Biologické terapeutické metódy Psychiatria 1 Stáže 3

Transcription

1 Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Bratislava Biologické terapeutické metódy Psychiatria 1 Stáže 3 Autor(s): MUDr. Peter Janík, PhD. Supervízor: Doc. MUDr. Ján Pečeňák, CSc. 1

2 Edukačné ciele uviesť... Úvod do psychofarmakoterapie vysvetliť... Vysvetlenie elektrokonvulzívnej liečby zhrnúť... Zhrnutie ostatných terapeutických metód v psychiatrii 2

3 Psychofarmakoterapia - história medikácia určená na ovplyvnenie psychického stavu 1900 používanie ópia 1903 používanie barbiturátov, amfetamínov 1949 John Cade používanie lítia na liečbu mánie 1950s Deley, Deniker používanie chlopromazínu- antipsychotický, sedatívny efekt 1957 Kuhn používanie imipramínu (TCA) na liečbu depresie 1958 Kline používanie inhibítorov monoaminooxidázy (IMAO), haloperidol 1960s používanie anxiolytík (chlordiazepoxid, benzodiazepíny), karbamazepín, kyselina valproová 1970s používanie depotnej liečby (antipsychotiká), druhogeneračné antipsychotiká (atypické - klozapín), fluoxetín (prvé SSRI) 1990s používanie RIMA, NaSSA, ďalších atypických antipsychotík (risperidón, olanzapín), používanie inhibítorov acetylcholínesterázy 2002 používanie memantínu 3

4 Psychofarmakoterapia mechanizmus účinku Účinok na: Dopamínové receptory: hlavne D2 (1,3,4) antipsychotický účinok Serotonínové receptory: hlavne 5HT-1A, 5HT-2 antidepresívny účinok Monoamínové transportéry (antidepresíva) GABA-A receptory: anxiolytický a hypnotický účinok Acetylcholínové, glutamátové receptory - kognitíva α1, histamínové (H1), muskarínové (M1) receptory a ďalšie: zmiešané terapeutické a nežiadúce účinky 4

5 Psychofarmakoterapia Zameranie na: účinnosť bezpečnosť znášanlivosť nežiaduce účinky 5

6 Psychofarmakoterapia antipsychotiká antidepresíva tymostabilizéry anxiolytiká hypnotiká kognitíva a neuroprotektíva psychostimulanciá 6

7 Antipsychotiká - definícia liečivá, ktoré ovplyvňujú integráciu psychických funkcií (antipsychotický účinok) pacifikačný účinok (nešpecifický) formy: tablety, kvapky, injekcie, depotná liečba 7

8 Antipsychotiká - účinok antipsychotický (primárny) ostatné účinky antidepresívny antimanický anxiolytický tymostabilizačný antiagresívny antisuicidálny hypnotický antiimpulzívny 8

9 Antipsychotiká - skupiny Chlorpromazín Bazálne (sedatívne / nízkopotentné) Chlorprotixén Typické (1. generácia) Incizívne (vysokopotentné) Levopromazín Flufenazín Flupentixol Haloperidol DM DM DM Zuclopentixol DM Amisulprid DSA (Dopamine Selective Antagonists) Sulpirid Tiaprid Clozapín Atypické (2. generácia) MARTA (Multi Acting Receptor Targeted Antipsychotics) SDA (Serotonine and Dopamine Antagonists) Kvetiapín Olanzapín Zotepín Paliperidón Risperidón Sertindol DM DM DM Ziprasidón DPA (Dopamine Partial Antagonists) Aripiprazol DM depotná medikácia Höschl Libiger Švestka, 2004 Horáček et al., 2006 ŠÚKL & EMEA, 2010

10 Antipsychotiká indikácie psychotické poruchy schizofrénia, schizoafektívna porucha, bludová porucha, bipolárna afektívna porucha, toxická psychóza, organická psychóza afektívne poruchy farmakorezistentná, psychotická depresia, mánia kvalitatívne poruchy vedomia poruchy správania pri demencii, mentálnej retardácii tiky 10

