Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE

Transcription

1 Ú rad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky Slovenská spoloč nosť hygienikov SLS Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UK Bratislava Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE Zborník vedeckých prá c Editor: prof. MUDr. Ľubica Á ghová, CSc. BRATISLAVA 2005

2 Zborník vedeckých prác Editor: Redakcia: prof. MUDr. Ľ ubica Á ghová, CSc. MUDr. Zuzana Štefániková, CSc. Ing. Stanislav Sekretár, CSc. MUDr. Jana Jurkovičová, CSc. Recenzenti: prof. MUDr. Margareta Šulcová, CSc. doc. MUDr. Anna Egnerová, CSc. doc. MUDr. Igo Kajaba, DrSc. Vydal: Ú rad verejného zdravotníctva SR, 2005 Náklad: 150 ks. Poč et strán: 394 ISBN EAN

3 OBSAH VEREJNÉ ZDRAVOTNÍCTVO V PRAXI A VO VÝUČ BE ROVNÝ I. (Bratislava): Aktuálne problémy verejného zdravotníctva v SR HUDEČ KOVÁ H., ROVNÝ I. (Martin, Bratislava): Verejno zdravotný prístup v hygiene a epidemiológii.. 16 KASAL J. (Rakovník - Č eská republika): Evropa v roce 2004 z pohledu veřejného zdravotnictví (zkušenosti z Bruselu). 20 BERNASOVSKÁ K., KOVÁ ŘOVÁ M., Š ULC I. (Košice): K otvoreniu študijného odboru "Verejnézdravotníctvo" na Lekárskej fakulte Univerzity P. J. Š afárika v Košiciach.. 26 BERNASOVSKÁ K., KOVÁ ŘOVÁ M., RIMÁ ROVÁ K. (Košice): Pre- a postgraduálne štúdium preventívnych odborov na LF UPJŠ v Košiciach 28 Ž IVOTNÉ PROSTREDIE A ZDRAVIE OBYVATEĽ STVA EŠ TÓ KOVÁ M., OCHABA R. (Bratislava): Súčasnétrendy vo vývoji informačných systémov cez indikátory životného prostredia a zdravia, indikátor ETS.. 30 HOLCÁ TOVÁ I., KABELE K., URBAN M. a kol. (Praha - Č eská republika): Projekt HOPE (Health Optimisation Protocol for Energy - Efficient Buildings).. 36 SLOTOVÁ K., KOPPOVÁ K., DRÍMAL M., BARTOVÁ P. (Banská Bystrica): Projekt ASHRAM - hodnotenie rizika arzénu a molekulárna epidemiológia KLEIN O., OSTATNICKÁ J., HŮ NOVÁ I., Š ANTROCH J. (Praha - Č eská republika): Kadmium a nikl v troposféře Č R a úloha "volných radikálů " v patogenezi jejich toxického účinku 47 JURKOVIČ OVÁ J., Š EVČÍKOVÁ Ľ., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., SOBOTOVÁ Ľ., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Identifikácia kardiovaskulárnych rizikových faktorov v slovenskej populácii v priebehu piatich rokov 55 VALENTA V. (Liberec - Č eská republika): Sledování zdravotního stavu obyvatelstva jako východisko a nedílná součá st zdravotní politiky regionu.. 61 FEJTKOVÁ P., Š LACHTOVÁ H., SKÝ BOVÁ D. (Ostrava - Č eská republika): Hodnocení demografických a zdravotních ukazatelů populace. Shrnutí vývoje 10 let Speciálního monitoringu Ostravsko-karvinskéoblasti. 66

4 Š LACHTOVÁ H., FEJTKOVÁ P., SKÝ BOVÁ D. (Ostrava - Č eská republika): Hodnocení znečištění ovzduší, rizik pracovního prostředí a shrnutí výsledků epidemiologických studií v prů běhu 10 let Speciálního monitoringu Ostravsko-karvinskéoblasti. 72 LUKÁ N N. (Košice): Verejnézdravotníctvo - životnéprostredie a respiračnéalergie 79 SCHEJBALOVÁ M., SLÁ MOVÁ A., HOLCÁ TOVÁ I., RAMEŠ J. (Praha - Č eská republika): Epidemiologická studie nádorů plic (mezinárodní studie INCO COPERNICUS) HOLCÁ TOVÁ I., SLÁ MOVÁ A., SCHEJBALOVÁ M. (Praha - Č eská republika): Epidemiologická studie nádorů slinivky břišní. 88 KOUŘ ILOVÁ J., KOSSUTHOVÁ K, HÚDIK M. (Liptovský Mikuláš): Analýza onkologického registra okresov Liptovský Mikuláš a Ružomberok za roky BENCOVÁ A. (Stará Ľ ubovňa): Prevencia pneumokokových ochorení pre populáciu chronicky chorých a starší ch občanov Prešovského VÚC 99 Š PLÍCHALOVÁ A., TOMÁ ŠKOVÁ H., Š LACHTOVÁ H., FEJTKOVÁ P. (Ostrava - Č eská republika): Hodnocení efektivity preventivního programu zaměřeného na funkční vyšetření plic 105 GERGELOVÁ P., Š ULCOVÁ M., HURBÁ NKOVÁ M. (Trnava): Prehľad výskytu mezoteliómov vo svete DIETZOVÁ Z., LABANCOVÁ J. (Košice): Odhad zdravotného rizika arzénu a antimónu v životnom prostredí u obyvateľov obce Zlatá Idka ŽIARAN S. (Bratislava): Zdroje expozície nízkofrekvenčnému hluku v obytnom prostredí SOBOTOVÁ Ľ., JURKOVIČ OVÁ J., Š EVČÍKOVÁ Ľ., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Vplyv kvality bývania na rušenie hlukom v obytnom prostredí HURBÁ NKOVÁ M., MIHALSKÁ E., ROVNÝ I. (Bratislava): Plasty okolo nás. 135 KLEIN O., KORENKOVÁ D. (Praha - Č eská republika): Nano čá stice a hygiena. 140 VÝŽ IVA V PREVENCII CHORÔ B A V PODPORE ZDRAVIA KAJABA I., Á GHOVÁ Ľ., Š EVČÍKOVÁ Ľ., KRÁ TKY A. (Bratislava): Zásady režimu výživy osôb tretieho veku. 144 MÜLLEROVÁ D., Č ELAKOVSKÝ J., AUJEZDSKÁ A. (Plzeň- Č eská republika): Kvalita výživy a vybranéaspekty zdravotního stavu seniorů VALACHOVIČ OVÁ M., KUDLÁ ČKOVÁ M., SPUSTOVÁ V., PAUKOVÁ V., BABINSKÁ K., DUŠ INSKÁ M. (Bratislava): Nutričnéfaktory v prevencii voľnoradikálových ochorení.. 156

5 PAVLÍK V., HLÚBIK P., BEDNARČÍK P. (Hradec Králové- Č eská republika): Hladiny antioxidantů u vojenských profesionálů ZLOCH Z., Č ELAKOVSKÝ J., AUJEZDSKÁ A. (Plzeň- Č eská republika): Antioxidační kapacita potravin rostlinného pů vodu a její vztah k prevenci degenerativních chorob GREIF G., GREIFOVÁ M., KAROVIČ OVÁ J. (Bratislava): Tvorba biogénnych amínov v potravinách a ich vplyv na ľudský organizmus HORÁ KOVÁ K., SEKRETÁ R S. (Bratislava): Fytochemikálie v potravinách s protirakovinovým účinkom. 172 Š AVRDA I., RYBÁ RIK D., LAŠ ÁKOVÁ O. (Bratislava): Plnenie úloh Programu ozdravenia výživy obyvateľov Slovenskej republiky v pôsobnosti Ministerstva obrany Slovenskej republiky. 185 BUČ KOVÁ Ľ., DOBIÁ ŠOVÁ V., NEMČ OVIČ OVÁ M. (Trenčín): Zabezpečovanie zdravotnej neškodnosti potravín a pokrmov v zariadeniach spoločného stravovania a uplatňovanie zásad správnej výrobnej praxe SZÁ RAZOVÁ M., JANUŠ OVÁ T., KAVCOVA E., HUDEČ KOVÁ H. (Martin): Podiel nemocničného stravovania na výžive tehotných 195 KUCHTA M., IGRINIOVÁ M., HALUŠ KOVÁ V., KALETOVÁ V., HREHOVÁ D., PETRÁ ŠOVÁ D. (Košice): Probiotiká a mliečne výrobky v strave vysokoškolských študentov GABAŠ OVÁ E., OKKELOVÁ J., OSTATNÍKOVÁ D., KURTANSKÝ A., BÉDER I., TURECKÝ L., UHLÍKOVÁ E. (Bratislava): Vplyv konzumácie sóje na hladiny krvných lipidov u vysokoškolákov. 202 HOLÉCZYOVÁ G., BERNASOVSKÁ K., RIMÁ ROVÁ K. (Košice): Kohortová štúdia stravovacích návykov a percepcie ich zmien u študentov LF JANUŠ OVÁ T., SZÁ RAZOVÁ M., GÁ LIKOVÁ E., DOSTÁ L A. (Martin): Ochrannéfaktory v strave vybranej skupiny vysokoškolákov KUDLÁ ČKOVÁ M., BLAŽÍČ EK P., VALACHOVIČ OVÁ M., SPUSTOVÁ V., DUŠ INSKÁ M. (Bratislava): Hodnoty inzulínovej rezistencie vo vzťahu k výžive 214 SZOKOLAYOVÁ J., SZOKOLAY A. (Bratislava): Toxikologickéhodnotenie chemických látok z hľadiska novej legislatívy. 217 HIJOVÁ E. (Košice): Kadmium a potraviny 220 FRANK V., MACHALCOVÁ T., ŽEMBEROVÁ J. (Bratislava ): Mikrobiologická kvalita niektorých mrazených potravín. 224

6 KAROVIČ OVÁ J., KOHAJDOVÁ Z., LUKÁ ČOVÁ D., GREIFOVÁ M. (Bratislava): Hodnotenie zeleninových štiav fermentovaných baktériami mliečneho kysnutia 228 ANTOŠ OVÁ B., STRMENSKÁ K. (Košice): Sledovanie koncentrácií arzénu a antimónu v dopestovaných produktoch a zdravotný stav obyvateľov obce Zlatá Idka 234 PODPORA A OCHRANA ZDRAVIA DETÍ A MLÁ DEŽ E Š EVČ ÍKOVÁ Ľ., MACHÁ Č OVÁ E., JURKOVIČ OVÁ J., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., SABOLOVÁ M., BOTTLÍKOVÁ S., HANULOVÁ K., GREGUŠ OVÁ A., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Ochrana a podpora zdravia školských detí - možnosti a uplatňovanie v SR DOHNAL K. (Praha - Č eská republika): Program WHO Zdraví 21 a vytváření podmínek zdravého tělesného a sociálního vývoje novégenerace v Č eskérepublice. 250 PETRÁ ŠOVÁ D., SANITRÍKOVÁ Z., KOPROVIČ OVÁ J., KUCHTA M. (Košice): Porovnanie niektorých antropometrických a lipidových parametrov u dvoch skupín detskej populácie 256 Š EVČÍKOVÁ Ľ., NOVÁ KOVÁ J., HAMADE J., TATARA M. (Bratislava): Trend telesných indikátorov nutričného stavu slovenských detí a mládeže 259 IMRIŠ KOVÁ, G. (Poprad): Porovnanie výsledkov celoslovenského prieskumu telesného vývoja detí a mládeže s výsledkami detí nášho regiónu (roky 1991, 2001). 267 MOJŽIŠ OVÁ G., PETRÁ ŠOVÁ D., KOPROVIČ OVÁ J., KUCHTA M. (Košice): Zdravotnériziká nadváhy a obezity KOPROVIČ OVÁ J., PETRÁ ŠOVÁ D., KÚSEKOVÁ M., KUCHTA M. (Košice): Koncentrácia lipoproteínu (a) a spektra lipidov u ročných detí s obezitou SEMANOVÁ Z., PETRÁ ŠOVÁ D., TAJTÁ KOVÁ M., BERTKOVÁ I., HIJOVÁ E., KUCHTA K. (Košice): Vitamín A a transportnébielkoviny v sére u detí s ochoreniami štítnej žľazy 287 VAŘ EKOVA R., PŘ IDALOVA M. (Olomouc - Č eská republika): Pohybova aktivita jako součá st primární prevence patologických jevů Š TEFÁ NIKOVÁ Z., Š EVČ ÍKOVÁ Ľ., JURKOVIČ OVÁ J., SOBOTOVÁ Ľ., ELKUCH H., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Vybranéautoagresívne prvky v životospráve vysokoškolských študentov BERNASOVSKÁ K., KOVÁ ŘOVÁ M., RIMÁ ROVÁ K., Š ULC I. (Košice): Náväznosťna sledovanie životného štýlu poslucháčov LF UPJŠ v Košiciach. 300 NOSKOVÁ T., SOBOTOVÁ Ľ., VOLEKOVÁ J. (Bratislava): Hodnotenie schopností poslucháčov medicí ny po absolvovaní praktických cvičení z hygieny zdravotní ckych zariadení

7 FERENCOVÁ E., KUKUROVÁ E. (Bratislava): Miesto výučby fyziky v programe podpory zdravia na základných a stredných školách 311 KREJČÍF., BENEŠ OVÁ V., GRIVNA M., PELÍŠ EK M., HODYC D. (Praha Č eská republika): Profil dětských úrazů ošetřených v dětském traumacentru FN Motol v letech STAROSTLIVOSŤ O ZDRAVIE PRACOVNÍKOV, PRACOVNÉ PROSTREDIE A PODMIENKY FABIÁ NOVÁ E., PUSKADLEROVÁ D., VAN DER HEL O., ZÁ MEČ NÍKOVÁ M., GAJDOŠ OVÁ D., DUŠ INSKÁ M., BOFFETTA P., NORPPA H. (Banská Bystrica SR, Francúzsko, Fínsko): Biomarkery rizika rakoviny 316 GÁ LIKOVÁ E., ŽIGOVÁ A., MEŠ KO D. (Martin): Biologickéexpozičnétesty u zamestnancov exponovaných ortuti a hasičov v NCHZ a.s. Nováky 324 KRIŽANOVÁ D., JURKOVIČ OVÁ J. (Bratislava): Projekt Zdravépracoviská výročie KOVÁ ŘOVÁ M., DÓ CI I. (Košice): Pracovnépodmienky sestier pracujúcich na operačných sálach v SR KUKUROVÁ E., MACKOVÁ S. (Bratislava): Analýza úrovne pracovných podmienok v zdravotníckych zariadeniach TRNKA M., WEIS M., MACKOVÁ S. (Bratislava): Rizikovéfaktory lokálnych sietí v zdravotníckych zariadeniach. 343 KRÁ ĽOVÁ E., KUKUROVÁ E., TRNKA M. (Bratislava): Aktuálne informačnézdroje na internete pre zdravie pri práci 347 HATIAR K. (Trnava): Projekt Účastnícka ergonómia ŽIGOVÁ A., GÁ LIKOVÁ E., ZÁ BORSKÝ T. (Martin): Hygienicko-zdravotná problematika v Tatra nábytkárni Martin 357 HUBAČ OVÁ L. (Bratislava): Dlhodobénadmernéa jednostrannézaťaženie končatín - hlásené choroby z povolania a rizikovépráce v Slovenskej republike v rokoch KOBETIČ OVÁ L., HATIAR K., Š ULCOVÁ M. (Trnava): Deskriptívna prierezová štúdia ťažkostí podporno-pohybového systému u vybraných zamestnancov v strojárskom podniku BRŠ IAK V. (Žilina): Faktory ovplyvňujúce výkon pri vedení motorového vozidla 375

8 KŮ SOVÁ J., DOBIÁ Š L., MIKULENKOVÁ I., HAVRÁ NKOVÁ J., ADAMČÍK M. (Ostrava - Č eská republika): Slévárenská technologie s použitím furanových pryskyřic a genotoxickériziko. 382 KIMÁ KOVÁ T., BERNASOVSKÁ K. (Košice): Vplyv dlhodobej perorálnej aplikácie kadmia na histologickézmeny v obličkách Japonských prepelíc. 388 INDEX AUTOROV.. 390

9 Životné podmienky a zdravie, 2005 AKTUÁ LNE PROBLÉ MY VEREJNÉ HO ZDRAVOTNÍCTVA V SR I. Rovný Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ: h.doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Hodnotenie zdravia obyvateľ stva Zdravotný stav obyvateľov SR tesne pred našim vstupom do EÚ bol celkovo horší ako priemer Európskej ú nie. Nižšia je stredná dĺžka života obyvateľov SR, oč aká vané dožitie je v SR u mužov 70 rokov a v EÚ 75,5 roka, u žien v SR 78 a v EÚ 82 rokov. V SR je tý chto päť najčastejší ch príčin smrti: 1. Choroby obehovej sú stavy - 58, 27% 2. Nádorovéochorenia - 24, 38% 3. Vonkajšie príčiny (poranenia, otravy, ú razy) - 6, 32 % 4. Choroby tráviacej sú stavy - 5, 39% 5. Choroby dý chacej sú stavy - 5, 34% Najvyšší podiel na vyššej predčasnej ú mrtnosti majú kardiovaskulárne ochorenia, nádorovéochorenia a úmrtia na následky vonkajší ch príčin. Dochádza k poklesu výskytu infarktu myokardu hlavne u mužov v produktívnom veku. Ú mrtnosť na choroby obehovej sú stavy mužov i žien vo veku nad 65 rokov je najvyššia v južný ch, príp. juhový chodný ch okresoch SR. Tý ka sa to tak cievnych mozgový ch ochorení, ako aj ischemickej choroby srdca a infarktu myokardu. Na príčine môže byť trvalo vysoká spotreba živočíšnych tukov. Trend incidencie zhubný ch nádorov sa v posledný ch rokoch prakticky nemenil. Na prvom mieste u mužov pretrvávali i napriek poklesu zhubné ná dory pľúc so 17,2% podielom, na druhom mieste boli zhubné ná dory kolorekta so 14,8% podielom, na treťom mieste sú iné nemelanómové ná dory kože so 13,3% podielom. U žien dominovali zhubné ná dory prsníkov s 18% podielom, na druhom mieste sú inénemelanómové ná dory kože s 15,2% podielom, na treťom ná dory kolorekta s 11,7% podielom. Na Slovensku je vyššia ú mrtnosť aj pri chorobách tráviaceho systému, najmä cirhó ze pečene. Z metabolický ch ochorení dominuje diabetes melitus a osteoporóza. Z roka na rok vzrastá počet cukrovkárov a to nielen vo vyšší ch vekový ch skupinách, ale aj medzi deťmi. Podobne je to aj pri osteoporó ze. Na rozdiel od okolitý ch krajín, kde každá piata žena nad 50 rokov má denzitometricky dokázateľnú osteoporó zu, v SR takéto ú daje absentujú. Z hľadiska rizikový ch faktorov sa sledujú výživové ukazovatele a zároveň spotreba jednotlivý ch potravín. Slovenská populácia má stále vyšší príjem živočíšnych tukov, ú denín a sladkostí, stagnuje spotreba zeleniny a ovocia. Ď alšie z rizikový ch faktorov ovplyvňujú cich zdravie sú závislosti či už na tabaku alebo na alkohole, resp. drogách. V SR fajčí pravidelne približne 23% dospelý ch a 16% fajčí príležitostne. Podobný trend je aj v konzumácii alkoholu, kde stú pa počet mladý ch závislý ch ľudí. Na druhej strane existovali aj pozitíva, a to nízka ú mrtnosť mužov a žien na infekčnéa parazitárne ochorenia. Slovenská republika má jeden z najnižší ch počtov novoregistrovaný ch prípadov AIDS v celej Euró pe. K bolo v SR registrovaný ch spolu 200 prípadov infekcie HIV. Z toho počtu je 127 občanov SR (24 žien, 103 mužov) a 73 cudzích štátnych príslušníkov. K tomuto dátumu bolo registrovaný ch 37 prípadov klinický ch ochorení na AIDS a 22 osô b zomrelo. 9

10 v EÚ. Zdravotný stav detskej populácie v SR je porovnateľný so zdravotný m stavom detí Výživa a zdravie Jednou z definícií zdravia je, že zdravie je podmienkou fyzického, mentálneho a sociálneho bytia a neprítomnosti choroby. Hlavný m ú spechom v 20-om storočí bolo zdvojnásobenie dĺžky života. Podľa viacerý ch epidemiologický ch štú dií sa najmä výživa podieľa 30-timi až 40-timi % na vzniku srdcovo-cievnych ochorení, na vzniku nádorový ch ochorení, diabetu, obezity, osteoporó zy, atď. Nutričnévedy hľadajú najdô ležitejšie zloženie stravy na udržanie zdravia. Vo väčšine euró pskych krajín sa už v rokoch začali organizovať cielenéakcie na ozdravenie výživy. V Slovenskej republike už v roku 1999 prijala vláda Program ozdravenia výživy obyvateľstva v SR ako dokument, ktorý sleduje súčasný štandard výživy v priamej nadväznosti na zdravotnú situáciu obyvateľstva s využitím správnej výživy, ako najvý znamnejšieho faktora prevencie. Spomínaný Program vychádza z dokumentov WHO a na Slovensku najmä z Národného programu podpory zdravia, koncepcie Štátnej zdravotnej politiky a Akčného plánu pre prostredie a zdravie obyvateľstva SR. Má za ú lohu zlepšiť výživový stav a dosiahnuť zníženie vý skytu civilizačný ch ochorení najmä srdcovo-cievnych a nádorový ch. Realizáciu programu zabezpečuje Ú rad verejného zdravotníctva okrem iného aj masmediálnou politikou, činnosťou 38 ich PCZVaPZ. V uplynulom roku tieto Poradne zdravia poskytli služby 23 tisíc klientom. UVZ SR nadviazal aktívnu spoluprácu s nevládnymi organizáciami (napr. Ochrana spotrebiteľa, Liga proti rakovine, Slovenská liga celiakie), ktoré sa zaoberajú vý chovou obyvateľstva k správnej výžive Svoje miesto v realizácii programu má aj podpora vhodného stravovania detí a mládeže, ako aj uplatňovanie nový ch odporú čaní výživový ch dávok pre jednotlivéformy spoločného stravovania. Ú VZ SR v nadväznosti na Program WHO v súčasnosti pripravuje implementáciu stratégie pre výživu, fyzickú aktivitu a zdravie v našej republike. Dosiahnutie zlepšenia zdravotného stavu obyvateľov je dlhodobou ú lohou, kde postavenie starostlivosti o zdravú výživu má rozhodujú ci vplyv. Prí kladom konkrétnej realizácie cieľov Programu ozdravenia vý živy obyvateľstva SR sú projekty Sledovanie výživového stavu vybraných vekových skupín dospelej populá cie obyvateľov SR a Zdravá výživa pre zdravé srdce. Do realizácie prvého z menovaný ch projektov sú zapojenévšetky RÚVZ na Slovensku a prebieha už 3 roky. Jeho cieľom je sledovať výživový stav vybraný ch skupín obyvateľstva, zisťovať regionálne rozdiely v stravovacích návykoch. Počas trvania projektu sa na pôde Ú VZ SR a vo všetký ch 36 regionálnych Ú VZ v SR vytvorili trvalécentrá zameranéna získavanie informácií. Aktuálne vý sledky z roku 2003 hovoria o tom, že boli zistené rozdiely medzi severom a juhom Slovenska v spotrebe zeleniny a ovocia. Celoslovenský projekt Zdravá výživa pre zdravésrdce bol postavený na fakte, že podľa vý sledkov epidemiologický ch štú dii sa výživa významnou mierov podieľa na zdravotnom stave obyvateľstva. Taký to projekt sa ú spešne realizoval napr. v Kanade a Maďarsku. Hlavný mi partnermi projektu u nás sú: Ú rad verejného zdravotníctva na základe poverenia MZ SR, ďalej MP SR, MŠ RS a VÚ P. Ú VZ SR udeľuje atesty na používanie loga. Zámerom projektu je vyhľadávanie vhodný ch potravín na tuzemskom trhu, pričom sa kladie dô raz nielen na sledovanie bionegatívnych, ale aj biopozitívnych faktorov v potravinách. Potraviny, ktorémajú výraznéznaky zlepšenia výživový ch faktorov, môžu byť označené 10

11 červeno-modrý m logom projektu v tvare srdca. Doteraz získalo približne 47 vý robkov právo použí vať logo zdravého srdca. (napr. celozrné rohlí čky vý robca Nipek, Nitra, Cappy pomarančová šťava 100%, Esentol omega 3, Kuracie diely Hydina Cífer, Prírodná minerálna voda Slatina, nízkotučnémlieko s predĺženou trvanlivosťou Liptovský Mikuláš...). Zdravie človeka je však ovplyvňovanéaj ďalší mi determinantami. Ž ivotné prostredie Potrebu zaoberať sa životný m prostredím a zdravím odštartovala 3. ministerská konferencia o životnom prostredí a zdraví v jú ni 1999 v Londý ne, organizovaná SZO. V tomto roku bola už 4. ministerská konferencia, kde sa pozornosť venovala najmä deťom. Z prijatý ch hlavný ch dokumentov vyplynuli pre Slovensko najmä ú lohy: 1. implementovať ciele Euró pskeho akčného plánu pre životnéprostredie a zdravie detí v podmienkach SR v rámci aktualizácie Akčného plánu pre životnéprostredie obyvateľov Slovenska; 2. pokračovať v projekte na budovanie informačného systému indikátorov životného prostredia a zdravia na medzinárodnej i národnej ú rovni; 3. rozvinúť aktivity v oblasti bývania a zdravia, ako aj hodnotenia vzťahov medzi podmienkami bý vania a zdravia; 4. vykonať analý zu stavu zdravia citlivý ch skupín obyvateľstva v sú vislosti s klimatický mi zmenami v podmienkach SR; 5. dosiahnuť vý raznejší pokrok pri zavádzaní metó d hodnotenia zdravotný ch rizí k v sú vislosti so životný m prostredím, osobitne vo vzťahu k detskej populácii. Environmentálne rizikové faktory, ktoré hrajú dô ležitú ú lohu pri vý skyte chorô b a ú razov u detí sa môžu naplno prejaviť až v dospelosti. Preto už dnes musíme klásť dô raz na koordinovanú a nepretržitú ochranu zdravia detí so zameraním na budú ce generácie. Na ochranu zdravia mladej generácie treba klásť osobitný dô raz. Prevencia v starostlivosti o zdravie detí a mládeže Na ú seku činnosti odboru hygieny detí a mládeže sa v polovici 90-tych rokov začali presadzovať programy zameranéna propagáciu celoživotný ch vhodný ch aktivít a správnej životosprávy s cieľom zmeny spô sobu života, myslenia a postoja detí a mládeže k vnímaniu rizikový ch faktorov prostredia. Ide o podporu správnej výživy, pohybového režimu, režimu dňa, prevenciu proti požívaniu návykový ch látok a realizáciu programov WHO, ako sú napríklad Š koly podporujú ce zdravie a program CINDI. Pri určovaní ú loh, ktorésúvisia so zdravou výživou detí a mládeže, sa vychádza z Programu ozdravenia výživy obyvateľov SR. V rámci výchovy detí a mládeže ku zdraviu je nevyhnutné vytvoriť a realizovať systém prijateľnej a kontinuálnej výchovy obyvateľstva zameraný na zdravý spô sob života, práce, zdravotnéuvedomenie a na vlastnú zodpovednosť za svoje zdravie. V poslednom období stále viac nadobú dajú význam aktivity zamerané na predchádzanie nebezpečenstvu, ktoré vyplý va z požívania drog. Medzi základné ú lohy primárnej prevencie vzniku drogový ch závislostí by malo patriť: napĺňanie bodov vládneho Programu boja proti drogám a drogový m závislostiam; pokračovanie v realizácii celoslovenský ch a celoeuró pskych epidemiologický ch prieskumov zameraný ch na zistenie situácie ohľadom zneužívania návykový ch látok u žiakov a študentov; vytvorenie podmienok na rozvoj voľnočasový ch aktivít; minimalizovanie reklám na tabakovéa alkoholickévý robky; zdô razňovanie pozitívnej sily rovesníckych skupín a zavádzanie vhodný ch tzv. PEERprogramov. 11

12 Je potrebnéupriamiť pozornosť aj na ďalšie formy rizikového správania sa detí a mládeže týranie, kriminalitu, ú razy. Čo sa tý ka tý rania, musí byť umožnená kompetentná a komplexná starostlivosť o postihnutédieťa a zabezpečená účinná prevencia. Tak isto je potrebnépredchádzať príčinám a podmienkam, ktorédávajú kriminalite zelenú. Je potrebné rozší riť okruh odborníkov na diagnostiku delikvencie a zapojiť ich do vý chovného procesu rodiny a školy. K najväčšiemu počtu ú razov dochádza v škole a v domácnosti. V prevencii ich vzniku treba presadzovať vhodné architektonické riešenia interiérov škô l a domácností a vý chovne pô sobiť na deti už od ú tleho veku. Ú lohou budú cich rokov bude aj riešenie špeciálnych problémov, ktoré súvisia s menšinový mi skupinami v spoločnosti. Nepô jde však len o menšinovéskupiny, napríklad Ró mov, ale aj o presne vymedzenéskupiny detí a mládeže, ktorévyrastajú mimo bežného rodinného prostredia, napríklad v detský ch domovoch. Na ú seku starostlivosti o ró mske obyvateľstvo musia byť hlavné smery činnosti primárnej prevencie zameranéna: zdravotný stav a zdravotnépotreby tejto časti populácie, vý chovu a vzdelávanie ró mskych detí a mládeže, vý chovu k manželstvu, rodičovstvu a k partnerstvu. Na ú seku starostlivosti o deti žijú ce mimo rodinného prostredia je nutnézamerať pozornosť najmä na vytvorenie podmienok, aby tieto spĺňali požiadavky na zabezpečenie všestranného rozvoja osobnosti detí so zreteľom na ich individuálne potreby. Ž ivotné podmienky a zdravie rómskych komunít Ró mske etnikum predstavuje druhú najpočetnejšiu minoritu v Slovenskej republike. Odhady odborníkov o počte Ró mov na Slovensku sa líšia a pohybujú medzi tisíc. A toto čí slo sa neustále mení, ale skô r zvyšuje. Kým nerómske obyvateľstvo má 1,51 dieťaťa na rodinu, rómske 4,2 dieťaťa. Odhady sú také, že v priebehu najbližší ch rokov zaznamenáme v niektorý ch okresoch Slovenska to, že rómska tzv. menšina sa bude meniť na väčšinu. Podľa demografický ch odhadov je očakávaná dĺžka života Rómov vý razne kratšia ako u ostatného obyvateľstva. Ró msku minoritu žijú cu na Slovensku možno rozdeliť do 2 základný ch skupín. Najpočetnejšou sú Rómovia (asi 90 95%), ktorí žijú usadlý m spô sobom života. Druhú skupinu tvoria tzv. Olašskí Rómovia. Napriek tomu, že do 50-tych rokov patrili medzi sociálne najslabšie vrstvy, dnes patria medzi najbohatšie vrstvy Ró mov. Zdravotný stav Rómskej populácie je nepriaznivejší ako u ostatnej populácie. Alarmujú ca je najmä zdravotná situácia v ró mskych osadách. Pretrváva veľká preľudnenosť, chý ba zdravotne nezávadná pitná voda, zariadenia na osobnú hygienu, kanalizácia, nevyhovujú ce sú prístupové komunikácie. V posledný ch rokoch sa prudko zvýšil počet ochorení horný ch dýchacích ciest a v niektorý ch osadách sa opätovne ší ri VHA a TBC. Najrozší renejší mi chorobami sú kožnéa pohlavnéochorenia, častý je aj vý skyt ú razov. Medzi ró mskymi deťmi sa vyskytujú infekčnéa parazitárne ochorenia, ktorésa u väčšiny majoritnej populácie už dávno nevyskytujú. So sociálne znevý hodnený m prostredím súvisí aj vysoký podiel rô znych stupňov mentálnej retardácie. Spomenúť treba aj ú daje o dojčenskej ú mrtnosti t.j. ú mrtnosti do 1 roka života. U ró mskych detí je dvojnásobná v porovnaní s neró mskymi. K reprodukčný m charakteristikám tohto etnika patrí aj znižujú ci sa vek prvorodičiek. V zdravotníckych zariadeniach sa čoraz častejšie ocitnú rómski novorodenci opustení vlastný mi matkami. U ró mskej minority je vyššia spotreba živočíšnych tukov, nízka spotreba ovocia a zeleniny. Podstatne vyššia je frekvencia spotreby bravčového mäsa, ú denín a bravčovej masti. Jedný m z najzávažnejší ch problémov Rómov na Slovensku je otázka bý vania. Bytový problém je najvypuklejší v ró mskych komunitách žijú cich v izolovaný ch 12

13 ró mskych osadách, kde je jediný m ú nikový m riešením mladý ch rodín nepovolená výstavba jednoduchý ch príbytkov, tzv. chatrčí. Tie sú postavenéz dreva, hliny, plechu a použitého stavebného materiálu, ktorý nevyhovuje platný m hygienický m ani technický m normám. Prevencia v staršom veku Starnutie je prirodzený fyziologický proces zmien v organizme, ktorý sa začí na už v okamihu narodenia. Vyvrcholením tohto procesu je staroba. Jej najvý raznejší m znakom je pokles fyzickej výkonnosti. Nastávajú zmeny zraku, sluchu, pamäti, spomaľujú sa myšlienkovépochody. Zdravie starší ch ľudí najviac ohrozujú choroby srdca a ciev, nádory, osteoporó za, cukrovka, ú razy, môžu sa pridružiť i rô zne psychicképoruchy. Zmena a choroby sa nemusia u každého človeka objaviť rovnako. Závisí to predovšetký m od spô sobu života a správania jednotlivca počas celého jeho života. Starobu okrem fyzický ch zmien sprevádzajú aj psychickézmeny, ktorésa prejavujú zmenou nálad, názorov a správania staršieho človeka. V dokumente SZO Zdravie 21 - zdravie pre 21. storočie, sa jedna samostatná kapitola venuje problematike starnutia, cieľom a navrhovaný m stratégiám ako zdravo starnúť. Problematikou zdravého starnutia sa zaoberajú aj priority a projekty zakotvenév Národnom programe podpory zdravia. Cieľom zdravotnej politiky venovanej starší m občanom je vytvoriť predpoklady na to, aby sa starší ľ udia dožívali vysokého veku v dobrom telesnom a duševnom zdraví. Medzi najčastejšie rizikového faktory, ktoréovplyvňujú zdravotný stav staršieho človeka patria: nedostatok pohybu, zlá životosprá va, fajč enie, pitie alkoholu, dlhotrvajú ce psychické napätie, poruchy mobility (pá dy). Existuje však množstvo preventívnych opatrení, ktoré sa dajú využiť pri zlepšovaní zdravotného stavu a životného prostredia seniora. Ú VZ SR pripravil a realizoval v oblasti prevencie osô b v staršom veku niekoľko aktivít. V roku 2003 to bol odborno-metodický seminár pod názvom Ú spešné starnutie. Obsahom seminára bolo oboznámiť pracovníkov ú tvarov zdravotnej výchovy vtedajších Štátnych zdravotný ch ú stavov s programom Ú spešnéstarnutie. Seminár sa konal v marci 2003 v Ž iline. ŠFZÚ SR vydal v roku 2003 metodicko-odbornú príručku Ú spešné starnutie, ktorá má pomô cť pracovní kom ú tvarov zdravotnej vý chovy pri realizácii tohto programu. Brožú ra obsahuje informácie o zdravom spô sobe života v staršom veku, zdravotný ch problémoch a ako im predchádzať, resp. ich eliminovať, o aktívnom využívaní voľného času a pod. Vydali sa aj rô zne edičnémateriály pre starší ch občanov tý kajú ce sa zdravého spô sobu života: Psychickézdravie u ľudí vyššieho veku Osteoporó za chorobnérednutie kostí Ako si predĺžiť život Vysoký krvný tlak váš osud? Príčiny a prejavy cukrovky Pyramída zdravej výživy Depresia? Realizovali sa viaceréprednášky spojenés besedou pre starší ch občanom v Domove a penzió ne pre dôchodcov v Bratislave. Uskutočnil sa populárno náučný seminár pod názvom Starý a chorý človek v rodine (máj 2001), na ktorom dostali starší občania informácie o súčasný ch zdravotníckych a sociálnych opatreniach pre starší ch a chorý ch občanov. Aktivity pre seniorov realizuje aj Poradenské centrum zdravia. Ich klientela nad 55 rokov tvorí 7% z celkového počtu klientov poradne. Vyšetrenia sú zameranéna zisťovanie rizikový ch faktorov srdcovo-cievnych ochorení a poradenstvo zdravej výživy, psychického zdravia a fyzickej aktivity. Po zistení nepriaznivý ch výsledkov sa klienti odosielajú na špecializovanépracoviská. 13

14 Ú rad verejného zdravotníctva začal v r realizovať aj projekt s názvom Má m 65+ a teší ma, že žijem zdravo. Jeho obsahom je certifikovanévzdelávanie starší ch ľudí s cieľom zlepšiť zdravotný stav a zdravotné uvedomenie seniorov. V septembri 2004 sa začala realizovať prvá etapa projektu Týždeň seniorov, v rámci ktorej sa uskutočnilo viacero podujatí. Napríklad tlačová beseda a kampaň v 10-tich vybraný ch hypermarketoch TESCO (kde pracovníci poradní zdravia RÚVZ merali KT, BMI a poskytovali krátke poradenstvo, rozdávali seniorom zdravotno-vý chovnémateriály a letáky). Ď alej sa uskutočnili prednášky a besedy v domovoch dô chodcov na celom Slovensku zameranéna zdravý životný štý l seniorov, skúšobne sa zriadila na Ú VZ SROV Poradňa zdravia 65+ pre starší ch ľudí, uskutočnili sa besedy na vybranétémy pre členov klubu MEMORY (občanov trpiacich na Alzheimerovu chorobu) a ich rodinný ch príslušníkov. V neposlednom rade významný m krokom v rámci starostlivosti o seniorov bolo organizovanie celoslovenskej konferencie k medzinárodnému dňu starší ch Jednotou dôchodcov na Slovensku, na ktorej Ú VZ SR vý znamne participoval. Vý znamná bola aj ú časť odborníkov Ú VZ SR na vý stave Intermedia v spolupráci so Slovenský m rozhlasom (kde okrem živého vstupu v rámci relácie Seniorpárty pracovníci merali TK, BMI a poskytovali krátke poradenstvo). Od januára 2005 sa realizuje vzdelávacia fáza projektu. Zásady ochrany zdravia pri práci Zamestnanci vykonávajú ci rizikovépráce predstavujú 5-6 percent z celkového počtu ekonomicky činný ch obyvateľov Slovenska. V rokoch boli členský mi štátmi EÚ prijaténovésmernice týkajú ce sa ochrany zdravia pri práci s materiálmi obsahujú cimi azbest, pri práci s nadmerný m hlukom a vibráciami a ochrany zdravia pred rizikami súvisiacimi s expozíciou zamestnancov elektromagnetickému poľu. Uvedené smernice budú transponované do legislatívy SR nariadeniami vlády SR, po nadobudnutí účinnosti pripravovaného zákona o verejnom zdravotní ctve. Orgány na ochranu zdravia sa v rámci vý konu štátneho zdravotného dozoru v oblasti ochrany zdravia pri práci zameriavajú na dozor nad dodržiavaním zdravý ch pracovný ch podmienok na pracoviskách. Podľa charakteru rizikový ch prác sa sleduje dodržiavanie opatrení na pracoviskách s vý skytom hluku a vibrácií, ďalej zdroje a podmienky možného ú niku škodlivý ch chemický ch, biologický ch faktorov do pracovného prostredia, odborná spô sobilosť zamestnancov na prácu s jedovatý mi chemický mi látkami, ako aj zneškodňovanie toxický ch odpadov. Je nevyhnutné dodržiavať ochranné opatrenia v zdravotníckych a veterinárnych zariadeniach. Pri zvýšenej fyzickej záťaži, najmä pri práci s bremenami sa sledujú faktory sú visiace s rizikom poškodenia podporno pohybovej sústavy, dodržiavanie režimu práce a odpočinku a plnenie opatrení vyplý vajú cich pre zamestnávateľov z príslušnej legislatívnej ú pravy. Osobitná pozornosť sa v rámci dozoru na ochranu zdravia pri práci venuje dodržiavaniu limitný ch hodnô t faktorov práce a pracovného prostredia a sledovaniu vystavenia zamestnancov škodlivý m faktorom práce a pracovného prostredia. Evidencia rizikový ch prác je podkladom na realizáciu preventívnych opatrení na vylúčenie alebo zníženie rizika zo strany zamestnávateľov, ako aj na zabezpečenie vykonávania cielený ch lekárskych preventívnych prehliadok zamestnancov. Treba poznamenať, že od roku 1993 po súčasnosť došlo k výraznému poklesu počtu chorô b z povolania na Slovensku o 41,3 percenta. Hlavný m cieľom odborníkov preventívno-pracovného lekárstva a orgánov na ochranu zdravia je odborne usmerňovať prevenciu a ochranu zdravia pred chorobami a poškodeniami zdravia z práce a podporovať ú silie na zabezpečenie telesnej, duševnej a sociálnej pohody zamestnancov všetký ch profesií, vo všetký ch organizáciách. K starostlivosti o zdravie pri 14

15 práci je nutné rozpoznať nebezpečenstvá a riziká, rizikové faktory pre zdravie a na presadzovanie opatrení chrániacich zdravie uplatňovať legislatívne aj mimolegislatívne prostriedky. V posledný ch rokoch sme vydali 6 publikácií SZO, vrátane národný ch profilov: Voda a zdravie Ovzdušie a zdravie Odpad zo zdravotníckych zariadení Syndró m chorý ch budov Azbest a zdravie Elektromagneticképolia. V súčasnosti pripravujeme vydanie ďalší ch publikácií. Kľúčové slová zdravotný stav obyvateľov, ozdravenie výživy, životnéprostredie a zdravie, školy podporujú ce zdravie, zdravie ró mskych komunít, zdravéstarnutie, rizikovépráce. 15

16 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VEREJNO-ZDRAVOTNÝ PRÍSTUP V HYGIENE A EPIDEMIOLÓGII H. Hudeč ková 1, I. Rovný 2 1 Ú stav hygieny JLF UK, Martin vedúca: doc. MUDr. H. Hudeč ková, PhD., MPH 2 Ú rad verejné ho zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ: h.doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Ú vod Hygiena a epidemiológia patria k preventívnym medicínskym odborom známym v dávnej minulosti. Základné hygienické pravidlá boli obsiahnuté už v starých židovských a arabských náboženských knihách. Vzťah medzi zdravím a prostredím, ako aj vplyv sociálnych problé mov na zdravotný stav ľudí deklaroval už v piatom storočí p.n.l. Hippokrates. Súč asne významne ovplyvnil vývoj epidemiologické ho myslenia využívaním epidemiologickej metódy práce (1, 2). Základné piliere verejné ho zdravotníctva tvorí hygiena spolu s epidemiológiou a sociálnym lekárstvom, a v súč asnosti majú pomerne veľký a významný vplyv na tvorbu zdravotnej politiky. Zamerané sú na štúdium zdravia, choroby a determinantov zdravia v špecifickej populácii a prostredí, č i už v životnom alebo pracovnom, na prevenciu, ochranu a podporu zdravia. Výsledky štúdia sú urč ené a aplikované na kontrolu zdravotníckych problé mov. Získané údaje sa týkajú príč in, vzniku a výskytu chorôb vo vzájomných súvislostiach. Metodologicky získané údaje ovplyvň ujúce vytváranie verejnej mienky motivujú populáciu a vedú k aplikácii opatrení, intervencii a implementácii programov a v koneč nom dôsledku k tvorbe zdravotnej politiky zabezpeč ujúcej prevenciu ochorení, ochranu a podporu zdravia. Verejné zdravie a verejné zdravotníctvo WHO definovala zdravie jednotlivca koncom 40. rokov 20. storoč ia. Dosiahnutie fyzickej, psychickej a sociálnej pohody je možné, ak sú v spoloč nosti prostriedky, ktorými môžeme zabezpeč iť dosiahnutie ľudských potrieb a ochranu životné ho a pracovné ho prostredia. Stav č o najvyššej úrovne zdravia a čo najmenších nerovností v zdraví danej komunity, ovplyvň ovaných sociálno-ekonomickou úrovň ou a úrovň ou zdravotníckej starostlivosti, môžeme definovať ako verejné zdravie. Prostredníctvom verejné ho zdravotníctva sa snažíme komplexne, konzistentne, kompletne a efektívne zlepšiť zdravotný stav obyvateľstva. Jeho súč asťou je aj snaha o podporu, rozvoj a ochranu zdravia, ako aj prevencia pred ochoreniami (7). Verejné zdravotníctvo v Európskej únii pod vedením WHO je zamerané ma presadzovanie politických dokumentov, programov a projektov zdravia. Zaistiť vysokýstupeň ochrany zdravia je možné jeho upevň ovaním v populácii, predchádzaním civilizač ným chorobám a odstraň ovaním príč in ohrozujúcich zdravie ľudí. Východiskom navrhovanej koncepcie verejné ho zdravotníctva v Slovenskej republike je rozhodnutie Európskeho parlamentu a Rady Európy č zo dňa o programe a činnostiach v oblasti verejné ho zdravotníctva na roky v rámci EU na základe odporúč aní WHO (9, 10). 16

17 Základné funkcie verejné ho zdravotníctva a zdravotná politika. Základné funkcie verejné ho zdravotníctva pozostávajú z jednotlivých krokov, ktoré sú súč asťou vedy a výskumu v oblasti verejné ho zdravotníctva obr. 1. Odhad zdravotné ho stavu obyvateľstva a zdrojov komunity (assessment) je založený na: monitorovaní zdravotné ho stavu, systematickom zbere, analýze a šírení informácií o zdraví komunity, diagnostike zdravotných problé mov a rizík. Informácie získané v tomto prvom kroku slúžia pre informovanosť a edukáciu obyvateľstva, mobilizácii verejné ho záujmu do rozvoja zdravotnej politiky na úrovni lokálnej, regionálnej alebo národnej. Zárukou (assurance) tejto č innosti je dobrá zdravotná politika, ktorej uplatnenie je zaruč ené legislatívne, úrovň ou zdravotníckych služieb a dobrým manažmentom. Všetky tieto kroky sú urobené na báze vedeckých poznatkov. Veda a výskum musia byť orientované na verejno-zdravotné problé my a opatrenia s charakterom multisektoriálnym a multidisciplinárnym. Metodicky replikovateľné výsledky poskytujúce manažé rom relevantné a aktuálne informácie na všetkých úrovniach sa využívajú pre zlepšenie zdravia populácie prostredníctvom intervenč ných straté gií. ODHAD Identifikácia prevencia Monitoring Diagnostika ZÁ RUKA Hodnotenie Manažment Veda a vý skum Informácie edukácia Mobilizácia ROZVOJ POLITIK Y Zdravotnícke služby Zdravotná politika Legislatíva Obr. 1 Základné funkcie a úlohy verejné ho zdravotníctva Zdravotná politika Zdravotnú politiku štátu alebo regiónu môžeme charakterizovať ako súhrn prehlásení a povinností vedúcich k uskutočňovaniu definovaných cieľov a k zlepšeniu a upevneniu zdravia (3, 4). 17

18 Jednotlivé kroky základných funkcií verejné ho zdravotníctva sú urč ené na plánovanie, implementáciu a kontrolu úč innosti intervenč ných straté gií. Informácie o identifikovanom a diagnostikovanom problé me sú súč asťou edukácie obyvateľstva, ktorá má viesť k mobilizácii komunít a tým k tvorbe (plánovaniu) zdravotnej politiky. Dobrá zdravotná politika je determinovaná verejným záujmom a pozornosťou na kvalitu rozhodovania berúc do úvahy všetky pôsobiace zložky. Na každej úrovni (lokálnej, regionálnej alebo národnej) má svoj politický, organizač ný a komunitný význam a spolupodiel na rozhodovaní. Implementácia navrhovanej straté gie alebo preventívnych programov pripravených v rámci plánovania vyžaduje: vhodné legislatívne zabezpeč enie (uplatnenie zákonov a predpisov na ochranu a bezpeč nosť zdravia), dobré zdravotnícke služby orientované nielen na lieč bu ale i prevenciu, kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov a prepojenie na súkromné zdravotnícke služby. Pre úč elnú implementáciu programu je potrebné jeho hodnotenie nielen ex-ante ale i ex-post. Dobre pripravenýa formulovanýintervenč nýprogram implementovaný do komunity je monitorovanýa priebežne prehodnocovaný. Na základe zistených problé mov alebo nedostatkov je upravenýa jeho efekt a úžitok sú znovu monitorované a hodnotené. Surveillance a verejné zdravotníctvo Verejno-zdravotnýprístup v hygiene a epidemiológii spočíva v definovaní problé mu a hľadaní správnej odpovede. Po objasnení problé mu sa musí identifikovať rizikovýfaktor a zistiť č o je jeho príč inou. Č o robiť definujeme v intervencii a ako to urobiť je súč asťou implementácie do zdravotných opatrení, programov a projektov spoloč nosti. Nakoniec musí byť vyhodnotená úč innosť a prospešnosť realizovaných opatrení (hodnotenie ex-post), pokiaľ na základe empirických skúseností nebola hodnotená preventívna straté gia už pred zavedením (hodnotenie ex-ante) (8, 11). Surveillance slúži pre odhad závažnosti problematiky, pomáha pri stanovení geografickej distribúcie a popise anamné zy ochorení, chorobných stavov a predispozič ných faktorov. Vedie k definovaniu problé mov, vytváraniu hypoté z a stimulácii verejné ho zdravotníctva. V koneč nom dôsledku monitoruje zmeny jednotlivých ochorení a chorobných stavov, ale aj zmeny v zdravotníckej praxi, a tým uľahčí plánovanie vo všetkých rezortoch, nielen v zdravotníctve. Surveillance tradič ne zameraná na infekč né ochorenia sa v priebehu č asu rozvinula aj v oblasti neinfekč ných chorôb, ako sú chronické ochorenia, úrazy, environmentálne a pracovné expozície. Ú daje podklady pre rozvoj zdravotnej politiky a preventívnych programov prinášajú verejno-zdravotné problé my pod kontrolu (6). Záver Dobrá zdravotná politika realizovaná za spoluúč asti verejnosti je ovplyvň ovaná faktormi sociálnymi, kultúrnymi a environmentálnymi, politickými rozhodnutiami, ekonomickou situáciou a celým ekosysté mom (5). Dobrým manažmentom a organizáciou práce je zabezpeč ený vstup (zdravotné problé my), distribúcia a výstup (výsledky) intervenč ných opatrení, ktorých snahou je riešiť zdravotnýproblé m k spokojnosti všetkých. Tento interaktívny systé m, v ktorom sa vzájomne ovplyvň ujú všetky stupne, nemôže úspešne fungovať bez spätnej väzby za spoluúč asti verejnosti. Dosiahnutie vízie verejné ho zdravotníctva zdraví ľudia v zdravých komunitách nie je nemožné. Kľúč om k lepšiemu životu v zdravom prostredí je prevencia, ktorá má už stároč ia dominantné postavenie v hygiene a epidemiológii (12). Literatúra: 1. Rovný, I.: Hygiena veda a prax v záujme ochrany zdravia. In: Rovný, I. A kol.. Hygiena. Osveta Martin, 1998, s Ticháč ek, B.: Základy epidemiologie. Galé n a Karolinum Praha, 1997, 240 s. 18

19 3. Volf, J., Janout, V.: Hodnocení vlivu na zdraví v hygienické službě. Hygiena 46, 2001, 3, s Ticháč ek, B.: Poznámky k pokusům o reformu sfé ry péče o veřejné zdraví. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 52, 2003, 4, s Hollander, A. E. M., Melse, J. M., Lebret, E., Kramers, P. G. N.: An Aggregate Public Health Indicator to Represent the Impact of Multiple Environmental Exposures. Epidemiology 10, 1999, 5, s Letanovský, P., Guliš, G., Korcová, J., Majdan, M., Marcinková, D.: Verejné zdravotníctvo (prednáška z I. pracovné ho seminára SAVEZ Zdravie vec verejná, Košice, novembra 2003). Medicínsky monitor 2004, 2, s Frank P. Grad: The Preamble of the Constitution of the World health Organization. Bulletin of the World Health Organization 80, 2002, 12, s Glossary of Disaster Management 9. Programme of Community action in the field of public health ( ) Decision 1786/2002/EC of the European Parliament and of the Council of 23 September 2002 adopting a programme of Community action in the field of public health ( ) [Official Journal L271, ]. 11. Hudeč ková, H.: Ekonomické aspekty imunizač né ho programu. Ž ilina: ARD, s.r.o.; EUR/RC49/R9: Upgrading the Role of Public Health in the European Region. 19

20 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 EVROPA V ROCE 2004 Z POHLEDU VEŘ EJNÉ HO ZDRAVOTNICTVÍ (ZKUŠ ENOSTI Z BRUSELU) J. Kasal KHS Středočeského kraje se sídlem v Praze, Č eská republika ředitel: MUDr. L. Bajgar Ú zemní pracoviště KHS v Rakovníku, Č eská republika vedoucí územního pracoviště: MUDr. J. Kasal, Csc. Více než jeden rok se zúčastňuji celkem pravidelně jako přizvá vaný expert ministerstva zdravotnictví Č R prá ce pracovní skupiny Rady Evropské unie pro Veřejné zdravotnictví v Bruselu a proto předmětem tohoto člá nku budou informace o prioritá ch zdraví veřejnosti v Evropskéunii, o evropských institucích v této oblasti a zvláště pak o prá ci pracovní skupiny pro Public Health, odkud má m vlastní zkušenosti. Zaměřím se převážně na materiá ly, kterése v této skupině projedná valy, pokud se týkaly toho, jak se Evropa snaží čelit novým hrozbá m jak v systémech včasného varová ní, tak v plá nech připravenosti na ně a v rychléodpovědi Evropskému společenství předsedají jednotlivéčlenskézemě vždy na období šesti měsíců na základě rotačního principu. Holandsképředsednictvo EU (červenec-prosinec r. 2004) přišlo ve zvláštní době. Od 1. května se počet členských zemí EU rozšířil z patná cti na dvacet pět stá tů, volil se nový Evropský parlament, začala fungovat nová Evropská komise. Holandsképředsednictvo proto kladlo velký význam na úspěšnou integraci nových členských stá tů do Unie. Klíčovým bodem byla též spoluprá ce s novým parlamentem a novou Evropskou komisí. Program zdravotní politiky se koncentroval na spoluprá ci mezi jednotlivými členskými zeměmi a holandské předsednictvo zdů razňovalo spoluprá ci mezi zdravotní politikou a ostatními politikami, kterézdraví ovlivňují, jako je zemědělství a životní prostředí. Ná sledujících pět témat bylo předmětem zvláštního zá jmu holandského předsednictva: infekční nemoci profesioná lové, poskytující zdravotní péči napříč hranic priority medicíny mobilita pacientů meziná rodní zdravotnický řád WHO (International Health Regulations) V druhém pololetí proběhli dva formá lní mítinky Zdravotní rady (Health Council) ministrů (a v září proběhl neformá lní mítink ministrů zdravotnictví). Holandsképředsednictvo si zde vyměnilo ná zory o zachová ní a zdů raznění systému sociá lní a zdravotní péč e v dobrékvalitě pro stá rnoucí společnost, která by byla dosažitelná a kterou by si stá ty mohly dovolit při respektová ní základních principů veřejně zdravotnické politiky, při čemž co se týká zdravotnictví, pozornost nebude zaměřena jen na zdraví veřejnosti, ale takéna welfare a sport (proto takéholandsko kladlo velký význam dvěma zá kladním udá lostem, kteréza jejího předsednictví proběhli a to je Evropský rok o výchově a sportu a nová strategie EU v oblasti drog). Mezi jednotlivými členskými stá ty EU existují velkérozdíly ve zdravotním stavu obyvatel. Rozdíly jsou z větší čá sti spojeny s rozdíly v preventabilních determinantech zdraví. Další stá rnutí povede k vzrů stajícímu počtu chronických pacientů a tím porostou ná klady na zdravotní péči ve všech členských zemích. Proto udržitelnost zdravotnických systémů bude zá kladní a klíčovou v politice všech členských stá tů. 20

21 Regulace a harmonizace bezpečnosti a ochrany zdraví, například v bezpečných lécích, v potraviná ch, v krevních produktech je již centralizová na na evropskéúrovni, ale stá le je potřeba zlepšovat koordinaci v oblasti infekčních nemocí a stá ty by si zde měly uvědomit jejich společnou zodpovědnost na tomto poli. Mezi zdravotnickými systémy existují v novéeu velkérozdíly. Některérozdíly mají historické, kulturní, či politickékořeny, některérozdíly mizí, některémohou nově vystupovat. Zodpovědnost za rozhodová ní v poskytová ní zdravotnických služeb leží na jednotlivých stá tech či regionech, ale vzrů stající, někdy nežá doucí pohyb pacientů a zdravotnických pracovníků napříč hranic mů že vyžadovat bilaterá lní, multilaterá lní nebo společnéakce na celoevropskéúrovni, protože se některéstá ty prá vem obá vají nepříznivého dopadu na zachová ní jejich zdravotnických systémů na patřičnéúrovni. Shrneme-li to, co bylo řečeno, pak všechny stá ty EU sdílejí tyto tři oblasti: vysoká úroveň zdraví je sdílenou ambicí, vysoká úroveň ochrany zdraví je společnou zodpovědností a vysoká úroveň kvality zdravotnicképéč e je společnou výzvou. V roce 1999 Evropská komise financovala studii (Weil et al. 1999), která sumarizovala priority veřejného zdraví ve staréeu 15. Jako priority byly identifiková ny: sociá lní gradienty ve zdraví, stá rnutí populace, mentá lní zdraví, vliv ŽP na zdraví, potraviny a nutrice, včetně bezpečnosti potravin, a samozřejmě životní styl, respektive škodlivéná vyky (alkohol, tabá k, drogy). Mnohé z těchto priorit budou pravděpodobně validní i pro novou EU 25 a pravděpodobně budou rozšířeny o některévíc současné hot politicképroblémy: obesitu, fysickou inaktivitu, novénebo nově vystupující infekční nemoci a terorismus. V dalším vyjmenuji evropskéinstituce, kterépokrývají dů ležitéaspekty veřejného zdraví, bezpečnosti a ochrany zdraví. Patří mezi ně: EFSA (European Food Safety Authority) EMEA (European Agency for the Evaluation of Medical Products) EASHW (European Agency for Safety and Health at Work) EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) se sídlem v Lisabonu ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) se sídlem v Stockholmu A nyní přejděme k informacím o pracovní skupině Public Health Rady EU v Bruselu a některých agendá ch, které pracovní skupina během doby, co se na její prá ci podílím, projedná vala. Tato pracovní skupina, která je poradní skupinou Rady EU, funguje již řadu let a zasedá 2-3 krá t za měsíc. Její stá lí členovéjsou v Bruselu akreditová ni jako zdravotní atašé. V předsednictvu skupiny se pak jednotlivé stá ty střídají na zá kladě stejného rotačního principu, jako ve vedení celé EU vždy na dobu šesti měsíců. Č eská republika spolu se Slovenskem se zúčastňují prá ce skupiny od doby, co jsme se stali přístupovou a posléze členskou zení EU. Za Č R je do skupiny akreditová na jako ataše prá vnička Mgr. Klaudie Součková, za Slovensko pak kolegyně Má ria Nadardyová. Kromě toho se jedná ní skupiny většinou, podle projedná vané problematiky zúčastňují experti, které k jedná ním vysílají jednotlivéčlenskéstá ty. Pracovní skupina posuzuje rů znémateriá ly, hlavně legislativní ná vrhy, kterépředklá dá do parlamentu nebo do Rady EU, většinou E Komise. Tyto materiá ly posuzuje skupina z politického hlediska, což podtrhuji, protože jinak se některémateriá ly taképosuzují z ryze odborného hlediska v rů zných expertních skupiná ch, kterézřizuje Komise a kterénemají pravomoc posuzovat věci z politického hlediska. Obvykle bývá jedná ní přítomen zá stupce Komise, která legislativní ná vrhy předklá dá a která pracovní skupině objasňuje smysl dokumentu a stanoviska Komise. Někdy si president 21

22 pracovní skupiny přizvá vá k jedná ní i prá vní pomoc-legal services Komise, nebo Rady. Skupina ve věci saménerozhoduje, je poradním orgá nem Rady, jak bylo již řečeno. Vždy se ale snaží dosá hnout ve skupině konsensu a tak zaujímaní společného stanoviska, kteréje konsensuá lní není někdy jednoduchéa věci se opakovaně vracejí na pořad jedná ní i v dalších zasedá ních, než se konsensus nalezne. Jedná ní uvnitř skupiny je vstřícné, bez osobních útoků a mohlo by být vzorem jedná ní i pro naše politiky. Zá stupci jednotlivých zemí hovoří při jedná ních svým rodným jazykem za simultá nního překladu do ostatních jazyků. Překlá dá se však většinou jen do jazyků zemí staré EU 15 a do polštiny. Překlad do slovenštiny nebo češtiny jsem zažil jen vyjímečně, ale i tak je překladatelský servis obdivuhodný. Hlavním jednacím jazykem je však angličtina a někdy francouzština a obdivuji jazykovou vybavenost stá lých členů skupiny, kterým nečiní potíže přechá zet plynule z rodného jazyka do angličtiny a francouzštiny (pro toho, kdo chce v Bruselu pracovat je dokonalá znalost těchto jazyků nezbytným předpokladem, pro nás experty, kteří jsme přizvá vá ni postačí podle mého ná zoru dobrá znalost angličtiny nebo případně francouzštiny). Zá kladní písemnémateriá ly se publikují v angličtině a francouzštině, v angličtině předklá dají své diskusní příspěvky jednotliví diskutující při jedná ních, pokud je podají písemně. Alespoň zmínka o agendě, projedná vané v září 2004 po srpnových prá zdniná ch v Bruselu: ná vrh akčního plá nu WHO pro Evropu o mentá lním zdraví, working paper Komise EU o koordinovaném integrá lním přístupu, jak bojovat proti HIV/AIDS uvnitř EU a v jejím sousedství (spolu s projedná ním deklarace přijaténa závěr konference ve Vilniusu v září r.2004) a ná vrh novéprotidrogovéstrategie EU s akčním plá nem na léta Trochu šířeji zmíním tři témata, která mají společného jmenovatele, tj. přípravu na novéhrozby ve světě a v Evropě: ná vrh revise meziná rodního zdravotnického řá du WHO (International Health Regulations), zřízení Evropského centra pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC), kterézačne pracovat od příštího roku ve Stockholmu, evropský plá n připravenosti proti pandemii chřipky. Při projedná vá ní těchto materiá lů se vedly velké diskuse k objasnění toho, které evropskéinstituce, agentury a komise jsou odpovědny za zhodnocení risika (Health-Risk Assessment) a které za řízení risika (Health-Risk Management), co je zodpovědnost jednotlivých členských stá tů a co je sdílená zodpovědnost Unie? V tom zásadních rozporů nebylo. Politickou zodpovědnost za zdraví svých občanů nesou vždy vlá dy jednotlivých zemí, kterév zá jmu koordinace akcí v EU, kde už z velkémíře zmizely hranice na vnitřním trhu a je volný pohyb osob a zboží, předá vají čá st odpovědnosti na orgá ny Unie. Nejtěžší je projednat detaily. Je rovněž zná mo, že zhodnocení risika musí vždy předchá zet řízení risika. V oblasti infekčních nemocí již existují evropskésítě (dedicated laboratory network) a příslušnéunijní dokumenty, které se surveillancí a hodnocením risika zabývají. Od ledna roku 2005 je zastřešuje nová agentura ECDC ve Stockholmu, která vzhledem k svéautoritě danéjejím složením z meziná rodně uzná vaných odborníků je k tomu kompetentní. Ale existují i jinéhrozby, aťuž chemickénebo nukleá rní, kterémohou být způ sobeny buď havá riemi nebo úmyslně (terorismus), na kterémusí být svět připraven a kde vedle jiných meziná rodních agentur bude sehrá vat v Health-Risk Assessment důležitou roli ECDC a na kterése budou vztahovat i nově revidovanéihr WHO. 22

23 Řízení risika v systému early warning and rapid response je vždy zodpovědností politickou tj. governmentu jednotlivých stá tů. V rá mci EU rozhoduje Health Council složený z ministrů zdravotnictví členských zemí. Tato Rada si pro svérozhodová ní v krisových situacích zřídila již dříve poradní orgá n, Health Security Committee, složenou ze zá stupců členských zemí na vysokéúrovni, která bude kooperovat zejména s ECDC. Tato Commitee byla původně zřízena ad hoc při řešení problému SARS a protože se osvědčila, dostala další širší a trvalý mandá t. A nyní informace, v jakém stavu projedná vá ní jsou výše zmíněnédokumenty? IHR WHO nejsou novinkou. Platí vlastně už od roku 1951 (pů vodně jako International Sanitary Reg.), byly několikrá t již revidová ny, naposledy v roce V současnépodobě se týkají jen tří povinně notifikovatelných inf. nemocí - žlutézimnice, moru a cholery. V r pověřilo světovézdravotní shromáždění UN generá lního ředitele WHO, aby připravil návrh revise IHR, který předložilo WHO začá tkem roku 2004 k diskusi členským stá tů m WHO. Ná vrh byl konsultová n na regioná lní úrovni v Kodani v červnu, kde za EU přednesl společné stanovisko zá stupce E Komise. Naše připomínky byly evropskou úřadovnou respektová ny. Ženeva zpracovala připomínky vzešléz regioná lních konsultací a vypracovala druhý nový ná vrh IHR, ke kterému zpracovala EU opět společnéstanovisko. V prosinci proběhla globá lní konsultace v Ženevě a konečnou versi předloží WHO ke schvá lení Valnému shromáždění UN. I když nová verse IHR se liší a odpovídá současnému globalisovanému světu a jeho novým hrozbá m, zá kladní cíle a zaměření IHR zů stanou stejné: chrá nit svět před šířením zá važných risik veřejného zdraví a při tom zabrá nit nepotřebným a nadměrným omezením v meziná rodní dopravě a obchodu. Je jasné, že počet povinně hlášených nemocí se rozšíří ze stá vajících tří. Diskutuje se zda se vydá seznam notifikovatelných nemocí, či algoritmus jak postupovat, či pů jde o kombinaci obou přístupů? Velkédiskuse se stá le vedou k rozsahu (scope) platnosti IHR. Směrnice nebudou omezeny jen na infekční nemoci, ale budou se týkat i jiných zá važných udá lostí meziná rodního významu. Zde se diskutuje ná vaznost na ná rodní legislativy, jinémeziná rodní Agentury a jejich kompetence. Diskutuje se závaznost IHR a zda členskéstá ty mohou jít ve svých opatřeních nad rámec IHR? Vypadá to tak, že IHR budou závazné(legally binding) a stá ty budou moci jít nad jejich rámec jen bude-li to vědecky podložené. Jsou i jinésticky points, jako např. otá zky finanční, pravomoce generá lního ředitele WHO, otá zky focal points. O agentuře ECDC jsem se již zmínil. Vedle toho, že bude zastřešovat sítě epidemiologickébdělosti, sehraje dů ležitou roli v Health Assessment, který musí předchá zet rozhodová ní o řízení risika krizových situací meziná rodního významu (mimo jinéi pandemie chřipky). A konečně Evropský plá n připravenosti na pandemii. WHO vydalo již před lety světový pandemický plá n, z kterého vychá zely národní plá ny jednotlivých zemí. EU s otevřeným vnitřním trhem volala logicky po koordinovaném přístupu a vypracová ní Evropského plá nu. Především je zapotřebí zajistit, aby všechny členskéstá ty Unie měly spravedlivý a rovný přístup k vakcíně a k retrovirovým prepará tů m v případě pandemie chřipky, když si uvědomíme, že pouze v šesti evropských stá tech se tyto vakcíny a retrovirovépřípravky vyrá bějí (stá ty, v kterých se vyrá bějí budou se logicky chovat sobecky, tj. budou se snažit zajistit tyto vakcíny a léky především pro občany svého stá tu). Je to otá zka solidarity mezi členskými stá ty EU. Dů ležitéje, že se v evropském plá nu připravenosti na pandemii dohodlo, že v otá zce zhodnocení situace v EU bude kompetentní ECDC ve Stockholmu a ve vlastních meziná rodních akcích (Health Management) sehraje dů ležitou roli Health Security Committee a rozhodnou politickéorgá ny (ministerský Health Council) a vlá dy MS. Ná zev mého sdělení je Stá ty EU v roce 2004 z pohledu VZ a k tomu jistě patří zdravotní stav obyvatel EU. 23

24 Tab. 1. Srovná ní hodnot ukazatelů zdrav. stavu obyvatel Č R, SR s prů měrem v EU (včetně determinantů zdraví) Ukazatel Č esko Slovensko EU 15 EU 25 Očeká vaná dé lka života při narození muži ženy Ú mrtnost (mortality / ) kardiovaskulá rní onemocnění muži ženy z toho IHD muži ženy 74 let z toho ictus Ná dory všechny Muži ženy Ca plic muži ženy ca ženského prsu Ca colorectum muži ženy čípek děložní Nemoci dýchacího systé mu muži ženy Novorozenecká úmrtnost (obě pohlaví) 3,75 6,5 6,5 n.a. Sebevraždy úmrtnost muži ženy Tbc úmrtnost 2001(both sexes) n.a. Spotřeba alkoholu na hlavu r litrů n.a. Ú mrtnost na chronická jaterní onemoc. muži ženy Spotřeba ovoce a zeleniny na hlavu v kg v 2000 U dalších ukazatelů není uveden průměr EU (kouření a kojení) ,5 77, , , n.a Holandskéministerstvo zdravotnictví vydalo v červenci knížku How do we do? Health in the EU from a Dutch Perspective", ve kteréje na ilustrativních grafech uveden vývoj zá kladních ukazatelů ZS v Unii za léta a to jak pro starou EU 15 tak novou EU 25 a i v jednotlivých zemích a dále i vývoj ve stavu determinantů ZS. Důležitéje, že trendy za posledních třicet let jsou trvale příznivé, rate mortality klesá a life expectancy stoupá. Vyjímku tvoří stoupající úmrtnost na rakovinu plic u žen v Dá nsku (v roce 1980 méně než deset, v r více než dvacet tři na obyvatel). Podobně nepříznivě se vyvíjí situace u žen v Holandsku, na rozdíl od příznivého trendu u holandských mužů (kde z hodnot 117/ v roce 1980 klesla na 80 v r Dů vod je evidentní, pokles kuřáckého ná vyku mužů a stoupající ná vyk u žen v těchto zemích. Srovnal jsem do tabulky některéukazatele ZS a determinantů zdraví v Č R a Slovenské republice v roce 2000 (event. 2001) a srovnal je s hodnotami v EU 15 a EU 25 (tab. 1). Již letmý pohled napoví, že v perinatá lní úmrtnosti jsme na tom v ČR podstatně lépe než v staré EU 15 (údaj pro EU 25 n.a.), Slovensko je na prů měru EU 15. Č esko a Slovensko je na tom 24

25 lépe i v ukazateli úmrtnosti na nemoci dýchacího systému než je prů měr staréi novéeu. V ostatních ukazatelích jsme na tom hůře, Č R je na tom nejhůře z celéunie (s vyjímkou Maďarska) v úmrtnosti na rakovinu colorecta (ale to je obecně zná mo). Naším společným cílem jistě je, abychom se v budoucnu v zá kladních ukazatelích ZS dostali alespoň na evropský prů měr. 25

26 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 K OTVORENIU Š TUDIJNÉ HO ODBORU VEREJNÉ ZDRAVOTNÍ CTVO NA LEKÁ RSKEJ FAKULTE UNIVERZITY P. J. Š AFÁ RIKA V KOŠ ICIACH K. Bernasovská 1, M. Kovářová 2, I. Šulc 3 1 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ú stav sociá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc., mim. prof. 3 Katedra telesnej vý chovy UPJŠ, Košice vedúci katedry: PaedDr. I. Staško Jedný m zo základný ch ľudský ch prá v je prá vo na zdravie a zdravie je jednou zo zá kladný ch priorít človeka a celej spoločnosti. Zdravie človeka je determinované genetický mi danosťami, ktoré sú v priebehu celého života ovplyvň ované mnohý mi, rôznorodý mi dynamicky sa meniacimi podmienkami životného štý lu, životného aj pracovného prostredia. Preto sa zdravie stá va zá ležitosťou nielen rezortu zdravotníctva, ale zodpovednosť za zdravie sa prenáša do takmer všetký ch rezortov nášho spoločenského života. Je všeobecne zná me, že zdravotný stav nášho obyvateľstva nie je uspokojivý a k jeho zlepšeniu nenapomá ha ani prebiehajúca reforma zdravotníctva. Preto do procesu ochrany a podpory zdravia, tak ako to vyplý va aj zo Zákona 272/1994 o ochrane zdravia, musia zá konite vstupovať aj ď alšie štá tne a neštá tne orgá ny a organizá cie, podobne ako je to v krajiná ch EÚ a vo svete. Príkladom stratégie EÚ, s cieľom zlepšovania zdravotného stavu jej obyvateľstva, je integrá cia všetký ch kompetentný ch orgá nov a odborný ch inštitúcií, do jedného inštitucioná lneho - profesijného celku, ktorý tento proces riadi a aktívne sa na ň om zúčastň uje, ako v teórií tak aj v praxi. Vychá dzajúc z tý chto indícií a z kurikul Verejného zdravotníctva zahraničný ch univerzít (Anglicko, Holandsko, USA, ČR) a u ná s (SZU, LF Bratislava, FZSP Trnava, LF Martin), vypracovali sme návrh na otvorenie študijného odboru Verejné zdravotníctvo na našej fakulte, a to pre všetky 3 stupne vysokoškolského štúdia: I. bakalá rsky, II. magisterský a III. doktorandský. Pri vypracovaní študijného programu sme vychá dzali z poslania a cieľov študijného odboru Verejné zdravotníctvo, ktorý predstavuje integrovaný multidiscipliná rny študijný a vedecký odbor, zameraný na teoretické vedomosti a praktické zručnosti pri ochrane, podpore a zlepšovaní zdravia celej našej populá cie. Študijný odbor na všetký ch stupň och vzdelania explicitne zahŕň a tieto skupiny predmetov: - biomedicínske (biofyzika, anatómia, fyziológia, patológia, interná, chirurgia, gynekológia, ORL) - humanitné a behaviorá lne (psychológia, sociológia, etika, prá vo) - preventívna medicína (hygiena, epidemiológia, sociá lne leká rstvo) - informačné technológie (medicínska informatika a štatistika) - manažment vo verejnom zdravotníctve (legislatíva, plá novanie, riadenie zdravotnej, sociá lnej a environmentá lnej politiky, komuniká cia) - jazykové znalosti (latinská terminológia, cudzí jazyk) 26

27 Štúdium pozostá va zo študijnej a vedeckej časti, pričom na všetký ch troch stupň och štúdia obsah tvoria: - teoretické vedomosti - praktické schopnosti a zručnosti - zá verečné skúšky a obhajoba zá verečnej prá ce Podmienky prijímania na štúdium Vý hodou vysokoškolského 3-ročného bakalá rskeho štúdia je, že sa oň môžu uchá dzať absolventi takmer všetký ch stredný ch škôl ukončený ch maturitou. Zvlášť aktuá lne je pre tý ch študentov, ktorí majú záujem o profesiu diplomovaný asistent hygienickej služby, čo je 2- ročné nadstavbové štúdium SZŠ. Ukončenie I. st. bakalá rskeho štúdia kvalifikuje absolventa na pokračovanie v II. a III. stupni, dennej alebo externej formy tohto štúdia. Profesioná lne uplatnenie v praxi - profil absolventa, s nadobudnutím odbornej spôsobilosti, umožň uje ná ležité uplatnenie v tý chto inštitúciá ch: - Regioná lne úrady verejného zdravotníctva (RÚ VZ) od (bý valé ŠZÚ ) - Zdravotnícke zariadenia - nemocnice- ochrana zdravia pacientov ako aj zdravotníckych pracovníkov (nemocničný hygienik) - Štá tna sprá va odbor zdravotníctva, odbor životného prostredia - Samosprá va vplyvy prostredia na zdravie, preventívne programy - Poradne ochrany a podpory zdravia a zdravého životného štý lu - Vý skumné ústavy - Vý chovno-vzdelá vacie zariadenia Zá verom chceme zdôrazniť opodstatnenie a naliehavosť otvorenia študijného odboru Verejné zdravotníctvo na našej leká rskej fakulte, čo vyplý va z mnohý ch aktuá lnych a konkrétnych požiadaviek a argumentov, týkajúcich sa zvlášť nášho východoslovenského regiónu: 1. nepriaznivé ukazovatele zdravotného stavu obyvateľov vý chodoslovenského regiónu 2. nepriaznivé ekologické ukazovatele životného a pracovného prostredia niektorý ch miest a oblastí 3. nepriaznivé sociá lne, hygienické a epidemiologické podmienky niektorý ch skupín obyvateľstva 4. nedostatočná úroveň zdravotného vzdelania a zdravotného uvedomenia Veríme, že nami navrhovaný odbor Verejné zdravotníctvo, ktorý patrí k strategický m cieľom Leká rskej fakulty aj Univerzity P.J. Šafá rika, bude Akreditačnou komisiou MŠ SR schvá lený, čo prispeje k reforme vysokoškolského štúdia v zmysle diverzifiká cie a otvá rania nový ch študijný ch odborov. Docieli sa tý m aj zjednocovanie preventívnych zdravotníckych a iný ch opatrení v rámci SR a Európskej Ú nie pri napĺňaní strategický ch cieľov Vlá dy SR a Európskej Ú nie pre zlepšenie zdravotného stavu a životný ch podmienok obyvateľstva. Literatú ra:

28 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PRE - A POSTGRADUÁ LNE ŠTÚDIUM PREVENTÍVNYCH ODBOROV NA LF UPJŠ V KOŠICIACH K. Bernasovská 1, M. Kovářová 2, K. Rimá rová 1 1 Ústav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ústav sociá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc., mim. prof. V tejto prá ci chceme informovať o pregraduá lnej výučbe poslucháčov a príprave postgraduá lneho štúdia Hygieny a Verejného zdravotníctva na LF v Košiciach. Na leká rskych fakultá ch na Slovensku v Bratislave, Martine a Košiciach prebieha pregraduá lna vý učba preventívnych odborov odlišne. Odlišne v tom zmysle, že sú zaradené v iný ch ročníkoch, odlišnou formou - blokovou alebo semestrá lnou, aj s rozdielne končiacou skúškou a kreditmi. U nás za pozitívum považujeme zaradenie Hygieny do 5. roč. všeobecného leká rstva a do 6. roč. stomatoló gie. Za veľké negatívum považujeme spojenie všetký ch troch, Hygieny, Epidemioló gie a Sociá lnej medicíny (HES) do jedného spoločného predmetu, naviac aj s redukciou vý učbový ch hodín na minimum. Z toho dôvodu dochá dza predovšetký m k nerovnomernému rozdeleniu rozsahu aj obsahu všetký ch troch predmetov, pričom ani spoločná zná mka zo skúšky nevyjadruje skutočný stav vedomostí z každého predmetu zvlášť. Tab.1. Vý učba na Ústave hygieny LF UPJŠ v Košiciach Forma vý učby P/PC Skúška 5. roč. Všeob. leká rstvo (146 posl.) HES 2/3 Spoločná skúška 5. roč. Medicínska ekoló gia (povinne voliteľ. predmet) 1/1 Zá počet 6. roč. Stomatoló gia - blok (30 posl.) HES 2/3 Spoločná skúška 5. roč. Hygiena - zahr. poslucháči (20-25 posl.) 2/3 Skúška 2. roč. Ošetrovateľstvo - bakal. št. (150 posl.) denné a externé 1/1 Zá počet 5. roč. Ošetrovateľstvo - mgr. št. (40-50 posl.) denné a externé 1/1 Zá počet Verejné zdravotníctvo - bakalá rske a mgr. št roč. Bc roč. Mgr. v šk. roku 2004/2005 Postgraduá lne štúdium - v r MŠ SR prostredníctvom rektorá tov univerzít vyzvalo leká rske fakulty, resp. učiteľov, aby vypracovali a predložili podklady postgraduá lneho štúdia Hygieny, Epidemioló gie a Verejného zdravotníctva, a tý m využili možnosť, ktorou nový vysokoškolský zá kon umožňuje ich akreditá ciu. Vychá dzajúc z koncepcie odboru Hygiena a na zá klade konzultá cií a odbornej pomoci prof. MUDr. Ľ. Ághovej, CSc., z Ústavu hygieny LF UK v Bratislave, sme vypracovali celoštá tne podklady curricula. Po charakteristike študijného programu s osobitný m zreteľom na náplň špecializačného štúdia a profesijnej prípravy, bol vymedzený odborný profil a praktické uplatnenie absolventa tohto odboru. Počas príprav podkladov študijného programu doktorandského štúdia a základného špecializačného odboru Hygieny sa zintenzívnila a prehĺbila koncepčná spoluprá ca s novotransformovaný m Regioná lnym úradom verejného zdravotníctva (RÚVZ) v Košiciach. Tý mto naša LF, resp. Ústav hygieny, ako aj RÚVZ v Košiciach sa stanú vý učbovou zá kladňou pre pedagogicko-vedeckú činnosť pregraduá lneho štúdia a budú aj garantom tý m, že vytvoria optimá lne podmienky pre postgraduá lnu prípravu absolventov medicínskeho 28

29 vzdelania - doktorandov a pracovníkov inštitucioná lnych zariadení preventívnej medicíny a RÚVZ. Na našej LF UPJŠ v Košiciach sa uskutoční Pedagogická konferencia s medziná rodnou účasť ou, ktorej hlavnou témou je Inová cia a koordiná cia predklinický ch a klinický ch predmetov v rá mci štúdia na LF UPJŠ v podmienkach Euró pskej únie. Veríme, že sa jej zúčastnia mnohí zá stupcovia našich a zahraničný ch leká rskych fakúlt a predpokladá me, že z ich referencií a kurikúl preberieme skúsenosti a podľa nich budeme môcť upraviť aj náš systém vý učby. Koncepčná príprava pregraduá lneho a postgraduá lneho štúdia na LF v Košiciach smeruje k zlepšeniu profilu našich posluchá čov, absolventov, leká rov a doktorandov, ktorí musia v svojej praxi neustá le riešiť celý rad hygienický ch, epidemiologický ch a sociá lnych problémov. Sme radi, že má me príležitosť informovať o koncepcii pregraduá lnej a postgraduá lnej vý učby preventívnych predmetov na našej Leká rskej fakulte UPJŠ v Košiciach. Či sa naše plá ny a zá mery uskutočnia, o tom rozhodne Akreditačná komisia MŠ SR. 29

30 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 SÚ ČASNÉ TRENDY VO VÝ VOJI INFORMAČ NÝ CH SYSTÉMOV CEZ INDIKÁ TORY Ž IVOTNÉHO PROSTREDIA A ZDRAVIA, INDIKÁ TOR ETS M. Eš tóková, R. Ochaba Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava riaditeľ : h. doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Ú vod Vplyvy degradujúceho životného prostredia majú čoraz väčší vplyv na zdravie detskej populácie. Každý rok, zdraviu š kodlivé životné prostredie spôsobí smrť viac ako 5 miliónom detí na svete (6). 4. ministerskákonferencia o životnom prostredí a zdraví v Budapeš ti (jún 2004) bola odozvou na tento stav. V tomto smere WHO/EURO prebralo iniciatívu a stalo sa jej lídrom. Absencia systému, ktorý by uľahčil monitorovanie životného prostredia a zdravia v členský ch krajinách WHO, podnietila WHO vypracovať jednotný informačný systém životného prostredia a zdravia pomocou súboru indikátorov a ich vý znamnosti vo vzť ahu k hodnoteniu environmentálneho zdravia. Materiál a metódy 1. Ú loha indikátorov 2. Iniciatívy 3. Cieľ budovania informačného systému 4. Model tvorby indikátorov DPSEEA 5. Vý sledky 6. Pilotný projekt EHIS 7. Smerovanie informačný ch systémov, trendy 1. Ú loha indikátorov Monitorovanie environmentálneho zdravia cez indikátory životného prostredia a zdravia mástúpajúci trend a poskytuje nám reálny obraz o politike životného prostredia a zdravia na vš etký ch úrovniach od lokálnej po medzinárodnú (4). 2. Iniciatívy Snahu o prepojenie otázok životného prostredia a otázok zdravia možno v Európskom regióne pozorovať už od roku Vtedy, na konferencii vo Frankfurte, sa uskutočnilo po prvý raz stretnutie ministrov zdravotníctva a životného prostredia na spoločnom fóre. Trend spojenia otázok zdravia a životného prostredia možno pozorovať aj na konferenciách v Helsinkách v roku 1994 a v Londý ne v roku Vý sledkom týchto konferencií bol záväzok zúčastnený ch š tátov vypracovať Národné akčné plány pre prostredie a zdravie ako dokumenty, vychádzajúce z Európskeho akčného plánu. Londý nska konferencia zvý raznila potrebu integrácie otázok zdravia verejnosti do politický ch vý chodísk iný ch rezortov. Táto konferencia poukázala taktiež na potrebu vý voja nástrojov a poznatkov na posilnenie základne pre rozhodovanie v oblasti životného prostredia a zdravia. Možno konš tatovať, že veľ ký počet rizikový ch faktorov ovplyvňujúcich zdravie je spoločný ch pre veľ kú časť Európy. Hoci environmentálne ciele, ktoré je potrebné dosiahnuť sú rozdielne v rôznych krajinách, a taktiež príspevok zmeny environmentálnych ukazovateľ ov k zlepš eniu zdravia verejnosti bude rôzny, spôsoby ovplyvnenia zdravia verejnosti 30

31 prostredníctvom environmentálnych faktorov sú v zásade rovnaké. Táto skutočnosť vedie k nutnosti vytvoriť nástroj, ktorý by umožnil sledovať vzť ahy medzi životný m prostredím a zdravím. Vytvorenie takéhoto nástroja na sledovanie procesov v oblasti životného prostredia a zdravia spolu s opatreniami v oblasti životného prostredia a zdravia detí boli hlavné oblasti rokovania Budapeš tianskej konferencie životného prostredia a zdravia v roku Cieľ budovania IS Cieľ om vybudovania jednotného informačného systému životného prostredia a zdravia je zlepš iť komunikáciu v oblasti environmentálneho zdravia a súvisiacich oblastí. Systém má umožniť vykonávanie subregionálnych a multinárodný ch analý z a umožniť porovnanie európskych š tátov, hodnotiť jednotlivé opatrenia a stanovovať priority pri rozhodovaní. Európsky EHIS tak prispeje k integrovanému hodnoteniu pokroku v rámci zaznamenávania trvalo udržateľ ného rozvoja v Európe (6). Svetová zdravotnícka organizácia v spolupráci s Európskou agentúrou pre životné prostredie navrhla vytvorenie informačného systému pre životné prostredie a zdravie v Európskom meradle. Zámerom tohoto kroku je zmeniť, prípadne doplniť smerovanie existujúcich informačný ch systémov v jednotlivý ch krajinách tak, aby umožnili efektívnu a účelnú podporu rozhodovania v oblasti životného prostredia a zdravia. Postavenie informačného systému možno ukázať na nasledujúcej schéme (obr. 1). Implementá cia a opatrenia Oblasť rozhodovania Formulá cia problému Zmeny v stave životného prostredia, zdravia, ich monitoring Informačný systém Obr. 1. Postavenie informačného systému Rozhodujúce pre nový informačný systém sú indikátory, ktoré budú sledované. Tradičné indikátory často ukazujú len stav zdravotný ch ukazovateľ ov, alebo v oblasti životného prostredia len stav zložiek životného prostredia. Hlavný zámer informačného systému navrhnutého WHO je uľahčiť hodnotenie vplyvu rizikový ch faktorov životného prostredia na zdravie ľ udí v medzinárodnom meradle, t.j. aby indikátory monitorovali aj súvislosti medzi zmenami v životnom prostredí a stavom zdravia verejnosti. Ako základ pre tvorbu monitorovacieho systému bol použitý tzv. DPSEEA model (3). Tento model rozdeľ uje procesy ovplyvňujúce ľ udské zdravie do určitý ch, vzájomne previazaný ch a ovplyvňujúcich sa skupín. Meno modelu pozostáva zo začiatočný ch písmen anglický ch názvov jednotlivý ch skupín procesov. 31

32 4. Model tvorby indikátorov DPSEEA Driving forces (D) Názov možno preložiť ako hnacie sily. Predstavujú ľ udské činnosti a procesy, ktoré majú vplyv na ekonomické, sociálne, environmentálne, zdravotné a inš titucionálne aspekty (2). Tieto indikátory sú kľúčový mi pre formuláciu politiky. Do tejto skupiny procesov možno zaradiť napr. poľ nohospodárstvo, chemický priemysel, motorizáciu obyvateľ stva a pod. Pressures (P) Tieto hnacie sily, v rámci DPSEEA predstavujú vo všeobecnosti aktivity vyvíjajúce tlak na životné prostredie a následne na zdravie (3). Napríklad nedostatočné čistenie odpadový ch vôd vytvára tlak na kvalitu povrchový ch vôd, čo sa môže odraziť na kvalite pitnej vody a následne na zdravotnom stave. Statue (S) Stav t.j. stav určitej oblasti environmentálneho zdravia, ktorý vznikol vplyvom ľ udský ch aktivít na ŽP a zdravie. Pričom sa sleduje už len možné riziko vplyvu ŽP na ľ udské nažívanie resp. potencionálny vplyv rizikový ch faktorov, ktoré podmieňujú, ovplyvňujú ľ udské zdravie (napr. prekročenie limitov pitnej a rekreačnej vody). Ú daje o stave popisujú aktuálnu situáciu prírodného i človekom vytvoreného prostredia. Majú informatívny charakter a umožňujú identifikovať problémy (2). Exposure (E) Expozícia je koncentrácia, množstvo alebo intenzita konkrétneho činiteľ a, pôsobiaceho na cieľ ový systém. Zvyčajne býva vyjadrené číselne v zmysle koncentrácie látky, dĺž ky, trvania, frekvencie a intenzity (5). Environmentálnou expozíciou chápeme vystavenie/expozíciu ľ udí znečisť ujúcim látkam, pochádzajúcich z emisií z rozličný ch zariadení. Nemusí nevyhnutne dochádzať k prekračovaniu prahový ch hodnôt, no chronické vystavovanie nízkym hladinám znečisť ujúcich látok predstavuje najbežnejš iu formu vystavovania vplyvom (životného) prostredia (5). Expozícia je z tohto dôvodu už len dôsledkom existencie rizikového faktora (napr. percento populácie s prístupom k pitnej vode) (3). Health effects (E) Expozícia voči environmentálnym rizikám vedie k širokému rozpätiu zdravotný ch následkov (health effects). Koncept expozície je najlepš ie rozvinutý vo vzť ahu voči znečisť ujúcim látkam v ŽP. Tie môžu preniknúť do tela cez rôzne cesty napr. inhaláciou, príjmom potravy alebo cez pokožku a môžu postihnúť rôzne orgány. Od množstva znečisť ujúcich látok, ktoré je absorbované (dávka) závisí priebeh a intenzita expozície. Vystavenie ľ udí voči environmentálnym rizikám znamenáriziko pre ich zdravie (3). Tie môžu mať rôznu intenzitu, od minimálnych zdravotný ch následkov cez intenzívnejš ie (chorobnosť ) až po extrémne (akútne, chronické) Napr. prekročenie povolený ch limitov pitnej vody sa môže prejaviť epidémiami. Actions (A) Navzdory environmentálnym problémom a vyplý vajúcich zdravotný ch dôsledkov, spoločnosť sa môže pokúsiť prijať a implementovať súbor akcií. Tieto môžu mať rôznu formu a môžu byť nacielené v rôznych oblastiach týkajúce sa environmentálno-zdravotný ch aspektov (3). 32

33 Akcie charakterizujú opatrenia na vylúčenie, prípadne zníženie nepriaznivý ch vplyvov, javov indikovaný ch indikátormi typu stav (2). Vzájomné pôsobenie jednotlivý ch častí DPSEEA modelu možno ukázať na schéme (obr. 2). Obr. 2. Model DPSEEA (3) 5. Vý sledky PILOTNÝ PROJEKT EHIS (Environmental and Health Indicator System) ( ) Do projektu je zapojený ch 15 európskych krajín (Albánsko, Arménsko, Bulharsko, Českárepublika, Estónsko, Fínsko, Nemecko, Maď arsko, Lotyšsko, Holandsko, Rumunsko, Slovensko, Š panielsko, Š vajčiarsko, Š védsko) (4). Hlavný m cieľ om pilotného projektu je testovanie, dostupnosť a použiteľ nosť indikátorov navrhnutý ch WHO ako nástroja pre rozhodovacie procesy v oblasti environmentálneho zdravia v rámci Európskeho regiónu. Gestorom projektu v Slovenskej republike je Ú VZ SR. Jadrový súbor ukazovateľ ov/indikátorov environmentálneho zdravia EHIS podľ a WHO je rozdelený do 10-tich oblastí (7) : - Kvalita ovzduš ia - Bý vanie a usadlosti - Dopravné nehody - Hluk - Odpad a kontaminované územia 33

34 - Radiácia - Voda a sanitácia - Potravinovábezpečnosť - Chemické nebezpečenstvo - Pracovisko Indikátory sú rozdelené do troch základný ch charakteristický ch skupín: Zdravotné chorobnosť, úmrtnosť Environmentálne monitorovanie zložiek životného prostredia Akčné - legislatíva Každý indikátor bol následne spracovaný podľ a schválenej metodiky WHO a vyhodnotený z hľ adiska jeho možnosti sledovania v podmienkach Slovenskej republiky a jeho porovnania v medzinárodnom kontexte (3). Smoking restricted in bars, restaurants Smoking prohibited in hospitals Smoking prohibited in cinemas, theatres, museums, etc Smoking prohibited in day-care centres Smoking prohibited in school Smoking prohibited in governmental offices and other public buildings Smoking prohibited in work places Advertisement of cigarettes prohibited Smoking prohibited in public traffic vehicles long distance Smoking prohibited in public traffic vehicles in urban areas number of countries clearly stated, implemented and enforced not existing, not clearly stated clearly stated, partly implemented or enforced Obr..3. Implementácia politík v členský ch š tátoch WHO na zníženie expozície environmentálneho tabakového dymu (ETS) (4) 6. Smerovanie informačný ch systémov, trendy Podpora tvorby informačného systému v oblasti zdravia je jednou z kľúčový ch tém Komunitárneho programu v oblasti verejného zdravotníctva pre roky WHO sa v spolupráci s iný mi organizáciami (EEA,EK, Eurostat) a jej členský mi š tátmi snaží o vytvorenie zoznamu indikátorov, ktoré by odrážali environmentálne faktory vo vzť ahu na zdravie človeka. Projektami, ktoré sú do tejto problematiky začlenené sú napr.: EHIS, ECOEHIS, ENHIS, ktorý je zatiaľ v prípravnej fáze. 34

35 Diskusia V príprave efektívnej politiky v oblasti životného prostredia a zdravia je nevyhnutná kvalitná vedomostná báza pre hodnotenie asociácií a vzájomného pôsobenia medzi indikátormi životného prostredia a ľ udský m zdravím. Hlavný m nástrojom k dosiahnutiu tohto cieľ a je vytvorenie dostupného EÚ Integrovaného monitorovacieho systému, ktorý bude schopný spoľ ahlivejš ie vytvárať, zberať, hodnotiť a hlásiť údaje o dopade životného prostredia na ľ udské zdravie. V rámci schváleného európskeho plánu pre životné prostredie a zdravie (1) o potrebe zaviesť EU integrovaný monitorovací systém životného prostredia a zdravia. Prvú iniciatívu v tejto oblasti však už začala WHO v rámci projektu EHIS. Oproti iniciatíve EK máširší záber či už geograficky alebo tématicky. Kým EK a WHO tvrdia, že obe iniciatívy sa navzájom nevylučujú a navzájom sa podporujú, nie je jasné ako budú v praxi fungovať. Je preto veľ mi dôležité podporiť vzájomnú spoluprácu týchto inš titúcií, aby nedoš lo k vzniku dvoch separátnych systémov ale jedného spoločného. Záver Vo všeobecnosti možno povedať, že otázky životného prostredia a otázky vývoja verejného zdravia sa chápu stále viac integrovane. Zdravie sa chápe ako rozhodujúca prerekvizita pre rozvoj spoločnosti a životné prostredie je považované za dôležitý faktor rozvoja zdravia. Informačný systém životného prostredia a zdravia predstavuje nový moderný prístup k otázkam verejného zdravia hlavne tým, že integruje údaje z rôznych rezortov z hľ adiska ich možného vplyvu na zdravie populácie. Umožňuje identifikáciu tý chto vplyvov. Ďalš ou jeho rozhodujúcou úlohou je, že osobám s právomocou rozhodovať na rôznych úrovniach umožňuje získať rýchly prehľ ad o jednotlivý ch problémoch v oblasti životného prostredia a zdravia. Vhodná prezentácia výsledkov aj mimo odborného prostredia vytvára v konečnom dôsledku tlak na rieš enie najzávažnejších problémov. V neposlednom rade umožní v budúcnosti systém porovnanie SR v medzinárodnom kontexte. Ďalší vý voj v oblasti indikátorov je v súčasnosti ť ažké predikovať. Z tohto hľadiska je potrebné indikátory považovať za živý materiál, ktorý bude potrebné neustále modifikovať, rozš irovať o nové súbory indikátorov, resp. prehodnocovať používanie starších indikátorov, a to tak po stránkach pojmovej, ako aj fyzickej, pri neustálom zohľ adňovaní požiadaviek medzinárodný ch Dohovorov a Zmlúv a vý vojový ch trendov. Literatúra: 1. COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES: The European Environment and Health Action Plan , 21 pp, Huba, M. et al.: Indikátory trvalo udržateľ ného rozvoja miest, ETP Slovensko, Koš ice, ISBN , 99 pp., WORLD HEALTH ORGANISATION: Environmental Health Indicators, Framework and Methodologies, 118 pp., WORLD HEALTH ORGANISATION: Environmental health indicators for Europe, A pilot indicator-based report, 52 pp., WORLD HEALTH ORGANISATION: Terminologický slovník

36 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROJEKT HOPE (HEALTH OPTIMISATION PROTOCOL FOR ENERGY- EFFICIENT BUILDINGS) 1 I. Holcá tová 1, K. Kabele 2, M. Urban 2 a kol. (meziná rodní tým projektu HOPE) 1 Ú stav hygieny a epidemiologie 1. LF UK, Praha, Č eská republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. 2 Katedra technických zařízení budov StF Č VUT Praha, Č eská republika V naš ich zemích se zatím příliš neřeší problémy budov, respektive problémy lidí žijících nebo pracujících v budová ch, a řada z nich nepatří prá vě k nejkvalitnějším, i když jsou třeba moderní a nové. Navíc se v posledních letech objevují i u nás snahy š etřit energií, tedy i zde budovat tzv. low energy buildings, tedy energeticky úsporné budovy. Samo o sobě to není š patná idea, problém je v nezá jmu o obyvatele a uživatele budov. Diskuse na téma energeticky úsporné budovy a zdravé budovy se vede v mnoha zemích světa již řadu let. Zastá nci zcela extrémních pozic většinou nejsou ochotni přiznat možnost jakéhokoliv kompromisu, a tak ti, kdo prosazují zdravé budovy, tvrdí, že taková budova nemůže být současně energeticky úsporná. Kupodivu opačně je dohoda možná, ale většinou se objeví další otá zka: co je to zdravá budova (protože definici energeticky úsporné budovy lze nalézt v literatuře). Protože tyto nejasnosti jsou již dlouho předmětem sporů obou tá borů, v TNO v Holandsku se zrodila myšlenka na objektivizaci tohoto problému a také snaha poskytnout architektům, stavařům, manažerům budov i jejich majitelům nástroj, kterým by bylo možné budovu poměřit, zkontrolovat. Protože tato myšlenka se zrodila na technické půdě, představy byly od počá tku výrazně technicky zaměřené. V průběhu trvá ní projektu se společnými silami několik málo lékařů v týmu snaží mírně naivní představy korigovat s výsledkem ne vždy akceptovatelným. V projektu podpořeném grantem EU se nakonec seš lo pod vedením TNO Building and Construction Research (NL) v roli koordiná tora ná sledujících 13 spolupracujících pracovišť: Weerdenburg Huisvesting Consultants (NL) Technische Universiteit Eindhoven (NL) University of Porto (P) Danish Building and Urban Research (DK) Technical University of Berlin (D) Helsinki University of Technology (FIN) Technical Research Centre of Finland (FIN) University of Milano (I) BRE (UK) Charles University of Prague (CZ) Swiss Federal Institute of Technology Lausanne (CH) E4Tech Sarl (CH) Vaudois University Hospital Centre (CH) 1 Grant EU 5. RP: HOPE (Health Optimisation Protocol for Energy-efficient Buildings) ENK6-CT

37 Jejich úloha je různá. Některá pracoviš tě mají úlohu omezenou (např. tvorba a ošetření databá zí), některá pracoviš tě koordinující (kromě TNO i do určité míry BRE a Univerzita Milano), někteří se podílejí pouze na laboratorních analýzá ch (VTT Technické výzkumné centrum z Finska) atd. Projekt si v první fázi dal cíl sebrat v každé zúčastněné zemi dotazníky z několika administrativních a obytných budov (alespoň 20 bytů). Výběr budov by neměl být náhodný. Polovina budov by měla být energeticky úsporná, druhá polovina nikoliv. Dotazníky byly vytvořeny speciá lně pro tento projekt v BRE (Building research establishment, UK) na základě rozsá hlé diskuse na úvodním setká ní projektu, v průběhu prvního roku byly několikrá t změněny, nakonec byly přeloženy do jednotlivých jazyků (se zpětnou kontrolou). Na zá kladě těchto dotazníků vznikla databá ze HODA, která byla také mnohokrá t upravová na a na svou finá lní podobu teprve čeká. Dotazníky jsou tři pro obytné domy (dotazník pro budovu pasport budovy; dotazník pro byt pasport bytu; dotazník týkající se obtíží resp. stížností obyvatel bytu) a dva pro administrativní budovy (pasport budovy a spokojenost pracovníků). Teoretickýpředpoklad je takový, že informace pro pasport budovy by měl poskytnout manažer a měly by být vyzpovídá ni všichni lidé přítomní v budově v den, kdy š etření probíhá. Samozřejmě, že respondence je v různých budová ch různá, asi nejlepší byla tam, kde se dotazníky distribuovaly po internetové síti s tím, že je projekt podporová n managementem firmy. V polovině projektu vznikla velmi ostrá diskuse mezi lékaři zastoupenými v týmu a ostatními účastníky, protože nebylo jasné, jakou definici zdravé budovy vzít v úvahu, respektive jak ze seznamu budov vybrat budovy zdravé, které z nich označit jako nemocné. Diskuse se nakonec stočila k tomu, kdy lze budovu označit jednoznačně za nemocnou. Aniž bychom se domlouvali, tak všichni lékaři, ač z různých zemí, zaujali stejné nebo velmi blízké stanovisko. V podstatě jsme se shodli na tom, že jsou určité situace (vysoké koncentrace toxických látek, stavební nedostatky atd.), kdy budovu jednoznačně označíme jako rizikovou pro člověka, u jiných situací zá leží na koncentraci lá tek v prostředí, expozici a dalších okolnostech, např. na zdravotním stavu obyvatel, respektive na způsobu využití budovy (tab. 1). V čá sti budov byla následně provedena měření, aby bylo možné dát do souvislostí stížnosti lidí, technický stav budovy, energetickou ná ročnost a konkrétní koncentrace š kodlivin v interiéru. Měření v budová ch přináší další problémy. Někde majitelé nechtějí povolit měření, větš inou je ale největš ím problémem ná kladnost měřících metod, a také snaha centralizovat analýzy v jedné laboratoři. Nicméně přes všechny problémy by měl tento projekt na svém konci dát odpověď na otá zku, zda energeticky úsporná budova může být současně pro člověka zdravá nebo zda v takových budová ch má člověk vždy nějaké zdravotní subjektivní nebo objektivní obtíže. Manažeři budov by měly mít š anci zkontrolovat si budovy pomocí databá ze HODA, která vychá zí z výsledků projektu HOPE. Bohužel HODA je v současné době v anglické verzi, připravuje se verze francouzská a snad i německá, o jiných mutacích se neuvažuje. Chtěli bychom se pokusit o možnost přeložit alespoň čá sti databá ze do češ tiny. Cílem projektu HOPE je poskytnout podklady pro energeticky efektivní budovy, v nichž je zá roveň příjemné mikroklima. Otá zky kladené tímto projektem Co je zdravá budova a co je energeticky účinná budova? Co je energeticky účinná zdravá budova? 37

38 Jsou budovy s energeticky úspornými opatřeními účinné? Jak jsou na tom objekty s energeticky úspornými opatřeními z hlediska spokojenosti uživatelů v porovná ní s budovami bez energeticky úsporných opatření? Jak můžeme zajistit, že budova bude tzv. zdravá a energeticky účinná po celou dobu svého provozu? Tab. 1. Klasifikace rizik podle skupin Třída 1 Třída 2 Třída 3 Riziko představující nebezpečí smrti Riziko představující nebezpečí nebo onemocnění s vysokou vzniku onemocnění (respiračního) pravděpodobností fatá lního konce Radon Karcinogenní VOC Azbest Environmental tobacco smoke (ETS) CO ve vysokých koncentracích Roztočové alergeny Plísně a houby Další alergeny Pevné čá stice NO x Infekční agens (zdroj: lidé) Infekční agens (zdroj: budovy, primá rně legionella) Ozon Těžké kovy Riziko představující menší nebezpečí vzniku nemoci nebo způsobující diskomfort Vysoká teplota Nízká teplota Hluk Osvětlení Nekarcinogenní VOC CO v nízkých koncentracích Oč eká vané výsledky Soubor kvalitativních (předpisujících) a kvantitativních (měřitelných) kritérií pro zdravou a energeticky účinnou budovu Protokol pro stanovení zdravé a energeticky účinné budovy - postup Databá ze údajů ze 180 budov kancelářského a obytného typu pro porovná ní Protokol pro zlepš ení stavu již existující nevyhovující budovy jednoduchá doporučení Web-site pro veřejnost, která zahrne: 1. postup a výsledky z projektu 2. možnost přidat data vlastních budov do databá ze a zjistit, jak zdravá a energeticky účinná budova je v porovná ní se zkoumanými budovami v projektu HOPE První analýzy uká zaly problémy, které jsou hygienikům notoricky zná mé z dob, kdy se ješ tě (alespoň u ná s) nehovořilo o indoor environment : Vestavěné gará že nepříjemný zá pach, možnost proniká ní toxických lá tek do obytného/pracovního prostředí Budova nedostatečně chrá něná proti slunci v létě přehřívání, oslnění, atd. V zimě nízká teplota, nízká vlhkost, průvan Hluk z budovy klimatizační soustavy nebo jejich čá sti, mechanické větrá ní, jiná technická zařízení budov Růst plísní na stěná ch z různých důvodů (kondenzace vlhkosti kvůli stavebním chybá m, nedostatečná výměna vzduchu atd.) Kouření v budově je vždy zdrojem zá pachu a ohrožuje uživatele Chyby v instalaci přívodu vzduchu (přívod vzduchu v blízkosti komína, výpustek, na ruš né ulici,...) vedou rovněž k nepříjemnému zápachu, nevyhovující kvalitě vzduchu v interiéru 38

39 Bohužel specificky medicínská kritéria, jako je obsah alergenů v prostředí nemají zatím příliš vysokou vypovídací hodnotu jednak vzhledem k malému počtu zkoumaných budov a také ke specifickým podmínká m, protože průměrná relativní vlhkost vzduchu ve vš ech budová ch, kde byla tato analýza provedena, neklesla pod 60% Rh. Taková vlhkost je v naš ich podmínká ch spíš e výjimečná a je celkem pochopitelné, že taková vlhkost podporuje vyšší výskyt roztočů. Rozdíl 10% Rh mezi energeticky úspornou budovou a běžnou budovou není dostatečně velký, aby ovlivnil nějak výrazně výskyt plísní a dalších alergenů, vyšší výskyt roztočových alergenů v běžných budová ch, který naš li š výcarš tí kolegové, se vzhledem k počtu budov nezdá tak významný. Tab. 2. Příklad analýzy prevalence jednotlivých obtíží, na které si stěžují uživatelé administrativních budov ITALY DENMARK NETHERLANDS O1 O2 O1 O2 O1 O6 BSI 5 1,5 1,15 1,83 0,8 0,28 2,32 Dryness of the eyes 30,3% 20% 29% 18,1% 3,8% 55,4% Blocked or stuffy nose 19,1% 16,8% 34,3% 9% 1,9% 35,6% Dry throat 30,9% 15% 34,9% 10,9% 0% 46,5% Lethargy and/or tiredness 44,5% 38% 39,6% 25,5% 9,6% 48,5% Headaches 25,5% 25,4% 45,3% 16,3% 13,4% 46,5% Itchy or watery eyes 31,4% 24% 24,1% 3,6% 3,8% 26,7% Dry, itching or irritated skin 11,7% 7% 32,8% 16,3% 0% 15,8% Runny nose 12,6% 13,1% 17,1% 7,2% 1,92% 18,8% In the past 12 months, other symptoms related to working in this building? 26,6% 20% 18,1% 19,6% 15,3% 31,6% Z naš eho pohledu je zatím databá ze nepoužitelná v českých podmínká ch, protože technici většinou nejsou schopni komunikace v jiných jazycích než svém vlastním, takže pokud se ná m nepodaří přesvědčit š výcarské kolegy o nutnosti překladu databá ze i do češ tiny, stane se alespoň prozatím nepoužitelná. Z pohledu epidemiologicko-hygienického jsou dosavadní zá věry jednak očeká vatelné, jednak nehodnotitelné (tab. 2). Vzhledem k tomu, že tento názor sdílí i koordiná tor WP4 (Health Risk Analyses), doufá me, že v zá věrečné zprá vě bude zhodnocení validnější a s větším vztahem k reá lným potřebá m praxe. 39

40 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROJEKT ASHRAM - HODNOTENIE RIZIKA ARZÉ NU A MOLEKULÁ RNA EPIDEMIOLÓGIA K. Slotová, K. Koppová, M. Drímal, P. Bartová Regioná lny úrad verejné ho zdravotníctva, Banská Bystrica riaditeľ: MUDr. E. Fabiá nová, PhD Ú vod Arzé n (As) je prirodzene sa vyskytujúci prvok v pô de, vzduchu, vode a to v organickej a anorganickej forme. Anorganický As, toxickejšia forma, sa nachá dza v pitnej, podzemnej a povrchovej vode, resp. v niektorý ch potraviná ch napr. ryža, obilniny a ryby, v ktorý ch je však iba malé množstvo As v anorganickej forme. Uvá dza sa, že chronická toxicita radu organický ch foriem As, osobitne tý ch, čo sa nachá dzajúv rybá ch a mäkkýšoch, je nižšia ako anorganické ho As (3). Pô vod arzé nu v životnom prostredí človeka je geologický, alebo ako dôsledok priemyslový ch a poľnohospodá rskych činností. Vo vzť ahu k expozícii človeka arzé nu medzi nepriaznivé zdravotné dôsledky patria najmä: vplyv na kardiovaskulá rny systé m, ovplyvň uje neurologické prejavy a mentá lne zdravie detí, vznik rakoviny kože, močové ho mechúra, obličiek, pľúc. Svetová zdravotnícka organizá cia klasifikuje arzé n ako ľudský karcinogé n a stanovila pre pitnúvodu odporúčanúhodnotu 10 µg/l na zá klade epidemiologický ch štúdií hodnotiacich vplyv expozície arzé nu z pitnej vody na rakovinu kože v Taiwane (4). Smernica Rady 98/83/ES z 3.novembra 1998 o kvalite vody určenej na ľudskú spotrebu (1) stanovila limitnúhodnotu pre obsah As na rovnakej úrovni - 10 µg/l. V SR je koncentrá cia arzé nu v pitnej vode stanovená ako najvyššia medzná hodnota Vyhláškou MZ SR č.151/2004 Z.z. o požiadavká ch na pitnú vodu a kontrolu kvality pitnej vody tiež na úrovni 10 µg/l vody. Pitná voda obvykle obsahuje nízke množstvá anorganické ho arzé nu, namerané množstvá sa pohybujúmedzi 0,1 a 0,3 µg/l. Na rôznych častiach sveta sa však arzé n geologické ho pôvodu vyskytuje v pitnej vode vo vyšších množstvá ch. V strednej Európe súto oblasti v Maď arsku (Bacs-Kishun, Bekes, Csongrad, Jasz-Nagykun-Szolnok), Rumunsku (Arad, Bihor), v Slovenskej republike obce v okresoch Brezno, Banská Bystrica, Nové Zá mky, Levice, Žarnovica, Žiar nad Hronom. ASHRAM projekt (Arsenic Health Risk Assessment and Molecular Epidemiology) je medziná rodná štúdia podporovaná grantom Európskej komisie v rá mci Piateho rámcové ho programu Kvalita života a manažment životný ch podmienok a riadená tímom odborníkov z EÚ v zastúpení: Londý nska škola hygieny a tropickej medicíny, Londý n, Veľká Britá nia Karolínsky inštitút, Štokholm, Švé dsko Karl-Franz Univerzita Graz, Rakúsko Riešiteľský mi štá tmi sútri krajiny Strednej Európy Slovensko, Maď arsko, Rumunsko. V Slovenskej republike je zodpovedný m riešiteľský m pracoviskom Regioná lny úrad verejné ho zdravotníctva Banská Bystrica, ď alšími riešiteľský mi inštitúciami sú: Regioná lny úrad verejné ho zdravotníctva Nové Zámky, Levice, Nitra, Žiar nad Hronom, NsP F.D.Roosevelta Banská Bystrica, NsP Nové Zá mky, NsP Nitra, NsP Brezno, NsP Levice, NsP Nová Baň a. Projekt prebieha v trojročnom časovom období ( ). 40

41 Cieľ V súvislosti s poznaním široké ho rozšírenia expozície nízkym dávkam arzé nu v Európe, z dô vodu potreby vyššieho vedecké ho dô kazu vzť ahu dá vka odpoveď a pochopenia interakcií v systé me genetické faktory životné prostredie, ale i z dô vodu pochopenia súvislosti mechanizmov, má tento projekt nasledujúce ciele: 1. Kvantifikovať karcinogé nne riziko (karcinóm kože, močové ho mechúra, obličiek) súvisiace s príjmom arzé nu ingesciou prostredníctvom pitnej vody v Slovenskej republike, Maď arsku a v Rumunsku. 2. Vyhodnotiť účinok a dopad individuá lnych rozdielov v metabolizme a rekonštrukcii DNA vo vzť ahu ku karcinogé nnemu riziku. 3. Charakterizovať determinanty individuá lnych rozdielov v špecifiká cii arzé nu in vivo. 4. Na základe nový ch poznatkov analyzovať súčasný model odhadu karcinogé nneho rizika súvisiaceho s arzé nom a opodstatnenosť súčasný ch a navrhovaný ch štandardov pre As v pitnej vode. Uvedené ciele svedčia o tom, že pozornosť je v projekte venovaná najmä týmto oblastiam vý skumu: metabolizmus As a jeho interakcia so zložkami bunky, možná bioakumulá cia As, účinky As na genetický materiá l, lepšia charakterizá cia expozícií človeka a zdravotný ch účinkov As. Materiá l a metódy Projekt ASHRAM má dizajn prospektívnej epidemiologickej štúdie prípadov a kontrol. Využitá bude metóda kvantitatívneho hodnotenia zdravotný ch rizík z príjmu arzé nu, vrá tane genetický ch markerov citlivosti a stanovenia metabolitov arzé nu v moči respondentov. Podrobné údaje o každom účastníkovi v projekte súzískané riadený m rozhovorom jednotný mi dotazníkmi v zložení: hlavný dotazník obsahuje základné demografické údaje o respondentovi, osobnú a rodinnú zdravotnú anamné zu, pracovnú anamné zu, podrobné zisť ovanie druhu a spô sobu zá sobovania pitnou vodou, otá zky zamerané na životný štý l, vrá tane fajčenia a opaľovania, dotazník zameraný na výživové zvyklosti pozostá vajúci z dvoch častí z časti hodnotiacej stravovacie zvyklosti pred rokom 1989 a časti hodnotiacej stravovacie zvyklosti po roku Ďalšími vyšetreniami každé ho získané ho účastníka sú odber vzorky moča na stanovenie metabolitov As, odber vzorky krvi na analý zy DNA, analý zy genetické ho polymorfizmu, stanovenie selé nu, vyšetrenie rúk pacientov s cieľom zistenia keratózy a pigmentový ch zmien, zistenie spô sobu zásobovania pitnou vodou a odobratie vzorky vody na stanovenie koncentrá cie As (v súčasnosti i v minulosti využívané vodné zdroje, pitná voda používaná na pracovisku), zameriavanie vodný ch zdrojov systé mom GPS a zaznamená vanie do mapový ch podkladov. Pre realizovanie projektu ASHRAM boli v Slovenskej republike vybraté oblasti, v ktorý ch sa nachá dzajúobce, v ktorý ch obyvatelia pijú, resp. pili pitnúvodu z verejný ch vodovodov s obsahom arzé nu nad 10 µg/l. Oblasti súsituované v Banskobystrickom a Nitrianskom kraji, spolu 7 okresov: Banská Bystrica, Brezno, Žiar nad Hronom, Žarnovica, Nitra, Levice, Nové Zámky. Okres Nitra bol do projektu zaradený vzhľadom k spá dovosti poskytovania zdravotnej starostlivosti. 41

42 Do prospektívnej epidemiologickej štúdie súzaraď ované nové prípady a recidívy histologicky verifikovaný ch prípadov ochorení na rakovinu kože, močové ho mechúra a obličiek z vybratý ch oblastí vo veku rokov. S cieľom získať prehľad o vý skyte rakovinový ch ochorení súvisiacich s príjmom As ingesciou (Ca močové ho mechúra, obličiek, kože), bola v spá dový ch nemocniciach (NsP Banská Bystrica, Nové Zámky, Nitra) urobená retrospektívna epidemiologická štúdia za päť ročné obdobie , s podrobný mi údajmi o vý skyte tý chto ochorení u obyvateľov študovaný ch oblastí podľa diagnózy, bydliska, veku a pohlavia. Ďalšia retrospektívna štúdia bola urobená pre potreby vý beru tzv. kontrol, tj. pacientov vybratý ch podľa stanovený ch krité rií ku každé mu pacientovi s ná dorový m ochorením. Boli zosumarizované údaje o prijatý ch pacientoch na chirurgické, ortopedické a traumatologické oddelenia (viac ako príjmov), ktoré boli využité na prípravu straté gie vý beru kontrol. Krité ria vý beru kontrol vo vzť ahu ku každé mu pacientovi sú rovnaké pohlavie rovnaká veková kategória v súčasnosti bý va v rovnakom kraji študovanej oblasti bez vý skytu aké hokoľvek zhubné ho ná dorové ho ochorenia v anamné ze možné diagnózy : K35-38, K40-46, K26, K80, S Od januá ra 2003 sa začala prvá fáza projektu, v ktorej je epidemiologická časť prá ce sústredená na vyhľadá vanie pacientov na urologický ch a kožný ch oddeleniach a prá cu s pacientmi pri ich zaradení do štúdie. Pacienti súvyhľadá vaní na troch urologický ch oddeleniach spá dový ch nemocníc (NsP Banská Bystrica, Nové Zámky, Nitra). Prednostovia urologický ch oddelení, prípadne nimi poverení leká ri identifikujúpacientov podľa stanovený ch krité rií (bydlisko, vek, diagnóza) a zodpovedajúza spracovanie tý chto materiá lov: informujúpacienta a získajúod pacienta písomný súhlas s účasť ou v štúdii vyplnia vstupný formulá r klinika sestra odoberie vzorky krvi a moču (vzorky musia byť odobraté v prvý deň po príjme do nemocnice a ihneď po odbere zmrazené ) sestra vypĺňa odberové listy biologické ho materiá lu, leká r podpisuje odberové listy sestra telefonicky hlá si získané ho pacienta príslušné mu RÚVZ a spolu dohodnúvhodný čas na spracovanie dotazníkov. Ná ročnejší je postup pri vyhľadá vaní pacientov s kožný m ochorením, ktorí väčšinou nie súhospitalizovaní. Títo súvyhľadá vaní na zá klade histologický ch vyšetrení príslušný mi patológmi a pozý vaní na osobitné stretnutia na spracovanie dotazníkov a odber biologické ho materiá lu. Súbežne s epidemiologickou časť ou prá ce súzabezpečované úlohy, ktoré si vyžaduje hodnotenie expozície z príjmu As ingesciou. Bol pripravený návrh modelu pre hodnotenie expozície arzé nu, v ktorom sa uvažuje s hodnotením kumulatívnej dá vky As so zohľadnením relevantný ch ciest vstupu: Kumulatívna expozícia konzumá ciou vody Ďalšie cesty expozície: potraviny nakúpené v obchodnej sieti a dopestované miestne, ingescia pô dy, inhalá cia prachu, expozícia v pracovnom prostredí, fajčenie Hydrogeologický model 42

43 1. Kumulatívna expozícia cestou pitnej vody Prichá dzajúdo úvahy dva druhy zdrojov arzé nu vo vode: prírodný vý skyt v horniná ch a v sedimentoch, druhý m typov zdrojov je arzé n antropogé nneho pôvodu (napr. priemysel, poľnohospodá rstvo). V podmienkach sledovaný ch oblastí SR dominujú prírodné zdroje arzé nu. Bolo overované aj používanie pesticídov s obsahom arzé nu, ich používanie v SR bolo zaká zané v 70-tych rokoch. Preto je predpoklad prísunu As do pitný ch vôd z ich používania má lo pravdepodobný. Ú daje získané z hlavné ho a výživové ho dotazníka umožnia rozdelenie expozičné ho času každé ho subjektu v zá vislosti od obdobia, v ktorom konzumoval vodu z určité ho zdroja. Koncentrá cia As nameraná v každom zdroji sledované ho subjektu sa použije na stanovenie priemernej dennej dávky, ktorou tento zdroj prispel k celkovej expozičnej dá vke. Bude dôležité dôsledné retrospektívne zhodnotenie v zá sobovaní pitnou vodou a jeho zmeny. Maximá lne využitie dostupný ch vý sledkov vyšetrení obsahu As vo vode využívanej na pitné účely si vyžaduje úzku spoluprá cu s prevá dzkovateľmi verejný ch vodovodov. Posúdenie validity existujúcich vyšetrení a tý m aj ich použiteľnosti pre hodnotenie expozície si vyžaduje aj zhodnotenie sprá vnosti laboratórnych metód používaný ch na laboratórne analý zy. 2. Ď alšie cesty expozície Potraviny Pokiaľ respondent pije vodu s obsahom As cca 10 µg/l, je potrebné považovať prísun As cez potraviny za vý znamný. Príjem cez potraviny bude stanovený u každé ho sledované ho subjektu. V podmienkach SR budú využité údaje z monitoringu spotrebné ho koša, ktorý zabezpečuje Výskumný ústav potraviná rsky od začiatku 90-tych rokov. Bol overovaný aj prípadný prísun liekmi, liečivami a drogistický m tovarom. Prísun touto cestou vstupu bol v našich podmienkach zamietnutý. V prípade miestne pestovaný ch produktov a loká lne chovaný ch zvierat je potrebné získať všetky dostupné údaje, najmä koncentrá cie As v pô de, v loká lne pestovaný ch produktoch a chovaný ch zvieratá ch. Pôda Expozičné faktory budúzískané z informačný ch zdrojov US EPA. Obsah As v pô de bude identifikovaný z vykonaný ch geochemický ch prieskumov a má p. Prach Zá sadné sútri druhy údajov: miera inhalá cie prachu obsah As v prachu koncentrá cia prachu v ovzduší Na mieru inhalá cie vplý va spô sob telesnej aktivity, detailný profil telesnej aktivity je vytvorený pre populá ciu v USA. Niektoré údaje k zostaveniu profilu poskytne hlavný dotazník, časť pracovná anamné za. Dôležitý m údajom súkoncentrá cie PM 10 a podiel As v tejto frakcii. Predpoklady na zá klade literá rnych údajov: 73 % prachu v ovzduší tvorí PM 10, 44,5 % prachu vo vnútornom ovzduší pochá dza z pô dy, 40 % odchý lka v koncentrá ciá ch. As v domá com prachu sa vysvetľuje príspevkom z pô dy. Expozícia v pracovnom prostredí Informá cie o expozíciá ch As pri určitý ch zamestnaniach, pracovné návyky, technológia prá ce pri tý chto zamestnaniach budúzískané z hlavné ho dotazníka. Ďalšie údaje budúzískané z rešerše rô znych štúdií vykonaný ch v minulosti Fajčenie Cigarety obsahujú ng As/ks, vyfajčenie 20 cigariet denne prispeje k naplneniu ADD cca 0,8 2,4 µg. 43

44 3. Hydrogeologický model Bude použitý pokiaľ nebude možné identifikovať obsah As vo vodnom zdroji respondenta v minulosti. Otvá ranie už uzavretý ch vodný ch zdrojov nebude realizované, najmä z dô vodu zmeny koncentrá cií As v zdrojoch v dô sledku stagnovania vody. Pre Slovensko súdostupné údaje z geochemické ho atlasu. Ak budú k dispozícii aj údaje o geologickom podloží, tieto môžu byť využité na odvodenie koncentrá cií As v iný ch vodný ch zdrojoch patriacich k tej istej geologicko hydrologickej lokalite. Načrtnutá sché ma expozičné ho modelu dovoľuje odvodiť rô znorodosť a veľký rozsah údajov potrebný ch pre jeho spracovanie a potrebu úzkej spoluprá ce s rô znymi inštitúciami v SR, vo veľkej miere aj s vodohospodá rskymi inštitúciami. Vý sledky Predbežné výsledky o počtoch získaný ch pacientov uvá dzajú tab Počet získaný ch pacientov s ná dorový m ochorením kože, obličiek a močové ho mechúra podľa okresov zapojený ch do štúdie uvá dza tab. 1. Tab. 1. Počet pacientov s ná dorový mi ochoreniami, Kraj Okres Rakovina kože Rakovina močové ho mechúra Rakovina obličiek Nitra Nitra Nové zá mky Levice Banská Bystrica Banská Bystrica Brezno Žiar nad Hronom Žarnovica Prípady vyradené z dô vodu negatívnej histológie -5-2 Spolu Vý skyt bazocelulá rneho, spinocelulá rneho a zmiešané ho typu nádorov kože podľa vý sledkov histologický ch vyšetrení v jednotlivý ch krajoch udá va tab. 2. Tab. 2. Pacienti s rakovinou kože, vý sledky histologický ch vyšetrení, Kraj Pprípady Bazocelulá rny Spinocelulá rny Zmiešaný Počet ná dorov počet carcinón carcinón BCC + SCC spolu Banská Bystrica Nitra Spolu Tab. 3. Predpokladaný počet prípadov a porovnanie so súčasný m stavom Diagnóza Na zá klade štatistický ch údajov Prehodnotenie v má ji 2003 Súčasný počet C C C V tab. 3 súuvedené predpokladané počty prípadov, ktoré boli stanovené na základe vý sledkov retrospektívnej epidemiologickej štúdie o vý skyte rakovinový ch ochorení súvisiacich s príjmom As ingesciou. Pretože údaje o vý skyte týchto ochorení sa získavali na zá klade štatistický ch údajov, ktoré nerozozná vali či ide o nový prípad ochorenia alebo o opakujúce sa vyšetrenie toho isté ho ochorenia, boli predpokladané počty prípadov, ktoré je 44

45 potrebné pre štúdiu ASHRAM získať, prehodnotené. V tabuľke uvedený súčasný počet udá va počet prípadov získaný ch do septembra V rá mci procesu získavania pacientov do štúdie sa sledoval aj počet pacientov, ktorí účasť v štúdii odmietli (tab. 4). Tab. 4. Počet prípadov a pacientov, ktorí účasť v štúdii odmietli Nemocnica Kožné oddelenie Urologické oddelenie Získaní pacienti Odmietnutia Získaní pacienti Odmietnutia Banská Bystrica Nitra Nové Zá mky Spolu Súčasne so získavaním pacientov do štúdie prebieha aj získavanie a vý ber kontrol podľa stanovený ch krité rií a určený ch diagnóz (tab.5). Tab. 5. Kontroly podľa diagnostický ch skupín Kraj Diagnostické skupiny Počet K40 K46 18 Nitra Spolu : 58 Banská Bystrica Spolu : 59 K80 25 K35 1 K26 1 S02 S92 13 K40 K46 13 K80 8 K35 3 K26 3 S02 S92 11 Spolu 117 Získané súbory prípadov a kontrol by mali byť porovnateľné. Jedný m z krité rií je aj počet vybraný ch respondentov prípadov i kontrol, žijúcich v mestskom alebo vidieckom prostredí. Tab. 6 udá va predbežné počty prípadov a kontrol žijúcich v krajský ch, okresný ch a malý ch mestá ch a na vidieku. Tab. 6. Získaní pacienti podľa miesta bydliska Mestá Prípady Kontroly Počet % Počet % Krajské mestá , ,7 Okresné mestá 75 20, ,4 Malé mestá 18 4,95 2 1,71 Dediny , ,15 Spolu Zá ver Zá verom si dovolím vysloviť predpoklad, že veľká a ná ročná odborná prá ca, ktorá je v rá mci plnenia projektu zabezpečovaná, umožní formulovanie plauzibilný ch zá verov, zlepší charakterizá ciu expozícií človeka a zdravotný ch účinkov As, napomô že formulovaniu vodohospodá rskej straté gie a v samotnom dô sledku zlepší ochranu zdravia spotrebiteľov. Konečné vytvorenie databá zy údajov, štatistické spracovanie, hodnotenie dosiahnutý ch vý sledkov a spracovanie zá verečnej sprá vy je plá nované v roku

46 Literatú ra: 1. Council Directive 98/83/EC of 3 November 1998 on the quality of water intended for human consumption. 2. Guidelines for drinking-water quality. Recommendations WHO, Geneva 1993, Vol. 1, 188 s. 3. Rosival, L., Uhná k, J.: Arzé n, pitná voda, zdravie. Vodohospodá rsky spravodajca, 4, 2003, s Yeh, S.: Relative incidence of skin cancer in Chinese in Taiwan With special reference to arsenical cancer. Natl.Cancer Inst. Monogr. 1963, 10, s

47 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 KADMIUM A NIKL V TROPOSFÉ ŘE ČR A Ú LOHA VOLNÝ CH RADIKÁ LŮ V PATOGENEZI JEJICH TOXICKÉ HO ÚČINKU O. Klein 1,2, J. Ostatnická 1, I. Hůnová 1, J. Šantroch 1 1 Č eský hydrometeorologický ú stav Praha, Č eská republika ředitel: Ing. I. Obrusník, DrSc. 2 Ú stav hygieny a epidemiologie 1.LF. UK v Praze, Č eská republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. Ú vod V minulých letech při studiu účinku ozonu a benzenu na organismus jsme dochá zeli k zá věru, že hlavní patogenní cesta vlivu těchto významných faktorů znečištění ovzduší jde cestou uvolňová ní volných radiká lů a vyvolá ní oxidačního stresu různého stupně. Zaměřili jsme pozornost a kladli si otá zku, zda tento patochemický mechanismus uvolňová ní volných radiká lů se uplatňuje i u dalších škodlivin ovzduší ku příkladu u kadmia a niklu a jakéjsou hladiny koncentrací těchto kovů na některých měřených místech v Č R. V tomto sdělení předklá dá me jednak některévýsledky hodnocení vlivu niklu a kadmia na organismus cestou uvolňová ní reaktivních forem kyslíku a dusíku (volných radiká lů), jak jsou uvá děny některými světovými pracovišti zejména z hlediska jejich vlivu na možnost ovlivnění procesů aterogeneze, jednak ú daje o koncentrací niklu a kadmia na některých lokalitá ch Č R, naměřených v roce 2002 stanicemi Č HMÚ a HS. Nutno uvést, že patogenní mechanismus působení řady xenobiotik převážně cestou uvolňová ní volných radiká lů např. u ozonu, benzenu, toxických kovů byl objeven v předních světových laboratořích zejména v první polovině devadesá tých let minulého století převážně ve Spojených stá tech a některými předními laboratořemi Evropy. Cesty ověření tohoto stavu, včetně člověka, byly stanovová ny na příklad bronchoalveolá rní laváží (BAL), zjišťová ní buněčných zná mek zá nětu v dolních partiích plic, v laboratorních pokusech např. tvorbou pravděpodobně nejedovatější látky vůbec a to tvorbou. OH radiká lu, buněčnými a humorá lními markéry zá nětu etc. Výklad maximá lního zjednodušení tohoto jevu se vší výhradou simplicismu: Na příklad převážně imunokompetentní buňky -rezidentní makrofá gy jsou schopny na určitý podnět (signá l), znamenající nebezpečí pro buňku (organismus), syntetizovat bioaktivní molekuly např. typu oxidativních forem kyslíku, dusíku, volných radiká lů. Signá lem může být např. stěna bakterii, cizorodélá tky typu poškozených (např. oxidovaných) nefunkčních proteinů a lipidů atd. Jedná se o obrannou reakci organismu proti patogenním mikrobům, cizorodým chemickým látká m a strukturá m vlastního organismu, kterébyly poš kozeny, ztratily svoji funkčnost apod. Přesá hne- li intenzita takového to signá lu určitou kvantitativní mez, makrogá g vystřelí (elicituje) do svého bezprostředního okolí vysoce reaktivní malémolekuly typu např.hydroxid radiká lu (. OH), H 2 O 2, superoxidu radiká lu a podobnévysoce reaktivní lá tky, aby destruoval vetřelce (buď bakterii nebo cizorodou lá tku např. typu cizorodého proteinu, lipidu apod.). Pokud intenzita této obrany, v tomto případě výronu (elicitaci) volných radiká lů není kompenzová na antioxidačním mechanismem organismu (intracelulá rně i extracelulá rně), dojde ke stavu oxidačního stresu, který počne poškozovat buňky vlastního organismu. Detekce tohoto jevu je možná např. stupněm stanovení lipoperoxidace, kojugovaných dienů, malondialdehydem, poruš ením DNA, reparačními mechanismy jejich funkčností atd. 47

