HEPATITÍDA C. Pomoc pre pacientov Možnosti liečby

Transcription

1 HEPATITÍDA C Pomoc pre pacientov Možnosti liečby

2

3 Poďakovanie Séria brožúr PEGASSISTTM vznikla pod vedením dozornej rady, ktorej členovia sú medzinárodne uznávaní odborníci v oblasti hepatitídy C. Patria k nim aj: MUDr. Angelo Andriulli Prednosta oddelenia gastroenterológie Nemocnica Casa Sollievo della Soffeerenza, IRCCS San Giovanni Rotondo, Taliansko Prof. Patrice Couzigou Prednosta oddelenia hepatogastroenterológie, nemocnica Haut Leveque (Pessac-Bordeaux) Profesor hepatogastroenterológie na Univerzite Victora Segalena v Bordeaux Bordeaux, Francúzsko Dr. Xavier Forns Oddelenie chorôb pečene, klinika s nemocnicou Barcelona, Španielsko Pán Achim Kautz a pán Ingo van Thiel Deutsche Leberhilfe e.v. Cologne, Nemecko Pani Katharina O`Donnell Ošetrovateľka so špecializáciou na hepatitídu Oddelenie chorôb pečene a žlčníka Nemocnica kráľovnej Alžbety Univerzita v Birminghame, NHS Trust Birmingham, Veľká Británia Dr. Ricard Solá Lamoglia, prof. medicíny Prednosta oddelenia chorôb pečene Nemocnica del Mar, Barcelona Universitat Autonoma Barcelona Barcelona, Španielsko Ďakujeme za vysokú úroveň, vedeckú vyváženosť a spoľahlivosť každého z týchto členov pri príprave programu PEGASSIST. Zároveň ďakujeme MUDr. Mariánovi Oltmanovi za odbornú konzultáciu a úpravu materiálu s prihliadnutím na liečebné možnosti na Slovensku.

4

5 Obsah Úvod 7 Čo je hepatitída? 8 Hepatitída C 9 Ako pracuje pečeňa a ako túto funkciu ovplyvňuje hepatitída C? 10 Ako som sa nainfikoval? 11 Čo mám robiť, aby som niekoho nenainfikoval? 12 Čo sa deje pri hepatitíde C? 13 Akútna infekcia hepatitídy C 14 Chronická hepatitída C 14 Aké druhy liečby sú dostupné? 15 Význam dodržiavania liečby 16 Kedy liečba nie je vhodná 16 Čo zahŕňa liečba hepatitídy C? 17 Rozhodovanie o liečbe 17 Kontroly počas liečby 17 Keď liečba vírus neodstráni 19 Účinky liečby 19 Čo bude ďalej? 20 Zdroje informácií a podpory 22 Príprava na ďalšiu návštevu u lekára/ošetrovateľa 23 Slovník 26 Príloha 29 Odkazy 30

6

7 Úvod Túto brožúru ste dostali preto, lebo máte problém týkajúci sa pečene, ktorý sa nazýva hepatitída C. Možno sa to zistilo pomocou bežného krvného testu alebo možno ste mali symptómy, ktoré to naznačovali. Spočiatku vás možno zavalili rôzne pocity šok, pochybnosti, hnev alebo smútok, keď ste sa po prvý raz dozvedeli, že máte hepatitídu C. To je normálne. Mnohí ľudia vôbec nevedia, čo je hepatitída C a chcú sa dozvedieť viac. Na celom svete má hepatitídu C približne 170 miliónov ľudí takže zďaleka nie ste sám, kto sa vyrovnáva s týmto stavom. Táto brožúra je súčasťou podporného programu PEGASSISTTM, ktorý je určený na to, aby vám, vašim priateľom a rodine, pomohol: lepšie porozumieť hepatitíde C a tomu, ako vás toto ochorenie môže ovplyvniť nájsť jasné a potrebné informácie, ako žiť s hepatitídou C urobiť informované rozhodnutia o životnom štýle a o možnostiach liečby, ktoré sú pre vás dostupné informovane sa rozhodnúť o začiatku liečby Podrobnosti o ďalších častiach tejto série nájdete v Prílohe na konci brožúry. Opýtajte sa svojho lekára ako môžete získať tieto materiály. Môžete urobiť veľa, aby ste sa vyrovnali s hepatitídou C pozitívnejšie. Vy, váš ošetrujúci personál, vaši priatelia a rodina vytvoríte podpornú sieť, ktorá vám bude veľmi pomáhať v boji s týmto ochorením. Pravidelné návštevy u vášho lekára, otvorená komunikácia a potrebné informácie o tomto ochorení a následnej liečbe vám poskytnú veľkú šancu na VYLIEČENIE ochorenia. Poznámka: niektoré lekárske výrazy v tejto brožúre sú zvýraznené modrým písmom. Ich význam nájdete v Slovníku. ODMIETNUTIE ZODPOVEDNOSTI BROŽÚRA NEPOSKYTUJE RADY TÝKAJÚCE SA DIAGNOSTIKY ALEBO LIEČBY. V PRÍPADE POTREBY KONTAKTUJTE ŠPECIALIZOVANÉHO ODBORNÍKA V CENTRE NA LIEĆBU VÍRU- SOVÝCH HEPATITÍD. 7

8 Čo je hepatitída? Hepatitída znamená zápal pečene. Najčastejšie druhy hepatitídy vrátane hepatitídy C sú spôsobené vírusom, avšak hepatitídu môže spôsobiť aj nadmerná konzumácia alkoholu, liekov. Hepatitída je zriedkavejšie výsledkom autoimunitného alebo metabolického ochorenia. Existuje niekoľko druhov vírusovej hepatitídy. A B C D E (F G)* * Odborníci stále zvažujú, či vírusy F a G skutočne patria k vírusom hepatitídy. Hepatitída C je spôsobená vírusom (HCV), ktorý nebol do roku 1989 známy. Tento vírus sa šíri pri kontakte s infikovanou krvou podobne ako hepatitída B, avšak na rozdiel od hepatitídy B je sexuálny prenos zriedkavý. Hepatitída C sa často nazýva tiché ochorenie, pretože mnohí ľudia s týmto vírusom nemajú žiadne symptómy a necítia sa zle. Vírus sa dá zistiť dlhé roky po nainfikovaní.v súčasnosti nie je dostupná vakcína na ochranu pred infekciou hepatitídy C. Avšak existuje dostupná liečba, ktorá sa bude ďalej rozoberať v tejto brožúre. K ďalším druhom vírusu hepatitídy patria: Hepatitída A šíri sa potravinami, vodou a fekáliami. Na ochranu pred hepatitídou A je dostupná vakcína. Hepatitída B najinfekčnejšia forma tohto ochorenia. Šíri sa prostredníctvom kontaktu s nainfikovanými telesnými tekutinami (napríklad slinami, semenom, vaginálnymi výlučkami a krvou). Proti hepatitíde B existuje účinná očkovacia látka. Hepatitída D u ľudí sa vyskytuje len za prítomnosti infekcie hepatitídy B. Prenáša sa krvou a krvnými produktmi. Ľudia zaočkovaní proti hepatitíde B sú zároveň chránení pred hepatitídou D. 8 Hepatitída E na rozdiel od hepatitídy C má toto ochorenie len akútnu fázu (to znamená krátke a závažné ochorenie a neprechádza do chronickej fázy (to znamená dlhotrvajúcej). Šíri sa prostredníctvom kontaktu s kontaminovanou vodou, potravinami a fekáliami.

