaví a tento vývoj, ako aj percentuá lny podiel počet študentov je veľmi podobný aj v Českej republike (7, 8). Už itie aké hokoľvek alkoholické ho nápoja 40 a viackrát - chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Už itie aké hokoľvek alkoholické ho nápoja 40 a viackrát - dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Krajina Dánsko Č eská republika Veľká Británia Írsko Rusko (Moskva) Litva Gré cko Slovenská republika Malta Faerské ostrovy Estó nsko Poľsko Chorvátsko Bulharsko Lotyšsko Slovinsko Taliansko Francúzsko Ukrajina Cyprus Maď arsko Fínsko Rumunsko Š vé dsko Nó rsko Portugalsko Island Gró nsko r r r Krajina Dánsko Č eská republika Veľká Británia Írsko Rusko (Moskva) Litva Gré cko Slovenská republika Malta Faerské ostrovy Estó nsko Poľsko Chorvátsko Bulharsko Lotyšsko Slovinsko Taliansko Francúzsko Ukrajina Cyprus Maď arsko Fínsko Rumunsko Š vé dsko Nó rsko Portugalsko Island Gró nsko r r r Percento študentov Percento študentiek Konzumá cia alkoholu Percento študentov, uvá dzajúcich konzumá ciu alkoholu viac ako 40 krá t vo svojom ž ivote, vzrá stlo takmer vo všetký ch krajiná ch od roku Vo veľmi málo krajiná ch sa ukazuje zostupný trend, vo väčšine krajín pozorovať najmävzostupnéhodnoty (2). Vzostup danej premennej je všeobecne výraznejší u chlapcov, s vý nimkou Slovenskej republiky, kde vzostup je markantný naopak u dievčat. Dá nsko, Írsko, Malta a Veľká Britá nia patria ku krajiná m s najvyššou 30 dňovou prevalenciou konzumá cie alkoholu. Ku krajiná m s najnižšou prevalenciou patrí Island, Švédsko, Fí nsko, Gró nsko a Nó rsko. Miera konzumá cie alkoholu 10 alebo viackrá t počas posledný ch 30 dní indikuje vysokú úroveň pravidelného užívania alkoholu medzi študentmi. Zvýšenépercento taký chto študentov nachá dzame najmä v Litve, Poľsku, ale tiež v Českej republike, Írsku, Malte a Slovenskej republike. 196

196 Krajina Už itie aké hokoľvek alkoholické ho nápoja 10 a viackrát za posledných 30 dní - chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Malta Veľká Británia Írsko Dánsko Č eská republika Gré cko Chorvátsko Rusko (Moskva) Taliansko Cyprus Poľsko Bulharsko Slovenská republika Litva Slovinsko Francúzsko Portugalsko Maď arsko Estó nsko Lotyšsko Ukrajina Rumunsko Faerské ostrovy Nó rsko Gró nsko Fínsko Š vé dsko Island Percento študentov r r r Krajina Už itie aké hokoľvek alkoholické ho nápoja 10 a viackrát za posledných 30 dní - dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Malta Veľká Británia Írsko Dánsko Č eská republika Gré cko Chorvátsko Rusko (Moskva) Taliansko Cyprus Poľsko Bulharsko Slovenská republika Litva Slovinsko Francúzsko Portugalsko Maď arsko Estó nsko Lotyšsko Ukrajina Rumunsko Faerské ostrovy Nó rsko Gró nsko Fínsko Š vé dsko Island r r r Percento študentiek Krajina Opitosť vo veku mladšom ako 13 rokov - chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Rusko (Moskva) Veľká Británia Estó nsko Dánsko Fínsko Gró nsko Ukrajina Írsko Chorvátsko Slovinsko Litva Š vé dsko Lotyšsko Bulharsko Slovenská republika Č eská republika Faerské ostrovy Island r Poľsko, Slovenská republika a Slovinsko. Nó rsko Rumunsko Poľsko Malta Maď arsko Portugalsko Gré cko Taliansko Cyprus Percento študentov r r Krajina Opitosť vo veku mladšom ako 13 rokov - dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Rusko (Moskva) Veľká Británia Estó nsko Dánsko Fínsko Gró nsko Ukrajina Írsko Chorvátsko Slovinsko Litva Š vé dsko Lotyšsko Bulharsko Slovenská republika Č eská republika Faerské ostrovy Island Nó rsko Rumunsko Poľsko Malta Maď arsko Portugalsko Gré cko Taliansko Cyprus Percento študentiek 197 r r r. 1995

197 Krajina Celož ivotná skúsenosť s trankvilizé rmi a sedatívami bez lekárskeho predpisu - chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Poľsko Litva Francúzsko Č eská republika Maď arsko Island Estó nsko Fínsko Chorvátsko Taliansko Š vé dsko Rumunsko Portugalsko Slovinsko Faerské ostrovy Slovenská republika Dánsko Gré cko Rusko (Moskva) Malta Gró nsko Nó rsko Lotyšsko Írsko Veľká Británia Bulharsko Ukrajina Cyprus Percento študentov r r r Krajina Celož ivotná skúsenosť s trankvilizé rmi a sedatívami bez lekárskeho predpisudievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Poľsko Litva Francúzsko Č eská republika Maď arsko Island Estó nsko Fínsko Chorvátsko Taliansko Š vé dsko Rumunsko Portugalsko Slovinsko Faerské ostrovy Slovenská republika Dánsko Gré cko Rusko (Moskva) Malta Gró nsko Nó rsko Lotyšsko Írsko Veľká Británia Bulharsko Ukrajina Cyprus r r r Percento študentiek Zmeny v nezá konnom užívaní drog Vo veľkej väčšine krajín je prevalencia nezá konného užívania drog vyššia v roku 2003 v porovnaní s rokom 1995 a Veľký nárast zaznamená vame v Chorvá tsku, Českej republike, Estó nsku, Maď arsku, Litve, Malte, Poľsku, Slovenskej republike, Slovinsku a Ukrajine. V mnohý ch krajiná ch vidíme až dvojná sobný vzostup oproti roku Ku krajiná m, kde zaznamená vame dvojná sobné až trojná sobné počty užívateľov canabisu oproti roku 1995, patrí Chorvá tsko, Estó nsko, Fínsko, Maď arsko, Litva, Nó rsko. Čo sa týka užívania trankvilizérov a sedatív, takmer vo všetký ch krajiná ch vo vyššom percente sú užívateľmi respondenti ž enského pohlavia. Vnímaná ľahká dostupnosť halucinogénov (LSD a iné) - asi v polovici zúčastnený ch krajín vzrá stlo percento študentov, ktorí si myslia, ž e halucinogény sú ľahko alebo veľmi ľahko dostupné. Ku krajiná m, kde sa v roku 1999 počet takmer zdvojná sobil, patrí Česká republika, Dá nsko, Estó nsko, Maď arsko, Slovinsko, Litva, Poľsko a Slovenská republika. 198

198 Krajina Vnímavosť LSD alebo iných halucinogé nov ako ľahko alebo veľmi ľahko dostupných drog - chlapci - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Poľsko Chorvátsko Slovinsko Veľká Británia Č eská republika Írsko Dánsko Slovenská republika Bulharsko Island Š vé dsko Estó nsko Nó rsko Portugalsko Maď arsko Taliansko Lotyšsko Litva Gré cko Rusko (Moskva) Francúzsko Fínsko Malta Cyprus Rumunsko Faerské ostrovy Ukrajina Gró nsko Percento študentov r r r Krajina Vnímavosť LSD alebo iných halucinogé nov ako ľahko alebo veľmi ľahko dostupných drog - dievč atá - porovnanie rokov 1995, 1999 a 2003 Poľsko Chorvátsko Slovinsko Veľká Británia Č eská republika Írsko Dánsko Slovenská republika Bulharsko Island Š vé dsko Estó nsko Nó rsko Portugalsko Maď arsko Taliansko Lotyšsko Litva Gré cko Rusko (Moskva) Francúzsko Fínsko Malta Cyprus Rumunsko Faerské ostrovy Ukrajina Gró nsko r r r Percento študentiek Diskusia a zá ver Z vý sledkov prieskumu vyplynulo, ž e fajčenie medzi študentmi, zúčastnený mi na prieskume EPAD sa stalo dobre zavedený m zvykom so znakmi postupného ustupovania. Takmer v polovici krajín tento zvyk zostal na rovnakej úrovni ako v roku Z viac ako polovice krajín zaznamená vame zvýšenie konzumá cie tabaku, ale iba vo veľmi má lo krajiná ch sa znížila spotreba tabaku. Najväčšie zvýšenie konzumá cie týchto výrobkov bolo pozorované vo východnej Euró pe, najmä v Českej republike a Litve, ktoré sa zaradili k najvyšší m spotrebiteľom tabakový ch vý robkov. Je zrejmé zvýšenie konzumá cie alkoholu medzi študentmi v strednej a vý chodnej Euró pe, predovšetký m v Litve, Poľsku, Slovinsku a Slovenskej republike. Vo väčšine krajín, ktoré sa zúčastnili štúdie ESPAD, sa zvýšila spotreba piva a vína. Zreteľne zvýšenú konzumá cia alkoholu a dokonca zvýšené počty prípadov podnapitosti vykazuje viac ako polovica krajín zapojený ch do prieskumu. Najzaují mavejší m zistení m projektu je zvý šená konzumá cia ilegá lnych drog takmer vo všetký ch krajiná ch Po enormnom zvý šení prednostného už ívania canabisu počas ž ivota v Českej republike, sa v súčasnosti Česká republika delí o prvenstvo s Veľkou Britá niou a tesne za nimi nasleduje Írsko. Jasnézvýšenie sa neprejavilo iba v spotrebe canabisu, ale viac ako polovica krají n zapojený ch do prieskumu ozná mila zvý šenú spotrebu aj ostatný ch nelegá lnych drog. Čo sa týka užívania trankvilizérov a sedatív, takmer vo všetký ch krajiná ch vo vyššom percente sú užívateľmi respondenti ž enského pohlavia. 199

199 Užívanie alkoholu a nezá konný ch drog sa zreteľne zvýšilo v mnohý ch krajiná ch, a to najmäv strednej a vý chodnej Euró pe. Napriek tomu najvyššie hodnoty spotreby týchto látok vidíme v krajiná ch zá padnej Euró py. Prevencia abúzu drog je veľmi obtiaž na. Preventívne stratégie mož no rozdeliť zhruba do dvoch skupín: zniž ovanie ponuky (aby boli ná vykovélá tky menej dostupné), zniž ovanie dopytu (aby ich jedinci pokiaľ mož no nechceli). Prevencia by sa mala predovšetký m pokúsiť ovplyvniť postoje k drogá m (9). Tu by mali zohrať rozhodujúcu funkciu socializačnéčinitele, ktorý mi sú rodina, škola, formá lne inštitúcie a organizá cie (vrá tane zdrav. zariadení), neformá lne inštitúcie (rovesnícke skupiny) a masovokomunikačnéprostriedky. Literatú ra: 1. Andersson, B., Hibell, B., Balakireva, O., Davidaviciene, A.G., Elekes, Z., Muscat, R., Nociar, A., Sabroe, S., Veresies, K: The concept of drunkenness among young people in eight European capital cities. Presented at 25 th Annual Alcohol Epidemiology Symposium of the Kettil Bruun Society for Social and Epidemiological Research on Alcohol, Montreal, May 31 June 4, Csémy, L., Nociar, A., Elekes, Z.: Patterns of alcohol drinking among Czech, Slovak and Hungarian adolescent. Alkohol. Drog. Zá v., 31, 1996, s Hibell, B., Andersson, B., Bjarnason, T., Kokkevi, A., Morgan, M., Narusk, A.: The 1995 ESPAD Report. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 26 European Countries. Stockholm, Modin Tryck, AB, 1997, 294 s. 4. Hibell, B., Andersson, B., Alhström, S., Balakireva, O., Bjarnason, T., Kokkevi, A., Morgan, M.: The 1999 ESPAD Report. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 30 European Countries. Stockholm, Modin Tryck, AB, 2000, 362 s. 5. Hibell, B., Andersson, B., Bjarnason, T., Alhström, S., Balakireva, O., Kokkevi, A., Morgan, M.: The ESPAD Report Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries. Stockholm, Modin Tryck, AB, 2004, 436 s. 6. Nociar, A.: Odlišnosti v alkoholizme muž ov a žien. Vývoj dotazníka ž enského alkoholizmu:fea. Psychiatria, 2, 1994, 1, s Nociar, A: Fajčenie, alkohol a drogy u žiakov základný ch a stredný ch škôl v Bratislave a na Slovensku: prehľadová štúdia. In: Acta Hygienica Epidemiologica at Microbiologica, SZÚ Praha, Leden 1995, s Nociar, A.: Prieskumy o drogá ch u žiakov, študentov a ich učiteľov v rokoch Bratislava: Asklepios, 2003, 105 s. 9. Ondrejkovič, P., Poliaková, E.: Protidrogová vý chova, Bratislava: Veda, SAV, Skinner, H.A., Allen, B.A.: Alcohol dependence syndrome: measurment and validation. J. Abn. Psychol., 91, 1982, s

200 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 EUROPEAN NETWORK ON YOUNG PEOPLE AND TOBACCO ZAPOJENÍ Č ESKÝCH LÉ KAŘ SKÝCH FAKULT K. Dohnal Ú stav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství, 2 lékařská fakulta UK, Praha, Č eská republika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. European Network on Young People and Tobacco (ENYPAT) sdruž uje zejména odborníky členských zemí EvropskéUnie zabývající se problematikou kontroly tabáku mezi mládeží. V roce 1996 byl orgány EU vyzván finský národní institut veřejného zdraví (KTL) organizováním jednoletých projektů ENYPAT Framework Project. Zastřešujícím orgánem je EAC (Europe Against Cancer) a Public Health Programme EvropskéUnie. Ve všech svých programech a aktivitách ENYPAT respektuje tři základní principy. V první řadě musí vycházet z vědecky podlož ených důkazů. Dalším kritériem je vzájemná spolupráce vědeckých pracovníků, zdravotníků, pedagogů a dalších odborníků na vzdělávání nejen v rámci členských zemí EU, ale i jinde ve světě. Projekty jsou charakteristickéi tím, ž e konkrétní programy jsou partnerskými organizacemi přizpůsobovány specifickým podmínkám v daných zemích a na pravidelných seminářích jsou tyto zkušenosti předávány dalším řešitelům. Stěž ejní myšlenkou je zabránit užívání tabáku mladými lidmi prostřednictvím: celoevropskéspolupráce, výměnou informací, vytváření preventivních programů a metodik. ENYPAT koordinuje programy prevence a odvykání kouření u mladých lidí ve věku let, což umožňuje zapojení studentů středních i vysokých škol. Programy v rámci ENYPAT jsou organizovány všemi státy EU a kaž dým rokem se jich účastní více jak půl milionu mladých lidí. ENYPAT má více jak 2000 členů. Aktivity ENYPAT vycházejí z doporučení poradního sboru, který sdruž uje odborníky z 24 zemí. Poslední doporučení se týkala zejména aktuálních problémů souvisejících s přijímáním nových členů EU. Doporučuje se umož nit novým členům snadnější přístup k finančním zdrojům. Dále se doporučuje orientovat se na komplexní problematiku rizikového chování dětí a mládež e, upřít pozornost na rozdíly v socioekonomické úrovni a více se zaměřit na komunitní programy věnovanépasivnímu kouření. Jedna z hlavních rolí ENYPAT je tedy uvádět vědecké poznatky týkající se problematiky kontroly kouření u dětí a mládež e do praxe. Jedním ze způsobů, jak tohoto cíle dosáhnout, je pořádání Spring School, jarních škol, kteréjsou organizovány od roku Jedná se o týdenní kurzy, kterých se obvykle účastní kolem padesáti zdravotnických pracovníků. Jako lektoři vystupují přední odborníci zaměření na problematiku prevence kouření u dětí a mládež e. Účastníci jsou seznamováni s nejnovějšími vědeckými poznatky (1 10). Cílem je budovat kapacity k rozvoji preventivních a odvykacích aktivit pro mladélidi. Další mož ností zprostředkování aktuálních vědeckých poznatků je vydávání dvojjazyčného časopisu ENYPAT Newsletter, ve kterém je uváděn přehled odborné literatury věnované problematice kuřáctví u dětí a mládež e. Mezi dalšími aktivitami je provozování internetových stránek, vydávání zpráv a informačních materiálů. 201

201 Nejdůlež itější činností, která naplň uje hlavní cíl, jsou programy, jichž se vystřídalo celkem deset. V současnédobě probíhají projekty Smokefree Class Competition, Quit and Win - Do Not Start and Win a Adolescent Smoking Cessation. Lze použít i kombinace jednotlivých programů. Ř ada těchto programů se osvědčila i mimo rámec zemí sdruž ených v projektu ENYPAT a jsou aplikovány i v dalších zemí celého světa. Mnohézemě, ve kterých došlo k pozitivním změnám v kouření dětí a mládež e, vděčí za tento obrat právě aplikaci projektů pod hlavičkou ENYPAT. Patří sem zejména Finsko, Německo a Holandsko. Dětem a mladým lidem byly věnovány mezinárodní konference, kterých se vedle dětí a mládež e účastnili i učitelé a řešitelé jednotlivých projektů. Všechny tyto akce dokázaly významným způsobem začlenit děti a mládež do řešení této problematiky, změnit nejen jejich kuřáckéchování, ale i jejich postoje a znalosti. SMOKEFREE CLASS COMPETITION Soutěž nekuřáckých tříd. Soutěž vznikla v roce 1989 ve Finsku a je určena především pro děti ve věku let se závazkem nekouřit 6 měsíců. V současné době projekt koordinuje IFT-Nord, Kiel, Německo, koordinátory jsou Reiner Hanewinkel a Gudrun Wiborg. QUIT AND WIN - DON T START AND WIN Cílem je pomoci mladým lidem přestat kouřit a nekuřákům nezačít ve sledovaném období, zpravidla 1-3 měsíce. Koordinačním pracovištěm je Ulster Cancer Foundation, Belfast, Severní Irsko. Koordinátory jsou Gery McElwee a Cathy Mc Aleenan. ADOLESCENT SMOKING CESSATION Cílem je sběr informací, podpora úspěšných projektů a jejich rozšiřování. Koordinační pracoviště je Health Promotion Division, Welsh Assembly Government. Protož e podmínky umož ň ují i kombinace jednotlivých projektů, využ ili jsme této mož nosti k vytvoření studie, která by se zabývala kuřáctvím, postoji a znalostmi studentů českých lékařských fakult a zároveň aplikací odvykacích metod u studentů kuřáků. Situace na českých lékařských fakultách je pravidelně monitorována přinejmenším od roku 1988, kdy proběhla mezinárodní studie International Union against Tuberculosis and Lung Disease - IUATLD pod hlavičkou WHO. Po poměrně nepříznivém srovnání českých fakult se zahraničím, přijalo všech sedm českých lékařských fakult komplexní model výuky podle návodu Sira Johna Croftona. Přes zlepšení situace v postojích a znalostech studentů, na některých lékařských fakultách stále zůstává vysoká prevalence kuřáctví, která dosahuje až třiceti procent. Studie by měla objasnit i důvody pro tuto nepříznivou situaci. K tomu je nutnézjistit i kuřáctví mezi pedagogy a zdravotnickými pracovníky fakultních nemocnic, jak jsou dodrž ována legislativní nařízení týkající se kouření ve zdravotnických a školských zařízeních a rozsahu výuky, věnovanéproblematice kouření. Toto srovnání by mělo umož nit příslušnéúpravy podmínek ke zlepšení dosud nepříznivésituace. Cíl projektu: poskytnout pomoc při odvykání kouření, podpořit nekuřáky v nekuřáctví, zhodnotit podmínky, kteréovlivň ují kuřáctví u studentů (kouření zdravotnických a fakultních pracovníků, uplatň ování legislativy), návrhy opatření ke sníž ení kuřáctví, osvojení si vhodných postojů ke kouření, zapojit studenty do těchto aktivit. 202

202 Podmínky soutěž e vyž adují dodrž et základní princip kterým je pomoci mladým lidem přestat kouřit a nekuřákům nezačít ve sledovaném období, zpravidla 1-3 měsíce. Určitou motivací by mohly být ceny pro účastníky soutěž e ve výši několika tisíc Euro. Další prostředky lze věnovat na přípravu výukových materiálů, webových stránek a propagačních materiálů. V případě přijetí projektu lze počítat s několika desítkami tisíc Euro. Zapojení do projektu ENYPAT by mohlo přispět ke zlepšení dosud nepříznivého stavu prevalence kuřáctví mezi studenty na některých lékařských fakultách. Vzhledem k jejich budoucí roli jsou nutnénejen odbornéznalosti, ale i vlastní příklad nekuřáka. Literatura: 1. Mermelstein, R.: Teen smoking cessation. Tobacco Control 12, 2003, s Crone, M.R. et al.: Prevention of smoking in adolescents with lower education: a school based intervention study. Journal of Epidemiology and Community Health, 57, 2003, s Wiborg, G., Hanewinkel, R.: Effectiveness of the "Smoke-Free Class Competition " in Delaying the Onset of Smoking in Adolescence, Preventive Medicine, 35, 2002, s Paavola, M., Vartiainen, E., Puska, P.: Smoking cessation between teenage years and adulthood. Health Education Research, 16, 2001, s Sussman, S.: Effects of 66 adolescent tobacco use cessation trials and 17 prospective studies of self-initiated quitting. Tobacco Induced Diseases. 1, 2002, s Mermelstein, R., Colby, S.M., Patten, C., et al.: Methodological issues in measuring treatment outcome in adolescent smoking cessation studies. Nicotin & Tobacco Research, 4, 2002, s

203 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 PRIEREZOVÁ ŠTÚDIA O UŽ ÍVANÍ NÁ VYKOVÝ CH LÁ TOK U ADOLESCENTOV 1 G. Holé czyová 1, K. Rimárová 1 L. Tirpáková 2 1 Ústav hygieny UPJŠ LF, Košice prednosta: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ústav pre bakalárske a magisterské štú diá UPJŠ LF, Košice prednosta: doc. MUDr. V. Mechírová, CSc. Vzhľadom na možnosť vzniku drogových závislostí či fajčenia je adolescencia pomerne rizikový vek. Ročne sa uskutočňuje veľké množstvo výskumov drogovej závislosti mládeže. V celosvetovom meradle 29 % populácie staršej ako 15 rokov fajčí a 4, 2 % konzumuje nelegálne drogy (6). Podľa prieskumu Eurobarometer, robené ho v 15 starých členských štátoch Euró pskej ú nie (7600 respondentov) takmer 80 % mladých ľudí dokáže ľahko získať drogy, každý druhý mladý Euró pan už dostal možnosť zafajčiť si marihuanu a každý tretí tú to možnosť aj využil. Mladí ľudia sa veľmi ľahko dostávajú k drogám na rôznych večierkoch v kluboch, na diskoté kach, dokonca i v škole. Najľahší prístup k drogám majú Š panieli, Francú zi a Íri, najťažší Fíni a Š védi. Tretina opýtaných už má skú senosť s marihuanou. Iné druhy ako marihuanu už vyskú šalo 10 % opýtaných. Za najnebezpečnejšie drogy označujú mladí ľudí heroín (89 %) a kokaín (76 %), zatiaľ čo marihuanu považuje za nebezpečnú len 24 % opýtaných. Prieskum tiež ukázal, že až 37 % mladých pravidelne fajčí cigarety a 27 % pravidelne pije alkohol. Najviac mladých fajčiarov je vo Fínsku, alkohol pravidelne pijú najviac Dáni (5). V priebehu posledných šestnástich rokov dochádza na Slovensku predovšetkým u tejto vekovej kategó rie k nárastu rizikové ho správania, vrátane užívania drog. Dodržiavanie zásad správneho spôsobu života u jednotlivcov závisí od mnohých rôznorodých faktorov. U mladej generácie existujú v rôznych skupinách rozdiely v spôsobe života. Zmena životné ho štýlu sú visí aj s ich odchodom z domáceho rodinné ho prostredia do nových podmienok na internáte. Vítané sú pozitívne vplyvy a nežiadú ce sú negatívne vplyvy, najmäfajčenie a požívanie alkoholických nápojov (1, 2, 7). Prieskum o drogách, ich dostupnosti a užívanie u mladých ľudí vo veku rokov sa uskutočnil aj na Slovensku. V priebehu piatich rokov takmer o 100 % narástla možnosť získať drogu od kamaráta. Ako dôvod prvé ho užitia drogy až štvrtina opýtaných uvádza zvedavosť, osmina respondentov drogu užila kvôli zážitku z eufó rie. Zo všetkých drog prevláda užívanie marihuany. Najväčšiu skú senosť s drogou v rámci Slovenska majú mladí ľudia v Bratislave. Tu je aj najväčšie zastú penie fajčiarov a konzumentov kávy. Alkohol najviac konzumujú adolescenti v Západoslovenskom kraji. V užívaní akejkoľvek nelegálnej drogy adolescentmi v rámci 8 krajov SR najlepšia situácia je v Prešovskom kraji (4). Dominujú cou drogou v liečebných zariadeniach je heroín. Zatiaľ čo v USA je priemerný vek závislých na heroíne 23 rokov, na Slovensku v roku 1995 z počtu 1026 liečených závislých na heroíne bolo až 53 % mladých ľudí vo veku rokov (3). Cieľom tejto štú die bolo získať obraz o užívaní návykových látok adolescentmi, o ú rovni ich vedomostí, týkajú cich sa návykových látok, o názoroch a postojoch ku konzumácii drog u skupiny adolescentov študentov vybraných stredných škôl z krajských miest východné ho Slovenska - Košíc a Prešova. 1 Prá ca bola vypracovaná v rá mci riešenia grantu VEGA MŠ SR č. 1/1177/

204 Materiál a metodika Celá štú dia zahŕň ala 327 študentov (165 chlapcov a 162 dievčat vo veku rokov) z rôznych typov stredných škôl. Uskutočnila sa v období školských rokov V prvej etape sa štú die zúčastnili študenti z obchodnej akadé mie, gymnázia a stredné ho odborné ho učilišťa v počte 127 respondentov (54 chlapcov a 73 dievčat.). V druhej etape to bolo 108 študentov zo strednej zdravotníckej školy (21 chlapcov a 87 dievčat) a v tretej etape 92 študentov chlapcov zo strednej priemyselnej školy. Boli použité tri typy anonymných dotazníkov, ktoré obsahovali spolu 45 otázok, týkajú cich sa všeobecné ho prehľadu znalostí o drogách a prípadných skú senostiach s nimi. Na spracovanie výsledkov sa použila frekvenčná analýza. Výsledky a diskusia Z hodnotenia odpovedí respondentov (127 študentov), týkajú cich sa názorov na užívanie jednotlivých typov návykových látok vyplýva, že za skôr časté a časté považuje požívanie alkoholu u mladých na Slovenku 86 % opýtaných, užívanie marihuany 58 % a užívanie drog všeobecne 33 %. Získané výsledky prezentuje obr. 1, 2 a tab. 1. (%) % 46% 6% 1% 7% A B C D E Legenda A - často B - skôr často C - skôr zriedkavo D - zriedkavo E - ťažko povedať 0 A B C D E Obr. 1. Ako často požívajú mladí ľudia alkohol? 40 36% (%) % 24% 5% 13% A B C D E Legenda A - často B - skôr často C - skôr zriedkavo D - zriedkavo E - ťažko povedať 0 A B C D E Obr. 2. Ako často užívajú mladí ľudia marihuanu? 205

205 Tab. 1. Ako často užívajú mladí ľudia drogy? Obchodná akadé mia Gymnázium S O U 1. ročník 4. ročník 1. ročník 4. ročník 1. ročník 4. ročník Ch D Ch D Ch D Ch D Ch D CH D Súčet Ch Súčet D Súčet Ch+D n-1 n-20 n-5 n-2 n-10 n-15 n-12 n-13 n-22 n-2 n-4 n-21 n-54 n-73 n-127 a 0,0 10,0 0,0 0,0 10,0 13,00 17,00 0, 0 23,0 50,0 25,0 19,0 17,0 11,0 13,0 b 0,0 20,0 60,0 50,0 10,0 27,0 0,0 23,0 18,0 0,0 25,0 14,0 17,0 22,0 20,0 c 100,0 45,0 20,0 0,0 50,0 0,0 50, ,0 50,0 50,0 19,0 37,0 20,0 28,0 d 0,0 10,0 20,0 0,0 30,0 20,0 17,0 31,0 27,0 0,0 0,0 10,0 22,0 18,0 20,0 e 0,0 15,0 0,0 50,0 0,0 40,0 16,0 23,0 9,0 0,0 0,0 38,0 7,0 29,0 19,0 Legenda: a často; b skôr často; c skôr zriedkavo; d zriedkavo; e ťažko povedať Užívanie drogy odmieta 63 % opýtaných (92 respondentov), pritom až 98 % považuje drogy vo svojom okolí za dostupné (obr.3). (%) % 22% 17% 14% 4% 2% A B C D E F A B C D E F Legenda: A vôbec nedostupné B čiastočne nedostupné C dostupný iba obmedzený sortiment D dá sa zohnať kedykoľvek čokoľvek E ešte som to nikdy neskú šal F nemám o tom informácie Obr. 3. Sú drogy vo Vašom okolí ľahko dostupné? Sú časne tri štvrtiny respondentov považuje prevenciu užívania drog na Slovensku za nedostatočnú a zároveň 65% si myslí, že verejnosť nie je dostatočne informovaná o škodlivosti drog (obr.4) % (%) % 25% 2% 8% A B C D E Legenda: A vôbec nie B málo C dostatočne D veľmi dobre E neviem to posú diť 0 A B C D E Obr. 4. Je podľa Vás verejnosť dostatočne informovaná o otázkach, týkajú cich sa drogovej problematiky? 206

206 Z výsledkov prieskumu týkajú ceho sa skú seností s návykovými látkami zo sú boru 108 respondentov, len 13 % z nich je abstinentov, príležitostných užívateľov alkoholu je najviac v štvrtom ročníku, z toho je až 97 % dievčat. Pravidelných užívateľov alkoholu je najviac v 3. ročníku (9 %), z toho 11 % dievčat. Kávu nepije len 23 % opýtaných. Až 52 % chlapcov pravidelne fajčí, príležitostne 23 % dievčat. Skú senosť s drogou majú viac chlapci (29 %) ako dievčatá (9 %). Až 93 % respondentov vyskú šalo marihuanu, z ďalších drog to bol hašiš, kofeín i.v. a kombinácia liekov a alkoholu. Skú senosť s drogami v jednotlivých ročníkoch vyjadruje obr % 15 13% (%) 10 8% 9% roč ník 2.roč ník 3.roč ník 4.roč ník Obr. 5. Výskyt užívania iných drog Kontakt respondentov s ľuďmi užívajú cimi návykové látky je pomerne vysoký. 88% opýtaných je v kontakte s ľuďmi užívajú cimi návykové látky, 69% je v kontakte s ľuďmi užívajú cimi marihuanu a 30% respondentov je v kontakte s ľuďmi užívajú cimi iné drogy. Až 63% respodentov uvádza, že v jeho okolí sa vyskytuje osoba užívajú ca nejaký druh drogy (obr. 6) % (%) % 20% 10% 26% A B C D E Legenda: A nie B jeden, max. dvaja C poznám ich viac D poznám ich veľa E neviem, nezaujíma ma to 5 0 A B C D E Obr. 6. Vyskytuje sa vo Vašom okolí osoba, ktorá je konzumentom drog? Výsledky štú die potvrdzujú nie veľmi dobrý stav v užívaní návykových látok medzi mládežou. Nepriaznivá situácia je v používaní alkoholických nápojov, pri fajčení i užívaní drog. Vysoké je percento dievčat, ktoré fajčia, konzumujú alkohol a kávu. Drogám viac podliehajú chlapci. Najväčšou motiváciou pre probandov pijú cich pravidelne alkohol je riešenie vnú torných problé mov (100 %). Pomerne široká škála motivácie sa zaznamenala vo 207

207 fajčení. Na prvom mieste to bola zvedavosť (45 %), potom tom bola frajerina (40 %) a do určitej miery motiváciou bol aj napodobovanie kamarátov (12 %). V motivácii požívania drog jednoznačne dominovala zvedavosť (86 %), ďalej riešenie vnú torných problé mov (21 %) a 7 % respondentov uviedlo ako motiváciu pre požitie drogy nudu. Záver Z výsledkov štú die vyplýva, že je potrebné venovať zvýšenú pozornosť prevencii užívania drog v rámci celé ho Slovenska, i keď na základe výskumu ESPAD je zrejmá klesajú ca tendencia v užívaní drog u stredoškolskej mládeže v smere od západu na východ krajiny. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Rimárová, K., Kovářová, M.: Posú denie životné ho štýlu poslucháčov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. Životné podmienky a zdravie, Bratislava, Š ZÚ 2003, s Dó ci, I., Kovářová, M., Bernasovská, K.: Aktuálne názory na umiernené pitie alkoholu. Psychiatrie, 6, 2002, č. 2, s počty liečených drogovo-závislých na Slovensku podľa štatistík Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky (ÚZIŠ ), Nociar, A.: Prieskumy o alkohole, tabaku, drogách u detí a mládeže v rokoch Alkoholizmus a drogové závislosti. Protialkoholický obzor, 34, 1999, č. 4, s Sermek, R.: Eurobarometer: Takmer 80 percent mladých dokáže ľahko získať drogy. EurAktiv.sk informačný portál o EÚ. 6. World Drug Report, 1, 2004, Analysis, 210 s. 7. Š tefániková, Z., Š evčíková, Ľ., Jurkovičová, J., Sobotová, Ľ., Elkuch, H., Á ghová, Ľ.: Vybrané autoagresívne prvky v životospráve vysokoškolských študentov. In: Životné podmienky a zdravie. UVZ SR 2005, 394 s. (s ) 208

208 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 KONCENTRÁ CIA APO B 100 A LIPIDOV U Ž IAKOV A ŠTUDENTOV S NADVÁ HOU J. Koprovič ová, D. Petrášová, G. Mojžišová Ú stav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: RNDr. D. Petrášová, PhD. Ú vod Obezita je všeobecne uznávaným významným rizikovým faktorom predč asnej aterosklerózy, ktorá sa vo väčšine prípadov manifestuje spolu s hyperlipidémiou (1). Z hľadiska kardiovaskulárnej rizikovosti sa podstatne menej spomína význam nadváhy, prič om v uvedenom kontexte nadváha môže znamenať také isté nebezpeč enstvo ako obezita. Cieľom našej práce bolo zistiť, aká je sérová koncentrácia apolipoproteínu B 100 (apo B 100 ) a lipidov v krvnom sére žiakov základných škôl a vysokoškolských študentov s nadváhou. Materiál a metódy Sledovali sme sérová koncentráciu apo B 100 a zložiek lipidov celkového cholesterolu (TCH), triacylglycerolov (TG), cholesterolu-ldl (LDL-CH), cholesterolu non HDL (non HDL-CH) a cholesterolu-hdl (HDL-CH) v skupine žiakov základných škôl s nadváhou (BMI=26±1 kgm -2 ; vek=10±2 rokov; N=19; 10 chlapcov a 9 dievč at) Z a tiež v skupine vysokoškolákov s nadváhou (BMI=27±1 kgm -2 ; vek=20±2 rokov; N=17; 10 mužov a 7 žien) V. Do prvej kontrolnej skupiny sme zaradili 17 zdravých ž iakov základných škôl zrovnateľného veku bez hyperlipidémie (BMI=20±2 kgm -2 ; vek=11±3 rokov) KZ. Druhú kontrolnú skupinu sme vytvorili z 23 zdravých vysokoškolákov s normálnou váhou bez hyperlipidémie zrovnateľného veku (BMI=23±2 kgm -2 ; vek=21±3 rokov) KV. Koncentráciu apo B 100 sme urč ovali metódou elektroimunodifúzie za použitia štandárd a antisér nemeckej výroby (fy Behringwerke, Marburg). Koncentrácie TCH, TG a HDL-CH sme vyšetrovali pomocou komerč ných biochemických setov č eskej výroby (fy Pliva La- Chema), prič om HDL-CH sme izolovali precipitač ne podľa Gidéza. Koncentrácie LDL-CH a non HDL-CH sme vypočítali podľa príslušných matematických vzorcov (Friedewald a De Backer). Výsledky sme štatisticky vyhodnotili Chí 2 testom a výpoč tom lineárnej regresie. Výsledky Priemerné sérové koncentrácie spolu so smerodajnými odchýlkami apo B 100 a sérových lipidov u žiakov základných škôl s nadváhou (Z) v porovnaní s kontrolnou skupinou žiakov s normálnymi hodnotami BMI (KZ) vyjadrujú obr V skupine žiakov s nadváhou (Z) zistili sme štatisticky významne zvýšenú sérovú koncentráciu apo B 100 (p<0,001) oproti kontrolnej skupine (KZ) (obr. 1). Situácia v koncentrácii lipidových parametrov bola nasledovná: zistili sme v skupine Z signifikantne zvýšenú sérovú koncentráciu TCH (p<0,001), TG (p<0,01), LDL-CH (p<0,001) a non HDL-CH (p<0,001) (obr. 2, 3, 4 a 5). Nezistili sme štatisticky významné rozdiely v koncentrácii HDL-CH medzi skupinami Z a ZK (p=n.s.; obr. 6). 209

209 Priemerné koncentrácie apo B 100 a sérových lipidov so smerodajnými odchýlkami u vysokoškolákov s nadváhou (V) v porovnaní s kontrolnou skupinou vysokoškolákov s fyziologickými hodnotami BMI (KV) znázorňujú obr Zistili sme štatisticky významne zvýšenú sérovú koncentráciu apo B 100 v skupine vysokoškolákov s nadváhou (V) v porovnaní s kontrolnou skupinou vysokoškolákov s normálnou hmotnosť ou (KV) (p<0,001) (obr. 7). Čo sa týka sérových koncentrácií lipidov, v skupine V sme zistili štatisticky významne zvýšenú sérovú koncentráciu TCH (p<0,01), TG (p<0,001), LDL-CH (p<0,01) a non HDL- CH (p<0,001) v porovnaní s koncentráciami uvedených parametrov v skupine KV (obr. 8, 9, 10 a 11). Podobne ako v skupine žiakov s nadváhou (Z), ani v skupine vysokoškolákov s nadváhou (V) sme nezistili štatisticky významné rozdiely v koncentrácii HDL-CH v porovnaní s kontrolnou skupinou (KV) (p=n.s.; obr. 12). mg.dl *** p<0,001 mmol.l-1 6,0 5,0 4,0 *** p<0, ,0 40 2,0 20 1,0 0 Ž K 0,0 Ž K Obr. 1. Rozdiely v koncentrácii apo B 100 Obr. 2. Rozdiely v koncentrácii TCH mmol.l-1 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 * Ž K p<0,05 mmol.l-1 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 ** Ž K p<0,01 Obr. 3. Rozdiely v koncentrácii TG Obr. 4. Rozdiely v koncentrácii LDL-CH mmol.l-1 3,5 *** p<0,001 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ž K mmol.l -1 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Ž K p=n.s. Obr. 5. Rozdiely v koncentrácii non HDL-CH Obr. 6. Rozdiely v koncentrácii HDL -CH 210

210 mg.dl *** V K p<0,001 mmol.l-1 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 ** V K p<0,01 Obr. 7. Rozdiely v koncentrácii apo B 100 Obr. 8. Rozdiely v koncentrácii TCH mmol.l-1 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 *** V K p<0,001 mmol.l-1 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 ** V K p<0,01 Obr. 9. Rozdiely v koncentrácii TG Obr. 10. Rozdiely v koncentrácii LDL-CH mmol.l-1 5,5 5,0 ** p<0,01 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 V K mmol.l -1 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 V K p=n.s. Obr. 11. Rozdiely v koncentrácii non HDL-CH Obr. 12. Rozdiely v koncentrácii HDL -CH Diskusia V odbornej literatúre je nadváha menej č asto pertraktovaná ako obezita, prič om aj nadváha znamená váž ny medicínsky problém, keďž e je považ ovaná za masovo sa rozširujúcu predikciu obezity (2). V súč asnosti vo vyspelých štátoch rapídne stúpa poč et ľudí s nadváhou a obezitou. Žiaľ, nie je tomu ináč ani na Slovensku. Varujúcim fenoménom súč asného obdobia je, že stúpa výskyt obezity a nadváhy nielen v dospelej populácii, ale aj u detí (3). 211

211 Podľa oficiálnych údajov WHO v štátoch Európy prevalencia obezity u dospelých je 10-25% a nadváhy až 50-70%. Čo sa týka detskej populácie, každé štvrté dieť a má už nadváhu (4). Obezita okrem toho, ž e je nezávislým rizikovým faktorom predč asnej aterosklerózy je iniciátorom pre manifestáciu ďalších významných rizikových faktorov akými sú najč astejšie: hyperlipidémia, arteriová hyprtenzia a diabetes mellitus (NIDDM). Z výsledkov prác z oblasti molekulárnej genetiky zaoberajúcich sa etiológiou obezity vyplýva, že obezita je multifaktoriálne ochorenie. Jedná sa o zvýšenú polygénnu aktivitu, č o následne vyvoláva urč itú metabolickú dysfunkciu (2, 5). Túto metabolickú dysfunkciu ovplyvňujú okrem iných faktorov aj rôzne behaviorálne návyky, a tak aj výž iva. Na druhej strane je dokázaná priama súvislosť medzi nezdravou výž ivou a etiopatogenézou aterosklerózy (6). V súč asnosti najč astejšou príč inou vzniku nadváhy a obezity okrem genetickej predispozície je nezdravá výž iva, č asto typu fast food, ktorá je obľúbená najmä v kruhu žiakov a študentov. Z výsledkov niektorých lipidologických štúdií vyplýva, že u ľudí s nadváhou sa vyskytujú závažné poruchy v metabolizme lipidov, ktoré sú často doprevádzané s hypertriacylglycerolémiou HTG a zvýšenou sérovou koncentráciou apolipoproteínov najmä apo B, apo C-III (7). Z výsledkov Framinghamskej detskej epidemiologickej štúdie vyplýva, ž e 10 roč né deti už majú ustálenú sérovú koncentráciu lipidov, ktorá koreluje s behaviorálnymi návykmi rodiny, v ktorej vyrastajú. Deti s nadváhou alebo obezitou sa vyskytujú predovšetkým v rodinách s nesprávnymi stravovacími návykmi, alebo s genetickou predispozíciou a zväčša už majú hyperlipidémiu. Z výsledkov našej štúdie vyplýva, že žiaci základných škôl s nadváhou ako aj vysokoškolskí študenti s nadváhou majú významne zvýšenú sérovú koncentráciu apo B 100 a taktiež lipidov (TCH, TG, LDL-CH, non HDL-CH), č o predstavuje zvýšené riziko predč asnej aterosklerózy. Záver Výsledky štúdie potvrdzujú skutoč nosť, ž e okrem obezity aj nadváha môž e byť príč inou porúch v metabolizme lipidov a lipoproteínov. Zvýšenie koncentrácie apo B 100 a lipidových parametrov (TCH, TG, LDL-CH a non HDL-CH) koreluje s narastajúcimi hodnotami BMI. Na základe našich zistení vyslovíme domnienku, ž e nadváha, resp. preobezita, môž e byť aspoň tak nebezpeč ná ako obezita z hľadiska vzniku hyperlipidémie, a následne aj rozvoja predč asnej aterosklerózy. Literatú ra: 1. Pérusse,L., Chagnon,Y.C. et al.: The human obesity gene map: The 2000 update. Obes. Res., 9, 2001, Kollár,J.: Obezita, primárny rizikový faktor. I. č asť. Ateroskleróza, 5, 3, 2001, Troiano,R.P., Flegal,K.M.: Overweight in children and adolescents: Description, epidemiology and demographics. Pediatrics, 111, 1998, World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of WHO consultation. WHO Technical Report Series, 894, geneva

212 5. Nestle,M., Wing,R et al.: Behavioral and social influences on food choice. Nutr. Rew., 56, 1998, Grundy,S.M.: Small LDL, atherogenic dyslipidemia and the metabolic syndrome. Circulation, 95, 1997, Chhabra,S., Narang,R.: Apolipoprotein C3 SstI polymorphism and triglyceride levels in Asian Indians. BMC Genetic., 3, 2000,

213 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VYBRANÉ SOMATICKÉ UKAZOVATELE POSLUCHÁČOV MEDICÍNY V POROVNANÍ S INÝ MI POPULAČNÝ MI SKUPINAMI 1 K. Bernasovská 1, M. Kovářová 2, K. Rimá rová 1, T. Kimá ková 1 1 Ústav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ústav sociá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. M. Kovářová, CSc. Úvod Pre deti a mlá dež východného Slovenska bolo charakteristickým znakom zaostá vanie v raste a vývine za mlá dež ou iných krajov republiky, predtým aj bývalej Č SSR. Porovnania rastových kriviek z celoštá tnych výskumov od roku 1961 potvrdzujú prebiehajúcu akcelerá ciu a sekulá rny trend. Pripisuje sa to zlepšovaniu ž ivotných podmienok a zvyšovaniu ž ivotnej úrovne obyvateľov (7, 8). V zá ujme komplexnej starostlivosti o zdravú mladú generá ciu je preto nevyhnutné pravidelne telesný a duševný vývin mlá dež e sledovať, z hľadiska neustá le sa meniacich ž ivotných podmienok v spoloč nosti (4, 5). Na Ústave hygieny LF UPJŠ v Košiciach sa takmer 4 desaťroč ia zaoberá me rastom a vývinom mladej generá cie, t. č. konkrétne posluchá č mi medikmi, z hľadiska rôznych zdravotných a environmentá lnych aspektov. Kým v predchá dzajúcich grantových projektoch sme sledovali ž ivotný štýl u poslucháčov konč iacich roč níkov, v súč asnom grante sa zameriavame na novoprijatých prvá kov, u ktorých budeme sledovať vývoj od 1. až po 6. roč ník, s dôrazom na prevenciu a eliminá ciu prípadných negatívnych prejavov v ich spôsobe ž ivota. Materiá l a metódy V šk. roku 2004/2005 sme vyšetrili 252 novoprijatých poslucháčov do 1. roč. všeob. leká rstva a stomatológie. Súbor pozostá val zo 75 muž ov (29,8 %) a 177 ž ien (70,2 %), s priemerným vekom 18,7, resp. 18,6 rokov veku (tab. 1). Pracovali sme s dotazníkom CINDI, z ktorého sme v tejto 1. etape vyhodnotili základné antropometrické údaje, ktoré najvýstiž nejšie odrážajú somatické zmeny v zá vislosti od veku, pohlavia a lokality, prič om sme ich mohli porovnať aj s hodnotami celoštá tnych meraní z r. 1985, 1991 a 2001, s hodnotami poslucháčov 5 roč. LF Košice, LF UK v Bratislave a tiež so zahranič nými študentmi 3. LF UK v Prahe a z PĽR (2). Š tatistickú analýzu sme uskutoč nili pomocou SPSS programu verzia Použ ili sme parametrický t test na porovnanie priemerných hodnôt a mier variability medzi skupinami. Pracovali sme na hladine významnosti 0,001. Výsledky sú uvedené tabelá rne a graficky. Výsledky a diskusia Na Slovensku prebiehajú tradič ne kaž dých 10 rokov celoštá tne antropometrické výskumy detí a mlá dež e, v ktorých sú zachytení aj roč ní mladiství, čím je daná mož nosť zistiť zmeny, resp. trend vo vývoji našich roč ných prvá kov - muž ov a ž ien, v porovnaní s údajmi SR z r. 1985, 1991 a Tá to prá ca bola realizovaná s finanč nou podporou grantu VEGA MŠ SR č. 1/1177/

214 Tab. 1. Zlož enie súboru podľa roč níkov, pohlavia a priemerného veku Muž i Ženy SPOLU n % Priem. vek n % Priem. vek n I. roč ník 75 15,0 18, ,7 18,6 252 V. roč ník ,0 23, ,3 23, Celkom , , V tab. 2 a na obr. 1 sú uvedené hodnoty výšky tela, hmotnosti, BMI a WHR u muž ov, ktoré v porovnaní so SR 1985, 1991 a 2001 majú mierne stúpajúci trend, č o môž e svedč iť o ich neukonč enom raste a vývine, štatistická významnosť rozdielov je uvedená v tab. 3. Tab. 2. Porovnanie somatických údajov muž ov 1. roč. so SR 1985, 1991, 2001 Muž i Údaje SR SR SR roč. a Priemer SD a Priemer SD a Priemer SD a Priemer SD Výška ,2 6, ,87 6, ,6 6, ,92 6,25 Hmotnosť ,8 9, ,09 8, ,35 11, ,14 8,48 BMI , ,81 2, ,78 3, ,65 2,43 WHR , ,59 5, ,72 4, ,91 5,11 Tab. 3. Š tatistická významnosť rozdielov na hladine významnosti p - Muž i Roky Výška Hmotnosť BMI WHR *** * *** *** *** *** * *** *** *** Výška Hmotnosť BMI WHR Obr. 1. Porovnanie hodnôt u 19-roč ných muž ov 1. roč. so SR priemerom Zaujímavé sú výsledky u ž ien (tab. 4, obr. 2), kde sú hodnoty takmer na rovnakej úrovni, č o je fakt, ž e rast ž ien je v tomto veku spravidla ukonč ený. V porovnaní s výsledkami VI. celoštá tneho prieskumu v r rozdiel výšky plus 1 cm a rozdiel vo WHR mínus 6 cm 215

215 v našom súbore, s vysokou štatistickou významnosťou rozdielov, svedč ia o zoštíhľovaní postá v súč asných mladých ž ien (8) (tab. 5). Tab. 4. Porovnanie somatických údajov ž ien 1. roč. so SR 1985, 1991, 2001 Ženy Údaje SR SR SR roč. a Priemer SD a Priemer SD a Priemer SD a Priemer SD Výška ,4 6, ,3 6, ,53 6, ,41 5,77 Hmotnosť 68 58,4 7, ,33 7, ,6 8, ,73 8,01 BMI 68 21, ,98 2, ,02 3, ,84 2,55 WHR 68 75, ,38 6, ,44 5, ,97 3,96 Tab. 5. Š tatistická významnosť rozdielov na hladine významnosti p - Ženy Roky Výška Hmotnosť BMI WHR NS NS *** NS NS *** * NS NS *** Vý ška Hmotnosť BMI WHR Obr. 2. Porovnanie hodnôt u 19-roč ných ž ien 1. roč. so SR priemerom Vzťah hmotnosti a výšky tela, vyjadrený BMI, našich muž ov a ž ien 1. a 5. roč níkov sme porovnali s hodnotami BMI 3. LF UK Praha a PĽR (obr. 3). Vyššie priemerné hodnoty BMI dosiahli muž i z PĽR a nižšie BMI muž i 3. LF UK z Prahy v porovnaní s našimi poslucháčmi. Pozoruhodným je graf ž ien, ktorých priemerné hodnoty BMI sú takmer na rovnakej úrovni (3, 12). Podľa hodnoty BMI je mož né zaradiť kaž dého jednotlivca do urč itej charakteristickej odstupňovanej kategórie, od asténie až po obezitu, kedy optimum pre muž ov a ž eny sa pohybuje v rozpätí S pribúdajúcim sa výskytom jedincov s nadvá hou, sme zisťovali percentuá lne zastúpenie a zaradenie aj našich poslucháčov muž ov a ž ien 1. a 5. roč níka, do kategórií podvá ha, optimum a nadvá ha. 216

216 BMI ,67 23,34 22,87 24,7 22,65 20,75 20,8 20,84 20,5 21,09 Muž i Ž eny 3.LF UK Praha PĽR 1.roč.LFUPJŠ 5.roč.LF UPJŠ Č SSR Obr. 3. BMI u muž ov a ž ien (Č R, PĽR, SR, Č SSR) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1.roč. 5.roč. 1.roč. 5.roč. Muž i Ž eny podváha optimum nadváha Obr. 4. Percentuá lne rozlož enie BMI podľa roč níkov a pohlavia Obrá zok 4 ná zorne vyjadruje vyššie percento muž ov s nadvá hou vo vyššom 5. roč níku a u ž ien naopak, nižší podiel ž ien piatač iek s nadvá hou v porovnaní s 1. roč níkom, č o je zjavný prejav zoštíhľovania postavy (1). Rimá rová a kol. (2003) poukazujú vo svojej prá ci na to, ž e u muž ov BMI má s postupom rokov stúpajúci trend, zatiaľ č o u žien stagnuje na približ ne rovnakej úrovni. O podobných výsledkoch referujú aj martinskí autori (13). Na riziko nadvá hy a obezity upozorňujú bratislavskí autori v súvislosti so stravovacími ná vykmi vysokoškolskej mlá dež e (11). O význame pozitívnej rodinnej anamnézy referujú ďalší autori 217

217 (6). Títo zistili, ž e až u 50 % rodinných príslušníkov sledovaných poslucháčov medicíny sa vyskytovala obezita. Pomocou hodnoty BMI 25, č o je hranica optima a nadvá hy, sme rozdelili súbory našich muž ov a ž ien na príslušné dve podskupiny a vybrané telesné parametre, vrá tane percenta tuku sme porovnali aj s hodnotami poslucháčov LF UK Bratislava. Zaujímavé výsledky sme zistili v podobnosti s bratislavskými poslucháčmi, muž mi aj ž enami, v rovnakých ukazovateľoch, vrá tane percenta tuku, bez štatistických rozdielov. Š tatisticky významné rozdiely (p < 0,01; p < 0,001) sme zaznamenali iba v podskupiná ch medzi optimom a nadvá hou a to u našich poslucháčov 1. a 5. roč níka v hmotnosti, BMI, percenta tuku a u bratislavských dievč at aj vo WHR (10). Tab. 6. Porovnanie vybraných parametrov v súboroch vysokoškolá kov MUŽI LFUK Bratislava 1. roč. LF UPJŠ Košice 5. roč. LF UPJŠ Košice BMI < 25 BMI 25 BMI < 25 BMI 25 BMI < 25 BMI 25 n=601 n=149 n=65 n=10 n=328 n=97 priemer SD priemer SD priemer SD priemer SD priemer SD priemer SD Výška (cm) 181,39 7,25 181,46 6,14 181,38 6,47 177,95 3,32 181,02 6,44 180,71 6,24 Hmotnosť (kg) 73,36 6,24 89,37 10*** 72,60 7,64 84,15 6,68*** 72,97 7,72 88,31 7,63*** BMI (kg.m-2) 22,28 1,66 27,10 2,3*** 22,05 1,91 26,56 1,76*** 22,12 1,85 27,46 2,53*** % tuku 12,50 3,73 18,74 4,81*** 13,66 3,71 19,16 3,53** 14,20 5,62 19,61 4,58** WHR 85,00 10,50 89,00 6,00 87,34 4,92 91,54 4,79 84,83 6,12 88,66 5,77 ** p < 0,01 *** p < 0,001 Tab. 7. Porovnanie vybraných parametrov v súboroch vysokoškolá kov ŽENY LFUK Bratislava 1. roč. LF UPJŠ Košice 5. roč. LF UPJŠ Košice BMI < 24 BMI 24 BMI < 24 BMI 24 BMI < 24 BMI 24 n=1210 n=102 n=162 n=15 n=640 n=232 priemer SD priemer SD priemer SD priemer SD priemer SD priemer SD Výška (cm) 168,26 5,77 168,87 5,71 166,45 5,85 165,97 4,84 167,91 5,67 167,47 5,64 Hmotnosť (kg) 56,76 5,62 73,95 7,19*** 56,28 6,22 73,41 8,46*** 57,08 6,80 60,24 8,45 BMI (kg.m-2) 20,03 1,57 25,92 2,09*** 20,29 1,73 26,63 2,67*** 20,22 2,19 21,68 3,22 % tuku 22,67 3,81 30,91 4,1*** 26,64 4,90 35,50 4,75*** 23,22 4,47 25,24 4,71 WHR 71,00 3,70 75,00 4*** 70,79 3,87 72,94 4,36 70,92 5,02 72,90 4,99 ** p < 0,01 *** p < 0,001 Autori Ginter a Havelková (2004) z ÚVZ v Bratislave, ktorí sledovali závislosť BMI od stupňa vzdelania u slovenskej dospelej populá cie, s hranicou optima BMI 24 u ž ien a 25 u muž ov, zistili, ž e čím je vzdelanie nižšie, tým sú hodnoty BMI vyššie. Ako vidieť na obrá zku 7, toto zistenie sa potvrdilo aj zaradením našich posluchá č ov podľa roč níkov a pohlavia medzi respondentov SR. Nakoniec sme hodnoty BMI mali mož nosť porovnať aj s BMI poslucháčov 3. LF UK Praha a tiež s majoritnou nerómskou a minoritnou rómskou populá ciou Slovenska. 218

218 29 BMI ,7 26,5 25,8 5.r.muž i 1.r.muž i 25,2 23,34 22, r.ž eny 20,84 5.r.ž eny 20, Stupeň vzdelania 1 - základná 2 - učňovská 3 - maturita 4 - VŠ Obr. 5. Zá vislosť BMI od stupňa vzdelania u muž ov a ž ien SR a vysokoškolá kov 1. a 5. roč níka LF UPJŠ % Optimum Nadváha Obezita Majorita Rómovia 1.roč.LFUPJS 5.roč.LF UPJS 3. LF UK Obr. 6. Kategórie BMI u muž ov a ž ien U poslucháčov 1. a 5. roč. LF v Košiciach a 3. LF UK Praha sme zaznamenali nízke percento nadvá hy a iba ojedinelé prípady obezity. Najvyššie percento posluchá čov bolo zaradených do kategórie optimum. Z percentuá lneho rozlož enia kategórií BMI majoritnej 219

219 a minoritnej skupiny, kde sú zastúpené všetky vekové kategórie aj podľa stupňa vzdelania, je vidieť veľké rozdiely v zastúpení kategórie nadvá hy a u Rómov zvlášť v obezite. Zá ver Z antropometrických ukazovateľov poslucháčov medicíny Košíc, Bratislavy, Prahy a vysokoškolá kov PĽR vyplýva, ž e u muž ov sa s vekom zvyšujú hodnoty telesnej výšky, hmotnosti, BMI, WHR a percenta tuku, u žien naopak, pri ukonč enom raste, ubúdanie hmotnosti a podľa BMI a WHR aj zoštíhľovanie tela. Prejavilo sa to aj vyšším percentom zastúpenia muž ov v kategórii BMI 25, resp. 24 a viac, č o je kategória nadvá ha. U dospelej majoritnej populá cie SR je rozlož enie výskytu kategórií hodnôt BMI proporcioná lne. Naopak, skupina dospelej minoritnej populá cie SR vykazuje výrazné znaky nadvá hy a obezity. Z toho vyplýva, ž e vek, pohlavie, vzdelanie, ná rodná a etnická príslušnosť, ktoré úzko súvisia so spôsobom ž ivota a životnými podmienkami, sa môž u odraziť aj na somatických ukazovateľoch probandov. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Rimá rová, K., Petriľá ková, T.: Antropometrické ukazovatele školských detí v zá vislosti od sociá lnych podmienok. Zborník prá c z vedecko-odbornej konferencie s medziná rodnou úč asťou Biologické dni 99, Banská Bystrica , s Blá ha, P. a kol.: Antropometrie č eskoslovenské populace od 6 do 55 let (Československá spartakiá da 1985). Praha, Cyprichová, K., Schneidrová, D.: Poruchy příjmu potravy u studentů 3. LF UK. Hygiena, 43, 1998, Supplementum, s Ginter, E., Havelková, B., Bará ková, A., Hlava, p.: Rozdielny zdravotný stav rôznych regiónov Slovenska 3. Detská populá cia. Medicínsky Monitor, 2004, č. 4, s Ginter, E., Havelková, B.: Demografické údaje o prevalencii nadvá hy a obezity u dospelej populá cie: Slovensko a svet. Medicínsky Monitor, 2004, č. 6, s Janušová, T., Szá razová, M., Dostá l, A.: Príspevok k behaviorá lnym rizikovým faktorom poslucháčov medicíny. Vojenské zdravotnícke listy, LXXII, 2003, č. 4, s Lipková, V., Fetter, V., Prokopec, M., Suchý, J.: Porovnanie antropometrických výsledkov výskumu z r a 1961 u slovenskej mlá dež e. Č s. Hyg., 11, 1966, 3, s s. 8. Nová ková, J., Š evčíková, Ľ.: Telesný vývoj detí a mlá dež e v SR. Výsledky VI. celoštá tneho prieskumu v roku Úrad verejného zdravotníctva SR, Bratislava, 2004, s Rimá rová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G.: Výskyt rizikových kardiovaskulá rnych faktorov u medikov v č asovej postupnosti. Vojenské zdravotnícke listy, LXXII, 2003, č. 1, s Š tefá niková, Z., Jurkovič ová, J., Š evčíková, Ľ., Ághová, Ľ., Rapantová, H., Sekretá r, S.: Vplyv telesnej hmotnosti na subjektívne hodnotenie výž ivovej spotreby. Hygiena, 44, 1999, č. 3. s Š tefá niková, Z., Jurkovič ová, J., Š evčíková, Ľ., Ághová, Ľ.: Riziko obezity a stravovacie návyky vysokoškolskej mlá dež e. In: XXVIII. Ostravské dny detí a dorostu, Praha, SZU, 2000, s Š ulc, I., Sergienko, V., Rá cz, O., Bernasovská, K., Jeziorek, J.: Porovnanie rozdielov v ukazovateľoch telesného rozvoja a pohybovej výkonnosti študentov LF UPJŠ, UPJŠ v Košiciach a Poľska, získaných testom EUROFIT v tlač i. 13. Szá razová, M., Janušová, T, Dostá l, A.: Sledovanie nutrič ných rizikových faktorov vo výž ive poslucháčov 5. roč níka JLF UK v Martine, Hygiena, 47, 2002, č. 1, s

