REHABILITÁCIA. Redakčná rada:

Transcription

1 REHABILITÁCIA 2 XLIII 2006, ISSN indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica, Medline, SCOPUS Redakčná rada: A. Gúth - šéfredaktor L. Merceková - asistentka I. Hollá - asistentka M. Štefíková - asistentka M. Klenková - asistentka A. Fratričová - asistentka J. Čelko - asistent J. Benetin - asistent J. Zálešáková - asistentka V. Kříž - Kostelec n. Č. l. A. Krobot - Zlín M. Koronthályová - Bratislava M. Dorociaková - Žilina H. Lesayová - Malacky J. Smolíková - Brno J. Kazimír - Bratislava F. Golla - Opava V. Lechta - Bratislava H. Meruna - Bad Oeynhausen K. Ammer - Wien E. Ernst - Exeter C. Gunn - Vancouver E. Vaňásková - Hr. Králové Z. Csefalvay - Bratislava J. Tentscher - Weißenfels T. Doering - Hannover V. Tošnerová - Hr. Králové VYDAVATEĽSTVO LIEČREH GÚTH

2 REHABILITÁCIA 2 XLII str Odborný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie indexovaný v EMBASE / Excerpta Medica, šírený sieťou Internetu na adrese: [email protected] OBSAH A. Gúth: Rehabilitácia v kostihojovej clone 66 M. Kučera, P. Korbelář, M. Barna, M. Hladíková, P. Kolář, A. Kučera:Kostival v terapii R. Dvořák, V. Holibka: Strukturální a funkční spojení bránice a svalů břišní stěny 75 E. Vaňásková, V. Tošnerová: Poruchy motility jícnu ve vztahu k vertebrogenním A. Királová, D. Marcinková: Vzťah rizikových faktorov na vznik a priebeh diskogenných J. Gabrhel, J. Čelko, H. Tauchmannová: Objektivizácia účinku antigravitačných C. Mucha: Vplyvy lokálnej kryoterapie na čas reflexu Achillovej šľachy 94 A. Kerekrétiová, S. Hučková, A. Mokrišová, M. Sedláková, M. Hamaríková: Preventívne T. Cicholesová, K. Kociová, M. Strhárska, J. Výrostko, P. Takáč, Š. Bodnár: Canisterapia 114 M. Zálišová, M.:Nové trendy v pohybové terapii u roztroušené sklerózy 118 REHABILITÁCIA No. 2 Vol.: XLII pp Professional Journal for questions about treatment, working, psychosocial and educational rehabilitation. Indexed in EMBASE / Excerpta Medica. Internet Redaction adress: LIEČREH GÚTH, P. O. BOX 77, Bratislava 37, Slovakia, facsimile: 00421/ 2 / , [email protected] CONTENTS Gúth, A.: Comfrey and rehabilitation 66 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion Királová, A., Marcinková, D.: The influence risk factors on origin and development of Gabrhel J., Čelko J., Tauchmannová H.: The infrared-thermography presentation Mucha, C.: The influence of local cryotherapy in Triceps-surae-reflex time Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive...99 Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: Canistherapy 114 Zálišová, M.: New trends in movement therapy in multiple sclerosis REHABILITÁCIA Nr. 2 Jahresgang XLII S Fachzeitschrift für die Fragen der Heil-, Arbeits-, Psychosocial- und Erziehungsrehabilitation. Registriert in EMBASE / Excerpta Medica, Internet Adresse der Redaktion: LIEČREH GÚTH, P. O. BOX 77, Bratislava 37, Slowakei, Fax: 00421/ 2 / , [email protected] INHALT Gúth, A.: Das Beinheil und Rehabilitation 66 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Das Beinheil Dvořák, R., Holibka, V.: Strukturelle und funktionelle Verbindung des Zwerchfelles Vaňásková, E., Tošnerová, V.: Die Störungen der Motilität der Speiseröhre Királová, A., Marcinková, D.: Die Beziehung der Risikofaktoren auf die Entstehung Gabrhel, J., Čelko, J., Tauchmannová, H.: Die Objektivisation der Wirkung Mucha, C.: Einflüsse der lokalen Kryotherapie auf die Achillessehnenreflexzeit (ASRZ) 94 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: Die präventive Programme der Stimmenhygiene Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: Canistherapie Zálišová, M.: Neue Trends in der Bewegungstherapie bei der multiple Sklerose

3 Úvodník Rehabilitácia v kostihojovej clone Pojmy ako rehabilitácia a kostihoj sú nám vo všeobecnosti známe. O možnosti ich vzájomného spolupôsobenia pri zvládnutí chorobných stavov uvažujeme skôr v teoretickej, ako praktickej rovine. S rastlinou kostohoj (Symphytum officinalis) sa môžeme stretnúť v naších záhradách alebo na lúkach ako s divo rastúcou, resp. prenesenou do blízkosti naších obydlí. Poznáme ju pod viacerými názvami okrem spisovného, podstatu liečebného efektu vystihujúceho názvu, ho poznáme aj pod inými názvami. Na Záhorí ho nazývajú čérny koreň, čo má asi pôvod v doslovnom preklade nemeckého názvu. Názov chce poukázať na hlavnú časť rastliny, ktorá sa zbierala na liečebné účely v ľudovom lekárstve už dlhé roky - hlavne na výroku alkoholového extraktu z koreňa. Rastlina sa popisuje už v roku 1562 v Mathioliho herbári. Odporúča sa na aplikáciu zvoka aj vnútorne. Je zaujímavé, že už vtedy sa odporúčala na spracovanie vňať, kvet aj koreň. Počas ďaľších niekoľkých storočí sa uprednostňoval koreň a až v súčasnosti sa opäť vracia nemecký výrobca k extraktu z vňate v základe s masťou. Práve táto forma vplýva hlavne na zvýšené napätie svalov, miestny opuch, urýchľuje hojenie rán a upravuje zmeny na koži. Z vyššie uvedeného vyplýva aj odporúčanie na súčasnú aplikáciu s rehabilitačnými procedúrami, ktoré taktiež veľakrát pracujú na znížení svalového napätia, zlepšení pohyblivosti a druhotne k zmiernení bolesti. Výhodné sa javí taktiež aplikovanie masti v prestávkach medzi jednotlivými rehabilitačnými sedeniami. Dá sa pomocou neho preklenúť napríklad víkend keď bola posledná procedúra aplikovaná v piatok, momentálny stav ešte nedovoľuje cvičenie a nasledujúca procedúra bude aplikovaná až v pondelok. Rehabilitácia spolu s aplikáciou Traumaplantu, resp. jeho intermitentnou aplikáciou otvára nové možnosti rehabilitačnej liečby bolestivých stavov, s ktorými sa v naších ambulanciách denne stretávame A. Gúth Navštívte stránku 66

4 KOSTIVAL V TERAPII DISTORSÍ HLEZNA Autoři: Miroslav Kučera 1, Petr Korbelář 2, Miloš Barna 3, M. Hladíková 5, Pavel Kolář 3, Alexandr Kučera 4 Pracovistě: Univerzita Karlova, 2 Lékařská fakulta Kliniky 1 tělovýchovného lékařství, 2 ortopedie, 3 rehabilitace, 4 dětské chirurgie a 5 Ústav lékařské informatiky Souhrn Podvrtnutí hlezenných kloubů patří mezi nejčastější traumata jak ve sportu tak při pohybu na komunikacích. Často je však jejich terapie i diagnostika podceňována. Dominantní terapií je samozřejmě klid eventuelně operační řešení. Výrazně se však na restituci jak v akutní fázi tak i při doléčování podílejí linimenta a hydrotepie. Poukazujeme na efekt aplikace masti s extraktem kostivalových květů a listů v akutní fázi postižení. Pro efekt terapie je ale zároveň nutná přesná a včasná diferenciální diagnosa. Pomocí dvojité slepé klinické studie prokazujeme positivní efekt jak při snižování lokální bolesti, tak i otoku a nakonec i ve funkci kloubu. Klíčová slova: kostival, distorse hlezna, trauma při sportu Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in the treatment of Ankle distorsions Summary Distortion of the ankle is one of the most frequent traumas seen both in sports and in association with various forms of movement. Treatment and diagnosis of distortions are often underestimated. The main treatment, naturally, is rest and eventually surgery. Yet liniments and hydro-therapy play an important role in restitution during both the acute phase and recovery. We point out the effect of applying ointments containing an extract of Comfrey flowers and leaves in the acute phase of such trauma. For this treatment to be effective, accurate and early differential diagnosis is necessary. With the help of a double blind clinical trial, we have shown the positive effect of this treatment on reduction of pain as well as swelling, and on the function of the attained joint. Key words: symphytum, sprain ankle distorsion, sports trauma Úvod Mimopracovní úrazy ve volném čase jsou významnou složkou nemocnosti. Mezi nimi na druhém až třetím místě jsou úrazy při tělesné výchově a sportu. Vztah mezi pracovními a mimopracovními je 1:4. Při tělovýchovných aktivitách je šestkrát více úrazů při neorganizovaných sportovních činnostech (u dětí dokonce Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Das Beinheil in der Therapie der Fussknöchelsdistorsion Zusammenfassung Die Knöchelgelenkdistorsion gehört zu den öftesten Traumata wie im Sport, so auch bei der Bewegung auf den Kommunikationen. Oft ist aber deren Therapie und Diagnostik verachtet. Dominante Therapie ist natürlich Ruhe, eventuell eine Operationslösung. Markant sich aber an der Restitution, wie in der akuten Phase so auch bei der Nachbehandlung, Linimente und Hydrotherapie beteiligen. Wir hindeuten auf die Wirkung der Salbenapplikation mit dem Extrakt der Schwarzwurzelblumen und Schwarzwurzelblätter in der akuten Phase der Behinderung. Für den Therapieeffekt ist aber zur gleichen Zeit eine genaue und zeitige Differentialdiagnose nötig. Mit der Hilfe der doppelten klinischen Blindstudie bezeigen wir auf den positiven Effekt, wie bei der Minderung des lokalen Schmerzens, so auch bei der Schwellung und zuletzt auch in der Gelenkfunktion. Schllüsselwörter: die Schwarzwurzel, die Fussknöcheldistorsion, das Trauma beim Sport dvacetkrát). Hlezenný kloub patří mezi nejčastěji postihované klouby. Potvrzují to statistiky při sportu, ale i v dalších činnostech a to jak v zaměstnání, tak i rekreaci či obecném využívání volného času (4). Podle statistik ČSTV (5) dominuje v atletice, basketbalu, fotbalu, házené, horolezectví, tenise, turistice, volejbalu i základní tělesné výchově. Studie university v Keele (2) uvádí, že z 1,1 milionové 67

5 Tabulka 1: Sestava pacientů Tabulka 2: Rychlost nástupu léčebných účinků (Vyjádření lékaře). městské populace postihne toto poranění 5,2% všech sledovaných (nejvyšší frekvence je u dívek letých 12,78% a u tiletých mužů 8,2%). Je známou skutečností, že právě tady jsou časté základy pro další patologické stavy. Otázka odpovídající terapie je odvislá samozřejmě od přesné diagnosy a odpovídajícího léčení včetně doléčení. Zejména u mladých jedinců a u sportovců patří tak zvané rozběhání výronu k běžné praxi. Bohužel mnozí používají i různých analgetických prostředků k urychlenému návratu do běžné lokomoce. Limitací tu bývá bolest a porucha funkce, které se těmito prostředky omezí, tkáně se přetěžují a k vlastnímu hojivému procesu dochází pak opožděně. K přesné diagnostice patří komplexní vyšetření. To ale není vždy možné a zejména v terénu často chybí. RTG určení postiženého vazivového aparátu přichází pak pozdě. Při tom náklady na léčení poranění při organizované tělovýchovné činnosti stále stoupají a dosahují vysokých hodnot. V USA v roce 2003 to bylo 1.8 bilionu amerických dolarů. V prevenci může sehrát velkou roli dodržování obecných zásad: předsezónní testování fyzické zdatnosti a lékařské vyjádření k předpokládané zátěži, správné vedení, odpovídající vybavení a vhodný teren (1). Pomineme-li zlomeniny a poruchy celistvosti vazů, jedná se vždy o postižení pouzdra kloubního a chrupavčité tkáně. To je dáno charakterem zraňujícího vektoru (Obr. 3.). Zde je dominujícím faktorem rotační síla. Ta sama je nejčastějším mechanismem všech poranění a zejména pak kloubních (9). Klinický obraz je charakterizován otokem, bolestí, anatomickou deformací a poruchou funkce. Co znamenají tyto složky pro prognózu a efekt terapie je běžně známé. Ne zcela se ale hodnotí přesně, protože obraz překrývá masivní otok měkkých částí. Jeho zmenšení výrazně napomáhá a nakonec i umožňuje přesné lokální vyšetření. Při tom ale i v první pomoci musí platit princip, že diagnostika musí vždy vycházet z klinického vyšetření a z doplňujícího laboratorního a přístrojového testování. Opačný postup je nebezpečný a zavádějící. Prostředky k stanovení diagnosy jsou obecně známé a většinou jsou také plně využívány. Bohužel se však komplexní vyšetření realizuje v mizivém procentu poranění hlezna. Platí to zejména pro děti a mládež, ale i některé skupiny chorob. Typické je to pro obézní děti (13). I když se s tímto problémem setkáváme i u trénovaných sportovců, je typický pro běžnou populaci. A nakonec i v denní praxi terénního lékaře. Proto je nutné urychlit vstřebávání edému i z tohoto důvodu. Správná léčba v celém období výrazně zkracuje celkovou dobu vyřazení ze sportovního či pracovního procesu. Prokazují to i studie v jiných formách terapie (10). Metodika Při klinickém hodnocení aplikace dvou koncentrací kostivalové masti jsme měli možnost sledovat dynamiku efektu terapie a restitučního procesu hlezenné distorse. Vyloučili jsme postižení kosti a přerušení vazů kloubů. To nám umožnila skutečnost, že pacienti byli prvotně ošetřeni ve zdravotnickém zařízení se vším vybavením. Aplikovali jsme fytofarmakum Traumaplant Salbe, obsahující květ a nať Symphytum sp. z rodu Boraginaceae. Ta má protizánětlivý (3), analgetický angtiedematózní a hojivý efekt (6, 7). Kostival (Symphytum) obsahuje allantoin, cholin, triterpenové saponáty, esenciální oleje a deriváty rozmarýnové kyseliny. Pro dvojitou testovací klinickou studii jsme použili dvou koncentrací terapeutické složky 10% a 1% ve stejném milieu i balení. První aplikace spolu s instruktáží pacienta byla ihned po stanovení diagnosy. Pacient potíral oblast hlezna dvakrát denně. 69

6 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in the treatment of Ankle distorsions Tabulka 3: Snížení bolesti Tabulka 4: Snížení funkčního postižení ve srovnání s výchozím stavem Výběr sledovaných Do klinické studie byli zařazeni pacienti přicházející na ambulance sportovních lékařů, praktických lékařů a na stanice první pomoci v terénu při sportovních aktivitách nebo ve zdravotnických zařízeních v Praze Motole a Kolíně. Všichni museli absolvovat všechna čtyři kontrolní vyšetření. Když se pacient nedostavil k některému z nich, byl automaticky ze studie vyřazen. Věk pacientů byl limitován 18 až 50 lety a pro zařazení do sledování byla rozhodující doba do 24 hodin po vzniku distorse. Celkový počet hodnocených osob byl 203, z toho 125 (61,6%) mužů a 78 (38,4% žen). Průměrný věk 28,0 (SD 8,4) roků.- TAB. 1 Metodika sledování Po stanovení diagnosy byl pacient poučen o studii a byla mu vydána tuba kostivalové masti s koncentrací 1% resp.10%. Lékař ani pacienti neznali přesné složení tak jak vyžaduje předpis pro dvojitou slepou studii. Hodnotily se následující parametry: 1. subjektivní pocit bolesti pomocí VAS škály 2. změna funkce pomocí VAS škály 3. změny pohyblivosti kloubní 4. velikost otoku oblasti pomocí metody osmičky (provádí se páskovým metrem obkroužením oblasti kloubu ve tvaru zmíněné osmičky). Tato vyšetření byla provedena ihned po stanovení diagnózy a opakována po třech, sedmi a čtrnácti dnech. Statistická analýza U parametrů bolest, funkce a otok byl aplikován dvoustranný t-test na rozdíly proti výchozímu stavu. Srovnatelnost výchozí situace ve skupinách 1% a 10% byla ověřena. U ordinálních veličin snášenlivost, efekt terapie a rychlost nástupu byl použit Mann-Whitney test. Skupiny 1% a 10% byly porovnány samostatně ve 3., 7. a 14. dnu sledování. Výsledky a diskuse Klinická studie analyzovala celkem 203 pacientů a hodnotil se rozdíl účinnosti mezi l% a 10% preparátem. Použití placeba nepokládáme u nemocného za etické. 1. Věk a pohlaví v příslušné věkové skupině. 2. Dynamika změn v průběhu terapie - bolest - funkční postižení - velikost otoku - pohyblivost při aktivním pohybu - pohyblivost při pasivním pohybu. 3. Rozdíly mezi efektem aplikace 10% a 1% masti Traumaplant u všech uvedených parametrů. 4. Tolerance použitého preparátu. 70

7 Tabulka 5: Zmenšení otoku ve srovnání s výchozími hodnotami Tabulka 6: Počet pacientů, kteří ukončili celé sledování. Věkové složení sledovaných odpovídá charakteru pohybové aktivity v jednotlivých etapách života a je přímo závislé na době aktivit ve volném čase. Zcela zákonitě právě distorse hlezenných kloubů dominují v kontaktních sportech u mladších věkových skupin, ale z hlediska absolutní četnosti při lokomoci v terénu. Přemísťování včetně turistiky se jeví z tohoto pohledu jako nejvýznamnější zraňující faktor. Tato skutečnost zasahuje jak do terapie tak zejména prevence. Zatímco u sportující populace se odborné vyšetření a racionální terapie pokládá ve většině případů za nezbytnou, u poranění při procházkách či turistice tomu tak není. Proto také zcela zákonitě i v referované skupině dominuje kategorie třetího decenia. Rozdíly v rychlosti nástupu změn se odlišují při prvních dvou kontrolních vyšetřeních, při třetím pak už dochází k přiblížení hodnot jedinců léčených 1% a 10% mastí Traumaplant. TAB. 2. Nastupuje nutně otázka, zda by za jiné formy léčení nedošlo k podobné dynamice snižování bolesti. To, že ale jsou odlišné hodnoty 1% a 10% masti, vypovídá o skutečném efektu sledované terapie. Bolest jako dominantní ukazatel onemocnění vykazovala dynamické změny v průběhu léčení. Hodnocení bylo prováděno v klidu a při tělesné zátěži za stejných kautel pomocí analogové škály. Prokazují se změny ve vztahu ke výchozím hodnotám při zahájení sledování - tedy při prvním stanovení diagnózy a na začátku terapie. Pak se při opakovaných kontrolních vyšetřeních tento ukazatel zjišťuje jako základní. U obou skupin léčených jedinců dochází k procentuálnímu zmírnění subjektivního vnímání bolesti. TAB. 3. Funkční projevy, ať v pasivním tak i aktivním pohybu, doplňují komplex běžně prováděných vyšetření. TAB.4. I když i zde je možno kalkulovat se subjektivní chybou v rozsahu hybnosti, mění se i tyto ukazatele v průběhu terapie. Za významné je možno pokládat numerické vyjádření velikosti otoku (12). Také zde jsme prokázali významné rozdíly v aplikaci obou koncentrací analyzovaného přípravku. TAB. 5. Sama metoda, která není u nás běžně známá, je vhodným doplňkem diagnostických prostředků, ale i kriteriem terapie a nakonec i indikátorem pro povolování sportovních, ale i jiných lokomočních aktivit. Snášenlivost preparátu jak subjektivním vyjádřením pacientů tak i registrací eventuální patologické reakce je velmi dobrá. Také celkové hodnocení účinku preparátu u distorsí hlezenného kloubu ukazuje vysokou efektivitu v počátečních fázích terapie. Významným ukazatelem efektivity léku je rychlost nástupu terapeutického efektu. To koreluje s celkovým hodnocením léku. Počet pacientů, kteří se dostavili ke všem kontrolním vyšetřením, je vysoký. TAB. 6.. U ambulantně léčených vždy nutno počítati s relativně vysokým počtem odpadlíků. Jedná se většinou o ty, u kterých příznaky postižení vymizely, nebo se výrazně zmenšily. Důležitá, zejména u sportovců přísně sledovaná, je nejen rychlost nástupu léčebného efektu, ale i snášenlivost léčiva. TAB. 7. Výsledky a celé klinické hodnocení sice hovoří zcela jednoznačně ve prospěch preparátu Traumaplant Salbe, ale pro vědecké potvrzení by bylo třeba paralelního sledování adekvátně postižených, věkově i funkčně stejných či podobných jedinců, ale bez racionální terapie. To však v klinickém testu není možné. Výsledky studie prokazují positivní efekt na všechny sledované ukazatele a potvrzují nejen terapeutickou hodnotu, ale i urychlení možnosti podrobného lokálního klinického vyšetření. Tuto skutečnost nelze podceňovat, protože náklady na léčení poranění při organizované tělovýchovné činnosti stále stoupají a dosahují vysokých hodnot. V prevenci může sehrát velkou roli dodržování výše uvedených 71

8 Kučera, M., Korbelář, P., Barna, M., Hladíková, M., Kolář, P., Kučera, A.: Comfrey in the treatment of Ankle distorsions Tabulka 7: Snášenlivost léčiva obecných zásad (1). Stasinopoulos (11) testoval tři skupiny preventivních opatření cílených na hlezenný kloub a prokazuje jako nejúčinnější specifický cílený trénink kloubů. Ten spolu s celkovou tělesnou zdatností výrazně sníží riziko. Překvapující je zjištění, že ortéza má význam jen u těch pacientů, kde se distorse opakovala již třikrát. Závěry Provedená klinická studie dynamiky terapeutického efektu u pacientů s distorsí hlezenného kloubu potvrzuje nutnost včasné diagnostiky a účinné léčby. Kostivalová mast výrazně urychluje hojivý proces (8) a hlavně rychlým vstřebáním otoku dává možnost detailního vyšetření kloubních struktur. Komplexnímu sledování efektivity a dynamiky léčby velice výrazně napomáhá metoda osmičky. Ta je nakonec numericky vyjádřitelným objektivním kriteriem průběhu léčení a zároveň umožňuje longitudinální kontrolu terapie. Literatura 1. ADIRIN, T. A., CHENG, T. L.: Overview of injuries in the young athlete. Sport Med, 2003, č. 33, s BRIDGMAN, S. A, CLEMENT, D., DOW- NING, A., WALLEY, G., PHAIR, I., MAFFUL- LI, N.: Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and units in the West Midlands of England and a survay of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med, 2003, č. 20, s KLEIN, F.: Antiphlogistische Anwendung von Symphytum officinale. Hippokrates, 1952, č. 23, s KUČERA, M. Nejčastější příčiny a mechanizmy sportovních úrazů při organizované tělesné výchově. Čas Lék čes, 1989, č. 128, s KUČERA, M.: Analýza hlášených úrazů vzniklých při organizované tělovýchovné činnosti v ČSTV v období Praha: ÚV ČSTV, 1986, s KUČERA, M., KÁLAL, J., POLESNÁ, Z.: Effects of symphytum ointment on muscular symptoms and functional locomotor disturbances. Adv Ther, 2000, č. 17, s KUČERA, M., BARNA, M., HORÁČEK, O., KOVÁŘÍKOVÁ, J., KUČERA, A.: Efficacy and safety of topically applied Symphytum herb extract cream in the treatment of ankle distorsion: Results of a randomized controlled clinical double blind study. Wien Med Wchschr, 2004, č. 154, s MAYER, G.: Die Lokalbehandlungn der akuten lateralen Distorsion des oberen Sprunggelenkes mit einer Symphytum-Wirkstoffkomplexsalbe. Acta Ther, 1991, č. 17, s NOBLE, C.: Charakteristika sportovních úrazů. Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada, RICHARDSON, B., SHEPSTONE, L., POLAND, G., MUGFORD, M., FINLAYSON, B., CLEMENCE, N.: Randomised controlled trial and cost consequences study compering initial physiotherapy assessment and management with routine practice for selected patients in accident and emergency department of an acute hospital. Emerg Med J, 2005, č. 22, s STASINOPOULOS, D.: Comparison of three preventive methods in order to reduce the incidence of ankle inversion sprains among female volleyball players. Br J Sports Med, 2004, č. 38, s TATRO ADAMS, D., MCGANN, S., CAR- BONE, W.: Reability of the figure-of-eight method of ankle measurement J. Ortop Sports Phys Ther, 1995, č. 22, s TIMM, N. L., GRUPP-MELAN, J., HO MONA, L.: Chronical ankle morbidity in obese children following an acute ankle injury. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005, č.159, s Adresa autora: M. K. Klinika tělovýchovného lékařství FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5 72

9 STRUKTURÁLNÍ A FUNKČNÍ SPOJENÍ BRÁNICE A SVALŮ BŘIŠNÍ STĚNY Autoři: R. Dvořák 1, V. Holibka 2 Pracoviště: 1 Fakulta tělesné kultury UP, Katedra fyzioterapie, Olomouc, 2 Lékařská fakulta UP, Ústav normální anatomie, Olomouc Souhrn Příspěvek uvádí do souvislosti morfologii úponu bránice v interkostálním prostoru pars costalis diaphragmatis a m. transversus abdominis se začleněním těchto svalů do hlubokého stabilizačního systému (HSS). Na souboru 4 vzorků 3 kadaverů je popsáno anatomické uspořádání inerční oblasti obou svalů, kde v makroskopickém ani mikroskopickém obraze nebyla zjištěna vazivová šlašitá či aponeurotická přechodová oblast a svaly tak jeví vzájemný kontinuální přechod. Je diskutován podíl tohoto morfologického uspořádání na možných zřetězených funkčních patologiích v rámci uzavřených kinetických řetězců (CKC) trupu. Klíčová slova: rehabilitace, diafragma Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm and abdominal muscles Summary A following report shows a coherence between morphology of ÚPON of diaphragma in intercostalis area of pars costalis diaphragmatis and m.transversus abdominis in the deep stability system. There is described the anatomic arrays inerts areas of both muscles in a group of 4 assays from 3 cadavers. There was not detected macroscopic or microscopic tendinous or aponeurotic transmission area. The muscles show an interaction continual junction. Finally the authors debated about the influence of this morphologic configuration in functional pathologics concatenations of closed cinetics chains in a trunk. Key words: rehabilitation, diaphragma Dvořák, R., Holibka, V.: Strukturelle und funktionelle Verbindung des Zwerchfelles und der Bauchwandmuskeln Zusammenfassung Der Beitrag führt in die Kontinuität die Morphologie der Zwerchfellesinsertion in dem Interkostalraum pars costalis diaphragmatis und m. transversus abdominis mit der Eingliederung dieser Muskeln in das tiefe Stabilisationssystem (HSS) ein. Auf dem Komplex der 4 Muster 3 Kadaver ist die anatomische Ordnung des Intertialraumes der beiden Muskulatur beschrieben, wo im makroskopischen aber auch im mikroskopischen Bild nicht die Bindegewebssehne oder aponeurotische Übergangszone war und die Muskeln erweisen so den gegenseitigen kontinuierlichen Übergang. Es ist der Anteil dieser morphologischen Ordnung an den möglichen geketteten Funktionspathologien im Rahmen den geschlossenen kinetischen Ketten (CKC) des Körpers diskutiert. Schlüsselworters: die Rehabilitation, die Zwerchfell Úvod Významnou kapitolou současné rehabilitace je problematika postury, posturální motoriky, stability a stabilizace pohybového systému. Jejich dysfunkce jsou činěny odpovědnými za významnou část potíží pacientů s poruchami pohybové soustavy. Celá řada prací se zaměřením na tématiku vertebrogenních potíží v nejširším slova smyslu se v této souvislosti odvolává na tzv. stabilizační systém nebo hluboký stabilizační systém (HSS). Tento pojem je hojně rozvíjen a diskutován v posledních asi 15 letech a v současnosti se mu věnuje celá řada autorů našich (1, 2, 3) i zahraničních (4, 5, 6). I když práce zcela přesně nevymezují struktury HSS, je zřejmé, že se jimi rozumí aktivní stabilizátory, tj. svaly, které svým adjustovaným napětím ovlivňují přímo nebo nepřímo dynamickou tuhost a tedy odolnost osového orgánu v patřičných etážích. Za svaly zásadní se v tomto smyslu považují lokální svaly páteře se segmentální nebo multisegmentální účinností (krčního, hrudního, bederního sektoru) a svaly kontrolující napětí stěny velkých 75