11 Antipsychotiká - kontraindikácie ABSOLÚTNE: závažná intoxikácia alkoholom alebo inými sedatívnymi látkami RELATÍVNE: parkinsonský syndróm (typické antipsychotiká) neuroleptický malígny syndróm v anamnéze chronické obličkové poruchy poruchy v krvnom obraze, špeciálne biele krvinky (klozapín) 11

12 Typické antipsychotiká najčastejšie nežiadúce účinky Blokáda D2 receptorov v nigrostriatovom systémeextrapyramídový syndróm: akútna dystónia kontrakcie svalových skupín na maximum - sternokleidomastoidálne svaly a svaly jazyka, okulogyrická kríza parkinsonizmus tremor, rigidita, bradykinéza akatízia nepokoj zvyčajne v nohách tardívna dystónia kontinuálne stále krútivé pohyby a náhle mimovôlové pohyby M blokáda sucho v ústach, rozmazané videnie, retencia moču, obstipácia, glaukóm α blokáda posturálna hypotezia, tachykardia, sexuálne dysfunkcie H blokáda sedácia, prírastok hmotnosti 12

13 Atypické antipsychotiká najčastejšie nežiadúce účinky Risperidón, Amisulpirid, Sulpirid hyperprolaktinémia Olanzapín, Klozapín hmotnostný prírastok, metabolický syndróm, diabetes mellitus Sertindol, Ziprasidón predĺženieqt intervalunaekg, potenciálne kardiálne problémy Klozapín potenciálna leukopénia, agranulocytóza Kvetiapín posturálna hypotenzia 13

14 Antidepresíva - definícia liečivá primárne používané na liečbu depresie 14

15 Antidepresíva - indikácie depresívne poruchy úzkostné poruchy (obsedantne-kompulzívna porucha, panická porucha, sociálna fóbia, generalizovaná úzkostná porucha) impulzivita poruchy spánku bolestivé syndrómy poruchy príjmu potravy 15

16 Antidepresíva - skupiny Názov skupiny/hlavný mechanizmus účinku Tricyclické antidepresíva (TCA) Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO) Reverzibilné inhibítory monoaminooxidázy (RIMA) Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI) Selektívne inhibítory spätného vychytávania noradrenalínu(nri) Selektívne inhibítory spätného vychytávania noradrenalínu a dopamínu (NDRI) Antagonisty serotonínu (5-HT-2 receptorov) a inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SARI) Noradrenergné špecificky serotoninergné antidepresíva (NaSSA) Selektívny stimulátor spätného vychytávania serotonínu Agonisty melatonínu a selektívne serotonínové anatagonisty (MASSA) Generický názov imipramín, klomipramín, desipramín, nortryptilín, maprotilín, amitryptilín, dibenzepín, dosulepín fenelzín, tranylcipromín moklobemid citalopram, escitalopram, paroxetín, fluoxetín, fluvoxamín, sertralín venlafaxín, duloxetín, milnacipran reboxetín bupropión nefazodón, trazodón mirtazapín, mianserín tianeptín agomelatín 16

17 Antidepresíva najčastejšie nežiaduce účinky TCA: sedácia, orthostatická hypotenzia IMAO, RIMA: riziko hypertenznej krízy (tyramín -syr), hepatotoxicita, hmotnostný prírastok, edémy, sexuálna dysfunkcia SSRI: serotonínový syndróm, gastrointestinálne problémy, bolesti hlavy, agitácia, sexuálna dysfunkcia SNRI: ako SSRI + hypertenzia SARI: sedácia, únava, priapizmus NaSSA: sedácia, zvýšenie chuti do jedla, hmotnostný prírastok MASSA: hepatotoxicita 17

18 Tymostabilizéry - definícia liečivá používané pre antimanický antidepresívny a tymostabilizačný účinok 18

19 Tymostabilizéry Liečivá: lítium valproát/kyselina valproová karbamazepín lamotrigín 19

20 Tymostabilizéry - účinok antimanický (lítium, valproát, karbamazepín) stabilizácia nálady profylaxia depresívnych (lítium, lamotrigín), manických alebo zmiešaných epizód antisuicidálny účinok (lítium) antiagresívny účinok (lítium, valproát, karbamazepín) 20