220 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 ZÁ KLADNÉ CHARAKTERISTIKY RÓMSKEJ POPULÁ CIE OVPLYVŇ UJÚ CE ZDRAVOTNÝ STAV 1 K. Rimá rová Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. V súč asnosti predstavuje ró mska populá cia na Slovensku relatívne izolovanú etnickú skupinu, ktorá má svoje sociá lne, historické, kultúrne, jazykové a etnické špecifiká vplývajúce aj na zdravotný stav tejto skupiny. Ró movia majú neradi označ enie svojej príslušnosti ako Cigá ni. Pojem Ró m sa vyskytuje ako podstatné meno, alebo je spojený s použitím prídavného mena ró msky. Ró movia označ ujú Neró mov ako Gadje- Gazho, v slovenč ine sa vyslovuje ako gadžo. Izolá cia Ró mov, hlavne spoloč enská, je daná dvoma faktormi. Prvým faktorom sú názory a povedomie Rómov a druhým sú predsudky neró mskej populá cie. Rómovia majú doslova silno ukovaný svoj sociá lny a kultúrny spô sob života. Často sa uzatvá rajú a odmietajú vonkajší a okolitý svet. Lojalita voč i rodine u nich zostá va základnou životnou hodnotou. Vzdelania a technoló gie nie sú pre ich kultúru dô ležité (8). Etnická skupina Ró movia (Cigá ni) Podľa klasickej klasifiká cie Ró movia patria k europoidnej rase, ktorá sa označ uje ako kaukazská, eurá zijská a indoeuró pska. Podobne ako v každej etnickej skupine Rómovia nepredstavujú skupinu s rovnakými vlastnosťami, ale môžu maťrô zne typoló gie. U ró mskej populá cie dominujú tmavé oč i, tmavé vlasy a hnedožlté zafarbenie kože (4). Len výnimoč ne sa medzi nimi vyskytujú jedinci so svetlejšou pigmentá ciou. Ró movia sú podľa etnologickej ró mografickej faktografie národ. Podľa našich oficiá lnych kruhov a masmédií sa označ ujú ako spoluobč ania ró mskeho pô vodu. Podľa viacerých dnešných autorov sú však iba rodovo-kmeňovým etnikom. Náš obč iansky a prá vny poriadok ich nepovažuje za národ, ani národnostnú menšinu, ale za etnikum. Rómovia si aj napriek tomu, že nemajú vlastný štá t a žijú v rô znych spoloč enstvá ch, ale aj jednotlivo na všetkých kontinentoch, uchovali mnoho etnických charakteristík: - pokrvná príbuznosť - antropologické telesné zvlá štnosti - špecifické duchovné a sociá lno-kultúrne vlastnosti - reč Život Rómov v minulosti a čiastoč ne aj dnes sa odohrá va v osobitných sídelných jednotká ch osadá ch. Tieto sa nachá dzali takmer pri každej obci, najmä na východnom Slovensku, dodnes ich možno nájsťasi tristo. Na Slovenku žije asi Ró mov, ktorí sa rozdeľujú na dve skupiny (10). Prvá skupina, tzv. starousadlíci, približne 90 až 95 % ich celkového poč tu, žije usadlým spô sobom života už približne od 16. až 18. storoč ia. K remeslá m, ktorými sa živili, patrili hlavne kováčstvo a hudobníctvo. Druhá skupina, olašskí alebo valaskí Rómovia, prišla na naše územie v 2. polovici 19. storoč ia ako koč ovníci z oblasti dnešného Rumunska. Antropologicky sa vyznač ujú svetlejšou 1 Prá ca je súčasťou grantu VEGA MŠ SR č. 1/2316/

221 pleťou, obľubujú zlaté šperky a pestré odevy. Ich tradič nými remeslami boli hrnč iarstvo, výroba kotlíkov a korýt, kováčstvo a priekupníctvo s koňmi. Dnes vďaka priekupníctvu a obchodovaniu patria k najbohatším vrstvá m spomedzi Ró mov (9). Sociá lna štruktúra V štruktúre rómskej spoloč nosti sa nachá dzajú štyri základné sociá lne zoskupenia, ktoré ró msku spoloč nosť rozdeľujú: nacionalita; klan resp. kumpá nia; família veľká rodina a skupina vista. Rozpozná vajú sa 4 základné rómske nacionality resp. národnosti: Kladerasha, Churara, Machwaya, a Lowara (8). Ná rodnosti sa delia na klany resp. kumpá nie. Toto zoskupenie kumpá nie alebo klanu je charakterizované a definované ako aliancia rodín spojených po predkoch, spojených profesioná lne resp. remeselne alebo spojených historicky. Táto skupina sa skladá z niekoľkých rodín - famílií, ktoré môžu cestovaťalebo žiťustá lene, prič om je pre nich charakteristická ekonomická kontrola územia na ktorom žijú, resp. ktoré majú vyhradené. Na č ele tohoto územia má klan vodcu, u ná s sa nazýva vajda. Niekedy sa používa aj spojenie Gypsy King - rómsky kráľ, ktorý je vodcom urč itého väčšieho územia. Vista je skupina, ktorú tvorí rodina spojená pokrvným putom, môže mať č lenov. Niektoré klany môžu mať ešte menšie podjednotky. Famílie majú charakteristickú mužskú paterná lnu dominanciu, ženy o najdô ležitejších veciach nerozhodujú. Individuá lna ró mska domá cnosť je tvorená najč astejšie trojgenerač nou rodinou, v ktorej sa stretá va niekedy až osô b. Príbuzní, zná mi a ostatní žijú kooperatívne v urč itom geografickom regió ne, pre označ enie tejto spoloč nosti sa používa ná zov kumpá nia resp. klan. Dediny a osídlia Ró mov sa skladajú z niekoľkých kumpá nií. Rodiny, ktoré žijú separá tne, resp. oddelene od ró mskej pospolitosti spá jajú dô ležité rodinné udalosti ako napr. svadba, narodenie dieťaťa, choroba, úmrtie. Existujú ale poč etné variá cie tejto štruktúry (3, 21). Ró movia vynikajú urč itými špecifikami. Podľa gadžovských kritérií im chýba zmysel pre vlastníctvo, plá novanie a poriadok. Pojem vlastníctvo im mimo svojej rodiny nič nehovorí. Majú iba svoju ženu a svoje deti. Nemajú cit nútiaci ich neustá le zveľaďovaťa zdokonaľovaťsvoje duševné a materiá lne statky. Ú zko s tým súvisí aj ďalší pojem plá novanie. Je veľmi málo vecí, ktoré Róm plá nuje. Pojem každodenného plá novania, stravovania, hospodá renia s finanč nými prostriedkami absolútne nepozná. Žije pre danú chvíľu vidíme to v ró mskych osadá ch po obdržaní sociá lnych podpô r (15). Histó ria Ró mov Ró movia nemajú zatiaľ potvrdenú hypotézu svojho pôvodu. Jedna zo starých legiend hovorí, že pochá dzajú z Egypta. Naproti tomu iné mýty popisujú mesto Modon (Methoni) na Peloponézskom polostrove v Grécku, kde je kopec Gype alebo malý Egypt. Cez tento kopec prechá dzali zná me silné rómske karavá ny, v ktorých č lenovia sa živili kováčstvom, obuvníctvom a inými remeslami (23). Iná legenda hovorí, že putovanie Ró mov sa stalo trestom, pretože odmietli pomô cť Má rii, keď utekala so svojím dieťaťom pred kráľom Herodesom. Nielen na zač iatku, ale aj poč as histó rie vývoja ľudstva Ró movia č elili diskriminá cii. Diskriminá cia Ró mov je spomínaná v Biblii, v knihe Genesis. V 18. storočí Secelly von Doba spozoroval, že ľudia z Mallabaru hovoria veľmi podobným jazykom ako Ró movia. Bola doká zaná úzka súvislosťmedzi ró mskym jazykom a jazykmi používanými v severovýchodnej Indii. Väčšina lingvistických štúdií potvrdila pô vod ró mskeho jazyka z Indie. Predchá dzajúcou domovinou Ró mov je teda pravdepodobne stredná India (4). Ró movia migrovali smerom na západ. V dnešnej dobe sa najviac pravdepodobná zdá tá to hypotéza, ktorá zá roveň potvrdzuje pô vod ró mskeho jazyka. Ró msky jazyk patrí 222

222 do indo-irá nskej skupiny, charakterizujú ho aj niektoré prvky spoloč né s latinč inou ako so zá kladom romá nskych jazykov. Migrá cia Ró mov z Indie do Euró py sa pohybovala v dvoch smeroch (4): 1. Prvý smer: naprieč Arménskom a Byzantskou ríš ou. Pri tejto migrá cii došlo k prvému kontaktu s Euró pou na gréckom území. Toto územie sa stalo ich doč asným domovom na dlhú dobu. Grécky jazyk mal potom významný vplyv na formovanie ró mskeho jazyka. Presný dátum vstupu Ró mov na euró pske územie nebol determinovaný, trval niekoľko desaťročí a odhaduje sa na dobu, kedy existovala Byzantská ríš a. V tom období Balká nsky polostrov bol miestom charakterizovaným zmesou kultúr a etník. Je pravdepodobné, že prvé ró mske skupiny sa neodlišovali vo výzore od ľudí z Ázie, ktorí sa označ ovali ako perzské typy. 2. Druhý smer: naprieč severnou Afrikou cez Sýriu. Druhá migrač ná vlna smerovala do Španielska cez Sýriu, Egypt a severnú Afriku. Pravdepodobne tieto skupiny prišli do Španielska spolu s arabskými skupinami. Preto aj dialekt ró mskeho jazyka v tomto teritó riu nesie prvky prenesených arabských slov. V 11. a 12. storočí sa Rómovia dostá vajú do strednej Euró py, osídľujú Maďarsko, Rumunsko, Česko, Slovensko. Histó ria veľmi málo popisuje sociá lnu kultúru a organizá ciu Ró mov v dá vnom období a je založená na rô znych hypotézach a odô vodneniach. Vzniká otá zka, ako si mohli Rómovia tak dlho udržiavaťsociá lnu a kultúrnu identitu poč as putovania smerom na zá pad, keď ich životný štýl bol odlišný od ostatných: koč ovanie, nomá dstvo, č lenovia minoritnej skupiny, tlak majoritných komunít a pod. Nemali žiadny morá lny kó dus, žiadnych kňazov, žiadne štandardy pre jazyk, nepodliehali ná boženským vplyvom. Ohromná húževnatosťim ale umožnila udržaťsi svoje sociá lne, etnické a kultúrne charakteristiky. Napriek stá roč ným transformač ným vplyvom ich identita a kultúra zostá vajú jasne rómske. Rómovia sa nezaujímajú o svoju rannú histó riu, nezisťujú svoju minulosťa korene, nemajú zasľúbenú zem (ako kresťania), ktorá sa stá va centrom ich životného snaženia. Neskoršie imigrač né pohyby Ró mov do severnej a zá padnej Euró py sa uskutoč nili v 15. storočí a sú dokumentované v mnohých historických záznamoch. V období ukonč enia stredoveku ró mska migrá cia v Euró pe reprezentuje politicky a strategicky dobre organizovanú skupinu. V priebehu 15. storoč ia vyšlo mnoho zákonov a predpisov, ktoré sa snažili vylúč iť ró msku komunitu zo spoloč nosti a perzekvovaťju. V 18. a 19. storočí neexistujú žiadne údaje o poč toch Ró mov v jednotlivých krajiná ch. Najväčšiu pohromu znamenal pre ró msku populá ciu nacistický holokaust. Mnohí z nich sa stali obeťou rasizmu, boli zabití v rô znych getá ch a pracovných tá boroch. Odhaduje sa, že poč as nacistickej okupá cie prišlo o život Ró mov. Po druhej svetovej vojne Ró movia z Maďarska a Rumunska migrovali na Slovensko, do Čiech a usadzovali sa. Usídlenie umožňovalo nižšiu diskriminá ciu a perzekúciu. Dô ležitou sociá lnou vrstvou z nich sa stali len muzikanti. V roku 1958 bol vydaný zá kon o trvalom usídlení koč ujúcich osô b, podľa ktorého sa zamedzil pohyb dovtedy koč ujúcich olašských Ró mov. Štá t tak umožnil ró mskym obč anom trvalý pobyt v Čechá ch a na Slovensku. Poč as socialistického režimu v Č eskoslovensku ró mska menšina nebola zakotvená v zá konoch, takže Ró movia vlastne neexistovali. Mali však mnohé sociá lne výhody, ktoré ich posúvali do polohy pasívneho objektu sociá lnej starostlivosti štá tu. V roku 1991 bolo schvá lené vlá dne uznesenie Zá sady vlá dnej politiky k Ró mom. Tri zá kladné princípy zásad deklarovali zrovnoprá vnenie Rómov s ostatnými národnostnými menšinami - ná rodnostná politika, rovnaké prá va na sociá lne zabezpeč enie štá tu ako ostatní obč ania - sociá lna politika, zrušenie centrá lneho riadenia ró mskej problematiky - ró mska politika (11). Je veľmi ťažké zistiťskutoč ný poč et Rómov v priebehu ich historického vývoja 223

223 v Euró pe a teda aj na Slovensku. Približná informá cia o poč te Rómov z rozhrania 19. a 20. storoč ia udá vala odhad pre Euró pu okolo , pre Áziu asi a pre ostatné svetadiely okolo V súč asnej dobe sa celkový poč et Ró mov odhaduje na 10 milió nov, z toho cca 5 milió nov žije v Euró pe. Na základe viacerých štúdií, bol uvedený poč et Ró mov na Slovensku v rozmedzí až Najväčšie zastúpenie Ró mov je na východnom Slovensku. Z euró pskych krajín je najmenej Ró mov v Estó nsku, približne 1000 až 1500, viac v Maďarsku a Bulharsku. Okolo až Rómov žije v Rumunsku, kde niektoré zdroje udá vajú ich poč et až 2,5 milió na. Populá cia Ró mov sa v dô sledku industrializá cie sťahuje do veľkých miest a industriá lnych oblastí. Za posledné dve desaťroč ia je demografický ná rast väč šinového obyvateľstva nízky, v dô sledku nízkej pô rodnosti. Od tejto situá cie sa odlišuje ró mske etnikum s vyššou pô rodnosťou, ktorého poč et neustá le narastá (17, 24). Komuniká cia a jazyk Jazyk Ró mov sa označ uje ako rómčina alebo rómsky jazyk. Je odvodený od jazyka Sanskrit, so silným vplyvom perzského jazyka, gréč tiny a slovanských jazykov. Tento jazyk sa nepoužíva ako úradný jazyk nikde na svete, ale spô sob akým ho Ró movia používajú môže odlišovaťpríslušníkov rôznych rómskych klanov. V klasickej komuniká cii medzi Rómmi a Neró mmi panoval názor a pravidlo, že najč astejšie hovoril a komunikoval s neró mskou komunitou starší muž, žená m ró mske spoloč enské pravidlá toto neumožňovali (26). Tehotenstvo, narodenie dieťaťa, starostlivosťo dieťa Ró movia považujú ženu za marimé - neč istú poč as menštruá cie, tehotenstva a v období šestonedelia. Narodenie dieťaťa sa podľa ich rituá lov nesmie konaťv rodinnom prostredí, pretože dom, resp. domá cnosťstrá ca svoju č istotu a nepoškvrnenosť. Preto ró mska populá cia preferuje pô rody v nemocnici, resp. v zdravotníckom zariadení. Novorodenec má byťokamžite zavinutý do perinky a má sa o neho výhradne staraťiba jeho matka tak, aby sa udržiaval stav wuzho nepoškvrnenosti a č istoty. Niektoré klany majú rituá ly, ktoré sa týkajú uznania paternity u dieťatá, napr. k obleč eniu dieťaťa sa pribalil kus otcovho odevu, resp. sa odev alebo zavinovač ka dieťatka postriekali niekoľkými kvapkami krvi otca. Prvé týždne života dieťaťa nesmie do matkinej izby s dieťaťom nikto vchá dzaťani vychá dzať, dvere a okná sú zatvorené, aby zlý duch smrti nevstúpil do dieťaťa. Ró mske deti sa v dô sledku etnických a sociá lnych rozdielov rodia s nižšou pô rodnou hmotnosťou a nižšie antropometrické ukazovatele vykazujú aj v detskom veku (1, 2). Ró movia pokladajú deti za hlavnú prioritu svojej kultúry a rituá lov A veria, že deti im prinášajú len šťastie. O dieťa sa starajú všetci, celá rozvetvená rodina. Tým pádom rómske deti prichá dzajú do styku s veľkou skupinou dospelých. Výchova ró mskych detí je relatívne má lo restriktívna, je ochranná a protektívna, viac voľná a permisívna ako v ostatnej majoritnej populá cii. Deti sa tešia voľnosti a oč aká va sa od nich, že nebudú prejavovaťhanbu alebo ostýchavosť. Nemusia dodržiavaťrituá ly týkajúce sa č istoty až do veku puberty. Staršie a pubertá lne deti sa už pokladajú za malých dospelých a vô bec sa od nich neoč aká va voľný westernizovaný štýl života tínedžerov. Od adolescentov sa oč aká va dospelá socializá cia a štart do života ujatím sa v profesii alebo urč itým remeselným zač lenením. Tiež sa odlišuje výchova chlapov a dievč at, ktorí musia mať pre vstup do života odlišné zruč nosti a vedomosti. Zdravotné charakteristiky Ró mov, zdravotnícka starostlivosť Ró movia, ktorí majú dobrý zdravotný stav považujú sami seba za obdarených šťastenou, ostatní so zlým zdravotným stavom sú pokladajú za tých, ktorí priazeň šťasteny stratili. V myslení Rómov je teda zdravotný stav niečím, č o je nám jednoducho dané do 224

224 vienka. Ró msky prístup ku gadžovskej zdravotníckej starostlivosti je zvláštny v tom, že ju používajú len v prípade urč itej krízovej situá cie, keď zlyhá va ich ľudová medicína. Táto krízová situá cia môže č asto život Ró mov doslova ohrozovať. Ró movia považujú zdravotnícku starostlivosťza viac škodlivú ako prospešnú. Rómovia č asto neadekvá tne svojmu stavu požadujú, aby ich ošetrovali len zná mi a slá vni leká ri a požadujú špecifickú starostlivosť napriek protestom leká rov a zdravotníckeho personá lu. Tiež č asto požadujú liek urč itej farby alebo konzistencie na urč ité ochorenia. Podľa svojich návykov preferujú viac starších a skúsenejších leká rov a viac mužov ako ženy Vo väčšine euró pskych krajín má väčšina Rómov očaká vanú dĺžku života pod 50 rokov. Chudoba, predsudky a ostatné sociá lno-ekonomické faktory významne ovplyvňujú dĺžku života. Rómska kultúra a ich kultúrne a hygienické zvyklosti môžu prinášaťzvýšené riziko pre niektoré ochorenia. Niektoré rituá ly a viera v silu tzv. purifikač ných obradov vedie u Ró mov ku urč itej rezistencii voč i imunizá cii a vakciná cii. Ich sociá lna izolá cia znižuje aj prevalenciu zdravotného preventívneho skríningu, ktorý sa bude viac dotýkať a viac ochraňovaťmajoritnú populá ciu (20). Ich tzv. marimé a ná zory, že dolná polovica tela je neč istá a urč itým spô sobom tajomná a mystifikovaná, môžu tvoriť významnú prekážku v prevencii nádorov krč ku maternice a hrubého č reva. Sociá lny kontext rómskeho prístupu k zdraviu a ná boženstvu začína prístupom Rómov k č istému a neč istému, chorobe a zdraviu, podozrievavosti a nepodozrievaniu. Postoje Ró mov v urč itých kľúč ových sociá lnych a zdravotných konceptoch sú zobrazené v tab. 1. Tab. 1 Kľúč ové koncepty v myslení Ró mov Pozitívne aspekty Ró m (Gypsy) Koč ovný Sastimos (dobré zdravie) BaXt (šťastie) Wuzho (č istý) Sociá lne aspekty Negatívne aspekty Gaje- Gadžo (non-gypsy) Usadený Naswalemos (choroba) Prikaza (smola, nešťastie) Marime (neč istý, vylúč ený) Stravovanie Ró mov súviselo s ich spô sobom života, kde väčšina pracovala ako drobní remeselníci a v č ase sezó nnych prá c boli využívaní ako lacná pracovná sila. Etnická skupina Ró mov je z hľadiska podrobnejšieho nutrič ného sledovania pomerne problematická. Jedným z dôvodov je aj komunikač ná bariéra. Náš štát nedisponuje údajmi popisujúcimi zdravotný stav a jeho ukazovatele (napr. chorobnosťalebo úmrtnosť) č lenenými podľa etnických skupín. Medzi širšou zdravotníckou verejnosťou existuje podozrenie, že výskyt niektorých porúch zdravotného stavu (napr. obezita, ortopedické chyby a pod.) je relatívne č astejší u ró mskych detí ako u väčšinovej populá cie (5). V súč asnosti pre Ró mov je však charakteristická vysoko energická diéta, nízka spotreba mlieč nych výrobkov, zeleniny, ovocia, vysoká spotreba alkoholických nápojov, soli, cigariet, č o má za príč inu vysoký výskyt obezity hlavne v staršom veku a celkovo zlý zdravotný stav (12). Aj napriek zlým stravovacím ná vykom a zlej ekonomickej situá cii je na Slovensku, a podobne aj v Čechá ch a Maďarsku, len malý podiel ró mskych detí, ktoré stá le hladujú. Mnohé údaje naznač ujú, že najväčšie riziko podvýživy sa vyskytuje v Bulharsku a Rumunsku (24). Malnutrícia negatívne vplýva na priebeh choroby u detských pacientov a v ró mskej populá cii sa môže podieľať na zdravotne závažných kompliká ciá ch (18, 19). Zmenu biochemických parametrov u ró mskeho etnika potvrdzuje svojimi vyšetreniami aj Šipulová a kol. (2004), ktorá pri biochemických analýzach celkovej oxidač nej kapacity plazmy potvrdila znížené hodnoty u detského rómskeho etnika, č o môže v dospelosti 225

225 znamenaťvyššie riziko chronických ochorení (22). Hodnoty nezá vislých krvných parametrov lipoproteínu A a apolipoproteínu B sú v ró mskej detskej populá cii oproti majoritnej skupine zvýšené, č o možno spolu s vysokými hladinami triglyceridov považovaťza významný marker predč asného rozvoja artérioskleró zy (14). Nezdravá výživa Ró mov vedie k obezite. Obezita, nezdravý spô sob života a vysoká prevalencia fajč enia vedú ku zvýšeným riziká m kardiovaskulá rnych ochorení, diabetu, hypertenzie, infarktov. Ró movia majú vzhľadom na svoje odlišné sociá lne cítenie úplne iný prístup k chorobe. Pre Ró mov ochorenie nie je zá ležitosťou individuá lnou, ale je to aj pojem širšieho sociá lneho rozsahu. Vážna choroba v ró mskej populá cii hlboko zasahuje všetkých príbuzných, ktorí sa utiekajú a zhromažďujú k lôžku postihnutého. Stretnutie a kumulá cia Ró mov v okolí chorej osoby z ich komunity je č iastoč ne spô sobené zvykom, ale je to zároveň aj nefalšovaným prejavom súdržnosti v utrpení chorého a jeho príbuzných. Rodiny Rómov sa pri ochorení spá jajú a stretá vajú, č o je jednou z najdô ležitejších hodnô t v ró mskej kultúre a súdržnosti. Vedomosti o niektorých presvedč eniach a ná zoroch Rómov o chorobe, zdraví a sociokultúrnych aspektoch sú efektívne na to, aby sa s Ró mskou komunitou dobre komunikovalo. V prípade, že nemocnica ošetruje a pracuje v ró mskej komunite je nutné maťurč ité priestory aj pre túto rodinnú spoloč nosť. Rómovia majú obrovský strach a rešpekt z akejkoľvek chirurgickej procedúry a z anestézie. Pre nich vlastne osoba, ktorá je v anestézii prekoná va tzv. malú smrť. Existuje len veľmi má lo informá cií o súč asnom zdravotnom stave Ró mov na Slovensku. Ale môžeme povedať, že zdravotný stav Rómov je horší ako neró mskej populá cie. Mnohé ochorenia Rómov sú spojené najmä s nedostatoč nou hygienou. Súč asná situá cia poukazuje na nízku úroveň komuniká cie medzi Ró mmi a zdravotnými pracovníkmi a tiež na nedostatoč né pochopenie pre preventívnu starostlivosť. Potreba zdravia je u Ró mov má lo viditeľná. Český a slovenský výskum nebol zameraný na výskum zdravia, zvlášťu etnických skupín. Preto je potrebné sústrediťsa na výskum zdravia Rómov, s dôrazom na eliminá ciu ochorení a utvorení opatrení, ktoré budú smerovaťk zlepšeniu ich zdravia (7, 13). Pri poskytovaní lieč ebno-preventívnej starostlivosti je ošetrených a vyšetrených niekoľkoná sobne viac detí, než zodpovedá ich percentuá lnemu zastúpeniu v populá cii. V chorobnosti na akútne ochorenia sú významné rozdiely podľa sociá lno-ekonomickej a psycho-hygienickej úrovne jednotlivých rómskych osá d a v nich jednotlivých rodín. Pre nedisciplinovanosťrodič ov je v lieč be možné prevažne používaťiba parenterá lnu formu apliká cie liekov podaných priamo v ambulancii. Prirodzený prírastok je u ró mskej populá cie 21 až 33 promile, u ostatného obyvateľstva je medzi 3 až 6 promile. Výskum strednej dĺžky života potvrdil, že priemerný vek mužov na Slovensku je 69,6 roka, pre rómskych mužov 62,9 roka. Slovenské ženy sa dožívajú v priemere 77,7 roka, ró mske ženy len 72,1 roka (7). Vekový priemer Ró mov vstupujúcich do manželstva je tiež nižší ako u ostatného obyvateľstva. Slovenskí Rómovia sú podľa štúdie populá cia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Euró pe, č o zvyšuje možnosti genetického postihu (6). Príslušnosťk etnickej skupine Rómov je považovaná za závažný zdravotnosociá lny faktor. Možno predpokladať, že tento rizikový faktor, vplývajúci hlavne na kvalitu novej populá cie, bude nadobúdaťč oraz závažnejší a väčší význam. Problematika zdravotníckej starostlivosti populá cie Ró mov má svoje špecifiká a úskalia, a je potrebné počítaťs tým, že pri zachovaní súč asného trendu pô rodnosti v tejto etnickej skupine bude č oraz aktuá lnejšou (25, 16). Riešenie ró mskej problematiky nebude jednoduchou záležitosťou, vyžiada si zapojenie všetkých sfér našej spoloč nosti, a najmä samotných Ró mov a ich organizá cií. Zá ver Riešenie rómskej problematiky je ale problém globá lny a nebude jednoduchý. Bude 226

226 si vyžadovaťzapojenie všetkých sfér našej spoloč nosti, zapojenie Rómov a ich organizá cií. Pri postupoch bude nutné rešpektovaťosobitosti rómskej menšiny, ich odlišný historický pô vod, ich mentalitu a kultúru. Treba pripomenúť, že rómske etnikum a jeho populač ný podiel neustá le narastá v porovnaní s demografickými ukazovateľmi ostatnej populá cie. Literatúra: 1. Bernasovský, I., Bernasovská, K., Maheľová, O.: Skeletal age in Gypsy school children from the East Slovakian region. Antropologie, 24, 1986, č. 2 3, s Bernasovský, I., Hudá ková, T., Bernasovská, K., Bokšajová, T.: Antropometrická charakteristika cigá nskych detí z okresu Humenné. Čs. Pediat., 42, 1987, č. 10, s Bodner, A., Leininger, M.: Transcultural nursing care values, beliefs, and practices of American (USA) gypsies. Journal of Transcultural Nursing & Health, 1992, 4, č.2, s Bernasovský, I., Bernasovská, J.: Antropology of Romanies (Gypsies). I. vyd., Nauma, Brno, 1999, 197 s. 5. Brá zdová, Z., Fiala, J., Hrstková, H.: Výživové zvyklosti romskych dětí. Čs. Pediat., 53, 1998, č. 7, s Ferá k, V., Sivá ková, D., Sieglová, Z.: Slovenskí Cigá ni (Ró movia) populá cia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Euró pe. Bratisl. Lek. Listy, 87, 1987, s Ginter, E.: Aká je stredná dĺžka života Ró mov na Slovensku? Medicínska Monitor, 2002, č. 5, s Hancock, I.F.: Gypsies. In S. Thernstrom (Ed.), Harvard Encyclopedia of American Ethnic Groups (s ). Cambridge: Harvard University Press, 1980, 551s. 9. Hová thová, E.: Príspevok k etnografii a dynamike sťahovania Ró mov. Slovenský ná rodopis, 36, 1988, 1, s Huszá r, T.: Cigá ni. Gemini, Bratislava 1993, 58 s. 11. Kač ala, O., Ginter, E., Kovač ic, V., Kudlá č ková, M., Valachovič ová, M.: Zložitosťproblematiky ró mskej menšiny na Slovensku a jej zdravotný stav. Medicínska Monitor, 2001, č. 4, s Kotzmannová, J.: Zprá va o souč asném stavu zdravotní péč e o ciká nske děti v ČSR. Čs. Pediat., 55, 1980, č. 1, s Koupilová I, Epstein H, Holcik J, Hajioff S, McKee M. Health needs of the Roma population in the Czech and Slovak Republics. Social Science and Medicine, 45, 2001, 7, s Koprovič ová, J., Petrášová, D., Kuchtová, N., Kuchta, M.: Lipoproteín (a) v korelá cii s koncentrá ciou apolipoproteínu B u ró mskych detí. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. Ľ. Ághová. Bratislava, Ú VZ SR, Ú H LF UK 2004, s Má thé, R.: Hlubockého úvod do psychiatrickej romoló gie. Psychoprof, Nové Zá mky, 1992, Zdroj: Seres, I.: Špecifiká prenatá lnej starostlivosti u cigá nskej populá cie. Slov. Gynek. Pô rod., č. 5, 1998, 3, s Mojžišová, G., Petrášová, D.: Životný štýl a zdravotný stav ró mskej populá cie na Slovensku a v zahraničí. Slovenský Leká r, 13 (27.), č. 1 2, s Petrášová, D., Sanitríková, Z., Hijová, E., Bertková, I., Bernasovská, J., Kuchta, M.: Integrá cia ró mskych komunít z pohľadu euró pskej perspektívy. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. Ľ. Ághová. Bratislava, Ú VZ SR, Ú H LF UK 2004, s Petrášová, D., Kuchta, M., Kuchtová, M., Hijová, E.: Niektoré markery nutrič ného stavu detí rómskeho etnika vo vzťahu k ich výžive. 80. výroč ie založenie Fakultnej nemocnice Louisa Pasteura, Zborník referá tov, Košice, , s Petrá šová D., Kuchta M., Kuchtová N., Hijová E.: Niektoré markery nutrič ného stavu detí ró mskeho etnika vo vzťahu k ich výžive. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ SR 2003, s Smith, M., Erickson, G., Campbell, J.: Gypsies: Health problems and nursing needs. The Journal of Multicultural Nursing & Health, 1996, 4, č.2, s Sutherland, A.: Gypsies: The hidden Americans, Western Journal of Medicine,1992, 157, č. 3, s Šipulová, A., Petrá šová, D., Szitá nyiová, N., Mederová, M., Kuchta, M.: Celková antioxidač ná kapacita plazmy a lipidová peroxidá cia v detskej rómskej populá cii. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. Ľ. Ághová. Bratislava, Ú VZ SR, Ú H LF UK 2004, 368 s. (s ). 23. Turner, R.L.: The position Romani in Indo-Aryan. Journal of th Gypsy Lore Society, 1926, 3, 5, s , Zdroj: Bernasovský, I., Bernasovská, J.: Antropology of Romanies (Gypsies). I.vyd., Nauma, Brno 1999, 197 s. 24. UNDP report: Ú nik z pasce závislosti. Rozvojový program OSN, Regioná lny úrad pre Euró pu, Bratislava 2003, 129 s. 25. Wetzel, R., Dean, M., Rogers, M.: Gypsies and acute medical intervention, Pediatrics, 1983, 72, č. 5, s

227 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE RÓMOV V REGIÓNE TURIEC H. Hudeč ková 1, Ľ. Bielená 2, M. Somorová 2 1 Ú stav verejného zdravotníctva UK JLF, Martin vedú ci: doc. MUDr. H. Hudeč ková, PhD., MPH 2 Regionálny ú rad verejného zdravotníctva, Martin riaditeľ : MUDr. D. Ševč ovič ová, MPH Ú vod Najpoč etnejšia rómska minorita v Európe popri Rumunsku, Bulharsku a Maď arsku žije na Slovensku. Nepoznáme presný poč et týchto obyvateľ ov u nás, nevieme ich oč akávanú dĺžku života a ď alšie demografické ukazovatele (2). I keď máme legislatívne podchytenú povinnosť hlásiť prenosné ochorenia do EPISu (epidemiologický informač ný systém SR), nie je nám známe, akým skutoč ným podielom sa táto minorita účastnína chorobnosti. Niektoré dielč ie ú daje o vplyve sociálnych a etnických faktorov napr. na novorodeneckú hmotnosť a dĺžku, alebo ú daje zo sledovania etnických rozdielov v reprodukč ných ukazovateľ och rómskych rodič iek na východnom Slovensku boli publikované. Problematikou nerovnosti v zdraví majoritnej a minoritnej populácie sa tiež zaoberali niektorí naši autori. Napriek tomu nám chýba komplexný pohľ ad na zdravie obč anov rómskeho etnika na Slovensku (3, 4, 5). V regióne Turiec Rómovia žijú v rámci menších komunít v typických lokalitách mesta Martin a niektorých obciach, alebo sa ich spôsob života nelíši od ostatnej majoritnej populácie a dokázali sa prispôsobiť bežným podmienkam. Z hľ adiska kvality životného prostredia v okolíich bydliska môžeme povedať, že č asť Rómov, ktorá sa nedokázala prispôsobiť, žije vo veľ mi zlých podmienkach. Hygiena bezprostredné ho životné ho prostredia, ako aj hygiena bývania sú na veľ mi nízkej ú rovni a sú visia aj so sociálnym statusom týchto obyvateľ ov. Cieľ om našej práce bola analýza epidemických výskytov infekč ných ochoreníza roky 1993 až 2004 v regióne Turiec. Materiál a metódy Retrospektívne sme analyzovali epidemické výskyty infekč ných ochorení v rómskej populácii regiónu Turiec. Informácie o výskyte sme č erpali z EPISu a dokumentácie odboru epidemiológie Regionálneho ú radu verejného zdravotníctva v Martine. Spracované boli dve diagnózy, ktoré sa najč astejšie v analyzovanom obdobívyskytli a patrili do skupiny č revných nákaz bacilárna dyzentéria a vírusová hepatitída A. Ú daje o jednotlivých výskytoch boli zosumarizované, analyzované a navzájom porovnávané. Pracovali sme s absolú tnymi poč tami, nakoľ ko sme nemohli vypočítať chorobnosť, lebo sme nemali k dispozícii absolú tne poč ty Rómov žijú cich v regióne Turiec, ani ich rozdelenie podľ a vekových skupín. Výsledky Vývoj bacilárnej dyzentérie v regióne Turiec (okresy Martin a Turč ianske Teplice) od roku 1977 má významne klesajú ci trend obr. 1. Chorobnosť sa pohybovala od 1339,0/ v roku 1979 do 2,04/ obyvateľ ov v roku V 90-tých rokoch 20. storoč ia a v prvých štyroch rokoch 21. storoč ia sa chorobnosť pohybovala od 5,3 do 29,6/ s výnimkou v rokoch 1994 (145,3/ ) a 2003 (113,4/ ). Táto vyššia chorobnosť bola podmienená protrahovanými epidemickými výskytmi bacilárnej dyzentérie v rómskej komunite. Základne ú daje o epidémiach sú uvedené v tabuľke 1. Obe epidémie boli lokalizované na rovnakom mieste v centre mesta Martin, ulice Bottova, Ruppeldtova a Na Bystrič ku. Postihnuté boli deti vekovej skupiny 1-4-roč ných a 5-228

228 9-roč ných.kontaktné ochorenia detí v školských zariadeniach, ktoré navštevovali chorí Rómovia, neboli zistené Incidencia SR okr.martin Obr. 1. Vývoj bacilárnej dyzentérie v regióne Turiec a na Slovensku, roky Tab. 1. Epidemické výskyty bacilárnej dyzentérie v rómskej komunite región Turiec, roky Epidemiologická charakteristika č asové ohranič enie epidémie r r celkový poč et exponovaných poč et chorých attack-rate 22,9% 18,2% poč et hospitalizovaných ZZD* u školopovinných detí * ZZD zvýšený zdravotný dozor Hlásený výskyt vírusovej hepatitídy A v analyzovanom obdobírokov mal tiež významne klesajú ci trend obr. 2. Chorobnosť sa pohybovala od 98,7/ v roku 1980 do 2,0/ v roku 2002 a nulovým výskytom v rokoch 2000 a V 90-tých rokoch 20. storoč ia a zač iatkom 21. storoč ia boli zaznamenané epidemické výskyty s poč tom chorých od 7 do 57 prípadov. Spolu bolo evidovaných 5 epidémii, v 4 prípadoch mali protrahovaný charakter tabuľ ka 2. Ohniská epidémii boli zaznamenané v rómskych komunitách s nižším a veľ mi nízkym hygienickým štandardom. 229

229 Incidencia SR okr.martin Obr. 2. Vývoj vírusovej hepatitídy A v regióne Turiec a na Slovensku, roky Tab. 2. Epidemické výskyty vírusovej hepatitídy A v rómskej komunite región Turiec, roky Epidemiologická charakteristika 1993 Martin* 1996 Martin* 2001 Vrútky 2001 Suč any 2004 Martin* č asové ohranič enie epidémie ** celkový poč et exponovaných poč et chorých attack-rate 4,9% 4,5% 7,5% 2,9% 6,0% poč et hospitalizovaných ZZD** u školopovinných detí * lokalita epidémie centrum mesta Martin v oblasti ulíc Bottova, Ruppeldtova Na Bystrič ku ** epidémia pokrač ovala aj v roku 2005 V rokoch 1993, 1996 a 2004 s pokrač ovaním v roku 2005 epidemický výskytom VHA bol zaznamenaný v na rovnakom mieste v centre mesta Martin v oblasti ulíc Bottova, Ruppeldtova a Na Bystrič ku. 230

230 Diskusia Lokalizácia rómskych obydlív Martine nie je výhrou neprispôsobivá menšina žije v strede mesta a ich byty, hoci napojené na verejný vodovod a mestskú kanalizáciu, sú vo veľ mi dezolátnom stave, na ktorom sa podpísali samotní nájomníci. Rómske deti žijú vo veľ mi ú zkom kontakte, hrajú sa na fekálne zneč istenom dvore, a preto vznik a šírenie prenosných ochorení v tejto populácii nie je vzácnosťou. Opakovane zaznamenávame sporadické prípady, menšie alebo väčšie epidémie č asto s protrahovaným charakterom. Napriek tomu nedošlo k šíreniu týchto infekciímedzi školákmi v základných školách, ktoré navštevuje detská rómska populácia. Problémy sa vyskytli len v Špeciálnej základnej škole v Martine vzhľ adom na nižšiu hygienickú ú roveň všetkých detí, nielen rómskych (6). Riziko vzniku bacilárnej dyzentérie a vírusovej hepatitídy A je podstatne vyššie u ľudí s nízkou osobnou hygienou. Ak s k tomu pridružia i veľ mi zlé podmienky pre bývanie, fekálne zneč istené okolie a nedostatoč ná socio-ekonomická situácia exponovaných žijú cich vo veľ mi ú zkom kontakte, niet sa č o č udovať, že došlo k vzniku a ďalšiemu šíreniu ochorení podobne ako v iných lokalitách Slovenska obývaných Rómami (1). Už spomínané nedostatky spolu s nedostatoč ným vzdelaním a zaostalosťou vytvárajú vynikajú ce prostredie pre šírenie bacilárnej dyzentérie, i vírusovej hepatitídy A. Vo fekálne zneč istenom prostredípri nedodržanínajzákladnejších zásad osobnej hygieny môžu prežívať a pri ú zkom kontakte sa šíriť aj ď alšie mikroorganizmy, ako sú napr. z baktérií E.coli, Salmonella typhi abdominalis, všetky typy shigiel, z vírusov rotavírusy a vírusy hepatitídy A, niektoré protozoa (napr. Entamoeba histolitica, Giarda intestinalis) a helminty (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenlae, Taenia sp., Trichuris trichuria). Vyššie spomínané 2 epidémie bacilárnej dyzentérie boli hlásené predovšetkým u detí predškolské ho vek, ktoré väč šinu č asu trávili na fekálne zneč istenom dvore. Táto situácia významne ovplyvnila i protiepidemické opatrenia, č o sa odrazilo na podstatne menšom poč te nariadených ZZD u školopovinných detí. U hepatitídy A bola situácia opač ná. Viac ochorelo školopovinných detí, a preto bolo nariadených aj viac ZZD u školákov. V lokalite, kde sme väčšinu epidémii zaznamenali, z roka na rok narastá poč et Rómov. Poč et obyvateľ ov s trvalým pobytom nenarástol, napriek tomu exponovaných v tejto lokalite bolo z roka na rok viac. Táto situácia sú visís veľ kou migráciou Rómov v rámci Slovenska. Čo sa týka miestneho ohranič enia ohniska, v prípade bacilárnej dyzentérie bolo lokalizované v mieste vzniku, u VHA došlo k šíreniu do ď alších menších rómskych komunít v meste Martin. Kontaktné ochorenia mimo rómsku populáciu boli len v niekoľ kých prípadoch u VHA, tieto choré osoby sa však opakovane pohybovali v ohnisku nákazy. Z analyzovaných ú dajov vyplýva, že z epidemiologické ho hľ adiska veľ mi závažnou lokalitou v Martine je už vyššie spomínaná oblasť, v ktorej sme od roku 1993 zaevidovali spolu 5 epidemických výskytov (bacilárna dyzentéria 2x, VHA 3x). Napriek existujú cemu riziku šírenia bacilárnej dyzentérie a VHA pre ostatné obyvateľstvo v meste Martin, nedošlo k vzniku a šírenia epidémii mimo rómsku populáciu. Riziko prenosu bolo najvyššie pre žiakov ZŠ a ŠZŠ v Martine, ktoré navštevovali choré deti. Urč itou hrozbou pre obyvateľ ov nášho mesta bola aj možnosť šírenia týchto ochorení v letných mesiacoch prostredníctvom kontaminácie vody na mestskom kúpalisku, ktoré je v bezprostrednej blízkosti spomínaných ohnísk nákaz. Vďaka prísnej kontrole dodržiavania nariadených protiepidemických opatrenínedošlo k šíreniu epidémii mimo rómske lokality. Záver V prevencii bacilárnej dyzentérie a VHA, ktoré patria medzi č revné nákazy prenosné z č loveka na č loveka, dôležitú ú lohu zahráva osobná hygiena, hygiena bývania a životného prostredia. Nezanedbateľ nou podmienkou je zásobovanie nezávadnou pitnou vodou a dodržovanie technologických postupov pri príprave požívatín. V rámci zdravotnej výchovy 231

231 hlavne neprispôsobivé ho rómskeho obyvateľ stva je potrebné zdôrazňovať nezávadnú likvidáciu ľ udských fekálií, ktoré zahrávajú pri šírení č revných nákaz významnú ú lohu, hlavne pokiaľ je nimi kontaminované bezprostredné okolie bydliska. Literatúra: 1. Analýzy epidemiologickej situácie v SR za roky spracované odbornými pracovníkmi odboru epidemiológie RÚ VZ Banská Bystrica. 2. Ginter E., Havelková B., Kudláč ková M., Baráková A., Hlava P.: Rozdielna zdravotný stav rôznych regiónov Slovenska. 5. Rómska populácia. Medicínsky monitor, 4, 2004, 4, s Rimárová K., Bernasovská K., Holéczyová G.: Vplyv sociálnych a etnických faktorov na novorodeneckú hmotnosť a dĺžku. Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi II. Martin, JLFUK Bratislava, Martin, JLFUK 2003, 291 s. (s ). ). ISBN Rimárová K., Ostró A., Bernasovská K., Holéczyová G.: Etnické rozdiely v reprodukč ných ukazovateľ och rómskych rodič iek na východnom Slovensku. CD - Sborník z konference s mezinárodní účastí XXXII. Ostravské dny dětía dorostu, (Rožnov p. Radhoštěm, ČR, ), CD - PP. 5. Rimárová K., Bernasovská K., Holéczyová G.: Nerovnosti v zdraví zdravie rómskej populácie. Zborník príspevkov z 1. konferencie SAVEZ s medzinárodnou účasťou Vzdelávanie, výskum a prax verejného zdravotníctva v SR, Košice, , s Výroč né správy odboru epidemiológie RÚ VZ Martin za roky spracované odbornými pracovníkmi RÚ VZ Martin. 232

232 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 POROVNANIE VYBRANÝ CH UKAZOVATEĽ OV ZDRAVOTNÉ HO STAVU RÓMOV S MAJORITNOU POPULÁ CIOU V OKRESOCH POPRAD, KEŽ MAROK, LEVOČ A J. Krak, V. Mitlö hnerová, E. Valluš, Regionálny ú rad verejného zdravotníctva so sídlom v Poprade riaditeľ : MUDr. J. Krak, MPH Ú vod Charakteristickou črtou skladby obyvateľ stva v okresoch Poprad, Kežmarok a Levoča je značné zastú penie rómskeho etnika, ktoré tvorí 10 25% z celkového počtu obyvateľ stva. Táto skutočnosť sa zákonite musí odrážať v niektorých demografických ukazovateľ och a v ukazovateľ och zdravotného stavu obyvateľ stva jednotlivých okresov. Zatiaľ, čo u majoritnej populácie môžeme hovoriť o miernom zaťažení jednotlivých ukazovateľ ov rómskou populáciou, u rómskej populácie je to výrazné zlepšenie ukazovateľ ov majoritnou populáciou, ktoré môžu zahmlievať a zastierať extrémne hodnoty ukazovateľ ov zdravotného stavu rómskej populácie. Cieľ Cieľ om práce je neštandardným spô sobom pokú siť sa objektivizovať vybrané ukazovatele zdravotného stavu a demografické ukazovatele v rómskej populácii v okresoch Poprad, Kežmarok a Levoča, vzájomne ich porovnať a porovnať ich aj s ukazovateľ mi zdravotného stavu a demografickými ukazovateľ mi majoritnej populácie. Metódy a materiál Ú daje o zdravotnom stave rómskej populácie a majoritnej populácie boli získané analýzou listov o obhliadke mŕtveho. Listy o obhliadke mŕtveho boli spracované za obdobie (9 rokov). Z celkového počtu listov bolo do súboru Rómov zaradených 776 listov. Majoritná populácia tvorila súbor listov. Zaradenie do súboru Rómov bolo možné na základe mien a následnej konzultácie s príslušnými zamestnancami mestských a obecných ú radov. Mestské a obecné ú rady nám poskytli informácie o počte Rómov z pomerne presnej evidencie, ktorá sa vedie na obecných a mestských ú radoch. Za rok 2004 nám obecné a mestské ú rady poskytli v obmedzenom rozsahu aj vekové zloženie rómskej populácie. Ú daje o počte narodených detí a počte pôrodov nám poskytli novorodenecké oddelenia NsP Poprad, Kežmarok a Levoča. Získané ú daje neboli štandardizované a preto výsledky je potrebné považovať za orientačné vo vzťahu k populačným skupinám regiónu. Výsledky V sledovanom regióne k bolo obyvateľ ov, z toho tvorila rómska populácia, čo predstavuje 15,4% z celkového počtu obyvateľ stva. Absolú tne počty Rómov a percentuálne zastú penie v jednotlivých okresoch je uvedené v tab

233 Tab. 1. Zloženie obyvateľ stva okresov Poprad, Kežmarok, Levoča k Okres Rómska populácia Majoritná populácia Počet obyvateľ ov Abs. počet % Abs. počet % Poprad , ,30 Kežmarok , ,90 Levoča , ,70 Spolu , ,60 Z dostupných ú dajov bol vytvorený graf o vekovej štruktú re rómskej populácie z okresu Kežmarok, ktorý bol porovnaný so Stromom života populácie v SR za rok 2003 (obr. 1). Veková štruktúra Ró mskej populá cie v okr. Kež marok v r a SR v r veková kategó ria ,2 0,5 0,04 0,1 1,4 2,7 0,4 0,7 2,7 4,1 1,0 1,4 4,4 5,2 2,1 2,4 7,3 7,5 4,4 4,0 7,0 7,0 5,9 5,7 8,1 7,9 7,4 6,9 4,3 4,2 5,5 4,8 4,1 3,9 5,5 5,1 3,6 3,5 6,7 6,1 2,9 2,7 6,2 5,7 2,0 1,9 4,7 4,7 0,5 0,5 1,4 1,3 % R-muž i R-ž eny SR-muž i SR-ž eny Obr. 1. Veková štruktú ra Rómskej populácie v okr. Kežmarok v roku 2004 a v SR v roku 2003 Na obr. 1 vidieť veľ ké rozdiely vo vekovej štruktú re. Vo vekových skupinách do 24 rokov je výrazne vyššie percentuálne zastú penie u Rómov s maximálnym rozdielom 3% vo vekových skupinách 5 9-ročných a ročných u oboch pohlaví. Naopak, vo vekových skupinách od 25 rokov prevláda percentuálne zastú penie celoslovenskej populácie s maximálnym rozdielom 3% vo vekovej skupine ročných u oboch pohlaví. Vyššie percentuálne zastú penie v nižších vekových skupinách (do 25 rokov) je ovplyvnené predovšetkým vysokým počtom živonarodených detí (v roku /1000 obyvateľ ov). Tú to skutočnosť potvrdzuje obr. 2, kde sa nám podarilo získať ú daje za obdobie

234 Pirodzený prírastok obyvateľstva v okrese Kežmarok v r na 1000 obyv rok Ró mska populácia populácia okr.kk majoritná populácia Obr. 2. Prirodzený prírastok obyvateľ stva v okrese Kežmarok v r až 2003 Napríklad v roku 2000 predstavoval prirodzený prírastok rómskej populácie v okrese Kežmarok 32/1000 obyvateľov, v okrese Poprad 22,3/1000 obyvateľ ov. V majoritnej populácii bol zaregistrovaný prírastok 7,4/1000 obyvateľov. Táto skutočnosť ovplyvňuje percentuálne zloženie rómskej populácie v predproduktívnom, produktívnom a postproduktívnom veku. Predproduktívny vek sa v roku 2003 podieľal na vekovej štruktú re obyvateľstva SR 17,6%-mi, v rómskej populácii okresu Kežmarok to bolo 36,8%. V Slovenskej populácii bolo vo vekovej skupine ročných 70,9% obyvateľ stva, v rómskej populácii v okrese Kežmarok 59,6%. Viac ako 65 rokov sa dožívalo 11,5% slovenskej populácie, v rómskej populácii v okrese Kežmarok 3,6% (obr. 3). Veková štruktúra Ró mskej populá cie v okr. Kežmarok v r Veková štruktúra obyvateľstva SR v r ,0% 21,2% 17,6% 36,8% 55,2% 61,3% Obr. 3. Veková štruktú ra Rómskej populácie v okr. Kežmarok v roku Vhodným ukazovateľ om je podiel ú mrtí v jednotlivých vekových skupinách a ich vzájomné porovnanie s majoritnou skupinou. Pri porovnaní tohto ukazovateľ a u majoritnej skupiny za jednotlivé okresy boli len zanedbateľné rozdiely, preto ú daje z rómskej populácie v jednotlivých okresoch budeme porovnávať s údajmi majoritnej populácie za všetky tri okresy (obr. 4). 235

235 Porovnanie podielu úmrtí Ró mov a majoritnej populá cie podľa vekový ch skupín v r v okr. Poprad a Kež marok % vek.skupina Ró mska populá cia - PP Ró mska populá cia - KK Majoritná populá cia KK+PP Obr. 4. Porovnanie podielu ú mrtí Rómov a majoritnej populácie podľ a veku v roku v okr. Poprad a Kežmarok Z analýzy podielov ú mrtí podľ a vekových skupín vyplýva, že vo vekovej skupine 0 1- ročných v okrese Kežmarok zomiera 14,3% Rómov, v predproduktívnom veku 22% z celkového počtu ú mrtí. Priaznivejšia situácia bola v okrese Levoča, kde predproduktívny vek sa podieľ al 16%-mi a v okrese Poprad 13%-mi. V majoritnej populácii v skupine 0-1- ročných tvorilo v sledovanom období podiel ú mrtí v okrese Kežmarok 0,6%, v okrese Poprad 1,0% a v okrese Levoča 0,2%. Nárast počtu ú mrtí v produktívnom veku u Rómov bol zaznamenaný vo vekovej skupine ročných s 13%-mi, rovnaká ú roveň bola aj vo vekovej skupine ročných. Pri podrobnejšej analýze ú mrtí v sú bore Rómov v okrese Kežmarok zisťujeme, že v produktívnom veku zomiera 40% rómskych mužov a 20% rómskych žien. V okrese Kežmarok zomiera predčasne (do 60 rokov) 62% rómskych mužov, v okrese Levoča 40% a v okrese Poprad 37% rómskych mužov. 60-tich rokov sa nedožíva 38% rómskych žien v okrese Kežmarok, 32% v okrese Levoča a 33% v okrese Poprad. V okrese Kežmarok bolo v celej populácii v sledovanom období zaznamenaných 26% predčasných ú mrtí, v okrese Levoča 16% a v okrese Poprad 24%. Najvyššie percento ú mrtí u Rómov v okrese Kežmarok bol vo vekovej skupine ročných (22%), zatiaľ čo v majoritnej populácii vo vekovej skupine ročných s 28%-mi. Vo vekovej skupine 80+ bolo zaznamenaných 9% ú mrtí Rómov v okrese Kežmarok oproti 33%-tám v majoritnej populácii. Na obr. 5 a v tab. 2 a 3 sú uvedené podiely ú mrtí v predproduktívnom, produktívnom a postproduktívnom veku podľ a jednotlivých okresov sú rozdelené na rómsku a majoritnú populáciu a v rómskej populácii aj na pohlavie. 236

236 Štruktúra úmrtí Ró mov vo vybraný ch skupiná ch v okr. Kež marok v r Štruktúra úmrtí majoritnej populá cie vo vybraný ch skupiná ch v okr. Kež marok v r ,1% 1,2% 22,1% 49,0% 30,9% 76,7% Obr. 5. Štruktú ra ú mrtí Rómov a majoritnej populácie v okr. Kežmarok v rokoch Tab. 2. Podiel ú mrtí v predproduktívom, produktívnom a postproduktívnom veku Rómskej a majoritnej populácie v rokoch OKRES KEŽMAROK VEKOVÁ SKUPINA RÓMSKA POPUL. MAJORITNÁ POPUL. SPOLU abs. počet % abs. počet % abs. počet % , , , , , , , , ,11 Spolu ,00 VEKOVÁ SKUPINA OKRES LEVOČA RÓMSKA POPUL. MAJORITNÁ POPUL. SPOLU abs. počet % abs. počet % abs. počet % , , , , , , , , ,75 Spolu VEKOVÁ SKUPINA OKRES POPRAD RÓMSKA POPUL. MAJORITNÁ POPUL. SPOLU abs. počet % abs. počet % abs. počet % , , , , , , , , ,87 Spolu ,00 237

237 Tab. 3. Podiel ú mrtí v predproduktívom, produktívnom a postproduktívnom veku Rómskej populácie v rokoch OKRES KEŽMAROK VEKOVÁ SKUPINA MUŽI ŽENY SPOLU abs. počet % abs. počet % abs. počet % , , , , , , , , ,01 Spolu ,00 VEKOVÁ SKUPINA OKRES LEVOČA MUŽI ŽENY SPOLU abs. počet % abs. počet % abs. počet % , , , , , , , , ,26 Spolu ,00 VEKOVÁ SKUPINA OKRES POPRAD MUŽI ŽENY SPOLU abs. počet % abs. počet % abs. počet % , , , , , , , , ,62 Spolu ,00 Na základe ú dajov z listov o obhliadke mŕtveho, najčastejšou príčinou ú mrtí Rómov boli choroby obehovej sú stavy - v okrese Poprad sa podieľ ali 48,5%-mi a v okrese Kežmarok 43,7%-mi. Ďalej nasledovali novotvary s 21,2%-mi v okrese Poprad a 14,3%-mi v okrese Kežmarok. Choroby dýchacích ciest tvorili 6,3% v okrese Poprad, respektíve 9,6% v okrese Kežmarok. Externé príčiny sa podieľ ali na ú mrtiach rómskych mužov v okrese Kežmarok s 8,5%-mi a vrodené vady 4,0%-mi. Tab. 4. Najčastejšie príčiny ú mrtí rómskeho obyvateľ stva v percentách v okresoch Poprad a Kežmarok v rokoch DIAGNÓZA OKRES POPRAD OKRES KEŽMAROK Nádorové choroby 21,2 14,3 Choroby obehového systému 48,5 43,7 Choroby dýchacieho systému 6,3 9,6 Choroby tráviaceho systému 3,7 4,0 Vrodené vady 4,0 4,0 Externé príčiny 1,6 8,5 SPOLU: 85,3 84,1 238

238 Uvedené ú daje jednoznačne poukazujú na skutočnosť, že stredná dĺžka života Rómov bude v porovnaní s majoritnou populáciou podstatne kratšia. Z dô vodu chýbajú cich relevantných informácií ju však nemô žeme stanoviť, preto sme sa pokú sili len pomocou priemerného veku zomrelých. Najnižší priemerný vek pri ú mrtí bol v rómskej populácii v okrese Kežmarok 50 rokov, v okresoch Poprad a Levoča to bolo 55 rokov. V majoritnej populácii priemerný vek pri ú mrtí bol rokov. Rozdiel v priemernom veku pri ú mrtí medzi rómskou a majoritnou populáciou bol v okrese Kežmarok 19 rokov, v okrese Levoča 15 a v okrese Poprad 13 rokov. Z pohľ adu pohlaví najnižší priemerný vek pri ú mrtí mali rómski muži z okresu Kežmarok 47 rokov a ženy z toho istého okresu 51 rokov. Naopak, v okrese Poprad rómski muži zomierali v priemernom veku 60 rokov a rómske ženy z okresu Levoča v priemernom veku 59 rokov. Výrazný rozdiel v priemernom veku pri ú mrtí sa neprejavuje len medzi majoritnou a rómskou populáciou, ale aj v samotnej rómskej populácii medzi jednotlivými okresmi. Tab. 5. Priemerný vek pri ú mrtí rómskej a majoritnej populácie v okresoch Poprad, Kežmarok a Levoča v rokoch Populácia POPRAD KEŽMAROK LEVOČA Rómska muži 60,14 47,00 52,37 Rómska ženy 57,55 51,20 59,09 Rómska spolu 55,87 50,45 55,59 Majoritná spolu 68,75 69,60 70,27 Rómska + majoritná spolu: 68,11 68,80 69,92 Diskusia Na základe dlhodobého pozorovania a získaných skú seností pri činnostiach vykonávaných v rómskych osadách sa dá konštatovať, že zdravotný stav v porovnaní s majoritnou spoločnosťou je horší. Doteraz chýbajú objektívne zistenia, ktoré by poukázali na reálny stav bez obáv z podozrenia diskriminačných zámerov. Výsledky, hoci sú získané neštandardným spô sobom, jednoznačne poukazujú na veľ ké rozdiely vo vybraných ukazovateľ och zdravotného stavu a demografických ukazovateľ och medzi rómskou populáciou v jednotlivých okresoch, ale aj výrazný odklon od majoritnej populácie. Najhoršia situácia je v rómskej populácii v okrese Kežmarok, čo súvisí s veľ mi nízkou hygienickou ú rovňou ich bytových podmienok, s vysokou nezamestnanosťou, so zlou sociálnou situáciou, životným štýlom a s minimálnym stupňom vzdelania. Rómska populácia v okrese Kežmarok sa podľ a charakteristických čŕt dá zaradiť do rozvojovej populácie, ktorá žije v segregovaných osadách. Vyznačuje sa vysokou plodnosťou, ktorá v porovnaní s majoritnou populáciou je až trojnásobne vyššia (1;3), to sa odráža aj na skladbe obyvateľstva v percentuálnom zastú pení vo vekovej skupine 0-14 rokov, aj keď nebol dosiahnutý priemer rómskej populácie na Slovensku v roku 1980, je viac ako dvojnásobne vyšší v porovnaní s majoritnou populáciou (2). V okrese Kežmarok existujú osady s extrémne nízkym priemerným vekom, ako napríklad Krížová Ves 19,2 roka, Podhorany 19,6 roka, a naopak extrémne vyššou ú hrnnou plodnosťou, ktorá v Podhoranoch v období dosiahla 5,2 detí na jednu ženu vo fertilnom veku (1). Pri hodnotení ú mrtnosti zohráva významnú ú lohu nízky priemerný vek obyvateľ stva a preto ú mrtnosť nám nedáva objektívny obraz o stave v rómskej populácii, lebo je extrémne nízka. Z výsledkov získaných z listov o prehliadke mŕtveho je zrejmý vysoký podiel ú mrtí 0-1-ročných, ktorý dosiahol v sledovanom období 14,3%-ný podiel, čo je takmer 24-násobok podielu ú mrtí majoritnej populácie. Výrazný je aj rozdiel medzi podielom ú mrtí v tejto 239

