Vplyv amputácií dolných končatín na kvalitu života

Transcription

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Vplyv amputácií dolných končatín na kvalitu života Bakalárska práca Brno 2016 Vedúca práce: PhDr.Simona Saibertová Vypracovala: KatarínaHrušovská

2 Prehlásenie Prehlasujem, že som záverečnú bakalársku prácu na tému: Vplyv amputácií dolných končatín na kvalitu života vypracovala samostatne. Všetky pramene a zdroje informácií, z ktorých som čerpala pri písaní tejto práce, boli citované v poznámkach pod čiarou a sú uvedené v zozname použitej literatúry a zdrojov. V Brne dňa Katarína Hrušovská

3 Poďakovanie Ďakujem mojej vedúcej práce PhDr.Simone Saibertovej za odborné vedenie, rady a trpezlivosť. Rovnako som vďačná mojím spolubývajúcim a kamarátkam za podporu a za dodávanie pozitívnej energie pri písaní.

4 Obsah Úvod Kvalita života Definícia Kvalita života v súvislosti so zdravím HRQoL Používané nástroje hodnotenia HRQoL Hodnotenie kvality života v klinickej praxi Amputácie končatín História Indikácie Komplikácie Amputácie v detskom veku Základné amputácie na dolnej končatine Rizikoví pacienti Syndróm diabetickej nohy Terapia po amputácii Poamputačné ošetrenie Rehabilitácia Ortopedická protetika a protézy Empirická časť Ciele a výskumné otázky Metodika výskumu Analýza rozhovorov Výsledky šetrenia Diskusia Záver Anotácia Annotation Použité zdroje Literárne zdroje Elektronické zdroje : Použité skratky: Zoznam príloh Príloha č. 1 : Transkripcia rozhovorov Príloha č. 2: Jednoduchá numerická škála bolesti... 52

5 Príloha č. 3: Test kognitívnych funkcií (MMSE) Príloha č.4: ADL test Príloha č.5: IADL test Príloha č. 6: Žiadosť o umožnenie zberu informácií Prílohy Príloha č. 1 : Transkripcia rozhovorov Príloha č. 2: Jednoduchá numerická škála bolesti Príloha č. 3: Test kognitívnych funkcií (MMSE) Príloha č.4: ADL test Príloha č.5: IADL test Príloha č. 6: Žiadosť o umožnenie zberu informácií... 65

6 Úvod,,Bolo by užitočnejšie študovať viac ľudí než knihy. François de La Rochefoucauld 1 Už pred 300 rokmi sa francúzsky prozaik a moralista François de La Rochefoucauld zamýšľal nad hodnotami a pohnútkami ľudí v bežnom živote. Okrem iných myšlienok vyslovil aj úvahu, ktorá ma zaujala hlavne pre svoju pravdivosť a nadčasovosť. Podľa de La Rouchefoucaulda je užitočnejšie študovať ľudí viac než knihy. Podľa môjho názoru autor určite nezavrhoval náučnú literatúru ako nepotrebnú pri štúdiu. Myslím si, že k tejto myšlienke ho viedlo hlavne pozorovanie variability a rozmanitosti v spoločnosti. Hoci bolo napísané nespočetné množstvo kníh, každý človek je individuálna bytosť s rozličnými názormi, vlastnosťami, schopnosťami a pohľadom na život, a preto nie je možné aby nám knihy odpovedali na všetky otázky. Individualita osobnosti sa prejavuje v každom aspekte života. V mojej bakalárskej práci som sa zamerala na kvalitu života. Tento ťažko definovateľný pojem patrí medzi najlepšie ukážky rôznorodosti názorov a potrieb jednotlivcov. Je zrejmé, že tieto potreby a požiadavky sa nezhodujú u všetkých, rovnako ako sa menia u každého človeka v závislosti na pohlaví, veku, vzdelaní či životnej situácii. Novorodenec je šťastný, ak sú uspokojené jeho základné biologické potreby. Vtedy je možné predpokladať, že kvalita života u daného jedinca je vysoká. Avšak už po veľmi krátkej dobe sa prejavia aj potreby psychické a sociálne. Záleží na prostredí a ostatných faktoroch, ktoré nás ovplyvňujú v tom aký pohľad na život získame a čo očakávame. V prvej kapitole tejto práce sa zaoberám pojmom kvalita života ako takým, čo ho pomáha definovať a faktormi, ktoré sú dôležité v tejto problematike. Nakoľko je predmetom môjho výskumu vplyv amputácií dolných končatín na kvalitu života, v druhej kapitole sa detailnejšie venujem tejto tématike. Od krátkej histórie tohto výkonu až po dnešné operácie. Pre túto tému na bakalársku prácu som sa rozhodla počas praxe na oddelení cievnej chirurgie, kde som mala možnosť pracovať s pacientami po 1 François de La ROCHEFOUCAULD, Krutá kniha aforizmů s lehkými úvahami o težkém životě, s.9. 5