21 Tymostabilizéry - indikácie bipolárna afektívna porucha schizoafektívna porucha rekurentná depresia 21

22 Tymostabilizéry najčastejšie nežiaduce účinky Lítium: hnačka, nauzea, vracanie, edémy, polyúria, polydipsia, tremor, hmotnostný prírastok, zväčšenie štítnej žlazy, hypotyreóza Valproát: polycystické ovária, teratogenita, tremor, hmotnostný prírastok, pankreatitída Karbamazepín: agranulocytóza, aplastická anémia, hepatotoxicita, dermatitída, pankreatitída Lamotrín: kožný rush môže byť používaný v tehotenstve (neprechádza placentárnou bariérou) 22

23 Anxiolytiká - definícia liečivá používané na zmiernenie alebo odstránenie úzkosti rôzneho pôvodu 23

24 Anxiolytiká mechanizmus účinku benzodiazepínové (BZD) - cez GABAergický systém nebenzodiazepínové (non-bzd) 24

25 BZD anxiolytiká - účinok anxiolytický sedatívny myorelaxačný antikonvulzívny amnestický 25

26 BZD anxiolytiká dĺžka pôsobenia dlhoúčinné (polčas eliminácie > 24 hodín): diazepam, klonazepam stredne dlho účinné (polčas eliminácie 6-24 hodín): alprazolam, lorazepam, bromazepam krátkoúčinné (polčas eliminácie < 6 hodín): oxazepam, midazolam, cinolazepam 26

27 BZD anxiolytiká indikácie psychiatria úzkostné poruchy úzkosť pri depresii akútna stresová porucha psychosomatické poruchy abstinenčný syndróm pri závislosti od alkoholu, drog a hypnotík alkoholické delírium poruchy spánku zvýšený svalový tonus a svalové spazmy 27

28 BZD anxiolytiká ďalšie indikácie Interná medicíne: akútne kardiovaskulárne príhody, endokrinné poruchy s úzkosťou, febrilné kŕče Anesteziológia: premedikácia pri krátkych chirurgických výkonoch, kardioverzia, endoskopické vyšetrenia Neurológia: epilepsia, dystónia, vertebropatia so svalovými spazmami, neuralgia, tetánia 28

29 BZD anxiolytiká kontraindikácie tehotenstvo, dojčenie myastenia gravis intoxikácia alkoholom riziko útlmu dychového centra kóma smrť 29

30 BZD anxiolytiká nežiaduce účinky sedatívny myorelaxačný amnesický paradoxné reakcie riziko BZD závislosti 30

31 non-bzd anxiolytiká anxiolytický účinok (depresia, závislosť) myorelaxačný účinok nesedatívne kontraindikácie (tehotenstvo, dojčenie) Buspirón (parciálny agonista presynaptických serotonínových 5HT-1A receptorov) Hydroxyzín (antihistamínový účinok) 31

32 Hypnotiká - definícia liečivá používané na liečbu porúch spánku (zaspávanie, udržanie spánku, skoré ranné budenie) 32

33 Hypnotiká mechanizmus účinku cez GABAergický systém benzodiazepíny (BZD) nebenzodiazepínové hypnotiká (non-bzd) nemenia architektúru spánku, nespôsobujú dennú ospalosť, širšie indikácie zopiclon, zolpidem, zaleplon, eszopiclon melatonín modifikácia biorytmov prometazín, sedatívne antidepresíva, antipsychotiká 33

34 Hypnotiká liečba Iniciácia a udržanie spánku: krátkoúčinné BZD (midazolam, cinolazepam), zopiclon, zolpidem Skoré ranné budenie: dlhoúčinné BZD (diazepam) 34

35 Hypnotiká Dĺžka liečby < 1 mesiac kontraindikácie: spánkové apnoe, respiračná insuficiencia, tehotenstvo, dojčenie, myastenia gravis, intoxikácia alkoholom riziko útlmu dychového centra kóma smrť nežiaduce účinky: denná únava, amnestický účinok, paradoxné reakcie, závislosť, rebound insomnia 35

36 Kognitíva - definícia liečivá určené na dlhodobú liečbu demencie (predovšetkým Alzheimerovej) stabilizácia/spomalenie degradácie kognitívnych funkcií, účinok na nekognitívne príznaky, zlepšenie pamäti, pozornosti, schopnosti učenia Typy: Inhibítory acetylcholínesterázy zvyšujú hladinu acetylcholínu (donepezil, rivastigmín, galantamín) antagonisty NMDA receptorov ovplyvňujú hladinu glutamátu (memantín) 36