10 Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm and abdominal muscles Obr.1 tělesných dutin m. transversus abdominis, svaly pánevního dna, bránice, svaly interkostální a případně svaly hrtanu. Z hlediska biomechanického se ve všech zmíněných případech jedná o svaly, které jsou začleněny do uzavřených kinematických řetězců trupu (CKC). Uvedené svaly svou aktivitou ovlivňují nastavení a vzájemnou compliance segmentů páteře, hrudního koše a pánve. Posturální mechanismy, zajišťované činností uvedených svalů, znamenají zásadní předpoklad pro další motorické funkce, od programů držení těla k pohybu končetin v manipulačním či lokomočním významu či dýchacím pohybům, přičemž v souladu s teorií CKC musejí být aktivity svalů HSS navzájem vysoce efektivně koordinovány. Pro CKC totiž platí, že nemůže v rámci řetězce dojít k pohybu segmentu, aniž by nedošlo současně k pohybu v dalším minimálně jednom, častěji však ve více segmentech daného řetězce (7). Efekt aktivity svalů se realizuje na jejich úponech. Při kontrakci svalových vláken se na úponu vyvíjí síla, tah, který v závislosti na punctum fixum a punctum mobile svalu vykoná patřičný pohyb segmentem. V případě CKC je ovšem segment vystaven potencionálnímu tahu sousedního svalu zapojeného v sérii tak, že jeho silovým efektem může být modifikován původní pohyb. V případě opačně orientovaných stejně velkých tahů k pohybu nedojde, ale zvýšeným svalovým napětím takového řetězce dojde k jeho větší či menší fixaci dle úrovně svalového tonu izometricky kontrahovaných svalových partnerů. V případě složitějších segmentálních modelů s existencí většího počtu svalů, ovlivňujících daný segment, záleží na vektorovém součtu všech sil, působících v určitém okamžiku v tomto řetězci. Příkladem této situace jsou žebra dolní hrudní apertury, kde se střetávají tahy právě svalů HSS - bránice, interkostálních svalů, vláken m. transversus abdominis i dalších, jako je m. serratus anterior, posterior, Obr.2 m. transversus thoracis. Představuje proto jakousi křižovatku, kde se mohou uplatňovat i nejrůznější patologické vlivy dysfunkcí zúčastněných svalů v posturálním významu HSS, ale i v motorice respirace a dalších. Dokladem toho jsou například Harrisonova rýha v oblasti úponu bránice při její dyskoordinaci s břišní muskulaturou během časného motorického vývoje, změny konfigurace dolní hrudní apertury při poruchách relaxace svalů zúčastněných na respiraci při CHOPN, vliv kvality dýchání či svalstva břišní stěny na stabilizaci bederní páteře a další. Pro posouzení morfologického předpokladu koordinace funkce bránice a příčného svalu břišního za fyziologických i případných patologických podmínek je zásadní následující fakt: kromě úponu bránice na pevné části skeletu (na sternum v pars sternalis, na žebra a žeberní chrupavky v pars costalis a na bederní obratle v pars lumbalis) brániční vlákna v laterální části dolní hrudní apertury (v kaudálních interkostálních prostorech) inzerují do měkkých tkání trupu. V anatomické literatuře je této skutečnosti věnována jen malá pozornost. Podrobněji jsou popsány poslední interkostální prostory, tedy úpon bránice v oblasti hrotů posledních dvou (volných) žeber (8). Další jen kusé informace uvádí učebnice anatomie Siegelbauera (9), kde autor při popisu místa odstupu bránice od stěny trupu uvádí kromě žeber a chrupavek i perimysium interkostálních svalů a Eisler (10) připouští i možnost, že některý z bráničních svalových snopečků kostální porce bránice má přesunutý svůj šlašitý začátek až na aponeurózu transverzu. Mimo tento údaj je zde velmi zajímavá informace o vztahu bránice a břišní muskulatury: v posledních interkostálních prostorech jsou udávána příležitostná spojení mezi vlákny bránice a m. transversus abdominis prostřednictvím spojovací šlachy, nebo (zřídka) prokřížením, promícháním. To lze chápat tak, že mezi uvedenými svalovými jedinci v uvedené 76

11 Obr.3 lokalitě nemusí být patrna šlachová intersekce a jejich masitá vlákna se mohou v přechodové oblasti částečně mísit. Jistou podporu pro toto uspořádání skýtá embryologický původ materiálu marginální části bránice ze stěny trupu (11). Výzkumný materiál, metodika a výsledky Anatomické literární údaje jsou čerpány z pramenů starších 50 let, recentní anatomické publikace popisují inzerci bránice podstatně méně podrobně. Proto byla provedena studie, mapující architekturu inzerce bránice do stěny trupu v interkostálních prostorech laterální části dolní hrudní apertury. Byly preparovány 4 vzorky odebrané z popsané oblasti u 3 kadaverů (2 ženy a 1 muž, stáří 56 až 67 let, příčiny úmrtí traumatické a generalizovaná malignita, bez anamnesticky přítomných postižení dechových funkcí či poranění zájmové oblasti trupu, u osob asthenického habitu z důvodu snadného přístupu k zvolené lokalitě a přehlednosti preparátu s minimem tukové tkáně). Po vypreparování a vyšetření vzorků byly z tkáně inzerční oblasti bránice standardním způsobem připraveny histologické preparáty a mikroskopicky vyšetřeny. K odlišení tkání bylo zvoleno mimo klasického barvení hematoxylinem-eozinem i barvení Mallory-azan, kde vazivo se barví modře a svalová tkáň oranžově. Výsledky makroskopického vyšetření úponové oblasti bránice v zvolené lokalitě byly u všech preparátů shodné: svalová vlákna bránice, rovinně uspořádána v tloušťce asi 2 mm (odpovídá literárním údajům) při pohledu přes transparentní serózní blány dutiny hrudní i břišní nevykazovala přechod ve vazivovou strukturu šlašitého nebo aponeurotického charakteru (Obr. 1a, b). Po odpreparování peritonea a kaudálních žeber tak, aby byl separován úpon bránice do měkkých tkání, jeví preparáty na řezu laminární přechod svaloviny bránice v příčný břišní sval bez zjevné přítomnosti vazivové tkáně. Nebyla vizuálně ani palpačně Obr.4 zjištěna intersekční oblast mezi oběma svaly, oba svaly působily dojmem jednolité svalové vrstvy téměř v jednotném směru průběhu svalových vláken obou svalových jedinců (Obr. 2). Rovněž ze všech hodnotitelných histologických preparátů lze učinit podobný závěr: longitudinálně probíhající vlákna bránice ve všech vyšetřovaných lokalitách nevykazovala terminální přechod ve vazivovou strukturu charakteru úponu, a to v preparátech barvených hematoxylinem eozinem, ani v cíleném barvení na rozlišení svalové a vazivové tkáně dle Malloryho azan. Na mikroskopických preparátech není možno jednoznačně určit, zda pozorovaná svalová vlákna jsou ještě brániční či zda se již jedná o vlákna m. transversus abdominis. V naprostém kontrastu s nálezy inzerce lidské bránice je tatáž lokalita doplňkově vyšetřená u vepře (Obr. 3). Bránice zde inzeruje na jednotlivých žebrech a naléhá i na mezižeberní prostory zcela bez vazby na m. transversus abdominis, od jehož linie úponu ji dělí distance 4-6cm u zvířete jatečné velikosti. Podobný vztah obou svalů lze očekávat i u dalších čtyřnožců, kde díky jiné posturální situaci mají i biomechanické řetězce trupu poněkud jiný význam. Diskuze k významu spojení bránice s m. transversus abdominis pro klinickou praxi Kromě podpory teorie HSS v rámci klinických souvislostí zjištěného faktu úzké morfologické vazby vláken bránice a m. transversus abdominis je možno zvažovat její podíl na tvorbě, případně udržování spřažených reflexních změn v uvedených svalech. Jestliže ve svalovém snopci jednoho z partnerů dojde k dysfunkčním změnám charakteru trigger point (lokální změny napětí svalových vláken při jejich nekoordinované aktivitě), které jsou předmětem zájmu diagnostiky a terapie myoskeletální medicíny, nabízí se otázka, zda jednak čistě mechanicky či na základě proprioceptivně 77

12 Dvořák 1, R., Holibka 2,V.: Structural and functional connections of diaphragm and abdominal muscles monitorovaných a centrálně řízených posturálních dějů může dojít k příslušné změně i druhého z partnerů. Tímto zorným úhlem uvedené reflexní změny nebyly doposud zkoumány, i když bývají jak v bránici, tak v břišní muskulatuře běžně nacházeny u celé řady patologických situací (respirační choroby, vertebrogenní bolestivé syndromy apod.) (9). K řešení této otázky je potřeba rozhodnout, jaká je kvalita spojení těchto dvou svalů. Na makroskopickém preparátu měl přechod jednoho svalu v druhý zcela homogenní masitý vzhled a nejevil po stránce mechanické jiné vlastnosti, než volná část listu bránice. Zdá se, že tento přechod může splňovat předpoklady pro přenos tahu jednoho svalu v druhý. Již bylo zmíněno, že má-li mít kontraktilní svalové vlákno mechanický smysl, musí se jeho tah přenášet přes úponové vazivové struktury svalu. Taková tkáň však nalezena nebyla. Za předpokladu, že se opravdu v uvedené lokalitě pro svalová vlákna bránice směřující do interkostálního prostoru nevyskytuje, a tah se přenáší vmezeřeným vazivem eventuálně nějakým mechanismem podobným tomu, jakým se realizuje sériové propojení vláken dlouhých svalů (13, 14), lze připustit řetězení dysfunkcí takto propojených svalů. Mechanická vazba vláken uvedený přenos tahu umožní, ale podstatné je právě řízení souhry kontrakce obou účastníků (bránice je motoricky inervována cestou n. phrenicus, C3-C5, a horní vlákna m. transversus abdominis cestou kaudálních interkostálních nervů, Th7-L1) za fyziologických a případně patologických podmínek a proto rozhodující je účast CNS na tomto ději (15). Podobně se zřejmě může uplatnit i vliv jizev břišní stěny (m. transversus abdominis) po operacích v hypochondriu. K uvedenému mechanismu je potřeba vzít v úvahu ještě směr průběhu vláken obou svalů. V přední části trupu (mimo zkoumanou oblast) jsou svalové snopce obou svalů na sebe téměř kolmé. V laterální části trupu (zájmová oblast) se směry průběhu jejich vláken přibližují. Přestože na preparátech lze pozorovat již téměř paralelní průběh svalových snopců m. diaphragma a m. transversus abdominis (skutečně jakoby transversální břišní sval tvořil pokračování diafragmatu), v třírozměrném prostoru reálné lokalizace v laterální stěně trupu je průběh přechodové části spíše obloukovitý. Vektor síly tahu v místě propojení obou svalů ovšem nemůže být oblouk, ale přímka a obloukovité snopce proto musejí mít tendenci k posunu a vyrovnání. Tato složka kontrakční síly je zřejmě eliminována jednak těmi okolními vlákny, která mají inzerci na pevných žebrech, jednak relativní pevností faciálních a endoa perimysiálních vazivových struktur obou svalů v dané lokalitě, nehledě k tomu, že celá oblast mění svou konfiguraci při respiračních pohybech a podílí se i efekt intraabdominálního tlaku. Závěr Znalost morfologie úponu m. diaphragma a jeho intimní vztah k inzerci horních vláken m. transversus abdominis může pomoci v pochopení fyziologické souhry i sdružených dysfunkcí v uvedených svalech HSS. Literatura 1. VÉLE, F., ČUMPELÍK, J., PAVLŮ, D.: Úvaha nad problémem stability ve fyzioterapii. Rehabil. fyz. lék., 2001, č. 3, s LEWIT, K.: Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehab. fyz.lék., 1999, č. 2, s SUCHOMEL, T., LISICKÝ, D.: Progresivní dynamická stabilizace bederní pátere. Rehabil. fyz. lék., 2004, č. 3, s RICHARDSON, C.A. ET AL.: Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinbourgh: Churchill Livingstone, HIDES, J. ET AL.: A clinical palpation test to check the activation of the deep stabilizing muscles of the lumbar spine. International Sport- Med Journal, 2000, č. 1(4), s PANJABI, M. M.: The stabilizinig system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation and enhancement, The stabilizing system. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J. Spinal disorders, 1992, č. 5(4), s a DVOŘÁK, R.: Některé teoretické poznámky k problematice otevřených a uzavřených biomechanických řetězců. Rehab. A fyz. Lék., 2005, č. 1, s PATURET, G.: Traité d Anatomie Humaine. Tome I, Osteologie Arthrologie - Myologie. Paris: Masson & C ie, Éditeurs, Libraires de l Academie de Médecine, 1951, s SIEGELBAUER, F.: Lehrbuch der Normalen Anatomie des Menschen. 5. Edition. Berlin-Wien: Urban - Schwarzenberg, EISLER, P.: Die Muskeln des Stammes. In: BARDELEBEN VON, K.: Handbuch der Anatomie des Menschen. Zweiter Band. Zweite Abteilung. Erster Teil.: Binder, Gelenke und Muskeln. Jena: Verlag von Gustav Fischer, VACEK, Z.: Embryologie pro pediatry. Praha: Karolinum, LEWIT, K.: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Nakladatelství sdělovací technika, spol. s r. o., 2003, s. 37, KONRÁDOVÁ, V. ET AL.: Funkční histologie. Praha: Nakladatelství H & H, 2000, s DYLEVSKÝ, I.: Funkční anatomie pohybového systému. Obecná anatomie. Praha: Vydavatelství Karolinum, VAŘEKA, I., DVOŘÁK, R.: Posturální model řetězení poruch funkce pohybového systému. Rehab. fyz. lék., 2001,.č. 1, s Adresa autora: R. D., FTK UP, Katedra fyzioterapie, Tř. Míru 115, Olomouc, [email protected] PORUCHY MOTILITY 78

13 JÍCNU VE VZTAHU K VERTEBROGENNÍM DYSFUNKCÍM POHYBOVÉ SOUSTAVY Autoři: E. Vaňásková, V. Tošnerová Pracoviště: Rehabilitační klinika, FN Hradec Králové, Česká republika Souhrn Výskyt funkčních gastrointenstinálních poruch narůstá a přibývá poznatků o příčinách těchto obtíží. Z hlediska patogenezy zatím poměrně málo zkoumaným faktorem jsou funkční vertebroviscerální vztahy. Poruchy pohybového systému přitom mohou způsobovat obtíže, které napodobují symptomy řady vnitřních onemocnění. Článek pojednává podrobněji o funkčních poruchách polykání a možných vztazích k dysfunkcím pohybové soustavy. Klíčová slova: vertebroviscerální vztahy, dysfagie, funkční poruchy gastrointestinálního traktu Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion and vertebrological dysfunction moving-system Summary The occurence of functional gastrointestinal damages is growing and also wehave more informations about their reasons. Only the functional vertebrovisceral relations are few investigated. The damages of moving-systems can induce the similar troubles as the symptoms of intrinsic diseases. The article reported about relation between functional damages of swallow and dysfunction of moving-system. Key words: vertebrovisceral relations, dysphagia, functional gastrointestinal disorders Vaňásková, E., Tošnerová, V.: Die Störungen der Motilität der Speiseröhre in der Beziehung zu den vertebragen Dysfunktionen des Bewegungssystems Zusammenfassung Die Häufigkeit der funktionellen gastrointestinalen Störungen wächst an und nimmt die Kenntnisse über die Ursachen dieser Beschwerden zu. Aus der Sicht der Pathogenese bis jetzt verhältnismässig wenig geprüfter Faktor sind funktionelle vertebroviszerale Verhältnisse. Die Störungen des Bewegungssystems können dabei Schwierigkeiten verursachen, die die Symptome der inneren Erkrankungsreihen imitieren. Der Artikel behandelt ausführlicher über die Funktionssstörungen beim Schlucken und die mögliche Verhältnisse zu den Dysfunktionen des Bewegungssystems. Schlüsselwörter: vertebroviszerale Beziehungen, die Schluckstörung, die Funktionsstörungen des Gastrointestinaltraktes Funkční poruchy gastrointestinálního traktu Gastrointestinální trakt (GIT) patří z hlediska výskytu funkčních poruch k jednomu z často postižených systémů. Bohatá inervace zejména vegetativními nervovými vlákny, velmi těsné propojení s činností centrálního nervového systému a trvalé ovlivňování jeho funkce z vnějšku přijímanou potravou jsou nejdůležitějšími faktory, které se na vysoké četnosti výskytu funkčních poruch této oblasti podílejí. V posledních několika letech výrazně stoupá zájem o funkční potíže GIT. V USA se udává, že ročně je 14% populace léčeno pro funkční gastrointestinální poruchy, u 50-70% nemocných odeslaných ke gastroenterologovi není zjištěna výrazná patologie (1). Funkční potíže se vyskytují v celém průběhu GIT a lze je rozdělit na poruchy jícnové (bolest na hrudi, funkční pyróza, funkční dysfagie), gastroduodenální (funkční dyspepsie aj.), střevní poruchy (dráždivý tračník, funkční zácpa nebo průjem), funkční bolesti břicha, biliární poruchy a anorektální poruchy. Z hlediska patogenezy jsou uváděny jako hlavní faktory vzniku funkčních poruch GIT poruchy motility, viscerální hypersenzitivita a intolerance některých složek potravy (2). Funkční poruchy vnitřních orgánů související s vertebrogenními poruchami jsou dvojího druhu: Pokud je primární porucha v osovém orgánu, která reflexně vyvolává změny na periferii ve viscerálních orgánech, pak zjednodušeně a 79

14 Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion and vertebrological dysfunction... ne zcela přesně hovoříme o vertebroviscerálních syndromech. Vertebroviscerální vztahy jsou dány anatomicky tím, že segmentová inervace somatická i vegetativní zásobuje specifické orgány, kdy z každého míšního segmentu je inervován myotom, dermatom, viscerotom a sklerotom a reflexně, kdy dráždění v určité části segmentu může vyvolat reflexní změny včetně dysfunkcí v jeho dalších oblastech. Patologický mechanismus funkčních poruch vycházejících z oblasti páteře je tak vyvolán drážděním receptorů kloubních a svalových v této oblasti s následnými reflexními změnami svalů, kloubů, kůže, podkoží, fascie i vnitřních orgánů. Pokud je primární porucha v periferním orgánu, která pak vyvolá změny v segmentu a změní funkční stav osového orgánu, hovoříme o viscerovertebrálních syndromech. Intervertebrálními foraminy daného páteřního segmentu vystupuje dvojice kořenů vycházejících z odpovídajícího segmentu míšního. Ze senzitivní části nervového kořene vystupuje větev vracející se do páteřního segmentu, která inervuje meziobratlový kloub. Lze tak částečně vysvětlit mechanismus vyvolávající viscerovertebrální vztahy (3). Porucha funkce vnitřního orgánu může vyvolat změny v hybné soustavě. Sekundární změny vzniklé v hybné části segmentu někdy zpětně negativně ovlivňují funkci vnitřního orgánu (4, 5, 6). Ty mohou způsobovat přetrvávání subjektivních obtíží prakticky neodlišitelných od původních, podmíněných poruchou vnitřních orgánů. Vzniká tak circulus vitiosus, který je obtížným diagnostickým problémem a vyžaduje komplexní léčebný přístup (7). Ať už je příčina obtíží jakákoliv, svalstvo se na ní podílí, a to převážně ve smyslu zvýšeného svalového tonu. Tyto spasmy mohou být buď ohraničené nebo generalizované nebo ve formě spoušťových bodů, které bývají lokalizovány v oblasti zad, šíje, hlavy i v celé orofaciální oblasti. Svaly jsou citlivé až bolestivé na tlak a při palpaci může dojít k propagaci bolesti (8). Vertebrogenní dysfunkce v oblasti krční a hrudní páteře mají podklad v kombinaci morfologických a funkčních poruch. Pohybový systém má složku pasivní (kosti, klouby, vazy) a aktivní (svaly, facie). Ty spolu vytvářejí statiku a dynamiku funkce páteře. Spoluprací těchto prvků je dána kvalita postury. Pohyb samotný není prováděn jedním svalem, ale obvykle více svalovými skupinami. Tím dochází k přesunu patologických změn do dalších etáží zdánlivě méně souvisejících s lokalizací segmentální až k obrazu vadného držení těla a patologii pohybových stereotypů. Nezřídka je pak obtížné diferenciálně diagnosticky odlišit primární příčinu. To se může odrazit v nepřesné nebo dokonce špatné terapii (7, 9, 10). Statika i dynamika pohybového systému jsou závislé na fyziologickém stavu centrálně regulačních mechanismů reagujících na informace přicházející z našich smyslů a významnou roli hraje bolest spolu se stresem. Úměrně s chronicitou potíží a závažností postižení se nejedná jen o poruchu vlastního pohybového aparátu, ale projevuje se odezva centrálního řízení a prožívání hybné poruchy. Nezřídka se zde přidružuje reaktivní psychická složka (11). Vertebroviscerální vztahy jsou komplexní, jde často o poruchy multifaktoriální a pohybový systém pak bývá pouze jedním z většího počtu patogenetických činitelů. Navrhuje se proto jako vhodnější mluvit o onemocněních s vertebrogenním faktorem (12). Dysfagie Podrobněji se zmíníme o funkční poruchách polykání (dysfagie) v oblasti jícnu ve vztahu k dysfunkcím v oblasti krční a hrudní páteře. Dysfagie je definována jako porucha polykání respektive nemožnost volného polykání. Porucha polykání může být vysoká (orofaryngeální) nebo nízká ( jícnová). Jícnová dysfagie se projevuje tím, že nemocný polkne sousto, které se zastaví za hrudní kostí a tlačí. Dysfagie je příznakem organických i funkčních poruch. Pozitivní diagnostika funkčních poruch GIT je na rozdíl od organických problematická a většinou je proto tato diagnóza stanovovaná per exclusionem, po vyloučení jiné příčiny obtíží. Vztah mezi dysfagií a vertebroviscerálními poruchami je obecně uznáván (7, 10), jeho objektivní hodnocení je však nesnadné. Anatomie a funkce jícnu Jícen jako svalová trubice může být rozdělen na tři anatomické oblasti: pars cervicalis, pars thoracica a pars abdominalis. Proximální část jícnu je tvořena příčně pruhovanou svalovinou, distální hladkou svalovinou a střední část se skládá s hladkého i příčně pruhovaného svalstva. Jícen je inervován z plexus esophageus, který je tvořen větším počtem nervů různého průměru, které odstupují od obou nn. vagi kaudálně od radix pulmonis a cestou jejich nn. laryngei recurrentes. Z hlediska funkce lze rozdělit jícen na horní jícnový svěrač, vlastní svalovou trubici (tělo) a dolní jícnový svěrač. Všechny tyto části hrají významnou roli v následujících funkcích: transport a polykání, odstranění regurgitova- 80

15 ného žaludečního obsahu a prevenci tracheobronchiální aspirace. Funkci jícnu ovlivňuje i činnost enterického systému autonomní inervace. Enterický systém je relativně nezávislý, reguluje řadu funkcí trávící trubice a k ní připojených orgánů. Autonomní nervový systém nefunguje odtrženě od centrálního nervstva a jeho vyšších až nejvyšších struktur. Je zřejmé, že autonomní funkce periferního nervstva podléhají do značné míry regulacím z nervstva centrálního (s výjimkou volního ovládání), což umožňuje komplexní a cílené reakce nervového systému jako celku (13). Diferenciální diagnostika poruch polykání (dysfagie) Z hlediska vztahu dysfagie a poruch páteře se obvykle uvádějí strukturální léze cervikální páteře jako difúzní idiopatické hyperostózy, které mohou způsobovat kompresi horních polykacích cest. Přední osteofyty mohou způsobovat dysfagii a dysfonii, široké prevertebrální nebo segmentální osteofyty mohou způsobovat i dechové obtíže (14). Poruchy motility potravy může podmínit i posun intervertebrálního disku a jeho mechanické působení na okolí (15). Byl popsán případ, kdy retrofaryngeální hematom, vzniklý hyperextenzí v krční páteři vyvolal progredující chrapot a dysfagii. Příčinou byla malá trhlina v předních páteřních ligamentech s krvácející cévou (16). Neobstrukční příčiny dysfagie (poruchy motility) jsou často způsobeny poruchami inervace. Poruchy motility spojené s problémy při polykání tekutin ukazují na neurogenní původ. Léze postihující nervy podílející se na inervaci žvýkacích a polykacích svalů se mohou nacházet v mozku, kmeni, periferních nervech nebo nervosvalovém spojení (17). Neurogenní dysfagie jsou zřídka akutní, s výjimkou cévních mozkových příhod, především v oblasti mozkového kmene (Wallenbergův syndrom). Dochází přitom často k poruchám řeči v důsledku postižení svalstva jazyka, dutiny ústní a laryngu. V oblasti jícnu se jako nejčastější druhy neobstrukčních poruch polykání uvádějí: 1. achalázie na podkladě ztráty gangliových buněk ve stěně jícnu nejprve dochází ke zvýšení tonu dolního svěrače (ztráta inhibičních podnětů) a následně v proximálních partiích jícnu k ztrátě peristaltiky s následným hromaděním potravy a dilatací jícnu 2. primární jícnové spasmy bez jasně určené patofyziologie jsou to difúzní spasmy, které blokují potravu a tekutiny místo jejich transportu jícnem. Vedou ke zvýšení tonu dolního svěrače jícnu a nespecifickým poruchám motility. 3. sklerodermie autoimunní onemocnění způsobující oslabení tkání jícnu 4. záněty spojené s podáváním léků pill esophagitis 5. zánět spojený s gastroesofageálním refluxem 6. poruchy motility při diabetické neuropatii, alkoholismu, psychiatrických onemocněních 7. s věkem spojené změny motoriky jícnu 8. funkční a psychogenní dysfagie - bez známek organického postižení, může být spojena se stresem Někdy je mezi funkční poruchy polykání zařazován tzv. globus (hystericus). Pacienti jej popisují jako stálý pocit cizího tělesa v krku, charakteristická je však nepřítomnost dysfagie (2). U globusu potrava nevázne a polknutí jídla nebo tekutin může zmírňovat obtíže. Nebyla nalezena příčina nebo fyziologický mechanismus obtíží. Některé studie naznačují zvýšení tlaku horního jícnového svěrače nebo abnormální pohyblivost hypofaryngu. Vznik těchto obtíží je obvykle spojován s psychosociálními faktory, především s depresí a úzkostí. Medikamentózní léčba obvykle nepřináší úlevu, pacienti mají prospěch z psychoterapie (18). S ohledem na rozmanitou etiologii dysfagie je základem určení správného léčebného postupu správná diagnostika, která určí příčinu obtíží a vhodný terapeutický postup. Při vyšetření dysfagie hraje základní roli anamnéza. Anamnézu směřujeme k upřesnění poruchy polykání. Zjišťujeme, zda vznikla po určitém inzultu, jako je stres nebo jiná psychická zátěž, nebo v souvislosti s jinou chorobou či úrazem. Potřebujeme určit, jaká je kvalita polykání a jak dlouho porucha trvá, jakou stravu je nemocný schopen polykat, zda musí sousta zapíjet nebo zda obtíže způsobují naopak tekutiny a v jaké lokalizaci sousto vázne. Dysfagie lze kvantifikovat pomocí subjektivní hodnotící škály podle EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), která je však určena pro organická (stenozující) a ne funkční postižení. Objektivně je možné hodnotit důsledky těžké dysfagie pomocí biochemických parametrů (laboratorní nálezy svědčící pro dehydrataci a podvýživu). K vyloučení organické příčiny se nabízí řada možných vyšetření (neurologické, otorinolaryngologické vyšetření, Rtg pasáž jícnem, videofluoroskopie, endoskopické vyšetření, 81