9 Hepatitída F zrejme je podobná ako hepatitída C. Odborníci stále zvažujú, či je to skutočne vírus hepatitídy. Hepatidída G zrejme sa prenáša podobným spôsobom ako hepatitída C. Keďže bola objavená len nedávno, odborníci ešte presne nevedia, aký vplyv má na telo alebo či je to skutočne vírus hepatitídy. Hepatitída A a B môže byť nebezpečnejšia u ľudí, ktorí už majú hepatitídu C. Zabrániť tomuto možnému nebezpečenstvu sa dá zaočkovaním proti hepatitíde A a B. Informujte sa o tom u svojho lekára. Hepatitída C Hepatitída C je veľmi rozšírený vírus a Svetová zdravotnícka organizácia odhadla, že na celom svete je nainfikovaných asi 170 milionov ľudí. {WHO, 2000} Vírus hepatitídy C existuje v šiestich hlavných formách, ktoré sa nazývajú genotypy Genotyp neovplyvňuje závažnosť tohto ochorenia, ale ovplyvňuje dlžku Vašej liečby. váš genotyp sa dá zistiť krvným testom, ktorý sa urobí pred začiatkom liečby. Je dôležité zistiť váš genotyp, pretože niektoré genotypy sa liečia ľahšie ako iné genotypy. To znamená, že vaša liečba sa bude meniť v závislosti od vášho genotypu. Genotyp 1 sa vyskytuje najmä v Európe a v Severnej Amerike (asi 70 % všetkých ľudí s hepatitídou C v týchto oblastiach je nainfikovaných genotypom 1). Je ťažšie liečiteľný a na odstránenie vírusu sa vyžaduje 48-týždňová liečba. Genotypy 2 a 3 sú ľahšie liečiteľné a mnohí ľudia s touto formou hepatitídy sú schopní eliminovať vírus po liečbe, ktorá trvá len 24 týždňov (asi 30 % všetkých ľudí s hepatitídou C v Európe a Severnej Amerike je nainfikovaných genotypom 2 a 3). Genotypy 2 a 3 sa takisto často vyskytujú na Ďalekom Východe a v Austrálii. 9

10 Genotyp 4 je najrozšírenejší na Strednom Východe a v Afrike a lieči sa 48 týždňov podobne ako genotyp 1 (asi 90 % všetkých ľudí s hepatitídou C na Strednom Východe a v Afrike je nainfikovaných genotypom 4). Genotypy 5 a 6 sú zriedkavejšie a ich liečba si vyžaduje 48 týždňov podobne ako genotypy 1a týždňov 48 týždňov Ako pečeň pracuje a ako túto funkciu ovplyvňuje hepatitída C? Pečeň je jedným z najväčších a najdôležitejších orgánov v tele. Nachádza sa pod hrudným košom na pravej strane tela, nad žalúdkom. OBRÁZOK človek a pečeň 10

11 Pečeň je zodpovedná za: uchovávanie vitamínov, minerálov, železa a cukrov v tele a za rozklad potravy tvorbu esenciálnych bielkovín a látok zodpovedných za zrážanie krvi kontrolu hladín hormónov a chemických látok v krvi rozklad škodlivých chemických látok Bez pečene nemôžete žiť. Ak je pečeň chorá, alebo ak sa poškodí, nepracuje správne, tak si možno všimnete zmeny zdravotného stavu. Poškodenie v dôsledku vírusu hepatitídy C vzniká pomaly počas mnohých rokov, takže je veľmi dôležité detekovať toto ochorenie a liečiť ho. V ďalších častiach sa dozviete, ako je vaša pečeň postihnutá a ako sa hepatitída C dá liečiť. Ako som sa nainfikoval? Ľudia zvyčajne dostali hepatitídu C pri: transfúzii kontaminovanej krvi alebo krvných produktov pred rokom 1991 akejkoľvek udalosti, keď nastal kontakt s infikovanou krvou (napr. pri spoločnom používaní žiletiek, nožníc, zubných kefiek alebo prostredníctvom obväzov/tampónov alebo zakrvaveného oblečenia) všetkých situáciách (v zdravotníctve alebo inde), pri ktorých sa používajú alebo opakovane používajú slabo vysterilizované nástroje ako napr. pri: spoločnom používaní nainfikovaných ihiel alebo náčinia pri injekčnom podávaní drog poranení ihlou (napr. zdravotné sestry, ktoré podávajú injekcie) ošetrení u zubára používaní nevysterilizovaných nástrojov na tetovanie alebo body piercing vysokorizikových sexuálnych aktivitách, pri ktorých dochádza ku krvácaniu, a prostredníctvom sexu počas menštruácie 11

