Reálne možnosti liečby duševných porúch v súlade s SPC

Transcription

1 122 V skratke Reálne možnosti liečby duševných porúch v súlade s SPC MUDr. Ľubica Ferenčáková Psychiatrická ambulancia, Košice Cieľom tohto článku je poskytnúť prehľad indikácií psychofarmák podľa súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC) podľa Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) a poukázať na skutočnosť, či liečime viac v súlade so schválenými indikáciami alebo off label, teda v iných indikáciách, ako je liek schválený. Kľúčové slová: MKCH-10, SPC, off label. Real possibilities of treatment of mental disorders in accordance with the SPC The article provides survey of indications of psychopharmacs according to summary of product characteristic (SPC) according to Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) (state department for medicine drugs control) and point out the fact if treatment is more in conformity of approved indications or off label indications differs form approved ones. Key words: MKCH-10, SPC, off label. Psychiatr. prax; 2014; 15(3): Úvod Medzinárodná klasifikácia chorôb MKCH-10 je systém položiek, ktorými sa označujú jednotlivé choroby a ich varianty podľa dohodnutých a ustanovených kritérií. Obsahuje v danej revízii celé rozpätie známych chorobných jednotiek. Od 1. septembra 2013 na Slovensku platí revízia MKCH-10-SK-2013, ktorá je rozšírená podľa nemeckého vzoru na využitie v systéme DRG. Z pôvodnej MKCH-10, ktorá obsahovala kódov diagnóz, došlo k rozšíreniu na koncových, tzv. terminálnych kódov, a doplnenie 5. miesta v štruktúre kód. Psychiatrické poruchy sú označené písmenom F. SPC (summary of product characteristics) okrem iných dôležitých údajov uvádza indikácie daného lieku. Okrem stanovených indikácií pomerne často používame aj off label liečbu, to znamená, že používame liek na iné indikácie ako je schválený, či v inej vekovej skupine, či v inom dávkovaní. Táto liečba nemusí znamenať nesprávne, alebo nezákonné použitie lieku (pretože môže zaplniť terapeutické medzery, ktoré stále existujú), ale isté riziká so sebou nesie a pacient by mal byť o tejto skutočnosti informovaný. Tento článok je koncipovaný tak, že k jednotlivým diagnózam podľa MKCH-10 priraďuje indikácie jednotlivých psychofarmák podľa SPC. Vynechané sú kapitoly pedopsychiatrie, sexuológie a závislosti od psychoaktívnych látok s výnimkou alkoholu. Ak pri niektorých diagnostických jednotkách nie sú uvedené žiadne psychofarmaká, to znamená, že podľa SPC na liečbu týchto porúch žiadne psychofarmakum nemá indikáciu. Ak sú niekde za názvom psychofarmaka úvodzovky, tak ide o citáciu z SPC podľa ŠÚKL. ORGANICKÉ DUŠEVNÉ PORUCHY VRÁTANE SYMPTOMATICKÝCH (F00 F09) F00 Demencia pri Alzheimerovej chorobe galantamín, rivastigmín, donepezil (MMSE 13 24), memantín (MMSE 8 17), ginkgo biloba Na poruchy správania u dementných pacientov môžeme využiť tieto psychofarmaká: tiaprid, haloperidol, chlórprotixén, risperidón F01 Vaskulárna demencia F02 Demencia pri iných chorobách zatriedených inde Demencia pri Pickovej chorobe Demencia pri Creutzfeldovej-Jakobovej chorobe Demencia pri Huntingtonovej chorobe Demencia pri Parkinsonovej chorobe Demencia pri chorobe vyvolanej vírusom ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV) F03 Nešpecifikovaná demencia F04 Organický amnestický syndróm nezavinený alkoholom alebo inými psychoaktívnymi látkami F05 Delírium nezavinené alkoholom alebo inými psychoaktívnymi látkami ginkgo biloba, vinpocetín tiaprid (podľa SPC indikovaný na závažnú choreu) rivastigmín piracetam

