Pľúcne fibrózy difúzne parenchýmové ochorenia pľúc

Transcription

1 14 Pľúcne fibrózy difúzne parenchýmové ochorenia pľúc MUDr. Bohumil Matula Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n. o. Difúzne parenchýmové ochorenia pľúc (DPLD) zahŕňajú asi 200 rôznych ochorení, z ktorých mnohé sú neznámej etiológie. Idiopatické intersticiálne pneumónie predstavujú podskupinu DPLD neznámej etiológie s rôznym podielom zápalových a fibróznych zmien. Idiopatická pľúcna fibróza (IPF) je najčastejší typ idiopatickej intersticiálnej pneumónie asociovaný s histopatologickým typom obvyklej intersticiálnej pneumónie (UIP). Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením (HRCT) a funkčné testy pľúc sú rozhodujúce pre diagnózu, odhad prognózy a sledovanie väčšiny pacientov s DPLD. Obvyklou liečbou DPLD sú kortikosteroidy v monoterapii alebo v kombinácii s imunosupresívami. Spomedzi chronických idiopatických intersticiálnych pneumónií má IPF najhoršiu prognózu a odpoveď na liečbu. Kľúčové slová: difúzne parenchýmové ochorenia pľúc, idiopatická pľúcna fibróza, počítačová tomografia s vysokým rozlíšením, funkčné testy pľúc, kortikosteroidy. Pulmonary fibrosis diffuse parenchymal lung diseases Diffuse parenchymal lung diseases (DPLD) comprise more than 200 entities, which include a wide spectrum of conditions, many of unknown aetiology. The idiopathic interstitial pneumonias (IIPs) are a group of diffuse parenchymal lung diseases of unknown etiology with varying degrees of inflammation and fibrosis. Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is the most common type of IIP associated with a histopathologic pattern of usual interstitial pneumonia (UIP). High-resolution computed tomography and lung function tests are crucial in diagnosis, predicting prognosis and follow up of majority of patients with DPLD. The use of corticosteroids, either alone or with immunosuppressive drugs is usual therapy for patients with DPLD. IPF has the worst prognosis and the poorest response to therapy among the chronic idiopathic interstitial pneumonias. Key words: diffuse parenchymal lung diseases, idiopathic pulmonary fibrosis, high-resolution computed tomography, lung function tests, corticosteroids. Via pract., 2010, 7 (1): Základné pojmy Pojem pľúcna fibróza zahŕňa množstvo difúznych pľúcnych ochorení, ktoré v pokročilom štádiu môžu viesť k fibrotizácii pľúcneho tkaniva so stratou elastických vlastností pľúc, zhoršením pľúcnej poddajnosti a k poruche výmeny plynov v pľúcach. Tieto zmeny majú závažné klinické dôsledky námahovú dýchavicu, zhoršenie tolerancie námahy, zmenšenie pľúcnych objemov, hypoxémiu a ventilačné zlyhanie, často vedú k invalidizácii a dokonca aj k úmrtiu. Od všeobecného označenia tejto skupiny ochorení ako pľúcnej fibrózy sa však už upustilo a preferuje sa označenie difúzne parenchýmové ochorenia pľúc (Diffuse Parenchymal Lung Diseases DPLD), z ktorých iba jedna nozologická jednotka má názov idiopatická pľúcna fibróza (IPF). Historický prehľad klasifikácie pľúcnych fibróz V prvej polovici 20. storočia Hamman a Rich popísali 4 prípady rýchlo progredujúcej, difúznej intersticiálnej fibrózy s fatálnym koncom (1). Odvtedy sa pre difúzne, rýchlo progredujúce fibrotizujúce intersticiálne ochorenia pľúc ujalo označenie Hamman-Richov syndróm (podľa súčasnej klasifikácie označovaný ako akútna intersticiálna pneumónia AIP). Neskôr sa začalo rozlišovať ochorenie s akútnym a chronickým priebehom s označením akútny a chronický Hamman-Richov syndróm, alebo chronická intersticiálna pľúcna fibróza. V šesťdesiatych rokoch 20. storočia rozvoj chirurgickej biopsie pľúc umožnil zhromaždiť aj