REHABILITÁCIA. Redakčná rada:

Transcription

1 REHABILITÁCIA 2 XLIII 2006, ISSN indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica, Medline, SCOPUS Redakčná rada: A. Gúth - šéfredaktor L. Merceková - asistentka I. Hollá - asistentka M. Štefíková - asistentka M. Klenková - asistentka A. Fratričová - asistentka J. Čelko - asistent J. Benetin - asistent J. Zálešáková - asistentka V. Kříž - Kostelec n. Č. l. A. Krobot - Zlín M. Koronthályová - Bratislava M. Dorociaková - Žilina H. Lesayová - Malacky J. Smolíková - Brno J. Kazimír - Bratislava F. Golla - Opava V. Lechta - Bratislava H. Meruna - Bad Oeynhausen K. Ammer - Wien E. Ernst - Exeter C. Gunn - Vancouver E. Vaňásková - Hr. Králové Z. Csefalvay - Bratislava J. Tentscher - Weißenfels T. Doering - Hannover V. Tošnerová - Hr. Králové VYDAVATEĽSTVO LIEČREH GÚTH

2 REHABILITÁCIA 2 XLII str Odborný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie indexovaný v EMBASE / Excerpta Medica, šírený sieťou Internetu na adrese: rehabilitacia@rehabilitacia.sk OBSAH A. Gúth: Rehabilitácia v kostihojovej clone 66 M. Kučera, P. Korbelář, M. Barna, M. Hladíková, P. Kolář, A. Kučera:Kostival v terapii R. Dvořák, V. Holibka: Strukturální a funkční spojení bránice a svalů břišní stěny 75 E. Vaňásková, V. Tošnerová: Poruchy motility jícnu ve vztahu k vertebrogenním A. Királová, D. Marcinková: Vzťah rizikových faktorov na vznik a priebeh diskogenných J. Gabrhel, J. Čelko, H. Tauchmannová: Objektivizácia účinku antigravitačných C. Mucha: Vplyvy lokálnej kryoterapie na čas reflexu Achillovej šľachy 94 A. Kerekrétiová, S. Hučková, A. Mokrišová, M. Sedláková, M. Hamaríková: Preventívne T. Cicholesová, K. Kociová, M. Strhárska, J. Výrostko, P. Takáč, Š. Bodnár: Canisterapia 114 M. Zálišová, M.:Nové trendy v pohybové terapii u roztroušené sklerózy 118 REHABILITÁCIA No. 2 Vol.: XLII pp Professional Journal for questions about treatment, working, psychosocial and educational rehabilitation. Indexed in EMBASE / Excerpta Medica. Internet Redaction adress: LIEČREH GÚTH, P. O. BOX 77, Bratislava 37, Slovakia, facsimile: 00421/ 2 / , rehabiltacia@rehabilitacia.sk CONTENTS Gúth, A.: Comfrey and rehabilitation 66 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion Királová, A., Marcinková, D.: The influence risk factors on origin and development of Gabrhel J., Čelko J., Tauchmannová H.: The infrared-thermography presentation Mucha, C.: The influence of local cryotherapy in Triceps-surae-reflex time Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive...99 Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: Canistherapy 114 Zálišová, M.: New trends in movement therapy in multiple sclerosis REHABILITÁCIA Nr. 2 Jahresgang XLII S Fachzeitschrift für die Fragen der Heil-, Arbeits-, Psychosocial- und Erziehungsrehabilitation. Registriert in EMBASE / Excerpta Medica, Internet Adresse der Redaktion: LIEČREH GÚTH, P. O. BOX 77, Bratislava 37, Slowakei, Fax: 00421/ 2 / , rehabilitacia@rehabilitacia.sk INHALT Gúth, A.: Das Beinheil und Rehabilitation 66 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Das Beinheil Dvořák, R., Holibka, V.: Strukturelle und funktionelle Verbindung des Zwerchfelles Vaňásková, E., Tošnerová, V.: Die Störungen der Motilität der Speiseröhre Királová, A., Marcinková, D.: Die Beziehung der Risikofaktoren auf die Entstehung Gabrhel, J., Čelko, J., Tauchmannová, H.: Die Objektivisation der Wirkung Mucha, C.: Einflüsse der lokalen Kryotherapie auf die Achillessehnenreflexzeit (ASRZ) 94 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: Die präventive Programme der Stimmenhygiene Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: Canistherapie Zálišová, M.: Neue Trends in der Bewegungstherapie bei der multiple Sklerose

3 Úvodník Rehabilitácia v kostihojovej clone Pojmy ako rehabilitácia a kostihoj sú nám vo všeobecnosti známe. O možnosti ich vzájomného spolupôsobenia pri zvládnutí chorobných stavov uvažujeme skôr v teoretickej, ako praktickej rovine. S rastlinou kostohoj (Symphytum officinalis) sa môžeme stretnúť v naších záhradách alebo na lúkach ako s divo rastúcou, resp. prenesenou do blízkosti naších obydlí. Poznáme ju pod viacerými názvami okrem spisovného, podstatu liečebného efektu vystihujúceho názvu, ho poznáme aj pod inými názvami. Na Záhorí ho nazývajú čérny koreň, čo má asi pôvod v doslovnom preklade nemeckého názvu. Názov chce poukázať na hlavnú časť rastliny, ktorá sa zbierala na liečebné účely v ľudovom lekárstve už dlhé roky - hlavne na výroku alkoholového extraktu z koreňa. Rastlina sa popisuje už v roku 1562 v Mathioliho herbári. Odporúča sa na aplikáciu zvoka aj vnútorne. Je zaujímavé, že už vtedy sa odporúčala na spracovanie vňať, kvet aj koreň. Počas ďaľších niekoľkých storočí sa uprednostňoval koreň a až v súčasnosti sa opäť vracia nemecký výrobca k extraktu z vňate v základe s masťou. Práve táto forma vplýva hlavne na zvýšené napätie svalov, miestny opuch, urýchľuje hojenie rán a upravuje zmeny na koži. Z vyššie uvedeného vyplýva aj odporúčanie na súčasnú aplikáciu s rehabilitačnými procedúrami, ktoré taktiež veľakrát pracujú na znížení svalového napätia, zlepšení pohyblivosti a druhotne k zmiernení bolesti. Výhodné sa javí taktiež aplikovanie masti v prestávkach medzi jednotlivými rehabilitačnými sedeniami. Dá sa pomocou neho preklenúť napríklad víkend keď bola posledná procedúra aplikovaná v piatok, momentálny stav ešte nedovoľuje cvičenie a nasledujúca procedúra bude aplikovaná až v pondelok. Rehabilitácia spolu s aplikáciou Traumaplantu, resp. jeho intermitentnou aplikáciou otvára nové možnosti rehabilitačnej liečby bolestivých stavov, s ktorými sa v naších ambulanciách denne stretávame A. Gúth Navštívte stránku 66

4 KOSTIVAL V TERAPII DISTORSÍ HLEZNA Autoři: Miroslav Kučera 1, Petr Korbelář 2, Miloš Barna 3, M. Hladíková 5, Pavel Kolář 3, Alexandr Kučera 4 Pracovistě: Univerzita Karlova, 2 Lékařská fakulta Kliniky 1 tělovýchovného lékařství, 2 ortopedie, 3 rehabilitace, 4 dětské chirurgie a 5 Ústav lékařské informatiky Souhrn Podvrtnutí hlezenných kloubů patří mezi nejčastější traumata jak ve sportu tak při pohybu na komunikacích. Často je však jejich terapie i diagnostika podceňována. Dominantní terapií je samozřejmě klid eventuelně operační řešení. Výrazně se však na restituci jak v akutní fázi tak i při doléčování podílejí linimenta a hydrotepie. Poukazujeme na efekt aplikace masti s extraktem kostivalových květů a listů v akutní fázi postižení. Pro efekt terapie je ale zároveň nutná přesná a včasná diferenciální diagnosa. Pomocí dvojité slepé klinické studie prokazujeme positivní efekt jak při snižování lokální bolesti, tak i otoku a nakonec i ve funkci kloubu. Klíčová slova: kostival, distorse hlezna, trauma při sportu Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in the treatment of Ankle distorsions Summary Distortion of the ankle is one of the most frequent traumas seen both in sports and in association with various forms of movement. Treatment and diagnosis of distortions are often underestimated. The main treatment, naturally, is rest and eventually surgery. Yet liniments and hydro-therapy play an important role in restitution during both the acute phase and recovery. We point out the effect of applying ointments containing an extract of Comfrey flowers and leaves in the acute phase of such trauma. For this treatment to be effective, accurate and early differential diagnosis is necessary. With the help of a double blind clinical trial, we have shown the positive effect of this treatment on reduction of pain as well as swelling, and on the function of the attained joint. Key words: symphytum, sprain ankle distorsion, sports trauma Úvod Mimopracovní úrazy ve volném čase jsou významnou složkou nemocnosti. Mezi nimi na druhém až třetím místě jsou úrazy při tělesné výchově a sportu. Vztah mezi pracovními a mimopracovními je 1:4. Při tělovýchovných aktivitách je šestkrát více úrazů při neorganizovaných sportovních činnostech (u dětí dokonce Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Das Beinheil in der Therapie der Fussknöchelsdistorsion Zusammenfassung Die Knöchelgelenkdistorsion gehört zu den öftesten Traumata wie im Sport, so auch bei der Bewegung auf den Kommunikationen. Oft ist aber deren Therapie und Diagnostik verachtet. Dominante Therapie ist natürlich Ruhe, eventuell eine Operationslösung. Markant sich aber an der Restitution, wie in der akuten Phase so auch bei der Nachbehandlung, Linimente und Hydrotherapie beteiligen. Wir hindeuten auf die Wirkung der Salbenapplikation mit dem Extrakt der Schwarzwurzelblumen und Schwarzwurzelblätter in der akuten Phase der Behinderung. Für den Therapieeffekt ist aber zur gleichen Zeit eine genaue und zeitige Differentialdiagnose nötig. Mit der Hilfe der doppelten klinischen Blindstudie bezeigen wir auf den positiven Effekt, wie bei der Minderung des lokalen Schmerzens, so auch bei der Schwellung und zuletzt auch in der Gelenkfunktion. Schllüsselwörter: die Schwarzwurzel, die Fussknöcheldistorsion, das Trauma beim Sport dvacetkrát). Hlezenný kloub patří mezi nejčastěji postihované klouby. Potvrzují to statistiky při sportu, ale i v dalších činnostech a to jak v zaměstnání, tak i rekreaci či obecném využívání volného času (4). Podle statistik ČSTV (5) dominuje v atletice, basketbalu, fotbalu, házené, horolezectví, tenise, turistice, volejbalu i základní tělesné výchově. Studie university v Keele (2) uvádí, že z 1,1 milionové 67

