Paliatívna medicína a liečba bolesti

Paliatívna medicína a liečba bolesti S3 2012 www.solen.sk ISSN 1337-9917 ABSTRAKTY 4. česko-slovenská konferencia paliatívnej medicíny 15. 16. november 2012, Bratislava

Otvára nový život bez bolesti * Kress HG: Tapentadol and its two mechanisms of action: is there a new pharmacological class of centrally-acting analgesics on the horizon? Eur J Pain. 2010; 14(8):781-3. PALEXIA retard skrátená informácia o lieku PALEXIA retard 50, 100, 150, 200, 250 mg tablety s predĺženým uvoľňovaním (tapentadol) Terapeutické indikácie: Ťažká chronická bolesť u dospelých, ktorú primerane tlmia len opioidné analgetiká. Dávkovanie a spôsob podávania: Dávkovací režim sa má určiť individuálne podľa závažnosti liečenej bolesti, predošlej skúsenosti s liečbou a možnosti sledovať pacienta. PALEXIA retard sa má užívať dvakrát denne, približne každých 12 hodín. PALEXIA retard sa kvôli zaisteniu predĺženého uvoľňovania má užívať vcelku, nemá sa deliť ani žuvať, a zapiť dostatočným množstvom tekutiny. PALEXIA retard sa môže užívať nezávisle od jedla. Začiatok liečby u pacientov neužívajúcich v súčasnosti opioidné analgetiká: Pacienti majú začať liečbu s dávkou 50 mg tapentadolu dvakrát denne. Začiatok liečby u pacientov v súčasnosti užívajúcich opioidné analgetiká: Pri prechode z opioidov na PALEXIU retard a výbere počiatočnej dávky sa má vziať do úvahy povaha predošlého lieku, jeho podávanie a jeho priemerná denná dávka. Vyššie dávky PALEXIE retard sa môžu vyžadovať u pacientov, ktorí v súčasnosti užívajú opioidy, v porovnaní s pacientami, ktorí neužívajú opioidy pred začatím užívania PALEXIE retard. Titrácia a udržiavacia liečba: Po začatí liečby sa má dávka individuálne titrovať pod úzkym dohľadom ošetrujúceho lekára až na úroveň, ktorá poskytuje adekvátnu analgéziu pri minimálnych nežiaducich účinkoch. Podľa skúseností z klinických štúdií je na dosiahnutie adekvátnej kontroly u väčšiny pacientov vhodný titračný režim, pri ktorom sa zvyšuje dávka tapentadolu každé 3 dni o jednu 50 mg tabletu tapentadolu s predĺženým uvoľňovaním dvakrát denne. Celkové denné dávky PALEXIE retard vyššie ako 500 mg sa neštudovali a preto sa neodporúčajú. Kontraindikácie: PALEXIA retard je kontraindikovaná: u pacientov s precitlivenosťou na tapentadol alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok; v situáciách, keď sú kontraindikované liečivá s agonistickou aktivitou na μ-opioidné receptory, t.j. u pacientov so signifikantnou respiračnou depresiou (pri nemonitorovaných lôžkach alebo pri absencii resuscitačného vybavenia) a u pacientov s akútnou alebo ťažkou bronchiálnou astmou alebo hyperkapniou; u každého pacienta, ktorý má alebo je podozrenie, že má paralytický ileus; u pacientov s akútnou intoxikáciou alkoholom, hypnotikami, centrálne pôsobiacimi analgetikami alebo psychotropnými liekmi. Špeciálne upozornenia: Pri PALEXII retard existuje možnosť zneužitia a závislosti. To treba zvážiť pri predpisovaní alebo vydávaní PALEXIE retard v situáciách, keď je zjavné zvýšené riziko nesprávneho použitia, zneužitia, závislosti alebo nedodržania pokynov na používanie. Pri vysokých dávkach alebo u pacientov citlivých na agonistov μ-opioidných receptorov môže PALEXIA retard vyvolať na dávke závislú respiračnú depresiu. Preto sa PALEXIA retard má podávať s obozretnosťou u pacientov s poškodenými respiračnými funkciami. PALEXIA retard sa nemá používať u pacientov, ktorí môžu byť obzvlášť citliví na intrakraniálne účinky zadržiavania oxidu uhličitého, ako sú pacienti s potvrdeným zvýšeným intrakraniálnym tlakom, poruchami vedomia alebo v kóme. PALEXIA retard sa máopatrne predpisovať rovnako ako ostatné agonisty μ-opioidných receptorov u pacientov so záchvatovitým ochorením v anamnéze alebo za akýchkoľvek podmienok zvyšujúcich riziko záchvatov. PALEXIA retard sa neštudovala u pacientov s ťažkým poškodením pečene a/alebo ťažkým poškodením obličiek, preto sa použitie v týchto populáciách neodporúča. U pacientov s ochorením biliárneho traktu vrátane akútnej pankreatitídy sa má PALEXIA retard používať s opatrnosťou. Liečba PALEXIOU retard sa neodporúča u pacientov, ktorí užívajú alebo počas posledných 14 dní užívali inhibítory monoaminooxidázy (MAO). PALEXIA retard sa má v gravidite používať len v prípade, ak potenciálny prospech prevyšuje nad potenciálnym rizikom pre plod. Použitie PALEXIE retard u žien v čase pôrodu alebo tesne pred ním sa neodporúča. PALEXIA retard sa nemá používať počas dojčenia. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: PALEXIA retard môže nepriaznivo ovplyvniť funkcie centrálneho nervového systému, a preto môže mať významný vplyv na schopnosť viesť vozidlo alebo obsluhovať stroje. To sa má očakávať najmä na začiatku liečby, pri zmene dávkovania, a tiež v kombinácii s alkoholom alebo trankvilizérmi. Pacienti majú byť upozornení, či môžu viesť vozidlo alebo obsluhovať stroje. Nežiaduce účinky: Poruchy gastrointenstinálneho a centrálneho nervového systému: nauzea, závraty, zápcha, bolesti hlavy, somnolencia, znížená chuť do jedla, úzkosť, poruchy spánku, depresívna nálada, nervozita, nepokoj, poruchy pozornosti, tras, mimovoľné svalové kontrakcie, vracanie, hnačka, dyspepsia. Iné časté nežiaduce účinky: sčervenanie, dyspnoe, pruritus, nadmerné potenie, vyrážka, asténia, únava, pocit zmeny telesnej teploty, suchosť slizníc, edém. Predávkovanie: Skúsenosti s predávkovaním tapentadolom sú veľmi obmedzené. Predklinické údaje naznačujú, že pri intoxikácii tapentadolom možno očakávať príznaky podobné tým, ktoré vyvolávajú ostatné centrálne pôsobiace analgetiká s agonistickým pôsobením na μ-opioidných receptoroch. Tieto príznaky podľa klinického stavu zahŕňajú najmä miózu, vracanie, kardiovaskulárny kolaps, poruchy vedomia až kómu, kŕče a útlm až zástavu dýchania. Opatrenia pri predávkovaní sa majú sústrediť na liečbu príznakov μ-opioidného agonizmu. Pri podozrení na predávkovanie tapentadolom sa má zásadná pozornosť venovať udržaniu priechodnosti dýchacích ciest a zavedeniu asistovanej alebo kontrolovanej ventilácie. Veľkosť balenia: 60 tabliet s predĺženým uvoľňovaním. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Grünenthal GmbH, Zieglerstr. 6, 52078 Aachen, Nemecko. Reg.č.: 50 mg: 65/0670/10-S, 100 mg: 65/0671/10-S, 150 mg: 65/0672/10-S, 200 mg: 65/0673/10-S, 250 mg: 65/0674/10-S. Dátum poslednej revízie SPC: október 2010. Výdaj lieku je viazaný na osobitné tlačivo lekárskeho predpisu označené šikmým modrým pruhom. Pred predpísaním lieku si prečítajte Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC). Podrobnejšie informácie sú k dispozícii na adrese STADA PHARMA Slovakia, s.r.o., Einsteinova 23, 851 01 Bratislava; tel.: 02/52621933, 02/52497034, fax: 02/44 632 039.