48 Jejich sledová ním můžeme určit například tzv. stanovení antioxidačním statutu organismu, (zavá děn i do praxe a to nejen v pracovním lékařství). Pozná mka: Mnohézahraniční odbornéprameny velmi často zahrnují pod pojem volný radiká l i molekuly, kteréve skutečnosti pravými volnými radiká ly nejsou, ale účastní se těchto obranných mechanismů buňky a organismu: z tohoto důvodu tento pojem volnéradiká ly používá me i v tomto sdělení i na molekuly, kterésice volnými radiká ly nejsou, ale vyznačují se obdobnými účinky. Výsledky V tomto sdělení jsme se zaměřili na méně zná mécesty účinku kadmia a niklu na organismus cestou uvolňová ní lá tek typu volných radiká lů, a to konkrétně u kadmia a niklu na jejich možnosti ovlivnění touto cestou např. procesy oxidace lipidů, možnéinterakce např. s C vitaminem, dalšími kovy jako např. arsenem, nebo možnosti protektivního (antioxidačního) účinku některých lá tek těmto procesům brá nit nebo tlumit (scavenging). V tomto sdělení předklá dá me pouze minimum příkladů z relativně již velkého počtu prací, kterébyly v posledním desetiletí na některých předních světových pracovištích v tomto zaměření vykoná ny. Jedná se převážně o studie v pokusech in vivo i in vitro : obvykle patří mezi prvotní studie tohoto zaměření a byly prová děny v laboratorních podmínká ch na rozličných substrá tech biologickéú rovně. Nejprve si dovolujeme předložit v grafickéformě pro orientaci ú daje o koncentrací niklu a kadmia na některých lokalitá ch Č R, naměřených v roce 2002 stanicemi Č HMÚ a HS. Tab. 1. Stanice s nejvyššími hodnotami ročních průměrných koncentrací kadmia v ovzduší, 2002 (15). Stanice Okres Organizace Typ stanice Metoda Klasifikace Roční koncentrace [ng.m -3 ] 411 Tanvald Jablonec n.n. HS manuá lní-tk AAS B/U/R Souš-HM Jablonec n.n. Č HMÚ TK-aerosol ICP-MS B/R/N Fr.Lá zně-chebská Cheb HS manuá lní AAS -/U/ Cheb-ESKA Cheb HS manuá lní-tk AAS I/S/I Cheb-U hradu Cheb HS manuá lní-tk AAS B/S/R Cheb-zubní odd. Cheb HS manuá lní-tk AAS T/U/R Fr.Lá zně-ruská Cheb HS manuá lní AAS -/U/ Mar.Lá zně-kr. Domov Cheb HS manuá lní-tk AAS -/U/ Ostrava-fak.nemocnice Ostrava-město HS manuá lní-tk XRF B/U/RI Ostrava-Novinářská Ostrava-město HS manuá lní-tk XRF T/U/RCI 3.0 LV limitní hodnota dle nařízení vlá dy Č R 350/2002 Sb. LV+MT mez tolerance pro rok 2002 (Č R 350/2002 Sb.) Pozná mka: celoroční přípustnélimity kadmia (LV=5 ng/m 3 a LV+MT= 8 ng/m 3 ) s vyjímkou stanice Tanvald nebyly překročeny. Protože celoroční hodnoty koncetrací jsou zprůměrová ny z naměřených 7 denních koncentrací, předklá dá me v graficképodobě průběhy těchto 7 denních koncentrací ze 4 stanic v Č R, a to u kadmia ze stanice 1415 Souš-HM (Č HMÚ )- R/R/N a 1438 Šunychl- HM HM (Č HMÚ )-I/S/A, u niklu ze stanic: 461 Příbram-nemocnice ZŃZ /HS)-B/U/R a 1412 Rudoltice v Horá ch-hm (Č HMÚ )-B/R/A (obr.1 4, tab. 1). K naměřených hodnotá m 7 denních koncentrací kadmia na vybraných stanicích v průběhu roku 2002: SOUŠ - 7 denní koncentrace kadmia: celoroční imisní limit LV (5 ng/m 3 ) překročen během roku x, celoroční imisní limit LV+MT(8 ng/m 3 ) překročen během roku x- z tohoto maximá lní hodnota 7 denní koncentrace kadmia naměřena v období konce října 2002 = 24.8 ng/m3 48

49 ŠUNYCHL- LV překročeno 3x, LV+MT překročeno 2x, maximá lní hodnota 7 denní koncentrace kadmia cca 12 ng/m 3 naměřena v první polovině prosince K naměřeným hodnotá m 7 denních koncentrací niklu na vybraných stanicích v průběhu roku 2002 (celoroční imisní limit LV=20 ng/m 3, celoroční imisní limit LV+MT= 36 ng/m 3 ): 461 Příbram-nemocnice ZÚ NZ (HS)-B/U/R, celoroční imisní limit LV (20 ng/m 3 )překročen u 14 denních koncentrací niklu v ovzduší 13x, LV+LVT (36 ng/m 3 ) překročen 8x z toho tři maximá lní hodnoty 14denních koncentrací Ni byly udá ny hodnotami 413,901 a 433 ng/m 3 (?) Rudolice v Horá ch-hm(čhmú )-B/R/A, celoroční imisní limit LV (20 ng/m 3 ) překročen u 14 denních koncentrací niklu v ovzduší 2x, LV+LVT (36 ng/m 3 ) překročen 1x, z toho jedna maximá lní hodnota 14 denní koncentrace Ni byla udá na hodnotou 131 ng/m 3 ). Obr. 1. Šunychl průmerná 7 denní koncentrace kadmia v průběhu roku 2002 Pokud bychom se pokusili ve stručnosti shrnout výsledky celoročního sledová ní hodnot koncentrací kadmia a niklu na vybraných lokalitá ch v ovzduší Č R v průběhu roku 2002, poténutno konstatovat, že naměřenéhodnoty celoročních koncentrací kadmia a niklu až na ojedinělévýjimky tyto celoroční imisní limity (LV i LV+LVT) pro kadmium a nikl dle nařízení vlá dy Č R 350/2002 Sb. nepřekračují. Pokud se však za zamyslíme nad některými hodnotami průměrných např. 7 nebo 14 denních koncentrací, setká vá me se zde s údaji mnohdy značně převyšujícími celoroční limity a je možno předložit zamyšlení,jednak zda a do jakémíry mohou ovlivnit tyto krá tkodobékoncentrace ná sobků i imisních limitů průnik těchto škodlivin do organismu a v jaké míř e, a dále při znalostí jejich základních toxikologických vlastností, tj. relativně delšího biologického poločasu jejich vylučová ní takto exponovaný organismus ovlivnit (1, 13, 15). 49

50 Obr. 2. Souš průmerná 24 h koncentrace kadmia v průběhu roku 2002 Obr. 3. Příbram nemocnice ZUNS průmerná 14 denní koncentrace niklu v průběhu roku

51 Kadmium a nikl - hodnocení vlivu niklu a kadmia na organismus cestou oxidačního stresu (vybrané příklady). V tomto sdělení předklá dá me pouze v příkladu několik experimentá lních prací, demonstrujíc vliv těchto kovů (jejich sloučenin) na procesy civilizačních onemocnění cestou vyvolá vá ní oxidačního stresu s možností možného vlivu např. na ovlivnění aterogeneze, genotoxicity, ovlivnění jejich patologických účinků látkami typu antioxidantů. Taktéž jejich možnéinterakce. Obr. 4. Rudolice v Horá ch průmerná 24 h koncentrace niklu v průběhu roku 2002 Kadmium. Velmi zajímavou a cennou prá ci o vlivu intoxikace kadmia na pro- a antioxidativní rovnová hu jaterních buněk potkanů předložili v roce 1995 slovenští autoři Krajčovičová s Ozdinem hodnotili vliv 3 měsíční diety s obsahem 100 mg CdCl 2 /kg vá hy/den na pro- a antioxidační status potkanů krmených 3 druhy tukových diet (živočišný tuk, margarin,sojový olej) za podmínek různésaturace vitaminem E. Za ukazatele hodnocení pro a antioxidačního statutu jaterních buněk (vyvolá ní- nevyvolá ní oxidačního stresu) byly zvoleny aktivity superoxiddismutá zy (SOD), katalá zy (CAT- generující H 2 O 2 ), glutathion peroxidá zy (GSH x ), kujugované dieny (CD). Z experimentu vyplývá, že ú roveň lipoperoxidace (LOP) byla přímo ú měrná míř e nesaturovanosti tuků v dietě a to jak u kadmiem (Cd) indukovanétvorbě volných kyslíkových radiká lů, tak u kontrolních zvíř at. Dá le bylo pozorová no naruš ení pro- antioxidační rovnová hy (CD- konjugovanédiény) u zvíř at exponovaných kadmiu. Ú roveň zvýš ení opět proporčně odpovídá míř e nenasycenosti Při podá vá ní desetiná sobných dá vká ch vitaminu E (600 mg/kg potravy) doš lo u skupin s dietou živočišného tuku a margarinu k upravení narušenérovnová hy (CD) na ú roveň kontrolních skupin, zatímco u zvíř at, krmených sojovým olejem došlo k redukci hodnot CD na ú roveň signifikantně vyšší než u kontrolních skupin (7). Yargicglu se spolupracovníky v roce 1998 hodnotili v subakutním pokusu vliv intraperitoneá lně podaného kadmia (2 mg/kg (týden) na vývoj lipoperoxidace v ledvině, mozku, retině a čočce u potkanů s uměle vyvolaným diabetem (alloxan). Prá ci uzavřeli zjištěním, že aplikované kadmium (CdCl 2 ) signifikantně zvýš ilo proces lipoperoxidace 51

52 v uvedených tká ních u zvíř at s uměle vyvolaným diabetem oproti kontrolá m (14). Dá le Oteiza se svými spolupracovníky na Fakultě farmakologie a biochemie Univerzity Buenos Aires v in vivo pokusech na pokusných zvířatech hodnotil vliv na zinek deficitní 14 denní diety na stupeň vyvolá ní oxidačního stresu buněk varlat potkanů, exponovaných kadmiem. Po 14 denním krmném pokusu zinek- deficitní diety (0,5 µg Zn/g) a zinek saturující diety (25 µg Zn/g) byl apliková n s.c. CdCl 2 (2 mg/cdcl 2 /kg). U skupiny pokusných zvíř at s deficitem zinku byla oproti kontrolá m saturovaným dietně zinkem konstatová na vyšší hladina oxidace lipidů (33%), vyšší obsah TBARS, vyšší hladina oxidace proteinů (17%), nižší aktivita glutamin syntetá zy. Výsledky potvrdily názor, že deficit zinku zvyšuje vnímavost varlat k účinkům volných radiká lů, vyvolaných aplikací kadmia (10). V toxicitě tabá kového kouře hraje významnou ú lohu kadmium. V originá lním pokusu (in vitro) na lidských monocytech Bachelet se svými spolupracovníky srovná vali vliv kadmia a tabá kového kouře na tyto buňky. Aplikace kadmia nebo tabá kového kouře u exponovaných monocytů shodně vyvolá valy zvýš enou expresi 72 kda proteinu tepelného š oku (stresový protein Hsp7) a poté zánik buněk (smrt). Tabá kový kouř shodně jako expozice kadmiem snižovaly nitrobuněčný obsah glutathionu a ATP. Autoři do pokusu vnesli předchá zející aplikaci chelá tu (Chelex-100) a aplikaci N-acetyl-2 cysteinu: obě látky vyká zaly ochranu před toxickým účinkem Cd nebo tabá kového kouře u exponovaných buněk lidských monocytů (3). V roce 2001 předložil Irato se svými spolupracovníky z Univerzity v Padově pokus (in vitro), ve kterém oxidativní vzplanutí (oxidative burst) superoxid-radiká ly (*O2-), vyvolaný u peritoneá lních magrofá gů a který byl zhá šen- tlumen (scavenging) metallothioneinem (6). Almazan se spolupracovníky z Montrealského Farmakologického ú stavu předložili v roce 2000 prá ci o poš kození oligodendrocytů reaktivními formami kyslíku jako ná sledek expozice kadmiem (2). Významný americký biochemik Liu, s početným týmem spolupracovníků uvedli v roce 2002 přesvědčivou prá ci o vlivu akutní otravy kadmia (CdCl 2 ) na genotoxické poškození organismu, vyvolané oxidačním stresem (souběžně např. s procesem lipoperoxidace) a protektivním účinkem metallotheinu při vyřazení genů, odpovědných za jeho syntézu (knock-out myši) (8). Nikl. V toxikologii niklu zaujímají svémísto otá zky jeho interakcí, jakou je na příklad cross-tolerance s arzenem (11), a nebo závažná reakce niklu za přítomnosti C vitamínu, vytvářející toxický carbon a askorbá t radiká lů jak popsal Salacinski (12) v roce Nezanedbatelnou otá zkou je i vztah niklu k hladiná m glukózy v krvi a k hypotézá m o vlivu oxidativních forem dusíku na vznik diabetu. Zajímavý experiment s vlivem niklu na lidskou plazmu s ná sledkem možnékvantifikace jak následného procesu lipoperoxidace (LPO) tak i vyvolanéuvolňovanévysoce reaktivní skupiny hydroxyl radiká lu (*OH) provedl Chen se svými spolupracovníky v roce Produkce vysoce reaktivního radiká lu (*OH) byla kvantitativně měřena konverzí kyseliny salicylové(sa) v její hydroxylovaný metabolit DHB. Již po jednéhodině působení Ni v úrovní do-10 mm byl zaznamená n hodnotitelný výsledek u sledovaných ukazatelů, dále zaznamenali hodnotitelný pokles alpha-tokoferolu. Při současnéinkubaci plazmy, ovlivněnéni, a podá ním látek s antioxidačními účinky (glutathion (GSH), catechin (CTCH), manitol, byl zaznamená n pokles peroxidace lipidů a redukce tvorby radiká lovéskupiny (*OH) (5). Nikl (jeho sloučeniny) se vyznačují zá kladními toxikologickými vlastnostmi jakou je cytotoxicita, genotoxicita a apoptózou buněk. Pracovní skupina vedená OU, W. z významného výzkumného střediska sekce anorganické karcinogeneze a Laboratoře komparativní karcinogeneze (National Cancer Institute at the National Institute of Environmental Health Sciences, Research Triangle Park, North Carolina, USA) v klasickém modelovém pokuse in vitro exponovala ne více než 20 týdnů buněčnou linii (TRL 1215) arsenem (0,5 microm arzenitu). 52

53 Ná sledná 4 hodinová expozice niklem (200 microm) uká zala, že buňky v předchozím po dobu max. 20 týdnů ovlivněnéarsenem vyká zaly podstatně nižší elicitaci hydroxylové skupiny, nižší hodnoty peroxidace lipidů, a nižší hodnoty 8-oxo-2 -deoxyguanosinu jako indiká toru oxidativního poš kození DNA buněk. Výklad tohoto jevu podaný autory: předchozí expozice arzenu vyvolala zvýš ení množství intracelulá rní hladiny GSH (detoxifikačníobranná antioxidační reakce na působení arsenu) a tato vyšší arsenem indukovaná hladina GSH potépředstavovala obranný mechanismu proti cytotoxickému, genotoxickému ú činku ná razově podanédá vky niklu (11). Oxid dusnatý je vysoce důležitá bioaktivní molekula mj. se signá lní funkcí, která ovlivňuje řadu normá lních fyziologických funkcí organismu viz její ú loha v řízení mnohých funkcí kardiovaskulá rního systému. Současně však za určitých okolností hraje důležitou ú lohu při vzniku řady patologických stavů (včetně diabetu) a možno doplnit v situacích vzniku (spoluúčasti) oxidativního stresu. Kolektiv autorů, vedených Guptou (Centrum průmyslovétoxikologie, Lucknow) vyvolá val po perorá lním podá vá ní i.p µg/kg NiCl u potkanů (albino) hyperglykémii v zá vislosti na syntézu oxidu dusnatého (Ca(2+)-dependent syntetá zou NOS (nickel-induced-hyperglykemia). Aby proká zal ú lohu této významné biomolekuly oxidu dusnatého (NO) v tomto pokusu, podá val pokusným zvíř atům před aplikací niklchloridu látku, která inhibuje v buňce syntetá zy oxidu dusnatého a to NGmonomethyl-l-argirin. Tento inhibitor syntetá zy oxidu dusnatého (NOS) účinek aplikového niklchloridu na zvýš ení hladiny glukózy významně tlumil. Nutno dodat, že niklem vyvolá vaný fenomén hyperglykémie pokusných zvířat byl doprová zen vzestupem (akumulací) niklchloridu v buňká ch nadledvinek, mozku a pankreatu (4). Zá věr Patogenita niklu a kadmia v působení na buňku a organismus spočívá v nezanedbatelnémíř e v indukci syntézy a uvolňová ní bioaktivních molekul narušujících anti- a prooxidativní rovnová hu organismus ná sledkem oxidativního stresu. Literatura: 1. Ághová, Ľ. a kol: Hygiena. Martin, Osveta 1993, 267 s. 2. Almazan, G., Liu, H. N., Khorchid, A., Sundararajan, S., Martinez-Bermudez, A. K., Chemtob, S.: Exposure of developing oligodendrocytes to cadmium causes HSP72 induction, free radical generation, reduction in glutathione levels, and cell death. Free-Radic-Biol-Med Nov 1; 29 (9), s Bachelet, M., Pinot, F., Polla, R., I., Francois, D., Richard, M. J., Vayssier-Taussat, M., Polla, B. S.: Toxicity of cadmium in tobacco smoke: protection by antioxidants and chelating resins. Free-Radic-Res Jan; 36 (1), s Gupta, S., Ahmad, N., Husain, M. M., Srivastava, R. C.:Involvement of nitric oxide in nickel-induced hyperglycemia in rats. Nitric-Oxide Apr; 4 (2), s Chen,C. Y., Su, Y. J., Wu, P. F., Shyu, M. M.: Nickel-induced plasma lipid peroxidation and effect of antioxidants in human blood: involvement hydroxyl radical formation and depletion of alpha-tocopherol. J- Toxicol-Environ-Health-A Jun 28; 65 (12), s Irato, P., Santovito, G., Piccinni, E., Albergoni, V.: Oxidative burst and metallothionein as a scavenger in macrophages. Immunol-Cell-Biol Jun; 79 (3), s Krajcovicova-Kudlackova, M., Ozdin, L.: Effect of fatty acid composition, cadmium and vitamin E intake on prooxidative-antioxidative state of rat liver. Vet-Med-(Praha) Sep; 40 (9), s Liu, J., Kadiiska, M. B., Corton, J. C., Qu, W., Waalkes, M. P., Mason, R. P., Liu, Y., Klaassen, C. D.: Acute cadmium exposure induces stress-related gene expression in wild-type and metallothionein-i/ii-null mice. Free-Radic-Biol-Med Mar 15; 32 (6), s Lopez-Ortal, P., Souza, V., Bucio, L., Gonzalez, E., Gutierrez-Ruiz, M. C.: DA damage produced by cadmium in a human fetal hepatic cell line. Mutat-Res Feb 19; 439 (2), s Oteiza, P. I., Adonaylo, V. N., Keen, C. L.: Cadmium-induced testes oxidative damage in rats can be influenced by dietary zinc intake. Toxicology Sep 10; 137 (1), s Qu, W., Kasprzak, K. S., Kadiiska, M., Liu, J., Chen, H., Maciag, A., Mason, R. P., Waalkes, M. P.: Mechanisms of arsenic-induced cross-tolerance to nickel cytotoxicity, genotoxicity, and apoptosis in rat liver epithelial cells. Toxicol.-Sci Oct: 63(2), s

54 12. Salacinski, H. J., O Brien, P.:Evidence that the reactions of nickel in the presence of vitamin C do not produce toxic oxygen intermediates such as hydroxyl but ascorbate and carbon radicals. Arch-Toxicol Mar; 74(1), s Ševčíková, L. a kol.: Hygiena. UK Bratislava 2005, (v tisku). 14. Yargicoglu, P., Agar, A., Edremitlioglu, M., Kara, C.: The effects of cadmium and experimental diabetes on VEP spectral data and lipid peroxidation. Int-J-Neurosci Feb; 93 (1-2), s Znečištění ovzduší na ú zemí Č eskérepubliky v roce Č HMÚ Praha 2003, ISBN

55 Životné podmienky a zdravie, 2005 IDENTIFIKÁCIA KARDIOVASKULÁRNYCH RIZIKOVÝCH FAKTOROV V SLOVENSKEJ POPULÁCII V PRIEBEHU PIATICH ROKOV 1 J. Jurkovičová, Ľ. Ševčíková, Z. Štefániková, Ľ. Sobotová, Ľ., Ághová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Ághová, CSc. Zdravotný stav obyvateľstva krajiny je výslednicou zložitej súhry veľkého počtu faktorov. Poznanie zdravotného stavu populácie je základom pre určenie priorít pri tvorbe stratégie preventívnych opatrení. Voľba správnych priorít má v konečnom dôsledku význam nielen pre zlepšenie zdravotného stavu obyvateľov, ale aj pre sociálny rozvoj a ekonomický rast krajiny (1). Chronické neinfekčné ochorenia najmä srdcovocievne, nádorové, diabetes, obezita a ochorenia dýchacieho systému, zaujímajú vedúce postavenie spomedzi všetkých príčin smrti. Z hlavných rizikových faktorov, ktoré hrajú kľúčovú úlohu v rozvoji chronických ochorení, je väčšina preventabilná a výrazne súvisí hlavne so životným štýlom fajčením, výživou, fyzickou aktivitou, konzumáciou alkoholu a pod. (2, 3). S narastajúcou závažnosťou chronických neinfekčných ochorení vo všetkých vyspelých krajinách sa začali organizovať rôzne dlhodobé epidemiologické štúdie, projekty a celospoločenské intervenčné programy, ktorých cieľom bolo jednak zistiť zastúpenie rizikových faktorov v populácii, ich vzťah k chorobnosti a úmrtnosti, a následné zlepšenie zdravotného stavu populácie. Súbor a metódy V priebehu piatich rokov ( ) sa vyšetrilo na Slovensku v rámci rôznych preventívnych akcií a projektov spolu 9832 osôb dobrovoľníkov, z toho 3153 mužov (32,1%) v priemernom veku 50,0±16,0 rokov a 6679 žien (67,9%) v priemernom veku 49,7±15,3 rokov (najväčší podiel tvorili osoby vo vekových skupinách rokov). Prevahu mala ekonomicky aktívna skupina (58,5% mužov a 48,9% žien) veľkú skupinu tvorili dôchodcovia (30,1% mužov a 38,2% žien). Väčšina mala stredoškolské vzdelanie (54,4% mužov a 67,8% žien), značné zastúpenie mali aj osoby s vysokoškolským vzdelaním (37,2% mužov a 18,8% žien). V partnerskom vzťahu žije 73,8% mužov a 57,1% žien. Vyšetrenie pozostávalo jednak zo zisťovania niektorých osobných údajov, faktorov životného štýlu, stravovacích zvyklostí, a jednak z objektívneho vyšetrenia. Išlo o antropometrické vyšetrenie zamerané na nadhmotnosť a obezitu (BMI, % telesného tuku, obvod pása, W/H index), vyšetrenie krvného tlaku a hladiny celkového cholesterolu v krvi pomocou Reflotronu. V menšom súbore (n = 1503) sa vyšetrilo aj kompletné lipidové spektrum (CHOL, HDL-CH, LDL-CH, TG). Výsledky a diskusia Z faktorov životného štýlu sme sa zamerali na fajčenie, fyzickú aktivitu, záťaž stresmi a stravovacie zvyklosti. Fyzickej aktivite sa muži v priemere venujú 11,7 hodín/týždenne, ženy 9,1 hodín/týždenne, nedostatočnú alebo žiadnu fyzickú aktivitu udáva 49,3% mužov a 58,6% žien. Záťaž stresmi (obr. 1) je veľmi vysoká najmä v zamestnaní časté stresové situácie udáva 55,9% mužov a 47,6% žien; záťaž stresmi v súkromí je vysoká najmä u žien (30,9% vs 17,2% u mužov). Najvyššiu záťaž v zamestnaní udávajú roční muži (61,8%) a ročné ženy (50,4%); v súkromí udávajú najvyššiu záťaž najstaršie vekové skupiny žien. Záťaž stresmi je vysoká už od najmladších vekových skupín s možnými negatívnymi dôsledkami v neskoršom veku (4). Fajčí spolu 17,5% osôb (20% mužov a 15,2% žien), 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03. 55

56 najviac fajčiarov je v najmladších vekových skupinách u mužov aj žien (do 34 rokov). Pretože fajčiari sa spravidla nezúčastňujú na dobrovoľných preventívnych vyšetreniach, je zastúpenie fajčiarov v našom súbore nižšie ako sa udáva v slovenskej populácii. V oblasti stravovania zisťujeme v priemere lepšie stravovacie návyky u žien aj s lepšou skladbou potravín, podobne ako (5). [%] v zamestnaní [%] v súkromí ,9 61,8 56,8 muži: 55,9% ženy: 47,6% muži: 17,2% ženy: 30,9% 50 45,244,6 46,2 49,1 50,4 47, , , ,9 22,9 26,6 26,6 27, ,6 13, ,4 11,4 16,2 18,9 16, , < vek < >= 75 Obr. 1. Výskyt častých stresových situácií v zamestnaní a v súkromí u mužov a žien. Priemerné hladiny celkového cholesterolu boli 5,24 mmol/l u mužov a 5,41 mmol/l u žien (obr. 2). V mladších vekových skupinách (do 44 rokov) majú muži o niečo vyššie priemerné hladiny, vo vekových skupinách nad 55 rokov (v postmenopauzálnom veku) dochádza k zvýšeniu priemerných hladín cholesterolu u žien a k poklesu u mužov. Zvýšené hladiny ( 5,2 mmol/l) malo 50,3% mužov a 54,6% žien, najvyššie zastúpenie majú opäť ženy nad 55 rokov (70,6 76,3%). [mmol/l] 6,5 6 priem. hladiny CHOL: muži: 5,24 mmol/l ženy: 5,41 mmol/l 5,95 5,99 5,81 % CHOL 5,2 mmol/l: muži: 50,3% ženy: 54,6% 60,7 59, ,5 74,3 76,3 53,5 52,7 70,6 5,5 5,35 5,55 5,53 5,5 5,31 5, ,9 5 4,82 5, ,6 25,1 4, ,5 13,8 11,2 4, , < >= 75 vek < >= 75 Obr. 2. Priemerné hladiny cholesterolu a výskyt zvýšených hladín ( 5,2 mmol/l) u mužov a žien podľa veku 56

57 Dlhodobo má vysoké zastúpenie v populácii nadhmotnosť a obezita 69,7% mužov a 60,6% žien podľa BMI (obr. 3) a 71,6% mužov a 62,3% žien podľa % telesného tuku. V mladších vekových skupinách majú prevahu muži s nadhmotnosťou a obezitou, v postmenopauzálnom veku majú opäť prevahu ženy. Najviac osôb s nadhmotnosťou alebo obezitou je vo vekovej skupine ročných mužov (81,7%) a ročných žien (84,1%). % muži 69,7 % ženy 60,6 % 76,6 84,1 80,8 81,7 81,1 76, ,2 66,5 68, , ,8 28, ,7 0 < >= 75 vek Obr. 3. Percentuálny výskyt mužov a žien s nadhmotnosťou a obezitou (BMI) podľa veku [mmhg] 160 Priemerný syst. TK: muži: 140,8 mmhg ženy: 134,1 mmhg 147,6 150,6 149,1 152,7 151,8 % Systolický TK 140 mmhg: muži: 50,3% ženy: 38,2% 70,4 68,5 77,6 70, ,5 144, ,7 58,9 130,7 132,7 134,5 133, , ,5 119,1 124, ,7 32,1 38,1 37, ,7 10 4,8 8,6 100 < >= 75 Obr. 4. Priemerný systolický TK a výskyt zvýšených hodnôt systolického TK ( 140 mmhg u mužov a žien podľa veku) 0 vek < >= 75 57

58 Priemerný systolický tlak je u mužov už v pásme zvýšených hodnôt 140,8 mmhg, u žien je 134,1 mmhg. Systolický tlak narastá s vekom a najvyššie hodnoty dosahuje v najvyšších vekových skupinách (obr. 4). Najväčšie rozdiely v priemerných hladinách systolického tlaku medzi mužmi a ženami sú v najmladších vekových skupinách, opäť v postmenopauzálnom veku dochádza k zbližovaniu priemerných hodnôt u oboch pohlaví. Priemerný diastolický TK je 85,4 mmhg u mužov a 82,1 mmhg u žien. Priemerné hodnoty stúpajú s vekom a u mužov dosahujú maximum vo vekovej skupine ročných (88,1 mmhg) a u žien vo vekovej skupine ročných (85,6 mmhg), po tomto maxime dochádza k poklesu priemerných hodnôt a k znižovaniu rozdielov medzi mužmi a ženami. [mmhg] 90 Priemerný diastolický TK: muži: 85,4 mmhg 88,1 87,9 80 % Diastolický TK 90 mmhg: muži: 37,7% ženy: 82,1 mmhg 85,7 70 ženy: 27,2% 85,2 85,6 84,8 83, ,5 82,3 82, ,1 44, , ,7 39, ,7 33,6 76,9 77, , ,4 21, ,5 10 9,8 4, < >= 75 vek < >= 75 Obr. 5. Priemerný diastolický TK a výskyt zvýšených hodnôt diastolického tlaku ( 90 mmhg u mužov a žien podľa veku Zisťovali sme výskyt rizikových faktorov aj vo vzťahu k stupňu dosiahnutého vzdelania. Najviac fajčiarov bolo v skupine so stredoškolským vzdelaním (21,3% mužov a 14,6% žien). Muži so základným vzdelaním najčastejšie konzumujú mäso a údeniny a nekonzumujú ryby, muži s vysokoškolským vzdelaním najčastejšie konzumujú mlieko a mliečne výrobky, zeleninu, ale aj všetky druhy alkoholu (pivo, víno, destiláty) a najmenej často údeniny a potraviny rýchleho občerstvenia. Ženy so základným vzdelaním najčastejšie konzumujú mlieko a mliečne výrobky, údeniny a ryby a najmenej často zeleninu, alkoholické nápoje a potraviny rýchleho občerstvenia. Vysokoškoláčky najčastejšie konzumujú mäso, ovocie, zeleninu a alkoholické nápoje a najmenej často mlieko a mliečne výrobky a údeniny. Z objektívnych vyšetrení sa u mužov so základným vzdelaním najčastejšie vyskytovali zvýšené hodnoty systolického TK a najmenej často zvýšené hodnoty diastolického tlaku a nadhmotnosť/obezita aj podľa BMI aj podľa % telesného tuku. Muži vysokoškoláci majú najčastejšie zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, zvýšené hodnoty diastolického tlaku a nadhmotnosť/obezitu podľa % telesného tuku. Podobné nepriaznivé ukazovatele zdravotného stavu mužov už počas vysokoškolského štúdia a jeho súvislosť s nesprávnou životosprávou zistili aj iní autori (6, 7). Ženy so základným vzdelaním mali vo všetkých sledovaných parametroch najhoršie výsledky a vysokoškoláčky naopak najlepšie. 58

59 Poradie výskytu jednotlivých rizikových faktorov sa mení so zvyšujúcim sa vekom. Celý súbor sme rozdelili na tri vekové skupiny: do 25 rokov, rokov a nad 45 rokov. V najmladšej vekovej skupine výrazne dominuje fajčenie u mužov aj u žien ako najčastejší rizikový faktor, u mužov na posledných miestach sú zvýšené hladiny cholesterolu a diastolického tlaku, u žien % telesného tuku a systolický aj diastolický tlak. So zvyšujúcim sa vekom fajčenie klesá na posledné miesto a do popredia sa dostáva najmä nadhmotnosť a obezita a u mužov zvýšené hodnoty systolického tlaku a u žien zvýšené hladiny cholesterolu (obr. 6). MUŽI fajčenie < 25 rokov 34 BMI rokov > 45 rokov 62,8 % tuku 88,2 syst. TK 29,7 % tuku 51,9 BMI 78,4 BMI 27,8 CHOL 45,3 syst. TK 60,4 % tuku 19 syst. TK 35,7 CHOL 57,6 CHOL 13,8 diast. TK 32,4 diast. TK 43,6 diast.tkp 13,5 fajčenie 29,1 fajčenie 14,8 ŽENY fajčenie 24,4 BMI 41,2 % tuku 83,9 CHOL 11,2 CHOL 35,5 BMI 76,5 BMI 10,7 % tuku 32,7 CHOL 69,6 % tuku 5,6 fajčenie 23,3 syst. TK 53,8 syst. TK 4,8 diast. TK 17,5 diast. TK 35 diast. TK 4,5 syst. TK 15,2 fajčenie 11, Obr. 6. Poradie výskytu rizikových faktorov v troch vekových skupinách mužov a žien. % Podľa vzdelania najvyšší počet rizikových faktorov mali muži so stredoškolským vzdelaním a ženy so základným vzdelaním. Viacnásobná lineárna regresia ukázala významnú súvislosť počtu rizikových faktorov s vekom (p=0,0000), pohlavím (p=0,0004), rodinným stavom (p=0,0051), stresovou záťažou (p=0,042) a fyzickou inaktivitou (p=0,05). V menšom súbore (n = 1503), v ktorom sa vyšetrilo kompletné lipidové spektrum, sme vypočítali atorogénny index (CHOL/HDL-CHOL) a riziko 10-ročnej fatálnej kardiovaskulárnej príhody podľa Framinghamského skórovania. Priemerný aterogénny index bol u mužov 3,79 a u žien 3,22. V najmladších vekových skupinách bol najväčší rozdiel medzi priemernými hodnotami u mužov a žien v neprospech mužov, vo vekovej skupine nad 55 rokov bol už aterogénny index vyšší u žien (4,09 ženy vs 3,22 muži). Vo Framingamskom skórovaní bol v najmladšej vekovej skupine (do 25 rokov) rozdiel v KV riziku len minimálny (1,1% muži vs 1,0% ženy), so zvyšujúcim sa vekom sa rozdiel zvyšoval v neprospech mužov a v najvyššej vekovej skupine (nad 55 rokov) bola pravdepodobnosť vzniku fatálnej KV príhody v priemere 12,5% u mužov a 5,1% u žien. 59

60 Závery Vo veľkom súbore vyšetrených osôb v priebehu piatich rokov sme zaznamenali vysoký výskyt rizikových faktorov neinfekčných ochorení hromadného výskytu v populácii SR v poradí: 1. nadhmotnosť a obezita - 63,5% (častejšie u mužov) 2. hypercholesterolémia - 53,3% (častejšie u žien) 3. vysoký tlak - 49% (častejšie u mužov) Z faktorov životného štýlu vystupuje do popredia najmä nedostatočná fyzická aktivita - 57,2% (častejšie u žien), záťaž stresmi - 50,5% a niektoré nesprávne stravovacie návyky - horšie sú v skupine mužov a u osôb so základným vzdelaním. Najhoršie výsledky sme získali v skupine so základným vzdelaním a u prevažne fyzicky pracujúcich; u fajčiarov, fyzicky inaktívnych a/alebo obéznych osôb. Priemerný počet RF stúpa s vekom a maximum dosahuje u ročných mužov a o 10 rokov starších žien (v postmenopauzálnom veku dochádza k zbližovaniu rizika mužov a žien). Všetky vyšetrenia v norme malo len 14,2% osôb 9,7% mužov a 16,3% žien s najvyšším zastúpením v najmladšej vekovej skupine. Štúdia prispela k odhaleniu nerozpoznaných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení u zjavne zdravých osôb s možnosťou následnej intervencie najmä v najrizikovejších skupinách. Za finančnú podporu ďakujeme spoločnostiam Pfizer a Unilever. Literatúra: 1. Ginter, E.: World Health Report 2000: The position of Slovak Republic. Bratisl. Lek. Listy, 2000, č. 101, s Topol, E.J. (Ed.) a kol.: Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins 2002, 2210 s. 3. De Backer, G. a kol.: European guidelines on dciseases prevention in clinical practice. Third joint task force. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 10, 2003, Suppl. 1, s. S1-S Bernasovská, K., Rimárová, K., Kovářová, M.: Posúdenie životného štýlu poslucháčov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ SR 2003, 384 s. (s ). 5. Rimárová, K., Bernasovská, K., Petrášová, D., Holéczyová, G.: Kardiovaskulárne riziká v populácii medikov - rizikovosť podľa pohlavia. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ÚVZ SR s. (s ). 6. Mojžišová, G., Petrášová, D., Bernasovská, K., Koprovičová, J., Kuchta, M.: Zmeny v hodnotách sérových lipoproteínov a BMI u študentov počas vysokoškolského štúdia. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ÚVZ SR s. (s ). 7. Janušová, T., Szárazová, M., Dostál, A.: Životospráva poslucháčov medicíny a hypertenzia. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ SR 2003, 384 s. (s ). 60

61 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 SLEDOVÁ NÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU OBYVATELSTVA JAKO VÝCHODISKO A NEDÍLNÁ SOUČ ÁST ZDRAVOTNÍ POLITIKY REGIONU V. Valenta Krajská hygienická stanice Liberec, Č eská republika ředitel: MUDr. V. Valenta Ú vod Oblast podpory zdraví prochá zí v posledních letech zásadními změ nami daný mi jak vnitřními tak vně jšími příčinami. Mezi vnitřní příčiny patří určitě přijetí zá kona O ochraně veřejného zdraví, který podporu zdraví a spoluprá ci při tvorbě zdravotní politiky klade mezi zá kladní úlohy orgá nu ochrany veřejného zdraví. Vně jšími příčinami jsou pak zejména strategický, zdravotně politický dokument WHO Zdraví 21 a rozšiřující se kontakty se země mi EU a jejich pojetím veřejného zdravotnictví. V dalším textu uvá dím ně které zkušenosti z procesu implementace Zdraví 21, který vedl k celkovému zefektivně ní prá ce v této oblasti veřejného zdravotnictví v našem regionu. Domnívá me se, že tyto zkušenosti by mohly přispě t ke koordinovanému přístupu k implementaci Zdraví 21 ve všech regionech a tím i k faktickému ovlivně ní úrovně zdraví veřejnosti. Příspě vek zá roveň hledá jak lze vlastně objektivně hodnotit vý sledky snah, rozvíjený ch tak komplexním programem. Materiá l a metody 1. Přístupy k hodnocení efektů V minulý ch jedená cti letech investoval stá t prostřednictvím Ná rodního programu zdraví (1) (dá le také NPZ) do okresu Liberec ,- Kč. I když to nejsou ani zdaleka všechny finanční prostředky, které se uplatnily v segmentu veřejného zdravotnictví nazý vaném podpora zdraví, je to dost, abychom se ptali jak efektivně stá t tyto prostředky použil? Možnosti jak odpově dě t na tuto otá zku jsou tři, resp. jsou tři možná kritéria hodnocení. Každé svý m způ sobem vypovídá a jedině komplexní hodnocení podle všech tří kritérií poskytne odpověď na to, na co se ptá me, a ukáže jak dá l. Prvním kritériem je formá lní zhodnocení. Z tohoto pohledu je možné konstatovat: - liberecké projekty byly klasifiková ny v drtivé vě tšině písmenem A - peníze byly použity v souladu se schvá lený m zá mě rem NPZ První ze tří odpově dí tedy vyznívá velmi pozitivně. Druhý m kritériem je zhodnocení účinku a dopadu aktivit podporovaný ch grantový m systémem NPZ. Zde je odpověď složitě jší, je velmi těžké ji kvantifikovat, nicméně i tak vychá zí velmi kladně : - v prů bě hu minulý ch let se zlepšil zdravotní stav obyvatelstva kraje, zejména v celkový ch ukazatelích jako je střední délka života, kojenecká i celková úmrtnost, ale i úmrtnost na kardiovaskulá rní i ná dorová onemocně ní. - zlepšilo se vě domí odpově dnosti občana za své vlastní zdraví, které se nejlépe odrá ží v pozitivních změ ná ch životního stylu, zejména výživy - podařilo se prosadit preventivní přístupy do činnosti řady zdravotnický ch i nezdravotnický ch subjektů Vý še uvedené změ ny jsou pochopitelně vý sledkem složitě jších sociá lních jevů, než je naše snažení. Nicméně lze s určitostí říci, že jsme onomu pozitivnímu procesu byli svý mi aktivitami vý znamně ná pomocni. Třetím kritériem je naše svě domí aneb otá zka - Mohli jsme udě lat více? Vždyť: 61

62 - stoupají počty hospitalizovaný ch pro kardiovaskulá rní choroby - narů stá počet diabetiků - stoupá incidence ná dorů - úmrtnost na úrazy je v kraji vě tší než v republice - trend vý skytu kouření, spotřeby alkoholu i užívá ní drog je negativní Odpověď je jednoduchá : Mohli! Bylo ale nutné dojít složitě k pozná ní: Jak? Za jaký ch podmínek a jaký mi ná stroji lze prosadit na úrovni regionu efektivně jší naplňová ní cílů Ná rodního programu zdraví? Už v roce 1996 po ně kolika letech zkušeností s projekty podpory zdraví, po vytvoření určitého zá zemí, kontaktů a vazeb potřebný ch pro jejich realizaci, jsme si uvě domili, že další cesta nevede přes vě tší počet dokonalejších projektů, ale přes kvalitativní změ nu řízení podpory zdraví na úrovni regionu! 2. Od koncepce k implementaci změ ny Z tohoto dů vodu byl další projekt podpory zdraví založen již jako Strategie prevence v péči o zdraví Liberecka (2), tedy jako strategický ná vrh. Tento jednotící ná vrh: - jednak vytyčoval 5 hlavních oblastí našeho zá jmu (vý živa, tě lesná aktivita, kouření, prevence KVO, prevence DM), ale - hlavně definoval aktivity a prostředky k jejich naplně ní v širším spektru než jen v rá mci hygienické služby, a to napříč celý m zdravotnictvím. Přitom hygienická služba zde sehrá vala roli hlavně koordinační a organizační. Zá sadní oporou realizace celého zá mě ru tj. změ nit systém řízení podpory zdraví bylo jeho projedná ní na úrovni regioná lního garanta zdravotní politiky okresu tj. okresního úřadu. Ten námi připravenou Strategii přijal a také veřejně deklaroval jako základ zdravotní politiky okresu v oblasti primá rní prevence. Druhou zá sadní oporou pak bylo založení občanského sdružení Projekt zdraví Liberecka. V ně m byly zastoupeny všechny rozhodující zdravotnické subjekty okresu a jeho účelem se stala realizace programu Strategie. Tato nová forma řídícího procesu podpory zdraví v ná sledujících letech jednak zaštítila a jednak zprostředkovala lepší komunikaci, spoluprá ci i vlastní realizaci jednotlivý ch aktivit podpory zdraví. Na druhou stranu jsme ale nará - želi i na její meze: - nedostatečná mezisektorová spoluprá ce (až na vý jimky zů stá valy aktivity omezeny na zdravotnictví a sociá lní oblast, chybě lo propojení do ostatních oblastí života společnosti) - složení občanského sdružení a zejména jeho řídícího vý boru, kde byli zastoupeni jednotliví ředitelé zdravotnický ch zařízení, představitelé samosprá vy a stá tní sprá vy, se uká zalo jako má lo pružné, vhodné lépe jako reprezentativní orgá n než jako zá klad říd íc í struktury. - nedostatečná podpora vně regioná lního systému. Přestože jsme navazovali na projekty WHO jako CINDI, Monika nebo Zdraví pro všechny do roku 2000 a přestože jsme vychá zeli z Ná rodního programu zdraví i ze svý ch vlastních zkušeností z dlouholeté realizace projektů podpory zdraví, ukazuje se z dnešního pohledu, že chybě l prá vě takový materiá l jaký m je dnes Zdraví 21 (3) a jeho republiková implementace Vliv vytvoření krajů Nová cesta k efektivní změ ně systému řízení podpory zdraví na úrovni regionu, která by překročila tyto výše uvedené meze a vedla k plnohodnotné, komplexní zdravotní politice regionu se otevřela při vzniku krajů : - kraje jako samosprá vné jednotky se staly nový m garantem zdravotnictví v regionu a toto nové postavení přineslo pochopitelně novu šanci uplatnit do nový ch řídících struktur a procesů naše zá mě ry příprava a vznik krajský ch zdravotních plá nů jsou pouze jedním z příkladů příležitostí. 62

63 - vznik krajů nabídl i řešení pro lepší mezisektorovou spoluprá ci. Prostřednictvím nově připravovaný ch rozvojový ch dokumentů aťuž obecný ch jako Strategie a Plá n rozvoje kraje, či oborový ch jako Koncepce a plá n odpadového hospodá řství, Ú zemně energetická koncepce nebo Koncept snižová ní emisí a imisí znečišťujících lá tek do ovzduší apod. jsme mohli a mů - žeme zajišťovat ná vaznost a propojení do všech oblastí života společnosti. Pozitivní momenty samotného vzniku kraje byly a stá le ještě ně kde jsou kompliková - ny pro nás nepříznivý m nastavením priorit.aktuá lní otá zky financová ní zdravotnický ch institucí či organizace jejich sítě byly a zůstá vají dominantním tématem krajského zdravotnictví Dominantní hlediska Bylo tedy nutné nejprve odpově dě t: PROČ tomu tak je? Proč při rozsá hlý ch celospolečenský ch změ ná ch, které se promítají jak do zdravotnictví tak do zdraví lidí, dominují v centru naší pozornosti, tak trochu samoúčelně, změ ny ve zdravotnictví. Jimi se zabý vá me, je se marně snažíme řešit do posledních detailů, ony jsou to politikum, skrze které se odehrá - vá bitva o voliče. Naproti tomu změ ny ve zdraví zaznamená vá me jen jaksi bokem, aniž bychom znali lépe příčiny, aniž bychom se snažili efektivně ji tyto změ ny prohloubit. Zaměňujeme přitom nástroje za cíl. Zapomíná me, že zdravotnictví není cílem, ale jen prostředkem, že cílem je a vždy musí bý t zdraví a zdravotní stav. Odpověď na položenou otá zku tedy spočívá v tom, že: chybí zdravotní politika, která by pojmenovala, co je prostředkem a co cílem, která by propojila zdravotnictví nejenom se zdravím jednotlivce ale se zdravím veřejnosti, která by zdravotnictví vzala z centra našeho zá jmu a dosadila ho jako jeden z rozhodujících prvků, ale stá le jen prvek, do uceleného systému péče o zdraví. Tuto odpověď jsme pak museli nechat zaznít na všech možný ch úrovních řízení zdravotnictví i krajské samosprá vy, abychom rozšířili vě domí faktické absence zdravotní politiky. Zá roveň bylo nutné zformulovat toto vědomí absence do konkrétní společenské objedná vky. Cestou k tomu byla Strategie rozvoje Libereckého kraje (4). Tam se ná m ve spoluprá ci s Vý borem pro zdravotnictví zastupitelstva Libereckého kraje (jako ředitel KHS jsem jeho členem), podařilo prosadit jak potřebu tvorby zdravotní politiky, tak zejména i principy, na který ch by mě la bý t vytvořena: - Formulová ní a obecné přijetí regioná lní zdravotní politiky musí přitom respektovat východiska zdravotního stavu obyvatelstva kraje a zá sady programu WHO Zdraví 21! 3. Konkretizace zdravotní politiky K přijetí Strategie rozvoje kraje došlo usnesením jeho zastupitelstva a tak byly vytvořeny základní podmínky pro samotnou prá ci na zdravotní politice. Na jejím začá tku jsme si ale museli uvě domit a v prů bě hu všech dalších kroků neustá le připomínat některé zásadní faktory, které vý znamně ovlivňují celý proces vzniku zdravotní politiky i řízení jejího dalšího rozvoje: - požadavek na široký okruh vzdě lá ní - nejistoty příčin a efektů - nedostatek standardů - problematické měření a hodnocení - obtížná předvídatelnost možný ch hrozeb - potřeba jít přes organizační i sektorové hranice - potřeba propojení regioná lních i republikový ch priorit Prvním už konkrétním krokem v samotné prá ci na zdravotní politice bylo vypracová ní komplexní Zprá vy o zdravotním stavu obyvatelstva kraje (5) včetně jasný ch a zřetelně formulovaný ch závěrů. Zprá vu jsme vypracovali a předložili ji Zastupitelstvu kraje, které ji vzalo na 63

64 vě domí. Zprá va se stala jak vý chozím bodem, tak i budoucí zpě tnou vazbou a měřítkem efektivity našeho snažení. Zprá va je nyní každý rok aktualizová na v hlavních ukazatelích, doplňová na o dílčí rozbory vybraný ch ukazatelů dle potřeb a v plném rozsahu bude obnovová na v cca tří až pětiletém intervalu. Vedlejším, ale z celkového pohledu a zajiště ní vně jší podpory stejně důležitý m efektem zprá vy bylo, že se stala podně tem pro úkol vyhlášený Hlavním hygienikem pro hygienickou službu Sledová ní zdravotního stavu. Současně se Zprá vou o zdravotním stavu jsme krajské samosprá vě předložili ná vrh dalšího postupu při tvorbě zdravotní politiky. Tento pracovní ná vrh rozpracová val metodiku a principy tvorby zdravotní politiky na zá kladě aplikace a implementace programu Zdraví 21 do podmínek našeho regionu. Vý bor pro zdravotnictví Zastupitelstva kraje svý m usnesením akceptoval navrhovaný postup a ustavil pracovní skupinu pro přípravu zdravotní politiky a tím byly vytvořeny zá kladní organizační a materiá lně technické podmínky i politický rá mec pro naše snažení. V prů bě hu ně kolika mě síců pak probíhaly přípravné prá ce: ustanovení pracovní skupiny, vý bě r cílů, určení jednotlivý ch gestorů a koordiná torů, vytvoření dílčích pracovních skupin, koncipová ní ná vrhu, připomínkové řízení a konečně předložení ná vrhu zdravotní politiky orgá nů m kraje. 4. Zdravotní politika Liberecka Nejdů ležitě jší v této fázi bylo ustavení pracovní skupiny, ve které byly zastoupeny všechny rozhodující segmenty zdravotní péče. Kladli jsme přitom dů raz, po zkušenostech z minulosti, na to, aby to byli lidé znalí místní problematiky, konkrétní vykonavatelé zdravotní péče, nejen řídící pracovníci, přitom ale osobnosti ve svém oboru. Oslovení tě chto lidí bylo snazší o to, že jsme mohli navá zat na předchozí spoluprá ci a osobní kontakty. Bylo ná m zá roveň i jasné, že materiá l, který vznikne, nemůže být jen produktem této skupiny, ale musí vzniknout na zá kladě širšího konsensu, zprostředkovaného v dílčích pracovních skupiná ch, ve který ch už byly zastoupeny všechny složky společnosti, tj.nejen zdravotnictví. Otá zkou byl i samotný vý bě r z cílů Zdraví 21, kdy jsme se nakonec pragmaticky rozhodli v této první fá zi vybrat pouze cíle, které jsou pro náš region zá roveň žá doucí k řešení i prakticky realizovatelné. Proto bylo nakonec rozpracová no pouze 12 cílů z 21 cílů Zdraví 21. Vybrané cíle jsme aplikovali na liberecké podmínky, formulovali jsme a připravili k realizaci vlastní dílčí podrobně jší cíle a aktivity k jejich naplně ní. To považuji za nejdů ležitě jší pro realizaci zdravotní politiky, protože ztotožně ní s touto prací, vlastní ná pad a invence, byťtřeba méně dokonalé, mají větší nadě ji na úspě ch než sebedokonalejší pouze pasivně převzaté myšlenky. V prů bě hu přípravný ch prací bylo pro nás metodickou i morá lní oporou Usnesení vlá dy, který m byl přijat republikový program implementace Zdraví 21 (6). Hotový ná vrh Zdravotní politiky (7) schvá lily postupně všechny orgá ny kraje vý bor pro zdravotnictví, Rada a samotné Zastupitelstvo. Ve svý ch usneseních, kromě samotného schvá lení návrhu a nikoliv nepodstatného oceně ní naší prá ce, zároveň orgá ny kraje uložily jednotlivý m stupňů m řízení krajské samosprá vy i vytvořit účinný systém podpory realizace zdravotní politiky. Jedním z tě chto ná strojů podpů rného systému je ustanovení stá lé pracovní skupiny pro realizaci zdravotní politiky, jejímž předsedou je ředitel KHS, místopředsedou poslankyně zastupitelstva, tajemníkem vedoucí oddě lení zdravotnictví Krajského úřadu a členy zá stupci libereckého zdravotnictví napříč jeho celý m spektrem. Tato skupina navazuje na práci pů vodní pracovní skupiny pro přípravu zdravotní politiky. V současné době jsou uvá dě ny do života jednotlivé dílčí aktivity zdravotní politiky, jsou připravová ny nebo iniciová ny grantové projekty, oslovili jsme Asociaci neziskový ch organizací, od níž jsme očeká vali zapojení, což se také se naplnilo. Zá roveň jsme vytvořili i 64

65 předpoklady pro to, aby některé závěry z naší prá ce, které mohou mít dopad do koncepce zdravotnictví či bezprostředně do podoby sítě zdravotnický ch zařízení, byly přeneseny a odrazily se v připravovaném krajském zdravotním plá nu, stejně tak chceme, aby jeho celkové pojetí reflektovalo Zdravotní politiku kraje i Zdraví 21! Stejně vý znamný m nástrojem podpory realizace zdravotní politiky je grantový systém krajského úřadu, který na realizaci projektů řešících jednotlivé cíle zdravotní politiky či postupující v souladu s ní uvolnil první rok 1,5 mil Kč,-, v dalším roce pak je navrhová no již 2,5 mil. Za naplně ní zákona č.258 resp. jeho paragrafu uklá dajícího krajský m hygienický m stanicím řídit a kontrolovat projekty podpory zdraví lze považovat to, že jsme kromě určení témat také zpracovali ná vrh Manuá lu pro předkladatele projektů v oblasti zdravotnictví a podílíme se na prá ci oponentů i vý bě rové komise krajského grantového systému. Diskuse a zá vě r Z celého vý še uvedeného procesu změ ny řízení podpory zdraví na úrovni regionu vyplý vá, že tato změ na nemůže probě hnout sama o sobě a pro sebe, že musí navazovat na ostatní složky veřejného zdravotnictví, pokud má být úspěšná. A prá vě toto úzké sepjetí pak do jisté míry i určuje úlohu orgá nu ochrany veřejného zdraví v celém procesu. Podívá me-li se na jednotlivé rozhodující problematiky veřejného zdravotnictví: - podpora zdraví, - ochrana zdraví, - integrovaný zá chranný systém, - ochrana před infekčními nemocemi, - zdravotní politika, - plá nová ní a rozvoj společnosti, - laboratorní a servisní komplement, pak vidíme, že náplň orgá nu ochrany veřejného zdraví ze zákona přesahuje do všech těchto oblastí a umožňuje tak koordinová ní a především integraci celého procesu. A v tom také spočívá jeho úloha. Mě li bychom si bý t toho vě domi a využít všechen potenciá l i možnosti. Literatura: 1. Ná rodní program zdraví (Ná rodní program obnovy a podpory zdraví,přijatý usnesením vlá dy č.247 ze dne ). 2. Strategie prevence v péči o zdraví Liberecka - dokument k dispozici u autora. 3. Zdraví 21 zdravotně politický dokument WHO Zdraví pro všechny v 21.století. 4. Strategie rozvoje Libereckého kraje, schvá lená dne Zastupitelstvem Libereckého kraje, usnesením č. 9/02/ZK. 5. Zprá va o zdravotním stavu obyvatelstva Libereckého kraje (viz Usnesení vlá dy č ze dne Zdravotní politika Libereckého kraje (viz. schvá lená usnesením Zastupitelstva Libereckého kraje č. 221/02/ZK. 65

66 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HODNOCENÍ DEMOGRAFICKÝ CH A ZDRAVOTNÍ CH UKAZATELŮ POPULACE. SHRNUTÍ VÝ VOJE 10 LET SPECIÁ LNÍ HO MONITORINGU OSTRAVSKO-KARVINSKÉ OBLASTI P. Fejtková, H. Šlachtová, D. Skýbová Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitel: RNDr. P. Hapala Ú vod Vzhledem ke špatnému stavu životního prostředí v Ostravsko-karvinské oblasti na počá tku 90.let byl vlá dním nařízením 369 z roku 91 formulová n úkol sledová ní zdravotního stavu obyvatelstva v Ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k životnímu prostředí. Realizace speciá lního monitoringu byla zahá jena v roce Zdravotní ukazatele byly vyhodnocová ny na zá kladě rutinně sbíraných dat. Tento člá nek přináší shrnutí trendů vývoje tě chto ukazatelů. Materiá l a metody K vyhodnocení demografických a zdravotních ukazatelů byly použity zdroje ze statistických sledová ní Č eského statistického úřadu, Ú stavu zdravotnických informací a statistiky Č eské republiky. Pro porovná ní zdravotnických ukazatelů mezi Č R a Evropskou unií byla získá na data z databá ze Health for All Svě tové zdravotnické organizace (SZO). Ú daje EU použité při srovná ních obsahují data za 15 zemí EU tj. za země, které byly členy EU v období před Pro některé dílčí hodnocení byly užity informační zdroje Ministerstva vnitra a Ministerstva prá ce a sociá lních vě cí. Výsledky Demografické údaje Př irozený přírůstek (rozdíl živě narození a zemřelí) obyvatelstva v ostravsko-karvinské oblasti i Č eské republice pohybuje v zá porných hodnotá ch tzn. že počet zemřelých stá le převyšuje počet narozených. V Ostravsko-karvinské oblasti i v Č R se v posledních 3 letech mírně zvýšil počet živě narozených dě tí. Předpoklá dá se, že se jedná o porody odložené vlivem odklá dá ní sňatků do pozdě jšího věku (asi do 30 let). Tyto změ ny reprodukčního chová ní lze považovat za projev adaptace na nové životní podmínky spojené s rozsá hlými společensko-ekonomickými změ nami. V této souvislosti také vystupují do popředí takové faktory, jako trvalá hrozba nezamě stnanosti pro méně vzdě lané a kvalifikované, finanční nedostupnost bytů pro mladé pá ry, zvyšující se náklady na děti. Mírné zvýšení počtu živě narozených dětí souvisí se skutečností, že ve věku vysoké plodnosti jsou ženy ze silných populačních ročníků sedmdesá tých let, z čá sti by tak dochá zelo k realizaci odložených porodů. Je však předčasné hodnotit, zda se jedná o výkyv nebo o změ nu trendu. Ovlivně ní celkového přírůstku (rozdíl přirozeného přírů stku a přírů stku/úbytku ze stě hová ní)v obou okresech úbytkem ze stě hová ní se zpomalilo. V okrese Karviná se v posledních dvou letech počet přistě hovalých dokonce zvýšil. Celkový přírů stek se však pohybuje stá le pohybuje v zá porných hodnotá ch, úbytek se každoročně v obou okresech pohybuje okolo 1000 obyvatel. Obyvatelstvo v ostravsko-karvinské oblasti stá rne, zvyšuje se podíl osob ve vě ku 65 let a podíl dě tské populace klesá, stejně jako populace Č eské republiky. Stá rnutí populace je 66

67 charakteristickým rysem téměř pro celou Evropu a jedná se o regresní typ populace. Obr. 1 zná zorňuje vě kovou strukturu populace v Ostravě -Mě sto k muži ženy poč et osob Obr. 1. Vě ková struktura obyvatelstva okresu Ostrava-Mě sto k Vzdě lanostnístruktura obyvatel regionu se postupně přibližuje struktuře obyvatel Č R. Zvláště v okresu Karviná byla počá tkem 90.let převaha zastoupení nižších vzdě lanostních skupin. Obyvatelstvo Karviné i v roce 2001 (SLDB) vykazuje vyšší podíl osob se zá kladním a učňovským vzdě lá ním než údaje za Č R, ale stoupá počet osob se středoškolským vzdě lá ním a výrazně se oproti Sčítá ní lidu v roce 1991 snížil podíl obyvatelstva se základním vzdě lá ním jak v Ostravsko-karvinské oblasti, tak v ČR. Podíl vysokoškolsky vzdě laných obyvatel v Ostravě je dokonce vyšší než prů mě r v Č R. Vlivem útlumu tě žby černého uhlí a restrukturalizací prů myslu v 90. letech dochá zí v ostravsko-karvinské oblasti k dramatickému nárůstu míry nezamě stnanosti. Oblast patří k regionů m s nejvyšší nezamě stnaností v Č eské republice. Obr. 2. Míra nezamě stnanosti v Č R k Míra nezamě stnanosti činila k v okrese Karviná 20,4% a v okrese Ostrava 18,4% a má dlouhodobě vzestupnýtrend. Míra nezamě stnanosti za Č eskou republiku i země 67

68 EU jsou na přibližně stejné úrovni, míra nezamě stnanosti v ostravsko-karvinské oblasti je dvojná sobná (obr. 2). Trend v EU je prů běžně klesající, zatímco v Č R a Ostravsko-karvinské oblasti stoupá. Otá zkou zů stá vá ovlivně ní zdravotního stavu vlivem nezamě stnanosti tímto problémem se Zdravotní ústav v Ostravě zabýval v pilotní studii a návazně v připravovaném grantovém projektu. Zdravotnické ukazatele Kojenecká úmrtnost (na 1000 živě narozených) patří k často používaným ukazatelů m pro meziná rodní srovná ní a je jedním z ukazatelů, jejichž hodnoty řadí Č eskou republiku na přední místo v Evropě i ve svě tě. Novorozenecká úmrtnost vykazuje podobnývývoj (obr.3, 4). Novorozenecká úmrtnost (dě ti zemřelé do 28. dne života na1000 živě narozených) v Ostravsko-karvinské oblasti má přes meziroční výkyvy klesající tendenci. Poslední dostupnýúdaj o novorozenecké úmrtnosti v zemích EU je z roku 1999, kdy novorozenecká úmrtnost činila 3,3 dě ti na živě narozených. V roce 2003 byla novorozenecká úmrtnost v Karviné 1,7. v Ostravě 2,3 a v Č R 2,4 na živě narozených. poč et zemřelých Karviná Ostrava Č R EU Obr.3. Kojenecká úmrtnost poč et zemřelý ch Karviná Ostrava Č R EU Obr. 4. Novorozenecká úmrtnost Pozitivní trend v úbytku potratů pokračuje v obou sledovaných okresech. U samovolných potratů je vyšší počet na 100 narozených dě tí v okrese Karviná než v Ostravě a Č R. Podíl dě tí s nízkou porodní hmotností je v Ostravě vyšší než v Č R. Obr. 5 zná zorňuje trendy potratovosti v Ostravsko-karvinské oblasti, Č R a zemí EU. Je nutno dodat, že údaj o potratech za oblasti Č R zahrnuje jak umě lá přerušení tě hotenství, tak i samovolné potraty, zatímco potraty v zemích EU zná zorňují pouze umě lá přerušení tě hotenství. Tento ukazatel je velmi obtížné srovná vat, protože jej ovlivňují jak zá konná, tak ná boženská omezení, která se mezi země mi Evropy značně liší. 120 poč et Karviná potraty celkem Ostrava potraty celkem ČR potraty celkem EU umě lá přeruš ení tě hotenství Obr.5. Potraty a samovolné potraty na 100 narozených Karviná samovolné potraty Ostrava samovolné potraty ČR samovolné potraty 68

69 Dalším sledovaným zdravotním ukazatelem jsou živě narozeníse vrozenou vadou na živě narozených. Tento údaj není k dispozici za země EU. Počet dě tí s vrozenou vadou je nižší v okrese Ostrava než v Č R, údaje za Karvinou jsou podobné hodnotá m za Č R, ale ve všech třech sledovaných oblastech má ukazatel vzrů stající trend. Pokles celkové úmrtnosti (metoda přímé standardizace = úmrtnost teoretické evropské populace vypočtená z jednotlivých specifických úmrtností konkrétní populace) v Ostravskokarvinské oblasti z počá tku 90. let se zpomalil a postupně ustá lil na republikových hodnotá ch. Trend v Ostravě, Karviné a Č R je velmi podobný, mírně jší sestup celkové úmrtnosti byl za sledované období zaznamená n v zemích EU, ale stá le zůstá vá velký rozdíl mezi českou populací a populací EU. Nejčastě jší příčinou úmrtí v roce 2002 (údaj EU je z roku 2000) jsou nemoci obě hové soustavy, druhou nejčastě jší příčinou smrti jsou ná dory. Stř ednídélka života při narození (v pě tiletých obdobích poslední údaj z roku 2000) má vzestupnýtrend (tzn. že muži i ženy se dožívají vyššího vě ku) v Ostravsko-karvinské oblasti, stejně jako v Č R a zemích EU; rozdíly v pravdě podobnosti dožití mezi Č R a EU stá le zů stá vají velké. Téměř na republikových hodnotá ch se pohybuje střední délka života při narození žen v Karviné. Rozdíl střední délky života žen v Ostravě činí oproti Č R 0,6 let. Rozdíl střední délky života mužů v Ostravě činí oproti Č R 1,3 roků a v Karviné 1,9 roků (obr. 6 a 7). vě k muži vě k ženy Karviná Ostrava Č R EU Karviná Ostrava Č R EU Obr. 6. Střední délka života muži Obr. 7. Střední délka života ženy Incidence novotvarů u mužů i žen vzrostla v roce 2001 v okrese Ostrava a Č eské republice, ale v okrese Karviná došlo k poklesů incidence novotvarů jak u mužů, tak u žen. Vývoj incidence zhoubných novotvarů má v ostravsko-karvinské oblasti i Č R stoupající trend. Statisticky významnýrozdíl byl zjiště n ve vývoji incidence ná dorů mezi muži a ženami ve všech oblastech Č R, v Ostravě i Karviné. Při porovná ní vývoje incidence mezi jednotlivými oblastmi a Č R byl zjiště n významně vyšší počet nově hlášených zhoubných novotvarů u obou pohlaví v Ostravě, na rozdíl od vývoje v Karviné a Č R, kde je trend podobný. V Č eské republice je úmrtnost na zhoubné novotvary jedna z nejvyšších ze zemí evropského regionu jak pro muže, tak pro ženy. Nejvyšší incidence novotvarů u mužů v České republice: je nádorů prů dušnic a prů dušek, tlustého střeva a prostaty. Nejčastě jším zhoubným ná dorem (ZN) u mužů je EU 15 zhoubnýná dor prů dušky, prů dušnice a plic; druhýje ZN prostaty a třetí je ZN tlustého střeva. U žen v Č R je stejně jako v EU 15 na prvním místě ZN prsu, ale incidence je výrazně nižší než v EU 15; druhýu žen v Č R je ZN tlustého střeva a třetí je ZN dě lohy. Prů mě rné procento pracovníneschopnosti (PN) v roce 2002 je v Ostravsko-karvinské oblasti vyšší než v Č R. Zatímco v Ostravě a Č R prů mě rné procento PN meziročně stoupá od roku 2000, v Karviné v tě chto letech prů mě rné procento pracovní neschopnosti klesá. Přesto je prů mě rné procento pracovní neschopnosti v okrese Karviná nejvyšší v Č R (obr. 8). 69

70 Obr. 8. Prů mě rné procento pracovní neschopnosti Prů mě rné procento pracovní neschopnosti pro pracovní úraz je vyšší v Karviné v porovná ní s Ostravou a Č R. Od roku 1996 dochá zí v Karviné k postupnému snížení tohoto ukazatele pravdě podobně vlivem omezení dů lní činnosti. Značná pozornost začíná být vě nová na vztahu mezi nemocností a zamě stnaností. Nesprá vně nastavené pomě ry mezi nemocenskými dávkami a mzdami způ sobují efekt nemoc místo mzdy. Nemocnost se tak může zlomově změ nit v reakci na legislativní změ ny, které skokově upravují relace mezi mzdami a nemocenskými dá vkami. Sociá lně -patologické jevy Specifický životnístyl obyvatel regionu se promítá i do rozšíření sociá lně -patologických jevů. V počtu alkoholiků v posledních třech letech byl zjiště n klesající trend, přesto se však počet evidovaných alkoholiků u mužů i žen pohybuje okolo dvojná sobku ve srovná ní s Č eskou republikou. Podíl mužů závislých na drogách je v okrese Karviná téměř 4x menší než v celé Č R, ale naopak v Ostravě je podíl drogově zá vislých mužů čtyřná sobnýve srovná ní s Č R. V Karviné je 2,5x vyšší podíl drogově zá vislých žen než v Č R, v Ostravě dokonce více než trojná sobek drogově zá vislých žen v pomě ru k celkovému počtu žen. Za poslední tři roky počet drogově závislých v Karviné klesá, ale v Ostravě dochá zí k dramatickému ná rů stu počtu osob léčených ze zá vislosti na drogá ch. Počet evidovaných narkomanů mužů v Ostravě stoupl mezi rokem 2001 a 2002 o 60 %, mezi rokem o 76 %. Počet narkomanek žen v tomto období stoupá meziročně přibližně o 70 %. Zá važným společenským jevem s ná sledky na zdraví a životě jsou dopravnínehody. Dopravní nehody představují nejvýznamně jší příčinu smrti mezi mladými lidmi a hlavní příčinu tělesné invalidity zvláště mezi mladšími lidmi. Mezi náklady společnosti patří ztrá ta kvality života a ekonomické ztrá ty. V okresech Ostrava i Karviná stoupá počet dopravních nehod, zvyšuje se počet zraně ných osob. V Ostravě a okrese Karviná stoupl také počet usmrcených. V obou okresech se v posledním roce snížil počet dopravních nehod způ sobených pod vlivem alkoholu, jejich podíl je v Ostravě 2,5krá t nižší než v okrese Karviná. 70

71 Zá vě r a doporučení Sledová ní a vyhodnocová ní zdravotních ukazatelů přiná ší informaci o problematických oblastech zdravotního (demografického i sociá lního) stavu obyvatelstva, kterým by v budoucnu mě la být vě nová na zvýšená pozornost. Vzhledem k vysoké míře nezamě stnanosti je nutno zjistit, zda nesouvisí se změ nami zdravotního stavu. Vysoké prů mě rné procento pracovní neschopnosti v oblasti může mít souvislost jak se zhoršeným zdravotním stavem, tak s nadužívá ním zdravotní péče lidmi propuště nými ze zamě stná ní. Stá le přetrvá vá vysoká úmrtnost na nemoci obě hové soustavy, což zdů vodňuje primá rní prevenci v této oblasti. Vysokýpočet osob léčených ze zá vislosti na alkoholu a drogá ch může být potvrzením úspěšnosti preventivních programů, ale zároveň i varující informací, protože není zná m počet osob drogově zá vislých, které se neléčí. Podě kovánípatří: MUDr. Jaroslavu Volfovi, Ph.D., bývalému řediteli Krajské hygienické stanice Ostrava /do r. 2002/, kterýbyl odborným garantem celého systému Speciá lního monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva Ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k životnímu prostředí v prů bě hu 9 let z 10 roků fungová ní systému; iniciativě MUDr. Heleny Šebá kové, bývalé ředitelky Okresní hygienické stanice v Karviné, jež významnou měrou přispě la k naplně ní cílů Speciá lního monitoringu a k realizaci kvalitních epidemiologických studií; MUDr. Marii Poláškové, která v prů bě hu 8 let z 10 roků fungová ní systému koordinovala jednotlivé aktivity a recenzovala dílčí výroční zprá vy; odborným garantů m jednotlivých studií a desítká m bezejmenných spolupracovníků, bez nichž by se prá ce takového rozsahu nedala realizovat. Literatura: 1. Piká lková, S.: Reprodukční chová ní a postojové orientace žen v zá vislosti na vzdě lá ní. Demografie, 2003, 45: Zdravotnická ročenka Č R 2002, Ú ZIS 2003 Zdroj: 3. Zdravotnictví Moravskoslezského kraje, Ú ZIS 2003 Zdroj: 4. Srovná ní vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a Č R, Ú ZIS Statistická ročenka Č eské republiky, pro Č eskýstatistickýúřad vydala Scientia, spol, s. r.o, Brno Databá ze Health for All, Svě tová zdravotnická organizace, Zdroj: 7. Svě tová zdravotnická organizace, Enviromental and Health System Zdroj: 71

72 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HODNOCENÍ ZNEČ IŠTĚ NÍ OVZDUŠÍ, RIZIK PRACOVNÍ HO PROSTŘ EDÍ A SHRNUTÍ VÝ SLEDKŮ EPIDEMIOLOGICKÝ CH STUDIÍ V PRŮ BĚ HU 10 LET SPECIÁ LNÍ HO MONITORINGU OSTRAVSKO-KARVINSKÉ OBLASTI H. Š lachtová, P. Fejtková, D. Skýbová Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitel: RNDr. P. Hapala Ú vod Vzhledem ke špatnému stavu životního prostředí v Ostravsko-karvinské oblasti na počátku 90. let byl Nařízením vlády č. 369/1991 formulován úkol sledování zdravotního stavu obyvatelstva v Ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k životnímu prostředí. Realizace speciálního monitoringu byla zahájena v roce Hodnocením zdravotních a demografických ukazatelů se zabývá článek Fejtková a kol. v tomto sborníku. Shrnutím podstatných výsledků monitorování vplyvu faktorů životního a pracovního prostředí na zdravotní stav obyvatel a výsledky epidemiologických studií za období 10 let fungování systému se zabývá následující článek. Materiál a metody Cílů speciálního monitoringu bylo dosaženo monitorováním znečiště ní životního prostředí a cíleně zaměřenými epidemiologickými studiemi zaměřenými na skupiny obyvatel, na faktory životního a pracovního prostředí a na prevalenci a incidenci specifických onemocně ní. Kvalita ovzduší Nejvě tším přetrvávajícím problémem znečiště ní ovzduší v oblasti je prašnost. Přestože se metodika sledování prašnosti v roce 2002 změ nila (od roku 2002 se nestanovuje limitní hodnota pro polétavýprach, ale sleduje se jemně jší frakce prachu - PM 10 ), pro hodnocení trendu byla použita celková prašnost. Z obr. č. 1 je zřejmé, že po ustálení koncentrací polétavého prachu na přelomu století dochází za poslední 2 roky ke zvýšení prů mě rných ročních koncentrací. V prů myslových zónách regionu dochází k překračování přípustných denních koncentrací PM ug.m roky Karviná oblast Ostravská oblast limit (IHr) Obr. 1. Vývoj koncentrací prašného aerosolu na stacionárních měřicích stanicích v letech

73 Oxidy dusíku (od roku 2002 oxid dusičitý) zů stávají problémem v oblastech s vlivem dopravy, které spadají podle současné právní úpravy podle Nařízení vlády Č R č. 350/2002 do režimu povinného měření na základě ročních prů mě rných koncentrací (obr. 2). ug.m roky Karvinská oblast Ostravská oblast limit (IHr) Obr. 2. Vývoj ročních prů mě rných koncentrací oxidů dusíku v ovzduší v letech Oxid uhelnatýsplňuje zákonné požadavky, ale prů mě rné hodnoty 95percentilu v malých sídlech ukazují, že významným zdrojem jsou lokální topeniště. U sirovodíku dochází k pravidelnému překračování 30minutového limitu. Tento limit je však stanoven na základě pachového obtě žování a nikoliv toxikologické závažnosti. Denní koncentrace se ani zdaleka nepřibližovaly dennímu limitu (150 µg.m -3 ), stanovovaného pro ochranu zdraví. Za zhoršených rozptylových podmínek jsou měsíční koncentrace v zóně malá sídla trojnásobné ve srovnání s oblastmi s vlivem prů myslu. Z toho je patrné, že na vesnicích za špatných rozptylových podmínek jsou obyvatelé vystaveni velkému pachovému obtěžování sirovodíkem. Ozon je typickým představitelem fotochemického smogu. Vhledem k tomu, že jeho koncentrace narů stají se zvyšující se intenzitou slunečního záření, hodnotí se maximálním 8hodinovým prů mě rem. Každoročně dochází ve dnech s nejvě tším počtem slunných hodin k pravidelnému překračování 8hodinového limitu (120 µg.m -3 ). Z polycyklických aromatických uhlovodíků je problematickýbenzo(a)pyren, kdy v oblastech s vlivem prů myslu dochází k násobnému překračování mezí přijatelného rizika (imisních limitů ). Z kovů je problémem nadlimitní hodnota arsenu v Ostravě a kadmia v Karviné. Ze screeningové studie organických těkavých látek v ostravském ovzduší vyplynulo, že jejich vě tšina se pohybuje v toxikologicky nevýznamných koncentracích, problémem je pouze benzen v oblastech s vlivem prů myslu a dopravy Speciální monitoring poskytuje data pro hodnocení trendů koncentrací škodlivin v ovzduší. Zdravotní ústav se bude v budoucnu zabývat především měřením nadlimitních škodlivin v problémových zónách, hodnocením jejich zdravotních rizik a dále měřením a hodnocením rizik u tě ch hygienicky dů ležitých škodlivin, jejichž sledování není povinné z Nařízení vlády Č R č. 350/2002 Sb. 73

74 V rámci speciálního monitoringu byl zpracován index kvality ovzduší (metodika Kotlík, SZÚ ) na území mě sta Ostravy, což je veličina která umožňuje postihnout libovolný počet škodlivin. Oranžové odstíny barvy (obr. 3) označují části města s ovzduším ohrožujícím zdraví obyvatel, modré šráfování navíc vymezuje oblast s vlivem dopravy, která IKO v tě chto oblastech ještě zhoršuje. Obr. 3. Index kvality ovzduší v Ostravě Kvalita vody Obyvatelé Ostravsko-karvinské oblasti využívají k zásobování pitnou vodou převážně veřejný vodovod ve správě dvou akciových společností. Na tento vodovod je v Ostravě napojeno obyvatel, v okrese Karviná obyvatel. Do veřejné vodovodní sítě je pitná voda dodávána především z povrchových zdrojů systémem Ostravského oblastního vodovodu /OOV/, kterýse v Ostravě podílí na celkové spotřebě vody 70 %, v okrese Karviná dokonce z 90 %. Systémem OOV jsou zásobovány i další okresy Opava, Nový Jičín a Frýdek Místek. Celkem je tak zásobeno asi 1 milion obyvatel severní Moravy. Kvalita pitné vody byla sledována od roku Analyzované vzorky byly hodnoceny podle platné legislativy a současně byl proveden odhad zdravotního rizika podle metodiky WHO a US EPA. Z hodnocení zdravotního rizika pitné vody vyplývá, že v Ostravě je voda velmi kvalitní, v okrese Karviná přijatelná a žádná ze zjiště ných nox nezakládá sama o sobě zdravotní riziko. Kvalitou koupacích vod se zabývá Krajská hygienická stanice v Ostravě a pravidelně informuje obyvatelstvo o zhoršené kvalitě koupacích vod a zvýšenývýskyt sinic. Nálezy mykobakterióz na dolech okresu Karviná vedly k režimovému opatření - opakovanému mechanickému čiště ní a propařování potrubí a sprchových rů žic vodou zahřátou na 85 C. 74

75 Epidemiologické studie realizované v rámci Speciálního monitoringu: Výskyt alergických onemocně ní V rámci speciálního monitoringu se nepodařilo prokázat vztah rizikových faktorů životního prostředí (znečiště ní zevního ovzduší a hustota silničního provozu) k výskytu alergií. Zvýšené zdravotní riziko bylo prokázáno u faktorů vnitřního prostředí. Prevalenční šetření alergií bude provádě no v delších časových intervalech v rámci celostátního monitoringu. Incidence akutních respiračních onemocně ní u dě tí Studií speciálního monitoringu bylo prokázáno, že ke sledování akutních respiračních onemocně ní je možno nahradit celoplošné získávání dat výbě rovým šetřením. Toto výbě rové šetření ve všech věkových skupinách je součástí Celostátního monitoringu. Je citlivým ukazatelem aktuální epidemiologické situace, signalizuje nástup chřipkových či jiných epidemií. Sledování pů vodců tě chto onemocně ní a jejich vlastností mů že včas odhalit např. vznik nových nebezpečných variant viru chřipky a přispě t k zabráně ní jejich šíření včasnou přípravou účinné očkovací látky. Prevalenční studie nemocných a dispenzarizovaných dě tí Sledování chronicky nemocných a dispenzarizovaných dětí v okrese Karviná a Vyškov porovnávalo 30 ukazatelů. U osmi z nich byly prokázány horší výsledky v Karviné. Závěry podporují názor na opě tovné zavedení rutinního sbě ru a vyhodnocování dat o zdravotním stavu dě tí (WHO, Zdraví pro všechny). Výskyt dě tské leukémie Retrospektivní studie výskytu dětské leukémie prokázala zvýšenývýskyt v letech a V současné době je výskyt nádorů včetně leukémie sledován v Celostátním registru ZN. Saturace vybrané populační skupiny jódem Studie se zabývala saturací dě tí a mládeže jódem; ta je v regionu příznivá. Je to výsledek opatření k prevenci jódového deficitu. K nejúčinně jším metodám patřila zdravotní výchova a nabídka potravin obohacených jódem, které si našly místo v rodinách i veřejném stravování. Rizikové faktory chronických neinfekčních onemocně ní Výsledky sledování rizikových faktorů chronických neinfekčních onemocně ní v okrese Karviná v letech naznačují jejich zvýšenývýskyt oproti výskytu ve srovnatelné populaci Č R. Účinná motivace obyvatel k péči o své zdraví může významně snížit nebo i eliminovat řadu ovlivnitelných rizikových faktorů. Zdrav. a sociální stav seniorů Prů řezová studie zdravotního a sociálního stavu seniorů poskytuje současné údaje, s nimiž mohou být porovnána opakovaná šetření. Zátěž obyvatel organickými cizorodými látkami Získaná data mají mimořádnývýznam z hlediska inventarizace zdrojů těchto látek v Č R a stanovení plošné kontaminace tě mito látkami. Jedná se o jeden z nejkomplexně jších pohledů na problematiku PCB, PCDD a PCDF. V současné době není známá z dostupných materiálů 75

76 žádná zahraniční souhrnná práce, která by se zabývala sledováním PCDD, PCDF a současně kongenery PCB. Zátěž obyvatel anorganickými cizorodými látkami V nekroptických tkáních byl sledován mangan, olovo, kadmium, chrom, nikl, zinek a rtuť. Hodnoty kadmia, rtuti, olova, chrómu a niklu v nekroptických tkáních dokazují, že tyto kovy v dané lokalitě nepředstavují významné zdravotní riziko. Zátěž populace toxickými kovy Vyšetřován byl biologický materiál získaný neinvazivní metodou byly vyšetřeny vzorky vlasů a moči na toxické kovy olovo, kadmium, chrom, nikl, arsen a rtuť v okrese Karviná a Vyškov. Návazně v roce 2001 byl biologickýmonitoring rozšířen o analýzu vzorků žilní krve 5-6letých dětí. Zátěž z prostředí se na sledovaných markerech (moč, vlasy) neprokázala jako významná. Vyšetřené vzorky krve dětí signalizují individuální zátěž. Tato invazivní metoda je citlivě jší a poskytuje přesně jší informaci o zátěži toxickými kovy. Pylovýmonitoring Součástí speciálního monitoringu je i pylová informační služba, která je významnou službou pro alergiky a alergologická pracoviště. Zdravotní rizika kontaminace obytných prostor kmeny plísní v oblastech postižených záplavami V roce 1997 byla Ostravsko-karvinská oblast postižena záplavami. Pohotově realizovaná zdravotní studie prokázala, že výskyt plísní v potravinách, ale také zvýšená kontaminace zevního i pracovního prostředí mů že být rizikovým faktorem ohrožení zdraví. Včasná preventivní opatření hygienické služby pomohla odvrátit vážné zdravotní následky u postižené populace. V Ostravsko-karvinské oblasti je značná část populace vystavena expozici škodlivinám v pracovním prostředí. Jedná se především o pracovníky v odvě tví hornictví, koksárenské a hutní výrobě a chemickém prů myslu. Několik ucelených studií se v rámci speciálního monitoringu vě novalo této problematice: Stanovení nejvyšší přípustné expozice horníků na základě množství retinovaného prachu v plicích a funkce srdce a plic Studie byla zamě řena pouze na obecná onemocně ní. Metodicky se jednalo o retrospektivně - prospektivní studii, kterou provádě la dvě oddě lení pracovního lékařství samostatně v ostravské a karvinské části revíru. V každé z těchto oblastí bylo vyšetřeno 500 horníků a jejich zdravotní stav byl porovnán s předcházejícími výsledky preventivních prohlídek. V ostravské části revíru byly brány poslední výsledky vyšetření před vyřazením z dolu a nálezy byly porovnány s údaji, zjiště nými za 4 až 8 let po vyřazení. Výsledky studie prokázaly, že vyřazení z dolů příznivě ovlivnilo většinu sledovaných charakteristik zdravotního stavu. Monitorování účinků a expozice fibrogennímu prachu V karvinské oblasti je dlouhodobě sledována koncentrace fibrogenního prachu na dů lních pracovištích a odezva organismu horníků na tuto prašnou zátěž - přiznané choroby z povolání zaprášením plic. Shromáždě né údaje o pneumokoniózach a expozici pracovníků fibrogennímu prachu sloužily jako podklad k podrobné epidemiologické studii pro vyhodnocení účinnosti preventivního přeřazování horníků po dovršení nejvýše přípustné 76

77 expozice. Studie prokázala, že nejvyšší přípustná expozice definovaná přípustným počtem odpracovaných smě n diferencovaně pro rů zné skupiny dolů se plně osvě dčila jako účinný nástroj prevence uhlokopské pneumokoniózy. Na základě výsledků monitoringu se doporučuje nemě nit stávající systém preventivního přeřazování horníků, ale pouze upravit podmínky pro načítání individuálních expozičních dob každého horníka s tím, že se uvažuje o snížení expozice prachu (skutečného záchytu prachu v plicích) v důsledku používání respirátorů. K dokončení tohoto úkolu byla sestavena komise při SZÚ Praha, do které byli jmenováni kromě zdravotníků i zástupci MZ Č R, Ministerstva práce a sociálních věcí, Č eského báňského úřadu, Odborového svazu horníků a zamě stnavatele. Komise připravila podklady pro jednání vlády Č R (červen nebo červenec 2004). Karcinogenní riziko v profesních skupinách s expozicí prachu s obsahem krystalických forem oxidu křemičitého biomonitorování a objektivizace rizika Odbě ry se v rámci studie provádě ly se zaměřením na záchyt respirabilní frakce polétavého prachu pro monitorované profesní kategorie a následné stanovení obsahu křemene infračervenou spektrofotometrií. Jako biomarker genotoxických vlivů pracovního prostředí vzhledem k biologické odpově di organizmu byla využita metoda analýzy strukturních aberací chromozomálního materiálu. Kritériem, kterého se použilo k objektivizaci možných aditivních genotoxických účinků PAU, byla detekce 1-OHP v moči. Výsledky cytogenetických vyšetření u skupiny horníků prokázaly, že prů mě rné hodnoty % AB.B. u probandů (nezávisle na úrovni NPE) jsou statisticky významně zvýšeny na 1% hladině významnosti ve srovnání s referenční kontrolní hodnotou Č R pro skupinové hodnocení dospě lých (vě k let). Studie prokázala, že cytogenetické vyšetřovací metody jsou použitelné jako biomarker genotoxicity indikující i v případě expozice prů myslovými prachy (s obsahem krystalických forem SiO2) stav, kdy exponovanýorganizmus přestává tolerovat genotoxickou zátěž. Komunikace výsledků Speciálního monitoringu Souhrnná zpráva s výsledky Speciálního monitoringu za 10 let je pojata poně kud jinak než zprávy za jednotlivé roky - je zpracována téměř laickou formou, aby se tak přiblížila obsahem vnímání široké veřejnosti a je tak spíše upoutávkou na rozsah informací, které byly zpracovány, témata a okruhy, kterých se monitoring týkal, obsahuje kontakty na garanty jednotlivých studií, kde mů že odborná veřejnost získat podrobně jší informace. Marketing informací o zdravotním stavu populace a zdravotních rizicích životního a pracovního prostředí by mě l stejně jako komerční marketing vycházet z určení cílových skupin; ty byly v tomto případě odvozeny z rozdě lovníku, kam byla zpráva v minulosti zasílána (hlavně zástupců m státní správy a samosprávy v regionu) a úroveň sdě lovaných informací byla přizpů sobena cílovým skupinám. Odborná sdě lení byla nebo by mě la být publikována především v odborných časopisech. Podrobně jší informace (a úplné zně ní souhrnné zprávy) je možno najít na v odkazu informace/aktuality a v neposlední řadě u jednotlivých garantů. Podě kování patří: MUDr. Jaroslavu Volfovi, Ph.D., bývalému řediteli Krajské hygienické stanice Ostrava /do r. 2002/, kterýbyl odborným garantem celého systému Speciálního monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva Ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k životnímu prostředí v prů bě hu 9 let z 10 roků fungování systému; iniciativě MUDr. Heleny Š ebákové, bývalé ředitelky Okresní hygienické stanice v Karviné, jež významnou měrou přispě la k naplně ní cílů Speciálního monitoringu a k realizaci kvalitních epidemiologických studií; 77

78 MUDr. Marii Poláškové, která v prů bě hu 8 let z 10 roků fungování systému koordinovala jednotlivé aktivity a recenzovala dílčí výroční zprávy; odborným garantů m jednotlivých studií a desítkám bezejmenných spolupracovníků, bez nichž by se práce takového rozsahu nedala realizovat. 78

79 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VEREJNÉ ZDRAVOTNÍCTVO ŽIVOTNÉ PROSTREDIE A RESPIRAČ NÉ ALERGIE N. Luká n Oddelenie klinickej imunológie a alergológie, Fakultná nemocnica L. Pasteura, Košice Ú vod V posledných rokoch dvadsiateho storoč ia ľ udstvo zaznamenalo prudký ná rast alergických chorô b a dá sa predpokladať, že premorenosť v rokoch dosiahne 40%. Najč astejším systémom, v ktorom sa alergia prejaví, sú dýchacie orgá ny (1, 2). Z hľ adiska životného prostredia sa preto celkom prirodzene objavuje otá zka vzťahu dýchacích ciest, zneč istenia ovzdušia a alergického zá palu. Signifikantný efekt zneč istenia ovzdušia na stav dýchacích orgá nov, menovite vo vzťahu k alergickým chorobá m, potvrdzujú mnohé laboratórne a epidemiologicko - klinické štúdie. Dô ležitosť témy podtrhujú poč etné prehľ adné č lá nky, monotématické sympóziá, workshopy a knižné monografie. V prá cach sa zdô razň uje šírka a rô znorodosť problematiky, ako aj nutnosť ďalších výskumov zameraných na pozitívne ovplyvň ovanie zdravia a eliminá ciu negatívneho vplyvu zneč isteného životného prostredia pri rozvoji respirač ných alergií. Nepochybne významným hľadiskom je kvalita života samotných pacientov. V Slovenskej republike sa viaceré pracoviská venujú štúdiu jednotlivých aspektov kvality života (3, 4, 5). Cieľ om príspevku je pouká zať na perspektívy rozvoja spoluprá ce klinických imunológov a alergológov s odborníkmi v oblasti verejného zdravotníctva, ako aj zdô razniť vážnosť a komplexnosť problematiky vo vzťahu k obidvom odborom. Výsledkom spoluprá ce môže byť jednotný pohľ ad na problematiku s praktickými výstupmi do klinickej praxe v oblasti diagnostiky, lieč by, vedeckého výskumu a vzdelá vania. Otá zka vzdelá vania je aktuá lna nielen na poli profesioná lneho štúdia (výuč ba na leká rskych fakultá ch - medici, bakalá ri, magistri, postgraduá lne vzdelá vanie, výuč ba na stredných zdravotných školá ch), ale aj na poli laického vzdelá vania (preventívno-osvetová prá ca). Zdroje zneč istenia Dvadsiate storoč ie charakterizoval výrazný pokles infekč ných ochorení dýchacích orgá nov (pneumónie, TBC) v dô sledku zvýšenia životného štandardu obyvateľ stva. Na druhej strane zvýšenie životného štandardu znamenalo pre ľ udskú spoloč nosť ná rast ochorení, ktoré s jeho vylepšovaním súvisia. Zmeny životného štandardu v druhej polovici dvadsiateho storoč ia prehľ adne charakterizuje Björksten (6) (tab. 1). V súč asnosti medzi civilizač nými chorobami jedno z popredných miest zaujímajú respirač né alergie (alergická rinitída, priedušková astma). Tieto choroby sú okrem iného podmienené aj ná sledkom chronického zneč istenia ovzdušia. Zneč istenie ovzdušia, ako kofaktor príč in ochorenia, má za následok zvyšenú vnímavosť organizmu na kombiná ciu škodlivín (alergén polutant), a tým aj č astejšiu klinickú manifestá ciu alergických ochorení. Zneč istené ovzdušie, ktoré vdychuje ľ udský organizmus, zahŕň a v sebe celú šká lu chemických a biologických zložiek nachá dzajúcich sa vo vonkajšom, ale i vo vnútornom prostredí. Prevažná č asť zložiek je existenč ne nevyhnutná, ostatná č asť tvorí prímesy, ktoré môžu byť zdraviu škodlivé. Ú plný prehľ ad zložiek vdychovaného vzduchu je uvedený v tab. 2 (7). 79

80 Tab. 1. Zmeny životného štýlu a životného prostredia po druhej svetovej vojne (6) Urbanizá cia zá sadné zmeny vo zvyklostiach a expozícia zneč istenému vzduchu Diéta nové potraviny (netypické pre danú oblasť), širšie spektrum potravín, prídavné látky, hromadné spracovanie potravín, zmenená mikrobiá lna č revná flóra Budovy nové stavebné materiá ly, úč innejšia izolá cia, zmenené stavebné metódy, výstavba poč as celého roka dokonca aj v miernom pá sme Domá cnosti väčšie obydlia, množstvo nového vybavenia domácností (chemikálie), vyššia vlhkosť v budová ch v miernom a chladnom podnebnom pá sme Životný štýl väčšina č asu strá vená vo vnútri, rozvoj cestovného ruchu a expozícia novým prostrediam Zdroje zneč istenia mô žeme rozdeľ ovať podľ a viacerých kritérii. Staršie triedenie rozdeľ uje zneč istenie podľ a infekč nosti zdroja, teda neinfekč né zdroje (fyziká lne, chemické a č asť biologických zdrojov alergény) a zdroje infekč ného pô vodu (8). Novodobé triedenie rozdeľ uje zdroje zneč istenia na dve skupiny a je aktuá lne z pohľ adu súč asného životného štýlu. Zneč istenie vzniká vonku a preniká do vnútorného prostredia (vonkajšie zneč istenie - outdoor pollution) alebo vzniká ako produkt domá cich č inností č loveka (vnútorné zneč istenie - indoor pollution). Tab. 2. Zloženie vdychovaného vzduchu (7) Plyny Dusík,kyslík, oxid uhlič itý, voda, oxid sirič itý, ozón, oxidy dusíka, formaldehyd Cigaretový dym, spaliny automobilov, kremenný a uholný prach, drevo, kovy, Suspendované mikroč astice textilné vlá kna, azbest Pele, spóry plesní, domové roztoč e, srsť zvierat (animal dander) Infekč né č astice Vírusy, baktérie, kvasinky, plesne Alergia multifaktorová choroba Alergia je chorobný stav organizmu vyvolaný alergénom, kde významnú úlohu zohrá va genetická predispozá cia jedinca (atopia). Podstatou je imunopatologická hypersenzitívna reakcia, pri ktorej alergén vyvolá va zvýšenú protilá tkovú odpoveď v triede IgE (9). Vzniknuté špecifické protilá tky IgE, ktoré sa vytvoria po prvom kontakte s alergénom, sa naviažu na príslušné receptory na bazofiloch a mastocytoch. Pri opätovnom vniknutí alergénu do organizmu a naviazaní sa na špecifické IgE, uvoľ ní sa z bazofilov a mastocytov celá kaská da spúšťačov alergickej reakcie (histamín, cytokíny,...), ktoré sú príč inou klinických prejavov. V oblasti dýchacích ciest je tento mechanizmus zodpovedný za také ochorenia ako je alergická ná dcha, bronchiá lna astma, prípadne dermorespirač ný syndróm. Atopická predispozícia je dedič ne podmienená abnormá lna precitlivelosť na urč itý alergén, prípadne skupinu alergénov s tendenciou dlhodobe udržiavať zvýšené hladiny IgE bez ďalšej stimulá cie. Atopici majú aj geneticky podmienenú hyperreaktivitu hladkých svalov bronchov na mediá tory alergickej reakcie (9). Na vzniku klinicky manifestného ochorenia sa okrem týchto zá kladných faktorov podieľ ajú aj iné, medzi ktoré na popredné miesto mô žeme zaradiť aj zneč istenie životného prostredia, vo vzťahu k dýchacím orgá nom, osobitne zneč istenie ovzdušia. Účinok zneč isteného ovzdušia môže byť dvojaký. Akútne stavy sú vyvolané náhlym nahromadením polutantov (napr. smogové katastrofy, otravy) a ich dôsledkom sú straty na životoch. Napríklad už nárast koncentrá cií č astíc PM10 o 10 mg/m 3 má za následok nárast mortality na choroby dýchacích orgá nov o 3,4%, ako aj zvýšenie poč tu ná vštev na pohotovosti a zhoršenie príznakov astmatikov o 2 3 % (10). Chronický úč inok atmosferického zneč istenia je plazivý, jeho dô sledky sa objavujú č asto až po niekoľ kých rokoch. Alergény v kombiná cii s vnútornými a/alebo vonkajšími 80

81 polutantami mô žu spô sobovať nárast hyperreaktivity dýchacích ciest rô znymi mechanizmami napr. poškodením epitelu, indukciou zápalu sliznice a nárastom IgE mediovanej hypersenzitivity (11). Chronické úč inky zneč istenia sú potvrdené viacerými epidemiologickými a laboratórnymi štúdiami. Znečisťujúce č astice pô sobia ako nešpecifické iritanty (12), ako modulá tory alergenicity - väzbou č astice s alergénom dochá dza k morfologickým zmená m, a tým k zmene alergenicity (13). Spaliny dízlových motorov (DEP) modulujú imunitnú reakciu stimulá ciou produkcie IgE, indukciou akútnych zá palových zmien a zvyšovaním bronchiá lnej hyperreaktivity (14). Možnosti spoluprá ce Pre odbor klinickej imunológie a alergológie a úrady verejného zdravotníctva existuje na poli medicínskej praxe pomerne široká paleta možností spoluprá ce. Spoluprá cu je možné rozdeliť do niekoľ kých oblastí do oblasti laboratórnej diagnostiky, klinickej praxe, vedeckého výskumu, do oblasti vzdelá vania (výuč ba na LF, SŠ, výchova k zdraviu), a nie na poslednom mieste aj v oblasti zdravotnej legislatívy (životné prostredie a preventívna medicína). Hlavným cieľ om podpory prá ce klinických imunológov a alergológov je vybudovanie siete peľ ovej informač nej služby (PIS). Ú daje tejto služby informujú laickú i odbornú verejnosť o aktuá lnej peľ ovej situá cii v regióne. Od roku 1986 sa Slovensko zaradilo do európskej monitorovacej siete peľ ovej informač nej služby, doteraz žiaľ vo veľ mi limitovanom poč te. Na Slovensku pracujú štyri monitorovacie stanice PIS (Bratislava, Zvolen, Štrbské Pleso, Michalovce). Koordinač ným pracoviskom sú Kúpele Štrbské Pleso (15). Existujúce pracoviská pri nedostatku finanč nej podpory pracujú aj vďaka entuziazmu jej prevá dzkovateľ ov. V roku 2002 pribudla piata stanica v Banskej Bystrici. Keď hodnotíme rozloženie existujúcej siete, vidíme, že pokrytie územia je chaotické, stanice chýbajú na priemyslne exponovaných územiach (Košice, Prešov, Žilina, Ružomberok), ako aj pozdĺž hlavných dopravných ťahov (Trenčín, Nitra, Považská Bystrica, Martin). Členitosť terénu komplikuje situá ciu, napr. vo vzťahu k intenzite prevlá dajúcich smerov vetrov. Navrhované rozšírenie siete do oblastí hustých mestských aglomerá cií (okrem Bratislavy, kde už stanica existuje) skvalitní poskytovanie služby postihnutým jedincom aj vo vzťahu k vysokej migrá cií obyvateľ stva, napr. za prá cou. V exponovaných regiónoch by koordiná cia PIS a monitoringu zneč istenia ovzdušia mohla signalizovať hroziace nebezpeč enstvo pre respirač ných alergikov. Na zá klade varovných údajov sa dá aktuá lne, niekedy aj preventívne upraviť lieč ba u rizikových pacientov. Na druhej strane ani údaje z existujúcich staníc PIS na Slovensku nie sú dostatoč ne využívané a dostupné verejnosti (15). Uvedená skutoč nosť je podnetom pre rozvoj spoluprá ce v oblasti vzdelá vania k zdravému žitotnému štýlu (preventívno-osvetová prá ca). Podporu informovanosti a zá ujmu pacientov vo vzťahu k zdravému životnému štýlu v jednotlivých regiónoch by poskytla i rozšírená sieť staníc PIS. Zriadenie a prevá dzkovanie staníc PIS znamená aj zač lenenie laboratórnych zložiek Ú radov verejného zdravotníctva do medziodborovej spoluprá ce. Bez erudovaných odborníkov z oblasti hygieny životného prostredia by sa č innosť služby nemohla rozvinúť. Laboratórni špecialisti pomá hajú klinickým odborníkom lieč ebne ovplyvň ovať svojich pacientov a súč asne prezentá ciou svojich výsledkov zasahujú aj do oblasti preventívnoosvetovej prá ce. Ďalej je potrebné spomenúť možnosti spoluprá ce aj v oblasti vedeckého výskumu. Realizá cia epidemiologických štúdii, napríklad v oblasti sledovania výskytu alergickej ná dchy a bronchiá lnej astmy umožní presne zmapovať situá ciu na Slovensku, pretože žiaľ doposiaľ neexistuje exaktná epidemiologická štúdia zameraná na uvedené alergické ochorenia. 81

82 Štá ty zá padnej Európy majú podobné štatistiky. V spoluprá ci s odbormi životného prostredia, hydrometeorologickým ústavom je možné realizovať ďalšie epidemiologické prieskumy zamerané na multifaktorovosť respirač ných alergií. Ú rady verejného zdravotníctva v spoluprá ci s klinikmi z odboru imunológie a alergológie a špecialistami na životné prostredie na okresných úradoch by mali aktivizovať svoju spoluprá cu zameranú na zlešenie legislatívy v oblasti ochrany životného prostredia. Zá ver V príspevku sme chceli pripomenúť potrebu ďalšieho rozvoja spoluprá ce medzi klinickými imunológmi a alergológmi so špecialistami z odboru verejného zdravotníctva. Klinickí imunológovia a alergológovia majú potenciá l spolupracovať s odborníkmi verejného zdravotníctva v oblasti epidemiologických štúdií, podieľ ať sa na vzdelá vaní jednak laickej ako aj odbornej verejnosti. Odborníci verejného zdravotníctva zase mô žu pomô cť klinikom v oblasti laboratórnej diagnostiky (napr. PIS). V dô sledku rozvoja našej spoloč nosti, ale i s ohľ adom na jednotu odborných stanovísk v rá mci Európskej únie je viac než aktuá lna potreba tesnejšej medziodborovej spoluprá ce. Obidva odbory sa mô žu spoloč ne podieľ ať aj na skvalitň ovaní koncepcie prá ce v oblasti výchovy k zdraviu a zdokonoľ ovaní legislatívy v oblasti ochrany životného, prípadne pracovného prostredia. Literatúra: 1. D Amato, G. a spol.: Enviromental injury of airways and development of allergic respiratory diseases. Pulm. Pharmacol. Ther., 11, 1998, s D Amato, G. a spol.: Envirometnal risk factors (outdoor air pollution and climatic changes) and increased trend of respiratory allergy. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol., 10, 2000, s Kovářová, M. a spol.: Niektoré aspekty merania kvality života pacientov trpiacich reumatoidnou artritídou. Zborník prednášok II. Stodolov memoriá l, Bratislava, februá ra 1998, s Kovářová, M. a spol.: Metódy merania kvality života pacientov s reumatoidnou artritídou. Folia Medica Cassoviensia Universitas Safarikiana Cassoviensis, Košice, 1999, Tomus 56, s Kovářová, M. a spol.: Nottinghamský profil zdravia v hodnotení kvality života pacientov s reumatiodnou artritídou. Rheumatológia, 14, 2000, č. 4, s Björkstén, B.: Epidemiology of pollution-induced airway disease in Scandinavia and Eastern Europe. Allergy, 52, 1997, Suppl. 38, str Saleh, H. A., Lund, V. J.: The nose as a target of air pollution. Eur. Respir. Mon., 6, 2001, č. 18, s Mecl, A.: Etiologie a patogenese zá nětu dýchacích cest. Prakt. lék., 51, 1971, 19, s Ferenčík, M. a spol.: Imunológia, Bratistava, SAP, 2001, 348 s. 10. Dockery, D. W., Pope, C. A.: Acute respiratory effects of particulate air pollution. Ann. Rev. Public Health, 15, 1994, s D Amato a spol.: The role of outdoor air pollution and climatic changes on the rising trends in respiratory allergy. Respir. Med., 95, 2001, str Rusznak, C., Devalia, J. L., Davies, R. J.: The impact of polution on allergic disease. Allergy, 49, 1994, Suppl. 18, str Devalia, J. L., Rusznak, C., Davies, R. J.: Allergen/irritant interaction its role in sensitisation and allergic disease. Allergy, 53, 1998, str Brown, J. L., Frew, A. J.: Diesel exhaust particles and respiratory allergy. Eur. Respir. Mon., 21, 2002, č. 7, str Hochmuth, L., Braslavská, O., Križo, M.: Polinóza v súč asnosti. Interná med., 3, 2003, č. 9, str

83 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 EPIDEMIOLOGICKÁ STUDIE NÁ DORŮ PLIC (MEZINÁ RODNÍSTUDIE INCO COPERNICUS) 1 M. Schejbalová, A. Slá mová, I. Holcá tová, J. Rameš Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK/ VFN Praha, Č eská republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. Úvod Podle incidence a mortality je rakovina plic nejč astě jším karcinomem u mužů v Evropě a představuje v posledních letech i narůstající problém i u žen. K jeho zachycení dochá zí většinou v pozdě jším stadiu, doba přežití je velmi krá tká, do pěti roků umírá 90% postižených. Od roku 1999 jsme se zapojili do několika meziná rodních studií v zemích střední a východní Evropy, řízených z IARCu. Jednou z nich je i výše jmenovaná studie ná dorů plic. Cílem studie bylo vyšetřit vztah životních a pracovních podmínek k výskytu zhoubných novotvarů plic, zhodnotit ú lohu jednotlivých rizikových faktorů (životní styl, vnitřní a zevní prostředí, genetická vnímavost atd.) v etiologii rakoviny plic. My jsme v naší prezentaci soustředili pozornost na ně které faktory životního stylu. Metodika Jedná se o klasickou epidemiologickou studii.nemocnič ních případů a kontrol. Případy jsou pacienti plicního oddě lení FN Bulovka, se susp. nebo potvrzenou dg.ca plic, věkem do 75 let a bydliště m v Praze nebo Středoč eském kraji. Kontroly k případů jsme vybírali dle předem dohodnutých vhodných dg., dle pohlaví, vě ku (maximá lně možná pě tiletý rozdíl oproti případu) a místa bydliště, z jednotlivých klinik č i oddě lení VFN (neurologie, chirurgie, urologie, ORL) a VUCHR. S každým účastníkem studie byl po písemném souhlasu formou řízeného rozhovoru vyplně n dotazník, odebrá n vzorek žilní krve a u operovaných vě tšinou ná sledně získá n i vzorek histologický tká ně z tumoru. V dotazníku životního stylu jsme zaznamenali: - osobní data ( vě k, pohlaví, místo narození, vzdě lá ní, ná boženské vyzná ní atd.) - podrobnou anamnézu bydlení a jeho charakteristiky ( mě sto/venkov, typ vytá pě ní, vzdá lenost od zdroje zneč iště ní atd.) - zdravotní anamnézu zaměřená na vybrané dg. ( TBC, bronchitida, astma, hypertenze, emfyzém, pneumonie, silikó za, azbestó za) - rodinou anamnézu ( zaměřenou hlavně na přítomnost jakéhokoliv ná dorového onemocně ní v rodině ) - podrobnou anamnézu kuřá ckých zvyklostí - anamnézu konzumace alkoholu - stravovací zvyklosti ( v souč asnosti i minulosti) Výsledky Celkem jsme nasbírali 131 histologicky č i cytologicky verifikovaných zhoubných ná dorů plic a k nim dle stanovených kritérií napá rovali 131 kontrol. Vě kové rozložení a podíl mužů a žen je v tab Statistická analýza byla provedená ve spoluprá ci s Centrem EuroMISE Kardio, za podpory projektu LN 00B107 MŠ MT. 83

84 Tab. 1. Vě kové rozložení (případy) Vě k Muži Ženy <50 9 6,9% 2 1,5% ,4% 8 6,1% ,7% 15 11,5% > ,8% 8 6,1% Celkem 98 74,8% 33 25,2% Při srovná vá ní dosažené výše vzdě lá ní ná m vyšel výsledek ukazující asociaci vzdě lá ní s výskytem rakoviny plic šance na výskyt tohoto onemocně ní se systematicky snižuje s dosaženou ú rovní vzdě lá ní (tab. 2) Tab. 2. Vzdě lá ní Případy + ( n = 131) Kontroly + ( n = 131) VŠ 9 6,9% 23 17,6% SŠ s maturitou 50 38,2% 51 39,0% Vyuč en 43 32,8% 38 29,0% Zá kladní 27 20,6% 19 14,5% Bez vzdě lá ní 2 1,5% 0 0% VŠ : p < 0,01 Výsledky kuřá ckých zvyklostí zachycují tab. 3 a tab. 4, přičemž kuřá k je ten, který bě hem svého života pravidelně kouřil alespoň po dobu jednoho roku a č ísla zahrnují i tzv.odnauč ené kuřá ky. Souč asný kuřá k je ten, který pravidelně kouřil a kouří i v době probíhající nemoci (ca plic). Samozřejmě se ná m potvrdil rizikový faktor kouření. Tab. 3. Kouření + Případy + Kontroly + p (n = 131) ( n = 131) Kuřá k ( absolutní čísla) p< 0,01 Procenta 92,4% 64,1% Souč asný kuřá k (absolutní čísla) p< 0,05 (p = 0,027) Procenta 40,5% 27,5% Tab. 5. Kouření, Případy (n=98) Kontroly (n=98) p Případy (n=33) Kontroly (n=33) Kuřá ci p< 0, p< 0, (absolutní čísla) (p = 0,013) Procenta 99% 71,4% 72,7% 42,4% Souč asný kuřá k (absolutní čísla) (p = 0,07) 12 7 (p = 0,17) Procenta 41,8% 29,6% 36,4% 21,2% p Při srovná vá ní č ísel získaných sledová ním anamnézy konzumace alkoholu (pijá ckých zvyklostí) jsme nenalezli žá dné významně jší rozdíly. Výsledky jsou shrnuty v tab. 6 a na obr

85 Tab. 6. Konzumace alkoholu Konzument Procenta Případy + (n = 131) ,1 Kontroly + (n = 131 ) ,9 Případy (n = 98) 93 94,9 Kontroly ( n = 98 ) 94 95,9 Případy ( n = 33 ) 29 87,9 Kontroly ( n = 33 ) 29 87,9 Obr. 1. Frekvence konzumace alkoholu (%) Se zá jmem jsme sledovali výsledky z odebrané pozitivní rodinné anamnézy, zaměřené na ná dorová onemocně ní u nejbližších příbuzných (rodič e, sourozenci, dě ti), ale srovná ní nepřineslo žá dné významně jší rozdíly (tab. 7 a obr. 2). Tab. 7. Pozitivní rodinná anamnéza Pozitivní dg. Procenta Případy + (n = 131) 50 38,2 Kontroly + (n = 131 ) 59 45,0 Případy (n = 98) 33 33,7 Kontroly ( n = 98 ) 39 39,8 Případy ( n = 33 ) 17 51,5 Kontroly ( n = 33 ) 20 60,6 Pozná mka : Případy : 1x2,1x3 a 1x4 ná dorová onemocně ní v rodině Kontroly : 5x2,2x3 ná dorová onemocně ní v rodině 85

86 Obr. 2. Rodinná anamnéza - ná dory Porovná ní výskytu konkrétních onemocně ní (TBC, zá ně ty průdušek, astma, hypertenze, emfyzém, zá pal plic, silikó za, azbestó za) v osobní anamnéze nepřineslo opě t žá dné výsledky. I když dvojná sobně vyšší hodnota u hypertenze kontrol je rozhodně zajímavá, my si myslíme, že je dá na spíše chybou malých čísel (obr. 3). Obr. 3. Osobní anamnéza Pro zajímavost, jsme u nemocných ná dorem plic provedli rozdě lení podle histologického typu ná doru. Hledá ní souvislostí mezi faktory zevního i vnitřního prostředí a 86

87 typem ná doru jsme zatím neprovedli ale jistě by bylo zajímavé zjistit asociaci rozdílu č etností výskytu jednotlivých typů (obr. 4). Obr. 4. Histologický typ ná doru Zá vě r Dle našich výsledků se ná m zatím podařilo jednoznač ně potvrdit jenom ně které z faktorů životního stylu. Zdá se, že dosažená ú roveň vzdě lá ní představuje významný marker životního stylu. Dosažené vzdě lá ní do jisté míry urč uje životní styl a tím zachycuje jeho faktory v celé šířce. Ukazuje se že efekt vzdě lá ní není pouze dá n asociací s kouřením.v každé kategorii kuřá ku je však také zjevná asociace dosažené ú rovně vzdě lá ní s pravdě podobností výskytu rakoviny plic. Šance na výskyt tohoto onemocně ní se systematicky snižuje s dosaženou ú rovní vzdě lá ní. 87

88 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 EPIDEMIOLOGICKÁ STUDIE NÁ DORŮ SLINIVKY BŘIŠ NÍ 1 I. Holcá tová, A. Slá mová, M. Schejbalová Ú stav hygieny a epidemiologie 1. LF UK, Praha, Česká republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. Karcinom pankreatu je třiná ctým nejč astě jším ná dorem ve svě tové populaci s přibližně 200 tisíci novými onemocně ními za rok a představuje asi dvě procenta ze všech onkologických onemocně ní. Poč et úmrtí na toto onemocně ní za rok je prakticky identický s incidencí a činí kolem 196 tisíc za rok; to je 2,8 procenta ze všech zemřelých na nádorová onemocně ní. Karcinom pankreatu je pá tou nejč astě jší příč inou úmrtí na ná dorová onemocně ní v USA, roč ně na ně j zemře asi Američ anů. Ná dor slinivky je poklá dá n za špatně diagnostikovatelné onemocně ní s minimem léč ebných úspě chů. Výskyt karcinomu pankreatu v České republice v posledních letech narůstá. Absolutní poč ty nemocných viz tabulka 1. Tab. 1. Absolutní poč et hlášených případů C 25 v ČR (UZIS) Ca pankreatu Celkem Muži Ž eny V roce 1996 zemřelo na rakovinu slinivky břišní 763 mužů a 725 žen. Léč itelnost je u ná s nesmírně nízká a č iní 5 % u mužů a pouhé 3 % u žen. U obtížně diagnostikovatelných ná dorů, jakým karcinom pankreatu bezesporu je, jsou údaje o výskytu a úmrtnosti ovlivně ny dostupností nejmoderně jší diagnostické techniky, propracovaností diagnostického algoritmu a také pitvaností. Přitom pitva je provedena pouze u 13 % nemocných s touto klinicky nahlášenou diagnózou a histologicky je ověřeno během klinického průbě hu nemoci pouhých 41 % případů. Celá jedna třetina karcinomů pankreatu (32 %) je poprvé nahlášena až patologem na zá kladě pitevního ná lezu. Operová no je u ná s pouze 40 % nemocných s tímto karcinomem a jen 5 % operací je označ eno za radiká lní. Chemoterapie a záření se úč astní na léč bě karcinomu pankreatu jen minimá lně, a sice v 6 resp. ve 2 %. Absolutní poč ty nemocných s ná dorovým onemocně ním pankreatu kulminují mezi lety u mužů a lety u žen, v relativních hodnotá ch však výskyt onemocně ní narůstá i s pokrač ujícím věkem nad 85 let. Výskyt karcinomu pankreatu je sporadicky hlášen již ve vě kové kategorii let u žen a let u mužů. Česká republika je na druhém místě na svě tě z hlediska výskytu ná dorů pankreatu (obr. 1, 2). Vzhledem k tomu, že relativní č astost tohoto nádoru v naší populaci nejsme schopni spolehlivě vysvě tlit, zahá jili jsme epidemiologickou studii s cílem najít rizikové faktory tohoto ná doru. Zatím je tato studie koncipová na jako č eská, nicméně na přípravě dotazníků jsme spolupracovali s International Agency for Research on Cancer (IARC), která předpoklá dá v budoucnosti vznik multicentrické meziná rodní studie, zaměřené především na genetickou analýzu. 1 Projekt je financová n z IGA MZ č

89 Obr. 1. Incidence/mortalita karcinomu pankreatu v ně kterých zemích s nejvě tší incidencí na svě tě - muži (GLOBOCAN 2000, IARC). Exogenní a endogenní etiologické faktory Při rozboru epidemiologických studií se ukazuje význam exogenních i endogenních faktorů, které se mohou při vzniku onemocně ní uplatnit. Exogenní faktory Kouření (především cigaret) zvyšuje riziko vzniku karcinomu slinivky břišní, podle ně kterých studií až trojná sobně. Karcinogenita cigaretového kouře je obecně akceptová na, zatím ale nebyl urč en specifický karcinogen podmiňující karcinogenezi v pankreatu, i když N-nitrózové komponenty se pravdě podobně uplatňují ve většině případů ve spoluprá ci s dalšími faktory. Dietní zvyklosti: dieta energeticky bohatá (s vysokým podílem převážně živoč išných tuků a bílkovin) přispívá podle některých epidemiologických studií ke vzniku karcinomu pankreatu ( i dalších nádorů trá vicího traktu) a naopak dieta bohatá na zeleninu a ovoce může mít protektivní význam (i když není zcela zřejmé, jak mnoho a při jakém množství). Nicméně pro tuto teorii, byť hojně rozšířenou, nejsou spolehlivé epidemiologické důkazy. Vysoký BMI (Body mass index) rovněž v ně kterých studiích zvyšoval výskyt nádorů pankreatu, nicméně opě t důkazy jsou znač ně inkonzistentní. Podobně je tomu u fyzické aktivity, která se v posledních letech dává významně do souvislosti s ná dory trá vicího traktu, především tlustého střeva a rovněž pankreatu. Je třeba tuto teorii ověřit dalšími studiemi. Alkohol je rovněž spojová n s vyšším rizikem vzniku karcinomu pankreatu, ale protože je vě tšinou spojen se souč asným kouřením, je těžké odlišit podíl úč inku obou faktorů, je pravdě podobné, že dochá zí ke vzá jemnému potencová ní. Ani pro tento rizikový faktor nemá me zcela spolehlivé důkazy. 89

90 vliv pracovního prostředí byl studová n u pracovníků v provozech petrochemie, v hliníká rná ch a různých chemických provozech (výroba pesticidů apod.) s nejednoznač nými výsledky a stejně tak není jednoznač ně proká zá n úč inek radiace. Pracovní prostředí je tedy velmi diskutovaný, ale nedostateč ně prozkoumaný rizikový faktor, což může souviset s relativně nízkým výskytem nádorů slinivky v produktivním vě ku a obtížností získat údaje o expozici chemickým lá tká m od starších pacientů. Je třeba dalších epidemiologických studií k případnému ověření tohoto rizikového faktoru. Obr. 2. Incidence/mortalita karcinomu pankreatu v ně kterých zemích s nejvě tší incidencí (GLOBOCAN 2000, IARC). na svě tě ženy Endogenní faktory Jednoznač ně nejvýznamně jším rizikovým faktorem, stejně jako u řady jiných ná dorů, je vě k. Nádory slinivky břišní jsou typickými nádory vyšších věkových skupin, takže se zač aly uplatňovat teprve v období, kdy se střední délka života prodloužila přes 70 let. S vyšším rizikem vzniku karcinomu pankreatu se spojují dvě hlavní patologické jednotky, a to chronická pankreatitida a dlouhotrvající diabetes mellitus, které jsou v souč asné době považová ny za jedny z má la proká zaných rizikových faktorů. Dalším proká zaným rizikovým faktorem je familiá rní zá vislost, bohužel opě t nikoliv jednoduchá, karcinom pankreatu se může č astě ji vyskytovat u mnoha jiných hereditá rních syndromů, jako je především hereditá rní pankreatitida (uzná vaná dnes jako autozomá lně dě dič ná s rizikem výskytu karcinomu ve 40 procentech), familiá rní mnohoč etný melanom, mutace BRCA2 genu podmiňujícího karcinom prsu a pankreatu, u Peutz-Jeghersova syndromu, Lynchova syndromu II, Gardnerova syndromu, Zollinger-Ellisonova syndromu apod. 90

91 Patologie Primá rní nádory pankreatu mohou vychá zet z tká ně exokrinní (buňky pankreatických vývodů nebo acinů), endokrinní, anebo ze struktur mezenchymá lních. Exokrinní ná dory mohou být solidní č i cystické. Z cystických nádorů mají maligní potenci nádory s mucinózním obsahem, ná dory z aciná rních buně k a z mezenchymá lní tká ně jsou vzá cné. Nejč astě jším maligním ná dorem pankreatu je duktá lní karcinom, představuje tři č tvrtiny všech pankreatických malignit. Nyní se uplatňuje ná zor, že toto onemocně ní charakterizované č asným vznikem mikrometastá z a perivaskulá rním a perineurá lním růstem je třeba nazírat jako systémové, s nadě jí, že budoucí studie molekulá rní biologie a genetiky karcinomu pankreatu povedou k zacílení léč by tímto smě rem. Vzdá lené metastá zy bývají především v já trech, na peritoneu, v plicích a nadledvinká ch. Mediá n přežití u všech pacientů s touto diagnózou se udá vá mezi č tyřmi až osmi mě síci, po pěti letech žijí jedno až dvě procenta nemocných. Většina pacientů umírá do jednoho roku. Jen asi u 20 procent pacientů lze uskuteč nit resekč ní výkon a pouze 10 až 20 procent z nich se může dožít pě ti let. Proto v souč asné době studie, které u nás probíhají, jsou smě rová ny především k lepším možnostem léč by a případně k možnostem č asně jšího záchytu. Jedná se tedy především o studie klinické. Pravdě podobně krá tké přežívá ní po stanovení diagnózy je příč inou nedostateč ně prozkoumané etiologie tohoto ná doru. Cílem naší epidemiologické studie je ověřit význam některých diskutovaných rizikových faktorů, jako je význam některých faktorů životního stylu (kouření, výživa, pravidelná tě lesná aktivita, obezita) i faktorů endogenních (chronická onemocně ní pankreatu pankreatitida, diabetes), při laboratorní analýze se zamě říme především na stanovení molekulá rně -genetických faktorů, které by mohly napomoci při vč asném zá chytu onemocně ní v kurabilní fá zi. Metodika Studie je koncipová na jako studie případů a kontrol v populaci. Případy nádorů pankreatu získá vá me z chirurgických pracovišť1. lékařské fakulty a pravdě podobně rozšíříme sbě r i na Interní oddě lení Ú VN. Co nejdříve po stanovení diagnózy je pacient kontaktová n v lůžkovém zařízení a pokud souhlasí s úč astí ve studii a splňuje základní kritéria (vě kové rozmezí let, bydliště Praha a Středoč eský kraj), je s ním formou řízeného rozhovoru vyplně n dotazník. Všechny údaje z dotazníku budou zaneseny do databá ze pod kódovými čísly, takže koneč ná databá ze bude zcela anonymní, jméno pacienta se objevuje pouze na informovaném souhlase a na identifikač ním listu. V případě souhlasu pacienta mu je na oddě lení odebrá na krev (2 x10 ml do specielních Vacuteinerů), která je dále laboratorně zpracová na. V případě operace a je-li to možné, je odebrá na patologická tkáň k budoucí genetické analýze. Diagnóza musí být potvrzena cytologicky nebo histologicky. Ke každému případu je z populace vybrá na kontrola, která případu odpovídá pohlavím a vě kem. Výbě r populač ních kontrol probíhá ve spoluprá ci s praktickými lékaři ná hodně, na zá kladě dobrovolnosti, po sezná mení se studií a podepsá ní informovaného souhlasu. Dotazník se zaměřuje na životní styl, především kouření v průbě hu celého života, konzumaci alkoholu, výživové zvyklosti a vývoj tě lesné hmotnosti v průbě hu života. Výživě a tě lesné aktivitě v průbě hu života je vě nová na nejrozsá hlejší část dotazníku. Předpoklá dá me sbě r dotazníkových dat od pacientů od roku 2004 až do poloviny roku 2006, v druhé polovině roku 2006 předpoklá dá me dokonč ení sbě ru materiá lu (dohledá ní patologických průvodek, dokonč ení sbě ru údajů od kontrol), doplně ní databá ze a koneč né 91

92 statistické zpracová ní (předběžné zpracová ní probě hne v druhé polovině roku 2005). Pokud do té doby bude zahá jena meziná rodní studie, budeme samozřejmě pokrač ovat. V polovině roku 2003 probě hla pilotní studie, která ově řila proveditelnost navrženého postupu, na zá kladě této pilotní studie se upravil dotazník do souč asné podoby, která je výsledkem ne zcela jednoduché diskuse mezi naším týmem a týmem z IARCu, jehož představy jsou ně kdy mimo reá lné možnosti dotazníkového šetření. V každém případě hledá me spolupracovníky, kteří by se chtě li zapojit do případného meziná rodního projektu a rá di předá me svoje zkušenosti. 92

93 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 ANALÝ ZA ONKOLOGICKÉ HO REGISTRA OKRESOV LIPTOVSKÝ MIKULÁŠ A RUŽ OMBEROK ZA ROKY J. Kouřilová, K. Kossuthová, M. Húdik Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Liptovský Mikuláš regionálny hygienik: MUDr. E. Chobotová Ú vod Epidemiologické sledovania onkologický ch ochorení v rámci národný ch aj lokálnych registrov súcenný m zdrojom informácií nielen pre odbornú, ale aj laickúverejnosť. Č o nás priviedlo k tomu, že sme sa rozhodli analyzovať onkologické ochorenia v naš om regióne? V rámci rieš enia projektu Vplyv zapáchajúcich sírnych zlúč enín vznikajúcich pri vý robe celulózy na zdravotný stav pracovníkov celulózky a blízkeho okolia, sme v priebehu rokov 2001/2002 zač ali zhromažďovať a analyzovať údaje o zdravotnom stave obyvateľstva. Vychádzali sme predovš etký m z dostupný ch štatistický ch zisťovaní, vlastný ch sledovaní a aj údajov, ktoré sme získali od lekárov pracovného lekárstva. Ak sa jednalo o demografické údaje porovnávali sme ich so stavom v SR. Chý bali nám však dáta o incidencii onkologický ch ochorení, a práve o tieto bol najväčší záujem, najmä zo strany obyvateľov mesta Ružomberok. Mnohí boli presvedč ení, že zápach ma rakovinné úč inky a z tohto dôvodu im nechceme tieto údaje poskytnúť. Argumenty, že v odbornej literatúre zatiaľ kancerogénne úč inky sírnych zlúč ením vznikajúcich pri vý robe celulózy neboli spoľahlivo potvrdené, ich neuspokojili. Veľký tlak vyvíjali aj mimovládne organizácie, ktoré podobne argumentovali tý m, že zneč istené životné prostredie v lokalite Ružomberok predstavuje riziko pre vznik nádorov. O informácie týkajúce sa onkologický ch ochorení nás žiadali aj ďalší partneri, napr. koordinátorka projektu Zdravé mesto L. Mikuláš, š tudenti pripravujúci si diplomové práce a ďalší. Opakovane sme preto žiadali o spoluprácu Poliklinické oddelenie klinickej onkológie (POKO) v L. Mikuláš i, ktoré zhromažďuje podklady o onkologický ch ochoreniach za región Liptov (okres L. Mikuláš a Ružomberok). Nakoniec naš ej žiadosti vyhoveli a údaje nám poskytli. Metodika Z publikácií Národného onkologického registra SR sme získali údaje o incidencii (poč et ochorení / ) zhubný ch nádorov za roky Pred rokom 1997 bol okres L. Mikuláš a Ružomberok spoloč ný m okresom L. Mikuláš. V tab. 1 je porovnaný vý skyt zhubný ch nádorov okresov L. Mikuláš, Ružomberok a SR za roky V okrese Ružomberok je incidencia nižš ia oproti okresu L. Mikuláš u žien aj mužov a nelíš i sa vý znamne ani od vý skytu v SR. Tab. 1. Ochorenia na zhubné nádory (dg. C00 C96 a D00 D09) u mužov a žien (incidencia na ) rok Muži Ženy SR Okres RK Okres LM SR Okres RK Okres LM ,1 463,6 537,9 356,7 320,3 425, ,6 491,1 514,2 370,3 377,9 407, ,9 477,1 544,3 365,4 364,1 422, ,0 501,5 603,3 376,2 399,5 462,1 93

94 Celkovú incidenciu je možné pokladať len za orientač ný ukazovateľ, preto sme sa rozhodli údaje z onkologického registra POKO v L. Mikuláš i bližš ie analyzovať. Do programu Excel sme zadali dáta za roky (pohlavie, rok narodenia, bydlisko a diagnóza). Okresy L. Mikuláš a Ružomberok boli administratívne vytvorené v roku Ú daje z onkologického registra za roky sme preto pre úč ely analý zy č lenili podľa bydliska chorého tak, aby bolo možné zaradenie podľa súč asnému územnému č leneniu tý chto okresov. Po zadaní dát za 10-roč né obdobie bola vykonaná hrubá analý za zozbieraný ch údajov. Každý rok bol analyzovaný samostatne, osobitne údaje mužov a osobitne žien. V rámci (hrubého) primárneho triedenia sme analyzovali vý skyt diagnóz podľa veku, obcí aj vý skyt jednotlivý ch diagnóz v obciach. V rámci tejto obsiahlej analý zy sme získali detailné informácie o výskyte onkologický ch ochorení v oboch okresoch. Tieto informácie sú pripravené na ďalš ie spracovanie. Zatiaľ bola vykonaná podrobná analý za podľa jednotlivý ch diagnóz za mestá L. Mikuláš a Ružomberok. Výsledky súna webovej stránke RÚVZ L. Mikuláš - Pretože poč ty ochorení v sledovaný ch rokoch súpremenlivé a celkovo nízke rozhodli sme pre zač iatok analyzovať tieto ochorenia podľa skupín diagnóz tak, ako súuvedené v publikáciách Národného onkologického registra. Bol porovnaný výskyt skupín diagnóz medzi oboma okresmi za 10-roč né obdobie (roky ) s vý chodiskový m predpokladom, že obyvateľstvo oboch okresov sa v základný ch demografický ch ukazovateľoch podstatne nelíš i. Chceli sme overiť hypoté zu, č i s vý robou celulózy spojené ovplyvňovanie životného prostredia v ružomberskom okrese má vplyv na výskyt onkologický ch ochorení. Porovnali sme incidenciu ochorení okresov L. Mikuláš a Ružomberok podľa skupín diagnóz: - Zhubné nádory perí, ústnej dutiny a hltana (C 00 - C 14) - Zhubné nádory tráviacich ústrojov (C 15 - C 26) - Zhubné nádory dý chacích a vnútrohrudníkový ch ústrojov (C 30 - C 39) - Zhubné nádory kostí a kĺbovej chrupky (C 40 - C 41) - Melanóm a iné zhubné nádory kože (C 43 - C 44) - Zhubné nádory mezotelu a mäkkého tkaniva (C45 - C 49) - Zhubné nádory prsníka (C 50) - Zhubné nádory ženský ch pohlavný ch orgánov (C 51 - C 58) - Zhubné nádory mužský ch pohlavný ch orgánov (C 60 - C 63) - Zhubné nádory moč ového systému (C 64 - C 68) - Zhubné nádory oka, mozgu a iný ch č astí centrálneho nervového systému (C 69 - C 72) - Zhubné nádory š títnej žľazy a iný ch žliaz s vnútorný m vyluč ovaním ( C 73 - C 75) - Zhubné nádory nepresne urč ený ch, sekundárnych a neš pecif. lokalizácií (C 76 - C80) - Zhubné nádory lymfatického, krvotvorného a príbuzného tkaniva (C 81 - C 96) - Zhubné nádory s viacnásobný m primárnym vý skytom na rozlič ný ch miestach ( C 97) - Carcinoma in situ (D 00 - D 09) - Nezhubné nádory (D10 - D 36) - Nádory neurč itého alebo neznámeho správania ( D 37 - D 48) Vybrali sme 6 skupín diagnóz (C00 C 14, C15 C 26, C 30- C 39, C 43 C44, C 64 C 68 a C 81 C 96). Priemerné hodnoty za 10-roč né obdobie uvádzame na obr Na obr. 1 je porovnaný vý skyt zhubný ch nádorov perí, ústnej dutiny a hltana (C 00- C 14) u mužov okresu L. Mikuláš a Ružomberok a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok. Incidencia u mužov oboch okresov je 5 násobne vyššia ako u žien. V okrese Ružomberok nebol zistený vyšší vý skyt tejto skupiny diagnóz oproti okresu L. Mikuláš. 94

95 Na obr. 2 je porovnaný výskyt zhubný ch nádorov tráviacich ústrojov (C 15 - C 26) u mužov okresov L. Mikuláš a Ružomberok s výskytom oboch okresov u žien. Incidencia u mužov v okrese L. Mikuláš aj Ružomberok je vyššia ako incidencia u žien. Nebol zistený rozdiel vo výskyte tejto skupiny nádorový ch ochorení medzi okresom Ružomberok a L. Mikuláš. 30,0 25,0 incidencia na ,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Muž i LM Muž i RK Ženy LM Ženy RK Obr. 1. Porovnanie vý skytu zhubný ch nádorov perí, ústnej dutiny a hltana (C 00- C 14) u mužov a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok 120,0 100,0 incidencia na ,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Muž i LM Muž i RK Ženy LM Ženy RK Obr. 2. Porovnanie výskytu zhubný ch nádorov tráviacich ústrojov (C 15 - C 26) u mužov a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok Na obr. 3 je porovnaný výskyt zhubný ch nádorov dýchacích a vnútrohrudníkový ch ústrojov (C 30 - C 39) medzi mužmi a ženami oboch okresov. Incidencia u mužov v oboch okresoch 9-násobne prevyš uje incidenciu u žien. Vý skyt v oboch okresoch u mužov aj žien je približne na rovnakej úrovni. 95

96 Na obr. 4 porovnávame vý skyt melanómu a iný ch zhubný ch nádorov kože (C 43 - C 44). Vyšší vý skyt bol zaznamenaný u mužov aj žien okresu L. Mikuláš. 100,0 90,0 80,0 70,0 incidencia 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Muž i LM Muž i RK Ženy LM Ženy RK Obr. 3. Porovnanie vý skytu zhubný ch nádorov dý chacích a vnútrohrudníkový ch ústrojov (C 30 - C 39) u mužov a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok 140,0 120,0 100,0 incidencia 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Muž i LM Muž i RK Ženy LM Ženy RK Obr. 4. Porovnanie vý skytu melanómu a iný ch zhubný ch nádorov kože (C 43 - C 44) u mužov a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok Na obr. 5 porovnávame vý skyt zhubný ch nádorov moč ového systému (C 64 - C 68) medzi mužmi a ženami oboch okresov. Nižš ia incidencia bola zistená u mužov aj žien okresu Ružomberok. Na obr. 6. je porovnaný výskyt zhubný ch nádorov lymfatického, krvotvorného 96

97 a príbuzného tkaniva (C 81 C 96) medzi mužmi a ženami oboch okresov. Vyšší vý skyt bol zistený u mužov aj žien okresu L. Mikuláš incidencia 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Muž i LM Muž i RK Ženy LM Ženy RK Obr. 5. Porovnanie výskytu zhubný ch nádorov moč ového systému (C 64 - C 68) u mužov a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok 35,0 30,0 25,0 incidencia 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Muž i LM Muž i RK Ženy LM Ženy RK Obr. 6. Porovnanie vý skytu zhubný ch nádorov lymfatického, krvotvorného a príbuzného tkaniva (C 81 C 96) u mužov a žien okresu L. Mikuláš a Ružomberok Záver Bola zistená vyššia incidencia nádorov perí, ústnej dutiny a hltana (C00 C14) u mužov 97