5 Tabulka 1: Sestava pacientů Tabulka 2: Rychlost nástupu léčebných účinků (Vyjádření lékaře). městské populace postihne toto poranění 5,2% všech sledovaných (nejvyšší frekvence je u dívek letých 12,78% a u tiletých mužů 8,2%). Je známou skutečností, že právě tady jsou časté základy pro další patologické stavy. Otázka odpovídající terapie je odvislá samozřejmě od přesné diagnosy a odpovídajícího léčení včetně doléčení. Zejména u mladých jedinců a u sportovců patří tak zvané rozběhání výronu k běžné praxi. Bohužel mnozí používají i různých analgetických prostředků k urychlenému návratu do běžné lokomoce. Limitací tu bývá bolest a porucha funkce, které se těmito prostředky omezí, tkáně se přetěžují a k vlastnímu hojivému procesu dochází pak opožděně. K přesné diagnostice patří komplexní vyšetření. To ale není vždy možné a zejména v terénu často chybí. RTG určení postiženého vazivového aparátu přichází pak pozdě. Při tom náklady na léčení poranění při organizované tělovýchovné činnosti stále stoupají a dosahují vysokých hodnot. V USA v roce 2003 to bylo 1.8 bilionu amerických dolarů. V prevenci může sehrát velkou roli dodržování obecných zásad: předsezónní testování fyzické zdatnosti a lékařské vyjádření k předpokládané zátěži, správné vedení, odpovídající vybavení a vhodný teren (1). Pomineme-li zlomeniny a poruchy celistvosti vazů, jedná se vždy o postižení pouzdra kloubního a chrupavčité tkáně. To je dáno charakterem zraňujícího vektoru (Obr. 3.). Zde je dominujícím faktorem rotační síla. Ta sama je nejčastějším mechanismem všech poranění a zejména pak kloubních (9). Klinický obraz je charakterizován otokem, bolestí, anatomickou deformací a poruchou funkce. Co znamenají tyto složky pro prognózu a efekt terapie je běžně známé. Ne zcela se ale hodnotí přesně, protože obraz překrývá masivní otok měkkých částí. Jeho zmenšení výrazně napomáhá a nakonec i umožňuje přesné lokální vyšetření. Při tom ale i v první pomoci musí platit princip, že diagnostika musí vždy vycházet z klinického vyšetření a z doplňujícího laboratorního a přístrojového testování. Opačný postup je nebezpečný a zavádějící. Prostředky k stanovení diagnosy jsou obecně známé a většinou jsou také plně využívány. Bohužel se však komplexní vyšetření realizuje v mizivém procentu poranění hlezna. Platí to zejména pro děti a mládež, ale i některé skupiny chorob. Typické je to pro obézní děti (13). I když se s tímto problémem setkáváme i u trénovaných sportovců, je typický pro běžnou populaci. A nakonec i v denní praxi terénního lékaře. Proto je nutné urychlit vstřebávání edému i z tohoto důvodu. Správná léčba v celém období výrazně zkracuje celkovou dobu vyřazení ze sportovního či pracovního procesu. Prokazují to i studie v jiných formách terapie (10). Metodika Při klinickém hodnocení aplikace dvou koncentrací kostivalové masti jsme měli možnost sledovat dynamiku efektu terapie a restitučního procesu hlezenné distorse. Vyloučili jsme postižení kosti a přerušení vazů kloubů. To nám umožnila skutečnost, že pacienti byli prvotně ošetřeni ve zdravotnickém zařízení se vším vybavením. Aplikovali jsme fytofarmakum Traumaplant Salbe, obsahující květ a nať Symphytum sp. z rodu Boraginaceae. Ta má protizánětlivý (3), analgetický angtiedematózní a hojivý efekt (6, 7). Kostival (Symphytum) obsahuje allantoin, cholin, triterpenové saponáty, esenciální oleje a deriváty rozmarýnové kyseliny. Pro dvojitou testovací klinickou studii jsme použili dvou koncentrací terapeutické složky 10% a 1% ve stejném milieu i balení. První aplikace spolu s instruktáží pacienta byla ihned po stanovení diagnosy. Pacient potíral oblast hlezna dvakrát denně. 69

6 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in the treatment of Ankle distorsions Tabulka 3: Snížení bolesti Tabulka 4: Snížení funkčního postižení ve srovnání s výchozím stavem Výběr sledovaných Do klinické studie byli zařazeni pacienti přicházející na ambulance sportovních lékařů, praktických lékařů a na stanice první pomoci v terénu při sportovních aktivitách nebo ve zdravotnických zařízeních v Praze Motole a Kolíně. Všichni museli absolvovat všechna čtyři kontrolní vyšetření. Když se pacient nedostavil k některému z nich, byl automaticky ze studie vyřazen. Věk pacientů byl limitován 18 až 50 lety a pro zařazení do sledování byla rozhodující doba do 24 hodin po vzniku distorse. Celkový počet hodnocených osob byl 203, z toho 125 (61,6%) mužů a 78 (38,4% žen). Průměrný věk 28,0 (SD 8,4) roků.- TAB. 1 Metodika sledování Po stanovení diagnosy byl pacient poučen o studii a byla mu vydána tuba kostivalové masti s koncentrací 1% resp.10%. Lékař ani pacienti neznali přesné složení tak jak vyžaduje předpis pro dvojitou slepou studii. Hodnotily se následující parametry: 1. subjektivní pocit bolesti pomocí VAS škály 2. změna funkce pomocí VAS škály 3. změny pohyblivosti kloubní 4. velikost otoku oblasti pomocí metody osmičky (provádí se páskovým metrem obkroužením oblasti kloubu ve tvaru zmíněné osmičky). Tato vyšetření byla provedena ihned po stanovení diagnózy a opakována po třech, sedmi a čtrnácti dnech. Statistická analýza U parametrů bolest, funkce a otok byl aplikován dvoustranný t-test na rozdíly proti výchozímu stavu. Srovnatelnost výchozí situace ve skupinách 1% a 10% byla ověřena. U ordinálních veličin snášenlivost, efekt terapie a rychlost nástupu byl použit Mann-Whitney test. Skupiny 1% a 10% byly porovnány samostatně ve 3., 7. a 14. dnu sledování. Výsledky a diskuse Klinická studie analyzovala celkem 203 pacientů a hodnotil se rozdíl účinnosti mezi l% a 10% preparátem. Použití placeba nepokládáme u nemocného za etické. 1. Věk a pohlaví v příslušné věkové skupině. 2. Dynamika změn v průběhu terapie - bolest - funkční postižení - velikost otoku - pohyblivost při aktivním pohybu - pohyblivost při pasivním pohybu. 3. Rozdíly mezi efektem aplikace 10% a 1% masti Traumaplant u všech uvedených parametrů. 4. Tolerance použitého preparátu. 70