12 spoločnom používaní kontaminovaných osobných toaletných potrieb prenose z matky na dieťa (zriedkavé) neznámom spôsobe prenosu, ktorý takisto postihuje mnohých ľudí ČO MÁM ROBIŤ, ABY SOM NIEKOHO NENAINFIKOVAL? Nenainfikovali ste sa vírusom (ani ho neprenesiete) kýchaním, kašľaním, bozkávaním, používaním spoločného príboru alebo riadu, používaním kúpeľne alebo toalety alebo prostredníctvom iných bežných každodenných činností. {Prehľad faktov WHO č. 164, 2000} Avšak existujú kroky, ktoré môžete urobiť, aby ste zabránili nainfikovaniu druhých. Nepoužívajte ihly ani podobné nástroje (napr. pri tetovaní, pri podávaní drogy formou injekcie, pri body piercingu) spolu s inými ľuďmi. Vyhýbajte sa vysokorizikovým sexuálnym aktivitám, pri ktorých dochádza ku krvácaniu a vyhýbajte sa sexu počas menštruácie (kondóm znižuje riziko infekcie). Vyčistite rozliatu krv (použite gumené rukavice a dezinfekčný prostriedok). Nepoužívajte osobné toaletné potreby (napríklad zubné kefky, žiletky alebo nožničky na nechty) spolu s inými, pretože na nich môžu byť stopy zaschnutej krvi. Ženy by počas menštruácie mali starostlivo a bezpečne zlikvidovať použité vložky a tampóny. Porozmýšľať o tom, ako ste sa nainfikovali, sa vyplatí z dvoch dôvodov: Aby ste sa mohli vyhnúť takému riziku, keď sa vyliečite. Aby ste sa mohli vyhnúť prenosu ochorenia na niekoho iného. Je dôležité zamerať sa na pochopenie hepatitídy C a pripraviť sa na liečbu, ktorá môže odstrániť vírus. 12

13 Čo sa deje pri hepatitíde C? Keď ste nainfikovaný, vírus hepatitídy C prechádza z krvi do pečene, kde sa množí. Vaše telo sa súčasne snaží bojovať proti infekcii. Hepatitída C je známa ako tiché ochorenie. Asi len u jednej tretiny infikovaných ľudí sa prejavia symptómy {Hoofnagle, 2002, s. S23}, ktoré sú zvyčajne mierne takže možno možno vôbec ani netušíte, že ste sa nainfikovali. Nasledujúci graf ponúka prehľad zvyčajného postupu ochorenia. Progresia hepatitídy C Akútna infekcia hepatitídy C pečene F rokov* Chronická hepatitída C Fibróza** F1(mierna) Väčšina ľudí nemá Chronická hepatižiadne symptómy. tída C je diagnostikovaná, keď má Niektorí ľudia pacient vírus po 6 môžu mať žltačku mesiacoch. (zožltnutie kože) Ľudia môžu mať alebo symptómy podobné chrípke. symptómy (únava, svrbenie atď.). Približne pri Pečeň môže mať % ľudí sa vírus vylúči príznaky zápalu, ktorý dokazujú bez liečby. zvýšené hladiny pečeňových enzýmov. F2 (stredná) Zápal môže spôsobiť odumieranie buniek pečene a vytváranie jaziev na pečeni to sa nazýva fibróza. Cirhóza F3 (závažná) Keď je pečeň veľmi zjazvená, nazýva sa to cirhóza. Fibróza a cirhóza sa dajú spomaliť Zjazvenie môže alebo zastaviť byť mierne až pomocou liečby, silné čím je dokonca aj v zjazvenie silnejšie, prípade, že vírus tým horšie pečeň ostáva v tele. pracuje. Fibróza a niekedy aj cirhóza sa môžu stratiť, ak sa vírus vylúči z tela. Rakovina F4 (cirhóza) Ak sa cirhóza nelieči, u niektorých ľudí môže nastať zlyhanie pečene alebo rakovina pečene. Jednou možnosťou liečby môže byť transplantácia pečene. * Miera progresie sa môže meniť v závislosti od typu pacienta. ** Fibróza je zjazvenie tkaniva pečene. Stupeň zjazvenia môže byť mierny, stredný alebo silný. 13

14 AKÚTNA INFEKCIA HEPATITÍDY C Krátke obdobie (zvyčajne asi 6 mesiacov) po nainfikovaní sa nazýva akútna fáza ochorenia. U pacientov, ktorí majú akútnu hepatitídu C, sa zriedkavo vyskytujú príznaky ochorenia, a preto sa hepatitída C často nazýva tiché ochorenie. To neznamená, že nenastalo poškodenie pečene. Počas tohto obdobia niektorí ľudia (asi %) dokážu prekonať ( odstrániť ) vírus bez liečby. Jedinou známkou, že mali infekciu, je prítomnosť protilátok proti vírusu hepatitídy C v krvi. Zistenie protilátok vo vašej krvi neznamená, že teraz máte ochorenie znamená to, že ste ho niekedy mali. PCR test vašej krvi ukáže, či vírus ešte máte v tele. Žiaľ, väčšina ľudí sa vírusu počas akútnej fázy nezbaví (ak je vírus detekovaný počas akútnej fázy, treba zvážiť antivírusovú liečbu). Infekcia potom prejde do chronickej fázy, ktorá je opísaná ďalej. 14 CHRONICKÁ HEPATITÍDA C Ak máte vírus v krvi (a v pečeni) šesť mesiacov po infekcii, potom máte chronickú hepatitídu C. Teraz je veľmi nepravdepodobné, že sa vírusu zbavíte bez liečby. {Hoofnagle, 2002, s. S24} V tomto štádiu sa môže začať pozorovať výraznejšie poškodenie pečene. Možno sa u vás začnú vyskytovať niektoré symptómy tohto ochorenia. Ľudia s chronickou hepatitídou C sa môžu cítiť unavení {Poynard, 2002, s. 297}, môžu mať problémy s koncentráciou, môžu sa cítiť zle, môžu mať bolesti kĺbov alebo svalov alebo môžu pociťovať úzkosť alebo depresiu {Fontana, 2002, s. 405}. Väčšina ľudí nemá symptómy a necítia sa zle. Takýto nedostatok symptómov môže často trvať celé roky. Napriek tomu vírus sa v pečeni ďalej množí. To môže spôsobiť zápal pečene a zvýšenie hladín pečeňových enzýmov (nazývajú sa AST a ALT), ktoré sa dajú stanoviť z krvi. Napokon poškodenie pečene (nazýva sa fibróza) môže byť rozsiahle a môže viesť k stavu, ktorý je známy ako cirhóza. Pri cirhóze fibrózne tkanivo nahrádza normálne tkanivo, narúša dôležité funkcie pečene, napríklad trávenie a detoxikáciu. Cirhóza sa vyskytne približne u 20 % ľudí infikovaných vírusom hepatitídy C. Cirhóza je vážne ochorenie, ktoré môže zahŕňať závažné komplikácie, a preto sa musí adekvátne liečiť. {Poynard, 2002} Jedinou liečbou pokročilej cirhózy je len transplantácia pečene. Ak sa cirhóza nelieči, môže viesť k závažným komplikáciám a k rakovine pečene. Rýchlosť zhoršovania stavu pečene u ľudí s hepatitídou C sa mení a nedá sa presne predvídať. U niektorých ľudí nastali len malé zmeny za 20 alebo dokonca 0 rokov, zatiaľ čo iní môžu dostať cirhózu už po 10 rokoch alebo ešte skôr. {Marcellin, 2002, s. S50} Všimnite si, že miera progresie až po ochorenie pečene NIE je ovplyvnená vaším genotypom ani množstvom vírusu. Avšak odborníci v súčasnosti uznávajú, že niektoré faktory môžu byť spojené s rýchlejšou progresiou, napr.: starší vek v čase infekcie