98 okresov L. Mikuláš a Ružomberok ako u žien tých istý ch okresov. U mužov oboch okresov je incidencia 5x vyššia ako u žien. Vyššia incidencia bola u mužov zistená aj u nádorov zažívacích orgánov (C15 - C26). Vý skyt tejto skupiny onkologický ch ochorení je v oboch okresoch takmer rovnaká. Incidencia onkologický ch ochorení dý chacích orgánov (C 30- C 39) u mužov 9- násobne prevyšuje incidenciu u žien. Nebol zistený takmer žiaden rozdiel vo výskyte v oboch okresoch. Vyššia incidencia nádorov kože (C 43 C 44) bola zaznamenaná u mužov aj žien okresu L. Mikuláš. Vyšší vý skyt nádorov moč ového systému (C64 - C68) bol zaznamenaný u mužov ako u žien. V okrese Ružomberok je vý skyt tejto skupiny nádorov u mužov aj žien o nieč o nižší oproti okresu L. Mikuláš. V okrese L. Mikuláš bol zistený vyšší výskyt zhubný ch nádorov lymfatického a krvotvorného tkaniva (C 81 C 96) u mužov ako aj u žien oproti okresu Ružomberok. V okrese Ružomberok nebol v sledovanom období zistený vyšší výskyt nádorový ch ochorení oproti okresu L. Mikuláš Vyšší výskyt onkologický ch ochorení u mužov v oboch okresoch môžeme pripísať predovš etký m na vrub známym faktorom životnému š tý lu. Literatú ra: 1. Incidencia zhubný ch nádorov v SR, roky , NOÚ, Bratislava Pleš ko, I. a kol. : Atlas vý skytu zhubný ch nádorov v SSR, Bratislava, VEDA Odd. POKO NsP Lipt. Mikuláš, register onko-ochorení za roky

99 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PREVENCIA PNEUMOKOKOVÝ CH OCHORENÍ PRE POPULÁCIU CHRONICKY CHORÝ CH A STARŠ ÍCH OBČ ANOV PREŠ OVSKÉ HO VÚ C A. Bencová, Regioná lny úrad verejného zdravotníctva, Stará Ľ ubovňa regioná lny hygienik: MUDr. A. Bencová, MPH Projekt vychá dza z politiky Zdravie 21, ktorej jedný m z dvoch hlavný ch smerov je podporovať a ochraňovať zdravie po celý život.(1) Napĺňa: Cieľ č. 5 Zdravéstarnutie Cieľ č. 7 Zníženie vý skytu ná kazlivý ch chorôb Cieľ č. 3 Rovnosť v zdraví Cieľ č. 20 Mobilizá cia partnerov pre zdravie Projekt spočí va v primá rnej prevencii ochorení vyvolaný ch pôvodcom ná kazy Streptococcus pneumoniae (SP). Má svoje zdravotné, legislatívne, etickéaj ekonomickéindiká cie. Starnutie je prirodzený fyziologický proces zmien v organizme. Biologickéstarnutie je dôsledkom involúcie štruktúry a funkcií orgá nov, zhoršenia perfúzie, adaptačný ch a regulačný ch funkcií, poklesu imunity. Vyplý va to zo starnutia tkanív, ktorésa buď už vôbec nenahrá dzajú alebo nahrá dzajú tkanivami menejcenný mi. Starnutie nie je doménou medicíny nakoľko prá ve pre vyšší vek je zdravie ako biologicko-psychologicko-sociá lna jednota pojem typický.(2) Zdravie starších najviac ohrozujú choroby kardiovaskulá rne, nádory, choroby pohybového apará tu vrá tane osteoporózy, typická je polymorbidita, psychické poruchy a vzhľadom k poklesu imunity infekčnéochorenia. Našou prvoradou úlohou je vnímať túto vekovú skupinu ako rizikovú a neuspokojiť sa s deskriptívou, analý zou, ale intervenovať. Starší podľahnú skôr chorobá m, ale ony nie sú nevyhnutnou súčasťou starnutia každého jedinca. Prevenciou a profylaxiou dá sa chorobá m predchá dzať, minimá lne zmierňovať ich priebeh. Zmeny nepostihujú každého rovnako, optimisti žijú dlhšie. Človek má predpoklady žiť 120 rokov. Vekovézloženie obyvateľstva SR uvá dzame na tab. 1. Tab. 1. Vekovézloženie obyvateľstva SR k Vek SR % PO kraj % SĽ okres % , , , , , , , , , , , , , , ,212 Spolu: , , , , , ,75 Zdravotné indiká cie projektu Respiračnéochorenia (choroby dý chacej sústavy CHDS) zaujímajú 4. miesto ako príčina smrti po chorobá ch obehovej sústavy, ná doroch, poraneniach a otravá ch (obr. 1). 99

100 Zo všetký ch príčin smrti mali napr. v roku 2002 CHDS podiel 5,65 %, pričom tento podiel mal rôzne zastúpenie v zá vislosti na veku zomrelý ch, najvyššie vo vekovej skupine 0 14 ročný ch (7,36 %), druhénadpriemernévo vekovej skupine 65 ročný ch a starší ch (6,41 %). Podstatný podiel z nich zaujímajú pneumonie, bronchopneumonie a akútne infekty DDC. V roku 2002 v prvej najohrozenejšej vekovej skupine predstavovali tieto vybranédg. 91,1 % príčin úmrtí z celkového počtu úmrtí na CHDS a v skupine 65 ročný ch a starší ch 60,3 % podiel na príčiná ch smrti na CHDS (tab.2). Tab. 2. Porovnanie podielu úmrtí na choroby dý chacej sústavy zo všetký ch príčin smrti podľa vekový ch skupín v SR v roku 1994 a 2002 Z porovnania podielu úmrtí na vybranédiagnózy (J 13 J 22) z úmrtí na CHDS v populá cii 65 a viacročný ch v SR vyplý va, že v roku 2002 bol tento podiel u mužov 54,7 % a u žien 66,4 % (obr. 2). Zdravotnéindiká cie podporuje aj hospitalizovanosť na choroby dý chacej sústavy a z nich na zápal pľúc. Obr. 3a potvrdzuje dve najohrozenejšie vekovéskupiny najmladšia a nad 60 rokov. Z porovnania hospitalizovanosti na choroby dýchacej sústavy a z nich na zá pal pľúc v SR vyplý va, že hospitalizovanosť na infekty dolný ch ciest dý chacích predstavuje cca 1/3 z počtu hospitalizovaný ch na CHDS (obr. 3b). V našej populá cii je ročná incidencia pneumónií 2 15 prípadov/1 000 obyvateľov, u starších okolo 30/ Najzá važnejším rizikový m faktorom je vek, 45 % starších pacientov s penumóniou nemalo iný rizikový faktor, okrem veku. (4) Pneumónie sú 3 4 krá t častejšie u osôb nad 60 rokov než u mladšej populá cie (8). Pokles pružnosti dýchacích svalov aj samotného pľúcneho tkaniva spôsobujú, že organizmus citlivejšie reaguje na rizikovéfaktory. Znížená reaktivita starého organizmu spôsobuje ťažkosti pri diagnostikovaní. Typické klinicképrí znaky obvykle chý bajú, pneumonia sa často prejavuje apatiou a zmätenosťou, klinický ná lez je často negatívny. Ako etiologické agens sa u infektov dolný ch ciest dý chací ch (DCD) najčastejšie uvá dza Streptococcus pneumoniae (SP), ktorý je aj najčastejší pôvodca v prípadoch, keď je kultivá cia negatívna (kultivačne náročný!). Literá rne údaje uvá dzajú zastúpenie SP %. Výskyt penumokokový ch infekcií sa v starobe zvyšuje napr. v USA, cca 60 % týchto infekcií sa vyskytuje u osôb vo veku Táto veková skupina predstavuje 18 % 100

101 obyvateľstva, v SR 15 %. Vý skyt invazívnych penumokokový ch infekcií sa udá va vo vekovej skupine ,9/ , vo veku ,7/ (4). Obr. 1. Vý voj štandardizovanej úmrtnosti na najčastejšie príčiny smrti od roku Obr. 2. Porovnanie podielu úmrtí na dg. J13-J22 z úmrtí na choroby dýchacej sústavy v populá cii 65 a viac ročný ch v SR v rokoch 1994 a

102 SP je zá važné etiologické agens, primá rna príčina bakteriá lnej pneumónie, meningití dy, otití dy a sepsy (zaznamenanéaj peritonití dy) (6, 8). Ako podmienený patogén bežne kolonizuje sliznice HCD, je súčasťou normá lnej flóry (hrtan, mandle nevirulentné, neopuzdrené formy BB). Za patologického stavu formy sú už opuzdrené. Nosičstvo je častejšie v detskom veku, odhaduje sa % zdravý ch nosičov (5). Infekcia je prevažne endogénna. Predisponujúce faktory pneumokokovej infekcie sú: chronickérespiračnéochorenia, imunosupresia, ranný a neskorý vek (5, 6, 9). U respiračný ch infekcií predchá dzajú zá paly vyvolanévírusmi alebo pokles imunity. Vznik pneumokokového zá palu pľúc predpokladá vní mavý organizmus, oslabený ná mahou, podvý živou, vysoký m vekom. U zdravý ch osôb často provokujúcim činiteľom bý va vírusovéochorenie, napríklad chrípka. Ak určitý neimúnny jedinec je nosičom pneumokoka v čase, keď ochorie na chrípku, dá sa predpokladať, že chrípku môže skomplikovať pneumokokový zá pal pľúc. V čase, keď sa napríklad v súvise s chrípkovou epidémiou masovo vyskytuje aj pneumokokový zápal pľúc, vzrastá počet nosičov nebezpečný ch, epidemický ch kmeňov pneumokoka. Pritom je zná me, že zdravý nosič pneumokokov, nepripútaný na posteľ, je v ší rení nákazy nebezpečnejší ako pacient postihnutý pneumokokový m zá palom pľúc (5). Hlavný m faktorom patogenity SP je puzdro s antifagocytá rnym účinkom. Podľa jeho typu pozná me viac než 80 sérotypov. Invazívnou schopnosťou, za ktorú je zodpovedné puzdro, môže preniknúť do krvného obehu a v krvnom riečišti sa množiť (bakteriémia). Rezistencia je neprí jemný fenomén posledný ch 20. rokov. Do súčasnej doby nebol objavený účinný protimechanizmus na rezistenciu, ktorá vzniká schopnosťou mikroorganizmu alterovať cieľové štruktúry proteíny bunkovej steny. Rezistencia je prejavom mutá cie baktérie, zodpovedá za ňu plazmid extrachromozomá lna DNA baktérií. Rezistencia chromozového typu, je stabilná a pretrvá va aj keď sa strá ca selekčný tlak PNC. Enzý m modifikuje cieľovémiesto pre ATB tak, že je neúčinné. V USA a Španielsku už bolo diagnostikovanézlyhanie liečby u pneumokokový ch meningitíd. Globá lne rozšírenie rezistencie je v súčasnosti závažný m terapeutický m problémom. Liečba cefalosporínmi III. generá cie parenterá lna apliká cia je terapeutický m a ekonomický m problémom. Prevencia - ochorenie je preventabilnéočkovaním, aktívnou imunizá ciou (6). V SR je registrovaná neživá 23 valentná polysacharidová vakcína, určená na prevenciu osôb starších ako 2 roky. Vo svete sa používa od roku Pokrý va 80 % všetký ch sérotypov SP, ktoré boli na Slovensku izolované. Efektívnosť očkovania je % v zá vislosti na veku pacienta. Sérokonverzia je do 2-3 týždňov u 80 % imunokompetentný ch a pretrvá va 3 5 rokov. Imunitná odpoveď je nezá vislá na T lymfocytoch a preto ďalšia nová dávka nemá booster efekt. Početnéštúdie poukazujú na efektívnosť očkovania u starší ch ľudí, na redukciu hospitalizá cií o 43 % a zníženie mortality o 57 %. Vakcína je veľmi dobre tolerovaná a čo je žiadúce, je dobre tolerovaná spolu s chrípkovou vakcínou. Očkovanie sa môže vykoná vať v priebehu celého roka. Odporúča sa vykonať ho simultá nne spolu s očkovaním proti chrípke (4). Ekonomickéindiká cie projektu Fakt, že prevencia je lacnejšia ako liečba potvrdzuje aj tento projekt. Indikačný zoznam MZ SR pre úhradu očkovacích lá tok poisťovňami zabezpečuje preplá canie vakciná cie proti pneumokokový ch infekciá m u osôb 65 ročný ch a starší ch a u osôb starší ch ako dvojročný ch dispenzarizovaný ch pre chronické ochorenia dýchacích ciest, srdcovocievného apará tu, s metabolický mi rená lnymi a imunitný mi poruchami. Ďalej pacientom pred splenektomiou s funkčnou alebo anatomickou aspleniou. Je to neporovnateľnés finančný mi ná kladmi spojený mi s liečbou týchto ochorení. Keďže ide o projekt pre občana okrem uvedený ch zdravotný ch indiká cií má tento projekt pre neho i podstatný ekonomický efekt. 102

103 Obr. 3a. Porovnanie vekovošpecifickej hospitalizovanosti na choroby dý chacej sústavy v roku 1994 a 2002 Obr. 3b. Porovnanie hospitalizovanosti na choroby dý chacej sústavy a z nich na zá pal pľúc v SR v roku 1994 a

104 Transformá cia v rezorte prenáša podstatnejšiu zodpovednosť za vlastnézdravie na občana aj s ekonomický m dopadom (poplatky a doplatky). Ekonomickénáklady v prípade ochorenia výrazne prevyšujú jeho náklady v prípade, ak sa zúčastní projektu dá sa zaočkovať. Legislatívne indiká cie projektu 1. Zá kon NR SR č. 272/1994 Z.z. v znení neskorší ch predpisov o ochrane zdravia ľudí 10 ods. d/ povinnosti orgá nov štá tnej sprá vy a obcí 21a ods.1 špecializovanéúlohy Ú VZ 2. Zá kon NR SR č. 277/1994 Z.z. v znení neskorších predpisov o zdravotnej starostlivosti 2 ods. 2 preventívna zdravotná starostlivosť 18 ods. 1 primá rna zdravotná starostlivosť 3. Zá kon NR SR č. 98/1995 Z.z. v znení neskorší ch predpisov o liečebnom poriadku 5 preventí vna starostlivosť /ind.zoznam/ 6 dispenzá rna starostlivosť 4. Odbornéusmernenie MZ SR č. 2284/97 A zo dňa Indikačný zoznam pre úhradu očkovacích lá tok poisťovňami 5. Ná vrh na zriadenie ná rodnej pandemickej komisie a ná vrh plá nu opatrení pre prípad pandémie chrípky v SR. Vestník MZ SR čiastka zo dňa 10.X.2001 bod Uznesenie vlá dy SR č. 768 zo dňa Odbornéusmernenie na vykoná vanie a kontrolu očkovania č. 37, Vestník MZ SR čiastka 7-9, zo dňa Etickéindiká cie projektu Staršiemu občanovi je potrebné podať informá ciu, že v transformačnom procese rezortu, ktorý vníma veľmi citlivo, nie je osamotený. Je potrebnéaby pocítil, že ako zo strany samosprá vy tak aj štá tnej sprá vy je o neho zá ujem. Je nutné napomôcť jeho orientá cii v prípade využitia jemu prospešný ch možností, ktorétransformačný proces so sebou prináša. Zá ver Sú teda všetky predpoklady pre realizá ciu tohoto projektu, ktorý m by sa zásadne znížila morbidita aj mortalita rizikovej populá cie ľudí nad 65 rokov a chronicky chorý ch dispenzarizovaný ch pacientov. Realizá cia by okrem pozitívneho vplyvu na kvalitu a strednú dĺžku života u nás priniesla aj výraznú úsporu nákladov na liečbu týchto závažný ch, potenciá lne fatá lnych ochorení. Literatúra: 1. WHO Európska úradovňa: Zdravie 21 zdravie pre všetký ch v 21. storočí, Bratislava: ŠZÚ SR, s.155, 2. Hegyi, L.: Postavenie sociá lnej gerontologie ako vedného odboru. In: Sociologia, 29, 1997, č.2, s Fižová. L. et al: Ú spešnéstarnutie. Bratislava: ŠFZÚ SR, s. 38, 4. Metodický pokyn č. 1/2001 Hlavného odborníka MZ SR pre geriatriu: Očkovanie starší ch ľudí 5. Chorvá th, B.: Nosičstvo choroboplodný ch zá rodkov. 1. vyd. Bratislava Ú ZV, 1973 s Bednář, M. et al: Lékařská mikrobiológie. 1. vyd. Praha: Marvil, s , 182, , 362 Dotlač Dutková, K.: Cvičí me aj vo vyššom veku. 1. vyd. Bratislava: Ú ZV, 1980, Edícia zdravotnícke aktuality zv. č Havlík, J. et al: Infektológie. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990.s Zusková, D. et al: Princípy boje s přenosný mi nemocemi. 3. vyd. Praha: Avicenum, s , 10. Bará ková, A., Vallová, Z.:Vý voj úmrtnosti a chorobnosti na choroby dý chacej sústavy v SR, 104

105 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HODNOCENÍ EFEKTIVITY PREVENTIVNÍ HO PROGRAMU ZAMĚŘENÉ HO NA FUNKČ NÍ VYŠETŘENÍ PLIC A. Š plíchalová, H. Tomáš ková, H. Š lachtová, P. Fejtková Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Č eskárepublika ředitel: RNDr. P. Hapala Ú vod Předmě tem této práce je hodnocení efektivity preventivního programu zamě řeného na funkční vyšetření plic. Jednáo hodnocení jednoho z více než 40 preventivních programů, které se pravidelně realizují v rámci akce Dny zdraví, zaměřené na ochranu a podporu zdraví v průmyslovém mě stě Ostrava. Účast v programu je anonymní, dobrovolnáa bezplatná. Metody Všichni zájemci kteří projevili zájem o spirometrické vyšetření byli upozorně ni, že test nesmí absolvovat v případě nachlazení nebo jiného akutního infekčního onemocně ní dý chacích cest z důvodu významného zkreslení výsledku vyšetření. Přístrojové vybavení i složení personálu se v průbě hu měření nemě nilo. Spirometrické vyšetření bylo provedeno přístrojem Medikro D9, metodou obalové křivky průtok - objem. Přístroj se skládá z dechového snímače, převodníku tlaku a napě tí a softwaru pro funkční dynamický spirometr. Byly hodnoceny následující statické i dynamické plicní parametry: forsírovaná vitální kapacita (FVC), jednovteřinováforsírovanákapacita (FEV1), pomě r FEV1/FVC (vyjádřený v procentech), vrcholový maximální expirační průtok (PEF), maximální expirační průtok při 25% vitální kapacity, (MEF25), maximální expirační průtok při 50% vitální kapacity, (MEF50), a forsírovaný střední expirační průtok (MMEF). Pro automatické hodnocení vý sledků byly použity referenční hodnoty pro dospě lé dle normy ECSC (European Coal and Steel Community), které jsou doporučovány Evropskou respirační společností. Vý sledky spirometrie byly hodnoceny individuálně, vždy s ohledem i na případné klinické potíže vyšetřovaného. Hodnocení ventilačních poruch bylo v souladu s doporučením Č eské pneumologické a ftizeologické společnosti Č eské lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně - Č LS JEP (4). V případě diskrétního nálezu obstrukce v periferních dýchacích cestách bez subjektivních potíží byly doporučeny režimová opatření ve smyslu eliminace návyku kouření, adekvátní zvýšení fyzické aktivity, pobyty v přírodě mimo město apod. Pokud se vyskytla ventilační porucha, případně doprovázenápříslušnou symtomatologií bylo doporučeno další vyšetření u specialisty, ke kterému byl klient odeslán s příslušný m doporučením. Součástí spirometrického vyšetření bylo i vyplně ní stručného dotazníku. Otázky byly zaměřené na demografickou charakteristiku, zdravotní stav, kouření i motivaci k funkčnímu vyšetření plic. Vý sledky šetření byly srovnány s vý sledky stejného šetření za poslední 3 roky, tedy 2001 až Pro zpracování dat a hodnocení výsledků byl použit statistický program STATA verze 7 (1). Kontingenční tabulky byly hodnoceny chí-kvadrát testem na 5% hladině vý znamnosti. Pro hodnocení rozdílu v položkách FVC a FEV1 mezi dvě ma vý bě ry byl použit dvou-vý bě rový t-test na hladině vý znamnosti 5%, pro více skupin byla použita analý za rozptylu na hladině vý znamnosti 5%. Metoda rozhodovacích stromů byla použita pro specifikaci homogenních skupin vyšetřený ch osob, které se vzájemně statisticky signifikantně liší rozložením typu nálezu sledovaného faktoru (FVC, FEV1). Pro hodnocení byl použit software firmy SPSS AnswerTree v. 3 (2, 3), který obsahuje čtyři různé algoritmy rozhodovacích stromů, které se 105

106 liší v druhu zpracovávaný ch promě nný ch. Při vyhodnocení této studie byly použity metody CHAID (Chi-squared Automatic Interaction Detector) a Exhaustive CHAID. Vý sledky V průbě hu 3 let bylo spirometrické vyšetření provedeno u celkem 911 osob. V roce 2003 bylo vyšetřeno 319 zájemců a ve srovnání s předchozími léty jejich počet mírně stoupal (306 osob v r a 286 osob v r. 2001). Průmě rný vě k byl 47,5 let, ve sledovaném souboru převažovaly ženy (58,8%) a jejich proporce se v průbě hu let zvyšovala. Ve srovnání s vý sledky Sčítání lidí, domů a bytů 2001 (SLDB 2001) byl podíl vyšetřený ch mužů statisticky významně nižší, než je proporce mužů v Ostravě (obr.1). Nebyly nalezeny vý znamné rozdíly v podílu mužů a žen v jednotlivý ch vě kový ch kategoriích. Nejpočetně ji zastoupené kategorie zájemců o zmíně né vyšetření byly skupiny nad 50 let vě ku. Ve srovnání s vý sledky SLDB 2001 (obr.2) byla vý znamně méně zastoupena mladší vě ková kategorie let a vý znamně více vě ková skupina nad 50 let. U osob s vysokoškolský m a vyšším odborný m vzdě láním významně větší zájem o funkční vyšetření plic projevili muži, a naopak u osob se středoškolský m vzdě láním významně převažovaly ženy. % (p<0,01) SLDB 2001 muž i 42,8 41,4 38,9 47,8 ž eny 57,2 58,6 61,1 52,2 (v %) Obr. 1. Srovnání proporce vyšetřený ch osob v průbě hu let a vý sledky SLDB 2001 podle pohlaví (p<0,001) % 30 SLDB a více let Obr. 2. Srovnání proporce vyšetřený ch osob v průbě hu let a vý sledky SLDB 2001 podle vě ku 106

107 Z obr. 3. je patrný vý znamně kolísavý zájem o předmě tné vyšetření u osob se základním vzdě láním. Zastoupení vyšetřený ch osob se středoškolský m vzdě láním bez maturity není významně odlišné od proporce obyvatel Ostravy s odpovídajícím stupně m vzdě lání. Středoškoláci projevili statisticky signifikantně vyšší zájem o spirometrické vyšetření, naopak u vysokoškoláků a osob s vyšším odborný m vzdě láním bylo zájemců vý znamně méně. Z hlediska ekonomické aktivity vyšetřený ch osob převládali lidé ekonomicky aktivní ale jejich proporce byla vý znamně nižší (p<0,001) ve srovnání s počtem ekonomicky aktivních osob v Ostravě. Nebyl prokázán významný vztah mezi ekonomickou aktivitou a pohlavím. 50 % p<0, SLDB ZŠ OU SŠ VŠ Obr.3. Srovnání proporce vyšetřený ch osob v průbě hu let a výsledky SLDB 2001 podle nejvyššího stupně dosaženého vzdě lání Vý sledky subjektivního hodnocení zdravotního stavu ukázaly, že většina respondentů (85%) se cítí velmi dobře, dobře nebo přiměřeně věku a jen 15% deklarovalo, že se necítí dobře a mádlouhodobé zdravotní potíže. Vý znamně lepší zdravotní stav udávali muži, osoby ekonomicky aktivní (p<0,001). Zdravotní stav se významně zhoršoval s klesajícím stupně m vzdě lání a s přibý vajícím věkem (p<0,001). Přítomnost chronického onemocně ní dýchacích cest deklarovala jedna pětina osob (20,9%). Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi přítomností chronického onemocně ní dý chacích cest a vě kem ani pohlavím. Proporce kuřáků v šetřeném souboru byla 19,1%; počet kuřáků se ve sledovaném souboru významně snižoval s přibý vajícím věkem (p<0,001). Nebyla zjiště na signifikantní asociace mezi návykem kouření a vzdě láním, subjektivním hodnocením zdravotního stavu ani přítomností chronického onemocně ní dý chacích cest. Více kuřáků bylo ve skupině ekonomicky aktivních osob (p<0,001). Téměř třetina respondentů udala profesionální expozici riziku prachu (31,2%); významně více muži (51,9%) a osoby s nižším stupně m vzdě lání (p<0,001). Na obr.4 jsou vý sledky individuálního hodnocení spirometrický ch parametrů. Témě ř tři čtvrtiny (72,8 %) vyšetřený ch osob mělo všechny parametry v mezích normy; ženy vý znamně více. Více než jedna čtvrtina klientů (27,2%; 248 osob) měla zjiště nou obstrukční ventilační poruchu; nejčastě ji lehkou formu (24,8%), zbylé nálezy tvořily středně těžké a těžké obstrukční poruchy. Všechny vyšetřené osoby po vyšetření obdržely protokol o vyšetření, klienti s diagnostikovanou ventilační poruchou navíc i doporučení k dalšímu odbornému vyšetření u specialisty. Polovina všech vyšetřený ch osob, u který ch byla zjiště na obstrukční ventilační porucha neudala v dotazníku přítomnost chronického onemocně ní 107

108 dý chacích cest a hlavním důvodem k vyšetření nebyly dýchací potíže. Pět procent všech vyšetřený ch osob neudalo přítomnost chronického onemocně ní dý chacích cest, mě lo však zjiště nou obstrukční poruchu plicní ventilace a hlavním důvodem k absolvování vyšetření byly dý chací potíže. % (p<0,01) norma lehká porucha středně tě žká těžká porucha celkem 72,8 24,8 2,2 0,3 muž i 67,6 29,5 2,3 0,6 ž eny 76,3 21,6 2,1 0 (v %) Obr. 4. Vý sledky individuálního hodnocení plicních funkcí podle pohlaví a stupně obstrukční ventilační poruchy. 100 % dů vod Legenda - důvody: č.1. ověřit si, že jsem zdráv(a); č.2. dosud jsem nemě l(a) možnost toto vyšetření absolvovat; č.3. - využívám možnost bezplatného vyšetření v rámci Dnů zdraví; č.4. - chci vědět jakou mám kapacitu plic; č.5. - mám potíže s dý cháním; č.6. - chci si ověřit vý sledky stejného vyšetření provedeného jinde. Obr. 5. Proporce jednotlivý ch důvodů účasti na vyšetření v letech 2001 až

109 FEV1 Node 0 Category % n normalni 69, porucha 30, Total (100,00) 911 dychaci_p Adj. P-value=0,0005, Chi-square=12,1482, df=1 ne Node 1 Category % n normalni 71, porucha 28, Total (83,32) 759 POHLAVI Adj. P-value=0,0108, Chi-square=6,4927, df=1 ano Node 2 Category % n normalni 57,24 87 porucha 42,76 65 Total (16,68) 152 POHLAVI Adj. P-value=0,0180, Chi-square=5,5998, df=1 zena muz zena muz Node 3 Category % n normalni 75, porucha 24, Total (48,08) 438 Node 4 Category % n normalni 66, porucha 33, Total (35,24) 321 Node 5 Category % n normalni 64,29 63 porucha 35,71 35 Total (10,76) 98 Node 6 Category % n normalni 44,44 24 porucha 55,56 30 Total (5,93) 54 Použitámetoda: CHAID Model Závisláproměnná: FEV1 Prediktory: Pohlaví Vě k Chronické onemocně ní DC (ano, ne) Dýchací potíže (ano, ne) Práce v riziku prachu (ano, ne) Vzdě lání (1 ZŠ, 2 - SŠ bez maturity, 3 SŠ s maturitou, 5 - VŠ ) Ekonomická aktivita (1- aktivní, 2 neaktivní) Zdravotní stav subjektivní hodnocení (1 velmi dobrý, 2 dobrý, 3 v celku dobrý, 4 necítí se dobře + nemocný /á) Kouření (kouří, nekouří) Obr. 6. Použití metody rozhodovacích stromů pro parametr FEV1 Nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v naměřený ch hodnotách FVC i FEV1 v závislosti na kouření, profesionální expozici riziku prachu ani přítomnosti chronického onemocně ní dýchacích cest. U osob s obstrukční poruchou plicní ventilace byl významně 109

110 vyšší podíl klientů, kteří hodnotili svůj zdravotní stav jako špatný, než u osob s normálními parametry plicních funkcí (p<0,05). Nejčastě jší motivací k účasti v tomto preventivním programu byly preventivní důvody ověřit si svoje zdraví, zjistit velikost kapacity plic a proporce tě chto klientů prudce vzrostla v roce 2003 ve srovnání s předchozími léty. Pouze u 16,7% účastníků programu byly hlavní motivací ke spirometrickému vyšetření dý chací potíže a jejich proporce se během uvedený ch let snižovala (obr. 5). Vzhledem k tomu, že respondenti mohli v dotazníku jako důvod k účasti v programu uvést i více důvodů, proto celkový součet je vyšší než 100%. U osob, které udaly jako hlavní důvod vyšetření dý chací potíže byla vý znamně častě ji diagnostikována obstrukční ventilační porucha, než u klientů, kteří tyto potíže neudali (p<0,001). Naopak, lidé kteří si chtě li jen ověřit své dobré zdraví nebo chtě li vědět hodnotu své kapacity plic, měli poruchu ventilace prokázanou významně méně často než ostatní účastníci programu (p<0,01). V této studii byla použita i metoda rozhodovacích stromů. Cílem bylo vytipovat nejrizikově jší skupiny vzhledem k obstrukční ventilační poruše, která byla hodnocena na základě parametru FEV1. Promě nnáfev1 byla definována následovně : normální hodnoty FEV1 (80% a více referenční hodnoty) a hodnota FEV1 pod normou (méně než 80% referenční hodnoty). Pomě r hodnot FEV1 v normě a pod normou se lišil podle udávaný ch dý chacích potíží a podle pohlaví. U osob s dý chacími potížemi a více u mužů byla proporce FEV1 pod normou vyšší, než u žen a osob bez dý chacích potíží (obr. 6). Závě ry Závě rem lze shrnout, že větší zájem o spirometrické vyšetření projevily ženy, osoby vyššího věku (nad 50 let), ekonomicky aktivní a klienti s vyšším stupně m vzdě lání. Hodnocení subjektivního zdraví se vý znamně zhoršovalo s přibý vajícím vě kem a s klesajícím stupně m dosaženého vzdě lání. Jedna pě tina osob ve sledovaném souboru kouří; nebyla však prokázaná vý znamná asociace mezi kouřením a vzdě láním, přítomností chronického onemocně ní dýchacích cest a hodnocením subjektivního zdraví. Téměř tři čtvrtiny vyšetřený ch osob mělo všechny parametry v mezích normy; ženy významně více. Nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v naměřený ch hodnotách FVC i FEV1 v závislosti na kouření, profesionální expozici riziku prachu ani přítomnosti chronického onemocně ní dý chacích cest. Nejčastě jší motivací k účasti v tomto preventivním programu byly preventivní důvody ověřit si svoje zdraví, zjistit velikost kapacity plic.více než jedna čtvrtina klientů mě la po individuálním hodnocení spirometrického vyšetření zjiště nou obstrukční ventilační poruchu, nejčastě ji lehkou formu. Polovina všech vyšetřený ch osob, u který ch byla zjiště na obstrukční ventilační porucha, neudala v dotazníku přítomnost chronického onemocně ní dý chacích cest a hlavním důvodem k vyšetření nebyly dýchací potíže. Pět procent všech vyšetřený ch osob neudalo přítomnost chronického onemocně ní dý chacích cest, mě lo však zjiště nou obstrukční poruchu plicní ventilace a hlavním důvodem k absolvování vyšetření byly dýchací potíže. Všechny osoby s diagnostikovanou obstrukční ventilační poruchou případně doprovázenou i příslušnou symptomatologií po vyšetření obdržely protokol o vyšetření včetně doporučení k dalšímu odbornému vyšetření u specialisty. Literatura: 1. Stata Corp.: STATA Statistical Software: Release 7, College Station, Texas, STATA Corporation, AnswerTree 3.0. User s Guide. SPSS Chicago. 3. SPSS: 4. Bortlová, A., Fišerová, J., Jirikovič, I., Křepelka, J., Satinská, J., Š tě páník, M.: Hodnocení ventilační poruchy. Pracov.Lék. 54, 2002, No.1, p

111 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PREHĽ AD VÝ SKYTU MEZOTELIÓ MOV VO SVETE P. Gergelová 1, M. Šulcová 2, M. Hurbá nková 3 1 Katedra hygieny a epidemiológie FZSP TU, Trnava dekan: prof. MUDr. V. Krčméry, DrSc. 2 Katedra zdravia pri prá ci FVZ SZU, Bratislava dekan: prof. MUDr. M. Šulcová, CSc. 3 Laboratórium respiračnej toxikológie SZU, Bratislava riaditeľ : MUDr. J. Kazá r, DrSc. Ú vod Azbest patrí do skupiny prírodných minerá lnych siliká tov. Mineralogicky sa rozlišujú dva druhy: 1. serpentíny, ktorých jediným predstaviteľ om je chrysotil a 2. amfiboly (amozit, aktinolit, antofylit, krocidolit, tremolit. Č lovek využíval vhodné technologické vlastnosti azbestu pre svoje potreby už mnoho storočí. Vďaka svojim dobrým termoizolačným vlastnostiam, odolnosti voči vysokým teplotá m, treniu a tlaku má široké uplatnenie v mnohých odvetviach priemyslu (stavebníctve, chemickom, lodiarskom, automobilovom, textilnom, leteckom). Komerčne sa využíval a v niektorých krajiná ch sa stá le využíva vo viac ako 3000 druhoch produktov, pričom najčastejšie sa s ním stretá vame vo forme stavebných materiá lov, a to najmä azbestocementu. Na zá klade vhodných technických parametrov bol (a niekde ešte je) súč asťou žiaruvzdorných a hlukových izolá cií, brzdových obložení motorových vozidiel, rúr pre odpadové vody, nehorľ avých textílií atď. (5, 9, 17, 25). Mnohé inštitúcie ako WHO, ILO, IARC bojujú za globá lny zá kaz azbestu vo svete. USA, Austrá lia, Japonsko a všetky krajiny Európskej únie pristúpili k úplnému zákazu jeho výroby a používania na zá klade novoprijatých legislatívnych noriem (13). Krajinami, ktoré naď alej presadzujú a realizujú jeho ťažbu a spotrebu sú Kanada, Rusko, Brazília, India, Čína a iné menšie rozvojové krajiny (2, 10, 14, 16, 24). Chryzotil, ako aj iné druhy azbestu, sú stá le používané najmä v rozvojových oblastiach a údržbá rske alebo demolačné prá ce v starých budová ch môžu prispieť k expozícii rovnako tak amfibolom ako chryzotilu. V dôsledku širokého použitia azbestu v predchá dzajúcom období najmä v stavebných materiá loch, bude jeho expozícia ď alej pokračovať a predstavovať nebezpečie ešte dlhý čas (9, 25). Azbest je od roku 1977 zaradený medzi doká zané chemické karcinogény vyvolá vajúce pľúcne ná dory, malígne mezoteliómy pohrudnice a popľúcnice (11, 12). Inhalá cia azbestových vlá kien môže spôsobiť parenchymatóznu alebo pleurá lnu azbestózu, malígny mezotelióm alebo karcinóm pľúc. Vzhľ adom na to, že sa v minulosti azbest a materiá ly obsahujúce azbest vo veľ kej miere požívali hlavne v stavebníctve, ale aj v iných profesijných č innostiach a že latencia objavenia sa poškodení zdravia je veľ mi dlhá, v súčasnom období sa stretá vame s vážnymi následkami v podobe stá le narastajúcej incidencie malígneho mezoteliómu (7, 22). Zákernosť mezoteliómu z azbestu spočíva v jeho fatalite. Prognóza pacientov je veľmi zlá, zriedkavo prežívajú mesiacov od zistenia diagnózy, jednoročné prežívanie je menej ako 30% (6). Spotreba azbestu a výskyt mezoteliómov vo svete Vzhľ adom k tomu, že celosvetová spotreba azbestu kulminovala v 70-tich a 80-tich rokov je potrebné -pre dlhú latenciu- počítať s maximom výskytu mezoteliómu v r vo vyspelých štá toch a v rozvojových štá toch o 10 rokov neskôr (17). Najvyššia celosvetová spotreba bola zaznamenaná v r. 1978, a to ton. Najväčším spotrebiteľ om bolo Spoločenstvo nezá vislých štá tov, ktoré v t spotrebovalo ton 111

112 tohto nerastu. Rusko sa zároveň v r vyznačovalo najvyššou produkciou azbestu, keď v tomto roku vyprodukovalo ton. V súčasnosti sa celosvetová produkcia pohybuje na úrovni 2 miliónov ton (16). Počet úmrtí na mezotelióm vo Východnej Európe za obdobie rokov pravdepodobne dosiahne poč et prípadov. Najrizikovejšou skupinou sú muži narodení v rokoch (23). Šulcová a kol. odhadujú najväčší ná rast ochorení spôsobených azbestom v najbližších rokoch (22). Krajiny stá le využívajúce azbest Kanadský región Quebec je miestom poč etných baní na azbest, tento priemysel poskytuje zamestnanie približne 2500 pracovníkom a asi ď alším 1500 v príbuzných sektoroch. Na zá klade mnohých štúdií, ktoré dokazovali zvýšenú incidenciu mezoteliómov v Quebecku oproti iným regiónom, vedecký líder boja proti azbestu v Kanade Irving Selikoff už v 70-tich rokoch vyzýval vlá du, aby svoje azbestové bane uzavrela, čo sa však doposiaľ nestretlo s pozitívnou odozvou. Napriek mnohým tlakom sa Kanada drží ako najsilnejší oponent národného i medziná rodného úsilia o zá kaz azbestu vo svete a pokračuje v ťažbe a predaji tohoto nerastu do celého sveta, zvlášť do rozvojových krajín (16, 21). Rusko, podobne ako Kanada, obhajuje používanie azbestu a bojuje proti jeho striktnému zá kazu. Súvisí to hlavne so skutoč nosťou, že vlastní obrovské množstvo surového azbestu a počíta s jeho spracovaním aj v budúcnosti a nechce sa vzdať vidiny vysokého ekonomického profitu. Zastá va vedúce miesto medzi krajinami ťažiacimi, spracová vajúcimi i spotrebujúcimi azbest. V rokoch vyťažilo 40% z celkového svetového množstva tohoto nerastu. Výsledky štúdií sledujúcich zdravotný stav sú vždy alibisticky zakončené výrokom o tom, že kontrolované používanie chryzotilu je vhodné a počet azbestom vyvolaných ochorení redukujú na minimum. Tová rne na spracovanie azbestu vyrá bajú 80 druhov textílií, brzdových obložení, izolačných materiá lov a spotrebúvajú ho asi ton ročne. Prognózy hovoria, že produkcia azbestocementových výrobkov bude v roku 2005 o 25-30% vyššia (2). Čína je jeden z najväčších producentov azbestu, má množstvo azbestových baní, v ktorých sa ťaží väčšinou chryzotil pre vnútorné upotrebenie. Mnohé štúdie v Číne doká zali, že vyskytujúce sa azbestózy a pľúcne karcinómy najmä v skorších kohortá ch, kde boli vysoké expozície, sú v tejto krajine stá le vážnym problémom. Dôležitý je u nich azbestový textilný priemysel, kde ručne pracujú najmä ženy z domá cností. Zaujímavosťou čínskeho chryzotilu je, že iba zriedka vyvolá va mezoteliómy alebo pleurá lne plaky. Výskyt mezoteliómov (85 na milión ľ udí za rok), ako aj pľúcnych karcinómov je v oblastiach, kde obyvatelia používajú azbest dokonca na budovanie ciest, maľ ovanie stien v bytoch zreteľ ne vyšší (10). Do Indie import azbestu stá le pokračuje, v tejto krajine naď alej využívajú biely azbest, ale ostatné druhy ako modrý a hnedý sú zaká zané. V najväčšej miere sa spotrebúva na výrobu vodovodných potrubí a strešných krytín v stavebníctve, ale aj v textilnom priemysle. Odhaduje sa, že India spotrebuje ročne ton, pričom asi 1 milión z neho je importovaný z Kanady a Ruska. Bolo uskutočnených len veľ mi málo štúdií, ktoré by sledovali výskyt ochorení po expozícii azbestu a neexistuje ani žiadny centrá lny register mezoteliómov (14). Brazília patrí k najväčším producentom azbestovej rudy, ročná produkcia predstavuje ton, č o ju radí na piate miesto za Ruskú Federá ciu, Kanadu, Č ínu, Kazachstan, prič om však Brazília je najväč ším spotrebiteľ om tohoto nerastu. Asi 85% spotrebuje na výrobu azbestocementu (dlaždice, vodné tanky, potrubia, rúry), zvyšok sa spotrebúva hlavne v motorovom a textilnom priemysle (ohňovzdorné ochranné odevy). Mnohé parlamentné strany smerujú diskusie k zmene legislatívy a k zá kazu používania azbestu, o ktorých sa v súčasnosti vedú debaty v brazílskom parlamente (23). 112

113 Krajiny zakazujúce používanie azbestu Odhadovaný počet mezoteliómov v USA je 1500 prípadov za rok. Ú daje o úmrtiach na mezotelióm za posledných 10 až 20 rokov indikujú, že ich počet vzrá stol u mužov nad 65 rokov, ktorí mali v pracovnej anamnéze expozíciu azbestu (5). Zá kaz použitia azbestu v USA platí od roku V USA prebiehala hlavne expozícia v lodiarskom a stavebnom priemysle. Potencioná lne riziko môžu stá le predstavovať demolač né prá ce azbestom kontaminovaných materiá lov. Japonsko ako veľ mi dobre rozvinutá a bohatá krajina ešte donedá vna dovážala a spotrebúvala značné množstvá azbestu. V súvislosti s touto skutočnosťou v súčasnosti čelí početnejším zá važným zdravotným dôsledkom ako je tomu v iných priemyselných krajiná ch. V Japonsku oficiá lne platí zá kaz použitia azbestu od 1. októbra Austrá lia je jednou z krajín s najvyšším výskytom mezoteliómu na svete. Odborníci predpokladajú úmrtí na mezotelióm a úmrtí na karcinóm pľúc vzniknutý v súvislosti s expozíciou azbestu v rokoch Mortalita na mezotelióm presahuje dokonca mortalitu na pracovné úrazy. V roku 2003 federá lna vlá da uzá konila zá kaz používania azbestu. Krajinami, v ktorých bol azbest vo veľ kej miere využívaný, ale dnes už platí zákaz jeho používania sú Taliansko, Švédsko, Veľ ká Britá nia, Holandsko, Chile ai. Na základe viacerých epidemiologických štúdií, vo všetkých bol zaznamenaný nárast incidencie mezoteliómu ako dôsledku pracovnej expozície azbestu (1, 4, 8, 15, 20, 24) r.1988 r.1989 r.1990 r.1991 r.1992 r.1993 r.1994 r.1995 r.1996 r.1997 r.1998 r.1999 r.2000 Obr. 1. Incidencia malígneho mezoteliómu na Slovensku v r prepočítaná na obyvateľ ov Ťažba azbestu a výskyt mezoteliómov na Slovensku Azbest chryzotil sa na Slovensku ťažil v bani v Dobšinej, v r produkcia predstavovala ton, v r to bolo ton. V súčasnosti už baňa nie je v prevá dzke. V nadväznosti na celosvetové poznatky o závažných negatívnych účinkoch azbestu na zdravie ľ udí sa Slovensko pridalo ku výzve rozvinutých krajín, čo vyústilo do zá kazu jeho výroby a používania. Došlo tak k výraznému poklesu pracovníkov exponovaných 113

114 azbestu, doposiaľ však nie je objektivizovaná a kontrolovaná expozícia pracovníkov v stavebníctve. Ťažba a produkcia azbestu bola na Slovensku zastavená v r (22). Incidencia malígneho mezoteliómu v poslednom desaťročí narastala. Vrchol dosiahla v r. 1997, a to 0,59/ (32 nových prípadov) (obr. 1). Zdalo sa, že sa začnú napĺňa ť predpovede odborníkov o výraznom vzostupe azbestom indukovaných ochorení na začiatku 21. storočia v súvislosti s dlhou latentnou dobou, avšak po tomto vrchole nasledoval pokles a v r sa incidencia mezoteliómu dostala na úroveň 0,24/ Č o sa týka jednotlivých krajov Slovenska, najviac mezoteliómov z celkového poč tu sa vyskytlo v nitrianskom (17%) a košickom kraji (17%), naopak najmenej, iba 6 % v banskobystrickom kraji (7) (obr. 2). Koš ický 17% Bratislavský 14% Preš ovský 15% Banskobystrický 6% Žilinský 8% Nitriansky 17% Trnavský 9% Trenčiansky 14% Obr..2. Percentuá lny podiel krajov SR na celkovom počte malígnych mezoteliómov v r Snaha väčšiny vyspelých krajín smeruje ku globá lnemu zá kazu používania azbestu. Napriek tomu, že USA a Európska Ú nia pristúpili k jeho zákazu, stá le sa v niektorých častiach sveta ťaží a spotrebúva. Zvyšovanie jeho ťažby v rozvojových krajiná ch ako napr. v Brazílii a Indii vyvolá va obavy z ná rastu počtu chorôb a úmrtí podmienených azbestom (3). Nebezpečenstvo z azbestu nemožno ani zď aleka považovať za zažehnané. Je preto nevyhnutné apelovať na zá kaz jeho použitia, a to najmä v krajiná ch tretieho sveta. Literatúra: 1. Ascoli, V., Scalzo, C., Facciolo, F. et al.: Malignant mesothelioma in Rome, Italy A retrospective study of 79 patients. Tumori, 1996, 82, p Barinova, L. S.: About the position of the Russian Federation on the use of chrysotile asbestos, In: Abstract Book of Conference Safety and Health In the Production and Use Asbestos and Other Mineral Fibres, Ekaterinburg, Russia, June 3-7, 2002, p Barnínec, L.: Azbest a jeho dôsledky na človeka. Bezpečnosť prá ce, 1999, 1, s Burdorf, A.: Recognition of occupational asbestos diseases and introduction of preventive measures in the Netherlands Environmental Liability Law Review, 1991, 3, p Demers, R. et al: Asbestos toxicity. Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Atlanta, 1997, 24 pp. 114

115 6. Feuereisel, R. et al.: Pneumologie, Praha, avicenum, 1986, s Gergelová, P., Šulcová, M., Hurbá nková, M.: Azbestová expozícia a výskyt mezoteliómov. Č eské pracovní lékařství (v tlači) 8. Hillerdal, G.: Criteria fof clinical diagnosis. In: Asbestos, asbestosis and cancer, Proceeding of an International Meeting, Helsinki, Finland, January 20-22, 1997, p Hurbá nková, M.: Azbestová expozícia minulosť a súčasnosť. Enviromagazín, 3, 1998, č. 1., s Hurbá nková, M.: Pľúcne ochorenia vzniknuté v dôsledku azbestovej expozície z hľ adiska epidemiologickoklinických štúdií a hygienických opatrení v Japonsku a Číne. Studia pneumologica et phthiseologica, 61, 2001, 3, s IARC: Asbestos. In: Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Man, Vol. 14 (Lyon, December 14-17, 1976, France) IARC, 1977, 106 pp. 12. IARC: Chemicals and Industrial Processes Associated with Cancer in Humans. In: Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. IARC Monographs, Suppl. 1. Vol (Lyon, January 15-17, 1979, p IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Man, Geneva, WHO, IARC, 1972-PRESENT (Multivolume work), 1997, p. V Joshi, T. K.: Asbestos Disinformation Campaign in India, (navštívené ). 15. Kazan-Allen, L.: British Asbestos Newsletter, 1999, 8, (navštívené ). 16. LaDou, J.: The asbestos cancer epidemic. Environmental Health Perspectives, 112, 2004, 3, p Machata, M.: Zdravotno-hygienická problematika vlá knitých prachov [Doktorandská dizertačná prá ca], Trnava, 2001, Trnavská univerzita, 150 s. 18. Navrá til, M.: Azbestóza plic a její komplikace. Praha, Avicenum, 1982, 108 s. 19. Peto, J., Seidman, H., Selikoff, I. J.: The European Mesothelioma Epidemic. British Journal of Cancer, 1999, 79, p Price, B.: Analysis of Current Trends in United States Mesothelioma Incidence. American Journal of epidemiology, 145, 1997, 3, p Selikoff, I. J., Hammond, E. C., Churg, J.: Asbestos exposure smoking and neoplasia. J Am Med Assoc, 1968, 204, p Šulcová, M., Machata, M., Pleško, I.: Asbestos in Slovakia, In: Proceeding of Asbestos Symposium of the Countries of Central and Eastern Europe, Budapest, Hungary, December 4-4, 1997, p Šulcová, M.: Asbestos legislation. In: Asbestos in environment and health. In: Proceeding of the International Institute for Rural and environmental Health, Trnava, Slovakia, June 27-28, 2002, p TUTB Newsletter group of experts: Asbestos not wanted in the world, 2001, 17, p WHO-International group of experts: Azbest a zdravie, ŠZÚ SR Bratislava v rá mci programu NEHAP, 2000, 24 s. 115

116 ODHAD ZDRAVOTNÉ HO RIZIKA Z ARZÉ NU A ANTIMÓ NU V ŽIVOTNOM PROSTREDÍ U OBYVATEĽ OV OBCE ZLATÁ IDKA Z. Dietzová, J. Labancová Regioná lny úrad verejného zdravotníctva, Košice riaditeľ : MUDr. P. Slezá k Životné podmienky a zdravie, 2005 Regioná lne úrady verejného zdravotníctva v SR v zmysle ustanovení zá kona č. 272/1994 Z.z. o ochrane zdravia ľ udí, v znení neskorších predpisov, zabezpečujú v rá mci výkonu štá tneho zdravotného dozoru a za účelom posudzovania zdravotný ch rizík pravidelný monitoring kvality pitnej vody v sieti hromadného zásobovania obyvateľ stva SR pitnou vodou. V júli 1998 nadobudla platnosť novela STN Pitná voda, v ktorej došlo k urč itý m úpravá m oproti predchá dzajúcej STN. Kritéria pre kvalitu pitnej vody upravuje vyhláška MZ SR č. 151/2004 o požiadavká ch na pitnú vodu a kontrolu kvality pitnej vody. V tý chto nový ch predpisoch sa vyskytli novéukazovatele a u niektorý ch sa sprísnili limitné hodnoty. Z vý sledkov monitoringu kvality pitnej vody pre hromadné zá sobovanie pracovní ci Regioná lneho úradu verejného zdravotníctve so sídlom v Košiciach, v roku 1998, po uvedení do platnosti vtedajšej novelizovanej STN Pitná voda, opakovane zistili v obci Zlatá Idka, okres Košice okolie, nadlimitnékoncentrá cie arzénu a antimónu v pitnej vode, dodá vanej spotrebiteľ om prostredníctvom obecného vodovodu. Obec Zlatá Idka leží západne od mesta Košice, v hornatom území. Je najvyššie položenou obcou v okrese a to v nadmorskej výške 659 m. V minulosti to bola banícko hutnícka obec. Od začiatku 19. do cca polovice 20. storočia sa tu vykoná vala ťažba rúd bohatý ch na drahékovy, najmä zlato a striebro, pričom arzén a antimón sa vyskytovali len ako sprievodnékovy tý chto žíl. V súč asnosti zisťujeme vý skyt tý chto kovov vo vysoký ch koncentrá ciá ch v pôde. Obec nie je v súčasnosti plynofikovaná, obecný vodovod je vybudovaný od roku 1918, zdrojmi pitnej vody sú viacerévyústenia z opustený ch banský ch štôlní. Na obecný vodovod je napojený ch 98 % obyvateľ ov obce. Od roku 1999 bolo v obci za účelom laboratórneho stanovenia koncentrá cie týchto kovov v pitnej vode odobratý ch spolu 25 vzoriek. Z vý sledkov vyplynulo, že priemerná koncentrá cia As i Sb značne prekračovala stanovený limit a to až 6 násobne u oboch kovov. Obecný vodovod bol zásobovaný z 5 zdrojov podzemnej vody, z ktorý ch štyri nevyhovovali kritériá m STN (tab. 1). Na základe zistený ch skutočností v septembri r vydal okresný hygienik zákaz používať vodu z obecného vodovodu na pitnéúčely. Obec o počte 350 obyvateľ ov s trvalý m bydliskom a cca 2 x toľ ko prechodný ch obyvateľ ov súkromný ch chá t, víkendový ch domov a rekreačný ch zariadení bola zásobovaná náhradný m spôsobom (cisternami) až do spustenia účinnej úpravne vody do prevá dzky. Obidva kovy arzén i antimón môžu do ľ udského organizmu vstupovať rôznymi cestami, a to ingesciou (potravou, pitnou vodou), inhalá ciou (vzduchom) alebo priamym kontaktom kožou (pôdou, prachom). Arzén pri niekoľ koroč nej expozícii organizmu môže mať viacerénegatívne zdravotné úč inky, ako naprí klad tvorbu pigmentový ch škvŕn na koži, zní ženie potencie, zvý šenú tvorbu slín, brušnékoliky, chudnutie, degeneratívne zmeny zrakového a sluchového nervu, centrá lne poškodenie zrakového a sluchového analyzá tora, bolestivéperiférne polyneuritídy, anémiu, poškodenie kostnej drene a sleziny a ďalšie. Medziná rodná agentúra pre výskum rakoviny (I.A.R.C. Lyon) zaradila arzén ako doká zaný karcinogén pre č loveka 1. skupiny s 116

117 karcinogénnymi, mutagénnymi a teratogénnymi účinkami. Najčastejšími karcinogénnymi prejavmi sú rakovina kože, pečene, ciev a obličiek. Tab. 1. Vý sledky laboratórnych rozborov vzoriek pitnej vody v obci Zlatá Idka škodlivina 26-VIII. 9-IX. 17-IX. 23-IX. 18-IV. 1-X. 12-II Miesto odberu OcÚ - sieť 0,004 0,014 0,0160 0,021 0,003 0,0072 Bistro - sieť 0,014 0,017 Bytovka - sieť 0,012 PrameňMichalka 0,05 0,056 Prameňmiestny 0,001 0,002 < 0,0019 Prameňpri RD 0,0130 0,011 0,0120 As limit 0,01 mg/l Sb limit 0,005 mg/l Prameň- Huta 0,2010 0,6500 0,4754 Prameň- K.vieska 0,031 0,026 0,0227 Prameň- Všechsv. 0,01 Prameň- St. štôlňa 0 OcÚ - sieť 0,009 0,009 0,003 0,007 0,0038 Bistro - sieť 0,086 Bytovka - sieť 0,06 PrameňMichalka 0,12 0,005 Prameňmiestny 0,002 0,002 0,001 Prameňpri RD 0,0017 1E-03 0,00089 Prameň- Huta 0,0427 0, ,0027 Prameň- K.vieska 0,088 0,07 0,0416 Prameň- Všechsv. 0,01 Prameň- St. štôlňa 0 priem. hodnota 0, ,03043 Antimón sa považuje za toxicky pôsobiaci kov na zdravie ľ udí, pri jeho dlhodobej expozí cii sa môže objaviť tvorba kožný ch pigmentový ch škvŕn, degeneratí vne zmeny na nechtoch, tvorba vredov na nosnej prepážke, pri vyšších dávkach môže dôjsť až k jej prederaveniu, vyskytuje sa predčasná strata chrupu, chronickéochorenia horný ch i dolný ch ciest dý chací ch, poruchy trá venia, zá vrate, celkové chudnutie, srdcovo-cievne ochorenia, poruchy menštruačného cyklu u žien a spomalenie rastu u detí do 1 roku. Na základe výsledkov monitoringu pitnej vody v obci Zlatá Idka bol pracovníkmi Regioná lneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach vypracovaný zdravotno - vý skumný projekt, zameraný na odhad rizika toxického a karcinogénneho účinku na zdravie tam žijúcej populá cie. V rá mci tohto výskumu boli monitorované všetky cesty vstupu sledovaný ch kovov do ľ udského organizmu a na základe výsledkov bol vypočítaný odhad zdravotného rizika. Bolo odobratý ch a vyšetrený ch 28 vzoriek ornej pôdy zo záhrad obyvateľ ov obce a z vý sledkov laboratórnych rozborov vyplynulo, že ide o veľ mi vysoképrekročenia limitný ch hodnôt u oboch sledovaný ch kovov vo všetký ch vzorká ch (tab. 2). Tab. 2. Koncentrá cie As a Sb v ornej pôde, odobratej zo zá hrad obyvateľ ov obce Zlatá Idka As Sb limity 29, 30, 50 12, 30, nelimitovaný 13 počet odobratý ch vzoriek minimá lna koncentrá cia maximá lna koncentrá cia Aritmetický priemer 28 37,0 6536,0 784, ,6 4594,0 584,1 XX - Limit MP SR, r : 29 = referenčná hodnota, 30 = indiká cia znečistenia, 50 = potreba asaná cie pôdy XX - Ministry of Environment, Toronto, Canada, 12 = pre obyt.zónu, 30 = pre okolie a rekreač.zónu, 50 = priemysel. oblasť XX - Limit WHO 117

118 Boli sledovanékoncentrá cie As a Sb vo voľ nom ovzduší, a to na dvoch stanovištiach (horná a dolná časť obce) po dobu 1 roka 24 hodinový mi odbermi. Z vý sledkov vyplynulo, že stanovenélimity v tejto zložke životného prostredia neboli prekročené(tab. 3). Tab. 3. Priemerné24 hodinovékoncentrá cie As a Sb vo voľ nom ovzduší v obci Zlatá Idka Odberovémiesto pri kultúrnom dome horná časť obce : Dá tum odberu limit Arzén 0,003 0,004 ND ND ND ND Antimón 25,0 0,1 0,1 0,5 0,1 Odberovémiesto pri múzeu dolná časť obce : Dá tum odberu limit Arzén 0,003 0,004 ND ND ND ND Antimón 25,0 0,1 0,5 0,3 ND XX - Limit WHO XX Limit US EPA XX - Limit Ministry of Environment, Toronto, Canada Koncentrá cie As a Sb boli sledované v biologickom materiá li získanom od 120 obyvateľ ov (vybratý ch náhodný m výberom) vo veku od rokov. Koncentrá cia As v krvi prekračovala normá lny výskyt u bežnej populá cie v 36%, toxickú dávku dosiahlo 6% vyšetrený ch, v moči koncentrá cia normá lneho výskytu bola prekročená u 52% a 7% vyšetrený ch dosiahlo toxickú dá vku. Koncentrá cia Sb v krvi vyšetrený ch presiahla normá lny vý skyt u 10% a v moči u 18%, pričom toxická dávka bola prekročená u 15% vyšetrený ch (obr. 1). As v krvi As v moč i ND 40,5% do 10 µ g/l 17,2% 40 µ g/l a viac 6,1% ND 10,3% do 10 µ g/l 31,9% 50 µ g/l a viac 6,1% µ g/l 36,2% µ g/l 51,7% ND 47,8% Sb v krvi do 10 µ g/l 41,9% ND 23,3% Sb v moč i do 20µ g/l 44,8% 200 µ g/l a viac 0,0% µ g/l 10,3% 35 µ g/l a viac 15,5% µ g/l 16,4% nedetekovateľ néhladiny normá lny vý skyt u ľ udí do 10 µg/l hladiny pri terapeutickej dá vke hladina, pri ktorej je riziko toxického alebo karcinogénneho účinku Obr.1.: Koncentrá cie As a Sb v biologickom materiá li 118

119 Koncentračnéhladiny arzénu boli stanovenéaj vo vlasoch u 71 respondentov z obce Zlatá Idka, jednorazový m odberom. Porovnaním s limitom WHO sa zistilo, že u 70 respondentov (98,6 %) bol prekročený a to až niekoľ ko sto ná sobne, len u jedného obyvateľ a bola koncentrá cia As nižšia než je limitná hodnota (tab. 4 a obr. 2). Tab. 4. Koncentrá cie As vo vlasoch respondentov z obce Zlatá Idka v l a s y ( µg/kg ) As v µ g/ kg limit minimá l. hodnota maximá l. hodnota aritmet. priemer počet nadlimit. vzoriek do 25,0 17,3 3051,5 379,1 70 (98,6%) Graf č. 2 : Koncentrá cie As vo vlasoch respondentov z obce Zlatá Idka poč et respondentov Obr. 2. Koncentrá cie As vo vlasoch respondentov z obce Zlatá Idka Odhad rizika prírastku prípadov rakoviny v obci Zlatá Idka bol vypočítaný metodou Risk Assessment, ktorú vypracovala US EPA (United States Environmental Protection Agency). Z vý sledkov jednoznačne vyplý va, že najväčším rizikom prírastku prípadov rakoviny u sledovaný ch obyvateľ ov je konzumá cia pitnej vody a to až 18 prípadov na 100 obyvateľ ov pri celoživotnom prí jme (t.j. 70 rokov). US EPA klasifikuje takéto riziko ako 119

120 veľ mi vysoké, t.j. 5. najvyšší stupeňrizika (z 5 stupňovej stupnice), kedy je už nutné riziko manažovať (tab. 5). Tab. 5. Odhad rizika prírastku prípadov rakoviny v obci Zlatá Idka pri celoživotnej expozícii As, vypočítané metódou Risk Assessment Zdroj Pitná voda Pôda zo zá hrad Pôda, špina Zelenina Cesta vstupu Ingesciou Ingesciou Absorbcia kožou Ingesciou * Cancer Slope Factor Smerný faktor rizika Odhad max. denného príjmu ( µg/kg/deň) rakoviny -1 deti dospelí ( µg/kg/deň) ,100 1, ,100 0, ,660 0, ,990 1,580 Excess Lifetime Cancer Risk Riziko prírastku prípadov rakoviny pri celoživotnej expozícii 1,8E-01 ( 18 zo 100 ) 3,6E-04 ( 36 zo ) 1,3E-03 ( 13 z ) 2,8E-03 ( 28 z ) 1,8E-01 Odhad rizika prírastku prípadov rakoviny zo všetký ch zdrojov spolu : ( 18 zo 100 ) * US EPA, apríl 1998 Vý poč et odhadu rizika prírastku chronický ch (nekarcinogénnych) ochorení z toxického úč inku Sb metodou Risk Assessment poukazuje, že pri celoživotnej expozícii z pitnej vody je ohrozenékaždéšieste dieťa a každý druhý dospelý, čo je opäť klasifikované ako veľ mi veľ kériziko (tab. 6). Tab. 6. Odhad rizika prírastku prípadov chronický ch ochorení v obci Zlatá Idka pri celoživotnej expozícii Sb, vypočítanémetódou Risk Assessment * Zdroj Pitná voda Ingesciou Pôda zo zá hrad Ingesciou * US EPA, apríl 1998 Noncancer Reference Dose Nekarcinogénna Cesta vstupu referečná dá vka µg/kg/deň Odhad max. denného príjmu ( µg/kg/deň) Chronic Hazard Index Riziko prírastku prípadov chronický ch ochorení pri celoživotnej expozícii Deti Dospelí Deti dospelí 0,4 2,30 0,87 6,E+00 2,E+00 0,4 1,6 0,05 4,E+00 1,E-01 Vykonali sme vý poč et hodnôt NOAEL (No-Observed-Adverse-Effects-Level) a LOAEL (Lowest-Observed-Adverse-Effects-Level) pre arzén u sledovanej populá cie. Vý sledky sme porovnali s limitný mi hodnotami zavedený mi organizá ciou US EPA. Zo zá veru jednoznačne vyplý va prekročenie týchto limitný ch hodnôt u sledovaný ch respondentov a to 4-7 ná sobne (tab. 7). 120

121 Tab. 7. Vý počet rizika ná rastu karcinogénnych účinkov z arzénu v pitnej vode v obci Zlatá Idka (počíta sa s 2,5l priemerný m denný m príjmom pitnej vody za deňa 70 kg priem. osobnej vá hy) limitnéhodnoty US EPA vý počet pre sledovanú populá ciu NOAEL 0,32 µg/kg/deň LOAEL 6,10 µg/kg/deń RfD 0,30 µg/kg/deň ADI (LOAEL) pri priem. konc. ADI (LOAEL) pri maxim. konc. LADD 2, 393 µg/kg/deň 23, 214 µg/kg/deň 2, 393 µg/kg/deň 1 E 04 až 1 E - 03 riziko ca vysoké viac ako 1 E - 03 riziko ca veľ mi vysoké Karcinogénne riziko 0, E - 03 (t. j. 4 prípady z 1000) ak HQ > 1 nutnosť redukovať riziko opatreniami Nekarcinogénne riziko HQ (Hazard Quotient ) 7,976 Zá ver Realizá cia opatrení na zabezpečenie zdravotne bezchybnej pitnej vody pre obyvateľ ov obce Zlatá Idka trvala prakticky necelé2 roky - od septembra 1999 do marca 2001, kedy prí slušný orgá n na ochranu zdravia vydal súhlasnérozhodnutie na uvedenie novej úpravne vody (spoločnosti Consulcredit s.r.o. Košice) v obci do prevá dzky. V júni 2001 sa do verejného vodovodu začala dodá vať zdravotne bezchybná pitná voda a to už len z dvoch zdrojov Brauner po úprave pre dolnú časť obce a zo Starej štôlne pre hornú časť obce. Aj napriek realizá cii nápravný ch opatrení (úpravňa vody) sa sporadicky vyskytuje prekročenie limitnej hodnoty v obecnom vodovode v ukazovateli Sb do 0,0054 mg/l, čo pravdepodobne súvisí buď s klimatický mi zmenami počas roka, alebo vyplavovaním ná nosov zo starého potrubia najmä pri tlakový ch zmená ch. V rokoch 2002 a 2003 sa opakovane konali stretnutia pracovníkov odboru hygieny životného prostredia a hygieny výživy z Regioná lneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach s obyvateľ mi obce, ktoré boli zamerané na zdravotnú osvetu a na nasledovnédoporuč enia: nevyuží vať poľ nohospodá rsku pôdu na pestovanie zeleninový ch produktov, zamerať sa v životosprá ve na dodržiavanie sprá vneho pitného režimu, zvýšiť príjem vitamínov s antioxidačný m účinkom, prísnejšie dodržiavať zá sady osobnej hygieny pri nará baní s pôdou. 121

122 ZDROJE EXPOZÍ CIE NÍ ZKOFREKVENČ NÉMU HLUKU V OBYTNOM PROSTREDÍ S. Ž iaran Strojnícka fakulta STU, Bratislava dekan: doc. Ing. K. Jelemenský, CSc. Ú vod V súč asnosti používané stroje a zariadenia v technickom vybavení budov, vo výhrevniach, v kompresorových strojovniach a iných technických zariadeniach sa vyznač ujú vyž arovaním širokopásmového hluku. Treba zdôrazniť, ž e takéto stroje a zariadenia už z konštrukč ného hľadiska budú vž dy zdrojom významného nízkofrekvenč ného mechanického kmitania a preto ukladaniu takýchto strojov a na ne napojeným komponentom treba venovať osobitnú pozornosť. V opač nom prípade sa mechanické kmitanie prenesené do stavebných konštrukcií transformuje na nízkofrekvenč nýdunivýhluk, ktorýje v chránených priestoroch obťaž ujúci a rušivý (1, 5). Kmitanie a hluk nízkych frekvencií sa veľ mi dobre šíri do vzdialenejších priestorov, zatiaľ č o hluk vyšších frekvencií sa so vzdialenosťou rýchlejšie pohlcuje, č ím sa vysvetľ uje dunivosť hluku v priestoroch mimo zdroja hluku, ktorých rozmery sa zhodujú s vlnovými dĺž kami nízkofrekvenč ného kmitania a ich násobkami. Je tu mož nosť vzniku stojatého vlnenia alebo č astejšie č iastoč ného stojatého vlnenia (3, 4). Iným veľ mi dôlež itým parametrom ovplyvňujúcim akustické pomery v obytnom prostredí sú jeho rozmery, akustická tvrdosť stien a ich rovnobež nosť. Pri vonkajšom nízkofrekvenč nom zdroji hluku je to aj situovanie obytného priestoru vzhľ adom na tento zdroj (9). Na presnú identifikáciu nízkofrekvenč ného hluku je vhodné použ iť rýchlu Fourierovu transformáciu (FFT analýzu). FFT analýza definuje hladiny meranej velič iny pri nízkych a stredných frekvenciách pre kaž dú frekvenciu ako aj jej zlomky (8). Tým sa jednoznač ne priradia významné amplitúdy kmitania a hluku konkrétnym frekvenciám. Takto kvalitatívne urč ené spektrum vibroakustického vlnenia umož ňuje presnejšie predikovať nebezpeč enstvo vplyvu vibroakustickej energie na okolité prostredie a efektívne navrhnúť opatrenia na zníž enie prenosu vibroakustickej energie (7). Charakteristika stojatého vlnenia v uzavretých priestoroch Pri skúmaní stupňa obťaž ovania hlukom v obytnom prostredí je treba poznať aj charakteristiku zvukového poľ a. Za urč itých podmienok v uzatvorenom priestore dochádza k urč itým špecifickým podmienkam vytvorenia akustického poľ a, ktoré môž e zosilniť stupeň obťaž ovania č loveka. Je to stojaté vlnenie, ktoré je charakteristické nerovnomerným rozlož ením akustickej energie v chránených priestoroch. Stojaté vlnenie v uzavretom priestore napríklad vzniká od priamej vlny a odrazenej vlny. Rozoberme prípad dvoch vlnení, rovnakej frekvencie a rovnakých amplitúd. Akustické vlnenie v kladnom smere osi x (obr. 1) mož no vyjadriť vzťahom a 1 x = Asinω t c a vlnenie po odraze č iž e v zápornom smere osi x je a 2 x = Asin ω t + + ϕ c Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 [1] [2] 122

123 Výsledný priebeh vlnenia je daný súč tom vĺn postupujúcich proti sebe (napr. priamej a odrazenej vlny), kde po úprave dostaneme kde a = 2Acos ω x c x ϕ A = 2Acos ω + c 2 ϕ ϕ + sin ωt ϕ = A sin ωt + 2 Zo vzťahu [3] je zrejmé, ž e opäť ide o harmonické vlnenie, ktoré sa však od predchádzajúceho líši tým, ž e všetky č astice kmitajú súč asne, č iž e s rovnakou fázou, ale s rôznou amplitúdou A. Ďalej mož no konštatovať, ž e toto vlnenie nie je funkciou argumentu ( t m x c) a preto pri skladaní dvoch vlnení, ktoré postupujú proti sebe, nevznikne postupné vlnenie, ale vlnenie, ktoré sa nazýva stojaté vlnenie. Amplitúda je funkciou súradnice x pri danej frekvencii. Maximálna amplitúda bude v miestach, pre ktoré platí x x cos ω = ± 1 resp. ω = kπ kde k = 0,1, 2,... c c Miesta maximálnych amplitúd (kmitne) sú vo vzdialenosti c λ x = k = k pre ϕ = 0 2 f 2 Podobne mož no urč iť miesta nulových amplitúd, resp. uzlov a pre ich vzdialenosť vyplýva x cos ω = 0 c resp. z č oho pre vzdialenosť uzlov dostaneme λ x = (2k + 1) 4 x π ω = (2k + 1) c 2 Uzly a teda aj kmitne sú od seba vzdialené o hodnotu λ / 2 a uzol od najbližšej kmitne λ / 4. Priebeh výsledného vlnenia zobrazuje obrázok 1. [3] [4] [5] [6] [7] Obr. 1. Interferencia stojatého vlnenia V praxi sa stretávame aj s interferenciou dvoch proti sebe postupujúcich vlnení, ktoré majú rovnakú frekvenciu, ale rôznu amplitúdu. V takomto prípade vznikne čiastočné stojaté vlnenie. Čiastoč né stojaté kmitanie sa vyznač uje tým, ž e uzly nie sú úplne v pokoji, ale tiež 123

124 kmitajú a to tým viac, čím väčší je rozdiel medzi amplitúdami výchyliek obidvoch skladaných vlnení. Pre č iastoč né stojaté vlnenie mož no odvodiť vzťah a = x sin 2 c ( A A ) ω t 2A cosω sinωt x c Čiastoč né stojaté vlnenie pozostáva z postupného vlnenia s amplitúdou výchylky ( A1 A 2 ), ktorá sa šíri v smere zlož ky s väčšou amplitúdou a z úplného stojatého vlnenia, ktoré má v kmitni amplitúdu výchylky 2A 2. Ak dosadíme do vzťahu [8], napríklad x = 0, kmitanie v mieste kmitní bude a = ( A A ) sinωt Obidva druhy kmitania v mieste kmitní sú vo fáze, takž e výsledná amplitúda výchylky kmitania je v kmitni daná súč tom ( A 1 + A 2 ). Pri č iastoč ne stojatom vlnení však nekmitajú všetky body medzi dvoma uzlami vo fáze, ako je to pri úplnom stojatom vlnení. Postupné a stojaté vlnenie sa v tomto prípade stretávajú vo fáze len v kmitni. Vzďaľ ovaním sa od kmitní na obidve strany rastie fázovýposun až dosiahne hodnotu 90 o v miestach uzlov. V praxi sa najč astejšie stretávame s č iastoč ným stojatým vlnením, a to najmä pri odraze zvukových vĺn od stien alebo v potrubnej sústave vzduchotechnických zariadení (11). V prípade, ž e je odrazová plocha dokonale akusticky tvrdá, nastáva úplné stojaté vlnenie. V reálnych prípadoch stena má schopnosť pohlcovať akustickú energiu a v takomto prípade vzniká pri odraze č iastoč né stojaté vlnenie. Z uvedeného vyplýva, ž e ak sa pri nízkofrekvenč nom hluku č lovek nachádza v kmitni môž e sa stupeň obťaž ovania významne zvýšiť aj keď ekvivalentná hladina A hluku je relatívne nízka a neprekrač uje prípustnú hodnotu. Prenos vibroakustického vlnenia od zdrojov v obytnom a pracovnom prostredí Príkladom nízkofrekvenč ného hluku môž u byť kompresorové jednotky na výrobu chladu, ktoré vo všeobecnosti produkujú širokopásmové vibroakustické vlnenie s výraznými extrémnymi hodnotami pri nízkych frekvenciách. Kompresorové jednotky vyšších výkonov produkujú hluk významnejšej intenzity na hranici poč utia, ktorýmôž e mať negatívne úč inky na zdravie č loveka nachádzajúceho sa dlhší č as v ich blízkosti. Typické frekvenč né spektrum vibroakustického vlnenia získané FFT analýzou je združ ená kompresorová jednotka (obr. 2). [8] [9] Obr. 2. Frekvenč né spektrum kmitania združ enej kompresorovej jednotky na výrobu chladu Z tohto frekvenč ného spektra mož no navrhnúť efektívne vibroizolač né parametre a hrúbku pohltivého materiálu. Frekvenč né spektrum vibroakustickej energie združ enej kompresorovej jednotky sa rozširuje s menšou amplitúdou do vyšších frekvencií (obr. 3). 124

125 Vibroakustický tok energie šíriaci sa potrubnou sústavou, závesnou konštrukciou, stavebnými konštrukciami a prvkami technického zariadenia budov (TZB) je vhodné sledovať aj pomocou FFT analýzy a porovnaním veľ kosti amplitúdy kmitania pri niektorých významných frekvenciách. Ak je prenos vibroakustického vlnenia do stavebných konštrukcií a komponentov TZB významný dôjde k následnému vyž arovaniu akustickej energie do chránených priestorov. Tento prenos závisí od spôsobu ulož enia potrubnej sústavy dopravujúcej chladiace médium na stavebné konštrukcie a od ulož enia samotnej kompresorovej jednotky spravidla na podlahu stavebnej konštrukcie. Prenesená energia kmitania umožňuje vybudiť sekundárne kmitanie krytov a plechových č astí klimatizač ných jednotiek a iných prvkov TZB a stavebných konštrukcií č oho dôsledkom je vyž arovanie hluku do chránených priestorov a zvýšené obťaž ovanie č loveka. db , k 2k 4k 8k A L Frekvencia, Hz L(A)p Lp Obr. 3. Oktávové spektrum hluku kompresorovej jednotky na výrobu chladu Prenos vibroakustickej energie do chránených priestorov závisí aj od objemu miestnosti, kde sa zdroj kmitania a hluku nachádza. Pokiaľ je priestor strojovne objemovo malý, hustota akustickej energie bude veľ ká č ím sa zvýši prienik vibroakustickej energie cez stavebné konštrukcie do okolitých priestorov. Akustické úpravy miestnosti musia rešpektovať frekvenč nú skladbu vibroakustického vlnenia, veľ kosť priestoru strojovne, akustické vlastnosti a druh chránených priestorov. Výsledkom tohto druhu akustického vlnenia je dunivýhluk a vznik č iastoč ného stojatého vlnenia v blízkych chránených priestoroch, ktoré zniž uje psychickú pohodu č loveka a jeho efektivitu práce, aj keď ekvivalentná hladina A hluku spĺňa prípustnú hodnotu. Prenos akustického vlnenia z vonkajšieho prostredia do obytného priestoru Príkladom môž u byť kotlové jednotky vo výhrevniach, ktoré vo všeobecnosti produkujú širokopásmové vibroakustické vlnenie s výraznými extrémnymi hodnotami v užších frekvenč ných pásmach, ktoré sa v okolitom prostredí prejavuje širokopásmovým hlukom. Kotlové jednotky vyšších výkonov produkujú aj infrazvuk významnejšej intenzity, ktorý môž e mať negatívne úč inky na zdravie č loveka nachádzajúceho sa dlhší č as v ich blízkosti (5). Typické frekvenč né spektrum kotla získané FFT analýzou v mieste horáka je na obr. 4 (9). Kotlové jednotky sa výraznejšie prejavujú kmitaním pri nízkych frekvenciách. Tento prejav blízke okolie vníma ako dunivýhluk, ktorýje v uzavretých priestoroch zvlášť výrazný a ľ udia ž ijúci v blízkych bytoch sa môž u sťažovať, pretož e vibroakustické vlnenie nízkych frekvencií sa šíri do relatívne veľkých vzdialeností. Z grafu na obr. 4 mož no konštatovať, ž e v oblasti nízkych frekvencií existujú výrazné extrémne hodnoty amplitúd, ktoré reprezentujú predovšetkým kmitanie (hluk) horáka. Prvá 125

126 oblasť emitovania výraznej vibroakustickej energie je od 17 Hz do 27 Hz, kde sluchovýorgán je na hranici poč utia. Pre tieto frekvencie je veľ mi necitlivý a teda z hľ adiska vnímania sluchom nie je obťaž ujúci. Pri kotloch vyšších výkonov však pôsobenie nízkofrekvenč nej akustickej energie môž e vyvolať napríklad zvýšenú duševnú únavu, podráž denosť, bolesti hlavy, zníž enie duševnej úč innosti (2, 5). Druhá výrazná emisná oblasť pre tieto kotle je od 115 Hz do 145 Hz, teda pre strednú frekvenciu 125 Hz. Táto frekvenč ná oblasť je poč uteľ ná a redukovaná menšou citlivosťou sluchového orgánu. Hluk z tejto frekvenč nej oblasti je však nepríjemnýtým, ž e má charakter tzv. dunivého hluku, ktorého vlnenie môž e v neďalekých uzatvorených priestoroch vyvolať stojaté vlnenie, č o znásobuje jeho stupeň obťaž ovania a ľudia sa môž u sťaž ovať (9). Obr. 4. Frekvenč né spektrum kmitania kotla výkonu 3 MW v nízkofrekvenč nej oblasti Dominantné frekvencie významného a obťaž ujúceho akustického vlnenia sú v rozmedzí od 120 Hz do 140 Hz, ktorým zodpovedá dĺž ka vlny od 2,8 m do 2,3 m. So zvyšovaním teploty sa dĺž ka vlny zväčšuje a naopak. Vlny takýchto dĺž ok môž u v uzavretých priestoroch (izbách obytného bloku) vyvolať č iastoč né stojaté vlnenie alebo stojaté vlnenie a tým zvýrazniť nepríjemnosť hluku a obťaž ovanie hlukom. Na obr. 5 je schematickýpozič nýnáč rt miesta zdroja (kotolne) a obytného bloku s vyznač ením exponovaného miesta. Výhrevňa Obytnýblok, 8.pos. 8 m Komín Exponované miesto 10 m 50 m x Obr. 5. Situovanie zdroja vzhľ adom na exponované miesto Diskusia a záver Významný podiel prenosu nízkofrekvenč nej vibroakustickej energie vybudené strojovým zariadením ulož eným na stavebných konštrukciách do chránených priestorov má štruktúrne vedenie. Preto je nevyhnutné strojové zariadenie ukladať na stavebné konštrukcie pomocou vhodných vibroizolač ných komponentov. Tieto komponenty je treba navrhovať na 126

127 základe zisteného frekvenč ného spektra zdroja kmitania. Takýmto spôsobom sa predíde šíreniu sa vibroakustickej energie do okolitých pracovných a obytných priestorov. V opač nom prípade sa vytvára mož nosť zníž enia komfortu č loveka nachádzajúceho sa v tomto priestore. Môž e dôjsť aj k narušeniu rovnováhy medzi procesmi podráž denia a útlmu v mozgovej kôre. Emocionálne pôsobiace obťaž ujúce hluky sú príč inou poruchy spá nku, ktorá sa prejavuje v zmene jeho hĺbky, rytmu a trvaní. Pri rušení spánku hlukom sa stretávajú fyziologické a psychologické aspekty pôsobenia hluku. Narúšanie regenerač ných procesov prebiehajúcich v organizme poč as spánku, je zo zdravotného hľadiska dôlež itým negatívnym javom. K prebudeniu zo spánku dochádza pri hladinách A akustického tlaku s hodnotami približ ne 45 db a poruchy kvality spánku môž u zvyč ajne spôsobiť hladiny A vyššie ako 35 db až 37 db. Habituácia na rušivé hluky a narastajúci deficit spánku z predchádzajúcich nocí umož ní spánok aj pri vyšších hladinách, ale za cenu zníž enia jeho relaxač ného úč inku (5). Psychické poruchy, ktoré sa prejavujú ako podráž denosť, apatia, bolesti a kŕč e v zažívacom trakte, celková nervozita zniž ujú celkový komfort exponovanej osoby. Tam, kde pôvodne vzbudzovala emócie a sťažnosti na nepohodu hladina hluku L A = 40 db, po určitom č ase vybudzuje rovnaké obťaž ovanie a reakcie aj hladina L A = 30 db toho istého zdroja. Vzniká precitlivenosť postihnutej osoby. Dokonca aj po odstránení zdroja môž e zostať jeho trvalá predstava v psychike postihnutej osoby a môž e narúšať jej relaxáciu predovšetkým v noč ných hodinách. Obytné priestory, ktoré sú exponované nízkofrekvenč ným hlukom uvedených zdrojov majú rozmery približ ne dvojnásobku vlnovej dĺž ky frekvencií výraznej amplitúdy č o v týchto priestoroch umož ňuje vznik č iastoč ného stojatého vlnenia alebo stojatého vlnenia, kde sú podmienky na vytvorenie štyroch pásem s maximálnou amplitúdou. Významnejší rozdiel akustického tlaku v sledovanom priestore zvyšuje obťaž ovanie osôb ž ijúcich v blízkosti kotolní. Pri výrazných diskrétnych hodnotách akustického vlnenia sa zvyšuje aj nepresnosť akustických meraní. Pri umiestnení zvukomera do uzla môž e dôjsť k skresleniu výsledkov meraní, preto na korektné zhodnotenie akustického vlnenia v chránených priestoroch je vhodné použ iť aj FFT analýzu. Literatú ra: 1. Crocker, M. J.: Encyclopedia of Acoustics. New York, John Wiley & sons Havránek, J. a kol.: Hluk a zdraví. Praha, Avicenum Ž iaran, S., Ferstl, K.: Technika prostredia. Bratislava, STU Ž iaran, S.: Zniž ovanie hluku a kmitania. Monografia. Bratislava, STU Ž iaran, S.: Ochrana č loveka pred kmitaním a hlukom. Monografia. Bratislava, STU Ž iaran, S.: Prenos hluku a kmitania z kotolní do obytných priestorov. TZB 4/95, Bratislava Ž iaran, S.: Methods of reduction of unwanted vibration. Sborník z konference Inž inýrska mechanika. ČR, Svratka Ž iaran, S: Využ itie frekvenč nej analýzy na identifikáciu zdrojov hluku s nízkymi hladinami. Zborník Hluk a kmitanie v praxi, IV. medzinárodnýakustickýseminár Koč ovce Ž iaran, S.: Stanovenie nízkofrekvenč ného hluku kotlov vibrač nou diagnostikou a jeho vplyv na okolité prostredie Zborník Hluk a kmitanie v praxi, VII. medzinárodnýakustickýseminár Koč ovce Ž iaran, S.: Measurements and criteria of the evaluation for noise environment in new millennium, Zborník z konf. zo zahr. úč aťou Vykurovanie 2000 Stará Ľubovňa Ž iaran, S.: Netradič né zdroje hluku ventilač ných a klimatizač ných sústav. Zborník Vetranie a klimatizácia. Lipt.. Ján

128 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VPLYV KVALITY BÝ VANIA NA RUŠENIE HLUKOM V OBYTNOM PROSTREDÍ 1 Ľ. Sobotová, J. Jurkovičová, Ľ. Š evčíková, Z. Š tefániková, Ľ. Á ghová Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Hodnotenie rizika hlukovej expozície predstavuje v súčasnosti mimoriadne naliehavý problém v dôsledku enormného nárastu akustickej energie v životnom prostredí. Svetová zdravotnícka organizácia zaraď uje problematiku hluku medzi 21 cieľ ov pre 21. storočie (1, 2, 3). Pojem komuná lny, komunitný alebo environmentá lny hluk platí pre hluk emitovaný zo všetkých zdrojov okrem pracoviska. Hlavnými zdrojmi komunálneho hluku sú doprava, priemysel, konštrukcie, verejná práca a okolie. Najrozšírenejším a súčasne najrušivejším hlukom v sídelných aglomerá ciach je hluk z dopravy. Hluk vozidiel cestnej dopravy je spôsobený energetickým zdrojom, t.j. motorom, odvaľ ovaním kolies po podložke a prú dením vzduchu okolo vozidla i cez chladiaci a ventilačný systém vozidla. K nemu pristupuje ď alší intervalovo sa vyskytujú ci šum. Š truktú ra a hustota cestnej premávky, hustota osídlenia i stupeň urbanizácie sú dôležité faktory ovplyvňujú ce hladinu hluku. Hluk automobilov v db (A), merané vo vzdialenosti 7,5 m od zdroja, predstavuje pri osobnom automobile 79 db (A), pri autobuse 84 db (A) a nákladnom automobile 91 db (A). Pri rýchlosti vozidla zvýšenej na dvojnásobok sa zvyšuje hluk o 8 až 10 db (A). Výsledný hluk závisí aj od ď alších technických parametrov vozidla, stavu vozovky a spôsobu jazdy. Aj keď sa sprísnenými požiadavkami na znižovanie hluku z dopravných prostriedkov ich hlučnosť v posledných rokoch výrazne znížila (najmäosobné vozidlá), predsa len má cestná doprava stále značný podiel na celkovom zvyšovaní hlučnosti v našich mestách (4, 5, 6). Zdrojmi hluku vo vnú tornom prostredí budov sú vykurovacie a ventilačné systémy (tzv. HVAC noise - heating, ventilation, air-conditioning), kancelárske stroje, domáce spotrebiče a okolie. Sem patrí napríklad hluk zo stravovacích a reštauračných zariadení, zo zábavných podnikov a diskoték, zo živej a reprodukovanej hudby, z domácich zvierat (napr. štekot psov) a hluk prenikajú ci z parkovísk a ihrísk (7, 8) Problémom býva hluk vo výškových viacpodlažných budovách, ktorými sú napríklad aj ubytovacie zariadenia pre študujú cu mládež (9). V urbanizovanom prostredí sa expozícia škodlivým účinkom hluku nedotýka len zdravých dospelých jedincov v určitom časovom limite (8 hodinový pracovný čas), ako je to pri profesioná lnej expozícií, ale pôsobí prakticky bez časového obmedzenia na všetky časti populácie vrátane detí, chorých a starých ľ udí (10, 11, 12, 13, 14). Najvšeobecnejšou odpoveď ou obyvateľ stva na prekročenie prípustných hladín hluku býva rozmrzenosť(annoyance). Je to psychický stav, ktorý vzniká pri mimovoľ nom vnímaní vplyvov alebo pri podriaď ovaní sa okolnostiam, ku ktorým má jedinec zamietavý postoj, pretože rušia jeho sú kromie, prekážajú vo vykonávanej činnosti alebo ovplyvňujú kvalitu odpočinku. Reakciou na to sú pocity odporu, podráždenosťa v niektorých prípadoch psychosomatické poruchy (15, 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03 128

129 16). Stupeň celkovej rozmrzenosti (annoyance), spolu s citlivosťou na hluk (tzv. noise sensitivity) sa často využíva ako indikátor expozície hluku vo vzťahu k jeho extraaurálnym účinkom (najmä v oblasti kardiovaskulá rneho systému) (17). Stupeň celkovej rozmrzenosti sa zisťuje pomocou dotazníka, v ktorom respondenti subjektívne popisujú do akej miery ich hluk obťažuje podľ a rôznych škál (troj až dvanásťstupňových). Fields a kol. (18, 19) navrhol jednotnú päťstupňovú škálu pre hodnotenie annoyance. Cieľ štú die Cieľ om našej práce bolo porovnaťvybrané skupiny populácie bývajú ce v tehlových a v panelových domoch z hľadiska rušenia a obťažovania komunálnym hlukom. a poukázaťna dôležitosťlokalizá cie stavby ako aj druh konštrukčného materiá lu na rušenie hlukom v obytnom prostredí aj vzhľ adom na vybrané indiká tory jeho nesluchových ú činkov (annoyance - rušenie, obťažovanie, hladinu systolického a diastolického tlaku krvi a skóre kardiovaskulárneho rizika). Materiál a metódy Sledovaný sú bor (n = 245; 41 % mužov, 59 % žien, priemerný vek 22,3 ± 2 roka) tvorila skupina bývajú ca v panelových domoch (n = 147 (60%)) a skupina bývajú ca v tehlových domoch (n = 98 (40%)). Tehlové domy boli väčšinou staršieho typu, situované bližšie k centru. Vykonali sme merania ekvivalentných hladín hluku (L Aeq ) na stanovištiach patriacich do sledovaných oblastí. Meracie stanovištia boli situované vo vzdialenosti 2 metre od fasá dy budovy. Sledovaný súbor tvorili vysokoškoláci bývajú ci v panelových a v tehlových budovách v Bratislave. Išlo teda o vekovo, vzdelanostne a po stránke životného štýlu homogénnu skupinu. Subjektívne faktory týkajú ce sa stupňa obťažovania hlukom a celkovej rozmrzenosti (annoyance), interferencie s rôznymi aktivitami, a subjektívneho hodnotenia zdravotného stavu sme zisťovali pomocou autorizovaného Dotazníka o obťažovaní hlukom použitého v rámci spoluprá ce Ú stavu hygieny Leká rskej fakulty UK v Bratislave s Výskumným ú stavom preventívneho lekárstva, Centrom hygieny (v súčasnosti Ú stav preventívnej a klinickej medicíny) (20, 21, 9). Informá cie od respondentov sme získavali formou priameho osobného rozhovoru. Subjektívne zhodnotenie hlukovej expozície sme posudzovali podľ a miery a stupňa celkovej rozmrzenosti (noise annoyance) v trojstupňovej škále (neruší, ruší trochu, ruší). BMI (body mass index - kg/m 2 ), prítomnosťpsychogénneho stresu, fajčenie, miera nervozity a predráždenosti, okolie bytu, lokalizácia a typ zástavby, orientácia okien a počet osôb v byte patrili v našej analýze medzi možné skresľ ujú ce faktory. Diastolický a systolický tlak krvi sme stanovili klasickou metódou (ortuťový tlakomer). Vzhľ adom na relatívne nízky priemerný vek v našom sú bore sme stanovili hraničné kritéria pre hladinu systolického tlaku krvi 120 mmhg a diastolického tlaku krvi 80 mmhg. Hladina skóre kardiovaskulárneho rizika bola stanovená 30. Na hodnotenie skóre kardiovaskulá rneho rizika sme použili 32 možných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (22). Hodnotili sme osobnú a rodinnú anamnézu, výživové zvyklosti, energetickú bilanciu, príjem vybraných nutrientov; sledovali sme fajčenie, výskyt psychogénneho stresu, typ správania A/B/X, antropometrické faktory (BMI, % tuku, W/H index), systolický a diastolický TK a zmeny TK po fyzickej a psychickej záťaži. Ku každému rizikovému faktoru sme priradili 0 až 5 bodov podľ a závažnosti. Vyhodnotili sme skóre kardiovaskulárneho rizika u každého jednotlivca. 129

130 Na štatistickú analýzu sú borov sme použili programové balíky EPI Info a S-Plus. Riziká vplyvu expozície dopravnému hluku na hladinu systolického a diastolického tlaku krvi sme získali pomocou bivariantnej a stratifikovanej analýzy (odds ratio, Mantel-Haenszelovo vážené odds ratio s 95% intervalom spoľ ahlivosti). Výsledky Objektívna expozícia dopravnému hluku bola signifikantne vyššia u skupiny bývajú cej v tehlových budovách ako u skupiny bývajú cej v budovách s panelovou konštrukciou (L Aeq,1h = 65,5 ±7 db vs L Aeq,1h = 61,7 ± 6 db, t =2,56, p =0,012) (obr. 1). Môže to byťspôsobené odlišnou lokalizáciou sledovaných budov ako aj pribú dajú cou premávkou smerom k centru. hladiny hluku [db/a] hladiny hluku [db/a] LAeq tehlové 65,5 ± 7± 7 panelové 61,7 ± 6± 6 oblasti *** *** *** p < *** p < 0,001 Obr. 1. Hladiny hluku v sledovaných oblastiach Vypočítali sme riziká rušenia a obťažovania komunálnym hlukom (odds ratio, 95% IS) ako aj interferencie s rôznymi aktivitami.. Sú bor bývajú ci v domoch s panelovou konštrukciou bol subjektívne viac rušený dopravným hlukom ((OR MH = 1.36, 95% IS = ), hlukom zo susedných bytov (OR MH = 2.01, 95% IS = ) a zo zariadení domu (OR MH = 1.67, 95% IS = ). Signifikantný vzťah bol však len pri rušení hlukom zo susedných bytov (obr. 2). 130

131 zo zariad. domu 95 % IS odds ratio Typ hluku zo zábav. podnikov zo sused. bytov *** dopravný *** p < 0,001 Obr. 2. Riziká rôznych expozícií komuná lnemu hluku (panel vs tehla) Kvantifikácia rizika dohovor telefó nom osobný dohovor odds ratio 95 % IS Typ aktivity duševná práca počúvanie rádia, TV * štatisticky vý znamný rušenie odpoč inku * zaspávanie Kvantifikácia rizika Obr. 3. Riziká interferencie dopravného hluku s rôznymi aktivitami (panel vs tehla). 131

132 Riziká interferencií s viacerými aktivitami boli vyššie v súbore bývajú com v domoch s panelovou konštrukciou, hoci signifikantne bola relatívna pravdepodobnosť(odds ratio) zvýšená len pri rušení odpočinku (Obr. 3). Riziká nesluchových účinkov hluku neboli signifikantné pre žiadnu zo skupín. Diskusia V našej práci porovnávame vybrané skupiny populácie bývajú ce v tehlových a v panelových obytných budovách z hľ adiska rušenia a obťažovania komunálnym hlukom. Vypočítali sme riziká rušenia a obťažovania komunálnym hlukom ako aj interferencie s rôznymi aktivitami. Chceli sme pouká zaťna dôležitosťlokalizá cie stavby ako aj druh konštrukčného materiálu na rušenie hlukom v obytnom prostredí aj vzhľ adom na vybrané indikátory jeho nesluchových účinkov (annoyance - rušenie, obťažovanie, hladinu systolického a distolického tlaku krvi a skóre kardiovaskulárneho rizika). Sú bor bývajú ci v domoch s panelovou konštrukciou bol subjektívne viac rušený dopravným hlukom, hlukom zo susedných bytov a zo zariadení domu. Objektívna expozícia dopravnému hluku však bola signifikantne vyššia u skupiny bývajú cej v tehlových budovách. Tá to diskrepancia môže to byť spôsobená odlišnou lokalizá ciou sledovaných budov, pribú dajú cou premávkou smerom k centru a konštrukčnými odlišnosťami sledovaných budov. Riziká nesluchových účinkov hluku neboli signifikantné pre žiadnu zo skupín, čo možno pripísaťrelatívne nízkemu veku a homogénnosti v našom sú bore. Hluk v byte môže pochádzaťzo zdrojov hluku v byte, v budove a hluku šíriaceho sa do bytu z vonkajšieho prostredia. Rušivým a obťažujú cim býva nielen hluk z dopravy ale aj hluk zo zariadení domu, zo zábavných podnikov a zo susedných bytov. Pri konštrukcii podláh treba pamätaťna tzv. kročajový hluk, prenikajú ci podlahou len smerom dolu. Nepríjemný je prenos hluku kovovým potrubím ú stredného kúrenia, vodovodného potrubia alebo vetracími otvormi (23). V súčasnosti sa problematikou vplyvu kvality bývania na rušenie hlukom v obytnom prostredí zaoberá stále viac autorov (hlavne v bývalej strednej a východnej Európe a v bývalom Sovietskom zväze). V rámci nového programu týkajú ceho sa bývania a zdravia, sa uskutočnila terénna štú dia pod zá štitou Svetovej zdravotníckej organizá cie (SZO) so zameraním na predbežné sledovanie podmienok bývania v krajinách strednej a východnej Európy a prípadné zdravotné dôsledky. Zamerali sa na panelové štvrte v bývalom východnom Nemecku, Litve a na Slovensku. Na zá klade empirických dá t zozbieraných z 259 obydlí a od 601 obyvateľ ov konštatovali, že najzávažnejším a najrozšírenejším faktorom je hluk. Hluková expozícia a obťažovanie komuná lnym hlukom sa uká zal byťjedným z najrozšírenejších problémov ovplyvňujú cich zdravotný stav a pohodu obyvateľ ov (24). Pod záštitou SZO sa uskutočnila tzv. LARES štú dia (Large Analysis and Review of European Housing and Health Status), ktorá sledovala vplyvy vybraných faktorov životného prostredia v ôsmich mestách Európskeho spoločenstva. Jedným z hlavných predmetom záujmu v oblasti vplyvu environmentálneho hluku na zdravie boli annoyance a rušenie spánku a zaspávania. Tieto indikátory sa sledovali v sú vislosti s komunitnou hlukovou expozíciou zvlášť u detí, dospelých a starších ľ udí. Jedným z hlavných záverov v tejto práci bolo, že rušenie spánku, rozmrzenosťa obťažovanie dopravným hlukom a hlukom zo susedných bytov môžu zvýšiť relatívne riziko ochorení kardiovaskulá rneho, respiračného a muskuloskeletá lneho 132

133 systému. Tento vzťah bol nezá vislý na vplyve ostatných skresľ ujú cich faktorov, napr. socioekonomického stavu obyvateľov a podmienok bývania (25). Závery Výsledky našej štú die poukazujú na dôležitosťsledovania lokalizá cie stavby ako aj charakteru konštrukčného materiálu. Tieto faktory môžu v konečnom dôsledku ovplyvniť hodnotenie rušenia a obťažovania nielen dopravným hlukom ale aj inými druhmi komuná lneho hluku pri štú diách podobného charakteru. Literatú ra: 1. Rosival, L., Rosivalová, A: Ochrana a podpora zdravia - náčrt stratégií pre dvadsiate prvé storočie. Lek. Obz., 46, 1997, č. 9, s WHO: Health21 - the health for all policy for the WHO European Region - 21 targets for the 21 st century. Copenhagen, Regional Office for Europe, WHO 1999a. 225 s. 3. Badalík, L.: Stratégia SZO Zdravie pre všetkých v 21. storočí a jej ciele. In: Vademecum medici, 6. prepracované, aktualizované, doplnené a rozšírené vydanie. Martin, Osveta, s. (s ). 4. Hlavňa, V., Kukuča, P., Stuchlý, V., Zvolenský, P.: Dopravný prostriedok a životné prostredie. Žilina, Vysoká škola dopravy a spojov-edičné stredisko VŠ DS s. 5. Rovný, I. a kolektív: Hygiena I. Martin, Osveta s. 6. Ď určanská, D. a kol.: Posudzovanie vplyvov ciest a ďiaľ nic na životné prostredie. Hluk a imisie z cestnej dopravy. Žilina, Žilinská univerzita/edis s. 7. Berglund, B., Lindvall, T., Schwela, D. H. (eds): Guidelines for Community Noise. Geneva, WHO s. 8. WHO: Technical meeting on exposure-response relationships of noise and health, September 2002 Bonn, Germany, Meeting report. WHO s. 9. Sobotová, Ľ., Á ghová, Ľ., Jurkovičová, J., Voleková, J.: Hodnotenie rizika z hlukovej expozície v sú bore vysokoškolákov. Hygiena, Hygiena, 45, 2000, č. 2, s Regecová, V., Kellerová, E.: Effects of urban noise pollution on blood pressure and heart rate in preschool children. J. Hypertens., 13, 1995, č. 4, s Jurkovičová, J., Á ghová, Ľ., Elmy, H.A.E., Huttová, M.: Methodical possibilities of early detection of hearing impairment in premature infants. Noise Effects 98, Vol. 1, Sydney, Australia, Noise Effects 98 Pty Ltd 1998, 419 s. (s ). 12. Jurkovičová, J., Á ghová, Ľ.: Physiological effects of noise in low-birth-weight infants. Noise Effects 98, Vol. 1, Sydney, Australia, Noise Effects 98 Pty Ltd 1998, 419 s. (s ). 13. Lercher, P., Evans, G.W., Meis, M..: Ambient noise and cognitive processes among primary schoolchildren. Environment and behavior, 35, 2003, č. 6, s Ristovska, G., Gjorgjev, D., Pop Jordanova, N.: Psychosocial effects of community noise: cross sectional study of school children in urban center of Skopje, Macedonia. Croat Med J, 45, 2004, č. 4, s Jelínková, M., Picek, M.: Physical and psychological factors determining population responses to the environment. Activ. nerv. super., 26, 1984, č. 2, s Havránek, J. a kol.: Hluk a zdraví. Praha, Avicenum 1990, 278 s. 17. Lercher, P., Widmann U., Kofler, W.: Transportation noise and blood pressure: The importance of modifying factors. Proceedings inter.noise, 29 th International Congress on Noise Control Engineering, Nice, France Imprimé par Jouve, Paris 2000, Vol. 4, s. (s ). 18. Fields, J.M., de Jong, R.G., Brown, A.L., Flindell, I.H., Gjestland, T., Job, R.F.S., Kurra, S., Lercher, P., Schuemer-Kohrs, A., Vallet, M., Yano, T.: Guidelines for reporting core information from community noise reaction surveys. J.Sound Vib, 206, 1997, č. 5, s Fields, J.M., de Jong, R.G., Gjestland, T., Flindell, I.H., Job, R.F.S., Kurra, S., Lercher, P., Vallet, M., Yano, T., Guski, R., Felscher-Suhr U., Schumer, R.: Standardized general-purpose noise reaction questions for community noise surveys: Research and recommendation. J. Sound Vib., 242, 2001, č. 4, s Radulov, Š., Rolný, D.: Hluk v životnom prostredí niektorých miest SSR a rušenie obyvateľ stva. Acta Hygien. Epidemiol. Microbiol. Príloha 3/1988, Praha 1988, s

134 21. Á ghová, Ľ., Voleková, J., Jurkovičová, J., Š itár, J.: Psychohygienické aspekty hlukovej záťaže v urbanizovanom prostredí. Psychológia v riešení ekologických problémov, Ú stav experimentálnej psychológie SAV, 1992, s Jurkovičová, J., Á ghová, Ľ., Š tefániková, Z., Š evčíková, Ľ., Nosková, T., Sekretár, S.: Cardiovascular disease risk in medical students. Studia psychol., 39, 1997, č. 4, s Dostál, A., Brodniansky, B., Janušová, T., Szárazová, M.: K problematike rušivého a obťažujú ceho hluku v obytnom prostredí. Hygiena, 46, 2001, č. 2, s Bonnefoy, X., Braubach, M., Krapavickaite, D., Ormandy, D., Zurlyte, I.: Housing conditions and self-reported health status: A study in panel block buildings in three cities of Eastern Europe. Journal of Housing and the Built Environment, 18, 2003, p Niemann, H., Maschke, Ch.: WHO Lares Final report Noise effects and morbidity. Berlin Center of Public Health, WHO s., EUR/04/

135 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PLASTY OKOLO NÁ S M. Hurbá nková 1, M. Mihalská 1, I. Rovný 2 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, DrSc. 2 Ú rad verejné ho zdravotníctva SR, Bratislava hlavný hygienik SR h. doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Ú vod Druhá polovica 20. storoč ia sa dá charakterizovať ako é ra plastov. Obklopujú nás všade a ich úč inkami - cez vzduch, vodu a potraviny ovplyvňujú (zneč isťujú) pracovné, životné prostredie a nepriaznivo vplývajú na ľ udský organizmus. Navyše je tu priama kontaminá cia tová renských plastových produktov kontaktom pri balení, vrá tane jedla a ná pojov; konzumných produktov (šaty, topá nky, domá ci tovar, spotrebič e, nábytok, kontajnery, hrač ky, športové potreby); stavebný materiá l; dopravné prostriedky (sedadlá, podložky, krytiny, koberce, ná bytky do automobilov, vlakov, lietadiel, lodí); textilné vlá kna na obleky a poťahoviny; gumové predmety; adhezíva, izolač né materiá ly, elektronické a elektriká rske produkty, potrubia, nátery ako aj mnohé materiá ly, ktoré sa používajú v medicíne (tab. 1, 2). Všeobecne sa predpokladalo, že polymé rové materiá ly sú biologicky inertné. To je hlavná príčina ich rozsiahleho použitia v medicíne, farmá cii a balení potravinových produktov. Do biologických úč inkov polymé rov sú zahrnuté aj úč inky monomé rov oligomé rov s nízkou molekulovou hmotnosťou - alebo adsorbentové a absorbentové substancie. Mnohé substancie ako zvláčňovadlá, stabilizé ry, konzervač né látky a katalyzá tory môžu tiež obsahovať polymé ry. V porovnaní s monomé rmi, menej zná my je metabolizmus alebo degradá cia polymé rov, ktorá môže prebiehať mnohými cestami: napr. metabolizmom cez analógový mechanizmus k monomé rom; taktiež mnohé aditíva môžu prispieť k iným cestá m degradá cie alebo stupňu degradá cie. Vysvetlenie týchto procesov by mohlo napomô cť k objasneniu biologickej reaktivity plastových materiá lov. Tab. 1. Hlavné komodity použitia PVC Hlavné komodity použitia PVC Použitie Percento podielu (%) Priemer životnosti (roky) Stavebníctvo Obaly 9 1 Ná bytok 1 17 Iné zariadenia v domá cnosti Elektro/elektronika 7 21 Motorové vozidlá 7 12 Ostatné Prameň: Prognos, mechanická recyklace PVC odpadov, štúdia pre DG XI, januá r 2000 Plasty sú produkty z veľ kej skupiny materiá lov, vysokej molekulovej hmotnosti, ktoré obsahujú ako základnú ingredienciu syntetickú organickú substanciu a sú vyrobené polymerizá ciou alebo kondenzá ciou. 135

136 Tab. 2. Použitie a zdravotné ná sledky vybraných druhov plastov Plasty Použitie Nežiadúce úč inky Posteľ ná bielizeň, obleč enie, Polyester jednorazové detské plienky, baliace materiá ly na potraviny, tampóny, č alúnenia Formaldehyd kyseliny moč ovej Polystyré n Polyetylé n (PET) Polyvinyl chlorid (PVC) Ftalá ty (DEHP, DINP a iné ) Polyuretá nové peny Akryl Tetrafluoretylé n Dosky, preglejky, stavebné izolá cie, fabrické apretúry Mnohé krabice na jedlá, ryby, syry, jogurty, penové a umelé taniere, krabice na peč ivo, audio kazety, CD kazety, stavebné izolá cie, krabice na zmrzlinu, obkladač ky na stenu, farby, podnosy, pohá re na horúce ná poje, hrač ky Fľaše na vodu a sódu, vlá kna na výrobu kobercov, žuvač ky, miešač e ká vy, pohá re na pitie, obaly a baliaci materiá l na potraviny, plastové obaly na horúce jedlá, kuchynské potreby, vrecká, hrač ky, fľ aše na stlač enie atď. Balenie jedá l do plastových obalov, kozmetické a toaletné obaly, detské potreby, podlahové dlaždice, sprchové zá vesy, hrač ky, vodné fajky, zá hradné hadice, č alúnenie v autá ch, nafukovacie bazé ny Zmäkč ujúce vinylové produkty spracované s ftalá tmi vrá tane vinylových odevov, farbiace emulzie, obaly na stravu, tlač iarenské farby, nie ústne hrač ky, detské výrobky, obalové výrobky, vinylové podlahoviny, krvné vaky a hadič ky, kontajnery, chirurgické rukavice, hadice na dýchanie, laboratórne komponenty, inhalač né masky a mnohé iné prostriedky a zariadenia Matrace, vankúše, epedy Odevy, prikrývky, koberce vyrobené z vlá kien akrylu, adhezíva, kontaktné šošovky, umelé chrupy, vosky na podlahy, ná radie na varenie, jednorazové plienky, sanitá rne obrúsky, farbivá Pokrytia na kuchynský riad, žehlič ky, dosky na žehlenie a kuchynské ná radie Mô žu spô sobiť iritá ciu oč í a respirač né ho traktu, kožné vyrážky Formaldehyd je podozrivý karcinogé n a ukazuje sa, že spô sobuje defekty pri narodenía genetické zmeny. Inhalovanie formaldehydu môže spô sobiť kašeľ, opuchy hrdla, slzenie, problé my s dýchaním, vyrážky, únavu Môžu spô sobiť iritá ciu očí, nosa, hrdla. Migrujú do jedla a zá sob tuku v tele. Zvyšuje výskyt lymfatických a hematopoetických ná dorov u zamestnancov Podozrenie na humá nnu karcinogenitu Mô že spô sobiť rakovinu, novorodenecké defekty, genetické zmeny, chronickú bronchitídu, vredy, kožné ochorenia, hluchotu, poruchy videnia, hltania a peč eňové dysfunkcie Endokrinné rozladenie, astma, vývojové a reprodukč né úč inky. Medicínsky odpad z PVC a ftalá tov spô sobuje neželané úč inky - z uvoľňovania dioxínov a ortuti - vrá tane rakoviny, defekty novorodencov, hormoná lne zmeny, pokles poč tu spermií, neplodnosť, zá pal vnútornej výstelky maternice a oslabenie imunitné ho systé mu Bronchitída, kašeľ, kožné a oč né problé my. Môže uvoľňovať tolué n diizokyaná t, ktorý môže spô sobiť mnohé pľúcne problé my Ťažkosti s dýchaním, zvracanie, hnač ky, nevoľ nosť, slabosť, bolenie hlavy, únava Môže spô sobiť iritá ciu očí, nosa, hrdla a ťažkosti s dýchaním 136

137 Škodlivýúčinok plastov na zdravie Pre vylepšenie požadovaných vlastnostíplastov pri ich výrobe sa používajú aditíva, ktoré majú tiež negatívne environmentá lne a humá nne úč inky. Sú to: - Priama toxicita v prípade olova, kadmia a ortuti - Karcinogé nny úč inok v prípade diethylhexyl ftalá tu (DEHP) - Endokrinné rozvrá tenie, ktoré mô že viesť ku kanceróze, defektom novorodencov, supresii imunitné ho systé mu a vývojovým problé mom u detí. Migrá cia chemiká lií z plastových obalov do obsahu Ľudia sú exponovanítýmto chemiká liá m nielen poč as výroby, ale tiež pri používaní plastových obalov, pretože niektoré chemiká lie migrujú do jedla. Príkladom kontaminované ho jedla z mnohých typov plastov je napr. dôkaz styré nu uvoľ nené ho z polystyré nu, plasticizé rov z PVC, antioxidantov z polyetylé nu a acetylaldehydu uvoľ nené ho z PET (POLYETYLÉN TEREFTALÁT); polypropylé nové fľaše uvoľňujú do obsahu rastlinných olejov a etanolu merateľ né hladiny BHT, Chimasorbu 81, Irganoxu PS 800, Irganixu 1076 a Irganoxu Existujú evidentné dôkazy, že acedaldehyd sa vyplavuje z PET do vody. Z toho dô vodu sa odporúč a: - ako je len možné, nahradiť plasty alternatívnymi výrobkami (najmäz prírodných materiá lov) - kupovať jedlo v sklených, papierových alebo kovových obaloch - nezohrievať jedlo v plastových nádobá ch, neskladovať mastné jedlá v plastových ná dobá ch alebo obaloch - nedá vať malým deťom hrač ky z plastov - používať obleč enie, posteľ nú bielizeň a ná bytkové textílie z prírodných vlá kien - vyhýbať sa styré novým a PVC výrobkom Odpady z plastov So vzrastajúcim trendom spotreby plastov sa zvyšuje absolútne množstvo ich odpadu. Technické a ekonomické predpoklady materiá lové ho využitia odpadov z plastových výrobkov zá visia od druhu plastu (chemickej štruktúry makromolekuly), vlastnostíplastu po spracovaní na výrobok a iných okolnostíako napr. zložitosť výrobku v ktorom sa plast uplatňuje. V poslednom č ase sa kladie veľ ký dô raz na minimalizá ciu dopadov odpadových plastov na životné prostredie, pretože nevhodné nakladanie s plastovým odpadom vedie k zaťaženiu životné ho prostredia a môže ohroziť zdravie ľ udí. Použitie plastov, pri ktorých dochá dza k ohrozeniu zdravia sa vo vyspelých štá toch ošetruje legislatívnymi opatreniami a je prísne kontrolované (u ná s je to zá kon č. 529/2002, Z. z. o obaloch). Zneškodňovanie PVC spaľ ovaním komplikuje prítomnosť chlóru v štruktúre makromolekúl (z 1 kg PVC vzniká až 600 g HCL); spaľ ovaním PVC vznikajú tiež karcinogé nne produkty spaľ ovania dioxíny. Pri dokonalom spaľ ovanípolyolefínov vzniká oxid uhlič itý a voda. Spaľ ovaním iných polymé rov, ktoré majú v štruktúre makromolekúl okrem uhlíka a vodíka aj dusík, síru alebo halogé ny, vznikajú produkty termooxidač né ho štepenia a to príslušné oxidy dusíka, síry a halogé novodíky. Pridružujú sa produkty termické ho štiepenia aditívnych látok do polymé rov. Pri nedokonalom spaľ ovanímakromolekúl polymé rov vzniká šká la uhľ ovodíkov - plynných produktov procesov termooxidač nej deštrukcie. 137

138 Nebezpeč enstvo odpadu z plastov pre životné prostredie je dané úrovňou nakladania s týmto odpadom. Množstvo odpadu z plastov, ktoré je potrebné zneškodniť závisíod toho, koľ ko odpadu sa materiá lovo zhodnotía koľ ko z celkové ho množstva plastové ho odpadu predstavuje nevyužiteľ ný odpad. Osobitným problé mom je energetické zhodnocovanie plastov, ktoré je zahrnuté do zhodnocovania, ale nezodpovedá zámerom zvyšovať podiel materiá lové ho zhodnocovania tohto druhu odpadu. Súčasnýstav nakladania s plastovým odpadom v SR Neexistuje celoplošný separovaný zber plastov; zhodnocuje sa len 15 % odpadu prevlá da energetické zhodnocovanie (12%); spracúva sa len má lo problé mový odpad; nedostatky sú najmäv spracovaníplastov z komuná lnej sfé ry (zber, triedenie, zneč istenie odpadu); úplná absencia technologických kapacít pre recyklá ciu niektorých druhov odpadu z plastov. Príčiny doterajšieho stavu sú dané týmito skutoč nosťami: - absencia systé mových opatrenína podporu rozvoja recyklač ných technológií; chýba úč inný separovaný zber s prepojením na spracovateľ ské (recyklač né ) kapacity; chýbajú zodpovedajúce technické a technologické kapacity na spracovanie odpadových (zmesových) plastov; malý záujem trhu o výrobky z recyklovaných plastov (odbytové ťažkosti); legislatívne a ekonomické prostredie s malou motivá ciou pre podnikateľ ské subjekty; - POH SR do roku 2005 stanovuje kvantifikované ciele pre celú oblasť odpadových plastov a špeciá lne aj pre odpady z obalových plastov. Tým sú vytvorené základné administratívne predpoklady zlepšenia stavu nakladania s odpadovými plastami do roku 2005 v SR (tab. 3). Tab. 3. Nakladanie s plastovým odpadom z obalov zhodnocovanie (celkom) energetické zneškodňovanie (celkom) spaľ ovaním sklá dkovaním Prevzaté: POH SR do roku 2005 (MŽ P SR) rok 2000 (%) rok 2005 (%) Stratégia zhodnocovania a zneškodňovania plastových odpadov do roku zvýšiť celkové materiá lové zhodnocovanie odpadov zo 65 % v roku 2000 na 70 % v roku 2005; - zvýšiť energetické zhodnocovanie odpadov z 3 % v roku 2000 na 5 % v roku 2005; - znížiť zneškodňovanie odpadov spaľ ovaním z 2 % v roku 2000 na 1 % v roku 2005; - v roku 2005 znížiť spaľ ovanie biologicky rozložiteľ ných odpadov o 10 % oproti roku 2000; - znížiť zneškodňovanie odpadov sklá dkovaním z 27 % v roku 2000 na 22 % v roku 2005; - v roku 2005 zač ať so zneškodňovaním odpadov s obsahom PCB/PCT v SR; - kým v roku 2000 bola prevažná väčšina obalov z plastov zneškodňovaná sklá dkovaním (62 % 76 %), v roku 2005 má klesnúť použitie tohto spô sobu zneškodňovania odpadov pod 60 % a úplne sa má vylúč iť zneškodňovanie odpadových plastov spaľ ovaním, t.z. bez využitia energie; - v budúcnosti sa má zvýšiť materiá lové využitie plastov, napr. PET až 150x, dvojná sobne sa má zvýšiť energetické zhodnocovanie odpadových plastov. 138

139 - Východiskovým predpokladom materiá lové ho zhodnocovania plastov v komuná lnej sfé re je vytvorenie úč inné ho celoplošné ho systé mu zberu obalov z plastov. Literatú ra: 1. Lacuška, M.: Aktuá lny stav nakladania s odpadmi z plastov v SR. Odpady, č. 3/2003, s Adverse Health effects of plastics. Ecology Center Plastic Task Force Report, Berkeley, CA, California, p Centers for Disease Control Report, National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals, Raenby, B., Alberton, A.C.: Effects on Growing Crops of Plastics Stabilised or Pigmented with Cadmium compounds: Preliminary results of Pot Experiments with Spring Wheat, Ambio 7, 1978, Nr IARC Monographs, Some chemicals used in Plastics and Elastomers. Vol. 39,

140 Životnépodmienky a zdravie, 2005 NANO Č ÁSTICE A HYGIENA O. Klein 1,2, D. Korenková 1 1 Ú stav hygieny a epidemiologie 1.LF UK v Praze, Česká republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. 2 Český hydrometeorologický ú stav Praha, Česká republika ředitel: Ing. I. Obrusník, DrSc. Ú vod Rozvoj technologie nano čá stic a vlá ken sebou přináší nutnost vzít v ú vahu, že tato, s největší pravděpodobností převratná technologie konce druhého a začá tku třetího tisíciletí, sebou přinese otá zky ochrany zdraví jak při výrobě těchto nano čá stic tak i při vstupu těchto produktů do životního prostředí. Je ohlašová no, že nebude odvětví hospodá řství nebo oborů lidské činnosti, kde nebudou tyto materiá ly používá ny. Carbon nanotubes mají uniká tní elektrické, mechanické, tepelné vlastnosti a umožňují velké možnosti jejich uplatnění mj. v elektronice, počítačích, vesmírném výzkumu a průmyslu. Oč se jedná : ukazuje se, že lze a postupem času bude možnost zvlá dnout, výrobu čá stic na ú rovni rozměrů nanometrů, které budou mít, a již u některých lá tek mají, vynikající vlastnosti co se týká například pevnosti, elektrické vodivosti (a mnoho nespočet vlastností dalších) a dávají předpoklad pro např. miniaturiazaci mnoha procesů v řadě odvětví včetně zdravotnictví. Předpoklá dá se masová produkce těchto nových materiá lů a vzniká situace, kdy naše znalosti o možných dopadech těchto produktů na naše zdraví (zejména v delších časových horizontech) se opožď ují za nástupem čá stic v rozměrů nano do našeho života. Vzhledem ke zdravotní aktuá lnosti této problematiky si dovolujeme předložit některé ú daje ze zahraničních odborných pramenů, zaměřených jak na historii a filosofii nano čá stic, tak i na první experimentá lní výsledky možných vlivů těchto čá stic na zdraví. Výsledky Velkou motivací pro toto sdělení představovalo naše sezná mení se s textem tzv. ROCHESTERSKÉ výzvy nebo varová ní. Tato výzva přišla od expertů zejména z Department of Environmental Medicine, University of Rochester, Rochester, New York, iniciá torem této výzvy a zřejmě i hlavním autorem je osobnost G. Oberdörstera, významného odborníka studia vlivu prachových čá stic na organismus. Hlavní akcent této výzvy je poukaz na prudký vývoj nanotechnologie zejména ve Spojených stá tech severoamerických, Japonsku, Tchajvanu a určité zaostá vá ní znalostí zdravotního rizika této technologie včetně uvedení těchto čá stic do životního prostředí. Sama Rochesterská univerzita uvá dí, že obdržela 5,5 milionový dolarový grant na výzkum této zdravotní problematiky, Ministerstvo obrany US ohlá sila další grant pro Oberdörstera a jeho spolupracovníky se zadá ním vyvinout model, který by byl schopen předpovědět toxicitu určitých nano-čá stic. Výzkum nanotechnologie v USA v minulých letech na sebe soustřeď oval významnou pozornosti i podporu- příkladem možno uvést projev prezidenta Clintona,W.,J. na California Institut of Technology dne , doprová zený čá stkou $ 500 mil pro podporu nanotechnologie a snad i klíčovou větou jeho projevu What would happend if we could arrange the atoms one by one the way we want them? Tato teze skutečně přesně postihuje zá kladní myšlenku nanotechnologie: Mít schopnost řadit atom k atomu dle našich představ a 140

141 přá ní, a uměle vyrobený dimér uhlíku C=C jako nanočá stice v podobě vlá kna nebo tubes dá vá těmto tezím konkrétní představu. Nanotechnologie, jako každá převratná idea má i svoji filosofii a vize: Je dána představa, že vývoj nanotechnologie se bude (měl) ubírat mj. konstrukcí miniaturních robotů, tak zvaných nanomachine, které se budou v budoucnosti samy konstruovat, sami opravovat, sami reprodukovat. Jsme u té představy Smalleyho z roku 1999, že žijící věc (míněno např. buňka) je vlastně nanomachine. Taktéž prezident USA Busch a jeho administrativa pokračovala v linii Clintona a uvolnila 600 miliónů dolarů z rozpočtu na podporu rozvoje nanotechnologie. Pozná mka k filosofii nano čá stic: nebylo by ú plné, kdybychom při zamyšlení o nanočá sticích neuvedli jméno, které je s touto filosofii spojová no a tím je R. Feynman z roku Feynman R. svoji tezi snad až mystickou vizi, vložil do své kapitoly v knize H.D.G. Gilberta Miniaturization a kde je prvně uvedena ona vize atom by atom control hlá sající An invitation to entre new field of physics. Z této mystické vize z roku 1961 má i počá tek velká cena nanotechnologie z roku 1996 Feynman Grand Prize on Nanotechnology v hodnotě dolarů. Carl Richard Feymann: 100nm scale robotic arm- self-replication nanorobot. A opět se vracíme k oné myšlence nejenom atom k atomu, ale k dalšímu stupni nanorobotů a nanomachine, které jsou (budou) schopni se samy replikovat a to je představa velmi blízká každému, kdo má představu o buňce, a vyjá dřené v roce 1999 nositelem Nobelovy ceny SMALLEY, R.: Every living things is made of cells that are chock full of nanomachine. Na tuto představu navazuje již v červenci roce 1998 Freitas uvedením pojmu medical nanotechnology a nanomedicína v souvislosti s mechanical artificial red cell, i když autor sá m o sobě uvažoval o zavedení nanotechnologie do zubního lékařství (1, 2). Otá zkou možného vlivu (uměle) vyrobeného nano materiá lu na organismus se zabývalo v posledních letech několik významných pracovišť v USA a to NASA, laboratoře DuPont, NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health), a v neposlední řadě výzkumné skupiny vedené Günterem Oberdörsterem, Ph.D., profesorem a ředitelem ú stavu Toxicology in Environmental Medicine Univerzity Rochester a současně také ředitelem centra Particulate Matter Center, významné americké instituce EPA. Uměle vyrobené nano- čá stice jsou někdy označová ny zkratkou SWCNT Single-Walled Carbon Nano Tube material jako specifická forma allotropie v průměru 1 nm a několik mikronů délky. Ú vodem k problematice nano čá stice a jejich vliv na organismus nutno uvést, že určitou výstrahou jejich možného vlivu byla starší prá ce prá vě profesora Oberdörstera, která ukazovala na možnost, že čá stice (ještě ne uměle vyrobené) v těchto nano rozměrech po vstupu do organismu (v tomto konkrétním případě nosem) mohou putovat podél nervu a vstoupit do mozku. Aktuá lní výzkum začá tku třetího tisíciletí těchto nano-čá stic se proto zaměřoval u výzkumných skupin, vedených Oberdörsterem, jednak na opaková ní jeho a podobných pokusů z minulosti (např. opaková ní pokusů expozice pokusných zvířat na amerických dá lnicích etc. (3, 4), jednak na pokusy s těmito novými umělými materiá ly typu např. SWCNT. Další obecný důsledek vlivu nano- čá stic v organismu, pozorovaný v řadě laboratorních pokusech na experimentá lních zvířatech je vyvolá vá ní zá nětlivé reakce typu granulomů. K jednotlivým výzkumným pracím posledních let, které jsou příkladem řešené problematiky ve významných vědeckých centrech USA: NASA (Space and Life Sciences, NASA Johnson Space Center, Houston, Texas 77058, USA). Ve výzkumných laboratořích NASA Lam, C. W. et al. zveřejnili v roce 2004 prá ci, ve které aplikovali intratracheá lně pokusným zvířatům nano-čá stice SWCNT rozměrech 1nm a několik micromů délky 141

142 v dá vká ch od 0,1-05 mg. Efekt kontrolovali 7. a 90. den po aplikaci: u aplikovaných zvířat nachá zeli epitheloidní granulomatózu a intersticiá lní zá nět plic již 7 den po aplikaci (5). DuPont (DuPont Haskell Laboratory for Health and Environmental Sciences, Newark, Delaware 19714, USA). Z výzkumných laboratoří DuPontova trustu zveřejnil Warheit se svými spolupracovníky výsledky intratracheá lních aplikací (SWCNT) potkanům, se závěrem vyvolá ní multifoká lních granulomů. Nekonstatovali závislost na podané dávce, která byla konstatová na v pokusech pracovníků NASA (6). NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health): Maynard et al. z NIOSH konstatovali, že nerafinovaný materiá l typu (SWCNT) nese sebou rizika jednak průniku do ovzduší jako čá stice v rozměrech ultra fine (ultra jemných) a to v hodnotě 53 mikrogramů/m 3, reziduum v rukavicích materiá lu SWCNT bylo nachá zeno v množství od 0,2 až 6 mg pro jednu ruku (7). Günter Oberdörster, Ph.D.: Oberdörster vedl v USA nebo se podílel nejméně po dobu 5 let na vedení multidiscipliná rního týmu 10 ú stavů a oddělení tří amerických univerzit (University of Rochester, University of Minnesota, University of Washington at St. Louis), který řešil otá zky vlivu nano čá stic na organismus. Z rozsá hlejších studii je možno v přehledu shrnout tyto poznatky: nano- čá stice jsou schopny do organismu vnikat inhalací, ingescí a kůží (8); jsou schopny poškozovat po průniku do žijící buňky mj. zdroje energie, mitochondrie; ultra jemné čá stice (Utrafine Particles), zejména pokud jsou čerstvě generová ny, jsou spojová ny, zejména ve stáří, s kardiopulmoná rním onemocněním (4); velmi jemné čá stice (PM ultra fine velmi jemné = menší než 0,1 μm) vyvolá vají proces zá nětu, zá nětlivě aktivují buňky (9, 13); inhalace ultrajemných uhlíkových čá stic, které doprová zí (smogové) epizody ve měste, je schopna u starších experimentá lních zvířat vyvolá vat extrapulmoná rní efekt (4); nelze vyloučit hypotézu (a některé experimentá lní pokusy tomu nasvědčují), že je nutno počítat s neuroná lní translokaci těchto UFP, například olfaktorním nervem do CNS (10); ultrajemné partikule (UFP) jsou nachá zeny v depozitech v organismu ve větším množství u osob stižených astmatem (11); depozice uhlíkových čá stic typu UFM (s hodnotou mediá nu 26 nm a geometrickou standard. odchylkou = 1,6) měřená u 12 zdravých dobrovolníků uká zala zvýšení depozita čá stic při ná maze oproti klidu (12); chronická expozice n černí (CB) carbon black může vyvolat u potkanů plicní karcinom- mechanismus není zná m: předpoklá dá se chronický zá nět, buněčná proliferace a dlouhodobý kontakt čá stic s plicními epitelovými buňkami (nebezpečí oxidativního poškození DNA) (13); toxikinetika a efekt partikulí s tvary vlá kna: Dlouhá vlá kna s nízkou bioperzistencí nemusí být podezřelá z karcinogeneze. Inhalované čá stice s tvarem vlá kna (biopersistence delších vlá ken >20 microm, které nemohou být fagocytová ny alveolá rními makrofá gy), je klíčovým parametrem dlouhodobého karcinogenního účinku (14). Souhrn Je vysloven předpoklad, že poškozová ní plic ultrajemnými čá sticemi (do velikosti 100 nm) je mj. zprostředková no reaktivními formami kyslíku a dusíku, současná expozice ozonem zvyšuje riziko poškození plicního epitelu, první linie obrany plicních buněk proti ROS a RON při těchto expozicích představují antioxidanty. 142

143 Literatura: 1. Freitas, R. A. Jr.: Exploratory design in medical nanotechnology: a mechanical artificial red cell. Artif- Cells-Blood-Substit-Immobil-Biotechnol. 1998, Jul; 26 (4), s Freitas, R. A. Jr.: The future of nanofabrication and molecular scale devices in nanomedicine. Stud-Health- Technol-Inform. 2002; 80, s Kittelson, D. B., Watts, W. F, Johnson, J. P., Remerowki, M. L., Ische, E. E., Oberdorster, G., Gelein, R. M., Elder, A., Hopke, P. K., Kim, E., Zhao, W., Zhou, L., Jeong, C. H.: On-road exposure to highway aerosols. 1. Aerosol and gas measurements. Inhal-Toxicol. 2004; 16 Suppl 1, s Elder, A., Gelein, R., Finkelstein, J., Phipps, R., Frampton, M., Utell, M., Kittelson, D. B., Watts, W. F., Hopke, P., Jeong, C. H., Kim, E., Liu, W., Zhao, W., Zhuo, L., Vincent, R., Kumarathasan, P., Oberdorster, G.: On-road exposure to highway aerosols. 2. Exposures of aged, compromised rats. Inhal- Toxicol. 2004; 16 Suppl 1, s Lam, C. W., James, J. T., McCluskey, R., Hunter, R.: Pulmonary toxicity of single-wall carbon nanotubes in mice 7 and 90 days after intratracheal instillation. Toxicol-Sci Jan; 77(1), s Warheit, D. B., Laurence, B. R., Reed, K. L., Roach, D. H., Reynolds, G. A., Webb, T. R.: Comparative pulmonary toxicity assessment of single-wall carbon nanotubes in rats. Toxicol-Sci Jan; 77(1), s Maynard, A. D., Baron, P. A., Foley, M., Shvedova, A. A., Kisin, E. R., Castranova, V.: Exposure to carbon nanotube material: aerosol release during the handling of unrefined single-walled carbon nanotube material. -Toxicol-Environ-Health-A Jan 9; 67(1). s Oberdorster, G., Finkelstein, J. N., Johnston, C., Gelein, R., Cox, C., Baggs, R., Elder, A. C.: Acute pulmonary effects of ultrafine particles in rats and mice. Res-Rep-Health-Eff-Inst Aug; (96), s. 5-74; disc Elder, A. C., Gelein, R., Finkelstein, J. N., Cox, C., Oberdorster, G.: Pulmonary inflammatory response to inhaled ultrafine particles is modified by age, ozone exposure, and bacterial toxin. Inhal-Toxicol. 2000; 12 Suppl 4, s Oberdorster, G., Sharp, Z., Atudorei, V., Elder, A., Gelein, R., Lunts, A., Kreyling, W., Cox.: Extrapulmonary translocation of ultrafine carbon particles following whole-body inhalation exposure of rats. J-Toxicol-Environ-Health-A Oct 25; 65(20), s Chalupa, D. C., Morrow, P. E., Oberdorster, G., Utell, M. J., Frampton, M. W.: Ultrafine particle deposition in subjects with asthma. Environ-Health-Perspect Jun; 112(8), s Daigle, C. C., Chalupa, D. C., Gibb, F. R., Morrow, P. E., Oberdorster, G., Utell, M. J., Frampton, M-.: Ultrafine particle deposition in humans during rest and exercise. Inhal-Toxicol May; 15(6), s Driscoll, K. E., Carter, J. M., Howard, B. W., Hassenbein, D. G., Pepelko, W., Baggs, R. B., Oberdorster, G.: Pulmonary inflammatory, chemokine, and mutagenic responses in rats after subchronic inhalation of carbon black. Toxicol-Appl-Pharmacol Feb; 136(2), s Oberdorster, G.: Toxicokinetics and effects of fibrous and nonfibrous particles. Inhal-Toxicol Jan; 14(1), s