7 amputáciách a viacerí ma veľmi inšpirovali svojím pozitívnym prístupom aj napriek tak rozsiahlej zmene v ich živote. To, čo sa mnohým zdá ako koniec kvalitného života, títo ľudia dokázali zvládnuť a ostali plnohodnotnými členmi spoločnosti. Aj to podnietilo môj záujem konkrétne o termín,,kvalita života, pretože práve tieto životné situácie, ako amputácia či iné ochorenie, sú významným faktorom v jeho definovaní. Najčastejšie prichádzajú o končatiny indikovanými amputáciami diabetickí pacienti. Práve preto je kapitola o rizikových pacientoch venovaná hlavne syndrómu diabetickej nohy a jeho klasifikácii. Diabetes mellitus je ochorenie, ktoré človeka ovplyvňuje dlhodobo a jeho priebeh do istej miery veľmi závisí na disciplíne a vedomostiach pacienta o jeho stave a opatreniach potrebných pre priaznivý priebeh liečby. Amputácia predstavuje rozsiahlu zmenu v živote človeka. Je to niečo nezvratné a nemenné. Je potrebné pochopiť, že život ako taký po tomto zákroku neskončí, hoci sa výrazne zmení. Aby bolo obdobie po operácii čo najľahšie a najpriaznivejšie podstupujú pacienti rehabilitačné programy a ak je to možné, tak stratenú pohybovú aj estetickú úlohu preberajú náhrady končatín-protézy, ktoré sa upevňujú na pahýľ. 6

8 1 Kvalita života Prvá kapitola je venovaná termínu kvalita života. Tento pojem nie je jednoznačne definovaný, každý autor ku kvalite pristupuje s určitou dávkou subjektivizmu. Rovnako je vytvorené množstvo hodnotiacich prostriedkov a škál. V nasledujúcom texte sú spomenuté niektoré z nich. 1.1Definícia Termín kvalita života sa v spoločenských vedách rovnako ako v literatúre objavuje v druhej polovici 20.storočia. Autor, ktorý ako prvý oficiálne použil tento pojem je americký ekonóm a sociológ Galbraith. Po čase, následkom založenia medzinárodných vedeckých a spoločenských organizácii, sa uvedený termín dostal aj do koncepčných dokumentov OSN. 2 Kvalita života je do istej miery veľmi subjektívny pojem, preto nie je jednoduché ju jednoznačne objasniť a absolutizovať, hoci viacero autorov sa pokúsilo vytvoriť jednotnú definíciu. 3 Tento pojem sa dotýka aj pochopenia ľudskej existencie, zmyslu života a bytia samotného. Významnú rolu pri týchto úvahách zohráva aj náboženstvo a viera. 4 Dôležitými faktormi v tejto problematike sú zdravie, pocit spokojnosti a tiež medziľudské vzťahy, ktoré významne ovplyvňujú psychickú pohodu. Preto pri akomkoľvek posudzovaní je dôležité zachovávať holistický prístup, ktorý zdôrazňuje prioritu celku pred časťami. Je teda potrebné analyzovať tieto faktory z pohľadu jednotlivca. Podľa môjho názoru sa kvalita života dá označiť ako výsledok vzájomného pôsobenia podmienok týkajúcich sa ľudského rozvoja. Medzi tieto podmienky by som zaradila 2 TOKÁROVÁ Anna, K histórii nerovnosti vo vyššom vzdelaní žien a mužov. In zborník Kvalita života a rovnosť príležitostí, s HUDÁKOVÁ Anna, MAJERNÍKOVÁ Ľudmila, Kvalita života seniorů v kontextu ošetřovatelství, s ŠUBRT Jirí a kolektiv, Soudobá sociologie III (Diagnózy soudobých společností), s

9 faktory sociálne, zdravotné, ekonomické a environmentálne. Na posúdenie kvality je vhodné vyhodnotiť objektívne podmienky na dobrý život a samotné subjektívne prežívanie dobrého života. Pri procese posudzovania kvality je potrebné odpovedať si na základnú otázku, a tou je - kvalitu akého života hodnotíme? Najčastejšie hodnotíme individuálny život. Život je komplexný pojem, teda nie je možné ho chápať len ako opozitum smrti, ale sú s ním úzko späté ostatné oblasti, konkrétnejšie rodinná, spoločenská, pracovná a citová oblasť. V ošetrovateľstve sa často stretávame s hodnotením života skupiny, čiže súboru jednotlivcov. 5 Na základe spoločnej diagnózy ako napríklad diabetes mellitus, hypertenzia alebo onkologické ochorenia je možné krásne porovnať ako rovnaké či podobné symptómy v skupine rozlične ovplyvňujú všetky súčasti bežného života jednotlivca. Autori Rajeski a Mihalko, ktorí sa otázkou kvality života zaoberajú v diele Fyzická aktivita a kvalita života u starších dospelých 6 v roku 2001, rozlišujú kvalitu života na dve skupiny. Chápu tento pojem po prvé ako psychologický konštrukt a po druhé ako súhrnný pojem, ktorý obsahuje viacero ukazovateľov súvisiacich so zdravím. Ďalšia autorka venujúca sa tejto problematike, Ferransová, identifikovala 5 kategórií, v ktorých vymedzuje v ošetrovateľstve pojem kvalita života. Ako prvá je schopnosť viesť normálny život, druhú kategóriu tvorí šťastie a spokojnosť, tretia dosahovanie osobných cieľov, štvrtá obsahuje schopnosť viesť sociálne aktívny život a ako posledná je uvedená úroveň potenciálnej telesnej a mentálnej kapacity. 7 Považujem toto rozdelenie za veľmi efektívne a prehľadné, pretože obsahuje kategórie, ktoré pokladám za základ dobre prežitého života. 1.2 Kvalita života v súvislosti so zdravím HRQoL Kvalita života súvisiaca so zdravím získala skratku HRQoL z anglického originálu Health Related Quality of Life. Tento koncept začali medzi prvými používať autori Kaplan 5 GURKOVÁ Elena,Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s.21 6 Pôvodný anglický názov diela Physical Activity and Qality of Life in Older Adults z textu preložil autor 7 GURKOVÁ Elena,Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s