Informácie 3 Sekcia paliatívnej medicíny Slovenskej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti SLS Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP Solen, s. r. o. 4. česko-slovenská konferencia paliatívnej medicíny 15. 16. november 2012, Hotel Saffron, Bratislava hlavní organizátori: Sekcia paliatívnej medicíny Slovenskej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti SLS Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP VEDECKÝ VÝBOR MUDr. Kristina Križanová MUDr. Hedviga Jakubíková, PhD. MUDr. Ondřej Sláma, PhD. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. MUDr. Andrea Škripeková Podujatie bude ohodnotené 10 CME kreditmi www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

4 Informácie Podujatie podporili Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement 3 Samostatne nepredajná príloha. Citačný index: Paliat. med. lieč. boles., Supl. Vychádza ako príloha časopisu Paliatívna medicína a liečba bolesti Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS). Citácie sú spracované v CiBaMed. Spracovala spoločnosť SOLEN, s. r. o., vydavateľ časopisu Paliatívna medicína a liečba bolesti Adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk, e-mail: solen@solen.sk Redaktorka: Mgr. Miroslava Doubková, doubkova@solen.sk Obchodné oddelenie: Renata Kajanovičová, kajanovicova@solen.sk Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, kopcok@solen.sk Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov. Reprodukcia obsahu je povolená len s priamym súhlasom redakcie. Publikácia neprešla jazykovou korektúrou. ISSN 1337-9917 Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Odborný program 5 Štvrtok, 15. 11. 2012 8.00 16.00 Registrácia 9.00 9.30 Privítanie Kabelka L. Výzvy a cíle paliativní medicíny 2012 2013 Mardiak J. Príhovor 9.30 11.00 Paliatívna medicína pri neonkologických ochoreniach Predsedníctvo: Krajčík Š., Kabelka L., Križanová K., Očenášová M. 1. Kabelka L.: Prognostické ukazatele geriatrické paliativní péče (25 min.) 2. Krajčík Š.: Paliatívna starostlivosť o pacientov s demenciou (25 min.) 3. Očenášová M., Zelinková M., Mikula J.: Potreba a vplyv integrácie paliatívnej starostlivosti do intenzivistických postupov (25 min.) 11.00 11.30 Prestávka 11.30 12.30 Depresia u pacientov v paliatívnej starostlivosti Predsedníctvo: Sláma O., Blažková M., Kabelka L. 1. Blažková M.: Diagnostika a současné možnosti léčby deprese (15 min.) 2. Kabelka L.: Deprese jako fáze adaptace na nevyléčitelné onemocnění (15 min.) 3. Svobodová V.: Spirituální a existenciální aspekty deprese (15 min.) 12.30 14.00 Poludňajšia prestávka a obed Posterová sekcia 1. Dobríková P.: Sociálna opora ako jeden z významných indikátorov kvality života zomierajúcich 2. Kisvetrová H.: Duchovní podpora jako součást ošetřovatelské péče o pacienta v závěru života 3. Mašátová M.: Kazuistika Alzheimerova demence jako jediný a dominantní symptom glioblastomu 4. Paceková M., Otrubová Z.: Trombotické komplikácie u pacientov v terminálnom štádiu onkologických ochorení 14.00 15.30 Liečba bolesti a iných symptómov Predsedníctvo: Križanová K., Jakubíková H., Hegmonová E. 1. Križanová K.: Teoretické podklady liečby tapentadolom (10 min.) 2. Jakubíková H.: Klinické skúsenosti s tapentadolom (15 min.) 3. Závadová I.: Podkožní podávání léků teorie a praxe (15 min.) 4. Otrubová Z.: Nespavosť voľba liečby podľa pridružených symptómov (15 min.) 5. Kulichová M.: Aktuálne poznatky v diagnostike a liečbe prelomovej bolesti (15 min.) 15.30 16.00 Prestávka www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

6 Odborný program 16.00 17.30 Onkologická paliatívna medicína Predsedníctvo: Sláma O., Križanová K. 1. Camartin C.: Maligní střevní obstrukce možnosti paliativní léčby (15 min.) 2. Cabadaj J.: Vertebroplastika v léčbě kostních metastáz páteře (15 min.) 3. Nekuratívna chemoterapia často nie je pre pacientov paliatívna! Súhlas: Sláma O. (10 min.) Nesúhlas: Hlavatá Z. (10 min.) Diskusia: (20 min.) PARALELNÁ sekcia: 16.00 17.30 Paliatívna starostlivosť v reálnom svete kazuistiky Predsedníctvo: Kabelka L., Tomíšková M., Škripeková A. 1. Kadochová M.: Zkušenosti z praxe s kazuistikou (15 min.) 2. Vybíhal V., Kabelka L.: Meningeom nemaligní histologická léze s pozvolna progredujícím závažným klinickým průběhem kazuistika (15 min.) 3. Škripeková A.: Analgézia hydromorfónom rotácia opioidov pre nežiaduci účinok retardovaného morfínu (15 min.) 4. Mužný M.: Paliativní péče o pacienta s kritickou ischemií DKK (15 min.) 18.00 21.00 Get together spoločenský večer Piatok, 16. 11. 2012 7.00 11.00 Registrácia 8.00 9.00 Liečba bolesti a závislosť od opioidov Stretnutie s odborníkmi (diskusný workshop) (Križanová K., Sláma O., Hegmonová E.) PARALELNÁ SEKCIA: Rozhodování v geriatrické paliativní péči jak pracovat s týmem? Stretnutie s odborníkmi (diskusný workshop) (Kabelka L.) 9.15 11.00 Paliatívna starostlivosť v reálnom svete jej organizácia Predsedníctvo: Kabelka L., Mičiaková K. 1. Plátová L.: Stává se rodinný příslušník dočasným členem hospicového týmu? (15 min.) 2. Sochor M., Janoušková T.: Koncepce hospicové péče v Libereckém kraji, roční zkušenost s komplexní domácí hospicovou péčí bez kazuistik (15 min.) 3. Mičiaková K., Kroftová K., Šóthová L.: Štandardy paliatívnych liečebných postupov (15 min.) 4. Kroftová K., Mičiaková K., Jagelková Ľ.: Kvalita života v hospici (15 min.) 5. Volnárová A., Valaška P.: Domáca ventilačná liečba máme vyriešený problém? Víťazstvá a porážky v kazuistikách (15 min.) 6. Balnerová E.: Vícerozměrný pohled na pacienta v paliativní péči (15 min.) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Prvá a jediná klinicky overená imunomodulačná výživa špeciálne vyvinutá pre onkologických pacientov 1 2,2 g EPA/deň priaznivý pomer n-6:n-3 = 0,3:1 ProSure ako súčasť onkologickej liečby 1-4 : oslabuje zápalovú aktivitu podporuje tvorbu aktívnej svalovej hmoty podporuje nárast telesnej hmotnosti zlepšuje kvalitu života Odporúčané dávkovanie 2 balenia ProSure denne Prvé výsledky viditeľné už po 3 týždňoch 2 Potvrdené v 22 randomizovaných, zaslepených klinických štúdiách 5 Cancer Nutrition Therapy Clinical Compendium www.prosure.sk/compendium Abbott Laboratories Slovakia s.r.o. Abbott Nutrition Karadžičova 10, CBC II, 821 08 Bratislava 2, Slovenská republika Literatúra: 1. Fearon K, et al. Gut. 2003;52:1479-1486. 2.Barber M, et al. J Can. 1999; 81:80-86. 3. Moses A, et al. Br J Can. 2004; 90:996-1002. 4. Davidson W, et al. Clin Nutr. 2004;23:239-247. 5. Cancer Nutrition Therapy Clinical Compendium, www.prosure.sk/compendium.