144 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 ZÁ SADY REŽ IMU VÝŽ IVY OSÔ B TRETIEHO VEKU I. Kajaba 1, Ľ. Á ghová 2, Ľ. Ševčíková 2, A. Krátky 1 tech. spolupráca: I. Salkayová 1 1 SZU VVZ-Ú PKM, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. riaditeľ : MUDr. J. Kazár, DrSc. 2 Ú stav hygieny LF UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Zo sledovania trendu demografických štatistík u nášho obyvateľ stva vyplýva zrejmá skutočnosť, že perspektívne desaťročia sa budú uberať v znamení ď alšieho starnutia populácie. Najlepšie tomu nasvedč uje ustavič né predlžovanie stredné ho ľ udské ho veku. Pokiaľ tento ukazovateľ ešte v 19. storočí nedosahoval u nás ani 50 rokov, v priebehu ď alšieho storočia sa zvýšil v priemere na 70 rokov a začiatkom 3. milé nia vykazuje u mužov 69,8 rokov a u žien dokonca 77,6 rokov (12). Potrebné je ešte dodať k tomu, že sa nejedná o ojedinelý, špecifický jav iba u nášho obyvateľstva, ale že ide takmer o celosvetový trend, ktorý sa dotýka väčšiny populácií civilizačne vyspelých a hospodársky prosperujúcich krajín. Hlavne u tých možno v ostatných rokoch pozorovať významný a to nielen relatívny, ale aj absolútny vzostup podielu starších osôb a tým aj údaju strednej dĺž ky života a to na čísla vo viacerých nám blízkych krajinách v Európe v priemere o 5 7 rokov dlhšieho dožitia, takže v tomto smere je značne čo dobiehať. Fenomé n starnutia populácie Slovenska potvrdzujú i prognostické údaje, podľ a ktorých súč asný stav vyše 650-tisíc ľ udí starších ako 65 rokov, č o predstavuje 11,5% obyvateľstva, vzrastie k cieľ ové mu r na vyše 1426 tisíc, t.j. na ich 20%-ný podiel v populácii. Pre zaujímavosť doplníme údaje predpokladané ho trendu vývoja mladej generácie (deti 0 14 r.), kde z jej súčasné ho 18% zastúpenia v populácii, t.j. okolo 954-tisíc, dôjde do r opačne k poklesu na 12,6%, čiže iba niečo vyše 653-tisíc detína Slovensku (12). Jednoznačne je týmto, z kvantitatívneho aspektu v uvedenom časovom horizonte, naznačený prelom a postupne narastajúca prevaha geriatrickej nad pediatrickou starostlivosťou u obyvateľ stva. Dostatoč ne je týmto zdôvodnený význam, ako aj požiadavka sústredenej pozornosti a organizač nej č innosti na viacerých úsekoch komplexnej zdravotnej, ale tiež celospoločenskej starostlivosti o túto narastajúcu skupinu obyvateľstva. Dôkazom toho je i nami prezentovaná práca z danej tematickej oblasti, ktorá zdôrazňuje úlohu výživy, ako aj určité jej osobitosti, ktoré je potrebné zohľ adniť v rámci komplexnej liečebno-preventívnej starostlivosti o túto významnú časť populácie. Charakteristika súboru a použité metodiky V rámci komplexne koncipovaných výskumov stavu výživy obyvateľ stva Slovenska sme vyšetrili klinicko-biochemický súbor, tzv. zdravej populácie vo veku 60 rokov a viac, o celkovom počte 1047 osôb (ženy 564 a muži 483). 144

145 V snahe prezentovať vekom podmienené zmeny stavu výživy, zvolili sme zo širšej palety sledovaných ukazovateľ ov údaje o priemerných cholesterolé miách, hladinách HDLcholesterolu a triacylglycerolov v sé re, ako aj údaje o prevalencii obezity (6). Množstvo celkové ho cholesterolu a triacylglycerolov sme stanovili súpravami Bio-Latestov fi Lachema Brno. Hodnoty HDL-cholesterolu sú stanovené za použitia roztoku kyseliny fosforwolfrámovej a roztoku chloridu horečnaté ho, podľ a Lopes-Virella (10) a po centrifugácii je určený v supernatante HDL-cholesterol súpravou fi Lachema Brno. Prevalenciu klinickej obezity hodnotíme na základe body mass indexu (BMI), pre preobezitu u žien 27,3 a viac kg/m 2, u mužov 27,8 a viac kg/m 2 a pre klinickú obezitu ide o spoločný údaj obom pohlaviam BMI 30 a viac kg/m 2 (8). Ú daje telesnej hmotnosti sú získané vážením na decimálnej váhe pri vyzlečenído spodné ho prádla a údaje výšky meraním pri vyzutína papierovom merítku pripevnenom na stenu. BMI je vyčíslený podľ a formuly: telesná hmotnosť (kg) = kg/m 2, podľ a publikovanej práce (3). telesná výška (m 2 ) Štatisticky sme zo sledovaných klinicko-biochemických parametrov vyčíslili priemerné hodnoty (M), stredné chyby priemeru (SEM) a smerodajné odchýlky (SD) sigma pre jednotlivé súbory. Na základe platných OVD SR (7) vypracovali sme odporúčané spotrebné dávky vybraných potravín, ako jedny z možných variantov, zabezpeč ujúcich racionálnu výživu osôb vyššieho veku, ktoré týmto vlastne predstavujú praktické vyjadrenie teoretických Odporúčaných výživových dávok z r Použili sme pritom schválené Požívatinové tabuľ ky z r (11), ako aj ď alšie tabuľ ky zloženia a výživových hodnôt požívatín (5). Výsledky a diskusia V snahe priblíži ť, o ktoré kategórie obyvateľstva sa bude jednať, vypracovali sme formulačne citlivé vekové členenie dospelej populácie, prezentované v tab. 1. Toto je síce formálne o niečo odlišnejšie od kategorizácie WHO (1), domnievame sa však, že obsahovo je plne akceptovateľ né. Pre upresnenie ešte doplníme, že niektoré práce udávajú ešte termín seniorský vek, t.j. osoby 65 ročné a viac. Tab. 1. Vekové členenie dospelej časti populácie Mladý vek dospelosti rokov Stredný vek dospelosti - mladší rokov - starší rokov Vyššívek, resp. 3. vek rokov Pokročilý vek rokov Dlhovekosť 90 rokov a viac v tom: skupina 100 ročnía starší 145

146 Struč ným prehľ adom poukážeme na fyziologické zmeny potreby energie podmienené iba vekom, ktoré determinujú aj štruktúru výživy jednotlivých skupín populácie, ako to znázorňujú tab. 2 a 3. Osobitosti fyziologických potrieb výživy osôb 3. a pokročilé ho veku sú v tab. 4. Tab. 2. Potreba energie závislá na veku života potreba pre 25 roč. jedinca 100% koniec 4. desaťročia života (3%) 97% koniec 5. desaťročia života (4%) 93% koniec 6. desaťročia života (8%) 85% koniec 7. desaťročia života (7%) 78% koniec 8. desaťročia života (10%) 68% Poznámka: potreba energie sa od 25 rokov postupne znižuje k 80-temu roku života, takmer o 1/3, čo sa zvažuje pri jej stanovenípre vyššie vekové skupiny populácie. Tab. 3. Potreba energie a základných živín na 1 kg telesnej hmotnosti a deň u vyšších vekových skupín v porovnaníso štandardom Muži stredné ho veku Muži Ženy primeranej výšky a hmotnosti r. 75 r. a viac r. 75 r. a viac Potreba energie [kcal/kg/deň] Celkove [kcal/deň] B [g/kg/deň] 0,8 0,9 0,8 0,9 0,8 0,9 T [g/kg/deň] 1,0 0,9 0,85 0,85 0,84 S [g/kg/deň] 5,65 4,6 4,2 4,6 4,4 Tab. 4. Základné princípy režimu výživy osôb 3. a pokročilé ho veku 1. Optimálna štruktú ra živín pre staršie osoby B - mierna prevaha rastlinných zdrojov 60:40 T - pomer PMK n 6 : n - 3 = 7 5 : 1, voľ ne MMK n - 9 S - rýchlometaboliz. hexózy max. 10 energ. %, škrobové látky voľ ne, potravinová vláknina g/deň 2. Energetický trojpomer - B : T : S [v %] ročné ženy 10 : 27 : ročnímuži 11 : 28 : a viac ročné ženy 11 : 27 : a viac roční muži 12 : 27 : Odporú čaný počet príjmu denných jedál frekventnejšípríjem 5 7 jedál: R 20, D 15 (ev. 10+5), O 30, Ol. 15 (ev. 10+5), V 20 energ. %/deň 4. Pitný režim Denný príjem v priemere 1,5 2 l tekutín Tieto sme zohľ adnili jednak pri vypracovaníovd SR, ako aj pri ich premietnutído odporúčaných spotrebných dávok vybraných potravín, ktoré ilustrujeme v tab. 5 a 6. Pri zostavovaníodporúč aných spotrebných dávok potravín pre uvedené fyziologické skupiny populácie boli tiež zohľ adňované všeobecné zásady prevencie rozšírenosti malnutričných stavov, ktoré uvádzame v tab. 7 a polymorbidity vo vyššom veku, tab

147 Tab. 5. Odporúč ané výživové dávky energie, hlavných živín, stavebných a ochranných látok potravín pre 2 vekové skupiny na deň (bez diferenciácie pohlavia) 3. vek - osoby ročné Nutrič né faktory OVD SR Potraviny Energia kj 9002 Chlieb g 200 kcal 2150 Pečivo g 40 Bielkoviny celkové g 56 Strukoviny g 20 Tuky celkové g 65 Cukor g 30 z toho: Zemiaky g 250 Kys. linolová (PMK n-6) g 7,5 Ryža (cestoviny) g 70 Kys. α-linolé nová (PMK n-3) g 2,0 Zelenina g 250 Sacharidy g 335,5 Ovocie g 200 Vápnik mg 800 Masť alebo maslo g 15 Železo mg 12 Rastlinný olej g 20 Vitamín A µ g 825 Mäso chudé g 100 Vitamín B 1 mg 1,15 Mäsové výrobky g 20 Vitamín B 2 mg 1,4 Mlieko nízkotukové g 400 Vitamín C mg 75 Syry g 30 Vitamín E mg 12 Vajcia g 25 Ryby g 20 Tab. 6. Odporúč ané výživové dávky energie, hlavných živín, stavebných a ochranných látok potravín pre 2 vekové skupiny na deň (bez diferenciácie pohlavia) Pokročilý vek - osoby 75 ročné a viac Nutrič né faktory OVD SR Potraviny Energia kj 8049,5 Chlieb g 150 kcal 1922,5 Pečivo g 40 Bielkoviny celkové g 54 Strukoviny g 15 Tuky celkové g 57,5 Cukor g 25 z toho: Zemiaky g 200 Kys. linolová (PMK n-6) g 7,5 Ryža (cestoviny) g 50 Kys. α-linolé nová (PMK n-3) g 2,0 Zelenina g 200 Sacharidy g 297,5 Ovocie g 180 Vápnik g 825 Masť alebo maslo g 10 Železo mg 10 Rastlinný olej g 20 Vitamín A µ g 725 Mäso chudé g 100 Vitamín B 1 mg 1,0 Mäsové výrobky g 20 Vitamín B 2 mg 1,25 Mlieko nízkotukové g 400 Vitamín C mg 75 Syry g 30 Vitamín E mg 12 Vajcia g 25 Ryby g 20 Prirodzene sme prihliadali pritom aj na výsledky našich epidemiologických výskumov uskutočnených u dospelej populácie SR, ktoré prezentujeme na obr. 1 5, ako aj na údaje vybranej literatúry z danej tematickej oblasti (2, 3, 9, 13). Tieto jednoznač ne potvrdzujú vekom podmienené narastajúce riziko prevalencie obezity v priemere od ¼ prevalencie u osôb produktívneho na takmer 1/3 u osôb 3. a vyššieho veku. Rovnako to možno konštatovať pri vekom podmienenom zvyšovaní priemerných cholesterolé mií a triacylglycerolé mií, s výnimkou vidieckych mužov, u ktorých sme nezaznamenali zvýšenie množsva triacylglycerolov v sé re. 147

148 vidiecka populá cia mestská populá cia mmol/l 7 6 n=160 n=737 5,8 n=145 n=404 n=269 n=810 6,1 5,2 5,3 n=338 n=296 5,9 5, ,2 4, rokov rokov a viac 1 0 ž eny muž i ž eny muž i Obr. 1. Porovnanie priemerných cholesterolé mií u 2 vekových skupín dospelých (ženy + muži) vidieckej a mestskej populácie SR mmol/l vidiecka populá cia mestská populá cia 2,5 2 1,5 n=160 n =145 n=2691 1,91 n=737 n=810 1,3 1,4 1,4 1,5 1,3 n=404 n=338 n=2960 1,92 1, rokov 1 0,5 60 rokov a viac 0 ž eny muž i ž eny muž i Obr. 2. Porovnanie priemerných triacylglycerolé miíu 2 vekových skupín dospelých (ženy + muži) vidieckej a mestskej populácie 148

149 ,8 26,3 28, , r. 60 r. a viac 25 21,8 priemer r Ženy HDL-Ch s.<1,2 mmol/l 10 Muži HDL-Ch s.<1,0 mmol/l n=1345 n= n=404 n=338 0 ž eny muž i Obr. 3. Percento prevalencie znížených hodnôt HDL-cholesterolu séra u dvoch vekových skupín dospelých (ženy + muži) obyvateľ stva SR % n=1345 n=404 preobezita BMI>27,3 kg/m , ,6 klinická obezita BMI>30,0 kg/m ,3 13,3 14,9 17,3 celková obezita (O spolu) rokov 60 rokov a viac Obr. 4. Distribúcia dvoch foriem obezity u dvoch vekových skupín žien na Slovensku 149

150 celoslov. O Ž a M = 25,7% celoslov. O Ž a M = 29,5% 30 % n=1458 n=404 26,8 preobezita BMI>27,8 kg/m ,7 klinická obezita BMI>30,0 kg/m ,6 10,1 11,1 15,7 celková obezita (O spolu) rokov 60 rokov a viac Obr. 5. Distribúcia dvoch foriem obezity u dvoch vekových skupín mužov na Slovensku Tab.7. Hlavné typy malnutrície vo vyššom veku 1. Hyponutričné stavy podmienené znížením: príjmu energie primárne (znížený pocit hladu), častejšie sekundárne vedúce k úbytku telesné ho tuku, somat. asté niíaž kachexii, ev. obrazu marazmu príjmu proteínov narušená proteosynté za, znížená synté za enzýmov, hormónov a imunitných zložiek, úbytok ATH (svalstvo a parenchyn. orgány), ale aj denzity kostné ho systé mu príjmu vitamínov hlavne vitamínu C (v kritickom nutrič nom obdobívšeobecne rozšírená hyposaturácia organizmu), v ostatnom čase narastá význam nedostatku vitamínu D a nálezy osteomalácie, v kombinácii s deficitom Ca ++ - pri osteoporóze, upozorňuje sa aj na deficity kyseliny listovej u starších osôb. príjmu minerálnych látok hlavne Fe ++ (ferriprívna ané mia), Ca ++ - osteopé nia, ev. osteoporóza, Mg ++ a K + - nedostatok spojený s poruchami srdcové ho rytmu, pri K bola popísaná kardiomyopatia, jednoznačne napr. pri nedostatku selé nu. 2. Hypernutričné stavy absolú tne, častejšie relatívne (hypomobilita) obezita a jej komplikácie dyslipoproteiné mia hlavne hyper TAG-lé mia a zníženie HDL-cholesterolu inzulínová rezistencia. sec. porucha gluk. tolerancie a metabolický syn. 3. Zmiešané poruchy zväčša kombinácia obezity s ď alšími metabolickými poruchami a súčasne deficitmi niektorých vitamínov a minerálií. 150

151 Tab. 8. Najčastejšie chronické choroby u osôb v 3. a pokročilom veku 1. Ateroskleróza, podiel fyziol. arteriosklerózy a komplikácie (ICHS, IM, NCMP a iné ) 2. Obezita a komplikácie, hlavne hyperlipoproteiné mia 3. Pohybové ústrojenstvo s účasťou výživy osteoporóza, osteomalácia, čiastočne aj artróza 4. Nutričné ané mie hlavne ferriprívna, ale aj deficit vitamínov B 12 a B 9 (kyseliny listovej) 5. DM II. typu, poruchy glukózovej tolerancie, inzulínová rezistencia, metabolický syndróm 6. Arteriálna hypertenzia Gastroenterologické ochorenia: chronická obstipácia (80%) a hemoroidy; choroby žlč níka 7. a žlčových ciest (vyše 50%); združené s poruchami pankreasu (36%); čisto funkčné zmeny (16%); vredové choroby žalúdka, o niečo menej dvanástnika v priemere (14%) a cirhóza pečene (5,5%); ale aj iné hepatopatie metabolické aj postinfekčné Všeobecne za ď alší rizikový faktor je považované zníženie množstva HDLcholesterolu v sé re. Evidentné vyplýva z grafu 3, narastanie tohto rizika s vekom u oboch sledovaných vzoriek s priemerným údajom jeho prevalencie vo vyššom veku okolo 31 32%, bez zreteľ nejšieho intersexuálneho rozdielu. Pokiaľ ide o združený výskyt uvedených metabolických porúch sme zistili, že najč astejšiu formu kombinovanej dyslipoproteiné mie nepredstavuje hypercholesterolé mia a hypertriacylglycerolé mia, ale do urč itej miery prekvapujúco hypertriacylglycerolé mia a znížené množstvo HDL-cholesterolu v sé re u oboch sledovaných súborov a opäť s vekom narastajúce riziko prevalencie tohto typu dyslipoproteiné mie, č o je potrebné zohľ adniť pri liečebnej výžive. Dietologické prístupy u vyšších vekových kategórií si vyžadujú brať na zreteľ aj toleranciu jednotlivých zdrojov potravín. V tomto zameraní sme spracovali nutričné anamné zy u klinické ho súboru osôb vyššieho veku a zistili údaje o neznášanlivosti niektorých potravín, ktoré uvádzame v tab. 9. Tab. 9. Najčastejšie udávaná neznášanlivosť niektorých potravín osobami 3. a pokročilé ho veku Niektoré druhy zeleniny kel, kapusta (25 30%), cibuľ a (20%), uhorky (15%), pomerne často aj karfiol, kaleráb, hrach Obilninové výrobky pomerne často tmavý chlieb (25%), menej často biely (8 10%), najmenej stredne tmavý chlieb (5 7%) Strukoviny značne vysoká je neznášanlivosť strukovín (okolo 70%), vrátane sóje pre nafukujúci efekt Ovocie čerstvé slivky (12%), egreše (8%), tvrdšie hrušky a jablká, marhule a iné Často sú vylučované aj jadrové druhy ovocia orechy (15%), lieskovce a mandle Živočíšne potraviny najmä slanina, masť, smotana, maslo, mastné druhy mäsa a syrov, vajíč ka a iné Laktózová intolerancia sa zisťuje v priemere u 15% starších osôb, uvedené opodstatňuje výrobu bezlaktózových potravín Všetky tieto skutočnosti a hlavne obraz chronickej chorobnosti u starších osôb (13) je nutné uvážiť pri zostavovaníjedálnych lístkov a to ako racionálnej, tak i liečebnej výživy pre osoby vo vyššom veku a uplatniť pritom osobitosti ich nutričných potrieb, ako sme to urobili pri vypracovanív predchádzajúcom platnom celoštátnom systé me spoločné ho stravovania (4). Uvedená polymorbidita v tab. 8 naznačuje na podiel liečebnej výživy u cca % osôb vo výživovom režime ľ udí v seniorskom veku, čo znamená požiadavku prevažné ho poskytovania dié tneho stravovania, ako je navrhované v zredukovanej a tým reálnej forme pre spoločné stravovanie v tab. 10 v domovoch a penziónoch dôchodcov, ústavoch sociálnej starostlivosti, tiež v rámci kúpeľ nej liečby, ale i pri bežnom spoločnom stravovaníosôb 3. a pokročilé ho veku. 151

152 Tab. 10. Pre uplatnenie liečebnej výživy v podmienkach spoločné ho stravovania osôb 3. a pokročilé ho veku odporúčame zaradenie nasledovných dié t z novelizované ho dié tneho systé mu Dié ta č. 2 šetriaca, ktorá pri obmedzenínacl súčasne poskytuje dié tu neslanú šetriacu (č. 10) s obmedzením tuku, tzv. žlčníkovo-pankreatická (T 65-60g/deň), obmedzením príjmu Dié ta č. 4 cholesterolu mg/deň docielime dié tu nízkocholesterolovú (pôvod. č. 7) diabetická základná (S 225g/deň), v prípade energet. obmedzenia ( , ev. 800 kcal/deň) Dié ta č. 9 - získame rôzne stupne redukčnej dié ty (č. 8) Záver Záverom sa chceme vrátiť od dietoterapie späť k prevencii a s ňou spojenými úvahami o aktívnej starobe. Zahájime ich všeobecnou túžbou ľ udstva, ktorú výstižne vyjadril anglický spisovateľ J. Swift citátom: Všetci ľ udia chcú dlho žiť, no nikto nechce byť starý! O tom, že aj v pokročilom veku možno vykazovať vysokú tvorivú aktivitu, najlepšie svedčí história: Sofokles končí trilógiu o Oidipovi ako 80 ročný, Michelangelo v rovnakom veku tvorí slávne sochárske práce, medzi nimi najznámejšiu monumentálnu sochu Dávida, ktorá zdobíflorenciu a Verdi skomponoval invenčne bohatú operu Falstaf po 80-tke. Z bližšej histórie: slávny dirigent Herbert von Karajan 81 roč ný absolvoval ako dirigent s Berlínskou filharmóniou náročné turné v USA a v tomto veku ešte aktívne pripravoval bohatý program Salzburské ho hudobné ho festivalu. To sú - pri metaforickom poňatí- žiarivé vzory mladosti v starobe, ktoré vystihujú obsah všetkých snaženína docielenie aktívnej dlhovekosti. Tento problé m sa bude týkať čím ďalej väčšej demografickej skupiny našej populácie a vyžiada si tým náležitú zdravotnú, ale aj celospoločenskú starostlivosť. Literatú ra: 1. Cifrová, Ľ., Csánová, M.: Hodnotenie energetickej a nutričnej hodnoty stravy v domovoch dôchodcov v okrese Nitra. In: Kavcová, E., Száražová, M.: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi III; s Vyd. JLF UK, Bratislava, Martin, 2004, 324 s. 2. Češka, R.: Cholesterol a ateroskleróza. Vyd. Maxdorf. Jesenius, Praha, 1999, 226 s. 3. Hainer, V., Kunešová, M. a spol.: Obezita; Etiopatogeneze, diagnostika a terapie. Vyd. Nakladat. Galé ns fi Servier, Praha, 1997, 127 s. 4. Kajaba, I. a spol.: Systé m racionalizácie spoločné ho stravovania v domovoch dôchodcov a vzorové jedálne lístky racionálnej a liečebnej výživy. Vyd. MPSV SR, Bratislava, 1984, 170 s. 5. Kajaba, I., Šmrha, O.: Tabuľ ky zloženia a výživových hodnôt požívatín. Vyd. SPN, Bratislava, 1985, 103 s. 6. Kajaba, I. a spol.: Celoslovenský výskum výživovej situácie obyvateľ stva (I. a II. diel). SVTI VÚ VĽ, Bratislava, 1989, 260 s. 7. Kajaba, I., Šimončič, R., Ginter, E., Ondrejka, J., Trusková, I., Kaláč, J., Bzdúch, V.: Odporúčané výživové dávky pre obyvateľ stvo Slovenska (8. revízia OVD). Výž. Zdravie, 44, 1999,2: Keller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Nakladat. Scientia medica, Praha, 1993, 240 s. 9. Keys, A.: Coronary heart dissease in seven countries. Amer. Heart Assoc. INC, Nu29, New York, 1970, I- 211 s. 10. Lopes-Virella, M.F., Stone, P., Ellis, S., Colwell, J. A.: Cholesterol determination in high-density lipoproteine separated be three different methods. Clin. Chem. 23: , Strmiska, F. a kol.: Požívatinové tabuľky. II. Potravinárske výrobky. Vyd. VÚ P, Bratislava, 1992, 133 s. 12. Tirpák, M.: Ú mrtnostné tabuľky za Slovenskú republiku. Vyd. ŠÚ SR, Bratislava, 2003, 20 s. 13. Vrábelová, R. a kol.: Výživa ľ udívo vyššom veku. Vyd. SlSRV, Bratislava, 1984, 220s. 152

153 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 KVALITA VÝ ŽIVY A VYBRANÉ ASPEKTY ZDRAVOTNÍHO STAVU SENIORŮ D. Mü llerová, J. Čelakovský, A. Aujezdská Ú stav hygieny Lékařské fakulty UK, Plzeň, Česká republika vedoucí: doc. Ing. Z. Zloch, CSc. Ú vod Podle demografický ch údajů v České republice pozvolna narůstá počet a podíl seniorské populace, tj. osob starších 60 let věku, kdy v roce 1990 tvořili 17,7%, v roce ,2% a v roce 2010 se předpokládá, že budou tvořit 23,4%. K řešení důsledků globálního stárnutí byly vypracovány zásadní mezinárodní dokumenty, z nichž jde především o Mezinárodní akční plán pro problematiku stárnutí (Vídeň 1982) přijatý Valný m shromážděním OSN a Zásady OSN pro seniory, přijaté v roce V České republice pak byl Usnesením Vlády České republiky ze dne č. 485 schválen Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003 až Jeho cílem je vytvoření příznivé ho celospolečenské ho klimatu a podmínek pro řeš ení problematiky stárnutí a seniorů a docílení změny postojů a přístupů na všech úrovních, vedoucí k dosažení společnosti pro vš echny generace. Národní program pak usiluje zejmé na o posílení aktivního přístupu samotný ch seniorů k dosažení bezpečného stárnutí. Cílem společnosti je poskytnout jim k tomu dostatečný prostor a podmínky k aktivní účasti na životě společnosti. K bezpečnému stáří by měla přispívat i naše Poradna zdravé výživy pro seniory, založená na Ú stavu hygieny LF UK v Plzni před 8 lety s cílem jak poskytnutí služby seniorům, tak praktické výuky studentů se zaměřením na komplexní preventivní přístup v léčbě chronický ch neinfekčních chorob hromadného výskytu. Materiálově nám tuto poradnu pomáhají zajišťovat jak Svaz důchodců ČR, tak je v posledním roce sponzorovaná grantem MZ ČR v rámci Projektu podpory zdraví č /2004. Cílem předkládané práce je zhodnocení kvality vý živy a vybraný ch aspektů zdravotního stavu seniorů vyšetřený ch v roce 2004 v Poradně zdravé výživy pro seniory na Ú stavu hygieny LF UK v Plzni. Soubor a metodika Sledovaný soubor tvořilo 356 žen ve věku 67,2 ± 5,3 roku s minimem a maximy (52-87 let) a 83 mužů ve věku 71,3 ± 4,9 roku s maximy let. Nešlo o náhodný výběr reprezentující tuto věkovou skupinu, protože vyšetřování probíhalo na základě aktivního zájmu probandů a většinou se jednalo o relativně zdravé, psychicky i fyzicky soběstačné seniory se zájmem o preventivní prohlídku. V tomto smyslu šlo o preselekci danou náplní a koncepcí Poradny zdravé výživy pro seniory. Metodicky š lo o vyš etřování somatometrický ch ukazatelů (tělesné hmotnosti, tělesné vý š ky, vý počet BMI, měření tělesné ho tuku metodou měření podkožního tuku kaliperem značky Somet na 4 místech těla, měření obvodu pasu), měření krevního tlaku standardním způsobem, analý zu biochemický ch ukazatelů plazmatický ch hladin celkové ho cholesterolu, triacylglycerolů a glykemie metodou vyšetření z kapky krve Reflotronem a nutriční vyšetření sestávající z energetické a nutriční analý zy 24-hodinového jídelníčku (24 DR), kdy záznamy byly zpracovány softwarový m programem NutriDan (1). 153

154 Vyš etření bylo prováděno studenty 6. ročníku medicíny za odborné ho dohledu asistentů Ú stavu hygieny LF UK v Plzni. Vý sledky Ve sledovaném souboru představoval 50. percentil tělesné hmotnosti u mužů 81 kg, u žen 71 kg, hodnoty tělesné hmotnosti pro 90. percentil pak byly 92 a 87 kg ve shodném pořadí pro muže a ženy. V ukazateli tělesné výšky byl 50. percentil u mužů tvořen hodnotou 173 cm, u žen 162 cm. Těmto hodnotám tělesné výšky by pro BMI rovný 25, tedy odpovídající horní hranici normální hmotnosti, odpovídala tělesná hmotnost u mužů 75 kg, u žen 66 kg. Průměrný BMI v souboru mužů byl 27,0 ± 2,1 kg/m 2, u žen 27,4 ± 3,2 kg/m 2. Přičemž obézních mužů bylo v souboru 12 %, 64 % mělo nadváhu a 24 % mělo přiměřenou hmotnost podle WHO klasifikace. Z žen bylo obézních 26 %, 42 % mělo nadváhu a zbylý ch 32 % mělo normální hmotnost (obr. 1). 100% 90% % 70% 60% 50% BMI > % % 20% 10% % muž i ž eny Obr. 1. Procentuální rozdělení vyšetřovaný ch souborů mužů a žen podle rozložení Body mass indexu. Hodnoty 20-24,9 kg/m 2 BMI představují normální tělesnou hmotnost, hodnoty 25-29,9 kg/m 2 nadváhu a hodnoty vyšší obezitu. Zastoupení tělesného tuku v souboru mužů mělo normální rozložení s průměrem a směrodatnou odchylkou 33,4 ± 6,0 % a u žen 34,1 ± 7,0 % tělesné hmotnosti. U žen, ve větš ím souboru bylo provedeno vyhodnocení závislosti naměřené ho tělesné ho tuku a BMI. Byla prokázána lineární závislost. Normotenzní hodnoty TK do 140/90 mm Hg bez antihypertenzivní terapie mělo v souboru pouze 25 % žen. Téměř polovina souboru měla při jednom vyšetření krevního tlaku nadnormální hodnoty krevního tlaku. Z hlediska lipidogramu byla hodnocena u všech osob celková cholesterolemie. Hypercholesterolemii nad 5,2 mmol/l mělo v souboru 52 % mužů a 79 % žen, přičemž průměrná hodnota tvořila pro muže 5,3 ± 0,8 mmol/l a pro ženy 5,8 ± 0,8 mmol/l. 154

155 Energetická a nutriční analý za 24 DR zjistila následující: Průměrný energetický příjem představoval 8,3 MJ, pro ženy 6,7 MJ. Zastoupení tuků se pohybovalo v průměru mezi 33-34% celkové přijaté energie, zastoupení bílkovin bylo hraniční ve vztahu s touto věkovou kategorií a odpovídalo 0,9 g / kg tělesné hmotnosti u mužů a 0,85 g / kg tělesné hmotnosti u žen. Příjem vlákniny potravy odpovídal 20 g denně. Ostatní sledované nutrienty byly přijímány v dostatečném množství pokrý vajícím fyziologické potřeby, tj. jejich průměrný příjem u obou pohlaví byl vyšší než hodnoty populačního referenčního příjmu určené dokumentem (2), s výjimkou vitaminu B 2 u mužů (průměrná hodnota 1,4 mg oproti hodnotě PRI (populační referenční příjem) 1,6 mg) a jódu, kde však nelze jeho skutečný příjem ve stravě metodou 24 DR kvalifikovaně zhodnotit, vzhledem k obtížné mu odhadu spotřebované fortifikované soli v dietě. Pro kyselinu listovou odpovídala zjišťovaná průměrná hodnota denního příjmu v souboru hodnotě PRI. Závěr Během roku 2004 bylo ve vyš etřované m souboru seniorů, vybrané m preselekčním způsobem na podkladě aktivního zájmu o preventivní prohlídky, zjiš těno: vysoké zastoupení nadváhy a obezity, vysoké zastoupení hypertenzních hodnot krevního tlaku a hypercholesterolemie. Analý zou 24 DR byl patrný přiznávaný nižší energetický příjem s nižším zastoupením bílkovin, nedostatkem vlákniny, u některý ch mužů s možností nedostatečného příjmu vitaminu B 2. Literatura: 1. Kompilovaná databáze energetického a nutričního složení potravin, LF UK Plzeň Commission of the European Communities Nutrient and energy intakes for the European Communities. Reports of the Scientific Committee for Food. Thirsty first series. Luxembourg

156 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 NUTRIČ NÉ FAKTORY V PREVENCII VOĽNORADIKÁ LOVÝ CH OCHORENÍ M. Valachovič ová 1, M. Kudláč ková 1, V. Spustová 1, V. Pauková 1, K. Babinská 2, M. Dušinská 1 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, DrSc. 2 Fyziologický ú stav LF UK, Bratislava prednosta: doc. MUDr. I. Béder, CSc. Ú vod Pôsobením reaktívnych produktov metabolizmu kyslíka sa poškodzujú všetky biochemické komponenty organizmu - enzý my a ostatné bielkoviny, lipidy, sacharidy aj nukleové kyseliny, č o vedie k vzniku patologický ch stavov. Zmenenou DNK sa získa chybná genetická informácia, ktorá vedie ku vzniku rakoviny. Oxidované LDL sú nesporne rozhodujú cim krokom v rozvoji aterosklerózy (1). Voľné radikály sú zahrnuté v príč inách všetký ch hlavný ch chronický ch ochorení (2). Majú tiež užitoč né funkcie, ale excesívna produkcia v nesprávnom č ase a na nesprávnom mieste spôsobuje poškodenie organizmu. Biologický polč as voľný ch radikálov je extrémne krátky. Preto je priame meranie najagresívnejších radikálov nemožné. Stanovenie hladín antioxidač ný ch látok poskytuje dostatoč nú informáciu o ochrane organizmu. Z mnohý ch klasifikácií antioxidantov je z nutrič ného hľadiska podstatné delenie na exogénne (z potravy, esenciálne) a endogénne. Diétne antioxidanty, ktoré majú charakter nutrientov s urč ením ich odporú čaného denného príjmu (odporú čaná výživová dávka OVD) sú vitamín C, vitamín E, vitamín A a jeho prekurzor β-karotén (17). Do tejto skupiny esenciálnych antioxidantov patria ď alej výživové faktory, ktoré zabezpeč ujú normálnu funkciu endogénneho antioxidač ného systému. Sú to minerálie meď, mangán, zinok, selén a železo, ktoré sú kofaktormi antioxidač ný ch enzý mový ch systémov (3). V práci je hodnotený antioxidač ný status dospelý ch subjektov na alternatívnom stravovaní (vegetariáni) v porovnaní so skupinou tradič ného stravovania. Subjekty a metódy Dve skupiny subjektívne zdravý ch náhodne vybraný ch dospelý ch tvorilo 84 vegetariánov (laktoovo) s priemernou dobou vegetarianizmu 7,5 rokov a 84 nevegetariánov (bežná populácia na tradič nom zmiešanom stravovaní), rovnakého vekového rozpätia a z rovnakého regiónu. Všetci probandi boli nefajč iari. Charakteristika skupín je uvedená v tab. 1. Krv bola odoberaná nalač no štandardný m spôsobom. EDTA bol použitý ako antikoagulant. Obsah vitamínu C (kyselina askorbová), vitamínu E (α-tokoferol), β-karoténu a vitamínu A (retinol) v plazme bol stanovený HPLC metódami (4, 5). Polynenasý tené mastné kyseliny (PUFA) v plazme boli zisťované pomocou plynovej chromatografie (6). Koncentrácie celkového cholesterolu a triacylglycerolov v sére boli merané automatický m analyzátorom Vitros 250 (Johnson & Johnson, USA) štandardnou laboratórnou metódou. Celkový homocysteín (Hcy) v plazme bol urč ovaný HPLC metódou (7). Konjugované diény mastný ch kyselín (CD) v plazme boli merané spektrofotometricky (8). Okrem biochemický ch stanovení a antropometrickej charakteristiky bol zisťovaný vý živový režim z frekvenč ný ch dietetický ch dotazníkov. Dotazníky obsahovali 114 jednotlivý ch potravín, potravinový ch skupín a receptov. Ú daje z dotazníkov boli poč ítač ovo 156

157 spracované z hľadiska príjmu energie a nutrientov na základe potravinovej banky dát Výskumného ú stavu potravinárskeho (9). Všetky vitamíny, minerálne a stopové látky boli konzumované len v prirodzenej forme. Vyšetrenie bolo robené na jar. Na štatistické spracovanie bol použitý Studentov t-test. Vý sledky a diskusia Na základe dlhoroč ný ch epidemiologický ch a klinický ch pozorovaní boli urč ené prahové (limitné) hodnoty rizika pre esenciálne antioxidanty - vitamíny C, E, A, β-karotén a pre molárne pomery vitamín E/cholesterol, vitamín E/triacylglyceroly a vitamín C/vitamín E v plazme (10, 11, 12). Plazmatické koncentrácie nad urč ený m prahom sú optimálne, s antioxidač ný m efektom a znamenajú redukciu rizika voľnoradikálový ch ochorení. Hodnoty % pod prahom zdvojnásobujú relatívne riziko. Tab. 1. Charakteristika sú borov a hladiny exogénnych antioxidantov Nevegetariáni Vegetariáni n (m+ž) 84 (41+43) 84 (37+47) vekové rozpätie (r) priemerný vek (r) 37,9±0,7 37,7±0,6 body mass index (kg/m 2 ) 24,0±0,3 22,6±0,2 *** doba vegetarianizmu (r) - 7,5±0,2 fajč iari 0 0 vitamín C (µmol/l) 53,0±1,4 79,1±1,0 *** > % 95 % vitamín E (µmol/l) 27,9±0,3 30,6±0,3 *** > % 67 % β-karotén (µmol/l) 0,251±0,015 0,502±0,012 *** > 0,4 18 % 83 % vitamín A (µmol/l) 1,86±0,03 2,34±0,03 *** > 2,2 20 % 80 % vý sledky sú priemery±sem *** P<0,001 Tab. 2. Denný príjem antioxidač ný ch vitamínov Nevegetariáni Vegetariáni vitamín C (mg) 86,4±1,4 117,3±2,9 *** OVD 111 % 152 % vitamín E (mg) 12,8±0,2 13,5±0,2 * OVD 107 % 113 % β-karotén (mg) 3,52±0,10 5,47±0,11 *** OVD 69 % 110 % vitamín A (µg) 868± ±20 *** OVD 96 % 136 % * P<0,05 *** P<0,

158 Tab. 3. Hodnoty substrátov, promótorov a inhibítorov lipidovej peroxidácie (LP), (n=24) Nevegetariáni Vegetariáni PUFA (% z celkový ch) 43,2 ± 0,7 47,1 ± 0,4 *** Hcy - homocysteín (μmol/l) 9,6 ± 0,3 3,8 ± 0,6 *** >15 4% 29% vitamín C (μmol/l) 44,4 ± 2,7 61,3 ± 2,8 *** <50 58% 8% vitamín E (μmol/l) 25,9 ± 1,2 30,2 ± 1,0 *** <30 67% 33% vitamín C/ vitamín E 1,71 ± 0,10 2,03 ± 0,09 * <1,0 21% 0% vitamín E/ cholesterol 5,08 ± 0,26 6,79 ± 0,21 *** <5,2 50% 13% vitamín E/ triacylglyceroly (μmol/mmol) 20,1 ± 2,0 29,4 ± 1,6 *** <16 38% 4% β-karotén (μmol/l) 0,26 ± 0,02 0,41 ± 0,02 *** <0,4 83% 33% konjug. diény (CD) mastný ch kyselín (μmol/l) 2,38 ± 0,14 1,59 ± 0,08 *** >2,4 42% 8% * P<0,05 *** P<0,001 Hladiny všetký ch antioxidač ný ch vitamínov v plazme sú v hodnotenej skupine alternatívneho stravovania významne vyššie v porovnaní s bežnou populáciou (tab. 1). Priemerné hodnoty ako aj vysoké percento individuálnych hodnôt je nadprahový ch (67 až 95 % pre vitamín C, vitamín E, β-karotén a vitamín A) vs % v skupine nevegetariánov. Z vý znamne vyššej a nadprahovej hodnoty parametra vitamín E/cholesterol v plazme u vegetariánov (tab. 3) vyplý va ú činnejšia ochrana LDL voč i oxidácii. Je to v sú lade s dlhším lag time in vitro oxidácie LDL (13), č o znamená väčšiu rezistenciu LDL voč i oxidácii. Vyšší molárny pomer vitamín E/triacylglyceroly u vegetariánov predstavuje účinnejšiu ochranu PUFA pred peroxidáciou. Vý sledok je vý znamný z dôvodov vyššieho plazmatického podielu ľahko oxidovateľný ch PUFA v alternatívnom stravovaní (tab. 3), je spôsobený vyššou konzumáciou rastlinný ch olejov. Okrem vyššej ponuky substrátov pre proces peroxidácie lipidov (LP) môže byť v alternatívnom stravovaní vyššia tvorba hydroxylový ch radikálov, pochádzajú cich z hyperhomocysteinémie (promótor LP; Tab.3). Hcy môže byť príč inou aterosklerózy priamym poškodením endotelu alebo zvý šením oxidač ného statusu (14). Za podmienok hyperhomocysteinémie môžu byť produkované hydroxylové radikály autooxidáciou Hcy alebo vznikom tiolaktónu. Napriek vyššej ponuke PUFA a hyperhomocysteinémii majú vegetariáni nízke hodnoty produktov LP CD, s nízkym nálezom rizikový ch hodnôt 8 % vs 42 % u nevegetariánov (tab. 3) vďaka vyšším koncentráciám esenciálnych antioxidantov ako inhibítorov LP. Vyššie plazmatické hladiny vitamínu C a β-karoténu u vegetariánov sú dôsledkom vý znamne vyššej konzumácie ovocia a zeleniny a vyššie hladiny vitamínu E a vitamínu A odrážajú navyše príjem celozrnný ch potravín, klíč eného obilia, semien, orieškov, rastlinný ch olejov a tukový ch nátierok (15, 16). Uvedené potravinové komodity, najmä konzumácia ovocia, zeleniny, celozrnný ch vý robkov, klíč kov, semien a netradič ný ch olejov sú charakteristickou odlišnosťou alternatívneho stravovania v porovnaní s tradič ný m, prejavujú cou sa významne vyšším príjmom esenciálnych vitamínov s plnením ich OVD na 110 až 152 %. Bežná populácia vykazuje deficitný príjem vitamínu A a β-karoténu (tab.2). 158

159 Uvedené vý sledky dokumentujú ochranný efekt vegetariánskeho stravovania voč i voľnoradikálový m ochoreniam. Literatú ra: 1. Steinberg, D., Pathasarathy, S., Carew, T. E., Khoo, J. C., Witztum, J. L.: Beyond cholesterol, modifications of low density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med, 320,1989, s Halliwell, B.: Antioxidants and human disease, a general introduction. Nutr Rev, 55,1997, s Papas, A. M.: Diet and antioxidant status. Food Chem Toxicol, 37,1999, s Lee, B. L., Chua, S. C., Ong, H. Y., Ong, C. N.: High performance liquid chromatographic method for routine determination of vitamins A and E, and β-carotene in plasma. J Chromatogr, 581,1992, s Čerhata, D., Bauerová, A., Ginter, E.: Stanovenie kyseliny askorbovej v sére HPLC metódou a jeho korelácia k spektrofotometrickému stanoveniu. Čes Slov Farm, 43,1994, s Lapage, G., Roy, C. C.: Direct transesteferification of all classes of lipids in one step reaction. J. Lipid res., 27, 1986, s Vester, B., Rasmussen, K.: High performance liquid chromatography method for rapid and accurate determination of homocysteine in plasma and serum. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., 29, 1991, s Recknagel, R., Glende, E. A.: Spectrophotometric detection of lipid conjugated dienes. In: Colowick, S. R., Kaplan, N. O., Methods in enzymology. San Diego, Academic Press, 105, 1984, s Slovak Food Composition Bank. Revision Food research institute, Bratislava, Gey, K. F.: Prospects for prevention of free radical disease, regarding cancer and cardiovascular disease. Br.Med.Bull., 49,1993, s Gey, K. F.: Vitamins E plus C and interacting conutrients reguired for optimal health. Biofactors, 7, 1998, s Krajč ovič ová-kudláč ková, M., Ursínyová, M., Blažíč ek, P., Spustová, V., Ginter, E., Hladíková, V., Klvanová, J.: Free radical disease prevention and nutrition. Bratisl. Med. J., 104, 2003, s Krajč ovič ová-kudláč ková, M., Nagyová, A., Béderová, A., Magálová, T., Klvanová, J., Granč ič ová, E., Brtková, A., Babinská, K., Barteková, S.: Porovnanie lipidový ch a antioxidač ný ch parametrov u dvoch nutrič ný ch skupín dospelej populácie. Ateroskl., 2, 1998, s Loscalzo, J.: The oxidant stress of hyperhomocysteinemia. J. Clin. Invest., 98, 1996, s Krajč ovič ová-kudláč ková, M., Dušinská, M.: Oxidative DNA damage in relation to nutrition. Neoplasma, 51, 2004, s Krajč ovič ová-kudláč ková, M., Šebeková, K., Schinzel, R., Klvanová, J.: Advanced glycation end products and nutrition. Physiol Res, 51, 2002, s Kajaba, I., Šimonč ič, R., Ginter, E., Ondrejka, J., Trusková, I., Kaláč, J., Bzdú ch, V.: Odporú č ané vý živové dávky pre obyvateľstvo Slovenska. (8. revízia OVD). Výživa a zdravie, 44, 1999, 2, s

160 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HLADINY ANTIOXIDANTŮ U VOJENSKÝ CH PROFESIONÁLŮ V. Pavlík, P. Hlúbik, P. Bednarčík Fakulta vojenského zdravotnictví J.E. Purkyně, Hradec Králové, Č eská republika děkan: plk. doc. MUDr. R. Prymula, CSc., Ph.D. Ú vod Reaktivní formy kyslíku a dusíku (RONS) jsou fyziologickou součástí životních dějů a významnými ochrannými prostředky organismu. Účastní se energetických přeměn v živém organismu, jsou součástí enzymatických reakcí a některé z nich jsou významnými signálními molekulami v informačním systému buněk. Selže-li kontrola, kterou každý aerobní organismus získal během vývoje biologické ho systé mu, mohou tyto substance způsobit poškození organismu. Volné radikály jsou tedy normálními i patologickými metabolity a jako takové hrají významnou roli v patogenezi mnoha chorobných stavů. Rozsah oxidačních pochodů v živých buň kách zjednodušuje okysličování, významně zasahuje do dějů vzniku a vývoje chorob nádorových, srdečně cévních a zánětlivých, ale také do procesu stárnutí. Práce popisuje grantový úkol, jenž je zařazen do programu Výzkumná podpora zvyšování obranných schopností Č eské republiky při zapojení do struktur NATO. Vzhledem k tomu, že příprava profesionalizace AČ R přináší změny pracovních i životních podmínek vojenských profesionálů již v současnosti, jsou výsledky těchto šetření zajímavé. Tato práce byla proto koncipována tak, aby na základě jejich výsledků bylo možno posoudit, v jakém rozsahu způsob života a práce těchto profesionálů ovlivň uje jejich zdravotní a nutriční stav, zejmé na úroveň antioxidační ochrany organismu a míru rizika vzniku a rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Cílem práce bylo hlavně dokumentovat stravovací zvyklosti sledované skupiny vojenských profesionálů s důrazem na konzumaci potravinových nosičůantioxidantů, vyšetřit aktuální zdravotní a nutriční stav vyšetřované skupiny na základě výsledků antropometrických měření a biochemických vyšetření a hlavně zjistit saturaci sledované skupiny vojenských profesionálů antioxidačními vitaminy a to sice vitaminy jak v lipidové tak vodní fázi (1, 6, 7, 8). Metodika Vyšetření souboru probíhala v rámci povinných ročních prohlídek a preventivní rehabilitace vojáků z povolání se sportovní náplní. Do souboru bylo zařazeno 171 zdravých osob, 152 mužů a 19 žen. Průměrný věk souboru činil 34,2 ± 7,9 roku, z toho u mužů 34,5 a u žen 32,5 roku. 38,5 % členů souboru uvedlo v dotazníku vysokoškolské vzdělání a 61,5 % vzdělání středoškolské. Jen 13,6 % z nich charakterizovalo své zaměstnání jako pohybově náročné, 48,3 % jako středně náročné a 38,1 % jako sedavé. Pokud jde o pohybovou aktivitu mimo zaměstnání, 41,6 % účastníků uvedlo, že cvičípravidelně, 54,2 % nepravidelně a 4,2 % necvičilo vůbec. 82 % dobrovolníků byli nekuřáci, 18 % uvedlo, že pravidelně kouří (2). Pro hodnocení aktuálního zdravotního stavu a pro dokumentaci jídelních zvyklostí vyšetřovaných osob byly všem účastníkům administrovány jednoduché dotazníky, které vyplň ovali před vyšetřením). Kromě nezbytných osobních údajů, osobní a rodinné anamné zy, charakteru zaměstnání, vlastního popisu pohybové aktivity a frekvence kouření byly dotazy zaměřeny na spotřebu masa, ryb, mlé ka, vajec, zeleniny, ovoce, alkoholu a na suplementaci vitaminovými preparáty (s udáním názvu). Při sestavování dotazníků bylo třeba zvolit co nejjednodušší formu, aby mohly být vyplň ovány v podmínkách terénního vyšetření. Proto byla pro hodnocení konzumace jednotlivých potravin zvolena třístupň ová škála (1 až 3 body), 160

161 formulovaná takto: vůbec nekonzumuji občas (příležitostně) konzumuji konzumuji denně (pravidelně). Bodové hodnocení bylo použito pro statistickou analýzu výsledků. Výsledky Tabulka 1. Sérové hladiny vitaminů u vyšetřované skupiny (µmol/l) vitamin C retinol alfa - tokoferol beta - karoten lykopen průměr 54,11 2,39 26,75 0,3 0,258 SD 21,25 0,48 6,76 0,358 0,138 Max 108,5 3,76 63,29 2,801 0,782 Min 7,6 1,31 13,21 0,014 0,055 median 53,1 2,31 25,65 0,191 0,238 1.quartil 40,65 2,05 22,48 0,127 0, quartil 66,95 2,68 29,53 0,917 0, percentil 19,1 1,704 18,75 0,044 0, percentil 95,5 3,19 38,84 1,059 0,509 Diskuse Na úvod diskuse o vlivu vitaminů s antioxidačním účinkem na některá metabolická nebo kardiovaskulární onemocnění nutno konstatovat, že podle výsledků šetření existují značné rozdíly mezi vyšetřovanými subjekty. Přesto lze říci, že ve srovnání s obyvateli západní a jižní Evropy jsou hladiny krevních antioxidantů v české populaci nízké. Výše zmíněné výživové dotazníky, které vyplnil každý vyšetřovaný jedinec, ukázaly na skutečnost, že téměř 70% z nich konzumuje ovoce a zeleninu jen občas nebo vůbec ne. Tento nález zdaleka není v souladu se současnými trendy ve výživě, kdy je zejména ve vyspělých zemích doporučováno zvýšení příjmu ovoce a zeleniny na 5 dávek denně. Dalším zajímavým výsledkem se jevilo srovnání hladin antioxidantů v závislosti na hmotnosti vyšetřovaných jedinců. Znovu se prokázal již v minulosti citovaný fakt, že antioxidační kapacita organismu se při stoupající hodnotě BMI snižuje. Jednalo se zejmé na o statisticky významný pokles askorbé mie i pokles koncentrací β-karotenu a lykopenu. Naopak, hladiny retinolu a α- tokoferolu v séru vykazovaly mírný nárůst spolu se vzestupem BMI. Rovněž tento nález odpovídá výsledkům minulých studií. Tyto vitaminy jsou rozpustné v tucích a působí v buněčných membránách lipofilního prostředí nebo jsou přímo navázány na částice LDL, proto při zvýšení koncentrace lipidů v séru dochází k mírnému nárůstu sérových koncentrací v tuku rozpustných vitaminů. Je ovšem otázkou, zda zvýšení koncentrací retinolu a α- tokoferolu v séru jedinců s vyšším BMI doplň uje antioxidační kapacitu organismu na optimální úroveň (4, 5). Z výsledků šetření dále vyplývá, že členové skupiny, kteří konzumují ovoce a zeleninu denně, mají příznivější hodnoty koncentrací β-karotenu i vitaminu C a že průměrná koncentrace β-karotenu v séru je u těch, kteří denně konzumují ovoce a zeleninu, 2x vyšší než u těch, kteří je vůbec nekonzumují, koncentrace vitaminu C je u stejné skupiny v průměru vyšší o 33%. Závěr Podle výsledků z této práce se sérové hladiny retinolu a α-tokoferolu vyšetřovaného souboru pohybovaly v normálním rozmezí, nebyly odchylky ani od údajů uváděných ve světové literatuře. Průměrná koncentrace vitaminu C u tohoto souboru činila 54 µmol/l a přiblížila se hodnotám uváděným pro jiné evropské země. Na druhé straně koncentrace β- karotenu a lykopenu v séru byly až o 50% nižší než koncentrace uváděné pro populace zemí 161

162 jižní a západní Evropy. Vyšší sérové hladiny vitaminu C a β-karotenu byly stanoveny u osob, které v dotazníkovém šetření uvedly každodenní konzumaci ovoce a zeleniny nebo suplementaci vitaminovými preparáty. Statisticky významně nižší hladiny vitaminu C, β- karotenu a lykopenu v kategorii obézních ve srovnání s kategorií normální hmotnosti naznačují sníženou úroveň antioxidační ochrany organismu obézních jedinců. Z těchto výsledků potom vyplývá nutnost zabezpečit optimalizaci stravování vojáků při práci a výcviku nejen zajištěním odpovídající energetické hodnoty stravy, ale zároveň dostatečným přísunem nosičů antioxidantů ve formě jedné porce čerstvé zeleniny a ovoce denně. Pro stravování mimo posádku, kde není možno zajistit přísun čerstvé ho ovoce a zeleniny, je nezbytné po vzoru ostatních armád NATO vyvinout nové konzervové dávky, které by kromě energetické hodnoty zajišťovaly i dostatečný přísun nosičůantioxidantů, tzn. vedle masových konzerv do nich zařadit ovocné a zeleninové koncentráty, instantní vitaminizované nápoje. Je pochopitelně možné tuto skupinu vojsk nadále suplementovat vitaminovými preparáty. Suplementace látkami s antioxidačními účinky se jeví zvláště výhodná u některých druhů vojsk se zvýšenou fyzickou a psychickou zátěží, jako je brigáda rychlého nasazení, rota chemické ochrany nebo příslušníci šesté polní nemocnice. Literatura: 1. Bobák, M., Škodová, Z., Vojtíšek, P. et al.: Antioxidanty a kardiovaskulární choroby v české populaci. Vnitř. Lék., 1999, roč. 45, s Hlúbik, P., Opltová, L., Chaloupka, J.: Prevalence obezity ve vybrané subpopulaci v České republice. Sborník Lékařský, 2000, vol. 101, s Levine, M.: A new recommended dietary allowance of vitamin C. Proc.Natl.Acad.Sci. 2001, vol. 98, p Marian, L. et al.: Serum concentrations of retinol, tocopherol and carotenoids. J. Nutrition, 2001, vol. 131, p Olmedilla, B.: Serum concentrations of carotenoids and vitamin A, E and C. Brit.J.Nutr., 2001, vol.85, 2, p Š típek, S.: Antioxidanty a volné radikály ve zdraví a nemoci. Praha, Grada Publishing s. 6. Tran, L.: Antioxidancia a prevence kardiovaskulárních onemocnění. Medicína po promoci, 2001, roč.2, 3, s Young, I.: Antioxidants in health and disease. J.clin.Pathol., 2001, vol. 54, p Zloch, Z.: Nynější názory na potřebu a účelnost vitaminové suplementace. Výživa a potraviny, 2003, 2, p

163 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 ANTIOXIDAČ NÍ KAPACITA POTRAVIN ROSTLINNÉHO PŮ VODU A JEJÍ VZTAH K PREVENCI DEGENERATIVNÍCH CHOROB 1 Z. Zloch, J. Č elakovský, A. Aujezdská Ú stav hygieny Lékařské fakulty UK, Plzeň, Č eskárepublika vedoucí: doc. Ing. Z. Zloch, CSc. Ú vod Biologická hodnota potravin je určena jejich obsahem esenciálních živin a mírou jejich využitelnosti. Pojem živiny se v posledních letech rozšiřuje o přírodní substance, které jsou pro zdraví prospěšné, protože pomáhají udržet nebo zlepšit řadu fyziologických funkcí. Nejsou ale striktně nezbytné, jako je tomu u vitaminů a u esenciálních prvků. Mezi takové látky se řadí antioxidačně aktivní složky potravy rostlinného původu, které se nazývají fotochemické, popříp. chemoprotektivní látky s mimonutriční biologickou aktivitou (1). Přívlastek antioxidační odráží jejich vlastnost vytvářet systém redukované a oxidované formy s definovatelnou hodnotou redoxního potenciálu, díky níž mohou redukovat (tj. odnímat kyslík, předávat proton nebo elektrony) in vivo oxidační volné radikály, reaktivní formy kyslíku, dusíku a chlóru a meziprodukty oxidačních alterací různých biomolekul (např. lipidové peroxidace (2). V tab. 1 je uveden jejich stručný přehled. Tab. 1. Hlavní skupiny přírodních antioxidantů v potravinách Skupina antioxidantů Příklad Zdroje Karotenoidy β-karoten Ovoce, zelenina Fenolové kyseliny Kyselina gallová Zelenina, čaj Polyfenoly (vč. flavonoidů) Flavonoly, antokyaniny Ovoce, zelenina Stilbeny Resveratroly Réva vinná Terpeny Citronen, limonen Citrusy Thioly, dithioly Allicin Č esnek Indoly Sulforafan Brukvovitázelenina Protože oxidační alterace různých biomolekul, např. polynenasycených mastných kyselin, DNA (bází), bílkovin, oxidu dusnatého aj. jsou významným etiopatologickým faktorem nemocí, jako jsou zhoubné nádory, srdečněcévní, neurodegenerativní aj. choroby, přiznáváse důležitý preventivní a ochranný význam dostatečnému a pravidelnému příjmu potravin, které jsou zdroji přírodních antioxydantů. Tento předpoklad je potvrzen výsledky mnoha epidemiologických studií, které přinášejí důkazy o nepřímém vztahu mezi velikostí příjmu potravin rostlinného původu a incidencí nádorových a srdečněcévních nemocí (3). V tab. 2 jsou uvedeny hlavní druhy přírodních antioxidantů a typy redukčních reakcí, kterými ovlivň ují antioxidační ochranu organismu. 1 Tato práce se realizovala s finančním přispěním Nadace Institutu Danone v r

164 Tab. 2. Příklady různých typů antioxidační aktivity, jejích původců a jejich zdravotního efektu Typ antioxidační aktivity Účinné antioxidanty Zdravotní efekt Zametání nebo zhášení volných radikálů Fenoly, flavonoidy Ochrana všech oxilabilních biomolekul (např. PUFA) Stabilizace LDL Polyfenoly, stilbeny Prevence aterosklerosy Stabilizace NO Většina antioxidantů Ochrana endotelu Ochrana proteinů Většina antioxidantů Zpomalení oxidačních alterací u diabetiků Zastavení lipidové peroxidace Karoteny, terpeny, fenoly Uchování funkcí biomembrán Stabilizace DNA Fenoly, thioly Prevence mutací bází Aby se mohl antioxidační potenciál různých potravin standardním způsobem hodnotit, kvantifikovat a vzájemně porovnávat, byl zaveden pojem Celková antioxidační kapacita (TAC). Je stanovován v potravinách rostlinného původu mnoha laboratorními metodami (4). Aplikovali jsme několik z nich k testování TAC u běžných druhů ovoce a zeleniny, révového vína a čajů dostupných na našem trhu. Materiál a metody Byly zpracovány vzorky běžných druhů čerstvého ovoce a zeleniny, několika druhů vína a fermentovaného čaje. Vzorky byly rychle extrahovány směsí metanolu a vody (1 : 1), zfiltrovány nebo odstředěny a zkoncentrovány ve vakuu na třetinový objem. Během několika následujících dní byly laboratorně zpracovány. Použity byly 4 paralelně realizované metody: FRAP tj. redukce železité soli aktivními látkami ve vzorku a fotometrické stanovení vzniklé železnaté soli, LPX hodnocení inhibice lipidové peroxidace mozkového homogenátu testovaným vzorkem, byly stanoveny tzv. thiobarbiturát-reaktivní látky, DMPD vytvořen barevný radikál dimethylfenylendiaminu a stanovena míra jeho redukce vzorkem, DPPH analogickámetoda s použitím radikálu difenylpikrylhydrazinu. Principy a podrobnější popis všech těchto metod je popsán v naší práci (5). Výsledky Výsledky byly vyjádřeny v ekvivalentním množství kyseliny gallové a jsou uvedeny v tab. 3. Diskuse Z výsledků je patrný značný rozdíl v hodnotách TAC mezi různými potravními druhy a také rozdíly zjištěné u stejného vzorku použitím různých metod. Obecně nejvyšší hodnoty TAC byly zjištěny u cibule, mandarinek a grapefruitů. Ještě vyšší hodnoty TAC byly stanoveny ve fermentovaných čajích a pozoruhodné jsou také hodnoty v červeném vínu a hodnoty u rajčat. V zahraničí, kde se celková antioxidační kapacita testuje systematicky, dlouhodobě a paralelně na mnoha pracovištích, panuje shoda o relativně nejvyšších parametrech TAC u jablek (v našich testech nepotvrzeno), cibuli, révových vínech a v čajích. Jednáse zčásti o komodity, které jsou v našich podmínkách hojně konzumovány. 164

165 Tab. 3. Hodnoty TAC potravin rostlinného původu stanovené čtyřmi různými metodami (mg kyseliny gallové / 100 g vzorku) Potravina FRAP LPX DMPD DPPH Meloun vodní 65,6 ± 7,6 6,6 ± 0,9 61,3 ± 1,8 23,4 ± 0,4 Hruška 86,0 ± 1,3 24,8 ± 1,1 8,5 ± 0,5 15,1 ± 0,6 Jablko 92,4 ± 7,2 7,3 ± 1,5 432,0 ± 4,1 59,1 ± 1,4 Mandarinka 116,7 ± 3,7 10,7 ± 0,5 296,0 ± 10,6 24,5 ± 1,1 Grapefruit 187,3 ± 10,3 17,9 ± 7,3 297,5 ± 3,0 34,6 ± 0,6 Citron 48,3 ± 3,4 14,1 ± 2,6 287 ± 5,6 11,3 ± 0,4 Pomeranč 84,1 ± 3,1 7,1 ± 0,2 113,9 ± 2,2 Hrozen červený 379,0 ± 5,3 56,8 ± 1,8 28,3 ± 0,5 Hrozen bílý 456,0 ± 3,4 65,2 ± 9,8 19,5 ± 0,2 Víno červené 1323 ± ,2 ± 1,2 124,7 ± 4,9 (Frankovka) Víno bílé (Veltlín) 56,6 ± 11,1 178,2 ± 47,5 80,4 ± 2,2 Č aj Earl grey 39,2 ± 0,4 (na 1 g) 20,0 ± 2,3 (na 1 g) 45,7 ± 2,7 (na 1 g) Č aj indický 39,6 ± 0,9 (na 1 g) 56,4 ± 0,9 (na 1 g) 15,1 ± 0,7 (na 1 g) 47,4 ± 3,3 (na 1 g) Cibule bílá 178,0 ± 4,2 116,7 ± 5,4 186,1 ± 2,9 22,9 ± 0,1 Paprika zelená 10,3 ± 1,8 11,0 ± 1, ± 72 56,6 ± 8,8 Paprika červená 67,2 ± 5,1 5,1 ± 0,8 665,0 ± 63,7 6,2 ± 0,3 Kapusta 98,3 ± 1,3 39,5 ± 1,1 102,9 ± 9,4 59,7 ± 5,8 Okurka salátová 26,5 ± 2,0 16,2 ± 0,7 3,4 ± 0,3 14,1 ± 0,1 Zelí bílé 97,1 ± 0,2 26,2 ± 0,9 32,6 ± 0,9 Brokolice 81,5 ± 3,9 19,9 ± 1,1 37,1 ± 0,5 20,4 ± 0,2 Pórek 14,7 ± 2,3 19,8 ± 0,4 20,7 ± 0,9 15,3 ± 4,7 Špenát 75,6 ± 1,1 33,3 ± 6,4 8,5 ± 0,1 21,1 ± 0,9 Rajče 66,6 ± 13,6 215,4 ± 8,5 343,0 ± 2,4 15,1 ± 0,3 Brambor 17,9 ± 0,5 4,7 ± 0,8 14,6 ± 0,2 Nástin výsledků, které byly zatím získány spíše orientačním vyšetřením, ukazuje, že je žádoucí tento typ biologického testování rozšířit na další druhy potravin a zároveň sledovat vliv různých okolností na změny TAC, např. výběr odrůd, způsob sklizně a technologického zpracování, skladování, vliv klimatu apod. Souběžně s analýzou potravin na jejich TAC je žádoucí prohlubovat znalosti o míře využitelnosti a o látkové přeměně přírodních látek, jež jsou nositeli antioxidačních účinků potravin, v lidském organismu. Cílem, nikoli vzdáleným, by mělo být stanovení těch strukturních forem potravních antioxidantů a jejich metabolitů, které se in vivo skutečně jako redukční faktory uplatň ují. Literatura: 1. Kromhout, D.: Protective nutrients and up-to-date dietary recommendations. Eur.Heart J., 3D, 2001, p. D33- D Ziccarelli, V. E., Basu, T. K.: An in vivo study of the antioxidant potentials of a plant food concentrate. J.Am.Coll.Nutr., 22, 2003, č. 4, p Zouny-Joon, S.: Cancor chemoprevention with dietary phytochemicals. Nature Rev/Cancor, 3, 2003, p Fandy, J. W., Clevidence, B. A., Russell, R. M.: Methods for assessing the biological effects of specific plant components. Nutr. Rev., 57, 1999, č. 9, p. S34-S Zloch, Z., Č elakovský, J., Aujezdská, A.: Posuzování biologické hodnoty potravin na základě jejich antioxidační aktivity. Č s.hyg., 1, 2004, č. 3, p

166 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 TVORBA BIOGÉ NNYCH AMÍNOV V POTRAVINÁCH A ICH VPLYV NA Ľ UDSKÝ ORGANIZMUS 1 G. Greif, M. Greifová, J. Karovičová Katedra potraviná rskej technológie FCHPT STU, Bratislava vedú ci: doc. Ing. Š. Schmidt, PhD. Ná zov biogé nne amíny (BA) bol navrhnutý a po prvýkrá t použitý Guggenheimom v roku 1920, ktorý ním označil skupinu látok zásadité ho charakteru, prirodzene sa vyskytujú cich v prírode a majú cich zvláštne vlastnosti (1). V súčasnosti je zná me, že BA patria k prirodzeným antinutričným faktorom, hygienicky významným vo výžive a sú zaradené do skupiny endogé nnych cudzorodých látok (1). Iní autori posudzujú BA ako chemické ukazovatele mikrobiá lnej kontaminá cie požívatín. Z chemické ho hľadiska ide o organické zásady rozličnej štruktú ry s charakterom alifatických, aromatických a heterocyklických zlúčenín (1, 2), (obr. 1). Putrescín Kadaverín Agmatín Spermidín Spermín H 2 N (CH 2 ) 4 NH 2 H 2 N (CH 2 ) 5 NH 2 NH H H 2 N (CH 2 ) 4 N C NH 2 H H 2 N (CH 2 ) 3 N (CH 2 ) 4 NH 2 2-fenyletylamín Tyramín HO Histamín H H H 2 N (CH 2 ) 3 N (CH 2 ) 4 N (CH 2 ) 3 NH 2 HN H 2 C CH 2 H 2 NH 2 C CH 2 H 2 NH 2 C CH 2 NH 2 N Obr. 1. Biogé nne amíny vyskytujú ce sa v potraviná ch (1, 2) Biogé nne amíny sú vytvá rané, riadené, metabolizované a za určitých podmienok tiež hromadené pri látkovej premene u človeka, zvierat, rastlín a mikroorganizmov (3). Dnes zaraď ujeme medzi BA asi 40 zlúčenín, z ktorých najzná mejšie sú: histamín, tyramín, dopamín, putrescín, kadaverín a iné (1). BA v potraviná ch môžu byť fyziologické ho pôvodu (aminá cia aldehydov a ketónov) alebo sú výsledkom mikrobiá lnej dekarboxylá cie príslušných aminokyselín (2, 3). Na dekarboxylá cii aminokyselín sa podieľajú enzýmy (dekarboxylá zy), ktorých rozhodujú cou zložkou je pyridoxalfosfá t ako kofaktor. Ako ukazuje reakčná sché ma (obr. 2), tvorí sa najprv z aminokyseliny a pyridoxalfosfá tu Schiffova báza. Cez elektrónovo akceptorový účinok kladne nabité ho N-atómu v pyridínovom cykle pyridoxalfosfá tu nastane želateľný mezomé rny stav, ktorý sa ale môže vytvoriť len keď sa eliminuje na α-c-atóme aminokyseliny substituent ako katión. Môže to byť zvyšok R (tá to cesta nastá va v špeciá lnych prípadoch, napr. pri seríne), alebo dekarboxylová skupina dekarboxalá cia. Mezomé rny stav je potom stabilizovaný adíciou protónu na α-c-atóme a hydrolýzou bá zy na primá rny amín 1 Táto práca bola podporovaná Š tátnym programom vý skumu a vý voja Potraviny - kvalita a bezpečnosť č. 2003SP270280E010280E01 a Grantom VEGA č. 1/0102/03 166

167 (3). Pokiaľ sa v reakčnom systé me vyskytujú ť ažké kovy, urýchľujú vznik Schiffovej bázy tvorbou chelá tových komplexov. Tento katalytický účinok je rôzny a klesá v rade Co 2+ > Al 3+ > Cu 2+ > Zn 2+ > Ni 2+ > Mn 2+. Pri dekarboxylá cii zostá va konfigurá cia zachovaná (3). H O H H R C C N O O - H R C H N H R C COO NH 2 P O C OH + H2 N CH 3 H P O C OH H 2 N CH 3 H P O CO 2 C H 2 N H OH CH 3 aminokyselina pyridoxal 5 -fosfá t Schiffova bá za - H + H R CH 2 H O P O C OH H 2 + N CH 3 H R C NH 2 H 2 amín + H 2 O H N P O C OH H 2 N CH 3 H Obr. 2. Sché ma dekarboxylá cie aminokyselín (3) Produkcia biogénnych amínov mikroorganizmami Enzýmy dekarboxylá zy (podľa enzýmami katalyzovaných reakcií) sú zaradené do triedy lyá z. Dekarboxylá zy sú väčšinou špecificky orientované na určitú aminokyselinu predovšetkým na jej L-formu. Tieto enzýmy sú najviac rozšírené u niektorých druhov mikroorganizmov a vykazujú výraznú aktivitu (3). V literatú re sú publikované rody bakté rií pozitívne dekarboxylujú cich aminokyseliny: pseudomoná dy: Ps. fluorescens, Ps. fragi, Ps. aeruginosa; čeľaď Enterobacteriaceae: rody: E.coli, Ent. aerogenes, Ent. cloace, Serratia, Morganella (Proteus) morgani, Klebsiella pneumoniae, Hafnia alvei čeľaď Vibriobanaceae: rody: Vibrio, Aeromonas rody: Leuconostoc, Pediococcus, Enterococcus rod: Clostridium perfringens rody: Lb. brevis, Lb. buchneri, Lb. delbrueckii U čeľade Enterobacteriaceae, predovšetkým u druhu Morganella (Proteus) morganii ale aj u druhov Klebsiella pneumoniae, Clostridium perfringens a Hafnia alvei, je aktivita dekarboxylá z, obzvlá šť dekarboxylá zy histidínu značne silná (4). Tieto bakté rie sú zodpovedné za vysoké koncentrá cie histamínu predovšetkým v rybá ch. Makrely a tuniaky obsahujú (v niektorých prípadoch) vysoké koncentrá cie histamínu ( mg.kg -1 ), ktoré môžu viesť k otravá m (5). Významným producentom histamínu v rybacom šalá te môže byť Lactobacillus buchneri. Na tú to skutočnosť upozornili (6). Vzhľadom na skutočnosť, že Klebsiella pneumoniae je schopná tvoriť histamín aj pri teplote 4 C (4), je nevyhnutné zmrazovanie a ná sledné rýchle spracovanie rýb. Niektoré mikrobiá lne dekarboxylá zy prežívajú aj podmienky pasterizá cie, takže môžu pôsobiť ď alej aj napriek likvidá cii mikroorganizmov v takto tepelne opracovanom substrá te (3, 7). Samotné BA sú 167

168 termostabilné, napr. histamín je možné zničiť až po zahriatí na 116 C počas 90 minú t. Vznik BA pomocou dekarboxylá z bakté rií je ovplyvňovaný nasledujú cimi faktormi: - prítomnosť ou voľných aminokyselín - výskytom pozitívne dekarboxylujú cich mikroorganizmov - vhodnými podmienkami pre rast mikroorganizmov a produkciu dekarboxylá z (teplota, ph prostredia, prítomnosť O 2, koncentrá cia NaCl, NaNO 3, glukózy v substrá te. Na základe vyššie uvedených skutočností je potrebné pri získavaní, spracovaní, skladovaní a príprave bielkovinových prepará tov ale aj nefermentovaných a fermentovaných potravín rá tať so vznikom BA. Okrem týchto skutočností nesmieme zabú dať, že BA sú tvorené aj pomocou dekarboxylá z mikroflóry ľudské ho čreva (8). U anaeróbnej črevnej mikroflóry a u koliformných bakté rií, ktoré sú súčasť ou črevnej mikroflóry bola preuká zaná prítomnosť histidín-, tyrozín- a lyzín-dekarboxylá zy. BA môžu byť resorbované do portá lneho krvné ho obehu, čo je určitým skreslením pri sledovaní BA v krvnom obehu po požití kontaminovaných potravín. Z uvedené ho vyplýva, že mikroflóru čriev je potrebné akceptovať ako nezanedbateľný zdroj BA, nachá dzajú cich sa v krvi, teda vopred resorbovaných aj napriek tomu, že do určitej koncentrá cie sú detoxikované v pečeni. Klinické aspekty a toxikológia biogénnych amínov Hoci BA ako histamín, putrescín, kadaverín, tyramín, 2-fenyletylamín atď. sú potrebné pre mnohé rozhodujú ce funkcie u ľudí, zvierat, rastlín a mikroorganizmov, spotreba potravín obsahujú cich vysoké koncentrá cie týchto amínov môže vyvolať nežiaduce účinky. Biogé nne amíny môžu spôsobovať vazoaktívne efekty (tyramín), psychoaktívne efekty alebo oboje (histamín) (9). Ná sledky, ktoré môžu nastať po nadmernom ú stnom príjme BA sú nevoľnosť, stimulá cia srdca, kontrakcie alebo relaxá cie hladké ho extravaskulá rneho svalstva, regulá cia sekré cie žalú dočnej kyseliny (10). ALERGICKÁREAKCIA IgE(Imunoglobulín E) + povrchová bunka degranulá cia bunky uvoľňovanie mediá torov (napr. histamín) priamo nepriamo Vegetatívny nervový systém Pľúca Pokožka Č revá nepriamo priamo NEALERGICKÁREAKCIA Potravinová intolerancia biogé nnych amínov (napr. histamín) Obr. 3. Účinky Imunoglobínu E (IgE) a histamínu pri alergických a nealergických reakciá ch (9) 168

169 Takže vôbec neprekvapuje, keď intoxiká cie spôsobené nadmerným príjmom amínov sa často prejavujú širokým spektrom symptómov. Charakteristické symptómy vplývajú na kožný systé m včítane vyrá žok, svrbenia, endé mu a lokalizované zá paly (10). Gastrointestiná lne ť ažkosti sú charakterizované nutkaním na zvracanie, močením, hnačkou a kŕčmi v brušnej dutine. Medzi ď alšie syptómy patria nízky alebo vysoký krvný tlak, bolesti hlavy a pocity pálenia v ústach. Brink, Damink, Joosten a kol. (9) popisujú vo svojej prá ci histamín ako sprostredkovateľa alergických a nealergických ochorení (obr. 3). Uvá dzajú, že prítomný histamín pri alergických a nealergických reakciá ch môže vyvolá vať ten istý efekt, z čoho potom vyplývajú chybné diagnózy leká rov, keďže príznaky potravinovej alergie sú podobné ako pri otrave histamínom. Na túto skutočnosť tiež pouká zali Jarisch a Wanke (11). Rýchlosť s akou sa dostavia účinky po ú stnom príjme histamínu (niekedy dokonca do piatich minú t) nasvedčuje vstrebá vaniu aspoň časti histamínu poprípade aj ď alších amínov z ústnej dutiny, teda skôr než môžu byť detoxikované črevnými aminooxidá zami (4). Zvýšenie krvné ho tlaku, srdcovú a mozgovú príhodu pripisujú niektorí autori tyramínu (2, 9). Prvýkrá t bolo zvýšenie krvné ho tlaku vyvolané tyramínom zistené po konzumá cii syrov u pacientov liečených inhibítormi monoaminooxidá z (MAO) v 60. rokoch minulé ho storočia. Preto sa intoxiká cia tyramínom často označuje ako reakcia na syry (angl. cheese reaction) (obr. 4), (2, 9). Trá viaci trakt Stena čreva Krvný obeh a) HO NH 2 Tyramín v potrave b) Prítomnosť antidepresívnych inhibítorov (MAO) alebo putrescínu a kadaverínu MAO COOH HO K. 4-hydroxyfenyloctová Uvoľnenie noradrenalínu HO NH 2 Tyramín v potrave Stú panie krvné ho tlaku Hypertenzívna kríza Bolesti hlavy Srdcová príhoda Obr. 4. Mechanizmus reakcie na syr tzv. cheese reaction (2, 9) Detoxikácia biogénnych amínov v organizme U zdravých jedincov (v dobrej fyzickej a psychickej kondícii) existuje celkom výkonný detoxikačný systé m nachá dzajú ci sa v črevnom trakte, ktorý doká že metabolizovať normá lny príjem BA potravou. Hlavnú ú lohu v ňom zohrá vajú enzýmy: histamín-nmetyltransferá za (HNMT EC ), monoaminooxidá za (MAO, EC ) a diamonooxidá za (DAO, EC ). Tieto majú však len určitú kapacitu, ktorá nezvlá dne nadmerný príjem BA. 169

170 MAO a DAO pôsobia v črevnom epitely. Sú to mitochondriá lne enzýmy s prostetickou skupinou FAD (flavínadeníndinukleotid) a katalyzujú aeróbnu deaminá ciu amínov (vrá tane katecholamínov), pričom sa amíny menia na aldehydy a kyseliny a uvoľňuje sa NH 3 a H 2 O 2 (12). Do krvné ho obehu sa dostá vajú oxidačné produkty BA (aldehydy, kyseliny), (7). Metabolizmus histamínu v ľudskom organizme môže byť dvojaký (obr. 5): - dusík v imidazolovom cykle je metylovaný pomocou HNMT (EC ) za vzniku N- metylhistamínu, ktorý je ď alej oxidovaný MAO na N-metylimidazoloctovú kyselinu; - pôsobením DAO je oxidovaný na imidazoloctovú kyselinu, ktorá sa viaže na ribózu (9) COOH HN N K. 4-imidazoloctová DAO HN N Histamín NH 2 NAT HN HNMT N HN C O Acetylhistamín CH 3 HNMT H3 C N N NH 2 N N CH 3 NH 2 HN N HN CH 3 1-metylhistamín MAO COOH 3-metylhistamín MAO COOH N-metylhistamín NMT H 3 C N N N N CH 3 HN N H3 C N CH3 K. 1-metyl-4-imidazoloctová K. 3-metyl-4-imidazoloctová N,N-dimetylhistamín Obr. 5. Metabolizmus histamínu v ľudskom organizme (9) Polyamíny sú zvyčajne najprv acetylované a až potom oxidované DAO a PAO (polyaminooxidá zou). Avšak tento výkonný detoxikačný systé m môže zlyhá vať pri likvidá cii vysokých koncentrá cií BA v potraviná ch. To je možné vysvetliť prítomnosť ou inhibítorov. Putrescín a kadaverín, amíny s nižším farmakologickým účinkom ako histamín a tyramín, blokujú MAO a DAO, čo vysvetľuje skutočnosť, že po požití histamínu a tyramínu v ich prítomnosti bola zistená vyššia koncentrá cia týchto amínov v krvi, ako keď boli požité len vo forme vodných roztokov (5, 11, 13, 14, 15, 16). A taktiež u jedincov s chorobami trá viaceho traktu ako sú napr. gastritída a žalú dočné vredy je aktivita aminooxidá z nižšia ako u zdravých jedincov (17). Medzi ď alšie faktory znižujú ce výkonnosť detoxikačné ho systé mu patria alkohol, ká va, čaj, cigarety a niektoré lieky (ambroxol hydrochlorid, dihydralazín, isoniazid, klavulanová kyselina, prometazín, verapamil), (11, 18, 19). Literatú ra: 1. Rosival, L., Szokolay, A.: Cudzorodé lá tky v požívatiná ch. 2. vyd. Martin, Osveta 1983, 648 s. 2. Smith, T. A.: Amines in food. Food Chem., 6, , s Askar, A., Treptow, H.: Biogene Amine in Lebensmitteln. Stuttgart, Ulmer s. 4. Silla-Santos, M. H.: Biogenic amines: their importance in food. Int. J. Food Microbiol., 29, 1996, s Taylor, S. L.: Histamine food poisoning: toxicology and clinical aspects. Crit. Rev. Toxicol., 17, 1986, s

171 6. Masson, F., Talon, R., Montel, M. C.: Histamine and tyramine production by bacteria from meat products. Int. J. Food Microbiol., 32, 1996, s Gallardo, J. M., Sotelo, C. G., Perez-Martin, R. I.: Determination of histamine by capillary zone electrophoresis using a low - ph phosphate buffer: aplication in the analysis of fish and marine product. Z. Lebensm. Unters. Forsch., 204, 1997, s Pokrovskij, A. A.: Zur Wirkung biologisch aktiver Stoffe der Nahrung. Nahrung, 10, 1977, s Brink, B., Damink, C., Joosten, H. M. L. J. a kol: Occurence and formation of biologically active amines in foods. Int. J. Food Microbiol., 11, 1990, s Stratton, J. E., Hutkins, R. W., Taylor, S. L.: Biogene amine in cheese and other fermented foods. J Food Prot., 54, 1991, s Jarisch, R., Wanke, F.: Wine and headache. Int. Arch. Allergy Immunol., 110, 1996, s Němečková, A., Baranová, E., Čá rsky, J. a kol.: Lé kařská chemie a biochemie. Praha, Avicenum s. 13. Taylor, S. L., Lieber, E. R.: In vivi inhibition of rat intestinal histamine-metabolizing enzymes. Food Cosmet. Toxicol., 17, 1979, s Lyons, D. E., Beery, J. T., Lyons, S. A. a kol.: Cadaverine and aminoguanidine potentiate the uptake o histamine in vitro in perfused intestinal segments of rats. Toxicol. Appl. Pharmacol., 70, 1983, s Hui, J. Y., Taylor, S. L.: Inhibition of in vivo histamine metabolism in rats by foodborne and pharmacologic inhibitors of diamine oxidase, histamine-n-methyl transferase and monoamine oxidase. Toxicol. Appl. Pharmacol., 8, 1985, s Ibe, A., Saito, K., Nakazato, M. a kol.: Quantitative determination of amines in wine by liquid chromatography. J. Ass. Off. Anal. Chem., 74(4), 1991, s Yen, G. Ch., Hisien, Ch. L.: Antioxidant effect of dopamine and related compounds.biosci. Biotech. Biochem., 61(10), 1997, s Hauser, H. M., Baier, H.: Interactions of isoniazid with foods. 16, 1982, s Sattler, J., Häfner, D., Klotter, H. J. a kol.: Food induced histaminosis as anepidemiological problem: Plasma histamine elevation and haemodynamic alterations after oral histamine administration and blocade of diaminooxidase (DAO). Agents Actions, 23, 1988, s

172 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 FYTOCHEMIKÁ LIE V POTRAVINÁ CH S PROTIRAKOVINOVÝ M ÚČ INKOM K. Horá ková, S. Sekretá r Fakulta chemickej a potraviná rskej technológie STU, Bratislava Úvod Rakovina v Európe, podobne ako aj v Spojený ch štá toch, ktoré majú najvyššiu incidenciu nádorov, zostá va vážnym zdravotný m problé mom. Podľa ú dajov Medziná rodnej agentú ry pre výskum rakoviny v roku 2004 v Európe bolo takmer 2,9 milióna nový ch prípadov vý skytu rakoviny a viac ako 1,7 milióna ľudí na ňu zomrelo. Z toho v 25 krajiná ch Európskej ú nie to boli dva milióny nový ch prípadov a 1,2 milióna ú mrtí (1). Autori sprá vy vystríhajú, že starnutím európskej populá cie počet prípadov bude naď alej stú pať napriek tomu, že počet nový ch prípadov a ú mrtí pre určité vekové skupiny ostane konštantná. Pri vzniku zhubný ch nádorov sa uplatňujú rôzne vnú torné a vonkajšie faktory, z ktorý ch vonkajšie prevažujú, až 90 %. U ľudí zvyčajne spolupô sobí viacero karcinogé nnych (ale aj antikarcinogé nnych) faktorov v malý ch množstvá ch po dlhú dobu (desiatky rokov) a ich účinok sa vzá jomne sčítava alebo zná sobí (fajčenie a alkohol). Ký m v rozvojový ch krajiná ch sa na vzniku ná doru najviac podieľajú chronické vírusové, mikrobiá lne a parazitá rne infekcie, v hospodá rsky vyspelý ch štá toch je to hlavne strava. Je prevážne zložená z rafinovaný ch potravín s prevahou tukov, cukru, z vý robkov bielej múky, veľké ho podielu živočíš nych potravín a malé ho podielu prirodzený ch rastlinný ch potravín najmä celozrný ch produktov, strukovín, zeleniny a ovocia. Navyše niektoré výrobné procesy a spô soby prípravy potravín vedú k strate ochranný ch látok, ktoré sú schopné významne znižovať karcinogenné pô sobenie rizikový ch faktorov, najmä voľný ch kyslíkový ch radiká lov, mutagé nnych a karcinogé nnych zlú čenín (2). Mnohé epidemiologické a klinické štú die jednoznačne doká zali, že zloženie potravy zohrá va dô ležitú ú lohu pri predchá dzaní vzniku ná dorový ch, kardiovaskulá rnych a niektorý ch chronický ch chorô b starnutia. Zistil sa priamy vzť ah medzi konzumovaním ovocia a zeleniny a znížením ohrozenia rakoviny pľú c žalú dka, hrubé ho čreva, pankreasu, pŕs, prostaty a pod (3). Ostatné dve deká dy svedčia o ohromnom pokroku v pochopení ako nás chrá ni ovocie a zelenina pred vznikom rakoviny. Rastliny a rastlinné extrakty sa už po stá ročia používali pri liečbe chronický ch chorô b. Avšak koncepcia chemoprevencie, ktorá sa už tisíce rokov praktizuje vo východný ch krajiná ch sa na vedeckej ú rovni v zá padný ch krajiná ch uzná va iba odnedá vna. Sprá va Chemopreventívnej pracovnej skupiny Americkej asociá cie pre vý skum rakoviny (4) sa stala medzníkom, ktorý signalizoval akceptovanie chemoprevencie ako prijateľnú alternatívu pri kontrole rakoviny. Bioaktívne fytochemiká lie Fytochemiká lie sa nachá dzajú v zelenine, v ovocí, v zrniná ch, orechoch, koreniná ch a majú neoceniteľnú hodnotu. Dodá vajú rastliná m farbu, chuť a vôňu a sú sú časť ou prírodné ho obranné ho systé mu samotnej rastliny. Mnohé fytochemiká lie majú istú súvislosť s kvalitou potravy, a to z hľadiska jej chuti, vône alebo farby. Na rozdiel od sacharidov, tukov, bielkovín, vitamínov a minerá lov sa nepovažujú za nenahraditeľné živiny pre život. Vyznačujú sa však vlastnosť ami, ktoré ná m pomá hajú pri predchá dzaní civilizačný ch chorô b. 172

173 Americká dietetická asociá cia v roku 1998 definovala fytochemiká lie ako látky, ktoré sa nachá dzaj[ v jedlom ovocí a zelenine a vykazujú modulačný potenciá l vo vzť ahu k metabolizmu človeka spô sobom, ktorý je priaznivý z hľadiska prevencie rakoviny. Na zá klade chemickej štruktú ry a biologickej aktivity sa fytochemiká lie zatrieď ujú do piatich rodín: terpé ny, sulfidy, fenoly, organické kyseliny a polysacharidy, lipidy (obr. 1. tab. 1). terpé ny H 3 C CH 3 CH 3 CH 3 H 3 C lykopé n sulfidy CH 3 CH 3 CH 3 H 3 C CH 3 C C N C S H 2 H 2 2-fenyletylizotiokyanat fenoly HO O O H O H (+)-katechin O H O H organické kyseliny a polysacharidy HO HO C C COOH H H kyselina ká vová CH 2OH O O HO OH 6" CH 2OH 5" O 4" OH 1" HO 3" 2" O OH 6 6 CH CH 2 2OH CH 2OH 5 5 O O O O O O 4 O HO HO 2 HO OH OH OH β-(1 3)-D-glukan lipidy (steroly) H 3C C 2H 5 CH 3 CH 3 CH 3 CH 3 HO β-sitosterol Obr. 1. Chemická štruktú ra fytochemiká lií 173

174 Tab. 1. Rodina fytochemiká lií Rodina Účinok Vý skyt Terpény Karoté ny, limonoidy, Saponíny Sírne zlúčeniny Glukozinolá ty sa v ľud skom tele premenia na biotransformačné produkty: indol-3-karbinol tiosulfoná ty a izotiokyaná ty Fenoly Polyfenoly, katechíny, izoflavóny, taníny, antocyanidíny Organické kyseliny, Polysacharidy Laktózy, celulózy, arabinogalaktany, fruktany, glukany, pektíny Lipidy Izoprenoidy, oleje, mastné kyseliny, fytosteroly Aktivujú protektívne enzý my tela, antioxidanty modifikujú hormóny, chrá nia diferenciá ciu buniek Stupňujú činnosť enzý mov zabraňujú cich vzniku rakoviny, blokujú mutagené zu, inhibujú synté zu cholesterolu Chrá nia pred rakovinou hrubé ho čreva, modifikujú účinok hormónov Blokujú účinok nitrózamínov, podporujú rast užitočný ch črevný ch bakté rií, modulujú imunitný systé m, zamedzujú rakovinu hrubé ho čreva Redukujú zrá žanlivosť krvi, zá pal, vyvažujú hormóny, modifikujú autoimú nne podmienky Zelená, červená a žltá zelenina a ovocie; orechy, obilie, semená, strukoviny Krížaté, cibuľovité a horčičné rastliny Bobuľoviny, grepy, červené víno, sójové potraviny, zele ný čaj, byliny Ovocie, huby, kvasinky, byliny, koreniny Tmavozelené listy zeleniny, orechy, rastlinné oleje, pšeničné klíčky, byliny, živočíš na strava Najčastejš ie skúmané fytochemikálie s protirakovinový m účinkom Ná rodný onkologický ú stav USA identifikoval okolo 35 rastlín, ktoré majú protirakovinové ochranné vlastnosti. Rozdelili ich do dvoch skupín. Potraviny a byliny s najväčšou protirakovinovou účinnosť ou sú cesnak, sójové bôby, kapusta, ď umbier, sladké drevo a mrkvovitá zelenina (vrá tane karotky, zeleru, koriandra, petržlenu). Ďalšie potraviny, ktoré majú ochrannú účinnosť proti rakovine sú cibuľa, citrusy, ľan, estragón, krížatá zelenina (brokolica, kapusta, karfiol, ružičkový kel), paradajky, baklažá n a sladká paprika, hnedá ryža, celozrná pšenica, ovos, jačmeň, rôzne byliny (mäta pieporná, rozmarín, tymiá n, oregá n a bazalka), uhorka, vodný a ananá sový melón a bobuľoviny. Vedci identifikovali v tý chto potraviná ch celý rad protirakovinový ch ochranný ch lá tok. Lá tky, o ktorý ch je zná me alebo sa o nich predpokladá, že majú vlastnosti chrá niace pred rakovinou sa zatriedili do 14 tried (t.b. 2). Tab. 2. Substancie v potraviná ch chrá niace pred rakovinou Fytochemikália Potravinový zdroj Sulfidy Cibuľa, cesnak, pór, pažítka Karotenoidy Žlto-oranžová zelenina a ovocie; zelená listová zelenina; červené ovocie Kurkumíny, Flavonoidy Väčšina ovocia, zeleniny, cereá lií a orechov Indoly & izotiokyaná ty Brokolica, kapusta, karfiol, ružičkový kel Izoflavóny Sójové bô by, tofu Lignany Sójové bô by, ľanové semená, raž Limonoidy Citrusy Fenolové kyseliny Bobuľoviny, grepy, orechy, celozrné obiloviny Ftalidy & polyacetylé ny Mrkva, pašterná k, petržlen, koriander Fytá ty Obiloviny, strukoviny Saponíny Fazuľa, bô by, byliny Terpé ny Čerešne, citrusy, byliny 174

175 Mechanizmus protirakovinového účinku fytochemikálií Hlavná oblasť vedecké ho zá ujmu sa v sú časnosti sú streď uje na chemopreventívny potenciá l prirodzene sa vyskytujú cich fytochemiká lií v potraviná ch. Najnovší výskum sa sú streď uje na zistenie ochrannej ú lohy jednotlivý ch fytochemiká lií. Vý skum uká zal, že niektoré sú schopné : 1. modifikovať aktivá ciu karcinogé nov inhibíciou fázy I enzý mov (cesnak, krížaté rastliny, kumarín), 2. detoxifikovať karcinogé ny prostredníctvom aktivá cie cytochrómu P 450 a fá zy II pečeňové ho enzý mové ho systé mu. (cesnak, krížaté rastliny, čaj, dialylsulfid, sulforafan), 3. účinkovať ako antioxidanty a zabrá niť poškodeniu DNA (cesnak, čaj, zázvor, resveratrol, fenoly), 4. modifikovať bunkovo-receptorový príjem hormónov (sója, cesnak, lignany, indol-3- karbinol), 5. regulovať expresiu génu pri bunkovej proliferá cii a apoptóze (cesnak, sója, monoterpé ny), 6. inhibovať zápal ( plané jablko, alfa-viniferin, kurkumín zo zázvoru, karnizol z rozmarínu) a 7. inhibovať vaskularizá ciu ná doru (sója, ananá s, kurkumín, bromelain, genistein, daidzein). Garlic Crucifers Coumarin nn Chemical Procarcinogen Phase I enzymes Activated Carcinogen Reactive oxygen species Garlic, Tea Resveratrol Ginger Phenolics Phase II enzymes Detoxification Garlic Crucifers Tea DNA damage Ginseng Soy Lignans Garlic Indole 3-carbinol Steroid/ growth factor signaling TUMOUR Inflammatory stimulus Prostaglandins ØProliferation Apoptosis Angiogenesis COX LOX Silymarin Curcumin Ginger Garlic Momoterpenes Soy Tumour growth and metastasis Ginseng Soy Activated ras oncogene Obr. 2. Navrhovaný mechanizmus chemoprevencie fytochemiká lií (Hollis and Wargovich); (28) Zložky potravín, ktoré modifikujú aktivá ciu karcinogé nu Telo sa normá lne detoxifikuje v dvoch stupňoch, a tak sa zbavuje vysoko reaktívnych zlú čenín. Enzý my fázy I pridá vajú k zlú čenine jeden elektrón a enzý my fázy II katalyzujú reakciu, ktorou sa nadviaže sacharidový alebo sulfá tový zvyšok na aktivovaný toxín tak, že sa 175

176 stane vo vode rozpustný a vylú či sa močom. Izotiokyanáty a dialyl sulfid sú zná me fytochemiká lie, ktoré modifikujú metabolickú aktivá ciu nitrózoamínov. Ide o silné karcinogé ny, ktoré vznikajú v čreve ako vý sledok bakteriá lneho rozkladu nitritov a nitrá tov. Sú to dve všeobecne sa vyskytujú ce potravinové chemiká lie, ktoré sa používajú pri vý robe šunky, ú denín a iný ch mäsový ch produktov. Izotiokyaná ty (krížaté rastliny) modifikujú metabolickú aktivá ciu nitrózoamínov (5) tak, že inhibujú hydrolyzujú ci enzý m CYP2E4, ktorý je schopný aktivovať potenciá lne karcinogé ny. Dialyl sulfid - DAS (cesnak a cibuľa) je silný inhibítor cytochrómu P450 2E1 (CYP2E1), ktorý je zodpovedný za metabolizmus niektorý ch karcinogé nov. DAS sú ťaží ako substrá t CYP2E1 pri oxidačný ch reakciá ch (6). Cesnak je zvlášť účinný pri znižovaní rizika rakoviny, ktorú vyvolá vajú nitrózamíny (7). Zložky potravín, ktoré modifikujú detoxifiká ciu karcinogé nu Je jedna z najdô ležitejších mechanizmov chemoprevencie rakoviny. Proces pri ktorom nebezpečné xenobiotiká sa konjugujú na endogé nny bunkový nukleofil a ná sledne sa vylú čia z tela von. Detoxifiká cia chemický ch karcinogé nov sa uskutočňuje stimulá ciou glutation-stransferá zy (GST), quinon reduktá zy(qr) alebo UDP-glukuronyl transferá zy (UGT). Tieto enzý my katalyzujú detoxifiká ciu redukciou, hydrolý zou alebo konjugá ciou karcinogé nu s endogé nnymi zlú čeninami, a tak blokujú schopnosť karcinogé nov nadviazať sa na DNA. Zlú čeniny s obsahom síry podporujú činnosť enzý mov fázy II. Glutatión - bohato sa vyskytuje v špargli, avoká de, brokolici a vodnom melóne, je síru obsahujú ca antioxidačná živina so silnou protirakovinovou účinnosť ou. Alyl sulfidy - dialyl sulfid a dialyl trisulfid (dve aktívne látky nachá dzajú ce sa v cesnakovom oleji) a S-alylcysteín (vyskytuje sa v rozpučanom cesnaku) zvyšujú hladinu glutation S-transferá zy v pečeni a v hrubom čreve, potláčajú metabolizmus nádorov a zvyšujú imunitnú reakciu (8-10). Izotiokyanáty indukujú konjugujú ce enzý my fázy II, najmä glutation S-tranferá zy (GST) (11). Krížatá zelenina (brokolica, ružičkový kel, karfiol, kapusta) obsahuje glukozinoláty, ktoré sa v ľudskom tele premenia na biotransformačné produkty, medzi ktoré patria aj izotiokyaná ty. Tá to enzymatická premena sa uskutočňuje pomocou rastlinné ho enzý mu myroziná zy, ktorá sa uvoľňuje po žuvaní potravy. Enzý my, ktoré sú prítomné v tenkom čreve cicavcov sú tiež schopné katalyzovať túto premenu. Brokolica obsahuje veľké množstvo glukozinolá tu glukorafanu, ktorý sa v trá viacom trakte premení na izotiokyaná t tzv. sulforafan. Tento pomá ha odstrá niť potenciá lne karcinogé ny, a tak zabraňuje počiatočné mu štá diu tvorby ná doru. Vý skumy uká zali, že krížaté zeleniny sú dokonca schopné redukovať rakovinu hrubé ho čreva i u ľudí postihnutý ch nulovou mutá ciou. Pozorovalo sa totiž, že mnohí jedinci majú genetické odchý lky v enzý moch fá zy II. Jeden z veľmi často sa vyskytujú cich mutá cií je nulová mutá cia GSTM1 enzý mu (glutation S-transferá za M1 typu), ktorá vyú sti do jeho inaktivity. Za tejto situá cie izotiokyaná ty zotrvajú v krvnom obehu jedinca a postupne aktivujú iné GST enzý my, čím je chrá nený pred rakovinou. V populačný ch štú diá ch sa uká zalo, že ak jedinci s nulovou mutá ciou pravidelne jedli brokolicu alebo iné krížaté zeleniny, mali vý znamne znížené riziko rakoviny hrubé ho čreva (12). Limonén je flavonoid, ktorý sa nachá dza v šupká ch citrusový ch plodov a stimuluje glutation transferá zový a cytochróm P450 detoxifikačný systé m (13). Kyselina kávová (zelený čaj, lopú ch), ferulová (zelený čaj, ovos, ryža) a ellagová (graná tové jablko, čučoriedky, grepy, jahody a maliny) (14) sú ďalšie ochranné fytochemiká lie, ktoré degradujú karcinogé nne látky. Okrem iné ho kyselina felurová pomá ha zabrá niť premene nitritov v trá viacom trakte na karcinogé nne nitrózoamíny a ellagová kyselina tiež chrá ni bunkové membrá ny pred oxidá ciou karcinogé nmi. 176

177 Zložky potravín, ktoré zhášajú DNA poškodzujú ce reaktívne radiká ly Rakovina je choroba spô sobená následkom genetický ch zmien. Okolo 100 génov sa identifikovalo, ktoré kódujú onkogé ny alebo ná dor potláčajú ce gény. Onkogé ny sú normá lne gé ny, ktoré tvoria rastové faktory (IGF) alebo represory rastový ch faktorov (HER-2-neu). Normá lne tieto gény sa aktivujú a potláčajú ako súčasť komplexný ch udalostí v priebehu funkcie buniek. Avšak v ná dorový ch bunká ch, mutá cie v regulačný ch oblastiach týchto gé nov vedú k zvý šeniu expresie mnohoná sobný ch kópií vyú sť ujú cich do nepoľavujú cej stimulá cie a neregulované ho delenia buniek. Na druhej strane, nádor potláčajú ci gén je gén kódujú ci taký proteín, ktorý zastaví delenie buniek a vedie k apoptóze vďaka nadviazaniu sa proteínu na niektorú zo zložiek jadra. Fytochemiká lie, ktoré sa nachá dzajú v ovocí a zelenine môžu ovplyvniť uvedené procesy niekoľký mi mechanizmami. Voľno radiká lové poškodenia indukované oxidačný m stresom môžu vyvolať poškodenie DNA, čo následne môže viesť k bodový m alebo posunový m mutá ciá m, k chromozómový m zlomom a reorganizá cii štruktú ry chromozómov. Tieto poškodenia sa môžu obmedziť antioxidantami nachá dzajú cimi sa v ovocí a zelenine modulá ciou detoxifikačný ch enzý mov, zhášaním oxidačný ch radiká lov, stimulá ciou imunitné ho systé mu, metabolizmom hormónov a regulá ciou expresie génov pri delení buniek a apoptóze (17-19). V rastlinnej ríš i sú fenolové fytochemiká lie všadeprítomné. Mimoriadnemu zá ujmu sa tešia polyfenoly nachá dzajú ce sa v zelenom čaji. Zhášajú reaktívne kyslíkové radiká ly (ROS) vytvorené endogé nne alebo chemický mi karcinogé nmi. Zistilo sa, že denné pitie čaju sú visí so znížený m rizikom rozvoja rakoviny vaječníkov, ú stnej dutiny, hrubé ho čreva, žalú dka a prostaty (15, 16). Tento blahodá rny ú činok sa prisudzuje katechínom v čaji (epikatechin - EC, epigalokatechin - EGC, epikatechin gallá t - ECG a epigalokatechin gallá t - EGCG). Tieto polyfenoly sa uvoľňujú pri vylú hovaní čaju vriacou vodou. V suchý ch listoch zelené ho čaju tvoria 6-16 %, ký m v čiernom čaji počas spracovania zníži sa obsah katechínov na 3-10 %. V potraviná ch sa predovšetký m katechíny vyskytujú v grepoch a v tmavej čokolá de. Sulfidy sa nachá dzajú v cesnaku, cibuli, ako aj v póre, pažítke a šarlotke. Keď sa tieto rastliny nasekajú alebo rozpučia sírne zlú čeniny uvoľňujú biotransformačné produkty vrá tane allicinu, ajoenu, alyl sulfidov, vinil ditinu a D-alyl merkaptocysteínu. Allicin, alyl sulfidy a alyl merkaptocysteín sú silné antioxidanty, ktoré v rô znych bunká ch tela zvyšujú hladinu glutationu. Ako substrá t antioxidačné ho enzý mu glutation peroxidá zy, glutation tak chrá ni bunky pred poškodzujú cimi ú činkami peroxidov, ktoré sa tvoria v metabolizme a počas iný ch ROS reakcií. Zložky potravín, ktoré modulujú metabolizmus steroidov Endogé nne a exogé nne steroidné hormóny zapríčiňujú predovšetký m vznik rakoviny prsníkov a prostaty. Fytoestrogé ny sú nevý živové bioaktívne zlú čeniny, ktoré sú súčasť ou obranné ho mechanizmu rastlín. K tý mto zlú čeniná m patrí široká skupina nesteroidný ch zlú čenín rôznej štruktú ry (izoflavóny, lignany, kumestany, laktóny rezorcylovej kyseliny), ktoré sa nachá dzajú hlavne v strukoviná ch (sója je bohatá najmä na izoflavóny genistein, daidzein a glycitein), v olejoviná ch (ľanové semená sú bohaté na lignany) a v inej zelenine. Flavonoidy, Daidzein Genistein R1 = H, R2 = H, R3 = OH R1 = OH, R2 = H, R3 = OH HO R 2 R 1 O O R 3 Lignany, H 3 CO HO CH 2 OH CH 2 OH H 3 CO O O OH OCH 3 OCH 3 177

178 fytostilbé ny, enterolaktóny HO OH HO O O OH OH Predpokladá sa, že primá rna funkcia fytoestrogé nov je nadviazanie sa na estrgé nový receptor a jeho aktivá cia. Toto sa však uskutočňuje pri koncentrá cii ná sobne vyššej v porovnaní s prírodný m estrogé nom 17 beta-estradiolom. Najlepšie preštudované fytoestrogé ny sú izoflavóny, keďže sa nachá dzajú v sójovej strave, ktorú preferuje najmä obyvateľstvo juhový chodnej Ázie. Sójová bielkovina je bohatý zdroj aglyká nov genistinu, daidzinu a glycetinu, ktoré sa v tele premenia na aktívne formy genistein, daidzein a glycetein. Primá rne genistein a daidzein sa sprá vajú ako slabí estrogé nový agonisti, ale môžu mať aj antiestrogé nny efekt. V niektorý ch tkanivá ch pô sobia pro-estrogé nne (kosť, mozog), ký m v iný ch anti-estrogé nne (prsia, maternica). Dô kaz, ktorý podporuje a vysvetľuje mechanizmus protirakovinové ho potenciá lu sójovej bielkoviny pochá dza zo štú dií uskutočnený ch na bunkový ch kultú rach, živočíchoch a ľudí (20). Sójové izoflavóny sa viažu veľmi nízkou afinitou (1/ až 1/ afinity estradiolu) na alfa-estradiolový receptor, ktorý sprostredkuje pro-estrogé nne účinky v prsníkoch a v maternici, ale izoflavóny a estradiol sa rovnako dobre viažu na betaestradiolový receptor, ktorý sprostredkuje ú činok estrogé nu na tuky, kosti a mozog. Genistein tiež inhibične pô sobí na androgé n-dependentné a androgé n-independentné ná dorové bunky prostaty in vitro a in vivo (21). Zložky potravín, ktoré majú proti zá palový ú činok Zá palové bunky a adipocyty vylučujú cytokíny (peptidové hormóny), ktoré sprostredkujú zápalovú odozvu. Tieto cytokíny (t.j. IL-1. IL-6 a TNF) sú signá lmi, ktoré stimulujú ná dorový rast. Nenasý tené mastné kyseliny omega-6 sú nezá visle schopné podnietiť zá pal premenou na prostaglandíny série 2. Omega-3 a omega-6 mastné kyseliny súťažia o aktívne miesta na cyclo-oxygená zovom (COX) enzý me. Vyskytuje sa v dvoch izoformá ch, označený ch COX-1 a COX-2. COX-1 sú stavne produkujú mnohé tkanivá. Na druhej strane COX-2 je nezistiteľný vo väčšine normá lnych tkanív ale je indukovateľný zá palový mi a mitogé nnymi stimulmi. Rastlinná ríš a je bohatá na inhibítory COX. Zlú čeniny extrahované z planý ch jabĺk doká zali inhibičnú ú činnosť na COX (22), podobne ako alfa-viniferin, trimer reseveratrolu (23). Pokusy na živočíchoch doká zali inhibičný účinok kurkumínu z ďumbiera na rakovinu hrubé ho čreva (24) a inhibičný účinok karnisolu z rozmarínu na rakovinu kože a prsníkov (25). 178

179 Interakcia medzi rô znymi fytochemikáliami v potravinách Vý sledky štú dií špecifický ch fytochemiká lií nemožno priamo aplikovať na zeleninu alebo ovocie, ktoré prechová vajú nízke koncentrá cie tý chto látok. Rastlina je komplexná potravina, ktorá pozostá va z tisícok vzť ahov, preto nemôžeme jednu z nej vybrať a povedať, to je prá ve tá, ktorá ná s chrá ni pred rakovinou. Tento fakt potvrdilo aj užívanie betakaroté nu, ktoré prinieslo veľké rozčarovanie v sú vislosti s prevenciou rakoviny pľú c (26). Spolupô sobenie fytochemiká lií nachá dzajú cich sa v určitej potravine, je vlastne vý sledkom sily ich účinku (27). Očaká va sa, že extrahované fytochemiká lie z rastlín rozšíria ponuku doteraz existujú cich výživový ch doplnkov. Avšak treba si uvedomiť, že užívanie taký chto tabletiek väčšinou poskytuje zatiaľ iba jednu alebo niekoľko vybraný ch fytochemiká lií v koncentrovanej forme a nie širokú paletu zlú čenín, ktoré sa prirodzene nachá dzajú v potraviná ch. Jednoznačne sa už doká zalo, že žiadna izolovaná fytochemiká lia nemôže nahradiť prirodzenú kombiná ciu tisícov fytochemiká lií existujú cich v celý ch potraviná ch (28-30). Keď zjeme napríklad jednu paradajku, nejeme iba lykopé n (karotenoid s antioxidačný mi vlastnosť ami) (31), ale zjeme stovky, ochranný ch fytochemiká lií, ktoré nás chrá nia pred chorobami, ako je rakovina prostaty, hrubé ho čreva či konečníka (32). Ďalšie štú die uká zali, že ľudia, ktorí pravidelne konzumujú čerstvý alebo varený cesnak a iné cibuľoviny majú o polovicu znížené riziko rakoviny žalú dka a o dve tretiny rakoviny hrubé ho čreva a konečníka ako ľudia, ktorí jedia málo alebo žiaden cesnak. Jedno z možný ch vysvetlení protirakovinové ho pôsobenia cesnaku v žalú dku je jeho antibakteriá lny účinok na Helicobacter pylori, ktorý môže vyvolať rakovinu žalú dka (33). Užívanie cesnakový ch tabletiek však neposkytuje tú to pomoc. Užitočnosť jednotlivý ch fytochemiká lií vo forme výživový ch doplnkov sú väčšinou neoverené. Navyše nie sú regulované a v použitej vysokej koncentrá cii sa niektoré môžu sprá vať ako lieky a môžu byť toxické, dokonca pravdepodobne prispievajú k ná dorové mu rastu (26). Najprv treba spoznať synergický účinok všetký ch prítomný ch fytochemiká lií nachá dzajú cich sa v prirodzený ch potraviná ch a až potom sa budú mô cť pripravovať účinné vý živové doplnky na ochranu zdravia. Ďalej je potrebné zistiť optimá lnu hladinu fytochemiká lií. Požiadavky počas choroby sa môžu líšiť od požiadaviek potrebný ch pri prevencii rakoviny. Individuá lne odporú čania z hľadiska potrieb pre rôzne pohlavia, vekové skupiny, telesný typ, atď. tiež vyžaduje ď alšie štú die. Aditívne a synergické účinky fytochemiká lií v ovocí a v zelenine zodpovedajú ich antioxidačný m a protirakovinový m aktivitá m. Výhoda dié ty bohatej na rastlinnú stravu sa pripisuje prá ve komplexnej zmesi fytochemiká lií prítomný ch v potraviná ch (27). Rastlinné extrakty majú viac ako jeden chemopreventívny mechanizmus Fytochemiká lie, ktoré sa nachá dzajú v ovocí a v zelenine môžu ovplyvniť procesy niekoľký mi mechanizmami (34). Kurkumín, svetložltý flavonoid prítomný v ď umbierový ch (Curcuma longa) koreňoch je schopný predchá dzať aj liečiť rakovinu. Kurkumín potlá ča iniciá ciu tvorby ná dorov, jeho rozvíjanie a metastá zy. Protirakovinový potenciá l kurkumínu pramení zo schopnosti potláčať delenie veľké ho počtu rozmanitý ch nádorový ch buniek. Plummer a kol. doká zali, že inhibuje aktivá ciu NF-ĸB, čo obratom vedie k inhibícii expresie COX-2 génu indukované ho nádorový mi promótormi a tumor nekrózový m faktorom alfa (TNF-alfa) v ľudský ch epiteliá lnych bunká ch čreva (35). Doká zalo sa, že má niekoľko antimetastatický ch mechanizmov v pečeňový ch nádorový ch bunká ch (36) a inhibuje mutagenitu vyvolanú tabakový m dymom. Predpokladá sa, že pomá ha chrá niť vaskulá rny endotel pred poškodením, ktoré zapríčiňuje fajčenie (37). 179

180 Lykopén sa bohato vyskytuje v paradajke a v paradajkový ch produktoch a ich spotreba vo viacerý ch štú diá ch sa spá ja so znížený m rizikom rakoviny a kardiovaskulá rnych chorô b. Zdravotná prospešnosť lykopé nu sa pripisuje jeho antioxidačný m vlastnostiam, vrá tane modulá cii medzibunkovej komuniká cie, zmene hormoná lneho a imunitné ho systé mu a zlepšeniu komuniká cii v bodový ch spojoch (38). V rakovinový ch bunká ch prsníkov lykopé n blokuje inzulínu podobný rastový faktor 1, ktorý stimuluje delenie ná dorový ch buniek (39). Mnohé štú die potvrdili vzť ah medzi nízkou hladinou lykopé nu v krvi a zvý šením rizika rakoviny prostaty (44-44). Lykopé n redukuje delenie buniek a zvyšuje apoptózu v ľudskom tkanive prostaty, kde lykopé n je prevlá dajú ci karotenoid (45). Vplyv lykopé nu na delenie buniek možno pozorovať aj na iný ch typoch rakoviny vrá tane konečníka (46). Tab. 3. Kvantitatívna distribú cia väčšiny rastlinný ch fytochemiká lií s preventívnymi vlastnosť ami proti rakovine. Sulfid y F yto chem ické látky Flavonoidy G lutaráty Karotenoidy Kum aríny M onoterpé ny T riterpé ny s Lignany F eno lo vé kyseliny Indo ly Izo tio kyanáty Ftalidy Po lyacetylé ny Cesnak Zelený č aj Só jové bô by Obilné zrná Cruciferaceae Umbelliferaceae Citrusové plody Solanaceacae Cucurbitaceacae Koreň sladké ho dreva Ľanové semeno Alyl sulfidy v cibuľovitý ch koreniná ch inhibujú metabolizmus ná dorov, zvyšujú glutation-s-transferá zové enzý mové systé my a imunitnú odpoveď. Inhibujú delenie ná dorový ch buniek, modulujú aktivitu bunkové ho cyklu a zabraňujú účinnosti hormónov v rakovinový ch bunká ch (47-50). Cesnak zvlášť účinkuje na zníženie rizika rakoviny, ktorú vyvolá vajú nitrózoamíny. Je silný antioxidant (51). Lignany, vý znamné v drevnatý ch častiach rastlín. Nachá dzajú najmä v raži a v ľanový ch semená ch. Črevné bakté rie ich premieňajú na enterolaktón a enterodiol, ktoré sa 180

181 absorbujú cez črevnú stenu a putujú k tkanivá m a do krvi a nadväzujú sa na hormoná lne receptory. Podobne ako sójové izoflavóny sú slabé estrogé ny, pravdepodobne redukujú nadmernú hormoná lnu stimulá ciu v tkanivá ch a redukujú rakoviny súvisiace s činnosť ou estrogé nov (52). Predpokladá sa, že vlá knina tiež redukuje riziko rakoviny tý m, že viaže karcinogé ny v črevá ch a vytvá ra priaznivé prostredie pre užitočnú bakteriá lnu flóru. Vlá knina účinkom črevný ch enzý mov a mikróbov sa rozloží na mastné kyseliny s krá tkym reť azcom, ktoré majú protirakovinový účinok (53). Strukoviny, zvlášť sója, sú ďalším zdrojom protirakovinový ch vlá knin (54). Sója tiež obsahuje izoflavóny genistein a daidzein, ktoré chrá nia pred rakovinou indukovanou estrogé nom (55). Sója obsahuje proteá zové inhibítory, ktoré inhibujú rast nádorový ch buniek (56). Genistein v sóji a v červenej ď ateline zmenšuje rast nový ch krvný ch ciev v ná dorovom tkanive. Chemopreventívna diéta Voľba potravín s obsahom prirodzene sa vyskytujú cich fytochemiká lií je stá le najlepšia istota pre zdravie. Poskytujú optimá lnu zmes fytochemiká lií a sú najlepšou polyfarmá ciou proti maligný m klónom. Tí, ktorí konzumujú stredne veľké a veľké množstvo taký chto potravín prijímajú výdatné hladiny rôznych aktívnych fytochemiká lií, a tý m sa u nich znižuje riziko rakoviny. Uká zalo sa, že prijímanie 400 až 600 g ovocia a zeleniny denne jednoznačne znižuje riziko mnohý ch chorô b. Experti výživy z Harvardskej univerzity navrhli novú tzv. Zdravú potravinovú pyramídu. Vychá dza z najlepších dostupný ch vedecký ch ú dajov o vzť ahu medzi dié tou a zdravím. Upravuje niektoré poschodia v USDA Potravinovej pyramíde a pomá ha človeku orientovať sa pri rozhodovaní, akú stravu má jesť každý deň, aby si zachoval dobré zdravie. Niektoré fytochemiká lie nie sú vo vode rozpustné a mnohé sú tepelne stabilné, nestrá cajú svoju účinnosť počas bežné ho varenia. To znamená, že na ochranu proti rakovine, nemusíme konzumovať len surovú stravu. Prá ve naopak v niektorý ch prípadoch sú dostupnejšie, keď sa tepelne spracujú. Napríklad lykopé n v paradajká ch, sulforafan v brokolici, alylsulfidy v cesnaku. Navyše fytochemiká lie z rô znych rastlín môžu spolupô sobiť a zničiť rast nádorový ch buniek (napr. sójové izoflavóny a katechíny zo zelené ho čaju). Vý skum potvrdil neočaká vané objavy o sile prijímania špeciá lnej kombiná cie potravín: Brokolica a paradajky poskytujú silný, synergický ochranný účinok voči rakovine, lepší ako jednotlivé potraviny alebo fytochemiká lie. Organické kyseliny môžu tvoriť komplexy s iný mi fytochemiká liami a tak poskytnú ť novú zlú čeninu dokonca so silnejšími účinkami. Napríklad: komplexy kyseliny gallovej sa kombinujú s polyfenolický mi katechínmi a vytvá rajú katechínové galá ty. Katechín-galátové komplexy (estery) sú antioxidanty, ktoré majú zvý šené protiná dorové účinky (57). Superpotraviny: naklíčené semená brokolice (a iné pre tento účel), chlorella, spirulina, pšeničná trá va, ražná trá va a pšeničné klíčky. Zmixovať všetko dokopy a má me k dispozícii najsilnejšíprotirakovinový kokteil na svete! 181

182 Obr. 3. Zdravá potravinová pyramída Zá ver Naším cieľom je posunú ť útok všetký ch druhov rakoviny za súčasne akceptovanú hranicu dĺžky ľudské ho života. Mnohé epidemiologické a klinické štú die jednoznačne doká zali, že vylepšenie dié ty bude najreá nejší spô sob na predchá dzanie rakoviny v 21. storočí. Zdravie to je dar, ktorý sme dostali do vienka už pri narodení. Tento dar však nie je večný, musíme ho neustá le chrá niť a pestovať (58). Ako? Prostredníctvom nášho zdravé ho životné ho štý lu do ktoré ho veľkou mierou patrí prá ve sprá vny vý ber potravín na konzumovanie. Vý skum doká zal ohromný potenciá l fytochemiká lií v sú vislosti s predchá dzaním a liečením chorô b. Teraz je to zodpovednosť nielen profesioná lnych zdravotníkov, ale aj každé ho z ná s, začať vedome sa snažiť zlepšiť svoju dié tu. Potrava nech je naša medicína a medicína naša potrava Hippokrates, 500 pred Kristom Literatúra: 1. Cancer incidence and mortality in Europe, Annals of Oncology ( doi: /annonc/mdi Stratil, P. and Kubáň V.: Princip karcinogeneze a přírodní karcinogenní sloučeniny v potraviná ch. Chem. Listy 98, (2004), Block, G. et al. Fruit, vegetables and cancer prevention: A review of the epidemiologic evidence. Nutr Cancer 18 (1992), p

183 4. Chemoprevention Working Group to the American Association for Cancer Research, Chemoprevention. Prevention of cancer in the next millennium. Cancer Res 59 (1999), Shapiro TA, et al.: Human metabolism and excretion of cancer chemoprotective glucosinolates and isothiocyanates of cruciferous vegetables. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7 (1998), Brady JF, et al.: Inhibition of cytochrome P-450 2E1 by diallyl sulfide and its metabolites. Chem Res Toxicol 4 (1991), Mei X, et al. The blocking effect of garlic on the formation of N-nitrosoproline in the human body. Acta Nutr Sin 11 (1989), Sumiyoshi H.: New pharmacological activities of garlic and its constituents. Nippon Yakurigaku Zasshi 110 (1997), Belman S. Onion and garlic oils inhibit tumor promotion. Carcinogenesis 1983;4(8): Wargovich MJ.: Diallyl sulfide, a flavor compound of garlic, inhibits diamethylhydrazine-induced colon cancer. Carcinogenesis 3 (1987), Finley JW.: The antioxidant responsive element (ARE) may explain the protective effects of cruciferous vegetables on cancer. Nutr Rev 61 (2003), Seow A, et al.: Dietary isothiocyanates, glutathione S-transferase polymorphisms and colorectal cancer risk in the Singapore Chinese Health Study. Carcinogenesis 23 (2002), Elegbede JA, et al.: Effects of anticarcinogenic monoterpenes on phase II hepatic metabolizing enzymes. Carcinogenesis 14 (1993), Hertog MGL, et al.: Content of potentially anti-carcinogenic flavonoids of tea infusions, wines and fruit juices. J Agric Food Chem 41 (1993), Herber D.: Vegetables, fruits and phytoestrogens in prevention of diseases. J Postgrad Med 50 (2004), Jian L. et al.: Protective effect of green tea against prostate cancer: a case-control study in southeast China. Int J Cancer. 108 (2004), Pool-Zobel BL, Bub A, Liegibel UM, Treptow-van Lishaut S, Rechkemmer G.: Mechanisms by which vegetable consumption reduces genetic damage in humans. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7 (1998), Dragsted LO, Strube M, Larsen JC.: Cancer-protective factors in fruits and vegetables: biochemical and biological background. Pharmacol Toxicol 72 (1993), Singh RP, Dhanalakshmi S, Agarwal R. Phytochemicals as cell cycle modulators - a less toxic approach in halting human cancers. Cell Cycle 1 (2002), Yamamoto S. et al.: Soy, isoflavones, and breast cancer risk in Japan. J Natl Cancer Inst 95, (2003), Messina M.J.: Am J Clin Nutr 70, (1999), Seeram NP, Cichewica RH, Chandra A, Nair MG.: Cyclooxygenase inhibitory compounds from crabapple fruits. J Agric Food Chem. 51 (2003), Chung EY, Kim BH, Lee MK, Yun YP, Lee SH, Min KR, et al.: Anti-inflammatory effect of the oligomeric stilbene alpha-viniferin and its mode of the action through inhibition of cyclooxygenase-2 and inducible nitric oxide synthase. Planta Med 69 (2003), Kawamori T, Lubet R, Steele VE, Kelloff GJ, Kaskey RB, Rao CV, et al.: Chemopreventive effect of curcumin, a naturally occurring anti-inflammatory agent, during promotion/progression stages of colon cancer. Cancer Res 59 (1999), Singletary K, MacDonald C, Wallig M.: Inhibition by rosemary and carnosol of 7, 12-dimethylbenz[a] anthracene (DMBA)-induced rat mammary tumorigenesis and in vivo DMBA-DNA adduct formation. Cancer Lett 104 (1996), Reynolds, R. D.: Vitamin supplements: current controversies. J Am Coll Nutr 13 (1994), Liu RH.: Health benefits of fruit and vegetables are from additive and synergistic combinations of phytochemicals. Am J Clin Nutr 78 (2003), Hollis DH, and Wargovich MJ.: Phytochemicals as modulators of cancer risk. In: Biologically-active Phytochemicals in Food: Analysis, Metabolism, Bioavailability and Function. Pfannhauser W, Fenwick GR, Khokhar S. (editors). Royal Society of Chemistry Cambridge UK, (2001), Sun J, Chu YF, Wu X, Liu RH.: Antioxidant and antiproliferative activities of fruits. J Agric Food Chem. 50 (2002), Dhu YF, Sun J, Wu X, Liu RH. Antioxidant and antiproliferative activities of vegetables. J Agric Food Chem 50 (2002), Khachik F, et al. Lutein, lycopene and their oxidative metabolites in chemoprevetion of cancer. J Cell Biochem Suppl 22 (1995), Erhardt JG, Meisner C, Bode JC, Bode C. Lycopene, beta-carotene, and colorectal adenomas. Am J Clin Nutr 2003;78:

184 33. O Gara EA, Hill DJ, Maslin DJ. Activities of garlic oil, garlic powder, and their diallyl constituents against Helicobacter pylori. Appl Environ Microbiol 2000;66: Pool-Zobel BL, Bub A, Liegibel UM, Treptow-van Lishaut S, Rechkemmer G. Mechanisms by which vegetable consumption reduces genetic damage in humans. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 7 (1998) Plummer S.M. et al: Oncogene 18 (1999), Ohashi Y, Tsuchiya Y, Koizumi K, Sakurai H, Saiki I. Prevention of intrahepatic metastasis by curcumin in an orthotopic implantation model. Oncology 2003;65: Nagabushan KM, et al. In vitro antimutagenicity of curcumin against environmental mutagens. Food Chemical Toxicology 1987;25: Obermuller-Jevic UC, Olano-Martin E, Corbacho AM, Eiserich JP, van der Vliet A, Valacchi G, Cross CE, Packer L. Lycopene inhibits the growth of normal human prostate epithelial cells in vitro. J Nutr. 2003;133: Karas M, Amir H, Fishman D, Danilenko M, Segal S, Nahum A, et al. Lycopene interferes with cell cycle progression and insulin-like growth factor I signaling in mammary cancer cells. Nutr Cancer 2000;36: Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC. Intake of carotenoids and retinol in relation to risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1995;87: Giovannucci E, Rimm EB, Liu Y, Stampfer MJ, Willett WC. A prospective study of tomato products, lycopene and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst 2002;94: Gann PH, Ma J, Giovannucci E, Willett W, Sacks FM, Hennekens CH, et al. Lower prostate cancer risk in men with elevated plasma lycopene levels: results of a prospective analysis. 1999;59: Wu K, Erdman JW Jr, Schwartz SJ, Platz EA, Leitzmann M, Clinton SK, et al. Plasma and dietary carotenoids, and the risk of prostate cancer: a nested case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13: Kucuk O, Sakr W, Sarkar F, Djuric Z, Li YW, Khachik F, et al. Lycopene supplementation in men with prostate cancer (Pca) reduced grade and volume of preneoplasia (PIN) and tumor, decreases serum prostate specific antigen (PSA) and modulates biomarkers of growth and differentiation. International Carotenoid Meeting; Cairns, Australia, August 1999 (abstract). 45. Minorsky PV. Lycopene and the prevention of prostate canacer:the love apple lives up to its name. Plant Physiol 2002;130: Erhardt JG, Meisner C, Bode JC, Bode C. Lycopene, beta-carotene, and colorectal adenomas. Am J Clin Nutr 2003;78: Pinto JT, Rivlin RS. Antiproliferative effects of allium derivatives from garlic. J Nutr 2001;131:1058S- 60S. 48. Munday R, Munday CM. Relative activities of organosulfur compounds derived from onions and garlic in increasing tissue activities of quinine reductase and glutathione transferase in rat tissues. Nutr Cancer 2001;40: Nakagawa H, Tsuta K, Kiuchi K, Senzaki H, Tanaka K, Hioki K, et al. Growth inhibitory effects of diallyl disulfide on human breast cancer cell lines. Carcinogenesis 2001;22: Hirsch K, Danilenko M, Giat J, Miron T, Rabinkov A, Wilchek M, et al. Effect of purified allicin, the major ingredient of freshly crushed garlic, on cancer cell proliferation. Nutr Cancer 2000;38: Reuter HD, et al. Therapeutic effects and applications of garlic and its preparations. In: Koch JP, Lawson LD (editors). Garlic: the science and therapeutic application of Allium sativum L and related species. Baltimore: Williams and Wilkins, p 60, Adlercreutz H. Do fiber-rich foods containing animal lignan precursors protect against both colon and breast cancer: an extension of the fiber hypothesis. Gastroenterology 86 (1984), Nordgaard I, et al. Colonic production of butyrate in patients with previous colonic cancer during longterm treatment with dietary fiber. Scand J Gastroenterol 31 (1996), Lu LJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 5 (1996), Ingram D, et al, Case control study of phytoestrogens and breast cancer. Lancet 350 (1997), Noever D. Naturally occurring protease inhibitors potent against the human. Biochem Biophys Res Potent 227 (1996), Demeule M, Michaud-Levesque-J, Annabi B, Gingras D, Boivin D, Jodoin J, et al. Green tea catechins as novel antitumor and antiangiogenic compounds. Curr Med Chem Anti-Canc Agents 2 (2002), Malaspina, A:. Functional Foods: Overview and Introduction. Nutr Reviews 54 (1996),

185 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PLNENIE Ú LOH PROGRAMU OZDRAVENIA VÝŽIVY OBYVATEĽ OV SLOVENSKEJ REPUBLIKY V PÔ SOBNOSTI MINISTERSTVA OBRANY SLOVENSKEJ REPUBLIKY I. Š avrda, D. Rybárik, O. Lašá ková Vojenský ústav hygieny a epidemioló gie, Bratislava riaditeľ : plk. MUDr. I. Š avrda Vý chodiská - nepriaznivý zdravotný stav obyvateľov (spô sobený okrem iného) - nesprávne stravovanie a zlé zloženie našej výživy (30 až 70% podiel na civilizačný ch chorobách) - hlavné chyby vo výžive našej populácie: - nadmerný príjem potravy, - nadmerný príjem mastného, - nadmerný príjem sladkého, - nadmerný príjem soli, - nedostatočný príjem záťažový ch látok. - pitie alkoholu, najmä piva. - vysoká úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia (viac ako 50% úmrtí) - nárast diabetikov - nárast chorý ch s ostatný mi poruchami tráviaceho systému - nárast reumatický ch ochorení - nárast hypertenznej choroby - nárast chorý ch s poruchami lipidového metabolizmu - nárast rizikový ch tehotenstiev a vrodený ch chorô b - posun chorobnosti na mladšie vekové skupiny - vysoký počet obyvateľ ov s nadmernou hmotnosťou - nárast osteoporó zy u žien Na základe analý zy zdravotného stavu obyvateľ stva SR a odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie schválila vláda Slovenskej republiky svojim uznesením číslo 894 v roku 1999 Program ozdravenia výživy obyvateľ stva Slovenska. Uznesenie vlády, ktorý m sa program ozdravenia vý živy obyvateľ stva schválil, uložilo jednotlivý m ústredný m orgánom štátnej správy rozpracovať tento program na vlastné podmienky. Je v ňom uvedený časový a vecný harmonogram plnenia úloh. Program ozdravenia výživy obyvateľ stva Hlavný m cieľ om programu je zlepšiť zdravotný stav obyvateľ ov a prispieť k lepšej prevencii civilizačný ch ochorení. Ďalšie ciele: - poskytnúť podklady pre poľ nohospodársku prvový robu a spracovanie nutrične hodnotný ch a zdravotne neškodný ch potravín; - legislatívne usmerniť rozvoj vý roby, zvyšovanie kvality a výživovej hodnoty potravín; - vypracovať novú koncepciu spoločného stravovania obyvateľ stva; - uplatniť zásady výživy obyvateľ stva s využitím odporúčaný ch dávok potravín; - zmeniť stravovacie zvyklosti vä čšiny obyvateľ stva; - zlepšiť štruktúru stravy najmä mladej generácie; 185

186 - zabezpečiť dostatočné množstvo zdravotne neškodný ch potravín; - dostatočne informovať občanov o vý zname správnej výživy. Uznesenie vlády SR bolo rozpracované smernicou Program ozdravenia výživy obyvateľ stva Slovenskej republiky v pôsobnosti Ministerstva obrany Slovenskej republiky, ktorá obsahuje krátkodobé a strednodobé ciele rezortu so stanovený mi konkrétnymi úlohami z oblasti poradenstva, legislatívy a kontroly. Dominantný mi cieľ mi rezortného Programu ozdravenia výživy obyvateľ stva sú: - zlepšenie zdravotného stavu príslušníkov rezortu, - zvýšenie efektívnosti prevencie tzv. civilizačný ch ochorení s dô razom na kardiovaskulárne a nádorové ochorenia, - vypracovanie koncepcie stravovania profesionálnych vojakov, vojakov povinnej služby a civilný ch zamestnancov rezortu. K splneniu cieľ ov boli stanovené hlavné úlohy: - analyzovať súčasný stav s dô razom na sortiment potravín konzumovaný ch rô znymi skupinami príslušníkov OS SR, - uplatniť zásady zdravej výživy, výživové dávky a odporúčanú spotrebu živín v záväznej právnej norme o proviantný ch náležitostiach v ozbrojený ch silách SR, - pravidelne kontrolovať dodržiavanie zásad získavania potravinový ch produktov z ekologický ch oblastí u vý robcov a dodávateľ ov, - pravidelne kontrolovať obsah škodlivín v surovinách a v hotový ch potravinách dodávaný ch pre potreby ozbrojený ch síl a hygienické podmienky skladovania ako aj kvalitu skladovaný ch potravín, - informovať príslušníkov rezortu o zásadách správnej výživy, výživovej skladbe potravín, nový ch druhoch potravín a rizikách nesprávnej skladby stravy, - vý chovu k zdravej výžive zaradiť do tematiky zdravotníckej prípravy vojsk, - vytvoriť poradňu zdravej výživy a zdravého životného štý lu Centrum podpory zdravia vo Vojenskom ústave hygieny a epidemioló gie Bratislava, - zaviesť do používania v Ozbrojený ch silách SR pohotovostnú dávku potravín pre jednotlivca PODAP s predurčením pre poľ ný výcvik, mierové misie, živelné pohromy a pre brannú pohotovosť štátu. Plnenie úloh - orgány zdravotníckej služby (Úrad vojenského zdravotníctva, Vojenský ústav hygieny a epidemioló gie Bratislava), - orgány veterinárnej služby (Vojenský veterinárny ústav Košice, posádkoví veterinári), - orgány proviantnej služby, - velitelia a náčelníci všetký ch stupňov. Hodnotenie plnenia úloh - dvakrát ročne odpočet v rezorte, - jedenkrát za rok odpočet za rezort - ministerstvu zdravotníctva Financovanie - v podmienkach rezortu Ministerstva obrany Slovenskej republiky je od roku 2001 realizované zo štátneho rozpočtu prostredníctvom rozpočtovej kapitoly Ministerstva obrany Slovenskej republiky, - potrebné finančné prostriedky na realizáciu Programu... sú plánované v Obrannom plánovaní v súčasnom období do roku