16 Vaňásková, E., Tošnerová, V.: The relation between damages of gullet-motion and vertebrological dysfunction... jícnová manometre, Ph-metrie, ultrasonografie, výpočetní tomografie, zobrazení magnetickou rezonancí). Verifikaci funkční dysfagie a možnost objektivního měření klinického efektu léčby umožňuje radioizotopová dynamická scintigrafie jícnu (19). Pozitivní diagnostika funkčních poruch GIT je v rukou odborného gastroenterologa. Závěr Některé změny vnitřních orgánů označované jako funkční mají svůj původ v pohybové soustavě. Proto není překvapením, že v těchto případech léčba zaměřená na poruchy vnitřních orgánů selhává. Řada nemocných je zklamána neúspěchem farmakologické léčby a neschopností lékaře odhalit příčinu obtíží pacienta. Na druhé straně klinické zkušenosti ukázaly, že léčba zaměřená na pohybový systém může někdy překvapivě rychle odstranit problémy nemocného (20, 21). Pochopení mechanismu vzniku funkčních polykacích obtíží tak nemá jen akademický, ale i klinický význam, řadu poruch lze úspěšně terapeuticky ovlivnit pomocí technik manuální medicíny. Literatura 1. MATHIAS, J. R., CLENCH, M. H.: Neuromuscular diseases of the gastrointestinal tract. Specific disorders that often get a nonspecific diagnosis. Postgrad Med, 1995, r. 97, č. 3, s MAŘATKA Z.: Klinická gastroenterologie. Praha : Avicenum, 1988, s MEČÍŘ, P.: Vertebrogenní a myofasciální onemocnění. NEVŠÍMALOVÁ, S., ET AL.: Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, s. 368, ISBN KOLÁŘ, P.: Senzomotorická podstata posturálních funkcí jako základ pro nové přístupy ve fyzioterapii. Rehab. Fyzik. Lék., 1998, r. 5, č.4, s ZBOJAN L.: Chrbtica a vnútorné choroby. Voj Zdrav Listy, 1970, r. 3, s ANDREJČÁKOVÁ K.: Kazistika k vertebroviscerálnym vzťahom. Rehabilitácia, 1999, r. 32, č. 2, s JANDOVÁ J.: Vertebroviscerální vztahy. Doporučené postupy. projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP JANDA, V., LEWIT, K.: Bolesti hlavy myoskeletální etiologie. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR Reg. č. a/079/ , s. 5. Dostupné na HALAMA, A. R.: Clinical Approach to the dysphagic patient. Acta Otorhinolaryngol Belg, 1994, r. 48, č. 2, s HEP, A., ET AL.: Radionuclide oesophageal transit scintigraphy - a useful method for verification of oesophageal dysmotility by cervical vertebropathy. Dis Esophagus, 1999, r. 12, č. 1, s BERIN, M., C., PERDUE, M. H.: Effect of psychoneural factors on intestinal epithelial function. Can J Gastroenterol., 1997, r. 11, č. 4, s LEWIT, K.: Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika s Českou lékařskou komorou J. E. Purkyně, 2003, s. 411, ISBN ČIHÁK, R.: Anatomie vyd. Praha: Grada, 1997, s. 655, ISBN KODAMA, M., ET AL.: Dysphagia caused by an anterior cervical osteophyte: case report. Neuroradiology, 1995, r. 37, č. 1, s VALADKA, A. B., KUBAL, W. S., SMITH, M. M.: Updated management strategy for patients with cervical osteophytic dysphagia. Dysphagia, 1995, r. 10, č. 3, s SHAW, C. B., ET AL. : Traumatic retropharyngeal hematoma: a case report. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, r. 113, č. 4, s BEDNAŘÍK, J, HEP, A.: Poruchy motility jícnu při neurologických poruchách. In: Lékařské Repetitorium. Praha: Galén, 2003, s Globus Sensation. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17 th edition. Section 3. Gastrointestinal Disorders. Chapter 21. Functional Upper Gastrointestinal Complaints. 2004, s. 2655, VAŇÁSKOVÁ, E. ET AL.: Cervical dysfunction with disturbed oesophageal motility scintigraphic assessment. J. of Orthopaedic. Medicine, 2001, r. 23, č. 1, s NANSEL, D., SZLAZAK, M.: Somatic dysfunction and the phenomenon of visceral disease simulation: a probable explanation for the apparent effectiveness of somatic therapy in patients presumed to be suffering from true visceral disease. J Manip Physiol Ther, 1995, r. 18, č. 6, s HEP, A., ET AL.: Poruchy motility jícnu při vertebropatiích. Rehab. fyz. Lék., 1998, r. 5, č. 4, s Adresa: E. V., Reh. Klinika, Hr. Králové, [email protected] VZŤAH RIZIKOVÝCH 82

17 FAKTOROV NA VZNIK A PRIEBEH DISKOGENNÝCH OCHORENÍ CHRBTICE Autori: A. Királová, D. Marcinková Pracovisko: Klinika FBLR FN Nitra, FSVaZ UKF Nitra Súhrn V práci je vyjadrený algoritmus vzťahu rizikových faktorov ku diskogenným ochoreniam chrbtice v bio-psycho-sociálnom komplexe človeka. Kľúčové slová: rizikové faktory, diskogenné ochorenie chrbtice, kvalita života Királová, A., Marcinková, D.: The influence risk factors on origin and development of spinal diseases Summary In this article an algorithm of relationship between risk factors and spinal disc disease in the bio psycho social complex of human is presented. Key words: risk factors, spinal disc disease, quality of life Úvod Ochorenia chrbtice predstavujú závažný medicínsky, sociálny aj ekonomický problém. Podľa Turčányho (2003) sú druhým najčastejším ochorením.v súčasnosti sa o nich hovorí ako o civilizačných ochoreniach. Majú prevažne chronický charakter. Najčastejšie je postihnutá medzistavcová platnička v LS oblasti, vzhľadom na jej mieru zaťažiteľnosti pri statických aj dynamických činnostiach. Viacerí autori delia ochorenia chrbtice do 3 skupín: - funkčné - bez organickej príčiny (funkčné bloky, hypermobilita, reflexné zmeny) - nedegeneratívne (zápalové, metabolické, posttraumatické, vrodené vývojové anomálie, spinálna stenóza, ochorenia chrbtice pri iných, najmä retroperitoneálnych orgánoch, a pod.) - degeneratívne (spondylóza, spondylarthróza, osteochondróza, protrúzia, hernia disku) V rámci ochorení chrbtice prevládajú a tým aj zohrávajú dôležitú úlohu degeneratívne ochorenia medzistavcovej platničky. Podľa Ježíka (2004) je degenerácia medzistavcovej platničky prirodzeným prejavom starnutia organizmu. Tieto zmeny možno pozorovať už po 30. roku života. Rudinský a Koleják (2005) uvádzajú, že exaktná patogenéza degenerácie intervertebrálneho Királová, A., Marcinková, D.: Die Beziehung der Risikofaktoren auf die Entstehung und den Verlauf der diskogenen Wirbelsäuleerkrankungen Zusammenfassung In der Arbeit ist der Algorithmus des Verhältnisses der Risikofaktoren zu den diskogenen Wirbelsäuleerkrankungen in dem bio-psychosozialen Komplex des Menschen augedrückt. Schlüsselwörter: Risikofaktoren, diskogene Wirbelsäuleerkrankung, Lebensqualität disku nie je známa. Deklarujú, že degeneratívne ochorenia disku sú geneticky determinované, mechanicky vyvolané a biologicky ovplyvňované, pričom vek pacienta zohráva tiež významnú úlohu. Autori hovoria o 3 fázach degenerácie disku: o vnútornej disrupcii, degeneratívnom ochorení disku a o segmentálnej diskogennej instabilite. Všetky fázy sú sprevádzané bolesťou, závislou od axiálneho zaťaženia, ktorá sa zhoršuje hlavne v anteflexii. Nie je niekedy celkom jasné, prečo niektorí pacienti s herniou disku majú ťažkosti, iní nie. Prečo u niektorých sú časté recidívy tohto ochorenia a u iných nie. Preto sa v súčasnosti predpokladá, že ochorenia medzistavcovej platničky majú širší kontext. Spektrum rizikových faktorov, ktoré môžu vplývať na vznik a priebeh diskogenných ochorení chrbtice 1. biologické faktory genetická predispozícia, veľkosť a závažnosť ochorenia disku, časté recidívy ochorenia, viacetážové postihnutie, segmentová instabilita, stenóza spinálneho kanála, tlak na miechu a nervové korene, vek pacienta, polymorbidita, nadváha,atď. 2. faktory práce a pracovného prostredia typ práce (sedenie väčšinu pracovnej doby, časté cestovanie, dvíhanie ťažkých bremien, 83

18 Királová, A., Marcinková, D.: The influence risk factors on origin and development of spinal diseases práca v predklone, flexia a rotácia trupu), kvalifikácia a pracovné zaradenie, stres pri práci, fyzikálne, chemické a ergonomické faktory pracovného prostredia (chlad, teplo, prievan, vlhkosť, zlé osvetlenie, nedostatočne vyriešené ergonomické pracovné prostriedky -nefyziologická poloha pri práci ) atď. 3. psychosociálne faktory typ osobnosti pacienta, spracovávanie záťažových situácií, depresívne ladenie, dodržiavanie správnej psychohygieny a rád lekára, dôvera k zdravotníckemu personálu, dôvera v seba, adaptačná schopnosť na kvalitatívne zmenenú kvalitu života, celková motivácia pacienta zamestnať sa, spokojnosť s prácou, nadviazať sociálne kontakty, upraviť si životný štýl, podpora rodinného a pracovného prostredia, finančná situácia, osoba so zmenenou pracovnou schopnosťou, invalidizácia, sociálna a hmotná núdza, kvalita života atď. Človek ako bio-psycho-sociálna jednotka Každý človek tvorí bio-psycho-sociálnu jednotku, ktorej jednotlivé zložky nie sú statické, ale dynamicky sa menia v závislosti od rôznych životných okolností. Niektoré rizikové faktory sú viac, iné menej ovplyvniteľné. Väčšina z nich sa však navzájom prelína a podmieňuje. Chronickosť ochorenia, ktorá je taká typická práve pre ochorenia chrbtice, prináša so sebou veľa problémov, ktoré často presahujú rámec neurológie, neurochirurgie, psychológie, algeziológie, rehabilitácie, aj medicíny. Nevhodná práca môže spôsobiť v predispozičnom biologickom teréne napr. herniu disku. Úspešná liečba, ktorá je prirodzeným želaním zdravotníckeho personálu aj pacienta, podmieňuje dobré psychospracovanie, zachovanie zamestnania, ak je vhodné, ekonomickú nezávislosť a dobrú kvalitu života pacienta. Menej úspešná alebo neúspešná liečba, chronická bolesť, chronické ťažkosti môžu v negatívnom zmysle zmeniť psychiku pacienta, jeho pracovný potenciál, vzťahy v sociálnom prostredí, sociálno-ekonomický status a v konečnom dôsledku znížiť kvalitu života (obr.1). Práve kvalita života sa stala v poslednom čase indikátorom úspešnosti zdravotníckej starostlivosti. Adaptačný proces jedinca, hlavne v prípade trvalých následkov, má zvládnutie situácie veľký význam.. V lepšom prípade pacient napriek určitému handicapu prijme zmenenú kvalitu života a dokáže využiť zostávajúci pracovný potenciál. Zlepší sa tým jeho ekonomický status, obnovia sa alebo vzniknú nové sociálne väzby. V nepriaznivom prípade môže tento proces neakceptácie nižšej kvality života viesť až k redukcii schopnosti uspokojiť základné ľudské potreby. Psychosociálne a pracovné faktory Najväčšie odlišnosti v zahraničnej literatúre nachádzame pri posudzovaní psychosociálnych faktorov. Podľa Hartvigsena a kol. (2004) je to spôsobené nejednotnými definíciami psychosociálnych faktorov. Davis a Heaney v roku 1999 publikovali, že zlé pracovné podmienky, nízka spokojnosť s prácou, zlá organizácia práce sa značnou mierou podieľajú na low back pain. Linton v roku 2001 dokázal silnú závislosť medzi psychosociálnymi pracovnými faktormi a low back pain. Hartvigsenovi však relevantný vzťah medzi sociálnou podporou spolupracovníkov, nadriadených a organizáciou práce nevyšiel. Je dôležité odlíšiť, či psychosociálne faktory sa spolupodieľajú na príčine, alebo sú dôsledkom diskogenných ochorení chrbtice. Väčšina prác, ktoré dokazujú pôsobenie stresu, psychického vypätia, nízku spokojnosť s prácou, síce potvrdzuje ich význam pre vznik low back pain a neck pain, ale absentuje v nich bližšia špecifikácia z medicínskeho hľadiska. Vo všeobecnosti ohrozené sú skupiny obyvateľov s nižším socio-ekonomickým statusom. Spomínané fakty sú nepriamym dôkazom významnosti pracovných faktorov a životného štýlu pri ochoreniach chrbtice. Štúdie, ktoré zahrnuli do psychosociálnych faktorov vo výskume aj pracovné faktory, životný štýl, väčšinou dokázali ich relevantný vzťah. Analýzy väčšinou potvrdili, že nedostatok fyzickej aktivity, sedavý spôsob života a práce, dvíhanie ťažkých bremien, práce spojené s flexiou a rotáciou trupu, pôsobenie chladu sú najväčšími pracovnými predispozičnými rizikovými faktormi pre ochorenia chrbtice. V posledných rokoch sa táto problematika dostáva do popredia záujmu aj pracovníkov pracovného lekárstva. Podľa analýzy Eurostat (Komisia EÚ, 2000), ochorenia krčnej a bedrovej časti chrbtice uznáva ako choroby z povolania Dánsko, Francúzsko a Nemecko. Od januára 2005 patrí medzi tieto krajiny aj Slovensko. Na jednej strane sme sa zaradili v tomto kroku medzi vyspelé krajiny EÚ. Na druhej strane si treba uvedomiť, že priznanie choroby z povolania je prakticky zlyhanie prevencie a preventívnych opatrení. Komplexnosť a zložitosť danej problematiky si vyžadujú širšie dimenzie v diagnostickom 84

19 a tým aj v terapeutickom procese pri interdisciplinárnom prístupe. Diagnostický algoritmus v širšom kontexte: 1. klinické vyšetrenie a diagnóza (neurologické, neurochirurgické, rehabilit., Rtg, MRI, CT,...) 2. psychologické vyhodnotenie (typ osobnosti, emócie...) 3. sociálna diagnostika (zamestnanie, sociálne kontakty, podpora soc. prostredia, soc. a hmotná núdza, kvalita života...) 4. vyhodnotenie profesionálnej záťaže ( na vylúčenie choroby z povolania...) Liečebný algoritmus v širšom kontexte: 1. medicínska liečba konzervatívna, chirurgická, rehabilitačná, interdisciplinárna 2. psychologická intervencia 3. sociálne poradenstvo a pomoc, sociálna liečba 4. pracovné lekárstvo - priznanie choroby z povolania, zmena pracovného zaradenia Záver Vzhľadom na spektrum rizikových faktorov je potrebné na pacienta s ochorením medzistavcovej platničky chrbtice pozerať ako na biopsycho-sociálnu bytosť. Význam úspešnej liečby, či už konzervatívnej, alebo chirurgickej, je nesporná. Ale na to, aby sa udržala kvalita života pacienta a zabránilo sa prípadným recidívam ochorenia, je potrebné oveľa viac. V opačnom prípade sa nad pacientom uzavrie bludný kruh, z ktorého možno nebude úniku. Literatúra 1. BURAN, I.: Vertebrogenné algické syndrómy. Bratislava: S+S TYPOGRAFIK, 2002, s GÚTH, A.: Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii prefyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2004, s GÚTH, A.: Liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH GÚTH, 2005, s HARTVINGSEN, J.: Psychosocial factors at work in relation to low back pain and consequences of low back pain. Occup Environ Med, JEŽÍK, J.: Bolí Vás chrbtica? Ružomberok: Ján Šindléry TESFO, 2004, s , RUDINSKÝ, B., KOLEJÁK, K.: Arteficiálna náhrada disku (lumbálna artroplastika) v lumbálnej časti chrbtice. Zdravotnícke noviny, 2005, č. 3, s Obr RUDINSKÝ, B., KOLEJÁK, K.: Totálna artroplastika v oblasti cervikálnej chrbtice - arteficiálny disk. Zdravotnícke noviny, 2004, č. 3, s SELANDER, J., MARNETOFT, S.U.: Return to work following vocational rehabilitation for neck, back and schoulder problems: risk reviewed. Disabil Rehabilit, SCHNEIDER, S.: The association between social factors, employment status and self - reported back pain. Journal of Public Health, TURČÁNY, P.: Neuropatická bolesť pri vertebrogenných ochoreniach. Zdravotnícke noviny, 2003, č. 37, s.19. Adresa autora: A. K. Klinika FBLR FN Nitra, Špitálska 6, Nitra, [email protected] 85

20 POZVÁNKA NA NEJVĚTŠÍ STŘEDOEVROPSKOU PREZENTACI REHABILITAČNÍCH A KOMPENZAČNÍCH POMÚCEK 86

21 OBJEKTIVIZÁCIA ÚČINKU ANTIGRAVITAČNÝCH JOGOVÝCH CVIČENÍ INFRAČERVENOU TERMOGRAFIOU Autori: J. Gabrhel 1, J. Čelko 2, H. Tauchmannová 3 Pracoviská: 1 Ordinácia liečebnej rehabilitácie a akupunktúry Trenčín, 2 Kúpele Trenčianske Teplice, 3 Národný ústav reumatických chorôb Pieštany Súhrn Účinok asán na svaly chrbta sme hodnotili infračervenou termografiou. Pri zhotovovaní termozáznamov sme použili dva termovízne systémy, pomocou ktorých sme získali vizuálne hodnotenie teplotného vzoru, ako aj kvantitatívne vyhodnotenie teplotných zmien v záujmovej oblasti. Pri každom cvičení sme po tepelnej stabilizácii probanda vyhodnotili termografický záznam pred cvičením v pokoji. Cvičenie pozostávalo zo zaujatia aktívnej fázy /20 sekúnd/, pasívnej fázy /20 sekúnd/, po ktorej opäť nasledovala aktívna fáza /20 sekúnd/ a pasívna fáza /20 sekúnd/. Na konci každej z uvedených fáz sme vyhodnotili termografický záznam, ktorý sme zopakovali v pokoji po 15 minútach a po 1 hodine. Výsledky sme zhrnuli v grafoch a farebných termozáznamoch. Z výsledkov sa dá usudzovať, že v hodnotených polohách sa dopĺňajú prvky aktívneho svalového napätia s následnou relaxáciou, čím sa harmonicky obnovuje svalová rovnováha v sledovanej oblasti. Klúčové slová: infračervená termografia, antigravitačné jogové cvičenia, potizometrická relaxácia, svaly chrbta Gabrhel J., Čelko J., Tauchmannová H.: The infrared-thermography presentation of influence antigravitational yoga Summary We evaluated the influence of asana-exercices on back muscle with infrared-thermography. We used two thermovisal systems for visual and quantitative evaluations changes of temperature. We evaluated thermographic entry after thermal stabilisation of proband at the beginning /before exercise/. The exercises included dynamic phase /20 seconds/, passive phase /20 seconds/ and once more active phase /20 seconds/ and passive phase /20 seconds/. We evaluated thermographical entry at the end of every phaseafter 15 minutes and 1 hour. The results show are summarised in following diagrams. The authors reported about renew influence between muscle active tension and relaxation on muscle equilibrium. Keywords: infrared thermography, antigravitational yoga exercises, postizometric relaxation, back muscles Gabrhel, J., Čelko, J., Tauchmannová, H.: Die Objektivisation der Wirkung der Antigravitationsjogaübungen mit der infraroten Thermographie Zusammenfassung Die Wirkung der Asan auf die Rückenmuskeln haben wir mit der infraroten Thermographie bewertet. Bei der Herstellung der Thermonotizen benützten wir zwei Thermovisionssysteme mit Hilfe deren haben wir visuelle Bewertung des Temperaturmusters, wie auch die quantitative Auswertung der Temperaturänderungen in dem Interessenbereich erworben. Bei jedem Turnen bewerteten wir nach der Temperaturstabilisation des Probanden vor dem Turnen im Beschaulichkeit die Thermographienotiz. Das Turnen bestand aus der Konzentrierung in der aktiven Phase (20 Sec.), passiven Phase (20 Sec.), nach welcher folgte wieder die aktive Phase (20 Sec.) und passive Phase (20 Sec.). Am Ende jeder angeführten Phase bewerteten wir die Thermographienotiz, die wir in dem Stillstand nach 15 Min. und nach 1 Stunde wiederholten. Die Ergebnisse summierten wir in den Graphen und den farbigen Thermonotizen. Man kann aus den Ergebnissen erschliessen, dass in den bewerteten Lagen werden sich die Elemente der aktiven Muskelspannung mit der sukzessiven Relaxation ergänzt, wodurch sich harmonisch das Muskelgleichgewicht in dem Beobachtungsbereich regeneriert. 89 Schlüsselwörter: infrarote Thermographie, die Antigravitationsjogaübungen, potisometrische Relaxation, Rückenmuskeln

22 Gabrhel J., Čelko J., Tauchmannová H.: The infrared-thermography presentation of influence antigravitational yoga Úvod Teplotné zobrazenie povrchu kože infračervenou termografiou odráža premeny teplôt v povrchových aj hlbších štruktúrach tela. Teplotné prevýšenie a chladné zóny sú na povrchu tela rozmiestnené v závislosti od blízkosti či vzdialenosti vaskularizovaných štruktúr, ktoré určujú teplotný obraz danej oblasti - napr. zvýšená radiácia mediálnych očných kútikov, jugulárnej jamky, kranio-kaudálne teplotné prevýšenie nad chrbticou a hemoroidálnou pleteňou. Chladné zóny sa nachádzajú nad veľkými svalovými skupinami, ako je gluteálna svalová masa, veľké pektorálne svaly a svaly ramenného pletenca. Fyziologická hyper- alebo hypotermia reflektuje dynamickú funkciu sympatického systému pri udržiavaní homeostázy. U inak zdravých osôb, u ktorých z rôznych príčin dôjde k preťaženiu svalov, dochádza k tvorbe hypertermných ložísk alebo stranových asymetrií, ktoré sa hodnotia teplotnou diferenciáciou od okolia v stupňoch. Pri chronickom preťažení sa v teplotnom obraze nachádzajú chladné miesta rôzneho rozsahu, ktoré možno merať počtom bodov chladnej zóny alebo danej plochy v centimetroch. Pri svaloch s dlhodobo zvýšeným tonusom dochádza k zníženiu krvného prietoku aj lokálneho metabolizmu, čo má za následok zmenu teplotného obrazu. Čím mohutnejšie svaly a svalové skupiny, tým pomalšie dochádza k ich uvoľneniu a k následnému teplotnému navýšeniu oproti východzím hodnotám nameraným v sledovanej oblasti. Na odstránenie zvýšeného svalového tonusu a tým aj navodenie lepšieho prekrvenia sa využívajú rôzne metódy relaxácie, aj niektoré jogové cviky. Rozhodujúcim faktorom pre účinnosť jogových cvičení je gravitácia. Bez pôsobenia gravitačného poľa Zeme by sa hatjoga redukovala viacmenej na relaxačné a niektoré rotačné cviky. To sa týka nielen polôh v ľahu, kde časť tela pôsobí proti gravitácii. Aj v stoji sa aktivujú svaly, ktoré zabezpečujú rovnováhu alebo uzatvárajú kĺby s cieľom udržať vertikálnú polohy. Veľká časť asán využíva metódu antigravitačnej relaxácie, čo je modifikovaná metóda postizometrickej relaxácie. Pri antigravitačnej relaxácii musí pacient zaujať takú polohu, aby bolestivý, hypertonický či skrátený sval niesol hmotnosť končatiny či trupu proti pôsobeniu gravitácie. Odpor kladený terapeutom v izometrickej fáze je teda nahradený prirodzeným odporom zdvihnutej končatiny, hlavy či trupu. Zmyslom nehybnej izometrickej polohy je dokončiť v následnej relaxačnej fáze zníženie svalového napätia a tým ovplyvniť bolesť a poruchu funkcie. Pri cvičení asán hrá významnú úlohu dýchanie, pohyby rozpínajúce hrudník a brušnú dutinu sú vždy spojené s nádychom, pohyby sťahujúce hrudník a brušnú dutinu sú spojené s výdychom. Súbor vyšetrovaných a metóda V našej práci sme sa zamerali na objektivizáciu účinku antigravitačných jogových cvičení pomocou infračervenej termografie. Infračervené zobrazovanie teplôt ľudského tela je v súčasnosti technicky a metodicky tak prepracované, že je možné zaznamenať najmenšie teplotné odchýlky. Zdraví jedinci majú pravidelné, symetrické rozloženie teplôt na povrchu kože. Každý odklon od symetrie teplotného vzoru a každá zmena teploty má funkčnú, fakultatívne patologickú príčinu. Okrem vizuálneho hodnotenia máme aj možnosť kvantitatívneho vyhodnotenia teplotných zmien v záujmovej oblasti. S využitím týchto parametrov porovnávame symetrické oblasti a aktuálne namerané hodnoty teplôt s hodnotami predchádzajúcimi, resp. bazálnymi. Dnes sa termografické vyšetrenie využíva pri objektivizácii funkčných aj štruktúrnych porúch pohybového systému, ďalej pri sledovaní účinkov farmakoterapie a prostriedkov fyzikálnej medicíny. Jogové cvičenia, ktoré pôsobia na pohybový systém, sme vybrali z knihy profesora Mahéšvaránandu Joga proti bolestem v zádech. Skupinu cvičiacich dobrovoľníkov tvorili amatérski športovci vo veku od 14 do 33 rokov, ktorí v čase štúdie boli bez ťažkostí v oblasti chrbta. Pred vykonaním cvičenia sme u každého zhotovili a vyhodnotili termografický záznam sledovanej oblasti. Vyšetrenie sme vykonávali pri dodržaní štandardných podmienok podľa Európskej spoločnosti pre termológiu. Probandi boli poučení, že v deň vyšetrenia nesmú piť kávu ani čaj alebo alkohol a hodinu pred vyšetrením nesmú fyzicky pracovať. Bezprostredne pred vyšetrením museli uvoľnene sedieť počas 30 minút, s obnaženou vyšetrovanou časťou tela. Sklon kamery na vyšetrovanú oblasť bol podľa možnosti kolmý, vzdialenosť vyšetrovanej časti od kamery bola konštantná.

