ŽIVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE

Transcription

1 Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky Slovenská spoločnosť hygienikov SLS Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK Bratislava ŽIVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE Zborník vedeckých prác Jana Jurkovičová Zuzana Štefániková BRATISLAVA 2009

2 Zborník vedeckých prác Editori: Technická spolupráca: Recenzenti: doc. MUDr. Jana Jurkovičová, CSc. MUDr. Zuzana Štefániková, CSc. Ing. Stanislav Sekretár, CSc. prof. MUDr. Kamila Bernasovská, CSc. doc. MUDr. Anna Egnerová, CSc. doc. MUDr. Igo Kajaba, DrSc. Vydal: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2009 Počet strán: 331 ISBN EAN

3 OBSAH ŽIVOTNÉ PROSTREDIE A ZDRAVIE J. Kotulán Úmrtnost v ČR a její determinanty E. Fabiánová, W. Zatoňski, M. Sulkowska, J. Námešná, S. Vojteková Porovnanie vybraných ukazovateľov zdravia v SR a v Európskej únii J. Kollárová Využitie vybraných indikátorov zdravia na zisťovanie nerovností v zdraví V. Bencko, J. Rameš, L. Juříčková Expozice polyhalogenovaným uhlovodíkům a míra incidence vybraných malignit S. Wimmerová, L. Wsólová, Ľ. Mrázová Meranie hodnôt polychlórovaných bifenylov na východnom Slovensku M. Černá, R. Grabic, Š. Tomšejová, J. Šmíd, A. Krsková (Batáriová), M. Malý Biomonitoring polychlorovaných bifenylů v mateřském mléce a v krevním séru české populace časové trendy a regionální rozdíly J. Kůsová, H. Miturová, H. Tomášková Genotoxicita ovzduší města Ostravy

4 M. Kapasný Možnosti použitia metódy Health Impact Asessment pre hodnotenie ohrozenia zdravia v dôsledku znečistenia ovzdušia S. Žiaran Špecifické zvuky prispievajúce k obťažovaniu člověka T. Nosková, J. Voleková, Ľ. Sobotová, K. Hirošová K prevencii nozokomiálnych nákaz na gynekologicko pôrodníckych oddeleniach D. Šedová, I. Kocan Vodný nepriateľ nemocníc L. Čisláková Kontaminácia životného prostredia chlamydophilami (chlamýdiami) následky na zdraví populácie RIZIKOVÉ FAKTORY CHRONICKÝCH CHORÔB A ICH PREVENCIA Z. Adamčáková, E. Fabiánová, P. Kothaj, H. Hudečková, E. Flaška, P. Hudec, Ľ. Ondrejková, M. Štefkovičová, L. Murajda Epidemiologická štúdia nádorov pankreasu v SR a možnosti prevencie I. Holcátová, P. Souček, D. Vrána, A. Slámová, M. Schejbalová, R. Strnad, M. Brabec, M. Ryska Nádory slinivky břišní E. Hijová, A. Chmelárová, A. Bomba Výživa ako nástroj terapie a prevencie rakoviny kolónu H. Kollárová, G. Janoutová, D. Horáková, L. Máchová, V. Janout Kouření, alkohol a BMI jako rizikové faktory karcinomu jícnu

5 H. Kollárová, G. Janoutová, D. Horáková, D. Šubová, V. Janout Vliv rizikových faktorů na vznik karcinomu ledvin I. Kajaba, F. Gazdík, K. Gazdíková, Ľ. Ševčíková, Ľ. Ághová, A. Krátky Aktuálna prevencia chronických chorôb u obyvateľstva Slovenska J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Ľ. Ševčíková, Ľ. Sobotová, H. Rapantová, Ľ. Ághová Prevalencia rizikových faktorov srdcovocievnych chorôb v populácii 65+ ročných J. Koprovičová, D. Petrášová, K. Bernasovská Koncentrácia apo B 100 a lipidov v krvnom sére poslucháčov Lekárskej fakulty UPJŠ porovnávacia štúdia G. Štefková, K. Bernasovská, D. Petrášová Aktivity v prevencii u košických medikov vo vzťahu k vybraným zápalovým markerom K. Bernasovská, T. Kimáková, K. Frank Odraz zmien v kvalite života poslucháčov počas štúdia medicíny V. Valenta Studie Prevence a zdraví vývoj rizikových faktorů chronických chorob a přístup odborné i laické veřejnosti ke zdraví a prevenci Ľ. Sobotová, Y.H. Liu, A. Burakoff, J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Ľ. Ševčíková, M. Weitzman Vplyv pasívneho fajčenia v rodine na telesné a duševné zdravie matiek M. Valachovičová, M. Hurbánková, S. Černá, Z. Kováčiková, M. Beňo Vplyv fajčenia na oxidačné poškodenie DNA u potkanov

6 NUTRIČNÉ FAKTORY, VÝŽIVOVÝ STAV A ZDRAVIE M. Valachovičová, M. Kudláčková, K. Babinská, P. Blažíček, V. Spustová Markery kardiovaskulárneho rizika v zdravej populácii vo vzťahu k výžive Z. Štefániková, J. Jurkovičová, Ľ. Ševčíková, Ľ. Sobotová, S. Sekretár, Ľ. Ághová Príspevok k monitoringu výživových zvyklostí mládeže M. Kudláčková, M. Valachovičová, V. Pauková, M. Dušinská Produkty oxidačného poškodenia u zdravých subjektov vo vzťahu k výžive a veku M. Szárazová, T. Janušová, K. Bernasovská, E. Kavcová Stravovacie návyky preferencie mladých adolescentov D. Petrášová, J. Koprovičová, I. Bertková, K. Bernasovská Dynamické zmeny vo vybraných výživových parametroch u študentov medicíny K. Frank, K. Bernasovská, T. Kimáková Stravovací režim a výživa vo vybranej skupine adolescentov K. Rimárová, V. Lovayová Vplyv probiotík na objektívne a subjektívne determinanty zdravia V. Lovayová, K. Rimárová Sledovanie vedomostí, zvyklostí a postojov k užívaniu probiotických doplnkov u vysokoškolských študentov I. Bertková, D. Petrášová Preferencia fermentovaných produktov vo výžive medikov

7 B. Trojanová Vitamín D zapomenutý problém? T. Janušová, M. Szárazová, E. Gáliková Ortuť a nutričná toxikológia OCHRANA ZDRAVIA DETÍ A MLÁDEŽE Ľ. Ševčíková, J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Ľ. Sobotová, Ľ. Ághová, J. Nováková, J. Hamade Výživový stav detí a mládeže a vybrané sociálne ukazovatele J. Hamade, J. Nováková, H. Janechová, Ľ. Ševčíková Prevencia chybného držania tela u školských detí Výsledky 3. etapy projektu Monitorovanie prostredia počítačových učební K. Slotová, S. Pattenden, F. Hrubá, E. Fabiánová Výskyt plesní vo vnútornom prostredí budov a respiračné zdravie detí A. Gregušová, K. Fatrcová-Šramková, K. Tináková Podpora zdravého vývoja detí PRACOVNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE E. Marejková, S. Cisariková, K. Krasňanová, S. Králiková, D. Krajčová, S. Majtánová, V. Bršiak, K. Hatiar Analýza ťažkostí podporno-pohybového systému u zamestnancov automobilového priemyslu

8 A. Žigová, K. Moravčíková, E. Gáliková, T. Záborský Pohľad na problematiku malých drevárskych podnikov zo zdravotno-hygienického aspektu J. Kůsová, M. Kašová, H. Tomášková Skupinové hodnocení získaných chromosomálních aberací u pracovníků exponovaných genotoxickým chemickým faktorům E. Gáliková, J. Garajová, A. Žigová, K. Moravčíková Pohľad na problematiku ochorení kostnokĺbnošľachového systému v zdravotníctve D. Tomášková Profesionálna expozícia zamestnancov pri výrobe vianočných ozdôb M. Vičanová, I. Pinter, A. Líšková Sledovanie radiačnej záťaže leteckého personálu z expozície kozmickým žiarením ZDRAVIE RÓMSKEJ KOMUNITY J. Nováková, V. Kráľovská Hodnotiaca správa o výsledkoch 1. etapy Programu podpory zdravia znevýhodnenej rómskej komunity za roky 2007 a 2008 informácia K. Rimárová, A. Ostró, J. Kovaľ Základné diferencie v zdravotných determinantoch medzi rómskou a nerómskou populáciou výsledky EU MEHO projektu WP K. Rimárová, A. Kecerová, J. Kovaľ, V. Lovayová, E. Dorko Etnické a sociálne diferencie v raste a obezite školských detí Prezentácia výsledkov EU MEHO projektu WP

9 N. Beharková Podmienenosť postojov rómskeho etnika k zdraviu a chorobe úloha transkultúrneho prístupu pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti F. Ondrašiková, J. Kollárová, D. Gáborová, S. Pecha Princíp vodcovstva (leadership) v komunitnej práci AKTUÁLNE PROBLÉMY VOJENSKEJ HYGIENY P. Bednarčík, P. Navrátil, Z. Komárek European based radar a posouzení zdravotních rizik při jeho provozu v ČR V. Pavlík Hygienické podmínky v Afghánistánu V. Pavlík Headquarters ISAF CAMP conditions in Kabul, Afghanistan PROBLEMATIKA ZDRAVOTNÍCKEJ STAROSTLIVOSTI V SR V. Jakušová, A. Ivanová, V. Švihrová, H. Hudečková, J. Jakuš Poskytovanie kúpeľnej starostlivosti z pohľadu riadenia kvality v službách V. Švihrová, V. Jakušová, H. Hudečková Analýza využívania kúpeľnej starostlivosti ako možnosti primárnej prevencie M. Ležovič, R. Kováč Analýza poskytovania sociálnych služieb v zdravotníckych zariadeniach na Slovensku

10 VÝCHOVA K ZDRAVIU A ZÁSADY PREVENCIE R. Wilhelmová Výchova k reprodukčnímu zdraví M. Havelková, P. Menšík Výchova a vzdělávání jako ochrana před vznikem patologických závislostí A. Slámová, M. Schejbalová, Š. Adamčíková, I. Holcátová Výuka hygieny a epidemiologie na 1. LF UK terénní stáž na téma virové hepatitidy D. Šubová, H. Kollárová, V. Janout Medicína založená na důkazu Evidence Based Medicine P. Gaďourek Nové produkty GETA v.o.s. v ochraně zdraví při práci Sponzori INDEX AUTOROV

11 Životné podmienky a zdravie, 2009 ÚMRTNOST V ČR A JEJÍ DETERMINANTY J. Kotulán Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno, Česká republika Úvod Úmrtnost je významný a běžně užívaný ukazatel zdravotního vlivu celkových životních podmínek v různých zemích, oblastech, resp. jinak definovaných populačních skupinách. Různé úrovně úmrtnosti a jejich změny v čase mají samozřejmě své příčiny (1, 7). Položili jsme si otázku, které faktory se mohou podílet na nápadných změnách úmrtnosti, k nimž dochází v ČR. Materiál a metody K řešení shora uvedené otázky jsme vyhledali, zpracovali (u demografických údajů s věkovou standardizací) a použili dostupné statistické údaje, většinou z ročenek a přehledů Českého statistického ústavu (2, 3), Ústavu zdravotnických informací a statistiky v Praze (8, 9, 10) a některých dalších publikací, uvedených níže v seznamu literatury Výsledky Úmrtnost v ČR od roku 1990 strmě klesá. Můžeme to demonstrovat na obr Standardizovaný počet MUŽI ŽENY Rok Obr. 1. Standardizovaný počet zemřelých v ČR (na obyvatel) 11

12 Pokles úmrtnosti se samozřejmě projevil prodlužováním délky života. Zatímco v období 1960 až 1990 očekávaná délka dožití u mužů stagnovala, za následujících 17 let (1990 až 2007) vzrostla o 6,1 roků. U žen ve stejném období po roce 1960 délka života mírně rostla (za 30 let o 1,96 roků, tedy ročně o 0,065 let), v následujících 17 letech se tempo růstu urychlilo více než čtyřnásobně (celkem o 4,5 let, tj. ročně o 0,265 let). Tato nápadná pozitivní změna trendů v základních zdravotních ukazatelích má bezpochyby svoje příčiny. Jejich identifikace není ovšem tak snadná, jak by se na první pohled zdálo. Podvědomě býváme ochotni prohlašovat uvedené změny především za úspěch primární prevence, manifestovaný příznivými změnami životního stylu. Pokud jde o ochranu a podporu zdraví, myslíme zde především na výživu, pohybovou aktivitu, kuřáctví a snad i psychogenní stresy. Ve výživě došlo ke změnám ve struktuře spotřeby (3). Zmíníme zde zdravotně nejvýznamnější. Příznivou tendencí byl pokles celkové spotřeby masa, která proběhla v letech (maso na kosti z 96,5 kg na 82,0 kg na osobu a rok). Od té doby víceméně stagnuje. Příznivá je i změna struktury spotřeby masa, v období poklesla spotřeba vepřového z 50,0 kg na 46,2 kg a hovězího z 28,0 kg na 18,5 kg. Od roku 2001 rovněž stagnují. Uvedené poklesy částečně nahrazuje stálý pozvolný růst spotřeby drůbežího masa, za období z 13,6 na 25,9 kg na osobu a rok. Klesala spotřeba vajec. Celková spotřeba tuků (obr. 2) klesla jen v prvním pětiletí sledovaného období, poté stagnuje. Totéž platí o sádle i o másle, jejich úbytek však byl výhodně nahrazen jedlými oleji. 30,0 25,0 20,0 kg 15,0 10,0 Tuky celkem Máslo Sádlo Jedlé oleje 5,0 0, Rok Obr. 2. Spotřeba tuků (jako čistý tuk) na osobu a rok v ČR Příznivé rysy má i vývoj spotřeby zeleniny a ovoce (obr. 3). Stoupla výrazně v prvním pětiletí, od té doby však spotřeba zeleniny a jižního ovoce stagnuje, celková spotřeba ovoce dále stoupá. Je možno předpokládat, že by uvedené změny mohly přispívat ke zlepšení parametrů zdraví obyvatelstva, zejména zdraví kardiovaskulárního a částečně i v prevenci protinádorové. Jsou zde však i změny nepříznivé, a to ve spotřebě cukru, zejména v cukrářských výrobcích, čokoládě a zejména v extrémním vzestupu spotřeby limonád a také minerálních vod, zčásti 12

13 ochucovaných, včetně přislazování. V jiných rizikových faktorech příznivé změny po roce 1990 nenacházíme. Z opakovaných výběrových šetření zdravotního stavu (10) je zřejmé, že klesá míra pohybové aktivity a spolu s energetickou nadvýživou vyúsťuje mj. v růst BMI. 100,0 90,0 80,0 70,0 kg 60,0 50,0 40,0 Zelenina Ovoce - jižní 30,0 20,0 10,0 0, Rok Obr. 3. Vývoj spotřeby zeleniny a ovoce na osobu a rok v ČR 10,5 10,0 9,5 litrů 9,0 8,5 8, Rok Obr. 4. Spotřeba alkoholu (v hodnotě čistého lihu) v ČR na osobu a rok 13

14 Ani kuřáctví nebylo příznivě ovlivněno, prevalence stagnuje na přibližně stejné úrovni (6), spotřeba cigaret od roku 1990 mírně stoupla (3). Vzrostl i konzum alkoholických nápojů (3) (obr. 4). O vývoji zátěží obyvatelstva psychogenními stresy nemáme bohužel potřebné podklady, nezdá se však, že by se významně měnily. Diskuse Uvedený přehled potenciálních vlivů životních podmínek zřejmě nemůže vysvětlit výše popsaný soustavný a strmý pokles úmrtnosti. Je také zřejmé, že pokud by zlepšené životní podmínky byly významnou příčinou, musela by klesat nejen úmrtnost, ale i incidence nemocí. O nejvýznamnějších příčinách úmrtí to však neplatí Standardizovaný počet Mortalita M Mortalita Ž Incidence M Incidence Ž Rok Obr. 5. Standardizovaný počet (na obyvatel) zemřelých a onemocnělých na zhoubné nádory v ČR Zatím co úmrtnost na zhoubné nádory (obr. 5) od počátku devadesátých klesá, incidence u obou pohlaví soustavně stoupá. Ukazuje to, že intenzita karcinogenních vlivů v životních podmínkách narůstá, a že tedy primární prevence není úspěšná a pokles úmrtnosti je zjevně podmíněn pokroky úspěšnosti v terapii (5). Obdobně je tomu u kardiovaskulárních chorob (obr. 6). Poněvadž zde nejsou běžně dostupná data o incidenci za celou tuto skupinu chorob, vybrali jsme pouze údaje o infarktech myokardu, jejichž incidenci posuzujeme podle hospitalizací pacientů infarktem postižených (8). Poněvadž při zjištění této diagnózy je každý nemocný hospitalizován, jsou tato data blízká skutečné incidenci (chybí jen případy úmrtí před přijetím do nemocnice). Vidíme zde opět nesoulad mezi obojími ukazateli, pokles úmrtnosti na straně jedné a stagnaci incidence na straně druhé. K tomu je třeba dodat, že přitom je dnes incidence snižována sekundární prevencí, a to širokým skríningem a včasným léčením zvýšeného krevního tlaku a hypercholesterolémie. Impozantní úspěchy, dosažené v ČR v úmrtnosti a v očekávané délce života jsou tedy dosahovány především výrazným zdokonalováním léčebné péče, radikálním zvýšením úspěšnosti léčby části chorob, dříve fatálních. Ukazuje to běžná praxe našich nemocnic s nebývale rostoucí frekvencí život zachraňujících výkonů dříve vzácných nebo nedostupných 14

15 (umělé cévní náhrady, koronarografické zásahy, neomezený přístup k moderní farmakoterapii, nové trendy v terapii zhoubných nádorů, časná diagnostika pomocí nejmodernějších přístrojů a metod aj.) Standardizovaný počet Hosp M Hosp Ž Zemřelí M Zemřelí Ž Rok Obr. 6. Standardizovaný počet (na obyvatel) zemřelých a hospitalizovaných na infarkt myokardu v ČR Prodlužování života touto cestou je ovšem spojeno s enormním růstem nákladů na zdravotnictví, které jak známo rostou ve vyspělých zemích exponenciálně. Přitom značná část nákladně léčených nemocí je preventabilní a mohla by být úspěšnou primární prevencí potlačena, a to nesrovnatelně levněji. Tuto cestu zlepšování národního zdraví však v našich podmínkách stále postrádáme. Není dosažitelná úsilím zdravotníků samotných. Musela by být vedena a realizována celospolečensky, s využitím výchovných, ekonomických, legislativních a dalších nástrojů, při spoluúčasti všech ministerstev a sfér jejich vlivu. To je však bohužel u nás, a zřejmě do značné části zřejmě i v zahraničí, zatím hudbou budoucnosti. Závěr Strmý pokles úmrtnosti a vzestup očekávané délky života v ČR po roce 1990 je dosahován především rostoucí úspěšností terapie dříve fatálních chorob díky zavádění nejmodernějších diagnostických a léčebných postupů. V souvislosti s tím ovšem enormně rostou náklady na zdravotní péči. Významnou část uvedeného efektu by bylo možno při nesrovnatelně nižších nákladech zabezpečit rozvinutou primární prevencí, která by musela být vedena celonárodně a řízena na vládní úrovni. Pro tu však zatím není v našich vedoucích politických kruzích dost pochopení a zdravotníci pro ni zatím nelobují. Literatura: 1. Cutler DM, Deaton AS, Lleras-Muney A. The determinants of mortality. Cambridge, MA: National bureau of economic research, Český statistický úřad: Pohyb obyvatelstva. Ročenky Český statistický úřad: Spotřeba potravin, cigaret a alkoholických nápojů v ČR v letech

16 4. Rychtaříková J, Vallin J, Meslé F. Comparative study of mortality trends in France and the Czech Republic since Population English Selection I, 1989; 44: Rychtaříková J. The case of the Czech Republic. Determinants of the recent favourable turnover in mortality. Demographic Res, 2004; S2 (5): Sovinová H, Sadílek P, Csémy L. Vývoj prevalence kuřáctví v dospělé populaci ČR. Názory a postoje občanů ČR k problematice kouření (období ). Výzkumná zpráva. Praha: SZÚ, United Nations Population Division: Past and future trends in mortality. In: World Population Prospects: The 2000 Revision, Vol. III: Analytical report. 8. Ústav zdravotnických informací a statistiky (Praha): Hospitalizovaní v nemocnicích ČR. Ročenky Ústav zdravotnických informací a statistiky (Praha): Novotvary. Ročenky Ústav zdravotnických informací a statistiky (Praha): Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS ČR), 1993, 1996, 1999,

17 Životné podmienky a zdravie, 2009 POROVNANIE VYBRANÝCH UKAZOVATEĽOV ZDRAVIA V SR A V EURÓPSKEJ ÚNII E. Fabiánová 1, W. Zatoňski 2, M. Sulkowska 2, J. Námešná 1, S. Vojteková 1 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici 2 Katedra epidemiológie a prevencie rakoviny Centra rakoviny, Inštitút onkológie Marie Sklodowskej Curie, Varšava, Poľsko Úvod Rozdiely v úmrtnosti medzi jednotlivými skupinami štátov v Európe sú známe z viacerých zdravotnícko-štatistických publikácií analyzujúcich úmrtnostné pomery a ich vývoj v čase (1, 2, 3, 4, 5). Pre lepšie pochopenie rozdielov a ako základ cielených preventívnych programov je okrem celkovej chorobnosti dôležité poznať a analyzovať predčasnú úmrtnosť a jej príčiny. Projekt HEM Health Evolution Monitoring Uzatváranie zdravotných rozdielov v Európskej únii, ktorý finančne podporila Európska únia (dohoda o dotácii č ) a Ministerstvo vied a vyššieho vzdelávania Poľska (dohoda o dotácii č. 167/Public Health/2006/7), sa zameral na charakterizovanie predčasnej úmrtnosti dospelých ľudí v Európskej únii. Ďalším cieľom bolo porovnať zdravotné rozdiely medzi novými členskými štátmi Európskej únie zo Strednej a Východnej Európy a krajinami EÚ-15. Analyzovali sa najmä skupiny chorôb, ktoré najviac prispeli k vzniknutému rozdielu, ako aj hlavné preventabilné príčiny týchto chorôb. Charakterizovala sa záťaž alkoholom a tabakom vrátane podielu úmrtnosti zapríčinenej týmito rizikovými faktormi správania sa. Stručne sa charakterizovalo aj stravovanie a následky na zdravie. Zhodnotili sa trendy vývoja týchto ukazovateľov zdravia v čase so zámerom, aby sa mohli následne prijímať cielené účinné opatrenia na zlepšenie stavu zdravia a na zníženie rozdielov v zdraví. Celá myšlienka o projekte vznikla na Katedre epidemiológie a prevencie rakoviny v Centre rakoviny Inštitútu onkológie Marie Sklodowskej Curie vo Varšave v Poľsku pod vedením profesora Witolda Zatoňského. Hlavné analýzy a vedecké štúdie urobil tím pracovníkov tejto inštitúcie v úzkej spolupráci s ďalšími odborníkmi z rôznych štátov Európskej únie. Okrem spoločných dokumentov sa spracovali aj samostatné publikácie pre jednotlivé nové členské štáty EÚ a rozsiahlejšie súbory údajov, analýz, ktoré sú dané na dlhodobé využitie cestou internetu na webovej stránke Materiál a metódy Študovala sa predčasná úmrtnosť dospelých vo veku rokov z celonárodných údajov. Študované obdobie zahŕňa roky Pri hodnotení trendov sa uplatňovali údaje od 60. rokov 20. storočia podľa dostupnosti údajov. Všetky údaje a indikátory sa študovali podľa metodiky Svetovej zdravotníckej organizácie Zdravie pre všetkých a použili sa referenčné databázy SZO (6). Vlastné údaje za Slovensko zbierajú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, postupujú ich Štatistickému úradu Slovenskej republiky 17

18 a Národnému centru zdravotníckych informácií, kde sa spracujú, dopĺňajú a podľa dohodnutých zmluvných medzinárodných pravidiel poskytujú do databáz Svetovej zdravotníckej organizácie (7, 8, 9, 10). Údaje o rizikových faktoroch životného štýlu sme získali z databáz projektu CINDI na RÚVZ v Banskej Bystrici (11, 12) a z údajov ÚVZ SR zo štúdií CINDI a MONICA v Slovenskej republike (13, 14). Údaje o spotrebe alkoholu sme čerpali z globálneho informačného systému o alkohole a zdraví (GISAH, SZO) (15). V rámci pracovných metód sa analyzovala vekovo špecifická a vekovo štandardizovaná úmrtnosť, analyzovali sa trendy úmrtnosti pri narodení regresnou metódou, vypočítala sa frakcia priznateľného rizika, očakávaná dĺžka života, stratené roky života. Pre analýzy všetkých údajov zo všetkých štátov sa použili tie isté metódy (pozri Methodology Výsledky Očakávaná dĺžka dožitia v Slovenskej republike v roku 2007 bola u mužov 70,5 roka a u žien pri narodení 78,1 roka, čo je o 7,5 roka menej ako je priemer u mužov EÚ-15 a o 4,9 roka menej ako u žien v EÚ-15. V rámci štúdie sa hodnotilo obdobie V roku 1990 bola očakávaná dĺžka dožitia u mužov v SR 66,6 roka, v roku ,8 roka. U žien bola v r očakávaná dĺžka života 75,4 roka a v roku 2002 dosiahla 77,6 roka. V porovnaní s EÚ-15 bola očakávaná dĺžka dožitia u mužov v SR kratšia o 6,2 roka a u žien o 4,1 roka. Slovenskí muži a slovenské ženy majú šancu na dlhší život než je priemer nových členských štátov EÚ, tzv. EÚ-10 (muži o 0,7 roka a ženy o 0,5 roka). Problémom Slovenska je vysoká miera predčasnej úmrtnosti vo veku rokov, najmä u mužov. Miera predčasnej úmrtnosti narastala od 70. rokov a dosiahla maximum v roku 1990 (846 úmrtí/ mužov). Po roku 1990 evidujeme postupný pokles predčasnej úmrtnosti na 639/ mužov. Predčasná úmrtnosti v SR klesla paralelne s poklesom predčasnej úmrtnosti v EÚ-15, ale predčasná úmrtnosť v SR bola ešte aj v roku ,92- krát vyššia ako je priemer v EÚ-15 (v roku 1990 bola 1,95-krát vyššia ako v EÚ-15). U žien v SR je predčasná úmrtnosť nižšia než u mužov. V roku 1990 činila 301 úmrtí/ žien, potom rýchlo klesla a dosiahla 226 úmrtí/ žien. Počet predčasne zomretých Sloveniek v roku 2002 bol 1,4-krát vyšší ako v EÚ-15 (v roku 1990 to bolo 1,5- násobne viac predčasných úmrtí slovenských žien oproti ženám v EÚ-15). Pri analýze za rok 2002 v ktorej vekovej skupine je najväčší rozdiel v očakávanej dĺžke života na Slovensku oproti EÚ-15 sa zistilo, že u mužov je najväčší rozdiel vo vekovej skupine 45- až 64-ročných a činní 2,87 roka (t.j. 47 % z celkového rozdielu očakávanej dĺžky života). U žien je najväčší rozdiel vo veku žien starších ako 65 rokov a činil 2,75 roka (67 % z celkového rozdielu očakávanej dĺžky života). Predčasná úmrtnosť vo veku rokov u mužov na Slovensku prispieva k rozdielnosti v očakávanej dĺžky dožitia oproti EÚ-15 celkovo 58 % (t.j. 3,61 roka zo 6,13 rokov rozdielu). U žien predčasná úmrtnosť vo veku rokov prispieva 23 % do celkového rozdielu (t.j. 0,94 roka; rok 2002). Podľa príčin smrti rozdielnosť očakávanej dĺžky dožitia medzi Slovenskom a krajinami EÚ-15 spôsobila predčasná úmrtnosť 20- až 64-ročných, najmä chorobami srdca a ciev. Úmrtia na ochorenia srdca a ciev vytvárali rozdiel 1,50 roka, t.j. 42 % rozdielu kratšieho života mužov v SR oproti EÚ-15 v produktívnom veku (20- až 64-roční). Celkovo slovenskí muži v dôsledku úmrtí na ochorenia srdca a ciev žijú v priemere o 3,51 roka kratšie (57 % rozdielu v očakávanej dĺžke dožitia oproti mužom v EÚ-15). Slovenské ženy tiež trpia častejšie na ochorenia srdca a ciev a zomierajú na tieto ochorenia o 3,6 roka skôr (87 % rozdielu oproti ženám v EÚ-15). Vo veku 20- až 64-ročných žien činí príspevok predčasných úmrtí žien na Slovensku na ochorenia srdca a ciev 45 % rozdielu oproti ženám v EÚ-15 (t.j. 0,43 roka; rok 2002). 18

19 Druhou príčinou v poradí, ktorá spôsobuje kratšiu dĺžku života slovenských mužov aj žien, je predčasná úmrtnosť na nádorové ochorenia (činí štvrtinu rozdielu, t.j. 21 % u mužov 24 % a u žien v SR oproti EÚ-15). Úmrtia v dôsledku poranení a úrazov (vonkajšie príčiny smrti) prispievajú k predčasnej úmrtnosti v produktívnom veku u mužov v SR 20 % (0,72 roka) oproti EÚ-15 (celkovo o 0,86 roka, čo je 14 % rozdielu v očakávanej dĺžke života). U žien v SR je príspevok predčasných úmrtí na poranenia, úrazy (vonkajšie príčiny smrti) menší a činí v produktívnom veku 5 % rozdielu (0,05 roka) a celkovo 1 % rozdielu (0,04 roka) oproti EÚ- 15. Na Slovensku zaznamenávame menej úmrtí mužov a žien na infekčné choroby než v EÚ-15, čím sa nepatrne zmenšujú rozdiely v očakávanej dĺžke života (o 1 % viac úmrtí u mužov v EÚ-15 a o 2 % viac úmrtí u žien v EÚ-15). Predčasná úmrtnosť (20- až 64-ročných) skracuje očakávanú dĺžku života v SR o 3,61 roka u mužov a o 0,94 roka u žien v SR oproti EÚ-15 (rok 2002). V roku 2002 bola predčasná úmrtnosť Slovákov nižšia ako je priemer u mužov v štátoch EÚ-10, ale vyššia ako v EÚ-15, v Slovinsku, v Česku a v Poľsku. Podobne aj predčasná úmrtnosť Sloveniek bola nižšia ako v EÚ-10, ale vyššia ako u žien v EÚ-15, v Slovinsku, v Česku a v Poľsku. Ako hlavný rizikový faktor predčasnej úmrtnosti u mužov sa potvrdilo fajčenie tabaku. Fajčenie tabaku súvisí so 42 % predčasnej úmrtnosti mužov vo veku 35- až 64-ročných na Slovensku oproti EÚ-15. U žien v EÚ-15 je vyššia miera predčasnej úmrtnosti následkom fajčenia tabaku ako na Slovensku a prispieva 5 % k zmierneniu rozdielu medzi Slovenskom a EÚ-15. Požívanie alkoholu prispelo k 22 % rozdielu vyššej predčasnej úmrtnosti 20- až 64- ročných mužov a k 13 % rozdielu vyššej predčasnej úmrtnosti žien na Slovensku oproti EÚ- 15. Celkovo bolo riziko predčasného úmrtia v roku 2002 v produktívnom veku (20 64 rokov) na Slovensku bližšie k priemeru EÚ-10 ako EÚ-15. U mužov bolo toto riziko smrti 30,2 % a v krajinách EÚ-15 bolo 16,8 %. Riziko predčasného úmrtia bolo na Slovensku vyššie ako v Slovinsku, Česku, Poľsku a aj ako v celej EÚ-15 (rok 2002). U žien bolo toto riziko 12,1 %, čo je tesne pod priemerom EÚ-10, ale vyššie ako vo všetkých štátoch EÚ-15 a ako v Slovinsku, Česku a Poľsku. Najnižšie riziko predčasného úmrtia (20- až 64-ročných) vykazovalo u mužov Švédsko, Taliansko a Holandsko; u žien Španielsko, Grécko a Taliansko (rok 2002). Medzi rokmi bol pokles rizika predčasného úmrtia na Slovensku väčší ako v krajinách EÚ-15 a EÚ-10 (pokles o 7,5 % u mužov a o 3,6 % u žien). Vývoj úmrtnosti následkom ochorení srdca a ciev mal u mužov od 70. rokov stúpajúci trend až po rok 1984, potom nasledoval ustálený výskyt s miernym vzostupom koncom 80. rokov. V roku 1990 zomrelo predčasne (vo veku rokov) mužov (t.j. 311/ mužov). Po roku 1991 dochádzalo k trvalému poklesu úmrtnosti a v roku 2002 to bolo 3401 mužov vo veku rokov (213/ mužov). Pri porovnaní s EÚ-15 muži na Slovensku zomierajú predčasne na ochorenia srdca a ciev 2,7-násobne častejšie. Vývoj predčasnej úmrtnosti na ochorenia srdca a ciev bol u žien priaznivejší ako u mužov a predčasná úmrtnosť (20- až 64-ročné) činila v roku zomretých žien (115/ ). Po roku 1991 sa pozoruje pokles na úroveň 62/ žien v roku 2002 (spolu žien). Krajiny EÚ-15 vykazujú trvalý pokles predčasných úmrtí a celkový výskyt u žien EÚ-15 je 2,2-krát nižší ako v SR. Najnižšia predčasná úmrtnosť následkom kardiovaskulárnych chorôb vo veku rokov sa zaznamenáva v štátoch okolo Stredozemného mora a to u mužov vo Francúzsku, Taliansku a Španielsku a u žien vo Francúzsku, Španielsku a Taliansku (rok 2002). 19

20 Ako priaznivý údaj sa javí pokles predčasnej úmrtnosti u mužov na Slovensku, ktorý medzi rokmi dosahoval ročne 2,6 %, pričom rýchlejší pokles vykazovali len Česi, Fíni a Poliaci. U slovenských žien bol pokles predčasnej úmrtnosti na ochorenia srdca a ciev jeden z najvýznamnejších v celej EÚ a dosiahol 3,5 % ročne, pričom väčší pokles zaznamenali len Češky, Poľky a Írky. V úmrtnosti na nádorové ochorenia sa zisťuje príspevok predčasnej úmrtnosti (20- až 64-roční) na Slovensku oproti EÚ-15 u mužov o 0,7 roka (21 % rozdiel) a u žien 0,2 roka (24 % rozdielu v očakávanej dĺžke života). Hlavnou príčinou úmrtí na nádory u mužov bola až do roku 2002 rakovina priedušiek a pľúc. V roku 2003 bol najvyšší výskyt rakoviny rekta a hrubého čreva. U žien dominuje rakovina prsníka (16). Vývoj predčasných úmrtí (20- až 64-ročných) následkom vonkajších príčin (poranenia, otravy) vykazoval po roku 1990 taktiež pokles. V roku 2002 bolo v SR zaznamenaných 111 úmrtí/ mužov, čo znamená 1,9-násobne vyšší výskyt oproti EÚ- 15. U žien sa pokles začal prejavovať od roku V EÚ-15 boli predčasné úmrtia žien na poranenia vyššie ako v SR, ale po roku 1985 je v EÚ-15 výraznejší pokles. U žien na Slovensku je 1,2-násobne viac predčasných úmrtí na poranenia ako v EÚ-15 (rok 2002). Predčasná úmrtnosť na poranenia (vonkajšie príčiny smrti) je u žien na Slovensku najnižšia v rámci EÚ-10. Rovnako samovraždy sú v SR príčinou predčasnej úmrtnosti menej často ako v EÚ-15 a aj v EÚ-10. Predčasná úmrtnosť následkom dopravných nehôd sa podieľa na predčasných úmrtiach na vonkajšie príčiny smrti u mužov v SR 24 % (EÚ-10 rovnako a EÚ- 15 až 34 %) a u žien v SR 30 % (EÚ % a EÚ %). Spotreba alkoholu dosiahla v roku 2002 v priemere na osobu 10,8 l/rok; z toho pitie piva sa podieľalo 48 %, vína 16 % a tvrdého alkoholu 36 %. Rozdielnosť očakávanej dĺžky života medzi Slovenskom a EÚ-15 následkom pitia alkoholu z hľadiska predčasnej úmrtnosti činí u mužov 6,79 roka (t.j. 22 % z celkového rozdielu kratšej očakávanej dĺžky života 3,61 roka) a u žien 0,13 roka (t.j. 13 % z rozdielnosti 0,94 roka v očakávanej dĺžke života spôsobenej vyššou predčasnou úmrtnosťou vo veku rokov). Na Slovensku bola proporcia predčasných úmrtí (20 64 rokov) následkom pitia alkoholu (muži 138/ a ženy 23/ ) vyššia než je priemer v nových členských štátoch EÚ-10, ako aj v starých štátoch EÚ-15 (55/ mužov a 14/ žien). K počtu predčasných úmrtí následkom pitia alkoholu u oboch pohlaví prispel najmä počet úmrtí spôsobený poraneniami a cirhózou pečene (rok 2002). Výskyt úmrtí na cirhózu pečene je na Slovensku u mužov 2,6-násobne vyšší ako v EÚ-15 a u žien 2,4-násobne vyšší ako v EÚ-15. Výskyt fajčenia na Slovensku v súčasnosti klesá, ale je vyšší ako v EÚ-15 a činil 39,2% u mužov a 23,2 % u žien (rok 2002). Výskyt rakoviny pľúc je indikátorom záťaže zdravia, ktoré fajčenie spôsobuje. Na Slovensku do roku 1989 predčasná úmrtnosť mužov na rakovinu pľúc (20- až 64-roční) narastala (76/ v roku 1990) a od 1990 trvalo klesá. Napriek poklesu je na Slovensku stále 1,4-krát viac predčasných úmrtí mužov na rakovinu pľúc ako v EÚ-15 (44/ v SR oproti 32/ v EÚ-15). U žien (20 64 rokov) na Slovensku pozorujeme trvalý nárast úmrtí na rakovinu pľúc, ale výskyt je 0,7-násobne nižší ako v EÚ-15 (7/ na Slovensku oproti 11/ v EÚ-15). Celkovo tabak spôsobuje u mužov 44 % predčasných úmrtí na choroby srdca a ciev a 46 % na nádorové ochorenia. U žien spôsobuje fajčenie tabaku 42 % predčasných úmrtí na ochorenie srdca a ciev a 41 % na nádorové ochorenia. V rámci projektu HEM sa podrobne analyzovali údaje o trendoch spotreby jednotlivých skupín a komodít potravín. Zistili sa veľké rozdiely v stravovacích návykoch a aj v trendoch spotreby niektorých potravín na Slovensku oproti EÚ-15. Pre Slovensko je 20

21 v porovnaní s EÚ charakteristická najmä nízka spotreba hovädzieho mäsa, vysoká spotreba hydiny, nedostatočná spotreba rýb, mlieka, nízka spotreba ovocia a zeleniny, vyššia spotreba živočíšnych tukov, nárast spotreby repkového oleja, nízka spotreba olivového oleja. S faktormi životného štýlu úzko súvisí výskyt obezity a nadhmotnosti, kde u mužov v SR (rok 2002) sa zistilo 46 % s nadhmotnosťou a 14 % obéznych, u žien 23 % s nadhmotnosťou a 15 % obéznych. Slovensko má najvyšší podiel mužov s nadmernou hmotnosťou (66 %). Štáty EÚ-10 vykazujú spolu prevahu výskytu BMI 25 vo veku 20- až 64-ročných oproti EÚ-15. Ďalšie a podrobnejšie analýzy a údaje o predčasnej úmrtnosti a indikátoroch zdravia, o spotrebe potravín sú k dispozícii na webovej stránke projektu a v publikáciách z projektu HEM. Diskusia Predložené výsledky vychádzajú z údajov o úmrtnosti, ktorá je objektívnym údajom zisťovaným štandardnými postupmi. Obtiažnejšie je hodnotenie rizikových faktorov a ich miery príčinnej súvislosti k daným ochoreniam. Problematike predčasnej úmrtnosti a kauzalite hlavných príčin smrti na Slovensku sa venujú viaceré publikované práce a sú obsiahnuté v analýzach vývoja zdravotného stavu obyvateľstva SR (17, 19). Prínosom tohto projektu je porovnanie SR s ostatnými štátmi v EÚ, zameranie na predčasné úmrtia a kvantifikácia priznateľnej miery rizika podľa príčinných faktorov, aj keď dostupnosť údajov o ich distribúcii v populácií je limitovaná a individuálne posúdenie je možné len v cielených epidemiologických štúdiách (18). Záver Štúdiou HEM Uzatváranie zdravotných rozdielov v EÚ sa preukázalo, že Slovensko počas obdobia rokov zaznamenalo významný nárast očakávanej dĺžky života (3 roky u mužov a 2 roky u žien) a dosiahlo aj významný pokles predčasnej úmrtnosti dospelých. Stredná dĺžka života narástla od roku o 3,9 roka u mužov a o 2,7 roka u žien. V rokoch sa zaznamenal výrazný pokles predčasnej úmrtnosti následkom ochorení srdca a ciev vo veku rokov o 31 % u mužov a o 42 % u žien. Priaznivé je aj zistenie, že úmrtnosť následkom poranení je jednou z najnižších spomedzi krajín EÚ-10. Rovnako ale platí, že predčasná úmrtnosť mužov v SR je stále 1,9-krát vyššia oproti mužom v EÚ-15 a predčasná úmrtnosť žien v SR je 1,4-krát vyššia než u žien v EÚ-15. Nepriaznivým zistením je aj skutočnosť, že úmrtnosť následkom cirhózy pečene u mužov aj žien je jednou z najvyšších v štátoch EÚ. Slovensko má najvyššie percento mužov s nadhmotnosťou spomedzi krajín EÚ-10. Pozorované zlepšenia zdravia, ako aj rozdiely voči EÚ-15 na Slovensku potvrdzujú správnosť realizovaných zdravotníckych a celospoločenských opatrení, ale súčasne upozorňujú na nutnosť systematickej cielenej práce zameranej na zvýšenie zdravotného vedomia, na investovanie do zdravia a na pozitívne ovplyvňovanie všetkých determinantov zdravia. Literatúra: 1. WHO. Atlas of health in Europe. 2nd Edition. Copenhagen: WHO, p WHO. Atlas of mortality in Europe: Subnational patterns, 1980/1981 and 1990/1991. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1997; 245s. 3. WHO. The world health report Reducing risks promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002; ( ). 4. WHO. The European health report Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 2002; 165 ( 5. UN.A Common Database. Slovakia. Total Population ( 6. WHO. World Health Organization databases. ( 21

22 7. Štatistický úrad Slovenskej republiky. Vývoj obyvateľstva v Slovenskej republike ( ). Bratislava: Štatistický úrad Slovenskej republiky, 2003 ( Štatistický úrad Slovenskej republiky. Štatistické ročenky Slovenskej republiky. ( 9. Vaňo B, Jurčová D, Lukáčová M et al. Populačný vývoj v Slovenskej republike INFOSTAT. Bratislava: Inštitút informatiky a štatistiky, 2003: 85. ( 10. Národné centrum zdravotníckych informácií. Zdravotné štatistické ročenky Slovenskej republiky. Bratislava: NCZI. ( 11. WHO CINDI Health Monitor: A Study of feasibility of a health behavior monitoring survey across CINDI countries. Data book. Copenhagen: WHO, 20003: Avdičová M, Hrubá F, Námešná J. Surveillance of Chronic diseases in the Republic. Edit. CINDI programme in the SR. Regional Authority of Public Health in Banska Bystrica and WHO Regional Office for Europe. Banska Bystrica: Dali BB, s.r.o., 2005: 153. (ISBN ). 13. Baráková A, Avdičová M et al. CINDI MONICA SR, Úrad verejného zdravotníctva SR. In: CPHR. Center for Economic Development: National Human Development Report Slovak Republic , Bratislava, Rovný I. National Programme on Obesity Prevention. In: Informačný bulletin Hlavného hygienika Slovenskej republiky. Bratislava: ÚVZ SR, 2008; WHO. The global information system on Alcohol and Health (GISAH). ( 16. Ondrušová M, Pleško I, Safael Diba CH, Obsitnikova A, Stefankova D, Ondruš D. Comprehensive analysis of incidence and mortality of malignant tumors in the Republic. (Online). Bratislava: National Cancer registry of the Slovak Republic, NHC, 2007 (cit ) Ginter E. The epidemic of cardiovascular diseases in Eastern Europe. N Engl J Med, 1997; 336: Hulanska K, Ginter E, Kráľovská V, Moricová E. Social Determinants of Health in the Slovak Republic: A case study. European Commision Health and Protection Direct. Gen. 19. ÚVZ SR. Koncepcia štátnej politiky zdravia. Bratislava: ÚVZ SR, Zatoňski W, Manczuk M et al. Uzatváranie zdavotných rozdielov v Európskej únii. Profil krajiny Slovensko. Varšava: Dpt. Cancer epidemiology. Maria Curie Sklodowska Memorial Cancer Center Institute Oncology, 2008:

23 Životné podmienky a zdravie, 2009 VYUŽITIE VYBRANÝCH INDIKÁTOROV ZDRAVIA NA ZISŤOVANIE NEROVNOSTÍ V ZDRAVÍ J. Kollárová Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach Problematika rovnosti v zdraví je v popredí záujmu odbornej i laickej verejnosti už viac ako 60 rokov. Ústava Svetovej zdravotníckej organizácie, ktorá bola schválená medzinárodnou zdravotníckou konferenciou v New Yorku v roku 1946, ustanovila zdravie za jedno zo základných ľudských práv a deklarovala právo každého človeka tešiť sa z najvyššej možnej úrovne dobrého zdravia vo svojej spoločnosti (1). Zdravie je predpokladom pohody a kvality života. Je kritériom pre meranie pokroku na ceste k zmenšovaniu chudoby, k sociálnej súdržnosti a k odstráneniu diskriminácie (2). Zdravie je zároveň jedinečným zdrojom na dosiahnutie ďalších cieľov v živote, ako je lepšie vzdelanie a zamestnanie. Zdravie sa tak stáva spôsobom podporujúcim slobodu jednotlivcov a spoločnosti (3). Cieľom tohto príspevku je poukázať na význam zisťovania a porovnávania vybraných indikátorov zdravia, ako aj indikátorov nerovností v zdraví na rôznej geografickej úrovni. Nerovnosti v zdraví sú definované ako systematické rozdiely v miere morbidity a mortality medzi ľuďmi s vyšším a nižším sociálno-ekonomickým statusom, a to v takom rozsahu, že sú tieto rozdiely vnímané ako nespravodlivé, je možné sa im vyhnúť a nie sú nevyhnutné (4). Podľa výsledkov štúdie Berlínskeho inštitútu pre populáciu a rozvoj (5) publikovanej v auguste 2008, ktorá hodnotila udržateľnosť rozvoja 285 európskych regiónov na základe 24 demografických, ekonomických, sociálnych a environmentálnych indikátorov, ktoré okrem ukazovateľov ekonomického rozvoja zahŕňali napr. vekové zloženie populácie regiónov, úroveň zamestnanosti mladých ľudí, žien a staršej populácie, rozsah investícií určených pre výskum a rozvoj, ale tiež úroveň znečisťovania ovzdušia oxidmi uhlíka, stále pretrvávajú výrazné rozdiely medzi krajinami bývalého východného a západného bloku, čo znamená, že proces prechodu z plánovanej na trhovú ekonomiku nie je ešte zďaleka ukončený (obr. 1). Hodnotili sa všetky krajiny Európskej únie, ako aj Island, Nórsko a Švajčiarsko. Najlepšie skóre dosiahli krajiny Severnej Európy, na čele s Islandom, ktorých regióny sú typické relatívne stabilnou demografickou štruktúrou, dobrou úrovňou vzdelania a výnimočnou úrovňou zamestnanosti vrátane starších ľudí. Ku krajinám s najnižším skóre patria krajiny s prevahou vidieckych regiónov južné Taliansko a Grécko a regióny v Bulharsku, Rumunsku a Poľsku, teda v krajinách, ktoré prešli výraznými štrukturálnymi a ekonomickými zmenami. Čo sa týka regionálnych rozdielov v rámci Slovenska, najrozvinutejší je Bratislavský kraj, ktorý ako jediný sa dostal do zelenej zóny, regióny stredného a východného Slovenska sú v bodovacej škále na predposlednom mieste. Každoročne vydávané správy o sociálnej situácii v Európe sú hlavným nástrojom Európskej komisie pre účely monitoringu rozvoja v sociálnej oblasti medzi jednotlivými 23

24 štátmi Európskej únie. Tieto správy ponúkajú analýzu kľúčových indikátorov pokrývajúcich celú oblasť sociálnych stratégií a programov. Posledná správa vydaná v máji 2008 bola zameraná najmä na analýzu rovnosti príležitostí (6). Obr. 1. Výsledky štúdie Berlínskeho inštitútu pre populáciu a rozvoj Zdroj: Jeden z indikátorov merania jestvujúcich nerovností, ktorý patrí medzi tzv. zložité indikátory je tzv. GINI koeficient (7). Pre účely vyššie uvedenej správy sa tento indikátor použil na meranie rovnosti v distribúcii príjmu medzi obyvateľov krajín EÚ. Ak sa GINI koeficient rovná nule, znamená to, že všetci obyvatelia dostanú rovnaký podiel z celkovej sumy príjmu. Ak sa GINI koeficient rovná sto, znamená to druhý extrém, teda že celú sumu príjmu v krajine dostane len jeden človek. Inými slovami povedané, čím nižší je tento koeficient, tým rovnomernejšia je distribúcia príjmu obyvateľov. Na obr. 2 sú znázornené posledné dostupné koeficienty pre väčšinu krajín EÚ a niektoré nečlenské krajiny. Najrovnomernejšia distribúcia príjmu je v krajinách Severnej Európy, konkrétne vo Švédsku a v Dánsku. Naopak, Portugalsko, Litva a Lotyšsko majú distribúciu príjmu najmenej rovnomernú. Slovensko patrí ku krajinám s relatívne rovnomernou distribúciou príjmov. 24

25 Významným indikátorom zdravia vhodným pre porovnávanie výskytu zdravia a choroby na rôznej geografickej úrovni je očakávaná dĺžka života. Očakávaná dĺžka života, t.j. nádej na dožitie, je definovaná ako priemerný počet rokov jednotlivca daného veku, ktoré ešte prežije za predpokladu, že súčasná úroveň úmrtnosti ostane nezmenená (8). Najčastejšie sa používa očakávaná dĺžka života pri narodení, ktorá vyjadruje počet rokov, ktorých sa pravdepodobne dožije práve narodený novorodenec za predpokladu, že nenastanú podstatné zmeny v úmrtnosti, a ktorá vyjadruje aj vývojový trend úmrtnosti (9). Očakávaná dĺžka života je často používaným indikátorom úmrtnosti populácie a môže sa používať na vyjadrenie jej zmien v čase a priestore. Medzi výhody tohto indikátora patrí, že poskytuje informácie aj o vplyvoch demografických faktorov, ako napr. pohlavie, vek, príčina smrti, a nie je skreslený vekovou štruktúrou obyvateľstva (10). 39,00% 38,00% 37,00% 36,00% 35,00% 34,00% 33,00% 32,00% 31,00% 30,00% 29,00% 28,00% 27,00% 26,00% 25,00% 24,00% 23,00% 22,00% 21,00% 20,00% SE DK SI IS FI NL NO DE SK CZ LU AT BE HU FR CY ES IE IT GR UK EE PL LV LT PT Obr. 2. GINI koeficient, 2004 Indikátor merania nerovnosti v zdraví Analyzované údaje sme získali z úmrtnostných tabuliek Štatistického úradu SR a pokrývajú obdobie rokov Údaje o očakávanej dĺžke života mužov a žien pri narodení v jednotlivých okresoch SR sme spracovali v programe Microsoft Excel s použitím jednoduchých štatistických výpočtov. Pre všetky vyššie uvedené vekové kategórie mužov a žien sme vypočítali smerodajnú odchýlku a stanovený interval jednej smerodajnej odchýlky. Výsledky prezentujeme na obr. 3, pričom červenou prerušovanou čiarou sú vyznačené intervaly jednej smerodajnej odchýlky od priemernej hodnoty a pod, resp. vľavo od nej, sa nachádzajú okresy s nižšou očakávanou dĺžkou života než je priemer mínus 1 smerodajná odchýlka. Vpravo, resp. nad modrou čiarou, sú okresy, v ktorých očakávaná dĺžka života je vyššia než priemer plus 1 smerodajná odchýlka. Očakávaná dĺžka života pri narodení u mužov v období rokov v Slovenskej republike bola 69,62 rokov (pre porovnanie v období rokov to bolo 69,37 rokov). Očakávaná dĺžka života pri narodení u žien v období rokov v Slovenskej republike) bola 77,77 rokov (pre porovnanie v období rokov to bolo 77,63 rokov). 25

26 Najvyššia očakávaná dĺžka života pri narodení u mužov bola v okrese Bratislava IV a to 73,31 rokov, najnižšia v okrese Krupina 65,20 rokov, rozdiel je 8,11 rokov. Druhým okresom s najnižšou očakávanou dĺžkou života bol okres Trebišov 65,95 rokov, pričom rozdiel oproti okresu Bratislava IV je 7,36 rokov. 80,00 ženy 79,50 79,00 78,50 78,00 77,50 77,00 76,50 76,00 75,50 KA TV DT SO NO CA LV BR KE V VK RS TR LC RV BS RE TN SP ZA NM PD LM BN MT ZH NT ZV PN BA V ZC DK HE PE ML SL TO BB PO BA II ZM SB SK BJ SV VT PB TS KE I PP PK KM IL KE II RK HC TT PT MA SC SI BY PU SA GA SN NZ KE III KN SE MI GE KE IV KK LE BA IV BA I BA III 75,00 64,00 65,00 66,00 67,00 68,00 69,00 70,00 71,00 72,00 73,00 74,00 Obr. 3. Očakávaná dĺžka života pri narodení u mužov a žien v okresoch SR za obdobie rokov Najvyššia očakávaná dĺžka života pri narodení u žien bola v okrese Stropkov, a to 79,49 rokov, najnižšia v okrese Revúca 75,44 rokov, rozdiel je 4,04 roky. Vzdušnou čiarou je vzdialenosť medzi okresmi Bratislava IV a Krupina približne 200 km, cesta autom netrvá dlhšie ako tri hodiny, napriek týmto minimálnym geografickým rozdielom má novorodenec z Bratislavy šancu žiť o 8,11 rokov dlhšie než novorodenec narodený v Krupine. Zaujímavá situácia je v okresoch Košice III a Levoča, kde je u mužov očakávaná dĺžka života nad intervalom 1 smerodajnej odchýlky a u žien pod intervalom. Vhodným indikátorom na zisťovanie a porovnávanie rozdielov v úmrtnosti medzi menšími časťami určitého geografického celku je štandardizovaný úmrtnostný index SMR (standardized mortality ratio). Podľa Bakossa (11) je tento index zjednodušenou modifikáciou nepriamej štandardizácie mortality. Potreba štandardizovať rozličné štatistické ukazovatele pri snahe porovnávať rôzne populácie vyplýva z rozdielnosti ich vekovej štruktúry, resp. z ich rozdielnej skladby podľa pohlavia. Indikátor SMR sa používa predovšetkým pri hodnotení a porovnávaní úmrtností v menších populačných skupinách (12). Vychádzajúc z tzv. nulovej hypotézy, t.j. že štandardizovaná úmrtnosť je v Košickom kraji rozložená rovnomerne a rozdiely medzi jednotlivými okresmi neexistujú, je možné očakávať, že ukazovateľ SMR bude pre všetky okresy rovnaký 100%. Skutočne vypočítané hodnoty SMR pre choroby obehovej sústavy v roku 2004 nad (pod) 100% udávajú, o koľko percent bola úmrtnosť v danom okrese vyššia (nižšia) oproti nášmu pôvodnému očakávaniu. Hodnota indikátora SMR pre choroby obehovej sústavy (obr. 4) bola u mužov najvyššia v okrese Trebišov (SMR 122,68%, 95% CI: 136,87, 109,97), ďalej v okrese Sobrance (SMR 121,81%, 95% CI: 147,75, 100,41) a v okrese Michalovce (SMR 114,64%, muži 26

27 95% CI: 128,9, 101,97). K okresom s najnižšou hodnotou SMR patrili okresy Košice III a Košice I (SMR 71,7%, 95% CI: 102,0, 50,4, resp. SMR 75,43%, 95% CI: 119,0, 47,3). U žien boli rozdiely v hodnotách SMR medzi jednotlivými okresmi nižšie, zaujímavá je situácia v okresoch Košice I a Košice III, kde boli hodnoty SMR 72,54%, resp. 77,42%, z čoho je možné predpokladať, že v týchto okresoch je významnejší vplyv protektívnych faktorov (môže to byť lepšia dostupnosť zdravotníckej starostlivosti, lepšia sociálnoekonomická situácia, lepšia dostupnosť informácií, behaviorálne faktory a pod.), oproti okresom s najvyššími hodnotami SMR okres Trebišov (SMR 112,18%, 95% CI: 124,41, 101,13) a okres Michalovce (SMR 110,93%, 95% CI: 122,98, 100,06). 140,00 [%] 120,00 100,00 80,00 89,99 85,66 75,43 72,54 muži ženy hranica 85,42 80,3 71,7 77,42 92,86 106,07 108,31 99,89 121,81 114,64 112,34 110,93 106,83 104,75 97,65 99,44 122,68 112,18 60,00 40,00 20,00 0,00 Gelnica Košice I Košice II Košice III Košice IV Košice okolie okres Michalovce Rožňava Sobrance Spišská Nová Ves Trebišov Obr. 4. Percentuálne vyjadrenie štandardizovaného úmrtnostného indexu (SMR) ochorení obehovej sústavy medzi okresmi Košického kraja v roku 2004 Indikátory nerovností v zdraví štatisticky vyjadrujú systematické rozdiely medzi sociálno-ekonomickými skupinami populácie v určitom indikátore zdravia. Sociálnoekonomické skupiny sú z hľadiska merania nerovností v zdraví kategorizované na základe dosiahnutej úrovne vzdelania, zamestnanosti a príjmu. Použitím štatistickej funkcie lineárna regresia sa zisťoval vzťah medzi štandardizovanou úmrtnosťou okresov Slovenskej republiky v roku 2002 a sociálno-ekonomickými ukazovateľmi vzdelanie, miera nezamestnanosti, príjem a percentuálne zastúpenie rómskej populácie v okresoch (13). Súbor tvorili všetci obyvatelia Slovenskej republiky vo vekovej skupine rokov delení podľa pohlavia. Rozdiely v úmrtnosti medzi jednotlivými okresmi Slovenskej republiky spôsobené rozdielmi v sociálno-ekonomickej situácii sme zistili medzi mužmi, ale nie medzi ženami. Vzdelanie a nezamestnanosť u mužov významne prispievali k rozdielom v úmrtnosti medzi okresmi, avšak vplyv výšky príjmu a zastúpenia rómskej populácie sa nedokázal. Hlavný význam sledovania rozdielov v indikátoroch zdravia, ako aj v indikátoroch nerovností v zdraví spočíva v zisťovaní príčinných súvislostí medzi determinantami zdravia a zdravím, ktoré následne umožňujú špecifikovať cieľovú skupinu intervenčných aktivít, a tým zvyšovať ich efektivitu. Poznať rozdiely v zdraví v jednotlivých okresoch (regiónoch) je nevyhnutné aj pre správne prerozdeľovanie investícií do hospodárskeho a sociálneho rozvoja, ktoré majú priamy dopad na rozvoj zdravia a môžu paradoxne zväčšiť sociálny gradient a prehĺbiť nerovnosti v zdraví. Z toho vyplýva nutnosť sledovania zmien v indikátoroch zdravia 27

28 a nerovností v zdraví v súvislosti s ekonomickým a hospodárskym rozvojom. Zdravie je totiž nevyhnutným zdrojom ekonomického rozvoja, avšak je zároveň aj jeho výsledkom. Literatúra: 1. WHO. Constitution of the World Health Organization. London: World Health Organization, 1946, ( accessed 16 May WHO. Zdravie 21 Zdravie pre všetkých v 21. storočí, Deklarácia zdravia ľudí vo svete Sen A. Development as freedom. New York: Random House, Inc., Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Copenhagen: WHO, Hossmann I. Europe s Demographic Future Growing Imbalances, s.4-5, Link to report: 6. Social Situation Report 2007 Social cohesion through equal opportunities. MEMO/08/326, Brussels, 22 May 2008, Link to report: 7. Carr-Hill R, Chalmers-Dixon P. The Public Health Observatory Handbook of Health Inequalities Measurement, 2005: 160. ISBN: Beaglhole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic Epidemiology. Geneva: WHO, Rychtaříková J. Trendy kojenecké úmrtnosti v zemích střední a východní Europy. Demografie, 1995; 37(2): Mészáros J. Stredná dĺžka života v okresoch Slovenskej republiky v období 1995 až 2003, Slovenská štatistika a demografia, 2005; 3-4: Bakoss P a kol. Epidemiológia, Bratislava: Univerzita Komenského, 2005: Egnerová A a kol. Epidemiológia. Základy a metódy, Bratislava: Slovenská zdravotnícka univerzita, 2006: 46. ISBN Rosicova et al. Socioeconomic determinants of regional differences in mortality. Int J Publ Health, 2008 (submitted). 28

29 Životné podmienky a zdravie, 2009 EXPOZICE POLYHALOGENOVANÝM UHLOVODÍKŮM A MÍRA INCIDENCE VYBRANÝCH MALIGNIT 1 V. Bencko 1, J. Rameš 1, L. Juříčková 2 1 Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF a VFN, Univerzita Karlova, Praha, Česká republika 2 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, Česká republika Úvod Průřezová populační studie mezinárodního projektu 5RP Hodnocení zdravotních rizik nízké dlouhodobé expozice polychlorovaným bifenylům (PCBRisk QLK ) potvrdila, že populace žijící v okrese Michalovce na východním Slovensku byla významně exponována polyhalogenovaným uhlovodíkům, zejména polychlorovaným bifenylům (PCB) během jejich výroby (celkem tun PCB) v místní chemické továrně v letech Sledovaný okres Michalovce je uznáván jako jedna z nejvíce kontaminovaných lokalit v globálním měřítku (1, 12, 18). Kvůli neprůkazným a často i protichůdným nálezům týkajícím se karcinogenity polyhalogenovaných uhlovodíků (3, 15), byla naše předchozí studie v uvedeném kontextu zaměřena na analýzu incidence vybraných malignit v exponované populaci okresu Michalovce. Studie spočívala v porovnání údajů publikovaných v databázi Slovenského národního onkologického registru (založeného v roce 1975) pro Slovensko (~5 milionů obyvatel) a pro okres Michalovce (~ obyvatel). Data byla analyzována pro 10-tileté období Poněkud překvapivým zjištěním byla významně nižší incidence malignit prostaty mužů (p < 0,03) a prsu žen (p < 0.025) u místní populace (6). V ČR vhodná lokalita s populací nadprůměrně exponovanou polyhalogenovaným uhlovodíkům prokázanou analýzami tuku mateřského mléka jak v komparativní studii organizované Světovou zdravotnickou organizací (2, 19), tak ve studii podpořené grantem MŽP ČR, která na rozdíl od předchozí studie byla založena na analýze individuálních vzorků (5), bylo Uherské Hradiště. Rozhodli jsme se proto provést deskriptivní epidemiologickou studii podle stejného protokolu jako již dříve na Slovensku také v České republice. Metodika Věkově standardizované incidence vztažené na světový standard (WSR) nádorů štítné žlázy, slinivky břišní, prsu, vaječníku, močového měchýře a mozku u žen a nádoru štítné žlázy, slinivky břišní, prsu, močového měchýře, mozku, prostaty a varlat u mužů zaznamenané u populace okresu Uherské Hradiště byly porovnány s incidencí v ČR. Pro období představovala analyzovaná databáze pro ČR ~103M osobo-roků a pro 1 Tato studie navazuje na projekt 5RP Hodnocení zdravotních rizik nízké dlouhodobé expozice polychlorovaným bifenylům (PCBRisk QLK ). Byla umožněna díky pochopení vedení Národního onkologického registru ČR v rámci aktivit ve prospěch Network of Excellence NoE 6th FP EC. 29

30 okres Uherské Hradiště ~1,46M osobo-roků. Statistická významnost byla počítána pomocí dvouvýběrového párového t-testu průměrů programem STATISTICA 6.0. Výsledky a diskuze WSR věkově standardizované incidence většiny vybraných malignit se významně nelišily obdobně jako v předchozí studii na Slovensku (6) v okrese Uherské Hradiště v porovnání s daty relevantními pro celou ČR. Nicméně zásadní výjimkou byla incidence malignit močového měchýře u mužů stejně jako u žen. U mužů byla ve sledovaném období incidence tumoru močového měchýře statisticky významně nižší v okrese Uherské Hradiště v porovnání s ČR (p < 0,01; tab. 1, obr. 1). Tab. 1. WSR věkově standardizovaná incidence vybraných maligních onemocnění v exponovaném okrese Uherské Hradiště a v ČR (muži ) Novotvary Uherské Hradiště Česká republika WSR 95% IS WSR 95% IS RR t-test p Slinivky břišní 12,18 ± 2,22 11,48 ± 0,30 1,06 0,65 0,53 Prsu 0,85 ± 0,48 0,51 ± 0,05 1,67 1,68 0,13 Prostaty 27,93 ± 4,45 26,82 ± 3,33 1,04 0,50 0,63 Varlat 5,46 ± 1,32 5,48 ± 0,42 1,00-0,04 0,97 Močového měchýře 10,78 ± 2,77 16,67 ± 1,54 0,65-5,77 < 0,01 Mozku 5,66 ± 2,24 5,18 ± 0,50 1,09 0,53 0,61 Štítné žlázy 2,02 ± 0,85 1,34 ± 0,16 1,51 1,85 0,10 Legenda: WSR průměrná věkově standardizovaná incidence vztažena na světový standard v 10-tiletém období (počítána na obyvatel) IS interval spolehlivosti RR relativní riziko průměrných hodnot WSR párový t-test průměrných hodnot WSR p-hodnoty průměrných hodnot WSR 20 17,8 17,9 18,0 18,9 19,9 WSR ,3 14,4 13,0 13,6 15,5 16,4 15,2 14,0 16,3 10,8 10, ,3 7,5 6,1 4, r o k y Uherské Hradiště Česká republika Obr. 1. Lineární regrese WSR hodnot incidence karcinomu močového měchýře C67 mužů v ČR (plná čára) a v okrese Uherské Hradiště (tečkovaná čára). 30

31 Během tohoto období byla WSR věkově standardizovaná incidence malignit močového měchýře u mužů 16,67 ± 1,54 na v ČR, ale pouze 10,78 ± 2,77 na v PCB exponované populaci okresu Uherské Hradiště. U žen byla ve sledovaném období incidence stejné malignity rovněž statisticky významně nižší v okrese Uherské Hradiště než v ČR (p < 0,01; tab. 2, obr. 2). Tab. 2. WSR věkově standardizovaná incidence vybraných maligních onemocnění v exponovaném okrese Uherské Hradiště a v ČR (ženy ) Novotvary Uherské Hradiště Česká republika WSR 95% IS WSR 95% IS RR t-test p Slinivky břišní 6,43 ± 1,74 6,68 ± 0,25 0,96-0,32 0,76 Prsu 44,07 ± 7,56 48,67 ± 3,34 0,91-1,39 0,20 Vaječníků 12,56 ± 2,95 13,34 ± 0,68 0,94-0,74 0,48 Močového měchýře 1,47 ± 0,58 3,74 ± 0,55 0,39-11,38 < 0,01 Mozku 3,30 ± 1,02 3,63 ± 0,18 0,91-0,83 0,43 Štítné žlázy 3,90 ± 2,03 3,52 ± 0,47 1,11 0,42 0,68 Legenda: WSR průměrná věkově standardizovaná incidence vztažena na světový standard v 10-tiletém období (počítána na obyvatel) IS interval spolehlivosti RR relativní riziko průměrných hodnot WSR párový t-test průměrných hodnot WSR p-hodnoty průměrných hodnot WSR ,7 4,1 4,3 4,6 5,1 WSR 3 3,0 2,8 3,1 3,1 3,6 2, ,9 0,8 1,1 1,2 2,3 2,0 1,9 1,8 0 0, Uherské Hradiště r o k y Česká republika Obr. 2. Lineární regrese WSR hodnot incidence karcinomu močového měchýře C67 žen v ČR (plná čára) a v okrese Uherské Hradiště (tečkovaná čára). WSR věkově standardizovaná incidence karcinomu močového měchýře u žen byla 3,74 ± 0,55 na v ČR a 1,47 ± 0,58 na v okrese Uherské Hradiště. Během posledního desetiletí byl podrobně studován možný vliv znečištění prostředí PCB na vývoj karcinomu prsu. Několik studií ohlásilo souvislost mezi množstvím PCB v těle a zvýšenou incidencí karcinomu prsu (10, 11, 14), ale většina epidemiologických studií nenašla souvislost v uvedeném kontextu (13, 20). Zvyšující se trend incidence karcinomu prsu u žen v obou populacích byl během sledovaného období překvapivě podobný. 31

32 V porovnání s předchozí studií u populace nadměrně exponované polychlorovaným bifenylům a také dalším polychlorovaným uhlovodíkům (6) byla u populace okresu Uherské Hradiště zaznamenána nevýznamně nižší incidence malignit prsu žen a žádný rozdíl v incidenci malignit prostaty u mužů. Závěr Laboratorní studie ukázaly, že polychlorované bifenyly mají širokou škálu estrogenních a antiestrogenních či androgenních účinků (11). Různé faktory včetně dávky a délky trvání expozice a hlavně stupeň jejich chlorace ovlivňuje povahu jejich působení (13, 20). Mono-, di- a trichlorované bifenyly mají velmi různou afinitu k biologickým receptorům v porovnání s PCB se šesti a více chlorovými atomy. Není dosud jasné jestli faktory prostředí mohou přispívat ke snížení incidence karcinomu prostaty a prsu pozorovanému v okrese Michalovce a zda antiestrogenní vlastnosti hydroxylovaných a methylsulfonylových metabolitů PCB by mohly přispět k vysvětlení nižší incidence malignit močového měchýře u mužů i žen v okrese Uherské Hradiště (7, 8, 9, 16, 17). Výsledky naší studie poukazují na úskalí odhadu míry rizika expozice v populacích exponovaných cizorodým látkám a obecně všem rizikovým faktorům díky širokému spektru zavádějících faktorů (4) zejména na základě deskriptivních, tedy místní situaci popisujících studií. Nicméně, další analytické studie na principu studií případů a kontrol provedené na populaci profesionálně exponovaných osob, v optimálním případe prokazujících přítomnost (v ideálním případě i koncentrace) již výše citovaných metabolitů v krvi probandů by mohly poskytnout cenné informace týkající se schopnosti těchto metabolitů působit antiestrogenně a/nebo antiandrogenně v důsledku expozice člověka této skupině xenobiotik a jejím metabolitům v roli endokrinních modulátorů. Literatura: 1. Aronson KJ, Miller AB, Woolcott CG, Sterns EE, McCready DR, Lickley LA, et al. Breast adipose tissue concentrations of polychlorinated biphenyls and other organochlorines and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000; 9: Bencko V, Skulová Z, Krečmerová M, Djien Liem AK. Selected polyhalogenated hydrocarbons in breast milk. Toxicol Letters, 1998; 96,97: Bencko V. Risk assessment and human exposure to endocrine disrupters. Molecular Epidemiology in Preventive Medicine, Jedrychowski WA, Perera FP, Maugeri U. (eds), International Center for Studies and Research in Biomedicine in Luxembourg. 2003: Bencko V. Nádorová onemocnění. In: Statistické metody v epidemiologii. Svazek 2 Zvárová J, Malý M. Eds. Praha: Karolinum, 2003: Bencko V, Černá M, Jech L, Šmíd J. Exposure of breast-fed children in the Czech Republic to PCDDs, PCDFs, and dioxin-like PCBs. Environ Toxicol Pharmacol, 2004; 18: Bencko V, Rameš J, van den Berg M, Pleško I, Trnovec T. Human exposure to polyhalogenated hydrocarbons and incidence of selected malignancies. Environmental Health in Central and Eastern Europe, K.C. Donnelly and Leslie H. Cizmas (Eds.). The Netherlands: Springer, PO Box 17, 3300 AA Dordrechr 2006: Černá M, Bencko V. Polyhalogenated hydrocarbons in human samples of the Czech and Slovak populations: A review I. Polychlorinated biphenyls. Centr Eur J Publ Hlth, 1999; 7(2): De Rosa CT, Pohl, Hana R, Bencko V, Richter P a Jones DE. Zdravotní rizika xenobiotik ovlivňujících endokrinní systém. (1.) Ekologické aspekty a mechanismus jejich působení, Prakt Lék, 2001; 81,9: De Rosa CT, Pohl, Hana R, Bencko V, Richter P a Jones DE. Zdravotní rizika xenobiotik ovlivňujících endokrinní systém. (2.) Důsledky pro zdraví člověka a strategie prevence, Prakt Lék, 2001; 81,11: Guttes S, Failing K, Neumann K, Kleinstein J, Georgii S and Brunn H. Chlororganic pesticides and polychlorinated biphenyls in breast tissue of women with benign and malignant breast disease. Arch Environ Contam Toxicol, 1998; 35: Helzlsouer KJ, Alberg AJ, Huang HY, Hoffman SC, Strickland PT, Brock JW, et al. Serum concentrations of organochlorine compounds and the subsequent development of breast cancer, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1999; 8:

33 12. Kočan A, Petrik J, Jursa S, Chovancová J, Drobná B. Environmental contamination with polychlorinated biphenyls in the area of their former manufacture in Slovakia. Chemosphere, 2001; 43: Laden F, Ishibe N, Hankinson SE, Wolff MS, Gertig DM, Hunter DJ et al. Polychlorinated biphenyls, cytochrome P450 1A1, and breast cancer risk in the Nurses' Health Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2002; 11: Lucena RA, Allam MF, Costabeber IH, Villarejo ML and Navajas RF. Breast cancer risk factors: PCB congeners. Eur J Cancer Prev, 2001; 10: Pavúk M, Cerhan JR, Lynch CF, Schecter A, Petrik J, Chovancova J, et al. Environmental exposure to PCBs and cancer incidence in eastern Slovakia. Chemosphere. 2004; 54(10): Safe SH. Polychlorinated biphenyls (PCBs): Environmental impact, biochemical and toxic responses, and implications for risk assessment, Critical Reviews in Toxikology, 1994; 24: Sasco AJ. Cancer and globalization. Biomed Pharmacoter, 2007; : Trnovec T, Bencko V, Langer P, van den Berg M, Kočan A, Bergman A, et al. 2004, PCBRISK Project Slovakia: Study design, objectives, hypotheses, main findings, health consequences for the population exposed, rationale of future research, Dioxins 2004, Berlin: Organohalogen Compounds, 2004; 66: WHO/ECEH Levels of PCBs, PCDDs and PCDFs in Human Milk. Second Round of WHO co-ordinated Exposure Study. Environmental Health in Europe Series 1996; 3: Wolff MS, Zeleniuch-Jacquotte A, Dubin N and Toniolo P. Risk of breast cancer and organochlorine exposure. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000; 9:

34 Životné podmienky a zdravie, 2009 MERANIE HODNÔT POLYCHLÓROVANÝCH BIFENYLOV NA VÝCHODNOM SLOVENSKU S. Wimmerová, L. Wsólová, Ľ. Mrázová Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava Východné Slovensko je jednou z oblastí, ktoré sú najviac znečistené polychlórovanými bifenylmi (PCB). PCB produkoval závod Chemko Strážske od roku 1959 do roku Polychlórované bifenyly sú zmesou 209 individuálnych chlórovaných zložiek (kongenérov). Nie sú známe prírodné zdroje PCB. PCB sú bezfarebné až svetložlté a môžu sa vyskytovať v troch skupenstvách ako olejnaté tekutiny, pevné látky alebo pary. Sú bez chuti a bez zápachu. Používajú sa ako chladiace zmesi a mazadlá do transformátorov, kondenzátorov a iných elektrických zariadení, pretože sú nehorľavé a dobre izolujú. Pridávali sa tiež do farieb a lakov, aby sa zvýšila ich roztierateľnosť. PCB sa v prírode nerozkladajú, koncentrujú sa v telách živočíchov, šíria v potravinových reťazcoch a majú aj v stopových množstvách nepriaznivé účinky na živé organizmy. Preto bola ich výroba zastavená a ich užívanie zakázané. Naším cieľom bolo získať informácie o rozsahu kontaminácie obyvateľstva pomocou geografického informačného systému. Materiál a metódy V roku 2001 sme získali údaje od dospelých a od až 9-ročných detí žijúcich v okresoch Michalovce a Svidník/Stropkov a v roku 2003 od žien, ktoré žili a aj porodili v týchto okresoch. U všetkých osôb sme zistili koncentráciu PCB v krvi a použitím geografického informačného systému (GIS) vzdialenosť ich bydliska od zdroja znečistenia (Chemko Strážske). Zaujímalo nás, ktorým smerom sa znečistenie šírilo a naďalej šíri. V tomto príspevku sme sa venovali súboru žien matiek. V súbore sa nám podarilo zistiť vzdialenosť bydliska od zdroja znečistenia u 939 osôb. Výsledky Obr. 1 je výstupom z geografického informačného systému a dáva nám informáciu o počte matiek a ich kontaminácii PCB v sledovanej oblasti. Čím tmavšia farba, tým vyššia kontaminácia. Namerané hodnoty PCB sme rozdelili do kvartilov (tab. 1). Zaujímalo nás, či s rastúcou vzdialenosťou od zdroja znečistenia (Chemko Strážske) klesajú u sledovaných matiek hodnoty PCB. Výsledok je na obr. 2. Vidno, že závislosť má exponenciálny charakter a že je množstvo ďalších činiteľov, ktoré ovplyvňujú hladinu PCB v krvi. 34

35 NW (103) N (203) NE (0) W (0) E (62) SW (2) S (188) SE (381) Obr. 1. Výstup z geografického informačného systému (GIS) PCB serum concentration (ng/g lipids) y = 846,75e -0,0202x R 2 = 0, ,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 source distance (km) Obr. 2. Hodnoty PCB v sére u sledovaných matiek 35

36 Tab. 1. Hranice kvartilov pre hodnoty PCB v sére (ng/g tuku) Min II. kvartil III. kvartil IV. kvartil Max Matky Projekt sa uskutočnil v spolupráci s UC Davis School of Medicine Department of Public Health Sciences a sponzorovalo ho Ministerstvo zdravotníctva SR Pripravujeme ďalšie projekty využívajúce GIS: 1. Expozícia ľudskej populácie PCB vo vybraných regiónoch východného Slovenska (PCBEXPO) 2. Identifikácia mechanizmov nerovnomernej záťaže PCB u detí (IDPCB). Literatúra: 1. Kočan A, Petrík J, Drobná B, Chovancová J, Jursa S, Balla B, Trnovec T. PCB Sources and Human Exposure in the Slovak Republic. PCBs Human and Environmental Disposition and Toxicology, 2008: Kočan A, Drobná B, Petrík J, Jursa S, Chovancová J, Čonka K, Balla B, Šovčíková E, Trnovec T. Human Exposure to PCBs and Some Other Persistrent Organochlorines in Eastern Slovakia as a Consequence of Former PCB Production. Organohal Compounds, 2004; 66: Petrík J, Chovancová J, Kočan A. PCBs and Dioxins in Sediments and Surface Waters of the Michalovce Region. Slovak Geol Mag, 2003; 9:

37 Životné podmienky a zdravie, 2009 BIOMONITORING POLYCHLOROVANÝCH BIFENYLŮ V MATEŘSKÉM MLÉCE A V KREVNÍM SÉRU ČESKÉ POPULACE ČASOVÉ TRENDY A REGIONÁLNÍ ROZDÍLY M. Černá 1,2, R. Grabic 3, Š. Tomšejová 3, J. Šmíd 1, A. Krsková (Batáriová) 1, M. Malý 1 1 Státní zdravotní ústav, Praha, Česká republika 2 Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta v Praze, Česká republika 3 Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Česká republika Úvod Polychlorované bifenyly (PCB) patří do skupiny kontaminant prostředí, jejichž společnými znaky jsou persistence v médiích prostředí, kumulace a biokoncentrace v tuku živočichů, dlouhý, až několikaletý biologický poločas a nežádoucí zdravotní účinky na populační úrovni (poruchy hormonální rovnováhy, neurotoxicita, karcinogenita, poruchy imunity apod.). V bývalém Československu (Chemko Strážské, Slovensko) byly vyráběny v od r do r Celkem se vyprodukovalo více než 21 tisíc tun technických směsí PCB. Přitom produkce byla nejvyšší v době , zatímco v jiných státech byla již v polovině 70. let výroba zakázána. Oblast průmyslového využití směsí PCB byla značně široká a to pro jejich výhodné fyzikálně-chemické vlastnosti, především dobrou tepelnou vodivost a stálost. Byly využívány především jako média tepelných výměníků, hydraulických systémů a vakuových čerpadel, nehořlavé náplně transformátorů, jako emulgátory, přísady nátěrových hmot, speciálních olejů a mazacích kapalin apod. Zatímco ve Slovenské republice došlo v důsledku výroby technických směsí PCB k výraznému znečištění prostředí především v okolí výrobního závodu, kontaminaci vody, půdy a potravních řetězců a následné expozici populace v uvedené oblasti (1), v České republice byla zátěž prostředí a expozice populace spíše plošná v důsledku rozsáhlého průmyslového používání PCB zejména v průmyslově zatížených oblastech. Specifický příspěvek k zátěži potravních řetězců a člověka představovalo pak přidávání PCB do nátěrových hmot používaných i v živočišné výrobě. Ke sledování expozice populace je metodou volby biologický monitoring, tedy průkaz a kvantifikace PCB i příbuzných látek v tělních tekutinách obsahujících tuk. Nejvhodnější a nejpoužívanější matricí je mateřské mléko pro neinvazivní způsob získání vzorku a dostatečný obsah tuku pro analytické účely. Tuto matrici zvolila i WHO pro své již čtyři mezinárodní srovnávací studie, z nichž kromě první se zúčastnila Česká i Slovenská republika. Rovněž Stockholmská dohoda doporučuje analýzu mateřského mléka jako vhodnou matrici pro sledování zátěže populace a její změny v důsledku preventivních opatření. 37

38 První výsledky analýzy PCB v mateřském mléce byly publikovány v r (12). Z druhé poloviny 80. let pochází řada dalších studií v České i Slovenské republice; jejich výsledky byly souhrnně uvedeny v (2). V 90. letech bylo stanovení celkové sumy PCB nahrazeno kongenerovou analýzou, která umožnila lépe rozlišit a porovnat expozici a možný nežádoucí účinek kongenerů s dioxinovým a jiným zdravotním dopadem. Výsledky 2. a 3. kola mezinárodní srovnávací studie koordinované WHO poukázaly na relativně vysokou zátěž české i slovenské populace v oblastech se zvýšenou úrovní znečištění: Michalovce jako lokalita zatížená výrobou PCB a Uherské Hradiště jako oblast, kde se vyráběly nátěrové hmoty s přídavkem PCB. Třetí zvýšeně zatíženou oblastí z hlediska mezinárodního srovnání byla zátoka Hudson v Kanadě obývaná Inuity (3). V České republice byly výrazné lokální rozdíly potvrzeny v další, tentokrát průřezové studii, v níž byly individuálně analyzovány PCB, PCDD, PCDF i vybrané chlorované pesticidy v celkem 90 vzorcích mateřského mléka získaných v letech v sedmi různých oblastech včetně Uherského Hradiště. Výsledky, které se týkaly komponent s dioxinovým účinkem (tj. které mají určený TEF dle WHO) byly publikovány v r (4). Studie potvrdila výrazné rozdíly závislé na lokalitě a vyšší hodnoty nejen v oblasti Uherské Hradiště, ale i např. v Ústí n.l. s dlouholetou historií chemického průmyslu. V r byl v České republice na základě Usnesení vlády České republiky č. 369/1991 Sb. ustanoven Systém monitorování zdravotního stavu české populace ve vztahu k prostředí, který je rutinně a kontinuálně řešen od r Součástí systému je i biologický monitoring sledující vybrané kontaminanty prostředí, popř. jejich metabolity, v odpovídajících tělních tekutinách a tkáních (5, 6). Mezi monitorované biomarkery byly zařazeny i PCB v mateřském mléce, od r i v krevním séru. Vybrané výsledky jsou presentovány zde. Materiál a metodika Sledované oblasti Biomonitoring byl v období realizován ve čtyřech městských a příměstských částech zvolených s ohledem na předpokládanou rozdílnou zátěž: Plzeň a Ústí n.l. jako průmyslově zatížené oblasti, Benešov a Žďár n.s. jako oblasti spíše rekreační. V druhé etapě, 2005 dosud, se biomonitoring přesunul do oblastí Praha, Ostrava, Liberec. Kroměříž a Uherské Hradiště, což umožnilo navázat na výsledky pocházející ze studií WHO. Sledovaná populace, odběr vzorků Mateřské mléko Ještě v porodnici byly osloveny kojící matky, v prvních letech bez ohledu na paritu, od r pak pouze primipary. Vzorky mateřského mléka byly odebírány pracovnicemi příslušných okresních hygienických stanic, po rozdělení Hygienické služby pak pracovnicemi Zdravotních ústavů, podle standardního operačního protokolu platného pro WHO studie. Po vysvětlení významu studie, podepsání informovaného souhlasu a vyplnění jednostránkového dotazníku byla matka požádána o odběr minimálně 30 ml mléka do předem dodané skleněné nádobky vymyté podle požadavků laboratoře. Odběry byly časově limitovány do 8 týdnů po porodu zdravého dítěte. Počet vzorků byl v první etapě stanoven na 100/lokalitu/rok, v druhé etapě pak na 50/lokalitu/rok. Odebrané vzorky byly označeny kódem, uskladněny v mrazničce a hromadně předány do analyzující laboratoře Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě Národní referenční pracoviště pro POPs ve Frýdku-Místku. Krevní sérum Vzorky krevního séra byly od r ve dvouletých intervalech získávány od dárců krve na transfuzních stanicích v oblastech zařazených do 2. etapy monitorování. Celkový 38

39 počet odebraných a analyzovaných vzorků je cca 100/ oblast. Před běžným odběrem krve byli dárci seznámeni s účelem monitorování a požádáni o souhlas s použitím určitého množství krve pro získání séra. Vzorky séra byly označeny kódem, uskladněny v mrazničce a hromadně předány do analyzující laboratoře Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě Národní referenční pracoviště pro POPs ve Frýdku-Místku. Chemická analýza Organochlorové pesticidy a polychlorované bifenyly (PCB) se extrahují směsí diethylether-hexan, extrakt se čistí na sloupci sorbentu. Koncentrace lipidů byla stanovena gravimetricky. Po zahuštění se stanoví metodou plynové chromatografie s EC detektorem.. Pro analýzu byla použita metoda 1613 US EPA. Po homogenizaci jsou vzorky přečištěny kolonovou kapalinovou chromatografií s kombinací speciálně upravených sorbentů. Analýza byla provedena na plynovém chromatografu Finnigan Mat GCQ s hmotnostním detektorem. Analyzující laboratoř má akreditaci ČIA. Statistické zpracování Výsledky byly zpracovány formou popisné statistiky se základními parametry aritmetický průměr a směrodatná odchylka, medián, geometrický průměr, rozsah kvantilů 0,5 0,95. Pro vlastní statistické hodnocení byla použita Anova. Výsledky a diskuse Výsledky analýzy indikátorových kongenerů PCB a vybraných chlorovaných pesticidů jsou vyjádřeny v přepočtu na celkový obsah tuku v mateřském mléce či séru (ng/g tuku). Koncentrace nízkochlorovaných kongenerů (IUPAC No 28, 52, 101) jsou z velké části pod detekčním limitem, zatímco kongenery IUPAC No 138, 153 a 180 představují rozhodující podíl na celkovém obsahu PCB. Indikátorový kongener 118 je současně i představitelem skupiny PCB s dioxinovým účinkem (7). Orientačně lze součet hodnot kongenerů 138, 153 a 180 vynásobený koeficientem 1,7 (popř. 1,64, popř. 2,0 podle různých autorů) považovat za hodnotu srovnatelnou s hodnotou sumy PCB. V současné době se preferuje pro zjednodušené vyjádření zátěže PCB koncentrace indikátorového kongeneru PCB 153, který má z indikátorových kongenerů zpravidla nejvyšší zastoupení (8). Tento přístup je užit i zde. Detailnější údaje popisné statistiky všech monitorovaných analytů pro každý rok sledování lze najít v odborných výročních zprávách dostupných na Analýza mateřského mléka Mediánové koncentrace PCB 153 v průběhu I. i II. etapy monitorování uvedené na obr. 1. dokumentují v počátečních několika letech monitoringu ( ) signifikantní sestupný trend. Výjimkou byly výsledky získané v oblasti Ústí n.l., s vyššími hodnotami než ve zbývajících oblastech a absencí časově vázaného sestupného trendu (9). Důvodem může být dlouhodobá průmyslová zátěž této oblasti s převahou chemického průmyslu. Vyšší hodnoty PCB u vzorků mateřského mléka byly potvrzeny i v průřezové studii srovnávající data získaná v sedmi oblastech České republiky (4). Výsledky druhé etapy biomonitoringu, která zahrnuje i oblast Uherské Hradiště se zvýšenou zátěží prostředí PCB, nelze zatím z hlediska dlouhodobého časového trendu spolehlivě hodnotit. Pokles pozorovaný v r. 2008, k němuž došlo zejména snížením hladiny PCB ve vzorcích mateřského mléka z Uherského Hradiště, je však slibným ukazatelem postupně se snižující zátěže. Na základě biomonitoringu PCB v mateřském mléce včetně předběžných výsledků 4. kola studie koordinované WHO (Malisch, osobní sdělení) lze přesto považovat expozici české populace PCB za vyšší než ve většině průmyslových států. 39

40 Analýza krevního séra Pro sledování zátěže populace PCB a dalším persistentním organickým chlorovaným látkám (POPs) se v posledních letech stále častěji využívá jako matrice krevní sérum. Důvodem je možnost sledování expozice širšího spektra populace, která je u mateřského mléka limitována pohlavím, mateřstvím a věkem. Přesto že obsah tuku v séru je řádově nižší než v mateřském mléce, současné analytické možnosti nejsou tímto limitujícím faktorem omezeny. Nevýhodou je invazivní způsob odběru a nutnost získat alespoň 5 ml séra pro analýzu indikátorových kongenerů. Pro detailní analýzu celého spektra PCB včetně dioxinů a dibenzofuranů je pak potřeba většího objemu vzorků Plzeň, Ústí n/l, Benešov, Žďár n/s Praha, Liberec, Ostrava, Kroměříž, Uherské Hradiště Obr. 1. Polychlorované bifenyly v mateřském mléce indikátorový kongener PCB 153 (medián, ng/g tuku), Na základě zkušeností se studií realizovanou v r sledující expozici POPs u residentů v okolí průmyslového závodu Spolana Neratovice po povodních v r (10), bylo krevní sérum zařazeno mezi matrice sledující expozici české populace PCB a to ve dvouletých intervalech počínaje rokem Výsledky získané v tomto roce u celkem 202 respondentů byly publikovány (11), proto jsou tu zmíněny pouze stručně. Indikátorové kongenery 138, 153 a 180 představovaly cca 97% koncentrace analyzovaných indikátorových kongenerů (PCB 28, 52, 101, 118, 138, 153, 180) s tím, že kongenery s nižším počtem atomů chlóru byly u více než 50% vzorků pod detekčním limitem. Hodnoty indikátorového kongeneru PCB 153, který je považován za representativní, byly (medián a 95% percentil) 438 a 1079 ng/g tuku. Nejvyšší hodnota byla detekována u vzorků Uherského Hradiště (medián 669 ng/g tuku) následovaná mužskou populací Ostravska (medián 672 ng/g tuku). Regionální rozdíly jsou vyjádřeny krabicovým grafem (obr. 2). Podle očekávání byla pozorována positivní korelace s věkem. Hladiny PCB 153, 138 a 180 se po adjustaci zvyšovaly o 3,1%, 2,8% a 4% na každý rok věku. Z hlediska rozdílů daných pohlavím byly koncentrace kongenerů 153 a 180 signifikantně vyšší u mužů, zatímco kongener 118 byl významně vyšší u žen a u kongeneru 138 nebyl pozorován rozdíl mezi pohlavím. U kongenerů PCB 52, 138, 153 a 180 byly zjištěny významně vyšší koncentrace u kuřáků oproti nekuřákům. Naproti tomu nebyla prokázána asociace hladin analyzovaných kongenerů s BMI a vzděláním. 40

41 Výsledky zjištěné u celkem 410 subjektů v r potvrdily regionální rozdíly a pozitivní věkovou korelaci (obr. 3) Medián 25%-75% 5%-95% 1600 Muži Ženy Celkem Praha Liberec Ostrava Kroměříž Uherské Hradiště Celkem Praha Liberec Ostrava Kroměříž Obr. 2. Hladiny indikátorového kongeneru 153 (ng/g tuku) v krevním séru dle oblasti a pohlaví Uherské Hradiště Rok Rok 2007 µg/kg tuku (medián) Celkem Celkem Praha Liberec Ostrava Kroměříž Uherské Hradiště Obr. 3. Koncentrace PCB 153 (medián) v séru dospělých; rok 2007 vs

42 Závěr Výsledky biomonitoringu PCB v tělních tekutinách české populace potvrzují, že zátěž české populace se stále pohybuje v horní části hodnot detekovaných v jiných průmyslových státech a že existují oblasti s významně vyšší expozicí (hot spots). Nicméně je zde patrný určitý sestupný trend, který dokazuje význam preventivních opatření, m.j. i v rámci plnění Stockholmské dohody. Literatura: 1. Pavuk M, Cerman JR, Lunch CF, Schecter A, Petrik J, Chovancova J, Kocan A. Environmental exposure to PCBs and cancer incidence in eastern Slovakia. Chemosphere, 2004; 54: Černá M, Bencko V. Polyhalogenated hydrocarbons in human body of the Czech and Slovak populations: A review I. Polychlorinated biphenyls. Cent Eur J Publ Health, 1999; 7: Malisch R, van Leeuwen FXR. Results of the WHO-coordinated exposure study on the levels of PCBs, PCDDs and PCDFs in human milk. Organohalogen Compounds, Vol , Dioxin 2003, Boston, MA. 4. Bencko V, Černá M, Jech L, Šmíd J. Exposure of breast-fed children in the Czech Republic to PCDDs, PCDFs, and dioxin like PCBs. Environ Toxicol Pharmacol, 2004; 18: Kliment V, Kubínová R, Kazmarová H, Havlík B, Šišma P, Ruprich J, Černá M, Kódl M. System of monitoring the environmental impact on population health of the Czech Republic. Cent Eur J Publ Health, 1997; 5 (3): Kliment V, Kubínová R, Kazmarová H, Kratzer K, Šišma P, Ruprich J, Černá M, Gregůrková M. Five years of the system of monitoring the environmental impact on population health of the Czech Republic. Cent Eur J Publ Health 2000; 8 (4): Covaci A, Koppen G, Van Cleuvenbergen R, Schepens P, Winneke G, van Larebeke N, Nelen V, Vlietinck R, Schoeters G. Persistent organochlorine pollutants in human serum of years old women in the Flanders Environmental and Health Study (FLESH). Part 2: correlations among PCBs, PCDD/PCDFs and the use of predictive markers. Chemosphere, 2000; 8: Koopman-Esseboom C., Huisman M., Weisglas-Kuperus N., Van der Paauw CG., Tuinstra LG.Th, Boersma ER, Sauer, PJJ PCB and dioxin levels in plasma and human milk of 418 Dutch women and their infants. Predictive value of PCB congener levels in maternal plasma for fetal and infant s exposure to PCBs and dioxin. Chemosphere, 1994; 28: Černá M, Šmíd J, Svobodník J, Grabic R, Crhová Š, Kubínová R. Monitoring of selected polyhalogenated hydrocarbons in breast milk: Czech Republic, 1994 to FEB, 2003; 12(2): Černá M, Kratěnová J, Žejglicová K, Brabec M, Malý M, Šmíd J, Crhová Š, Grabic R, Volf J. Levels of PCDDs, PCDFs and PCBs in the blood of the non-occupationally exposed residents living in the vicinity of a chemical plant in the Czech Republic. Chemosphere, 2007; 67: S238-S Černá M, Malý M, Grabic R, Batáriová A, Šmíd J, Beneš B. Serum concentrations of indicator PCB congeners in the Czech adult population. Chemosphere, 2008; 72: Ševčík J, Leníček J, Čítková M, Sekyra M, Rychlíková E. Některé poznatky ze sledování polychlorovaných bifenylů. Čs Hyg, 1985; 30(9):

43 Životné podmienky a zdravie, 2009 GENOTOXICITA OVZDUŠÍ MĚSTA OSTRAVY J. Kůsová, H. Miturová, H. Tomášková Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Česká republika Úvod Ostravsko patří k oblastem s nejvíce znečištěným ovzduším v rámci ČR i celé Evropy. Znečištěné ovzduší, kterému je běžná populace vystavena, obsahuje velmi komplikovanou směs plynů a částic, na nichž jsou kondenzovány látky organické i anorganické (složky měřené i při měření neidentifikované). V reálném ovzduší tedy jednotlivé chemické látky nepůsobí odděleně na tomto principu je vesměs založeno hodnocení odhadu jejich vlivu na zdraví člověka, nýbrž v tzv. komplexní směsi. Výsledný biologický účinek na živý organismus je komplikován jak chemismem jednotlivých složek komplexní směsi vně organismu, tak i biologickými možnostmi živého organismu reagovat na všechny složky směsi najednou. Obzvlášť pro riziko, které s sebou nesou látky genotoxické (schopné reagovat s DNA organismu), je nezbytné brát v úvahu složitost vývoje biologických důsledků působení reálných komplexních směsí. Z literatury je známo, že např. binární kombinace benzo/a/pyrenu a genotoxických aromatických uhlovodíků dává v bakteriálních testech na mutagenitu odpověď, která je nižší, než kdyby byl účinek aditivní. Kombinace jiných chemických látek (např. benzo/a/pyrenu a 4-aminobifenylu) mají účinek vyšší nežli očekávaný aditivní efekt (8). Při spolupůsobení benzo/a/pyrenu s arsenem se zvyšuje frekvence mutací (v DNA fixovaných chyb ) osmkrát oproti efektu samotného polyaromátu (6). Expozice nemutagennímu prachu oxidů železa signifikantně zvyšuje u experimentálních zvířat poškození DNA benzo/a/pyrenem, je-li benzo/a/pyren sorbován na těchto prachových částicích (3). S ohledem na zmíněná fakta se jeví jako významnější stanovení výsledného biologického účinku reálné směsi (nejčastěji používaným testem pro identifikaci gentotoxických / mutagenních faktorů chemické povahy je bakteriální test reverzních mutací (7, 2) Amesův test) nežli pouhé provádění komplikovaných chemických analýz za účelem srovnání úrovně znečištění s legislativním limitem (1). Nehledě k omezenému výčtu chemických škodlivin, pro které jsou imisní limity stanoveny. Z těchto důvodů byly v návaznosti na odběry ovzduší města Ostravy (tři odběrová místa v létech 2004 až 2007) paralelně se zjišťováním úrovně znečištění vybranými látkami sledovány i mutagenní potenciály komplexní směsi látek, obsažené v partikulární části vzorku ovzduší. Cílem studie bylo najít, pokud existují, korelace mezi sledovaným biologickým efektem odebraného ovzduší a úrovní v ovzduší naměřených škodlivin. 43

44 Materiál a metody Odběrová místa a odběry V uvedených letech byla pravidelně monitorována tři odběrová místa v Ostravě (Přívoz, Mariánské Hory a Bartovice viz mapa města Ostravy, obr. 1), která se nacházejí v průmyslových částech města a která jsou pokládána za místa znečištěná. Odběry vzorků se uskutečňovaly HV samplery na křemenné filtry. Filtry byly použity ke zjištění úrovně znečištění vybranými polycyklickými aromatickými uhlovodíky a kovy. Z plynné fáze byly detekovány hladiny volatilních látek. Poměrná část filtrů byla použita pro stanovení mutagenity v Amesově testu. Obr. 1. Mapa města Ostravy s vyznačenými odběrovými místy, převládajícím směrem větru a barevným indexem kvality ovzduší od žluté barvy (nejméně znečištěné) k červené (závažné zdravotní riziko). Autoři: Kotlík (SZÚ, Praha); Michalík, Polaufová, Tomášková (ZÚ Ostrava). Sledované škodliviny a jejich chemické analýzy Z hlediska genotoxicity mají mezi látkami vázanými na prachové částice nejvyšší význam organické látky, především polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU), a kovy. S ohledem na výše zmíněné údaje o účinku komplexní směsi látek nelze vyloučit, že na výsledném genotoxickém efektu se podílejí i látky další (např. volatilní látky), jelikož v důsledku atmosférické fotooxidace (event. dalších procesů) se mohou tvořit produkty, schopné za určitých podmínek kondenzovat a vázat se na tuhý aerosol. Byla tedy sledována: - úroveň znečištění vybranými polycyklickými aromatickými uhlovodíky PAU (benzo/a/pyren = BaP, benzo/a/anthracen, chrysen, benzo/b/fluoranthen, benzo/k/fluoranthen, dibenzo/a,h/anthracen, benzo/g,h,i/perylen, indeno/1,2,3/pyren) HPLC s fluorescenčním detektorem, - úroveň znečištění kovy (As, Cr, Ni, Cd) RTG spektrometrie sekundárních emisí, - úroveň znečištění volatilními látkami (benzen, toluen, styren) plynová chromatografie s FID detektorem. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC) WHO řadí většinu z těchto látek do skupiny 1 prokázané, nebo 2A pravděpodobné lidské karcinogeny. Detekce mutagenity vzorků ovzduší Poolované vzorky zevního ovzduší (za každý kalendářní měsíc roku) byly testovány pomocí plotnového (plate incorporation) Amesova testu s využitím bakteriálního kmene TA 44

45 98 v alternativě bez použití a s přidáním jaterní postmitochondriální frakce laboratorního potkana, obsahující metabolický systém savců pro cizorodé látky. Výsledkem hodnocení je mutagenní potenciál vzorku MPP (směrnice přímky závislosti dávka-efekt v Amesově testu). Tyto byly generovány pomocí počítačového programu Genetox manager v Statistické hodnocení Srovnání jednotlivých odběrových míst v jednotlivých létech pro jednotlivé faktory bylo provedeno analýzou rozptylu (ANOVA) a Bonferroniho testem na hladině významnosti 5 %. Závislost mezi mutagenními potenciály vzorků ovzduší a úrovní znečišťujících látek byla zjišťována korelační a regresní analýzou. Výsledky a diskuse Srovnání úrovně znečištění a mutagenních potenciálů ovzduší na jednotlivých odběrových místech ve sledovaném období Srovnání ročních aritmetických průměrů vybraných škodlivin v jednotlivých létech pro jednotlivá odběrová místa jsou graficky uvedena na obr. 2 až 5. Ve všech grafech jsou měřené škodliviny uváděny v μg/m 3. Celkově je možno na základě ročních průměrných hodnot říci: - že nejvyšší hodnoty znečištění benzo/a/pyrenem (a všemi měřenými PAU) byly zjišťovány v Bartovicích, i když roční (cílový) limit byl překročen na všech odběrových místech; roční limit pro BaP činí 0,001 μg/m 3, pro PAU neurčen, - že nejvyšší znečištění benzenem bylo zaznamenáno Přívoze (překročilo roční limit pouze na tomto odběrovém místě), roční limit pro benzen činí 5,0 μg/m 3, - že nejvyšší znečištění kovy bylo zaznamenáváno v Mariánských Horách a Bartovicích (nadlimitní znečištění zaznamenáno pro As roční limit 0,006 μg/m 3 ). 0,016 0,014 0,012 0,010 0,008 0,006 Přívoz Mar.Hory Bartovice 0,004 0,002 0,000 BaP BaP BaP BaP Obr. 2. Roční aritmetické průměry náměrů benzo/a/pyrenu Srovnání ročních mutagenních potenciálů ovzduší Mutagenní potenciály ovzduší jsou po celé sledované období vyšší pro tzv. nepřímé mutageny (alternativa testu s metabolickou aktivací Ames 12). Signifikantně se od sebe odběrová místa v potenciálech v každém sledovaném roce zvlášť neliší. Lepší výsledek (nižší mutagenní potenciály vzorků) v r je pravděpodobně nejvíce ovlivněn příznivějšími rozptylovými podmínkami ve srovnání s následujícími roky (obr. 6). 45

46 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 Přívoz Mar.Hory Bartovice 0,03 0,02 0,01 0,00 pau_cel pau_cel pau_cel pau_cel Obr. 3. Roční aritmetické průměry měřených PAU 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 Přívoz Mar.Hory Bartovice 4,0 2,0 0,0 Benzen Benzen Benzen Benzen Obr. 4. Roční aritmetické průměry pro benzen 0, , , ,01000 Přívoz Mar.Hory Bartovice 0, ,00000 Arsen Arsen Arsen Arsen Obr. 5. Roční aritmetické průměry pro arsen 46

47 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 Přívoz Mar. Hory Bartovice 20,00 0,00 Ames 12 Ames 12 Ames12 Ames12 Ames 11 Ames 11 Ames11 Ames Obr. 6. Roční aritmetické průměry mutagenních potenciálů vzorků ovzduší Korelace mezi mutagenitou ovzduší a hladinami škodlivin Korelační a regresní analýzou byl hodnocen rozsáhlý soubor dat, v němž jsou paralelně k dispozici údaje o koncentracích vybraných škodlivin v ovzduší a biologickém (mutagenním) efektu komplexní směsi pro jednotlivá odběrová místa v delším časovém úseku (vždy jeden kalendářní rok). Na jednotlivých odběrových místech odděleně byly prokázány nejrůznější korelace mezi sledovaným biologickým efektem a - výskytem benzo/a/pyrenu a všech měřených PAU (nejvyšší korelační koeficienty nezjišťovány v Bartovicích, i když signifikantně nejvíce znečištěny), - hladinou arsenu (především na místě s nejnižším znečištěním kovy v Přívoze), - hladinou benzenu (slabé korelace v Mariánských Horách a Bartovicích, nikoli v nejvíce znečištěném Přívoze). Závěr Výsledky studie potvrzují, že na biologickém (mutagenním) efektu komplexní směsi látek, vyskytujících se v ovzduší Ostravy, se podílejí různé polutanty v různé míře. Sledovaný výsledný biologický účinek není vždy nejvíce ovlivněn úrovní škodliviny, která je hodnocena podle legislativy jako nadlimitní. Přesto za nejvýznamnější z hlediska mutagenní aktivity pro ovzduší města Ostravy je třeba považovat polycyklické aromatické uhlovodíky. Literatura: 1. Albertini RJ, et al. IPCS guidelines for the monitoring of genotoxic effects of carcinogens in human. Mutation Res, 2000; 463: Claxon LD, Matthews PP, Warren SH. The genotoxicity of ambient outdoor air, a review: Salmonella mutagenicity. Mutation Res, 2004; 567: Garry S, Nesslany F, Aliouat E, Haguenoer JM, Marzin D. Hematite (Fe 2 O 3 ) enhances benzo[a]pyrene genotoxicity in endotracheally treated rat, as determined by Comet Assay. Mutation Res, 2003; 538: Kůsová J, Dobiáš L. Hodnocení genotoxicity/mutagenity ovzduší ve vybraných lokalitách Ostravy. In: Speciální monitoring zdravotního stavu obyvatelstva v Ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnná zpráva za období Ostrava: ZÚ Ostrava a KHS Ostrava, Kůsová J, Miturová H, Burdová J, Tomášková H. Ames test as an alternative method: Mutagenicity of Ostravian air. Chem Listy, 2007; 101: Maier A, Schumann BL, Chany X, Talaska G, Puga A. Arsenic co-exposure potentiates benzo/a/pyrene genotoxicity. Mutation Res, 2002; 517:

48 7. Maron DM, Ames BN. Revised methods for the Salmonella mutagenicity test. Mutation Res, 1983; 113: White PA. The genotoxicity of priority polycyclic aromatic hydrocarbons in complex mixtures. Mutation Res, 2002; 515:

49 Životné podmienky a zdravie, 2009 MOŽNOSTI POUŽITIA METÓDY HEALTH IMPACT ASSESSMENT PRE HODNOTENIE OHROZENIA ZDRAVIA V DÔSLEDKU ZNEČISTENIA OVZDUŠIA M. Kapasný Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Žiline Úvod Odhad zdravotných dopadov rôznych environmentálnych rizikových faktorov je silný nástroj rôznych procesov prijímania rozhodnutí. Porovnanie množstva a závažnosti prípadných nových ochorení, ktoré je možné spojiť s expozíciou nebezpečným zložkám životného prostredia, ako aj vedecké stanovenie prípadného zníženia množstva ochorení, ktoré by bolo možné pripočítať intervenciám na zníženie expozície, by zabezpečilo vedecký podklad pre stanovenie priorít v procese regulácie expozície zložkám životného prostredia (1). V súčasnosti metóda Odhad zdravotných dopadov (z angl. Health Impact Assessment HIA) nie je v rámci záväzných smerníc EÚ zahrnutá do procesu plánovania opatrení, ktoré by mohli ovplyvniť životné prostredie. Naopak, tradičná analýza EIA (Environmental Impact Assessment Odhad vplyvu na životné prostredie) je v mnohých krajinách legislatívne podchytená. Napríklad v SR povinnosť spracovať EIA vyplýva zo zákona 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie (2). Pre EIA je ale charakteristický kľúčový dôraz na fyzikálne a prírodné životné prostredie, zároveň však zreteľ na zdravie býva menej obsažný a zameraný len na najnepriaznivejšie účinky možných plánovaných zmien. Z tohto pohľadu sa javí ako nevyhnutné pre hodnotenie dopadov rôznych aktivít v spoločnosti používať aj metódu, zameranú primárne na hodnotenie zdravotných dôsledkov. HIA by mohla v uvedenej problematike poskytnúť vhodný nástroj. Tomuto cieľu sa venovali projekty WHO ako APHEA projekt Short Term Effects of Air Pollution on Health, European Approach, ktorý bol zameraný na krátkodobé vplyvy znečistenia ovzdušia na zdravie, denný počet úmrtí, náhlu hospitalizovanosť, denné merania škodlivín a riešil sa v r Následne, vzhľadom na jasne preukázané nebezpečenstvo znečistenia ovzdušia na zdravie, projekt pokračoval v rámci projektu APHEA2, kde hlavnou úlohou bolo popísať vzťah dávka-odpoveď a skúmať interakcie medzi jednotlivými škodlivinami. Ďalšie odhady sa urobili v rámci programu APHEIS (Air Pollution and Health Effects Information System). Štúdia sa uskutočnila v 29 európskych mestách v roku Zameraná bola na odhad rizika pre PM 10 a ozón a ich vplyv na úmrtnosť a vybrané ukazovatele chorobnosti (údaje sú dostupné na Súčasťou projektu APHEIS bola aj sumarizácia metodiky pre vykonávanie odhadov. 49