239 vekovej skupine u Rómov v okrese Poprad, ktorý tvoril 9,3%. Stredná dĺž ka života Rómov je ovplyvnená vysokou ú mrtnosťou rómskej populácie v produktívnom veku. V sledovanom období zomrelo v produktívnom veku v okrese Kežmarok 31% z celkového počtu ú mrtí, v okrese Poprad 28% a v okrese Levoča 20%. Zvlášť vysoká je ú mrtnosť v produktívnom veku u rómskych mužov, ktorí tvorili v okrese Kežmarok 40%, v okrese Poprade 35% a v okrese Levoča 22% z celkového počtu ú mrtí. Najčastejšou príčinou ú mrtí sú choroby obehového systému, ktoré sa podieľ ali v okrese Kežmarok 43,7%-mi a v okrese Poprad 48,5%-mi. V okrese Kežmarok nádorové choroby a choroby obehového systému sa podieľ ali 58%-mi na všetkých ú mrtiach. Nižší podiel zomrelých na dve najčastejšie príčiny ú mrtí oproti majoritnej populácii je ďalšou z charakteristík populácie s veľ mi nízkym životným štandardom (1). V porovnaní s celoslovenskou populáciou je vyšší podiel príčin ú mrtí na choroby dýchacieho systému a na externé príčiny, ktoré v okrese Kežmarok sa podieľ ali na príčinách ú mrtí 8,3%-mi. Skutočnosť, že v rómskej populácii v okrese Kežmarok je len 3,6% obyvateľ ov starších ako 65 rokov, je ďalším z kritérií, ktoré túto populáciu zaraďujú do skupiny s veľ mi nízkym štandardom. Do tejto skupiny sú zaraďované populačné skupiny s nižšou, ako 6% hranicou ľ udí prežívajú cich 65 rokov. Nízky štandard je považovaný pod hranicou 9,9% (1). To ovplyvňuje spolu s úmrtnosťou v predproduktívnom a v produktívnom veku priemerný vek pri ú mrtí. Najnižší vek 47 rokov je u rómskych mužov z okresu Kežmarok, čo je o 5 rokov menej v porovnaní s rómskymi mužmi v okrese Levoča a 13 rokov v okrese Poprad. Rómske ženy v okrese Kežmarok v priemere zomierali vo veku 51 rokov, v okrese Poprad 58 a v okrese Levoča 59 rokov. Majoritná populácia zomierala v priemernom veku v okrese Kežmarok a Levoča v 70-tich rokoch a v okrese Poprad v 69-tich rokoch. Podľ a odhadov je polovica Rómov žijú cich na Slovensku čiastočne integrovaných, 20% je plne integrovaných do spoločnosti a asi 30% neintegrovaných (1). Táto skutočnosť sa bude s najväčšou pravdepodobnosťou podieľ ať na rozdieloch, zistených v ukazovateľ och zdravotného stavu a demografických ukazovateľ och. Do určitej miery by to potvrdzovali aj hodnoty indexu starnutia populácie, ktorý je v okrese Kežmarok v rómskej populácii 9,8, v okrese Poprad 22 a v okrese Levoča 26. Napriek tomu, že uvedené ú daje nie sú celkom presné, ukazujú veľ ké rozdiely vo vybraných ukazovateľ och zdravotného stavu a demografických ukazovateľ och medzi rómskou populáciou v jednotlivých okresoch navzájom a medzi rómskou populáciou a majoritnou populáciou. Regionálne ú rady verejného zdravotníctva by preto mali orientovať činnosť aj na sledovanie zdravotného stavu rómskej populácie v lokalitách ich najväčšieho sú stredenia, t.j. Východoslovenský región a juh Banskobystrického kraja. Je samozrejmosťou, že by najskô r malo dôjsť k zosú ladeniu, respektíve k vyjasneniu doteraz platných legislatívnych noriem tak, aby sledovanie zdravotného stavu rómskeho etnika nezadávalo ú vahy o podozrení z diskriminácie. Záver 1. Potvrdili sa veľ ké rozdiely v sledovaných ukazovateľ och medzi rómskou a majoritnou populáciou a medzi rómskou populáciou navzájom. 2. Vysoká ú mrtnosť v predproduktívnom a v produktívnom veku nepriaznivo ovplyvňuje dĺž ku života Rómov. 3. Podľ a výsledkov sledovaných demografických ukazovateľ ov rómska populácia v okrese Kežmarok ma charakteristické črty neintegrovanej skupiny rozvojovej populácie s vysokým potenciálom zlepšenia zdravotného stavu. 4. V záujme zisťovania objektívnych ú dajov charakterizujú cich zdravotný stav rómskej populácia a demografických ú dajov je nutné zahájiť ich monitorovanie s možnosťou kontinuálneho hodnotenia vývoja. 240

240 5. Prvým krokom by mal byť celoštátne koordinovaný projekt získania východiskových ú dajov o rómskej populácii do ktorého, okrem Východného Slovenska, by boli zapojené aj južné okresy Banskobystrického kraja. Literatú ra: 1. Vaňo, B., Mészároš, J.: Reprodukčné správanie obyvateľ stva v obciach s nízkym životným štandardom. Infostat Inštitú t informatiky a štatistiky, výskumné demografické centrum, Bratislava, september Vaňo, B.: Demografická charakteristika rómskej populácie v SR. Infostat Inštitú t informatiky a štatistiky, výskumné demografické centrum, Bratislava, jú l Vaňo, B.: Prognóza vývoja rómskeho obyvateľ stva v SR do roku Infostat Inštitú t informatiky a štatistiky, výskumné demografické centrum, Bratislava, november

241 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VPLYV ETNICKÝ CH A SOCIÁ LNYCH FAKTOROV NA REPRODUKČNÉ UKAZOVATELE RODIČIEK 1 K. Rimá rová 1, A. Ostró 2 1 Ústav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 II. gynekologicko-pô rodnícka klinika LF UPJŠ, Košice prednosta: prof. MUDr. A. Ostró, CSc. Reprodukčné zdravie je veľmi široký pojem a je definované ako stav fyzickej, psychickej, mentá lnej a sociá lnej pohody a nie iba neprítomnosť ochorenia vo všetkých oblastiach súvisiacich s reprodukčným systémom, jeho funkciami a fyziológiou (14). Definícia reprodukčného zdravia je adaptovaná na sociá lno-kultúrne faktory, rodové odlišnosti s dô razom na ochranu ľudských a reprodukčných prá v. Reprodukčné zdravie má dva obrovské významové kontexty: je zá kladom tak pre ž ivot indivíduí, dvojíc a rodín ako aj zá kladom pre sociá lny a ekonomický rozvoj celej komunity, ná roda respektíve spoločnosti. V zmysle vyššie uvedenej definície reprodukčného zdravia je zdravotnícka starostlivosť o reprodukčné zdravie definovaná ako súhrn metód, techník a služ ieb prispievajúcich k reprodukčnému zdraviu a pohode prostredníctvom prevencie a riešenia problémov v oblasti reprodukčného zdravia. Reprodukčné zdravie zahŕňa aj sexuá lne zdravie, ktorého cieľom je obohatenie ž ivota a osobných vzťahov a nie iba poradenstvo a starostlivosť v oblasti reprodukcie a pohlavne prenosných chorô b. Reprodukčné zdravie je súčasťou demografického rozvoja spoločnosti a sledovanie základných prenatá lnych a reprodukčných ukazovateľov patrí k dô lež itým indiká torom zdravia. OSN vytvorila tzv. štruktúru základných problémov existencie ľudskej spoločnosti a vytvorila systém definícií Milenium Development Goals MDG t.j. ciele rozvoja v ďalšom miléniu (14). Takmer všetky ciele sa týkajú reprodukčného zdravia priamo: - zníž iť v rokoch materná lnu úmrtnosť o ¾ - zníž iť počet úmrtí detí do 5 rokov o dve tretiny - zastaviť síriacu sa epidémiu infekčných ochorení, menovite AIDS Ďalšie rozvojové ciele nepriamo súvisia s reprodukčným zdravím: eradikovať extrémnu chudobu a hlad, dosiahnuť základné vzdelanie, podporovať rovnosť medzi muž mi a ženami, dosiahnuť environmentá lnu udrž ateľnosť. Údaje o zdraví rómskej populá cie v krajiná ch východnej a strednej Európy sú limitované a naznačujú zhoršenú kvalitu zdravia v minoritných rómskych komunitá ch a zá roveň volajú po nutnej potrebe túto skupinu cielene sledovať (6, 7, 8, 9, 10, 11). V rómskej komunite je vyšší výskyt infekčných ochorení, je nižšia preočkovanosť, ale chýbajú cielené štúdie, ktoré by túto skutočnosť presne objasnili. Rómska populá cia sa ako odlišné etnikum samozrejme odlišuje svojimi typickými biologickými a imunologickými parametrami od populá cie ostatnej (1, 2, 3, 4, 5, 12). Spoločným znakom rómskej populá cie je odlišný spô sob ž ivotného štýlu, vnútorná kohezivita, nízky stupeň vzdelania a zamestnanosti, zlé zdravotné uvedomenie, veľmi vysoká prevalencia fajčenia, alkoholizmu a nezdravé stravovacie ná vyky (5, 6, 7, 10). 1 Štú dia je sú časťou výskumného projektu VEGA MŠ SR č. 1/2316/

242 Cieľom našej štúdie je na základe analýzy pô rodopisov a sprá v o novorodencovi analyzovať rozdiely v reprodukčných ukazovateľoch ž ien s ohľadom na etnikum a sociá lne odlišnosti. Materiá l a metodika Prierezová štúdia z roku 2004 zahŕňala 1058 matiek, 267 rómskych a 791 nerómskych. Ako základné reprodukčné parametre boli z gynekologických pô rodopisov vybrané údaje o rodičke, vrá tane veku, parity, spontá nnych a umelých potratov, gestačného veku, priebehu tehotenstva a pô rodu. Zo zdravotných zá znamov novorodencov boli zisťované zá kladné údaje pô rodnej hmotnosti a dĺž ky novorodenca, obvody hlavy a hrudníka a Apgarovej skóre. Z cielenej osobnej anamnézy a zo zdravotných záznamov boli zisťované zamestnanosť, vzdelanie, rodinný stav, fajčenie, abusus kofeínu a alkoholu u matiek. Š tatistika a výsledky boli spracované v programoch STATA, EXCELL a Epi-Info Š tatisticky významné rozdiely boli hodnotené ako GLM - general linear model pô sobenia jednotlivých sociá lnych etnických a anamnestických faktorov na úroveň reprodukčných ukazovateľov. Pre porovnanie ferekvenčného výskytu sociá lnych a anamnestických faktorov bolo použ ité tzv. OR odds ratio ako pomer výskytu určitého faktora v rómskej a nerómskej populá cii. Výsledky boli spracované na zá klade prierezovej štúdie vychá dzajúcej z grantu VEGA MŠ č. 1/2316/05. Výsledky a diskusia Z výsledkov štúdií Bernasovského a kol. vyplynulo, ž e rómski novorodenci sú iní ako ostatná populá cia (4). Zostá va otá zkou, či norma pôrodnej hmotnosti pod 2500 g (LBW nízka pôrodná hmotnosť) má byť platná aj pre rómskych novorodencov, pretož e až 8,5 % týchto detí má LBW, kým u nerómskej populá cie je to len 2,23 %. Tak isto rómski novorodenci mali nižšie pôrodné dĺž ky, nižšie priemery obvodu hrudníka a obvodu hlavy. Ďalším kritériom pre novorodencov je tzv. gestačný vek, kde sa za normu pokladá 38. až 42. týž deň tehotenstva (2). Vplyv na nízku pôrodnú hmotnosť môže mať aj vek matiek, kde napr. 39 až 46 % rómskych matiek malo vek 17 až 22 rokov. Výsledky výskumu poukazujú na trendy zvyšovania pôrodnej hmotnosti s rastúcim vekom matky. Najrizikovejšie matky z hľadiska nízkej pôrodnej hmotnosti sú 14 až 16-ročné matky. Výsledky nižšej pôrodnej hmotnosti potvrdzujú aj nové výsledky (5). Mnohé ďalšie literá rne údaje uvá dzajú zhoršené reprodukčné ukazovatele Rómov v porovnaní s nerómskou populá ciou. V rokoch sledoval Š ereš v okrese Rožňava novorodeneckú úmrtnosť medzi Rómmi (13). Jeho údaje poukazujú na 1,5 2 ná sobne vyššiu novorodeneckú úmrtnosť rómskych novorodencov. Bazá lne rozdiely v sociá lnych faktoroch medzi rómskymi a nerómskymi rodičkami (tab. 1) poukazujú na najvyššie odlišnosti vo vzdelaní a nezamestnanosti. V rómskej populá cii rodičiek je štatisticky významne vyššia prevalencia fajčenia, rizikovejší mladý vek rodičiek a tiež aj rodinný stav bez partnera, ktorý sa pokladá za rizikový faktor v hodnotení reprodukčných ukazovateľov. Kofeinizmus vykazujú vo zvýšenej miere nerómske rodičky, alkohol a jeho používanie nemá štatistickú významnosť rozdielov, aj keď sa dá predpokladať, ž e údaje o užívaní alkoholu v rómskej populá cii rodičiek sú nerelevantné. 243

243 Tab. 1. OR zá kladných sociá lnych faktorov pre rómske matky Rizikový faktor OR RR Š tat. význ. (p) Nezamestnanosť 15,5 8,14 *** (0,0000) Zá kladné vzdelanie 18,50 9,28 *** (0,0000) Rodinný stav bez partnera 5,22 3,35 *** (0,0000) Fajčenie 8,65 4,56 *** (0,0000) Kofeinizmus 0,40 0,57 n.s. (0,09) Vek matky < 18 rokov 8,99 4,37 *** (0,0000) Vek otca < 18 rokov 3,88 2,05 * (0,04) V analýze sme sa pomocou štatistického GLM modelu snaž ili analyzovať významnosť vplyvu jednotlivých sociá lnych, anamnestických a ná vykových faktorov na reprodukčné a novorodenecké ukazovatele. Tab. 2. GLM pre novorodeneckú dĺž ku a hmotnosť Faktor GLM pre novorodeneckú hmotnosť GLM pre novorodeneckú dĺž ku t p Š tat. význ. t p Š tat. význ. Pohlavie dieťaťa -3,785 0,000 *** -4,311 0,000 *** Etnikum -2,319 0,021 * -1,445 0,149 ns Vzdelanie matky 1,563 0,119 ns 1,884 0,060 ns Rodinný stav 1,425 0,155 ns 1,143 0,254 ns Gestačný vek 12,925 0,000 *** 13,499 0,000 *** Fajčenie -1,949 0,048 * -2,294 0,022 * Ká va -1,015 0,311 ns 0,338 0,736 ns Alkohol 1,157 0,248 ns 0,555 0,579 ns Hmotnostný prírastok matky 4,666 0,000 *** 3,533 0,000 *** Vek matky 1,155 0,248 ns 0,441 0,659 ns Zamestnanosť matky 1,384 0,167 ns 0,638 0,524 ns GLM general linear model pô sobenia jednotlivých faktorov na výsledky novorodeneckých parametrov poukazuje, ž e najvýraznejšie faktory sú pohlavie dieťaťa, gestačný vek, hmotnostný prírastok matky a fajčenie (tab. 2). Etnikum a fajčenie majú obdobne ako v ostatných literá rnych štúdiá ch výrazný vplyv na novorodeneckú hmotnosť (10, 12). Tab. 3. GLM pre obvod hlavy a obvod hrudníka novorodenca Faktor GLM pre obvod hlavy novorodenca GLM pre obvod hrudníka novorodenca t p Š tat. význ. t p Š tat.význ. Pohlavie dieťaťa -4,312 0,000 *** -2,272 0,024 * Etnikum -2,506 0,013 * -1,278 0,202 ns Vzdelanie matky 1,325 0,186 ns -0,084 0,933 ns Rodinný stav 1,535 0,125 ns 0,839 0,402 ns Gestačný vek 10,898 0,000 *** 14,287 0,000 *** Fajčenie -1,287 0,199 ns -2,032 0,043 * Ká va -1,001 0,317 ns -1,725 0,085 ns Alkohol 0,574 0,566 ns 1,857 0,064 ns Hmotnostný prírastok matky 4,295 0,000 *** 4,127 0,000 *** Vek matky 0,882 0,378 ns 1,930 0,054 ns Zamestnanosť matky -0,072 0,943 ns 0,609 0,542 ns 244

244 Podobné výsledky závislosti obvodu hlavy a obvodu hrudníka novorodenca potvrdzujú významný vplyv gestačného veku, pohlavia dieťaťa, hmotnostného prírastku matky a etnika (tab. 3). Apgarovej skóre novorodenca a pre priebeh pô vodu poukazuje, ž e pre Apgarovej skóre po narodení má význam len gestačný vek. Priebeh pôrodu je hranične ovplyvnený len hmotnostným prírastkom matky. Etnikum nemá na priebeh pô rodu vplyv, aj keď je počet spontá nnych pô rodov v rómskej populá cii vyšší (tab. 4). Tab. 4. GLM pre Apgarovej skóre novorodenca a priebeh pô rodu (spontá nny vs. komplikovaný) Faktor GLM pre Apgarovej skóre novorodenca GLM pre priebeh pô rodu (spontá nny vs. komplikovaný) t p Š tat. význ. t p Š tat. význ. Pohlavie dieťaťa 1,305 0,192 ns -0,737 0,461 ns Etnikum 0,853 0,394 ns -1,259 0,209 ns Vzdelanie matky 0,348 0,728 ns -0,366 0,715 ns Rodinný stav 0,043 0,966 ns -0,305 0,761 ns Gestačný vek 3,214 0,001 *** -1,336 0,182 ns Fajčenie 0,847 0,397 ns -0,567 0,571 ns Ká va -0,580 0,562 ns 1,233 0,218 ns Alkohol 0,542 0,588 ns -0,585 0,559 ns Hmotnostný prírastok matky -0,206 0,837 ns 1,986 0,048 * Vek matky 1,129 0,259 ns 0,760 0,448 ns Zamestnanosť matky -0,525 0,600 ns -0,786 0,433 ns Vek matky je štatisticky významným rizikovým faktorom pre umelé a spontá nne potraty, kde je frekvencia oboch typov potratov s vekom samozrejme narastá (tab. 5). Pre rizikovosť umelých potratov má význam aj vzdelanie matky, pričom vyššia frekvencia umelých potratov sa zvyšuje so vzdelaním. Rómska populá cia má menej spontá nnych potratov. Tab. 5. GLM pre počet umelých a spontá nnych potratov Faktor GLM pre počet umelých potratov GLM pre počet spontá nnych potratov t p Š tat. význ. t p Š tat. význ. Pohlavie dieťaťa -0,188 0,851 ns 0,252 0,801 ns Etnikum -0,253 0,801 ns 2,361 0,019 * Vzdelanie matky -2,229 0,026 * -0,063 0,950 ns Rodinný stav -0,434 0,664 ns -0,370 0,712 ns Gestačný vek -2,201 0,028 * 1,423 0,155 ns Fajčenie -0,182 0,855 ns -0,197 0,844 ns Ká va 0,050 0,960 ns 1,004 0,316 ns Alkohol -0,607 0,544 ns -1,502 0,134 ns Hmotnostný prírastok matky 2,268 0,024 * -0,428 0,669 ns Vek matky 4,183 0,000 *** 5,256 0,000 *** Zamestnanosť matky 0,752 0,452 ns -0,157 0,875 ns Gestačný vek rodičky je výrazne ovplyvňovaný fajčením a tiež logicky súvisí aj s hmotnostným prírastkom matky (tab. 6). 245

245 Tab. 6. GLM pre gestačný vek Faktor t p Š tat. význam. Pohlavie dieťaťa -0,832 0,406 ns Etnikum 0,380 0,704 ns Vzdelanie matky 0,994 0,321 ns Rodinný stav 1,102 0,271 ns Fajčenie -2,553 0,011 * Ká va -1,314 0,190 ns Alkohol 1,095 0,274 ns Hmotnostný prírastok matky 3,606 0,000 *** Vek matky 0,318 0,750 ns Zamestnanosť matky 1,213 0,226 ns Najvýraznejšie ovplyvňovaným faktorom je počet pôrodov, kde sa výrazne uplatňuje etnikum a nízke vzdelanie matky, čo sú štatisticky významné faktory pre vyšší počet pô rodov. Ďalšie faktory, ktoré počet pôrodov ovplyvňujú sú rodinný stav, gestačný vek, fajčenie a zamestnanosť matky. Vek matky sa uplatňuje pri posudzovaní počtu pô rodov, čím je ž ena staršia, tým má pôrodov viac. Hmotnostný prírastok poukazuje na stúpajúcu hmotnosť matky pri vyššom počte pôrodov (tab. 7). Počet predčasných pôrodov je ovplyvňovaný fajčením a súvisí aj so skrá teným gestačným vekom a rizikom infertility. Tab. 7. GLM pre počet pô rodov a počet predčasných pô rodov Faktor GLM pre počet pô rodov GLM pre počet predčasných pô rodov t p Š tat. význ. t p Š tat. význ. Pohlavie dieťaťa -0,018 0,986 ns -0,454 0,650 ns Etnikum 7,227 0,000 *** 1,589 0,113 ns Vzdelanie matky -5,738 0,000 *** -0,070 0,944 ns Rodinný stav 2,968 0,003 ** 0,009 0,992 ns Gestačný vek 2,633 0,009 ** -2,916 0,004 ** Fajčenie 3,754 0,000 *** 3,004 0,003 ** Ká va -0,563 0,574 ns 0,100 0,920 ns Alkohol -0,523 0,601 ns -0,860 0,390 ns Hmotnostný prírastok matky -2,879 0,004 ** -0,692 0,489 ns Vek matky 15,272 0,000 *** 0,518 0,605 ns Zamestnanosť matky 3,324 0,001 *** -0,654 0,513 ns Hmotnostný prírastok matky je výrazne ovplyvňovaný etnikom a fajčením, pričom rómske ž eny a fajčiarky majú prírastok nižší (tab. 8). Predchá dzajúce štúdie autorov, ktorí sa zaoberali prenatá lnymi faktormi tiež potvrdzujú, ž e fajčenie ako zá važ ný sociá lny faktor vplýva na priebeh tehotenstva a novorodenecké parametre (10). Tab. 8. GLM pre hmotnostný prírastok matky v tehotenstve Faktor t P Š tat. význam. Pohlavie dieťaťa 0,480 0,631 ns Etnikum -3,710 0,000 *** Vzdelanie matky -0,411 0,681 ns Rodinný stav -1,383 0,167 ns Gestačný vek 3,606 0,000 *** Fajčenie -2,228 0,026 * Ká va -0,713 0,476 ns Alkohol 0,482 0,630 ns Vek matky 2,656 0,008 ** Zamestnanosť matky -1,071 0,285 ns 246

246 Na zmená ch reprodukčných ukazovateľov sa podieľajú ďalšie faktory ako napr. kompletnosť rodiny, abusus aktívnych lá tok, fajčenie, sociá lna neistota a chudoba, ale aj také faktory ako je vek novorodičky. V porovnaní s ostatnou populá ciou rómske dievčatá začínajú skô r sexuá lny ž ivot, rodia oveľa v mladšom ale aj vo vyššom veku a samozrejme rodia častejšie (9). Slovenskí Rómovia sú podľa štúdie Ferá ka a kol. populá cia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Európe, čo zvyšuj pravdepodobnosť recesívne dedičných ochorení (6). Zá ver Na zmená ch novorodeneckých a reprodukčných ukazovateľov sa podieľajú takmer všetky faktory, ktoré sme v našej štúdii sledovali: tak sociá lno-ekonomické, etnické, anamnestické a ná vykové. Etnikum sa výrazne uplatňuje pri počte pô rodov, nižšej pô rodnej hmotnosti a obvode hlavy novorodenca. Pozitívnym faktorom pre rómsku populá ciu je nižší počet spontá nnych potratov a porovnateľné Apgarovej skóre novorodencov. Za prevaž nú väčšinu negatívnych trendov v reprodukčnom zdraví sú ale zodpovedné faktory sociá lne, ná vykové a anamnestické. Literatú ra: 1. Bernasovská, K., Bernasovský, I., Poradovský, K., Frič, A.: Weights and lengths of East Slovakia Romany newborns being carried for full period of pregnancy. Čs. Gynek., 40, 1975, s Bernasovská, K., Bernasovský, I., Poradovský, K., Vargová, T.: Proposal of Low Birth-Weight Limit for Gypsy Mature Babies. Antropology of Maternity, Charles University, 1977, s Bernasovský, I., Petrá šová, D., Cesnak, D., Bernasovská, K.: Sledovanie niektorých biologických parametrov u cigá nskych detí. Čs. Hygiena, 26, 1981, s Bernasovský, I., Hudá ková, T., Bernasovská, K., Bokšajová, T.: Antropometrická charakteristika cigá nskych detí z okresu Humenné. Čs. Pediat., 42, 1987, č. 10, s Bernasovský, I., Bernasovská, J.: Anthroplogy of Romanies (Gypsies). I vydanie, Nauma, Brno 1999, s Ferá k, V., Sivá ková, D., Sieglová, Z.: Slovenskí Cigá ni (Rómovia) - populá cia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Európe. Bratisl. Lek. Listy, 87, 1987, s Ginter, E., Tatara, M., Sipekyová, T.: Nehomogenita strednej dĺž ky na Slovensku. Bratisl. lek. Listy, 96, 1995, s Ginter, E.: Governments and Roma communities must help to improve outlook for Gypsies. BMJ, 316, 1998, s Kačala, O., Ginter, E., Kovačic, V., Kudlá čková, M., Valachovičová, M.: Zlož itosť problematiky rómskej menšiny na Slovensku a jej zdravotný stav. Medicínsky monitor, 4, 2001, s Koupilová I, Epstein H, Holcik J, Hajioff S, McKee M. Health needs of the Roma population in the Czech and Slovak Republics. Social Science and Medicine, 45, 2001, č. 7, s Kovářová, M.: Vplyv rodiny a predškolských zariadení na telesný a vývoj cigá nskych detí do veku 6 rokov. Zborník Výchova k zdraviu, XV, 1989, s Mocová, E.: Je potrebné zaoberať sa otá zkou Rómov v pediatrickej praxi? Čs. Pediat., 45,1990, č. 5, s Š ereš, I.: Š pecifické výsledky prenatá lnej starostlivosti u rómskej populá cie. Slov. Gynek.-Pô rod., 5, 1998, s

247 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 RAST A VÝ VIN RÓ MSKYCH DETÍ PRIEREZOVÁ ŠTÚ DIA 1 K. Rimá rová Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Antropometrické parametre detí dobre odrážajú genetické faktory ako aj vplyv externých environmentá lnych faktorov. Z najdôlež itejších externých faktorov je nutné spomenúť sociá lno-ekonomické faktory, ktoré vplývajú na ostatné, výž ivové a iné rozdiely v rodine a spoločnosti (8, 10, 12, 13, 17, 28, 32). Rómska komunita patrí k vzdelanostne a ekonomicky najslabším vrstvá m slovenskej spoločnosti. Antropometrické ukazovatele sú nielen ukazovateľ mi rastu a vývinu, ale mož no ich zahrnúť aj do základných indiká torov zdravia. Existujúcich údajov telesného rastu a vývoja podobného druhu je veľ mi málo a sú datované prevaž ne do spoločnosti bývalého socializmu, keď prístup k problematike Rómov bol úplne iný. Socialistický politický systém finančne podporoval Rómov bez nútenia zapojenia tejto populá cie do vzdelanostných a pracovných aktivít. Problematika etnickej, kultúrnej, antropologickej odlišnosti a zá kladných rozdielov v zdravotnom stave medzi ró mskym etnikom a ostatnou populá ciou nadobúda dnes mimoriadny význam vzhľ adom na ná rast podielu ró mskeho etnika a nutnosti riešiť jeho problémy komplexne (6, 21, 25, 26). Riešenie ró mskej problematiky nebude jednoduchou zálež itosťou, vyž iada si zapojenie všetkých sfér našej spoločnosti, a najmä samotných Rómov a ich organizá cií. Bude nutné pritom rešpektovať osobitosť rómskej menšiny, ich odlišný historický pôvod, mentalitu, kultúru (12, 13, 14, 32). Bude potrebné zlepšiť komuniká ciu Rómov so všetkými zlož kami spoločnosti, najmä so zdravotným systémom. V neposlednom rade riešenie rómskej problematiky je dôlež ité pre zlepšenie našej pozície v Euró pskej únii (17, 33). Výskum bol súčasťou schvá leného vedeckého projektu VEGA MŠSR č. 1/2316/05. Materiá l a metodika Prierezová antropometrická štúdia zahŕňala detskú ró msku populá ciu školského veku. Cieľ om prá ce bolo porovnať celoštá tne antropometrické ukazovatele vzhľ adom na ró mske etnikum. Prá ca hodnotí zá kladné antropometrické údaje - výšku, hmotnosť, percento tuku, obvod hrudníka, brucha, bokov, základné antropometrické indexy. Hodnoty rómskej populá cie sme porovná vali s najnovšími údajmi zo VI. Celoštá tneho prieskumu v SR z roku 2001 (31). Počty vyšetrených ró mskych detí sú v tab. 1. Tab. 1 Vek a počet vyšetrených ró mskych detí Dievčatá Chlapci Počet Vek Počet Vek Počet Spolu Spolu Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR č. 1/2316/

248 Do výsledkov neboli zahrnuté deti vo vekových skupiná ch 12 a 13 rokov, pretož e počet detí v týchto skupiná ch bol veľmi malý. Do záverečnej analýzy bolo zahrnutých 420 meraných detí školského veku, z toho 216 dievčat a 204 chlapcov. Antropometrické hodnoty boli hodnotené podľ a metodiky bež ných odporúčaných štandardov na meranie telesných rozmerov (11, 15, 16, 18, 19, 23, 27). Štatistické rozdiely boli hodnotené nepá rovým Studentovým t-testom a vyjadrené na troch hladiná ch významnosti (p < 0,05; 0,01; 0,001). Výsledky Pre prehľ ad uvá dzame na obr. 1 rozdiely medzi chlapcami a dievčatami v jednotlivých vekových skupiná ch Rómov. Z grafu sú jasné trendy intersexuá lnych rozdielov, kde vo vekových skupiná ch 6 a 7-ročných sú vyšší chlapci, u 8-ročných sa rozdiely medzi chlapcami a dievčatami vyrovná vajú a neskôr v 9-11 ročných sú vyššie dievčatá, pretož e u nich nastupuje pubertá lny rozvoj skôr. priemerná výška (cm) 160,00 150,00 140,00 chlapci dievč atá 130,00 120,00 110,00 100,00 90,00 80, vek (roky) Obr. 1. Porovnanie výšky ró mskych chlapcov a dievčat Rozdiely v parametroch telesnej výšky u chlapcov rómskeho pôvodu sú zo všetkých hodnotených antropometrických ukazovateľ ov štatisticky najvýznamnejšie. Štatistická významnosť rozdielov sa prejavuje vo všetkých vekových skupiná ch, najvýraznejšie u 11- ročných chlapcov (tab. 2, obr. 2). Rozdiely v telesnej výške ró mskych chlapcov a ostatných sa pohybujú od 6,88 cm u 6-ročných do 11,78 cm u 11-ročných. Hodnoty smerodajných odchýlok v našich súboroch sú veľmi podobné hodnotá m celoštá tneho priemeru, čo nasvedčuje o rovnomernom rozlož ení súboru. 249

249 Tab. 2. Porovnanie výšky ró mskych chlapcov a prierezu SR Chlapci výška (cm) Chlapci výška (cm) r SR r Ró movia Vek (roky) n X (cm) s x (cm) N x (cm) s x (cm) p ,15 6, ,27 5,62 * ,46 6, ,14 6,34 ** ,72 6, ,00 5,53 ** ,53 6, ,94 4,80 ** ,47 7, ,04 6,46 ** ,61 7, ,83 6,75 *** n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna výška, max. = maximá lna výška, p = štatistická významnosť priemerná výška (cm) 160,00 140,00 SR 2001 Rómovia ,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0, vek (roky) Obr. 2. Porovnanie výšky ró mskych chlapcov a prierezu SR Parameter telesnej výšky u dievčat a jeho rozdiely sú štatisticky významnejšie u 6 až 8- ročných dievčat (najvyšší rozdiel je 9,15 cm u 7-ročných). Štatistická významnosť je nižšia u 9 až 11-ročných dievčat (tab. 3). Parametre telesnej výšky u ró mskych chlapcov a dievčat sú v súlade s literá rnymi údajmi (4, 5, 6, 22, 29, 30), ktoré poukazovali na tento fakt a zdôvodňovali ho tak etnickými rozdielmi, ako aj vplyvom environmentá lnych a sociá lnych faktorov. Trendy k nižšej telesnej výške sa viac prejavujú v skupine chlapcov než dievčat. 250

250 Tab. 3. Porovnanie výšky ró mskych dievčat a prierezu SR Dievčatá výška (cm) Dievčatá výška (cm) r SR r Ró movia Vek (roky) n x (cm) s x (cm) n x (cm) s x (cm) p ,44 6, ,00 4,41 ** ,34 6, ,19 6,36 ** ,06 6, ,89 ** ,06 7, ,68 6,26 * ,27 7, ,72 8,59 * ,85 8, ,41 7,38 * n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna výška, max. = maximá lna výška, p = štatistická významnosť Hodnoty telesnej hmotnosti sú u chlapcov nižšie, pričom štatisticky významné sú len u 7 a 11-ročných. Najmenšie rozdiely sú v skupine 6-ročných chlapcov, kde Rómovia sú o 3,02 kg ľ ahší ako celoštá tny prierez. Najvyšší rozdiel je 9,04 kg u 11-ročných chlapcov v neprospech Ró mov (tab. 4). Tab. 4. Porovnanie hmotnosti ró mskych chlapcov a prierezu SR Chlapci hmotnosť (kg) Chlapci hmotnosť (kg) r SR r Ró movia Vek (roky) n x (kg) s x (kg) n x (kg) s x (kg) p ,87 4, ,85 3,42 ns ,89 5, ,34 3,48 * ,95 6, ,65 4,10 ns ,58 7, ,42 4,03 ns ,81 8, ,60 5,74 ns ,43 9, ,39 3,85 ** n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna výška, max. = maximá lna výška, p = štatistická významnosť U dievčat sú parametre telesnej hmotnosti vo všetkých vekových skupiná ch štatisticky nevýznamné, pričom s narastajúcim vekom rozdiely v hmotnosti stúpajú. Najvyššie sú u 11 ročných dievčat, kde Ró mky v priemere vážia 7,26 kg menej ako celoštá tny priemer (tab. 5). Pri hodnotení zá kladných parametrov telesnej výšky a hmotnosti je zrejmý fakt, ž e ró mske etnikum viac zaostá va vo výške ako v hmotnosti a má sklon k nižšej a robustnejšej stavbe tela a fakt, ž e vyššiu tendenciu zaostá vania vo výške a hmotnosti majú chlapci v porovnaní s dievčatami. 251

251 Tab. 5. Porovnanie hmotnosti ró mskych dievčat a prierezu SR Dievčatá hmotnosť (kg) Dievčatá hmotnosť (kg) r SR r Ró movia Vek (roky) n x (kg) s x (kg) n x (kg) s x (kg) p ,55 5, ,81 2,75 ns ,45 4, ,59 5,30 ns ,52 6, ,82 3,93 ns ,50 6, ,71 6,06 ns ,66 8, ,35 5,83 ns ,32 10, ,06 5,76 ns n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna hmotnosť, max. = maximá lna hmotnosť, p = štatistická významnosť Obvody hrudníka u ró mskych chlapcov sú štatisticky významné len u 11-ročných chlapcov. Ostatné vekové skupiny vykazujú síce nižšie hodnoty u Ró mov ale sú štatisticky nevýznamné. Podobné výsledky ná m doká zala aj štatistická analýza pri porovnaní obvodu hrudníka v jednotlivých skupiná ch dievčat. Štatisticky významné sú len hodnoty u 11-ročných dievčat. Naše výsledky obvodu hrudníka chlapcov a dievčat presne korelujú s výsledkami Bernasovského a Bernasovskej, ktorí zaznamenali štatisticky významné rozdiely v obvode hrudníka len u 10-ročných dievčat (6). Obvody brucha u ró mskych chlapcov a dievčat sú štatisticky nevýznamné okrem skupiny 11 ročných chlapcov. Vo všetkých vekových skupiná ch chlapcov sú hodnoty obvodu bokov oveľ a nižšie ako v celoštá tnom priereze. Obvody bokov u chlapcov poukazujú vo všetkých vekových skupiná ch na najvyššiu štatistickú významnosť p < 0,001 (tab. 6). Tab. 6. Porovnanie obvodu bokov ró mskych chlapcov a prierezu SR Chlapci obvod bokov (cm) Chlapci obvod bokov (cm) r SR r Ró movia Vek (roky) n x (cm) s x (cm) n x (cm) s x (cm) p ,79 5, ,03 4,19 *** ,78 6, ,53 3,56 *** ,41 6, ,98 5,33 *** ,51 7, ,32 4,01 *** ,08 7, ,84 5,59 *** ,81 7, ,89 3,66 *** n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna výška, max. = maximá lna výška, p = štatistická významnosť V skupine dievčat sú hodnoty obvodu bokov štatisticky významne nižšie vo všetkých vekových skupiná ch u ró mskej populá cie (tab. 7). Rozdiely dosahujú od 8,12 cm u 7-ročných až do 11,56 cm u 11-ročných. Hodnoty obvodu bokov sa v ró mskej populá cii v predchá dzajúcich antropometrických štúdiá ch nemerali, preto je pomerne obtiaž ne vyjadriť sa k takým veľkým štatistickým rozdielom, aké sme zistili v našom súbore. 252

252 Tab. 7. Porovnanie obvodu bokov ró mskych dievčat a prierezu SR Dievčatá obvod bokov (cm) Dievčatá obvod bokov (cm) r SR r Ró movia Vek (roky) n x (cm) s x (cm) n x (cm) s x (cm) p ,59 5, ,58 3,42 *** ,22 6, ,10 7,00 ** ,15 6, ,17 4,10 *** ,80 7, ,48 6,06 ** ,20 7, ,33 5,10 ** ,80 8, ,24 5,76 *** n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lny obvod bokov, max. = maximá lny obvod bokov, p = štatistická významnosť Hodnoty BMI u chlapcov nie sú štatisticky významné, čo poukazuje pri nižších telesných výškach a hmotnostiach na inú stavbu tela u Ró mov, kde je sklon skôr nižšej a robustnejšej postave (tab. 8). Tab. 8. Porovnanie BMI ró mskych chlapcov a prierezu SR Chlapci BMI Chlapci BMI r SR r Ró movia Vek (roky) n x s x n x s x p ,62 2, ,32 1,31 ns ,83 2, ,21 1,37 ns ,29 3, ,96 1,94 ns ,86 2, ,17 1,54 ns ,27 3, ,64 2,52 ns ,71 3, ,17 0,86 ns n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna výška, max. = maximá lna výška, p = štatistická významnosť Také isté výsledky BMI sú aj u dievčat vo všetkých vekových skupiná ch (tab. 9). BMI rovnomerne narastá s postupujúcim vekom tak v skupine chlapcov ako aj v skupine dievčat, tak v skupine Ró mov ako aj v skupine celoštá tneho prierezu. Tab. 9. Porovnanie BMI ró mskych dievčat a prierezu Chlapci BMI Chlapci BMI r SR r Ró movia Vek (roky) n x s x n x s x p ,59 2, ,18 1,28 ns ,85 2, ,55 2,38 ns ,23 2, ,33 1,49 ns ,66 2, ,07 2,19 ns ,24 3, ,67 1,93 ns ,00 3, ,69 1,79 ns n = počet, x = aritmetický priemer, s x = smerodajná odchýlka, min. = minimá lna hodnota BMI, max. = maximá lna hodnota BMI, p = štatistická významnosť 253

253 Diskusia Ró mska populá cia má na rozdiel od majoritnej populá cie iné antropometrické charakteristiky ovplyvnené geneticky - etnickou príslušnosťou. Antropometrické a somatické výskumy ró mskej školskej populá cie v bývalej ČSR začali po roku 1960 (1, 12, 24, 29, 30). Výskumy mali za cieľ určiť tzv. antropologické štandardy pre rómske deti a mlá dež. Jednu skupinu tvorili ró mske deti zo špeciá lnych zariadení, ktoré boli vychová vané v tzv. detských domovoch. Druhú skupinu tvorili Rómovia vyrastajúci v rodinnom prostredí. Výskumy potvrdili, ž e Rómovia zo sociá lnych zariadení sú telesne vyšší a ťažší ako Rómovia ž ijúci doma, ale zá roveň ľ ahší ako česko-slovenský celoštá tny priemer (29, 30). Na rast má vplyv aj spôsob ž ivota a bývanie. Dedinská mlá dež dospieva a rastie pomalšie ako mestská mlá dež (18, 19). V štúdii nebola mož nosť hodnotiť rozdiely medzi mestskými a vidieckymi Rómmi, pretož e sme vidiecku populá ciu Rómov nevyšetrovali. Vo väčšine literá rnych zdrojov (1, 2, 3, 19) sa neuvá dza dedinský či mestský pôvod Rómov. V súčasnosti sa všeobecne rozdiely medzi mestom a dedinou zniž ujú a vyrovná vajú. Príčiny sú v celkovom spriemyselnení ž ivotného prostredia a prispôsobení sa mestskému spôsobu ž ivota. Nižšie hmotnosti Ró mov sa prejavujú už od novorodeneckého obdobia (1, 2, 5, 6, 33). Pre ró msku populá ciu boli dokonca navrhnuté iné normy pre tzv. nízku pôrodnú hmotnosť, ktorá je medziná rodne stanovená ako 2500 g a menej (1, 2, 6). Tieto rastové trendy pretrvá vajú aj v školskej detskej populá cii (3, 4, 5, 6, 24, 29, 30). Kľúčové porovnanie rómskych antropometrických výsledkov s výsledkami celoštá tneho prieskumu v SR z roku 2001 potvrdzuje významné rozdiely. Výsledky Ró mov ž ijúcich na Slovensku sme neporovná vali s českými údajmi vzhľ adom na to, ž e české deti sú ešte stá le vyššie a ťažšie (7). Štatistický rozdiel medzi SR a ČR sa ale vyrovnal už v roku Pri hodnotení detí školského veku sa v našom súbore zistilo, ž e 6-ročné deti majú nižšiu hmotnosť a výšku ako celoštá tny priemer. V našom súbore sa napr. u 6-ročných chlapcov vyskytla hmotnosť pod 19 kg až u 32 % rómskych chlapcov. Hraničnú hmotnosť u 6-ročných dievčat pod 17 kg mali len 4 % dievčat. Spomalený motorický vývoj sa dá predpokladať u 6-ročných chlapcov pod 19 kg hmotnosti a u dievčat pod 17 kg hmotnosti. Pre tieto deti by mal byť navrhnutý tzv. povinný odsun školskej dochá dzky, čo je nesmierne dôlež ité aj z hľ adiska psychomotorického vývinu dieťaťa (20, 23, 24, 29). Rozdiely medzi zá kladnými antropometrickými výsledkami porovná vajú literá rne zdroje Suchého (29, 30) a Bernasovského a Bernasovskej (6). Závery poukazujú na fakt, ž e v ró mskych podmienkach ž ivota sa nič nezmenilo, čo znamená aj minimá lnu akcelerá ciu telesného rozvoja a rastu. Ró mske deti v porovnaní s neró mskymi sú ľahšie a menšie. Kostné zretie vyjadrené ako kostný vek reprezentuje výsledky tak genetických ako aj externých vonkajších faktorov. V literatúre sa nachá dza veľ mi málo údajov o rozdieloch v kostnom veku medzi Ró mmi a Neró mmi, preto sa výsledky Bernasovského a kol. považ ujú za vysoko významné (4). Pri porovnaní chronologického a kostného veku u ró mskych detí sa nachá dzajú takmer 1-ročné rozdiely. Tieto rozdiely boli zaznamenané medzi 12 až 14-ročnými chlapcami a 10 až 11-ročnými dievčatami. Tak isto je pozorovaná retardá cia kostného veku u Rómov v porovnaní s Neró mmi v rozmedzí 0,6 až 1 rok. Tieto rozdiely boli menšie v mladších vekových skupiná ch. Túto retardá ciu môž eme pripísať zhoršeným sociá lno-ekonomickým faktorom (28), genetickým faktorom a tiež tomu, ž e ró mska populá cia ešte stá le vytvá ra dosť izolovanú sociá lnu skupinu (1, 2, 6). Na antropometrické a zdravotné ukazovatele majú významný vplyv sociá lnoekonomické faktory, od ktorých sa odvíja kvalita ž ivota a spôsob stravovania. Stravovanie Ró mov súviselo s ich spôsobom ž ivota, kde väčšina pracovala ako drobní remeselníci a v čase sezó nnych prá c boli využívaní ako lacná pracovná sila. Etnická skupina Ró mov je z hľadiska 254

254 podrobnejšieho nutričného sledovania pomerne problematická. Jedným z dôvodov je aj komunikačná bariéra. V súčasnosti je pre Ró mov charakteristická vysoko energetická strava, nízka spotreba mliečnych výrobkov, zeleniny, ovocia, vysoká spotreba alkoholických ná pojov, soli, cigariet, čo má za príčinu vysoký výskyt obezity hlavne v staršom veku a celkovo zlý zdravotný stav (20). Aj napriek zlým stravovacím ná vykom a zlej ekonomickej situá cii Ró mov existuje na Slovensku, a podobne aj v Čechá ch a Maďarsku, len malý podiel rómskych detí, ktoré stá le hladujú. Ú daje UNDP naznačujú, ž e najväčšie riziko podvýž ivy sa vyskytuje v Bulharsku a Rumunsku (33). Náš štát nedisponuje údajmi popisujúcimi zdravotný stav a jeho ukazovatele, ako sú napr. chorobnosť a úmrtnosť, členenými podľ a etnických skupín. Medzi širšou zdravotníckou verejnosťou existuje názor, ž e výskyt niektorých porúch zdravotného stavu (napr. obezita, ortopedické chyby a pod.) je relatívne častejší u ró mskych detí ako u majoritnej populá cie (8). Zá ver Výsledky najnovšej prierezovej antropometrickej štúdie ró mskej populá cie jasne poukazujú na nutnosť cieleného a diferencovaného sledovania zdravotných indiká torov ró mskeho etnika. Štúdia rieši porovnanie základných antropometrické ukazovatele, ktorých zmenené hodnoty môž u byť dôsledkom tak genetických (interných) ako aj environmentá lnych (externých) faktorov. Výsledky prá ce majú prínos hlavne pre hygienickú a pediatrickú prax, pretož e poukazujú na fakt, ž e ró mske deti nemož no hodnotiť podľ a normatívnych kriviek vychá dzajúcich z celoštá tnych antropometrických meraní v SR. Ú daje je mož né využ iť aj pri porovná vaní antropometrických údajov rómskych detí v minulosti s dnešnou rómskou populá ciou. Je ale nutné upozorniť, ž e náš priemer predstavuje mestskú rómsku populá ciu s rôznym sociá lnym pozadím. Táto populá cia ž ije v relatívne lepších sociá lnych a ekonomických podmienkach ako Rómovia v osadá ch bez akéhokoľ vek hygienického vybavenia. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Bernasovský, I., Poradovský, K., Frič, A.: Weights and lengths of East Slovakia Romany newborns being carried for full period of pregnancy. Čs. Gynek., 40, 1975, s Bernasovská, K., Bernasovský, I., Poradovský, K., Vargová, T.: Proposal of Low Birth-Weight Limit for Gypsy Mature Babies. Antropology of Maternity, Charles University, 1977, s Bernasovský, I., Petrá šová, D., Cesnak, D., Bernasovská, K.: Sledovanie niektorých biologických parametrov u cigá nskych detí. Čs. Hygiena, 26, 1981, s Bernasovský, I., Bernasovská, K., Maheľ ová, O.: Skeletal age in Gipsy school children from the east Slovakian region. Antropologie, 24, 1986, č. 2-3, s Bernasovský, I., Hudá ková, T., Bernasovská, K., Bokšajová, T.: Antropometrická charakteristika cigá nskych detí z okresu Humenné. Čs. Pediat., 42, 1987, č. 10, s Bernasovský, I., Bernasovská, J.: Antropology of Romanies (Gypsies). I. vyd., Nauma, Brno 1999, 197 s. 7. Blá ha, P., Vignerová, J.: Investigation of the growth of Czech children and adolescents, I. vyd., Štá tny zdravotný ústav, Praha 2002, 130 s. 8. Brá zdová, Z., Fiala, J., Hrstková, H.: Výž ivové zvyklosti romskych dětí. Čs. Pediat., 53, 1998, č. 7, s Ferá k, V., Sivá ková, D., Sieglová, Z.: Slovenskí cigá ni (Ró movia) populá cia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Euró pe. Bratisl. lek. Listy, 1987, 87, s Ginter, E.: Aká je stredná dĺžka ž ivota Ró mov na Slovensku?, Medicínska Monitor, 2002, č. 5, s Groch, J. a kol.: Príručka k praktickým cvičeniam z hygieny. Vysokoškolské skriptá, LF, UPJŠ, SPN, 1984, 173 s. 12. Horvá thová, E.: Cigá ni na Slovensku. SAV, Bratislava 1964, 59 s. 13. Hová thová, E.: Contribution to ethnographic and migrative dynamics of Romanies. Slovenský národopis, 1988, 36, 1, s (In Slovak). 14. Huszá r, T.: Cigá ni. Gemini, Bratislava 1993, 98 s. 255

255 15. Janda, F., Malá, H., Pelech, L.: Bioló gia dieťaťa a hygiena. SPN, Bratislava 1980, 194 s. 16. Janda, R. a kol.: Hygiena dětí a dorostu. Učebnica pre lékařské fakulty, Avicenum, Praha Kačala, O., Ginter, E., Kovačic, V., Kudlá čková, M., Valachovičová, M.: Zlož itosť problematiky ró mskej menšiny na Slovensku a jej zdravotný stav. Medicínsky Monitor, 2001, č. 4, s Klementa, J. a kol.: Somatoló gia a antropoló gia. SPN, Praha 1981, 503 s. 19. Klementa, J., Malá, H.: Bioló gia detí a dorastu. SPN, Bratislava 1989, 200 s. 20. Kotzmannová, J.: Zprá va o současném stavu zdravotní péče o ciká nske děti v ČSR. Čs. Pediat., 55, 1980, č. 1, s Koupilová, I., Holčík, J., Hajioff, S., McKee, M.: Health needs of the Roma population in th Czech and Slovak Republics. Social and Medicine, 45, 2001, č. 7, s Kovářová, M.: Vplyv rodiny a predškolských zariadení na telesný a vývoj cigá nskych detí do veku 6 rokov. Zborník Výchova k zdraviu, r. XV, 1989, s Lipková, V., Ševčíková, A., Bakičová, Z., Oravec, J., Šintajová, L.: Hygiena dětí a dorostu. Avicenum, Praha 1977, 162 s. 24. Malá, H.: Problematika současného vývoje a výchovy ciká nů a regioná lní antropologická studie ciká nských školních dětí ve východočeském kraji. Sborník Ped. fak. UK, Praha, Biologie III., 1975, s Má thé, R.: Hlubockého úvod do psychiatrickej romoló gie. Psychoprof, Nové Zá mky 1992, 40 s. 26. Mocová, E.: Je potrebné zaoberať sa otá zkou Ró mov v pediatrickej praxi? Čs. Pediat., 45, 1990, č. 5, s Pařízková, J.: Slož ení těla a lipidový metabolizmus za různeho pohybového rež imu. Avicenum, Praha, 1973, 238 s. 28. Rimá rová, K., Bernasovská, K., Frič, I., Kovářová, M., Petriľáková, T.: Pilotná štúdia vplyvu sociá lnych faktorov a reprodukčné ukazovatele rodičiek a novorodencov vo FNsP Košice. Folia Medica Cassoviensis Universitas Šafarikiana Cassoviensis, 54, 1997, s Suchý, J., Malá, H.: Telesný rozvoj romskych dětí z detských domovov, Československá defektologie, Somatopedie, UK, Praha Suchý, J.: Tělesné vlastnosti romskych školních dětí. Sborník Ped. fak. UK, Praha, Biologie V., 1978, s Ševčíková, Ľ., Nová ková, J., Hamade, J.: Telesný vývoj detí a mlá dež e v SR. (Výsledky VI. celoštá tneho prieskumu v roku 2001), Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava 2004, 184 s. 32. Turner, R.L.: The position Romani in Indo-Aryan. Journal of the Gypsy Lore Society, 3, 1926, č. 5, s UNDP report: Ú nik z pasce závislosti. Rozvojový program OSN. Regioná lny úrad pre Euró pu, Bratislava 2003, 129 s. 256

256 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 AKÁ JE AKTIVITA ANTIOXIDAČ NÝCH ENZÝMOV U RIZIKOVÝCH SKUPÍN RÓ MSKYCH DETÍ? A. Š ipulová, D. Petrášová, I. Bertková Ú stav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: RNDr. D. Petrášová, PhD Ú vod Problematike reaktívnych foriem kyslíka a oxidač né ho stresu sa v posledných desaťroč iach venuje neobyč ajne veľký záujem. Oxidač ný stres vzniká vtedy, ak je porušená rovnováha medzi tvorbou voľných radikálov na jednej strane a č innosťou antioxidač ných systé mov na strane druhej. Obidve strany tejto rovnováhy môžu nepriaznivo ovplyvniť metabolické a biochemické zmeny, ktoré vznikajú nielen pri rôznych ochoreniach a patologických procesoch (diabetes mellitus, reumatická artritída, vírusové ochorenia, imunodeficiencie, starnutie), ale aj ako výsledok nesprávneho životné ho štýlu č loveka. Ž ivotný štýl č loveka ovplyvňujú tak faktory, ktoré jedinec nemôže výrazne ovplyvniť zneč istené životné prostredie, zvýšená radiácia a pod., ale aj č innosti, ktoré označ ujeme ako konzumný štýl života, kde zaraďujeme zvýšený príjem potravy pri neodpovedajúcom pohybe, zvýšenú konzumáciu alkoholu ako aj iných návykových látok, aktívne a pasívne fajč enie a iné. Rómovia, ktorých prví predkovia prišli do Európy pred viac ako tisíc rokmi, predstavujú v súč asnosti pomerne veľkú, okolo 8 miliónovú heterogé nnu komunitu, ktorá je nerovnomerne zastúpená v rôznych európskych krajinách (6). Na Slovensku žije podľa oficiálnej štatistiky z posledné ho sčítania ľudu (z r.2001) rómskych obyvateľov, č o predstavuje 1,7 %. V skutoč nosti je ich poč et vyšší a predstavuje asi 7,4 až 9,2% z celkovej populácie, prič om najviac Rómov žije vo východoslovenskom regióne (9). Dodržiavanie ľudských práv a zlé sociálne i ekonomické podmienky rómskeho etnika sú široko diskutované a medializované nielen na Slovensku, ale v dôsledku ich migrácie aj v celej Európe. Taktiež je všeobecne známe, že zdravotný stav Rómov je horší, majú vyššiu chorobnosť a dožívajú sa nižšieho priemerné ho veku oproti majoritné mu obyvateľstvu (4). Nezodpovedaná je však otázka, ktorý zo všeobecne známych a diskutovaných faktorov ovplyvňujúcich zdravotný stav tohto etnika je rozhodujúci a aké sú možné cesty na zlepšenie tejto situácie z pohľadu medicíny. Výsledky epidemiologických štúdií poukazujú na množstvo rizikových výživových faktorov v detskej rómskej populácii. V snahe prispieť k zisteniu skutoč nosti o zdravotnom stave detskej rómskej populácie sme vypracovali grant VEGA (č.1/1201/04), ktoré ho dielč ie výsledky sú prezentované v tejto práci. Cieľ Cieľom tejto práce bolo zistiť aktuálny stav hodnôt aktivity antioxidač ných enzýmov vo vekovo najmladšej skupine detí rómskej populácie, ako aj markera lipidovej peroxidácie TBARS a porovnať ich s majoritnou populáciou. Materiál a metódy Súbor vyšetrených tvorilo 32 relatívne zdravých rómskych detí a 32 detí majoritnej populácie, ktoré tvorili kontrolnú skupinu, zo sociálnych a zdravotníckych zariadení vo veku 0 až 3 roky. Z venóznej krvi odobratej do heparínu sme stanovili aktivitu antioxidač ných 257

257 enzýmov katalázy (Kat), glutatiónperoxidázy (GPX), superoxiddismutázy (SOD) a koncentráciu látok reagujúcich s kyselinou thiobarbiturovou (TBARS) v plazme ako markera lipidovej peroxidácie. Aktivitu GPX v celej krvi sme stanovili súpravou RANSEL (Randox, Veľká Británia) na automatickom analyzátore Cobas MiraS (Roche, Š vajč iarsko) metódou podľa Paglia a Valentine v úprave Fitzeralda a spol. Aktivitu SOD sme stanovili z hemolyzátov premytých erytrocytov meracou súpravou RANSOD (Randox, Veľká Británia) na automatickom analyzátore metódou podľa Fitzeralda v našej modifikácii. Aktivitu katalázy sme stanovili z hemolyzátov spektrofotometrickou metódou podľa Lucka na spektrofotometri Specord M40 pri 240 nm a 37 0 C. Marker lipidovej peroxidácie (TBARS) sme stanovili spektrofluorometrickou metódou podľa Yagiho. Š tatistické spracovanie výsledkov sme realizovali pomocou programu Arcus Bio Quickstat. Výsledky Aktivita SOD v hemolyzátoch u najmenších detí rómskej minority a v rovnako starej kontrolnej skupine vyjadrená priemernou hodnotou a smerodajnou odchýlkou je znázornená na obr. 1. Aktivita SOD je u oboch skupín prakticky rovnaká a nachádza sa v strednom pásme fyziologických hodnôt pre dospelú populáciu ( U/g Hb). Podobne výsledky sme získali aj v prípade ďalšieho antioxidač né ho enzýmu - GPX (obr. 2), kde boli hodnoty u deti majoritnej (42,8 ± 8,9 U/g Hb) aj minoritnej (45,0 ± 5,0 U/g Hb) populácie prakticky totožné len s väčším rozptylom v kontrolnej skupine. Š tatisticky významný rozdiel (p< 0,01) medzi hodnotenými skupinami detí bol len v aktivite katalázy, kde boli hodnoty 3,8 ± 0,7 mkat/g Hb (majoritná populácia) oproti 4,5 ±1,2 mkat/g Hb u minoritnej populácie ( obr.3). Napriek našim oč akávaniam sa nepotvrdila zvýšená koncentrácia TBARS ako markera lipidovej peroxidácie u rómskych detí vo veku 0 až 3 roky pri porovnaní s majoritnou detskou skupinou (1,9 ± 0,7 mmol/l resp. 2,0 ± 0,7 mmol/l) Grafické znázornenie priemerných hodnôt a smerodajnej odchýlky koncentrácie TBARS je na obr SOD [U/ g Hb] kontrolná skupina rómska minorita 0 Obr.1. Aktivita superoxiddismutázy v rómskej detskej populácii a v kontrolnej skupine detí 258

258 60 GPX [U/ g Hb] kontrolná skupina rómska minorita 0 Obr.2. Aktivita glutatiónperoxidázy v rómskej minorite a v kontrolnej skupine detí 6 5 KAT [mkatal/ghb] p<0,01 kontrolná skupina rómska minorita 1 0 Obr.3. Aktivita katalázy u detí rómskej minority a v kontrolnej skupine 3 2,5 TBARS [mmol/l] 2 1,5 1 0,5 0 kontrolná skupina rómska minorita Obr.4. Koncentrácia TBARS u detí rómskej minority a v kontrolnej skupine Diskusia Viaceré štúdie ukázali, že v etiopatogené ze kardiovaskulárnych a nádorových ochorení, ako aj reumatickej artritídy, diabetes mellitus, retinopatie a ďalších zohrávajú dôležitú úlohu práve voľné radikály. Z tohto pohľadu je veľmi dôležité venovať pozornosť 259