23 Cvičenie pozostávalo z aktívnej fázy (20 sekúnd), následnej pasívnej fázy (20 sekúnd), po ktorej opäť nasledovala aktívna fáza (20 sekúnd) a znova pasívna fáza (20 sekúnd). Na konci každej z uvedených fáz sme vyhotovili termografický záznam, ktorý sme po skončení cvičenia zopakovali po 15 minútach a po 1 hodine. U každého probanda sme vyhotovili celkovo 7 termografických záznamov. Výsledky sú zhrnuté v následujúcich grafoch a termografických záznamoch. Výsledky 1. Prípravné cvičenie na bhudžanga asánu (kobru) Na grafe vidieť výrazný účinok relaxácie na svalstvo v krčnej, hrudnej a driekovej oblasti 1 hodinu po ukončení cvičenia, rozdiel sa prejavil aj na farebnom termozázname. 2. Šalabha asána (kobylka) Táto poloha neviedla k relaxácii svalov v krčnej oblasti a neprejavila sa ani hodinu po cvičení. K miernej relaxácii došlo po hodine v oblasti hrudnej a k veľmi výraznej v oblasti driekovej. Uvedený nález dokumentuje aj farebný termozáznam. 3. Dynamické uvoľňovanie v ľahu na bruchu Hodinu po skončení cvičenia pretrváva mierne zvýšenie napätia svalov v driekovej oblasti, výraznejší hypertonus v hrudnej oblasti. Zníženú teplotu po cvičení vidieť aj na farebnom zázname. 4. Šašanka asána (zajac) Na grafe vidieť zdanlivo paradoxné teplotné rozdiely medzi akútnou a pasívnou fázou, s poklesom teploty vo fáze pasívnej. Pasívna fáza predstavuje strečing, najmä pri skrátených chrbtových svaloch, čo je sprevádzané následným znížením teploty v tejto oblasti, pravdepodobne v dôsledku ischemizácie týchto svalov. Uvedené výkyvy možno zreteľne pozorovať na farebných termozáznamoch. Hodinu po cvičení sa zvýšila teplota vo všetkých troch meraných oblastiach. Záver Termografická analýza vybraných antigravitačných jogových cvičení nás viedla k týmto záverom: - v jogových polohách sa spájajú prvky aktívneho svalového napätia s následnou relaxáciou, - harmonicky sa obnovuje svalová rovnováha v sledovanej oblasti, - termograficky sa svalové uvoľnenie prejaví teplotným prevýšením ako následok zlepšeného prekrvenia sledovanej oblasti, - účinok cvičenia v uvedených polohách sa dostavuje až s určitým časovým posunom, - fázy uvoľnenia sa v joge zaraďujú medzi jednotlivé cviky, ale aj na začiatok a koniec každej cvičebnej jednotky, - dá sa predpokladať, že osoby pravidelne cvičiace jógu vedia lepšie relaxovať ako naši probanti, ktorí predtým neprišli s jogou do kontaktu, - domnievame sa, že nami použitá metóda vyšetrovania infračervenou termografiou je vhodná na sledovanie funkčných zmien pohybového ústrojenstva, ako i zmien vyvolaných jogovým cvičením. Literatúra 1. GABRHEL, J., TAUCHMANNOVÁ, H.: Termografické nálezy pri rôznych športoch. Ich význam v prevencii poškodení mäkkých štruktúr. Rehabilitácia, 1997, č. 2, s GABRHEL, J., TAUCHMANNOVÁ, H., GUBZOVÁ, Z., MASARYK, P.: Thermal imaging in back pain a comparativ study. Thermology international, 2001, č. 2, s GIORDANO, J.: Anatomy, physiology and pathology of autonomic and somatic nervous system and their correlation to peripeharal thermal dysregulation. Thermology international, 2005,.č. 3, s HOOSHMANDI, H., HASHMI, M., PHILIPS, E. M.: Infrared thermal imaging as a tool in pain management an 11 years study. Thermology international, 2001, č. 2, s KOPROWSKI, R., KOKNIK, H., WRÓBEL, Z.: Computer analysis of thermograms from spinal deformitis in children. Thermology international, 2001, č. 2, s LEWIT, K.: Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001, č. 1, s TAUCHMANNOVÁ, H., ŠVEC, V., ŽLNAY, D.: Thermography in ankylosing spondylitis. RING E. F. J., PHILIPS B.: Recent advances in Medical Thermology. New York: Plenem Press, 1982, s TAUCHMANNOVÁ, H.: Thermographie baei Morbus Bechterew. Thermology international, 1993, č. 1, s ZBOJAN, Ľ., ČELKO, J., ŠTREBINGEROVÁ, E.: Možnosti a využitie antigravitačnej rahabilitácie vo fiziatricko-rehabilitačnej liečbe bolestivých stavov pohybového aparátu. Rehabilitácia, 1991, s Adresa autora: J. G., Ordinácia liečebnej rehabilitácie a akupunktúry, Súvoz 1, Trenčín 93

24 Mucha, C.: The influence of local cryotherapy in Triceps-surae-reflex time VPLYVY LOKÁLNEJ KRYOTERAPIE NA ČAS REFLEXU ACHILLOVEJ ŠĽACHY Autor: C. Mucha Pracovisko: Nemecká športová vysoká škola Kolín, Oddelenie medicínskej rehabilitácie a prevencie Súhrn Pomocou reflexogramu Achillovej šľachy by mal byť objektivizovaný vplyv lokálnej kryoterapie na relaxačný čas svalu (čas reflexu Achillovej šľachy - ASRZ). U 42 mladých zdravých pokusných osôb bol pred a po (0, 30, 60, 90 minút) kryoterapii na lýtkovom svalstve fotomotograficky registrovaný Triceps-Surae-reflex a zistený relaxačný čas svalu. Oproti kontrolnej skupine s 10 neliečenými pokusnými osobami ukázala terapeutická skupina značné predĺženia relaxačného času, ktoré trvali až do 60 minút po aplikácii kryoterapie. Tieto predĺženia relaxačného času úzko korelujú so zníženou kožnou teplotou, a preto sa považujú za následok lokálneho zníženia teploty tkaniv. Kľúčové slová: Kryoterapia, reflex, rehabilitácia Mucha, C.: The influence of local cryotherapy in Triceps-surae-reflex time Summary Author presentated influence of local cryotherapy on triceps-surae relaxation time in a group of 42 young health probands. The triceps-surae-reflex was measured before and after local cryotherapy in fixed periods / minutes/ and effects were photomotographicaly marked. He compared these results with tricepssurae-reflex-time in control group /10 probands without cryotherapy/ and he detected the elongation of time in first group. He supposed local decrease of temperature as a cause of results. Keywords: cryotherapy, reflex, rehabilitation Mucha, C.: Einflüsse der lokalen Kryotherapie auf die Achillessehnenreflexzeit (ASRZ) Zusammenfassung Mittels des Achillessehnenreflexogramms sollte der Einfluss einer lokalen Kryotherapie auf die Muskelrelaxationszeit (Achillessehnenreflexzeit; ASRZ) objektiviert werden. Bei 42 jungen gesunden Probanden wurden vor und nach (0,30,60,90 Minuten) Kryotherapie an der Wadenmuskulatur der Triceps-Surae-Reflex photomotographisch registriert und die Muskelrelaxationszeit ermittelt. Gegenüber einer Kontrollgruppe mit 10 unbehandelten Probanden zeigte die Therapiegruppe signifikante Relaxationszeitverlängerungen, die bis zu 60 Minuten nach Applikation der Kryotherapie bestanden. Diese Relaxationszeitverlängerungen korrelieren eng mit der reduzierten Hauttemperatur, so dass sie als Folge der lokalen Gewebstemperaturerniedrigung angesehen werden. Schlüsselwörter: Kryotherapie, Reflex, Rahabilitation Úvod Lokálna kryoterapia sa využíva pomerne často v klinickej každodennosti a čiastočne pri rôznych indikáciách. Pritom sa snaží o lokálne odobratie tepla cez kožu, pod ktorou leží sval, príp. kĺb. To môžno dosiahnuť rôznymi opatreniami, ako napr. studeným obkladom. Pokles teploty tkaniva môže mať za následok medziiným antiedematózny, analgetický a antiflogistický účinok [1, 2, 3, 4]. Toto vyšetrenie by malo ukázať, aký účinok má takýto lokálny studený obklad na relaxačný čas svalu (čas reflexu Achillovej šľachy), pričom sa využil fotomotografický princíp podľa Gilsona [5]. Tieto merania relaxačného času sa pôvodne využívali ako metóda vyšetrovania v diagnostike štítnej žľazy [6], ale neskôr aj pri iných ochoreniach [7], ako aj na zisťovanie účinkov fyzikálno-medicínskych metód [8]. 94

25 Obr. i Tab. 1 Metodika Na vyšetrenie sa získalo 52 dobrovoľných zdravých študentov/iek, z ktorých 10 sa náhodne pridelila kontrolná skupina (výber hodom kockami). Zvyšných 42 skušaných išlo do terapeutickej skupiny, kde sa využila lokálna terapia chladu. Vyšetrenia sa uskutočnili medzi 8,00 a 14,00 h v laboratóriu, ktoré bolo klimatizované na 24 ±0,5 şc. Všetky pokusné osoby dodržali najprv 45-minútový pokoj pred tým, ako bol meraný čas reflexu Achillovej šľachy. Na toto sa použil fotomotograf podľa Gilsona [5] (Achillograf od firmy Medite, Kassel) s EKG-zapisovačom (50 mm/sec posuv papiera) pre registráciu fotomotogramu. Nastavenie prístrojov sa uskutočnilo rovnakým spôsobom, ako už bolo spomenuté [9]. Pri registrácii reflexu odpočíval skúšaný na lôžku v polohe na bruchu, pričom predkolenie sa udržovalo podporným zariadením v 70-80o sklone. Oproti bežným kľačiacim východiskovým polohám ponúkol tento východiskový stav výhodu, a to, že počas dlhého priebehu skúšania nemusela byť výrazne zmenená poloha. Pred registráciou sa na pravej nohe spustilo reflexov, aby sa dbalo na tzv. zahrievací fenomén [8]. V terapeutickej skupine sa vykonalo po registrácii východiskových reflexov na pravom lýtku jedno 15-minútové ochladenie s 42 x 21 cm veľkým studeným obkladom (Kryopin pack - firma Pino, Freudenstadt) s 5 şc. Bezprostredne po odstránení studeného obkladu, ako aj 30, 60 a 90 minút neskôr sa zopakovali merania časov reflexu a kožnej teploty (prístroj Technoterm 7600/7700, firma Testoterm, Lendskirch). V kontrolnej skupine sa postupovalo rovnako, bez uskutočnenia terapie chladom. Namiesto toho nasledovala 15-minútová pauza v pokoji. Pre vyhodnotenie fotomotogramu (obr.1) bol základom moment polovičej relaxácie, pričom zakaždým sa zmeralo 6 kriviek a zarátali sa do výpočtov. Ako štatistické namerané hodnoty pre časy reflexu jednotlivých kontrolných časov v terapeutickej a kontrolnej skupine sa zistili nasledujúce parametre: aritmetický priemer X A rozptyl V ako stredná kvadratická odchýlka (stredná odchýlka umocnená na druhú) meraných hodnôt od aritmetického priemeru s štandardná odchýlka ako druhá odmocnica rozptylu s X stredná chyba aritmetického priemeru M medián X max najväčšia čiastková hodnota X min najmenšia čiastková hodnota R variačné rozpätie V K variačný koeficient K tomu sa zarátali priemerná hodnota, rozptyl a štandardné odchýlky relaxačných časov pre každého skúšaného zo 6 čiastkových hodnôt k príslušným časom merania. Na porovnanie nameraných výsledkov medzi skupinami sa vykonal Wilcoxon-Test pre nezávislé náhodné skúšky (U-Test). Pri porovnaní priemerných hodnôt medzi kontrolnými časmi sa použil Wilcoxon-Test pre párové rozdiely a t-test pre závislé náhodné skúšky. Ako úroveň spoľahlivosti sa stanovilo p < 0,05. Výsledky Celkový kolektív sa skladal z 21 ženských a 31 mužských pokusných osôb vo veku od 19 do 25 rokov. Rozdelenie podľa veku a pohla- 95

26 Mucha, C.: The influence of local cryotherapy in Triceps-surae-reflex time Tab. 2 Obr. 2 via do terapeutickej a kontrolnej skupiny bolo homogénne. Správanie sa teploty kože v terapeutickej skupine ukazuje obr. 2. Po 15-minútovom ochladení klesla teplota priemerne o 15,22 şc. No o 30 minút neskôr sa koža oteplila na 29,06 oc. Následný vzrast teploty nasledoval výrazne pomalšie, pričom 90 min. po ošetrení sa ešte úplne nedosiahla východisková hodnota. Zistené ASRZ k jednotlivým kontrolným časom v terapeutickej a kontrolnej skupine sú zobrazené na obr. 3. Pre terapeutickú skupinu sa zistil pred ochladením priemerný ASRZ, a to 278,6 ms. Bezprostredne po odstránení kryoobkladu bol priemerný ASRZ 331,0 ms. Najväčšia hodnota 349,6 ms sa zistila po 30 minútach. Na záver sa ukázala ľahko klesajúca tendencia. Štatistické vyhodnotenie nameraných hodnôt pre terapeutickú skupinu je zhrnuté v tab. 1. V kontrolnej skupine sa zistila priemerná východisková hodnota 265,7 ms. O 15 min. neskôr ležal priemerný ASRZ pri 274,5 ms, 30 min. potom pri 275,0 ms, 60 min. neskôr pri 281,0 ms a po 90 min. pri 304,2 ms. Štatistické vyhodnotenie je vypísané v tabuľke 2. Kedže ASRZ aj v kontrolnej skupine aj keď výrazne pozvoľnejšie vzrástli, bolo treba preskúšať, či výrazne predĺžené ASR-časy v terapeutickej skupine boli skutočne spôsobené aplikáciou chladu. K tomu sa preskúšali priemerné hodnoty oboch skupín k 5 kontrolným časom s Wilcoxon-Testom pre nezávislé náhodné skúšky. Potom sa nedokázali žiadne rozdiely ASRZ k východiskovému bodu a 90 min. po kryoaplikácii, avšak výrazné rozdiely oproti všetkým ostatným kontrolným časom. Skúška závislosti ASRZ od meraných teplôt kože nasledovala na základe výpočtov korelácie, pričom sa pre 5 dvojíc hodnôt zistili nasledujúce koeficienty korelácie: K východiskovému časovému bodu K= -0,137 (p=0,171); bezprostredne po kryoterapii K= -0,166 (p=0,124); 30 min. po kryoterapii K= -0,279 (p=0,026); 60 min. neskôr K= -0,442 (p=0,001); 90 min. potom K= -0,417 (p=0,002). Tým sú rozdielne posledné 3 koeficienty korelácie s pravdepodobnosťou >95% od 0, takže sa môže predpokladať závislosť ASRZ od teploty kože. Diskusia Z literatúry [10, 11, 12, 13] je známe, že najmä vek pokusných osôb, teplota miestnosti, ako aj časy vyšetrenia ovplyvňujú ASRZ. V tomto vyšetrení sa preto udržovali konštantá teplota miestnosti a časy vyšetrení. Tiež vplyvy podmienené chorobami na ASRZ môžu byť tu, pri zdravých a mladých skúšaných, vylúčené. Vek medzi 19 a 25 rokmi bol úzko ohraničený a práve tak ako rozdelenie podľa pohlavia v oboch porovnávaných skupinách bolo homogénne, takže tieto faktory vplyvu v skupinovom porovnaní nevyžadovali žiadne ďalšie zohľadňovanie. Vyhodnotenie fotomotogramov nasledovalo manuálne, pričom do výpočtov sa vždy zarátalo 6 kriviek, potom, ako sa prv spustilo reflexov, aby sa dbalo na zahrievací fenomén. Toto konanie zodpovedá odporúčaniam od mnohých autorov [6, 7, 14], ktorí postupovali podobne. Vypočítané ASRZ v oboch porovnávaných skupinách od východiskovej hodnoty do 90 minút po kryoterapii, prípadne po alternatív- 96

27 Obr. 3 nej pauze v pokoji v kontrolnej skupine ukazuje obr. 3. Výrazný vzostup ASRZ sa dá rozpoznať v terapeutickej skupine s najväčšou hodnotou 349,6 ms 30 minút po kryoterapii. ASRZ bezprostredne po kryoterapii, ako aj 30 a 60 minút potom, sa výrazne rozlišujú medzi skupinami. Tento výsledok mohol byť navyše doložený dokázanou závislosťou vzostupu ASRZ od zníženej teploty kože. Teplota kože klesla po kryoterapii priemerne o 15,22 oc. Hoci po 30 minútach stúpla znova na 29,06 şc, existovala v tomto case merania najväčšia hodnota ASRZ. Tento čiastkový výsledok sa pravdepodobne zakladá na najväčšom ochladení svalstva, ktoré sa v danom čase dosiahlo. Za to hovoria výsledky Knutssona a Mattssona [15], ktorí dokázali, že teplota kože a podkožného tkaniva v prvej minúte chladenia prudko klesne, zatiaľ čo teplota svalstva sa zníži výrazne oneskorene - až po 20 minútach. Tiež Petajan a Watts [16] si mysleli, že po rýchlom ochladení kože vo svalstve nasleduje len pomalé, ale lineárne zníženie teploty s najnižšou hodnotou, keď už teplota kože znova stúpa. Z toho by sa dalo prísť k záveru, že predĺženie ASRZ závisí vo výraznej miere minimálne od zníženia teploty svalstva. Možné pôsobenia lokálneho chladu by mohli byť možné á-motoneurónoch od senzorických aferencií kože [15] na mnohých iných úsekoch reflexného oblúka: napr. vo svalovom vretienku ako receptore pre zmeny svalového natiahnutia [17], v aferentných a eferentných nervových fázach [18], pri neurosvalových prenosoch vzruchu [19], v kontraktilných častiach svalu, ako aj v zmene lokálnej látkovej výmeny [16]. Aký vplyv majú jednotlivé faktory na sledované predĺženia ASRZ, je všeobecne ešte nejasné a z predložených výsledkov sledovaní sa to nedá uzavrieť. Keďže v procese vyšetrovania sa vyskytlo aj v kontrolnej skupine jedno, aj keď oproti terapeutickej skupine výrazne menšie, predĺženie ASRZ, musí sa zohľadňovať pri interpretácii predložených výsledkov. Príčina tohto sa vysvetľuje v literatúre protikladne. Niektorí autori [8] videli, že po minútovom čase pokoja sa dostaví spravidla stabilná meraná hodnota. Iní [20, 21, 22] dospeli, podobne ako v kontrolnej skupine tohto vyšetrenia, k narastajúcim ASRZ. Brali do úvahy medzi iným vplyvy všeobecne psychického uvoľnenia, príp. periférnych svalových ochladzovacích procesov v dôsledku dlhšieho pokoja. V žiadnom prípade sa tým však nedosiahli také predĺženia ASRZ ako pri existujúcej terapeutickej skupine. Preto sa musí akceptovať, že lokálny účinok chladu (- 5 oc Kryopin-Pak., 15 minút) vzniká v štatisticky zaistenom časovom predĺžení reflexu, ktoré sa dostaví do 60 minút po aplikácii. Literatúra 1. CURL, W. W., SMITH, B. P., MARR, A., RO- SENCRANCE, E., HOLDEN, M., SMITH, T. L.: The effect of contusion and cryotherapy on skeletal muscle microcirculation. The Journal of sports medicine and physical fitness, 1997, r. 37, č. 4, s MENTH-CHIARI, W. A., CURL, W. W., PA- TERSON-SMITH, B., SMITH, T.L.: Die Mikrozirkulation der Skelettmuskulatur nach stumpfem Weichteiltrauma und Kryotherapie. Einfluss auf Gewebeperfusion und zelluläre Entzündungsreaktion. Der Unfallchirurg, 1999, r. 102; č FU, F. H., CEN, H. W., ESTON, R. G.: The effects of cryotherapy on muscle damage in rats subjected to endurance training. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 1997, r. 7, č. 6, s SWENSON, C., SWÄRD, L., KARLSSON, J.: Cryotherapy in sports medicine. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 1996, r. 6, č. 4, s GILSON, W. E.: Achilles-reflex recording with a simple photomotograph. N Engl J Med., 1959, r. 260, č. 20, s KHURANA, A. K., SINHA, R. S. K., GHORAI, B. K., BIHARI, N.: Ankle reflex photomotogram in thyroid dysfunctions. J Assoc Physicians India, 1990, r. 38, č. 3, s BEARWOOD, D. M., SCHUHMACHER, L. R.: Delay of the Achilles refelex in diabetes mellitus. Am J Med Sci, 1964, č. 247, s

28 Mucha, C.: The influence of local cryotherapy in Triceps-surae-reflex time 8. PIROT, H., RUSCH, D., OTT, V. R.: Nachweis der Einflüsse Physikalischer Therapie auf die Skelettmuskulatur über eine automatische Achillessehnenreflex - Auswertung. Z f Phys Med, 1977, č. 6, s MUCHA, C.: Einflüsse elektrotherapeutsicher Vefahren auf die Achillessehnenreflexzeit. Rehabilitácia. 2006, im Druck. 10. CHUNG, S. G., VAN REY, E. M., BAI, Z., ROGERS, M. W., ROTH, E. J., ZANG, L. Q.: Aging-related neuromuscular changes characterized by tendon reflex system properties. Arch Phys Med Rehabil, 2005, r. 86, č. 2, s LIN, J. P., BROWN, J. K., WALSH, E. G.: Soleus muscle length, stretch reflex excitability, and the contractile properties of muscle in children and adults: a study of the functional joint angle. Dev Med Child Neurol, 1997, r. 39, č. 7, s DE JONG, R. H., HERSHEY, W. M., WAG- MAN, I. H.: Nerve conduction velocity during hypothermia in man. Anaesthesiology, 1971, č. 27, s CASTAINGTS, V., MARTIN, A., VAN HOEC- KE, J., PÉROT, C.: Neuromuscular efficiency of the triceps surae in induced and voluntary contractions: morning and evening evaluations. Chronobiol Int., 2004, r. 21, č. 4-5, s BANSI, H. W., HÜBNER, E.: Die Messung der Achillessehnenreflexzeit als Routinetest in der Schilddrüsendiagnostik. Verh Dtsch Ges Inn Med, 1966, č. 72, s KNUTSSON, E., MATTSSON, E.: Effects of local cooling on monosynaptic reflexes in man. Scand J Rehab Med., 1969, č. 1, s PETAJAN, J. H., WATTS, N.: Effects of cooling on the triceps surae reflex. Amer J Phys Med., 1962, č. 41, s ELDRED, E., LINDSLEY, D. F., BUCHWALD, J. S.: The effect of cooling on mammalian muscle spindles. Exp Neurol., 1960, č. 2, s ZYSNO, E. A., REICHENMILLER, H. E.: Änderung der Nervenleitgeschwindigkeit unter exogener Temperatureinwirkung. Arch Phys Ther., 1968, č. 20, s LI, C. L.: Effect of cooling on neuromuscular transmission in the rat. Amer J Physiol., 1958, r. 194, č. 1, s PETAJAN, J. H., EAGAN, C. J.: Effect of temperature, exercise, and physical fitness on the triceps surae reflex. J Appl Physiol., 1968, r. 25, č. 1, s QUAAS, T.: Zum Verhalten der Achillessehnenreflexzeit unter physischer und psychonervaler Belastung. Z Gesamte Hyg., 1981, r. 27, č. 9, s SCHEIRS, J. G. M, BRUNIA, C. H. M.: Effects of stimulus and task factors on Achilles tendon reflexes envoked early during a preparatory period. Physiol Behav., 1982, č. 28, s Adresa autora: C. M. Nemecká športová vysoká škola Kolín, Oddelenie medicínskej rehabilitácie a prevencie Prevalencia chronických bolestí chrbta a najviac postihnuté skupiny obyvateľov Chronické bolesti chrbta patria k najčastejším zdravotným ťažkostiam obyvateľov Nemecka. Cieľom štúdie bolo získať aktuálne údaje týkajúce sa chronickej bolesti chrbta na celom území SRN. Z celkového počtu telefonicky opýtaných obyvateľov bolo žien a mužov. Štúdia sa týkala len dospelých, vek smerom nahor nebol ohraničený. 12 mesačná prevalencia chronických bolestí chrbta (definovaná trvaním 3 mesiacov a viac a to takmer denne), sa zistila u 16 % mužov a 22 % žien. Bolesti chrbta (bez ohľadu na dĺžku a intenzitu) v posledných 12 mesiacoch udávalo 57 % mužov a 66 % žien. V deň telefonického interview malo bolesti chrbta 18 % mužov a 27 % žien (median intenzity bolesti na škále 1 až 10, bol u mužov 4, u žien 5). Z multivariantnej analýzy vyplynulo, že chronické bolesti chrbta v posledných 12 mesiacoch boli asociované s vyšším vekom, ženským pohlavím, s diagnózou artrózy, alebo artritídy, nižším stupňom vzdelania, depresiou udávanou probandom, nezamestnanosťou, obezitou, žiadnym športom, fajčením a žitím s jedným partnerom. Výsledky ukazujú, že chronické bolesti chrbta sú veľmi rozšírené a ovplyvňované v širšom kontexte telesným a duševným zdravím, životným štýlom a sociálnymi determinantami. Neuhauser H et all.: Chronische Rückenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland 2002/2003: Prävalenz und besonders betraffene Bevölkerungsgruppen. Gesundheitswesen 2005; 67: J. Čelko 98

29 PREVENTÍVNE PROGRAMY HLASOVEJ HYGIENY AKO SÚČASŤ REHABILITÁCIE PORÚCH HLASU U ŽIAKOV A UČITEĽOV Autori: A. Kerekrétiová, S. Hučková, A. Mokrišová, M. Sedláková, M. Hamaríková Pracoviská: Pedagogická fakulta UK, Pedagogická fakulta Prešovskej univerzity Súhrn Cieľom štúdie je poskytnúť teoretické základy o význame ľudského hlasu pre komunikáciu a o jeho poruchách (výskyt, etiológia a dôsledky). Autori ako riešenie analyzovaných problémov navrhujú prevenciu porúch hlasu (primárnu, sekundárnu a terciálnu) spolu s hlasovou hygienou, ako samostatnú metódu, alebo ako súčasť rehabilitácie porúch hlasu. Poskytujú jednotlivé stratégie hlasovej hygieny užitočné pre učiteľov z aspektu výkonu ich povolania. V práci sa nachádzajú rôzne preventívne programy porúch hlasu, ako aj modifikovaná verzia programu Morana a Jonesa. Tento preventívno-vzdelávací program hlasovej hygieny (PVPHH) autori výskumne overovali pri súčasnom sledovaní premenných, ako sú: výskyt PH u žiakov a učiteľov, etiologické faktory a ich vplyv na vznik PH a iné. Výsledky realizovaných výskumov a prieskumov potvrdzujú správnosť navrhovaného riešenia prevencie porúch hlasu prostredníctvom PVPHH z hľadiska jeho cieľov, obsahu, cieľovej skupiny, výhod i aktuálnosti. Kľúčové slová: Hlas, poruchy hlasu, prevencia, hlasová hygiena, preventívne programy porúch hlasu Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive voice-hygiene -schedule program in rehabilitation vocational damages in teachers and pupils Summary The study reported about importance human voice in communication and about its damages /appearance, reason, effect/. The authors proposed include a prevency of vocational damages together with preventive voice-hygiene in vocational-rehabilitation. They presented preventives different programmes, modified programme Moran&Jones. That preventiveeducational project was attested in teachers and students with vocational damages with corrected results. Keywords: voice, vocal damages, vocational hygiene, preventive schedules of vocational damages Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: Die präventive Programme der Stimmenhygiene als ein Bestandteil der Rehabilitation der Stimmenstörungen bei den Schülern und Lehrer Zusammenfassung Das Ziel dieser Studie ist die theoretische Basissen über die Bedeutung der Menschenstimme für die Kommunikation und deren Störungen (die Häufigkeit, die Ätiologie, die Konsequenzen) zu gewähren. Wie eine Lösung der analysierten Probleme die Autoren schlagen die Prävention der Stimmenstörungen (primäre, sekundäre und tertiäre) zusammen mit der Stimmenhygiene, wie selbständige Methode oder wie ein Bestandteil der Rehabilitation der Stimmenstörungen vor. Gewähren die einzelne Strategien der Stimmenhygiene, nutzbar für die Lehrer aus dem Aspekt Ihrer Berufstätigkeit. In der Arbeit befinden sich verschiedene präventive Programme der Stimmenstörungen, wie auch die modifizierte Version des Programmes Moran und Jones. Dieses präventiv-bildende Programm der Stimmenhygiene (PVPHH) war bei Autoren zusammen mit der Überwachung der Variablen, wie: das Vorkommen PH bei Schüler und Lehrer, ätiologische Faktoren und deren Einfluss auf die Entstehung PH u.a. sind, forschend nachgeprüft. Die Ergebnisse der realisierten Forschungen und Erforschungen bestätigen die Richtigkeit der vorgeschlagenen Lösung der Prävention der Stimmenstörungen mittels PVPHH aus der Sicht seines Zieles, Inhaltes, der Zielgruppe, der Vorteile und auch der Aktualität. Schlüsselwörter: die Stimme, die Stimmenstörungen, die Prävention, die Stimmenhygiene, präventive Programme der Stimmenstörungen 99