8 Odborný program PARALELNÁ sekcia: 9.15 11.00 Detská paliatívna medicína a starostlivosť Predsedníctvo: Jasenková M., Križanová K. 1. Jasenková M.: Detská paliatívna starostlivosť: fakty, otázky a možnosti (15 min.) 2. Koppl J.: Paliatívna starostlivosť na oddelení detskej intenzívnej medicíny (15 min.) 3. Záhorec M., Kováčiková Ľ.: Paliatívna starostlivosť v detskej intenzívnej kardiológii (15 min.) 4. Ružek J.: Detská paliatívna starostlivosť v domácom prostredí (15 min.) 5. Bild R., Gómez I.: Helping children after the loss of a parent or sibling (15 min.) 6. Loučka M.: Děti a smrt (15 min.) 11.00 11.15 Prestávka 11.15 12.15 Klinické, etické a právne aspekty paliativní péče Predsedníctvo: Sláma O., Križanová K., Kováč P. 1. Petrová R.: Demence, poruchy výživy a PEG v paliativní péči (15 min.) 2. Sláma O.: KPR u pacientů v hospicu? Několik poznámek k legislativní situaci v ČR (15 min.) 3. Kováč P.: Forenzné aspekty liečby na konci života (20 min.) 12.15 12.30 Záver konferencie (Kabelka L., Križanová K.) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU Zelboraf 240 mg filmom obalené tablety Zloženie: Každá tableta obsahuje 240 mg vemurafenibu. Charakteristika: Antineoplastikum. Vemurafenib je perorálne dostupný inhibítor BRAF serín-treonínkinázy. Mutácie v géne BRAF, ktoré nahradzujú valín na pozícii aminokyseliny 600, vedú ku konštitutívnej aktivácii BRAF proteínov, ktorá môže spôsobovať bunkovú proliferáciu bez rastových faktorov, ktoré by boli normálne pre proliferáciu potrebné. Indikácie: Vemurafenib je indikovaný ako monoterapia na liečbu dospelých pacientov s neresekovateľným alebo metastatickým melanómom s pozitivitou mutácie BRAF V600. Dávkovanie: Odporúčaná dávka vemurafenibu je 960 mg (4 tablety po 240 mg) dvakrát denne. Prvá dávka sa užíva ráno a druhá dávka sa užíva večer, približne o 12 hodín neskôr. Každá dávka ráno/večer sa má vždy užiť rovnakým spôsobom, t.j. buď s jedlom alebo bez jedla. Liečba vemurafenibom má pokračovať až do progresie ochorenia alebo do rozvoja neakceptovateľnej toxicity. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Upozornenia: Vemurafenib sa nemá používať u pacientov s malígnym melanómom bez prítomnosti BRAF mutácie. Liečba vemurafenibom sa neodporúča u pacientov s nekorigovateľnými abnormalitami elektrolytov (vrátane horčíka), so syndrómom dlhého QT alebo u tých, ktorí užívajú lieky, o ktorých je známe, že predlžujú QT interval. Interakcie: Účinky vemurafenibu na iné lieky: Vemurafenib môže zvyšovať plazmatickú expozíciu látok metabolizovaných predovšetkým CYP1A2, znižovať plazmatickú expozíciu látok metabolizovaných CYP3A4 (vrátane perorálny kontraceptív). Pri súbežnom podávaní warfarínu u pacientov s melanómom je potrebné postupovať s opatrnosťou. Účinky iných liekov na vemurafenib: Lieky, ktoré inhibujú alebo ovplyvňujú P-gp, by mohli ovplyvňovať farmakokinetiku vemurafenibu. Ak je to možné, je potrebné vyhýbať sa súbežnému podávaniu silných induktorov P-gp, glukuronidácie, CYP3A4. Vemurafenib sa má používať opatrne v kombinácii so silnými inhibítormi CYP3A4, glukuronidácie a/alebo transportných proteínov. Nežiaduce účinky: Najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce účinky vemurafenibu sú: SCC kože (najčastejšie liečený lokálnou excíziou, pacienti obvykle pokračovali v liečbe bez úpravy dávky), seboroická keratóza, kožný papilóm, znížená chuť do jedla, bolesť hlavy, dysgeúzia, kašeľ, hnačka, vracanie, nauzea, zápcha, poruchy kože a podkožného tkaniva (fotosenzitívna reakcia, aktinická keratóza, vyrážka, makulopapulózna vyrážka, papulózna vyrážka, svrbenie, hyperkeratóza, erytém, alopécia, suchá koža, spálenie od slnka), artralgia, myalgia, bolesť končatín, bolesť svalov a kostí, bolesť chrbta, únava, pyrexia, periférny edém, asténia, zvýšenie GGT. Časté a menej časté nežiaduce účinky sú: folikulitída, bazocelulárny karcinóm, paralýza VII. nervu, uveitída, syndróm palmárno-plantárnej erytrodyzestézie, nodózny erytém, karatosis pilaris, artritída, zvýšenie ALT, ALP, bilirubínu, zníženie hmotnosti; periférna neuropatia, oklúzia retinálnej vény, vaskulitída, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov-Johnsonov syndróm, zvýšenie AST. Balenie: 56 x 1 fi lmom obalených tabliet (7 blistrov po 8 tabliet). Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Podrobné informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Roche Registration Limited,Welwyn Garden City,Veľká Británia Zastúpenie v SR: Roche Slovensko, s.r.o., Cintorínska 3/A, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5263 8201, fax: 02/5263 5014. Dátum revízie SPC: 17.02.2012 The power of personalization ZEL0520127

10 Abstrakty Postery Sociálna opora ako jeden z významných indikátorov kvality života zomierajúcich Dobríková P. Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, Trnava Práve v najnáročnejších chvíľach života človek potrebuje podporu svojich najbližších. Utrpenie a zomieranie je takouto situáciou. V príspevku sa zaoberáme nevyhnutnosťou adekvátnej sociálnej opory, ktorá najmä na úrovni mikroúrovne signifikantne pozitívne koreluje s vyššou spokojnosťou so životom a s vyššou kvalitou života zomierajúcich. Komparujeme viaceré výskumy, ktoré potvrdzujú uvedený fakt a navrhujeme možnosti, ako zlepšiť kvalitu života pacientov z hľadiska skúmaného indikátora. Duchovní podpora jako součást ošetřovatelské péče o pacienta v závěru života PhDr. Helena Kisvetrová Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství, Univerzita Palackého, Olomouc Ošetřovatelské intervence zaměřené na zvýšení duchovní pohody terminálně nemocného jsou důležité a mohou být prospěšné i pacientům, kteří nemají výhradně tradiční náboženské přesvědčení. České sestry chápou duchovní podporu spíše v obecně existenciální dimenzi. Výsledky kvantitativního výzkumu ukázaly, že nejvíce využívaná aktivita ze souboru NIC intervence Duchovní podpora byla Jednat s jedincem důstojně a s respektem. Tuto aktivitu také třetina sester považovala za nejdůležitější. Naopak, aktivita Modlit se s jedincem byla uvedená až na posledním místě. Rozdíly byly i v realizaci konkrétních aktivit na jednotlivých typech pracovišť a dále mezi věřícími a nevěřícími sestrami. Výsledky odráží postupnou sekularizaci české společnosti a mohou podpořit dialog o využívání aktivit souboru NIC intervence Duchovní podpora při péči o pacienty v závěru života v současné české ošetřovatelské praxi. Příspěvek vznikl za podpory Studentské grantové soutěže IGA UP na FZV UP v Olomouci a je dedikován projektu Využití NIC intervencí Péče o umírající a Duchovní podpora u pacientů s ošetřovatelskou diagnózou Úzkost ze smrti (00147) v České republice (FZV_2012_003). Kazuistika Alzheimerova demence jako jediný a dominantní symptom glioblastomu Mašátová M. Poliklinika Pacov Pacientka, RD, narozená 1945, se u mě zaregistrovala 4. 10. 2011 poté, co její PL odešel do důchodu. Vstupní dg: Hypertense, hypothyreosis, DM II. typu na PAD, hyperurikemie. St.p. graviditam extrauter. ve 21 letech, st.p. HY tot. ve 47 letech FA: valsacor 80 mg 1,0,0, bisoprolol 5 mg večer, purinol 100 mg 1,0,1, letrox 50 ug 1,0,0, oltar 1 mg 1,0,0, atorvastatin 20 mg 0,0,1 Abusus: nikdy nekouřila, káva pije meltu PA: pracovala jako prodavačka. Má 4 děti V objektivním nálezu bez pozoruhodností, je plně lucidní, dobře pohyblivá, usměvavá, spolupracuje. Obesitas při výšce 160 cm váha 84 kg. Oběhově stabilní. 2. 1. 2012 má náhle problémy se doma orientovat, nemůže najít věci, zapomíná např. zda solila polévku a solí 2-krát. Celou situaci si jasně uvědomuje, domnívá se, že to může být způsobeno z rozrušení, Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Abstrakty 11 neboť vnučka chce pracovně odjet do Saudské Arábie. Vzhledem k rizikovým faktorům lze předpokládat ev. st.p. CMP kontroluji rizikové faktory AS, EKG fyziologická křivka, se sinus. rytmem, bez fibrilace síní. Pacientku odesílám k neurologickému konziliu. Závěr incip. fáze Alzheimerovy demence. MMSE 26, CT mozku (nativ) s normálním nálezem. Psychiatrické vyšetření z 24. 1. 2012 incip. organický psychosyndrom, Alzheimerova choroba, počínající demence. Bez další medikace 20. 3. 2012 přichází s dalším prudkým výpadkem paměti, který si stále uvědomuje. Nyní již doprovázena rodinou. Zapomněla dokonce, kolik má dětí, jaký je den, datum narození si pamatuje. Po somatické stránce zcela bez pozoruhodností, plně mobilní. Odesílám na jiné psychiatrické konzilium a opakované neurologické vyšetření! Domnívám se, že se nejedná o Alzheimerovu demenci. Psychiatrické vyšetření ze 2. 4. 2012 (MMSE činí 20) se závěrem výrazná progrese kognitivního deficitu nejasné etiologie spíše vaskulární či smíšená. Doporučena další vyšetření, kontrola za měsíc. Neurolog ze 22. 3. 2012 progredující Alzheimerova demence. 10. 4. 2012 rodina telefonuje, že pacientka doma kolabuje doporučuji hospitalizaci, přínos vidím v eventuelním zpřesnění dg. Pacientka propuštěna po dvou dnech, se závěrem postfarmakologické hypotense, jako vedlejší dg je uvedena vaskulární demence. Snažím se pacientce zajistit vyšetření NMR. Průběh se mi nezdá typický pro Alzheimerovu demenci, paměť vypadává vždy skokem, přičemž pacientka si to uvědomuje a je z toho nešťastná. 2. 5. 2012 kontrolní psychiatrické vyšetření se závěrem obraz je pro AD velmi netypický, progrese je dramaticky rychlá, MMSE 7 bodů! Rodině doporučuji hospitalizaci na neurologickém oddělení, nemají ale o žádnou další hospitalizaci zájem. Situaci vysvětluji, nakonec s hospitalizací souhlasí. Pacientka nastupuje na neurologické oddělení, první den provedeno CT mozku s kontrastem, s nálezem obrazu butterfly glioblastomu splenii corp. callosi. NMR upřesněno vícečetný maligní gliom v corp.callosi, insulárně vlevo, v centrum semiovale vlevo, v mesiálním kortexu a okolí vlevo. Vzhledem k rozsahu a velkému riziku biopsie přistoupeno k paliativní RT (13. 27. 6. 2012). Další onkologická léčba neplánována. Před nástupem k RT se vysévá v obl. pr. hemithoraxu rozsáhlý herpes zoster, zajišťujeme herpesinem a lokální péčí převazy za pomoci sestry homecare, pacientka již neschopna dojít do ordinace. Péče probíhá pouze návštěvní formou. Rodina je z nastalé situace zhrozena, ještě před propuštěním pacientky z hospitalizace řešíme event. následnou péči pacientka žije v bytovce s manželem, starat se o ni bude dcera, která je v částečném invalidním důchodu. Bude zajisté nutná nejen ošetřovatelská péče pro pacientku, ale také podpora celé rodiny. Pro případ, že situace nebude zvládnutelná doma, podali jsme žádost pro pacientku i manžela do místního Domova důchodců. T.č. dále probíhá šetření sociální správy pro Stanovení stupně závislosti. Shrnutí: Jediným a dominantním symptomem byla rozvíjející se demence. Až počátkem května, kdy pacientka nastupuje hospitalizaci na neurologické oddělení, se objevují symptomy související s nitrolební hypertensí bolesti hlavy, zvracení. K diagnose je pak již blízko. www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