50 Cieľ Cieľom práce je preskúmať možnosti používania metodiky HIA tak, ako je uvedená v rámci projektu WHO APHEIS v podmienkach Slovenska na regionálnej úrovni. Metodika a výsledky HIA je definovaný rôznymi agentúrami rôzne, ale existuje všeobecný konsenzus širšej definície, publikovanej Regionálnym úradom WHO pre Európu v roku 1999 ako Gothenburg Consensus Paper : Kombinácia procedúr a metód, podľa ktorých politický zámer, program alebo projekt sa má posudzovať z hľadiska možného vplyvu na zdravie populácie (3). Zámerom odhadu zdravotného rizika (HIA) je kvantifikovanie očakávaného počtu ľudí so zdravotným efektom, ktorý sa môže priradiť k špecifickej expozícii škodlivine v ovzduší. V projekte APHEIS slúžila metodika hlavne k hodnoteniu rôznych scenárov zníženia znečistenia ovzdušia a premietnutia tohto zníženia do zníženia zdravotných dôsledkov. Hlavné komponenty v procese odhadu zdravotných dopadov identifikované vo WHO projekte APHEIS (4) ako relatívne dostupné, sú: - expozičné údaje údaje o NO 2, PM 10, PM 2,5, SO 2, CO, O 3, - populačné a zdravotné údaje: - celkový počet úmrtí (s vylúčením úmrtí spôsobených vonkajšími príčinami), - úmrtnosť na respiračné ochorenia (MKCH 10, kap. X), - úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia (MKCH 10, kap. IX), - hospitalizácia na respiračné ochorenia (MKCH 10, kap. X), - hospitalizácia na pneumóniu a akútnu bronchitídu (MKCH 10, kap. X: J20, J21, J12- J18), - hospitalizácia v dôsledku kardiovaskulárnych príhod (MKCH 10, kap. IX: I20 I25, I49, I50), - údaje charakterizujúce vzťah medzi expozíciou a frekvenciou zdravotného dopadu v metodike je tento údaj vyjadrený ako relatívne riziko (RR). Príklad vyjadrenia RR Pre celkovú novorodeneckú úmrtnosť vo vzťahu ku koncentrácii PM 10 vyjadrenej ako ročný priemer je hodnota RR = 1,048 (1,022 1,075) pri zmene koncentrácie o 10µg/m 3. Táto hodnota sa stanovila na základe systematickej revízie dostupných vedeckých prác, ktoré sa venovali danej problematike, pričom súčasťou vyjadrenia RR je aj množstvo publikovaných štúdii v danej problematike, ktoré indikuje jej relevantnosť. Príklad vyjadrenia odhadu rizika Z hľadiska posudzovania ozónu, zníženie jeho koncentrácie (denné maximum jeho 8- hodinového kĺzavého priemeru) o 10 µg/m 3 by mohlo ročne zabrániť 18,84 (95% CI 10,33-31,60) úmrtiam v Prahe (5). Analýza dostupnosti dát v Slovenskej republike pre potreby HIA Expozičné dáta Možným zdrojom údajov sú dáta získané zo Slovenského hydrometeorologického ústavu. Národná monitorovacia sieť pozostáva z 38 automatických meracích staníc, z ktorých 5 je vyčlenených pre merania regionálneho znečistenia a ostatné pre merania lokálneho znečistenia. V Žiline je v súčasnosti 1 meracie miesto. Vývoj kvality ovzdušia v Žiline v rokoch 2005 až 2007 charakterizujú tabuľky 1 a 2. Populačné dáta a zdravotné dáta Zdrojom informácii môže byť Národné centrum zdravotníckych informácii. Základné 50

51 údaje sú dostupné prostredníctvom zdravotníckych ročeniek. Agregácia údajov je na úrovni SR, prípadne na úrovni kraja. Tab. 1. Koncentrácie PM 10 (Žilina; denný limit 50 µg/m 3 ) Rok Ročná koncentrácia Počet meraní (dni) Počet prekročení limitu (dni) , , , Tab. 2. Koncentrácia O 3 8-hodinový priemer (Žilina; limit 120 µg/m 3 ) Rok Ročná koncentrácia Počet meraní (dni) Počet prekročení limitu (dni) , , , Na základe osobitnej žiadosti bolo možné dopracovať sa aj k údajom na okresnej úrovni, nižšie členenie (mesto, oblasť) nie je možné. Metodika WHO v zásade nevylučuje použitie údajov z vyššej úrovne agregácie ako je sledované územie, táto skutočnosť však musí byť jasne uvedená v interpretácii výsledkov. Tab. 3. Vybrané ukazovatele zdravotného stavu obyvateľov v okrese Žilina (Zdroj: ŠÚ SR) Ukazovateľ SR Žilinský kraj Okres Žilina Mesto Žilina Novorodenecká úmrtnosť 3,36 3,28 4,55 3,51 Celková úmrtnosť: - všetky príčiny 997,75 958,35 958,93. - KVCHP (kap. IX MKCH-10) 542,61 517,85 513,37. - ochorenia (kap. X MKCH 10) 58,51 60,67 56,41. (.) nie je k dispozícii Ako bolo uvedené vyššie, pre charakteristiku vzťahu expozícia a účinok (Exposure- Response Funktion ERFs) sa použijú údaje WHO vyplývajúce z publikovanej metodiky (4). Tab. 4. Vybrané hodnoty vyjadrujúce vzťah expozícia odpoveď Zdravotný dopad Škodlivina ERFs Originálny zdroj dát Celková novorodenecká úmrtnosť Celková úmrtnosť ICD A00-R99 PM 10 ročný priemer Ozón Maximum 8 hod. Leto RR = 1,048 (1,022 1,075) pri zmene 10µg/m 3 Lacasana et al RR = 1,0031 (1,0017 1,0052) Gryparis et al pri zmene 10µg/m 3 (APHEA 2) Diskusia V praxi sa stretávame so skutočnosťou, že odhady zdravotných dopadov v hodnotení nových navrhovaných aktivít v rámci procesu EIA (Environmental Impact Assessment) sú orientačné, ba dokonca sa obmedzujú len na konštatovanie súčasného stavu. Z analýzy dostupných údajov vyplýva, že v SR existujú okruhy, v ktorých by sa odhad rizika, tak ako je prezentovaný v metodike WHO, mohol použiť na základe rutinne zbieraných údajov. Použitie metodiky by výrazne spresnilo tieto odhady a je predpoklad, že by mohlo prispieť aj k preventívnemu odhaleniu možných negatívnych dopadov. Použitím metodiky by došlo ku kvantifikácii zdravotných dopadov, čo by následne mohlo viesť aj k finančnému vyčísleniu nákladov v dôsledku zdravotných dopadov. Hlavným problémom je skutočnosť, že je výrazný nedostatok dát na lokálnej úrovni. Táto nevýhoda by sa mohla eliminovať lokálnymi epidemiologickými štúdiami, ktoré by 51

52 poskytli potrebné zdravotné údaje. Záver Analýza dostupnosti údajov ukázala, že v rámci rutinne sledovaných údajov o životnom prostredí a o zdraví existujú zdroje pre vykonávanie odhadu zdravotných rizík. Nedostatok dát na lokálnej úrovni vedie k zvyšovaniu neistôt v interpretácii výsledkov, čo by sa perspektívne mohlo eliminovať doplňujúcimi epidemiologickými štúdiami. Literatúra: 1. ENHIS Implementing Environment and Health Information System. Final Technical Report, WHO, Zákon NR SR č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 3. Gothenburg consensus paper. Dostupné na: 4. Air pollution and Health: A European Information System, Monitoring the Effects of Air Pollution on Health in Europe, Scientific report Dostupné na: 5. Health Impact Assessment of Air Pollution, ENHIS-1 Projekt, Local City report, Prague. Dostupné na: 52

53 Životné podmienky a zdravie, 2009 ŠPECIFICKÉ ZVUKY PRISPIEVAJÚCE K OBŤAŽOVANIU ČLOVEKA 1 S. Žiaran Strojnícka fakulta STU, Bratislava Úvod Zdroje zvuku sa vo všeobecnosti môžu posudzovať jednotlivo alebo v rôznych kombináciách. Aplikácia metódy na predikcii reakcie človeka na obťažovanie hlukom je obmedzená oblasťou, kde ľudia bývajú, a vzťahuje sa na dlhodobé využívanie územia. Reakcia človeka na hluk sa môže rozdielne meniť medzi zdrojmi hluku, ktoré sa pozorujú a majú tie isté akustické hladiny. Tento problém možno riešiť korekciami pri zvukoch, ktoré majú odlišné charakteristiky. Zvuky sa posudzujú jednoducho alebo kombinovane dovoľujúce brať ohľad, keď to zodpovedné štátne orgány považujú za nevyhnutné, na špeciálne charakteristiky zvuku, ako sú impulzové zvuky, tónové zvuky a zvuky s obsahom nízkych frekvencií a na rozdielne charakteristiky hluku z cestnej dopravy, iných foriem dopravného hluku (ako je letecký hluk) a priemyselného hluku. Pri praktickom využití sa musí akákoľvek metóda opisujúca, merajúca a posudzujúca environmentálny hluk určitým spôsobom vzťahovať na to, čo je známe o reakcii človeka na hluk (1, 2, 8). So zvyšovaním hluku sa od environmentálneho hluku zvyšuje mnoho nepriaznivých následkov, ale presný pomer dávka reakcia je predmetom trvalých vedeckých rozpráv. Okrem toho je dôležité, aby všetky použité metódy boli praktické v rámci sociálnej, ekonomickej a politickej klímy, v ktorej sa používajú. Z tohto dôvodu existuje veľmi veľký rozsah rôznych metód, ktoré sa vo svete bežne používajú pre rôzne druhy hluku a takýto prístup vytvára značné ťažkosti pri medzinárodnom porovnávaní a porozumení. Sú spracované určité postupy ako zjednotiť hodnotenie hluku, ktorý má viac obťažujúci charakter (7, 9). Metódy a postupy sa vytvorili s úmyslom ich aplikácie na hluk rôznych zdrojov, jednotlivých alebo v kombinácii, ktoré prispievajú k celkovej expozícii v danom mieste. Pri súčasnom stave techniky sa zdá, že hodnotenie obťažovania dlhotrvajúcim hlukom sa najlepšie pozná pomocou prispôsobenia upravenej ekvivalentnej hladiny A akustického tlaku, ktorá sa nazýva hodnotiaca hladina (6). Používaná terminológia Termíny a definície rešpektujú doterajšiu platnú terminológiu. Objavujú sa však nové termíny, ktoré rozširujú obsah už známych termínov alebo bližšiu špecifikáciu danej situácie. Sú to predovšetkým termíny: časovo vážená a frekvenčne vážená hladina akustického tlaku, maximálna časovo vážená a frekvenčne vážená hladina akustického tlaku, percentuálna hladina zvuku prekračujúca N percent, vrcholová hladina akustického tlaku, hladina zvukovej expozície, ekvivalentná hladina akustického tlaku, referenčný časový interval, dlhodobý časový interval. 1 Článok je publikovaný s podporou Vedeckej grantovej agentúry APVV 0631 a VEGA 1/4091/07. 53

54 Z hľadiska obťažovania je dôležitou hladinou hodnotiaca hladina, ktorú možno vytvoriť pridaním korekcií k nameranej alebo predikovanej hladine (hladinám), aby sa zohľadnila určitá vlastnosť zvuku, ako napríklad tónový alebo impulzový obsah spektra zvuku (hluku) a aby sa zohľadnili rozdiely medzi jednotlivými druhmi zdrojov napríklad hluk z cestnej dopravy, letecký hluk a pod. (6). Zvuk možno rozdeliť na výsledný zvuk (zvyčajne zvuk zložený z viacerých blízkych a vzdialených zdrojov), špecifický zvuk, ktorý možno konkrétne identifikovať, a ktorý je spojený s konkrétnym zdrojom zvuku a reziduálny zvuk, zostávajúci v danom mieste a v danej situácii, keď špecifické zvuky, ktoré sa brali do úvahy, zanikli. Reziduálny zvuk zahŕňa aj špecifický zvuk, ktorý sa neberie do úvahy (obr. 1) (7). 1 výsledný zvuk 2 špecifický zvuk A 3 špecifický zvuk B 4 špecifický zvuk C 5 reziduálny zvuk Obr. 1. Výsledný, špecifický a reziduálny zvuk Okrem toho sa špecifikuje začiatočný zvuk, premenný zvuk a prerušovaný zvuk, ktorý sa vyskytuje len v pravidelných alebo nepravidelných časových intervaloch a jeho trvanie je viac ako 5 s, napríklad hluk motorových vozidiel pri malej hustote premávky, hluk vlaku, hluk lietadla a hluk kompresora vzduchu a tónový a impulzový zvuk. Nepredvídaný zvuk charakterizuje zvýšenie výsledného zvuku v danej situácii, ktorý je výsledkom zavedenia určitého špecifického zvuku. V poslednom čase sa častejšie hovorí o hudobnom hluku, ktorý sa vnucuje človeku nechceným počúvaním hudby na verejnosti a v súkromí. Objavuje sa aj termín akustický smog, ktorý tak ako fajčenie pozvoľna škodí vyznávačom určitého druhu hudby, ale aj jej nedobrovoľným poslucháčom. Hudobný hluk sa už od vzniku rokovej muziky stal závažným rizikom poškodzovania zdravia najmä mladých ľudí, ktorí nemajú prakticky žiadne vedomosti o nebezpečenstve tohto druhu hluku. Človek nemôže počúvať hudbu nezúčastnene, musí sa s ňou stotožniť a identifikovať. Ak sa však proces citovej identifikácie so znejúcou hudbou z rôznych príčin nemôže uskutočniť, má to neurotizujúci účinok, hudba pôsobí ako stresor a tieto javy majú neblahé následky na zdraví človeka a tam, kde sa hudba stala obťažujúcou, možno hovoriť o akustickom smogu. Vplyv hluku na obťažovanie, dráždenie a rušenie. Reakciou človeka na neprimeraný hluk je jeho podráždenie ako jedna z foriem obťažovania (annoyance) hlukom. Je to psychický stav, ktorý vzniká pri nežiaducom vnímaní hlukových udalostí alebo pri podriaďovaní sa okolnostiam, ku ktorým má jedinec zamietavý postoj, pretože rušia jeho súkromie, môžu predstavovať prekážku vo vykonávaní činnosti alebo ovplyvňovať odpočinok, a na ktoré reaguje pocitmi odporu, podráždenosti a v niektorých prípadoch až psychosomatickými poruchami. Prevažuje tu emotívna zložka vnímania, kým zložka kognitívna zohráva hlavnú úlohu pri rušení hlukom, čiže pri interferencii s činnosťou jednotlivca (6, 8). Stupeň obťažovania hlukom je závislý od niektorých akustických a neakustických faktorov, ktoré sa uvádzajú v tab. 1. Z akustických faktorov je veľmi dôležité frekvenčné rozloženie zvuku, a to predovšetkým výskyt tónových zložiek a nízkofrekvenčný zvuk (5, 6). Impulzovosť a rázovosť hluku sa podrobnejšie rozoberá v (6). Značný stupeň obťažovania má aj hluk nízkych hladín, kde rozhodujúcim parametrom je jeho frekvenčné rozloženie a čas pôsobenia (5). Zvukové spektrum s obsahom výrazných nízkych frekvencií sa prejavuje ako 54

55 dunivý zvuk. Dunivým spektrom sa charakterizuje spektrum s hladinami zvuku v oktávových pásmach, ktoré presahujú RC krivku o viac ako 5 db pri frekvencii 500 Hz a nižšej (obr. 2) (4). Pre takéto spektrum sa za RC hladinu umiestňuje označenie (R). S takýmto spektrom sa možno stretnúť v miestnostiach susediacich s priestormi, kde je napríklad produkcia rockovej hudby alebo vzduchotechnická, klimatizačná a vykurovacia sústava, či na ulici pri neprimerane hlasnej reprodukcii hudby v aute. Dunivý zvuk pri hudbe vzniká pohltením stredných a vysokých frekvencií stavebnou konštrukciou alebo konštrukciou auta. Dunivý hluk možno pomocou obr. 2 objektívne identifikovať a priradiť mu určitý stupeň obťažovania, teda je možné ho aj legislatívne hodnotiť. Tab. 1. Faktory vplývajúce na obťažovanie človeka Akustické faktory - druh hluku a vzdialenosť od zdroja; - intenzita, resp. hladina akustického tlaku; - výška frekvencie vyžarovaného hluku; - tónové zložky frekvenčného spektra zvuku; - frekvenčné spektrum; - časový interval pôsobenia a priebeh expozície; - frekvencia prerušovania hluku a rozdielu hladín medzi hlukom zdroja a hlukom pozadia; - impulzovosť a rázovosť hluku a jeho neočakávanosť. Neakustické faktory - pohlavie, vek a zdravotný stav; - subjektívny vzťah k zdroju hluku; - čas vnímania hluku subjektom (deň, noc, ročné obdobie) a okamžitá dispozícia človeka; - nevyhnutnosť hluku spojená s aktivitami človeka; - spoločenské postavenie; - skúsenosti s hlukom z minulosti; - ekonomická závislosť od zdroja hluku; - relaxácia a spánok. Obr. 2. Krivky kritéria miestnosti s príkladmi RC 42(N) a RC 32(R) hladiny zvukového spektra 55

56 O stupni obťažovania rozhodujú aj neakustické faktory ako je denný časový interval; najhoršie sa hluk znáša večer a v noci. Horšie pôsobí hluk v lete ako v zime, od zdrojov vo vnútri bytu (domu) ako od vonkajších zdrojov. Horšia je znášanlivosť hluku v menšom ako vo väčšom byte. Rozdiely medzi mužmi a ženami sú nevýznamné, medzi ľuďmi stredného a vyššieho veku nepatrné. Významne menej podráždení hlukom je vo vekovej skupine do 30 rokov. Vzostup akustickej energie má rovnaký vplyv na stupeň obťažovania (podráždenia) hlukom. Stupeň obťažovania závisí aj od zdrojov hluku, napríklad železničná doprava je prijateľnejšia ako automobilová doprava, a to z dôvodu kratšieho času pôsobenia hluku od železničnej dopravy, informačnej homogénnosti, vyššieho frekvenčného maxima a skutočnosti, že zdroj je spravidla ďalej od pozorovateľa. Väčšie obťažovanie (podráždenie) spôsobujú zdroje, ktoré sa dajú ovládať než tie, kde sa nedá nič podniknúť. Menšie obťažovanie (podráždenie) spôsobuje hluk, o ktorom je známe, že bude trvať len určitý vymedzený čas. Hluková situácia s plynulou dopravou je lepšia ako s nepravidelným chodom zvlášť ťažkých vozidiel (6). Z demografických charakteristík nás zaujímajú predovšetkým intersexuálne sluchové rozdiely. Pokiaľ ide o poškodenie sluchu, muži sú vo všeobecnosti citlivejší. Už v chlapčenskom veku majú vyšší výskyt a rozsah sluchových strát. Vyslovili sa domnienky, že je to z dôvodu výskytu častejšej hlukovej expozície už od detského veku. Vyššia zraniteľnosť mužského vnútorného ucha súvisí zrejme aj s hormonálnym vplyvom na stav cievnej sústavy. Ženy naopak, sú skôr obťažované hlukom a ich stupeň dráždivosti, resp. obťažovania proti zdrojom v životnom prostredí je vyšší. Možno však konštatovať, že u obidvoch pohlaví s pribúdaním rokov dochádza k postupnému zhoršovaniu sluchu, a to predovšetkým pri vysokých frekvenciách, čiže presbyacusis. Nie je to však to isté, čo zmena citlivosti na hluk (1, 3). V praxi vychádzame z presvedčenia, že citlivejšie sú mladistvé osoby, resp. deti. To však neplatí pre rušivé účinky a pre poruchy spánku z hluku, kde sú mladšie osoby tolerantnejšie. Na stratu sluchovej ostrosti sa preukázal vplyv rasy, resp. národnosti, ktorý pravdepodobne závisí od rozdielnych životných zvyklostí, spôsobu trávenia voľného času, temperamentu a pod. Z rozdielu v sociálno-ekonomickom statuse vyplýva, že ľudia s vyššími príjmami majú aj vyššie nároky na kvalitu prostredia a horšie znášajú rušenie hlukom. Ľudia fyzicky pracujúci sú častejšie menej citliví na hluk a naopak, ľudia s vyšším vzdelaním sú na akustickú klímu náročnejší. Senzitívnejšie k rušivému pôsobeniu hluku z dopravy sú aj osoby s poruchami sluchu. Zistilo sa, že na pôsobenie hluku má údajne vplyv farba očí; osoby s nedostatkom pigmentu (modrookí) majú signifikantne väčšie sluchové straty ako osoby s dostatkom melaninu (tmavookí) (8). Teda čím tmavšie oči, tým menej zraniteľný sluch. Tento poznatok by sa mohol využiť pri výbere osôb na hlučné pracoviská Kým dráždivosť ako formu obťažovania hlukom možno považovať za špecifickú aktuálnu reakciu na konkrétnu hlukovú situáciu, existuje u každého človeka určitý všeobecný postoj k rušivému pôsobeniu hluku, čiže určitý stupeň senzitivity, čo je osobnostná charakteristika, ktorá má dlhodobejšie a skôr celoživotné trvanie. Senzitivitu a jej protipól toleranciu možno považovať za dva protiklady tej istej osoby (1). Prístup k hodnoteniu stupňa obťažovania hlukom je kritický v tom zmysle, že jeho stanovením, a najmä na jeho základe vytvorených predikčných metódach, zatiaľ nevidno spôsob, ako vyriešiť otázku prípustných hladín hluku. Zamieňa sa tu totiž obťažujúci a podráždenie spôsobujúci účinok hluku za komplexné pôsobenie hluku a znášaný či tolerovaný hluk za hluk neškodný. 56

57 Zdroje komunálneho hluku prispievajúce k obťažovaniu Hluk generovaný v súvislosti s bývaním (komunálny hluk) spôsobuje technické zariadenie budov (čerpadlá, výmenníkové stanice, kotolne, výťahy, vzduchotechnika, ventilátory a pod.), domáce spotrebiče a sanitárne vybavenie bytu. Orientačný prehľad hladín hluku od vybratých spotrebičov a určitých činností človeka uvádza tab. 2. Tab. 2. Orientačné hladiny hluku spotrebičov a určitých činností v domácnosti Spotrebič alebo činnosť Hladina A zvuku [db] Meracie miesto Práčka pri žmýkaní (starší typ) Vysávač prachu v činnosti Vysávač prachu bez vysávania Umývací stroj podlahy Umývačka riadu Drvič odpadkov Mixér Mlynček na kávu Mikrovlná rúra Televízor, optimálna hlasitosť Rádio, počúvanie hudby Rádio, počúvanie reči HIFI, optimálne počúvanie Hra na klavír Hra dieťaťa v izbe Detský plač Hovor pri stole Konverzácia viacerých osôb Zvonenie telefónu Chladnička, mraznička v činnosti Elektrický šijací stroj Elektrická vŕtačka Elektrický písací stroj Napúšťanie vody do vane Sprchovanie do vane WC s hornou nádržkou splachovanie napúšťanie WC s dolnou nádržkou splachovanie napúšťanie 74 až až až až až 80 až až až až až až až 80 až 80 až 75 až až až až až až až až až až až až 62 uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti 1 m od zdroja uprostred miestnosti 1 m od zdroja 2,5 m od zdroja 2,5 m od zdroja 2,5 m od zdroja 2,5 m od zdroja uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti 1 m od zdroja uprostred miestnosti 1 m od zdroja 1 m od zdroja 1 m od zdroja uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti uprostred miestnosti Samotné hodnoty hladín hluku však nie sú rozhodujúce. Spoluúčasť na negatívnom pôsobení zdroja hluku alebo činnosti ako zdroja hluku na blízke okolie má, ako už bolo povedané, aj frekvenčné rozloženie hluku (zvuku), prítomnosť tónových zložiek, premenlivosť, impulzovosť a prerušovanosť hluku. Hluk zábavných podnikov je častou príčinou sťažností tých ľudí, ktorí nie sú priamymi účastníkmi zábavy. Takýto hluk má širokopásmový charakter, ktorého nízke frekvencie sa šíria do veľkých vzdialeností a šíria sa aj stavebnými konštrukciami do susedných priestorov, kde sa prejavuje ako dunivý hluk. Zdrojom obťažujúceho hluku je aj samotná športová a telovýchovná činnosť a sprevádzajúca reakcia divákov. Podstatné sú tie situácie, kde je zdrojom hluku samotná športová činnosť, pretože ide o zdroje pôsobiace dlhší čas. Stredné hladiny hluku pre ihriská a vybraté druhy športu sa uvádzajú v tab. 3. Sťažnosti obyvateľov sú spravidla na školské ihriská, ihriská na sídliskách, dvory a malé bazény pre deti uprostred uzavretej zástavby. Prírodné zdroje zvuku sprevádzajúce fyzikálne procesy v prírode, ktoré sa vyznačujú širokopásmovým spektrom, ako sú splavy, pereje, vodopády, morský príboj, šum lístia a dážď 57

58 pôsobia skôr upokojujúco, ak ich intenzita nepresiahne hladinu A 40 db až 50 db počas spánku a približne 60 db pri relaxácii počas dennej doby. Zvuky spôsobené vetrom sa vnímajú skôr nepriaznivo už od nízkych hladín, pretože sú spojené s atypickými meteorologickými situáciami. Pri neutesnených dverách a oknách často dochádza k nepríjemnému hluku (napr. rezonancia tesniacich plechov) a tým ku generovaniu tónového hluku. Tab. 3. Priemerné hladiny A zvuku niektorých športových činností počas hry Športovisko a činnosť Hladina A zvuku [db] Meracie miesto Školské ihrisko Malé detské ihrisko Plavecký bazén otvorený Detský bazén Volejbalové ihrisko Tenisové kurty Stolný tenis Futbalové ihrisko až až až 78 5 m od okraja 5 m od okraja 5 m od okraja 1 m od vody 5 m od okraja 5 m od okraja 5 m od okraja 5 m od okraja Špecifické zvuky zo životnej činnosti zvierat a vtákov sa vnímajú rozdielne. Sťažnosti na brechot psov patria k bežným konfliktom susedov. Spev vrabca, ktorý dokáže vybudiť vrcholové hladiny A presahujúce až 60 db a spev lastovičky sa tiež vníma rozdielne. Zvuk komára, či muchy v nočnej dobe, aj keď je intenzita zvuku malá, dokáže výrazne narušiť pokoj človeka. Praktický význam zvieracích hlasov ako zdrojov hluku je vo všeobecnosti nepatrný. Záver Existuje niekoľko určujúcich veličín (deskriptorov), ktorých použitie v praxi môže pre väčšinu populácie objektívne zhodnotiť stupeň obťažovania hlukom. Nie všetky uvedené hodnotiace veličiny sa v súčasnosti používajú v našej legislatíve. Stálo by za zváženie využívať aj RC kritériá na hodnotenie dunivého hluku, na ktorý sa čoraz viac populácie sťažuje. Stálo by za zváženie aj reálnejšie zhodnotiť tie druhy špecifických zvukov, ktoré ani zďaleka nepresahujú prípustné hodnoty, no aj napriek tomu sú výrazne obťažujúce pre väčšinu populácie. Samozrejme, že sa v populácii nájdu jednotlivci, ktorí sú veľmi citliví na určité druhy špecifického hluku a sú trvalými sťažovateľmi, no v takýchto prípadoch príčinu ich citlivosti treba hľadať niekde inde. Dunivý hudobný hluk vznikajúci neprimeranou hlasitosťou reprodukovanej hudby v automobiloch možno riešiť skôr technicky ako legislatívne. Môže to mať aj pozitívny vplyv na bezpečnosť cestnej premávky. Literatúra: 1. Havránek J. a kol. Hluk a zdraví. Praha: Avicenum, zdravotnícke nakladatelství, Sobotová Ľ, Jurkovičová J, Štefániková Z, Ševčíková Ľ, Ághová Ľ. Noise pollution in health care facilities, hazard and health risk. In: Noise and Vibration in Practice, Proceedings of the 12 th International Acoustic Conference. Bratislava : STU, 2007: Sobotová Ľ, Jurkovičová J, Ševčíková Ľ, Štefániková Z, Ághová Ľ. The Evaluation of Noise Annoyance Scales in Selected Population Groups. In: Proceedings of the 10 th International Acoustic Conference, 6 8 June, Kočovce, Bratislava, STU, 2005: Žiaran S. Zdroje expozície nízkofrekvenčnému hluku v obytnom prostredí. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2005: Žiaran S. Vplyv hluku nízkych hladín na komfort a zdravie človeka. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2006: Žiaran S. Systémové vplyvy špecifických zvukov na človeka. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2008:

59 7. Žiaran S. Aplikácia noriem STN ISO 1996 o opise meraní a posudzovaní environmentálneho hluku. In: Proceedings of the 13. International acoustic conference Noise and Vibration in Practice Kočovce Žiaran S. Kmitanie a akustika. Ochrana človeka pred kmitaním a hlukom. Monografia. Bratislava: Vyd. STU, STN ISO : Akustika. Opis merania a posudzovania environmentálneho hluku. Časť 1: Základné veličiny a postupy posudzovania. 59

60 Životné podmienky a zdravie, 2009 K PREVENCII NOZOKOMIÁLNYCH NÁKAZ NA GYNEKOLOGICKO PÔRODNÍCKYCH ODDELENIACH T. Nosková, J. Voleková, Ľ. Sobotová, K.Hirošová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava Úvod V roku 2008 sme si pripomenuli 190. výročie narodenia významného lekára, pôrodníka Ignáca Semmelweisa. V súvislosti s jeho výročím bolo vhodné si pripomenúť, ako pokročila prevencia nemocničných nákaz na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach. Infekcie šestonedieľok a novorodencov od čias Semmelweisa značne ustúpili, aj vďaka jeho odkazu umývania si rúk pred a po každom lekárskom a ošetrovateľskom výkone. Zavedenie a dodržiavania pravidiel asepsy a antisepsy, racionálne používanie antibiotík, účinná prevencia infekcií v tehotenstve tiež pomohli k nižšiemu výskytu nozokomiálnych nákaz (NN). Na druhej strane ale pretrvávajú niektoré riziká, najmä v nedodržiavaní hygienických a protiepidemických opatrení, ktoré súvisia s nerešpektovaním nových rizík v zdravotníckej a ošetrovateľskej starostlivosti (1, 2). Transformácia starostlivosti v zdravotníctve, vznik neštátnych zdravotníckych zariadení, nové prístupy v koncepcii prevádzky gynekologicko-pôrodníckych oddelení, posilňovanie sociálneho faktora v prospech rodičov a novorodenca, prinášajú niektoré problémy v ošetrovateľskej starostlivosti na týchto oddeleniach z hygienického a epidemiologického hľadiska (3 8). Ide najmä o nové spôsoby vedenia pôrodu (napr. pôrod do vody), možnosť rodiča a príbuzných byť pri pôrode, nezvládnuté nadštandardné podmienky na hospitalizáciu rodičky v neštátnom zariadení, rooming-in a ďalšie. Menia sa tým požiadavky a podmienky v liečebno-preventívnej starostlivosti a ošetrovateľskej praxi v zabezpečovaní základných hygienicko-protiepidemických opatrení proti vzniku a prenosu nozokomiálnej infekcie rodičiek, novorodencov a šestonedieľok. Metodika Z dôvodov objasnenia niektorých hygienických problémov v boji proti nozokomiálnym infekciám na týchto oddeleniach sme použili štatistické údaje o epidemiologickej situácii výskytu nozokomiálnych nákaz na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach v rámci Slovenskej republiky za roky 2000 až 2006 (9 16). Konfrontovali sme ich s našimi zisteniami a výsledkami sledovania hygienicko-epidemiologickej situácie na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach z tohto obdobia. Informácie o hygienickoepidemiologickej situácii sme získavali pomocou dotazníka v rámci praktických cvičení z hygieny liečebných zariadení (17). 60

61 Výsledky a diskusia Do akej miery je potrebné upravovať vonkajšie podmienky na pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach, aby boli zabezpečené všetky hygienické požiadavky pri poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti, môžeme demonštrovať na objektívnych údajoch o počte pôrodov, operačných pôrodov a výskyte NN na týchto oddeleniach (8). Tab. 1. Počet pôrodov a operačných pôrodov na Slovensku za roky 2000 až 2006 v absolútnych číslach Roky Počet pôrodov (n) Počet operačných pôrodov (n) Podiel operačných pôrodov (%) , , , , , , ,9 Priemer ,1 Ako ukazuje tab. 1, v rámci Slovenska sa za sledované roky zaznamenal 19,1 % podiel operačných pôrodov z celkového počtu pôrodov, pričom tento podiel, až na roky 2005 a 2006, bol relatívne stabilný. Podľa štatistiky v počte ústavných pôrodov vedie Bratislavský, Nitriansky a Košický kraj (8). Ten istý zdroj udáva výskyt nozokomiálnych nákaz na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach v Trenčianskom a Banskobystrickom kraji 0 1,4%, v Bratislavskom, Košickom a Prešovskom kraji 1,5 1,9 %, v Trnavskom, Nitrianskom a Žilinskom kraji 2% a viac. Nárast operačných pôrodov zvyšuje nároky na liečebno-preventívnu starostlivosť o rodičky na jednej strane, a zároveň dochádza k zvýšeniu rizika nozokomiálnych nákaz (8, 16). Výskyt nozokomiálnych nákaz na gynekologicko-pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach na Slovensku za obdobie rokov 2000 až 2006 v absolútnych číslach uvádza tab. 2. Podľa výsledkov hlásenia nozokomiálnych nákaz z gynekologicko-pôrodníckych kliník za roky 2000 až 2006 vidíme ich relatívne vyšší výskyt na novorodeneckých oddeleniach. Výskyt NN v priebehu sledovaných rokov na oboch oddeleniach zostáva na relatívne rovnakej úrovni. Tab. 2. Výskyt nozokomiálnych nákaz na gynekologicko-pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach na Slovensku v rokoch 2000 až 2006 v absolútnych číslach Roky Nozokomiálne infekcie na gynekologickopôrodníckom oddelení (n) oddelení (n) Nozokomiálne infekcie na novorodeneckom Priemer Cesty prenosu nozokomiálnej nákazy u rodičiek a novorodencov, ako ukazujú tab. 3 a 4, sú rozdielne. Tab. 3 uvádza výskyt NN podľa ciest prenosu na gynekologickopôrodníckom oddelení a tab. 4 výskyt NN na novorodeneckých oddeleniach. Na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach boli vo všetkých uvedených rokoch najviac zastúpené NN rany a sepsy, ďalej urogenitálne infekcie a iné nozokomiálne infekcie, kožné NN, črevné a respiračné NN. Sprísnené opatrenia sa odporúčajú najmä v prevencii 61

62 ranových a septických nozokomiálnych nákaz. Ďalej je potrebná bližšia analýza výskytu iných nozokomiálnych nákaz, ktoré nie sú bližšie špecifikované v hláseniach NN. Tab. 3. Výskyt nozokomiálnych nákaz na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach na Slovensku v rokoch 2000 až 2006 podľa ciest prenosu v percentách Roky Črevné Respiračné Urogenitálne Kožné Rany a sepsy Iné ,5 4,8 17,3 10,9 46,5 15, ,1 7,8 18, ,7 15, ,9 2,4 15,2 9,9 38,4 32, ,7 1,6 22,9 10,9 37,5 21, ,9 2,4 13,2 7, , ,5 4,2 15,9 6, , ,8 1,5 12,2 9,9 55,7 16,8 Priemer 4,3 3,5 16,4 9,9 45,5 20,7 Tab. 4. Výskyt nozokomiálnych nákaz na novorodeneckých oddeleniach na Slovensku v rokoch 2000 až 2006 podľa ciest prenosu v percentách Roky Črevné Respiračné Urogenitálne Kožné Rany a sepsy Iné ,8 7,8 2,7 61,6 21,8 1, ,9 8,6 0 69,9 12,2 2, ,9 12,7 0 53,1 22,1 9, ,9 12,3 0 68,6 12,6 9, ,9 12,2 0,9 70,1 8,1 3, ,6 9,8 0,4 76,6 19,3 4, ,9 10,8 0,3 63,2 16,8 2,1 Priemer 4,6 10,6 0,6 66,2 16,1 4,6 Na novorodeneckých oddeleniach vo všetkých uvedených rokoch prevládali nozokomiálne infekcie kože a slizníc, ďalej infekcie rán a sepsy, respiračné, črevné a iné infekcie. Údaje vo výskyte NN na gynekologicko-pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach poukazujú na kvantitatívne aj kvalitatívne rozdiely. Cesty prenosu NN sa na uvedených oddeleniach líšia. Kým u dospelých žien sú relatívne najvyššie zastúpené infekcie rán a sepsy, u novorodencov sú to infekcie kože a slizníc. Novorodenci boli však náchylnejší aj na infekcie rán a sepsy a časté sú aj respiračné infekcie. Od r sa osobitne evidujú nozokomiálne infekcie rán a sepsy (14, 15). V tab. 5 je uvedený rozdiel výskytu týchto infekcií na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach, novorodeneckých oddeleniach a na oddeleniach nedonosených detí. Tab. 5. Výskyt nozokomiálnych infekcií rán a sepsy na gynekologicko-pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach na Slovensku v rokoch 2005 a 2006 v absolútnych číslach Roky Gynekologicko-pôrodnícke oddelenia Novorodenecké oddelenia Rany Sepsy Rany Sepsy Priemer 64,5 8 0,5 51 Najvyššie zastúpenie infekcií rán je na gynokologicko-pôrodníckych oddeleniach, naproti tomu na novororodeneckých a nedonoseneckých oddeleniach je najvyšší výskyt sepsí. Obidve informácie upriamujú pozornosť na zvýšenie starostlivosti o ranu na oboch typoch oddelení. Rovnako je potrebné venovať zvýšenú pozornosť zabezpečovaniu aseptických podmienok na novorodeneckých, a najmä na nedonoseneckých oddeleniach pri parenterálnych výkonoch! 62

63 Keďže v štatistikách o výskyte NN na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach nie sú uvedené zvlášť NN z gynekologických a pôrodníckych oddelení, je otázne, koľko nozokomiálnych nákaz sa vyskytlo na gynekologickom a koľko na pôrodníckom oddelení. Dostupné sú aj údaje osobitne z ambulantných a lôžkových gynekologicko-pôrodníckych oddelení. Naša prierezová štúdia o dodržiavaní hygienicko-protiepidemických opatrení (podľa zákona č. 331/2006 Z. z.), ktorú sme vykonali na bratislavských gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach, priniesla viaceré poznatky o závažných nedostatkoch (6, 17). Týkali sa najmä nedostatkov prevádzky pri príjme pacientiek, hygienického režimu, návštev, manipulácie so stravou, odstraňovania tuhého odpadu, čistenia a dezinfekcie na oddeleniach a manipulácie s bielizňou. Napr. pri manipulácii s bielizňou boli najčastejšie problémy pri triedení bielizne v nevetraných priestoroch, v rozdeľovaní podľa znečistenia a dovoze aj odvoze bielizne v nevhodných obaloch na nedostatočne a nepravidelne dezinfikovaných vozíkoch. Okrem toho sme zaznamenali aj nedostatok bielizne a personálu vyhradeného na manipuláciu s ňou. Nedodržiavanie zásad preventívnych opatrení sa obvykle prejaví aj pri objektívnom vyšetrení vnútorného prostredia liečebného zariadenia a má za následok zníženie celkového hygienického štandardu na oddelení (17). Výsledky ankety spokojnosti pacientiek s hygienou, ktoré boli hospitalizované na pôrodníckych oddeleniach v Prešove, ukázali len 30% spokojnosť. 22% pacientiek uviedlo priemernú spokojnosť, 41% pacientiek sa sťažovalo na nehygienické prostredie oddelení. Pacientky sa sťažovali na nevyhovujúce sociálne zariadenia, preležané postele, málo útulné prostredie, zlý prístup personálu (6,2%), zanedbané prostredie (5%), chýbanie roomingu a iných služieb (5%), zle udržiavanú klimatizáciu (18). Záver Od čias Semmelweisa sa radikálne znížil výskyt nozokomiálnych nákaz u rodičiek. Nozokomiálne nákazy na gynekologicko-pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach však dodnes pretrvávajú. Vyskytujú sa riziká v nedodržiavaní hygienických a protiepidemických opatrení na týchto oddeleniach. Vo výskyte NN na gynekologicko-pôrodníckych a novorodeneckých oddeleniach sú kvalitatívne rozdiely, najmä v cestách prenosu, s väčším rizikom pre novorodencov a nedonosené deti. Tieto rozdiely naznačujú zameranie prevencie a zábrany vzniku a šíreniu nozokomiálnych nákaz najmä kontaktom, ale aj prostredníctvom ďalších exogénnych faktorov, ktoré je možné ľahšie zvládnuť ako faktory endogénne. Literatúra: 1. Mead PhB, Hess SM, Page SD. Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology. In: Wenzel RP (Ed.) Prevention and control of nosocomial infections. Third edition. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins, 1997: Waggoner-Fountain LA, Donowitz LG. Infection in the newborn. In: Wenzel RP (Ed.) Prevention and control of nosocomial infections. Third edition. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins, 1997: ) konferencia európskych ministrov zdravotníctva v Oslo. Zdravie, dôstojnosť a ľudské práva, Dostupné na: 4. Zákon NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotníckej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotníckej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Čiastka Koncepcia odboru pôrodná asistencia. Vestník MZ SR, 2006, čiastka Zákon NR SR č. 331/2006 Z. z. o podrobnostiach o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia. Čiastka Vyhláška MZ SR č. 79/1997 Z. z. o opatreniach na predchádzanie prenosným ochoreniam. Čiastka Národná správa o populácii a rozvoji. MPSVR SR. Dostupné na: Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ,

64 10. Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ, Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ, Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ, Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ, Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ, Analýza epidemiologickej situácie v Slovenskej republike za rok Banská Bystrica: RÚVZ, Starostlivosť o ženu v SR Zdravotnícka štatistika 2005, ZŠ-14/2005. Dostupné na: Sobotová Ľ, Nosková T, Voleková J, Ághová Ľ. Hodnotenie faktorov nemocničného prostredia poslucháčmi medicíny. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR 2006: Anketa o pôrodníctve v Prešove. 64

65 Životné podmienky a zdravie, 2009 VODNÝ NEPRIATEĽ NEMOCNÍC D. Šedová 1, I. Kocan 2 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Žiline 2 Ústav verejného zdravotníctva, Jeseniova lekárska fakulta UK, Martin Úvod Podľa CDC (Centers for Disease Control) sú nozokomiálne nákazy také, ktoré vznikli v zdravotníckom zariadení, neboli prítomné pri prijatí a pacient pri prijatí nebol ani v inkubačnej dobe príslušnej infekcie. Podľa údajov z prevalenčných štúdií sú v krajinách EÚ za rok zaznamenané prípadov nozokomiálnych nákaz a úmrtí v dôsledku nozokomiálnych nákaz. Je zarážajúce, že jeden z 10 pacientov v nemocniciach krajín EÚ akviruje nozokomiálnu infekciu. Kmene Pseudomonas aeruginosa zodpovedajú podľa súčasných poznatkov za 1/10 všetkých nozokomiálnych infekcií a v niektorých zariadeniach dosahujú až 70% letalitu (4). Sú najčastejším pôvodcom nozokomiálnych nákaz na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a druhým najčastejším pôvodcom nozokomiálnych pneumónií. Nozokomiálne a multirezistentné kmene Pseudomonas aeruginosa sa preto stali postrachom v našich nemocniciach. Metódy Na piatich regionálnych úradoch verejného zdravotníctva Žilinského kraja vykonávajú pracovníci epidemiologických oddelení pravidelný biologický monitoring nemocničného prostredia sterovou metódou. Detoxikovanými sterilnými tampónmi navlhčenými v sterilnom živnom bujóne zotierajú povrchy pracovných plôch a predmetov. Miestami odberov sú lôžkové oddelenia, operačné sály, ambulancie i prevádzkové priestory nemocníc. Po vykonaní steru sa tampón vloží do skúmavky so sterilným živným bujónom a doručí sa do mikrobiologického laboratória. Tampóny sa v živnom bujóne kultivujú v termostate 7 dní pri teplote 37 C. Následne sa tampóny naočkujú na tuhé živné pôdy krvný agar, dezoxycholátcitrátový agar a Sabouraudov agar s chloramphenikolom. Naočkované Petriho misky s krvným agarom a dezoxycholátcitrátovým agarom sa kultivujú v termostate hodín pri teplote 37 C. Petriho misky so Sabouradovým agarom na zachytenie kvasiniek a plesní sa kultivujú 72 hodín v termostate pri teplote 22 C. Po kultivácii sa Petriho misky odčítajú a vyhodnotia kvalitatívne so zameraním na zachytenie patogénnych mikroorganizmov. Suspektné kolónie Pseudomonas aeruginosa sa izolujú z krvného alebo dezoxycholátcitrátového agaru a podľa potreby konfirmujú pomocou selektívneho Pseudomonas agaru, agaru podľa Hajna a biochemickými testami (NEFERM test). 65

66 Výsledky a diskusia V nemocničných zariadeniach okresov Čadca, Dolný Kubín, Liptovský Mikuláš, Martin a Žilina sa za obdobie rokov 2005 až 2008 (do ) vykonalo sterov. Najviac sterov odobrali pracovníci RÚVZ v Žiline (34,7%), najmenej pracovníci RÚVZ v Liptovskom Mikuláši (8,8%). V tab. 1 sú uvedené počty odobratých sterov na jednotlivých RÚVZ za sledované obdobie rokov 2005 až do Súčasne je uvedený aj percentuálny podiel počtu sterov odobratých na jednotlivých RÚVZ z celkového počtu sterov. Tab. 1. Počty odobratých sterov v jednotlivých okresoch v rokoch Okres (do ) Spolu [%] Čadca ,4 Dolný Kubín ,1 Liptovský Mikuláš ,8 Martin ,0 Žilina ,7 Spolu ,0 V nemocničných zariadeniach žilinského kraja sme za sledované obdobie zachytili 412 kmeňov Pseudomonas aeruginosa, čo tvorí 1,84% z celkového počtu odobratých sterov. Najvyššiu záchytnosť zaznamenali pracovníci RÚVZ v Martine (45,6%) a najmenej kmeňov Pseudomonas aeruginosa (2,9%) zachytili zo sterov v RÚVZ v Liptovskom Mikuláši. Tab. 2 uvádza počty a percentuálny podiel zachytených kmeňov Pseudomonas aeruginosa za sledované obdobie. Tab. 2. Počty a percentuálny podiel zachytených kmeňov Pseudomonas aeruginosa Okres (do ) spolu [%] Čadca ,9 Dolný Kubín ,1 Liptovský Mikuláš ,9 Martin ,6 Žilina ,5 Spolu ,0 Záchytnosť nozokomiálnych kmeňov v nemocničnom prostredí pomocou sterov z prostredia je významným faktorom pri hľadaní najrizikovejších miest výskytu patogéna. Pseudomonas aeruginosa je vodný agens nozokomiálnych nákaz, pretože sa najčastejšie izoluje z prostredia, ktoré je v stálom kontakte s vodou vlhké až mokré plochy, nástroje a prístroje, ktoré sa vodovodnou vodou preplachujú a umývajú, avšak bez následnej sterilizácie. Tab. 3 uvádza prehľad najčastejších miest, z ktorých bol kmeň Pseudomonas aeruginosa zachytený. Tab. 3. Najčastejšie miesta záchytu Pseudomonas aeruginosa Počet [%] Sifón (vaňa, umývadlo) ,6 Hadica odsávačky, katéter 48 11,7 Vodovodná batéria 39 9,5 Spolu ,8 Sifón, hadica odsávačky a vodovodná batéria tvoria najrizikovejšie miesta výskytu Pseudomonas aeruginosa. Spolu sme na uvedených miestach zachytili 320 kmeňov, čo tvorí až 77,8% z celkového počtu zachytených kmeňov. 66

67 Pseudomonas aeruginosa je veľmi nenáročný a vo vlhkom prostredí prežíva pri nižších, aj pri vyšších teplotách, je odolný voči mnohým dezinfekčným prostriedkom. Pri teplote 38 C je jeho generačný rast len 22 minút, rozmnožovať sa môže aj pri teplote 4 C. O jeho vysokej životaschopnosti svedčia aj naše nálezy napríklad vo vnútri chladničky, v termonádobe, na dávkovači dezinfekčného roztoku, na cumli na fľašu či na teplomeri uloženom v dezinfekčnom roztoku. Je často súčasťou biofilmov, kde prežíva až 16 mesiacov. Z pohľadu nozokomiálnych nákaz je prvým krokom pri tvorbe biofilmu pripojenie buniek patogénna k pevnému povrchu vo vlhkom alebo vodnom prostredí. V tomto štádiu bunky patogéna nevykazujú zvýšenú rezistenciu na chemoterapeutiká alebo biocídy. Ak sa teda zachytí tvorba biofilmu vo včasnom štádiu, napr. na srdcovej chlopni, na kĺbovej náhrade či inej pomôcke zavedenej do organizmu, je takáto situácia riešiteľná terapeuticky. Ak však tvorba biofilmu postúpila do vyššieho štádia, v ktorom sa produkuje slizový substrát obklopujúci mikrokolónie, je rezistencia buniek patogéna na nezvládnuteľnej úrovni dostupnými terapeutickými prostriedkami. V biofilme je Pseudomonas aeruginosa chránený pred fagocytózou makrofágmi a neutrofilmi, pred protilátkami a komplementom, aj pred účinkom antimikróbnych látok Záver Z výsledkov vyplýva, že pri hľadaní pôvodcov nozokomiálnych nákaz v našich nemocniciach nie je dôležitý počet odobratých sterov z prostredia, ale správne vytypované miesta odberov a odborná pripravenosť pracovníkov verejného zdravotníctva, ktorí odbery vykonávajú. Rizikové miesta výskytu Pseudomonas aeruginosa dokazujú správnosť informácie, že 20 40% nozokomiálnych nákaz je preventabilných. Dodržovaním princípov dezinfekcie a sterilizácie v ošetrovateľskej i lekárskej praxi je možné znížiť koncentráciu patogéna na kontaktnom mieste, prípadne ho úplne eliminovať. Pacienti prichádzajú do zdravotníckeho zariadenia s dôverou v zdravotníkov a ich schopnosti, je našou povinnosťou konať tak, aby sme neohrozili ich životy a zdravie (2). Literatúra: 1. Kabelka Z. Infekce bakterií Pseudomonas aeruginosa u dětí s kochleárním implantátem. Otorinolaryngol Chir Hlavy Krku, 2007; 1(2): Maďar R. Ciele Spoločnosti prevencie nozokomiálnych nákaz, Dostupné na: 3. Micek T, Scott a kol. Health Care Associated Pneumonia and Community Acquired Pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2007; 51(10): Podstatová R, Maďar R. Protiepidemická opatření při výskytu Pseudomonas aeruginosa a jiných gramnegativních tyčinek. Nozokom Nákazy, 2005; 1:

68 Životné podmienky a zdravie, 2009 KONTAMINÁCIA ŽIVOTNÉHO PROSTREDIA CHLAMYDOPHILAMI (CHLAMÝDIAMI) NÁSLEDKY NA ZDRAVÍ POPULÁCIE 1 L. Čisláková Ústav verejného zdravotníctva Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika, Košice Úvod Chlamýdie patria k najrozšírenejším mikroorganizmom v prírode. U rôznych živočíšnych druhov a u človeka spôsobujú ochorenia s veľmi pestrou symptomatológiou. Ekonomicky závažné sú chlamýdiové nákazy domácich zvierat, a to oviec, kôz, hovädzieho dobytka, koní, psov a mačiek, u ktorých v závislosti od ich veku, pohlavia, fyziologického stavu, podmienok chovu a vonkajšieho prostredia, ako aj od virulencie chlamýdií, môžu vyvolať konjunktivitídy, keratitídy, keratokonjunktivitídy, pneumónie, hnačky, polyserozitídy, polyatrtritídy, meningoencefalitídy, potraty, endometritídy, vaginitídy, orchitídy a epididymitídy s výraznými patologickými zmenami v jednotlivých orgánoch, ale veľmi často aj asymtomatické infekcie. Chlamýdiové infekcie v populáciách vtákov a cicavcov sa považujú za hyperendemické. Človek sa najčastejšie nakazí pri kontakte s infikovanými vtákmi, menej často v laboratóriu, veľmi zriedkavo pri kontakte s infikovanými domácimi zvieratami. Z vtákov sú to divožijúce alebo okrasné papagájovité, ale aj iné vtáčie druhy, doma chované i mestské holuby, hydina a morky chované doma, ale hlavne vo veľkochovoch, kde získané ochorenie ľudí má charakter profesionálnej zoonózy. Kmene C. psittaci pochádzajúce z papagájovitých, exotických vtákov, holubov, domácich kačíc a moriek sú pre človeka vysoko virulentné. Infikované vtáky vylučujú veľké množstvo chlamýdií do vonkajšieho prostredia svojimi exkrétmi a obsahujú chlamýdie vo vnútorných orgánoch, takže nákaza sa prenáša vzdušnou cestou pri kontakte s vtákmi, veľmi zriedkavo poranením pri spracovaní ich produktov (perie, mäso). Prenos nákazy na človeka z domácich zvierat (oviec a kráv) je veľmi zriedkavý, napriek tomu, že masívne vylučujú chlamýdie stolicou aj pri inaparentných infekciách, ale predovšetkým počas pôrodov a potratov plodovými vodami a sekundinami. K prenosu dochádza najčastejšie vzdušnou cestou pri kontakte s infikovanými zvieratami, ich výlučkami alebo kontaminovanými produktmi (vlna). Nákaza je osobitne nebezpečná u žien v treťom trimestri gravidity, keď môže dochádzať k abortom. Zaznamenaný bol aj prenos chlamýdií na ľudí z infikovaných mačiek. Z epidemiologického hľadiska je dôležitá reaktivácia perzistentnej chlamýdiovej infekcie, s následným zvýšením vylučovania chlamýdií do vonkajšieho prostredia u divo žijúcich vtákov stresovými faktormi, 1 Práca riešená v rámci projektu VEGA MŠ SR č. 1/0412/09 a KEGA MŠ SR č. 3/6155/08. 68

69 uplatňujúcimi sa pri ich adaptácii na odchyt v prírode, uväznenie v klietkach, transport do zmenených podmienok, v prípade hydiny a moriek ich masovou koncentráciou vo veľkochovoch, čo platí aj pre dobytok (3). Priebeh ochorenia u ľudí Ornitóza-psitakóza a chlamydiózy sú akútne horúčkové pľúcne alebo systémové ochorenia. Prebiehajú od inaparentných foriem cez miernejšie formy pripomínajúce chrípku, až po ťažké pneumónie so sepsou aj s fatálnym priebehom. Inkubačná doba je 5 14 dní. Ochorenie začína náhle horúčkou 38 C, neskôr nad 40 C, s výraznými bolesťami hlavy, hrdla, môže dôjsť k zdureniu krčných lymfatických uzlín, svetloplachosti, malátnosti, nechutenstvu, bolesti svalov. Môže sa vyskytovať suchý kašeľ so zriedkavým hlienohnisavým spútom, niekedy s prímesou krvi, pri ťažkých stavoch dyspnoe a cyanóza. Niekedy sa zjavuje exantém a hepatosplenomegália. Nepneumonické formy prebiehajú ako meningoencefalitída, endokarditída, myokarditída, perikarditída, keratokonjunktivitída, artritída. Pri ťažkom priebehu môže dôjsť k respiračnému alebo obličkovému zlyhaniu. Septický stav s vysokými teplotami a ružovými škvrnami na koži často končí zlyhaním životne dôležitých orgánov. Výskyt je celosvetový a závisí od enzootie medzi vtákmi a zvieratami. Ochorenia ľudí sa objavujú sporadicky alebo v epidémiách. Možná je aj laboratórna nákaza. Vnímavosť je všeobecná. Prekonanie ochorenia vyvolá solídnu imunitu. Pred zavedením antibiotickej liečby bolo ochorenie v 20 % fatálne, zvlášť pre osoby staršie ako 50-ročné (4). Rtg nález rozsiahlych zápalových ložísk v pľúcach často s pleurálnym výpotkom trvajúcim 3 20 týždňov často kontrastuje s nevýrazným nálezom fyzikálneho vyšetrenia. V histopatologickom náleze sú zápalové a nekrotické zmeny v pľúcach s prevahou lymfocytov a makrofágov s chlamýdiovými inklúziami. Pri komplikáciách a sepse môžu byť ložiskové zmeny aj v iných orgánoch, najmä v slezine a pečeni. Na možnosť infekcie treba pamätať, keď sa v krvnom sére zistí leukopénia s relatívnou lymfocytózou a na rtg snímku atypická pneumónia. V diagnóze je dôležitá epidemiologická anamnéza s údajmi o chove okrasného vtáctva a hydiny (1). Priebeh ochorenia u hydiny a vtákov Chlamydióza hydiny a vtákov sa prejavuje pestrou symptomatológiou. Perikarditídou, zápalom laterálnych nazálnych sínusov, zápalom pľúc, pečene a sleziny, sérofibrinóznymi zmenami na črevách, perikarde a pečeni. Priebeh choroby môže byť akútny a chronický, časté je chronické nosičstvo. Zvýšenú vnímavosť vykazujú mláďatá u ktorých je akútny priebeh infekcie s príznakmi respirátorno-digestivného syndrómu často s následným úhynom. Charakteristickým znakom je naježené perie a prischnuté extrementy v okolí očí. U papagájových a exotických vtákov a holubov môže byť bez symptomózny priebeh. Nákaza je prenosná na človeka. Diagnostika ochorenia Etiológia ochorenia sa potvrdzuje izoláciou chlamýdií z krvi, výteru a výplachu z nosohltana, spúta, tracheobronchiálneho aspirátu a pleurálneho exudátu, alebo priamym dôkazom Chlamydia (Chlamydophila) psittaci. Priamy dôkaz chlamýdií v klinickom materiáli sa odporúča mikroimunofluorescenčne alebo imunoenzymaticky monoklónovými protilátkami alebo PCR metódou. Sérologicky dôkazom špecifických protilátok (štvora viacnásobný vzostup titra protilátok v párových vzorkách sér) v reakcii väzby komplementu alebo v mikroimunofluorescenčnom teste sa využíva častejšie. V RVK a ELISA teste sa dokazujú rodovo špecifické protilátky. Na dôkaz druhovo špecifických protilátok sa používa MIF test. S najnovších metód sú to molekulovo-biologické metódy PCR a DNA sondy. 69

70 Terapia ochorenia V prípade včasnej diagnostiky sa udáva až 95 % efektívnosť pri liečbe antibiotikami účinnými voči chlamýdiám. Pri mnohých infekciách dochádza k morfologickým zmenám infikovaného tkaniva, čo má za následok zhoršený prienik antibiotika, a tým aj nutnosť vyššej dávky alebo dlhšej liečby (5). Najvhodnejšie sú makrolidové antibiotiká, tetracyklíny, chinolóny a fluorované chinolóny (6). Najúčinnejším je azitromycín, v dávke 3 g: 1. deň sa podáva 2 x 500 mg, ďalšie 4 dni 1 x 500 mg. Vhodné sú aj tetracyklíny, ak sa liečba psitakózy začala v skorom štádiu. Podávajú sa 2 g denne v štyroch dávkach. V iniciálnej liečbe ťažko chorých pacientov sa môže podávať doxycyklín intravenózne v dávke 4,4 mg/kg rozdelenej do dvoch denných infúzií. Ústup príznakov je zvyčajne evidentný o hodín (2). Liečba by mala trvať aspoň 14 dní. Erytromycín je najvhodnejší pre ľudí, u ktorých sú tetracyklíny kontraindikované. Epidemiologické opatrenia Preventívne dôležité miesto má prevencia spočívajúca v dôslednej veterinárnej kontrole vo veľkochovoch hydiny a následných spracovateľských podnikoch. Dôležitá je karanténa dovezených a tiež na predaj a výstavy určených vtákov, hlavne papagájov a papagájcov vlnkovaných. V niektorých krajinách sa odporúča preventívne podávanie chlortetracyklínu 45 dní. Nevyhnutné je zabezpečiť bezprašnú prevádzku v hydinárstve a v chovateľstve vtáctva a dodržiavanie zásad hygieny. Profesionálne exponované osoby majú používať osobné ochranné prostriedky rúšku, gumené rukavice, v laboratóriu ochranný tvárový štít, laminárny box. Gravidné ženy nesmú pracovať v laboratóriách pri kultiváciách chlamýdií a musia sa vyhýbať kontaktu s ovcami a kozami v období pôrodov týchto zvierat. Povinnosťou veterinárneho lekára je poučiť majiteľov a chovateľov zvierat nakazených a podozrivých z nakazenia o zásadách správnej manipulácie s týmito zvieratami. Účinná vakcína zatiaľ nie je k dispozícii. Represívne rozpoznanie a hlásenie ochorenia, nevyhnutná je izolácia počas akútneho štádia ochorenia a jeho laboratórne potvrdenie; sprievodná a konečná dezinfekcia, epidemiologické vyšetrenie v ohnisku nákazy (4). Záver Stále platí, že na chlamýdiovú infekciu treba myslieť pri pneumóniách a chrípke podobných ochoreniach, po kontakte s doma chovanými okrasnými a spevavými vtákmi, ale aj v prírode alebo mestách žijúcimi domácimi a sťahovavými vtákmi, predovšetkým po kontakte s úžitkovými vtákmi, u profesionálne exponovaných ľudí vo veľkochovoch hydiny a spracovateľských podnikoch. Podozrivé sú aj potraty a predčasné pôrody mŕtvo narodených detí u žien s ochoreniami v gavidite po kontakte s domácimi zvieratami, najmä ovcami. Cielená laboratórna diagnostika môže tiež pomôcť objasniť niektoré systémové ochorenia nejasnej etiológie. Uvedené poznatky potvrdzujú potrebu ďalšieho sledovania výskytu chlamýdiových nákaz prenášaných z vtákov, prípadne cicavcov na ľudí a zabezpečenie diferenciálnej diagnostiky pneumónií. Papagájce vlnkované a papagáje zostávajú potenciálnymi prameňmi nákazy a chov týchto vtákov je spojený so zdravotným rizikom. Zamorenie chovov nastáva výmenou a doplňovaním novými kusmi, pochádzajúcimi z nekontrolovaných chovov alebo často i pašovanými vtákmi. Chov za účelom predaja by sa mal uskutočňovať len s povolením, aby sa zabezpečila evidencia a náležitá veterinárna kontrola. Pri výstavách okrasných vtákov by sa mali vykonávať všetky preventívne opatrenia, aby nedošlo k nákaze ľudí. Dôležitá je karanténa dovezených a tiež na predaj a výstavy určených vtákov. V súčasnosti ešte stále veľa chorých ľudí na ornitózu-psitakózu uniká pozornosti a evidencii. 70

71 Literatúra: 1. Bálint O a kol. Infektológia a antiinfekčná terapia. Martin: Osveta, 2000: Balogová L, Jarčuška P, Seligová J. Psitakóza klinické prejavy a možnosti liečby. Výskyt v SR v rokoch Slov Vet Čas, 2006; 31: Čisláková L, Kováčová D. Surveillance zoonóz. Ornitóza-psitakóza a cicavčie chlamydiózy. Slovenská republika Bratislava: Štátna a potravinová správa, 2004: Čisláková L. Ornitóza-psitakóza. In: Bazovská S a kol.: Špeciálna epidemiológia. Bratislava: Univerzita Komenského, 2007: Krčméry V, Hrachová J, Jarčuška P, Nogeová A. Aktuálne farmakoterapeutiká X. Makrolidové a azalidové antibiotiká. Martin: Osveta, 1996: Medková Z, Kalousek I, Jarčuška P. Chlamýdiové infekcie. Praha: Triton, 2001:

72 Životné podmienky a zdravie, 2009 EPIDEMIOLOGICKÁ ŠTÚDIA NÁDOROV PANKREASU V SR A MOŽNOSTI PREVENCIE Z. Adamčáková 1, E. Fabiánová 1, P. Kothaj 2, H. Hudečková 3, E. Flaška 2, P. Hudec 4, Ľ. Ondrejková 5, M. Štefkovičová 6, L. Murajda 3 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici 2 I. Chirurgická klinika SZU, FN s poliklinikou SZU F. D. Roosevelta, Banská Bystrica 3 Ústav verejného zdravotníctva JLF UK v Martine 4 BB BIOCYT diagnostické centrum s.r.o., Banská Bystrica 5 Úrad verejného zdravotníctva SR, Bratislava 6 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom Trenčíne Úvod Pankreas pozostáva z dvoch častí endokrinnej a exokrinnej. Karcinóm pankreasu je trinástym najčastejším nádorom vo svetovej populácii a je piatou najčastejšou príčinou úmrtia na nádorové ochorenia (1). 95% nádorov pankreasu vzniká z exokrinnej časti, v 89 % ide o vývodový karcinóm s najčastejšou lokalizáciou v hlave pankreasu (2). Každý rok sa na celom svete diagnostikuje okolo nových prípadov ochorenia na rakovinu pankreasu. Najvyšší výskyt je v černošskej populácii v USA a v Strednej Európe. Na rakovinu pankreasu umiera ročne na celom svete okolo ľudí, pričom úmrtnosť tesne kopíruje incidenciu. Približne 95% pacientov umiera v priebehu 5 rokov, s mediánom prežívania 4 mesiace. Väčšina pacientov sa diagnostikuje až v pokročilom štádiu ochorenia, keď už 1/3 chorých má pečeňové metastázy, 1/3 má postihnuté regionálne uzliny, polovica pacientov má postihnuté okolité cievy a každý desiaty pacient má metastázy v peritoneu. Radikálna resekcia je v súčasnosti jedinou kurabilnou terapeutickou metódou, ktorá signifikantne predlžuje život (3). Podľa údajov Národného onkologického registra je na Slovensku zhubný nádor pankreasu tretím najčastejším malígnym ochorením tráviaceho traktu. Výskyt rakoviny pankreasu v Slovenskej republike má v posledných rokoch stúpajúci trend (obr. 1). Ochorenie postihuje najmä vyššie vekové skupiny. Na Slovensku sú najčastejšie postihnutí pacienti vo veku medzi rokom života s maximom medzi rokom života. Sporadické prípady sú však hlásené už aj v mladších vekových skupinách medzi rokom a rokom života (obr. 2). Väčšina nových pacientov sa rovnako ako vo svete aj na Slovensku diagnostikuje až v neskorom štádiu ochorenia (obr. 3). 72

73 Obr. 1. Vekovo špecifická incidencia/mortalita na C25 v populácii SR (NCZI, NOR) Obr. 2. Veková štruktúra pacientov C.25 v SR (NCZI, NOR) 73

74 Obr. 3. Zastúpenie klinických štádií v čase diagnózy diagnózou C 25 v SR (NCZI, NOR) V dôsledku vysokej úmrtnosti pacientov, epidemiologické štúdie zamerané na objasnenie etiológie rakoviny pankreasu sú limitované z dvoch hlavných príčin: (1) málo prežívajúcich pacientov, (2) v mnohých prípadoch len sprostredkované informácie od príbuzných. Etiológia rakoviny pankreasu tak zostáva z veľkej časti neznáma. Rodinná anamnéza alebo mutácie v zárodočných bunkách sú príčinou nádorových ochorení len u 5 10% prípadov (3). Hoci sa fajčeniu cigariet priraďuje úloha príčinného faktora, priznateľné riziko je 30 % (5). Chronická pankreatitída sa považuje za rizikový faktor zvyšujúci riziko vzniku rakoviny pankreasu, aj keď sa rozvinie do rakoviny pankreasu len v 5 10% prípadoch. Za ďalšie rizikové faktory sa považujú prekonané operácie žalúdka v minulosti, diabetes melitus, profesionálna expozícia rozpúšťadlám chlórovaných uhľovodíkov. Pokroky v oblasti molekulárnej epidemiológie čoraz viac poukazujú na význam genetických faktorov v etiológii nádorových ochorení. V súvislosti so vznikom rakoviny pankreasu sa v súčasnosti udávajú mnohé genetické alterácie. Medzi najfrekventovanejšie podľa údajov IARC patria bodové mutácie KRAS a inaktivácia tumor supresorového génu p16, TP53 a DPCA4 (5). V roku 2005 Slovensko spolu Českou republikou, vzhľadom na vysoký výskyt tohto ochorenia, prizvali k spolupráci na multicentrickej štúdii nádorov pankreasu Medzinárodnou agentúrou pre výskum rakoviny (IARC pracovisko WHO, Lyon, Francúzsko). V roku 2006 sme žiadali o grant MZ SR, avšak neúspešne. V roku 2007 začala za podpory IARC pilotná štúdia, na ktorú plynule nadviazala v roku 2008 plná štúdia po úspešnom schválení druhej žiadosti o grant MZ SR, ktorá je registrovaná pod názvom Epidemiologická štúdia nádorov pankreasu ( ESNAP ). Materiál a metódy Projekt ESNAP je koncipovaný ako epidemiologická štúdia typu prípad kontrola. Pred začatím štúdie sme získali súhlasy etických komisií zriadených v jednotlivých spoluriešiteľských 74

75 pracoviskách, etických komisií príslušných VÚC v kraji a etických komisií participujúcich klinických pracovísk. Cieľom našej štúdie je preskúmanie etiologických súvislostí nádorov pankreasu, a to prostredníctvom overenia významu diskutovaných rizikových faktorov životného štýlu. Na tento účel slúži detailný dotazník životného štýlu zameraný na získanie potrebných údajov o rodinnej, zdravotnej, gynekologickej a reprodukčnej anamnéze (u žien), o stravovacích zvyklostiach, o fyzickej aktivite v práci a vo voľnom čase, o fajčení, o konzumácii alkoholu, liekov a i. Ďalším cieľom sú genetické analýzy zo získaných vzoriek biologického materiálu (krv, nádorové tkanivo, pankreatická šťava), a to využitím metód molekulárnej epidemiológie na odhalenie endogénnych molekulárno-genetických faktorov, ktoré by mohli poslúžiť na vývoj jednoduchého diagnostického testu slúžiaceho na včasnú diagnostiku ochorenia a úspešnú liečbu pacientov. Štúdia sa realizuje v Bratislavskom, Banskobystrickom, Žilinskom a Trenčianskom kraji. Zodpovedným riešiteľom projektu za Slovensko je MUDr. Eleonóra Fabiánová, PhD. Spoluriešiteľskými inštitúciami sú ÚVZ SR, RÚVZ Banská Bystrica, ÚVZ JLF v Martine, Martinská fakultná nemocnica, RÚVZ Martin, RÚVZ Žilina a RÚVZ Trenčín. Ako prípady vyhľadávame pacientov s nádormi pankreasu a s chronickou pankreatitídou vo veku rokov prostredníctvom úzkej spolupráce s chirurgickými, internými a onkologickými pracoviskami spádových nemocníc v kraji (Fakultná nemocnica F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici, Dérerova fakultná nemocnica v Bratislave, Fakultná nemocnica Milosrdní bratia v Bratislave, Martinská fakultná nemocnica, Fakultná nemocnica v Trenčíne a Fakultná nemocnica v Žiline, Národný onkologický ústav sv. Alžbety v Bratislave). Prípady sa kontaktujú v nemocniciach prostredníctvom lekárov a iných odborných zdravotníckych pracovníkov verejného zdravotníctva vedených v rámci tejto štúdie ako onkoepidemiológovia, ktorí s pacientmi po podpísaní informovaného súhlasu vedú riadený rozhovor s cieľom získania potrebných informácií pre vyplnenie dotazníka o životnom štýle. Od pacienta sa získavajú podľa možností dve 10 ml vzorky krvi odoberané do vakutainerov, ktoré sa separujú na erytrocyty, leukocyty, plazmu a viabilné lymfocyty v laboratóriách spoluriešiteľských pracovísk. Vzorky sa uchovávajú v hlboko mraziacich zariadeniach a zasielajú na analýzy do IARC. Pokiaľ je to možné, od pacientov sa získavajú aj vzorky nádorového tkaniva alebo pankreatickej šťavy v priebehu operácie, biopsie alebo iných diagnostických postupov. Všetky získané údaje, ako aj vzorky biologického materiálu sú označené identifikačným kódom tak, aby sa zabezpečila ochrana osobných údajov v zmysle platnej legislatívy. Získané údaje sa vkladajú do databázy a budú sa analyzovať spolu s údajmi ďalších štúdií zaoberajúcich sa problematikou nádorových ochorení pankreasu prostredníctvom spolupráce s IARC. Vyhľadávanie kontrol sa realizuje v spolupráci s praktickými lekármi pre dospelých. Praktickí lekári sa požiadajú o spoluprácu pri vyhľadaní vhodnej kontroly podľa veku, pohlavia a miesta bydliska prípadu. Onkoepidemiológ s nimi po podpísaní informovaného súhlasu vyplní rovnaký dotazník o životnom štýle a zabezpečí odber a transport vzoriek krvi. Získané údaje a vzorky krvi od kontrol sa kódujú a spracúvajú identickým spôsobom ako od prípadov. Výsledky Pilotná štúdia prebiehala v období od do vo všetkých spomínaných centrách. Použil sa protokol štúdie, dotazníky, formuláre a postupy podľa požiadaviek IARC. Centrálna databáza údajov bola na RÚVZ so sídlom v Banskej Bystrici. V pilotnej štúdii sme 75

76 plánovali získať 100 prípadov a 100 kontrol. Koordinovanie štúdie zabezpečovalo RÚVZ Banská Bystrica a ÚVZ JLF v Martine. Počet zúčastnených prípadov zo všetkých centier v rámci pilotnej štúdie je spolu 75. Podstatnú časť tvorili prípady s nádorovým ochorením pankreasu (dg. C25) 56% a zvyšok boli prípady s chronickou pankreatitídou (dg. K86) 44%. Počet prípadov vzhľadom na pohlavie bol vyšší u mužov, a to 43 prípadov (57,3%). Ženy reprezentovali 32 prípadov (42,7%) (tab. 1). Tab. 1. Prípady pilotnej štúdie podľa diagnózy a pohlavia Pohlavie C 25 Nádory pankreasu K 86 Chronická pankreatitída Spolu Muži (57,3%) Ženy (42,67%) Spolu (Dg.) 42 (56%) 33 (44%) 75 Ako sa predpokladalo, nie všetky prípady súhlasili s účasťou v štúdii. Celkový počet odmietnutých prípadov bol 10. V jednom prípade pacient odmietol odber vzorky krvi, ale súhlasil so zodpovedaním otázok dotazníka. Kontroly sa priradili k prípadom podľa predpísaného protokolu. Oslovili sme všeobecných lekárov, na ktorých kontaktovanie sme mali splnomocnenie od prípadov. V niektorých prípadoch pacienti odmietli dať splnomocnenie na kontaktovanie svojho praktického lekára a aj niektorí lekári nechceli participovať na štúdii. V takýchto prípadoch sme oslovili iného praktického lekára a požiadali o spoluprácu pri vyhľadaní vhodnej kontroly. Celkový počet zúčastnených kontrol je 74. Úspešne sme odobrali vzorky krvi od prípadov aj od kontrol. Len jeden pacient/prípad odmietol poskytnúť vzorku krvi. Počas pilotnej štúdie sa odobrala len jedna vzorka nádorového tkaniva a žiadne vzorky pankreatickej šťavy (táto diagnostická metóda nebola súčasťou diagnostického procesu ani u jedného pacienta). Dňa 6. októbra 2008 sme odoslali polovicu vzoriek od 149 prípadov a kontrol do IARC v Lyone (Francúzsko). Druhá polovica vzoriek sa uchováva v hlbokomraziacich zariadeniach spoluriešiteľských pracovísk. Vkladanie údajov do databázy a jej uchovanie sa vykonáva centrálne na odbore zdravotníckej informatiky a bioštatistiky na RÚVZ so sídlom v Banskej Bystrici. Databázu pilotnej štúdie sme odoslali do IARC 31. októbra 2008 na prvotné analýzy. Záver V rámci pilotnej štúdie sme získali 75 prípadov a 74 kontrol. Overila sa uskutočniteľnosť štúdie a do detailov sa pripravila plná štúdia ESNAP. Žiadosť o grant na plnú štúdiu ESNAP sme MZ SR predložili 2. júla 2007 na schválenie. Návrh bol schválený a zmluvu medzi MZ SR a RÚVZ so sídlom v Banskej Bystrici podpísal minister zdravotníctva SR 18. septembra Finančné zabezpečenie projektu je veľmi komplexné a finančné zdroje sa budú prideľovať po častiach priebežne počas štúdie. Vyhľadávanie prípadov a kontrol je plánované na nasledovné 3-ročné obdobie rokov Počas tohto obdobia plánujeme získať 400 prípadov a 400 kontrol. Úzka spolupráca s IARC bude pokračovať v priebehu celej štúdie. Literatúra: 1. Stewart BW, Kleihues P. World cancer report. 2003: Kothaj P. Chirurgická liečba rakoviny pankreasu. Vlastný náklad. 1996: 85. ISBN Ryska M. et al. Radikální resekce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu (vlastní zkušenosti). In: Bulletin HPB chirurgie 2008; 3, dostupné na internete: 76

77 4. Foretová L. Dedičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. 1. vyd. Brno: GAD STUDIO, Masarykův onkologický ústav Brno, 2001: 8. ISBN Hamilton S, Lauri A. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, Lyon: IARC Press, 2000: ISBN

78 Životné podmienky a zdravie, 2009 NÁDORY SLINIVKY BŘIŠNÍ 1 I. Holcátová 1, P. Souček 2, D. Vrána 3, A. Slámová 1, M. Schejbalová 1, R. Strnad 3, M. Brabec 2, M. Ryska 4 1 Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF a VFN, Univerzita Karlova Praha, Česká republika 2 Odborná skupina biotransformací, Státní zdravotní ústav Praha, Česká republika 3 Onkologické centrum Baťovi nemocnice Zlín, Česká republika 4 Chirurgická klinika 2. LF a Ústřední vojenské nemocnice Praha, Česká republika Úvod Česká republika se řadí mezi státy s nejvyšším výskytem nádorových onemocnění na světě. V některých případech patříme do skupiny s absolutně nejvyšším výskytem (4). K těmto nádorům se řadí i nádory slinivky břišní. Udává se, že až 98% všech nádorů slinivky břišní vychází z exokrinní části pankreatu, dvě třetiny z nich jsou lokalizovány v hlavě pankreatu (3). Tato lokalizace může vést k relativně časnějšímu záchytu vzhledem k možné blokádě Vaterské papily, může dojít k záměně za tumor Vaterské papily, duodena nebo žlučovodu. Diagnózu lze stanovit zobrazovacími metodami (CT, ERCP), stanovení stagingu se provádí endoultrasonografií (EUS) s aspirační biopsií (FNAB) (8). V letech jsme řešili grantový projekt Studie případů a kontrol nádorů pankreatu podpořený prostředky z Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR (IGA ). Od roku 2007 řešíme grantový projekt Vliv faktorů životního prostředí a genetické determinanty nádorů pankreatu (genetický profil) IGA Opět se jedná o studii případů a kontrol, i metodika sběru dat a biologického materiálu je shodná se studií předchozí. Nová studie zdvojnásobí soubor pacientů a kontrol. Vzhledem k zapojení chirurgického pracoviště, které se specializuje na tuto problematiku, je diagnostika v době záchytu přesnější a máme možnost získat i část tkáně z tumoru. Pokračování projektu navýší velikost souborů a soustředí se na genetické analýzy biologického materiálu, především krevních vzorků, následně i tkáně z tumoru. Metodika Kontakt na nemocné s nádory slinivky břišní získáváme ze spolupracujícího pracoviště Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN Praha, jejíž tým se na léčbu tohoto onemocnění dlouhodobě specializuje. Resekční výkon je jedinou současnou léčebnou metodou, která má potenciálně léčebné výsledky a signifikantně prodlužuje život nemocných (1). 3leté přežívání po provedené resekci dosahuje 22%, nejlepších výsledků je pochopitelně dosahováno ve 1 Práce byla podpořena grantem IGA MZ , etická komise VFN a 1. LF UK vyslovila se studií souhlas. 78

79 stadiu I. Většina pacientů však spadala dle klasifikace nádorů do stádia III a vyšších (6). Případnou adjuvantní chemoterapii zajišťuje spolupracující onkologické pracoviště. U nemocných indikovaných k operačnímu řešení karcinomu bylo vyžadováno předoperační provedení ERCP, kontrastního CT vyšetření a EUS s FNAB. K radikálnímu výkonu byli indikováni nemocní ve stadiu I, II a zčásti III, k paliativnímu resekčnímu výkonu pacienti ve stadiu III a IVa bez předoperačně zjištěné angioinvaze (6). Všichni nemocní, kteří byli indikováni k operačnímu výkonu na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN včetně paliativních výkonů, byli zařazeni do studie. Vzhledem k tomu, že primární indikace k výkonům neprobíhá na chirurgické klinice, je možné, že část pacientů, jejichž zdravotní stav či zjevná neresekabilita nepředpokládá možnost operačního výkonu, není odeslána na kliniku, a tedy nemůže být zařazena do studie. Další otázkou je, kolik pacientů s nádorem slinivky břišní nebylo diagnostikováno vzhledem k nemožnosti provedení některých vyšetření pro závažný zdravotní stav nemocných. Pokud pacienti souhlasí s účastí ve studii, podepíší informovaný souhlas, který obsahuje informace o studii, o jejích cílech, o možných rizicích a benefitech. Obsahuje rovněž souhlas s jednotlivými částmi studie a informaci o tom, že mohou kdykoliv ze studie odstoupit nebo absolvovat pouze její část. Je-li to možné, ještě před operací vyplní pracovníci ÚHE s pacienty formou řízeného pohovoru dotazník, který zahrnuje otázky na rodinnou a osobní anamnézu včetně stručné pracovní anamnézy a relativně rozsáhlá část je věnována stravě. V rámci odběrů na oddělení je pacientům odebrána krev. Při operaci je odebrán vzorek tkáně z tumoru. Tkáň i krev (po zpracování) jsou uloženy v hlubokomrazícím boxu (-79 o C), následně je transportována do příslušné laboratoře k analýzám. Informace z dotazníků jsou vkládány do databáze pod kódovými čísly, anonymně. Kontrolní skupinu tvoří pacienti, které náhodně zastihneme u praktických lékařů. Pokud lidé, kteří přicházejí buď na odběry nebo na preventivní prohlídky ke svému praktickému lékaři souhlasí s účastí ve studii, je jim odebrána krev a pracovníci ÚHE s nimi vyplní formou řízeného pohovoru dotazník shodný s dotazníkem pro případy. V průběhu první studie jsme získali informace a biologické vzorky od 150 párů případů a kontrol. Zpracovaná krev byla analyzována v prvním roce druhé studie ve spoluřešitelských genetických laboratořích. V průběhu prvního roku řešení nového projektu jsme zachytili 72 potenciálních případů nádorů slinivky břišní a 39 osob kontrolních. Z těchto 72 případů bylo 40 mužů a 32 žen, 16 mužů a 23 žen v kontrolním souboru. Izolace DNA z lymfocytů se provádí pomocí magnetické separace na přístroji KingFisher. Úsek genomové DNA obsahující sledovaný polymorfismus (variace v DNA přítomná u více než 1% populace) je namnožen PCR (polymerázovou řetězovou reakcí) a naštěpen restrikčním enzymem, který rozezná divokou a variantní alelu. Výsledek je odečten pomocí agarozové elektroforézy, která umožňuje roztřídění vzorků na divoké (w/w), variantní (v/v) a heterozygotní (w/v) nosiče. Tato metoda restrikční analýzy je považována za klasickou. Dále používáme novější metody jako je DNA sekvenování a nejnovější metodou, kterou používáme je realtime PCR, která pomocí fluorescenčně značených sond umožňuje rychlé a spolehlivé hodnocení jednotlivých genotypů. Vzorky byly podrobeny studiu genetických polymorfismů biotransformačních enzymů: cytochromu P450 CYP1B1 (kodon 432, aminokyselinová záměna Leu-Val a 453, Asn-Ser), epoxid hydroláza EPHX1 (113, Tyr-His a 139, His-Arg), NADP(H)-chinon oxidoreduktáza NQO1 (187, Pro-Ser) a glutathion S-transferáz GSTP1 (105, Ile-Val), GSTM1 (null-delece celého genu) a GSTT1 (null-delece celého genu) metodami, které byly již zavedeny v rámci předchozích studií a jsou zmíněny výše. 79

80 Výsledky byly hodnoceny pomocí Pearsonova chí kvadrát testu a riziko bylo vyjádřeno pomocí Mantel-Hanszelova modelu odhadu relativního rizika (OR) a konfidenčních intervalů na hladině významnosti 95% (95% CI). K analýzám byl použit program SPSS v.14. Výsledky Celkem bylo předáno do konce roku 2007 do laboratoře 408 vzorků krví kontrolních osob a pacientů s nádorem pankreatu k izolaci DNA. V této skupině se nachází 165 vzorků kontrolních subjektů, 193 případů nádorů pankreatu, 25 vzorků s pankreatitidou a 25 nejasných případů. Izolace DNA byla úspěšně provedena u 340 vzorků. Z předběžného statistického hodnocení souboru vyplývá, že hrubý odhad relativního rizika (crude odds ratios) se neliší mezi skupinami kontrolních subjektů (n = 165) a klinicky potvrzených případů (n = 193) pro polymorfismy v genech CYP1B1, NQO1, GSTP1 a GSTT1. Pozoruhodný výsledek byl nalezen pro gen EPHX1, kde se polymorfismus v exonu 3 předběžně jeví jako silný rizikový faktor (OR = 5,82 znamená 5,82-krát vyšší riziko vzniku nádoru pankreatu u nosičů variantní alely na hladině významnosti P < 0,001) (tab. 1). Tab. 1. Významné vztahy mezi genetickými polymorfismy biotransformačních enzymů a rizikem vzniku nádorů pankreatu EPHX1 Genotyp Kontroly Případy OR 95%CI P (2-sided) EPHX1-Tyr113Tyr EPHX1-Tyr113His ,82 3,46 13,42 <0,001 EPHX1-His113His ,52 1,52 8,14 0,003 EPHX1-Tyr113His+His113His ,82 3,03 11,18 <0,001 Celkem Naopak, nosičství variantní alely v genu GSTM1 pravděpodobně působí jako protektivní faktor onemocnění (OR = 0,53, P = 0,015) (tab. 2). Tab. 2. Významné vztahy mezi genetickými polymorfismy biotransformačních enzymů a rizikem vzniku nádorů pankreatu GSTM1 Genotyp Kontroly Případy OR 95% CI P (2-sided) GSTM1-plus GSTM1-null ,53 0,32 0,89 0,015 Celkem První hodnocení epidemiologických údajů týkajících se především životního stylu nepřineslo statisticky významné výsledky, a to ani ty očekávané. Věkové rozložení souboru případů a kontrol se neliší (5% hladina významnosti, Chí kvadrát = 6,497 d.f. = 4, P = 0,165. Věk (± 5 let) byl také jediným selekčním kritériem při výběru kontrolních osob. Věk je současně statisticky významným rizikovým faktorem [P = 0,031, log it(p t ) = -1,285 (0,598) + 0,021t (0,010)], model naznačuje, že riziko onemocnění stoupá významně s věkem. V našem souboru je ovšem zřetelný mírný rozdíl ve výskytu nádoru z hlediska věku a pohlaví: u mužů vzestup začíná již ve věku středním (od cca 40 let), u žen vzestup zaznamenáváme až po 50. roce věku, respektive až kolem 60. let. Vliv věku je tedy prokazatelný, vliv pohlaví je naproti tomu nevýznamný (P = 0,554), onemocnění se tedy vyskytuje stejnoměrně u mužů i u žen. 80

81 Diskuse Kouření bývá uváděno jako sice slabý, ale jediný prokázaný rizikový faktor vzniku karcinomu pankreatu (2). V našem souboru se kouření nepodařilo na 5% hladině významnosti prokázat jako rizikový faktor (P = 0,567), stejně jako konzumaci alkoholu (P = 0,276), další potenciální rizikový faktor karcinomu slinivky břišní. Jako statisticky nevýznamný rizikový faktor se v naší studii ukázalo i předchozí onemocnění slinivky břišní, a to i v rodinné anamnéze (P = 0,549), na rozdíl od operace žlučových kamenů. Výskyt této operace v předchorobí byl velmi významný (P = 0,003). Další studie by měly rozhodnout, zda se jedná o rizikový faktor nebo marker, který ve značném předstihu upozorňuje na počínající onemocnění. Onemocnění, jejichž význam se často diskutuje v souvislosti s karcinomem slinivky břišní, je diabetes 2. typu (7). Výskyt diabetu v anamnéze u pacientů s karcinomem slinivky břišní je statisticky významně vyšší (p = 0,007), pravděpodobně se však incidence zvyšuje v důsledku změn probíhajících ve slinivce, kdy na základě procesů v tkáni diabetes vzniká. Diagnóza onemocnění diabetem je totiž většinou stanovena v posledním roce (6 měsících) před vlastní diagnózou nádoru. Z ovlivnitelných rizikových faktorů, kromě kouření a konzumace alkoholu, které však v naší studii neměly dostatečnou statistickou významnost, by podstatnou úlohu mohla hrát obezita vzhledem k tomu, jak přibývá v naší populaci obézních lidí. S postupujícím onemocněním pacienti ztrácejí na váze, a to statisticky velmi významně (P < 0,0001), podstatný však je stav před vznikem onemocnění. V průběhu řízeného rozhovoru se snažíme zjistit, zda došlo v průběhu života k významným výkyvům v hmotnosti, především zda podstatnou část života netrpěl pacient nadváhou. Když jsme však hodnotili body mas index (BMI) ve 20 letech, tedy dlouho před vznikem onemocnění, a 2 roky před stanovením diagnózy, ani jeden z těchto údajů nebyl statisticky významný (P = 0,186; P = 0,982). V obou případech se však jednalo o údaje anamnestické, nikoliv antropometrické, a museli jsme spoléhat na paměť pacientů. Závěr V naší studii se dosud nepodařilo prokázat vliv ovlivnitelných rizikových faktorů. První výsledky genetické analýzy ukazují na možný vliv polymorfismů v genech biotransformace na vznik tohoto nádoru. Statistickým zhodnocením vzájemného možného ovlivnění genetických změn a rizikových faktorů by se mohl následně vysvětlit vysoký výskyt tohoto nádoru ve středoevropském regionu. Nalezené výsledky bude třeba ověřit na větším souboru a zároveň posoudit možný vliv modifikujících faktorů (confounders) v oblasti životního stylu účastníků studie. Poděkování za technickou pomoc patří Lucii Kubátové, Ivě Otradovcové a DiZ. Šárce Adamčíkové Literatura: 1. Beger HG, Rau B, Gansauge F et al. Treatment of pancreatic cancer: challenge of the facts. World J Surg, 2003; 27: Berrington de González A, Spencer EA, Bueno-de-Mesquita HB et al. Anthropometry, physical activity and the risk of pancreatic cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2006; 15(5): Ekbom A, Hunter D. Pancreatic cancer. In: Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D.(eds.): Textbook of Cancer Epidemiology. Oxford: Oxford Press, 2002: Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARCPress, Holcátová I, Slámová A. Nádory slinivky břišní I. Potenciální rizikové faktory. Prakt Lék, 2006; 86(1): Ryska M, Strnad R, Bělina F. a kol. Radikální resekce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu. Retrospektivní analýza přežívání u souboru 307 nemocných. Rozhl Chir, 2007; 86(8):

82 7. Svačina Š, Matoulek M, Svobodová Š. a kol. Nádory trávicího traktu a diabetes mellitus. Vnitř Lék, 2004; 50(5): Zavoral M. a kol. Karcinom pankreatu. Praha: Galen

83 Životné podmienky a zdravie, 2009 VÝŽIVA AKO NÁSTROJ TERAPIE A PREVENCIE RAKOVINY KOLÓNU 1 E. Hijová, A. Chmelárová, A. Bomba Ústav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice Úvod Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a WHO štatistický informačný systém (WHOSIS) uvádzajú, že úmrtnosť na rakovinu bude pokračovať, pričom sa odhaduje že do roku 2015 podľahne rakovine 9 miliónov a do roku 2030 až 11,4 miliónov ľudí (1). Rizikovými faktormi pre vznik karcinómu sú predovšetkým genetické dispozície, chronické zápalové črevné ochorenia a nesprávne stravovacie návyky. Predpokladá sa, že asi za tretinu všetkých nádorových ochorení zodpovedajú nesprávne stravovacie návyky a nedodržiavanie zásad zdravého životného štýlu (znížená telesná aktivita, fajčenie, nízky príjem ovocia a zeleniny, zvýšená spotreba alkoholu, diéta s vysokým obsahom tukov a bielkovín a na vlákninu chudobná výživa). Okrem toho sú však ľudia vystavení neustálemu pôsobeniu mnohých škodlivých faktorov životného a pracovného prostredia. Tieto uvedené skutočnosti sa spájajú so zvýšenou incidenciou vzniku chronických civilizačných ochorení nádorových ochorení a ochorení srdcovocievneho systému. Kolorektálny karcinóm karcinóm kolónu a/alebo rekta patrí medzi najčastejšie príčiny úmrtia na rakovinové ochorenia (2), Slovensko nevynímajúc. Súčasná liečba rakoviny zahŕňajúca chemoterapiu, rádioterapiu a chirurgiu je spojená s vysokým rizikom komplikácii. Ukazuje sa, že syntetické prípravky používané na liečbu civilizačných chorôb síce riešia niektoré zdravotné problémy, ale zároveň majú mnohé vedľajšie negatívne účinky na ľudský organizmus. Z uvedených dôvodov výrazne stúpa záujem o využívanie ekologických metód prevencie a liečby chorôb v celosvetovom meradle. Probiotiká, prebiotiká a prípravky naturálneho pôvodu predstavujú účinnú alternatívu prevencie a liečby civilizačných chorôb. Výskum a vývoj účinnejších prípravkov na báze probiotických mikroorganizmov a naturálnych substancií a funkčných potravín má veľmi sľubnú perspektívu pri zefektívnení prevencie a liečby civilizačných chorôb v súlade so súčasnými svetovými trendmi. Koncepcia zdravého čreva colonic health sa stáva hlavným cieľom pri vývoji funkčných potravín, ako sú probiotiká, prebiotiká a synbiotiká, výživové doplnky rastlinného a biotechnologického pôvodu nielen u ľudí, ale aj u zvierat (3, 4, 5). Tieto bioaktívne agensy majú významný vplyv na zloženie mikroflóry, na fyziológiu hrubého čreva a preukazujú výrazne zdravotné benefity. Medzi preukázateľné účinky patrí aj ich vplyv na bakteriálne enzýmy, ktoré sú známe svojou schopnosťou meniť prokarcinogény na karcinogény, produkovať mutagény a rôzne tumor promótory. Ich zvýšená aktivita je spojená so zvýšeným rizikom karcinogenézy, pričom ich aktivita sa môže vhodnou diétou meniť, čím sa znižuje aj riziko vzniku nádorov. Účinok suplementácie prebiotika inulínu, suchého extraktu 1 Práca je súčasťou projektu AV 4/0028/07 83

84 pagaštanu a ľanového oleja vo vysokotukovej diéte na aktivitu bakteriálnych enzýmov sme sledovali experimentálne na laboratórnych potkanoch počas chemicky indukovanej karcinogenézy. Materiál a metódy Potkany kmeňa Wistar vo veku 6 mesiacov v počte 48 boli 8 týždňov chované v konvenčných podmienkach Centrálneho zverinca LF UPJŠ, kŕmené vysokotukovou diétou (Biofer, s. r. o., SR) s obsahom tuku do 10% na kg krmiva, napájané pitnou vodou ad libitum. Zvieratá boli rozdelené do štyroch skupín: 1. skupina kontrolná, vysokotuková diéta + DMH, 2. skupina vysokotuková diéta + DMH + prebiotikum, 3. skupina vysokotuková diéta + DMH + pagaštan, 4. skupina vysokotuková diéta + DMH + ľanový olej Dva týždne po začatí experimentu sme zvieratám aplikovali prokarcinogén dimethylhydrazín (N,N-Dimethylhydrazine, DMH, Merck, DE) indukujúci rakovinu kolónu u laboratórnych zvierat v dávke 20 mg/kg ž. hm. s.c., dvakrát s týždenným intervalom. Odobraté čerstvé vzorky obsahu kolónu sme využili na stanovenie enzymatickej aktivity bakteriálnych enzýmov (α-galaktozidáza α-gal, ß-galaktozidáza ß-GAL, ß-glukuronidáza ß- GLUKUR, α-glukozidáza α-glu, ß-glukozidáza ß-GLU) API ZYM kitmi (firmy BioMérieux, Francúzsko). Prebiotikum-inulín obohatený o oligofruktózu (Beneo Synergy 1, ORAFTI, Belgium) a ľanový olej (Lini oleum virginale, Kulich Pharma, ČR) sa aplikovali v dávke 2% na kg krmiva. Suchý extrakt pagaštanu (Hyppocastani extractum siccum, Calendula, SR) ako prírodný rastlinný produkt sme aplikovali v dávke 1% na kg krmiva. Pre stanovenie významnosti rozdielov medzi jednotlivými skupinami sme použili Studentov t-test a ANOVA. Výsledky a diskusia V priebehu celého experimentu sme nezaznamenali úhyn, prípadne zhoršenie zdravotného stavu. Kontrolná skupina predstavovala zároveň aj skupinu najrizikovejšiu, pretože sa kumulovali dva vysokorizikové faktory, a to prokarcinogén + vysokotuková diéta. Prejavilo sa to najvyššou aktivitou bakteriálnych enzýmov. Kumulácia dvoch vysokorizikových faktorov bola aj v ďalších experimentálnych skupinách, ale ich negatívne účinky na aktivitu bakteriálnych enzýmov sa redukovali suplementáciou prebiotika (obr. 1.), pagaštanu (obr. 2) a ľanového oleja (obr. 3). 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 KS ES α-gal ß-GAL ß-GLUKUR α-glu ß-GLU Obr. 1. Vplyv prebiotika na aktivitu bakteriálnych enzýmov 84

85 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 α-gal ß-GAL ß-GLUKUR α-glu ß-GLU KS ES Obr. 2. Vplyv pagaštanu na aktivitu bakteriálnych enzýmov 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 α-gal ß-GAL ß-GLUKUR α-glu ß-GLU KS ES Obr. 3. Vplyv ľanového oleja na aktivitu bakteriálnych enzýmov Experimentálne, ale aj humánne štúdie poukázali na protinádorový účinok inulínu v procese kolorektálnej karcinogenézy (6, 7). Prebiotiká, ako fruktooligosacharidy, inulín, altulóza, laktitol, xylooligosacharidy a galaktooligosacharidy, patria do skupiny nestráviteľných oligosacharidov, nie sú hydrolyzované ani absorbované v tenkom čreve a pôsobia podobne ako rozpustná vláknina. Fruktooligosacharidy (FOS) sú prítomné prirodzene v potravinách, ako sú artičoky, cibuľa, pór, niektoré obilné zrná a med. Inulín sa nachádza v rastlinách, zelenine a ovocí, vrátane čakanky, cibule, cesnaku, paradajok a podobne. Avšak len čakanka a artičoky sú používané v komerčnej produkcii inulínu. V strave prítomný inulín vplýva na zlepšenie metabolických funkcií flóry a významne zvyšuje populáciu mliečnych baktérii a mastných kyselín s krátkym reťazcom, predovšetkým kyseliny maslovej a kyseliny propionovej, ktoré inhibujú rast nádorových buniek, modulujú diferenciáciu a redukujú aktivitu metastáz, čím prispievajú k zníženiu rizika vzniku rakoviny. Prebiotiká sú prítomné v niektorých potravinách rastlinného pôvodu (všetky, ktoré obsahujú veľa vlákniny a vitamínu B pór, cícer, kukurica, ľanové semená, banány, celozrnné výrobky, figy, sušené slivky, hrozienka), alebo sa môžu pridávať napríklad do chleba, pečiva a ďalších vhodných výrobkov. Okrem prirodzených zdrojov prebiotík sa u nás začínajú na trhu objavovať popri potravinových doplnkoch s probiotikami aj produkty 85

86 obohatené o prebiotiká alebo rôzne kombinované prípravky (s probiotikami, prebiotikami, vitamínmi, antioxidantami, minerálnymi látkami, stopovými prvkami). Pozitívny efekt na aktivitu bakteriálnych enzýmov sa dosiahol aj suplementáciou suchého extraktu pagaštanu Aesculus hippocastanum, ktorého účinnou látkou je aescín alebo beta-aescín, získavaný zo semien tohto stromu s významnými biochemickými a farmakologickými účinkami, predovšetkým protizápalovými, antiproliferatívnymi a chemopreventívnymi (8). Aj aplikovaný panenský ľanový olej mal profylaktický efekt na aktivitu bakteriálnych enzýmov. Jeho zloženie deklaruje výrobca s prevažným zastúpením omega-3 a omega-6 polynenasýtených mastných kyselín, ktoré sú pre človeka esenciálne a zohrávajú dôležitú úlohu v metabolických procesoch, a preto je potrebné zabezpečiť ich dostatočný prísun v potrave. Získané výsledky poukázali na preventívny a antikarcinogénny účinok prebiotika, suchého extraktu pagaštanu a ľanového oleja na aktivitu bakteriálnych enzýmov u laboratórnych potkanov počas DMH indukovanej karcinogenézy. Tým sa dokazuje, že suplementácia výživy naturálnymi a biotechnologickými výživovými doplnkami má významný profylaktický účinok. Literatúra: 1. World Health Statistics 2008, WHO Press, Máj 2008: Boyle P, Langman JS. ABC colorectal cancer-epidemiology. BMJ, 2000; 321: Bomba A, Nemcová R, Gancarčíková S a kol. Improvement of probiotic effect of microorganisms by microorganisms by their combination with maltodextrin, fructooligosaccharides, and polyunsaturated fatty acids. Brit J Nutr, 2002; 88: S Geier MS, Butler RN, Howarth GS. Probiotics, prebiotics and synbiotics: a role in chemoprevention for colorectal cancer? Cancer Biol Ther, 2006; 5: Trafalska E, Grzybowski A. Probiotics and prebiotics in prevention of chronic civilization diseases. New Medicine, 2006; 9: Juskiewicz J, Zdunczyk Z, Frejnagel S. Caecal parameters of rats fed diets supplemented with inulin in Exchange for sucrose. Arch Anim Nutr, 2007; 61: Pool-Zobel BL, Sauer J. Overview of experimental data on reduction of colorectal cancer risk by inulin-type fructans. J Nutr, 2007; 137: 2580S-2584S. 8. Niu YP, Li LD, Wu LM. Beta-aescin: A potent natural inhibitor of proliferation and inducer of apoptosis in human chronic myeloid leukemia K562 cells in vitro. Leuk Lymphoma, 2008; 29:

87 Životné podmienky a zdravie, 2009 KOUŘENÍ, ALKOHOL A BMI JAKO RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU JÍCNU H. Kollárová, G. Janoutová, D. Horáková, L. Máchová, V. Janout Ústav preventivního lékařství LF UP, Olomouc, Česká republika Úvod Karcinom jícnu je ve světě jedním z nejčastějších nádorových onemocnění, které se vyznačuje rychlým průběhem a většinou fatálním koncem. Jedná se o onemocnění vyššího věku, s nejvyšším výskytem ve věkové skupině let. Vyšší výskyt onemocnění je u mužů než u žen v poměru asi 3 5 : 1. Histologicky se u nás nejčastěji vyskytuje spinocelulární karcinom, i když podíl adenokarcinomu v posledním období má vzrůstající tendenci. Prognóza karcinomu jícnu je poměrně špatná, a to i u relativně časných a operabilních stadií. Pětileté přežití je pod 5 % (1, 4). Karcinom jícnu je nádor s multifaktoriální etiologií na jehož vzniku se mimo kouření a alkoholu podílí také chronická expozice dráždivým látkám, horkým nápojům (např. maté), nitrosaminům a také například opiátům. K dalším faktorům patří infekční etiologie, socioekonomické faktory, vlivy pracovního prostředí a faktory hereditární (2, 3). Zejména nárůst adenokarcinomu jícnu je spojován s narůstajícím počtem obézních osob v populaci a je častější u mužů bílé populace z vyšších socioekonomických vrstev. Cílem práce bylo ověřit vztah mezi kouřením, konzumací alkoholu, hodnotami BMI a rizikem vzniku karcinomu jícnu. Soubor a metodika V rámci multicentrické studie pod vedením IARC pro země střední a východní Evropy za účelem objasnění vztahů mezi životním stylem, životním a pracovním prostředím, jeho riziky a poruchami zdraví, která probíhala od března 2000 do listopadu 2002, byl mimo jiné sledován i vliv kouření, konzumace alkoholu a BMI u 88 pacientů s karcinomem jícnu (76 mužů a 12 žen) a kontrolní skupiny, kterou tvořilo 200 osob (123 mužů a 77 žen). Informace byly získávány od osob přímo, formou rozhovoru a byly zaznamenávány do dotazníku. Výsledky Vyhodnocení výsledků bylo provedeno pomocí hrubého OR a přizpůsobeného OR, kde byl zohledněn vliv kouření, konzumace alkoholu, věku, pohlaví a hodnot BMI. Kuřáci měli přibližně 6-krát vyšší riziko vzniku karcinomu jícnu, hrubé OR pro kouření bylo bez ohledu na pohlaví 5,84 (95% IS 2,81-12,41), pro muže 3,95 (95% IS 1,63-9,85) a pro ženy 6,24 (95% IS 1,37-32,22). Výsledky OR pro kouření jsou statisticky významné a ukazují na vliv kouření pro vznik karcinomu jícnu. Také pro konzumaci alkoholu byla potvrzena pozitivní asociace, kdy hrubé OR pro konzumaci alkoholu bylo bez ohledu na pohlaví 12,48 (95% IS 2,87-76,30), pro muže 7,37 (95% IS 0,95-155,78) a pro ženy 3,95 (95% IS 0,73-28,11). Výsledky hrubého OR pro 87

88 konzumaci alkoholu s ohledem na pohlaví ale nejsou statisticky významné. Při použití přizpůsobeného OR byly hodnoty pro kouření 4, (95% IS 2,08-9,75) a pro konzumaci alkoholu 6,92 (95% IS 1,51-31,73). Vztah mezi nadváhou a obezitou vykazoval naopak inverzní asociaci a hodnoty hrubého OR bez ohledu na pohlaví pro BMI 25 < 30 bylo 0,41 (95% IS 0,22-0,76) a pro BMI 30 bylo OR 0,23 (95% IS 0,09-0,55). Přizpůsobené OR pro BMI 30 je 0,018 (95% IS 0,08-0,43). Všechny výsledky byly statisticky významné (tab. 1). Tab. 1. Zhodnocení vlivu pohlaví, věku, kouření, alkoholu a body mass indexu na riziko vzniku karcinomu jícnu pomocí přizpůsobeného OR za použití logistické regrese Pohlaví Věk Kouření Alkohol BMI OR (95% interval spolehlivosti) muži 1,00 ženy 1,74 (0,80 3,76) < 40 1, ,61 (0,15 17,23) ,91 (0,20 18,59) ,90 (0,19 18,79) 70 1,83 (0,78 19,14) nekuřáci 1,00 kuřáci 4,50 (2,08 9,75) abstinenti 1,00 konzumenti 6,92 (1,51 31,73) 18,5 < 25 1,00 25 < 30 0,35 (0,19 0,65) 30 0,18 (0,08 0,43) Diskuse K významným rizikovým faktorům pro vznik karcinomu jícnu patří kouření a konzumace alkoholu. Výsledky epidemiologických studií prováděných např. ve Francii, Dánsku a USA tuto asociaci potvrdily a prokázaly vztah mezi velikostí relativního rizika a dávkou, přičemž nejvyšší riziko, kolem 4,6 bylo nalezeno při spotřebě 35 a více cigaret za den. Také konzumace 3 a více dávek alkoholu za den zvyšovala relativní riziko až na 10,9. Závěr Výsledky naší studie potvrdily, že kouření a konzumace alkoholu mají v našich podmínkách významný vliv na vznik karcinomu jícnu a také upozornily na narůstající výskyt adenokarcinomů jícnu. Literatura: 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5. version 2.0, Lyon: IARCPress, Available from: URL: 2. Sewram V, De Stefani E, Brennan P, Boffetta P. Mate consumption and the risk of squamous cell esophageal cancer in Uruguay. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2003; 12(6): Wu AH, Wan P, Bernstein L. A multiethnic population-based study of smoking, alcohol and body size risk of adenocarcinomas of the stomach and esophagus (United States). Cancer Causes Control 2001; 12(8): Zemanová M, Pazdro A, Novák F, et al. Komplexní léčba karcinomu jícnu. Klinická onkologie, 2005; 18(1):

89 Životné podmienky a zdravie, 2009 VLIV RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU LEDVIN H. Kollárová 1, G. Janoutová 1, D. Horáková 1, D. Šubová 2, V. Janout 1 1 Ústav preventivního lékařství LF, Univerzita Palackého v Olomouci, Česká republika 2 Knihovna, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci, Česká republika Úvod Karcinom ledvin patří k deseti nejčastěji se vyskytujícím nádorovým onemocněním ve světě i v České republice. Vyznačuje se vysokou smrtností, krátkou dobou přežívání a v poslední době vzrůstajícím trendem zejména v civilizovaných zemích světa. Výskyt karcinomu ledvin v České republice zaujímá první místo ve světě v incidenci i úmrtnosti, proto je důležité poznání rizikových faktorů a posouzení jejich vlivu při vzniku tohoto onemocnění a z toho vyplývající návrhy preventivních opatření. V roce 2005 onemocnělo nově tímto nádorem v České republice mužů a žen (4). Karcinom ledvin je onemocnění, tak jako většina nádorových onemocnění, s multifaktoriální etiologií. Na jehož vzniku se podílí celá řada faktorů ať už samostatně nebo v kombinaci a můžeme hovořit o shlukování rizikových faktorů neboli clusteringu. K hlavním rizikovým faktorům, které jsou uváděny v souvislosti se vznikem karcinomu ledvin, patří kouření, obezita, hypertenze, užívání analgetik, antihypertenzivních léků a estrogenů, dále nutriční faktory včetně pití kávy, čaje a alkoholických nápojů, profesionální expozice azbestu, polychlorovaným uhlovodíkům, tetrachlorethylenu a benzinu včetně ostatních ropných produktů, hemodialýza, ionizující záření a genetické faktory (1, 3). Nádorová onemocnění ledvin jsou jen vzácně podmíněny hereditární predispozicí. Většinou se jedná o sporadická onemocnění v důsledku získaných genetických změn v nádorové tkáni. Nádorová onemocnění s prokázanou dědičnou příčinou (hereditární forma) tvoří 5 10% všech nádorů. Pro hereditární predispozici k nádorovým onemocněním ledvin svědčí nižší věk při onemocnění, než je průměrný věk nemocných s karcinomem ledvin, někdy i mladším 30 let, výskyt oboustranných nádorů ledvin, nádor je multifokální a nejde o metastázy, u nemocného se vyskytují mnohočetné primární nádory, stejný typ nádoru se vyskytl u pokrevních příbuzných, tzv. genealogická linie (otcovská, mateřská). Příbuzní pacientů s hereditární formou nádoru mají 50% pravděpodobnost, že predispozici také zdědili. Mimo to se vyskytují rodiny, které nesplňují monogenní typ dědičnosti a přesto se u nich vyskytuje vyšší počet nádorových onemocnění (familiární výskyt), kde se pravděpodobně uplatňuje určitý životní styl, případně neznámé predisponující nízce penetrantní geny nebo polymorfismus. U hereditárního karcinomu ledvin se vždy jedná o onemocnění v rámci syndromu. Cílem předkládané práce je objasnit vztah mezi genetickou dispozicí a rizikem vzniku karcinomu ledvin. 89