údaje o histologických nálezoch rôznych štádií a rôznych obrazov pľúcnej fibrózy, pričom sa ukázalo, že nie je postihnuté iba pľúcne interstícium, ale aj malé dýchacie cesty a pľúcne cievy. V roku 1964 Scadding zaviedol pojem difúzna fibrotizujúca alveolitída, aby zdôraznil aj alveolárne postihnutie (2) a pre prípady s nejasnou etiológoiou odporučil používať pojem kryptogénna fibrotizujúca alveolitída. Významnú úlohu v klasifikácii a rozdelení intersticiálnych pľúcnych ochorení zohrali práce Liebowa a Carringtona (3), ktorí rozdelili fibrózy do 5 histopatologických skupín: obvyklá intersticiálna pneumónia ( usual interstitial pneumonia UIP), intersticiálna pneumónia s bronchiolitídou (bronchiolitis interstitial pneumonia BIP), deskvamatívna intersticiálna pneumónia (DIP), lymfoidná intersticiálna pneumónia (LIP) a obrovskobunková intersticiálna pneumónia (giant cell interstitial pneumonia GIP). V roku 2000 vydala Americká hrudníková spoločnosť (ATS) a Európska respirologická spoločnosť (ERS) spoločný dokument (4), ktorý stanovil jasné kritériá na určenie diagnózy idiopatickej pľúcnej fibrózy (IPF) a vyčlenil túto diagnózu spomedzi ostatných idiopatických intersticiálnych pneumónií (IIP). V roku 2002 bol vydaný dôležitý spoločný dokument ATS/ ERS medzinárodný, multidisciplinárny konsenzus klasifikácie idiopatických intersticiálnych pneumónií (5), ktorý spresnil diagnostické kritériá, klasifikáciu IIP a zdôraznil spoluprácu pneumológa, rádiodiagnostika a patológa pri stanovení správnej diagnózy. Súčasná klasifikácia difúznych parenchýmových ochorení pľúc Klasifikácia je komplikovaná skutočnosťou, že rovnaký histopatologický obraz môžu mať viaceré ochorenia a niektoré ochorenia sa môžu prezentovať viacerými histopatologickými obrazmi, preto nie je možné deliť ochorenia iba

2 15 Obrázok 1. Rozdelenie a klasifikácia difúznych parenchýmových ochorení pľúc (podľa 5). DPLD známej príčiny, napr. pri systémových ochoreniach, liekových poškodeniach a pod. Difúzne parenchýmové ochorenia pľúc (DPLD) Idiopatické intersticiálne pneumónie IIP Granulomatózy, napr. sarkoidóza, EAA a pod. Iné formy DPLD, napr. LAM, histiocytóza X a pod. Obrázok 2. Obraz pokročilých fibróznych zmien pri sarkoidóze IV. RTG štádia s výrazne narušenou architektonikou pľúcneho parenchýmu. Vpravo v hornom poli sa zobrazuje oválny infiltrát je to aspergilóm ( fungus ball ) v dutine u pacientky s imunosupresívnou liečbou (potvrdené CT nálezom). Idiopatická pľúcna fibróza IPF Iné IIP Deskvamatívna IIP DIP Respiračná bronchio litída s IIP RBILD Akútna IIP AIP Nešpecifická IIP NSIP Kryptogénna organizujúca pneumonia COP Lymfoidná IIP LIP Obrázok 3. Pnemotorax vľavo ako komplikácia idiopatickej pľúcnej fibrózy s pokročilými fibróznymi zmenami v pľúcnom parenchýme. podľa etiológie, resp. iba podľa histologického obrazu. Rámcové delenie Podľa vyššie uvedeného konsenzu ERS/ ATS z roku 2002 (5) sa difúzne parenchýmové ochorenia pľúc (DPLD) rámcovo delia na (obrázok 1): so známou príčinou napr. spôsobené liekmi, alebo pri systémových ochoreniach spojiva, pneumokonióze a pod.; idiopatické intersticiálne pneumónie; granulomatózne DPLD napr. sarkoidóza, exogénna alergická alveolitída (EAA); iné formy DPLD napr. lymfangioleiomyomatóza (LAM), histiocytóza X. Idiopatické intersticiálne pneumónie Idiopatické intersticiálne pneumónie (IIP) predstavujú heterogénnu skupinu ochorení s rôznym stupňom poškodenia pľúcneho parenchýmu a odlišným obrazom zápalu a fibrózy (5). Primárnym postihnutím je pľúcne interstícium, avšak postihnutie nie je obmedzené iba na oblasť interstícia, ale zahŕňa aj alveolárne priestory, periférne dýchacie cesty a