10 a Bush, ktorí sa venovali oblasti psychológie. Vývoj HRQoL bol usmernený hlavne tvorbou a rozvojom nástrojov vytvorených na jeho meranie Používané nástroje hodnotenia HRQoL : Cieľom generických nástrojov merania zdravotného stavu bolo porovnať úroveň HRQoL medzi zdravou a ochorením postihnutou populáciou, respektíve medzi rôznymi ochoreniami vyskytujúcimi sa v danej spoločnosti. Fyzické aspekty zdravia boli ako prvé predmetom záujmu hodnotenia, respektíve jednalo sa o hodnotenie funkčného stavu. Ako typické príklady sú v literatúre uvádzané nástroje Sickness Impact Profile (SIP) a Nottingham Health Profile (NHP). 9 V nasledujúcom období boli vytvorené nástroje, ktoré doplnili vyššie uvedené. Boli doplnené o hodnotenia týkajúce sa psychickej, sociálnej a existencionálnej dimenzie zdravia. Dodnes sú používané dva, a to Medical Outcomes Study 36 Item Short Form (SF-36) a Euro Qol (EQ-5D). Dané nástroje sú považované za štandard merania kvality života. 10 Pracovná skupina Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) s názvom Svetová zdravotnícka organizácia a kvalita života, 11 známa pod skratkou WHOQOL bola vytvorená s cieľom prekonať chápanie kvality života vo význame subjektívneho vnímania zdravia a denných aktivít. 12 Podnet pre vytvorenie tejto skupiny, tvorenej zástupcami 15 výskumných centier z celého sveta zaoberajúcimi sa tvorením dotazníkov, prišiel od Odboru duševného zdravia Svetovej zdravotníckej organizácie. Na základe toho podnetu bol vytvorený dotazník na meranie kvality života WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life Assessment) a jeho skrátená verzia WHOQOL-BREF. Dotazníky slúžia k sebaposúdeniu kvality života jednotlivca, ale aj života skupín či populácií. Aj vďaka 8 GURKOVÁ Elena,Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s GURKOVÁ Elena,Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s Tamtiež s Pôvodný anglický názov World Health Organization Quality of Life z textu preložil autor 12 DRAGOMIRECKÁ,E.,Česká verze dotazníku kvality života WHOQOL, s.69 9

11 týmto dotazníkom je možné porovnanie skupín s rôznymi sociodemografickými charakteristikami na regionálnej alebo medzinárodnej úrovni. 13 Autori dotazníku WHOQOL-100 združili 24 aspektov života do 6 domén. Tieto domény sú fyzické zdravie, prežívanie, úroveň nezávislosti, sociálne vzťahy, prostredie, spiritualita a celková kvalita života. Skrátená verzia dotazníku WHOQOL-BREF obsahuje 4 domény, konkrétne fyzické zdravie, prežívanie, sociálne vzťahy a prostredie. 14 Okrem dotazníkov vytvorila táto skupina aj najčastejšie citovanú definíciu kvality života v medicíne a ošetrovateľstve. Kvalita v nej vyjadruje to, ako ľudia vnímajú svoje miesto v živote, v kontexte kultúry a hodnotových systémov, v ktorých žijú a vo vzťahu k svojim cieľom, očakávaniam, štandardom a záujmom. 15 Za účelom merania kvality života súvisiacej so zdravím v špecifických skupinách pacientov boli v období nasledujúcom po kritike generických nástrojov vytvorené špecifické hodnotiace nástroje. Podoba týchto nástrojov je výsledkom kooperácie medzi zdravotníckymi profesionálmi a odborníkmi na psychologické vedy. Do popredia v tvorbe sa dostali nové metódy experimentálnej a klinickej psychológie. Niektoré špecifické nástroje boli vytvorené a aplikované na ošetrovateľské klinické štúdie. Jedným z týchto nástrojov je Index kvality života, 16 ktorého autorkou je doktorka Carol Ferransová. 17 Doktorka Ferransová venovala viac ako 20 rokov klinickým štúdiám so zameraním na kvalitu života, ktoré boli financované Národnými inštitútmi zdravia. Index kvality života, vďaka ktorému je známa, bol preložený do 21 svetových jazykov a bol použitý v 200 publikovaných štúdiách. 18 Index meria dôležitosť a spokojnosť populácie s jednotlivými aspektami života Nástroje pro evaluaci preventivních a léčebných programů,dostupné z: WHOQOL Nástroje pro evaluaci preventivních a léčebných programů, Dostupné z: WHOQOL-100, 15 GURKOVÁ Elena, Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s Pôvodný anglický názov Quality of life Index preložil z textu autor 17 GURKOVÁ Elena, Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s Institute for Health Research and Policy, Dostupné z : 19 Statistics solutions, Dostupné z : 10