12 Abstrakty Trombotické komplikácie u pacientov v terminálnom štádiu onkologických ochorení Paceková M. 1, Otrubová Z. 2 1 Hospic DBM, Banská Bystrica 2 Hospic DOM Božieho milosrdenstva, Banská Bystrica Prevažnú skupinu pacientov v hospicovej starostlivosti tvoria pacienti v terminálnom štádiu onkologických ochorení. Častou a klinicky závažnou komplikáciou (paraneoplastickým prejavom) onkologických ochorení sú poruchy hemostázy v zmysle hyperkoagulability s následným venóznym tromboembolizmom. Riziko zvyšuje pokročilosť nádoru, imobilizácia, ktoré takmer pravidelne sprevádzajú terminálne štádium onkologických ochorení. Ovplyvnením systému hemostázy antikoagulačnou liečbou pri venóznom tromboembolizme onkologických pacientov môžeme podstatne zlepšiť kvalitu ich života a zmierniť často výrazné klinické ťažkosti, vyplývajúce z tejto komplikácie. Liečba bolesti a iných symptómov Podkožní podávání léků teorie a praxe Závadová I. Domácí hospic Cesta domů, Praha Podávání léků formou bolusů nebo kontinuální infuze podkožní cestou patří v paliativní medicíně mezi zcela běžné postupy. Srovnatelná účinnost, nenáročnost podkožního přístupu, dostatečné spektrum léků a jejich lékových forem, pohodlí pro nemocného a jednoduchost obsluhy podkožních kanyl představují výhody pro nemocné v paliativní péči. Nejčastěji jsou takto podávána analgetika, sedativa, antipsychotika, prokinetika, kortikosteroidy, ale i jiné léky a lékové skupiny. Velká část léků je podávána off-label, tedy mimo indikační omezení, což může představovat určitý zdroj nejistoty pro zdravotníky, nemocné i ostatní pečující. Většinou se jedná o podání jinou cestou tedy podkožní než je doporučeno výrobcem, v jiné indikaci, nebo o podání jiné dávky. Správné použití léků podávaných off-label dodržení doporučeného dávkování, objemu jednotlivé dávky i rychlosti podání, kompatibilita s ostatními podávanými léky to vše jsou důležité znalosti, které zaručí účinnost a bezpečí pro nemocného. Možnost podkožního podání je pak založena na výsledcích studií, doporučeních odborných společností, názorech expertů v oboru, odborných publikací, článků v učebnicích paliativní medicíny a vyjímečně také formou popisu jednotlivých případů. Rozhodně nejde o metodu obsolentní, o jakési ultimum refugium nebo dokonce neznalost modernějších metod ze strany zdravotníků, kteří pečují o nevyléčitelně nemocné. Nespavosť voľba liečby podľa pridružených symptómov Otrubová Z. Hospic DOM Božieho milosrdenstva, Banská Bystrica Príspevok sa zaoberá liečbou nespavosti s ohľadom na liečbu ďalších dominujúcich príznakov u daného pacienta, napríklad bolesť, úzkosť, dýchavica, motorický nepokoj, možné využitie potencujúcich účinkov kombinácie liečiv, eventuálne vyplývajúcu potrebu redukcie dávky hypnotík. Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Abstrakty 13 Aktuálne poznatky v diagnostike a liečbe prelomovej bolesti. Kulichová M. OCHB, UNM a JLF UK Martin Prelomová bolesť je definovaná ako prechodná exacerbácia bolesti, ktorá nastáva buď spontánne alebo v závislosti na nepredvídateľnom spúšťači, alebo bez ohľadu na čomkoľvek, pri relatívne dobre opioidmi kontrolovanej nádorovej bolesti. Prelomová bolesť je podľa Edmontského hodnotiaceho systému pre nádorovú bolesť (ESS) negatívnym prediktorom liečby bolesti. Pritom ju má približne 19-95% pacientov s nádorovou bolesťou. Existujú nasledujúce typy prelomovej bolesti: (1) spontánna (idiopatická) bolesť, bez identifikovanej príčiny, nepredvídateľná. (2) incidentálna (vyvolaná) bolesť vo vzťahu k identifikovateľnej príčine: a) vôľou ovplyvniteľná (chôdza), b) vôľou neovplyvniteľná (kašeľ), c) procedurálna (preväz rany). V prednáške sú analyzované jednotlivé druhy prelomovej bolesti, ich príčiny, možnosti prevencie a kontroly, ako aj najnovšie terapeutické postupy liečby. Onkologická paliatívna medicína Nekurativní chemoterapie pro pacienta často není paliativní Sláma O. Masarykův onkologický ústav, Brno Nekurativní protinádorová léčba se obvykle označuje jako paliativní. Tato léčba je pacientovi podávána se záměrem prodloužit období kontrolovaného onemocnění, prodloužit celkovou délku přežití a redukovat symptomy, které nádor působí. Pro pacienta by tato léčba měla znamenat prodloužení života v přijatelné kvalitě. Nekurativní systémová léčba (např. chemoterapie) pro pacienta současně představuje zátěž nežádoucích účinků. Profil nežádoucích účinků je u různých režimů nekurativní léčby velmi různý. Vliv této léčby na délku přežití je rovněž u různých typů nádorů velmi různý. Přínos (ve smyslu léčebné odpovědi) i rizika léčby navíc nejsou u jednotlivého pacienta jednoznačně predikovatelné. Přesto lze na základě dostupných dat pacienta o pravděpodobných výsledcích rámcově informovat. Před zahájením nekurativní protinádorové léčby je třeba pacienta otevřeně a realisticky informovat, jaký je přínos nekurativní léčby ve srovnání s dobrou symptomatickou paliativní péčí. Na onkologických pracovištích v ČR pacienti často ochotně podstupují nekurativní léčbu se závažnými nežádoucími účinky bez toho, že by byli lékaři informováni o vlivu této léčby na délku přežití. Tento stav má jistě řadu příčin. Za nejdůležitější považujeme neochotu lékařů a pacientů hovořit o prognóze, ale i kvalitě života. Druhým důvodem je, že v řadě onkologických pracovišť neexistuje nabídka komplexní paliativní péče. Podání nekurativní chemoterapie tak má často symbolický význam aktivní péče a je pro pacienta jediný prostředek udržení kontaktu s onkologickým pracovištěm. V diskusním fóru budou hledány další příčiny tohoto stavu a především možnosti nápravy. www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