cievy (5). Táto skupina vlastne predstavuje ochorenia, ktoré boli pôvodne označované ako pľúcne fibrózy, resp. neskôr kryptogénna fibrotizujúca alveolitída a ich klasifikácia nahradila rozdelenie podľa Liebowa a Carringtona. Rozdelenie idopatických intersticálnych pneumónií (IIP)(5): idiopatická pľúcna fibróza (IPF); ostatné idiopatické intersticiálne pneumónie deskvamatívna intersticiálna pneumónia (DIP), akútna intersticiálna pneumónia (AIP), nešpecifická intersticiálna pneumónia (NSIP), respiračná bronchiolitída s intersticiálnym ochorením pľúc (RBILD), kryptogénna organizujúca pneumónia (COP), lymfoidná intersticiálna pneumónia (LIP). Diagnostický postup pri podozrení na difúzne parenchýmové ochorenie pľúc Základnými kameňmi stanovenia diagnózy DPLD sú dôkladná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, funkčné vyšetrenie pľúc a rádiografické vyšetrenie RTG snímka hrudníka a počítačová tomografia pľúc s vysokým rozlíšením (HRCT). Zo subjektívnych ťažkostí je v popredí progredujúca dýchavica pri fyzickej námahe a suchý dráždivý kašeľ. Je potrebné dôsledne pátrať po údajoch o vzniku a trvaní príznakov, ktoré môže byť rôzne od niekoľkých dní až týždňov pri akútnej intersticiálnej pneumónii (AIP) a eozinofilnej pneumónii, cez niekoľko týždňov až mesiacov napr. pri sarkoidóze, až po mesiace a roky trvajúce chronické ochorenie, ako napr. IPF, NSIP a DPLD pri systémových ochoreniach. Niektoré ochorenia, ako napr. exogénna alergická alveolitída a COP sa môžu manifestovať ako akútne, subakútne alebo chronické ochorenie. Dôležitá je aj anamnéza fajčenia, s ktorým je asociovaná pľúcna histiocytóza X, RBILD, DIP, lieková, pracovná a environmentálna anamnéza a informácie týkajúce sa možných systémových ochorení (6). Fyzikálny nález je obvykle nenápadný a v začiatočných štádiách často normálny. Vždy musíme pátrať po auskultačnom náleze jemného inspiračného krepitu ( šušťanie celofánu ), hlavne na bázach pľúc (spočiatku iba na vrchole inspíria) a tzv. paličkových prstov, ktoré však nemusia byť prítomné. Môžu byť prítomné aj ; 7 (1) Via practica

3 16 Obrázok 4. Difúzna retikulárna kresba obojstranne, s maximom zmien v laterálnych oblastiach pľúc u pacientky s bližšie nešpecifikovanou IIP. Obrázok 5. Obraz mliečneho skla bazálne obojstranne s konsolidáciami u pacientky s kryptogénnou organizujúcou pneumóniou (COP). extrapulmonálne prejavy (erythema nodosum pri sarkoidóze, artritídy a i.) a v pokročilejších štádiách aj cyanóza ako obraz respiračnej insuficiencie. RTG snímka hrudníka Ďalším nevyhnutným krokom je štandardná rádiografická (RTG) snímka hrudníka. Najčastejším nálezom je retikulárna kresba, často aj nodulárne zmeny alebo kombinovaný nález. Ground-glass (mliečne sklo) je znakom alveolitídy. Mäkšie škvrnité opacity môžu byť prejavom difúznej hemorágie, eozinofilnej pneumónie, COP. Honeycombing ( medový plást ) je obrazom pokročilého ochorenia s výraznou fibrózou (pozri príklady RTG nálezov). Pri sarkoidóze býva typická bilaterálna hílová lymfadenopatia obraz zemiakových hílov. V počiatočných štádiách môže byť RTG snímka bez signifikantných zmien, alebo len s ťažko identifikovateľnými diskrétnymi zmenami, preto pri podozrení na DPLD je nevyhnutné urobiť HRCT pľúc. Tabuľ ka 1. Difúzne parenchýmové ochorenia pľúc s charakteristickým HRCT nálezom (podľa 21). Idiopatická pľúcna fibróza Sarkoidóza Subakútna exogénna alergická alveolitída Karcinomatózna lymfangiitída Histiocytóza X Lymfangioleiomyomatóza Alveolárna proteinóza Počítačová tomografia pľúc s vysokým rozlíšením (HRCT) HRCT je indikovaná u všetkých pacientov s podozrením na DPLD, okrem malej skupiny pacientov s veľmi