12 Jej posledná práca je zameraná na otázky prežitia u afroamerických onkologických pacientov, so zameraním na vplyv na kvalitu života a bariéry jednotlivcov pre podstúpenie onkologického skríningu spolu s dôvodmi omeškania v časnej diagnostike symptómov na prsníkoch u afroamerických, hispánskych a europoidných žien Hodnotenie kvality života v klinickej praxi V ošetrovateľskom výskume sa kvalita života najčastejšie vyskytuje ako kritérium pre hodnotenie a výber intervencií, alebo ako ukazovateľ ich klinickej efektívnosti. Predmetom výskumu je preto v prevažnej väčšine zistenie zlepšenia kvality života pacientov na základe vykonaných intervencií. V ošetrovateľskej praxi je kvalita života dlhodobý cieľ ošetrovateľskej starostlivosti. Efektivitu ošetrovateľských postupov môžu pacienti vnímať zo subjektívneho pohľadu, a to do akej miery došlo vplyvom aktivity ošetrovateľského personálu k zlepšeniu stavu, zmierneniu dopadu ochorenia na život. Kvalitu života v praxi môže zisťovať sestra v priebehu rozhovoru s pacientom, alebo pacient samostatne vyplňuje dotazník. V klinickej praxi by sa mali používať len hodnotiace nástroje, u ktorých je na danom pracovisku daný súhlas k ich používaniu Institute for Health Research and Policy, Dostupné z : 21 GURKOVÁ Elena, Hodnocení kvality života Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výskum, s

13 2 Amputácie končatín Ako amputáciu definujeme odstránenie periférnej časti tela vrátane krytu mäkkých tkanív s prerušením skeletu, ktorá vedie k funkčnej alebo kozmetickej zmene s možnosťou ďalšieho protetického ošetrenia. 22 Iný autor uvádza kratšiu a jednoduchšiu definíciu, v ktorej amputáciu opisuje ako zranenie, pri ktorom sú všetky anatomické štruktúry úplne alebo len čiastočne oddelené a periférna časť nevykazuje žiadne známky prekrvenia. Rozdiel medzi exartikuláciou a amputáciou spočíva v tom, že pri exartikulácii je periférna časť odstránená v línii kĺbu. 23 Podstatou a účelom týchto výkonov je eliminácia ochorenia alebo funkčného postihnutia so snahou o návrat funkcie. 2.1 História Amputácie patria k najstarším historicky doloženým výkonom. Pokým sa stali len liečebným a život zachraňujúcim prostriedkom prešla dlhá doba. Okrem rituálnych obiet starovekým bohom boli amputácie používané ako trest či prostriedok na znemožnenie úteku. Ďalšou etapou v histórii amputácií je vojna. Nedostatok a nedostupnosť anestézie a potrebnej medikamentóznej terapie rovnako ako časová tieseň si vynútilo len v prvej svetovej vojne amputácií. Vojnové amputácie sa delia na prvotné, pri ktorých je odstránená zjavne života neschopná časť končatiny a druhotné, ktoré sa uskutočňovali pri komplikáciách ohrozujúcich život pacienta. 24 Vojnové amputácie boli najčastejšie dôsledok neúplného odtrhnutia končatiny, rozsiahleho poškodenia mäkkých tkanív, spolu s rozdrvenými kosťami a kĺbmi. Taktiež 22 DUNGL Pavel a kolektiv, Ortopedie, druhé přepracované a doplněné vydání, s HADRABA Ivan, Ortopedická protetika II.časť, s ZEMAN Miroslav, Zdeněk KRŠKA a kolektiv, Chirurgická propedeutika, třetí, přepracované a doplněné vydání,s

14 omrzliny 4.stupňa a nekrózy u popálenín 3. a 4. stupňa boli dôvod pre odstránenie končatiny alebo jej časti. V dnešnej dobe relatívneho mieru a predpokladanej dostupnosti zdravotníckych služieb na vysokej úrovni pre väčšinu obyvateľstva je amputácia indikovaná len pri jednoznačne ireverzibilných nekrotických zmenách. Kožné nekrózy je možné zhojiť po cievnej rekonštrukcii, v niektorých prípadoch dokonca postačí konzervatívna terapia. 2.2 Indikácie Medzi indikácie zaraďujeme: - trauma: náhla udalosť, ktorá svojím pôsobením na organizmus vyvoláva jeho poškodenie. 25 Táto v histórii najčastejšia indikácia je dnes na ústupe vďaka možnostiam mikrochirurgie a cievnej chirurgie. -Infekcia: jedná sa o život zachraňujúce operácie pri stavoch akútnej sepse alebo naopak pri dlhodobých lokálnych procesoch. -nekróza: odumretie bunky, tkaniva či často orgánu. Mnohokrát spôsobené fyzikálnymi vplyvmi ako vysoká či nízka teplota, elektrický prúd. 26 -tumory: zväčšenie alebo zdurenie akejkoľvek časti tela. 27 -afunkcia: táto indikácia je často hraničná, jedná sa o situáciu kedy vrodené vady alebo následky operácií bránia v zlepšení funkcie daného orgánu. Podľa Langeho je absolútnou indikáciou pre amputáciu otvorená zlomenina tibie a kompletným prerušením tibiálneho nervu alebo s rozdrvením mäkkých tkanív a ischémiou trvajúcou viac ako 6 hodín. 25 Veľký lekársky slovník, Maxdorf , Dostupné z: 26 Tamtiež 27 Tamtiež 13