2 V skratke 123 F06 Iné duševné poruchy zapríčinené poškodením a dysfunkciou mozgu a somatickou chorobou F06.0 Organická halucinóza F06.1 Organická katatónna porucha F06.2 Organická porucha s bludmi F06.3 Organické poruchy nálady (afektívne) F06.4 Organická úzkostná porucha F06.5 Organická disociatívna porucha F06.6 Emočná labilita na organickom podklade F06.7 Ľahké poruchy poznávania F07 Poruchy osobnosti a správania zapríčinené chorobou, poškodením a dysfunkciou mozgu haloperidol, levomepromazín, zuklopentixol depotné antipsychotiká zuklopentixol, haloperidol dekanoát, fluphenazín, flupentixol Na liečbu psychózy pri Parkinsonovej chorobe je indikovaný klozapín. haloperidol, levomepromazín, zuklopentixol Vo vyššom veku môžeme použiť aj Amisulprid p.o. roztok, Risperidon p.o. roztok, avšak musíme dodržať indikačné obmedzenia toho znenia: Hradená liečba sa môže indikovať u pacientov s a) psychotickými poruchami vo vyššom veku, kde treba titrovať dávku, b) poruchami deglutinácie. amitriptylín, dosulepín bromazepam ginkgo biloba ginkgo biloba, piracetam Pri organickom psychosyndróme môžeme indikovať na zlepšenie pamäťových funkcií piracetam, na tlmenie psychomotorického nepokoja haloperidol, chlórprotixén a lithium carbonicum a na úzkosť bromazepam. PORUCHY PSYCHIKY A SPRÁVANIA ZAPRÍČINENÉ UŽITÍM (UŽÍVANÍM) PSYCHOAKTÍVNYCH LÁTOK (F10 F19) F10 Poruchy psychiky a správania zapríčinené užívaním alkoholu F10.0 Akútna intoxikácia F10.1 Zneužívanie F10.2 Syndróm závislosti acamprosát ( zníženie cravingu ), nalmefén ( zníženie spotreby alkoholu ), lithium carbonicum ( posiľňovanie abstinencie pri chronickom alkoholizme ), metronidazol ide o averzívnu off label liečbu F10.3 Abstinenčný syndróm tiaprid, benzodiazepíny bromazepam, oxazepam, diazepam, karbamazepín (podľa SPC liečba odvykacieho stavu po alkohole alebo kokaíne ) F10.4 Abstinenčný syndróm s delíriom tiaprid, diazepam F10.5 Psychotické poruchy haloperidol, zuklopentixol, levomepromazín depotné antipsychotiká: zuklopentixol, flupentixol, fluphenazín, haloperidol dekanoát F10.6 Amnestický syndróm tiamín F10.7 Reziduálna a neskoro nastupujúca psychická porucha (alkoholická demencia, alkoholický mozgový syndróm) SCHIZOFRÉNIA, SCHIZOTYPOVÉ PORUCHY A PORUCHY S BLUDMI (F20 F29) F20 Schizofrénia F21 Schizotypová porucha F22 Pretrvávajúce poruchy s bludmi F23 Akútne a prechodné psychotické poruchy F24 Indukovaná porucha s bludmi F25 Schizoafektívne poruchy antipsychotiká chlórprotixén, haloperidol; anxiolytikum bromazepam, lithium carbonicum, piracetam Klasické antipsychotiká haloperidol, zuklopentixol, levomepromazín, chlórpromazín, chlórprotixén Atypické antipsychotiká risperidón, paliperidón, olanzapín, klozapín, amisulprid, sertindol, ziprasidón, aripiprazol, zotepín, kvetiapín + KLASICKÉ DEPOTNÉ ANTIPSYCHOTIKÁ (zuklopentixol, flupentixol, fluphenazín, haloperidol dekanoát) + ATYPICKÉ DEPOTNÉ ANTIPSYCHOTIKÁ (risperidón, paliperidón, olanzapín) haloperidol, levomepromazín, zuklopentixol, chlórprotixén, chlórpromazín haloperidol, levomepromazín, zuklopentixol, chlórprotixén, chlórpromazín haloperidol, levomepromazín, zuklopentixol, chlórprotixén, chlórpromazín, risperidón haloperidol, zuklopentixol, levomepromazín, chlórprotixén, chlórpromazín haloperidol, zuklopentixol, levomepromazín, chlórprotixén, chlórpromazín atypické antipsychotiká paliperidón, klozapín na zníženie suicidálneho správania sa pri schizoafektívnej poruche F25.0 Schizoafektívna porucha, manický typ F25.1 Schizoafektívna porucha, depresívny typ F25.2 Schizoafektívna porucha, zmiešaný typ F28 Iné neorganické psychotické poruchy F29 Nešpecifikovaná neorganická psychóza lithium carbonicum amitriptylín haloperidol, levomepromazín, chlórprotixén, chlórpromazín, zuklopentixol haloperidol, levomepromazín, chlórpromazín, chlórprotixén, zuklopentixol ; 15(3) Psychiatria pre prax