výpovednou štandardnou RTG snímkou pľúc a typickým klinickým nálezom (napr. sarkoidóza I. RTG štádia s erythema nodosum). HRCT umožňuje posúdiť charakter zmien nodulárne, retikulárne, ground glass opacity (GGO), trakčné bronchiektázie, cystické zmeny, honeycombing, ich predilekčný výskyt v horných stredných alebo dolných poliach, centrálne alebo na periférii a rozsah zmien. DPLD s charakteristickým HRCT obrazom sú uvedené v tabuľke 1. Popri diagnostickom význame je HRCT nevyhnutné aj na určenie najlepšieho miesta biopsie pľúcneho tkaniva (4, 5). Funkčné vyšetrenie pľúc Funkčné vyšetrenie pľúc je indikované u každého pacienta s podozrením na DPLD aj u každého pacienta s nejasnou príčinou dýchavice. Charakteristickým funkčným nálezom pri DPLD je porucha výmeny plynov v pľúcach a redukcia pľúcnych objemov (reštrikčná ventilačná porucha). Redukcia pľúcnych objemov nemusí byť vždy prítomná, hlavne v začiatočných fázach ochorenia. Z tohto dôvodu spirometrický nález v medziach normy (chýbanie reštrikčnej ventilačnej poruchy) ešte nevylučuje DPLD a je nevyhnutné vyšetrenie výmeny plynov v pľúcach, t. j. vyšetrenie difúznej kapacity pľúc (DLCO) a/alebo vyšetrenie krvných plynov pred a počas záťaže s typickým nálezom zhoršenia oxygenácie (pokles parciálneho tlaku kyslíka, alebo nasýtenia artériovej krvi kyslíkom) pri záťaži. Bronchoskopické vyšetrovacie metódy Z bronchoskopických vyšetrovacích metód sa pri DPLD najviac uplatňuje bronchoalveolárna laváž (BAL) a transbronchiálna biopsia (TBB). Celulárna analýza lavážnej tekutiny (BALT) umožňuje zúžiť diferenciálnu diagnostiku, zároveň poukazuje na možnosť dobrej odpovede na liečbu steroidmi, ak je zastúpené väčšie množstvo lymfocytov v BALT (5). BALT môže obsahovať malígne bunky, azbestové telieska, eozinofily a makrofágy obsahujúce hemosiderín, čo umožňuje v niektorých prípadoch stanoviť diagnózu (5). Transbronchiálna biopsa je užitočná miniinvazívna bioptická procedúra zvlášť pri podozrení na sarkoidózu, karcinomatóznu lymfangoitídu, eozinofilnú pneumóniu, Goodpasteurov syndróm, histiocytózu X, EAA alebo infekciu. TBB môže poskytnúť informácie vedúce k diagnóze, umožňuje posúdiť aktivitu ochorenia, vylúčiť neoplazmu a infekciu (5). Chirurgická biopsia Chirurgická biopsia sa robí prostredníctvm otvorenej torakotómie alebo v súčasnosti už častejšie realizovanej video-asistovanej torakoskopie (VATS). Považuje sa za základ v diagnostike DPLD, hoci aj jej možnosti sú obmedzené a rozvoj zobrazovacích metód (HRCT) často umožňuje stanovenie spoľahlivej diagnózy aj bez biopsie. U mnohých pacientov vek a závažnosť funkčných zmien neumožňujú operačný zákrok, na druhej strane odobratie vzorky z nevhodných oblastí pľúc nemusí byť patognomické (napr. z fibrózou najviac postihnutých oblastí honeycombing), preto je potrebné odobrať viac vzoriek z viacerých oblastí pľúc. Indikácia chirurgickej biopsie by mala byť starostlivo uvážená a vyhradená pre nejasné prípady, u ktorých sa predpokladá, že rozhodujúcim spôsobom ovplyvní manažment ochorenia (7). Správna diagnostika a diferenciálna diagnostika DPLD je dynamický proces a záverečná diagnóza má byť stanovená až po (často opakovanom) posúdení klinických, rádiologických a patofyziologických údajov a nezaobíde sa bez dobrej spolupráce pneumológa, rádiológa a patológa (5). Diagnostický postup pri podozrení na DPLD je schematicky znázornený na obrázku 6. Idiopatická pľúcna fibróza (IPF) Najčastejšou formou idiopatickej intersticiálnej pneumónie je idiopatická pľúcna fibróza (IPF). Je to špecifická forma chronickej fibrotizujúcej intersticiálnej pneumónie neznámej etiológie, ktorá je limitovaná na pľúca a asociovaná s histologickým obrazom UIP (5). Postihnutí sú častejšie muži ako ženy, najčastejšie vo veku rokov, väčšinou starší ako 60 rokov (4). Incidencia ochorenia sa odhaduje na 10,7 prípadov na obyvateľov u mužov a 7,4