7 Tabulka 5: Zmenšení otoku ve srovnání s výchozími hodnotami Tabulka 6: Počet pacientů, kteří ukončili celé sledování. Věkové složení sledovaných odpovídá charakteru pohybové aktivity v jednotlivých etapách života a je přímo závislé na době aktivit ve volném čase. Zcela zákonitě právě distorse hlezenných kloubů dominují v kontaktních sportech u mladších věkových skupin, ale z hlediska absolutní četnosti při lokomoci v terénu. Přemísťování včetně turistiky se jeví z tohoto pohledu jako nejvýznamnější zraňující faktor. Tato skutečnost zasahuje jak do terapie tak zejména prevence. Zatímco u sportující populace se odborné vyšetření a racionální terapie pokládá ve většině případů za nezbytnou, u poranění při procházkách či turistice tomu tak není. Proto také zcela zákonitě i v referované skupině dominuje kategorie třetího decenia. Rozdíly v rychlosti nástupu změn se odlišují při prvních dvou kontrolních vyšetřeních, při třetím pak už dochází k přiblížení hodnot jedinců léčených 1% a 10% mastí Traumaplant. TAB. 2. Nastupuje nutně otázka, zda by za jiné formy léčení nedošlo k podobné dynamice snižování bolesti. To, že ale jsou odlišné hodnoty 1% a 10% masti, vypovídá o skutečném efektu sledované terapie. Bolest jako dominantní ukazatel onemocnění vykazovala dynamické změny v průběhu léčení. Hodnocení bylo prováděno v klidu a při tělesné zátěži za stejných kautel pomocí analogové škály. Prokazují se změny ve vztahu ke výchozím hodnotám při zahájení sledování - tedy při prvním stanovení diagnózy a na začátku terapie. Pak se při opakovaných kontrolních vyšetřeních tento ukazatel zjišťuje jako základní. U obou skupin léčených jedinců dochází k procentuálnímu zmírnění subjektivního vnímání bolesti. TAB. 3. Funkční projevy, ať v pasivním tak i aktivním pohybu, doplňují komplex běžně prováděných vyšetření. TAB.4. I když i zde je možno kalkulovat se subjektivní chybou v rozsahu hybnosti, mění se i tyto ukazatele v průběhu terapie. Za významné je možno pokládat numerické vyjádření velikosti otoku (12). Také zde jsme prokázali významné rozdíly v aplikaci obou koncentrací analyzovaného přípravku. TAB. 5. Sama metoda, která není u nás běžně známá, je vhodným doplňkem diagnostických prostředků, ale i kriteriem terapie a nakonec i indikátorem pro povolování sportovních, ale i jiných lokomočních aktivit. Snášenlivost preparátu jak subjektivním vyjádřením pacientů tak i registrací eventuální patologické reakce je velmi dobrá. Také celkové hodnocení účinku preparátu u distorsí hlezenného kloubu ukazuje vysokou efektivitu v počátečních fázích terapie. Významným ukazatelem efektivity léku je rychlost nástupu terapeutického efektu. To koreluje s celkovým hodnocením léku. Počet pacientů, kteří se dostavili ke všem kontrolním vyšetřením, je vysoký. TAB. 6.. U ambulantně léčených vždy nutno počítati s relativně vysokým počtem odpadlíků. Jedná se většinou o ty, u kterých příznaky postižení vymizely, nebo se výrazně zmenšily. Důležitá, zejména u sportovců přísně sledovaná, je nejen rychlost nástupu léčebného efektu, ale i snášenlivost léčiva. TAB. 7. Výsledky a celé klinické hodnocení sice hovoří zcela jednoznačně ve prospěch preparátu Traumaplant Salbe, ale pro vědecké potvrzení by bylo třeba paralelního sledování adekvátně postižených, věkově i funkčně stejných či podobných jedinců, ale bez racionální terapie. To však v klinickém testu není možné. Výsledky studie prokazují positivní efekt na všechny sledované ukazatele a potvrzují nejen terapeutickou hodnotu, ale i urychlení možnosti podrobného lokálního klinického vyšetření. Tuto skutečnost nelze podceňovat, protože náklady na léčení poranění při organizované tělovýchovné činnosti stále stoupají a dosahují vysokých hodnot. V prevenci může sehrát velkou roli dodržování výše uvedených 71

8 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in the treatment of Ankle distorsions Tabulka 7: Snášenlivost léčiva obecných zásad (1). Stasinopoulos (11) testoval tři skupiny preventivních opatření cílených na hlezenný kloub a prokazuje jako nejúčinnější specifický cílený trénink kloubů. Ten spolu s celkovou tělesnou zdatností výrazně sníží riziko. Překvapující je zjištění, že ortéza má význam jen u těch pacientů, kde se distorse opakovala již třikrát. Závěry Provedená klinická studie dynamiky terapeutického efektu u pacientů s distorsí hlezenného kloubu potvrzuje nutnost včasné diagnostiky a účinné léčby. Kostivalová mast výrazně urychluje hojivý proces (8) a hlavně rychlým vstřebáním otoku dává možnost detailního vyšetření kloubních struktur. Komplexnímu sledování efektivity a dynamiky léčby velice výrazně napomáhá metoda osmičky. Ta je nakonec numericky vyjádřitelným objektivním kriteriem průběhu léčení a zároveň umožňuje longitudinální kontrolu terapie. Literatura 1. ADIRIN, T. A., CHENG, T. L.: Overview of injuries in the young athlete. Sport Med, 2003, č. 33, s BRIDGMAN, S. A, CLEMENT, D., DOW- NING, A., WALLEY, G., PHAIR, I., MAFFUL- LI, N.: Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and units in the West Midlands of England and a survay of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med, 2003, č. 20, s KLEIN, F.: Antiphlogistische Anwendung von Symphytum officinale. Hippokrates, 1952, č. 23, s KUČERA, M. Nejčastější příčiny a mechanizmy sportovních úrazů při organizované tělesné výchově. Čas Lék čes, 1989, č. 128, s KUČERA, M.: Analýza hlášených úrazů vzniklých při organizované tělovýchovné činnosti v ČSTV v období Praha: ÚV ČSTV, 1986, s KUČERA, M., KÁLAL, J., POLESNÁ, Z.: Effects of symphytum ointment on muscular symptoms and functional locomotor disturbances. Adv Ther, 2000, č. 17, s KUČERA, M., BARNA, M., HORÁČEK, O., KOVÁŘÍKOVÁ, J., KUČERA, A.: Efficacy and safety of topically applied Symphytum herb extract cream in the treatment of ankle distorsion: Results of a randomized controlled clinical double blind study. Wien Med Wchschr, 2004, č. 154, s MAYER, G.: Die Lokalbehandlungn der akuten lateralen Distorsion des oberen Sprunggelenkes mit einer Symphytum-Wirkstoffkomplexsalbe. Acta Ther, 1991, č. 17, s NOBLE, C.: Charakteristika sportovních úrazů. Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada, RICHARDSON, B., SHEPSTONE, L., POLAND, G., MUGFORD, M., FINLAYSON, B., CLEMENCE, N.: Randomised controlled trial and cost consequences study compering initial physiotherapy assessment and management with routine practice for selected patients in accident and emergency department of an acute hospital. Emerg Med J, 2005, č. 22, s STASINOPOULOS, D.: Comparison of three preventive methods in order to reduce the incidence of ankle inversion sprains among female volleyball players. Br J Sports Med, 2004, č. 38, s TATRO ADAMS, D., MCGANN, S., CAR- BONE, W.: Reability of the figure-of-eight method of ankle measurement J. Ortop Sports Phys Ther, 1995, č. 22, s TIMM, N. L., GRUPP-MELAN, J., HO MONA, L.: Chronical ankle morbidity in obese children following an acute ankle injury. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005, č.159, s Adresa autora: M. K. Klinika tělovýchovného lékařství FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5 72

9 STRUKTURÁLNÍ A FUNKČNÍ SPOJENÍ BRÁNICE A SVALŮ BŘIŠNÍ STĚNY Autoři: R. Dvořák 1, V. Holibka 2 Pracoviště: 1 Fakulta tělesné kultury UP, Katedra fyzioterapie, Olomouc, 2 Lékařská fakulta UP, Ústav normální anatomie, Olomouc Souhrn Příspěvek uvádí do souvislosti morfologii úponu bránice v interkostálním prostoru pars costalis diaphragmatis a m. transversus abdominis se začleněním těchto svalů do hlubokého stabilizačního systému (HSS). Na souboru 4 vzorků 3 kadaverů je popsáno anatomické uspořádání inerční oblasti obou svalů, kde v makroskopickém ani mikroskopickém obraze nebyla zjištěna vazivová šlašitá či aponeurotická přechodová oblast a svaly tak jeví vzájemný kontinuální přechod. Je diskutován podíl tohoto morfologického uspořádání na možných zřetězených funkčních patologiích v rámci uzavřených kinetických řetězců (CKC) trupu. Klíčová slova: rehabilitace, diafragma Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm and abdominal muscles Summary A following report shows a coherence between morphology of ÚPON of diaphragma in intercostalis area of pars costalis diaphragmatis and m.transversus abdominis in the deep stability system. There is described the anatomic arrays inerts areas of both muscles in a group of 4 assays from 3 cadavers. There was not detected macroscopic or microscopic tendinous or aponeurotic transmission area. The muscles show an interaction continual junction. Finally the authors debated about the influence of this morphologic configuration in functional pathologics concatenations of closed cinetics chains in a trunk. Key words: rehabilitation, diaphragma Dvořák, R., Holibka, V.: Strukturelle und funktionelle Verbindung des Zwerchfelles und der Bauchwandmuskeln Zusammenfassung Der Beitrag führt in die Kontinuität die Morphologie der Zwerchfellesinsertion in dem Interkostalraum pars costalis diaphragmatis und m. transversus abdominis mit der Eingliederung dieser Muskeln in das tiefe Stabilisationssystem (HSS) ein. Auf dem Komplex der 4 Muster 3 Kadaver ist die anatomische Ordnung des Intertialraumes der beiden Muskulatur beschrieben, wo im makroskopischen aber auch im mikroskopischen Bild nicht die Bindegewebssehne oder aponeurotische Übergangszone war und die Muskeln erweisen so den gegenseitigen kontinuierlichen Übergang. Es ist der Anteil dieser morphologischen Ordnung an den möglichen geketteten Funktionspathologien im Rahmen den geschlossenen kinetischen Ketten (CKC) des Körpers diskutiert. Schlüsselworters: die Rehabilitation, die Zwerchfell Úvod Významnou kapitolou současné rehabilitace je problematika postury, posturální motoriky, stability a stabilizace pohybového systému. Jejich dysfunkce jsou činěny odpovědnými za významnou část potíží pacientů s poruchami pohybové soustavy. Celá řada prací se zaměřením na tématiku vertebrogenních potíží v nejširším slova smyslu se v této souvislosti odvolává na tzv. stabilizační systém nebo hluboký stabilizační systém (HSS). Tento pojem je hojně rozvíjen a diskutován v posledních asi 15 letech a v současnosti se mu věnuje celá řada autorů našich (1, 2, 3) i zahraničních (4, 5, 6). I když práce zcela přesně nevymezují struktury HSS, je zřejmé, že se jimi rozumí aktivní stabilizátory, tj. svaly, které svým adjustovaným napětím ovlivňují přímo nebo nepřímo dynamickou tuhost a tedy odolnost osového orgánu v patřičných etážích. Za svaly zásadní se v tomto smyslu považují lokální svaly páteře se segmentální nebo multisegmentální účinností (krčního, hrudního, bederního sektoru) a svaly kontrolující napětí stěny velkých 75