15 Pre obmedzenie vplyvu subjektívnych faktorov na rozhodovanie o indikáciách k amputácii boli rôznymi autormi vypracované viaceré schémy a bodovacie systémy k posúdeniu možnosti zachovania končatiny. R. Kubeš udáva ako najužitočnejší MESS skóre (magled extremity severity score- rozsah rozdrvenia končatiny) Táto klasifikácia hodnotí rozsah poškodenia podľa energie úrazového mechanizmu, tlakovej stability pacienta, ischemického poškodenia a veku. Pri stanovení indikácie je dôležité zamerať sa nielen na miestny nález ale aj celkový stav raneného či dlhodobo chorého pacienta. 2.3 Komplikácie Vo všeobecnosti platí, že najlepšia je prevencia komplikácií v podobe šetrnej a rýchlej operačnej techniky pri správnej indikácii výšky amputácie. Najčastejšie komplikácie sprevádzajúce odstránenie končatiny alebo jej časti sú: -hematóm (prevencia je správna drenáž rany) -kožná nekróza (do 0,5 cm ponechať ku granulácii) -dehiscencia rany (vyžaduje revíziu, nekrektómiu, drenáž a resutúru) -gangréna pahýlu (často nastupuje reamputácia pahýlu proximálnejšie) -opuch (opuchu čelíme správnou elastickou bandážou založenou už na operačnej sále) -kĺbová kontraktúra pahýlu (prevenciou je správne a včasné polohovanie a cvičenie pahýlu, niekedy je nutné redresné sádrovanie) -fantómové pocity a bolesti DUNGL Pavel a kolektiv, Ortopedie, druhé přepracované a doplněné vydání, s

16 2.4 Amputácie v detskom veku Podľa príčiny ich rozdeľujeme na vrodené, ktoré tvoria približne 60 % a získané, najčastejšie z dôvodu nehody, infekcie alebo onkologickej indikácie. 29 Krajbich stanovil všeobecné zásady amputácií u detí. Ich podstatou je zachovať čo najdlhší pahýl, dôležité rastové platničky a proximálnu časť končatiny. U detí sa dáva prednosť exartikuláciám pred amputáciami. Taktiež je dôležitá snaha zachovať kolenný kĺb. Veľmi významnú rolu pri amputáciách v detskom veku má kvalita oprotézovania, ktorá má výrazný vplyv na budúci vývoj dieťaťa. Atrofii zvyšných svalov je možné zabrániť včasným a funkčným protetickým vybavením. Deti sa protetickému vybaveniu ľahko prispôsobujú, je však nutné protézy upravovať úmerne rastu pacienta. 2.5 Základné amputácie na dolnej končatine Amputácia prstu: indikovaná pri zmenách distálneho a stredného falangu Amputácia celého paprsku Transmetatarzálna amputácia: po operácii sa odporúča znehybnenie sádrovou dlahou a nezaťažovať končatinu Symeova amputácia: vytvára koncový nosný pahýl, veľmi sa nepoužíva, nie je využívaný v modernej protetike Amputácia v bérci : najčastejšia pri ischemických zmenách dolných končatín Exartikulácia v kolene: indikácia len výnimočne, hlavne u mladých mužov Amputácia nad kolenom: indikovaná pri nekrózach postihujúcich bérec, pri ťažkých infekciách a pri pacientoch, u ktorých sa nepredpokladá, že budú v budúcnosti chodiť 29 DUNGL Pavel a kolektiv, Ortopedie, druhé přepracované a doplněné vydání, s

17 Exartikulácia v bedernom kĺbe: prevázda sa len pri vysoko siahajúcich gangrénach a pri ťažkých infekciách, amputačná plocha sa kryje zadným lalokom s gluteálnymi svalmi 30 3 Rizikoví pacienti Amputácie dolných končatín u pacientov s ochorením diabetes mellitus sa vyskytujú 15krát častejšie ako u pacientov bez diabetu. Približne 50-80% prevedených amputácií dolných končatín je indikovaných u diabetikov, práve preto som sa na túto problematiku zamerala. Príčinou je jedna z najzávažnejších komplikácií, ktorou je diabetická noha. Amputácia je konečné riešenie dlhodobého liečebného procesu, pri ktorom je často nutná dlhodobá či opakovaná hospitalizácia. 3.1 Syndróm diabetickej nohy Syndróm diabetickej nohy ma viaceré definície. Podľa medzinárodného konsenzu pre syndróm diabetickej nohy z roku 1999 je to infekcia, ulcerácia alebo deštrukcia hlbokých tkanív spojená s neurologickými abnormalitami na nohách a rôznym stupňom ischemickej choroby dolných končatín. 31 Svetová zdravotnícka organizácia definuje tento syndróm ako postihnutie tkanív distálne od členku, vrátane oblasti členku, ktoré sú spôsobené diabetom a jeho ďalšími komplikáciami. 32 V literatúre sa používa viacero klasifikácií tohto syndrómu. Liverpoolska klasifikácia(podľa etiológie ) delí diabetickú nohu na primárnu a sekundárnu. V primárnej diabetickej nohe sa etiológia určuje na ulceráciu neuropatickú, ischemickú a neuroischemickú. Sekundárna rozlišuje komplikovanú a nekomplikovanú ulceráciu. 30 ZEMAN Miroslav,Zdeněk KRŠKA et al., Speciální chirurgie, třetí,doplněné a přepracované vydání,s RYBKA Jaroslav a kolektiv, Diabetologie pro sestry, s FEJFAROVÁ Vladimíra, Alexandra JIRKOVSKÁ a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s.15 16