259 rizikovým skupinám obyvateľstva, u ktorých je na základe ich životné ho štýlu (spôsob stravovania, zneč istené životné prostredie, fajč enie a pod.) reálny predpoklad zvýšenej tvorby prooxidač ných produktov. Oč akáva sa, že vč asné vyhľadanie jedincov, u ktorých je narušená rovnováha medzi tvorbou voľných radikálov a aktivitou antioxidač né ho systé mu v týchto skupinách a hlavne vhodná preventívna intervencia môže zabrániť zvýšenej morbidite týchto ľudí. Epidemiologické štúdie zdôrazňujú veľký význam prevencie v detskom veku (5). V našej práci sme zistili, že aktivita SOD a GPX bola rovnaká u malých detí vo veku 0 až 3 roky v rómskej aj majoritnej populácii. Rovnako sme nenašli štatisticky významný rozdiel v koncentrácii TBARS medzi etnickými skupinami. Š tatisticky významné zvýšenie (p < 0,01) sme našli v aktivite Kat u rómskej minority v porovnaní s vekovo rovnakou kontrolnou skupinou. Tento trend zvýšenej aktivity Kat u rómskych detí vo veku 0 až 3 roky nevieme celkom vysvetliť, ale rovnaké výsledky sme zistili v našich predchádzajúcich prácach (8) aj u vekovo staršej rómskej detskej populácie. Vzhľadom k tomu, že zdravotný stav detí v prvých rokoch života je do znač nej miery urč ovaný zdravotným stavom a výživou matky, môžeme usudzovať, že aj zvýšená aktivita Kat súvisí s danými skutoč nosťami. Aj napriek tomu, že sociálnu analýzu a zdravotný stav matiek v našom súbore sme nerobili, na základe niektorých faktov (väčšina deti rómskeho etnika bola zo sociálnych zariadení) ako aj prác autorov o sociálnych podmienkach, výžive a zdravotnom stave tehotných rómskych žien zo susedných krajín (1, 3) usudzujeme, že je vysoko pravdepodobný zvýšený výskyt pľúcnych ochorení, požívania alkoholu a fajč enia. V literatúre sme našli údaje o adaptač nom zvýšení aktivity niektorých antioxidač ných enzýmov pri chronickom alkoholizme (2), rovnako my sme v našich predchádzajúcich prácach našli zvýšenú aktivitu katalázy pri chronickej obštrukč nej chorobe pľúc (7). Na základe toho sme vyslovili hypoté zu, že zvýšenie aktivity Kat u rómskych detí môže byť výsledkom adaptač né ho mechanizmu na zvýšenú oxidač nú záťaž poč as intrauterinné ho života. Záver Na základe aj nami zistených skutoč nosti je jasné, že je potrebné venovať zvýšenú pozornosť nielen sociálnym podmienkam, ale aj celkové mu zdravotné mu stavu rómskeho etnika od útleho detstva, aby sme predišli výskytu závažných civilizač ných ochorení. Literatú ra: 1. Dejmek, J., Ginter, E., Solansky, I., Podrazilova, K., Stavkova, Z., Benes, I., Sram, R.J.: Vitamin C, E and A levels in maternal and fetal blood for Czech and Gypsy ethnic groups in the Czech Republic. Int J Vitam Nutr Res 2002 May; 72(3): Ďurač ková, Z.: Voľné radikály a antioxidanty v medicíne I. Slovac Academic Press, Bratislava 285, Gyukits, G., Urmos, A., Csoboth, C., Purebl, G.: Attendance of screening by young Gypsy women. Orv Hetil. 2002, Sep. 8; 143(36): Hijová, E., Petrášová, D., Kuchta, M.: Romanies (Gypsies) - always actual topic in past and present. Transactions of the Universities of Košice, 2002, 3, s Horn, L.: Prevencia ischemickej choroby srdeč nej je pediatrickou záležitosťou, JAMA-CS, roč. 6, č. 3, březen Kalaydjieva, L., Gresham, D., Calafell, F.: Genetic studies of the Roma (Gypsies): a rewiev. BMC Med Gen, 2001, 2, Petrášová, D., Bertková, I., Š ipulová, A., Kluchová, Z., Tkáč ová, R.: Mediátory zápalu vo vzťahu k antioxidač ným enzýmov u pacientov s chronickou obštrukč nou chorobou pľúc. In: Klinická imunológia a alergológia, 3/2005, s Š ipulová, A., Petrášová, D.,Szitanyiová, N., Mederová, M., Kuchta, M.: Celková antioxidač ná kapacita plazmy a lipidová peroxidácia v detskej rómskej populácii. Ž ivotné podmienky a zdravie: zborník vedeckých prác, s Základné údaje o sčítaní obyvateľov, domov a bytov. Š tatistický úrad SR, Košice. 260

260 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 BAZÁ LNY IMUNOLOGICKÝ PROFIL V DETSKEJ POPULÁ CII VÝ CHODOSLOVENSKÝ CH RÓMOV D. Petrášová 1, I.Bertková 1, E. Hijová 1, M. Kuchta 2 1 Ústav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: RNDr. D. Petrášová, PhD 2 II.klinika detí a dorastu Leká rskej fakulty a Detskej fakultnej nemocnice, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc Úvod Vyšetrenie proteínov akú tnej fázy zápalu (acute phase proteins - APP) je nevyhnutné nielen pri odhaľovaní zápalových procesov, imunitných deficitov, ale i v posú dení zdravotné ho stavu pri patologických procesoch. Dynamické sledovanie APP v sé re môže odhaliť prítomnosť latentnej infekcie, a to i tam, kde bežné vyšetrovacie metódy pri ich potvrdzovaní zlyhali. Dôležitým aspektom je výrazná zmena profilu peč eňovej proteosynté zy, ktorá za pokojových podmienok tvorí celý rad štrukturá lnych a iných proteínov, ktorých koncentrá cia je systé mom spätných väzieb udržiavaná na stabilnej ú rovni. APP majú široké spektrum aktivít, ktorými prispievajú k obrannej reakcii organizmu a k repará cii poškodení, vzniknutých v priebehu zá palu (3). Materiá l a metódy Vyšetrili sme 604 rómskych detí vo veku 1mesiac - 15 rokov z rôznych oblastí Východoslovenské ho regiónu (Košice, Prešov, Moldava nad Bodvou, Jarovnice). Sledovaný sú bor sme rozdelili podľa veku do piatich vekových skupín: 1.sk detí vo veku do 3 mesiacov 2.sk detí vo veku 4-12 mesiacov 3.sk detí 2-6 roč ných 4.sk detí 7-10 roč ných 5.sk detí roč ných. Kontrolnú skupinu (KS) tvorilo 145 detí bežnej detskej populá cie, do ktorej boli zaradené deti z detských kolektívov a deti žijú ce v rodiná ch. Sledovali sme antropometrické parametre - telesnú hmotnosť a telesnú výšku, z ktorých sme stanovili body mass index- BMI (kg/m2). Z imunologických ukazovateľov sme stanovovali sérové koncentrá cie proteínov akú tnej fá zy zá palu: α1- antitrypsín (α 1 - At), ceruloplazmín (Cpl), orosomukoid (ORM), α2- makroglobulín (α 2 -M), prealbumín (Prea), transferín (Trf), zložky komplementu C3 a C4. Uvedené parametre sme stanovovali z centrifugovanej venóznej krvi podľa pracovných postupov komerč ných setov fy Sevapharma, ČR. Výsledky a diskusia Výsledky sledovaných parametrov medzi rómskymi a nerómskymi deťmi v jednotlivých vekových skupiná ch sú zhrnuté v tab. 1, 2 a 3 (s výnimkou 1.skupiny - t.j. detí vo veku do 3 mesiacov života, kde uvá dzame priemerné hodnoty parametrov iba u rómskych detí). 261

261 Priemerné hodnoty antropometrických parametrov (telesná hmotnosť a výška) boli u rómskych detí vo všetkých vekových skupiná ch nižšie než u nerómskych (tab. 1). Na hodnotenie telesnej hmotnosti sa v epidemiologických štú diá ch používa index telesnej hmotnosti - body mass index (BMI). Klasifiká ciu BMI pre dospelých nie je možné aplikovať na deti, lebo existujú rozdiely medzi pohlaviami, vekom a rýchlosťou rastu. U detí sa BMI hodnotí až od dvoch rokov života. Zistili sme nižšie hodnoty telesnej hmotnosti v 3. skupine u rómskych detí v porovnaní s nerómskymi, ale v 5. skupine priemerné hodnoty BMI majoritnej populá cie sú nižšie oproti rómskej. Tab. 1. Priemerné hodnoty antropometrických parametrov u rómskych (RD) a nerómskych detí (KS) Skupina Hmotnosť (kg) Výška (cm) BMI (kg/m 2 ) 1.skupina RD (n=64) 3,61 ± 0,82 51,76 ± 4,18 nehodnotí sa (do 3 mes.) KS skupina RD (n=205) 6,66 ± 1,69 65,92 ± 7,69 nehodnotí sa (4-12 mes.) KS (n=36) 10,21 ± 2,29 77,13 ± 7,96-3.skupina RD (n=173) 12,33 ± 3,14 88,62 ± 1,27 15,50 ± 2,43 (2-6 rokov) KS (n=32) 14,03 ± 1,87 96,67 ± 6,87 16,10 ± 1,90 4.skupina RD (n=100) 22,92 ± 4,95 121,02 ± 9,19 15,48 ± 1,70 (7-10 r.) KS (n=44) 25,60 ± 4,10 129,70 ± 22,7 16,19 ± 1,90 5. skupina RD (n=62) 39,31 ± 11,06 145,6 ± 13,92 18,14 ± 2,41 (11-15 r.) KS (n=33) 43,13 ± 7,85 154,9 ± 5,36 17,87 ± 2,70 Tab. 2. Priemerné hodnoty α 1 -antitrypsínu, prealbumínu, ceruloplazmínu a α 2- makroglobulínu u rómskych (RD) a nerómskych detí (KS). Skupina α 1 -antitrypsín (g/l) Prealbumín (g/l) Ceruloplazmín (g/l) α 2 -makroglob. (g/l) 1.skupina RD (n=64) 2,55 ± 0,74 0,17 ± 0,05 0,31 ± 0,13 3,12 ± 1,17 (do 3 mes.) KS skupina RD (n=205) 2,56 ± 0,65 0,18 ± 0,06 0,35 ± 0,12 3,70 ± 1,13 (4-12 mes.) KS (n=36) 3,40 ± 0,53 0,18 ± 0,06 0,42 ± 0,11 3,6 ± 0,47 3.skupina RD (n=173) 2,61 ± 0,63 0,19 ± 0,06 0,39 ± 0,20 3,64 ± 1,10 (2-6 rokov) KS (n=32) 3,40 ± 0,51 0,21 ± 0,06 0,46 ± 0,08 3,8 ± 0,35 4.skupina RD (n=100) 2,25 ± 0,42 0,15 ± 0,06 0,34 ± 0,10 3,44 ± 0,93 (7-10 r.) KS (n=44) 3,60 ± 0,55 0,20 ± 0,07 0,50 ± 0,07 3,90 ± 0,39 5. skupina RD (n=62) 2,31 ± 0,42 0,18 ± 0,07 0,31 ± 0,10 3,34 ± 1,03 (11-15 r.) KS (n=33) 3,40 ± 0,50 0,26 ± 0,08 0,42 ± 0,07 3,82 ± 0,44 Z prehľadu tab. 2 vyplýva, že priemerné hodnoty sé rových koncentrá cií proteínov akú tnej fázy zápalu α 1 -At, Prea, Cpl a α 2 -M u rómskych detí v jednotlivých vekových skupiná ch sú nižšie v porovnaní s kontrolnou skupinou detí rovnaké ho veku. Priemerné hodnoty transferínu boli vyššie v druhej vekovej skupine (od 4 do 12 mesiacov) u rómskych detí než u kontrolnej skupiny, prič om s narastajú cim vekom ( 3., 4. a 5. skupina) priemerné hodnoty Trf u rómskych detí klesali (tab. 3 ). Podobná tendencia zmien priemerných hodnôt bola u ORM, kedy ná rast hodnôt bol zaznamenaný v 2. a 3. vekovej skupine u rómskych detí v porovnaní s kontrolnou skupinou, pokles hodnôt ORM u rómskych detí bol v 4. a 5. vekovej skupine (tab. 3). 262

262 Tab. 3. Priemerné hodnoty transferínu, orosomukoidu, karcinogé nneho indexu (CSI) a zložiek komplementu C3 ac4 u rómskych (RD) a nerómskych detí (KS). Transferín Orosomukoid CSI C3 C4 Skupina (g/l) (g/l) (g/l) (g/l) 1.skupina RD (n=64) 2,43 ± 1,22 0,82 ± 0,29 4,84 ± 1,31 0,63 ± 0,25 0,32 ± 0,13 (do 3 mes.) KS skupina RD (n=205) 3,14 ± 1,21 0,92 ± 0,37 5,13 ± 1,70 0,76 ± 0,29 0,37 ± 0,13 (4-12 mes.) KS (n=36) 3,10 ± 0,72 0,83 ± 0,07-0,96 ± 0,12 0,43 ± 0,08 3.skupina RD (n=173) 3,28 ± 1,14 0,91 ± 0,32 5,09 ± 1,62 0,79 ± 0,25 0,35 ± 0,32 (2-6 rokov) KS (n=32) 3,70 ± 0,48 0,82 ± 0,06-0,91 ± 0,11 0,39 ± 0,07 4.skupina RD (n=100) 2,44 ± 1,02 0,72 ± 0,29 5,02 ± 1,77 0,63 ± 0,27 0,25 ± 0,12 (7-10 r.) KS (n=44) 3,70 ± 0,49 0,80 ± 0,06-0,98 ± 0,14 0,40 ± 0,07 5. skupina RD (n=62) 2,58 ± 1,22 0,81 ± 0,39 4,60 ± 1,90 0,80 ± 0,36 0,28 ± 0,13 (11-15 r.) KS (n=33) 3,70 ± 0,46 0,83 ± 0,06-0,96 ± 0,11 0,35 ± 0,08 Diskusia V akú tnej fá ze zá palovej odpovede dochá dza k rozsiahlym fyziologickým zmená m, ktoré zahrňujú imunitný, kardiovaskulá rny, endokrinný a nervový systé m. Odpoveď na zá palový podnet je zahá jená a regulovaná širokým spektrom zá palových mediá torov dnes už zahrňujú cich aj cytokíny, adhezívne molekuly a niektoré hormóny vrá tane glukokortikoidov. V priebehu reakcie akú tnej fá zy v hepatocytoch dochá dza pôsobením protizá palových cytokínov k zvýšeniu expresie proteínov, ktoré sú potrebné pre adekvá tny priebeh obrannej reakcie a pre udržanie homeostá zy. Reciproč ne k týmto stimulovaným (pozitívnym) proteínom klesá synté za niekoľkých iných, najmä transportných plazmatických proteínov, ktoré označ ujeme ako negatívne proteíny akú tnej fá zy. Pozitívne APP zahŕňajú : pentraxiny - C reaktívny proteín, sé rový amyloid, inhibítory serínových proteá z - α 1 -antitrypsín, metaloproteá zy - ceruloplazmín, haptoglobín, proteíny s dominantnou imunomodulač nou aktivitou - orosomukoid, α 2 - makroglobulín, koagulač né faktory - fibrinogé n, zložky komplementu C3 a C4. Väčšina transportných proteínov sa chová ako negatívne reaktanty a ich plazmatická koncentrá cia v reakcii akú tnej fázy klesá. Z klinické ho hľadiska sú najdôležitejšie albumín, prealbumín, transferín a proteín viažú ci retinol. α 1 -antitrypsín (α 1 -At) je glykoproteín syntetizovaný hlavne v peč eni, v malom množstve v makrofá goch a neutrofiloch. Jeho zá kladnou funkciou je ochrana tkanív pred deštrukč ným pôsobením proteá z neutrofilov. Ceruloplazmín (Cpl) - hlavný väzbový proteín medi, patrí medzi pozitívne APP. Má transportnú funkciu a pôsobí ako scavenger superoxidových radiká lov (2). Orosomukoid (α 1 -kyslý glykoproteín, ORM) - in vitro inhibuje aktivitu polymorfonukleá rnych leukocytov, inhibuje chemotaxiu a oxidač ný metabolizmus neutrofilov. α 2 - makroglobulín (α 2 -M) - plazmatický proteín, ktorý viaže v cirkulá cii niekoľko cytokínov, rastových faktorov a enzýmov. Zasahuje do proliferá cie buniek, fibrinolýzy a ďalších dejov. Prealbumín (Prea) - poč as akú tnej fázy zápalové ho procesu dochá dza k poklesu jeho koncentrá cie v sére, preto je označ ovaný ako negatívny reaktant akú tnej fázy. Jeho transportná aktivita zahrňuje predovšetkým väzbu trijódtyronínu a tyroxínu. V plazme vytvá ra 263

263 komplex s retinol viažú cim globulínom. Radí sa k ďalším nutrič ným ukazovateľom. Zníženie jeho hodnôt sprevá dza malnutríciu, katabolické procesy (tumor, hypertyreóza) a hepatopá tiu. Transferín (Trf) - viaže železo a znižuje alebo vyluč uje jeho ú časť v lipoperoxidá cii a Haberovej a Weissovej reakcii katalyzovanej železom. Vychytá va železo uvoľnené z feritínu a podieľa sa na inhibícii peroxidá cie lipidov v zá vislosti od feritínu. Väzbová kapacita Trf je naplnená na 20-30%. Z jeho vlastností vyplýva, že pôsobí antioxidač ne, pretože inhibuje tvorbu OH radiká lu a peroxidá ciu lipidov. V našom sú bore zaznamená vame pohyb hodnôt sledovaných parametrov proteínov akú tnej fázy zápalu - α 1 -At, Prea, Cpl a α 2 -M - kde sme zistili nižšie hodnoty u rómskych detí, naopak vyššie hodnoty koncentrá cií transferínu a orosomukoidu zaznamená vame u rómskych detí v porovnaní s majoritnou detskou populá ciou Východoslovenské ho regiónu. Zá ver APP majú široké spektrum aktivít, ktorými prispievajú k obrannej reakcii organizmu a k repará cii škôd vzniknutých tkanivovým poškodením v priebehu zá palu. Tieto proteíny môžu priamo neutralizovať zá palové faktory, minimalizovať rozsah tkanivové ho poškodenia a rovnako participovať na tkanivovej obnove. V literatú re je viac prá c, ktoré sa zaoberajú štú diom proteínov akú tnej fá zy zá palu, ako i ďalších komponentov imunologické ho profilu u rôznych patologických stavov. V detskej populá cii nezískavame totiž tak ľahko vzorky zdravých osôb, ako je to v populá cii dospelých. Treba vziať do ú vahy i to, že deti prekoná vajú viac infekcií, a preto dynamika imunologickej odpovede môže byť zvlášť v prvých rokoch života dostatoč ne citeľná. Preto nás nemôže zaujímať len normá lny rozsah ich hladín (4, 5, 6). Pozornosť sme zamerali na rómsku detskú populá ciu, ktorá by bola prijateľná pre hodnotenie normá lnej variability sledovaných parametrov. O priemerných hodnotá ch APP v detskej zdravej populá cii chýbajú jednoznač né ú daje, najmä preto, že nebola jednotná metodika pri ich vyhodnocovaní a interpretá cii výsledkov (vek, pohlavie, etnická príslušnosť). Naše výsledky pouká zali na rozdiely v sledovaných antropometrických parametroch a v sé rových koncentrá ciá ch APP u rómskych detí Východoslovenské ho regiónu oproti majoritnej detskej populá cii (životný štýl, zdravotný stav a sociá lne faktory) (1, 7). Literatú ra: 1. Aghová, Ľ. Hodnotenie rizika verzus možnosti prevencie. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, 2001, s Gitlin, J.D. Aceruloplasminemia. Pediatr. Res. 1998, 44, s Jesche MG, Herndon DN, Wolf SE, DebRoy MA, Rai J, Lichtenbelt BJ, Barrow RE. Recombinant human growth hormone alters acute phase reactant proteins, cytokine expression, and liver morphology in burned rats. J Surg Res, 1999, 83: Petrášová D., Kollá r J., Tischler V., Spišá k B. : Distribuč né hodnoty humorá lnej imunity v detskom veku. Folia Fac. Med. UNIV. Šafarikianae Cassoviensis, XLVI, 1989, s Rimarová,K., Bernasovská, K., Holé cziová, G., Strmenská, K. Intersexuá lne rozdiely vo vybraných ukazovateľoch kardiovaskulá rneho rizika. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, 2001, s Stožický, F. Prevence vzniku a rozvoje aterosklerózy u detí. Čes.-slov. Pediat. 55, 2000, s Žofčáková, M., Bá lintová, E., Slovenská, H., Miňová, M., Kuchta, M. Intoxiká cia alkoholom v priebehu posledné ho roka u detí. Čes.-slov. Pediat., 60, 2005, č. 8-9, s

264 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 POROVNANIE LIPIDOVÝ CH MARKEROV V MAJORITNEJ DETSKEJ POPULÁ CII S RÓMSKOU POPULÁ CIOU D. Petrášová 1, Z. Sanitríková 2, J. Koprovičová 1, I. Bertková 1, M. Žofčáková 3, M. Kuchta 3 1 Ú stav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: RNDr. D. Petrášová, PhD 1 Ú stav ná rodnostných štúdiía cudzích jazykov, Prešovská Univerzita, Prešov riaditeľka: prof. RNDr. J. Bernasovská, PhD 3 II. klinika detía dorastu Leká rskej fakulty a Detskej fakultnej nemocnice, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc Ú vod Kardiovaskulá rne ochorenia sú hlavnou príčinou smrti nielen u ná s, ale aj v ostatných rozvinutých krajiná ch sveta. Epidemiologickými štúdiami bolo zistených mnoho rizikových faktorov, spojených so zvýšenou kardiovaskulá rnou morbiditou a mortalitou. V súč asnosti sa presadzuje presvedčenie, že patofyziologický proces, ktorý má za následok zvýšenú chorobnosť a úmrtnosť na kardiovaskulá rne choroby, začína už v rannom veku a má dlhú subklinickú fá zu predtým, než sa prejavívo forme rozvinutého ochorenia. Predložená prá ca navä zuje na naše dielčie výsledky, ktoré riešime v rámci grantovej úlohy Vega: 1/1201/04 hľadaním novších pohľadov a zdôraznením možných preventívnych aspektov. Na rozdiel od dospelých osôb majoritného etnika, v detskej populá cii nie je dostatoč ne zmapovaný rizikový profil tzv. civilizač ných kardiovaskulá rnych chorôb, vrá tane výskytu rakoviny, najmä ak je zná me, že etnikum nedodržiava zdravý životný štýl. Traduje sa názor, že zdravotný stav Rómov je horšíako majoritného obyvateľstva. Aká je situá cia v skutočnosti? Zdravotný stav majoritnej oproti rómskej populá cii determinuje pretrvá vajúca: - nízka úroveňzdravotného a sociá lneho vedomia, - nízky štandard osobnej a komuná lnej hygieny, - provizórne bývanie a ekologické riziká prostredia rómskych osá d, - zlé stravovacie ná vyky, - zvyšuje sa pitie alkoholu a spotreba tabakových výrobkov (1). Súč asný stav problematiky ná s upozorňuje na jednej strane na zvyšujúcu sa úroveň zdravotníckej starostlivosti, pokles morbidity a mortality na infekč né ochorenia, na druhej, že na ich miesto nastupujú choroby, ktoré súvisia s nezdravým moderným štýlom života, ako sú napr. choroby kardiovaskulá rneho systému (ateroskleróza, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu). Výskyt aterosklerózy je má lo zná my v detskej a dospelej rómskej minorite. Cieľom výskumnej sondy bolo: - zistiť aktuá lny stav v antropometrických parametroch, - monitorovať výskyt esenciá lnej hypertenzie, obezity a diabetes mellitus 2. typu, - zistiť aktuá lny stav v koncentrá cii lipidov a apolipoproteínov. 265

265 Materiá l a metódy Vyšetrili sme 437 detívo veku 0-15 rokov, z oblastíkošíc, Prešova a okolia. Majoritnú populá ciu tvorilo 150 detí, z toho 74 chlapcov a 76 dievčat. Rómskych detíbolo 287, z toho 156 chlapcov a 131 dievčat. Začlenili sme ich do troch vekových skupín. Boli to deti mladšie než jednoročné, deti od 2-6 rokov a deti od rokov. Sledovali sme vybrané antropometrické ukazovatele - telesnú hmotnosť a výšku a následne sme vypočítali index telesnej hmotnosti (BMI). Hodnoty systolického a diastolického tlaku vychá dzali z aritmetrického priemeru troch pokojových meraníortuťovým tlakomerom. Parametre lipidoveho profilu sme stanovovali pomocou BIO - LA - TESTOV firmy PLIVA - LACHEMA a.s. Brno. Koncentrá ciu apolipoproteínub 100 sme určovali metódou elektroimunodifúzie za použitia štandá rd a antisér fy Behringwerke, Marburg. Lipoproteín (a) bol stanovený imunoturbidimetrickou metódou. Koncentrá cia vitamínu C bola stanovená spektrofotemetrickou metódou Roe a Kuethera. Odber žilovej krvi sa vykonal rá no, v sede, nalačno. Súčasne bol vyplnený dotazník vypracovaný na zá klade kritériícindi programu. Pri štatistickom spracovaní bol použitý program Arcus BioQuickstat, interval spoľahlivosti (CI 5-95 %) a mediá n, nepá rový t - test, analýza rozptylu dvojakého triedenia (2 - way ANOVA) - zistenie úč inku dvoch kategórii (pohlavie, skupina) na objasnenie celkového rozptylu sledovanej velič iny a výpoč et korelač ného koeficientu podľa Spermana a Kendalla. Výsledky a diskusia Prvé naše dielč ie výsledky sme prezentovali v prá ci v r (3). Výsledky sú rozdelené do troch č astí. V prvej č asti sme vyhodnocovali rodinnú anamnézu podľa vypracovaných dotazníkov, dojč enie a krvný tlak. V druhej č asti sme vyhodnocovali antropometrické ukazovatele a v tretej č asti sme analyzovali sérové koncentrá cie lipidov a neenzýmoveého antioxidantu - vitamínu C. Na zá klade dotazníka vyplneného rodič mi sme zistili, že u rómskej populá cie sa vyskytuje pomerne rôznorodé zastúpenie ochorení, ktoré sa môžu v budúcnosti prejaviť aj u ich potomkov. Najčastejšie sa vyskytoval diabetes mellitus 2. typu (DM 2.typ), a to v 2%. Artériová hypertenzia bola zistená v 0,4% jedincov v príbuzenskom vzťahu. Ďalším dôležitým parametrom výživy je dojč enie, ktorého dôsledkom je prospievanie a zdravie dieťaťa. V našom súbore sme zistili, že percento dojčených u majoritnej detskej populá cie je vyššie ako u rómskych detí. Tento rozdiel je 5,3%. Rozdiel môžeme pozorovať aj medzi chlapcami a dievč atami nerómskej a rómskej skupiny. V nerómskej skupine detíje vä č šie percento dojč ených zastúpené u dievč at (24%) oproti 21,3% chlapcov. V skupine Rómov bolo dojčených 22,6% chlapcov a 17,9% dievčat (obr.1, 2). 40% 22,6% 17,9% Ró mski chlapci Ró mske dievčatá Ró mske deti Obr.1. Percentuá lne zastúpenie dojčených detírómskeho etnika 266

266 45,3% 21,3% 24% Neró mski chlapci Neró mske dievčatá Neró mske deti Obr. 2. Prehľad o dojčenídetímajoritnej populá cie (v percentá ch) Rozdiely sme zaznamenali aj v dĺž ke dojčenia detí. Rómskych detí, dojčených 0-3 mesiace bolo 41,86%, viac ako 9 mesiacov 40,8% a 60% detínebolo dojčených vôbec. Z porovnania s hodnotami nerómskej skupiny (0-3 mes. - 35,3% detí, viac ako 9 mes.- 36,8% a nedojčených 54,7% detí) vyplynulo, že rómske matky dojčili deti dlhšie ako nerómske. Krvný tlak u malých detído jedného roku je veľmi obtiažne zmerať, preto sme vyhodnotili tento parameter v starších vekových skupiná ch. Z aritmetického priemeru systolického a diastolického tlaku vyplývalo, že rómske deti vo veku 2-6 rokov mali signifikantne vyššísystolický (p= 0,01) aj diastolický tlak (p=0,001) než deti majoritnej populá cie (tab. 1). Tab. 1. Systolický a diastolický tlak krvi u nerómskych a rómskych detí- KTS (mmhg) Systolický tlak Vek (roky) Nerómske deti (n=95) Rómske deti (n=187) ,7 ± 7,39 96,3 ± 11,95* ,4 ± 11,52 108,9 ± 10,54 Diastolický tlak Vek (roky) Nerómske deti (n=95) Rómske deti (n=187) ,35 ± 11,41 61,33 ± 11,92*** ,7 ± 9,83 68,37 ± 8,62 * - p< 0,05, *** - p< 0,001 Prehľad antropometrických parametrov nerómskych a rómskych detíuvá dza tab. 2. Hodnoty aritmetického priemeru telesnej výšky ukazujú, že rómske deti sú vo všetkých vekových kategóriá ch nižšie ako deti nerómske. Pri porovná vaní hodnôt telesnej hmotnosti majoritnej populá cie oproti rómskej bola významnosť v druhej vekovej skupine (2-6 rokov) na hladine p< 0,001 v prospech majoritnej populá cie. V ostatných vekových skupiná ch sme nezistili štatistickú významnosť, prič om ale priemerné hodnoty ukazujú, že rómske deti mali oproti kontrolnej skupine nižšiu telesnú hmotnosť. Tab. 2. Hodnoty antropometrických parametrov u nerómskych a rómskych detí. Vek (roky) n Telesná hmotnosť (kg) Telesná výška (cm) BMI (kg/m 2 ) ,69 ± 2,02 60,84 ± 7,14 nehodnotísa Rómske deti ,31 ± 2,45** 87,86 ± 8,59 15,47 ± 2, ,60 ± 10,73 138,72 ±14,32 17,45 ± 2, ,73 ± 1,36 64,52 ± 9,89 nehodnotísa Nerómske deti ,64 ± 2,21 89,82 ± 7,11 15,72 ± 1, ,43 ± 11,07 143,98 ± 16,76 18,02 ± 2,35 ** - p< 0,01 267

267 V predchá dzajúcej prá ci sme sústredili pozornosť na koncentrá cie celkového cholesterolu, triacylglycerolov a koncentrá cie HDL cholesterolu. V tejto prá ci hodnotíme koncentrá cie LDL cholesterolu u nerómskych a rómskych detí, kde zaznamená vame štatisticky významne nižšiu koncentrá ciu u rómskych detívo veku rokov (2,16 ± 0,8 vs. 2,52 ± 0,74, p< 0,02). Hodnoty apo B 100 v sére rómskych detívykazovali takmer optimá lne výsledky, ale v skupine roč ných detí bol pre tento parameter zistený významný rozdiel medzi rómskymi chlapcami a dievčatami (p< 0,01). V tab. 3 uvá dzame prehľad o percentuá lnom výskyte rizikovej koncentrá cie apo B 100 u detíoboch etník. U rómskych detínajmladšej vekovej skupiny bola zistená významná korelá cia TC a apob 100 (r = 0,55; p< 0,001; n = 100), pričom u detí majoritnej populá cie bol korelačný koeficient r = 0,46; p< 0,001; n = 55. Signifikantná závislosť medzi oboma premennými bola aj u starších detívo veku od 2 do 6 rokov. Viaceríautori uvá dzajú, že v súčasnosti nie sú k dispozícii dáta z mnohých krajín, ktoré by boli vhodné na porovná vanie hodnôt lipidového profilu v detskom veku (2, 3). Tab. 3. Koncentrá cia apo B (mg/dl) > 100 mg/dl Vek(roky) Ró m.chlapci Ró m.dievčatá Ró m.deti Neró m.chlapci Neró m.dievčatá Neró m.deti , ,38 10,34 12, ,33 18, ,43 30,43 3, , , ,45 Koncentrá ciu lipoproteínu (a) sme zisťovali len v prípade vysokej koncentrá cie apob 100. Š tatistická významnosť rozdielov v koncentrá cii tohto parametra nebola zistená medzi jednotlivými skupinami, avšak štatisticky významný rozdiel v koncentrá cii bol zistený medzi chlapcami a dievčatami v skupine roč. Vitamín C zohrá va v krvnom sére ako neenzýmový antioxidant dôležitú úlohu v prevencii aterosklerózy. Koncentrá cia vitamínu C sa v oboch sledovaných skupiná ch významne nelíš ila. Zaznamenali sme však intersexuá lne rozdiely v priemerných hodnotá ch. Významne vyššie priemerné hodnoty sme zistili aj u nerómskych dievč at oproti nerómskym chlapcom do 1 roku. Zá ver Cielený skríning v majoritnej a rómskej detskej populá cii vo východoslovenskom regióne znamená prínos, lebo prispieva k zmapovaniu zdravotnej situá cie z hľadiska vyskytujúcich sa tzv. civilizačných ochorení. Táto štúdia má napomá hať ozdravujúcim opatreniam s cieľom znižovať vplyv rizikových faktorov ak ich už nemožno eliminovať. Literatúra 1. Bernasovský, I., Bernasovská, J.:Antropology of Romanies (Gypsies). Auoxological and Antropological study. Brno, NAUMA, 1999, s Linden, T., Taddei-Peters, W., Wilhelmse, L., Herlitz, J., Karlsson, T., Ullstrom, C., Wiklund, O.: Serum lipids, lipoprotein (a) and apo (a) isoforms in patients with estabilished coronary artery disease and their relation ti disease and prognosis after coronary by - passurgery. In: Atherosclerosis, 1998, 137, p Petrá šová, D., Sanitríková, Z., Koprovič ová, M., Kuchta, M.:Porovnanie niektorých antropometrických a lipidových parametrov u dvoch skupín detskej populá cie. In: Životné podmienky a zdravie, 2005, s

268 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 INDIKÁ TORY MONITOROVANIA ZDRAVIA ZAMESTNANCOV M. Š ulcová Fakulta verejného zdravotníctva SZU, Bratislava dekan: prof. MUDr. M. Š ulcová, CSc. Od začiatku deväťdesiatych rokov minulého storočia sa začali v rámci EU prejavovať tendencie vytvoriť systém monitorovania zdravia na euró pskej úrovni. Tieto aktivity sa stali súčasť ou programu nového verejného zdravotníctva do roku 2008 (1). Na rozdiel od tradičných monitorovacích schém verejného zdravotníctva sa tento program vyznačuje zvyšovaním pozornosti svetu práce, berúc do úvahy vplyv profesionálnych ochorení a zmien zdravia na zdravie celej populácie, ako aj skutočnosť, že nevyhovujúce pracovnépodmienky znamenajú zvyšovanie výdavkov spoločnosti. Z údajov WHO a Svetovej banky vyplýva, že 3 % stratených rokov života možno dať do súvislosti s prácou (zdraviu škodlivými pracovnými podmienkami), v Dánsku sa zistilo, že 20 % celkovej chorobnosti, z toho 33 % chorôb podporno-pohybového systému a 45 % kožných chorôb spôsobujú pracovné podmienky. ILO uvádza, že ochorenia súvisiace s prácou a pracovnéúrazy spôsobujú ekonomickéstraty vo výške 4 % svetového HDP (2). Vychádzajúc z uvedených údajov bol v roku 2002 schválený projekt WORKHEALTH (Určenie indikátorov monitorovania zdravia súvisiaceho s prácou z aspektu verejného zdravotníctva). Jeho cieľ om je zavedenie takého monitorovacieho systému, ktorý bude primerane reflektovať vplyvy práce a pracovného prostredia na zdravie verejnosti. V projekte sa zdôrazňuje intersektorový prístup so zastúpením odborníkov z oblasti verejného zdravotníctva, zdravia a bezpečnosti pri práci, orgánov štátneho dozoru, sociálnych poisť ovní. Nakoľ ko je známe, že pracovné podmienky (pracovné prostredie a spôsob vykonávania práce) sú jedným z najdôležitejších determinantov zdravia obyvateľ ov je cieľ om monitorovania zdravia súvisiaceho s prácou získanie prehľ adu o zdravotnom stave pracovných síl, určenie priorít jednotlivých aktivít zameraných na ochranu a podporu ich zdravia a špecifických cieľov ako aj na sledovanie ich implementácie. Vzť ahy medzi zdravím verejnosti a zdravím pri práci znázorňuje obr. 1 (2). zdravie verejnosti zdravie a práca * zdravie a bezpečnosť pri práci kvalita práce Obr. 1. Oblasť monitorovania zdravia pri práci z aspektu zdravia verejnosti * 269

269 Politika v oblasti zdravia verejnosti, kvality pracovného života, zamestnanosti, ekonomiky a rovnosti v zdraví sa realizuje najmä v školách, na pracoviskách a v komunitách a oblasť ou jej prejavov a dôsledkov je zdravie verejnosti, ktorého úroveň spä tne ovplyvňuje, alebo by mala ovplyvňovať politiku vo vyššie uvedených oblastiach. Tento cyklus približuje obrázok 2 (2). PÔ SOBNOSŤVLÁDY / SPOLOČNOSTI POLITIKA Zdravie verejnosti Kvalita práce / života Zamestnanosť Ekonomika Rovnosť Zdravia a bezpečnosť pri práci škola pracovisko komunity ZDRAVIE VEREJNOSTI Obr. 2. Cyklus politík v rôznych oblastiach Medzi hlavnésféry politiky, ktorésú relevantnépre pracovisko patria najmä : pracovná neschopnosť, úrazy a poškodenia zdravia z práce, nerovnosti v zdraví, sociálna inklúzia, pracovné podmienky, podpora zdravia, skutočná kvalita práce, nespôsobilosť invalidita, medzinárodná spolupráca a smernice. Na dosiahnutie cieľ ov ochrany a podpory zdravia pracujúcej populácie - slúžia rôzne aktivity, ktorésa realizujú vo forme služieb, vytváraním účelových alebo využívaním jestvujúcich štruktúr, procesov, ľ udského potenciálu a prameňov. Významnou súčasť ou celého cyklu politík je vyhodnocovanie uvedených aktivít a ich výsledkov prostredníctvom indikátorov, ktorými je možná ich objektivizácia. Očakávanými a predpokladanými výsledkami, ktoréopäť treba hodnotiť pomocou indikátorov sú: zdravie, náklady, spokojnosť s prácou, produktivita, (predčasný) odchod do dôchodku, pracovná schopnosť (3). V súvislosti s danou témou je jedným z cieľ ov príspevku upozorniť na 2. triedu indikátorov, ktorými sa navrhuje sledovať zdravotný stav pracujúcej populácie. Medzi tieto patria: celkový počet populácie v produktívnom veku, počet nezamestnaných, príjmy v sledovanej skupine populácie a podľ a skráteného zoznamu indikátorov: absencia pre chorobu (podľ a diagnó z), vyjadrená ako % zamestnaných osôb v referenčnom týždni, pracovnéúrazy vyjadrenéako incidencia (> 3 dni absencie) za rok / zamestnanéosoby v referenčnej populácii, choroby z povolania (počty podľ a odvetvia ekonomickej.činnosti a chorôb / poistencov v sledovanom systéme), nespôsobilosť invalidita (pravdepodobnosť byť zamestnaný), zdravotnériziká súvisiace s prácou (% zamestnancov ohrozených zdravotnými rizikami), chorobnosť (prevalencia / incidencia podľ a MKCH a zamestnaní a sektorov). Determinanty zdravia sa odporúčajú sledovať indikátormi vyjadrujúcimi individuálne a biologické faktory, správanie s dopadom na zdravie, životné a pracovné podmienky (expozície fyzikálnym, chemickým a biologickým faktorom na pracovisku, profesionálna mentálna záť až), kvalita práce. 270

270 Do samostatnej skupiny sa zaraďujú systémy slúžiace zdraviu a indikátory na zisť ovanie podpory zdravia na pracovisku, reintegrácie / rehabilitácie zamestnancov po prekonaní chorôb / úrazov, plnenia predpisov v oblasti bezpečnosti a zdravia pri práci (BZP), výdavkov na opatrenia BZP (% celkových nákladov na zdravie, % HDP). Uvedené indikátory je potrebné sledovať v súvislosti s ukazovateľ mi charakterizujúcimi populáciu (počet osôb), pracujúcu populáciu (počet osôb, zamestnaní (%), nezamestnaní ( % ), dohody na neurčitý čas (% ), invalidnédôchodky ( % ), náklady na invalidnédôchodky, % pracujúcich na plný/ čiastočný úvä zok, pracovný čas. Využívanie indikátorov monitorovania zdravia zamestnancov z hľ adiska VZ: je vhodnénajmä pri objektivizácii skutočnej incidencie a nákladov vynakladaných na chorézdravie (profesionálne poškodenia zdravia) súvisiace s prácou, ďalej na demonštráciu vplyvu zdravotných problémov vznikajúcich na pracoviskách na zdravie populácie a z toho vyplývajúcich problémov verejného zdravotníctva a na plánovanie, realizáciu a vyhodnocovanie programov verejného zdravotníctva. Využívanie indikátorov a ich systematické sledovanie znamená nový prístup k pochopeniu zdravia ľ udí v súvislosti s prácou, jeho vývoja a zmien na národnej i medzinárodnej úrovni, pomáha pri vývoji intervenčných stratégií a sledovaní ich efektivity, dáva námety na výskum a požiadavky na zlepšovanie súboru indikátorov. Dôsledné dopracovanie a implementácia navrhovaných indikátorov umožní integráciu indikátorov zdravia zamestnancov a obyvateľov. Vzhľ adom na aktuálnu situáciu a očakávaný demografický vývoj ako aj zmeny v politike zamestnanosti a charaktere práce treba považovať za priority indikátory mentálneho zdravia a zdravia starnúcej pracujúcej populácie. Literatúra: 1. Decision No 1786/2002/EC of the European Parliament and of the Concil of 23 September 2002 adopting a programme of Community action in the field of public health ( ), 1786/2002/EC, Kreis,J., Boedeker, W.: Indicators for work-related health monitoring in Europe. Betriebliches gesundheitsmanagement und Prä vention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Band 33, BKK Bundesverband, Essen, 2004, s WHO: Workplace Health in the Public Health Perspectives Criteria and Indicators for Policy and Performance of Good Practice in Health, Environment and Safety Management in the Enterprices (GP HESME), 1-30, Copenhagen, 2001, s

271 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 HODNOTENIE ZAŤ AŽ ENIA PRI PRÁCI V PODNIKOCH NA SLOVENSKU 1 K. Hatiar 1, V. Brš iak 2, P. Sakál 1 1 Katedra priemyselného inžinierstva a manažmentu, STU Bratislava, Materiálovotechnologická fakulta, Trnava, dekan: prof. Ing. J. Sablik, CSc. 2 Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Ž ilina riaditeľ: MUDr. M. Kapasný, MPH. Ú vod Výsledky projektu Participatory Ergonomics, ktorý v súčasnosti rieš ime v spolupráci s Univerzitou v Iowe v USA ukazujú, že v dôsledku zmien v priebehu procesu privatizácie a transformácie priemyslu na Slovensku sa vytvorila situácia, keď nestačia tradičné prístupy k hodnoteniu zaťaženia pri práci v podmienkach podnikov (1). Aby podniky obstáli v konkurencii v podmienkach trhovej ekonomiky, musia si zabezpečiť čo najvyššiu efektívnosť výroby a návratnosť vynaložených prostriedkov. Preto tam kde sa to toleruje, uprednostňujú sa lacnejš ie, starš ie spôsoby organizácie výroby a montáž e. Najniž š ie náklady na techniku predstavuje pásová, synchrónna montáž, kde je pracovné tempo diktovanérýchlosťou montáž neho pásu a človek je natoľko viazaný k pracovisku, že ho v nutnom prípade môže opustiť len keď ho príde vystriedať iný pracovník. Na základe ekonomických prepočtov s cieľom maximalizovať zisk, sa pož aduje od pracovníkov stále vyš š ie pracovnétempo. Mení sa aj š truktúra pracovného zaťaž enia. Ubúda zaťaž enie fyzicky náročnými prácami, pri ktorých sa angaž ujú väčš ie svalovéskupiny, ktorých aktivita by sa prejavila na energetickom výdaji. Prevládajú práce, pri ktorých sa angažujú malé svalové skupiny, ktoré môžu byť preťaž ované bez toho, aby sa to odrazilo na energetickom výdaji, resp. sa stupňuje statické zaťaženie pri práci. Objavuje sa tendencia uprednostňovať prácu v polohe postojačky. Nevýhoda práce postojačky sa však prejavuje najmäu zrakovo náročných prác, kde je problém prispôsobiť výš ku manipulačnej roviny súčasne zamestnancom vyšších i nižších postáv. Pri práci posediačky na stole s rovnakou výš kou pre všetkých možno pracoviská individuálne prestavovať použitím adekvátne výš kovo nastaviteľných stoličiek a nastaviteľných opierok nôh. Pri práci postojačky sa dá uplatniť buď výber približne rovnako vysokých zamestnancov, alebo uplatniť vyšší stôl a pre nižších pracovníkov urobiť lokálne zvýš enú podlahu alebo praktikáble. Pokiaľ sa v dôsledku uvedených skutočností začnú u zamestnancov objavovať ťažkosti podpornopohybového systému (PPS) a bolestivé syndrómy z dlhodobého nadmerného a jednostranného zaťaženia (DNJZ), kvôli ktorým musia navš tevovať lekára a liečiť sa, je tendencia zamestnávateľov prepúšťať ich. Pracovníci úradov verejného zdravotníctva sa často stretávajú so situáciami, keď je potrebnéposúdiť, či zdravotnéproblémy PPS zamestnancov môžu byť spôsobenéfaktormi práce a pracovného prostredia. 1 Tá to prá ca bola podporovaná spoločný m slovensko americký m fondom pre vedecko technickú spoluprá cu prostredníctvom projektu APVT č. 019/2001 Participatory Ergonomics. 272

272 Naš a práca sa zameriava na mož nosti hodnotenia tejto novej š truktúry pracovného zaťaženia a jeho vplyvu na zdravie pracovníkov v podnikoch na Slovensku. Metódy použiteľnéna hodnotenie fyzického zaťaženia pri práci Pre účely hodnotenia pracovného zaťaž enia bolo vydanévládne nariadenie č. 511/2004 Z.z. o kritériách na zaraďovanie prác do kategórií z hľadiska zdravotných rizík, kde sa odporúča hodnotiť fyzickézaťaž enie pri práci pomocou hodnôt energetického výdaja, srdcovej frekvencie, percenta max. svalovej sily zaťažených svalových skupín a aj uhlov telesných segmentov. Ukazuje sa, že uvedené kritériá je veľmi ťažké uplatniť v podmienkach prevádzok podnikov v teréne. Na úradoch verejného zdravotníctva chýba vybavenie pre uplatnenie nepriamej kalorimetrie na meranie hodnôt energetického výdaja. Metódy odhadu energetického výdaja sú nepresné(2), najmäkeď používateľ nemá skúsenosti s meraním energetického výdaja. Závažným metodickým problémom je meranie maximálnej svalovej sily. V terénnych podmienkach vš ak mož no merať hodnoty srdcovej frekvencie. Napríklad vo fitnes centrách sa začínajú objavovať cenovo prístupnézariadenia typu holter na meranie srdcovej frekvencie v priebehu cvičenia, ktorésa pri dodrž aní určitých podmienok dajú použ iť aj pre účely merania hodnôt na posudzovanie fyzického zaťaženia pri práci. Naš e poznatky z praxe ukazujú, že fyzickézaťaženie veľkých svalových skupín, kde by sa dali uvedené metódy uplatniť sú v praxi pomerne zriedkavé. Často sa pozoruje výskyt zaťaž ovania malých svalových skupín prácou vy vysokom pracovnom tempe. Často sa vyskytuje aj statickézaťaženie pri práci a pracovnépolohy vynútenénedostatkami konš trukcie zariadení, nedostatočným osvetlením, alebo aj nekorigovanými vadami zraku. Vo vládnom nariadení sa uvádzajú aj niektoré kritické polohy telesných segmentov z významnej medzinárodnej normy Evaluation of static working postures, ISO 11226:2000, ktorá sa touto problematikou detailne zaoberá. Táto norma na základe výsledkov š túdií o tlaku medzistavcových platničiek a poznatkov neinfekčnej epidemiológie definuje uhly predklonov trupu, abdukcie a flexie ramena, predklonov š ije a časovéintervaly, pri ktorých nebolo zistené poš kodenie zdravia, keď sa dodržiavajú. Uvádza aj hodnoty uhlov, v ktorých možno zotrvávať neobmedzene dlho bez zdravotných následkov. Pri ostatných uhloch definuje časové obmedzenia, kedy by nemalo dôjsť k poš kodeniu zdravia pri ich dodržovaní. Táto norma nebola na Slovensku prijatá a čiastočnéa nejasnéprezentovanie niektorých údajov z nej v novom vládnom nariadení bez dôkladného š kolenia nepostačí na hodnotenie statického zaťaženia pri práci v podnikoch. Metódy uplatňovanév zahraničí pri hodnotení fyzického zaťaženia pri práci V zahraničí sa vychádza z poznatkov epidemiológie neinfekčných chorôb (3), ktorá sa už viac rokov zaoberá prácou v rôznych pracovných polohách v rôznych priemyselných odvetviach. Pre rôzne pracovnépolohy a pracovnéčinnosti boli na základe uvedených š túdií odvodenédva kritickéčasovéintervaly expozície. Prvý interval znamená dobu expozície, kedy sa u niektorých jedincov začínajú objavovať zdravotnéťažkosti (tab. 1, 2) - Formulár zóny zvýš enej pozornosti. Druhý časový interval predstavuje dobu expozície, kedy sa zdravotné ťaž kosti a poš kodenia z DNJZ objavia u vš etkých exponovaných pracovníkov. Formulár (4 a 5) s údajmi o dobe expozície v príspevku neuvádzame vzhľadom na jeho veľký rozsah. Hodnoty uvedených časových intervalov sa vo vyspelých š tátoch uplatňujú v rámci prevencie ťažkostí a chorôb z DNJZ pri rotácii pracovníkov. Takéto údaje o 273

273 podnikových ergonomických programoch sú na adrese webových stránok programu WISHA š tátu Washington v USA: Tab. 1. Formulár zón zvýš enej pozornosti (WAC ) - použi jeden hárok vždy na jedno pracovisko Ak sa vyskytujú na Hodnotené pracovisku pracovisko: Pohyby alebo polohy, ktoré sú regulé rnou a očaká vanou súčasťou prá ce na pracovisku, vyskytujúce sa celkove častejšie ako jeden deň za týždeň a častejšie ako v priebehu týždňa za rok. Nepohodlné, vynútené pracovné polohy štvorec Dá tum: Počet pracovníkov? Komentáre/Pozorovania 1. Prá ca s rukou, resp. rukami nad hlavou, alebo s lakťami nad úrovň ou pliec trvajúca spolu dlhšie ako 2 hodiny za deň. o 2. Prá ca so zohnutou šijou alebo zohnutý m chrbtom v uhle väčšom ako 30 (bez opory a možnosti meniť pracovnú polohu) trvajúca spolu dlhšie ako 2 hodiny za deň. o 3. Prá ca v podrepe trvajúca spolu dlhšie ako 2 hodiny za deň. o 4. Prá ca kľačiačky trvajúca spolu dlhšie ako 2 hodiny za deň. Vä čšia sila vynakladanárukami a prstami 5. Držanie prstami nepodoprený predmet (ty) vážiaci 1 alebo viac kilogramov v jednej ruke, alebo silou 2 a viac kg na jednu ruku celkove dlhšie ako 2 hodiny za deň (porovnateľné s držaním 500 stranové ho telefónneho zoznamu). 6. Stlá čanie rukou nepodoprené ho predmetu(tov) vážiaceho 5 a viac kg, či stláčanie silou 5 alebo viac kg na jednu ruku, celkove dlhšie ako 2 hod.za deň. o o o Komentár/Pozorovania 274

274 Tab. 2. (pokračovanie) Č asto opakované pohyby Komentár/Pozorovania Opakovaný vplyv 7. Opakovanie tý ch istý ch pohybov šijou, plecami, lakťami, dlaň ami alebo rukami (okrem písania na klá vesnici) s malý mi, alebo žiadnymi obmenami každý ch niekoľko sekúnd celkove dlhšie ako 2 hodiny denne. 8. Intenzívne písanie na klá vesnici celkove dlhšie ako 4 hodiny denne. o o Komentár/Pozorovania 9. Použitie dlane (zá pästia) alebo kolena ako kladiva viac ako 10 krá t za hodinu, celkove dlhšie ako 2 hodiny denne. Obtiažne, č asté alebo nepohodlné dvíhanie (posúdené na základe hmotnosti dvíhané ho bremena) 10. Dvíhanie predmetov ťažších ako 34 kg raz za deň alebo viac ako 25 kg dlhšie ako 10 krá t za deň. 11. Dvíhanie predmetov ťažších ako 5 kg dvakrá t za minútu, celkove dlhšie ako 2 hodiny denne. o o o 12. Dvíhanie predmetov ťažších ako 11 kg nad úrovň ou pliec, poniže kolien alebo s natiahnutý mi ramenami viac ako 25 krá t za deň. Od miernych po vysoké vibrácie rúk a ramien (Presným odhadom alebo získaním hodnôt vibráciínáradia) o Komentár/Pozorovania Komentár/Pozorovania 13. Používanie skrutkovačiek, rezačiek kobercov, motorový ch píl, kladív (zbíjačiek, nitovačiek či hobľovačiek) alebo iný ch ná strojov, ktoré majú vysokú úroveň vibrá cií, celkove dlhšie ako 30 minút denne. 14. Používanie brúsiek, šmirgloviek, píliek alebo iný ch ručný ch ná strojov zvyčajne s miernou úrovň ou vibrá cií, celkove dlhšie ako 2 hod. denne. o o 275

275 Ďalš ie metódy používanévo vyspelých krajinách, ktoréuž pomaly prenikajú spolu so zahraničnými firmami aj k nám, vychádzajú z kombinácií hodnotenia intenzity pôsobenia troch hlavných ergonomických rizikových faktorov z hľadiska biomechaniky. Jedná sa o: pracovné tempo, vynakladanú silu a kvalitu pracovnej polohy. Pre každý z uvedených faktorov sa pre podniky vytvárajú š kály na základe vlastných výsledkov a výsledkov epidemiologických š túdií. Výsledné hodnoty sa potom čítajú z kombinačnej matice, ktorá vyjadrenie interakcie medzi uvedenými troma sledovanými faktormi. Týmto spôsobom sa v podniku vyhodnotia všetky úkony pracovných operácií na pracoviskách a ku každému úkonu sa odporučia opatrenia s termínmi. Opatrenie sa realizujú tak, ž e je primárna snaha odstrániť technickénedostatky (primárna prevencia). Organizačnéopatrenia sa realizujú až vtedy, keď technickéopatrenia nedokázali znížiť obtiažnosť práce a eliminovať vplyv rizikových faktorov. Účinnosť realizovaných opatrení v stanovených termínoch kontroluje audit š pecialistov z oblasti ergonómie za pomoci epidemiologických ukazovateľov. Návrh opatrení a záver Vládne nariadenie č. 511/2004 Z.z. o kritériách na zaraďovanie prác do kategórií z hľadiska zdravotných rizík, nevychádzajú z reálnych požiadaviek praxe v podnikoch na Slovensku, kde sa nadmerné fyzické zaťaž enie veľkých svalových skupín vyskytuje zriedkavejš ie. Prevažuje vysoképracovnétempo, kedy dochádza najmäk preťažovaniu malých svalových skupín a vyskytujú sa aj vynútenépracovnépolohy tam, kde nie je možnépracovisko prispôsobiť telesným rozmerom pracovníkov. Kritériá hodnotenia nadmerného fyzického zaťaž enia veľkých svalových skupín majú samozrejme svoje odôvodnenémiesto v uvedenom vládnom nariadení. Bude však potrebné čo najskôr reflektovať realitu v podnikoch a čím skôr započať s adresnými epidemiologickými š túdiami ťažkostí a chorôb PPS z DNJZ. Pokiaľ nebudú k dispozícii vlastnéš pecifickévýsledky a metódy v rámci odvetví, poprípade podnikov, bude potrebnépredbež ne uplatniť aspoň publikovanézahraničnépostupy. Ako progresívna metóda pre uplatnenie v naš ich podnikoch i v rámci kontroly pracovných podmienok sa javí operatívne reagujúca mikroergonomická š túdia založ ená na vyhodnocovaní zastúpenia hlavných ergonomických rizikových faktorov z hľadiska biomechaniky - pracovného tempa, vynakladanej sily a kvality pracovných polôh počas vykonávania pracovných úkonov. Tato metóda sa ukazuje ako vhodná pri posudzovaní pracovného zaťaž enia, tak aj na úrovni podnikov v rámci preventívne zameraných ergonomických programov. Literatú ra: 1. Hatiar, K., Cook, Th. M.: Participatory Ergonomics in Slovakia. Eurorehab, XIII., 2003, 3, s Borský, I.: Stanovenie energetického výdaja pri práci. In: Metodiky na posudzovanie fyzickej práce, II. diel. AHEM, Příloha č. 11, IHE, Praha, 1978, s NIOSH.: Muskuloskeletal Disorders and Workplace Factors: a Critical Review of Epidemiologic Evidence for Work - Related Muskuloskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity and Low Back. Bernard B. (ed.). Cincinnati, DHHS (NIOSH) Publication No , Hatiar, K.: Ergonómia a preventívne ergonomicképrogramy. Eurorehab, XIII., 2003, 3, s Hatiar, K.: Ergonómia a preventívne ergonomické programy (3): Hodnotenie rizík v pracovnom procese z hľadiska ergonómie. Bezpečná prá ca, 35, 2004, 3, p. 3 10, INDEX ISSN

276 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 HODNOCENÍ ZDRAVOTNÍ HO RIZIKA AKUTNÍ CH CHEMICKÝ CH EXPOZIC 1 Z. Fiala 1, L. Borská 2, O. Mika 3, J. Kremláček 2, T. Borský 4, V. Krajá k 5, J. Kavalír 6 1 Ú stav hygieny a preventivního lé kařství, Lé kařská fakulta UK v Hradci Krá lové přednostka: doc. MUDr. J. Šmejkalová, CSc. 2 Ú stav patologické fyziologie, Lé kařská fakulta UK v Hradci Krá lové přednosta: doc. MUDr. M. Kuba, CSc. 3 ISATech, s.r.o., Pardubice, Regioná lní pracoviště Brno Zvonařka 4 Medtec-VOP, s r.o., Hradec Krá lové 5 Zdravotní ústav se sídlem v Pardubicích, pobočka Pardubice 6 T-SOFT s.r.o., Praha, Č eská republika Ú vod V současné době můž e dochá zet k situacím, kdy množ ství osob z řad příslušníků slož ek Integrované ho zá chranné ho systé mu (IZS), Armá dy Č eské republiky (AČ R) i civilního obyvatelstva je vystaveno účinkům široké ho spektra nebezpečných chemických látek (NCHL). Těmito situacemi mohou být akce slož ek IZS, operace armá dy nebo teroristické útoky (9, 10, 17, 18). Zá kladními slož kami IZS Č eské republiky jsou Hasičský zá chranný sbor (HZS), Policie Č eské republiky a Zdravotní zá chranná služ ba. Do integrované ho systé mu mohou být zařazeny i další slož ky zúčastněné na zá chranných operacích (21). Na území průmyslových stá tů jsou značné objemy výroby, skladová ní, zpracová ní a transportu NCHL lokalizová ny do městských průmyslových zón (20). Vysoká koncentrace NCHL v těchto zóná ch představuje potenciá lní zdravotní riziko pro osoby nalé zající se v jejich blízkosti. Nebezpečné látky mohou organismus poškozovat v důsledku své vznětlivosti, explosivity nebo toxicity (11, 12). Při současné m stavu instrumentá lní techniky nebývá většinou problé mem stanovení kvalitativních či kvantitativních charakteristik nebezpečných látek (15). Nezbytná multifunkční analytická instrumentace však bývá u slož ek IZS používána téměř výhradně ve stacioná rních zařízeních (laboratořích) nebo v zařízeních s limitovanou mobilitou (polní laboratoře). V případě havarijních situací můž e proto nabývat na významu časová prodleva vznikající mezi dobou odběru vzorků, interpretací výsledků analýz a následnými rozhodnutími. Jak AČR tak i HZS mají sice k dispozici mobilní analyzá tory, avšak tato zařízení jsou orientová na především na bojové chemické lá tky (BCHL), zatímco mož nosti sledová ní NCHL jsou omezené (16). Bezpečnostní koncentrační zóny NCHL (pro použ ití ochranných prostředků, zavedení mimořádných opatření nebo pro úplnou evakuaci osob) jsou příslušníky AČ R a HZS stanovová ny většinou manuá lně, pomocí tabulek. Slož ky IZS zatím nedisponují mobilním systé mem, který by umož ňoval rychlé vyhodnocení toxikologicko-zdravotnických informací, vyplývajících z výsledků analýz prostředí havá rie. Rovněž tak nedisponují zdrojem informací, který by umož nil odhad aditivních biologických interakcí přítomných lá tek. Z výše uvedené ho krá tké ho přehledu vyplývá, ž e průmyslové technologie představují permanentní zdroj chemické ho nebezpečí. Dále z něho vyplývá, ž e i přes dobrou úroveň technické ho zabezpečení ochrany obyvatelstva slož kami IZS, existuje řada mož ností jak stá vající stav ochrany před účinky NCHL zlepšit. V současné době roste význam rychlosti zhodnocení zdravotního rizika, jako jednoho z determinujících faktorů krizové ho řízení 1 Podporováno grantem Ministerstva obrany Č eské republiky č