3 124 V skratke Na celú skupinu psychotických ochorení sú indikované depotné antipsychotiká: zuklopentixol, flupentixol, fluphenazín, haloperidol dekanoát. Niektoré generiká amisulpridu udávajú idikáciu: akútne a chronické schizofrenické poruchy, čiže nielen na schizofréniu, ale aj na psychózy zo schizofrénneho spektra. Taktiež niektoré generiká risperidónu udávajú v SPC indikáciu nielen schizofréniu, ale aj prvé epizódy psychóz a iné psychotické poruchy. Pozor na indikačné obmedzenia pri týchto liekoch: olanzapín, klozapín, kvetiapín, paliperidón, amisulprid, sertindol, ziprasidón, aripiprazol, zotepín. Hradená liečba sa môže indikovať a) ako ďalšia voľba pri nedostatočnej účinnosti alebo výskyte nežiaducich účinkov po predchádzajúcej antipsychotickej liečbe perorálnym risperidónom, b) ak je liečba perorálnym risperidónom nevhodná podľa údajov v súhrne charakteristických vlastností lieku. Indikačné omedzenia atypických depotných antipsychotík (ako príklad uvádzam paliperidón, obdobné indikačné obmedzenia sú pri depotnom olanzapíne a risperidóne). Paliperidón palmitát parent. predĺž. uvoľ. Hradená liečba sa môže indikovať u pacientov s diagnózou schizofrénie (F20) pri zachovaní všetkých bezpečnostných opatrení uvedených v SPC, ak sú splnené tieto kritériá: a) pre nespoluprácu (non-komplianciu) pacienta pri liečbe došlo k dvom alebo viacerým relapsom alebo recidívam, ktoré boli spojené s manifestáciou pozitívnych alebo negatívnych príznakov schizofrénie so závažným narušením sociálneho fungovania; závažnosť relapsu alebo recidívy poruchy dosahovala taký stupeň, že bola nevyhnutná hospitalizácia, b) liečba konvenčnými antipsychotikami vrátane depotných foriem je nevhodná alebo kontraindikovaná podľa údajov v súhrne charakteristických vlastností lieku. Ak po 12 týždňoch liečby nedôjde k zlepšeniu klinického stavu alebo dôjde k relapsu ochorenia, ďalšia liečba nie je hradenou liečbou. AFEKTÍVNE PORUCHY (F30 F39) F30 Manická epizóda F30.0 Hypománia F30.1 Mánia bez psychotických príznakov F30.2 Mánia so psychotickými príznakmi F31 Bipolárna afektívna porucha F31.0 Bipolárna afektívna porucha, terajšia hypomanická fáza F31.1 Bipolárna afektívna porucha, terajšia manická fáza bez psychotických príznakov F31.2 Bipolárna afektívna porucha, terajšia manická fáza s psychotickými príznakmi F31.3 Bipolárna afektívna porucha, terajšia fáza alebo fáza strednej miernej depresie F31.4 Bipolárna afektívna porucha, terajšia fáza hlbokej depresie bez psychotických príznakov F31.5 Bipolárna afektívna porucha, terajšia fáza hlbokej depresie s psychotickými príznakmi F31.6 Bipolárna afektívna porucha, terajšia zmiešaná epizóda F31.7 Bipolárna afektívna porucha, teraz v remisii F32 Depresívne epizódy F32.0 Epizóda ľahkej depresie F32.1 Epizóda stredne ťažkej depresie F32.2 Epizóda ťažkej (hlbokej) depresie bez psychotických príznakov haloperidol klasické antipsychotiká haloperidol, chlórprotixén, zuklopentixol atypické antipsychotiká risperidón, kvetiapín, olanzapín, aripiprazol, ziprasidón azenapín, lithium carbonicum, valproát sodný indikácie ako pri mánii bez psychotických prejavov haloperidol indikácie ako pri mánii indikácie ako pri mánii Čo sa týka indikácií