15 mužské pohlavie pitie alkoholu (napr. vína, piva, liehovín) koinfekcia vírusom hepatitídy B (HBV) alebo vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) nadváha cukrovka fajčenie Aké druhy liečby sú dostupné? Na liečbu chronickej hepatitídy C boli schválené dva lieky interferón a ribavirín. Interferón prirodzený proteín, ktorý vytvára telo, aby bojovalo proti infekciám spôsobených vírusmi. Interferón je čiastočne zodpovedný za niektoré symptómy hepatitídy C, napríklad za bolesti svalov a za symptómy podobné chrípke. To sú známky, že imunitný systém sa snaží chrániť telo pred infekciou. Avšak telo nevytvára dostatok interferónu, aby sa zbavilo vírusu hepatitídy C, takže tento liek tvorený proteínom posilňuje prirodzenú obranu tela. Keďže interferón je proteín, zničil by sa v tele, ak by sa užíval perorálne, a preto sa musí podávať formou subkutánnej injekcie. Keď začnete s liečbou, ukážu vám, ako si máte interferón podávať. Dostupné sú dve formy interferónu: Konvenčný interferón telo ho rýchlo degraduje, a preto sa musí podávať najmenej trikrát do týždňa Pegylovaný interferón je upravený tak, že v tele pôsobí dlhší čas na odstránenie vírusu. {Reddy, 2002, s. 576} Sú dostupné dva druhy pegylovaných interferónov alfa. Keď sa pegylovaný interferón podáva formou injekcie podľa pokynov lekára, zostáva v tele v množstve, ktoré zastavuje množenie vírusu. Tieto interferóny účinkujú pri eliminácii vírusu lepšie ako konvenčný interferón a ľahšie sa používajú, pretože sa podávajú formou injekcie len raz týždenne. Ľudia, ktorí neodpovedajú na konvenčný interferón, možno budú lepšie reagovať na liečbu pegylovaným interferónom. 15

16 Klinické štúdie ukázali, že interferón samostatne (monoterapia) dokázal u niektorých pacientov vírus odstrániť, avšak lepšie výsledky sa získali pri podávaní kombinovanej liečby, pri ktorej je spolu s interferónom podávaný aj ribavirin. {Kjaergard, 2001, s. 1151} Ribavirín liek je dostupný vo forme tabliet alebo kapsúl, ktoré sa užívajú perorálne dvakrát denne. Ribavirín môže posilniť liečbu interferónom (konvenčným alebo pegylovaným), keď sa oba lieky používajú v kombinácii. Zvyšuje účinok interferónu, čo znižuje pravdepodobnosť návratu vírusu (relaps). Ribavirín samostatne nedokáže odstrániť vírus. Váš lekár vám na základe vášho zdravotného stavu vyberie liečbu, ktorá je pre vás najvhodnejšia. Ak dostanete len samotný interferón alebo pegylovaný interferón, je to preto, že zo zdravotných dôvodov nemôžete užívať ribavirín. Napokon, interferón a ribavirín môžu spôsobiť vrodené chyby, a preto je dôležité vyhnúť sa gravidite pred liečbou, počas liečby a 6 mesiacov po ukončení liečby. VÝZNAM DODRŽIAVANIA LIEČBY Ak začnete s liečbou, je veľmi dôležité, aby ste lieky užívali presne podľa predpisu. To znamená, užívať všetky lieky v požadovaných množstvách a v požadovanom čase až do ukončenia liečby. To sa nazýva dodržiavanie liečby. Pacienti, ktorí presne dodržiavajú liečbu, majú zvyčajne veľkú šancu na odstránenie vírusu. Ak liečbu ukončíte predčasne, alebo ak neužívate predpísané dávky, vírusu sa nezbavíte. KEDY LIEČBA NIEJE VHODNÁ Kombinovanie pegylovaného interferónu a ribavirínu sa považuje za najúčinnejší spôsob liečby. Avšak niektorým ľuďom kombinovanú liečbu predpísať nemožno, lebo majú ďalšie choroby. Liečba však spôsobuje aj vrodené chyby, a preto ju nesmie podstúpiť nikto, kto si plánuje založiť rodinu a ani gravidné pacientky. Ak ste vo fertilnom veku, počas liečby a šesť mesiacov po ukončení liečby musíte používať účinnú antikoncepciu. Ak ste mali v minulosti závažnú depresiu alebo ak ste mali za posledných šesť mesiacov vážne problémy so srdcom, váš lekár s vami prediskutuje ďalšie možnosti liečby. Spolu s lekárom sa možno rozhodnete, že z osobných/spoločenských dôvodov bude lepšie nezačať s liečbou ihneď. Niekedy je lepšie oddialiť liečbu, napríklad ak stojíte pred veľkou životnou zmenou, ktorá môže jej dodržiavanie komplikovať. 16