277 průmyslových havarijních situací. Prezentovaný projekt navazuje na výše uvedená fakta a klade si za cíl návrh mobilního systé mu, kterýby měl zlepšit, usnadnit a urychlit krizový management v situacích ohrož ení NCHL. Systé m by mohl usnadňovat a urychlovat rozhodová ní krizových managerů, např. ohledně použ ití ochranných prostředků, organizace mimořádných opatření nebo úplné evakuace osob. Metoda Struktura systé mu Systé m je založ en na kombinaci analytické ho, fyziká lního a toxikologické ho modulu, které jsou ulož eny v teré nním vozidle (prozatím navrž en Land Rover Defender 130 TD 5V ve standardním provedení, včetně spojovacího vybavení). Analytickýmodul systé mu je tvořen osobním odběrovým čerpadlem APEX (firma Casella Measurement), pumpou pro detekční stanovení Gastec GV-100S (firma Gastec), fotoionizačním detektorem Multi PID 2 (firma Dräger), analyzá torem PAC III E (firma Dräger), analyzá torem RAID-1 (firma Bruker- Saxonia Analytik) a zařízením pro sledová ní atmosfé rických podmínek Wind-Sonic (firma Gill Instruments). Pro ná sledné ověřovací analýzy ve stacioná rních laboratořích je modul vybaven též prostředkem pro odběr plynných, kapalných a pevných matric POV-2000, ze standardní výbavy AČR. Fyziká lní modul systé mu je tvořen modifikovanou verzí programové ho produktu TerEx, verze Medtec (firma T-Soft Praha a firma ISATech Pardubice). Toxikologickýmodul systé mu je tvořen programovým produktem RIZIKA (firma Medtec-VOP). Posá dka vozidla je vybavena protichemickými ochrannými oděvy OPCH-90 PO, dýchacími přístroji PSS-500 a maskami OM-90. Funkce slož ek systé mu (modulů) Analytický modul je zdrojem kvalitativních a kvantitativních informací o druhu chemické havá rie, o aktuá lní kontaminaci ovzduší vybranými nebezpečnými lá tkami (tab. 1) a o aktuá lních atmosfé rických podmínká ch v dané lokalitě. Krité rii výběru detekovaných škodlivých látek byla frekvence jejich přítomnosti v ovzduší při havarijních udá lostech v minulých letech a jejich zdravotní zá važ nost (konzultová no s odborníky HZS Krá lové hradecké ho kraje; únor 2004). Krité rii pro výběr analyzá torů byla mobilita, vysoká rychlost analýzy, universalita, finanční nená ročnost a jednoduchá obsluha. Modul kontinuá lně analyzuje hladiny vybraných škodlivých látek v akutní zóně havá rie, tj. v oblasti pohybu zá chranné ho týmu. Parametry uvedených přístrojů splňují pož adavky meziná rodních norem. Osobní bateriové čerpadlo APEX zajišťuje odběry ovzduší kontaminované ho škodlivými lá tkami v podobě plynů či aerosolů. Kapacita vestavěných nabíjecích akumulá torů umož ňuje cca 10 hodinovýprovoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. Č erpadlo je plá nová no (v kombinaci s POV-2000) pro odběr vzorků organických lá tek (trubičky s adsorpčním materiá lem Merck) a prachů pro účely pozdější (kontrolní) analýzy laboratorní instrumentá lní technikou. Gastec GV-100S je čerpadlo, které ve spojení s vhodnou detekční trubičkou umožňuje během několika desítek vteřin semikvantitativní stanovení koncentrace zvolené plynné lá tky v ovzduší. K dispozici jsou detekční trubičky pro více než 100 lá tek. Multi PID 2 je analyzá tor schopný okamž itě neselektivně monitorovat obsah organických lá tek v ovzduší. Je vybaven nabíjecím akumulá torem, umožňujícím několikahodinovýprovoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. Vedle zobrazová ní okamž itých hodnot koncentrací pracuje též jako sběrač dat k pozdějšímu počítačové mu zpracová ní. PAC III E je analyzá tor schopný okamž itě selektivně monitorovat obsah plynných lá tek v ovzduší dle typu vlož ené ho elektrochemické ho senzoru. Z řady dodá vaných senzorů byly pro testová ní v teré nu zvoleny senzory pro amoniak a chlór, tj. pro lá tky, které nejčastěji 278

278 přichá zejí do úvahy při havá riích průmyslových zařízení. Přístroj je vybaven nabíjecím akumulá torem umožňujícím několikahodinovýprovoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. RAID-1 je analyzá tor pracující na principu IMS (spektrometrie pohyblivosti iontů). Umožňuje rychlou detekci a identifikaci vojensky významných látek Sarinu, Somanu, Vx, Yperitu, Fosgenu, Difosgenu, Kyanovodíku a Lewisitu. Přístroj je vybaven nabíjecím akumulá torem umožňujícím několikahodinovýprovoz bez potřeby externího zdroje elektrické energie. Fyziká lní modul umožňuje výpočet celkových koncentrač ních zón (zón zdravotního rizika) šíření nebezpečných látek s vyznačením oblastí, kde lze očeká vat zvýšené zdravotní riziko. Celková zóna s vyznačením hlavního směru šíření je následně zobrazena na mapě. Fyziká lně-chemické výpočty jsou prová děny dle konzervativního scé ná ře, na zá kladě fyziká lně chemických údajů o sledovaných lá tká ch, jejich aktuá lních koncentracích a na zá kladě aktuá lních atmosfé rických podmínek. Konzervativní scé nář vyjadřuje nejhorší variantu rizika, která můž e za daných okolností (ještě reá lně) nastat. Program obsahuje rovněž data o mož né m zdravotním poškození exponovaných osob a o mož nostech ochrany. Program obsahuje modely korespondující s hlavními formami havarijních situací: a) modely vyhodnocující rozsah a tvar oblaku průmyslové toxické lá tky po jejím úniku do ovzduší - tvar oblaku je determinová n fyziká lními vlastnostmi, množ stvím a koncentrací uniklé toxické látky; b) modely vyhodnocující dosah působení vzdušné rázové vlny, vyvolané detonací směsi lá tek se vzduchem; c) modely vyhodnocující dosah tepelné radiace vyvolané hořením látky; d) modely vyhodnocující dosah rázové vlny vyvolané detonací výbušných systé mů; e) modely vyhodnocující rozsah a tvar oblaku BCHL po jejím ná hodné m úniku nebo po bojové m (teroristické m) útoku - tvar oblaku je determinová n především fyziká lními vlastnostmi použ ité BCHL. Toxikologický modul porovná vá koncentrace škodlivých látek (naměřené v oblasti pohybu záchranné ho týmu) s individuá lními limity a hodnotí průběž ně zdravotní riziko v centrá lní zóně havá rie. Modul pracuje s datovými výstupy analytické ho a fyziká lního modulu. Disponuje databá zí akutních účinků, cílových orgá nů a limitů vybraných škodlivých lá tek a na zá kladě stanovení tříd podobných účinků umožňuje zhodnocení mož ných aditivních interakcí. Metoda tříd podobných účinků předpoklá dá, ž e všechny účinky na danýorgá n nebo systé m jsou považ ová ny za podobné, bez ohledu na stupeň specifity těchto účinků (3, 6, 19). Jako toxikologické limity byly vybrá ny hodnoty IDHL (Immediately Dangerous to Life and Health Concentrations; US National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH) (13). V několika případech, kde nebyl stanoven IDHL, byly použ ity hodnoty TLV- STEL, TLV-C a TLV-EXC (Treshold Limit Values-Short Term Exposure Limits, Treshold Limit Values-Ceiling, Treshold Limit Values-Excursion Limits; American Conference of Governmental and Industrial Hygienists - ACGIH) (1). Při výběru vhodných limitů byly zvaž ová ny také limity ERPG (Emergency Response Planning Guidelines; American Industrial Hygiene Assiciation - AIHA) (2) a limity REL (Reference Exposure Level; Office of Environmental Health Hazard Assessment - OEHHA) (14). Krité rii pro výběr typu limitů bylo co nejširší pokrytí souboru vybraných lá tek a maximá lně mož né přiblíž ení definice limitu k reá lné situaci při havá rii. IDHL představuje koncentraci lá tky (v ovzduší), které můž e být člověk vystaven po dobu 30 minut, aniž by mu hrozilo vážné nebo nevratné poškození zdraví nebo byla ovlivněna jeho schopnost uniknout z kontaminované ho prostředí. TLV-STEL je definová n jako 15 min časově vá ženýprůměr koncentrací lá tky v ovzduší, které mohou být osoby exponová ny po krá tkou dobu, aniž by byly vystaveny: a) drá ždivým účinkům; b) chronické mu či nevratné mu poškození tká ní nebo c) narkóze takové ho stupně, který zvyšuje pravděpodobnost úrazu a 279

279 sniž uje schopnost vlastní ochrany. TLV-C představuje koncentraci, která nesmí být překročena v žá dné době pracovní expozice. TLV-EXC je definová n jako pětiná sobek TLV- TWA (časově váženýprůměr koncentrací za osmihodinovou pracovní dobu). Výsledky - využ ití systé mu Systé m umožňuje průběž né hodnocení okamžitého rizika chemické expozice v místě pohybu zá chranného týmu (centrá lní zó ně ). Zajišťuje zá kladní informace o havarijní udá losti a zá kladní kvalitativní a semi-kvalitativní informace o chemické expozici a o atmosfé rických podmínká ch. Koncentrace vybraných NCHL a BCHL monitoruje periodicky, s prodlevami přibliž ně 15 minut (tab. 1). Koncentrace vybraných NCHL v centrá lní zóně porovná vá s odpovídajícími individuá lními limity (IDHL, TLV-STEL/CV/EXC) a hodnotí mož nost projevu aditivních toxických účinků (7, 8). Ná sledně doporučuje opatření pro osoby zá chranné ho týmu. Poskytuje informace o riziku zdravotního poškození exponovaných osob, o první pomoci při zasaž ení, o použ ití vhodných hasebních a ochranných prostředků a o typech filtrů v ochranných maská ch (4). Tab. 1. Vybrané nebezpečné lá tky Amoniak Ethylé noxid Furan 1,3-Dichlórpropen LPG Propylé n Chlórbenzen Allylchlorid Propan-butan Bróm n-butylalkohol Butylacetá t Benzin automobilový Acetylé n Methylmetakrylá t Ethylakrylá t Chlór Aceton Fosfin Ethylé nimin Ethylé n Benzen Chlorid fosforitý Isopropylalkohol Vodík Diethylé ther Chlorid uhličitý Kyselina akrylová Nafta Ethanol Arsine n-pentan Ethanolamin Toluen Methylisokyaná t Sarin Sirovodík Cyklohexanol 1,1-Dichlóroethan Soman Oxid uhelnatý Chloroform n-heptan Vx Kyanovodík Fenol Nitrobenzen Yperit Oxid siřičitý Oxid uhličitý Cyclohexan Lewisit Toluendiisokyaná t Rtuť m-xylen N-yperit 1,4-Dioxan Dimethylamin 1,2-Dichlórpropan Chlórkyan Epichlorhydrin Methanol Isobutan Chlóracetofenon Fluorovodík Ethylacetá t Petrolé ther Fosgen Formaldehyd n-hexan Benzin technický Akrolein Chlorovodík Pyridin Petrolej N-Oktan Sirouhlík Ethan Ethylbenzé n Chlorpikrin Styré n Difosgen Cyclohexanon Dioxin Methan Oxid dusičitý Propan Systé m umožňuje určení celkových koncentrač ních zó n (zón zdravotního rizika) šíření nebezpečných látek v okolí havá rie, s vyznačením oblastí, kde lze očeká vat zvýšené zdravotní riziko a kde je nutno prové st odpovídající ochranná opatření. Maximá lní rozsah 280

280 exponované oblasti (stanovenýdle konzervativního scé ná ře) a hlavní koncentrační proud jsou zobrazeny na mapě (obr. 1). Systé m poskytuje rovněž informace o stabilitě sledovaných lá tek v prostředí a o mož nostech ná sledné dekontaminace (5). Obr. 1. Uká zka zobrazení celkových koncentračních zón (zón zdravotního rizika Zá věr Navrhovaný systé m je koncipová n jako otevřený a dosud se nachá zí ve fá zi dokončová ní. Domnívá me se, ž e po konečné kompletaci a validaci v reá lných podmínká ch chemické ho ohrož ení by mohl být už itečným ná strojem slož ek IZS. Předklá dané výsledky by mohly přispět ke zlepšení, usnadnění a urychlení krizové ho managementu v situacích ohrož ení NCHL. Důraz je kladen na rozhodnutí týkající se použ ití osobních ochranných prostředků, zavedení mimořá dných organizačních opatření nebo provedení úplné evakuace osob. Literatura: 1. ACGIH: American Conference of Governmental Industrial Hygienists. TLVs and BEIs. ACGIH, Cincinnati AIHA: American Industrial Hygiene Association. Emergency Response Planning Guidelines. AIHA, Fairfax, Virginia ATSDR: Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Guidance Manual for the Assessment of Joint Toxic Action of Chemical Mixtures. Division of Toxicology, ATSDR, Atlanta, GA Borská, L., Fiala, Z., Borský, T., Vyskočil, A., Kremlá ček, J.: Dangerous chemical compounds integrated system of health risk assessment. Toxicol. Appl. Pharm., 197, 2004, č. 3, s Borská, L., Fiala, Z., Borský, T., Vyskočil, A., Kremlá ček, J.: Risk evaluation of multichemical exposures at industrial emergencies. 12th International Symposium on Toxicity Assessment, GRAFIMA, Thessaloniki, Greece, 2005, s EPA: U. S. Environmental Protection Agency. Supplementary Guidance for Conducting Health Risk Assessment of Chemical Mixtures. Risk Assessment Forum. EPA/630/R-00/002, EPA, Washington, DC

281 7. Fiala, Z., Vyskočil, A., Borská, L.: K hodnocení úrovně zdravotního rizika směsí chemických lá tek. Voj. Zdrav. Listy, LXXII, 2003, č. 4, s Fiala, Z., Vyskočil, A., Borská, L.: Program hodnocení toxické ho rizika směsí chemických lá tek. Lé k. Zpr. LF UK Hradec Krá lové, 48, 2003, č. 5-6, s Hauschild, V. D., Lee, A. P.: Assessing chemical exposures during military deployments. Mil. Med. 169, 2004, s May, L. M., Weese, C., Ashley, D. L., et al.: The recommended role of exposure biomarkers for the surveillance of environmental and occupational chemical exposures in military deployments: policy considerations. Mil. Med., 169, 2004, s Mika, O.: Current Terrorism, Triton, Praha, Mika, O.: Industrial Accidents, Triton, Praha, NIOSH: National Institute of Occupational Safety and Health. National Occupational Research Agenda, Mixed Exposures. NIOSH, Cincinnati, Ohio (update 2005). ( 14. OEHHA: Office of Environmental Health Hazard Assessment. Air Hot Spots Acute RELs. OEHHA, California Environmental Protection Agency, California ( 15. Patočka, J., Bajgar, J., Cabal, J., et al.: Vojenská toxikologie. Grada Publishing, Praha. 2004, 178 s. 16. Prymula, R., Bajgar, J., Beran, J., et al.: Biologickýa chemickýterorismus. Grada Publishing, Praha. 2002, 150 s. 17. Still, K. R., Jederberg, W. W., Ritchie, G. D.: Exposure assessment and the health of deployed forces. Drug. Chem. Toxicol., 25, 2002, s Štětina, J., Býma, S., Cabal, J., et al.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Grada Publishing, Praha. 2000, 436 s. 19. Vyskocil, A., Drolet, D., Viau, C., et al.: Database for the occupational evaluation of mixtures in occupational atmospheres. Environ. Toxicol., 18, 2004, s WHO/IPCS/ILO: World Health Organization/International Programme on Chemical Safety. International Chemistry Safety Cards Database System. v PrettyBit Software Ltd., Tampere Zá kon č. 349/2004 Sb., úplné znění zá kona o prevenci zá važ ných havá rií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými lá tkami a chemickými přípravky (zá kon o prevenci zá važ ných havá rií). 282

282 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 BEHAVIORÁ LNE ASPEKTY U EXPONOVANÝ CH ORTUTI V NCHZ a.s. NOVÁ KY E. Gá liková, D. Žilinská, A. Žigová Klinika pracovného leká rstva a toxikoló gie UK JLF, Martin prednostka: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. Ú vod Ortuť má toxickéúčinky na organizmus. Prejavujú sa poškodením rôznych systémov ľudského tela v zá vislosti od formy, koncentrá cie, dĺž ky účinku, brá ny vstupu Hg (1, 13). Pri chronickej expozícii ortuti dochá dza k trvalým zmená m a neustá lej progresii zo strany centrá lneho nervového systému (6,8). Lukáš a iní poprední odborníci pouká zali na to, ž e prvým príznakom pri poškodení organizmu neurotoxickou lá tkou, akou je aj ortuť, je strata funkč ných schopností centrá lneho nervového systému (5, 9, 10). Až po prejavení sa tejto poruchy nasleduje poškodenie, ktoré môž eme verifikovať objektívnym klinickým vyšetrením. Včasné poškodenie funkcií centrá lneho nervového systému môž e odhaliť psychologické vyšetrenie, č o zdôrazňuje aj súčasný neurobehaviorá lny prístup v oblasti expozície chemickým lá tkam. Cieľ prá ce Cieľom prá ce bolo urč iť význam psychologického vyšetrenia v neurotoxikoló gii ako skríningovej metó dy na urč enie neurotoxického účinku ortuti v predklinickom štá diu. Charakteristika sú boru a metodika Na Klinike pracovného leká rstva a toxikoló gie JLFUK a MFN v Martine sa opakovane zaoberá me zdravotným stavom rizikových pracovníkov exponovaných ortuti z Nová ckych chemických závodov (NCHZ) a.s. Nová ky (2, 3, 4). V roku 2004 sme v uvedenom zá vode vyšetrili 85 pracovníkov exponovaných ortuti v priemernom veku 4l,6 ± 8,0 rokov s priemernou dĺž kou expozície Hg l8,5 ± 9,2 rokov. Okrem komplexného klinického vyšetrenia sme vykonali toxikologickévyšetrenie metó dou absorbč nej ató movej spektrofotometrie, ktorá sa využíva na urč enie hladín ortuti v biologickom materiá li (11). Priemerná hladina Hg u exponovaných v krvi bola 0,114 ± 0,380 µmol.l -1, v moč i 0,138 ± 0,149 µmol.l -1, v prepoč te na kreatinín 11,798 ± 10,602 µmol. (mol kreatinínu) -1. Ďalej sme realizovali psychologické vyšetrenie pomocou dotazníkovej metó dy CORNELL INDEX 3, upravenej podľa Fickovej. Dotazník je rozdelený do desiatich č astí, ktorémapujú urč itéoblasti prež ívaných ť až kostí a sprá vania (7, 12). Vyhodnotenie dotazníka sme realizovali na základe percenta patognomických odpovedí v jednotlivých oblastiach, prič om významnéhodnoty sú nad 50% (obr. 1). Rozdelenie symptó mov jednotlivých č astí v dotazníku: A - strach a maladaptá cia B - depresia C - nervozita a ú zkosť D - neurocirkulač nésymptó my E - desovéreakcie 283

283 F - psychosomatickésymptó my G - hypochondria, asténia H - gastrointestiná lne symptó my I - senzitivita a podozrievavosť J - psychopatickéč rty Tiež sme porovná vali výskyt patognomických symptó mov jednotlivých oblastí v zá vislosti od dĺž ky expozície. Obr. 2, 3, 4 zobrazujú zá vislosť najvýznamnejších symptó mov od dĺž ky expozície. Výsledky 18,00 17,14 16,00 14,00 13,41 percentá 12,00 10,00 8,00 10,00 9,18 10,88 6,89 11,11 8,82 6,00 4,00 2,00 3,66 4,47 0,00 A B C D E F G H I J skupiny Obr. 1. Percentuá lne vyjadrenie výsledkov dotazníka podľa metó dy CORNELL-INDEX-3 exponovaných Hg u pracovníkov 284

284 strachy expozícia Obr. 2. Zá vislosť strachu od dĺž ky expozície psychosom. sympt expozícia Obr. 3. Zá vislosť psychosomatických symptó mov od dĺž ky expozície 285

285 4,5 4 3,5 3 asténia 2,5 2 1,5 1 0, expozícia Obr. 4. Zá vislosť asténie od dĺž ky expozície Hodnotenie výsledkov 1. Psychologickým vyšetrením sme v celej skupine rizikových pracovníkov exponovaných Hg nezistili signifikantne zvýšenéskó re v ž iadnej zo sledovaných oblastí 2. Mierne zvýšenépercento ť až kostí sme zistili v nasledujú cich oblastiach: depresia (B) l7,l4% strach a maladaptá cia (A) l3, 4l% gastrointestiná lne ť až kosti (H) 11,11% psychosomatickésymptó my (F) 10,88% nervozita (C) 10% 3. Poč et exponovaných pracovníkov, ktorí dosiahli skó re 50% a väč šie ako 50% v jednotlivých symptó mových oblastiach: nervozita a ú zkosť (C) 7 exponovaných neurocirkulač nésymptó my (D) 7 exponovaných psychosomatickésymptó my (F) 5 exponovaných 4. So vzrastajú cou dĺž kou expozície sme zistili zvýšený výskyt patologických symptó mov v jednotlivých oblastiach. Diskusia a zá ver Podľa literá rnych ú dajov psychické zmeny v sú vislosti s expozíciou neurotoxickou noxou sa objavujú ako prvé, teda ešte v predklinickom štá diu ochorenia. Dôlež itá je preto 286

286 vč asná diagnostika klinických príznakov intoxiká cie ortuť ou, č o umož ní predchá dzať ich plnému rozvoju. Zabrá nime tým ireverzibilným zmená m centrá lneho nervového systému č o má svoj sociá lny a ekonomický prínos. Psychologické vyšetrenie realizované dotazníkovou metó dou nie je komplexné. Komplexné psychologické vyšetrenie je č asovo aj ekonomicky veľmi ná roč né, č o v zá vodných ambulanciá ch nie je vždy možné. Naše vyšetrenie považ ujeme za predbež né skríningovévyšetrenie, ktoréby mohlo byť užitoč név prevencii profesioná lnych intoxiká cií ortuť ou a tiež by mohlo byť prínosom z hľadiska celkového pohľadu na zdravotný stav pracovníkov exponovaných ortuť ou. Literatúra: 1. Bencko, V., Cikrt, M., Lener, J.: Toxickékovy v životním a pracovním prostředí č lověka, 2.vyd., Grada Publishing, Praha 1995, s. 2. Gá liková, E., Meško, D., Mikulková, R., Žilinská, D.: Toxikologickévyšetrenia u pracovníkov elektrolýzy a u hasič ov z NCHZ Nová ky. SlovenskéLeká rstvo, roč. 14, 2004, č. 9-10, s Gá liková, E., Žilinská, D., Mikulková, R.: Dĺž ka expozície a klinický stav pracovníkov z NCHZ Nová ky. Podpora zdravia prevencia a hygiena v teó rii a praxi III, Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova leká rska fakulta Martin a Martinská fakultná nemocnica, 2004, s , ISBN Gá liková, E., Šú torová, D., Klimentová, G., Ž igová, A., Ž ilinská, D.: Prvé výsledky psychologického vyšetrenia u pracovníkov NCHZ Nová ky. VIII. Martinské dni pracovného leká rstva a toxikoló gie s medziná rodnou účasť ou. Sú hrnny prá c, Martin 2004, nestr. 5. Gottwald, B., Kupfer, J., Traencner, I., Gans, C., Gieler, U.: Psychologické, alergickéa toxikologické aspekty pacientov s ť až kosť ami pripisovanými amalgá mu. Psychother Psychosom 2002, 7, str Harbison, R, D.: Hamilton and Hardy s, Industrial Toxikology, Toronto: Mosby Yer Book Inc., 1998, 682 pp. 7. Kondá š, O.: Praktický manuá l psychiatrických posudzovacích stupníc. 1. vyd., Vydavateľstvo Osveta, Martin, 1992, str LaDou, J.: Occupational and Environmental Medicine. W.B. Saunders, 2-nd edition, London 1997, 594 pp. 9. Letz, E., Gerr, F., Cragle, D., Green, R., Watkins, J., Fidler, A.: Reziduá lne neurologickédeficity 30 rokov po pracovnej expozícii elementá rnej ortuti. Neurotoxicology. roč. 21, 2000, s Lukáš, E.: Podíl neurologie v neurotoxikoló gii. Pracovní lékařství, roč.39, 1987, č.3, s Mason, H., J., Hindell, P., Williams, N., R.: Biological monitoring and exposure to mercury. Occupupational and environmental Medicine, roč. 51, 2001, č.1, s Stančák, A.: Klinická psychodiagnostika. Psychodiagnostickéa didaktickétesty n.p., Bratislava, 1982, 240s. 13. Žilinská, D: Súčasný pohľad na problematiku ortuti z pracovnoleká rskeho hľadiska. Písomná prá ca k dizertač nej skúške, Martin 2005, 58 s. 287

287 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 BIOLOGICKÝ MONITORING PRI VÝ ROBE A SPRACOVANÍ BENZÉNU D. Križ anová, T. Takáčová, M. Zámečníková, I. Rovný Ú rad verejné ho zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. F. Valašek, CSc. Ú vod Najvyššia prípustná hodnota koncentrácie benzé nu v pracovnom ovzduší bola pre jeho dokázané karcinogé nne a mutagé nne účinky (karcinogé n skupiny 1) podstatne zníž ená. Podľa záväzných opatrení z roku 1978 (1) bola stanovená priemerná najvyššia prípustná koncentrácia pre benzé n 50 mg.m -3 a hraničná 2500 mg.m -3. Podľa platné ho nariadenia vlády (2) bola stanovená pre benzé n, ako karcinogé n kategórie 1. technická smerná hodnota 3,25 mg.m -3. Technická smerná hodnota (TSH) sa stanovuje pre látky s karcinogé nnym účinkom a je to najmenšia hodnota, ktorá je zistiteľná v pracovnom ovzduší dostupnými analytickými metódami a mož no ju dosiahnuť technickými opatreniami. Jej dodrž anie zniž uje pravdepodobnosť nádorových ochorení zamestnancov. V dô sledku tejto zníž enej hodnoty sa zníž ila senzitivita doteraz používané ho biologické ho expozičné ho testu (stanovenie fenolov v moči) (3) a bolo potrebné zaviesť biologický expozičný test s vyššou senzitivitou na zníž ený limit. Podľa citované ho NV SR sa stanovuje koncentrácia kyseliny transmukonovej v moči, kde limit pre expozičný ekvivalent TSH je 2,0 mg.l -1. Cieľ Cieľom projektu bolo zaviesť novú metódu biologické ho expozičné ho testu na hodnotenie expozície benzé nu v pracovnom prostredí, overiť ju v praxi a výsledky porovnať s výsledkami genotoxikologických vyšetrení u profesionálnej skupiny zamestnancov dvoch prevádzok výroby a spracovania benzé nu. Materiál a metódy Odoberala sa krv na začiatku zmeny na lačno a po zmene sa odoberal moč u exponovaných zamestnancov aj u kontrolnej skupiny. Zároveň bol so zamestnancami vyplnený dotazník riadeným pohovorom, zameraný na ž ivotný štýl, pracovnú anamné zu a zdravotný stav. Pri expozícii benzé nu, ktorý sa do tela dostáva dýchacími cestami alebo pokož kou, sa používa biologický expozičný test na stanovenie kyseliny transmukonovej (4). Kyselina transmukonová sa kvantitatívne v moči stanovila metódou HPLC na reverznej fáze C 18 za izokratických podmienok, po separácii z okyslené ho moča absorpciou na tuhej fáze. Detekcia sa uskutočňuje v UV oblasti pri vlnovej dĺž ke 259 nm. Metóda bola akreditovaná a správnosť overená medzinárodnými laboratórnymi porovnaniami. Cytogenetická analýza perifé rnych lymfocytov sa určovala analýzou 100 metafáz zo 46 centromé rami u kaž dej vyšetrovanej osoby (4;5). U chromozómových aberácií sa hodnotili chromatidové zlomy a výmeny a chromozómové zlomy a výmeny. Základným parametrom bola frekvencia aberantných buniek (% AB.B.), počet zlomov na bunku (Z/B) a počet gapov na bunku (G/B). 288

288 Výsledky Tab. 1. Počet vyšetrovaných osô b, ich vek a dĺž ka expozície benzé nu Skupina Počet vyšetrovaných osô b Počet vyšetrovaných osô b Doba expozície celkom muž i ž eny priemer min. max. priemer min. max. Exponovaní , , Kontrolní , , Súbor vyšetrovaných osô b tvorilo 75 zamestnancov. V exponovanej skupine bolo 47 muž ov. Kontrolnú skupinu tvorilo 28 zamestnancov z administratívy závodu, z toho boli 4 ž eny. Priemerný vek u exponovanej skupiny bol 41,8 roka, s priemernou dobou expozície benzé nu 17,9 roka (tab. 1). Tab. 2. Ukazovatele vyšetrených metafáznych buniek (porovnanie exponovanej a kontrolnej skupiny) Skupina Počet Priemerný počet poče AB.B. analyz. ±SD t (%) Z1 V1 Z2 V2 buniek Z/B G/B Expon ,51 *** ±1,266 1,94 ** 0,04 0,4 0,11 0,026 *** 0,012 Kontrolní ,43 ±1,034 1,18 0,00 0,021 0,04 0,015 0,007 Legenda: * p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,005; Z zlom; V - výmena Výsledky vyšetrení % aberantných buniek (AB.B.) ukázali, ž e exponovaná skupina zamestnancov mala signifikantne vyššie % AB.B. oproti kontrole a skupina exponovaných je zaradená do zvýšené ho rizika vystavenia genotoxickým látkam. Pri vyhodnotení jednotlivých typov aberácií u exponovanej skupiny prevaž ovali zlomy (1,94), ktoré boli štatisticky významne vyššie oproti kontrole. Pri porovnaní jednotlivých aberácií na bunku (zlom na bunku, gap na bunku bol štatisticky významne vyšší podiel u exponovanej skupiny v porovnaní s kontrolnou (tab 2, 3). Tab. 3. Skupiny aberantných buniek podľa % (porovnanie exponovanej a kontrolnej skupiny) Skupina počet Percentuálne zastúpenie aberantných buniek na 100 metafáz 0 % AB.B. 1 % AB.B. 2 % AB.B. 3 % AB.B. 4 % AB.B. 5 % AB.B. Exponovaní 47 2,13 % 19,15 % 36,17 % 19,15 % 14,89 % 8,51 % Kontrolní 28 14,29 % 46,43 % 28,57 % 3,57 % 7,42 % 0 % Tab. 4. Porovnanie fajčiarov a nefajčiarov v exponovanej a kontrolnej skupine Skupina Počet Priemerný počet počet (%) Z1 V1 Z2 V2 AB.B. analyzov. ±SD buniek Z/B G/B exponov. fajčiari ,71* ±1,270 2,03 0,06 0,52* 0,13 0,029* 0,013 nefajč ,13* ±1,204 1,75 0,00 0,19 0,06 0,021* 0,012 kontrolní fajčiari ,73 ±1,100 1,36 0,00 0,27 0,09 0,018 0,008 nefajč ,24 ±0,831 1,06 0,00 0,18 0,00 0,012 0,005 Legenda: * p<0,05 289

289 Najväčšie zastúpenie, čo sa týka počtu AB.B. bolo skupina 2% u exponovaných zamestnancov. V kontrolnej skupine prevaž ovalo 1% zastúpenie AB.B. (46,43%) Pri rozdelení obidvoch skupín zamestnancov na fajčiarov a nefajčiarov bolo zistené, ž e v exponovanej skupine mali štatisticky významne vyššie % AB.B. v porovnaní s kontrolou v obidvoch skupinách (fajčiari aj nefajčiari) (tab. 4). Tab. 5. Porovnanie profesií v exponovanej skupine s kontrolnou skupinou Skupina - profesia počet (%) Počet AB.B. Priemerný počet analyzov. ±SD buniek Z1 V1 Z2 V2 Z/B G/B destilaté ri ,33 d ±1,155 3,00 0,00 0,33 0,00 0,033 d 0,013 operátori ,62 c,d ±1,137 1,97 b 0,06 0,47 0,09 0,027 c 0,014 b vedúci prac ,90 ±0,568 1,50 0,00 0,20 0,20 0,021 a 0,008 kontrolná skupina ,43 ±1,034 1,18 0,00 0,21 0,04 0,015 0,007 Legenda: a : p<0.05; b : p<0.01; c : p<0.001 (E:K); d : p<0.05 (destilaté ri : vedúci pracovníci; operátori : vedúci pracovníci) exponov. Pri rozdelení exponovanej skupiny na jednotlivé profesie, bolo zistené ž e skupina destilaté rov mala vyššie % AB.B. (3,33%), potom operátori (2,62%). Vedúci pracovníci mali hodnotu % AB.B. niž šiu ako je limit expozičné ho testu (1,9%). Pri porovnaní jednotlivých typov chromozómových aberácií mali štatisticky významne vyšší podiel zlomov na bunku (Z/B) profesia destilaté ri, operaté ri, aj vedúci pracovníci oproti kontrole (tab. 5). Tab. 6. Výsledky merania kyseliny transmukonovej Skupina počet kyselina transmukonová (mg.l -1 ) kyselina transmukonová (mg.g -1 kreatinínu) minimum maximum minimum maximum Exponovaní A ,94 0 1,17 B , ,4 Kontrolní ,64 0 0,95 Pri hodnotení nové ho expozičné ho testu kyseliny transmukonovej bolo zistené, ž e v exponovanej skupine prevádzky A neprekračovali limitné hodnoty (2,0 mg.g -1 ). V Prevádzke B bolo vyššie zastúpenie nadlimitných hodnô t (až 31,65 mg.l -1 ), tzn. ž e skupina prevádzky B je zaradená do rizika zvýšenej expozície benzé nu. V kontrolnej skupine sa tiež vyskytovali zamestnanci s nadlimitnými hodnotami kyseliny transmukonovej (2,64 mg.l -1 ) (tab. 6). Závery Exponovaná skupina zamestnancov bola zaradená na základe výsledkov % AB.B. do skupiny zvýšenej expozície genotoxickým látkam a to % AB.B., počet chromatidových zlomov a počet zlomov na bunku v exponovanej skupine zamestnancov bol štatisticky významne vyšší v porovnaní s kontrolnou skupinou. V exponovanej skupine bolo najväčšie zastúpenie 2% AB.B. (36,7 %), 3% AB.B. (19,5%). Pri porovnaní fajčiarov v exponovanej skupine a kontrolnej skupine bol štatisticky významne vyššie % AB.B. Pri porovnaní nefajčiarov bol takisto zistený štatisticky významný vyšší výskyt % AB.B. v exponovanej skupine. Porovnaní exponovanej skupiny A a skupiny B nebol zistený štatisticky významný rozdiel v % AB.B. Obe skupiny však preukázali štatisticky významný rozdiel % AB.B. oproti 290

290 kontrole. U profesií destilaté r a operátor bol zistený štatisticky významný rozdiel % AB.B. v porovnaní so skupinou vedúcich pracovníkov a aj v porovnaní s kontrolnou skupinou. Výsledky biologických expozičných testov na stanovenie kyseliny transmukonovej v moči boli štatisticky významne vyššie zastúpenie nadlimitných hodnô t v exponovanej skupine zamestnancov v porovnaní s kontrolnou skupinou. Pri hodnotení jednotlivých prevádzok bolo zistené, ž e na pracovisku B bolo vyššie % hodnô t nad stanovený limit pre kyselinu transmukonovú aj v prepočte na kreatinín. Na pracovisku A boli výsledky skupinové ho expozičné ho testu vyhovujúce. Výsledky expozičné ho testu na stanovenie kyseliny transmukonovej v moči ukázali, ž e je mož né ho zaviesť do praxe nielen v rámci štátneho zdravotné ho dozoru na hodnotenie skupinovej expozície, ale aj na hodnotenie individuálnej expozície z hľadiska ohrozenia zdravia zamestnancov pri expozícii benzé nu v rámci lekárskych preventívnych prehliadok. Literatú ra: 1. Vestník MZ SSR č. 7/1978, hygienické pož iadavky na pracovné prostredie, čiastka 7 8, strany Nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 46/2002 Z. z. o ochrane zdravia pri práci s karcinogé nnymi a mutagé nnymi faktormi, čiastka 22, s Bardoděj, Z. a kol.: Exposiční testy v průmyslové toxikologii. Kapitola: Toxikologicko hygienická charakteristika benzé nu, s Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n. p., Praha 1980, str Angerer, J., Schaller, K.H.: Analyses of hazardous substances in biological materials. WILEY-VCH Verlag GmbH, D Weinheim, Germany, 1999, p Bavorová, H., Očadlíková, D.: Standardní operační postup. Cytogenetická analýza lidských periferních lymfocytů. Konvenční technika. Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica, 2003, č. 3, s Rösner, P. Bavorová, H., Očadlíková, D.: Standardní operační postup. Cytogenetická analýza lidských periferních lymfocytů. Aktualizace platné standardní metodiky. Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica, 2000, č. 5, s

291 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 GENOTOXICKÉ Ú ČINKY DERMÁ LNÍ EXPOZICE KAMENOUHELNÉ MU DEHTU A UV ZÁ ŘENÍ 1 Z. Fiala 1, L. Borská 2, M. Č erná 3, A. Pastorková 3, J. Šmejkalová 1, K. Hamá ková 4, J. Kremláček 2 1 Ú stav hygieny a preventivního lé kařství, Lé kařská fakulta UK v Hradci Krá lové přednostka: doc. MUDr. J. Šmejkalová, CSc. 2 Ú stav patologické fyziologie, Lé kařská fakulta UK v Hradci Krá lové přednosta: doc. MUDr. M. Kuba, CSc. 3 Stá tní zdravotní ústav v Praze ředitel: MUDr. J. Volf, Ph.D. 4 Klinika nemocí kožních a pohlavních, Fakultní nemocnice v Hradci Krá lové přednosta: doc. MUDr. K. Ettler, CSc. Ú vod Lidská populace je kontinuá lně exponová na škodlivým chemickým a fyziká lním agens, přítomným v životním prostředí. Mezi důležité zdroje expozic patří kontaminované ovzduší, voda, potraviny a půda (pů dní prach) a některá léčiva či léčebné postupy (19, 20). Kamenouhelný dehet (KD), obsahující významné množství polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) a ultrafialové záření (UV záření) jsou řazeny mezi mutagenní a karcinogenní faktory životního prostředí (16, 17). Karcinogenita kamenouhelné ho dehtu byla proká zá na v četných experimentá lních i epidemiologických studiích (22). V roce 1925 bylo však prezentová no též terapeutické využití biologických vlastností KD, v kombinaci s UV zářením. Terapie byla použita při léčbě psoriá zy a je dodnes používá na jako tzv. Goeckermanova metoda (GM) (27). V souč asnosti je GM využívá na především pro lé č bu chronické stacioná rní psoriá zy plakové ho typu. U tohoto onemocnění je ve většině zemí světa GM stá le metodou první volby. Dů vodem je snadná proveditelnost, nízká cena a dobrá účinnost s dlouhotrvající remisí (18, 27). Je zná mo, že prevalence psoriá zy se ve světě pohybuje mezi 1 až 2% (9). V České republice reprezentují hospitalizovaní pacienti s psoriá zou zhruba 7% všech případů dermatóz, s trvalým posunem výskytu do oblastí nižšího věku (21). Současně s léčebným využívá ním GM je pozornost věnová na i hodnocení úrovně možných mutagenních a karcinogenních účinků této terapie (28). V krvi a v moči pacientů lé čených dermá lně KD byly proká zá ny mutagenní lá tky (23, 24) a několik epidemiologických studií nalezlo u pacientů lé čených KD (v přítomnosti UV zá ření i bez něho) zvýšené riziko nemelanomových ná dorů kůže. Ř ada dalších studií však uvažované riziko nepotvrdila (4, 14, 16). Interpretace epidemiologických dat je výrazně kompliková na skuteč ností, že většina sledovaných pacientů (léčených GM) byla léčena i jinými léčebnými postupy, používajícími proká zané nebo suspektní kožní karcinogeny jako je PUVA (psoralen + UV-A záření), arsen a methotrexá t. Nicmé ně, obavy z mutagenního a karcinogenního potenciá lu KD vedly v některých evropských zemích k omezení jeho užívá ní. Je však nutno zdů raznit, že léčebné postupy využívající KD jsou efektivní a pravděpodobně i bezpeč nější než jejich imunosupresivní alternativy. Užívá ní KD by proto nemělo být výrazněji omezová no ještě předtím, než bude provedeno komplexní zhodnocení úrovně zdravotního rizika. 1 Studie je podporová na grantem IGA č. NR a výzkumným zá měrem MZO

292 Bez ohledu na rozporné výsledky epidemiologických studií je však nutno přiznat, že GM by mohla u skupiny psoriatických pacientů přispívat k celkové mutagenní (karcinogenní) zá těži. Z dů vodu značných nejistot hodnocení hladiny zdravotního rizika jsou proto požadová ny další epidemiologické studie (27). V souladu s tímto trendem byla předklá daná studie zaměřena na hodnocení genotoxických úč inků opakované terapeutické expozice KD a UV záření (GM) ve skupině psoriatických pacientů. Materiá l a metody Sledované osoby, použitá terapie a odběry vzorků Byla sledová na skupina 23 pacientů s psoriá zou, léčených GM. Skupina byla složena ze 14 mužů a 9 žen ve věku let (9 kuřá ků a 14 nekuřá ků ). Studie byla schvá lena Etickou komisí Lé kařské fakulty University Karlovy, Fakultní nemocnice a Vojenské lé kařské akademie JEP v Hradci Krá lové. GM byla předepisová na individuá lně podle stavu onemocnění, v rozpětí 8-30 dnů (prů měrná doba terapie byla 17 dnů ). Dehtová mast, obsahující 5% terapeutické ho KD Pix Lithantracis byla na postižené oblasti apliková na denně (na 32-77% povrchu těla). Pacienti byli denně ozařová ni UV-A i UV-B zářením. Doba ozařová ní se podle stavu onemocnění pohybovala v intervalech 1-15 min. Hustota zářivé ho toku UV zářiče byla kontrolová na spektroradiometrem Sola-Scope 2000 (Solatell Ltd., United Kingdom) a činila 24,14 µw/cm 2 pro UV-B záření a 70,31µW/cm 2 pro UV-A záření. Před studií byl od všech zúč astněných pacientů získá n informovaný souhlas. Souč asně byli pacienti požá dá ni o vyplnění dotazníků, zaměřené ho na možné souběžné expozice PAU a UV záření. Osoby s pozitivní expoziční historií byly ze studie vyřazeny. Ú činnost GM byla posuzová na podle stavu eryté mu, infiltrace a deskvamace prostřednictvím PASI skóre (Psoriasis Area and Severity Index) (9). Stav pacientů byl pomocí PASI skóre posuzová n před a po terapii. Bodové vzorky moč e pacientů byly odebírá ny před terapií, uprostřed terapie a v den jejího ukonč ení. Vzorky byly ihned po odběru rozděleny na alikvotní č á sti pro stanovení mutagenity moč e, celkových thioetherů a kreatininu. Všechny vzorky moč e byly do doby analýzy uchová vá ny v polypropylenových lahvích při -20 C. Vzorky krve pro stanovení chromosomových aberací v periferních lymfocytech byly odebírá ny před terapií, v den ukončení terapie a 78 den po ukončení terapie. Analýzy terapeutické ho kamenouhelné ho dehtu Obsahy vybraných PAU ve vzorcích kamenouhelných dehtů, použitých pro GM, byly stanoveny pomocí plynové chromatografie s hmotnostní detekcí (GC/MS). Pro analýzu byl použit plynově chromatografický systé m HP 5890 / HP 5971 A (MS SIM mode). Alikvotní podíly KD byly rozpuštěny v n-hexanu a takto vzniklé roztoky byly před analýzou 25x naředěny. Pro kvantifikaci byl použit referenč ní materiá l obsahující 15 vybraných PAU (PAU MIX-2, Analytica). Mutagenita moče, celkové thioethery, kreatinin a chromosomové aberace Triplety močí od každé ho pacienta byly zpracová vá ny najednou. Po inkubaci s betaglukuronidá zou a extrakci na SPE (Solid Phase Extraction) byly vzorky analyzová ny pomocí testu na stanovení mutagenity. Pro testová ní byl použit Amesů v miskový test na kmenech Salmonella typhimurium TA98 a YG1041 (kmen odvozený od TA98 se zvýšenými aktivitami nitroreduktá zy a O-acetyltransferá zy). Test byl prová děn bez metabolické aktivace i s metabolickou aktivací za užití mikrosomá lní enzymatické frakce S9 (1). Hladina celkových thioetherů byla analyzová na fotometrickou metodou (25). Koncentrace kreatininu byla stanovová na modifikací Jaffeho kolorimetrické metody (1). Pro stanovová ní 293

293 chromosomových aberací v periferních lymfocytech byla použita standardní metoda dle AHEM (1). Chromosomové abnormality byly analyzová ny v proliferujících lymfocytech, stimulovaných fytohemaglutininem. Statistická analýza Výsledky analýz byly statisticky zpracová ny. Rozdíly mezi prů měrnými hodnotami sledovaných parametrů byly hodnoceny Studentovým t-testem. Vztahy mezi vybranými parametry byly hodnoceny Pearsonovým korelač ním koeficientem. Při všech výpoč tech byla statistická významnost stanovová na na hladině pravděpodobnosti nižší než 0,05. Výsledky a diskuse Produkt destruktivní destilace uhlí KD je komplexní směsí více než sloučenin, z nichž většina dosud nebyla identifiková na. Exaktní chemické složení KD se poněkud mění podle druhu uhlí a podle technologie jeho zpracová ní. Mezi jednotlivými šaržemi KD lze proto nalé zt určité kompoziční rozdíly (22, 27). Ú daje o koncentracích PAU v KD, uvá děné v tomto člá nku, vychá zejí z analýz 5 rů zných vzorků kamenouhelných dehtů, použitých u sledované skupiny pacientů. Celková suma 15 vybraných PAU se v analyzovaných vzorcích KD pohybovala od % váhových (tab. 1). Jak je zřejmé z té to tabulky, ve vzorcích bylo identifiková no několik dobře zná mých mutagenních a karcinogenních PAU, jako například benzo(a)pyren, benz(a)anthracen a dibenz(a,h)anthracen. Mutagenní a karcinogenní PAU jsou v já trech, ledviná ch, plicích, kůži a krvi metabolizová ny na reaktivní intermediá ty, které mohou vytvářet kovalentní vazby s DNA a proteiny. Předpoklá dá se, že DNA-PAU addukty mohou hrá t významnou roli v procesu karcinogeneze indukované PAU (11, 24). Tab. 1. Obsah vybraných PAU ve vzorcích kamenouhelných dehtů užitých při GM PAU s % vá hová (n = 5) Naftalé n Acenaftylé n Acenaften Fluoré n Fenantré n Antracé n Fluoranté n Pyren Benz(a)antracé n Chrysen Benzo(b+k)fluoranté n Benzo(a)pyren Indeno(1,2,3-c,d)pyren Dibenz(a,h)antracé n Benzo(g,h,i)perylen Hladina PASI skóre pacientů byla sledovanou terapií významně snížena (p<0,001). Naše studie se tak řadí k pracím deklarujícím vysokou účinnost KD při léčbě chronické psoriá zy. V dobré shodě s ostatními autory studie potvrdila dlouhodobý účinek KD na kůži (8). Ná sledující studie by měly zpřesnit interval prolongované ho úč inku. Perkutá nní absorpce PAU po aplikaci KD a jejich prů nik do systé mové cirkulace byla proká zá na v předchá zející prá ci (Fiala et al., 2004). Stručně, vzorky moče byly odebírá ny před terapií, po první aplikaci, uprostřed terapie, před poslední aplikací a po poslední aplikaci.vzorky byly analyzová ny modifikovanou metodou GC/MS (2) a byly stanoveny 294

294 ná sledující metabolity (rozsah koncentrací v μg/g kreatininu): 1-hydroxypyren (0,97-32,71); 1-hydroxyfenantré n (0,53-19,40); 2-hydroxyfenantré n (0,35-13,88); 3-hydroxyfenantré n (0,35-24,75) a 4-hydroxyfenantré n (0,71-1,50). Vysoké hladiny metabolitů v moči naznačují, že dermá lní expozice KD může u skupiny pacientů léčených GM výrazně přispívat k jejich celkové zá těži mutageny z životního prostředí. Výskyt malignit po pracovní expozici KD bývá spojová n s chronickou formou expozice, zatímco expozice KD při léčbě dermatologických onemocnění bývá omezena na relativně krá tkou dobu. Na druhé straně (jak plyne z našich výsledků a z výsledků ostatních autorů ), úroveň expozice KD při léčbě je v porovná ní s pracovními expozicemi výrazně vyšší (7, 22). Navíc, výsledky prokazují perkutá nní absorpci mutagenů z KD do systé mové cirkulace a naznačují, že mutagenní účinky nemusí být omezeny jen na kůži. V dobré m souladu s předchá zejícími autory (23) naše studie nalezla významné zvýšení mutagenity moč e, jako ná sledku terapie využívající KD (tab. 2). Nejcitlivějším bakteriá lním kmenem pro detekci mutagenity byl kmen YG1041 v přítomnosti frakce S9. Významně zvýšená hladina mutagenity moč i byla zjištěna již uprostřed terapie, tj. přibližně po 9 dnech aplikací. V druhé polovině terapie byl nárůst mutagenity již relativně nízký. Nenalezli jsme korelaci mezi hladinou mutagenity a rozsahem nebo dobou terapie. Tab. 2. Analýza mutagenity moče u pacientů léčených GM (Amesů v miskový test) Bakteriá lní kmen Mutagenita moče před GM uprostřed GM na konci GM (n = 23) (n = 23) (n = 23) TA98+S9 AM ** 8.27 ** SD YG1041-S9 AM *** *** SD YG1041+S9 AM *** *** SD AM = aritmetický prů měr; SD = standardní odchylka AM; n = počet vzorků ; Hvězdič ky označ ují hodnoty významně odlišné od hodnoty před GM ; (** p < 0.01; *** p < 0.001). Sledovaná terapie zvyšovala hladinu chromozómových aberací v periferních lymfocytech (tab. 3). Hladiny aberovaných buněk, strukturně aberovaných buněk a numericky aberovaných buněk byly zvýšeny významně. Po 78 dnech od ukončení terapie se všechny typy chromosomových aberací vrá tily prakticky ke stejným hodnotá m, které jsme nalezli před terapií (zohledňujeme-li přirozenou variabilitu hladiny aberací, způ sobenou ostatními vlivy prostředí). Presentované výsledky jsou v dobré m souladu s našimi předchá zejícími pracemi, ve kterých jsme sledovali dospělé i dětské pacienty (5, 6, 12). Gardosova et al. (1997) popisují ve své prá ci nález významně zvýšených hladin chromozómových aberací u psoriatických pacientů léčených GM (13). Předpoklá daný pokles aberací po ukončení léčby však sledová n nebyl. Za nárůst indiká torů genotoxicity se zdají být zodpovědné především PAU. Domnívá me se však, že na konečné m genotoxické m účinku se s velkou pravděpodobností podílejí jak PAU tak i UV záření. Jak uvá dějí některé studie, karcinogenní účinky KD mohou být potencová ny souběžnou expozicí UV záření (3, 4). Nenalezli jsme korelaci mezi hladinou chromozómových aberací a rozsahem nebo dobou terapie. 295

295 Tab. 3. Cytogenetická analýza periferních lymfocytů u pacientů léčených GM Typ poškození Hladina chromozó mových aberací (%) před GM (n = 23) na konci GM (n = 23) 78 dnů po konci GM (n = 23) AM *** 1.05 NS ABB SD AM ** 0.55 NS SAB SD AM ** 0.50 NS NAB SD AM NS 0.05 * JAB SD AM = aritmetický prů měr; SD = standardní odchylka AM; n = počet vzorků ; ABB = aberované buňky (celkový počet); SAB = strukturně aberované buňky; NAB = numericky aberované buňky; JAB = jinak aberované buňky. Hvězdič ky označ ují hodnoty významně odlišné od hodnoty před GM ; (* p < 0.05; ** p < 0.01; *** p < 0.001); NS označuje hodnotu nevýznamně odlišnou od hodnoty před GM ; Stanovení celkových thioetherů bylo použito jako neselektivní skupinový ukazatel expozice elektrofilním lá tká m. Elektrofilní lá tky disponují toxickým, mutagenním a/nebo karcinogenním potenciá lem a mohu se kovalentně vá zat na elektronegativní centra buněč ných makromolekul, jako jsou proteiny, DNA a RNA (26). Zjistili jsme, že GM sice výrazně zvyšovala hladinu celkových thioetherů, avšak toto zvýšení nedosahovalo úrovně statistické významnosti. Jak vyplývá z dá le uvedené ho, významný podíl na této skutečnosti má, mimo jiné, i velký rozptyl výsledků. Před terapií jsme nalezli (aritmetický prů měr ± standardní odchylka) 3,06 ± 2,06; uprostřed terapie 5,91 ± 10,85; na konci terapie 8,83 ± 23,00 mmol thioetherů /mol kreatininu. Exkrece celkových thioetherů po aplikaci GM zatím nebyla sledová na. Hatjian et al. (1995) nalezl u silničních dělníků a pokrývačů exponovaných živicím, asfaltů m a kamenouhelné mu dehtu prů měrnou hladinu celkových thioetherů 6,95 mmol/mol kreatininu (15). Ferreira et al. (1994) prezentoval prů měrné koncentrace celkových thioetherů 7,9 μmol/g kreatininu a 6,9 μmol/g kreatininu u koksá renských pracovníků a u pracovníků výroby grafitových elektrod (10). Naše výsledky naznač ují, že sledovaní pacienti byli vystaveni expozici elektrofilním lá tká m nebo jejich prekursorů m z KD, které pronikly do systé mové cirkulace. Ná sledně byly metabolizová ny a exkretová ny v moč i jako celkové thioethery. Výsledky vykazují výraznou inter-individuá lní exkreč ní variabilitu. V žá dné m z uvedených tří testů jsme nezaznamenali významné ovlivnění výsledků kouřením. To lze vysvětlit vysokou expozič ní hladinou KD, která je zřejmě schopna překrýt vliv kouření a skuteč ností, že ve sledované skupině pacientů se nachá zeli pouze slabí kuřá ci (do 5 cigaret denně). Zá věr Goeckermanova metoda reprezentuje úč innou a č asto užívanou terapii psoriá zy, nicmé ně všechny použité biologické ukazatele indikovaly přítomnost genotoxické ho rizika. Výsledky naznač ily, že pacienti mohou být ohroženi krá tkodobou genotoxickou expozicí o znač né intenzitě. Zvýšené genotoxické riziko nebylo identifiková no po 78 dnech od ukonč ení terapie. Odhlížeje od rozporných výsledků epidemiologických studií, je evidentní, že terapie přispívá u skupiny pacientů léčených GM k celkové zátěži organismu mutageny z životního prostředí. Další prá ce by měly být orientová ny na kvantitativní zhodnocení uvedené genotoxické expozice a na odhad jí prezentované ho aditivního rizika. 296

296 Literatura: 1. AHEM: Standardized operating approaches for biological monitoring of genotoxic effects of environmental factors. AHEM 3/2003. National Institute of Health, Prague, 2003,180 s. 2. Angerer, J., Mannschreck, C., Gű ndel, J.: Occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in a graphite-electrode producing plant: biological monitoring of 1-hydroxypyrene and monohydroxylated metabolites of phenanthrene. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 69, 1997, č. 5, Arfsten, P.D., Schaeffer, D.J., Mulveny, D.C.: The effects of near ultraviolet radiation on the toxic effects of polycyclic aromatic hydrocarbons in animals and plants. A review. Ecotoxicol. Environ. Saf., 33, 1996, č. 1, Boffeta, P., Gridley, G., Lindelöf, B. Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. J. Invest. Dermatol., 117, 2001, č. 6, Borska, L., Fiala, Z., Smejkalova, J., Hamakova, M., Kremlacek, J.: Possible genotoxic risk of combined exposure to pharmaceutical coal tar and UV-B radiation. Cent. Eur. J. Public Health. Suppl., 12, 2004, S14- S Borska, L., Fiala, Z., Smejkalova, J., Hamakova, K., Kremlacek, J.: Genotoxic risk of Goeckerman s therapy of psoriasis. Pilot study-children (in Czech). Acta Med. (Hradec Kralove) Suppl., 47, 2004, č. 1, Clonfero, E., Jongeneelen, F., Zordan, M., Levis, A.G.: Biological monitoring of human exposure to coal tar. Urinary mutagenicity assays and analytical determination of polycyclic aromatic hydrocarbon metabolites in urine. IARC. Scientific Publications, 104, 1990, Danielsen, A.G., Heidenheim, M., Wulf, H.C.: Crude coal tar every day versus every other day for plaque psoriasis. Acta Derm. Venerol., 81, 2001, č. 3, de Rie, M.A., Goedkoop, A.Y., Bos, J.D. : Overview of psoriasis. Dermatol. Therapy., 17, 2004, č. 5, Ferreira, M., Buchet, J.P., Burrion, J.B., Moro, J., Cupers, L., Delavignette, J.P., Jacques, J., Lauwerys, R. : Determination of urinary thioethers, D-glucaric acid and mutagenicity after exposure to PAH assessed by air monitoring and measurement of 1-hydroxypyrene in urine. Int. Arch. Occup. Env. Health, 65 (5), 1994, Fiala, Z., Borská, L., Vyskoč il, A., Mašín, V., Srb, V.: Polycyclic aromatic hydrocarbons II. Toxic effects (in Czech). Acta Med. (Hradec Kralove) Suppl., 43, 2000, č. 1, Fiala, Z., Borská, L., Hamaková, K., Andrýs, C., Smejkalová, J., Vokurková, D., Kremlá ček, J.: Biochemical, immunological and cytogenetical changes after dermal exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and UV-B radiation. Toxicol. Appl. Pharm., 197, 2004, č.3, Gardošová, D., Mezencevová, V., Kalina, I., Hejj, F., Kopka, M., Petrovicova, J.: Mutagenic effects of pharmaceutical coal tar in psoriatic patients. Bratisl. Lek. Listy, 98, 1997, č. 3, Hannuksela-Svahn, A., Pukkala, E., Läärä, E., Poikolainen, K., Karvonen, J.: Psoriasis, its treatment, and cancer in a cohort of Finish patients. J. Invest. Dermatol., 114, 2000, č. 3, Hatjian, B.A, Edwards, J.W, Harrison, J., Williams, F.M, Blain, P.G.: Ambient, biological, and biogical effect monitoring of exposure to PAHs. Toxicol. Lett., 77, 1995, č. 1-3, IARC. Monographs on the Evaluation Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Vols Overal Evaluations of Carcinogenicity. An updating IARC Monographs, Lyon. IARC, Suppl., 7, IARC. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Solar and Ultraviolet Radiation. An updating IARC Monograph. Lyon. IARC, 55, Jenner, N., Campbell, J., Plunkett, A. Marks, R.: Cost of psoriasis: A study on the morbidity and financial effects of having psoriasis in Australia. Austral. J. Dermatol., 43, 2002, č. 4, Klaassen CD (ed.). Casarett and Doull s Toxicology. The basic science of poison, 6 th Edition. New York: McGraw-Hill, Med. Publ. Division, 2001,1236 s. 20. Lüllmann, H., Mohr, K., Wehling, M., Pharmacology and Toxicology (in Czech). Prague: Grada Publishing (translation from Lüllmann H, Mohr K, Wehling M. Pharmakologie und Toxikologie. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1999), 2002, 696 s. 21. Novotný, F.: Psoriasis. Actual views (in Czech). Grada Avicenum, Praha, 2002, 144 s. 22. Pion, I.A., Koenig, K.L., Lim, H.W.: Is dermatologic usage of coal tar carcinogenic? A review of the literature. Dermatol. Surg., 21, 1995, č. 3, Santella, R.M., Nunes, M.G., Blaskovic, R., Perera, F.P, Tang, D., Beachman, A., Lin, J.H., DeLeo, V.A.: Quantitation of polycyclic aromatic hydrocarbons, 1-hydroxypyrene, and mutagenicity in urine of coal tar-treated psoriasis patients and untreated volunteers. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 3, 1994, č. 2, Santella, R.M., Perera, F.P., Young, T.L., Zhang, Y.J., Chiamprasert, S., Tang, D., Wang, L.W., Beachman, A., Lin, J.H., DeLeo, V.A.: Polycyclic aromatic hydrocarbon-dna and protein adducts in coal tar treated patients and controls. Mutat. Res., 334, 1995, č. 2,