18 Často používaná je Wagnerova klasifikácia diabetickej nohy: Stupeň 0: noha s vysokým rizikom ulcerácií Stupeň 1: povrchové ulcerácie Stupeň 2: hlboká ulcerácia zasahujúca šľachy alebo kĺbové puzdro Stupeň 3: hlboká ulcerácia s flegmónou, abscesom alebo osteomyelitídou Stupeň 4: lokalizovaná gangréna Stupeň 5: extenzívna gangréna RYBKA Jaroslav a kolektiv, Diabetologie pro sestry, s

19 4 Terapia po amputácii Po operačnom zákroku nasleduje dlhodobé obdobie rekonvalescencie. Súčasťou tohto obdobia je starostlivosť o pahýľ končatiny, rehabilitácia aj nácvik používania kompenzačných protetických pomôcok. 4.1 Poamputačné ošetrenie Na operačnej sále prebehne základné ošetrenie pahýľu pooperačným obväzom a pacient je uložený na lôžko. 34 Na počiatočný opuch sa využíva ľadovanie rán pomocou kryosáčkov. 35 Starostlivosť o pahýľ môžeme rozdeliť na tri časti. Obdobie medzi amputáciou a protézovaním, obdobie počas protézovania a obdobie používania protézy. Pri posudzovaní pahýľu je nutné zamerať sa na stav vrcholu pahýľu, hybnosť proximálneho kĺbu, krytie mäkkými tkanivami, jeho nosnosť a využiteľnosť a na záver možnosti aplikovania protézy. 36 Je dôležité starať sa o pahýľ nielen po stránke pohyblivosti, ale treba venovať pozornosť aj jeho tvarovaniu a otužovaniu. Želaný kónický tvar pahýľu dosahujeme bandážovaním. 37 Základné spôsoby kompresívnej terapie sú elastická bandáž, kompresívny elastický textilný návlek alebo pooperačný silikónový návlek. Bandáž elastickým obväzom je najrozšírenejšia. Na bandážovanie týmto spôsobom sa používajú cm široké elastické obväzy klasovou väzbou. Prvá otočka obväzu nevedie horizontálne, aby sa zabránilo zaškrteniu venózneho riečišťa pahýľu. Bandáž by mala dosahovať až 34 HADRABA Ivan, Ortopedická protetika II.časť, s FEJFAROVÁ Vladimíra,Alexandra JIRKOVSKÁ a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s Tamtiež s Kolektiv autorů, Léčebná rehabilitace, s

20 k sedaciemu hrboľu a na vnútornej strane až k rozkroku. Každý pacient by mal zvládnuť bandážovanie sám po edukácii od zdravotníckeho personálu. 38 Kompresívny elastický textilný návlek je sériovo vyrábaný vo viacerých obvodových a dĺžkových veľkostiach. Miera tlaku návleku závisí na objeme pahýľu. Pooperačný silikónový návlek sa začína nasadzovať približne deň po operácii. Návlek sa na pahýľ aplikuje rolovaním. Časový interval s nasadeným návlekom sa predlžuje postupne od jednej hodiny až na osem. Táto metóda skracuje obdobie medzi amputáciou a vybavením protézou. Hlavne u diabetikov, u ktorých sa prejavuje znížene vnímanie bolesti je nutné dbať na prevenciu otlakov a infekcie. Preto je výhodou týchto návlekov aj ich možnosť sterilizácie. 39 V ďalšej starostlivosti o pahýľ sa rôzni autori zhodujú. Jedná sa o polohovanie, masáže, otužovanie, kartáčovanie a posilňovanie pahýľu. Rovnako ako starostlivosť o jazvu, hygiena a v neposlednom rade liečebná telesná výchova formou rehabilitácie. Cieľom polohovania je správne postavenie pahýľu v osi. Úľavové polohy nie sú povolené pretože podporujú flexiu a abdukciu na stehne, flexiu v kolene. Medzi takéto polohy sa zaradí napríklad dlhé sedenie. 40 Na zlepšenie mikrocirkulácie v pahýle a adaptácie na tlak protézy sú vhodné správne aplikované masáže. Ako pomôcky sa používajú nedráždivé krémy, neskôr mäkké kefky alebo aj prudší prúd vody pri sprchovaní. 41 Otužovanie prebieha takisto formou masáže. Je to ľahká masáž naklepávaním najprv dlaňou, potom päsťou. Ak je pacient schopný, cvičí odtláčanie predmetu pahýľom, napríklad malú loptičku. Súčasťou každodennej starostlivosti je aj omývanie pahýľu vlažnou vodou a nedráždivým mydlom s následným dôkladným osušením FEJFAROVÁ Vladimíra, Alexandra JIRKOVSKá a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s FEJFAROVÁ Vladimíra,Alexandra Jirkovská a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s Tamtiež s Tamtiež s Kolektiv autorů, Léčebná rehabilitace, s