30 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive voice-hygiene -schedule program in reha... Komunikácia v dnešnej spoločnosti Súčasnosť môžeme v istom zmysle slova označiť za vynikajúce podhubie či dobrú živnú pôdu pre rast novej generácie hendikepovanej v oblasti medziľudskej komunikácie. Dnešní mladí ľudia majú často problém navzájom komunikovať - prijímať a odovzdávať informácie verbálne, prostredníctvom hlasnej hovorenej reči, ako aj nonverbálne prostredníctvom koverbálneho správania, čo je hlavným cieľom medziľudskej interakcie. Dnešná éra počítačov a virtuálnej komunikácie ochudobňuje interpersonálnu interakciu práve o jej typicky ľudské, individuálne a špecifické charakteristiky. V komunikácii chýbajú gestá, mimika, zvuk hlasu (výška, sila, kvalita, zafarbenie) a iné výrazové prostriedky ako melódia, prízvuk a pod. Na druhej strane, ako protiváha, ktorá je výsledkom vzniku a zavedenia nových technológií a v rámci komputerizáciou požadovanej exaktnosti, presnosti a rýchlosti vzniká túžba po spontánnosti v komunikácii. Týka sa to nielen jej vonkajšej podoby a formy, ale aj náhodne vzniknutých komunikačných situácií, ktoré umožňujú celkom prirodzenú verbalizáciu emócií, osobného prežívania rôznych stavov a situácií. Samozrejme, pri dodržaní všetkých pravidiel a noriem týkajúcich sa jazyka a reči (hlasu, artikulácie a plynulosti reči a pod.) ľudských bytostí. Ľudský hlas je základom práve pre takýto druh komunikácie, ktorá je súčasťou medziľudskej interakcie. Ľudský hlas poskytuje dôležité informácie o komunikačnom partnerovi. Z hlasu môžeme získať informácie o: 1. zdravotnom stave (fyzické a psychické zdravie), 2. emocionálnom stave, 3. osobnosti, 4. identite, 5. orientácii, 6. ako aj o druhotnom význame obsahu povedaného, v zmysle napr. preneseného významu slova a iné. Tieto informácie majú veľký význam pre percipienta i recipienta a slúžia ako dobrý kľúč na poznanie a k odhalenie vnútra a lepšie porozumenie komunikačného partnera. Deviácie a odchýlky v komunikácii prispievajú k znižovaniu jej efektívnosti a pôsobia interferenčne na komunikačný zámer. Čím viac vzrastajú požiadavky na efektívnu modernú počítačovú bleskovú skratkovitú, resp. stručnú komunikáciu, tým je spoločnosť menej tolerantná aj k neefektívnej verbálnej komunikácii. Pravdepodobne nikdy v minulosti nebol väčší záujem o komunikáciu ako takú, nevynímajúc narušenú komunikačnú schopnosť, kde zaraďujeme aj poruchy hlasu. Význam hlasu pre komunikáciu Obrovský význam hlasu pre komunikáciu si uvedomíme až vtedy, keď sa u nás objaví bezhlasie - afónia alebo porucha hlasu - dysfónia. Prežívanie frustrácie, bezradnosti, bezmocnosti, zmätenosti a rozpakov, keď nás druhí nepočujú a nerozumejú, pôsobí veľmi traumatizujúco. Hlas však neslúži len na to, aby naša reč bola počuteľná a zrozumiteľná pre naše okolie. Dáva reči estetické a umelecké podfarbenie. Je tiež individuálnou charakteristikou každého človeka, je výrazom jeho osobnosti a vyjadruje emocionálny a psychický stav každého človeka. Hovorí veľa aj o našom fyzickom zdraví a momentálnom stave. Je zdrojom mnohých informácií nielen o nás samých, ale aj o druhých. Preto by sme mu mali venovať značnú pozornosť v každom ohľade. Má význam aj z hľadiska osobného, sociálneho a ekonomického. Požiadavky na hlas sa úmerne zvyšujú so sociálno-ekonomickým statusom jednotlivca. Týka sa to nielen jeho estetickej podoby, ale aj efektívnosti vzhľadom na jeho výkonnosť. Preto porucha hlasu u týchto jedincov má výraznejší negatívny dosah. 1. Výskyt porúch hlasu Je všeobecne známe, že výskyt porúch hlasu má stúpajúcu tendenciu. Pohybuje sa od niekoľkých až po 20 a viac percent podľa náročnosti a tvrdosti kritérií, ktoré boli vo výskumoch a prieskumoch postavené. U detí je to 5 7%, u dospelých 7 10 %. Vzhľadom na rodovosť je to pomer 2:1 v neprospech mužského pohlavia. Miller a Madison (1984) desať rokov sledovali žiakov v predškolských zariadeniach až po dvanásty ročník a zistili, že chlapcov s poruchou hlasu (PH) je dvakrát toľko ako dievčat vo všetkých vekových skupinách. Viac PH bolo zistených v predškolskom veku a v ročníku. Výskyt u žiakov sa pohyboval od 6,0 23,4 %. Výskyt PH narastá v spojitosti (pokračovanie na str. 103) 100

31 ŠKOLA CHRBTICE A PILATES Vo vydavateľstve LIEČREH práve vyšla očakávaná publikácia Výchovná rehabilitácia alebo Ako učiť Pilatesa v škole chtbice, ktorá na predkladanej ploche 112 strán sústreďuje koncentrát vedomostí, ktoré autor pre pacienta získal z literatúry a z každodennej praxi s pacientom trpiacim poruchami pohybového aparátu. Kapitoly sú zoradené v poradí, v akom treba postupovať od chvíle, keď si pacient uvedomí, že má chrbticu (za normálnych okolností si to, že ju má, totiž neuvedomuje). Na stranách tejto knihy je použitá priama reč (Icherzählung) - tento spôsob sa osvedčil napriek viacerým tendenciám o pozdvihnutie publikácie použitím tretej osoby. Priama reč je totiž ideálna na vtiahnutie pacienta, resp. klienta do problému. Od školských rokov na lekárskej fakulte je nám známy základný liečebný postup, ktorý sa pri týchto ťažkostiach uplatňuje. Ten hovorí, že najdôležitejšie je odstrániť bolesť. Tu obyčajne snahy väčšiny lekárov končia. Keď pacient prestane mať akútne bolesti, považujú ho za zdravého. Len u malej časti pacientov sa podáva aj fyzikálna liečba. Pacienti túto zložku liečby prijímajú pozitívne len dovtedy, pokiaľ nevyžaduje z ich strany aktivitu. Treba povedať, že aj dnes sa stretávame s dobre mienenými radami, ktoré však majú nesprávny obsah. Lekári, ale aj v súčasnosti vydávané publikácie odporúčajú posilňovať svalový korzet a pod. Takto formulované odporúčanie je zavádzajúce a demonštruje neznalosť problematiky. Ako sa dozviete z publikácie, svaly nemožno cvičiť len posilňovaním ( posilňovať svalový korzet ), treba ich na cvičenie aj správne pripraviť a hlavne zariadiť aj ich uvoľňovanie, vyváženie. Navyše, a to je najdôležitejšie, musíme pacienta nacvičiť, ako realizovať všetky pohybové aktivity v dennom živote predpísaným spôsobom. Zdravotnícky personál popri množstve iných starostí často nemá ani chuť, ani trpezlivosť na to, aby pacienta získal pre aktívny prístup k svojim ťažkostiam. Pacient vo chvíli, keď je prepustený z nemocnice alebo je ukončená ambulantná starostlivosť, obyčajne skončí s cvičením, prípadne cvičí len dovtedy, kým si ešte chrbticu uvedomuje, kým ho pobolieva, kým ho niečo omína. Na svoj aktívny prístup zabudne v to ráno, keď sa prebudí, vstane a nič ho (dočasne) nebolí. Tento stav možno hodnotiť ako časovanú bombu, ktorá vybuchne, keď to dotyčný najmenej čaká. Seknutie v krížoch, ktoré vzniklo náhle, je ako pretečený pohár: postihnutý si doňho prikvapkával chorobné zmeny postupne po celý doterajší život - nesprávnym preťažovaním chrbtice, nedostatočne aktívnym životom, presiľovaním svalstva, ktoré zabezpečuje sed alebo stoj, a naopak jednorazovým nadmerným zaťažovaním svalov zabezpečujúcich športovú alebo záujmovú činnosť (záhradka, chata, športovisko). V súčasnosti sa v škole chrbtice venujeme najmä liečebnému hľadisku. Prevažná väčšina pacientov má možnosť sa s ňou stretnúť až v rámci výchovnej rehabilitácie, t. j. vtedy, keď sa už akútne alebo chronické ochorenie naplno prejavilo. Hlavné zameranie školy chrbtice by malo smerovať z tejto terciálnej prevencie do oblasti sekundárnej a hlavne primárnej prevencie. Každý nový pacient, ktorý k vám príde do ambulancie s ťažkosťami s chrbticou by mal odchádzať vyzbrojený s potrebnými vedomosťami - an do existujú dve cesty: buď mu venujete drahocenný ambulantný čas,alebo popisovanú knihu. Koordináty na publikáciu nájdete na stránke K. Hornáček 101

32 Recenzia Neurológia Frank H. Netter Vždy, keď sa mi dostanú do rúk netterovské publikácie, tak som fascinovaný precíznosťou, detailnosťou a hlavne názornosťou kresieb F. H. Nettera na ktorých zachytáva tú najpodstatnejšiu časť vystihujúcu podstatu pre študujúceho. Podobne aj pri publikácii NETTERs: Interaktiver Atlas der Anatomie des Menschen, Thieme Verlag, ISBN , ktorá vyšla na CD nosiči a NETTERs: Neurologie, Thieme Verlg, ISBN , ktorá je publikovaná na 530 stranách s 248 farebnými tabuľkami s množstvom farebných schém, obrázkov a fotografii Rtg, CT a grafov. Interaktívny atlas je ideálny prostriedok pre študenta v rámci zdravotníctva na rozličných stupňoch vzdelávania. Predkladá matériu anatómie spôsobom vhodným pre súčasného mladého človeka, ktorý bez problémov narába s PC. Podľa zvoleného postupu si študent navolí anatomickú štruktúru, ktorú si chce pozrieť a prístroj mu dovolí vniknúť do tohto orgánu, končatiny a môže si prezrieť systémovo jednotlivé vrstvy a štruktúry. So zvolenými pojmami potom môžu pracovať ako pri výučbe. Takýto spôsob výučby môžeme odporúčať nie len v predgraduálnej ale aj posgraduálnej forme štúdia, vyžaduje si len PC vybavený s dostatočnou pamäťou a príslušnou rýchlosťou. Netterova Neurológia prináša kompletný pohľad na neuroanatómiu, neurofyziológiu, neurosymptomológiu a neurosyndromológiu a jednotlivé ochorenia s tým, že farebné obrázky umiestnil vždy na pravú stranu a na ľavej strane sú sprevádzané sprievodným textom, ktorý rozoberá daný problém z komplexného hľadiska. Takýto komplexný pohľad umožňuje študentovi, aby si prečítal jednotlivé podrobnosti a zároveň vštepil jednotlivé obrazy, čím získa v čase prípadnej skúšky oporný bod,,z ktorého sa môže odraziť pri kompletizácii odpovede. A. Gúth 102

33 (pokračovanie zo str. 103) so zneužívaním a nesprávnym používaním hlasu, emocionálnym stresom a napätím, s narastajúcimi požiadavkami školy, zápalmi HCD a zvyšujúcim sa výskytom alergií (Silverman a Zimmer, 1975). 2. Príčiny a dôsledky porúch hlasu Väčšina hlasových problémov je výsledkom zneužívania a / alebo nesprávneho používania hlasového mechanizmu, ako to vidíme na nasledujúcej schéme. Za prvé príznaky významného zneužívania hlasu považujeme: - klinické fyzické symptómy ako bolesť, pocit cudzieho telesa, škriabanie v krku, pocit sucha a / alebo zvýšenej citlivosti v oblasti krku, - zachrípnutý hlas na konci spievania a hovorenia, - znížený hlasový rozsah, - zmeny v schopnosti meniť hlasitosť - hlasová alebo fyzická únava po dlhšom hovorení a spievaní. Neskôr sa môžu objaviť na hlase už výraznejšie zmeny: - funkčná dysfónia, - funkčná afónia, - spastická dysfónia, - ventrikulárna dysfónia, - diplofónia, - fonačné zlomy - zlomy vo výške. Ďalej je to zmena funkčnej poruchy hlasu na orgánovú, keď hovoríme o sekundárnych orgánových poruchách hlasu, ktoré vznikajú v dôsledku premáhania a nesprávneho používania hlasu: - kontaktné vredy, - hlasivkové uzlíky, - hlasivkové polypy, - traumatická laryngitída, - zhrubnutie hlasiviek, - hemorágie a - edém hlasiviek. 3. Prevencia porúch hlasu (PH) Účinným spôsobom, ako predchádzať uvedených príčinám a dôsledkom porúch hlasu, je včasná prevencia. Pod hlasovou hygienou a prevenciou rozumieme súbor opatrení, ktoré vedú k tvorbe zdravého hlasu a k nenarušenej činnosti hlasového orgánu. Správnym používaním hlasu a jeho správnym výcvikom, založenom na fyziologických základoch, narastá odolnosť a výkonnosť hlasového orgánu. Údaje o výskyte porúch hlasu u detí a dospelých, ako aj súčasný stav poznania a vedeckého bádania v tejto oblasti a poskytovanej starostlivosti, slúžia ako východisková báza pre zdôvodnenie ich riešenia. Je ním prevencia porúch hlasu, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je hlasová hygiena. PH z premáhania, zneužívania a nesprávneho používania považujeme za narušenú komunikačnú schopnosť (NKS), ktorej sa dá účinne predchádzať prostredníctvom preventívnych opatrení. I napriek tomu, ako sme uviedli, ich výskyt má stúpajúcu tendenciu. Sú výsledkom zlej hlasovej hygieny. U mnohých dospelých dysfonikov sa prvé problémy s hlasom objavili už v detstve a sú ich priamym pokračovaním, keď sa zmeny v jednotlivých atribútoch hlasu len zhoršujú, príp. pretrvávajú v dospelosti. Všeobecne pod prevenciou rozumieme úsilie o zachovanie zdravia človeka, t. j. predchádzanie a zabránenie vzniku chorôb. Prevencia porúch hlasu sa potom zameriava na zachovanie hlasového zdravia, predchádzanie a zabránenie vzniku porúch hlasu. Realizuje sa komplexným spôsobom, s prihliadnutím na bio, psycho, sociálne a s tvorením hlasu súvisiace aspekty. Dôležité je jej uskutočňovanie v integrovanej jednote, pretože len tak môžu jednotlivé preventívne opatrenia spolu korešpondovať, dopĺňať sa, byť maximálne účinné a dlhodobo efektívne. Raninec (1997) a mnohí iní autori o prevencii porúch hlasu hovoria prevažne v súvislosti s hlasovou hygienou, uvádzajú, že vytýčenie určitých pravidiel a ich dodržiavanie znamená súčasne ostražitosť pred jeho nehygienickým používaním, predchádzanie poruchám, chybám i chorobám a zabránenie ich následkom. Hlasová hygiena nevyžaduje prísny režim, no vyžaduje dodržiavanie určitého systému režimových opatrení, na ktoré je potrebná pevná vôľa, sebakontrola a sebadisciplína. Významnou súčasťou prevencie je skríning, ktorý predstavuje nástroj rýchlej identifikácie detí i dospelých s poruchou hlasu, ako aj osôb, ktoré sú rizikové z hľadiska vzniku porúch hlasu, alebo rizikom ohrozené. Ide teda o vyhľadávanie tých, ktorí sa javia ako potenciálne problémoví. Skríning predstavuje nástroj, 103

34 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive voice-hygiene -schedule program in reha... ktorý je časovo nenáročný, pretože ním ako prvým sitom prejde veľa jednotlivcov v krátkom čase. Považujeme ho za štruktúrované vyšetrenie. Nemá byť však zamerané len na jednu oblasť, jeden atribút hlasu, napr. kvalitu, pretože by nám neposkytol ucelený obraz o ostatných parametroch hlasu. Hodnotí hlas ako celok, pretože ho považujeme za multidimenzionálny fenomén spolu s jeho flexibilitou. Veľký význam v rámci výskumu prevencie porúch hlasu majú predikčné štúdie, zamerané na výskum včasnej predikcie možných neskorších porúch hlasu, prípadne ťažkostí s hlasom. Aby bola predikcia pravdivá, je potrebný vopred definovaný súbor prediktorov s ich vopred definovanou predikčnou hodnotou. Môžeme sem zaradiť napríklad časté zápaly dýchacích ciest, alergie a pod. Prevenciu najčastejšie rozdeľujeme na primárnu, sekundárnu a terciálnu. Primárna prevencia môže byť nešpecifická a špecifická, ktorá sa zameriava na celú populáciu (Hartl, Hartlová, 2000). Z hľadiska porúch hlasu pod primárnou nešpecifickou prevenciou rozumieme podporu žiaducích foriem správania vo všeobecnosti. Zaraďujeme sem starostlivosť o fyzické a psychické zdravie, dodržiavanie zdravého životného štýlu a udržiavanie zdravého životného prostredia. a) Primárna špecifická prevencia sa zameriava na predchádzanie vzniku porúch hlasu. Týka sa: - prevencie fyzických najmä chronických ochorení, - predchádzania vzniku psycho-emocionálnych problémov, - zlepšenia nezdravého životného prostredia a - eliminácie nevhodného hlasového správania. b) Sekundárna prevencia sa zameriava na rizikovú skupinu hlasoví profesionáli, napr. speváci, herci, učitelia, a rizikom ohrozenú skupinu vodcovské typy, osoby zo sociálne znevýhodneného prostredia, alergici... Môže sa veľmi úspešne realizovať v prípadoch, ak sa už určitá forma hlas zneužívajúceho správania vyskytla alebo sa vyskytuje s vysokou frekvenciou. Jej cieľom sú preventívne opatrenia zamerané na odstránenie príznakov začínajúcich hlasových problémov a na elimináciu ich príčin c) Terciálna prevencia sa zameriava na ľudí, u ktorých sa už porucha hlasu rôzneho stupňa prejavila. Ide o úsilie zabrániť jej zhoršovaniu, resp. recidíve. Cieľovou skupinou sú: - Pacienti s funkčnými poruchami hlasu - Pacienti so sekundárnymi orgánovými zmenami na hlasivkách (hlasivkové uzlíky, edém, neinfekčná laryngitída, polyp, kontaktný vred...) V prevencii porúch hlasu sa realizuje transdisciplinárny prístup všetkých participujúcich odborníkov v spolupráci s vyškolenými laikmi v rámci komplexného prístupu, ktorý delíme na medicínsky, environmentálny a behaviorálny. Významnú úlohu zohráva logopedické a psychoterapeutické poradenstvo a logopedické poradcovstvo v zmysle informačného poradenstvo. Realizuje sa prostredníctvom poskytovania informácií a vzdelávania v oblasti možných etiologických činiteľov podieľajúcich sa na vzniku porúch hlasu (Colton a Casperová, 1990). Z primárnej prevencie realizovanej prostredníctvom poskytovania informácií a vzdelávania v tejto oblasti môžu profitovať rizikom PH ohrození alebo rizikoví ľudia. Keď sa im však tieto informácie nedostanú, ich účinok sa, prirodzene, nedostaví. Prevencia porúch hlasu by sa mala realizovať už v školách, aby sa deti a učitelia naučili rozpoznávať prvé znaky zneužívania a nesprávneho používania hlasu. Pedagogickí pracovníci by mali byť oboznámení s dôsledkami, spôsobmi, ako sa im vyhýbať alebo ich eliminovať. Takéto poznatky pomôžu nielen učiteľom, ale aj im zvereným žiakom. Prevencia je neoddeliteľnou súčasťou intervencie, do ktorej patrí diagnostika a terapia. Patrí do kompetencie predovšetkým foniatrov, ORL, ale aj logopédov a hlasových pedagógov a ďalších odborníkov. Realizuje sa v rámci transdisciplinárneho tímového prístupu, ktorý sa ukázal v súčasnosti ako najefektívnejší. Andrews (1986) uvádza 3 typy takýchto tímov: s klinickou, školskou orientáciou a so zameraním na hlasových profesionálov. 4. Hlasová hygiena V prevencii porúch hlasu veľmi významné miesto zohráva hlasová hygiena. Je s ňou spojené vytýčenie určitých pravidiel a ich dodržiavanie, s cieľom predchádzať poruchám hlasu a ich dôsledkom, t.j. udržať si hlas dlhodobo zdravý, výkonný a z estetického hľadiska príjemný. 104

35 Pod prevenciou porúch hlasu najčastejšie myslíme hlasovú hygienu. Rozumieme ňou súbor opatrení, ktoré vedú k tvorbe správneho hlasu a nenarušenej činnosti hlasového orgánu, t.j. koordinovanej činnosti respiračného, fonačného, rezonančného a artikulačného subsystému a ich riadiacich centier. Správnym používaním hlasu, ktoré je založené na fyziologických základoch, narastá výkonnosť a odolnosť hlasového orgánu, ako aj organizmu vôbec. Znamená to rešpektovanie a dodržiavanie určitých pravidiel týkajúcich sa hlasovej hygieny hlasového zdravia. Hlasová hygiena si nevyžaduje prísny režim, ale dodržiavanie určitého systému režimových opatrení, k tomu je však potrebná pevná vôľa, sebakontrola a sebadisciplína (Raninec, 1997). Realizujeme ju s cieľom minimalizovať možnú traumatizáciu hlasového orgánu, pritom si však vyžaduje: - pravidelné a systematické vedenie odborníkom, - dlhodobé rešpektovanie a dodržiavanie stanovených pravidiel, - poučenie o tom, ako predchádzať zneužívaniu a nesprávnemu používaniu hlasu a - systémové kroky a opatrenia, nejde o jednorazový akt. Hlasovú hygienu ako prvý krok prevencie a aj súčasť rehabilitácie porúch hlasu označuje Stemple (2000) a považuje ju za najdôležitejšiu súčasť mnohých preventívnych programov. Dôraz kladie pritom na etiologické faktory, ktoré prispievajú k vývinu hlasových porúch a podieľajú sa na nich. Zlá hlasová hygiena je v tomto prípade významným faktorom. Príkladom zlého hlasového správania a zlej hlasovej hygieny je krik, hlasné hovorenie v hlučnom prostredí, tvorenie rôznych nefyziologických zvukov, kašeľ, pokašliavanie, čistenie hrdla, nedostatočnú hydratáciu. Takisto používanie neprimeranej výšky alebo sily hlasu, nedostatočná dychová opora, zlé fonačné návyky (tvrdé a dyšné hlasové začiatky). Jeho hygienická terapia je zameraná na elimináciu a modifikáciu týchto patologických návykov, po nej dochádza k zlepšeniu a návratu k normálnemu zdravému hlasu. Hlasová hygiena je súčasťou rehabilitácie väčšiny porúch hlasu. Túto metódu môžeme použiť ako jedinú, prípadne hlavnú metódu celého rehabilitačného programu, alebo len ako jednu z mnohých použitých metód. V prvom prípade bude súčasťou prevencie porúch hlasu. Pri korekcii hlasových porúch vznikajúcich v dôsledku zneužívania alebo nesprávneho používania hlasu ju môžeme označiť za jednu z rutinne používaných metód. Program hlasovej hygieny u hlasových profesionálov, v našom prípade učiteľov, bude zameraný najmä na: - obmedzenie hovorenia na nevyhnutnú mieru, - redukciu príliš hlasného hovorenia, - elimináciu patologického hlasového správania, - dodržiavanie pitného režimu a hlasovej diéty - vykonávanie odporúčaných hlasových cvičení. V rámci poradenstva zameraného na prevenciu a rehabilitáciu porúch hlasu sa inštrukcia týkajúca sa redukcie hovorenia môže týkať dlhodobého hlasového správania, trvalého životného štýlu, alebo môže byť obmedzená len na určitý čas, napr. najmä v prvých fázach hlasovej terapie, ale aj ako plánovaný časovo ohraničený hlasový odpočinok. Môžeme ju chápať ako obmedzenie hovorenia na nevyhnutnú mieru, čo môže byť pre hlasových profesionálov učiteľov problém, pretože sa medzi nimi nachádzajú ľudia, ktorí radi a veľa hovoria. Pri redukovaní množstva hovorenia sa veľmi osvedčilo jeho monitorovanie (kedy, prečo, ako a ako dlho) hovorili (Colton, Casper, Hirano, 1990). Zníženie hlasitosti, najmä v prostredí školy, je pre učiteľov v procese rehabilitácie ťažká úloha. Súvisí to s vysokou hladinou hluku, vysokým počtom žiakov v triedach, službami pred vyučovaním a cez prestávky, nie najvhodnejším umiestnením školy, často v hlučnom prostredí v blízkosti dopravných križovatiek a silnej premávky a pod. Patrí sem aj obmedzenie alebo eliminácia všetkých aktivít, spojených s príliš hlasným hovorením v hlučnom prostredí, krikom, zábavnými a športovými aktivitami, ktoré si vyžadujú neprimerané hlasové a rečové prejavy (povzbudzovanie a pod.). Veľmi dôležitou súčasťou hlasovej hygieny je identifikácia, redukcia a eliminácia zneužívania a nesprávneho používania hlasu. Zneužívanie hlasu je často súčasťou celkového životného štýlu, výsledkom ktorého je správanie nepriaznivo vplývajúce na hlasový orgán (fajčenie, drogy, lieky...) na hlas. Životný štýl sa pomerne ťažko mení najmä u dospelých, 107