187 Centrum podpory zdravia - zriadené v roku 2000 v rámci oddelenia hygieny výživy odboru hygieny Vojenského ústavu hygieny a epidemioló gie v Bratislave - stacionárna ambulancia v priestoroch ústavu, mobilná poradňa - vykonáva monitoring, ktorého cieľ om je dlhodobé sledovanie zdravotného stavu pracovníkov rezortu a poskytovanie odborného poradenstva so zameraním na zvýšenie zdravotného uvedomenia vo vzťahu k zmene životného štý lu, ozdraveniu výživy, podpore nefajčenia, nefarmakologickému ovplyvňovaniu zvý šený ch hodnô t lipidového metabolizmu a krvného tlaku, Spektrum vyšetrení - biochemické vyšetrenia krvi: glykémia, lipidový metabolizmus- celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglyceridy a vý počet rizikový ch indexov - meranie krvného tlaku, tepovej frekvencie, - meranie antropometrický ch parametrov: výška, hmotnosť, vý počet indexu telesnej hmotnosti (BMI), stanovenie indexu centrálnej obezity (WHR), meranie množstva telesného tuku tukomerom, - dotazníková metó da: zameraná na podrobné zistenie rodinnej anamnézy, osobnej anamnézy, stravovacích zvyklostí, stupňa pohybovej aktivity, fajčenia, stresu V rokoch monitoring vykonaný - v posádkach Bratislava, Košice, Liptovský Mikuláš, Trenčín, Nitra, Levice, Prešov, Sereď, Mierovo, Zvolen, Záhorie - v zariadeniach rezortu ministerstva obrany Vojenskej zotavovni Zemplínska šírava, Vojenskej zotavovni Smrekovica, Vojenskej zotavovni Tatranské Zruby, Vojenský ch klimatický ch kúpeľ och Tatranské Matliare. V roku 2004 plánujeme vykonať monitoring v posádkach Bratislava, Prešov, Topoľčany, Sereď, Hlohovec, Nitra, Martin a Spoločnej zdravotnej poisťovni. Každý klient obdrží Zdravotné vysvedčenie s vý sledkami nameraný ch ukazovateľ ov a s individuálnym poučením o zdravej výžive, pohybovej aktivite a o zdravom životnom štý le. V prípade zistenia patologický ch resp. hraničný ch hodnô t sa doporučuje opakovaná návšteva v poradni zdravia respektíve návšteva svojho ošetrujúceho praktického lekára alebo odbornej ambulancie. V tabuľ kách 1-4 uvádzame vý sledky niektorý ch vyšetrení. Tab. 1. Prehľ ad o počte vyšetrený ch klientov v rokoch Rok MUŽI ŽENY Spolu Abs % Abs. % , , , , , , , , Celkom , ,

188 Tab. 2. Hodnoty vybratý ch parametrov v jednotlivý ch vekový ch skupinách (muži a ženy ) Sledované parametre Vek TK Glykémia Cholesterol BMI WHR Triglyceridy N Z N Z N Z N Z N Z N Z a viac Spolu % 62,96 37,04 92,36 7,64 63,69 36,31 38,49 61,51 66,24 33,76 86,35 13,65 Celkovo bolo vyšetrený ch 1099 klientov. Tab. 3. Hodnoty vybratý ch parametrov v jednotlivý ch vekový ch skupinách (muži) Sledované parametre Vek TK Glykémia Cholesterol BMI WHR Triglyceridy N Z N Z N Z N Z N Z N Z a viac Spolu % 61,18 38,82 90,85 9,15 64,14 35,86 31,10 68,90 52,60 47,40 82,42 17,58 Celkovo bolo vyšetrený ch 711 mužov. Tab. 4. Hodnoty vybratý ch parametrov v jednotlivý ch vekový ch skupinách (ženy) Sledované parametre Vek TK Glykémia Cholesterol BMI WHR Triglyceridy N Z N Z N Z N Z N Z N Z a viac Spolu % 66,24 33,76 95,10 4,90 62,89 37,11 52,06 47,94 91,24 8,76 93,56 6,44 Celkovo bolo vyšetrený ch 388 žien. Vysvetlivky: N- normálne hodnoty Z zvýšené hodnoty Z vý sledkov sledovaný ch parametrov vyplý va, že najrizikovejšie skupiny vo všetký ch parametroch u našich klientov sú vekové kategó rie od 40 rokov vyššie u mužov aj žien. V tý chto vekový ch kategó riách je najnižšia pohybová aktivita a tiež zlé stravovacie návyky. Naopak najmenej rizikovou skupinou je veková kategó ria od 20 do 39 rokov, čo sa odráža aj v nameraný ch sledovaný ch parametroch. Táto veková kategó ria má pozitívnejší prístup k zdravému životnému štý lu, či už ide o stravovacie návyky alebo pohybovú aktivitu. Aj keď výsledky prvotný ch vyšetrení nie sú priaznivé, kontrolné vyšetrenia u klientov (sú čiastkové a neboli do informácie zahrnuté) nám ukazujú zlepšenie antropometrický ch ukazovateľ ov (BMI, WHR) a biochemický ch parametrov (celkový cholesterol, HDL cholesterol, glykémia, tlak krvi atď). 188

189 Záver Realizácia programu ozdravenia výživy má priamy dopad na zmenu myslenia ľ udí, zmenu ich prístupu k spô sobu stravovania, pohybovej aktivity a celkového životného štý lu, čo potvrdzuje záujem o vyšetrenie v stacionárnej resp. v mobilnej poradni zdravia, ktoré pô sobia vo Vojenskom ústave hygieny a epidemioló gie v Bratislave. Prijatím ráznych opatrení pri kontrolnej činnosti prakticky nedochádza k ochoreniam v epidemickej súvislosti z kontaminovanej resp. závadnej stravy. V predloženom materiále sú zhrnuté výsledky práce lekárov, veterinárov, provianťákov, ale aj veliteľ ský ch orgánov pri zabezpečení plnenia úloh Programu ozdravenia výživy obyvateľ stva v pô sobnosti rezortu Ministerstva obrany Slovenskej republiky. Vý sledky tejto práce nie sú na papieri viditeľ né, ale my ich vidíme v každodennej praxi. 189

190 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 ZABEZPEČ OVANIE ZDRAVOTNEJ NEŠKODNOSTI POTRAVÍN A POKRMOV V ZARIADENIACH SPOLOČ NÉ HO STRAVOVANIA A UPLATŇ OVANIE ZÁ SAD SPRÁ VNEJ VÝ ROBNEJ PRAXE Ľ. Bučková, V. Dobiáš ová, M. Nemčovičová Regionálny ú rad verejného zdravotníctva, Trenčín regionálny hygienik: MUDr. V. Dobiáš ová, MPH Ú vod V záujme dosiahnutia vysokej ú rovne ochrany zdravia spotrebiteľa je zabezpeč enie zdravotnej neš kodnosti potravín prioritou každej spoloč nosti. Zabezpeč enie zdravotnej neš kodnosti potravín je stálou požiadavkou hygienickej a technologickej praxe. V technológii stravovacích služieb môže k tomu účinne prispieť uplatnenie systému správnej výrobnej praxe. Povinnosť zabezpeč iť vedenie a prehodnocovanie primeraných bezpeč nostných postupov na základe zásad správnej výrobnej praxe je legislatívne stanovená v 4 ods.3 zákona NR SR 152/1995 Z.z. o potravinách v znení neskorších predpisov ako i v 9 ods.1 vyhláš ky MZ SR č. 214/2003 Z.z. o požiadavkách na zariadenia spoločného stravovania (4, 5). Vypracovaním a zavedením tohto systému do praxe sa očakáva zníženie počtu výrobkov nevyhovujú cich chemickým, mikrobiologickým, alebo fyzikálnym ukazovateľom a tým i zníženie sporadických alimentárnych ochorení a epidémií. Systém správnej výrobnej praxe je nástrojom, ktorý manažment potravinárskej firmy používa na to, aby uspokojil nároky spotrebiteľa na bezpeč né potraviny a aby splnil svoje povinnosti vyplývajú ce zo zákona. Je to forma vnú tornej kontroly, ktorá na rozdiel od vstupnej, medzioperač nej a výstupnej kontroly využíva metódy kontrolovaného riadenia procesov. Je doplnkom vlastnej laboratórnej kontroly a ú radnej kontroly potravín (2). Slovenská legislatíva termín HACCP /Hazard Analysis Critical Control Point/ nepoužíva, tento systém je zahrnutý v dokumentácií správnej výrobnej praxe. Materiál a metodika Podľa doteraz uplatňovaného systému na základe analýzy hotového výrobku je poskytnutá len š tatisticky pravdepodobná informácia o konkrétnej š arži. Pôvodný systém neposkytuje informácie o zdroji kontaminácie a vyžaduje sledovanie veľkého poč tu vzoriek a parametrov. Sú č asné používané mikrobiologické metódy neumožňujú získať dostatoč ne vč as výsledky pre uskutočnenie nápravných opatrení. Pre zdôvodnenie zavedenia systému správnej výrobnej praxe a HACCP ako súčasť kvality vo vš etkých potravinárskych prevádzkárňach vrátane zariadení spoloč ného stravovania sú použité analýzy laboratórnych vyš etrení odobratých vzoriek potravín v tých výrobniach a prevádzkárňach, kde regionálne ú rady verejného zdravotníctva (v tomto prípade Trenčianskeho kraja) vykonávajú š tátny zdravotný dozor v zmysle zákona NR SR č.272/1994 Z. z. o ochrane zdravia ľudí v znení neskorších predpisov a 23 zákona NR SR č. 152/1995 Z.z. o potravinách v znení neskorších predpisov (5, 6). V sú vislosti s tým je treba zhodnotiť i epidemiologickú situáciu v Trenčianskom kraji za posledné obdobie. V zariadeniach spoloč ného stravovania a vo vybraných výrobných prevádzkach (výroba zmrzliny, cukrárskych a lahôdkarských výrobkoch,...) zamestnanci regionálnych ú radov verejného zdravotníctva podľa plánu, ale i v prípade podozrenia, že 190

191 faktorom prenosu alimentárneho ochorenia je výrobok z výrobne alebo zariadenia spoločného stravovania, vykonávajú dozor spojený s odberom vzoriek potravín, alebo pokrmov. Pri určovaní zdravotnej neš kodnosti potravín boli sledované dve skupiny nálezov a to: 1. Prítomnosť urč itého druhu indikátorových mikroorganizmov (celkového poč tu mikroorganizmov, enterokokov, koliformných mikroorganizmov, kvasiniek, plesní), z ktorých sa odvodzuje nebezpeč ie hrubých hygienických nedostatkov vo výrobe a distribú cií a teda i riziko alimentárnych ochorení. 2. Prítomnosť patogénnych mikroorganizmov a mikroorganizmov tvoriacich toxíny Výsledky Pre uvedenú prácu boli použité výsledky laboratórnych vyš etrení za roky Vyhodnotenie laboratórnych analýz výrobkov z mikrobiologického hľadiska je od r.1999 vykonávané podľa výnosu MP SR a MZ SR zo 16. decembra 1997 č.557/ , ktorým sa dopĺňa výnos MP SR a MZ SR, ktorým sa vydáva prvá časť a prvá, druhá a tretia hlava druhej časti Potravinového kódexu Slovenskej republiky (3). Výsledky laboratórnych rozborov a prehľad o mikrobiologickej kvalite potravinárskych výrobkov je uvedený v tab. 1, 2 a na obr. 1. Tab. 1. Prehľad o mikrobiologickej kvalite potravinárskych výrobkov (lokalita: prevádzky v Trenčianskom kraji, sledované obdobie ) Rok Hotové pokrmy Pokrmy rýchleho občerstvenia CPVV PNV v % CPVV PNV v % , , , , , , , , , ,5 Vysvetlivky: CPVV celkový počet vyš etrených vzoriek; PNV v % - počet nevyhovujú cich vzoriek Tab. 2. Prehľad o mikrobiologickej kvalite potravinárskych výrobkov (lokalita: prevádzky v Trenčianskom kraji; sledované obdobie ) Cukrárske výrobky Lahôdkarské výrobky Zmrzlina Ostatné potraviny Rok CPVV PNV v % CPVV PNV v % CPVV PNV v % CPVV PNV v % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 Vysvetlivky: CPVV celkový počet vyš etrených vzoriek; PNV v % - počet nevyhovujú cich vzoriek Priemerné hodnoty mikrobiologicky nevyhovujú cich vzoriek epidemiologicky rizikových výrobkov za roky 1999 až 2003 predstavujú : u cukrárskych 30,6%, zmrzliny 37,1%, lahôdkarských výrobkov 33,7%, pokrmov pripravených v zariadeniach spoločného stravovania 17,3%, pokrmov rýchleho občerstvenia, 30,0%. V sledovanom období v odobratých vzorkách zisťujeme vysoký počet nevyhovujú cich vzoriek pre izolované kmene, a to z rodu Salmonella v hotových jedlách 11x, vo výrobkoch rýchleho občerstvenia 1x, cukrárskych výrobkoch 39x, zmrzlina 2x, v lahôdkarských výrobkoch 3x, ostatných potravinách - 7x. 191

192 % zmrzliny lahôdkárske výrobky cukrárske výrobky pokrmy rýchleho obč. hotové pokrmy ostatné Obr. 1. Prehľad mikrobiologickej kvality potravinárskych výrobkov Trenčianskeho kraja za obdobie rokov (poč et nevyhovujú cich vzoriek v %) Z ďalších ukazovateľov za obdobie 1999 až 2003 bol vo vysokom počte zachytený Staphylococcus aureus, a to opäť najviac v cukrárskych výrobkoch 77x, v lahôdkarských 61x v zmrzline 44x, v hotových pokrmoch 30x a v pokrmoch rýchleho občerstvenia 22x, v ostatných potravinách 11x. Z podmienených patogénov zisťujeme najčastejš ie baktérie z rodu Citrobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Clostridium. V období rokov bolo v Trenčianskom kraji zaznamenaných 71 epidémii salmonelóz, v ktorých spolu ochorelo 2227 osôb. Retrospektívne môžeme zhodnotiť, že najčastejším faktorom prenosu sú vajcia a výrobky z nich, najmä cukrárske výrobky a hotové jedlá. Analýza suspektných faktorov u osôb postihnutých salmonelózou sa nelíš i od potvrdených vehikul. Najväčší podiel majú hotové jedlá (obr. 2). Hotové jedlá sa na výskyte iných alimentárnych ochorení (sú bor: hnač ka a gastroenteritída pravdepodobne infekčného pôvodu A 09, iné bakteriálne otravy potravinami - A 05, iné bakteriálne infekcie A 04) za sledované obdobie 5-tich rokov z celkového počtu 19-tich epidémii s počtom chorých 778 osôb podieľali 58,7 %. 192

193 faktor prenosu v % 100% 80% 60% 40% 20% 0% hotové jedlo 79, ,5 91,4 58, cukrár. výrobky 20, ,5 8,6 41, roky Obr. 2. Prehľad salmonelóz v epidemickej súvislosti vo vzťahu k faktorom prenosu v Trenčianskom kraji za sledované obdobie rokov Diskusia Bilancia za obdobie rokov 1997 až 2003 nám ukazuje, že ochorenia obyvateľstva po konzumácii pokrmov pripravených v zariadeniach spoločného stravovania vrátane v prevádzkárňach rýchleho občerstvenia a cukrárskych výrobkov sú u nás veľmi závažnou problematikou. Skutočne chorých, zvlášť tých, ktorí boli postihnutí v priebehu nákazy s miernejšími klinickými príznakmi alebo tých, u ktorých alimentárne ochorenia prebehli inaparentne, je minimálne dvojnásobok (1). Analýzou epidémií a zhodnotením mikrobiologickej závadnosti výrobkov pripravovaných v zariadeniach spoločného stravovania (ako aj vo výrobniach vyrábajú cich epidemiologicky rizikové potraviny) zisťujeme: 1. prevádzkovatelia nevenujú dostatočnú pozornosť pri preberaní surovín a následnom uskladnení za podmienok stanovených pre jednotlivé druhy potravín; 2. vo výrobných priestoroch i v skladoch (vrátane chladiacich a mraziacich zariadení) nie je reš pektovaná požiadavka čistého a nečistého toku, oddelenej hrubej nečistej časti od čistej časti, finalizácie výrobkov a porciovania pokrmov, resp. balenia výrobkov; 3. prevádzkovatelia (zamestnanci) nedodržujú technologické postupy pri príprave pokrmov a nereš pektujú požadované teplotné režimy: stanovené teploty v jadre výrobku, dobu tepelnej ú pravy, proces rýchleho schladzovania, podmienky pri ďalš om prechovávaní výrobkov; 4. pri manipulácii so surovinami a polotovarmi nie je zohľadňovaná rizikovosť danej komodity; 5. u podstatnej časti zamestnancov vrátane prevádzkovateľov sa zisťuje neznalosť technologických zásad pre zabezpečenie zdravotnej neš kodnosti potravín; 6. sanitácia vykonávaná v prevádzkach nie je dôsledne vedená, nie sú dodržané správne sanitač né postupy; 7. prevádzkovateľ zariadenia spoločného stravovania má vypracovanú dokumentáciu správnej výrobnej praxe, nie je realizované monitorovanie v stanovených kritických bodoch, ich kritické limity nie sú priebežne preverované. 193

194 Vychádzajú c z previerok a zistení v jednotlivých prevádzkach nemôžeme pozitívny vývoj salmonelóz a iných alimentárnych ochorení za posledné dva roky pripísať monitorovaniu kritických limitov v kontrolných bodoch, resp. aplikácií systému HACCP. Veľkým problémom pri zavádzaní tohto systému je, že časť prevádzkovateľov dá pripraviť dokumentáciu firme, ktorá nepozná problematiku danej prevádzkarne a vypracované doklady sú vš eobecné, nie sú uplatniteľné v daných pomeroch. V zariadeniach spoločného stravovania je miera rizika o to vyššia, že dochádza k bezprostrednej konzumácii pripraveného pokrmu a prípadne zdravotne závadný výrobok už nie je možné stiahnuť z predaja a konzumácie. Záver Predpokladáme, že v určitej miere sa na znížení sporadicky i epidemicky vyskytujú cich alimentárnych ochorení podieľala edukač ná č innosť zamestnancov potravinárskych firiem pred získaním osvedč enia odbornej spôsobilosti pre prácu v potravinárstve. Vychádzajú c z výsledkov laboratórnych vyš etrení vybraných vzoriek potravín a z epidemiologickej situácie v naš om regióne bude potrebné venovať pozornosť informovanosti riadiacich pracovníkov firiem vyrábajú cich rizikové druhy potravín, ako i pripravujú ce pokrmy a výrobky rýchleho občerstvenia. Informácie musia byť zamerané na zdôvodnenie zavádzania systému HACCP ako i na potrebu vlastnej kontroly výrobkov, pričom musí byť zdôraznená požiadavka stanovená v 4 ods. 2 písm. f/ zákona NR SR č.152/1995 Z.z. o potravinách o poučení a vyš kolení zamestnancov prichádzajú cich do styku s potravinami. Literatúra: 1. Bučková, Ľ.: Systém správnej výrobnej praxe a prevencia alimentárnych ochorení. Bratislava, FVZ SZU 2003, 61 s. 2. Kerekréty, J.: Základné kroky spracovania projektu HACCP v potravinárskom priemysle. Trendy v potravinárstve, 1997, 6, s Výnos Ministerstva pôdohospodárstva Slovenskej republiky a Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo 16. decembra 1997 č. 557/ , ktorým sa dopĺňa výnos Ministerstva pôdohospodárstva Slovenskej republiky a Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorým sa vydáva prvá časť a prvá, druhá a tretia hlava druhej časti Potravinového kódexu Slovenskej republiky (registrované v Zbierke zákonov). 4. Vyhláš ka MZ SR č. 214/2003 Z.z. o požiadavkách na zariadenia spoločného stravovania, uverejnená 21. jú na 2003, č iastka Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č.152/1995 Z.z. o potravinách v znení neskorších predpisov. 6. Zákon NR SR č.272/1994 Z.z. o ochrane zdravia ľudí v znení neskorších predpisov. 194

195 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PODIEL NEMOCNIČ NÉ HO STRAVOVANIA NA VÝŽ IVE TEHOTNÝCH M. Szá razová 1, T. Janušová 1, E. Kavcová 2, H. Hudečková 1 1 Ú stav hygieny UK JLF, Martin prednostka: doc. MUDr. H. Hudečková, MPH, PhD. 2 Klinika TBC a RCH UK JLF a MFN, Martin prednostka: prof. MUDr. E. Rozborilová, PhD. Ú vod Odká zanosť tehotných pacientiek na nemocničný diétny systém u dlhodobo hospitalizovaných je nevyhnutná a problé m kvality skladby dié ty stá le aktuá lny. Zabezpečenie plnohodnotnej výž ivy pacientkam v období gravidity by malo byť samozrejmosťou (2-8). Preto cieľom našich ď alších štúdií bolo zistiť podiel nemocničné ho stravovania na výž ive tehotných pacientiek. Naše prvé publikované prá ce sa zaoberali dié tou č. 3, najčastejšie poskytovanou hospitalizovaným tehotným pacientkam. Z pilotných záverov hodnotenia vyplynulo, ž e diéta č. 3 je nedostatočná pre nízke zastúpenie základných ž ivín bielkovín a sacharidov, pri nadmernosti tukov. Dié ta č. 3 mala dysbalančné zastúpenie viacerých esenciá lnych výž ivových faktorov, napr. ž eleza, vá pnika, zinku a iných (9). Naše odporúčania navrhovali odstrá nenie vzniknutých nedostatkov z tejto diéty. Zaradenie opätovného hodnotenia stravovania (diét) po ročnom intervale z tohto dô vodu bolo opodstatnené. Opakovane sme si dali za cieľ vzá jomne porovnať skladbu diéty č. 3 s diétou č. 4 a zhodnotiť diéty po strá nke energetického a biologického príjmu základných ž ivín i potravinových komodít. Objektívnymi metódami hodnotenia rozhodnúť a odporučiť jednu z diét pre výž ivu tehotných počas hospitalizá cie a pokračovať v nutričnom poradenstve tehotných. Materiá l a metódy Hodnotili sme skladbu diéty č. 3 a diéty č. 4 (z nemocničného diétneho systému) v dvoch cykloch - po roku, v apríli 2003 a v apríli K dispozícii sme mali 3-dňové jedá lne lístky a výdajky surovín na prípravu jedá l z nemocničnej jedá lne, ale i zá znamy súpisky jedá l, ktoré počas dňa skonzumovali tehotné pacientky. Tehotné ž eny boli v II. a III. trimestri tehotenstva, hospitalizované s dg.: Hypertenzia, opakovaný abortus a iné, nemali diétne obmedzenia. U diét sme hodnotili výskyt zá kladných potravinových skupín (potravinových komodít) za pomoci modifikovanej potravinovej pyramídy pre tehotné (2, 9). Metódou 3-dňovej retrospektívnej stravovacej anamnézy (1, 10) sme hodnotili energetickú a nutritívnu hodnotu diét s využ itím softwaru Alistrav a vyjadrili % plnenia odporúčaných výž ivových dávok (% OVD) (3). Formou prednášok, diskusií a odporúčaní sme následne uskutočňovali cielenú nutričnú výchovu (poradenstvo) tehotných. Výsledky a diskusia Hospitalizovaným tehotným pacientkam v čase nášho v poradí tretieho hodnotenia (apríl 2004) bola prevaž ne poskytovaná diéta č. 3 a ojedinelo diéta č. 4 z jednotného systému liečebnej výž ivy, opakovane sme diéty podrobili analýze. 195

196 V tab.1 sme zaznamenali výskyt potravinových skupín v diéte č. 3 počas 3 dní v apríli 2004 a z dô vodu rekapitulá cie i výsledky z apríla Diéta č. 3 opakovane počas hodnotení (apríl 2004) mala nízky až alarmujúci výskyt mlieka a mliečnych výrobkov, 1 porciu mliečneho ná poja za 3 dni namiesto odporúčaniam 9 porcií /3 dni. Nedostatočný bol aj príjem ovocia a zeleniny diétou (2 porcie /3dni). Výskyt skupiny mäsa a vajec v diéte č. 3 (4 porcie /3 dni) sa približ oval k minimá lnym odporúčaniam (6 porcií /3 dni), ale ponuka priamych tukov bola stá le vysoká, v priemere 5 porcií za 3 dni. Tab. 1. Výskyt potravinových skupín za 3 dni v diéte č. 3 podľa potravinovej pyramídy Diéta č. 3 Počet porcií za 3 dni Skupina: I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Mlieko a ml. výrobky V. Mäso, a vajcia VI. Sladké a tuky Odporúčania (minimá lne) Apríl Apríl Tab. 2: Porovnanie priemerného denného obsahu ž ivín v strave v diéte č. 3 a diéte č. 4 (tehotné, apríl 2003) Živiny Výž ivové odporúčané dá vky - OVD (mg, g, kj) Diéta č. 3 % - plnenia OVD (%OVD, ± SD) Diéta č. 4 % - plnenia OVD (%OVD, ± SD) Bielkoviny 63 g 76,9 ± 6,7 99,8 ± 11,8 Tuky 75 g 131,5 ± 20,5 114,3 ± 22,2 Sacharidy 426 g 68,2 ± 5,9 71,8 ± 4,29 Vá pnik 1300 mg 40,8 ± 22,1 54,2 ± 12,2 Železo 28 mg 54,1 ± 18,6 64,9 ± 13,4 Fosfor 1300 mg 59,4 ± 19,2 79,9 ±13,7 Zinok 16 mg 161,5 ± 9,2 171,8 ± 15,1 Vlá knina 26 g 72,9 ± 21,1 67,5 ± 19,8 Kyselina listová 0,4 mg 55,1 ± 8,9 59,4 ± 13,4 Vitamín A 1,1 mg 99,4 ± 39,7 80,9 ± 35,7 Vitamín E 14 mg 147,1 ± 24,2 137,5 ± 29,7 Vitamín C 120 mg 67,5 ± 48,9 83,4 ± 68,3 Energetický príjem kj 85,9 ± 10,7 85,1 ± 5,9 V nutričnom vyjadrení po analýze softwarom Alistrav, ako sme uviedli v tab. 2, dié ta č. 3 v apríli 2003 napĺň ala denný odporúčaný príjem bielkovín na 76,9% OVD. Priemerný denný príjem sacharidov bol stá le nízky 68,2% OVD, naproti tomu príjem tukov z tejto dié ty nemal klesajúcu tendenciu 131,5% OVD. Neuspokojivá bola naď alej situá cia v príjme minerá lií, príjem vápnika diétou č.3 predstavoval v priemere iba 40,8% a železa 54,1% OVD. Priemerný obsah kyseliny listovej poklesol na 55,1% odporúčanej výž ivovej dá vky (3, 5). Nakoľko výsledky zo softwarovej analýzy potvrdili nedostatočnosť dié ty č. 3 pri dlhodobom pobyte tehotných v nemocnici, pozreli sme sa na diétu č. 4, ktorú prílež itostne ordinovali tehotným pacientkam. 196

197 Tab. 3. Výskyt potravinových skupín za 3 dni v diéte č. 4 podľa potravinovej pyramídy Diéta č. 4 Počet porcií za 3 dni Skupina: I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Mlieko a ml. V. Mäso, a výrobky vajcia Odporúčania VI. Sladké a tuky (minimá lne) Apríl Apríl V tab. 3 sme zhodnotili za pomoci potravinovej pyramídy výskyt základných potravinových skupín v diéte č. 4 v apríli 2003 a v apríli Skupina mlieka a mliečnych výrobkov sa vyskytla 3x za 3 dni, obdobne ako v apríli Ovocie sa objavovalo v diéte častejšie (4x za 3 dni) a do diéty č. 4 boli častejšie zaraď ované aj jedlá zo zeleniny. Diéta č. 4 v hodnotené dni obsahovala dostatok mäsa (5x za 3 dni), priame tuky a sladkosti sa vyskytli až 6x za 3 dni. 16 Porovnanie dié ty č. 3 s dié tou č. 4 (apríl 2004) dié ta č. 3 dié ta č. 4 odporú čanie 14 po čet 12 po rcií10 za 3 8 dni I. Obilniny II. Zelenina III. Ovocie IV. Ml. vý robky 9 6 V. Mä so,vajcia VI. Sladké, tuky Obr. 1. Výskyt potravinových komodít v diéte č. 3 a v diéte č. 4 porovnanie (apríl 2004) Na obr. 1 sme graficky porovnali výskyt potravinových komodít v diéte č. 4 s diétou č. 3 (apríl 2004). Všetky sledované a hodnotené potravinové komodity (mliečne výrobky, ovocie a zelenina, mäso i obilniny) sa v diéte č. 4 vyskytovali v optimá lnejšom kvantitatívnom i kvalitatívnom zlož ení v porovnaní s diétou č. 3. Opakovane sa ná m potvrdila skutočnosť o nedostatočnosti diéty č. 3 na výž ivu hospitalizovaných tehotných (9). Zá ver V príspevku prezentujeme stá le aktuá lnu problematiku poskytovania sprá vnej (zdravej) výž ivy tehotným ž ená m s rizikovým tehotenstvom, ktoré počas hospitalizá cie sú odká zané na nemocničné dié tne stravovanie. Hodnotili sme dié tu č. 3, ktorá bola hospitalizovaným tehotným pacientkam prevaž ne ordinovaná. Metódou výskytu základných 197

198 potravinových skupín v diéte počas 3 dní za pomoci modifikovanej potravinovej pyramídy pre tehotné a softwarovým vyhodnotením základných ž ivín (Alistrav) sme v apríli 2003 a opakovane v apríli 2004 potvrdili nekompletnosť diéty č. 3 z hľadiska fyziologických potrieb výž ivy tehotných. Pri vzá jomnom porovnaní diéty č. 3 s diétou č. 4 (obr. 1) lepšiu skladbu jedá l, pestrosť a vyváženosť jednotlivých potravinových skupín mala diéta č. 4, čo ju predurčilo ako alternatívnu diétu pre hospitalizované tehotné. Na zá klade výsledkov hodnotenia dié t, v ná slednom nutričnom poradenstve tehotných (prednášky, besedy) sme hospitalizovaným tehotným ž ená m, ktoré konzumovali diétu č. 3, odporúčali dopĺň a ť stravu o mliečne výrobky, ovocie a zeleninu z vlastných zdrojov. Pokračujúce jednania so zainteresovanými osobami by mali zlepšiť situá ciu v stravovaní, zvýšiť stravnú jednotku a doplniť deficitné potravinové komodity do nemocničného diétneho systému, čo sa už z časti naplnilo. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Petriľá ková, T., Rimarová, K., Holéczyová, G.: Aktuá lny nutričný stav poslucháčov 5. ročníka LF UPJŠ a jeho analýza vo vzťahu k životným podmienkam. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ, SLS 1999, (s ). 2. Brá zdová, Z.: Výž iva těhotných a kojícich ž en - Rukověť. Brno, V. Smrčka 1999, 27 s. 3. Kajaba, I., Šimončič, R., Ginter, E., Ondrejka, J., Trusková, I., Kaláč, J., Bzdúch, V.: Odporúčané výž ivové dá vky pre obyvateľstvo Slovenska. (8. revízia OVD). Výž iva a zdravie, 44, 1999, 2, s Kajaba, I., Okša, A., Krá tky, A.: Klinicko-biochemické parametre zdravých ž ien s fyziologickou graviditou výž iva plodu a otá zky fetá lneho programovania. In: Sborník z konference Výž iva a zdraví, Teplice 2003, CD verzia, n.s. 5. Kaláč, J., Kajaba, I., Mikulaj, V., Krá tky, A., Kovačič, V.: Nutričný obraz a princípy sprá vnej výž ivy počas gravidity. In: Sborník z konference Výž iva a zdraví, Teplice 2003, CD verzia, n.s. 6. Malíková, E., Matějová, H., Hrubá, D.: Primá rní prevence v prenatá lních poradná ch. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ SR 2003, 235 s, (s ). 7. Mullerová, D.: Zdravá výž iva a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha, Triton 2003, 99s, (s ). 8. Rovný, I. a kol.: Hygiena 2. Martin, Osveta 1998, 286 s, (s ). 9. Szá razová, M., Žigo, I., Janušová, T., Kavcová, E., Dostá l, A.: Nutričná intervencia hospitalizovaných tehotných ž ien. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi - III., Martin, UK JLF 2004, 324 s, (s ). 10. Ševčíková, L., Sabolová, M., Ruž anská, S., Štefá niková, Z., Jurkovičová, J., Ághová, Ľ.: Výž iva a pohybová aktivita slovenských školá kov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR s. (s ). 198

199 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROBIOTIKÁ A MLIEČ NE VÝROBKY V STRAVE VYSOKOŠ KOLSKÝCH Š TUDENTOV 1 M. Kuchta 1,2, M. Igriniová, V. Halušková, V. Kaletová, D. Hrehová 3, D. Petrášová 1 1 Ústav experimentá lnej medicíny LF UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 2 II. klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice, prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 3 Ústav humanintný ch vied Technickej univerzity, Košice vedú ca: doc. PhDr. O. Kačmaríková, CSc. Úvod Vý znamný m medicínskym i zdravotnícko-ekonomický m významný m problémom v rozvinutý ch a intenzívne sa rozvíjajú cich krajiná ch sú ná dorové ochorenia s ich ná sledkami a kardiovaskulá rne choroby so svojimi kompliká ciami. Ď alším závažný m problémom sú v posledný ch desaťročiach aj alergické ochorenia. Podkladom pre vznik alergický ch prejavov je genetická vloha chybnej bariérovej funkcie epitelov (koža, trá viaci a dý chací trakt) a ná sledná dysregulá cia imunitnej odpovede na antigény prostredia. Medzi faktory, ktoré môžu významne ovplyvniť epitelovú funkciu patrí hygiena, vý živa a westernizá cia prostredia (prehnaná čistota až sterilita, aditíva v potraviná ch, trvanlivé potraviny, chemizá cia a globalizá cia...) Neustá le vplyvy rô znych rizikový ch faktorov na organizmus a ich spolupô sobenie na rozvoj a ná rast počtu civilizačný ch ochorení nás nabá da k vyhľadá vaniu účinnejších a dostupnejších prostriedkov pôsobiacich na zdravie jedinca. K taký mto prostriedkom môžeme radiť aj prospešne ú činné potraviny s pridaný mi živý mi mikroorganizmami - probiotiká. Spotreba potravín s probiotikami na Slovensku zaostá va za priemernou spotrebou, nielen ekonomicky rozvinutý ch krajín, ale aj niektorý ch nový ch členov EÚ. Spotreba mlieka a mliečnych výrobkov na osobu a rok je napr. na Slovensku 165kg, v Č echá ch 220kg, v Poľsku 284kg a v Estónsku 310 kg. V krajiná ch EÚ je to 240 kg. Spotreba syrov bola na Slovensku cca 8kg na osobu/rok a hoci za posledné roky vzrá stla o 25%, nedosahuje ú roveň v krajiná ch EÚ (16kg/osobu a rok). Dôvodom tohto stavu môže byť pravdepodobne nižšia informovanosť obyvateľov, nižšie zdravotné uvedomenie, menej zodpovedný prístup k vlastnému zdraviu, zvýšené finančné náklady na tieto potraviny, nedostatočná informovanosť v oblasti zdravotnej výchovy a cielenej reklamy a kampaní. Predpokladá me, že uvedená situá cia by sa mohla zlepšiť najmävplyvom dobre informovanej mladej vzdelanej generá cie. Cieľ V rá mci širšej štú die bolo našim čiastkový m cieľom zistiť, aká je spotreba potravín obsahujú cich probiotiká v sú bore vysokoškolský ch študentov. 1 Podporené grantom: VEGA 1/0520/03 - Vplyv probiotík a funkč ných potravín na výskyt a priebeh ochorení tráviaceho traktu u detí a v eperimente 199

200 Materiá l a metódy Dotazníkovou metódou ( preferenčný test ) sme u študentov vysoký ch škô l v Košiciach (Leká rska fakulta, Technická univerzita) zisťovali spotrebu potravín obsahujú cich probiotiká. Zamerali sme sa aj na spotrebu mlieka, mliečnych výrobkov. Sledovali sme chorobnosť, najmä prítomnosť alergií a dlhodobejšie užívanie liekov. Ď alej sme zisťovali ú daje o kvalite spá nku, školskom prospechu, mimoškolskej činnosti (šport, koníčky). Hodnotili sme aj antropometrické parametre a jedá lniček v posledný ch 3 dňoch. Do konečného spracovania sme zahrnuli 256 valídnych dotazníkov. Bolo to od 138 mužov a 118 žien vo veku rokov. Išlo o reprezentatívny súbor v oblasti telesný ch parametrov a zdravotného stavu. Vý sledky Vyhodnotením dotazníka sme zistili, že mliečne produkty denne konzumovalo 22% respondentov, viac ako 3x týždenne to bolo 23% študentov a vô bec nekonzumovalo 24% respondentov. Jogurty denne konzumuje 22% a vô bec nekonzumuje 16%. Denne pije mlieko 42% respondentov. Študenti, ktorí pijú mlieko denne alebo viackrá t tý ždenne, konzumujú cca ml na deň. Respondenti preferujú polotučné mlieko (50%), menej nízkotučné (27%) a plnotučné preferuje iba 4% vysokoškolá kov. Ostatní respondenti (16%) striedajú rôzne tučné mlieka. Až 54% respondentov konzumuje trvanlivé mlieko - tetrapack. Č o je zarážajú ce, že až 25% vysokoškolský ch študentov temer nepije mlieko. Celkom 12% respondentov nepije mlieko vôbec a 13% len niekoľkokrá t za mesiac. Jogurty s probiotikami konzumuje iba 8% respondentov. Iné mliečne produkty s probiotikami aspoň raz týždenne konzumuje 23% a aspoň raz mesačne 44% respondentov. Z konzumentov jogurtov dáva prednosť vý lučne bielym jogurtom 12%, ostatní konzumujú jogurty s ovocím (35%) čokolá dou (24%). Nízkotučné jogurty preferuje 27%, plnotučné 2%. Jogurty sa konzumujú najviac počas dňa (58%), menej ráno (20%), najmenej večer (7%) a 29% respondentov užíva jogurty počas dňa striedavo. Z vyhodnotený ch výsledkov nás zaujalo napríklad to, že pravidelní konzumenti probiotík mali signifikantne lepšie školské výsledky, mali menej alergií, viac aktívne športovali. Diskusia Funkčné potraviny sú potraviny a potravinové zložky, ktoré priaznivo ovplyvňujú zdravie človeka a znižujú riziko vzniku chronický ch a infekčný ch ochorení. Medzi funkčné potraviny patria aj probiotiká, čo sú živé mikroorganizmy humá nneho pôvodu, (podľa niektorý ch i ich neživé súčasti), schopné po kolonizá cii čreva, bez vedľajších negatívnych ná sledkov pozitívne ovplyvňovať funkcie makroorganizmu a doká zateľne zlepšovať jeho zdravotný stav. Zatiaľ zďaleka nie sú zná me všetky vplyvy a mechanizmy pôsobenia probiotík, sú zná me empirické skú senosti a publikované stá le častejšie aj patofyziologické štú die efektov probiotík na jednotlivé metabolické a imunologické procesy u cicavcov. Štú dií u mladý ch ľudí a u detí je stá le relatívne nízky počet a preto je tu priestor, aby paralelne s epidemiologický mi štú diami sa sledovali i špecifické problémy a efekty probiotík v humá nnej medicíne. Naše pracoviská sa začali orientovať na túto problematiku a pre parciá lne riešenia získali aj grantovú podporu. Tý mto prierezový m dotazníkový m vyšetrením sme potvrdili predpoklad, že v našom regióne je spotreba mliečnych výrobkov, syrov 200

201 a potravín s probiotikami u študentov vysoký ch škô l nízka (oproti odporú čaný m hodnotá m a spotrebe v EÚ). Naviac študenti technický ch odborov majú oproti študentom leká rskej fakulty menej kvalitné vedomosti o zdravej vý žive a probiotiká ch a tiež horšie stravovacie ná vyky. Je tu teda veľký priestor na cielenú intervenciu s perspektívou stotožnenia sa s touto primá rnou prevenciou a ďalším rozšírením vedomostí o pozitívnych vplyvoch probiotík. Zá ver Spotreba mliečnych výrobkov, syrov a potravín s probiotikami je u študentov vysoký ch škô l na východnom Slovensku nízka (oproti odporú čaný hodnotá m a spotrebe v EÚ). Konzumenti potravín s probiotikami, majú menej zdravotný ch ťažkostí a alergií a lepšiu psychickú pohodu. Populá cia budú cich intelektuá lov v spoločnosti je nedostatočne informovaná o vedecký ch poznatkoch a moderný ch trendoch v oblasti zdravej výživy. Považujeme za potrebné celospoločensky zintenzívniť zdravotnú výchovu v oblasti zdravej výživy a probiotík zvlášť. Literatúra: 1. Allen, L. H., Bentley, M. E., Donovan, S. M., Ney, D. M. & Stover, P. J. (2002) Securing the future of nutritional sciences through integrative graduate education. J. Nutr. 132: Birch, L. L.: Development of food preferences. Annu. Rev. Nutr. 19, 1999: Eriksson J, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker D.: Size at birth, childhood growth and obesity in adult life. Int J Obes Relat Metab Disord 25, 2001: German, J. B., Roberts, M. A., Watkins, S. M.: Personal Metabolomics as a Next Generation Nutritional Assessment. J. Nutr., 133, 2003;12: Hoffmann, I.: Transcending reductionism in nutrition research. American Journal of Clinical Nutrition, 78, 2003, 3:514S-516S 6. Koprovičová, J., Kuchta, M., Petrášová, D., Kollá r, J.: Aký je benefit alternatívnej výživy na koncentrá ciu Lp(a) a apolipoproteínov u dospelý ch? Lab. Diagnost., 9, 2004, č.1, s Kuchta, M., Petrášová, D., Šipulová, A., Mojžišová, G., Koprovičová, J.: Effects of some probiotics on selected parameters of metabolism in dystrophic children. 2. international probiotic conference, IPC 2004 Kosice , Conference Proceedings New perspectives of probiotics, s Liu, Y, Albertsson-Wikland, K, Karlberg, J.: Long-term consequences of early linear growth retardation (stunting) in Swedish children. Pediatr Res 47, 2000: Marteau, P. R., de Vrese, M., Cellier, J. Ch., Schrezenmeir, J.: Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am. J. Clin. Nutr., 73, 2001, suppl. s.430s 436S. 10. Must, A, Spadano, J, Coakley, E. H, Field, A. E, Colditz, G, Dietz, W. H.: The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282, s Pelto, G. H., Backstrand, J. R.: Interrelationships between power-related and belief-related factors determine nutrition in populations. J. Nutr. 133, 2003: Ramakrishnan, U.: Nutrition and low birth weight: from research to practice Am. J. Clinical Nutrition, January 79, 2004; 1: Zeisel, S. H., Allen, L. H., Coburn, S. P., Erdman, J. W., Failla, M. L., Freake, H. C., King, J. C., Storch, J.: Nutrition: a reservoir for integrative science. J. Nutr. 131, 2001:

202 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VPLYV KONZUMÁ CIE SÓ JE NA HLADINY KRVNÝCH LIPIDOV U VYSOKOŠ KOLÁ KOV. E. Gabaš ová 1, J. Okkelová 1, D. Ostatníková 1, A. Kurtanský 1, I. Béder 1, L. Turecký 2, E. Uhlíková 2 1 Katedra fyzioló gie Lekárskej fakulty UK, Bratislava 2 Katedra chémie, biochémie a klinickej biochémie Lekárskej fakulty UK, Bratislava Ú vod Só ja je strukovina a olejnina pochádzajúca zo severnej Číny a po stáročia predstavovala tradičnú súčasť vý živy vý chodný ch kultúr. Só jové bôby sa spracovávajú rôznymi spôsobmi do mnohý ch typov potravín, ako je syr, cereálie, mlieko a iné. Sú jediný m rastlinný m zdrojom obsahujúcim kompletné bielkoviny bielkoviny obsahujúce všetky aminokyseliny esenciálne pre rast a vý voj organizmu. Só ja, na rozdiel od živočíšnych zdrojov bielkovín neobsahuje cholesterol a obsahuje veľmi málo nasý tený ch mastný ch kyselín. Má však vysoký obsah vlákniny, vitamínov skupiny B, polynenasý tený ch mastný ch kyselín, napr. omega-3 mastné kyseliny, oligosacharidov, minerálií, vlákniny, fytosterolov, saponínov, lecitínu a fytátov (4). Só jové bôby sú taktiež jediný m potravinový m zdrojom s nutrične významný m množstvom izoflavó nov, druh fytoestrogénov (rastlinné estrogény), chemicky podobné ľudskému estrogénu, ktorý môže mať na organizmus podobné účinky. Typický mi predstaviteľmi izoflavó nov v só ji sú daidzein, genistein (3). Existujú dva typy estrogénový ch receptorov (ERA-estrogen receptor alpha and ERBestrogen receptor beta) a relatívne množstvá každého receptora varírujú medzi jednotlivý mi tkanivami. Navyš e izoflavonoidy nachádzajúce sa v só ji sa naväzujú na ERB v oveľa väčš om rozsahu ako na ERA. Izoflavó ny účinkujú ako selektívne modulátory estrogénový ch receptorov (SERM). Ak má organizmus ženy nedostatok estrogénov ako napríklad počas menopauzy, izoflavó ny sú vychytávané selektívnymi estrogénový mi receptormi v organizme aby kompenzovali nedostatok estrogénov. Ú činkujú ako slabé estrogény, pomáhajú znížiť frekvenciu alebo intenzitu menopauzálnych symptó mov ako sú návaly tepla alebo nočné potenie (1). V prípade nadbytku estrogénu, izoflavó ny súťažia o receptorové miesto a minimalizujú negatívne účinky nadbytku estrogénu. Navyš e izoflavó ny majú ď alš ie neestrogénové pozitívne účinky na zdravie, ako napr. znižovanie hladín celkového cholesterolu a LDL cholesterolu(2). Nie je jednoduché charakterizovať pozitívny vplyv jednotlivý ch zložiek, ich vý znam častokrát súvisípráve s konzumáciou só je ako celku, ktorá zahŕň a vš etky zložky. Pri sledovaní účinku jednotlivý ch súčastí ako napríklad tabletkové podávanie izolovaného genisteinu alebo izoflavó nový ch zmesí sa nezistil š tatisticky signifikantný účinok na znižovanie hladín celkového cholesterolu (5). Ďalš ou dôležitou zložkou só je sú fytosteroly. Ich najvý znamnejšími predstaviteľmi sú sitosterol, campesterol a stigmasterol (6). Je dokázaný účinok fytosterolov (látky podobnej chemickej š truktúry a biologický ch účinkov v rastlinnej ríši ako cholesterol) na znižovanie LDL cholesterolu, okrem toho majú protirakovinový, protizápalový, anti-aterogénny, antioxidačný účinok. 202

203 Súbor a metó dy Súbor tvorilo 88 zdravý ch š tudentov vysokoš kolákov, 55 žien a 33 mužov, priemerného veku 20,7 ± 0,9 roka. Výskum sme realizovali na jeseň 2003, prebiehal na Fyziologickom ústave LFUK, š tudenti sa vý skumu zúčastnili dobrovoľne. Ú lohou š tudentov bolo počas jedného týždňa konzumovať vypočítané množstvo só je v troch denný ch dávkach, upravený ch varením. Probandom sme doporučili vyhý bať sa konzumácii iný ch strukovín, alkoholu a konzumovaniu iný ch doplnkov výživy ako sú multivitamíny, prípadne iné antioxidanty. Dávka bola vypočítaná tak, aby š tudenti denne skonzumovali odporúčané množstvá fytoestrogénov, teda 2 g só je na 1 kg telesnej hmotnosti š tudenta. Je známe, že 1 gram suchej só je obsahuje 1,21 4,2mg izoflavó nov, podľa miesta dopestovania só je. Teda napríklad 70 kg proband skonzumoval denne od mg izoflavó nov, čo predstavuje vyššie množstvá konzumovaný ch izoflavó nov ako je ich bežná denná konzumácia v ázijskej diéte je od mg. Zároveň sa š tudenti podrobili odberu krvi pred konzumáciou só je, nasledujúci deň po ukončenítýždňovej konzumácie só je a týždeň po jej jedení. Celkový cholesterol, HDL-cholesterol a triglyceridy boli stanovované enzymaticky pomocou Bio-La testov (Lachema). LDL-cholesterol bol zisťovaný výpočtom podľa Friedewalda. Štatistické vyhodnocovanie sme robili pomocou Studentovho t-testu. Vý sledky a diskusia Na základe získaný ch výsledkov z opakovaný ch odberov krvi sme vyhodnocovali vplyv pravidelnej, hoci krátkodobej konzumácie só je na hladiny krvný ch lipidov u mladý ch zdravý ch ľudí. Dôkazom, že š tudenti só ju naozaj konzumovali, je signifikantný vzostup (p 0,001) hladín fytoestrogénov genisteinu a daidzeinu po týždňovej konzumácii sóje (B), tie zostávali na mierne vyšších hladinách ako boli bazálne (A - pred konzumáciou sóje) aj nasledujúci týždeň po konzumácii só je (C); (obr. 1). Signifikantné zvýšenie izoflavó nov v krvi aj v moči po pravidelnej konzumácii sóje s následný m poklesom hladín celkového cholesterolu a LDL cholesterolu zaznamenali aj Meyer a kol (7). ZENY MUZI 4,5 4,50 4 4,00 3,5 3,50 3 3,00 2,5 2 Dai Gen 2,50 2,00 Dai Gen 1,5 1,50 1 1,00 0,5 0,50 0 Mean A Mean B Mean C 0,00 Mean A Mean B Mean C Obr. 1. Hladiny fytoestrogénov genisteinu a daidzeinu u š tudentov Po jednom týždni konzumácie sóje sme zaznamenali signifikantný pokles hladín celkového cholesterolu u mužov (p 0,0003) o 9%, z hodnôt 4,345 na 3,952 mmol/l a trend poklesu hladín celkového cholesterolu u žien o 4%, z hodnôt 4,438 na 4,375 mmol/l (obr. 2). Hladiny LDL cholesterolu taktiež klesli v súbore mužov signifikantne (p 0,0009) o 14%, z hodnôt 2,415 na 1,957 mmol/l a u žien trend poklesu o 8%, z hodnôt 2,366 na 2,

204 mmol/l (obr. 3). Ridges ako aj Hermansen sledovali účinok zaradenia só jový ch vý robkov do stravy pacientov s miernou hypercholesterolémiou, u ktorý ch nastal signifikantný pokles lipidov, celkového cholesterolu o 10%, LDL cholesterolu o 12% (8, 9). CELKOVÝCHOLESTEROL - Ž ENY CELKOVÝCHOLESTEROL - MUŽ I [mmol/l] CHOLa CHOLb CHOLc [mmol/l] CHOLa CHOLb CHOLc Obr. 2. Hladiny celkového cholesterolu u š tudentov LDL - MUŽ I LDL - Ž ENY 3,5 4,000 3 [mmol/l] 3,000 2,000 1,000 [mmol/l] 2,5 2 1,5 1 0,5 LDLa LDLb LDLc 0,000 0 Obr. 3. Hladiny LDL-cholesterolu u š tudentov Č o sa týka HDL cholesterolu, signifikantný vzostup (p 0,0003) bol zaznamenaný len v skupine žien, a to o 3%, z hodnôt 1,684 na 1,753 mmol/l (obr. 4). HDL -Ž ENY HDL MUŽ I 2,500 2 [mmol/l] 2,000 1,500 1,000 0,500 1 p< HDLa HDLb HDLc mmol/l 1,5 1 0,5 HDLa HDLb HDLc 0, Obr. 4. Hladiny HDL-cholesterolu u š tudentov 204

205 Záver Cieľom naš ej š túdie bolo zistiť vplyv pravidelnej konzumácie só je na hladiny krvný ch lipidov u zdravý ch mladý ch ľudí. Zistenie poklesu hladín celkového a LDL cholesterolu, ako aj pomeru LDL:HDL cholesterolu potvrdzuje naš e očakávania. Zaznamenané nižš ie percentuálne poklesy v jednotlivý ch hladinách lipidov pravdepodobne súvisia s tý m, že celosvetové š túdie sa zvyčajne zameriavajú na pacientov s miernou hypercholesterolémiou, pacientky v menopauze, prípadne pacientov s hypertenziou. Náš súbor tvorili mladí, zdravívysokoš koláci. Vý sledky naš ej š túdie teda dokázali cholesterol znižujúci efekt krátkodobej konzumácie sóje, pretrvávajúci aj týždeň po vynechaníkonzumácie u zdravý ch jedincov. Pravidelná konzumácia só je, ako aj rôznych só jový ch výrobkov môže teda pôsobiť nielen ako podporná terapia pri hypercholesterolémii, ale aj ako prevencia u zdravý ch ľudí. Literatú ra: 1. Phipps, W. R., Duncan, A. M., Kurzer, M. S.: Critical review: Isoflavones and Postmenopausal women. Treat Endocrinol 2002, 1(5), s Dewell, A., Hollenbeck, C. B., Bruce, B.: The effects of soy-derived phytoestrogens on serum lipids and lipoproteins in moderately hypercholesterolemic postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87, s Hale, G., Paul-Labrador, M., Dwyer, J. H., Merz, C. N. B.: Isoflavone supplementation and endothelial function in menopausal women. Cllin Endocrinol 2002, 56, s Anderson, J. W., Johnstone, B. M., Cook-Newell, M. E.: Meta-analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids N Eng J Med 1995, 333, s Nestel, P. J., Yamashita, T., Sasahara, T., Pomeroy et al.: Soy isoflavones improve systemic arteriar compliance but not plasma lipids in menopausal women Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997, 17, s Moreau, R., Whitaker, B., Hicks, K.: Phytosterols, phytostanols and their conjugates in foods. Structural diversity, quantitative analysis, and health-promoting uses. Prog Lipid Res 2002, 41, s Meyer, B. J., Larkin, T. A., Owen, A. J., Astheimer, L. B., Tapsell, L. C.: Howe:Limited Lipid-lowering Effects of regular consumption of whole soybean foods. Ann Nutr Metab. 2004, 48, s Hermansen, K., Dinesen, B., Hoie, L. H., Morgenstern, E., Gruenwald, J.: Effects of soy and other natural products on LDL:HDL ratio and other lipid parameters: a literature review. Adv Ther Jan-Feb, 20 (1), s Ridges, L., Sunderland, R., Moerman, K., Meyer, B., Astheimer, L. H.: Cholesterol lowering benefits of soy and linseed enriched food, Asia Pac J Clin Nutr. 2001, 10 (3), s

206 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 KOHORTOVÁ ŠTÚDIA STRAVOVACÍCH NÁ VYKOV A PERCEPCIE ICH ZMIEN U ŠTUDENTOV LF G. Holé czyová, K. Bernasovská, K. Rimárová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Na problematiku stravovacích zvyklostí, postoj k potravinám a vnímanie ich potrebný ch zmien u vysokoškolský ch študentov opakovane poukazujú práce viacerý ch autorov na Slovensku i v zahraničí. Zdôrazňuje sa dôležitosť poznania vzť ahu zdravej vý živy a prevencie civilizačný ch ochorení (1-11). Je potrebné, aby sa postoj k potravinám a výživové zvyklosti jedinca správne formovali a boli podporované vý učbou v priebehu štúdia. Cieľom práce bolo porovnať a zistiť prípadné rozdiely v stravovacích zvyklostiach poslucháčov 1. a následne 5. ročníka štúdia medicíny. Materiál a metodika Súbor tvorilo 277 študentov 1. a 5. ročníka všeobecné ho lekárstva LF UPJŠ, z toho 172 žien ( roč.; roč.) a 105 mužov (60-1. roč.; roč.) v období akademický ch rokov 1998/1999 a následne 2002/2003. Prieskum prebiehal formou dotazníkov CINDI v ktorom bolo 10 otázok, tý kajúcich sa spôsobu stravovania. Hodnotil sa druh a preferencia konzumovaný ch potravín, frekvencia, rozdelenie a počet denný ch dávok jedla ako aj množstvo a druh prijímaný ch alkoholický ch nápojov. Pri štatistickom spracovaní vý sledkov sa použil χ 2 test. Vý sledky a diskusia U študentov - mužov i žien sa prejavuje kumulácia stravy do 3 denný ch jedál: raňajok, obeda a večere. Pravidelnosť v stravovaní je u žien vyššia v 5. roč. oproti 1. roč., naopak u mužov je vyššia v 1. roč. (tab. 1). Tab. 1. Pravidelnosť konzumácie jedál počas dňa v % MUŽI ŽENY 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. Raňajky Obed večera Nepravidelnosť pri konzumácii raňajok ženy aj muži čiastočne kompenzujú konzumovaním desiaty. Pri hodnotení frekvencie jedál počas dňa štatisticky významný je rozdiel len v konzumovaní druhej večere pri porovnaní a hodnotení mužov a žien v 1. roč. na hladine vý znamnosti p < 0,01. Ženy 60 % (1. roč.) - 58 % (5. roč.) druhú večeru vynechávajú. Pri porovnaní stravovacích zvyklostí poslucháčov v 1. a 5. ročníku sa vo väčšine odpovedí nezistili štatisticky vý znamné rozdiely. Pri tepelnej úprave jedál muži od 1. ku 5. ročníku preferujú viac používanie bravčovej masti a oleja, menej používajú maslo. Ženy používajú v tomto časovom horizonte menej bravčovú masť, olej a maslo v rovnakom pomere. V studenej kuchyni muži i ženy majú klesajúcu spotrebu mäkký ch margarínov, viac preferujú maslo. 13 % študentov (5. roč.) nepoužíva žiaden tuk. Návyky týkajúce sa spotreby soli nie sú uspokojivé, i keď hotové jedlá na stole prisoľuje bez ochutnania len 9 % mužov a 19 % žien (5. roč.). 206

207 V priebehu štúdia od 1. k 5. roč. väčšina študentov nezmenila dié tu (obr. 1) % Muž i Ženy Muž i Ženy Muž i Ženy Nie Zníženie množ stva jedla Zmena typu jedla 1. roč. 5. roč. Obr. 1. Zmenili ste v poslednom roku dié tu? V prípade zmeny dié ty udáva viac mužov ako žien v 5. roč. ako dôvod zmeny vplyv informácií o výžive (p<0,05), u žien najčastejší dôvod je nadváha (obr. 2) % Muž i Ženy Muž i Ženy Nadvá ha Vplyv informá ciío výžive 1. roč. 5. roč. Obr. 2. Dôvod zmeny dié ty Pri posudzovaní uplatňovania zdravej výživy je štatisticky významný rozdiel pri odpovediach v 1. a 5. roč. v prospech odpovedí 5. roč.: u žien áno, zvyčajne na to dbám (p<0,05), u mužov neviem to posúdiť (p<0,01), viď. tab

208 Tab. 2. Zodpovedá Váš jedálniček požiadavkám zdravej výživy? Druh otázky MUŽI ŽENY 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. Áno, zvyčajne na to dbám 11,7 20,0 14,6 36,2 Občas na to dbám 41,7 62,2 55,3 49,3 Nie, väčšinou na to nedbám 23,3 17,8 11,6 7,2 Neviem to posúdiť 23,3 0,0 18,5 7,3 Konzumácia alkoholu je u respondentov vyššia v 5. roč. (obr. 3, 4) p < 0,05 % Pivo Víno Destilá ty Abstinent 1. roč. 5. roč. P < 0,001 Obr. 3. Konzumácia alkoholu - MUŽI % p < 0, Pivo Víno Destilá ty Abstinent 1. roč. 5. roč. Obr. 4. Konzumácia alkoholu - ŽENY U mužov a žien vzrástla konzumácia piva od 1. k 5. roč. (p<0,05). Znížil sa počet abstinentov mužov, (p<0,001). 208

209 Porovnaním vý sledkov prieskumu u študentov LF UPJŠ so štúdiami (2, 4, 7) je možné konštatovať zhodu v nepravidelnosti v stravovaní poslucháčov, ako i faktu zvýšenej konzumácie alkoholu u respondentov v 5. roč. Na rozdiel od poslucháčov Č VUT a Č ZU v Prahe, poslucháči LF UPJŠ sa domnievajú, že sa stravujú zdravo (2). Počet abstinentov u študentov LF UPJŠ klesol z 52,8 % (1. roč.) na 26,3 % (5. roč.), ale je vyšší ako v prípade študentov z Nitry - 14 % (7). Záver Vý sledky získané u sledovanej skupiny študentov poukazujú na rad nedostatkov v návykoch - nepravidelnosť v stravovaní, zvý šená spotreba alkoholu, soli. Nepravidelnosť v stravovaní sa zvýšila u mužov od 1. roč. k 5. roč., u žien sa znížila. Narástla spotreba alkoholu u mužov i u žien od 1. roč. k 5. roč. Je zarážajúce, že napriek pretrvávajúcim nedostatkom väčší počet mužov a žien v 5. roč. oproti 1. roč. uvádza, že sa stravujú zdravo. Paradoxne 7,3 % žien v 5. roč. nevie posúdiť či ich stravovanie odpovedá požiadavkám zdravej výživy. Vzhľadom k tý mto nedostatkom ako i k skutočnosti, že títo respondenti - budúci lekári by mali v svojej praxi napomáhať prevencii civilizačný ch ochorení aj odporúčaním pravidiel zdravej výživy je potrebné venovať vý učbe a štúdiu výživy na LF ešte väčšiu pozornosť ako doteraz. Literatúra: 1. Bauerová, J.: Výživové zvyklosti studentů rakouský ch univerzit. Výživa a potraviny, 2, 2001, s Čečetková, B., Provazníková, H.: Životné podmínky studentů vysoký ch škol. Hygiena, 45, 2000, Supplementum, s Holé czyová, G., Rimárová, K., Bernasovská, K.: Hodnotenie výživovej spotreby a režim stravovania u košický ch medikov. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LF UK 2003, s Kudlová, E.: Stravovací návyky a percepce jejich potřebný ch změn u studentů 1. lé kařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Hygiena, 45, 2000, 4, s Petriľáková, T., Rimárová, K., Bernasovská, K., Holé czyová, G.: Nutritional trends and mode of eating habits in the group of medical students Česko-slovenská pediatrie, 54, 1991, S1, s Smith, S. C., Taylor, J. G., Stephen, A. M.: Use of food labels and beliefs about diet-disease relationships among university students. Public Health Nutrition, 3, 2000, 2, s Š ramková, K.: Stravovanie a životný štý l vysokoškolský ch študentov. Výživa a zdravie, 46, 2001, 2, s Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Š evčíková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretár, S., Ághová, Ľ.: Aktuálne poznatky o životnom štý le vysokoškolákov z aspektu kardiovaskulárneho rizika. Vojenské zdravotnícke listy, LXXII, 2003, č. 4, s Twisk, J. W. R., Van Mechelen, W., Kemper, H. C. G., Post, G. B.: The relation between Long-Term Exposure to lifestyle during youth and young adulthood and risk factors for cardiovascular disease at adult age. Journal of adolescent health, 20, 1997, 4, s Worsley, A., Blashe, R., Ball, K., Crawford, D.: The realtionship between education and food consumption in the 1995 Australian National Nutrition Survey. Public Health Nutrition, 7, 2004, 5, s Žižková, M., Kubátová, D.: K některý m otázkam životosprávy studentů Pedagogické fakutly UJEP v Ústí nad Labem. Hygiena, 45, 2000, 4, s

210 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 OCHRANNÉ FAKTORY V STRAVE VYBRANEJ SKUPINY VYSOKOŠKOLÁKOV T. Januš ová 1, M. Szárazová 1, E. Gáliková 2, A. Dostál 1 1 Ústav hygieny UK JLF, Martin prednostka: doc. MUDr. H. Hudečková, PhD., MPH. 2 Klinika pracovného lekárstva a toxikoló gie UK JLF a MFN, Martin prednostka: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. Úvod Monitorovaním výživového stavu mladej generácie sa spolu s ostatnými lekárskymi fakultami na Slovensku zaoberáme už niekoľko rokov (7, 10). V rámci tohto monitorovania sme vyhodnotili obsah najzávažnejších nutričných ochranných faktorov v dennom príjme stravy vysokoš kolských š tudentov. Ochranné nutričné faktory zohrávajú dôležitú funkciu v neutralizácii toxických látok v požívatinách, ktoré predstavujú v naš ich podmienkach určité riziko s ktorým sa musí počítať pri hodnotení zdravotného stavu populácie (1, 8, 11). Hodnoty xenobiotík v celodennej strave š tudentov v priemere nedosahujú biologické medzné hodnoty v požívatinách, ale sú to kontaminujúce látky a môžu nepriaznivo ovplyvniť optimálne pôsobenie stravy v organizme, aj keď sa ich toxicita neuplatň uje priamo. Je potrebné preto sledovať príjem ochranných výživových faktorov a príjem požívatín upravovať cielene v tomto smere. Materiál a metó dy V ď alš om pokračovaní hodnotenia biologickej a energetickej hodnoty stravy poslucháč ov 5. ročníka medicíny JLF UK v Martine (3, 9) sme sa zamerali na nutričné ochranné faktory: selén, zinok, vápnik, fosfolipidy a vitamíny A, B 1, B 2, B 6, C a E. Na hodnotenie softwarom ALIMENTA II sme použili retrospektívnu nutrič nú analýzu za 3 dni. Súbor pozostával z 201 poslucháč ov, z toho 99 žien a 102 mužov. Získané hodnoty sme porovnali s odporúčanými výživovými dávkami pre obyvateľov SR (OVD); (6). Výsledky a diskusia V predoš lom príspevku sme vyhodnotili obsah vybraných kovov ako cudzorodých látok v celodennej strave š tudentov (3). V tejto časti uvádzame hodnoty faktorov, ktoré pôsobia ako ochrana výživou pred toxickými účinkami ťažkých kovov (Hg, Cd, Cr, Pb). V tab. 1 a 2 uvádzame hodnoty nami sledovaných faktorov v porovnaní s odporúč anými výživovými dávkami oddelene, podľa pohlavia. Príjem týchto látok bol u mužov vyšší ako u žien, len u selénu boli hodnoty zhodné so ženami a mierne nižší bol u mužov príjem vitamínu E a B 2. Rozdiely však nie sú významné. Na obr. 1 a v tab. 3 uvádzame hodnoty ochranných faktorov sumárne za obe pohlavia. Nami zistené hodnoty sledovaných látok dosahovali optimálne hodnoty v porovnaní s OVD u týchto faktorov: Ca = 98,8 %, vitamín B 2 = 103,5 % a B 6 = 121,1 %. Hodnoty, ktoré presahovali OVD boli u vitamínu C = 144,4 %, B 1 = 151,4 %, A = 198 % a Zn = 192,3%. Značný bol nedostatok selénu, len 2,4 % a vitamínu E = 89,7 %. Fosfolipidy (lecitín) sa vyskytovali v priemernej hodnote 1,8 mg / deň. Nadbytok vitamínu A koreloval s vysokým príjmom tukov v strave š tudentov. Získané hodnoty zinku presiahli OVD, hoci literárne pramene dokladujú, že na Slovensku je o tretinu nižší príjem zinku oproti OVD (5). Je to pravdepodobne spôsobené chybou metó dy, ktorá je okrem iného zaťažená subjektívnou chybou účastníkov retrospektívnej stravovacej anamnézy. 210

211 Tab. 1. Hodnoty vybraných ochranných faktorov v celodennej strave martinských medikov (OVD = odporúčané výživové dávky) Pohlavie Ž eny Počet (n) 99 Hodnoty (x ±s x ) % z OVD OVD Selén (µg ) 1,39 ± 0,69 2,78 50 Zinok (mg ) 19,26 ± 9,63 175,10 11 Vápnik (mg ) 779,74 ± 288,44 86, Fosfolipidy (mg ) 1,14 ± 0, Vitamín A (µg ) 1730,00 ± 856,00 203, Vitamín B 1 (mg ) 1,30 ± 0,28 130,00 1,0 Vitamín B 2 (mg ) 1,20 ± 0,39 85,70 1,4 Vitamín B 6 (mg ) 2,02 ± 0, ,20 1,8 Vitamín C (mg ) 101,88 ± 50,94 135,80 75 Vitamín E (mg) 11,71 ± 5,86 97,60 12 Tab. 2. Hodnoty vybraných ochranných faktorov v celodennej strave martinských medikov (OVD = odporúčané výživové dávky) Pohlavie Muži Počet (n) 102 Hodnoty (x ± s x ) % z OVD OVD Selén (µg ) 1,23 ± 0,62 2,05 60 Zinok (mg ) 25,13 ± 12,56 209,40 12 Vápnik (mg ) 1110,18 ± 524,87 111, Fosfolipidy (mg ) 2,57 ± 1, Vitamín A (µg ) 1828,87 ± 914,44 192, Vitamín B 1 (mg ) 1,90 ± 0,57 172,70 1,1 Vitamín B 2 (mg ) 1,94 ± 0,70 121,30 1,6 Vitamín B 6 (mg ) 2,47 ± 0,97 130,00 1,9 Vitamín C (mg ) 122,43 ± 61,22 153,00 80 Vitamín E (mg) 9,81 ± 4,91 81,80 12 Tab. 3. % plnenia ochranných faktorov v celodennej strave martinských medikov v porovnaní s odporúčanými výživovými dávkami Počet (n) 201 Hodnoty % z OVD Selén (µg ) 2,40 Zinok (mg ) 192,30 Vápnik (mg ) 98,80 Vitamín A (µg ) 198,00 Vitamín B 1 (mg ) 151,40 Vitamín B 2 (mg ) 103,50 Vitamín B 6 (mg ) 121,10 Vitamín C (mg ) 144,40 Vitamín E (mg) 89,70 211

212 % Selé n Zinok Vápnik Vitamín A Vitamín B1 Vitamín B2 Vitamín B6 Vitamín C Vitamín E Obr. 1. Percento (%) plnenia ochranných faktorov v strave medikov v porovnaní s odporúčanými výživovými dávkami Selén spolu s vitamínom E je súčasťou antioxidačného obranného systému, ktorý ničí voľné radikály š kodlivé pre organizmus. Obyvatelia Slovenska majú suboptimálny status selénu, prijímajú potravou v priemere 40 µgse / deň, pričom odporúčaná dávka je pre dospelého muža 60 a ženu 50 µg /deň. Spolu so selénom pôsobia v antioxidačnom ochrannom systéme okrem iných látok aj vitamíny A, C a E. Pri deficite selénu sa prehlbujú prejavy toxicity niektorých cudzorodých látok, liekov a insekticídov tým, že sa v organizme väč š ej miere produkujú toxické prvky. Dokázalo sa tiež, že selén úč inne pôsobí proti toxickým účinkom Cd, Hg, Pb, As. Nedostatok Se môže byť sčasti nahradený vitamínom E. Využiteľnosť selénu z múky, mäsa a mlieka je vysoká. V niektorých rastlinách ako sú kukurica, só ja a hríby je jeho využiteľnosť nižš ia. Hoci obsah selénu v rybách je vysoký, nie sú dobrým zdrojom dostupného selénu, napríklad pre vyšší obsah ťažkých kovov, napr. ortuti (1, 2, 4, 11). Vitamíny B komplexu zohrávajú dôležitú ochrannú úlohu v metabolických procesoch (11). Zinok ničí jedovaté kadmium a prebytočné množstvo medi a spolupôsobí s vitamínom A, vápnikom a fosforom. Ak trpí organizmus nedostatkom zinku, prijíma viacej olova a kadmia. Stupeň zabudovania týchto toxických látok sa dá znížiť konzumáciou zinku (2). Pri ochrane výživou pred toxickými úč inkami ortuti selén ortuť neutralizuje, neutralizátorom sú tiež vápnik, vitamíny A, E, C a B komplex. Lecitín tu tiež zohráva ochrannú úlohu. Pri zvýš enom príjme kadmia je veľmi účinný C vitamín už v niekoľkogramových dávkach a tiež zinok vo forme chelátových tabliet. Priemerné dávky vápnika predchádzajú akumulácii olova v tele, A vitamín aktivizuje enzýmy brániace vstrebávaniu olova, C vitamín olovo neutralizuje a lecitín je vš eobecným neutralizátorom jedov a chráni tukové púzdra obaľujúce nervy (2). Záver Aj keď nami použité metó dy hodnotenia stravovania poskytujú orientačné údaje, práca môže byť dobrým prínosom do komplexu informácií o príjme týchto dôležitých nutričných 212

213 komponentov v problematike primárnej prevencie, kde nutričná toxikoló gia zaberá významné postavenie. Literatú ra: 1. Bencko, V., Cikrt, M., Lener, J.: Toxické kovy v životním a pracovním prostředí člověka. Praha, Grada Publishing 1998, 288 s. 2. Chemické látky vo výžive: Januš ová, T., Gáliková, E., Szárazová, M., Dostál, A.: Vybrané xenobiotiká vo výžive martinských medikov. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. Bratislava, ÚVZ SR 2004, 368 s. (s ). 4. Maď arič, A., Kadrabová, J.: Selén užitočný a rizikový. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR 2001, 389 s. (s ). 5. Magálová, T., Béderová, A., Kajaba, I., Brtková, I., Puchoň ová, I.: Nutričný príjem medi a zinku u dospelých na Slovensku. Č s. Hyg., 37, 1992, 6, s Kajaba, I., Šimončič, R., Ginter, E., Ondrejka, J., Trusková, I., Kaláč, J., Bzdúch, V.: Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo Slovenska. (8. revízia OVD). Výživa a zdravie, 44, 1999, 2, s Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G.: Č asové trendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine koš ických medikov. In: Ž ivotné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR 2001, 389 s. (s ). 8. Rosival, L., Szokolay, A. a kol.: Cudzorodé látky v požívatinách. Martin, Osveta 1969, 318 s. 9. Szárazová, M., Januš ová, T., Dostál, A.. Sledovanie nutrič ných rizikových faktorov vo výžive poslucháč ov 5. ročníka JLFUK v Martine. Hygiena, 47, 2002, 1, s Štefániková, Z., Ševč íková, Ľ., Jurkovič ová, J., Rapantová, H., Ághová, Ľ.: Komparatívna š túdia životného š týlu vybranej populácie z hľadiska ochrany zdravia. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teó rii a praxi - II. Martin, JLF UK 2003, 295 s. (s ). 11. Turek, B., Hrubý, S., Č erná, M.: Nutriční toxikologie. Brno, IDVPZ 1994, 123 s. 213

214 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HODNOTY INZULÍ NOVEJ REZISTENCIE VO VZŤ AHU K VÝŽ IVE M. Kudláčková 1, P. Blažíček 2, M. Valachovičová 1, V. Spustová 1, M. Dušinská 1 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, DrSc. 2 Nemocnica ministerstva obrany, Bratislava riaditeľ : plk. MUDr. J. Mistrík Ú vod Hyperinzulinémia a inzulínová rezistencia (IR) sú kritické komponenty metabolického syndrómu a sú ranými odhaleniami diabetu typu 2. Syndróm IR obsahuje rizikové faktory pre kardiovaskulá rne ochorenia zahŕň ajúc IR s hyperinzulinémiou, aterogennú dyslipidémiu, hypertenziu a abdominá lnu obezitu. Prevencia syndrómu IR, diabetu 2. typu a kardiovaskulá rneho ochorenia spočíva vo fyzickej aktivite, úbytku hmotnosti, vysokovlá kninovej potrave, v primeranej konzumá cii nesaturovaných tukov a nízkom príjme saturovaných, v konzumá cii celozrnných produktov, strukovín, olejnatých semien, ovocia a zeleniny (1, 2, 3). Odporúčané potravinové komodity sú bežné komponenty vegetariá nskej diéty (3, 4). Naopak, niektoré tieto komponenty sú zriedkavejšie v nutričnom režime nevegetariá nov. Rizikové hodnoty inzulínu sú indiká torom s vekom spojených ochorení (5) a môžu byť zvýraznené u obéznych subjektov (6). V prá ci sú sledované hodnoty inzulínovej rezistencie vo vzťahu k rozdielnej výžive. Subjekty a metódy Ná hodne vybraná skupina vegetariá nov pozostá vala z 95 subjektívne zdravých laktoovo-vegetariá nov (rastlinná potrava, mliečne výrobky, vajíčka) s priemernou dobou vegetarianizmu 10,2 rokov. Kontrolná skupina 107 subjektívne zdravých nevegetariá nov (bežná populá cia) konzumovala tradičnú zmiešanú stravu. U všetkých subjektov bol BMI (body mass index) v rozpätí normá lnych hodnôt (18,6-25,0 kg/m 2 ). Charakteristika skupín je uvedená v tab.1. Koncentrá cie inzulínu v sére (nalačno) boli určované elektrochemiluminiscenčnou imunometódou (Roche Elecsys Insulin test). Hodnota glukózy v sére (nalačno) bola zisťovaná štandardnou laboratórnou metódou na automatickom analyzá tore Vitros 250 (Johnson & Johnson, USA). Hodnoty inzulínovej rezistencie IR (HOMA homeostasis model assessment) boli kalkulované z koncentrá cií inzulínu a glukózy nalačno IR (HOMA) = inzulín x glukóza/22,5 (7). Frekvencia konzumá cie vybraných potravinových komodít bola počítaná z dietetických dotazníkov. Vyšetrenie bolo uskutočnené na jar. Príjem vitamínov, minerá lnych a stopových látok bol len v prirodzenej forme (žiadna suplementá cia). Na štatistické vyhodnotenie bol použitý Studentov t-test a regresná analýza. Výsledky a diskusia Výsledkom analýzy frekvenčných dietetických dotazníkov z našej predchá dzajúcej štúdie (4) je 2-3 krá t vyššia denná konzumá cia ovocia a zeleniny, 4 krá t vyšší denný príjem celozrnných produktov a olejnatých semien a 6 krá t vyšší príjem sóje a ostatných strukovín u vegetariá nov v porovnaní s bežnou populá ciou. Diéty bohaté na sacharidy s nízkym glykemickým indexom a s vysokým obsahom vlá kniny, predovšetkým rozpustnej vlá kniny (8, 214

215 9) spôsobujú pomalú absorpciu sacharidov, čím dochá dza len k miernemu post-prandiá lnemu zvýšeniu krvnej glukózy, k minimá lnej post-prandiá lnej inzulínovej sekrécii a k udržaniu inzulínovej senzitivity. Uvedená potrava je konzumovaná vegetariá nmi vo väčšej miere (tab.1); (4). V tab. 1 sú uvedené významne znížené hodnoty inzulínu, glukózy a inzulínovej rezistencie u vegetariá nov. V našej predchá dzajúcej štúdii (6) sme zaznamenali silnú priamu korelá ciu hodnôt IR (HOMA) a BMI. V študovaných skupiná ch s normá lnym BMI korelá cia nebola významná, čo dokumentuje, že bol sledovaný vplyv rozdielnej výživy, nie nadvýživy, na hodnoty IR. S rizikom asociované hodnoty IR nad 3,8 neboli nájdené u žiadneho vegetariá na, ale u 6 % nevegetariá nov. Tab. 1. Charakteristika skupín, hodnoty inzulínu, glukózy, inzulínovej rezistencie a konzumá cia vybraných potravinových komodít Vegetariá ni Nevegetariá ni n (m+ž) 95 (39+56) 107 (45+62) vekové rozpätie (r) priemerný vek (r) 37,8±1,2 38,7±1,1 BMI rozpätie (kg/m 2 ) 18,6-25,0 18,8-25,0 priemerný BMI (kg/m 2 ) 22,1±0,2 22,5±0,2 doba vegetarianizmu (r) 10,2±0,5 - fajčiari 0 % 0 % inzulín (mu/l) 4,96±0,23 *** 7,32±0,41 >20 0 % 2 % glukóza (mmol/l) 4,47±0,05 ** 4,71±0,07 >6,1 0 % 3 % inzulínová rezistencia (IR HOMA) 0,99±0,05 *** 1,59±0,10 >3,8 0 % 6 % konzumá cia vybraných zložiek potravy (% konzumujúcich) 1-2 krá t týždenne strukoviny 74 % 24 % ovos (vločky, kaša) 93 % 13 % jačmenné krúpy 49 % 0 % 4-7 krá t týždenne celozrnný alebo tmavý chlieb 100 % 39 % výsledky sú priemery ± SEM ** P<0,01 *** P<0,001 Rizikové hodnoty inzulínovej rezistencie predurčujú ochorenia spojené s vekom. Významné zvýšenie výskytu diabetu 2.typu (8 krá t), hypertenzie (2 krá t) a koroná rneho ochorenia srdca (3 krá t) bolo pozorované u subjektov bežnej populá cie s najvyššou inzulínovou odpoveďou za menej než15 rokov (5). Zaznamenali sme významnú pozitívnu korelá ciu IR (HOMA) a veku len u nevegetariá nov (r=0,31; P<0,001). U vegetariá nov fakt, že IR (HOMA) bola nezá vislá na veku (r=0,03; vodorovná trendová čiara) je dôsledok efektívnej nutričnej prevencie dlhotrvajúcou a pravidelnou konzumá ciou protektívnej potravy. Hodnoty IR (HOMA) sa znižovali s dobou vegetariá nskeho stravovania (r= - 0,19; p<0,05). Výsledky nízkych hodnôt IR u vegetariá nov sú v súlade s prá cami (10, 11), ktoré popisujú, že lakto-ovo-vegetariá ni sú viac inzulín senzitívni nežosoby konzumujúce mäso 215

216 a že riziko diabetu ako príčiny smrti u adventistov 7.dň a bolo polovičné v porovnaní s rizikom pre všetkých obyvateľ ov USA. Literatúra: 1. Sievenpiper, J. L., Jenkins, A. L., Whitham, D. L., Vuksan, V.: Insulin resistance: concepts, controversies, and the role of nutrition. Can. J. Diet. Pract. Res., 63, 2002, s Reaven, G. M.: Diet and syndrome X. Curr. Atheroscler. Rep., 2, 2000, s Krajčovičová -Kudlá čková, M., Ginter, E., Blažíček, P., Klvanová, J., Babinská, K.: Nutričný status dospelých na alternatívnom vs tradičnom stravovaní. Čas. Lék. Čes., 140, 2001, s Krajčovičová -Kudlá čková, M., Dušinská, M.: Oxidative DNA damage in relation to nutrition. Neoplasma, 51, 2004, s Zavaroni, I., Bonini, L., Gasparini, P. et al.: Hyperinsulinemia in a normal population as a predictor of noninsulin dependent diabetes mellitus, hypertension, and coronary heart disease, the Barilla factory revisited. Metabolism, 48, 1999, s Krajčovičová -Kudlá čková, M., Blažíček, P., Dušinská, M.: Insulin resistance and body mass index. Cor Vasa, 46, 2004, s Mathews, D. R., Hosker, J. P., Rudenski, A. S., Naylor, B. A., Treacher, D. F., Turner, R. C.: Homeostasis model assessment, insulin resistance and β-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 28, 1985, s Jang, Y., Lee, J. H., Kim., O. Y., Park, H. Y., Lee, S. Y.: Consumption of whole grain and legume powder reduces insulin demand, lipid peroxidation, and plasma homocysteine concentration in patients with coronary artery disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 21, 2001, s Jenkins, D. J. A., Wolever, T. M. S., Colier, G, D. et al.: Metabolic effects of a low-glycemic-index diet. Am. J. Clin. Nutr., 46, 1987, s Snowdon, D. A., Phillips, R. L.: Does a vegetarian diet reduce the occurrence of diabetes? Am. J. Publ. Health, 75, 1985, s Hua, N. W., Stoohs, R. A., Facchini, F. S.: Low iron status and enhanced insulin sensitivity in lacto-ovovegetarians. Br. J. Nutr., 86, 2001, s

217 Životné podmienky a zdravie, 2005 TOXIKOLOGICKÉ HODNOTENIE CHEMICKÝ CH LÁTOK Z HĽ ADISKA NOVEJ LEGISLATÍVY J. Szokolayová, A. Szokolay Slovenská zdravotnícka univerzita, VVZ ÚPKM rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. riaditeľ: MUDr. J. Kazá r, DrSc. Venované Prof. MUDr. Ladislavovi Rosivalovi, DrSc. k významné mu jubileu Posledné polstoroč ie v posudzovaní zdravotnej bezpeč nosti, resp. hygienickotoxikologické ho skríningu chemických látok a najmä pesticídov a prídavných látok do požívatín bolo poznač ené rôznymi dramatizá ciami, ktoré boli a často aj dnes sú spôsobené neodbornou interpretá ciou poznatkov o ich škodlivosti. Čo je to škodlivosť a jed? Podľa nariadenia vlá dy č. 206/1988 za jed sa považuje lá tka, ktorá už v malých dá vkach spôsobuje otravu. Zákon č.163 z roku 2001 o chemických lá tkach a iných prípravkoch, definuje nebezpeč nosť (hazard) vyplývajúci z chemických lá tok ako schopnosť lá tky spôsobiť smrť, alebo krá tkodobé, dlhotrvajúce alebo opakované poškodenia zdravia. Rosival už viac ako 30 rokov tvrdí, že otá zka ekotoxikologickej škodlivosti nie je abstraktný pojem. Pri každom sledovaní expozície č loveka č i už ide o priamy kontakt s chemickými látkami alebo nepriame riziko cestou zložiek prostredia (vzduch, voda, pôda a potraviny), vždy sa musí hodnotiť kolobeh, tzv. osud chemickej lá tky. Teda otá zka podľa neho neznie iba tak, č i je látka škodlivá, ale tak, č i je látka škodlivá pri danej expozícii a množstva pri danom prívode do organizmu a v danom prostredí. Napr. posudzovanie SO 2 inhalač nou cestou je iné ako jeho posudzovanie ako aditívnej lá tky do potraviny. V minulosti sa škodlivosť č asto zjednodušovala údajmi akútnej toxicity lá tok. Až po afé rach s potraviná rskym farbivom maslovou žltou, s DDT a s antibiotikami sa sústredila pozornosť aj na v klasickom zmysle netoxické lá tky. Na medziná rodnom fóre až v roku 2001 schvá lili konvenciu v Stockholme, podľa ktorej sa zakazuje používanie DDT v poľnohospodá rstve a schvaľuje sa ďalšie jeho používanie iba proti malá rii. Na Slovensku sa tento zá kaz uplatnil už v roku 1976 a výroba PCB v roku 1984 na základe výsledkov štúdií na bývalom Výskumnom ústave hygieny, resp. Centra hygieny VÚPL, ktoré ho riaditeľom v tom č ase bol prof. Rosival. Z uvedených príkladov vyplýva, že sa trend na hodnotenie zdravotných rizík uplatnil u ná s dá vno pred dnes dominujúcim prístupom risk assessment, uvedeným do praxe v roku 1983 v USA. V potraviná ch však ťažko možno hovoriť o doká zanej škodlivosti aditív, dokonca ani u rezíduí väčšiny toxických kontaminantov, keďže u kontaminantov ide prevážne o ich mikromnožstvá. V prípade potraviná rskych aditív každá látka sa dlhodobo preveruje podľa najprísnejších farmakologických krité rií a navyše aj podľa rizika a užitoč nosti (risk benefit). V tejto ná roč nej a č asto protireč ivej situá cii sme prišli k zá veru, že pravdepodobnosť potencioná lneho rizika v potraviná ch možno hodnotiť u každej látky, ktorá sa bežne nevyskytuje v potraviná ch. Z týchto príč in sme sa priklonili k ná zvu cudzorodé látky v požívatiná ch Tento pojem je konformný aj s pohľadom na pravidlá prevencie a rozširuje 217

218 význam aj medziná rodne zaužívané ho pojmu xenobiotiká. Nezahrňuje totiž len chemické lá tky, ale aj enzýmy, dokonca aj mikrobiá lne enzýmy produkované GMO mikroorganizmami, ďalej lá tky vznikajúce poč as výroby potravín (napr. nitrozoamíny, akrylamidy alebo mykotoxíny). Paradoxom sú rezíduá antibiotík, u ktorých z hľadiska rizika vzniku rezistencie neplatí Paracelsov výrok Sola dosis facit venenum. Rosival z týchto dôvodov formuloval odhad rizika ako celkový proces stanovujúci, č i a za akých podmienok môže spôsobiť lá tka nepriaznivé úč inky. Na cudzorodé látky v potraviná ch toxikologický skríning už sa veľmi zriedkakedy vyžaduje. Celé ich hodnotenie sa odohrá va na medziná rodných fórach FAO/WHO, resp. FDA v USA alebo z hľadiska karcinogenity vo výskumnom centre v Lyone a poznatky sú k dispozícii cestou informač nej techniky. Prichodí však pouká zať na osobitosti v prístupe, resp. v ich hodnotení z hľadiska odhadu rizika, keďže sa môže toxikologický skríning doplniť aj kŕmnym pokusom na hospodá rskych zvieratá ch. V súvislosti s hodnotením rizika v EÚ je veľmi aktuá lny problé m hodnotenia prahu toxikologickej obozretnosti (TTC), ktorý sa týka možnosti stanovenia prahu expozície č loveka pre chemické látky, pod ktorým niet významné ho rizika pre zdravie č loveka. Táto koncepcia tvorí vedeckú bázu FDA (1995) pre prah regulá cie vo vzťahu k nepriamym potraviná rskym aditívam. Túto zásadu prijali aj v Komisii európskych spoloč enstiev a v spojenom výbore expertov pre Codex Alimentarius (JECFA) v roku 1997 pri hodnotení aromatických lá tok. Neobyč ajne širokú oblasť musíme pokrývať toxikologickým skríningom na požiadanie dovozcov a výrobcov v oblasti predmetov bežné ho používania ako obalových materiá lov, ďalej lakov a farbív, motorových olejov, strojných mazadiel, stavebných materiá lov, ale aj niektorých kozmetických výrobkov, najmä kré mov a čistiacich prostriedkov. V obalových materiá loch ide o lá tky, v ktorých dominantnú prevahu získali plastické lá tky. Za aktuá lny príklad pri posudzovaní možno uviesť obsah vinylchloridu v PVC a iných monomé rov ako aj aditív do plastov. Medzi najsledovanejšie látky patrí aj formaldehyd uvoľňovaný z fenolformaldehydových živíc, ale aj z papiera, textílií, drevotrieskových materiá lov a pod. Problé m predstavuje tradič ne aj uvoľňovanie esteru kyseliny ftalovej. Medzi najč astejš ie sledované kontaminanty patria toxické kovy, ako Cd, Pb, Hg a šesťmocný chróm. Pri posudzovaní kozmetických výrobkov a plastov ide najviac o kožnú dráždivosť, ináč sa opierame o nové požiadavky potravinové ho kódexu SR, ktoré sú v plnom súlade s legislatívou EÚ. U ostatných materiá lov ide vo väčšine o posudzovanie bezpeč nostných listov, o označ ovanie výrobkov a tiež o overenie kožnej dráždivosti a iných ukazovateľov hygieny prá ce, resp. pracovné ho leká rstva. Zvyšujúca sa potreba hodnotenia rizika z chemických látok musí byť v rovnová he s potrebou pokusov na zvieratá ch. V tomto smere sa u ná s presadzuje koncepcia opierajúca sa o alternatívne metódy, resp. znižovanie poč tu pokusných zvierat a v rá mci EÚ rešpektovanie výsledkov zahranič ných hodnotení. V rezorte pôdohospodá rstva SR je Š tá tny veteriná rny ústav príslušným orgá nom zodpovedným za akreditá ciu (nariadenie Vlá dy SR 289/2003) chovných, kŕmnych a pokusných zariadení. To znamená, že každý pokus na zvieratá ch sa musí akreditovať, č o spomaľuje skríningové posudzovanie. Náš zákon č. 163 z 2001, resp. jeho novela zabezpeč uje legislatívne pokrytie celej problematiky posudzovania chemických lá tok. Podľa zá kona podnikateľ pred uvedením na trh je povinný predložiť Centru pre chemické látky a prípravky SR dokumentá ciu o testovaní lá tky buď formou zúžené ho ozná menia, alebo úplné ho ozná menia. Podľa 218

219 požiadaviek zúžené ho ozná menia testuje sa akútna orá lna alebo inhalač ná toxicita, prípadne aj senzibilizá cia pokožky. Pokiaľ ide o nové látky požaduje sa splnenie testov na úplné ozná menie, v ktorom je už predpísaná subchronická alebo chronická toxicita, toxikokinetické, karcinogé nne a mutagé nne vlastnosti, test na biokumulá ciu a pod. Pre pracie a č istiace prostriedky sú prísne vyžadované požiadavky na označ enie aktívnych lá tok. Tento zá kon je tiež v plnom súlade s európskou legislatívou, jeho krstným otcom je prof. Rosival. Náš repertoá r toxikologických skúšok pozostá va jednak zo skríningu, ktorý je v podstate totožný s krité riami požadovanými zákonom pre tzv. zúžené ozná menie, prič om plne akceptujeme toxikologické údaje uvedené v bezpeč nostných listoch z krajín EÚ. Podľa požiadaviek však vykoná vame aj testy pre tzv. úplné ozná menie a to najmä na subchronickú a chronickú toxicitu, karcinogenitu, teratogenitu, mutagenitu a úč inky na reprodukciu. Prič om v každom prípade sa snažíme minimalizovať zdravotné riziko jednak posudzovaním zložiek výrobku a tiež kvalifikovanými informá ciami pre spotrebiteľa na etikete. 219

220 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 KADMIUM A POTRAVINY E. Hijová Ú stav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. Ť až ké kovy tvoria jednu z najnebezpečnejších skupín biologicky významných škodlivín a ich výskyt je v Slovenskej republike pravidelne monitorovaný (tab.1), (1). Neschopnosť degradovať sa prírodnými procesmi pôsobením minerá lnych a biologických pochodov spôsobuje, ž e sa tieto kovy hromadia (geo-, bio-, ekokumulá cia) a môž u spôsobovať akú tne alebo chronické intoxiká cie. Hoci akú tne intoxiká cie týmito kovmi nie sú časté, sú však reá lne mož né. Účinok ťaž kých kovov sa prejavíobyčajne po dlhodobej expozíciía spôsobuje chronické intoxiká cie. Tab. 1. Priemerné ročné koncentrá cie kadmia v polietavom prachu (ng/m 3 ). LOKALITA Bratislava Koliba Bratislava Kamenné ná mestie Bratislava Petrž alka Bratislava Trnavské mýto Ban.Bystrica-Ná m.slobody Handlová Prievidza Hliník nad Hronom Žiar nad Hronom Žilina Veľká Okruž ná Ruž omberok Riadok Košice-Strojá renská ulica Košice-Veľká Ida Krompachy 0, ,4 1,4 1,8 1, ,4 2,0 2,6-0,8 1,0 0,9 0,9 0,7 0,8 0,8-1,2-0,9 4,0 5,1-0,7 1,1-1,0 1,2 1,1 1,1-1,4 1,3 0, ,5 0,6 0,6 0,6 1,2 0,7 0,3 0,5 0,6 0,6 0,9 1,6 3,1 9,9 0,6 0,9 1,1 1,5 1,6 0,8 0,4 0,6 0,7-0,5 11,7 8,6 1,6 0,7 0,7 0,7 0,2 1,0 0,7 0,6 0,8 0,7-0,6 3,1 4,3 1,8 0,1 0,3-0, , ,8 4,8 0,7 0,64 0,71 0,67 0,86 1,18 0,65 0,59-1,23 1,34 0,92 2,02 6,61 5,02 Jedným z predstaviteľov ťaž kých kovov je kadmium (Cd), ktorého polčas vylučovania z ľudského organizmu je rokov. Hodnotiť negatívne biologické účinky kadmia samostatne je veľmi obtiaž ne, preto sú prevaž ne zná me výsledky experimentá lnych štú dií. Vyššie koncentrá cie ťaž kých kovov narú šajú funkčnú schopnosť rôznych enzýmov, mnohé z nich majú vysokú afinitu k sulfhydrylovým skupiná m v proteínoch a malých, biologicky aktívnych molekulá ch, poškodzujú signá lne, transportné a regulačné drá hy. Sú časne môž u kovy indukovať tvorbu bioreaktívnych foriem kyslíka a iných typov voľných radiká lov, s ná sledným oxidačným poškodením tkanív. Vo všeobecnosti, zdroje kovov sú pôvodu prirodzeného a antropogénneho. K hospodá rským odvetviam ktoré vplývajú na ž ivotné prostredie patria: - priemysel - ťaž ba nerastov - energetika, teplá renstvo, plyná rstvo - doprava - poľnohospodá rstvo 220

221 - lesné hospodá rstvo - rekreá cia a cestovný ruch K zlož ká m ž ivotného prostredia, ktoré vyž adujú ochranu patria: - ovzdušie (imisná a emisná situá cia) - voda (povrchová, podzemná, pitná,odpadová, vodovody a kanalizá cia) - horniny (geologické faktory, geotermá lna energia, banské diela) - pôda (degradá cia, kontaminá cia, erózia) - rastlinstvo a ž ivočíšstvo Človek sa kontaminuje kadmiom prevaž ne inhalačnou alebo alimentá rnou cestou. Nepriaznivé pôsobenie kadmia nie je doposiaľ ú plne vysvetlené, nepodlieha metabolickej premene a k jeho hlavnému deponovaniu dochá dza v pľú cach po inhalačnej kontaminá cii, alebo v pečeni a obličká ch po intoxiká cii alimentá rnou cestou. Fajčenie či už pasívne alebo aktívne, ako prejav ž ivotného štýlu je významným zdrojom kadmia. Zvýšená pozornosť sa v Európskej ú nii aj u nás venuje ochrane a zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľstva a v dôsledku toho aj kontrole zdravotnej nezá vadnosti a bezpečnosti potravín. Pestovanie a výroba potravín zahŕňa súbor rôznorodých procesov biologickej, fyziká lno-chemickej, biochemickej, technickej a technologickej podstaty. Zahŕňa aj rôzne zlož ité systémy riadenie, kontroly, dozoru a uplatňovania legislatívy. Rýchlosť uplatňovania nových technológiía riadenie výroby potravín podmieňuje aj globalizá cia trhu s potravinami, medziná rodný obchod a ekonomika produkcie. Tieto procesy sú vo veľkej miere legislatívne riadené. Permanentne prebieha aj výskum a normotvorba na národnej a nadná rodnej ú rovni. Významnú ú lohu v týchto smeroch zohrá vajú ná sledovné dokumenty: - Biela kniha Európskej ú nie o bezpečnosti potravín (White Paper on Food Safety, Commission of the European Communities, Brussels, 12 January 2000, COM-1999, 719 final), - Nariadenie (ES) č. 178/2002 Európskeho parlamentu a Rady Európy z 28. januá ra 2002, ktoré ustanovuje všeobecné zá sady a pož iadavky zá kona o potraviná ch, zriaďuje Európsky ú rad pre bezpečnosť potravín a ktoré ustanovuje postupy v zá lež itostiach bezpečnosti potravín v členení - veteriná rna legislatíva Európskej ú nie - veteriná rna legislatíva Slovenskej republiky - 6. rámcový program Európskej ú nie pre vedu so samostatným zámerom na bezpečnosť potravín a jeho orientá ciu na (a) metódy analýzy a delenie kontaminantov, patogénnych mikroorganizmov, vrá tane priónov, (b) metódy spätného vysledovania pôvodu potravín, (c) metódy bezpečnej produkcie potravín, (d) epidemiológiu spojenú s potravinami a mimo genetickými vplyvmi, (e) vzťah potraviny a zdravie človeka. Legislatíva je významným nástrojom nielen zvyšovania kvality, ale aj bezpečnosti potravín. Umožňuje vykoná vať dôslednú kontrolu nad vyrá banými a predá vanými potravinami pre zaistenie ich bezpečnosti. Proces aproximá cie potraviná rskej legislatívy v SR prebieha v sú lade s pož iadavkami Európskej ú nie. Je to však dlhodobý proces a bude pokračovať aj po vstupe do EÚ. Dôlež itú ú lohu pri vzniku nariadeníeú má medziná rodná legislatíva, ktorá vychá dza z odporúčanía pož iadaviek WHO/FAO Codex Alimentarius. Najvyššie prípustné množ stvo kontaminantov v potraviná ch, vrá tane kadmia je uvedené v prílohe č. 1 a v prílohe č. 2 k desiatej hlave druhej časti Potravinového kódexu Slovenskej republiky Výnos Ministerstva pôdohospodá rstva Slovenskej republiky a Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 15. marca 2004 č. 608/3/ , ktorým 221

222 sa vydá va hlava Potravinového kódexu Slovenskej republiky upravujú ca kontaminanty v potraviná ch (tab. 2), (2). Tab. 2. Najvyššie prípustné množ stvo kadmia v potraviná ch NPM (mg/kg) POTRAVINA 0,05 mäso hovädzie, ovčie, bravčové, hydinové okrem vedľajších jatočných produktov 0,2 konské mäso 0,5 pečeň hovädzieho dobytka, oviec, ošípaných a hydiny 1,0 obličky hovädzieho dobytka, oviec, ošípaných a hydiny 0,05 mäso zo svalov rýb 0,1 obilie okrem zrna pšenice, otrú b, klíčkov a ryž e 0,2 zrno pšenice, otruby, klíčky a ryž a, sójové bôby 0,05 zelenina a ovocie okrem listovej zeleniny, koreňovej zeleniny, hú b, čerstvých bylín a zemiakov 0,2 listová zelenina, čerstvé byliny, zeler, pestované huby 0,1 hlú bová a koreňová zelenina okrem zeleru, zemiaky 0,005 potraviny pre dojčatá a malé deti na bá ze mlieka 0,01 mlieko, pivo 0,02 vajcia a výrobky z vajec, cukor 0,03 potraviny pre dojčatá a malé deti na ovocnej a zeleninovej bá ze 0,04 potraviny pre dojčatá a malé deti na ovocnej a zeleninovej bá ze s prídavkom obilia 0,05 výrobky z mlieka, nealkoholické ná poje 0,06 tvrdé syry 0,1 zverina 0,2 arašidy, čerstvé byliny 0,3 sušené ovocie a zelenina, sójová mú ka 0,5 kakaový prá šok, čokolá da, výž ivové doplnky, pochutiny, med, dehydrované a instantné potraviny, olejnaté plody a semená 0,8 mak 1,0 voľne rastú ce čerstvé huby, čaj na prípravu ná poja, ž elatína 0,1 ostatné potraviny Tá to hlava Potravinového kódexu Slovenskej republiky za kontaminanty, okrem kontaminantov podľa osobitného predpisu, považ uje aj endogénne lá tky alebo sekundá rne cudzorodé látky, ktoré vznikajú v potraviná ch pôsobením fyziká lnych, chemických, biochemických a biologických faktorov ako dôsledok výroby, vrá tane operá ciíuskutočnených v rá mci pestovania a zberu plodín, chovu dobytka a veteriná rneho leká rstva alebo vzá jomným pôsobením zlož iek potravín alebo potravín a predmetov prichá dzajú cich s nimi do styku počas ich výroby, spracovania a uvá dzania do obehu. Najvyššie prípustné množ stvo (NPM) kontaminantov v potraviná ch predstavuje ich tolerovateľnú hornú hranicu výskytu v potraviná ch v číselnom vyjadrení, čím zabezpečuje minimalizá ciu odhadovaného zdravotného rizika pre ľudí, najmäz hľadiska toxikologického, 222

223 za predpokladu dodrž iavania primeraných stravovacích zvyklostí. Sprá vna výrobná prax má zabezpečovať zniž ovanie množ stva kontaminantov v potraviná ch na také množ stvo, ktoré umožňuje minimalizovať aj odhadované zdravotné riziká a ktoré je v sú lade so všeobecnými pož iadavkami na ekológiu. Zá ver Slovenská republika podporuje ná rodné a regioná lne programy monitorovania neškodnosti potravinového reťazca, čím chrá ni zá ujmy a zdravie spotrebiteľov občanov. Koncentrá cie niektorých škodlivín, definované a stanovované dávnejšími analytickými postupmi ako nulové, v skutočnosti nulové nie sú. Z hľadiska tvorby noriem pre nulové riziko je potrebné stavať predovšetkým na vedeckých základoch a urýchlene aplikovať také analytické postupy, ktoré umož ňujú dôkladnejšiu identifiká ciu a stanovenie rôznych škodlivín v potraviná ch. Výsledky experimentá lnych prá c by mali byť podnetom pre zlepšenie eduká cie a sprísnenie preventívnych opatrení. Literatú ra: 1. Sprá va o kvalite ovzdušia a podiele jednotlivých zdrojov na jeho znečisťovanív SR za rok 2002, Vydalo MŽP SR a SHMÚ, Bratislava, 2003, 88 s. 2. Vestník Ministerstva pôdohospodá rstva SR, roč.xxxvi, 2004, č

224 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 MIKROBIOLOGICKÁ KVALITA NIEKTORÝ CH MRAZENÝ CH POTRAVÍN V. Frank 1, T. Machalcová 2, J. Žemberová 1 1 STU, FCHPT-KVHP, Bratislava vedúci katedry: doc. Ing. V. Frank, PhD. 2 Agrifood s.r.o., Prievidza riaditeľ: Ing. M. Machalec Ú vod Sledovalo sa, či mrazené potraviny ponúkané v ochodoch a obchodný ch reťazcoch vyhovujúmikrobiologický m požiadavkam Potravinového kódexu Slovenskej republiky (PK SR) a aký vplyv majúna ich mikrobiá lne osídlenie skladovacie podmienky, ktoré sa bežne vyskytujúaj v domá cnosriach. Materiá l a metódy Z predvarenej zeleniny sa vybrali tri druhy mrazeného špená tového pretlaku a tri druhy mrazeného hrášku. Zo skupiny mrazený ch krémov sa vybrali tri vzorky mrazeného mliečneho krému a tri vzorky mrazeného vanilkového krému, vždy od rôznych výrobcov. Ď alej sa vybrali dva výrobky zo skupiny ovocný ch pretlakov a drení, určený ch na spotrebu bez tepelnej úpravy, a jeden vý robok zo skupiny rybích polotovarov. Vo vzorká ch sa hodnotili: zmeny mikroflóry pri vý robkoch skladovaný ch pri 18 C a 6 C počas 7 dní, mikroflóra vý robkov uchová vaný ch pri teplote 18 C a 12 C po dobu 2 mesiacov, stav mikroflóry vý robkov v zá vislosti od predĺženej doby uskladnenia. Za mikrobiologické krité riá hygienickej bezpečnosti a zdravotnej nezá vadnosti sa zvolili limity hodnô t celkové ho počtu mikroorganizmov, koliformný ch bakté rií, plesní a kvasiniek uvedený ch v Potravinovom kódexe SR (PK SR). Pri jednotlivý ch stanoveniach sa postupovalo podľa platný ch noriem. Vý sledky a diskusia Mikrofló ra vý robkov uchovávaný ch 7 dní pri teplotách 18 C a 6 C Vo vzorká ch mrazeného špená tového pretlaku a mrazeného hrášku všetky hodnoty stanovené po nižšej teplote skladovania splnili mikrobiá lne kritériá uvedené v PK SR (1). Uskladnením rozmrazený ch výrobkov v chladničke pri 6 C stúpol pri oboch typoch produktov nad povolené množstvo len počet kvasiniek. Mrazené ovocné pretlaky taktiež vyhovovali mikrobiologický m krité riá m. Koliformné baktérie sa v nich vôbec nenachá dzali, čo poukazuje na dodržiavanie hygienický ch a sanitačný ch opatrení u výrobcov, avšak opäť došlo pri teplote 6 C k prekročeniu stanoveného limitu počtu kvasiniek uvedeného v PK SR. Mrazené rybie prsty pri teplote skladovania 18 C neprekračovali mikrobiologické hodnoty uvedené v PK SR, pri teplote 6 C boli prekročené limity kvasiniek. Mikrofló ra výrobkov uskladňovaný ch pri teplote 18 C a 12 C po dobu 2 mesiacov Vý robcovia doporučovali uskladnenie pri 12 C jeden mesiac a pri 18 C 24 mesiacov. Pri oboch teplotá ch skladovania vyhovovali všetky sledované vzorky požiadavká m, len pri predvarený ch zeleninový ch vý robkoch sa mierne prekročili počty kvasiniek (obr. 1). 224

225 Poč et MO (KTJ/g) 1,00E+06 1,00E+05 1,00E+04 1,00E+03 1,00E+02 1,00E+01 CPM Koliformné bakté rie Plesne Kvasinky 1,00E C -12 C Obr. 1. Počty mikroorganizmov mrazenom špená tovom pretlaku Stav mikrofló ry v závislosti od doby uskladnenia Sledovala sa mikrobiologická kvalita po 1, 2 a 12 mesiacoch skladovania u vzoriek mrazeného mliečneho krému, zakúpený ch v dvoch veľký ch obchodný ch domoch a v dvoch malý ch predajniach. U všetký ch vý robkov bola deklarovaná povolená doba skladovania 24 mesiacov pri 18 C. Všetky vý robky zodpovedali požiadavká m, s vý nimkou vzorky č.14, kde stanovené hodnoty mnohoná sobne prevyšujú limity PK SR (obr. 2). Táto vzorka bola v čase odberu uskladňovaná pri teplote 18 C 12 mesiacov v mrazničke, čo je polovičná doba trvanlivosti garantovaná výrobcom. Vzorka už na prvý pohľad nepô sobila prirodzene, bola vysušená, tvrdá, a po otvorení sa dali vizuá lne určiť miesta napadnuté plesňou. Z pô vodný ch 70 g vzorka vážila iba 35 g.. Tieto vysoké hodnoty súpravdepodobne zapríčinené nedodržiavaním skladovacích teplô t. Vysoký obsah plesní svedčí o opakovanom zmrazení a rozmrazení tejto vzorky. V žiadnej z hodnotený ch vzoriek nebola zistená prítomnosť patogénnych mikroorganizmov. 225

226 Poč et MO (KTJ/g) CPM Koliformné CPM bakté rie Plesne Koliformné bakté rie Kvasinky Plesne Kvasinky Poč et MO (KTJ/g) 1,00E+07 1,00E+06 1,00E+07 1,00E+05 1,00E+06 1,00E+04 1,00E+05 1,00E+03 1,00E+04 1,00E+02 1,00E+03 1,00E+01 1,00E+02 1,00E+00 1,00E+01 1,00E Číslo vzorky Obr.2. Počty mikroorganizmov vo vzorká ch mrazené ho vanilkového kré mu Zá very Na zá klade experimentá lnych vý sledkov mikrobiologický ch vyšetrení možno konštatovať, že vybrané mrazené vý robky, uskladňované počas doby trvanlivosti pri teplote 18 C splnili mikrobiologické kritériá uvedené v PK SR. Uskladnením týchto mrazený ch vý robkov v chladničke pri teplote 6 C na sedem dní sa zvýšil iba počet kvasiniek o jeden poriadok nad limit stanovený PK SR. Skladovaním pri teplote 12 C, dvojná sobne dlhšiu dobu ako odporúča vý robca sa tiež prekročil iba limit kvasiniek, ostatné mikrobiologické požiadavky PK SR boli splnené. V súlade s literá rnymi údajmi (2, 3, 4, 5) sa potvrdilo, že dlhodobý m uskladnením sa počet mikroorganizmov v mrazený ch výrobkoch väčšinou postupne znižuje, avšak v niektorý ch vý robkoch i zakúpený ch vo veľký ch predajniach potravín sa zistili aj mierne zvýšené množstvá mikroorganizmov. Aj tieto výrobky spĺňali mikrobiologické požiadavky uvedené v PK SR okrem jedného vý robku, ktorý niekoľkoná sobne prekročil limity PK SR, čo bolo pravdepodobne spô sobené jeho opätovný m rozmrazením a zmrazovaním. Možno konštatovať, že mikrobiologické hodnoty vo väčšine analyzovaný ch vzoriek skladovaný ch pri teplotá ch odporučený ch vý robcami, neprekročili limit hygienickej bezpečnosti a zdravotnej nezá vadnosti, čo poukazuje na dodržiavanie hygienický ch a sanitačný ch opatrení pri výrobe. Len v ojedinelý ch prípadoch sa vyskytli aj výrobky, ktoré prekročili limit stanovený v PK SR. Rozhodujúcim člá nkom pri zachovaní kvality mrazený ch výrobkov je i spô sob ich predaja a manipulá cia spotrebiteľmi. 226

227 Literatúra: 1. Potravinový kódex SR. Vestník MP SR. Ročník 30, čiastka 21, Bratislava 1989, 1199 s. 2. Hybenová, E., Drdá k, M., Gouth, R., Gracá k, J.: Z. Lebensm.Unters.Forsch.1995, 200, s Jay, A. J.: Modern Food Microbiology. International Thomson Publishing, Florence 1996, 660 s. 4. Adams, M. R., Moss, M. O.: Food Microbiology. The Royal Society of Chemistry, Cambrige 1995, 398 s. 5. Arpai, J., Bartl, V.: Potraviná rska mikrobiológia. ALFA, Bratislava 1974, 280 s. 227

228 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HODNOTENIE ZELENINOVÝ CH ŠTIAV FERMENTOVANÝ CH BAKTÉRIAMI MLIEČ NEHO KYSNUTIA 1 J. Karovič ová, Z. Kohajdová, D. Lukáč ová, M. Greifová Katedra potravinárskej technológie FCHPT STU, Bratislava vedú ci: doc. Ing. Š. Schmidt, PhD. Ú vod Fermentácia potravín je žiadú ci proces biochemickej modifikácie primárnych potravinových produktov, prič om hlavnú ú lohu v nej zohrávajú mikroorganizmy a ich enzýmy. Fermentácia zlepšuje vôňu a chuť, predlžuje trvanlivosť a zvyšuje výživovú hodnotu takto upravených produktov (1). Výroba fermentovaných produktov má v Európe dlhú tradíciu a je jej venovaná náležitá pozornosť. Hlavným cieľ om výrobcov je vyrobiť hygienicky bezpeč ný produkt s vysokou výživovou hodnotou (2). Konzumácia mlieč ne fermentovaných výrobkov sa zvýšila hlavne po roku Hlavnou príč inou zvýšenej spotreby týchto výrobkov bol zvyšujú ci sa dopyt po zdraviu prospešných a prírodných produktoch (3). Pre mlieč ne fermentované zeleninové výrobky je charakteristický obsah kyseliny mlieč nej so súčasne zníženým obsahom sacharidov a tiež obsah živých baktérií mlieč neho kvasenia. Priaznivé zdravotné účinky má jednak kyselina L- mlieč na, a tiež baktérie mlieč neho kvasenia, ktoré sú schopné kolonizovať tráviaci trakt konzumenta a eliminovať prípadnú nežiadú cu mikroflóru (4). Najvhodnejšími surovinami na výrobu mlieč ne fermentovaných zeleninových štiav sú č ínska kapusta, kapusta, paradajky a mrkva, vzhľ adom na to, že obsahujú viac fermentovateľných sacharidov ako ostatná zelenina (5), ďalšími surovinami sú cvikla a celer (6). Mlieč ne fermentované zeleninové šť avy sa môžu vyrábať dvomi postupmi: zelenina sa fermentuje obvyklým spôsobom a až potom sa spracováva lisovaním na šť avu (výroba z kvasenej kapusty) alebo sa zelenina najskôr spracuje na záparu, dreň alebo surovú šť avu, a následne sa vyfermentuje. Rozlišujeme tri spôsoby fermentácie: spontánna fermentácia pomocou prvotne existujú cej mikroflóry (výroba šť avy z kvasenej kapusty), fermentácia pomocou štartovacej kultú ry pridanej k skvasovanému materiálu a kvasenie tepelne upravených materiálov pomocou štartovacích kultú r (7). Pri výrobe mlieč ne fermentovaných zeleninových štiav sa vylisovaná šť ava môže najskôr pasterizovať a následne sa inokuluje kultú rou vybraných mlieč nych baktérií (8) o koncentrácii až KTJ. cm -3 (9). Mimoriadnu ú lohu pri mlieč nej fermentácii zeleniny a zeleninových zmesných štiav prejavujú Lactobacillus brevis, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Pediococcus pentosaceus a Pediococcus acidilactici (10). Komerč né prípravky pozostávajú z rodov Bifidobacterium, Lactobacillus, Streptococcus, Bacillus, Bacteroides, Leuconostoc, Pediococccus a Propionibacterium (11). Samotná fermentácia prebieha pri teplote 20 C až 30 C (12). Aby mlieč ne kvasenie prebiehalo optimálne, musí byť obsah sacharidov v surovine dostatoč ný (najmenej 40 g.kg -1 ) a obsah bielkovín, ktoré slúžia na neutralizáciu vznikajú cich kyselín má byť č o najnižší (8). Pri fermentácii klesne ph šť avy z hodnoty 6 až 6,5 na 3,8 až 4,5 (12). Fermentáciou získava 1 Táto práca bola podporovaná š tátnym podprogramom výskumu a vývoja Potraviny - kvalita a bezpečnosť č. 2003SP270280E010280E01 228

229 šť ava príjemnú kyslú chuť a charakteristickú arómu. Vyfermentovaná šť ava sa plní buď priamo do fliaš a pasterizuje alebo sa plní do fliaš asepticky po filtrácii (13). Materiál a metódy Príprava štiav: Suroviny na prípravu zeleninových štiav boli zakú pené v maloobchodnej sieti. Uhorky sa olú pali, cibuľ a sa oč istila. Takto upravené suroviny sa rozrezali na menšie kú sky a odšť avili. V experimentálnej č asti práce boli pripravené: uhorková šť ava s prídavkom 0,5 % cibuľ ovej šť avy (0,5UC), uhorková šť ava s prídavkom 1 % cibuľ ovej šť avy (1UC) a uhorková šť ava s prídavkom 2 % cibuľ ovej šť avy (2UC).Vzorky štiav boli fortifikované 2 % D glukózou a 0,5 % NaCl a rozliate do 250 ml sterilných baniek. Každá banka bola potom naoč kovaná č istou kultú rou baktérií mlieč neho kvasenia Lactobacillus plantarum CCM 7039 o koncentrácii 10 6 KTJ.cm -3 a uzavretá sterilnou zátkou. Fermentácia trvala 120 h pri teplote 21 C. Chemické analýzy: stanovenie ph, stanovenie titrač nej kyslosti, stanovenie redukujú cich cukrov podľ a Schoorla. Izotachoforetické merania boli uskutoč nené na izotachoforetickom analyzátore s technikou spájania kolón ZKI 01, Villa Labeco Spišská Nová Ves vybaveným vodivostným detektorom a dvojlíniovým zapisovač om TZ 4200 (výrobca Laboratórní přístroje k.p. Praha). Na stanovenie kyseliny mlieč nej, octovej, citrónovej a L-askorbovej bol použitý elektrolytický systém tohto zloženia: vodiaci elektrolyt mol.dm -3 HCl, protiión kyselina 6 aminokaprónová, aditívum 0,1% MHEC, ph 4,25. Zakonč ujú ci elektrolyt mol.dm -3 kyselina kaprónová. Prú d v predseparač nej kolóne bol 250 µa. Na analýzu dusič nanov a dusitanov bol použitý elektrolytický systém nasledujú ceho zloženia [12]: vodiaci elektrolyt: 0, 008 mol.dm -3 HCl, protiión 3, mol.dm -3 β-alanín, ph 3,55, aditívum 0,1 % MHEC, zakonč ujú ci elektrolyt: kyselina citrónová mol.dm -3. Vzorky boli analyzované pri hnacom prú de 200 µa v predseparač nej kolóne. Senzorické hodnotenie: Zákal (1-nezakalená vzorka, 5-silne zakalená vzorka) a farba boli hodnotené 5 bodovou intenzitnou stupnicou. Celkový vzhľ ad bol hodnotený 5 bodovou stupnicou (1-nevyhovujú ci, 5-vynikajú ci). Pri hodnotení chute a vône vzoriek bol celkový vnem rozložený na jednotlivé pocity (deskriptory). Na hodnotenie boli použité 100 mm grafické neštrukturované ú seč ky s popisom krajných bodov (maximálna resp. minimálna intenzita daného deskriptora). Príjemnosť chute a vône a celková chutnosť štiav boli hodnotené 100 mm intenzitnou neštrukturovanou ú seč kou s popisom krajných bodov (intenzita 0 až 100 %). Výsledky a diskusia V priebehu fermentácie uhorkovo-cibuľ ových štiav došlo k poklesu ph z 5 na 3 až 3,2. Zmeny ph v priebehu fermentácie uhorkových štiav sú uvedené na obr. 1. Na konci fermentácie obsahovali uhorkovo-cibuľ ové šť avy zachovali 37,4 % až 38,5 % z pôvodného obsahu kyseliny L-askorbovej. Na obr. 2 je znázornená závislosť medzi obsahom kyseliny mlieč nej a č asom fermentácie uhorkových štiav. Najvyššia produkcia kyseliny mlieč nej bola zaznamenaná v uhorkovej šť ave s 1 % prídavkom cibuľ ovej šť avy (8,71 g.dm -3 v 120 h fermentácie). Obsah kyseliny mlieč nej na konci fermentácie bol porovnateľ ný s ostatnými šť avami: uhorková šť av s 0,5 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 8 g.dm -3 a uhorková šť ava s 2 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 7,77 g.dm -3. V priebehu fermentácie došlo k odbú raniu dusič nanov na 28,8 % až 39,2 % z ich pôvodného obsahu. K najvyššiemu odbú raniu dusič nanov došlo v prípade uhorkovej šť avy s 0,5 % prídavkom cibuľ ovej šť avy. Obsah dusitanov sa s výnimkou uhorkovej šť avy s 2 % prídavkom cibuľ ovej šť avy nezmenil. V uhorkovej šť ave s 2 % prídavkom cibuľ ovej šť avy došlo k odbú raniu dusitanov na 31,2 % z ich pôvodného obsahu. 229

230 5,0 4,5 ph 4,0 0,5 % cibulovej šťavy 1 % cibulovej šťavy 2 % cibulovej šťavy 3,5 3, čas fermentácie Obr.1. Zmeny ph v priebehu fermentácie uhorkovo-cibuľ ových štiav 10 8 kysel ina mli ečna (g.dm -3 ) ,5 % cibulovej šťavy 1 % cibulovej šťavy 2 % cibulovej šťavy čas fermentácie (h) Obr. 2. Závislosť medzi obsahom kyseliny mlieč nej a č asom fermentácie uhorkovo-cibuľových štiav Na základe výsledkov senzorického hodnotenia bolo zistené, že všetky šť avy vykazovali najvyššie intenzity harmonickej chute v 48 h fermentácie. V jednotlivých šť avách boli dosiahnuté nasledujú ce intenzity harmonickej chute (% zo stupnice): uhorková šť ava 230

231 s 0,5 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 83,8 %, uhorková šť ava s 1 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 74,2 % a uhorková šť ava s 2 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 75,6 %. Na obr. 3 je uvedená závislosť medzi č asom fermentácie a intenzitou harmonickej chute jednotlivých štiav. V 48 h fermentácie mali šť avy ph hodnoty medzi 3,5 až 3,6 a obsahovali 5,42 g.dm -3 až 6,48 g.dm -3 kyseliny mlieč nej. 90 intenzita harmonickej chute (% zo stupnice) čas fermentácie (h) 0,5 UC 1 UC 2UC Obr. 3. Závislosť medzi č asom fermentácie a intenzitou harmonickej chute uhorkovo-cibuľových štiav sladká 80 uhorkovo-cibuľová kyslá cibuľová 20 0 uhorková čerstvá (svieža) ostrá sladkokyslá zapáchajú ca 0,5 % prídavok cibuľovej š ťavy 1 % prídavok cibuľovej šťavy 2% prídavok cibuľovej šťavy Obr. 4. Grafický diagram senzorického profilu vône uhorkovo-cibuľ ových štiav v hodine s najvyššou intenzitou harmonickej chute (48 h fermentácie) 231

232 Na obr. 4 a 5 je znázornený diagram senzorického profilu vône resp. chute jednotlivých štiav v hodine s najvyššou intenzitou harmonickej chute (48 h fermentácie). V hodinách s najvyššou intenzitou harmonickej chute boli vzorky silnejšie zakalené. Vo všetkých vzorkách bol zaznamenaný typický vzhľ ad a sediment. Uhorková šť ava s 0,5 % prídavkom cibuľ ovej šť avy mala v tejto hodine fermentácie žltozelenú farbu a šť avy s 2 % a 3 % prídavkom cibuľ ovej šť avy mali svetlozelenú farbu so žltým odtieňom. V tab. 1 je uvedená príjemnosť vône, príjemnosť chute a celková chutnosť uhorkovocibuľ ových štiav v 48 h fermentácie. Najvyššia intenzita týchto senzorických parametrov bola dosiahnutá v uhorkovej šť ave s 0,5 % prídavkom cibuľ ovej šť avy. sladká 100 uhorkovo-cibuľová kyslá uhorková uhorková sladkokyslá slaná harmonická ostrá horká 0,5 % prídavok cibuľovej šťavy 1 % prídavok cibuľovej šťavy 2% prídavok cibuľovej šťavy Obr. 5. Grafický diagram senzorického profilu chute uhorkovo-cibuľ ových štiav v hodine s najvyššou intenzitou harmonickej chute (48 h fermentácie) Tab. 1. Príjemnosť vône, príjemnosť chute a celková chutnosť uhorkovo-cibuľových štiav v 48 h fermentácie Šťava Príjemnosť vône Príjemnosť chute Celková chutnosť (% zo stupnice) Uhorková šť ava s 0,5 % prídavkom cibuľovej šť avy 95,2 94,2 94,2 Uhorková šť ava s 1 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 82 75,8 75,2 Uhorková šť ava s 2 % prídavkom cibuľ ovej šť avy 85,4 74,8 85,4 Záver Na základe uvedených výsledkov odporúčame na prípravu fermentovaných uhorkových štiav použiť 0,5 % prídavok cibuľ ovej šť avy. Literatúra: 1. Nout, M. J. R., Ngoddy, P. O.: Technological aspects of preparing affordable fermented complementary foods. Food Control, 8, 1997, s Lee, Ch. H.: Lactic acid fermented foods and their benefits in Asia. Food Control, 8, 1997, s

233 3. Giraffa, G.: Studying the dynamics of microbial populations during food fermentation. FEMS Microbiology Reviews, 28, 2004, č. 2, s Kuchta, T., Radošovská, R., Glončáková, B., Belicová, A., Lopašovská, J.: Príprava kvasených zeleninových šalátov pomocou baktérií mlieč neho kvasenia. Bull. PV, 33, 1994, č. 1-2, s Kim, H. Y.,Min, J. H., Lee, J. H., Ji, G. E.: Growth of lactic acid bacteria and bifidobacteria in natural media using vegetablkes, seaweeds, grains and potatoes. Food Sci. Biotech., 9, 2000, s Karovič ová, J., Kohajdová, Z., Hybenová, E.: Using of multivariate analysis for evaluation of lactic acid fermented cabbage juices. Chem. Pap., 56, 2002, č. 4, s Hammes, W. P.: Bacterial starter culturres in food production. Food Biotech., 4, 1990, s Kopec, K.: Jakost mléč né kvašené zeleniny. Výživa a potraviny, 3, 2000, s Šulc, D.: Gemusesäfte. Flussiges Obst, 1, 1984, s Holzapfel, W. H.: Appropriate starter culture technologies for small-scale fermentation in developing countries. Inter. J. Food Microbiol., 75, 2002, s Mikula, I., Sokol, A., Tkáč iková, l.: Perspektíva probiotík v praxi. Bull. PV, 3, 1998, s Adams, M. R, Nicolaides, L.: Review of the sensitivity of different foodborne pathogens to fermentation. Food Control, 8, 1997, s Biacs, P.: Fermentované potraviny. Bull. PV, 25, 1986, č. 1, s

234 SLEDOVANIE KONCENTRÁ CIÍ ARZÉNU A ANTIMÓ NU V DOPESTOVANÝ CH PRODUKTOCH A ZDRAVOTNÝ STAV OBYVATEĽOV OBCE ZLATÁ IDKA B. Antoš ová, K. Strmenská Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Koš ice. riaditeľ : MUDr. P. Slezák Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 A) Sledovanie koncentrá cií arzénu a antimónu v dopestovaných produktoch Obyvatelia Zlatej Idky boli po niekoľ ko desaťročí vystavení chronickej expozícii arzé nu (As) a antimónu (Sb). Za cestu vstupu do organizmu, keď že iš lo hlavne o kontamináciu vody a pôdy týmito kovmi, môžeme považovať tráviaci trakt a v neposlednom rade pokožku celé ho tela, keď že voda bola dlhodobo používaná aj na osobnú hygienu. Príjem arzé nu a antimónu do organizmu obyvateľ ov obce konzumovaním dopestovaných produktov - zeleniny a ovocia - sme monitorovali odberom vzoriek týchto produktov, s ich následným chemickým vyšetrením a to v rokoch Celkove bolo odobratých 182 vzoriek dopestovaných produktov (mrkva 32, petržlen 8, kaleráb 26, cibuľ a 21, cvikla 11, chren 3, š alát hlávkový 18, š alát kuč eravý 2, kel 2, čínska kapusta 2, cesnak 4, kaleráb 4, zemiaky 26, jablká 13, slivky 1, č ierna redkvič ka 1, hruš kový kompót 1, č erešňový kompót 2, marhuľ ový džem 1, huby 4). Odber bol založený výluč ne na ochote obyvateľ ov poskytnúť dopestované produkty na vyšetrenie a podľ a možnosti bol vykonaný priamo zo záhrad lokalizovaných na starých banských haldách - v 22 prípadoch. Zároveň bola z týchto záhrad odobratá zemina, ktorá bola vyšetrená Š tátnym geologickým ústavom Dionýza Š túra v Bratislave. Vyš etreniu boli podrobené aj tri vzorky húb, nazbieraných v sledovanej lokalite. U produktov, ktoré boli odobraté v roku 2002 bol vyš etrený len obsah arzénu, a to v laboratóriu Š ZÚ Koš ice a v laboratóriu Š ZÚ Nové Zámky s ohľ adom na to, že laboratórne výsledky vzoriek odobratých v predchádzajúcich rokoch nevykazovali prekroč enie stanovených hodnôt antimónu v PK a hodnoty arzénu boli nedetekovateľ né, avš ak zistené hodnoty arzé nu v zemine, v ktorej boli tieto produkty dopestované boli vysoké. Vzhľ adom na túto skutoč nosť v roku 2003 vo februári bolo odobratých ď alších 13 vzoriek zeleniny z úrody roku 2002 z tých záhrad, v ktorých zemina bola vyšetrená a zistené hodnoty kovov boli vysoké. Odobrali sme nasledovné druhy: mrkva 4 vzorky, cvikla 4, kaleráb 4, petržlen 1 vzorka. Tieto produkty boli kontrolne vyš etrené v laboratóriu Š tátneho geologické ho ústavu v Spiš skej N. Vsi. Okrem As a Sb v nich bol stanovený aj obsah ď alš ích š kodlivých látok - Mo, Ni, Zn, Cu, Pb, Cd, Co, Hg, Cr. Stravovacie návyky sme sledovali u 121 obyvateľ ov obce dotazníkom, ktorý sa používa v rámci celoslovenské ho projektu: Sledovanie stavu výživy obyvateľ ov SR. Chceli sme zistiť, č i obyvatelia obce nemajúnejaké š peciálne stravovacie návyky, ktoré by mohli ovplyvniť prísun arzénu a antimónu do organizmu konzumentov. Výsledky Väčšina výsledkov chemických rozborov poživatín, odobratých v rokoch v celkovom poč te 182, vykazovala obsah arzé nu a antimónu v nedetekovateľ ných alebo podlimitných hodnotách. Výnimkou bola jedna vzorka cibule odobratej v roku 2002, u ktorej boli zistené hodnoty prekrač ujúce NPM v ukazovateli As, t.j. 0,5 mg/kg, a to vyšetrením aj na Š ZÚ Koš ice (1,22 mg/kg) aj na Š ZÚ Nové Zámky (0,538 mg/kg). Cibuľ a bola dopestovaná v zemine, u ktorej bola zistená koncentrácia As 1040 mg/kg. Taktiež hlávkový š alát 234

235 dopestovaný v tom istom roku na tej istej pôde obsahoval viac As (0,77 mg/kg) ako pripúšťa NPM. V jednej vzorke chrenu odobratom v roku 2001 (odber pri potoku), hodnota antimónu vykazovala hodnotu 1,31 mg/kg (NPM - najvyššie prípustné množstvo antimónu podľ a Potravinového kódexu je 0,2 mg/kg). Tj. koncentrácia As prekroč ila NPM u 1 % vzoriek a koncentrácia Sb u 0,5 % vzoriek. Podstatný rozdiel v laboratórnych hodnotách, č o sa týka odobratých druhov, ani tých istých druhov v rôznych kalendárnych rokoch, nebol zistený. Z porovnania obsahov As a Sb v pôde a v zelenine v rokoch vyplýva, že: - hodnoty sledovaných prvkov v zelenine vyšetrenej v laboratóriách Š ZÚ neprekrač ujú NPM stanovené Potravinovým kódexom (až na vzorku cibule, š alátu a chrenu), - namerané koncentrácie sledovaných kovov v pôde zo záhrad súveľ mi vysoké, - použitím š tatistických metód vš ak bolo zistené, že existuje stredne tesná ale š tatisticky významná závislosť medzi obsahom As a Sb v zelenine a v pôde. Vzhľ adom na tieto skutoč nosti bola v roku 2003 vykonaná kontrolná laboratórna analýza v Š tátnom geologickom ústave Dionýza Š túra v Spiš skej N. Vsi, kde z 13 vzoriek zeleniny boli prekroč ené NPM arzénu v 9 vzorkách, tj. u 69 % (cvikla, mrkva, petržlen, kaleráb), NPM antimónu bolo prekroč ené v 5 vzorkách, tj. u 38,5 % (cvikla, mrkva). Z rozhovorov s respondentmi vyplynulo, že konzumácia dopestovanej zeleniny a ovocia nepredstavuje 100 percentný roč ný príjem, pretože niektoré druhy zeleniny a ovocia si doplňujú nákupom v distribuč nej sieti. Tým sa pravdepodobne zmierňuje riziko ohrozenia zdravia. Na základe výsledkov vš ak nie je možné vylúč i ť riziko ohrozenia zdravia ľ udí, ktorí konzumujúzeleninu dopestovanúv lokalite pôvodných banských háld v obci Zlatá Idka. Záver Podľ a laboratórnych výsledkov možno konš tatovať š tatisticky významný rozdiel v obsahu sledovaných kovov vo vzorkách v jednotlivých laboratóriách. Rozdielnosť metodík spočívala hlavne v príprave vzoriek pred stanovením obsahu kovov tou istou metódou. V tejto súvislosti sa domnievame, že spôsob prípravy vzoriek pred samotným stanovením obsahu sledovaných veličín môže významne ovplyvniť výsledok laboratórneho stanovenia. Dotazníkovou metódou neboli zistené žiadne skutoč nosti, ktoré by mohli významne ovplyvniť prísun As a Sb do organizmu obyvateľ ov obce príjmom stravy. B) Zdravotný stav obyvateľov obce Zlatá Idka Cieľ om tejto č asti práce bolo získať údaje o demografických ukazovateľ och charakterizujúcich obec Zlatú Idku, ktoré potom boli základom pre spracovanie údajov o zdravotnom stave tu žijúcich obyvateľ ov. Základné údaje pre spracovanie demografickej charakteristiky obce boli získané z troch zdrojov: dokumentácia o obyvateľ och spracovávaná samotnou obcou, údaje poskytnuté Krajskou správou Š tatistické ho úradu SR v Koš iciach a údaje poskytnuté Registrom obyvateľ ov Ministerstva vnútra SR. Ú daje boli spracované bežnými š tatistickými metodikami. Vzhľ adom k tomu, že sa jedná o š tatisticky malý súbor, ako aj prihliadajúc k skutoč nosti, že naš im hlavným cieľ om bolo zaznamenať trendy jednotlivých demografických ukazovateľ ov, zvolili sme pri výpoč te metódu trojroč ných kĺzavých priemerov. Touto metodikou sme eliminovali niektoré roč né výkyvy v poč etných údajoch. Demografická charakteristika obce bola spracovaná za tridsaťroč ný č asový interval a to od roku 1970 do roku Charakteristika zdravotné ho stavu obyvateľ ov bola spracovaná na základe údajov o zdravotnom stave u 121 náhodne vybraných obyvateľ ov obce, a to š tatistickým spracovaním v priebehu desiatich rokov - od roku 1991 do roku 2000 vrátane. Podklady sme získali od obvodných a závodných lekárov. Zdravotný stav sa sledoval v dvoch rovinách: ako poč ty jednotlivých akútnych prípadov ochorení a ako poč ty dispenzarizovaných ochorení. 235