21 4.2 Rehabilitácia Súčasťou komplexnej liečby v ortopédii a traumatológii je rehabilitácia, ktorá plynule nadväzuje na primárne ošetrenie. Pri operačnom postupe je rehabilitácia súčasťou liečby už pred daným výkonom. Funkcia rehabilitácie spočíva v činnostiach smerujúcich k navráteniu stratenej funkcie človeka v oblasti telesnej, duševnej odbornej a sociálnej, ktorá mu umožňuje návrat do pracovného procesu a spoločenského života. 43 Rehabilitácia sa delí na liečebnú, pracovnú a sociálnu. Do liečebnej terapie patria liečebná telesná výchova, ergoterapia a fyzikálna terapia. Ich spoločným cieľom je prevencia a terapia druhotných zmien sprevádzajúcich základnú diagnózu, tvorba náhradných mechanizmov na kompenzáciu funkčných strát a taktiež spomalenie znižovania telesnej zdatnosti. 44 Doba hospitalizácie je zvyčajne približne 3 týždne. Počas týchto týždňov prebieha skorá rehabilitačná starostlivosť na rehabilitačných oddeleniach jednotlivých nemocníc. Po podaní návrhu na liečebne rehabilitačnú starostlivosť lekárom, pacient podstupuje následnú rehabilitáciu v odbornom liečebnom ústave. Ďalej je tu možnosť kúpeľnej liečby po dobu 21 dní. Indikovaná je najčastejšie u pacientov vybavených protézou. 45 Ciele rehabilitácie v oblasti amputácií: -udržať pacienta v celkove dobrej kondícii -vycvičiť pohyblivosť pahýľu spolu s otužovaním proti tlaku, nárazu a zaťaženiu -nacvičiť chôdzu s protézou aj bez nej KOUDELA Karel a kolektiv, Ortopedie, s KOUDELA Karel a kolektiv, Ortopedie, s FEJFAROVÁ Vladimíra, Alexandra JIRKOVSKÁ a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s Kolektiv autorů, Léčebná rehabilitace, s

22 4.3 Ortopedická protetika a protézy Ortopedická protetika je samostatný odbor úzko súvisiaci s chirurgiou, neurológiou, reumatológiou a rehabilitáciou. Predmetom záujmu tohto odboru je náhrada anatomických strát pohybového aparátu, náhrada alebo kompenzácia funkčnej straty pomocou funkčných alebo kozmetických náhrad. 47 Protézy slúžia ako náhrada stratenej funkcie končatiny alebo jej časti. Funkčná náhrada nikdy nemôže byť považovaná za dokonalú, pretože žiadna technika sa nevyrovná fyziologickým funkciám v organizme. Funkčnosť protézy závisí nielen na technickej dokonalosti protézy a stave zachovanej časti končatiny, ale je ovplyvnená aj celkovým fyzickým a psychickým stavom pacienta. 48 Takzvané prvovybavenie protézou nastáva po 4-6 týždňoch po amputácii. Táto protéza je dočasná a jej úlohou je umožniť pacientovi nácvik používania protézy a sformovať pahýľ do definitívneho, funkčne vhodného tvaru. Od definitívnej protézy sa líši hlavne konštrukciou lôžka. 49 Každá protéza je zložená z troch častí. Prvá je pahýľová objímka, ktorá sa vyberá podľa stavu pahýľu, pevná časť protézy nahraďujúca stratenú končatinu a tretiu časť tvoria bandáže na upevnenie protézy na pahýľ. 50 Nie každý pacient je vhodný na používanie protézy. Myslím si, že je vhodné uviesť aj kontraindikácie pre tieto pomôcky. Pre pacientov, u ktorých hrozí strata zachovanej časti končatiny alebo trpia srdečnou nedostatočnosťou vyššieho stupňa a pokojovou dýchavičnosťou je vhodnejšie náhradné riešenie v podobe epitéz, ktoré majú hlavne estetickú funkciu. Takisto u onkologických pacientov s nepriaznivou prognózou a s očakávaním pravdepodobného krátkeho prežitia sa protézy nedoporučujú. 51 Konečná konštrukcia a podoba protézy sa líši podľa výšky amputácie. Na amputácie v obladti tarzu je aplikovaná protézová sandála. Pri amputáciách na úrovni tibiálneho 47 KOUDELA Karel a kolektiv, Ortopedie, s Tamtiež 49 FEJFAROVÁ Vladimíra, Alexandra JIRKOVSKÁ a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s Amputace a první protéza, Dostupné z: 51 HADRABA Ivan, Ortopedická protetika II.časť, s

23 kĺbu je používaná protéza s bércovou objímkou. Pri amputáciách v stehne je nutná náhrada kolenného kĺbu. Pri exartikulácii v kolennom kĺbe je protéza veľmi podobná stehennej protéze s rozdielom v kolennom kĺbe. 52 Fyzické a psychické predpoklady uživateľa protéz sú hodnotené stupňom aktivity pacienta. Stupeň 0: Nechodiaci pacient, u ktorého je terapeutický cieľ pohyb na vozíku a dosiahnutie kozmetického vzhľadu. Stupeň 1: Interiérový typ, ktorý je schopný chodiť po byte a nezvláda prekonávanie bariér, chodí za pomoci francúzskych barlí. Stupeň 2: limitovaný exteriérový typ pacienta chodí bez dopomoci barlí, je schopný zvládnuť menšie prekážky v podobe schodov. Stupeň 3: Nelimitovaný exteriérový typ používa protézu v interiéri aj v exteriéri, zvláda všetky bariéry a zároveň je schopný určitých pracovných činností. Stupeň 4: Vysoko aktívny uživateľ je plne pracujúci jedinec, ktorý kladie vysoké nároky na protézu z hľadiska denného používania so záťažou, ktorá prevyšuje záťaž bežného uživateľa. 53 Aktívnemu používaniu protézy predchádza rehabilitácia, ktorej súčasťou je nácvik chôdze bez protézy, nácvik a ovládanie protézy, nácvik pádu a nácvik chôdze s protézou. Chôdza bez protézy, je nazývaná aj chôdza švihom. Pacient prenáša hmotnosť tela na obe barle a pohupnutím tela sa dostane dopredu. Po došliapnutí na zdravú končatinu barle predsunie pred seba a celý proces sa opakuje. 54 Po tejto fáze nasleduje nácvik správneho nasadenia protézy. Začína sa poležiačky nasadením vlnenej ponožky na pahýľ a následným vložením pahýľu do lôžka objímky. Ďalší krok spočíva v postupnom vstávaní. Pacient získava stabilitu a postupne sa predlžuje čas v stoji. K nácviku chôdze sú potrebné francúzske barle. Je dôležité, aby sa pacient naučil správne prenášať váhu tela na vykročenú končatinu s protézou. Je 52 KOUDELA Karel a kolektiv, Ortopedie, s FEJFAROVÁ Vladimíra, Alexandra JIRKOVSKÁ a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s Kolektiv autorů, Léčebná rehabilitace, s