10 Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm and abdominal muscles Obr.1 tělesných dutin m. transversus abdominis, svaly pánevního dna, bránice, svaly interkostální a případně svaly hrtanu. Z hlediska biomechanického se ve všech zmíněných případech jedná o svaly, které jsou začleněny do uzavřených kinematických řetězců trupu (CKC). Uvedené svaly svou aktivitou ovlivňují nastavení a vzájemnou compliance segmentů páteře, hrudního koše a pánve. Posturální mechanismy, zajišťované činností uvedených svalů, znamenají zásadní předpoklad pro další motorické funkce, od programů držení těla k pohybu končetin v manipulačním či lokomočním významu či dýchacím pohybům, přičemž v souladu s teorií CKC musejí být aktivity svalů HSS navzájem vysoce efektivně koordinovány. Pro CKC totiž platí, že nemůže v rámci řetězce dojít k pohybu segmentu, aniž by nedošlo současně k pohybu v dalším minimálně jednom, častěji však ve více segmentech daného řetězce (7). Efekt aktivity svalů se realizuje na jejich úponech. Při kontrakci svalových vláken se na úponu vyvíjí síla, tah, který v závislosti na punctum fixum a punctum mobile svalu vykoná patřičný pohyb segmentem. V případě CKC je ovšem segment vystaven potencionálnímu tahu sousedního svalu zapojeného v sérii tak, že jeho silovým efektem může být modifikován původní pohyb. V případě opačně orientovaných stejně velkých tahů k pohybu nedojde, ale zvýšeným svalovým napětím takového řetězce dojde k jeho větší či menší fixaci dle úrovně svalového tonu izometricky kontrahovaných svalových partnerů. V případě složitějších segmentálních modelů s existencí většího počtu svalů, ovlivňujících daný segment, záleží na vektorovém součtu všech sil, působících v určitém okamžiku v tomto řetězci. Příkladem této situace jsou žebra dolní hrudní apertury, kde se střetávají tahy právě svalů HSS - bránice, interkostálních svalů, vláken m. transversus abdominis i dalších, jako je m. serratus anterior, posterior, Obr.2 m. transversus thoracis. Představuje proto jakousi křižovatku, kde se mohou uplatňovat i nejrůznější patologické vlivy dysfunkcí zúčastněných svalů v posturálním významu HSS, ale i v motorice respirace a dalších. Dokladem toho jsou například Harrisonova rýha v oblasti úponu bránice při její dyskoordinaci s břišní muskulaturou během časného motorického vývoje, změny konfigurace dolní hrudní apertury při poruchách relaxace svalů zúčastněných na respiraci při CHOPN, vliv kvality dýchání či svalstva břišní stěny na stabilizaci bederní páteře a další. Pro posouzení morfologického předpokladu koordinace funkce bránice a příčného svalu břišního za fyziologických i případných patologických podmínek je zásadní následující fakt: kromě úponu bránice na pevné části skeletu (na sternum v pars sternalis, na žebra a žeberní chrupavky v pars costalis a na bederní obratle v pars lumbalis) brániční vlákna v laterální části dolní hrudní apertury (v kaudálních interkostálních prostorech) inzerují do měkkých tkání trupu. V anatomické literatuře je této skutečnosti věnována jen malá pozornost. Podrobněji jsou popsány poslední interkostální prostory, tedy úpon bránice v oblasti hrotů posledních dvou (volných) žeber (8). Další jen kusé informace uvádí učebnice anatomie Siegelbauera (9), kde autor při popisu místa odstupu bránice od stěny trupu uvádí kromě žeber a chrupavek i perimysium interkostálních svalů a Eisler (10) připouští i možnost, že některý z bráničních svalových snopečků kostální porce bránice má přesunutý svůj šlašitý začátek až na aponeurózu transverzu. Mimo tento údaj je zde velmi zajímavá informace o vztahu bránice a břišní muskulatury: v posledních interkostálních prostorech jsou udávána příležitostná spojení mezi vlákny bránice a m. transversus abdominis prostřednictvím spojovací šlachy, nebo (zřídka) prokřížením, promícháním. To lze chápat tak, že mezi uvedenými svalovými jedinci v uvedené 76

11 Obr.3 lokalitě nemusí být patrna šlachová intersekce a jejich masitá vlákna se mohou v přechodové oblasti částečně mísit. Jistou podporu pro toto uspořádání skýtá embryologický původ materiálu marginální části bránice ze stěny trupu (11). Výzkumný materiál, metodika a výsledky Anatomické literární údaje jsou čerpány z pramenů starších 50 let, recentní anatomické publikace popisují inzerci bránice podstatně méně podrobně. Proto byla provedena studie, mapující architekturu inzerce bránice do stěny trupu v interkostálních prostorech laterální části dolní hrudní apertury. Byly preparovány 4 vzorky odebrané z popsané oblasti u 3 kadaverů (2 ženy a 1 muž, stáří 56 až 67 let, příčiny úmrtí traumatické a generalizovaná malignita, bez anamnesticky přítomných postižení dechových funkcí či poranění zájmové oblasti trupu, u osob asthenického habitu z důvodu snadného přístupu k zvolené lokalitě a přehlednosti preparátu s minimem tukové tkáně). Po vypreparování a vyšetření vzorků byly z tkáně inzerční oblasti bránice standardním způsobem připraveny histologické preparáty a mikroskopicky vyšetřeny. K odlišení tkání bylo zvoleno mimo klasického barvení hematoxylinem-eozinem i barvení Mallory-azan, kde vazivo se barví modře a svalová tkáň oranžově. Výsledky makroskopického vyšetření úponové oblasti bránice v zvolené lokalitě byly u všech preparátů shodné: svalová vlákna bránice, rovinně uspořádána v tloušťce asi 2 mm (odpovídá literárním údajům) při pohledu přes transparentní serózní blány dutiny hrudní i břišní nevykazovala přechod ve vazivovou strukturu šlašitého nebo aponeurotického charakteru (Obr. 1a, b). Po odpreparování peritonea a kaudálních žeber tak, aby byl separován úpon bránice do měkkých tkání, jeví preparáty na řezu laminární přechod svaloviny bránice v příčný břišní sval bez zjevné přítomnosti vazivové tkáně. Nebyla vizuálně ani palpačně Obr.4 zjištěna intersekční oblast mezi oběma svaly, oba svaly působily dojmem jednolité svalové vrstvy téměř v jednotném směru průběhu svalových vláken obou svalových jedinců (Obr. 2). Rovněž ze všech hodnotitelných histologických preparátů lze učinit podobný závěr: longitudinálně probíhající vlákna bránice ve všech vyšetřovaných lokalitách nevykazovala terminální přechod ve vazivovou strukturu charakteru úponu, a to v preparátech barvených hematoxylinem eozinem, ani v cíleném barvení na rozlišení svalové a vazivové tkáně dle Malloryho azan. Na mikroskopických preparátech není možno jednoznačně určit, zda pozorovaná svalová vlákna jsou ještě brániční či zda se již jedná o vlákna m. transversus abdominis. V naprostém kontrastu s nálezy inzerce lidské bránice je tatáž lokalita doplňkově vyšetřená u vepře (Obr. 3). Bránice zde inzeruje na jednotlivých žebrech a naléhá i na mezižeberní prostory zcela bez vazby na m. transversus abdominis, od jehož linie úponu ji dělí distance 4-6cm u zvířete jatečné velikosti. Podobný vztah obou svalů lze očekávat i u dalších čtyřnožců, kde díky jiné posturální situaci mají i biomechanické řetězce trupu poněkud jiný význam. Diskuze k významu spojení bránice s m. transversus abdominis pro klinickou praxi Kromě podpory teorie HSS v rámci klinických souvislostí zjištěného faktu úzké morfologické vazby vláken bránice a m. transversus abdominis je možno zvažovat její podíl na tvorbě, případně udržování spřažených reflexních změn v uvedených svalech. Jestliže ve svalovém snopci jednoho z partnerů dojde k dysfunkčním změnám charakteru trigger point (lokální změny napětí svalových vláken při jejich nekoordinované aktivitě), které jsou předmětem zájmu diagnostiky a terapie myoskeletální medicíny, nabízí se otázka, zda jednak čistě mechanicky či na základě proprioceptivně 77