4 17 Obrázok 6. Diagnostický postup pri podozrení na DPLD (podľa 5). Nie IIP známa príčina, napr. DPLD pri systémových ochoreniach, pri liekových poškodeniach... Klinický aj HRCT obraz typický pre IPF Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, RTG snímka hrudníka, funkčné vyšetrenie pľúc Klinický aj HRCT obraz netypický pre IPF TBB, BAL Dg stanovená Tabuľ ka 2. Kritériá na stanovenie diagnózy idiopatickej pľúcnej fibrózy bez potreby chirurgickej biopsie* (podľa 4, 5). Veľké kritériá vylúčenie známej príčiny intersticiálneho pľúcneho ochorenia ako lieková toxicita, vonkajšie noxy a systémové ochorenia abnormálne funkčné nálezy: reštrikčná porucha (redukovaná vitálna kapacita(vc), často so zväčšeným pomerom FEV1/FVC) a porucha výmeny plynov ( zväčšená alveolo-artériová diferencia PO2 ( P(A-a)O2 ), znížený artériový parciálny tlak kyslíka (PO2) v kľude alebo pri záťaži, alebo znížená DLCO) retikulárne abnormality obojstranne na bázach pľúc s minimálnymi ground glass opacitami na HRCT transbronchiálna biopsia alebo BAL nesvedčia o alternatívnej diagnóze Malé kritériá vek > 50 rokov pomalý nástup inak nevysvetliteľnej námahovej dýchavice trvanie ochorenia > 3 mesiace inspiračný krepitus obojstranne na bázach pľúc ( šušťanie celofánu ) Vysvetliv.: * musia byť splnené všetky veľké a aspoň 3 malé kritériá. prípadov na obyvateľov u žien (4). Nie sú objasnené príčiny ani patomechanizmy vedúce k pľúcnym zmenám, pričom sa predpokladá vplyv genetických a environmentálnych faktorov, inhalačného poškodenia pľúc, zápalu, HRCT Možná idiopatická intersticiálna pneumónia Klinický a HRCT nález typický pre iné DPLD Dg nejasná Chirurgická biopsia Podozrenie na iné DPLD TBB, BAL alebo iný relevantný test Dg stanovená abnormálnej reparácie poškodenia pľúcneho tkaniva a aktivácie humorálnych a celulárnych mechanizmov ovplyvňujúcich fibroproliferáciu (8). Klinicky dominuje progredujúce dyspnoe, suchý kašeľ, avšak proces nemusí byť kontinuálny a môžu sa objaviť exacerbácie s náhlym zhoršením klinického stavu, RTG nálezu a funkčných parametrov, až s respiračnou insuficienciou a letálnym koncom (9). Prognóza je nepriaznivá, medián prežívania je 2,5 3,5 roka a ochorenie je obvykle rezistentné na akúkoľvek doteraz známu liečbu (4, 5, 9, 10). Diagnózu IPF je možné stanoviť aj bez biopsie pľúc, ak sú splnené všetky veľké a aspoň 3 malé kritériá ATS/ERS (4, 5) uvedené v tabuľke 2. Hodnotenie prognózy a sledovanie priebehu IIP Na hodnotenie prognózy a priebehu IIP sú najvhodnejšie funkčné testy pľúc a HRCT. Rozsah fibróznych zmien na HRCT (retikulácia, honeycombing) je najlepším úvodným hodnotením prognózy pacientov s IPF (11). Po HRCT je ďalším nezávislým prognostickým faktorom difúzna kapacita pľúc pre CO (DLCO) (12). V monitorovaní priebehu ochorenia a efektu liečby sú najvhodnejšie predovšetkým funkčné parametre, a to zmeny vitálnej kapacity (VC) a DLCO. Longitudinálne štúdie ukazujú, že pokles 10 % VC po 6 mesiacoch bol asociovaný s redukciou prežívania, rovnako aj pokles DLCO > 15 % po 12 mesiacoch u pacientov s IPF a NSIP (13, 14, 15). Terapeutické možnosti pre IPF V súčasnosti nemáme k dispozícii terapeutické možnosti s preukázateľným efektom na zlepšenie pľúcnych funkcií a prežívanie pacientov s IPF, ktoré by mohli byť odporúčané ako štandardná liečba (10). Podľa súčasných diagnostických kritérií je čiastočná odpoveď IPF na kortizonoidy iba v 8 17 % (9). Podľa štúdie IFIGENIA (16) vysoko dávkovaný acetylcysteín 600 mg/d v kombinácii s azatioprínom a kortikozonoidmi spomalil zhoršovanie pľúcnych funkcií, ale nezlepšil prežívanie pacientov. V klinickej praxi sa najčastejšie používa kombinácia kortikozonoidmi v dávke 40 mg prednizónu s postupnou retrakciou na približne 10 mg/d, mg azatioprínu a 3-krát 600 mg acetylcysteínu (4, 16). Počas exacerbácií môže byť účinná pulzná kortikoterapia. Potrebné je sledovanie klinického stavu a dynamiky funkčných zmien v 3 6-mesačných intervaloch, s ukončením terapie v prípade jej zjavnej neúčinnosti (4). Podľa súčasných poznatkov jediný dokázateľne účinný postup, ktorý predlžuje život pacientom s IPF je transplantácia pľúc (10, 17), ktorej sa však väčšina pacientov nedožije. Dôležitá je aj podporná a doplňujúca liečba, ako oxygenoterapia, rehabilitácia, antikoagulačná liečba a v pokročilých, resp. koncových štádiách ochorenia neinvazívna podpora ventilácie a opiáty na zmiernenie dýchavice. Pacienti v koncovom štádiu ochorenia s respiračnou insuficienciou nie sú vhodní na oddelenia intenzívnej medicíny a umelú pľúcnu ventiláciu pre vysokú mortalitu (6). U pacientov s pokročilými ireverzibilnými zmenami je veľmi potrebné zvažovať nasadenie potenciálne nebezpečnej terapie (kortizonoidy, imunosupresíva) alebo redukovať, či vysadiť takúto liečbu, ak je zjavné, že je neúčinná (6). V posledných rokoch sa uskutočnili viaceré štúdie s novými potenciálne účinnými prípravkami na liečbu IPF, z ktorých žiadna nepriniesla presvedčivé výsledky, hoci viaceré naznačili isté možnosti modifikácie priebehu ochorenia aspoň v niektorých skupinách pacientov. Podrobná analýza výsledkov štúdií s interferónom ukázala zlepšenie prežívania pacientov s menej výrazným funkčným postihnutím (FVC > 55 % referenčnej hodnoty (RH), DLCO > 30 % RH) liečených interferónom, u pacientov s pokročilejším ochorením však nebol dokázaný žiadny benefit tejto liečby (18), dokonca sa u týchto pacientov objavili závažné vedľajšie účinky s akútnym respiračným zlyhaním (19). Podobné výsledky priniesla aj štúdia s bosenta ; 7 (1) Via practica

5 18 nom (BUILD 1), ktorý sa používa na liečbu pľúcnej artériovej hypertenzie, ktorá nepotvrdila zlepšenie záťažovej tolerancie liečených pacientov (primárny cieľ), ale zlepšila kvalitu života a predĺžila život pacientom s histologicky potvrdenou IPF (20). Potreba histologizácie bola pri HRCT necharakteristických nálezoch vo včasnejších štádiách ochorenia. Štúdia s pirfenidónom, ktorý inhibuje in vitro transforming growth factor β (TGF-β), priniesla nádejné výsledky (21) v zmysle stabilizácie pľúcnych funkcií. Štúdia s etanerceptom, čo je antagonista TNF, nepriniesla štatisticky významné rozdiely v hlavých sledovaných ukazovateľoch, ale naznačila spomalenie progresie ochorenia v liečenej skupine (22). Terapeutické možnosti pre ostatné IIP Ostatné IIP lepšie odpovedajú na kortizonoidy asi v % a ich liečba je obvykle úspešnejšia (9). Vzhľadom na zriedkavý výskyt a nejednotný diagnostický postup nie sú k dispozícii prospektívne štúdie zamerané na liečbu DIP, NSIP a RBILD (9). Kombinácia kortizonoidov a azatioprínu, resp. cyklofosfamidu (zvyčajne neúspešne) používaná pri liečbe IPF je pomerne účinná u pacientov s DIP, COP aj NSIP (9,23). U pacientov s RBILD je najdôležitejšie zanechanie fajčenia (9). Záver V poslednej dekáde sa zjednotili diagnostické kritériá a klasifikácia difúznych parenchýmových ochorení pľúc. V diagnostickom procese je nevyhnutná úzka spolupráca pneumológa, rádiológa a patológa. Lekár prvého kontaktu by mal myslieť na DPLD u pacientov s námahovou dýchavicou a neproduktívnym kašľom, zvlášť v prípade nálezu jemného