14 Abstrakty Paliatívna starostlivosť v reálnom svete kazuistiky Zkušenosti z praxe s kazuistikou Kadochová M. Domácí péče ČČK, o. p. s., Strakonice Obecnou paliativní péčí označujeme dobrou klinickou praxi v situaci pokročilého onemocnění. Její součástí je dobrá komunikace s pacientem a rodinou, orientace léčby a péče na kvalitu života, účinná léčba symptomů a psychosociální podpora. Tuto formu paliativní péče by mělo poskytnout každé zdravotnické zařízení v rámci své specializace. Větší část z celkového objemu paliativní péče poskytnuté v rámci primární péče má charakter obecné paliativní péče v této oblasti působí i naše organizace. Vzhledem k tomu, že mezi cíle ošetřovatelství nepatří jen podpora a udržování zdraví, ale také i zmírňování utrpení nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti, poskytování ošetřovatelské péče se v naší organizaci vydalo i tímto směrem. Základem je poskytování maximální kvality a rozsahu potřebné péče u chronicky nemocných a umírajících v jejich vlastním domácím prostředí. V souladu s hlavním posláním paliativní péče, kterou se zabezpečuje: podpora života není snaha prodlužovat život za každou cenu, ani urychlovat smrt zvýšení kvality života nemocného, aby žil co nejefektivněji až do smrti zmírňování bolesti a dalších symptomů začlenění psychických a duchovních aspektů do péče podpůrný systém pro rodinu, pomoc členům rodiny vyrovnat se s těžkým onemocněním jejich příbuzného a se smutkem po jeho smrti (Sláma, 2005) Zde bychom se chtěli s vámi podělit o zážitky z naší praxe, které už bychom nikdy nechtěli zažít. Naše organizace Domácí péče ČČK, o. p. s., Strakonice vznikla k 15. 3. 1994, bylo to v době, kdy ještě v Čechách nebyl žádný lůžkový ani mobilní hospic. Situace si žádala, abychom se v problematice umírání, smrti a všech přidružených symptomů více vzdělávali. Neměli jsme k dispozici patřičný servis jako v nemocnici, ale nanejvýše svoji zkušenost, popřípadě telefon, abychom mohli zkonzultovat daný stav pacienta a vyzvat lékaře, aby přijel na návštěvu. Pacienty k péči v domácím prostředí přebíráme buď z nemocnice, kdy pacient a rodina si přejí poslední dny života strávit společně doma, nebo nás kontaktuje ošetřující lékař, že rodina špatně zvládá péči, potřebuje pomoc a poradit, svého blízkého nechce nechat odvézt do nemocnice. O tomto stavu je zapotřebí, aby byl pacient plně informován a mohl se rozhodnout, zda opravdu chce být s rodinou doma. Snažíme se využívat humanistický přístup k pacientovi, každý pacient je jedinečná osobnost, snažíme se individuálně pokrýt potřeby nejen tělesné, ale sociální, emocionální i spirituální. Pomáháme ulehčit pacientovi dosáhnutí harmonie. Při péči využíváme i konceptu bazální stimulace. Při první návštěvě hovoříme s pacientem i rodinou, odebíráme anamnézu. Pracujeme metodou ošetřovatelského procesu. Ke každému pacientovi přistupujeme dle jeho individuálních potřeb a přání. Je důležité, aby pacient byl dostatečně o svém zdravotním stavu informován a věděl, jaké má možnosti, kdyby domácí péče byla nedostačující. Podáváme léky, monitorujeme bolest, snažíme se ji odstranit, pokud jsou pacientovi podávána analgetika dávkovačem, poučíme i rodinu, co dělat v případě poruchy. Udržujeme pacienta v čistotě, vedeme k tomu i rodinné příslušníky, aby ošetřování kůže, osvěžení a podání Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Abstrakty 15 třeba kostky ledu bylo samozřejmostí. Edukujeme i rodinu, protože ona se stává hlavním poskytovatelem péče svému blízkému. Podporujeme vzájemnou důvěru mezi rodinou pacienta a pracovnicemi zařízení. Snažíme se o odborné, etické a diskrétní poskytování domácí péče dle zdravotnických norem, mlčenlivost je samozřejmostí. Pokud dostáváme pacienta do péče z nějaké fakultní nemocnice, tak pacient i rodina přicházejí většinou dobře informováni, poučeni a vybaveni všemi prostředky potřebnými na zvládání nežádoucích symptomů a hlavně pokrytí léčby bolesti. Nesoustřeďujeme se jen na výkony, ale snažíme se o návazné odborné aktivity, podporujeme další vzdělávání a odborný růst sester. V případě úmrtí kontaktujeme lékaře, vyčkáme jeho příjezdu. Pomáháme obstarat mrtvé tělo, umýt, obléci, zavřít oči, podvázat bradu. S příbuznými v tichosti, se zapálenou svíčkou, někdy i modlitbou, se rozloučíme. Na konci života je smrt, ta je jistá, ale cesta k ní je někdy dost těžká, dobře zemřít je umění. Zdálo by se, že je naše práce neútěšná, ale pro nás je obohacující. Víme, že pacient nesmí ovládat náš život a ochromit nás, nemůžeme si ho vzít domů, nemůžeme s ním zemřít, musíme pokračovat v naší práci a být tu pro další pacienty. Odměnou za naši péči je většinou pochopení a poděkování pozůstalých rodin, pečovatelů. Z výzkumných šetření vyplývá, že pečující se nejvíce obávají bolesti u svých blízkých. Bohužel, tento problém nás v naší praxi provází stále. Léčba bolesti je v terénu stále nedostačující. Mnohdy pacient nemá nic víc než kapky algifenu, v lepším případě tramalu. Setkáváme se i s tím, že pacienti přicházející k nám do péče z velkých klinických pracovišť, jsou saturováni v pokrytí bolesti nejlépe. Snad z jiných zařízení nepřichází domů pacient s dávkovačem analgetika. Vím, je více možností než dávkovač, ale pokud má pacient náhodou opiát v náplasťové formě, tak se vůbec nepočítá s tím, že by mohl mít nějakou ataku a jak zvládnout průlomovou bolest. Většinou si ji musí protrpět. Uvádím jeden z rozhovorů s pečujícím: Vnuk pečující o babičku měla tak velké bolesti, že jsem myslel, že jí dám vypít celou lahvičku těch kapek. Byl jsem šílený. Matka chtěla nechat babičku odvézt do nemocnice. Říkal jsem si, že musí být nějaká pomoc, vždyť jsme jí slíbili, že to s ní doma vydržíme až do konce. Volal jsem svému kamarádovi lékaři o pomoc. Nemohl pochopit, že takto máme babi doma. Zařídil přes onkologickou ambulanci náplasti a nějaké injekce. Řekl mi, že by měla fungovat nějaká zdravotní služba domů. Tak jsem hledal na internetu a našel vás. Lékařka se moc k tomu neměla, ale jelikož nějak neměla čas, tak řekla, ať vás zavolám. Ulevilo se mi, když jste řekla, že přijedete. Jsem rád, že jí můžete píchat i ty injekce a hlavně dělat ty nešťastné převazy. Asi to vše přichází pozdě, ale my jsme vůbec netušili, že by nám mohl někdo pomoci. Doktoři v nemocnici říkali, že jsme blázni, že to doma nezvládneme, málem, měli pravdu. Přišla jste snad z nebe. Takhle v klidu babi při převazu ještě nebyla. Babička je věřící člověk, stále mě ujišťovala, že to k její nemoci patří, byla strašně statečná. Teď už skoro nejí, málo pije, tak můžeme čekat asi brzy konec. Jsem rád, byť by to byly poslední hodiny, tak jsme jí ušetřili těch strašných bolestí. Naše zkušenosti v praxi nám ukazují, že v této oblasti jižních Čech se pacientům nedostává adekvátní péče. I když rodiny by pečovali o své blízké, tak nemají stejné možnosti jako ve velkých oblastech ČR. Podmínky nastavené legislativou jsou nedostačující a ještě v každé oblasti jsou rozdílné možnosti v realizaci poskytovaných služeb. Pokud opravdu chceme dojít ke zkvalitnění a změnám, aby populace neodmítala pečovat o své www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