90 Soubor a metodika Studie byla prováděna v rámci multicentrické studie pod vedením International Agency for Research on Cancer (IARC) v Lyonu v sedmi centrech: Moskva (Rusko), Bukurešť (Rumunsko), Lodž (Polsko), Praha, Olomouc, České Budějovice, Brno (Česká republika) za účelem objasnění vztahů mezi životním stylem a jeho riziky a poruchami zdraví. Byla použita forma nemocniční (hospital-based study) analytické observační studie případů a kontrol, ve které se zjišťovaly vybrané faktory životního stylu u skupiny nově diagnostikovaných pacientů s karcinomem ledvin a ve stejně početné skupině kontrolní. V těchto sedmi centrech bylo vybráno v období od srpna 1999 do ledna 2003 celkem nově diagnostikovaných a histologicky potvrzených případů karcinomu ledvin (ICD-O-2 kód C64), které byly ve věku od 20 do 79 let. Celkem kontrolních osob bylo vybráno z pacientů stejných nemocnic jako případy. Response rate pro případy byl od 90 do 98,6% a pro kontroly od 90,3 do 96,1%. Soubor zařazený do sledované studie tvořilo 635 osob, z toho 300 případů karcinomu ledvin a 335 kontrolních osob z Fakultní nemocnice v Olomouci a Nemocnice České Budějovice, a.s. S každým případem i každou kontrolou byl proveden pohovor pomocí standardizovaného dotazníku, při kterém byly získávány informace o demografických charakteristikách, kuřáctví včetně expozice pasivnímu kouření, požívání alkoholu, výživových zvyklostech, osobní, rodinné a pracovní anamnéze včetně výskytu nádorových onemocnění v rodině u prvostupňových příbuzných a výška a váha dotyčného jedince. Kriteriem pro zařazení do kontrolní skupiny byl věk (s možnou odchylkou 3 let), pohlaví a zdravotní stav, kde bylo podmínkou, že tyto osoby nesmí mít žádné zhoubné nádorové onemocnění, důvod hospitalizace nesouvisí se studovaným onemocněním karcinomu ledvin a nemají ani jiné život ohrožující onemocnění. Jedinci do kontrolní skupiny byli vyhledáváni do 3 měsíců od stanovení diagnózy u pacienta s karcinomem ledvin. Výsledky Vzestup rodinného výskytu nádorových onemocnění může být dán dědičnou dispozicí nebo shodnými faktory životního stylu ve sledované populaci, případně stejnou expozicí v rámci rodinných vztahů. V předkládané studii uvedly osoby s karcinomem ledvin, že 124 rodinných příslušníků mělo nádorové onemocnění v anamnéze, z toho bylo 12 karcinomů ledvin a 112 jiných malignit. Zjišťovaná rodinná anamnéza byla zaměřena pouze na výskyt zhoubných nádorů u příbuzných prvního stupně. Ve skupině kontrol bylo celkem 91 nádorových onemocnění u rodinných příslušníků, z toho 6 karcinomů ledvin a 85 jiných nádorových onemocnění. Pozitivní asociace byla nalezena v kategorii celkového výskytu nádorových onemocnění, kde nalezené OR = 1,89 (95% CI 1,34-2,67) a hodnota p = 0,0002, pozitivní vztah byl nalezen také u jiných nádorových onemocnění než karcinom ledvin, kde OR = 1,83 (95% CI 1,28-2,61), p = 0,0005 a ukazují na mírné riziko u osob s pozitivní rodinnou anamnézou. Nalezené riziko pro osoby s rodinným výskytem karcinomu ledvin bylo OR = 2,77 (95% CI 0,94-9,16), p = 0,0377 a je na hranici významnosti. Při další analýze zaměřené na riziko mezi sourozenci a potomky uvedly osoby s karcinomem ledvin výskyt jiných nádorových onemocnění u 40 sourozenců a u 5 výskyt karcinomu ledvin. U kontrolní skupiny to bylo 23 nádorových onemocnění a 1 karcinom ledvin. Nalezené riziko pro vznik karcinomu ledvin u sourozenců je 6,07 (95% CI 0,67-288,1) a výsledek není signifikantní pravděpodobně pro malý počet respondentů ve studii. Statisticky významné riziko bylo nalezeno mezi sourozenci u jiných nádorových onemocnění, kde OR = 2,11 (95% CI 1,19-3,76), p = 0,0600 a ukazuje na vztah mezi pozitivní rodinnou anamnézou mezi sourozenci a rizikem vzniku karcinomu ledvin. U potomků sledovaných subjektů se 90

91 nevyskytl ani jeden případ karcinomu ledvin a celkem 7 jiných nádorových onemocnění, 6 u případů a 1 u kontrolní skupiny. Nalezené riziko (OR = 6,72), i když není statisticky významné, naznačuje poměrně silnou asociaci mezi osobami s karcinomem ledvin a rizikem vzniku nádorových onemocnění u jejich potomků. Výsledky ukazují tabulky 1, 2. Tab. 1. Hodnocení vlivu rodinného výskytu na riziko vzniku karcinomu ledvin Rizikový faktor Případy Kontroly Hrubé OR (95% CI) p Rodinná dispozice žádný karcinom ,00 + karcinom ,89 (1,34-2,67) 0,0002 karcinom ledvin ,77 (0,94-9,16) 0,0377 jiný karcinom ,83 (1,28-2,61) 0, základní kategorie Tab. 2. Hodnocení vlivu rodinného výskytu na riziko vzniku karcinomu ledvin Rizikový faktor Rodinná dispozice Rodinný příslušník Rodiče Sourozenci Potomci + základní kategorie Karcinom ledvin ano ne Hrubé OR (95% CI) p žádný karcinom ,00 + karcinom ledvin ,77 (0,94-9,16) 0,0377 jiný karcinom ,83 (1,28-2,61) 0,0005 žádný karcinom ,00 + karcinom ledvin 7 5 1,73 (0,46-6,99) 0,3521 jiný karcinom ,44(0,98-2,12) 0,0494 žádný karcinom ,00 + karcinom ledvin 5 1 6,07(0,67-288,01) 0,0621 jiný karcinom ,11(1,19-3,76) 0,0060 žádný karcinom ,00 + karcinom ledvin 0 0 jiný karcinom 6 1 6,72(0,81-310,07) 0,0424 Diskuse Hereditární predispozice se u nádorů ledvin uplatňuje méně než u karcinomu prsu nebo tlustého střeva, přesto existuje spektrum predispozičních genů, které se podílí na dědičných formách nádorů ledvin. Incidence karcinomu ledvin je obzvláště vysoká ve střední Evropě a zejména v České republice a přitom nejsou k dispozici údaje o rodinném výskytu nebo genetické dispozici. Hung et al. ve své studii, která zahrnovala 7 center v zemích střední Evropy, včetně České republiky, zjistili zvýšené riziko pro osoby, které mají alespoň jednoho prvostupňového příbuzného s nádorem ledvin a nalezené riziko po přizpůsobení kouření, BMI a léčbě hypertenze bylo 1,4 a tato asociace byla zjevná zejména mezi sourozenci, kde OR bylo 4,09 (2). V předkládané studii uvedlo 124 osob s karcinomem ledvin a 91 kontrol, že se u příbuzných prvního stupně vyskytlo nádorové onemocnění. Pozitivní asociace byla nalezena pro vznik nádorového onemocnění obecně, kde OR bylo 1,89 a pro jiný nádor než karcinom ledvin, kde nalezené OR bylo 1,83 a tyto výsledky byly statisticky významné. Při podrobnějším hodnocení jednotlivých skupin příbuzných prvního stupně bylo zjištěné signifikantní riziko pro sourozence, kde OR bylo 2,11 a naznačené riziko pro potomky (děti nemocných osob), kde OR bylo 6,72 pro jiné nádorové onemocnění než karcinom ledvin. Tento výsledek nebyl statisticky významný, protože analýza byla výrazně ovlivněna malou velikostí souboru. Naše výsledky jsou konsistentní s výsledky studie pro země střední a východní Evropy a potvrzují asociaci mezi hereditární predispozicí a rizikem vzniku karcinomu ledvin. 91

92 Závěr V rámci epidemiologických studií je třeba dále zkoumat genetickou podstatu onemocnění, úlohu polymorfismů a jejich možné ovlivnění například výživou, vitamíny a jinými faktory zevního prostředí. Literatura: 1. Corgna E, Betti M, Gatta G. et al. Renal cancer. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2007; 64: Hung RJ, Moore L, Boffetta P, et al. Family History and the Risk of Kidney Cancer: A Multicenter Casecontrol Study in Central Europe. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2007; 16(6): Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. The epidemiology of renal cell carcinoma. J Urol, 2006; 176(6Pt1): ÚZIS ČR. Novotvary 2005 ČR. Praha: ÚZIS,

93 Životné podmienky a zdravie, 2009 AKTUÁLNA PREVENCIA CHRONICKÝCH CHORÔB U OBYVATEĽSTVA SLOVENSKA I. Kajaba 1, F. Gazdík 1, K. Gazdíková 1, Ľ. Ševčíková 2, Ľ. Ághová 2, A. Krátky 1 Technická spolupráca: I. Salkayová 1 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, VVZ, Bratislava 2 Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava Úvod Monitorovanie rizikových faktorov vonkajšieho a vnútorného prostredia človeka, ktoré podmieňujú vývoj mnohých chronických chorôb v populácii a pritom analyzovať kauzálne vzťahy a multifaktoriálnu príčinnosť ich vzniku, predstavuje hlavný obsah epidemiologických štúdií rozšírenosti týchto chorôb. Uplatnenie epidemiologických metód pri sledovaní súborov klinicky zdravej populácie umožňuje odhaľovať viaceré rizikové faktory vzniku patologických procesov a súčasne voliť postupy ich včasného eliminovania, avšak pritom spoznávať i úlohu benefitne preventívne pôsobiacich faktorov. Takto volený prístup vlastne napĺňa základné princípy činnosti v oblasti primárnej prevencie a umožňuje tak využite nových poznatkov priamo v praxi zdravotnej starostlivosti. Medzi hlavné vnútorné rizikové faktory patrí genetická predispozícia, a to nie iba vo vzťahu k chorobe, ale aj k horizontu dožitia jedinca, ako o tom svedčia najnovšie poznatky molekulovej genetiky. Ďalej sú to vrodené metabolické poruchy, resp. rôzne enzymopatie, pohlavie, typ osobnosti, vek a iné, ktoré ostávajú, žiaľ, dosiaľ neovplyvniteľné. Našťastie sa uvedené konštatovanie nevzťahuje na faktory vonkajšieho prostredia, ktoré sú vo všeobecnosti preventabilné. Tu figurujú na poprednom mieste výživa, režim telesnej aktivity, kultivovanosť životného štýlu obyvateľstva a jeho prispôsobenie sa aktuálnym civilizačným podmienkam technicky rozvinutej spoločnosti. Najzávažnejší zdravotný problém u obyvateľov vo všetkých civilizačne vyspelých krajinách predstavuje chorobnosť a predčasná úmrtnosť v skupine srdcovo-cievnych chorôb na podklade aterosklerózy a artériovej hypertenzie, ale aj vzostup rozšírenosti onkologických a metabolických chorôb, kde dominujú hlavne dyslipoproteinémie, viscerálna obezita a diabetes mellitus 2. typu. Vzorom komplexne voleného prístupu prevencie, zlepšenia klinickej práce a implementovania nových poznatkov do praxe, sú Európske odporúčania pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb (KVCH) v klinickej praxi, ktoré sformulovala Európska kardiologická spoločnosť (2). Ich hlavným cieľom je praktické preventívne poradenstvo, kardiovaskulárne ošetrovateľstvo, zníženie incidencie prvých a opakujúcich sa klinických príhod, spôsobených aterosklerotickou koronárnou chorobou srdca, ischemickou mozgovo-cievnou chorobou a ochorením brušných a periférnych artérií so zreteľom na prevenciu invalidity a predčasných 93

94 úmrtí. Ide o modelový prístup riešenia problematiky, ktorý je plne využiteľný i pri preventívnom snažení u ďalších chorôb hromadného výskytu. Hlavných princípov uvedených odporúčaní sme sa pridržiavali už v predchádzajúcich prácach, a tak disponujeme údajmi o spotrebnej situácii obyvateľstva a aj o prevalencii vybraných nutrične-metabolických rizikových faktorov v populácii SR. Na základe komparácie zistených spotrebných údajov a klinických nálezov možno formulovať niektoré preventívne opatrenia, ktoré sú podložené i našimi klinickými štúdiami. Metodiky a charakteristika súborov Pri epidemiologickom výskume sme pri sledovaní výživovej situácie obyvateľstva použili metódu globálnej bilancie spotreby potravín (3), pričom prezentované výsledky vyplývajú z údajov ŠÚ SR (13). Okrem toho sú vyjadrené aj vo forme percenta plnenia odporúčaných výživových dávok obyvateľstva (OVD) pre priemerného spotrebiteľa SR (6, 11), ako aj percentom plnenia odporúčaných dávok spotreby potravín (ODSP) SR (8). Klinicko-biochemické údaje sme získali v rámci reprezentatívneho celoslovenského výskumu výživy obyvateľstva, pri klinickom vyšetrení u vyše 7 tisíc dospelých osôb, z toho laboratórne-biochemicky sme vyšetrili osôb (1 510 žien, mužov) (5). Somatometrické údaje sme zistili použitím štandardných metodických postupov a vyčíslenia hodnoty BMI [kg/m 2 ]. Biochemické vyšetrenie sa týka stanovenia množstva krvných lipidov v sére z odobranej venóznej krvi ráno nalačno: celkového cholesterolu, frakcie HDL-cholesterolu a triacylglycerolov. Pri stanovení biochemických hodnôt sme použili štandardné laboratórne metódy na automatickom analyzátore Vitros 250 Johson & Johnson, USA. V rámci klinickej štúdie sme vyšetrili glykémiu nalačno a orálne glukózový tolerančný test po podaní 75 g glukózy štandardným metodickým postupom. Glykémiu sme stanovili O-toluidínovou metódou, súpravou Bio-La-test Lachema, Brno a paralelne, za rovnakých podmienok, sme stanovili inzulinemickú krivku, ako imunoreaktívny inzulín (IRI) pomocou súpravy (NS-SET/DCC) z Poľska a hodnoty udané v mu/l séra. Počet vyšetrených osôb s dyslipoproteinémiou bol 85. Štatistické spracovanie údajov spočíva vo vyčíslení priemerných hodnôt (MK) sledovaných parametrov, ich smerodajných odchýlok sigmy (SD) a stredných chýb priemeru (SEM). Výsledky a diskusia V rámci osvedčenej tradície poskytujeme obraz dopadu zistenej výživovej situácie v oblasti vybraných charakteristík zdravotného stavu sledovaných skupín obyvateľstva. Obr. 1 a 2 znázorňujú denný príjem energie, základných nutrientov, vybraných vitamínov a minerálií u priemerného spotrebiteľa SR v rokoch Nový poznatok predstavuje dosiahnutie energetickej primeranosti výživy obyvateľstva SR, ďalej však pretrváva dysbalančné zastúpenie živín vo forme nadmernosti tukov, bielkovín, najmä živočíšnych a prekvapujúci je nepriaznivo klesajúci trend príjmu sacharidov. Trvalý a dlhodobý je deficitný príjem väčšiny sledovaných vitamínov, výrazne najmä C vitamínu, ako aj vápnika a železa. Zdrojom uvedeného nutričného obrazu výživy je zistená spotreba potravín u obyvateľstva, ktorá vyznieva súhlasne s uvedeným hodnotením. Obr. 3 až 6 ilustrujú nevyrovnanú spotrebu v štruktúre mäsa, v popredí s veľmi nízkou spotrebou hovädzieho mäsa a rýb. Alarmujúci je pokles spotreby mliečnej komodity (generuje deficit príjmu vápnika a vitamínu B 2 ) a dlhodobo nedostatočná je spotreba zeleniny, ovocia spolu, pričom v štruktúre spotreby ovocia je vyjadrený pozitívny vzostup spotreby južného ovocia, mierne nad úrovňou ODSP. Na spotrebu zemiakov a strukovín sa opäť vzťahuje nepriaznivé konštatovanie ich nedostatočného zastúpenia vo výžive. 94

95 Energia (kcal) Bielkoviny celkom (g) Tuky (g) Sacharidy (g) % plnenia OVD SR/deň OVD SR pre priemer. spotrebiteľa SR Obr. 1. Vývoj nutričného obrazu priemerného spotrebiteľa Slovenska a % plnenia OVD SR/deň, v rokoch roky OVD SR pre priemer. spotrebiteľa SR % plnenia OVD SR/deň Vitamín A (µg) Vitamín B1 (mg) Vitamín B2 (mg) Vitamín C (mg) Vápnik (mg) Železo (mg) Obr. 2. Vývoj nutričného obrazu priemerného spotrebiteľa Slovenska a % plnenia OVD SR/deň, v rokoch (pokračovanie) Je to závažný poznatok, najmä vzhľadom na zdôrazňovaný význam dvoch potravinových komodít čerstvej zeleniny a ovocia a ich úlohy v prevencii viacerých chronických chorôb. Za klasické rizikové faktory aterosklerotických KVCH sa považujú patofyziologické zmeny krvných lipidov v populácii (7). Ich priemerné hodnoty, diferencovane podľa pohlavia a veku, uvádzame na obr. 7 a 8. Najvyššie hodnoty celkového cholesterolu a triacylglycerolov v sére u mužov 35- až 45-ročných a ich opätovný pomalší vzostup vo veku do 55 rokov vyznieva súhlasne so štatistikami o ich chorobnosti a predčasnej úmrtnosti. U žien roky 95

96 zaznamenávame prediktívne o 10 rokov oddialený nástup uvedeného rizika, avšak vo vyššom veku riziko žien presahuje riziko mužov Mäso (spolu) - [kg] Hovädzie [kg] Ryby [kg] Bravčové [kg] Hydina [kg] Vajíčka [ks] % plnenia ODSP SR/rok ODSP SR Obr. 3. Spotreba mäsa, hydiny, rýb a vajec priemerným spotrebiteľom Slovenska a % plnenia ODSP SR/rok v rokoch (ODSP SR odporučená dávka spotreby potravín SR, platná od ) roky 160 Mlieko a mliečne výrobky (bez masla) - kg/obyv./rok - % ODSP Mlieko konzumné - l/obyv./rok - % ODSP 140 % plnenia ODSP SR/rok ODSP SR kritická hranica pre bezpečnú potrebu roky Obr. 4. Vývoj spotreby mliečneho sortimentu priemerným spotrebiteľom Slovenska a % plnenia ODSP SR/rok v rokoch (ODSP SR odporučená dávka spotreby potravín SR, platná od ) 96

97 ODSP SR 90 % plnenia ODSP SR/rok Zelenina (celk.) [kg] Južné ovocie [kg] Strukoviny [kg] Ovocie (celk.) [kg] Zemiaky [kg] Obr. 5. Vývoj spotreby zeleniny, ovocia, južného ovocia, zemiakov a strukovín a % plnenia ODSP SR/rok v rokoch (ODSP SR odporučená dávka spotreby potravín SR, platná od ) roky 250 Obilniny spolu, vrátane ryže [kg] Chlieb [kg] 225 Pečivo [kg] Trvanlivé pečivo (kg) 200 Cestoviny (kg) % plnenia ODSP SR/rok Ryža (kg) Cukor [kg] 100 ODSP SR Obr. 6. Vývoj spotreby obilnín, cestovín, ryže a cukru a % plnenia ODSP SR/rok, v rokoch (ODSP SR odporučená dávka spotreby potravín SR, platná od ) roky 97

98 6,5 6 Ženy (1510) Muži (1623) cholesterolémia (mmol/l) 5,5 5 4, a viac vekové rozpätie (roky) Obr. 7. Priemerné hodnoty cholesterolémie u žien a mužov Slovenska (n = 3 133) z celoslovenského reprezentatívneho výskumu výživy obyvateľstva 2,5 2 Ženy (1510) Muži (1623) triacylglycerolémia (mmol/l) 1,5 1 0, a viac vekové rozpätie (roky) Obr. 8. Priemerné hodnoty triacylglycerolémie u žien a mužov Slovenska (n = 3 133) z celoslovenského reprezentatívneho výskumu výživy obyvateľstva Obr. 9 a 10 poskytuje obdobný prehľad priemerných hladín HDL-cholesterolu v sére, kde pozorujeme v intenzívnom fertilnom období u 25- až 35-ročných žien štatisticky významne vyššie hodnoty v porovnaní s mužmi, ktoré sa vo vyššom veku stierajú, dokonca ženy dosahujú nižšie hodnoty HDL-cholesterolu v sére než muži. Nakoľko podlimitné zníženie hladiny HDL-cholesterolu predstavuje v svetle súčasného poznania nezávislý rizikový faktor KVCH, a tvorí aj konštantnú súčasť rizikového metabolického syndrómu, potom celkovú prevalenciu abnormálne znížených hodnôt HDL- 98

99 cholesterolu v sére (ženy < 1,3 mmol/l; muži < 1 mmol/l) v priemere u 26,3% žien a 30,4% mužov, možno považovať za závažné ohrozenie takmer tretiny dospelej populácie SR. V snahe poskytnúť hlbšie rozpracovanie otázok kauzálnych vzťahov, iniciovania a ovplyvnenia mechanizmu vzniku a vývoja metabolických porúch, uplatnili sme klinické štúdie formou porovnania 2 súborov s rozdielnymi typmi hyperlipoproteinémie (HLP), v priemernom veku 42,6 roka, n = 60 a vybraný súbor 25 žien s HLP a výraznejšou obezitou, v priemernom veku 38,7 rokov, u ktorých sme aplikovali redukčný režim a pritom sledovali zmeny viacerých biochemických charakteristík. 1,65 Ženy (1510) Muži (1623) 1,6 HDL chol. s. (mmol/l) 1,55 1,5 1,45 1, a viac vekové rozpätie (roky) Obr. 9. Priemerné hladiny HDL-cholesterolu žien a mužov Slovenska (n = 3 133) z celoslovenského reprezentatívneho výskumu výživy obyvateľstva ,8 26,3 28,7 32,0 30, r. % prevalencie ,8 60 r. a viac priemer r. a viac Ženy HDL-CH <η1,3 mmol/l 10 Muži HDL-CH < 1,0 mmol/l 5 n=1345 n=202 n=1547 n=1478 n=150 n= ženy muži Obr. 10. Percento prevalencie znížených hodnôt HDL-cholesterolu v dvoch vekových skupinách dospelých (ženy + muži) obyvateľov SR (n = 3 175) z celoslovenského výskumu výživy v r

100 Obr. 11 a 12 prezentujú porovnanie glykemických a inzulinemických kriviek v dvoch súboroch osôb s HLP podľa Fredricksona: II. a subtypu (n = 28) a s kombinovaným typom HLP (n = 32), súbor spolu tvorilo 60 osôb v priemernom veku 42,6 roka II. a subtyp Kombinovaný typ mmol/l v sére čas (v minútach) nalačno P < 0,02 P < 0,01 P < 0,001 P < 0,02 P < 0,01 Obr. 11. Priemerné hodnoty glykémie u osôb s HLP II. a subtypu a kombinovaného typu HLP hodnoty nalačno a po podaní glukózy 75 g per os, v priebehu 3 hodín (n = 60) Kombinovaný typ II. a subtyp 100 mlu/l v sére čas (v minútach) nalačno P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 Obr. 12. Stanovenie hodnoty inzulinémie ako IRI metódou RIA v mlu/l séra u osôb s HLP II. a subtypu a kombinovaného typu HLP hodnoty nalačno a po podaní glukózy 75 g per os, v priebehu 3 hodín (n = 60) Pokiaľ súbor HLP II. a subtypu charakterizuje proporcionalita BMI 22 kg/m 2, v súbore s kombinovanou HLP mali viac ako 2/3 osôb obezitu BMI 33 kg/m 2. Z obr. 11 a 12 sú zrejmé vyššie hodnoty bazálnej glykémie a inzulinémie v súbore s častou obezitou. Rozdiely 100

101 medzi oboma prezentovanými krivkami sú štatisticky významné vo všetkých porovnávaných hodnotách v neprospech súboru s kombinovanou HLP a obezitou. S cieľom poukázať na možnosť zlepšenia glukózovej tolerancie a zníženia inzulinémie sme aplikovali 1-mesačný redukčný režim vo vybranom súbore 25 žien s kombinovanou HLP a výraznejšou obezitou v priemernom veku 38,7 rokov. BMI pred redukciou mali 35,2 kg/m 2, po redukcii hmotnosti v priemere o 11 kg klesol BMI na 32 kg/m 2. Glykemické a inzulinemické krivky pred a po redukcii prezentujeme na obr. 13 a 14, z ktorých vyplýva postupná úprava abnormálnych hodnôt vďaka redukčnému režimu. glykémia (mmol/l) Kombinovaný typ HLP s obezitou pred redukciou Kombinovaný typ HLP s obezitou po redukcii čas (v minútach) Obr. 13. Priemerné hodnoty glykémie po podaní 75 g glukózy p.o. u žien v priemernom veku 38,7 rokov s kombinovanou HLP a obezitou pred a po redukčnom režime (n = 25) inzulín (mu/l) Kombinovaný typ HLP s obezitou pred redukciou Kombinovaný typ HLP s obezitou po redukcii Kontrolna skupina zdravých jedincov čas (v minútach) Obr. 14. Priemerné hodnoty inzulinémie po podaní 75 g glukózy p.o. u žien v priemernom veku 38,7 rokov s kombinovanou HLP a obezitou (n = 25) pred a po 1-mesačnom redukčnom režime v porovnaní s inzulinemickou krivkou zdravých jedincov (n = 22) Uvedené korekcie somatických a biochemických nálezov, potvrdené klinickou štúdiou, poukazujú na žiaduce ovplyvnenie nenáhodne združených základných článkov 101

102 hormonálno-metabolického syndrómu (9, 10), ktorý vykazuje u nášho dospelého obyvateľstva okolo 20% prevalenciu (12). Ide o zdravotne závažný nález v populácii, nakoľko metabolický syndróm predstavuje významné riziko prevalencie aterosklerotických kardiovaskulárnych chorôb ICHS a NCMP, preto sa aj uvádza pod názvom kardiologický dysmetabolický syndróm. Takmer rovnaké riziko predstavuje metabolický syndróm aj z hľadiska rozvoja DM 2. typu (4, 12). Možnosti jeho korekcie cielenými úpravami stravy, ale i celkového životného štýlu jedinca, sú dnes deklarované vo viacerých prospektívnych programoch prevencie rozšírenosti niektorých chronických chorôb, najmä kardiovaskulárnych (2, 7). Redukčný režim sme uplatnili v súbore žien okrem snahy o zmiernenie obezity cieľom bola aj korekcia kombinovaného typu hyperlipoproteinémie. Po redukcii telesnej hmotnosti v priemere o 11 kg sme po 1-mesačnom dietetickom teste zistili významné zmeny krvných lipidov: zníženie celkového cholesterolu z 8,2 mmol/l na 6,3 mmol/l (P < 0,01) a triacylglycerolov z 5,1 mmol/l na 2,3 mmol/l (P < 0,01). Rovnako ako v predchádzajúcej štúdii (1), pri redukcii však došlo k nepriaznivému poklesu HDL-cholesterolu z 1,7 mmol/l na 1,5 mmol/l. Poznatok o priaznivom vplyve pravidelnej telesnej aktivity u športovcov na hladinu HDL-cholesterolu (14) opodstatňuje odporučiť pravidelné a intenzívnejšie telesné cvičenie aj pre redukčné režimy, pochopiteľne iba v prípade, že to nie je kontraindikované. Z celkového hodnotenia klinickej štúdie však vyplýva priaznivý záver, že redukčným režimom možno docieliť zmiernenie, resp. elimináciu obezity, korigovať hyperlipoproteinémiu, zlepšiť glukózovú toleranciu a pravdepodobne zvýšiť aj inzulínovú senzitivitu, čo nepriamo potvrdzuje zníženie inzulinémie. Prejavuje sa to najmä poklesom jej bazálnej, ale i ostatných hodnôt, ako sme to zistili v cielenej štúdii. K podstatnému ovplyvneniu, resp korekcii došlo aj vo viacerých ďalších základných článkoch metabolického syndrómu u testovaných osôb. Literatúra: 1. Beňo I, Kajaba I. Lipidy v sére obéznych osôb vo vybranej časti populácie Slovenskej republiky. Bratisl Lek Listy, 1991; 92(8): De Backer G. et al. European guidelines on cardiovascular diseases prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2003, 24: Ehrenhaft B, Maňas F, Šmrha O. Metodická príručka zisťovania spotreby potravín a nápojov v ČSFR. Bratislava: Ed. MP a Vž SSR, 1982: Galajda P. Metabolický syndróm, kardiovaskulárne a metabolické riziká. Via Practica, 2007; 4(S4): Kajaba I. a kol. Celoslovenský výskum výživy obyvateľstva. I. a II. diel. Bratislava: SVTI VÚVĽ, 1990: Kajaba I, Šimončič R, Ginter E, Bzdúch V a spol. Odporúčané výživové dávky pre obyvateľstvo Slovenska (8. revízia). Výž Zdravie, 1999; 44(2): Mikeš Ž, Filipová S, Bada V, Dukát A, Lietava J. Komentár k európskym odporúčaniam pre prevenciu srdcovocievnych chorôb. Cardiol, 2004; 13(3): Základný model odporúčaných dávok spotreby potravín SR, platný od Vestník MP SR, 1999; 31(22): Reaven M. Role of insulin resistence in human disease. Diabetes, 1988; 37: Reaven GM, Laws A. Insulin resistence. Syndrom X. Totowa, New Jersey: Humana Press, 1999: Štiková O a kol. Stanovení výživových doporučených dávek pro průměrného obyvatele SR a optimalizační výpočty doporučených dávek potravin SR. I. a II. část. Praha: VÚZE, 1998: Tkáč I. Metabolický syndróm. Via Practica, 2007; 4(S4): 4. In: Možnosti prevencie diabetes mellitus 2. typu u jedincov s prediabetickými dysglykémiami. S4: Spotreba vybraných druhov potravín na 1 obyvateľa a rok v SR (r ). Bratislava: Štatistický úrad SR Urbánek V. Princípy diferencovanej výživy športovcov. Diplomová práca. Bratislava: LF UK, 2007:

103 Životné podmienky a zdravie, 2009 PREVALENCIA RIZIKOVÝCH FAKTOROV SRDCOVOCIEVNYCH CHORÔB V POPULÁCII 65+ ROČNÝCH 1 J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Ľ. Ševčíková, Ľ. Sobotová, H. Rapantová, Ľ. Ághová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava Staršie osoby vo veku nad 65 rokov sú najrýchlejšie rastúcou skupinou obyvateľstva, ktorá sa najväčšou mierou podieľa na chorobnosti a úmrtnosti na kardiovaskulárne choroby (KVCH). Incidencia aj prevalencia KVCH v staršom veku narastá, a i keď úmrtnosť má od r klesajúcu tendenciu, chronické choroby srdca predstavujú v starnúcej populácii narastajúci problém verejného zdravotníctva a znamenajú zvyšujúce sa náklady spoločnosti a zdravotného systému v dôsledku častej hospitalizácie a potreby dlhodobej farmakologickej liečby (7, 14, 18). Cieľom našej práce bolo zhodnotenie výskytu hlavných rizikových faktorov (RF) KVCH v starších vekových skupinách ( 65 rokov), intersexuálnych rozdielov a zistenie súvislostí výskytu RF s faktormi životného štýlu. Súbor a metódy V rokoch sme v rámci preventívno-intervenčných akcií v spolupráci s regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva (9) vyšetrili na celom území SR skupinu osôb vo veku 65 rokov (65 91 rokov), z toho 839 (36,5%) mužov a (63,5%) žien. Ich priemerný vek bol 71,1 ± 4,9 rokov (muži 71,4 ± 5,2 rokov, ženy 70,9 ± 4,7 rokov). Prevahu mali osoby so stredoškolským vzdelaním (56,1% mužov, 68% žien); 29,4% mužov a 7,6% žien malo vysokoškolské vzdelanie. V skupine mužov najväčší podiel tvorili ženatí muži (75,9%), v skupine žien vdovy (47%). V osobnej anamnéze sa najčastejšie vyskytovala hypertenzia (44,4%), nasledovali iné KVCH (18,6%), obezita (16,7%), diabetes (14,9%) infarkt myokardu (8,0%) a mozgovo-cievne príhody (6,6%); 29,7% vyšetrených neudalo v anamnéze žiadne zo sledovaných ochorení. Vyšetrovali sme jednak výskyt biologických RF KVCH hladinu celkového cholesterolu v krvi metódou suchej kvapky z kapilárnej krvi automatickým prístrojom Reflotron; body mass index (BMI) sme vypočítali ako podiel hmotnosti [kg] a druhej mocniny výšky [m]; obvod pása sme merali v stoji vo výdychu pásmovým meradlom; obsah telesného tuku sme merali impedančnou metódou prístrojom Omron. Faktory životného štýlu a psychosociálne faktory sme hodnotili dotazníkovou metódou (stupeň dosiahnutého vzdelania, fajčenie, telesná aktivita, stravovacie zvyklosti, výskyt častých stresových situácií a pocitov osamelosti). Výsledky sme hodnotili pomocou deskriptívnej štatistiky, dvojvýberovým t-testom, analýzou rozptylov (ANOVA) a korelačnými koeficientmi. Na zistenie vzájomných asociácií 1 Práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/4274/07 103

104 medzi faktormi životného štýlu, psychosociálnymi faktormi a biologickými RF sme použili parciálnu a viacnásobnú lineárnu regresiu. Štatistické spracovanie výsledkov sme robili pomocou programov Microsoft Office Excel, Epi Info a S-Plus 6. Výsledky a diskusia Napriek tomu, že ľudia vo veku nad 65 rokov sú najrýchlejšie rastúcou skupinou obyvateľstva, ale súčasne aj skupinou s najvyššou kardiovaskulárnou chorobnosťou a úmrtnosťou, nevenuje sa tejto časti populácie dostatočná pozornosť z pohľadu prevencie KVCH a výskytu RF. Priemerné hodnoty hladín celkového cholesterolu v krvi boli 5,18 ± 1,02 mmol/l (muži) a 5,81 ± 1,09 mol/l (ženy); p = 0,0000. Muži majú významne častejšie normálne hodnoty cholesterolu (43,3% vs. 22,2% ženy; p = 0,0000); ženy významne častejšie vysoké hodnoty 6 mmol/l (40,1% vs. 20,7% muži; p = 0,0000) (obr. 1). MUŽI ŽENY 20,7% *** 43,3% *** 40,1% *** 22,2% *** 35,9% *** p = 0,0000 < 5 mmol/l 5-5,99 mmol/l >= 6 mmol/l 37,7% Obr. 1. Výskyt normálnych, zvýšených a vysokých hladín celkového cholesterolu v krvi u mužov a žien vo veku 65 rokov Porovnaním priemerných hladín celkového cholesterolu u mužov a žien starších ako 70 rokov v SR z rokov , v USA z rokov a v Japonsku z roku 2000 zisťujeme, že kým muži v SR majú v tomto veku podobné hodnoty ako muži v USA a v Japonsku (SR 5,14 mmo/l, USA 5,08 mmol/l, Japonsko 5,13 mmol/l), ženy v SR majú podstatne vyššie priemerné hodnoty cholesterolu (SR 5,90 mmol/l, USA 5,70 mmol/l, Japonsko 5,54 mmol/l) (1, 3). U japonských mužov priemerná hladina cholesterolu so zvyšujúcim sa vekom (po 70. roku) prudko klesá a vo veku 80+ rokov dosahuje len 4,69 mmol/l, čo je hodnota totožná s priemernou hodnotou vo vekovej skupine 20- až 29-ročných japonských mužov. U japonských žien je pokles miernejší podobne ako u slovenských žien a nedosahuje hodnoty porovnateľné s mužmi (80+ ročné japonské ženy majú priemernú hladinu cholesterolu 5,39 mmol/l) (1). Na hypertenziu trpí asi 1 miliarda ľudí na celom svete. Vzťah medzi krvným tlakom a rizikom KVCH je plynulý, dôsledný a nezávislý od iných RF. Čím je TK vyšší, tým je vyššia aj pravdepodobnosť infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, zlyhávania srdca a ochorenia obličiek (24). Priemerné hodnoty systolického TK boli 151,2 ± 21,6 mmhg (muži) a 149,1 ± 22,5 mmhg (ženy); p = 0,0478. Normálne hodnoty systolického TK (< 140 mmhg) majú nevýznamne častejšie ženy (32,1% vs 27,9% muži; p = 0,0577). Hodnoty systolického TK 160 mmhg má 34% mužov a 30,8% žien (obr. 2). Priemerné hodnoty diastolického TK boli 104

105 85,3 ± 11,7 mmhg (muži) a 84,5 ± 11,7 mmhg (ženy); p = 0,1539. Normálne hodnoty diastolického TK (< 90 mmhg) má 63,4% žien a 62,3% mužov (NS); hodnoty diastolického TK 95 mmhg má 19,7% mužov a 19,4% žien (obr. 2). Normálny TK (< 140/< 90 mmhg) má 28,0 % vyšetrených, nevýznamne častejšie ženy. TK systolický TK diastolický 100% 100% 80% 34 30,8 >= 160 mmhg 80% 19,7 19,4 17,9 17,1 >= 95 mmhg 60% 60% 40% 38,1 37, mmhg 40% mmhg 20% 27,9 32,1 < 140 mmhg 20% 62,3 63,4 < 90 mmhg 0% MUŽI ŽENY 0% MUŽI ŽENY Obr. 2. Výskyt normálnych, zvýšených a vysokých hodnôt systolického a diastolického TK u mužov a žien vo veku 65 rokov (intersexuálne rozdiely sú štatisticky nevýznamné) Výskyt hypertenzie sa u osôb nad 65 rokov odhaduje na viac ako dve tretiny, pričom v tejto vekovej skupine sa najmenej darí tlak liečbou normalizovať (8, 24). U starších osôb ide najčastejšie o izolovanú systolickú hypertenziu, pričom u osôb nad 50 rokov je zvýšený pulzový tlak najsilnejším prediktorom kardiovaskulárneho rizika v dôsledku poklesu diastolického a nárastu systolického TK (16). Potvrdilo sa, že jeho liečba a dosahovanie cieľových hodnôt významne redukuje kardiovaskulárne riziko (13). Veľká metaanalýza 61 prospektívnych štúdií preukázala síce pozitívny vzťah kardiovaskulárnej mortality a TK vo vekovej skupine 40- až 89-ročných, ale príspevok vysokého TK k mortalite klesal so stúpajúcim vekom (12). V našej skupine vyšetrených 65+ ročných osôb mala viac ako tretina (35%) TK zodpovedajúci kritériám izolovanej systolickej hypertenzie, v skupine 75+ ročných tvorili už temer polovicu (44,7%). Úspešnosť liečby hypertenzie bola vyššia v dosahovaní cieľových hodnôt diastolického TK (48,9%) v porovnaní s dosahovaním cieľových hodnôt systolického TK (len 19,1%). Nadhmotnosť a obezita je rýchlo rastúcou hrozbou verejného zdravotníctva na celom svete. Výskyt obezity sa v ekonomicky vyspelých krajinách odhaduje na % a neustále stúpa. Podieľa sa na vzniku najmenej polovice chronických ochorení (19). Obezita zhoršuje kvalitu života a významne zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť, výrazne skracuje očakávanú dĺžku života. Obvykle sa spája s poruchou metabolizmu lipidov, preto obézne osoby majú významne zvýšené kardiovaskulárne riziko v dôsledku zvýšeného výskytu aterosklerózy. Okrem BMI je na posúdenie obezity dôležitý aj podiel telesného tuku na celkovej telesnej hmotnosti. Hodnotenie hmotnosti podľa podielu telesného tuku je zložitejšie ako podľa BMI, na výpočet ktorého stačí poznať výšku a hmotnosť človeka, a preto sa ani rutinne nevyšetruje. Môže však pomôcť presnejšie posúdiť primeranosť výživy, čiže podiel aktívnej telesnej hmoty a depotného tuku na celkovej hmotnosti Pri vzniku metabolických komplikácií obezity má väčší význam rozloženie telesného tuku než samotný stupeň obezity. Osobitný význam má množstvo tuku nahromadeného v brušnej dutine a uloženého okolo vnútrobrušných orgánov a na pobrušnici. Pri tomto type 105

106 tzv. abdominálnej obezity sa významne zvyšujú všetky metabolické a kardiovaskulárne riziká. V Európskych odporúčaniach pre prevenciu KVCH v klinickej praxi (6) sa nadhmotnosť a obezita považujú za hlavné príčinné RF celkovej aj kardiovaskulárnej morbidity a mortality a označujú sa ako priamy cieľ pre intervenciu. Zníženie telesnej hmotnosti vedie k poklesu koncentrácie LDL-cholesterolu, TK a k zníženiu stupňa ostatných RF, najmä tých, ktoré tvoria metabolický syndróm. V súbore vyšetrených seniorov mali muži priemernú hodnotu BMI 27,3 ± 3,6 kg.m -2, ženy 27,2 ± 4,1 kg.m -2. Muži majú podľa BMI vyšší výskyt nadhmotnosti (54,8% vs. 49,0% ženy; p = 0,0117), ženy naopak vyšší výskyt obezity (30,5% vs 20,3% muži; p = 0,0000). Podľa obsahu telesného tuku je však v skupine seniorov 76,6% obéznych mužov a 72,6% obéznych žien (NS). Normálnu hmotnosť podľa BMI malo 24,9% mužov a 20,5% žien, ale podľa obsahu telesného tuku len 6,9% mužov a 8,4% žien (obr. 3). Rizikové hodnoty obvodu pása podľa kritérií ATP III (4) má 40,9 % mužov, ale až 68,2 % žien; podľa kritérií IDF (23) má rizikové hodnoty 75,6 % mužov a 84,9 % žien. M U ŽI ŽE N Y 100% 100% 80% 20,3*** obezita 80% 30,5*** 60% 40% 54,8 * 76,6 nadhmotnosť 60% 40% 49 * 72,6 20% 0% 24,9 * 16,5 6,9 normálna 20% hmotnosť 20,5 * 0% 19 8,4 BMI % TUKU BMI % TUKU * p < 0,05; *** p = 0,0000 Obr. 3. Výskyt nadhmotnosti a obezity podľa BMI a obsahu telesného tuku u mužov a žien vo veku 65 rokov Z osôb, ktoré majú nadhmotnosť/obezitu (t.j. BMI 25 kg.m -2 muži, BMI 24 kg.m -2 ženy) malo rizikové hodnoty pása podľa kritérií IDF 83,6% mužov a 93,5% žien. U starších ľudí sa pozoruje zmena stavby tela v zmysle redukcie aktívnej telesnej hmoty a zvýšenia obsahu tuku v dôsledku jednak hormonálnych zmien spojených s menopauzou a andropauzou, a jednak v dôsledku poklesu telesnej aktivity (17), čo sa pomocou BMI neodhalí (ide o tzv. fenomén skrytej obezity). Naše výsledky potvrdili tento poznatok kým podľa BMI bolo v skupine seniorov 26,7% obéznych osôb, podľa obsahu telesného tuku až 74,1%. V prevažnej miere išlo o abdominálnu formu obezity. Jeden z najvýznamnejších RF KVCH fajčenie je jediný RF, ktorého prevalencia kontinuálne klesá so zvyšujúcim sa vekom a vo vyššom veku má medzi našimi respondentmi len minimálne zastúpenie (6,3% mužov, 4,2% žien; p = 0,0232). Je to oveľa nižšia prevalencia ako napr. v najdlhšie žijúcej populácii Japoncov, kde fajčenie vo vekovej skupine 60+ ročných mužov síce kleslo zo 74,6% v roku 1965 na 31,4% v roku 2005 (25), ale naďalej ide o populáciu s jedným z najvyšších zastúpení fajčiarov. Veľmi nedostatočná je však telesná aktivita 56,5% mužov a 66,9% žien udáva jej frekvenciu nižšiu ako 1-krát týždenne, resp. žiadnu telesnú aktivitu. Zvyšovanie telesnej aktivity vo všetkých vekových kategóriách je dôležitým faktorom v preventívnej kardiológii a môže efektívne zlepšiť vývoj kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti. Výsledky štúdie na 106

107 skupine 407 osôb (USA) vo veku rokov potvrdili význam pravidelnej fyzickej aktivity pri prevencii inzulínovej rezistencie v druhej polovici života, pričom abdominálna obezita mala na vývoj inzulínovej rezistencie najväčší vplyv. Životný štýl, ktorý vedie k zníženiu obvodu pása a zvýši fyzickú aktivitu, chráni pred rozvojom inzulínovej rezistencie dokonca aj v 10. dekáde života (17). Rozdiely v kardiovaskulárnej morbidite a mortalite medzi jednotlivými krajinami, ktoré sa zväčšujú od dramatických sociálno-ekonomických a politických zmien začiatkom 90. rokov minulého storočia, sa nedajú vysvetliť výhradne rozdielmi v prevalencii klasických RF. Spomedzi nových RF, o ktorých sa diskutuje, majú okrem výživových faktorov a konzumácie alkoholu významné postavenie aj psychosociálne faktory (7). Z psychosociálnych faktorov sme zaznamenali vysoký výskyt častých stresových situácií predovšetkým u žien (20% mužov a 36,6% žien; p = 0,0000) a pocitov osamelosti opäť významne častejšie u žien (22,3% mužov a 51,1% žien; p = 0,0000). V priebehu posledných desaťročí narastá trend osamoteného bývania najmä v mestských populáciách. Je známe, že ľudia osamelí, izolovaní, bez vzťahov s inými ľuďmi, sú v zvýšenom riziku predčasnej smrti v dôsledku KVCH (10, 15). Je zrejmé, že psychosociálne RF nepôsobia izolovane, ale majú tendenciu združovať sa u toho istého človeka alebo v skupine a vzájomne sa ovplyvňovať. Všetky poznatky o združovaní psychosociálnych faktorov sú dôležité nielen kvôli rozpoznaniu rizikových osôb, ale aj pre stratégiu ovplyvňovania rizika a zlepšenie kvality života cielene v populačných skupinách s nízkym vzdelaním a nízkou ekonomickou úrovňou. Výživa spolu s pohybovou aktivitou sú rozhodujúcimi činiteľmi ovplyvňujúcimi chorobnosť a úmrtnosť na srdcovocievne ochorenia. Správna výživa má významnú úlohu tak v primárnej, ako aj v sekundárnej prevencii KVCH. Má priaznivý efekt na hladiny krvných lipidov a diéta má rozhodujúcu účasť v liečbe najmä osôb s viacnásobnými metabolickými RF. V dôsledku kumulatívneho účinku nepriaznivých faktorov počas celého života je u starších osôb obzvlášť dôležité osvojiť si také zvyklosti v stravovaní a v životnom štýle, ktoré môžu minimalizovať riziko úmrtia a maximalizovať vyhliadku na zdravé starnutie (2). Štúdia HALE (Healthy Ageing: a Longitudinal study in Europe) (11) potvrdila, že zdravý životný štýl a zdravé stravovanie súvisí s významne nižšou úmrtnosťou dokonca aj vo vyššom veku (70 90 rokov). Zo stravovacích zvyklostí vystupuje u našich seniorov do popredia najmä nedostatočná konzumácia ovocia (denne ho konzumuje len 52,2% mužov a 66,3% žien; p = 0,0000), zeleniny (denne ju konzumuje len 38,1% mužov a 44,5% žien; p = 0,0152), rýb, strukovín; mlieka a mliečnych výrobkov (denne ich konzumuje len 53,1% mužov a 64,1% žien; p = 0,0000). Naopak, častá je konzumácia sladkostí (nevýznamne častejšie ženy), údenín (významne častejšie muži; p = 0,0035) a čiastočne aj sladených nealkoholických nápojov (nevýznamne častejšie muži). Konzumácia potravín rýchleho občerstvenia je v tejto vekovej kategórii zanedbateľná (97,5% mužov a 98,3% žien ich nekonzumuje vôbec). Často alebo vždy si hotové jedlá prisáľa 10,9% mužov a 7,2% žien; p = 0,0112). Vplyv vzdelania na stravovacie zvyklosti sa u mužov nepotvrdil s výnimkou pozitívnej korelácie vzdelania a užívania vitamínových doplnkov (r = 0,1120; p < 0,01) boli korelačné koeficienty vzťahu vzdelania a konzumácie jednotlivých potravinových skupín nevýznamné. Ženy s vyšším dosiahnutým vzdelaním tiež častejšie konzumujú vitamínové doplnky (r = 0,1061; p < 0,01), ale konzumujú aj významne častejšie mlieko a mliečne výrobky (r = 0,0811; p < 0,05), zeleninu (r = 0,0719; p < 0,05) a kávu (r = 0,1305; p < 0,01) a významne menej často maslo (r = -0,0847; p < 0,01), masť (r = -0,1204; p < 0,01) a potraviny rýchleho občerstvenia (r = -0,0721; p < 0,05). Po r aj napriek mnohým zmenám, ktoré priniesla liberalizácia cien potravín a transformácia ekonomiky, výživu možno stále charakterizovať ako energeticky a 107

108 nutrične nevyváženú. Spotreba mnohých potravín výrazne klesla, často až hlboko pod odporúčané dávky veľmi nepriaznivý je najmä vývoj spotreby mlieka a mliečnych výrobkov (dosahuje až alarmujúce hodnoty a prejavuje sa najmä v nedostatočnom krytí potreby vápnika), ovocia, zeleniny, strukovín a rýb (22). Zmena štruktúry výživy nášho obyvateľstva, nie čiastková ale integrujúca všetky poznatky o vzťahu výživy k ochoreniam srdca a ciev, spolu s ďalšími opatreniami (nefajčenie, zvýšenie pohybovej aktivity a iné) by mohli významne znížiť chorobnosť a úmrtnosť na KVCH. Znižovanie výskytu RF KVCH sa v mnohých západných krajinách ukázalo ako najefektívnejší postup pri znižovaní kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti. Napr. v USA prisudzujú približne polovičný podiel z celkového poklesu úmrtnosti redukcii výskytu hlavných RF (hypercholesterolémie, hypertenzie, fajčenia) v priebehu rokov , a to aj napriek nárastu prevalencie nadhmotnosti/obezity a diabetu (5). Žiaden zo sledovaných 4 hlavných RF KVCH t.j. 1. fajčenie, 2. hladina celkového cholesterolu v krvi 5 mmol/l, 3. TK systolický 140 a/alebo TK diastolický 90 mmhg a 4. nadhmotnosť/obezita (BMI 25 kg.m -2 u mužov a 24 kg.m -2 u žien) má len 6,5% mužov a 2,5% žien. Najvyššie zastúpenie majú muži s 2 RF (40%) a ženy s 3 RF (46,5%). Všetky 4 RF súčasne malo len 1,8% mužov a 1% žien, čo je v tejto vekovej skupine najmä v dôsledku nižšieho zastúpenia fajčiarov. Veľké epidemiologické štúdie uvádzajú kontinuálne a lineárne zvyšovanie výskytu väčšiny biologických rizikových faktorov so zvyšujúcim sa vekom. Tento poznatok je platný, pokiaľ sa epidemiologické štúdie končili vo veku rokov. Z našich výsledkov vyplýva, že s výnimkou systolického TK a obsahu telesného tuku, ktoré kontinuálne stúpajú až do najvyšších vekových skupín, sa všetky ostatné biologické RF v najvyššom veku prevažne zlepšujú. Pri porovnávaní výskytu RF v skupine storočných a sedemdesiatnikov na Okinawe (v Japonsku), v najdlhšie žijúcej populácii na svete, sa u storočných zistili priaznivejšie hodnoty celkového cholesterolu, triacylglycerolov, LDL-cholesterolu a aterogénneho indexu než u sedemdesiatnikov (21). V našom súbore mali 75+ roční muži podobné hodnoty celkového cholesterolu, diastolického TK a BMI ako 35- až 44-roční muži; ženy 75+ ročné mali podobné hodnoty diastolického TK a BMI ako ženy vo veku 45- až 54 rokov. Pri zisťovaní vzťahov medzi vybranými faktormi životného štýlu, psychosociálnymi faktormi a biologickými RF KVCH sme v súbore seniorov našli významné korelácie medzi pravidelnou telesnou aktivitou a nižšími hodnotami celkového cholesterolu v krvi, BMI, obsahu telesného tuku u oboch pohlaví (u žien aj systolického TK). Osoby s vyšším stupňom vzdelania významne častejšie užívajú vitamínové preparáty a častejšie vykonávajú fyzickú aktivitu; vzdelanejšie ženy majú aj významne nižšie hodnoty antropometrických ukazovateľov nadhmotnosti/obezity (BMI, obsah telesného tuku, obvod pása). Muži žijúci osamelo vykonávajú významne menej často fyzickú aktivitu a majú významne vyšší obsah telesného tuku v porovnaní so ženatými mužmi. Časté stresové situácie súvisia s vyššími hodnotami diastolického TK u mužov (u žien paradoxne s nižšími hodnotami systolického TK) (tab. 1). Parciálna lineárna regresia (po adjustácii na vek) potvrdila u mužov významný negatívny vzťah hladiny celkového cholesterolu a fyzickej aktivity (p = 0,0038), BMI a fyzickej aktivity (p = 0,0013) a obsahu telesného tuku a fyzickej aktivity (p = 0,0130) a významný pozitívny vzťah diastolického TK a častých stresových situácií (p = 0,0286) a obsahu telesného tuku a osamelosti (p = 0,0041). U žien sa potvrdil významný vplyv vyššieho vzdelania na biologické RF: ženy s vyšším vzdelaním majú nižšie hladiny celkového cholesterolu (p = 0,0005), nižší BMI (p = 0,0000), nižší obsah telesného tuku (p = 0,0010) a nižší systolický TK (p = 0,0425). Súčasný výskyt troch RF (t.j. zvýšená hladina celkového cholesterolu v krvi, zvýšené hodnoty TK a výskyt nadhmotnosti/obezity) u oboch pohlaví (po 108

109 adjustácii na vek a pohlavie) významne negatívne súvisí predovšetkým s pravidelnou fyzickou aktivitou (p = 0,0001) a so stupňom dosiahnutého vzdelania (p = 0,0099). Túto závislosť potvrdila aj viacnásobná lineárna regresia (vzťah výskytu troch RF ako závislej premennej s faktormi životného štýlu a psychosociálnymi faktormi po adjustácii na vek a pohlavie): výskyt troch RF významne negatívne súvisí so stupňom dosiahnutého vzdelania (p = 0,0369) a fyzickou aktivitou (p = 0,0005). Tab. 1. Korelačné koeficienty vzťahov medzi vybranými faktormi životného štýlu, psychosociálnymi faktormi a biologickými rizikovými faktormi kardiovaskulárnych chorôb Faktor Užívanie vitamínových preparátov Fyzická aktivita Celkový cholesterol TK systolický TK diastolický Body mass index Obsah telesného tuku Obvod pása * p < 0,05; ** p < 0,01 Rodinný Fyzická Pohlavie Vzdelanie Stres stav aktivita muži -0,0369 0,1120** 0,0111 0,0329 ženy 0,0178 0,1061** 0,0291 0,0444 muži -0,0901* 0,1608** 0,0346. ženy 0,0181 0,1407** 0,0722*. muži -0,0379 0,0299 0,0082-0,1093* ženy -0,0019-0,0028-0,0428-0,1092** muži 0,0497-0,0822-0,0229 0,0094 ženy -0,0164-0,0578-0,0706* -0,0642* muži -0,0572-0,0060 0,1018* 0,0490 ženy -0,0490-0,0115-0,0310-0,0097 muži -0,0375-0,0351 0,0117-0,1113** ženy -0,0572-0,1523** -0,0102-0,0764* muži 0,1481** 0,0451-0,0749-0,1350** ženy 0,0366-0,1374** -0,0020-0,0874** muži 0,0398 0,0588-0,0172-0,0067 ženy 0,0230-0,1593** 0,0531-0,0016 Záver Vo veku nad 65 rokov začína postupné klesanie priemerných hodnôt biologických RF a fajčenia s výnimkou systolického TK a obsahu telesného tuku, ktoré stúpajú až do najvyšších vekových skupín. Najzávažnejší je v tomto veku vysoký výskyt obezity podľa obsahu telesného tuku a vysoké zastúpenie abdominálnej formy obezity. Vo výskyte hlavných RF KVCH sú významné intersexuálne rozdiely. Významne pozitívne ovplyvňuje výskyt RF telesná aktivita a vyšší stupeň vzdelania. So stúpajúcim vekom u mužov významne pozitívne koreluje hodnota systolického TK, významne negatívne fajčenie, telesná aktivita, BMI, diastolický TK a hladina cholesterolu v krvi; u žien so stúpajúcim vekom významne pozitívne koreluje systolický TK a obsah telesného tuku a významne negatívne fajčenie, BMI a diastolický TK. Naše výsledky potvrdili vyššie kardiovaskulárne riziko u žien v postmenopauzálnom veku: ich priemerné hodnoty systolického aj diastolického TK sa približujú k priemerným hodnotám mužov, priemerné hladiny cholesterolu majú vysoko významne vyššie, sú častejšie obézne a častejšie majú abdominálnu formu obezity v porovnaní s rovnako starými mužmi. Kým vo veku 65+ rokov malo všetky 3 RF (zvýšený celkový cholesterol, zvýšený TK, nadhmotnosť/obezitu) 36,7% mužov, v skupine žien to bolo až 46%. V mladších vekových skupinách je tento pomer opačný (9). Nižšia prevalencia tradičných RF súvisí s nižším výskytom KVCH, nižšou mortalitou a dlhším vekom. Koncepcia úspešného starnutia je viac než len absencia chorôb a predlžovanie života. Dôležité je aj to, ako človek tieto roky navyše prežije nielen 109

110 telesne, ale aj duševne. Pri súčasnom predlžovaní strednej dĺžky života a náraste počtu starých ľudí vyplýva z toho význam podpory prevencie a modifikácie RF už od mladosti s cieľom vytvorenia maximálnej možnej fyzickej a mentálnej kvality života v starobe (20). Literatúra: 1. Arai H, Yamamoto A, Matsuzawa Y, et al. Serum lipid survey and its recent trend in the general Japanese population in J Atheroscl Thromb, 2005; 12(2): Bernasovská K, Kovářová M, Bérešová A. Antropometrické hodnoty u starších ľudí v závislosti od výživy a pohlavia. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. Ághová Ľ Bratislava: ÚVZ SR, SLS, 2002: Carroll MD, Lacher DA, Sorlie PD, et al. Trends in serum lipids an lipoproteins of adults, JAMA, 2005; 294(14): Executive summary of the Third report of the National cholesterol education program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). JAMA, 2001; 285: Ford ES, Ajani Ua, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, N Engl J Med, 2007; 356: Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab, 2007; 14(Suppl 2): S1-S Greiser KH, Kluttig A, Schumann B, Kors JA, Swenne CA, et al. Cardiovascular disease, risk factors and heart rate variability in the elderly general population: Design and objectives of the CARdiovascular disease, Living and Ageing in Halle (CARLA) Study. BMC Cardiovasc Disord, 2005; 5: 33. doi: / Dostupné na: 8. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Eng J Med, 2001; 358: Jurkovičová J. Vieme zdravo žiť? Výskyt rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb v slovenskej populácii a možnosti prevencie. Bratislava: Univerzita Komenského, 2005: Kaplan GA, Salonen JT, Cohen RD, et al. Social connections and mortality from all causes and from cardiovascular disease: prospective evidence from eastern Finland. Am J Epidemiol, 1988; 128: Knoops KTB, de Groot LCPGM, Kromhout D, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: The HALE Project. JAMA, 2004; 292(12): doi: /jama Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002; 360: Neutel JM, Gilderman LI. Hypertension control in the elderly. J Clin Hypertens, 2008; 10(1 Suppl 1): O'Connell JB: The economic burden of heart failure. Clin Cardiol, 2000; 23: III Penninx BW, van Tiburg T, Kriegsman DM, et al. Effects of social support and personal coping resources on mortality in older age: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Am J Epidemiol, 1997; 146: Pinto E. Blood pressure and ageing. Postgrad Med J, 2007; 83(976): Racette SB, Evans EM, Weiss EP, et al. Abdominal adiposity is a stronger predictor of insulin resistance than fitness among year olds. Diabetes Care, 2006; 29: Stewart S, MacIntyre K, Capewell S, McMurray JJ. Heart failure and the aging population: an increasing burden in the 21st century? Heart, 2003; 89: Stone NJ. Diet, nutritional issues, and obesity. In: Textbook of cardiovascular medicine. Second edition. Ed.: Topol EJ. Philadlephia: Lippincott, Williams, Wilkins, 2002: Strandberg TE, Strandberg AY, Pitkälä KH, et al. Cardiovascular risk in midlife and psychological wellbeing among older men. Arch Intern Med, 2006; 166: Suzuki M, Wilcox BJ, Wilcox CD. Implications from and for food culturers for cardiovascular disease: longevity. Asia Pacific J Clin Nutr, 2001; 10(2): Štatistická ročenka Slovenskej republiky Bratislava: Veda, 2007: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Brussels: International Diabetes Federation, 2006: 24. Dostupné na: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (The JNC 7 Report) JAMA, 2003; 289: Ueshima H. Explanation for the Japanese Paradox: Prevention of increase in coronary heart disease and reduction in stroke. J Atheroscl Thromb, 2007; 14(6):

111 Životné podmienky a zdravie, 2009 KONCENTRÁCIA APO B 100 A LIPIDOV V KRVNOM SÉRE POSLUCHÁČOV LEKÁRSKEJ FAKULTY UPJŠ POROVNÁVACIA ŠTÚDIA 1 J. Koprovičová 1, D. Petrášová 1, K. Bernasovská 2 1 Ústav experimentálnej medicíny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 2 Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice Úvod Kardiovaskulárne ochorenia na báze aterosklerózy sú v súčasnosti stále na čele rebríčka morbidity, ale aj mortality obyvateľstva mnohých vyspelých štátov Európy a sveta. Žiaľ, nie je tomu inak ani na Slovensku. Nepriaznivé je, že v posledných rokoch manifestácia týchto ochorení sa posúva do čoraz nižších vekových skupín. Hyperlipidémia sa považuje za najvýznamnejší rizikový faktor predčasnej aterosklerózy (1). Ďalším významným rizikovým faktorom tohto ochorenia je obezita a podľa najnovších vedeckých poznatkov okrem obezity aj nadhmotnosť, pretože taktiež môže vyvolať porovnateľné závažné zmeny v lipidovom metabolizme ako obezita (2). Cieľ Cieľom našej štúdie bolo zistiť, aké sú zmeny v lipidových parametroch krvného séra našich vysokoškolákov s nadhmotnosťou. Zaujímal nás najmä lipidový profil poslucháčov Lekárskej fakulty UPJŠ 1. a 4. ročníka s nadhmotnosťou (NH) v porovnaní s vysokoškolákmi s normálnou telesnou hmotnosťou (K). Materiál a metódy Určovali sme sérovú koncentráciu apo B 100, celkového cholesterolu (TCH) a triacylglycerolov (TG) v skupine N1 = 17 poslucháčov s nadhmotnosťou 1. ročníka LF s priemerným vekom 19,3 ± 0,9 rokov a s BMI = 26,44 kg/m 2 (NV1) a v skupine N2 = 21 vysokoškolákov 4. ročníka s priemerným vekom 23,1 ± 1,1 rokov a s BMI = 27,52 kg/m 2 (NV2). Kontrolnú skupinu sme vytvorili z N = 21 študentov s normálnou telesnou hmotnosťou: BMI = 23,7 ± 1,3 kg/m 2 a s porovnateľným vekovým priemerom (K). V skupine prvákov z celej vyšetrenej vzorky (N = 162) bolo 9,3 % študentov s nadhmotnosťou a v skupine štvrtákov zo vzorky (N = 173) až 12 %. Koncentráciu apo B 100 sme určovali metódou elektroimunodifúzie. Používali sme štandardy a antiséra nemeckej výroby (Behringwerke, Marburg). Koncentráciu TCH a TG sme určovali pomocou biochemických setov českej výroby (Pliva-Lachema). Výsledky vo všetkých skupinách sme vyhodnotili pomocou štatistických testov ANOVA 1 a ANOVA 2. 1 Práca bola podporená grantovým projektom: VEGA 1/4232/

112 Výsledky Hodnoty koncentrácií apo B 100, TCH a TG (mean, median CL95%) znázorňujeme graficky na obr Koncentrácia apo B 100 bola štatisticky významne zvýšená u študentov s nadhmotnosťou jednak v skupine prvákov NV1 (p < 0,05), ako aj v skupine štvrtákov NV2 s ešte vyššou štatistickou významnosťou: p < 0,01 (obr. 1). Zistili sme vysoko signifikantne zvýšenú sérovú koncentráciu TCH v obidvoch skupinách študentov s nadhmotnosťou oproti kontrolnej skupine s identickou štatistickou významnosťou; p < 0,001 (obr. 2). Koncentrácia triacylglycerolov bola síce vyššia v obidvoch skupinách poslucháčov s nadhmotnosťou, ale rozdiely neboli štatisticky významné; p = n.s. Signifikantné rozdiely sme zistili iba v najrizikovejších koncentráciách v CL95% (p < 0,01) (obr. 3). 120 [mg.dl -1 ] 110 apo B 100 apo B ročník 4. ročník K Mean Median CL 95% Obr. 1. Koncentrácia apo B 100 u študentov lekárskej fakulty [mmol.l -1 ] 7,5 6,5 TCH TCH 1. ročník 4. ročník K 5,5 4,5 3,5 Mean Median CL 95% Obr. 2. Koncentrácia celkového cholesterolu v sére u študentov lekárskej fakulty 112

113 [mmol.l -1 ] 5,0 4,0 TG TG 1. ročník 4. ročník K 3,0 2,0 1,0 0,0 Mean Median CL 95% Obr. 3. Koncentrácia triacylglycerolov v sére u študentov lekárskej fakulty Diskusia Obezita ako významný marker predčasnej aterosklerózy v poslednej dekáde, ale aj v súčasnosti, je najčastejším chronickým metabolickým ochorením vo svete (3). Týka sa to predovšetkým obyvateľstva priemyselne vyspelých štátov. Približne rovnako postihuje obidve pohlavia a všetky vekové kategórie, nevynímajúc ani detskú populáciu. V posledných 30 rokov nárast obezity bol a je veľmi prudký. Podľa aktuálnych štatistických údajov WHO za každých dvadsať rokov sa zdvojnásobí počet obéznych ľudí vo svete. Príčiny tohto nepriaznivého javu sú viaceré, okrem genetických vplyvov predpokladá sa najmä súvislosť s moderným spôsobom života, s nezdravou životosprávou, vrátane nezdravého stravovania, nedostatkom pohybovej aktivity a s narastajúcim psycho-sociálnym stresom. V ostatnom období sa okrem obezity aj nadhmotnosť javí ako nebezpečný fenomén, keďže v mnohých prípadoch je predzvesťou obezity. Z výsledkov najnovších prác vyplýva, že nadhmotnosť, okrem toho, že je nežiaduci estetický fenomén, je rovnako nebezpečná ako obezita, pretože môže evokovať aj vážne zdravie ohrozujúce kardiovaskulárne rizikové faktory: hyperlipidémia, hyperinzulinémia, hyperhomocysteinémia, ako aj iniciovať vznik závažných kardiovaskulárnych (artériová hypertenzia) a metabolických ochorení (diabetes mellitus 2. typu) a aj niektorých nádorových ochorení (napr. karcinóm hrubého čreva) (2, 4). Nepriaznivou skutočnosťou je značný nárast nadhmotnosti a obezity v detskej populácii a aj v ranom veku dospelosti. Podľa aktuálnych výsledkov projektu EU HELENA (Healthy lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) z N = jedincov vo veku rokov z Veľkej Británie, Belgicka, Francúzska, Rakúska, Maďarska, Talianska, Španielska, Švajčiarska a Grécka 27% chlapcov a 20% dievčat už má nadhmotnosť alebo obezitu. Tento počet sa v štátoch EÚ zvyšuje ročne asi o Príčinou takéhoto nepriaznivého výsledku je najmä nezdravá výživa v podobe neadekvátnej skladby stravy. Z výsledkov štúdie vyplýva aj konštatovanie, že príčinou nepriaznivého javu u mládeže v štátoch EÚ je aj veľmi nízky konzum ovocia a zeleniny, ktorý je iba asi 20% a aj nedostatočná pohybová aktivita. Zo štatistických údajov z roku 2006 vyplýva, že v USA sa trojnásobil počet detí a adolescentov s nadhmotnosťou u 13- až 19- ročných. Ani na Slovensku výskyt nadhmotnosti a obezity u detí a mladých dospelých nie je ideálny, keďže vykazuje stúpajúci trend. 113

114 Ak porovnáme percentuálny výskyt nadhmotnosti u 7 11 ročných detí v SR a v niektorých európskych štátoch zistíme, že nie sme na tom dobre, ale našťastie ani najhoršie (obr. 4). Obr. 4. Porovnanie výskytu nadhmotnosti u detí 7 až 11 ročných v SR a niektorých európskych krajinách Autori Janušová a spol. z Martina (5) našli výskyt ľahkej obezity u 9% žien a 22% mužov v skupine 300 poslucháčov 5. ročníka VL JLF UK v Martine (5). Výsledky našej pilotnej sondy u poslucháčov 1. a 4. ročníka LF UPJŠ V Košiciach poukazujú na 9,3%, resp. 12% výskyt nadhmotnosti. Takýto výsledok aj keď nie je najhorší, predsa len nemôže nás uspokojiť, keďže z najnovšej štúdie nemeckých autorov (4) vyplýva, že u adolescentov okrem obezity aj nadhmotnosť asociuje s komplexom závažných metabolických zmien vedúcich k predčasnému vývoju aterosklerózy už v mladom veku. Záver Výsledky apo B 100 a lipidových parametrov u poslucháčov 1. a 4. ročníka LF UPJŠ s nadhmotnosťou jednoznačne svedčia o hyperlipidémii. Zistené zmeny lipidového metabolizmu priamo korelovali s hodnotami BMI. Môžeme teda považovať nadhmotnosť u našich poslucháčov za potenciálne riziko vzniku predčasnej aterosklerózy. Literatúra: 1. Ansell BJ. Hyperlipidaemia and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol, 2008; 19(4): Ceschi M, Gutzwiller F, et al. Epidemiology and pathophysiology of obesity as cause of cancer. Swiss Med, 2007; 137(3-4): World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation, Geneva: WHO, June 3-5, 1997, Nagel G, Rapp K. et al. Prevalence and cluster cardiometabolic biomarkers in overweight and obese schoolchildren: results from a large Survey in South-West Germany. Clin Chem, 2008; 54(2): Janušová T, Szárazová M, Dostál A. Výskyt obezity ako rizikového faktora kardiovaskulárnych ochorení v modelovej skupine vysokoškolákov. Hygiena, 2002; 47(2):

115 Životné podmienky a zdravie, 2009 AKTIVITY V PREVENCII U KOŠICKÝCH MEDIKOV VO VZŤAHU K VYBRANÝM ZÁPALOVÝM MARKEROM G. Štefková 1, K. Bernasovská 2, D. Petrášová 3 1 Ústav ošetrovateľstva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 2 Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 3 Ústav experimentálnej medicíny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice Úvod Prevencia ochorení je neodmysliteľnou súčasťou starostlivosti o zdravie obyvateľstva. V zmysle zákona č. 576/2004 Z. z. je prevencia definovaná ako: - výchova a vzdelávanie s cieľom ochrany, zachovania alebo navrátenia zdravia osobe, - aktívne vyhľadávanie možných príčin chorôb, ich odstraňovanie a predchádzanie vzniku chorôb, - vyhľadávanie patologických procesov v ich symptomatickom období s cieľom liečby, ktorou sa predchádza ich klinickému prejavu, - aktívne sledovanie choroby s cieľom predchádzania zhoršeniu zdravotného stavu osoby. Realizáciou aktivít vo včasnom zachytení rizikových faktorov ochorení ovplyvňujúcich zdravotný stav obyvateľov, či už v rámci výchovno-vyučovacieho procesu alebo realizáciou intervenčných programov, môžeme značne znížiť riziko vzniku chronických ochorení. Na LF UPJŠ v Košiciach je od roku 1996 možné štatistické sledovanie a vyhodnocovanie výskytu rizikových faktorov chronických ochorení. Tieto aktivity v prevencii sa realizujú v rámci riešenia grantových úloh VEGA, ktorých myšlienka je v kontexte s programom CINDI. Doteraz bolo vyšetrených približne 1490 študentov 1. a 4. ročníkov odboru všeobecného a zubného lekárstva (1). V súčasnosti stále viac vedeckých dôkazov svedčí o tom, že zápalové markery C3, C4 a orosomukoid korelujú s obezitou a vznikom metabolického syndrómu (prediabetes). Štúdie sa zameriavajú na vzájomný vzťah medzi týmito zápalovými markermi a rôznymi ochoreniami, zdôrazňujúc zložitosť faktorov, ktoré majú úlohu pri vzniku tzv. civilizačných ochorení (2, 3, 4). Zápalové markery C3 a C4 sú súčasťou systému komplementu, tvoriaceho sústavu deviatich základných druhov bielkovinových molekúl (C1 C9), patriacich k nešpecifickej imunite. Je to skupina krvných bielkovín podieľajúca sa na niektorých imunitných a alergických reakciách. Poruchy v systéme krvných bielkovín sa prejavujú rôzne v závislosti od toho, ktorá zo zložiek je postihnutá (3, 6). Orosomukoid, tiež α 1 -kyslý glykoproteín (AGP) je glykoproteín z krvnej plazmy. V krvnej plazme sa bežne vyskytuje v koncentrácii 0,6 až 1,2 mg/ml. I keď doteraz nebola štruktúra ani fyziologická úloha tejto bielkoviny úplne objasnená, je zrejmé, že ide o proteín akútneho stavu, ktorého koncentrácia vzrastá pri patologických stavoch. 115

116 Materiál a metódy Príspevok prezentuje časť výsledkov prieskumu uskutočneného v rámci grantovej úlohy VEGA MŠ SR č. 1/1177/04: Vplyv meniacich sa environmentálnych faktorov na zdravie adolescentov prospektívna štúdia. Vyšetrený súbor tvorilo 226 poslucháčov 1. ročníka všeobecného a zubého lekárstva (160 žien a 66 mužov) LF UPJŠ v Košiciach. Pomocou dotazníka CINDI sa uskutočnil prieskum zameraný na aktivity v prevencii vzniku civilizačných ochorení, výživových zvyklostí, pohybovej aktivity, autoagresívnych návykov. Získali sa informácie o týchto aktivitách v období rokov Ide o homogénny súbor mladých, zdravých osôb s relatívne dobrými návykmi životného štýlu a vedomosťami o prevencii vzniku civilizačných ochorení. Z objektívnych ukazovateľov sme pre náš zámer vybrali koncentrácie zápalových markerov C3, C4 a orosomukoidu (ORM). Hodnoty týchto plazmatických bielkovín boli v našej štúdii spracované imunochemickou metódou. Triediacim znakom z antropometrických ukazovateľov je pre nás index telesnej hmotnosti (BMI), obvod pása a hmotnosť. Výsledky sme štatisticky spracovali pomocou programov MS Word, Excel, SPSS verzia Zo štatisických metód sme použili Studentov t-test, neparametrický Mann- Whitneyho U test a metódu jednoduchej lineárnej regresie. Hlavným cieľom nášho prieskumu bolo zistiť vzťah medzi sledovanými antropometrickými ukazovateľmi (BMI, obvod pása a hmotnosť) a vybranými zápalovými markermi (C3, C4 a ORM). Do vybraného súboru sme zaradili všetkých študentov 1. ročníka všeobecného a zubného lekárstva (79 mužov a 207 žien) LF UPJŠ v Košiciach, ktorí súhlasili s odberom krvi a správne vyplnili dotazník. Zo súboru boli vyradení všetci respondenti s akútnym infekčným ochorením (angína, chrípka a pod.) a respondenti udávajúci chronické zápalové ochorenia (Crohnova choroba, juvenilná artritída a pod.). Hodnoty glukózy sledovaného súboru zapadali do referenčného pásma. Vyšetrený súbor v rámci grantovej úlohy tvorilo 286 študentov. Po splnení všetkých kritérií súbor tvorilo 226 študentov. Výsledky a diskusia Priemerná hmotnosť mužov bola 74,1 ± 8,62 kg, žien 58 ± 8,11 kg; muži mali priemernú hodnotu BMI 22,56 ± 2,37, ženy 20,9 ± 2,61; priemer obvodu pása mali muži 76,8 ± 6,24 cm a ženy 68 ± 7,12 cm. V súbore sme hodnotili závislosť markerov zápalu C3, C4 a ORM od antropometrických parametrov (BMI, obvod pása, hmotnosť). V súčasnosti pribúdajú vedecké dôkazy o tom, že zápalové markery C3, C4 a ORM korelujú s obezitou a vznikom metabolického syndrómu (prediabetes). Klinické štúdie sa zameriavajú na vysvetlenie vzájomného vzťahu medzi týmito zápalovými markermi a vznikom ochorenia diabetes a obezity (2, 3, 4). V sledovanom súbore košických medikov sérová koncentrácia C3 (0,65l 1,20 g/l) signifikantne závisela od obvodu pása u žien (r = 0,2705; p = 0,004) aj napriek tomu, že žiadna zo žien nemala obvod pása väčší než 80 cm. V súbore mužov, kde iba dvaja muži mali obvod pása nad 94 cm, sa nepotvrdila signifikantná závislosť koncentrácií C3 od obvodu pása. Abdominálna obezita, depozícia tuku v oblasti trupu a brucha (definovaná ako obvod pása > 94 cm u mužov a > 80 cm u žien) predstavuje dôležitý marker pre metabolický syndróm a je zároveň dokázateľným významným rizikovým faktorom závažných kardiovaskulárnych príhod (7). V súbore žien sme zistili aj signifikantnú závislosť koncentrácií C3 od BMI (r = 0,1701; p = 0,0394) aj napriek tomu, že žiadna zo žien nemala BMI > 25. V súbore mužov, kde iba dvaja muži mali BMI > 25, sa nepotvrdila signifikantná závislosť koncentrácií C3 od BMI. Jedna zo švédskych štúdií však potvrdila, že vyššie koncentrácie C3 sú rizikovým 116

117 faktorom pre vznik diabetes mellitus 2. typu, a to aj nezávisle od BMI (5). V sledovanom súbore mužov a žien sa nepotvrdila žiadna závislosť v hodnotách komplementu C4 (0,20 0,50 g/l) od BMI, obvodu pása a hmotnosti. Štatistické údaje, ktoré sústreďujú pozornosť na obezitu, sa opierajú o BMI. Obezita sa definuje ako BMI > 30 kg.m -2 (BMI body mass index = hmotnosť v kilogramoch delená výškou v m 2 ) (5). Za normálne sa považujú hodnoty BMI v rozmedzí 18,5 24,9 kg.m -2, hodnoty v rozmedzí 25 29,9 kg.m -2 sa hodnotia ako nadhmotnosť (tab. 1). Tab. 1. BMI a klasifikácia obezity (klasifikácia podľa WHO a International Obesity Task Force) BMI (kg/m 2 ) riziko pridružených chorôb Podhmotnosť < 18,5 Normálna hmotnosť 18,5 24,9 priemerné Nadhmotnosť 25,0 29,9 zvýšené Obezita: 1. stupeň 30,0 34,9 stredne zvýšené 2. stupeň 35,0 39,9 vysoké 3. stupeň > 40 veľmi vysoké Vedecká štúdia z Malmő,,Preventive Study potvrdzuje, že s rizikovým rozvojom kardiovaskulárnych ochorení, hypertenzie alebo obezity sa súčasne zvyšujú hladiny piatich zápalových plazmatických proteínov (fibrinogén, α1-antitrypsín, haptoglobín, ceruloplasmín a orosomukoid). Antropometrické údaje (BMI, obvod pása a hmotnosť) v súbore mužov významne korelovali s orosomukoidom (0,6 až 1,2 mg/ml). Koncentrácie ORM významne korelovali s BMI (r = 0,2714; p = 0,0359), s obvodom pása (r = 0,2959; p = 0,0143) a s hmotnosťou (r = 0,3051; p = 0,0178) v súbore mužov. V súbore žien sa vzájomná súvislosť koncentrácii ORM a sledovanými antropometrickými údajmi nepotvrdila. Vedecké štúdie potvrdzujú závislosť koncentrácií ORM od BMI, obvodu pása a hmotnosti. S narastaním hmotnosti sa zvyšuje riziko vzniku DM 2. typu a súčasne DM 2. typu súvisí so zvyšovaním ORM (5, 12). Riziko závažných chronických ochorení závisí od stupňa nadhmotnosti/obezity a od rozloženia tuku v tele. Nadhmotnosť a obezita ovplyvňujú telesné i duševné zdravie a zohrávajú významnú rolu v rozvoji najzávažnejších chronických neinfekčných chorôb. Z rizikových faktorov sme v sledovanom súbore chceli overiť fajčenie v súvislosti so zápalovými markermi a ORM. Neparametrickým Mann-Whitneyho U testom sa v súbore košických medikov fajčenie nepreukázalo ako rizikový faktor vo vzťahu k zmenám koncentrácií C3, C4 a ORM. Môžeme predpokladať, že fajčenie v skupine mladých ľudí zatiaľ nemá preukázateľné negatívne dôsledky na ich zdravie. Na tomto fakte sa pravdepodobne podieľa najmä krátka doba fajčenia. Záver Všetky poznatky o výskyte civilizačných ochorení v mladšej populácii a o ich združovaní sú dôležité nielen kvôli rozpoznaniu rizikových osôb, ale aj pre stratégiu ovplyvňovania rizika a zlepšenie kvality života. V súčasnosti žije na Slovensku 1,5 2 mil. ľudí s nadhmotnosťou alebo obezitou (7, 13). Obézna populácia má vyššiu prevalenciu metabolických a kardiovaskulárnych komplikácií a aj vyšší výskyt niektorých malígnych ochorení v porovnaní s populáciou s normálnou hmotnosťou. Sledovanie BMI, obvodu pása a telesnej hmotnosti patrí medzi preventívne aktivity, ktoré môžu prispieť k predchádzaniu vzniku civilizačných ochorení, ako sú obezita, srdcovocievne ochorenia, diabetes, metabolický syndróm a i. 117

118 V súčasnosti stále viac vedeckých dôkazov svedčí o tom, že identifikácia nových markerov využiteľných pre predikciu, prevenciu, diagnózu a optimalizáciu terapie ľudských ochorení pomôže zlepšiť diagnostiku a bude nápomocná aj v liečbe konkrétneho ochorenia (9). Lekári by mali venovať viac pozornosti zápalovým markerom, nepodceňovať ich, ale správne ich vyhodnotiť ako potenciálny rizikový faktor alebo prvý prejav vážneho somatického ochorenia (samozrejme, po vylúčení akútnych zápalových ochorení). Biochemické výsledky zložiek komplementu C3, C4 a ORM sledované v kontexte programu CINDI u košických medikov sa budú naďalej vyhodnocovať a rozširovať o ďalšie biochemické parametre Literatúra: 1. Bernasovská K, et al. Výsledky záverečnej etapy grantovej úlohy zo sledovania rizikových faktorov životného štýlu košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2007: Fournier T, et al. Alpha-1-acid glycoprotein. Biochem Biophys Acta, 2000; 1482: Bel David HS, O Kee HJ. White Cell Count, Mortality Syndrome in the Baltomore Longitudinal Study of Aging. J Amer Coll Cardiol, [online ]: 4. FMH van Dielen, Burman WA et al. Macrophage inhibitory factor, plasminogen activator inhibitor-1, other acute phase proteins, and inflammatory mediators normalize as a result of weight loss in morbidly obese subjects treated with gastric restrictive surgery. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89(8): Engstrőm G, Hedblad B, et al. Complement C3 is a risk factor for the development of diabetes. Diabetes, /online / dostupné www. pubmed.central 6. Complement C3 and C4. In: Protein serology, [online ]: 7. Fábryová L. Obezita a diabetes mellitus 2. typu (Diabezita) dve úzko súvisiace, preventabilné ochorenia. Via Practica, 2006; 4(12): Gabrielsoon BG, Johansson JM, et al. High Expression of Complement Components in Omental Adipose Tissue in Obese Men. Obes Res, 2003; 11(6): Pytliak M, Mechírová V, Vargová V, et al. Serotonín marker kardiovaskulárneho rizika? II. časť. Ateroskleróza, 2006; 10(3-4): Musaad S, Haynes EN. Biomarkers of Obesity and Subsequent Cardivascular Events. Epidemiologic Reviews Advance Access published May 10, Wärnberg J, Nova E, et al. Inflammatory proteins are related to total and abdominal adiposity in a healthy adolescent population: the AVENA Study. Amer J Clin Nutr, 2006; 84: Pickup JC, Crook MA. Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system? Diabetologia, 1998; 41:

119 Životné podmienky a zdravie, 2009 ODRAZ ZMIEN V KVALITE ŽIVOTA POSLUCHÁČOV POČAS ŠTÚDIA MEDICÍNY 1 K. Bernasovská, T. Kimáková, K. Frank Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice Úvod V súlade s požiadavkami európskej stratégie, zameranej na zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva Európy a predĺženia strednej dĺžky života, je nevyhnutné presadzovať do praxe opatrenia primárnej a sekundárnej prevencie takých ochorení, ktoré sa najčastejšie podieľajú na chorobnosti a aj úmrtnosti obyvateľov Slovenska. Z ochorení, ktoré sa podieľajú na úmrtnosti obyvateľov Slovenska na jednom z popredných miest sa nachádzajú kardiovaskulárne choroby (KVCH). Vysoká incidencia KVCH úzko súvisí s rizikovými faktormi životného štýlu, medzi ktoré patria nezdravá výživa, fajčenie, fyzická inaktivita, stres, alkohol a iné. Životný štýl podmieňuje vývoj ďalších biologických rizikových faktorov, ako sú nadváha a obezita, hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus. Úspešnosť prevencie KVCH, ako aj iných ochorení hromadného výskytu cestou eliminácie, resp. znižovania intenzity rizikových faktorov, je podmieňovaná aj vekom, v ktorom sa má s opatreniami začať. Ako ukazujú výsledky sledovania danej problematiky, ako najviac perspektívne a účinné sa prejavujú medzinárodne uznávané programy, ktoré sa môžu aplikovať aj v našich podmienkach. Z nich je aktuálny program CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Program), realizovaný v SR od r Vysokoškoláci, podobne ako iné vekové a sociálno-profesionálne skupiny obyvateľstva, nie sú pred uvedenými rizikami uchránení. Preto sme do teoretickej a praktickej výučby študijného odboru hygiena zaradili program CINDI, s cieľom posúdenia vlastného zdravotného stavu samotnými poslucháčmi, ich zdravotných rizík a detekciu rizikových jedincov s integráciou včasných a účinných preventívnych opatrení. Zvláštny a osobitný dôraz sme u našich poslucháčov kládli na osvojovanie si princípov správnej životosprávy a spôsobu života, pretože zdravotné uvedomenie nadobudnuté už počas štúdia predurčuje kvalitu a rozsah preventívneho zamerania aj v ich budúcej odbornej medicínskej praxi. Materiál a metódy Súbor tvorili poslucháči 1. a 4. ročníkov študijných odborov všeobecného a zubného lekárstva LF UPJŠ v Košiciach. Pomocou dotazníka CINDI, sme sledovali výživový a stravovací režim, pohybovú aktivitu, fajčenie a stres, uskutočnili sme antropometrické merania somatických 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantového projektu VEGA MŠ SR č. 1/4238/07 119

120 ukazovateľov, zvlášť s dôrazom na výskyt nadhmotnosti a obezity, biochemické ukazovatele lipidového a imunitného stavu organizmu. Zloženie súboru podľa ročníkov, pohlavia a priemerného veku je uvedené v tab. 1. Tab. 1. Zloženie súboru podľa ročníkov, pohlavia a priemerného veku Ročník Muži Ženy Spolu n [%] Priem. vek [r.] n [%] Priem. vek [r.] n 1. roč ,7 18, ,8 18, roč ,3 22, ,2 22, Spolu Výsledky a diskusia Pri dodržiavaní správnych zásad životného štýlu zohráva dôležitú úlohu výživa a stravovanie. Pri analýze stravovacích návykov sme zistili rozdiely v množstve a type jedál, zvlášť z hľadiska diétnych postupov, najmä u žien pri redukcii nadváhy. V režime denného stavovania muži (46%) signifikantne menej často dodržiavajú pravidelnosť v príjme troch až piatich základných denných jedál v porovnaní so ženami (73%), čo odôvodňujú nedostatkom času, zle zostaveným rozvrhom výučby, nezohľadňujúcim obedňajšiu prestávku. Z aspektov nutričnej a energetickej hodnoty stravy sme zistili nedostatky v zmysle prekračovania energetickej hodnoty, a to z nadmerného príjmu živočíšnych tukov, predovšetkým nasýtených mastných kyselín, glycidov a NaCl a z nedostatočného príjmu vitamínov C a B 12, ovocia, zvlášť vlákniny a tekutín. V týchto ukazovateľoch sa výrazne prejavili intersexuálne rozdiely. Ženy uprednostňujú zeleninové a sladké jedlá, muži jedlá mäsité, najmä údené a mastné, ako aj múčne. Podobné výsledky dosiahli autori u poslucháčov medicíny LF z Bratislavy a Martina (3, 9). Nutričný stav organizmu úzko súvisí so základnými antropometrickými ukazovateľmi. U mužov vo veku od 18 do 23 rokov sa hodnoty telesnej výšky, hmotnosti, BMI, WHR a % tuku zvyšovali, a z nich 88% bolo zastúpených v kategórii normal-optimum s hodnotou BMI U žien (84%) naopak, pri včaššie ukončenom raste do výšky sme zaznamenali ubúdanie hmotnosti a podľa BMI a WHR aj zoštíhľovanie tela. Ženy sledujú svoju hmotnosť pravidelnejšie ako muži a snažia sa ju aj udržiavať. To znamená, že v našom súbore podľa BMI malo zastúpenie v kategórií nadhmotnosť (BMI 25 30) 12 % mužov a v kategórii podváhy (BMI nižšie ako 18) bolo 15,8 % žien (1, 4, 9). Tab. 2. Hodnoty antropometrických, biochemických a fyziologických ukazovateľov u mužov a žien Muži Ženy Ukazovateľ 1. roč. (n = 125) 4. roč. (n = 425) 1. roč. (n = 260) 4. roč. (n = 675) x SD x SD x SD x SD Vek 18,7 22,6 18,6 22,4 Výška [cm] 179,4 6, ,06 166,43 6,03 166,54 5,97 Hmotnosť[kg] 73,20 10,9 75,58 8,87 59,00 7,33 57,99 5,28 BMI [kg.m -2 ] 22,65 2,77 23,12 2,35 21,32 2,49 20,90 1,44 Obvod pás [cm] 77,42 5,32 78,39 6,05 67,91 5,94 65,96 5,67 Obvod boky [cm] 86, ,46 6,60 94,05 6,34 91,86 6,54 WHR 0,89 0,16 0,88 0,05 0,72 0,04 0,71 0,03 TKs [mmhg] 122,45 9,81 124,36 10,91 115,36 11,06 114,13 8,56 TKd [mmhg] 75,70 7,22 76,70 7,82 73,60 7,11 72,61 8,04 TCH [ μmol/l] 4,28 1,03 4,16 0,96 4,37 0,71 5,40 1,00 TG [ μmol/l] 1,31 0,66 1,37 0,69 1,08 0,43 1,05 0,39 Vit.C [ μmol/l] 45,76 14,83 44,62 14,19 51,53 14,93 53,54 17,33 120

121 Z biochemických ukazovateľov sme v krvnom sére stanovovali ukazovatele imunitného a lipidového statusu. Zložky komplementu C3, C4, prealbumín, transferín, orosomukoid, ceruloplazmín a iné, boli podľa ročníkov a pohlavia na hornej hranici fyziologického rozpätia. Antioxidans vitamín C, s normou μmol/l mal u žien vyššie hodnoty a vo vyššom percentuálnom zastúpení (72 %) než u mužov (61%). Lipoproteínové ukazovatele TCH, TAG, HDL, LDL podľa ročníkov a pohlavia neprekračovali normou stanovené hodnoty, čo je v súlade s novými trendami lipidológie, s cieľom znižovania celkového cholesterolu (TCH) pod 5,0 μmol/l (7). Pri subjektívnom hodnotení vlastného zdravia, resp. výskytu choroby, za zdravých sa považuje 63 % mužov a 51 % žien. Z najčastejšie sa vyskytujúcich ochorení muži uvádzali na prvom mieste akútne choroby dýchacieho ústrojenstva (sinusitídy, virózy, bronchitídy) 18%, zatiaľ čo ženy najčastejšie uvádzali ochorenia tráviaceho ústrojenstva (žalúdočné ťažkosti, poruchy trávenia, hnačky, potravinové alergie) 19 % (2). So štúdiom, resp. s nárokmi a s úspešným zvládnutím skúšok, veľmi úzko súvisí psychické napätie a stres, resp. psychický stav. Hodnotenie miery neurotizácie, resp. psychickej pohody, podľa N5 dotazníka poukázalo na to, že muži neprežívajú duševné napätie v takej významnej miere ako ženy. Počas výučby pociťuje psychické mierne napätie 73 % žien a 50 % mužov. Podľa ročníkov napätie takmer stále pociťuje 40 % mužov 1. ročníka oproti 29% mužov 4. ročníka, 48% žien 1. ročníka prežívalo napätie intenzívnejšie oproti ženám 4. ročníka (33 %). Počas skúškového obdobia sa psychické napätie stupňuje na stres u 38 % mužov a 46 % žien. Domáce a rodinné zázemie funguje ako nárazníkový efekt pri zmierňovaní percipovaného duševného napätia a stresov v škole, zvlášť v skúškovom období. S predchádzajúcimi zmenami psychického stavu úzko súvisia hodnoty TKs a TKd, ktoré u mužov aj žien oboch ročníkov boli vo fyziologických hodnotách (6). Na psychiku človeka má priaznivé účinky primeraná fyzická práca, preto sa u študentov odporúča vo voľnom čase kompenzovať študijné nároky pohybovou aktivitou. Pri všeobecnej deprivácii záujmu o telesný pohyb, sme v našom súbore zistili zvýšenie počtu študentov v skupine s frekvenciou cvičenia 1- až 2-krát týždenne z 13 % na 33 %, pričom doba cvičenia u mužov (2 4 h/t) bola dlhšia ako u žien (1 2 h/t), aj fyzická výkonnosť a telesná kondícia bola u mužov na vyššej úrovni ako u žien. U poslucháčov bývajúcich na internáte sme zistili lepšie výsledky, a ako sami uvádzajú, bolo to podmienené vyššou kolektívnou motiváciou a lepšími možnosťami pre rôzne športové aktivity. Na našej fakulte sa za najväčšie negatívum hypokinézy považuje nepovinná telesná výchova v ročníku a nedostatok času, najmä v skúškovom období. Dokonca žiadnu aktivitu nevyvíja 8% mužov a 12% žien z celého súboru (5, 10). Z rizikových faktorov životného štýlu poslucháčov medicíny je obzvlášť hrozivá situácia v nikotinizme. Na základe našich šetrení už do 1. ročníka nastúpilo 16% fajčiarov a 10 % fajčiarok, s priemernou dobou fajčenia 4,5 roka. S postupnosťou po 4. ročník sa počet fajčiarov zvýšil na 31% a fajčiarok na 14%. Podiel mužov fajčiarov je vo všetkých ročníkoch vyšší než u žien, pričom pribúda žien fajčiarok. Z celkového počtu poslucháčov takmer každý 5. poslucháč fajčí, pričom priemerný počet vyfajčených cigariet denne je 7,8 8,5 kusov, v skúškovom období je 3- až 6-krát vyšší (8). Záver Získané poznatky poukazujú na chyby v spôsobe života našich poslucháčov, preto vyvstáva potreba výchovy a intervenčných programov pre harmonické vyváženie všetkých aktivít, resp. študijnej záťaže a adekvátneho odpočinku. Zaradenie projektu CINDI do výučby predmetu Hygiena prináša zlepšenie vedomostí poslucháčov o primárnej prevencii a zvýšenie vlastného zdravotného uvedomenia. 121

122 Literatúra: 1. Bernasovská K, Kovářová M, Rimárová K, Kimáková T. Vybrané somatické ukazovatele poslucháčov medicíny v porovnaní s inými populačnými skupinami. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2006: Bernasovská K, Kovářová M, Šulc I, Rimárová K. Priebežné výsledky transverzálnej štúdie CINDI u poslucháčov 1. ročníka LF UPJŠ v Košiciach. In: Sborník z konference s mezinárodní účastí XXXIII. Ostravské dny dětí a dorostu, Rožnov pod Rahoštěm. Ostrava: Česká lek. spol. J.E. Purkyně, 2005: Bernasovská K, Rimárová K, Kovářová M, Holéczyová G. Energetická a nutričná hodnota stravy poslucháčov LF UPJŠ v Košiciach vo vzťahu k odporúčaným výživovým normám. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. Ľ. Ághová. Bratislava: ÚVZ SR, ÚH LF UK, 2004: Bertková I, Petrášová D, Bernasovská K. Monitoring of the physiological status variability in medical students during study. Physiol Res, 2006; 55(4): 15P. 5. Janušová T, Szárazová M, Bernasovská K. Študenti medicíny a telesná aktivita aktuálny stav. Zborník abstraktov 2. SAVEZ konferencia s medzinárodnou účasťou Podpora zdravia 20 rokov od Ottawy po Bangkok. Košice, 2006: Kovářová M, Dóci I. Stres u študentov medicíny. In: Sborník z celostátní konference s mezinárodní účastí XXXIII. Ostravské dny děti a dorostu, Rožnov pod Radhoštěm. Ostrava: Česká lék. společnost J. E. Purkyně, CD ROM. 7. Mojžišová G, Petrášová D, Bernasovská K, Rimárová K, Kuchta M. Hodnoty sérových lipoproteínov a vitamínu C u vysokoškolskej mládeže vo veku rokov. In: Sborník z konference s mezinárodní účastí XXXII. Ostravské dny dětí a dorostu, Rožnov p. Radhoštěm, 2004, CD ROM. 8. Rimárová K. Fajčenie účinné opatrenia verzus neúčinné opatrenia. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi IV. Martin: Jesseniova LF UK, 2006: Štefániková Z, Jurkovičová J, Ševčíková Ľ, Sekretár S, Ághová Ľ. Výsledky longitudinálnej štúdie životného štýlu slovenských vysokoškolákov. In: Sboník z konference s mezinárodní účastí XXX. Ostravské dny dětí a dorostu, Ostrava, 2002: Šulc I, Bernasovská K, Sergienko V. Porovnanie telesnej zdatnosti a motorickej výkonnosti poslucháčov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach získaných systémom EUROFIT v roku Zborník referátov z medzinárodnej konferencie Optimalizácia zaťaženia v telesnej a športovej výchove. Bratislava, 2008: ISBN

123 Životné podmienky a zdravie, 2009 STUDIE PREVENCE A ZDRAVÍ VÝVOJ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ CHRONICKÝCH NEINFEKČNÍCH CHOROB A PŘÍSTUP ODBORNÉ I LAICKÉ VEŘEJNOSTI KE ZDRAVÍ A PREVENCI V. Valenta Krajská hygienická stanice Libereckého kraje, Česká republika Úvod V současné době tj. v r jsou již šestým rokem uváděny do života jednotlivé dílčí aktivity Zdravotní politiky Libereckého kraje oficiálního koncepčního dokumentu, schváleného Zastupitelstvem kraje. Zdravotní politika je živým materiálem vycházejícím ze Zdraví 21, který se vyvíjí, který reaguje na nové potřeby i možnosti. Je tedy nanejvýš žádoucí, abychom účinek a dopad našich aktivit hodnotili nejen tvrdými ukazateli zdravotního stavu, ale abychom se pokusili popsat i další měkčí změny, které se odehrály ve vědomí odpovědnosti občana za své vlastní zdraví, v životním stylu, v prosazení preventivních přístupů do činnosti zdravotníků. Cíl Opakovanou studií zjistit a popsat změny, které se od roku 1997 do roku 2005 odehrály ve výskytu vybraných rizikových faktorů nemocí a v přístupu občanů města Liberce a lékařů primární zdravotní péče k prevenci a podpoře zdraví a využít tyto informace k orientaci aktivit Zdravotní politiky Libereckého kraje. Metodika Opakovaná dotazníková studie (1997 a 2005) reprezentativního vzorku obyvatel města Liberec, v cílovém souboru bylo osob ve věku let. Dotazník zahrnoval následující okruhy zájmů: frekvence a průběh návštěvy lékaře, rizikové chování a výskyt vybraných rizikových faktorů, subjektivní hodnocení zdravotního stavu a sociálně ekonomické faktory. Šetření provádělo 15 školených tazatelů. Studie měla potvrdit či vyvrátit pracovní nulové hypotézy, předpokládající, že v období mezi oběma studiemi nedošlo ve sledovaných ukazatelích a okruzích zájmu ke změnám. Výsledky Návštěva lékaře v posledních třech letech Ze sledované populace 89% osob navštívilo lékaře v posledních třech letech. Závislost (statisticky významná) počtu návštěv lékaře na věku se neprokázala. Nebyl zjištěn žádný vztah ani ke vzdělání. Významný rozdíl lze sledovat u lidí s nejvyššími příjmy, mají návštěvnost nejmenší, nejmarkantnější je to u akutního onemocnění. Na druhou stranu je v této kategorii největší podíl preventivní péče. Z důvodů preventivní péče navštívilo lékaře 123

124 přes 39 tisíc osob, což je skoro o 10 tisíc osob více než v roce 1997, jde o statisticky významný rozdíl. Výskyt zdravotně rizikových faktorů Z širokého spektra faktorů ovlivňujících zdravotní stav byly pro účely šetření zvoleny faktory jejichž účinek patří k nejvážnějším a jejichž prokazování není složité vybraná choroba v anamnéze (vysoký krevní tlak, DM 2. typu, jiná srdečně-cévní choroba), BMI, kouření a kombinace těchto faktorů. Zvolený výčet faktorů pokrývá rozhodující determinanty zdraví jako životní styl, způsob výživy či genetickou zátěž. Nejméně jeden zdravotně rizikový faktor má téměř 55 tisíc osob, což je 84% všech osob ve sledovaném věkovém rozmezí. Nejčastěji se objevuje kombinace několika rizikových faktorů 57%. V případě výskytu pouze jednoho rizikového faktoru jde nejčastěji o vybranou chorobu v anamnéze (25%), zhruba na stejné úrovni je kouření a obezita (9%). Nadváhou trpí celkově osob což je téměř 44%. 9,3% trpí obezitou (BMI nad 30). Mezi lidmi s rizikovým faktorem trpí nadváhou 52% respondentů. Z výsledků lze konstatovat, že s rostoucím věkem roste i výskyt rizikových faktorů v nejvyšší věkové skupině má alespoň jeden rizikový faktor 90% osob. Výskyt rizikového faktoru klesá se zvyšujícím se vzděláním u základního vzdělání 94%, u středního 83% a VŠ už jen 77%. Z hlediska příjmových skupin není výraznějšího rozdílu. Získané výsledky jsou podobné (statisticky nevýznamné rozdíly) těm z roku Subjektivní hodnocení zdravotního stavu Většina obyvatel Liberce (60%) hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý, pouze 2% míní, že je velmi špatný. Mezi pohlavími není významný rozdíl, hůře hodnotí svůj stav osoby starší. Hůře hodnotí také svůj zdravotní stav osoby se základním vzděláním a osoby v nižší příjmové skupině. Oproti roku 1997 se počet obyvatel hodnotících svůj zdravotní stav jako dobrý zvýšil o 7%. Hodnocení přístupu lékařů k primární prevenci v průběhu návštěv v ordinaci Jako primárně preventivní aktivita lékaře bylo hodnoceno zjišťování genetických faktorů, výšky a váhy, TK, dotazy a usměrňování v oblasti kouření, výživy, tělesné aktivity, stresu, alkoholu a drog. Lékaři u osob, které je v posledních třech letech navštívily nejčastěji, měřili tlak (87%), ostatní zjišťování (výška, váha, anamnéza) byla nižší, resp. přibližně na stejné úrovni. S přibývajícím věkem se lékaři věnovali TK více, stejně tak v případě kombinace i jednotlivého výskytu rizikových faktorů. Naproti tomu vážení pacienta proběhlo pouze v polovině případů, a to i v případě výskytu rizikového faktoru nadváhy 48%. Mnohem menší pozornost byla věnována také tématům vhodná výživa, kouření, tělesná aktivita. O těch mluvil lékař s necelou třetinou pacientů a to i v případech výskytu rizikových faktorů u pacienta. Vyšší zájem lékařů o tuto oblast na úrovni 40% byl pouze u kombinace rizik a u kuřáků v případě antinikotinové intervence. Nicméně ani 40% úroveň nelze v těchto případech považovat za uspokojující, spíše za alarmující. Téměř mimo zájem lékařů byl stres, alkohol a drogy, intervenované pouze v 19%, resp. 10%. Ve srovnání s rokem 1997 celkově došlo k významnému nárůstu vyšetření u osob se zdravotními riziky. Prevalence kouření Z věkového intervalu let je v Liberci přibližně 37% kuřáků (kuřák byl pro toto šetření definován jako osoba, která pravidelně kouří včetně nekuřáků, kteří přestali kouřit před méně než rokem) a 15% bývalých kuřáků (nekouří více než jeden rok), 48% osob nekouřilo nikdy. Kouří více mužů (42%) než žen (31%). Se vzrůstajícím vzděláním podíl kuřáků klesá (ZŠ 49%, SŠ 37% a VŠ 16%). V roce 2005 došlo ke zvýšení počtu nekuřáků 124

125 téměř o 5% oproti roku Rozdělení kuřáků podle pohlaví, věku a vzdělání zůstalo zachováno. V roce 1997 kuřáci kouřili významně více. Cílená rada lékaře Z celkového počtu osob s rizikovými faktory dostalo cílenou radu 55%. Nejčastěji intervenovali lékaři osoby s kombinací více faktorů (60%) méně opět v případě kouření či nadváhy (42%). Radami se řídila alespoň částečně zhruba polovina z nich. Přístupnější radám jsou osoby s nadváhou 64%, nejméně kuřáci 31%. V roce 1997 cílenou radu od lékaře dostalo 40% těchto osob. Volný čas strávený u televize či počítače Volný čas u televize a počítače tráví 33% respondentů do 14 hodin týdně, 83% do 28 hodin týdně a 17% nad 28 hodin týdně. Věk, vzdělání a příjem nehrají při kumulovaném posuzování TV a PC zřetelnou roli. Výskyt rizikových faktorů nenaznačuje vztah k tomuto ukazateli, snad jen ve skupině osob s kombinací výskytu rizikových faktorů je čas strávený u TV či PC o něco vyšší (21% nad 28 hodin týdně). Naopak tento ukazatel je ovlivněn způsobem bydlení, neboť nad 28 hodin týdně tráví v oblastech s převážně bytovými domy 19% obyvatel a v oblastech s převážně rodinnými domy 12% obyvatel. Ve srovnání s rokem 1997 je patrný a statistický významný nárůst pasivního (z hlediska pohybových aktivit) trávení volného času u televize a počítače. Volný čas strávený tělesnou aktivitou Zjistili jsme, že 69% obyvatel tráví více jak 7 hodin týdně pobytem v přírodě, na procházkách, prací na zahrádkách či jinou další tělesnou aktivitou. Výrazné rozdíly při tělesných aktivitách mezi věkovými skupinami nejsou, přesto můžeme sledovat tendenci, že s přibývajícím věkem ubývá délka těchto aktivit. Výraznější vliv má vzdělání: čím je vyšší, tím je i delší čas strávený tělesnými aktivitami (nad 7 hodin týdně 57% ZŠ, 71% SŠ a 83% VŠ). Podobný ale méně výrazný vliv se projevuje u příjmových skupin (nad 7 hodin týdně 61% 1. příjmové skupiny, 66% 2. příjmové skupiny a 77% 3. příjmové skupiny). Obyvatelé vilek a rodinných domů tráví pobytem v přírodě více času než obyvatelé ze sídlišť. Oproti roku 1997 počet osob trávících více jak 7 hodin týdně pobytem v přírodě, na procházkách, prací na zahrádkách či jinou další tělesnou aktivitou klesl o 8%. Diskuse Na začátku šetření jehož cílem bylo popsat změny, které se od roku 1997 do roku 2005 odehrály v oblasti primární prevence, zejména v přístupu ke zdraví, vnímání preventivní role praktického lékaře i osobní odpovědnosti občana, stály čtyři pracovní nulové hypotézy. V diskusi na základě výsledků tyto hypotézy potvrdíme, či vyvrátíme. Hypotéza č. 1: výskyt rizikových faktorů nemocí se u lidí za posledních devět let v podstatě nezměnil. Na základě zjištěných výsledků lze tvrdit, že výskyt sledovaných rizikových faktorů nemocí se u sledované populace za posledních 9 let nezměnil. Alespoň jeden zdravotně rizikový faktor mělo v roce % sledovaných osob a v roce 1997 srovnatelných 85%. V obou šetřeních představovala největší podíl 57% respektive 56% kombinace těchto faktorů. Nulovou hypotézu č. 1 tedy potvrzujeme. Stejně tak se opakovaně potvrdil i vliv vzdělání na prevalenci sledovaných rizikových faktorů, která klesá se zvyšujícím se vzděláním. Zatímco ve skupině se základním vzděláním je výskyt alespoň jednoho rizikového faktoru u 94% osob a ve skupině středoškoláků u 83%, tak ve skupině vysokoškoláků pouze u 77%. Očekávaný je i vliv věku, kde lze konstatovat, že s rostoucím věkem roste i výskyt rizikových faktorů. Nezměněný oproti r zůstal i jeden z nejsledovanějších rizikových faktorů, a to podíl 125