297 25. Scherer, G., Doolittle, D.J., Ruppert, T., Meger-Kossien, I., Riedel, K., Tricker, A.R., Adlkofer, F.: Urinary mutagenicity and thioethers in nonsmokers. Mutat. Res., 368, 1996, č. 3-4, Scherer, G., Richter, E.: Biomonitoring exposure to environmental tobacco smoke: A critical reappraisal. Hum. Exp. Toxicol., 16, 1997, č. 8, Thami, G.P., Sarkar, R.: Coal tar: past, present and future. Clin. Exp. Dermatol., 27, 2002, č. 2, Van de Kerkhof, P.C., Vissers, W.H.: Established treatment of psoriasis. Curr. Drug. Targets Inflamm. Allergy, 3, 2004, č.2,

298 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 SLEDOVÁ NÍ VYBRANÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ PŘ I ZPRACOVÁ NÍ NEREZU H. Prochá zková, R. Radvan, J. Andrýsková, B. Klimešová Zdravotní ústav se sídlem v Hradci Krá lové, Č eská republika ředitel: MUDr. M. Bořek Ú vod Rizikové faktory pracovního prostředí jsou v Č eské republice legislativně podchyceným pojmem. Jejich přesný výčet je uveden v Nařízení vlá dy č. 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zaměstnanců při prá ci. Jedná se o tyto faktory: Prach, Chemické látky, Hluk, Vibrace, Neionizující záření, Fyzická zátěž, Pracovní poloha, Zá těž teplem, Zá těž chladem, Psychická zá těž, Zraková zá těž a Prá ce s biologickými činiteli. Pracovníci svářečských provozů jsou vystaveni především působení prachu a aerosolu, chemických lá tek, hluku, vibracím a UV záření. V pracovním ovzduší byly sledová ny ná sledující škodliviny: celkový aerosol, kovy chrom, nikl, mangan - dá le plynné škodliviny ozón, oxid uhelnatý a oxidy dusíku. Svářecí dýmy jsou charakterizová ny jako prach s možným fibrogenním účinkem, jejich toxicita vždy záleží na složení. Je proká zá no, že dlouhodobá expozice způsobuje nekolagenní pneumokoniozu. Chrom se může vyskytovat ve troj a šestimocné formě. Zatímco Cr 3+ je především biogenní prvek potřebný k metabolismu cukrů, sloučeniny Cr 6+ jsou průmyslovými karcinogeny a látkami s alergizujícím účinkem. Vstřebaný Cr 6+ je vázán v erytrocytech. V organismu se předpoklá dá transformace Cr 6+ na Cr 3+, vylučuje se močí. Dlouhodobá expozice může způsobit postižení nosních sliznic, krvá cení až perforaci nosní přepážky, zá nětlivé změny hrtanu, ztrá tu chuti a čichu, zažívací poruchy, ale i chronické poškození kůže tzv. chromové vředy. Nejzá važnějším onemocněním je karcinom plic. Nikl je vstřebá vá n z plic, zažívacího ústrojí a kůží. v krvi je vázán na albuminovou frakci, vylučová n je především močí. Má karcinogenní a senzibilizační účinek. Způsobuje zá něty nosních dutin a hrtanu a rakovinu plic. Latence při vzniku ná dorů je let. Místní zá nětlivé a alergogenní projevy jsou patrné na kůži jako kontaktní dermatitida niklový svrab. Mangan vstupuje do organismu inhalační a perorá lní cestou. Z krevní plazmy je mangan transportová n do jater, odkud se žlučí dostá vá do střeva, vylučuje se trá vicím ústrojím. Chronické onemocnění nastupuje zvolna neurčitými příznaky, dále se objevují psychomotorické syndromy, impulzivita, bolesti hlavy. Ve stadiu plné ho rozvoje choroby se projevuje akutní psychóza maniaká lního nebo depresivního typu, poruchy chůze kohoutí chůze, a parkinsonovský syndrom. Ozón má především dráždivé účinky na dýchací cesty, způsobuje podráždění sliznic až alergické zá chvaty. Oxid dusnatý a oxid dusičitý = nitrózní plyny, jsou relativně málo rozpustné ve vodě, proto nedráždí přílišhorní cesty dýchací a spojivky, nemají varovné účinky. Hlavním místem poškození jsou dolní cesty dýchací a plicní parenchym. Ke klinickým projevům dochá zí opožděně, až po jejich kumulaci a hydrataci za vzniku kyseliny dusité a dusičné. Akutně se může vyskytnout má lo významné pá lení spojivek, dráždění horních cest dýchacích, popřípadě kašel. Po latenci několika hodin se může dostavit plicní edé m. Chronická inhalace nitrózních plynů se podílí na chronické m zá nětu spojivek a dýchacích cest. 299

299 Oxid uhelnatý se váže na hemoglobin, myoglobin, enzymy oxidoredukčních dějů a některé bílkoviny. Vazby jsou sice reverzibilní, ale velmi silné. Při přítomnosti 10% a mé ně karbonylhemoglobinu v krvi nejsou přítomny žá dné příznaky otravy oxidem uhelnatým. Zná mky lehké otravy se projevují při přeměně 10 25% hemoglobinu na karbonylhemoglobin, jde o bolesti hlavy, zá vratě, nauzeu a otupení myšlení. Materiá l a metody Cílem měření byla objektivizace vybraných rizikových faktorů při zpracová ní nerezu s důrazem na porovná ní jednotlivých pracovních technik podle produkce pevných a plynných škodlivin. Vzorky ke stanovení celkové ho aerosolu byly odebírá ny jako osobní, v dýchací zóně svářeče. K odběru byly použity filtry z esterů celulózy MCE o průměru 25 mm, umístěné v odběrové hlavici typu IOM. Vzduch byl prosá vá n pomocí čerpadla SKC, objemovým průtokem 2 l/min. Ke stanovení byla použita gravimetrická metoda uvedená v NV 523/2002 Sb. Stanovení kovů (Cr, Ni, Mn) bylo prová děno ná sledně po stanovení celkové ho aerosolu. Mineralizace se prová dí směsí kyseliny dusičné a fluorovodíkové a peroxidu vodíku za vysoké ho tlaku a teploty v rozkladné m mikrovlnné m zařízení. Analytická koncovka byla realizová na metodou AAS, plamenovou technikou. Vzorky ke stanovení ozónu byly odebírá ny staticky, ve výšce dýchací zóny svářeče, tj 150 cm pro stojící osobu, 110 cm pro osobu sedící. Vzduch byl prosá vá n objemovým průtokem 0,5 l/min přes fritový absorbé r naplněný roztokem 1,2-di(pyridyl)ethylenu v ledové kyselině octové. Stanovení bylo provedeno fotometrickou metodou po přídavku hydrazon 3- methyl-1,2-benzothiazolinonu podle metodiky uvedené v AHEM č. 3/1978. Vzorky ke stanovení oxidů dusíku a oxidu uhelnaté ho byly odebírá ny krá tkodobě, přímo v dýchací zóně svářečů, reprezentovaly maximá lní koncentraci těchto lá tek při sváření. Vzduch byl odebírá n do vaku Tedlar o objemu 10 l pomocí čerpadla SKC, objemovým průtokem 2 l/min. Ke stanovení koncentrace byly použity analyzá tory. Stanovení oxidů dusíku je založeno na principu chemiluminiscence, stanovení oxidu uhelnaté ho na principu infračervené spektroskopie. Vzorky pracovního ovzdušíbyly odebírá ny při těchto typech zpracová ní nerezu: 1) ruční svařová ní obalovanými elektrodami bazickými a rutilovými, 2) svařová ní elektrickým obloukem v ochranných atmosfé rá ch: - MAG (Metal Active Gas) - svařová ní tavnou elektrodou v ochranné atmosféře aktivního plynu, např. oxidu uhličité ho, nebo směsných plynů - MIG (Metal Inert Gas) - svařová ní tavnou elektrodou v ochranné atmosféře inertního plynu, nejčastěji argonu - WIG (Wolfram Inert Gas) - svařová ní netavnou wolframovou elektrodou v ochranné atmosféře inertního plynu (Ar) 3) dělení nerezové ho materiá lu - plazmovým automatem - ruční plazmovým hořá kem Výsledky a diskuse V tabulce 1 jsou shrnuty výsledky stanovení celkové ho aerosolu a kovů. Ve druhé m řá dku jsou uvedeny příslušné expoziční limity - PEL pro jednotlivé škodliviny. 300

300 Tab. 1. Celkový aerosol a kovy Faktor Celkový aerosol (mg.m -3 Chrom Cr (mg.m -3 ) Nikl Ni (mg.m -3 Mangan ) ) Mn(mg.m -3 ) PEL 5,0 0,5 0,05 1,0 Elektrody bazické 4,6 15,3 0,172 0,657 0,036 0,121 0,132 0,432 Elektrody rutilové 2,9 0,073 0,042 0,013 MAG 2,0 5,9 0,217 0,926 0,053 0,206 0,100 0,449 MIG 1,1 2,2 0,060 0,104 0,027 0,049 0,033 0,073 WIG 0,2-0,5 0,012 0,026 0,006 0,011 0,006 0,019 Plazma automat 1,3 2,7 0,083 0,207 0,036 0,109 0,030 0,115 Plazma ruční 10,3 1,090 0,730 0,280 Celkový aerosol má PEL 5,0 mg/m 3. Limitní koncentrace byly překročeny u svařová ní bazickými elektrodami, MAG a řezá ní plazmou. Chrom 3+ má PEL 0,5 mg/m 3. Překročena byla u stejných metod. Nikl a jeho sloučeniny mají PEL 0,05 mg/m 3, koncentrace byly překročeny opět u metod EB, MAG a obou typů dělení materiá lu. PEL manganu je 1,0 mg/m 3, zde limitní hodnoty překročeny nebyly. Celkový aerosol Bazické elektrody Rutilová elektroda MAG MIG Celkovýaerosol WIG Plazma - a Plazma - r 0,000 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 Obr.1. Produkce celkové ho aerosolu 301

301 Složeníaerosolu - zastoupeníkovů Bazické elektrody Rutilová elektroda MAG MIG Chrom Nikl Mangan WIG Plazma - a Plazma - r 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 2,500 Obr. 2. Složení aerosolu zastoupení kovů Na obr. 1 a 2 je zná zorněna produkce celkové ho aerosolu u jednotlivých metod a zastoupení jednotlivých kovů v celkové m aerosolu. Při dělení nerezu plazmou obsahují vznikající dýmy mnohem větší podíl kovů než při svařová ní. V tab.2 jsou uvedeny výsledky stanovení plynných škodlivin. Kromě PEL jsou zde uvedeny nejvyššípřípustné koncentrace - NPK, tj koncentrace, které nesmějí být překročeny v žá dné m okamžiku pracovní směny. Tyto limity platí v případě stanovení krá tkodobých maximá lních koncentrací, tedy při tomto měření se jedná o limit pro oxidy dusíku a oxid uhelnatý. Při svařová ní jsou koncentrace všech plynných škodlivin poměrně nízké, žá dný z hygienických limitů nebyl překročen. Při ručním dělení nerezu plazmou došlo k překročení PEL pro ozón. Krá tkodobá koncentrace oxidů dusíku sice překračuje PEL, ale vyhovuje NPK. Tab. 2. Plynné škodliviny Faktor Ozó n O 3 (mg.m -3 ) Oxidy dusíku NOx (mg.m -3 ) Oxid uhelnatý CO (mg.m -3 ) PEL / NPK 0,1 / 0,2 10 / 20 5 / 10 Elektrody bazické 0,014 0,016 0,16 0,18 1,75 1,98 Elektrody rutilové 0,010 0,03 0,10 MAG 0,019 0,097 0,04 0,1 0,68 1,21 MIG 0,005 0,027 0,77 1,1 2,06 2,34 WIG 0,004 0,008 0,12 0,23 0,06 0,87 Plazma automat 0,002 0,004 0,27 0,29 0,51 0,53 Plazma ruční 0,110 11,50 0,26 Na obr. 3 je zná zorněno zastoupení jednotlivých plynných škodlivin. U svařová ní vzniká nejvíce oxidu uhelnaté ho, ná sledují oxidy dusíku, nejmenšíje podíl ozónu. Při dělení nerezu plazmou pomocí automatu je zastoupení i množství škodlivin obdobné, zatímco při ručním řezá ní vznikají vysoké koncentrace NOx a ozónu. 302

302 Plynné složky při svářenív oblasti dý chacízóny pracovníka (Tedlar-bag, automatický analyzátor NOx, CO a O3) Bazická elektroda Bazická elektroda BE Rutilová elektroda MAG (CO2) MAG (CO2) MAG (Cronigon) MAG (Cronigon) MAG MIG (Ar) - MIG (Ar) MIG TIG (Ar) - bodování WIG (Ar) WIG (Ar) WIG Ř ezáníplazmou - a Ř ezáníplazmou - a Plazma Ř ezáníplazmou Oxidy dusíku - NOx Oxid uhelnatý - CO Ozón - O3 0,000 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 koncentrace v mg/m3 Obr. 3. Produkce plynných škodlivin Zá věr Při různých způsobech zpracová ní nerezové ho materiá lu byly provedeny odběry pracovního ovzduší a stanoveny koncentrace vybraných škodlivin. Koncentrace celkové ho aerosolu i kovů byly nejvyšší při metodá ch svařová ní bazickými elektrodami a MAG a řezá ní plazmovým hořá kem. Naopak nejnižší koncentrace škodlivin byly naměřeny při metodě WIG. Nejčastěji dochá zelo k překročení hygienických limitů u niklu, celkové ho aerosolu a chromu. Největší podíl kovů je obsažen v dýmu vznikajícím při ručním dělení kovů plazmovým hořá kem. Koncentrace plynných škodlivin při svařová ní nepřekračovaly hygienické limity u žá dné ze sledovaných svařovacích metod. K největší produkci oxidů dusíku a ozónu dochá zí při ručním dělení nerezu plazmou. Ruční řezá ní nerezové ho materiá lu plazmovým hořá kem je pracovní operací, při níž se do pracovního ovzdušíuvolňuje největšímnožství pevných i plynných škodlivin v porovná ní s ostatními způsoby zpracová ní nerezu. Literatura: 1. Cikrt, M., Má lek, B.a kol.: Pracovní lé kařství I., Hygiena prá ce. 2. Cikrt, M., Má lek, B. a kol.: Pracovní lé kařství II., Nemoci z povolá ní. 3. Bencko, V., Cikrt, M., Lener, J.: Toxické kovy v životním a pracovním prostředí člověka. 4. Jirá k, Z. a kol.: Pracovní lé kařství III., Hygiena prá ce ve vybraných výrobních odvětvích. 5. Provazník, K., Komá rek, L., Cikrt, M. a kol.: Manuá l prevence v lé kařské praxi, V. Prevence nepříznivé ho působení faktorů pracovního prostředí a pracovních procesů, SZÚ Praha Nařízení vlá dy 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zaměstnanců při prá ci. 7. Protokoly o měření pracovního ovzduší vypracované ZÚ Hradec Krá lové, centrum hygienických laboratoří, oddělení analytiky ovzduší. 303

303 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 RIZIKOVÉ FAKTORY PROFESIONÁ LNEHO VYHORENIA SESTIER VÝSLEDKY MULTICENTRICKEJ Š TÚ DIE M. Kovářová Ústav sociá lnej medicíny UPJŠ LF, Koš ice prednostka: prof. MUDr. M. Kovářová, CSc. Úvod do problematiky Syndró m vyhorenia je zá konom uznaný ako choroba z povolania zatiaľ iba v dvoch krajiná ch, a to v Španielsku a v USA. Pri výskume vyhorenia sa najčastejš ie používa pracovná definícia Maslachovej a Jacsonovej (1981) podľa ktorej je vyhorenie psychologickým syndró mom emocioná lneho vyčerpania, citového stiahnutia depersonalizá cie - a poklesu osobnej výkonnosti, ktorý sa môže objaviť u osô b, ktorých profesiou je prá ca s ľuďmi. Jednoducho povedané ide o emočné a psyhofyzické vyčerpanie, čo je podstatou profesioná lneho vyhorenia. Emocioná lne prežívanie zohrá va významnú úlohu prá ve v prá ci s ľuďmi, kde sa dajú veľmi často pozorovať popri pocitoch uspokojenia aj emočne negatívne zá žitky (Béreš ová,2005). Na vzniku syndró mu vyhorenia sa podieľa mnoho okolností. Niektoré súvisia so samotnou povahou prá ce, iné so zvlá daním a rieš ením problémov a ďalš ie sa týkajú individuá lnych vlastností človeka. Pocit vyhorenia predstavuje intermediá rny dô sledok viacerých rizikových faktorov. Existuje celý rad prá c, ktoré zaoberali skúmaním výskytu syndró mu vyhorenia v rozmanitých profesiá ch, a to z hľadiska mnohorakých aspektov. Zná me sú prá ce Aikenovej a spol.., 2002, Demeourtiovej a spol., 2000; Kopa a spol., 1999; Paronena a spol., 2001, Sanda & Miyazakiho, 2000; Vaheya a spol., 2004). Prá ca sestry, najmäak je konfrontovaná so závažnými chorobnými stavmi a so smrťou, môže byť významným zdrojom afektívneho stresu. Demeoruti a spol. (2000) uvá dzajú, že vysoké ná roky na prá cu, nedostatočné pracovné zdroje zohrá vajú významnú úlohu pri vzniku fyzického a emocioná lneho vyčerpania sestier, čo môže v konečnom dô sledku viesť k nespokojnosti so životom. Cieľom súčasnej analýzy bolo zistiť rizikové faktory pre vysokú mieru vyhorenia u sestier podieľajúcich sa na rieš ení medziná rodnej NEXT š túdie. Materiá l a metó dy výskumu Súbor predstavovalo sestier pracujúcich v 10 krajiná ch Euró pskej únie. Dáta prezentujú prvú vlnu merania. Mieru osobného vyhorenia sme hodnotili pomocou Copenhagskeho inventá ra vyhorenia (CBI). Ide o šesťpoložkovú a päťbodovú š ká lu (Kristensen a Borritz, 2001). Možné odpovede sa pohybovali od 1 po 5, a 5 znamenalo vyššiu mieru pocitu vyhorenia. Cronbachovo alfa pre túto š ká lu a pohybuje v rozmedzí od 0,84 pre SR a Holandsko až po 0,91 pre Belgicko, Nemecko a Poľsko. V prá ci sme použili logistickú regresnú analýzu na určenie vzťahu medzi faktormi súvisiacimi s prá cou sestier v profesii a výskytom vysokej miery vyhorenia. Štatistické spracovanie sme uskutočnili pomocou programu SPSS vs

304 Výsledky Podiel sestier so š tvrtou úrovňou CBI skó re (tj. vysokým stupňom vyhorenia) predstavoval 25,2%. Najvyššie priemerné skó re vyhorenia mali francúzske sestry (skó re CBI= 2, 8) zatiaľ čo najnižš ie skó re mali holandské sestry (skó re CBI= 1,6). V SR (CBI skó re = 2,7) bol najvyšší podiel sestier s vysokým skó re vyhorenia (58%) spomedzi všetkých sledovaných krajín. Faktory súvisiace s pracovnou náplňou, osobnou pracovnou situá ciou sú uvedené v tab.1. Pri jednotlivých faktoroch uvá dzame aj podiel sestier s vysokým skó re vyhorenia. Zvlášť vysoko skó rovali tie sestry, ktoré uvá dzali určité ťažkosti s obsahom prá ce. Percento sestier s vysokou mierou vyhorenia sa takmer zdvojná sobuje, keď sú veľmi nespokojné s možnosťou poskytovať takú starostlivosť, akú pacienti skutočne potrebujú, respektíve keď sestry nie sú spokojné s psychologickou podporou na pracovisku. Nadväzne prezentujeme výsledky logistickej regresnej analýzy v tab. 2. Ide tu o faktory spojené s vysokým skó re vyhorenia u sestier. Tab. 1. Podiel sestier s vysokým skó re vyhorenia podľa vybraných rizikových faktorov Percento sestier Počet sestier Počet sestier s mierou vyhorenia 4 uvá dzajúcich odpovedajúcic v skupine ťažkosti h na otá zku uvá dzajúcich ťažkosti p Vô bec nemá m čas hovoriť s pacientmi ,2% <.0001 Zriedkavo má m dosť času hovoriť s pacientmi ,7% Neustá le sa obá vam chýb % <.0001 Často sa obá vam chýb ,6% Nikdy nemá m čas, aby som dokončila dané ,8% <.0001 úlohy Často nemá m čas, aby som dokončila dané úlohy ,6% Neustá le dostá vam relevantné informá cie ,2% <.0001 príliš neskoro 1-5x/dennedostá vam relevantné informá cie neskoro ,5% Neustá le dostá vam protichodné pokyny ,0% < x/denne dostá vam protichodné pokyny ,6% Veľmi často neviem, čo by sa malo ,4% <.0001 povedať pacientovi Často neviem, čo by sa malo povedať pacientovi ,3% Veľmi č asto pociťujem neistotu kvôli ,8% <.0001 vybaveniu oddelenia Často pociťujem neistotu kvô li vybaveniu oddelenia ,0% Žiadna možnosť prediskutovať odborné ,5% <.0001 problémy Veľmi malá ochota kolegov pomô cť pri ,0% <.0001 plnení úloh Malá ochota kolegov pomô cť pri plnení úloh ,0% Veľmi nespokojná s psychologickou ,5% <.0001 podporou Veľmi nespokojná s možnosťou poskytovať takú starostlivosť pacientom, akú potrebujú ,8% <

305 Tab. 2. Faktory podieľajúce sa na vysokom skó re vyhorenia Faktory spojené s vysokým skóre vyhorenia N OR 95% CI P Pohlavie Muži Ž eny ,886 1,670 2,130 <0,001 Rodinný stav Žije s dospelou osobou Žije sá m/sama ,124,995 1,269,059 Sá m/sama s dieťaťom ,320 1,128 1,544,001 S dospelou osobou a dieťaťom ,087,997 1,185,059 Šport a hobby Každý týždeň Niekedy za mesiac ,291 1,173 1,420,001 Nikdy ,809 1,655 1,977,000 Zamestnanie úroveň Vrchné a vysokokvalifikované sestry Sestry - š pecialistky 2632,897,775 1,038 NS Registrované sestry 12762,889,797,992,035 Zdrav. asistenti/ s nižšou kvalifiká ciou ,502 1,283 1,758,000 Spokojná s pracovnými Áno Vyhliadkami Nie ,354 1,252 1,463,000 Dostá va rešpekt od Áno nadriadenej osoby Nie ,214 1,123 1,312,000 Sociá lna podpora Vysoká miera Zo strany kolegov Ná zka miera ,141 1,056 1,234,001 Spokojný/á s psychologickou podporou Áno Spokojný/á s odovzdá vaním služieb Nie ,405 1,301 1,516,000 Áno Nie ,122 1,041 1,209,003 Neistota v súvislosti Malá miera liečebnými postupmi Vysoká miera ,377 1,278 1,483,000 Obava z chýb a omylov Nie Á no ,628 1,498 1,769,000 Ná silie zo strany pacientov/ rodinných príslušníkov Obťažovanie zo strany nadriadených Nikdy Veľmi zriedkavo ,196 1,087 1,316,000 Mesačne ,617 1,433 1,824,000 Týždenne ,108 1,834 2,423,000 Denne 589 2,196 1,795 2,685,000 Nikdy Veľmi zriedkavo 5072,976,899 1,060 NS Mesačne 956 1,335 1,145 1,555,000 Týždenne 529 1,213,994 1,480,057 Denne 228 1,753 1,303 2,359,000 Kvantitatívne ná roky Nízke Stredne veľké ,422 1,198 1,687,000 Vysoké ,048 1,714 2,447,000 Spokojný/í s fyzickými Áno pracovnými podmienkami Nie ,579 1,458 1,710,000 von Korrf skó re neschopnosti Nízke Vysoké ,157 2,006 2,319,000 Pracovný harmonogram Denné smeny od 7.00 do 15:30 hod Denné smeny inak 2165,824,705,962,014 Iba nočné smeny 886 1,239 1,016 1,510,034 Prá ca na smeny bez nočných služieb ,047,911 1,204 NS Prá ca na smeny s nočnými službami 10546,662,583,752,000 Týždenný pracovný čas < 35 hodín per týždeň = >35 hodín per týždeň ,491 1,363 1,631,000 Spokojnosť s platom Vysoká miera Nízka miera ,222 1,120 1,334,

306 V uvedenom modeli je ná silie zo strany pacientov a ich príbuzných hlavným faktorom spojeným s pocitom vyhorenia (OR = 2,20) sestier. Kvantitatívne nároky boli druhým najdô ležitejším faktorom spojeným s vysokou mierou vyhorenia u sestier (OR = 2,04). V ná väznosti na túto otá zku sú významné viaceré otá zky súvisiace s kvalitou tímovej práce. Nespokojnosť s psychologickou podporou (0R = 1,41), žiaden reš pekt zo strany nadriadených (0R = 1,21), obťažovanie zo strany nadriadených 0R = 1,75), nízka sociá lna podpora zo strany kolegov (0R = 1,15) sú hlavnými aspektmi prá ce v tíme, ktoré vplývajú na vznik vysokej miery vyhorenia u sestier. Ná plň prá ce sestier zohrá va taktiež určitú úlohu pri vzniku pocitu vyhorenia. Ide o signifikantne vyššie riziko vyhorenia, ak nie sú si sestry isté s liečebnými postupmi (0R = 1,38) alebo prežívajú obavy z možných chýb a omylov (0R = 1,63). Tretiu skupinu rizikových faktorov v súvislosti s výkonom profesie sestry predstavuje skó re fyzickej neschopnosti - disability hodnotenej podľa von Korffovej š ká ly (OR=2,16). S touto otá zkou veľmi úzko súvisí prá ve nespokojnosť sestier s fyzickými pracovnými podmienkami (0R = 1,58). Rovnako aj malá miera spokojnosti s platom poukazuje na vysoké riziko pre vznik vyhorenia u sestier (OR =1,22). S vyšším relatívnym rizikom súvisí aj trvanie pracovného týždňa (35 a viac hodín), ako aj nočná prá ca(or =1,49, resp. OR=1,24). Celkovo bolo riziko vyhorenia vyššie u žien (OR = 1,89). Predovš etkým tie ženy sú ohrozené, ktoré žijú samy s dieťaťom (OR = 1,32). Relatívne viac sú ohrozené aj tie osoby, ktoré nevykoná vajú žiadne športové alebo voľnoč asové aktivity (OR = 1,81) v porovnaní s jedincami aktívne využívajúcimi svoj voľný čas na regenerá ciu síl. Vyššie riziko pre vyhorenie je u zdravotných asistentov ako u vrchných sestier (OR = 1,50). Diskusia a zá ver V súbore sestier z 10 krajín EÚ zapojených do medziná rodnej š túdie The Nurses Early Exit Study sme zisťovali výskyt vysokej miery pocitu vyhorenia. Pomocou mnohoná sobnej regresnej analýzy sme zisťovali rizikové faktory, zvyš ujúce pravdepodobnosť vzniku vysokého stupňa vyhorenia pri výkone profesie. Vyhorenie v NEXT š túdii sme skúmali pomocou burn-out š ká ly CBI. Táto š ká la je používaná na hodnotenie celkového vyčerpania, pričom zahŕňa fyzické i psychologické vyčerpanie. V NEXT š túdii bolo vyhorenie definované v zmysle osobného vyčerpania. Priemerné skó re pre použitú š ká lu neboli vcelku vysoké. Pravda, skó re okolo 50 poukazuje na zá važný stupeň psychologického stresu. V skúmanom súbore trpela každá š tvrtá sestra vysokým stupňom vyhorenia (25,2%). Tieto zistenia sú v zhode s poznatkami Estryn Behar a kol. (1990). Títo autori zároveň uvá dzajú, že až 64% u osô b môže trpieť vysokým stupňom afektívneho stresu a 39% vysokou mierou kognitívneho stresu. Estryn - Behar v ILO encyklopédii (1997) uvá dza o kognitívnom a afektívnom strese v zdravotníctve, že schopnosť sestier zvlá dať stres závisí od miery podpory sociá lnej siete. Rovnako závisí od možnosti sestier prediskutovať stav pacienta a zlepš iť kvalitu života pacientov. Miera vyhorenia (týkajúca sa jednej pätiny až jednej tretiny sestier je porovnateľná v SRN, vo Francúzsku a v Kanade. Dôsledky kognitívneho napätia (časté preruš enie výkonu úloh, potreba častej reorganizá cie denného harmonogramu prá ce a prá ca nadčas (prepracovanosť), ako aj afektívneho napätia (vrá tane zhody medzi vzdelaním a skutočnými pracovnými úlohami, čas porozprá vať sa s pacientmi a pripravenosť zodpovedať otá zky pacientov, spokojnosť s pracovnou klímou, zá ujem o prá cu) boli rovnako dô ležite pre sestry vo rozličných krajiná ch (Estryn-Behar et al 1990 a Estryn-Behar, 1997; Piko, B.F., 2005). Výskyt syndró mu vyhorenia u sestier takisto súvisí s nedostatkom podpory. U sestier s vysokou pracovnou záťažou, nízkou mierou autonó mie a podpory je možné pozorovať vysokú prevalenciu výskytu príznakov stresu (Boulard,1993). Hubačová a kol.(1999) skúmali u 22 pracovníkov geriatrie a liečebne pre dlhodobo chorých pacientov (5 leká rov, 10 sestier a 7 sanitá rov) počas 106 pracovných zmien celosmenové časové snímky. Pri hodnotení neuropsychickej záťaže uvedených zdravotníckych pracovníkov bola profesia 307

307 sestier zaradená do kategó rie 3 (zvýš ená neuropsychická záťaž) a profesia sanitá r do kategó rie 2 (nižš ia neuropsychický záťaž). Opakované psychické ťažkosti uvá dzalo až 78 % sestier, pričom sanitá ri takéto 5ažkosti neuvá dzali vô bec. V nami sledovanom súbore sestier, hlavným rizikovým faktorom pre vysokú mieru vyhorenia bolo násilie spô sobované pacientmi a príbuznými pacientov. Di Martino (2003) v sprá ve uverejnenej v edícii WHO upozorňuje, že enormný dopad pracovného stresu a ná silia na pracovisku sa zjavne stá va vá žnym problémom nielen pre samotného pracovníka, ale aj pracoviska ako aj komunity. Pocit osobného vyhorenia patrí nesporne medzi faktory urýchľujúce rozhodovanie sestier predčasne opustiť profesiu. Prá ve pocit vyhorenia bol u sestier pracujúcich v SR jedným z určujúcich faktorov častého zvažovania odchodu z profesie, a to popri nízkej miere spolupatričnosti k inš titúcii kde pracujú, nespokojnosti s prá cou, veku, nerovnová hy medzi vynaloženým úsilím a odmenou, zlej ekonomickej situá cii (Ordiná lna regresia s pseudo R=0,21) (Kovářová a spol., 2005). Tieto zistenia sú v zhode s poznatkami japonských autorov (Shimizu a spol., 2005). Naš a analýza sa sústredila predovš etkým na rizikové faktory pre výskyt vysokej miery vyhorenia u sestier. Predpokladá me, že tieto poznatky prispejú k problematike zmiernenia sociá lnych dopadov vyhorenia sestier pre poskytovanie kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti pacientom. Jedným z možností je aj investícia do preventívnych programov, a to najmäpreto, lebo vyhorenie a jej ná sledky sú škodlivé nielen pre jednotlivcov ale aj pre celú organizá ciu. Literatúra: 1. Aiken L. H., Clarke, S. P., Silber, J. H., Sloane, D.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction, JAMA, Okt. 2002, roč. 288, č. 16, s Bakker, A.B., Killmer, C.H., Siegriest, J., & Schaufeli, W.B.: Effort-reward imbalance and burnout among nurses. Journal of Advanced Nursing, 2000, roč. 31, s Béreš ová, A: Syndró m vyhorenia v profesii sociá lneho pracovníka (Rigoró zna prá ca). 108s. 4. Demerouti, E., Bakker, A.B., Nachreiner, F., Shcufeli, W.B.: A model of burnout and life satisfaction amongst nurses. Journal of Advanced Nursing, 2000, roč. 32, č. 2, s Di Martino,V.: Relationship between work stress and workplace violence in the health care sector. Geneva, ILO/ICN/WHO/PSI, 2003, 38 s. 6. Estryn-Behar, M., Kaminski, M., Peigne,E., Bonnet, V., Vaichere, B., Giorgi,M.: Stress at work and mental health status among hospital female workes. Br J Ind Med 1990 Jan, roč. 47, č. 1, s Estryn-Behar, M.: Prevention of burnout and ergonomics. Soins, 1997 Jun, č. 616, s Estryn-Behar, M.: Ergonomics and health care. Encyclopaedia of occupational health and safety, 4th edition, ILO, Geneva Hubačová, L., Roda, Š., Šulcová,M., Janouš ek, M., Vargová, M., Henčeková, D., Fejdová, K.: Fyzická a neuropsychická náročnosť prá ce na oddelení geriatrie a oddelení pre liečenie dlhodobo chorých pacientov. Pracov. Lék., 1999, roč. 51,č. 3, s Jaracz,K., Gorna, K., Konieczna,J.: burnout, stress and styles of coping among hospital nurses.rocz Akad Med Bialymst, 2005, roč. 50, Suppl 1, s Kop, N. a spol.: Burnout, job stress and violent behaviour among Dutch police officers. In: Work and Stress., London, 1999, roč. 13, č Kovářová M., Hanzlíková, A., Rimarčík,M., Jurkovič, M.: Poster Slovakia. s.78. In: NEXT Scientific Report, July Wuppertal. 81 s. 13. Kristensen, T.S. a Borritz, M.: Copenhagen Burnout Inventory: Nornmative data from a representative Danish population on personal burnout and results from the PUMA study on personal burnout, work burnout and client burnout. National Institute of Occupational Health, Copenhagen, Denmark, Maslach, C. a Jackson, S. E.: Maslach Burnout Inventory (2nd ed.). PaIo Alto, CA: Consulting Psychologists Press Paronen, O. a spol.: Tampereleisten terveys, turvullisuus ja sosiaali-ja terveyspalveluiden käyttö. Terveys- ja sosiaalikyselyjen tuloksia vuosilta tampere: ampereen kaupungin sosiaali ja tarveysalan julkaisuja, 7,

308 16. Piko, B. F.: Burnout, role conflict, job satisfaction and psychosocial health among Hungarian health care staff: A questionnaire survey. Int J Nurs Stud 15. Jún 2005, doi: / j.ijnurstudy Sand, G. a Miyazaki, A. D.: The impact of social support on salesperson burnout and burnout components. Psychology and Marketing, 2000, roč. 17, s Shimizu,T., Feng, Q., Nagata,S.: Relationship vetween turnover and burnout among Japanese hospital nurses. J Occup Health, Júl 2005, roč. 47, č. 4, s Vahey, D.C., Aiken, L.H., Sloane, D.M., Clarke SP and Vargas D.: Nurse Burnout and Patient Satisfaction Medical Care, Feb2004, roč.42, č.2, II-57-II

309 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 PRACOVNÉ PROSTREDIE SOCIÁ LNYCH PRACOVNÍKOV A JEHO VPLYV NA VÝ SKYT SYNDRÓ MU VYHORENIA A. Bé rešová Ú stav sociálnej medicíny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc. Ú vod Sociálna práca ako jedna z najinterdisciplinárnejších disciplín pomáhajúcich profesií, predstavuje snahu o jednoliaty pohľad na sociálne problé my ľudí. Za cieľ si kladie pomôcť klientovi tak, aby ho zmenenákvalita života neuvrhla do oblasti, v ktorej nie je možné žiadnu pomoc poskytnúť. Z toho vyplý va, že práca sociálneho pracovníka je ťažká a psychicky i telesne nesmierne vyčerpávajúca. Klient očakáva, že sociálny pracovník mu je povinný venovať maximum svojho času, zamestnávateľ očakáva, že profesionál bude venovať vý konu svojej profesie všetok svoj voľný čas. Vysoké nároky kladené na vý kon tejto pomáhajúcej profesie, často nekorešpondujú so schopnosťami a možnosťami samotný ch sociálnych pracovníkov. Nezvládanie požiadaviek profesie vyústi nakoniec do zlyhania, sebapodceňovania až straty zmyslu života. Len od sedemdesiatych rokov 20.storočia sa psychológovia a lekári zaoberajú stavom celkové ho, predovšetký m psychické ho vyčerpania. Jeho prejavy sú pozorované v oblasti poznávacích funkcií, emócií a motivácie, zasahuje a ovplyvňuje postoje, názory a vý konnosť. Následne zasiahne celé profesionálne správanie osoby, u ktorej došlo k iniciácii premenný ch, ktoré podporujú vznik a rozvoj tohoto syndrómu. Tieto stavy odborníci pomenovali ako syndróm vyhorenia, vypálenia, tiež vyhasnutia, vyčerpania burnout syndrome. Cieľom práce je zistiť, či pracovné prostredie sociálnych pracovníkov vplý va na vý skyt syndrómu vyhorenia v tejto profesii. Materiál a metódy Relatívne krátka história pojmu syndróm vyhorenia, pokiaľ sa jedná o jeho vymedzenie, poukazuje na typické problé my teoretický ch konceptov v psychológii. Prvé ťažkosti s definovaním tohoto syndrómu vychádzali zo skutočnosti, že niektorí bádatelia mali z počiatku tendenciu považovať vyhorenie skôr za druh hypochondrie, než za reálne existujúci jav. Zahrňovali sa sem aj také symptómy, ktoré mohli byť rovnako typické pre vymedzenie depresie, alebo únavové ho syndrómu. Dnes je akceptovanámedzi odborníkmi nutnosť vnímať problematiku vyhorenia v psychosociálnom kontexte. Burn-out syndróm obvykle vzniká následkom dlhodobej nerovnováhy medzi investíciou do práce a ziskom z nej. Motivácia väčšiny pracovníkov v pomáhajúcich profesiách je veľmi podobná pomáhať druhý m ľuďom. Práve toto robí aj zo sociálnych pracovníkov skupinu najviac ohrozenú vyhorením. Do svojej práce zväčša vkladajú veľké množstvo emócií a úsilia, ale emočný alebo osobný zisk z nej už nemajú zďaleka tak veľký. Najvý raznejším faktorom vzniku je vý hradnáväzba negatívneho prežitku na prácu. Z celé ho radu definícií vyhorenia sa najvý stižnejšou v súvislosti s vý konom profesie sociálneho pracovníka javí definícia podľa Slovníka sociálnej práce (1). Tu je vyhorenie definované ako súbor príznakov vyskytujúci sa u pracovníkov pomáhajúcich profesií odvodzovaný od dlhodobej nekompenzovanej záťa že, ktorú prináša práca s ľuďmi. Je to stav psychické ho, 310

310 niekedy aj celkové ho vyčerpania, sprevádzaný pocitmi beznádeje, obavami, prípadne zlosťou. Pracovnámotivácia klesá, výkon sa zhoršuje, klesáaj sebavedomie. V správaní ku klientovi je badateľný zväčšujúci sa odstup, dôraz na pravidlá a disciplínu, na formálne stránky programu, na racionalitu, niekedy i vyslovene odmietavé alebo negatívne postoje. Syndróm vyhorenia je teda stavom masívneho vyčerpania, ktorý vnímame ako stratu záujmu o klientov, s ktorý mi sociálny pracovník pracuje. Na Slovensku sa výskytu syndrómu vyhorenia u sociálnych pracovníkov zatiaľ nevenoval žiadny autor podrobnejšie. Teoretické východiskák vý skumu problematiky sme hľadali u zahraničný ch autorov. Najprínosnejšou pre študovanú problematiku sa javí práca japonský ch autorov (2). V roku 2000 publikovali vý sledky štúdie, v ktorej sledovali duševné zdravie a profesijné faktory u sociálnych pracovníkov v inštitúcii sociálnej pomoci. Š tudovali vý skyt vyhorenia a depresie ako negatívne reakcie na stres v zamestnaní u 55 sociálnych pracovníkov. Nami sledovaný súbor tvorilo 191 sociálnych pracovníkov, vykonávajúcich svoju profesiu na rôznych úrovniach, s bydliskom v košickom a prešovskom kraji. Použili sme techniku zámerné ho výberu. Výskum sme realizovali v roku 2004 v období mesiacov september a október. V nadväznosti na cieľ práce za faktory pracovné ho prostredia považujeme tieto atribúty: dĺžku vykonávanej praxe v sociálnej oblasti a to, či sa jednáo sociálneho pracovníka prvé ho kontaktu, alebo či sociálnu prácu vykonáva v zariadení sociálnej starostlivosti, v ústavoch zdravotnej starostlivosti, alebo či poskytuje len poradenstvo a podobne. Premennú komplexnázáťa ž zo strany klienta, determinujú čas strávený s klientmi a spokojnosť resp. nespokojnosť s klientmi. Ďalšími premenný mi sú spokojnosť so zamestnaním a počet hodín práce nadčasov. Premennávek môže, podľa literárnych zdrojov (2), vý znamne ovplyvniť vznik syndrómu vyhorenia u sociálneho pracovníka. Na hlbšie preskúmanie problematiky sme zostavili dotazník obsahujúci 17 otázok. Okrem demografický ch údajov ním mapujeme najmä pracovné podmienky, ktoré sa môžu spolupodieľať na vzniku vyhorenia v tejto pomáhajúcej profesii. Oblasť uspokojenia z práce sme sledovali súborom troch vý rokov. Respondenti mali možnosť vyjadriť svoj súhlas alebo nesúhlas s vý rokom jednou z piatich možností z ponúknutej škály. Odpovede boli usporiadané od 1-vyjadruje úplný súhlas s vý rokom, až 5- vyjadruje úplný nesúhlas s vý rokom. Respondenti mohli dosiahnuť skóre od 3 vyjadrujúce úplnú spokojnosť, do 15- čo je úplnánespokojnosť s vykonávanou prácou. Ďalšie otázky smerovali k zisteniu spokojnosti respondentov s pracovný mi podmienkami. Oblasť spokojnosti sociálnych pracovníkov s klientmi rovnako zisťuje súbor troch vý rokov s možnosťou výberu z piatich odpovedí. Výroky sú formulované ako kladné aj záporné. Ďalšie otázky boli smerované na zistenie času strávené ho s klientom v percentuálnom zastúpení k celkovej pracovnej dobe, a počet hodín práce nadčas v hodinách za mesiac. Na získanie informácií o vý skyte syndrómu vyhorenia sme zvolili štandardizovaný dotazník BM (Burnout Measure) autorov Pines&Aronson (3). Je zameraný na tri aspekty celkové ho vyčerpania: pocit fyzické ho vyčerpania, pocit emocionálneho vyčerpania a pocit duševné ho vyčerpania. Dotazník pozostáva z 21 otázok. Na každú z nich respondenti môžu odpovedať jednou zo 7-stupňovej škály odpovedí. Jednotlivé odpovede sa spracujú podľa zvláštneho kľúča, ktoré výsledkom je výslednáhodnota úrovne syndrómu vyhorenia (BM). Pokiaľ sa hodnota BM pohybuje medzi 2-3, respondent nemávážne problé my a jeho stav je dobrý. A k leží hodnota BM medzi 3-4, respondent prežíva vyčerpanie až vyhorenie a je to hodnota alarmujúca ku konaniu. Ak sa BM hodnota pohybuje medzi 4-5, stav respondenta vykazuje vyhorenie. Hodnota nad 5 svedčí o akútnej kríze. 311

311 Všetky údaje a analý zy sme spracovali v štatistickom programe STATGRAPHIC Vý sledky Skúmaný súbor tvorilo 191 respondentov, z toho 19 mužov (10%) a 172 žien (90%). Priemerný vek v súbore je 40,6 rokov SD +9,78, minimálny vek respondentov je 22 rokov a maximálny 58 rokov. Keďže sa dĺžka praxe môže významne podieľať na vzniku syndrómu vyhorenia, zisťovali sme ju aj u našich respondentov. Nami sledovaní sociálni pracovníci mali možnosť vý beru zo štyroch kategórií: do jedné ho roka, do 5 rokov, od 5 do 10 rokov a viac ako 10 rokov. V nami sledovanom súbore až 47% sociálnych pracovníkov pracuje v sociálnej oblasti viac ako 10 rokov. Grafické rozloženie tejto premennej v našom súbore znázorňuje obr % 47% 22% 21% do 1 roka od 5 do 10 rokov do 5 rokov nad 10 rokov Obr. 1. Dĺžka praxe v sociálnej oblasti v sledovanom súbore Ďalším sledovaný m faktorom pracovné ho prostredia je spôsob, aký m pracovník sociálnu prácu vykonáva. V nami sledovanom súbore až 57% respondentov vykonáva sociálnu prácu na úradoch práce sociálnych vecí a rodiny. Túto kategóriu sme označili ako sociálny pracovník prvé ho kontaktu. Druhú skupinu tvoria pracovníci ktorí vykonávajú sociálnu prácu na iný ch úrovniach. Obr. 2 znázorňuje rozloženie súboru podľa spôsobu vykonávania sociálnej práce. 5% 13% 5% 20% 57% SP prvé ho kontaktu SP v zariadení sociálnych služ ieb sociálna sestra SP v svojpomocnej organizácii inak Obr. 2. Rozloženie súboru podľa spôsobu vý konu sociálnej práce (SP) 312

312 Faktor času strávené ho v priamom kontakte s klientmi vyjadrovali respondenti v percentách za bežný pracovný deň. Priemerný čas strávený pohovormi s klientmi tvorí 47% času za bežný pracovný deň. Návštevám v rodinách klientov venujú sociálni pracovníci 8% svojho bežné ho pracovné ho dňa. Priemerný počet odpracovaný ch nadčasový ch hodín je 9 v mesiaci SD +11,8. Frekvenčnou analý zou sme zistili, že 82 respondentov nevykazuje žiadne nadčasy, 29 respondentov do 10 hodín, 38 pracujú nadčas od 10-20hodín za mesiac. 23 respondentov uvádza 20 hodín a 18 viac ako 20 hodín nadčasov. Jeden respondent uviedol až 60 nadčasový ch hodín v mesiaci. Aby sme faktor uspokojenia z práce mohli použiť vo faktorovej analý ze, vypočítali sme pre každé ho respondenta celkové skóre, ktoré sa mohlo pohybovať od 3 najvyššia spokojnosť do 15- žiadne uspokojenie z vykonávanej práce. Po zistení frekvencií jednotlivý ch skóre sme ich zoskupili do troch skupín (tab. 1). Tab. 1. Skóre faktora uspokojenie z práce v sledovanom súbore Skóre n= 191 % > priemer 5,55 SD + 2,62 Z analý zy vyplý va, že uspokojenie v oblasti práce vyjadruje až 135 sociálnych pracovníkov a len 12 pracovníkov nenachádza celkovo uspokojenie z práce. Rovnako ako pri faktore uspokojenie z práce sme vypočítali pre každé ho respondenta celkové skóre faktora spokojnosť s klientmi. Hodnota sa mohla pohybovať v rozmedzí od 3-najvyššia spokojnosť, do 15- žiadna spokojnosť s klientmi. V sledovanom súbore bolo minimálne dosiahnuté skóre 3 a maximálne 12. Po frekvenčnej analý ze sme skóre pre ďalšie využitie vo faktorovej analý ze zoskupili do troch skupín (tab. 2). Tab. 2. Skóre faktora spokojnosť s klientmi. Skóre n= 191 % > priemer 7,70 SD + 2,34 V analý ze BM dotazníka sme postupovali pri zisťovaní miery vyhorenia u sociálnych pracovníkov podľa kľúča pre vý počet BM indexu a v tab. 3 uvádzame zistené hodnoty. Tab. 3. Hodnoty BM indexu v skúmanom súbore sociálnych pracovníkov. Hodnota BM indexu n= 188 % > priemernáhodnota 3,06 SD + 0,956 minimum 1,24 maximum 6 313

313 Získané hodnoty indexov sú ukazovateľmi miery syndrómu vyhorenia. Hodnota medzi 2-3 je veľmi dobráaž dobráa respondent nemávážne problé my a v nami sledovanom súbore tak skórovalo 94 respondentov. Hodnota 3 až 4 je už alarmujúca a v našom súbore sme tieto hodnoty zaznamenali u 64 sociálnych pracovníkov. Hodnota od 4 do 5 už vykazuje vyhorenie a v našom súbore ju vykazovalo 24 respondentov. V akútnej kríze sa nachádzalo 6 respondentov, nakoľko ich skóre BM indexu je vyššie ako hodnota 5. Traja respondenti dotazník nevyplnili. Na zistenie vplyvu pracovný ch podmienok sociálnych pracovníkov na vznik syndrómu vyhorenia sme použili faktorovú analý zu. Za závislú premennú sme zvolili skóre BM indexu a faktory sú premenné vek, dĺžka praxe v sociálnej oblasti, čas strávený s klientom, počet hodín cezčasov,, spokojnosť so zamestnaním a spokojnosť s klientom. Analý zou sme dospeli k záveru, že faktory vek, čas strávený s klientom a spokojnosť resp. nespokojnosť s klientom sa štatisticky významne podieľajú na vzniku syndrómu vyhorenia v sledovanom súbore sociálnych pracovníkov. U ostatný ch faktorov sme štatistickú vý znamnosť nezistili. Vý sledky analý zy sú zhrnuté v tab. 4. Tab. 4. Faktorováanalý za faktorov vplý vajúcich na vznik syndrómu vyhorenia. PREMENNÁ F-ratio P-value Vek 2,11 0,0026** Pohlavie 0,67 0,4160 Dĺžka praxe v SP 1,22 0,3090 Čas strávený s klientmi 1,85 0,0295* Počet hodín cezčasov 1,10 0,3678 Spokojnosť so zamestnaním 1,22 0,2883 Nespokojnosť s klientmi 2,74 0,0338* ** p <0,001 * p< 0,05 Medzi faktory pracovné ho prostredia, ktoré sa vý znamne môžu podieľať na vý skyte syndrómu vyhorenia u sociálnych pracovníkov, patrí podľa nášho názoru aj spôsob výkonu sociálnej práce. Respondentov sme rozdelili do dvoch skupín. Prvú tvorili sociálni pracovníci prvé ho kontaktu a druhú skupinu tvorili tí, ktorí vykonávajú sociálnu prácu na inej úrovni. Použitím t-testu sme testovali, či spôsob výkonu sociálnej práce môže významne ovplyvniť vý skyt syndrómu vyhorenia. Vý sledky uvádzame v tab. 5. Tab. 5. Hodnoty BM indexu a t-testu v skúmanom súbore SKUPINA N Priemer BM SD T SP prvé ho kontaktu 107 3, ,989 SP vykonávanáinak 81 2, ,863 ** p< 0,01-2,97932 ** p=0,00327 Analý za jednoznačne potvrdila naše predpoklady, že spôsob vý konu sociálnej práce je vý znamný m rizikový m faktorom pre vznik syndrómu vyhorenia. Zistili sme vysokú štatistickú významnosť vo vý skyte syndrómu vyhorenia v neprospech skupiny sociálnych pracovníkov prvé ho kontaktu. Diskusia Porovnaním vý sledkov nášho sledovania so zisteniami zahraničný ch autorov (2) sme zistili, že sociálni pracovníci v sledovanom súbore tiež vykazujú zvýšené hodnoty BM indexu. Z analý zy spokojnosti resp. nespokojnosti s klientom je viditeľný posun hodnotenia spokojnosti s klientmi k vyšším hodnotám skóre, čo znamenáväčšiu nespokojnosť sociálnych pracovníkov s klientmi a s efektivitou vykonávanej práce. Ako vyplý va z faktorovej analý zy, 314

314 vyčerpanosť (nadčasy) a sklamanie z klientov spolu s vekom môžu významne vplý vať na vznik syndrómu vyhorenia v tejto pomáhajúcej profesii. Rovnako spôsob vykonávania sociálnej práce sa štatisticky významne podieľa na výskyte burn-outu v nami sledovanom súbore. Zaujímavý m zistením v skúmanom súbore je, že aj keď až 135 respondentov (71%) vykazuje nízke skóre vo faktore spokojnosť s prácou, pri podrobnejšej analý ze spokojnosti s pracovný mi podmienkami udáva 100 respondentov (52%), že nemajú vytvorené vyhovujúce pracovné podmienky. Udávajú nespokojnosť najmä s možnosťami ďalšieho vzdelávania a relaxácie, oddychu. Aj podľa iný ch autorov, ktorí sledovali výskyt syndrómu vyhorenia v súvislosti so spokojnosť s prácou a s pracovný mi podmienkami v iný ch pomáhajúcich profesiách - u zdravotný ch sestier na Slovensku, je vý skyt burn-outu podmienený kvalitou pracovné ho prostredia, najmä so spokojnosťou s vykonávanou prácou a s možnosťou oddychu (4). Záver Kvalita pracovný ch podmienok významne pôsobí na vý kon každej profesie. Pokiaľ sociálny pracovník nemá vytvorené základné podmienky podľa požiadaviek kladený ch na sociálnu prácu zachovanie intimity a integrity osobnosti klienta, ale aj sociálneho pracovníka, môže sa to prejaviť nechuťou vykonávať profesiu a stratou zmyslu práce, v konečnom dôsledku vyhorením. Cieľom práce bolo zistiť, či pracovné prostredie sociálnych pracovníkov môže spôsobovať vznik syndrómu vyhorenia. Nami získané údaje a následne vykonané štatistické analý zy vykazujú nie veľmi optimistické zistenia. Pracovné prostredie nami sledovaný ch sociálnych pracovníkov významne vplý va na výskyt syndrómu vyhorenia. Protektívne voči vyhoreniu zo strany zamestnávateľov môže pôsobiť zlepšenie pracovný ch podmienok sociálnych pracovníkov, zamedzenie návalový m prácam, vytvorenie vyhovujúcich podmienok pre prácu s klientmi a dostatočný relax. Literatúra: 1. Matoušek,O.: Slovník sociální práce.portál,praha, 2003, 288s. 2. Takeda,F., Yokoyama, E. et all.: Mental Health and Job Factors in Social Workers at Social Welfare Offices. J Occup Health,2002,44,p Mallotová,K.: Burn-out neboli syndrom vyhoření. Psychologie dnes, Portál, 2000,6.roč.2,s KovářováM.,Dóci,I.: Životné a pracovné podmienky zdravotný ch sestier v kontexte NEXT projektu-vý sledky vý skumu. Konferencia s medzinárodnou účasťou-ii. Jihočeské ošetřovatelské dny České Budejovice, ČR, , s

315 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 ZDRAVOTNÍ ASPEKTY PRÁ CE S POČÍ TAČI V PRACOVNĚ LÉ KAŘ SKÉ PÉČI A. Š plíchalová, I. Kubátková, L. Martinková, D. Palakiová, N. Ambrúžová Zdravotní ú stav se sídlem v Ostravě, Č eskárepublika ředitel: RNDr. P. Hapala Ú vod Počítače se staly bě žnou součástí nejen pracovního procesu ale i samozřejmou výbavou domácností. Práci s počítači se věnují i děti, které se s nimi seznamují nejdříve prostřednictvím her, pozdě ji využívají počítače jako vyučovací prostředek. Problematika možného ovlivně ní zdraví při práci s počítači je ve svě tě diskutována odbornou i laickou veřejností již od začátku 70. let minulého století. Výsledkem snahy o neustálé zvyšování efektivity práce a automatizaci činností je, že doba práce s počítači se neustále prodlužuje, a to nejen v profesionálním životě. Vzhledem k tomu, že práce s počítači jednostranně přetěžuje určité somatické systémy, roste tak i možné riziko poškození zdraví. V rámci poskytování komplexní pracovně -lékařské péče pro smluvní klienty stále častě ji řešíme problematiku možných nepříznivých zdravotních dopadů při dlouhodobé práci s počítači. Tyto poradenské služby bezplatně poskytujeme i zamě stnanců m naší domovské organizace. Při řešení konkrétních problémů v našem ú stavu stačilo ve většině případů uplatnit organizační opatření ve smyslu změ ny dispozičního uspořádání pracovního místa nebo ú pravy režimu práce a odpočinku, aniž by vznikly další finanční náklady. V ojedině lých případech se muselo přistoupit k náhradě stávajícího nevhodného zařízení pracovního místa za nové, které zohledňovalo současné ergonomické požadavky i individuální požadavky uživatele počítače. Předmě tem této práce je přehled zdravotních aspektů práce s počítači podle současných odborných poznatků, včetně přehledu základních ergonomických požadavků na pracovní místo s uvedením několika praktických příkladů správného i nesprávného řešení pracovních míst pro práci s počítači. Práce s počítači a pohybový aparát Muskuloskeletární potíže patří mezi nejčastě ji udávané potíže u osob pracujících s počítači. Na vzniku těchto potíží se významně uplatňuje obecně práce v sedě, polohová zátěž, nevhodné židle a nevhodně ergonomicky uspořádané pracovní místo, nedodržování režimu práce a odpočinku (obr.1). Příčinou bolestí páteře, a to zejména krční páteře a ramenních pletenců jsou ergonomické nedostatky týkající se nevhodného umístě ní obrazovky (nevhodná zorná vzdálenost, příliš vysoko či nízko, asymetricky), nevhodný tvar a umístě ní klávesnice (příliš vysoko, nemožnost opě rky rukou, nevhodný sklon klávesnice), chybě jící či špatně umístě n držák na dokumenty, dlouhodobé používání myši, zejména při jejím nevhodném umístě ní. Při činnostech spojených s dlouhodobým vkládáním dat dochází k přetěžování horních končetin. Je to práce s vysokou četností pohybů prstů při obsluze klávesnice. Také při dlouhodobé práci s myší může dojít k poškození struktur horních končetin pod obrazem tendovaginitid, tenisového lokte, ú tlakových syndromů, především syndromu karpálního tunelu. 316

316 Mezi nejčastě jší příčiny přetěžování horních končetin při práci s počítačem patří vysoká frekvence ú derů na klávesnici, překračování norem, přesčasová práce, nemožnost používat opě rky rukou, nesprávné držení rukou a páteře v dů sledku ergonomických nedostatků, nesprávný pohybový stereotyp při ovládání klávesnice a myši (křečovité držení, nadmě rně vyvíjenásíla apod.), dlouhodobé opírání zápě stí o ostrou hranu klávesnice či stolu. Obr.1. Nevhodně ergonomicky uspořádané místo: Maláplocha stolu, nedostatek místa na dokumenty Chybí výsuvnáplocha pro klávesnici Umístě ní monitoru proti oknu a vpravo Při pohledu na monitor hlava v ú hlu 45 (možný zdroj bolestí krční páteře a ramen) Práce s počítači a zrakovázátěž Podle výsledků zahraničních i českých epidemiologických studií patří mezi nejčastě ji se vyskytující subjektivní zrakové potíže při práci s počítači pálení očí, mžitky před očima, zarudlé oči, škubání očí a rozmazané vidě ní. Výskyt uvedených potíží výjimečně přetrvával až do mimopracovní doby. Výskyt uvedených potíží pravdě podobně souvisí s nepříznivými vně jšími podmínkami na pracovišti jako např. nevhodným osvě tlením, nesprávným umístě ním obrazovky, velký kontrast jasu mezi obrazovkou a okolím, reflexy na obrazovce (obr. 2, 3). Velmi významným faktorem přispívajícím k zrakovým potížím při práci s počítačem jsou nekorigované nebo nesprávně korigované oční vady. Při výskytu subjektivních zrakových obtíží hrají důležitou roli i psychologické faktory, jakými jsou motivace k práci, sociální klíma na pracovišti, způ sob organizace práce, vysoké či vnucené tempo práce a jiné dlouhodobé pracovní stresory. Přesto, že při práci s počítači byl zjiště n zvýšený výskyt subjektivních zrakových potíží, zatím nebylo prokázáno objektivní poškození zrakových funkcí. 317