17 Čo zahŕňa liečba hepatitídy C? ROZHODOVANIE O LIEČBE V súčasnosti je liečba pri eliminácii vírusu oveľa úspešnejšia ako liečba pred 5 rokmi. Súčasné medzinárodne prijaté smernice o liečbe chronickej hepatitídy C uvádzajú, že pegylovaný interferón a ribavirín sa v súčasnosti považujú za štandardný spôsob liečby tohto ochorenia. {Stanovenie konsenzu NIH, 2002, s. S7} Keď ste sa rozhodli začať s liečbou, váš lekár vám naplánuje pravidelné kontroly, aby mohol sledovať váš pokrok, monitorovať a pomáhal zvládať účinky liečby. Začiatok liečby chronickej hepatitídy C musíte so svojím lekárom starostlivo zvážiť. Liečba trvá buď 24, alebo 48 týždňov v závislosti od vášho genotypu a na dosiahnutie najväčšej pravdepodobnosti odstránenia vírusu v liečbe treba pokračovať až do konca. Testy pred začiatkom liečby váš lekár vám bude musieť urobiť testy, aby zistil, či bude liečba pre vás vhodná (väčšina týchto testov si vyžaduje len odobratie vzoriek krvi). Bude potrebná aj malá vzorka (biopsia) vašej pečene na vyšetrenie (je to relatívne bezpečný postup, hoci existuje minimálne riziko komplikácií, napríklad krvácania). Na základe toho sa zistí, ako vírus hepatitídy C postihol vašu pečeň, čo pomôže pri rozhodovaní o liečbe. KONTROLY POČAS LIEČBY Najdôležitejším faktorom pri odstránení vírusu je dokončiť liečbu podľa predpisu. Váš lekár vás počas liečby požiada, aby ste chodili na pravidelné kontroly. Počas týchto kontrolných návštev váš lekár pravdepodobne: Urobí niektoré testy, aby sa presvedčil, ako odpovedáte na liečbu. Bude monitorovať váš stav, aby sa presvedčil, ako zvládate účinky liečby a navrhne spôsob zvládnutia niektorých jej vedľajších účinkov. Bude monitorovať stav vašej pečene a váš celkový zdravotný stav. Tieto testy sa robia v rôznom čase počas liečby. U mnohých ľudí hladina vírusu začne prudko klesať, keď začnú s liečbou, pričom táto včasná virologická odpoveď (EVR) je dobrou známkou toho, že po absolvovaní celej liečby sa vám podarí odstrániť vírus. Avšak vírus hepatitídy C dokáže okrem krvi a pečene infikovať bunky aj inde v tele. {Gowans, 2000, s. 85} Aby ste sa vírusu zbavili úplne, je 17

18 veľmi dôležité pokračovať v liečbe podľa predpisu až do konca, dokonca aj v prípade, že ste dosiahli včasnú virologickú odpoveď. To zníži pravdepodobnosť relapsu po ukončení liečby. Konečným cieľom vašej liečby je negatívny test na vírus 6 mesiacov po ukončení liečby. To sa nazýva trvalá virologická odpoveď (SVR). Môže sa to považovať za vyliečenie, pretože neskorší návrat vírusu je veľmi zriedkavý (asi 1 % prípadov). Vylieči sa približne 1 z 2 pacientov s genotypom 1 a asi 4 z 5 pacientov s genotypmi 2 a 3. Niektoré testy, ktoré možno podstúpite Liečebné obdobie Začiatok liečby 12. týždeň* Váš lekár vám urobí testy, aby sa uistil, či dokážete zvládnuť účinky liečby. Pred liečbou Ak si všimnete nasledujúce symptómy, ihneď o tom informujte lekára: zmeny nálady úzkosť agresivita depresia ďalšie symptómy Ľudia, ktorí na liečbu odpovedali do 12. týždňa, by mali pokračovať v liečbe až do konca, pretože majú veľmi veľkú šancu na odstránenie vírusu. Test protilátok Zistí, či ste sa nainfikovali výrusom hepatitídy C. Kvalitatívny PCR test Dokazuje, či je vírus prítomný. Kvalitatívny PCR test Dokazuje, či je vírus prítomný. Kvantitatívny PCR test Dokazuje množstvo prítomného vírusu. Používa sa na stanovenie účinku liečby, avšak nedokáže zistiť závažnosť ochorenia. Test na funkciu pečene Histológia pečene Dokazujú, ako pečeň pracuje. Biopsia zistí rozsah poškodenia pečene a prítomnosť cirhózy. Očný test Robí sa zvlášť, keď máte cukrovku. Ukončenie liečby Ukončenie sledovania Ľudia, u ktorých sa v tomto čase nezistil vírus, dosiahli trvalú virologickú odpoveď. 6 mesiacov Kvalitatívny PCR test Skontroluje, či bol výrus eliminovaný. Možno vás lekár znova požiada, aby ste neskôr prišli na test, aby sa istil, že sa vírus nevrátil. Kvalitatívny PCR test Skontroluje, či sa vírus nevrátil. Pacienti s včasnou virologickou odpoveďou Ľudia s prudkým poklesom vírusu v 12. týždni liečby. * všimnite si, že PCR test v 12. týždni liečby sa používa pri genotypoch 1, 4, 5 a 6, zatiaľ čo pri genotypoch 2 a 3 je dobrovoľný * ľudia, ktorí v 12. týždni liečby nedosiahli včasnú virologickú odpoveď, by mali s lekárom prediskutovať ďalšie možnosti liečby 18

19 KEĎ LIEČBA VÍRUS NEODSTRÁNI U niektorých ľudí sa vírus neodstráni ani po úplnej liečbe. Viac informácií o tejto otázke obsahuje brožúra Vírus sa neodstránil,... čo ďalej?. ÚČINKY LIEČBY Hoci väčšine ľudí sa podarí liečbu dokončiť, niekoľkí spomedzi nich zvyčajne trpia niektorými nežiadúcimi účinkami liečby. Najlepšie je pripraviť sa na to. Pegylovaný interferón a ribavirín výrazne pôsobia pri odstránení vírusu a poskytujú vám veľkú šancu na uzdravenie. Avšak takáto liečba môže spôsobiť aj nepríjemné symptómy, ktoré sa nazývajú vedľajšie účinky. Tieto vedľajšie účinky sa nevyskytnú naraz; niektoré sa vyskytnú na začiatku liečby, iné neskôr. Hoci niektoré vedľajšie účinky môžu byť silné, väčšina ľudí ich označila za mierne až stredné. Vedľajšie účinky zvyčajne časom stratia na intenzite a po ukončení liečby zmiznú. Ľudia odpovedajú na liečbu rôzne niektorí ľudia nemajú žiadne problémy počas liečby, zatiaľ čo iní problémy majú. Dôležité však je o problémoch informovať lekára, aby mohol prehodnotiť vašu liečbu alebo vám dať ďalšie lieky na zmiernenie vedľajších účinkov. Ďalej je uvedený opis najčastejších vedľajších účinkov, aby ste sa mohli lepšie pripraviť na ich možný príchod. Symptómy podobné chrípke (horúčka, zimnica, bolesti) sú časté, avšak zvyčajne sa dajú zmierniť jednoduchými opatreniami, napríklad pitím veľkého množstva vody a užívaním liekov na zmiernenie týchto symptómov. Skôr ako začnete užívať nejaké ďalšie lieky, porozprávajte sa o tom so svojím lekárom. Emocionálne problémy ďalšia črta chronickej hepatitídy C a počas liečby sa ešte zhoršia. K takýmto symptómom môže patriť depresia, úzkosť, zmeny nálady, agresivita, problémy s pamäťou a so sústredením (často sa označuje ako zahmlený mozog ). Ak ste v minulosti mali emocionálne alebo psychické problémy alebo ak ste sa na ne liečili, je dôležité, aby ste o tom informovali lekára ešte pred začiatkom liečby. Emocionálne problémy sú hlavný dôvod, prečo ľudia prestanú užívať lieky na hepatitídu C, a preto je veľmi dôležité, aby ste sa so svojím lekárom pokúsili identifikovať tieto symptómy včas, aby sa dali adekvátne zvládnuť. Napríklad v niektorých prípadoch sa depresia počas liečby dá mierniť liekmi {Kraus, 2002, s. 1091} a ľudia môžu pokračovať v liečbe hepatitídy C až do konca. 19