12 Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm and abdominal muscles monitorovaných a centrálně řízených posturálních dějů může dojít k příslušné změně i druhého z partnerů. Tímto zorným úhlem uvedené reflexní změny nebyly doposud zkoumány, i když bývají jak v bránici, tak v břišní muskulatuře běžně nacházeny u celé řady patologických situací (respirační choroby, vertebrogenní bolestivé syndromy apod.) (9). K řešení této otázky je potřeba rozhodnout, jaká je kvalita spojení těchto dvou svalů. Na makroskopickém preparátu měl přechod jednoho svalu v druhý zcela homogenní masitý vzhled a nejevil po stránce mechanické jiné vlastnosti, než volná část listu bránice. Zdá se, že tento přechod může splňovat předpoklady pro přenos tahu jednoho svalu v druhý. Již bylo zmíněno, že má-li mít kontraktilní svalové vlákno mechanický smysl, musí se jeho tah přenášet přes úponové vazivové struktury svalu. Taková tkáň však nalezena nebyla. Za předpokladu, že se opravdu v uvedené lokalitě pro svalová vlákna bránice směřující do interkostálního prostoru nevyskytuje, a tah se přenáší vmezeřeným vazivem eventuálně nějakým mechanismem podobným tomu, jakým se realizuje sériové propojení vláken dlouhých svalů (13, 14), lze připustit řetězení dysfunkcí takto propojených svalů. Mechanická vazba vláken uvedený přenos tahu umožní, ale podstatné je právě řízení souhry kontrakce obou účastníků (bránice je motoricky inervována cestou n. phrenicus, C3-C5, a horní vlákna m. transversus abdominis cestou kaudálních interkostálních nervů, Th7-L1) za fyziologických a případně patologických podmínek a proto rozhodující je účast CNS na tomto ději (15). Podobně se zřejmě může uplatnit i vliv jizev břišní stěny (m. transversus abdominis) po operacích v hypochondriu. K uvedenému mechanismu je potřeba vzít v úvahu ještě směr průběhu vláken obou svalů. V přední části trupu (mimo zkoumanou oblast) jsou svalové snopce obou svalů na sebe téměř kolmé. V laterální části trupu (zájmová oblast) se směry průběhu jejich vláken přibližují. Přestože na preparátech lze pozorovat již téměř paralelní průběh svalových snopců m. diaphragma a m. transversus abdominis (skutečně jakoby transversální břišní sval tvořil pokračování diafragmatu), v třírozměrném prostoru reálné lokalizace v laterální stěně trupu je průběh přechodové části spíše obloukovitý. Vektor síly tahu v místě propojení obou svalů ovšem nemůže být oblouk, ale přímka a obloukovité snopce proto musejí mít tendenci k posunu a vyrovnání. Tato složka kontrakční síly je zřejmě eliminována jednak těmi okolními vlákny, která mají inzerci na pevných žebrech, jednak relativní pevností faciálních a endoa perimysiálních vazivových struktur obou svalů v dané lokalitě, nehledě k tomu, že celá oblast mění svou konfiguraci při respiračních pohybech a podílí se i efekt intraabdominálního tlaku. Závěr Znalost morfologie úponu m. diaphragma a jeho intimní vztah k inzerci horních vláken m. transversus abdominis může pomoci v pochopení fyziologické souhry i sdružených dysfunkcí v uvedených svalech HSS. Literatura 1. VÉLE, F., ČUMPELÍK, J., PAVLŮ, D.: Úvaha nad problémem stability ve fyzioterapii. Rehabil. fyz. lék., 2001, č. 3, s LEWIT, K.: Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehab. fyz.lék., 1999, č. 2, s SUCHOMEL, T., LISICKÝ, D.: Progresivní dynamická stabilizace bederní pátere. Rehabil. fyz. lék., 2004, č. 3, s RICHARDSON, C.A. ET AL.: Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinbourgh: Churchill Livingstone, HIDES, J. ET AL.: A clinical palpation test to check the activation of the deep stabilizing muscles of the lumbar spine. International Sport- Med Journal, 2000, č. 1(4), s PANJABI, M. M.: The stabilizinig system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation and enhancement, The stabilizing system. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J. Spinal disorders, 1992, č. 5(4), s a DVOŘÁK, R.: Některé teoretické poznámky k problematice otevřených a uzavřených biomechanických řetězců. Rehab. A fyz. Lék., 2005, č. 1, s PATURET, G.: Traité d Anatomie Humaine. Tome I, Osteologie Arthrologie - Myologie. Paris: Masson & C ie, Éditeurs, Libraires de l Academie de Médecine, 1951, s SIEGELBAUER, F.: Lehrbuch der Normalen Anatomie des Menschen. 5. Edition. Berlin-Wien: Urban - Schwarzenberg, EISLER, P.: Die Muskeln des Stammes. In: BARDELEBEN VON, K.: Handbuch der Anatomie des Menschen. Zweiter Band. Zweite Abteilung. Erster Teil.: Binder, Gelenke und Muskeln. Jena: Verlag von Gustav Fischer, VACEK, Z.: Embryologie pro pediatry. Praha: Karolinum, LEWIT, K.: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Nakladatelství sdělovací technika, spol. s r. o., 2003, s. 37, KONRÁDOVÁ, V. ET AL.: Funkční histologie. Praha: Nakladatelství H & H, 2000, s DYLEVSKÝ, I.: Funkční anatomie pohybového systému. Obecná anatomie. Praha: Vydavatelství Karolinum, VAŘEKA, I., DVOŘÁK, R.: Posturální model řetězení poruch funkce pohybového systému. Rehab. fyz. lék., 2001,.č. 1, s Adresa autora: R. D., FTK UP, Katedra fyzioterapie, Tř. Míru 115, Olomouc, dvorak@ftknw.upol.cz PORUCHY MOTILITY 78

13 JÍCNU VE VZTAHU K VERTEBROGENNÍM DYSFUNKCÍM POHYBOVÉ SOUSTAVY Autoři: E. Vaňásková, V. Tošnerová Pracoviště: Rehabilitační klinika, FN Hradec Králové, Česká republika Souhrn Výskyt funkčních gastrointenstinálních poruch narůstá a přibývá poznatků o příčinách těchto obtíží. Z hlediska patogenezy zatím poměrně málo zkoumaným faktorem jsou funkční vertebroviscerální vztahy. Poruchy pohybového systému přitom mohou způsobovat obtíže, které napodobují symptomy řady vnitřních onemocnění. Článek pojednává podrobněji o funkčních poruchách polykání a možných vztazích k dysfunkcím pohybové soustavy. Klíčová slova: vertebroviscerální vztahy, dysfagie, funkční poruchy gastrointestinálního traktu Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion and vertebrological dysfunction moving-system Summary The occurence of functional gastrointestinal damages is growing and also wehave more informations about their reasons. Only the functional vertebrovisceral relations are few investigated. The damages of moving-systems can induce the similar troubles as the symptoms of intrinsic diseases. The article reported about relation between functional damages of swallow and dysfunction of moving-system. Key words: vertebrovisceral relations, dysphagia, functional gastrointestinal disorders Vaňásková, E., Tošnerová, V.: Die Störungen der Motilität der Speiseröhre in der Beziehung zu den vertebragen Dysfunktionen des Bewegungssystems Zusammenfassung Die Häufigkeit der funktionellen gastrointestinalen Störungen wächst an und nimmt die Kenntnisse über die Ursachen dieser Beschwerden zu. Aus der Sicht der Pathogenese bis jetzt verhältnismässig wenig geprüfter Faktor sind funktionelle vertebroviszerale Verhältnisse. Die Störungen des Bewegungssystems können dabei Schwierigkeiten verursachen, die die Symptome der inneren Erkrankungsreihen imitieren. Der Artikel behandelt ausführlicher über die Funktionssstörungen beim Schlucken und die mögliche Verhältnisse zu den Dysfunktionen des Bewegungssystems. Schlüsselwörter: vertebroviszerale Beziehungen, die Schluckstörung, die Funktionsstörungen des Gastrointestinaltraktes Funkční poruchy gastrointestinálního traktu Gastrointestinální trakt (GIT) patří z hlediska výskytu funkčních poruch k jednomu z často postižených systémů. Bohatá inervace zejména vegetativními nervovými vlákny, velmi těsné propojení s činností centrálního nervového systému a trvalé ovlivňování jeho funkce z vnějšku přijímanou potravou jsou nejdůležitějšími faktory, které se na vysoké četnosti výskytu funkčních poruch této oblasti podílejí. V posledních několika letech výrazně stoupá zájem o funkční potíže GIT. V USA se udává, že ročně je 14% populace léčeno pro funkční gastrointestinální poruchy, u 50-70% nemocných odeslaných ke gastroenterologovi není zjištěna výrazná patologie (1). Funkční potíže se vyskytují v celém průběhu GIT a lze je rozdělit na poruchy jícnové (bolest na hrudi, funkční pyróza, funkční dysfagie), gastroduodenální (funkční dyspepsie aj.), střevní poruchy (dráždivý tračník, funkční zácpa nebo průjem), funkční bolesti břicha, biliární poruchy a anorektální poruchy. Z hlediska patogenezy jsou uváděny jako hlavní faktory vzniku funkčních poruch GIT poruchy motility, viscerální hypersenzitivita a intolerance některých složek potravy (2). Funkční poruchy vnitřních orgánů související s vertebrogenními poruchami jsou dvojího druhu: Pokud je primární porucha v osovém orgánu, která reflexně vyvolává změny na periferii ve viscerálních orgánech, pak zjednodušeně a 79