317 Obr.3. Nevhodné umístě ní monitoru proti oknu s odleskem svě tla Obr. 2. Nevhodnáorientace monitoru u okna, navíc odraz osvě tlení na obrazovce Jiné zdravotní potíže při práci s počítači Nejzávažně jší obavy z poškození zdraví při práci s počítači se týkají záření. Potencionálními zdroji jsou elekrostatické pole, infračervené, ultrafialové a rentgenové záření. Většina studií zjistila, že sledované hodnoty jsou podlimitní a nejsou rizikem pro reprodukční funkce ani pro ženy v období gravidity. Tuto skutečnost potvrdila i Svě tová zdravotnickáorganizace. Ojedině le se při práci s počítači mohou vyskytnout příznaky poškození kůže provázené svě dě ním a zarudlými skvrnami. Předpokládá se, že toto postižení je spíše v dů sledku působení elektrického pole, nízké relativní vlhkosti vzduchu (pod 30%), kontaminace ovzduší prachem a mikroorganizmy z dů vodu špatně udržované vzduchotechniky na pracovišti. Na vzniku kožních afekcí se může podílet i chronické mechanické drážd ě n í a kontakt se senzibilizujícími materiály (obr.4). Práce s počítači, zejména zpočátku může být spojenái s krátkodobou psychickou zátěží, která vyplývá ze stresu při komunikaci s počítačem. Postupným seznamováním s počítačem se tento druh stresu oslabuje. Zdrojem dlouhodobé psychické zátěže je např. intenzivní koncentrace pozornosti (programování), nadmě rná pracovní zátěž (časový tlak, přesčasováa terminovanápráce), špatnáorganizace práce, špatné sociální klima na pracovišti, vysokáodpově dnost. 318

318 Obr.4. Iritační dermatitida volární strany pravého zápě stí u počítačové grafičky (převážná práce s myší a dlouhodobé používání nevhodné podložky pod myš) Ergonomické požadavky na práci s počítači - prostorové řešení a pracovní místo Pracovní místo musí mít takové rozmě ry, aby umožňovalo snadný přístup, změ ny pracovní polohy a vykonávání pohybů, musí tedy odpovídat tělesným rozmě rů m uživatele (obr. 5, 6). Pracovní místo musí být zvoleno tak, aby uživatel nemě l v zorném poli nezastíně né plochy s velkým jasem. Vzdálenost mezi pracovníkem a zadní stě nou monitoru jiného uživatele musí být nejméně 0,5m. Doporučená minimální nezastavě ná podlahová plocha je 2m 2 na pracovištích s denním osvě tlením (5m 2 bez denního osvě tlení). Pracovní stů l a uspořádání pracovního místa by měli odpovídat charakteru vykonávané práce. Prostorové požadavky na pracovní místo se zvyšují, pokud kromě bě žné kancelářské práce je součástí pracovního výkonu i vedení dokumentace, kopírování, skenování, komunikace s klienty apod. Pracovní plocha stolu proto musí být dostatečně velká, aby umožňovala flexibilní rozmístě ní všech potřebných pracovních prostředků. Vhodné jsou širší stoly s délkou alespoň 120cm a šířkou 75cm, ve tvaru jednoduchém nebo ve tvaru písmena L, U apod. Výška pracovní desky by měla být nastavitelnáv rozmezí cm. Praktické jsou pracovní stoly s výsuvnou plochou na klávesnici, které umožňují pohodlný sed a změ nu pracovní polohy umožní dostatečně velký prostor pro dolní končetiny. Povrch pracovní desky musí být matný, hladký, snadno čistitelný se zaoblenými předními hranami a spíše svě tlejších odstínů. Obr. 5. Nevhodné prostorové řešení pracovního místa: (monitor umístě n proti nezastíně né ploše s velkým jasem, nedostatečnáplocha stolu šíře pouze 45cm) Obr.6. Vhodně ergonomicky i prostorově uspořádané pracovní místo pro práci s počítačem 319

319 Vzhledem k tomu, že práce s počítačem představuje práci v sedě, je nezbytné používání kvalitního kancelářského sedadla, které umožňuje volný pohyb a příznivou pracovní polohu. Výhodnájsou sedadla s nastavitelnými parametry výšky a sklonu sedadla, sklonu zádové opě rky apod. Sedadlo i opě rka by mě ly být anatomicky profilované. Loketní opě rky na židli sníží statickou zátěž ramenních pletenců a krční páteře, ale jejich tvar musí být přizpů soben charakteru práce, aby nepřekážely při intenzivní práci s klávesnici. Výhodou jsou čalouně né a nastavitelné opě rky. K pohodlnému sedu přispívá i podložka pod nohy s promě nlivým sklonem. Ergonomické požadavky na práci s počítači - požadavky na počítač Vhodný monitor by mě l svou konstrukcí umožňovat nastavení výšky monitoru i otáčení v horizontální rovině. Vzdálenost obrazovky od očí by měla být 40-75cm a orientačně lze vhodnou vzdálenost určit jako 2-3 násobek ú hlopříčky obrazovky. Jas obrazovky by mě l být po celé ploše pokud možno stejnomě rný. Horní řada textu by mě la být maximálně ve výši očí, případně mírně pod ú rovní očí. Pohled na obrazovku by měl být kolmý, ale závisí od druhu převážn ě vykonávané práce. Pokud převažuje práce s počítačem, má být monitor umístě n ve středu a dokumenty šikmo vlevo. Pokud převažuje práce s dokumentací, ta patří do středu a monitor šikmo vpravo. V případě různorodé práce lze umístit monitor šikmo vpravo a dokumentaci šikmo vlevo; při práci s monitorem s velkou ú hlopříčkou lze mít dokumentaci umístě nou ve středu před monitorem. Klávesnice by mě la být umístě na o ně co níže než je výška stolu, nejlépe na výsuvné desce tak, aby ú hly v loketních kloubech nebyly ostré. Přední hrana klávesnice by měla být obláa prostor před klávesnici by měl být široký alespoň 8cm k poskytnutí opory ruky. Při intenzivní práci s klávesnicí (pořizování dat) jsou vhodné podpě rky předloktí. Myš by měla být umístě náco neblíže ke klávesnici, ve stejné výšce. Při převážn é práci s myší se doporučuje umístě ní do středu. Vhodné jsou přilnavé podložky nejlépe s mě kkou částí pod zápěstí. U leváků je důležité, aby používali myš ergonomicky přizpů sobenou pro leváky. Při častém přepisování textů jsou vhodné držáky na dokumenty umístě né co nejblíže monitoru, které snižují zrakovou zátěž při opisování způ sobenou častou změ nou akomodace oka. Podložky pod nohy snižují statickou zátěž nohou, pomáhají zlepšit držení těla a vyrovnávají rozdíly v tě lesné výšce uživatelů počítače. Měly by být dostatečně široké s neklouzavým povrchem a nastavitelným sklonem. Faktory pracovního prostředí Při umě lém osvě tlení jsou nejvhodně jší tzv. denní nebo teplé bílé zářivky. Musí být rozmístě ny tak, aby nebyly příčinou oslně ní a musí být vybaveny rozptylnými kryty. Minimální požadavky na celkové osvě tlení je 200 lx u pracovišťs okny a 300 lx u pracovišť bez oken. Barevné řešení interiéru závisí od orientace oken. Při orientaci oken na jih by se mě ly volit tzv. studené barvy, při orientaci oken na sever volit tzv. teplé barvy. Ekvivalentní hladina hluku na pracovišti s náročnou činností by se měla pohybovat v rozmezí db. Tiskárny a jiné zdroje hluku by měly být umístě ny mimo pracoviště. Optimální teplota na pracovišti s počítači by se v letním období měla pohybovat v rozmezí C, v zimním období C. Rychlost proudě ní vzduchu by nemě la překročit hodnotu 0,2m/s a výměna vzduchu by měla být maximálně 50m 3 /h na pracovníka. Relativní vlhkost vzduchu by se měla pohybovat mezi 40-60%. V bezokenních provozech by se mělo dbát o dobrý technický stav klimatizačního zařízení, aby pracovníci nebyli obtěžováni diskomfortem ani zdravotními potížemi. 320

320 V kapitole zdravotní aspekty práce s počítačem byly zmíně ny možné negativní účinky dlouhodobé práce s počítačem na zdraví, proto je kromě technických a ergonomických pravidel nutno dodržovat i pracovní režim. Doporučuje se po každé hodině práce s počítačem zařadit 15 minutovou přestávku, kteráby mě la být vyplně nájinou činností. Kompenzační pohybový režim je zamě řen na odlehčení napě tí zádových svalů a svalů horních končetin (protahovací cviky vsedě, vestoje). Zrakováčinnost v době přestávky by nemě la být zaměřena do blízka, ale do dálky. Preventivní opatření při práci s počítači Vzhledem k tomu, že práce s počítačem májistá specifika, je nezbytně nutné vě novat zvýšenou pozornost při posuzování zdravotní způ sobilosti k práci v rámci všech druhů preventivních prohlídek tak, jak bylo uvedeno v předchozí kapitole. Práce v terénu představuje pravidelné konzultace ohledně správného technického a ergonomického řešení pracovních míst pro práci s počítači. V případě podezření, že zdravotní potíže zamě stnanců jsou v souvislosti s prací s počítačem je následující postup: ověřit, zda s počítačem nepracují osoby, které mají skryté či zjevné kontraindikace pro práci ově řit, zda se jedná o příčiny ergonomické povahy a provést příslušné změ ny a opatření, přizpů sobit režim práce individuálním potřebám uživatele, zkrátit celkovou dobu práce u obrazovky, střídání s činností nekladoucí výrazné nároky na zrak, dodržovat kompenzační pohybový režim. Závě r Vzhledem k tomu, že práce s počítači mají jistá specifika, je nezbytně nutné vě novat zvýšenou pozornost při posuzování zdravotní způ sobilosti k práci v rámci všech druhů preventivních prohlídek. Práce v terénu představuje pravidelné konzultace ohledně správného technického a ergonomického řešení pracovních míst pro práci s počítači. V rámci zvýšené účinnosti zdravotní péče by zamě stnavatel ve spolupráci s pracovním lékařem měl věnovat pozornost informovanosti a výchově samotných zamě stnanců v problematice správného uspořádání pracovního místa, včetně zásad individuálního nastavení ergonomických parametrů. Pouze dobře informovaní a motivovaní zamě stnanci se mohou účinně aktivně podílet na ochraně a podpoře svého zdraví. Literatura: 1. Gilbertová, S., Matoušek, O.: Ergonomie. Optimalizace lidské činnosti. Grada Publishing a.s., Praha 2002, 240 s. 321

321 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 ZKUŠ ENOSTI Z ROČ NÍHO VYŠ ETŘ OVÁ NÍCAPL V RÁ MCI PREVENTIVNÍCH PROHLÍDEK J. Ků sová, I. Mikulenková, V. Pfeiferová, H. Tomášková Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitel: RNDr. P. Hapala Podle zákona o veřejném zdraví (258/2000 Sb. zákonů Č R, v platném zně ní) je ochrana a podpora veřejného zdraví souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek a zabráně ní ohrožení zdraví v souvislosti s vykonávanou prací, vzniku nemocí souvisejících s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich zachováním. Na základě tohoto zákona a vyhlášky, kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií (432/2003 Sb.), probíhá v České republice kategorizace prací. Podle míry výskytu faktorů, které mohou ovlivnit zdraví zamě stnanců, a jejich rizikovosti pro zdraví se práce zařazují do čtyř kategorií. V návaznosti na kategorizaci prací odborník hygienické stanice stanoví rozhodnutím náplň preventivních prohlídek pro zamě stnance pracující v riziku. Podle návrhu nové vyhlášky k posuzování zdravotní způ sobilosti při volbě povolání, přípravě na povolání a k práci, uvedené na internetových stránkách Společnosti pracovního lékařství Č LS JEP (6), je pro látky s pozdním účinkem karcinogenním a mutagenním doporučeno v náplni preventivních prohlídek vedle základních vyšetření provádě t po rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví další specifická vyšetření, určená k prů kazu expozice a zvýšené vnímavosti vů či genotoxickým látkám (např. cytogenetická analýza periferních lymfocytů dle metodiky uveřejně né AHEM 20/1989 s aktualizací dle AHEM 5/2000) cíleně u vybraných skupin exponovaných pracovníků. S postupem kategorizace prací v Moravskoslezském kraji (MSk) bylo na některých pracovištích s rizikem chemických karcinogenů a mutagenů nařízeno KHS MSk vyšetření CAPL (cytogenetická analýza periferních lymfocytů ) jako součást preventivních prohlídek (PP) u vybraných pracovníků v tomto riziku. V roce 2004 bylo provedeno na ZÚ v Ostravě vyšetření CAPL v rámci PP u cca 400 pracovníků s rizikem chemických karcinogenů a mutagenů. V následující části autoři shrnují, jaké informace je možno získat z výsledků těchto vyšetření. Individuální a skupinové hodnocení CAPL Pro účely PP je vyšetření hodnoceno individuálně (podle AHEM 5/2000) především s ohledem na možné dů sledky na zdraví každého jednotlivce. Opodstatně ní tohoto vyšetření souvisí s faktem, že na úrovni epidemiologických studií byla potvrzena asociace mezi vysokým procentem aberovaných buně k (% AB.B., tj. numerický výsledek hodnocení CAPL) a zvýšeným rizikem vzniku nádorového onemocně ní (4,5,9,10). Kromě individuálního hodnocení je možno výsledky anonymizovat a zabývat se skupinovým hodnocením CAPL pro pracoviště se stejnými provozními podmínkami a stejným rizikovým faktorem. Tímto způ sobem je možno charakterizovat na úrovni časného biologického efektu zátěž v souvislosti s výskytem genotoxických faktorů v prostředí především tam, kde jde o látku(y), u nichž nelze provést současnými přístupy hodnocení výskytu v pracovním prostředí, nebo kde jde o více škodlivin (komplexní smě s), o jejichž společném efektu nemáme informace. Rovněž je tímto způ sobem možno získat informace o tom, do jaké míry jsou efektivní ochranná opatření uplatňovaná u sledované skupiny. 322

322 Poznatky ze skupinové ho hodnocení Podle údajů nám dostupných bylo možno u pracovníků vyšetřených na oddě lení sestavit čtyři skupiny a zhodnotit je z hlediska působení genotoxických látek na úrovni chromosomálních aberací. Šlo o skupinu pracovníků Koksovny Ispat NH, a.s.; Koksovny OKD, OKK, a.s., (rizikový faktor benzo/a/pyren B/a/P), o skupinu pracovníků Bochemie (rizikový faktor kadmium Cd, nikl Ni) a o skupinu pracovníků FNsP Ostrava, pracoviště Poruba a Paskov (rizikový faktor cytostatika). Skupinové hodnocení potvrdilo, že jde o pracoviště se zvýšenou expozicí genotoxickým látkám výsledek ve zleva uzavřeném intervalu 2;4. (obr. 1) Pokud by se skupinové výsledky nacházely v intervalu 4 a více, bylo by žádoucí okamžité a účinné snížení expozice genotoxickým látkám pro celou skupinu (7,8). % AB.B Koksovna OKD, OKK Bochemie Koksovna Ispat NH FNsP Poruba FNsP Paskov Obr. 1. Skupinové hodnocení CAPL pro sledovaná pracoviště Skutečnost, že sledované skupiny jsou vystaveny zvýšenému pů sobení genotoxických látek rovněž interpretuje frekvence výskytu aberovaných buně k mezi pracovníky. Zatímco pro neexponovanou skupinu je maximum distribuce počtu chromosomálních aberací v hodnotě nula procent aberovaných buně k a smě rem k vyšším hodnotám postupně klesá, v tě chto sledovaných skupinách se maxima nacházejí kolem dvou a tří procent (obr. 2). Poznatky z individuálního hodnocení Hodnocení jmenovaného vyšetření spočívá ve zjišťování získaných strukturálních změ n v chromosomech, které konvenční technika cytogenetické analýzy periferních lymfocytů rozpoznává a hodnotí, a pro něž byla ve výše zmíně ných epidemiologických studiích potvrzena asociace mezi vysokou úrovní tě chto aberací a zvýšeným rizikem vzniku nádorového bujení. (Pro jiné techniky zatím takovéto studie neprobě hly.) Proto je nutné v návaznosti na monitorování získaných chromosomálních aberací další podrobné sledování zdravotního stavu pracovníka prostřednictvím kvalitní závodní preventivní péče. 323

323 Koksovna NH Koksovna Svoboda OKD Poč et osob ,99 1-1,99 2-2,99 3-3,99 4-4,99 5-5,99 6 a více %AB.B. Poč et osob 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ,99 1-1,99 2-2,99 3-3,99 4-4,99 5 a více % AB.B. Bochemie FNsP (obě pracoviště) Poč et osob Poč et osob ,99 1-1,99 2-2,99 3-3,99 4-4,99 5 a více ,99 1-1,99 2-2,99 3-3,99 4-4,99 5-5,99 6 a více %AB.B. %AB.B. Obr. 2. Frekvence výskytu získaných aberací u pracovníků sledovaných pracovišť V posledním roce byly vedle osob s vysokým procentem zmíně ných chromosomálních aberací, spojeným s profesionální expozicí a individualitou pacienta, zjiště ny dvakrát vedlejší n á lezy, které s profesionální zátěží pracovníků nesouvisely, ale které měly pro jejich zdraví nesporný význam. Šlo o muže, který mě l ve všech mitózách 47 chromosomů (pravdě podobně XXY), a o ženu, která měla naopak chromosomů 45 s jedním atypickým chromosomem (pravdě podobně došlo v dů sledku translokace ke spojení dvou chromosomů ). V obou případech byl o vedlejším nálezu informován ošetřující lékař, který projevil o tento nález zájem. Bylo doporučeno odborné vyšetření na pracovišti klinické genetiky. Závě r Vyšetření CAPL v rámci PP slouží především k interpretaci individuálního možného vlivu genotoxických faktorů pracovního prostředí na zdraví. Zkušenosti ukazují, že v ojedině lých případech se může stát i jakýmsi screeningem poškození nesouvisejících s prací, prospěšným pro pacienta. Takto získané výsledky CAPL je možno využít i pro hodnocení skupin o dostatečném počtu jedinců. Skupinové hodnocení by mohlo být přínosné především jako doplňující informace pro hygieniky, závodní lékaře, eventuálně bezpečnostní techniky. Literatura: 1. Anderson, D.: Examination of Biomarkers in Humans After Occupational Exposure to Chemicals, Polish journal of Environmental studies, Vol.11, Suplement II, 2002, Buchancová, J. a kol.: Pracovné lekárstvo a toxikológia, Osveta Martin 2003, s Dobiáš, L., Vít, M.: Hodnocení genotoxicity faktorů pracovního prostředí. Č eské pracovní lékařství, 2, 2000, s

324 4. Hagmar, L., Bonassi, S., Stromberg, U., Brogger, A., Knudsen, L.E., Norppa, H., Reuterwall, C.: Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer a report from the European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH) Cancer Res. 58, 1998, s Hagmar, L., Brogger, A., Hasteen, L., Heim, S., Hogstedt, B., Knudsen, L., Lambert, B., Linnainmas, K., Mitelman, F., Nordenson, I.. et al: Cancer risk in humans predicted by increased levels of chromosomal aberations in lymphocytes: Nordic Study Group on the Health Risk Of Chromosome Damage, Cancer Res. 54, 1994, s Náplň preventivních prohlídek (on line ) internetová stránka Společnosti pracovního lékařství Č LS JEP 7. Příloha AHEM 5/2000: Metody biologického monitorování genotoxickýcg účinků faktorů prostředí standardní metodika. SZÚ Praha. 8. Rössner, P.: Metody biologického monitorování genotoxických účinků faktorů pracovního prostředí, cytogenetická analýza periferních lymfocytů. Č eské pracovní lékařství, supplementum 1, 2000, s Sorsa, M., Wilbourn, J., Vainio, H.: Human cytogenetic damage as a predictor of cancer risk, IARC Sci. Publ., 1992, s Šmerhovský, Z., Landa, K., Rössner, P., Brabec, M., Zudova, Z., Holá, N., Pokorná, Z., Marečková, J., Hurychová, D.: Risk of cancer in an occupationally exposed cohort with increased level of chromosomal aberrations, Environ. Health Perspect. 109, 2001, s Wai Nang Choy: Genetic toxikology and cancer risk Assessmant, USA,

325 Ž ivotnépodmienky a zdravie, 2006 PROBLEMATIKA VIBRÁ CIÍ PRI OPRACOVÁ VANÍ ODLIATKOV M. Paulíny Regionálny úrad verejné ho zdravotníctva, Martin riaditeľka: MUDr. D. Ševčovičová, MPH Ú vod Problematika vibrácií v pracovnom procese je zo zdravotné ho hľadiska mimoriadne závažná. V Regióne Turca existuje urč itá tradícia strojárskej výroby, najmä vzhľadom k bývalým závodom ťažké ho strojárstva, ktoré sa nachádzali v meste Martin a v minulosti zamestnávali veľký počet ľudí práve v strojárskej výrobe. Títo ľudia stále obývajúlokalitu Turca a vzhľadom na nezamestnanosť, ktorá je stále pomerne vysoká majú pochopiteľnú snahu zamestnať sa v nových podnikoch strojárskej výroby, ktoré v malom počte, ale predsa vznikajú. Ide o firmy, ktoré vznikajúbuď priamo v areáli bývalých strojární, alebo firmy vznikajúce v úplne nových lokalitách. Taktiež možno konštatovať v posledných rokoch celoslovensky stúpajúci trend výskytu chorôb z povolania označených v prílohe č. 1 k zákonu NR SR č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších zmien a doplnkov pod položkou č. 29 choroba z dlhodobé ho, nadmerné ho a jednostranné ho zaťaženia konč atín ochorenie kostí, kĺbov, šliach a nervov končatín a položkou č choroba z vibrácií ochorenie kostí, kĺbov, svalov, ciev a nervov konč atín spôsobené vibráciou. Samozrejme, pri vykonávaní dokončovacích operácií pri opracovávaní odliatkov ide o multifaktoriálne pôsobenie škodlivých faktorov pracovné ho prostredia na zamestnancov a z toho vyplývajúce závažné zdravotné riziká. A z hľadiska vykonávania úč inných preventívnych opatrení ide o veľmi zložitúproblematiku. Materiál a metódy Na vykreslenie problematiky sme si vybrali konkré tnu strojársku firmu zahranič né ho investora, ktorá je v prevádzke pomerne krátky č as (od r. 2002). Ako sme už spomínali, výrobný program firmy tvorí výlučne dokončovacie opracovanie odliatkov z oceľoliatiny a chróm-niklových odliatkov. Odliatky súv súč asnosti dovážané z výrobných závodov (zlievární) z rôznych krajín a súrôzneho tvaru a rozmerov. Maximálna hmotnosť odliatku je cca 1000 kg. Pri opracovávaní odliatkov súpoužívané štandardné technologické postupy a technologický tok výroby je individuálny podľa potreby opráv jednotlivých odliatkov. Prevažná č asť technologických operácií je vykonávaná ruč ným náradím. Na ruč né opracovávanie odliatkov sa používajú najmä vysokofrekvenč né elektrické brúsky, pneumatické kladivá, elektrické zváracie agregáty a paliace agregáty. Struč ná charakteristika pracovného prostredia Pracovné prostredie v prevádzke zodpovedá dané mu charakteru výroby, to znamená, že v prevádzke je zvýšená hlučnosť, prašnosť, vyskytujúsa tam chemické škodliviny, počas vykonávania práce súzamestnanci vystavení nadmerným vibráciám, zvýšenej fyzickej záťaži, práca sa vykonáva často v nevhodných pracovných polohách. Prácu vykonávajúzamestnanci v samostatných výrobných boxoch, ktoré súvybavené pracovnými stolmi so spodným a bočným odsávaním, podvesným žeriavom určeným na manipuláciu s odliatkami a miestnym osvetlením, ktoré v kombinácii s celkovým zabezpečuje osvetlenie jednotlivých pracovísk (obr. 1 3, tab 1). 326

326 Palič odliatkov - najzávažnejšie zdravotné riziká hluč nosť (až 108 db) splodiny horenia (najmä oxidy kovov) neionizujúce žiarenie fyzická záťaž nevhodná pracovná poloha Obrázok 1 Zvárač najzávažnejšie zdravotné riziká hlučnosť (nad 95 db) splodiny vznikajúce pri zváraní (najmä oxidy kovov, ozón, zváračský pevný aerosól, nikel, chróm..) DNJZ nevhodná pracovná poloha neionizujúce žiarenie Obrázok 2 Brusič najzávažnejšie zdravotné riziká vibrácie DNJZ prašnosť hluk nevhodná pracovná poloha Obrázok 3 327

327 Definovanie problé mu: Tab. 1. Prehľad prešetrovaných a priznaných chorôb z povolania prešetrované priznané prešetrované priznané prešetrované priznané ohrozenie Z hľadiska doterajšieho výskytu podozrení na vznik profesionálnych ochorení z vibrácií, prešetrovaných pracovníkmi RÚ VZ v Martine a spôsobu vykonávania práce sa ako najdôležitejší problé m z hľadiska možnosti poškodenia zdravia zamestnancov z práce javí pôsobenie nadlimitných vibrácií na horné končatiny, v spojení s prácou v nefyziologických polohách, vykonávanou dlhodobo s nadmernou a jednostrannou záťažou. Pri zhrnutí jednotlivých profesijných skupín, môžeme konštatovať, že riziku poškodenia zdravia z práce súnajviac vystavení zamestnanci v profesiách brusič a zvárač brusič. Od roku 2002, teda od začatia prevádzkovania firmy bolo k dnešné mu dňu ( ) orgánom na ochranu zdravia ľudí prešetrovaných 11 podozrení na vznik choroby z povolania, pričom 10 z nich boli podozrenia na vznik choroby z vibrácií, označené pod položkou 29 v prílohe č. 1 zákona NR SR č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších zmien a doplnkov (1-2003, , ). V roku 2005 bolo z Kliniky pracovné ho lekárstva Martinskej fakultnej nemocnice v Martine hlásené jedno ohrozenie chorobou z povolania taktiež u zamestnanca v profesii zvárač-brusič. K dnešné mu dňu sa 6 podozrení na profesionálne ochorenie skonč ilo priznaním choroby z povolania, dve súv štádiu prešetrovania, resp. vykonávané ho hygienické ho prieskumu. Šesť prešetrovaných podozrení na vznik profesionálneho ochorenia bolo u zamestnancov v profesii zvárač-brusič, 4 v profesii brusič a jedno v profesii rovnač odliatkov. Z údajov, uvedených v časových snímkach vyplýva, že u profesie brusič z celkovej pracovnej doby (8 hodín) tvorí 60 % brúsenie čo je zhruba 4,8 hodiny. Zhodný čas z celkovej pracovnej doby tvorí brúsenie a zváranie u zamestnancov v profesii zvárač-brusič. Skúsme sa teda venovať možným príčinám vzniku 6 profesionálnych ochorení z vibrácií počas jedné ho roka. V roku 2004 bolo celkovo prešetrovaných 7 podozrení na vznik choroby z vibrácií (3 zamestnanci v profesii brusič a 4 zvárač-brusič). Expozícia nadlimitným vibráciám je jednoznačná a nesporná, nakoľko všetci zamestnanci boli pri vykonávaní práce exponovaní nadlimitným vibráciám, č o sa potvrdilo aj v hygienických prieskumoch. Akésú teda príč iny vzniku 6 profesionálnych ochorení z vibrácií za jeden rok? Hypotéza: Vznik profesionálnych ochorení a ohrození chorobou z povolania v tomto prípade má určitúsúvislosť s vykonávaním preventívnych lekárskych prehliadok. Pre ilustráciu dôležitosti vykonávania vstupných lekárskych prehliadok, nielen z hľadiska ich vykonania, alebo nevykonania, ale aj z hľadiska ich náplne a celkové ho posúdenia zdravotné ho stavu uchádzača o zamestnanie v rámci vstupnej lekárskej prehliadky a neskôr už zamestnanca v rámci periodickej lekárskej prehliadky sme sa rozhodli interpretovať naše zistenia, výsledky a skúsenosti, získané v rámci prešetrovania podozrení na vznik chorôb z povolania a v rámci výkonu štátneho zdravotné ho dozoru v konkré tnom podniku strojárskej výroby. Výsledky a diskusia Naše výsledky súprezentované na obr

328 219 vyšetrených vstupná periodická Obr. 4. Rozdelenie vykonaných preventívnych lekárskych prehliadok (vstupné, periodické ) v sledovanej skupine zamestnancov (brusič, zvárač-brusič, palič) podľa typu prehliadky, rok vyšetrených neprešli prešli Obr. 5. Rozdelenie vykonaných preventívnych lekárskych prehliadok (vstupné, periodické ) v sledovanej skupine zamestnancov (brusič, zvárač-brusič, palič) podľa výsledku prehliadky, rok 2004 počet vyšetrených zvárač - brusič brusič neprešli prešli profesia Obr. 6. Vstupné lekárske prehliadky, rok

329 počet vyšetrených zvárač-brusič brusič palič 1 5 neprešli prešli profesia Obr. 7. Periodické lekárske prehliadky, rok 2004 Aké závery vyplývajú z nášho prieskumu a čo vyplýva z výsledkov vstupných a periodických lekárskych prehliadok, realizovaných v roku 2004: preventívne lekárske prehliadky stále platí pokyn MZ SR č. 2 z č. LPS B11-F na vykonávanie preventívnych prehliadok pracovníkov vykonávajúcich práce, pri ktorých je zvýšené ohrozenie chorobou z povolania, priemyselnou otravou alebo iným poškodením zdravia do roku 2004 nebolo u zamestnancov v rámci vstupnej lekárskej prehliadky vykonané doplňujúce vyšetrenie (v zmysle reo-, foto- pletyzmografické ho vyšetrenia) január následná zmena lekára vykonávajúceho preventívnu zdravotnú starostlivosť (lekár s atestáciou z klinické ho pracovné ho lekárstva) v rámci periodickej prehliadky odoslanie zamestnancov, u ktorých existuje riziko poškodenia zdravia z vibrácií na reopletyzmografické vyšetrenie, prípadne ď alšie odborné vyšetrenia následné vyradenie zamestnancov na základe výsledkov preventívnych vyšetrení, prípadné prešetrenie ako podozrení na vznik profesionálnych ochorení. Akésú teda mož nosti zamestnávateľa z hľadiska vykonávania preventívnych opatrení Je nutné poznamenať, že medzi základné povinnosti zamestnávateľa patrí vytvorenie pracovných podmienok, ktoré zodpovedajúcelé mu radu legislatívnych požiadaviek. Jednou skupinou požiadaviek súpožiadavky z hľadiska ochrany zdravia ľudí, ktoré v súč asnosti určuje zákon NR SR č. 272/1994 Z.z o ochrane zdravia ľudí v platnom znení, zákon NR SR č. 330/1996 Z.z. o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci a ich vykonávacie predpisy. Ď alším dôležitým preventívnym opatrením je zamestnávanie fyzických osôb, ktoré sú zdravotne spôsobilé na vykonávanie danej práce, resp. zdravotná spôsobilosť. Zdravotnú spôsobilosť urč uje lekár, vykonávajúci preventívnu lekársku starostlivosť, prípadne zmluvný lekár. V Slovenskej republike je v súč asnom období (september 2005) náplň vstupných, periodických a výstupných lekárskych prehliadok zamestnancov vykonávajúcich rizikové práce definovaná v Pokynoch MZ SR č. 2/1991 na vykonávanie preventívnych prehliadok pracovníkov vykonávajúcich práce, pri ktorých je zvýšené ohrozenie chorobou z povolania, priemyslovou otravou alebo iným poškodením zdravia, uverejnených vo Vestníku MZ SR č iastka 3 8. Dôležitosť zdravotnej spôsobilosti je č asto podceňovaná ako zo strany 330

330 zamestnancov, č o je pochopiteľné vzhľadom na snahu zamestnať sa za každých okolností (súvisí to so zlým sociálnym postavením, nezamestnanosťou, neuvedomovaním si zodpovednosti za svoje zdravie...), ale aj zo strany zamestnávateľov, kde v mnohých prípadoch ide o neznalosť ich základných povinností. Mnohí zamestnávatelia si neuvedomujú, že za škodu spôsobenú zamestnancovi chorobou z povolania zodpovedá zamestnávateľ, u ktoré ho zamestnanec pracoval naposledy pred jej zistením v pracovnom pomere za podmienok, za ktorých vzniká choroba z povolania, ktorou bol postihnutý. V tomto konkré tnom podniku bola do zdravotná spôsobilosť urč ovaná na základe náplne preventívnych lekárskych prehliadok, uvedených pokyne MZ SR č. 2 z roku 1991, ktoré do dnešné ho dňa neboli zmenené, resp. aktualizované. Zač iatkom roku 2004 došlo k tomu, že firma uzavrela zmluvu na vykonávanie preventívnej lekárskej starostlivosti s lekárom, ktorý má atestáciu z klinické ho pracovné ho lekárstva a zdravotná spôsobilosť na vykonávanie konkré tneho druhu práce u nových zamestnancov (vstupná prehliadka) a aj už zamestnaných pracovníkov (preventívna prehliadka) bola určovaná podľa nových a aktuálnych požiadaviek s dôrazom na výsledky reopletyzmografické ho vyšetrenia. Táto snaha zamestnávateľa o skvalitnenie výberu zamestnancov z hľadiska zdravotné ho stavu viedla v konečnom štádiu k odhaleniu určité ho poškodenia zdravia u zamestnancov, ktorí už boli zapojený do pracovné ho procesu, resp. boli v pracovnom pomere, ale u ktorých bola vstupná lekárska prehliadka vykonaná výlučne v zmysle pokynov č. 2 z roku Na druhej strane možno konštatovať, že sa eliminovalo riziko prijatia osôb na výkon rizikových prác, ktoré by síce spĺňali zdravotnúspôsobilosť podľa legislatívy, ale iba formálne a poškodenie zdravia by sa mohlo prejaviť po veľmi krátkej dobe. Pre lekára, urč ujúceho zdravotnú spôsobilosť a v konečnom štádiu aj pre zamestnávateľa je v prípade vibrácií oveľa dôležitejšie podrobne zachytiť úroveň zdravotné ho stavu konkré tneho jedinca v rámci vstupnej prehliadky, potom sledovať dynamiku zmien v rámci periodických prehliadok a v prípade podozrenia na zhoršenie zdravotné ho stavu, ktoré ale ešte nie je nezvratné, resp. nie je definované ako choroba z povolania následne preradiť zamestnanca mimo rizika vibrácií. Záver Súvis medzi vznikom šiestich chorôb z vibrácií a vykonávanou prácou je jednoznačná, nakoľko zamestnanci pracujú s ručnými brúskami, a výsledky objektivizácií preukázali prekročenie najvyššej prípustnej hladiny výsledné ho normalizované ho zrýchlenia vibrácií L ahv,8h,p = 127,5 db na oboch horných končatinách. Preto určovanie profesionality týchto ochorení bolo pri prešetrovaní jednotlivých podozrení jednoznačné. Prirodzenou snahou zamestnávateľa by malo byť znížiť riziko možné ho poškodenia zdravia na najnižšiu možnú úroveň. Za týmto úč elom realizoval a realizuje zamestnávateľ rôzne preventívne opatrenia. Z mnohých možno spomenúť napríklad úpravu režimu práce a odpočinku, výber vhodných a zdravotne spôsobilých zamestnancov na vykonávanie konkré tnej práce, zapracovávanie zamestnancov na konkré tny druh práce, oboznamovanie zamestnancov s rizikami ktorým sú, resp. budúvystavený pri vykonávaní práce, sledovanie hladiny vibrácií brúsok so zameraním na výber vhodných a kvalitných brúsnych kotúč ov a so zameraním na včasnúvýmenu brúsok (resp. ložísk) ešte pred ich poškodením, zabezpeč ovanie vhodných mikroklimatických podmienok, vhodné ho pracovné ho prostredia s odstraňovaním škodlivých faktorov pracovné ho prostredia priamo pri zdroji ich vzniku (lokálne, resp. miestne odsávanie) a v neposlednom rade aj prideľovanie vhodných a úč inných OOPP, čo je v tomto prípade dôležité a aj finančne náročné. Záverom je potrebné zdôrazniť absenciu závodných zdravotných služieb, resp. služieb zdravia pri práci, ktorých úlohou by malo byť usmerňovanie zamestnávateľa pri vykonávaní preventívnych opatrení a to takým spôsobom, aby vykonávané opatrenia boli úč inné, aby činnosti, ktoré majúviesť k zníženiu rizika boli koordinované, aby všetky opatrenia smerovali k zabezpečeniu zdravých pracovných 331

331 podmienok a kvalitné ho pracovné ho prostredia, čo by v konečnom dôsledku malo viesť nižšej pracovnej neschopnosti, zvýšeniu pracovnej pohody, nižšej fluktuácii zamestnancov a zvýšeniu efektivity práce a teda k spokojnosti v radoch zamestnancov aj u zamestnávateľa. Literatúra: 1. Buchancová J. a kol.: Pracovné lekárstvo a toxikológia, Osveta, Martin 2003, s 71 74, Gilbertová, S., Matoušek, O.: Ergonomie, Optimalizace lidské činnosti. Grada Publishing a.s., Praha Nariadenie vlády SR č. 511/2004 Z.z o krité riách na zaraď ovanie prác do kategórií z hľadiska zdravotných rizík a o náležitostiach návrhu na zaradenie prác do kategórií 4. Rosival, L.: Historický vývoj a trendy ochrany zdravia človeka pri práci (1. časť), Bezpečnosť práce 3, 2004, s Rosival, L.: Historický vývoj a trendy ochrany zdravia človeka pri práci (2. časť), Bezpečnosť práce 4, 2004, s

332 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 NEPOČ UJÚ CI NA RIZIKOVÝCH PRACOVISKÁ CH L. Š trbáková Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Martin riaditeľ : MUDr. D. Š evčovičová, MPH Ú vod Pracovné prostredie je v mnohých prípadoch aj v súč asnej dobe rizikovým pre nemalý poč et zamestnancov pracujúcich najmä vo výrobnej sfé re nášho hospodárstva. Pôsobenie nadlimitných hodnôt jednotlivých zdraviu škodlivých faktorov pracovného prostredia a ich vzájomné spolupôsobenie zapríč iň uje vznik chorôb z povolania alebo iných poškodení zdravia z práce, ktoré v konečnom dôsledku znemožň ujúzamestnancom ďalšie vykonávanie činností v ich profesii. Č asto tak v dôsledku zdravotných ťažkostí stratia svoje zamestnanie, a keďže ich odbornosťje väč šinou úzko špecifická, problé mom sa stáva ich ďalšie pracovné uplatnenie, č o výrazne ovplyvní ich život po stránke psychickej aj existenč nej. Je teda nevyhnutné chrániťzdravie zamestnancov vykonávaním úč inných preventívnych opatrení na minimalizáciu rizika. Jedným z kľúč ových predpokladov na dodržiavanie týchto opatrení zo strany zamestnancov je ich informovanosť v danej problematike, za ktorú zodpovedá v zmysle platnej legislatívy zamestnávateľ. Týka sa to všetkých zamestnancov, teda aj tých s ťažkým poškodením sluchu. Smutnou pravdou je, že poč ujúca verejnosťnemá skoro žiadne vedomosti o problematike komunikácie s nepočujúcimi. Ešte stále mnohí spájajú hluchotu s duševnou poruchou č i mentálnou retardáciou, pretože posunková reč je pre nás divný spôsob komunikácie a orálna reč nepočujúcich nám znie neprirodzene a nezrozumiteľ ne. Takéto názory nepočujúcich silno traumatizujú a vyvolávajú v nich odpor k spoločnosti počujúcich. Tým sa len posilň uje ich sociálna izolácia. Žijúvo svojej uzavretej komunite a len veľ mi ťažko do nej príjmu počujúceho človeka. Hovoríme o ľuďoch s prelinguálnym sluchovým postihnutím. Súč asný systé m vo výuč be sluchovo postihnutých detí im umožň uje vyučiť sa len v niekoľ kých profesiách, najčastejšie je to stolár, maliar-natierač, krajčír, zlatník. Spomínané profesie súč asto vyhlasované orgánom na ochranu zdravia ako rizikové, a tak hrá úroveň informovanosti takto postihnutých ľ udí dôležitúúlohu v ochrane ich zdravia. Prelinguálne sluchové postihnutie: vzniklo pred ukončením vývinu reči - pred 7. rokom života, do tejto skupiny patria jedinci, ktorí sa narodili so stratou sluchu, získali ju poč as pôrodu alebo v prvých rokoch života, existujú rozličné typy a druhy prelinguálneho sluchového postihnutia od nedoslýchavých až po nepočujúcich, nepočujúci s prelinguálnou stratou sluchu používajú ako dorozumievací prostriedok medzi sebou posunkovú reč, súčlenmi komunity nepočujúcich a v minulosti všetci navštevovali špeciálne školy pre sluchovo postihnutých. Charakteristika posunkovej reči: posunková reč je pohybovo-vizuálny komunikač ný systé m, ktoré ho podstata spoč íva v dohodnutých pohyboch a konfigurácii rúk a prstov, ako aj mimike tváre, má špecifické zákonitosti a je odlišná v jednotlivých krajinách ale aj v určitých oblastiach daného štátu, 333

333 jednoduchým priraďovaním slov vznikajú syntaktické celky, pretože slová vyjadrené posunkami súneohybné, stavba posunkovej reči je celkom iná ako u reči orálnej, a tak nie je možný jej doslovný preklad, neexistuje toľ ko posunkov ako slov v orálnej reči, jeden posunok je často symbolom určitého dohodnutého významového okruhu pojmov, konkrétny pojem si nepočujúci osvojuje vždy spolu s príslušným posunkom, ktorý ho symbolizuje. Je však veľ ký počet slov, na ktoré posunok neexistuje a z tohto dôvodu nepočujúci ich význam nepoznajú, nerozumejúani metaforickým, ani iným obrazným či dvojzmyselným vyjadreniam, neoddeliteľ nou súč asťou posunkovej reč i je aj prstová abeceda, mimika, odzeranie a z časti aj orálna reč, zvládnutie posunkovej reči u počujúcich je náročné a trvá dlhý čas. Vyžaduje si to častý a pravidelný kontakt s nepočujúcimi. Náročnosť zvládnutia spočíva aj v tom, že posunková reč reprezentuje odlišný spôsob myslenia. Je nevyhnutné osvojiťsi potrebné myšlienkové spojenia a pojmové väzby a orientovať sa často v odlišných hodnotových systémoch. Určitúmyšlienku treba podaťdohodnutým spôsobom, t.j. v príslušnej väzbe, aby nadväzovala na spôsob myslenia nepočujúceho. Z uvedeného je jasné, že dobrým tlmočníkom posunkovej reči sa stáva väčšinou dieťa nepočujúcich rodičov alebo ten, kto v takejto komunite vyrastá. Aj z tohto dôvodu je tlmočníkov málo. Charakteristika orálnej (hovorenej) reči sluchovo postihnutých: intenzita hlasu v priebehu hovorenia kolíše, často je neprimeraná nielen vplyvom chýbajúcej kontroly zvukového pozadia, ale taktiež aj nedostatočnou praxou v ovládaní intenzity vlastné ho hlasu, umelo vytvorený hlas má väčšinou neprirodzenú polohu, prevažuje tvrdý hlasový zač iatok, výrazné súporuchy rezonancie reči a iné modulačné faktory, nesprávny rytmus reči narušuje jej plynulosť, nachádzame nesprávne hospodárenie s dychom a artikulačnúneobratnosťhovoridiel, malá slovná zásoba prejavuje sa u väčšiny nepočujúcich, avšak u každého z nich individuálnym spôsobom. Stáva sa, že sa sluchovo postihnuté dieťa naučí v škole písať, čítaťa vyslovovaťslová, ktorých význam mu nie je celkom jasný. Vtedy sa učí naspamäť niečo, čomu v skutočnosti nerozumie, nepozná tvaroslovie, známe slovo nerozozná v inom tvare pre nepočujúcich je veľ mi často úplne novým slovom slovo v inom páde, hovorená reč je charakteristická nesprávnym používaním gramatických kategórií, nepozná synonymá, nepozná homonymá, dve rôzne slová, ktoré sa náhodne podobajú, môže zameniť, nepozná odlišnosti významu pri zmene dĺžky samohlásky, nepozná frazeológiu a obrazné pomenovania chápe doslova, nepozná spôsoby, ktorými sa slová združujúdo vyšších celkov, pre osoby, ktoré nie sús nimi v každodennom styku, je ich reč málo zrozumiteľ ná, alebo až nezrozumiteľ ná. Pri komunikácii s nepočujúcim v orálnej reči musia byť dodržané nasledovné všeobecné pravidlá odzerania: hovoriťpomaly, vyslovovaťslová zreteľ ne a správne, 334

334 ústa hovoriaceho majúbyťvo výške očí odzerajúceho, vzdialenosťmedzi hovoriacim a odzerajúcim nemá byťväčšia ako 1,5 m a nie menšia ako 0,5 m, hovoriaci nesmie byťv tieni, hovoriaci by sa mal vyvarovaťzbytoč ných pohybov hlavy, rúk, tela, lebo tieto odvádzajú pozornosťodzerajúceho, medzi odzerajúcim a hovoriacim nesmie byťprekážka (ruky, cigareta, žuvačka), nekričať, ani nehovoriťpotichu, mení sa artikulačný obraz, nemeniťnáhle tému rozhovoru. Metódy Na otázku, ako v praxi prebieha školenie ľ udí s ťažkým poškodením sluchu a s akým výsledkom, sme sa snažili odpovedaťvykonaním cielených kontrol v rámci dozornej činnosti odboru preventívneho pracovné ho lekárstva Regionálneho úradu verejné ho zdravotníctva so sídlom v Martine na rizikových pracoviskách, kde pracujúaj nepočujúci zamestnanci (obr. 1, 2). Obrázok 1 Obrázok 2 V rámci kontrol bol v zmysle metodické ho usmernenia hlavné ho hygienika SR na zabezpeč enie jednotné ho postupu orgánov na ochranu zdravia pri výkone štátneho zdravotné ho dozoru na pracoviskách použitý modifikovaný dotazník informovanosti 335

335 zamestnancov typ C chemické faktory na overenie dodržiavania požiadaviek legislatívnych úprav, týkajúcich sa poskytovania informácii zamestnancom v oblasti ochrany zdravia pri práci zo strany zamestnávateľ ov. Na objektívne porovnanie úrovne vedomostí u počujúcich a nepočujúcich zamestnancov boli vybratí pracovníci, ktorí pracovali v rovnakých firmách a na pracoviskách s rovnakými zdraviu škodlivými faktormi. Skupinu respondentov tvorilo 12 nepočujúcich a 12 počujúcich pracovníkov. Ako metóda práce bol použitý dotazník u počujúcich, u skupiny nepočujúcich bol použitý riadený rozhovor v posunkovej reči, pričom kladené otázky boli totožné s obsahom dotazníka. Výsledky a diskusia Výsledky ukázali, že informovanosť zamestnancov, poč ujúcich aj nepoč ujúcich, je veľ mi nízka. Po zhodnotení odpovedí na otázky z dotazníka môžeme konštatovaťnasledovné. Poč ujúci: nevedia, čo zahŕň a pojem chemický faktor, tvrdia, že súdostatočne informovaní a že im informácie stačia, informácie získavajúaj chcúzískavaťna školeniach, tvrdia, že poznajúvýsledok hodnotenia rizika, merania škodlivín, vedia, že majú prácu vyhlásenú ako rizikovú aj faktor, ale nie sú im jasné súvislosti, nakoľ ko všetci tvrdia, že namerané hodnoty neprekračovali povolené limity, majúprístup k prevádzkovému poriadku, majúpridelené OOPP, nepoužívajúvšetky, opatrenia vykonané zo strany zamestnávateľ a na zníženie rizika odpoveď: všetky, opatrenia dodržiavané zo strany zamestnanca odpoveď: podľ a predpisov, zúč astň ujúsa pravidelne preventívnych lekárskych prehliadok. Nepoč ujúci: nevedia, čo zahŕň a pojem chemický faktor, myslia si, že súinformovaní, ale pod rizikom si predstavujúúrazy, informácie získavajú od spolupracovníkov, chceli by ich získavať na školeniach alebo individuálnym rozhovorom so zdravotníckym pracovníkom za úč asti tlmočníka, okrem úrazov nevnímajúiné riziko, hodnotenie rizika a rizikové práce súpre nich úplne neznámou oblasťou, ktorej nerozumejú, majúprístup k prevádzkovému poriadku, nevedia však o ň om ani nič o jeho obsahu, majúpridelené OOPP, nepoužívajúvšetky, opatrenia vykonané zo strany zamestnávateľ a na zníženie rizika nevedia, opatrenia dodržiavané zo strany zamestnanca odpoveď: dávajú si pozor na úrazy, upratanie pracoviska, zúč astň ujúsa pravidelne preventívnych lekárskych prehliadok nepoznajúdôvod. Dôsledkom v praxi je nedodržiavanie či už technických alebo organizačných opatrení na zníženie rizika na pracovisku, nepoužívanie pridelených osobných ochranných pracovných prostriedkov, čo znamená vážne ohrozenie zdravia zamestnancov. Na príč iny nedostatočnej informovanosti sa môžeme pozrieť z dvoch pohľ adov. Jedným je častý nezáujem zamestnávateľ ov o veci súvisiace s rizikovými a potencionálne rizikovými prácami. Starostlivosť o zamestnancov v tejto oblasti prenechávajú na svojich zmluvných bezpečnostných technikov. Tí však nerozumejúproblematike rizikových faktorov, ich vzájomného spolupôsobenia a možných akútnych a neskorých úč inkov na zdravie 336

336 zamestnancov, č o sa preukazuje aj pri spracovávaní identifikácie rizík, posudkov o riziku a prevádzkových poriadkov. Na spracovanie identifikácie rizík využívajúpoč ítač ové programy, ktoré poskytujúvšeobecnúanalýzu rizík v jednotlivých typoch pracovného prostredia. Každá prevádzka má však svoje špecifické pracovné podmienky a kombináciu zdraviu škodlivých faktorov. Objektívne a využiteľ né posúdenie rizík si vyžaduje individuálny prístup a získavanie rôznych podkladov (výsledky objektivizácií jednotlivých faktorov, č asové snímky pracovnej zmeny,...), hľadanie súvislostí a sledovanie najnovších poznatkov z oblasti pracovného lekárstva a toxikológie. V praxi však prístup bezpečnostných technikov často takýto nie je, či už z dôvodu nezáujmu, neodbornosti alebo nedostatku času venovať sa dôsledne jednotlivým firmám, pretože ich majú na starosti príliš veľ a. Š kolenia pre zamestnancov súčasto iba formálne, ich náplň je zameraná na ochranu pred úrazmi a požiarnu ochranu, ale chýba zameranie na zdravotné riziká napr. z pôsobenia dlhodobé ho nadmerného jednostranného zaťaženia, nadmernej fyzickej záťaže, záťaže teplom a chladom, nevhodných pracovných polôh, z pôsobenia vibrácií, chemických látok a pod. Na posudzovanie týchto zdravotných rizík a ich dôsledkov chýba bezpečnostným technikom zdravotnícke vzdelanie. V súč asnosti stále chýbajú odborníci, ktorí by mali tvoriť tzv. závodné zdravotné služby (resp. služby zdravia pri práci) a zabezpečovať komplexnú preventívnu starostlivosťo zamestnancov ako aj starostlivosťo pracovné prostredie. Z druhé ho pohľ adu je problé mom neznalosť zamestnancov o svojich právach. Nežiadajú si informácie súvisiace s ochranou ich zdravia. Všeobecne môžeme konštatovať nezáujem ľ udí o svoje zdravie do doby, kým sa nevyskytnúprvé zdravotné problémy. U nepoč ujúcich je príč inou slabej informovanosti skutoč nosť, že informácie sú im poskytované tak ako ostatným zamestnancom formou školení, avšak bez tlmoč níka posunkovej reč i. Odzeraním nie sú schopní zachytiť obsah hovorené ho textu, nakoľ ko na školeniach nie súdodržané základné pravidlá odzerania, pretože počujúca verejnosťnevie ako komunikovať s nepočujúcimi, a to platí aj o bezpečnostných technikoch. Za určitých okolností (ak je na pracovisku spolupracovník s menšou stratou sluchu alebo komunikácie schopný poč ujúci spolupracovník) získajú nepoč ujúci nejaké informácie od spolupracovníkov, tie sú však len útržkovité a nedostatočné. Ak sú im informácie poskytované písomnou formou, aj keď podpíšu, že sús obsahom oboznámení, textu v skutočnosti nerozumejú a hanbia sa túto skutočnosť priznať. Dôvodom je skutočnosť, že posunková reč má celkom odlišnú stavbu viet a slovná zásoba je obmedzená rozsahom posunkov, ktorých zďaleka nie je toľ ko ako slov v orálnej reči. Väčšina nepočujúcich porozumie len asi tretine prečítaného textu, a tak im celkový obsah a význam uniká. Záver Na zabezpeč enie zodpovedajúcej úrovne informovanosti nepočujúcich pracovníkov je potrebné si v prvom rade uvedomiť, že sa nejedná o ľudí s mentálnym postihnutím, ale o ľ udí s menšou slovnou zásobou. Informácie im môžu byť poskytované formou školenia, prednášky alebo individuálneho rozhovoru, vždy však za prítomnosti tlmočníka posunkovej reči. Na toho sa možno obrátiť v každom kraji v Krajských rehabilitač ných centrách Slovenské ho zväzu sluchovo postihnutých so sídlami v Bratislave, Trnave, Nitre, Trenčíne, Zvolene, Vrútkach, Prešove a Košiciach (obr. 3). Obrázok 3 337

337 Pracovníci týchto centier bezplatne pomôžu vyriešiťaké koľ vek problé my súvisiace so zamestnávaním nepočujúcich ľ udí, poskytujúporadenské aj tlmočnícke služby. A čo dodať na koniec? Nepočujúci súľudia s rovnakými právami a potrebami získavaťinformácie o veciach, ktoré sa ich bytostne dotýkajúako všetci ostatní. Nemôžeme ich obchádzaťlen preto, že sú iní a my s nimi nevieme alebo nechceme komunikovať. Literatúra: 1. Krahulcová Žatková, B.: Pedagogika sluchovo postihnutých. 1.vydanie, Bratislava: Univerzita Komenského, Matuška, O. - Antušeková, A.: Rozvíjanie reči sluchovo postihnutých detí ranného a predškolského veku. 1. vydanie, Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľ stvo, Tarcsiová, D. - Košútová, M. - Košút, J.: Rukoväťtlmočníkov posunkovej reči 1. Nitra: Effeta, Tarcsiová, D.: Sluchovo postihnutí potrebujúrozlič ných tlmoč níkov. In: Slovenský Gong, Roč. X., 2001, Pulda, M.: Surdopedie. Olomouc: Univerzita Palackého, Uherík, A.: Hluchota, reč, poznanie. 1. vydanie, Martin: Osveta,

338 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 OCHRANA A PODPORA ZDRAVIA POPULÁ CIE VO VZDELÁ VACOM PROCESE Ú STAVU HYGIENY LF UPJŠV KOŠICIACH K. Bernasovská 1, M. Kovářová 2, K. Rimá rová 1, G. Holéczyová 1, T. Kimá ková 1 1 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Koš ice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ú stav sociá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Koš ice prednostka: prof. MUDr. M. Kovářová, CSc. Ochrana a podpora zdravia nášho obyvateľstva musí byť jedným z hlavných cieľov nielen zdravotníckeho rezortu, ale celej naš ej spoločnosti. Vyplýva to z neuspokojivého zdravotného stavu naš ej populá cie, čoho dôkazom sú štatistické údaje o chorobností a úmrtnosti, takmer vo vš etkých vekových kategó riá ch obyvateľstva. Neustá le vzrastá incidencia hromadných, tzv. civilizačných ochorení, ktoréúzko súvisia s novodobými životnými podmienkami a životným š týlom. U väčš iny týchto chorôb sú dnes dobre zná me rizikové faktory i cesty účinnej prevencie, avš ak aj napriek preventívnym opatreniam, výsledky sú má lo efektné. Pri zlepš ovaní zdravotného stavu obyvateľstva by mala zohrá vať výraznejš iu úlohu výchova k zdraviu na vš etkých úrovniach vzdelá vania. V tomto ponímaní najdôležitejš iu úlohu a význam má vysokoš kolské inš titucioná lne vzdelanie leká rov a vysokoš kolských zdravotníckych pracovníkov, bakalá rov a magistrov. V rá mci ich pregraduá lneho a postgraduá lneho vzdelá vania odbornú výchovu k zdraviu, resp. jeho podpory a ochrany, zabezpečujú základné preventívne medicínske odbory Hygiena, Epidemioló gia a Sociá lna medicína. Tak, ako vyplýva z hlavnej stratégie a cieľov EAÚ (Euró pskej Asociá cie Univerzít) pre vybudovanie a prepá janie euró pskeho vysokoš kolského vzdelá vania, doš lo aj na naš ej LF UPJŠ v Koš iciach k reforme a reš trukturalizá cií š túdia aj obsahu š tudijných programov. V novom akademickom roku 2005/2006 nastala zmena vo výučbe trojpredmetu Hygiena, Epidemioló gia a Sociá lna medicína novou blokovou formou a zaradením do nižš ieho 4. ročníka v odbore všeobecné leká rstvo. Súčasne bude pokračovať výučba pôvodným spôsobom v 5. ročníku vš eobecného leká rstva a v 6. ročníku stomatoló gie. Blokovou formou sa dosiahne efektívnejš ie využitie času a kontinuita predmetu, kedy poslucháč nadobudne ucelenejší a súvislejší prehľad v naš om odbore. Na podnet EAU, v zmysle rozš irovania ponúk vzdelá vania, predovš etkým bakalá rskych a magisterských š tudijných odborov, boli aj u ná s otvorenénovoakreditovanéš tudijnéodbory pregraduá lneho š túdia v dennej a externej forme: Ošetrovateľstvo, Verejné zdravotníctvo, Fyzioterapia, Laborató rne vyš etrovacie metó dy v zdravotníctve a Pôrodná asistencia, v ktorých je zaradená výučba naš ich predmetov Hygieny, Epidemioló gie a Sociá lnej medicíny (uvedenév tabuľká ch 1-4). 339

339 Tab. 1. Prehľad výučby v akad. r. 2005/ stupeň bakalá rsky - Bc. Roč. Odbor Predmet ZS LS Kr Oš etrovateľstvo denné Oš etrovateľstvo externé Verejné zdravotníctvo denné Verejné zdravotníctvo externé Pôrodná asistencia Fyzioterapia denné Fyzioterapia externé Počet posl. Hygiena/Epidemioló gia 1/1 Z Hygiena/Epidemioló gia 14/14 Z Ú vod do hygieny 2/1/1*Z 2/2 ZS 7 50 Ú vod do hygieny 42/14*Z 28/28 ZS 7 Hygiena/Epidemioló gia 1/1/2* Z 2 50 Hygiena a epidemioló gia Hygiena a epidemioló gia 1/1/2* Z /28 Z 1 Tab. 2. Prehľad výučby v akad. r. 2005/ stupeň bakalá rsky - Bc. Roč. Odbor Predmet ZS LS Kr Verejné zdravotníctvo denné externé Oš etrovateľstvo externé Environmentá lne zdravie Epidemioló gia neinfekčných chronických chorôb Laborató rne vyš etrovacie metó dy Hygiena a epidemioló gia Počet posl. 2/3 Z 2/4 ZS 9 8 1/3 ZS 7 8 1/4 Z 1/4 Z 7 8 1/2 ZS 3 7 Tab. 3. Prehľad výučby v akad. r. 2005/ stupeň - MUDr., Mgr. Roč. Odbor Predmet ZS LS Kr. Počet posl. 4. Vš eobecné Hygiena, epidemioló gia a 2,5 týždňa ZS leká rstvo sociá lna medicína blok Vš eobecné Hygiena, epidemioló gia a 2,5 týždňa ZS leká rstvo sociá lna medicína blok General Epidemiology, Hygiene and Medicine Social Medicine 1/2 Z 1/3 ZS Dentistry Preventive Medicine 2/2 ZS Stomatoló gia Hygiena, epidemioló gia a sociá lna medicína 2/3 ZS Oš etrovateľstvo Ekologická výchova 1/1 Z

340 Tab. 4. Prehľad výučby v akad. r. 2005/ stupeň - PhD. Hygiena Postgraduá lne doktorandské š túdium Forma interná - 3 ročná Pripravované Špecializačnéš túdium externá - 5 ročná Hygiena životného prostredia Hygiena výživy Hygiena detí a mlá deže 1 doktorandka 1 doktorandka (Odovzdanépre Akreditačnú komisiu MŠ) Učebnéosnovy sú koncipovanétak, aby usmerňovali poslucháčov k osvojovaniu si zá sad a priorít ochrany a podpory zdravia v súčasných podmienkach s reš pektovaním predpisov a hygienických noriem SR a EÚ s dôrazom a ná väznosťou na preventívne Intervenčnéprojekty v rá mci SR, EÚ a SZO. Učebné š tudijné plá ny, resp. obsah prednášok a praktických cvičení vo všetkých š tudijných odboroch je rozdelený do jednotlivých zá kladných tematických okruhov, ktorési vyučujúci podľa š tudijných odborov a rozsahu výukových hodín modifikujú a prispôsobujú. 341