37 Kognitíva Kontraindikácie: žalúdočna alebo duodenálna vredová choroba, kardiálne problémy Nežiaduce účinky: nauzea, hnačka, vertigo, excitácia 37

38 Neuroprotektíva - definícia liečivá používané pri organickom poškodení mozgu, zvyčajne ischemickom kvalitatívne a kvantitatívne poruchy vedomia, vaskulárna demencia, ischemické cievne príhody ochrana neurónov (hypoxia a ischémia) ostraňovanie voľných radikálov znižovanie intraneuronálnej kalciovej toxicity zlepšovanie cerebrálneho metabolizmu vazodilatácia cerebrálnych ciev zlepšenie reologických vlastností krvi 38

39 Neuroprotektíva - skupiny nootropiká: piracetam, pyritinol antioxidanty: selegilín, E-vitamine centrálne vazodilatanciá: pentoxifylín, nicergolín inhibítory zápalu: nesteroidné antiflogistiká znižovanie intraneuronálnej kalciovej toxicity: nimodipín, cinnarizín, flunarizín 39

40 Psychostimulanciá - definícia Liečivá používané na liečbu ADHD (hyperkinetická porucha) a narkolepsie Zvýšenie hladiny dopamínu a noradrenalínu Nežiaduce účinky: insomnia, dysfória, iritabilita, anxieta, hypertenzia, tachykardia, tremor, hyporexia Kontraindikácie: závislosť od drog, anxieta, suicidálne správanie, delírium, schizofrénia, ischemická choroba srdca, hypertenzia, hypertyreóza 40

41 Elektrokonvulzívna liečba- história Meduna (1934) použitie chemicky indukovaného epileptického záchvatu (camphor, metrazol) spočiatku založené na hypotéze schizofrénia vs. epilepsia Cerleti, Bini (1938) použitie elektrického impulzu na navodenie kŕčov časté zranenia (luxácie, fraktúry), strach použitie anestézy, myorelaxácia 41

42 Electrokonvulzívna liečba- definícia mechanizmus účinku nie je presne známy účinok na monoamínový systém (NA, 5-HT, DA), GABA, Ach, endogénne opioidy, adenozín účinok na neuroendokrinný systém (hypotalamické, hypofyzárne, nadobličkové hormóny) zlepšenie mozgového metabolizmu zvýšenie cerebrálneho prietoku krvi ovplyvnenie génovej expresie 42

43 Electrokonvulzívna liečba- indikácie Vysokoúčinná liečba pre: farmakorezistentnú, ťažkú, psychotickú depresiu farmakorezistentná, katatónna psychóza (schizofrénia, schizoafektívna porucha, bludová porucha) farmakorezistentná, prolongovaná, ťažká mánia, zmiešaná epizóda pri bipolárnej afektívnej poruche psychóza, depresia, mánia v tehotenstve neuroleptický malígny syndróm obsedantne-kompulzívna porucha 43

44 Elektrokonvulzívna liečba - kontraindikácie cerebrálna/aortálna aneuryzma intracerebrálne krvácanie zvýšený intrakraniálny tlak mozgový nádor nedávna cievna mozgová príhoda nedávny infarkt myokardu arytmie feochromocytóm demyelinizačné ochorenia alergie na medikáciu používanú pri ECT 44

45 Elektrokonvulzívna liečba nežiaduce účinky bolesti hlavy závraty poruchy krátkodobej pamäti (zvyčajne kompletne odoznejú) pozáchvatová zmätenosť mortalita nie je väčšia ako pri anestéze pri malých chirurgických zákrokoch kardiálne komplikácie pri srdcových ochoreniach 45

46 Vyšetrenia pred ECT anamnéza pacienta (osobná, lieková, alergická) krvné testy (krvný obraz, biochémia) EKG somatické vyšetrenie skontrolovanie medikácie, ktorá by mohla znižovať alebo zvyšovať epileptickú aktivitu Rtg hrudníka CT mozgu (ak je potrebné) 46