depresívnej fázy bipolárnej afektívnej poruchy, tak v tomto prehľade sú uvedené iba lieky, kde v SPC je priamo v indikáciách udaná depresívna fáza bipolárnej afektívnej poruchy. V úvodzovkách je citované SPC. Kvetiapín ( na liečbu veľkých depresívnych epizód v rámci bipolárnej afektívnej poruchy ) Lithium carbonicum ( je možné užívanie pri indikácii akútnej depresívnej fázy pri bipolárnej afektívnej poruche ) Amitriptylín ( na liečbu depresívnej fázy ľahkého, stredného aj ťažkého stupňa s psychotickými príznakmi alebo bez nich pri všetkých typoch afektívnych porúch: t. j. v rámci bipolárnej afektívnej poruchy, rekurentnej depresívnej poruchy aj organickej afektívnej poruchy ) Klomipramín ( bipolárne afektívne poruchy: terajšia fáza miernej alebo stredne ťažkej depresie pri bipolárnej afektívnej poruche, terajšia fáza ťažkej depresie so psychotickými príznakmi alebo bez nich pri bipolárnej afektívnej poruche ) amitriptylín, ziprasidón Na profylaxiu bipolárnej afektívnej poruchy sú indikované: lithium carbonicum lamotrigín ( prevencia depresívnych epizód u pacientov s bipolárnou poruchou I. typu, u ktorých sa vyskytujú prevažne depresívne epizódy, lamotrigín nie je indikovaný na akútnu liečbu manických alebo depresívnych epizód ) valproát sodný (podľa SPC u pacientov, ktorí odpovedali na liečbu akútnej mánie valproátom, sa môže zvážiť pokračovanie liečby po manickej epizóde ) karbamazepín ( profylaxia bipolárnej afektívnej poruchy ) atypické antipsychotiká: olanzapín, kvetiapín, aripiprazol Antidepresíva: amitriptylín,, dosulepín, mianserín, trazodón, mirtazapín, paroxetín, citalopram, escitalopram, fluoxetín, fluoxamín, sertralín, tianeptín, venlafaxín, duloxetín, bupropión, agomelatín, moklobemid Antipsychotiká: sulpirid (50 mg) mierne a stredne ťažké depresívne poruchy Kvetiapín ako prídavná liečba veľkých depresívnych epizód u pacientov s veľkou depresívnou poruchou Anxiolytiká: buspirón F32.3 Epizóda ťažkej (hlbokej) depresie so psychotickými príznakmi amitriptylín,

4 V skratke 125 F33 Recidivujúca depresívna porucha F34 Pretrvávajúce afektívne poruchy F34.0 Cyklotýmia F34.1 Dystýmia Indikácie ako pri depresívnej fáze + lithium carbonicum profylaxia epizód pri recidivujúcej depresívnej poruche lithium carbonicum, sulpirid (50 mg) sulpirid (50 mg), amitriptylín, Pozor na indikačné obmedzenie antidepresív: agomelatín, duloxetín, escitalopram, bupropión. Hradená liečba sa môže indikovať: a) ako prvá voľba pri depresívnej poruche ťažkého stupňa, b) ako druhá voľba po nedostatočnom efekte liekmi zo skupiny SSRI. NEUROTICKÉ, STRESOM PODMIENENÉ A SOMATOFORMNÉ PORUCHY (F40 F48) F40 Fóbicko-anxiózne poruchy F40.0 Agorafóbia F40.1 Sociálne fóbie F40.2 Špecifické (izolované) fóbie F40.8 Iné fóbické úzkostné poruchy F40.9 Nešpecifikovaná fóbická úzkostná porucha F41 Iné úzkostné poruchy F41.0 Panická porucha (epizodická záchvatová úzkosť) F41.1 Porucha s generalizovanou úzkosťou F41.2 Zmiešaná úzkostná a depresívna porucha F42 Obsedantno-kompulzívna porucha F43 Reakcia na ťažký stres a adaptačné poruchy F43.0 Akútna stresová reakcia F43.1 Posttraumatická stresová porucha F43.2 Adaptačné poruchy F44 Disociatívne (konverzné) poruchy F45 Somatoformné poruchy F45.0 Somatizované poruchy F45.2 Hypochondrická porucha F45.3 Somatoformná autonómna dysfunkcia F45.4 Perzistujúca somatoformná bolestivá porucha paroxetín, sertralín, escitalopram, venlafaxín,, moklobemid Antidepresíva paroxetín, sertralín, citalopram, escitalopram, venlafaxín, Anxiolytiká alprazolam, diazepam