36 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive voice-hygiene -schedule program in reha... a preto je potrebné primerané vysvetlenie možných dôsledkov takéhoto správania spolu s návrhom a súhlasom na jeho monitorovanie. Vyššie uvedené zmeny v prostredí a v hlasovom správaní priamo súvisia a môžu sa týkať odhlučnenia prostredia, zlepšenia akustických podmienok, prípadne používania mikrofónu v zle ozvučených priestoroch. Pre učiteľov je to používanie píšťalky namiesto kriku, alebo iných komunikačných symbolov, alebo nerečových aktivít. Keďže často ide o nový a nepoužívaný model správania, musíme rátať s určitým odporom, prípadne jeho odmietnutím. Významnú úlohu v rámci rehabilitácie poruchy hlasu zohráva vysvetlenie problému, poradenstvo, motivovanie a povzbudenie, a to je dôvod na zmenu prostredia a dočasné obmedzenie plnenia určitých úloh. Realizácia tejto rehabilitačnej stratégie nie je veľmi praktická, pretože je časovo náročná, ale jej hodnota sa nedá ničím nahradiť (napr. audio, video nahrávka). Vyžaduje si osobnú návštevu prostredia (pracoviska), kde učiteľ realizuje svoj hlasový a rečový prejav. Ide o pozorovanie učiteľa priamo v jeho pracovnom prostredí a pri vyučovaní. Mnohí učitelia prekročením školskej brány nasadia tzv. školský hlas, ktorý v inom prostredí nepoužívajú. Takto im možno poskytnúť rady na zmeny týkajúce sa napr. zlepšenia akustiky, odstránenia prirodzeného šumu a hluku, umiestnenia žiakov v priestore, spôsobu vyučovania, konkrétneho rečového a hlasového prejavu (tlačená fonácia s námahou, zvýšenou intenzitou a polohou hlasu, tónovým ohniskom vzadu a pod.). Dôležité je upozorniť aj na časté používanie verbálneho usmerňovania a komunikácie pri samostatnej práci žiakov, neprimerané množstvo aktivít vyžadujúcich si hlasový prejav, na možnosti využívania alternatívnych spôsobov komunikácie a pod. Niekedy je potrebné v rámci prevencie porúch hlasu obmedziť plnenie úloh, ktoré sú náročné na hlasový výkon (napr. služba ráno a cez prestávku na chodbe a školskom dvore, zastupovanie a iné). Dôležitou súčasťou prevencie a rehabilitácie porúch hlasu u učiteľov je redukcia príjmu kofeínu, dodržiavanie pitného režimu a hlasovej diéty. Kofeín zvyšuje svalové napätie a spôsobuje suchosť slizníc. Dodržiavanie pitného režimu je súčasťou tzv. hydratačného programu, ktorý má zabezpečiť primeranú vlhkosť hlasiviek už na úrovni bunky. Je všeobecne známe, že niektoré lieky, alkohol, káva a drogy vysušujú hlasivky, a preto je potrebné organizmu dodávať mininimálne 2 3 litre vody, prípadne iných nápojov denne. V opačnom prípade budú hlasivky suché, lepkavé, neskôr zhrubnuté. Nadbytočné tvorenie hlienov má za následok šteklenie, potrebu odstrániť ich pomocou tzv. čistenia hrdla a odkašliavania, to však spätne dráždi sliznicu hlasiviek a celý proces sa opakuje. Najčastejšie si ani neuvedomujeme nebezpečenstvo a dôsledky, ktoré takéto správanie spôsobuje, ako aj to, že sa z takéhoto patologického správania stal veľmi častý zlozvyk. Z hľadiska terapeutického je potrebné vysvetliť a demonštrovať prudký traumatizujúci náraz hlasiviek. Najčastejšou príčinou je pocit hrče, cudzieho telesa, hlienov v hrdle, spojený s akútnou potrebou sa tohto nepríjemného pocitu zbaviť ešte pred začatím fonácie. Aj z psychologického hľadiska dochádza subjektívne k určitému uľaveniu. Odkašliavanie sa dá jednoducho nahradiť silným prehltnutím s rovnakým efektom, avšak bez traumatizácie hlasiviek. Terapeuticky sa dá zvládnuť veľmi rýchlo, v priemere za jeden až dva týždne pri dobrej spolupráci učiteľa, členov rodiny, priateľov, kolegov, ktorí sa do celého terapeutického procesu zapoja a pomáhajú pacientovi monitorovať toto správanie s cieľom konečnej eliminácie. Zaznamenáva sa denná frekvencia napr. kričania, odkašliavania, vokalizovaných páuz a pod. pomocou používania rôznych záznamových hárkov a schém. Edukácia a poučenie sú zamerané na vysvetlenie problému, na oboznámenie sa s problematikou poruchy hlasu, jej príčin, dôsledkov, ale aj možnosťami terapie v prípade jej vzniku. Na tento cieľ sa využívajú rôzne nákresy, fotografie, schémy, zvukové a video nahrávky. Pri edukácii možno veľmi efektívne použiť ilustratívnu terapiu a biblioterapiu. Určite nie na poslednom mieste sú hlasové funkčné cvičenia, ktoré majú úlohu nielen preventívnu, ale slúžia okrem dobrého zdravotného stavu a vhodného prostredia aj ako prostriedok na udržanie si dlhodobého hlasového zdravia. Prostredníctvom nich vznikne potreba hlasového cvičenia rovnako, ako potreba telesných cvičení, pretože sa robia systematicky 108

37 a pravidelne. Okrem iného zlepšujú fonačný čas, hlasový rozsah a kvalitu hlasu. Sú súčasťou systematickej každodennej prípravy učiteľa zamaranej na dobrý hlasový výkon, ktorá pozostáva z rozcvičky zameranej na napínanie a uvoľňovanie svalov ramien, krku, tváre, sánky, pier a jazyka. Tzv. hlasová rozcvička zlepšuje silu, rozsah, flexibilitu hlasu, výkon a výdrž. Slúžia na to cvičenia zamerané na koordinovaný mäkký hlasový začiatok, optimálnu výšku a silu hlasu, správnu rezonanciu a tónové ohnisko. Funkčné hlasové cvičenia posilňujú laryngálne svalstvo s cieľom dosiahnúť rovnováhu 4 subsystémov, ktoré sa na tvorbe hlasu podieľajú (respiračný, fonačný, rezonančný a artikulačný). Realizujú sa dvakrát denne. Zlepšujú fonačný čas, frekvenčný a dynamický hlasový rozsah, ako aj kvalitu hlasu. Sú ľahko pochopiteľné a zmysluplné, pozostávajú zo 4 fáz: zahriatie, napínanie, kontrakcia a upokojenie. V rámci hlasovej hygieny Stemple, Glaze a Gerdeman (2000) za najefektívnejší v prevencii porúch hlasu považujú behaviorálny prístup formou poradenstva, zameraného na edukáciu v štyroch základných oblastiach: a) identifikácia traumatizujúceho hlasového a iného správania, b) opis dôsledkov, c) definovanie špecifických situácií a okolností d) modifikácia správania. 5. Preventívne programy hlasovej hygieny Preventívne programy hlasovej hygieny zamerané na primárnu, sekundárnu a terciálnu prevenciu porúch hlasu, poskytujú vzdelávací a poradenský program ako alternatívu, prípadne súčasť rehabilitácie porúch hlasu s preventívnym a terapeutickým účinkom, pretože vyššie uvedené požiadavky spĺňajú. Už klasici, odborníci v oblasti hlasu a jeho porúch, považovali za veľmi dôležité u svojich pacientov základné poznatky o hlase, jeho tvorení, príčinných faktoroch vzniku porúch hlasu, ich dôsledkoch a pod. Poukázali na význam edukácie v prevencii a liečbe porúch hlasu, v dôsledku toho začali vznikať preventívne programy hlasovej hygieny. Fröshels v roku 1943 použil termín hygiena hlasu v súvislosti s udržaním si zdravého hlasu a dosiahnutia maximálnej hlasovej výkonnosti. Známy je aj Johnsonov VARP (Vocal Abuse Reduction Program), zameraný na redukciu zneužívania hlasu pôvodne u detí. Jeho využitie sa mohlo rozšíriť aj na dospelých (Case, 1984) a realizovať ako samostatný program v rámci sekundárnej a terciálnej prevencie, ako sme ju vyššie uviedli, alebo ako súčasť rehabilitácie porúch hlasu. Známe sú aj programy hlasovej hygieny z približne rovnakého obdobia, Cooperov, Wilsonov a Booneov, ako ich uvádzajú Boone a McFarlane (1988), ktoré boli zamerané na ľahkú vokalizáciu, vyhýbanie sa laryngálnemu tlaku, redukciu zvýšeného hlasového napätia a elimináciu hlasového úsilia. Cieľovou skupinou boli hlasoví profesionáli s poruchou hlasu a hlasoví neprofesionáli s / alebo bez poruchy hlasu. Nilsonov a Schneidermanov (1983) preventívny program hlasovej hygieny, ako ho uvádzajú Colton a Casper (1990) je zameraný na: a) hlasový mechanizmus a fonáciu, b) hlas a jeho vlastnosti (norma a patológia) a c) identifikáciu zneužívania a nesprávneho používania hlasu. Cieľovou skupinou boli žiaci 2. a 3. triedy a ich učitelia (n = 155). Výhodou bola časová nenáročnosť programu. Realizoval sa v rámci štyroch stretnutí v priebehu dvoch týždňov. Mal dlhodobý efekt a profitovali z neho nielen žiaci, ale aj ich učitelia. Učitelia a žiaci získali a osvojili si nové poznatky o hlase a nové prípady dysfónie sa pri opakovanom vyšetrení neobjavili. Známy je aj Andrewsovej (1986) program. Preventívno-vzdelávacie programy v školách pre žiakov s asistenciou učiteľov dosahujú dobré výsledky. Zameriavajú sa na zneužívanie a nesprávne používanie hlasu a jeho škodlivé následky. Program pre žiakov vypracovali aj Maddern, Campbell a Stool (1991), ako ho uvádzajú Morrison a kol. (1994). Ich program sa zameriava na elimináciu správania zapríčiňujúceho zneužívanie hlasu a pozostáva zo štyroch krokov: 1. jasné vysvetlenie anatomickej štruktúry a funkcie hlasového orgánu, 2. objasnenie pravidiel správnej hlasovej produkcie, 3. informovanosť o faktoroch, ktoré spôsobujú zneužívanie hlasu 4. oboznámenie s metódami a technikami monitorujúcimi hlasovú produkciu. Medzi novšie preventívno-vzdelávacie programy hlasovej hygieny patrí program autorov Morana a Jonesa (1998), ktorý je určený pô- 109

38 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive voice-hygiene -schedule program in reha... vodne pre deti, ale aj pre iné vekové skupiny. Spoločné všeobecné a špecifické ciele sa realizujú v rámci 6 programových štádií úrovní: Štádium I - uvedomenie si vlastného hlasu, Štádium II - miesto a spôsob tvorenia hlasu, Štádium III - identifikácia parametrov hlasu, Štádium IV - rozlišovanie atribútov hlasu, Štádium V - identifikácia a redukcia zneužívania a nesprávneho používania hlasu a Štádium VI - zhrnutie a overenie dosiahnutých výsledkov. Program je štruktúrovaný nasledujúcim spôsobom: Štádium I VI so všeobecnými cieľmi, Špecifické ciele A D, Procedúry na dosiahnutie špecifického cieľa 1 až 4 a Špecifické aktivity a i. Cieľovou skupinou sú deti i dospelí. Uvedené štádiá s cieľmi sú dosť všeobecné a slúžia len ako základný pilier. Každé štádium má ešte špecifické ciele, na ich dosiahnutie možno použiť rôzne procedúry, ktoré sa realizujú pomocou špecifických aktivít. Procedúry a aktivity môžu byť odlišné pre rôzne skupiny, môžu sa meniť vzhľadom napr. na zloženie skupiny, vek, prostredie, časové plánovanie a pod. Výhodou programu je, že je flexibilný, prispôsobuje sa konkrétnej situácii, umožňuje tvorivý prístup a veľkú variabilitu pri výbere aktivít. Poskytuje množstvo návrhov, nepredpokladá však, že sa všetky použijú. Všetci členovia skupiny sú vždy oboznámení s cieľom, úlohami, ich významom a dôvodom ich realizácie. Jedným z najnovších preventívno-vzdelávacích programov je program pre lepší a krajší hlas nemeckých autorov Bruhammera a Kämpfera (2004). Je zameraný a určený pre deti, ktoré ho absolvujú spolu so svojimi učiteľmi a v úlohe pátračov preskúmajú a odhalia: a) tajomstvo úst s cieľom poznať orgány v dutine ústnej a ich význam pre reč (artikuláciu a hlas), b) ako to vyzerá v mojom hrdle, s cieľom lokalizovať a opísať hlasový orgán a jeho jednotlivé časti, c) ako vzniká hlas, s jednoduchým vysvetlením tvorenia hlasu fonácie, d) vlastnosti vysokých a hlbokých tónov, s cieľom upozorniť na ich neprirodzené tvorenie a ich negatívne dôsledky, e) tajomstvo dýchania, s objasnením významu dýchania pre tvorenie hlasu a reči, f) význam bránice pri dýchaní, s vysvetlením a nácvikom brušného dýchania. 6. Výskum Problematiku porúch hlasu z aspektu ich výskytu, etiológie, prevencie a rehabilitácie sme výskumne bádali v rámci riešenia diplomových prác - Hučková (1995), Mokrišová (2001), Sedláková (2003) a Hamaríková (2003). Ciele, úlohy, predpoklady 1. Zistiť výskyt porúch hlasu u žiakov (n = 505) a učiteľov (n = 100) pomocou Booneho skríningu vyšetrovania hlasu, ako aj v skupine: Žiaci: Najčastejšie príčiny PH, výskyt vzhľadom na vek a pohlavie, miesto bývania (dedina a mesto). Učitelia: Vzťah PH k pohlaviu, k služobnému veku a fyzickému veku, k vyučovaným predmetom, typu školy, kde učia, veku žiakov, ktorých učia, znalostí o hlase a jeho poruchách, schopnosť učiteľov zistiť PH u žiakov a tiež poskytnutú odbornú pomoc, ktorú vyhľadali z dôvodu PH. 2. Modifikovať, zrealizovať Moran-Jonesov preventívno-vzdelávací program hlasovej hygieny a overiť jeho použiteľnosť a efektivitu na experimentálnej skupine rizikových žiakov z normálnej populácie (N = 30) v rámci primárnej prevencie porúch hlasu, pričom sme predpokladali: a) zlepšenie informovanosti žiakov o hlase, jeho vlastnostiach, mechanizme tvorenia, jeho poruchách, b) uvedomenie si možných príčin vzniku porúch hlasu, c) redukciu, prípadne elimináciu zneužívania a nesprávneho používania hlasu. 3. V skupine učiteľov s poruchou hlasu (N = 30) a bez PH (N = 20) zistiť znalosti z problematiky hlasu a jeho porúch pomocou edukačných dotazníkov administrovaných pred a po stručnej inštrukcii a absolvovaní preventívno-edukačného programu hlasovej hygieny a s cieľom zistiť ich účinnosť a so zameraním na sekundárnu prevenciu PH. Zistiť aj schopnosť učiteľov zaevidovať žiakov s PH. Metódy prieskumu Pri realizácii výskumu a preventívno-vzdelávacieho programu hlasovej hygieny sme použili pedagogické metódy, ako je vysvetľova- 110

39 nie, inštruktáž, demonštrácia, praktické precvičenie, metódu príkladu, pozorovanie, rozhovor. Ďalej to boli exploračné metódy, metódy testovania a ústneho skúšania, ako aj skríningová metóda a dotazníky. Pri hodnotení sme použili kvantitatívnu a kvalitatívnu analýzu, pričom sme výsledky porovnali a sprehľadnili v tabuľkách a grafoch. Charakteristika vzoriek 1. Žiaci z 8 ZŠ (4 mestské a 4 na vidieku, N = 505). 2. Skupinu žiakov tvorili intaktní žiaci 2. ročníka ZŠ, ktorí boli označení učiteľmi za najhlučnejšiu triedu (N = 30). 3. Skupina učiteľov (N = 20) z 1. st. ZŠ. 4. Skupina učiteliek (N = 86) z MŠ, ZŠ, OŠ. 5. Skupina učiteľov náhodne vybratých učiteľov MŠ, ZŠ, gymnázia a pedagogickej a sociálnej akadémie, z toho 87 učiteliek a 13 učiteľov. 6. Experimentálna skupina 31 učiteľov s PH. Výsledky výskumu a ich interpretácia 1. Výskum sme realizovali na súbore učiteliek v počte n = 100 prostredníctvom dotazníkovej metódy. Vrátilo sa nám 86 vyplnených dotazníkov, ktoré sme spracovali a vyhodnotili. Výskumnú vzorku tvorili učiteľky v MŠ (n = 28), na 1. stupni ZŠ (n = 14), na 2. stupni ZŠ (n = 31) a na osobitnej škole (n = 13). Poruchy hlasu sme zistili v 57 %, teda u 49 učiteliek. Najviac učiteliek s PH učilo na 2. stupni ZŠ (22) a najmenej na OŠ (4). Priemerný vek bol 43,9 roka. Priemerný služobný vek bol 20,6 roka. Pričom priemerný vek učiteliek s PH % bol 37,5 a bez PH 33,5 rokov. Priemerný služobný vek učiteliek s PH bol 18,3 a bez PH 16,5 roka. Z toho vyplýva, že služobný vek v sledovanej skupine učiteliek nie je významným etiologickým faktorom pre vznik PH. Zo 49 učiteliek 30 uviedlo problémy s hlasom na konci týždňa. Tiež sa potvrdilo, že zdravotný stav vplýva na vznik PH (zápaly HC, alergie). 73 % respondentiek s PH uviedlo v 73 % sucho v hrdle, 51 % zvýšené svalové napätie a 39 % pociťovalo pri rečovom a hlasovom prejave bolesť. Potvrdilo sa, že vyučovaný predmet má len sekundárny vplyv na vznik PH. Najvyšší počet porúch hlasu mali učiteľky vyučujúce na 2. stupni ZŠ (71 %), čo môžeme pripísať špecifickým osobitostiam žiakov predpubertálneho a pubertálneho veku. Alarmujúce je zistenie, že zo 49 učiteliek s PH len 10 vyhľadalo odbornú pomoc. Piatim bola poskytnutá liečba u foniatra, trom u logopéda a dve navštevovali hlasového pedagóga. Z toho v šiestich prípadoch rehabilitácia trvala viac ako 6 mesiacov, v troch prípadoch 3-6 mesiacov a v jednom prípade 1-3 mesiace. 2. V prieskume realizovanom na ôsmich ZŠ v meste a na vidieku sme pomocou Booneho skríningu vyšetrili 505 žiakov, pričom sme zistili 7,13 % výskyt PH. Vo vzťahu mesto a vidiek, bol vyšší výskyt v meste (8,48 %) a na vidieku 4,57 %. Vzhľadom k rodovosti bol vyšší výskyt u chlapcov (8,49 %) a u dievčat 5,69 %. Môže to súvisieť s vyššou chorobnosťou chlapcov, charakteristickými vodcovskými vlastnosťami a silou hlasu, ktorými sa chcú presadiť. Informovanosť učiteľov o hlase a jeho poruchách sa ukázala ako nedostatočná, preto ani neboli schopní správne posúdiť PH. Najčastešie si ju zamieňali s poruchou reči. Skríningovou metódou (Booneho skríning) sme vyšetrili 100 učiteľov. Boli to učitelia zo ZŠ, gymnázia, pedagogickej a sociálnej akadémie a MŠ. Použili sme náhodný výber, pričom experimentálnu skupinu tvorilo 13 učiteľov a 87 učiteliek. Poruchu hlasu bola diagnostikovaná v 31 %. Zastúpenie vzhľadom na pohlavie bolo približne rovnaké. Najvyšší výskyt PH bol u učiteľov, ktorí učili na stredných školách (34,0 %), na druhom mieste boli učiteľky MŠ (30 %) a napokon učitelia na ZŠ (28,2 %). Príčinou mohol byť vyšší počet hlučných žiakov v triede v kritickom pubertálnom veku. Výskyt PH vzhľadom na služobný vek bol rovnaký do 5 rokov a nad 30 rokov (22,58 %), pričom najvyšší počet bol v kategórii od rokov. 3. Edukačný dotazník bol administrovaný 31 učiteľom s PH pred a po absolvovaní preventívno-edukačného programu HH. Znalosti učiteľov sme hodnotili pomocou dotazníka, ktorý obsahoval 7 a po absolvovaní preventívno-vzdelávacieho programu hlasovej hygieny PVPHH 10 otázok otvoreného a zatvoreného typu. Uvedieme len najzaujímavejšie výsledky. 80 % uviedlo, že po hlasovom výkone pociťujú hlasovú únavu a 73 % aj iné symptómy (bolesť, pálenie, škriabanie a šteklenie). 83,3 % uviedlo správne príklady nevhodného hlasového správania. Pri otázke, či pri výkone svojho povolania kričia uviedlo odpoveď áno 40 % a občas 43,3 % Učitelia nemali dobré vedomosti o spôsobe a mieste 111

40 Kerekrétiová, A., Hučková, S., Mokrišová, A., Sedláková, M., Hamaríková, M.: The preventive voice-hygiene -schedule program in reha... tvorenia hlasu. Nesprávne odpovedalo až 76 % učiteľov. Po absolvovaní programu na túto otázku odpovedalo 86,6 % učiteľov správne. Po absolvovaní PVPHH ho 73,33 % učiteľov hodnotilo pozitívne, pretože im pomohol zlepšiť informovanosť o poruchách hlasu a ich prevencii, čo budú môcť uplatniť u seba i u svojich žiakov. Učitelia najčastejšie uvádzali tieto pozitívne zmeny: - Začali si viac uvedomovať význam svojho hlasu a dbať o jeho zdravie, - Častejšie zaraďovali do vyučovacej hodiny samostatnú prácu žiakov, - Nezabúdali na hlasový odpočinok a inštrukciu: Nekričať!, - Dodržiavaním navrhnutých pravidiel hlasovej hygieny sa čiastočne odstránili pocity šteklenia, pálenia, bolesti v krku a zlepšila sa kvalita ich hlasu a - Po dlhšej hlasovej námahe prestali pociťovať výraznú hlasovú únavu. 4. V ďalšom výskume experimentálnu skupinu tvorili intaktní žiaci 2. ročníka ZŠ, ktorých učitelia označili za najhlučnejších v celkovom správaní (N = 30). Kvantitatívnym a kvalitatívnym vyhodnotením edukačných dotazníkov č. 1 a č. 2 (pred a po realizácii PVPHH), ktoré boli zamerané na zistenie zlepšenia informovanosti žiakov o hlase, jeho vlastnostiach, mechanizme tvorenia hlasu a jeho poruchách, na uvedomenie si možných príčin vzniku porúch hlasu a redukciu, prípadne elimináciu zneužívania a nesprávneho používania hlasu a ich vzájomným porovnaním sme v skupine žiakov zistili zlepšenie v bodovom skóre v priemere o šesť bodov. Zlepšenie týkajúce sa redukcie zneužívania a nesprávneho používania hlasu sa neobjavilo pre krátkosť času medzi administrovaním prvého a druhého dotazníka i napriek tomu, že na otázky týkajúce sa činností, ktoré poškodzujú hlas, a alternatívnych spôsobov hlasového správania žiaci odpovedali správne. 7. Diskusia V porovnaní s populačnou vzorkou, ktorá v kategórii dospelých jedincov uvádza výskyt PH 7 10 %, sú naše výsledky v skupinách učiteľov podstatne vyššie (57 % a 31 %). Pre zvýšený výskyt PH u učiteľov sa PH často označuje za učiteľskú chorobu. Podľa rodovosti predstavujú učitelia a učiteľky približne rovnako rizikovú skupinu hlasových profesionálov. Výskyt PH u učiteľov vzhľadom na vek žiakov skúmali aj Uhrová a Urbanová (1987) a zistili najvyššie percento výskytu PH v MŠ a v najnižších ročníkoch ZŠ. V nimi sledovanej skupine pacientov na foniatrickom oddelení sa na hlasovú únavu ku koncu týždňa sťažovalo % učiteľov, ktorí okrem únavy uviedli po dlhšom hovorení vysychanie, tlak v hrtane, napätie, bolesť a zlyhávanie hlasu. Potvrdili tiež, že na vyučovaní musia používať hlas so zvýšenou intenzitou a vyššie položený, aby ich žiaci rešpektovali. V našom výskume (2003) 73 % učiteľov uviedlo vysychanie v hrdle, 57 % zlyhávanie hlasu a 30 učiteľov uviedlo, únavu na konci pracovného týždňa. Na základe našich zistení sa domnievame, že najčastejšou príčinou PH u učiteľov je ich zdravotný stav a hlučné správanie sa žiakov, ktorých vyučujú. Rovnaký výskyt PH v kategórii do 5 rokov a v kategórii nad 30 rokov (22,58 %) hovorí výrazne proti začínajúcim učiteľom. Príčinou môže byť slabý hlasový fond, jeho nesprávne používanie ako aj nedostatok informácií o hlase a jeho možných poruchách. Lejska (1967) v tejto súvislosti už takmer pred 40 rokmi vyjadril názor, že študentov pedagogických fakúlt by mal ešte pred prijatím vyšetriť foniater a mali by sa podrobne oboznámiť s fyziológiou fonácie, ako aj zásadami hlasovej hygieny. Riešenie tohto problému vidíme aj my rovnako, s dôrazom na absolvovanie preventívnych programov hlasovej hygieny, ako sme ich opísali vyššie. Záver Programy hlasovej hygieny vznikali už dávno v minulosti. Predstavovali buď samostatný preventívno-vzdelávací poradenský program hlasovej hygieny, alebo boli alternatívou, prípadne súčasťou rehabilitácie porúch hlasu. Programy hlasovej hygieny sú zamerané na primáru, sekundárnu a terciálnu prevenciu. Majú výchovno-vzdelávací, poradenský a rehabilitačný charakter. Cieľová skupina, pre ktorú sú určené, je veľmi rozsiahla, keďže počet profesií vyžadujúcich si kvalitný hlasový prejav a výkonný hlasový orgán sa stále zvyšuje. Cieľovou skupinou napr. v školách by mohli byť jednoznačne žiaci, učitelia, najmä triedni učitelia, ktorí by upozornili na prvé symptómy, prípadne možné príčiny porúch hlasu. Ďalšou skupinou by mali byť rodičia, ktorí sú zodpovední aj za hlasové zdravie svojich detí, prípadne iní zamestnanci školy (vychovávate- 112