14 Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion and vertebrological dysfunction... ne zcela přesně hovoříme o vertebroviscerálních syndromech. Vertebroviscerální vztahy jsou dány anatomicky tím, že segmentová inervace somatická i vegetativní zásobuje specifické orgány, kdy z každého míšního segmentu je inervován myotom, dermatom, viscerotom a sklerotom a reflexně, kdy dráždění v určité části segmentu může vyvolat reflexní změny včetně dysfunkcí v jeho dalších oblastech. Patologický mechanismus funkčních poruch vycházejících z oblasti páteře je tak vyvolán drážděním receptorů kloubních a svalových v této oblasti s následnými reflexními změnami svalů, kloubů, kůže, podkoží, fascie i vnitřních orgánů. Pokud je primární porucha v periferním orgánu, která pak vyvolá změny v segmentu a změní funkční stav osového orgánu, hovoříme o viscerovertebrálních syndromech. Intervertebrálními foraminy daného páteřního segmentu vystupuje dvojice kořenů vycházejících z odpovídajícího segmentu míšního. Ze senzitivní části nervového kořene vystupuje větev vracející se do páteřního segmentu, která inervuje meziobratlový kloub. Lze tak částečně vysvětlit mechanismus vyvolávající viscerovertebrální vztahy (3). Porucha funkce vnitřního orgánu může vyvolat změny v hybné soustavě. Sekundární změny vzniklé v hybné části segmentu někdy zpětně negativně ovlivňují funkci vnitřního orgánu (4, 5, 6). Ty mohou způsobovat přetrvávání subjektivních obtíží prakticky neodlišitelných od původních, podmíněných poruchou vnitřních orgánů. Vzniká tak circulus vitiosus, který je obtížným diagnostickým problémem a vyžaduje komplexní léčebný přístup (7). Ať už je příčina obtíží jakákoliv, svalstvo se na ní podílí, a to převážně ve smyslu zvýšeného svalového tonu. Tyto spasmy mohou být buď ohraničené nebo generalizované nebo ve formě spoušťových bodů, které bývají lokalizovány v oblasti zad, šíje, hlavy i v celé orofaciální oblasti. Svaly jsou citlivé až bolestivé na tlak a při palpaci může dojít k propagaci bolesti (8). Vertebrogenní dysfunkce v oblasti krční a hrudní páteře mají podklad v kombinaci morfologických a funkčních poruch. Pohybový systém má složku pasivní (kosti, klouby, vazy) a aktivní (svaly, facie). Ty spolu vytvářejí statiku a dynamiku funkce páteře. Spoluprací těchto prvků je dána kvalita postury. Pohyb samotný není prováděn jedním svalem, ale obvykle více svalovými skupinami. Tím dochází k přesunu patologických změn do dalších etáží zdánlivě méně souvisejících s lokalizací segmentální až k obrazu vadného držení těla a patologii pohybových stereotypů. Nezřídka je pak obtížné diferenciálně diagnosticky odlišit primární příčinu. To se může odrazit v nepřesné nebo dokonce špatné terapii (7, 9, 10). Statika i dynamika pohybového systému jsou závislé na fyziologickém stavu centrálně regulačních mechanismů reagujících na informace přicházející z našich smyslů a významnou roli hraje bolest spolu se stresem. Úměrně s chronicitou potíží a závažností postižení se nejedná jen o poruchu vlastního pohybového aparátu, ale projevuje se odezva centrálního řízení a prožívání hybné poruchy. Nezřídka se zde přidružuje reaktivní psychická složka (11). Vertebroviscerální vztahy jsou komplexní, jde často o poruchy multifaktoriální a pohybový systém pak bývá pouze jedním z většího počtu patogenetických činitelů. Navrhuje se proto jako vhodnější mluvit o onemocněních s vertebrogenním faktorem (12). Dysfagie Podrobněji se zmíníme o funkční poruchách polykání (dysfagie) v oblasti jícnu ve vztahu k dysfunkcím v oblasti krční a hrudní páteře. Dysfagie je definována jako porucha polykání respektive nemožnost volného polykání. Porucha polykání může být vysoká (orofaryngeální) nebo nízká ( jícnová). Jícnová dysfagie se projevuje tím, že nemocný polkne sousto, které se zastaví za hrudní kostí a tlačí. Dysfagie je příznakem organických i funkčních poruch. Pozitivní diagnostika funkčních poruch GIT je na rozdíl od organických problematická a většinou je proto tato diagnóza stanovovaná per exclusionem, po vyloučení jiné příčiny obtíží. Vztah mezi dysfagií a vertebroviscerálními poruchami je obecně uznáván (7, 10), jeho objektivní hodnocení je však nesnadné. Anatomie a funkce jícnu Jícen jako svalová trubice může být rozdělen na tři anatomické oblasti: pars cervicalis, pars thoracica a pars abdominalis. Proximální část jícnu je tvořena příčně pruhovanou svalovinou, distální hladkou svalovinou a střední část se skládá s hladkého i příčně pruhovaného svalstva. Jícen je inervován z plexus esophageus, který je tvořen větším počtem nervů různého průměru, které odstupují od obou nn. vagi kaudálně od radix pulmonis a cestou jejich nn. laryngei recurrentes. Z hlediska funkce lze rozdělit jícen na horní jícnový svěrač, vlastní svalovou trubici (tělo) a dolní jícnový svěrač. Všechny tyto části hrají významnou roli v následujících funkcích: transport a polykání, odstranění regurgitova- 80

15 ného žaludečního obsahu a prevenci tracheobronchiální aspirace. Funkci jícnu ovlivňuje i činnost enterického systému autonomní inervace. Enterický systém je relativně nezávislý, reguluje řadu funkcí trávící trubice a k ní připojených orgánů. Autonomní nervový systém nefunguje odtrženě od centrálního nervstva a jeho vyšších až nejvyšších struktur. Je zřejmé, že autonomní funkce periferního nervstva podléhají do značné míry regulacím z nervstva centrálního (s výjimkou volního ovládání), což umožňuje komplexní a cílené reakce nervového systému jako celku (13). Diferenciální diagnostika poruch polykání (dysfagie) Z hlediska vztahu dysfagie a poruch páteře se obvykle uvádějí strukturální léze cervikální páteře jako difúzní idiopatické hyperostózy, které mohou způsobovat kompresi horních polykacích cest. Přední osteofyty mohou způsobovat dysfagii a dysfonii, široké prevertebrální nebo segmentální osteofyty mohou způsobovat i dechové obtíže (14). Poruchy motility potravy může podmínit i posun intervertebrálního disku a jeho mechanické působení na okolí (15). Byl popsán případ, kdy retrofaryngeální hematom, vzniklý hyperextenzí v krční páteři vyvolal progredující chrapot a dysfagii. Příčinou byla malá trhlina v předních páteřních ligamentech s krvácející cévou (16). Neobstrukční příčiny dysfagie (poruchy motility) jsou často způsobeny poruchami inervace. Poruchy motility spojené s problémy při polykání tekutin ukazují na neurogenní původ. Léze postihující nervy podílející se na inervaci žvýkacích a polykacích svalů se mohou nacházet v mozku, kmeni, periferních nervech nebo nervosvalovém spojení (17). Neurogenní dysfagie jsou zřídka akutní, s výjimkou cévních mozkových příhod, především v oblasti mozkového kmene (Wallenbergův syndrom). Dochází přitom často k poruchám řeči v důsledku postižení svalstva jazyka, dutiny ústní a laryngu. V oblasti jícnu se jako nejčastější druhy neobstrukčních poruch polykání uvádějí: 1. achalázie na podkladě ztráty gangliových buněk ve stěně jícnu nejprve dochází ke zvýšení tonu dolního svěrače (ztráta inhibičních podnětů) a následně v proximálních partiích jícnu k ztrátě peristaltiky s následným hromaděním potravy a dilatací jícnu 2. primární jícnové spasmy bez jasně určené patofyziologie jsou to difúzní spasmy, které blokují potravu a tekutiny místo jejich transportu jícnem. Vedou ke zvýšení tonu dolního svěrače jícnu a nespecifickým poruchám motility. 3. sklerodermie autoimunní onemocnění způsobující oslabení tkání jícnu 4. záněty spojené s podáváním léků pill esophagitis 5. zánět spojený s gastroesofageálním refluxem 6. poruchy motility při diabetické neuropatii, alkoholismu, psychiatrických onemocněních 7. s věkem spojené změny motoriky jícnu 8. funkční a psychogenní dysfagie - bez známek organického postižení, může být spojena se stresem Někdy je mezi funkční poruchy polykání zařazován tzv. globus (hystericus). Pacienti jej popisují jako stálý pocit cizího tělesa v krku, charakteristická je však nepřítomnost dysfagie (2). U globusu potrava nevázne a polknutí jídla nebo tekutin může zmírňovat obtíže. Nebyla nalezena příčina nebo fyziologický mechanismus obtíží. Některé studie naznačují zvýšení tlaku horního jícnového svěrače nebo abnormální pohyblivost hypofaryngu. Vznik těchto obtíží je obvykle spojován s psychosociálními faktory, především s depresí a úzkostí. Medikamentózní léčba obvykle nepřináší úlevu, pacienti mají prospěch z psychoterapie (18). S ohledem na rozmanitou etiologii dysfagie je základem určení správného léčebného postupu správná diagnostika, která určí příčinu obtíží a vhodný terapeutický postup. Při vyšetření dysfagie hraje základní roli anamnéza. Anamnézu směřujeme k upřesnění poruchy polykání. Zjišťujeme, zda vznikla po určitém inzultu, jako je stres nebo jiná psychická zátěž, nebo v souvislosti s jinou chorobou či úrazem. Potřebujeme určit, jaká je kvalita polykání a jak dlouho porucha trvá, jakou stravu je nemocný schopen polykat, zda musí sousta zapíjet nebo zda obtíže způsobují naopak tekutiny a v jaké lokalizaci sousto vázne. Dysfagie lze kvantifikovat pomocí subjektivní hodnotící škály podle EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), která je však určena pro organická (stenozující) a ne funkční postižení. Objektivně je možné hodnotit důsledky těžké dysfagie pomocí biochemických parametrů (laboratorní nálezy svědčící pro dehydrataci a podvýživu). K vyloučení organické příčiny se nabízí řada možných vyšetření (neurologické, otorinolaryngologické vyšetření, Rtg pasáž jícnem, videofluoroskopie, endoskopické vyšetření, 81