126 osob s nadváhou a obézních, který činí 44% ze sledované populace. Obézních lidí tj. s BMI nad 30 je dle výsledků studie v Liberci 9,3%, pokles o 2% oproti roku 1997 je možné hodnotit jako určitou tendenci nikoliv však jako statisticky významný pokles. Hypotéza č. 2: subjektivně vnímaný zdravotní stav lidí a jeho rozdíly v sociálních a věkových skupinách zůstaly stejné. Od roku 1997 došlo k nárůstu osob hodnotících svůj zdravotní stav jako dobrý o 7%, celkově je tak se svým zdravím spokojeno 60% obyvatel. Naopak jako špatný hodnotí dlouhodobě svůj zdravotní stav 2% respondentů. Hůře hodnotí svůj zdravotní stav osoby se základním vzděláním, osoby v nižší příjmové skupině a staré osoby v roce 2005 stejně jako v roce Lze tedy konstatovat, že nulová hypotéza č. 2 platí pouze z poloviny, tj. potvrdila se v případě nezměněných rozdílů ve vnímání zdraví mezi různými sociálními skupinami, naopak nulová hypotéza je vyvrácena při hodnocení celkového vývoje subjektivního vnímání zdravotního stavu. Hypotéza č. 3: kuřáctví u mužů a žen je stále na stejné úrovni, tělesná aktivita se nezvýšila, BMI se nemění. Při potvrzování či vyvracení této hypotézy je nutné individuálně posoudit její jednotlivé části. První z nich je prevalence kuřáctví. Zde můžeme konstatovat, že od roku 1997 došlo ke statisticky nevýznamnému poklesu kouření o 4%, přesto celková úroveň 37% kuřáků v populaci je i nadále velmi vysoká a nezastíní ji ani další pozitivní fakt, a sice, že oproti roku 1997 byl v roce 2005 mezi kuřáky větší podíl těch, kteří kouří pouze 1 10 cigaret denně a naopak menší podíl těch, kteří kouří více než 20 cigaret denně, tj. kouří méně lidí a ti kouří v průměru méně cigaret. Významným zjištěním je opět potvrzený fakt vlivu vzdělání na kouření se vzrůstajícím vzděláním podíl kuřáků klesá. Na základě těchto faktů je nulová hypotéza v části týkající se kouření tedy vyvrácena Druhou částí hypotézy č. 3, kterou jsme šetřením potvrzovali či vyvraceli, je úroveň resp. frekvence tělesné aktivity, kterou jsme posuzovali nejen podle volného času stráveného tělesnou aktivitou, ale i podle času stráveného u televize, PC či v restauračním zařízení. Základním zjištěním při potvrzení či vyvracení této části nulové hypotézy je fakt, že od roku 1997 došlo k poklesu osob trávících více jak 7 hodin volného času týdně pobytem v přírodě, na procházkách, prací na zahrádkách, či jinou tělesnou aktivitou o 8%. Tento fakt sám o sobě tedy potvrzuje posuzovanou část nulové hypotézy, tj. tělesná aktivita ve volném času se od roku 1997 nezvýšila, naopak došlo k jejímu snížení.vysvětlení dává nárůst pasivního trávení volného času u TV či PC a v restauracích. Významným způsobem do trávení volného času opět zasahuje vzdělání, čím je vyšší, tím je více stráveného volného času tělesnou aktivitou. Dalším faktorem, který ovlivňuje trávení volného času, je způsob bydlení. Obyvatele oblastí s převážně bytovými domy na rozdíl obyvatel z oblastí rodinných domů tráví více volného času u TV či PC a méně času tělesnou aktivitou a pobytem v přírodě. Pokud se týká třetí části sledované hypotézy, tj. BMI, lze konstatovat, že procento lidí s nadváhou zůstalo stejné, tj. 44%. K minimálnímu poklesu, statisticky nevýznamnému, došlo u obézních lidí s BMI nad 30, a to o necelá 2%, z 11,1% v roce 1997 na 9,3% v roce Nulovou hypotézu č. 3 tak lze v tomto případě opět potvrdit. Hypotéza č. 4: lékaři primární zdravotní péče se otázkami prevence zabývají stejně málo jako v polovině 90 let. Celkově navštívilo lékaře v posledních třech letech 88,9% respondentů. Pozitivní na této skutečnosti je, že oproti minulému šetření statisticky významně vzrostl počet návštěv z důvodu preventivní péče, tj. přeneseně vzrostlo i uvědomění významu prevence a osobní odpovědnosti za své vlastní zdraví. Zajímavým zjištěním je, že vliv na vyhledání lékařské péče měl zejména ekonomický status respondentů, lidé s nejvyššími příjmy ji vyhledávali při akutním onemocnění nejméně často a naopak čerpali největší podíl preventivní péče. V průběhu návštěv u lékaře bez ohledu na důvod návštěvy, ať už jím bylo akutní onemocnění, 126

127 preventivní prohlídky, očkování, či ostatní důvody, byly primárně preventivní aktivity oproti roku 1997 zastoupeny ve významně vyšší míře a to jak celkově, tak zejména u osob s rizikovými faktory. Toto tvrzení dokládá i zjištění, že cílenou radu lékaře směřující do některé z oblastí primární prevence, změny životního stylu a předcházení nemocí dostalo v roce 2005 o 15% více respondentů než v roce Na základě zhodnocení výsledků šetření lze tedy konstatovat, že nulová hypotéza č. 4 je vyvrácena. Závěry a doporučení Výskyt zdravotně rizikových faktorů jako nezdravý životní styl, způsob výživy či genetické riziko se v období 1997 až 2005 nezměnil. 84% populace města Liberec má alespoň jeden ze sledovaných zdravotně rizikových faktorů. Z toho pro realizaci zdravotní politiky kraje mimo jiné vyplývá, že nelze bezprostředně očekávat ani významný pokles incidence rozhodujících resp. dominantních kardiovaskulárních onemocnění a nádorů podmíněných těmito determinantami. Přetrvává vysoký podíl lidí s nadváhou, pouze minimálně, statisticky nevýznamně poklesl počet kuřáků, statisticky významně narostlo pasivní trávení volného času, a zároveň došlo i k 8% poklesu počtu osob trávících volný čas tělesnou aktivitou. Uvedené rizikové faktory jsou na základě popsaného vývoje zároveň prioritami, na které by se měly orientovat aktivity Zdravotní politiky Libereckého kraje. Dominantním faktorem, který určuje rozšíření rizikových faktorů z oblasti životního stylu se ukázalo vzdělání. Úloze vzdělání by tedy v primárně preventivních aktivitách měla být věnována významně větší pozornost než doposud. Ať už zdůrazňováním potenciálu, který vzdělání samo o sobě má v ovlivnění zdraví, nebo i lepším využitím vzdělávacího procesu v prohlubování zdravotní gramotnosti. Došlo k posunu vnímání sebe sama a svého zdraví. 60% liberecké populace hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý, což je o 7% více než v roce Vzhledem k tomu, že kromě starších lidí přetrvává spíše negativní hodnocení zdravotního stavu u lidí s nižšími příjmy a nižším vzděláním, lze nárůst pozitivního hodnocení zdravotního stavu přičíst i celkovému zlepšení sociálně ekonomické situace, ke kterému nepochybně v uplynulých letech došlo. Vliv sociálně ekonomického statusu, pozorovaný již u vzdělání, se ukázal i u dalších faktorů: V oblastech s vyšším standardem bydlení je menší podíl lidí s nadváhou i kuřáků než v oblastech s nižším standardem bydlení. Lidé s vyššími příjmy využívají více preventivní péče než lidé s nízkými příjmy. Lidé s vyšším standardem bydlení a s vyššími příjmy se věnují tělesné aktivitě o svém volném čase více než lidé s nižšími příjmy a nižším standardem bydlení. Z toho vyplývá, že sociálně ekonomický dopad spojený s jakoukoliv aktivitou ve společnosti, je nutné posuzovat i z hlediska jeho vlivu na zdraví a zdravotní determinanty. Totéž platí ale i opačně, tj. intervence v oblasti podpory zdraví a životního stylu by měly být posuzovány i z hlediska jejich dopadu do kvality života. Zároveň se ale také ukazuje, že zatímco oblast životního stylu je spojována se zdravotním stavem již zcela automaticky, tak povědomí o vlivu socioekonomických faktorů na zdraví je obecně nízké, a že je tedy nutné nejprve tento faktor náležitě etablovat. Ne vždy však sociálně ekonomický status a výše příjmů hrají jednoznačně pozitivní roli v ovlivňování zdraví. Ukazuje se, že závisí i na nastavení systému zdravotní péče. Pod hrozbou případné ekonomické ztráty při pracovní neschopnosti lidé s nejvyššími příjmy navštěvují lékaře v případě akutního onemocnění méně než lidé s nízkými příjmy. Kromě výchovy a vzdělávání ke zdraví je tedy nutné zvažovat i nastavení systému zdravotní péče, který by neměl vedlejším ekonomickým ani jiným tlakem jít proti zdraví lidí. V období permanentní transformace zdravotnictví bychom na to neměli zapomínat. Primární zdravotní péče, zejména praktičtí lékaři, představuje významný potenciál primární prevence. O výši tohoto potenciálu svědčí zjištěná a dlouhodobě neměnná 127

128 očekávání, kdy 91% respondentů očekává od svého lékaře aktivní přístup k prevenci, 80% respondentů se domnívá, že lékaři primární péče mohou ovlivnit jejich životní styl (oba údaje shodné i v roce 1997). Zejména však o tomto potenciálu svědčí úroveň a statisticky významný nárůst osob, které navštívily lékaře z důvodu preventivní péče 68% respondentů. Lékaři primární péče zlepšili oproti roku 1997 svůj přístup k primární prevenci. Ve větší míře měří krevní tlak, váží pacienta a poskytují cílenou radu směřující do některé z oblastí primární prevence, změny životního stylu a předcházení nemocem, a to jak celkově tak zejména u pacientů s rizikovými faktory. Přes uvedené zlepšení přístupu k primární prevenci není potenciál primární péče optimálně využit. Přestože se zvýšil počet cílených rad a primárně preventivních úkonů, jejich kvantitativní úroveň je stále nízká. Lékaři hovořili na téma kouření, tělesná aktivita, výživa pouze s 1/3 pacientů, zcela mimo jejich zájem byl stres, alkohol a drogy. Cílenou radu dostalo pouze 55% respondentů s alespoň jedním rizikovým faktorem resp. 60% respondentů s kombinací více faktorů. Rady, byť cílené, měly nízkou efektivitu. Pouze 52% respondentů, kteří cílenou radu dostali změnilo svůj životní styl, navíc se v tomto ukazateli jedná o pokles oproti roku Zjištění ukazující tento nevyužitý potenciál primární prevence v práci praktických lékařů by měla být základem a novým směrem aktivit zdravotní politiky Libereckého kraje v oblasti primární péče a to zejména: - užším zapojením praktických lékařů do práce Pracovní skupiny pro realizaci Zdravotní politiky Libereckého kraje, - důrazem na pre- i postgraduální vzdělávání a trénink PL v oblasti podpory zdraví, - ověřováním efektivity postupů využívaných PL v oblasti podpory zdraví, - širším využitím služeb, které v oblasti podpory zdraví vykonávají specialisté. Čerpání zdravotní péče je trvale vysoké. O tom vypovídá i následující zjištění: Lékaře navštívilo v posledních třech letech 89% respondentů, což je o 4% více než v roce Svědčí to mimo jiné zřejmě i o nízkém zastoupení takových složek základní zdravotní péče jako je sebepéče, dobrovolnická, vzájemná a domácí péče. Zdravotní politika kraje by se tedy měla zaměřit také na systémovou podporu těchto typů zdravotní péče. S ohledem na rozsah studie jsou zde prezentovány pouze vybrané výsledky, diskuse i závěry, kompletní studie je k dispozici na či přímo u autora. 128

129 Životné podmienky a zdravie, VPLYV PASÍVNEHO FAJČENIA V RODINE NA TELESNÉ A DUŠEVNÉ ZDRAVIE MATIEK 1 Ľ. Sobotová 1, Y.H. Liu 2,3,4, A. Burakoff 2, J. Jurkovičová 1, Z. Štefániková, 1 Ľ. Ševčíková 1, M. Weitzman 2,3,4 1 Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava 2 Department of Pediatrics, NYU School of Medicine, New Bellevue, New York, USA 3 Institute for Community Health and Research, NYU School of Medicine, New York, USA 4 The AAP Julius B. Richmond Center of Excellence, USA Úvod Nepriaznivé dôsledky fajčenia na zdravie človeka sú dnes už dostatočne známe a rozsiahlymi štúdiami dokázané (1 5). Konzumácia tabaku vážne ohrozuje zdravie fajčiarov a osôb žijúcich v ich blízkosti a skracuje priemerný vek obyvateľstva. Príčinou je približne dráždivých chemických zlúčenín v tabakovom dyme, asi 100 kancerogénnych látok, oxid uhoľnatý (CO) a nikotín obsiahnuté v cigaretovom dyme. Choroby vznikajúce v súvislosti s fajčením sa označujú termínom Smoking related diseases ( Ochorenia so vzťahom k fajčeniu ). Patria k nim nádory (pier, hrdla, pažeráka, hrubého čreva, obličiek, močového mechúra, pečene, pľúc), nenádorové ochorenia dýchacieho systému, srdcovocievne ochorenia a veľa ďalších ochorení postihujúcich najrozličnejšie orgánové systémy, ktoré zvyšujú morbiditu, mortalitu, skracujú život a zhoršujú kvalitu života. Fajčenie však ohrozuje aj nefajčiarov. K dispozícii je dnes už dostatok štúdií, ktoré poukazujú na zhubné následky pasívneho fajčenia (6 9). Riziko pasívneho fajčenia spočíva v tom, že pasívny fajčiar vdychuje vedľajší prúd dymu bez filtra a vdychuje asi 400 nebezpečných chemických látok (1). Pasívne fajčenie sa veľmi často uvádza ako predisponujúci faktor pre vznik poškodenia ľudského organizmu. Medzi dokázané riziká patria najmä opakované zápaly horných a dolných dýchacích ciest, zhoršenie a vyvolávanie alergických prejavov u predisponovaných jedincov, zníženie funkcie dýchacích ciest, opakovaný kašeľ, rakovina pľúc, zvýšenie rizika kardiovaskulárnych ochorení (vrátane infarktu myokardu), syndróm náhleho úmrtia dojčiat (SIDS), zníženie pôrodnej hmotnosti s možným vplyvom na ďalší vývoj dieťaťa, obezity a psychosociálnych následkov u detí narodených aktívne a pasívne fajčiacim matkám (1, 2, 4 7, 9 11). Nezanedbateľné sú aj ekonomické straty, týkajúce sa zvýšených nákladov na liečbu, sociálnych dávok a iných následkov (12). Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je dnes na svete účinkom pasívneho fajčenia v domácnosti vystavených 700 miliónov detí spolu so svojimi matkami (1, 2, 5, 6). 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantov VEGA MŠ SR a SAV č. 1/4274/07 SR), Flight Attendant Medical Research Institute a NIH #P60MD (USA) 129

130 Cieľ Cieľom štúdie bolo porovnať fyzické a mentálne zdravie nefajčiacich matiek žijúcich v jednej domácnosti s fajčiarmi a s nefajčiarmi na reprezentatívnom súbore v USA a preskúmať možnosti rozšírenia štúdie na populáciu v Slovenskej republike. Súbor a metódy Uvedená štúdia vychádza z projektu MEPS (Medical Expenditure Panel Survey, USA) , Household Component (13) Projekt spracováva národné reprezentatívne údaje získané na základe dotazníkov vypĺňaných matkami. Tento prieskum sa v USA robí každoročne od roku 1996 u civilného neinštitucionalizovaného obyvateľstva. Školení spravodajcovia vypĺňajú dotazníky priamo v bytoch, tzv. CAPI technológiou (za pomoci počítača). Spracovávajú sa osobné údaje, údaje o sociálno-ekonomickom stave, zdravotnom stave, zdravotnej starostlivosti a iné. Od roku 2000 sa zisťujú aj údaje o fajčení jednotlivcov v domácnosti otázkou Fajčíte?. Prehľad zisťovaných údajov (vek, rasa/etnikum, rodinný stav, vzdelanie, zamestnanie, miera chudoby, región, bývanie v meste alebo na vidieku a stupeň fyzickej aktivity) uvádzame v tab. 1. Vek matiek sme rozdelili do kategórií < 20 rokov, rokov, 34 rokov. Rozdelenie podľa rasy/etnika bolo: belosi (nehispánci), černosi (nehispánci), hispánci, aziati a iní. Vzdelanie matiek sme klasifikovali ako < 12 rokov školského vzdelania, ukončené stredoškolské, ukončené bakalárske a vyššie vzdelanie. Rozdelenie podľa regiónov rešpektovalo oficiálne rozdelenie podľa amerického úradu pre sčítanie obyvateľstva (United States Census Bureau): severovýchod, stredozápad, juh a západ. Rodinný stav sme klasifikovali ako vydatá a nevydatá (slobodná, rozvedená, vdova, žijúca s druhom/družkou), zamestnanie ako zamestnaná a nezamestnaná, fyzickú aktivitu ako áno (aspoň pol hodiny fyzickej aktivity najmenej tri krát týždenne) a nie. Podľa miery chudoby sme matky rozdelili na žijúce pod hranicou chudoby a žijúce na hranici a nad 125% americkej hranice chudoby (tab. 1). Sledovali sme súbor nefajčiacich matiek s deťmi do 18 rokov žijúcich v domácnosti s dospelými fajčiarmi (n = 3 344), alebo bez nich (n = ). Mentálne (MCS) a telesné zdravie (PCS) matiek sme objektivizovali pomocou validizovaného a široko využívaného dotazníka Medical Outcomes Short Form-12 (SF-12) Physical Component Scale (PCS) and Mental Component Scale (MCS). Ide o 12-položkovú škálu na zisťovanie úrovne zdravia a pohody u respondentov pomocou subjektívneho hodnotenia (14). Skórovanie je od 0 100, vyššie skóre zodpovedá lepšiemu zdraviu a pohode. Priemerné skóre závisí od veku a pohlavia, ale existuje štandardný priemer pre americkú populáciu (priemerné skóre 50 ± smerodajná odchýlka = 10). Priemerné MCS (52,89) a PCS (50,46) skóre v našom súbore nefajčiacich matiek sme použili ako závislú premennú pri logistickej regresii a ako hranicu indikujúcu vyššiu a nižšiu kvalitu mentálneho a telesného zdravia a pohody. Na štatistické spracovanie údajov sme použili bivariačnú a multivariačnú analýzu a programy SPSS15 a SUDAAN. Výsledky a diskusia Z nášho súboru nefajčiacich matiek s deťmi do 18 rokov, žilo v domácnosti s dospelými fajčiarmi matiek (18,4 %). Iba s jedným fajčiarom v domácnosti žilo 13,5 % matiek, 4,9% žilo s dvoma alebo viacerými dospelými fajčiarmi (3,8 % s dvoma fajčiarmi, 1,1 % s tromi a viacerými fajčiarmi. V 24,4 % domácností s dospelými fajčiarmi žilo 3 a viac detí. Pri bivariantnej analýze zisťovaných údajov (vek, rasa/etnikum, rodinný stav, vzdelanie, zamestnanie, miera chudoby, región, bývanie v meste alebo na vidieku a stupeň fyzickej aktivity, fajčenie v domácnosti) s veľkosťou skóre mentálneho (MCS) a telesného 130

131 zdravia (PCS) matiek nachádzame signifikantné súvislosti (obr. 1). Pozorujeme zhoršenie telesného a mentálneho zdravia u nefajčiacich matiek žijúcich s fajčiarmi (p < 0,001). S počtom fajčiarov v domácnosti sa skóre telesného a duševného zdravia a pohody postupne zhoršuje (p < 0,001) (obr. 1, 2) Tab. 1. Vzťahy medzi jednotlivými premennými a priemermi skóre MCS a PCS u nefajčiacich matiek v USA, Medical Expenditure Panel Survey , N = (nevážené), bivariantná analýza Premenná (matka) Vek < 20 rokov rokov 35rokov Rasa/etnikum Belosi (nehispánci) Černosi (nehispánci) Hispánci Aziati (nehispánci) Iní Rodinný stav Vydatá Nevydatá Vzdelanie matky < 12 rokov Stredoškolské Ukončené stredoškolské Bakalárske a vyššie Zamestnanie matky Áno Nie Miera chudoby < 125 % hranice chudoby 125 % hranice chudoby Región Severovýchod Stredozápad Juh Západ Mesto/vidiek Mestská oblasť Vidiecka oblasť Fajčiar v domácnosti Áno Nie Počet fajčiarov v domácnosti Fyzická aktivita Áno N (nevážené) MCS (priemer) 50,92 50,21 50,62 50,62 50,38 49,78 51,74 48,03 50,96 48,99 48,87 50, ,54 50,64 49,94 48,3 50,89 50,57 50,84 50,43 50,08 50,51 50,22 49,56 50,65 50,65 49,65 49,45 50,97 49,88 SE p-hodnota PCS (priemer) 1,12 0,15 0,12 0,13 0,24 0,19 0,39 0,93 0,23 0,11 0,23 0,17 0,14 0,28 0,11 0,18 0,22 0,10 0,28 0,20 0,16 0,20 0,11 0,22 0,23 0,11 0,11 0,25 0,85 0,12 0,14 0,07 <0,001 51,91 53,55 52,49 53,39 51,92 52,39 52,12 50,28 <0,001 53,29 51,73 <0,001 50,97 52,51 53,41 54,48 <0,001 53,26 51,77 <0,001 50,61 53,34 <0,001 53,30 53,13 52,63 52,74 0,07 53,03 52,20 <0,001 51,97 53,08 <0,001 53,08 52,19 50,45 <0,001 53,77 51,90 SE p-hodnota 0,71 0,11 0,11 0,11 0,21 0,16 0,34 0,95 0,09 0,16 0,21 0,15 0,12 0,20 0,08 0,17 0,20 0,08 0,17 0,12 0,14 0,15 0,09 0,19 0,20 0,09 0,09 0,22 0,78 0,10 0,11 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Nie Legenda: MCS škála mentálneho zdravia; PCS škála fyzického zdravia; SE stredná chyba aritmetického priemeru bivariantná analýza Studentov t-test a ANOVA Uvedené súvislosti sme podrobnejšie sledovali pomocou multivariačnej analýzy (mnohonásobná logistická regresia) (obr. 1, 2). 131

132 Prítomnosť dospelých fajčiarov v domácnosti 0,81 0,73 0,99 1 0,89 0,80 0,99 1 PCS p < 0,001 aspoň 1 fajčiar bez fajčiara MCS p = 0,03 0 0,5 1 1,5 Adjustované odds ratio pre priemer PCS a MCS Obr. 1. Výsledky multivariačnej analýzy (adjustované odds ratio adjustované na vek, rasu/etnikum, vzdelanie, zamestnanie, mesto/vidiek, región, mieru chudoby) pre priemer skóre MCS a PCS u nefajčiacich matiek žijúcich s fajčiarmi v USA (n = ) Počet dospelých fajčiarov v domácnosti 0,61 0,93 0,75 PCS 0,73 0,92 p < 0,001 0,82 min. 2 dospelí fajčiari 1 1 dospelý fajčiar 0,68 1,04 0,84 0,80 1,01 0,9 1 bez fajčiara MCS p = 0,07 0 0,5 1 1,5 Adjustované odds ratio pre priemer PCS a MCS Obr. 2. Výsledky multivariačnej analýzy (adjustované odds ratio adjustované na vek, rasu/etnikum, vzdelanie, zamestnanie, mesto/vidiek, región, mieru chudoby) pre priemer skóre MCS a PCS u nefajčiacich matiek žijúcich s fajčiarmi v USA (n = ) 132

133 Aj po adjustácii na vek, rasu/etnikum, vzdelanie, zamestnanie matky, mieru chudoby, región, bývanie v meste alebo na vidieku, bola prítomnosť aspoň jedného dospelého fajčiara v domácnosti spojená so signifikantným poklesom skóre mentálneho (MCS OR 0,89, 95% IS = 0,80-0,99) ako aj telesného zdravia a pohody (PCS OR 0,81, 95% IS = 0,73-0,90) (tab. 2). S počtom fajčiarov v domácnosti sa postupne zhoršuje hlavne skóre telesného zdravia (p < 0,001). Skóre mentálneho zdravia sa znižuje tiež, ale na hranici významnosti (p = 0,07) (obr. 1, 2). Výsledky našej štúdie sú ojedinelé vzhľadom na to, že je veľmi málo publikácií zaoberajúcimi sa pasívnym fajčením matiek a jeho vplyvom na mentálne zdravie. Nemôžme však vylúčiť dôsledky pobytu s fajčiarom ako takým, ako aj iné skresľujúce faktory, uplatňujúce sa v štúdii. Potrebná je objektivizácia expozície fajčenia v domácnosti (stanovenie kotinínu v sére alebo v moči), ktorú, žiaľ, vzhľadom na pôvod dát nemôžme uskutočniť (15). Plánujeme uskutočniť podobnú štúdiu s názvom Zdravie matiek a detí vo vzťahu k expozícii fajčeniu v domácnosti v SR aj v našich podmienkach na Slovensku s cieľom získať komparabilné výsledky, rozšíriť sledovanú populáciu na fajčiace a nefajčiace matky žijúce v jednej domácnosti s fajčiarmi a nefajčiarmi a objektivizovať expozíciu fajčeniu stanovením kotinínu v moči. Štúdia sa uskutoční v spolupráci s New York University School of Medicine, II. detskou klinikou, II. gynekologicko-pôrodníckou klinikou LFUK v Bratislave, vybranými RÚVZ (Komárno, Bratislava, Čadca, Prešov, Nitra, Banská Bystrica) a Oddelením bioaktívnych látok a nutričného skríningu, SZU v Bratislave. Mentálne (MCS) a telesné (PCS) zdravie matiek objektivizujeme pomocou identického dotazníka Medical Outcomes Short Form-12 (SF-12) v slovenskej verzii ( Vaše zdravie a pohoda ) a pripraveného dotazníka, pomocou ktorého zhodnotíme environmentálne, behaviorálne a psychosociálne faktory v živote matiek Pri hodnotení zdravia detí vo veku od 6 17 rokov vo vzťahu k expozícii fajčeniu v domácnosti použijeme štandardizovaný 13-škálový dotazník CIS (Columbia Impairment Scale) a Behavior Problem Index na zhodnotenie emocionálnych a behaviorálnych funkcií u detí, a všeobecný dotazník pre zhodnotenie zdravotného stavu a životných podmienok detí. Záver V našej štúdii sme zistili zhoršenie telesného a mentálneho zdravia u nefajčiacich matiek žijúcich s fajčiarmi na reprezentatívnom súbore v USA. S počtom fajčiarov v domácnosti sa postupne zhoršuje hlavne skóre telesného zdravia. Skóre mentálneho zdravia a pohody sa tiež zhoršuje, ale na hranici významnosti. Pobyt v jednej domácnosti s fajčiarmi predstavuje významné environmentálne riziko. Závery štúdie z USA uplatníme pri podobnej štúdii, ktorú plánujeme uskutočniť v SR. Literatúra: 1. Redhammer R a kol. Fajčenie a zdravie. Bratislava: Slovak Academic Press, Baška T. Prevencia užívania tabaku u školskej mládeže. Martin: Národná koalícia pre kontrolu tabaku v SR, Jesseniova LF, Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in Lancet, 2003; 362 (9387): Huttova M, Jurkovicova J. The Effects of Smoking in Pregnancy on Mother and Foetus. Prakt Gynek, 2001; 8(2): Rovný I, Ochaba R, Bielik I, Avdičová M, Bobrovská M, Bruteničová E, Hamade J, Kavcová E, Kimáková T, Kiššová L, Némethová D, Salamonová M, Tóth K, Turčanová E. Prevencia závislostí a fajčenia tabaku. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, Národné monitorovacie centrum pre drogy, Kavcová E, Rozborilová E, Krištúfek P, Beržinec P, Solovič I, Chovan L, Szárazová M, Paulovič J, Maďar R, Redhammer R, Rovný I, Drímalová M, Ochaba R. Návrh smerníc pre optimálne intervencie a liečbu nikotínovej závislosti v SR. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi III. Eds. Kavcová E, Szárazová M. Martin: Jesseniova LF, Beriss, 2004:

134 7. U.S. Department of Health and Human Services The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Nakata A, Takahashi M, Ikeda T, Hojou M, Nigam J, Swanson N. Active and passive smoking and depression among Japanese workers. Prev Med, 2008; 46(5): Besaratinia A, Pfeifer GP. Second-hand smoke and human lung cancer. Lancet Oncology, 2008; 9(7): DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics, 2004; 113(4): Weitzman M, Cook S, Auinger P, Florin TA, Daniels S, Nguyen M, Winickoff JP. Tobacco smoke exposure is associated with the metabolic syndrome in adolescents. Circulation, 2005; 112: Cutler-Triggs C, Fryer G, Miyoshi T, Weitzman M. Increased rates and severity of child and adult food insecurity in households with adult smokers. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008; 162(11): Cohen S. Design and Methods of the Medical Expenditure Panel Survey Household Component. MEPS Methodology Report No. 1. AHCPR Pub. No Rockville, Md.: Agency for Health Care Policy and Research, Dostupné na: Ware J Jr, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care, 1996; 34(3): Bloch M, Althabe F, Onyamboko M, et al. Tobacco use and secondhand smoke exposure during pregnancy: An investigative survey of women in 9 developing nations. Am J Publ Health, 2008; 98(10):

135 Životné podmienky a zdravie, 2009 VPLYV FAJČENIA NA OXIDAČNÉ POŠKODENIE DNA U POTKANOV M. Valachovičová, M. Hurbánková, S. Černá, Z. Kováčiková, M. Beňo Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava Úvod Produkty tabakového dymu spôsobujú najväčšie problémy zdravia v súčasnosti. Tabakový dym obsahuje okolo 4800 substancií, 69 dokázaných karcinogénov a množstvo toxických substancií, z ktorých mnohé sú vysoko reaktívne. Dym z cigariet pozostáva z fázy plynnej a časticovej. Cigaretový dym je komplexná zmes, ktorá je zložená z mnohých identifikovaných zložiek, obsahuje oxidanty a rôzne toxické látky, ktoré poškodzujú predovšetkým pľúca. Aktivuje zápalové bunky, ktoré generujú voľné radikály, enzýmy a bioaktívne látky. Rovnováha medzi poškodením a opravou pľúcnych buniek je dôležitým faktorom pri vzniku a rozvoji chorôb vyvolaných cigaretovým dymom (1, 2). Molekula DNA nie je inertná, ako by sa mohlo zdať na základe úvah o stabilnom genóme, ale naopak, je neustále poškodzovaná veľkým množstvom rozmanitých faktorov. Mnohé modifikácie DNA sú celkom náhodné a môžu nastať pri bežných procesoch bunky ako je replikácia, či rekombinácia. Zmeny v DNA sú dôsledkom pôsobenia množstva fyzikálnych a chemických prvkov, z ktorých niektoré sú endogénneho pôvodu, čiže vznikajú ako produkty bunkového metabolizmu, kým iné môžu ohroziť stabilitu štruktúry DNA z vonkajšieho prostredia a teda sú pôvodom exogénne. Výsledky výskumov dokazujú, že oxidačné poškodenie DNA zohráva významnú úlohu pri vzniku a progresii mnohých ochorení. Nahromadenie oxidačných poškodení v bunke prispieva k procesu karcinogenézy, neurodegeneratívnym, kardiovaskulárnym a iným ochoreniam a zúčastňujú sa aj na procese starnutia a bunkovej smrti. Proti toxickému pôsobeniu reaktívnych metabolitov kyslíka má organizmus vybudované ochranné mechanizmy, ktorými buď odstraňuje poškodené miesta DNA, alebo znemožňuje tvorbu voľných radikálov, resp. ak sa už vytvorili, znižujú ich negatívne dôsledky (3). Materiál a metódy V pokuse sme použili samcov Wistar potkanov (Anlab, Praha, Česká republika) s hmotnosťou 153,7 g na začiatku pokusu. Zvieratá sme chovali za štandardných podmienok predpísaných pre chov laboratórnych zvierat. Dostávali konvenčné granulované krmivo ST1 (TOP-Dovo, Dubové, Slovenská republika) a pitnú vodu ad libitum. Pri inhalácii cigaretového dymu boli zvieratá umiestnené v špeciálnej inhalačnej komore (Tobacco and Health Research Institute THRI, Lexington, KY, USA), do ktorej sa čerpadlom vháňal hlavný prúd cigaretového dymu z cigariet typu 1R1 (THRI, Lexington, KY, 135

136 USA). Množstvo prečerpaného dymu sme kontrolovali na základe váženia častíc (total particulate matter TPM) zachytených na filtri typu Cambridge (THRI, Lexington, KY, USA). Zvieratá (n = 6) inhalovali tabakový dym denne okrem sobôt a nedieľ počas 6 mesiacov dve hodiny denne (85 mg TPM /m 3 vzduchu, približne 8 cigariet). Po šiestich mesiacoch sme zvieratá utratili exsangvináciou (prerezaním vena cava caudalis) v i. p. tiopentalovej narkóze (150 mg/1kg). Bronchoalveolárnu laváž (BAL) sme robili modifikovanou metódou podľa Myrvika (4). Pľúca sme premývali 3 x 5 ml výplachového roztoku. Takto získanú lavážnu tekutinu (BALF) sme odstreďovali 10 minút pri 4 C a 400 g. V našej práci sme použili natívnu laváž a sediment BAL buniek (doplnený fyziologickým roztokom na koncentráciu 10 6 buniek/ml). Oxidačné poškodenie u potkanov sme zistili pomocou kométového testu na alveolárnych makrofágoch a TII buniek, ktoré boli izolované z pľúcneho tkaniva. Výsledky Expozícia potenciálnym chemickým mutagénnym a karcinogénnym látkam spúšťa v organizme kaskádu procesov od absorbancie, metabolickej premeny, až po poškodenie cieľových molekúl, vrátane DNA a vznik mutácií. Na sledovanie týchto procesov sa používajú biomarkery s cieľom odhaliť mechanizmus genotoxicity, karcinotoxicity, ako aj individuálnu odpoveď na prítomnosť karcinogénnych látok v organizme. Oxidačný stres v pľúcnom tkanive môže vytvárať superoxidový anión, ktorý sa potom mení na hydrogén peroxid. V prítomnosti železa a tabakového dymu sa pri Haber-Weisovej reakcii vytvárajú hydroxylové radikály, ktoré spôsobujú DNA zlomy. Uvoľnené z pľúc spôsobujú malígne zmeny na epiteloch dýchacích ciest (5). Výsledky subchronického účinku fajčenia na oxidačné poškodenie sú v tab. 1. Tab. 1. Charakteristika súboru a oxidačné poškodenie DNA v exponovanej skupine potkanov, ktorú porovnávame s kontrolnou skupinou Ukazovateľ Kontrola Exponovaná skupina Hmotnosť zvieraťa (g) 395,7 ± 19,3 413 ± 14,4 Hmotnosť pľúc (g) 1,6 ± 0,1 1,3 ± 0,1 Relatívna hmotnosť pľúc 0,0042 ± 0,0003 0, ± 0,00028 Objem BAL 16 ± 1,0 28,3 ± 0,9 Počet AM x ,2 ± 0,8 5,4 ± 0,8 Počet T II x ,1 ± 2,3 3,8 ± 1 DNA zlomy (AU) v AM 49,3 ± 11,7 73,0 ± 12,8** DNA zlomy s oxidovanými purínmi (AU) v AM 66,3 ± 18,6 64,8 ± 15,5 DNA zlomy s oxidovanými pirimidínmi (AU) v AM 71,0 ± 2,0 75,8 ± 14,0 DNA zlomy (AU) v TII 58,5 ± 5,3 59 ± 1,3 DNA zlomy s oxidovanými purínmi (AU) v TII 52,7 ± 10,1 83,7 ± 9,1** DNA zlomy s oxidovanými pyrimidínmi (AU) v TII 60,0 ± 16,7 84,8 ± 1,9** Výsledky sú priemery ± SEM; ** P< 0,001 AM alveolárne makrofágy; TI I T2 bunky; AU arbitrálne jednotky, BAL bronchoalveolárna laváž Zistili sme signikantné zvýšenie DNA poškodenia zlomov v alveolárnych makrofágoch v exponovanej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou. U DNA zlomov s oxidovanými purínmi a pyrimidínmi z alveolárnych makrofágoch sa nezistil žiaden štatisticky významný rozdiel medzi exponovanou skupinou v porovaní s kontrolnou skupinou. Pri stanovení DNA poškodenia pomocou kométového testu sme zistili signifikantne zvýšené hodnoty v DNA zlomoch s oxidovanými purínmi a pyrimidínmi v exponovanej skupine v porovnaní s kontrolou. 136

137 Záver Z výsledkov vyplýva, že exponovaná skupina potkanov má zvýšené oxidačné poškodenie v porovnaní s kontrolnou skupinou. Literatúra: 1. World Health Organisation, Tobacco or health: a global status report, Geneva: WHO, Aufderheide M. Artificially Generated Cigarette Smoke a Model for Studying Komplex Atmospheres. Fraunhofer ITEM News Report. Ed. Dillitzer A and Straudi A, Hannover, Germany, 2005; January: Wiesmuller L, Ford JM, Schiestl RH. DNA damage, repair and diseases: J Biomed Biotechnol, 2002; 2: Myrvik QN, Leake ES, Fariss B. Studies on pulmonary alveolar macrophages from the normal rabbit. A technique to procedure them in a high state of purity. J. Immunol, 1961; 86: Gardner D et al. Toxicology of the Lung. Taylor & Francis, 2007:

138 Životné podmienky a zdravie, 2009 MARKERY KARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA V ZDRAVEJ POPULÁCII VO VZŤAHU K VÝŽIVE M. Valachovičová 1, M. Kudláčková 1, K. Babinská 2, P. Blažíček 3, V. Spustová 1 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava 2 Fyziologický ústav Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Bratislava 3 Alpha Medical, Bratislava Úvod Pravidelná a dostatočná konzumácia ovocia a zeleniny, celozrnných výrobkov, strukovín, rastlinných olejov a olejnatých semien bohatých na antioxidačné vitamíny, stopové prvky, flavonoidy, komplexné sacharidy, vlákninu, mono- a polynenasýtené mastné kyseliny, spolu so zdravým životným štýlom, sú ochranou voči degeneratívnym ochoreniam (1, 2, 4, 5). Uvedené potravinové komodity sú rozhodujúcimi komponentmi vegetariánskeho stravovania. Toto stravovanie má na druhej strane relatívne nízky alebo žiaden obsah saturovaných mastných kyselín, n-3 mastných kyselín, vitamínu D, jódu a vitamínu B 12. Vstrebávanie kalcia, zinku a železa je inhibované komponentmi rastlinnej stravy (1, 2, 3, 4). Rozdielny príjem nutrientov u vegetariánov v porovnaní s bežnou populáciou môže mať priaznivý i nepriaznivý vplyv na výživu a zdravie vegetariánov. Prevenciou voči rizikám vegánskeho stravovania alebo nevyváženého vegetariánskeho stravovania je suplementácia, aby sa doplnili v strave chýbajúce živiny. V našej štúdii vyhodnocujeme rizikové parametre kardiovaskulárneho ochorenia v dvoch skupinách s rozdielnym typom stravovania (vegetariáni vs. nevegetariáni) v závislosti od veku. Subjekty a metódy Náhodne vybraná skupina subjektívne zdravých 400 dospelých nefajčiarov vo veku rokov (dobrovoľníci z epidemiologickej štúdie Zdravotné benefity a riziká vegetariánskeho stravovania) boli rozdelení do dvoch skupín podľa typu stravovania. Prvá skupina sa skladala zo 197 dlhodobých lakto-ovo-vegetariánov, ktorí konzumujú rastlinnú stravu, mliečne výrobky a vajcia. Kontrolná skupina sa skladala s bežnej populácie v počte 203 probandov s tradičným zmiešaným stravovaním. Charakteristiku skupín prezentujeme v tab. 1. Všetci probandi boli z jedného regiónu Bratislava a okolie. Mali približne rovnakú fyzickú aktivitu (duševná práca, žiaden šport). Krv sa odoberala nalačno štandardným spôsobom. Celkový cholesterol, HDLcholesterol, triacylglyceroly a glukóza sa stanovili štandardnými laboratórnymi metódami automatickým analyzátorom Vitros 250 (Johson & Johnson, USA). Obsah LDL-cholesterolu sme vypočítali podľa Friedewalda. Z podielu celkového a HDL-cholesterolu sme vypočítali aterogenný index. Koncentrácie inzulínu v sére sa stanovovali elektrochemiluminiscenčnou metódou (Roche Elecsys Insulin Test). Hodnoty inzulínovej rezistencie IR (HOMA) sa 138

139 vypočítali z koncentrácií glukózy a inzulínu; IR (HOMA) = inzulín x glukóza / 22,5 (6). Koncentrácie HS CRP (vysoko senzitívny C-reaktívny proteín) sa stanovovali imunoturbidimetrickou metódou Randox testom vysokej senzitivity (Randox, UK). Príjem vitamínov, minerálov a stopových prvkov bol len v prirodzenej forme, bez suplementácie. Na štatistické vyhodnotenie sme použili Studentov t-test. Tab. 1. Charakteristika skupín Vegetariáni Nevegetariáni n (muži + ženy) 197 ( ) 203 ( ) Vekové rozpätie (r) Priemerný vek (r) 44,2 ± 1,1 44,0 ± 1,1 Body mass index (kg/m 2 ) 22,6 ± 0,2 * 24,6 ± 0,2 Doba vegetariánstva 9,63 ± 0,33 - Výsledky sú priemery ± SEM; * p <0,001 Stravovací režim sme zisťovali výživovým dotazníkom. Dotazník obsahoval 146 jednotlivých potravín, potravinových skupín a receptov. Probandi odpovedali na frekvenciu kozumácie 4 kategóriami: takmer nikdy, x-krát mesačne, x-krát týždenne, x-krát denne. Údaje sme po kvantitatívnom skompletizovaní konzumácie spracovali na denný príjem energie, makro- a mikronutrientov programom Výživa, ktorý obsahuje potravinovú banku dát Výskumného ústavu potravinárskeho v Bratislave. Výsledky a diskusia Celkový cholesterol, LDL-cholesterol, triacylglyceroly a aterogenný index (tab. 2) boli významne nižšie u vegetariánov s nízkym výskytom rizikových hodnôt. HDL-cholesterol bol signifikantne zvýšený. Konzumácia saturovaných mastných kyselín (živočíšne zdroje) je spojená s hypercholesterolémiou, kým polynenasýtené mastné kyseliny (rastlinné zdroje) majú znižujúci efekt na cholesterol (7). Dietetické dotazníky našich probandov ukázali významne znížený denný príjem tukov, saturovaných mastných kyselín a cholesterolu a významne zvýšený príjem rastlinných tukov, polynenasýtených mastných kyselín, kyseliny linolovej a kyseliny α-linolénovej (tab. 3). Epidemiologické údaje odporúčajú zvýšenú konzumáciu vlákniny, pretože znižuje riziká kardiovaskulárnych ochorení. Rozpustná i nerozpustná vláknina redukuje hodnoty celkového a LDL-cholesterolu. Rastlinná potrava, ako celozrnné výrobky, strukoviny, ovocie, zelenina a rôzne typy orechov, sú veľmi dobrými zdrojmi vlákniny. Okrem vlákniny aj ďalšie zložky rastlinnej stravy sú schopné redukovať kardiovaskulárne riziko (saponíny v strukovinách, rastlinné proteíny, antioxidačné nutrienty vitamíny C, E, β-karotén, selén, polyfenoly, flavonoidy, oriešky) (8, 9). Z experimentálnych štúdií je známe, že bezcholesterolová diéta obsahujúca kazeín alebo iné živočíšne proteíny indukuje vzostup koncentrácií celkového a LDL-cholesterolu v plazme, čomu možno predísť použitím rastlinného proteínu, napr. sójového (10). Pri selektívnom zvýšení príjmu len esenciálnych aminokyselín alebo len neesenciálnych aminokyselín sa ukázalo, že hypercholesterolémia je v prvom rade spôsobená esenciálnymi aminokyselinami. Tab. 3 ukazuje, že vegetariáni konzumujú významne viac vlákniny, celozrnných produktov, strukovín, ovocia, zeleniny, orieškov, vitamínu E, vitamínu C, β-karoténu, selénu, rastlinných bielkovín, neesenciálnych aminokyselín arginínu, glycínu a serínu a majú redukovaný príjem esenciálnych aminokyselín metionínu a lyzínu. Vysoko senzitívny C-reaktívny proteín, marker zápalu, predurčuje výskyt infarktu myokardu, mozgovej príhody, periférneho arteriálneho ochorenia a náhlej srdcovej smrti u zdravých osôb, ako aj úmrtia a opakované príhody u pacientov s akútnym alebo chronickým koronárnym ochorením. Vegetariáni majú významne znížené hodnoty HS CRP (tab. 2) bez 139

140 výskytu hodnôt spojených s rizikom. Je to dôsledok vysokej spotreby ovocia a zeleniny (tab. 3), ktoré sú bohatými zdrojmi salicylanov a snáď aj iných protizápalových zložiek (11). Tab. 2. Rizikové kardiovaskulárne parametre a výskyt rizikových hodnôt Vegetariáni Nevegetariáni Celkový cholesterol (mmol/l) 4,49 ± 0,04 * 5,22 ± 0,07 > 5,2 10,1 % 47,2 % > 5,7 1,5 % 30,5 % > 6,2 0 % 15,2 % HDL-cholesterol (mmol/l ) 1,49 ± 0,02 ^ 1,42 ± 0,02 < 0,9 1,0 % 3,0 % < 1,4 40,6 % 49,7 % LDL-cholesterol (mmol/l) 2,47 ± 0,04 * 3,05 ± 0,06 > 3,4 4,0 % 32,0 % Triacylglyceroly (mmol/l) 1,19 ± 0,03 * 1,65 ± 0,07 > 1,9 9,6 % 27,6 % Aterogenný index 3,02 ± 0,05 * 3,70 ± 0,09 > 4 12,6 % 34,4 % C-reaktívny proteín (mg/l) 0,75 ± 0,03 * 1,56 ± 0, ,2 % 46,7 % > 3 0 % 11,8 % Glukóza (mmol/l) 4,81 ± 0,03 ^ 5,06 ± 0,04 > 6,1 0 % 3,9 % Inzulín (mu/l) 4,86 ± 0.10 * 9,83 ± 0,21 > 20 0 % 5,9 % Inzulínová rezistencia (HOMA) 1,04 ± 0,02 * 2,23 ± 0,08 > 3,8 0 % 8,9 % ^ P < 0,01; * P < 0,001 Osoby s prevažnou konzumáciou rastlinnej stravy majú nižšie riziko úmrtia na diabetes v porovnaní s tradičným zmiešaným stravovaním. Komplexné sacharidy s nízkym glykemickým indexom sa pomaly absorbujú a tým priaznivo ovplyvňujú koncentrácie glukózy a inzulínu (12). Hyperinzulinémia a inzulínová rezistencia je súčasť metabolického syndrómu a skorý prejav diabetu 2. typu. Inzulínová rezistencia predurčuje výskyt s vekom spojených ochorení. Významne zvýšený výskyt diabetu 2. typu, hypertenzie a koronárneho ochorenia srdca sa našiel v bežnej populácii s najvyššou inzulínovou odpoveďou za menej ako 15 rokov (13). Výpočet inzulínovej rezistencie IR (HOMA) bol založený na predpoklade, že zdravé osoby vo veku 35 rokov a s normálnou hmotnosťou majú inzulínovú rezistenciu 1 a funkciu beta buniek 100%. V našej prezentovanej štúdii zdraví vegetariáni mali priemerné hodnoty IR (HOMA) 1,04 vs. 2,23 v nevegetariánskej skupine. Vegetariáni konzumujú významne viac celozrnných výrobkov, strukovín, jačmeňa, ovsa, ovocia a zeleniny (tab. 3), ktoré obsahujú komplexné sacharidy a vlákninu. Rastlinné proteíny v porovnaní so živočíšnymi proteínmi majú redukovaný obsah niektorých esenciálnych aminokyselín a zvýšený obsah niektorých neesenciálnych aminokyselín (8). Esenciálne aminokyseliny sú efektívnejšie v uvoľňovaní inzulínu, kým neesenciálne aminokyseliny arginín a prekurzory pyruvátu, sú efektívne v sekrécii glukagónu. Trvalé zvýšenie glukagónovej aktivity (príjmom rastlinných bielkovín) spôsobuje redukciu lipogenézy, tukových zásob, redukciu syntézy cholesterolu a cirkulujúceho LDLcholesterolu a redukciu syntézy triacylglycerolov (14). Priaznivý lipidový profil a nízke hodnoty IR (HOMA) u vegetariánov (tab. 2) môžu byť aj výsledkom zvýšeného príjmu neesenciálnych aminokyselín arginínu, serínu a glycínu a nižšieho príjmu metionínu a lyzínu (tab. 3). 140

141 Tab. 3. Denný príjem vybraných potravinových komodít a nutrientov Vegetariáni Nevegetariáni Celozrnné produkty (g) 189 ± 5 * 48 ± 2 Strukoviny (g) 16,7 ± 0,8* 9,4 ± 0,5 Jačmeň (g) 11,8 ± 0,3 * 0 Ovos (vločky, kaša) (g) 22,5 ± 0,7 * 3,12 ± 0,16 Orechy (g) 28,2 ± 0,9 * 8,0 ± 0,3 Zelenina (g) 215 ± 6 * 71 ± 2 Ovocie (g) 508 ± 9 * 182 ± 4 Celkové tuky (g) 72,9 ± 1,1 * 88,9 ± 1,4 Rastlinné tuky (g) 60,5 ± 1,0 * 32,0 ± 0,6 Saturované mastné kyseliny (g) 18,0 ± 0,3 * 33,8 ± 0,5 Polynenasýtené mastné kyseliny (g) 23,1 ± 0,4 ^ 21,1 ± 0,4 Kyselina linolová (g) 20,2 ± 0,4 ^ 18,7 ± 0,4 Kyselina α-linolénová (g) 1,97 ± 0,06 * 1,56 ± 0,06 Cholesterol (mg) 78 ± 3 * 438 ± 8 Vláknina (g) 38,7 ± 0,4 * 26,6 ± 0,3 Celkové bielkoviny (g) 76,3 ± 0,5 * 92,3 ± 1,0 Rastlinné bielkoviny (g) 58,2 ± 0,4 * 42,7 ± 0,4 Metionín (g) 1,03 ± 0,01 * 1,68 ± 0,03 Lyzín (g) 3,12 ± 0,03 * 4,61 ± 0,06 Arginín (g) 4,39 ± 0,04 * 4,19 ± 0,04 Glycín (g) 3,14 ± 0,04 ^ 2,97 ± 0,05 Serín (g) 3,26 ± 0,04 ^ 3,12 ± 0,03 Vitamín E (mg) 13,4 ± 0,2 ^ 12,4 ± 0,2 Vitamín C (mg) 146 ± 5 * 81 ± 3 β-karotén (mg) 6,17 ± 0,12 * 3,94 ± 0,09 Selén (µg) 113 ± 3 * 64 ± 2 ^ P < 0,01; * P < 0,001 Literatúra: 1. Key TJ, Appleby PN, Rosell MS. Health effects of vegetarian and vegan diets. Proc Nutr Soc, 2006; 65: McCarty MF. Vegan proteins may reduce risk of cancer, obesity, and cardiovascular disease by promoting increased glucagon activity. Med Hypotheses, 1999; 53: Krajcovicova-Kudlackova M. Health risks of alternative nutrition. Klin Biochem Metab, 2001; 9: Leitzmann C. Vegetarian diets, what are the advantages? Forum Nutr, 2005; 57: Rajaram S, Sabaté J. Health benefits of a vegetarian diet. Nutrition, 2000; 16: Mathews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment, insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985; 28: Mattson FH, Grundy SM. Comparison of effects of dietary saturated, monounsaturated, and polyunsaturated fatty acids on plasma lipids and lipoproteins in man. J Lipid Res, 1985; 26: Krajcovicova-Kudlackova M, Babinska K, Valachovičova M. Health benefits and risks of plant proteins. Bratisl Med J, 2005; 106: Krajcovicova-Kudlackova M. Health benefits of plant food. Klin Biochem Metab, 2005; 13: Carroll KK, Kurowska EM. Soy consumption and cholesterol reduction, review of animal and human studies. J Nutr, 1995; 125: Lawrence JR, Peter R, Baxter GJ, Robson J, Graham AB, Paterson JR. Urinary excretion of salicyluric and salicylic acids by non-vegetarians, vegetarians and patients taking low dose aspirin. J Clin Pathol, 2003; 56: Reaven GM. Diet and syndrome X. Curr Atheroscl Rep, 2000; 2:

142 13. Zavaroni I, Bonini L, Gasparini P, Barilli AL, Zuccarelli A, Dall Ag E, Delsignore R, Reaven GM. Hyperinsulinemia in a normal population as a predictor of non-insulin dependent diabetes mellitus, hypertension, and coronary heart disease, the Barilla factory revisited. Metabolism, 1999; 48: Rudling M, Angelin B. Stimulation of rat hepatic low density lipoprotein receptors by glucagon. J Clin Invest, 1993; 91:

143 Životné podmienky a zdravie, 2009 PRÍSPEVOK K MONITORINGU VÝŽIVOVÝCH ZVYKLOSTÍ MLÁDEŽE 1 Z. Štefániková, J. Jurkovičová, Ľ. Ševčíková, Ľ. Sobotová, S. Sekretár, Ľ. Ághová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava Úvod Výživa a výživové správanie sa vo významnej miere podieľajú na celom rade závažných ochorení, ktoré sa dávajú do príčinnej súvislosti s nezdravým životným štýlom a zvyknú sa označovať aj ako tzv. civilizačné ochorenia. Správna výživa je základným predpokladom zdravého vývoja človeka a má veľký podiel na odolnosti organizmu voči chorobám, ovplyvňuje fyzickú aj mentálnu výkonnosť človeka, ako aj dĺžku jeho života. Jednou z hlavných podmienok prevencie a liečby najvýznamnejších ochorení, ako sú kardiovaskulárne, metabolické, nádorové a iné, ktoré postihujú veľké skupiny obyvateľstva, je kvalitatívne a kvantitatívne optimálna výživa, zodpovedajúca najnovším vedeckým poznatkom (3). Cieľ Cieľom našej práce bolo posúdiť kvalitatívne a kvantitatívne charakteristiky výživy vysokoškolských študentov vo vzťahu k vybraným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych chorôb. Súbor a metódy V rokoch sme vyšetrili poslucháčov LFUK: mužov (35,3%) a žien (64,7%). Ide o profesijne homogénny súbor mladých zdravých osôb v priemernom veku 22,43 ± 1,34 roka. U všetkých študentov sme zisťovali základné antropometrické ukazovatele BMI a W/H index štandardnými postupmi, obsah telesného tuku kalipericky zo súčtu 4 kožných rias, digitálnym tlakomerom Omron sme merali systolický a diastolický TK za štandardných podmienok. V menšom súbore študentov (n = 2 643, z toho 893 mužov a žien) sme z kapilárnej krvi analyzovali pomocou automatického prístroja Reflotron krvné lipidy (celkový cholesterol CHOL, triacylglyceroly TAG, HDL-cholesterol); LDL-cholesterol sme vypočítali podľa Friedewalda. Dotazníkovou metódou sme zisťovali frekvenciu konzumácie vybraných potravín a nápojov. Informácie o príjme energie a živín sme získali na základe 24-hodinovej stravovacej anamnézy (recall) a výdaj energie sme vypočítali z 24-hodinového záznamu vykonávaných činností. Keďže nás zaujímalo, či možno identifikovať nejaké charakteristické nutričné chyby, resp. typické vzorce výživového správania u rizikových jedincov, porovnávali sme skupiny 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/4274/07 143

144 študentov so zvýšenou hladinou celkového cholesterolu, zvýšeným TK a nadváhou/obezitou so študentmi v pásme normálnych hodnôt. Medzi hlavné rizikové faktory KVCH patrí fajčenie, preto sme porovnali navzájom aj fajčiacich a nefajčiacich študentov. Zamerali sme sa na potvrdenie rozdielov v režime a pravidelnosti stravovania, v potravinových preferenciách a frekvencii konzumácie vybraných potravín, v príjme živín a energie, na odchýlky v energetickej bilancii porovnávaných skupín. Výsledky sme štatisticky spracovali s využitím deskriptívnej štatistiky, t-testu, analýzy rozptylov ANOVA a korelačnej analýzy. Výsledky a diskusia Vysokoškolskí študenti, a najmä poslucháči medicíny, predstavujú špecifickú skupinu z hľadiska výživového správania. Ide o skupinu ľudí s relatívne lepšími vedomosťami o nutričnej prevencii a zásadách zdravej výživy v porovnaní s bežnou populáciou, na druhej strane sú to mladí ľudia, väčšinou ekonomicky závislí od svojich rodičoch. Výsledky viacerých štúdií o životnom štýle vysokoškolákov potvrdili, že ich výživa nie je v súlade s odporúčaniami (1 6, 8 10). Analýza frekvencie konzumácie vybraných potravín a potravinových komodít u našich študentov naznačuje relatívne vysoký výskyt závažných nutričných chýb a zároveň významné intersexuálne rozdiely: muži sa významne častejšie než ženy prejedajú pred spánkom, častejšie konzumujú údeniny, potraviny rýchleho občerstvenia, majonézové šaláty, sladené nealkoholické aj alkoholické nápoje. Ženy sa častejšie prehrešujú tým, že nejedia ryby, mliečne produkty a naopak jedia veľa sladkostí. Vysoký podiel mužov aj žien nekonzumuje každý deň ovocie a zeleninu (tab. 1). Tab. 1. Výskyt nutričných chýb vo výžive mužov a žien Ukazovateľ Muži [%] Ženy [%] p Raňajkuje nepravidelne 28,6 25,8 n.s. Druhá večera denne 28,6 9,9 < 0,001 Ryby zriedka/vôbec 50,8 55,7 < 0,01 Údeniny denne/viackrát týždenne 54,4 32,3 < 0,01 Mliečne produkty zriedka/vôbec 13,1 15,8 n.s. Neje ovocie denne 69,0 48,2 < 0,01 Neje zeleninu denne 83,1 69,5 < 0,01 Sladkosti denne 20,1 24,8 < 0,05 Majonézové šaláty takmer denne 18,5 6,9 < 0,01 Potraviny rýchleho občerstvenia denne 12,7 4,7 < 0,001 Sladené nealkoholické nápoje denne 45,5 28,4 < 0,001 Alkoholické nápoje denne 12,4 2,6 < 0,001 Muži majú významne vyšší príjem energie, bielkovín, tukov, vápnika, železa a ďalších živín než ženy (6, 9). Súvisí to s odlišnými potravinovými preferenciami u mužov a žien, čo sa premieta do ich potravinovej skladby. Muži konzumujú významne viac energeticky denzitných potravín (mäso a mäsové výrobky, mliečne produkty, vajcia, tuky a obilninové výrobky) než ženy. Ženy konzumujú viac ovocia a aj cukru (2, 4, 8, 11). Zistené chyby v stravovaní študentov sa zatiaľ výrazne neodrážajú na ich zdraví, priemerné hodnoty antropometrických ukazovateľov mužov i žien (BMI, obsah telesného tuku a WHR) sú v odporúčaných rozpätiach, muži majú normálny a ženy optimálny TK, priemerné hladiny krvných lipidov sú optimálne (tab. 2). Napriek tomu individuálne hodnoty niektorých študentov sú vyššie a možno ich považovať za rizikové. Napríklad 12,5% študentov má nadhmotnosť alebo obezitu podľa výškovo-hmotnostnej kategorizácie (muži BMI 25 kg.m -2, ženy BMI 24 kg.m -2 ). Pri 144

145 hodnotení podľa množstva telesného tuku je v pásme nadhmotnosti/obezity 23% študentov (telesný tuk > 20% muži a > 25% ženy). Rizikové hromadenie tuku v brušnej oblasti (obvod pása > 94 cm muži a > 80 cm ženy) sme zistili u 6% študentov. 4,9% študentov má zvýšený systolický a/alebo diastolický tlak (TK 140/ 90 mmhg). Zvýšené hladiny celkového cholesterolu ( 5 mmol/l) malo 12,7% študentov, zvýšené hladiny triacylglycerolov (> 2,0 mmol/l) sme zistili u 6,1% študentov, zvýšené hladiny LDL-cholesterolu (> 2,5 mmol/l) u 36,9% študentov a nízke hladiny HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l muži a < 1,2 mmol/l ženy) sme zistili u 33,6% študentov. Tab. 2. Vybrané zdravotné ukazovatele mužov a žien Ukazovateľ Muži (n = 1 587) Ženy (n = 2 905) (x ± SD) (x ± SD) p BMI [kg.m -2 ] 23,34 ± 2,7 20,53 ± 2,3 < 0,001 Obvod pása [cm] 84,19 ± 7,8 68,09 ± 6,2 < 0,001 W/H index 0,862 ± 0,055 0,719 ± 0,046 < 0,001 Obsah telesného tuku [%] 13,83 ± 4,7 23,25 ± 4,4 < 0,001 TK systolický [mmhg] 121,92 ± 13,2 105,55 ± 11,7 < 0,001 TK diastolický [mmhg] 71,47 ± 9,4 67,27 ± 8,2 < 0,01 Celkový cholesterol [mmol/l] 3,94 ± 0,78 4,22 ± 0,76 < 0,001 Triacylglyceroly [mmol/l] 1,29± 0,66 1,05± 0,43 < 0,001 HDL-cholesterol [mmol/l] 1,12±0,37 1,41±0,39 < 0,001 LDL-cholesterol [mmol/l] 2,25± 0,77 2,35± 0,71 < 0,01 Študenti s nadhmotnosťou/obezitou (341 mužov a 226 žien) majú horší stravovací režim (nepravidelnosť a vynechávanie raňajok, desiaty a olovrantu) a nižší celkový počet jedál denne než študenti s primeranou hmotnosťou (3,9 ± 1,1 vs 4,1 ± 1,0; p<0,001). Muži s nadváhou/obezitou udávali vyššiu frekvenciu konzumácie mlieka (p < 0,001) a ženy nižšiu frekvenciu konzumácie sladkých nealkoholických nápojov (p < 0,01) než muži a ženy s primeranou hmotnosťou. Pri hodnotení spotrebného koša sme zistili, že muži s nadhmotnosťou/obezitou konzumujú viac hydinového mäsa a výrobkov (92,4 ± 155,0 g vs 70,4 ± 125,0 g; p < 0,05) a majú vyšší celkový príjem nápojov (1 642,8 ± 1032,0 ml vs 1 452,2 ± 975,1 ml; p < 0,01) než muži s normánou hmotnosťou. Ženy s nadhmotnosťou/obezitou tiež konzumujú viac hydinového mäsa a výrobkov (72,3 ± 111,9 g vs 49,7 ± 97,6 g; p < 0,05), ale menej živočíšnych tukov (3,2 ± 5,5 g vs 4,4 ± 9,4 g; p < 0,01) než ženy s normálnou hmotnosťou. V príjme energie a živín sme nezistili významné rozdiely medzi skupinami študentov s primeranou hmotnosťou a s nadhmotnosťou/obezitou. Napriek tomu sme zistili významné zmeny v ich energetickej bilancii (tab. 3). Študenti s nadhmotnosťou/obezitou mali vyšší výdaj energie než študenti s primeranou hmotnosťou. Tab. 3. Energetická bilancia študentov s rozdielnou telesnou hmotnosťou Muži (x ± SD) Ženy (x ± SD) Ukazovateľ BMI < 25 (n = 1 246) BMI 25 (n = 341) BMI < 24 (n = 2 679) BMI 24 (n = 226) Energetický príjem [MJ] 14,0 ± 5,0 13,7 ± 5,3 9,6 ± 3,4 9,5 ± 3,7 Energetický výdaj [MJ] 11,5 ± 3,5 13,1 ± 3,6 *** 10,0 ± 2,5 11,2 ± 2,8*** Energetický bilancia 2,5 ± 6,0 0,6 ± 6,1 *** -0,4 ± 5,0-1,6 ± 4,6 *** Na vysvetlenie treba uviesť, že na výpočet výdaja energie používame BMM (bazálnu metabolickú mieru), ktorá závisí od telesnej hmotnosti. Zvyšovanie telesnej hmotnosti sa prejaví nielen v stúpajúcej hodnote BMI, ale aj v hodnote vypočítaného výdaja energie. Na 145

146 druhej strane je typické pre jedincov s vyššou telesnou hmotnosťou, že majú tendenciu podhodnocovať skonzumované množstvo potravín a následne je ich vypočítaný príjem energie nižší než v skutočnosti. Minimálny rozdiel sme zistili pri porovnaní skupín študentov so zvýšenými hodnotami TK ( 140/ 90 mmhg) 178 mužov a 41 žien a študentov s normálnym TK. Ženy s vyšším TK uvádzajú vyššiu frekvenciu konzumácie minerálok (p < 0,01), sladkých nealkoholických nápojov (p < 0,05) a nižšiu spotrebu rýb (0,0 g vs 2,6 ± 9,2 g; p < 0,001), následne aj nižší príjem jódu (0,095 ± 0,07 mg vs 0,124 ± 0,15 mg; p < 0,05) než ženy s normálnym TK. Muži s vyšším TK jedia menej strukovín (3,3 ± 11,9 g vs 6,8 ± 24,1 g; p < 0,01) a pijú viac nápojov (1 635,2 ± 923,4 ml vs 1 475,2 ± 904,5 ml; p < 0,05) než muži s normálnym TK. Rozdiely v príjme energie a základných živín sme nezistili. Zvýšenú hladinu celkového CHOL malo 86 mužov a 251 žien. Pri porovnaní študentov podľa hladiny CHOL sme zistili, že ženy so zvýšenou hladinou CHOL majú horší stravovací režim a nižší celkový počet jedál denne (3,9 vs 4,1, p < 0,001) než ostatné ženy, udávajú častejšiu frekvenciu konzumácie ovocia (p < 0,001), majú nižšiu spotrebu pekárenských výrobkov (254,3 ± 146,0 g vs 273,8 ± 162,3 g; p < 0,05) a nápojov (1 240,6 ± 789,9 ml vs 1 358,7 ± 921,8 ml; p < 0,05). Ženy so zvýšenou hladinou CHOL mali nižší príjem energie (9,4 ± 3,35 MJ vs 9,6 ± 3,4 MJ; p < 0,05), rastlinných bielkovín (31,1 ± 15,6 g vs 33,9 ± 19,5 g; p < 0,05), tukov (81,9 ± 49,1 g vs 88,1 ± 47,5 g; p < 0,05) a horčíka (310,4 ± 134,1 mg vs 331,5 ± 147,6 mg; p < 0,05) v porovnaní s ostatnými ženami. Muži so zvýšenou hladinou CHOL udávajú častejšiu konzumáciu sladkých nealkoholických (p < 0,05), aj alkoholických nápojov, najmä piva (p < 0,05) a v porovnaní s ostatnými mužmi sme u nich zistili nižšiu spotrebu mäsa (33,2 ± 54,3 g vs 47,4 ± 58,2 g; p < 0,05) a naopak vyššiu spotrebu údenín (49,1 ± 60,4 g vs 61,8 ± 85,5 g; p < 0,05). Mali nižší príjem rastlinných bielkovín (44,3 ± 18,2 g vs 49,6 ± 20,9 g; p < 0,05), sacharidov (388,7 ± 176,4 g vs 436,2 ± 160,5 g; p < 0,05), horčíka (386,2 ± 169,4 mg vs 434,9 ± 159,5 mg; p < 0,05) a vápnika (1 040,2 ± 736,4 mg vs 1 227,2 ± 585,5 mg; p < 0,05) v porovnaní s mužmi s normálnou hladinou celkového CHOL. Najviac rozdielov sme zistili pri porovnaní fajčiarov (330 mužov a 383 žien) a nefajčiarov. Vplyv fajčenia je zásadný a negatívny, a to nielen vo vzťahu k výžive, ale aj k celkovej životospráve (7). Fajčiari bez rozdielu pohlavia majú horší stravovací režim. Častejšie vynechávajú raňajky (p < 0,001), desiatu (muži p < 0,05; ženy p < 0,01), nepravidelne obedujú (muži p < 0,001; ženy p < 0,05) a olovrantujú (muži p < 0,01) v porovnaní s nefajčiarmi. Ich celkový počet skonzumovaných jedál denne je nižší (3,8 vs 4,1, p < 0,001). Udávajú nižšiu frekvenciu konzumácie ovocia (muži p < 0,001; ženy p < 0,01), zeleniny (muži p < 0,05) a sladkostí (muži p < 0,001; ženy p < 0,01). A naopak, častejšia je u nich frekvencia konzumácie fastfoodov (muži p < 0,001; ženy p < 0,05), sladkých nealkoholických nápojov (muži p < 0,05) a majú vyššiu frekvenciu konzumácie všetkých alkoholických nápojov v porovnaní s nefajčiarmi: pivo (p < 0,001), víno (p < 0,001), liehoviny (p < 0,001). Majú nižší príjem energie a živín, najmä bielkovín, sacharidov a vlákniny, muži aj vápnika (tab. 4). Napriek tomu je celková hmotnosť stravy u fajčiarov vyššia než u nefajčiarov, pretože majú vyšší príjem tekutín. V rámci hodnotenia spotrebného koša sme zaznamenali okrem vyššej spotreby nápojov u fajčiacich mužov aj nižšiu spotrebu mlieka a mliečnych produktov (284,5 ± 328,2 g vs. 345,8 ± 368,5 g; p < 0,01) a zemiakov (121,3 ± 190,4 g vs. 157,9 ± 234,8 g; p < 0,01). Ženy fajčiarky konzumovali menej mlynsko-pekárenských výrobkov (233,0 ± 146,0 g vs. 256,5 ± 153,9 g; p < 0,01) a ovocia (200,7 ± 230,9 g vs. 241,6 ± 246,0 g; p < 0,01). 146

147 Tab. 4. Hmotnosť stravy a príjem živín u nefajčiarov a fajčiarov Muži (x ± SD) Ženy (x ± SD) Ukazovateľ Nefajčiari (n = 1257) Fajčiari (n = 330) Nefajčiarky (n = 2522) Fajčiarky (n = 383) Hmotnosť stravy [g] 3 165,5 ± 1 137, ,5 ± 1 293,0** 2 534,8 ± 874, ,3 ± 993,6* Voda [g] 2 385,6 ± 1 011, ,3 ± 1 128,9** 1 997,5 ± 804, ,2 ± 925,6* Energetický príjem [MJ] 14,0 ± 5,0 13,7 ± 5,3 9,6 ± 3,4 9,3 ± 3,7 Bielkoviny [g] 112,7 ± 45,9 106,3 ± 44,1* 72,2 ± 30,8 69,6 ± 32,9 Tuky [g] 132,9 ± 59,7 131,5 ± 63,1 86,5 ± 42,7 86,8 ± 47,4 Sacharidy [g] 417,7 ± 164,0 406,6 ± 167,0 307,1 ± 117,4 289,4 ± 121,0** Sacharóza [g] 64,7 ± 49,6 63,4 ± 53,1 62,2 ± 41,2 57,1 ± 38,4* Vláknina [g] 24,1 ± 13,3 22,2 ± 13,8* 19,3 ± 11,2 17,9 ± 11,0* Minerálne látky spolu [g] 33,8 ± 22,6 28,2 ± 14,8* 21,5 ± 12,1 20,3 ± 12,3 Vápnik [mg] 1 239,5 ± 737, ,6 ± 583,1*** 873,5 ± 465,6 858,3 ± 541,0 Výskyt študentov s rizikovými hodnotami BMI, TK CHOL a fajčiarov v našom súbore vykazuje výrazné intersexuálne rozdiely (obr. 1). Z hľadiska časových trendov zisťujeme v súbore mužov vzostupnú tendenciu vo výskyte osôb s vysokým TK a nadváhou/obezitou a naopak znižuje sa počet fajčiarov a mužov s vysokou hladinou CHOL. V súbore žien zisťujeme pokles osôb s vysokou hladinou CHOL (obr. 2). [%] 30 muži ženy 20 21,5 20,8 14,3 13,8 10 7,7 11,2 9,6 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 1,4 0 nadhmotnosť/obezita zvýšený TK zvýšený CHOL fajčenie Obr. 1. Výskyt rizikových faktorov v súbore študentov Keď si človek, a osobitne v mladosti, osvojí jedno rizikové správanie, ľahšie podľahne ďalším škodlivým návykom (7). Neprimeraná výživa a zlé stravovacie návyky, ale aj nedostatok pohybu, fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu, prípadne iných návykových látok, vysoká expozícia stresu, nedostatok spánku a ďalšie, sú medzi mládežou veľmi rozšírené zlozvyky (1, 3). Z epidemiologických štúdii a aj z klinickej praxe je známe, že u osôb so zlým životným štýlom sa rizikové faktory kumulujú a asociujú s biologickými markermi kardiovaskulárneho rizika (4). 147

148 Muži Ženy 45 (%) fajčiari zvýšený TK zvýšený BMI zvýšený CHOL 45 (%) fajčiarky zvýšený TK zvýšený BMI zvýšený CHOL Obr. 2. Časové trendy výskytu rizikových faktorov u študentov V našom súbore sa potvrdili významné korelačné vzťahy medzi hodnotami krvného tlaku, výškovo-hmotnostnej proporcionality, celkového cholesterolu a fajčením študentov (tab. 5). U mužov aj žien pozitívne korelujú BMI, hladina CHOL a systolický aj diastolický TK. U mužov významne koreluje aj fajčenie s diastolickým TK, s obsahom telesného tuku a s hladinou CHOL. Tab. 5. Korelácie medzi hodnotami TK, BMI, %tuku, CHOL a fajčením TK syst. TK diast. BMI Obsah tuku CHOL Cigarety (ks) Doba fajčenia TK systolický 0,634 0,251 0,238 0,070 TK diastolický 0,520 0,204 0,239 0,071 BMI 0,239 0,181 0,723 0,077 Obsah tuku 0,215 0,258 0,711 0,094 CHOL 0,077 0,114 0,237 0,281 Cigariety (ks) 0,068 0,078 0,074 0,751 Doba fajčenia 0,068 0,083 0,077 0,771 Poznámka: uvedené sú iba významné korelačné koeficienty, červená farba ženy, modrá farba muži Pri hodnotení kumulácie rizikových faktorov v našom súbore (fajčenie, zvýšené hodnoty TK, zvýšené hodnoty BMI a zvýšené hladiny celkového CHOL) sme zistili, že 63,45% študentov nemá žiaden RF, 28,6% študentov má 1 RF, 6,6% študentov má 2 RF a 1,3% študentov má 3 RF. Všetky štyri rizikové faktory malo 0,05% študentov. Opäť sa potvrdil významný intersexuálny rozdiel v neprospech mužov. Závery V štúdii sa potvrdila vysoká frekvencia závažných nutričných chýb vo výžive vysokoškolskej mládeže. Zároveň sa potvrdilo, že u študentov s horším kardiovaskulárnym profilom, teda u osôb so zvýšenými hodnotami biologických markerov KVCH sa častejšie vyskytuje rizikové výživové správanie, ako napríklad: - nepravidelný stravovací režim, - kumulácia celodennej energetickej dávky do malého počtu jedál, - večerné prejedanie sa, - preferovanie nezdravých potravín a jedál pred zdraviu prospešnými potravinami, - nesprávna potravinová skladba s negatívnym dopadom na príjem živín a energie. Naše výsledky zároveň poukázali na potrebu efektívnejších a dlhodobých intervencií do stravovania a celkovej životosprávy mládeže. 148

149 Literatúra: 1. Bernasovská K, Rimarová K, Kimáková T, Szárazová M, Janušová T, Tirpáková M. Z výsledkov ukončeného grantového projektu ( ) o životnom štýle a zdraví poslucháčov medicíny LF UPJŠ v Košiciach. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi V. Ed. M. Szárazová, E. Kavcová. Martin, JLF UK, 2008; Janušová T, Szárazová M, Dostál A. Výskyt obezity ako rizikového faktora kardiovaskulárnych ochorení v modelovej skupine vysokoškolákov. Hygiena, 2002; 47(2): Jurkovičová J. Vieme zdravo žiť? Zdravotný stav slovenskej populácie a prevencia kardiovaskulárnych a civilizačných ochorení. Bratislava: Univerzita Komenského, 2005: Jurkovičová J, Štefániková Z, Ševčíková Ľ, Sobotová Ľ, Rapantová H, Ághová Ľ. Biologické markery srdcovocievnych chorôb vo vzťahu k spôsobu života vysokoškolákov (v tlači). 5. Rimárová K, Bernasovská K, Holéczyová G. Časové trendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. Ľ. Ághová. Bratislava, ŠZÚ SR, LFUK, 2001; Holéczyová G, Bernasovská K, Lovayová V. Pozitívne a negatívne faktory v stravovaní študentov vysokej školy. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Bratislava, ÚVZ SR, 2007; McNeill A. Tobacco use and effects on health. In: Tobacco or health in European Union past, present and future. Luxembourg: Office for Publications of the European Communities, 2004: Szárazová M, Janušová T, Kavcová E. Stravovanie študentov v študentskej jedálni I. časť. In: Životné podmienky a zdravie. Ed. J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Bratislava, ÚVZ SR, 2007; Šatalič Z, Barič IC, Keser I. Diet quality in Croatian university students: Energy, macronutrient and micronutrient intakes according to gender. Int J Food Sci Nutr, 2007; 58(5): Škėmiene L, Ustinavičienė R, Piešinė L, Radišauskas R. Peculiarities of medical students nutrition. Medicina (Kaunas) 2007; 43(2): Dostupné na: Štefániková Z, Ševčíková Ľ, Jurkovičová J, Sobotová Ľ, Ághová Ľ. Positive and negative trends in university students food intake. Bratisl Lek Listy, 2006; 107(5):

150 Životné podmienky a zdravie, 2009 PRODUKTY OXIDAČNÉHO POŠKODENIA U ZDRAVÝCH SUBJEKTOV VO VZŤAHU K VÝŽIVE A VEKU M. Kudláčková, M. Valachovičová, V. Pauková, M. Dušinská Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava Úvod Poškodenie molekúl v dôsledku oxidačného stresu zohráva úlohu v patogenéze chronických ochorení spojených s vekom (1). Výživa je kľúčovým environmentálnym faktorom ovplyvňujúcim výskyt mnohých chronických ochorení (2, 3). Antioxidanty potravy zabezpečujú ochranu DNA, lipidov a proteínov pred poškodením voľnými radikálmi. V práci sme hodnotili produkty oxidačného poškodenia u subjektívne zdravých osôb dvoch vekových kategórií a dvoch nutričných režimov. Subjekty a metódy Produkty oxidačného poškodenia DNA (DNA zlomy s oxidovanými purínmi, DNA zlomy s oxidovanými pyrimidínmi), lipidov (konjugované diény mastných kyselín) a proteínov (karbonyly) vo vzťahu k výžive (vegetariánske stravovanie vs. nevegetariánske, tradičné zmiešané stravovanie) sme merali u náhodne vybraných 161 dospelých žien, nefajčiarok, z regiónu Bratislava a okolie (tab. 1). Vegetariánske stravovanie predstavovalo dominantnú konzumáciu rastlinnej potravy a konzumáciu mliečnych výrobkov, vajíčok a 2- krát mesačne konzumáciu bieleho mäsa. Plazmatické koncentrácie vitamínov C, E, A, β-karoténu sme merali HPLC metódami (4, 5). Alkalická comet assay modifikovaná zaradením špecifických enzýmov sa použila na detekciu DNA zlomov, oxidovaných purínov a oxidovaných pyrimidínov v izolovaných lymfocytoch (6). Plazmatické koncentrácie konjugovaných diénov a proteín karbonylov sme merali spektrofotometrickými metódami (7, 8). Príjem vitamínov, minerálnych a stopových prvkov bol len v naturálnej forme (žiadna suplementácia). Tab. 1. Charakteristika súborov V mladšie NV mladšie V staršie NV staršie n Vekové rozpätie (roky) Priemerný vek (roky) 25,3 ± 0,4 23,8 ± 0,3 65,3 ± 0,5 64,7 ± 0,5 BMI (kg/m 2 ) 21,4 ± 0,4 21,1 ± 0,5 25,0 ± 0,7 29,8 ± 0,9 Fajčiarky Doba vegetariánstva (r) 9,6 ± 0,6 0 11,2 ± 0,9 0 Výsledky sú priemery ± SEM V vegetariánky NV nevegetariánky 150

151 Výsledky a diskusia U mladých subjektov sme nezistili žiadne rozdiely v hodnotách oxidačného poškodenia, ani v plazmatických koncentráciách antioxidačných vitamínov medzi vegetariánskou a nevegetariánskou skupinou (tab. 2, 3). Vo vegetariánskej skupine starších subjektov vs. nevegetariánska skupina sme namerali signifikantne redukované hodnoty DNA zlomov s oxidovanými purínmi, DNA zlomov s oxidovanými pyrimidínmi a hodnotu lipidovej peroxidácie a na druhej strane významne zvýšené plazmatické koncentrácie vitamínu C a β-karoténu (tab. 2, 3). Tab. 2. Produkty oxidačného poškodenia DNA, lipidov a proteínov V mladšie NV mladšie V staršie NV staršie DNA zlomy (AU) 45,5 ± 2,0 47,3 ± 3,0 53,4 ± 3,7 54,8 ± 3,2 DNA zlomy s oxid. purínmi (AU) 94,7 ± 5,6 94,8 ± 5,7 96,3 ± 6,6 114,3 ± 5,6* DNA zlomy s oxid. pyrimidínmi (AU) 88,8 ± 4,7 95,8 ± 5,1 95,2 ± 5,5 116,9 ± 6,4* Konjugované diény mastných kyselín (µmol/l) 1,12 ± 0,10 1,40 ± 0,10 1,31 ± 0,16 1,78 ± 0,14* Proteín karbonyly (µmol/l) 72,7 ± 5,7 70,7 ± 7,4 80,5 ± 9,2 95,4 ± 9,7* V vegetariánky NV nevegetariánky o vegetariánky vs. nevegetariánky * mladšie vs. staršie Tab. 3. Plazmatické hodnoty antioxidačných vitamínov V mladšie NV mladšie V staršie NV staršie Vitamín C (µmol/l) 55,3 ± 2,2 56,7 ± 2,2 56,2 ± 3,1 40,3 ± 3,6* β-karotén (µmol/l) 0,46 ± 0,04 0,38 ± 0,06 0,55 ± 0,08 0,24 ± 0,02 * Vitamín A (µmol/l) 1,45 ± 0,07 1,43 ± 0,08 1,52 ± 0,07 1,41 ± 0,08 Vitamín E (µmol/l) 22,4 ± 0,7 24,3 ± 0,8 32,8 ± 1,5 * 36,5 ± 1,5 * V vegetariánky NV nevegetariánky o vegetariánky vs. nevegetariánky * mladšie vs. staršie Súčasné znalosti o výžive napovedajú, že pravidelná a dostatočná konzumácia ovocia, zeleniny, celozrnných výrobkov, strukovín, rastlinných olejov a olejnatých semien, spolu so zdravým životným štýlom, chráni pred degeneratívnymi ochoreniami (3, 9, 10). Uvedené potravinové komodity sú kľúčové komponenty vegetariánskeho stravovania. Analýza dietetických dotazníkov ukázala, že vegetariáni konzumujú významne viac protektívnej potravy v porovnaní s nevegetariánmi (12): ovocie 463 g vs. 176 g/deň, zelenina 195 g vs. 62 g, celozrnné výrobky 242g vs. 65 g, oriešky 29 g vs. 7 g, rastlinné oleje 63 g vs. 32 g, strukoviny 38 g vs. 6 g. V našej predošlej pilotnej štúdii sme zaznamenali signifikantne redukované hodnoty DNA zlomov s oxidovanými purínmi a produktu lipidovej peroxidácie v skupine 24 vegetariánov vo veku rokov v porovnaní so skupinou 24 nevegetariánov toho istého vekového rozpätia (11). Zistili sme inverzný vzájomný vzťah medzi hodnotami DNA zlomov s oxidovanými purínmi a plazmatickými koncentráciami vitamínu C a β-karoténu, ako aj medzi plazmatickými hodnotami konjugovaných diénov mastných kyselín a koncentráciami vitamínov C, E a β-karoténu. Vegetariánske DNA zlomy s oxidovanými pyrimidínmi neboli významne redukované. Mladé ženy v predkladanej štúdii mali rovnaké hodnoty BMI a plazmatických antioxidačných vitamínov. Svedčí to pre podobnú konzumáciu ochrannej potravy u vegetariánok a nevegetariánok. Tento záver podporujú optimálne plazmatické koncentrácie vitamínu C a β karoténu (s vysokým antioxidačným efektom) ako hlavných vitamínov z ovocia a zeleniny. Významne vyššie hodnoty vitamínov (C, β-karotén) a významne 151

152 redukované hodnoty DNA zlomov s oxidovanými purínmi, DNA zlomov s oxidovanými pyrimidínmi a produktu lipidovej peroxidácie, ako aj BMI u starších vegetariánskych žien vs. staršie nevegetariánske ženy, svedčí o nesprávnej kompozícii nevegetariánskej stravy a na druhej strane o protektívnom efekte vegetariánskeho stravovania. Významné vekové závislosti (zvýšenie všetkých produktov oxidačného poškodenia a pokles plazmatických koncentrácií vitamínu C a β-karoténu) sme zaznamenali len u nevegetariánov. Vegetariánske hodnoty starších žien vs. mladé ženy boli rovnaké alebo nevýznamne zmenené (tab. 2, 3). Vekovo-nutričné zmeny v prípade vitamínu A sme nepozorovali. Významné zvýšenie plazmatických koncentrácií vitamínu E u starších subjektov oboch nutričných skupín vs. mladé subjekty je dôsledkom jeho akumulácie pri vyššej hodnote telesného tuku. Tento predpoklad podporujú signifikantne zvýšené hodnoty BMI. Záver Výsledky naznačujú, že zvýšeniu oxidačného poškodenia s narastajúcim vekom možno predísť vegetariánskou výživou. Literatúra: 1. Benzie IF. Evolution of antioxidant defence mechanisms. Eur J Nutr, 2000; 39: Gallus S, Bosetti LA, Vecchia C. Mediterranean diet and cancer risk. Eur J Cancer Prev, 2004; 13: Key TJ, Appleby PN, Rosell MS. Health effects of vegetarian and vegan diets. Proc Nutr Soc, 2006; 65: Čerhata D, Bauerová A, Ginter E. Stanovenie kyseliny askorbovej v sére HPLC metódou a jeho korelácia so spektrofotometrickým stanovením. Čes Slov Farm, 1994; 43: Lee BL, Chua SC, Ong HY, Ong CN. HPLC method for routine determination of vitamins A and E, and beta-carotene in plasma. J Chromatogr, 1992; 581: Collins AR, Dušinská M, Gedik CM, Štětina R. Oxidative damage to DNA, do we have a reliable biomarker? Environ Health Perspect, 1996; 104: Recknagel E, Glende EA. Spectrophotometric detection of lipid conjugated dienes. Methods Enzymol, 1984; 105: Levine RL, Garland D, Oliver CN, Amici A, Climent I, Benz AG, Ahn BW, Shaltiel S, Stadtman ER. Determination of carbonyl content in oxidatively modified proteins. Methods Enzymol, 1990; 186: Rajaram S, Sabaté J. Health benefits of a vegetarian diet. Nutrition, 2000; 16: Krajčovičová-Kudláčková M. Health benefits of plant food. Klin Biochem Metab, 2005; 13: Krajčovičová-Kudláčková M, Dušinská M. Oxidative DNA damage in relation to nutrition. Neoplasma, 2004; 51: Krajčovičová-Kudláčková M, Spustová V, Pauková V. Lipid peroxidation and nutrition. Physiol Res, 2004; 53:

153 Životné podmienky a zdravie, 2009 STRAVOVACIE NÁVYKY PREFERENCIE MLADÝCH ADOLESCENTOV 1 M. Szárazová 1, T. Janušová 1, K. Bernasovská 2, E. Kavcová 3 1 Ústav verejného zdravotníctva, Oddelenie hygieny JLF UK, Martin 2 Ústav hygieny a verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 3 Klinika TBC a RCH JLF UK a MFN, Martin Úvod Kardiovaskulárne choroby, obezita, osteoporóza a iné sú ochorenia, ktoré sa vyvíjajú dlhé roky a sú často dôsledkom nesprávnej výživy už v detstve alebo mladosti. Osvojenie si správnych návykov v detskom veku sa považuje za jednu z najúčinnejších foriem prevencie nutrične podmienených chorôb (1 12). Nárast obezity dosahuje v priebehu ostatných dvoch dekád rokov epidemické rozmery v mnohých krajinách sveta. Tento trend sa uplatňuje aj u detí a je predzvesťou závažných zdravotných komplikácií v dospelosti. Až v 96% prípadov obezitu u detí zapríčiňujú nesprávne stravovacie návyky a nedostatok pohybu v kombinácii s (epi)genetickými faktormi. Výsledky štúdie Súčasný stav výživy a výskyt obezity u detí vo veku 6 15 rokov vo vybraných regiónoch Slovenska, ktorá sa realizovala v r. 2007, poukázali na nedostatky v stravovacích návykoch detí, ktoré sa môžu odraziť na zdravotnom stave dieťaťa a zvýšiť riziko civilizačných ochorení (1). Porovnanie súčasných výsledkov so štúdiami z konca 90. rokov (10) poukazuje na fakt, že napriek všeobecne lepšej dostupnosti informácií o správnej výžive, mnohé nedostatky v stravovaní pretrvávajú. Vysoké percento mladších i starších detí nepravidelne raňajkuje, častá je konzumácia nekompletných obedov a nedostatočné je zaraďovanie mlieka a mliečnych výrobkov, ovocia a zeleniny do ich výživy (1 5, 9 12). V rámci riešených grantových projektov VEGA MŠ SR (od r. 2004) v spolupráci s LF UPJŠ v Košiciach naše výsledky z hodnotení stravovacích zvyklostí detí, adolescentov i vysokoškolákov upozorňujú a hľadajú riešenia dôsledkov nezdravých trendov v ich výžive. Opakovane prešetrujeme spomenuté ohrozené populačné skupiny, sledujeme vývoj a nepriaznivé zmeny v stravovacích návykoch najmä skupiny mladších adolescentov, žiakov 9. tried a vyhodnocujeme účinnosť nutričných intervencií (2, 9). Cieľom našej práce bolo opätovne zmapovať stravovacie návyky mladých adolescentov žiakov 9. tried a porovnať výsledky s r Získané výsledky predstavujú dielčie výsledky v realizácii grantu MŠ SR VEGA č. 1/4238/07. 1 Práca prináša dielčie výsledky v rámci riešenia grantu VEGA MŠ SR č. 1/4238/07 ) 153

154 Materiál a metódy Skúmaný súbor mladých adolescentov predstavovali žiaci 9. tried vybranej ZŠ v Martine. V r súbor n = 59 dievčat a n = 41 chlapcov vo veku 15 rokov; v r spolu 140 žiakov (15-ročných), z toho n = 80 dievčat a n = 60 chlapcov. Z metód sledovania spotreby jedál sme použili metódu zameranú na frekvenciu konzumácie vybraných potravín šiestich základných potravinových skupín (food frequency), ktorá vyjadruje dlhodobý charakter stravy (6). Formou anonymného dotazníka sme sa pýtali žiakov na obvyklý výskyt frekvenciu šiestich základných potravinových skupín počas dňa v ich strave, ktoré odpovedajú odporúčaniam zdravej výživy (9). Výsledky sme zhodnotili použitím popisnej štatistiky. Výsledky a diskusia Frekvenciu porcií základných potravinových skupín v strave žiakov obvykle sa vyskytujúcich počas dňa sme vyhodnotili za pomoci modifikovanej potravinovej pyramídy (3, 6, 9, 12). V tab. 1 a 2 sme zaznamenali preferencie potravinových skupín (počet porcií/deň) u žiakov 9. tried z r a v tab. 3 a 4 výskyt základných potravín v strave žiakov 9. tried (dievčat i chlapcov) v r Tab. 1. Výskyt obilnín, mlieka a mliečnych výrobkov v strave žiakov 9. tried (r. 2005) Potravinová skupina OBILNINY (chlieb krajec, rožok 60g; cestoviny, ryža a strukoviny po 125g) (min. ODP 4 porcie) MLIEKO (250ml), SYRY (50g) A MLIEČNE VÝROBKY (150g) (min. ODP 3 porcie) Počet porcií/deň Chlapci (n = 41) [%] 51,2 48,8 0 4,9 73,2 19,5 2,4 Tab. 2. Výskyt ovocia, zeleniny, mäsa, tukov a sladkostí v strave žiakov 9. tried (r. 2005) Potravinová skupina OVOCIE (100g, 250ml džús) (min. ODP 2 porcie) ZELENINA (včítane zemiakov) (100g) (min. ODP 3 porcie) MÄSO (50g) A VAJCIA (50g) (min. ODP 2 porcie) TUKY (20g) A SLADKOSTI (50g) (min. ODP 2 porcie) Počet porcií/deň Chlapci (n = 41) [%] 48,8 51,2 7,3 85,4 7, ,4 75,6 Dievčatá (n = 59) [%] 5,1 86,4 8,5 0 67,8 16,9 15,3 Dievčatá (n = 59) [%] 59,3 40,7 16,9 69,5 13,6 32,2 52,5 15, Na obr. 1 sme porovnali najčastejší výskyt (frekvenciu) základných potravinových skupín (v porciách / deň), ktoré v strave preferovali žiaci 9. tried v rokoch 2005 a Vyhodnotili sme % žiakov (chlapcov), ktorí denne konzumovali minimálne 4 porcie obilnín: v r porcie konzumovalo 51,2% chlapcov, ale v r iba 33,3% žiakov. Znížila sa aj konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov: v r porcie malo 73,3% a v r iba 2 porcie obvykle konzumovalo 43,3% chlapcov. V r chlapci jedli o 1 porciu ovocia (1 plod = 1 porcia) viac ako v r (v r porciu; v r

155 porcie). Konzumácia zeleniny (v 1 porcii) sa v r znížila u asi 25% chlapcov. Sladkosti jedli chlapci v 2 porciách častejšie v r Tab. 3. Výskyt obilnín, mlieka a mliečnych výrobkov v strave žiakov 9. tried (r. 2008) Potravinová skupina OBILNINY (chlieb krajec, rožok 60g; cestoviny, ryža a strukoviny po 125g) (min. ODP 4 porcie) MLIEKO (250ml), SYRY (50g) A MLIEČNE VÝROBKY (150g) (min. ODP 3 porcie) Počet porcií/deň Chlapci (n = 60) [%] 26,7 33, ,3 36,7 Tab. 4. Výskyt ovocia, zeleniny, mäsa, tukov a sladkostí v strave žiakov 9. tried (r. 2008) Potravinová skupina OVOCIE (100g, 250ml džús) (min. ODP 2 porcie) ZELENINA (včítane zemiakov) (100g) (min. ODP 3 porcie) MÄSO (50g) A VAJCIA (50g) (min. ODP 2 porcie) TUKY (20g) A SLADKOSTI (50g) (min. ODP 2 porcie) Počet porcií/deň Chlapci (n = 60) [%] ,3 16, ,3 26, Dievčatá (n = 80) [%] 2, , Dievčatá (n = 80) [%] 17, , , ,5 7, , Sladkosti (2 porcie) 50 75,6 Mäso (2 porcie) 43,3 61 Zelenina (1 porcia) 60 85,4 Ovocie 53,3 (2 porcie) 51,2(1 porcia) Mlieko 43,3 (2 porcie) 73,3 (3 porcie) Obilniny (4 porcie) 33,3 51, % 100 Obr. 1. Frekvencia základných potravín/deň v strave starších žiakov 9. tried (chlapci 15 r.); porovnanie rokov 2005 a

156 Stravovací režim chlapcov v r vs. r sme graficky porovnali na obr. 2. I keď raňajky sú najdôležitejšie jedlo dňa, zaznamenali sme pokles raňajkujúcich chlapcov, z 95,1% v r na 68,3% v r Taktiež pokles obedujúcich v škole (z 51,2% na 26,7%) a nárast obedujúcich doma (z 48,8 na 73,3% ). Večeralo 100% žiakov v obidvoch sledovaných rokoch, dôvod športujú. % , ,3 73, ,2 48, , Raňajky Obed v škole Obed doma Večera Obr. 2. Stravovací režim žiakov 9. tried (chlapci 15 r.) porovnanie rokov 2005 a 2008 % ,7 86,4 91, ,5 41,3 48,8 58, ,9 Raňajky Obed v škole Obed doma Večera Obr. 3. Stravovací režim žiačok 9. tried (15 r.) porovnanie rokov 2005 a 2008 Obdobne sme na obr. 3 vyhodnotili stravovací režim aj u dievčat. Počet raňajkujúcich dievčat sa znížil (z 84,7% v r na 57,5% v r. 2008). Pozitívny bol nárast % dievčat obedujúcich v škole (zo 16,9% v r na 41,3% v r. 2008). Pri večeri bola takmer zhoda medzi výsledkami porovnávaných rokov (86,4% vs. 91,3%). Záver Podľa odporúčaní WHO výskyt základných potravinových skupín (1. obilnín, 2. zeleniny, 3. ovocia, 4. mlieka a mliečnych výrobkov, 5. mäsa a vajec, 6. priamych tukov 156

157 a sladkostí), zobrazených v modifikovanej potravinovej pyramíde zdravej výživy pre vyšetrovanú skupinu žiakov 9. tried skupinu mladších adolescentov, predstavuje vzor zdravej výživy. V našich opakovaných vyšetreniach v skupine žiakov 9. tried v r sa stravovacie návyky a preferencie základných potravinových skupín neustále menia a majú tendenciu vychyľovať sa od odporúčaní. Zaznamenali sme nižšiu frekvenciu jedál (počet porcií) zo skupiny obilnín a mäsa, ale i nižšiu konzumáciu nutrične významného mlieka a mliečnych výrobkov a zeleniny počas dňa, a to najmä u chlapcov. Opakovaným hodnotením stravovacieho režimu mladších adolescentov (žiakov 9. tried) v r a porovnaním s r sme opäť zaznamenali znižujúci sa počet obedujúcich stravníkov v jedálňach ZŠ, ale aj neustále sa znižujúci počet raňajkujúcich žiakov oboch pohlaví. Namiesto raňajok využívajú školský bufet na nákup čipsov, sladkostí a sladených nápojov. Sortiment tovaru v bufetoch pritom nezodpovedá požiadavkám zdravej výživy školákov. Na základe opakovane zistených skutočností odporúčame v strave mladých adolescentov (žiakov 9. tried) zvýšiť príjem najmä mlieka a mliečnych výrobkov, zeleniny, ale aj obilnín, a konzumáciu mäsa neznižovať. Prísnejšie kontrolovať a legislatívne ošetriť predaj nezdravých požívatín v školských bufetoch. Zvýšiť propagáciu obedov v školských jedálňach, nekumulovať väčšinu stravy do večere. V prevencii obezity a chronických neinfekčných ochorení sa zamerať najmä na edukáciu o zdravej výžive nielen v radoch žiakov, ale aj rodičov! Literatúra: 1. Ako jedia deti na Slovensku? Moderná škola, Bernasovská K, Rimarová K, Kimáková T, Szárazová M, Janušová T, Tirpáková M. Z výsledkov ukončeného grantového projektu ( ) o životnom štýle a zdraví poslucháčov medicíny LF UPJŠ v Košiciach. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi V. Ed.: M. Szárazová, E. Kavcová. Martin: JLF UK, 2008: Fiala J, Brázdová Z. Intersexuálne rozdíly ve výživových zvyklostech školních dětí. In: Životné podmienky a zdravie. Ed.: Ľ. Ághová. Bratislava: ŠZÚ SR, LFUK, 2001: Jurkovičová J. Vieme zdravo žiť? Zdravotný stav slovenskej populácie a prevencia kardiovaskulárnych a civilizačných ochorení. Bratislava: Univerzita Komenského, 2005: Kovářová M. Vplyv rodiny a predškolských zariadení na telesný a vývoj cigánskych detí do veku 6 rokov. Zborník Výchova k zdraviu, 1989; 15: Provazník K. a kol. Manuál prevence v lékařské praxi VI. Prevence porúch zdraví dětí a mládeže. Praha: SZÚ, 1998: Rimárová K, Bernasovská K, Holéczyová G. Časové trendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Ed.: Ľ. Ághová. Bratislava: ŠZÚ SR, LFUK, 2001: Rovný I. a kol. Hygiena 2. Martin: Osveta 1998: Szárazová M, Janušová T, Kavcová E. Intersexuálne rozdiely v stravovaní starších žiakov. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi IV. Ed.: M. Szárazová, E. Kavcová. Martin: JLF UK, 2006: Ševčíková Ľ, Jurkovičová J, Štefániková Z, Ághová Ľ, Regecová V, Sekretár S. Analýza výskytu vybraných rizikových faktorov KVCH u detí. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: NCPZ, SLS, LFUK, 1999: Ševčíková Ľ, Hamade J, Nováková J, Tatara M. Rast a vývojové trendy slovenských detí a mládeže za posledných 10 rokov. In: Životné podmienky a zdravie. Ed.: Ľ. Ághová. Bratislava: ÚVZ SR 2004: Štefániková Z, Forgáčová H, Jurkovičová J, Sekretár S, Ághová Ľ. Naše skúsenosti s metódou jednotkových porcií pri hodnotení výživy detí. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ŠZÚ SR, LFUK, 2000:

158 Životné podmienky a zdravie, 2009 DYNAMICKÉ ZMENY VO VYBRANÝCH VÝŽIVOVÝCH PARAMETROCH U ŠTUDENTOV MEDICÍNY 1 D. Petrášová 1, J. Koprovičová 1, I. Bertková 1, K. Bernasovská 2 1 Ústav experimentálnej medicíny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 2 Ústav Verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košica Úvod Vo vývoji ľudskej spoločnosti má výživa významnú úlohu pre udržanie dobrého zdravotného stavu. Mnoho ľudí zmenilo v priebehu uplynulých rokoch výrazne svoje výživové zvyklosti (1). V súčasnosti má viac ako 17% populácie nadhmotnosť, s ktorou sú spojené závažné zdravotné riziká ako sú srdcovo-cievne ochorenia, ochorenia žlčových ciest a niektoré druhy nádorov (3, 4). Ponuka rýchle sa rozširujúcich lákavých potravín zvádza mnohých k prejedaniu sa. Ďalším rysom nášho životného štýlu je úbytok fyzickej aktivity. Aj takýmto spôsobom môžeme vysvetliť, že sa výskyt nadhmotnosti a obezity častejšie v našej čoraz mladšej populácii zvyšuje, hoci energetická hodnota konzumovaných potravín klesá (7). Cieľom našej štúdie v rámci projektu CINDI bolo porovnať vybrané výživové parametre u študentov medicíny na začiatku štúdia a po štyroch rokoch u oboch pohlaví. Materiál a metódy Vyšetrili sme vybraný súbor študentov medicíny Lekárskej Fakulty UPJŠ v Košiciach, v prvom a štvrtom roku štúdia a oboch pohlaví. Hodnotili sme získané hodnoty sledovaných parametrov v prvom roku (2004), ktoré sme porovnávali s výsledkami získanými s odstupom niekoľkých rokov, a to v období roku V roku 2004 sme vyšetrili spolu 252 študentov (177 dievčat a 75 chlapcov), v roku 2008 spolu 133 študentov (126 dievčat a 47 chlapcov). Porovnávali sme vek a somatometrické údaje: výšku, hmotnosť, BMI, obvod pása, obvod bokov, ktoré sme zisťovali všeobecne zaužívanými metódami. Odber venóznej krvi sa vykonal v ranných hodinách nalačno a sérum sa v priebehu dvoch hodín odstredilo. Koncentrácie sérových bielkovín, a to preabumínu, transferínu a ceruloplazmínu sme stanovovali komerčnými setmi fy Sevapharma. Koncentráciu vitamínu C sme stanovovali spektrofotometrickou metódou Roe a Kuethera. Výsledky a diskusia Z našich výsledkov je možné konštatovať, že s odstupom štyroch rokov sa priemerné hodnoty niektorých antropometrických ukazovateľov študentov medicíny zmenili, napr. hodnoty BMI u študentov spolu (obr. 1), u chlapcov po štyroch rokoch štúdia na hladine 1 Práca je podporovaná grantom VEGA MŠ SR 1/4238/07, 1/4232/07 158

159 štatistickej významnosti p < 0,01 (obr. 2), u dievčat zmena nebola štatisticky významná (p = 0,06) (obr. 3). 30 BMI (kg/m 2 ) p< 0,01 n=162 n= rok 2004 rok 2008 Obr. 1. Hodnoty BMI (kg/m 2 ) u študentov medicíny (chlapci aj dievčatá) v rokoch p< 0,01 25 p= 0, BMI (kg/m 2 ) n=75 n=47 BMI (kg/m 2 ) n=177 n= rok 2004 rok 2008 rok 2004 rok 2008 Obr. 2. Hodnoty BMI (kg/m 2 ) u študentov medicíny Obr. 3. Hodnoty BMI (kg/m 2 ) u študentov (chlapci) v rokoch medicíny (dievčatá) v rokoch V hodnotách obvodu pása u chlapcov v porovnávacej štúdii zaznamenávame štatistickú významnosť p = 0,01 (obr. 4), naproti tomu u dievčat ju nezaznamenávame (obr. 5) obvod pása (cm) p< 0,01 n=75 n=47 obvod pása (cm) n=176 NS n= rok 2004 rok rok 2004 rok 2008 Obr. 4. Priemerné hodnoty obvodu pása (cm) u Obr. 5. Priemerné hodnoty obvodu pása (cm) u študentov medicíny (chlapci) v rokoch študentov medicíny (dievčatá) v rokoch Porovnávaním priemerných hodnôt prealbumínu ako citlivého ukazovateľa stavu výživy u študentov medicíny v spoločnom súbore chlapcov a dievčat v prvom a štvrtom roku 159

160 štúdia sme zaznamenali štatistickú významnosť p < 0,01 (obr. 6). Na obr. 7 je znázornené porovnanie priemerných hodnôt transferínu ako ukazovateľa proteínových rezerv organizmu v spoločnom súbore chlapcov a dievčat študentov medicíny v prvom a štvrtom roku štúdia, kde sme nezaznamenali štatistický významný rozdiel. 0,4 5 Prealbumín (g/l) 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 n = 162 p < 0,01 n = 162 Transferín (g/l) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 n = 162 NS n = rok 2004 rok rok 2004 rok 2008 Obr. 6. Priemerné hodnoty prealbumínu (g/l) u študentov medicíny (chlapci a dievčatá) v rokoch ,8 0,7 Obr. 7. Priemerné hodnoty transferínu (g/l) u študentov medicíny (chlapci a dievčatá) v rokoch Ceruloplazmín (g/l) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 p < 0,01 C vitamín (umol/l) n = 162 p = 0,015 n = 162 0,1 n = 162 n = rok 2004 rok rok 2004 rok 2008 Obr. 8. Priemerné hodnoty ceruloplazmínu (g/l) u Obr. 9. Priemerné hodnoty C vitamínu (µmol/l) študentov medicíny (chlapci a dievčatá) v rokoch u študentov medicíny (chlapci a dievčatá) v rokoch Obr. 8 znázorňuje porovnanie priemerných hodnôt ceruloplazmínu ako neenzýmového antioxidanta v spoločnom súbore chlapcov a dievčat v prvom a štvrtom roku štúdia, u ktorých zaznamenávame štatistickú významnosť p < 0,01. Porovnanie priemerných hodnôt vitamínu C patriacemu tiež k skupine neenzýmových antioxidantov študentov medicíny v spoločnom súbore chlapcov a dievčat v prvom a štvrtom roku štúdia prezentujeme na obr. 9 a zaznamenali sme štatistickú významnosť p = 0,

161 Záver Na základe viacerých štúdií (2, 5, 6) a aj našich výsledkov je potrebné, aby študenti rešpektovali správny životný štýl nielen pokiaľ ide o zvýšenie pohybovej aktivity, ale aj zlepšenie stravovacích zvyklostí, a tak sa vyvarovali viacerým rizikovým faktorom civilizačných ochorení vo vyššom veku. Literatúra: 1. Ághová Ľ. Hodnotenie rizika verzus možnosti prevencie. In: Životné podmienky a zdravie, 2001: Hrachová J, Strnová J, Nogeová A, Furková K. Zhodnotenie lipidového profilu u obéznych pacientov. Lek Obzor, 2006; 55(4): Lee S, Bacha F, Gungor N, Arslanian SA. Comparison of Different Definitions of Pediatric Metabolic Syndrome: Relation to Abdominal Adiposity, Insulin Resistance, Adiponectin, and Inflammatory Biomarkers. J Pediat, 2007; 152(2): Lisá L. Typy a následky dětské obezity. In: Pařízková J, Lisá L, et al. Obezita v dětství a dospívaní. Terapie a prevence. 1. vydanie. Praha: Galén a Karolínum, 2007: Lobstein T, Baur L, Uauy R: Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev, 2004; 5(Suppl. 1): Rimárová K. Riziko obezity u študentov VŠ a jej vplyv na krvné parametre lipidov a antioxidantov. In: VII. slovenský kongres detskej gastroenterológie, hepatológie a výživy, Košice Žofčáková M, Kuchta M. Nadváha a obezita v detskom veku, jej dôsledky a východiská pre prevenciu. In: Ateroskleróza: metabolizmus, klinika, liečba. 2005; 9 (3-4): ISSN