341 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 HODNOTENIE FAKTOROV NEMOCNIČ NÉ HO PROSTREDIA POSLUCHÁČ MI MEDICÍNY Ľ. Sobotová, T. Nosková, J. Voleková, Ľ. Á ghová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Úvod Dô ležitosť pregraduálnej výučby poslucháčov lekárskych fakúlt v problematike ochrany zdravia v zdravotníckych zariadeniach vyplý va zo skutočnosti, že riziká, ktoré sa v zdravotníckych zariadeniach uplatňujú vo väčšej či menšej miere majú viacero príčin. Pri prevá dzke, liečebno-preventívnej starostlivosti či údržbe sa uplatňujú chemické, fyziká lne, ale najmä biologické faktory (1). Hygiena zdravotníckych zariadení v pregraduá lnej vý chove je vý znamnou súčasť ou vý učby medicíny. V rá mci praktický ch cvičení sa posluchá čom 4. ročníka všeobecného leká rstva poskytujú teoretické a praktické informá cie o nemocničnom prostredí, prevá dzke v nemocniciach, prevencii nemocničný ch nákaz a možnom poškodení zdravia zdravotníckych pracovníkov (2, 3). Posudzovanie stavu hygienicko-epidemiologického režimu a zásad preventívnych opatrení proti nemocničný m nákazám na lôžkovom oddelení, ako aj práca v teréne sú dô ležité pri skvalitňovaní vý učby. Cieľ Cieľom tejto štúdie bolo umožniť poslucháčom lepšie porozumieť problémom vzniku a šírenia rizikový ch faktorov a ich vplyvu na zdravotný stav pacientov a personálu. Úlohou bolo zhodnotiť aj znalosti a zručnosti po absolvovaní praktický ch cvičení z hygieny zdravotníckych zariadení a na základe toho potom upraviť postupy vo vý učbe. Materiál a metódy Na splnenie tejto úlohy boli vypracované dva dotazníky. Prvý sa týkal hodnotenia hygienickej úrovne lôžkového oddelenia nemocnice podľa vyhlášky MZ SR č. 109/1995 o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia (4) a poslucháči ho vyplnili v 7-8 členný ch skupinách. Druhý dotazník (skill evaluation form) bol anonymný a týkal sa vlastného hodnotenia pripravenosti na praktické cvičenie, hodnotenia praktický ch cvičení, obsahu, účinnosti aktivity a celkového dojmu (5, 6). Poslucháči ho vyplnili individuálne. V našom príspevku uvá dzame vý sledky vyhodnotenia prvého dotazníka, kde posluchá či (n=200) hodnotili hygienickú úroveň 37 lôžkový ch oddelení vybraný ch liečebný ch zariadení. Otá zky sa tý kali hodnotenia dodržiavania zá sad preventívnych opatrení pri vybraný ch činnostiach (príjem pacientov, hygienický režim pracovníkov, osobná hygiena pacientov, manipulácia s biologický m materiálom, manipulácia s odpadom, dezinfekcia, sterilizácia, 342

342 manipulácia s bielizňou, stravovanie, návštevy) v boji proti nemocničný m nákazám, pri dokumentá cii a hlá sení nemocničný ch ná kaz. Posluchá či hodnotili dodržiavanie zá sad pri každej aktivite zvlášť na päťstupňovej škále od 1 (nikdy) po 5 (vždy). V závere poslucháči porovnali prevalenciu nemocničný ch nákaz v lôžkový ch oddeleniach SR objektívne zistenú podľa hlásení s prevalenciou pre vybrané oddelenia subjektívne udanou vrchnou sestrou. Vý sledky a diskusia Zásady preventívnych opatrení v boji proti nozokomiálnym nákazám na lôžkovom oddelení boli vždy dodržiavané vo viac ako 50 % pri príjme, pri dodržiavaní správneho Príjem pacientov Hygienický režim pracovníkov 56 % 61 % % 6 % 7 % 6 % 15 % 15 % 14 % 12 % Nikdy Vždy Obr. 1. Dodržiavanie zásad preventívnych opatrení v boji proti nozokomiá lnym nákazám na vybraný ch lô žkový ch oddeleniach I % 76 % 70 Osobná hygiena pacientov 60 Manipulá cia s biologickým materiá lom % 3 % 2 % 9 % 9 % 8 % 11 % 4 % Nikdy Vždy Obr. 2. Dodržiavanie zásad preventívnych opatrení v boji proti nozokomiá lnym nákazám na vybraný ch lôžkový ch oddeleniach II. 343

343 hygienického režimu pracovníkov a pacientov, pri manipulácií s biologický m materiálom, pri manipulácií s odpadom, pri čistení, dezinfekcii a sterilizácii a pri dokumentácii a hlásení nemocničný ch nákaz (obr. 1, 2, 3, 4) Manipulá cia s odpadom Dezinfekcia, sterilizá cia 69 % 62 % % 9 % 4 % 13 % 10 % 6 % 8 % 7 % Nikdy Vždy Obr. 3. Dodržiavanie zásad preventívnych opatrení v boji proti nozokomiá lnym nákazám na vybraný ch lôžkový ch oddeleniach III Nikdy 92 % 1 % 5 % 0 % 2 % Vždy Obr. 4. Dokumentá cia a hlá senie nemocničný ch ná kaz 344

344 Problematické bolo dodržiavanie správnej manipulácie s bielizňou (vždy len v 27 %), so stravou (vždy len v 45 %) a dodržiavanie hygienický ch zásad pri návštevách pacientov (46 %) % Manipulá cia s bielizň ou Stravovanie Ná vš tevy Nikdy 25 % 21 % 12 % 13 % 7 % 10 % 6 % 9 % 26 % 21 % 45 % 12 % 9 % 46 % Vždy Obr. 5. Dodržiavanie zásad preventívnych opatrení v boji proti nozokomiá lnym nákazám na vybraný ch lôžkový ch oddeleniach IV. Prevalencia nemocničný ch nákaz zistená podľa národný ch štatistík bola vyššia v porovnaní s hodnotením výskytu nemocničný ch nákaz na sledovaný ch oddeleniach zistený ch subjektívne poslucháčmi na základe rozhovoru s vrchnou sestrou (obr. 6, 7, 8) prevalencia NN (%) Priemer roky Zdroj: RÚ VZ, Banská Bystrica Gastrointestiná lne NN Respirač né NN Urogenitá lne NN Kožné NN Infekcie rá n, sepsy Ostatné Obr. 6. Prevalencia nozokomiá lnych nákaz v lôžkový ch oddeleniach SR v priebehu rokov 2000 až

345 % 30 % Respirač né NN Gastrointestiná lne NN Kožné NN 40 % 31 % 33 % 30 % 25 % Nikdy 15 % 10 % 13 % 9 % 9 % 18 % 2 % 6 % Vždy Obr. 7. Vý skyt nozokomiálnych nákaz na vybraný ch lôžkový ch oddeleniach zistený po rozhovore s vrchnou sestrou Nikdy 25 % 39 % 16 % 28 % 36 % Urogenitá lne NN Infekcie rá n Ostatné 48 % 28 % 29 % 18 % 10 % 9 % 3 % 7 % 3 % 0 % Vždy Obr. 8. Vý skyt nozokomiálnych nákaz na vybraný ch lôžkový ch oddeleniach zistený po rozhovore s vrchnou sestrou Záver Štúdia umožnila poslucháčom lepšie porozumieť problémom vzniku a šírenia rizikový ch faktorov a ich vplyvu na zdravotný stav pacientov a personálu. Poslucháči zhodnotili a porovnali hygienicko-epidemiologický režim na vybraný ch lôžkový ch oddeleniach bratislavský ch nemocníc. Zlepšili aj svoje teoretické vedomosti a praktické zručnosti v hygiene zdravotníckych zariadení. 346

346 Posluchá či porovnali prevalenciu objektívne zistený ch nemocničný ch ná kaz podľa hlá sení so subjektívne zistený m výskytom po rozhovore s vrchnou sestrou. Podľa subjektívnych hodnotení bolo nemocničný ch nákaz percentuálne menej a boli v rozdielnom pomernom zastúpení ako pri objektívne zistený ch údajoch. Posluchá či vo svojich hodnoteniach pouká zali na užitočnosť praktický ch cvičení pre ich budúcu lekársku prax. Literatúra: 1. Nosková, T., Voleková, J., Sobotová, Ľ.: Výchova poslucháčov lekárskej fakulty v problematike nemocničnej hygieny a prevencie nozokomiálnych nákaz. Nozokomiálne nákazy, 4, 2005, No. 3, s Nosková, T., Voleková, J., Sobotová, Ľ.: Výučba medikov v ochrane zdravia v rámci hygieny zdravotníckych zariadení. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Úrad verejného zdravotníctva SR Ed.: Á ghová, Ľ s. (s ). 3. Nosková T., Sobotová, Ľ., Voleková, J.: Hodnotenie schopností posluchá čov medicíny po absolvovaní praktický ch cvičení z hygieny zdravotníckych zariadení. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Úrad verejného zdravotníctva SR Ed.: Á ghová, Ľ. 394 s. (s ) 4. Vyhláška MZ SR č. 109/1995 Z.z.: o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia, čiastka 37, s Sobotová Ľ., Nosková T., Voleková J., Á ghová Ľ.: Management of Environmental Quality: An International Journal, Vol. 14, No. 3, 2003, p Houang, E.T.S., Hurley, R.: Anonymous questionnaire survey on the knowledge and practices of hospital staff in infection control. Journal of Hospital Infection, 35, 1997, s

347 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 FORMY A PROSTRIEDKY OBJEKTÍ VNEHO HODNOTENIA VYSOKOŠKOLSKEJ EDUKÁCIE V NEMEDICÍ NSKYCH ŠTUDIJNÝ CH PROGRAMOCH 1 E. Ferencová, E. Kukurová Ú stav leká rskej fyziky a biofyziky, Leká rska fakulta UK, Bratislava prednosta: Prof. MUDr. E. Kukurová, CSc. Ú vod Edukačný proces v pregraduá lnych nemedicínskych š tudijný ch programoch predstavuje istý interaktívny systé m, ktorý má svoj presne zadefinovaný vstup a vý stup, a ktorý treba priebežne na každej úrovni kontrolovať a hodnotiť. Vstup (študent stredoš kolá k) - Edukačný proces (daný curriculom) - Vý stup (absolvent vysokej š koly). Vysokoš kolský pedagóg rovnako ako š tudent vstupujúci do edukačné ho procesu je jeho rovnocennou súčasťou. Študent disponujúci potenciá lom stredoš kolský ch vedomostí, spĺňajúci podmienky prijímacích pohovorov ako prerekvizít, nemôže byť a ani nie je pasívnym spotrebiteľom, môže do systé mu ponúkaný ch edukačný ch služieb prísluš nej vysokoš kolskej inš titúcie aktívne a tvorivo vstupovať. Na nej by mal nadobudnúť vedomosti a zručnosti na požadovanej úrovni v súlade s profilom absolventa, ktoré bude uplatňovať a rozvíjať v svojej odbornej praxi. Predpokladaná úroveň vedomostí a zručnosti absolventa vychá dza z požiadaviek trhu prá ce. Určujú ich krité ria sformulované š tandardami EU. Štandardy sú kľúčové pre hodnotiaci proces garantmi š tudijný ch programov, pedagógmi ako realizá tormi výučby i š tudentmi ako klientmi v jednotlivý ch etapá ch zná mej š truktúry edukačné ho procesu. Tým sa ustrá ži kvalita poskytované ho vzdelá vania verejný mi vysoký mi š kolami, chá paná v komplexnej podobe interpersoná lnych vzťahov pedagóg - študent v dynamike aktívnej spoluprá ce. (1) Cieľom tejto prá ce bolo posúdiť, ktoré z pedagogický ch foriem a prostriedkov hodnotenia vý učbové ho procesu spoľahlivo odzrkadlia realitu ponuky, dopytu a spokojnosti v podmienkach niektoré ho z predmetov vo vybranom š tudijnom programe. Vybrali sme predmet informatika v jednom z dvaná stich š tudijný ch programov (ŠP), konkré tne ŠP verejné zdravotníctvo. Ich realizá ciu zabezpečuje LFUK. Dôvodom bolo, že informačné a komunikačné technológie (IKT) v súčasnosti zasahujú do všetký ch odborov veľmi progresívne a niektoré š tá ty EU vyžadujú overenie znalostí v tejto oblasti v podobe Certifiká tu ECDL (Európskeho vodičské ho preukazu na počítač). Certifiká t ECDL vznikol ako odpoveď na problé my trhu prá ce so zisťovaním a preukazovaním schopností zvlá dnuť zá kladné informačné technológie a ako odpoveď na potrebu jednotnej klasifiká cie znalostí a zručností pre ovlá danie osobný ch počítačov a bežný ch počítačový ch apliká cií. Materiá l a metódy Pri výbere vhodné ho typu hodnotenia priamej výučby ako jedné ho z ná strojov vzdelá vania sme vychá dzali zo všeobecné ho modelu vzdelá vacieho procesu a z typológie š tudenta prostredníctvom zná mych charakteristík spôsobu učenia sa. V súlade s literá rnymi údajmi a publikovaný mi zá vermi pedagogické ho vý skumu sme sa pokúsili zaradiť každé ho š tudenta podľa nasledujúcich charakteristický ch znakov 1 Príspevok je sú časťou riešenia GP MŠ SR KEGA č.š/3186/05 348

348 preferovania odliš né ho spôsobu učenia sa do jednej zo štyroch skupín (podľa J. Slavíka, 2003). Predpokladali sme, že pri hodnotení procesu výučby š tudentmi, títo ho posudzujú z pohľadu svojich preferencií, a tý m aj percipujú odliš ný m spôsobom ponúkanú š tudijnú problematiku. Aktivisti - vyhľadá vajú bezprostrednú skúsenosť, zapá jajú sa do všetký ch ponúkaný ch činností aký mi sú diskusie na seminá roch, priame merania na praktický ch cvičeniach, kliniká ch, uprednostňujú aktivačné tvorivé rieš enie problé mu, zapá jajú sa do ŠVOČ, rieš enia projektový ch úloh. Tento typ š tudentov sme vo vyššom percente zadefinovali v študijnom programe všeobecné leká rstvo a študijnom programe oš etrovateľstvo externá forma. Reflektori stoja v úzadí, zvažujú, reflektujú skúsenosti, zbierajú informá cie, učia sa z vlastný ch skúseností a pozorovaním prá ce kolegov alebo učiteľa. Na praktický ch cvičeniach pracujú v skupiná ch tímovo. S tý mto typom sme v podstate stotožnili všetký ch š tudentov r. š tudijné ho programu verejné zdravotníctvo denná forma. Teoretici - učia sa vyvodzovaním poznatkov, ich triedením, integrovaním do zá verov, teórií, vytvá raním teoretický ch modelov, preferujú analý zu, synté zu, zatriedenie získaný ch poznatkov. Na predná škach, cvičeniach, seminá roch, skúmajú problematiku krok za krokom. Vyznačujú sa systé mový m myslením. Semestrá lne a projektové úlohy spracúvajú teoreticky, kompilačne z použitej odbornej literatúry. Taký to typ podľa nášho ná zoru sa skôr nachá dza medzi š tudentmi so zameraním na budúci vedecký vý skum. Na naš ej fakulte sme sa s taký mto typom stretli v doktorský ch odboroch, ale nie viac ako tri percentá Pragmatici preferujú poznatky, ktoré majú vzťah a sú uplatniteľné v praxi. Radi rieš ia praktické situá cie, učia sa plá novaním praktický ch krokov, experimentovaním, vyvodením záverov pre odbornú prax. Vyskytujú sa v nemedicínskych š túdijný ch programoch prevažne v študijnom odbore oš etrovateľstvo, prípadne fyzioterapia. Ako sme už uviedli, pri výbere foriem a prostriedkov hodnotenia vý učbové ho procesu sme vychá dzali zo š tyroch variant posudzovania cieľov, prostriedkov organizá cie a výstupu edukačné ho procesu akté rmi i odberateľmi absolventa ako produktu. Na jednotlivý ch úrovniach jeho š truktúry sme použili autonómne, heteronómne, priame a nepriame hodnotiace metódy (2). 1. Autonómne hodnotenie Zá kladom je hodnotenie cieľa edukačné ho procesu pri ktorom sa strieda akté r: š tudent > učiteľ- > š tudent. Kľúčový m akté rom je š tudent. Vystupuje tu ako organizá tor svojho učenia sa, pri ktorom nevyhnutne potrebuje pomoc učiteľa, pomocníka. Tento sprevá dza (konzultuje), hodnotí získané vedomosti š tudenta (seminá re, praktické cvičenie, ŠVOČ, diplomové prá ce) (3). Uvedený spôsob hodnotenia sa realizuje najčastejš ie a je súčasťou priebežnej kontroly. 2. Heteronómne hodnotenie sa zameriava na prostriedky učenia. Z hľadiska heteronómneho sa strieda akté r: učiteľ- > š tudent - > učiteľ. Kľúčový m akté rom je učiteľ. Vyberá optimá lne prostriedky na výučbu ako organizá tor a motivujúci činiteľš tudentovho učenia. Motivuje ho. Tento typ hodnotenia na naš om ústave využívame v priebehu piatich rokov a výsledky akceptujeme pri tvorba nový ch učebný ch textov (7). Klasické metódy hodnotenia edukačné ho procesu priame a nepriame sú skôr vhodné pre manažment prísluš né ho predmetu a gestorov pri reš trukturalizá cii vysokoš kolské ho vzdelá vania. Je to hodnotenie nadradené hodnoteniu v priamej a nepriamej výučbe a je 349

349 preň východiskové a určujúce. Predstavuje hodnotenie vyváženosti predmetov v curricule š tudijný ch programov, vyváženosti rozsahu a vzá jomné ho vzťahu prednášok, seminá rov, cvičení, samoš túdia, flexibilitu stáži a praxe v jednotlivý ch predmetoch. Hodnotí sa organizá cia š túdia, ktorá spá ja dostupnosť zá kladný ch informá cií o obsahu predmetov, š tudijnej literatúry, možnosti preruš enia š túdia, prestupov a š túdia jednotlivý ch predmetov, resp. časti š túdia na iný ch fakultá ch, mobility š tudentov. Dôležitou súčasťou je hodnotenie foriem a metód problé mov orientovanej integrovanej výučby v jednotlivý ch predmetoch, zahrňujúcej klasické formy priamej výučby, ako sú prednášky, seminá re, praktická výučba ale aj projektovú vý učbu, ŠVOČ, konzultá cie, diš tančná výučba, prípadne e-laerning (5). Dôležitý m krité riom je i hodnotenie podielu učiteľa a študenta na š tudijný ch postupoch z časové ho pohľadu priebežné hodnotenie počas semestra alebo len v skúš obnom období, skúš ky, zá počty, opravné možnosti (4). Nepriame hodnotenie edukačné ho procesu - predstavuje hodnotenie výstupu pedagogické ho procesu, t. j. úroveň plnenia krité rií kvality absolventa prísluš nej fakulty. Umožňuje určiť úroveň vedomostí a zručností š tudentov podľa požiadaviek praxe. Také to hodnotenie uplatňujú fakulty napr. pri autoevaluá cii v určitý ch časový ch intervaloch. Vý sledky Pre naš u modelovú situá ciu sme vybrali hodnotenie výučby v predmete informatika v študijnom programe verejné zdravotníctvo (rozsah 24 / 24). Vedomostný vstup (prerekvizity) sme si zadefinovali teoreticky pomocou predpokladanej zá kladnej bá zy znalostí určenou stredoš kolský mi osnovami. Študenti by mali mať znalosti a zručnosti všeobecný ch princípov prá ce so základný m hardvé rom a softvé rom na stredoš kolskej úrovni. Teoreticky sa predpokladá tá istá báza vedomostí u vš etký ch š tudentov. V jednotlivý ch prípadoch je odliš ná aj v zá vislosti od viacerý ch faktorov charakteristický ch pre danú strednú odbornú š kolu alebo gymná zium. Tieto predstavujú zá kladňu, na ktorú nadväzuje sylabus v predmete curricula š tudijné ho programu. Cieľom predmetu informatika je vybaviť absolventov magisterské ho š túdia verejné ho zdravotníctva v zmysle postulá tov teórie vyučovania informatiky a jej apliká cií v zdravotníckych š túdiach počítačovou a informačnou gramotnosťou na podporu efektívnosti využitia všetký ch prostriedkov IKT a ich odbornom vzdelá vaní, globá lnej komuniká cii a tvorbe odborný ch dokumentov, publiká cií, diplomový ch prá c, i v manažmente odbornej zdravotníckej praxe. IKT sú orientované na potreby verejné ho zdravotníctva, Národný program podpory zdravia a program WHO Zdravie pre všetký ch v 21. storočí. Ďalej sú to loká lne a nemocničné informačné systé my (NIS), telemedicína, zdravotnícke zdroje informá cií na internete (š pecializované portá ly, knižnice, časopisecké zdroje, reš erš né služby). Vstupné vedomosti sme overovali testom s možnosťou voľný ch odpovedí v rozsahu učiva prebrané ho počas stredoš kolské ho š túdia. Pri kontrolnom hodnotení š tudentov v priebehu semestra sme vychá dzali z vý učbový ch cieľov definovaný ch v profile Bca., Mgr. z vý beru vhodný ch didaktický ch foriem a prostriedkov výučby a využitia dostupný ch prostriedkov z ponuky informačný ch komunikačný ch technológií. Uvedené racioná lne a objektívne metódy sme použili na vlastné hodnotenie kvality pedagogické ho procesu. Analyzovali sme všetky prvky vstupujúce do procesu výučby informatiky, priebeh vý učby a jej vý stupy cez dosiahnuté vý sledky jednotlivý ch učiteľov zapojený ch do vý učby. Hodnotili sme pozitíva a negatíva súčasnej vý učby vo vzťahu k vybraný m š tandardom na získanie certifiká tu. Analyzovali sme vyučovací proces jednak v priebehu semestra, počas skúš obné ho obdobia, jednak po skončení akademické ho roka merateľný mi indiká tormi, aký mi môžu byť: účasť na vý učbe, dosiahnuté vý sledky, počet neúspeš ný ch pokusov na úvodnom 350

350 a zá verečnom teste, nadobudnuté zručnosti v priebehu semestra a objektívnym spôsobom. Prostredníctvom vý sledkov ankety zadanej š tudentom a učiteľom (2) sme ako výsledok získali spätnú väzbu a potvrdenie účinnosti výučby s využitím rôznych variant didaktický ch foriem a prostriedkov na získanie funkčnej gramotnosti z Informatiky. Po absolvovaní vý učby sa hodnotila samostatná semestrá lna prá c š tudentov vo forme plagá tika formá tu A 4, v ktorej preuká zali schopnosti v grafickej, obrazovej alebo písomnej forme na podklade minútovej bázy znalostí (6), v ktorej preuká zali schopnosť využiť funkčnú informá ciu gramotnosti tvorivý m spôsobom. Zá ver Pri sledovaní a porovnaní vedomostí š tudentov roč. LFUK v predmete informatika podľa realizované ho prieskumu sme zistili zá ujem o prá cu s prostriedkami IKT. Uvedomujú si, že v súčasnosti najnovš ie informá cie z oblasti ich odborné ho záujmu najrý chlejš ie popri klasický ch informačný ch zdrojoch získajú prá ve prostredníctvom Internetu. Pre pedagóga, ktorý realizoval prísluš nú výučbu je dôležitá spätná informá cia o získaný ch vedomostiach v priebehu výučby a je to zároveň aj podnet, podľa pripomienok a diskusie so š tudentmi k jednotlivý m otá zkam písomnej previerky skvalitnenie a zefektívnenie výučby, v tomto prípade informatiky najmä pre mladý ch začínajúcich vyučujúcich pomôže lepš ie sa zorientovať pri príprave na vý učbu, aby čo najlepš ie splnil ciele stanovené zameraním prísluš né ho predmetu. Zá verom možno konš tatovať, že v súčasnosti napriek tomu, že je rozpracovaný ch množstvo metód na hodnotenie na overenie vedomostí š tudentov ako vý sledku eduká cie, nie vš etky sú rovnocenné. Ich použitie závisí od toho, ktorú zložku edukačné ho procesu chceme sledovať, či už v jeho priebehu alebo na jeho zá ver. Skúsenosti získané z dlhoročnej pedagogickej praxe potvrdzujú, že bez hodnotenia kvality pedagogické ho procesu, najmä bez hodnotenia kvality výsledkov pedagogické ho procesu, nemožno zabezpečiť efektívnosť a rast úrovne vý učby a tý m aj vzdelá vania. Literatú ra: 1. Cotton, J.: The Theory of Assessment: An Introduction. London: Kogan Page, ISBN Prucha, J.: Moderní pedagogika. Portá l. Praha s. ISBN Slavík, J.: Autonómní a heteronómní pojetí š kolního hodnocení aktuá lní problé m pedagogické teórie a praxe, Pedagogika, roč. LIII, 2003, s Haná ček, J., Kukurová, E.: Systé m objektívneho hodnotenia pedagogické ho procesu na leká rskych fakultá ch v Slovenskej republike. Pedagogický seminá r Hodnotenie pedagogické ho procesu na LF SR súčasný stav a budúcnosť. Martin Bernadič, M. Kukurová, E., Bernadičová, H., Benedeková, M., Traubner, P.: Aktuá lne otá zky prestavby štúdia na Leká rskej fakulte Univerzity Komenské ho v Bratislave v kontexte výsledkov ankety absolventov. Zborník prá c. Pedagogická konferencia s medziná rodnou účasťou. Asklepios. Bratislava. ISBN Kukurová, E., Weis, M.: Leká rska fyzika & biomedicínska informatika pre integrovanú výučbu v sché mach minútovej bá zy znalostí. Asklepios. Bratislava ISBN Krá ľová, E., Pekníková, M., Trnka, M.: Zdravotnícke informačné zdroje na Internete. Wango. Bratislava s. ISBN

351 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 VPLYV BENDIOKARBAMÁ TU NA INERVÁ CIU SLEZINY KRÁ LIKOV M. Siroťáková 1, D. Petrášová 1, K. Schmidtová 2, J. Danko 3 1 Ú stav experimentálnej medicíny LF UPJŠ, Košice prednosta: RNDr. D. Petrášová, PhD. 2 Ú stav anató mie LF UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. K. Schmidtová, CSc. 3 Ú stav anató mie UVL, Košice prednosta: prof. MVDr. J. Danko, CSc. Ú vod Z rozsiahleho poč tu publikovaných prác o nervovom zásobení primárnych a sekundárnych lymfatických orgánov u rôznych cicavcov je zjavné, že ani štúdium inervácie sleziny nie je objektom okrajového zá ujmu. Centrá lny nervový systém prostredníctvom hormó nov a autonó mneho nervového systému ovplyvň uje totiž aj funkcie lymfatických orgá nov. Vizualizácia adrenergických, AChE-pozitívnych a BuChE-pozitívnych nervových súč astí organizmu sa osvedč ila nielen pri mapovaní adrenergických a cholinergických súč astí organizmu, ale aj pri štúdiu ich kvantitatívnych a kvalitatívnych zmien za rôznych patologických okolností, vrá tane dôsledkov neurá lnych lézií vyvolá vaných úč inkom rozlič ných toxických látok. Bendikarbamát je chemický prostriedok urč ený hlavne na nič enie hmyzu. Jeho toxicita sa prejavuje jednak po konzumá cii kontaminovanej potravy, ale zá roveň pôsobí ako dotykový jed. Blokuje AChE, zhruba po 24 hodinách nastáva návrat k norme, lebo v tkanivách cicavcov k jeho akumulácii nedochádza. Toxické úč inky diskutovanej látky sú pestré. Keďže inhibítory aktivity cholinesterá z majú za následok akumulá ciu ACh (acetylcholín), tento transmiter nie je hydrolyzovaný a môže sa nakopiť v reakč ných miestach organizmu (9, 7). Takto vyvolané úč inky akumulácie ACh sú ekvivalentné kontinuálnej stimulácii cholinergických syná ps cez CNS a PNS (4, 10, 13). Najč astejším sprievodným symptó mom toxicity je potom pokles aktivity AChE a BuChE v krvi (5), ďalej porucha regulácie iónov medzi vonkajším a vnútorným prostredím buniek, čím sa narúša i tvorba akč ných potenciálov na nervových zakonč eniach (2, 6, 8). Vzhľadom na tieto skutoč nosti v našej práci sme si kládli za úlohu zistiť v pokusoch na králikoch, č i po aplikácii bendiokarbu, ktorý funguje ako reverzibilný inhibítor AChE, dochádza v slezine týchto zvierat k zmenám vo výzore adrenergických a BuChE-pozitívnych nervových súč astí. Materiál a metó da Vyšetrili sme 30 králikov (Hyla,50-dň ové), jedného i druhého pohlavia o hmotnosti 1,5-3,5 kg živej v. Zvieratám bol aplikovaný bendiokarb per os v dávke 5 mg/kg hmotnosti takto: 5 zvieratám boli podané ampulky bendiokarbu každý deň. Ostatným 25 zvieratám sa táto látka v rovnakej dávke podávala každý druhý deň. Následné odbery sa uskutočňovali podľa harmonogramu v dvojtýždň ových intervaloch (t.j. od 4. do 90. dňa podávania). Pokusným a 10 kontrolným zvieratám sme odoberali slezinu. Na znázornenie BuChEpozitívnych nervových štruktúr sme použili priamu tiocholínovú metó du cytochemického dôkazu AChE podľa El Badawiho a Schenka (3), ako blokátor špecifickej AChE sme použili 352

352 BW 284 c 51 (Sigma). Výkrojky sme fixovali v 4% paraformaldehyde pri 4 C po dobu 2-10 h. Zmrazovacie rezy (16 µm) sme inkubovali v médiu 2-4 h. pri 37 C a po prejasnení montovali do montážného média. Adrenergické nervové profily sme vizualizovali zase pomocou fluorescenč nej histochemickej metó dy s kyselinou glyoxyovou a po osušení, prejasnení montovali do nefluoreskujúceho montážneho média. Mikroskopické vyšetrovania a fotografickú dokumentáciu sme uskutočňovali na zariadení Jenalumar 2 (Zeis, Jena). Výsledky a diskusia Mikroskopické obrazy BuChE-pozitívnej inervá cie sleziny Zistili sme, že BuChE-pozitívne nervové pletene vstupujú do sleziny v spoloč nom zväzku s a. lienalis a jej vetvami. V orgáne potom postupujú súbežne s ich vetvami v podobe periarteriálnych a periarteriolárnych plexov, jednak trabekulami, ako aj bielou pulpou. Z týchto nervových plexov odboč ujú vlákna, ktoré v rámci PALS postupujú v rozsahu marginálnej zóny medzi bielou a červenou pulpou. Husté BuChE-pozitívne nervové profily s hojným obsahom farebného reakč ného produktu sprevádzajú aa. centrales idúce bielou pulpou. BuChE-pozitívne nervové vlákna s malým obsahom farebného reakč ného produktu sa zaznamenávajú i v plášť ovej zóne folikulov, č i v priebehu aa. interfoliculares. V slezine, rovnako ako v iných lymfatických orgánoch, BuChE-pozitívne nervové vlákna do centra folikulov neprenikajú. Aj keď BuChE-pozitívna inervácia bielej pulpy v PALS nie je tak nápadná, prítomnosť periarteriálnych alebo periarteriolárnych a individuálnych nervových vlákien je na hranici bielej a červenej pulpy celkom evidentná. V marginálnych sínusoch a povrazcoch č ervenej pulpy vidno sporadicky výskyt jemných nervových profilov. Niektoré BuChE-pozitívne nervové vlákna prebiehajú cez trabekulu a puzdro orgánu aj bez toho, aby javili spojenia s cievnymi vetvič kami. Inervácia steny veľkých a väčších vén je úsekovitá a veľmi chudobná. Nervové vlákna vidno aj vo fibró znom puzdre orgánu a ich spojitosť s parenchýmovými a trabekulárnymi nervami je zavše celkom evidentná. Okrem toho, v lymfatických folikuloch vidno i BuChE-pozitívne neneurálne štruktúry s variabilným obsahom farebného reakč ného produktu, ktoré svojím tvarom pripomínajú na retikulínový skelet. Pri porovnaní hustoty, distribúcie a topografických spojitostí BuChE-pozitívnych nervových súč astí v slezine králikov, ktorým bol aplikovaný bendiokarb, s nálezmi u kontrolných zvierat, sme nezaznamenali podstatnejšie rozdielnosti (obr.1, 2). Najväčšiu hustotu BuChE-pozitívnych nervových profilov s hojným obsahom farebného reakč ného produktu, sme zistili vždy v rovnakej topografii, t.j. okolo aa. centrales, PALS, marginálnej zó ne folikulov, ako aj v puzdre orgánu. Rovnako vyznievajú i nálezy BuChE-pozitívnych nervových vlákien s relatívne menším obsahom farebného reakč ného produktu v periarteriálnych, resp. periarteriolárnych a individuálnych vlákien ležiacich v marginálnych sínusoch a povrazcoch č ervenej pulpy. Literárne údaje o AChE-pozitívnej inervácii sleziny u cicavcov sú znač ne nejednotné. Kým niektorí autori popisujú ich prítomnosť len pri brá nke orgá nu (8), ďalší autori (1, 11) v slezine potkanov a morč iat, v súhlase s našimi nálezmi u kontrolných králikov sa prítomnosť AChE-pozitívnych nervových vlá kien zaznamená va okolo aa. centrales, marginálnej vrstve PALS, avšak na rozdiel od našich BuChE-pozitívnych nálezov v slezine králikov, ich výskyt sa nepozoruje v puzdre orgánu, plášť ovej zó ne lymfatických folikulov, č i v č ervenej pulpe. V slezine králikov, ktorým bol aplikovaný bendiokarbamát, sa výskyt AChE-pozitívnych nervových profilov nedal preuká zať. Histochemické detekcie AChE v slezine potkanov, a to v súhlase s našimi nálezmi u pokusných králikov, poukazujú na výskyt týchto enzýmov len v neneurálnej topografii (1). Tieto naše nálezy potvrdzujú údaje, že bendiokarb síce inhibuje AChE, avšak nie BuChE vo vyšetrovanom orgáne. 353

353 Obr. 1. Sieť ovitá štruktúra BuChE-pozitívneho periarteriá lneho nervového plexu. BuChE- pozitívne formá cie vidno i v susediacich vrstvách č ervenej pulpy u pokusného králika. Zväčšenie 450x. Obr. 2. Sieť ovitá štruktúra BuChE-pozitívneho periarteriá lneho nervového plexu. BuChE- pozitívne formá cie vidno i v susediacich vrstvách č ervenej pulpy u kontrolného králika. Zväčšenie 450x. Mikroskopické obrazy adrenergickej inervá cie sleziny Postgangliové adrenergické nervové pletene vstupujú do sleziny, rovnako ako BuChE-pozitívne, v spoloč nom zväzku s artériami. V orgáne postupujú trabekulami v podobe perivaskulárnych plexiformných zoskupení nosných nervových vlákien a prímesou hrubších i tenších nervových zväzoč kov, ako aj jemnejších pletení pozostávajúcich hlavne z preterminálnych a terminálnych varikó znych vlákien, ktoré ležia v tesnom kontakte s vonkajšou stranou svaloviny médie, označ ovanej ako adventiciá lne nervové vlá kna. V tejto topografii z periarteriálnych, resp. periarteriolárnych nervových plexov však odboč ujú zavše aj dosť poč etné individuálne nervové vlákna, ktoré sa ramifikujú a mnohokrát už ani 354

354 nejavia priame spojenia s perivaskulárnymi nervami. Intenzívne fluoreskujúce nervové profily sprevá dzajú centrá lne artérie idúce bielou pulpou (obr. 3). Vo svojom ďalšom priebehu postupujú cez PALS taktiež v podobe lineárnych zoskupení v marginálnej zóne medzi bielou a č ervenou pulpou. Okrem toho, špecificky fluoreskujúce nervové profily sa pravidelne zaznamenávajú aj v plášť ovej zóne folikulov. Vstup adrenergických nervových vlákien do germinálneho centra folikulov sme nepozorovali. Obrazy usporiadania a hustoty nervových vlákien v PALS sú ale dosť variabilné. V marginálnych sínusoch a povrazcoch č ervenej pulpy vidno len skromnejšie zastúpené roztrúsené jemné nervové profily. Steny veľkých a väčších vén sú inervované iba úsekovite a dosť chudobne. Vo fibró znom puzdre orgánu sú prítomné prenikavo fluoreskujúce nervové vlá kna, ktorých spojitosť s trabekulá rnymi, č i parenchýmovými nervami je väčšinou celkom evidentná. Obr. 3. Intenzívne fluoreskujúce nervové vlákna lemujú stenu septom idúcej artérie a z nej odboč ujúcej a. centralis u kontrolného zvierať a. Zväčšenie 450x. Obr. 4. V trabekule prebiehajúce nervové profily sa znázorň ujú neostro u pokusného zvierať a. Zväčšenie 450x. 355

355 Adrenergická inervácia sleziny u kontrolných a pokusných zvierat je v podstate rovnaká, avšak u experimentálnych zvierat všetky nervové štruktúry v uvedených topografiách sa znázorň ujú neostro (obr. 4). Naše nálezy BuChE-pozitívnej a adrenergickej inervácie sleziny po aplikácii bendiokarbu nemôžeme konfrontovať s výsledkami prác iných autorov, nakoľko v dostupnej literatúre sme údaje o danej problematike nenašli. Oddá vna sa traduje ná zor, že slezina zohrá va významnú úlohu ako zá sobník krvi. Z morfologického hľadiska je zrejmé, že reakcie hladkých svalových buniek na uvoľnený neurotransmiter v cievnej médii intralienálneho cievneho rieč išť a, ako aj väzivových trabekúl orgánu, vrátane väzivového puzdra, sú faktorom, ktorý môže významne participovať na regulácii nielen prietoku krvi orgánom, ale aj jeho akumulač ných funkciách. Tak filtrá cia krvi, vrá tane dekompozície opotrebovaných č ervených krviniek a trombocytov, ako aj primá rnej imunitnej odpovede na antigény privá dzané do sleziny z vnútorného prostredia krvou, sú funkcie, ktoré sa realizujú v bielej a červenej pulpe. Prítomnosť nervových profilov sa zaznamenáva nielen v bezprostrednom susedstve cievnej médie arteriálnych vetvič iek a centrálnych arteriol, ale taktiež v marginálnych zónach okolo PALS a v perifolikulárnej topografii, nevynímajúc ani niektoré povrazce č ervenej pulpy. To všetko nasvedč uje tomu, že ani procesy odohrávajúce sa v týchto mikroprostrediach sa nevymykajú spod vplyvu možných neurálnych modulácii. Funkč né zmeny po apliká cii anticholinesterá z charakterizujú, okrem iného, aj poruchy metabolických procesov regulácie acidobazickej rovnováhy, k čomu prispieva predovšetkým nahromadenie laktátu a pyruvátu (prič om ako je známe pyruvát ako hlavný prekurzor acetylových skupín ACh v mozgu zohráva dôležitú úlohu). Ú činkom akumulovaného ACh dochádza, okrem toho, k depolarizácii biologických membrán a hypokalémii (2, 9, 10).Vo vč asnej fáze toxicity sa č asto zaznamená va zrýchlenie frekvencie pulzu, zvýšenie krvného tlaku, ktoré sa neskôr menia v opač nom zmysle (9, 13). Tieto symptó my by mohli byť prejavom kombinovaného poškodenia nikotínových a muskarínových regulač ných mechanizmov, ktoré spôsobujú na periférii uvoľň ovanie katecholamínov z nadoblič iek, č i sympatikových vlákien. Zároveň dochádza (9) údajne i k prejavom niektorých stimulač ných úč inkov, č o sa pri vizualizá cii adrenergických nervových profilov prejavuje difúziou neurotransmitera do okolia nervov. Ako je dobre zná me, na povrchových membrá nach rozlič ných subpopulá cii lymfoidných buniek sa vyskytujú viaceré špecifické receptory, a to jednak pre niektoré klasické neurotransmitery, ako aj pre viaceré peptidy. Sú údaje (8), že uvoľň ovaný neurotransmiter môže ovplyvň ovať funkcie T- a B-lymfocytov, ako aj proces vychytávania antigénu dendritickými bunkami a makrofágmi, prič om aktivácia T- lymfocytov by mohla byť takto ovplyvň ovaná hlavne v rozsahu hranič nej vrstvy PALS, zatiaľ č o aktivácia B- lymfocytov zasa najmä v perifolikulárnej a sč asti marginálnej zóne PALS. Napokon diskutovaný neurotransmiter by mohol v rozsahu vonkajšej vrstvy marginálnej zóny zasa ovplyvň ovať vstup lymfocytov do vnútra tenkostenných iniciá lnych oddielov venó zneho rieč išť a. Lymfocyty izolované zo sleziny, týmusu, lymfatických uzlín, ako i z periférnej krvi obsahujú muskarínové a nikotínové acetylcholínové receptory s rozdielnými funkciami a biochemickými úč inkami. Pritom adrenergické a BuChE- pozitívne nervové vlá kna v slezine sú v tesnej blízkosti alebo v kontakte nielen s migrujúcimi lymfocytmi, č i plazmatickými bunkami a makrofágmi, ale tiež s arteriolami, takto participujú na lokálnej modulácii humorálnych a celulárnych odpovedí organizmu a nepriamo i na imunologické odpovede. 356

356 Záver Na základe mikroskopických nálezov BuChE-pozitívnej inervácie sleziny u králikov, ktorým bol aplikovaný bendiokarb, možno konštatovať, že táto látka podstatnejšie neovplyvň uje mikroskopické zná zornenie týchto nervových štruktúr. Na druhej strane, pri vyšetrovaní adrenergických nervových štruktúr v slezine sme zistili, a to v súhlase s údajmi z literatúry (9), že pre poškodenie nikotínových receptorov dochádza k uvoľň ovaniu katecholamínov zo sympatikových nervov. Morfologicky sa tieto zmeny v našich materiáloch znázorň ujú v podobe fenoménov difúzie neurotransmitera do okolia adrenergických nervových vlákien a ich zväzoč kov. Literatúra: 1. Bellinger, D. L., Lorton, D., Hamil, R. W., Felten, S. Y., Felten, D. L.: Acetylcholinesterase staining and choline acetyltransferase activity in young adult rat spleen. Lack of evidence for cholinergic innervation. Brain Behav. Immun., 7, 1993, Cammisa, H. M., Ison, H. C., Greene, F. E.: Hormonal regulation of pseudocholinesterase activity in cultured rat hepatocytes. Endocrinology, 122, 1988, El Badawi, A., Schenk, E. A.: Histochemical methods for separate consecutive and simultaneous demonstration of acetylcholinesterases and norepinephrine in cryostat sections. J. Histochem. Cytochem., 15, 1967, Huff, F. J., Reiter, C. T., Rand, J. B.: The ratio of acetylcholinesterase and butyrylcholinesterase influences the specificity of assays for each enzyme in human brain. J. Neural. Transm., 75, 1989, Kurč a, K., Dohnal, V.: 1,3-bis(2-hydroxy-imminomethylpyridinum)propane as the potential reactivator of the acetylcholinesterase inhibited by nerve agents. Acta Medica (Hradec Králové), 47, 2004, Kassa, J., Samnaliev, J.: Assessment of the therapeutic and anticonvulsive efficacy of a drug combination consisting of trihexyphenidyle and HI-6 in soman-poisoned rats. Acta Medica (Hradec Krá lové), 47, 2004, Lešník, F., Danko, J., Legá th, J., Ucekaj, N.: Agrochemical and morphogenesis. (In Slovak) Slov. Vet. Časopis, 4, 2004, Migníni, F., Streccioni, V., Amenta, F.: Autonomic innervation of immune organs and neuroimmune modulation. Autonom. Autacoid. Pharmac., 23, 2003, Ništiar, F.: Bioterrorism destructive malignant tumour of the third-thousandth years. (In Slovak) Amicus, Košice, 2002, 133 pp. 10. Ratner, D., Oren, B., Vigder, K.: Chronic dietary anticholinesterase poisoning. Israel J. Med. Sciences, 19, 1983, Schmidtová, K., Siroť á ková, M., Koč išová, M., Mechírová, E.: Acetylcholinesterase (AChE)-positive innervation of the spleen in guinea pigs. Acta Med. (Hradec Králové), 47, 2004, Shvalev, V. N., Zhuckova, N.: An improvement in histochemical findings in adrenergic nerve elements in glyoxylic acid solution with the aid of dimethylsulphoxide (DMSO). (In Russian) Ark. Anat., 93, 1987, Svejkovský, J., Široká, Z., Svobodová, Z.: DDT. poisoning in cattle versus Stockholm convention POP S. (In Czech) Veterinářství, 11, 2003,

357 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 ZASLÚ ŽILÝ LEKÁ R MUDR. JOZEF MALÍK - 75 ROČ NÝ A. Szokolay, I. Kajaba Slovenská zdravotnícka univerzita, VVZ ÚPKM rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. riaditeľ: MUDr. J. Kazá r, DrSc. Vážený jubilant sa narodil v Piešťanoch a po absolvovaní zá kladný ch a stredný ch škôl v roku 1958 dokončil univerzitné štú dium na Hygienickej fakulte Karlovej univerzity v Prahe. V tom istom roku nastú pil na klinické gynekologicko-pôrodnícke oddelenie v Kladne a po príchode do Bratislavy na Mestskú hygienickú stanicu, kde pôsobil ako vedú ci oddelenia hygieny výživy a od roku 1968 riadil tento preventívny odbor aj na Ministerstve zdravotníctva SR. MUDr. Malík patril medzi riadiacich pracovníkov, ktorí neplnili iba príkazy zhora, ale aktívne budoval odbor hygieny a iniciatívne sa angaž oval na poli realizá cie pož iadaviek prevencie a zdravotnej bezpečnosti výroby potravín. Z jeho podnetu vznikla prvá dohoda o koordiná cii dozoru a kontroly potravín medzi zdravotníkmi a veteriná rnou služ bou. Jubilant na Ministerstve zdravotníctva koordinoval prá cu odborníkov, ako aj vysielanie popredný ch vedecký ch pracovníkov na medziná rodné fóra WHO a FAO, čím zabezpečoval ich rast a uznanie v zahraničí, ako aj transfer nový ch poznatkov do praktickej činnosti a legislatívy. Tý mto invenčný m prístupom sa dosiahlo, ž e napr. slovenská legislatíva na poli cudzorodý ch látok mala prioritu nielen v Česko-slovensku, ale aj v strednej Európe. To by nebolo mož né, keby za jej realizá ciou nestá la osobnosť MUDr. Malíka! Spomíname si tiež na dôkladnú prípravu prvý ch Odporú čaný ch výživový ch dávok (OVD) pre obyvateľstvo Slovenska z roku 1971, ktoré boli vypracované prá ve na základe jeho iniciatívy a dôslednosti a kde jubilant trvale figuruje ako člen ich autorského kolektívu (Čs. Gastroent., Výž., 27, 1973, 4: ), a tiež následný ch federá lnych OVD pre obyvateľstvo ČSFR (Čs. Lék. čes., 116, 1977, 4: ). V otá zkach postgraduá lneho doškolovania sa jeho aktivitou podarilo presadiť doškolovanie vysokoškolský ch kádrov neleká rov, pracujú cich v bý valej hygienickej služ be. Veľká zá sluha MUDr. Malíka tkvie aj v presadení nadstavbovej špecializá cie z mikrobiológie vonkajšieho prostredia, čím sa vytvoril s 20 ročný m predstihom základ pre následné uplatnenie HACCP (analý za rizika a ovlá danie kritický ch kontrolný ch bodov) vo výrobe potravín u ná s. Svoje bohaté skú senosti jubilant odovzdá val tiež širokou publikačnou a predná škovou činnosťou a pravidelne tiež zabezpečoval monotematické čísla časopisu Výživa a zdravie. Osobitne je treba oceniť mimoriadnu aktivitu MUDr. Malíka ako tajomníka Poradného zboru hlavného hygienika Slovenska pre hygienu vý ž ivy, člena Č s. komitétu Codex Alimentarius a zá stupcu SR v Odbore výživy ČSAZ ČSFR v Prahe. V spoločnosti výživy (bý valá SSRV) bol dlhoročný m členom vý boru, predsedom sekcie hygieny výživy. Menovaný aktívne pracoval v problematike racionalizá cie výživy v SR a ČSFR a vo vedecký ch radá ch viacerý ch vý skumný ch ú stavov, hlavne VÚPL a VÚVĽ v Bratislave. Osobitnú kapitolu predstavuje jubilantova prá ca v Slovenskej leká rskej spoločnosti. Na jej pôde založ il sekciu hygieny vý živy, ktorú 12 rokov viedol, pričom rozvinul spoluprá cu 358

358 rôznych odborníkov zo zdravotníctva, veteriná rov, chemikov, biochemikov, toxikológov a mikrobiológov potravín v interdiscipliná rnom vednom odbore Výživa človeka. MUDr. Malík patrí medzi tý ch reprezentantov hygieny výživy, ktorí aktívne prilož ili ruku k dielu, aby sa zmenili pôvodne nie jednoznačné názory na hygienu výživy a jej poslanie. Dnes už nikto nepochybuje, ž e túto v období cieleného ú silia o uplatnenie preventívnych aspektov pri dosiahnutí aktívneho zdravia obyvateľstva a zdravotnej bezpečnosti potravín v rá mci celoeurópskeho a svetového obchodu zdobí jednoznačná priorita! Vážený jubilant obdrž al viacero vý znamný ch vyznamenaní, medzi ktorý mi dominuje udelený titul: Zaslú žilý leká r. Vzá cny jubilant milý Jož ko, k tvorivému ž ivotnému dielu Ti z úprimného srdca blahož elá me a k Tvojmu jubileu v mene všetký ch spolupracovníkov a bý valý ch spolubojovníkov Ti vrelo prajeme veľa silného zdravia a radostnej pohody v nastá vajú com veku pokročilejšej mladosti v kruhu Tvojich drahý ch a blízkych priateľov. Ad multos felicitas annos! 359

359 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 JUDR. VÁ CLAV HES VÝ ZNAMNÁ OSOBNOSŤ ZDRAVOTNÍCKEHO PRÁ VA NA SLOVENSKU (SPOMIENKA Z PRÍLEŽITOSTI NEDOŽITÉ HO ŽIVOTNÉ HO JUBILEA 75 ROKOV) E. Mihalská, I. Rovný Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. Motto: Pravý život jestvuje mimo č as a priestor a preto smrť môže zmeniť len jeho formu. ale nemôže ho znič iť... L. N. Tolstoj Smrť je vždy neč akaným hosť om, smutnou udalosť ou v ľudskom živote. Odchod blízkeho a drahého č loveka vždy bolí, aj keď vieme, že je to odchod nevyhnutný. Po dlhom a plodnom, na úspešnú prá cu bohatom živote, sa s nami navždy rozlúč il náš kolega, priateľ Václav, č i Vašek, náš dlhoroč ný spolupracovník JUDr. Václav Hes, odborný asistent Katedry hygieny IVZ. Keď po dovŕšenídôchodkového veku odišiel na zaslúžilý odpoč inok odišlo s ním i jeho fluidum osoby bá snického ducha, ktoré všedné dni na Katedre vedelo premeniť na dni radostné, plné optimizmu a nevšednosti. Chýbal nám a my sme to cítili... Ťažko hľadať slová na rozlúč ku. Pracoval neúnavne, presvedč ivo a nezištne. Rá d videl na tvá rach ľudíúsmev, radosť, nená videl ľudské bolesti a trá penia. Mal svoje životné skúsenosti a jeho myseľ, ako by nerá tala roky. K svojim kolegom č i podriadeným mal vždy vľúdne slovo. Nikdy nebol povýšenecky, nepoznal slovo nemôžem", ale vždy hľadal všetky možnosti, ako možno úlohy splniť, ako ľuď om porozumieť, ako im vyjsť v ústrety. Rovnako bol svedomitým obč anom, starostlivým manželom, lá skavým otcom a milujúcim starým otcom. Miloval Slovensko, mesto v ktorom býval - Bratislavu, prírodu, Tatry, do ktorých sa tak rád vracal. Ako bývalý aktívny športovec sledoval celé dianie v športovom, kultúrnom i spoloč enskom živote. Ťažko hľadať slová na rozlúč ku, ktorá nás zaskoč ila a ohromila, že od nás odišiel a navždy v júni tohto roku. Preto si aspoň v krá tkosti pripomíname jeho curriculum vitae: Narodil sa 19. júla 1930 v Dobřanech okres Plzeň. Po maturite na Obchodnej akadémii v Karlových Varoch pokrač oval v štúdiu na Pedagogickej fakulte v Plzni - odbor telesná výchova a č eština. Po jej absolvovanípokrač oval v štúdiu na Leká rskej fakulte, avšak ť ažká forma infekč nej choroby prerušila tento jeho vytúžený sen, a štúdium prerušil. Zasiahla rana osudu, ale nevzdá va sa. Odchá dza na dolieč enie do Tatier na Š trbské Pleso. Prostredie zasiahlo do nasmerovania ď alšej profesie. Na požiadanie riaditeľa kúpeľov zavá dza lieč ebnú telesnú výchovu a to vo všetkých tuberkulóznych lieč ebniach vo Vysokých Tatrá ch. V r nastúpil na Povereníctvo zdravotníctva v Bratislave ako odborný inšpektor pre rehabilitá ciu, až do reštrikcie ústredných orgá nov na Slovensku. Popri tom študuje prá vo na Prá vnickej fakulte v Bratislave, ktorú aj úspešne ukonč il. V roku 1960 nastúpil ako 360

360 redaktor na Slovenský ústav zdravotnej osvety a od roku 1961 v Čsl. rozhlase v Bratislave ako športový redaktor, kde ho dotiahla veľká láska k športu, ktorý i v mladosti aktívne prevá dzal. No nezaprela sa v ňom i vášeň pedagóga a v roku 1963 vyhrá va konkurz na miesto odborného asistenta Katedry hygieny Inštitútu pre ď alšie vzdelá vanie leká rov a farmaceutov. V rá mci pedagogickej a konzultač nej č innosti predná ša prá vnu problematiku hygienickej služby so zreteľom na jednotlivé odbory hygieny. Zapá ja sa do potrieb Katedry a výskumnej č innosti. Priebežne pracuje na vybudovanídokumentá cie prá vnych noriem, hygienických normatív a smerníc Čsl. hygienickej služby. Organizuje doškoľovacie akcie, jeho prednášky majú logickú štruktúru, sú vecné, vychá dzajúc z praxe. Jeho aktívna úč asť na odborných vedeckých konferenciá ch bola samozrejmosť ou, patril medzi spoluorganizá torov mnohých, ktoré trvajú ešte v súč asnosti. Človek však nikdy neodchá dza tak, aby sme ho mohli obísť. Je medzi nami dovtedy, kým zostane aspoň jeden č lovek, ktorý ho mal rá d a ktorého on mal rá d. Bude medzi nami žiť v našich spomienkach. Ostá va medzi nami vo svojej prá ci a svojej láske k ľuďom, ktorej sa tak vyzná va vo svojich bá sniach. Vyberá me aspoň jednu z nich, ktorá nám najlepšie priblíži jeho filozofiu života. CESTA ZA PRAVDOU PRAVD Z lá sky prý jsem se narodil A hned jsem hledal svět, a abych dlouho nebloudil, dal jsem se cestou přímo vpřed. Prvé mé kroky byly desivé. Já točil se, jak otá čel se svět, však vykročil jsem směle za cílem sprv pomaličku a pak jsem se dal v let. Hledal jsem totiž pravdu prá vd, Hledal jsem víru pro člověka, Aby již nikdy nikdo neměl hlad, aby žil bez vá lek a zvá d. Přišly však první křižovatky a já jsem strpnul. A co teď? Ale jen chvilku, rekl jsem si vpřed! Vpřed rovněza svým osudem. 361

361 A ten osud dobrý, jindy trpký byl, No, já jej miloval a ctil A nehleděl jsem na překá žky. Bylo jich mnoho, možná ještěvíc, ale já nikdy neslevil si nic. Když bylo nejhůř, řekl jsem si hned, Jdi chlapče za svým osudem. A tak jsem došel k Tobě, Nahlé d v srdce Tvé a našel pravdu pravd. Je v Tobě, člověč e. Víš o tom snad? Vá clav Hes 362

362 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2006 INDEX AUTOROV meno strana A Á GHOVÁ Ľ. 56, 83, 136, 155, 182, 342 AMBRÚŽOVÁ N. 316 ANDRÝ SKOVÁ J. 299 B BENEŠOVÁ V. 188, 191 BÉ REŠOVÁ A. 310 BERNASOVSKÁ K. 68, 149, 174, 214, 339 BERTKOVÁ I. 100, 257, 261, 265 BIELENÁ Ľ. 228 BORSKÁ L. 277, 292 BORSKÝ T. 277 BRŠIAK V. 272 Č Č AJKOVÁ E. 167 Č ELAKOVSKÝ J. 178 Č ERNÁ M. 292 ČÍHALOVÁ J. 191 D DANKO J. 352 DOHNAL K. 201 DUBROVOVÁ I. 63 E, F EŠTÓ KOVÁ M. 15 FEJTKOVÁ P. 104, 114, 124 FERENCOVÁ E. 348 FIALA Z. 95, 277, 292 FIALOVÁ D. 95 G GÁ LIKOVÁ E. 145, 283 GULIŠ G. 30 H HALADOVÁ E. 27 HAMADE J. 182, 193 HAMÁ KOVÁ K. 292 HATIAR K. 272 HELD M. 73 HIJOVÁ E. 100, 261 HOLCÁ TOVÁ I. 41, 45 HOLÉ CZYOVÁ G. 204, 339 HUDEČ KOVÁ H

363 J JANUŠOVÁ T. 145, 162 JURKOVIČ OVÁ J. 56, 83, 155, 182 K KAJABA I. 136, 358 KAVALÍR J. 277 KAVCOVÁ E. 162 KIMÁ KOVÁ T. 68, 174, 214, 339 KLIMEŠOVÁ B. 299 KOPROVIČ OVÁ J. 209, 265 KOVÁ ŘOVÁ M. 149, 214, 304, 339 KRAJÁ K V. 277 KRAK J. 233 KRÁ TKY A. 136 KREJČ ÍF. 188, 191 KREMLÁ ČEK J. 277, 292 KRIŽANOVÁ D. 288 KUBÁ TKOVÁ I. 316 KUCHTA M. 261, 265 KUKUROVÁ E. 348 KŮ SOVÁ J. 322 M MAČ ALA J. 68 MARKO L. 63 MARTINKOVÁ L. 316 MIHALSKÁ E. 27, 34, 38, 360 MIKA O. 277 MIKULENKOVÁ I. 322 MIŠČ ÍKOVÁ T. 80 MITLÖ HNEROVÁ V. 233 MOJŽIŠOVÁ G. 209 N, O NOCIAR A. 193 NOSKOVÁ T. 342 NOVÁ KOVÁ J. 182, 193 OSTRÓ A. 242 P PALAKIOVÁ D. 316 PASTORKOVÁ A. 292 PAULÍNY M. 326 PETRÁ ŠOVÁ D. 100, 209, 257, 261, 265, 352 PFEIFEROVÁ V. 322 POLAUFOVÁ P. 104, 114 PROCHÁ ZKOVÁ H. 299 R RADVAN R. 299 RAMEŠ J. 45 RIMÁ ROVÁ K. 204, 214, 221, 242, 248, 339 ROVNÝ I. 9, 34, 288, 360 RUSŇ ÁKOVÁ V

364 S SAKÁ L P. 272 SALKAYOVÁ I. 136 SANITRIKOVÁ Z. 265 SCHÄFER K. 141 SCHMIDTOVÁ K. 352 SIROŤÁ KOVÁ M. 352 SKÝ BOVÁ D. 124 SLÁ MOVÁ A. 41, 45 SOBOTOVÁ Ľ. 56, 83, 155, 342 SOMOROVÁ M. 228 SZÁ RAZOVÁ M. 145, 162 SZOKOLAY A. 358 SZOKOLAYOVÁ J. 171 Š ŠEVČ ÍKOVÁ Ľ. 56, 83, 136, 155, 182 ŠIPULOVÁ A. 257 ŠLACHTOVÁ H. 104, 114, 124 ŠMEJKALOVÁ J. 95, 292 ŠPLÍCHALOVÁ A. 104, 114, 124, 316 ŠTEFÁ NIKOVÁ Z. 56, 83, 155, 182 ŠTRBÁ KOVÁ L. 333 ŠULCOVÁ M. 269 T TAKÁ ČOVÁ T. 288 TIRPÁ KOVÁ L. 204 TOMÁ ŠKOVÁ H. 104, 114, 124, 322 TŮ MOVÁ O. 178 V VALLUŠ E. 233 VOLEKOVÁ J. 342 Z ZÁ MEČ NÍKOVÁ M. 288 ZLOCH Z. 178 Ž ŽIARAN S. 50 ŽIGOVÁ A. 283 ŽILINSKÁ D. 283 ŽOFČ ÁKOVÁ M

365 Za spoluprá cu pri vydá vaní zborníka ďakujeme: Analý za častíc meracia technika profesioná lov Adresa: Grimm spol. s r.o. Fraň a Kráľa 18, Bratislava, SR [email protected] SLOVENSKO Adresa: Merck spol s r.o., Tuhovská 3, P.O.Box 34, Bratislava 36, SR [email protected] DispoLab Distribú cia jednorazového zdravotníckeho materiá lu Adresa: DISPOLAB, Ž ilina s.r.o. Gabajova 11, Ž ilina, SR [email protected] www. dispolab.sk