venlafaxín, paroxetín, escitalopram, duloxetín, buspirón, diazepam amitriptylín, alprazolam, diazepam V SPC niektorých psychofarmák nájdeme aj všeobecné indikácie ako je úzkosť, napätie, stavy excitácie : diazepam, oxazepam, bromazepam, alprazolam, hydroxyzín prometazín, chlórprotixén buspirón všetky SSRI + amitriptylín, dosulepín, diazepam paroxetín, sertralín, dosulepín, amitriptylín amitriptylín, dosulepín, diazepam Žiadne psychofarmaká nemajú indikáciu na disociatívne poruchy amitriptylín, sulpirid (50 mg), dosulepín,, buspirón, dosulepín, amitriptylín PORUCHY SPRÁVANIA SA SPOJENÉ S FYZIOLOGICKÝMI PORUCHAMI A SOMATICKÝMI FAKTORMI (F50 F59) F50 Poruchy príjmu potravy F50.0 Mentálna anorexia F50.2 Mentálna bulímia F50.4 Prejedanie sa združené s inými psychickými poruchami amitriptylín fluoxetín fluoxetín F51 Neorganické poruchy spánku F51.0 Neorganická insomnia zopiklón, zolpidem, difenhydramín, cinolazepam, chlórprotixén, prometazín, bromazepam, diazepam, oxazepam F53 Poruchy správania a psychiky v popôrodí nezatriedené inde F54 Psychické faktory a faktory správania spojené s poruchami alebo chorobami zatriedenými inde astma F54 a J45 dermatitis F54 a L23 L25 žalúdkový vred F54 a K25 mukózna kolitída F54 a K58 ulcerózna kolitída F54 a K51 žihľavka F54 a L50 F55 Abúzus látok, ktoré nevytvárajú závislosť Nadužívanie antacidov, liečivých rastlín a ľudových liekov, steroidov alebo hormónov, vitamínov, návyk na preháňadlá sulpirid (pomocný liek pri liečbe žalúdočného vredu), dosulepín (psychosomatické choroby žalúdočný a dvanástnikový vred) ; 15(3) Psychiatria pre prax

5 126 V skratke/ Informácie & komentáre PORUCHY OSOBNOSTI A SPRÁVANIA DOSPELÝCH (F60 F69) F60 Špecifické poruchy osobnosti F60.0 Paranoidná porucha osobnosti chlórprotixén, haloperidol F60.1 Schizoidná osobnosť F60.2 Osobnosť s poruchou sociability chlórprotixén, haloperidol, lithium carbonicum F60.3 Emočne nestabilná osobnosť impulzívny typ hraničná porucha osobnosti F60.4 Histriónska osobnosť F60.5 Anakastická osobnosť F60.6 Anxiózna (vyhýbavá) osobnosť F60.7 Závislá osobnosť chlórprotixén, haloperidol lithium carbonicum DUŠEVNÁ ZAOSTALOSŤ MENTÁLNA RETARDÁCIA (F70 F79) haloperidol, haloperidol dekanoát, zuklopentixol, lithium carbonicum, chlórprotixén, chlórpromazín Poznámka niektoré generiká risperidónu uvádzajú indikáciu liečba behaviorálnych a disruptívnych porúch u oligofrenických detí Záver Ako vyplýva z tohto prehľadu, na liečbu niektorých duševných porúch ako je depresia, či schizofrénia, máme dostatočné množstvo liekov, ktoré majú schválenú indikáciu. Avšak sú poruchy, na ktoré nemáme indikované žiadne psychofarmaká, ako napr. disociatívne poruchy. Na liečbu niektorých porúch nájdeme len jedno psychofarmakum, napr. na liečbu mentálnej anorexie má oficiálnu indikáciu iba amitriptylín. Na liečbu hypománie, ktorá je v ambulantnej praxi pomerne častá, by sme zase podľa oficiálnych indikácií mohli použiť iba haloperidol. Je teda zrejmé, že napriek snahe sa liečbe off label nevieme vyhnúť. Stále nevyriešenou a diskutovanou však zostáva otázka, či a za akých okolností liečbu off label preplatí zdravotná poisťovňa. Literatúra 1. Medzinárodná klasifikácia chorôb. MKCH-10-SK Štátny ústav pre kontrolu liečiv(online). sk/sk/databazy-a-servis/databazy/vyhladavanie-v-databaze-registrovanych-liekov?page_id= Indikačné obmedzenia vydané MZ SR (online). health.gov.sk/zdroje?/sources/kategorizacia/zkl/201407/ cast_b_ind_obmedzenia_k_01_07_2014.rtf MUDr. Ľubica Ferenčáková Psychiatrická ambulancia, Panelová 2, Košice [email protected]