16 Abstrakty blízké doma, musíme se postarat o vytváření adekvátních podmínek nejen pro pečující, tak hlavně pacienty, aby v současné vyspělé společnosti netrpěli bolestí a sami neměli strach, že v době nemoci zůstanou doma na pospas. Zde je role sestry velmi důležitá, je i nezastupitelná spolupráce s nemocným v zápase s jeho chorobou. Je to většinou sestra, která nachází pacienta v problému a zajišťuje a poskytuje mu pomoc. Pacient potřebuje pomoc nejen biologickou, ale i rovnocennou psychickou, sociální a duchovní. Je zapotřebí změnit situaci a pomáhat umírajícím utvořit lepší podmínky. Důležité je, aby tyto vznikající služby byly funkční, aby se do péče zapojovali všichni poskytovatelé v daných regionech. Bylo by ideální zapojit se do komunitního plánování zdravotnických a sociálních služeb ve městech, tím zajistit větší informovanost veřejnosti i samotných zdravotníků. Praktický lékař může být pro své pacienty rozhodujícím faktorem, dožití doma až do konce, ale musí být spolupracující, vzdělaný a motivovaný. Zvýšená spolupráce praktických lékařů s lékaři lůžkových hospiců přinese i lepší spolupráci pro agentury domácí péče. Vzdělávání je důležité u všech zdravotníků na všech stupních, mělo by být začleněno do výuky nejen mediků, ale právě středních i nižších odborností. Meningeom nemaligní histologická léze s pozvolna progredujícím závažným klinickým průběhem kazuistika Vybíhal V. 1, 2, Kabelka L. 1 1 Dům léčby bolesti s hospicem svatého Josefa, Rajhrad 2 Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno Úvod: Meningeomy jsou v převážné většině histologicky benigní léze, které postihují především starší pacienty. Někdy se šíří podél kosti, kterou destruují, ale také mohou zapříčiňovat vznik hyperostózy. Kazuistika: Pacientce jsou ve věku 27 let diagnostikovány dva meningeomy. Jeden v zadní jámě lební, který je odstraněn operačně a histologicky se jedná o meningeom WHO gradus I. Druhý meningeom v pravé temporální oblasti je resekován o 3 měsíce později. Podle histologického vyšetření se jedná o atypický meningeom WHO gradus II, který je za měsíc po operaci ošetřen pomocí radioterapie. O jeden rok později je pacientce explantována kostní ploténka po kraniotomii pro osteomyelitidu. Po její sanaci je za 3 měsíce provedena plastika kalvy a za další měsíc je pacientka revidována pro fistulu v jizvě po kraniotomii. Za 2 roky podstupuje další neurochirurgickou operaci pro recidivu nádoru v pravé temporální oblasti. Za další 3 roky je v odstupu jednoho měsíce pacientka operována pro další recidivu nádoru jak v oblasti zadní jámy lební, tak i v pravé temporální oblasti. Za další rok podstupuje poslední (devátou) neurochirurgickou operaci pro opakovanou recidivu v pravé temporální oblasti. Ve věku 35 let jsou vyčerpány veškeré možnosti neurochirurgické a onkologické terapie. O 2 roky později přestává rodina zvládat péči o imobilní pacientku, která je po 3 měsících pobytu v LDN přeložena do hospice. Pacientka je léčena symptomaticky včetně adekvátní analgetické terapie. Nezbytná je psychická podpora pacientky a rovněž i její rodiny. Ve věku 38 let pacientka umírá. Závěr: I nemaligní histologická léze jakou je meningeom může mít závažný klinický průběh umocněný dlouhým časovým faktorem. Nezbytná je komplexní péče o pacientku včetně psychoterapie. Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Abstrakty 17 Paliatívna starostlivosť v reálnom svete jej organizácia Štandardy paliatívnych liečebných postupov Mičiaková K. 1, Kroftová K. 2, Šóthová L. 3 1 Hospic dom pokoja a zmieru u Bernadetky, Nitra 2 Mobilný hospic sv. Kataríny Labouré, Bratislava 3 Fakultná nemocnica, Nitra Vývoj paliatívnej a hospicovej starostlivosti na Slovensku je v posledných rokoch charakterizovaný rastúcim počtom hospicov, paliatívnych oddelení, možnosťou ďalšieho vzdelávania v odbore paliatívnej medicíny so špecializačnou atestáciou. Tento progresívny rozvoj vyžaduje aj tvorbu špeciálnych štandardov paliatívnych liečebných postupov, ktoré nie sú zatiaľ k dispozícii a do budúcnosti budú čoraz potrebnejšie. Touto prednáškou chceme otvoriť túto tému a navrhnúť niektoré začiatočné riešenia. Kvalita života v hospici Kroftová K. 1, Mičiaková K. 2, Jagelková Ľ. 2 1 Mobilný hospic sv. Kataríny Labouré, Bratislava 2 Hospic dom pokoja a zmieru u Bernadetky, Nitra Kvalita života je pojem veľmi široký a výsostne subjektívny. Inakšie ho vníma zdravý človek, inakšie chorý človek. Počas vzniku a vývoja choroby je pacient často schopný obetovať kvalitu života v nádeji na zlepšenie zdravotného stavu, teda podriadi kvalitu kvantite. Pri dlhotrvajúcich, ťažších ochoreniach, u starších pacientov, pri chorobách prestávajúcich reagovať na kauzálnu liečbu, znovu do popredia prichádza základná potreba kvalitného života. A práve dnes, keď medicína postupuje ďalej čoraz progresívnejšie a rýchlejšie, keď je schopná výrazne predlžovať dĺžku života, a to často za každú cenu, vystupuje táto potreba čoraz viac do popredia. V tomto príspevku by sme chceli ukázať vplyv liečby a starostlivosti v hospici na kvalitu života zomierajúceho. Domáca ventilačná liečba máme vyriešený problém? Víťazstvá a porážky v kazuistikách Volnárová A., Valaška P. Nemocničná, a. s., Malacky Domáca ventilačná liečba je indikovaná u pacientov, ktorí vyžadujú dlhodobú umelú pľúcnu ventiláciu, nevyžadujú hospitalizáciu v zdravotníckom zariadení a majú benefitovať na liečbe v domácom prostredí. Ide najčastejšie o pacientov s neurologickými ochoreniami, s myopatiami, ale aj s pneumologickými chorobami. Indikácia býva individualizovaná vzhľadom na možnosti pacienta, rodinné a sociálne zázemie. Domáce prostredie prináša pre pacienta výhody menšieho stresu, infekčnosti, väčšieho pohodlia a hlavne prítomnosti najbližších. Pre rodinu, ľudí, ktorí sa o takého pacienta starajú, to však okrem pozitív predstavuje totálnu zmenu životného štýlu, so všetkými sociálnymi, ekonomickými, psychickými a inými dôsledkami. Znamená to zabezpečiť pre pacienta vhodné prostredie, všetky pomôcky, naučiť sa s týmito pomôckami pracovať, naučiť www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