47 Elektrokonvulzívna liečba - administrácia pacient je nalačno minimálne 8 hodín premedikácia atropínom (redukcia slinenia, kardioprotekcia) i.m. monitoring krvného tlaku, pulzu, saturácie O2, EEG zabezpečenie intravenózneho prístupu krátkodobá anestéza (thiopental) i.v. myorelaxácia (sukcinylcholín) i.v. ventilácia pacienta kyslíkom cez tvárovú masku vloženie ochrany medzi pacientove zuby na zabránenie poškodenia zubov a jazyka 47

48 Electrokonvulzívna liečbaadministrácia umiestnenie elektród pri ECT Semple D., Smith R.,

49 Elektrokonvulzívna liečba - administrácia bilaterálne umiestnenie elektród (bitemporálne) aplikovanie dávky (začína sa s menšou dávkou, rôzne dávky a čas trvania impulzu u mužov a žien) monitorovanie dĺžky konvulzií (zvyčajné trvanie sekúnd) ventilácia pacienta cez tvárovú masku dokiaľ pacient nezačne spontánne dýchať uloženie pacienta do stabilizovanej (zotavovacej) polohy zaznamenanie dávky, času trvania a komplikácií zvyčajne 6-15 opakovaní (3 krát za týždeň) 49

50 50

51 Ostatné biologické terapeutické metódy Fototerapia (liečba svetlom) Spánková deprivácia Repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia rtms Psychochirurgia Vágová stimulácia VNS 51

52 Fototerapia (liečba svetlom) účinok na cirkadiánne a sezónne rytmy sprostredkovaný melatonínom svetelné panely produkujúce Luxov aplikovaná ráno trvanie liečby 30 minút až 2 hodiny 1-2 týždne indikácie: depresívne poruchy (zvlášť sezónne), sociálna fóbia, demencia s poruchami spánku nežiaduce účinky: bolesti hlavy, zrakové problémy kontraindikácie: agitácia, insomnia 52

53 Fototerapia 53

54 Spánková deprivácia parciálna alebo totálna spánková deprivácia (24 hodín) mechanizmus účinku: zvýšenie hladiny tryptofánu (prekurzor serotonínu), modifikácia cirkadiánnych rytmov indikácie: depresia, premenštruačná tenzia, poruchy spánku 54

55 Repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia- rtms elektromagnetická indukcia magnetický impulz, ktorý indukuje elektrické pole mechanizmus účinku: depolarizácia kortikálnych neurónov vysokofrekvančná stimulácia>1hz nízkofrekvenčná stimulácia<1hz indikácie: depresia, negatívne príznaky schizofrénie, chronické halucinácie, OCD, tinnitus kontraindikácie: kardiostimulátor, kovové implantáty v mozgu nežiaduce účinky: bolesti hlavy 55

56 56

57 Psychochirurgia deštrukcia alebo stimulácia špecifických oblastí mozgu stereotaktická chirurgia (presná lokalizácia) elektrokoagulácia, zmrazenie, radiácia metódy: predná cingulotómia, kapsulotómia, subkaudátna traktotómia, limbická leukotómia, amygdalotómia indikácie: chronická dlhotrvajúca (roky) depresia, OCD rezistentná na iné druhy liečby nežiaduce účinky: poruchy vedomia, apatia, exhauscia, enuréza, epileptické kŕče 57

58 Vágová stimulácia používaná u pacientov s refraktérnou epilepsiou chirurgická implantácia elektródy na nervus vagus sekundové impulzy mechanizmus účinku: nejasný, ovplyvnenie metabolizmu limbických štruktúr, zvyšovanie monoamínovej transmisie indikácie: chronická depresia resistentná na iné druhy liečby terapeutický účinok po 1-2 rokoch nežiaduce účinky: nauzea, arytmia, kašeľ 58

59 59

60 Odporúčaná literatúra Dušek, K., Večerová-Procházková, A.: Diagnosika a terapie duševních poruch Praha, Grada s. Kolibáš, E. a kol.: Všeobecná psychiatria. Bratislava, Univerzita Komenského s. Semple D., Smyth R: Oxford handbook of psychiatry. Oxford, pp. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization, pp. 60

61 Otázky? 61