162 Životné podmienky a zdravie, 2009 STRAVOVACÍ REŽIM A VÝŽIVA VO VYBRANEJ SKUPINE ADOLESCENTOV K. Frank, K. Bernasovská, T. Kimáková Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJS, Košice Úvod Racionálna (zdravá, správna) výživa predstavuje systém, ktorý kvalitou a kvantitou živín a ostatných biogénnych látok, úpravou pokrmov, spôsobom a rytmom prijímania denných jedál zodpovedá odporúčaniam podľa najnovších vedeckých poznatkov (2). Z hľadiska racionálnej výživy je veľmi dôležité sledovať výživový stav a stravovací režim všetkých skupín populácie. U pubescentov a adolescentov výživa závisí od rastovej akcelerácie, stupňa telesnej a psychickej vyspelosti a telesnej aktivity (1, 3). V tomto období sa vytvárajú stravovacie zvyklosti a vzťah k výžive. Materiál a metodika V rámci pilotnej štúdie sme sa zamerali na zisťovanie výživových a stravovacích zvyklostí u ročných žiakov Strednej odbornej školy v Michalovciach. Súbor tvorilo 150 žiakov, z toho 80 dievčat a 70 chlapcov. Vzhľadom na naše dlhoročné skúsenosti, že skúmané výsledky chlapcov a dievčat sú podobné, nevyhodnocovali sme intersexuálne rozdiely. Vo výskume sme použili dotazníkovú metódu s otázkami, ktoré boli zamerané na životosprávu. Vyplnené dotazníky sme štatisticky spracovali a vyhodnotili aktuálny stav. Výsledky a diskusia Na zabezpečenie nutričných a energetických potrieb v období puberty a adolescencie je potrebný správny režim stravovania a správne percentuálne rozdelenie celodenného príjmu optimálne piatich, minimálne troch hlavných jedál. Nepravidelný režim frekvencie príjmu potravy v priebehu dňa, neadekvátne spôsoby a nesprávne rozdelenie energetického príjmu, v spojitosti s fyzickou alebo duševnou aktivitou, sú často základom neskorších zdravotných, tráviacich ťažkostí, vzniku nadváhy až obezity. Takmer polovica žiakov uvádza, že denne konzumuje 3 základné jedlá (46,20%). Negatívnym javom je, že niekedy, resp. vôbec nie uvádza až 86 žiakov (57,33%). Najväčšiu pravidelnosť príjmu stravy uviedli žiaci počas obeda (85,80%) a naopak, najmenšiu pravidelnosť príjmu raňajok (49,2%). Zarmucujúce je, že 22 žiakov (14,52 %) nikdy a 38 (25,08 %) len zriedkavo raňajkuje. Prevažná väčšina žiakov (90,54 %) uvádza, že konzumuje kyslomliečne výrobky. 2/3 žiakov (64,19 %) konzumuje tieto výrobky 2- až 3-krát týždenne. Iba 21 žiakov (13,86 %) konzumuje tieto výrobky denne (obr. 1). Z celkového počtu 150 žiakov 51,35 % uvádza, že konzumuje prevažne kuracie, 1/3 bravčové mäso (29,73%), ostatní ryby (12,16 %), resp. hovädzie mäso (6,76 %) (obr. 2). Takmer polovica všetkých žiakov 43,92 % konzumuje 2- až 3-krát týždenne mäsové 162

163 výrobky údeniny, ako sú párky, salámy. Pozoruhodné je, že takmer 1/3, t.j. 31,08 % konzumuje tieto výrobky s dennou frekvenciou. Z pekárskych výrobkov prevažuje vo výžive žiakov biely chlieb, žemle, rožky (45,95%), u 41,22 % žiakov tmavé pekárenské výrobky; medzi žiakmi v týchto 2 komoditách nie je výrazný rozdiel (obr. 3). Polovica všetkých žiakov 55,41% konzumuje cukrovinky a sladkosti denne a 1/3 (31,08 %) 2- až 3-krát denne. Takmer polovica žiakov 41,89 % si dáva do čaju, resp. kávy 2 kocky cukru, prípadne 2 čajové lyžičky cukru. 13 žiakov si vôbec nesladí nápoje (8,58 %), ale 24,32 % si zvyčajne dáva 3 až viac kociek, resp. čajových lyžičiek cukru do nápoja. Obr. 1. Konzumujete kyslo-mliečne výrobky? Obr. 2. Aký druh mäsa prevažuje vo vašom jedálnom lístku? Varenú a surovú koreňovú a listovú zeleninu, ako aj ovocie treba jesť denne v niekoľkých porciách. Denne konzumuje ovocie 84 žiakov (56,76 %), surovú zeleninu konzumuje denne len 37 žiakov (25,00 %). 163

164 Obr. 3. Aký druh pekárskych výrobkov prevažuje vo vašej výžive? Súčasťou životosprávy je pitný režim 59 žiakov (39,87 %) vypije v priemere denne do 1 l vody, resp. iného nápoja. Takmer 2/3 žiakov (60,14 %) skonzumuje viac ako 1 l vody denne (obr. 4). 64 žiakov (42,24 %) preferuje sladené nápoje, iba 31 žiakov pije na uhasenie smädu čistú vodu (20,45%). Minerálky používa na uhasenie smädu 25 žiakov (16,50 %) a čaj 14 žiakov (9,24 %). Obr. 4. Koľko dl vody (iného nápoja) vypijete v priemere denne? Jedna z otázok v dotazníku sa týkala subjektívneho hodnotenia svojho zdravia. 84,29% chlapcov a 77,22 % dievčat má pocit dobrého zdravia. Záver Strava študentov Strednej odbornej školy v Michalovciach je energeticky bohatá, na jedálnom lístku žiakov prevažuje mäso kuracie a bravčové, žiaci jedia málo rýb, konzumujú málo masla, jedlá prisáľajú, požívajú v zvýšenej miere sladené nápoje. V strave žiakov treba 164

165 zvýšiť konzumáciu mlieka a kyslomliečnych výrobkov, stravu obohatiť pravidelným príjmom ovocia a zeleniny. A čo je dôležité, nevynechávať niektoré z hlavných jedál dňa. Aj naše výsledky zdôrazňujú opodstatnenosť témy a naliehavosť riešiť úroveň stravovania a výživy žiakov, ako aj ich vedomostí o výžive. Literatúra: 1. Ševčíková Ľ, a kol. Hygiena. Bratislava: Univerzita Komenského, 2006: Štefániková Z, Ševčíková Ľ, Ághová Ľ, Jurkovičová J. Zdravotno-nutričné názory, výživový režim a stravovacie zvyklosti detí prierezová štúdia. Hygiena, 1994; 39(3): Ševčíková Ľ, Štefániková Ľ, Jurkovičová J, Ružanská S, Sabolová K, Hanulová K, Ághová Ľ. Nutričný stav a pohybová aktivita vo vzťahu k riziku zdravotných porúch u školských detí. In: XXX. Ostravské dny dětí a dorostu. Ostrava: KHS Ostrava, SZÚ Praha, 2002:

166 Životné podmienky a zdravie, 2009 VPLYV PROBIOTÍK NA OBJEKTÍVNE A SUBJEKTÍVNE DETERMINANTY ZDRAVIA K. Rimárová 1, V. Lovayová 2 1 Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 2 Ústav hygieny a technológie mlieka, UVL, Košice Úvod Rast záujmu verejnosti o prostriedky, ktoré pozitívne ovplyvňujú zdravie, harmonizujú organizmus a posilňujú imunitný systém, je v posledných rokoch viac než viditeľný. V priebehu posledných 20 až 30 rokov sa venovalo značné úsilie na zlepšenie zdravotného stavu populácie moduláciou črevnej mikroflóry hostiteľa, lebo niet pochýb, že gastrointestinálna mikroflóra má značný vplyv na zdravotný stav človeka. Práve tento priaznivý účinok vykazujú živé mikroorganizmy, ktoré boli označené ako probiotiká. Probiotikami rozumieme všetky baktérie, ktoré majú na stav črevnej mikroflóry ukázateľne pozitívny vplyv, a ktoré svojim účinkom priaznivo ovplyvňujú aj zdravotný stav človeka. Probiotické baktérie žijúce v čreve môžu priamo zasahovať a ovplyvňovať procesy, ktoré sa v čreve odohrávajú. Upravujú porušenú črevnú rovnováhu, stimulujú vylučovanie imunoglobulínov a protizápalových mediátorov, podporujú mechanizmy prirodzenej imunity a dokážu navodiť toleranciu na potravinové alergény (2). Ich význam spočíva nielen v prevencii, ale aj v liečbe mnohých alergických ochorení. Počet chorôb a zdravotných problémov, ktoré probiotiká eliminujú, zlepšujú alebo potláčajú, sa prekvapivo rýchlo rozširuje. Ich význam spočíva nielen v prevencii, ale aj v liečbe mnohých alergických ochorení. Počet chorôb a zdravotných problémov, ktoré probiotiká eliminujú, zlepšujú, alebo potláčajú sa prekvapivo rýchlo rozširuje. Protektívne účinky sa môžu dosiahnuť aj kombináciou probiotík s oligosacharidmi kde sa môže zabezpečiť zvýšenie prežívania probiotického kmeňa počas prechodu tráviacim traktom a jeho začlenenie medzi endogénne baktérie (1). V súčasnej dobe sa do popredia záujmu spotrebiteľov dostávajú probiotické potraviny, medzi ktorými dominujú kyslé mliečne výrobky s prídavkom probiotických baktérií a rôzne probiotické výživové doplnky. Poznávanie stále širšieho preventívneho a terapeutického využitia probiotík v detskom veku ich dostáva do pozície stále atraktívnejších potravinových a výživových doplnkov. Cieľ Cieľom pilotnej štúdie bolo zistenie účinku podávaných probiotík v tabletovej forme na vybrané parametre u detí vo veku od 4 do 18 rokov života s rôznou diagnózou ochorení gastrointestinálneho traktu. 166

167 Súbor a metódy Do prospektívnej štúdie sme zahrnuli 35 pacientov, z toho 20 chlapcov a 15 dievčat. Sledovali sme deti s diagnózou hepatitídy, celiakie, malabsorpcie, gastroezofageálneho refluxu, gastritídy, pankreatitídy a potravinovej hypersenzitivity. Zo štúdie sme vyradili pacientov s imunosupresívnou liečbou, pacientov v antibiotickej liečbe a pacientov liečených liekmi ovplyvňujúcimi črevnú mikroflóru. Štúdia sa realizovala v časovom období október 2006 december 2007 na gastroenterologickej ambulancii Detskej fakultnej nemocnice v Košiciach. Detským pacientom sa podávalo probiotikum v kapsulovej forme počas 3 mesiacov, pričom dávku určil gastroenterológ. Probiotický výživový doplnok obsahoval 9 kmeňov vitálnych mikroorganizmov v počte 9 miliárd v dennej dávke, t.j. v dávke, v ktorej sú príslušné mikroorganizmy schopné optimálne osídliť tráviaci trakt a harmonizovať črevnú mikroflóru. Komplex neobsahoval žiadne konzervačné prísady. Objektívne parametre ako hematologické, biochemické a imunologické vyšetrenia sa vykonali v laboratóriách FNsP v Košiciach. Subjektívne parametre v štúdii sa hodnotili pomocou rozšírenej empirickej metódy dotazníkom s následným vyhodnotením. Dotazníkovou metódou sa u rodičov zisťovalo výskyt chorobnosti, ich vývoj a zmeny, zvyšujúci či znižujúci sa trend výskytu chorôb a ich prejav, postoje a praktické návyky v oblasti probiotík. Pre štatistickú analýzu sme použili program Microsoft Excel 2007 a pre zistenie štatistickej významnosti párový t-test presných pravdepodobností (GaphPad Prism 5). Výsledky Vekový priemer detí v čase prebiehajúcej štúdie bol 11 rokov. Z celkového počtu 35 detí bola u 22 % diagnostikovaná potravinová hypersenzitivita, u 28 % celiakia a u 50 % detí ostatné sledované ochorenia gastrointestinálneho traktu. Frekvenčné rozloženie najčastejšie sa vyskytujúcich diagnóz u detí v prebiehajúcej probiotickej štúdii je znázornený na obr. 1. Obr. 1. Frekvenčné rozloženie diagnóz u detí v súbore Priemerná výška všetkých detí bola 146,2 cm; chlapci 149,8 cm a dievčatá 142,8 cm. Priemerné výšky chlapcov a dievčat sa významne nelíšia. Hmotnostný priemer celého súboru bol 39,3 kg, hmotnosť chlapcov bola 43,0 kg a dievčat 35,5 kg. Pri porovnaní výsledkov pred a po aplikácii probiotického výživového doplnku (obr. 2 a 3) sa zistilo štatisticky významné zvýšenie bielkovín z 74,339 g/l na 75,873 g/l (2,06 %) a relatívnych eozinofilných leukocytov z 3,095 % na 4,072 % (31,56 %). 167

168 Mierne štatisticky významne stúpli aj absolútne hodnoty eozinofilných leukocytov z 0,200 10x9/l na 0,231 10x9/l (15,5 %) v krvi. Z ďalších stanovených hodnôt sa zistilo štatisticky nevýznamné zvýšenie zinku z 11,187 µmol/l na 11,557 µmol/l (3,3 %). Výsledky priemerných hodnôt vybraných biochemických, imunologických a hematologických parametrov sú uvedené v tab. 1. Obr. 2. Obsah bielkovín v krvi detí pred a po štúdii Obr. 3. Obsah relatívnych eozinofilných leukocytov v krvi detí pred a po štúdií Tab. 1. Priemerné hodnoty vybraných biochemických, imunologických a hematologických parametrov u detských pacientov pred a po aplikácii probiotického výživového doplnku počas 3 mesiacov (n = 35) Sledované parametre I. odber II. odber Smerodajná odchýlka p Zinok (µmol/l) 11,187 11,557 3,522 p = 0,747 Absolútne eozinofily (10x9/l) 0,200 0,231 0,086 p < 0,05 Relatívne eozinofily (%) 3,095 4,072 2,424 p < 0,05 Bielkoviny (g/l) 74,339 75,873 2,732 p < 0,01 Cholesterol (mmol/l) 4,141 4,109 0,568 p = 0,785 IgG (g/l) 9,573 9,861 3,250 p = 0,661 IgA (g/l) 1,939 1,713 0,839 p = 0,201 IgM (g/l) 1,046 1,154 0,335 p = 0,166 (I. odber začiatok štúdie, II. odber koniec štúdie) Po troch mesiacoch sa zistil pokles hodnoty krvného cholesterolu z 4,141 mmol/l na 4,109 mmol/l (0,7 %). Zistené hodnoty nasvedčujú, že probiotiká by mohli pri dlhodobejšom podávaní priaznivo upravovať metabolizmus celkového cholesterolu. V ostatných vybraných parametroch sa nezistili štatisticky významné rozdiely. V dotazníkovej štúdií sa následne zistilo, že najčastejšie sa opakujúce ochorenia v rodine sú alergické ochorenia (34,29 %), očné poruchy (17,14 %), srdcovocievne ochorenia (14,29 %), akútne zápaly horných dýchacích ciest (11,43 %) a ochorenia tráviaceho traktu (8,57 %). Naproti tomu u detí prevládajú zápaly horných dýchacích ciest (40 %) a nami sledované tráviace problémy (37,14 %), čo vidieť v tab. 2. Tab. 2. Absolútna frekvencia chronických ochorení v rodine a u detí Ochorenia Dieťa Rodič Srdcovo-cievne ochorenia, vysoký krvný tlak, vrodené chyby srdca 2 2 Alergické ochorenia 2 10 Očné poruchy 0 3 Akútne zápaly horných dýchacích ciest 1 1 Ochorenia tráviaceho traktu

169 Najčastejšie príznaky za posledné 3 mesiace pred vstupom do štúdie boli bolesti brucha (25,71 %), nechutenstvo (14,29 %) a regurgitácia (11,43 %). Príznaky sa najčastejšie objavovali nezávisle od príjmu potravy (40 %) a po jedle (22,86 %). Pri otázke Má vaše dieťa nejakú alergiu? až 51,43 % opýtaných uviedlo potravinové alergie, pri ktorých štatisticky najvýznamnejším prejavom bolo nafukovanie až v 37,14 % (p = 0,024), vyrážky (17,14 %) a hnačky (14,29 %). Peľovú alergiu uvádza 17,14 % rodičov, čoho dôsledkom je aj navštevovanie iného odborného lekára okrem gastroenterológa, a v tomto prípade až 40 % rodičov uviedlo imunoalergológa. Vlastné skúsenosti malo a s liečbou probiotickými liekmi u svojich detí sa stretlo 65,71 % rodičov, pričom nezanedbateľných je aj 34,29 % uvádzajúcich negatívnu odpoveď. Na obr. 4 môžeme vidieť, že najviac informácií o probiotickej liečbe získavajú rodičia od lekárov a zdravotníckeho personálu (65,71 %). To dokazuje, že rodičia vo väčšej miere dôverujú odborníkom, medzi ktorými prevláda názorová zhoda v tom, že probiotiká, predtým považované za súčasť komplementárnej alebo alternatívnej medicíny, sa môžu uplatniť v liečbe a prevencii niektorých ochorení. V menšej miere k znalostiam o probiotikách prispieva rozhlas a televízia (20 %) a najmenej tlač (14,29 %). Tieto nižšie hodnoty informovanosti v masmédiách sú dôkazom toho, že často bez primeraného vysvetlenia odporúčajú probiotiká na liečbu najrôznejších stavov, čo vyvoláva dojem, že ide o všeliek. Obr. 4. Informovanosť o probiotikách a probiotickej liečbe Veľmi pozitívne môžeme hodnotiť odpovede týkajúce sa uprednostňovania liečby probiotickými liekmi, kde až 85,71 % rodičov uviedlo kladnú odpoveď a 14,29 % by liečbu probiotikami uprednostnilo v niektorých prípadoch. Hoci 100 % rodičov nezamieta možnosti použitia probiotík v liečbe a získavanie ďalších informácií o probiotikách, len 8,57 % z nich však uviedlo, že probiotickú liečbu by odporúčalo svojím blízkym a priateľom. V priebehu užívania sa podľa udania rodičov v 31,43 % prípadoch výrazne zlepšil zdravotný stav, v 48,57 % sa mierne zlepšil zdravotný stav a u 20 % detí sa zdravotný stav nezmenil, pričom tak isto ako pred začatím štúdie aj počas nej sa objavovali problémy nezávislé od príjmu potravy (45,71 %), čo je o 5,71 % viac ako pred začatím štúdie. Na obr. 5 vidíme zmeny zdravotného stavu počas užívania probiotík. Obr. 5. Zmeny počas užívania alebo v priebehu užívania probiotického prípravku 169

170 Kým pred začatím štúdie 82,86 % rodičov uviedlo výskyt chronických príznakov u dieťaťa (dominoval predovšetkým výskyt tráviacich problémov u potravinovej alergie, p = 0,008), počas užívania sa výskyt príznakov vyplývajúcich z tráviaceho traktu znížil v 60 % prípadoch. Čo sa týka formy užívania probiotík, 68,57 % rodičov by uprednostnilo potravinovú formu a zvyšných 31,43 % by radšej užívalo kapsulovú formu. Na konci štúdie až 68,57 % rodičov subjektívne hodnotilo zdravie svojho dieťaťa ako veľmi dobré, 22,86 % ako dobré a len 8,57 % ako nezmenené. V porovnaní s hodnotením zdravotného stavu dieťaťa pred štúdiou, ide o mierny štatisticky nevýznamný súhlas so subjektívnym hodnotením zdravotného stavu dieťaťa. Na základe toho 62,86 % rodičov hodnotilo liečbu probiotickým doplnkom za úspešnú, a len 37,14 % sa nevedelo vyjadriť, resp. nevedelo posúdiť, či bola liečba efektívna. Záver Interpretácia výsledkov získaných v pilotnej prospektívnej trojmesačnej nerandomizovanej klinicko-nutričnej štúdii je limitovaná pre významnejšie tvrdenia, tak pre krátkosť trvania štúdie, ako aj pre nízky počet pacientov v štúdii. Ako sa predpokladalo, znalosť rodičov o probiotických doplnkoch je rozdielna, aj keď väčšina sa v tejto problematike orientuje. Pravidelne užíva probiotické prípravky 54,29 % detí, a naopak, 45,71 % ešte probiotické prípravky neužívali. Aj napriek preferujúcemu prísunu výživových doplnkov formou farmaceutických prípravkov, 68,57 % respondentov uprednostňuje potravinovú formu. V tomto prípade veľkú úlohu zohráva práve zdravotnícky personál a v prvom rade televízna reklama. Štúdie dokazujú, že pokiaľ sa probiotické baktérie užívajú pravidelne, možno ich izolovať z fekálnej flóry, ale rýchlo miznú krátko po prerušení užívania probiotík. Preto sa pre trvalý účinok musí výživový doplnok užívať nepretržite, aby probiotické baktérie zostali trvalou súčasťou črevnej flóry. Užívanie probiotík môže prispieť k znižovaniu incidencie alergických ochorení, ktorými trpí až % populácie, incidencie niektorých autoimunitných ochorení (diabetes mellitus) a nádorových ochorení, najmä hrubého čreva. Napriek tomu z praktického hľadiska môžeme odporúčať preventívnu aplikáciu probiotík detskému pacientovi, nakoľko sa ukázalo, že aj ich trojmesačné podávanie stimuluje detskú imunitu a upravuje rovnováhu mikrobiálnej flóry. V budúcnosti bude možné nahradiť pilotnú štúdiu longitudinálnou dlhodobou nutričnou štúdiou, v ktorej predpokladáme dosiahnutie významnejších výsledkov. Literatúra 1. Coppa GV, Bruni S, Zampini L, Galeazzi T, Gabrielli O. Prebiotics in infant formulas, biochemical characterisation by thin layer chromatography and high performance anion exchange chromatography. Dig Liver Dis, 2002; 34(2): Hyung KS. Characterization of Lactobacilli and Bifidobacteria as applied to Dietary Adjuncts. Cultured Dairy Prod J, 1988; 23(August). 170

171 Životné podmienky a zdravie, 2009 SLEDOVANIE VEDOMOSTÍ, ZVYKLOSTÍ A POSTOJOV K UŽÍVANIU PROBIOTICKÝCH DOPLNKOV U VYSOKOŠKOLSKÝCH ŠTUDENTOV V. Lovayová 1, K. Rimárová 2 1 Univerzita veterinárskeho lekárstva, Ústav hygieny a technológie mlieka, Košice 2 Lekárska fakulta UPJŠ, Ústav verejného zdravotníctva Úvod Probiotiká sa v dnešnej modernej dobe stávajú stále viac populárnymi potravinovými doplnkami. Predstavujú skupinu bakteriálnych kmeňov, ktoré dokážu priaznivo pôsobiť na črevnú mikroflóru. Ich prostredníctvom ovplyvňujú náš zdravotný stav vrátane imunity (1). Probiotiká dnes predstavujú cenný a rýchle sa rozširujúci sektor potravinového trhu najmä v tých krajinách, kde sú v obľube funkčné potraviny. Potravinársky priemysel v nadväznosti na najnovšie vedecké poznatky pripravuje nové potraviny, ktorých konzumácia napomáha znižovať riziko vzniku mnohých chronických a infekčných ochorení. Okruh ochorení a zdravotných problémov, ktoré probiotiká eliminujú, zlepšujú alebo potláčajú, sa prekvapivo rýchlo rozširuje. Probiotiká majú rozšírené použite nielen u zdravých jedincov, ale aj vo forme podpornej terapie v klinike, hlavne pri chronických gastroenterologických ochoreniach, potravinových alergiách a podobne (2). Ich užívanie môže zvyšovať kvalitu života týchto pacientov resp. zlepšovať imunitné parametre. Napriek tomu informovanosť o ich účinkoch je nedostatočná, obmedzuje sa okrem občasných článkov v časopisoch len na televízne reklamy, ktoré propagujú mliečne výrobky. Verejnosť tak nemá dostatok informácií, aby využila možnosti a schopnosti priaznivých účinkov probiotík na ľudský organizmus. Materiál a metodika V prierezovej epidemiologickej štúdii sme použili dotazníkovú metódu prieskumu. Štúdia zahŕňala spolu 123 dotazníkov, ktoré sme distribuovali poslucháčom vysokých škôl v Košiciach (Lekárska fakulta UPJŠ, Univerzita veterinárskeho lekárstva). Otázky v dotazníku sa zameriavali na význam, výskyt a pôsobenie probiotík na ľudské zdravie, na množstvo, frekvenciu a spôsoby konzumácie niektorých potravín a na zistenie zdrojov informácii o probiotikách. Databáza obsahovala dotazníkové odpovede od 69 poslucháčov LF a 54 poslucháčov UVL s priemerným vekom 23 rokov. Dotazník obsahoval 30 otázok, bol anonymný a rozdelený na štyri časti. Prvá časť dotazníku sa týkala informatívnych otázok o základných charakteristikách osoby, ktorá dotazník vypĺňala. Druhá časť sa venovala problematike konzumácie a spotreby výrobkov a rozdielov v praktických spotrebiteľských návykoch. Tretia časť dotazníka zahrňovala otázky týkajúce sa vlastného zdravia, postojov k zdravej výžive a postojov k probiotikám a ich použitiu. Štvrtá časť otázok sa týkala vedomostí o probiotikách, ich užívaní a o možných interakciách. 171

172 Výsledky štúdie sme spracovali do tabuliek a grafov pomocou programu Microsoft Excel. Pre zistenie štatistickej významnosti sme použili párový t-test presných pravdepodobností (GaphPad Prism 5). Výsledky Z odpovedí vyplynulo, že až 71 % poslucháčov býva na internáte, hlavne poslucháči UVL vzhľadom na to, že UVL je jedinou špecializovanou univerzitou v SR (obr. 1). Mliečne výrobkov nakupuje 67 % poslucháčov LF niekoľkokrát v týždni, čím sa zabezpečuje aj bezpečnosť a záručná doba mliečnych výrobkov. Pomerne vysoké percento nákupu mliečnych výrobkov niekoľkokrát v týždni je aj u poslucháčov UVL (63 %). Obr. 1. Frekvencia typu bývania u VŠ študentov Pri preferencii mliečnych výrobkov poslucháči LF najviac obľubujú jogurty (p = 0,015), poslucháči UVL majú viac v obľube mlieko a syry (obr. 2). Obr. 2. Preferencie mlieka a mliečnych výrobkov u študentov VŠ Viac ako polovica poslucháčov UVL (63 %) sa zaujíma o zloženie kupovaných potravín, frekvencia záujmu je u poslucháčov LF len 55 %, čím sa u poslucháčov UVL môže prejavovať odbornosť a profilovanie v zmysle sledovania obsahového zloženia potravín (obr. 3). Nepriaznivé zloženie potravín odrádza v nákupe 43 % poslucháčov UVL, ale len 28 % poslucháčov LF, čím sa opäť prejavuje profilácia u vyšetrovaných skupín. 172

173 Obr. 3. Záujem o zloženie potravín pri nákupe u študentov VŠ Pri vyjadrení názorov na vlastný jedálniček až 88 % poslucháčov LF dbá alebo často dbá na zdravú výživu, tak isto sa o svoj jedálniček starajú poslucháči UVL, ktorí dbajú na zloženie stravy v jedálničku v 79 %. V poslednom roku zmenilo stravu až 48 % poslucháčov LF (p = 0,041) oproti 30 % poslucháčom UVL (obr. 4). Pri uvádzaní dôvodov zmeny jedálnička až 21 % poslucháčov LF oproti 2 % poslucháčov UVL uvádza hlavný dôvod nadhmotnosť, redukciu hmotnosti a trendy módy (obr. 5). Výsledky sú štatistický významné (p = 0,004) a poukazujú na oveľa kritickejší postoj poslucháčov LF zameraný na svoju hmotnosť, nadhmotnosť a percepciu vlastnej hmotnosti. Obr. 4. Frekvencia zmeny stravy v poslednom roku u študentov VŠ Výživové doplnky približne v rovnakej miere, buď pravidelne alebo nepravidelne, užívajú obidve skupiny poslucháčov rovnako. Pri vnímaní vlastného zdravia sa zdravšie cítia poslucháči UVL (63 %) ako poslucháči LF (52 %). Zvyšok poslucháčov obidvoch skupín uvádza len zdravotné problémy menšieho rázu. Pri hodnotení znalostí o probiotických potravinách možno odpovede obidvoch skupín hodnotiť ako vysoko pozitívne, pretože až 86 % poslucháčov LF a 87 % UVL sa s probiotickými potravinami už stretlo. Pri porovnaní znalosti definície probiotík vychádzajú vedomosti u porovnávaných skupín na rovnakej úrovni, viac ako 80 % poslucháčov oboch skupín má znalosti o probiotikách. 173

174 Názvy probiotických výrobkoch oveľa častejšie poznajú poslucháči UVL ako poslucháči LF. Ako najčastejšie sa uvádzajú výrobky Acidko, Actimel, Probio jogurty, Activia. Obr. 5. Frekvencia dôvodov zmeny stravy v poslednom roku u študentov VŠ Zdravotné problémy sa týkajú v obidvoch skupinách najčastejšie tráviaceho ústrojenstva. Choroby dýchacích ciest sa častejšie vyskytujú u poslucháčov UVL (34 %) než u poslucháčov LF (12 %). Tak isto je relatívne vyššia frekvencia výskytu ochorení pohybového aparátu u študentov UVL. Ako hlavný zdroj informácií o probiotikách uvádzajú poslucháči masmediálne prostriedky TV a rádio, v menšej miere k znalostiam o probiotikách prispieva tlač a internet (obr. 6). Z vlastných skúseností pozná probiotické doplnky, resp. liečbu probiotikami 28 % poslucháčov LF a 30 % UVL. Zvyšok skupiny buď probiotickú liečbu nepozná, alebo ju pozná zo skúseností iných. Ani jeden z poslucháčov obidvoch skupín nezamieta možnosť použitia probiotík v liečbe. Poslucháči LF jednoznačnejšie zastávajú možnosti liečby probiotikami (36 %), oproti 30 % poslucháčov UVL. Obr. 6. Zdroje informácií o probiotikách u študentov VŠ 174

175 Väčšina poslucháčov z LF a UVL sa domnieva, že zastúpenie probiotík v rámci terapie by malo byť v určitých prípadoch vyššie. Za jednoznačne výrazné uplatnenie probiotík v liečbe sa stavia 36 % poslucháčov UVL a 28 % poslucháčov LF (obr. 7). Obr. 7. Frekvencia názorov o zaradení probiotík do liečby u študentov VŠ Záver Prierezová dotazníková štúdia poukázala na fakt, že spotreba mliečnych výrobkov, syrov a potravín s probiotikami je u študentov obidvoch vysokých škôl na dobrej úrovni. Poslucháči LF kladú väčší dôraz na úpravu jedálnička a ako hlavný dôvod uvádzajú redukciu hmotnosti ako módny trend. Pri vnímaní zdravotných problémov u obidvoch skupín prevládajú problémy tráviaceho ústrojenstva a pohybového aparátu, pričom choroby dýchacích ciest sa častejšie vyskytujú u poslucháčov UVL. Pri hodnotení znalostí o probiotikách a probiotických potravinách môžeme mieru vedomostí a všeobecných informácií, ktoré vyšetrované skupiny o probiotikách majú, označiť ako veľmi dobrú. Z hľadiska praktického dopadu bude potrebné celospoločensky zintenzívniť zdravotnú výchovu v oblasti zdravej výživy a probiotík zvlášť. Vznikne tým široký priestor na cielenú intervenciu a prevenciu a možnosti ďalšieho rozšírenia vedomostí o pozitívnych vplyvoch probiotík. Literatúra 1. Ferenčík M. Imunitní systém informace pro každého. Praha: Grada Publishing, 2005: ISBN Kohout P. Probiotika a jejich užití v klinické praxi. Lék Listy, 2008:

176 Životné podmienky a zdravie, 2009 PREFERENCIA FERMENTOVANÝCH PRODUKTOV VO VÝŽIVE MEDIKOV 1 I. Bertková, D. Petrášová Ústav experimentálnej medicíny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice Úvod Neustále pôsobenie rizikových faktorov na organizmus nás nabáda k vyhľadávaniu dostupných a účinných prostriedkov pôsobiacich na udržanie zdravia jedinca. K takýmto prostriedkom môžeme radiť aj prospešne účinné potraviny s pridanými živými mikroorganizmami probiotiká. O účinkoch probiotík sa dnes často hovorí v súvislosti s prevenciou civilizačných chorôb. Svojou činnosťou dokážu totiž vyvážiť nesprávnu výživu, stres, vysokú konzumáciu antibiotík a ďalšie negatíva našej doby. Denný príjem mikroorganizmov, ako sú laktobacilus a bifidobaktéria, ktoré sú prítomné hlavne vo fermentovaných mliečnych produktoch, prispieva k udržaniu a zlepšeniu rovnováhy črevnej mikróbnej populácie a ich prítomnosť zlepšuje imunitné funkcie, predchádza gastrointestinálnym poruchám a zlepšuje celkové zdravie organizmu (4, 6). Poznanie, že probiotické potraviny môžu mať prospešný efekt na zdravie, viedlo u konzumentov k zvýšeniu dopytu po niektorých produktoch. K najpopulárnejším fermentovaným mliečnym produktom sa zaraďujú jogurt, acidofilné mlieko a kefír. Vyznačujú sa viacerými zdravotnými benefitmi, z ktorých najčastejšie uvádzané sú hypoalergénne účinky proti mliečnej bielkovine, stimulácia imunitného systému, antikarcinogénna aktivita, redukcia črevných infekcií a sérového cholesterolu, zvýšenie vstrebávania vápnika a iných minerálov a vitamínov (5, 8). Deklarované zdravotné benefity fermentovaných funkčných potravín súvisia nielen s priamou aktivitou živých probiotických mikroorganizmov, ale aj s pôsobením metabolitov vznikajúcich v priebehu fermentácie (10). Vysokoškolskí študenti patria z vývojového hľadiska do kategórie mladistvých 18- až 26-ročných, a aj keď ide o zdravých a vzdelaných mladých ľudí, predsa nie sú uchránení od pôsobenia rôznych vplyvov, ktoré úzko súvisia so spôsobom života, a najmä štúdiom na vysokej škole (2). Naším cieľom bolo zistiť, aká je situácia v spotrebe potravín s probiotikami u vysokoškolákov, a aká je ich informovanosť o probiotických výživových doplnkoch dostupných na našom trhu. Materiál a metódy Súbor tvorilo 172 študentov Lekárskej fakulty UPJŠ (48 mužov a 124 žien), poslucháčov 4. ročníka štúdia vo veku rokov. V rámci riešenia projektu CINDI sme pomocou dotazníka zisťovali frekvenciu a preferenciu konzumácie niektorých druhov požívatín a výživových doplnkov obsahujúcich probiotické kultúry. Ďalej sme zisťovali, aké majú vedomosti o synbiotikách, prípadne kombinovaných probiotických prípravkoch 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantov VEGA 1/4232/07 a AV 4/0028/07 176

177 dostupných na našom trhu. Z antropometrických parametrov sme hodnotili telesnú hmotnosť, výšku, obvod pása, obvod bokov, vypočítali sme WHR (pás/boky) a BMI. Výsledky a diskusia Dotazník obsahoval otázky týkajúce sa frekvencie prijímania nasledovných požívatín: jogurtu s probiotickou kultúrou, probiotického mliečneho nápoja, acidofilného mlieka, kefíru a bryndze. Jogurt je známy ako najvýznamnejší potravinový nosič probiotík. Tradične sú v jogurte prítomné kultúry Lactobacillus bulgaricus a Streptococcus thermophilus. V poslednom období sú najčastejšími kultúrami pridávanými do jogurtu počas výroby na zlepšenie jeho probiotických vlastností Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus reuteri a Bifidobacterium bifidum. Na otázku, ako často konzumujú jogurt s probiotickou kultúrou, 50% mužov z nášho súboru uviedlo jeho týždennú, 40,32% žien dennú a 48,39% žien týždennú konzumáciu (obr. 1). % muži ženy denne týždenne mesačne nikdy Obr. 1. Konzumácia jogurtu s probiotickou kultúrou Probiotický mliečny nápoj konzumuje týždenne o niečo vyššie percento žien ako mužov (39,52% vs. 31,25%), pomerne vysoké percento študentov ho však nekonzumuje nikdy (27,08% mužov a 18,54% žien) (obr. 2) muži ženy % denne týždenne mesačne nikdy Obr. 2. Konzumácia probiotického mliečneho nápoja 177

178 Ako ukazuje obr. 3, konzumáciu acidofilného mlieka preferujú viac ženy ako muži. Ženy konzumujú acidofilné mlieko týždenne (33,87%) a mesačne (41,13%). 37,5% mužov ho konzumuje mesačne, ale 39,58% mužov ho nekonzumuje vôbec. Kefír je produktom fermentácie mlieka kefírovými zrnami. Zloženie kefírových zŕn je variabilné, nie je presne definované. Kefírové zrná sú považované za výsledok synbiotickej asociácie medzi mliečnymi a octovými baktériami a kvasinkami. Na rozdiel od acidofilného mlieka sa na tvorbe tejto asociácie kefírových zŕn zúčastňuje najmenej 20 druhov mikroorganizmov (8, 11). Kefír je u medikov najmenej obľúbeným fermentovaným mliečnym produktom. V našom súbore ho nekonzumuje vôbec až 60,42% mužov a 54,84% žien (obr. 4), pričom podobné výsledky sme zistili aj u poslucháčov 1. ročníka medicíny (3) muži ženy 30 % denne týždenne mesačne nikdy Obr. 3. Konzumácia acidofiného mlieka muži ženy % denne týždenne mesačne nikdy Obr. 4. Konzumácia kefíru Pre Slovensko typická syrová pochúťka slovenská bryndza získala v roku 2008 štatút chráneného výrobku Európskou úniou. Bryndza ako fermentovaný mliečny produkt je výdatným zdrojom bielkovín, minerálov, vitamínov a mikroorganizmov (Lactobacillus brevis, L. collinoides, L. fermentum, L. paracasei, L. acidophilus, L. rhamnosus, L. helveticus, Enterococcus faecium, E. faecalis a ďalších). V tradičnej bryndzi vyrobenej zo surového 178

179 nepasterizovaného mlieka je čo do druhovej rôznorodosti až desaťnásobne viac mliečnych baktérií než v jogurtoch a v acidofilnom mlieku. Väčšina študentov zo sledovaného súboru uprednostňuje mesačnú konzumáciu bryndze (62,5% mužov a 70,97% žien), ale zastúpenie žien, ktoré nikdy nekonzumujú túto požívatinu je vyššie než zastúpenie mužov (17,74% vs. 8,33%) (obr. 5) muži ženy 50 % denne týždenne mesačne nikdy Obr. 5. Konzumácia bryndze Len malá časť študentov konzumuje okrem požívatín aj výživové doplnky obsahujúce probiotiká (27,08% mužov a 29,03% žien), pričom prevenciu uvádzajú ako najčastejší dôvod ich užívania. Študenti uprednostňujú konzumáciu požívatín s probiotikami pred užívaním probiotických výživových doplnkov. Obr. 6 znázorňuje odpovede študentov na otázky, či poznajú synbiotiká a probiotické prípravky kombinované s vitamínmi alebo rastlinnými extraktami. Synbiotiká nepozná okolo 80% študentov, ale kombinované prípravky pozná polovica z nich (niektorí študenti ich aj užívajú) % poznám užívam nepoznám muži-synbiotiká ženy-synbiotiká muži-prípravky kombinované ženy-prípravky kombinované Obr. 6. Skúsenosti so synbiotikami a probiotickými prípravkami kombinovanými s vitamínmi alebo rastlinnými extraktmi dostupnými na našom trhu. 179

180 Jedným zo základných ukazovateľov výživového stavu organizmu človeka je hodnotenie skladby tela v zmysle určenia podielu tukového tkaniva a aktívnej hmoty tela (svalov). V súčasnosti sa centrum pozornosti zameriava na distribúciu tuku v tele, ktorá predstavuje nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárnych chorôb. Metódou stanovenia distribúcie telesného tuku je hodnotenie na základe zmerania obvodu pása, obvodu bokov a výpočtu WHR. Aj keď hodnoty obvodu pása aj WHR v našom súbore boli v fyziologickom rozpätí, podľa hodnôt BMI malo pomerne vysoké percento mužov nadhmotnosť 42,86% vs. 8,06% žien a obezitu I. stupňa mali 4 muži a 2 ženy (obr. 7) muži ženy % podvýživa normálna hmotnosť nadhmotnosť Obr. 7. Percentuálne zastúpenie podvýživy, normálnej hmotnosti a nadhmotnosti podľa body mass indexu v súbore študentov Záver Zloženie črevnej mikroflóry sa mení počas ontogenézy nielen v závislosti od veku, ale aj od životného štýlu a environmentálnych faktorov. Zostavu črevnej mikroflóry možno upravovať aj niektorými funkčnými potravinami obsahujúcimi probiotické mikroorganizmy alebo potravinovými aditívami vo forme kapsúl a tabliet s obsahom lyofilizovaných probiotických baktérií. Baktérie mliečneho kysnutia utvárajú v čreve mikroprostredie, ktoré bráni pomnoženiu nielen patogénnych druhov, ale aj rôznych hnilobných a menej prospešných baktérií. Na problematiku stravovacích zvyklostí, postoj k potravinám a vnímanie ich potrebných zmien u vysokoškolských študentov opakovane poukazujú viaceré práce našich i zahraničných autorov (1, 2, 7, 9). Podľa získaných výsledkov môžeme skonštatovať, že polovica študentov v našom súbore konzumuje jogurt s probiotickou kultúrou niekoľkokrát do týždňa. Približne rovnaký počet mužov a žien (35%) konzumuje probiotický mliečny nápoj týždenne aj mesačne, u ďalších produktov s probiotikami (acidofilné mlieko, bryndza) uprednostňujú mesačnú konzumáciu. Viac než polovica mužov a žien nikdy nekonzumuje kefír. Zo sledovaných antropometrických výsledkov sme zistili u 42,85% mužov nadhmotnosť. Tieto výsledky poukazujú na vhodnosť a dôležitosť vzdelávania v oblasti zdravej výživy aj v oblasti probiotík v priebehu štúdia medicíny, pretože medici, ako budúci lekári, by mali stáť na čele informovanosti o dôležitosti poznania vzťahu zdravej výživy a prevencie civilizačných ochorení. 180

181 Literatúra: 1. Bernasovská K, Rimárová K, Kovářová M. Posúdenie životného štýlu poslucháčov lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ŠFZÚ, 2003: Bernasovská K, Kovářová D, Petrášová D, Kimáková T, Tirpáková M. Výsledky záverečnej etapy grantovej úlohy zo sledovania rizikových faktorov životného štýlu košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2007: Bertková I, Petrášová D, Bernasovská K, Kimáková T. Consideration for use fermented products to mudulate health in medical students. Pediatria, 2008; 3(3): Bomba A, Buleca V, Gancarčíková S, Jonecová Z, Kašteľ R, Koščová J, Lazar G, Mareková M, Mudroňová D, Nemcová R, Pošivák J, Sciranková Ľ. The improvement of probiotics efficacy by synergistically acting components of natural origin: a review. Biologia, 2006; 61(6): Hekmat S, Koba L. Fermented dairy products: knowledge and consumption. Can J Diet Pract Res, 2006; 67(4): Heller KJ. Probiotic bacteria in fermented foods: product characteristics and starter organisms. Am J Clin Nutr, 2001; 73(Suppl): 374S-379S. 7. Holéczyová G, Bernasovská K, Rimárová K. Kohortová štúdia stravovacích návykov a percepcie ich zmien u študentov LF. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2005: Kuchta M, Pružinec P. a kol. Probiotiká, ich miesto a využitie v medicíne. Bonus CCS, s.r.o., 2006: Szárazová M, Janušová T, Kavcová E. Stravovanie študentov v študentskej jedálni I. časť. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2007: Stanton C. et al. Fermented functional foods based on probiotics and their biogenic metabolites. Curr Opin Biotechnol, 2005;123: Vinderola G, Perdigón G, Duarte J, Farnworth E, Matar C. Effect of the oral administration of the products derived from milk fermentation by kefir microflora on immune stimulation. J Dairy Res, 2006; 73(4):

182 Životné podmienky a zdravie, 2009 VITAMÍN D ZAPOMENUTÝ PROBLÉM? B. Trojanová Katedra porodní asistence LF, Masarykova univerzita Brno, Česká republika Úvod Historie vitamínu D asi před 0,5 bilionu let produkoval plankton exponovaný slunečnímu záření zřejmě jako filtr sunscreen (secosterol). Před 400 miliony let se obratlovci přesunuli na souš a nastala krize z nedostatku kalcia. Jejich dosavadní kostra byla přizpůsobena životu ve vodě, kdy bylo tělo nadnášeno. Tento podpůrný faktor se na souši nemohl uplatnit. Nároky na pevnost kostry tedy enormně stouply. Pro přežití vyvstala nutná podmínka mineralizovat kostru tak, aby snesla gravitační zátěž (1). Od začátku starověku bylo povědomí o jakési substanci, která způsobuje špatné kosti. První vědecký popis nedostatku vitamínu D a jeho následcích křivici je od Dr. Daniela Whistlera z roku K obdobným závěrům dospěl i profesor František Glisson v roce Zásadní průlom v pochopení příčin křivice přineslo bádání v letech 1910 až 1930, kdy se zájem výzkumníků upřel k výživě a zvláště k vitamínům. Vitamín D přišel ke svému pojmenování vlastně historickou chybou. Stalo se tak na základě pokusů Sira Edwarda Matějovského se psy, které choval v uzavřeném prostoru bez přístupu slunečního záření. Psi dostávali určitou stravu, zřejmě s vyloučením tuků, a když po čase onemocněli křivicí, usuzovalo se na nedostatek nějaké stopové složky v potravě. V roce 1921 došel Matějovský k závěru, že křivice u psů je způsobena nedostatkem vitamínu rozpustného v tuku. Kromě toho se zjistilo, že rybí tuk je vynikající antirachitické agens. Mc Collum v letech izoloval z jater antirachitický faktor rozpustný v tucích, který nazval vitamín D. V roce 1923 Goldblatt Soames prokázal, že když byla kůže ozářena slunečními nebo ultrafialovými paprsky, přítomný předchůdce vitamínu se změnil na vitamín D. Tyto závěry byly potvrzeny na potkanech, kterým ozařovali ultrafialovým zářením jen malé kousky kůže. Podle tehdejších závěrů byla tato zvířata schopna produkovat vitamín rozpustný v tuku. Produkce vitamínu rozpustného v tucích nastala i při konzumaci ozářené potravy, jak zjistili Hess a Weinstick. Nicméně, vzhledem k rychlému nárůstu poznatků v oblasti vědy o výživě a zejména objevy vitamínů rozpustných ve vodě a v tucích bylo stanoveno, že antirachitický faktor by měl být klasifikován jako vitamín. Chemická struktura vitamínu D byla stanovena v roce 1930 v laboratoři profesora A. Windause na univerzitě v Göttingenu v Německu. V roce 1932 byla charakterizována chemická struktura vitamínu D 2, který mohl být vyráběn v ultrafialovém ozáření. Vitamín D 3 byl charakterizován v roce Současně se ukázalo, že prchavý antirachitický komponent z tresčích jater je identický s nově charakterizovaným vitamínem D. Tyto závěry jasně stanovily, že antirachitická substance vitamín D je chemicky steroid, přesněji seco-steroid (2). 182

183 Vitamín D je prohormon, je rozpustný v tucích a vyskytuje se ve dvou formách: ergokalciferol (vit. D 2 ), který vzniká fotosyntézou rostlinných sterolů a využívá se k fortifikaci potravin vitamínem D. Druhou formou je cholekalciferol (vit. D 3 ), který vzniká v kůži z prekurzoru 7-dehydrocholesterolu vlivem slunečního ultrafialového záření. D 3 se vyskytuje například i v rybím tuku nebo ve vaječném žloutku. Hlavním zdrojem pro člověka je jeho tvorba v kůži, pouhý zdroj v potravě je nedostatečný (3). Diskuse UV záření je záření o vlnové délce nm, je-li kůže vystavena záření o vlnové délce 230 až 313 nm, vzniká v ní fotochemickou reakcí ze 7-dehydrocholesterolu vitamín D. 10% UV záření se od kůže odráží a 90% je absorbováno. Zvýšená expozice slunci však nevede nutně i ke zvýšení syntézy D vitamínu! U mladých lidí se po stejné expozici tvoří 4- krát více D vitamínu. Také v důsledku přirozené pigmentace je třeba u tmavších lidí prodloužit dobu osvitu UV záření, stejně tak i topické užití sunscreenu s ochranným faktorem 8 a více může blokovat syntézu D vitamínu. Z výzkumů v kohortě tureckých dívek ve věku 13 až 17 let vyplývá, že 43,8 % dívek žijících ve městě nebo v příměstské aglomeraci vykazuje vitamín D insuficienci a 21 % vykazuje deficit vitamínu D. Ve skupině dívek, které chodily zahalené z religiózních důvodů, bylo 50 % s deficitem vitamínu D. Závěr studie uvádí, že deficit vitamínu D je vážným problémem tureckých adolescentních dívek, zvláště těch, které chodí zahalené. Uvažuje se o nutnosti suplementace (4). K obdobným závěrům dospěli výzkumníci při sledování žen ve věku let, žijících ve své domácnosti (nikoliv v domovech pro seniory) v Irsku (51 stupňů severní šířky). 48 % žen mělo 25OH-D v séru nižší než 50 nmol/l a 7 % žen mělo sledovanou hodnotu nižší než 25 nmol/l. Respektive skoro polovina žen vykazovala deficit vitamínu D a malá část nedostatečnou hladinu vitamínu D. Závěr studie říká, že velká část irských postmenopauzálních žen má nízkou hladinu vitamínu D zejména v zimních měsících. Důsledkem je zvýšení hladiny parathormonu. Doporučuje se suplementace vitamínu D, nekouření a udržování BMI hodnoty v normálním rozmezí (5). Ve stáří je schopnost syntetizovat vitamín D nižší než v mladém věku. Staří lidé tráví méně času mimo obydlí a jsou tedy méně exponovaní slunečnímu záření. Je předpoklad, že situace v ČR bude obdobná, jako v převážné většině industriálních aglomerací zemí Evropy a severní Ameriky v zeměpisné šířce kolem 50 stupňů. Vitamín D je zvláštní vitamín, protože může být v těle za určitých podmínek syntetizován v dostatečné výši a není nutno ho vždy dodávat potravou. Vitamín D patří do skupiny podmíněně nepostradatelných složek výživy, to znamená, že zdravý jedinec je schopen za běžných podmínek ho v dostatečné míře syntetizovat. Je-li však organismus vystaven zvýšené zevní zátěži, je příjem vitamínu D nepostradatelnou součástí stravy. Vitamín D byl zařazen do skupiny esenciálních složek výživy, protože splňoval následující kritéria: jde o pravidelnou součást výživy, deficit vede k charakteristickým funkčním, biochemickým a strukturálním patologiím a odpovídající suplementace vede k normalizaci biochemického, fyziologického a klinického stavu. Cílové tkáně pro vitamín D jsou: kostní tkáň, kdy se vitamín D účastní resorpce Ca a P ze střeva a přispívá k regulaci hladiny Ca a P v krvi, tlumí aktivitu osteoklastů. Kalcitriol (1,25 dihydroxykalciferol) působí na receptory ve střevě, v ledvinách, v příštitné žláze, beta buňkách a buňkách kůže. Ovlivňuje také diferenciaci epitelových buněk kůže a potencuje imunitní systém. Působí přibližně na 30 cílových orgánů (6). Ze vzorků krve od dárců krve bylo zjištěno, že denní přísun vitamínu D je v USA více než 200 IU a v Evropě méně než 100 IU. Dále byla zjištěna nižší hladina u ústavně léčených než u samostatně žijících lidí (1). V prvním roce života u dětí ze zemí s vysokou životní úrovní lze zaznamenat v současné 183

184 době subklinický deficit vitamínu D s hladinou 25/OH/ vitamínu D pod 20 ng/ml. Během následujícího života má dítě zřejmě zvýšené riziko rozvoje osteoporózy a zlomenin (7). Deficit vitamínu D se dříve stanovoval podle hladin vápníku a fosforu v krvi. Dnes se stanovuje hladina kalcidiolu v séru. Toto vyšetření je finančně náročné. Nelze však spoléhat na změny hladin alkalické fosfatázy, zvýšená hladina parathormonu je dnes chápána jako upozornění na možný deficit vitamínu D. Dolní hranice 25 OH-D je stanovena v zimě 20 nmol/l a v létě 30 nmol/l (8). Nedostatek vitamínu D v pozdním kojeneckém a batolecím věku vede k rachitidě, která se projevuje poruchou mineralizace kosti. Klinicky se jedná o opožděný uzávěr velké fontanely, poruchou mineralizace lebního krytu, zduřením v oblasti metafýz z nahromadění osteoidu a patologickým zakřivením dlouhých kostí. U dospělých se projevuje méně nápadně jako osteomalacie, ve vystupňované podobě jako osteoporóza. Nemocní trpí bolestí kostí, svalovou slabostí zejména v proximálních svalech, nemožností vstát ze židle. Postižené antigravitační svaly nezaručují dobrou stabilitu a udržování rovnováhy lidského těla. Histologicky stoupá podíl vaziva ve svalech (9). Postihuje ponejvíce seniory, kteří postupně nejsou schopni chůze. Stávají se tak velmi ohroženi pády se všemi důsledky, které tuto situaci doprovází. Velmi ohroženou skupinou jsou obyvatelé domovů důchodců, jak dokazují studie. Výsledky šetření ve Slezské nemocnici v Opavě dokazují, že 36,4 % pacientů přijatých s diagnózou fraktura krčku femoru mělo hladinu kalcidiolu v rozmezí 8 20 ng/ml, tj. lehký deficit. 59,1 % mělo koncentraci vitamínu D pod 8 ng/ml, to je těžký deficit (3). Léčba nedostatku vitamínu D je relativně snadná. Lze podávat preparát obsahující vitamín D 2 ergokalciferol (Infadin gtt), nebo preparát s vitamínem D 3 cholekalciferol (Vigantol gtt). Při deficitu vitamínu D se podávají 2 3 kapky denně, to je 2000 IU/den. Jako prevence postačí 1 kapka denně. Zvláště se doporučuje seniorům preventivní podávání v zimních měsících, kdy je minimální sluneční expozice kůže. Doporučuje se podávat spolu s vápníkem, kdy je možné předejít sekundární hyperparatyreóze. Léčba musí být dlouhodobá. Studie dokazují, že například podávání mg kalcia denně spolu s 800 IU vitamínu D denně po dobu 18 měsíců snížilo riziko zlomenin krčku femoru a jiných nonvertebrálních fraktur. Po 1,5 roce suplementace došlo ke snížení nonvertebrálních fraktur o 32 % a fraktur krčku o 43 % (10). U těhotných, zejména s tmavou pletí, se doporučuje saturovat vitamín D, u plně kojených novorozenců těchto matek se doporučuje denní podávání IU. O výši netoxické dávky u nedonošených dětí se vedou diskuse (7). Druhou možností je správná expozice kůže slunečnímu záření. Bazální suplementace u mladých je dostačující například na záda po dobu 10 min (polovina erythematosní dávky), nejlépe 3-krát týdně. Expozice slunci však není účinná v zimních měsících od listopadu do března. Uvedené zjištění platí pro zeměpisnou šířku České republiky (1). Bylo zjištěno, že 15- až 30 minutová expozice kůže celého těla v poledne uvolní IU vitamínu D (3). Závěr Výsledky četných studií u nás i v zahraničí jsou alarmním zjištěním zejména pro lékaře. Náprava však nemusí být jen v rukou lékařů. V rámci primární prevence se odkrývá pole působení i pro zdravotníky nelékaře. Zejména porodní asistentky, které přicházejí do kontaktu s mladými dívkami, těhotnými ženami, s ženami v reprodukčním období i v postmenopauzálním věku, mohou velmi účinně působit na své klientky. Nejúčinnějším způsobem primární prevence mladých lidí je edukace o správném slunění, o vhodné suplementaci vitamínu D potravou, se zaměřením na přiměřenou konzumaci tresčích jater, tučných ryb jako např. herinků, lososů, makrel a sardinek ve vhodné úpravě, rybího tuku, vaječného žloutku. Obsah vitamínu D v mléce podléhá ročnímu období a způsobu chovu dojnic, kdy v létě na volné pastvě stoupá množství vitamínu D v mléce. 184

185 Edukace postmenopauzálních žen a seniorů by měla být zaměřena stejně a navíc doplněna informacemi o prevenci osteoporózy jako takové, protože suplementace vitamínu D je její součástí. Přehledné a srozumitelné letáky v ordinaci gynekologa nebo praktického lékaře by měly informovat o zdravém životním stylu s důrazem na správné stravování, přiměřený aktivní pohyb, udržování správné tělesné hmotnosti, nekouření. Prevence pádů se v důsledku stárnutí populace stává velmi aktuální. Povědomí například o chráničích kyčlí je malá, stejně tak i o možnostech přizpůsobení domácnosti bezpečnému životu. Lékaři mohou situaci řešit farmakologicky podáváním kalcia, suplementací vitamínu D, případně bisfosfonáty. Je škoda, že zatímco první příznivé zkušenosti s ozařováním rachitických dětí rtuťovou lampou jsou od počátku 20. let dvacátého století a podávání rybího tuku bylo běžnou praxí v padesátých letech minulého století, dnes se této problematice celoplošně nevěnuje patřičná pozornost. Vždyť správná prevence od dětství je nejúčinnějším způsobem předcházení pozdějších problémů. Bohužel, v dnešní uspěchané době jsou výsledky snažení za dvacet třicet let příliš vzdálené. Literatura: 1. Jenšovský J. Význam kombinované terapie analogy D vitamínu a bisfosfonáty v léčbě osteoporózy. Sekundární osteoporóza. Plzeň: DELEX s.r.o., 2008: 87. ISBN Mareth T. Nedostatek vitamínu D ve stáří. Interní medicína pro praxi, 2004; (2): Sukru H, Ömer I, Filiz C, Bulent K. Subclinical Vitamin D Deficienty Is Increased in Adolescent Girls Who Wear Concealing Clothing. J Nutrition, 2008; 135 (2). ProQuest Sci J: Hill T, O Brien M, Lamberg-Allard C, Jakobsen J, Kiely M. Vitamin D status of year-old Irish women: its determinant and impact on biochemical indices of bone turnover. Publ Health Nutr, 2006; 9(2): Hlúbik P, Fajfrová J. Vitamín D aktuální situace. Interní medicína pro praxi 2008; 10(6): Bayer M. Nedostatek vitamínu D staronová hrozba. Sekundární osteoporóza. Plzeň: DELEX s.r.o., 2008: 87. ISBN: Silbernagl S, Despopoulos A. Atlas fyziologie člověka. Praha: Grada Publishing a.s., 2004, 6. vydání: 448. ISBN X. 8. Sato Y, Ibisa M, Higuchi F, Kondo I. Changes in the Supporting Muscules of Fractured Hip in Elderly Women. Bone, 2002; 1: Chapuy MC, Ariot ME, et al. Vitamin D3 and calcuim to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med, 1992; 327:

186 Životné podmienky a zdravie, 2009 ORTUŤ A NUTRIČNÁ TOXIKOLÓGIA T. Janušová 1, M. Szárazová 1, E. Gáliková 2 1 Oddelenie hygieny, ÚVZ JLF UK, Martin 2 Klinika pracovného lekárstva a toxikológie, JLF UK, Martin Vzťahy medzi výživou, ďalšími faktormi vonkajšieho prostredia a biologickými procesmi v organizme sú modifikované najrôznejšími interakciami. Výsledné efekty, vyvolané niektorými z týchto faktorov, sa môžu výrazne líšiť v zmysle negatívnom aj pozitívnom. Veľmi často tieto procesy nie je možné vysvetliť všeobecnými poznatkami z fyziológie výživy, ani zo všeobecnej toxikológie alebo toxikológie požívatín. Náplň nutričnej toxikológie spočíva práve v interakciách medzi nutričnými a cudzorodými látkami. V tejto súvislosti môže dochádzať k ovplyvneniu enzýmových procesov, metabolických pochodov rôznych substrátov, detoxikačných mechanizmov, ďalších biochemických reakcií, celkového imunitného stavu, rôznych imunitných procesov, ovplyvneniu humorálnej a neurovegetatívnej zložky (7). Klasická toxikológia sleduje základný vzťah dávky a účinku. Zaoberá sa pritom kinetikou reakcií a dynamikou procesov, ako aj problematikou vstrebávania a detoxikácie (1, 13). Nezaoberá sa rizikami a nežiaducimi účinkami vyplývajúcimi z nedostatku určitých látok nazývaných ochrannými. Nevšíma si možnosti vzniku porúch z nedostatku týchto látok a možnosť zvýšenia účinnosti ochranných a intervenčných opatrení cielenou výživou, čo je významné práve pre nutričnú toxikológiu (6, 10, 17). Ortuť je významná z hľadiska klasickej toxikológie. Pre jej výsledný efekt je rozhodujúce nielen množstvo, ale i forma. Kovová ortuť je prakticky netoxická, pokiaľ nedôjde k jej metylácii v tráviacom ústrojenstve. Z anorganických zlúčenín sú z klasickej toxikológie dostatočne známe rozdiely medzi kalomelom a sublimátom. Z organických zlúčenín má metylortuť vyššiu toxicitu než fenylortuť. V nedávnej minulosti Agronal, prostriedok na morenie obilia, bol zdrojom najväčšej kontaminácie požívatín ortuťou u nás, obsahoval fenylmerkurichlorid (11). Už nízke dávky organických zlúčenín ortuti môžu mať neurotoxické účinky a spolu s inými látkami sa môžu uplatniť pri postihnutí obličiek, kde sa kumulujú. Významné môžu byť tiež interakcie s esenciálnymi mikroelementami (14, 15). Z hľadiska nutričnej toxikológie môže ortuť slúžiť ako klasický príklad na objasnenie tzv. enterohepatálneho obehu. Bunky gastrointestinálneho traktu vylučujú do lumenu čreva ortuť (a iné kovy) a majú tak podiel na ich eliminácii z krvi, a tak aj z organizmu, ak nedôjde k ich opätovnému vstrebávaniu. V čreve pôsobením mikroflóry tráviaceho ústrojenstva môže dochádzať k metylácii, a tým k zvýšeniu toxicity a aj vstrebateľnosti, alebo naopak, k demetylácii 186

187 (prechodu organickej Hg na anorganickú), a teda k významnému obmedzeniu možnosti spätného vstrebávania. Záleží na zložení príslušnej mikroflóry a na jej enzýmovej aktivite. Bunky tenkého, ale najmä hrubého čreva teda slúžia ako dvojsmerná ulica slúžia pri vstrebávaní toxických látok, ale podieľajú sa aj na ich vylučovaní z krvi do čreva a následne na opätovnom vstrebávaní, a tak na začatí enterohepatálneho obehu. Ortuť má vplyv napríklad aj na nižšie využitie mangánu, ktorý je esenciálnym prvkom pre tukový metabolizmus (18). Veľmi dôležitú úlohu pri oslabení toxického pôsobenia ortuti má účasť mikroflóry v tráviacom trakte. Známy je prípad myší, u ktorých sa črevná mikroflóra výrazne podieľala na demetylácii organickej metylortuti. Demetylovaná anorganická dvojmocná ortuť vzhľadom na nízku rozpustnosť sa oveľa viac vylučuje stolicou, a je teda menej toxická. Stupeň demetylácie ovplyvňuje nielen črevná mikroflóra, ale aj zloženie stravy. I tu sa uplatňuje enterohepatálny obeh (5). Zistilo sa, že organické zlúčeniny ortuti znižujú aktivitu nešpecifických monooxigenačných reakcií (napríklad hydroxyláciu benzo/a/pyrénu a hydráciu epoxidov, čo sú karcinogény) i konjugáciu s glutatiónom. Takto sa nepriamo môžu zapájať do karcinogénneho procesu alteráciou enzýmov a reparačných procesov. Ortuť sa podieľa na genotoxických zmenách inaktiváciou deliaceho vretienka, ktorá vedie k aneuplodii a polyplodii v rastlinách, indukuje chromozómové aberácie a pôsobí embryotoxicky a teratogénne. Karcinogénne účinky ortuti sa nepreukázali (3). Ortuť môže zohrávať úlohu aj pri tvorbe a oxidácii cholesterolu v spolupôsobení s inými xenobiotikami, ale i s ochrannými nutričnými látkami (17). Tzv. ochranné faktory vo výžive, ku ktorým patrí napr. aj kyselina askorbová (16), môžu mať významnú úlohu pri ovplyvňovaní metabolizmu ortuti. Je známy ochranný vplyv vysokých dávok kyseliny askorbovej na hypertrofiu nadobličiek. Tie isté dávky vitamínu C neovplyvňujú depresiu rastu vyvolanú ortuťou, ale zároveň spôsobujú zvýšené ukladanie Hg v niektorých orgánoch. Práve v dôsledku vysokého príjmu kyseliny askorbovej je zvýšená rezorbcia ortuti z gastrointestinálneho traktu. Kyselina askorbová vo vysokých dávkach ochraňuje tiolové skupiny, ku ktorým má ortuť vysokú afinitu, a tak napomáha intestinálnemu transportu ortuti. Vysoké dávky kyseliny askorbovej, vitamínu B 12 a kyseliny listovej zvyšujú zaťaženie organizmu metylortuťou. Preto megavitamínová diéta je nevhodná pre osoby, ktoré sú exponované vyšším koncentráciám ortuti (12). Z potravy sa ortuť rezorbuje v tenkom čreve, čo tvorí asi 7% prítomnej ortuti. Vstrebaná ortuť sa zachytáva v pečeni, obličkách a mozgu. Časť ortuti z pečene sa vylučuje žlčou do čreva. Hromadí sa vo vlasoch a nechtoch (2). Väzbou ortuti na určité miesta v bielkovinách dochádza u početných enzýmov k jej inhibícii. Z hľadiska toxikológie potravín je najdôležitejšia metylortuť, vzhľadom na jej výskyt v rybách, ktoré sú z nutričného hľadiska veľmi významné, ale i v ďalších potravinách (4, 9). V našom príspevku, ktorý je nezávislým pokračovaním článku o výskyte ortuti v potravinách (8), sme sa pokúsili na príklade ortuti prezentovať, že nutričná toxikológia má nesporný význam pri vysvetľovaní mnohých procesov v organizme, ktorými sa dá vysvetliť a ovplyvniť etiológia vzniku hromadne sa vyskytujúcich chronických ochorení, ktoré priamo súvisia so životným štýlom, ktorého základným faktorom je výživa. Literatúra: 1. Buchancová J a kol. Pracovné lekárstvo a toxikológia. 1. slov. vydanie. Martin: Osveta 2003: ISBN CDC 2001: Centers for Disease Control and Prevention: Blood and hair mercury levels in young children and women of child bearing age United States MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2001; 50 (3):

188 3. Černá M. Metabolická přeměna xenobiotik. In: Turek B, Hrubý S, Černá M. Nutriční toxikologie. Brno: IDVPZ 1994: ISBN Hájková J. Těžké kovy v životním prostředí a jejich vliv na lidský organismus. Státní zemědělská a potravinářská inspekce (citované ) Dostupné na: < 5. Hrubý S. Význam mikroflóry trávicího ústrojí v nutriční toxikologii. In: Turek B, Hrubý S, Černá M. Nutriční toxikologie. Brno: IDVPZ 1994: ISBN Hrubý S, Špelina V, Turek B. Ryby ochranné faktory a rizika. Čs Hyg, 1992; 37(6): Hrubý S, Turek B. Základní principy nutriční toxikologie. Čs Hyg, 1992; 37(6): Janušová T, Szárazová M, Gáliková E. Príspevok k obsahu ortuti v potravinách. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ŠZÚ SR 2008: ISBN Kimáková T, Bernasovská K. Monitoring ortuti vo vybranej palete potravín na Slovensku. Slov Veter Čas, 2005; 30(6): Maďarič A, Kadrabová J. Selén užitočný a rizikový. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ŠZÚ SR 2001: ISBN Meško D, Buchancová J a kol. Hromadná intoxikácia Agronalom H. Pracov Lék, 1985; 37(6): Mózesová G, Ginter E. Interakcia ťažkých kovov kadmia, olova, ortuti s kyselinou askorbovou. Čs Hyg, 1993; 38(1): Prokeš J et al. Základy toxikologie. Obecná toxikologie a ekotoxikologie. Praha: Galén, UK, Karolinum, 2005: 248. ISBN X. 14. Provazník K a kol. Manuál prevence v lékařské praxi. Souborné vydání. Praha: UK 3. LF, SZÚ ČR 2004: 736. ISBN Rosival L, Szokolay A a kol. Cudzorodé látky v požívatinách. Martin: Osveta 1983: Turek B, Černá M, Hrubý S. Význam ochranných faktorů. In: Turek B, Hrubý S, Černá M. Nutriční toxikologie. Brno: IDVPZ 1994: ISBN Turek B, Hrubý S. Základní principy nutriční toxikologie. In: Turek B, Hrubý S, Černá M. Nutriční toxikologie. Brno: IDVPZ 1994: 3-5. ISBN Turek B, Hrubý S, Černá M. Interakce nutričních a toxických komponent v organismu. In Turek B, Hrubý S, Černá M. Nutriční toxikologie. Brno: IDVPZ 1994: 3-5. ISBN

189 Životné podmienky a zdravie, 2009 VÝŽIVOVÝ STAV DETÍ A MLÁDEŽE A VYBRANÉ SOCIÁLNE UKAZOVATELE 1 Ľ. Ševčíková 1, J. Jurkovičová 1, Z. Štefániková 1, Ľ. Sobotová 1, Ľ. Ághová 1, J. Nováková 2, J. Hamade 2 1 Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava 2 Úrad verejného zdravotníctva SR, Bratislava Úvod Dôkazom vplyvu zmien životných podmienok na telesný vývin detí a mládeže sú prejavy akcelerácie a sekulárneho trendu, zaznamenávané v posledných storočiach v rozvinutých krajinách (1, 2). Potvrdili sa aj v celoslovenských prieskumoch od r (3, 4, 5). Medzi najvýznamnejšie faktory zaraďujeme výživu, zdravotnú starostlivosť, hygienu a sociálne podmienky (6, 7, 8, 9, 10, 11). Telesný vývoj detí a mládeže je v tesnom vzťahu so sociálnou pozíciou rodiny (12). Veľa súčasných štúdií venovaných vzťahu medzi sociálnoekonomickými faktormi a rastovými parametrami detí je zameraných na riziko obezity (13, 14). Cieľ Cieľom predloženej práce bolo zhodnotiť ukazovatele výživového stavu u detí a mládeže vo vzťahu k vybraným sociálnym faktorom rodiny (vzdelaniu a zamestnaniu rodičov) a k etnickej príslušnosti. Materiál a metódy Posúdili sme antropometrické ukazovatele výživového stavu detí a mládeže: telesnú proporcionalitu BMI, miery distribúcie telesného tuku: obvod pása (central fatness), obvod ramena (peripheral fatness). Zo sociálno-ekonomických ukazovateľov (SES) rodiny sme sa zamerali na vzdelanie a zamestnanie rodičov. Analyzovali sme údaje aj vo vzťahu k etnickej príslušnosti. Analyzovali sme údaje, ktoré sa získali v rámci 5. a 6. celoštátneho merania reprezentatívnych súborov detí a mládeže všetkých vekových skupín, oboch pohlaví (v r. 1991: n = ; v r. 2001: n = ). Predkladáme i hodnotenie vzťahov medzi sledovanými parametrami detí a mládeže a hmotnosťou rodičov. Pri štatistickom spracovaní sme využili programy Microsoft Excel a S-Plus. 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/3433/06 189

190 Výsledky a diskusia Výsledky porovnávacej štúdie ukázali, že k nárastu priemerných obvodových hodnôt brucha a ramena došlo od 3. roka (tab. 1). K nárastu BMI došlo u chlapcov v roku o 0,15 0,42 kg/m 2, u dievčat v roku o 0,11 0,39 kg/m 2. Nezmenené zostali hodnoty BMI u 16- až 18-ročných chlapcov, avšak signifikantný pokles priemerných hodnôt BMI zaznamenávame u 13- až 18-ročných dievčat (0,17 0,24 kg/m 2 ). Preukázalo sa pokračujúce zoštíhľovanie dospievajúcich dievčat a menej výrazne zoštíhľovanie chlapcov. Uplatňuje sa tu pravdepodobne aj vplyv odlišnej predstavy dospievajúcich chlapcov o ideálnej stavbe tela (15). Tab. 1. Zmeny priemerných hodnôt obvodov brucha a ramena a BMI u slovenských detí a mládeže Súbor Zmeny obvodových mier a BMI Zmeny v obvode brucha Zmeny v obvode ramena Zmeny v BMI Vek Pohlavie [cm] [cm] [kg.m -2 ] [roky] p-value p-value p-value Chlapci 0,27 n.s. 0,03 n.s. -0,21 * 1 Dievčatá -0,12 n.s. -0,07 n.s. 0,03 n.s. Chlapci 0,28 * 0,23 *** 0,01 n.s. 3 Dievčatá 0,51 ** 0,11 n.s. 0,25 n.s. Chlapci 0,40 ** 0,5 *** 0,07 n.s. 5 Dievčatá 1,18 *** 0,58 * 0,14 n.s. Chlapci 0,93 *** 0,23 *** 0,07 n.s. 7 Dievčatá 0,94 *** 0,20 *** 0,11 * Chlapci 1,18 *** 0,31 *** 0,28 ** 9 Dievčatá -0,90 *** 0,22 *** 0,12 ** Chlapci 1,11 *** 0,20 ** 0,3 ** 11 Dievčatá 1,09 *** 0,4 *** 0,39 *** Chlapci 1,51 *** 0,34 *** 0,42 *** 13 Dievčatá 0,12 n.s. -0,02 n.s. -0,17 * Chlapci 2,52 *** 0,66 *** 0,41 *** 15 Dievčatá 0,29 n.s. 0,17 ** -0,27 *** Chlapci 1,84 *** 0,32 *** 0,15 n.s. 17 Dievčatá 0,73 *** 0,04 n.s. -0,24 *** Chlapci 1,27 *** -0,10 n.s. -0,11 n.s. 18 Dievčatá 1,23 *** 0,1 n.s. -0,04 n.s. Vysvetlivky: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; n. s: non-significant Z posledných celoštátnych antropometrických výskumov (2001, 1991) vyplynulo, že prevalencia nadhmotnosti a obezity u 7- až 18-ročných slovenských chlapcov a dievčat celkovo vzrástla. Za sledovaných 10 rokov ide o nárast 2,5 % u chlapcov a 2,1 % u dievčat. V r bola zistená nadváha a obezita vo veku 7 18 rokov u 12,5% chlapcov a u 12,1% dievčat. Napriek nárastu patrí prevalencia k najnižším v Európe (16). Údaje CDC uvádzajú štvornásobný nárast počtu 6- až 11-ročných detí s nadhmotnosťou oproti roku 1970 a dvojnásobný nárast u 12- až 19-ročných detí a mládeže (17). Obvodové miery sa u detí ukázali ako významná miera výživového stavu spolu s BMI. V korelačnej analýze sa potvrdil významný vzťah medzi ukazovateľmi výživového stavu 0- až 6-ročných detí a hmotnosťou rodičov, kde sa môže premietať nielen životný štýl rodiny, ale i genetické vplyvy (tab. 2). Ako ďalej vyplýva z výsledkov uvedených v tabuľke 2, potvrdili sa tesné vzťahy medzi SES faktormi rodiny a obvodovými mierami najmä u chlapcov. Preukázal sa významný pozitívny vzťah medzi zamestnaním rodičov v zmysle výšky príjmu rodiny a obvodom brucha a ramena. Rovnako významné boli niektoré korelácie medzi obvodovými mierami a vzdelaním rodičov. 190

191 Etnická príslušnosť sa u rómskych detí sa prejavila v nižších priemerných hodnotách niektorých ukazovateľov výživového stavu, významne v hmotnosti a obvode ramena. Obdobné výsledky zistili aj ďalší autori (18). Tab. 2. Korelačná analýza vzťahov u 0- až 6-ročných detí (korelačný koeficient r) Hmotnosť Chlapci 0 6 roční (n = 5997) Dievčatá 0 6 ročné (n = 5783) rodičov a SES Obvod Obvod Obvod Obvod Hmotnosť BMI Hmotnosť BMI faktory brucha ramena brucha ramena Hmotnosť otca 0,114 ** 0,069 * 0,103 ** 0,117 ** 0,122 ** 0,047 0,111 ** 0,124 ** Hmotnosť matky 0,060 0,071 * 0,073 * 0,071 * 0,092 ** 0,084 ** 0,094 ** 0,085 ** Národnosť/etnická skupina -0,071 * -0,01-0,041-0,076 * -0,082 ** -0,019-0,045-0,092 ** Vzdelanie otca 0,038 0,003 0,033 0,065 * 0,059 0,004 0,049 0,068 * Zamestnanie otca 0,090 ** 0,014 0,070 * 0,103 ** 0,089 ** 0,015 0,061 * 0,088 ** Vzdelanie matky 0,045 0,001 0,031 0,065 * 0,042 0,006 0,019 0,049 Zamestnanie matky 0,086 ** 0,004 0,064 * 0,074 * 0,079 * 0,002 0,074 * 0,085 ** * p < 0,05; ** p < 0,01 U starších detí a dospievajúcich sa opäť potvrdil jednoznačne významný vzťah s hmotnosťou rodičov (tab. 3). V tomto veku sa nepreukázali negatívne korelácie medzi obvodovými mierami, resp. BMI a etnickou príslušnosťou ako významné. Prejavili sa tesné vzťahy medzi faktormi SES rodiny a obvodovými mierami a BMI, opäť najmä u chlapcov. Tab. 3. Korelačná analýza vzťahov u 7- až 18-ročných detí a mládeže (korelačný koeficient r) Hmotnosť Chlapci 7 18 roční (n = 9808) Dievčatá 7 18 ročné (n = 10787) rodičov a SES Obvod Obvod Obvod Obvod Hmotnosť BMI Hmotnosť BMI faktory brucha ramena brucha ramena Hmotnosť otca 0,222 ** 0,223 ** 0,23 ** 0,216 ** 0,197 ** 0,190 ** 0,191 ** 0,194 ** Hmotnosť matky 0,219 ** 0,242 ** 0,24 ** 0,217 ** 0,277 ** 0,287 ** 0,275 ** 0,272 ** Národnosť/etnická skupina -0,038-0,001 0,013 0,015-0,032 0,007-0,008-0,013 Vzdelanie otca 0,175 ** 0,096 ** 0,124 ** 0,140 ** 0,100 ** 0,034 0,036 0,069 * Zamestnanie otca 0,078 * 0,053 0,071 * 0,068 * 0,070 * 0,038 0,051 0,062 * Vzdelanie matky 0,166 ** 0,099 ** 0,123 ** 0,140 ** 0,089 ** 0,025 0,039 0,073 * Zamestnanie matky 0,135 ** 0,089 ** 0,115 ** 0,122 ** 0,123 ** 0,083 ** 0,094 ** 0,107 ** * p < 0,05; ** p < 0,01 Rozsiahle štúdie potvrdili, že nadhmotnosť a obezita u detí i dospelých je nielen sociálno-ekonomický fenomén, ale aj sociálno-kultúrny faktor (19, 20), čo sa preukázalo aj v našej analýze. Záver Výsledky štúdie potvrdili pozitívne vzťahy medzi výživovým stavom detí a hmotnosťou rodičov, kde sa premieta nielen vplyv spôsobu života v rodine (výživa, pohyb), ale aj genetické vplyvy. Preukázal sa tesný vzťah medzi parametrami výživového stavu detí a mládeže a sociálnymi faktormi rodiny. Zamestnanie a vzdelanie rodičov pozitívne korelujú s indikátormi výživového stavu. U starších dievčat nie sú výsledky také jednoznačné ako u chlapcov. Zohrávajú tu pravdepodobne úlohu ďalšie faktory. Vplyv etnickej príslušnosti sa potvrdil iba u detí do 6 rokov, BMI a obvodové miery boli nižšie u rómskych detí. 191

192 Primárna prevencia s ohľadom na zdravý telesný vývin detí musí byť zameraná na celú rodinu. Potrebné je nielen zdravotno-výchovné pôsobenie v zmysle predkladania poznatkov o ochrane a podpore zdravia detí, ale musí ísť aj o celospoločenskú podporu sociálno-ekonomických podmienok. Literatúra 1. Cole TJ. Secular trends in growth. Proc Nutr Soc, 2000; 59(2): Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Ogden CL, Dietz WH. Racial and ethnic differences in secular trends for childhood BMI, weight, and height. Obesity, 2006; 14: Lipková V, Grunt J. Telesný vývoj detí a mládeže v súčasnom období na Slovensku. Čs Hyg, 1984; 29(6): Nováková J, Ševčíková Ľ. Zmeny somatometrických ukazovateľov slovenských detí a mládeže v r v porovnaní s r Hygiena, 1994; 39(4): Ševčíková Ľ, Nováková J, Hamade J. Telesný vývoj detí a mládeže v SR. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2004: Gordon-Larsen P, Adair LS, Popkin BM. The relationship of ethnicity, socioeconomic factors, and overweight in US adolescents. Obes Res, 2003; 11: Bernasovská K, Rimárová K, Petriľáková T. Antropometrické ukazovatele školských detí v závislosti od sociálnych podmienok. Zborník prác z vedecko-odbornej konferencie s medzinárodnou účasťou Biologické dni 99, Banská Bystrica, 1999: Rimárová K, Holéczyová G, Tutokyová A, Petrášová D. Základné antropometrické a socio-ekonomické charakteristiky rómskej populácie. Bulletin hlavného hygienika, 2005; 7: Vignerová J, Bláha P. Sledování růstu českých dětí a dospívajících. Norma, vyhublost, obezita. Praha: SZÚ, 2001: Janušová T, Szárazová M, Dostál A, Jurko A. Problém telesnej hmotnosti detských pacientov s hypercholesterolémiou. Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin: JLF UK, BERISS, 2001: McLaren L. Socioeconomic Status and Obesity. Epidemiol Rev, 2007; 29: Lamerz A, Kuepper-Nybelen J, Wehle C, et al. Social class, parental education, and obesity prevalence in a study of six-year-old children in Germany. Int J Obes, 2005; 29: Haas JS, Lee LB, Kaplan CP, Sonneborn D, Phillips KA, Liang SY. The association of race, socioeconomic status, and health insurance status with the prevalence of overweight among children and adolescents. Am J Public Health, 2003; 93: Frank L, Andresen M, Schmid T. Obesity relationships with community design, physical activity, and time spent in cars. Am J Prev Med, 2004; 27: McVey G, Tweed S, Blackmore E. Correlates of weight loss and muscle-gaining behavior in 10- to 14-yearold males and females. Prev Med, 2005; 40: Ševčíková Ľ, Nováková J, Hamade J, Jurkovičová J, Štefániková Z, Sobotová Ľ, Macháčová E, Ághová Ľ. Social factors and Nutritional Status of Children and Adolescents. Epidemiology, 2008; 19(6, Suppl.): S Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, JAMA, 2002; 288: Mandadzhieva S, Marinov B, Kostianev S, Turnovska T. Anthropometric and Cardiopulmonary Parameters in Bulgarian and Romany Children: Cross-sectional Study. Croat Med J, 2005; 46(2): van de Mheen H, Stronks K, Looman CW, et al. Does childhood socioeconomic status influence adult health through behavioural factors? Int J Epidemiol, 1998; 27: Frank L, Andresen M, Schmid T. Obesity relationships with community design, physical activity, and time spent in cars. Am J Prev Med, 2004; 27:

193 Životné podmienky a zdravie, 2009 PREVENCIA CHYBNÉHO DRŽANIA TELA U ŠKOLSKÝCH DETÍ VÝSLEDKY 3. ETAPY PROJEKTU MONITOROVANIE PROSTREDIA POČÍTAČOVÝCH UČEBNÍ J. Hamade 1, J. Nováková 1, H. Janechová 1, Ľ. Ševčíková 2 1 Úrad verejného zdravotníctva SR, Bratislava 2 Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava Úvod V súčasnosti významnou mierou celosvetovo narastá počet užívateľov počítačov nielen na pracoviskách, ale aj na školách. Táto informačná revolúcia okrem svojich pozitív prináša so sebou celé spektrum najmä zdravotných problémov, ktoré vzhľadom na svoj rozsah môžu nadobúdať epidemický charakter. Ťažkosti spôsobené prácou s počítačom sa často podceňujú, ale pri zanedbaní preventívnych opatrení môžu vyústiť do vážnych zdravotných problémov. Z konkrétnych zdravotných problémov, ktoré sú vyvolané prácou s počítačom, je skupina zdravotných postihnutí, známych pod skratkou RSI (Repetition Strain Injures postihnutia z opakovanej záťaže). Ide o postihnutia vyvolané opakovanými drobnými pohybmi, nesprávnou polohou tela alebo stálym svalovým napätím a opakovaným poškodzovaním tkanív v kĺboch a tkanív okolo nich. Toto poškodenie sa týka najmä svalov, nervov, šliach a ďalších mäkkých tkanív, ktoré je spôsobené preťažením alebo nevhodnou jednostrannou záťažou. Uvedené postihnutia sa netýkajú iba dospelých zamestnancov, ale v miernejších formách sa môžu vyskytnúť aj u detí a mládeže, ktorí trávia pri počítači niekoľko hodín denne nielen v škole, ale aj doma. Cieľom tejto etapy projektu bolo zmonitorovanie prostredia počítačových učební na stredných školách v súvislosti s bezpečnosťou a ochranou zdravia žiakov pri práci s počítačom. Metodika Na riešení tejto časti projektu sa zúčastnili všetky regionálne úrady verejného zdravotníctva v SR. V rámci sledovania si každý RÚVZ v SR vybral jednu strednú odbornú školu a jedno gymnázium, v ktorých zmonitoroval podľa jednotnej metodiky počítačové učebne a dotazníkovou metódou zdravotný stav študentov, ktorí sa vyučovania v tejto učebni zúčastňujú. Administratívne práce k riešeniu projektu a samotný monitoring prebehol od júna do decembra r Údaje sa štatisticky spracovali v prvej polovici roka 2008 a následne sa spracovala záverečná správa projektu. 193

194 Celkovo sa zhodnotilo 51 učební v gymnáziách a 44 učební stredných odborných škôl na Slovensku. V rámci gymnázií sa zmonitorovalo 664 počítačov a zhodnotil sa zdravotný stav 970 študentov. Na stredných odborných školách to bolo 636 počítačov a 905 študentov. Výsledky Pracovné prostredie v triede Zhodnotenie a porovnanie pracovného prostredia v triedach dvoch typov stredných škôl poukázalo na určité rozdiely. Nevyhovujúcu plochu na jedného žiaka nachádzame vo vyššom percente v učebniach stredných škôl (13,6% oproti 9,8% gymnázií). Klasické usporiadanie triedy je vo vyššej miere na stredných školách (47,7%), kým na gymnáziách prevláda usporiadanie tried do malej alebo veľkej podkovy (78,4% tried) (obr. 1). Mikroklimatické podmienky sú takmer bez rozdielov rovnaké na oboch typoch škôl teplota a osvetlenie je vyhovujúce asi v 90% tried, vetranie je primerané takmer vo všetkých triedach. V 4,5% stredných odborných škôl je nevyhovujúca hladina hluku a zhruba v 16% tried gymnázií nachádzame okná bez clony (obr. 2). 80 (%) gymnáziá 74, ,7 stredné odborné školy 52, ,6 20 Obr. 1. Usporiadanie triedy 0 klasické usporiadanie triedy 3,9 0 malá podkova (oblúk) veľká podkova (oblúk) 100 (%) 84, s clonou 60 bez clony ,7 9 Obr. 2. Možnosti clonenia okien v triede 0 gymnázia stredné odborné školy 194

195 Požiadavky na prácu s počítačom Čo sa týka požiadaviek na samotnú prácu s počítačom, smerovanie monitoru zadnou stranou k inému žiakovi sa vyskytuje vo vyššom percente na stredných odborných školách. Korešponduje to s tým, že asi 50% učební má usporiadanie lavíc klasicky za sebou. Kladne však v tomto type škôl možno hodnotiť fakt, že väčší počet monitorov má dostatočný priestor okolo a sú aj vhodne umiestnené vzhľadom na zdroj svetla. Okrem toho na stredných odborných školách nachádzame vo vyššom percente aj vhodné výšky monitorov a vyšší počet monitorov s možnosťou polohovania (obr. 3). Naopak, technická stránka monitora bola viac vyhovujúca na gymnáziách čitateľné, zreteľné, primerane veľké znaky na obrazovke, ako aj ustálený obraz bez kolísania jasu a blikania na monitoroch zisťujeme vo vyššom percente na gymnáziách. Nevyhovujúca pozorovacia vzdialenosť monitora, t.j. menšia ako 400 mm bola približne rovnaká na oboch typoch škôl (obr. 4). 120 (%) ,7 90, ,2 61,3 gymnáziá stredné odborné školy 40 38,7 28, vhodná výška monitora nevhodná výška monitora monitor s možnosťou polohovania 9,2 3,3 monitor bez možnosti polohovania Obr. 3. Výška umiestnenia monitora a jeho polohovateľnosť 100 (%) 84,6 92,3 91,4 gymnáziá ,6 stredné odborné školy 40 27, ,4 7,7 8,6 0 monitor s odrazom svetla monitor bez odrazu svetla optimálna pozorovacia vzdialenosť vzdialenosť menšia ako 400 mm Obr. 4. Odraz svetla na monitore a pozorovacia vzdialenosť 195

196 Samostatne sa zhodnotilo ostatné príslušenstvo počítačov, ku ktorému zaraďujeme klávesnicu, myš a elektrické rozvody. Nedostatočný priestor pred klávesnicou sme zistili vo vyššom percente na gymnáziách (37,5% oproti 24,8% na SOŠ). Takisto na gymnáziách vo vyššom percente nachádzame neprimeranú výšku klávesnice (37,5% oproti 32% na SOŠ) (obr. 5). Funkčnosť myši bola takmer 100% na oboch typoch škôl, v 13,9% prípadoch na gymnáziách sa zaznamenala nepohodlná uchopiteľnosť myši (oproti 9,8% na SOŠ). V 4,4% prípadov SOŠ bola zaznamenaná menej vyhovujúca technická úroveň elektrického zapojenia a na gymnáziách zase vo vyššom percente oproti SOŠ bolo nevyhovujúce uloženie elektrických rozvodov na podlahe (obr. 6). 120 (%) 100 gymnáziá stredné odborné školy 99,2 99, ,2 62,5 37,5 24, ,3 46, dostatočne veľký priestor nedostatočný priestor primeraná výška klávesnice neprimeraná výška klávesnice čitateľné klávesy Obr. 5. Priestor pred klávesnicou, výška klávesnice a čitateľnosť znakov 100 (%) 80 73,2 vyhovujúce uloženie el.rozvodov 79,2 60 nevyhovujúce uloženie el.rozvodov ,8 20,8 0 gymnáziá stredné odborné školy Obr. 6. Uloženie elektrických rozvodov na podlahe 196

197 Nevhodná pracovná plocha a výška pracovného sedadla majú veľký význam pre vznik a rozvoj ochorení pohybového aparátu. Nedostatočné rozmery, ako aj nevhodná výška pracovnej plochy sa zistili vo vyššom percente v učebniach gymnázií (57,8% nedostatočné rozmery; 73% nevhodná výška pracovnej plochy). Na gymnáziách pozorujeme vo vyššom percente aj pracovné miesta, ktoré neposkytujú dostatok priestoru na zaujatie pohodlnej polohy a jej zmeny (53,9% oproti 30,7% SOŠ), ako aj vo vyššej miere sedadlá, ktoré obmedzujú (57,7% oproti 35,8% na SOŠ). Na gymnáziách je aj vyšší počet nenastaviteľných stoličiek (81,2% oproti 62,1% na SOŠ) a aj vyšší počet stoličiek bez opory v bedrovej oblasti (48,2% oproti 41,4% na SOŠ) (obr. 7). 100 (%) gymnáziá 69,3 53,9 46,1 30,7 stredné odborné školy 64,2 57,7 42,3 35,8 0 miesto poskytuje dostatok priestoru miesto neposkytuje dostatok priestoru sedadlo umožňuje pohodlnú polohu sedadlo obmedzuje Obr. 7. Pracovné miesto a pracovné sedadlo 60 (%) gymnáziá stredné odborné školy 40 34,6 34,1 37,2 38, ,6 17,2 0 má pocit suchých očí slzia, resp. pália ho oči máva červené a unavené oči Obr. 8. Pocit suchých, pálivých, resp. unavených očí u študentov 197

198 60 (%) ,1 24,2 gymnáziá stredné odborné školy 46,147, ,115,7 10, bolesti v krčnej chrbtici bolesti v bedrovej oblasti bolesti v celej chrbtici bez bolesti Obr. 9. Bolesti chrbtice u študentov Zdravotný stav študentov Nakoľko s prácou s počítačom súvisia mnohé zdravotné problémy, zamerali sme sa na zmapovanie najmä senzorických (zrakových a sluchových), neuropsychických a pohybových problémov u študentov. Zrakové problémy uvádzajú zhruba v rovnakom percente študenti na gymnáziách, ako aj na stredných odborných školách 17% študentov udáva pocit suchých očí, 35% študentom slzia, resp. pália oči a 39% študentov uviedlo červené a unavené oči (obr. 8). 60 (%) gymnáziá stredné odborné školy 48,249, ,4 10,3 14,3 11,3 5,9 6,2 0 pocit tŕpnutia prstov bolesti v zápästiach bolesti v paži bolesti hlavy Obr. 10. Tŕpnutie prstov, bolesti v zápästiach, paži a bolesti hlavy u študentov Menej ako 50% (46,1% študentov gymnázií a 47,1% študentov SOŠ) je bez bolesti chrbtice. Vyše 50% populácie stredoškolských študentov trpí bolesťou v niektorej časti 198

199 chrbtice (obr. 9). Bolesti v krčnej chrbtici uviedlo 25% študentov, 16% študentov trpí bolesťami v bedrovej oblasti chrbtice a bolesti v celej chrbtici pozorujeme v priemere u 12% študentov. 50% študentov trpieva bolesťami hlavy. Minimálne rozdiely sú aj medzi študentmi gymnázií a stredných odborných škôl, ktorí udali pocity tŕpnutia prstov (10%), bolesti v zápästiach (13%) a bolesti v paži (6%) (obr. 10). 53% študentov gymnázií a 57% študentov SOŠ priznalo, že sa cítia nesvoji, ak nemôžu pracovať s počítačom. Z tohto počtu študentov uviedlo pocit nespokojnosti asi 45%, pocit depresívnosti 8%, pocit agresivity 9%. Nepríjemné fyzické pocity (búšenie srdca, tras rúk, tráviace ťažkosti) uviedli vo vyššom percente študenti SOŠ (9% oproti 4,8% študentov gymnázií). 60 (%) gymnáziá stredné odborné školy , , do 1 hodiny 1 až 2 hodiny viac ako 2 hodiny Obr. 11. Priemerná doba strávená študentmi denne doma pri počítači Priemerne denne doma pri počítači trávi asi tretina študentov čas do jednej hodiny alebo 1 až 2 hodiny. Až 32,4% študentov gymnázií a 31% študentov SOŠ však trávi viac ako dve hodiny denne času doma pri počítači (obr. 11). Zhodne 19% študentov oboch typov škôl priznalo, že sa im zhoršil zrak, odkedy pracujú pravidelne s počítačom. Prestávky počas práce s počítačom spojené s jednoduchými telesnými cvikmi zvyknú robievať vo vyššom percente študenti gymnázií (38,6% oproti 23,7% študentov SOŠ). 25% študentov ruší hluk pri práci s počítačom a v 8% prípadoch ich hluk až obťažuje bez ohľadu na typ školy. Závery Výsledky monitorovania počítačových učební a zdravotného stavu žiakov poukázali na to, že dlhodobá práca počítačom bez preventívnych opatrení u študentov môže byť príčinou neskorších zdravotných komplikácií. Varovné je percento študentov, ktorí uvideli v súvislosti s prácou s počítačom zhoršenie zraku, ale aj bolesti hlavy a pohybového aparátu. Nezriedka ide o sumačný účinok viacerých negatívnych faktorov nevhodné mikroklimatické podmienky, zlé technické parametre počítača, nedostatočný priestor, nevhodné pracovné miesto a pracovné sedadlo. K tomu sa pridružuje stále sa predlžujúci čas strávený pri počítači bez prestávok. Preventívne opatrenia budú vtedy účinné, ak sa budú dodržiavať nasledovné požiadavky práce s počítačom. 1. Požiadavky na pracovné prostredie v triede: - na jedného žiaka treba počítať s plochou minimálne 2 m 2, 199

200 - jednotlivé pracovné miesta musia byť usporiadané tak, aby nedochádzalo k priamemu oslneniu a k odrazom a odleskom svetla na monitoroch (klasické usporiadanie lavíc v radoch za sebou, usporiadanie do malej alebo veľkej podkovy a pod.), - optimálna teplota v učebni by sa mala pohybovať okolo 22 o C (treba zohľadniť teplo produkované samotnými zariadeniami monitory, tlačiarne a pod.), - úroveň osvetlenia učebne by mala byť taká, aby nedochádzalo k zhoršovaniu kontrastu medzi znakmi na obrazovke a pozadím, - okná sa musia vybaviť vhodným systémom nastaviteľných clôn tlmenia slnečného svetla dopadajúceho do učebne (zabránenie priameho osvetlenia monitora), - hladina hluku v učebni by nemala prekročiť 65 db, - potrebné je zabezpečiť primerané vetranie (predchádzanie nadmernej prašnosti v miestnosti). 2. Požiadavky týkajúce sa práce s počítačom: - monitor musí byť umiestnený tak, aby bol okolo neho dostatok priestoru, - monitor musí byť vhodne umiestnený vo vzťahu ku zdroju prirodzeného, resp. umelého osvetlenia a nemal by byť otočený zadnou stranou k inému žiakovi, - znaky na obrazovke musia byť dobre čitateľné, zreteľne zobrazené, primerane veľké, s dostatočnou vzdialenosťou medzi znakmi a riadkami, - obraz musí byť ustálený, bez kolísania jasu a bez blikania, - monitor musí byť umiestnený vo výške očí žiaka, opretého o operadlo stoličky, - poloha monitora musí byť prispôsobiteľná požiadavkám žiaka tak, aby sa zabezpečili optimálne podmienky na zrakovú prácu, t.j. s možnosťou horizontálneho a vertikálneho natáčania, - na obrazovke nesmie dochádzať k odrazom svetla spôsobujúcim narušenie zrakovej pohody žiaka, - pozorovacia vzdialenosť nesmie byť menšia ako 400 mm (optimálna vzdialenosť je asi 600 mm), - priestor pred klávesnicou musí byť dostatočne veľký, aby poskytol oporu pre ruky a predlaktia, - klávesnica by mala byť v takej výške, aby paže v predlaktí zvierali pravý uhol; ruka by nemala smerovať príliš nahor, - klávesy musia byť dobre čitateľné, s matným povrchom, - myš musí byť funkčná, s možnosťou pohodlného uchopenia, - všetky zásuvky, zástrčky a vypínače musia byť technicky bezchybné, - nesmie byť mechanicky porušená izolácia elektrických rozvodov, - káble a šnúry nemajú byť voľne položené. 3. Požiadavky na pracovnú plochu, pracovný stôl a pracovné sedadlo: - pracovná plocha musí mať matný povrch, dostatočné rozmery a musí umožňovať ergonomické usporiadanie zobrazovacej jednotky, klávesnice, zošitov a učebníc, - pracovná plocha musí mať vhodnú výšku vo vzťahu k telesným parametrom žiaka (v zmysle príslušnej SRN EN), - pracovné miesto musí umožniť žiakovi stabilitu, pohodlnú pracovnú polohu a voľnosť pohybov, - výška stoličky, ako aj operadlo, by mali byť nastaviteľné, s dostatočnou oporou v bedrovej oblasti, - stolička nesmie tlačiť v oblasti stehien a pod kolenami. Problémy vyplývajúce zo sedavej práce s počítačom sa v súčasnosti považujú za tzv. civilizačné ochorenia. Najviac je zaťažovaná chrbtica, ktorá ostáva dlhodobo v statickej polohe, najmä jej spodná drieková a horná krčná oblasť. Svalstvo začína tuhnúť, objavujú sa 200

201 bolesti a znižuje sa pohyblivosť. Pri práci s počítačom je potrebné udržiavať vystretý chrbát. Najväčšou chybou je dlhé sedenie pri počítači bez prestávky a zmeny pohybu. V práci veľmi pomôže anatomicky tvarovaná stolička s možnosťou nastavenia výšky. Potrebné je kompenzovať dlhotrvajúcu záťaž jednoduchými telesnými cvikmi a robiť si pauzy vždy, keď pociťujeme stuhnutosť, alebo nutnosť zmeniť polohu. Vhodné je postaviť sa a spraviť pár krokov a raz za dvadsať minút sa poprechádzať a minútku alebo dve venovať jednoduchým naťahovacím cvikom. Každý jednotlivec, ktorý trávi veľa času za počítačom, by sa mal hýbať a športovať. Vhodná je kalanetika, tenis, prípadne návšteva fitnescentra. Ideálny šport je plávanie, ktoré harmonicky a rovnomerne namáha všetky svalové skupiny. Prevencia predstavuje najlacnejší a najjednoduchší spôsob, ako účinne predísť závažným zdravotným poškodeniam v neskoršom období. Majme na pamäti, že práve v detskom a dorastovom veku zanedbanie preventívnych postupov môže byť v budúcnosti príčinou poškodenia zdravia, na liečbu ktorého bude musieť spoločnosť vynaložiť oveľa väčšie finančné prostriedky. Literatúra: 1. Horváthová D. Odvrátená strana informatického vzdelávania. DidInfo Banská Bystrica: FPV UMB, 2003: ISBN Horváthová D, Vítko P. Rozvoj schopností študentov v ovládaní programového vybavenia prostredníctvom multimédií. Informatika v škole. Bratislava: Ústav informácií a prognóz školstva, 2003; 25: ISSN X. 3. Klimeš J. Reálny pohľad na automatizované testovanie vedomostí. In: Didinfo 2006, Zborník z konferencie o vyučovaní informatiky na stredných a základných školách. Banská Bystrica: FPV UMB, 2006: ISBN Kolenička J, Boltík J. Technika počítačov I. Stredoškolská učebnica, 4. Slovenské vydanie. Bratislava: Alfapress, 3.vydanie, ISBN Král J. Počítače a zdraví. Zpravodaj ÚVT MU, 1992; II (5): ISSN Nariadenie vlády SR č. 276/2006 Z. z. o minimálnych bezpečnostných a zdravotných požiadavkách pri práci so zobrazovacími jednotkami. 7. Rašev E. Nejen bolesti zad vás zbaví škola zad, 1. vyd. Praha: Direkta, 1992: Řehulka E, et al. School and health 21. Brno: Paido, 2007: ISBN Vochozka J. NET, stručná informace. Zpravodaj ÚVT MU. 2003; XIII (5): ISSN Zlatuška J. Počítače a zdravotní rizika. Zpravodaj ÚVT MU. 1995; V (5): ISSN

202 Životné podmienky a zdravie, 2009 VÝSKYT PLESNÍ VO VNÚTORNOM PROSTREDÍ BUDOV A RESPIRAČNÉ ZDRAVIE DETÍ K. Slotová 1, S. Pattenden 2, F. Hrubá 1, E. Fabiánová 1 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici 2 London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londýn, Veľká Británia Úvod Expozícia nadmernej vlhkosti a plesniam vo vnútornom prostredí budov podľa záverov mnohých štúdií signifikantne ovplyvňuje vznik rôznych nežiaducich zdravotných následkov. Bývanie v prostredí s výskytom vlhkosti a plesní významne ovplyvňuje respiračné zdravie najmä citlivých skupín populácie, vrátane detí. Podľa záverov niekoľkých Európskych štúdií sa vlhkosť a plesne vyskytuje v približne % domov (1 3). Na Slovensku je to 20 % domácností. Takéto podmienky, t. j. viditeľné i neviditeľné fragmenty plesní môžu indukovať poškodenie respiračného systému rôznymi potenciálnymi mechanizmami: - hypersenzitívna reakcia proteínov sprostredkovaná imunoglobulínom E, - nešpecifické zápalové reakcie zapríčinené dráždivým účinkom prchavých organických látok, ktoré plesne obsahujú alebo zložkami bunečnej steny plesní ako je ergosterol a 1,3- β-d-glukan, - redukcia obranného systému pľúc zapríčinená mykotoxínmi plesní, - ochorenia súvisiace s prítomnosťou roztočov vo vlhkom prostredí. Súvislosti medzi zdravím a priamym meraním počtu plesní, hladín ergosterolu a glukanu zisťovalo niekoľko štúdií. Niektoré štúdie nedokázali jasnú asociáciu medzi celkovým počtom plesní a poškodením respiračného systému u detí. Priame meranie počtu spór plesní vo vzorkách vnútorného ovzdušia a v domácom prachu preukázalo len nízku alebo len priemernú reproducibilitu (4 6). Zároveň štúdie poukazujú na to, že nepriame meranie, ako je meranie viditeľnej vlhkosti alebo viditeľných plesní na povrchoch, môže lepšie reprezentovať dlhotrvajúcu expozíciu vlhkosti a plesniam než priame meranie ich koncentrácií počas krátkeho času odberu vzoriek. Problematiku znečistenia ovzdušia a respiračného zdravia detí riešil projekt PATY (The Pollution and the Young), podporovaný Európskou úniou. Výskumné tímy niekoľkých porovnateľných prierezových štúdií združili údaje o expozícii a zdravotnom stave detí. Štúdie sa uskutočnili v období rokov v 10 krajinách východnej a západnej Európy, v Rusku a v Severnej Amerike. Časť PATY štúdie sa využila na zisťovanie súvislostí medzi respondentmi osobne poskytnutými informáciami o výskyte plesní v domácnostiach detí vo veku 6 12 rokov. Združenie originálnych údajov dovolilo analýzy údajov zosúladiť, zaoberať sa takými výskumnými otázkami, ktoré sa neskúmali v pôvodných štúdiách a zahrnúť údaje aj z nepublikovaných štúdií, čo prinieslo významnú príležitosť preukázať účinok plesní na zdravie detí. 202

203 Materiál a metódy Štúdie zahrnuté do projektu PATY sa identifikovali podľa publikácií v literatúre a podľa vedomostí o ich existencii z iných zdrojov. Primárnym cieľom PATY štúdie bolo zhodnotiť súvislosti medzi znečistením voľného ovzdušia a respiračným zdravím detí. Vyhľadávali sa prierezové štúdie uskutočnené v poslednom období zamerané na tento cieľ, a ktoré: a) mali zhodnotené respiračné symptómy a individuálne rizikové faktory prostredníctvom dotazníka, b) kašeľ a piskoty na hrudníku mali ako hlavné študované zdravotné následky, c) mali vypočítané priemerné ročné koncentrácie jemných prachových častíc v študovaných oblastiach. Zoznam štúdií, ktorých údaje sa analyzovali v PATY projekte je uvedený v tabuľke 1. Tab. 1. Participujúce štúdie s popisom geografických jednotiek, obdobie zberu údajov, počet detí a vek detí Štúdia Počet študovaných Obdobie zberu údajov Počet Vekové oblastí dotazníkmi detí rozpätie Linz štúdia, Rakúsko 8 oblastí v 1 meste január 1996 december Bulharsko (CESAR štúdia) 4 oblasti v 3 mestách február marec Česká republika (CESAR štúdia) 4 oblasti v 1 meste február máj Bitterfeldt štúdia, Nemecko 3 oblasti v 3 mestách september 1992 júl Maďarsko (CESAR štúdia) 5 oblastí v 5 mestách február marec Sidria štúdia, Taliansko 29 oblastí v 22 mestách október 1994 marec školská štúdia, Holandsko 24 oblastí v 19 mestách apríl 1997 júl mestská štúdia, 24 oblasti v 24 mestách september november Sev. Amerika, Poľsko 4 oblasti v 4 mestách (CESAR štúdia) marec apríl mestská štúdia, Rusko 13 oblastí v 10 mestách apríl máj Slovensko (CESAR štúdia) 4 oblasti v 3 mestách február Scarpol štúdia, Švajčiarsko 10 oblastí v 10 mestách október 1992 marec S p o l u 132 oblastí v l05 mestách Zdravotný stav detí sa hodnotil na základe zisťovania výskytu 8 symptómov poškodenia zdravia, o ktorých boli v jednotlivých štúdiách dostupné údaje, a ktorých formulácia bola v jednotlivých štúdiách kompatibilná. Hodnotili sa tieto príznaky poškodenia zdravia: piskoty na hrudi počas posledných 12 mesiacov, astma niekedy, bronchitída počas posledných 12 mesiacov, suchý kašeľ v noci počas posledných 12 mesiacov, ranný kašeľ, precitlivenosť na inhalačné alergény, senná nádcha niekedy a prebudenie sa následkom piskotov počas posledných 12 mesiacov. Tam, kde to bolo možné, výskyt symptómov počas posledných 12 mesiacov sa uprednostnil pred výskytom symptómov niekedy za účelom redukcie systematickej chyby v dôsledku rozdielov v úplnosti rozpamätania sa. V súvislosti s definovaním expozície nebolo možné určiť takú expozičnú premennú, ktorá by bola identická vo všetkých štúdiách. Zvolila sa binárna premenná veličina plesne vo vnútornom prostredí, ale medzi štúdiami boli tieto rozdielnosti: - 10 štúdií hodnotilo každú viditeľnú prítomnosť plesní v domácnosti, 203

204 - štúdia uskutočnená v Holandsku hodnotila výskyt plesní počas posledných 12 mesiacov, - štúdia v Taliansku hodnotila výskyt plesní len v spálni dieťaťa. Vzhľadom na rozdielnosti v definíciách zhodnotila sa senzitivita výsledkov porovnaním: - kedy boli údaje dostupné, - účinku plesní v spálni dieťaťa s účinkom výskytu plesní v ostatných priestoroch bytu, - výskytu plesní v poslednom období s výskytom plesní v predchádzajúcich rokoch. Ako potenciálne konfoundre pre ostatné potenciálne rizikové faktory sa do analýz zahrnuli tieto: vek, pohlavie, vzdelanie matky, vzdelanie otca, národnosť, hustota obývania domácnosti, používanie plynu na varenie, používanie neodvetraného plynového (olejového) parafínového vykurovacieho telesa, fajčenie matky počas tehotenstva, prítomnosť súčasného fajčiara v domácnosti, poradie narodenia dieťaťa a prítomnosť zvieraťa v domácnosti niekedy. Problematika možného geografického nahromadenia sledovaných zdravotných následkov v oblastiach ako ďalšia konfundujúca premenná sa riešila tým, že do modelu sa zahrnul termín oblasť štúdie. Nie všetky potenciálne konfundujúce premenné boli dostupné vo všetkých štúdiách. Ich vplyv sa testoval v analýze senzitivity. Ako potenciálne príčiny rozdielov medzi odhadmi asociácií v súvislosti s výskytom plesní vo vnútornom prostredí a respiračným zdravím detí v jednotlivých krajinách sa hodnotili: - obdobie vyplňovania dotazníka (prevalencia symptómov a expozícia plesniam vo vnútornom prostredí môže byť v obdobiach roka rôzna), - vek, porovnaním odhadu účinku medzi mladšími (6 8 rokov) a staršími (9 12 rokov) deťmi, - štúdie uskutočnené pred rokom 1995 a po roku 1995, - štúdie uskutočnené v bohatých krajinách západnej Európy a v krajinách východnej Európy, - štúdie s vyššou návratnosťou dotazníkov (> 80%) a štúdie s nižšou návratnosťou dotazníkov (< 80%). Štatistickými analýzami sa testovali asociácie medzi prítomnosťou viditeľných plesní v domácnostiach a spektrom 8 respiračných a alergických symptómov v rámci každej štúdie. Individuálne rizikové faktory sa kontrolovali metódou logistickej regresie. Meta-analýza sa použila na odhad účinku výskytu plesní na vznik sledovaných respiračných symptómov v jednotlivých krajinách (štúdiách) a na kombinovaný (priemerný) odhad účinku vypočítaný z odhadov v jednotlivých krajinách (7). Výsledky V tab. 2 uvádzame kategorizáciu štúdií podľa potenciálnych zdrojov heterogenity, prevalencie expozície plesniam a prevalencie výskytu respiračných symptómov. Bronchitída bolo najčastejšie udávané respiračné ochorenie, ktorého prevalencia výskytu prekračovala 30% v 4 z 10 štúdií. Prebudenie zo spánku následkom piskotov počas posledných 12 mesiacov bol všeobecne najmenej udávaný symptóm, s prevalenciou výskytu 2 16%. Podiel detí exponovaných plesniam niekedy počas života bol od 13,9% v Rusku, po 39,1% v Severnej Amerike. Na Slovensku bolo plesniam exponovaných 21,8% detí. Pre expozíciu plesniam vo vnútornom prostredí bolo odds ratio (ORs) adjustované na potenciálne konfoundre väčšie ako 1 vo všetkých štúdiách pre všetky sledované zdravotné následky. Kombinované ORs boli podobné pre všetky zdravotné následky, a to v rozpätí od 204