18 Abstrakty sa techniku ošetrovania a zabezpečenia pacienta s tracheostómiou, gastrostómiou, často s imobilizáciou, poruchou komunikácie. Pomoc spoločnosti v takýchto prípadoch nie je dostatočná, zdravotná starostlivosť o pacienta, ktorý je imobilný, plne viazaný na pomoc druhej osoby a je pripútaný na ventilátor, má na Slovensku veľmi ďaleko od obrázka usmievajúceho sa pacienta na vozíku s ventilátorom, v kruhu spokojnej rodiny. Problémy sú nielen finančné, technické, zdravotné, ale často aj organizačné s absenciou ustanovizne, ktorá by bola pre takéto rodiny odbornou, kvalifikovanou pomocou. Chýba aj dostatočná informovanosť pacienta a jeho príbuzných o prognóze daného ochorenia, o možnostiach, ktoré prichádzajú do úvahy, ak ochorenie príde do fázy, keď sa umelá pľúcna ventilácia stáva jedinou možnosťou prežívania. V našej spoločnosti aj medzi samotnými zdravotníkmi sú otázky týkajúce sa rozhodovaní na konci života a týkajúce sa smrti stále tabuizované a chýba nám k nim aj právna opora. Na uvedených kazuistikách ukazujeme rôzne aspekty domácej ventilačnej liečby z pohľadu zdravotníka, poskytovateľa ventilačnej techniky, samotného pacienta a príbuzných. Vícerozměrný pohled na pacienta v paliativní péči Balnerová E. Nemocnica Jihlava Ve svém příspěvku se zaměřuji na to, jak jsme skutečně schopni uspokojovat potřeby pacienta v paliativní péči. Pojem bio-psychosociálně-spirituální používáme denně, ale umíme skutečně naplnit jeho obsah? K této úvaze mě vedla první zkušenost a práce na stanici paliativní péče, kdy se v praxi objevují otázky, na které ne vždy najdeme jednoznačnou odpověď. Umíme dobře zjišťovat a zajišťovat potřeby biologické. Potřeby psychologické pokrýváme každodenní komunikací s nemocným. Potřeby sociální jsou pak širokým spektrem úkonů od zajištění kontaktu s rodinou až po řešení finančních, právních a hygienických služeb. A potřeby spirituální? Mnohdy je nedokážeme ani odhalit, správně pojmenovat, natož je řešit. Co si pod pojmem duchovní potřeby představujeme? Smysluplnost a naplnění života, mít někoho u sebe, nebýt sám, potřeba lásky, odpuštění, uspořádat si vztahy, řešit křivdy života, vztah k Bohu. Tyto potřeby nezajišťují jen duchovní, ale měl by je umět pojmenovat a zajišťovat každý dobrý pracovník. Mnohdy je uspokojování duchovních potřeb pro pacienta v terminálním stadiu důležitější než uspokojování potřeb ostatních. Následuje charakteristika dobrého pečujícího a doprovázejícího a kazuistika ze stanice paliativní péče v Jihlavě. Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Abstrakty 19 Detská paliatívna medicína a starostlivosť Děti a smrt Loučka M. The International Observatory on End-of-Life Care, Division of Health Research, Faculty of Health and Medicine, Lancaster University, Lancaster, UK Příspěvek si klade za cíl popsat vývoj dětského konceptu smrti a poukázat na komplikované aspekty komunikace na toto téma. Budou zmíněny jednotlivé vývojové fáze, kterými prochází porozumění zdravých dětí, a také rozdíly, ke kterým dochází u vážně nemocných dětí. Pozornost bude věnována faktorům, které mohou dětské chápání smrti komplikovat a usnadňovat, a také mýtům, které tuto oblast provází. Závěrečná část je věnována praktickým momentům zda a jak s dětmi o smrti komunikovat, význam rodinného systému, zármutek u sourozenců. Klinické, etické a právne aspekty paliativní péče KPR u pacientů v hospicu? Několik poznámek k legislativní situaci v ČR Sláma O. Masarykův onkologický ústav, Brno Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je v ČR považována za léčebný postup, který je obecně indikovaný u všech pacientů s oběhovou zástavou. Je považována za výkon, u kterého se automaticky předpokládá souhlas a zachránce jej zahajuje ve stavu nouze bez možnosti získat aktuální souhlas nemocného. Nezahájení KPR může být kvalifikováno jako nedbalostní trestní čin (ublížení na zdraví s následkem smrti, popř. neposkytnutí pomoci). Přesto existuje obecná shoda, vyjádřená také v pravidelně aktualizovaných směrnicích příslušných odborných společností, že KPR není indikována u pacienta v terminálním stádiu nevyléčitelné nemoci. Český právní řád dále zná institut dříve vysloveného přání. V souvislosti s KPR je zatím využíván poměrně málo. Důvodem je neochota (nepřipravenost) lékařů a pacientů tuto otázku otevřeně diskutovat. Z hlediska klinického a právního tedy existují dvě situace, kdy zdravotník není povinen KPR zahájit: pacient je v terminálním stavu nebo pacient platným způsobem vyjádřil dříve své přání, aby KPR nebyla zahájena. V prostředí paliativní a hospicové péče je třeba podrobněji rozpracovat klinická kriteria terminálního stavu tak, aby bylo možné identifikovat pacienty, u kterých zahájení KPR není indikované. Jsme přesvědčeni, že právě z prostředí hospicové a paliativní péče by měla přicházet iniciativa k otevřené komunikaci s pacienty a jejich rodinami o komplexním plánu paliativní péče, v jehož rámci by byla diskutována otázka budoucího užití život prodlužujících léčebných postupů a formou dříve vysloveného přání by byla KPR odmítnuta. Izolovanou diskuse o budoucí KPR bez zasazení do širšího kontextu plánu paliativní péče považujeme za potenciálně traumatizující. www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

20 Poznámky Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

Poznámky 21 www.solen.sk 2012; 5(S3) Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3

22 Poznámky Paliatívna medicína a liečba bolesti Suplement S3 2012; 5(S3) www.solen.sk

fentanyl bukálne tablety POCIT RÝCHLEJ A PRETRVÁVAJÚCEJ ÚĽAVY OD BOLESTI. 1,2 Effentora (fentanyl bukálne tablety) je indikovaná na liečbu náhlej prelomovej bolesti (breakthrough cancer pain, BTcP*) u onkologických pacientov, ktorí sú už na udržiavacej opioidnej liečbe** chronickej nádorovej bolesti. 1 * BTcP je prechodné zhoršenie bolesti, ktoré sa objavuje popri inak zvládnutej pretrvávajúcej bolesti u onkologických pacientov. ** Pacienti, ktorí sú už na udržiavacej opioidnej terapii, sú tí, ktorí užívajú najmenej 60 mg morfínu denne perorálne, najmenej 25 mikrogramov transdermálneho fentanylu za hodinu, najmenej 30 mg oxykodónu denne, najmenej 8 mg perorálneho hydromorfónu denne alebo ekvivalentnú dávku iného opioidu po dobu jedného týždňa alebo dlhšie. 3 SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU Názov lieku: Effentora 100 mikrogramov bukálne tablety; Effentora 200 mikrogramov bukálne tablety; Effentora 400 mikrogramov bukálne tablety; Effentora 600 mikrogramov bukálne tablety; Effentora 800 mikrogramov bukálne tablety. Kvalitatívne a kvantitatívne zloženie: Effentora 100 mikrogramov bukálne tablety: 1 tableta obsahuje 100 mcg fentanylu. Effentora 200 mikrogramov bukálne tablety: 1 tableta obsahuje 200 mcg fentanylu. Effentora 400 mikrogramov bukálne tablety: 1 tableta obsahuje 400 mcg fentanylu. Effentora 600 mikrogramov bukálne tablety: 1 tableta obsahuje 600 mcg fentanylu. Effentora 800 mikrogramov bukálne tablety: 1 tableta obsahuje 800 mcg fentanylu. Lieková forma: Bukálna tableta. Indikácie: indikovaná na liečbu náhlej prelomovej bolesti u pacientov s rakovinou, ktorí sú už na udržiavacej opioidnej liečbe chronickej nádorovej bolesti. Dávkovanie a spôsob podávania: Effentora sa má individuálne titrovať až po dosiahnutí účinnej dávky, poskytujúcej dostatočnú analgéziu a minimalizujúcej nežiaduce účinky. Úvodná dávka má byť 100 mcg; v prípade potreby vytitrovať vyššiu dávku. Prechod z iných liekov obsahujúcich fentanyl sa nesmie vykonať v pomere 1:1. Ak sa prechádza z iného perorálneho fentanyl citrátového lieku, je nutná nezávislá titrácia dávky Effentorou. Avšak u týchto pacientov, je možné zvážiť úvodnú dávku nad 100 mcg. Po dosiahnutí účinnej dávky môže pacient pokračovať v užívaní tejto dávky v jednej tablete danej sily alebo sa dávka môže časom zvýšiť. V týchto prípadoch možno užiť druhú tabletu Effentory s rovnakou silou. Ak sa niekoľkokrát za sebou vyžadovalo použitie druhej tablety Effentory, musí sa upraviť zvyčajná udržiavacia dávka. Pacienti musia počkať aspoň 4 hodiny pred ďalšou liečbou BTP epizódy Effentorou počas udržiavacej liečby. Liek sa má okamžite vysadiť, akonáhle nie je potrebný. Effentoru sa neodporúča používať u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov. Tableta má byť umiestnená a zostať v ústnej dutine po dobu dostatočnú na rozpustenie tablety, prípadne umiestniť sublinguálne. Nemá sa cmúľať, hrýzť ani prehĺtať. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok, pacienti bez udržovacej liečby opioidmi kvôli zvýšenému riziku útlmu dýchania, závažný útlm dýchania alebo závažná obštrukcia pľúc, liečba akútnej bolesti okrem prelomovej bolesti (napr. pooperačná bolesť, bolesť hlavy/migréna). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Effentora obsahuje liečivo v množstve, ktoré môže byť najmä pre dieťa smrteľné. Z dôvodu minimalizácie rizík nežiaducich účinkov spojených s opioidmi a na stanovenie účinnej dávky je absolútne nevyhnutné starostlivé sledovanie pacienta počas titrovania dávky. Skôr ako sa začne s terapiou Effentorou, stabilizovať liečbu opioidmi a počas užívania lieku pokračovať v liečbe pacienta dlhodobo pôsobiacimi opioidmi. Pri použití fentanylu existuje riziko klinicky významného útlmu dýchania až respiračného zlyhania. Nesprávna voľba pacienta a/alebo nesprávne dávkovanie viedli k fatálnym následkom. Opioidy môžu prekryť klinický prejav pacienta s poraneniami hlavy a majú sa použiť iba v klinicky oprávnených prípadoch. Intravenózne podaný fentanyl môže spôsobiť bradykardiu. Effentora má byť podávaná s opatrnosťou aj pacientom s poškodením pečene alebo obličiek. Podanie lieku pacientom s hypovolémiou a hypotenziou má byť starostlivo zvážené. Po opakovanom podaní opioidov ako je fentanyl sa môže vyvinúť tolerancia a psychická a/alebo fyzická závislosť. Liek obsahuje sodík. To je potrebné zohľadniť u pacientov na diéte s kontrolovaným príjmom sodíka. Liekové a iné interakcie: Neodporúča sa: súčasné užívanie iných látok spôsobujúcich útlm CNS; čiastočných opioidových agonistov/antagonistov u pacientov, ktorí v posledných 14 dňoch užívali MAO inhibítory. Gravidita a laktácia: Neodporúča sa liek užívať počas tehotenstva, ak to nie je nevyhnutné, počas pôrodu, u dojčiacich žien a dojčenie sa nemá opätovne začať aspoň 48 hodín po poslednom podaní fentanylu. Ak je Effentora použitá, musí byť pre dieťa pripravené antidotum. Nežiaduce účinky: Nauzea, dávenie, závraty, bolesť hlavy, brucha, zubov, chrbta, faryngolaryngeálne bolesti, reakcie v mieste podania, zníženie telesnej hmotnosti, tachykardia, anémia, neutropénia, porucha chuti, ospalosť, letargia, tras, sedácia, hypoestézia, migréna, dyspnoe, zápcha, stomatitída, sucho v ústach, hnačka, gastro-ezofageálny reflux, žalúdočné ťažkosti, dyspepsia, pruritus, hyperhydróza, vyrážky, myalgia, anorexia, orálna kandidóza, pády, hypotenzia, hypertenzia, periférny edém, únava, asténia, abstinenčný syndróm, zimnica, depresia, strach, zmätenosť, nespavosť a iné. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Cephalon Europe, FRANCÚZSKO. Dátum registrácie: 04/04/2008. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Liek je hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Úplná informácia o lieku je k dispozícii v Súhrne charakteristických vlastností lieku, alebo ju získate na adrese: TEVA Pharmaceuticals Slovakia s.r.o., Teslova 26, 821 02 Bratislava., tel.: +421 2 57 26 79 11, fax: +421 2 57 26 79 19, www.teva.sk. Dátum revízie textu: http://www.emea.europa.eu. Literatúra: 1. Portenoy RK, Taylor D, Messina J, Tremmel L. A randomized, placebo-controlled study of fentanyl buccal tablet for breakthrough pain in opioid-treated patients with cancer. Clin J Pain 2006;22:805 11. 2. Slatkin N, Xie F, Messina J, Segal T. Fentanyl buccal tablet for the relief of breakthrough pain in opioid-tolerant patients with cancer-related chronic pain. J Support Oncol 2007;5:327 34. EFF/1012/246 TEVA Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o. Teslova 26 821 02 Bratislava www.teva.sk