236 V oboch prípadoch sa ochorenia vykazovali v zmysle Medzinárodnej klasifikácie chorôb -10. Š pecifická chorobnosť na onkologické ochorenia bola spracovaná na základe údajov z Národné ho onkologické ho registra. Ú daje o dispenzarizácii obyvateľ ov na diabetes mellitus sme získali od obvodného diabetológa. Výsledky Poč et obyvateľ ov obce Zlatá Idka sa znížil: v roku 1970 bol stredný stav obyvateľ ov 614, v roku 2000 žilo v obci len 339 obyvateľ ov. V obci sa zmenil aj poč etný pomer mužov a žien. Kým do roku 1984 v obci prevládala mužská populácia, od tohto roku až po dneš ok je viac žien (obr. 1) abs. počet Spolu muži ženy Obr. 1. Poč et obyvateľ ov v obci Zlatá Idka v rokoch (3roč né kĺzavé priemery) Veková š truktúra obyvateľ ov obce sa poč as tridsiatich rokov zmenila. Rok od roku pribúda menej detí, čím klesá poč et obyvateľ ov vo vekovej š truktúre 0-14 roč ných a naopak pribúda obyvateľ ov v poproduktívnom veku, tzn. 60 a viac roč ných. Aj keď s podobným trendom sa môžeme stretnúť na celom Slovensku, jedná sa o miernejš ie zmeny ako v sledovanej obci na obyv celkovýprírastok prirodzenýprírastok Obr. 2. Prirodzený a celkový prírastok v Zlatej Idke v rokoch (3roč né kĺzavé priemery) Z údajov o živonarodenosti (ktorá je hlboko pod okresným priemerom) a úmrtnosti (ktoré prevyšujúokresné údaje) súspracované aj údaje o prirodzenom prírastku v obci. Z obr. 236

237 2. vidíme, že tento ukazovateľ vykazuje prevažne záporné hodnoty, tzn. že v obci dochádza roky k prirodzené mu úbytku obyvateľ ov. Z tridsaťroč né ho trendu sa vymykajúosemdesiate roky, kedy pravdepodobne ako dôsledok zvýš enej živonarodenosti ukazovateľ prirodzené ho prírastku mal kladné hodnoty, dokonca hodnoty prevyšovali okresné údaje. V obci je dlhodobo, tzn. v priebehu celého sledovaného obdobia zrejmý aj celkový úbytok obyvateľ ov, z č asti zapríč inený prirodzeným úbytkom, ale hlavne migráciou obyvateľ stva. Z obce dlhodobo odchádzajú obyvatelia, najmä v produktívnom veku, č o je pravdepodobne dôsledok nedostatoč ných pracovných príležitostí. Naproti tomu sme zaznamenali aj mierny prílev obyvateľ ov do obce, avš ak väčšinou v poproduktívnom veku, ktorí trávia v obci dôchodcovský odpoč inok. Do akej miery ovplyvňuje veková š truktúra úmrtnosť obyvateľ stva v Zlatej Idke, prípadne, č i vyš š ia úmrtnosť avizuje poš kodenie zdravia, sme sa snažili objasniť metódou š tandardizácie za posledných päť sledovaných rokov. Väč š ie č asové obdobie nebolo možné spracovať pre nedostupnosť potrebných údajov. Za š tandard sme považovali celoslovenské a okresné údaje o úmrtnosti. Po spracovaní š tatistickej významnosti môžeme konš tatovať, že rozdiely medzi úmrtnosťou v obci Zlatá Idka a úmrtnosťou evidovanou na Slovensku a v okrese Koš ice - okolie nie súš tatisticky významné, a to ani u mužov ani u žien. Porovnávaním vekovo š pecifickej úmrtnosti v sledovanej obci s okresnými údajmi je zrejmé, že v sledovanom období nedoš lo v obci k úmrtiu ženy, ktorá by bola mladš ia ako 60 rokov. U mužov doš lo k mierne vyššiemu poč tu úmrtí v produktívnom veku ako v okrese Koš ice okolie, tento údaj vš ak môže byť aj chybou malých čísel. Pri porovnaní ukazovateľ a úmrtnosti podľ a príč in smrti v Zlatej Idke k okresu Koš ice - okolie je zrejmé, (tab. 1), že poradie príč in úmrtnosti podľ a Medzinárodnej klasifikácie chorôb 10, na prvých troch miestach v Zlatej Idke sa nelíš i od údajov zistených pre celý okres. Tzn. najviac obyvateľ ov v oboch prípadoch zomrelo na choroby obehovej sústavy, na druhom mieste súnádorové ochorenia a potom úrazy a otravy. Odliš nosťou však súď alš ie príč iny smrti v Zlatej Idke, ktoré v okresnej š tatistike nemajú zásadný význam a to: subjektívne a v objektívne príznaky, abnormálne nálezy nezatriedené inde, choroby žliaz s vnútorným vyluč ovaním a duš evné poruchy. Pre úplnosť je nutné uviesť, že údaje uvádzané za okres Koš ice - okolie sa v podstate nelíš ia, ale kopírujúceloslovenské údaje. Tab.1. Ú mrtnosť podľ a príč in smrti, sumár r Kapitola KE-okolie Zlatá Idka na obyv. abs. poč et IX. : Choroby obehovej sústavy 591,1 1172,3 20 II. : Nádory 209,1 293,1 5 XX. : Vonkajš ie príč iny chorobnosti a úmrtnosti 63,6 175,8 3 XI. : Choroby tráviacej sústavy 42,4 58,6 1 IV.: Choroby žliaz s vnútorným vyluč ovaním, výživy a premeny látok 17,6 117,2 2 XVIII. : Subjektívne a objektívne príznaky, abnormálne klinické a lab.nálezy nezatried. inde 4,4 175,8 3 V. : Duš evné poruchy a poruchy správania 0,2 58,6 1 Predpoklad zvýš enej úmrtnosti na nádorové ochorenia ako priamu odozvu vysoké ho rizika chronickej expozície arzénom a antimónom nebol potvrdený. Uvedené údaje poukázali na rozdiely v príč inách smrti v Zlatej Idke v porovnaní s okresom Koš ice - okolie a Slovenskom. V obci (aj keď súuvádzané päťroč né sumáre) sa vš ak jedná o veľ mi malé vstupné údaje, preto naš im zisteniam nie je možné prisúdiť jednoznač nú š tatistickú významnosť. Ako dôsledok aj týchto skutoč ností bolo v ďalš om vykonané š etrenie chorobnosti u 121 obyvateľ ov obce a to v desaťroč nom č asovom intervale. 237

238 Chronická chorobnosť. Prevalenciu chronických ochorení v obci k uvádza tab. 2. Sústredili sme sa hlavne na tie skupiny ochorení, kde by mohla expozícia sledovanými ťažkými kovmi spolupôsobiť pri vzniku, príp. závažnosti ochorenia. Najviac dispenzarizovaných pacientov je pre choroby tráviacej sústavy - 19 a choroby kože a podkožného tkaniva V prvom prípade sa jedná hlavne o diagnózy súvisiace s ochoreniami peč ene a v druhom o diagnózu alergická kontaktná dermatitída. Za pozornosť stojí aj dispenzarizácia š iestich pacientov z dôvodu poruchy správania sa zapríč inená užitím alkoholu. Dispenzár tejto diagnózy spolu s dispenzárom na choroby peč ene môže byť ovplyvnený chronickým pôsobením arzénu a súč asne antimónu, ktoré v tomto prípade asi len potencujúpríznaky chronického alkoholizmu (podľ a naš ich poznatkov dosť č astého javu v sledovanej obci). Tento predpoklad potvrdzuje aj metabolizmus oboch kovov, ktorý je charakterizovaný depozíciou v znač ne vaskularizovaných orgánoch (peč eň). Najpravdepodobnejším príznakom chronickej expozície ťažkým kovom sa javí alergická kontaktná dermatitída, kde je možné toxické spolupôsobenie oboch kovov naraz. Vysoké percento respondentov je dispenzarizovaných (druhý najč astejší dispenzár) z dôvodu chorôb pohybovej sústavy. Zvýš ený výskyt týchto chronických ochorení môže mať príč iny v rôznych faktoroch životné ho i pracovné ho prostredia, ale i v životnom š týle respondentov. Nesmieme vš ak zabudnúť, že práve tieto ochorenia môžu byť na nervovom podklade, kde je možná spoluúč asť aj chronického pôsobenia arzénu a antimónu. Tab. 2. Chronické ochorenia podliehajúce dispenzarizácii prevalencia k Rel. Abs. Kapitola (na 1000 najč astejš ie sa vyskytujúce dg. poč et obyv.) IX. : Choroby obehovej sústavy ,8 XIII. : Choroby svalovej a kostrovej sústavy a spojivového tkaniva IV.: Choroby žliaz s vnútorným vyluč ovaním, výživy a premeny látok , ,2 XI. : Choroby tráviacej sústavy ,6 XII. : Choroby kože a podkožného tkaniva X. : Choroby dýchacej sústavy 11 96,5 VII. + VIII. : Choroby oka a jeho adnexov + Choroby ucha a hlávkového výbežku III. : Choroby krvi a krvotvorných orgánov a niektoré poruchy imunitných mechanizmov V. : Duš evné poruchy a poruchy správania I10 - Esenciálna (primárna) hypertenzia I25 - Chronická ischemická choroba srdca M54 - Bolesť chrbta dorzalgia M15 Polyartróza E11 - Diabetes mell. Nezávislý od inzulínu E10 - Diabetes mell. Závislý od inzulínu K76- Iné choroby peč ene K70 - Alkoholická choroba peč ene Pozn. Sb? As? As?Sb? As,Sb ,0 L23 - Alergická kontaktná dermatitída As, Sb J30 - Vazomotorická a alergická nádcha (rinitída) 9 78,9 H53 - Poruchy videnia As 7 61,4 D50 - Málokrvnosť z nedostatku železa As 6 52,6 F10 - Poruchy psychiky a správania zapríč inené užitím alkoholu VI. : Choroby nervového systému 5 43,9 - As XIV. : Choroby moč ovej a pohlavnej sústavy XVII. : Vrodené chyby, deformácie a chromozómové anomálie As,Sb? 3 26,3 - Sb 1 8,8 - Z náš ho pohľ adu je zaujímavou skutoč nosťou aj dispenzár, uvedený ako tretí najč astejší, pre choroby žliaz s vnútorným vyluč ovaním, výživy a premeny látok, prič om jednoznač ne bola uvádzaná diagnóza diabetes mellitus. Z údajov vyplýva, že až 17 % respondentov má príznaky diabetes mellitus. Po konzultácii s obvodným diabetológom sme 238

239 zistili, že v jeho evidencii je 11 diabetikov, č o predstavuje cca 3 % obyvateľ ov obce. Tento údaj je už porovnateľ ný s celoslovenskými údajmi. Avš ak obvodný lekár eviduje a dispenzarizuje aj tých pacientov, u ktorých sa jedná o intermitentnú, resp. medikamentmi nelieč enúglykémiu. V tomto prípade sa javí uvedené percento ako zvlášť vysoké a bolo by možné uvažovať o chronickom úč inku ťažkých kovov, ako o jednej z možnosti spúš ťacieho mechanizmu pre diabetes, resp. ako o ukladaní týchto kovov v znač ne vaskularizovanom pankrease. Vzhľ adom k skutoč nosti, že chronické pôsobenie sledovaných kovov na základe literárnych údajov môže spôsobiť vyšší výskyt nádorových ochorení, požiadali sme o informáciu v tomto smere sme aj Národný onkologický register SROV. V rokoch sa v obci vyskytlo spolu 41 ochorení na zhubné nádory, z toho poč as siedmych rokov nebol ani jeden prípad, inak 1 až 3 prípady roč ne, iba v roku 1995 päť prípadov. Išlo zväčša o bežné lokalizácie typické pre najvyššie vekové skupiny populácie (žalúdok, uterus, pľúca, hrubé č revo, Hodgkinova choroba a pod.). Serióznu analýzu vš ak nebolo možné vykonať, vzhľ adom k veľ mi malému súboru, ako aj nemožnosti š tandardizovať údaje. Tieto údaje, ani nami získané údaje o úmrtnosti podľ a príč in smrti nás neoprávňujúvysloviť predpoklad, že v obci je zvýš ená chorobnosť, resp. úmrtnosť na zhubné nádory. Akútna chorobnosť. V sledovanom období navš tívilo 121 naš ich respondentov obvodné ho lekára 1671 krát. Poč etnosť novovzniknutých ochorení podľ a kapitol medzinárodnej klasifikácie chorôb v tejto obci je zhodná so všeobecne známymi údajmi. Skoro polovicu nových ochorení tvoria akútne respirač né ochorenia. Na druhom mieste sú choroby pohybovej sústavy, kde sa môže okrem iných etiologických faktorov podieľ ať na chorobnosti aj zložka nervová. U ď alších ochorení je situácia vyrovnaná, ani v jednej skupine chorôb sme nezaznamenali výrazne vyššiu akútnu chorobnosť, ktorá by nás oprávňovala vysloviť názor, že sledované ťažké kovy výrazne ovplyvnili akútnu chorobnosť v obci. Záver zistili sme rapídny celkový úbytok obyvateľ stva v obci, v obci prevláda poproduktívna populácia, nezistili sme š tatisticky významné rozdiely v ukazovateľ och úmrtnosti v Zlatej Idke k okresu Koš ice okolie, v chorobnosti arzén a antimón pôsobili pravdepodobne len ako jeden z významných etiologických faktorov, a to hlavne pri výskyte ochorení peč ene, kontaktných dermatitíd, pohybového ústrojenstva a príp. diabetu, š tatisticky veľ mi malý súbor nezaruč uje hodnovernosť nami zistených výsledkov. 239

240 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 OCHRANA A PODPORA ZDRAVIA Š KOLSKÝ CH DETÍ- MOŽ NOSTI A UPLATŇ OVANIE V SR 1 Ľ. Š evčíková 1, E. Macháčová 2, J. Jurkovičová 1, Z. Š tefániková 1, M. Sabolová 1, S. Bottlíková 1, K. Hanulová 3, A. Gregušová 4, Ľ. Á ghová 1 1 Ú stav hygieny LFUK Bratislava, prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. 2 Ú stav epidemiológie, LFUK Bratislava prednostka: doc. MUDr. S. Bazovská, CSc. 3 Železničný zdravotný ústav Bratislava, 4 RÚ VZ Nitra Ú vod Zdravý vývoj školských detísi vyžaduje optimá lne psycho-senzorické a statické zaťaženie v priebehu pobytu v škole a v celom režime dňa, primeraný oddych, výživu a zdraviu prospešné chovanie. Dôležité je zdravé prostredie pre život, učenie a hry - zdravé domovy, školy a komunity (1). Rizikové faktory pri školskej prá ci a v živote detímôžu viesť k nárastu porúch zdravia (2, 3, 4, 5). Cieľom štúdie je monitorovanie vybraných rizikových faktorov a zdravotné ho stavu detskej populácie ako aj realizácie ochrany a podpory zdravia. Postup a metódy Vo vybraných súboroch ročných školských detí(284 chlapcov a 216 dievčat) zo 6 lokalít SR boli monitorované rizikové faktory pre zdravie detí. Na základe baté rie dotazníkových metód sme hodnotili objektívne i subjektívne psycho-senzorické a statické zaťaženie v priebehu pobytu v škole a v celom režime dňa, formy a čas oddychu, faktory výživy, subjektívne hodnotenie výkonnosti, záťaže a zdravia, aktívne i pasívne fajčenie. Posúdili sme taktiež vybrané osobnostné charakteristiky štandardnými metodikami (6, 7) a somatometrické ukazovatele (8), ktoré sú v úzkom vzťahu so sledovanými parametrami spôsobu života. Ú daje o výskyte chronických ochoreníu školských detíboli získané v cielených dotazníkových prieskumoch v r.1986 (1689 chlapcov a 1748 dievčat) a v r.2000 (47517 chlapcov a dievčat). Ú razy detísú spracované na základe údajov z výkazov Ú ZIŠ (9). Pri štatistickom vyhodnotenísme použili Program Epi-Info 6 a S-Plus. Výsledky a diskusia Pri hodnotenírežimu prá ce a odpočinku v priebehu vyučovania sa uká zali ako zá važné : dlhodobé nedodržiavanie hygienických zá sad pri zostavovaní rozvrhov (nerešpektovanie biorytmicky podmienených zmien výkonnosti), nevyužívanie malých foriem 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finanč nou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV 1/0541/03 240

241 telesnej výchovy, nedostatočný počet hodín telesnej výchovy, jej nevyhovujúce zaradenie do rozvrhu vyučovania a nedostatočná dynamická náplň hodín telesnej výchovy. Intenzívne narastajúcu únavu v priebehu vyučovania vyká zalo 54% žiakov, avšak 35% detípociťuje únavu už ráno, čo môž e svedčiť o nedostatočnom odpočinku, resp. nadmernej záťaži. Nedostatočná je kompenzá cia školských zá ťažídetíformou aktívneho odpočinku vo voľnom čase. Ako sme už v predchádzajúcej práci uviedli, nízku pohybovú a športovú aktivitu vykázalo 49 % chlapcov a až 78% dievčat (3). Zaznamená vame klesajúci trend účasti starších školá kov na organizovaných športových a pohybových aktivitách (obr.1 ). 60 % chlapci 1982 chapci 1998 dievč atá 1982 dievč atá roč ník Obr.1. Ú časť žiakov na organizovaných športových a pohybových aktivitách (%) Pri rozdelenícelodenných aktivít žiakov na činnosti s prevahou statickej záťaže, športové a pohybové aktivity, spá nok a iné zmiešané činnosti, zisťujeme, že ani vo voľných dňoch nedosahujú v priemere športové a pohybové aktivity žiakov úroveň statických (obr. 2). 241

242 statická záťaž šport a pohyb spá nok ostatné Voľné dni Pracovné dni % 20% 40% 60% 80% 100% Obr.2. Podiel režimových prvkov Aj v dôsledku nedostatočné ho cvičenia a aktívneho oddychu hodnotí16% školákov svoju kondíciu ako nie dobrú. Ide o 10 % chlapcov a 23 % dievčat (obr. 3). % , , ch d spolu veľmi dobrá dobrá nie veľmi dobrá Obr. 3. Fyzická kondícia (subjektívne hodnotenie) 242

243 Potvrdili sa signifikantné vzťahy medzi telesnou aktivitou a subjektívnymi pocitmi zdravia a pocitu výkonnosti ako aj objektívnymi zdravotnými ukazovateľmi vyjadrenými počtom ochoreníza posledný školský rok (obr.4). r 0,20 0,15 p < 0,01 0,10 0,3 0,155 p < 0,05 0,05 0,00-0,05-0,121-0,10-0,15-0,20 Telesný výkon Zdravotný stav Subjektívne hodnotenie Poč et ochorení p < 0,05 Obr. 4. Korelácie medzi úrovňou telesnej aktivity (FIT) a subjektívnymi a objektívnymi ukazovateľmi zdravia (r = korelačný koeficient) Ako sa potvrdilo v už prezentovaných výsledkoch dochádza k zvyšovaniu subjektívnej záťaže starších školákov. Táto je vysoká v priemere u 80% chlapcov a 85% dievčat v staršom školskom veku (3). Veľmi závažným rizikovým chovaním je fajčenie starších školských detí. Nárast fajčiacich žiakov, pri porovnanís obdobnou štúdiou (10) nesvedčío úspešnej intervencií (obr.5). Prekvapujúco veľa detísa zdržuje doma v zafajčenom prostredí. Podľa očakávania pasívne fajčenie predstavuje oveľa vyššie riziko najmä pre rómske deti (obr.5). Podľa údajov WHO je vo svete 700 miliónov detívystavených tabakové mu dymu (1,2 miliardy dospelých sú fajčiari). V dokumente sa uvádza, že pasívne fajčenie je príč inou - zápalov priedušiek, zápalov pľú c, kašľa a vrzgotov na pľú cach, záchvatov astmy, infekcií stredné ho ucha, syndrómu náhleho úmrtia dojčiat a pravdepodobne srdcovo-cievnych a neurologických poškodeníu detí. Deti matiek - fajčiarok majú riziko vzniku syndrómu náhleho úmrtia (SIDS) takmer 5x vyššie ako deti, ktorých matky nefajčia a 7x vyššie ak fajčí aj otec. I tieto výsledky dokazujú potrebu efektívnejších intervenčných opatrení. 243

244 Aktívne Pobyt detí v zafajč enom prostredí áno nie 25,4 100% 80% 60% viac krát raz 74,6 100% 80% Sú bory 6-roč. detí 24,1 3,3 áno 40% 20% 0% 55 Chlapci Chlapci Dievč atá Dievč atá 2000 nie 60% 40% 20% 0% 13,8 62,1 96,7 obč as nie Ró mske Biele Obr.5. Fajčenie u školských detí V našej analýze sa ukázalo, že sa v škole v malej miere sa zohľadňujú osobnostné charakteristiky detí, pričom zohrá vajú významnú úlohu v celkovej miere zá ťaže školá kov (tab.1). Tab.1. Korelácie medzi skóre neurotizmu a anxiety a znakmi subjektívnej a objektívnej záťaže u starších školákov Neurotizmus Anxieta Subjektívna školská záťaž 0,359*** 0,239*** Stres - v škole 0,343*** 0,148** Stres - doma 0,282*** 0,306*** Prospech 0,157** 0,089* Fajčenie 0,146** 0,015 Chronické ochorenia 0,314*** 0,196** * Signifikantné korelačné koeficienty (* - p 0,05, - p 0,01, - p 0,001) 244

245 Vitamín C Vitamín A Vápnik Horčík dievč atá chlapci Sacharidy Tuky Bielkoviny 0% 50% 100% 150% Obr. 6. Plnenie odporúčaných výživových dávok (OVD) v % u starších školákov V príjme živín sa uká zali hodnoty, ktoré viac - menej nedosahujú odporúčané dá vky (obr. 6). Potvrdil sa nedostatočný príjem vápnika, ktorý je pravdepodobne dôsledkom nízkej konzumá cie a menšej obľube mlieka a mliečnych výrobkov. Tieto výživové ná vyky je potrebné korigovať vzhľadom na význam vápnika pre rastúci organizmus. Taktiež príjem vlá kniny nedosahoval odporúčané hodnoty. Nie je uspokojivý ani prívod vitamínu C a A a z minerálnych látok horčíka. V ostatných výživových faktoroch sa neprejavili výraznejšie diferencie a približujú sa k optimálnemu plneniu OVD. Pitný režim nedosahuje u mnohých detíodporúčané objemy v danom veku, i keď priemerný denný príjem tekutín sa pohyboval okolo 2 litrov u dievčat a 2,5 l u chlapcov (obr.7). 245

246 3 2,5 2 Voda Iné 1,5 1 0,5 0 chlapci Dievč atá Obr. 7. Priemerná denná spotreba nápojov ( l ) Priemerná potreba vody u starších školských detísa pohybuje od dvoch do 2,7 litra a so stúpajúcim vekom sa táto potreba postupne znižuje v pomere k stúpajúcej telesnej váhe (11). Nadbytočné pitie rôznych vôd hlavne pred jedlom je však skôr zlozvykom než výrazom skutočnej potreby organizmu. Výživový stav starších školákov sme posúdili na základe BMI (kg/m 2 ) a obsahu telesné ho tuku. Zistené vyššie hodnoty telesné ho tuku u 43% chlapcov a 24 % dievčat sú pravdepodobne aj v dôsledku použitej zahraničnej škály pre 5 17 ročné deti a mládež, ktorú odporúča výrobca meracieho prístroja. Výskyt obezity u slovenských detísa v údajoch iných autorov pohybuje v nižších rozsahoch (do 10 %). Vcelku si však hodnoty nadvá hy podľa BMI vyžadujú pozornosť s ohľadom na to, že ide o preventabilný rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení(obr.8). 246

247 100% 80% BMI obezita 6,5 18,5 100% 80% Telesný tuk vysoký 60% nadváha 36 60% 40% 42 v norme 40% 47,7 v norme 59 20% 0% 21 Chlapci štíhli 39 Dievč atá 20% 0% 9,3 Chlapci nízky 17 Dievč atá Obr. 8. Výživový stav školákov podľa BMI a obsahu telesné ho tuku (FUTREX) Signifikantný nárast chronických ochorenípo 15 rokoch, významne vyššia frekvencia zrakových porúch u dievčat pri oboch sledovaniach signalizuje dopad záťažía rizík v živote a práci školákov na ich zdravie ( obr. 9). % ,9 17,2 11,7 14, Poruchy zraku Ortopedické ochorenia 1,8 3,9 Psychické poruchy P - Chlapci Dievč atá Spolu Chlapci Dievč atá Spolu value *** Poruchy zraku Ortopedické ochorenia Psychické poruchy Obr. 9. Prevalencia chronických ochoreníu školských detíprierezové štúdie v r.1986 a

248 Počty ošetrených úrazov detísú podľa rutinných štatistických údajov vysoké s určitou tendenciou nárastu (obr.10). Predpokladom účinnej prevencie sú aj cielené šetrenia a analýzy, podobné ako v okolitých štátoch (12,13). Chirurgické ošetrenia rán Repozície zlomenín a luxácií Ošetrenia popálenín 7 % Zdroj: Roč ný výkaz A12, Ú ZIŠ 2004 Obr.10. Vybrané úrazy detí Záver Výsledky potvrdili, že v živote a pri školskej práci slovenských školských detísa vyskytuje celý rad faktorov rizikových pre ich zdravie a vývoj. Tieto sa odrážajú v signifikantnom náraste objektívnych ukazovateľov zdravia detíchronických ochorení. S odstupom 15 rokov zaznamenávame nárast porúch zraku, najmä u dievčat, ortopedických porúch a psychických porúch. Frekvencia výskytu rizikových faktorov svedčí o nedostatočnej pozornosti a systematickej preventívnej starostlivosti, ktorú si zasluhujú. Potrebné je ovplyvňovanie režimu prá ce a odpočinku počas vyučovania ale aj v priebehu celé ho dňa, vytvoriť v školách skutočne telesné a psychické zdravie podporujúce podmienky, a to ako materiálne, tak aj organizačné a psychosociálne. Efektívna zdravotná výchova smerujúca k odstraňovaniu zdraviu škodlivých návykov detía mládeže (fajčenie, alkohol, drogy) musívychádzať s pozitívnych vzorov dospelej populácie, ktorá je s deťmi v kontakte. Vylučuje to absolútne situácie s expozíciou detí pasívnemu fajčeniu. Autori sú presvedčení, že školsko-zdravotná služba a systematickejšia preventívna zdravotná starostlivosť o deti počas školskej dochádzky by prispela k zlepšeniu situácie. 248

249 Dlhodobo vysoká úrazovosť detí si vyžaduje nielen lepší monitoring, ale predovšetkým taktiež širšie celospoločenské preventívne aktivity. Posiľňovanie vhodných foriem telesnej aktivity a otužovania s cieľom rozvíjať zdatnosť a odolnosť vyvíjajúceho sa organizmu, ochrana pred stresmi a neurotizá ciou, osvojenie si zdravých stravovacích návykov, si vyžaduje aktívne zapá janie všetkých, ktorí poskytujú starostlivosť deťom. Nezastupiteľnú úlohu má štá tny zdravotný dozor, podoprený efektívnou legislatívou. Efektívnymi sa ukazujú poradenstvo na školá ch, intervenčné postupy zamerané na deti, učiteľov a rodičov (na zdravotnú výchovu s akcentom na propagá ciu sprá vnej životosprá vy, prevenciu zneužívania návykových látok, prevenciu infekčných, neinfekčných ochorenía úrazov, prípravu pedagógov v oblasti hygieny detía mládeže). Literatú ra: 1. Tamburlini G., Ehrenstein, O.S., Bertollini, S: Children s health and environment: A review of evidence. A joint report from the European Environment Agency and the WHO Regional Office for Europe. EEA, Copenhagen, 2002, 225 s. 2. Provazníková, H., Nešpor, K., Csé my, L.: Analýza problé mových oblastív životě dospívajíci mlá deže. In: Sborník: XXVI. Ostravské dny dětía dorostu. Praha, SZÚ, ČLS 1999, s Š evčíková, Ľ., Š tefániková, Z., Jurkovičová, J., Macháčová, E., Gregušová, A., Bottlíková, S., Sabolová, M., Á ghová, Ľ.: Súčasné riziká pre zdravý vývoj detív staršom školskom veku. In: Životné podmienky a zdravie.bratislava, Ú rad verejné ho zdravotníctva SR 2004.Ed.: Á ghová, Ľ..368 s.(s ). 4. Kubát, R.: Ortopedické vady u dětía jak jim předcházet. Praha : H&H, 1992, 74 s. 5. Bernasovská, K., Rimá rová, K., Petriľaková, T., Holé czyová, G.: Faktory ovplyvňujúce rast a vývoj vybranej skupiny košických detíškolské ho veku. Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú H LFUK, SLS 1998, 184 s. (s.64 69). 6. Eysenck, H.J., Eysenck, S.B.G., Senka, J.: Osobnostný dotazník pre deti. Bratislava. Psychodiagnostika 1994, 60 s. 7. Spielberger, C.D., Müllner, J., Ruisel I., Farkaš, G.: STAIC. Š kály na meranie úzkosti a úzkostlivosti u detí. Š AD. Bratislava, Psycjodiagnostické a didaktické testy, 1983, 47 s. 8. Futrex, Inc.: Unser s manual Futrex 5000 and 5000A Body Fat and fitness computer. Gaithersburg, 1987, s Neodkladná chirurgická pomoc v SR, Ú ZIŠ Bratislava ( ). 10. Š evčíková, Ľ., Jurkovičová, J., Š tefániková, Z., Á ghová, Ľ., Regecová, V., Sekretár, S.: Analýza výskytu vybraných rizikových faktorov KVCH u detí. In.: Zborník prednášok z vedeckej konferencie s medziná rodnou účasťou "Životné podmienky a zdravie", Ná rodné centrum podpory zdravia, Bratislava 1999, 219 s., s ) 11. Luhanová, Z., Vlachová, L.: Zdravá výživa dětía mládeže v teorii a praxi. Avicenum, Praha 1974, 360 s. 12. Grivna, M., Nencka, P., Benešová, V. : Dětské úrazy na hřištích - pilotnístudie. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Š FZÚ SR Ed.: Á ghová, Ľ..383 s. (s ). 13. Benešová, V., Grivna, M., Pelíšek, M. : Monitorováníúrazů v dětské m traumacentru Motol. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Š FZÚ SR Ed.: Á ghová, Ľ..383 s. (s ). 249

250 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROGRAM WHO ZDRAVÍ 21 A VYTVÁŘENÍ PODMÍ NEK ZDRAVÉ HO TĚ LESNÉ HO A SOCIÁ LNÍ HO VÝ VOJE NOVÉ GENERACE V Č ESKÉ REPUBLICE K. Dohnal Ú stav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF, Praha, Č eská republika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. V roce 1998 byla na 51.svě tovém zdravotnickém shromáždění přijata deklarace, která obsahovala zá kladní principy péče o zdraví. Zdraví je zde prezentová no jako jedno ze zá kladních lidských prá v a sociá lní a hospodářský vývoj společnosti musí být zaměřen na jeho upevňová ní a zlepšová ní. Přijatá deklarace podpořila již existující program WHO Zdraví pro všechny do 21.století. Vlá da Č eskérepubliky svým usnesením č.1046 z roku 2002 vzala na vědomí jeho aplikaci na naše podmínky v Dlouhodobém programu zlepšová ní zdravotního stavu obyvatelstva Č eskérepubliky Zdraví pro všechny v 21.století. Na zá kladě tohoto usnesení Rada pro zdraví a ž ivotní prostředí zřídila Výbor Zdraví 21. Výbor připravuje návrhy a stanoviska pro Radu k řízení, koordinaci a kontrole úkolů vyplývajících z Programu. Výbor má 15 členů v čele s předsedou, hlavním hygienikem, který je zá roveň místopředsedou Rady pro zdraví a ž ivotní prostředí. Její vznik se dá charakterizovat následovně je ve Frankfurtu nad Mohanem přijata Evropská charta Životní prostředí a zdraví v Helsinká ch je přijat Evropský akční plá n pro ž ivotní prostředí a zdraví. Na základě těchto dokumentů byl vypracová n Akční plá n zdraví a ž ivotního prostředí a schvá len usnesením vlá dy Č R č.810 ze dne K řízení, koordinaci a kontrole činností spojených s akčním plá nem ustanovila vlá da jako svů j poradní a iniciativní orgá n Radu pro zdraví a ž ivotní prostředí. Předsedou je ministr zdravotnictví a členy jsou zástupci 12 resortů na úrovni ná mě stků ministrů. První zprá va o plně ní úkolů má být předlož ena vlá dě do Na pů dě SZÚ byl vytvořen poradní sbor pro Zdraví 21, jehož předsedou je ředitel SZÚ a členy 19 vedoucích pracovníků SZÚ. Program WHO pro Evropský region Zdraví 21 má jeden stá lý zá mě r a tím je umož nit všem, aby dosá hli plného zdravotního potenciá lu, to je nejvyššího stupně zdraví, kterého může jedinec dosá hnout. Zdravotní potenciá l je určová n mož ností starat se o sebe a o druhé, schopností se samostatně rozhodovat a řídit svů j ž ivot, a tím, ž e se společnost, ve kteréčlově k ž ije, stará o to, aby byly vytvořeny podmínky, kteréjejím členů m umož ní dosá hnout zdraví. Stanoveny jsou dva hlavní cíle pro zlepšení zdraví, kterými jsou ochrana a rozvoj zdraví lidí po celý jejich ž ivot a sníž ení výskytu hlavních nemocí a úrazů a omezení strá dá ní, kterélidem přinášejí. Etickým zá kladem programu jsou tři zá kladní hodnoty: * Zdraví jako zá kladní lidsképrá vo * Ekvita, spravedlnost ve zdraví a solidarita při činnostech mezi jednotlivými země mi i mezi skupinami lidí uvnitř jednotlivých zemí * Ú čast a odpově dnost jednotlivců, skupin, společenství a institucí, organizací a resortů za rozvoj zdraví Realizaci programu Zdraví 21 umož ňují čtyři zá kladní postupy s využ itím vě deckých, ekonomických, sociá lních a politických podmínek: * Meziresortní strategie postihující determinanty zdraví a beroucí v úvahu zdravotní, ekonomické, sociá lní, kulturní a další okolnosti a prů běžně hodnotící zdravotní dopad přijatých opatření 250

251 * Příprava a realizace programů zaměřených na zdravotní výsledky a důsledné hodnocení investic do zdraví z hlediska jejich přínosu * Integrovaná základní zdravotní péče zaměřená na rodinu a celé společenství podporová ním flexibilních a citlivých nemocničních systémů *Participační zdravotní rozvoj, jehož prostřednictvím bude rozvíjena účast všech, kteří mohou ke zdraví lidí přispě t - např. rodin, škol, pracovišť, místních společenství a územních celků, přičemž smyslem je posílit společnérozhodová ní, realizaci i odpově dnost Evropský region si stanovil 21 konkrétních cílů pro realizaci záměru Zdraví pro všechny. Ty se stá vají měřítkem pokroku postupného rozvoje a ochrany zdraví a sniž ová ní zdravotních rizik. Cíle tvoří osnovu pro přípravu zdravotní strategie v Evropském regionu. Nepředstavují žádný zá vazný seznam, očeká vá se, ž e stá ty, regiony, mě sta a místní společenství upraví tyto cíle tak, aby odpovídaly místním podmínká m, potřebá m a mož nostem. Za nejúspěšnější strategie k udrž ení a zlepšová ní zdravotního stavu populace jsou poklá dá ny ty, kterése zabývají ekonomickým růstem, rozvojem člově ka a jeho zdravím ve vzá jemných souvislostech. Rozdíly v příjmech, mož nosti volby zdravého ž ivotního stylu a ochrana ž ivotního prostředí jsou promě nné, kterépodléhají stá tní politice a jejichž změ ny mohou vést ke zlepšení zdraví a blahobytu celépopulace. Daňovéa legislativní nástroje jsou mocnými regulačními nástroji, kterémohou působit na skrytépříčiny špatného zdravotního stavu. Pokud mají být tato opatření účinná, musí je přijmout všechny sektory a instituce, kterých se daná problematika týká a především mít podporu a důvěru veřejnosti. Toho lze dosá hnout účinnou motivací celé společnosti a zahá jením informované diskuse prostřednictvím efektivní komunikace. Je nutné zhodnotit dopad stá tní politiky na spravedlnost ve zdraví. Ná rodní verze Programu Zdraví 21 převzala všech 21 cílů i s příslušnými dílčími úkoly. Součá stí jednotlivých kapitol je charakteristika současného stavu v Č R. K naplně ní stanovených úkolů jsou uvedeny příslušné aktivity, je stanoven zodpově dný resort, spolupracující instituce a termíny plně ní. K indikaci realizace Zdraví 21 je zavedeno monitorová ní plně ní jednotlivých úkolů. Vytvá ření podmínek zdravého tě lesného a sociá lního vývoje novégenerace se týkají bezprostředně ná sledující cíle: Cíl 3- Zdravý start do ž ivota Cíl 4- Zdraví mladých Cíl 8- Sníž ení výskytu neinfekčních onemocně ní Cíl 9- Sníž ení výskytu poraně ní způ sobených ná silím a úrazy Cíl 10- Zdraví a bezpečnéž ivotní prostředí Cíl 11- Zdravě jší ž ivotní styl Cíl 12- Sníž it škody způ sobenéalkoholem, drogami a tabá kem Cíl 13- Zdravémístní ž ivotní podmínky Cíl 14- Zdraví, dů lež itéhledisko činnosti všech resortů Cíl 18- Příprava zdravotnických pracovníků Cíl 3- Zdravý start do ž ivota Zdravotní stav mladégenerace a kvalita poskytovanépéče o ni velmi dobře vypovídá o sociá lní a kulturní úrovni v dané zemi. Na straně jedné patří Č R k zemím s nejnižší kojeneckou úmrtností ( 4,1 v roce 2002), čímž bylo dosaženo hraničních hodnot a další zlepšová ní již nelze očeká vat. Dosaž ené hodnoty představují výrazné překročení cílů pro Evropský region. Přes vysokou kvalitu zdravotní péče o dě tskou populaci se její zdravotní stav nijak významně nezlepšuje, neboť je daleko více determinová n nesprá vnou ž ivotosprá vou, nepříznivými socioekonomickými vlivy a ně kterými faktory ž ivotního prostředí dítě te. Stoupá počet vrozených vad, alergických onemocně ní, mentá lní retardace, poruch chová ní, problémem je i narů stající toxikomá nie i otá zka úrazovosti. 251

252 Cíl 4- Zdraví mladých Dě tství a dospívá ní jsou dů lež itými etapami lidského ž ivota, kde dochá zí k významným tě lesným a duševním změ ná m, získá vají se sociá lní a zdravotní ná vyky, kterése pak uchová vají často po celý ž ivot. Zá kladem zdravého vývoje jedince je harmonickérodinné prostředí, ve kterém by mě lo dítě vyrů stat. Bylo by vhodnévytvářet podmínky pro to, aby se jeden z rodičů mohl plně vě novat dě tem, to znamená ž e druhý rodič bude schopen zajistit dostatečnémateriá lní předpoklady pro toto řešení. Nedostatečně jsou vytvářeny podmínky pro volnočasové aktivity, zejména sportovní a tělovýchovné. Jeden z dílčích úkolů se týká podstatného sníž ení podílu mladých lidí, kteří se podílejí na zdraví škodlivých formá ch chová ní, ke kterým patří konsumace drog, tabá ku a alkoholu. Nejnově jší materiá ly WHO přinášejí údaje z 35 zemí Evropy, Izraele, Kanady a USA, kterése týkají kouření dětí do 15 let. Ve vě ku jedená cti let okusilo v Č R cigaretu 27% chlapců a 15% dívek. Mezi třiná ctiletými je to již 63% chlapců a 52% dívek, v populaci patná ctiletých 74% chlapců a 78% dívek, což řadí Č R na čtvrtémísto mezi 38 sledovanými země mi. Pravidelných, denních kuřá ků je mezi jedená ctiletými chlapci 1,3%, mezi dívkami 0,3% ale v patná cti letech kouří pravidelně 20% chlapců a 22% dívek. Znepokojující je zejména vysoká prevalence kuřá ctví u dívek, kterév tomto věku kouří více než chlapci. V souvislosti s množícími se důkazy o daleko zá važ ně jších zdravotních dopadech kouření na ž enský organismus v porovná ní s muž i by pokračová ní současného trendu vedlo k nedozírným ná sledků m na zdravotní stav ž enské čá sti populace v nedalekébudoucnosti. I tato studie přiná ší dů kazy o efektivních opatřeních v rá mci boje proti kuřá ctví, jako jsou například vyšší cena tabá kových výrobků a zá kazy kouření ve veřejných prostorá ch, zejména školá ch. Neméně dů lež itéje vytvá ření vhodného mediá lního obrazu protikuřá ckých aktivit, zejména v médiích určených dě tem a mlá deži. Konference konanév Římě loňského roku se zúčastnili odborníci z oblasti ochrany a podpory zdraví spolu se zá stupci médií. Přijaté zá vě ry budou slouž it jako podklad pro vytvá ření protikuřá ckých aktivit v rá mci celé EU. Zdů razně na je role médií při zprostředková vá ní znalostí, vytvá ření postojů a změ n chová ní. Cíl 8- mladégenerace se týká nejvíce dílčí úkol 8.5, který stanovuje pož adavky na sníž ení výskytu zubního kazu, který je u nás v porovná ní s vyspě lými země mi Evropy příliš vysoký. Mezi navrhovanými opatření k naplně ní tohoto úkolu je i obnovení skupinových opatření v předškolních a školních zařízeních. Cíl 9- Sníž ení výskytu poraně ní způ sobených ná silím a úrazy Ú razy, snad zejména díky viditelným a často tragickým následků m patří mezi rizikové faktory, kde dochá zí k zapojová ní jednotlivých resortů, včetně nevlá dních organizací, při tvorbě preventivních opatření. O společném postupu se však ještě hovořit nedá. Ná rodní plá n prevence úrazů i centrum pro kontrolu úrazů při svém vzniku narážejí zejména na nedostatečnépersoná lní obsazení pro chybě jící finanční prostředky, ačkoli mezi podmínkami pro splně ní dílčího úkolu je prá vě navýšení finančních prostředků pro preventivní aktivity (9.2.6) Cíl 10- Zdraví a bezpečnéž ivotní prostředí Východiskem pro řešení je Akční plá n zdraví a ž ivotního prostředí Č R, k řízení, koordinaci a kontrole činností spojených s Akčním plá nem stanovila vlá da jako svů j poradní a iniciativní orgá n Radu pro zdraví a ž ivotní prostředí. Předsedou je ministr zdravotnictví, členy jsou zá stupci 12 resortů na úrovni ná mě stků ministrů. 252

253 Cíl 11- Zdravě jší ž ivotní styl Na neuspokojivém zdravotním stavu se přes určitá zlepšení podílí stá le nevhodná skladba výž ivy. Je proto s podivem, ž e přijetí nových doporučených výž ivových dá vek je po neúmě rně dlouhou dobu odklá dá no. Významným pozitivem je zařazení DÚ 11.1, který uvá dí nutnost současného ovlivňová ní výž ivy a zvyšová ní tě lesnéaktivity. V oblasti ž ivotního stylu jsou nejvě tší mož nosti příznivého ovlivně ní zdravotního stavu populace. S opatřeními týkajícími se zdravého ž ivotního stylu je nutnézačínat od útlého dě tství, kdy se vytvá řejí stravovací návyky a postoje, dochá zí k prvním kontaktů m s návykovými látkami, především alkoholem a tabá kem, formuje se vztah ke sportu a dalším aktivitá m, kterépak spolu vytvářejí určitý ž ivotní styl. Je nezbytné, aby se přístup, zá jem a odpově dnost jednotlivce o svézdraví prolínal s postojem společnosti, která by mě la pro žá doucí volbu individuá lního chová ní svých občanů vytvá řet vhodnépodmínky. Generá lní tajemník WHO Lee Jong-wook při své letošní ná vště vě Č R jmenoval sníž ení spotřeby tabá ku a alkoholu a boj s obezitou za priority, kterým je u ná s nutnévě novat zvýšenou pozornost. Cíl 12- Sníž it škody způ sobenéalkoholem, drogami a tabá kem V rá mci tohoto cíle je stanoven požadavek na 100% zastoupení nekuřá ků v populaci do 15let. Pož adavek je formulová n "mě lo by být" a není zde uveden termín, do kterého by mě l být tento cíl splně n. Mezi navrhovanými aktivitami je i cílená daňová politika zaměřená na sníž ení škod na zdraví. Dosavadní zkušenosti o této snaze příliš nesvě dčí. Ceny tabá kových výrobků jsou dlouhodobě na velmi nízkéúrovni. Jedna z nejúspě šně jších skupin vyjednavačů při vyjedná vá ní vstupních podmínek do EU byla ta, která získala dlouhodobý odklad zvýšení daní na tabá kovévýrobky na úroveň pož adovanou EU. Obdobnou podporu již nemají aktivity proti kuřá ctví, úspěšný přístup Irska je dán i dostatečnou kapacitou týmu v rá mci příslušného ministerstva. V přepočtu na velikost naší populace by mě l mít příslušný tým na ministerstvu zdravotnictví dvacet osm osob. Cíl 13- Zdravémístní ž ivotní podmínky Dílčí úkol 13.1 se týká zlepšová ní bezpečnosti a kvality domá cího prostředí, další úkoly pak prostředí škol a předškolních zařízení. Mateřskéškoly podporující zdraví by mě lo navště vovat alespoň 50% dětí, a absolutní většina školních dětí by měla navště vovat Školy podporující zdraví. Nejméně polovina měst a komunit by měla být aktivními členy sítě Zdravých mě st či Zdravých komunit. Cíl 14- Zdraví, dů lež itéhledisko činnosti všech resortů Vysoká úroveň zdraví je zá kladním atributem hospodá řsky a společensky vyspě lého stá tu. Zdravotní stav obyvatel je podmínkou prosperity a opačně vysoká hospodářská úroveň a politická vyspě lost podporují zdraví. Podpora a ochrana zdraví občanů by proto mě ly být dů lež itým kritériem při volbě postupů a strategií jak v ekonomických, tak sociá lních oblastech. Cíl 18- Příprava zdravotnických pracovníků Je zdů razně na nezbytnost vzdě lá vá ní odbornézdravotnickéveřejnosti i odborníků z jiných oblastí odpovídající zá sadá m Zdraví 21 a vytvoření systému adekvá tní odborné přípravy v oblasti veřejného zdravotnictví se zaměřením na řešení a řízení praktických problémů v Č R. Cíle dokumentu Zdraví 21 je mož nénaplnit pouze za účasti všech slož ek společnosti a na zá kladě společnéodpově dnosti všech resortů. Zdraví by se mě lo stá t společným cílem pro 253

254 prá ci všech resortů a být daleko zá važ ně jším kritériem pro politická rozhodová ní. Jaká koli zá sadní rozhodnutí v oblasti legislativy, energetiky, dopravy, země dě lství, vzdě lá vá ní, daňových otá zek je nutnéposuzovat rovněž z hlediska dopadu na lidskézdraví. Č lá nek 152 Amsterdamskésmlouvy říká, ž e vysoká úroveň lidského zdraví se musí zahrnout do všech politik a strategií Evropského společenství. I když pro dosaž ení zdraví je nezbytná prevence, diagnostika, terapie i rehabilitace, sama tato sféra vysokou úroveň zdraví nemůže zaručit. Zdraví je dá no společným úsilím v rodiná ch, bydlištích, školá ch, pracovištích a je podmíně no tím, do jakémíry dokáží k ochraně, udrž ení a zlepšová ní zdraví přispě t jednotliví občanéa jaképodmínky a podporu jim společnost poskytne. V době vzniku dokumentu Zdraví 21 a jeho schvá lení vlá dou Č R nebyly k dispozici údaje k vyhodnocení dosavadní politiky podpory vytvá ření podmínek zdravého tě lesného a sociá lního vývoje. V roce 2002 požádalo MZ Č R Evropskou regioná lní kancelář WHO o spoluprá ci při posouzení aktivit Č R v oblasti tvorby a realizace politiky podpory zdraví. Hodnotící tým upozorňuje na riziko selhá ní realizace ná rodní strategie zdraví formulovanév programu Zdraví 21 - dlouhodobý program zlepšová ní zdravotního stavu Č R, pokud nebude orientová n na sociá lní a ekonomickédeterminanty zdraví a na trvalézmě ny ž ivotního stylu. Upozorňuje i na rostoucí nerovnost ve zdraví, projevující se výrazně ve vyspě lých zemích Evropy. V některých stá tech je rozdíl mezi skupinami s nejvyšší a nejnižší ž ivotní úrovní hodnoceno střední délkou ž ivota až deset let. Postavení romsképopulace svě dčí o přítomnosti tohoto problému i u ná s. Intervence zaměřenéna rizikovéfaktory, především v podobě sérií projektů týkajících se jednotlivých aspektů ž ivotního stylu představuje nekomplexní řešení, založ ené na uplatňová ní medicínského paradigmatu zdraví. Tento přístup umožňuje jen čá stečnéřešení zdravotního stavu populace, neboť nepů sobí na sociá lní a ekonomickédeterminanty a nevede tak k trvalým změ ná m individuá lního rozhodová ní a chová ní ve vztahu ke zdraví. Z pohledu do historie uplynulých zhruba 50ti let ukazuje na jednotlivéetapy vývoje zdravotního stavu. Střední délka ž ivota tě sně po druhé svě tové vá lce překročila hranici šedesá ti let. Nejpříznivě jších hodnot bylo dosaž eno kolem roku 1960, kdy střední délka ž ivota dosá hla sedmdesá ti let, což Č eskoslovensko zařadilo na druhémísto v Evropě. Tento úspě ch byl podlož en rů stem ž ivotní úrovně nejširší populace, plnou zamě stnaností, zlepšová ní podmínek bydlení a v neposlední řadě úrovní a dostupností zdravotní péče s dů razem na péči o mladou generaci. Významný podíl zdravotní péče pak byl dů vodem pro označení tohoto stavu za československý zdravotnický zázrak. Propad v následujícím čtvrtstoletí až na místo předposlední byl ná sledkem nerespektová ní negativních dopadů, doprová zejících vývoj naší společnosti. Vzhledem k neutě šenému stavu ž ivotního prostředí byla pozornost upřena na tato rizika. Jen pomalu se pozornost obracela k rizikovým faktorů m ž ivotního stylu a teprve rok 1989 umož nil širší nástup medicínskékoncepce ovlivňová ní zdraví. I když v devadesá tých letech došlo ke zlepšení zdravotního stavu, nelze tento úspě ch jednoznačně přisuzovat pozitivním změ ná m ž ivotního prostředí a ž ivotního stylu, spíše bychom mohli hovořit o druhém českém zdravotnickém zá zraku. Avšak ani tyto příznivé změ ny nejsou schopny výrazně ji zlepšit zdravotní stav na úroveň nejvyspě lejších zemí Evropy. Pro vývoj zdraví v ČR se předpoklá dá pokračová ní trendů z 90.let - stá lý vzestup počtu ná dorových onemocně ní, cukrovky, nemocí pohybového apará tu, nervových a duševních onemocně ní a psychosomatických důsledků užívání drog. Ani pokles úmrtí na KVO není důvodem k uspokojení, za vyspě lými stá ty Evropy stá le zaostá vá me. Navíc trvale stoupá výskyt dlouhodobých a chronických onemocně ní, zejména nádorových, doprová zený zvýšenými ná roky na léčení. Program by mě l napomoci dosá hnout v příštích letech v hlavních ukazatelích zdravotního stavu hodnot vyspě lých členských zemích EU. Dá se říci, ž e již sice jedeme stejnou rychlostí jako hlavní peleton, ale v cíli budeme stá le ještě daleko za tě mi nejlepšími. 254

255 Cestu k pronikavě jšímu zlepšení úrovně zdravotního stavu je nutnéhledat takév úpravě sociá lních a ekonomických podmínek ž ivota lidí. Program Zdraví 21 spolu s Ottawskou chartou podpory zdraví z roku 1986 ná m k tomu dá vají vhodný ná stroj, zá leží na tom, jak se s ním naučíme pracovat. Literatura: 1. Zdraví 21 - zdraví do 21. století. Praha, WHO, 2001, ISBN Zdraví 21 - Dlouhodobý program zlepšová ní zdravotního stavu obyvatelstva Č R. MZ Č R, Praha, 2003 ISBN Final recommendations: Tobacco, Youth Prevention and Communication. Rome, November Ú koly Zdraví pro všechny: Zdravotní politika pro Evropu. Kodaň, Regioná lní kancelář WHO 5. pro Evropu, 1993, (Evropská řada HFA, č.4) 6. Hodnocení politiky a infrastruktury podpory zdraví v Č eskérepublice. Regioná lní kancelář WHO pro Evropu, MZ Č eskérepubliky, Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Č ernými lesy

256 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 POROVNANIE NIEKTORÝ CH ANTROPOMETRICKÝ CH A LIPIDOVÝ CH PARAMETROV U DVOCH SKUPÍN DETSKEJ POPULÁCIE 1 D. Petrášová 1, Z. Sanitríková 2, J. Koprovičová 1, M. Kuchta 1 1 Ú stav experimentá lnej medicíny LF UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc 2 Ú stav ná rodnostný ch štúdiía cudzích jazykov, Prešovská Univerzita, Prešov Ú vod Uplynulo niekoľko desaťročí, ký m sa objavili úvahy o primá rnej prevencii srdcovocievnych ochorení. Ateroskleróza nie je choroba staršieho veku, lebo môže začínať už v detskom veku, dokonca už pred narodením počas vnútromaternicové ho vývoja. Na rozvoji aterosklerózy sa zúč astňuje viac rizikový ch faktorov a proces postupuje vekom, neraz sa urý chľuje po šiestom roku života. Preto sa aj klinická manifestá cia srdcovo- cievnych chorôb presúva do nižších vekový ch hraníc (1, 2, 4). To jasne vysvetľuje preč o sa preventívne ochranné opatrenia majú začínať už u detí. Výskyt aterosklerózy a ňou zapríčinené ischemické príhody nie sú zná me v rómskej minorite, a preto sme sústredili pozornosť na detskú populá ciu tohto etnika. Podstatou skríningu je včasná detekcia jednotlivý ch parametrov lipidové ho statusu u rizikový ch detí a individuá lny preventívny prístup v ná slednej starostlivosti. K vý znamný m prediká torom vysoké ho vý skytu ischemický ch príhod z porúch lipoproteínové ho metabolizmu patrízvý šená a vysoká koncentrá cia cholesterolu a dyslipemický profil s nízkou koncentrá ciou HDL cholesterolu. Cieľom tejto štúdie bolo zhodnotiť niektoré antropometrické parametre, sérovú koncentrá ciu celkové ho cholesterolu (TC), HDL- a LDL-cholesterolu, vrá tane triacylglycerolov (TG) v troch vekový ch kategóriá ch detskej rómskej populá cie vo Vý chodoslovenskom regióne. Našu pozornosť sme sústredili aj na monitoring hlavný ch rizikový ch faktorov (krvný tlak, obezita), ktoré vý znamne podmieňujú vznik kardiovaskulá rnych ochorenía ich porovnanie s hodnotami kontrolnej skupiny detímajoritnej populá cie. Materiá l a metódy Vyšetrili sme 400 detívo veku 0-15 rokov z rôznych oblastívý chodoslovenské ho regiónu. Sledovanú skupinu tvorilo 250 rómskych detíoboch pohlavía kontrolnú skupinu 150 detímajoritnej populá cie. Z celkové ho množstva vyšetrenísme vybrali antropometrické vyšetrenia ( telesná hmotnosť, výška, index telesnej hmotnosti - BMI ). Hodnoty systolické ho a diastolické ho tlaku vychá dzali z aritmetické ho priemeru troch pokojový ch meraní ortuťový m tlakomerom. Na stanovenie TC, HDL-c, TG sme použili BIO - LA TESTY firmy PLIVA - LACHEMA a.s. Brno. Hodnoty LDL - cholesterolu sme vypočítali podľa Friedewalda. Žilová krv sa odoberala nalač no, v sede, rá no. Súč asne bol vyplnený dotazník vypracovaný krité riami CINDI programu. Pri štatistickom spracovaníbol použitý program Arcus BioQuickstat: nepá rový t - test, test ANOVA a U - test Mann Whitneya na vyjadrenie miery významnosti rozdielov vybraný ch ukazovateľov medzi sledovanou a kontrolnou skupinou. 1 Prá ca je súčasť ou grantu VEGA MŠ SR 1/1201/04 256

257 Vý sledky a diskusia Naše vý sledky prezentujeme v tab. 1, ktorá poukazuje na antropometrické parametre a koncentrá cie parametrov lipidové ho statusu u detív troch vekový ch skupiná ch (do 1 roka, od 2-5, od roku života). Priemerné hodnoty sérový ch koncentrá ciítc, TG, HDL - c, LDL - c neboli štatisticky ovplyvnené pohlavím. Významné rozdiely boli zistené medzi sledovanou skupinou rómskych detía kontrolnou skupinou detímajoritnej populá cie, a to v niektorý ch antropometrický ch a lipidový ch parametroch. Z antropometrický ch parametrov sme zistili štatistickú vý znamnosť najmäv hodnotá ch telesnej vý šky, telesnej hmotnosti a BMI. Pri porovná vanítelesnej vý šky rómskej a majoritnej populá cie bola vý znamnosť v druhej vekovej skupine (od 2-5 roku života) na hladine p < 0,001 a v tretej vekovej (10-15 r.) bola významnosť p< 0,05 v prospech majoritnej populá cie. Š tatistickú významnosť zaznamená vame v hodnotá ch telesnej hmotnosti v prvej a v druhej vekovej skupine na hladine významnosti p< 0,001 v dôsledku vyšších hodnôt u majoritnej populá cie a v tretej skupine p< 0,001 naopak, vyšších hodnôt u rómskych detí. Pre BMI bol zistený vý znamný rozdiel medzi rómskou a majoritnou populá ciou v dvoch vekový ch kategóriá ch: v prvej p< 0,0001 a v tretej p< 0,05 v súhlase s hodnotami telesnej hmotnosti. Hodnoty TK detírómskej populá cie od 2-15 rokov sa pohybovali od 65/31-136/93 mm Hg oproti kontrolnej skupine od 86/65-140/ 80 mm Hg, čo poukazuje na štatistickú vý znamnosť vo všetký ch troch sledovaný ch skupiná ch. Z lipidový ch parametrov sme stanovili koncentrá cie TC, TG, HDL - c, LDL - c. Koncentrá cie sé rové ho cholesterolu sa nachá dzali v pá sme tolerovateľný ch hodnôt (tab. 1). Tab. 1. Charakteristika skupín a hodnoty lipidové ho profilu Hmotnosť Výška BMI n (kg) (cm) (kg/m 2 ) Rómovia (vek-roky) TC (mmol/l) TG (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) < ,8 ± 2,0 62,4 ± 9,9 nehodnotísa 3,3 ± 1,0 1,3 ± 0,6 1,2 ± 0,5 1,6 ± 0, ,6 ± 3,3 82,3 ±12,9 15,5 ± 2,2 4,1 ± 0,9 1,6 ± 1,9 1,1 ± 0,3 2,3 ± 0, ,7 ± 12,1 140,7± 17,2 17,9 ± 2,8 4,3 ± 1,0 1,1± 0,4 1,3 ± 0,3 2,5± 0,8 Kontrolná skupina (vek-roky) <1 60 6,7± 2,0 75,9 ± 0,7 nehodnotísa 3,8 ± 0,1 1,0 ± 0,4 1,1± 0,1 2,2 ± 0, ,7 ± 3,7 104,3 ± 0,3 16,1 ± 0,5 3,7± 0,2 1,5 ± 0,1 1,4 ± 0,04 2,2 ± 1, ,3 ±12,1 148,1 ± 0,1 16,2± 3,6 3,9 ± 0,2 1,4 ± 0,1 1,1 ± 0,1 2,3 ± 0,8 Vý znamné rozdiely sé rový ch koncentrá ciítc sme zistili v jednotlivý ch vekový ch skupiná ch. V prvej vekovej skupine v prospech rómskej populá cie na hladine vý znamnosti p< 0,001 a opač ne štatisticky vý znamne vyššie hodnoty TC u rómskych detív druhej skupine na hladine vý znamnosti p< 0,001 a v tretej skupine p< 0,05. Hypercholesterolé miu sme hodnotili použitím dvoch krité rií5,0 a 5,2 mmol/l u detía 5,2-5,8 mmol/l u dospievajúcich. Prevalencia napriek benevolentnejšiemu krité riu sa u rómskych detív sledovaný ch skupiná ch pohybovala od 11,34-14, 77%. Z parametrov TC, TG, HDL - c a LDL - c sme najväčšívý skyt vý znamnosti zistili pri HDL - c (p< 0,001), a to v 257

258 skupiná ch od 2-5 roku v prospech detímajoritnej populá cie a od roku života opačne, v prospech rómskych detí. Zá ver Skríningový m vyšetrením sme chceli pouká zať na význam včasné ho zá chytu porúch metabolizmu lipidov u detí, na ktorom sa významne podieľajú viaceré rizikové faktory. Aktívny skríning aterogené zy môže umožniť včasnú prevenciu, ktorá vedie k optimá lnym hodnotá m celkové ho cholesterolu, zníž eniu hladín LDL - cholesterolu a TG. Predpokladá me, že tento prístup odkryje väč šípoč et detís poruchami lipidové ho statusu a umožnívčas napraviť poruchu cholesterolovej rovnová hy aj u č asti detírómskej populá cie. Z toho môžeme usúdiť, že vývoj predčasnej aterosklerózy nie je len otá zkou zvýšený ch hodnôt daný ch parametrov lipidové ho statusu, ale tiež životné ho štý lu a vedomia populá cie, ktoré je potrebné formovať už od detstva (3, 5, 6, 7). Literatú ra: 1. Dobiášová, M., Urbanová, Z., Rauchová, H., Š amá nek, M., Frohlich, J. J.: High density lipoprotein subclasses and esterification rate of cholestrerol in children : effect of gender and age. Acta Paediatr 87: /2001, s Pella, D., Mechírová, V., Rybá r, R : Pleiotropné účinky statínov. Int. med. 2004, č. 4, s Rosipal, Š., Debreová, M.: Problé my skríningu hypercholesterolé mie v detskom veku. Ateroskleróza 1998, 2(3), p Schusterová, I., Š pilá ková, N.: Rizikové faktory kardiovaskulá rnych chorôb u detía adolescentov a výška krvné ho tlaku. Leká rsky obzor 3/2003, p Szalai, C., Czinner, A., Csá szá r, A.: Influence of apolipoprotein E genotypes on serum lipid parameters in a biracial sample of children. Eur J Pediatr., 2000, 159, s Š imurka, P., Rosipal, Š., Dluholucký, S., Ďatelová, M., Hrubá, F.: Univerzá lny skríning cholesterolu u detína Slovensku. Interná medicína, 2004; 4 (2), p Urbanová, Z., Dobiášová, M., Š amá nek, M.: Aterogé nnílipoproteínový profil HDL subbpopulace u dětí. Česk. slov. Pediat., 57, 2002, 5, p

259 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 TREND TELESNÝ CH INDIKÁ TOROV NUTRIČNÉ HO STAVU SLOVENSKÝ CH DETÍ A MLÁ DEŽ E 1 Ľ. Š evčíková 1, J. Nováková 2, J. Hamade 2, M. Tatara 2 1 Ú stav Hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. 2 Ú rad verejné ho zdravotníctva Slovenskej republiky, Bratislava riaditeľ: h. doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Telesný vývoj a jeho charakteristiky sú citlivými ukazovateľmi stavu zdravia detía mládeže, sú odrazom vplyvov mnohých vonkajších a vnútorných faktorov. Cieľom práce je hodnotenie zmien vo výživovom stave slovenskej detskej a dorastovej populácie na základe antropometrických ukazovateľov získaných v rámci celoštátnych prieskumov v priebehu posledných desať ročí(1, 2, 3, 4). Súbor a metó dy Boli analyzované a porovná vané antropometrické ukazovatele výška, hmotnosť, obvod pása, indexy telesnej stavby Body mass index (BMI: hmotnosť [kg] / výška [m] 2 ) a Rohrerov index (RI: hmotnosť [kg]*10 5 / výška [cm] 3 ), ktoré boli získané pri celoštátnych meraniach v r. 1971, 1981, 1991 a 2001 u reprezentatívnych súborov všetkých vekových skupín chlapcov ( ) a dievčat ( ). Priemerné hodnoty a smerodajná odchýlka (SD) prvé ho sledovania boli použité ako referenčné hodnoty. Ú daje sme analyzovali pomocou programu STATISTICA. Výsledky a diskusia Rozdiely vo výške potvrdili pokračujúcu rastovú akcelerá ciu u slovenských chlapcov (obr. 1) a dievčat (obr. 2) všetkých vekových skupín od 2 rokov. Pozitívny sekulárny trend pokračuje (1,5 cm u chlapcov a 0,3 cm u dievčat za posledných 10 rokov), definitívna výška v 18. roku je vyššia (chlapci: 179,6 ± 6,7 cm, dievčatá 165,5 ± 6,3 cm, P < 0,001). 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV 1/0541/03 259

260 95 [cm] Vek [mesiac] 180 [cm] Vek [rok] Obr. 1. Výška chlapci (IV.-VI. celoslovenský antropologický prieskum) Obdobné pozitívne sekulárne rastové zmeny uvádzajú prebiehajú aj v ďalších euró pskych krajinách s určitými časovými posunmi (5, 6, 7). U slovenských dievčat konečná výška stagnuje od 16. roku, čo možno sledovať už v roku 1991 (obr. 2). 95 [cm] Vek [mesiac] Obr. 2. Výška dievčatá 180 [cm] Vek [rok]

261 V hodnotá ch hmotnosti je u chlapcov pozitívny významne stúpajúci trend ako pri výške. U 18 ročných chlapcov tento signifikantný nárast predstavoval v priemer za dekádu 1,2 kg (P < 0,001). V roku 2001 zaznamenávame zvýšenie oproti r o 0,6 kg. Priemerná hmotnosť chlapcov dosiahla hodnotu 70,35 ± 11,23 kg (obr.3). 14 kg kg Vek [mesiac] Vek [rok] Obr. 3. Hmotnosť chlapci Hmotnosť dievčat vzrastala vo vekových skupinách do 15. roku v priemere 0,2-1 kg počas dekády. U starších dievčat priemerná hodnota zostáva rovnaká alebo klesá od r (obr. 4). 14 kg kg Vek [mesiac] Vek [rok] Obr. 4. Hmotnosť dievčatá 261

262 Obvod pá sa (obr. 5, 6), ako citlivá miera ukladania tuku v hornej časti tela (centrá lne), narastal u chlapcov od r v rozsahu 0,2 3,1 cm (0,03 0,46 jednotiek SD 1981, P < 0.01). 55 [cm] [cm] Vek [mesiac] Obr. 5. Obvod pása - chlapci Vek [rok] Táto miera narastá u dievčat iba v roku v rozsahu 0,1-1 cm (0,06 0,29 SD 1981, P < 0,05), ale prudko poklesla vo veku rokov (4,5 6,2 cm, 0,55 0,76 SD 1981, P < 0,001). 50 [cm] [cm] Vek [mesiac] Obr.6. Obvod pása dievčatá Vek [rok] 262

263 Hodnoty BMI, ako miery proporcionality a obezity, signifikantne narastali u chlapcov v roku v priemere o 0,15 0,42 kg/m 2, o 0,16 SD 1991, P < 0,01) a u 7-11 ročných dievčat (0,11 0,39 kg/m 2, 0,15 SD 1991, P < 0,01) (obr. 7, 8). Priemerná hodnota BMI na prahu dospelosti je u slovenských mužov 21,8 ± 3,1 kg/m 2 a u žien 21 ± 3,1 kg/m 2. Čo je hodnota významne nižšia ako u porovnateľnej americkej populácie (18 ročnímuži dosiahli v r v priemere BMI 24,2 kg/m 2 pri priemernej výške 176,4 cm a ženy 24,4 kg/m 2 pri výške 163 cm (8). BMI má klesajúcu tendenciu za posledných desať rokov u ročných dievčat ( kg/m 2, P < 0.05). Významný rozdiel v BMI medzi chlapcami a dievčatami je v rokoch (0.5 kg/m 2 ). U detía dospievajúcich sa odporúča využívať BMI odlišne ako u dospelej populácie. Má byť indexom telesnej stavby, podľa ktoré ho sa hodnotípodváha, nadváha a riziko pre nadváhu detí. U dospelej populácie sa podľa BMI stanovujú hranice obezity ( 9) kg/m Chlapci kg/m Dievč atá Vek [rok] Vek years [rok] Obr. 7. BMI 263

264 0,2 0,15 0,1 0,05 0-0,05-0,1-0,15 Chlapci 0,2 Chlapci Dievč atá Dievč atá 0,15 0,1 0,05 0-0,05-0,1-0, Vek [rok] Vek [rok] Obr. 8. Zmena BMI vyjadrená v jednotkách SD ,8 2,6 2,4 Chlapci 2,8 2,6 2,4 Dievč atá [10 5 kg/cm 3 ] 2,2 2,2 [10 5 kg/cm 3 ] 2 1,8 1,6 1,4 1,2 2 1,8 1,6 1,4 1, Vek [rok] Vek [rok] years Obr. 9. Rohrerov Index 264

265 Aj zmeny v RI potvrdili trend zoštíhľovania u dievčat ako zobrazuje obr. 9. a obr.10. 0,6 0,4 Chlapci Dievč atá 0,2 0-0,2-0,4-0, Vek [rok] Obr. 10. Zmena Rohrerovho indexu vyjadrená v jednotkách SD 1971 Pokles indexu plnosti oproti roku 1971 je signifikantný u dievčat od 13. rokov a s vekom sa zvyšuje. Záver Miery novorodencov a najmladších detívykazujú od r určitú stabilitu. Výsledky potvrdili pokračujúcu rastovú akcelerá ciu u slovenských chlapcov i dievčat od 2 rokov. Stá le pokračujú pozitívne rastové sekulá rne zmeny. Pri porovnaní s predchá dzajúcimi desať ročiami sa rastová akcelerá cia detía mlá deže v priebehu poslednej deká dy spomaľuje. Obdobné zmeny v raste a sekulárnom trende boli zistené aj v ď alších euró pskych krajinách. Sú výsledkom mnohých genetických, výživových a environmentálnych (fyzikálnych, ekonomických, sociálnych a psychologických) faktorov. Signifikantný pokles hmotnosti, obvodu pása, BMI a RI u slovenských dievčat v období adolescencie poukazuje na pokračujúci trend zoštíhľovania počas posledných desať ročí. Rastová akcelerá cia detía mlá deže sčasti odrá ža aj zlepšovanie životných podmienok, avšak trend telesnej proporcionality nesleduje trend rastu. I keď z aspektu prevencie kardiovaskulá rnych ochoreníby sme mohli toto zistenie hodnotiť pozitívne, vyžaduje si hlbšiu komplexnú analýzu a medzinárodné porovnanie. Literatúra: 1. Lipková, V., Fetter, V., Prokopec, M., Suchý, J.: Porovnanie antropometrických výsledkov výskumu z r a 1961 u slovenskej mládeže. Čs.Hyg., 11, 1966, 3, s s. 2. Lipková, V., Grunt, J.: Telesný vývoj detía mládeže v súčasnom obdobína Slovensku. Čs.Hyg., 29, 1984, 6, s Nováková, J., Š evčíková, Ľ.: Zmeny somatometrických ukazovateľov slovenských detía mládeže v r v porovnanís r Hygiena, 39, 1994, č. 4, s

266 4. Š evčíková, Ľ., Hamade, J., Nová ková, J., Tatara, M.: Rast a vývojové trendy slovenských detía mlá deže za posledných 10 rokov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú rad verejné ho zdravotníctva SR Ed.: Á ghová, Ľ s. (s ). 5. Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJ, Meulmeester JF, Beuker RJ, Brugman E, Roede MJ, Verloove- Vanhorick SP, Wit JM.: Continuing positive secular growth change in The Netherlands Pediatr Res 2000, 47, 3, p Lhotská, L., Blaha, P., Vignerova, J., Roth, Z., Prokopec, M.: Vth nation-wide anthropological survey 1991 in the Czech Republic comparison with 1981 data. Cent Eur J Public Health. 1994, 2, 2, p Vignerová, J., Bláha, P.: Growth of Czech children and adolescents. Norms, leanness and obesity. Prague, SHI, 2001, 173 p. 8. Ogden, C.L., Fryar, C.D., Carrol, M.D., Flegal, K.M.: Mean Body Weight, Height, and Body Mass Index, United States Advance data from vital and health statistics; no 347. Hyattsville, Maryland, National Center for Health Statistics. 2004, 18 p. 9. Pietrobelli, A., Faith, M.S., Allison, D.B., Gallagher, D., Chiumello, G., Heymsfield, S.B.: Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: A validation study. Journal of Pediatrics, 132, 1998, s

267 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 POROVNANIE VÝ SLEDKOV CELOSLOVENSKÉ HO PRIESKUMU TELESNÉ HO VÝ VOJA DETÍA MLÁ DEŽ E S VÝ SLEDKAMI DETÍNÁ ŠHO REGIÓ NU ( ROKY 1991, 2001) G. Imriš ková Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Poprad regionálny hygienik: MUDr. J. Krak, MPH V desať roč ný ch intervaloch sa uskutoč ňuje celoš tátny prieskum telesné ho vý voja detí a mládeže na celom území SR. Praktickí lekári pre deti a dorast vykonali vo svojich detský ch ambulanciách a na novorodenecký ch oddeleniach vyš etrenia 0 6 ročný ch detí. Vyš etrenia 7 18 ročný ch detí vo vybraný ch základný ch, stredný ch š kolách a odborný ch učiliš tiach vykonali pracovníci regionálnych úradov verejného zdravotníctva na Slovensku. Tab. 1. Porovnanie telesnej výšky chlapcov v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Telesná výška (cm) - chlapci Vek SR PP SR PP priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 123, , , , r. 128, , , , r. 134, , , , r. 139, , , , r. 144, , , , r. 149, , , , r. 156, , , , r. 163, , , , r. 170, , , , r. 174, , , , r. 176, , , , r. 177, , , ,8 26 Tab. 2. Porovnanie telesnej výšky dievčat v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Telesná výška (cm) - dievčatá Vek SR PP SR PP priemer počet detí PP počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 122, , , , r. 128, , , , r. 133, , , , r. 139, , , , r. 145, , , , r. 152, , , , r. 157, , , , r. 160, , , , r. 163, , , , r. 164, , , , r. 165, , , , r. 165, , , ,

268 101 % ,10 97,89 97,83 99,65 99,46 98,95 98,54 100,24 99,91 99,49 99,70 99,61 99,10 99,18 98,70 98,76 98,82 98,74 98,50 98,17 100,09 99,56 98, , vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 1. Odchý lka telesnej výšky u chlapcov v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) % ,58 98,68 97,80 99,95 98,49 98,27 98,14 99,38 98,71 98,20 97,42 100,36 100,27 98,72 98,73 101,12 100,04 99,85 101,24 99,79 99, ,82 97,01 97, vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 2. Odchý lka telesnej výšky u dievčat v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 268

269 Tab. 3. Porovnanie telesnej hmotnosti chlapcov v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Telesná hmotnosť (kg) - chlapci Vek SR PP SR PP priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 23, , , , r. 26, , , , r. 29, , , , r. 32, , , , r. 36, , , , r. 40, , , , r. 45, , , , r. 50, , , , r. 58, , , , r. 63, , , , r. 66, , , , r. 69, , , , % 90 94,52 92,67 102,13 100,75 99,47 99,60 99,12 97,99 98,43 96,80 95,87 98,35 97,83 96,16 96,07 94,98 94,21 91,98 90,00 98,50 97,55 95,41 92, , vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 Obr. 3. Odchý lka telesnej hmotnosti u chlapcov v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 269

270 Tab. 4. Porovnanie telesnej hmotnosti dievčat v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Telesná hmotnosť (kg) - dievč atá Vek SR PP SR PP priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 23, , , , r. 26, , , , r. 29, , , , r. 32, , , , r. 36, , , , r. 42, , , , r. 47, , , , r. 50, , , , r. 54, , , , r. 56, , , , r. 57, , , , r. 57, , , , ,32 101, ,42 % ,39 96,15 95,16 93,15 96,23 93,20 91,93 91,09 97,44 91,78 95,59 97,13 93,60 93,54 98,80 96,16 98,29 97,15 99,28 96, , vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 4. Odchý lka telesnej hmotnosti u dievčat v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 270

271 Tab. 5. Porovnanie Rohrerovho indexu chlapcov v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Rohrer s index (RI) - chlapci Vek SR PP SR PP priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , , % ,13 102,46 101,68 100,79 100,85 100,00 100,83 99,17 99,15 99,21 98,36 98,39 98,31 98,32 98,28 97,46 96,75 96,75 96,69 94,96 94,87 97,54 96, vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 5. Odchý lka Rohrer ś index (RI) u chlapcov v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 271

272 Tab. 6. Porovnanie Rohrerovho indexu dievčat v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Rohrer s index (RI) - dievčatá Vek SR PP SR PP priemer počet detí PP počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , r. 1, , , , , , ,38 101,65 100,83 100,00 101,68 100,00 100,83 100,79 100,79 % 99 99,19 100,00 99,17 98, ,32 98,31 96,80 97,54 96,85 96,88 97, , , vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 6. Odchý lka Rohrer ś index (RI) u dievčat v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 272

273 Tab. 7. Porovnanie indexu BMI u chlapcov v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Body Mass Index (BMI) - chlapci Vek SR PP SR PP priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 15, , , , r. 15, , , , r. 16, , , , r. 16, , , , r. 17, , , , r. 17, , , , r. 18, , , , r. 18, , , , r. 19, , , , r. 20, , , , r. 21, , , , r. 21, , , ,95 26 % ,78 102,27 102,75 100,22 99,80 101,11 99,06 99,83 98,93 98,97 99,52 98,85 98,93 97,26 98,51 97,48 96,26 97,14 97,52 96,54 96,39 95,82 93,81 91, vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 7. Odchý lka indexu BMI u chlapcov v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 273

274 Tab. 8. Porovnanie indexu BMI u dievčat v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Body Mass Index (BMI) - dievčatá Vek SR PP SR PP priemer počet detí PP počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 15, , , , r. 15, , , , r. 16, , , , r. 16, , , , r. 17, , , , r. 18, , , , r. 18, , , , r. 19, , , , r. 20, , , , r. 20, , , , r. 21, , , , r. 20, , , , % ,95 100,65 99,81 98,16 100,12 99,30 98,35 99,04 98,73 97,47 99,85 98,82 100,05 99,42 98,31 97,64 97,07 100,91 100,48 97, ,04 95, ,55 93, vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 8. Odchý lka indexu BMI u dievčat v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 274

275 Tab. 9. Porovnanie WHR indexu u chlapcov v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Waist - hip - ratio (WHR) - chlapci Vek SR PP SR PP priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , , , % ,49 102,33 102,38 102, ,15 101,20 101,20 101,16 101,20 100,00 101,18 101,20 100, ,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 98,82 98, vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 9. Odchý lka WHR indexu u chlapcov v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) 275

276 Tab. 10. Porovnanie WHR indexu u dievčat v r a 2001 (priemer v ramci SR vs. popradský región) Waist - hip - ratio (WHR) - dievčatá Vek SR PP SR PP priemer počet detí PP počet detí priemer počet detí priemer počet detí 7.r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , r. 0, , , , ,33 106,49 106, % ,38 103,66 101,18 101,20 101,18 101,19 101,22 98,80 97,62 101,23 103,75 103,95 102,60 102,67 102,63 101,28 103,95 100,00 100,00 103, , vek (roky) 1991 SR 1991 PP 2001 PP 2001 SR Obr. 10. Odchý lka WHR indexu u dievčat v naš om regióne od celoslovenského priemeru (%) Tabuľky (tab. 1 10) a grafy (obr. 1 10) znázorňujú porovnanie výsledkov vybraný ch ukazovateľov telesného vývoja detí a mládeže v rokoch 1991 a 2001 v naš om regióne s celoslovenský mi vý sledkami. 276

277 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 ZDRAVOTNÉ RIZIKÁ NADVÁ HY A OBEZITY G. Mojž išová, D. Petrášová, J. Koprovičová, M. Kuchta Ú stav experimentálnej medicíny LF UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. Ú vod Už pre 50-timi rokmi sa oficiálne zač alo upozorňovať na hroziacu epidémiu obezity, prič om sa obezita definovala ako choroba. Jedná sa o závaž né chronické metabolické ochorenie spôsobené nadmerným ukladaním tuku v organizme. U muž ov hovoríme o obezite ak dôjde k zmnož eniu tukového tkaniva nad 17% celkovej hmotnosti a u ž ien nad 26% celkovej hmotnosti (1). Pri miernejšom stupni zmnož enia tukového tkaniva hovoríme o nadváhe (preobezite, latentnej obezite). Obezita je sprevádzaná radom závaž ných pridruž ených ochorení ako je diabetes mellitus, hypertenzia a infarkt myokardu, poruchy tukového metabolizmu, nádorové ochorenia, choroby pohybového ú strojenstva, gynekologické poruchy a iné. Obezita nie je len problémom dospelej populácie, pretož e varovne pribú da podiel detí vo veku 6-11 rokov a adolescentov vo veku rokov s nadváhou a nezriedka až obezitou (2). Mnohé štú die poukazujú, ž e u osôb, ktoré mali v detstve nadváhu sa v dospelosti vyvinul nepriaznivý rizikový profil kardiovaskulárnych chorôb, ktorý je prognosticky závaž ný pre výskyt ICHS. Nadváha vo veku 13 rokov je silným predikčným faktorom obezity v dospelosti. Optimálny vek pre reguláciu nadváhy je rok ž ivota (3). Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie mápolovica Američ anov nadváhu alebo sú obézni. Taktiež obezita detí narastánebezpečne rýchlo (4). Počty osôb trpiacich nadváhou alebo obezitou v Mexiku, Kuvajte a v častiach Juž nej Afriky sú podobné, dokonca vyššie ako v USA. Táto epidémia obezity je globálna, zasahuje mnohé východoeurópske ale aj rozvojové krajiny (5). Aj keď predispozícia obezity je č astokrát geneticky podmienená, nie je mož né taký masívny nárast obezity a to za pomerne krátky č as vysvetliť len genetickými faktormi. Obezita sa č astokrát dáva do sú vislosti so socialnými zmenami. Urbanizácia, pohodlný spôsob ž ivota, konzumácia masovo vyrábaných vysoko kalorických jedál, ako aj sedavé zamestnania, dramaticky zníž ili telesnú aktivitu ľudí. Presun bremena obezity z bohatej populácie na chudobnú je dôkazom toho, ž e jednou z najdôlež itejších zbraní pre boj s obezitou je okrem vzdelávania aj riešenie sociálnej situácie obyvateľstva. Ekonomicky je epidémia obezity obrovskou záť ažou. Zvyšuje pracovnú neschopnosť a prispieva k invalidite postihnutých osôb so súčasným skracovaním dĺž ky ž ivota. Obezita sa spája aj so závaž nými psychosociálnymi problémami. Ťaž ké prejavy tohto ochorenia majú za následok zvýšenú ú mrtnosť v mladšom a strednom veku. Z hľadiska ú mrtnosti sú najrizikovejší tí jedinci, u ktorých dochádza k ukladaniu tuku v oblasti brucha (typ jablka). V praxi pre určenie nadváhy alebo obezity a stupňa jej závaž nosti sa používa BMI (body mass index), vypočítaný ako hmotnosť v kilogramoch, vydelenádruhou mocninou výšky v metroch. Ak je hodnota BMI od 20-24,9 je hmotnosť ideálna, od 25-29,9 hovoríme o nadváhe, od 30-39,9 o obezite, nad 40 o chorobnej (morbídnej) obezite, ktorávážne ohrozuje zdravie človeka a postihuje asi 10% slovenskej populácie. 277

278 Materiál a metódy V rámci preventívnej prehliadky bola u 80 študentov Lekárskej fakulty UPJŠ zmeraná výška a hmotnosť, na základe čoho bol určený BMI. Sú bor študentov sme rozdelili do dvoch skupín. Prvú skupinu tvorilo 49 dievčat a druhú 31 chlapcov. Merania sme uskutočnili v prvom a v poslednom ročníku vysokej školy u tých istých študentov. Sledovali sme vplyv časového faktora na hodnotu BMI v skupine dievčat a v skupine chlapcov. Výsledky Na základe ú dajov o hmotnosti a výške sme vypočítali BMI, ktorý u dievčat v prvom ročníku dosiahol hodnotu 21,07 ± 2,88, v šiestom ročníku 20,59 ± 2,53. BMI u chlapcov v prvom ročníku bol 21,43 ± 2,45 a v poslednom ročníku 22,89 ± 2,58. Medzi dievč atami a chlapcami v prvom roč níku neboli signifikantné rozdiely v hodnotách BMI. Výrazný rozdiel sme zistili u študentov v 6. ročníku, keď u chlapcov sa BMI signifikantne zvýšil v porovnaní s BMI u dievč at (p<0,001). V skupine dievč at neboli signifikantné rozdiely v hodnotách BMI medzi 1. a 6. roč níkom, napriek naznač enému poklesu jeho hodnoty. V skupine chlapcov v poslednom ročníku štú dia došlo k signifikantnému vzostupu hodnoty BMI v porovnaní s hodnotou vypočítanou v prvom ročníku (p<0,05) (obr. 1). 23 * 22 ooo BMI D CH 1. roč. 6.roč ooo p<0,001 D 6. ročník vs CH 6. ročník * p<0,05 CH 1. ročník vs CH 6. ročník Obr. 1. Hodnoty BMI u dievčat (D) a chlapcov (CH) v 1. a 6. ročníku štú dia na LF UPJŠ v Košiciach Diskusia Obezita ako významný rizikový faktor sa podieľa na vzniku a rozvoji závaž ných somatických ochorení. Vznikáinterakciou genetických a vonkajších faktorov. Minimálne z 50% je obezita geneticky podmienená. Hormonálne vplyvy sa uplatňujú asi u 1% prípadov, jednása o zníž enú funkciu štítnej žľazy (hypotyreóza) alebo zvýšenú hladinu hormónov kôry nadobličiek (Cushingov syndróm). Z ďalších faktorov, ktoré sa môž u podieľať na vzniku obezity sú to metabolické vplyvy, vplyv liekov zvyšujú cich chuť do jedla, psychogénne faktory ale aj mnohé iné. 278

279 Obezita patrí v mnohých krajinách sveta k hlavným príčinám chorobnosti a ú mrtnosti. Podľa svetových štatistík trpí nadváhou a obezitou viac ako polovica svetovej populácie, č o predstavuje okolo 3 miliardy ľudí, pričom minimálne 40% z nich sa pokúša schudnúť (6). Výsledky štú dií preukázali, ž e obezita a váhový prírastok sú jednou z hlavných príčin vzniku inzulínovej rezistencie a v ďalšom inzulín-rezistentného diabetes mellitus typ 2. Cielené zníž enie telesnej hmotnosti u osôb s nadváhou riziko rozvoja diabetes mellitus zniž uje, pričom sa upravia aj hladiny glukózy a zlepší sa lipidový profil. Zníž enie krvného tlaku u pacientov s nadváhou sa spája so zlepšením štruktú ry a funkcie ľavej komory, zlepšuje sa pruž nosť artérií a dochádza k zlepšeniu funkcie endotelu (7). Odhaduje sa, ž e v Amerike ú mrtí dospelých osôb sa spája s obezitou a diabetes je šiestou hlavnou príčinou ú mrtia (8). Výskyt nadváhy a obezity sa stáva epidemiologickým problémom. Počet pacientov s týmto ochorením neustále narastá. Čoraz častejšie sú príčinou obezity faktory ž ivotného štýlu. S tým sa spájajú vysoké finanč né náklady na zdravotníctvo (9).Vzhľadom na riziko ochorení asociovaných s obezitou je potrebné, aby zdravotný systém vyzýval ľudí k väčšej zodpovednosti. Š tú die ukázali, ž e hlavnou príčinou obezity je združ enie zníž enia fyzickej aktivity a nadmernej konzumácie jedla. Pre udrž anie príjmu a výdaja energie sa odporúča zdravádiéta s množ stvom ovocia, zeleniny a cereálnych produktov a minimálne jedna hodina stredne intenzívnej fyzickej aktivity denne. Redukcia hmotnosti nie je jednoducházálež itosť a vyž aduje systematický a odborný prístup. Základom je stanovenie si reálneho cieľa, dôlež ité je vypracovanie č asového plánu postupnej redukcie hmotnosti. Primárnym cieľom lieč by obezity je dlhodobé zníž enie hmotnosti približ ne o 10%. Aj malé zníž enie hmotnosti môž e významne zlepšiť zdravotný stav. Účinnejšie je dosahovať dlhodobý a postupný pokles hmotnosti. Veľký pokles hmotnosti v priebehu niekoľkých týž dňov je obyčajne nasledovaný postupným návratom na pôvodnú hmotnosť (10). Záver Aj keď hodnoty BMI sledované na našom pracovisku u obidvoch skupín študentov prvého ročníka LF neprekročili normou stanovené hodnoty, existuje určitý varovný signál a to v skupine chlapcov, u ktorých sme v poslednom ročníku štú dia mohli pozorovať signifikantný vzostup hodnoty BMI v porovnaní s hodnotou vypočítanou v prvom ročníku. Vzhľadom na prevalenciu obezity u nás ale aj v celosvetovom meradle je potrebné poukázať na skutoč nosť, ž e obezita predstavuje významnú preventívnu a č iastoč ne aj terapeutickú výzvu pre lekárov. Konvenč né nefarmakologické postupy, založ ené na diéte a fyzickej námahe majú pri silných vôľových vlastnostiach dlhodobý ú spech pri zniž ovaní hmotnosti. Obezita sa spája s viacerými metabolickými abnormalitami, ktoré majú kľúčovú ú lohu v patogenéze diabetes mellitus či kardiovaskulárnych ochorení a sú spojené so zvýšenou morbiditou a mortalitou (11). Literatúra: 1. Kajaba, I., Grunt, J.: K otázke kritérií pre posú denie výskytu obezity u populačných celkov. Čs. gastroenterologie, 26, 1972, 8, s Jeffery, R. W., French, S. A.: Preventing weight gain in adults: design methods and one year results from the Pound of Prevention study. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 21, 1997, s Horn, L.: Prevencia ischemickej choroby srdečnej je pediatrickou zálež itosťou. JAMA-CS 6, 1998, s Flegal, K. M., Carrol, M. D., Kuczmarrski, R. J., Johnson, C. L.: Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 22, 1998, s White, M. A., O Neil, P. M., Kolotkin, R. L., Byrne, T. K.: Gender, race, and obesity- related quality of life at extreme levels of obesity. Obes. Res. 12, 2004, s

280 6. Must, A., Spadano, J., Coakley, E. H., Field, A. E., Coditz, G., Dietz, W. H.: The disease burden associated with over-weight and obesity. JAMA 282, 1999, s Will, J. C., Williamson, D. F., Ford, E. S., Calle, E. E., Thun, M. J.: International weight loss and 13-year diabetes incidence in overweight adults. Am. J. Public Health 92, 2002, s Allison, D. B., Fontaine, K. R., Manson, J. E., Stevens, J., Vanitallie, T. B.: Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 282, 1999, s Colditz, G.: Economic costs of obesity and inactivity. Med. Sci. Sports Exerc. 31, 1999, s Bacon, S. L., Sherwood, A., Hinderliter, A., Blumenthal, J. A.: Efects of excercise, diet and weight loss on high blood preassure. Sports Med. 2004, 34, s Bray, G. A.: Health hazards of obesity. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 25, 1996, s

281 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 KONCENTRÁ CIA LIPOPROTEÍNU (a) A SPEKTRA LIPIDOV U ROČNÝ CH DETÍ S OBEZITOU 1 J. Koprovič ová 1, D. Petrášová 1, M. Kú seková 2, M. Kuchta 3 1 Ú stav experimentálnej medicíny LF UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 2 I. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice prednostka: prof. MUDr. Ľ. Podracká, CSc 3 II. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. Ú vod Podľa ú dajov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) poč et obéznych ľudí vo vyspelých štátoch sveta prudko rastie. Roč ný nárast obezity č iní v týchto krajinách cca 20 %. Žiaľ, č o je ešte horšie okrem dospelých pribú da aj poč et obéznych detí. Na základe týchto alarmujú cich ú dajov WHO vyhlásila obezitu za epidémiu 21.storoč ia (16). Obezita okrem toho, že je estetickým problémom, znamená aj vážny medicínsky problém. Mali by sme ju chápať, ako komplex porú ch metabolických i genetických, ktorá býva multifaktoriálne podmienená (12). Bolo dokázané, že obezita je všeobecne uznávaným významným rizikovým faktorom predč asnej ateroskleró zy, ktorá č asto podmieňuje manifestáciu ď alších dôležitých rizikových faktorov, akými sú hyperlipidémia, hypertenzia, hyperinzulinémia, hyperhomocysteinémia a tiež diabetes mellitus 2. typu (NIDDM). Hyperlipoproteinémia predstavuje metabolickú chorobu, spojenú s poruchou metabolizmu lipidov a apolipoproteínov. Prejavuje sa zvýšenou sérovou koncentráciou lipidov, predovšetkým celkového cholesterolu (TCH), triacylglycerolov (TG), fosfolipidov (FL), ako aj proteínového komponentu lipoproteínov, č iže apolipoproteínov (apo). Lipoproteín (a) Lp(a) je tiež považovaný za apolipoproteín a jeho zvýšená sérová koncentrácia je dokázaným geneticky predurč eným nezávislým biomarkerom predč asnej ateroskleró zy (6). Z apolipoproteínov existuje lineárna korelácia medzi zvýšenou sérovou koncentráciou apo B a výskytom predč asnej ateroskleró zy (13). Materiál a metó dy Cieľom práce bolo vyhodnotiť, aká je sérová koncentrácia Lp(a), apo B, celkového cholesterolu (TCH), triacylglycerolov (TG), LDL - cholesterolu (LDL-CH) a HDL - cholesterolu (HDL-CH) v skupine detí (N=37) s obezitou s priemernou hodnotou BMI = 28 ± 2 kg/m 2 s vekovým priemerom 12 ± 2 rokov (OB). Do kontrolnej skupiny sme zač lenili 21 zdravých detí s BMI = 21 ± 2 kg/m 2 s porovnateľným vekovým priemerom (K). Koncentráciu Lp(a) sme urč ovali metó dou radiálnej imunodifú zie pomocou antisér a štandárd rakú skej výroby firmy IMMUNO Wien. Koncentráciu apo B sme stanovovali elektroimunoprecipitač nou metó dou podľa Curryho (3). Používali sme nemecké antiséra a štandardy firmy BEHRINGWERKE Marburg. Koncentráciu TCH, TG a HDL-CH sme urč ovali pomocou komerč ných sú prav č eskej výroby firmy BIOLA LACHEMA Brno, prič om HDL-CH sme izolovali precipitač nou metó dou podľa Gidéza (7). 1 Práca je sú časťou grantu VEGA MŠ SR 1/1202/04 281

282 Výsledky sme vyhodnotili pomocou štatistických metó d ANOVA 1, ANOVA 2 a Studentovým t testom. Výsledky V skupine obéznych detí (OB) zistili sme vyššiu koncentráciu Lp(a), ale v porovnaní s kontrolnou skupinou detí (K) vzhľadom na vysoké smerodajné odchýlky rozdiel nebol štatisticky významný (obr. 1). mg/dl OB K Obr. 1. Koncentrácia Lp(a) u obéznych detí (OB) v porovnaní s kontrolnou skupinou (K) Iná bola situácia v koncentrácii apo B. Pri porovnávaní koncentrácie apo B medzi u- vedenými skupinami (OB a K) zistili sme štatisticky významne zvýšenú koncentráciu v skupine OB (p<0,001) (obr. 2). mg/dl *** p<0,001 *** 0 OB K Obr. 2. Koncentrácia apo B u obéznych detí (OB) v porovnaní s kontrolnou skupinou (K) 282

283 V sú lade so zvýšenou sérovou koncentráciou apo B bola štatisticky významne zvýšená aj koncentrácia TCH v skupine obéznych detí (p<0,001) (obr. 3). g/l *** 0 OB K Obr. 3. Koncentrácia TCH u obéznych detí (OB) v porovnaní s kontrolnou skupinou (K) Výpoč tom podľa Friedewaldovej matematickej formule (5) zistili sme koncentráciu LDL-CH, ktorá bola štatisticky významne zvýšená v skupine OB v porovnaní so skupinou K (p<0,001) (obr. 4). g/l 3,5 3 2,5 *** 2 1,5 1 0,5 0 OB K Obr. 4. Koncentrácia non HDL - CH u obéznych detí (OB) v porovnaní s kontrolnou skupinou (K) 283

284 Z rozdielov koncentrácií TCH a HDL-CH sme vypočítali koncentráciu non HDLcholesterolu (non HDL-CH) podľa rovnice De Backera (4). Zistili sme signifikantne zvýšenú koncentráciu non HDL-CH v skupine obéznych detí v porovnaní s kontrolnou skupinou (p<0,01) (obr. 5). ** ** p<0,01 g/l 2,5 2 1,5 1 0,5 0 OB K Obr. 5. Koncentrácia LDL - CH u obéznych detí (OB) v porovnaní s kontrolnou skupinou (K) Pri štatistickom spracovaní našich výsledkov nenašli sme signifikantné rozdiely v koncentráciách TG a HDL-CH medzi skupinami OB a K. Diskusia Za posledné desať roč né obdobie vzniklo množstvo vedeckých a odborných prác, predmetom ktorých je analýza lipidového profilu a vplyv hyperlipidémie na proces aterogenézy a vývoja ateroskleró zy už v detskom veku (10, 8, 9, 14). Autori týchto prác sa zhodli v tom, že je veľmi dôležitá primárna prevencia za úč elom vyselektovania rizikových detí z hľadiska hyperlipidémie s následnou režimovou, diétnou prípadne medikamentó znou terapiou. Dyslipoproteinémia patrí k najč astejším metabolickým poruchám a je definovaná rovnako u detí ako aj u dospelých abnormálnymi koncentráciami plazmatických lipoproteínov. Hyperlipidémia č asto doprevádza obezitu a mnohokrát súvisí s nesprávnou výživou, najmäs nevhodnou skladbou stravy a tiež so zlou životosprávou. Prič om nie je zanedbateľná ani pozitívna rodinná anamnéza, č iže jej genetická predispozícia. Detský vek sa považuje za kľúčové obdobie z hľadiska osvojenia si esenciálnych zásad správnej výživy a zásad životosprávy a ich zabudovanie do životných zvyklostí v dospelosti. Preto je veľmi dôležitý vplyv prostredia v ktorom dieť a vyrastá a samozrejme pozitívny príklad rodič ov (11). Výsledky epidemiologických štú dií u 8 12 roč ných detí poukazujú na skutoč nosť, že urč ovanie koncentrácie celkového cholesterolu v krvnom sére u detí č asto poukazuje na závažné dyslipidémie, č o pomáha odhaliť detí rodič ov s hereditárnou poruchou metabolizmu lipidov (10). Pochopiteľne to ešte neznamená, že zistená zvýšená sérová koncentrácia TCH bezpodmieneč ne musí iniciovať vznik kardiovaskulárneho ochorenia (2). 284

285 Na aterogenný vplyv hypercholesterolémie poukázali aj č eskí autori pri selektívnom skríningu rizikových detí z rodín s predč asnou manifestáciou ateroskleró zy. Zistili, že deti s vysokou sérovou koncentráciou LDL-cholesterolu síce nemali pri fyzikálnom vyšetrení žiadne klinické známky aterogenézy, ale našli na ich orgánoch obehovej sústavy také funkč né odchýlky, ktoré možno považovať za preklinické prejavy aterogenézy zmeny vo funkcii ľavej srdcovej komory a poruchy funkcie endotelu s následnou stratou elasticity steny aorty (14). Keď že obezita je dokázaným významným rizikovým faktorom predč asnej ateroskleró - zy, varujú cim fenoménom súčasnosti je nárast obezity nielen u dospelých ale aj u detí. Napríklad v USA postupne vzrástol poč et 6 11 roč ných obéznych detí v období , prič om stú panie vykazuje prudký trend od roku 1980 (15). Autori Blackett a spol. (2003) zistili v krvnom sére obéznych dievč at signifikantne zvýšenú koncentráciu apo B, apo C-III ako aj lipidov TCH, TG a LDL-CH. Podľa mienky uvedených autorov obezita tesne koreluje s dyslipidémiou a môž e súvisieť so zvýšeným rizikom predč asnej ateroskleró zy (1). Výsledky našej pilotnej sondy u roč ných detí s obezitou sú varujú ce. Zistené zvýšené až vysoké sérové koncentrácie Lp(a), apo B, ako aj lipidov najmätch, LDL-CH a non HDL-CH v kombinácii s obezitou znamenajú výrazné riziko z hľadiska vývoja predč asnej ateroskleró zy. Záver Záverom by sme chceli akcentovať význam prevencie už v detskom veku, zahrňujú cej pravidelnú kontrolu lipidových parametrov v rámci dispenzarizácie obéznych detí za účelom vč asného odhalenia prípadne lieč by hyperlipidémie ako dominantného rizikového faktora predč asnej ateroskleró zy. Literatú ra: 1. Blackett, P. R., Germany, R. et al.: Apolipoprotein C-III bound to apolipoprotein B containing lipoproteins in obese girls. Clin. Chem., 49, 2, 2003, s Bleige, Y., George, J et al.: Coronary risk factors in children of parents with premature coronary artery disease. Acta Paediatr., 82, 1993, s Curry, M. D., Gustafson, A. et al.: Electroimmunoassay, radioimmunoassay and density radialimmunodiffusion assay evaluated for quantification of human apolipoprotein B. Clin. Chem., 24,1978, s De Backer, G.: Serum lipids and apolipoproteibs in students whose parents suffered prematurely from a myocardial infarction. Am Heart Journal, Vol.112, 3, 1986,s Friedewald, W. T., Levy, R. J. et al.: Estimation of the concentration of low density lipoproteins cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge. Cli. Chem., 18, 1972, s Fujino, A., Watanabe, T. et al.: Lp(a) is a potential coronary risk factor. Jpn. Circ. J., 64, 1, 2000, s Gidéz, L. I., Miller, G. J. et al.: Separation and quantitation of subclasses of human plasma high density lipoproteins by simple precipitation procedure. J.Lipid Res., 23, 1982, s Hyánek, J., Dvořáková, J. a spol.: Efektivita selektivního screeningu primárních dyslipoproteinémií u dětí z rizikové populace rodič u a prarodič u trpících cévními poruchami aterosklerotického puvodu. Č s. Pediat., 50, 1995, s Kollár, J.: Obezita, primárny rizikový faktor. I. č asť. Ateroskleró za, 5, 3, 2001, s Kwiterowich, O. P. Jr.: Dyslipoproteinemia and other risk factors for atherosclerosis in children and adolescents. Atherosclerosis, 108, 1994, S55-S National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Rockwille, M.D., US. Dept.of Health, Education and Welfare. 1991, NIH Publ. N4LBI. 12. Ros, E.: Intestinal absorption of triglyceride and cholesterol. Dietary and pharmacological inhibition to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis, 151, 2000, s Shechter, M., Bairey-Merz. C. N. a spol.: Plasma apolipoprotein B levels predict platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease. Cardiology, 92, 3, 1999, s Stožický, F.: Primární prevence ischemické choroby srděč n í u dětí a adolescentu. Č s. Pediat., 50, 1995, s

286 15. Troiano, R. P., Flegal, K. M.: Overweight children and adolescents: Description, epidemiology and demographics. Paediatrics, 101, 1998, s World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of WHO consultation. WHO Technical Report Series, 894, Geneva,

287 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VITAMÍ N A A TRANSPORTNÉ BIELKOVINY V SÉ RE U DETÍ S OCHORENIAMI ŠTÍ TNEJ Ž ĽAZY 1 Z. Semanová 1, D. Petrášová 2, M. Tajtá ková 1, I. Bertková 2, E. Hijová 2, M. Kuchta 2 1 I. interná klinika FNsP, Košice prednostka: prof. MUDr. I. Lazúrová, PhD 2 Ú stav experimentá lnej medicíny LF UPJŚ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc Ú vod Ž ivotné prostredie zostá va aj v súčasnosti jednou z najviac diskutovaných tém, predovšetkým však dopad jeho znečisťovania na zdravie ľudí. K hlavným medicínskym problémom dnešných idustrializovaných spoločností okrem tzv. civilizačných ochorení patria aj autoimunitné choroby (11). Súto najčastejšie chronické stavy, ktoré postihujú 5-7 % populá cie. Autoimunitné ochorenia štítnej žľazy patria k najčastejším endokrinopatiam. Incidencia autoimunitných tyreopatii sa v posledných päťdesiatich rokoch v Spojených štá toch stá le zvyšuje a je dôsledkom zvýšeného príjmu jódu (3). Chronická autoimunitná tyreoiditída je po ústupe endemickej strumy najčastejšou tyreopatiou (a endokrinopatiou) u nás aj v ostatných krajiná ch s normalizovaným príjmom jódu (12). Autoimunitné ochorenia majúpolyfaktoriá lny a polygénový základ a na ich vzniku sa podieľajúfaktory vonkajšie a faktory vnútorné. Ú loha genetiky pri vzniku autoimunitných tyreopatii je zrejmá. Autoimunitné tyreoiditídy, podobne ako väčšina autoimunitných chorôb je asociovaná s HLA antigénmi II. triedy. Imunogenetická dispozícia samotná nestačí na vznik autoimunitných tyreoiditíd. Pre vznik ochorenia je nevyhnutná interakcia s faktormi prostredia. Z vonkajších faktorov prostredia sa pri vzniku autoimunitných tyreoiditíd uplatňujúpredovšetkým príjem jódu, znečistenie životného prostredia, fajčenie, stres a v nemalej miere aj infekcie. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu poškodenia zdravia niektorými druhmi chemických lá tok. Dlhodobá expozícia chemickým látkam môže viesť aj k indukcii autoimunitných tyreopatii a poruche funkcie štítnej žľazy. V odbornej literatúre súvo vzťahu k tyreopatiam popisované predovšetkým vplyvy dlhodobého znečistenia životného prostredia polychlorovanými bifenylmi a nitrá tmi. Polychlorované bifenyly (PCB) patria do skupiny polycyklických halogenovaných uhľovodíkov. Existuje 209 možných kongenérov polychlorovaných bifenylov, z nich sa v priemyselnej výrobe v rozmedzí rokov používalo približne 130 (7). Priemyselne vyrá bané PCB a ich zvyšky, ktoré súprítomné v prostredí súzmesi jednotlivých kongenérov. V prostredí súmimoriadne stabilné, a vysoko lipofilné. Veľmi pomaly sa metabolizujúa sú prakticky rezistentné voči degradá cii v životnom prostredí. Priemyselná výroba PCB bola v USA v roku 1977 a v ostatných krajiná ch v roku 1979 zaká zaná, ale na Slovensku pokračovala až do konca roku PCB a ich kongenéry majúrôzny biologický účinok a toxicitu v zá vislosti od počtu a pozície atómov chlóru v molekule. Najtoxickejšie sú koplaná rne non - ortho substituované kongenéry PCB. V literatúre (v experimente aj in vivo) súpopísané ich viaceré toxické účinky. Vo vzťahu k štítnej žľaze majú význam predovšetkým non - koplaná rne ortho substituované kongenéry PCB. Pri dlhodobej expozícii aj malými dávkami PCB dochá dza k histologickým zmená m a zmená m v ultraštruktúre štítnej žľazy (8). Vzniká hypertrofia a hyperplá zia folikulá rnych buniek. Priamy vplyv PCB na štítnu žľazu je daný zmenou 1 Práca je súčasťou grantu VEGA MŠSR 1/1201/04 287

288 v metabolizme T4 (dochá dza k vytesňovaniu T4 z vä zby na plazmatické bielkoviny, k inhibícii dejodá zy tyroxínu v tkanivá ch, k zvýšeniu konjugá cie T4 v pečeni v dôsledku ovplyvnenia aktivity UDP- glukuronyltransferá zy). PCB sa kompetitívne viažu s T3 na jadrový receptor, čím dochá dza k narušeniu štruktúry membrá ny tyreocytu. Výsledkom je pokles celkového T4 v sére, vzostup TSH, hypertrofia a hyperplá zia tyreocytov a zväčšenie objemu štítnej žľazy. Okrem toho existuje štrukturá lna podobnosť medzi T4 a PCB, čo môže ovplyvniť transport tyroxínu do bunky a konverziu T4 na T3. PCB tiež môžu napodobniť účinok tyreoidá lnych hormónov a ovplyvniť mechanizmus väzby T3 na jadrový receptor a ovplyvniť expresiu génu. Ďalší účinok PCB ako silne lipofilnej látky je ovplyvnenie priepustnosti a štruktúry bunkovej membrá ny. Tieto lá tky sa akumulujúv lipofilnej bunkovej membrá ne a tu narúšajú jej jemnú štruktúru, čím sa uľahčí spojenie medzi autoantigénmi štítnej žľazy a cirkulujúcimi imunokompetentnými bunkami. Tento proces môže byť stimulovaný jódom a môže vyústiť do prehnanej odpovede tyreoideá lnej peroxidá zy, a tak môže stimulovať jodidá ciu tyreoidá lnych membrá nových proteínov, ako je napr. tubulín a tiež peroxidá ciu membrá nových lipidov a lýzu bunkovej membrá ny. U niektorých geneticky disponovaných jedincov tomu napomá ha kontakt tyreoidá lnych autoantigénov s oslabeným imunitným systémom, čím dochá dza ku vzniku autoimunitnej tyreoiditídy (8). V cirkulá cii sa nachá dzajú dva typy tyreoidá lnych hormónov: tyroxín (T4) je prohormón, z ktorého sa vytvá ra vlastný biologicky účinný hormón trijodtyronín (T3). 0,02% tyroxínu a 0,2% trijodtyronínu sa nachá dzajúvo forme voľnej. Zvyšok sa nachá dza vo vä zbe na plazmatické bielkoviny. Transportné bielkoviny tyroxínu sú tyroxín viažúca bielkovina (tyroxin binding globulin - TBG), transtyretin a albumin. Charakteristickým znakom PCB je výrazná perzistencia v prostredí, vstup do potravinových reťazcov a lipofilita, ktorá má za ná sledok kumulá ciu v tukovom tkanive. PCB spolu s PCDD a PCDF ako perzistentné chlórované organické látky sa považujú za toxikologicky a hygienicky významné kontaminanty prostredia (2). Majú schopnosť napodobňovať účinky niektorých lipofilných hormónov, a tak narúša ť endokrinnú homeostá zu (1,13 ). Z toho dôvodu sa nazývajúaj endokrinné disruptory (6, 9). V roku 1909 Stepp a nezá visle na ňom v roku 1912 Hopkins pouká zali na existenciu určitého, v tukoch rozpustného faktora v potrave, ktorého odstrá nenie spôsobuje spomalenie, až zastavenie rastu a typické poškodenie rohovky- axeroftalmiu. Začiatkom tridsiatych rokov bol z rybieho tuku izolovaný účinný faktor, označovaný ako vitamín A a bola navrhnutá jeho štruktúra. V kryštalickej forme vitamín A izoloval v roku 1942 Baxter (10). Vitamín A sa často používa ako spoločný termín pre niekoľko príbuzných biologicky aktívnych molekúl. Termín retinoidy zahŕňa príbuzné a syntetické formy vitamínu A, ktoré môžu, ale nemusia vykazovať aktivitu vitamínu A (4). Do organizmu sa vitamín A dostá va dvoma spôsobmi. Z malej časti ako vlastný retinol (tento pochá dza výlučne zo živočíšnych zdrojov) a z väčšej časti ako rastlinný provitamín beta- karotén (je prítomný v zelených častiach rastlín). Potravou prijatý retinol sa v tenkom čreve absorbuje z 50-90%. Retinol, ktorý pochá dza z esterov a zo štiepenia a redukcie karoténov sa v črevnej mukóze reesterifikuje, navä zuje na mastné kyseliny s dlhým reťazcom a ako súčasť chylomikrónov sa vylučuje do lymfatického systému. Ukladá sa do pečene, odkiaľ sa v prípade potreby uvoľňuje a transportuje do cieľových orgá nov. V pečeni sa nachá dza 90% zá sob vitamínu A. Po uvoľnení z pečene sa retinol viaže na plazmatickú bielkovinu retinol viažúci proteín (retinol binding protein - RBP). Retinol viažúca bielkovina je špecifický väzbový proteín, ktorý sa tiež syntetizuje v endoplazmatickom retikule pečene. Komplex retinol - RBP sa naviaže na špecifické receptory na povrchu buniek periférnych tkanív, ktoré umožňujú vstup retinolu do bunky. Mnoho tkanív obsahuje bunkový retinol binding proteín, ktorý prenáša retinol do jadra, kde vitamín účinkuje podobne ako analóg steroidných hormónov (4). Bunkový RBP je nevyhnutný pre uskutočnenie všetkých procesov vo vnútri jadra a nie je 288

289 druhovo, ani orgá novo špecifický (5). V sére sa komplex RBP-retinol viaže na transtyretin. Transtyretin je bielkovina s vysokou molekulovou hmotnosťou a je tiež syntetizovaná v pečeni. Toxický vplyv PCB na metabolizmus tyreoidá lnych hormónov a vitamínu A vyplýva z ich rovnakého molekulá rneho mechanizmu. V plazme je retinol transportovaný naviazaný na RBP, kým tyroxín je transportovaný naviazaný na transtyretíin alebo TBG. V plazme sa transtyretin a RBP spá jajúdo komplexu transtyretin-rbp, na ktorý sa viaže retinol aj tyroxin a spoločne sa transportujúk cieľovým orgá nom. Vytvorenie komplexu transtyretin - RBP je dôležitý, pretože sa tým zabraňuje glomerulovej filtrá cii RBP. Keďže molekula PCB sa svojou štruktúrou podobá tyroxínu a na transtyretin sa viaže vyššou afinitou dochá dza k zmene štruktúry bielkoviny a nevytvorí sa komplex RBP-transtyretin. Materiá l a metódy V rá mci viacerých rozsiahlejších projektov sme vyšetrili deti z dvoch oblastí Východoslovenského regiónu. Prvá oblasť - poľnohospodá rska oblasť v blízkosti Košíc, kde obyvatelia ešte používajúpitnúvodu z domá cich studní, v ktorých je vysoký obsah nitrá tov, druhúskupinu predstavovala oblasť, kde v minulosti prebiehala výroba na báze PCB (tieto sledovania boli robené v druhej polovici 90- tych rokov, t.j. cca rokov po ukončení výroby v podniku Chemko Strážske). Kontrolnúskupinu predstavovali deti z Bardejova, ktorá sa považuje za najčistejšiu oblasť Východného Slovenska. Š títnu žľazu sme vyšetrovali ultrasonograficky, pričom sme určovali jej veľkosť zmeraním objemu, (pomocou USG SONOLINE LS 1 s použitím 7,5 MHz sondy), echogenitu - funkčný stav stanovením hladiny TSH metódou RIA, anti TPO protilá tok metódou IRMA. Koncentrá cie vitamínu A sme stanovovali metodikou HPLC, transtyretinu metódou radiá lnej imunodifúzie a koncentrá cie retinol viažúcej bielkoviny (RBP) metódou ELISA komerčnými setmi fy - IMMUNDIAGNOSTIK. Výsledky V obidvoch znečistených oblastiach boli objemy štítnych žliaz (9,3 resp. 9,9 vs 7,5 ml) v porovnaní s kontrolnou lokalitou signifikantne väčšie, pričom najväčšie štítne žľazy mali deti z oblasti v minulosti kontaminovanej PCB (9,9 + 3,9 ml). Zníženú echogenitu malo v nitrá tovej oblasti 13,1% vyšetrených, v oblasti kontaminovanej PCB 16,3% vyšetrených. V kontrolnej skupine malo echogenitu zníženúiba 9,6% vyšetrených. Pozitívny titer anti TPO protilá tok malo v nitrá tovej oblasti 2,6% vyšetrených, v oblasti znečistenej PCB 7,7%. V kontrolnej skupine malo pozitívny titer anti TPO protilá tok 1,1% vyšetrených adolescentov. Hladiny TSH v pá sme hypotyreózy malo 6,7% vyšetrených, rovnaké percento malo TSH v pá sme subklinickej hypotyreózy. V oblasti znečistenej PCB malo TSH v pá sme hypotyreózy 2,5% vyšetrených detí. V kontrolnej skupine malo TSH v pá sme hypotyreózy 1,1% vyšetrených. Koncentrá cie vitamínu A boli vo všetkých vyšetrovaných skupiná ch vo fyziologickom pá sme, avšak v obidvoch znečistených oblastiach (4,19 resp. 4,11 vs 2,6 µmol/l) signifikantne vyššie v porovnaní s kontrolnou oblasťou (p<0,05). Koncentrá cie transtyretinu boli vo všetkých vyšetrovaných oblastiach v norme a neboli signifikantne zmenené. Retinol viažúcu bielkovinu máme zatiaľ vyšetrenú iba v oblasti znečistenej PCB, ktorého koncentrá cie sa pohybovali od 20,93 do 67,5 ng/ml ( priem hodnota bola 45,78 ng/ml). 289

290 Diskusia a zá ver Sérové koncentrá cie vitamínu A boli v našom súbore vo fyziologickom pá sme, avšak v priemyselne znečistených oblastiach boli v porovnaní s kontrolnou skupinou zvýšené (p<0,05). Toto zvýšenie koncentrá cii môžeme považovať za relatívne. Prečo je toto zvýšenie prítomné v nitrá tovej skupine, nevieme dať odpoveď. O PCB však vieme, že ovplyvňujú aktivitu esterifikačných enzýmov v pečeni, čím dochá dza k zníženiu zásob retinolu v pečeni. Súčasne negatívne ovplyvňujúväzbu komplexu RBP-retinol na transtyretin, podobne ako je to pri väzbe tyroxinu na transtyretin. Realatívne zvýšenie koncentrá cie vitamínu A v sére predstavuje podľa niektorých autorov biomarker chronickej expozície malým dávkam PCB. Ďalší autori tiež upozorňujú, že RBP môže predstavovať biomarker, ktorým sa dá odhadnúť endokrinná disrupcia vplyvom faktorov životného prostredia. Literatú ra: 1. Birnbaum, L. S.: Endocrine effects of prenatal exposure to PCBs, dioxins, and other xenobiotics. Implications for policy and future research. Environ Health Perspect, 102, 1994, s Č erná, M.: Polychlorované bifenyly, dibenzodioxíny a dibenzofurá ny- expozícia, záťaž populá cie a zdravotné rizika. Diabetologie, metabolizmus, endokrinologie a výživa, 2001, č. 4., s Gaitan, E., Cooksy, R. C.: Simple goiter and autoimmune thyroiditis (AT): Environmental and genetics factors. Thyroid Intern, 1995 Jun;5(3), s Champe, P. C., Harvey, R. A.: Biochemistry, 2 vyd., Lippinocottś Illustrated Reviews, Chetyrkin, S. V., Chernukhina, L. A., Donchenko, G. V.: Retinol transport into the cell nucleus in vitro. Ukr. Biokhim Zh, 70, 1998, č. 2, s Kavlock, R. J., Daston, G. P., DeRosa, C., Fenner- Crisp, P., Ray, L. E.: Research needs for risk assessment of health and environmental effects of endocrine disruptors: A report of the EPA- sponsored workshop. Environ Health Perspect, 1996, 104, č. suppl. 4, s Korytko, P. J., Bush, B., Quimby, F. W.: Induction of hepatic cytochromes P450 in dogs exposed to a chronic low dose polychlorinated biphenyls. Toxicol Scien, 1999, 47, s Langer, P.: Polychlorinated bipenyls and the thyroid gland - minireview. Endocrine regulations, 1988, 32, s Longnecker, M. P., Rogan, W. J., Lucier, G.: The human health effects of DDT (dichlordiphenyltrichlorethane) and PCBs (plychlorinated biphenyls) and the overrview of organochlorines in public health. ann Rev Health, 1997, 18, s Melichar, B. a kol..: Chemická léčiva, Praha, Avicenum 1987, s Pella, D., Mechírová V., Rybá r, R.: Pleiotropné účinky statínov. Int. med. 2004, č. 4, s Podoba, J.: Aktuá lna epidemiológia, diagnostika a liečba ochorení štítnej žľazy. Interná medicína, 2002, 2, s Whitlock, J. P. J.: The aromatic hydrocarbon receptor, dioxin action, and endocrine homeostasis. Trends Endocrinol Metabol. 1994, r.5, č.5, s

291 Životné podmienky a zdravie, 2005 POHYBOVÁ AKTIVITA JAKO SOUČÁST PRIMÁRNÍ PREVENCE PATOLOGICKÝCH JEVŮ 1 R. Vařeková, M. Přidalová Katedra funkční antropologie a fyziologie, Univerzita Palackého Olomouc, Česká republika vedoucí katedry: prof. RNDr. J. Riegerová, CSc. V současné době je problematika drog celospolečenským problémem, který se dotýká mnoha sociálních vrstev a skupin, a stejně tak řady profesí. Poruchy vyvolané užíváním psychoaktivních látek (psychoactive substance use disorders - PCUD) postihuje značnou část populace v ČR a věk těch, kteří přicházejí do kontaktu s těmito látkami s neustále snižuje. Užívání drog poškozuje zdraví a kvalitu života nejenom uživatelů drog a jejich blízkých, ale v důsledku negativních zdravotních, sociálních ekonomických a bezpečnostních dopadů, které s užíváním drog souvisejí, ohrožuje i zdravý vývoj celé společnosti. Užívání drog představuje závažné riziko: změny základních životních hodnot, oslabování vůle, narušování mezilidských vztahů a rozklad rodin, ohrožení pořádku, veřejného zdraví a bezpečnosti, nárůst společenských nákladů obecně (5). Globalizace drogového trhu přináší epidemický charakter zdravotních a sociálních důsledků zneužívání drog. Tyto důsledky jsou ovšem co do rozsahu (celkový počet postižených, zdravotních komplikací a úmrtí) méně katastrofální než u legálních drog alkoholu a tabáku. K přímým důsledkům zneužívání však navíc přistupuje riziko šíření závažných infekčních onemocnění (AIDS, hepatitis B, C) a kriminalizace uživatelské populace (v souvislosti s nezákonným trhem, což jsou fenomény, které se u alkoholu a tabáku neobjevují. Sociální akceptace zneužívání nezákonných drog je tak daleko nižší než u legálních návykových látek (2). Drogová závislost je jev nesmírně složitý a týká se již i dnešní dětské populace. Důvody k užívání drog jsou nejrůznější. Od pouhé hry, přes individuální psychickou labilitu, neurovnané vztahy v rodině, neschopnost vyrovnat se s každodenními náročnými povinnostmi školními nebo pracovními, stresem, přemírou informací až k dědičné dispozici. Řada studií zjistila, že děti z nestandardních rodin (tj. takových, kde dítě není vychováváno oběma vlastními rodiči) jsou nositeli zvýšeného rizika abúzu návykových látek i jiných problémů (1). Způsob, jakým se děti dostávají k drogám se rozšiřuje, a tzv. práh odporu vůči drogám se snižuje. Většina rodičů nemá vlastní zkušenosti s drogou, při komunikaci se dopouští chybných reakcí, problémy dětí často podceňují. Nejvíce odborných informací získávají děti ve škole, většinou formou besed s pedagogy a specializovanými odborníky. Dalším důležitým a vyhledávaným zdrojem informací je internet. Negativní úlohu zde sehrává reklama, nízká cena návykových látek (cigarety). Možnosti jak trávit volný čas jsou velice omezené. Pecha (4) prováděl výzkum konzumace alkoholu a kouření na 522 studentech sportovních škol. Zjištěný stav 31% kuřáků u sportovců je alarmující, navíc poměr mezi děvčaty a chlapci byl vyrovnaný (dívek bylo nepatrně více). Dále zjistil, že kritické období pro počátek pravidelné konzumace alkoholu je mezi 14. a 15. rokem a spotřeba alkoholu 1 Vypracováno na základě grantového projektu GAČR 406/02/

292 výrazně narůstá mezi 16. a 17. rokem. Podle autorky Králíkové (3) kuřák zemře v důsledku užívání tabáku o 10 let dřív než nekuřák. Teorii je třeba sladit s praktickými dovednostmi. Z tohoto důvodu je důležité, aby studenti Fakulty tělesné kultury a zejména oboru rekreologie měli rozšířený teoretický základ i v protidrogové tématice, který mohou uplatnit v primární prevenci především na školách s rozšířenou výukou tělesné výchovy a sportovních školách, ale i mimoškolních zařízeních, kde tráví děti svůj volný čas. I když studují druhý předmět na fakultách přírodovědného a filozofického zaměření, tuto odbornost nezískají. Určité penzum znalostí je potřebné i pro studijní specializace aplikovanou tělesnou výchovu a fyzioterapii. Témata zařazená do studijního programu studentů Fakulty tělesné kultury: 1. Úvod, modely závislostí (biologický, psychologický, sociální, morální), současný biopsycho-sociální model závislosti. 2. Alkohol, nikotin účinky, rizika, průběh závislosti 3. Těkavé látky a zneužívané léky, hlavně benzodiazepiny účinky, rizika 4. Kanabinoidy marihuana, hašiš účinky, rizika, prevalence, sociální kontext 5. Opiáty heroin, opium účinky, rizika, sociální kontext, průběh závislosti, opiátová substituce metadon, buprenorfin apod. 6. Stimulanty pervitin (metamfetamin), kokain, extáze (MDMA) účinky, rizika, sociální kontext, koncept tanečních drog 7. Běžně užívané halucinogeny LSD, lysohlávky účinky, rizika, sociální kontext 8. Drogy a sport anabolické steroidy účinky, rizika 9. Principy a mechanismy specifické primární prevence, přehled užívaných programů (besedy, peer programy, komponované programy a další) 10. Základní principy léčby drogových závislostí, nízkoprahová zařízení, ambulatní léčba, stacionární léčba 11. Rezidenční léčba drogově závislých, detoxikace/detoxifikace, režimová léčebná zařízení (psychiatrické léčebny), terapeutické komunity, následná péče, návštěva P - Centra 12. Drogy ve školách možné přístupy, právní rámec, co dělat když 13. Rizikové a krizové situace, první pomoc, komunikace s uživateli drog Pohybová aktivita a otázky zdravého životního stylu jsou uváděny jako velice významné metody prevence drogové závislosti. Zvýšené sebepercepční ladění, spojené s tělesným cvičením, zlepšeným držením těla a zvýšením tělesné kondice se uplatňují na zvýšení sebevědomí dítěte nebo dospívajícího. Relaxační cvičení zvyšují adaptabilitu organismu, přispívají ke zvládání stresu, celkovému přeladění organismu, jeho větší odolnosti psychické i fyzické. Literatura: 1. Csémy, L.: Problémy s alkoholem v rodině. Praha, Státní zdravotní ústav, Rodinné struktury, s Kalina, K. et al.: Úvod do drogové politiky: základní principy, pojmy, přístupy a problémy. In Drogy a drogové závislosti. Praha, Úřad vlády české republiky 2003, s Králíková, E.: Tabák a závislost na tabáku. In Kalina et al.: Drogy a drogové závislosti. Praha, Úřad vlády české republiky 2003, s Pecha, O.: Konzumace alkoholu a kouření u studentů středních sportovních škol v České republice. Tělovýchovné lékařství a sport mládeže 70, 2004, č. 3, s Radimecký J. et al.: Přehled drogové situace v České republice v roce In Kalina et al.: Drogy a drogové závislosti. Praha, Úřad vlády české republiky 2003, s

293 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VYBRANÉ AUTOAGRESÍVNE PRVKY V ŽIVOTOSPRÁ VE VYSOKOŠKOLSKÝ CH ŠTUDENTOV 1 Z. Š tefániková, Ľ. Š evč íková, J. Jurkovič ová, Ľ. Sobotová, H. Elkuch, Ľ. Á ghová Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod V dô sledku rozsiahlych sociálno-politických zmien postupne dochádza aj k zmenám v hodnotovej orientácii. Hodnoty ako sebarealizácia, emancipácia, rovnosť v prístupe, autonómia, pôžitok nadobúdajú č oraz väčší význam a naopak hodnoty ako zmysel pre povinnosť, vzájomná ohľaduplnosť, tolerancia, usilovnosť a disciplína ustupujú do úzadia. Súč asne narastá diferenciácia v preferencií hodnô t v závislosti od skupinovej príslušnosti. V súvislosti s veľkým rozvojom masovokomunikač ných prostriedkov a informač ných technológií sa aj na Slovensku, podobne ako v ostatných transformujúcich sa krajinách, dostáva do popredia trend kultúrneho osamostatňovania mládeže, výrazne sa rozvíja jej osobitná subkultúra, osobitný štýl života a módy, osobitnéhodnotovéorientácie, novéformy práce a partnerských spoloč enstiev. Dochádza k dištancovaniu mládeže od tradič ného prostredia (pracovného, konfesíjneho, prostredia zvä zkov a organizácií). Mládež je konfrontovaná s pluralitou noriem a hodnô t, ktorých platnosť je ohranič ená a sociálny úč inok neistý, č o spô sobuje problém identity mládeže v spoloč nosti. Zjavnésú č oraz viac narastajúce oč akávania mladých ľudí od života pod vplyvom západných vzorov. Vzhľadom k malým osobným skúsenostiam a ľahkej zraniteľnosti voč i negatívnym vonkajším vplyvom predstavuje mládež najrizikovejšiu skupinu obyvateľov. K životnému štýlu dnešnej mládeže patrí rizikové správanie. Za najviac rozšírené rizikové prvky životného štýlu mládeže, keď odhliadneme od nevhodnej výživy a nedostatoč nej fyzickej aktivity, sa považujú zneužívanie návykových látok, gambling, agresivita, predč asný sexuálny život ako aj ďalšie. V posledných rokoch vzbudzuje obavy zvyšovanie závažnosti niektorých rizík a ich vzostupný trend medzi mládežou. Jeden rizikový jav obvykle ovplyvňuje druhý a naopak, prič om platí, že ich kumuláciou v populácii dochádza k nárastu sociálno patologických javov ako sú násilie, týranie, zneužívanie a zanedbávanie detí, násilie na školách, kriminalita, prostitúcia, drogové (nealkoholové) závislosti, samovražednosť, rozvodovosť. Zo štúdií a prieskumov životného štýlu detí a mládeže vyplýva, že výskyt rizikového správania významne ovplyvňujú okrem mnohých iných faktorov (vek, pohlavie, sociálny status) aj vedomosti o rizikách a postoje k nim (5, 7, 9, 10, 11). Vysokoškolskí študenti a osobitne poslucháč i lekárskych fakúlt patria k tej č asti našej mládeže, ktorá disponuje najhlbšími poznatkami o vplyve životného štýlu na zdravie a preto je tu aj predpoklad vyššieho zdravotného uvedomenia. Opakovane však, a nielen naše ale aj poznatky iných autorov potvrdili, že v životospráve vysokoškolskej mládeže sa vyskytujú závažnénedostatky a chyby (1, 3, 4, 8, 11). Cieľom našej práce bolo zhodnotiť aktuálny stav a č asovú dynamiku vo výskyte vybraných nežiadúcich prvkov (užívanie návykových látok) v životospráve poslucháč ov Lekárskej fakulty UK. 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03 293

294 Vyšetrený súbor a metodika Súbor tvorilo 3664 poslucháč ov 4. roč níka LFUK v Bratislave v rokoch (1339 mužov a 2325 žien). Ide o profesijne homogénny súbor mladých zdravých osô b (priemerný vek 22,38 ± 1,35), s relatívne dobrými vedomosťami o zásadách zdravej životosprávy. Pomocou všeobecného dotazníka a stravovacej anamnézy sme získali informácie o životospráve študentov, vrátane informácii o užívaní niektorých návykových látok (alkoholickénápoje, č ierna káva, fajč enie). V rokoch 2003 a 2004 sme anketovým spô sobom zisťovali postoje študentov k drogovej problematike. Všetky získane údaje sme štatisticky spracovali. Výsledky a diskusia Káva Pravdepodobne celosvetovo najužívanejšou psychoaktívnou látkou je kofeín. Č i už v podobe kávy, č aju a iných nápojov (kolových) alebo ako súč asť niektorých liekov. Š tudenti využívajú povzbudzujúce úč inky kávy najmä v predskúškovom období. Káva však patrí medzi tie súč asti našej stravy, o ktorých škodlivosti, respektíve neškodnosti, sa diskutovalo a diskutuje s veľkou intenzitou ešte aj dnes. Má nízky návykový potenciál, zdravotnériziká nie sú veľké a môžu sa prejaviť až pri nadmernom požívaní (viac ako 5 šálok kávy denne). Nadmernej konzumácii kávy by sa mali vyhýbať napr. osoby s poruchami srdcového rytmu, žalúdoč nými vredmi, tehotné ženy a pod. Mierne pitie kávy ani pri dlhodobom požívaní neohrozuje zdravie č loveka (2, 10). 80 spolu muž i ž eny [% pravidelných konzumentov ká vy] Obr. 1. Relatívne poč ty študentov, ktorí konzumujú kávu denne Konzumácia kávy v našom súbore: jeden alebo viackrát denne pije pravidelne č iernu kávu významne viac žien (53,4 %) než mužov (33,8 %). Taktiež priemerné množstvo 294

295 skonzumovanej kávy denne je v súbore žien významne vyššie než v súbore mužov (81,0 vs. 59,5 ml). Relatívny poč et každodenných konzumentov č iernej kávy klesá. Pokiaľ v roku 1994 to bolo 53,1 %, v roku 2004 len 41,8 % študentov (obr. 1). Fajč enie Fajč enie sa chápe v prvom rade ako prejav závislosti od nikotínu. Nikotín je v súč asnosti jedinou legálnou psychoaktívnou látkou, ktorá nemá žiadne pozitívne úč inky na zdravie a je najč astejšou príč inou smrti u užívateľov návykových látok. Ide o vysoko návykovú látku s návykovým potenciálom porovnateľným s tvrdými drogami (heroínom). Návykovépôsobenie nikotínu je spojenés jeho schopnosťou spustiť uvoľňovanie dopamínu, ktorý vyvoláva príjemnépocity (10). V SR v dlhodobom trende možno pozorovať pokles poč tu fajč iarov (mužov), ale naopak stúpanie poč tu fajč iarok. Ú daje o poč te fajč iarov sú pravdepodobne nepresnéa podľa rô znych zdrojov znač ne odlišné. Napr. podľa údajov Ú stavu pre výskum verejnej mienky Š Ú SR v r fajč ilo 40% mužov a 17% žien; podľa WHO v r fajč ilo v SR 44,1% mužov a 14,7% žien; z výsledkov CINDI (1998 u roč ných) vyplynula prevalencia fajč enia u 26,8% mužov a 16,6% žien a podľa údajov MZ SR z r bola prevalencia pravidelného fajč enia u mužov 24,4% a u žien 17,7% (vo vekovej skupine roč ných). Najvyššia prevalencia fajč iarov je v najmladšej vekovej skupine mužov i žien a v skupine s najnižším stupňom vzdelania a s najnižšou socio-ekonomickou úrovňou (6, 10) FAJČ IARI 9,0 8 [ks, roky] 6 5, M (počet cig.) Ž(počet cig.) M (roky fajčenia) Ž(roky fajčenia) Obr. 2. Priemernéúdaje o rokoch fajč enia a poč te cigariet/deň v súboroch fajč iacich študentov v rokoch Fajč enie v našom súbore: relatívny podiel fajč iarov je významne vyšší v súbore mužov (21,1%) než žien (12,5%), v rokoch 2003 až 2004 sa však tento rozdiel v poč te fajč iarov a fajč iarok zmenšuje (20,1 vs. 16,9%). 295