krepitu na báze pľúc a paličkových prstov. Kľúčovú úlohu pri stanovení diagnózy zohráva HRCT, v sledovaní priebehu ochorenia funkčné testy pľúc. Chirurgická biopsia nie je vždy potrebná. Liekom prvej voľby sú vo väčšine prípadov kortizonoidy, často v kombinácii s azatioprínom alebo cyklofosfamidom. V prípade IPF však v súčasnej dobe nie je známa účinná liečba, hoci posledné štúdie poskytujú aspoň nádej na modifikovanie priebehu tohto závažného ochorenia. Literatúra 1. Hamman L, Rich AR. Acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs. Bull Johns Hopkins Hosp 1944;74: Scadding JG. Chronic diffuse interstitial fibrosis of the lungs. BMJ 1960;1: Liebow AA, Carrington DB. The interstitial pneumonias: In: Simon M, Potchen EJ, LeMay M, editors. Frontiers of pulmonary radiology. New York: Grune&Stratteon 1969: American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment. International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: American Thoracic Society and European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: BTS Interstitial Lung Disease Guideline Group. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63(Suppl V): v1 v Antoniou KM, Wells AU. Diffuse parenchymal lung disease: a different perspective. Breath 2008; 4: Mahler TM, Wells AU, Laurent GJ. Idiopathic pulmonary fibrosis: Multiple causes and multiple mechanisms? Eur Respir J 2007; 30: King TE jr. Clinical Advances in the Diagnosis and Therapy of the Interstitial Lung Diseases. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Walter N, Collard HR, King TE jr. Current Perspectives on the Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Proc Am Thor Soc 2006; 3: Lynch DA, Godwin DJ, Safrin S, et al. High-resolution computed tomography in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Mogulkoc N, Brutsche MH, Bishop PW, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Collard HR, King TE jr, Bartelson BB, et al. Changes in clinical and physiological variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG, et al. Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: King TE, Safrin S, Starko KM, et al. Analyses of efficacy end points in a controlled trial interferon-1b for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005; 127: Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2005; 353: Thabut G, Mal H, Castier Y, et al. Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: Raghu G, Brown KK, Bradford WZ, Starko K, Noble PW, Schwartz DA, King TE jr. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Group. A palcebo-controlled trial of interferon gamma-1b in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2004; 350: Honore I, Nunes H, Groussard O, Kambouchner M, et al. Acute respiratory failure after interferon-gamma therapy of end stage pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: King TE, Behr J, Brown KK, du Bois RM, Raghu G. BUILD-1: A Randomized Placebo-controlled Trial of Bosentan in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Azuma A, Tsuboi E, Abe S, et al. A placebo control double blind phase II clinical study of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: A Raghu G, Brown KK, Costabel U, et al. Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis with Etanercept. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: Kondoh Y, Taniguchi H, Yokoi T, et al. Cyclophosphamide and low-dose prednisolone in idiopathic pulmonary fibrosis and fibrosing nonspecific interstitial pneumonia. Eur Respir J 2005; 25: MUDr. Bohumil Matula Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n. o. Kláštorská 134, Nitra Zobor [email protected]