205 1,30 (95% Cl 1,22, 1,39) pre výskyt kašľa v noci, po 1,50 (95% Cl 1,31, 1,73) pre ranný kašeľ (tab. 3). Tab. 2. Potenciálne zdroje heterogenity medzi štúdiami, prevalencie expozície plesniam a prevalencie respiračných symptómov Krajina Rak. Bul. ČR SRN Maď. Tal. Hol. S.Am. Pol. Rus. Slo. Švaj. záp. vých. vých. záp. vých. záp. záp. záp. vých. vých. vých. záp. 2/3 dotazníkov vyplnených na jar nie áno áno nie áno nie nie nie áno nie áno nie Štúdia uskutočnená po r áno áno áno nie áno nie áno nie áno áno áno nie Percento odpovedí < 80% nie nie áno nie áno nie áno nie áno nie áno áno % detí vo veku 6 8 rokov Prevalencie expozície (%) Plesniam niekedy 22,4 31,0 34,7 18,2 36, ,1 34,7 13,9 21,8 27,3 Plesniam v poslednom období - 25,6 26,8-33,4-24,1 31,3 23,4 10,6 18,0 - Plesniam v spálňach ,7-7,5-5,3-7,1 Prevalencie symptómov (%) Piskoty posledných 12 mesiacov 13,5 16,3 20,1 9,9 9,5 6,8 9,6 19,3 12,4 13,4 9,9 10,2 Astma niekedy 8,6 16,1 9,9 8,6 22,3 9,0 8,0 10,0 10,3 1,9 6,6 8,9 Bronchitída za posledných 12 mesiacov - 23,9 41,5-32,8 12,4 7,7 6,1 34,8 14,6 31,3 18,2 Suchý kašeľ v noci 10,6 5,5 19,9 18,5 9,3 15,9 21,8-13,7-13,6 21,4 Kašeľ ráno 5,3 16,2 27,2 13,8 6, ,0 46,3 11,3 14,4 12,0 Senzitivita na inhalované alergény 12,7 12,1 17,3-14,0 11,0 15,3 20,7 13,9 6,4 14,3 13,7 Prebudenie na piskoty za posledných 12 mesiacov - 6,8 15,9-8,2 1,9 4,8 5,1 9,1 4,3 8,9 4,6 Senná nádcha niekedy 5, ,6-7,9 7,2 14,2-1,3-10,2 Tab. 3. Kombinované ORs pre asociáciu medzi expozíciou plesniam a zdravotným následkom Zdravotný symptóm Kombinované adjustované p hodnota testu heterogenity OR (95 % Cl) medzi krajinami Piskoty na hrudi 1,43 (1,36-1,49) 0,16 Astma 1,35 (1,20-1,51) < 0,01 Bronchitída 1,38 (1,29-1,47) 0,01 Suchý kašeľ v noci 1,30 (1,22-1,39) 0,41 Ranný kašeľ 1,50 (1,31-1,73) < 0,01 Senzitivita na inhalačné alergény 1,33 (1,23-1,44) 0,17 Senná nádcha 1,35 (1,18-1,53) 0,20 Prebúdzanie následkom piskotov 1,49 (1,28-1,74) < 0,01 Testom heterogenity medzi krajinami sa identifikovali 4 z ôsmych sledovaných zdravotných následkov (astma, bronchitída, ranný kašeľ a prebudenie s následkom piskotov) ako významné v rámci pozitívnych asociácií. Málo z potenciálnych zdrojov heterogenity preukázalo stálu asociáciu s veľkosťou špecifických výsledkov. Štúdie, ktorých návratnosť bola väčšia ako 80 %, mali v priemere väčšie OR ako štúdie s nižšou návratnosťou pre všetky sledované zdravotné symptómy okrem piskotov. Vplyv rôznych formulácií otázok na výskyt plesní sa v analýzach nezistil ako konzistentný. V tab. 4 sú uvedené porovnania kombinovaného ORs medzi štúdiami, ktoré udávali informáciu o výskyte plesní niekedy a o výskyte plesní v poslednom období (v poslednom roku alebo 2 rokoch). Priemerné ORs pre niektoré zdravotné následky sú menšie pre výskyt plesní v poslednom období než pre výskyt plesní niekedy, ale tieto rozdiely boli vo všeobecnosti malé. 205

206 ORs pre astmu boli väčšie vo viac zaľudnených domácnostiach v 10 z 11 krajín. V menej zaľudnených domácnostiach bolo kombinované OR 1,25 (1,10; 1,41), vo viac zaľudnených domácnostiach bolo kombinované OR 1,60 (1,35; 1,89). Rozdiel medzi týmito dvoma skupinami bol signifikantný (p = 0,005). Rovnaké výsledky sa zistili pre senzitivitu na inhalačné alergény, ORs boli vyššie vo viac zaľudnených domácnostiach v 8 z 10 domácností, kde kombinované OR v menej zaľudnených domácnostiach bolo 1,28 (1,16; 1,41) a OR 1,57 (1,35; 1,81) bolo vo viac obývaných domácnostiach (p < 0,001). Kombinované účinky boli väčšie pre všetky zdravotné následky okrem sennej nádchy a senzitivity na inhalačné alergény u detí zdravých rodičov než u detí rodičov, ktorí udávali výskyt ochorenia. Avšak rozdiely boli všeobecne malé, štatisticky nevýznamné (7). Tab. 4. Porovnanie kombinovaných ORs pre asociáciu expozície plesniam niekedy a plesniam v poslednom období medzi štúdiami Zdravotné symptómy (počet štúdií) Kombinované adjustované OR (95 % Cl) Plesne niekedy Plesne v poslednom období Piskoty na hrudi 1,44 (1,35-1,53) 1,46 (1,31-1,61) Astma 1,36 (1,19-1,56) 1,23 (1,07-1,41) Bronchitída 1,40 (1,30-1,51) 1,38 (1,25-1,53) Suchý kašeľ v noci 1,26 (1,16-1,38) 1,23 (1,12-1,34) Ranný kašeľ 1,52 (1,26-1,83) 1,42 (1,26-1,60) Senzitivita na inhalačné alergény 1,38 (1,26-1,52) 1,29 (1,12-1,49) Senná nádcha 1,48 (1,34-1,62) 1,47 (1,35-1,61) Diskusia a závery Projekt PATY študoval súvislosť medzi spektrom výskytu respiračných a alergických ochorení detí vo veku 6 12 rokov a výskytom plesní v domácnostiach detí. Odhady účinku boli vysoko konzistentné pre piskoty, kašeľ v noci, senzitivitu pre inhalačné alergény a sennú nádchu. Analýzy boli založené na spracovaní údajov z dotazníkov získaných z odpovedí na otázky týkajúcich sa expozícii plesniam a zdravotného stavu detí a rodičov. Pri hodnotení účinku sa zohľadňovala skutočnosť, že rodičia, ktorí majú sami alergie, sa viac obávajú o zdravie svojich detí a aj prítomnosť alergénov v domácnosti. Podobne rodičia chorých detí s väčšou pravdepodobnosťou udávajú výskyt plesní v domácnosti. To môže byť príčinou systematického neželaného biasu. Analýza senzitivity však preukázala, že odhadnutý účinok plesní nebol väčší u detí rodičov s respiračnými ochoreniami než u detí zdravých rodičov. PATY štúdia bola primárne zameraná na hodnotenie znečistenia voľného ovzdušia vo vzťahu k respiračnému zdraviu detí. Limitujúcim faktorom hodnotenia výskytu plesní preto bolo, že otázky na plesne sa nepoložili účelne, a to môže podhodnotiť ich skutočný účinok. Ako kompenzácie tohto javu bol považovaný bias v dôsledku rozpamätania sa a bias v súvislosti s výberom publikovaných štúdií. V súvislosti s meta-analýzami sú vo všeobecnosti obavy týkajúce sa porovnateľnosti zahrnutých štúdií. Štúdie zahrnuté do projektu PATY sa iniciovali nezávisle, líšili sa niekedy v detailoch dizajnu štúdie, vo formulácii symptómov a definovania expozície. Preto sa sledované symptómy a konfundujúce premenné v dotazníkoch jednotlivých štúdií pre hodnotenie v projekte PATY vybrali tie, ktoré boli medzi štúdiami najviac porovnateľné. Vo všetkých štúdiách osobne udávané symptómy, ako nešpecifické prediktory respiračných poškodení v súvislosti s výskytom plesní, sa použili ako výsledné sledované zmeny zdravotného stavu. Formulácie zmien zdravotného stavu a rizikových faktorov (plesne / vlhkosť) boli v použitých dotazníkoch štúdie podobné. Ak sa zistili rozdiely, analýza senzitivity preukázala nesystematický vplyv týchto rozdielností na výsledky. Pretože vo 206

207 všetkých štúdiách sa použili rovnaké štatistické modely a rovnaké konfundujúce premenné veličiny, analýzy v PATY štúdii sú viac porovnateľné ako tradičné meta-analýzy, kde sa porovnávajú len publikované odhady účinkov medzi štúdiami. Odhady účinku v PATY projekte sú podobné výsledkom predchádzajúcich štúdií s množstvom individuálnych odhadov v rozpätí 1,2 1,6 a občasných odhadov nižších ako 1,0 alebo presahujúcich 2,5. Napriek týmto výsledkom povedomie obyvateľstva v otázkach ochrany zdravia v súvislosti s výskytom plesní v domácnostiach nie je vysoké. Rodičia v štúdii CESAR považujú za najväčší zdroj príčin detských respiračných ochorení priemyselné znečistenie 79% rodičov. 53% rodičov považuje za takúto príčinu dopravu a 49% rodičov fajčenie tabaku. Len 13% opýtaných rodičov považuje pleseň v domácnosti za možnú príčinu respiračných ochorení a alergií (7). Výsledky štúdie PATY potvrdzujú, že plesne sú nebezpečenstvom, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť stav zdravia detí školského veku v mnohých krajinách. Respiračné ochorenia v detstve zohrávajú dôležitú úlohu v modifikovaní zdravia v dospelosti. Táto skutočnosť zdôrazňuje dôležitú úlohu aktivít zameraných na odstraňovanie výskytu plesní vo vnútornom prostredí budov v súvislosti s prevenciou ochorení a posilňovaním zdravia verejnosti. Literatúra: 1. Jacob B, Ritz B, Gehring U. et al. Indoor exposure to molds and allergic sensitization. Environ Health Perspec, 2002; 110: Strachan DP, Sanders Ch. Damp housing and childhood asthma; respiratory effects of indoor air temperature and relative humidity. J Epidemiol Commun Health, 1989; 43: Platt SD, Martin CJ, Lewis CW. Damp housing, mold growth and symptomatic health state. BMJ, 1989; 298: Dales RE, Miller D, McMullen E. Indoor air quality and helth: validity and determinants of reported home dampness and moulds. J Epidemiol, 1997; 26: Gehring U, Douwes J, Doekes G. et all. Beta (1 >3)-beta-D-glucan in house dust in German homes: housing charakteristcs, occupant behaviour, and relations with endotoxins, allergens and molds. Environ Health Perspect, 2001; 109: Rylander R. Indoor air-related effects and airborne (1 >3)-beta-D-glucan. Environ Health Perspect, 1999; 107 (Suppl. 3): Antova T, Pattenden S, Brunekreef B, Rudnai P, Heinrich J, Nikiforov B, Slachtova H, Slotova K, Zlotkowska R, Fletcher T. Exposure to indoor mould and children`s respiratory health in the PATY study. J Epidemiol Commun Health, 2008; 62:

208 Životné podmienky a zdravie, 2009 PODPORA ZDRAVÉHO VÝVOJA DETÍ 1 A. Gregušová 1, K. Fatrcová-Šramková 2, K. Tináková 1 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre 2 Katedra výživy ľudí, FAPZ, SPU v Nitre Úvod Početné štúdie dokumentujú vplyv nesprávnej výživy v patogenéze závažných zdravotných problémov súčasnej doby, akými sú kardiovaskulárne, onkologické choroby, obezita, diabetes mellitus či osteoporóza. Ide o ochorenia, ktoré sa zväčša prejavia v dospelom veku, vyvíjajú sa však roky až desaťročia a často sú dôsledkom nesprávnej výživy v detstve a v mladosti (4, 5, 6). Cieľom práce bolo zistiť a zhodnotiť stravovacie zvyklosti detí školského veku, najmä konzumáciu ovocia a zeleniny vo vzťahu k ich stúpajúcemu antioxidačnému významu, ale aj ďalších vybraných parametrov detí a získané údaje porovnať u dievčat a chlapcov. Materiál a metódy Stravovacie zvyklosti sme zisťovali a hodnotili u 593 detí školského veku zo základných škôl v Nitre, z ktorých bolo 319 dievčat (53,79 %) a 274 chlapcov (46,21 %) vo veku 6,54 15,87 rokov. Vek detí sme určili podľa WHO z dátumu narodenia a dátumu vyšetrenia. Vekové zloženie súboru je v tab. 1. Zvyklosti v stravovaní a životný štýl sme zisťovali použitím dotazníkovej metódy. Dotazník vypĺňali rodičia náhodne vybratých detí. Využili sme modifikovaný dotazník, použitý v štúdii stravovacích návykov žiakov základných škôl na Slovensku (1, 2). Porovnali sme vybrané parametre nutričného stavu a stravovacie návyky detí u oboch pohlaví. Tab. 1. Vekové zloženie súboru nitrianskych detí Vek Dievčatá Chlapci Spolu n % n % n % 12,00 rokov a menej , , ,93 12,01 rokov a viac , , ,07 spolu , , ,00 1 Práca bola riešená v rámci projektu Nitra - Zdravé mesto. 208

209 U detí sme merali aj antropometrické ukazovatele, vrátane podielu telesného tuku merali sme ho tukomerom metódou bioelektrickej impedancie. BMI, telesnú hmotnosť a výšku sme hodnotili podľa percentilových grafov (7). Na štatistické hodnotenie sme použili χ 2 -test. Výsledky a diskusia Podiel tuku u oboch pohlaví je v priemere nad hornou hranicou odporúčaného rozpätia (16 22 % pre dievčatá a % pre chlapcov vo veku 7 17 rokov) (URL1). Tab. 2. Obsah telesného tuku v časti súboru detí (priemer ± SD ) Dievčatá (n = 204) Chlapci (n = 188) Telesný tuk (%) 25,08 ± 6,23 23,21 ± 8,90 Telesný tuk (kg) 12,15 ± 5,19 11,92 ± 6,36 Na základe percentilových diagramov (7) sme hodnotením telesnej výšky zistili, že medzi dievčatami a chlapcami je štatisticky významný rozdiel v telesnej výške, ktorá zodpovedá percentilu (t.j. stredným hodnotám podľa percentilových grafov) (P < 0,01). Stredné hodnoty telesnej výšky malo 57,37 % dievčat a 44,89 % chlapcov (tab. 3). Tab. 3. Súhrnné hodnotenie telesnej výšky pomocou percentilových grafov Percentilové Dievčatá (n = 319) Chlapci (n = 274) Percentil Hodnoty pásmo n % n % 1 3 < 24. veľmi nízke/nízke 38 11, , stredné , , > 76. vysoké/veľmi vysoké 98 30, ,43 ++ P < 0,01 Stredné hodnoty pre telesnú hmotnosť podľa percentilov malo 53,60% dievčat a 47,08% chlapcov (tab. 4) bez štatisticky významných rozdielov (P 0,05). Tab. 4. Súhrnné hodnotenie telesnej hmotnosti pomocou percentilových grafov Percentilové Dievčatá (n = 319) Chlapci (n = 274) Percentil Hodnoty pásmo n % n % 1 3 < 24. veľmi nízke/nízke 42 13, , stredné , , > 76. vysoké/veľmi vysoké , ,78 P 0,05 V súhrnnom hodnotení indexu telesnej hmotnosti sme nezistili štatisticky významný rozdiel (P 0,05): do percentilu patrí 46,39 % dievčat a 41,61 % chlapcov (tab. 5). Tab. 5. Súhrnné hodnotenie indexu telesnej hmotnosti pomocou percentilových grafov Percentilové Dievčatá (n = 319) Chlapci (n = 274) Percentil Hodnoty pásmo n % n % 1 3 < 24. veľmi nízke/nízke 61 19, , stredné , , > 76. vysoké/veľmi vysoké , ,32 P 0,05 209

210 Významné intersexuálne rozdiely sme zistili pri hodnotení stravovacích zvyklostí detí, najmä v konzumácii ovocia (tab. 6). Aspoň raz denne ovocie konzumuje 63,01 % dievčat a 54,01 % chlapcov (P < 0,05). Minimálne raz za týždeň má zaradené ovocie v jedálničku 27,27 % dievčat a o 8,5 % viac chlapcov (P < 0,05). Tab. 6. Konzumácia ovocia Dievčatá Chlapci Spolu n % n % n % Min. 1-krát/deň , , ,85 + Min. 1-krát/týždeň 87 27, , ,20 + Menej ako 1-krát/ týždeň 31 9, , ,95 Spolu , , ,00 P 0,05, + P < 0,05 Podľa Babinskej et al. (2008), zo sledovania stravovacích návykov žiakov základných škôl na Slovensku u 1000 detí (476 chlapcov a 524 dievčat) vo veku 6 16 rokov z desiatich okresov Slovenska) vyplynulo, že ovocie konzumujú iba dve tretiny detí (65,5 %), z toho dvakrát a viackrát denne ho konzumuje 35,2 % detí a raz denne konzumuje ovocie 30,3 % detí (1). V súbore z Nitry je nižší podiel detí konzumujúcich ovocie aspoň raz denne v porovnaní so súborom žiakov z celého Slovenska (58,85 % vs. 65,50 %). Dievčatá konzumujú ovocie v priemere 1,51 ± 1,26 -krát denne v priemernom množstve 2,27 ± 2,49 ks denne a chlapci konzumujú ovocie 1,20 ± 1,16 -krát denne v množstve 1,99 ± 5,74 ks denne. V súbore detí z celého Slovenska bol priemerný denný príjem ovocia 2,3 ks (1), t.j. v priemere vyššie množstvo ako v našom súbore detí (2,3 ks vs. 2,14 ks). V súbore detí z Nitry bola frekvencia príjmu ovocia 1,36 ± 1,22 -krát denne v množstve 2,14 ± 4,29 ks za deň. Zeleninu konzumuje viac ako tretina dievčat a chlapcov bez výrazných rozdielov medzi skupinami (P 0,05) minimálne raz denne, ako aj minimálne raz týždenne (tab. 7). Babinská et al. (2008) uvádza, že 25,9 % detí zeleninu konzumuje každý deň a takmer štvrtina vyšetrených detí (24,3 %) ju jedáva menej ako raz do týždňa (1, 2). Minimálne raz denne tak konzumuje zeleninu viac nitrianskych detí ako detí z celého Slovenska (37,61 % vs. 25,9 %), čo ale stále považujeme za nedostatočné. Tab. 7. Konzumácia zeleniny Dievčatá Chlapci Spolu n % n % n % Min. 1-krát/deň , , ,61 Min. 1-krát/ týždeň , , ,46 Menej ako 1-krát/ týždeň 63 19, , ,93 Spolu , , ,00 P 0,05 Dievčatá konzumujú zeleninu 1,03 ± 1,07 -krát denne v množstve 1,23 ± 1,93 ks denne, kým chlapci ju konzumujú 0,86 ± 1,11 -krát denne v množstve 1,05 ± 1,93 ks denne. V súbore žiakov z celého Slovenska Babinská et al. (2008) uvádza priemerný konzum zeleniny 1,2 ks denne. Žiaci z Nitry konzumujú priemerne 1,15 ± 1,93 ks zeleniny za deň s dennou frekvenciou 0,95 ± 1,09 -krát. Béderová (2004) uvádza vo výživovom režime detí a dospievajúcej mládeže 210

211 (zo základných a stredných škôl) deficitnú spotrebu zeleniny. Denne ju konzumovalo len 10 % opýtaných (3). V konzumácii zaváraného ovocia a džemov sme nezistili významné rozdiely medzi chlapcami a dievčatami (P 0,05) (tab. 8). Nevýznamne viac chlapcov zvykne konzumovať zavárané ovocie a džemy niekoľkokrát týždenne. Tab. 8. Zavárané ovocie a džemy Dievčatá Chlapci Spolu n % n % n % Iba občas , , ,82 1- až 3-krát za mesiac 60 18, , ,20 Niekoľkokrát za týždeň 81 25, , ,98 Spolu , , ,00 P 0,05 Zistili sme, že približne pätina dievčat a štvrtina chlapcov nejedáva čerstvé zeleninové šaláty (tab. 9) (P 0,05). Viac ako pätina detí z celého súboru ich konzumuje takmer každý deň a viac ako polovica ani raz za týždeň. Tab. 9. Čerstvé zeleninové šaláty Dievčatá Chlapci Spolu n % n % n % Takmer každý deň 75 23, , ,43 Menej ako 1x za týždeň , , ,30 Nejedáva 65 20, , ,27 Spolu , , ,00 P 0,05 Nepotvrdili sme významné rozdiely (P 0,05) v konzumácii jednotlivých druhov nápojov u chlapcov a dievčat, pričom ovocné šťavy zvykne konzumovať približne štvrtina dievčat i chlapcov (26,65 % a 28,83 %). Dievčatá prijímajú stravu priemerne 4,63 ± 0,95 -krát a chlapci 4,81 ± 1,09 -krát denne. Ďalej nás zaujímalo zaraďovanie rôznych potravín medzi hlavnými jedlami počas dňa. Pravidelne konzumovalo ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok na desiatu štatisticky významne viac dievčat ako chlapcov (P < 0,01). Zistili sme, že iba 3,46 % dievčat a 2,55 % chlapcov nejedáva desiatu vôbec. Pravidelne konzumuje ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok na desiatu podľa výsledkov slovenského prieskumu iba 45,1 % respondentov, 1,8 % detí nekonzumuje desiatu vôbec (čo je prekvapujúci a priaznivý výsledok) a nezanedbateľné percento detí (10,2 %) pravidelne jedáva na desiatu pokrm z bufetu alebo sladkosti (2). Zároveň sa pritom so stúpajúcim vekom znižuje počet detí, ktoré desiatujú ovocie, zeleninu alebo mliečne výrobky a naopak, zvyšuje sa percento detí, ktoré pravidelne jedávajú pokrmy z bufetu alebo sladkosti (z 2,9 % v skupine 6- až 8-ročných až na 25,2 % vo veku 15 až 16 rokov). V tejto súvislosti sú o niečo priaznivejšie výsledky celoslovenskej štúdie, lebo v súbore žiakov z celého Slovenska o 3,61 % viac detí pravidelne konzumovalo na desiatu ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok v porovnaní so žiakmi z Nitry (2). V konzumácii ovocia, zeleniny a mliečneho výrobku na olovrant sme nezistili významný rozdiel medzi oboma pohlaviami (P 0,05). Ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok olovrantuje pravidelne približne tretina dievčat i chlapcov a nepravidelne približne 40 % detí. 211

212 V súvislosti s konzumáciou olovrantu u slovenských detí sa uvádza, že 91,7% detí v sledovanom súbore olovrantuje, z toho 40,3 % pravidelne jedáva na olovrant ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok (1, 2). Pritom vekom signifikantne klesá percento detí, ktoré pravidelne konzumujú tieto nutrične hodnotné potraviny a naopak zvyšuje sa počet detí, ktoré zvyknú olovrantovať sladkosti alebo pokrm z bufetu (z 2,7 % v skupine 6- až 8-ročných na 20 % v kategórii 15- až 16-ročných). V tomto prípade deti z celého Slovenska dosiahli o niečo lepšie výsledky, keďže o 7,75 % viac týchto detí v porovnaní so žiakmi z Nitry konzumuje na olovrant pravidelne ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok. V konzumácii ovocia, zeleniny alebo mliečneho výrobku ako 2. večere sme zistili štatisticky významné rozdiely (P < 0,01). Druhú večeru konzumuje spolu 47,96 % dievčat a 57,37 % chlapcov. V súbore detí zo štúdie o výskyte nadváhy a obezity v SR takmer polovica detí konzumuje i druhú večeru, z toho dve tretiny pravidelne jedáva na druhú večeru ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok, tretina syr, chlieb, sladkosti alebo oriešky; pričom ovocie, zeleninu alebo mliečny výrobok pravidelne jedávajú na druhú večeru najmä mladšie deti (2). Zistené výsledky poukazujú na viaceré nedostatky v stravovacích návykoch detí, ktoré môžu nežiaduco ovplyvniť výživovú hodnotu stravy, nepriaznivo sa odraziť na zdravotnovýživovom stave dieťaťa a zvýšiť riziko porúch zdravia. Záver Výsledky výskumu poskytujú informácie o aktuálnych problémoch vo výžive v rámci zhodnotenia stravovacích zvyklostí súboru nitrianskych detí porovnania dievčat a chlapcov, ako aj porovnania detí z Nitry so súborom detí z viacerých slovenských okresov, najmä v konzume ovocia a zeleniny ako hlavných potravinových zdrojov antioxidantov. Konzumáciu hlavných zdrojov antioxidantov (ovocia, zeleniny a výrobkov z nich) hodnotíme negatívne, nakoľko konzumácia ovocia a zeleniny je v sledovanom súbore absolútne nedostatočná. Na rozdiel od odporúčaní konzumovať minimálne päť porcií ovocia a zeleniny denne, deti základných škôl konzumujú denne len 2,14 ks ovocia a 1,15 ks zeleniny denne (v oboch prípadoch nevýznamne viac dievčatá). Ovocie minimálne raz denne konzumuje viac dievčat ako chlapcov viac ako dve tretiny dievčat a viac ako polovica chlapcov. Zeleninu aspoň raz za deň prijíma nedostatočný podiel detí len viac ako tretina dievčat i chlapcov. Z uvedeného vyplýva nutnosť zvýšenia príjmu ovocia a zeleniny u detí a zdôrazňovanie ich konzumovania v čerstvom stave založené na výchove k správnej výžive. Literatúra: 1. Babinská K, Vitáriušová E, Hlavatá A, Rosinský J, Babinská K ml, Košťálová Ľ, Pribilincová Z, Kovács L. Stravovacie návyky žiakov základných škôl na Slovensku. In: Nové trendy vo výžive detí. Bratislava: Lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2008: ISBN Babinská K, Vitáriušová E, Rosinský J, Babinská K ml, Košťálová Ľ, Hlavatá A, Pribilincová Z, Kovácz L. Stravovací režim školákov na Slovensku. Pediatria pre prax, 2007; 8(4): Béderová A. Prednosti školského stravovania. Výživa a zdravie, 2004; 49(1): Fussenegger D, Pietrobelli A, Widhalm K. Childhood obesity: political developments in Europe and related perspectives for future action on prevention. Obes Rev, 2008; 9(1): Gilbert CC, Sanchez MJ, Lehoux C, et al. Qualitative research investigating ood choices and preferences of adolescents in Europe. Abstract and poster on behalf of the HELENA study group ( Potraviny dnes (Food Today), 2007; 7. Dostupné na internete: < 6. Hlavatá A. Obézne dieťa v ambulancii lekára pre deti a dorast. Klinické odporúčania I. Pediatria pre prax, 2007; 8: S

213 7. Ševčíková Ľ, Nováková J, Hamade J, et al. Percentilové grafy a antropometrické ukazovatele: Telesný vývoj detí a mládeže v SR. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva, 2004: URL1: Váha s orientačným meraním množstva telesného tuku. Dostupné na internete: <

214 Životné podmienky a zdravie, 2009 ANALÝZA ŤAŽKOSTÍ PODPORNO-POHYBOVÉHO SYSTÉMU U ZAMESTNANCOV AUTOMOBILOVÉHO PRIEMYSLU E. Marejková 1, S. Cisariková 1, K. Krasňanová 1, S. Králiková 1, D. Krajčová 1, S. Majtánová 2, V. Bršiak 2, K. Hatiar 3 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Žiline 2 Pracovná zdravotná služba Pro Benefit s.r.o., Púchov 3 Trnavská univerzita v Trnave Cieľom predloženej práce je zníženie výskytu ťažkostí podporno-pohybového systému (PPS) a posúdenie výskytu rizikových faktorov z hľadiska ergonómie u výrobných zamestnancov pracujúcich v automobilovom priemysle. Ergonomickú analýzu sme vykonali na podnet pracovnej zdravotnej služby Pro Benefit s.r.o., v súčinnosti s odborom PPL RÚVZ Žilina, pracovníkmi zamestnávateľa a Katedrou priemyselného inžinierstva a manažmentu MTF TT. Metódy Metódou je ergonomická analýza, ktorá sleduje nielen výskyt ťažkostí podpornopohybového systému ale aj faktory, ktoré sa najčastejšie podieľajú na výskyte ťažkostí a poškodení PPS, a ktoré vo všeobecnosti patria medzi hlavné príčiny návštev u lekára, práceneschopnosti, poklesu pracovnej výkonnosti, poklesu kvality práce, zníženia kvality života zamestnancov. Výskyt uvedených ťažkostí PPS indikuje aj výskyt nedostatkov na pracoviskách z hľadiska ergonómie (1, 2, 3, 4). Výber sledovaných pracovísk Prevádzky, kde sme vykonali analýzu, sme určili aplikáciou prílohy č. 4 vyhlášky MZ SR 542/2007 Z. z. Hodnotenie pracovných polôh z hľadiska fyziológie práce. Pri takomto type pracovnej činnosti (montáž) je táto metóda najefektívnejšia. Vynútené pracovné polohy a vysoký počet rovnakých pohybov sú hlavnou príčinou ťažkostí a neskoršie aj anatomického poškodenia PPS. Ergonomickú analýzu sme vykonali vo vybraných prevádzkach na základe povinností, ktoré vyplývajú zo zákona NR SR č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia, zákona č. 124/2006 Z. z. o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci, zákona NR SR č. 140/2008 Z. z. ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 124/2006 Z. z. a o zmene a doplnení zákona č. 355/2007 Z. z., Vyhlášky MZ SR č. 542/2007 Z. z. o podrobnostiach o ochrane zdravia pred fyzickou záťažou pri práci, psychickou pracovnou záťažou a senzorickou záťažou pri práci a v zmysle súvisiacich vládnych nariadení a legislatívnych predpisov. Charakteristika činnosti vo vybraných prevádzkach Sledované prevádzky sú charakterizované častým opakovaním rovnakých pracovných 214

215 pohybov, resp. pracovných operácií s nárokmi na pohybovú koordináciu a zmyslovú kontrolu. Ide o prácu, ktorá sa vykonáva v stoji, vo vynútenom pracovnom tempe a niektoré činnosti predstavujú nadmerné statické zaťaženie a jednostranné preťažovanie končatín a chrbtice vo vynútených pracovných polohách. Výsledky získané z ergonomickej analýzy nám poslúžia ako základné údaje pre návrh komplexu zdravotno-preventívnych, technických i organizačných opatrení zameraných na prevenciu ťažkostí a chorôb súvisiacich s vplyvom rizikových faktorov zistených na sledovaných pracoviskách. Postup ergonomickej analýzy V prvej etape obhliadka a zdokumentovanie vybraných pracovísk: 1. Lakovňa (linka UBS I, linka UBS II. Final linka) operátor linky UBS počet účastníkov Montáž (Chassis) montážny robotník počet účastníkov 100. Celkový počet zúčastnených 156 zamestnancov. Charakter pracovnej činnosti: - práca pri výrobe automobilov na výrobných linkách vo vynútenom tempe (práca na linkách sa vykonáva v stoji), - cca 1 auto/ minútu (extrémne 65 áut/hod, niekedy medzi autami sa podarí mať prestávku 0 2 min) zamestnanci musia počas tejto minúty vykonať určené pracovné úkony, - práca je vo vynútenom tempe, na 2 zmeny: hod. (prestávky , , hod) a hod. (prestávky , hod.). 1. Lakovňa linka UBS 56 zamestnancov (z toho je 27 žien) - funkcia operátor linky UBS - vykonávaná činnosť: UBS I. maskovanie spodnej časti karosérie, UBS II. tmelenie, leštenie, demaskovanie spodnej časti karosérie, Final linka: leštenie karosérie. Na výrobných linkách sa pohybujú torzá áut v uvedenom tempe nad hlavami zamestnancov vo výške od pracovnej podlahy cm. Pracovná podlaha, kde stoja výrobní pracovníci (linka chassis) sa pohybuje s torzami áut. 2. Montáž Chassis (úseky: OK OH linka, Final linka 116, Chassis) - funkcia montážny robotník (100 zamestnancov, len muži), - vykonávané činnosti: montáž palivových a brzdových hadičiek, bočného krytu motora, palivového hrdla, palivového kanistra, gumených zásteriek, montáž a utiahnutie zadného nárazníka, klipovanie kabeláže nárazníka a montáž gumených záslepiek, elektrický tensor, bočného krytu motora, tepelného krytu výfuku, spodného zadného krytu nárazníka, klipovanie, montáž a zapojenie tankovacieho hrdla s palivovou nádržou, montáž pomocných držiakov karosérie, predného ťažného oka, elektrický tensor, montáž palivových hadičiek, nádržky ostrekovača, bočných spodných krytov nárazníka intercoolera, rezonátora, montáž a zapájanie brzdových trubičiek, zapájanie kabeláže nádržky ostrekovača, zapájanie a utiahnutie ABS kocky. Chassis 2 - vykonávané činnosti (použité nástroje: vzduchová uťahovačka, baterková uťahovačka, elektrický tensor, momentový kľúč): montáž vlečných ramien, montáž krytu nádrže, montáž brzdových laniek, deflektorov, bartunelu tepelných krytov výfuku, tepelného krytu, plastových krytov podvozku, montáž kardanu, utiahnutie kardanu predná časť, prevodovky, krytov prevodovky, výfuku založenie na manipulátor, montáž a utiahnutie 215

216 výfukového potrubia, montáž zadného ťažného oka, montáž predných brzdových trubiek, montáž ABS, montáž zadných brzdových trubiek, montáž predných podblatníkov, demontáž ochrany karosérie (hák), montáž plastových dekoračných obkladov karosérie, montáž zadných podblatníkov, montáž plastových dekoračných obkladov karosérie, montáž zadných podblatníkov, utiahnutie zásteriek, skrutkovanie a montáž dekoračných líšt, montáž predných podblatníkov, utiahnutie zásteriek, skrutkovanie a montáž dekoračných líšt, montáž vzduchového tunelu na motor, CPF senzorov, zadného krytu nárazníka. V druhej etape: 1. Rozdanie a použitie modifikovaného dotazníka Nordic Questionnaire (3, 4), 2. Zber dát prostredníctvom dotazníkov, 3. Dvojnásobné uloženie dát do databázy a kontrola zhody uložených dát s dátami v dotazníkoch pomocou programu VALIDATE systému EPI INFO, 4. Spracovanie dát, uskutočnenie ergonomickej analýzy a príprava návrhu opatrení. Pomocou modifikovaného dotazníka Nordic Questionnaire sa vyšetrilo spolu 156 zamestnancov (27 žien a 129 mužov). Pred vyšetrením sme pracovníkom vysvetlili účel ergonomickej analýzy a poučili ich o spôsobe ochrany dát. Požiadali sme ich aj o podpísanie dotazníkov (len tak u nich bude možné overiť účinnosť preventívnych opatrení). Výsledky ergonomickej analýzy 1. Obhliadka sledovaných pracovísk a vyhodnotenie podľa prílohy č. 4 vyhlášky MZ SR 542/2007 Z. z. Sledovaní zamestnanci vykonávajú prácu montáž na linke zospodu (montáž) alebo zboku (lakovňa). Práce sa vykonávajú v základnej pracovnej polohe v stoji, nie sú splnené kritériá z hľadiska hodnotenia pracovných polôh, s vynúteným tempom práce: - neprijateľné pracovné polohy: hlavy a krku (záklon hlavy bez opory celej hlavy), horných končatín (vzpaženie väčšie ako 60 o ), dolných končatín (extrémna flexia kolena), polohy trupu (predklon viac ako 20 o ), - celkový čas práce v 8-hodinovej pracovnej zmene v jednotlivých podmienene prijateľných a neprijateľných pracovných polohách prekračuje stanovené časové limity (celkový čas práce v jednotlivých neprijateľných pracovných polohách nesmie prekročiť 30 minút) podľa prílohy č. 4 vyhlášky MZ SR 542/2007 Z. z. o podrobnostiach o ochrane zdravia pred fyzickou záťažou pri práci, psychickou pracovnou záťažou a senzorickou záťažou pri práci. 2. Výsledky získané modifikovaným dotazníkom Nordic Questionnaire uvádzame v tab Tab. 1. Výskyt ťažkostí PPS a návštevnosť lekára pre ťažkosti PPS podľa telesnej lokalizácie v percentách Lokalizácia ťažkostí PPS Zamestnanci vybraných prevádzok spolu (n = 156) Výskyt symptómov [%] Návštevy u lekára [%] Šija 73,7 13,5 Plecia 69,2 15,4 Chrbát (torakálna oblasť) 59,0 18,6 Lakte 26,3 3,8 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 67,9 20,5 Dlane/ruky 74,4 10,3 Bedrá/stehná 23,7 3,2 Kolená 49,4 6,4 Členky/chodidlá 56,4 8,3 216

217 Tab. 2. Výskyt ťažkostí PPS podľa telesnej lokalizácie a pohlavia zamestnancov v percentách Lokalizácia ťažkostí PPS Návštevnosť lekára pre ťažkosti PPS [%] Ženy (n = 27) Muži (n = 129) Spolu (n = 156) Šija 40,7 7,8 13,5 Plecia 33,3 11,6 15,4 Chrbát (torakálna oblasť) 55,6 10,9 18,6 Lakte 3,7 3,9 3,8 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 40,7 16,3 20,5 Dlane/ruky 22,2 7,8 10,3 Bedrá/stehná 7,4 2,3 3,2 Kolená 3,7 7,0 6,4 Členky/chodidlá 18,5 6,2 8,3 Tab. 3. Výskyt ťažkostí PPS a návštevnosť lekára pre intenzitu ťažkostí PPS podľa telesnej lokalizácie u žien v percentách Lokalizácia ťažkostí PPS Ženy prevádzka lakovňa (n = 27) Výskyt symptómov [%] Návštevy u lekára [%] Šija 74,1 40,7 Plecia 70,4 33,3 Chrbát (torakálna oblasť) 74,1 55,6 Lakte 44,4 3,7 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 77,8 40,7 Dlane/ruky 88,9 22,2 Bedrá/stehná 18,5 7,4 Kolená 63,0 3,7 Členky/chodidlá 55,6 18,5 Tab. 4. Výskyt ťažkostí PPS a návštevnosť lekára pre intenzitu ťažkostí PPS podľa telesnej lokalizácie u mužov v percentách Lokalizácia ťažkostí PPS Muži prevádzky montáž a lakovňa (n = 129) Výskyt symptómov [%] Návštevy u lekára [%] Šija 73,6 7,8 Plecia 69,0 11,6 Chrbát (torakálna oblasť) 55,8 10,9 Lakte 22,5 3,9 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 65,9 16,3 Dlane/ruky 71,3 7,8 Bedrá/stehná 24,8 2,3 Kolená 46,5 7,0 Členky/chodidlá 56,6 6,2 Tab. 5. Výskyt ťažkostí PPS podľa telesnej lokalizácie a pohlavia zamestnancov v percentách Lokalizácia ťažkostí PPS Výskyt ťažkostí PPS, prevádzka lakovňa [%] Ženy (n = 27) Muži (n = 29) Spolu (n = 56) Šija 74,1 69,0 71,4 Plecia 70,4 62,1 66,1 Chrbát (torakálna oblasť) 74,1 48,3 60,7 Lakte 44,4 24,1 33,9 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 77,8 72,4 75,0 Dlane/ruky 88,9 86,2 87,5 Bedrá/stehná 18,5 24,1 21,4 Kolená 63,0 44,8 53,6 Členky/chodidlá 55,6 51,7 53,6 217

218 Tab. 6. Návštevnosť lekára pre intenzitu ťažkostí PPS podľa telesnej lokalizácie a pohlavia zamestnancov v lakovni v percentách Návštevnosť lekára pre intenzitu ťažkostí PPS podľa pohlavia, Lokalizácia ťažkostí PPS prevádzka lakovňa [%] Ženy (n = 27) Muži (n = 29) Spolu (n = 56) Šija 40,7 3,4 21,4 Plecia 33,3 13,8 23,2 Chrbát (torakálna oblasť) 55,6 10,3 32,1 Lakte 3,7 3,4 3,6 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 40,7 24,1 32,1 Dlane/ruky 22,2 6,9 14,3 Bedrá/stehná 7,4 0,0 3,6 Kolená 3,7 6,9 5,4 Členky/chodidlá 18,5 3,4 10,7 Tab. 7. Výskyt ťažkostí PPS a návštevnosť lekára pre intenzitu ťažkostí PPS podľa telesnej lokalizácie u žien v prevádzke lakovňa v percentách Lokalizácia ťažkostí PPS Ženy, prevádzka lakovňa (n = 27) Výskyt symptómov [%] Návštevy u lekára [%] Šija 74,1 40,7 Plecia 70,4 33,3 Chrbát (torakálna oblasť) 74,1 55,6 Lakte 44,4 3,7 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 77,8 40,7 Dlane/ruky 88,9 22,2 Bedrá/stehná 18,5 7,4 Kolená 63,0 3,7 Členky/chodidlá 55,6 18,5 Tab. 8. Výskyt a lokalizácia ťažkostí PPS u zamestnancov vo vybraných prevádzkach Lokalizácia ťažkostí PPS Výskyt ťažkostí PPS u zamestnancov vo vybraných prevádzkach Montáž (n = 100) Lakovňa (n = 56) Muži, ťažkosti PPS (n = 100) Výskyt Nutné symptómov liečenie [%] [%] Muži, ťažkosti PPS (n = 29) Výskyt Nutné symptómov liečenie [%] [%] Ženy, ťažkosti PPS (n = 27) Nutné liečenie [%] Výskyt symptómov [%] Šija 75,0 9,0 69,0 3,4 74,1 40,7 Plecia 71,0 11,0 62,1 13,8 70,4 33,3 Chrbát (torakálna oblasť) 58,0 11,0 48,3 10,3 74,1 55,6 Lakte 22,0 4,0 24,1 3,4 44,4 3,7 Kríže (lumbo-sakrálna oblasť) 64,0 14,0 72,4 24,1 77,8 40,7 Dlane/ruky 67,0 8,0 86,2 6,9 88,9 22,2 Bedrá/stehná 25,0 3,0 24,1 0,0 18,5 7,4 Kolená 47,0 7,0 44,8 6,9 63,0 3,7 Členky/chodidlá 58,0 7,0 51,7 3,4 55,6 18,5 Zhodnotenie: potvrdenie vplyvu neprijateľných polôh zistených obhliadkou a analýzou pracovného prostredia, najväčší výskyt ťažkostí na pracovisku montáž v oblasti šije a pliec neprijateľné polohy pri montáži záklon hlavy zdvihnuté ruky, najväčší výskyt ťažkostí na pracovisku lakovňa v oblasti rúk časté opakovanie pohybov dlaní pri krajných polohách zápästia pri leštení chýb na karosérii. 218

219 Subjektívne hodnotenie faktorov práce a pracovných podmienok zamestnancami uvádzame v tab Tab. 9. Hlavné príčiny PPS podľa subjektívneho hodnotenia pracovníkov vo vybraných prevádzkach Faktory pracovných podmienok Zamestnanci vo vybraných prevádzkach Spolu (n = 156) Montáž (n = 100) Lakovňa (n = 56) [%] [%] [%] Práca opakovaná dokola 25,0 42,9 31,4 Vysoké pracovne tempo 31,0 28,6 30,1 Manipulácia s malými predmetmi 7,0 3,6 5,8 Nedostatočné prestávky 17,0 21,4 18,6 Vynútené pracovné polohy 21,0 48,2 30,8 Dlhé zotrvávanie v pracovnej polohe 42,0 67,9 51,3 Nadmerné predkláňanie a vytáčanie trupu 52,0 64,3 56,4 Práca na hranici možností 26,0 17,9 23,1 Práca nad úrovňou hlavy 50,0 41,1 46,8 Mikroklíma 15,0 23,2 17,9 Práca po poranení a v chorobe 24,0 19,6 22,4 Manipulácia s ťažkým materiálom 27,0 10,7 21,2 Kvalita organizácie práce 51,0 58,9 53,8 Kvalita nástrojov 21,0 41,1 28,2 Kvalita zácviku a školení 3,0 3,6 3,2 Tab. 10. Hlavné príčiny PPS podľa subjektívneho hodnotenia pracovníkov podľa pohlavia Formy pracovných podmienok Sledovaní zamestnanci spolu Muži (n = 129) [%] Ženy (n = 27) [%] Spolu (n = 156) [%] Práca opakovaná dokola 29,5 40,7 31,4 Vysoké pracovne tempo 31,0 25,9 30,1 Manipulácia s malými predmetmi 5,4 7,4 5,8 Nedostatočné prestávky 18,6 18,5 18,6 Vynútené pracovné polohy 27,1 48,1 30,8 Dlhé zotrvávanie v pracovnej polohe 46,5 74,1 51,3 Nadmerné predkláňanie a vytáčanie trupu 55,8 59,3 56,4 Práca na hranici možností 25,6 11,1 23,1 Práca nad úrovňou hlavy 51,2 25,9 46,8 Mikroklíma 16,3 25,9 17,9 Práca po poranení a v chorobe 21,7 25,9 22,4 Manipulácia s ťažkým materiálom 24,0 7,4 21,2 Kvalita organizácie práce 50,4 70,4 53,8 Kvalita nástrojov 21,7 59,3 28,2 Kvalita zácviku a školení 3,9 0,0 3,2 Záver Zistili sme zvýšený výskyt ťažkostí PPS, čo poukazuje na prítomnosť nedostatkov pracovného systému z hľadiska ergonómie. Umožňuje to vysloviť podozrenie, že prítomnosť rizikových faktorov môže v budúcnosti spôsobiť poškodenia PPS. Treba vziať do úvahy aj vplyv ďalších faktorov, ktoré môžu ovplyvniť výskyt a intenzitu ťažkostí PPS: vek, pohlavie a telesné danosti pracovníkov a zdravotný stav pracovníkov. (budú zohľadnené pri dôkladnejšej analýze, ktorú plánujeme vykonať). Alarmujúci je počet zamestnancov, ktorí navštívili lekára za posledný rok pre veľkú intenzitu ťažkostí lokalizovaných do oblasti šije, chrbta, drieku a dlaní. Lokalizácia ťažkostí v oblasti šije a pliec je typická pre vynútenú pracovnú polohu so záklonom hlavy bez 219

220 podoprenia hlavy a držania rúk nad úrovňou ramien. Zotrvanie v tejto polohe, monotónnosť práce a nároky na presnosť potencujú vplyv vynútenej pracovnej polohy. Tab. 11. Hlavné príčiny PPS podľa subjektívneho hodnotenia pracovníkov podľa pohlavia vo vybraných prevádzkach Zamestnanci vo vybraných prevádzkach podľa pohlavia Faktory pracovných podmienok Montáž (n = 100) Lakovňa (n = 56) Montáž muži (n = 100) [%] Muži (n = 29) [%] Ženy (n = 27) [%] Práca opakovaná dokola 25,0 44,8 40,7 Vysoké pracovne tempo 31,0 31,0 25,9 Manipulácia s malými predmetmi 7,0 0,0 7,4 Nedostatočné prestávky 17,0 24,1 18,5 Vynútené pracovné polohy 21,0 48,3 48,1 Dlhé zotrvávanie v pracovnej polohe 42,0 62,1 74,1 Nadmerné predkláňanie a vytáčanie trupu 52,0 69,0 59,3 Práca na hranici možností 26,0 24,1 11,1 Práca nad úrovňou hlavy 50,0 55,2 25,9 Mikroklíma 15,0 20,7 25,9 Práca po poranení a v chorobe 24,0 13,8 25,9 Manipulácia s ťažkým materiálom 27,0 13,8 7,4 Kvalita organizácie práce 51,0 48,3 70,4 Kvalita nástrojov 21,0 24,1 59,3 Kvalita zácviku a školení 3,0 6,9 0,0 Vyššia intenzita ťažkostí v oblasti zápästí a rúk je typická pre práce, kde je potrebné používať svaly dlane a predlaktia pri krajnej polohe zápästia. Z oblasti faktorov práce a podmienok pracovného prostredia sa pracovníci sťažujú na faktory súvisiace s organizáciou práce, dlhé zotrvávanie v jednej pracovnej polohe, vysoké pracovné tempo, ale aj jednotvárnosť práce (1, 2, 5, 6, 7). A. Opatrenia už vykonané: 1. Zaraďovanie pracovníkov na pracovisko: absolvujú vstupnú lekársku prehliadku so zameraním na vykonávanú prácu. Pri výbere sa zohľadňuje výška a fyzická dispozícia zamestnanca. 2. Majstri a zástupcovia zamestnancov boli oboznámení s ergonomickou problematikou na pracovisku. 3. Zamestnanci majú možnosť oboznámiť sa s dokumentom, ktorý rieši problematiku práce v stoji, vrátane doporučených relaxačných cvičení a mimopracovných kompenzačných pohybových aktivít. 4. Na základe hodnotenia pracovísk podľa vyhlášky MZ SR 448/2007 Z. z. RÚVZ vyhlásil na týchto linkách rizikové práce s faktorom fyzická záťaž. 5. Pri pretrvávajúcich ťažkostiach spôsobených vykonávanou prácou je pracovník preložený na iné vhodné pracovisko. B. Návrh ďalších opatrení: 1. O výsledkoch tejto analýzy informovať vedenie podniku. 2. V spolupráci s RÚVZ, PZS a BTS a vedením podniku navrhnúť možné technické alebo organizačné opatrenia. Predpokladané doporučené opatrenia najmä cirkulácia pracovníkov, výmena niektorých nástrojov, realizácia predpokladaných návrhov zamestnancov na zlepšenie faktorov pracovných podmienok. 3. Realizácia odborných prednášok a seminárov s konkrétnym zameraním podľa 220

221 jednotlivých pracovných postov s aktívnym zapojením pracovníkov na princípe účastníckej ergonómie. 4. Návrh rehabilitačných opatrení vykonávaných v externých zdravotníckych zariadeniach. 5. Zriadenie rehabilitačného centra v areáli zamestnávateľa. 6. Určenie náplne rekondičných pobytov. 7. Zabezpečiť, aby vstup do športových zariadení, ktoré zabezpečuje zamestnávateľ, využívali zamestnanci, a nie rodinní príslušníci. 8. Zabezpečiť zvýšenie kvality povrchovej úpravy karosérii, čo zníži podiel namáhavej ručnej práce na pracovisku lakovňa. 9. Zvážiť možnosť zmeny technológie montáže, aby umiestnenie dopravného pásu umožnilo vykonávať prácu s rukami pred sebou, a nie nad hlavou. Literatúra: 1. Cohen LC, Gjessig ChC, Fine LJ, Bernard PB, McGlothlin JD. Elements of ergonomics programs: A Primer Based on Workplace Evaluation of Muskuloskeletal Disorders.U.S.Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, Cincinnati, DHHS (NIOSH) 1997; : ISO/CD Evaluation of working postures. Geneva: ISO Hatiar K. Ergonómia a preventívne ergonomické programy. Bezpečná práca, 2004; 35(1): Hatiar K, Kobetičová L, Hájnik B. Ergonómia a preventívne ergonomické programy (4): Ergonomická analýza pomocou modifikovaného dotazníka NORDIC QUESTIONNAIRE. Bezpečná práca, 2004; 35(4): NIOSH. Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. Bernard B. (Ed.). Cincinnati, DHHS (NIOSH) 1997: Kuorinka I, Johnson B. Standardised Nordic Questionnaires for Analysis of Musculoskeletal Symptoms. Applied Ergonomics, 1987; 18(3): Zimmermann CL, Hatiar KM, Cook TM. A comparison of work-related musculoskeletal disorders among operating engineers in the United States and Slovakia. Centr Eur J Occup Environ Med, 1998; 4(3):

222 Životné podmienky a zdravie, 2009 POHĽAD NA PROBLEMATIKU MALÝCH DREVÁRSKYCH PODNIKOV ZO ZDRAVOTNO-HYGIENICKÉHO ASPEKTU A. Žigová, K. Moravčíková, E. Gáliková, T. Záborský Klinika pracovného lekárstva a toxikológie MFN, Martin Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Martine Úvod Drevársky a nábytkársky priemysel má na Slovensku a aj v našom regióne horného Turca svoje nezastupiteľné miesto. Vyplýva to nielen z dlhoročných tradícií, ale aj z geografickej polohy s výskytom lesov rôzneho druhu. To podnietilo vznik mnohých nábytkárskych závodov, napr. na výrobu stoličiek. Jeden z takýchto závodov vznikol v našom regióne pred niekoľkými rokmi. Ide o pomerne malý závod, špecializujúci sa na výrobu stoličiek. Pracovníci pri výrobe nábytku sú v rámci svojej práce v rôznych pracovných zaradeniach vystavení niekoľkým rizikovým faktorom. Predovšetkým je to drevný prach z tvrdého dreva (buku), hluk, vibrácie a organické rozpúšťadlá (pri striekaní nábytku). Častá je kombinácia uvedených faktorov. Za účelom posúdenia ich možného vplyvu na ľudský organizmus sme vyšetrili zamestnancov tohto závodu. Materiál a metódy Na žiadosť zamestnávateľa a po odporučení regionálneho úradu verejného zdravotníctva (RÚVZ) sme na Klinike pracovného lekárstva a toxikológie (KPLaT) v Martine vyšetrili zamestnancov jedného malého závodu na výrobu nábytku z regiónu Turca. RÚVZ v Martine objektivizoval zdravotné riziko a rizikové faktory na tomto pracovisku. Vyšetrenia pracovníkov na KPLaT sme urobili so zameraním na rôzne rizikové faktory za účelom zistenia ich možného vplyvu na zdravie. Vyšetrili sme 27 pracovníkov, ktorí pracovali v rôznych profesiách pri výrobe stoličiek. Priemerný vek zamestnancov bol 35,3 ± 12,0 roka, priemerná dĺžka expozície v uvedenom závode bola 2,3 ± 1,1 roka. Zamestnanci pracovali v rôznych profesiách: - montážnik stoličiek (n = 6) - montážnik s používaním vibračných nástrojov (n = 7) - robotník (stolár) na rôznych drevoobrábacích strojoch (n = 7) - majster vo výrobe (n = 4) - lakovník (n = 3). Podľa druhu rizika RÚVZ objektivizoval rizikové faktory. Osobná hluková expozícia sa merala osobným expozimetrom, ekvivalentná hladina hluku presným integračným zvukomerom Norsonic typ 116, prašnosť sa stanovila gravimetrickou metódou osobným odberom a merania 222

223 chemických škodlivín v pracovnom ovzduší (xylén, toluén-2-4 izokyanát, butylacetát, acetón etylalkohol) sa stanovili spektrofotometrickou metódou na Specorde M 40. Na základe harmonogramu vyšetrení sme u všetkých urobili: podrobnú pracovnú anamnézu, osobnú a rodinnú anamnézu, terajšie ochorenie, objektívne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenia (FW, krvný obraz a diferenciál, moč chemicky, vstupný súbor). Podľa druhu rizika sme urobili doplnkové vyšetrenia. Napríklad, pri expozícii drevnému prachu RTG hrudníka a spirometriu; pri expozícii hluku ušné a audiometrické vyšetrenie; pri expozícii organickým rozpúšťadlám (xylén, toluén atď.) biologické expozičné testy (BET) kyselinu hipurovú; pri expozícii vibráciám reopletyzmografické vyšetrenie horných končatín (HK). Vyhodnotili sme rizikové faktory na jednotlivých pracoviskách, počty pracovníkov na týchto pracoviskách, priemerný vek, priemernú dobu expozície, fajčenie. Percentuálne sme vyhodnotili výsledky doplnkových vyšetrení (spirometrie, RTG nálezov hrudníka, reopletyzmografických vyšetrení, BET a audiometrických vyšetrení). Pozornosť sme venovali aj výskytu všeobecných ochorení v našom súbore a ďalšej spôsobilosti na prácu v uvedenom závode. Výsledky Z výsledkov meraní RÚVZ vyplýva, že sa prekročila horná akčná hodnota expozície hluku pri všetkých meraných profesiách okrem čalúnnika. Najvyššie prípustné expozičné limity pevným aerosólom z dreva buk, dub boli prekročené u viacerých zamestnancov. Najvyšší prípustný expozičný limit pre chemické faktory (xylén, toluén, butylacetát, acetón, etylalkohol) nebol prekročený. V tab. 1 uvádzame charakteristiku rizikových faktorov v rôznych profesiách a na obr. 1 počty zamestnancov vystavených jednotlivým kombináciám rizikových faktorov. Tab. 1. Charakteristika pracovísk z hľadiska rizikových faktorov Rizikový faktor Drevný prach Drevný prach + hluk Drevný prach + hluk + vibrácie Drevný prach + hluk + organické rozpúšťadlá Organické rozpúšťadlá Profesia Montážni robotníci pri skladaní rámov stoličiek Pracovníci pri obsluhe rôznych drevoobrábacích strojov Pracovníci pri obsluhe ručnej brúsky (brúsenie predných stoličiek, práca na rôznych drevoobrábacích strojoch) Lakovníci, zaraďovaní aj na brúsenie Lakovníci pri striekaní stoličiek Počet zamest Drevný prach Drevný prach + hluk Drevný prach + hluk + vibrácie Drevný prach + hluk + organické rozpúšťadlá Rizikový faktor Organické rozpúšťadlá Obr. 1. Počty zamestnancov vystavených jednotlivým kombináciám rizikových faktorov. 223

224 Najväčší počet pracovníkov (n = 16; 59,2%) bol exponovaný kombinácii drevného prachu a hluku. Priemerný vek celého súboru bol 35,3 roka (SD = 12,0), priemerná doba expozície v uvedenom závode bola 2,3 roka (SD = 1,1 roka). Z uvedeného počtu 27 pracovníkov bolo 12 nefajčiarov (44,4%) a 15 fajčiarov (55,5%). Priemerný počet vyfajčených cigariet za deň bol 11,6 cigarety a priemerná doba fajčenia 12,5 roka (tab. 2). Po rozdelení súboru na súbor mužov (n = 24) a súbor žien (n = 3) sme zistili, že priemerný vek žien je o 3,2 roka vyšší oproti mužom. Aj priemerná doba expozície žien bola o niečo dlhšia, hoci celkovo musíme konštatovať, že vzhľadom na krátku dobu existencie závodu bola relatívne krátka. Tab. 2. Charakteristika súboru Počet Vek Doba expozície Fajčenie Doba fajčenia Počet (roky) (roky) Fajčiar Nefajčiar (roky) cigariet/deň Spolu 27 35,3 ± 12,0 2,3 ± 1,1 15 (55,5%) 12 (44,4%) 12,5 ± 10,8 11,6 ± 5,2 Muži 24 34,8 ± 12,6 2,2 ± 1,1 14 (51,8%) 10 (37,0%) 12,9 ± 11,1 12,0 ± 5,2 Ženy 3 39,0 ± 4,0 3,0 ± 1,0 1 (3,7%) 2 (7,4%) 7,0 ± 0 7,0 ± 0 Z celkového počtu pracovníkov len u jedného sme vyslovili podozrenie na profesionálne poškodenie organizmu hlukom pri hypacusis senzorineuralis bilat. s CSS podľa Fowlera 58%. Preto sme žiadali hygienický prieskum so zameraním na tento rizikový faktor. Po obdržaní výsledku hygienického prieskumu však choroba z povolania nebola hlásená, nakoľko išlo o pacienta, ktorý bol nevhodne zaradený na hlučné pracovisko. Už v detstve sa u neho zistil vysoký stupeň nedoslýchavosti s CSS 43,5%, ktorý sa odvtedy mierne zvýšil na CSS 58%. Tab. 3. Výsledky doplnkových vyšetrení Vyšetrenie/ nález Počet (%) Spirometria n = 27 obštrukčná ventilačná porucha (OVP) 2 (7,4%) bez obštrukčnej a reštrikčnej ventilačnej poruchy 25 (92,6%) RTG hrudnika n = 19 bez patologického nálezu 19 (100%) Biologické expozičné testy (kyselina hippurová ) n = 3 v rámci biologickej medznej hodnoty 3 (100%) Reopletyzmografia n = 6 bez známok vazodiskinézy 2 (33,3%) vazodiskinéza 2 (33,3%) vazoneuróza 2 (33,3%) Audiometria n = 19 bez poruchy sluchu 10 (52,6%) ľahký stupeň nedoslýchavosti 5 (26,3%) 4,6% (3,0-7,0) CSS podľa Fowlera stredný a ťažký stupeň nedoslýchavosti 4 (21,1%) 28,8% (16,2 58,0) CSS podľa Fowlera Okrem toho sme zistili určitý stupeň nedoslýchavosti u ďalších dvoch pracovníkov, ktorým sa tiež neodporučila ďalšia práca v hluku pre senzorineurálnu nedoslýchavosť s CSS 23% a hypacusis mixta s CSS 18% a opakovaných zápaloch stredného ucha. Všetci traja neboli uznaní 224

225 ako spôsobilí na danú prácu. Okrem nich sme ďalším štyrom pracovníkom nepotvrdili spôsobilosť na danú prácu: trom s obmedzením práce s vibračnými nástrojmi (pre zistené prejavy vazodiskinézy, resp. vazoneurózy na HK) a jednému v prašnom a dráždivom prostredí pre zistenú obštrukčnú ventilačnú poruchu. Výsledky ostatných doplnkových vyšetrení uvádzame v tab. 3. Na záver sme vyhodnotili výskyt všeobecných ochorení v našom súbore (obr. 2). Najčastejšie sa v našom súbore vyskytovali ochorenia pohybového aparátu vertebrogénne (25%), často boli zastúpené poruchy lipidového metabolizmu (23%) a poruchy sluchu (v 20%). Z ochorení podporno-pohybového aparátu išlo najmä o ochorenia chrbtice (najčastejšie krížovej, menej krčnej oblasti), ktoré udávalo až 40,7 % pracovníkov. n = 3; 7% n = 2; 5% n = 4; 9% n = 11; 25% n = 5; 11% n = 9; 20% n = 10; 23% Vertebrogénne ochorenia Dyslipoproteinémia Poruchy sluchu Hyperurikémia Ochorenia dýchacích Hypertenzia Varixy DK ciest Obr. 2. Výskyt všeobecných ochorení v súbore Diskusia Pri výrobe nábytku sa uplatňujú vplyvy rôznych rizikových faktorov na ľudský organizmus: drevný prach, hluk, vibrácie, účinky organických rozpúšťadiel používaných pri ich konečnej úprave pri striekaní. Účinky drevného prachu môžu byť: mechanické vyvolávajúce dráždenie kože a slizníc, fyzikálno-chemické spôsobujúce vysušovanie kože a slizníc, biologické podľa biologickej účinnosti jednotlivých drevín, pri ktorých prevláda toxické pôsobenie a alergizujúci účinok. Pri dlhoročnej expozícii môže vzniknúť chronická bronchitída. Dlhodobé fyzikálno-mechanické dráždenie sliznice nosa môže viesť až ku vzniku metaplázie a následne tumoru nosovej dutiny a prínosových dutín (3). Hluk zase vplýva na nervový a hormonálny systém, čo môže vyvolať poruchy spánku, vysoký krvný tlak, zvýšenie hladiny cholesterolu, aterosklerózu, vznik náhlej cievnej mozgovej príhody a infarktu myokardu (1, 11). Vplyvom vibrácií dochádza k vzniku traumatickej vazoneurózy, senzitívno-motorickej polyneuropathie či poškodeniu kĺbových a kostných štruktúr (2, 6). Nadlimitné vibrácie prenášané na ruky môžu viesť k celému radu profesionálnych ochorení (2), napr. v ČR uvedené ochorenia spolu s ochoreniami z DNJZ v posledných 10 rokoch tvoria priemerne 90,7% hlásených profesionálnych ochorení vyvolaných fyzikálnymi príčinami. Účinky organických rozpúšťadiel sa prejavujú predovšetkým poškodením nervového systému s možnosťou vzniku toxickej encefalopatie, toxickej polyneuropatie alebo poškodením hlavových nervov. Ich účinky sa môžu prejaviť aj vznikom chronickej bronchitídy a pľúcneho 225

226 edému. Niektoré môžu poškodiť kardiovaskulárny systém (vznik arytmií, resp. ischemickej choroby srdca) alebo môžu vyvolať akútne či chronické poškodenie pečene či obličiek. Časté sú účinky organických rozpúšťadiel na kožu (dermatitídy) (5). V našom vyšetrovanom súbore sme zistili (hlavne z hľadiska možného profesionálneho poškodenia organizmu) aj napriek krátkej dobe expozície časté poruchy sluchu. Aj keď nebola zatiaľ v uvedenom závode hlásená žiadna choroba z povolania, je predpoklad, že práve profesionálna nedoslýchavosť môže byť tým ochorením, ktoré sa môže hlásiť medzi prvými, nakoľko sa robia stále nedostatočné vstupné prehliadky bez ušného a audiometrického vyšetrenia, aj napriek opakovaným zápalom stredného ucha či poruchám sluchu v zdravotnej dokumentácii, alebo napriek predchádzajúcej anamnéze niekoľkoročnej expozície v riziku hluku na iných pracoviskách. Z neprofesionálonych ochorení boli najčastejšie prítomné najmä ochorenia vertebrogenné, čo súvisí s fyzicky namáhavou prácou. Tieto údaje častého výskytu muskuloskeletárnych symptómov u pracovníkov tzv. prvej línie (manuálne pracujúcich) korelujú s prácami Hussaina (9), ktorý vo svojej práci udáva až 79% výskyt uvedených symptómov u manuálne pracujúcich respondentov. Podľa údajov zahraničných autorov je chronický low back pain syndróm celosvetovým problémom (10). Hubačová (8) zdôrazňuje, že ochorenia podporno-pohybovej sústavy predstavujú problém nielen zdravotnícky, ale aj ekonomický. Aj práceneschopnosť (PN) na uvedené ochorenia vykazuje v poslednom desaťročí narastajúci trend (7, 4). Záver Na záver chceme zdôrazniť nutnosť dôkladných vstupných a preventívnych prehliadok so zameraním sa na všetky rizikové faktory (prostredníctvom pracovnej zdravotnej služby PZS) a včasné vyradenie pracovníkov z rizika pri zistení prejavov možného poškodenia zdravia z práce. Ochoreniam podporno-pohybovej sústavy je treba venovať v rámci prevencie mimoriadnu pozornosť, nakoľko následne môžu viesť k vzniku ďalších profesionálnych ochorení. Literatúra: 1. Jaroš F. Poškodenia sluchu nadmerným hlukom. In: Buchancová J, et al. Pracovné lekárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2004: Buchancová J. Choroba z vibrácií. In: Buchancová J, et al. Pracovné lekárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin: Osveta 2004: Fabiánová E. Biologické faktory v pracovnom prostredí. In: Buchancová J, et al. Pracovné lekárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin: Osveta 2004: Gáliková E. Choroby chrbtice. In: Buchancová J, et al. Pracovné lekárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin: Osveta 2004: Klimentová G. Organické rozpúšťadlá. In: Buchancová J, et al. Pracovné lekárstvo a toxikológia. 1. vyd. Martin: Osveta 2004: Bubeníčková J. Přehled profesionálních onemocnení z vibrací hlášených Královohradeckém kraji v letech a úloha závodní preventivní péče. Pracov Lék, 2008; 60(3): Hubačová L, Janoušek M. Ochrana zdravia pri práci z hľadiska prevencie chorôb podporno-pohybového systému (choroby z dlhodobého, nadmerného a jednostranného zaťaženia). In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2003: Hubačová L. Dlhodobé nadmerné a jednostranné zaťaženie končatín hlásené choroby z povolania a rizikové práce v Slovenskej republike v rokoch In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2005: Hussain T. Musculoskeletal symptoms among truck assembly workers. Occup Med, 2004; 54(8): Sobotová Ľ, Jurkovičová J, Ševčíková Ľ, Štefániková Z, Ághová Ľ. Štúdia vzťahov dopravného hluku a jeho nesluchových účinkov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava: ÚVZ SR, 2002:

227 Životné podmienky a zdravie, 2009 SKUPINOVÉ HODNOCENÍ ZÍSKANÝCH CHROMOSOMÁLNÍCH ABERACÍ U PRACOVNÍKŮ EXPONOVANÝCH GENOTOXICKÝM CHEMICKÝM FAKTORŮM J. Kůsová, M. Kašová, H. Tomášková Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Česká republika Úvod Nynější povědomí (především hygienické) o možnosti využití cytogenetických metod (např. cytogenetické analýzy periferních lymfocytů CAPL) jako biologického testu in vivo pro exponované osoby částečně zaostává za současnými poznatky v oboru genetické toxikologie. Především na 35. a 36. pravidelné mezinárodní konferenci Evropské společnosti pro mutagenezi zevním prostředím (European Environmental Mutagen Society EEMS), organizované za spoluúčasti ECETOX (European Centre for Ecotoxicology and Toxicology of Chemicals), zaznělo mnoho odborných sdělení, týkajících se biologického monitorování genotoxických faktorů prostředí. Na jejich základě, na základě vědecké diskuse odborníků i vzhledem k výsledkům epidemiologického hodnocení (celo)evropských kohort (1 5) se v odborné literatuře zdůrazňuje přednost výstupu biologického monitorování člověka v souvislosti s hodnocením rizika vzniku multifaktoriálně podmíněných neinfekčních onemocnění jako je zhoubný nádor (6). Za biomarkery expozice a biologického účinku v souvislosti s jejich predikčním potenciálem vzhledem ke stanovení rizika vzniku zhoubného nádoru jsou považovány především dvě cytogenetické metody: detekce a kvantifikace chromosomálních aberací a identifikace přítomnosti mikrojader v lidské periferní krvi (7). Jedná se o metody, které jsou známy pod pojmem cytogenetická analýza periferních lymfocytů CAPL (podstatou je zjišťování získaných chromosomálních aberací) a mikronukleus test (hodnotí mikrojádra). Metoda CAPL má v naší hygienické praxi dlouholetou tradici. Od 70. let minulého století byla využívána v hygienické službě bývalého Československa (8) především jako metoda průkazu expozice mutagenům a karcinogenům přítomným v pracovním prostředí. Díky těmto aktivitám vzniklo množství validních výsledků, které umožnily určit posléze v České republice i některé referenční hodnoty, vztahující se k této konkrétní metodice (9). Jako regulační nástroj ke zvýšení bezpečnosti práce s rizikem genotoxických faktorů (systematický dohled nad vybranými skupinami pracovníků) byla metoda používána jak v bývalém Československu, tak např. v bývalé Jugoslávii, posléze v Chorvatsku, kde se v letech 1987 až 2005 uskutečnila sledování pro rizikové faktory jako ethylenoxid, formaldehyd, vinylchlorid, benzen, výroba tabákových produktů, cytostatika, ale např. i pro riziko spojené s fungováním jaderné elektrárny, riziko spojené s radiografií a radiologií (10). Publikovány jsou i některé výsledky studií z Maďarska (11). 227

228 Materiál a metody Tato prezentace je přehledem skupinového hodnocení výsledků vyšetření CAPL u osob, které jsou v Moravskoslezském kraji České republiky profesionálně exponované genotoxickým látkám (ve smyslu platných předpisů), a proto bylo u nich rozhodnuto orgánem ochrany veřejného zdraví o zařazení zmíněného vyšetření do pravidelné preventivní prohlídky. Podklady tvoří výsledky získané tímto způsobem v létech 2005 až Skupinové hodnocení pro pracovníky, vystavené genotoxickému faktoru, nebo jejich směsi podle obdobného expozičního scénáře, dává obraz o tom, zda se tato sledovaná skupina liší / neliší v tomto biomarkeru od neexponované české populace. Z tohoto hlediska se interpretují skupiny, jejichž průměrné procento aberovaných buněk (% AB.B.) leží v intervalu nula až dvě procenta jako skupina s biologicky neefektivní expozicí genotoxickým látkám (na úrovni neexponované populace); skupina s průměrnou hodnotou mezi dvěma až čtyřmi procenty aberovaných buněk jako skupina se zvýšenou expozicí genotoxickým látkám, a skupina, jejíž průměrné procento aberovaných buněk je vyšší nežli čtyři, za skupinu s vysokou expozicí genotoxickým faktorům, u níž by mělo být prvořadým úkolem účinné snížení zmíněné expozice pro celou skupinu (AHEM 1/2007). Jelikož bylo možno pracovat pouze s daty, která jsou (často i nejsou) uváděna v průvodkách k vyšetření, byla v létech 2005 až 2007 zhodnocena CAPL jako skupinový test pro následující rizikové faktory a pracoviště: 1. Cytostatika všechna pracoviště Fakultní nemocnice v Ostravě- Porubě; 2. PAU v souvislosti s koksárenskou výrobou tři ostravské koksovny; 3. Expozice sloučeninám niklu a kadmia výroba akumulátorových hmot; 4. Styrén laminování; 5. Expozice benzenu v chemické výrobě. Ke statistickému vyhodnocení skupinových ukazatelů pro každý rok zvlášť byl použit program Stata v.8 (Stata Corporation, College Station, TX, USA); pro hodnocení významnosti rozdílů průměrných hodnot věku, expozice, kouření byl použit dvouvýběrový t- test a pro hodnocení významnosti rozdílů v hodnotách % AB.B a Z/B neparametrický Mann- Whitneův test, oba na hladině významnosti 5 %. Výsledky a diskuse Skupinové hodnocení výše jmenovaných pracovišť je znázorněno na obr. 1-3, z nichž vyplývá, že všechny sledované skupiny patřily mezi skupiny se zvýšenou expozicí genotoxickým látkám ve srovnání s neexponovanou populací ČR. 5 4,5 4 3,5 % AB.B 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Koksovny OKD (PAU) Výroba akum. hmot. (Cd+Ni) Koksovny Mittal (PAU) FNsP (cytostatika Plícní odd. (cytostatika) Obr. 1. Skupinové hodnocení CAPL v r Pracoviště (rizikový faktor) 228

229 5 4,5 4 % AB.B 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Výroba akum. hmot. (Cd+Ni) Laminování (styren) Koksovny Mittal (PAU) FNsP (cytostatika) Chemický závod (benzen) Obr. 2. Skupinové hodnocení CAPL v r Pracoviště (rizikový faktor) 4,0 3,5 3,0 % AB.B. 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Polytex (styren) FN Ostrava (cytostatika) Výroba akum.hmot (Cd+Ni) Koksovna Svoboda (PAU) Koksovna Šverma (PAU) Koksovna ArcelorMittal (PAU) Pracoviště (riziko) Obr. 3. Skupinové hodnocení CAPL v r Ve sledovaných letech je naznačena tendence ke zlepšování výsledku skupinového testu (viz obr. 4 6), což může být připisováno i systému kontroly, který mimo jiné upozorňuje zaměstnance i zaměstnavatele na rizika, která je nutno eliminovat na nejnižší možnou míru. Rozbor rozložení množství osob ve sledované skupině v závislosti na zjištěných hodnotách získaných chromosomálních aberací tuto tendenci rovněž potvrzuje. Individuální hodnoty do dvou procent AB.B. (poslední nejpravděpodobnější hodnota získaných aberací pro neexponovanou dospělou populaci v ČR je stanovena na 1,70 % - AHEM 1/2007) jsou pokládány za spontánní úroveň v české populaci, takže maximum jedinců ve skupině neexponovaných osob by mělo být nositeli hodnot 0,00 až 1,70 % AB.B. a pro vyšší hodnoty procent získaných chromosomálních aberací by se měl počet jedinců, u nichž jsou takovéto hodnoty nacházeny, snižovat. 229

230 % A B.B. 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 % A B. B. 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 rok 2005 rok 2006 rok 2007 Obr. 4. Trend skupinových hodnot % AB. B. Koksovna ArcelorMittal FN Ostrava 0,0 rok 2005 rok 2006 rok 2007 Obr. 5. Trend skupinových hodnot % AB.B. % A B.B. 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 rok 2005 rok 2006 rok 2007 Obr. 6. Trend skupinových hodnot % AB.B. výroba akumulátorových hmot Z obr. 7 9, uvádějících výše zmíněné rozložení, je patrné, že v expozici polyaromátům při koksárenské výrobě je maximum jedinců s hodnotou 2,00% AB.B. (v koksovně ArcelorMittal bylo v r dosaženo dokonce rozložení jako u neexponované skupiny), zatímco při expozici cytostatikům je v souboru maximum osob s hodnotami chromosomálních aberací kolem 3,00 %. V souvislosti s tímto výsledkem zmiňujeme i závěry posledního výstupu z REGEXU (registru profesionálních expozic karcinogenům v ČR zpráva za r. 2006), z nichž vyjímáme: Existují profese, kde je riziko výskytu zhoubných novotvarů vyšší než v jiných skupinách, např. u osob profesionálně exponovaným cytostatikům. (12) % jedincců Koksovna Svoboda Koksovna Šverma ,0 a více interval AB.B. Obr. 7. Frekvence výskytu AB.B. koksovny OKD OKK (r. 2007) Pro nejreprezentativnější skupiny (FN Ostrava-Poruba a Koksovna ArcelorMittal) bylo pro roky 2005 až 2007 provedeno podrobnější sledování, jehož výstupy jsou zpřehledněny v následujících tabulkách (1a, 1b, 2) a obr. 10 a

231 % jedinců ,0 a více interval AB.B. Obr. 8. Frekvence výskytu AB.B. Koksovna ArcelorMittal % jedinců ,00 1,01-2,00 2,01-3,00 3,01-4,00 4,01-5,00 5,00 a více Obr. 9. Frekvence výskytu AB.B. FN Ostrava interval AB.B. Co se týče hodnocení osob, uvádějících kouření, a deklamovaných nekuřáků, je jejich poměrné zastoupení ve skupině zdravotníků 1:3 po celé období, zatímco mezi koksaři dochází k postupnému mírnému nárůstu ve prospěch nekuřáků. (Nelze vyloučit, že jde o úkaz související s uvědomělým jednáním vzhledem k nutnosti péče o vlastní zdraví rovněž s ohledem na možnou ztrátu zaměstnání v případě, že se stane zdravotně nezpůsobilým k výkonu své práce.) Signifikantní rozdíly mezi těmito dvěma skupinami profesionálně exponovaných ve sledovaném biomarkeru (% AB.B.) nejsou zaznamenávány vždy. Tab. 1a. Přehled výsledků pro jednotlivé roky a rizikový faktor cytostatika na pracovištích FN Ostrava-Poruba. (Pokud byl zjištěn v některém ukazateli signifikantní rozdíl, je v tabulce označen *, ) FN Ostrava Počet vyšetř. Prům. věk Prům. doba expozic Prům. %AB.B. Zlomy/ buňku Kuřáci (% AB.B.) Nekuřáci (% AB.B.) r ,6 9,3 2,99 0,034 24% 3,36* 76% 2,80* r ,5 11,7 3,12 0,036 25% 3,52 75% 2,97 r ,4 11,0 2,57 0,030 26% 2,93 74% 2,44 231

232 Tab. 1b. Přehled výsledků pro jednotlivé roky, rizikový faktor cytostatika na pracovištích FN Ostrava-Poruba pro profesi lékař a zdravotní sestra. (Pokud byl zjištěn v některém ukazateli signifikantní rozdíl, je v tabulce označen.) Zdravotní sestra Lékař FN Kolik osob ze Kolik osob ze Ostrava % AB.B. % AB.B. sledované skupiny sledované skupiny r % 3,02 27 % 2,76 r % 3,30 20 % 2,89 r % 3,00 26 % 2,21 Tab. 2. Přehled výsledků pro jednotlivé roky a rizikový faktor koksárenská výroba v Koksovně ArcelorMittal. (Pokud byl zjištěn v některém ukazateli signifikantní rozdíl, je v tabulce označen *.) Koksovna ArcelorMit Počet vyšetř. Prům. věk Prům. doba expozic Prům. %AB.B. Zlomy/ buňku Kuřáci (% AB.B.) Nekuřáci (% AB.B.) r ,5 19,2 3,04 0,033 45% 2,91 55% 3,06 r ,8 17,9 3,09 0,035 44% 2,90 56% 3,11 r ,0 20,9 2,11 0,024 39% 2,52* 61% 1,85* 4,5 4,0 4,0 3,5 3,5 3,0 % AB.B. 3,0 2,5 2,0 % AB.B. 2,5 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 kuřáci nekuřáci kuřáci nekuřáci kuřáci nekuřáci FNsP 2005 FNsP 2006 FN ,0 kuřáci nekuřáci kuřáci nekuřáci kuřáci nekuřáci Koksovna Mittal 2005 Koksovna Mittal 2006 Koksovna ArcelorMittal 2007 Obr. 10. Srovnání kuřáků a nekuřáků cytostatika Obr. 11. Srovnání kuřáků a nekuřáků PAU Literatura: 1. Bonassi S, et al. Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer independently of exposure to carcinogens. European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health. Cancer Res, 2000; 60: Hagmar L, et al. Chromosomal aberrations in lymphocytes predict human cancer A Report from The European Study Group on Cytogenetic Biomarkers and Health (ESCH). Cancer Res, 1998; 58: Norppa H, et al. Chromosomal aberrations and SCEs as a biomarker of cancer risk. Mutation Res, 2006; 600: Šmerhovský Z, et al. Risk of cancer in an occupationally-exposed cohort with increased level of chromosomal aberrations. Environ Health Perspect, 2001; 109: Rössner P, Boffeta P, Ceppi M, Bonassi S, Smerhovsky Z, Landa K, Juzova D, Sram RJ. Chromosomal Aberrations in Lymphocytes of Healthy Subjects and Risk of Cancer. Environ Health Perspect, 2005; 113: Albertini RJ, et al. IPCS guidelines for the monitoring of genotoxic effects of carcinogens in human. Mutation Res, 2000; 463: Editorial: Biomarkers in children and adults Introduction and overview, Toxikology Letters, 2007; 172: Šrám RJ, Rössner P, Šmerhovský Z. Cytogenetic analysis and occupational health in the Czech Republic. Mutation Res, 2004; 566: Rössner P, Šrám RJ, Bavorová H, Očadlíková D, Černá M, Švandová E. Spontaneous level of chromosomal aberrations in peripheral blood lymphocytes of control individuals of the Czech Republic population. Toxicology Letters, 1998; 96-97:

233 10. Fučić A, et al. Chromosome damage and cancer risk in the workplace: The example of cytogenetic surveillance in Croatia, Toxikology Letters, 2007; 172: Szendi K, Murányi E, Gerencser G, Varga C. Biomarkers studies in ionizing radiation and cytostatic exposure. Centr Eur J Publ Health, 2007; 15(Suppl): S ( ). 233

234 Životné podmienky a zdravie, 2009 POHĽAD NA PROBLEMATIKU OCHORENÍ KOSTNOKĹBNOŠĽACHOVÉHO SYSTÉMU V ZDRAVOTNÍCTVE E. Gáliková, J. Garajová, A. Žigová, K. Moravčíková Klinika pracovného lekárstva a toxikológie, JLF UK a MFN, Martin Úvod Pracovné podmienky žien pracujúcich v zdravotníctve nie sú ľahké. Viaceré štúdie poukazujú na to, že pracovné zaťaženie v sesterskej profesii má za následok významné zvýšenie fyzickej expozície (3, 6, 11). Veľmi mnoho sestier musí skĺbiť svoje povinnosti v rodine s profesionálnou kariérou. Predčasný odchod sestier z profesie pre viaceré organizačné alebo osobné dôvody či platové hodnotenie sú výzvou, aby sa pracovným podmienkam sestier a ich harmonogramu práce venovala adekvátna pozornosť. Materiál a metódy Vypracovali sme dotazník (J. Garajová, E. Gáliková) so zreteľom na monitoring ochorení kostnokĺbnošľachového systému u zdravotných sestier. Celkovo sme oslovili pomocou anonymného dotazníka 70 sestier predovšetkým z klinických pracovísk Martinskej fakultnej nemocnice (MFN) a ďalších pracovísk (Ortopedická klinika MFN, Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny MFN, Neurologická klinika MFN, Dom dôchodcov a sociálnej starostlivosti Čadca Žarec, Infektologické oddelenie FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica, DDS Lipovec, Hospic San Martin). Na týchto pracoviskách sme predpokladali fyzicky namáhavú prácu zdravotných sestier. Z rozoslaných dotazníkov bolo možné vyhodnotiť pre neúplnosť odpovedí a iné skutočnosti 61. Vstupný dotazník obsahoval 60 položiek. Charakteristiku súboru uvádzame v tabuľkách 1 3. Priemerný vek zdravotníckych pracovníkov bol 39,15 rokov (21 57 rokov). Vo vekovej skupine rokov bolo 14 pracovníkov, rokov 17 pracovníkov a vo veku > 40 rokov 30 pracovníkov. Zdravotnícku profesiu vykonávali v priemere 16,92 rokov (1 38 rokov) a mimo zdravotníckej profesie pracovali v priemere 1,75 rokov. V príspevku sme vyhodnotili nasledovné údaje: subjektívne ťažkosti bolesti chrbtice, horných a dolných končatín (HK, DK) v závislosti od veku, od expozície v zdravotníctve, vyhodnotili sme výskyt bolestí chrbtice, HK a DK podľa anatomickej lokalizácie, výskyt týchto údajov so zreteľom na vek, posúdili sme spôsob vykonávania práce, mimopracovné aktivity a výskyt iných ochorení mimo kostnokĺbnošľachových. Výsledky O charakteristike súboru zdravotných sestier podáva informáciu tab. 1. Subjektívne ťažkosti bolesti chrbtice, HK a DK v závislosti od veku uvádzame v tab. 2 (počet hodnotených pracovníkov n = 61). 234

235 Tab. 1. Počty pracovníkov a priemerná dĺžka zdravotníckej profesie na jednotlivých pracoviskách v rokoch Počty pracovníkov Priemerná dĺžka zdravotníckej profesie Ortopedická klinika MFN 14 13,68 KAIM MFN 10 12,60 Neurologická klinika MFN 9 18,44 DD a sociálnej starostlivosti Čadca Žarec 15 18,03 Infektologické oddelenie FNsP F. D. R. Banská Bystrica 4 20,75 DSS Lipovec 6 22,83 Hospic San Martin 3 19,33 Tab. 2. Bolesti chrbtice, horných a dolných končatín Veková skupina Bolesti chrbtice (n) Bolesti HK (n) Bolesti DK (n) rokov rokov > 40 rokov Spolu Výskyt bolestí v chrbtici, HK a DK v závislosti od doby expozície v zdravotníctve je uvedený v tab. 3. Tab. 3. Výskyt bolestí chrbtice, horných a dolných končatín podľa doby expozície v zdravotníctve Doba expozície Bolesti chrbtice (n) Bolesti HK (n) Bolesti DK (n) < 10 rokov rokov rokov > 30 rokov Spolu Vyhodnotenie výskytu bolestí chrbtice, HK a DK podľa anatomickej lokalizácie je uvedené v tab. 4. Tab. 4. Výskyt bolestí chrbtice, horných a dolných končatín podľa anatomickej lokalizácie Anatomická lokalizácia Bolesti chrbtice (n) Bolesti HK (n) Bolesti DK (n) Krčná 34 Plecia 7 Bedrové kĺby 15 Hrudná 19 Lakte 8 Kolená 12 Krížová 41 Zápästia 4 Členky 7 Drobné kĺby 7 Lýtka 14 Ďalšia tabuľka uvádza výskyt bolestí v chrbtici, HK a DK podľa anatomickej lokalizácie so zreteľom na vek (tab. 5). Tab. 5. Bolesti chrbtice, horných a dolných končatín podľa anatomickej lokalizácie a veku Bolesti chrbtice (n) Bolesti HK (n) Bolesti DK (n) Vek drobné bedrové krčná hrudná krížová plecia lakte zápästia kĺby kĺby kolená členky lýtka rokov rokov > 40 rokov Spolu V nasledujúcich tabuľkách je vyhodnotený spôsob vykonávanej zdravotníckej profesie (tab. 6), mimopracovné aktivity zdravotných sestier a výskyt iných ochorení, okrem ochorenia kostnokĺbnošľachového systému (tab. 7, 8). 235

236 Tab. 6. Spôsob vykonávania zdravotníckej práce Spôsob vykonávania práce n % Práca na zmeny 59 96,72 Nočné zmeny 57 93,44 Priemerný počet nočných zmien / mesiac 6 10,53 Práca s imobilnými pacientmi 53 86,89 Polohovanie pacientov s pomocou personálu 31 50,82 Polohovanie pacientov s pomocou personálu / pomôcok 22 36,07 Hmotnosť pacientov kg Tab. 7. Mimopracovné aktivity Mimopracovné aktivity n % Domáce práce 35 57,38 Práca v záhrade 25 40,98 Šport (plávanie, bicyklovanie, aerobik, gymnastika, kulturistika, joga, pilates, turistika, korčuľovanie, prechádzky, lyžovanie, atletika, bedminton, cvičenie) 33 54,10 Ručné práce (pletenie, vyšívanie) 5 8,20 Tab. 8. Výskyt iných ochorení Ochorenie n % Dyspepsia, ulcus bulbi duodeni 1 1,64 Migrenózna cefalea 1 1,64 Hypertenzia 6 9,84 Trombóza vena brachialis 1 1,64 Hypotyreóza 3 4,92 Kardiovaskulárne choroby 1 1,64 Choroby GIT 1 1,64 Idiopatická proktokolitída 1 1,64 Anémia 1 1,64 Psoriáza 1 1,64 Diabetes 1 1,64 Katarakta 1 1,64 Diskusia a záver Pri hodnotení odpovedí v súvislosti s výskytom subjektívnych ťažkostí bolesť chrbtice, HK, DK v súbore zdravotných sestier (tab. 2) sme zistili, že vekový faktor bol pri hodnotení odpovedí rozhodujúci, čo je v korelácii aj s anatomickou štruktúrou kostnokĺbnošľachového systému so zreteľom na vekový faktor. Pri hodnotení subjektívnych ťažkostí v závislosti od expozície v zdravotníctve, faktor dĺžky expozície bol rozhodujúci pri výskyte bolestí HK, nebol však rozhodujúci pri výskyte bolestí v chrbtici a v DK (tab. 3). Netrúfame si dať kompetentnú odpoveď, prečo výskyt bolestí chrbtice a DK sa manifestoval po kratšej dobe zdravotníckej expozície ako výskyt bolestí v HK. Táto problematika by vyžadovala interdisciplinárnu konzultáciu (napr. ortopedickú), čo plánujeme realizovať. Rozbor odpovedí zdravotných sestier na výskyt bolestí chrbtice, HK a DK podľa anatomickej lokalizácie (tab. 4) poukázal na dominujúce bolesti v krížovej oblasti chrbtice, lakťov a bedrových kĺbov. Aj táto skutočnosť evokuje ďalšie sledovanie a spresnenie výsledkov v ďalších súvislostiach. Ako je vidieť z tab. 5, vekový faktor spomínaných ťažkostí (bolesti podľa anatomickej lokalizácie) bol rozhodujúci pre výskyt bolestí chrbtice v krčnej oblasti, v lakťoch, v bedrových a kolenných kĺboch. Je veľmi pravdepodobné, že tieto časti chrbtice, lakte, bedrové a kolenné kĺby sa fyzicky viac exponujú a namáhajú v porovnaní s inými anatomickými lokalizáciami, a preto sa tu uplatnil vekový faktor. Z analýzy spôsobu vykonávania zdravotníckej práce, uvedenej v tab. 6 sme zistili, že až 96,72 % zdravotných sestier vykonáva prácu na zmeny, pričom 93,44 % vykonáva nočné 236

237 zmeny. Z tabuľky vyplýva, že priemerný počet nočných zmien za mesiac je 10,53 %. Je zaujímavé, že vo Francúzsku, v Nemecku a v Belgicku je mnoho sestier pracujúcich výlučne len v nočných zmenách (7). V Slovenskej republike je to skôr výnimočné. Navyše často treba riešiť situáciu aktuálne pre iné, neprofesionálne povinnosti zdravotných sestier, čo nie je jednoduché. Až 86,89 % zdravotných sestier vykonáva prácu s imobilnými pacientmi, čo pri súčasnom technickom vybavení zdravotníckych pracovísk nie je zanedbateľné. Gáliková a spol. upozornili na túto skutočnosť v predchádzajúcich prácach (4). Ak berieme do úvahy technickú vybavenosť pri práci zdravotných sestier u nás, v porovnaní s vyspelými krajinami (napr. polohovanie pacientov, dvíhanie pacientov z postele a do postele, vybavenie pomôckami), zaznamenávame v tejto oblasti veľký deficit, na čo upozorňujú aj iní autori (7, 8, 9). Pri hodnotení mimopracovných aktivít, o čom podáva informáciu tab. 7, štruktúra odpovedí poukázala na skutočnosť, že domáce práce a rôzne druhy športu sa podieľajú najvyšším percentom na mimopracovných aktivitách. Viacerí autori pri hodnotení týchto aktivít poukazujú na ich určitý podiel pri vzniku a vývoji kostnokĺbnošľachových ochorení (3, 5). Pravdaže nesmieme zabudnúť aj na primeraný relaxačný vplyv týchto aktivít, prepotrebný pre vykonávanie profesie zdravotnej sestry. Pri analýze odpovedí, kde hodnotíme výskyt iných ochorení, čo dokumentuje tab. 8, usudzujeme, že podiel vplyvu týchto ochorení je zanedbateľný a neovplyvňuje odpovede pri monitoringu kostnokĺbnošľachového ochorenia. Pri vyššom percentuálnom podiele iných ochorení nevylučujeme súvislosť aj so sledovaným ochorením. Uvedomujeme si, že náš súbor nie je veľký, napriek tomu mapuje viaceré skutočnosti u zdravotných sestier na siedmich pracoviskách, z toho na troch pracoviskách, ktoré patria do systému fakultných nemocníc. Tým viac by bolo žiaduce, aby práci zdravotných sestier a ich pracovným podmienkam sa venovala adekvátna pozornosť. Hubačová a Janoušek (5) a iní autori (1, 2, 4, 7) veľmi jednoznačne deklarovali v tejto súvislosti význam prevencie. Aj keď liečebné možnosti ochorení kostnokĺbnošľachového systému sú široké, či už ide o konzervatívnu alebo chirurgickú intervenciu (10), netreba zabúdať na ich nežiaduce účinky, preto dominujúcou je stále prevencia, v rámci ktorej je nutné rešpektovať cielené preventívne lekárske prehliadky, ergonomické uspôsobenie pracovného miesta a tým zníženie nadmernej fyzickej záťaže. Veríme, že aj naše výsledky, o ktorých budeme informovať vedenie jednotlivých monitorovaných pracovísk, pomôžu pri riešení aktuálnej problematiky. Literatúra: 1. Buchancová J. Zdravotnícke rizikové pracoviská operačné sály a oddelenia anesteticko-resuscitačné. Bezpečnosť Hyg Práce, 1997; 47(4). 2. Brhel P, Drápal V, Slepička J, Gromnica R, Lvončík S. Rozšířený návrh doporučeného postupu diagnostické a léčené péče Profesionální nemoci pohybového aparátu a nervu končetin z dlouhodobého, nadměrného jednostranného přetežováni. Pracov Lék, 2001; 53(2): Estryn-Behar M, Kaminski M, Peigne E, Maillard MF, Pelletier A, Berthier C, Delaporte MF, Paoli MC, Leroux JM. Strenuous working conditions and musculo-sceletal disorders among female hospital workers. Int Arch Occup Environ Health, 1990; 62: Gáliková E, Žigová A, Garajová J, Záborský T. Ojedinelý výskyt ochorení z dlhodobého, nadmerného a jednostranného zaťaženia u zdravotných sestier v MFN. České Prac Lék, 2007; 8(3): Hubačová L, Janoušek M. Ochrana zdravia pri práci z hľadiska prevencie chorôb podporno-pohybového systému (choroby z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia). In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava: ÚVZ SR, 2003: Hubačová L. Ochrana zdravia pri práci zdravotníckych zamestnancov v Slovenskej republike. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava: ÚVZ SR, 2004: Hubačová L. Dlhodobé nadmerné a jednostranné zaťaženie končatín hlásené choroby z povolania a rizikové práce v Slovenskej republike v rokoch In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava: ÚVZ SR, 2005:

238 8. Kovářová M, Kovář P. Pracovné zaťaženie sestier na chirurgických oddeleniach. In: Zborník prác z medzinárodnej konferencie Cesta k modernímu ošetřovatělství, Praha, : (CD ROM) 9. Kovářová M, Dóci I, Hasselhorn H M, Mueller B H. Pracovné podmienky sestier v Slovenskej republike Európska next štúdia. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava: ÚVZ SR, 2004: Matejčík V, Pénzesová G. Zriedkavé úžinové syndrómy na predlaktí. Slov Lek, 2006; 16 (5-6): Šulcová M, Hubačová L. Hodnotenie vplyvu práce a pracovných podmienok na pracoviskách v zdravotníctve a pracovnej záťaže zdravotníckych profesií s osobitným zreteľom na pracovné riziká. Skrátená verzia záverečnej správy hlavnej úlohy. Zdravotnícke noviny, 4/48(16): 22. apríl 1999, Príloha ZN:

239 Životné podmienky a zdravie, 2009 PROFESIONÁLNA EXPOZÍCIA ZAMESTNANCOV PRI VÝROBE VIANOČNÝCH OZDÔB D. Tomášková Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Žiline Úvod Pri výrobe sklenených a vianočných ozdob sa pri pracovnom zaradení máčiarka, maliarka a skladačka vianočných ozdôb často stretávame s nitrocelulózovými farbami, ktoré obsahujú zmes prchavých organických látok. Organické látky sa pri expozícii inhalujú a aromatické uhľovodíky sa ďalej metabolizujú na kyselinu hipurovú metabolit toluénu, zmes metylhipurových kyselín metabolit xylénu. Máčanie sklenených polotovarov vianočných ozdôb sa vykonáva ručným spôsobom. Zamestnankyne máčajú jednotlivé kusy sklenených polotovarov do farieb na báze prírodných živíc. Počas odberu vzoriek používali nitrocelulózové laky C 1015, C 1005 od výrobcu Chemolak Smolenice. Uvedené laky sa podľa potreby riedia riedidlom C Podľa dodaných kariet bezpečnostných údajov laky a riedidlo obsahujú zmes prchavých organických látok, ako sú: 1-butylacetát, etylacetát, etylbenzén, n-butanol, toluén a zmes izomérov xylénu. Namočené polotovary sa nechávajú sušiť na roštoch asi ¾ hodiny. Usušené polotovary sa skladajú do krabíc a prepravujú do maliarne. Takto pripravené polotovary sa potom ručne maľujú alebo dekorujú podľa jednotlivých požiadaviek zákaziek. Cieľ V našej práci sme sa zamerali na sledovanie koncentrácie prchavých organických látok v pracovnom ovzduší máčiarky, maliarky a skladačky vianočných ozdôb. Zároveň sme stanovovali koncentráciu kyseliny hipurovej a metylhipurovej v moči exponovaných zamestnancov. Materiál a metódy V rokoch 2005 až 2007 zamestnanci oddelenia LPPL odobrali 30 vzoriek z dýchacej zóny exponovaných zamestnancov z prevádzok výroby sklenených a vianočných ozdôb. Prchavé organické zlúčeniny sme analyzovali metódou plynovej chromatografie. V spolupráci s terénnym oddelením sme odobrali na konci pracovnej zmeny a analyzovali metódou kvapalinovej chromatografie aj 30 vzoriek moču exponovaných zamestnancov. Porovnávali sa 8-hodinové časovo vážené priemerné expozície počítané podľa STN EN 689 pre pracovné zaradenie máčiarka, maliarka a skladačka vianočných ozdôb. 1. Odber, spracovanie a stanovenie koncentrácie prchavých organických látok vo vzorkách pracovného ovzdušia Vzorky sa odoberali z dýchacej zóny zamestnancov máčiarne a maliarne. Analyzovaný vzduch sa presával cez trubičky naplnené aktívnym uhlím ST Na 239

240 osobnom odberovom čerpadle bola nastavená prietoková rýchlosť 0,2 l za min. Čas odberu bol v intervale od 15 po 45 minút v závislosti od charakteru práce zamestnanca. Odobraté vzorky pracovného ovzdušia sa transportovali do laboratória v prenosnej chladničke pri teplote 5 C. Do 24 hodín od odberu boli vzorky v laboratóriu uskladnené v mrazničke, potom sme obsah trubičky vysypali do 2 vialiek predná a zadná časť trubičky a desorbovali po 1 ml sirouhlíka p.a., 30 minút pri laboratórnej teplote za občasného pretrepania. Eluát sme pipetovali do vialky a následne chromatograficky stanovili. Na plynovom chromatografe Fissons 8160 s použitím kapilárnej kolóny DB-WAX, FID detektorom a héliom ako nosným plynom sme metódou externej kalibrácie stanovovali prchavé organické látky (etylbenzen, etylacetát, 1-butylacetát, toluén, 1-butanol a xylény zmes izomérov) (1). Výsledné hodnoty sme prepočítali na 8-hodinovú časovo-váženú expozíciu TWA podľa udanej doby expozície pre jednotlivé pracovné zaradenia: máčiarka, maliarka a skladačka vianočných ozdôb (2). 2. Odber, spracovanie a stanovenie koncentrácie metabolitov prchavých organických látok vo vzorkách biologického materiálu Vzorky biologického materiálu moč sa odoberali od zamestnancov máčiarne a maliarne po 6 hodinách expozície do odberových nádob. Odobraté vzorky biologického materiálu boli v chlade pri teplote 5 o C dopravené do laboratória, uschované v chladničke a spracované do 24 hodín od odberu. K 1 ml vzorky moču sa po vytemperovaní na laboratórnu teplotu pridalo 9 ml HPLC vody do skúmavky. Skúmavka sa premiešala na Vortexe a prefiltrovala cez filtračný papier. 2 ml filtrátu sa použili do vialek na analýzu na HPLC systéme. 10 µl vzorky sa nastrekovalo do kvapalinového chromatografu LaChrom Merck- Hitachi na UV VIS detektor L7420 a stanovovala sa kyselina hipurová a zmes metylhipurových kyselín pri vlnovej dĺžke 240 nm, mobilnej fázy metanol: 33 mm KH 2 PO 4 30:70 s prietokom 0,6 l za minútu a teplote kolóny 37 C. Výsledky a diskusia Počas odberov pracovného ovzdušia máčali máčiarky sklenené vianočné ozdoby v nitrocelulózových lakoch C1015 a C1005, ktoré boli riedené riedidlom C Hodnoty kyseliny hipurovej boli prekročené iba v 2 prípadoch a to pre máčiarky. V tomto období sme nezistili prekročenie biologickej medznej hodnoty (BMH) pre sledované parametre ani v jednom prípade ani pre skladačku, ani pre maliarku vianočných ozdôb. Hodnoty kyseliny hipurovej sa pre pracovné zaradenie máčiarky pohybovali v rozmedzí od 5 764,2 µmol/l po µmol/l, pre skladačky v rozmedzí od 2 548,2 µmol/l až 2 747,8 µmol/l a pre maliarky od 1 360,5 µmol/l po 8 532,7 µmol/l. Koncentrácia zmesi metylhipurových kyselín v biologickom materiáli sa u máčiarok pohybovala v rozmedzí od 670,3 µmol/l po 1410,7 µmol/l, u skladačiek vianočných ozdôb bola od 248,2 µmol/l po 468,1 µmol/l a u maliarok od 468,1 µmol/l po 899,7 µmol/l. Výsledky sme korigovali na referenčnú teplotu a tlak. Pri porovnaní pracovného zaradenia máčiarky a skladačky vianočných ozdôb sme počas 3 rokov zistili vyššiu expozíciu v pracovnom zaradení máčiarky (tab. 1). Ani jedna z uvedených hodnôt TWA pre jednotlivé prchavé organické látky neprekračovala hodnoty najvyšších prípustných expozičných limitov (NPEL) podľa Nariadenia vlády SR č. 300/2007, ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 355/2006 o ochrane zdravia zamestnancov pred rizikami súvisiacimi s expozíciou chemickým faktorom pri práci. Vzhľadom na skutočnosť, že uvedené prchavé organické látky majú synergický účinok (3), urobili sme prepočet na NPEL pre zmesi chemických látok pre jednotlivé pracovné zaradenia. Ak NPEL pre zmes chemických látok je > ako 1,0, hodnoty sú prekročené. Porovnaním NPEL pre zmes chemických látok (tab. 2) počas rokov sme zistili, že hodnoty pre zamestnancov zaradených ako máčiarky boli prekročené počas celého 240

241 sledovaného obdobia, a naopak, pre pracovné zaradenie maliarka a skladačka vianočných ozdôb neboli tieto hodnoty prekročené ani v jednom sledovanom roku. Tab. 1. Porovnanie 8-hodinovej časovo váženej priemernej expozície (TWA) pre pracovné zaradenie máčiarky a skladačky vianočných ozdôb počas rokov 2005 až 2007 Pracovné zaradenie Etylbenzén Etylacetát Butylacetát Toluén N-butanol Xylén [mg.m -3 ] [mg.m -3 ] [mg.m -3 ] [mg.m -3 ] [mg.m -3 ] [mg.m -3 ] Máčiarka 2005 ND 88,6 88,0 152,9 3,7 44,7 Skladačka 2005 ND 62,5 53,7 78,0 ND 27,9 Máčiarka 2006 < 0,8 15,2 101,3 164,4 122,2 1,8 Skladačka 2006 ND ND 22,4 103,4 ND ND Máčiarka ,0 139,6 170,7 152,6 58,9 24,2 Skladačka ,2 37,6 64,8 45,3 23,3 8,6 Tab. 2. Porovnanie NPEL pre zmes chemických látok pre pracovné zaradenie máčiarka maliarka a skladačka vianočných ozdôb v období rokov Pracovné zaradenie Máčiarka 1,25 1,48 1,56 Maliarka 0,82 0,80 0,75 Skladačka 0,69 0,58 0,52 Záver Sledovali sme problematiku expozície zamestnancov máčiarne a maliarne pri výrobe vianočných ozdôb. Z uvedených pracovných zaradení sú najviac exponovaní zamestnanci máčiarne zaradení v pracovnom pomere ako máčiarky. Pre uvedené pracovné zaradenie v sledovanom období rokov bola hodnota NPEL pre zmesi chemických látok prekročená. Zamestnanci máčiarne, zaradení ako máčiarky, v porovnaní so zamestnancami maliarne, ako aj zamestnancami zaradenými ako skladačky vianočných ozdôb, mali v biologickom materiáli vyššie koncentrácie kyseliny aj zmesi metylhipurových kyselín. Nižšie hodnoty koncentráte prchavých organických látok sme namerali pre pracovné zaradenie maliarky a najnižšie pre pracovné zaradenie skladačky vianočných ozdôb, pričom uvedené hodnoty korelovali s hodnotami kyseliny hipurovej a zmesi metylhipurových kyselín v biologickom materiáli pre uvedené pracovné zaradenia. Pravidelné sledovanie expozície zamestnancov pri výrobe vianočných ozdôb môže významnou mierou prispievať k preventívnej činnosti na ochranu zdravia zamestnancov, a tak predchádzať vzniku chorôb z povolania. Literatúra: 1. STN EN ISO Náterové látky. Stanovenie obsahu prchavých organických látok (VOC) Časť 2: plynovochromatografická metóda, STN EN 689 Ovzdušie na pracovisku. Pokyny na hodnotenie inhalačnej expozície chemickým látkam na porovnanie s limitnými hodnotami a stratégia merania, Buchancová J a kol. Pracovné lekárstvo a toxikológia. Martin: Osveta, 2003: Poďakovanie Ďakujem zamestnancom oddelenia LPPL, ako aj pracovníkom terénnych oddelení RÚVZ Čadca za spoluprácu pri riešení uvedenej problematiky 241

242 Životné podmienky a zdravie, 2009 SLEDOVANIE RADIAČNEJ ZÁŤAŽE LETECKÉHO PERSONÁLU Z EXPOZÍCIE KOZMICKÝM ŽIARENÍM M. Vičanová 1, I. Pinter 2, A. Líšková 3 1 Regionálny úrad verejného zdravotníctva Bratislava, hl. m. so sídlom v Bratislave 2 Inter P ekoservis, Bratislava 3 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava Úvod Technický rozvoj civilného letectva, nadzvukové lety a cesty do vesmíru spolu s narastajúcimi vedomosťami o kozmickom žiarení a radiačnej ochrane motivovali v r Medzinárodnú komisiu pre rádiologickú ochranu brať do úvahy biologické efekty variujúceho slnečného žiarenia a relatívne konštantného galaktického žiarenia k vydaniu dokumentu č. 60. V tomto dokumente boli zahrnuté poznatky a odporúčania o vplyve kozmického žiarenia na letecký personál a stanovilo sa, že expozícia kozmickým žiarením posádky počas letu prúdovým lietadlom môže byť započítaná ako pracovná expozícia. Na základe týchto poznatkov v r The European Radiation Dosimetry Group (EURADOS) (1), v spolupráci s generálnymi direktoriátmi XI a XII EÚ, podnietili vytvorenie pracovnej skupiny WG 5 na sledovanie expozície kozmickým žiarením leteckého personálu, ktorá v r publikovala správu s názvom Exposure of air crew to cosmic radiation (2), ktorá obsahovala výsledky práce množstva vedcov z EÚ, USA a Kanady. V tom istom roku vydala Medzinárodná atómová agentúra vo Viedni International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for Safety Radiation Sources (4), v ktorej boli zakomponované odporúčania na ochranu leteckého personálu a členské štáty EÚ sa zaviazali prijať ich do svojich národných legislatív do r (3). Tak Slovenská republika v tom období, ako prístupový štát EÚ, po prvýkrát prijala odporúčania na ochranu členov leteckých posádok z expozície kozmickým žiarením, ktoré boli zakotvené v zákone NR SR č. 470/2000 Z. z. novela zákona č. 272/1994 o ochrane zdravia ľudí a vo Vyhláške MZ SR č. 12/2001 Z. z. o požiadavkách na zabezpečenie radiačnej ochrany. V súčasnosti je radiačná ochrana leteckého personálu zakotvená v Nariadení vlády SR č. 345/2006 Z. z. o základných bezpečnostných požiadavkách na ochranu zdravia pracovníkov a obyvateľov pred ionizujúcim žiarením. V 32 uvedeného nariadenia sa hovorí, že hodnotenie ožiarenia pracovníkov leteckého personálu, ktorý lieta vo výške vyššej ako 8 km, sa zabezpečuje využívaním počítačových programov. Pri výpočte sa zohľadňuje letová výška, zemepisná šírka, čas letu a aktuálna intenzita kozmického žiarenia na letovej hladine. Zároveň raz ročne sa vykoná priame meranie dozimetrických veličín na jednotlivých letových trasách. Metódy V súlade s platnou legislatívou sme sa v rámci projektu MZ SR 2005/42-SZU-20 Sledovanie radiačnej záťaže leteckého personálu a biomonitorovanie zdravotného rizika 242