20 Krvné zmeny počas kombinovanej liečby sa často pozorujú zmeny v hladinách určitých látok v krvi a váš lekár vám bude robiť bežné krvné testy, aby tieto látky skontroloval. Ribavirín spôsobuje pokles hemoglobínu, a preto sú červené krvinky počas liečby krehkejšie. To môže viesť k anémii, ktorá môže zapríčiniť/zhoršiť únavu, spôsobiť skrátený dych alebo zhoršiť srdcové problémy. Hladiny hemoglobínu sa vrátia k normálu po ukončení liečby. Pegylované interferóny zapríčiňujú pokles bielych krviniek, ktoré sa nazývajú neutrofily (súčasť obrany proti infekcii) a krvných platničiek (podieľajú sa na zrážaní krvi). Na zabránenie problémov v dôsledku krvných zmien zvyčajne stačí pravidelné monitorovanie a ak je to nevyhnutné, treba znížiť dávku. Hladiny krvných platničiek, červených a bielych krviniek sa po liečbe vrátia k normálu. Štítna žľaza u niektorých ľudí liečba interferónom môže ovplyvniť funkciu štítnej žľazy. K príznakom problémov so štítnou žľazou môže patriť triaška a zmeny hmotnosti. Je veľmi pravdepodobné, že váš lekár bude sledovať, ako liečba ovplyvňuje vašu štítnu žľazu, takže ak sa u vás vyskytnú niektoré z týchto symptómov, informujte ho o tom. Suchá/svrbiaca koža koža sa počas liečby môže stať suchou a niekedy môže svrbieť. Vypadávanie vlasov vyskytuje sa u niektorých pacientov a zvyčajne je mierne až stredné. Vlasy zvyčajne opät dorastú v priebehu liečby alebo po jej ukončení. Ďalšie symptómy ak si všimnete akékoľvek symptómy, ktoré tu neboli spomenuté, informujte o nich svojho lekára. Čo bude ďalej? Úspešná liečba by mala zlepšiť kvalitu a možno aj dĺžku života. Avšak v prichádzajúcich mesiacoch možno budete musieť urobiť v živote nejaké úpravy, aby ste sa vyrovnali s týmto ochorením a s následnou liečbou. K liečbe chronickej hepatitídy C patria kontroly a testy. Ale môžu sa vyskytnúť vedľajšie účinky, pravdepodobne ovplyvnia váš každodenný život. To bude klásť mimoriadne požiadavky na vašu rodinu, prácu a spoločenský život. Nebudete musieť niesť toto bremeno sami. Vaša rodina, priatelia a spolupracovníci vám môžu rôzne pomáhať a bude dobré, ak ich o pomoc aj požiadate. Problémy, ktorým čelíte, prinesú menej napätia vo vzťahoch, ak o nich budete vopred otvorene diskutovať. Ak je to možné, pokúste sa pokračovať v rôznych záujmoch a činnostiach. 20

21 Požiadajte ostatných, aby vám pomohli s domácimi prácami možno sa ľahko unavíte, možno pociťujete zmeny nálady a po injekcii sa možno cítite zle. Ľahké cvičenie, napríklad bicyklovanie, prechádzky, plávanie alebo joga vám zmiernia bolesti svalov, zlepšiť celkový pocit zdravia a pomôžu vám lepšie spávať. Ak máte problémy s nejakými úlohami v práci, so sústredením, snažte sa ich presunúť na niekoho iného alebo sa porozprávajte so šéfom, aby prehodnotil vašu pracovnú náplň. Možno bude dobré zvážiť ďalšie možnosti, napríklad prácu na čiastočný úväzok, pružný pracovný čas alebo prácu z domu na jeden alebo viac dní v týždni. Ak sa cítite stresovaný alebo podráždený, môže to súvisieť s liečbou. Ľudia, ktorí absolvovali liečbu, vám môžu dať užitočné rady. Prínosom pre vás môže byť aj to, keď prehodnotíte svoju stravu. Ak vaša pečeň nepracuje správne, možno zistíte, že máte zníženú chuť do jedla alebo že z niektorých druhov jedla je vám zle. Zvyčajne je lepšie zjesť počas dňa niekoľkokrát niečo ľahšie ako zopár ťažkých jedál. Najdôležitejšie je jesť dostatočne a snažiť sa jesť vyváženú stravu, ktorá sa skladá z hlavných potravinových skupín. Tuky, oleje a sladkosti POUŽÍVAJTE STRIEDMO Mlieko, jogurt a syr Mäso, hydina, ryby, strukoviny, vajcia a orechy Zelenina Ovocie Chlieb, cereálie, ryža a cestoviny Zdroj: U. S. Food and Drug Administration 21