16 Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion and vertebrological dysfunction... jícnová manometre, Ph-metrie, ultrasonografie, výpočetní tomografie, zobrazení magnetickou rezonancí). Verifikaci funkční dysfagie a možnost objektivního měření klinického efektu léčby umožňuje radioizotopová dynamická scintigrafie jícnu (19). Pozitivní diagnostika funkčních poruch GIT je v rukou odborného gastroenterologa. Závěr Některé změny vnitřních orgánů označované jako funkční mají svůj původ v pohybové soustavě. Proto není překvapením, že v těchto případech léčba zaměřená na poruchy vnitřních orgánů selhává. Řada nemocných je zklamána neúspěchem farmakologické léčby a neschopností lékaře odhalit příčinu obtíží pacienta. Na druhé straně klinické zkušenosti ukázaly, že léčba zaměřená na pohybový systém může někdy překvapivě rychle odstranit problémy nemocného (20, 21). Pochopení mechanismu vzniku funkčních polykacích obtíží tak nemá jen akademický, ale i klinický význam, řadu poruch lze úspěšně terapeuticky ovlivnit pomocí technik manuální medicíny. Literatura 1. MATHIAS, J. R., CLENCH, M. H.: Neuromuscular diseases of the gastrointestinal tract. Specific disorders that often get a nonspecific diagnosis. Postgrad Med, 1995, r. 97, č. 3, s MAŘATKA Z.: Klinická gastroenterologie. Praha : Avicenum, 1988, s MEČÍŘ, P.: Vertebrogenní a myofasciální onemocnění. NEVŠÍMALOVÁ, S., ET AL.: Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, s. 368, ISBN KOLÁŘ, P.: Senzomotorická podstata posturálních funkcí jako základ pro nové přístupy ve fyzioterapii. Rehab. Fyzik. Lék., 1998, r. 5, č.4, s ZBOJAN L.: Chrbtica a vnútorné choroby. Voj Zdrav Listy, 1970, r. 3, s ANDREJČÁKOVÁ K.: Kazistika k vertebroviscerálnym vzťahom. Rehabilitácia, 1999, r. 32, č. 2, s JANDOVÁ J.: Vertebroviscerální vztahy. Doporučené postupy. projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP JANDA, V., LEWIT, K.: Bolesti hlavy myoskeletální etiologie. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR Reg. č. a/079/ , s. 5. Dostupné na HALAMA, A. R.: Clinical Approach to the dysphagic patient. Acta Otorhinolaryngol Belg, 1994, r. 48, č. 2, s HEP, A., ET AL.: Radionuclide oesophageal transit scintigraphy - a useful method for verification of oesophageal dysmotility by cervical vertebropathy. Dis Esophagus, 1999, r. 12, č. 1, s BERIN, M., C., PERDUE, M. H.: Effect of psychoneural factors on intestinal epithelial function. Can J Gastroenterol., 1997, r. 11, č. 4, s LEWIT, K.: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika s Českou lékařskou komorou J. E. Purkyně, 2003, s. 411, ISBN ČIHÁK, R.: Anatomie vyd. Praha: Grada, 1997, s. 655, ISBN KODAMA, M., ET AL.: Dysphagia caused by an anterior cervical osteophyte: case report. Neuroradiology, 1995, r. 37, č. 1, s VALADKA, A. B., KUBAL, W. S., SMITH, M. M.: Updated management strategy for patients with cervical osteophytic dysphagia. Dysphagia, 1995, r. 10, č. 3, s SHAW, C. B., ET AL. : Traumatic retropharyngeal hematoma: a case report. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, r. 113, č. 4, s BEDNAŘÍK, J, HEP, A.: Poruchy motility jícnu při neurologických poruchách. In: Lékařské Repetitorium. Praha: Galén, 2003, s Globus Sensation. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17 th edition. Section 3. Gastrointestinal Disorders. Chapter 21. Functional Upper Gastrointestinal Complaints. 2004, s. 2655, VAŇÁSKOVÁ, E. ET AL.: Cervical dysfunction with disturbed oesophageal motility scintigraphic assessment. J. of Orthopaedic. Medicine, 2001, r. 23, č. 1, s NANSEL, D., SZLAZAK, M.: Somatic dysfunction and the phenomenon of visceral disease simulation: a probable explanation for the apparent effectiveness of somatic therapy in patients presumed to be suffering from true visceral disease. J Manip Physiol Ther, 1995, r. 18, č. 6, s HEP, A., ET AL.: Poruchy motility jícnu při vertebropatiích. Rehab. fyz. Lék., 1998, r. 5, č. 4, s Adresa: E. V., Reh. Klinika, Hr. Králové, vanaskova@fnhk.cz VZŤAH RIZIKOVÝCH 82

17 FAKTOROV NA VZNIK A PRIEBEH DISKOGENNÝCH OCHORENÍ CHRBTICE Autori: A. Királová, D. Marcinková Pracovisko: Klinika FBLR FN Nitra, FSVaZ UKF Nitra Súhrn V práci je vyjadrený algoritmus vzťahu rizikových faktorov ku diskogenným ochoreniam chrbtice v bio-psycho-sociálnom komplexe človeka. Kľúčové slová: rizikové faktory, diskogenné ochorenie chrbtice, kvalita života Királová, A., Marcinková, D.: The influence risk factors on origin and development of spinal diseases Summary In this article an algorithm of relationship between risk factors and spinal disc disease in the bio psycho social complex of human is presented. Key words: risk factors, spinal disc disease, quality of life Úvod Ochorenia chrbtice predstavujú závažný medicínsky, sociálny aj ekonomický problém. Podľa Turčányho (2003) sú druhým najčastejším ochorením.v súčasnosti sa o nich hovorí ako o civilizačných ochoreniach. Majú prevažne chronický charakter. Najčastejšie je postihnutá medzistavcová platnička v LS oblasti, vzhľadom na jej mieru zaťažiteľnosti pri statických aj dynamických činnostiach. Viacerí autori delia ochorenia chrbtice do 3 skupín: - funkčné - bez organickej príčiny (funkčné bloky, hypermobilita, reflexné zmeny) - nedegeneratívne (zápalové, metabolické, posttraumatické, vrodené vývojové anomálie, spinálna stenóza, ochorenia chrbtice pri iných, najmä retroperitoneálnych orgánoch, a pod.) - degeneratívne (spondylóza, spondylarthróza, osteochondróza, protrúzia, hernia disku) V rámci ochorení chrbtice prevládajú a tým aj zohrávajú dôležitú úlohu degeneratívne ochorenia medzistavcovej platničky. Podľa Ježíka (2004) je degenerácia medzistavcovej platničky prirodzeným prejavom starnutia organizmu. Tieto zmeny možno pozorovať už po 30. roku života. Rudinský a Koleják (2005) uvádzajú, že exaktná patogenéza degenerácie intervertebrálneho Királová, A., Marcinková, D.: Die Beziehung der Risikofaktoren auf die Entstehung und den Verlauf der diskogenen Wirbelsäuleerkrankungen Zusammenfassung In der Arbeit ist der Algorithmus des Verhältnisses der Risikofaktoren zu den diskogenen Wirbelsäuleerkrankungen in dem bio-psychosozialen Komplex des Menschen augedrückt. Schlüsselwörter: Risikofaktoren, diskogene Wirbelsäuleerkrankung, Lebensqualität disku nie je známa. Deklarujú, že degeneratívne ochorenia disku sú geneticky determinované, mechanicky vyvolané a biologicky ovplyvňované, pričom vek pacienta zohráva tiež významnú úlohu. Autori hovoria o 3 fázach degenerácie disku: o vnútornej disrupcii, degeneratívnom ochorení disku a o segmentálnej diskogennej instabilite. Všetky fázy sú sprevádzané bolesťou, závislou od axiálneho zaťaženia, ktorá sa zhoršuje hlavne v anteflexii. Nie je niekedy celkom jasné, prečo niektorí pacienti s herniou disku majú ťažkosti, iní nie. Prečo u niektorých sú časté recidívy tohto ochorenia a u iných nie. Preto sa v súčasnosti predpokladá, že ochorenia medzistavcovej platničky majú širší kontext. Spektrum rizikových faktorov, ktoré môžu vplývať na vznik a priebeh diskogenných ochorení chrbtice 1. biologické faktory genetická predispozícia, veľkosť a závažnosť ochorenia disku, časté recidívy ochorenia, viacetážové postihnutie, segmentová instabilita, stenóza spinálneho kanála, tlak na miechu a nervové korene, vek pacienta, polymorbidita, nadváha,atď. 2. faktory práce a pracovného prostredia typ práce (sedenie väčšinu pracovnej doby, časté cestovanie, dvíhanie ťažkých bremien, 83