41 lia). Vzájomná spolupráca je veľmi významná nielen pri skríningu porúch hlasu, ale aj pri monitorovaní cieleného žiaduceho a nežiaduceho hlasového správania, silné a slabé prediktory, ako aj pri jeho transfere do bežnej komunikácie. Keďže hlas sa stáva pracovným nástrojom veľkého množstva profesií, a nielen tzv. hlasových profesionálov-učiteľov, chápaných v klasickom ponímaní, prevencia porúch hlasu je veľmi aktuálna nielen z hľadiska profesionálneho, ale aj celospoločenského. Primárna, sekundárna a terciálna prevencia má preto svoje opodstatnenie. Jednou z možných foriem jej realizácie sú aj preventívno-vzdelávacie programy hlasovej hygieny. Ich výhodou je univerzálnosť, flexibilita, časová a ekonomická nenáročnosť, možnosť realizácie s veľkým počtom ľudí skupinovou formou v podmienkach prirodzenej komunikačnej situácie. Takisto kreativita a aktivita všetkých zúčastnených nie sú zanedbateľné a sú výrazným prínosom a obohatením. Takéto a podobé programy by sa mohlo realizovať v rámci workshopov a seminárov na celonárodnej a miestnej úrovni, prípadne regionálne. Ich cieľom by bolo pomôcť ľuďom udržať si čo najdlhšie zdravý hlas a naučiť ich komunikovať a používať ho efektívne, za účinnej pomoci všetkých odborníkov participujúcich na starostlivosti o hlas. Hlas sa stáva problémom, ak pri jeho používaní pociťujeme diskomfort alebo bolesť, a keď sa niektorý z jeho atribútov zmení. Vtedy by sme už mali vyhľadať odbornú pomoc, aby sa zistil pôvod a príčina problémov. Mnohým však môžeme predísť účinnou prevenciou a dodržiavaním pravidiel hlasovej hygieny, zameranej nielen na objavenie možných príčin vzniku porúch hlasu, ale aj ich možnú modifikáciu, prípadne elimináciu, čím sa v konečnom dôsledku vytvoria prípadne zlepšia podmienky na tvorenie a udržanie si zdravého hlasu. Prezentované preventívne programy hlasovej hygieny sú riešením problémov, ktoré sme načrtli. Poskytujú veľmi dôležité poznatky o hlase, jeho tvorení, príčinných faktoroch porúch hlasu, ale aj ich dôsledkoch. Edukácia realizovaná ako informačné logopedické poradcovstvo je preto nevyhnutnou súčasťou starostlivosti o hlas a jeho poruchy v zmysle nielen ich prevencie, ale aj rehabilitácie. Konečným cieľom preventívno-vzdelávacích programov hlasovej hygieny je pomôcť všetkým ľuďom udržať si hlas čo najdlhšie zdravý a naučiť ich používať hlas pri komunikácii efektívne. Literatúra 1. ANDREWS, M.: Voice Therapy for Children. New York : Longman, BROHAMMER, C., KÄMPFER, A.: Therapie kindlicher Stimmstorungen. Munchen: Ernst Reinnhardt Verlag, 2004, ISBN CARDING, P.: Evaluating Voice Therapy. London and Philadelphia : Whurr Publishers, 2000, ISBN CASE, J. L.: Clinical Management of Voice Disorders. Rockville : Aspen System Corporation, 1984, ISBN COLTON, R. H., CASPER, J. K.: Understanding Voice Problems. Baltimore : Williams & Wilkins, 1990, ISBN HARTL, P., HARTLOVÁ, H.: Psychologický slovník. Praha : Portál, 2000, ISBN X. 7. LEJSKA,V.: Profesionální poruchy hlasu u učitelú. Pracovní lékařství, r. 19, 1967, č.3, s MORAN, M. J., ZYLLA JONES, E.: Learning about Voice, Vocal Activities for Children. London : Singular Publishing Group Inc., 1998, ISBN MUELLER, P. B., LARSON, G. W.: Voice Therapy Practices and techniques. A Survey of Voice Clinicians. J. Communication Disorders, 1992, č. 25, s NILSON, H., SCHNEIDERMAN, C.R.: Classroom program for the prevention of vocal abuse in elementary school children. Lang Speech Hear Search, 1983, č. 14, s RANINEC, J.: Ľudský hlas a jeho kultivovanie. Bratislava : UK 1997 ISBN SILVERMAN, E., ZIMMER, C.: Incidence of chronic hoarseness among school age children. Journal of Speech and Hearing Disorders, 1975, č. 40, s STEMPLE, J. C., GLAZE, L.E., GERDE- MANN, B. K.: Clinical Voice Pathology. San Diego: Singular Publishing Group, 2000, ISBN UHROVÁ, M., URBANOVÁ, A.: Vývoj hyperfunkčných porúch hlasu u učiteľov. Čs. otolaryngológia, 1987, r. 36, č. 5, s Adresa autora: A. K., PedF UK, Moskovská 2, Bratislava 113

42 Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: The Canistherapy an assistant therapy with dog CANISTERAPIA POMOCNÁ TERAPIA SPÔSOBENÍM PSA Autori: T. Cicholesová, K. Kociová, M. Strhárska, J. Výrostko, P. Takáč, Š. Bodnár Pracoviská: Klinika FBLR FNLP, Košice, Katedra fyzioterapie, Fakulta zdravotníctva Prešovskej univerzity, Prešov, Detský klub telesne postihnutých detí a mládeže, Košice, Neurochirurgická klinika FNLP, Košice Súhrn Canisterapia je pomocná liečba pri viacerých klinických, psychopatologických, psychiatrických a geriatrických ochoreniach, kde sa pri liečbe uplatňujú fyzické, psychosociálne a emocionálne účinky zvierat na pacienta. Kľúčové slová: animálna terapia, canisterapia, fyzioterapia Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: The Canistherapy an assistant therapy with dog Summary The canistherapy is an assistant therapy in most clinical, psychopathological, psychiatrical and geriatric illnesses where some physical, psychosocial and emotional influence of animals is applied to the patients. Keywords: animal therapy canistherapy - physiotherapy Úvod V dnešnom pretechnizovanom svete si čoraz väčšiu pozornosť získava nová forma liečby, tzv. animálna pomocná terapia alebo aj animoterapia. Animoterapia (z angl. animal - zviera, podľa iných názorov z lat. anima - duša) je liečenie pomocou zvierat. Využíva pozitívne pôsobenie zvieraťa na emocionálne a fyzické zdravie človeka (8). Kanisterapia, liečba psom, je formou animoterapie, pri ktorej sa využíva pozitívne pôsobenie psa domáceho (Canis familiaris) na zdravie (fyzickú, psychickú a sociálnu pohodu definícia zdravia podľa WHO) človeka. Kanisterapia je iba pomocná psychoterapeutická metóda, ale uplatní sa i v situáciách, keď iné metódy nie sú účinné, alebo ich ani nemožno použiť. Kanisterapiou sa snažíme hlavne o riešenie psychologických, citových a sociálne integračných problémov chorého. Pôsobenie na fyzické zdravie človeka je pri kanisterapii skôr druhotné, ide viac o motiváciu a rehabilitáciu, prípadne o zlepšenie stavu imunity prostredníctvom psychiky. Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: Canistherapie Hilfstherapie durch die Wirkung eines Hundes Zusammenfassung Die Canistherapie ist eine Hilfsheilung bei mehreren klinischen, psychopathologischen, psychischen und geriatrischen Erkrankungen, wo bei der Heilung physische, psychosoziale und emotionelle Wirkungen der Tiere auf den Patient appliziert werden. Schlüsselwörter: Animaltherapie Canistherapie Physiotherapie Materiál a metodika Kanisterapia bola zaradená do aktivít Detského klubu zdravotne postihnutých detí a mládeže v Košiciach, združujúceho jedincov znevýhodnených nedostatkom príležitostí viesť plnohodnotný život. Použitá bola v mesiacoch august 2004 až júl 2005 za s cieľom rozšíriť spektrum liečebných možností a činností. V skupine bolo 11 detí, 7 chlapcov a 4 dievčatá vo veku od 5 do 15 rokov. Diagnózy sú uvedené v tabuľke 1. Liečba trvala 12 mesiacov a bola aplikovaná raz týždenne v dĺžke 1-2 hodiny. Pred a po liečbe boli pacienti neurologicky, ortopedicky a psychologicky vyšetrení. Všímali sme si hlavne zlepšovanie komunikačných zručností, rozvoj telesnej hybnosti, rozvoj manuálnych zručností, nadobudnutie nových vedomostí z kynológie a kvalitu trávenia voľného času. Išlo o predbežnú štúdiu, výsledky boli zhodnotené iba subjektívne (kvalitatívne), a to rehabilitačným lekárom v spolupráci s kanisterapeutom. 114

43 Tab. 1: Súbor pacientov zaradených do kanisterapie Výsledky Po liečbe bolo možné skonštatovať, že došlo predovšetkým k výraznejším zmenám v správaní (v závislosti od veku dieťaťa staršie deti a adolescenti mali výraznejšie zmeny, podľa typu osobnosti optimistickejšie a aktívnejšie deti dosiahli lepšie výsledky, vzhľadom na zdravotné postihnutie ľahšie postihnuté deti mali lepšie výsledky). Ďalej došlo k zlepšeniu hybnosti. Vytvorené aktivity na rozvoj manuálnych zručností prispievali k zlepšeniu jemnej motoriky. Dobré skúsenosti sme mali i s rozvojom mentálnych schopností. U detí sa rozširoval vedomostný obraz o informácie zo sveta psíkov i zvierat všeobecne. Deti sa učili pravidlám správneho zaobchádzania so psíkom. Pravidelná a nevyhnutná starostlivosť o psa rozvíjala v deťoch zmysel pre zodpovednosť a takto v konečnom dôsledku motivovala plneniť si školské povinnosti. Podrobnejšie pozri v tabuľke 1. Diskusia Kanisterapiu delíme do dvoch veľkých skupín, na 1. živelnú a 2. riadenú. 1. Pri živelnej kanisterapii myslíme na klasické držanie psa v domácnosti, a to ako spoločníka a priateľa. Držanie psa má veľmi blahodarný účinok u starých a osamotene žijúcich ľudí. So psom sa necítia osamelo a v starostlivosti o psa nachádzajú užitočnú životnú úlohu. Ľahšie nadväzujú a udržiavajú priateľstvá. Zviera vzbudí v majiteľovi radosť zo života, nedovolí mu zamýšľať sa nad vlastnými, niekedy i zbytočnými starosťami. Deťom, najmä problémovým, sa pes stane nielen spoločníkom pri hrách, ale s jeho pomocou sa naučia i zodpovednosti a ohľaduplnosti. U jedináčikov pes zaháňa pocit osamelosti a u agresívneho dieťaťa zlepšuje jeho postoj k okoliu. Hyperaktívne dieťa sa uvoľní a upokojí. Ľudia v stresujúcich podmienkach môžu so psom ľahšie vypnúť a lepšie tak znášajú každodenné stresy. Interakcia so zvieraťom dotýkanie, rozprávanie znižuje psychické a fyzické vnímanie stresu. 115

44 Cicholesová, T., Kociová, K., Strhárska, M., Výrostko, J., Takáč, P., Bodnár, Š.: The Canistherapy an assistant therapy with dog Obr. 1: Polohovanie pacienta pomocou psíka Pacienti s ochoreniami srdca a obehového systému, diabetici a osoby s nadmernou hmotnosťou tiež získajú držaním psa. Nutnosť vychádzok so psom totiž predstavuje vynútený pohyb, telesnú aktivitu. Aj starí ľudia držaním psa získajú, lebo zviera ich povzbudzuje k telesnej a duševnej činnosti. Pes im pomáha predchádzať pocitu osamelosti, nepotrebnosti, sociálnej izolácie. Podporuje ich začlenenie do spoločnosti, uľahčuje nadväzovanie priateľstiev a vôbec komunikáciu s okolím. Podnecuje k hrám, aktivite a tým k uvoľneniu a relaxu. U depresívnych osôb, rovnako ako u osamelých ľudí zviera pomôže získať pohodu a radosť zo života, nájsť životnú úlohu. Odvádza pozornosť od starostí, zjednodušuje sociálne kontakty. Pes veľkého vzrastu, najmä s huňatou srsťou, poskytuje pocit bezpečia a ochrany, ale aj akýsi azyl, keď ho ľudia môžu objať, ukryť si tvár v jeho srsti a uspokojiť sa. Uspokojujúce navodenie pocitu bezpečia pomáha nastoliť pokojný druh psa. Ukazuje sa dokonca, že pes vie u epileptika vycítiť auru, a tak zmenou svojho správania signalizovať nastupujúci záchvat. 2. Riadená kanisterapia. Zatiaľ čo pri živelnej kanisterapii ide o bežné držanie psa v domácnosti, pri riadenej už ide o špecifické využitie psa pri rôznych chorobách. Odborník na tento druh terapie buď chorému zaobstará špeciálne vycvičeného psa a do vzťahu pacient pes vstupuje (trvalo, alebo aspoň istý čas), prípadne využíva vlastného vycvičeného psa pri návštevách chorých. Riadenú kanisterapiu opäť delíme, a to na zvieraťom podporovanú terapiu - animal assisted therapy (AAT) a zvieraťom podporovanú aktivitu - animal assisted activity (AAA). Pri zvieraťom podporovanej terapii (AAT) psovod i so psom sú dlhodobo začlenení do liečenia iba jednej choroby (u jedného alebo Obr.2: Uvoľňovanie spasticity vlastnej ruky viacerých chorých), sú súčasťou terapeutického procesu. AAT, ktorú vedie zdravotnícky profesionál so špeciálnymi odbornými vedomosťami, sa používa na posilnenie žiaduceho, alebo utlmeniu nežiaduceho chovania. Zvieraťom podporovaná aktivita (AAA) prebieha v podobe návštev pacientov s rôznymi chorobami. Pes sa pri nej teda venuje viacerým rôznym osobám. Návštevy sú motivačným, výchovným, odpočinkovým a terapeutickým prostriedkom zameraným na zvýšenie kvality života pacienta. Výsledky sa dajú vyjadriť len ako radosť, šťastie, spokojnosť. Indikácie riadenej kanisterapie v psychiatrii a psychoterapii sú u jedincov s autizmom, mentálne postihnutých, u týraných detí a u seniorov. Pri obsedantnom a kompulzívnom správaní ide o opakujúce sa vtieravé myšlienky a predstavy, ktoré sa vnucujú do vedomia. Tieto myšlienky sa môžu objaviť aj v sfére citovej, bez vyhradenej a celkom konkrétnej obavy, vo forme úzkosti, pocitu nereálnosti a neistoty. Kontakt so psom tu znižuje a dokonca niekedy celkom odstraňuje pocit nereálnosti a stáva sa jednou z kotiev osobnosti človeka v realite. Pri depresii ide o súbor psychických, psychosomatických a somatických symptómov, najmä o smutnú náladu, neschopnosť tešiť sa, vyčerpanosť, znížený záujem o všetky aktivity, neschopnosť rozhodovať sa, pocity strachu a odcudzenia. Ťažká depresia je považovaná za jedno z najhorších ľudských utrpení. Napriek tomu, že existujú odlišnosti v prejavoch depresie u mužov a žien, obe pohlavia sú aj vo fáze relatívne výraznej depresie schopné reagovať na psa a zabezpečiť mu základnú starostlivosť, vrátane venčenia. Nie je zriedkavé, že vychádzka so psom je jediným kontaktom človeka so svetom mimo vlastného bytu. V USA sa kanisterapia už úspešne využíva u detí, ale i dospelých hospitalizovaných v liečebniach. Osobitne v prípade ťažkých depresívnych stavov prítomnosť zvieraťa pomáha 116

45 nadviazať kontakt rozhovor najskôr medzi pacientami spolu žijúcimi v zariadení navzájom, neskôr medzi pacientom a ošetrujúcim lekárom, až nakoniec sú pacienti schopní komunikovať i s návštevami, ktoré predtým odmietali aj vidieť. Ošetrujúci personál tvrdí, že oveľa ľahšie sa s ním zverenci rozprávajú počas návštevy so psom alebo bezprostredne po nej. Aj členovia rodiny často chodia na návštevu práve vtedy, keď vedia, že tam bude prítomný i pes. Príznaky posttraumatických stresových porúch sú veľmi pestré. Patria medzi ne úzkostnedepresívne reakcie, tras končatín, bolesti chrbtice a viscerálne bolesti, poruchy spánku a bolesti hlavy. Pri všetkých týchto stavoch nie je dokázaný organický podklad. V týchto situáciách sa pacient stretáva s rôznymi formami odmietania zo strany príbuzných a priateľov. Tento stav vníma človek so zvýšenou citlivosťou a nechce nikoho obťažovať. Podľa špecialistov kanisterapeutov môže byť pes v kritických situáciách významným pomocníkom. Vycíti náladu chorého, načúva mu, dotyk s jeho srsťou človeka upokojí. Nevyvoláva napätie a jeho schopnosť vcítenia empatie je priam absolútna. V takýchto situáciách vôbec neprekáža, že ide o nemú tvár. Možno, že je to i lepšie, pretože slová tu nepomáhajú, dobré rady nie sú vnímané a ak aj áno, v danom okamihu skôr popudzujú, ako pomáhajú. Záver Výsledky, ktoré sme dosiahli potvrdili, že kanisterapia sa ukazuje ako cenná adjuvantná metóda na zlepšenie psychického stavu, jemnej a hrubej motoriky a lokomócie u detí a adolescentov so psychiatrickými, neurologickými a ortopedickými chorobami. Preto si táto metóda podľa nášho názoru zaslúži väčšie rozšírenie. Literatúra 1. GALAJDOVÁ, L.: Pes lékarem lidské duše aneb canisterapie. 1. vydanie. Praha: Grada publishing, 1999, s GÚTH, A ET AL: Liečebné metodiky v rehabilitácii.1. vydanie. Bratislava: Liečreh Gúth, 2005, s HOLLÝ, K., HORNÁČEK, K.: Hippoterapia liečba pomocou koňa. Bratislava: Eternapress, 1998, s JANKOVSKÝ, J.: Ucelená rehabilitace detí s telesným a kombinovaným postižením. Praha: Triton, 2001, s SUKALOVÁ, M.: Pomocné psy pre nepočujúcich. Efeta, č. 3, r. XIII, s TAYLOR, D.: Váš pes. Londýn: Dorling Kindersley, 1986, s. 11, Animoterapia. Animoterapia, Canisterapia Terapia za pomoci delfínov Profesionálny výcvik psov Adrersa autora: Klinika FBLR FNLP, Košice Ovplyvnenie tlakovej bolesti šijových svalov tréningom Vo viacerých prácach bola hodnotená spoľahlivosť tlakovej algeziometrie šijových svalov so záverom prijateľnej reprodukovateľnosti. Cieľom prezentovanej štúdie bolo zistiť dlhodobý priebeh tlakovej citlivosti svalov. 180 žien s chronickými bolesťami šije bolo náhodne rozdelených do troch skupín. Jedna skupina sa podrobila vytrvalostnému silovému tréningu a druhá maximálnemu silovému tréningu šijových svalov, tretia skupina bola kontrolná. Tlaková bolestivosť sa hodnotila na 6 svaloch a sterne, hodnotená bola aj vizuálna analógová škála. Po 12 mesiacoch sa v oboch tréningových skupinách potvrdil zvýšený prah pre bolesť v porovnaní s prvým vyšetrením, v kontrolnej skupine neboli pozorované signifikantné zmeny. V skupine s maximálnym silovým tréningom sa zistili signifikantné zmeny na všetkých meraných miestach, v skupine s vytrvalostným silovým tréningom boli signifikantné zmeny na 4 zo 6 meraných miest. Zníženie bolesti šije hodnotené vizuálnou analógovou škálou korelovalo so zvýšením prahu bolesti hodnotených svalov. Z predloženej práce by sa dalo usudzovať, že určenie tlakovej citlivosti by mohlo byť užitočným parametrom pri posudzovaní účinnosti rehabilitácie u pacientov s chronickými bolesťami šije. Ylinen, J et all.: Effect of long-term neck muscle training on pressure pain threshld: A randomized controlled study. Eur J Pain 2005; 9: J. Čelko 117

46 Zálišová, M.: New trends in movement therapy in multiple sclerosis (Experience at Université de Sherbrooke) NOVÉ TRENDY V POHYBOVÉ TERAPII U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY (Zkušenosti ze Zahraniční stáže na Université de sherbrooke) Autor: M. Zálišová Pracovistě: Postgraduální student, obor kinantropologie, FTVS UK v Praze, Česká republika Souhrn Ve svém příspěvku bych chtěla poukázat na dosavadní rozdílné přístupy ve využívání podpůrných terapeutických prostředků u lidí s roztroušenou sklerózou mozkomíšní u nás a v zahraničí. V průběhu dvoutýdenní stáže na kanadské Universitě v Sherbrooku jsem se pod vedením profesora neurologie Jacquesem Vanden Abeele zúčastnila speciálního pohybového výcviku pro osoby s roztroušenou sklerózou mozkomíšní, školy chůze a kruhového tréninku. Seznámila jsem se i s tamním pojetím taneční a výrazové terapie, která má bezprostřední vztah k mé vlastní disertační práci. Měla jsem možnost prezentovat průběžné výsledky své disertační práce s foto- a videodokumentací i předvést svou hodinu taneční terapie. Klíčová slova: universita Sherbrooke, roztroušená skleróza mozkomíšní, taneční terapie, škola chůze, kruhový trénink Zálišová, M.: New trends in movement therapy in multiple sclerosis (Experience from foreign residency at Université de Sherbrooke) Summary I would like to point out to contemporary different view of utilization of subsidiary therapeutic instruments in people with multiple sclerosis in our country and foreign countries. During my two weeks residency in Canadian university of Sherbrooke, I participated on courses for people with multiple sclerosis with Professor of neurology Jacques Vanden Abeele. I participated on a special movement program, including walking school and circuit training. I took up with dance and expression therapy, which has immediate relation to my thesis. I presented continuous results of my thesis with photo- and video documentation and demonstrated my lessons of a dance therapy. Keywords: Université de Sherbrooke, multiple sclerosis, dance therapy, walking school, circuit training Zálišová, M.: Neue Trends in der Bewegungstherapie bei der multiple Sklerose (die Erfahrungen aus dem Auslandsstudienaufenthalt an der de Sherbrooke Universität) Zusammenfassung In meinem Beitrag möchte ich auf die bisherige differenzierende Einstellungen in der Ausnutzung der subsidiären therapeutischen Mitteln bei den Menschen mit der multiple Sklerose bei uns und im Ausland hinweisen. Im Laufe des zweiwöchigen Studienaufenthaltes an der kanadischen Universität in Sherbrook nahm ich unter der Leitung des Professores für Neurologie Jacques Vanden-Abeele an einem speziellen Bewegungsausbildung für Leute mit der multiple Sklerose, an der Gehenschule und an dem Ringtraining teil. Ich habe mich mit dortigem Begriff der Tanz und Ausdruckstherapie vertraut gemacht, die ein unmittelbares Verhältnis zu meiner Disertationsarbeit hat. Ich hatte die Möglichkeit die Ergebnisse meiner Arbeit mit Photound Videodokumentation laufend zu präsentieren und meine Stunde der Tanztherapie zu interpretieren. Schlüsselwörter: die Universität Sherbrooke, disseminierte multiple Sklerose, die Tanztherapie, die Gehenschule, das Ringtraining V listopadu loňského roku jsem se v rámci zahraniční stáže na Universitě v Sherbrooku zúčastnila dvoutýdenního kursu pro osoby s roztroušenou sklerózou mozkomíšní (RS). Cílem mého studijního pobytu bylo seznámení se s odlišnými přístupy v rehabilitační léčbě u lidí s RS a výměna vzájemných zkušeností v realizaci taneční a pohybové terapie. Nejnovější zdravotnické trendy, podporované WHO, preferují prevenci, podporu zdraví před ekonomicky náročnější farmakologovou či chirurgickou léčbou. Nezávislost pacientů se stává hlavním cílem terapeutického působení. Postupně se ve světě začíná uplatňovat trend domácí rehabilitace s aktivní spoluúčastí pacienta. 118

47 V současné době žádáme o kreditaci kurzů UNIFY-ČR a certifikát ČLK. Sledujte prosím naše Monada Nad Opatovem 2140, Praha 11 tel.: [email protected] kontaktní osoba: pí Michálková pí Kořínková Navštívte novú stránku 119

48 Svůj první program zahájil neurolog prof. Vanden Abeele již v r neuromotorickým tréninkem. Postupně ho rozšiřoval o různé formy fyzických aktivit. Péče o jednotlivce v jeho pojetí zahrnuje plán individuálních kursů a tréninků. Z tohoto důvodu nejsou organizovány celoroční kursy, ale sezónní cykly. Někteří klienti se však aktivně účastní dalších doplňkových tréninků na universitě či mimo ni. Z nových idejí a nových vědeckých dat se objevily tři hlavní osy v reedukačních procesech: 1. zlepšení lidských schopností 2. zlepšení sociální přístupnosti snižováním nebo eliminací fyzických bariér 3. zlepšení začlenění redukcí nebo eliminací sociálních bariér Na konci roku 2002 prof. Boissy, Lemieux, Royer a Vanden-Abeele založili RESEARCH AND PRACTISE GROUP IN ADAPTIVE PHYSICAL AND SPORT EDUCATION. Prioritami této skupiny jsou tělesné aktivity pro osoby se speciálními potřebami spojené s různými zacvičujícími programy, speciálním sociálním servisem a výzkumnými aktivitami. V současné době jsou nabízeny programy pro jedince s postižením 1. mentálním 2. motorickým, chodící 3. motorickým, odkázaných na invalidní vozík Programy pro lidi s motorickým postižením jsou koncipovány jako: 1. Základní tréninkový program v tělocvičně a bazénu, 2. Circuit training pro tělesnou zdatnost, 3. Walking school, 4. Wheelchair school, 5. Sportovní seminář a 6. Taneční seminář. 1. Základní tréninkový program Základní tréninkový program je prvním stupněm adaptovaných fyzických a sociálních cvičení. Jeho cílem je zlepšení motorických, fyzických, psychologických a sociálních schopností lidí s motorickou disabilitou tím, že připraví lidi na co nejvhodnější specifický tréninkový program. Tento tréninkový program je nejvhodnější pro lidi bez předchozí nebo s malou tréninkovou zkušeností. Základními tématy jsou: 1. dynamický neuromotorický trénink, který slouží k dosažení základního stupně motorické výkonnosti. Díky dynamickému neuromotorickému tréninku může dojít ke zlepšení motorických reakcí lidí s RS a to především díky reorganizaci. Jeho reorganizace může být dosaženo systematickým, intenzivním a dlouhodobým dynamickým neuromotorickým tréninkem. Doplňkovou součástí neuromotorického tréninku je speciálně pro lidi s RS transversální rotace tělesných částí, stabilizace těla během akce a lateralizace 2. kondiční trénink sloužící k dosažení základního stupně fyzické zdatnosti 3. sportovní a taneční aktivity, přístupné pro osoby s RS 2. Kruhový trénink Kruhový trénink, realizovaný na několika stanovištích, je určený pro zvýšení tělesné zdatnosti. Pomáhá i v prevenci osteoporózy a v boji s dalšími škodlivými následky inaktivity. Zkušenosti z University v Sherbrooku navíc ukázaly, že potencuje efekt dynamického neuromotorického tréninku. Kruhový trénink dovoluje individualizaci a je vypracovaný i pro vozíčkáře. Během okruhu vystřídá každý jedinec dvanáct stanovišť. Na každém z nich si zvolí zátěž a počet opakování dle vlastních možností. Po absolvováni cviků na jednotlivém stanovišti následuje aktivní relaxace v podobě pomalé chůze, či jízdy na invalidním vozíku. Poté následuje cvičení na dalším stanovišti. Vzhledem k speciálním potřebám většiny účastníků tohoto tréninku jsou cviky zaměřeny na dynamickou stabilizaci těla během činností vykonávaných během dne. Je však třeba dodržovat individuální preskripci intenzity zátěže, počtu opakování a doby aktivní relaxace. 3. Walking school Podle Severoamerické statistiky má velká většina lidí s RS zachovanou schopnost chůze, nicméně mnozí z nich musí užívat hůl, francouzské hole nebo chodítko. Chůze s jednou či dvěmi holemi však musí být vykonávána v dvoudobém rytmu a diagonální spoluprací. Nácvik chůze (walking school) je tréninkový program jehož hlavním cílem je zlepšení techniky chůze, rychlosti chůze a výdrže. Je rozdělen na tyto fáze: A) Zlepšení techniky chůze Trénink techniky chůze se sestává z krátké usilovné chůze s adekvátními přestávkami. Pro zlepšení techniky chůze mohou být využity následující postupy: - lokomoční pohyb na jednom bodě 121