22 Choroba môže ovplyvniť aj vaše osobné vzťahy. Niektoré symptómy ochorenia a vedľajšie účinky liečby nie sú navonok viditeľné a ak nevyzeráte zle, druhí môžu prehliadnuť skutočnosť, že sa cítite zle alebo nebudú mať pre vaše potreby pochopenie. Ak ste vždy boli dievča pre všetko, váš partner sa môže cítiť pod tlakom, pretože musí prevziať väčšiu zodpovednosť. Podráždenosť alebo insomnia (nespavosť) môžu sťažiť spolužitie a sexuálne vzťahy môžu byť tiež napäté. V tejto sérii vyšla brožúra pre priateľov a členov rodiny (Priatelia a rodina Informácie o hepatitíde C), ktorá im poradí, ako sa majú s vami porozprávať o takýchto problémoch. Niekedy však možno bude užitočné vyhľadať odbornú pomoc v oblasti vzťahov a váš lekár vám o tom poskytne potrebné informácie. Zdroje informácií a podpory Brožúry, ako je táto, nemôžu odpovedať na každú otázku, ktorú možno máte v súvislosti s hepatitídou C. Bude dobré, ak sa budete čo najviac vzdelávať, aby ste mohli mať úžitok z diskusie a porady s ošetrujúcim personálom. Keď si prečítate brožúry programu PEGASSISTTM, možno si budete chcieť pozrieť aj: knihy o hepatitíde C časopisy alebo noviny webové stránky o tomto ochorení alebo horúce linky organizácie pacientov alebo charitatívne organizácie podporné skupiny pacientov Špecifickézdrojespolusinformáciamiokontakte(adresaatelefónnečíslovydavateľov) pre prístup k týmto zdrojom musí doplniť každá pobočka spoločnosti Roche. Možno budete chcieť zistiť, či informácie z týchto zdrojov pochádzajú zo spoľahlivého lekárskeho zdroja alebo či ich zrevidovali zdravotnícki odborníci (napríklad väčšina webových stránok alebo publikácií poskytuje údaje o redakčnej rade). Možno zistíte, že pripojiť sa k miestnej skupine pacientov s hepatitídou C je dobrý spôsob, ako získať podporu a rady. Ak vo vašej oblasti nemôžete nájsť podpornú skupinu, opýtajte sa lekára alebo ošetrovateľa, či nevedia o niekom s hepatitídou C, kto by bol ochotný stretnúť sa s vami. 22

23 Príprava na ďalšiu návštevu u lekára/ošetrovateľa Je veľa aspektov liečby hepatitídy C, ktoré si vyžadujú diskusiu. Napríklad je dôležité, aby ste svojmu lekárovi vykreslili presný obraz všetkých účinkov liečby, ktoré sa u vás azda vyskytli, predovšetkým, ak boli nepríjemné. Snažte sa zapísať si všetky skúsenosti ihneď, ako sa prihodia a prineste si ich na konzultáciu. Čas strávený u svojho lekára a ošetrovateľa správne využijete tak, že sa na tieto návštevy dôkladne pripravíte. Tipy na prípravu ďalšej návštevy Vopred si premyslite, čo sa chcete opýtať a zapíšte si to. Usporiadajte si otázky tak, aby ste si boli istý, že ste dostali odpoveď na tie najdôležitejšie otázky. Otázky si prineste na návštevu lekára. Ak nerozumiete tomu, čo vám povedali (alebo nejakému odbornému výrazu), požiadajte o bližšie vysvetlenie. Ak máte podstúpiť test, požiadajte lekára alebo ošetrovateľa, aby vám vysvetlil, čo sa bude diať. Pri rozhovore s lekárom alebo ošetrovateľom buďte otvorený a čestný. Sú tu na to, aby vám pomáhali a to nebude možné, ak budete zatajovať dôležité informácie, napríklad, ako sa skutočne cítite, niektoré problémy, ktorým možno čelíte, strach, ktorý možno máte atď. Tu je niekoľko otázok, ktoré možno budete chcieť položiť na ďalšej návšteve (niektoré otázky možno nebudú vhodné vzhľadom na štádium, v ktorom sa nachádzate). 1. Ako som dostal hepatitídu C? Ako môžem zabrániť tomu, aby som nainfikoval druhých? 23

24 3. Aké testy sa budú robiť a na čo slúžia?.. 4. Ako často budem musieť navštevovať odborníka? Aký mám genotyp? Ako môže hepatitída c ovplyvniť môj životný štýl? Ak začnem s liečbou, akú mám šancu na uzdravenie? O akých udalostiach pred liečbou mám rozmýšľať? Čo mám povedať rodine a priateľom o hepatitíde C? Zapíšte si ďalšie otázky na ktoré sa chcete opýtať.

25

26 Slovník Anémia Autoimunitné ochorenie Biopsia Biopsia Cirhóza Dekompenzovaný Enzým Fibróza Genotyp Hemoglobín Chronický Insomnia Interferón Pokles množstva hemoglobínu v krvi. Anémia spôsobuje nedostatok kyslíka v tkanivách a orgánoch, čo môže viesť k takým symptómom, ako je bledosť, skrátený dych a únava. Proces, pri ktorom imunitný systém napadne namiesto infekcie alebo cudzej bunky vlastnú časť tela. Postup, pri ktorom sa odoberie malý kúsok orgánu/tkaniva na vyšetrenie. Postup, pri ktorom sa odoberie malý kúsok pečene na vyšetrenie, aby sa zistilo, v akom je stave. Závažné zjazvenie celej pečene v dôsledku fibrózy, čo môže viesť k ďalším komplikáciám. Ochorenie pečene sa označuje ako dekompenzované, keď pečeň nepracuje správne. Príznakmi takého ochorenia je žltačka, zadržiavanie tekutín, vnútorné krvácanie alebo duševný zmätok. Proteín, ktorý v tele spúšťa chemickú reakciu. Proces, pri ktorom sú odumierajúce bunky pečene nahradené zjazveným tkanivom. Forma vírusu hepatitídy C. Je známych šesť genotypov označených od 1 do 6. Látka v krvi, ktorá prenáša kyslík a ktorá farbí krv načerveno. Dlhotrvajúci. V prípade takého ochorenia, ako je hepatitída C - trvajúci viac ako šesť mesiacov. Problémy so zaspávaním alebo dĺžkou spánku. Druh proteínu, ktorý vytvárajú bunky nainfikované vírusom. Interferón pomáha zastaviť množenie vírusu a zbaviť telo infekcie. 26