243 z kombinovanej expozície ionizujúcemu žiareniu a stresujúcim faktorom zamerali na zníženie a optimalizáciu radiačnej záťaže leteckého personálu. Stanoviť radiačnú záťaž leteckého personálu z kozmického žiarenia pomocou výpočtových programov, ako aj priamym meraním na palubách lietadiel, je veľmi náročná úloha. Kozmické žiarenie samo o sebe predstavuje zmes rôznych typov ionizujúceho žiarenia a jeho intenzita veľmi závisí od mnohých faktorov, ako sú slnečná aktivita (obr. 1), zemepisná poloha lietadla, výška a doba trvania letu. Obr. 1. Priebeh slnečnej aktivity v ostatnom cykle Slnečné magnetické pole a uvoľňujúca sa plazma zasahuje Zem a ďalšie planéty slnečnej sústavy. Slnečný vietor deformuje zemskú magnetosféru (obr. 2) a magnetické búrky spôsobujú poruchy komunikačných a navigačných zariadení, zničenie satelitov a poruchy elektrizačnej sústavy. Obr. 2. Interakcia slnečného vetra so zemskou magnetosférou Na stanovenie odhadu radiačnej záťaže leteckého personálu sme používali program EPCARD (European Program Package for the Calculation of Aviation Route Doses) vyvinutý National Research Center for Enviromental Health Institut of Radiation Protection (Neuherberg, Nemecko) a program CARI 6 vyvinutý FAA s Civil Aerospace Medical Institute (USA). Oba programy sú uznávané Joint Aviation Autorities. 243

244 Vzhľadom na to, že ide o spracovanie veľkého množstva údajov (vyhodnocujeme radiačnú záťaž každého pilota pri všetkých letoch v sledovanom mesiaci), vytvorili sme program, ktorý nám umožňuje časovo zefektívniť prácu a umožňuje leteckému personálu sledovať každý let. Zároveň sme vytvorili databázu profesionálnej expozície leteckého personálu kozmickým žiarením, v ktorej sú stanovené mesačné expozície jednotlivých pilotov. Databáza nám okrem toho umožňuje stanoviť aj ďalšie veličiny radiačnej ochrany, napr. celoročnú expozíciu pracovníka, päťročnú expozíciu, kolektívnu radiačnú záťaž atď.) Zároveň môžeme v databáze uskutočniť štatistické výpočty (napr. priemerné hodnoty, STD, minimálnu hodnotu, maximálnu hodnotu atď.) a analýzu dát (napr. histogram, kumulatívny graf atď.). Kvôli ochrane osobných údajov sa výsledky spracovávajú podľa identifikačných kódov leteckej spoločnosti. Výsledky Na obr. 3 môžeme vidieť priemerné mesačné efektívne dávky členov leteckej posádky (cca 170 pilotov) spoločnosti Sky Europe v r Radiačná záťaž je stanovená pomocou programu EPCARD. Pre porovnanie uvádzame na obr. 4 hodnoty celoročnej radiačnej záťaže pracovníkov z iných odvetví v SR z Centrálneho registra osobných dávok ÚVZ SR (5). Efektivna dávka Mesiac Obr. 3. Priemerné mesačné efektívne dávky (μsv) v r Na monitorovanie dozimetrických veličín na palubách lietadiel používame prístroje Liulin 6 a Exploranium GR135. Na obr. 5 7 môžeme vidieť grafické výstupy z oboch prístrojov pri niektorých uskutočnených letoch. Diskusia a závery Z jednotlivých grafických výstupov používaných prístrojov je vidieť, že meraný príkon smerového dávkového ekvivalentu, ako aj intenzita kozmického žiarenia je závislá nielen od letovej hladiny ale aj od zemepisnej polohy (tab. 1). Smerom k magnetickým pólom Zeme intenzita kozmického žiarenia narastá a smerom k rovníku klesá. Spôsobuje to geomagnetické pole Zeme, ktoré nás svojou existenciou ochraňuje od expozície kozmickým žiarením. 244

245 Obr. 4. Priemerné celoročné efektívne dávky pracovníkov z jadrovoenergetických zariadení, zo zdravotníctva, z priemyslu, školstva, pracovísk z výskytom prírodných zdrojov žiarenia, civilnej ochrany a armády. Obr. 5. Grafický výstup z prístroja Exploranium pri lete Bratislava Londýn 245

246 Obr. 6. Grafický výstup z prístroja Exploranium pri lete Bratislava Hurgada Obr. 7. Grafický výstup z prístroja Liulin pri lete Bratislava Hurgada 246

247 Tab. 1. Namerané dozimetrické veličiny pri vybraných letoch Let Čas odletu Čas príletu Dĺžka letu H*1[nSv] H*2[nSv] BTS FCO 12: : h 20 min BTS LTN 17: : h 05 min BTS MAN 12: : h 13 min BTS KSC 09: : h 30 min KSC DUB 10: : h 00 min BTS BHX 12: : h 10 min BTS HRG 20: : h 35 min HRG BTS 01: : h 05 min BTS ORY 06: : h 18 min BTS ORK 09: : h 37 min ORK BTS 13: : h 30 min BTS, FCO, atď IATA kódy letísk (BTS Bratislava, FCO Rím, LTN Londýn, MAN Manchester, KSC Košice, DUB Dublin, BHX Birmingham, HRG Hurgada, ORY Paríž, VIE Viedeň, ORK Cork Čas odletu GMT +2 H*1 smerový dávkový ekvivalent gama žiarenia (meradlo Exploranium 135) H*2 smerový dávkový ekvivalent neutrónov a nabitých častíc (meradlo Liulin) Experimentálne merania a odhady radiačnej záťaže leteckého personálu z expozície kozmickým žiarením sa uskutočnili v období zníženej slnečnej aktivity. Celoročná efektívna dávka pilotov, ktorí majú odpracovaných v r minimálne 11 mesiacov, prekračuje hodnotu 1 msv. Hodnota celoročnej efektívnej dávky 1 msv predstavuje smernú hodnotu, t.j. kritérium, ktorého prekročenie vyžaduje vykonanie primeraného opatrenia na zabezpečenie radiačnej ochrany. Priemerná celoročná efektívna dávka člena leteckého personálu z expozície kozmickým žiarením je 2,5 msv a maximálna celoročná efektívna dávka, ktorú sme v r zistili, je 4 msv. Predpokladáme, že v období zvýšenej slnečnej aktivity môžu byť celoročné efektívne dávky vyššie. Literatúra: 1. Cosmic Radiation Exposure of Aircraft Crew, Compilation of Measured and Calculated Data, Final Report of EURADOS WG 5, to the Group of Experts established under Article 31 of the Euratom treaty. ISBN European Commission Radiation Protection 85. Exposure of Air crew to Cosmic Radiation. A report of EURADOS working group 11 EURADOS Report Eds. McAulay IR, Bartlett DT, Dietze G, Menzel HG, Schnuer K, Schrewe UJ. ISBN European Commission Radiation Protection 88. Recommendations for the implementation of Title VII of the European Basic Safety Standards Directive (BSS) concerning significant increase in exposure due to natural radiation sources, ISBN International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for Safety Radiation Sources. Vienna: International Atomic Energy Agency, ISBN Böhm K. Analýza radiačnej záťaže zdravotníckych pracovníkov so zdrojmi žiarenia v Slovenskej republike. Medzinárodná konferencia XXIX. dny radiační ochrany Kouty nad Desnou. Zborník rozšírených abstraktov. Praha: ČVUT, ISBN

248 Životné podmienky a zdravie, 2009 HODNOTIACA SPRÁVA O VÝSLEDKOCH 1. ETAPY PROGRAMU PODPORY ZDRAVIA ZNEVÝHODNENEJ RÓMSKEJ KOMUNITY ZA ROKY 2007 A 2008 INFORMÁCIA J. Nováková, V. Kráľovská Úrad verejného zdravotníctva SR, Bratislava Úvod Prvá etapa Programu podpory zdravia znevýhodnenej rómskej komunity za roky (ďalej len program) sa realizovala v súlade s uznesením vlády SR č. 680/2007 k Programu podpory zdravia znevýhodnených komunít na Slovensku. Cieľom programu je zlepšenie zdravotného stavu a zvýšenie zodpovednosti za vlastné zdravie znevýhodnenej rómskej komunity. Cieľovou skupinou je znevýhodnená rómska komunita obyvatelia segregovaných a separovaných rómskych osídlení a lokalít. Metódy Koordinátorom realizácie programu je Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky (ÚVZ SR). Na realizácii programu sa podieľalo 10 regionálnych úradov verejného zdravotníctva (RÚVZ): RÚVZ so sídlom v Banskej Bystrici, Bardejove, Košiciach, Michalovciach, Poprade, Prešove, Rimavskej Sobote, Rožňave, Spišskej Novej Vsi a Starej Ľubovni. V rokoch 2007 až 2008 pracovalo pod odborným vedením pracovníkov regionálnych úradov verejného zdravotníctva v teréne (v segregovaných a separovaných rómskych lokalitách a osídleniach) 30 komunitných pracovníkov zdravotnej výchovy (KPZV). Pracovali v nasledovných oblastiach: 1. Klasická zdravotno-výchovná osveta v rómskej komunite. Bola rozdelená na zdravotnú výchovu v osadách, v Komunitných centrách a školách. Realizovala sa formou poradenstva a formou prednášok. 2. Oblasť asistencie príslušným lekárom. Aktivity boli zamerané na identifikáciu osôb s neuskutočnenými preventívnymi prehliadkami a osôb s neuskutočnenými povinnými očkovaniami. 3. Sledovanie životného štýlu a zdravotného stavu. Monitoring životného štýlu a zdravotného stavu (ďalej len monitoring) realizovali KPZV a odborní pracovníci RÚVZ prostredníctvom Dotazníka životného štýlu a zdravotného stavu. Zámerom monitoringu bolo získať objektívne informácie o rómskej populácii žijúcej v segregovaných a separovaných rómskych osídleniach a lokalitách, resp. v okrajových častiach obcí. Zamestnanci RÚVZ v rámci monitoringu zdravotného stavu odoberali respondentom kapilárnu krv na vyšetrenie 4 biochemických parametrov (celkový cholesterol, glukóza, HDL cholesterol, triacylglyceroly) pomocou prístroja Reflotron a zároveň uskutočnli antropometrické merania (výška, váha, obvod pása a bokov), meranie krvného tlaku 248

249 a percenta tuku v tele. Celkovo bolo do monitoringu zapojených 2014 respondentov obyvateľov segregovaných a separovaných rómskych osád, z toho 941 mužov a 1073 žien. Vek respondentov bol od 18 rokov vyššie. V tejto súvislosti však treba zdôrazniť, že napriek snahe komunitných pracovníkov v oblasti zdravotnej výchovy sa nepodarilo do monitoringu zapojiť obyvateľov rómskych osád situovaných mimo obce. Monitoringu sa zúčastnili Rómovia žijúci v okrajových častiach obcí. Táto skutočnosť výrazne ovplyvnila získané výsledky. Okrajové časti obcí obývané rómskym obyvateľstvom sa úrovňou bývania a infraštruktúrou približujú k majoritnej populácii, preto získané výsledky je nutné chápať ako stav, ktorý nezodpovedá typickým podmienkam segregovaných rómskych osád. Charakteristika úrovne bývania, zásobovania pitnou vodou a ďalších sledovaných ukazovateľov sa preto približuje k majoritnej populácii. Rovnako priaznivé sú aj vybrané ukazovatele životného štýlu. 1. Spolupráca so školami. Podstata spolupráce spočívala v realizácii zdravotno výchovných aktivít v školách. Zistené skutočnosti prenášali KPZV po konzultáciách s pedagogickými pracovníkmi priamo do rómskych rodín. Následne tam realizovali poradenstvo, prípadne zdravotnú výchovu. 2. Spolupráca so zainteresovanými partnermi. Zainteresovanými partnermi boli starostovia, pedagogickí pracovníci, lekári, terénni sociálni pracovníci. Spolupráca spočívala v návrhoch a realizácii opatrení pri zistení výskytu parazitov u detí, zabezpečovaní účasti detí na povinnom očkovaní, zabezpečovaní zdravotnej starostlivosti v prípadoch akútnych infekčných ochorení, úprave životného prostredia v rómskych osadách s cieľom zlepšenia hygienických podmienok v osadách, v pomoci pri vybavovaní dokladov a pod. 3. Organizovanie športových aktivít. V niektorých obciach KPZV organizovali športové aktivity pre obyvateľov segregovaných a separovaných rómskych osád: aerobic, kalanetika, bicyklovanie. Výsledky Medzi najzávažnejšie aktuálne problémy v osadách, ktoré treba riešiť v súvislosti so zlepšením zdravotno-hygienickej situácie, možno zaradiť nedostatočnú hygienu a hygienu bývania, sťažený prístup k zdrojom pitnej vody, problémy so zdravotnými preukazmi poistenca, vysoký výskyt pedikulózy, záškoláctvo, zvýšený výskyt parazitov a hlodavcov, nízku úroveň vzdelania, vysokú pôrodnosť spojenú s nedostatočnou starostlivosťou o deti, slabú účasť na preventívnych, gynekologických prehliadkach a na povinných očkovaniach detí, nezamestnanosť a zlé bytové podmienky. Charakteristickým znakom sledovanej vzorky rómskej populácie je nízka vzdelanosť a vysoká nezamestnanosť. Nezamestnanosť dosahuje 61 %, z čoho 28 % nevykonáva ani verejnoprospešné práce. Z hľadiska získania správnych pracovných návykov ide o veľmi nepriaznivú okolnosť. Ďalšou závažnou skutočnosťou je, že ide o dlhodobú nezamestnanosť (26 % je nezamestnaných 5 až 10 rokov). Viac ako tretina respondentov má problémy s písaním, počítaním a čítaním. Väčšina respondentov je nekvalifikovaných na trhu práce, čo súvisí s malou možnosťou uplatniť sa v pracovnom procese. Nadpolovičná väčšina Rómov (58 %) fajčí, pričom muži fajčia viac ako ženy. Výsledky získané sledovaním výživy a stravovacích návykov poukazujú na to, že v sledovanej populácii prevláda nepravidelné stravovanie a konzumácia energeticky a nutrične nevyváženej stravy. Zásobovanie pitnou vodou je nevyhovujúce, iba 51 % respondentov uviedlo čerpanie vody z vodovodu. Okolie individuálnych vodných zdrojov je zanedbané. Chýba kanalizácia, smetiská alebo odpadové jamy, odvoz smetí. Hygienickú situáciu v osadách zhoršujú aj nesprávne návyky súvisiace s osobnou hygienou a hygienou prostredia. 249

250 Pri porovnaní výsledkov monitoringu s výsledkami získanými sledovaním samotných rómskych osád, ktoré sa vykonalo mimo realizácie programu, možno konštatovať, že situácia v osadách je v skutočnosti horšia a poukazuje na podstatný rozdiel v jednotlivých ukazovateľoch úrovne bývania a občianskej vybavenosti v porovnaní s údajmi získanými monitoringom. Ide predovšetkým o percentuálne zastúpenie bývania v chatrči bez vody a kanalizácie, percento domácností zásobovaných pitnou vodou, percento splachovacích záchodov, počet osôb bývajúcich v jednej domácnosti a vo vybavení domácností elektrospotrebičmi (chladnička, práčka, televízor, rádio, video). V súvislosti s reprodukčným zdravím je treba spomenúť zistenú vysokú pôrodnosť a nízky vek prvorodičiek. Charakteristický je skorý začiatok sexuálnej aktivity a prvého pôrodu (49 % rómskych matiek rodilo prvýkrát pred 18. rokom života, z čoho 6 % pred 15. rokom). Na jednej strane je pre túto skupinu populácie charakteristická vysoká pôrodnosť, na druhej strane je v tejto skupine obyvateľstva vysoká novorodenecká a dojčenská úmrtnosť. Príčinou môžu byť viaceré činitele, napr. biologické, sociálne, environmentálne, nevhodný životný štýl a nevyhovujúca starostlivosť o deti a pod. Najčastejšími ochoreniami boli ochorenia infekčnej etiológie, na ktorých vznik a šírenie majú rozhodujúci vplyv zlé hygienické podmienky života, ako aj nízke zdravotné uvedomenie. Pomerne často udávaným infekčným ochorením v sledovanej populácii bola vírusová hepatitída typu A. K častým ochoreniam možno priradiť aj ochorenia dýchacej sústavy, a to najmä astmu a chronický zápal priedušiek. Nedostatočné hygienické podmienky sú príčinou kožných a parazitárnych ochorení, najmä svrabu a pedikulózy. Obezita je významným faktorom ovplyvňujúcim zlý zdravotný stav rómskej populácie. Špecificky u rómskych žien, kde obezitu sprevádza vysoký krvný tlak, ktorý sa u nich vyskytuje častejšie ako majoritnej populácii. Hodnoty celkového cholesterolu sú u Rómov nižšie než v majoritnej populácii. Ako vyplýva z vyhodnotenia celkovej hladiny cholesterolu u rómskych mužov a žien, stredná hodnota cholesterolu rómskych mužov a žien (okrem žien starších ako 45 rokov) je v rámci povoleného rozpätia (2,9 až 5,0 mmol/l). Rómske ženy vekových skupín nad 45 rokov majú stredné hodnoty cholesterolu nad 5 mmol/l. Tento stav korešponduje so zistenou nadmernou hmotnosťou a obezitou rómskych žien nad 45 rokov. LDL cholesterol je významným faktorom pri vzniku kardiovaskulárnych ochorení. Z tohto pohľadu sú hodnoty LDL cholesterolu, zistené v rámci tohto programu v rómskej populácii varovné a upozorňujú, že tento rizikový faktor sa vo význačnej miere vyskytuje aj u Rómov. Z vyšetrení krvi vyplynulo, že 26 % rómskych mužov a 25 % rómskych žien má hodnoty LDL cholesterolu vyššie ako 3,4 mmol/l, čím sa stávajú rizikovou skupinou. Hladina HDL cholesterolu bola nižšia než je referenčná hodnota u 23 % rómskych mužov a 34 % rómskych žien. Vzhľadom na funkciu, ktorú HDL cholesterol v organizme zohráva, je možné tieto osoby zaradiť do kategórie osôb s potenciálne ohrozeným zdravím z hľadiska výskytu kardiovaskulárnych ochorení. Typickým znakom skúmanej rómskej populácie bolo, že pri niektorých biochemických parametroch je vysoký rozptyl nameraných hodnôt, čo potom spôsobuje, že priemerné hodnoty skúmanej vzorky sú síce v rámci normy, ale existuje početná skupina, v ktorej sú referenčné hodnoty vysoko prekročené a tá je potom vo vysokom riziku. Štúdie zamerané na objektivizáciu vybraných ukazovateľov zdravotného stavu segregovaných Rómov, vykonané mimo tohoto programu, poukazujú na extrémne hodnoty niektorých ukazovateľov, napr. priemerný vek rómskych mužov žijúcich v neintegrovaných osadách pri úmrtí je 41 rokov, 30% podiel úmrtí 0- až 14-ročných z celkového počtu úmrtí, percentuálne zastúpenie osôb starších ako 65 rokov a pod. 250

251 Zo získaných výsledkov možno navrhnúť nasledovné odporúčania: 1. Naďalej realizovať sústavnú a systematickú zdravotnú výchovu obyvateľov segregovaných a separovaných rómskych osídlení a lokalít s cieľom zvýšenia zdravotného uvedomenia (osobná hygiena, prevencia infekčných ochorení, sexuálne a reprodukčné zdravie zodpovedné rodičovstvo, manipulácia s potravinami, orientácia v označovaní potravín, ochrana životného prostredia, prevencia úrazov a nehôd, zdravotná starostlivosť, najmä práva a povinnosti pacienta, zdravotné poistenie, preventívne prehliadky a starostlivosť o dieťa. 2. Zdravotnú výchovu realizovať zrozumiteľným a primeraným spôsobom vzhľadom na kultúrnu a vedomostnú úroveň znevýhodnenej rómskej komunity. Podporovať zvýšenie zainteresovanosti občanov rómskej komunity s cieľom aktívnej spolupráce na riešení svojich zdravotných problémov. Dobrým východiskom v súvislosti s realizovaním zdravotnej výchovy je skutočnosť, že väčšina Rómov má záujem starať sa o svoje zdravie. 3. Pre nasledovnú etapu programu je potrebné iniciovať maximálne možnú súčinnosť medzi komunitnými pracovníkmi v oblasti zdravotnej výchovy (KPZV), komunitnými pracovníkmi (KP), resp. koordinátormi komunitných pracovníkov. Vzájomná súčinnosť všetkých zainteresovaných zložiek by mala existovať predovšetkým na úrovni gestorov jednotlivých programov zameraných na komunitnú prácu a riešenie problematiky rómskej populácie. Problémy medzi jednotlivými skupinami terénnych komunitných pracovníkov, či už zdravotníckych, sociálnych alebo asistentov učiteľa, vyplývajú predovšetkým z neexistencie vzájomných dohôd o spolupráci uzavretých na národnej, resp. regionálnej úrovni. 4. V ďalších etapách projektu je potrebné viac sa zamerať na cieľovú skupinu Rómov žijúcich v segregovaných osadách a pomocou KPZV získať objektívne údaje o tejto skupine. 5. Z dôvodu získania objektívnych podkladov je nutné, aby zber údajov zabezpečovali KPZV pod dohľadom odborných pracovníkov RÚVZ na základe riadeného rozhovoru s obyvateľmi segregovaných osád. Dotazník by mal byť pripravený tak, aby bol svojou formuláciou a úrovňou vhodný pre neintegrovanú časť rómskej populácie aj napriek tomu, že informácie sa budú získavať na základe riadeného rozhovoru s respondentmi. Záver Realizácia programu znamenala prínos predovšetkým pre zlepšenie zaočkovanosti časti detskej populácie a zvýšenie zdravotného uvedomenia obyvateľov segregovaných a separovaných rómskych osídlení. Pozitívne je potrebné hodnotiť zvýšenie návštevnosti v ambulanciách pediatrov, všeobecných lekárov, gynekológov, stomatológov, zvýšenie zaočkovanosti detí, zlepšenie osobnej hygieny, zvýšenie starostlivosti matiek o zdravie svojich detí. Tieto skutočnosti sú pozitívnym dôsledkom zdravotno-výchovného pôsobenia komunitných pracovníkov zdravotnej výchovy v sledovanej rómskej komunite. Pozitívne výsledky získané v súvislosti s realizáciou programu je možné udržať len v súčinnosti s cieľovou skupinou obyvateľmi segregovaných a separovaných rómskych osídlení, a to dodržiavaním zásad pri udržaní zdravého životného štýlu a aktívnou spoluprácou pri zmene svojej zdravotnej a životnej situácie. Pri pasívnom postoji zo strany cieľovej skupiny nebudú pozitívne výsledky, získané na základe realizácie programu v zlepšení zdravotnej a životnej situácie, udržateľné. Výraznejšia zmena v zdravotnom stave a životnom štýle cieľovej skupiny si vyžaduje dlhotrvajúce, sústavné a systematické zdravotnovýchovné pôsobenie. Prínosom bol aj monitoring zdravotného stavu a životného štýlu, na základe ktorého sa získali informácie o kardiovaskulárnom riziku sledovanej populácie. 251

252 Životné podmienky a zdravie, 2009 ZÁKLADNÉ DIFERENCIE V ZDRAVOTNÝCH DETERMINANTOCH MEDZI RÓMSKOU A NERÓMSKOU POPULÁCIOU VÝSLEDKY EU MEHO PROJEKTU WP 10 1 K. Rimárová 1, A. Ostró 2, J. Kovaľ 3 1 Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 2 II. gynekologicko-pôrodnícka klinika, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 3 Klinika pediatrie, Fakulta zdravotníctva, Prešovská univerzita, Prešov Úvod Problémy rómskej komunity sú všeobecne dobre známe odlišná etnokultúra, vyšší stupeň chudoby, nedostatočné vzdelanie, nezamestnanosť, možnosti rôznych foriem diskriminácie, problematický prístup k zdravotníckej starostlivosti. Je zrejmé, že stratégie na ich dlhodobé riešenia predstavujú výzvy nielen pre rómsku menšinu, ale aj pre vládne, mimovládne a medzinárodné inštitúcie. Na to, aby boli vytvorené vhodné politické mechanizmy a programy pre implementáciu týchto riešení, je potrebný prístup k spoľahlivým dátam o Rómoch, o ich vzdelaní, postavení, zamestnanosti, zdravotných determinantoch. Komparatívne štatistické informácie o rómskej populácii v strednej a východnej Európe sú nedostatočné. Doterajšie programy a výskumy sa spoliehali primárne na kvalitatívne informácie na úkor kvantitatívnych. V niektorých prípadoch boli k dispozícii štatistiky z niekoľkých krajín, no keďže dáta chýbali zo všetkých štátov v regióne, alebo boli spracovávané odlišnou metodikou a prístupom, nebolo možné zostaviť komparatívne štatistiky alebo štandardizovať dáta a informácie (3, 6, 7). Na realitu a problémy rómskej komunity je potrebné sa pozerať z perspektívy rozvoja človeka a spoločnosti, ktorý bol zavedený cez štruktúry rozvojového programu OSN (UNDP) nazývaného Millenium Development Goals MDG. Priekopnícke metodiky používané medzinárodnými organizáciami si dávajú za cieľ vyhodnotiť stupne rozvoja a života komunít na základe širších kritérií. Hlavným cieľom je zvyšovať možnosti výberu, resp. ponúkať nové a lepšie alternatívy, z ktorých si komunity, skupiny alebo jednotlivci môžu vybrať a selektovať. Program rozvoja spoločnosti sa zameriava najmä na ukazovatele očakávanej dĺžky života, výšky vzdelania, reprodukčných parametrov a výšky HDP na osobu. Tieto údaje nám ako celok dávajú širšiu a ucelenejšiu perspektívu na možnosti riešenia problémov, ktoré trápia rómsku komunitu v regiónoch strednej a východnej Európy (13, 20, 21, 22). Na svete žije okolo 8 12 miliónov Rómov, z toho 7 9 miliónov žije v Európe a z nich asi dve tretiny v krajinách strednej a východnej Európy. Najväčší podiel rómskeho 1 Projekt je podporovaný grantmi MEHO EU Public Health a projektom VEGA MŠ č. 1/0421/

253 obyvateľstva (viac ako 2,5 milióna) žije v Rumunsku, v Maďarsku (viac ako ), v Bulharsku ( ), na Slovensku ( ) a v Českej republike ( ). Do roku 2004 bolo z hľadiska celkového počtu rómskych obyvateľov na prvom mieste z krajín Európskej únie Španielsko s viac ako obyvateľmi rómskeho pôvodu (3). Vzhľadom na zastúpené percento obyvateľov je na Slovensku percentuálne najväčšia rómska komunita na svete a to s podielom 8 9% z celkového počtu obyvateľov (niektoré zdroje udávajú dokonca ešte vyšší podiel). Spoločným problémom európskych krajín je nedostatok dokumentácie o rómskych obyvateľoch, často chýbajú základné identifikačné doklady, rodné listy, záznamy o uzatvorení manželstva, povolenia k pobytu a iné (15, 18). Najnovšie výskumy o stave rómskej komunity realizované v európskych krajinách sa stretávajú s rovnakým problémom definovať rómske etnikum a identifikovať, kto patrí do rómskeho etnika. Problém identifikácie Rómov vyúsťuje do rôznych počtov a odhadov rómskeho obyvateľstva v jednotlivých krajinách a v celej Európe. V skutočnosti samých seba za Rómov pokladá menej občanov, v porovnaní s hodnotením okolia a s klasifikáciou stanovenou výskumnými organizáciami ( self-identification versus hetero-identification ). Výrazný vplyv na klasifikáciu obyvateľov ako Rómov majú sociálne a ekonomické faktory (nízky príjem, nedostatočné vzdelanie, nezamestnanosť, život vo veľkom rodinnom spoločenstve, v osade). Z tohto dôvodu existujú niekoľkonásobne vyššie odhadované počty rómskych obyvateľov v porovnaní s tými, kde sa v skutočnosti identifikujú sami Rómovia. Obyvatelia rómskeho pôvodu sa často hlásia k inej národnostnej menšine, či už z vlastného presvedčenia, alebo z obavy pred odlišným zaobchádzaním, respektíve diskrimináciou (13, 15, 17, 19). Úloha monitorovania zdravotného stavu a životnej úrovne rómskych menšín je jeden z významných problémov, na ktorý má negatívny vplyv nedostatok štatistických dát, ktoré sú ďalej komplikované častým problematickým zisťovaním etnickej príslušnosti. Identifikácia Rómov na základe tzv. self-identifikácie rómskej národnosti teda nefunguje a nemožno získavať spoľahlivé a validizované údaje zo všeobecných národných, demografických a zdravotníckych štatistík. Na druhej strane treba podotknúť, že niektoré zdravotné aspekty programu OSN MDG (United Nations Millenium Development Goals) sa v rómskych komunitách zatiaľ darí úspešne sledovať. Existujúce štatistiky a dáta dokazujú, že priemerná dĺžka života, mortalita novorodencov, morbidita a niektoré ďalšie zdravotné indikátory sú na tom podstatne horšie ako v prípade väčšiny populácie v strednej a východnej Európe. EÚ projekt MEHO preto analyzuje tieto problémy na základe dát, ktoré sa získali výskumami a prieskumami vedenými EÚ a asociovaným partnerom na LF UPJŠ (16, 17). Kvôli obmedzenému prístupu k rómskej komunite sú mnohé štúdie a zámery limitované na tzv. self-assessment (seba-ohodnotenie) odpovedajúcich pomocou rôznych foriem dotazníkov, interview, regulovaného dotazníka a podobne. Ďalšou významnou limitáciou je zastihnutie len skupín Rómov koncentrovaných v určitých lokalitách, kde vzniká otázka reprezentatívnosti celého súboru. Vo väčšine prípadov ide len o prierezovo zbierané štúdie, vzhľadom na to, že štúdie longitudinálne by sa kvôli migrácii obyvateľstva realizovali v tejto marginalizovanej skupine populácie len veľmi problematicky. Zber dát naráža aj na veľmi nízku vzdelanostnú úroveň rómskeho obyvateľstva. Najväčším problémom je určovanie identity, čo ja vlastne základom získania akéhokoľvek validného údaja (17). Napriek tomu, že nedostatočné dáta v niektorých prípadoch obmedzujú našu schopnosť dospieť k jasným záverom, je očividné, že zdravotný stav a životná úroveň Rómov je zreteľne nižšia v porovnaní so zvyškom populácie. Túto zásadu uznáva aj Open Society Foundation pod heslom: The lack of information doesn t justify us for no action, čo znamená, že aj keď sú údaje nedostatočné a limitované, neznamená to v, že v rámci riešenia rómskej otázky sa nebudú vykonávať žiadne opatrenia (17). 253

254 Väčšina príčin zlej životnej úrovne rómskych komunít je spojená s chudobou, slabou hygienou a buď neexistujúcou alebo neadekvátnou základnou infraštruktúrou v rómskych komunitách. To znamená, že aj projekty, ktoré nie sú priamo zamerané na zvýšenie zdravotnej úrovne (napríklad rozvoj infraštruktúry) môžu mať významný, aj keď nepriamy, pozitívny efekt na ich úroveň zdravia (5, 6). Dosiahnuť zlepšenie zdravotného stavu rómskeho obyvateľstva v strednej a východnej Európe je spoločná zodpovednosť, ktorá si vyžaduje spoluprácu medzi všetkými zložkami spoločnosti. Vo všeobecnosti vo väčšine krajín strednej a východnej Európy neexistuje jednotný systém sledovania zdravotného stavu znevýhodnených skupín. Pri hodnotení zdravotného stavu rómskeho obyvateľstva sa často vychádza z prieskumov a programov zameraných na konkrétne oblasti alebo konkrétne rizikové faktory. Rómske etnikum je však rozsiahle heterogénne spoločenstvo, preto aj hodnotenie zdravotného stavu by malo zohľadňovať túto skutočnosť. Z hľadiska biologickej antropológie je možné považovať rómske obyvateľstvo za čiastočne spoločensky podmienený izolovanú skupinu. V záujme ďalšieho pozitívneho vývoja je potrebné odstraňovať všetky druhy prekážok, ktoré pomáhajú spoločenské izoláty udržať. V prípade, ak je jedna populácia izolovaná v rámci druhej populácie, potom majoritná populácia je určujúcou zložkou spoločenského prostredia a má vytvoriť také podmienky, ktoré by umožnili prechod zo stavu izolácie do stavu integrácie. Ide o prekonanie rozdielu, ktorý vznikol predchádzajúcim odlišným vývojom (1, 9, 10, 12). V pokusoch o integráciu sa opakujú rovnaké chyby, keďže sa málo obzeráme dozadu a neuvedomujeme si, aký vplyv má história na sociálnu a zdravotnú situáciu rómskeho etnika, a aké sú východiská zdravotnej a sociálnej politiky. Zdravie je jedna z oblastí, kde silnejšia kooperácia medzi medzinárodnými aktérmi je nielen možná, ale aj potrebná. Organizácie ako WHO, UNDP, OSF, UNFPA a UNICEF majú špeciálnu expertízu a skúsenosti, a preto komparatívne výhody vo viacerých oblastiach cielenej angažovanosti (vakcinácie, tehotenstvo mladistvých a maloletých, plánovanie rodiny, a detská výživa). Organizácie s takouto komparatívnou výhodou v danej oblasti by mali koordinovať svoje aktivity s mnohými donormi v ich oblastiach expertízy (17, 20, 21). Rómske indikátory zdravia sú špeciálnou rizikovou skupinou, čo sa odzrkadľuje vo vysokej mortalite novorodencov. Zdravie rómskych žien je takisto priestorom na znepokojenie, najmä kvôli sociálno-ekonomickým faktorom (chudoba, nedostatočná nutričná výživa, nedostatok prístupu k zdravotným službám) a kultúrnym praktikám rómskych komunít, ako napríklad skoré manželstvo a pôrody v maloletom veku. Infekčné ochorenia, TBC, HIV/AIDS a venerické ochorenia sú novými, no rapídne rastúcimi zdravotnými hrozbami a tvoria jeden zo zdrojov zdravotných problémov v rómskych komunitách. Šírenie týchto ochorení môže byť spojené aj s prevládajúcou chudobou a jej následkami, v tomto prípade najmä nezákonným obchodovaním a požívaním drog v kombinácii so slabou hygienou. Ďalším prídavným faktorom spojeným s konzumáciou alkoholu a drog je prostitúcia a iné vysoko rizikové správanie, ktoré však žiaľbohu často patrí do súboru pravidiel správania sa chudobných rómskych komunít, ktoré im zaručujú prežitie na dennej báze (5). Problémy s prístupom k zdravotným službám sú v tejto marginalizovanej skupine populácie závažným a často riešeným problémom. Tie sú čiastočne zapríčinené etnokultúrnou nedôverou rómskej populácie v klasické medicínske opatrenia, ďalej vzdialenosťou osídiel od poskytovateľa zdravotníckej starostlivosti, nedostupnosťou poskytovateľa kvôli problémom s dopravou a podobne. Limitovaný prístup k zdravotným službám a k zdravotníckej starostlivosti je v niektorých krajinách zapríčinený nedostatkom primeraných a adekvátnych identifikačných dokladov a rodných listov, ktoré sú potrebné na registráciu do zdravotných poisťovní (14, 16). 254

255 Materiál a metodika Projekt EU MEHO má tri priority, ktoré sa týkajú balíka 10 Workpackage Reprodukčné zdravie. 2. Kardio-vaskulárne zdravie. 3. Infekčné ochorenia a vakcinácia. Výsledky 1. Reprodukčné ukazovatele Prierezové gynekologicko-pôrodnícke štúdie zbierané v Slovenskej republike (vzorka okolo 5000 novorodencov a rodičiek, z toho približne tretina rómskych) potvrdili nižšiu pôrodnú hmotnosť a dĺžku rómskych novorodencov a ich nižší gestačný vek. Na negatívnych zdravotných indikátoroch sa podieľajú aj sledované SES parametre, hlave extrémne nízka vzdelanosť a zamestnanosť rómskych matiek. Negatívne pôsobiace faktory zo strany matky, ako sú: nižší vek matky, vyššie percento tzv. tínedžerských tehotenstiev, nižší hmotnostný prírastok v tehotenstve, vyšší počet tehotenstiev, majú vplyv na horšie výsledky novorodeneckých parametrov. Ako pozitívne možno hodnotiť v rómskej populácii rodičiek vyššie percento spontánnych pôrodov, nižší počet cisárskych rezov, a napriek nižšej hmotnosti aj porovnateľné skóre novorodeneckej vitality označovanej ako APGAR skóre. 2. Kardiovaskulárne ukazovatele A. V prierezovej štúdii sa sledovala skupina rómskych a nerómskych detí v dvoch vekových skupinách 7- a 11-ročných detí s celkovým počtom vyšetrení 252 Rómov a nerómov. V oboch porovnávaných skupinách sa odmerala telesná výška, hmotnosť, BMI a celkový cholesterol. Výsledky porovnaní potvrdili významné zaostávanie v raste rómskych detí, ale zároveň aj nižšie hodnoty cholesterolu. Rozdiely sú výraznejšie v skupine 11-ročných detí v porovnaní so 17-ročnými a v parametri výška v porovnaní s hmotnosťou a BMI. Hodnoty celkového cholesterolu sledujú antropometrické ukazovatele a v rómskej populácii sú napriek nezdravým stravovacím zvyklostiam nižšie. B. V tej istej skupine sa merali aj krvné tlaky u 7- a 11-ročných detí. Rozdiely v krvnom tlaku sa nepotvrdili, okrem rozdielov, ktoré zodpovedali odlišnej výške a hmotnosti detí C. V prierezovej nutričnej survey sa dotazníkovou metódou vyhodnotilo stravovanie 150 rómskych detí v školskom veku. Zistené výsledky poukázali na veľmi nízku až nulovú frekvenciu príjmu ovocia, zeleniny, mlieka a mliečnych výrobkov, ďalej preferenciu sladkých a tučných jedál. Ďalej sa zaznamenala nedostatočná frekvencia jedál počas dňa, keď deti udávajú príjem potravy napríklad len 2- až 3-krát denne. Analýza SES poukázala na veľmi vysokú prevalenciu fajčenia v rómskych rodinách, nízku pohybovú aktivitu detí a vysoký počet detí v rodinách. D. Antropometrická prierezová survey detí od 3 16 rokov (veľkosť vzorky rómskych detí 1 200) potvrdzuje výrazné zaostávanie vo výške, hmotnosti a ostatných antropometrických ukazovateľoch v porovnaní s celoštátnymi výsledkami antropometrických meraní, zatiaľ čo BMI indexy sa u školských detí výrazne neodlišujú. E. Tobbaco, Alcohol and Drug study TAD (vzorka 350 rómskych detí) poukazuje na negatívne návyky v oblasti príjmu alkoholu a fetovanie prchavých organických látok v rómskej školskej populácii. 3. Infekčné ochorenia a vakcinačné pokrytie Klinická štúdia vakcinácie zahŕňa 200 Rómov školského veku z ambulantnej starostlivosti a poukazuje preliminárne na pomerne dobrú očkovanosť a preočkovanosť. Otáznymi zostáva predĺženie a nedodržiavanie intervalov medzi jednotlivými vakcinačnými 255

256 dávkami, čo môže viesť k nedostatočnej tvorbe protilátok a k tzv. outbreakom, respektíve k vzplanutiam niektorých infekčných ochorení v tejto časti populácie. Diskusia Antropometrické a somatické výskumy rómskej školskej populácie v bývalej ČSR začali po roku 1960 (1). Nižšie hmotnosti Rómov sa prejavujú už od novorodeneckého obdobia (1), čo potvrdili aj výsledky MEHO štúdie. Pre rómsku populáciu boli dokonca navrhnuté iné normy pre tzv. nízku pôrodnú hmotnosť, ktorá je medzinárodne stanovená ako 2500 g a menej. Tieto rastové trendy pretrvávajú aj v školskej detskej populácii (1). Kľúčové porovnanie rómskych antropometrických výsledkov s výsledkami celoštátneho prieskumu v SR z roku 2001 potvrdzuje významné rozdiely vyjadrené hlavne v parametre výšky (1, 9, 11, 16). Závery poukazujú na fakt, že v rómskych podmienkach života sa nič nezmenilo, čo znamená aj minimálnu akceleráciu telesného rozvoja a rastu. Rómske deti v porovnaní s nerómskymi sú ľahšie a menšie. Túto retardáciu môžeme pripísať zhoršeným sociálnoekonomickým faktorom (5), genetickým faktorom a tiež tomu, že rómska populácia ešte stále vytvára dosť izolovanú sociálnu skupinu (3, 4, 6, 7, 8). Na antropometrické a zdravotné ukazovatele majú významný vplyv sociálnoekonomické faktory, od ktorých sa odvíja kvalita života a spôsob stravovania. Etnická skupina Rómov je z hľadiska podrobnejšieho nutričného sledovania pomerne problematická. Jedným z dôvodov je aj komunikačná bariéra. V súčasnosti je pre Rómov charakteristická vysokoenergetická strava, nízka spotreba mliečnych výrobkov, zeleniny, ovocia, vysoká spotreba alkoholických nápojov, soli, cigariet, čo zapríčiňuje vysoký výskyt obezity hlavne v staršom veku a celkovo zlý zdravotný stav. Aj napriek zlým stravovacím návykom a zlej ekonomickej situácii Rómov existuje na Slovensku, a podobne aj v Čechách a v Maďarsku, len malý podiel rómskych detí, ktoré stále hladujú. Údaje UNDP naznačujú, že najväčšie riziko podvýživy sa vyskytuje v Bulharsku a Rumunsku (20). Výsledky veľmi negatívnych javov v stravovaní školských detí potvrdili aj výskumu štúdie MEHO. Záver V celej strednej a východnej Európe žije pomerne vysoké percento rómskeho obyvateľstva, ktoré možno hodnotiť ako tzv. marginálnu skupinu. Táto etnická skupina obyvateľov má veľmi nízke vzdelanie, žije z relatívne nízkych sociálnych dávok a má nízku sociálno-ekonomickú úroveň. Sociálne problémy Rómov predstavujú vysokú ekonomickú závislosť tejto skupiny obyvateľov od štátu a vytvárajú začarovaný kruh, ktorý rozširuje sociálno-ekonomické rozdiely medzi Rómami a väčšinovým obyvateľstvom. Sociálne, environmentálne a návykové faktory sa zreteľne odrážajú aj v úrovni zdravia a na tzv. zdravotných indikátoroch (chorobnosť, úmrtnosť, novorodenecká hmotnosť, dojčenská úmrtnosť, zmeny antropometrických parametrov, výskyt tak infekčných ako aj neinfekčnýchcivilizačných ochorení). Výsledky práce na MEHO projekte majú prínos hlavne pre hygienickú, pediatrickú a preventívnu prax a sú významné aj pre verejné zdravotníctvo a prípravu programov pre zlepšenie zdravia tejto marginalizovanej skupiny obyvateľstva. Závery prierezovej štúdie poukazujú na fakt, že rómske deti školského a predškolského veku výrazne zaostávajú v raste za celoslovenskou populáciou, čo môže mať v dospelosť závažný odraz na celkovej chorobnosti a na vyššom počte chronických ochorení v tejto špecifickej skupine populácie. Výsledky jasne potvrdzujú nutnosť ďalšieho špeciálneho sledovania zdravotných indikátorov v rómskom etniku, či už v rámci národných alebo medzinárodných programov. Vysoká miera pôrodnosti minoritnej populácie bude viesť k zvyšovaniu počtu rómskeho etnika a k zhoršovaniu zdravotných indikátorov celkovej populácie. Riešenie rómskej 256

257 problematiky nebude jednoduchou záležitosťou v kontexte tak jednotlivých štátov EÚ, ako aj v globálnom meradle. Literatúra: 1. Bernasovský I, Bernasovská J. Antropology of Romanies (Gypsies). I. vyd., Brno: Nauma, 1999: Brázdová Z, Fiala J, Hrstková H. Výživové zvyklosti romskych dětí. Čs Pediat, 1998; 53(7): Egyenlőség, egészség és a roma/cigány közösség, Khetanipe for the Roma Unity Association, Madrid, 2007: Ferák V, Siváková D, Sieglová Z. Slovenskí cigáni (Rómovia) populácia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Európe. Bratisl Lek Listy, 1987; 87: Ginter E. Aká je stredná dĺžka života Rómov na Slovensku? Med Monitor, 2002; 5: Hancock I. My Rómsky národ, Petrus 2005, 262s. 7. Horváthová E. Cigáni na Slovensku. Bratislava: SAV, 1964: Klementa J a kol. Somatológia a antropológia. Praha: SPN, 1981: Lipková V, Ševčíková Ľ, Bakičová Z, Oravec J, Šintajová L. Hygiena dětí a dorostu. Praha: Avicenum, 1977: Suchý J. Teoretické základy vývojové antropologie romů (cikánů), Sborník Pedagogické fakulty Univerzity Karlovy, Biochemie III., Praha: UK, 1975: Ševčíková Ľ, Nováková J, Hamade J. Telesný vývoj detí a mládeže v SR. (Výsledky VI. celoštátneho prieskumu v roku 2001), Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2004: Turner RL. The position Romani in Indo-Aryan. J Gypsy Lore Soc, 1926; 3(5): UNDP report: Únik z pasce závislosti. Rozvojový program OSN. Bratislava: Regionálny úrad pre Európu, 2003: nacizmus/romovia.html Zdravotná starostlivosť v sociálne vylúčených rómskych komunitách, Madrid: Fundación Secretariado Gitano, 2007:

258 Životné podmienky a zdravie, 2009 ETNICKÉ A SOCIÁLNE DIFERENCIE V RASTE A OBEZITE ŠKOLSKÝCH DETÍ PREZENTÁCIA VÝSLEDKOV EU MEHO PROJEKTU WP 10 1 K. Rimárová 1, A. Kecerová 1, J. Kovaľ 2, V. Lovayová 3, E. Dorko 1 1 Ústav verejného zdravotníctva, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice 2 Klinika pediatrie, Fakulta zdravotníctva, Prešovská univerzita, Prešov 3 Ústav hygieny a technológie mlieka, Univerzita veterinárskeho lekárstva, Košice Úvod Zdravie populácie určuje komplex vzťahov medzi genetickými, medicínskobiologickými, demografickými, sociálno-ekonomickými a environmentálnymi faktormi (1, 2, 13). Najdôležitejšími ukazovateľmi rastu a vývinu okrem funkčných ukazovateľov, znakov biologickej a sociálnej zrelosti sú antropologické ukazovatele. Antropometrické parametre detí dobre odrážajú tak genetické faktory, ako aj vplyv externých environmentálnych faktorov. Z najdôležitejších externých faktorov je nutné spomenúť sociálno-ekonomické faktory, ktoré vplývajú na výživové a iné rozdiely v rodine a spoločnosti (1, 10, 11, 12). Rómska komunita patrí k vzdelanostne a ekonomicky najslabším vrstvám slovenskej spoločnosti. Antropometrické ukazovatele sú nielen ukazovateľmi rastu a vývinu, ale možno ich zahrnúť aj do základných indikátorov zdravia. Je veľmi málo údajov o telesnom raste a vývoji podobného druhu a pochádzajú prevažne z obdobia bývalého socializmu, keď prístup k problematike Rómov bol úplne iný. Socialistický politický systém finančne podporoval Rómov bez nútenia zapojenia sa tejto populácie do vzdelanostných a pracovných aktivít. Problematika etnickej, kultúrnej, antropologickej odlišnosti a základných rozdielov v zdravotnom stave medzi rómskym etnikom a ostatnou populáciou nadobúda dnes mimoriadny význam vzhľadom na nárast podielu rómskeho etnika a nutnosti riešiť jeho problémy komplexne (3, 4, 5, 13). Materiál a metodika V priebehu mesiacov január a február 2009 sa na sídlisku Luník IX v Košiciach uskutočnila prierezová antropometrická štúdia. V rámci štúdie sa vyšetrilo 594 rómskych detí vo veku 3 16 rokov, z toho 277 chlapcov a 317 dievčat. Vek probandov sme stanovili podľa desatinného členenia veku. Zisťovali sa základné antropometrické parametre: výška, hmotnosť, obvod hrudníka, brucha a bokov. Súčasťou výskumu bola aj pilotná dotazníková štúdia prostredníctvom otázok adresovaných rodičom vyšetrovaných detí a zameraných na sociálny status rodín a stravovacie návyky. Vzhľadom na minimálnu spoluprácu a veľmi obtiažne porozumenie dotazníka, možno výsledky nadobudnuté z dotazníkov spracovať a vyhodnotiť ako nespoľahlivé. 1 Projekt je podporovaný grantmi MEHO EU Public Health a projektom VEGA MŠ č. 1/0421/

259 Antropometrické merania sa realizovali podľa klasickej metodiky (6, 9, 10) merania hmotnosti na lekárskej váhe s presnosťou 0,5 kg, merania výšky výškomerom. Obvodové miery sa hodnotili ohybným, tzv. krajčírskym metrom. Databázu antropometrických vyšetrení sme vytvorili v programe Excel, z uvedených údajov sme vypočítali indexy BMI a WHR. Výsledky antropometrického merania sme spracovali štatistickým programom ANOVA. Výsledky našej štúdie sme štatisticky porovnali s výsledkami celoštátnych meraní v roku 2001 (11). Výsledky Prehľad počtu vyšetrených detí školského a predškolského veku uvádza tabuľka 1. Tab. 1. Vek a počet vyšetrených rómskych detí v r. 2009, sídlisko Luník IX Vek (roky) Pohlavie Chlapci Dievčatá Spolu Spolu Pre prehľad uvádzame na obr. 1 rozdiely telesnej výšky medzi rómskymi chlapcami a celoštátnym priemerom v jednotlivých vekových skupinách. Z obrázku vyplývajú jednoznačné trendy nižšej telesnej výšky u chlapcov vo všetkých vekových skupinách. Trendy presných rozdielov v telesnej výške (tab. 2) dosahujú v rómskej skupine chlapcov až 13,6 cm, čo sú markantné rozdiely a potvrdzujú významné zaostávanie v raste v tejto vekovej skupiny. Nižšie rozdiely v telesnej výške sú u chlapcov v predškolskom veku, vyššie v školskom veku. Obr. 1. Porovnanie výšky rómskych chlapcov (2009) a celoslovenského priemeru (2001) 259

260 Tab. 2. Porovnanie výšky rómskych chlapcov (2009) a celoslovenského priemeru (2001) Vek (roky) Výška Rómovia (2009) Celoslovenský priemer (2001) Rozdiel Štat. významnosť n x (cm) s x n x (cm) s x (cm) p ,11 5, ,13 2,46-7,02 n.s ,75 4, ,84 5,9-7,09 ** ,71 4, ,22 6,22-9,51 ** ,12 5, ,15 6,16-10,03 ** ,32 5, ,46 6,55-8,14 *** ,93 6, ,72 6,46-9,79 *** ,17 5, ,53 6,62-8,36 ** ,92 9, ,47 7,36-8,55 ** ,06 7, ,61 7,49-8,55 ** ,47 7, ,03 8,39-13,56 *** ,40 8, ,76 9,12-11,36 ** ,91 9, ,51 9,26-13,60 ** ,22 9, ,09 7,48-10,87 * ,33 7, ,08 6,71-11,75 * Štatisticky významne nižšie parametre telesnej výšky sa podobným spôsobom prejavili vo všetkých vekových skupinách dievčat (obr. 2). Štatistická významnosť je nižšia u 9- až 11- ročných dievčat. Nižšie parametre telesnej výšky u rómskych chlapcov a dievčat sú v súlade s literárnymi údajmi (1, 4, 5), ktoré poukazovali na tento fakt a zdôvodňovali ho tak etnickými rozdielmi, ako aj vplyvom environmentálnych a sociálnych faktorov. Trendy k nižšej telesnej výške sa viac prejavujú v skupine chlapcov než dievčat. Obr. 2. Porovnanie výšky rómskych dievčat (2009) a celoslovenského priemeru (2001) Podobné rozdiely sa prejavujú aj v oblasti všetkých ostatných parametrov. Porovnanie hmotnosti u chlapcov a dievčat s celoslovenským priemerom poukazuje tiež na výrazné rozdiely, pričom platí pravidlo, že výraznejšie sú rozdiely u chlapcov než u dievčat a v parametri výška v porovnaní s hmotnosťou (obr. 3 a obr. 4). Tento fakt už potvrdili aj naše predchádzajúce štúdie. 260

261 Obr. 3. Porovnanie hmotnosti rómskych chlapcov (2009) a celoslovenského priemeru (2001) Obr. 4. Porovnanie hmotnosti rómskych dievčat (2009) a celoslovenského priemeru (2001) Diskusia Rómska populácia má na rozdiel od majoritnej populácie iné antropometrické charakteristiky ovplyvnené aj geneticky etnickou príslušnosťou. Antropometrické a somatické výskumy rómskej školskej populácie v bývalej ČSR začali po roku 1960 (1). Výskumy mali za cieľ určiť tzv. antropologické štandardy pre rómske deti a mládež. Jednu skupinu tvorili rómske deti zo špeciálnych zariadení, ktoré boli vychovávané v tzv. detských domovoch. Druhú skupinu tvorili Rómovia vyrastajúci v rodinnom prostredí. Výskumy potvrdili, že Rómovia zo sociálnych zariadení sú telesne vyšší a ťažší než Rómovia žijúci doma, ale zároveň ľahší než česko-slovenský celoštátny priemer (1). Nižšie hmotnosti Rómov sa prejavujú už od novorodeneckého obdobia (1). Pre rómsku populáciu boli dokonca navrhnuté iné normy pre tzv. nízku pôrodnú hmotnosť, ktorá je medzinárodne stanovená ako 2500 g a menej. Tieto rastové trendy pretrvávajú aj v školskej detskej populácii (1). Kľúčové porovnanie rómskych antropometrických výsledkov s výsledkami celoštátneho prieskumu v SR z roku 2001 potvrdzuje významné rozdiely. Výsledky Rómov 261

262 žijúcich na Slovensku sme neporovnávali s českými údajmi vzhľadom na to, že české deti sú ešte stále vyššie a ťažšie (2). Štatistický rozdiel medzi SR a ČR sa ale vyrovnal už v roku Výsledky poukazujú na fakt, že v rómskych podmienkach života sa nič nezmenilo, čo znamená aj minimálnu akceleráciu telesného rozvoja a rastu. Rómske deti v porovnaní s nerómskymi sú ľahšie a menšie. Túto retardáciu môžeme pripísať zhoršeným sociálnoekonomickým faktorom (5), genetickým faktorom a aj tomu, že rómska populácia ešte stále vytvára dosť izolovanú sociálnu skupinu (4, 7, 8). Na antropometrické a zdravotné ukazovatele majú významný vplyv sociálnoekonomické faktory, od ktorých sa odvíja kvalita života a spôsob stravovania. Etnická skupina Rómov je z hľadiska podrobnejšieho nutričného sledovania pomerne problematická. Jedným z dôvodov je aj komunikačná bariéra. V súčasnosti je pre Rómov charakteristická vysoko energetická strava, nízka spotreba mliečnych výrobkov, zeleniny, ovocia, vysoká spotreba alkoholických nápojov, soli, cigariet, čo má za príčinu vysoký výskyt obezity hlavne v staršom veku a celkovo zlý zdravotný stav. Aj napriek zlým stravovacím návykom a zlej ekonomickej situácii Rómov existuje na Slovensku, a podobne aj v Čechách a Maďarsku, len malý podiel rómskych detí, ktoré stále hladujú. Údaje UNDP naznačujú, že najväčšie riziko podvýživy sa vyskytuje v Bulharsku a Rumunsku (13). Záver V celej strednej a východnej Európe žije pomerne vysoké percento rómskeho obyvateľstva, ktoré možno hodnotiť ako tzv. marginálnu skupinu. Táto etnická skupina obyvateľov má veľmi nízke vzdelanie, žije z relatívne nízkych sociálnych dávok a má nízku sociálno-ekonomickú úroveň. Sociálne problémy Rómov predstavujú vysokú ekonomickú závislosť tejto skupiny obyvateľov od štátu a vytvárajú začarovaný kruh, ktorý rozširuje sociálno-ekonomické rozdiely medzi Rómami a väčšinovým obyvateľstvom. Sociálne, environmentálne a návykové faktory sa zreteľne odrážajú aj v úrovni zdravia a na tzv. zdravotných indikátoroch (chorobnosť, úmrtnosť, novorodenecká hmotnosť, dojčenská úmrtnosť, zmeny antropometrických parametrov, výskyt tak infekčných, ako aj neinfekčných tzv. civilizačných ochorení). Práca aj jej výsledky majú prínos hlavne pre hygienickú, pediatrickú a preventívnu prax a sú významné aj pre verejné zdravotníctvo a prípravu programov pre zlepšenie zdravia tejto marginalizovanej skupiny obyvateľstva. Závery prierezovej štúdie poukazujú na fakt, že rómske deti školského a predškolského veku výrazne zaostávajú v raste za celoslovenskou populáciou, čo môže mať v dospelosti závažný odraz na celkovej chorobnosti a na vyššom počte chronických ochorení v tejto špecifickej skupine populácie. Výsledky jasne potvrdzujú nutnosť ďalšieho špeciálneho sledovania zdravotných indikátorov v rómskom etniku, či už v rámci národných alebo medzinárodných programov. Vysoká miera pôrodnosti minoritnej populácie bude viesť k zvyšovaniu počtu rómskeho etnika a k zhoršovaniu zdravotných indikátorov celej populácie. Riešenie rómskej problematiky nebude jednoduchou záležitosťou v kontexte tak jednotlivých štátov EÚ, ako aj v globálnom meradle. Literatúra: 1. Bernasovský I, Bernasovská J. Antropology of Romanies (Gypsies). I. vyd., Brno: Nauma, 1999: Bláha P, Vignerová J. Investigation of the growth of Czech children and adolescents, I. vyd., Praha: Štátny zdravotný ústav, 2002: Brázdová Z, Fiala J, Hrstková H. Výživové zvyklosti romskych dětí. Čs Pediat, 1998; 53(7): Ferák V, Siváková D, Sieglová Z. Slovenskí cigáni (Rómovia) populácia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Európe. Bratisl Lek Listy, 1987; 87: Ginter E. Aká je stredná dĺžka života Rómov na Slovensku? Med Monitor, 2002; 5: Groch J a kol. Príručka k praktickým cvičeniam z hygieny. Vysokoškolské skriptá. Košice: LF UPJŠ, SPN, 262

263 1984: Horváthová E. Cigáni na Slovensku. Bratislava: SAV, 1964: Horváthová E. Contribution to ethnographic and migrative dynamics of Romanies. Slov Národopis, 1988; 36(1): Klementa J a kol. Somatológia a antropológia. Praha: SPN, 1981: Lipková V, Ševčíková Ľ, Bakičová Z, Oravec J, Šintajová L. Hygiena dětí a dorostu. Praha: Avicenum, 1977: Ševčíková Ľ, Nováková J, Hamade J. Telesný vývoj detí a mládeže v SR. (Výsledky VI. celoštátneho prieskumu v roku 2001), Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2004: Turner RL. The position Romani in Indo-Aryan. J Gypsy Lore Soc, 1926; 3(5): UNDP report: Únik z pasce závislosti. Rozvojový program OSN. Bratislava: Regionálny úrad pre Európu, 2003:

264 Životné podmienky a zdravie, 2009 PODMIENENOSŤ POSTOJOV RÓMSKEHO ETNIKA K ZDRAVIU A CHOROBE ÚLOHA TRANSKULTÚRNEHO PRÍSTUPU PRI POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNÍCKEJ STAROSTLIVOSTI N. Beharková Katedra ošetřovatelství, MU LF, Brno, Česká republika Rómovia patria k najviac zastúpenej etnickej skupine žijúcej na území Českej i Slovenskej republiky. Pri sčítaní obyvateľstva v ČR sa k rómskej národnosti v roku 1991 prihlásilo osôb. Pri sčítaní obyvateľstva v roku 2001 sa k rómskej národnosti na území ČR prihlásilo osôb (6149 mužov a 5597 žien), k národnosti českej a rómskej sa prihlásilo 698 ľudí (354 mužov a 344 žien), moravskú a rómsku národnosť uviedlo 9 osôb (6 mužov a 3 ženy), slovenskú a zároveň rómsku národnosť uviedlo 77 osôb (41 mužov a 36 žien) (2). Percentuálne vyjadrenie vekovej štruktúry při sčítaní obyvateľstva v rokoch 1991 a 2001 v ČR je uvedené v tab. 1 (3). Tab. 1. Veková štruktúra obyvateľstva v rokoch 1991 a 2001 v ČR Veková kategória 1991 [%] 2001 [%] ,7 30, ,6 66, ,8 3,3 Podľa týchto údajov by počet príslušníkov rómskeho etnika mal mať klesajúcu tendenciu. Skutočný počet Rómov na území ČR môžeme len odhadnúť, ale predpokladáme, že je niekoľkokrát vyšší. Podľa Rady Európy žije na území ČR odhadom Rómov, priemerný odhad sa pohybuje okolo osôb (4). O rómskom etniku sa často hovorí v súvislosti s možnými rizikami. Ak by sme spomenuli len niektoré, napr. minimálnu úroveň vzdelania a nedostatočnú motiváciu k vzdelávaniu, ich následkom je nielen neuplatnenie sa na trhu práce, ale i nezamestnanosť (z hľadiska času ide predovšetkým o dlhodobú nezamestnanosť) a závislosť od sociálnych dávok. Uvedené faktory majú bezprostredný dopad na oblasť zdravia a choroby. Život vo väčšine rómskych osád je spojený s nevyhovujúcim životným štýlom a spôsobom stravovania, zníženým hygienickým štandardom, zvýšeným rizikom infekcií a chorôb. Z ďalších faktorov možno spomenúť abúzy a vzrastajúce riziko závislostí, včasný pohlavný život, minimálne znalosti zdraviu prospešných aktivít atď. Vzhľadom na uvedené riziká sa uplatňuje vo vysokoškolskom systéme vzdelávania všeobecných sestier a pôrodných asistentiek na MU LF (Brno, ČR) aj výučba multikultúrneho ošetrovateľstva. Študent je na základe prednášok a po preštudovaní zodpovedajúcej literatúry schopný rozumieť problematike multikultúrneho/transkultúrneho ošetrovateľstva. Výučba multikultúrneho ošetrovateľstva si kladie za prioritu poskytnúť študentovi 264

265 základné charakteristiky, zvyky, hodnoty, tradície a náboženské praktiky vybraných národnostných menšín a etnických skupín, ktoré sa v najvyššom počte zdržujú na území ČR. K základným oporám predmetu patrí: - prehľad histórie vývoja multikultúrneho ošetrovateľstva, - základný pojmový aparát a legislatíva, - východiská, význam a faktory, ktoré majú vplyv na multikultúrne ošetrovateľstvo, - etické aspekty a komunikácia, - etnická klíma v ČR, - vybrané národnostné skupiny a etnické menšiny na území ČR. Špecifiká rómskeho etnika (obr. 1) História Rómov je poznačená niekoľkými zásadnými skutočnosťami, ktoré majú bezprostredný dopad i na súčasný život a správanie sa Rómov (indický pôvod jazyková podobnosť, tradície a zvyky; kočovný spôsob života; holokaust Rómov; zákon č. 74/1958 Sb. o trvalom usídlení kočujúcich osôb atď.) Rodina Zdravotnícky pracovník Rómsky pacient/klient Hodnoty Hierarchia Spoločnosť História Tradície Zvyky Vnímanie reality Viera Náboženstvo Rómské etnikum Výživa a stravovacie zvyklosti Prostredie Regionálne špecifiká Infraštruktúra Integrácia Segregácia Charakteristické črty Socioekonomické podmienky Vzdelanie Výchova Vládne a mimovládne programy a projekty Obr. 1. Špecifiká rómskeho etnika Delenie Rómov Vnútorné (rómske) delenie podľa: - spôsobu života, - profesie, ktorá sa v rodine vykonávala a tradovala, - života v meste, dedine (resp. osady na periférii i úplne izolované od spoločnosti), 265

266 - starousadlíkov pôvodných a novoprichádzajúcich rómskych rodín, - postavenia rodiny v danej lokalite, - rešpektovania vlastných rómskych tradícií a zvyklostí, - majetku a bohatstva. Vonkajšie (nerómske, gadžovské ) delenie podľa: - skúsenosti nerómov s rómskou komunitou, - vedomostí a informácií o Rómoch, - úrovne asimilácie, - vonkajších znakov farba kože a vlasov, odev, ozdoby a šperky. Nerómovia majú tendenciu spravidla deliť Rómov na prispôsobivých a neprispôsobivých, slušných a neslušných, alebo ich nedelia vôbec a hádžu ich všetkých do jedného vreca, čo je veľkou chybou a neprijateľné. Ďalšie delenie Rómov je možné z odborného hľadiska podľa jazykovo-etnického pôvodu. Hodnoty Život a rodina sú dve najsilnejšie hodnoty, ktoré za sebou bezprostredne nasledujú. Život je pre Róma vysoko cenenou hodnotou. Hlavne, že žije je reakcia na správu, že bol niekto vážne zranený a že zostane do smrti invalidný (Sekyt, 2001). I v tomto kontexte sa odráža aspekt vnímania prítomnosti a opomínanie budúcnosti. Niektorí mladší Rómovia môžu považovať peniaze a majetok za prioritu a v snahe dosiahnuť čo najviac, strácajú určité hranice a zvyklosti svojich predkov. Podľa jedného z rómskych prísloví: Nie sú peniaze, nie je úcta. Davidová (2000) uvádza, že konzumný a malomeštiacky spôsob života začína u mnohých Rómov prevládať, upúšťajú od svojich tradičných hodnôt a prejavuje sa i tak, akoby neboli zlučiteľné s ich predchádzajúcimi hodnotami a vnútornými zákonmi skupiny, ktorými sa rómske komunity skôr riadili (úplne v rozpore s nimi je v súčasnej dobe odkladanie detí do dojčenských a detských ústavov, prostitúcia, nevera atď.) (1). Rodina Jedna matka, jeden otec a veľa detí v tom je sila Rómov. Zle je tomu, kto je chudobný, ešte horšie tomu, kto je sám. Rodina je pre Rómov druhou najvyššou hodnotou. Najväčším trestom pre Róma je vyhnanie z rodiny (nie je schopný sám existovať ako samostatná jednotka, nemá zaistenú potrebu spolupatričnosti a identity). Rómska rodina saturuje potreby všetkých jej členov. Život v rómskej rodine je typický veľkou súdržnosťou. V jednom bytovom priestore žije niekoľko generácií a široké príbuzenstvo. Samotní Rómovia nerozoznávajú medzi sebou okruh najbližšej rodiny, ale berú jednotlivých členov príbuzenstva akoby v jednej, rovnocennej línii. Život v rodine podlieha tradičnému postaveniu muža/otca ako hlavy rodiny, ktorá má za úlohu reprezentovať rodinu a udržiavať vonkajšie kontakty. Úloha ženy/matky je oproti mužskému elementu v podriadenej pozícii, základnou povinnosťou každej ženy bolo porodiť niekoľko detí (najväčším trestom pre rómsku ženu je neplodnosť). Úlohou ženy je zaobstarať potravu a postarať sa o domácnosť, deti, svojho muža a rodičov. Podľa rómskeho príslovia: Správna žena urobí z jednej koruny dve., Žena ide vždy tam, kam muž. V rodine existuje hierarchia starších a mladších, mužov a žien, ale každý člen rodiny sa môže ku každej veci vyjadrovať a jeho slovo možno považovať za kolektívne rozhodnutie. Navonok je potom člen rodiny len nositeľom tohto kolektívneho rozhodnutia (1). Starší členovia rómskej komunity sú rešpektovaní a zvyšok komunity a rodiny ich má v úcte. Ako si vážiš svojich rodičov, tak si budú tvoje deti vážiť teba. 266

267 Deti sú najväčším bohatstvom rodiny, podľa rómskeho príslovia Bez detí nie je šťastie! Rómski otcovia si zväčša priali prvorodeného syna, aby bolo zabezpečené pokračovanie rodu, v minulosti i odovzdanie rodinného remesla z otca na syna. Narodenie dcéry znamenalo predovšetkým pre matku pomoc v domácnosti a pomoc pri starostlivosti o mladších súrodencov. Vnímanie reality V časoch kočovania sa Rómovia riadili nepísaným pravidlom urobiť v novom prostredí dojem. To, akú povesť, chýr po sebe zanechajú, nebolo pre nich prioritné. Pre Rómov je dôležité teraz a tu, v tejto chvíli, dnes. Orientovaní sú predovšetkým na prítomnosť a minulosť, ktorú stále vnímajú ako aktuálnu. Vystihuje to predovšetkým rómske príslovie Lepšie vajíčko dnes, než sliepka zajtra. Z nášho hľadiska je preto nepochopiteľné minutie podstatnej čiastky sociálnych dávok v deň ich vydania. V multikultúrnom vzdelávaní všeobecných sestier a pôrodných asistentiek je dôležité zdôrazňovať časovú orientáciu rómskeho etnika. Prevencia je pre Rómov v ich ponímaní budúcnosť, je preto vhodné upozorňovať vhodným a dôrazným spôsobom na dôsledky ich súčasného konania vo vzťahu k ochrane a podpore zdravia s apelom na bezprostredný vzťah k životu Róma. Sociálno-ekonomické podmienky, prostredie a vzdelanie Rómska peňaženka nebude nikdy plná, ako do peňaženky, tak z peňaženky. Dali mu sekeru a verí, že mu sama narúbe drevo. Hlupák drie a múdry žije. Pôvodné rómske remeslá v nedávnej minulosti i v súčasnej dobe strácali na atraktivite a pre majoritnú spoločnosť neboli veľmi potrebné. V súčasnosti i s ohľadom na pretrvávajúci aspekt nedostatočného vzdelania, nachádzajú Rómovia uplatnenie skôr v sezónnych prácach a v stavebníctve. Pri sčítaní ľudu v roku 2001 v ČR vzdelanostná štruktúra rómskeho etnika (obyvateľov 15-ročných a starších) bola: 65,4 % základné i neukončené vzdelanie; 17,3 % stredné a učňovské vzdelanie; 5,0 % úplné stredné vzdelanie; 1,6 % vysokoškolské vzdelanie (3). K bolo pri sčítaní obyvateľov ČR pracujúcich osôb rómskej národnosti spolu 2 293, z toho 2,5 % pracovalo v poľnohospodárstve; 41,3 % v priemysle a stavebníctve; 38,9 % v službách a 17,3 % nebolo presne zistené (3). Vyriešiť bludný kruh nedostatočnej motivácie k vzdelaniu a tomu odpovedajúcej nezamestnanosti s odkázanosťou na sociálne dávky si kladú za cieľ rôzne vládne i mimovládne programy a projekty. Zdravie a choroba Zdravie vnímajú Rómovia na pomyselnej tretej priečke hierarchie hodnôt. Svoje zdravie chápu ako možnosť fungovať ako ľudská bytosť bez obmedzenia. Zodpovednosť za svoje zdravie v rómskej komunite je však minimálna, svedčí o tom nevyhovujúci životný štýl, spôsoby stravovania, minimálne aktivity smerujúce k ochrane a podpore zdravia, ako sú napr. očkovanie, prevencia a preventívne opatrenia. Chorobu Rómovia vnímajú ako niečo zlé, nežiaduce pre život. Rómsky pacient v akútnom štádiu choroby je ochotný a schopný dodržiavať liečebný režim, ale po stabilizácii zdravotného stavu a jeho subjektívne lepšom pocite prestáva rešpektovať liečebný režim a opatrenia. Systematicky ho rôznymi spôsobmi porušuje (napr. fajčenie na oddelení, nedodržiavanie pohybového režimu, nepovolené opúšťanie oddelenia, nedovolené prechádzky po areáli nemocnice, alebo útek z nemocnice, resp. negatívny reverz, 267

268 neužívanie liekov a ignorovanie pravidelných kontrol, nedodržiavanie diétneho režimu, požívanie alkoholu a pod.). Bolesť je sprievodným symptómom mnohých ochorení. Rómovia sa bolesti boja (tak ako i smrti a samoty), ťažko ju znášajú, i preto je ich prežívanie bolesti také výrazné. Transkultúrny prístup Z môjho prieskumu, z výpovedí študentov diaľkového nadväzujúceho magisterského štúdia vyplynulo, že z celkového počtu 39 študentov charakterizovalo svoju skúsenosť s rómskym etnikom pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti ako dobrú 25,64 % respondentov, narušovaný chod oddelenia uviedlo 48,72 % respondentov. 10,26 % respondentov uviedlo, že sa neradi starajú o rómske etnikum a vyslovene negatívnu skúsenosť uviedlo 15,38 % respondentov. Najčastejšie uvádzanými dôvodmi boli: - netolerancia voči ostatným pacientom, - vyžadovanie si prednostné vyšetrenie i napriek neodpovedajúcemu zdravotnému problému, - drobné krádeže na oddelení a krádeže erárnej detskej bielizne, - šírenie strachu a vyhrážanie sa zdravotníckemu personálu v prípade úmrtia príbuzného i s agresívnym správaním sa a demolovaním zariadenia, - používanie rómskeho jazyka za chrbtom personálu a výhražné telefonáty. Pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti o rómskeho klienta uvádzali sestry ako najväčší problém nedodržiavanie liečebného režimu (28,20 %), narušovanie chodu oddelenia zo strany pacienta i jeho rodiny (23,07 %), početné návštevy rodiny v nemocnici (17,95 %) a vynucovanie si pozornosti (15,38 %). Ďalšie uvádzané problémy boli emotívne prežívanie bolesti, nerešpektovanie autority, zvyky rodiny a nedôvera v zdravotnícky personál, každú z uvedených položiek uviedlo 2,56 % respondentov. Všetci respondenti prieskumu pracujú v zdravotníctve (5 respondentiek pracuje v ambulanci, 19 na oddelení, 12 na klinikách FN, 1 respondent na operačnom sále, 1 respondent v psychiatrickej liečebni a 1 respondent odborný učiteľ SZŠ). Dĺžka praxe respondentov: do 5 rokov 3 respondentky, od 6 do 10 rokov 15 respondentiek, od 11 do respondentiek, 21 a viac rokov praxe 5 respondentiek. Výsledky prieskumu ukazujú, že starostlivosť o rómskeho klienta môže byť v niektorých prípadoch problematická. Je chybou domnievať sa, že problém je len na strane rómskej komunity. Je preto vhodné, aby zdravotnícky personál vedel o špecifikách starostlivosti o rómskeho klienta, z čoho je potrebné vychádzať a čo je možné v praxi uplatňovať. Predovšetkým sa musíme vyhnúť predsudkom a zažitým stereotypom voči rómskemu etniku, vyhnúť sa vnucovaniu vlastných hodnôt. Počítať s tým, že predsudky, ktoré mám ja ako zdravotnícky pracovník môže mať i druhá strana, či už rómsky pacient sám, alebo jeho príbuzní. Pri poskytovaní zdravotníckej a ošetrovateľskej starostlivosti je vhodné poznať aspoň základné špecifiká, životné hodnoty a ich hierarchiu, spôsob života a kultúru Rómov. Všeobecná sestra a pôrodná asistentka, ktorá pozná podmienenosť vzťahov uvedených na obr. 1, adekvátne reflektuje špecifické prístupy v starostlivosti o rómskeho pacienta. Pri poskytovaní starostlivosti o rómskeho klienta je potrebné uplatňovať: - Individuálny holistický prístup. - Rešpektovať hodnotový systém a hierarchiu životných hodnôt. - Vyhnúť sa tendencii Je mi niečo nepríjemné, rýchlo sa situácie zbavím a tým kontakt s Rómom a jeho rodinou obmedzím na minimum. - Stavať na partnerskom vzťahu zdravotnícky pracovník pacient a jeho rodina/komunita. 268

269 - Efektívne využívať nástroje verbálnej i neverbálnej komunikácie. - Vnímať neverbálnu komunikáciu a vysielať pozitívne signály, záujem o pacienta a jeho rodinu. - Prirodzený je prejav účasti, pochopenia a empatie. - Počítať s emotívnym správaním sa Rómov; svoju radosť, žiaľ i bolesť veľmi silno prežívajú (i muži); citlivo vnímajú neverbálne prejavy druhej strany. Spôsob, akým sa im informácie alebo vedomosti interpretujú, sú z ich hľadiska dôležitejšie, ako samotný obsah. Je preto vhodné klásť dôraz na to, akým spôsobom sa informácia podáva. - Hovoriť jasne, stručne, zreteľne (bez irónie, kritických záverov a vyvyšovania sa a pod.). - Používať jednoduché slová, vety, nie medicínske výrazy a slangy. - Problematiku ochorenia, liečebného režimu a dôsledkov čo najjednoduchšie priblížiť, vysvetliť. - Nezahrňovať zbytočným výkladom, alebo podávaním informácií; vystihnúť vždy tie najdôležitejšie a najpodstatnejšie informácie v súvislosti s aktuálnym stavom klienta a bezprostredným dopadom choroby na pacienta, resp. rodinu. - Odpovedať vhodným spôsobom na každú otázku. - Neočakávať okamžité výsledky. - Trpezlivý prístup. - Voliť správne edukačné prístupy. - Opakovanie informácií (o chorobe, dôsledkoch konania, preventívnych opatreniach, motivácie k zdraviu s apelom na život) s overením spätnej väzby od klienta i príbuzných. - Informácie o klientovi by sa mali poskytovať autorite z radu príbuzných. Zo zdravotníckeho personálu informácie poskytuje ošetrujúci/službukonajúci lekár, alebo iný určený lekár, prípadne prednosta/primár. Často krát sa stretávame s prípadmi, že o ich príbuznom informuje každý lekár a ešte sa rodina dožaduje i vyjadrenia primára alebo prednostu ako najvyššej autority oddelenia/kliniky. Takéto poskytnutie informácií je neefektívne, často krát obťažujúce, preto je namieste určitá dohoda, ktorú bude rešpektovať rodina a na ktorej bude personál oddelenia/kliniky trvať. - Nastavenie hraníc pre obe zúčastnené strany (zdravotnícky pracovník, klient, rodina), na dohodnutých postupoch trvať; potrebné je vopred si ich stanoviť (s rešpektom na etické princípy, práva pacientov, chod oddelenia a liečebný režim) a potom ich obojstranne dodržiavať (napr. počet príbuzných v izbe klienta, poskytovanie informácií od určenej osoby poverenej osobe z radov príbuzných). Starostlivosť poskytovaná rómskemu pacientovi/klientovi bez predsudkov a s aspoň základnou znalosťou špecifík danej komunity môže viesť k zlepšeniu obojstrannej komunikácie a dosiahnutiu lepšieho vzťahu pacient/klient, rodina a zdravotnícky pracovník. Záver Pri poskytovaní starostlivosti o rómske etnikum vo sfére primárnej, sekundárnej alebo terciárnej, je potrebné vhodne používať efektívnu verbálnu i neverbálnu komunikáciu, využívať vhodné edukačné princípy, uplatňovať empatický a trpezlivý prístup. Predovšetkým trpezlivosť, opakovanie a dôslednosť sú základnými nástrojmi pre dosahovanie stanovených cieľov na zlepšenie situácie rómskeho etnika. Literatúra: 1. Šišková T. Výchova k tolerancii a proti rasizmu. Multikulturní výchova v praxi. 2008: vek slovenske_(24)_cb.doc 269

270 Životné podmienky a zdravie, 2009 PRINCÍP VODCOVSTVA (LEADERSHIP) V KOMUNITNEJ PRÁCI F. Ondrašiková, J. Kollárová, D. Gáborová, S. Pecha Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach Zdravotná výchova v rámci komunitnej práce Program Podpory zdravia znevýhodnených rómskych komunít sa na Regionálnom úrade verejného zdravotníctva so sídlom v Košiciach realizuje od r Program sa opiera najmä o terénnu prácu 3 komunitných pracovníkov zdravotnej výchovy, ktorí pôsobia v kecerovsko-olšavskom regióne s vysokou koncentráciou rómskeho marginalizovaného obyvateľstva. Úlohou komunitných pracovníkov je šírenie zdravotnej osvety, a tým zvyšovanie uvedomelosti a zodpovednosti občanov ohrozených skupín za svoje zdravie. Základy komunitnej práce Komunitná práca vo všeobecnosti predstavuje súbor činností, ktoré vedú ku komunitnému rozvoju a cieľom je stav, keď komunita je schopná samostatne zvládať miestne problémy. Hovoríme o nastavení procesu komunitnej regenerácie. V prípade komunitného pracovníka zdravotnej výchovy sa vízia komunitnej regenerácie odráža v samostatne fungujúcej, aktívnej a svojpomocnej rómskej komunite. V praxi to znamená, že príslušníci komunity budú aktívne vyhľadávať odbornú lekársku pomoc, dbať o zaočkovanosť detí aj dospelých, realizovať preventívne prehliadky, dodržiavať hygienické zásady, starať sa o správnu životosprávu v rodinách. Vodcovstvo ako kľúčový nástroj komunitnej práce Pre zabezpečenie trvalo udržateľného rozvoja rómskych marginalizovaných komunít je nevyhnutné, aby komunita dozrela zvnútra. Je potrebné pracovať na tvorbe sociálneho 270

271 kapitálu na lokálnej úrovni. Sociálny kapitál označuje jednak siete a vzájomnú dôveru medzi ľuďmi, a jednak vzťah medzi ľuďmi a inštitúciami (1). Najlepším spôsobom posilnenia sociálneho kapitálu komunity je vytvoriť zdravé jadro, ktoré pozostáva z tzv. miestnych kapacít alebo lídrov. Tých delíme na fyzické osoby príslušníkov komunity a miestne formálne alebo neformálne zoskupenia (občianske združenia, pracovníci v pomocných profesiách). Budovanie miestnych kapacít je predpokladom pre úspešnú činnosť komunitného pracovníka, pretože ak komunita nemá kapacitu vyvolať zmenu, žiadna zmena nepríde. Vodcovstvo v rómskych komunitách V prostredí rómskych komunít sa tradične za prirodzenú autoritu osady považoval vajda. Táto pozícia v rómskych osadách je v súčasnosti skôr výnimkou. Vodcovskú pozíciu často zastávajú osoby s negatívnym vzorom správania a následným deštrukčným vplyvom na komunitu (nelegálny predajca, úžerník), prípadne jednotlivé rodiny majú svojho rodinného vodcu (zvyčajne otec živiteľ rodiny alebo matka, prípadne starý otec). Pre prostredie rómskych komunít je taktiež typická funkcia veľkorodiny, teda širokej rodiny, v ktorej platia vnútorné normy, je komunikačne vyspelá a vníma sa ako neporušiteľný celok. Člen veľkorodiny sa tradične podvoľuje rodinnej autorite (otcovi alebo matke, ktorí majú už dospelé deti). U detí v období puberty sa zvyčajne toleruje nezávislosť a snaha vymaniť sa spod kontroly. Deti vyrastajú spolu, v skupine rovesníkov. Povinnosťou starších detí je starať sa o mladšie deti a opatrovať ich. Ako kľúčové vodcovské osoby v rómskych tradičných komunitách je preto možné vidieť: - autoritatívnych mužov na čele vodcovských silných rodín, s vplyvom na veľkorodinu, - ženy matky s vplyvom najmä na základnú rodinu, - vodcov rovesníckych skupín s vplyvom na neformálne zoskupenú mládež. Budovanie vodcovstva v komunite má tri základné fázy: - výber lídrov, - vzdelávanie lídrov, - aktivácia lídrov. Príklady programových vzdelávacích aktivít zameraných na lídrov v kecerovskoolšavskom regióne Zdravotnícky tréning pre rómske líderky (apríl jún 2008) Zámerom programovej aktivity Zdravotnícky tréning pre rómske líderky bolo poskytnúť informácie 36 rómskym ženám, potenciálnym líderkám z 3 obcí (Vtáčkovce, Boliarov, Kecerovce) o základných oblastiach ochrany a podpory zdravia a zdravého životného štýlu. Išlo o cyklus 8 stretnutí, počas ktorých účastníčky získali informácie o možnostiach prevencie infekčných ochorení, úrazov, srdcovo-cievnych ochorení, o zásadách starostlivosti o dieťa a o spôsoboch zabezpečenia vyhovujúcej hygieny životného prostredia. Vzdelávacia aktivita bola ukončená výstupným testom, udelením potvrdenia o účasti v tréningu a odmenou bol aj motivačný balíček domáca lekárnička. Za úspech programovej aktivity považujeme skutočnosť, že ju absolvovalo a úspešne ukončilo 34 účastníčok (94%), ktoré preukázateľne nadobudli nové vedomosti a zručnosti. Účastníčky zároveň prejavili záujem o pokračovanie vo vzdelávaní. Polovica žien sa stala kontaktnými osobami pri komunikácii s problémovými rodinami. Považujú za prirodzené osvetovo pôsobiť aj vo svojich rodinách. Nadobudnuté vedomosti využívajú pri riešení naliehavých prípadov, ktoré sa v komunite pomerne často vyskytujú. 271

272 Projekt STOPA Projekt STOPA (Systém Tínedžerskej Osvety, Prevencie Alkoholizmu a iných závislosti) sa realizuje od júna 2008 na báze spolupráce 4 organizácií (Združenie Pre lepší život Rankovce, RÚVZ Košice, Nadácia Milana Šimečku, SEM Košice). Cieľovou skupinou projektu je rómska mládež žijúca v 4 lokalitách Vtáčkovce, Kecerovce, Boliarov, Rankovce. Obsahovým zámerom projektu je prevencia drogových závislosti, metódou práce je peer prístup, teda stratégia šírenia informácií prostredníctvom rovesníckych vzťahov. Z menovaných lokalít boli vybraní 16 mládežnícki lídri, ktorí sa vzdelávajú prostredníctvom peer tréningov (vzdelávacie aktivity pozostávajúce z celodenných a víkendových sústredení a exkurzií). Víziou projektu je zaangažovať mladých peer aktivistov do zakladania a vedenia mládežníckych nízkoprahovoch klubov. Kluby budú otvoreným priestorom pre prácu s mládežou, pre aktívne vyhľadávanie mladých ľudí s rizikovým správaním a aktivizovaní mládežníckeho potenciálu v obciach. Literatúra: 1. Henderson P, Thomas DN. Zručnosti komunitnej práce v susedstvách,

273 Životné podmienky a zdravie, 2009 EUROPEAN BASED RADAR A POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍCH RIZIK PŘI JEHO PROVOZU V ČR P. Bednarčík 1, P. Navrátil 2, Z. Komárek 3 1 Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové, Česká republika 2 Ministerstvo obrany Českej republiky 3 Ústřední vojenský zdravotní ústav, Praha, Česká republika Legislativní východiska budování prvků protiraketové obrany v ČR Summit NATO Praha listopad 2002: NATO Missile Defense Feasibility Study byla dokončena v roce 2005 a konstatuje, že vybudování protiraketové obrany evropských států NATO před útokem balistickými raketami dlouhého dosahu z potenciálně nepřátelských států je v zásadě proveditelné. Bezpečnostní strategie České republiky, čl. 43 schválené Vládou ČR dne 10. prosince Vzhledem k pokračujícímu šíření zbraní hromadného ničení spolu s raketovými technologiemi a vzhledem k tomu, že některé země odmítají respektovat relevantní mezinárodní závazky, bude vláda vytvářet podmínky pro připojení se k projektům či systémům, které budou schopny zajistit ochranu území ČR. O jaký typ radaru jde? Radiolokační stanice EBR (obr. 1) - Radar typu X-band (EBR), který bude aktivován po vystřelení nepřátelské balistické řízené střely (BŘS) po signálu z americké družice včasné výstrahy. - Následně bude radar sloužit ke sledování dráhy nepřátelské rakety a navádění interceptoru (antirakety) vystřelené ze základny, jejíž umístění se předpokládá na území Polska a bude ničit BŘS ve střední fázi letu. - Radar je schopen sledovat a rozeznat velmi malé objekty na vzdálenosti až několika tisíc kilometrů i mimo zemskou atmosféru. - Pracovní kmitočet radiolokátoru: 9 až 10 GHz - Výkon radiolokátoru (max.): 170 kw - Vlnová délka: 3 cm - Šířka vyzařovací charakteristiky: 0,18 o - Sektor rozmítaného radiolokačního svazku: 12,5 o x 12,5 o - Minimální elevační uhel vyzařování (poloha radiolokačního svazku): 2 o - Apertura anténní soustavy radiolokátoru: 105 m 2 - Geometrický střed anténní soustavy (výška): 10,7 m - Předpokládaná potřeba energie k napájení radaru je cca: 1,2 MW - Pro provoz celé základny asi 4 MW - Stanice bude napojena na běžnou rozvodnou síť. - Zálohový zdroj energie dieselagregáty. 273

274 - Při minimálním sklonu anténního systému 2 stupně od osy antény směrem vzhůru bude v 6 kilometrech výška směrového paprsku 194 m nad rovinou antény a intenzita v paprsku bude 10 mw/cm 2 (norma pro obyvatelstvo do 1 mw/cm 2 a pro zaměstnance 50 mw/cm 2 ). Obr. 1. Anténní systém radarové stanice EBR Možný vliv na zdraví a životní prostředí a ochranná opatření Stanice EBR je zdrojem elektromagnetického záření v mikrovlnném pásmu. Vybudování radarové základny na našem území je možné pouze za dodržení všech českých hygienických, ekologických a zdravotních předpisů. První studie biologického účinku emg vln na buňky a nervový systém se datují kolem roku Působení emg polí bylo diskutováno v minulosti hlavně ve vztahu k 274

275 fyziologickým vlivům vznikajících při změnách počasí. Předpokládalo se, že elektromagnetické vlny působí drážděním sensitivních nervových zakončení v kůži. Problematiku působení na člověka při dlouhodobé expozici v zaměstnání řešili teprve po 2. světové válce v USA a SSSR zvláště v souvislosti s používáním vysokofrekvenční energie pro ohřev a využití v armádě. V dalších letech byly publikovány studie vlivu elektromagnetických vln na zhoubné nádory, proteiny a kolageny, ale také teorie o využitelnosti mikrovln v léčbě zánětů a bolesti. Došlo k širokému využití mikrovln v průmyslu, navigaci a v medicíně. Posledních 25 let je problému emg záření věnována velká pozornost hlavně v USA, Japonsku, Anglii aj. hlavně z důvodů provozu mobilních operátorů. Je k dispozici velké množství (často i protichůdných) závěrů různých studií. Nebylo prokázáno, že nízké expozice (v rámci norem) vedou k poškození zdraví. Platné hygienické normy jsou podle všech poznatků stanoveny s dostatečnou rezervou bezpečnosti. Režim provozu a biologické efekty - Při pulsním provozu radaru vychází z generátoru mikrovlnný výkon ve formě pulsů. Mezi jednotlivými pulsy vznikají relativně dlouhé pausy, ve kterých nedává generátor žádný výkon. - Z hlediska biologického efektu je však pulsní výkon účinnější než nepřerušovaný. - Absorpce mikrovln je různá v různých tkáních. Biologicky nejúčinnější je pásmo centimetrových (kůže a podkoží) a decimetrových vln (hlubší tkáně). Tepelný účinek hypertermie - Hypertermie je výsledným mechanismem účinku elektromagnetického pole vf a vvf pásma o úrovních, kterým říkáme tepelné. - Pro zvýšení teploty jednotlivých orgánů nebo částí těla jsou rozhodující dielektrické konstanty tkání, elektrická vodivost, transport tepla krevním oběhem, stejně jako energie vln a doba expozice. Netepelný účinek - K poškození varlat, semenných váčků a buněk, které produkují hormony, může dojít na rozdíl od působení infračerveného záření již při nepatrném stoupnutí teploty varlete, takže mimo tepelného účinku mikrovln se předpokládá i účinek netepelný. - U lidí pracujících ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli se setkáváme nejčastěji se subjektivními stesky převážně neurotického rázu. - Změny jsou reversibilní a po odstranění příčiny dochází k návratu k normě většinou do 3 měsíců. - Sledované projevy korelují s intenzitou záření a délkou práce s mikrovlnami. - Netepelné účinky jsou spojovány s dlouhodobým působením slabých polí většinou u profesionálních expozic. I když je známá fyzikální podstata elektromagnetických vln, mechanismus jejich účinku na živé organismy není ještě zcela probádán a probíhá dále systematický výzkum jeho biologických účinků. Nemoc z elektromagnetického záření může vzniknou při intenzitách a výkonových hustotách, které o několik řádů převyšují u nás platné hygienické normy (Nařízení vlády ČR č. 1/2008 Sb. o ochraně zdraví před neionizujícím zářením) - pro obyvatelstvo: 10 W/m 2 = 1 mw/cm 2 - pro zaměstnance: 50 W/m 2 = 5 mw/cm 2 275

276 Etapy a průběh posuzování vlivu radiolokační stanice EBR na zdraví obsluhy a obyvatel regionu Brdy: 1. etapa: Bylo vypracované předběžné hodnocení vlivu radiolokační stanice na zdraví z technických dat a údajů poskytnutých americkou stranou. Studie o 200 stranách byla vydána v srpnu 2007 Ministerstvem obrany ČR a je k dispozici na webových stránkách MO. 2. etapa: V říjnu 2007 proběhlo objektivní měření elektromagnetického pole EBR na atolu Kwajalein v podmínkách provozu a režimech, které odpovídají plánovanému použití této radiolokační stanice po případném přemístění na území České republiky. Byly získané informace od zdravotnické služby atolu Kwajalein o vlivu provozu stanice EBR na zdravotní stav obsluhy a populace ostrova a o úrovni poskytování zdravotní péče pracovníkům stanice. 3. etapa: Bude provedeno objektivní měření a hygienické posouzení radiolokační stanice po instalaci na území ČR, které bude podmiňovat schvalovací řízení a povolení k zahájení provozu. Ještě předtím bude změřena výchozí plošní úroveň hustoty elektromagnetického mikrovlnného pole v regionu budoucí stanice EBR. 4. etapa: V případě schválení výstavby bude provedena zdravotní studie vlivu radiolokační stanice EBR na lidské zdraví tří až pětileté sledování příslušníků armády a civilních dobrovolníku z okolního regionu. Studie zhodnotí vybrané ukazatele zdraví před uvedením radaru do provozu a posoudí vývoj změn zdravotního stavu v následujících letech při provozu radiolokační stanice. Součástí studie bude i hygienický dozor nad provozem stanice. V současné době je splněna 1. a 2. etapa Výsledkem 1. etapy bylo vypracování zprávy: Předběžné posouzení vlivu radiolokační stanice EBR (European Based Radar) na zdravotní stav populace v okolí vojenského újezdu Brdy, která na základě dat poskytnutých americkou stranou modeluje riziková a neriziková pásma pobytu osob a hodnotí, zda provozem stanice může dojít k poškození zdraví populace. Obr. 2. Výška průběhu paprsku nad terénem v různé vzdálenosti 276

277 Na základě dostupných informací jsme dospěli k závěru: Z předběžného posouzení vyplývá, že hlavní svazek radiolokátoru za daných podmínek provozu nemůže exponovat obyvatelstvo v okolí EBR, protože jeho poloha fyzikálně tuto expozici neumožňuje (obr. 2). Boční vyzařovací smyčky v případě EBR jsou o 40 db, tj krát slabší než hlavní svazek. Ve vzdálenosti 800 m na úrovni terénu (ochranná zóna) stanice splňuje s velkou rezervou hygienické limity, které jsou dány nařízením vlády č. 1/2008 Sb., o ochraně zdraví před neionizujícím zářením, prováděcím předpisem zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v jeho platném znění. Z uvedeného vyplývá, že při dodržení uvedené ochranné zóny a daných podmínek provozu EBR nemůže dojít k expozici obyvatelstva a tím ani k ohrožení jejich zdravotního stavu. Předložená zpráva zároveň graficky popisuje geografický reliéf terénu ve směru od kóty umístění stanice EBR k více než 300 blízkým vesnicím a městům a ukazuje reálné výšky a dosahy radiolokačního svazku nad obytnou zónu (obr. 3). Obr. 3. Geografický reliéf terénu ve směru od kóty umístění stanice EBR Výsledkem 2. etapy byla Hodnotící zpráva měření radiolokační stanice EBR (European Based Radar) na atolu Kwajalein dne 3. října 2007, která dokládá objektivně změřené elektromagnetického pole radiolokační stanice EBR na atolu Kwajalein v podmínkách provozu a režimech, které odpovídají plánovanému použití této radiolokační stanice po případném přemístění na území České republiky (obr. 4, 7, tab. 1, 2). Obr. 4. Letecký snímek atolu Kwajalein 277

278 Šlo o měření okolí stanice EBR, kde by případně mohlo působit elektromagnetické záření bočních smyček (bočních laloků) v prostorech pohybu personálu a obyvatelstva při maximálním výkonu radaru a nejnižším možném sklonu anténního systému. Tab. 1. Elevace vyzařovaného svazku: 2 ; doba měření: 2 x 6 minut v každém měřícím bodě Měření 1 2a 2b 2c 2d Vzdálenost měřícího bodu 50m 100m 210m 270m 560m 931m 2 104m 2 666m Maximální hustota zářivého toku MAX (W/m 2 ) 5,70 7,00 2,60 1,80 <0.50 <0.50 <0.50 <0.50 Nejistota měření ± 1,4 ± 1,8 ± 0,7 ± 0,5 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 ± 0,1 Průměrná hustota zářivého toku AVG (W/m 2 ) 2,14 4,40 1,40 1,06 <0,50 <0,50 <0,50 <0,50 Měření prováděli pracovníci MO ČR za přítomnosti pracovníka MZ ČR a českých nezávislých expertů Tab. 2. Referenční úrovně pro hustotu zářivého toku (S) nepřetržitá expozice Zaměstnanci Zaměstnanci Ostatní osoby Ostatní osoby frekvence f/hz S/W.m -2 frekvence f/hz S/W.m f / f / Tímto měřením byly objektivizovány a upřesněny teoreticky stanovené ochranné zóny popsané v publikaci Předběžné posouzení vlivu radiolokační stanice EBR na zdravotní stav populace v okolí vojenského újezdu Brdy. Další otázky a odpovědi ke vlivu radaru na zdraví a životní prostředí - radar je zdrojem elektromagnetického záření v mikrovlnném pásmu (300 MHz až 300 GHz), - vybudování radarové základny na našem území je možné pouze za dodržení všech českých hygienických, ekologických a zdravotních předpisů (Nařízení vlády ČR č. 1/2008 Sb. o ochraně zdraví před neionizujícím zářením), - radar bude většinu času vypnutý, bude v provozu pouze během zkoušek a v případě ohrožení, - obsluha základny bude americká s účastí AČR. Obr. 5. Šířka vyzařování hlavního paprsku radaru je 0,18 o. Tento úzký paprsek prohledává sektor 12,5 o x 12,5 o. Paprsek směřuje 2 stupně nad rovinu terénu a výše. 278

279 Hrozí v případě sestřelení rakety pád úlomků na teritorium ČR? - antiraketa zasahuje balistickou raketu mimo atmosféru (stratosféra a výše více než 150 km), - většina úlomků při svém pádu k zemi v atmosféře shoří, - na zem dopadne maximálně 5 % 20 % velmi drobných úlomků přibližně do oblasti, na kterou mířila útočící raketa. Obr. 6. Místo střetu interceptoru s BŘS a její likvidace Jaká omezení budou platit v okolí radarového stanoviště? - vytvoření bezletové zóny významně nepřesáhne hranice již existující bezletové zóny nad vojenskými újezdy a nenarušila by letecké koridory, - bezpečná zóna v okruhu 13,5 km od radaru není přípustné v leteckých prostředcích transportovat výbušné látky, - v okruhu 8,6 km se nesmí ve vzduchu pohybovat nechráněné osoby (např. rogala), - v okruhu 4,5 km nesmí létat žádné dopravní prostředky, - po zemi se neautorizované osoby nesmí pohybovat v okruhu 0,5 km (na území vojenských újezdů není vstup bez povolení možný), - vojenský újezd Brdy by byl využíván jako doposud, a to i jako střelnice pro dělostřelectvo, - provoz radaru neovlivní fungování mobilních telefonů a televizních vysílačů. Výsledky měření jednoznačně potvrzují: - Měření hustoty elektromagnetického pole ve vzdálenostech od 50 m do 2666 m prokázalo, že maximální hodnoty ve všech měřených vzdálenostech jsou pod limitem pro obyvatelstvo dle Nařízení vlády č. 1/2008 Sb. - Provedené měření potvrdilo, že ochranné zóny stanovené výpočtem a zveřejněné v Předběžném posouzení vlivu radiolokační stanice EBR na zdravotní stav populace v okolí vojenského újezdu Brdy, byly stanoveny s velkou rezervou bezpečnosti a není nutná jejich korekce směrem dále od radiolokační stanice. 279

280 - Bezpečnostní opatření znemožňující sklon antény radiolokátoru pod hranici dvou stupňů je jednak softwarové a jednak mechanické. - Rozbor zdravotnického zabezpečení a zkušenosti zdravotního personálu zabezpečujícího pracovníky i obyvatele atolu Kwajalein, vedou k závěru, že za celou dobu existence radiolokační stanice od roku 1999 nedošlo k žádnému poškození zdraví z elektromagnetického záření. - Vzhledem k tomu, že vlastní radiolokátor stanice EBR na atolu Kwajalein je již upraven po stránce konstrukční do podoby a potřeby případného provozu v České republice a další změny se předpokládají jen v oblasti počítačového zpracování informací, vyhodnocování a v komunikaci s dalšími součástmi systému, lze námi změřené hodnoty hustoty EMG záření pokládat za maximálně dosažitelné a nevzniká obava, že po případné instalaci stanice v České republice budou hustoty a dosahy elektromagnetických polí významně změněny. Radar ve světle zdravotních aspektů Obr. 7. Foto z měření Třetí a 4. etapa čekají na řešení za předpokladu, že politická jednání budou úspěšně ukončena a budování prvků protiraketové obrany v ČR bude schváleno na všech legislativních úrovních. Kromě plánovaného měření po instalaci radiolokační stanice a zahájení zdravotní studie vlivu na lidské zdraví bude ještě nezbytné provést měření elektromagnetického pole v dotčené lokalitě před zpuštěním stanice a zdokumentovat stávající stav a úrovně. 280

281 Životné podmienky a zdravie, 2009 HYGIENICKÉ PODMÍNKY V AFGHÁNISTÁNU V. Pavlík Univerzita obrany, Brno, Česká republika Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Katedra vojenské hygieny Úvod Cílem příspěvku je popsat aktuální hygienickou situací v této asijské zemi. Afghánistán je hornatá země s rovinami na severu a severozápadě, kde je k vidění poušť a polopoušť. Velmi omezená síť zdravotnických zařízení, kdy většina veškeré lékařské péče je dislokována v hlavním městě a nepochybně i nízká úroveň místní lékařské a zdravotnické péče způsobuje přítomnost značného množství infekčních onemocnění. Autor příspěvku pracoval od března do srpna 2008 na velitelství ISAF v Kábulu jako Medical operations officer, v té době nejvyšší zdravotnický post Armády České republiky v Afghánistánu. Podstatou práce bylo řídit a koordinovat zdravotnickou službu operace ISAF v zemi. Popis aktuální situace Míra rizika vzniku infekčního onemocnění je v Afghánistánu velmi vysoká. Riziko samozřejmě záleží na lokalitě, individuální expozici, nadmořské výšce aj. Pro celé území je typický všudypřítomný prach, který může v některých případech sloužit jako vektor nákazy. Afghánistán se pyšní nejhoršími světovými zdravotnickými statistikami. Mortalita rodiček je 1600/ , kojenecká úmrtnost (do 12 měsíců) je 165/1000 a dětská úmrtnost (do 5 let) 257/1000. Předpokládaná délka života je pouze 43 let. Více než 70% populace trpí malnutricí. Většina domácností je trvale bez elektřiny, tekoucí vody a dostupné zdravotní péče. Více než 70% obyvatel je negramotných, ženy tvoří z tohoto souboru tři čtvrtiny. Problematika přenosu infekčních onemocnění se násobí díky kvalitě a úrovni sociálních zařízení. V drtivé většině případů se jedná o suché záchody. Je dobré vědět že převážně venkovské obyvatelstvo nepoužívá nebo prostě nezná toaletní papír. Papír v takové situaci nahrazuje dobře vše co přijde pod ruku. Orofekální přenos infekčního onemocnění v populaci je pak nasnadě a podávání rukou při běžném kontaktu s místním obyvatelstvem si je třeba dobře rozmyslet. Místní potraviny a vodní zdroje včetně ledu jsou kontaminovány patogenními organismy, proti kterým zejména cizinci bez vakcinace nemají žádnou imunitu. Místní jídlo, vodu nebo led rozhodně nelze doporučit. Zdrojem vody pro pití a vaření jsou podzemní studně a horské řeky. Voda ale rozhodně není pitná. Kanalizace je jenom místy v hlavním městě, pro ostatní potřebu slouží septiky, které ale nemají pevné dno a jsou mnohdy v těsné blízkosti studen. Pít balenou vodu zdá se být jediným možným řešením, pozor je ale třeba dát na celkem známou praktiku, plnění vody z kontaminovaných studní do plastových lahví a prodávání na tržišti. 281

282 Z nemocí přenášených hmyzem, který zde slouží jako vektor nákazy je třeba zmínit malárii a leishmaniosu. Malárie se nevyskytuje ve výškách obecně nad 2000 metrů. Malárie je v 90% případů způsobena Plasmodiem vivax, vyskytuje se ale i rezistentní forma Plasmodium falciparum. Rizikové období je květen až listopad. V roce 2003 bylo hlášeno více než případů, v roce 2006 více než případů. ISAF hlásil v roce případů a v roce případů onemocnění malárií. Leishmaniosa je způsobená kousnutím písečné mouchy, která je velmi malá a dobře proniká většími oky moskytiéry. Rozlišujeme tři hlavní formy choroby, kožní, mukokutánní a viscerální. Jako rezervoár se mohou uplatnit hlodavci ale i domácí zvířata. K léčení se používají preparáty s pětimocným antimonem. Boj proti této nemoci spočívá v hubení přenašečů v okolí obydlí a spaní pod moskytiérou a používání repelentů. Parazitární onemocnění jsou mezi obyvatelstvem velmi rozšířená. Odhaduje se, že 90% obyvatel země je nakaženou některým parazitárním onemocněním. Nejčastější je promořenost škrkavkou dětskou (Ascaris lumbricoides ) a echinokokózou. Mezi další závažné infekční onemocnění v Afghánistánu patří respirační nákazy jako diphteria, tuberculosis, meningitis nebo influenza. Mezi zoonózami to jsou leptospirosis nebo antrax. Vedle Pakistánu a Indie je území Afghánistánu jedinou zemí, kde se poliomyelitis vyskytuje endemicky. Před výjezdem do Afghánistánu je národní zodpovědností provést předepsané očkování všech příslušníků mise. V rámci České armády je to očkování proti poliomyelitidě, tyfu, hepatitidě A, B a meningitidě. Závěr Afghánistán je chudá, hornatá země s nízkou úrovní zdravotnického zabezpečení a hygienického standardu obecně. Souvisí s tím velké množství infekčních chorob a vysoký stupeň promořenosti místního obyvatelstva. Pro příslušníky mise ISAF je naprosto nezbytné předepsané očkování a důsledné dodržování primárně preventivních opatření po celou dobu trvání mise. Literatura: 1. Medical reports from regions in Standard operating procedures COMISAF OPLAN revise Standard operating procedures JFCB OPLAN revise Standard operating procedures Standard operating procedures Medical handbook ISAF XI. 282

283 Životné podmienky a zdravie, 2009 HEADQUARTERS ISAF CAMP CONDITIONS IN KABUL, AFGHANISTAN V. Pavlík University of Defence, Brno, Czech republic Faculty of Military Health Sciences, Hradec Králové, Department of Military Hygiene Introduction The aim of this report is to present current camp conditions with regard to medical support provision, preventive medicine countermeasures provided and hygienic level in order to assess the level of possible health risk to ISAF personnel in the compound. Accommodation HQ ISAF Camp was originally intended and built to accommodate 800 personnel. At the time this report was written (June 2008) the total population over 1xxx people is accommodated in the camp. In one-bed containers is accommodated 80 personnel In two-bed containers is accommodated ~30% of personnel In three-bed containers is accommodated ~60% of personnel. Ablutions For hygienic needs there are 56 ablutions with 194 toilets, 171 shower, 284 sinks, 110 urinals with water supply and 41 waterless urinals. 72 cleaners are responsible for cleaning the ablutions twice a day. Minimum requirements for hygienic needs should be obeyed, as follows: - one sink /5 7 persons - one toilet/ 5 7 persons - one shower/ persons Water distribution system Local water is used for ablution and oral hygiene only. Ablution water comes from 5 deep wells located on the camp. The pumps are located 18, 24, 24, 30, and 45-m below ground surface. From the wells the water is pumped into a water reservoir. There are two reservoirs as mentioned in the water quantity section. The water is distributed in two pipeline loops throughout the Camp. Polyethylene pipe was used is the construction during the last five years. Capacity of the reservoir is 360 m 3 and daily needs for the water in the compound are approx. 300 m 3. The domestic water is chlorinated with calcium hypochlorite; three tablets in the morning and two in the evening are added in the reservoirs. The operators have observed deterioration of the insulation and other materials inside the reservoirs due to the chlorine and have submitted recommendations on maintenance and alternative water treatment methods to HSG for funding. 283