296 V súboroch fajč iarov v rokoch 1992 až 2004 sme zistili vzostupný trend v poč te vyfajč ených cigariet denne (z 5,8 na 9 ks) (obr. 2). (% š tudentov) 350 (ml/deň ) Alkohol Alkohol je u nás najč astejšia užívaná legálna návyková psychoaktívna látka. Jeho konzumácia, v spoloč nosti spravidla vysoko tolerovaná (zakomponovaná do mnohých spoloč enských rituálov), môže viesť k vývoju závislosti (psychickej aj fyzickej) so zvýšeným rizikom morbidity a mortality a spája sa so zvýšeným rizikom nehô d, úrazov, trestných č inov, samovrážd, domáceho násilia a pod. Pri striedmej konzumácii sa dá konzumovať dlhší č as bez vážnejších ťažkostí č i závislosti. Nadmerná 60 konzumácia (abúzus) MUŽ I alkoholu má významné 50 negatívne úč inky na pivo fyzické, psychické a 40 sociálne zdravie nielen jednotlivca, ale aj rodiny a celej spoloč nosti. 30 Priame a nepriame dô sledky alkoholizmu sú víno 20 rozsiahle a ekonomicky nároč né a nie sú sústredenélen na menšiu 10 č asť identifikovaných liehoviny alkoholikov, ale 0 zasahujú celú populáciu K závažným dôsledkom alkoholické ná poje pivo víno liehoviny Obr. 3. Konzumácia alkoholu v súbore mužov dochádza pri nadmernom pití aj bez závislosti (10, 13). Konzumácia alkoholu a s ním spojené poškodenia zdravia vrátane sociálnych problémov sa stávajú bežnými medzi adolescentmi a mladými ľuďmi. V priebehu posledných 20 rokov konzumácia alkoholu v rozvinutých krajinách postupne klesá, ale v rozvojových krajinách (vrátane krajín bývalého Sovietskeho zvä zu) naopak stúpa. Konzumácia alkoholu v našom súbore: pravidelne viackrát týždenne, príp. denne konzumuje pivo 40% mužov a 11,8% žien, víno 19,7% mužov a 10,7% žien, liehoviny 9,6% mužov a 2,4% žien. Percentuálne podiely pravidelných konzumentov alkoholických nápojov 296

297 v jednotlivých rokoch sú uvedené na obr. 3 a 4. Poč as 11-ich rokov sme u mužov nezaznamenali významnérozdiely, u žien dochádza k nárastu pravidelných konzumentov piva a vína. Významne vzrástlo aj priemernémnožstvo skonzumovaného piva u mužov aj žien. (% š tudentiek) pivo víno Ž ENY liehoviny (ml/deň ) alkoholické ná poje pivo víno liehoviny Obr. 4. Konzumácia alkoholu v súbore žien Drogy Výskumy u mládeže preukázali následný výskyt užívania rôznych legálnych a ilegálnych drog (model postupného rozvoja užívania drog). Alkohol a/alebo cigarety boli popísanéako vstupná brána k neskoršiemu užívaniu ďalších nezákonných drog. Každopádne väčšina užívateľov ilegálnych drog zač ína svoju drogovú kariéru užívaním alkoholu a fajč ením. Európsky školský prieskum o alkohole a iných drogách (ESPAD), v ktorom sa opakovane monitoruje situácia medzi mládežou (16-roč ní) v 35 krajinách, jednoznač ne poukazuje na zvyšujúci sa výskyt fajč enia cigariet, problematického pitia alkoholu a užívania drog (najviac marihuany) v celej Európe. Podľa prieskumov vo viacerých európskych krajinách je experimentálne a rekreač né užívanie drog súč asťou konzumného životného štýlu mnohých mladých ľudí a býva spravidla č asovo obmedzené, do doby rodič ovských, prípadne pracovných povinností (13). V posledných rokoch sa zvyšuje u mládeže tzv. rekreač néužívanie drog. Pod pojmom rekreač né užívanie drog sa rozumie užívanie psychoaktívnych látok (taneč né drogy) v prostredí zábavných podnikov (taneč néparty, kluby, bary, diskotéky) za úč elom pobavenia a užívania si. Miera užívania drog v tomto prostredí je omnoho vyššia než v populácii všeobecne; najč astejšie sa týka spoloč enských a relatívne bohatších mladých ľudí z miest, u ktorých sa užívanie drog č asto spája aj s konzumáciou väčších množstiev alkoholu. Napríklad v Správe z reprezentatívneho prieskumu cieľovej skupiny mladých ľudí vo veku rokov v SR, ktorý sa robil v novembri 2004, sa uvádza, že takmer tretina respondentov (29,7 % zo 700 osô b) by si za urč itých okolností na diskotéke/party vzala drogu (14). Na vysokú frekvenciu rizikového správania tejto č asti mládeže poukazujú výsledky č eskej dotazníkovej štúdie u 1652 mladých ľudí návštevníkov taneč ných akcií v roku Napríklad šoférovanie motorového vozidla pod vplyvom omamnej látky priznalo vysoké 297

298 percento respondentov: 37 % pod vplyvom konopných látok, 27,9 % pod vplyvom alkoholu, 16,6 % pod vplyvom extázy, 9,7 % pod vplyvom pervitínu, 6,1 % pod vplyvom halucinogénov a 3,8 % pod vplyvom kokaínu (12). Aktuálnosť protidrogovej prevencie vo vysokoškolskom prostredí potvrdili výsledky našej ankety (r ) o drogovej problematike. Anketa nebola anonymná, preto neobsahovala otázky o osobnej skúsenosti študentov s drogami. Napriek tomu sa študenti domnievajú, že až 11,2 % z nich užíva mäkkéalebo tvrdé drogy. Odhad mužov bol nevýznamne vyšší (12 % užívateľov) než odhad žien (10,9 % užívateľov). Odhadované % užívateľov drog stúpa s vekom opýtaných študentov (r = 0,00558). Viac než 60 % študentov uviedlo, že drogy sa dajú získať ľahko (významne č astejšie muži než ženy a mladší než starší študenti). Ž eny a starší študenti (24 a viac rokov) č astejšie volili odpoveď neviem. Legalizáciu tzv. mä kkých drog významne č astejšie podporovali muži než ženy. Starší študenti v porovnaní s mladšími významne č astejšie volili odpoveď neviem (obr. 5). Drogy sú podľa vá s dostupné: Myslíte si, že by u ná s mali byť tzv. mäkké drogy legalizované: 100% 100% 12,4 75% 37,5 neviem 75% neviem 1,1 ť ažko 50% 50% 77,5 nie ľahko 25% 61,4 25% á no 0% 0% 10,1 Obr. 5. Š tudentská anketa o drogách relatívne podiely odpovedí študentov na konkrétne otázky Závery Zneužívanie návykových látok, najmä u mladej generácie patrí v súč asnosti medzi rozširujúce sa sociálno-patologické javy. Sonda do životného štýlu a postojov budúcich lekárov ukázala, že aj v tejto skupine je relatívne vysoký poč et jedincov s kontaktom na návykovékonzumnéaj nepovolenélátky. Dnes je veľmi dôležitévenovať vzdelaniu, výchove a usmerňovaniu detí a mládeže mimoriadnu pozornosť. V tejto súvislosti má prvoradú úlohu výchovy rodina, ktorá ju žiaľ v súč asnosti dostatoč ne neplní. Ďalšou zložkou výchovy je škola. Osobnosť č loveka je definovaná urč itým množstvom štrukturálnych prvkov, ktorésa stanú trvalými až po ukonč ení krízy dospievania, 298

299 prič om jej ukonč enie spadá do doby, keď jedinec dosiahne úplnú ekonomickú a profesnú samostatnosť. To dáva možnosť aj vysokoškolským pedagógom ešte zasiahnuť do formovania sociálnych štandardov a morálnych hodnô t študentov. Na výchove detí a mládeže sa musí aktívnejšie podieľať štát (ochrana práv a obč ianskych slobô d, starostlivosť o rodinu, výchovu a vzdelávanie detí a mládeže, podpora pred nástupom do zamestnania, vytváranie podmienok na využívanie voľného č asu, podpora participácie na kultúrnom živote, ochrana zdravia, atď). Literatúra: 1. Bernasovská, K., Petriľáková, T., Rimárová, K., Holéczyová, G.: Aspekty primárnej prevencie v spô sobe života košických medikov. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. JLFUK Martin 2001, 314 s. (s ). 2. Bršiak, V., Hrušková, M., Kocmánková, M., Kompaníková, M., Krasňanová, K., Marejková, E., Michalič ka, I., Wszolová, S.: Vplyv kofeínu na vybrané fyziologické funkcie. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. JLFUK Martin 2003, 295 s. (s ). 3. Dohnal, K., Benešová, V.: Kouření a studenti 2. Lékařské fakulty UK: Znalosti, postoje, prevalence. Sborník XXVIII. Ostravskédny dětí a dorostu. SZU Praha, s. (s ). 4. Janušová, T., Szárazová, M., Dostál, A.: Sonda do spô sobu života študentov. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin, JLFUK 2001, 314 s. (s ). 5. Jurkovič ová,j., Ragan,J., Š evč íková,ľ., Š tefániková,z., Dubrovová,I., Á ghová,ľ.: Vybrané ukazovatele zdravotného stavu a spô sobu života v špecifickej skupine mládeže. Sborník z konference s mezinárodní úč astí, XXIX. Ostravskédny dětí a dorostu. SZU Praha, s.(s ). 6. Kavcová, E., Rozborilová, E., Rovný, I., Žáková, E., Szárazová, M.: Analýza kontroly fajč enia v Slovenskej republike. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. JLFUK Martin 2003, 295 s. (s ). 7. Kříž, J.: Ž ivotní styl mládeže. Sborník XXX. Ostravskédny dětí a dorostu. SZU Praha, s. (s.26-43). 8. Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G., Petrášová, D.: Č asovétrendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine košických medikov. In: Ž ivotnépodmienky a zdravie. Bratislava, Š ZÚ SR s. (s ). 9. Š evč íková,ľ., Á ghová,ľ., Jurkovič ová,j., Š tefániková,z., Sekretár,S.: Influence of some family social factors on the lifestyle - associated habits in children. Studia psychol., 39, 1997, č.4, s Š evč íková a kol.: Hygiena. UK Bratislava V tlač i 11. Š tefániková, Z., Jurkovič ová, J., Š evč íková, Ľ., Sobotová, Ľ., Sekretár, S., Á ghová, Ľ.: Aktuálne poznatky o životnom štýle vysokoškolákov z aspektu kardiovaskulárneho rizika. Vojenskézdravotnícke listy, LXXII, 2003, 4, s Rekreač ní užívaní drog. In: Zaostřeno na drogy (5/2003) Prieskum ESPAD Reprezentatívny prieskum cieľovej skupiny (november 2004) 299

300 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 NÁ VÄ ZNOSŤ NA SLEDOVANIE Ž IVOTNÉ HO Š TÝ LU POSLUCHÁ Č OV LF UPJŠ V KOŠ ICIACH K. Bernasovská 1, M. Kovářová 2, K. Rimá rová 1, I. Šulc 3 1 Ú stav hygieny, Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ú stav sociá lnej medicíny, Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc., mim. prof. 3 Katedra telesnej vý chovy UPJŠ, Košice vedúci katedry: PaedDr. I. Staško Vysokoškolskí študenti, vekom a vzdelaním, tvoria osobitú skupinu populá cie. Z vývojového hľadiska poslucháči vysoký ch škôl patria do kategó rie mladistvý ch ročný ch, t.j. vo veku, ktorý je všeobecne charakterizovaný dovŕšením zrelosti v oblasti somatickej, psychickej, emočnej a sociá lnej (9). Podľa štatistický ch údajov majú najnižšiu incidenciu ochorení, úrazov a úmrtí. Aj keď sa jedná o zdravý ch mladý ch a vzdelaný ch ľudí, predsa nie sú uchrá není od mnohý ch aj špecifický ch vplyvov, úzko súvisiacich so spôsobom života a najmä štúdiom na vysokej škole (2, 6). Ako vyplý va z názvu prá ce sledovali sme ten istý súbor 277 poslucháčov všeobecného leká rstva dvakrá t po sebe s 5 - ročný m odstupom. Prvé šetrenie sme uskutočnili v 1. ročníku štúdia v šk. r. 1998/99, ná sledné šetrenie sme uskutočnili v 5. roč. v šk. r. 2002/03. Pracovali sme s dotazníkom CINDI, pričom za nezá vislé premenné sme volili pohlavie a príslušnosťk 1. roč. resp. k 5. roč. štúdia. Za zá vislé premenné sme volili: BMI, fyzickú aktivitu, fajčenie, dĺžku učenia a to počas semestra a počas skúšobného obdobia, duševné napätie, TKs a TKd. Štatistická analý za získaný ch údajov bola vyhodnotená pomocou ANOVA testu a mierami symetrie, vý sledky sú uvedené tabelá rne v percentá ch (10). Rozdelenie súboru podľa pohlavia, ročníka a priemerný vek poslucháčov je uvedený v tabuľke 1. Tab. 1. Rozdelenie súboru podľa pohlavia a ročníka ROČ NÍK Muži (n=105) Ženy (n=172) n % priem. vek n % priem. vek ,8 18, ,2 18, ,5 23, ,5 22,9 Hodnoty BMI u mužov a žien sú uvedené v tabuľke 2. U mužov hodnota v prvom ročníku štúdia bola 21,6± 2,6 a v piatom ročníku sa vý znamne zvýšila na 22,9± 2,8 (p=0,02), pričom 5,2 % variability hodnoty je vysvetlené ročníkom štúdia. U žien predstavovala hodnota BMI 20,8± 2,7 v 1. roč. a v 5. roč. 20,5± 2,6, pričom uvedený rozdiel nebol signifikantný. S tý mto údajom súvisí nemeniaca sa hmotnosť počas 5- ročného obdobia, čo svedčí o tom, že dievčatá viac dbajú o udržanie stá lej hmotnosti (13). Tento trend sa potvrdil aj v porovnaní s vý sledkami o pohybovej aktivite. Kým v 1. ročníku iba 19% žien sa snažilo znižovať úspešne svoju telesnú hmotnosť, v 5. roč. tie isté študentky sa zameriavali úspešne na znižovanie hmotnosti až v 27,5%-á ch (bez štatistickej významnosti). 300

301 V prvom ročníku 50,5% žien si pravidelne sleduje telesnú hmotnosť, tento podiel je v piatom ročníku 63,8%. Ide o štatisticky vý znamný nárast (Gamma = 0,266, pri p= 0,081), čo znamená, že variabilita tejto hodnoty je vysvetlená študijný m ročníkom. Tab. 2. Hodnoty BMI podľa pohlavia Muži Ženy ROČ NÍK Štat. Priem. hodnota SD vý znam. Priem. hodnota SD 1. 21,6 2,6 20,8 2,7 p = 0, ,9 2,8 20,5 2,6 Štat. vý znam. NS Pohybová aktivita má pozitívny vplyv na duševné zdravie, psychickú pohodu, telesnú kondíciu ako aj somatické ukazovatele: BMI, telesná hmotnosť, %tuku a pod. (2, 11, 12, 15). Preto sme sa v tejto súvislosti respondentov pý tali na fyzickú aktivitu resp. spôsob vykoná vanej činnosti. Dotazník obsahoval nasledovné kategó rie odpovedí: 1-žiadna aktivita, 2- nepravidelný šport, 3 - pravidelný šport, 4 - závodný šport, a 5 - iná fyzická aktivita, ako aj frekvencia vykoná vaný ch fyzický ch aktivít (tab. 3). U mužov sme nezistili štatisticky významný rozdiel medzi ročníkom štúdia, kategó riou a frekvenciou, resp. dĺžkou trvania a vykoná vania fyzickej aktivity. V prvom ročníku bol vyšší počet tý ch žien, ktoré nevyvíjali žiadnu fyzickú aktivitu v porovnaní s piatym ročníkom a naopak, v 5. roč. pribudol počet taký ch žien, ktoré sa venujú športovaniu pravidelne v pomere 13,6% : 33,3%. Uvedený rozdiel je štatisticky významný v (Gamma = 0,390), t.j. 39% variability je vysvetlené príslušnosťou k vyššiemu ročníku. Tab. 3. Fyzická aktivita Spôsob vykoná vanej MUŽI (%) ŽENY (%) fyzickej aktivity 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. Žiadna aktivita 6,7 2,2 4,9 1,5 Nepravidelný šport 60,0 62,2 76,7 62,3 Pravidelný šport 25,0 31,1 13,6 33,3 Zá vodný šport 5,0 0,0 1,0 0,0 Iná fyzická aktivita 3,3 4,4 3,9 2,9 Ako negatívny prejav životného štý lu sme u poslucháčov skúmali fajčenie (1, 7, 8, 14). V priebehu piatich rokov sa vý znamne zmenil počet fajčiarov z 15,0% v 1. roč. na 31,1% v 5. roč. Ide o štatisticky vý znamný ná rast (Cramerovo V=0,193 pri p=0,048). V skupine mužov sa priemerný počet vyfajčený ch cigariet za jeden deň v priebehu piatich rokov nezmenil (8,4 : 8,5 ks). V 1. roč. bolo 9,71% fajčiarok a tento počet sa vý znamne zmenil na 15,94% v 5. ročníku. Napriek tomu až 87,8% žien v priebehu štúdia nepodľahlo tomuto zlozvyku. Priemerný počet vyfajčený ch cigariet mierne poklesol v piatom ročníku, a to z 8,24 na 7,83 kusov/denne. Dĺžka fajčenia udá vaná v rokoch, podobne u mužov aj u žien predstavovala dobu 2,6 roka, resp. 2,44 rokov, čo svedčí o tom, že títo poslucháči začali fajčiťešte pred nástupom na štúdium na vysokú školu (tab. 4). 301

302 Tab. 4. Fajčenie MUŽI (%) ŽENY (%) 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. Počet fajčiarov 15,0 31,1 9,7 15,9 Priemerný počet cigariet 8,4 8,5 8,2 7,8 Priem. doba fajčenia v rokoch 2,6 4,6 2,4 4,4 V režime dňa študenta sme hodnotili dĺžku štúdia počas semestra a počas skúšobného obdobia. Dĺžka štúdia u mužov počas semestra (Cramerovo V = 0,722 pri p = 0,0001) rovnako aj počas skúšobného obdobia (p= 0,025) sa významne líši medzi 1. a 5. ročníkom. V prvom ročníku takmer polovica, t.j. 46,7 % študuje 2 až 4 hodiny a jedna štvrtina, t.j. 26,7% 4 6 hodín pravidelne denne počas semestra. V piatom ročníku až 86,4% študuje menej ako 2 hod. denne počas semestra, ale počas skúšobného obdobia až 88,6% sa venuje štúdiu 6 a viac hodín denne (tab. 5). Tab. 5. Štúdium mužov Semester (%) Skúšobné obdobie (%) 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. do 2 hod. 16,7 84,4 0,0 0,0 2-4 hod. 46,7 11,1 3,3 2,2 4-6 hod. 26,7 2,22 28,3 8,9 6 a viac hod. 10,0 0,0 60,0 86,7 Ženy počas semestra denne študujú v prvom ročníku pravidelnejšie a viac hodín ako v piatom ročníku štúdia (Cramerovo V = 0, 807 pri p= 0,000). Takmer polovica (53,3%) žien v prvom ročníku študuje 4 a viac hodín denne počas semestra. Pričom v piatom ročníku až 84,1% žien študuje len do dvoch hodín denne v priebehu semestra. Uvedený rozdiel sa stiera v skúšobnom období v dĺžke samoštúdia, aj keď nie je v počte hodín signifikantný rozdiel (86,4% : 98,5%). Obe skupiny žien sa rovnako pripravujú na skúšky 4 a viac hodín denne (tab. 6). Tab. 6. Štúdium žien Semester (%) Skúšobné obdobie (%) 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. do 2 hod. 6,8 84,1 0,0 0,0 2-4 hod. 38,8 14,5 1,9 0,0 4-6 hod. 40,8 0,0 16,5 10,2 6 a viac hod. 12,6 0,0 69,9 88,4 Zaujímalo nás, či poslucháči medicíny prežívajú duševné napätie, a to tak v súvislosti so štúdiom ako aj v súkromí. Muži neprežívali duševné napätie ani v škole ani v súkromí v tak vý znamnej miere ako ženy (tab. 7). Tab. 7. Duševné napätie u mužov V škole (%) V súkromí (%) 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. Takmer stá le 10,0 2,2 0,0 0,0 Dosťčasto 30,0 26,7 8,3 8,9 Občas 43,3 55,6 25,0 42,2 Nie, zriedka 15,0 13,3 60,0 44,4 302

303 Ženy v prvom ročníku prežívali napätie vo vý znamne vyššej miere ako v piatom ročníku. Išlo predovšetký m o napätie v súvislosti s ná rokmi štúdia (p = 0,013), pričom frekvenciu dosť často, resp. takmer stá le uviedlo až 48,6 % žien. Iba 7,8% neprežívalo duševné napätie v súvislosti so štúdiom (tab. 8). Tab. 8. Duševné napätie u žien V škole (%) V súkromí (%) 1. roč. 5. roč. 1. roč. 5. roč. Takmer stá le 11,7 1,5 3,9 1,5 Dosťčasto 36,9 33,3 5,8 10,1 Občas 42,7 59,4 37,9 53,6 Nie, zriedka 7,8 5,8 51,5 31,9 S predchá dzajúcimi premenný mi úzko súvisia hodnoty systolického a diastolického krvného tlaku (TKs a TKd) (5, 6, 11). U mužov v prvom ročníku boli priemerné hodnoty TKs 121,8± 9,0, resp. TKd 78,1± 7,4 a v piatom ročníku TKs 124,8± 12,7, resp. TKd 73,9± 8,9 (tab. 9). V priebehu piatich rokov mierne vzrá stol TKs (bez štatistickej významnosti), ale významne klesol TKd (ETA 2 =0,066, p=0,008), čo sa v 6,6 %-á ch vysvetľuje variabilitou TKd k ročníku štúdia. Tab. 9. Krvný tlak u mužov TKs TKd ROČ NÍK Priem. Štat. Priem. SD SD hodnota vý znamnosť hodnota ,8 9,0 78,1 7,4 NS ,8 12,7 73,9 8,9 Štat. vý znamnosť ETA 2 =0,066 p=0,008 V prvom ročníku predstavovali u žien priemerné hodnoty krvného tlaku 115,34 ± 8,6, resp. 75,49 ± 6,6 a v piatom ročníku 112,7 ± 11,3, resp.71,9 ± 8,1 (tab. 10). Ký m 1,7% variability hodnôt TKs je vysvetlené ročníkom štúdia, 5,5% variability TKd je vysvetlené uvedenou premennou. Medzi znížením TKd v prvom a piatom ročníku sme zistili významný rozdiel (ETA 2 =0,055). Tab. 10. Krvný tlak u žien TKs TKd ROČ NÍK Priem. Štat. Priem. SD SD hodnota vý znamnosť hodnota ,3 8,6 75,5 6,6 NS ,7 11,3 71,9 8,1 Štat. vý znamnosť ETA 2 =0,055 Zá verom môžeme konštatovať, že šetrením posluchá čov 1. ročníka pomocou programu CINDI, ako aj zaradenie šetrenia do praktickej výučby Hygieny poslucháčov v 5. ročníku všeobecného leká rstva, sme získali určitý obraz o ich spôsobe života počas päťročného štúdia. Vzhľadom na nízky počet respondentov v jednotlivý ch porovná vaný ch skupiná ch, uvá dzané vý sledky hodnotíme s určitou mierou opatrnosti. Porovnaním údajov uvedený ch ukazovateľov životného štý lu u poslucháčov spred 5 rokov a v súčasnosti, sme zistili rozdiely v pozitívnom avšak aj v negatívnom slova zmysle, čo ná s vedie k tomu, aby sme i v budúcnosti pokračovali v tý chto šetreniach a hlavne, aby sme 303

304 účinne pozitívne ovplyvňovali spôsob života našich poslucháčov (3, 4). Predpokladali sme, že vedomosti získané u nás a v klinický ch odboroch prispejú k vyššiemu zdravotnému uvedomeniu našich poslucháčov aj z titulu ich budúcej profesie. Literatúra: 1. Baška, T., Straka, Š, Maďar, R.: Smoking and some life-style changes in medical students Slovakia, , Central Eur J Publ Health, 2001, r. 9, č. 3, s Bernasovská, K., Petriľá ková, T., Rimá rová, K., Holéczyová, G.: Aktuá lny nutričný stav poslucháčov 5. ročníka LF UPJŠ a jeho analý za vo vzťahu k životný m podmienkam. Zborník z celoštá tnej konferencie s medziná rodnou účasťou, Životné podmienky a zdravie, Bratislava, NCPZ, 1999, 219 s., s Bernasovská, K., Kovářová, M., Kuchta, M., Dó ci, I.: Je potrebná prevencia do životného štý lu poslucháčov UPJŠ v Košiciach. Zborník z celoštá tnej konferencie s medziná rodnou účasťou, XXXI. Ostravské dny HDD, Ostrava, 2003, s CD vydanie. 4. Bernasovská, K., Rimá rová, K., Kovářová, M.: Posúdenie životného štý lu poslucháčov leká rskej fakulty UPJŠ v Košiciach. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ 2003, 384 s. (s ). 5. Dubová, V., Prová zníková, H.: Vý skyt arteriá lní hypertenze u studentů vysoký ch škol. Hygiena, 43, 1998, s Janušová, T., Szá razová, M., Dostá l, A.: Životosprá va posluchá čov medicíny a hypertenzia. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, ŠFZÚ 2003, 384 s. (s ). 7. Kavcová, E., Rozborilová, E., Kollá r, J.,Vyšehradský, R.: Ná zory a vedomosti medikov k problematike fajčenia a zdravia. In: Zborník prednášok in extenso Podpora zdravia a prevencia, Martin, októ ber 1997, s Kuchta, M., Hrehová, D., Petrášová, D., Pavúk, A.: Fajčiarske ná vyky študentov rôznych vysoký ch škôl. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠFZÚ 2003, 384 s. (s ). 9. Provazník, K., Komá rek, L., Prová zníková, H.: Péče o zdraví vysokoškolské mlá deže-zá těž vysokoškolský m studiem-vysokoškolský student a jeho problémy. Manuá l prevence v lékařské praxi VI., Praha, Rimarčík, M.: Rimá rová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G.: Č asový trend vý skytu rizikový ch kardiovaskulá rnych faktorov u medikov. Slovenský Leká r, 12, (26), 2002, č. 7-8, s Sergienko, V., Šulc, I.: Sledovanie telesnej zdatnosti a motorickej vý konnosti študentov UPJŠ v Košiciach systémom EUROFIT. In: Telesná vý chova, šport, vý skum na univerzitá ch. - Bratislava (2001) Szá razová, M., Janušová, T., Dostá l, A.: Sledovanie nutričný ch rizikový ch faktorov vo výžive poslucháčov 5. ročníka JLF UK v Martine, Hygiena, 47, 2002, 1, s Štefá niková,z., Jurkovičová,J., Ševčíková,Ľ., Sekretá r,s., Ághová,Ľ.: Vý sledky longitudiná lnej štúdie životného štý lu slovenský ch vysokoškolá kov. Sborník z konference s meziná rodní účastí XXX. Ostravské dny dětí a dorostu. Ostrava, KHS Ostrava, SZÚ Praha s. (s ). 15. Šulc, I.: Súčasný stav a nové trendy vý učby telesnej vý chovy a športu na UPJŠ v Košiciach. In: Zborník z vedeckej konferencie. - Bratislava (2002) ISBN

305 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HODNOTENIE SCHOPNOSTÍ POSLUCHÁČOV MEDICÍ NY PO ABSOLVOVANÍ PRAKTICKÝ CH CVIČENÍ Z HYGIENY ZDRAVOTNÍ CKYCH ZARIADENÍ T. Nosková, Ľ. Sobotová, J. Voleková Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Ághová, CSc. Ú vod Hygiena zdravotníckych zariadení v pregraduá lnej výchove je významnou súčasťou výuč by medicíny. V rámci praktických cvič ení sa posluchá čom 4. roč níka všeobecného leká rstva poskytujú teoretické a praktické informá cie o nemocnič nom prostredí, prevá dzke v nemocniciach, prevencií nemocnič ných nákaz a možnom poškodení zdravia zdravotníckych pracovníkov (1, 2). Pri hodnotení praktických cvič ení z hygieny zdravotníckych zariadení a nadobudnutých znalostí a zruč ností má nemenej dôležitú ú lohu aj spä tná väzba poslucháčov, ktorá napomá ha pri skvalitňovaní výuč by. Cieľ Cieľom tejto štú die bolo zistiť ako poslucháči porozumeli problémom vzniku a šírenia rizikových faktorov a ich vplyvu na zdravotný stav pacienta a personá lu. Ú lohou bolo zhodnotiť aj znalosti a zruč nosti po absolvovaní praktických cvič ení z hygieny zdravotníckych zariadení a na zá klade toho potom upraviť postupy vo výuč be. Materiá l a metódy Na splnenie tejto ú lohy boli vypracované dva dotazníky. Prvý sa týkal hodnotenia hygienickej ú rovne lôžkového oddelenia nemocnice podľa vyhlá šky MZ SR č. 109/1995 o požiadavká ch na prevá dzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia (3) a poslucháči ho vyplnili v 7-8 č lenných skupiná ch. Druhý dotazník (skill evaluation form) bol anonymný a týkal sa vlastného hodnotenia pripravenosti na praktické cvič enie, hodnotenia praktických cvič ení, obsahu, ú č innosti aktivity a celkového dojmu (4). Poslucháči ho vyplnili individuá lne. V našom príspevku prezentujeme vyhodnotenie druhého dotazníka (skill evaluation form). Sledovaný sú bor tvorilo 175 poslucháčov 4. roč níka všeobecného leká rstva. Výsledky a diskusia Výsledky vyhodnotenia druhého (skill evaluation form) dotazníka sa týkajú rôznych oblastí sledovania; ú rovne vedomostí z hygieny zdravotníckych zariadení pred a po absolvovaní praktických cvič ení, ich ú č inku na získanie zá kladných vedomostí a praktických ná vykov. Pripravenosť na praktické cvič enia bola na dobrej ú rovni u 53,8 % poslucháčov (obr. 1). Po praktických cvič eniach viac než polovica študentov je schopná veľmi dobre popísať hygienicko-epidemiologickú situá ciu na oddelení a vie o dôležitosti opatrení v prevencií nozokomiá lnych ná kaz (obr. 2). Diskutovať by vedelo veľmi dobre o pravidlá ch prevencie pri nevhodných podmienkach a riziká ch šírenia nozokomiá lnych ná kaz 67,8 % posluchá č ov (obr. 3). Odhadnú ť úsporu spojenú s uplatňovaním vhodných riešení si netrú falo 59,2 % poslucháčov (obr. 3). Výsledky hodnotenia celkového ú činku a obsahu praktíckých cvič ení sú 305

306 na obrá zkoch 4, 5, 6, 7. 25% poslucháčov hodnotilo praktické cvič enia zná mkou výborne, 57,5 % veľmi dobre a 13,4 % zná mkou dobre (obr. 8) ,76 % Ú roveň v problematike 19,65 % 17,92 % 6,94 % 1,73 % Pokročilý Začiatočník Obr. 1. Subjektívne zhodnotená ú roveň v problematike hygieny lieč ebných zariadení pred praktickými cvič eniami Popis hyg.- epid. situá cie Dôležitosť opatrení 52,30 % 59,77 % ,89 % 40 14,94 % 20 9,20 % 8,05 % 6,32 % 0,57 % 0 % Nesú hlas Jasný sú hlas 18,96 % Obr. 2. Hodnotenie schopností po praktických cvič eniach I. 306

307 ,58 % 50,00 % 32,18 % Diskusia 22,99 % Odhad ceny a ú spora 13,22 % 9,19 % 8,62 % 0,57 % 0,57 % 0,57 % Nesú hlas Jasný sú hlas Obr. 3. Hodnotenie schopností po praktických cvič eniach II ,43 % 45,40 % Objektivita Vyrovnanosť 37,93 % 21,26 % 25,29 % 6,32 % 1,73 % 9,77 % 1,73 % 1,15 % Nesú hlas Jasný sú hlas Obr. 4. Celkový účinok praktických cvič ení: hodnotenie prezentovaného obsahu I. 307

308 Sú časná ú roveň, vhodnosť Pomoc v praxi 3,44 % 4,02 % 1,15 % Nesú hlas 8,05 % 17,24 % 24,71 % 47,70 % 43,68 % 29,89 % Jasný sú hlas 20,11 % Obr. 5. Celkový účinok praktických cvič ení: hodnotenie prezentovaného obsahu II ,57 % Nesú hlas 2,30 % Vhodnosť prostredia Dosť času Užitočnosť materiá lov 5,17 % 4,02 % 15,52 % 6,90 % 13,22 % 35,06 % 30,46 % 29,31 % 43,68 % 56,32 % 3,45 % 3,45 % ,57 % Jasný sú hlas Obr. 6. Celkový účinok praktických cvič ení: hodnotenie prezentovaného obsahu III. 308

309 250 92,73 % ,72 % 64,54 % 45,00 % posilnili moje praktické ná vyky 2 zvý šili moje zá kladné vedomosti 3 poskytli nové myšlienky alebo informá cie 4 zlepšia moje vý sledky v praxi Obr. 7. Účinok aktivity: prednesené informá cie ,75 % Zná mka 25,15 % 17,37 % Vý borný Nedostatočný Obr. 8. Celkový dojem a hodnotenie praktických cvič ení 309

310 Zá ver Výsledky štú die uká zali, že poslucháči mali už pred praktickými cvič eniami urč ité vedomosti z oblasti hygieny zdravotníckych zariadení. Poslucháči po absolvovaní praktických cvič ení uznali dôležitosť hygienickoepidemiologických opatrení v boji proti nozokomiá lnym ná kazá m, vedeli popísať aktuá lnu hygienicko-epidemiologickú situá ciu na oddelení, boli schopní diskutovať o tejto problematike. Problémy mali pri odhade ceny a ú spory spojenej s uplatňovaním vhodných opatrení pri prevencií nemocnič ných ná kaz. Poslucháči vo svojich hodnoteniach pouká zali na užitoč nosť praktických cvič ení pre ich budú cu leká rsku prax. Literatúra: 1. Nosková, T., Voleková, J., Sobotová, Ľ.: Výučba medikov v ochrane zdravia v rá mci hygieny zdravotníckych zariadení. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Ú rad verejného zdravotníctva SR Ed.: Ághová, Ľ s. (s ). 2. Sobotová Ľ., Nosková T., Voleková J., Ághová Ľ.: Management of Environmental Quality: An International Journal, 14, 2003, 3, p Vyhláška MZ SR č. 109/1995 Z.z.: o požiadavká ch na prevá dzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia, č iastka 37, s Houang, E. T. S., Hurley, R.: Anonymous questionnaire survey on the knowledge and practices of hospital staff in infection control. Journal of Hospital Infection, 35, 1997, s

311 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 MIESTO VÝ UČ BY FYZIKY V PROGRAME PODPORY ZDRAVIA NA ZÁKLADNÝ CH A STREDNÝ CH Š KOLÁCH E. Ferencová, E. Kukurová Ú stav leká rskej fyziky a biofyziky LF UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. E. Kukurová, CSc. Ú vod V súčasnom období, kedy je dlhodobo sledovaný nepriaznivý vý voj zdravotné ho stavu mladej generá cie, možno aj na školá ch prvé ho a druhé ho stupňa na hodiná ch fyziky a na hodiná ch voliteľný ch a nepovinný ch predmetov z fyziky formovať a rozširovať vedomosti, postoje a ná vyky žiakov zamerané na ochranu zdravia, širšie motivovať najmä č asť mladej populá cie k zá ujmu aktívne sa starať a zodpovedať za vlastné zdravie. Metodika prá ce K jednotlivý m tematický m celkom sú možnosti zaradenia fyziká lnych meraní do zá kladné ho uč iva z fyziky, ako aj do voliteľný ch a nepovinný ch predmetov z fyziky. Doplniť sa dajú najmä laborató rne cvič enia niektorý mi jednoduchý mi úlohami vhodný mi aj v podmienkach ktorejkoľvek školy, v skupiná ch alebo individuá lne. Tým sa získavajúnapr. informá cie o fyzickej úrovni žiakov s možnosťou upozornenia na príslušné antropometrické parametre súvisiace s ich telesný m vý vojom. Tabuľkové hodnoty uvá dzame podľa hygienický ch noriem v jednotlivý ch vekový ch skupiná ch (1). K jednotlivý m tematický m celkom uvá dzame ná vrh príslušný ch fyziká lnych meraní. Fyzikálne velič iny a ich meranie. Obsahom tematické ho celku súzákladné pojmy, medziná rodná sústava jednotiek, metó dy fyziká lneho pozná vania, vzťahy medzi fyziká lnymi velič inami, meranie fyziká lnych velič ín a chyby merania. V rá mci tohoto tematické ho celku možno zaradiť pre študentov gymná zia do laborató rnych cvič ení z fyziky antropometrické meranie (úloha meranie hmotnosti telesa vážením 1. roč. - skupinové meranie hmotnosti, výšky a pod.), štatisticky spracovať jednotlivé merania, porovnať s ná ležitý mi parametrami pre jednotlivé vekové kategó rie. Proporcionalitu tela charakterizujú antropometrické ukazovatele matematicky vyjadrené sumá rnym vzťahom telesnej výšky a telesnej hmotnosti. Prostredníctvom nich môžeme upozorniť žiakov na potrebu dodržiavať zdravúživotosprá vu. Mechanika. Kinematika a dynamika pohybov. Gravitač né pole. Prá ca a energia. Mechanika tuhé ho telesa. Mechanika kvapalín a plynov. Mechanické kmitanie a vlnenie. K uvedené mu tematické mu celku možno zaradiť na laborató rnych cvič eniach z fyziky (meranie veľkosti sily - 1. roč.) kontrolu telesnej zdatnosti, čím sa rozumie schopnosť organizmu optimá lne reagovať na podnety z prostredia. Patrí k ukazovateľom vý voja, závisí od veku, rastu, proporcionality, aktívnej telesnej hmotnosti, svalovej sily a pľúcnej kapacity. Pre vekovúkategó riu žiakov základný ch škôl a gymná zia, ale aj je vhodný beh a Ruffierov test ako kontrola ich fyzickej kondície (2). Molekulová fyzika a termodynamika. Zá kladné poznatky z termiky a dynamiky. Stavba a vlastnosti lá tok. Fyziká lne poznatky získané v tomto tematickom celku sú nevyhnutné pri sledovaní mikroklimatický ch podmienok (tlak, teplota, vlhkosť), pri ktorý ch sa sledujú jednotlivé fyziologické funkcie žiaka. K dané mu tematické mu celku z fyziky navrhujeme na laborató rne cvič enia (merania z termodynamiky 2. roč.) jednoduché experimentá lne merania meranie vlhkosti (Assmanov psychrometer), kontaktná termometria 311

312 (kontaktný teplomer). Experimentá lne úlohy sú pre žiaka jednoduché, môžu overovať jednotlivé parametre v priebehu cvič enia (3). Elektrina a magnetizmus. Elektrické pole. Elektrický prúd. Stacioná rne a nestacioná rne magnetické javy. Striedavý prúd. Elektromagnetické kmitanie a vlnenie. Zá kladné poznatky z elektriny možno využiť pri simulá cii jednotlivý ch fyziologický ch procesov formou modelovania (vazokonstrikč ný kompenzač ný model na zač iatku cirkulač né ho šoku, model diuré zy, model akč né ho potenciá lu, model rá dioaktívneho rozpadu a pod.). Experimentá lne možno uskutoč niť len jednoduchšie merania. Meranie prúdu, napätia, odporu rezistora v 2. roč. gymná zia. Základy fyziky mikrosveta. Elektró nový obal ató mu. Jadro ató mu. Prirodzená a umelá rá dioaktivita. Fotoelektrický jav. Korpuskulá rno-vlnový dualizmus, žiarenie a č astice. Základné fyziká lne poznatky získané v časti kvantovej optiky je možné vhodne využiť pri sledovaní hygienický ch podmienok životné ho prostredia (meranie intenzity osvetlenia pracovné ho prostredia, monitorovanie rá dioaktívneho pozadia). Uvedené úlohy je možné zaradiť na laborató rne cvič enia (4. roč.) v č asti tematické ho celku základy fyziky mikrosveta. Základné uč ivo z fyziky - stredné odborné školy netechnické odbory. Fyzika je na stredný ch odborný ch školá ch všeobecnovzdelá vací predmet. Okrem všeobecnovzdelá vacieho cieľa plní aj prípravnúfunkciu vzhľadom na odbornúzložku vzdelania. Cieľom vyuč ovania fyziky na SOŠ je poskytnúť žiakom vedomosti a zruč nosti, ktoré im umožnia sprístupňovať a vysvetľovať javy, deje a zá konitosti reá lneho sveta a súpodstatné pre utvá ranie fyziká lneho obrazu sveta. Žiaci sú vedení k sprá vnemu pochopeniu fyziká lnych pojmov, zá konov, princípov a teó rií, ktoré tvoria zá klad fyziká lneho poznania. Apliká cie fyziká lnych poznakov sa realizujú formou riešenia úloh, pouká zaný ch na využitie fyziky vo vede, technike a v obč ianskom živote (4). Voliteľné a nepovinné predmety (seminár z fyziky, cvič enie z fyziky, technické aplikácie z fyziky). Tá to forma ako doplnok k zá kladné mu uč ivu z fyziky umožňuje upevniť, prehĺbiť, rozšíriť a systematizovať fyziká lne poznatky žiakov získané v povinnom vyuč ovaní fyziky, uspokojiť ich osobitný zá ujem o fyziku v súlade s voľbou budúceho profesijné ho zamerania. V obsahu a požiadavká ch sa rozširuje a dopĺň a základné uč ivo z fyziky o nasledovné tematické celky: kinematika a dynamika pohybov, gravitač né pole, mechanické kmitanie a vlnenie, stavba a vlastnosti lá tok, striedavý prúd, elektromagnetické kmitanie a vlnenie. Naviac zahŕň a základy špeciá lnej teó rie relativity a vyžaduje integrá ciu a zovšeobecňovanie poznatkov. Tu je možnosť zaradiť do obsahu vyuč ovania voliteľné ho predmetu fyziky a do prípravy budúcich maturantov ďalšie uč ivo podľa schopností a prejavené ho zá ujmu žiakov a zvýšiť ná roky na ich vý kony. Obsah tý chto predmetov navrhuje uč iteľ (po prerokovaní v predmetovej komisii), kde zohľadňuje študijné záujmy a potreby žiakov a vo vý chovno - vzdelá vacom procese smeruje k tomu, aby žiaci získali predovšetký m ucelenejšie predstavy o niektorý ch fyziká lnych odboroch a zameria sa na metó dy a myšlienkové postupy, ktoré sa v danom odbore využívajú. V tejto č asti vý uč by možno okrem navrhnutý ch experimentov základné ho uč iva z fyziky, kde je možná kontrola zdravotné ho stavu, viesť študentov k samostatnej č innosti, motivovať ich k vyšším výkonom a talentovaný ch študentov zapojiť prostredníctvom seminá rov z fyziky k vypracovaniu prá c stredoškolskej odbornej č innosti. Tu navrhujeme v jednotlivý ch vekový ch kategó riach spracovať formou prieskumu zdravotné ho stavu mlá deže antropometrické vyšetrenie, záťažové testy, meranie vitá lnej kapacity pľúc a pod. V tejto forme vý uč by odporúč ame využiť seminá rne formy prá ce, dialogické metó dy, metó dy individuá lneho prístupu k študentom a pod. Seminá rne prá ce môžu smerovať k skupinový m meraniam jednotlivý ch parametrov (hmotnosť, výška, Ruffierov test, vitá lna kapacita pľúc, krvný tlak a pod.), vypracovaniu referá tov, ktoré budú predmetom diskusie, porovnanie 312

313 nameraný ch hodnôt a tabuľkový mi štandardami pre dané vekové kategó rie. Prezentá ciou prá c stredoškolskej odbornej č innosti v jednotlivý ch celoškolský ch, okresný ch a krajský ch kolá ch možno porovnať aj zdravotný stav mlá deže v jednotlivý ch regió noch Slovenska. Cieľavedomá a samostatná prá ca študentov tak uľahč í prípravu na maturitnúskúšku z fyziky i prijímacie pohovory na vysokúškolu najrozmanitejšieho zamerania a upozorní na kontrolu svojho zdravotné ho stavu, dodržiavania hygienický ch podmienok pri štúdiu (sprá vne osvetlenie, tepelno-vlhkostnúmikroklímu - TVM, hluč nosť prostredia), fyzickej záťaže a pod. Zá ver V rá mci široko koncipované ho projektu Š koly podporujúce zdravie, ktorý je v súčasnosti realizovaný na materský ch, základný ch a stredný ch školá ch možno prispieť aj výučbou fyziky k ochrane zdravia detí a mlá deže prostredníctvom zaradenia vhodný ch meracích celkov, aký mi sú antropometrické merania, preverením podmienok školský ch zariadení pre prá cu detí a mlá deže (TVM, svetelné, akustické ), vyhodnotením fyzickej zdatnosti organizmu (Ruffierov test), a pod. Monitorovaním a sledovaním zdravotné ho stavu žiakov, sledovaním tepelno-vlhkostnej mikroklímy prostredia je možné upozorniť žiakov na primá rnu prevenciu zdravia (6). Literatúra: 1. Á ghová, Ľ. a kol.: Praktické cvič enia z hygieny. UK Bratislava, 1993, 201 s. 2. Ferencová, E.: Využitie vý uč by fyziky vo vý chove mlá deže k podpore zdravia. Habilitač ná prá ca. Bratislava 2002, 249 s. 3. Kukurová, E. a kol.: Praktické cvič enia z leká rskej fyziky a biofyziky, UK Bratislava, 1992, 122 s. 4. Kukurová, E., Kráľová, E:: Pracovné listy k vybraný m biofyziká lnym porovná vacím experimentom pre integrovanúvý uč bu. Bratislava, Asklepios 2003, 56 s

314 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROFIL DĚ TSKÝ CH ÚRAZŮ OŠETŘ ENÝ CH V DĚ TSKÉ M TRAUMACENTRU FN MOTOL V LETECH F. Krejčí, V. Benešová, M. Grivna, M. Pelíšek, D. Hodyc 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Č eská republika Centrum úrazové prevence Cíl Získat validní data a vytvořit profil dětských úrazů ošetřených v dětském traumacentru FN Motol a zavést úč inný systém sběru dat. Metody Retrospektivně byla shromažď ována data o dětských pacientech ve věku 0-14 let ve formě dotazníků a ná sledně byla vytvořena databá ze. Ú daje jsme sbírali na šesti odděleních traumacentra. Výsledky Během let 2001 a 2002 bylo na ná mi sledovaných odděleních hospitalizová no 1543 dětí s úrazovou diagnózou, z toho v roce a v roce dětí (obr. 1, 2). Nejvíce pacientů bylo hospitalizová no na chirurgickém oddělení (35%), poté na ortopedickém (27%) a ORL oddělení (20%). Nejč astější typy úrazu byly dopravní (22%), kde figurují děti převážně jako cyklisté a sportovní (19%), z nichž 27% bylo spojeno s jízdou na kole a 15% s míč ovými sporty. Nejč astějším místem úrazů bylo domácí prostředí (33%) January February March April May June July August September October November December Obr. 1. Poč et úrazů v jednotlivých měsících (Traumacenter MOTOL ) 1 Tato presentace vznikla za podpory grantu IGA MZČ R 04 NR/

315 Ortopedie 27% Pediatrie 6% Chirurgie 35% ARO 7% Stomatologie 5% ORL 20% Obr. 2. Poměr zastoupení jednotlivých oddělení na ošetření Závěr Po zhodnocení výsledků této studie jsme vytvořili profily nejč astějších dětských úrazů dle místa a typu úrazů a také předmětů způsobující úraz a podle nároků na léč bu. Podařilo se ná m uplatnit systém sběru úrazových dat v tak velkém dětském traumacentru, na který některá oddělení navázala. Do budoucna se chceme zaměřit na úrazy dětí doma a ve volném č ase, které tvoří převážnou část dětských úrazů č asto zapříč iněných nepozorností rodičů a jimž lze jim snadno předcházet. 315

316 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 BIOMARKERY RIZIKA RAKOVINY 1 E. Fabiá nová 1, D. Puskailerová 1, O. van der Hel 2, M. Zá mečníková 3, D. Gajdošová 4, M. Dušinská 5, P. Boffetta 2, H.Norppa 6 1 Regioná lny úrad verejné ho zdravotníctva, Banská Bystrica 2 I.A.R.C., Lyon, Francúzsko 3 Ú rad verejné ho zdravotníctva SR, Bratislava 4 Regioná lny úrad verejné ho zdravotníctva, Košice 5 Slovenská zdravotnícka univerzita Ú PKM, Bratislava 6 FIOH, Helsinki, Fínsko Ú vod Cytogenetická analýza lymfocytov perifé rnej krvi sa používa už niekoľko desaťročí (u ná s v bývalom Č SFR od 70 tych rokov 20. storočia) na preuká zanie genetických účinkov expozície ľudímutagé nnym, karcinogé nnym chemickým látkam a rá dioaktívnemu žiareniu. Európska kohortová štúdia riešená v Taliansku a Š kandiná vii (1) zistila, že vysoká frekvencia štrukturá lnych chromozómových aberá cií (CA) v perifé rnych lymfocytoch predikuje u jednotlivcov zvýšené riziko vzniku rakoviny. Niekoľké prierezové štúdie (2) zistili, že súvislosť medzi chromozómovými aberá ciami a rakovinou sa nedala vysvetliť fajčením tabaku alebo pracovnými expozíciami karcinogé nom. Z vyššie uvedených štúdiívyplýva, že faktory individuá lnej vnímavosti môžu zohrá vať kľúčovú úlohu vo vzťahu medzi chromozómovými aberá ciami a rakovinou (3). V zá ujme objasnenia, či ide o všeobecnú platnosť týchto nálezov a potreby bližšej analýzy týchto vzťahov bolo Komisiou EÚ schvá lené riešenie projektu aj v Českej republike a neskôr aj v ďalších štá toch strednej a východnej Európy. Projekt dostal čísla QLK4 CT , QLK4 CT v rá mci 5. rá mcové ho programu Komisie EÚ Kvalita života a manažment zdrojov pre život v prioritnej oblasti 4 Prostredie a zdravie. Národný riešiteľský tím v SR reprezentujú: RÚ VZ, Banská Bystrica Ú VZ SR, Bratislava SZU Ú PKM, Bratislava RÚ VZ, Košice Ná rodný onkologický register SR NOÚ SR, Bratislava Pracovníci sú z odborov preventívneho pracovné ho leká rstva, oddelenígenetickej toxikológie, oddelení zdravotníckej informatiky a štatistiky, z úradov verejné ho zdravotníctva, Slovenskej zdravotníckej univerzity a z onkologické ho registra. Hlavným koordiná torom štúdie je Dr. Hannu Norppa (laboratórium molekulá rnej a bunkovej toxikológie) z Fínskeho ústavu pracovné ho leká rstva, odboru priemyselnej hygieny a toxikológie. Ďalšími riešiteľmi sú: Ná rodný ústav pre výskum rakoviny Janov, Taliansko Vedecká a priemyselná výskumná organizá cia Commonwealth Austrá lia, Adelaide Nemocnica v Telemarku, Nórsko odbor pracovnej a environmentá lnej medicíny Univerzita v Lunde odbor pracovnej a environmentá lnej medicíny, Š vé dsko 1 Projekt EÚ v oblasti vedy a výskumu pod názvom: Cytogenetické biomarkery a riziko rakoviny u ľudí (CRB) 316

317 Š tá tny zdravotný ústav centrum environmentá lnej hygieny a centrum priemyselnej hygieny a zdravia pri prá ci Praha, Č R Medziná rodná agentúra pre výskum rakoviny (IARC/SZO) - odbor epidemiológie environmentá lnych ná dorov Lyon, Francúzsko STUK Ú rad radiačnej a nukleá rnej bezpečnosti odbor výskumu a environmentá lnej surveillance rá diobiologické laboratórium Helsinki, Fínsko VRIJE Univerzita v Bruseli laboratórium bunkovej genetiky, Belgicko Ná rodný onkologický ústav odbor diagnostickej onkocytogenetiky Budapešť, Maď arsko Univerzita vo Vilniuse odbor biológie a genetiky, Litva Leká rska fakulta Jagelonskej univerzity odbor epidemiológie a preventívnej medicíny Kraków, Poľsko Ú stav experimentá lnej medicíny Praha Č AV, laboratórium genetickej ekotoxikológie, Č R Regioná lny úrad verejné ho zdravotníctva, Banská Bystrica odbor preventívneho pracovné ho leká rstva, oddelenie genetickej toxikológie, Slovensko Univerzita v Kodani, Ú stav verejné ho zdravotníctva, Dá nsko Univerzita v Pize odbor vedy o človeku a prostredí, Taliansko Ná rodný rá diobiologický a rádiohygienický výskumný ústav odbor diagnostiky a radiačných účinkov, Budapešť, Maď arsko Ná rodné centrum hygieny, medicíny, ekológie a výživy, Sofia, Bulharsko Ciele projektu Objasniť hlavný genetický polymorfizmus metabolizmu karcinogé nov, DNA oprá v a folá tové ho metabolizmu, ktorý ovplyvňuje frekvenciu cytogenetických biomarkerov v ľudských lymfocytoch Vyhodnotiť v štúdii prípadov a kontrol: ktorý polymorfizmus môže vysvetliť prediktivitu frekvencie CA, či fajčenie a iné expozície karcinogé nom ovplyvňujú prediktivitu CA, ak sa berie do úvahy informá cia o genotype, zhodnotiť, či chromozómový typ aberá cií (prevažujúci pri radiačnej expozícii) a chromatídový typ aberá cií(prevažujúci pri expozícii chemickým mutagé nom) majú rozdielnu predikačnú schopnosť pre riziko vzniku rakoviny Vyhodnotiť, či polymorfizmus enzýmov metabolizujúcich karcinogé ny ovplyvňuje oboje úroveň poškodenia chromozómov a vznik rakoviny Zhodnotiť, či polymorfizmus proteínov ovplyvňujúcich opravy DNA a metabolizmus kyseliny listovej ovplyvňujú tiež úroveň poškodenia chromozómov a vznik rakoviny Frekvencia chromozómových aberá cií(ca) je prvým genotoxickým biomarkerom, ktorý v súčasnosti preukazuje súvislosť s celkovým rizikom na vznik rakoviny, pričom typ asociá cie nie je zatiaľ zná my, a preto sa pristúpilo k riešeniu kohortových štúdiíprimeraných z hľadiska veľkosti súborov a vekových krité rií. Š pecifické ciele zistiť v nových kohortá ch vzťahy medzi CA a SCE a vznikom zhubných ná dorov, zo spoločnej európskej kohorty zistiť významné ukazovatele pre vzťah medzi frekvenciou CA a celkovým rizikom rakoviny ako aj špecifickým rizikom pre určité typy rakoviny v rôznych orgá noch, analyzovať už vykonané štúdie o frekvencii mikrojadier (MN) a ich vzťahu k predikcii rakoviny (HUMN projekt), preskúmať, či test na MN môže dopĺňa ť informá cie z CA ako markera rizika rakoviny 317

318 Očaká vané prínosy Očaká va sa, že budú získané nové informá cie o hlavnom genetickom polymorfizme a účinkoch zná mych polymorfizmov na frekvenciu chromozómové ho poškodenia. Súčasne získané informá cie budú môcť byť uplatnené v dizajne, výbere metód a v interpretá cii genotoxických štúdiío expozícii karcinogé nom vrá tane biologickej dozimetrie pri radiačnej expozícii. Projekt bude charakterizovať prediktivitu rakoviny podľa chromozómové ho poškodenia v Európskej kohorte, poskytovať informá cie o špecifických typoch aberá ciía typoch rakoviny ako aj o modifiká toroch účinkov. Výstupy z projektu budú mať veľký význam pre prijímanie politiky a predpisov v oblasti hodnotenia faktorov prispievajúcich ku vzniku rakoviny ako aj veľký význam pre poznanie úlohy individuá lnych a environmentá lnych rizík pre vznik rakoviny. Materiá l a metódy Do súboru boli zaradeníjedinci, u ktorých boli v rokoch 1985 až 2000 vykonané cytogenetické analýzy lymfocytov perifé rnej krvi na pracoviská ch genetickej toxikológie zúčastnených riešiteľských pracovísk. Celkový počet jedincov bol Z toho exponovaní tvorili 2200 členný súbor a kontroly tvorili 836 členný súbor. Jednotlivé zúčastnené pracoviská do celkové ho súboru prispeli nasledovne: RÚ VZ B. Bystrica , Ú VZ SR Bratislava , SZU Ú PKM Bratislava 255 a RÚ VZ Košice 265 členov súboru. Z Centrá lneho registra obyvateľov SR bolo zistené, že z celkové ho súboru k zomrelo 133 osôb. Ú daje o členoch súboru sme čerpali: - z dotazníkov spracovaných pri odberoch krvi, - z protokolov o meranía hodnotení CA. Osobitne boli skontrolované archivované prepará ty z lymfocytov perifé rnej krvi, ktoré boli analyzované na chromozómové aberá cie. Zisťovali sa identifikačné údaje a údaje o vitá lnom stave jedincov a o výskyte nádorov t.j. rodné číslo, vek, pohlavie, adresa, nádor s uvedením typu, roku vzniku, histológia a klasifiká cia v systé me TNM. Etické aspekty: prá ca s individuá lnymi údajmi bola len pod kódovým číslom. Z dotazníkov a z protokolu sa zisťovali tieto údaje: - pracovisko, profesia, podnik - expozícia karcinogé nom - fajčenie, spotreba alkoholu - výživa - ovocie, zelenina, mäso, vitamíny - rodinný stav - kód chronické ho ochorenia - užívanie liekov - počet detí - spontá nny potrat - kongenitá lne vady V protokoloch o cytogenetickej analýze sa uvá dzali: - počet mitóz, - % Ab.b, - % buniek s gapmi, - % chromozómových zlomov, 318

319 - % chromatídových zlomov, - zlomy, acentre, dicentre, ringy a ď alšie: SCE, MN. Zo súboru boli vyradenítíčlenovia súboru, kde neboli kompletné údaje (tab. 1 3). Výsledný súbor na analýzy bol štruktúrovaný: Počet členov súboru s testom na CA 3015 z toho: s 2 testami 273 s 3 testami 53 so 4 testami 24 s 5 testami 16 Počet osôb so zisteným ná dorom v 1. prešetrení(k ) 64 jedincov zistené ná dory pred vykonaním testu 21 jedincov Súbor k analýzam teda tvorilo 2994 jedincov (t.j. jedinci so zisteným nádorom pred vykonaním testu boli tiež z analýz vyradení). Z toho bolo 1932 žien a 1262 mužov. Prevalencia ná dorov 2,1%. Ako faktory pracovnej expozície boli identifikované : benzé n, VCM, EO, PAU, benzo(a)pyré n, As, fluoridy, SO 2, CO, NO x, antioxidanty, formaldehyd, drevný prach, organosírne zlúčeniny, CR 6+, Ni, tolué n, styré n, halotan, dieselové splodiny, radón, ionizujúce žiarenie, cytostatiká Z hľadiska expozície karcinogé nnym faktorom je významný údaj o fajčení. V súbore tvorili - fajčiari 1272, - ex-fajčiari 40, - nefajčiari 1565, - celkom 2877, - chýbajúce údaje 117 osôb Vysvetlivky použitých skratiek v tabuľká ch: CA chromozó mové aberá cie CTB chromatídový typ zlomov CTA chromatídový typ aberá cií CSB chromozó mový typ zlomov CSA chromozó mový typ aberá cií 319

320 Tab. 1. Počet členov súboru podľa pohlavia a riešiteľské ho pracoviska a počet zistených ná dorov k Kohorta Počet členov Muži Ž eny Počet ná dorov RÚ VZ Banská Bystrica Slovensko Ú VZ SR Bratislava SZU - Ú PKM Bratislava RÚ VZ Košice Spolu Tab. 2. Ú daje o kohorte zloženie podľa veku, času testovania, dĺžky sledovania na vznik ná doru Vek pri teste Muži Kalendá rny rok testu (roky) Slovensko Kohorta RÚ VZ B.Bystrica Ú VZ SR Bratislava SZU - Ú PKM Bratislava RÚ VZ Košice Počet členov Sledovanie na vznik ná dorov (od CA analýzy v rokoch) % mediá n rozsah mediá n rozsah mediá n rozsah 80% rozsah ,6 7,7 11,7 11,8 0,3-15,1 0,2-18,0 2,1-13,3 1,2-15,9 4,7-14,2 3,1-15,3 3,1-13,3 3,1-15,8 Tab. 3a. Ú daje o cytogenetickej analýze lymfocytov perifé rnej krvi Kultivačný Počet CTB CA CSB Kohorta čas členov mediá n rozsah mediá n rozsah mediá n rozsah Slovensko RÚ VZ Banská Bystrica Ú VZ SR Bratislava SZU - Ú PKM Bratislava RÚ VZ Košice Tab. 3b. Ú daje o cytogenetickej analýze lymfocytov perifé rnej krvi Slovensko Kohorta RÚ VZ B. Bystrica Ú VZ SR Bratislava SZU - Ú PKM Bratislava RÚ VZ Košice Kultivačný čas Počet členov CTA CSA mediá n rozsah mediá n rozsah Výsledky V prvej etape vyhodnotenia stavu zdravia u členov slovenskej kohorty sa zisťoval výskyt ná dorov. Stav k je uvedený v tab

321 Tab. 4. Výskyt ná dorov u členov kohorty podľa lokalizá cie (MKCH 10) Zhubný ná dor Muži Ž eny Celkom (C01) jazyka (C03) ď asna (C04) ústnej spodiny (C12) hruškovité ho zá livu (C14)nepresne určených lokalizá cií v oblasti pery, ústnej dutiny a hltana (C15) pažerá ka (C16) žalúdka (C18) hrubé ho čreva (C19) rektosigmoidové ho spojenia (C20) konečníka (C22) pečene (C23) žlčníka (C32) hrtana (C34) priedušiek a pľúc (C43) malígny melanóm kože (C44) iné zhubné ná dory kože (C50) prsníka (C53) krčka maternice (C54) tela maternice (C56) vaječníka (C61) prostaty (C63) iných a nešpecifikovaných mužských pohlavných orgá nov (C64) obličiek okrem obličkovej panvičky (C67) močové ho mechúra (C71) mozgu (C84) perifé rny a kožný T-bunkový lymfóm (C90) mnohoná sobný myelóm (plazmocytóm) (C92) leuké mia Nezná my Spolu Rozdelenie členov kohorty podľa druhu expozície je uvedené v tab. 5. Tab. 5. Pracovná expozícia členov kohorty Expozícia Počet členov Neexponovaní 709 Exponovaníchemikáliá m 1551 Exponovaníradiá cii 263 Exponovanícytostatiká m 255 Iné, chýbajúce 216 Spolu 2994 Miera relatívneho rizika vzniku zhubné ho ná doru podľa výsledkov cytogenetickej analýzy za použitia modelov berúcich do úvahy rôzne poškodenie chromozómov je uvedená v tab

322 Tab. 6. Relatívne riziko vzniku zhubné ho ná doru podľa modelov výsledkov cytogenetickej analýzy Počet prípadov Počet členov IR (adj) 95% CI Model s CA CA s 1 testom CA s 2 testami CA s 3 testami CA s 4 testami ,38 1,18 1,21 0,59-3,21 0,50-2,81 0,53-2,78 Model s CTA CTA s 1 testom CTA s 2 testami CTA s 3 testami CTA s 4 testami Model s CTB CTB s 1 testom CTB s 2 testami CTB s 3 testami CTB s 4 testami Model s CSB CSB neprítomné CSB prítomné Model s CSA CSA neprítomné CSA prítomné ,28 1,29 0,79 1 1,10 1,30 0,51 0,66-2,51 0,62-2,67 0,34-1,83 0,57-2,11 0,65-2,59 0,21-1,22 1 1,23 0,74-2, ,04 0,63-1,74 Adjustované na vek (priebežne), pohlavie, pracovnú expozíciu, riešiteľské pracovisko a fajčenie. Riešiteľské pracovisko 4 rôzne laboratóriá GT Vysvetlivka: IR incidence rate incidencia vyjadrená relatívnym číslom v rá mci dané ho modelu Diskusia Predbežné analýzy celé ho súboru 5941 členov kohorty zo štá tov Chorvá tsko, Maď arsko, Litva, Slovensko a Poľsko v rá mci štúdie zistili 162 ná dorov v prvom vyhodnotení sledovania kohorty na výskyt zhubných nádorov (Boffetta, P., van der Hel, O. Prezentá cia na porade riešiteľov, Bratislava, marec 2004). Pri použití rôznych modelov z výsledkov cytogenetickej analýzy lymfocytov perifé rnej krvi sa zistila vždy vyššia miera rizika vzniku nádorové ho ochorenia u členov kohorty so zvýšeným alebo vysokým výskytom chromozómové ho poškodenia (tab. 7). Š tatisticky významne vyššívýskyt sa zistil v modeli s CSB (s chromozómovými zlomami). Tab. 7. Miera rizika vzniku ná dorov (IR) podľa zá važnosti chromozómové ho poškodenia Medziná rodná kohorta (Chorvá tsko, Maď arsko, Poľsko, Litva, Slovensko) Počet prípadov Počet členov IR (neadj.) 95% CI IR (adj.) 95% CI Model s CSB CSB nízke CSB stredné CSB vysoké ,37 2,57 0,91-2,04 1,72-3,84 1 1,3 2,05 0,84-1,99 1,36-3,10 Pri analýze z hľadiska časové ho odstupu od vykonania testov po zisťovanie ná dorov sa preuká zal ná rast štatistickej významnosti vyššieho rizika vzniku ná dorov u členov kohorty s väčším časovým odstupom od vykonania testu (tab. 8). 322

323 Tab. 8. Miera rizika vzniku nádorové ho ochorenia z hľadiska časové ho odstupu od vykonania testu podľa modelov chromozómové ho poškodenia Medziná rodná kohorta (Chorvá tsko, Maď arsko, Poľsko, Litva, Slovensko) Počet prípadov Počet členov IR (adj.) 95% CI Č asový odstup od testu <= 8,48 roka Model s CSB CSB nízke CSB stredné CSB vysoké Model s CSB CSB nízke CSB stredné CSB vysoké Č asový odstup od testu > 8,48 roka Zá ver Predbežné zá very analýzy dokumentujú zvýšenú mieru rizika vzniku zhubné ho ná doru u jedincov so zvýšeným počtom chromozómových aberá ciínezá visle na expozícii. Š tatistická významnosť zvýšené ho rizika sa zisťuje u celej zoskupenej kohorty z viacerých štá tov Európy. Tieto výsledky podporujú medziná rodné riešenie výskumných úloh, kde je zabezpečený dostatočne veľký súbor sledovaných jedincov, aby sa dali zistiť všeobecne platné zá very. Literatú ra: 1. Hagmar, L., Bonassi, S., Strőmberg, U., Brogger, A., Knudsen, L., Norppa, H., Reuterwall, C.: Chromosomal Aberrations in Lymphocytes Predict Human Cancer A Report from the European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH). Cancer Res. 58, 1998, s Bonassi, S., Hagmar, L., Strőmberg, U., Huici Montagud, A., Tinnerberg, H., Forni, A., Heikkilä, P., Wanders, S., Wilhardt, P., Hansteen, I-L, Knudsen, L. E, Norppa, H., and the European Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH): Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer independently from exposure to carcinogens. Cancer Res. 60, 2000, s Hagmar, L., Brogger, A., Hansteen, I-L., Heim, S., Hőgstedt, B., Knudsen, L., Lambert, B., Linnainmaa, K., Mitelman, F., Nordenson, I., Reuterwall, C., Salomaa, S., Skerfvig, S., Sorsa, M.: Cancer risk in humans predicted by increased levels of chromosome aberrations in lymphocytes: Nordic Study Group on the Health Risk of Chromosome Damage. Cancer Res 54, 1994, s

324 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 BIOLOGICKÉ EXPOZIČ NÉ TESTY U ZAMESTNANCOV EXPONOVANÝCH ORTUTI A HASIČ OV V NCHZ a. s. NOVÁ KY E. Gá liková 1, A. Žigová 1, D. Meško 2 1 Klinika pracovného leká rstva a toxikológie JLF UK a MFN prednostka: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. 2 Klinika telový chovného leká rstva JLF UK a MFN prednosta: prof. MUDr. D. Meško, PhD. Ú vod Kvalitu životného prostredia v Hornonitrianskom regióne ovplyvňujú aj chemické závody Nová ky, kde sa elektrolytický m spôsobom pomocou uhlíkový ch a ortuť ový ch elektród vyrá ba lúh sodný (8). Z ná plní elektrolý zerov vo výrobnom procese dochá dza ku stratá m Hg, čím sa zneč isť uje pracovné a tým aj životné prostredie. V pracovnom prostredí je najč astejšia expozícia pará m elementá rnej (kovovej) Hg, ktorej sú vystavení pracovníci elektrolý zy (1, 3, 6). Podrobnejšiu charakteristiku pracovné ho prostredia sme uviedli v našich predchá dzajúcich č lá nkoch (4, 5). Toxikologické vyšetrenie Na tab. 1 uvá dzame charakteristiku súboru exponovaný ch Hg, ktorí vykoná vali rôzne profesie na pracovisku elektrolý za. Informá ciu o charakteristike kontrolného súboru - hasič ov podá va tab. 2. Tab. 1. Charakteristika súboru exponovaný ch Hg (n= 52) VEK 41,1 (24 58) EXPOZÍCIA 18,6 (4 33) Profesia n Obsluha elektrolý zy 17 Predá k vý roby 6 Montážnik 4 Chemik 4 Plnič NaOH 2 Majster 3 Mechanik strojov a zariadení 1 Ná hradný zmená r 1 Pomoc. Robotník 14 Tab. 2. Charakteristika kontrolného súboru (hasič i) n=16 VEK 35,3 (22 45) EXPOZÍCIA 11,9 (2 21) Profesia n Hasič 16 Po predchá dzajúcom klinickom vyšetrení (anamnestické a fyziká lne vyšetrenie), ktoré bolo vykonané aj pomocou symptómové ho dotazníka, ktorý sme za tý mto úč elom zostavili (tab. 3) sme urobili toxikologické vyšetrenie biologické expozič né testy Hg v moč i a v krvi. Realizá cia toxikologického vyšetrenia bola v oboch skupiná ch v dvoch č asový ch intervaloch, na zač iatku a na konci pracovnej zmeny. Výsledky sme štatisticky vyhodnotili Studentový m pá rový m a nepá rový m t testom. 324

325 Tab. 3. Symptómová karta pre skupinu exponovanú Hg a kontrolnú skupinu (podľa Gá liková a spol.) Anamnestické vyšetrenie: Pracovná anamné za presný poč et rokov vý konu rizikovej prá ce, konkretizá cia profesie Rodinná anamné za genetická záťaž napr. psychiatrické ochorenia, neurolog. ochorenie, metabolické ochorenia Osobná anamné za úrazy hlavy, bezvedomia, ochorenia CNS, vysoký TK, artérioskleróza, a iné prezrieť celú dokumentá ciu Terajš ie ochorenie (predovš etkým symptómy so zreteľom na účinky Hg) - bolesť hlavy - únavnosť - malá tnosť - slabosť - zníženie vý konnosti - ná valy krvi do hlavy - vzrušenie, vý bušnosť tzv. eretizmus merkurialis, tras - mihalníc, horný ch a dolný ch konč atín, hlavy, jazyka - zá paly dutiny ústnej (zvýšené slinenie, opuch ďasien, vypadá vanie zubov, ký vanie zubov, krvá canie ďasien, č i si nevšimol pac. modrastý lem na zuboch, alebo vriedky na gingíve) - zažívacie ť ažkosti - vracanie - chudnutie - kovová chuť v ústach - poruchy reč i - poruchy spá nku - strata pamäti - poruchy chovania - zá vraty - svalové chvenie - tŕpnutie, mravč enie v horný ch a dolný ch konč atín - problémy s moč ením, s oblič kami - fajč enie, poč et cigariet, koľko rokov? - požívanie alkoholu, koľko?, aký?, koľko rokov? - užívanie liekov, aké?, ako dlho? - poč et amalg. vý plní - žuvanie žuvač ky - škrípanie zubami - konzumá cia rý b (1-7 dní pred vyšetrením) - skúška písma (bez podložky) Na tab. 4 uvá dzame hodnoty ortuti v moč i pred a po zmene u exponovaný ch a v kontrolnej skupine. Ď alšie výsledky toxikologického vyšetrenia ukazujú hladinu ortuti v krvi v exponovanej skupine a u hasič ov (tab. 5). Analý za toxikologický ch vyšetrení pouká zala na nasledujúce vý sledky: 1. Hladina Hg v moč i pred zmenou u exponovaný ch bola signifikantne vyššia v porovnaní s hladinou po zmene. 2. Hladina Hg v moč i pred zmenou u exponovaný ch bola signifikantne vyššia v porovnaní s hladinou Hg v moč i pred zmenou v kontrolnej skupine. 3. Hladina Hg v moč i po zmene u exponovaný ch bola signifikantne vyššia v porovnaní s hladinou Hg v moč i po zmene v kontrolnej skupine hasič ov. 325

326 4. Hladina Hg v krvi u exponovaný ch pred zmenou bola signifikantne vyššia v porovnaní s hladinou Hg v kontrolnej skupine pred zmenou. 5. Hladina Hg v krvi po zmene u exponovaný ch bola signifikantne vyššia v porovnaní s hladinou Hg v krvi skupine hasič ov po zmene. 0,3 0,25 0,278 p < 0,001 umol/l 0,2 0,15 0,1 0,05 p < 0,01 0,18 p < 0,05 0,074 0,077 0 E pred E po K pred K po Obr. 1. Hodnoty ortuti v moč i pred a po zmene u exponovaný ch a kontroly umol/l 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,76 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 0,0778 0,0267 0,026 E pred E po K pred K po Vysvetlivky: E pred exponovaní pred zmenou; E po exponovaní po zmene; K pred kontrola hasič i pred zmenou; K po kontrola hasič i po zmene Obr. 2. Hodnoty ortuti v krvi pred a po zmene u exponovaný ch a kontroly 326

327 Zá ver Z vý sledkov, ku ktorý m sme dospeli toxikologický m vyšetrením vyplý va, že toxikologické vyšetrenie, je popri pracovnej anamnéze a jej objektivizá cii, fyziká lnom vyšetrení vý znamnou súč asť ou vyšetrovacích postupov v klinickom pracovnom leká rstve. Má nezastupiteľnú hodnotu v diferenciá lnom a celkovom diagnostickom hodnotení rizika exponovaného pracovníka (7, 2). Vý sledky poukazujú na to, že pracovníkom, ktorí vykoná vajú rizikovú prá cu na pracovisku elektrolý za, treba naďalej venovať precíznu leká rsku starostlivosť pri preventívnych periodický ch prehliadkach. Literatúra: 1. Bencko, M., Cikrt, M., Lener, J.: Toxické kovy v životním a pracovním prostředí č lověka. Grada Publishing, Praha, 2, 1995, 288 s. 2. Buchancová, J.: Vyšetrovacie postupy v klinickom pracovnom leká rstve. In.: Buchancova, J. a kol.: Pracovné leká rstvo a toxikológia, Osveta, Martin, 2003, Cikrt, M., Má lek, B. a kol.: Pracovní lékařství 2 díl, Civop., Praha, 1996, 216 s. 4. Gá liková, E., Tomíková, K., Žigová, A.: Ortuť minulosť a súč asnosť. Slov. Lek., 13, 3-4, 2003, Gá liková, E., Mikulková, R., Žilinská, D.: Problematika ortute Hg v regióne Horná Nitra. Slov. Lek., 13, 9-10, 2003, Harbison, R. D.: Hamilton and Hardy s. Industrial Toxicology, Mosby Year Book Inc. Toronto, 1998, 682 s. 7. Mason, H. J., Hindell, P., Wiliams, N. R.: Biological monitoring and exposure to mercury., Occup. Med., 51, 1, 2001, Pavlíková, D., Flimelová, M.: Ekologická únosnosť regiónu Horná Nitra. In.: Zborník prednášok z vedeckoodbornej konferencie s medziná rodnou úč asť ou, Bratislava, 1996,

328 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROJEKT ZDRAVÉ PRACOVISKÁ 10. VÝROČ IE D. Križ anová 1, J. Jurkovičová 2 1 Ú rad verejného zdravotníctva SR, Bratislava hlavný hygienik SR: h. doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH 2 Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Projekt WHO Zdravé pracoviská vychádzal z dokumentu SZO - Zdravie do roku 2000, osobitne z cieľa č Zdravie ľudí v práci. Návrh projektu v SR sa vypracoval v roku 1993 a po schválení sa začal realizovať v roku V r v rámci aktualizácie Národného programu podpory zdravia ako multirezortného programu podpory zdravia bol zaradený ako jedna z jeho priorít. Koordinačné pracovisko tohto projektu je Ú rad verejného zdravotníctva SR v Bratislave. Cieľom projektu je dlhodobé udrž anie pracovnej schopnosti zamestnancov ovplyvňovaním determinantov zdravia, ako sú profesionálne, environmentálne, sociálne a faktory ž ivotného š tý lu. Materiál a metódy určiť priority intervencie na základe analý zy zdravotného stavu a spôsobu ž ivota vybraný ch profesií v podnikoch spolu s objektivizáciou faktorov práce a pracovného prostredia; vypracovať a kontrolovať realizáciu intervenčný ch programov za účelom zlepš enia pracovný ch podmienok a odstránenia zlý ch návykov ž ivotného štý lu, ktoré negatívne ovplyvňujú pracovný vý kon, pracovnú pohodu a zdravie. Realizácia projektu je výsledkom dobrovoľnej spolupráce pracovnej komunity (manaž ment, zamestnanci, zástupcovia zamestnancov) a expertov pracovného lekárstva a verejného zdravotníctva (riešiteľské tímy odborníkov Ú radov verejného zdravotníctva). V rokoch boli do projektu zaradené podniky v rôznych odvetviach ekonomický ch činností, najmä v priemysle (elektrochemický, textilný, obuvnícky, gumárenský, elektrotechnický, farmaceutický priemysel, spracovanie dreva, vý roba hygienický ch výrobkov, výroba chemický ch prípravkov, výroba jedlý ch olejov a tukov), v energetike, stavebníctve, vý skume, verejnej správe, zdravotníctve a školstve. V organizáciách zúčastnený ch na projekte sa objektívne merali faktory práce a pracovného prostredia ako napríklad: hluk (v OZETA Trenčín, v TPKS2 Jabloňov nad Turňou) chemické faktory (v Duslo Šaľa, v Slovalko Žiar nad Hronom) mikroklimatické podmienky (v TPKS2 Jabloňov nad Turňou) genotoxické vyšetrenia (NsP Prešov, Doka Drevo Banská Bystrica) antropometrické vyšetrenia (Slovenka Banská Bystrica) prašnosť (v Smrečine Zvolen) mikrobiologické vyšetrenia (v Slovenskej národnej kniž nici Martin) 328

329 Ďalej sa vykonávala analý za vý skytu negatívnych faktorov práce so zameraním na vynútené tempo práce, nevhodnú pracovnú polohu pri práci, úkolovú prácu. Zdravotný stav zamestnancov sa objektivizoval jednak hodnotením pracovnej neschopnosti a pomocou skríningový ch vyšetrení u cca zamestnancov v Poradniach zdravia vyšetrením krvného tlaku, cholesterolu, triglyceridov a BMI. Dotazník bol zameraný na hodnotenie pracovný ch podmienok (fyzická záťaž, stres, chemické, fyzikálne a biologické faktory pri práci) na ž ivotný š tý l, fyzickú aktivitu, fajčenie, stravovacie návyky, pitný rež im, skladba jedla, informovanosť o zdravotnom stave a názory a postoje k vlastnému zdraviu. Vý sledky V roku 2001 sme vyšetrili súbor 1500 pracovníkov z 12 podnikov v Slovenskej republike. Pomer muž ov a ž ien v súbore zodpovedal demografickému zlož eniu populácie Slovenskej republiky (48,3% muž ov a 51,7 % ž ien). Priemerný vek bol 41,7 rokov, u muž ov 41,3 rokov a u ž ien 42,1 rokov. Na vyšetreniach sa zúčastnili najmä osoby s vyšším stupňom vzdelania, prevahu mali zamestnanci so stredný m a vysokoškolský m (26 %) vzdelaním. So základný m vzdelaním bolo v súbore len 7,2 % zamestnancov. V partnerskom zväzku žilo 75% (1, 2). Priemerná hladina cholesterolu v celom súbore bola v celom vyšetrovanom súbore v pásme normálnych hodnôt (4,77 mmol/l). Normálne hodnoty mali však iba dve tretiny zamestnancov, zvýšenú hladinu malo 30% muž ov a 32% ž ien. Z dotazníku vyplynulo, ž e 61% opý taný ch nepoznalo svoju hladinu cholesterolu. Normálne hladiny TG (do 1,9 mmol/l) malo 84,3 % vyšetrený ch osôb, zvýšené hodnoty malo približ ne 14 % muž ov a len 4 % ž ien. K zvýšenej hladine triglyceridov prispieva obezita, nedostatok telesného pohybu, fajčenie, konzumácia alkoholu a zvýšená konzumácia sacharidov Priemerné hodnoty krvného tlaku vyšetrený ch zamestnancov boli 128/83 mmhg. Z vyšetrenia krvného tlaku vyplynulo niekoľko závaž ný ch skutočností. Takmer 14 % nepoznalo svoj krvný tlak, zo všetký ch zamestnancov s vysoký m krvný m tlakom viac ako polovica o tejto skutočnosti vôbec nevedela, tretina vyšetrený ch síce o tom vedela, ale túto skutočnosť ignoruje a neliečila sa. V celej skupine bolo 11 % liečený ch hypertonikov. Cieľové hodnoty liečby vysokého tlaku (<140/<90 mmhg) dosiahlo len 18 % liečený ch hypertonikov. Priemerná hodnota indexu telesnej hmotnosti (BMI) v našom súbore zamestnancov bola u muž ov 26,9 a u ž ien 25,1 t.j. v pásme telesnej nadhmotnosti. Nadhmotnosť sme zistili u takmer polovice muž ov, viac ako tretiny ž ien a obezitu u 19% muž ov a 18 % ž ien. Štatistický m spracovaním dotazníkov bolo zistené, ž e v súbore fajčilo 26,9 % zamestnancov (31,7 % muž ov a 22,5 % ž ien). Priemerný počet vyfajčený ch cigariet denne bol 13,7 kusov, priemerná doba fajčenia 17 rokov. Fajčiari udávali nižšiu fyzickú aktivitu, konzumovali častejš ie alkoholické nápoje. Mali horš ie stravovacie návyky, nakoľko konzumovali menej mlieka a mliečnych vý robkov, ovocia a zeleniny. Vý sledky ukázali pomerne vysokú záťaž zamestnancov stresom pri práci. Č asté stresové situácie najmä v práci uviedlo 34 % zamestnancov (častejšie muž i), v súkromí len 8,9 % zamestnancov (častejšie ž eny). Značnú fyzickú námahu pri práci udávalo 29 %zamestnancov, najmä muž ov. Hlavné ťaž isko fyzickej aktivity je viac v mimopracovnej činnosti. Viackrát do tý ž dňa sa telesnej aktivite venuje až 47% zamestnancov, najmä muž i. Nedostatočnú alebo ž iadnu fyzickú aktivitu udávalo 45,5% muž ov a 56,6 % ž ien. 329

330 V sledovanom súbore zamestnancov sa v rámci pitného rež imu najčastejšie objavovala spotreba vody, minerálok, čajov (83 %), takmer polovica uviedla ako najčastejší nápoj kávu. Č astejš ie sa objavovali aj alkoholické nápoje najmä pivo, víno, ktoré udávalo 12,8 % zamestnancov. Ú časť na lekárskych preventívnych prehliadkach je najčastejš ia u zubného lekára, praktického lekára a gynekológa. Zanedbáva sa onkologická preventívna starostlivosť (1, 2). Diskusia Aktualizovaný Národný program podpory zdravia vychádza z dokumentu Svetovej zdravotníckej organizácie Zdravie pre všetký ch v 21. storočí. V preambule dokumentu je zakotvené právo na zdravie ako jedno zo základný ch ľudský ch práv. Do roku 2010 by mali všetky členské štáty realizovať politiku Zdravie pre všetký ch na celoštátnej a regionálnej úrovni s podporou vhodnej inštitucionálnej infraštruktúry, riadenia a tvorivého vedenia celého procesu. Vý razné zmeny v celosvetovej ekonomike a revolučná reštrukturalizácia výrobný ch podnikov a reorganizácie služ ieb, spojená s následný mi zmenami v pracovnom ž ivote a v zodpovednosti zamestnancov aj zamestnávateľov, vyvolali naliehavú potrebu posilnenia a adaptácie nástrojov a metód, ktoré zabezpečujú manaž ment zdravia, pracovného prostredia a bezpečnosti práce na úrovni podnikov. Podniky, ako aj národné hospodárstvo vo všetký ch členský ch štátoch EÚ nesú vý znamné ekonomické a sociálne bremeno, ktorého príčinou sú havárie, úrazy pri práci a choroby z povolania, ktoré súvisia s vykonávanou prácou a pracovný m miestom. Choroby z povolania, pracovné úrazy a mimopracovné choroby a úrazy sú príčinou zníž enej pracovnej schopnosti, zvýšenej dočasnej a trvalej pracovnej neschopnosti, zníž enej očakávanej dĺž ky ž ivota, predčasného odchodu do dôchodku, prípadne predčasného úmrtia človeka. Vysoký počet ľudí, u ktorý ch dochádza k predčasnému vzniku chronický ch chorôb, prispieva k vysoký m vý davkom národný ch zdravotníckych systémov a taktiež k vysoký m nákladom na invalidné dôchodky a na kompenzáciu z fondov Sociálnej poisťovne. Priemyselné a aj ostatné podniky, ktoré prevencii ako aj kontrole prísluš ný ch predpisov nevenujú dostatočnú pozornosť, významnou mierou prispievajú k znečisteniu ž ivotného prostredia, a tak predstavujú riziko pre zdravie š irokého spektra populácie. Zdravotný stav obyvateľstva je aj odrazom dôsledkov expozície obyvateľstva š kodlivinám, prítomný m v okolí podnikov. K tomu aby sa zabezpečil optimálny zdravotný stav zamestnancov, ako aj š irš ej populácie, by manaž ment organizácie mal dbať na využ ívanie prírodný ch zdrojov, minimalizáciu odpadov a technologické procesy s minimalizáciou rizík pre zamestnanca a zlepšiť bezpečnosť pri práci. Pri vý robný ch procesoch a produktoch by sa mala realizovať tzv. integrovaná environmentálna stratégia. Na 3. konferencii ministrov zdravotníctva a ž ivotného prostredia, ktorá sa konala v r v Londý ne, bola schválená deklarácia O novom prístupe k zdraviu a pracovnému prostrediu v závodoch Správna prax v manaž mente zdravia, pracovného prostredia a bezpečnosti práce (3). Ako reakcia na Deklaráciu 3. ministerskej konferencie ž ivotného prostredia a zdravia, ktorá sa konala v júni 1999 v Londý ne, Regionálny úrad SZO pre Európu vypracoval nový program. Koncepcia správneho manaž mentu zdravia, bezpečnosti a pracovného prostredia v závodoch zvyšuje verejnú účasť na koncepcii a implementácii politiky verejného zdravotníctva a environmentálnej zdravotníckej politiky. Je to doplnok k Národnému environmentálnemu akčnému plánu, ale zahrňuje tiež účastníkov z ekonomického a sociálneho sektoru. Je to snaha nasmerovať závod na hlavnú líniu k dosiahnutiu hlavný ch cieľov stratégie SZO Zdravie pre všetký ch v 21. storočí : 330

331 1. Podpora a ochrana zdravia človeka počas celého ž ivota. 2. Redukcia incidencie hlavný ch chorôb a poranení a zmiernenie utrpenia nimi zapríčineného prostredníctvom aktivít v pracovný ch komunitách a ich partnerov. Správna prax je proces, ktorého cieľom je kontinuálne zlepšovanie zdravia, bezpečnosti práce a pracovného prostredia v podnikoch, na ktorom sa podieľajú všetci partneri vnútri aj mimo podniku, ako sú pracovné komunity (zamestnávateľ, manaž ment, zamestnanci a ich odborové zväzy), experti v rôznych odboroch (preventívne pracovné lekárstvo, ergonómia, psychológia, priemyselná hygiena, pracovné prostredia, bezpečnosť práce, ekonomika a i.) a ostatné záujmové skupiny v spoločnosti. Program správnej praxe sa realizuje vo všetký ch členský ch štátoch, v spolupráci s Medzinárodný m úradom práce v úzkej spolupráci s Európskou komisiou, ako aj v partnerstve s organizáciami zamestnávateľov a zamestnancov. Využíva účastnícky prístup, tak ako je prezentovaný v Deklarácii konferencie. Závery Cieľom NPPZ je zabezpečenie ochrany a posilňovanie, ako aj trvalé zlepšovanie zdravia obyvateľov SR od roku 2000 do roku Kritérium na dosiahnutie tohto cieľa je zvýšenie očakávanej strednej dĺž ky ž ivota a priblíž enie sa ku krajinám vyspelej Európy. Projekt Zdravé pracoviská v rámci NPPZ prispel svojimi aktivitami jednak k monitorovaniu zdravotného stavu našej populácie a výsledky monitoringu sa stali podkladom k vypracovaniu intervenčný ch aktivít pre zamestnancov zameraný ch na zlepšenie pracovného prostredia a eliminácie rizikový ch faktorov ž ivotného štý lu, ktorý ch efektivita sa bude priebež ne hodnotiť v jednotlivý ch podnikoch v budúcich rokoch. Literatúra: 1. Križ anová, D.: Zdravé pracoviská v SR. In: Guliš, G. a kol: Podpora zdravia. Bratislava 1999, 266 s. (s ). 2. Jurkovičová, J: Zdravie na pracovisku. Pfizer za kvalitu ž ivota. Vý sledná správa. Bratislava 2001, 30 s. 3. Správna prax v manaž mente zdravia, pracovného prostredia a bezpečnosti práce. Deklarácia. Konferencia ministrov ž ivotného prostredia a zdravotníctva. Londý n, jún 1999, 60 s. 331

332 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PRACOVNÉ PODMIENKY SESTIER PRACUJÚ CICH NA OPERAČNÝ CH SÁ LACH V SR M. Kovářová 1, I. Dóci 2 1 Ú stav sociá lnej medicíny LF UPJŠ, Koš ice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc., mim. prof. 2 Psychiatrická klinika LF UPJŠ a FNsP, Koš ice prednostka: MUDr. E. Pá lová, Ph.D. Ú vod Fyzické pracovné podmienky žien pracujúcich v zdravotníctve nie sú ľahké, dokonca v niektorých ohľadoch sa v posledných rokoch zhorš ili (2). V roku 1990 bolo publikované usmernenie č. 90/269 v Európe, ktoré uložilo povinnosť zamestná vateľom vykonať primerané organizačné zá sahy alebo upotrebiť primerané zdroje na uľahčenie prá ce žien. Išlo menovite o zabezpečenie používania mechanických zariadení na dvíhanie bremien (vrá tane pacientov). Tieto prístroje mali obmedziť manuá lne dvíhanie bremien pri výkone profesie a tak zabezpečovať prevenciu porúch podporno-pohybovej sústavy u žien. Wadell a spol (14) uvá dzajú, že š túdie, ktoré sa zaoberali pracovnými podmienkami žien, klá dli prioritný dôraz na ergonomické zlepš enie pracovných miest. Ú loha telesnej polohy pri prá ci bola predmetom viacerých rozsiahlych š túdií, a to najmä v súvislosti s bolesť ami chrbtice a poruchami podporno-pohybovej sústavy (3, 7, 8). Ú nava spôsobená dlhým stá tím pri prá ci na operačných sá lach vedie k nesprá vnej polohe tela, čo sa nezlepš uje keďsa súčasne prenášajú aj bremená. Ná plň prá ce a dizajn pracovného prostredia je často v rozpore s redukciou dvíhania, ohýbania sa pri prá ci a dlhého stá tia pri nej. Monitorovanie prá ce žien na operačných sálach si zaslúži väčš iu pozornosť, a preto v predkladanej prá ci sa zameriavame na vybrané faktory pracovného prostredia u sestier pracujúcich na operačných sálach v Slovenskej republike. Tieto údaje porovná vame s výsledkami mapovania v ďalších deviatich EÚ krajiná ch. Materiá l a metódy Prezentovaná analýza je súčasť ou transeurópskej š túdie s ná zvom Predčasný odchod sestier z profesie The Nurses Early Exit Study (The NEXT Study). Z celkového počtu 3396 skúmaných sestier v Slovenskej republike počet sestier pracujúcich na operačných sá lach predstavoval 142, tj. 4,2%. Ná plň prá ce operačných sestier sme hodnotili z aspektu fyzickej záťaže pri prá ci, a to v zmysle častosti ohýbania sa a dvíhania bremien. Fyzickú záťaž sme vyjadrili pomocou LIFT/BEND indexu podľa NEXT. V rá mci hodnotenia pracovnej ná plne sme taktiež zisť ovali kvantitatívne ná roky prá ce a spokojnosť sestier s vykoná vanou prá cou. Sledovali sme subjektívne vnímanú ako aj leká rom verifikovanú prítomnosť porúch podporno-svalovej sústavy. Na spracovanie údajov sme použili Š tatistický Navigá tor podľa Rimarčíka (11) a SPSS vs Výsledky Š tudovaný súbor predstavoval 142 (4,2%) sestier pracujúcich na operačných sá lach v SR. Priemerný vek sestier bol 40,5 ± 8,73 rokov (VR = rokov). Prevažná väčš ina sestier pracovala na operačných sá lach dlhš ie ako päť rokov (133 tj.93,7%). 332

333 Pracovné podmienky zahŕňajú prevažne dvíhanie. Medzi činnosti, ktoré pri prá ci s pacientom vyžadujú dvíhanie, boli zaradené š tyri aktivity. V tabuľke 1 je uvedená frekvencia činností sestier, ktoré súvisia s dvíhaním pacientov na operačných sá lach. Tab. 1. Frekvencia činností sestier súvisiacich s dvíhaním pacientov FREKVENCIA / DEŇ ČINNOSTI 0 1x 2-5x 6 10x > 10x (dvíhanie) % % % % Dvíhanie pacientov z a do postele a polohovanie 84,4 9,2 3,7 2,7 Prevoz a nosenie pacientov 55,7 33,0 7,0 4,3 Nadvihovanie pacientov bez pomoci 62,6 25,2 6,1 6,1 Mobilizá cia pacientov 80,0 11,8 5,5 2,7 Z tejto kategórie činností sestry najčastejš ie vykoná vali prevoz a nosenie pacientov počas pracovného dňa. Nadvihovanie pacientov bez technických zariadení (44,3%) ako aj prevoz a nosenie pacientov (37,4%) boli činnosti, ktoré operačné sestry uviedli, že vykoná vali viac ako dvakrá t denne. Na dôvažok tieto činnosti až 12,2%, resp. 11,3% operačných sestier vykoná valo viac ako š esť krá t denne. Pritom celkovo iba sedem operačných sestier (5%) uviedlo, že na ich pracoviská ch mali technické zariadenia v zmysle zdvihá kov, ale v skutočnosti ich používali iba tri sestry. K činnostiam, pri ktorých sa sestry musia prevažne ohýbať sme zaradili š esť aktivít (tab. 2). V pracovnej náplni operačných sestier by sa nemalo prvých päť typov aktivít zjavovať. Túto skutočnosť reflektujú údaje uvedené v tab. 2. Odliš ná je situá cia v položke zotrvá vanie v nepohodlnej polohe pri prá ci. Operačné sestry v 65,8%- á ch prípadov uvá dzali, že pracujú v takejto polohe na operačných sálach, a to viac ako dvakrá t denne. Dokonca jedna tretina sestier (33,3%) pracovala v nepohodlnej polohe viac ako š esť krá t denne. Tab. 2. Frekvencia činností sestier súvisiacich s ohýbaním sa v prá ci FREKVENCIA ČINNOSTI 0-1x 2-5x 6-10x > 10x (ohýbanie) % % % % Umývanie, kúpanie pacientov 87,4 9,7 0,9 1,9 Obliekanie pacientov 82,1 13,2 3,8 0,9 Pomoc pri kŕmení 94,2 3,9 0,9 0,9 Ú prava postelí 91,3 5,8 1,9 0,9 Tlačenie postelí, vozíkov so stravou, s prá dlom 72,4 17,1 7,6 2,8 Zotrvá vanie v nepohodlnej tel. polohe 34,2 32,5 15,8 17,5 Priemerná hodnota LIFT/BEND indexu v skupine sestier pracujúcich na operačných sá lach bola 7,86 (SD±13,9) s variačným rozpätím od 0 do 81,6. Hodnoty indexu podľa vekových kategórií sú uvedené v tab. 3. Vykoná vanie činností vyžadujúcich časté dvíhanie a ohýbanie bolo najvyššie u ročných, tj. 9,3±16,3 a u ročných, tj 9,2 SD±15,3. Tab. 3. Priemerné LIFT/BEND skóre operačných sestier podľa vekových kategórií Vekové kategórie N Priemer SD ,7 5, ,2 15, ,3 16, ,3 4,4 Spolu 142 7,9 13,9 333

334 Tab. 4. Dĺžka stá tia pri činnostiach operačných sestier počas jednej pracovnej zmeny ČAS ČINNOSŤ menej ako 2 hodiny 2 3 hodiny 4-5 hodín 6 a viac hodín % % % % Stá tie na nohá ch počas jednej zmeny 0,7 2,8 23,4 73,1 Z tab. 4 vidieť, že súhrnne až 73,1% sestier pracujúcich na operačných sá lach pracovalo viac ako š esť hodín postojačky v priebehu jednej pracovnej zmeny. Výskyt porúch podpornopohybovej sústavy sme sledovali jednak zo subjektívneho pohľadu sestier, a jednak ako kategóriu potvrdenú odborníkom. V naš om súbore týmito poruchami trpelo podľa vlastného ná zoru 41 (29,0%) operačných sestier. Uvedené poruchy diagnosticky potvrdil v 33 (24,4%) prípadoch aj odborný leká r. Najvyšší počet leká rom verifikovaných porúch bolo vo vekových kategóriá ch nad 30 rokov (tab. 5). Tab. 5. Výskyt porúch podporno-pohybovej sústavy podľa vekových kategórií Vekové kategórie Nie Á no, podľa môjho ná zoru Á no, podľa diagnózy leká ra % % % ,9 15,4 7, ,1 27,5 27, ,2 28,2 25, ,7 39,3 25,0 Spolu 46,6 29,0 24,4 Sestry starš ie ako 50 rokov uvá dzali až o 14,3% vyšší výskyt porúch oproti leká rom potvrdenému počtu prípadov. V porovnaní s ostatnými krajinami zahrnutými do NEXT š túdie sestry pracujúce na operačných sá lach v SR mali najpriaznivejš iu hodnotu LIFT/BEND indexu. V Belgicku a vo Fínsku bola hodnota tohto indexu najhorš ia (39,9 resp. 36,3) (obr. 1) SLK DE POL IT FR GB FIN BE Legenda: LIFT/BEN index (0-100) Obr. 1. Fyzická záťaž sestier pracujúcich na operačných sá lach - Index dvíhania a ohýbania pri prá ci Kvantitatívne ná roky prá ce boli na druhej strane najvyššie v SR (3,0) a v Poľsku (3,1) (uvá dzané na päť stupňovej š ká le 1-5). Najnižš iu mieru zá ť aže vyjadrovala hodnota 1 a najvyššiu mieru hodnota 5. Spomedzi NEXT krajín nórske sestry uvá dzali najnižš iu mieru kvantitatívnych ná rokov prá ce na operačných sá lach. 334

335 Podľa názoru operačných sestier pracujúcich v nemocniciach v SR ich priemerná pracovná schopnosť bola dobrá (3,9), pričom možnosť odpovedí sa pohybovala od 1 veľmi slabá až po 5 veľmi dobrá. V porovnaní s EÚ sledovanými krajinami nórske sestry hodnotili najlepš ie (3,6), zatiaľ čo poľské sestry najhorš ie (4,2) svoju pracovnú schopnosť vzhľadom na fyzické ná roky prá ce na operačných sá lach (obr. 2). 4,3 4,2 4,1 4 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 POL BE DE FR GB FIN SLK IT N Legenda: 1 - veľmi slabá ; 5 veľmi dobrá Obr. 2. Priemerná pracovná schopnosť operačných sestier vzhľadom na fyzické požiadavky prá ce Diskusia Pracovné podmienky v zmysle fyzickej náročnosti sa rôznia v jednotlivých krajiná ch, ale rovnako aj v zá vislosti od miesta prá ce sestier (2, 13, 4, 5). Rozdielnosti medzi krajinami EÚ sú pozoruhodné, rozdiely sú aj v apliká cii rôznych ošetrovateľských metód v praxi (12). V medziná rodnom porovnaní sú pracoviská najlepš ie vybavené technickými prostriedkami na pomoc pri dvíhaní pacientov a bremien v Holandsku a v Belgicku. V krajiná ch, ako je SR a Poľsko, kde je podstatne menej mechanických pomôcok uľahčujúcich oš etrovanie pacientov v nemocniciach, sú existujúce pomôcky výrazne menej využívané pri prá ci. V SR sa zaoberali hodnotením fyzickej záťaže pracovníkov v operačných sá lach aj Buchancová (1) a Hubačová a spol. (6). V naš om súbore LIFT/BEND index poukazuje na mieru fyzickej záťaže sestier pri výkone ich profesie. Priemerná hodnota indexu v skupine operačných sestier v SR bola 7,86 (SD± 13,9), čo predstavuje v porovnaní s ostatnými sledovanými krajinami iba miernu záťaž. Rovnako aj v porovnaní sestier pracujúcich na lôžkových oddeleniach ide o nižš iu mieru fyzickej záťaže v zmysle pomeru dvíhania a ohýbania sa pri prá ci. Tak Kovářová a Kovář (10) v analýze pracovných podmienok chirurgických sestier zistili š tvorná sobne vyššiu mieru fyzickej záťaže. Priemerná hodnota LIFT/BEND indexu v skupine chirurgických sestier bola 29,6 ± 20,7. Najhorš ie skóre mali chirurgické sestry vo vekovej kategórii od rokov. Oproti tomu sme u operačných sestier zistili najhorš ie skóre v dvoch vekových kategóriá ch, a to u a u ročných. Posudzovanie pracovných podmienok v zmysle fyzickej záťaže sestier sa vzť ahuje aj na otá zku prá ce postojačky, bez možnosti sadnúť si pri nej. Až 73,0% operačných sestier pracuje v SR postojačky počas jednej pracovnej zmeny dlhš ie ako š esť hodín. Tento podiel bol nižší u chirurgických sestier (65,7%). Sestry pracujúce na operačných sálach v SR vykoná vali z kategórie činností súvisiacich s dvíhaním najčastejš ie prevoz a nosenie pacientov. Až 44,3% operačných sestier 335

336 nadvihovalo pacientov bez technických zariadení. Uvedené činnosti by nemali byť súčasť ou ich pracovnej náplne. Operačné sestry naviac uvá dzali, že pravidelne dvíhajú bubny a ďalš ie bremená pred a po operačnom výkone na sá lach a taktiež upratujú sá lu. Tieto činnosti by mal vykoná vať pomocný personá l. O zhodných zisteniach referujú Hubačová a spol. (6). Títo autori uviedli, že sestry na operačných sálach sa po skončení operačného výkonu venujú opatere pacienta. Naviac sestry v rá mci pohotovosti a nočných služieb aj upratujú operačnú sá lu. Spomedzi ďalších š tudovaných NEXT krajín, operačné sestry v SR uvá dzali ako druhé v poradí po poľských sestrá ch najvyššie kvantitatívne ná roky na ich prá cu (3,0 - na päť stupňovej š ká le). V SR na operačných sálach 65,8% sestier pracuje v nepohodlnej polohe. Výskyt porúch podporno-pohybovej sústavy vzrastal vekom a dĺžkou praxe. V skupine operačných sestier v SR malo leká rom potvrdené ochorenie podporno-pohybovej sústavy 24,4%, a najviac ochorení (37,5%) sa vyskytlo vo vekovej kategórii 30-9 rokov. Pre porovnanie uvá dzame, že spomedzi sestier pracujúcich na chirurgických oddeleniach každá piata chirurgická sestra mladš ia ako 30 rokov trpela týmito poruchami. Hubačová a spol.(6) rozdelili prá cu inš trumentá rok do 4 hlavných kategórií, a to na odborné zdravotnícke prá ce, prá ce prípravného charakteru, prá ce dokumentačného charakteru a osobný čas. V zhode s naš imi zisteniami na chôdzu a stá tie pripadlo 87% času, pričom hlavný podiel predstavovalo statické zať aženie.. Zá ver V súbore sestier pracujúcich na operačných sálach sme skúmali ich pracovné podmienky so zameraním na mieru fyzickej záťaže. Hodnota LIFT/BEND indexu poukazuje na miernu záťaž pri prá ci. Na druhej strane až 65,8% sestier pracovalo počas zmeny v nepohodlnej polohe, 44,3% dvíhalo bremená vrá tane pacientov, a 73,1% pracovalo viac ako š esť hodín postojačky v priebehu jednej pracovnej zmeny. Výskyt porúch podpornopohybovej sústavy vzrastal s vekom a dĺžkou praxe. Literatú ra: 1. Buchancová, J.: Zdravotnícke rizikové pracoviská - operačné sá ly a oddelenia anesteticko-resuscitačné, Bezpečnosť a hygiena prá ce, 47, 1997, č Estryn-Behar, M., le Nézet, O., Laine, M., Pokorski, J., Caillard, J. F. and the NEXT-Study Group: Physical load among nursing personnel.s in: Hasselhorn, H.M., Tackenberg, P., Mueller, H. B.: Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe. SALTSA, 2003, 258 s. 3. Estryn-Behar, M., Kaminski, M., Peigne, E., Maillard, M. F., Pelletier, A., Berthier, C., Delaporte, M. F., Paoli, M. C., Leroux, J. M.: Strenuous working conditions and musculo-sceletal disorders among female hospital workers. Int Arch Occup Environ Health, 62, 1990, s Hubačová, L., Borský, I., Strelka, F.: Chorobnosť zdravotníckych pracovníčok v súvislosti s ich pracovným zaradením. Pracov. Lék., 37, 1985, č. 1, s Hubačová, L.: Occupational medicine problems of registered nurses in the Slovak republic. In: Proceedings from the Symposium on Environmental and Occupational health during Societal Transitionin Central and Eastern Europe, Nitra,1994, s Hubačová, L.,Š ulcová, M., Hettychová, Ľ., Ritter, J., Henčeková, D., Vargová, M., Wsólová, L.: Hodnotenie fyzickej záťaže pracovníkov v operačných sá lach. Slovenský leká r, 1999, č. 8-9, s Hoogenndoom,W. E., Van Poppel, M. N. M., Koes, B. W., Bouter, L. M.: Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health, 1999, 25, s Jansen, J. P., Burdorf, A.: Exposure measurement technique and its effect on the association of physical load and back disorders. Arch Public Health, 60, 2002, s Kovářová, M.: Slovenská republika je pozvaná zúčastniť sa na projekte NEXT. Východiská š túdie. Oš etrovateľstvo a pôrodná asistencia (SK SaPA), I., 2003, č.1, s

337 10. Kovářová, M., Kovář, P.: Pracovné zať aženie sestier na chirurgických oddeleniach, s In: Zborník prá c z medziná rodnej konferencie Cesta k modernímu oš etřovatělství, Praha, (elektronický optický disk CD ROM). 11. Rimarčík, M.: Š tatistický Navigá tor Š laisová, I., Hosá k, L.: Modely v oš etřovatelské péči a jejich aplikace na Psychiatrické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Krá lové. Lékařské zprá vy, 43, 1998, č. 3-4, s Š ulcová, M., Hubačová, L.: Hodnotenie vplyvu prá ce a pracovných podmienok na pracoviská ch v zdravotníctve a pracovnej záťaže zdravotníckych profesií s osobitným zreteľom na pracovné riziká. Skrá tená verzia zá verečnej sprá vy hlavnej úlohy. Zdravotnícke noviny, r. IV/XLVIII, č.16, 22. apríl Príloha ZN, s Waddell, G., Burton, A. K.: Guidelines for the management of low back pain at work. Occup Med, 51, 2001, č. 2, s

338 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 ANALÝ ZA Ú ROVNE PRACOVNÝ CH PODMIENOK V ZDRAVOTNÍCKYCH ZARIADENIACH 1 E. Kukurová, S. Macková Ú stav leká rskej fyziky a biofyziky LFUK, Bratislava prednosta: prof. MUDr. E. Kukurová, CSc. Ú vod Zdravie jedinca a jeho zachovanie patrí k prioritá m prosperujú cej ekonomiky vyspelej spoloč nosti. Ú roveň ochrany zdravia populá cie zasahuje do vš etkých spoloč enských procesov, ktoré ju spätne ovplyvň ujú, a preto výchova k starostlivosti o vlastné zdravie, predovš etkým mladej generá cie trvalo predstavuje zá kladný prostriedok v prevencii ochorení. Materiá l a metódy Z uvedených dôvodov sme v akademickom roku 2003/04 na Ú LFaBF LFUK v Bratislave v rá mci výuč by zrealizovali anonymný dotazníkový prieskum na 170 č lennom sú bore š tudentov 1. roč níka externého š tú dia odboru oš etrovateľ stvo podporený rieš ením č iastkovej ú lohy grantového projektu VEGA MŠ SR č.: 1/0237/03:,,Profesia a profesionalita VŠ učiteľ a na leká rskych fakultá ch. Cieľ om prieskumu bolo zmapovať vedomosti š tudentov o ú rovni pracovných podmienok v zdravotníckych zariadeniach z hľadiska nežiadú ceho vplyvu vybraných fyziká lnych faktorov v diagnostickom a terapeutickom procese. Z hľ adiska komplexného hodnotenia sme sa zamerali predovš etkým na tie, ktoré tvoria sú časť mikroklímy, ako napr. osvetlenie, hlučnosť, teplotu, tlak, vlhkosť a prú denie vzduchu, a sú teda prioritné pri posudzovanívplyvu interferencie viacerých fyziká lnych faktorov na výkonnosť počas pracovnej doby trvajú cej 8 12 hodín u sestier a u leká rov, počas nočnej služby aj dlhš ie (predstavujú cej 1/3 1/2 periódy biologického cirkadiá nneho rytmu). Dlhodobá nevyvá ženosť interakcie fyziká lnych faktorov a nereš pektovanie komplexu hygienických požiadaviek môže totiž iniciovať negatívnu odozvu organizmu prísluš ného jedinca. Z výsledkov analýzy odpovedírespondentov sme spracovali ú daje, z ktorých časť v tejto prá ci predkladá me. Kombinovaný dotazník š ká lovaných a voľ ných odpovedíobsahoval 17 otá zok, z ktorých budeme prezentovať päť. V analýze sme netriedili dotazníky ani podľa regiónov, z ktorých respondenti pochá dzali, ani podľ a typu pracoviska. Hľ adali sme iba prísluš né alternatívy: pozitívnu, negatívnu, neutrá lnu, prípadne nevyjadril sa, prostredníctvom ktorých sme očaká vali potvrdenie alebo vyvrá tenie naš ich hypotéz. Výsledky a diskusia Ako prvý uvá dzame výsledok spracovania odpovedína otá zku, ktorá sa týkala hodnotenia zá kladných charakteristík mikroklímy. Predpokladali sme (H 1 ), že zdravotnícki pracovníci nepracujú v mikroklimatických podmienkach tepelnej pohody. 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR 1/0237/03 338

339 Tab. 1. Hodnotenie teploty pracovného prostredia Teplota pracovného prostredia < 20 C 20 C 22 C 22 C 24 C 24 C 26 C > 26 C neudá va % 29 % 32 % 4 % 4 % 15 % Tab. 1: hypotéza č. 1 sa potvrdila. 61 % respondentov potvrdilo, že priemerná teplota (t) na pracovisku poč as celého roka sa pohybuje v rozmedzí20 24 C. V letnom obdobíteplotu pod 24 C uviedlo 25 % respondentov, teplotu C uviedlo 35 % a výstup teploty nad 28 C uviedlo až40 % respondentov. Takmer 1/3 respondentov udá vala zníženú vlhkosť pracovného prostredia (pod 40 % relatívnej vlhkosti), 24 % ju hodnotilo ako primeranú a 12 % ako zvýš enú (nad 60 % relatívnej vlhkosti). Na pracoviská ch, kde relatívnu vlhkosť vzduchu nesledujú pracovalo 31 % respondentov. Z nich klimatizované pracovné prostredie sa vyskytovalo v 31 %. Ďalej respondenti hodnotili osvetlenie v priestoroch, kde sa celú pracovnú dobu pohybujú (tab. 2). Predpokladali sme (H 2 ), že intenzita a kvalita osvetlenia nebude dostačujú ca a v sú lade s normami, nakoľ ko zdravotnícke zariadenia pracujú v ú spornom režime. Tab. 2. Hodnotenie osvetlenia pracovného miesta Osvetlenie veľ mi dobré dobré slabš ie nedostatoč né neudá va % 53 % 13 % 7 % 6 % Hypotéza č. 2 sa nepotvrdila, 74 % respondentov hodnotíosvetlenie svojho pracovného miesta ako dobré ažveľ mi dobré, 20 % ako slabš ie ažnedostatočné. Pri umelom osvetlení pracuje iba 28 % respondentov. V ďalš om respondenti hodnotili hluč nosť pracovných priestorov (tab. 3). Predpokladali sme (H 3 ), že zdravotnícki pracovníci v pracovnej dobe nie sú vystavenívysokým hladiná m hluku (v nemocničnom prostredíaj ticho lieči). Tab. 3. Hodnotenie hlučnosti pracovného prostredia Hluč nosť pracovného prostredia vysoká mierne zvýš ená priemerná tiché prostredie neudá va % 27 % 32 % 34 % 2 % hluč nosť počas celej pracovnej doby určitý čas denne neudá va % 15 % 4 % 339

340 Hypotéza č. 3 sa potvrdila, zistili sme veľ ký rozptyl odpovedí, 34 % respondentov pracuje v tichom prostredí, 32 % udá va priemernú hlučnosť, 32 % udá va mierne zvýš enú ažvysokú hlučnosť 13 % počas celej pracovnej doby, 15 % určitý čas denne. Na otá zku, akým spôsobom na pracoviská ch sa zabezpeč uje ochrana zdravia zdravotníckych pracovníkov a pacientov respondenti odpovedali v sú lade s naš ou hypotézou (H 4 ), že v stratégii ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov a pacientov dominujú preventívne zamerané opatrenia. dodrž iavanie hygienických zásad preventívne prehliadky, oč kovanie personálu školenia o bezpeč nosti pri práci prevencia ochorení, vč asná diagnostika dô kladná sterilizácia, dezinfekcia používanie jednorázového zdravotníckeho materiálu používanie ochranných pracovných pomô cok kvalitná starostlivosť o pacienta dodrž iavať štandardy a predpisy pracoviska rô zne bezpeč nostné opatrenia izolácia pacientov podľa diagnó z pouč enie pacientov o prevádzke oddelenia poč et odpovedí Obr. 1. Spôsob ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov a pacientov. Hypotéza sa potvrdila (obr. 1). Najčastejš ie sa vyskytujú ce ú daje o opatreniach zahŕň ali: dodržiavanie hygienických zásad, preventívne prehliadky a očkovanie zdravotníckych pracovníkov, š kolenia o bezpeč nosti pri prá ci, prevencia ochorení, vč asná diagnostika, dôkladná sterilizá cia, dezinfekcia, používanie jednorá zového zdravotníckeho materiá lu, používanie ochranných pracovných pomôcok. Z navrhovaných rôznych bezpeč nostných opatrení spomenieme: chrá nič e elektrických zá suviek, poistky na okná ch, boč nice na posteľ, bezbariérové prostredie, uzamknutie oddelenia. Š peciá lne k zaškoleniu na využívanie zariadenísa nevedeli jednoznačne vyjadriť alebo odpovedali negatívne. 340

341 V ďalš ej z otá zok respondenti sami navrhli pre ich pracoviská opatrenia podľ a nich najviac potrebné v zá ujme zlepš enia ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov a pacientov. Hypotézou (H5), ktorá sa potvrdila, sme si chceli overiť, č i väč š ina navrhovaných potrebných opatrenína zlepš enie ochrany zdravia je priamo ú merná ekonomickej situá cii jednotlivých ú sekov v prísluš ných zdravotníckych zariadeniach. zlepš iť ekonomickú situá ciu 74 modernizá cia prístrojového vybavenia 69 dostatok jednorá zového materiá lu 61 skvalitniť sociá lne zariadenia 40 viac personá lu 32 navrhované opatrenia zväčšiť priestory lepší prístup k pacientovi zvýš iť hygienickú úroveň rekondič né pobyty, oddychový č as menej lôžok na izbá ch menej stresu na pracovisku 15 zlepš iť mikroklimatické podmienky 12 ostatné opatrenia 42 neudá va Obr. 2. Ná vrh opatrenína zlepš enie ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov a pacientov poč et odpovedí Respondenti skutoč ne v prvom rade navrhovali (obr. 2): zlepš iť ekonomickú situá ciu, č ím by sa umožnilo zmodernizovať prístrojové vybavenie zdravotníckych zariadení, zabezpeč iť dostatok jednorá zových materiá lov, skvalitniť hygienu zariadenína osobnú hygienu, zvýš iť počet personá lu, zväčšiť priestory, zlepš iť prístup k pacientovi, zvýš iť hygienickú ú roveň prevá dzky. Zá ver Zá verom možno konš tatovať, že bola dobrá voľ ba zamerať sa na hodnotenie ú rovne vedomostí š tudentov o spôsobe a možnostiach účinnej ochrany zdravia zdravotníckych 341

342 pracovníkov, potenciá lne ohrozených pôsobením fyziká lnych faktorov poč as diagnostického a terapeutického procesu. Nespadá totiž pod povinnú technickú a hygienickú kontrolu. Koreš ponduje s požiadavkami EÚ a WHO zakotvenými v strategických dokumentoch. Naš a pilotná š tú dia tvoríbá zu pre dlhší3-4 ročný prieskum. Potvrdilo sa, že je užitočné brať do ú vahy nielen praktické skú senosti vlastné, ale aj skú senosti š tudentov š tudijného odboru oš etrovateľ stvo externá forma, ktoré získali počas svojej doterajš ej praxe vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení(interné, chirurgické, kožné, neurologické, psychiatrické oddelenie) a domovoch sociá lnych služieb. Zrealizovaný prieskum tak predstavuje motivujú ci priestor aj pre pedagogický proces vzdelá vania dospelých. Domnievame sa, že je treba nielen ovplyvniť povedomie š tudentov oš etrovateľ stva tak, aby nadobudnuté vedomosti a zruč nosti vedeli využiť nielen pre seba, svojich spolupracovníkov, ale pripravovať ich cielene na to, aby ich formou edukač nej č innosti v rá mci hospitalizač nej doby pacientov vedeli odovzdať ďalej. Vzhľ adom na to, že medzi respondentmi sú riadiaci pracovníci (vrchné, staničné sestry a i.) s dlhoročnou praxou, môžu vo veľ kej miere zlepš iť dodržiavanie hygienických zá sad v zdravotníckych zariadeniach a zá roveň klá sť dôraz na také odporú čania, ktoré zlepš ia ú roveň leká rskej, oš etrovateľ skej starostlivosti, ak pozitívne ovplyvnia prístup pacientov k ochrane vlastného zdravia, čím aj oni účinne prispejú k následnej prevencii ochorenív Slovenskej republike. Literatú ra: 1. Á ghová, Ľ. a kol.: Hygiena. Martin, Osveta 1993, 267 s. 2. Á ghová, Ľ.: Zdravie z hľadiska hygieny a prevencie chorôb. Životné podmienky a zdravie. Bratislava, SLS, Ú H LFUK 1998, 184 s. (s. 5-6). 3. Kukurová, E., Weis, M., Trnka, M.: Leká rska fyzika pre integrovanú praktickú výučbu v odboroch zdravotníckych š tú diív schémach. Bratislava, Asklepios 2003, s Liš ková, E. a kol.: Analýza výsledkov prieskumu poznatkov š tudentov ošetrovateľ stva o potenciá lnych rizikových fyziká lnych faktoroch v zdravotníckych zariadeniach. 43. konferencia Š VOČ na Leká rskej fakulte UK v Bratislave. In: Spazmus. Roč. XI., 2004, č. 1, s Marček, T., Kukurová, E. a kol.: Regenerá cia - Compendium leká rskej fyziky pre integrovanú výučbu. Bratislava, Asklepios 2002, 308 s. 342

343 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 RIZIKOVÉ FAKTORY LOKÁ LNYCH SIETÍV ZDRAVOTNÍCKYCH ZARIADENIACH M. Trnka, M. Weis, S. Macková Ú stav leká rskej fyziky a biofyziky LF UK, Bratislava prednosta: prof. MUDr. E. Kukurová, CSc. Ú vod Najnovšie nemocnič né informač né systémy (NIS) dnes zabezpeč ujú komplexnú agendu väčšiny zariadení zdravotníckej starostlivosti. Taká šírka pokrytia rôznorodých služieb je možná len vď aka modulovej koncepcii NIS, ktorá umožň uje autonómnu č innosť jednotlivých špecializovaných č inností a prístup k výmene dá t medzi jej jednotlivými modulmi. Č oraz č astejšie NIS vstupujú do prenosov a k výmene informá cií s novými zdravotníckymi technológiami, ako napr. rá diologické informač né systémy (RIS), moduly oddelení intenzívnej medicíny a resuscitá cie, ktoré nie sú kompatibilné s NIS. Vzhľadom na špecifické postavenie informač ných systémov zdravotníckych služieb, predovšetkým v diagnostickom a lieč ebnom procese, je nevyhnutné hľadať prostriedky umožň ujú ce predchá dzať možným riziká m a kolíziá m systémov a tým vylú čiť možné nepriaznivé dopady nielen na pacienta, ale vo všeobecností i na široké vrstvy obyvateľstva. Analýza problémov Nami posudzovaný sú bor rizikových faktorov loká lnych sietí (LAN) v zdravotníckych zariadeniach možno špecifikovať ako: sú bor technických faktorov NIS a sú bor subjektívnych faktorov obsluhujú ceho personá lu Oba sú bory predstavujú projekciu rizikových faktorov na kontinuitu lieč ebného procesu a starostlivosti o pacienta, na pracovné zaťaženie zdravotníckych pracovníkov, prípadne na niektoré vybrané aspekty manažmentu sú visiace s kvalitou zdravotnej starostlivosti. Cieľom prá ce je posú diť validitu jednotlivých prvkov oboch sú borov a vypracovať ná vrh preventívnych prostriedkov smerujú cich k zvýšeniu spoľahlivosti a bezpečnosti prevá dzky informačných systémov a technológii v zdravotníckych zariadeniach. Softvérový model rizikových faktorov LAN (Local Area Network) Analýza všetkých technických a softvérových prvkov prostriedkov LAN nie je v praxi uskutočniteľná. Jedným z možných spôsobov, sú profylaktické prostriedky preventívnych riešení možných kolízii v loká lnych sieťach LAN a ich komuniká cie s inými špecifickými loká lnymi sieťami zdravotníckych informač ných systémov. K takýmto riešeniam patrí aj program viacprvkového modelu reá lneho projektu LAN a jeho analýza v priblížení k aktuá lnym podmienkam prevá dzky. V prvom priblížení je potrebné vychá dzať z prevá dzkových podmienok NIS s dôrazom na rýchlosť prístupu k pacientským databá zam, komuniká cie s laboratórnymi modulmi NIS a systémami PACS (Picture Archiving and Communication System) v životne dôležitých oddeleniach zdravotníckych zariadení (operač né sá ly, traumatológia, oddelenia intenzívnej medicíny a pod.) Za najlepšiu prevenciu treba považovať budovanie homogénneho komplexného systému NIS so zá kladnými komponentmi (servery, niektoré koncové pracovné stanice) od značkových výrobcov. 343

344 Vo veľkej č asti zdravotníckych zariadení z hľadiska topológie a aktuá lneho technického stavu, treba LAN považovať za viacgenerač nú. Tento stav je zapríč inený postupnou nekomplexnou inová ciou jednotlivých segmentov siete (vetiev, uzlov, subsystémov, sieťových kariet a pod.) s rozdielnymi prenosovými kapacitami. Pre takto definované podmienky navrhovaný model by mal obsahovať kategórie (obr. 1): Sieťové rozhranie (sieťová karta) Prenosové médium (topológia LAN a použite technológie) Vybavenie ú častníckych staníc PC (workstation, konzoly zdravotníckych zariadení) Technické prostriedky siete (servery, databá zové jednotky, prepojenia na iné sieťové štruktú ry RIS, PACS, laboratórne moduly, internet) Nemocnica Nemocnica n Nemocnica 1 NIS 1 NIS n Nemocnica 2 NIS 2 Možné technické riziká sieťové rozhranie prenosové médium vybavenie účastníckych staníc technické prostriedky siete a servery Obr.1. Lokalizá cia zdrojov možných rizík na analyzovanom modeli Sieť ové rozhranie. K rizikovým faktorom patrí predovšetkým kompatibilita inerfejsu s protokolom siete, resp. vrstvami protokolu, platnosť adries, aktuá lnosť softvérových sieťových prostriedkov a v neposlednom rade prispôsobenie operač nej rýchlosti s prenosovými parametrami siete. Prenosové médium. Architektú ra a topológia siete musí zodpovedať technickým prostriedkom jej vybavenia, prepojeniu subsystémov siete na ú rovni inštalovanej kapacity pracovných staníc, dodržaniu maximá lnych vzdialeností pripojenia PC, minimalizá cii pasívnych prvkov, spoľahlivosti komunikačných zariadení a minimalizá cií kolízií. Vybavenie úč astníckych staníc PC. Výkonnosť účastníckych staníc zodpovedajú ca prenosovým vlastnostiam siete, zabezpeč enie prístupu k distribuovaným databá zam, homogénne sotverové vybavenie a zá znamové prostriedky. 344

345 Technické prostriedky siete: K aktívnym technickým prostriedkom vybavenia siete patria predovšetkým servery, databá zové servery, routery a opakovač e. Kolíziou týchto zariadení môže dôjsť k vypovedaniu funkč nosti celých segmentov sietí a zá važne narušiť prevá dzku celého NIS. Homogénnosť systému. Zabezpeč enie: Používanie jednotného softvérového systému pre všetky organizač né zložky zdravotníckeho zariadenia, ako sú segmenty manažmentu, prevá dzky, finančnej sprá vy, hospodá rska agenda s upgradovanými modulmi NIS. Subjektívne faktory obsluhujú ceho personá lu Nemenej závažné sú rizikové prvky vnášané do systému ľudským faktorom. Najč astejšie vznikajú obsluhou zdravotníckeho personá lu pri prevá dzke NIS. Prejavujú sa predovšetkým vná šaním subjektívnych nesystémových chýb do databá zových sú borov, v dôsledku podceň ovania rizikových faktorov spojených s hygienou prá ce a pracovnými podmienkami s výpočtovou technikou (obr. 2). Obr. 2. Požiadavky na ú pravu pracovného miesta pri prá ci s PC. Predovšetkým sú to chyby spôsobené zvýšenou ú navou, resp. poklesom koncentrá cie. Prá ca s PC vyžaduje vyššiu koncentrovanosť než pri iných pracovných ú konoch. Z technických aspektov ovplyvň ujú cich sústredenosť na prá cu treba spomenú ť predovšetkým vplyvy: nadmerného jasu monitora a jeho synchronizá cie (blikavý obraz), smerových vlastností elektromagnetického žiarenia alfa a gama žiarenia (iluminizačná vrstva a brzdne žiarenie monitora) umiestnenie PC a osvetlenie pracoviska V preventívnych opatreniach preto treba využiť prostriedky priamej ochrany pred účinkami elektromagnetického žiarenia, ergonomického usporiadania pracoviska a primeranej organizá cie prá ce s PC. Zá ver Znalosť rizikových faktorov NIS umožň uje vytvoriť sú bor opatrení, ktorými môžeme predchá dzať technickým kolíziá m a zjednodušuje reakciu na nepredvídané udalosti. Preto 345

346 každé pracovisko by malo mať vypracovaný dokument havarijného plá nu informač ného systému so sú borom dokumentov na riešenie vzniklej situá cie. Takýto dokument by mal byť doplnený, resp. rešpektovať už platný dokument o ochrane dát a prístupových prá vach k zdravotníckym informá ciá m. Literatúra: 1. Kukurová, E., Weis, M.: Leká rska fyzika & Biomedicínska informatika pre integrovanú výučbu v schémach minú tovej bá zy znalostí. Bratislava, Asklepios 2004, s Kasal, P., Svačina, Š. a kol.: Lékařská informatika. Praha, KAROLINUM Hambalík, A., Troppa, L.: Architektú ra, ná vrh a realizá cia sietí. Bratislava 2001, 346

347 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 AKTUÁ LNE INFORMAČ NÉ ZDROJE NA INTERNETE PRE ZDRAVIE PRI PRÁ CI 1 E. Kráľová, E. Kukurová, M. Trnka Ú stav leká rskej fyziky a biofyziky LFUK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. E. Kukurová, CSc. Ú vod Súč asný model výuč by predmetov zameraných na informatiku na LFUK v Bratislave zohľadň uje aj prioritné oblasti vyhlá sené EÚ v rá mci komunitá rneho programu v oblasti zdravia ľudí Public Health ( ) pre rok 2004, a to: zlepšenie informá cií a vedomostí o zdraví Health Information, ohrozenie zdravia Health Threats, determinanty zdravia Health Determinants. V uvedených oblastiach budú vykoná vať svoju praktickú činnosť, vrá tane edukačnej a výchovnej, aj absolventi bakalá rskych a magisterských štúdijných programov leká rskych fakúlt. Preto je potrebné, aby poč as pregraduá lnej výuč by získali dostatoč né vedomosti, ná vyky a zručnosti nielen z odborných predmetov, ale aj z využívania informačných a komunikač ných technoló gií (IKT), ktoré predstavujú podporný prostriedok mnohých študijných a odborných pracovných aktivít. Nadobudnuté vedomosti a získané praktické ná vyky by následne mali implementovať do svojej praktickej činnosti v zá ujme realizá cie cieľov prevencie chorôb a podpory zdravia obyvateľstva (1, 2). Pre jednotlivé študijné odbory má však výučba informatiky svoje špecifiká, ktoré vyplývajúz ich charakteristiky a požiadaviek na odborný profil absolventa. Modifiká cia obsahovej náplne informatiky v študijnom programe verejné ho zdravotníctva vychá dza z charakteristiky verejné ho zdravotníctva ako multidiscipliná rneho vedné ho odboru zaoberajúceho sa zdravím populá cie a spôsobmi ako predchá dzať chorobá m, posilň ovať zdravie a predlžovať život prostredníctvom organizované ho úsilia spoločnosti. Absolvent uvedené ho študijné ho odboru by po ukončení vysokoškolské ho štúdia mal byť kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom so širokým odborným profilom pripraveným samostatne vykoná vať odborné činnosti v oblasti podpory a ochrany zdravia, zdravých životných a pracovných podmienok a primá rnej prevencie, funkcie v manažmente nemocníc, štá tnych zdravotných ústavov, poisťovniach, štá tnej sprá ve a farmaceutických firmá ch. Autori sa v príspevku zameriavajú na prezentá ciu aktuá lneho prehľadu informačných zdrojov na internete z oblasti ochrany zdravia pri prá ci využívaných vo výučbe informatiky študijné ho odboru verejné zdravotníctvo na LFUK v Bratislave (3). Uvá dzajú prehľad špecializovaných webových strá nok s problematikou BOZP v Slovenskej republike, najdôležitejších oficiá lnych strá nok slovenských inštitúcií a organizá cií s pôsobnosťou v oblasti BOZP s príslušnou legislatívou SR a strá nok firiem, ktoré ponúkajú školiace a konzultačné služby v oblasti BOZP. V tejto súvislosti uvá dzajú aj české a euró pske inštitúcie a organizá cie s pôsobnosťou v oblasti BOZP a odborné plnotextové elektronické časopisy z oblasti ochrany zdravia pri prá ci, prevencie a hygieny v súč asnosti dostupné na internete. 1 Príspevok je súč asť ou riešenia GP MŠ SR VEGA č. 1/0237/03 347

348 Špecializované webové strá nky inštitúcií a organizá cií zaoberajúcich sa problematikou BOZP v SR V sprá ve Ná rodné ho inšpektorá tu prá ce (NIP) je Informačné centrum ochrany prá ce ( ktoré poskytuje aktuá lne informá cie odbornej a širokej verejnosti o škodlivom pôsobení faktorov pracovné ho prostredia. Cieľom jeho aktivít je tvorba systé mu na šírenie týchto informá cií najmä prostredníctvom masovokomunikač ných prostriedkov a internetu, odborná pomoc pri implementá cii novej legislatívy v oblasti BOZP, tvorba systé mu na poskytovanie najnovších informá cií v oblasti BOZP pre zamestná vateľov, zamestnancov a širokúodbornúverejnosť. Medzi najdôležitejšie úlohy centra patrí príprava publiká cií, plagá tov a vzdelá vacích materiá lov a rozširovanie informá cií o situá cii v oblasti BOZP a výsledkoch činnosti orgá nov inšpekcie prá ce prostredníctvom vlastnej internetovej strá nky. Do siete inštitúcií, ktorých č innosť zasahuje do oblasti BOZP patrí Ú rad verejné ho zdravotníctva (Ú VZ) SR ( Na jeho webovej strá nke sa nachá dzajú informá cie o zameraní a výsledkoch činnosti jednotlivých sekcií a riešených projektoch. Strá nka Ministerstva prá ce, sociá lnych vecí a rodiny SR obsahuje najvýznamnejšie dokumenty rezortu, platnú legislatívu a informá cie o politike zamestnanosti a trhu prá ce ( Niektoré dokumenty, prá vne predpisy a normy súna adrese Ú stredia prá ce a sociá lnych vecí pri MPSVR SR - Sociá lna poisťovň a uvá dza prehľad platných prá vnych predpisov, podľa ktorých vykoná va svoju činnosť na svojej webovej strá nke www: Ďalšie zdroje informá cií o bezpečnosti a ochrane zdravia pri prá ci uvá dzajú strá nky Slovenské ho Focal pointu - Strediska pre štúdium prá ce a rodiny - Slovenské ho ústavu technickej normalizá cie (SÚ TN) - Technickej inšpekcie SR (TI SR) - Inštitútu vzdelá vania bezpeč nosti prá ce (IVBP) - Nadá cie otvorenej spoloč nosti (Open Society Foundation) - Ponuka služieb v oblasti BOZP na internete Vzdelá vacie a školiace akcie o nových prá vnych normá ch, odbornúpomoc a informá cie BOZP ná jdeme na strá nkach firiem BOZPO AGENCY Topoľč any - BOZP Agency Nitra - strá nka firmy AKTUAL - obsahuje množstvo informá cií o software pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri prá ci, požiarnu ochranu, životné prostredie a civilnúobranu. Legislatíva SR v oblasti BOZP Odkazy na zákony platné v oblasti BOZP súuvedené v elektronickej Zbierke zákonov Slovenskej republiky na strá nkach Niektoré zá konné normy súna strá nkach Národnej rady SR - Ú radu vlá dy SR Ministerstva životné ho prostredia SR - Ekonomické a prá vne informá cie ná jdeme na strá nke Prehľad špecializovaných webových strá nok inštitúcií a organizá cií zaoberajúcich sa problematikou BOZP v ČR a Euró pskej únii: 348