27 Ľudia s trvalou virologickou odpoveďou Metabolické ochorenie Pacient bez odpovede PCR test Pečeňové enzýmy Pegylovaný Protilátky Relaps Subkutánny Symptómy Štítna žľaza Transfúzia Transplantácia Včasná virologická odpoveď Ľudia, u ktorých sa po ukončení sledovania v rámci liečby nezistil vírus. Títo ľudia sa môžu považovať za vyliečených. Ochorenie, ktoré ovplyvňuje normálne fyzikálne a chemické procesy v tele. Človek, ktorý neodpovedá na liečbu a stále má v tele vírus. Takýto pacient by mal s lekárom prediskutovať iné možnosti liečby. Test reakcie polymerázového reťazca test, ktorý sa používa na detekciu vírusu hepatitídy C v krvi. Kvantitatívny PCR test zistí počet vírusových častíc v krvi. Kvalitatívny PCR test odhalí, či máte v krvi nejaký vírus. Dokáže detekovať veľmi nízke hladiny vírusu. Dva pečeňové enzýmy, ktoré sa merajú najčastejšie, sú ALT (alanínamínotransferáza) a AST (aspartátamínotransferáza). Ich hladiny v krvi sa zvyšujú, keď je pečeň poškodená. Chemicky naviazaný na neutrálnu látku, ktorá sa nazýva polyetylénglykol (PEG). Proteíny v krvi, ktoré telo vytvára, aby mohlo bojovať proti infekciám. Návrat vírusu hepatitídy C po ukončení liečby. Podkožný. Zmena v tele, ktorú ste si všimli a ktorá je zapríčinená ochorením, napríklad pocit choroby, kašeľ, horúčka atď. Žľaza nachádzajúca sa v spodnej časti krku, ktorá reguluje metabolizmus, rast a vývin. Prenos celej krvi alebo krvných produktov z jedného človeka do druhého. Nahradenie poškodeného orgánu zdravým orgánom od darcu. Značný pokles hladiny vírusu hepatitídy C v krvi v 12. týždni liečby interferónom. 27

28 Vírus Zápal Žltačka Malá častica, ktorá infikuje bunky tela, v ktorých sa množí, a tak vytvára nové kópie vírusu. Odpoveď na poranenie alebo ochorenie, ktorá môže viesť k začervenaniu, bolesti, opuchu atď. Hnedožlté sfarbenie (zvyčajne očí a kože), čo naznačuje, že pečeň nepracuje správne. 28

29 Príloha PREHĽAD PODPORNÉHO PROGRAMU PEGASSIST TM PRI HEPATITÍDE C Hepatitída C a možnosti liečby Obsahuje informácie o chronickej hepatitíde C, o vplyve, ktorý môže mať na život človeka a o dostupných možnostiach liečby. Brožúra je určená pacientom, ktorým nedávno bola diagnostikovaná hepatitída C a každému, kto sa chce dozvedieť viac o hepatitíde C. Ako môžem bojovať proti hepatitíde C? Vysvetľuje hlavné aspekty liečby, vedľajšie účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť a ako ich zvládnuť, význam dodržiavania liečby a spôsoby zlepšenia kvality života. Brožúra je určená pacientom, ktorým bol predpísaný PEGASYS a COPEGUS. Denný plánovač Pomáha ľuďom, ktorí sa liečia, zaznamenávať pokrok a akékoľvek vedľajšie účinky, ktoré sa u nich môžu vyskytnúť. Takisto im pomáha naplánovať si návštevy u lekára. Brožúra je určená pacientom, ktorým bol predpísaný PEGASYS a COPEGUS. Ukončenie liečby,... čo ďalej? Pre ľudí, ktorí sa blížia ku koncu liečby alebo ktorí ukončili liečbu. Poskytuje informácie o rôznych možných výsledkoch liečby a o zdravom životnom štýle. Brožúra je určená pre pacientov, ktorým bol predpísaný PEGASYS a COPEGUS. Vírus sa neodstránil,... čo ďalej? Pre ľudí, ktorí buď museli ukončiť liečbu, alebo absolvovali liečbu bez eliminácie vírusu. Obsahuje informácie o tom, ako ľudia môžu žiť čo najlepšie s týmto ochorením a ďalšie možnosti liečby. Brožúra je určená pacientom, ktorým bol predpísaný PEGASYS a COPEGUS. Priatelia a rodina informácie o hepatitíde C Pre rodinu a priateľov, ktorí sa chcú dozvedieť viac o hepatitíde C. Informuje o ochorení, o jeho postupe, o dostupnej liečbe a o tom, ako pomáhať človeku, ktorý má hepatitídu C. Poznámka: Moduly označené červeným písmom sú vhodné pre všetkých; moduly označené modrým písmom sa poskytujú len pacientom, ktorým bol predpísaný PEGASYS. Tieto moduly sú dostupné bezplatne na požiadanie od zdravotníckeho odborníka, ktorý vám dal túto brožúru. 29

30 Odkazy Davidson`s Principles and Practice of Medicine, 17. vydanie. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995; Edwards CRW, Bouchier IAD, Haslett C (eds.), s Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH, Optimal therapy of hepatitis C, Hepatology 2002; 36 suppl. 1: s Fontana RJ, Hussain KB, Schwartz SM et al, Emotional distress in chronic hepatitis C patients not receiving antiviral therapy, Journal of Hepatology, 2002; 36: Fried MW, Side effects of therapy of hepatitis C and their management, Hepatology, 2002; 36 suppl. 1: s Gowans EJ, Distribution of markers of hepatitis C virus infection throughout the body, Seminars in Liver Disease, 2000; 20: Hoofnagle JH, Course and outcome of hepatitis C, Hepatology 2002; 36 suppl. 1: s Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C, Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: systematic review of randomised trials, British Medical Journal 2001; 323: s Kraus MR, Schäfer A, Faller H et al, Paroxetine for the treatment of interferon induces depression in chronic hepatitis C, Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2002; 16: s Marcellin P, Asselah T, Boyer N, Fibrosis and disease progression in hepatitis C, Hepatology 2002; 36 suppl. 1: s NIH Consensus Development Panel, National Institutes of Health consensus development conference statement: Management of hepatitis C: 2002 June 10-12, 2002, Hepatology 2002; 36 suppl. 1: s Persico M, Persico E, Suozzo R et al, Natural history of hepatitis C virus carriers with persistently normal aminotransferase levels, Gastroenterology 2000; 118: s Poynard T, Cacoub P, Ratziu V et al, Fatigue in patients with chronic hepatitis C, Journal of Viral Hepatitis 2002; 9: s Reddy KR, Modi MW, Pedder S, Use of peginterferon alfa-2a (40KD) (Pegasys ) for the treatment of hepatitis C, Advanced Drug Delivery Reviews 2002; 54: s Ribavirín, Súhrn charakteristických vlastností lieku, 10. marec Svetová zdravotnícka organizácia, Prehľad faktov č. 164 Hepatitída C, revidované v októbri

31 31