284 The water is tested for free available chlorine twice a week, and chemical and microbiological analysis of the water is provided by microbiological laboratory once a month in the Czech Field hospital in Kabul. Solid and liquid waste disposal The main source is domestic wastewater from the 1xxx persons living within the Camp and the wastewater from the kitchen. There are no significant industrial wastewater sources at the Camp. The Camp is an administrative headquarters and residence for about 1xxx personnel. The principle sources of solid waste are the kitchen (organic, cardboard, plastic), offices (paper, plastic), washrooms (paper), and warehouse (pallets, packaging). Dry garbage is removed from a camp on daily basis by local contractor. The contractor is required to provide and distribute garbage containers throughout the Camp. Frequency of collection: The contractor is required to empty the bins daily. Some bins such as near the kitchen are emptied several times per day. Approximately two garbage truck loads per day or about 15 tonnes. Sanitary sewage (black and grey water) is collected in a pipeline system and discharged into an underground concrete cell located in the Camp. The sewage is pumped into one of three packaged wastewater treatment plants. The plants provide a continuous, aeration activated sludge process. The plant discharges two effluents, liquid and sludge, that is discharged into separate underground cells. The liquid effluent and sludge is removed by contracted vacuum truck service and transported 2 km to the City of Kabul s Sewage Treatment Plant. Dining facility services: DFAC Hygiene inspection of Dining Facility is provided on monthly basis by Preventive Medicine Staff. The crucial problem is critically low capacity of the DFAC sewage that should be cleaned on daily basis to be functional. Prev Med is the ISAF advisor for all matters related to food safety. This capacity is advisory only and the responsibility for food safety is retained by the nations. Supreme Foodservices have a contract for providing catering services to HQ ISAF and several nations. Approximately 20% of the foodstuffs (time-critical consumables e.g. milk, cheese etc.) are imported by air from the Supreme warehouse in Dubai, to Kabul and transported by road the 2 km to the Supreme warehouses. The majority of foodstuffs are transported sea-land arrive at Karachi sea-port where they are transported overland to the Afghan border. At the border they are accompanied by the security wing of Supreme Compass Security, until they reach the Kabul. The food pallets are palletised and security tagged and is checked at regular intervals for tampering, throughout the transportation process. Security tags and batch numbers are also recorded and retained in case tracing or recall of goods is required. Supreme are required to sample bottled water monthly for bacteriological examination and 3 monthly for chemical examination. Food samples are not taken routinely but only as part of any suspected foodborne illness outbreak. Because of the confined living environment, the need to maintain a high standard of hygiene is required to prevent the spread of transferable diseases that may hamper the operations of ISAF as a whole. Prior to entering any of the dining rooms, all diners are to wash their hands by using running water and anti-bacterial soap, drying them using the disposable paper towels provided. For Medical Force Protection in general no food outside the dfac is allowed. The exceptions are: 284

285 - Desserts (fruit, icecream, joghurt, cake), - Drinks / Beverages (coffee, tea, etc.), - Sandwiches. If there is a need to remove meals in foam lunch boxes for duty/ operational purposes, no food is to be removed from the Messing Facility for consumption in the accommodation area. Role 1 Medical Treatment Facility (MTF) Role 1 (MTF) provides routine primary medical care and 24 hour emergency services to all people in the ISAF organization. The clinic will remain open 24 hours a day for emergency only, with medical personnel available at all times. Conclusion Hygiene level in HQ ISAF Camps is satisfactory. There are no significant Preventive Medicine concerns identified at this time. However, although the level of hygiene and sanitation in the compound meets the required NATO standards, it is on limit due to the limitations listed bellow: The limitations are: - the size of the camp (camp can not be extended, - total number of personnel in the compound, - capacity of the DFAC, technical limitations (sewage capacity, kitchen air-conditioning, refrigerators, floor condition The measures which can increase hygiene level are: - depopulation of the camp, preferably non-ce personnel, - new accommodation buildings in the compound. The goal is to reach the standard of two persons per container, - new ablutions in the compound, - new well in the compound to increase water supply, - upgrade/reconstruction of DFAC building (e.g. roof, air condition, floor, cooling systems for refrigerators), - asphalt roads and parking lots in the compound to reduce the dust level. Literature: 1. Medical reports from regions in Standard operating procedures COMISAF OPLAN revise 1 4. Standard operating procedures JFCB OPLAN revise 3 6. Standard operating procedures Standard operating procedures Medical handbook ISAF XI. 285

286 Životné podmienky a zdravie, 2009 POSKYTOVANIE KÚPEĽNEJ STAROSTLIVOSTI Z POHĽADU RIADENIA KVALITY V SLUŽBÁCH V. Jakušová 1, A. Ivanová 2, V. Švihrová 1, H. Hudečková 1, J. Jakuš 3 1 Oddelenie hygieny Ústavu verejného zdravotníctva JLF UK, Martin 2 Bardejovské kúpele, a.s., Bardejov 3 Ústav lekárskej biofyziky JLF UK, Martin Úvod V posledných dvoch desaťročiach sa enormne zvýšil záujem o kvalitu, ktorá v súčasnosti dosahuje úroveň spoločenskej nevyhnutnosti a stáva sa integrálnou súčasťou života spoločnosti. Kvalita by mala napĺňať očakávania zákazníkov (klient, pacient), a to svojim výkonom, črtami, obsluhou, ekonomikou i predajom. Kvalitatívny skok pri presadzovaní kvality sa dosiahol revíziou pôvodných medzinárodných noriem ISO 9000:2000, ktoré sú dnes uznávanou voľbou pre jej riadenie vo výrobných podnikoch i v organizáciách poskytujúcich služby (1). V zdravotníctve sa zavádzanie systémov manažmentu kvality Quality Management Systems (QMS) začalo začiatkom 90. rokov a dnes sú najúčinnejším a najefektívnejším prostriedkom reforiem a realizácie pozitívnych zmien na akejkoľvek úrovni (2). Budovanie QMS v zdravotníctve je strategickým rozhodnutím, vyžaduje si znalosť právnych predpisov a súčasne predpokladá tímovú spoluprácu rôznych profesií, zainteresovanosť zamestnancov, prepojenie oddelení a systémov, využitie uznávaných postupových modelov (3). Kvalita sa týka všetkých zamestnancov zdravotníckeho zariadenia, pretože QMS sa týkajú všetkých činností, ktoré musia byť procesne usporiadané s jasnými zodpovednosťami a právomocami, s hodnotením podľa vopred stanovených cieľov a kritérií zhody. Pre ilustráciu je na obr. 1 znázornený základný model QMS v zdravotníckom zariadení (4). Kúpeľná starostlivosť je neoddeliteľnou súčasťou liečebnej a preventívnej starostlivosti nášho zdravotníckeho systému a riadi sa príslušnými legislatívnym ustanoveniami (zákon NR SR č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti a službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákon NR SR č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v znení ďalších novelizácií, zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení). Kúpeľná liečba na Slovensku má bohatú históriu a využíva najmodernejšie fyziatrické, balneologické a rehabilitačné metódy. Je hradená z povinného verejného zdravotného poistenia, ak nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú zdravotnú starostlivosť. 286

287 Z A I N T E R E S O V A N É S T R A N Y - P O Ž I A D A V K Y VSTUP Manažment zdrojov SYSTÉM MANAŽÉRSTVA KVALITY KONTINUÁLNE ZLEPŠOVANIE Zodpovednosť manažmentu Realizácia poskytovania služiebzs Meranie, analýzy, zlepšovanie Kvalita zdravia VÝSTUP ľudí Z A I N T E R E S O V A N É S T R A N Y - S P K O J N O S Ť Definované prostrediesjasnevymedzenoupôsobnosťouzz (prizachovaní práva slobodnesi vybrať lekára/zdravotníckezariadenie) Internéprostrediezdravotníckehozariadenia Obr. 1. Základný model systému manažérstva kvality (4) Kúpeľná liečba sa navrhuje podľa indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť, ktorý má dve časti indikácie u pacientov, ktorí dovŕšili 18. rok veku a indikácie u pacientov, ktorí nedovŕšili 18. rok veku (5). V priebehu posledného decénia došlo k zmenám v zozname chorôb, pri ktorých bola kúpeľná starostlivosť hradená z povinného zdravotného poistenia, v spôsobe úhrady pobytu a ku zmenám u platiteľa pobytu. V poradí poslednou zmenou bolo zrušenie kategórie C (samoplatcovia) a presun diagnóz medzi kategóriami A, B (tab. 1). Cieľom týchto zmien bolo zvýšiť dostupnosť kúpeľnej starostlivosti pre väčší počet poistencov, najmä s nízkymi príjmami. Tab. 1. Prehľad právnych zmien v oblasti úhrad kúpeľnej starostlivosti Platnosť zmeny Charakteristika zmeny Zavedenie kúpeľnej liečby na predvolanie, hradenej zo zdravotného poistenia Zavedenie poplatkov za služby súvisiace s poskytovaním ZS Presun schvaľovania a úhrady termínovanej kúpeľnej starostlivosti z prostriedkov nemocenského poistenia pod zdravotné poisťovne Nové rozdelenie úhrad kúpeľnej starostlivosti na kategórie A, B, C Zrušenie kategórie C, presun diagnóz medzi kategóriami A, B Jednou z úspešných kúpeľných organizácii, v ktorej sa zaviedol QMS je spoločnosť Bardejovské kúpele, a.s. V roku 2006 úspešne ukončila prípravu a budovanie QMS a získala certifikát kvality ISO 9001:2000. QMS v organizácii je vytvorený, zdokumentovaný a zavedený v oblastiach činnosti komplexnej kúpeľnej starostlivosti a ubytovacích, stravovacích a ostatných doplnkových služieb. V decembri roku 2007 v rámci kontrolného následného auditu organizácia obhájila certifikát kvality. Týmto zmenám predchádzala transformácia kúpeľov v roku 1997 na akciovú spoločnosť (a.s.), čo viedlo k vytváraniu nových produktov na základe požiadaviek pacientov a klientov, k definovaniu a komparácii konkurenčného prostredia, k osloveniu nových potenciálnych klientov, k efektívnejšiemu využívaniu jestvujúcich a zavádzaniu moderných metód fyzioterapie a balneoterapie, k zavádzaniu nových výkonov v diagnostike a v terapii 287

288 najmä metabolických, pohybových a nádorových ochorení, až po výrazné zlepšenie ubytovacích, stravovacích a ďalších služieb. Bardejovské kúpele, a.s. v posledných rokoch navštevujú aj zahraniční klienti a slovenskí samoplatiaci klienti, ktorých podiel na trhu predstavuje až 65 % z celkových tržieb. Materiál a metódy V období september december r sa v Bardejovských kúpeľoch, a.s. uskutočnil prieskum zameraný na zistenie spokojnosti dospelých pacientov a klientov s poskytovanými službami. Prieskumu sa zúčastnilo spolu 750 respondentov, z toho bolo 462 (62 %) žien a 288 (38 %) mužov. Najviac zastúpená bola veková skupina od rokov (tab. 2). Tab. 2. Súbor respondentov podľa veku a pohlavia Vek respondentov Muži Ženy Spolu počet % počet % počet % nad spolu Zisťovanie spokojnosti respondentov v kúpeľoch sa realizovalo formou anonymného a dobrovoľného dotazníka. V dotazníku sme použili 5-stupňovú Likertovu škálu, ktorá vyjadruje stupeň súhlasu či nesúhlasu respondentov s výrokmi, ktoré sa týkajú ich postoja ku skúmanému objektu. Návratnosť dotazníkov bola 74,3%. Výsledky V tejto práci uvádzame údaje získané z dotazníkovej štúdie v roku 2007 s celkovým počtom 750 respondentov. U respondentov sme zisťovali typ kúpeľného pobytu, od ktorého závisí dĺžka pobytu. Dĺžka pobytu sa pohybuje od 1 dňa až do 21 dní. Ide o tieto skupiny respondentov: 1. poistenci zdravotných poisťovní dĺžka pobytu je do 21 dní, 2. domáci samoplatiaci klienti dĺžka pobytu je od 1 do 21 dní, 3. zahraniční samoplatiaci klienti dĺžka pobytu je od 5 do 28 dní (Česká republika, Poľsko, Ukrajina, Rusko, Maďarsko, Nemecko a iné), 3. rekondiční klienti dĺžka pobytu je od 3 do 10 dní. Najviac respondentov (44 %) bolo zo skupiny domácich respondentov samoplatcov. Zistili sme, že respondenti vyjadrili najvyššiu spokojnosť v oblasti komunikácie a prístupu pri rezervácií pobytu (93 %). S kvalitou podávaných liečebných procedúr bola spokojnosť 89 %, odborný prístup zdravotníckeho personálu bol hodnotený na 91 %. Najmenej boli spokojní respondenti so získavaním a dostupnosťou informácií o Bardejovských kúpeľoch, a.s (85 %). V priemere celková spokojnosť dospelých pacientov a klientov v roku 2007 dosiahla 89 %, čo možno hodnotiť ako veľmi dobrý výsledok (tab. 3). S cieľom zvýšiť systémovosť, účinnosť a flexibilitu zavedených QMS, Bardejovské kúpele, a.s. využívajú najrôznejšie spôsoby monitorovania spokojnosti pacientov a klientov s kvalitou poskytovaných služieb. K nim patrí evidovanie písomných sťažností a reklamácií, ústne podaných sťažností a rôznych pripomienok zo strany pacientov a klientov, evidovanie nezhôd vyplývajúcich z individuálnych kontrol, výpisy z kníh závad v ubytovacích zariadeniach a iné. Výsledky týchto zistení slúžia ako podklad pre ďalšie návrhy a prijímanie účinných nápravných opatrení. 288

289 Tab. 3. Celková spokojnosť dospelých pacientov a klientov v roku 2007 vyjadrená v %. Oblasť spokojnosti Rok 2007 [%] Dostupnosť informácií o Bardejovských kúpeľoch, a.s. 85 Komunikácia a prístup pri rezervácií pobytu 93 Privítanie a vybavenie formalít pri príchode 90 Čistota a upravenosť izby 89 Frekvencia a rozsah upratovania izby 92 Kvalita a možnosť výberu stravy 86 Množstvo podávanej stravy 92 Spôsob servírovania jedál 90 Možnosť získavania informácií počas pobytu 86 Kvalita podávaných liečebných procedúr 89 Odborný prístup zdravotníckeho personálu 91 Pružnosť pri odstraňovaní technických porúch 90 Celková priemerná spokojnosť 89 Diskusia Oblasť kvality zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou sa dnes rozširuje o otázky efektívnosti, ekonomickej nákladovosti, výkonnosti a dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Zdravotníctvo je z hľadiska možností uplatňovania QMS rovnakým odvetvím ako ktorékoľvek iné odvetvie (6). Problém systematizácie zdravotníctva sa snažia mnohé štáty Európskej únie riešiť legislatívne ustanovenou povinnosťou uplatňovať QMS v zdravotníckych zariadeniach. Na Slovensku podstatné zmeny v zdravotníctve prinieslo schválenie a praktická realizácia šiestich reformných zákonov. Z pohľadu legislatívy od 1. januára 2007 a najneskôr od 1. januára 2009 podľa zákona č. 578/2004 Z. z., 9 mali zdravotnícke zariadenia povinnosť uplatňovať QMS, pričom v 78a 78c boli uvedené podrobnosti o pláne kvality a jeho schvaľovaní. Ak by sa QMS po tomto termíne nezaviedol, zdravotnícke zariadenia by nedostali licenciu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Pritom priemerná doba aplikácie QMS v zdravotníckych zariadeniach je podľa ISO až 4 roky podľa veľkosti zdravotníckeho zariadenia (2). S účinnosťou od 1. januára 2008 dochádza k zmene znenia 9 zákona č. 578/2004, kde poskytovateľ už nie je povinný uplatňovať QMS, ale má zabezpečovať systém kvality. Podrobnosti zatiaľ neboli legislatívne stanovené. Kúpeľné zariadenia na Slovensku sa nachádzajú v novom ekonomickom prostredí. Ich snahou je byť konkurencieschopnými, získať ISO certifikáciu a tým mať oveľa vyššie šance vstúpiť nielen na domáci trh, ale aj na trh v rámci Európskej únie (najčastejšie poľský, nemecký, rakúsky). Dochádza k zmene tlaku z legislatívneho na tlak konkurenčný. Zavádzanie QMS v podmienkach kúpeľov je zložitý a náročný proces a jeho cieľom je zaviesť systémovosť do všetkých vykonávaných činností sprehľadniť právomoci a zodpovednosti, vytvoriť podmienky pre včasné zisťovanie nedostatkov, ich odstraňovanie a predchádzanie, zlepšovať poskytované služby zavádzaním nových pracovných metód a postupov pri zabezpečovaní liečebných kúpeľných pobytov a pod. V súčasnosti, keď očakávania pacientov a klientov rastú, nekvalita poskytovaných služieb sa vníma kriticky. Zákazníci sa orientujú na alternatívne ponuky služieb iných kúpeľných zariadení s vyšším štandardom a kvalitou služieb. Preto aj v podmienkach kúpeľníctva základnou metódou práce vrcholového manažmentu je SWOT analýza úrovne poskytovaných zdravotníckych a iných obslužných činností so zreteľom na špecifiká kúpeľných služieb i na súčasnú situáciu v slovenskom zdravotníctve. V Bardejovských kúpeľoch, a.s. samotnému zavedeniu QMS predchádzal jednoročný proces budovania tohto systému, ktorý vychádzal z analýzy stavu QMS jednotlivých procesov. Spoločnosť sa pripravovala pod dohľadom odbornej poradenskej firmy. Na základe tejto analýzy boli postupne spracovávané: mapa procesov, organizačná štruktúra, politika 289

290 kvality vízia a misia, ciele kvality, menovanie manažéra kvality, menovanie a vyškolenie interných audítorov, spracovanie dôležitých organizačných smerníc (organizačný a pracovný poriadok spoločnosti), spracovanie jednotlivých kariet procesov. Postupne sa novovytvorená, resp. zaktualizovaná dokumentácia implementovala do praxe do jednotlivých činností spoločnosti. V súčasnosti QMS v Bardejovských kúpeľoch, a.s. využíva 257 interných a 23 externých formulárov, 67 pracovných postupov, 8 ošetrovateľských štandardov, 50 pracovných poriadkov, 13 organizačných smerníc, 37 kariet procesov, 14 iných riadených údajov (cenníky, databázy, zoznamy, katalógy a pod.). Zo záverečnej správy k procesu tvorby a implementácie QMS podľa ISO normy 9001:2000 vyplynuli prínosy zavedenia tohto systému v spoločnosti: - jasné rozdelenie zodpovedností a právomocí, - ujasnenie a zjednotenie organizačnej štruktúry a pomenovania jednotlivých funkcií, - poriadok a prehľad v evidencii dokumentácie a formulárov, - zabezpečenie technických a legislatívnych noriem a spôsob sledovania ich zmien, - stanovenie pravidiel pri nákupe potravín, materiálov a služieb, - pravidelné hodnotenie dodávateľov založené na objektívnych informáciách získaných pri spolupráci s dodávateľmi, - prehľadný postup riešenia a evidencie vzniku nezhody, - spôsob prijímania a evidencie nápravných opatrení na odstraňovanie príčin nezhôd, - spôsob plánovania, vykonávania a kontroly strojov a zariadení, - stanovenie zásad pri skladovaní materiálu, - stanovenie zodpovedností a lehôt na uchovávanie záznamov a dokumentov, - systém preverovania výkonu dôležitých činností na odhaľovanie slabých miest interné audity, - stanovenie jasného spôsobu vybavovania a evidencie reklamácií a sťažností, - monitorovanie spokojnosti zákazníkov a iné. Záver Dotazníkový prieskum v Bardejovských kúpeľoch, a.s. ukázal, že po zavedení QMS sa dosiahla žiadaná zmena kvality a spokojnosť s úrovňou poskytovaných liečebných procedúr, s odborným prístupom zdravotníckeho personálu a ďalších služieb. Zavedenie QMS, získanie certifikátu a opakovaný audit potvrdenia certifikácie v podmienkach kúpeľníctva je nielen základnou podmienkou konkurencieschopnosti a tvorby zisku, ale umožňuje účinné udržiavanie a zlepšovanie kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti. Literatúra: 1. Jakušová V. Pojem kvality poskytovania zdravotníckych služieb a jej vnímanie pacientom. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi - IV. Martin: JLF UK, 2006: ISBN Kompiš D, Pullmann R, Jakušová V. Indikátory kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti a kvality zdravia ľudí. In: Řízená kvalita ve zdravotní a sociální sféře. Ostrava: Dům techniky, S. B-1, B-5. ISBN Kiliková M. Systém manažérstva kvality a jeho certifikácia podľa medzinárodnej normy. In: Nové trendy v ošetřovatelství VI. České Budĕjovice: Zdravotnĕ sociální fakulta, 2007: ISBN Dragula M, Kompiš D. Potreba systematizácie zdravotníctva na Slovensku. 1. časť. Zdravotníctvo a financie, 2004; 2: Bočáková O. Civilizačné choroby v kontexte zdravotnej a sociálnej politiky. Trenčín: DIGITAL GRAPHIC, 2008: 141. ISBN Kompi D. Pozastavenie sa nad článkom O dvoch storočiach kvality. Kvalita, 1999; 5:

291 Životné podmienky a zdravie, 2009 ANALÝZA VYUŽÍVANIA KÚPEĽNEJ STAROSTLIVOSTI AKO MOŽNOSTI PRIMÁRNEJ PREVENCIE V. Švihrová, V. Jakušová, H. Hudečková Ústav verejného zdravotníctva JLF UK, Martin Úvod Kúpeľná liečba je neoddeliteľnou súčasťou liečebnej a preventívnej starostlivosti. Prírodné liečebné kúpele a kúpeľné liečebne patria medzi zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti (1). Kúpeľná starostlivosť v prírodných liečebných kúpeľoch sa poskytuje ako ústavná alebo ako ambulantná kúpeľná starostlivosť. Je založená na využití prírodných liečebných zdrojov v kombinácií s modernými liečebnými a rehabilitačnými metódami. Pobyt v zariadeniach prírodných liečebných kúpeľov môže byť financovaný z verejných zdrojov, t.j. z povinného verejného zdravotného poistenia alebo zo súkromných zdrojov. Prírodné liečebné kúpele majú dobré východiskové predpoklady na to, aby boli štátnou zdravotnou politikou podporované a aby sa začlenili do preventívnych programov pre rôzne skupiny obyvateľstva. Cieľom práce bola analýza vývoja poskytovania kúpeľnej starostlivosti za obdobie rokov 2000 až 2006 z pohľadu ich využívania poistencami ako možnosti prevencie. Materiál a metódy K zisteniu zmien vo využívaní kúpeľnej starostlivosti sa vykonala analýza dostupných štatistických údajov o počtoch odliečených poistencov a klientov v zariadeniach kúpeľnej starostlivosti v Slovenskej republike. Zároveň sme identifikovali odchýlky v poskytovaní kúpeľnej starostlivosti z pohľadu úhrad zo strany zdravotných poisťovní a úhrad zo strany poistencov, resp. zamestnávateľov vo forme rekondičných pobytov. Pri kompletizácii údajov sme použili informácie Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI), Štatistického úradu Slovenskej republiky (ŠÚ SR) a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), vychádzajúce z povinných štatistických hlásení zdravotníckych zariadení kúpeľnej starostlivosti. Na hodnotenie zistených výsledkov sme použili deskriptívne metódy štatistickej analýzy. Výsledky Do konca roku 2003 sa kúpeľná starostlivosť hradila z prostriedkov nemocenského poistenia (2) a z prostriedkov verejného zdravotného poistenia (3). Zdravotné poisťovne uhrádzali poistencom kúpeľnú starostlivosť, ktorá bola súčasťou zdravotnej starostlivosti a poskytovala sa ako priame pokračovanie liečebného procesu alebo za účelom stabilizácie zdravotného stavu. Jej hlavným cieľom bolo doliečenie, zabránenie vzniku invalidity, čiastočnej invalidity alebo bezvládnosti. Zmenou zákona o Liečebnom poriadku v decembri 2003 prešlo poskytovanie kúpeľnej starostlivosti, vrátane termínovanej kúpeľnej starostlivosti 291

292 uhrádzanej z prostriedkov sociálneho poistenia, do pôsobnosti zdravotných poisťovní (4). V súčasnosti sa indikovaná kúpeľná starostlivosť uhrádza len z prostriedkov zdravotného poistenia. Zmena legislatívy sa prejavila na poklese celkových úhrad za všetkých odliečených poistencov (obr. 1) mil. Sk úhrady zdravotných poisťovní v mil.sk úhrady sociálnej poisťovne v mil. Sk Obr. 1. Úhrady za odliečených poistencov v miliónoch Sk podľa platiteľa (vlastné výsledky podľa ŠÚ SR, Sociálnej poisťovne a ÚDZS) Podľa údajov ŠÚ SR a NCZI za obdobie posledných desať rokov došlo k poklesu počtu zdravotníckych zariadení prírodných liečebných kúpeľov z 51 v roku 1996 na súčasných 21 prírodných liečebných kúpeľov a 7 kúpeľných liečební. Počet lekárskych miest (LM), resp. počet pracovných miest kategórií zdravotníckych pracovníkov s ukončeným minimálne 1. stupňom vysokoškolského vzdelania, sa po poklese v období rokov 2000 až 2005 na 143,22 LM opäť zvýšil na 215,17 LM v roku 2006 (obr. 2). K poklesu došlo aj v počte postelí z najvyššieho počtu v roku 2000 na v roku 2006 (tab. 1). Tab. 1 Vývoj počtu zdravotníckych zariadení, lekárskych miest a postelí v prírodných liečebných kúpeľoch (zdroj NCZI) Rok Počet zdravotníckych zariadení lekárskych miest* postelí * Počet lekárskych miest od r počet pracovných miest kategórií zdravotníckych pracovníkov s ukončeným minimálne 1. stupňom vysokoškolského vzdelania 292

293 250 počet zariadení Obr. 2. Vývoj počtu zdravotníckych zariadení a lekárskych miest v prírodných liečebných kúpeľoch (Zdroj: NCZI) LM* Pri porovnaní spôsobu úhrady za pobyt v prírodných liečebných kúpeľoch možno konštatovať, že dochádza k postupnému poklesu počtu odliečených domácich poistencov, ktorým hradí liečbu zdravotná poisťovňa a stúpa počet domácich poistencov, ktorí si hradia pobyt sami. Zo zahraničných klientov malá časť má hradený pobyt svojou poisťovňou, ale rovnako stúpa počet cudzincov, ktorí si hradia pobyt sami (obr. 3). 100% 80% 60% 40% 20% 0% rok tuzemci hradené poisťovňou tuzemci hradené poistencom tuzemci rekondičné pobyty cudzinci hradené poisťovňou cudzinci hradené poistencom Obr. 3. Počet odliečených domácich a zahraničných poistencov / klientov v prírodných liečebných kúpeľoch podľa spôsobu úhrady (vlastné výsledky podľa NCZI) 293

294 Z pohľadu chápania kúpeľnej starostlivosti ako možnosti prevencie je dôležitá skutočnosť, že od roku 2000 je viditeľný narastajúci trend nielen počtu poistencov samoplatcov, ale aj počtu klientov, ktorým hradí pobyt v kúpeľoch zamestnávateľ ako rekondičný pobyt (obr. 4) počet rok Obr. 4. Vývoj počtu zrealizovaných rekondičných pobytov v prírodných liečebných kúpeľoch (vlastné výsledky podľa NCZI) Diskusia V súlade so zákonom NR SR č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov sa na základe verejného zdravotného poistenia neuhrádza zdravotná starostlivosť, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov (4). Sem patrí aj rehabilitačná kúpeľná starostlivosť, ktorú si poistenec dohodol v kúpeľoch bez vystavenia návrhu na kúpeľnú starostlivosť príslušným lekárom uvedeným pri jednotlivých indikáciách Indikačného zoznamu a bez predchádzajúceho súhlasu poisťovne a rekondičné pobyty hradené zamestnávateľom. Prírodné liečebné kúpele v posledných rokoch aj z dôvodu zvýšenia kvality služieb a získania zahraničných klientov začali realizovať postupnú rekonštrukciu tak hotelovej, ako i liečebnej časti. Informácie o kvalite kúpeľnej starostlivosti sú známe aj v zahraničí, o čom svedčí údaj o 30% dlhodobých pobytov zahraničných klientov (5). Výsledky výskumu vo vybraných kúpeľných zariadeniach potvrdili, že záujem o preventívno-liečebnú starostlivosť neklesá zo strany poistencov ani napriek tomu, že sa za pobyt čiastočne alebo úplne platí. Je to dôkaz toho, že viac ľudí si uvedomuje nielen zodpovednosť za svoje zdravie, ale aj prioritu zdravia, do ktorej sa oplatí investovať (6). Či budú prevažovať krátkodobé víkendové pobyty alebo dlhodobejšie pobyty, bude však závisieť najmä od finančných možností poistencov. V záujme zdravotných poisťovní je mať čo najzdravší poistný kmeň. Z tohto dôvodu niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom rôzne výhody pri poskytovaní kúpeľnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa Dôvera, a.s. v roku 2005, keď došlo k zmene v systéme úhrad kúpeľnej starostlivosti, realizovala projekt kúpeľnej starostlivosti pre dlhodobo poistených vybraných poistencov s chronickým ochorením. Pri indikácii na ich zaradenie do kúpeľnej starostlivosti v skupine C zdravotná poisťovňa čiastočne uhradila kúpeľnú starostlivosť na úrovni skupiny B (7). Je všeobecne známe, že prevencia je lacnejšia ako následná liečba už existujúceho ochorenia. Z tohto dôvodu napríklad Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. v rámci prevencie a na podporu zdravia ponúka svojim poistencom zľavy až do 15% na pobyty samoplatcov 294

295 v 14 liečebných kúpeľoch (8). Spoločná zdravotná poisťovňa, a.s. pre každého svojho poistenca, ktorý je na kúpeľnej liečbe v kúpeľoch Turčianske Teplice, poskytuje voľnú vstupenku na 1 vstup na 3 hodiny zdarma do areálu SPAAQUAPARK (9). Zdravotná poisťovňa Dôvera, a.s. organizuje každý mesiac od júla 2008 do októbra 2008 súťaž Relaxujte s nami. Traja vyžrebovaní poistenci získavajú víkendový pobyt vo vybraných prírodných liečebných kúpeľoch (10). Zdravotná poisťovňa Apollo, a.s. poskytuje svojim poistencom zľavy od 5% do 15% na víkendové a rekondičné pobyty v ôsmych prírodných liečebných kúpeľoch ako investíciu do prevencie a podpory aktívneho prístupu poistencov k zdravému spôsobu života (11). Union ZP, a.s. v rámci programu Všetko pre zdravších zamestnancov ponúka pre zamestnávateľov programy s možnosťou príspevku pre poistencov na zdravotnú starostlivosť alebo rehabilitačnú liečbu počas rekondičného pobytu (12). Rovnako by malo byť aj v záujme zamestnávateľov mať zdravých zamestnancov. Preto je potešujúci narastajúci trend v počte rekondičných pobytov hradených zamestnávateľom v rámci kompenzácie nepriaznivých pracovných podmienok ako prevencie možného poškodenia zdravia (13). Záver Analýzou údajov o poskytovaní kúpeľnej zdravotnej starostlivosti sme zaznamenali vzostupný trend v počte poistencov / klientov samoplatcov a v počte rekondičných pobytov, čo svedčí o aktívnom prístupe poistencov k primárnej prevencii. Skutočný význam kúpeľnej starostlivosti pre prevenciu nebol zatiaľ jednoznačne dokázaný. Krátkodobé pozitívne účinky bezprostredne po absolvovaní kúpeľnej liečby na zdravotný stav poistenca / klienta nie sú dôkazom jej významu v primárnej prevencii. Potvrdenie pozitívneho vplyvu pobytu v kúpeľnom zariadení na zdravie človeka je preto možné len zrealizovaním dlhodobých prierezových štúdií. Literatúra: 1. Zákon NR SR č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, Zbierka zákonov 2007, čiastka Zákon NR SR č. 54/1956 Sb. o nemocenskom poistení zamestnancov v znení neskorších predpisov, Sbírka zákonů 1956, čiastka Zákon NR SR č. 98/1995 Z. z. o Liečebnom poriadku, Zbierka zákonov 1995, čiastka Zákon NR SR č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, Zbierka zákonov 2004, čiastka Zálešáková J. Kúpele pre zatiaľ zdravých. Kúpele, 2007; 1(1): Bočáková O. História vzniku a vývoja neinfekčných epidemických ochorení v kontexte kúpeľnej starostlivosti (Trenčianske Teplice, Piešťany). Dizertačná práca. Bratislava, 2007: Kalenčík P. Cieľom Dôvery je zdravie pacientov a prevencia. 2005; [online] [cit ]. Dostupné na internete: 8. VšZP, a.s. Výhodnejšie oddychovanie a relax. [online] [cit ].Dostupné na internete: 9. SZP, a.s. Výhody pre poistencov. [online] [cit ]. Dostupné na internete: Dôvera, a.s. Relaxujte s nami. [online] [cit ]. Dostupné na internete: Apollo, a.s. Zľavy pre zdravie. [online] [cit ]. Dostupné na internete: Union ZP, a.s. Všetko pre zdravších zamestnancov. [online] [cit ]. Dostupné na internete: Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky Bratislava: NCZI, 2007: 202. ISBN

296 Životné podmienky a zdravie, 2009 ANALÝZA POSKYTOVANIA SOCIÁLNYCH SLUŽIEB V ZDRAVOTNÍCKYCH ZARIADENIACH NA SLOVENSKU M. Ležovič, R. Kováč Katedra zdravotnej politiky a ekonomiky zdravotníctva FVZ SZU, Bratislava Úvod Starostlivosť o ľudí s chronickými chorobami, nespôsobilosťou a o starých ľudí je bezodkladnou výzvou na celom svete (1). Existujúce systémy starostlivosti, ktoré sa zvyčajne spoliehajú na neplatených členov rodiny, sa ukazujú ako nedostatočné vzhľadom na rastúce požiadavky. Slovensko, podobne ako iné transformujúce sa krajiny Európy, stojí v novom tisícročí pred závažnými problémami zdravotnej a sociálnej starostlivosti (2). Materiál a metodika Do prieskumu o štruktúre poskytovaných služieb sme zahrnuli zdravotnícke zariadenia poskytujúce služby cieľovým skupinám: starším ľuďom v dôchodkovom veku, zdravotne postihnutým a chronicky chorým občanom v ekonomicky aktívnom veku. Pre zber údajov zo zariadení sme použili dotazníkovú formu. Dotazníky sme rozposlali manažmentu vybraných zariadení listovou formou. Na základe kritéria cieľová skupina sme vybrali nasledovné typy zariadení: oddelenia geriatrie, oddelenia pre dlhodobo chorých, liečebne pre dlhodobo chorých a doliečovacie oddelenia. Údaje sme čerpali z NCZI, ŠÚ SR a zo zdravotníckych zariadení (ZZ). Zdravotníckych zariadení bolo 119. Aktuálnosť zoznamov zariadení bola k Výsledky Z celkového počtu 119 dotazníkov, ktoré sme rozoslali, sa vrátilo 83, čo tvorilo 70% návratnosť. Názory prezentované v našom prieskume uvádzame na obr % Muži Ženy < Veková katekória Obr. 1. Percentuálne zastúpenie vekových kategórii pacientov hospitalizovaných na vybraných zdravotníckych oddeleniach na Slovensku podľa pohlavia, 2007 (n = 79) 296

297 nie 17% 50 % Muži Ženy áno 83% 0 do 3 týždňov 3-4 týždne 4-6 týždňov 7-12 týždňov 12 a viac Dĺžka pobytu Obr. 2. Percentuálne vyjadrenie dĺžky pobytu pacientov hospitalizovaných na vybraných zdravotníckych oddeleniach na Slovensku podľa pohlavia, 2007 (n = 80) Obr. 3. Odpoveď na otázku Sociálne služby sú nedostatkové a preto sa tvrdí, že zdravotníci musia suplovať sociálny rezort. Je to takto aj vo Vašom prípade? (n = 81) 6% 2% 16% % % platenie za jednotlivé zdravotnícke výkony paušálne platenie za poskytovanie zdravotnej starostlivosti klientom s určenými diagnózami kombinované a + b iná, aká? zdravotný stav, pre ktorý nie je schopný postarať sa o seba bol prijatý, lebo nebolo inde miesto nemá kam ísť po skončení liečby na inom oddelení sociálne podmienky, v ktorých žije doma, nie je schopný sa postarať o seba niet podporných služieb, musí ešte zostať v zdravotníckom zariadení iné dôvody, aké? Obr. 4. Odpoveď na otázku Dôvod pobytu pacienta vo Vašom zariadení (n = 81) Obr. 5. Odpoveď na otázku Aká forma platenia zdravotnej starostlivosti poskytovanej vo Vašom zariadení by podľa Vás najlepšie odrážala jej rozsah? (n = 81) % 80 je to klient, ktorý už nutne nepotrebuje ústavnú zdravotnú starostlivosť, ale 68 nie je k dispozícii sociálna služba, resp. sociálne zariadenie, kam by sme ho mohli po ukončení liečby premiestniť je to aj klient, ktorého stav nutne nevyžaduje prijatie práve do nášho zariadenia, ale vyžaduje dlhodobú starostlivosť, ktorú mu nemá kto poskytnúť sú to všetci tí naši klienti, ktorí nemohli prejsť do starostlivosti ambulantného lekára pre nedostatok podporných sociálnych služieb a preto sú u nás iné, čo? 0 Obr. 6. Odpoveď na otázku Často sa hovorí o tzv. sociálnych lôžkach, resp. sociálnych klientoch, na ktoré rezort zdravotníctva dopláca. Čo znamená sociálne lôžko/klient v prípade Vášho zariadenia/oddelenia? (n = 79) 297

298 IOC 3% Legenda: SS 25% ZOS 72% ZOS Zdravotno-ošetrovateľská starostlivosť: lekári, zdravotné sestry, rehabilitačný pracovník; SS Sociálna starostlivosť: pomocný zdravotný personál (ošetrovateľ, sanitár) vykonávajú priame obslužné činnosti, najmä nácvik jednoduchých denných činností, pomoc pri osobnej hygiene a podpore sebestačnosti pri jednotlivých životných úkonoch, poskytovanie pomoci pri vytváraní základných sociálnych a spoločenských kontaktov podporujúcich sociálne začlenenie klientov; IOC Iné odborné činnosti: psychologické, liečebno-pedagogické, ergo-terapeutické, pastorálne, ekonomické a manažérske; Obr. 7. Percentuálne zastúpenie vykonávaných činností zamestnancov vo vybraných zdravotníckych zariadeniach na Slovensku, 2007 (spolu n = 76) % zdavotné dôvody - základné ochorenie komplikácie základného ochorenia 40 kombinácia zdravotných a sociálnych dôvodov viac sociálne Obr. 8. Odpoveď na otázku Čo ovplyvňuje dĺžku pobytu pacienta vo Vašom zariadení? (n = 81) ochorenie Iné Onkologické ochorenia Pohybové ochorenia Ateroskleróza, senilná demencia ISCHS, IM, hypertenzia Diabetes melitus a komplikácie NCMP % Obr. 9. Diagnostická skladba pacientov/klientov vybraných oddelení zdravotníckych zariadení, priemer v % (n = 78) Záver Zdravotníctvo a sociálna oblasť sú často veľmi blízko a stretávajú sa pri lôžku pacienta. Súčasné poskytovanie dlhodobej starostlivosti o chronického pacienta sa javí ako nedostatočné, čo zaťažuje akútnu ústavnú starostlivosť a následne sa prejavuje v ekonomických nákladoch zdravotníckych zariadení. 298

299 Na Slovensku dodnes absentuje jasná stratégia riešenia týchto prípadov. Každopádne platí, že súčasná situácia, tak v zdravotníctve, ako aj v sociálnej sfére, si vyžaduje neodkladné legislatívne riešenie dlhodobej starostlivosti. Okrem inštitucionálnych potrieb si starnutie populácie vyžaduje aj pozornosť zameranú na rozvoj ľudských zdrojov. Odporúčania pre prax - vytvoriť zákon o dlhodobej starostlivosti integrujúci zdravotnú a sociálnu starostlivosť, - definovať pojem sociálne lôžko, - upraviť systém financovania dlhodobej starostlivosti, - je potrebné podporovať také služby, ktoré umožnia seniorom zotrvať čo najdlhšie v prostredí pre nich prirodzenom (vlastné domácnosti) a podporovať vznik komplexov služieb, kde by klient senior mohol nájsť viac druhov služieb na jednom mieste, - vybudovať nové ZSS s dôrazom na rešpektovanie súvislostí medzi potrebami seniorov a potrebami zdravotne postihnutých, - zvýšiť previazanosť poskytovania zdravotníckych a sociálnych služieb, - zabezpečiť dostatočnú informovanosť verejnosti o všetkých poskytovateľoch sociálnych služieb pre seniorov a o podmienkach, za ktorých sa tieto služby poskytujú. Literatúra: 1. Ležovič M, Kováč R. Long-term care: Complex system of health and social care. Lek Obzor, 2008; 57(4): Ležovič M, Raučinová M, Kováč A, Moricová S, Kováč R. Long-term care in developed countries and recommendations for Slovak Republic. Centr Eur J Publ Health, 2008; 16(1):

300 Životné podmienky a zdravie, 2009 VÝCHOVA K REPRODUKČNÍMU ZDRAVÍ R. Wilhelmová Katedra porodní asistence LF, Masarykova Univerzita Brno, Česká republika Vyučování ve školách musí býti všeobecné, aby všichni kdož jsou posíláni na svět se učili znáti základy, příčiny a cíle všeho hlavního. Školy by měly býti dílnami lidskosti. Krátce, poněvadž na dětském věku a vychování závisí celý ostatní život, všechno bude ztraceno, nebude-li ke všemu připraven, ke všem poměrům celého života. Jako se v matčině životě tvoří budoucí člověk, tak ve škole všemu tomu, co se týká člověka, všecky je vyučovati třeba, později ve prospěch každému. To vzdělání je přípravou na život a před dospělostí by dokončeno býti mělo. J. A. Komenský Úvod Je nesporné, že zdraví matky rodičů, průběh těhotenství a porodu i životní způsob rodiny podmiňují celoživotní zdravotní kondici člověka. Výchově ke zdraví, ke které neodmyslitelně náleží také výchova k reprodukčnímu zdraví, by proto měla být věnována pozornost v celém výchovně vzdělávacím systému. Tato výchova probíhá na velmi rozdílné úrovni v rodině a následně v některých školních předmětech. Důraz by měl být kladen zejména na výchovu k prevenci u nejmladší části populace, protože právě zde je pokládán základ k odpovědnému chování ke svému zdraví a tím i ke zdraví následujících generací. Zdraví populace v průběhu celého lidského života by mělo být hlavní prioritou zdravotní politiky státu. Jedním ze stěžejních cílů je zdravý start do života. Jeho nositeli mohou být pouze informovaní, motivovaní rodiče s odpovědným přístupem ke svému zdraví, včetně zdraví reprodukčního. K nejdůležitějším faktorům, které ve vyspělých státech podmiňují zdraví člověka, pak patří socioekonomický status a s ním spojený stupeň dosaženého vzdělání. Cíl práce Záměrem studie bylo popsat, jaký je postoj a informovanost žákyň a studentek vybraných brněnských škol v oblasti zdravého způsobu života, se zřetelem na reprodukční zdraví. Dalším cílem bylo zjistit procento výskytu rizikových návyků u dívek a míru komunikace dívek sledovaného souboru s pedagogy a v rodině a posoudit jakou roli v tomto procesu hraje dosažený stupeň vzdělání matky (event. otce). Materiál a metody Předkládaná práce představuje výzkumnou sondu do oblasti výchovy dívek k reprodukčnímu zdraví. K získání informací byla použita dotazníková metoda. Otázky byly koncipovány na základě podrobného studia dostupných pramenů uvedené literatury a také na základě osobních zkušeností mé zdravotnické, pedagogické i rodičovské praxe. Dotazník byl 300

301 sestaven pro účely tohoto šetření. Sběr údajů byl následně rozšířen o přednášku s diskuzí na dané téma. Šetření proběhlo na vybraných brněnských školách. Dotázáno bylo celkem 126 respondentek 41 žákyň základní školy ZŠ (14,5 ± 0,5 roku), 43 studentek gymnázia SŠ (18,5 ± 0,8 roku) a 42 studentek vyšší zdravotnické školy VOŠ (20,8 ± 2,0 roku). Pro testování hypotéz bylo pro kvalitativní proměnné užito testu chí-kvadrát (λ 2 ). Výpočet byl proveden ve statistickém programu Statgraphix. Jako měřítko vyhodnocení uspokojivé informovanosti byl stanoven počet 90 % dobře informovaných respondentek (hodnoceno na škále Likertova typu). Toto hodnotící kritérium bylo zvoleno s přihlédnutím k závažnosti řešeného problému. Výsledky Pouze 52 % dotázaných dívek považuje neinformovanost matky v těhotenství za rizikový faktor, přesto se 83 % dívek zajímá o informace již v současné době. Informaci, že způsob života rodičů v těhotenství programuje celoživotní zdraví člověka má 87 % dívek, ale pouze 63 % dívek považuje za důležitý zdravý způsob života rodičů již v době plánování rodiny. Znalost správného těhotenského hmotnostního přírůstku uvedlo 48 % dívek, znalost fyziologické hmotnosti novorozence uvedlo plných 100 % dívek. Celkově 96 % dívek uvedlo, že má povědomí o pojmu zdravý způsob života v těhotenství. Jako nejčastější zdroje této informace uvedly dívky školu (65 %) a média (52 %). Ostatní zdroje byly uvedeny pod hranicí 50 % literatura, matka, kamarádky (obr. 1) % škola rodina kamarádky televize literatura 0 ZŠ SŠ VOŠ Celkem Obr. 1. Současné zdroje informací o zdravém způsobu života ženy v těhotenství Kouření matky v těhotenství považuje za rizikové 99 % dívek, ale kouření partnera pouze 45 % dívek. Konzumaci alkoholu 97 % dívek, ale pouze 60 % dívek by v těhotenství zcela abstinovalo. Stres jako riziko uvedlo 94 % dívek, negativní emoce matky pouze 64 % dotázaných. Sledování televize jako vhodnou metodu prevence a zvládání stresu uvedlo 46 % dívek. Nadměrnou tělesnou aktivitu považuje za riziko 87 % dívek, pouze 9 % považuje za riziko neaktivitu ženy v těhotenství (obr. 2a, 2b). V souboru bylo zjištěno 41 % kuřaček (obr. 3) a 98 % občasných konzumentek alkoholu. Více než polovina respondentek denně sleduje televizi, v průměru 2 3 hodiny, pouze necelá polovina respondentek aktivně sportuje. 301

302 % ZŠ SŠ VOŠ Celkem obezita podvýživa kouření matky kouření otce hmotnostní přírůstek příliš odpočinku málo spánku velká fyzická zátěž pohlavní styk Obr. 2a. Znalost rizik pro zdravý vývoj dítěte v těhotenství ZŠ SŠ VOŠ Celkem % léky alkohol káva jiné drogy diety sport emoce matky stres neinformovanost Obr. 2b. Znalost rizik pro zdravý vývoj dítěte v těhotenství % nekouřím příležitostně denně ZŠ SŠ VOŠ Celkem Obr. 3. Výskyt návyku kouření ve sledovaném souboru 302

303 Bezchybná znalost základních výživových doporučení byla zjištěna pouze u 45 % dívek sledovaného souboru (ZŠ 24 %, SŠ 51 %, VOŠ 60 %), 73 % z dotázaných dívek uvedlo znalost vhodného denního množství tekutin. O významu komunikace s dítětem od počátku těhotenství má povědomí 64 % dívek. Pouze 68 % dívek by svému dítěti v těhotenství zpívalo. Průměrná míra subjektivního pocitu informovanosti dívek ve sledovaných položkách se pohybuje kolem hodnoty 3,5 (ze škály 1 5). Jako zdroje informací v budoucnu by dívky nejčastěji volily zdravotníky (gynekologa nebo porodní asistentku) 75 %, matku 60 % a literaturu 60 % (obr. 4). % ZŠ SŠ VOŠ Celkem Obr. 4. Očekávané zdroje informací o zdravém způsobu života ženy v těhotenství zdravotníci literatura matka kurzy přípravy přátelé časopisy internet televize škola přednášky jiné Pro celý soubor byla potvrzena statisticky významná souvislost mezi stupněm vzdělání matky a subjektivní mírou informovanosti dívek (λ 2 = 34,1; p < 0,001). Se stupněm vzdělání matky stoupá míra subjektivního hodnocení informovanosti dívek ano, je ne, není 50 % ZŠ SŠ VOŠ Celkem Obr. 5. Existence pedagoga, se kterým mohu komunikovat o otázkách reprodukčního zdraví 303

304 Nebyla nalezena statisticky významná souvislost mezi subjektivním pocitem informovanosti dívek a objektivními výsledky v zadaném testu (λ 2 = 7,9; ns). Dívky základní školy sledovaného souboru mají tendence svou informovanost spíše nadhodnocovat. Celkově se dívky s lepším výsledkem (žádná chybná odpověď) se subjektivně mírně podhodnocovaly v celkové míře informovanosti. U skupiny dívek VOŠ byla naopak souvislost zjištěna (λ 2 = 16,19; p < 0,01). Ta může být ovlivněna typem navštěvované školy. Vzdělání matky neovlivňuje míru komunikace dívek s pedagogy ve škole. Míra komunikace souvisí spíše s kulturou prostředí a interpersonálních vztahů. Celkově nejvyšší míru komunikace s pedagogy ve sledovaném souboru uvedly dívky základní školy, naopak nejméně s pedagogy komunikují dívky gymnázia (obr. 5). Diskuze Kult zdraví je fenoménem 21. století. Přesto v naší společnosti dle průzkumů pravidelně pečuje o své zdraví pouze 31 % lidí, 50 % pouze občas a 19 % se nestará vůbec, 80 % zdravotních problémů a obtíží populace souvisí se špatnou životosprávou (4, 12). Prevence psychopatologických jevů ve společnosti začíná zodpovědným a poučeným chováním matky (rodičů) již před těhotenstvím (7, 11). Významným faktorem při volbě životního stylu je vzdělání, pozitivní mezilidské vztahy a pocit životní pohody. Zdraví jedince se udržuje a rozvíjí prostřednictvím vztahů, současně je výsledkem interakce člověka s prostředím (9, 14, 18). Většina žen vstupuje do reprodukčního věku s omezenými znalostmi o výživě a životním stylu, což má dopad nejenom na jejich reprodukční zdraví (1, 5, 6). Nizozemská studie uvádí, že ženy jsou obecně nedostatečně informovány o rizikových faktorech v těhotenství (19). Pouze polovina dotázaných dívek našeho souboru považuje neinformovanost matky v těhotenství za rizikový faktor, asi čtvrtina dívek necítí potřebu prekoncepční přípravy. Vědomosti a vzdělání jsou považovány za důležitou determinantu zdraví a životního způsobu. S rostoucím vzděláním se zvyšuje nejenom ekonomické zabezpečení, ale stoupá i podíl osob se zdravým způsobem života. Důraz na životosprávu je patrný i u dospívajících, kteří vzdělání přikládají vyšší váhu. Celkově se o své zdraví více starají ženy, které přikládají také větší význam determinantám zdraví (12). Vzdělání rodičů je dominantním faktorem působícím celkově na vzdělávací dráhu dítěte. Čím vyšší vzdělání rodičů, tím vyšší vzdělanostní aspirace dětí, při čemž vzdělání matky na aspirace působí silněji než vzdělání otce (15). Nejdůležitější roli při získávání znalostí a dovedností na středoškolské úrovni hraje rodinné zázemí žáků. Žáci pocházející z nepříliš početných rodin, a vyšším vzděláním rodičů dosahují podstatně lepších výsledků (17). V námi sledovaném souboru byl naznačen statisticky významný vztah nejen mezi celkovou vědomostní úrovní dívek a vzděláním matky, ale zejména mezi informovaností a jejím subjektivním vnímáním dívkami. Dívky s vysokoškolsky vzdělanou matkou jsou lépe informovány (zejména skupina dívek ZŠ), jejich subjektivní hodnocení vykazuje spíše známky mírného podhodnocení. Nebyl potvrzen vztah mezi stupněm vzdělání otce a mírou informovanosti dívek. Ve sledovaném souboru vzdělání matky nemá vliv na míru komunikace dívek s pedagogy, která je v současné době spíše neuspokojivá. Kouří asi třetina dospělé populace v ČR (asi 40 % žen). Stoupá počet kuřáků mezi dospívajícími ve věku let. Kuřáctví přiznává 26 % dospívajících, polovina kouří více než 5 cigaret denně (4, 12). Kouření významně ovlivňuje reprodukci. V těhotenství způsobuje zpomalený tělesný vývoj, ale také vývoj mozku a funkci plic. Děti kuřaček mívají v průměru o g nižší porodní hmotnost, častěji dochází k potratu a předčasnému porodu. U dětí kuřaček se častěji vyskytují vrozené vývojové vady. Četnost výskytu vývojových vad stoupá s počtem vykouřených cigaret. Za určitou hranici se považuje 5 cigaret denně. Riziko se také násobí pokud matka, kuřačka, užívala před početím hormonální antikoncepci či u 304

305 neabstinujících žen (3). Závěry další studie jednoznačně deklarují nutnost edukace žen, jejichž partner kouří, o riziku pasivního kuřáctví v těhotenství, jejímž důsledkem je porod novorozence s nízkou porodní hmotností (8). Kuřáckou anamnézu v těhotenství v ČR má 37 % žen, v těhotenství kouří 12 % žen (2). Kuřáctví je v úzkém vztahu ke vzdělání a sociálnímu postavení žen. Nejvyšší frekvence matek kuřaček je mezi těhotnými ženami do 20 let (13). Kouření je pokládáno za hlavní rizikový faktor poškozující zdraví a zkracující život populace. V našem souboru bylo zjištěno 41 % kuřaček (z toho polovina pravidelných 5 a více cigaret denně). Pro celý sledovaný soubor byl potvrzen vztah mezi mírou výskytu kouření dívek a stupněm dosaženého vzdělání matky (λ 2 = 13,52; p < 0,05). Závěr Studie ukázala ve většině zjišťovaných parametrů nedostatečnou informovanost v oblasti výživy, rizikových návyků v těhotenství, včetně postoje dívek ke konzumaci alkoholu, pasivnímu kuřáctví, obezitě a inaktivitě ženy v těhotenství. Dále vysokou míru rizikových návyků mezi dospívajícími dívkami a nedostatečnou míru komunikace dívek s pedagogy. Výsledky naznačují, že zejména vzdělání matky hraje významnou roli při výchově dívek k reprodukčnímu zdraví. Dívky vysokoškolsky vzdělaných matek se zdají být lépe informované a vykazují nižší procento rizikových návyků. Vyšší míra vlivu vzdělání otce nebo uspořádání rodiny na úroveň informovanosti dívek nebyla ve sledovaném souboru prokázána. Z výše uvedeného plyne velká odpovědnost rodičů při výchově, ale také učitelů, zdravotníků a lektorů zabývajících se výchovou a vzděláváním dětí a mládeže. K celkovému ozdravění situace nejsou potřeba příliš velké finanční prostředky, ale pouze ochota, dobrá organizace a vedení edukace budoucích rodičů v oblasti reprodukčního zdraví kvalitně připravenými profesionály. Literatura: 1. Clarke PE, Gross H. Women s behaviour, beliefs and information sources about physical exercise in pregnancy. Manchester: Midwifery, 2004; 20(2): ISSN Crha I, Hrubá D. Kouření a reprodukce. Brno: LF MU, Edice kontinuálního vzdělávání, Čepický P. Psychosomatické aspekty gynekologie a porodnictví. Praha: Levret s.r.o., ISBN Daňková Š, et al. Srovnání vybraných zdravotních ukazatelů v EU a ČR. Praha: ÚZIS ČR, ISBN X. 5. Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult disease. J Clin Nutr, 2002; 71: 1344S-1352S. 6. Hally SS. Nutrition in reproductive health. Branford: J Nurs Midwife, 1998; 43: Howard PJ. Příručka pro uživatele mozku. Praha: Portál, 1998: 397. ISBN Chen PC, et al. Maternal smoking, enviromental tobacco smoking and low bitrhweight. Chin J Publ Health, 2002; 21: Kebza V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Academia, ISBN Komenský JA. Velká didaktika. Praha, Koukolík F, Drtilová J. Vzpoura deprivantů. Praha: Makropulos, ISBN Kříž J. a kol. Zdravotní stav populace: Jak jsme na tom se zdravím. Praha: Státní zdravotní ústav, ISBN Kukla L, Hrubá D. Charakteristické rozdíly mezi kouřícími a nekouřícími těhotnými ženami (výsledky studie ELSPAC). Praha: Hygiena, 1999; 44(2): Marek V. Návod na použití člověka Cesta ke štěstí a zdraví. Brno: Alman, ISBN Matějů P, Stenková J. Vzdělanostní nerovnosti v České republice. http// zzmateju, Straková J. Efektivní škola. http// Světová zdravotnická organizace: Zdraví 21 zdraví do 21. století. Praha: Ministerstvo zdravotnictví, ISBN Werd S. et al. Preconception nutritional intake and lifestyle factors. Rotterdam: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003; 111:

306 Životné podmienky a zdravie, 2009 VÝCHOVA A VZDĚLÁVÁNÍ JAKO OCHRANA PŘED VZNIKEM PATOLOGICKÝCH ZÁVISLOSTÍ 1 M. Havelková, P. Menšík Katedra rodinné výchovy a výchovy ke zdraví Pedagogická fakulta Masarykovy university Brno, Česká republika Úvod Přijetí účinných preventivních opatření, která by mohla zabránit vzniku a dalšímu rozvoji onemocnění či poškození jedince, hraje často zásadní roli v ochraně a uchování zdraví jedince. Příkladem jsou preventivní opatření u diabetes mellitus. Dnes již považujeme za zcela samozřejmé, že pochází-li jedinec z rodiny, ve které se toto onemocnění vyskytuje u několika příbuzných (existuje-li tedy v rodině genetická zátěž), snaží se žít podle určitých pravidel proto, aby se u něj toto onemocnění neprojevilo nebo aby se manifestovalo co nejpozději a v co nejmenší intenzitě. Již dlouho je známo, že dědičná zátěž existuje i u alkoholizmu a patologických závislostí. Avšak teprve metody molekulární biologie a genetiky přinesly důkazy o existenci takových dědičných vloh (alel), které mohou přímo ovlivňovat vznik drogové závislosti. Podstatná je dále skutečnost, že již jsou známy a propracovány poměrně jednoduché diagnostické postupy, kterými lze zjistit, zda konkrétní jedinec tyto nevýhodné alely v genotypu má či nikoliv. Dnes tedy již umíme u každého člověka určit, jaký typ alel jeho genotyp obsahuje a tím také stanovit míru nebezpečí vzniku drogové závislosti zapříčiněné jeho dědičným základem (1). Fakta, která jsou obsažena v tomto příspěvku, jsou na Pedagogické fakultě MU v Brně detailněji zpracována do formy přednášky a semináře a zařazena do výuky budoucích učitelů základních a středních škol a do seminářů metodiků prevence sociálních patologií. Osvojení těchto znalostí budoucími učiteli a metodiky prevence jim má pomoci ve výuce v oblasti primární prevence patologických závislostí a tím podpořit a ochránit zdraví naší mladé populace. Centrální nervový systém chování a nálada jedince V posledních dvou desítiletích byla intenzívně studována ta mozková centra a v nich fungující mediátory (neurotransmitery, přenašeče vzruchu), která ovlivňují naši náladu a duševní rovnováhu. Jedná se o některé oblasti limbického systému mozku (obr. 1), tzv. bazální mozková jádra. Zejména je to oblast hippokampu, amygdaly a nucleus accumbens. Je známo, že tato centra jsou silně ovlivnitelná drogami (obr. 2). Z různých experimentálních 1 Tato publikace přímo souvisí s náplní výzkumného záměru Pedagogické fakulty MU na období "Škola a zdraví pro 21. století", identifikační číslo MSM , vedoucího řešitele doc. PhDr. Evžena Řehulky, CSc. 306

307 studií vyplynulo, že i když alkohol, opiáty, kokain a jiné psychotropní látky působí každá na jinou složku limbického systému, biochemická podstata účinku všech těchto látek je vždy tatáž: vyplavení neurotransmiteru dopaminu. Dále bylo zjištěno, že právě dopamin hraje nejdůležitější roli v procesu navození naší dobré nálady a duševní rovnováhy. Dopamin spolupracuje úzce s dalšími mediátory, zejména s mediátory mozkové části zvané hypotalamus: se serotoninem, noradrenalinem a enkefalíny. Dopamin má navíc velmi úzký vztah k opiátovému systému a k receptoru pro glukózu. Obr. 1. Schéma 1imbickeho systému lidského mozku: struktury, které vytvářejí limbický systém, jsou uloženy mezi koncovým mozkem a mezimozkem. Na schématu jsou zdůrazněny tečkovaně. Obr. 2. Důležité struktury limbického systému, které jsou silně ovlivnitelné drogami: amygdala, hippocamus a nucleus accumbens. Za fyziologického stavu pracují všechny výše uvedené mechanizmy a mediátory koordinovaně, v na sobě navazujících a střídajících se řetězových reakcích vzrušení a útlumu. Tato součinnost vyústí v tzv. odměnu, což je pocit dobré pohody a radosti z různých událostí, které jedinec v průběhu uplynulého dne prožil (na příklad radost nad drobnými 307

308 úspěchy svých potomků, ze získání nového bytu, dobrý pocit z prožitého pracovního dne, ale také schopnost zcela reálně zhodnotit momentální neúspěchy a zaujmout racionální přístup k jejich řešení). Dojde-li však v komunikacích mezi jednotlivými mozkovými buňkami limbického systému k poruše, vzniká u jedince pocit silné nespokojenosti, rozladěnosti, úzkosti, hněvu a logicky na to následuje nutkavá touha po něčem, co by tyto nepříjemné pocity odstranilo (např. po konkrétní chemické látce nebo po nějaké specifické činnosti). Na příklad alkohol působí v limbickém okruhu buďto tak, že přímo ovlivní dopaminergní systém, nebo tím, že zvýší tvorbu neuroaminů, což má za následek excitaci opiátových receptorů, anebo vyvolá kaskádovitou reakci: serotonin > opiátové peptidy > dopamin. Avšak i požití řady dalších známých drog vede finálně ke zvýšenému vyplavení dopaminu a tím k navození pocitu dobré pohody a vyrovnanosti. Ke zvýšení hladiny dopaminu však přispívá také kouření, protože mezi metabolizmem nikotinu a dopaminu existují v našem těle těsné vazby. Co vlastně schází jedincům, kteří trpí neodolatelnou touhou kouřit, pít alkohol anebo si aplikovat drogu? Kde a jakou chybu hledat v jejich nervovém systému? Odpověď je zřejmá: mají nízkou hladinu dopaminu. Jak může tento stav vzniknout pochopíme z následujících základních poznatků neurofyziologie. Pro příjem dopaminu existují na povrchu neuronu specifické receptory. Z hlediska problematiky vzniku drogové závislosti nás zajímají především dva faktory, které musejí bezchybně fungovat: 1. chemická struktura receptoru, která musí být přísně specifická, určená právě pro dopamin, 2. hustota receptorových částic zakotvených v plazmatické membráně neuronu. Oba zmíněné faktory, tj. jak specifická struktura receptoru, tak i koncentrace jeho částic v plazmatické membráně, jsou dědičné. V současné době je studováno celkem 5 genů, určujících strukturu a koncentraci dopaminových receptorů v plazmatické membráně nervových buněk. Nejznámější z nich je gen nazvaný D 2, jehož struktura a lokalizace v našem genotypu byla objevena již v roce 1988 Koobem a Bloomem (2). Tento gen je uložen na dolním q raménku chromozómu č. 11. Další studie ukázaly, že v genofondu lidské populace se gen D 2 vyskytuje ve 4 různých formách (alelách). Alely byly označeny symbolem A s číselným indexem vyplývajícím z pořadí jejich objevení, tj.: A 1, A 2, A 3, A 4. Bylo zjištěno, že frekvence výskytu alel A 3 a A 4 je velice nízká a že strukturu a koncentraci dopaminových receptorů určují u většiny lidí alely A 1 a A 2. Alela A 2 nese informaci pro vznik optimálního (tj. normálního) počtu receptorových částic a obsahuje ji ve svém genotypu asi 75% jedinců populace. Alela A 1 kóduje vznik až na 20% sníženého počtu receptorových částic a je obsažena v dědičném základu asi 25% lidí. Při svém vzniku, tj. při oplození vajíčka spermií, obdrží každý jedinec jednu alelu genu D 2 od otce a jednu od matky má tedy alely dvě. Podle toho, jaké alely jedinec zdědí, můžeme v lidské populaci zjistit 3 typy genotypů. Dva typy mají obě alely stejné (tzv. homozygoti), jeden typ se skládá ze dvou alel různých (tzv. heterozygoti). Existují tedy tyto genotypy: 1. homozygoti...a 1 A 1 2. homozygoti...a 2 A 2 3. heterozygoti...a 1 A 2 Uveďme si vlastnosti jedinců, které z těchto genotypů vyplývají: 1. Vznik enormně sníženého počtu dopaminových receptorů. Proto je dopaminergní aktivita jejich mozku abnormálně nízká. V důsledku toho mají tito lidé pocit neustálého vnitřního napětí, rozháranosti a osobní nespokojenosti. Jediná dávka drogy způsobí v jejich mozku vyplavení většího množství dopaminu, což vede k navození doposud nepoznaného pocitu vyrovnanosti a uvolnění. Po poklesu hladiny dopaminu však tato nálada pomine a nutně pak následuje silná až nezvládatelná touha prožívat tento duševní stav znovu. Z 308

309 hlediska vzniku drogové závislosti jsou proto jedinci s tímto genotypem silně ohroženi, tj. jsou rizikoví. 2. Homozygoti A 2 A 2 : dopaminergní aktivita jejich mozku je optimální. Proto tito jedinci stavy tenze a neuspokojení nepociťují. Droga u nich nevyvolává onen nezapomenutelný zážitek uvolnění až blaha, jako je tomu u homozygotů A 1 A heterozygoti A 1 A 2 : jsou co do koncentrace hladiny dopaminu v mozku i co do rizika vzniku drogové závislosti skupinou stojící uprostřed mezi oběma typy homozygotů. Další posun v našem poznání přineslo srovnávání struktury molekuly DNA izolované z mozku zemřelých (6): DNA izolovaná z mozku chronických alkoholiků obsahovala v 69% alelu A 1, zatímco alela A 2 (kódující syntézu normální hustoty receptorů) byla nalezena pouze u 31%. Naprotitomu u nealkoholiků mělo alelu A 1 ve svém genotypu pouze 20% jedinců, kdežto alelu A 2 80%. Opakované vyšetření DNA získané v různých laboratořích přineslo obdobné výsledky. Má se tudíž za prokázané, že přítomnost alely A 1 v genotypu jedince koreluje s tendencí k abúzu alkoholu. Souhrnně lze o úloze alely A 1 konstatovat: dopamin snižuje stres. Vyhledávání takových látek (anebo činností) vedoucích alespoň přechodně k vyplavení dopaminu v mozku, je vlastně obrannou reakcí jedince proti psychickému napětí, které tento jedinec prožívá. Alkohol, marihuana, kokain, nikotin, ale i přejídání uhlovodany (zejména nutkavá chuť na čokoládu) tuto vlastnost mají a navodí tak alespoň dočasný pocit uspokojení a vyrovnanosti, který těmto jedincům jinak chybí. Američan Blum a jeho spolupracovníci (3) tento stav pojmenovali syndromem narušené závislosti na odměně (v originále RDS, tj. Reward Deficiency Syndrome ). Neurochemická studia ukázala, že poruchy chování, které vyústí ve vyhledávání pocitu vyrovnanosti a libosti, mají společného jmenovatele: závislost na alkoholu, drogách a uhlovodanech. Molekulární genetika shrnula své výzkumy jednoznačně: mezi osobami, jejichž obezita nevyplývá z nutkavé touhy po konzumaci uhlovodanů a v jejichž rodině se nevyskytuje abúzus alkoholu ani žádné jiné drogy, se alela A 1 téměř nevyskytuje. V jejich genotypu je přítomna prakticky pouze alela A 2. Praktické využití vědeckých poznatků Všechny tři výše popsané genotypy lze poměrně snadno odkrýt. Kromě klasického přímého postupu vyšetřit DNA a tím určit genotyp jedince máme k dispozici jistý elektrofyziologický marker, podle kterého můžeme genotyp jednoznačně určit. V tomto případě zhotovujeme záznam bioelektrické činnosti mozku vyšetřovaného jedince, tzv. elektroencefalogram (EEG) a hodnotíme jej. Na EEG nám poslouží jako marker změna tzv. vlny P 300. Je to vlna, která se na EEG každého jedince objeví za určitou dobu po zvukovém podnětu (4, 5). Existuje totiž souvislost mezi alelou A 1 (určující snížený počet receptorových částic), snížením amplitudy vlny P 300 a prodloužením doby, za kterou se tato vlna na EEG objeví od zaznění zvukového efektu (obr. 3). Konkrétně to znamená: 1. U kteréhokoliv homozygota A 2 A 2 (tj. u jedince majícího obě alely kódující optimální počet receptorových částic), se vlna P 300 na EEG záznamu objeví za 300 až 330 milisekund od zvukového podnětu (odtud její název P 300 ). Amplituda této vlny je asi 10µV u homozygota A 1 A 1 (tj. u jedince se dvěma alelami určujícími redukci počtu receptorů a v důsledku toho ohroženého vznikem drogové závislosti), se vlna P 300 objeví se značným opožděním (za asi 365 milisekund) a její amplituda je podstatně snížena (asi na 6µV). 2. U heterozygota A 1 A 2 zaznamenáme na EEG vlnu P 300 sice bez opoždění, avšak její amplituda je snížena (na asi 7µV). 309

310 Obr. 3. Srovnání nápadných rozdílů v elektrické aktivitě mozku mezi homozygoty s genotypem A 2 A 2, heterozygoty A 1 A 2 a jedinci, jejichž genotyp obsahuje pouze nevýhodnou alelu A 1 (tj. homozygoty A 1 A 1 ). Význam pro praxi je následující: podle vlny P 300 na EEG určíme genotyp vyšetřovaného a tím také míru nebezpečí vzniku drogové závislosti, která z jeho z genotypu vyplývá viz obr. 4. Náš přehled by nebyl úplný, kdybychom se nezmínili o dalším zjištěném mechanizmu, jakým může droga naši dědičnou informaci uloženou v genu D 2 ovlivnit. Některé drogy totiž mohou způsobit změny přímo ve struktuře molekuly, v níž je naše genetická informace uložena, tedy v deoxyribonukleové kyselině (DNA). Na příklad kokain působí specificky v místě genu D 2 dopaminového receptoru. Změna struktury DNA, kterou zde kokain vyvolá, má za následek jak deformaci struktury receptoru, tak i a pokles počtu jeho částic. Je samozřejmé, že takovýto účinek drogy na jedince s genotypem A 1 A 1 vyústí v dramatický a rychlý vznik drogové závislosti GENOTYP / MARKER / RIZIKO GENOTYP A 2 A 2 MARKER = normální doba objevení se vlny P 300 na EEG, amplituda vlny = 10 µv BEZ DĚDIČNÉ ZÁTĚŽE GENOTYP A 1 A 2 MARKER = normální doba objevení se vlny P 300 na EEG, amplituda vlny snížena = 7 µv MÍRNÁ DĚDIČNÁ ZÁTĚŽ GENOTYP A 1 A 1 MARKER = vlna P 300 se objevuje se zpožděním, amplituda vlny = 6 µv TĚŽKÁ DĚDIČNÁ ZÁTĚŽ SKLON K ZÁVISLOSTI NA DROGÁCH - NUTNÁ CÍLENÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE!! Obr. 4. Schéma určení genotypu podle vlny P 300 na EEG 310

311 Závěr Jsme si samozřejmě vědomi toho, že alela A 1 genu D 2 nebude jedinou příčinou všech uvedených potíží. Důležitou úlohu zde jistě budou mít i další geny, na příklad gen D 4 pro dopaminový receptor, další neurotransmitery (zejména již uvedený serotonin) a jiné faktory. Pokusme se odpovědět na následující otázky: - Jakou pomoc budeme postiženým schopni poskytovat nyní, při použití těchto nových poznatků? - Bude naše pomoc účinnější než doposud? - Co z toho vyplývá pro naši preventivní činnost? Stručně tedy naše současné možnosti shrňme: skutečnost, že se přítomnost alely A 1 dá v genotypu snadno dokázat (dle eletrofyziologického markeru, či analýzou struktury DNA), nám poskytuje možnost, zaměřit se v preventivní činnosti na konkrétní jedince, kteří jsou svým genotypem pro vznik závislostí předurčení. Kvalifikované a zodpovědné využití výše uvedených konkrétních znalosti o podílu genotypu na vzniku závislostí nám umožní provádět cíleně zaměřenou a vysoce odbornou primární protidrogovou prevenci. Literatura: 1. Havelková M. Knowledge of Molecular Biology and their use in Primary Anti-drug Prevention Activities. In: Cells (Eds. J. Berger and co-workers), České Budějovice: nakl. Kopp, 1999: Koob GF, Bloom FE. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science, 1988; 242: Blum K, Cull JG, Braverman ER, Comings DE. Reward Deficiency Syndrome. Amer Scientist, 1996; 84: Cigánek L. Evokované potenciály a ich využitie v klinickej praxi. Martin: Osveta, Stejskal L. a spol. Evokované odpovědi a jejich využití. Praha: Praha Publishing, Haxby JV, Grady CL, Ungerlieder LG. and al. Mapping the functional neuroanatomy of the intact human brain with work imaging. Neuropsychol, 1991; 29:

312 Životné podmienky a zdravie, 2009 VÝUKA HYGIENY A EPIDEMIOLOGIE NA 1. LF UK TERÉNNÍ STÁŽ NA TÉMA VIROVÉ HEPATITIDY A. Slámová, M. Schejbalová, Š. Adamčíková, I. Holcátová Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN Praha, Česká republika Úvod Termín hepatitis poprvé použil už v 5. století n. l. římský lékař Coelius Aurelianus. Virové hepatitidy (VH) způsobují primárně hepatotropní viry, které se replikují především v jaterní tkáni, kde vyvolávají charakteristické zánětlivě degenerativní změny. Virové hepatitidy jsou difúzní zánětlivě-nekrotická onemocnění jater. Jsou rozšířené po celém světě. Představují v současné době velmi závažný zdravotní problém. Akutní i chronické formy jsou příčinou významné morbidity i mortality u nás i ve světě (1, 2, 4 7). Od roku 1976 do roku 2005 bylo celkem hlášeno případů hepatitid u zdravotnických pracovníků, což je cca 60% všech profesionálně hlášených přenosných onemocnění s interhumánním přenosem. V letech tvořila tato onemocnění 31% všech nemocí z povolání v celém tehdejším Československu. V roce 1983 bylo v tehdejším Československu zahájeno povinné očkování proti virové hepatitidě B u zdravotnických pracovníků ve vysokém riziku této infekce (např. dialyzační jednotky). Očkování se postupně rozšiřovalo na zaměstnance dalších oddělení ale také i na studenty zdravotnických škol a lékařských fakult (3, 8). Vzhledem k tomu, že nedílnou součástí prevence těchto závažných onemocnění u zdravotníků je výchova mladé tedy studující generace, do výuky hygieny a epidemiologie studentů 5. ročníku magisterského směru jsme zařadili terénní stáž, jimž cílem bylo zjistit znalosti studentů zdravotnických oborů o možnostech prevence virových hepatitid. Metodika Pro zjištění znalostí o problematice virových hepatitid a možnostech jejich specifické ochrany byl na našem pracovišti vytvořen jednostránkový dotazník (viz příloha). Jeho účelem bylo zjistit jak obecné znalosti studentů lékařské fakulty či vyšší odborné školy o problematice hepatitid, tak i znalosti se zaměřením na možné ohrožení zdraví při práci ve zdravotnictví. Otázky dotazníku byly zaměřeny na základní informace o jednotlivých typech hepatitid, dále k zjištění která zdravotnická pracoviště jsou nejvíce riziková z hlediska profesionálního ohrožení zdraví těmito chorobami, zda jsou proti žloutenkám očkováni sami studenti, jaké mají vědomosti o pasivní a aktivní imunizaci či postexpoziční profylaxi a o možných cestách přenosu. V dotazníku bylo možné vybrat si ze 4 možných typů hepatitid, s tím, že nebyl u žádné otázky žádný typ hepatitidy dopředu preferován, to znamená, že studenti sami zaškrtávali typ hepatitidy, který jim u dané otázky připadal nejvhodnější. Dotazníky předložili v rámci terénní stáže svým kolegům studenti 5. ročníku magisterského směru. K jednotlivým otázkám mohli přiřadit i více odpovědí. Vyplnění bylo zcela anonymní, aby se předešlo možnému strachu z uvedení nesprávných odpovědí, opisování od kolegů atd. 312

313 Studenti byli požádání, aby dotazník vyplňovali pravdivě, na základě svých vlastních aktuálních poznatků Vyplněné dotazníky byly zpracovány do databáze a jedna studentka provedla pod vedením učitelů metaanalýzu výsledků. Výsledky Celkem bylo dotázáno 310 studentů zdravotnických oborů. Šlo o studenty na začátku i na konci studia. 273 dotazníků bylo vyplněno úplně a dále zpracováno, z toho bylo 188 žen (69%) a 85 mužů (31%). Průměrný věk studentek byl 21,76 roku (min. 19, max. 33), průměrný věk studentů 22,59 roku (min. 19 max. 28). Tab. 1. Distribuce studentů dle typu studia LF magist. LF magist. LF Bakalář VOŠ VOŠ 1. a 2. ročník 5. a 6. ročník 2. ročník 1. ročník 3. ročník Celkem Ženy Muži Celkem Z celkového počtu 273 zpracovaných dotazníků bylo 35 studentů vyšší odborné školy Medea obor zdravotnický záchranář, z toho bylo 18 žen (14 1. ročník a 4 třetí ročník) a 17 mužů (6 1. ročník a ročník). Studentů lékařské fakulty magisterského studia (budoucí lékaři) bylo celkem žen a 52 mužů. Do sledovaného souboru byli zařazeni studenti na začátku a na konci studia. Poslední část sledovaného souboru tvořili studenti bakalářských oborů (adiktologie, ergoterapie, ošetřovatelství a fyzioterapie) ve druhém ročníku studia. Bakalářů bylo celkem 84, z toho bylo 68 studentek a 16 studentů (tab. 1). Odpovědi dle jednotlivých bodů dotazníku jsou zpracovány do tabulek (nejvhodnější typ odpovědi je v tabulce označen žlutě). Odpovědi na jednotlivé části dotazníku Na první otázku Kterou hepatitidou jsou nejvíce ohroženi pracovníci ve zdravotnictví? 11 studentů nevědělo odpověď (7 studenti LF a 4 studenti VOŠ). 14 studentů si myslí, že VHA, 176 VHB a 39 VHC. Všechny tři hepatitidy zaškrtlo 6 studentů, VHB a VHC 19 studentů. Správně (VHC) odpovědělo pouze 14,3 % všech dotázaných, pokud bychom akceptovali jako správnou i odpověď VHB, bylo by správných 85,8% odpovědí. Nejvíce chybných odpovědí bylo u studentů prvních dvou ročníků LF (tab. 2). Tab. 2. Pracovníci ve zdravotnictví jsou nejvíce ohroženi: Odpovědi absolutně procenta VHA 14 5,1 VHB ,5 VHC 39 14,3 VHA + VHB 8 2,9 VHB + VHC 19 7,0 VHA + VHB + VHC 6 2,2 Nevím 11 4,0 VHE 0 0,0 Celkem Za nemoc špinavých rukou považuje 219 studentů VHA (123 LF, 63 bakaláři, 33 VOŠ). 31 studentů si myslí, že je to VHB, 11 VHC a 1 VHE. Vícečetných odpovědí bylo 6 (4 VHA a VHB, 1 VHA a VHC a 1 VHA a VHE). 5 studentů neví (z toho jsou 4 studenti LF 313

314 první dva ročníky). Nejvíce správných odpovědí bylo u studentů VOŠ bez rozdílu v délce studia (tab. 3). Tab. 3. Jako nemoc špinavých rukou je označována: Odpovědi absolutně procenta VHA ,2 VHB 31 11,4 VHC 11 4,0 VHE 1 0,4 VHA + VHB 4 1,5 VHA + VHC 1 0,4 VHA + VHE 1 0,4 Nevím 5 1,8 Celkem ,0 Další otázka zněla: Které hepatitidy se přenáší krevní cestou? Na tuto otázku neznalo odpověď 10 studentů (z toho 7 posluchači LF 1. a 2. r.). 8 studentů si myslí, že VHA, 75 VHB, 42 VHC. Kombinaci VHB a VHC (nejsprávnější typ odpovědi) zvolilo 104 studentů, VHB, VHC a VHE vybralo 11 studentů. Pokud bychom brali za správné odpovědi jen VHB, jen VHC a kombinaci obojího bylo by správných odpovědí 80 %. Při posuzování dle typu studia nejsou mezi jednotlivými školami žádné velké rozdíly (posuzujeme-li jako správné všechny tři odpovědi) (tab. 4). Tab. 4. Krevní cestou se přenáší: Odpovědi absolutně procenta VHA 8 2,9 VHB 75 27,5 VHC 42 15,4 VHB + VHC ,1 VHA + VHB 5 1,8 VHA + VHC 1 0,4 VHB + VHC + VHE 11 4,0 VHA + VHB + VHC + VHE 7 2,6 VHA + VHB + VHC 10 3,7 Nevím 10 3,7 Celkem ,0 Za nejrizikovější specializaci z hlediska možné infekce hepatitidou při práci považuje nejvíce studentů (103) urgentní medicínu, na druhém místě chirurgii (58 studentů), dále internu (31) a dětské (4). Vícečetných odpovědí bylo více, nejčastěji se objevovala kombinace chirurgie a urgentní medicíny (44 studentů). 9 studentů odpovědělo, že neví. Jednalo se o studenty LF (7 z toho 6 první dva ročníky studia) a bakaláře (2) (tab. 5). Pátá otázka zněla: Proti kterým hepatitidám jsou k dispozici očkovací látky? Správně (tedy odpověď VHA a VHB dohromady) odpovědělo 70,7% dotázaných studentů. 5 studentů nevědělo (studenti 1. ročníku LF). Pokud bychom dále brali za správně odpověď pouze VHA a VHB bylo by celkem správných odpovědí cca 80 % (tab. 6). Za kuriózní lze považovat dvě odpovědi očkování proti VHC u studentů 2. ročníku LF, kteří dále správně uvedli, že jsou sami očkování proti VHB (tab. 6). Šestá otázka: Ze zákona je povinné očkování proti které VH? Správně zodpovědělo pouze 143 studentů (52,4%). Odpověď neznalo nejvíce studentů 56 (20,5 %). V tomto číslo jsou nejvíce zastoupeni studenti LF 43 studentů, což je cca 28 % z celkového počtu 314

315 dotazovaných studentů magisterského směru. Odpověď neznali jak studenti prvních, tak i posledních ročníků studia. Nejlepší byla znalost u studentů VOŠ správně odpovědělo 57% z celkového počtu dotázaných (tab. 7). Tab. 5. Na kterých odděleních jsou pracovníci hepatitidami ohrožení nejvíce? Odpovědi absolutně procenta Interna (I) 31 11,4 Chirurgie (CH) 58 21,2 Urgentní medicína (UM) ,7 Dětské (D) 4 1,5 I + CH + UM + D 1 0,4 I + CH 7 2,6 I + CH + UM 5 1,8 CH + UM 44 16,1 UM + D 1 0,4 I + UM 10 3,7 Nevím 9 3,3 Celkem ,0 Tab. 6. V ČR jsou dostupné očkovací látky proti: Odpovědi absolutně procenta VHA 3 1,1 VHB 39 14,3 VHC 2 0,7 VHA + VHB ,7 VHB + VHC 16 5,9 VHA + VHB + VHC 15 5,5 Nevím 5 1,8 Celkem ,0 Tab. 7. Ze zákona je povinné očkování proti: Odpovědi absolutně procenta VHA 37 13,6 VHB ,4 VHC 6 2,2 VHE 1 0,4 VHA + VHB 22 8,1 VHA + VHC 3 1,1 VHB + VHC 2 0,7 VHA + VHB + VHC 2 0,7 VHA + VHB + VHC + VHE 1 0,4 Nevím 56 20,5 Celkem ,0 Následující otázka se ptala, proti kterým hepatitidám je očkován sám student. 28,6 % studentů odpovědělo VHA a VHB a 57,1 % dotázaných odpověděla VHB. 21 studentů nevědělo, proti které hepatitidě jsou očkováni, z toho 19 bylo studentů LF (především 1. nebo 2. ročníku). Špatně odpovědělo 8,5 %. 10 studentů odpovědělo, že jsou očkování pouze proti VHA (z toho 7 studentů LF a 3 bakaláři) (tab. 8). Osmá otázka se dotazovala na očkovací schéma, přičemž jako první krok bylo nutné vypsat typ hepatitidy a k tomu následně vybrat schéma od jednodávkového do čtyřdávkového. 315

316 Z toho 15 studentů odpovědělo správně u obou vypsaných hepatitid. U hepatitidy A bylo 52 odpovědí (73,2 %) správných (dvoudávkové očkovací schéma), 19 odpovědí bylo špatně, z toho 4-krát byla odpověď jednodávkové očkování, 13-krát třídávkové očkování a 2-krát čtyřdávkové očkování. Špatné odpovědi byli především u studentů LF (12) (tab. 9). U hepatitidy B bylo 223 (83,2 %) odpovědí správných tedy třídávkové očkovací schéma. Špatných odpovědí bylo celkem 45 (30 LF, 12 bakaláři a 3 VOŠ). Další bod byl zaměřen na specifickou imunitu po úspěšném očkování. Jako první krok opět studenti vyplnili typ hepatitidy, dále si mohli vybrat mezi čtyřmi možnostmi (5 let, 10 let celoživotní imunita a nevím). Podle dnešních názorů se předpokládá po úspěšném očkování (jak u VHA tak VHB) dlouhodobá až celoživotní imunita. Tuto variantu zvolilo 113 studentů 41,4 % dotazovaných. Z toho bylo 64 studentů LF, především posledních dvou ročníků, dále 46 bakalářů a 21 studentů VOŠ (tab. 10). Pouze 7 studentů odpověď neznalo. Zbytek byl téměř stejným dílem rozdělen mezi odpovědi 5 a 10 let. Tab. 8. Vy sám(a) jste očkován proti: Odpověď absolutně procenta VHA 10 3,7 VHB ,1 VHC 1 0,4 VHA + VHB 78 28,6 VHB + VHC 6 2,2 VHA + VHB + VHC 1 0,4 Nevím 21 7,7 Celkem ,0 Tab. 9. Očkovací schéma u hepatitid Odpověď absolutně procenta VHA Dvoudávková 52 73,2 VHA Špatné odpovědi 19 26,8 Celkem ,0 VHB Třídávkové ,2 VHB Špatné odpovědi 45 16,8 Celkem ,0 Kombin. Třídávkové ,0 Špatná odpověď 0 0 Celkem Nevím 8 Tab. 10. Specifická imunita po úspěšném očkování Odpověď absolutně procenta Celoživotní ,4 5 let 75 27,5 10 let 78 28,6 Nevím 7 2,6 Celkem ,0 Otázka desátá zkoumala, u kterých pracovníků se kontroluje hladina protilátek po očkování. Správná je odpověď pouze u pracovníků ve zvýšeném riziku. Takto odpovědělo pouze 24,2 % studentů. Nejlepší znalosti měli studenti VOŠ správných odpovědí bylo 13 (37 % studentů). Téměř dvakrát více studentů si myslí, že se hladina protilátek kontroluje u 316

317 všech pracovníků (113 odpovědí z toho 64 LF, 38 bakaláři a 11 VOŠ). Odpověď neznalo 11 studentů (6 LF, 3 bakaláři, 2 VOŠ) (tab. 11). Zbylé 4 otázky byly zaměřené na poranění ostrým předmětem. První otázka z tohoto bloku zkoumala, zda student teoreticky ví, co má po poranění ostrým předmětem dělat. Jako úplná a správná odpověď byla: nechat ránu krvácet, provést dezinfekci rány, provést záznam o pracovním úrazu a nechat si vyšetřit protilátky. Takto odpovědělo 61 studentů (z toho bylo 25 studentů LF, 29 bakalářů a 17 studentů VOŠ). Dvě nebo tři ze čtyř doporučení bylo vyhodnoceno jako částečně správná odpověď takto odpovědělo 138 studentů (50,5 % všech odpovědí ) (tab. 12). Většina studentů se věnovala ve své odpovědi pouze problematice ošetření rány (jako je omytí, či dezinfekce) nebo zmínila jen možnost návštěvy lékaře a místem vpichu se vůbec nezabývala. Špatných odpovědí bylo 35 šlo o odpovědi typu neudělám nic, navštívím praktického lékaře, půjdu na hygienickou stanici apod. Nevím napsalo 39 studentů (14,3 %). Celkem tedy nezná odpověď 27,1 % dotázaných (48 studentů LF, 20 bakalářů a 6 studentů VOŠ). Tab. 11. Imunita se po očkování kontroluje: Odpověď absolutně procenta U všech pracovníků ,4 U pracovníků ve zvýšeném riziku 66 24,2 Nekontroluje se 83 30,4 Nevím 11 4,0 Celkem ,0 Tab. 12. Co byste udělal(a) po poranění se o jehlu? Odpověď absolutně procenta Úplná správná odpověď 61 22,3 Částečně správná odpověď ,5 Špatná odpověď 35 12,8 Nevím 39 14,3 Celkem ,0 Další otázka se ptala na to, zda se sám student poranil ostrým předmětem a v případě kladné odpovědi co udělal. Pozitivní odpověď byla u 25 studentů, to je 9,2 % všech dotázaných, z toho bylo 13 studentů LF (3 z prvních dvou ročníků, 10 z pátého a šestého ročníku), 9 bakalářů a 3 studenti třetího ročníku VOŠ (tab. 13). 2 studenti LF (6. ročník) v tomto bodě odpověděli Nevím. Tab. 13. Poranil(a) jste se někdy o jehlu? Odpověď absolutně procenta Ano 25 9,2 Ne ,1 Nevím 2 0,7 Celkem ,0 Tab. 14. Chování po poranění Odpověď absolutně procenta Správné 11 44,0 Částečně správné 10 40,0 Špatné 4 16,0 Celkem ,0 317

318 Z 25 kladných odpovědí se 11 studentů zachovalo naprosto správně (splněny všechny body, které jsou doporučeny tedy ránu nechat krvácet, vydezinfikovat, sepsat záznam o úraze, dojít na odběr krve a pokud lze nechat nabrat a vyšetřit krev pacienta). 10 studentů odpovědělo částečně správně (zmínili alespoň 3 body), 3 studenti odpověděli, že neudělali nic, 1 student napsal, že si ránu vymyl vodou.. Jednalo se o studenty LF (1 byl student druhého, dva pátého a 1 šestého ročníku (tab. 14). Pří hodnocení celého dotazníku komplexně (porovnávání správných odpovědí u jednotlivých typů studia) bylo zjištěno, že studenti prvních dvou ročníku LF měli celkem 45,1% odpovědí správně, studenti 5. a 6. ročníku LF měli 66,2 % odpovědí správně. Bakaláři druhý ročník zodpověděli správně 51,2 % otázek: Studenti VOŠ měli v prvním ročníku 67,8 % odpovědí správných a třetí ročník 71,2 %. Diskuze a závěr Při zjišťování znalostí o hepatitidách, rizicích pro zdravotníky a možnostech prevence u studentů zdravotnických oborů jsme zjistili, že znalosti o hepatitidách u studentů jsou poměrně dobré a zvyšují se s délkou studia. Poněkud horší jsou znalosti o možnostech aktivní imunizace. Celkově nejlepší byly u studentů VOŠ, obor zdravotnický záchranář. To může souviset s tím, že jsou to studenti, z nichž někteří studovali střední zdravotní školy, a že na rozdíl od studentů prvních dvou ročníků LF od počátku studia dochází do zdravotnických zařízení na praxi. Imunizace studentů VOŠ je prováděna hned od začátku studia. Studenti magisterského studia lékařské fakulty jsou očkování až v průběhu prvních tří semestrů a základy ošetřovatelské praxe získávají až ve čtvrtém semestru. Proto na začátku studia těžili tito studenti především ze středoškolských znalostí, odborných znalostí bylo méně. Poněkud zarážející byly neznalosti studentů posledních dvou ročníků lékařské fakulty. Týkaly se např. postupu při poranění předmětem kontaminovaným krví či kontroly protilátek u zdravotnických profesí. Také bylo překvapující, že téměř jedna desetina studentů přiznala poranění o kontaminovaný ostrý předmět. Ze zjištěných skutečností můžeme konstatovat, že by bylo vhodné zařadit do výuky zdravotnických oborů na všech typech škol v první fázi studia základní informace o možnostech a způsobech ochrany zdraví před infekcí viry hepatitid a o možnostech eventuální postexpoziční profylaxe. Literatura: 1. Bednář M. Lékařská mikrobiologie. Praha: Marvil, 1996: Beran J, Havlík J, Vonka V. Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost. Praha: Galén 2006: Částková J, Beneš Č. Vývoj nemocnosti virovou hepatitidou u zdravotnických pracovníků v České republice. Čes Prac Lék, 2001; 2(2): Hauftová D. Virové hepatitidy, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 1999: Husa P. Virové hepatitidy. Praha: Galén 2005: Krekulová L. Co je virová hepatitida? Praha: Triton 1999: Krekulová L. Virové hepatitidy, Praha: Triton 2002; 20: Toulcová A. Hepatitida E, příspěvek k problematice v České republice. Zprávy CEM, Praha: SZÚ, 2000; 9(4):

319 Příloha: Dotazník pro studenty Co víte o hepatitidách? 1.Pohlaví : Žena Muž 2.Věk.. 3.Profesní zařazení: Student LF ročník. Bakalář LF ročník. Student zdrav. VOŠ ročník. Střed.zdrav. pracovník specializace. Jiná zdravot.profese (vypište) Správné odpovědi zakroužkujte 4. Pracovníci ve zdravotnictví jsou nejvíce ohroženi: Virovou hepatitidou A (VHA) Virovou hepatitidou B (VHB) Virovou hepatitidou C (VHC) Virovou hepatitidou E (VHE) Nevím 5. Jako nemoc špinavých rukou je označována: VHA VHB VHC VHE Nevím 6. Krevní cestou se přenáší: VHA VHB VHC VHE Nevím 7.Na kterých odděleních jsou pracovníci hepatitidou ohroženi nejvíce: Interna Chirurgie Urgentní medicína Dětské Nevím 8. V ČR jsou dostupné očkovací látky proti VHA VHB VHC VHE Nevím 9. Ze zákona je povinné očkování proti VHA VHB VHC VHE Nevím 10. Vy sám(a) jste očkován(a) proti VHA VHB VHC VHE Nevím 11. Očkovací schéma u hepatitidy (vypište typ).je jednodávkové dvoudávkové třídávkové čtyřdávkové nevím 12. Specifická imunita po úspěšném očkování proti hepatitidě (vypište typ).je 5 let 10 let celoživotní nevím 13. Specifická imunita se u zdravotnických pracovníků po očkování proti hepatitidě (vypište typ).kontroluje U všech pracovníků Pouze u pracovníků se zvýšeným rizikem Nekontroluje se vůbec Nevím 14. Pokud se při práci poraníte o použitou jehlu, víte co byste měl(a) udělat? Vypište to:. 15. Poranil(a) jste se při práci o použitou jehlu ano ne Pokud ano co jste udělal(a).. 319

320 Životné podmienky a zdravie, 2009 MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU EVIDENCE BASED MEDICINE D. Šubová 1, H. Kollárová 2, V. Janout 2 1 Knihovna Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, Česká republika 2 Ústav preventivního lékařství LF Univerzity Palackého v Olomouci, Česká republika Definice Integrace nejlepšího současného vědeckého důkazu s klinickou odborností a pacientovými hodnotami. Cíl Naučit lékaře, jak rychle nalézt, vyhodnotit a vybrat důležité informace z lékařských klinických studií. z minulosti První vyslovení pojmu Medicína založená na důkazu, čili Evidence Based Medicine (EBM), je dokumentováno do roku 1991 v článku Gordon Henry Guyatta. Základ filozofie je však připisován britskému epidemiologovi prof. Archibaldu Leman Cochrane, jež v 70. letech 20. století přišel, a to téměř na sklonku svého života, s novou a převratnou myšlenkou práce s informacemi. Tím položil základ pro EBM. Prvotní myšlenkou prof. Cochrane však byla snaha vytvořit jen mezinárodní registr klinických zkoušek. Dnes je unikátní Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews ( značně odlišná. Tvoří jí 50 skupin v mezinárodní síti medicínsky vzdělaných odborníků, kteří virtuálně shrnují podle předem zadaných témat veškeré poznatky celosvětové vědy do ucelené a přehledné formy přehledových článků nebo jako metaanalýzy, vždy ve stejné struktuře a podléhající pravidelným aktualizacím. Dalším významným mužem v 80. letech 20. století v dění okolo počátečního rozvíjení myšlenky EBM do medicínské praxe byl prof. David Sackett. Jeho přáním a úsilím bylo předávat a učit lékaře dovednosti, jak efektivně vyhledávat literaturu a hlavně, jak kriticky zhodnotit vyhledané výsledky. Založil tak tradici dnes prestižních journal klubů ( Je dobře, že odmítání nového myšlení v medicíně a dřívější, trošku hanlivé překládání zkratky EBM = Eminence Based Medicine, ztrácí na svém sarkastickém významu zkušeností a EBM snad již nemá tolik oponentů právě z řad pánů Eminence. EBM se stává efektivním a ekonomickým nástrojem pro rozhodování lékaře v léčbě konkrétního pacienta se znalostí nejlepšího vědeckého důkazu. EBM se stala obecným postupem napříč lékařskými i nelékařskými obory. Medicínské informace jsou komerční záležitostí. 320

321 do současnosti Vlivem dříve nemyslitelné technické revoluce v počítačovém světě a bleskovým rozšířením internetového propojení celého odborného světa se myšlenka EBM stala vynikajícím způsobem komunikace a práce s informacemi. Využívání správných, tj. kritice podrobených informací z vědeckých výzkumů a praxe nejlépe u lůžka pacienta, to vše myšlenku EBM jen potvrdilo. Publikování výsledků moderní vědy se v posledních letech celosvětově děje převážně v odborných časopisech databáze Medline na platformě PubMed ( umožňuje vstup k milionům recenzovaných článků a je univerzálním přístupem k současným i retrospektivním vědeckým informacím. V cca posledních 10 letech vznikla myšlenka Open Access Medicine (OAM), což je možnost přístupu k plným textům článků po internetu zadarmo. Projekt ESF Zavedení principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách ( tento projekt Evropských Sociálních Fondů byl řešen na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci od do , a to ve spolupráci se Zdravotně-sociální fakultou v Ostravě. Jedním z výsledků je detailně zpracované Doporučení pro zavádění principů EBM do výuky na vysokých školách a dále rovněž zavedení výuky EBM do kurikul na LF v Olomouci a na ZSF v Ostravě. a do budoucnosti EBM je o nástrojích vyhledávání, ne o přesných pravidlech. Nejlepší důkaz přichází ze systematických přehledů z klinických studií. Znát a používat principy EBM bude stále důležitější i pro management zdravotnických (i nezdravotnických) zařízení, protože na jedné, leckdy důležitější, straně stojí ekonomika, tj. nejkomplexnější a nejefektivnější léčba, a na druhé straně by měl stát nejlépe spokojený pacient. To jsou a budou priority zdravotní péče obecně. Informační exploze jistě nezpomalí, spíše naopak. Proto je tak nutná připravenost a dovednost při práci s informacemi. Nelze nezmínit, že stoupá i informovanost pacientů, na kterou musí být lékař také dobře připraven. Literatura: 1. Greenhalgh T. Jak pracovat s vědeckou publikací Praha: Grada, Manuál prevence v lékařské praxi, X. Medicína založená na důkazu. Praha: UK, 3. LF a Národní program zdraví, EBM na LF UPOL. Dostupné na: 4. Doporučení pro zavádění principů EBM do výuky na vysokých školách. Dostupné na: Vaše ohlasy prosím zasílejte na [email protected] ( 321

322 Životné podmienky a zdravie, 2009 NOVÉ PRODUKTY GETA v.o.s. V OCHRANĚ ZDRAVÍ PŘI PRÁCI P. Gaďourek GETA v.o.s., Praha, Česká republika Přístroje společnosti GETA Přístrojové techniky Lokální svalová zátěž horních končetin: - Elektromyografie - Tenzometrie Tabulkové metody: - Energetický výdej - RULA, OWAS, NIOSH (EN Normy, Checklisty SZÚ Praha) Biomechanické modely Tecnomatix Jack Vycházejí z údajů zjištěných v terénu a z mnohaletých studií: - RULA, OWAS, NIOSH - Low Back Compression Analysis - Únavová analýza, Energetický výdej Tenzometrie Digitální tenzometr DT I - Vychází se z Podlešákových tabulek maximálních svalových sil podle poloh horních končetin. - Využití je pro manipulaci s břemeny, manipulacemi s pákami ap. Obr. 1. Digitální tenzometr DT I 322

323 Obr. 2. Tenzometrie Digitální tenzometr DT I Elektromyografie - lokální svalová zátěž horních končetin svaly předloktí, - metoda je vhodná pro více prací než tenzometrie, projeví se polohy a počty pohybů, - kriteria (limity): postaveny pro jednostrannou zátěž měření sil celosměnový průměr %Fmax, nadlimitní síly (55-70%, nad 70%), rozlišuje se statická a dynamická zátěž. Obr. 3. EMG Holter / Analyzer 323

324 PDS-5P periferní psychologický přístroj pro praktiky posuzování pracovně sychické způsobilosti řidičů. - orientujeme se na individuálně pracující psychology - s předními odborníky na danou problematiku spolupracujeme na vytvoření metodiky vyšetření - možnost rozšíření systému o přístrojové testy i testy tužka papír - součástí dodávky jsou pracovní normy vytvořené na české a slovenské populaci (připravujeme aktualizaci norem včetně validizační studie) - jedna cena za kompletní dodávku bez licenčních poplatků v příštích letech - zastoupení na Slovensku, servis řešen zapůjčením jiného přístroje, internetový informační portál podpory Obr. 4. PDS-5P periferní psychologický přístroj pro praktiky posuzování pracovně psychické způsobilosti řidičů Energetický výdej program EvKat - tabulková metoda založena na pracovním snímku popisujícím pracovní činnosti, - odhad e.v. z celosměnového měření srdeční frekvence, - výpočet e.v. na základě ventilometrie. Obr. 5. Energetický výdej program EvKat 324

325 Biomechanické metody program Tecnomatix JACK RULA, OWAS, NIOSH (břemena), Low Back Compression Analysis, Fatique Analysis, energetický výdej, MTM-1 Charakteristika: - 3D simulační nástroj pro studii lidského chování při práci. Umožňuje simulovat, kontrolovat a vyhodnocovat působení pracovní činnosti a pracovního místa na člověka. - Je určen k posuzování vhodnosti pracovního prostředí, jak z hlediska možnosti optimalizace pracovního výkonu, tak i z hlediska ochrany zdraví pracovníků, únavy a bezpečnosti práce. Postup činností: - Provedení přesné trojrozměrné počítačové simulace reálného pracovního prostředí (pracovního místa). - Provedení animace pracovních činností. - Provedení ergonomických a biomechanických analýz. Obr. 6. Program Tecnomatix JACK JACK a JILL východiska pro ergonomické analýzy Antropometrie program JACK dokáže modelově pracovat s variabilními antropometrickými parametry u žen, mužů i děti. Pracovní polohy posouzení základní pracovní polohy, manipulace a zatížení kloubů, pohybové stereotypy ap. Dosahy, úchopy, zorné úhly zhodnocení dosahových vzdáleností, zorných úhlů a úchopových možností i parametrů pracovního prostředí. Modul ergonomických analýz - hodnocení sil a manipulace s břemeny, - komplexní analýzy rizika, - fyzická zátěž, - trvání pracovních úkonů. Obr. 7. JACK a JILL východiska pro ergonomické analýzy 325

326 JACK Biomechanický model Low Back Compresion Analysis Vyhodnotí se tlak ve spodní části zad pro daný úkon (L4/L5 obratel) - návrhové doporučení dle průmyslových standardů a norem (NIOSH), - detailní biomechanický model svalů trupu. JACK RULA Rapid Upper Limb Assement vyhodnocení zda pracovníci nejsou vystaveny riziku vzniku onemocnění horních končetin. RULA: - odhadne míru rizika onemocnění horních končetin. Oceňuje rizika poškození horních končetin na základě postavení těla, užití svalů, váhy břemene, trvání úkonu a frekvence, - bodově ohodnocuje zatížení horních končetin (nadloktí, předloktí, zápěstí včetně natočení), krku a trupu pracovníka, určuje zda je postavení přijatelné, nebo bude nutné provést změny. JACK OWAS Owako Working Posture rychlá kontrola pracovní pozice a postoje z hlediska komfortu, zhodnocení naléhavosti korektivních opatření - zhodnotí se relativní nepohodlí pracovní pozice na základě polohy zad, rukou a nohou a hladiny zatížení, - danému pracovnímu postoji se přiřadí hodnotící číslo, které označuje naléhavost provést korektivní měření k snížení potencionálního nebezpečí zranění pracovníka. JACK Manipulace s břemeny Predikce statické síly - analýza úkonů jako zdvihání, pokládání, tlačení, táhnutí, kroucení a ohýbání, - jaké procento populace může vykonat daný úkon? NIOSH zdvihání břemen. Předpokládaná hmotnost nebo zatížení vzhledem k držení těla, kterou většina zdravých pracovníků může bezpečně zdvihat po časovou periodu. Limity pro manipulaci s břemeny. Zhodnocení úkonů jako zdvihání, pokládání, tlačení, táhnutí a přenášení vzhledem k riziku vzniku bolesti v zádech. Určení maximální přípustné hmotnosti nebo procenta populace schopné úkon provést. JACK - Fyzická zátěž Vyhodnocení fyzické zátěže: - Fatigue and Time Analysis pomáhá určit režim práce a odpočinku, vychází z výpočtu dle Rohmerta. - Metabolic Energy Expenditure slouží k výpočtu energetického výdeje, zahrnuje i časové faktory (doba v pr. poloze, vzdálenost). Trvání pracovních úkonů: - MTM-1 pomáhá určit časové trvání jednotlivých úkonů, byla vypracována na základě mikropohybové studie, rozlišuje 8 základních pohybů - sáhnout, uchopit, přemístit, pustit, natočit (dlaň), tlačit, umístit, oddělit. Zastoupení pro Slovensko: EMTE Company s.r.o. Teslova Bratislava Tel.: [email protected] 326

327 Za spoluprácu pri vydávaní zborníka ďakujeme: SLOVENSKO Adresa: Merck spol. s r.o., Tuhovská 3, P.O.Box 34, Bratislava 36, SR [email protected] Adresa: GETA v.o.s., Nad Spádem 9/206, Praha, ČR [email protected] Výhradné zastúpenie pre Slovensko: EMTE Company s.r.o., Teslova 16, Bratislava, SR [email protected] 327

328 INDEX AUTOROV meno strana A Adamčáková Z. 72 Adamčíková Š. 312 Ághová Ľ. 93, 103, 143, 189 B Babinská K. 138 Bednarčík P. 273 Beharková N. 264 Bencko V. 29 Beňo M. 135 Bernasovská K. 111, 115, 119, 153, 158, 162 Bertková I. 158, 176 Blažíček P. 138 Bomba A. 83 Brabec M. 78 Bršiak V. 214 Burakoff A. 129 C, Č, D Cisariková S. 214 Černá M. 37 Černá S. 135 Čisláková L. 68 Dorko E. 258 Dušinská M. 150 F Fabiánová E. 17, 72, 202 Fatrcová-Šramková K. 208 Flaška E. 72 Frank K. 119, 162 G Gáborová D. 270 Gáliková E. 186, 222, 234 Garajová J

329 Gazdík F. 93 Gazdíková K. 93 Grabic R. 37 Gregušová A. 208 H, CH Hamade J. 189, 193 Hatiar K. 214 Havelková M. 306 Hijová E. 83 Hirošová K. 60 Holcátová I. 78, 312 Horáková D. 87, 89 Hrubá F. 202 Hudec P. 72 Hudečková H. 72, 286, 291 Hurbánková M. 135 Chmelárová A. 83 I, J Ivanová A. 286 Jakuš J. 286 Jakušová V. 286, 291 Janechová H. 193 Janout V. 87, 89, 320 Janoutová G. 87, 89 Janušová T. 153, 186 Jurkovičová J. 103, 129, 143, 189 Juříčková L. 29 K Kajaba I. 93 Kapasný M. 49 Kašová M. 227 Kavcová E. 153 Kecerová A. 258 Kimáková T. 119, 162 Kocan I. 65 Kollárová H. 87, 89, 320 Kollárová J. 23, 270 Komárek Z. 273 Koprovičová J. 111, 158 Kothaj P. 72 Kotulán J. 11 Kováč R. 296 Kováčiková Z. 135 Kovaľ J. 252, 258 Krajčová D. 214 Králiková S. 214 Kráľovská V

330 Krasňanová K. 214 Krátky A. 93 Krsková (Batáriová) A. 37 Kudláčková M. 138, 150 Kůsová J. 43, 227 L Ležovič M. 296 Líšková A. 242 Liu Y.H. 129 Lovayová V. 166, 171, 258 M Máchová L. 87 Majtánová S. 214 Malý M. 37 Marejková E. 214 Menšík P. 306 Miturová H. 43 Moravčíková K. 222, 234 Mrázová Ľ. 34 Murajda L. 72 N, O Námešná J. 17 Navrátil P. 273 Nosková T. 60 Nováková J. 189, 193, 248 Ondrašiková F. 270 Ondrejková Ľ. 72 Ostró A. 252 P, R Pattenden S. 202 Pauková V. 150 Pavlík V. 281, 283 Pecha S. 270 Petrášová D. 111, 115, 158, 176 Pinter I. 242 Rameš J. 29 Rapantová H. 103 Rimárová K. 166, 171, 252, 258 Ryska M. 78 S Sekretár S. 143 Schejbalová M. 78, 312 Slámová A. 78, 312 Slotová K. 202 Sobotová Ľ. 60, 103, 129, 143,

331 Souček P. 78 Spustová V. 138 Strnad R. 78 Sulkowska M. 17 Szárazová M. 153, 186 Š Šedová D. 65 Ševčíková Ľ. 93, 103, 129, 143, 189, 193 Šmíd J. 37 Štefániková Z. 103, 129, 143, 189 Štefková G. 115 Štefkovičová M. 72 Šubová D. 89, 320 Švihrová V. 286, 291 T Tináková K. 208 Tomášková D. 239 Tomášková H. 43, 227 Tomšejová Š. 37 Trojanová B. 182 V, W Valachovičová M. 135, 138, 150 Valenta V. 123 Vičanová M. 242 Vojteková S. 17 Voleková J. 60 Vrána D. 78 Weitzman M. 129 Wilhelmová R. 300 Wimmerová S. 34 Wsólová L. 34 Z, Ž Záborský T. 222 Zatoňski W. 17 Žiaran S. 53 Žigová A. 222,