18 Királová, A., Marcinková, D.: The influence risk factors on origin and development of spinal diseases práca v predklone, flexia a rotácia trupu), kvalifikácia a pracovné zaradenie, stres pri práci, fyzikálne, chemické a ergonomické faktory pracovného prostredia (chlad, teplo, prievan, vlhkosť, zlé osvetlenie, nedostatočne vyriešené ergonomické pracovné prostriedky -nefyziologická poloha pri práci ) atď. 3. psychosociálne faktory typ osobnosti pacienta, spracovávanie záťažových situácií, depresívne ladenie, dodržiavanie správnej psychohygieny a rád lekára, dôvera k zdravotníckemu personálu, dôvera v seba, adaptačná schopnosť na kvalitatívne zmenenú kvalitu života, celková motivácia pacienta zamestnať sa, spokojnosť s prácou, nadviazať sociálne kontakty, upraviť si životný štýl, podpora rodinného a pracovného prostredia, finančná situácia, osoba so zmenenou pracovnou schopnosťou, invalidizácia, sociálna a hmotná núdza, kvalita života atď. Človek ako bio-psycho-sociálna jednotka Každý človek tvorí bio-psycho-sociálnu jednotku, ktorej jednotlivé zložky nie sú statické, ale dynamicky sa menia v závislosti od rôznych životných okolností. Niektoré rizikové faktory sú viac, iné menej ovplyvniteľné. Väčšina z nich sa však navzájom prelína a podmieňuje. Chronickosť ochorenia, ktorá je taká typická práve pre ochorenia chrbtice, prináša so sebou veľa problémov, ktoré často presahujú rámec neurológie, neurochirurgie, psychológie, algeziológie, rehabilitácie, aj medicíny. Nevhodná práca môže spôsobiť v predispozičnom biologickom teréne napr. herniu disku. Úspešná liečba, ktorá je prirodzeným želaním zdravotníckeho personálu aj pacienta, podmieňuje dobré psychospracovanie, zachovanie zamestnania, ak je vhodné, ekonomickú nezávislosť a dobrú kvalitu života pacienta. Menej úspešná alebo neúspešná liečba, chronická bolesť, chronické ťažkosti môžu v negatívnom zmysle zmeniť psychiku pacienta, jeho pracovný potenciál, vzťahy v sociálnom prostredí, sociálno-ekonomický status a v konečnom dôsledku znížiť kvalitu života (obr.1). Práve kvalita života sa stala v poslednom čase indikátorom úspešnosti zdravotníckej starostlivosti. Adaptačný proces jedinca, hlavne v prípade trvalých následkov, má zvládnutie situácie veľký význam.. V lepšom prípade pacient napriek určitému handicapu prijme zmenenú kvalitu života a dokáže využiť zostávajúci pracovný potenciál. Zlepší sa tým jeho ekonomický status, obnovia sa alebo vzniknú nové sociálne väzby. V nepriaznivom prípade môže tento proces neakceptácie nižšej kvality života viesť až k redukcii schopnosti uspokojiť základné ľudské potreby. Psychosociálne a pracovné faktory Najväčšie odlišnosti v zahraničnej literatúre nachádzame pri posudzovaní psychosociálnych faktorov. Podľa Hartvigsena a kol. (2004) je to spôsobené nejednotnými definíciami psychosociálnych faktorov. Davis a Heaney v roku 1999 publikovali, že zlé pracovné podmienky, nízka spokojnosť s prácou, zlá organizácia práce sa značnou mierou podieľajú na low back pain. Linton v roku 2001 dokázal silnú závislosť medzi psychosociálnymi pracovnými faktormi a low back pain. Hartvigsenovi však relevantný vzťah medzi sociálnou podporou spolupracovníkov, nadriadených a organizáciou práce nevyšiel. Je dôležité odlíšiť, či psychosociálne faktory sa spolupodieľajú na príčine, alebo sú dôsledkom diskogenných ochorení chrbtice. Väčšina prác, ktoré dokazujú pôsobenie stresu, psychického vypätia, nízku spokojnosť s prácou, síce potvrdzuje ich význam pre vznik low back pain a neck pain, ale absentuje v nich bližšia špecifikácia z medicínskeho hľadiska. Vo všeobecnosti ohrozené sú skupiny obyvateľov s nižším socio-ekonomickým statusom. Spomínané fakty sú nepriamym dôkazom významnosti pracovných faktorov a životného štýlu pri ochoreniach chrbtice. Štúdie, ktoré zahrnuli do psychosociálnych faktorov vo výskume aj pracovné faktory, životný štýl, väčšinou dokázali ich relevantný vzťah. Analýzy väčšinou potvrdili, že nedostatok fyzickej aktivity, sedavý spôsob života a práce, dvíhanie ťažkých bremien, práce spojené s flexiou a rotáciou trupu, pôsobenie chladu sú najväčšími pracovnými predispozičnými rizikovými faktormi pre ochorenia chrbtice. V posledných rokoch sa táto problematika dostáva do popredia záujmu aj pracovníkov pracovného lekárstva. Podľa analýzy Eurostat (Komisia EÚ, 2000), ochorenia krčnej a bedrovej časti chrbtice uznáva ako choroby z povolania Dánsko, Francúzsko a Nemecko. Od januára 2005 patrí medzi tieto krajiny aj Slovensko. Na jednej strane sme sa zaradili v tomto kroku medzi vyspelé krajiny EÚ. Na druhej strane si treba uvedomiť, že priznanie choroby z povolania je prakticky zlyhanie prevencie a preventívnych opatrení. Komplexnosť a zložitosť danej problematiky si vyžadujú širšie dimenzie v diagnostickom 84

19 a tým aj v terapeutickom procese pri interdisciplinárnom prístupe. Diagnostický algoritmus v širšom kontexte: 1. klinické vyšetrenie a diagnóza (neurologické, neurochirurgické, rehabilit., Rtg, MRI, CT,...) 2. psychologické vyhodnotenie (typ osobnosti, emócie...) 3. sociálna diagnostika (zamestnanie, sociálne kontakty, podpora soc. prostredia, soc. a hmotná núdza, kvalita života...) 4. vyhodnotenie profesionálnej záťaže ( na vylúčenie choroby z povolania...) Liečebný algoritmus v širšom kontexte: 1. medicínska liečba konzervatívna, chirurgická, rehabilitačná, interdisciplinárna 2. psychologická intervencia 3. sociálne poradenstvo a pomoc, sociálna liečba 4. pracovné lekárstvo - priznanie choroby z povolania, zmena pracovného zaradenia Záver Vzhľadom na spektrum rizikových faktorov je potrebné na pacienta s ochorením medzistavcovej platničky chrbtice pozerať ako na biopsycho-sociálnu bytosť. Význam úspešnej liečby, či už konzervatívnej, alebo chirurgickej, je nesporná. Ale na to, aby sa udržala kvalita života pacienta a zabránilo sa prípadným recidívam ochorenia, je potrebné oveľa viac. V opačnom prípade sa nad pacientom uzavrie bludný kruh, z ktorého možno nebude úniku. Literatúra 1. BURAN, I.: Vertebrogenné algické syndrómy. Bratislava: S+S TYPOGRAFIK, 2002, s GÚTH, A.: Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii prefyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2004, s GÚTH, A.: Liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2005, s HARTVINGSEN, J.: Psychosocial factors at work in relation to low back pain and consequences of low back pain. Occup Environ Med, JEŽÍK, J.: Bolí Vás chrbtica? Ružomberok: Ján Šindléry TESFO, 2004, s , RUDINSKÝ, B., KOLEJÁK, K.: Arteficiálna náhrada disku (lumbálna artroplastika) v lumbálnej časti chrbtice. Zdravotnícke noviny, 2005, č. 3, s Obr RUDINSKÝ, B., KOLEJÁK, K.: Totálna artroplastika v oblasti cervikálnej chrbtice - arteficiálny disk. Zdravotnícke noviny, 2004, č. 3, s SELANDER, J., MARNETOFT, S.U.: Return to work following vocational rehabilitation for neck, back and schoulder problems: risk reviewed. Disabil Rehabilit, SCHNEIDER, S.: The association between social factors, employment status and self - reported back pain. Journal of Public Health, TURČÁNY, P.: Neuropatická bolesť pri vertebrogenných ochoreniach. Zdravotnícke noviny, 2003, č. 37, s.19. Adresa autora: A. K. Klinika FBLR FN Nitra, Špitálska 6, Nitra, kiralova@fnnitra.sk 85

20 POZVÁNKA NA NEJVĚTŠÍ STŘEDOEVROPSKOU PREZENTACI REHABILITAČNÍCH A KOMPENZAČNÍCH POMÚCEK 86