49 Zálišová, M.: New trends in movement therapy in multiple sclerosis (Experience at Université de Sherbrooke) - chůze v rovině - chůze se změnou vedení - chůze se stoupajícím impulsem (poskok) - chůze s doprovodnými motorickými akcemi - spolupráce s jedním nebo více partnery během chůze - hravá chůze (hry spojené s chůzí) - etnické tance B) Zlepšení rychlosti chůze Chůze je vysoce specifická činnost, trénink rychlosti chůze nemůže být proto vykonáván zástupnými technikami. Využívá se zde opakování rychlé chůze na krátkou vzdálenost (méně než 10 sekund) s následnými odpočinkovými pauzami. C) Zlepšení výdrže (vytrvalosti) Jako nejvhodnější trénink výdrže u lidí s motorickou disabilitou se jeví prodloužený intervalový trénink. Základní povaha programu pro účastníky tohoto programu na universitě v Sherbrooku je střídavá snaha o rychlou chůzi (20 m) a interval pomalé chůze (30 m). Tato série se opakuje čtyřikrát až šestkrát. D) nácvik chůze v bazénu Zde se využívá redukce vlivu zemské přitažlivosti na tělo lidí s RS v bazénu s pohyblivým dnem. E) nácvik chůze u lidí, kteří zpravidla užívají invalidní vozík Prvním stupněm tohoto tréninku je vykonávání chůze mezi dvěmi řadami atletických překážek, které zde slouží jako opora. 4. Wheelchair school Wheelchair school je tréninkový program pro jedince, kteří převážně či stále užívají invalidní vozík. Podle Severoamerické statistiky je 25 % osob s RS vozíčkáři. Tréninkový program pro vozíčkáře zahrnuje: - dynamický neuromotorický trénink - trénink specifických dovedností potřebných k ovládání vozíku - kondiční trénink - úvod do her, sportu a tance na invalidním vozíku 5. Sportovní seminář Sportovní seminář umožňuje lidem s RS seznámit se s vhodnou sportovní nabídkou. Vzhledem k tomu, že RS postihuje především dospělou populaci, účastní se těchto seminářů pacienti: - se sportovní anamnézou, kteří mohou pokračovat ve sportovních aktivitách - se sportovní anamnézou, ale současnými limity. Těm je nezbytné poskytnout pomoc v nalezení vhodného sportu, příp. s odpovídající modifikací. - bez zkušeností, ale se zájmem o sport. 6. Taneční seminář Různé formy tance jsou efektivní cestou jak pomoci postiženým lidem zlepšit body image, sebeuplatnění, sebeúctu a následkem toho i kvalitu života. Briggite Graff, profesionální tanečnice a choreografka, vyvinula unikátní přístup v tanci pro lidi s motorickým postižením včetně lidí s RS. Brigitte Graff začlenila kompenzační pomůcky jako jsou hole, berle, chodítka i invalidní vozík do pohybových vzorů pro sebevyjádření a sociální tanec. Díky tomuto přístupu se zvyšují možnosti vytvoření vlastní kreativity účastníků terapie. Během lekce na Universitě v Sherbrooku mi byl předveden jednoduchý postup taneční pohybové terapie: - rozcvičení ve stoje u lidí, kteří využívají kompenzační pomůcky a možnost využití hudby při vedení pohybu v této pozici - pohyb s hudbou v sedu na židli či invalidním vozíku. Vyzkoušeli jsme si různé typy vedení pohybu od pomalého a táhlého až po rychlý a svižný. V této lekci šlo především o uvědomění si rozdílu mezi napětím a uvolněním jednotlivých částí těla - vedení pohybu ve dvojici v leže na podložce, kde šlo především o schopnost uvolnění a schopnosti poddat se vedení někoho jiného - ukázka možností při tanci v páru, kdy jeden z dvojice je tělesně postižený a druhý mu poskytuje oporu. Klíčovým prvkem v novém pohledu byla na Universitě v Sherbrooku evidence signálů, že nervový systém není stabilní, ale je plastický s možnostmi reorganizace. Toto nové teoretické poznání bylo použito v metodologii neuromotorického tréninku, který je užit v dynamickém přístupu. Tyto poznatky byly aplikovány nejdříve u nemocí s neprogresivní motorickou disabilitou a poté i na lidi s RS (progresivního neurologického onemocnění). Mezi hlavní témata adaptovaných fyzických aktivit patří podpora tělesné identity a odolnosti, restrukturalizace interakce mezi pacientem a prostředím, zlepšení motorických schopností pomocí neuromotorického tréninku, zlepšení fyzické výkonnosti a účast na sportovních aktivitách a tanci, které umožňují sebevyjádření a sociální spoluúčast. 122

50 Zkušenosti s lidmi s RS na Universitě v Sherbrooku vedly k stanovení čtyř základních zjištění: - systematický, intenzivní a dlouhotrvající trénink přináší signifikantní a dlouhotrvající zlepšení motorické a psychické výkonnosti - trénink je efektivnější, dochází-li k používání stejných metod na stejném principu a ve stejném prostředí jako u lidí bez postižení - větší zlepšení nastane u lidí, kteří trénují vícekrát týdně po celý rok - u lidí, kteří trénují nejméně třikrát týdně bývá zlepšení trvalé Tréninkový program na universitě v Sherbrooku je rozdělen na jednotlivé části, které spolu vzájemně souvisí a navazují na sebe. V těchto tréninkových programech je pohyb zacílen na zlepšení motorické výkonnosti, zlepšení tělesné zdatnosti a maximalizaci tréninku. 1. Zlepšení motorické výkonnosti Motorická výkonnost se zlepšuje tréninkem. K obnovení motorické výkonnosti u pacientů je třeba neuromotorického tréninku (6). Možnost řízení pohybu je vlivem roztroušené sklerózy mozkomíšní často narušena. Vhodnou stimulací je však možné vytvoření nových nebo modifikace již existujících neuronálních spojení, v jehož důsledku pak může dojít ke zlepšení řízení pohybu a zlepšení příznaků této choroby. Pohybem tak můžeme pozitivně ovlivnit hybnost, kognitivní funkce i psychiku (7). 2. Zlepšení tělesné zdatnosti Ačkoliv je roztroušená skleróza onemocnění centrálního nervového systému, může u ní sekundárně docházet k poškození funkce periferních orgánů, například svalů (porušená souhra excitace a kontrakce, abnormální svalový metabolismus 1, 3) či kardiorespiračního aparátu (snížená kardiorespirační zdatnost), které mohou zpětně způsobovat či prohlubovat únavu. Přestože vědci zatím neprokázali vztah mezi svalovou únavou a subjektivním vnímáním únavy, ukázalo se, že je možné předejít sekundárním změnám ve svalu aerobním tréninkem a posilováním (4, 5, 6). Aerobní trénink má navíc pozitivní vliv na kardiorespirační zdatnost nemocných. 3. Maximalizace tréninku Přetížení organismu je jedním z faktorů, který může vyvolat ataku onemocnění. Až do nedávné doby byla proto snaha omezit pohybové aktivity pacientů s RS, přičemž únava byla limitem zátěže. Nové vědecké poznatky však ukazují, že únava není nejvhodnějším limitem zátěže a že pravidelná, správně indikovaná a kontrolovaná pohybová aktivita je nutná. Je však stále třeba brát zřetel na individuální možnosti, stupně postižení a zvýšenou únavnost pacientů s tímto onemocněním. I přes změnu přístupu v péči o lidi s roztroušenou sklerózou mozkomíšní není v současné době dostatečné množství vhodných pohybových aktivit a není dostatečně zmapován vliv různých terapeutických programů. V České republice, na základě hluboce zakotvených konzervativnějších názorů, jsou pacienti s roztroušenou sklerózou mozkomíšní nabádáni k eliminaci nejen psychického, ale i fyzického stresu. Na Universitě v Sherbrooku se na pohybové aktivity lidí s RS pohlíží zcela jinak než v ČR. Podle jejich zkušeností je častou chybou přerušení cvičení v okamžiku, kdy bylo dosaženo zlepšení. Pro získání dlouhotrvajícího efektu musí být trénink maximalizovaný a každé zlepšení musí být stabilizované. Na únavu se zde pohlíží také zcela jinak. Podle jejich názoru by se při cvičení mělo dosáhnout únavy a částečně tento práh překročit. Prof. Abelee upozorňuje na to, že chce-li sportovec dosáhnout zlepšení, musí svůj práh o krok překonat. Bez tohoto kroku by nikdy nemohlo dojít ke zlepšení. Únava je normální fyziologický fenomén, který se dostaví při dosažení určitého prahu fyzické zátěže. Tento práh je u lidí s RS obvykle nižší než u zdravých lidí, může být ale zvýšen kondičním tréninkem, případně speciálním vytrvalostním tréninkem. Závěr Vzhledem k tomu, že až do nedávné doby byla v České republice pohybová aktivita lidem s RS zakazována, jsou tyto poznatky pro budoucí praxi rehabilitace velmi důležité. V poslední době se rehabilitační péče pro lidi s RS zkvalitňuje, ale prioritou v rehabilitaci je stále pasivní přístup pacientů. Hlavním limitem v zátěži je stále únava, která má ale u lidí s RS nižší práh percepce. Aktivním přístupem k nemoci je dle zkušeností ze Sherbrooku možno tento práh zvýšit a docílit tak i lepší fyzické výkonnosti. Je potřeba připravit tréninkové programy, které zužitkují poznatky z Sherbrooku a stanou se přirozenou součástí života lidí s RS. Literatura 1. KENT-BRAUN, J., SHARMA, K. R., WEI- NER, M. W.: Effect of exercise on muscle acti- 123

51 Zálišová, M.: New trends in movement therapy in multiple sclerosis (Experience at Université de Sherbrooke) vation and metabolism in MS.: Muscle & Nerve, SHARMA, K. R., KENT-BRAUN, J., MYN- HIER, M. A.: Evidence of an abnormal intramuscular component of fatigue in MS.: Muscle & Nerve, PETAJAN, J. H., GAPPMAIER, E., WHITE, A. T.: Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis.: Ann Neurology, ZÁLIŠOVÁ, K., HAVRDOVÁ, E.: Vliv komplexního fyzioterapeutického programu (jehož součástí je aerobní zátěž) na fyzickou kondici, únavu a neurologický deficit nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní - pilotní studie.: Čes. a slov. Neurol. Neurochir., SCHAPIRO, R. T., PETAJAN, J. H., KO- SICH, D.: Role of cardiovascular fitness in multiple sclerosis: A Pilot Study.: J Neuro Rehab., VANDEN-ABEELE, J.: Adaptive physical and sport education for persos with multiple sclerosis.: Université de Sherbrooke, ŘASOVÁ, K., ZÁLIŠOVÁ, M., BRANDEJ- SKÝ, P.: Možnosti fyzioterapie v léčbě roztroušené sklerózy mozkomíšní.: Unie Roska Česká MS společnost, Adresa autora: M. Z. FTVS UK Praha, Česká republika Súkromné rehabilitačne štúdio v Bratislave hľadá fyzioterapeuta/tku na plný pracovný úväzok. Kontakt: 02/ , Fitness tréning v prevencii a terapii Vydavateľstvo Huber vydalo v roku 2006 pod redakčným vedením W. Kiesera publikáciu: Krafttraining in Prävention und Therapie, Verlag Hans Hubert, Bern, ISBN Táto kniha sa venuje tréningovej sile na 236 stranách. Je ilustrovaná farebnými obrázkami, doplňujúcimi základný text, sú pritom uvedené viaceré grafy a schémy. Každá kapitola, ktorých je v knihe 17, má svojho autora, pričom treba pochváliť zodpovedného redaktora, že zjednotil pohľady viacerých autorov do jednotného celku. Už v úvode, kde je popísaný význam svalovej sily je venovaná kapitola tréningovej sily v rehabilitácii a pri bolestivých stavoch. Autori poukazujú na množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú svalovú silu najmä vo vyššom veku, pričom chcú poukázať na to, že sa jedná o multifaktoriálne ovplyvnenie, ktoré v konečnom dôsledku súvisí s otázkou zdravia. Je rozobraná taktiež problematika tréningovej sily. V ďalšej kapitole je analyzovaná sila svalov z hľadiska veku. Mimoriadnu pozornosť venuje autorka otázke tréningovej sily a histórie, pričom začína od včasnohistórie orientálnych kultúr v Číne, ďalej popisuje gréckorímske obdobie staroveku, kde sa mimoriadnym spôsobom venovala pozornosť tréningu svalov. Pohybovej kultúre sa svojim spôsobom museli venovať aj obyvatelia stredovekých štátnych útvarov, čo kontinuálne prechádzalo do novoveku, keď začali mať princípy pohybového tréningu už súčasnú charakteristiku. Mimoriadny pokrok nastal koncom 19 a začiatkom 20 storočia, kde sú však zaznamenané aj pokusy, aby tréning namiesto vôľovej aktivity človeka robil stroj. V ďalších kapitolách sú rozobraté špeciálne problémy pohybového tréningu napr. pri ovplyvnení bolesti a špeciálne pri bolesti v oblasti chrbtice. Autor uvádza význam pohybu pri zlepšení prekrvenia jednotlivých tkanív, zlepšenie pohyblivosti čo v konečnom dôsledku znižuje vnímanie bolesti. Sú zaznamenané aj otázky tréningu zo širšieho medicínskeho pohľadu, ďalej možnosti kvalitatívnej kontroly, možnosti pohybovej záťaže v práci, a tým aj ovplyvnenie celkového zdravotného stavu. 124

52 Zvláštna kapitola je venovaná kvalite života vo vyššom veku a možnosti jej ovplyvnenia pohybovou liečbou. Sú monitorované jednotlivé klinické jednotky a zásady ich ovplyvnenia pohybového tréningu a nakoniec je poukázané na možnosti spolupráce s pacientami pri pohybovej liečbe. Tučnota Colin Waine: Adipositas für Allgemeinmediziner, Verlag Hans Hubert, Bern, ISBN Aj keď komplexný názov tejto knihy hovorí, že je určená všeobecným lekárom, dovoľujem si ju ponúknuť ako pomôcku aj pre lekárov našich rehabilitačných ambulancii. Kniha sa filozoficky pohybuje v oblasti internej medicíny a nedotýka sa pohybovej liečby. Na 139 stranách rozoberá príčiny obezity, kde analyzuje genetické, dermografické,n sociokultúrne, biologické faktory popisuje úlohu sympatického a aparasympatického systému. V ďalšej kapitole sa venuje epidemiológii. Autor popisuje taktiež úlohy tukového tkaniva, jeho interceluárnu komunikáciu a sekretorickú úlohu. Veľký priestor venuje mortalite a morbidite pri obezite a podrobne analyzuje jednotlivé klinické jednotky a ich vzťah k obezite (diabetes, kardiovaskulárne ochorenia, žalúdočnočrevné ochorenia, ochorenia nádorové, ochorenia dýchacieho systému, artritíde a dokonca aj tehotenstvu. Po teoretickej stránke rozoberá problematiku chudnutia a jej výskyt pri niektorých klinických jednotkách. Venuje sa aj problematike, pre ktoré skupiny osôb je určená dietoterapia. Samostatnú kapitolu venuje autor medikamentóznej terapii obezity a využitiu jednotlivých preparátov. V indikovaných prípadoch vidí možnosť aj chirurgickej liečby obezity, kde popisuje výsledky, ale upozorňuje na vedľajšie účinky a komplikácie. V poslednej kapitole sa venuje prevencii a obezite v detskom veku. Ako bolo uvedené na začiatku, je potrebné vedieť o obezite základné údaje po teoretickej stránke a aj z iných uhlov pohľadu ako je rehabilitácia, a preto môžem doporučiť túto knihu do našich knižníc. A. Gúth 125

53 Náš jubilant V plnom rozmachu svojich životných aktivít oslávi deviateho júna tohto roku MUDr. Vladimír Balogh okrúhlych šesťdesiat rokov. Promócia v roku 1970 ukončila jeho prvú etapu na Lekárskej fakulte UK, počas ktorej brigádoval vo Fakultnej nemocnici a osobne tak spoznal od piky prácu zdravotníka. V tom istom roku nastúpil na svoje prvé miesto ako sekundárny lekár na II. chirurgickú kliniku, kde zotrval päť rokov a v roku 1974 úspešne absolvoval prvú atestáciu z odboru chirurgia. O rok neskôr, v roku 1975 vymenil svoje miesto za rovnako dobré v nemocnici Ministerstva vnútra a niekde tu sa začína datovať jeho kariéra odborníka vo FBLR. Medzitým sa však v roku 1979 na štyri roky usadil v Číne. Pôvodný zámer pracovať ako všeobecný lekár v ambulancii na československej ambasáde v Pekingu sa pod vplyvom nezabudnuteľných zážitkov v pekingskej nemocnici Guan An Men pomaly ale isto rozšíril na štúdium tradičnej čínskej medicíny a akupunktúry. V roku 1983 získal čínsky certifikát o absolvovaní štúdia akupunktúry a po návrate na svoju základňu už do funkcie hlavného lekára na fyziatricko-rehabilitačné oddelenie v nemocnici Ministerstva vnútra, sa s vervou vrhol do jej aplikácie v slovenských pomeroch. O štyri roky zložil zložil ďalšiu skúšku z akupunktúry na vtedajšom ILF a v novembri 1988 sa stáva po absolvovaní nadstavbovej atestácie aj odborným lekárom vo FBLR. Prelomové roky deväťdesiate priniesli so sebou mnoho zmien vo všetkých sférach. V tom období už pôsobil vo vedúcej funkcii zdravotníckeho rezortu Ministerstva vnútra a pracoval na vytváraní národného programu o zdravotnej starostlivosti. Doba si však žiadala viac. Svoje skúsenosti a manažerské schopnosti zúročil po získaní atestácie v oblasti riadenia v zdravotníctve a absolvovaní niekoľkých zahraničných stáží. Odchádza z nemocnice do Národnej poisťovne a o necelé dva roky sa v roku 1995 stáva generálnym riaditeľom novovzniknutej Chemickej zdravotnej poisťovne Apollo, kde zotrval plných desať rokov do minulej jesene. Krátky čas pobudol na ceste reforiem v zdravotníctve, ale toho času už spája príjemné s užitočným ako generálny sekretár v Slovenskom Golfovom klube. Napriek jeho profesionálnej ceste medzi papiermi a štyrmi stenami kancelárií duša lekára nestrádala. Od kedy sa vrátil z Číny, aktívne sa venoval rehabilitácii a akupunktúre. Spolupodieľal sa na tvorbe knihy o praktickej akupunktúre, korešponduje s viacerými odbornými časopismi, aktívne sa zúčastňuje na kongresoch a profesionálnych seminároch. Popri zamestnaní fungoval ako športový lekár futbalového klubu. Krátky čas dokonca pracoval ako lekár v Domove dôchodcov a tu ordinoval veku primeranú pohybovú gymnastiku ku každému jedlu. Svoje vedomosti zužitkoval vždy a všade. Či už v nemocnici, doma alebo trebárs i na posedení s priateľmi na chalupe. S teoretickými radami i praktickými ukážkami kázal o správnom držaní tela, o pravidelnom pohybe, životospráve. S obratne zavedenou ihlou pomohol v rôznych prípadoch, či už odstrániť nepríjemný tinitus alebo zmierniť spasticitu malého dieťaťka s DMO pri Vojtových cvičeniach, alebo bárs aj odpomôcť od obezity. Učarovala mu manipulačná medicína a v kombinácii s ihličkami či horúcou moxou jeho zázračne citlivé ruky odpomohli mnohým od ich vertebrogénnych a ďalších ťažkostí. Dodnes rád predvedie svoje umenie aj v teoretickej rovine a prednáša na SZÚ poisťovníctvo v zdravotníctve a akupunktúru. Lekárčinu spája so svojím životom a oboje vždy mal veľmi rád a rád bude mať i naďalej. Viaceré tvrdé a hlavne nečakané údery od života prekonal aj vďaka svojej húževnatej chuti žiť a nikomu sa nedať. Nech mu teda zdravie naďalej dobre slúži a neopúšťajú ho dobré nápady, entuziazmus a zmysel pre humor. A. Gúth 126

54 PORUCHY VÝSLOVNOSTI U DETÍ V súčasnej dobe sa do popredia vo všetkých oblastiach dostáva problematika poradenstva, logopédiu nevynímajúc. Recenzovaná publikácia Kindliche Aussprachestörungen - Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher, Terapeuten und Ärzte od autoriek Annette Fox, Inula Groos a Kerstin Schauß-Golecki, ktorá vyšla v roku 2005 vo vydavateľstve Schultz-Kirchner Verlag ISBN je veľmi cennou publikáciou pre rodičov, vychovávateľov, terapeutov a lekárov prichádzajúcich do kontaktu s deťmi, ktoré majú problémy s výslovnosťou. Publikácia nie je rozsahovo náročná (56strán), zato však obsahovo veľmi bohatá na poradenské informácie. Jedným z dôvodov prečo sa autorky rozhodli napísať túto publikáciu je fakt, že deti s poruchami výslovnosti tvoria v Nemecku podobne ako u nás najväčšie percento klientov v logopedických poradniach. Niektoré deti majú len minimálne odchýlky vo výslovnosti, no je veľa detí, ktorých výslovnosť je pre široké okolie nezrozumiteľná. Problematiku porúch výslovnosti riešia autorky nielen z hľadiska fonetického ale aj fonologického a zároveň uvádzajú jednotlivé cvičenia na uvedomovanie si znelosti, miesta a spôsobu artikulácie jednotlivých hlások. Zdôrazňujú, že dôležitá je nielen výslovnosť a rozlišovanie hlások ale predovšetkým ich používanie v plynulom rečovom prejave. V ďalšej časti autorky vysvetľujú podstatu percepcie a produkcie, vývin výslovnosti od prvých zvukov cez pudové a napodobňujúce džavotanie až k prvým slovám. V prehľadnej tabuľke je uvedená postupnosť osvojovania hlások nemecky hovoriacich detí. Čitatelia sa dozvedia tiež o problematike fonologických procesov, t.j. procesov pomocou ktorých deti zjednodušujú výslovnosť cieľových slov. Autorky uvádzajú vekové ohraničenie uplatňovania a prekonávania jednotlivých fonologických procesov, čo je v rámci poradenstva pre rodičov dôležitá informácia. Vysvetľujú pravidlá používania hlások, počet hlások a ich kombinácie v slabike, pozíciu hlásky v slabike, slove, vek (4,5) v ktorom by intaktné deti mali zvládnuť výslovnosť hlások materinského jazyka. Aby rodičia, vychovávatelia, terapeuti, lekári, správne pristupovali k problematike nesprávnej/chybnej výslovnosti musia podľa autoriek poznať príčiny, rizikové faktory, klasifikáciu porúch výslovnosti. Príčina porúch výslovnosti môže byť organická alebo funkčná. Detské poruchy výslovnosti rozdelili autorky do štyroch skupín: artikulačné (fonetické) poruchy, fonologické oneskorenie, konsekventné a nekonzekventné fonologické poruchy. Pri opise každej skupiny autorky uvádzajú konkrétne príklady, ktoré pomôžu vyššie uvedeným skupinám rýchlejšie pochopiť poruchy výslovnosti u detí. Veľmi hodnotnou a cennou je pre rodičov kapitola v ktorej autorky uvádzajú kritériá podľa ktorých môžu rodičia zistiť či ich dieťa má poruchu výslovnosti, kedy by mali vyhľadať pomoc odborníkov. Zároveň sa dozvedia kde majú pomoc hľadať. V posledných častiach publikácie je stručne opísaný proces diagnostikovania porúch výslovnosti a ich následná terapia z hľadiska fonetického a fonologického. Riešia tiež možné následky porúch výslovnosti hlavne keď je terapia zahájená až od 5.rokov veku dieťaťa. V záverečnej časti publikácie autorky uvádzajú rady, ako môžu rodičia stimulovať vývin foneticko-fonologickej roviny a ako sa môžu podieľať na terapii. Vydanie takejto publikácie by určite ocenili nielen rodičia slovensky hovoriacich detí. M. Gúthová Ústav sociální péče Střelice u Brna, příspěvková org., Tetčická 69/71, Střelice u Brna, tel , e- mail: [email protected] přijme FYZIOTERAPEUTA s osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu. Nástup možný ihned, možnost ubytování. Plat podle platných platových tabulek. Kontakt-paní Novotná 127

55 Literatúra Navštívte našu novú stránku Vydavateľstvo LIEČREH GÚTH pripravilo pre Vás a pre Vašich pacientov nasledujúce publikácie: B. Bobathová: Hemiplégia dospelých Preklad originálnej metodiky z angličtiny kompletne. Cena je 200 Sk(Kč) + pošt. a balné. M. Szabová: Pohybom proti ASTME Autorka ponúka na 144 čiernobielych stranách s 90 obrázkami vlastné poznatky a v literatúre dostupné informácie, ktoré sú potrebné na zvládnutie chronických ťažkostí pri astme. Koncová cena je 150 Sk(Kč) + pošt. a balné. V. Vojta: Cerebrálne poruchy pohybového ústrojenstva v dojčenskom veku, Publikácia na 266 stranách, ktorá bola preložená v r Do vyčerpania posledných zásob zašleme za 100 Sk(Kč) + pošt. a balné. A. Gúth a kol.: vyšetrovacie metodiky v REHABILITÁCII pre fyzioterapeutov je publikácia zaoberajúca sa na 400 stranách problematikou vyhodnocovania v rehabilitácii. Cena je 400 Sk(Kč) + poštovné a balné. A. Gúth a kol.: liečebné metodiky v REHABILITÁCII pre fyzioterapeutov je nová publikácia zaoberajúca sa na 470 stranách problematikou liečebných metodík, z ktorých viac ako tretina ešte nebola po slovensky v našom odbore publikovaná. Cena je 400 Sk(Kč) + poštovné a balné. REHABILITÁCIA Časopis, ktorý sa venuje liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácii, vychádza 4x do roka, momentálne stojí jedno číslo 50 Sk alebo 54 Kč. Už vyšlaááá!!! A. Gúth: Výchovná rehabilitácia alebo Ako učiť Pilatesa v škole chrbtice. Rozsah publikácie je 112 strán. Kniha sa zaoberá školou chrbtice a v rámci toho cvičením podľa Pilatesa. Cena je 100 Sk + pošt. a balné. OBJEDNÁVKA NA KNIHU: NA ČASOPIS: Záväzne si objednávam časopis Rehabilitácia od roku Časopis posielajte na moju domácu adresu: meno ulica mesto štát Vydavateľstvo LIEČREH GÚTH P. O. BOX 77 Bratislava Slovensko REHABILITÁCIA, časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie. Vydáva Vydavateľstvo LIEČREH GÚTH za odbornej garancie Katedry FBLR Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava. Zodpovedný redaktor: Anton Gúth. Kontaktná adresa redakcie a distribúcie: LIEČREH GÚTH, P.O.BOX 77, Bratislava 37, tel /2/ , fax 00421/2/ , [email protected]. Sadzba: TONO. Tlačiareň: Tlač Prikler, Bratislava. Vychádza 4-krát ročne, jeden zošit stojí 50 Sk, resp. 54 Kč - platné pre rok Objednávky na predplatné (aj do zahraničia) a inzertnú plochu prijíma redakcia na kontaktnej adrese. Pri platbách poštovou poukážkou akceptujeme len prevody smerované zo Slovenska na náš účet č /4900 v Istrobanke Bratislava a z Čiech na účet /0300 v ČSOB Hodonín. Tento časopis je indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica, MEDLINE a SCOPUS. Internetová stránka: Nevyžiadané rukopisy nevraciame. Za obsah a kvalitu reklám a článkov zodpovedá autor. Podávanie Tlačovín v SR povolené Riaditeľstvom pôšt Bratislava č.j. 4/96 zo dňa V ČR na základe dohody o podávaní poštových zásielok Obchodní psaní č /06. Indexové číslo: Reg. č. MK: 10/9. ISSN