sublingválne fentanylové tablety INOVATÍVNA TECHNOLÓGIA RÝCHLA ÚĽAVA OD BOLESTI Pohodlné riešenie pre pacienta s prelomovou bolesťou Názov a lieková forma prípravku: LUNALDIN - 30 x 100, 200, 300, 400, 600, 800 mikrogramov, sublingválne tablety. Účinna látka: fentanyl. Terapeutické indikácie: Kontrola akútnej bolesti u dospelých pacientov používajúcich opiáty na potlačenie chronických bolestí spôsobených rakovinou. Akútna bolesť je prechodné vystupňovanie za normálnych okolností kontrolovanej chronickej bolesti. Spôsob podávania: Sublingválne tablety sa aplikujú priamo pod jazyk na najhlbšom mieste. Nesmú sa prehltnúť, ale treba ich nechať úplne rozpustiť v sublingválnej dutine bez hryzenia či cmúľania. Upozornite pacientov, aby nejedli ani nepili, kým sa tableta úplne nerozpustí. Dávkovanie: Terapia sa u všetkých pacientov začína na jednej 100 mikrogramovej sublingválnej tablete. Ak sa do 15-30 minút od podania jednotlivej sublingválnej tablety nedosiahne primerané potlačenie bolesti, možno podať doplnkovú (druhú) 100 mikrogramovú sublingválnu tabletu. Ak sa dostatočná úľava bolesti nedosiahne v priebehu 15-30 minút od prvej dávky, treba pri ďalšej epizóde akútnej bolesti uvažovať o možnom zvýšení na ďalšiu vyššiu tabletu. Dávku treba zvyšovať postupne, až kým sa nedosiahne požadované potlačenie bolesti. Pri celkovej dávke 400 mikrogramov a viac dávku v doplnkovej (druhej) tablete zvyšujte po 100 až 200 mikrogramoch. Pri jednej epizóde akútnej bolesti počas optimalizácie dávky nepodávajte viac ako dve (2) sublingválne tablety. V klinických štúdiách neboli hodnotené dávky vyššie ako 800 mikrogramov. Akonáhle bola zistená vhodná jednotlivá dávka, čo môže byť viac ako jedna tableta, pacienta treba na tejto dávke udržovať a celkovú dennú dávku Lunaldinu obmedziť na štyri jednotlivé dávky. U pacientov, ktorí už nevyžadujú terapiu opiátmi sa dávka Lunaldinu musí zohľadniť predtým ako sa začne postupne znižovať dávka opiátov, aby sa minimalizovali účinky odvykania. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok. Použitie Lunaldinu je kontraindikované u pacientov, ktorí nedostávali opiáty, pretože je tu riziko život ohrozujúcej respiračnej depresie. Vážne potlačenie dýchacích funkcií alebo vážne blokovanie pľúc. Osobitné upozornenia: Skôr ako liečbu Lunaldinom spustíte, musí byť u pacientov stabilizovaná liečba chronickej bolesti pomocou opiátov. Lunaldin sa nesmie používať pre osoby mladšie ako 18 rokov, kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnost a účinnosti. Pri opakovanom podávaní opiátov ako fentanyl sa môže vyvinúť tolerancia alebo fyzická/psychická závislosť. Pacientov, aj ich ošetrujúci personál treba informovať, že obsah aktívnej látky v Lunaldine môže byť smrteľný pre dieťa a tablety preto treba uchovávať mimo dosah a dohľad detí. Okamžité riešenie predávkovania opiátmi zahrňuje vybratie zvyšku sublingválnej tablety z úst, fyzikálnu a verbálnu stimuláciu pacienta, zhodnotenie úrovne vedomia a prípadnú resuscitáciu. Liekové a iné interakcie: Inhibítory CYP3A4, makrolidové antibiotiká, azolové antifungálne preparáty, inhibítory proteáz, analgetiká, anestetiká, antitusiká, alkohol. Použitie v gravidite a počas laktácie: Bezpečnosť použitia fentanylu počas gravidity nebola stanovená. Fentanyl sa má počas gravidity používať len ak je to absolútne nevyhnutné. Dlhodobá liečba počas gravidity môže u novorodenca vyvolať abstinenčné príznaky. Fentanyl sa neodporúča podávať počas pôrodných bolestí a pôrodu, pretože fentanyl prechádza placentárnou bariérou a môže u novorodenca spôsobiť útlm dýchania. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Fentanyl však môže negatívne ovplyvniť mentálne aj fyzické schopnosti vykonávať potenciálne nebezpečné činnosti, akými sú jazda s ťažkými strojmi a ich obsluha. Pacienti by nemali jazdiť so strojmi ani ich obsluhovať, ak pociťujú závrat alebo ospalosť, rozmazané alebo dvojité videnie ako dôsledok terapie Lunaldinom. Nežiaduce účinky: U Lunaldinu možno očakávať nežiaduce účinky typické pre opiáty. K najvážnejším typicky opiátovým vedľajším účinkom patrí respiračná depresia, hypotenzia a šok. K iným veľmi často sa vyskytujúcim vedľajším účinkom patria: Žalúdočné ťažkosti, zvracanie, zápcha, bolesti hlavy, ospalosť/únava a závrat. Obal a veľkosť balenia: Sublingválne tablety Lunaldin sú balené v detských bezpečnostných blistroch uložených v kartónovej škatuľke. Každé balenie má farebne kódovanú účinnosť sublingválnych tabliet a každá sila odlišný tvar tabliet. Balenie 30 sublingválnych tabliet. Špeciálne opatrenia na likvidáciu: Odpad je potrebné bezpečne zlikvidovať. Pacientov/ošetrujúce osoby treba viesť k tomu, aby nepoužité lieky vrátili do lekárne, kde budú zlikvidované v súlade s národnými a miestnymi predpismi. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Gedeon Richter Ltd., Budapešť, Maďarsko. Registračné čísla: 65/0130/09-S, 65/0131/09-S, 65/0132/09-S, 65/0133/09-S, 65/0134/09-S, 65/0135/09-S. Dátum poslednej revízie textu: Apríl 2012. Tento text nenahrádza úplnú odbornú informáciu o lieku. Liek je viazaný na lekársky predpis a čiastočne hradený zdravotnou poisťovňou. Určené pre odbornú verejnosť. Podrobnú informáciu o prípravku získate na adrese: Gedeon Richter Slovakia, s.r.o., Šoltésovej 14, 811 08 Bratislava. Tel: 02/50 20 58 01, fax:02/50 20 58 13 richtergedeon@richterg.sk www.richter.sk