349 Centrum pracovního lé kařství Stá tního zdravotního ústavu ČR - predpisy BOZP vzťahujúce sa k pracovno-leká rskej starostlivosti - IVBP Inštitút výchovy bezpečnosti prá ce - Český úrad bezpečnosti prá ce - BOZPinfo - informačný server BOZP - PREVENT - informač ný a konzultač ný server z oblasti BOZP - Safety - informačný server BOZP - Výzkumný ústav prá ce a sociá lních vě cí 3M firemná strá nka so zameraním na osobné ochranné pracovné prostriedky - a Oficiá lny server Euró pskej únie - Euró pska agentúra pre BZP - European Agency for Safety and Health at Work OSHA - Š vé dsky úrad pre pracovné prostredie - Swedish Work Environment Authority - Š vé dsky ná rodný inštitút pre pracovný život - National Institute for Working Life Hlavný zväz nemeckých úrazových poisťovní Plnotextové elektronické č asopisy Acta Hygienica, Epidemiologica et Microbiologica poskytuje informačné a pracovné materiá ly pre hygienickúslužbu v českom jazyku Central European Journal of Public Health - pôvodné vedecké prá ce, prehľadové č lá nky a aktuá lne informá cie zo všetkých oblastí verejné ho zdravotníctva v anglickom jazyku Homeostasis in Health and Disease Česká a slovenská hygiena - časopis pre ochranu a podporu zdravia so zameraním na problematiku vzťahu medzi zdravím populá cie a životnými podmienkami České pracovní lé kařství - meziodborové fó rum pre pracovno-leká rku starostlivosť a postgraduá lne vzdalá vanie v pracovnom leká rstve European Journal of Public Health American Journal of Public Health Annual Review of Public Health International Journal of Epidemiology American Journal of Epidemiology The Weekly Epidemiological Record European Journal of Epidemiology The Annals of Occupational Hygiene on Ďalšie informačné zdroje z oblasti medicíny, najmä hygieny, epidemioló gie a pracovné ho leká rstva (databá zy, elektronické publiká cie, organizá cie, referenčné pramene, vyhľadá vacie služby a výučbové programy) sa nachá dzajúna strá nke Akademickej knižnice LFUK 349

350 Výsledky a diskusia Vstup SR do EÚ vyžaduje širšiu komplexnúinformovanosť verejnosti o problematike bezpeč nosti a ochrany zdravia pri prá ci. V slovenských podmienkach sa systé m informovanosti s využitím internetových informačných zdrojov v súč asnosti buduje. Nedá vno bola zriadená nová inštitúcia - Ná rodný inšpektorá t prá ce, ktorý vytvá ra ucelený informač ný systé m na poskytovanie najnovších informá cií v oblasti BOZP pre zamestná vateľov, zamestnancov a širokúodbornúverejnosť. Literatúra: 1. Krá ľová, E., Pekníková, M., Trnka, M.: Zdravotnícke informač né zdroje na internete. Bratislava: Wango, 2004, 154 s. ISBN Kukurová, E., Weis, M.: Leká rska fyzika & biomedicínska informatika pre integrovanúvýučbu v sché mach minútovej bá zy znalostí. Bratislava: Asklepios, 2004, 73 s. ISBN Informač né zdroje na internete citované v texte [ ] dostupné z uvedených webových strá nok. 350

351 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 PROJEKT ÚČASTNÍCKA ERGONÓ MIA 1 K. Hatiar Materiá lovotechnologická fakulta STU v Bratislave, Katedra priemyselného inžinierstva a manažmentu, Trnava dekan: prof. Ing. J. Sablik, CSc. Ú vod Posledných pä tná sť rokov v Slovenskej republike a okolitých š tá toch Strednej a východnej Európy prebieha proces demokratických zmien a prechod na trhovú ekonomiku. Mechanizmy a postupy predchá dzajúcich období tu prestá vajú platiť a nové ešte nie sú kompletne vytvorené. Transformá cia (privatizá cia) priemyslu spolu so vstupom do NATO a EÚ, prináša mimoriadne dôležité možnosti pre uplatňovanie ergonómie v praxi. V súč asnej etape uvedeného procesu sa prevlá dajú dva pohľady na problematiku č loveka pri prá ci. V jenom z nich, prezentovanom najmä zamestná vateľmi a ich organizá ciami, sa hlavný dôraz kladie na produktivitu prá ce a zjavne menší na otá zky zdravia pracovníkov. Oproti tomu v druhom pohľade, č asto prezentovanom odbormi, sa viac zdôrazňujú otá zky bezpeč nosti a ochrany zdravia pracovníkov. Príliš né uprednostňovanie ekonomických aspektov pred zdravotnými vedie k zvyšovaniu tlaku na rezort zdravotníctva a nárast nákladov poisť ovní. Na druhej strane zvýš ený dôraz na zdravotné a sociá lne aspekty vedie k zvýšenému tlaku na ministerstvo prá ce a sociá lnych vecí a jeho rezort. Poznatky z prosperujúcich podnikov vyspelých štá tov však ukazujú, že svoje úspechy na svetovom trhu a svoju dlhodobú stabilitu získali vďaka svojim podnikovým ergonomickým preventívnym program, zameraným súč asne ako na otá zky ochrany zdravia pracovníkov tak aj na ekonomické aspekty a zisk, č o predstavuje syntézu oboch uvedených trendov a malo by vyhovovať vš etkým zainteresovaným. S postupom procesu transformá cie priemyslu sa ergonómia stá le zreteľnejš ie javí ako samostatná vedná disciplína, ktorá má potenciá l výrazne prispieť k ochrane zdravia zamestnancov v pracovnom procese a súč asne k trvalému ekonomickému rastu. Pozornosť venovaná ergonómii prispieva k rozvíjaniu etického, sociá lneho i prá vneho povedomia spoloč nosti. V súč asných sociá lno ekonomických podmienkach sa ukazuje osožným brať si za vzor krajiny s vyspelou trhovou ekonomikou a vychá dzať z ich skúseností. Na základe takýchto skúseností sa ukazuje, že Slovensko môže dosiahnuť dlhodobú ekonomickú stabilitu a konkurencieschopnosť keď sa uplatnia ergonomické prístupy pri prevencii chorôb súvisiacich s prá cou a pri zvyšovaní efektívnosti a produktivity prá ce. Zá kladnou úlohou ergonómie v súč asnom procese transformá cie je vytvoriť pre podniky vhodné preventívne ergonomické programy, založené na vedeckom prístupe k riešeniu problémov na pracoviská ch(1, 4). 1 Túto prá cu podporil spoloč ný slovensko americký fond pre vedecko technickú spoluprá cu prostredníctvom projektu 019/2001 Transforming Industry in Slovakia Through Participatory Ergonomics 351

352 Účastnícky prístup v ergonómii znamená zaangažovanie všetkých zamestnancov podniku od predstaviteľov vrcholového manažmentu po jednotlivých pracovníkov v prevá dzkach do procesu zlepšovania pracovných podmienok Toto je predmetom nášho terajšieho výskumného projektu č. 019/2001, Transforming Industry in Slovakia Through Participatory Ergonomics (3). Tento projekt je podporovaný spoloč ným slovensko americkým fondom pre vedecko technickú spoluprá cu prostredníctvom APVT Bratislava, ktorý bol predĺžený do roku Zameriava sa na adaptovanie úspeš ných zahranič ných skúseností pri implementovaní programov úč astníckej ergonómie v podnikoch na Slovensku za úč elom docielenia pozitívneho dopadu na zdravie pracovníkov a ekonomické prínosy. Tento projekt bol pripravený na základe osem roč nej úspešnej spoluprá ce s Katedrou pracovného leká rstva a environmentalistiky, Fakulty verejného zdravotníctva Iowskej univerzity so sídlom v Iowa City v USA. Táto spoluprá ca sa zač ala roku 1996 na základe grantu Fogartyho medziná rodného centra národných inš titútov zdravia v USA urč eného na podporu výukových programov v oblasti pracovného leká rstva a environmentalistiky v piatich štá toch Strednej a Východnej Európy. Naši spolupracovníci z Iowskej univerzity majú mnohoroč né skúsenosti s úspeš ným uplatňovaním úč astníckej ergonómie vo viacerých priemyselných odvetviach pri znižovaní výskytu poš kodení podpornopohybového ústrojenstva zamestnancov a zvyšovaní konkurencie schopnosti podnikov. Toto je prístup, ktorý je veľmi potrebný na Slovensku v súč asnom období. Ciele tohoto projektu sú nasledujúce: 1. Uplatniť úč astnícku ergonómiu aspoň v ôsmych podnikoch na Slovensku a to aspoň po jednom podniku v každom z regióne. Základ pre tento projekt bol pripravený sériou workshopov na odboroch preventívneho pracovného leká rstva na všetkých vtedajších regioná lnych Štá tnych zdravotných ústavoch. 2. Študovať vzť ahy medzi pracovnou polohou a výskytom ť ažkostí a chorôb podpornopohybového systému v podnikoch na Slovensku. 3. Vyhodnotiť prínosy uplatnených programov úč astníckej ergonómie v slovenských podnikoch a navrhnúť špecifickú metódu metódy pre hodnotenie preventívnych úč inkov a ekonomických prínosov realizovaných preventívnych ergonomických programov. 4. Pripraviť príklady preventívnych programov na princípoch úč astníckej ergonómie, ktoré by mali slúžiť ako príklad pre podniky na Slovensku a v okolitých štá toch Strednej a Východnej Európy. Medzi vedecké ciele tohoto projektu patria: Hodnotenie rizika poškodenia muskuloskeletá lneho systému (ďalej MSS) s použitím epidemiologických a ekonomických metód na hodnotenie efektívnosti uplatnených ergonomických preventívnych opatrení. Vývoj nových metód hodnotenia pracovných podmienok ako základu pre získavanie podkladov pre ná vrh preventívnych opatrení. Rozširovanie vedeckého prístupu k prevencii ť ažkostí podpornopohybového systému súvisiacich s prá cou v priemyselných podnikoch na Slovensku. Pri našich analýzach rôznych rizikových faktorov pre ť ažkosti a choroby MSS súvisiace s prá cou a úč inkov preventívnych opatrení sa v rámci dielčích nulových hypotéz predpokladá, že uvedené faktory nebudú mať žiaden vplyv. Uvedené hypotézy sa prostredníctvom š tatistických metód obsiahnutých v systéme EPI INFO postupne buď prijmú, alebo zamietnu. Celkove sa v rá mci tohoto projektu predpokladá, že uplatnenie úč astníckej ergonómia v podnikoch na Slovensku významne zlepší bezpeč nosť a ochranu zdravia pracovníkov a zá roveň cez zvýš enie ich konkurencie schopnosti ne svetovom pozitívne ovplyvní vývoj ná rodnej ekonomiky Slovenska. 352

353 Podklady pre tento projekt sa získavajú vo všetkých podnikoch, ktorých top manažment súhlasí s úč asť ou v ňom. Pokúšame sa do tohoto projektu zapojiť aspoň jeden podnik v každom z regiónov Slovenska. Tieto podniky môžu mať rôznu veľkosť, ale do procesu úč astníckej ergonómie bude v každom z nich zapojených od 30 do 700 zamestnancov. Pri terajšej riešiteľskej kapacite možno iniciovať ergonomický proces v troch podnikoch za rok. V každom z podnikov zaradených do tohoto projektu sa v prvom rade uskutoč ní hodnotenie rizík z hľadiska ergonómie formou deskriptívnej prierezovej štúdie. Taká to štúdia potom slúži ako podklad pre proces risk communication a tiežako základ pre budúce porovná vacie š túdie. Tento vychá dza z overených metód predchá dzajúcich projektov riešených na oddelení ergonómie Ú PKM a tiežprojektov partnerov z Iowskej univerzity. Ako hlavný in indiká tor nedostatkov pracovísk z hľadiska ergonómia slúži výskyt ť ažkostí MSS exponovaných zamestnancov. (5,6,9). V zá vislosti od konkrétnych podmienok v každom z podnikov sa používajú kombiná cie a modifiká cie nasledujúcich techník zberu dá t: 1. Modifikovaný Nordic Questionnaire na zisť ovanie výskytu a intenzity ť ažkostí MSS a subjektívne hodnotenie kvality vybraných faktorov pracovného prostredia..(7,10). 2. Pozorovania priamo v prevá dzkach zamerané na rizikové faktory na pracoviská ch podľa odporuč ení NIOSH a CDC a cielené rozhovory s pracovníkmi zamerané na vplyv zistených rizikových faktorov a alternatívy preventívnych opatrení 3. Vyhotovovanie videozá znamov a fotodokumentá cie pracovníkov a pracovísk pre analytickú fázu procesu ergonomického riešenia a tiež pre úč ely školenia a zácviku pracovníkov. 4. Antropometria (2, 8). - zisť ovanie metrických morfologických charakteristík ľudského tela (dĺžky, šírky, hrúbky, hĺbky a obvody). 5. Meranie rozmerov pracovísk podľa vlastnej metódy, vyvinutej v oddelení ergonómie Ú PKM. V Bratislave (2, 8). Dá ta získané v rá mci tohoto projektu sa striktne považujú za dôverné, preto sú kódované. Ukladajú do š truktúrovanej databá zy v epidemiologickom analytickom systéme EPI INFO. Postup prá ce s takto upravenými dátami bol posúdený a schvá lený nezá vislou etickou komisiou Proces ergonomické ho riešenia Obr. 1 Ergonomický proces Zá kladnou vlastnosť ou tohoto projektu je iniciá cia procesu zlepš ovania pracovísk s použitím techník skupinového rieš enia problémov. Taká to skupina, zvyč ajne pozostá va z predstaviteľov manažmentu podniku, zamestnancov prísluš nej prevá dzky, technikov, poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti a ďalších špecialistov podľa charakteru problémov, ktoré bude v danom č ase potrebné rieš iť 353

354 Samotné riešenie po iniciá cii ergonomického programu v podniku prebieha ako cyklický proces, cez identifiká ciu problému, jeho analýzu, rieš enie problému, jeho zavedenie do praxe a nakoniec vyhodnotenie efektívnosti uplatneného riešenia z hľadiska zdravia, spokojnosti pracovníkov danej prevá dzky ale aj kvality, produktivity prá ce a jej efektívnosti (Obr. 1). Tento cyklický proces pokrač uje pokiaľ nie je problém primerane vyrieš ený. Etapy riešenia Vo všetkých podnikoch zahrnutých do tohoto projektu sa uskutoč ní zber dá t a zá kladné ergonomické hodnotenie v nasledujúcich troch etapá ch: 1. etapa: zber dá t pomocou verifikovanej dotazníkovej metódy (7, 10), podľa situá cie aj cielené rozhovory s pracovníkmi a antropometrické merania a merania rozmerov pracovísk. 2. etapa: analýza dát a vývoj modifiká cií pracovných metód na základe výsledkov analýzy. 3. etapa: uplatnenie priebežných výsledkov v praxi. Predpokladá sa, že v podnikoch zaradených do tohoto projektu top manažment bude súhlasiť, podporí a bude sa podieľať na realizá cii nasledujúcich aktivít: Etapa 1: Poskytnutie top manažmentu a pracovníkom podniku informá cie o cieľoch projektu, význame ergonomických programov, metódach zberu dá t a ich ochrane (informovaný súhlas) pri vytvá raní a uplatňovaní preventívnych programov na princípoch úč astníckej ergonómie. Etapa 2: Výber úč astníkov ergonomického programu, vytvorenie podnikového ergonomického tímu a ergonomických pracovných skupín v prevá dzkach. Etapa 3: Zber dát zameraný na zisť ovanie rizikových faktorov poškodení z dlhodobého, nadmerného a jednostranného zať aženia (DNJZ) pri prá ci a urč enie priorít intervencií, ktorý sa uskutoč ní pomocou dotazníkov, pozorovaní a cielených rozhovorov s pracovníkmi. Etapa 4: Analýza získaných podkladov a príprava podkladov pre školenia a zá cvik č lenov podnikového ergonomického tímu a členov ergonomických pracovných skupín vo vybraných prevá dzkach. Etapa 5: Uplatnenie procesu ergonomického riešenia podľa obr. č. 1 Etapa 6: Pomoc pri hodnotení preventívnych úč inkov a ekonomických prínosov uplatnených preventívnych opatrení. Súč asný stav rieš enia projektu Prvý rok riešenia projektu zač al v júli 2002, ale základ pre jeho riešenie a spoluprá cu s podnikmi sa vytvoril prostredníctvom série workshopov v rokoch 1997 až2002, pre zá stupcov podnikov na Slovensku a pracovníkov odborov preventívneho pracovného leká rstva bývalých štá tnych zdravotných ústavov. Druhý rok riešenia tohoto projektu oficiá lne zač al 1. júla V dvoch podnikoch zahrnutých do projektu prvý rok sa zmenil vlastník a prebehla reorganizá cia. O zapojenie do projektu opakovane prejavujú záujem predstavitelia top manažmentov ďalších podnikov kde je potrebné udržiavať vysokú úroveň kvality a kvantity produkcie aby sa tým docielila ich konkurencieschopnosť v prostredí trhovej ekonomiky a pri tom aby nedochá dzalo k stratá m pracovníkov pre výskyt poškodení MSS súvisiacich s prá cou.. Nové slovenské oficiá lne legislatívne materiá ly (Zá kon NR SR č. 330/1996 Z.z. v znení novších predpisov a súvisiace vlá dne nariadenia) požadujú od zamestná vateľov aby na pracoviská ch zabezpeč ovali: analýzu rizík (risk assessment) na pracoviská ch, informovanosť zamestnancov o zistených riziká ch a možnostiach ochrany pred nimi (risk communication) a realizá ciu úč inných preventívnych opatrení proti poškodeniu zdravia pracovníkov (risk management). Preto sa v poslednom období prejavuje zá ujem o spoluprá cu 354

355 zo strany organizá cií zabezpeč ujúcich vzdelá vanie v oblasti bezpeč nosti prá ce najmä z Bratislavy pri školeniach inšpektorov a podnikových technikov pre oblasť bezpeč nosti prá ce. Väčšina úč astníkov tohoto vzdelá vania prejavuje zá ujem o zapojenie sa do tohoto projektu. V súč asnosti sú prepracované metódy hodnotenia rizík na pracoviská ch z hľadiska ergonómie (6, 7) a pripravené programy na spracovanie dá t v systéme EPI INFO. Na katedre priemyselného inžinierstva a manažmentu trnavskej fakulty STU sa pripravujú špecifické metódy pre hodnotenie "cost benefitu" ergonomických programov v podnikoch, ktoré sú založené na podobnom princípe ako hodnotenie "cost benefitu" environmentá lne orientovaného manažmentu (EMS). Táto metóda sa použije v roku 2006 na závereč né hodnotenie výsledkov tohoto projektu ktoré budú prezentované v zá vereč nej sprá ve. V terajšom štá diu riešenia je do tohoto projektu zaradených 8 podnikov a spolu 1418 osôb. V týchto podnikoch sa spolupracuje najmä s technikmi BOZP a špecialistami z útvarov ľudských zdrojov. Tu použil uvedený dotazník Nordic Questionnaire dotazník, sa modifikoval podľa konkrétnych podmienok. Dáta sme však získavali aj prostredníctvom obhliadok pracovísk, videozá znamov pracovných situá cií ale aj rozhovorov so zamestnancami na pracoviská ch. Dá ta získané pri zbere dá t umožnili: 1. Charakterizovať skupiny zamestnancov zaradených do š túdie prostredníctvom faktorov ako vek, pohlavie, pracovná expozícia a tiež parametre ako telesná výška, hmotnosť z nich vypoč ítané indexy charakterizujúce najmä hmotnostno- výš kové vzť ahy v sledovaných skupiná ch; 2. Hodnotenie výskytu (prevalencie) ť ažkostí muskuloskeletá lneho systému, ich intenzity a lokalizá cie; 3. Získanie informá cií o faktoroch na pracovisku, ktoré zamestnanci považujú za príč iny ich ť ažkostí muskuloskeletá lneho systému. Získané poznatky sa použili na prípravu návrhov a odporuč ení pre manažé rov podnikov zaradených do nášho projektu a tiežpre leká rov, do ktorých kompetencie patrí väčšina pracovníkov každom z týchto podnikov. V ďalších krokoch procesu implementovania ergonomického procesu sa tieto dáta používajú v rá mci risk communication na prípravu š kolení zamestnancov prevá dzkach zameraných na skupinové rieš enie problémov nasmerované na zlepš ovanie pracovných podmienok na pracoviská ch. Navyš e sa tieto dá ta tvoria zá klad pre hodnotenie úč innosti preventívnych opatrení a vykonanie analýzy ich costbenefitu. V tomto roku riešenia sa bude iniciovať ergonomický program v ďalších troch podnikoch na Slovensku. Skúsenosti a podmienky transformá cie priemyslu ukazujú, že je potrebné započ ať ergonomický proces v č o najväčšom poč te podnikov ako to dovolí kapacita riešiteľského pracoviska. Je to z toho dôvodu, že niektoré z podnikov kde sa ergonomický proces započ al môžu byť transformované, č o môže narušiť priebeh a zavŕšenie započ atého procesu. Pre tento prípad je potrebné mať k pripravené ďalšie podniky pre zaradenie do projektu. Vzhľadom na obmedzené prostriedky ktoré sú k dispozícii na riešenie sa javí vhodným zamerať sa viac na podniky č o najbližšie k riešiteľskému pracovisku, aby sa znížili ná roky na cestovné ná klady. Zá very S postupom ekonomickej transformá cie v poslednom období, narastá význam ergonómie, ktorá sa stala samostatnou vednou disciplínou a významnou mierou prispieva k ochrane zdravia pri prá ci a sústavnému ekonomickému rozvoju. Jej primá rnou úlohou v procese transformá cie je vytvoriť pre podniky ergonomické programy zamerané rovnako na zlepš ovanie pracovných podmienok ako na zvyš ovanie produktivity prá ce založené na vedeckom prístupe. Toto je oblasť, na ktorú sa zameriava projekt predstavený v tomto 355

356 príspevku. Boli vytvorené a publikované metódy na hodnotenie zdravotných rizík spôsobených najmä kumulatívne patogénnymi vplyvmi súvisiacimi s prá cou. Popri zabezpeč ovaní pokrač ovania ergonomického programu v podnikoch započ ali prá ce na metodike hodnotenia cost benefitu efektívnosti vynaložených nákladov uvedeného programu, ktoré sú potrebné k posúdenie prínosov tohoto projektu a vypracovaniu odporúč aní pre podnikovú prax. Literatúra: 1. Cook, T. M., Hatiar, K,. Rosecrance J. C.: A model for participatory ergonomics in the Slovak Republic. In: Podgorski, D., Karwowski, W.: Ergonomics and Safety for Global Business Quality and Productivity. Proceedings of the second international conference ERGON-AXIA 2000, Warsaw, Poland, May, Central Institute for Labour Protection, Warsaw, 2000, p Hatiar, K.: Individuá lne nastavenie výšky pracovnej stolič ky vo vzť ahu k výš ke stola na pracoviská ch pacientov, s postihnutím muskuloskeletá lneho systému súvisiacim s prá cou, v rá mci ergonomicky orientovaných rehabilitač ných programov. EuroRehab, XI, 2001, 4, 2001, s Hatiar, K., Cook, T. M.: Participatory ergonomics in Slovakia. EuroRehab, XIII, 2003, p Hatiar, K.: Ergonómia a preventívne ergonomické programy. Bezpečná prá ca,. 35, 2004, 1, s Hatiar, K.: Ergonómia a BOZP: Ergonómia a preventívne ergonomické programy (2): Riziká v pracovnom procese z hľadiska ergonómie. Bezpečná prá ca, 35, 2004, 2, s Hatiar, K.: Ergonómia a preventívne ergonomické programy (3): Hodnotenie rizík v pracovnom procese z hľadiska. Bezpečná prá ca, 35, 2004, 3, s Hatiar, K., Kobetič ová, L., Hájnik, B.: Ergonómia a preventívne ergonomické programy (4):Ergonomická analýza pomocou modifikovaného dotazníka NORDIC QUESTIONNAIRE. Bezpečná prá ca, 35, 2004, 4, s Hatiar, K.: Ergonómia a BOZP: Ergonómia a preventívne ergonomické programy (5): Ergonomické hodnotenie a riešenie priestorových pomerov pracovísk. Bezpečná prá ca, 35, 2004, 6, (v tlač i). 9. NIOSH. Muskuloskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work - related muskuloskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. Bernard B. (ed.). Cincinnati, DHHS (NIOSH) Publication No , Zimmermann, C.L., Hatiar, K.M., Cook, T.M.: A comparison of work-related musculoskeletal disorders among operating engineers in the United States and Slovakia. Central European J.Occup.Environ.Med. 4, 1998, 3, p

357 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 HYGIENICKO- ZDRAVOTNÁ PROBLEMATIKA V TATRA NÁ BYTKÁ RNI MARTIN A. Ž igová 1, E. Gáliková 1, T. Záborský 2 1 Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a MFN, Martin prednostka: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. 2 Regionálny ú rad verejného zdravotníctva, Martin Ú vod Keď Ladislav Dobrovits so spoločníkmi postavil v roku l889 v Turčianskom Svätom Martine továreň na drevenýohýbanýnábytok- dnešnú Tatra nábytkáreň, azda ani netušil, ž e na týchto stoličkách budú sedávať celé generácie. Stolička značky Tatra presvedčila. Bola dielom pracovitých rú k, precíznosti remeselné ho majstrovstva, vysokej kvality a spoľahlivosti. Materiál a metódy V roku 2003 sme na Klinike pracovného lekárstva a toxikológie (KPLaT) v Martine na vyž iadanie uvedené ho závodu vyšetrili 93 pracovníkov. Na základe harmonogramu vyšetrení sme u všetkých urobili: podrobnú pracovnú, osobnú a rodinnú anamné zu, terajšie ochorenie, (s cielenými otázkami zameranými na subjektívne ťaž kosti), objektívne vyšetrenie, niektoré laboratórne vyšetrenia (FW, krvnýobraz + diferenciál, moč chemicky, vstupný sú bor, p.p. vyšetrenie reumatických faktorov). Doplnkové vyšetrenia boli robené podľa druhu rizika. V prípade expozície tolué nu sme urobili biologické expozičné testy (BET) - kyselinu hipurovú, pri expozícii hluku - kompletné ORL a audiometrické vyšetrenie, pri expozícii drevné mu prachu okrem ORL vyšetrenia aj spirometrické vyšetrenie a rtg hrudníka. Podľa aktuálneho klinické ho stavu a subjektívnych ťaž kostí sme doplnili rtg pohybové ho aparátu (chrbtice, kĺbov horných končatín), resp. pri udávaní expozície na brú skach aj reopletyzmografické vyšetrenie horných končatín (HK), prípadne odborné neurologické, ortopedické, reumatologické či EMG vyšetrenie. Vyhodnotili sme jednotlivé rizikové práce a počty pracovníkov vykonávajú cich rizikové práce podľa druhu rizika: hluk, tolué n a kombinované riziká: hluk + drevnýprach, dlhodobé, jednostranné a nadmerné zaťaž enie (DNJZ) + toluén + drevnýprach, DNJZ + hluk + drevnýprach. Vyhodnotili sme priemernývek, priemernú dĺž ku expozície a fajčenie u celé ho sú boru ako i v samostatných sú boroch muž ov a ž ien. Osobitne sme vyhodnotili sú bor pracovníčok, ktorým boli hlásené profesionálne ochorenia z dlhodobé ho, nadmerné ho a jednostranné ho preťaž enia HK. Výsledky Z hľadiska expozície jednotlivým rizikovým faktorom bol najväčší počet pracovníkov exponovanýrizikové mu faktoru hluk kategórie Exponovaných bolo 36 pracovníkov (36,6%), (obr. l). Tolué nu bolo exponovaných len 9,7 % pracovníkov. Najväčší počet pracovníkov 39,7% bol exponovanýdnjz v kombinácii s ď alšími faktormi (toluén, drevnýprach a hluk). Rizikový faktor DNJZ a drevný prach boli na základe kvalifikovaného odhadu a meraní RÚ VZ zaradené do kategórie

358 toluén 9,70% n - 9 hluk + drevný prach 14% n -13 toluén + drevný prach + DNJZ hluk + drevný prach + DNJZ 15% 24,70% n - 14 n- 23 n ,7 % hluk 36,60% n - 34 Obr. 1. Rizikové práce v Tatra nábytkárni Martin Priemerný vek celé ho sú boru bol 40,5 roka (SD 9,6), priemerná doba expozície v uvedenom závode bola 14,7 roka (SD 11,4). Z uvedeného počtu 93 pracovníkov bolo 68,8% nefajčiarov, ostatok 31,2% tvorili fajčiari. Priemernýpočet vyfajčených cigariet za deň bol 11,4 cigarety a priemerná doba fajčenia 23,1 roka (obr. 2). Poč et (n) Vek Doba expozície F Fajcenie N Doba fajcenia Pocet vyfajc. cigariet Podozrenine na CHZP CHzP celý 93 40,5 14, ,1 11,4/den 8 6 sú bor (31,2 %) (68,8 %) Muž i 46 37,4 10, ,6 14/den 0 0 Ž eny 47 43,5 18, ,6! 8/den 8 6 (N) (+6,1r) (+7,8) Obr. 2. Chrakteristika sú boru Tatra nábytkáreň Martin 358

359 Po rozdelení sú boru na sú bor muž ov (46) a sú bor ž ien (47) sme zistili, ž e priemerný vek ž ien bol o 6,l roka vyšší (43,5 roka, SD 8,0) oproti muž om (37,4 roka, SD 10,2). Aj priemerná doba expozície bola u ž ien podstatne vyššia (l8,6 roka, SD 10,7) oproti muž om (10,8 roka, SD 10,8). Zaujímavé je zistenie, ž e priemerná doba fajčenia u ž ien bola podstatne vyššia (24,6 roka) oproti muž om (2l,6 roka), čo však pravdepodobne sú visí s aj vyšším vekom ž ien. Z uvedené ho počtu 93 vyšetrených pracovníkov, bolo u ôsmich vyslovené podozrenie na chorobu z povolania. V šiestich prípadoch sa po obdrž aní hygienického prieskumu, vypracovaného Regionálnym ú radom verejného zdravotníctva v Martine, hlásilo profesionálne ochorenie s DNJZ. Poč et Pohlavie Vek Doba Profesia + fajč enie (roky) expozície 6 Ž /N 50,5 25,5 3x brusičky na pás. (47-53) (16-33) a kotú č.brú skach 1x ručná brusička 2x obsluha dlabačky, čapovačky Diagnózy: 3 x syndróm karpálneho tunela (z toho: 2x v kombinácii s epikondylitídou 3 x epikondylitída (z toho: 2x v kombinácii s kubitálnou artrózou a s polyneuropatiou HK, 1x chronická recid. bez pozit. Rtg nálezu) Obr. 3. Choroby z povolania v Tatra nábytkárni Martin Sú bor profesionálnych ochorení z DNJZ tvorilo 6 ž ien. (obr. 3). Všetky boli nefajčiarky, ich priemerných vek bol 50,5 roka (SD 2,4) a priemerná doba expozície 25,5 roka (SD 7,1). Z hľadiska zastú penia jednotlivých profesií sa v 3 prípadoch jednalo o brusičku na pásových a kotú čových brú skach, 1x išlo o ručnú brusičku a 2x o pracovníčky, ktoré pracovali ako obsluha na drevoobrábajú cich strojoch - dlabačkách a čapovačkách. Obidve však mali predtým dlhoročnú expozíciu brusičiek na pásových a kotú čových brú skach. Z uvedeného počtu 6 profesionálnych ochorení z DNJZ sa v 3 prípadoch jednalo o syndróm karpálneho tunela (z toho 2x v kombinácii s epikondylitídou) a v 3 prípadoch o epikondylitidu (z toho 2x v kombinácii s kubitálnou artrózou a 1x o chronickú recidivujú cu epikondylitídu - bez pozitivity rtg nálezu). Z hľadiska profesií sme u brusičiek na pásových a kotú čových brú skach zistili: - v jednom prípade syndróm karpálneho tunela obojstranne ťaž ké ho stupňa (verifikovaný EMG vyšetrením), v kombinácii s radiálnou epikondylitídou preváž ne vpravo, - v jednom prípade ulnárnu epikondylitídu obojstranne preváž ne vpravo- v kombinácii s kubitálnou artrózou a chronickou recidivujú cou tendovaginitídou, 359

360 - v jednom prípade išlo o chronickú recidivujú cu ulnárnu epikondylitídu obojstranne preváž ne vpravo- bez pozitivity rtg nálezu (ochorenie bolo preto hlásené ako bolestné podľa tabuľky III). U ručnej brusičky bola prítomná radiálna a ulnárna epikondylitída obojstranne, preváž ne vpravo s polyneuropathiou HK verifikovaná EMG vyšetrením. U pracovníčok pracujú cich na dlabačke a čapovačke sa v jednom prípade potvrdil syndróm karpálneho tunela vľavo stredne ťaž kého stupňa (verif. EMG) a u druhej syndróm karpálneho tunela obojstranne ťaž kého stupňa v kombinácii s radiálnou epikondylitídou a kubitálnou artrózou vpravo. Z celkového počtu 93 vyšetrených pracovníkov Tatra nábytkárne Martin bolo v 8 prípadoch vyslovené podozrenie na chorobu z povolania (CHzP), v 6 prípadoch sa po potvrdení expozície hygienickým prieskumom a splnení krité rií DNJZ hlásila choroba z povolania profesionálne ochorenie z DNJZ. U všetkých profesionálnych ochorení z DNJZ išlo o pracovníčky s dlhoročnou expozíciou v riziku DNJZ (16-33 rokov), všetky mali ú kolovú prácu, pri ktorej podľa hygienického prieskumu plnili stanovené normy na viac ako 100% ( %) a v rokoch odpracovali niekoľko desiatok hodín nadčasov. Zvýšená expozícia toluénu, resp. profesionálne poškodenie organizmu z organických rozpú šťadiel neboli na základe biologických expozičných testov a klinické ho vyšetrenia zistené. Profesionálne poškodenie z hluku v odškodniteľnom stupni nebolo zistené. Jedenkrát bolo odporú čané preradenie pracovníka mimo rizika hluku a 2x kontrolné audiometrické vyšetrenie v skrátenom intervale o 1/2 roka. V troch prípadoch bolo odporú čané preradenie pracovníkov mimo prašného a dráž divého prostredia. Jednalo sa o dlhoročných fajčiarov s chronickou bronchitídou, obštrukčnou ventilačnou poruchou, resp. recidivujú cimi ochoreniami dýchacích ciest. Záver Na Slovensku sa ochorenia z DNJZ ako choroba z povolania hlásia od r Ich počet neustále narastá a stále patria medzi najčastejšie ChzP. Aj keď najväčší počet ochorení z DNJZ sa vyskytol v baníctve, ani ostatné odvetvia priemyslu nie sú zanedbateľné. Uvedené ochorenie už vyradilo z pôvodného zamestnania množ stvo ľudí v produktívnom veku (3). Ochorenia z DNJZ patria medzi ochorenia pohybového aparátu, ktoré sú veľmi často i dôvodom pracovnej neschopnosti a príčinou častej invalidity (1, 2). Zníž iť by ich mohli jednak opatrenia technického rázu s obmedzením mechanickej ľudskej práce, s obmedzením statickej práce pri nevhodných pracovných polohách a nedostatočných zotavovacích časoch v pracovných postupoch (4, 5). Dôlež itú ú lohu má však aj preventívna starostlivosť v zmysle včasného vyradenia nevhodných pracovníkov už pri vstupných prehliadkach pri znalostiach rizikových faktorov daného pracoviska, resp. včasné vyradenie a liečenie počínajú cich príznakov uvedených ochorení pri zistení počas periodických preventívnych prehliadok. Aj dodrž iavanie pracovných postupov a zníž enie resp. vylú čenie nárazovej práce môž e prispieť k dosiahnutiu toho cieľa (4). Aj keď počet profesionálnych ochorení z DNJZ za poslednýrok (2003) v SR klesol na 154 prípadov, stále patria medzi najčastejšie CHzP. Je nutné venovať pozornosť aj nábytkárskemu priemyslu a robiť všestranné opatrenia, ktoré by viedli k zlepšeniu pracovných podmienok a poklesu ChzP aj v tomto odvetví. Literatú ra: 1. Brhel, P., Urban, P.: Profesionální nemoci pohybového aparátu a nervů končetin z dlouhodobého nadměrného jednostraného přetěž ování. Č es. Pracov. Lék., 1, 2000, č. 3, s Brhel, P., Říhová, A., Dufek, J., Benešová, E., Streitová, H.: Profesionální syndrom karpálního tunela. Pracov. Lék., 1999, 51, č. 3, s

361 3. Buchancová, J. a kolektív: Ochorenia z dlhodobého nadmerného a jednostranného zaťaž enia končatín. In: Pracovné lekárstvo a toxikológia. Martin, Osveta 2003, 1133 s, (s ). 4. Korolová, E.: Retrospektivní pohled na profesionální nemoci z přetíž ení v královéhradském regionu. Pracov. Lék., 56, 2004, č. 3, s Mirka, G.: Ergonomics in the Furniture Manufacturing Industry, www. aiha, org/abs04/ po111.htm 361

362 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 DLHODOBÉ NADMERNÉ A JEDNOSTRANNÉ ZAŤ AŽENIE KONČ ATÍN HLÁ SENÉ CHOROBY Z POVOLANIA A RIZIKOVÉ PRÁ CE V SLOVENSKEJ REPUBLIKE V ROKOCH L. Hubač ová Úrad verejného zdravotníctva SR, Bratislava hlavný hygienik SR: h. doc. MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Úvod V Slovenskej republike sa v posledný ch desať roč iach dostávajú do popredia pracovnolekárskej problematiky ochorenia podporno-pohybovej sústavy (PPS). To predstavuje problém nielen zdravotnícky, ale aj ekonomický, a to v sú vislosti s finanč nou kompenzáciou pracovnej neschopnosti, prípadne priznanej choroby z povolania zamestnancov. V SR sa v rámci položky 29 zoznamu chorôb z povolania (7) priznávali choroby sú visiace s prácou, postihujú ce rôzne tkanivá podporno-pohybovej sú stavy najmä na horný ch konč atinách v dôsledku nadmerného lokalizovaného zať aženia a poškodenia periférnych nervov, tiež na horný ch konč atinách, najmä v dôsledku kompresie na kritický ch miestach. Od r je v SR účinná novela zákona o sociálnom poistení (9), v ktorej prílohe je položka 29 zoznamu chorôb z povolania opätovne venovaná chorobám z dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia- ochorenia kostí, kĺbov, šliach a nervov konč atín. Od r riešia ú rady verejného zdravotníctva v Slovenskej republike pod gestorstvom Úradu verejné ho zdravotníctva SR projekt zameraný na sledovanie vý skytu ochorení z dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia (DNJZ) u zamestnancov v Slovenskej republike, ktorého cieľom je vypracovať návrhy na preventívne opatrenia v tejto oblasti. Materiál a metódy Z databázy ú dajov poskytnutej Ústavom zdravotníckych informácií a štatistiky (ÚZIŠ) v Bratislave sa spracovali ú daje, tý kajú ce sa chorôb z povolania za roky , s osobitný m zreteľom na položku 29 zoznamu chorôb z povolania ochorenia z dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia konč atín (1). Z registra ASTR (automatický systém triedenia rizík) na Úrade verejné ho zdravotníctva SR sa získali informácie o expozícii zamestnancov v SR vystavený ch riziku práce z DNJZ vo vyše uvedený ch rokoch. O ukonč ený ch prípadoch pracovnej neschopnosti (PN) zamestnancov v SR sa použila informácia ÚZIŠ (6). Vý sledky Na obr. 1 je prezentovaný poč et všetký ch priznaný ch chorôb z povolania za roky v SR. Celkový poč et chorôb z povolania v SR preukazuje klesajú ci trend, zatiaľ č o poč et chorôb z DNJZ má vzostupný trend. V r bolo v SR hlásený ch celkom 726 chorôb z povolania, v r celkom 660 prípadov a v r celkom 551 prípadov. Poč et hlásený ch chorôb z povolania z DNJZ v r bol 107 prípadov (t. j. 14,7 % zo všetký ch chorôb z povolania), v r. 2000: 158 prípadov (t. j. 23,9 % zo všetký ch chorôb z povolania) a v 2003 bolo priznaný ch 154 prípadov (t. j. 27,9 % zo všetký ch hlásený ch chorôb z povolania). V r sa hlásené choroby povolania z DNJZ vyskytli na 3. mieste v poradí všetký ch chorôb z povolania, od r sú tieto choroby na 1. mieste v poradí zo všetký ch hlásený ch chorôb z povolania v Slovenskej republike. 362

363 poč et CHzP Všetky CHzP DNJZ Obr. 1. Poč et všetký ch hlásený ch chorôb z povolania (CHzP) a chorôb z povolania z dlhodobé ho nadmerné ho a jednostranného zať aženia (DNJZ) v rámci položky 29 zoznamu chorôb z povolania v r v SR (1) V rokoch bolo v SR celkom hlásený ch 1279 chorôb z povolania z DNJZ (z toho 459 žien). V položke 29-1 (choroby mazový ch vač kov zo stále trvajú ceho lokálneho tlaku) bolo hlásený ch 15 prípadov (z toho 5 žien), v položke 29-2 (choroby šliach, šľachový ch pošiev a svalový ch ú ponov z nadmerného preť aženia) 739 prípadov (z toho 261 žien), v položke 29-3 (postihnutie meniskov) boli hlásené 2 prípady (muži) a v položke 29-4 (obrna nervov vrátane lakť ového z trvalého miestneho tlaku) celkom 523 prípadov (z toho 193 žien). Najvyšší poč et hlásený ch chorôb z povolania z DNJZ bol teda v položkách 29-2 a PN / zamestnancov Obr. 2. Poč et ukonč ený ch prípadov pracovnej neschopnosti (PN) na zamestnancov v r v SR z dôvodu chorôb svalovej a kostrovej sú stavy a spojivového tkaniva (6) Na obr. 2 je prezentovaný poč et ukonč ený ch prípadov pracovnej neschopnosti (PN) na zamestnancov za roky v SR z dôvodu chorôb svalovej a kostrovej sú stavy a spojivového tkaniva. Tieto vykazujú od r klesajú ci trend. V r bolo v SR všetký ch ukonč ený ch prípadov PN na zamestnancov, v r došlo k poklesu na prípadov a v r na prípadov PN na zamestnancov. V r sú tieto choroby na 2. mieste v poradí a predstavujú 18,8 % všetký ch PN. Na

364 mieste v poradí sú choroby dýchacej sústavy: 44,2 % všetký ch ukonč ený ch prípadov pracovnej neschopnosti. V tab. 1 je uvedený poč et hlásený ch chorôb z povolania podľa hlavný ch oddielov odvetvovej klasifikácie ekonomický ch č inností (OKEČ) (5) v položke 29 zoznamu chorôb z povolania v rokoch Na 1. mieste v poradí bola priemyselná výroba: 572 prípadov, na 2. mieste ť ažba nerastný ch surovín: 449 prípadov, na 3. mieste bolo poľnohospodárstvo, poľovníctvo a lesné hospodárstvo: 166 prípadov a na 4. mieste stavebníctvo: 50 priznaný ch chorôb z povolania. Tab. 1. Poč et hlásený ch chorôb z povolania podľa odvetvovej klasifikácie ekonomický ch č inností v položke 29 zoznamu chorôb z povolania v Slovenskej republike v rokoch Rok OKEČ A C D F Iné Spolu Spolu Legenda: A Poľnohospodárstvo, poľovníctvo a lesné hospodárstvo C Ťažba nerastný ch surovín D Priemyselná vý roba F Stavebníctvo Na obr. 3 je uvedený poč et zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce v SR v rokoch Z grafu vyplý va znižujú ci sa trend výskytu zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce u mužov i u žien. V r. 1996: zamestnancov (z toho žien), v r. 2003: zamestnancov (z toho žien). poč et zamestnancov celkovýpoč et zamestnancov muž i ž eny Obr. 3. Celkový poč et zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce v Slovenskej republike v r (1) 364

365 V r v priemere 6,3 % nemocensky poistený ch zamestnancov v SR vykonávalo rizikové práce. Pri rozdelení rizikový ch prác podľa faktorov sa zistilo, že v r na 1. mieste je hluk : zamestnancov, na 2. mieste prach.: zamestnancov. DNJZ sa zaraďuje na 7. miesto v poradí faktorov rizikový ch prác v uvedenom roku poč et zamestnancov poč et exponovaných zamestnancov DNJZ muž i ž eny Obr. 4. Poč et zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce s dlhodobý m nadmerný m a jednostranný m zať ažením (DNJZ) v SR v r (1) Na obr. 4 je uvedený poč et zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce (faktor DNJZ) v SR v rokoch Z grafu vidieť výrazne zvyšujú ci sa trend poč tu zamestnancov (mužov i žien) vykonávajú cich rizikové práce (faktor DNJZ): v r. 1996: 1756 zamestnancov (z toho 722 žien), v r. 2003: 3695 zamestnancov (z toho 1018 žien). V tab. 2 je uvedený poč et zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce (faktor DNJZ) v r podľa odvetvia ekonomický ch č inností. Na 1. mieste bola priemyselná vý roba: 1834 zamestnancov, (z toho 961 žien), na 2. mieste ť ažba nerastný ch surovín: 1687 zamestnancov, (z toho 3 ženy). Tab. 2. Poč et zamestnancov vystavený ch riziku dlhodobé ho nadmerné ho a jednostranné ho zať aženia v Slovenskej republike v roku 2003 (rozdelenie podľa odvetvovej klasifikácie ekonomický ch č inností OKEČ) poradie OKEČ Poč et zamestnancov Názov celkom z toho žien 1 Priemyselná vý roba Ťažba nerastný ch surovín Zdravotníctvo a sociálne služby Poľnohospodárstvo a lesné hospodárstvo Stavebníctvo Školstvo 1 0 Spolu V r bolo v SR nemocensky poistený ch zamestnancov. V OKEČ priemyselná vý roba: zamestnancov (20,3 % všetký ch zamestnancov), v ť ažbe nerastný ch surovín zamestnancov (0,5 %), v zdravotníctve a sociálnej starostlivosti

366 915 zamestnancov (4,9 % ), v OKEČ poľnohospodárstvo a lesné hospodárstvo zamestnancov (3,7 %) a v OKEČ stavebníctvo zamestnancov (2,7 %). V prepoč te zamestnancov zaradený ch v rizikový ch prácach na zamestnancov v SR v r sa zistilo, že celkom zamestnancov/ nemocensky poistený ch zamestnancov je zaradený ch v rizikový ch prácach. V OKEČ priemyselná vý roba je tento poč et / zamestnancov, v ť ažbe nerastný ch surovín zamestnancov/ , v zdravotníctve a sociálnej starostlivosti / zamestnancov, v poľnohospodárstve a lesnom hospodárstve / zamestnancov a v stavebníctve 2 863/ zamestnancov. Najvyšší poč et tý chto zamestnancov v prepoč te na zamestnancov je v odvetvovej klasifikácii priemyselná vý roba. V tab. 3 sú zamestnanci vykonávajú ci rizikové práce (faktor DNJZ) v r rozdelení podľa profesie. Na 1. mieste boli baníci, lámač i v uhoľný ch baniach: 1163 mužov, na 2. mieste montážni robotníci montujú ci elektrické zariadenia: 607 žien. Profesie sú číslované podľa Jednotnej sú stavy sociálno-ekonomický ch klasifikácií (2). Tab. 3. Poč et zamestnancov vystavený ch riziku dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia v Slovenskej republike v roku 2003 (rozdelenie podľa profesií) poradie PROFESIA Zamestnancov Názov celkom žien 1 Baníci, lámač i v uhoľný ch baniach Montážni robotníci montujú ci elektrické zariadenia Obsluha banského zariadenia Murári, kamenári, omietkari Obsluha zariadení na ť ahanie a pretláč anie kovov Robotníci pri vý robe skla, vrátane brusič ov a leštič ov Krajčírky, vyšívač i a pracovníci v príbuzný ch odboroch Diskusia V našich viacerý ch predchádzajú cich štú diách sme sa zaoberali problematikou chorôb z povolania, ako aj rizikový ch prác s faktorom dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia (13, 14, 15 a i.). Údaje zo zdravotníckej štatistiky, tý kajú ce sa hlásený ch chorôb z povolania z dôvodu dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia v SR práci možno porovnať s vý sledkami autorov v Českej republike. Sladká (17) prezentuje vývoj poč tu chorôb z povolania v ČR v rokoch Poč et hlásený ch chorôb z DNJZ v ČR v r bol celkom 345 prípadov, č o je 13,7 % všetký ch hlásený ch chorôb z povolania v ČR, v r. 1999: 346 prípadov, č o predstavuje 18,8 % hlásený ch chorôb z povolania v ČR. Fenclová (10) uvádza, že v r v ČR, kedy bolo celkom 369 chorôb hlásený ch ako ochorenie z DNJZ, bol najč astejšie hlásený syndróm karpálneho tunela a obojstranné alebo jednostranné epikondylitídy. Fenclová (11) v ďalšej práci analyzuje profesionálne ochorenia hlásené v Českej republike v r V uvedenom roku v Českej republike pretrvával klesajú ci trend celkového poč tu hlásený ch profesionálnych ochorení, zaznamenaný v posledný ch rokoch. Celkove bolo v ČR v r hlásený ch 1600 profesionálnych ochorení (977 u mužov a 623 u žien). Najč astejšie boli postihnutí zamestnanci z odvetví ekonomickej č innosti zdravotníctvo (16,3 %) a z ťažby uhlia a rašeliny (13,8 %). Až 37,6 % profesionálnych ochorení bolo vyvolaný ch pôsobením fyzikálnych faktorov. Zo všetký ch hlásený ch profesionálnych ochorení bol najč astejšie hlásený syndróm karpálneho tunela z preť ažovania horný ch konč atín (167 prípadov) a z vibrácií (157 prípadov). V SR je zdravotníctvo a sociálna starostlivosť v r na 4. mieste v poradí všetký ch hlásený ch chorôb z povolania, 366

367 a to za OKEČ priemyselná výroba, ť ažba nerastný ch surovín a poľnohospodárstvo a lesné hospodárstvo. Poškodením periférnych nervov (predovšetký m n. medianus) z preť ažovania ochoreli v ČR v r najč astejšie zamestnanci pri výrobe nekovový ch výrobkov a pri výrobe kovový ch konštrukcií a výrobkov z kovu. Choroby šliach, šľachový ch puzdier, ú ponov a kĺbov z preť aženia konč atín sa zistili najviac u zamestnancov pri výrobe nekovový ch vý robkov. Autorka referuje, že premenlivosť niektorý ch medicínskych i nemedicínskych faktorov ovplyvňujú cich hlásenie profesionálnych ochorení sťažuje hodnotenie dlhodobý ch vý vojový ch trendov v poč te hlásený ch profesionálnych ochorení v ČR. Ide najmä o zmeny niektorý ch posudkový ch kritérií a zoznamu chorôb z povolania v roku 1996, o nedostatky v poskytovaní služieb zdravia pri práci v podnikoch, ako aj disimuláciu zamestnancov z obavy zo straty zamestnania a ďalších sociálnych alebo ekonomický ch dopadov. Kuč era (16) v rámci informácie o kategorizácii prác a jej spracovaní a o poč te zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce uvádza, že v Českej republike bolo ku dňu evidovaný ch zamestnancov vykonávajú cich rizikové práce, z toho v rizikovom faktore fyzická záť až zamestnancov. Tieto ú daje, kedy bol stav vkladania do nového informač ného systému v zač iatkoch, nevystihujú presne situáciu v ČR v r Podľa informácie Hlaváč a (12) je poč et zamestnancov v ČR vykonávajú cich rizikové práce k dátumu celkom osôb. Faktor fyzická záť až ( zamestnancov, č o je 22,3 % ) je na 5. mieste v poradí, a to za faktorom hluk, biologické faktory, prach a psychická záť až. Špecifikácia jednotlivý ch rizikový ch faktorov, medzi iný mi aj fyzickej záť aže, je uvedená vo Vyhláške MZ ČR (8). Analý za chorôb z povolania je vý znamnou informáciou o stave pracovného prostredia a pracovný ch podmienok z hľadiska ochrany zdravia. Vý skyt hlásený ch chorôb z povolania je dôležitý m podkladom na hodnotenie účinnosti primárnej prevencie, ale aj ú rovne vyhľadávania tý chto ochorení. Na poklese hlásený ch chorôb z povolania v SR v posledný ch rokoch sa podieľa disimulácia zamestnancov z obavy zo straty zamestnania alebo preradenia na menej platenú prácu a pod. Na poklese hlásený ch chorôb z povolania sa podieľa aj chý bajú ca legislatívna ú prava, ktorá by umožnila rozvoj služieb zdravia pri práci v prvej línii kontaktu so zamestnancami. Pokles poč tu ukonč ený ch prípadov pracovnej neschopnosti v Slovenskej republike z dôvodu chorôb podporno-pohybovej sústavy nie je možný vysvetliť tým, že by sa znižoval poč et zamestnancov, ktorí majú výrazné ť ažkosti, prípadne ochorenia podporno-pohybovej sú stavy. Pracovnú neschopnosť zrejme využívajú iba v nevyhnutný ch prípadoch, zrejme z obáv z nízkej finanč nej kompenzácie pracovnej neschopnosti, prípadne obáv zo straty zamestnania a pod. Vyhlasovanie a evidencia prác spojený ch so zvý šený m rizikom poškodenia zdravia pri práci je podkladom na realizáciu preventívnych opatrení na vylúčenie alebo zníženie rizika zo strany zamestnávateľov, na zvýšený zdravotný dohľad zo strany orgánov na ochranu zdravia ako aj na zabezpeč enie vykonávania cielený ch preventívnych lekárskych prehliadok zamestnancov. Príč in, ktoré viedli k zníženiu poč tu zamestnancov v rizikový ch profesiách, je viacero. Je to napríklad zánik firiem a rušenie ich č inností, zabezpeč ovanie niektorý ch prác dodávateľský m spôsobom (živnostníkmi - samozamestnávateľmi, ktorí sa nedostali do evidencie rizikový ch prác), prechod zamestnancov do živnostenskej sfé ry a zlepšenie pracovný ch podmienok, resp. odstránenie rizík a pod. Vý sledky sledovania výskytu chorôb z povolania z dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia v SR, boli jedný m z podkladov pre vypracovanie odborného usmernenia hlavné ho hygienika SR na zabezpeč enie jednotné ho postupu ú radov verejné ho zdravotníctva v SR (bý valý ch štátnych zdravotný ch ú stavov) pri prešetrovaní a hodnotení 367

368 pracovný ch podmienok pri podozrení na profesionálne ochorenie z DNJZ vydaného v r (4). V r bolo vydané odborné usmernenie hlavné ho hygienika SR pre orgány na ochranu zdravia v SR na zabezpeč enie jednotné ho postupu pri vý kone štátneho zdravotné ho dozoru pri práci s bremenami v nadväznosti na nové nariadenie vlády SR č.204/2001 o minimálnych bezpeč nostný ch a zdravotný ch požiadavkách pri práci s bremenami (3). Nedostatky zistené pri vý kone štátneho zdravotného dozoru pri práci s bremenami sú podkladom pre orgány na ochranu zdravia na nariadenie opatrení na predchádzanie ochoreniam súvisiacich s prácou, vrátane ochorení podporno-pohybového systému (predovšetký m ochorení z dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia). Záver Na základe našich zistení, ako aj zo skú seností našich i zahranič ný ch autorov vyplý va potreba venovať zvýšenú pozornosť prevencii vzniku chorôb podporno-pohybovej sú stavy, predovšetký m chorôb z DNJZ (cielené preventívne lekárske prehliadky, rekondič né pobyty u vybraný ch profesií, ergonomické uspôsobenie pracovné ho miesta, zníženie, prípadne odstránenie nadmernej fyzickej záť aže mechanizáciou, automatizáciou a pod.). Literatú ra: 1. Choroby z povolania, profesionálne otravy a iné poškodenia zdravia pri práci v SR Zdravotnícka štatistika. Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky Bratislava, Jednotná sú stava sociálno-ekonomický ch klasifikácií, č asť 7, Klasifikácia zamestnaní, I. zväzok, I. vydanie, Federálny štatistický ú rad, Nariadenie vlády SR č. 204/2001 Z.z. o ochrane zdravia pri práci s bremenami. 4. Odborné usmernenie na zabezpeč enie jednotného postupu štátnych zdravotný ch ú stavov v SR pri prešetrovaní a hodnotení pracovný ch podmienok pri podozrení na profesionálne ochorenie z dlhodobého nadmerného a jednostranného zať aženia. Informač ný bulletin hlavného hygienika SR, 2002, č. 10, s Odvetvová klasifikácia ekonomický ch č inností. Štatistický ú rad SR, ŠEVT Bratislava, 1994, 233 s. 6. Ukonč ené prípady pracovnej neschopnosti pre chorobu a ú razy v SR Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky Bratislava, Vyhláška MPSVR SR č. 149/1988 Zb., ktorou sa vykonáva zákon č. 100/1988 Zb. o sociálnom zabezpeč ení. 8. Vyhláška MZ ČR č. 432/2003 Sb. z., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategórií, limitní hodnoty ukazatelů biologický ch expozič ních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologický ch expozič ních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologický mi č initeli. 9. Zákon NR SR č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení. 10. Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D., Lebedová, J., Vejlupková, J.: Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce Pracov. Lék. 51, 1999, č. 4, s Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D., Lebedová, J., Lukáš, E., Navrátil, T.: Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce České pracov. lék., 4, 2003, č. 2, s Hlaváč, P., Kuč era, I.: Profesionální expozice pracovníků faktorům pracovního prostředí ve vztahu k hlášený m nemocem z povolání v roce 2003.České pracov. lék., 5, 2004, č. 2, s Hubač ová, L., Krutý, F., Janoušek, M., Wsólová, L.: Ochorenia v položke 29 Zoznamu chorôb z povolania u vybraný ch profesií v rokoch v Slovenskej republike. Informač ný bulletin hlavného hygienika SR, ŠZÚ SR Bratislava, 2001, č. 10, s Hubač ová, L., Krutý, F., Janoušek, M., Križanová, D., Benkó, Š., Wsólová, L.: Professional Musculoskeletal Overstrain Diseases at Workers in the Slovak Republic: from In: Proceedings from the XVIth World Congress on Safety and Health at Work, Vienna, CD Catalogue. 15. Hubač ová, L., Krutý, F., Janoušek, M.: Najzávažnejšie ochorenia v položke 29 Zoznamu chorôb z povolania u vybraný ch profesií v rokoch v SR. České pracov. lék., 3, 2002, č. 2, s Kuč era, I., Hlaváč, P.: Kategorizace prací a její zpracování v Informač ním systému hygienické služby. České pracov. lék., 4, 2003, č. 4, s Sladká, K.: Nemoci z povolání v České republice v letech Pracov. Lék., 52, 2000, č. 3, s

369 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 DESKRIPTÍ VNA PRIEREZOVÁ ŠTÚ DIA Ť AŽ KOSTÍ PODPORNO-POHYBOVÉ HO SYSTÉ MU U VYBRANÝ CH ZAMESTNANCOV V STROJÁ RSKOM PODNIKU L. Kobetič ová 1, K. Hatiar 2, M. Šulcová 1 1 Katedra hygieny a epidemioló gie, FZSP Trnavská univerzita dekan: prof. MUDr. V. Krč méry, DrSc. 2 Katedra priemyselného inž inierstva a manaž mentu, Materiálovo-technologická fakulta STÚ, Trnava dekan: prof. Ing. J. Sablik, CSc. Ú vod V posledných rokoch sa u zamestnancov SR dostáva do popredia pracovno-lekárskej problematiky výskyt chorôb podporno-pohybového ústrojenstva. Ť až kosti podporno-pohybového aparátu predstavujú závaž ný zdravotný problém v našej spoloč nosti a dopad ich chorobnosti na spoloč nosť je znač ný. Týmto ť až kostiam sa dostáva relatívne menej pozornosti ako iným chorobám (kardiovaskulárne a onkologické ochorenia) v dôsledku pomerne limitovaného vplyvu na úmrtnosť, ale na druhej strane sú najväčším bremenom verejného zdravotníctva. Tieto ochorenia sa stávajú civilizač nou chorobu číslo jedna a vznikajú následkom jednostrannej záť až e organizmu č loveka, následkom nedostatku správnej relaxácie a tiež následkom stresu alebo náhleho prepätia síl pri celkovo nízkej úrovni telesnej kondície. Ich výskyt sa dáva do súvislosti aj s nedostatkami na pracoviskách z hľadiska ergonó mie a nedostatoč ným prispôsobením práce a pracovných podmienok mož nostiam a schopnostiam organizmu postihnutých pracovníkov (8). Aj keď sú to väčšinou ochorenia, ktoré neohrozujú ž ivot č loveka, zapríč iňujú č astú a dlhodobú pracovnú neschopnosť, ktorá sa môž e konč iť invalidizáciou. Sú problémom najmä preto, lebo súvisia aj s mimopracovnými aktivitami (napr.: šport, hobby a pod.) a s niektorými ochoreniami (napr.: postihnutie oblič iek, reumatoidná artritída) a je ť až ké urč iť podiel spôsobený výhradne prácou. Napríklad u celej populácie mimopracovné príč iny spôsobujú bolesť dolnej č asti chrbta viac ako pracovné príč iny. Napriek takýmto prípadom sa ť až kosti podporno-pohybového systému faktormi pracovného prostredia zhoršujú (11). Z ergonomického hľadiska sú veľmi dôlež ité ochorenia z dlhodobého, jednostranného a nadmerného zať až enia. Za posledných šesť rokov sú tieto ochorenia na Slovensku na prvom mieste v celkovom poradí chorôb z povolania. Ich výskyt je kolísavý, ale neustále stúpa. Najč astejšie sa vyskytujú v priemyselnej výrobe a podľa odvetvovej klasifikácie ekonomických č inností je priemyselná výroba za posledné roky na prvom mieste č o sa týka celkového poč tu chorôb z povolania ako aj ochorení z DJNZ (19). V priemyselných krajinách náklady na zdravotnú starostlivosť a kompenzácie spojené s týmito ochoreniami za posledné desať roč ie prudko stúpajú (16). Preto je dôlež itá nielen lieč ba ale najmä prevencia týchto ochorení. V rámci prevencie je dôlež ité uplatňovať ergonomické opatrenia, ktoré sa zameriavajú na prispôsobenie pracovných podmienok č loveku tak, aby nedochádzalo k poškodeniu jeho zdravia a aby sa docielil aj ekonomický prínos (2). 369

370 Materiál a metó dy Štúdia sa realizovala v strojárskom podniku na opravu vozňov a podvozkov. Sledovaný súbor tvorilo 104 zamestnancov (zámoč níkov a zvárač ov). Zámoč níci vykonávajú nasledovné pracovné úlohy: demontáž a montáž jednotlivých č astí vozňov, zistenie závad, ich oprava pri poškodení alebo pri nových rekonštrukciách, vykonanie periodických prehliadok osobných alebo nákladných vozňov, brúsenie jednotlivých č astí, strihanie plechov, úprava a obsluha lisov, ohýbanie materiálov na lisoch, ruč né a strojové ohýbanie za tepla, rezanie kyslíkom, ruč né rezanie a práce na dielenských strojoch. Zvárač i vykonávajú bodové zváranie, zváranie súč iastok a konštrukcií z plechov, ocele, hliníku, mosadze, farebných kovov a ich zliatin, zváranie pomocou elektrického oblúka alebo CO 2 pod ochrannou atmosférou a strojové rezanie kyslíkom. Vykonali sme ergonomickú analýzu formou prierezovej štúdie zameranej na identifikáciu problémov vo forme ť až kostí podporno-pohybového systému súvisiacich s prácou zamestnancov vo vybraných prevádzkach s cieľom získať podklady na ich analýzu a návrh preventívnych opatrení. Použ ili sme 2 metó dy práce. Prvou metó dou bolo použ itie dotazníka na zisť ovanie výskytu, lokalizácie a intenzity ť až kostí podporno-pohybového systému. Jedná sa o modifikáciu pôvodného Nordic questionnaire, vytvorenú na Univerzite v Iowe a ďalej upravenú na oddelení ergonó mie Ú stavu preventívnej a klinickej medicíny v Bratislave (7). Prvá č asť dotazníka poskytuje základné demografické a anamnestické údaje, ďalej údaje umož ňujúce charakterizovať telesnú stavbu zamestnanca a pracovnú č innosť ktorú vykonáva. Druhá č asť dotazníka sa skladá z dvoch stĺpcov, pre 9 oblastí tela a slúž i na zisť ovanie údajov o výskyte, lokalizácii a intenzite ť až kostí PPS za posledných 12 mesiacov. V prvom stĺpci v riadku pre príslušnú č asť tela zamestnanca označ ia lokalizáciu svojich ť až kostí prostredníctvom alternatív odpovedí áno/nie. V druhom stĺpci respondenti označ ia, č i ich ť až kosti dosiahli taký stupeň intenzity, ž e museli vyhľadať lekársku pomoc. Na znázornenie sledovaných telesných č astí naraz na pravú i ľavú č asť tela je v pravej hornej č asti dotazníka zobrazená ľudská postava s grafickým naznač ením uvedených č astí tela. Tretia č asť dotazníka obsahuje 15 faktorov, ktoré sa zvyč ajne podieľajú na vzniku ť až kostí a chorôb PPS, ktorých vplyv sledované osoby subjektívne bodujú na škále od 0 do 10. Pri hodnotení sa buď priamo vychádza z bodov, ktoré sledované osoby pridelili jednotlivým faktorom, alebo na použ itie epidemiologických metó d hodnotenia sa výsledky upravia tak, ž e označ enie bodov 1 až 10 indikujú prítomnosť príslušného faktora a odpoveď 0 indikuje neprítomnosť faktora. Štvrtá č asť dotazníka umožňuje v prípade informovaného súhlasu zamestnanca uviesť jeho meno a adresu ošetrujúceho lekára. Podpisom vyjadruje svoj súhlas so zaradením do ergonomického programu a s hodnotením úč innosti prijatých ergonomických opatrení v budúcnosti. Na získanie informovaného súhlasu sledovaných osôb boli použ ité tieto materiály a dokumenty: informač ný list pre úč astníka v ergonomickom programe, informovaný súhlas s poskytnutím dát na posúdenie vybraných prevádzok z hľadiska ergonó mie v rámci prípravy a realizácie ergonomického programu a informácia o vypĺňaní dotazníkov. Z rozdaných 200 dotazníkov sa nám vrátilo 104 (52% návratnosť ). Hlavné anamnestické údaje sledovaného súboru sú uvedené v tab. 1. Druhou metó dou bolo vyhotovovanie videozáznamov na úč ely dokumentácie zistených rizikových faktorov a na zistenie príč in problémov. Záznamy sme vyhotovili v prevádzkach na opravu nákladných vozňov a podvozkov. Ú daje boli spracované programom EpiInfo

371 Tab.1. Hlavné anamnestické údaje sledovaného súboru (aritm.priemer a [smerod.odchýlka], alebo %) Poč et respondentov 104 Odpracované roky v danej profesii [s.d.] 18,2 [10,2] Vyuč enosť v terajšej profesii (%) 73,1 Pracovníci v normálnom pracovnom pomere (%) 96,2 Pohlavie (% muž i / % ž eny) 100,0 / 0,0 Priemerný vek v rokoch [s.d.] 40,5 [9,3] Priemerná výška (v cm) [s.d.] 176,6 [6,3] Priemerná hmotnosť (v kg) [s.d.] 80,6 [9,5] Poč et pravákov (%) 95,0 Výsledky a diskusia Sledovaný súbor tvorilo 104 respondentov iba muž ského pohlavia. Vek respondentov sa pohyboval od rokov. Najviac zamestnancov bolo vo vekovej kategó rii rokov (32,7%). Najmenšiu skupinu tvorili zamestnanci vo veku menej ako 24 rokov (3,8%). Podľa profesie súbor tvorilo 37,5% zvárač ov a 62,5% zámoč níkov. Z hľadiska pracovného zať až enia je práca zámoč níkov fyzicky nároč nejšia ako práca zvárač ov. Pracovná č innosť zvárač ov spočíva hlavne v zvarovaní jednotlivých komponentov vozňov pri poškodení alebo opravách. Ú lohou zámoč níkov je pripraviť miesto zvaru, okrem toho vykonávajú demontáž a montáž vozňov, č o súvisí s manipuláciou, prenášaním ť až kých predmetov a s používaním rôznych strojov a nástrojov. Pri analýze pracovnej expozície sme zistili štatisticky významný rozdiel vo veku podľa poč tu odpracovaných rokov, prič om so stúpajúcim vekom stúpa aj poč et odpracovaných rokov. Toto zistenie na jednej strane môž e prispieť k zvýšenému poč tu ť až kostí PPS, ale na druhej strane by malo mať pozitívny úč inok v tom, ž e zamestnanci by mali ovládať bezpeč né pracovné postupy a opatrenia ako sa vyhnúť mož ným ť až kostiam. V analýze sme sa zamerali aj na sledovanie vzť ahu telesnej výšky k veku, profesii a pracovnej expozícii. Súbor tvorí predovšetkým kategó ria vysokých muž ov nad 177 cm (44,2%). Kategó riu vysokých sme našli vo vekovej skupine rokov (39,1%), kde mala aj kategó ria malých (menej ako 171 cm) najväč šie zastúpenie (36,8). Zamestnanci strednej postavy ( cm) sú predovšetkým vo veku rokov. V uvedenom prípade nebol zaznamenaný štatisticky významný rozdiel telesnej výšky podľa veku. Sledované profesie sa štatisticky významne nelíšia ani vo výskyte telesnej výšky v sledovaných vekových kategó riách. Zvárač i prevládajú v kategó rii vysokých (56,4%) a zámoč níci v kategó rii strednej postavy (41,5%). Ďalším dôlež itým faktorom, ktorý sme sledovali bol vzť ah BMI k iným charakteristikám. Náš súbor tvorili predovšetkým zamestnanci v kategó rii robustní (45,6%) a adektvátni (27,2%). Štatisticky významný rozdiel sme zaznamenali pri vzť ahu medzi vekom a BMI, č o súvisí s narastaním hmotnosti s pribúdajúcim vekom a nižšou fyzickou aktivitou vo vyššom veku. Zamestnanci nad 50 rokov prevaž ujú v kategó rii robustných (60%) aj obéznych (25%). Viac ako polovica respondentov vo veku rokov je v kategó rii robustných. Najmladšie vekové skupiny sú zastúpené v kategó rii štíhlych a adekvátnych. Analýza výskytu ť až kostí PPS ukázala, ž e celkovo ť až kosť ami trpí až 98,1% zamestnancov. Zamestnanci sa až v 84,6% sťažujú na bolesť dolnej č asti chrbta, prič om u zámoč níkov sa vyskytuje č astejšie ako u zvárač ov. Tento fakt mož no pripísať ť až kej fyzickej 371

372 práci, manipulácii s ťaž kými bremenami a neprirodzeným pracovným polohám (najmä flexii a extenzii, nakláňaniu trupu do strán a jeho otáč aniu okolo svojej osi), č o sa nám potvrdilo aj na základe videozáznamu. Rovnaké dôkazy našli vo svojich štúdiách aj Marras (12) a Hoogendoorn et al. (9). Bernard (1) takisto zistil vzť ah medzi ť až kou fyzickou prácou a bolesť ou chrbta. Vyšší výskyt bolesti chrbta v súvislosti s ťažkou fyzickou prácou zaznamenal Bigos (5) v priemysle v porovnaní s inými odvetviami. Druhou najč astejšie postihnutou č asť ou tela u oboch profesií s prevahou u zámoč níkov boli kolená. Výskyt bolesti kolien sa v tomto prípade dáva do súvislosti s pracovnými úlohami, pri ktorých si práca kvôli nadmernej veľkosti a hmotnosti materiálu vyž aduje vykonávať opravy a rekonštrukcie v rôznych polohách. U respondentov sme zistili aj väč ší výskyt bolesti šije, ktorá bola tretím najč astejšie sa vyskytujúcim postihnutím. Na základe pozorovania sa domnievame, ž e bolesť šije je spôsobená nakláňaním hlavy dopredu a prudkým toč ením hlavy do strán. Podľa Chaffina (10) nakláňanie hlavy/šije dopredu o viac ako 30 zvyšuje únavu extenzoru krku. Na jednoznač ný vzť ah medzi flexiou šije (s kritickým uhlom 15 ) a ť až kosť ami šije poukázal Ohlsson et al., (14). Naopak vzť ah medzi toč ením hlavy a postihnutím šije nie je kvôli nedostatku údajov potvrdený (6). O závaž nosti a intenzite ť až kostí hovorí návštevnosť lekára alebo fyzioterapeuta za posledných 12 mesiacov. Zo súboru sa lekára rozhodlo navštíviť 51% respondentov prič om so stúpajúcim vekom stúpa aj návštevnosť lekára č o si vysvetľujem tým, ž e mladí ľudia z dôvodu obáv zo straty zamestnania nenavštevujú lekára a tak sa u nich ť až kosti hromadia a zhoršujú sa až do štádia kedy je návšteva lekára nutná. Pri hodnotení výskytu ť až kostí PPS treba vziať do úvahy aj mimopracovné vplyvy. Vek je jedným z faktorov, ktorý môž e ovplyvňovať výskyt ť až kostí. Vo všeobecnosti s vekom pribúda výskyt aj intenzita ť až kostí PPS. Je však nesprávne domnievať sa, ž e bolesť chrbta je problémom iba starších osôb (15). Ak je však u mladších i starších pracovníkov frekvencia výskytu a intenzita ť až kostí PPS podobná, mož no predpokladať nepriaznivý vplyv faktorov najmä z ergonomického hľadiska. V našom súbore sa podobne ť až kosti vyskytovali aj v mladších aj starších vekových kategó riách, ale toto zistenie môž e byť ovplyvnené nehomogénnym rozdelením súboru v jednotlivých kategó riách (tab.2). Tab. 2. Výskyt ť až kostí PPS podľa veku Ť až kosti PPS (%) Vekové kategó rie Á no Nie < 24 75,0 25,0 3, ,0 0,0 8,7 Spolu ,0 0,0 35, ,0 0,0 32,7 50 a viac 95,0 5,0 19,2 Spolu 98,1 1,9 100,0 p-hodnota: 0,0064 Dôlež ité je takisto skúmať poč et odpracovaných rokov vo vzť ahu k výskytu ť až kostí. Niektorí autori (3, 18) tvrdia, ž e nedostatok pracovných skúseností súvisí s narastaním rizika poškodenia PPS. Ak sa u zamestnancov s kratšou i dlhšou pracovnou expozíciou zistia podobné frekvencie výskytu ť až kostí aj v tomto prípade to svedčí o nepriaznivom vplyve faktorov z hľadiska ergonó mie. V našej analýze sa takáto skutoč nosť nepotvrdila. Ako ďalší mož ný rizikový faktor na výskyt ť až kostí PPS pôsobí hmotnosť, výška a BMI. Ak sa zistí zvýšený nárast výskytu ť až kostí PPS u nižších alebo vyšších zamestnancov, 372

373 dá sa predpokladať ž e pracovisko nie je dostatoč ne prispôsobené rozdielom v ich telesnej výške. Štúdie Bieringa (4) Merriama (13) poukazujú na vyšší výskyt bolesti chrbta u vyšších ľudí v porovnaní s nižšími. Na druhej strane bolesť šije a ramien sa zistila v súvislosti s nižším vzrastom (17). Rozdiel vo výskyte ť až kostí PPS v kategó riách podľa telesnej výšky nie je v našom súbore štatisticky významný, je tu však naznač ený trend, ž e uvedené ť až kosti sa viac vyskytujú u zamestnancov malých a vysokých postáv v porovnaní so zamestnancami stredných postáv (tab. 3). Toto by mohlo naznač ovať, ž e charakter práce i pracoviská skôr vyhovujú zamestnancom stredných postáv. Tab. 3. Výskyt ť až kostí PPS podľa kategó rií telesnej výšky Kategó rie telesnej výšky Ť až kosti PPS (%) Á no Nie Spolu Malí ( < 170 cm) 100,0 0,0 18,3 Strednej postavy ( cm) 94,9 5,1 37,5 Vysokí ( > 177 cm ) 100,0 0,0 44,2 Spolu 98,1 1,9 100,0 p-hodnota: 0,6236 Vyšší výskyt ť až kostí PPS môž eme z hľadiska BMI nájsť u vyšších kategó rií (4). S narastaním hmotnosti sa zvyšuje predovšetkým riziko bolesti chrbta. Naopak fínska štúdia nenašla vzť ah medzi nadváhou a výskytom ť až kostí. Naše výsledky potvrdzujú podobný výskyt ť až kostí vo všetkých kategó riách BMI (tab. 4). Tab. 4. Výskyt ť až kostí PPS podľa kategó rií BMI Ť až kosti PPS (%) Kategó rie BMI Á no Nie Spolu Astenici ( <24 ) 0,0 0,0 0,0 Štíhli ( 18,1 23,0) 94,4 5,6 17,4 Adekvátni ( 23,1 25,0) 100,0 0,0 27,2 Robustní ( 25,1 30,0) 97,9 2,1 45,6 Obézní ( >30,1 ) 100,0 0,0 9,8 Spolu 98,1 1,9 100,0 p-hodnota: 0,4505 Subjektívne hodnotenie faktorov práce a pracovného prostredia poukazuje na ich mož ný vzť ah k ťažkostiam PPS. Celkovo zamestnanci hodnotili všetky faktory práce ako zať až ujúce, č o sa odráž a aj vo výskyte ť až kostí PPS. Zamestnanci považ ovali za hlavný problém pôsobenie tepelno-vlhkostnej mikroklímy (prílišné teplo, chlad, vlhkosť, prievan), č o môž eme potvrdiť aj osobným pozorovaním na pracovisku. Na druhom mieste nasledovalo vysoké pracovné tempo, ktoré vyplýva z presne stanoveného urč eného č asu na výkon kaž dej pracovnej úlohy a tým sú zamestnanci nútení pracovať podľa stanovených noriem. Podobne aj dlhšie zotrvanie v tej istej pracovnej polohe pôsobilo na zamestnancov zať až ujúco, č o takisto vyplýva z normovania pracovných úloh. U sledovaných profesií sme našli veľké rozdiely v subjektívnom hodnotení najmä kvality nástrojov a organizácie práce, práce na hranici fyzických mož ností a nedostatoč nosti prestávok, ktoré horšie hodnotili zvárač i. 373

374 Ochorenia muskuloskeletálneho systému sú multifaktoriálne podmienené a okrem spomenutých pracovných a mimopracovných faktorov na ne môž u vplývať aj faktory psychosociálne (napríklad uspokojenie z práce, sociálna podpora na pracovisku), organizácia práce, sociálne a ekonomické postavenie, návyky, pozitívna osobná anamnéza, fyzická aktivita a psychologické faktory. Preto je potrebné zvaž ovať ich aj pri hodnotení vplyvu na výskyt ť až kostí PPS ako symptó mov uvedených ochorení. Záver Na základe uvedených výsledkov výskyt ť až kostí prisudzujeme najmä nevhodným pracovným polohám, nedostatoč nej adaptácii pracovísk telesným rozmerom pracovníkov, ť až kej fyzickej práci, manipulácii s ť až kými bremenami ale aj pracovným podmienkam v prevádzkach. Literatúra: 1. Bernard, B.: Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiological evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. NIOSH, Cincinnati, 1997, s Bernard, B. P., et al.: Musculoskeletal disorders and workplace factors. NIOSH, Ohio, 1997, 600 s. 3. Berquist Ullman, M., Larson, V.: Acute low back pain in industry. Acta Orthop Scand 170, 1977, s Biering Sorensen, F.: A prospective study of low back pain in a general population. Scand J Rehabil Med 15, 1983, s: ( I-III). 5. Bigos, S., Spengler, D. M., Martin, N. A., et al.: Back injuries in industry. A retrospective study II. Injury factors. Spine 11, 1986 s Buckle, P., Devereux, J.: Work related neck and upper limb musculoskeletal disorders. European Agency for Safety and Health at Work, 1999, 114 s. 7. Hatiar, K., Kobetič ová, L., Hájnik, B.: Ergonó mia a preventívne ergonomické programy (4): ergonomická analýza pomocou modifikovaného dotazník NORDIC QUESTIONNAIRE. Bezpeč ná práca, 35, 2004, s Hatiar, K., Palát, M.: Základy ergonó mie. In: Buchancová, J., a kol.: Pracovné lekárstvo a toxikoló gia, Osveta, Martin, 2003, s Hoogendoorn, W. E., van Poppel, M. N. M., Bongers, P. M., Koes, B. W., Bouter, L. M.: Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health 25(3), 1999, s Chaffin, D. B.: Localized muscle fatigue- definition and measurement. Journal of Occupational Medicine 15, 1973, s Liira, J. P., Shannon, H. S., Chambers, L. W., Haines, T. A.: Long term back problems and physical work exposures in teh 1990 Ontario health survey. Am J Public Health 86(3), 1996, s Marras, W. S., Lavender, S. A., Leurgans, S. E., Fathallah, F. A.: Biomechanical risk factors for occupationally related low back disorders. Ergonomics 38 (2), 1995, s Merriam, W. F., Burwell, R. G., Mulholland, R. C., et al.: A study revealing a tall pelvis in subjects with low back pain. J Bone Joint Surg 65B, 1983, s Ohlsson, K., Attewell, R. G., Palsson, B., et al.: Repetitive industrial work and neck and upper limb disorders in females. American Journal of Industrial Medicine 27, 1995, s Paoli, P.: Second European Survey: indicators of working conditions in the EU. Dublin, The European Foundation for the improvment of living and working conditions, Rosecrance J. C., Cook T. M.: Upper extremity musculoskeletal disorders: Occupational and a model for prevention. Central European Journal of occupational and environmental Medicine 4, 1998, 3, s Schierhout, G. H., Meyers, J. E., Bridger, R. R.: Work related musculoskeletal disorders and ergonomics stressors in the South African workforce. Occup nviron Med 52(1), 1995, s Uhl, J. E., Wilkinson, W. E., Wilkinson, C. S.: Aching backs? A glimpse into the hazards oh nursing. AA OHN J 35, 1987, s Zdravotnícka štatistika: Choroby z povolania, profesionálne otravy a iné poškodenia zdravia pri práci v SR Ú stav zdravotníckych informácií a štatistiky, Bratislava, 2003, 44 s. 374

375 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 FAKTORY OVPLYVŇ UJÚ CE VÝKON PRI VEDENÍ MOTOROVÉ HO VOZIDLA V. Brš iak Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Ž ilina regionálny hygienik: MUDr. M. Kapasný, MPH Podávanie kvalitné ho vý konu pri akejkoľvek činnosti je ovplyvnené veľký m množstvom vnútorný ch a vonkajších faktorov. Základnou podmienkou je nielen dobrý zdravotný stav, ale i ď alš ie faktory. Zamestnanie vodiča je typický produkt civilizácie. Môže sa zdať, že sa jedná o pohodlné zamestnanie. Nie je to však tak, pretože v profesii vodič z povolania sú2 dominantné záťažové faktory - nedostatok pohybu a prevaha fyzické ho zaťaženia prevažne statické ho a psychické zaťaženie. Dlhodobé sedenie vo vynútenej polohe je príčinou zmien podporno-pohybového aparátu a ciev. Výskyt kŕčový ch žíl na dolný ch končatinách, hemoroidov a artritický ch zmien je v tejto profesii častejš ie. Trvalé psychické preťažovanie spojené často s narúšaním prirodzené ho biorytmu a nesprávnymi stravovacími návykmi sa podieľajúna vzniku psychosomatický ch chorôb a akútne psychické zlyhanie môže zapríčiniť nehodu. Väčš ina vodičov je presvedčená o správnosti ich š tý lu vedenia motorového vozidla a veria "osvedčený m" receptom napr. na urý chlenie odbúravania alkoholu spánkom alebo odstránenie únavy fajčením. Je vhodné opakovane pripomínať nesprávne návyky a snažiť sa o ich obmedzovanie. Zdravotný stav Vyhláš ka MZ SR č. 164/1997 Z. z. o zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorového vozidla v 6, ods.1 vymedzuje vodičov z povolania ako vodičov motorový ch vozidiel, ktorí vykonávajú činnosť vedenia vozidla v pracovnom pomere alebo v obdobnom pracovnom vzťahu, alebo vedenie vozidla je predmetom podnikania na základe osobitné ho oprávnenia, ako aj vodičov motorový ch vozidiel skupiny D, vodičov motorový ch vozidiel, ktorý ch celková hmotnosť prevyšuje kg, vodičov nákladný ch automobilov s prípojný m vozidlom a vodičov vozidiel so zvláš tnymi vý stražný mi znameniami. Zdravotná spôsobilosť sa preukazuje záverom o lekárskej prehliadke a o psychologickom vyšetrení vodiča podľa prílohy č. 4 k Vyhláš ke MZ SR č. 164/1997 Z. z. a vodič je povinný ho mať pri sebe. Psychologické vyš etrenie podľa 70 ods. 1 písm. b) zákona NR SR č. 315/1996 Z. z. o premávke na pozemný ch komunikáciách sa vykoná len u vodičov, ktorí vedú vozidlo skupiny D (autobus), ktoré má okrem vodiča viac ako 8 miest na sedenie). V tomto prípade ho vykoná klinický psychológ. Psychologické mu vyš etreniu sa vodič z povolania podrobí každý ch 5 rokov, po dosiahnutí 50 rokov každé 2 roky. Pravidelnúlekársku prehliadku musí vodič z povolania absolvovať každé 2 roky, po dosiahnutí 50 rokov každý rok. Ostatní vodiči sa podrobujú pravidelný m lekárskym prehliadkam do 2 mesiacov po dni, v ktorom dosiahli 60, 65 a 68 rokov, po dosiahnutí veku 68 rokov každé 2 roky. Povinnosť zabezpečiť lekárske a psychologické vyšetrenie vodiča z povolania má právnická alebo fyzická osoba, s ktorou je v pracovnom pomere alebo v obdobnom pracovnoprávnom vzťahu. 375

376 Povinnosť preukázať sa záverom o lekárskej prehliadke vodiča majú všetci vodiči motorový ch vozidiel, ktorí vykonávajúčinnosť vedenia vozidla v pracovnom pomere alebo v obdobnom pracovnom vzťahu. Ak vodič horš ie vidí do diaľky, je nutné, aby počas jazdy používal korekčnúpomôcku, teda okuliare alebo kontaktné š oš ovky. Typ a vlastnosti osobnosti Pre úspeš né a bezpečné vedenie vozidla sú okrem telesný ch a zmyslový ch predpokladov dôležité aj predpoklady osobnostné. Ideálny typ vodiča by sa mal v premávke prejavovať vyrovnaný m a zodpovedný ch správaním, aktívnym, ale nie agresívnym konaním. Najvhodnejš ie predpoklady na taký to spôsob konania má typ osobnosti označovaný ako sangvinik. Ten je charakterizovaný ako silný, vyrovnaný, pohyblivý. Zjednoduš ene povedané cholerik má sklon k neuvážený m reakciám, flegmatik k prehliadaniu faktov a u melancholika je častá nesústredenosť. Samozrejme takto jasne vyhranené typy sa vyskytujú zriedkavo a väčš inu ľudí možno charakterizovať ako zmieš ané typy. Iné delenie typov osobností je podľa prevládajúcich vzorcov správania na typ A a B. Zjednoduš ene prevládajúci typ správania A vo svojej vý raznej podobe pociťuje trvalý nedostatok času, je neschopný sa uvoľniť a spravidla má vyššiu úroveňagresívnych prejavov v správaní, snaží sa vykonať viac činností v čoraz kratš om čase. Tento spôsob správania sa javí pri vedení motorového vozidla ako rizikovejší. Oproti tomu prevládajúci typ správania B je menej súťaživý, spravidla viac uvoľnený a menej pociťuje časový tlak. V celkovom správaní sa prejavuje súhrn psychický ch vlastností osobnosti, ktoré tvorí temperament (vzruš ivosť, emocionalita, neuropsychika, osobné tempo), schopnosti (dispozície k vý konom, inteligencia), postoje (hodnotiace vzťahy), motívy (psychologické príčiny, dôvody konania), charakter. Kontraindikatívne môže pôsobiť prehnaná súťa živá orientácia, sklony k nekontrolovateľnej agresivite, emocionálna a neuropsychická labilita, intelektová a celková psychická nezrelosť osobnosti a podobne. Aktivač ný stav organizmu Vedenie motorové ho vozidla je činnosť, ktorá vyžaduje najmä rý chle a presné prijímanie a spracovanie zrakový ch a sluchový ch podnetov a vysoký stupeňkoordinovanosti pohybov. Rý chlosť prijímania informácií, ich efektívne a rý chle spracovanie v centrálnom nervovom systé me (ď alej CNS) a následná koordinovaná pohybová reakcia je závislá na aktivačnom stave organizmu. Aktivačný stav organizmu je vý sledkom celé ho komplexu činiteľov z vonkajš ieho prostredia (aktuálna podnetová situácia) a z vnútorné ho prostredia (pamäťové stopy, predstavy, aktuálny citový stav, poruchy rovnováhy vnútorné ho prostredia). Úroveňaktivácie spätne ovplyvňuje reakcie organizmu, na ktorý ch sa podieľajú vš etky vý znamné nervové a hormonálne mechanizmy. Stupeňaktivácie má vplyv na rý chlosť, intenzitu a koordinovanosť odpovede. Nízka aktivá cia - znamená zníženúčinnosť organizmu i zníženúschopnosť reagovať. Nadmerne zvýš ená aktivá cia - je jedný m z najčastejších faktorov psychogénneho zlyhania pretože zvyšuje psychické napätie a motorický nepokoj, čo vedie k neadekvátnym psychický m i pohybový m reakciám i na nepatrné podnety. Podanie optimálneho vý konu vyžaduje strednúúroveňaktivácie. Telesné aktivity, š portové alebo pracovné, v peknom prostredí kladne ovplyvňujú psychickúpohodu človeka a vylaď ujúpsychofyziologický stav. 376

377 Jednoduché niekoľkominútové relaxačné cvičenie, napr. pravidelné hlboké pomalé dý chanie so zatvorený mi očami možno uplatniť aj v prestávkach pri jazde. Rovnako prospeš né súaktivačné cvičenia. Ú nava Zákon č. 121/2004 Z. z. o pracovnom čase a dobe odpočinku v doprave upravuje čas vedenia motorové ho vozidla i bezpečnostné prestávky pre vodičov motorový ch vozidiel, ktorý ch maximálna povolená hmotnosť presahuje 3,5 tony (vozidlá na prepravu nákladu) alebo ktoré súurčené na prepravu deviatich a viacerý ch osôb vrátane vodiča (autobusy). Vodiči taký chto vozidiel musia mať po uplynutí 4,5 hodiny vedenia motorové ho vozidla bezpečnostnú prestávku v trvaní najmenej 45 minút, ktorú možno rozdeliť aj na niekoľko častí v trvaní najmenej 15 minút. Spresnenie podmienok nepretržitého denného odpočinku je rieš ené v 5, ods. 1, 2 a 3 Nepretržitý denný odpočinok uvedené ho zákona. Vodiči v hromadnej doprave majúpo uplynutí 4 hodín vedenia vozidla bezpečnostnú prestávku v trvaní najmenej 30 minút alebo je možné ju rozdeliť na niekoľko častí v trvaní najmenej 10 minút. Pre vodičov v hromadnej doprave sú podmienky nepretržité ho denné ho odpočinku spresnené v 18, ods. 1 a 2 uvedeného zákona. Únava je zákonitý dôsledok každé ho zaťaženia organizmu. Únava je poistka proti poš kodeniu organizmu vyčerpaním. Objektívnym prejavom únavy je pokles vý konu. Pokles vý konu sa dá dočasne kompenzovať zvýšením vôľového úsilia. Únava výrazne znižuje pozornosť, navyš e unavený vodič je ľahš ie rozptý liteľný. Pri únave je predĺžený reakčný čas, znížená opatrnosť, pozornosť a schopnosť spracovávať informácie. Ospalosť je jeden z príznakov únavy. Varovné príznaky únavy: - opakované odpútavanie myšlienok od vedenia vozidla, - neschopnosť spomenúť si na posledné odš ofé rované kilometre, - prehliadanie značiek, - voľnejší pohyb po ceste, - opakované zívanie, - vážne problémy udržať otvorené oči, - mikrospánok - je posledná vý straha pred nehodou. Pri odstraňovaní únavy v aute nepomáha: - zvyš ovať hlasitosť rádia, - nahlas spievať, - sťahovať okno, - žuvačka alebo jedlo, - š típanie sa na tele a podobne. Jediný naozaj účinný prostriedok na odstránenie únavy je s p á n o k! Č innosti odpútavajúce pozornosť pri vedení vozidla - nastavovanie rádia, - sťahovanie okna, - zapínanie bezpečnostný ch pásov počas jazdy, - siahanie na vzdialenejš ie predmety (napr. na zadnom sedadle), 377

378 - jedenie a pitie, - fajčenie, vrátane hľadania cigariet, zapaľovania, odklepávania popola, - telefonovanie, - pohybujúce sa objekty v interié ri vozidla (napr. zdvíhanie spadnutý ch predmetov, sledovanie hmyzu, pes v aute,...), - neprimerane zvý šená pozornosť okoliu, - do veľkej kategórie iné rozptyľovanie patrí nesústredenosť na jazdu z rôznych príčin, najmä zaoberaním sa myšlienkami nesúvisiacimi s jazdou. Č innosti vykonávané v aute, ktoré priamo nesúvisia s vedením vozidla zhorš ujú kvalitu riadenia narúš aním pohybovej koordinácie a odpútavaním pozornosti od vedenia vozidla. Experti odhadujú, že jedna š tvrtina až jedna polovica všetký ch nehôd je spôsobená tý m, že vodič nie je sústredený na vedenie motorové ho vozidla, z vonkajš ích alebo vnútorný ch príčin. Rozptyľovanie môže byť fyzické ako aj psychické. Tak ako je dôležité udržať pohľad na ceste, je potrebné udržať aj potrebnúúroveňsústredenia na riadenie vozidla, aby nenastala situácia, že "sa pozeráme bez toho, aby sme videli". Ľudia nadhodnocujúsvoju schopnosť robiť viac vecí naraz a podceňujúpravdepodobnosť, že sa stane nehoda. Problé m je v tom, že situácia na ceste sa mení v zlomku sekundy a človek zaneprázdnený inou činnosťou na ňu reaguje neskôr. Je treba si uvedomiť, že napr. pri rýchlosti 90 km/h auto prejde za 1 sekundu 25 m. Niekedy tak malá nepozornosť v nepravý čas môže skončiť tragicky. Nežiadúce psychické stavy ako únava, rozptyľovanie a agresivita vedú k zvý šeniu nebezpečenstva v tom zmysle, že odpútavaním od reálnej situácie na ceste zvyš ujúmožnosť nehody. Najmä agresívny spôsob riadenia, ktorý v sebe zahŕňa nielen bezohľadnosť, ale aj komunikáciu verbálnu alebo gestami s iný mi vodičmi spôsobuje, že vodič je zameraný na presadenie svojej vôle na ostatný ch vodičoch, čím sa znižuje jeho schopnosť viesť motorové vozidlo. Agresívne tendencie súpozorovateľné hlavne u mladších vodičov. Mobilné telefóny a vedenie motorového vozidla Telefonovanie počas jazdy predstavuje druhotnú záťaž vodiča, ktorá núti k rozdeľovaniu pozornosti a znižuje vý kon pri riadení vozidla. Stacionárne pripevnenie mobilné ho telefónu riziko pri telefonovaní v aute mierne znižuje, ale napriek tomu zostáva riskantnou činnosťou. Je to nielen preto, že pri telefonovaní je pozornosť sústredená na vedenie i telefonovanie súčasne, ale tiež preto, že telefonovanie je často zdrojom emočnej záťaže, čo môže viesť k rozruš eniu vodiča a k eš te väčš iemu odpútaniu pozornosti od riadenia. Bolo dokázané, že už malá psychická záťaž pri telefonovaní (bez emočný ch vplyvov) vedie k predĺž eniu reakčného času na podnet a tiež k spomalenému rozhodovaniu. Tieto zistenia dokazujú, že telefonovanie počas jazdy je riskantnou činnosťou. Povzbudzujúce ná poje Taký chto nápojov je k dispozícii veľa druhov. Ich účinnou zložkou je hlavne kofeín, prípadne iné látky, ktoré zaraď ujeme medzi tzv. centrálne analeptiká, teda látky, ktoré stimulujú centrálny nervový systé m (ď alej CNS). Kofeínové nápoje sa veľmi rý chlo vstrebávajúa prvé účinky sa objavujúuž o 15 minút a maximum je dosiahnuté asi o 1 hodinu. Kofeín zmierňuje pocity únavy a spôsobuje určitú eufóriu, zlepš uje vnímanie a urý chľuje asociácie. Je zaujímavé, že zlepš enie vý konu po vypití kávy nebolo priamo dokázané (napr. nezlepš il sa š tatisticky vý znamne reakčný čas) ale priaznivý m pôsobením na CNS kofeín udržiava bdelosť, čím sa zmenš uje počet možný ch chý b. 378

379 Povzbudzujúce nápoje komerčne vyrábané pre vodičov obsahujúspravidla guaranu - juhoamerickúrastlinu obsahujúcu kofeín vo forme, z ktorej sa uvoľňuje postupne po dobu 4-6 hodín. Do väčš iny energetický ch nápojov sa pridáva i ď alš ia účinná látka, napr. taurín - aminokyselina priaznivo ovplyvňujúca činnosť mozgu v situáciách energetické ho vyčerpania fyzické ho aj psychické ho pôvodu. Optimalizuje nervovo-svalový prenos a podieľa sa na udržiavaní stálej hodnoty krvného cukru. Nápoje súspravidla sladené cukrom alebo nízkoenergetický mi sladidlami, súrôzne farbené a ochutené. Pojmy energetický nápoj a energizujú ci nápoj sa často zamieňajú. Aby mohol byť nápoj označený ako energetický, musí obsahovať aj zložky, z ktorý ch telo môže vyrobiť energiu, teda cukry alebo bielkoviny a tuky. Energizujúci nápoj tieto zložky neobsahuje ale obsahuje len látku, ktorá mobilizuje energetické zdroje, ktoré máme v danú chvíľu k dispozícii. Zdroje energie pre bunky i schopnosť CNS podávať dlhodobo vysoký vý kon sú vš ak obmedzené. Preto je treba dožičiť organizmu po každom vý kone, a najmä ak ho dosiahneme pomocou aký chkoľvek podporný ch prostriedkov, čas na regeneráciu. To znamená prestávku v činnosti. Ak sa dostaví únava, často sa namiesto odpočinku, pri ktorom si telo prirodzený m spôsobom dobije baté rie, siahne po biči vo forme mobilizujúcich nápojov. Ž elaný efekt sa dostaví a človek je schopný opäť podať na určitý čas požadovaný vý kon. Ak sa mobilizácia energetický ch zdrojov pomocou kofeínu alebo iný ch podobný ch látok opakuje, čas podávania žiadané ho vý konu sa stále skracuje. Potom nasledujú varovné príznaky vo forme kolísania pozornosti, zvýš enia chybovosti až útlmu. Vtedy je už ďalš ia stimulá cia neú činná ale naopak objavujú sa vedľajš ie nežiadú ce príznaky stimulačnej lá tky ako tras, bú šenie srdca, bolesť hlavy a pod. Fajč enie Fajčenie pri vedení motorové ho vozidla zhorš uje vý konnosť vodiča viacerý mi spôsobmi. Úkony pri zapaľovaní a fajčení rozptyľujú pozornosť a narúšajú pohybovú koordináciu. Tabakový dym obsahuje oxid uhoľnatý, ktorý sa pevne viaže na hemoglobín. Takto vzniknutý karbonylhemoglobín nemá schopnosť prenáš ať kyslík. Po vyfajčení jednej cigarety percento karbonylhemoglobínu stúpa na 2-8 % a u silnejších fajčiarov vzhľadom na silnú väzbu oxidu uhoľnaté ho na hemoglobín i viac. Tý m sa znižuje možnosť okysličovania tkanív a teda i mozgu. Psychotropné účinky nikotínu súv prvej fáze pri vzostupe hladiny nikotínu v krvi stimulačné, neskorš ie po vylúčení väčš ej časti nikotínu je pozorovaný sedatívny účinok, teda pozornosť vodiča - fajčiara osciluje, je nevyrovnaná. Vzhľadom na rýchle vstrebávanie nikotínu do krvi a jeho rý chle vylučovanie, ktoré sa pohybuje v rozsahu niekoľký ch minút je táto oscilácia pozornosti pozorovaná po každej vyfajčenej cigarete. Nikotín má účinky aj na periférnu nervovú sústavu. Spôsobuje svalovú slabosť a spomaľuje hlboké šľachové reflexy. Biorytmy Ovplyvňujúpráceschopnosť a vý konnosť človeka. V noci sa v dôsledku únavy a útlmu bdelosti zhorš uje vnímanie, predlžuje sa reakčný čas, zhorš uje sa koordinácia a zvyš uje sa chybovosť. Boli pozorované dva vrcholy pracovnej výkonnosti (prvý medzi hodinou dopoludnia a druhý medzi hodinou popoludní). Rozliš ujú sa takzvané "ranné" a "večerné" typy. Medzi ranné typy častejš ie patria introverti, medzi večerné extroverti. Dobrá vý konnosť nočného typu pretrváva do neskorý ch večerný ch hodín, naopak ranné typy sú výkonnejš ie v skorý ch ranný ch hodinách. Tieto poznatky by sa mali v praxi zohľadňovať. 379

380 Alkohol Alkohol spôsobuje psychické zmeny, ktorý ch stupeňzávisí od množstva požité ho alkoholu, jeho koncentrácie, doby počas ktorej bol vypitý, momentálneho psychické ho stavu konzumenta a na osobnej tolerancii. Vzťah medzi koncentráciou alkoholu v krvi a psychický mi zmenami nie je jednoznačný a priamočiary, ale platí, že uvedené množstvá alkoholu v organizme ovplyvňujúschopnosti na vedenie motorového vozidla. Č lovek pod vplyvom alkoholu sa sústreď uje na úkon, ktorý je podľa neho najdôležitejší - udržanie vozidla na ceste, ale už nie je schopný adekvátne reagovať na podnety z okolia a na situácie, ktoré bežne zvláda. Mnoho vodičov sa domnieva, že i krátky spánok odstráni vplyvy alkoholu. Alkohol sa v tele odbúrava v rozmedzí od 0,10 až 0,20 promile za 1 hodinu. Odbúravanie sa nedá urý chliť pitím kávy alebo spánkom. Zmierni sa tý m len subjektívny pocit opitosti, ale pretože alkohol z organizmu nie je odstránený, jeho vplyv na zhorš enie schopnosti viesť vozidlo pretrváva. V excitačnej fáze vplyv alkoholu na mozgovú kôru spôsobuje, že miznú zábrany, zlepš uje sa nálada a zvyšuje sa odvaha. Vyskytujúsa poruchy vnímania, pozornosti a zhorš uje sa vizuomotorická koordinácia. Narastá sebavedomie a nekritickosť. V ú tlmovej fáze dochádza k zvyšovaniu únavy, útlmu psychomotoriky a poklesu nálady až do apatie, často s prechodom do spánku. V excitačnej i útlmovej fáze súschopnosti vedenia motorové ho vozidla obmedzené v závislosti najmä na požitom množstve alkoholu i ď alších faktoroch. Kombinácia alkoholu s liekmi má nepredvídateľné účinky! Lieky Nie všetky lieky, ktoré negatívne vplý vajú na vedenie vozidla súoznačené trojuholníkom! Preto je vhodné informovať vodičov, že uvedené skupiny liekov ovplyvňujú schopnosť vedenia vozidla nasledovne: Lieky proti bolesti vyvolávajúospalosť, pasivitu a vo vyšších dávkach môžu vyvolávať pocity eufórie (rozjarenosti). Lieky proti astme niektoré obsahujúbarbituráty a efedrin a môžu nastať pocity nepokoja a po doznení účinku útlm. Sedatíva (upokojujúce prostriedky) a lieky proti alergiá m znižujúbdelosť, predlžujúreakčný čas, naruš ujúmotorickúkoordináciu a vo vyšších dávkach spôsobujúospalosť. Lieky stimulujú ce centrá lny nervový systém v prvej fáze potláčajú pocity únavy, môžu vyvolať až eufóriu, čo vedie k zníženiu opatrnosti. Po doznení účinku nastupuje útlm a ospalosť. Je potrebné, aby sa vodič, ak užíva liek presvedčil, či nemá účinky, ktoré by ovplyvnili kvalitu vedenia motorového vozidla. Odporúč ania ako bezpeč nejšie viesť vozidlo - neš oférovať keď ste ospalí, - vypiť kávu a pospať si minút, ký m kofeín nezačne účinkovať, - neužívať lieky, ktoré ovplyvňujúcns, - zaraď ovať prestávky pri vedení motorového vozidla eš te pred nástupom únavy, - upraviť sedadlo a nastaviť volant tak, aby nevznikal pocit nepohodlia, - pri posledný ch kilometroch podvedome nastáva zníženie koncentrácie, preto je nutné si tento fakt uvedomiť a koncentráciu zvýšiť. Nehody spôsobené spánkom sa vyskytujúčastejš ie na cestách s vyš š ím rý chlostný m limitom a v prípadoch, keď je vodič v aute sám. 380

381 Záver Dobrý celkový zdravotný stav vodiča, pozitívne emočné ladenie, dostatočný spánok pred jazdou, obmedzenie činností nesúvisiacich s vedením motorové ho vozidla sú najdôležitejš ie faktory ovplyvňujúce bezpečnosť jazdy. Literatúra: 1. Atkinsonová, R. L. a kol.: Psychologie. Praha, Victoria Publishing 1993, 863 s. 2. Bečková, I., Višňovský, I.: Farmakologie drogový ch závislostí. Praha, Karolínum 1999, 112 s. 3. Buchancová, J. a kol.: Pracovné lekárstvo a toxikológia. Martin, Osveta s. r.o. 2003, 1133 s. 4. Hartl, P.: Psychologický slovník. Praha, BUDKA 1994, 301 s. 5. Heretik, A.: Základy forenznej psychológie. Bratislava, Slovenské pedagogické nakladateľstvo 1993, 224 s. 6. Kopecký, Z.: Občan a dopravní nehoda. Praha, Prospektrum spol. s r. o. 1998, 198 s. 7. Machač, M., Machačová, H., Hoskovec, J.: Emoce a výkonnost. Praha, Státní pedagogické nakladatelství 1985, 283 s. 8. Nakonečný, M.: Psychologie osobnosti. Praha, Academia Meditex (R): Caffeine, medical managment, Ž eneva 2001, s. 07/20/ Bezpečná práca, 4/2002, ročník 33 : Vplyv kofeínu na vybrané fyziologické funkcie, 48 s. 11. Nancy ROSS - FLANIGAN UM NEWS & INFORMATION SERVICES - University Of Michigan Transportation Research Institute, 1/2001: The Science of Driving. 381

382 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 SLÉ VÁ RENSKÁ TECHNOLOGIE S POUŽITÍM FURANOVÝ CH PRYSKYŘ IC A GENOTOXICKÉ RIZIKO J. Ků sová 1, L. Dobiáš 1, I. Mikulenková 1, J. Havránková 1, M. Adamčík 2 1 Zdravotníú stav se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitel: RNDr. P. Hapala 2 Krajská hygienická stanice se sídlem v Ostravě, Č eská republika ředitelka: MUDr. H. Šebáková Ve slévárenských technologiích se celosvě tově stále více rozšiřuje užití formovacích smě sí (křemenný písek + pojivo + katalyzátor) na bázi syntetických pryskyřic (vč etně furanových). V případě použitífuranových pryskyřic jde o bezodpadovou technologii (95% písku je využíváno zpě tně ), při níž se písek, pojiva (furfurylalkohol a formaldehyd) a katalyzátor (kyselina p - toluensulfonová a sírová) vytvrzují za studena. Tato technologie snižuje oproti použití fenol formaldehydových pryskyřic emise fenolu, formaldehydu, benzenu, toluenu i prachových částic. Z hlediska pracovního i životního prostředí jde v každém případě o technologii více ekologickou (15, 16, 17). Vedle zažitých rizikových faktorů spojených se slévárenstvím jako jsou jednostranná, nadmě rná fyzická zátěž, tepelná zátěž, vliv hluku a vibrací, prašnost s ohledem na možnost vzniku silikosy, prakticky všechny výrobníprovozy hutnictvíželeza představujíprů myslový zdroj širokého spektra škodlivin s významným podílem genotoxických kontaminant (IARC iron and steel founding zařazeno do skupiny 1 pro č lově ka prokázané karcinogeny). Proto je při realizaci ochrany zdraví při práci pro zamě stnance nezbytné hodnotit vedle vzpomenutých fyzikálních faktorů i riziko genotoxické (6, 7). Při zavedení furanové technologie se pracovníci sléváren stále ještě setkávají s expozicísio 2 (zařazen IARC do skupiny 1), s expozicífuranovým produktů m (skupina 2B možné lidské karcinogeny), s velmi nízkou expozicí formaldehydu (skupina 2A pravdě podobné lidské karcinogeny) a silným anorganickým kyselinám s obsahem kyselin síry (skupina 1); s expozicísmě si polycyklických aromatických uhlovodíků PAU (skupina 2A), eventuálně s expozicítěžkým kovů m (Cr VI, Ni, Cd skupina 1). Situaci s hodnocením genotoxického rizika komplikuje skutečnost, že genotoxické látky jsou pokládány za látky bezprahové. Proto nelze v pracovním prostředí chemických karcinogenů bezvýhradně stanovit prahovou hodnotu, tzn. koncentraci škodlivin, jejichž dodrženínepředstavuje pro člově ka riziko poškozenízdravíz práce. Rovněž o společném pů sobení více genotoxických látek najednou v jejich komplexních smě sích, běžně se vyskytujících v pracovním a životním prostředí, nenídostatek informací. Je známo, že už dvousložkové smě si rů zných mutagenů mohou mít aditivnínebo synergický účinek na genotoxicitu, ale mohou také např.vzájemně konkurovat o metabolickou přemě nu na genotoxicky účinnou formu, čímž se společný účinek snižuje (8, 9, 10, 11). Binárníkombinace benzo/a/pyrenu (B/a/P) a genotoxických aromatických uhlovodíků dává v krátkodobých bakteriálních testech odpověď, která je nižší, než kdyby byl účinek aditivní. Kombinace B/a/P a 4-aminobifenylu má vyšší nežli aditivníefekt. Naproti tomu ně které PAU inhibují mutagenitu 1-nitropyrenu. Co se týč e poškození in vivo na ú rovni DNA, literární práce uvádě jí, že expozice nemutagennímu prachu oxidů železa signifikantně zvyšuje genotoxické vlastnosti B/a/P při jejich současném vdechování. Zatímco vybranou noxu lze identifikovat chemicky ve vně jším prostředí, nebo v dů sledku internídávky v tě lních tekutinách, v případě pů sobenísmě si látek s genotoxickým účinkem je nezbytné orientovat se podle biologického účinku na organismus (1, 2). K tomuto účelu mohou sloužit cytogenetické metody, především cytogenetická analýza periferních lymfocytů (CAPL). Tato metoda je pokládána za test expozice a časného biologického účinku 382

383 genotoxických látek (vratný biomarker, nikoli laboratorní manifestace onemocně ní). Epidemiologické studie (19, 20, 21, 22) prokázaly, že existuje asociace mezi vysokým procentem aberovaných buně k (% AB.B., tj. numerický výsledek hodnocení CAPL) a zvýšeným rizikem vzniku nádorového onemocně ní. Proto bylo záměrem studie specifikovat u skupiny slévačů v konkrétním slévárenském provozu a u skupiny kontrolnívztah mezi ukazatelem genotoxicity, hodnotami biologických expozičních testů (BET) a zjiště nými expozicemi škodlivin. Materiál a metody Sledovaným provozem byla slévárna šedé litiny (profese slévač 33 osob) dva roky po zavedení technologie na bázi furanových formovacích smě sí. Tato technologie přinesla mě řením prokázané snížení emisí prachu a formaldehydu hluboko pod přípustnou normou, eliminaci expozice fenolu, benzenu, krezolu a toluenu oproti pů vodnífenol formaldehydové technologii. Kontrolnískupinu (22 osob) tvořili pracovníci administrativy. Všichni sledovaní byli muži s prů mě rným vě kem 44 let u kontrolnískupiny a 41 let u slévačů. U všech osob byl proveden osmihodinový personální odbě r pracovního ovzduší (partikulárníi volatilnífáze), odbě r moče a krve po smě ně. V odebraném ovzduší byla sledována expozice prachu (gravimetricky), expozice vybraným polycyklickým aromatickým uhlovodíků m PAU (HPLC, FL). V moči byl sledován biomarker expozice benzo/a/pyrenu 1-hydroxypyrene (SPE, HPLC, FL), biomarker expozice furalu pyroslizová kyselina (HPLC,UV). Z odebrané krve byla provedena cytogenetická analýza periferních lymfocytů (CAPL) jako skupinový ukazatel expozice a časného biologického účinku genotoxických látek na organismus. K statistickému zpracování výsledků byl použit program.epi Info v. 6 a Stata v. 7; rozdíly mezi sledovanými výsledky byly potvrzovány pomocíanova a Bonferroni multiple - comparison test. Výsledky a diskuse Mezi expozicí sledovaný m škodliviná m v pracovním ovzduší u kontrolní skupiny a slévač i byly nalezeny signifikantnírozdíly (expozice prachovým č ásticím 0,06 versus 2,42 mg.m -3 obr.1; expozice karcinogenním PAU 0,006 versus 0,050 µ g.m -3 obr. 2; expozice všem sledovaným PAU- 3,43 versus 7,261µ g.m -3 obr. 3). Ve všech sledovaných ukazatelích byli skupinou s vyšší expozicíslévači. 2,5 [ mg/m 3 ] 2 1,5 1 slé vači kontrola 0,5 0 Obr. 1. Expozice prachovým částicím pro sledované skupiny 383

384 0,05 [ µg/m 3 ] 0,04 0,03 0,02 0,01 slé vači kontrola 0 Obr. 2. Expozice karcinogenním PAU pro sledované skupiny 8 7 [ µg/m3 ] slé vači kontrola Obr. 3. Expozice všem měřeným PAU pro sledované skupiny U biomarkerů v moči byl zaznamenán sign. rozdíl mezi kontrolnískupinou a slévači v hladinách namě řeného 1-OH pyrenu (0,028 vs 0,155 mm/m kreat. obr. 4), což odpovídá potvrzeným rozdílným expozicím PAU. Úroveň kyseliny pyroslizové, jakožto biomarkeru expozice furalu, který je však rovněž součástíně kterých potravin, byla vyšší (nevýznamně ) u skupiny kontrolní(15,3 vs 8,6 mg/g kreat. u skupiny slévačů obr. 5). [mm/m kreat.] 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 slé vači kontrola Obr. 4. Hodnoty 1-OH pyrenu pro sledované skupiny 384

385 [mg/g kreat.] slé vači kontrola Obr. 5. Hodnoty pyroslizové kyseliny pro sledované skupiny Přestože byly mezi ukazateli pro kontrolnískupinu s slévači nalezeny vesmě s staticky významné rozdíly, hodnoty všech výše uvedených sledovaných škodlivin i biomarkerů se pohybovaly hluboko pod hodnotami, které jsou pro pracovníprostředíhygieniky pokládány za přípustné limitní hodnoty. Při tomto přístupu k hodnocení ohrožení zdraví člově ka genotoxickými faktory pracovního prostředíjde o provoz naprosto vyhovujícíochraně zdraví při práci. Cytogenetická analý za periferních lymfocytů jakožto test expozice a č asných biologických účinků genotoxických látek však rozdě lila sledované skupiny na dvě signifikantně rozdílné skupiny (obr. 6). Kontrolnískupina dosáhla hodnoty 1,31 % AB.B., což odpovídá hodnotě pro neexponovanou dospě lou populaci v Č R, zatímco slévači hodnoty 2,79 % AB.B. Tato hodnota je signifikatně vyšší ve srovnánís kontrolnískupinou i ve srovnánís neexponovanou dospě lou populacív Č R a svě dčío zvýšené expozici genotoxickým látkám. 3 [ % AB.B ] 2,5 2 1,5 1 0,5 0 slé vači kontrola Obr. 6. Získané chromozomálníaberaceve sledovaných skupinách Závě r Přestože sledovaný slévárenský provoz, využívající furanovou technologii, vyhově l z pohledu hygienika limitním hodnotám všech ukazatelů sledovaným z dů vodu ochrany zdravípři práci, cytogenetická analýza periferních lymfocytů jakožto skupinový test expozice 385

386 a časného biologického účinku genotoxických látek prokázala, že slévači tohoto provozu patří ke skupině pracovníků vystavené zvýšené expozici genotoxickým látkám. Vysvě tlenízkratek: IARC mezinárodníagentura pro výzkum rakoviny při Svě tové zdravotnické organizaci PAU polycyklické aromatické uhlovodíky SPE extrakce na pevnou fázi HPLC metoda vysokotlaké chromatografie FL fluorescenč nídetekce UV UV detekce Literatura: 1. Acta Hygienica, epidemiologica et microbiologica 5/2000: Metody biologického monitorování genotoxických faktorů prostředí Cytogenetická analýza periferních lymfocytů. 2. Rössner P.: Metody biologického monitorování genotoxických účinků faktorů pracovního prostředí, cytogenetická analýza periferních lymfocytů. Č eské pracovnílékařství, supplementum 1, 2000, s Ahman, M., Alexandersson, R., Ekholm, U., Bergstrom, B., Dahlqvist, M., Ulfvarson, U.: Impeded lung function in moulders and coremarkers handling furan resin sand. Int.Arch.Occup. Environ. Health 63, 1991, 3, s Buchancová, J. et all: Prierez imunologickými hodnotami a cytogenetické vyšetrenia u hutníkov pri výrobe oceľoliatiny a sivej liatiny po dlhoročnej pracovnej expozícii. Pracovnílékařství, 47, 1995, No.4, s Cockroft, D., Cartier, A., Jones G., Tarlo, S., M., Dolorich, J., Hargreave, F., E.: Asthma caused by occupational exposure a furan-based binder system. J. Allergy Clin. Immunol., 66, 1980, 6, s Sherson, D., Svane, O., Lynge, E.: Cancer incidence among foundry workers in Denmark. Arch. Environ. Health, 46, 1991, No.2, s Gomez-Arroyo, S., Souza, V.: In vitro and occupational induction of sister-chromatid exchanges in human lymphocytes with furfuryl alcohol and furfural. Mutat. Research, 156, 1985, 3, s Garry, S., Nesslany, F., Aliouat, E., Haguenoer, J-M., Marzin, D.: Assessment of genotoxic effect of benzo[a]pyrene in endotracheally treated rat using the comet assay. In: Mutation Research, 534, 2003, s Garry, S., Nesslany, F., Aliouat, E., Haguenoer, J-M., Marzin, D.: Hematite (Fe 2 O 3 ) enhances benzo[a]pyrene genotoxicity in endotracheally treated rat, as determined by Comet Assay. In: Mutaion Research, 538, 2003, s Herman, M. et al: Synergistic effects of individual polycyclic aromatic hydrocarbons on the mutagenicity of their mixture. In: Mut.Research 90, 1981, s White, P. A.: The genotoxicity of priority polycyclic aromatic hydrocarbons in complex mixtures. Mutation Research, 515, 2002, s IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic risk of Chemicals to Humans (1984),Vol.34, WHO ARC, Lyon, France. 13. Buňatová, K., Kohout, J.: Karcinogenníúčinek oxidu křemičitého. Pracovnílék., 53, 2001, No.1, s Sobti, R. C., Bhardwaj, D. K.: Cytogenetic damage and occupational exposure. Exposure to stone dust. Environ. Research, Vol. 56, 1991, No.1, s Gieniec, A., Weicker, G.: Nový koncept furanového pojivového systému vytvořený za ú čelem sníženíemisí síry bě hem procesu odlévání. Slévárenství, L, 2002, č.1, s Chrást, J.: Výroba forem a jader ze samotvrdnoucích smě sí. Slévárenství, L, č.1, 2002, s Ivanov, S., Křístek, J., Matlas, F.: Reaktivnípojivové systémy s furanovými pryskyřicemi. Slévárenství, L, 2002, č.1, s Saforek, P.: Praktické zkušenosti se zavedením furanových smě sí ve slévárně šedé litiny Nové huti, a.s., Ostrava. Slévárenství, XLVIII, 2000, No.7-8, s Hagmar, L., Bonassi, S., Stromberg, U., Brogger, A., Knudsen, L. E., Norppa, H., Reuterwall, C.: Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer a report from the European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH) Cancer Res., 58, 1998, s Hagmar, L., Brogger, A., Hasteen, L., Heim, S., Hogstedt, B., Knudsen, L., Lambert, B., Linnainmas, K., Mitelman, F., Nordenson, I., et al: Cancer risk in humans predicted by increased levels of chromosomal aberations in lymphocytes: Nordic Study Group on the Health Risk Of Chromosome Damage, Cancer Res. 54,1994, s

387 21. Sorsa, M., Wilbourn, J., Vainio, H.: Human cytogenetic damage as a predictor of cancer risk, IARC Sci. Publ., 1992, s Šmerhovský, Z., Landa, K., Rössner, P., Brabec, M., Zudova, Z., Holá, N., Pokorná, Z., Mareč ková, J., Hurychová, D.: Risk of cancer in an occupationally exposed cohort with increased level of chromosomal aberrations, Environ. Health Perspect., 109, 2001, s

388 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 VPLYV DLHODOBEJ PERORÁ LNEJ APLIKÁ CIE KADMIA NA HISTOLOGICKÉ ZMENY V OBLIČKÁ CH JAPONSKÝ CH PREPELÍC T. Kimá ková, K. Bernasovská Ú stav hygieny LF UPJŠ, Košice prednosta: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Ú vod Rozvoj civilizá cie a aktivity človeka vedú k mnohý m negatívnym zásahom do životného prostredia. Vážnym ekologický m problémom sa stá va kontaminá cia životného prostredia ťažký mi kovmi, ktoré sa antropogénnou činnosťou vo zvý šenej miere dostá vajú do vzduchu, pôdy, vody a ich prostredníctvom do životný ch cyklov mnohý ch živý ch organizmov a tý m majú negatívny vplyv na ľ udský organizmus (3-6). Ovplyvň ujú aj enzymatickú aktivitu, ktorá je prirodzene upravovaná kontrolný m homeostatický m mechanizmom. Závisí od. vzá jomný ch interakcií jednotlivý ch prítomný ch prvkov, od veku zvierat, podľ a pohlavia, a ďalších fyziologický ch parametrov (9). Kadmium, toxický prvok II. B skupiny periodickej sústavy, je v prírode stá lym sprievodcom zinku. Prvá sprá va o jeho karcinogénnom účinku u človeka je z roku 1965, pri jeho zlú čeniná ch je zná my i ich teratogénny účinok. Kadmium je výrazný kontaminant v životnom prostredí, nachá dza sa v stopový ch množstvá ch v rastlinný ch a živočíšnych druhoch. V sú časnosti sa používa pri vý robe farbív, batérií, akumulá torov, plastický ch hmôt, na ochranné pokovovanie proti korózii, hlavne súčiastok do automobilov, lietadiel, strojov, elektrický ch a fotografický ch prístrojov, klavírnych strú n, skrutiek a presný ch prístrojov. Dôležitý m zdrojom kadmia je spaľ ovanie pohonný ch hmôt a olejov, v poľ nohospodá rstve používanie fosfá tov prirodzeného pôvodu a pesticídov, obsahujú cich tento prvok Nesmie sa používať na predmety, ktoré prichá dzajú do styku s potravinami, pretože ľ ahko reaguje s kyselinami a rozpustné zlú čeniny kadmia sú silno jedovaté (1). Do živého organizmu sa dostá va inhalačne alebo perorá lne. Pri absorpcii kadmia gastrointestiná lnym traktom zohrá va dôležitú ú lohu druh výživy, nutričný stav, množstvo a dĺžka expozície kovu. Absorpcia približne 5% kadmia je kumulovaná hlavne v pečeni a v obličká ch (11). Materiá l a metodika V experimente sme sa zamerali na sledovanie dlhodobého pôsobenie kadmia po podá vaní per os na histologické zmeny obličiek Japonský ch prepelíc, ktoré patria ku kurovitý m vtá kom. Prepelice sme rozdelili do kontrolnej a experimentá lnej skupiny po 6 kusov. Kadmium bolo podá vané denne vo forme vodného roztoku CdCl 2 v dávke 0,12 mg Cd / deň a kus. Prepelice sme kŕmili plnohodnotný m krmivom - komplexnou kŕmnou zmesou HYD-10. Voda a krmivo bolo podá vané ad libidum. V klietkach, kde sa nachá dzali vtá ky boli zabezpečené optimá lne mikroklimatické podmienky pre ich rast. Vzorky boli získané na 58. deň experimentu. Priemerná hmotnosť zvierat bola 170 g. Podmienky experimentu boli v sú lade s požiadavkami etický ch štandardov o pohode zvierat a spĺň ali stanovené kritériá pre zaobchá dzanie so zvieratami. 388

389 Excízie pečene boli fixované v 4% formaldehyde, dehydratované roztokom alkoholu a uložené v parafínovom vosku. Následne boli upravené - narezané, odvoskované a vsadené do histologický ch sklíčok a farbené hematoxylínom a eozínom (10). Vý sledky a diskusia Po ukončení experimentu, po odobratí a spracovaní materiá lu sme svoju pozornosť zamerali na hodnotenie mikroskopický ch zmien v obličká ch. V nami hodnotený ch histologický ch prepará toch obličiek sme sledovali zmeny v proximá lnych tubuloch. V ich lú mene bola pozorovaná deskvamá cia epitelový ch buniek a detritus. Na mnohý ch miestach bola zreteľ ne viditeľ ná vakuolizá cia acidofilnej cytoplazmy buniek. Mimo krvného riečišťa boli zistené krvné elementy. Podobné zmeny popisovali autori (2, 7, 8). Pozorovali, že v proximá lnych tubuloch obličiek dochá dzalo k dysfunkcii a poškodeniu buniek. Zá ver Z vý sledkov experimentu vyplý va, že podá vaný mi dá vkami kadmia došlo po dlhodobej expozícii k zjavnému poškodeniu buniek vnú torný ch orgá nov Japonský ch prepelíc. Mikroskopické zmeny na našich histologický ch prepará toch obličiek boli dôkazom analogický ch zmien na parenchymatóznych orgá noch, popisovaný ch aj iný mi, našimi i zahraničný mi autormi. Literatú ra: 1. Bencko, V., Cikrt, M., Lener, J.,: Toxické kovy v životním a pracovním prostředí člověka. Grada Publishing, Praha. 1995, 288 s. 2. Bokori, J., Fekete, S., Ká dá r, I., Albert, M.,: Complex study of the physiological role of cadmiun. II. Effect of cadmium load on the cadmium content of eggs. Acta Veterinaria Hungarica 43 (1), 1994, s Gá liková, E., Tomíková, K., Kernová, M.: Prvé výsledky u exponovaný ch pracovníkov Hg z NCHZ Nová ky. In: Zborník abstraktov z 18. Stredoslovenský ch leká rskych dní, Martin, 2002, s Gá liková, E., Žigová, A., Tomíková, K.: Toxicita Hg z hľ adiska profesioná lneho a neprofesioná lneho. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi II. Martin, JLF UK 2003, 295 s. (s ). 5. Gá liková, E., Žilinská, D., Mikulková, R., 2004: Dĺžka expozície Hg a klinický stav pracovníkov z NCHZ Nová ky. Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi-iii. Martin Holéczyová, G., Hudá k, A., Rimá rová, K.: Monitoring of heavy metals in our waters. Chem. Listy 97, 2003, 8, s Lüllmann, H. and Mohr, K., 2002: Farmakologie a toxikologie. Grada Publishing, Praha. 696 s. 8. Page, C., Curtis, M., Sutter, M., Walker, M., Hoffman, B., 2002: Integrated Pharmacology. Edinburg, London. 671 s. 9. Porá čová, J., Fazekašová, D., Šutiaková, I., Tanishima, K., Takabayashi, H.: Vplyv environmentá lne vhodného a konvenčného spôsobu hospodá renia na zdravie zvierat. Acta Universitatis Matthiae Belii, Ser. Chem., No 7, 2003, s Vacek, Z.: Histologie a histologická technika. Brno. Institut pro další vzdélá vá ní pracovníků ve zdravotnictví. 185 s. 11. Uyanik, F., Eren, M., Atasever, A., Tunsoku G., Kolsuz, A. H.: Journal of Israel Veterinary Medical Association, 56,4,

390 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2005 INDEX AUTOROV meno strana A ADAMČ ÍK M. 382 ÁGHOVÁ Ľ. 55, 128, 144, 240, 293 ANTOŠ OVÁ B. 234 AUJEZDSKÁ A. 153, 163 B BABINSKÁ K. 156 BARTOVÁ P. 40 BÉDER I. 202 BEDNARČ ÍK P. 160 BENCOVÁ A. 99 BENEŠ OVÁ V. 314 BERNASOVSKÁ K. 26, 28, 206, 300, 388 BERTKOVÁ I. 287 BLAŽ ÍČ EK P. 214 BOFFETTA P. 316 BOTTLÍKOVÁ S. 240 BRŠ IAK V. 375 BUČ KOVÁ Ľ. 190 C, D Č ELAKOVSKÝ J. 153, 163 DIETZOVÁ Z. 116 DOBIÁŠ L. 382 DOBIÁŠ OVÁ V. 190 DÓ CI I. 332 DOHNAL K. 250 DOSTÁL A. 210 DRÍMAL M. 40 DUŠ INSKÁ M. 156, 214, 316 E, F ELKUCH H. 293 EŠ TÓ KOVÁ M. 30 FABIÁNOVÁ E. 316 FEJTKOVÁ P. 66, 72, 105 FERENCOVÁ E. 311 FRANK V. 224 G GABAŠ OVÁ E. 202 GAJDOŠ OVÁ D. 316 GÁLIKOVÁ E. 210, 324, 357 GERGELOVÁ P. 111 GREGUŠ OVÁ A. 240 GREIF G. 166 GREIFOVÁ M. 166, 228 GRIVNA M

391 H HALUŠ KOVÁ V. 199 HAMADE J. 259 HANULOVÁ K. 240 HATIAR K. 351, 369 HAVRÁNKOVÁ J. 382 HIJOVÁ E. 220, 287 HLÚ BIK P. 160 HODYC D. 314 HOLCÁTOVÁ I. 36, 83, 88 HOLÉCZYOVÁ G. 206 HORÁKOVÁ K. 172 HREHOVÁ D. 199 HUBAČ OVÁ L. 362 HUDEČ KOVÁ H. 16, 195 HÚ DIK M. 93 HŮ NOVÁ I. 47 HURBÁNKOVÁ M. 111, 135 I, J IGRINIOVÁ M. 199 IMRIŠ KOVÁ, G. 267 JANUŠ OVÁ T. 195, 210 JURKOVIČ OVÁ J. 55, 128, 240, 293, 328 K KABELE K. 36 KAJABA I. 144 KALETOVÁ V. 199 KAROVIČ OVÁ J. 166, 228 KASAL J. 20 KAVCOVA E. 195 KIMÁKOVÁ T. 388 KLEIN O. 47, 140 KOBETIČ OVÁ L. 369 KOHAJDOVÁ Z. 228 KOPPOVÁ K. 40 KOPROVIČ OVÁ J. 256, 277, 281 KORENKOVÁ D. 140 KOSSUTHOVÁ K. 93 KOUŘ ILOVÁ J. 93 KOVÁŘ OVÁ M. 26, 28, 300, 332 KRÁĽ OVÁ E. 347 KRÁTKY A. 144 KREJČ ÍF. 314 KRIŽ ANOVÁ D. 328 KUDLÁČ KOVÁ M. 156, 214 KUCHTA K. 199, 256, 277, 281, 287 KUKUROVÁ E. 311, 338, 347 KURTANSKÝ A. 202 KÚ SEKOVÁ M. 281 KŮ SOVÁ J

392 L LABANCOVÁ J. 116 LAŠ ÁKOVÁ O. 185 LUKÁČ OVÁ D. 228 LUKÁN N. 79 M MACKOVÁ S. 338, 343 MACHÁČ OVÁ E. 240 MACHALCOVÁ T. 224 MEŠ KO D. 324 MIHALSKÁ E. 135 MIKULENKOVÁ I. 382 MOJŽ IŠ OVÁ G. 277 MÜ LLEROVÁ D. 153 N NEMČ OVIČ OVÁ M. 190 NORPPA H. 316 NOSKOVÁ T. 305 NOVÁKOVÁ J. 259 O OCHABA R. 30 OKKELOVÁ J. 202 OSTATNICKÁ J. 47 OSTATNÍKOVÁ D. 202 P PAUKOVÁ V. 156 PAVLÍK V. 160 PELÍŠ EK M. 314 PETRÁŠ OVÁ D. 199, 256, 277, 281, 287 PŘ IDALOVA M. 291 PUSKADLEROVÁ D. 316 R RAMEŠ J. 83 RIMÁROVÁ K. 28, 206, 300 ROVNÝ I. 9, 16, 135 RYBÁRIK D. 185 S, Š SABOLOVÁ M. 240 SANITRÍKOVÁ Z. 256 SEKRETÁR S. 172 SEMANOVÁ Z. 287 SCHEJBALOVÁ M. 83, 88 SKÝ BOVÁ D. 66, 72 SLÁMOVÁ A. 83, 88 SLOTOVÁ K. 40 SOBOTOVÁ Ľ. 55, 128, 293, 305 SPUSTOVÁ V. 156, 214 STRMENSKÁ K. 234 SZÁRAZOVÁ M. 195,

393 SZOKOLAY A. 217 SZOKOLAYOVÁ J. 217 Š ANTROCH J. 47 Š AVRDA I. 185 Š EVČ ÍKOVÁ Ľ. 55, 128, 144, 240, 259, 293 Š LACHTOVÁ H. 66, 72, 105 Š PLÍCHALOVÁ A. 105 Š TEFÁNIKOVÁ Z. 55, 128, 240, 293 Š ULC I. 26, 300 Š ULCOVÁ M. 111, 369 T, U TAJTÁKOVÁ M. 287 TATARA M. 259 TOMÁŠ KOVÁ H. 105 TRNKA M. 343, 347 TURECKÝ L. 202 UHLÍKOVÁ E. 202 URBAN M. 36 V, W VALACHOVIČ OVÁ M. 156, 214 VALENTA V. 61 VAN DER HEL O. 316 VAŘ EKOVA R. 291 VOLEKOVÁ J. 305 WEIS M. 343 Z, Ž ZÁBORSKÝ T. 357 ZÁMEČ NÍKOVÁ M. 316 ZLOCH Z. 163 Ž EMBEROVÁ J. 224 Ž IARAN S. 122 Ž IGOVÁ A. 324,

394 Za spoluprá cu pri vydá vaní zborníka ďakujeme: Adresa: Intes Poprad, s.r.o. Ná mestie sv. Egídia 95, Poprad, SR SLOVENSKO Adresa: Merck spol s r.o., Tuhovská 3, P.O.Box 34, Bratislava 36, SR [email protected] DispoLab Distribú cia jednorazového zdravotníckeho materiá lu Adresa: DISPOLAB, Žilina s.r.o. Gabajova 11, Žilina, SR [email protected] www. dispolab.sk