24 zaužívaná metodická rada chôdze na štyri doby a čiastočným zaťažením, v zmysle horná končatina s barlou, protiľahlá dolná končatina a naopak. Súčasťou rehabilitácie je aj nácvik v terénných pomienkach, aby boli pacienti pripravený na cestu mimo interiér. 55 Pre úspešnú liečbu pacienta po amputácii dolnej končatiny je nutná spolupráca viacerých odborníkov. Operatér, protetik, fyzioterapeut, všeobecné sestry aj členovia rodiny sú tím, ktorého cieľom je čo najlepšie zotavenie pacienta a jeho návrat do každodenného života. Najdôležitejším členom tohto tímu je samotný pacient, ktorý je v ideálnom prípade spolupracujúci a informovaný o všetkých fázach liečby Kolektiv autorů, Léčebná rehabilitace, s FEJFAROVÁ Vladimíra, Alexandra JIRKOVSKÁ a kolektiv, Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením, s

25 5 Empirická časť Bakalárska práca sa týka kvality života u jedincov po amputácii dolných končatín. Pojednáva o tom, ako sú subjektívne vnímané zmeny v živote po operácii. 5.1 Ciele a výskumné otázky V súvislosti s témou bakalárskej práce sú stanovené dva hlavné ciele práce. Prvým cieľom je zistiť zmenu v miere sebestačnosti u jedincov po amputácii. Použitým hodnotiacim prostriedkom sú testy ADL a IADL. V Barthelovej ADL teste bežných činností sa zameriavame na celkovú hygienu, osobnú hygienu a vzhľad, obliekanie, príjem potravy, presun z lôžka na stoličku, použitie toalety a kontinenciu. Test inštrumentálnych činností IADL sa zameriava na cestovanie, telefonovanie, užívanie liekov, nakupovanie, manipuláciu s peniazmi, prípravu stravy a starostlivosť o domácnosť. 57 Očakávaným výsledkom je znížená miera sebestačnosti a získanie aspoň čiastočnej závislosti jedinca na pomoci druhej osoby. Druhým cieľom je zistiť zmenu kvality života u jedincov v rôznych oblastiach života. Medzi skúmané oblasti patria voľný čas, sociálny život, stravovanie a vyprázdňovanie, pohyb v domácnosti. Očakávaným výsledkom je pocit subjektívnej zmeny v daných oblastiach, ktorá nastala z dôvodu amputácie končatiny. Výskumné otázky Do akej miery sú respondenti sebestační v bežných denných činnostiach podľa testu ADL? Do akej miery sú respondenti sebestační v inštrumentálnych činnostiach podľa testu IADL? Boli po operácii potrebné rekonštrukčné práce v domácnostiach respondentov? Je sociálny život po amputácii rovnako uspokojivý ako pred operáciou? Nastali po amputácii zmeny v stravovaní? 57 POKORNÁ Andrea, KOMÍNKOVÁ Alena, Ošetřovatelské postupy založené na důkazech, s

26 Vyskytli sa po amputácii problémy s vyprázdňovaním? Zmenili respondenti spôsob trávenia voľného času? Majú respondenti subjektívny pocit zhoršenej kvality života v porovnaní s obdobím pred amputáciou? 5.2 Metodika výskumu Empirická časť práce je založená na kvalitatívnom výskume. Tento výskum obsahuje tri hlavné zložky. Prvú zložku tvoria údaje, získavané z viacerých zdrojov, formou rozhovorov a pozorovaní. Druhú zložku tvoria analytické alebo interpretačné postupy, pomocou ktorých dochádzame k záverom. Proces otvoreného kódovania využívaný v bakalárskej práci je analytickým procesom, ktorým sú pojmy identifikované a rozvíjané. Základné analytické postupy, ktoré boli použité sú pokladanie otázok o údajoch a zisťovanie podobností a rozdielov porovnávaním jednotlivých prípadov. Tretia zložka výskumu je písomná a ústna správa o výsledkoch výskumu. 58 Analýze predchádzal doslovný prepis rozhovorov a nasledovalo otvorené kódovanie. Rozhovory boli opakovane prečítané a boli vyhľadávané spoločné pojmy a vzťahy medzi nimi. Tento postup prebehol podľa vzoru axiálneho kódovania, ktoré má stimulovať uvažovanie o prepojení konceptami a témami. 59 Získavanie informácii prebehlo formou štruktúrovaných rozhovorov s respondentami hospitalizovanými na rehabilitačnom a doliečovacom oddelení po dohode s vrchnou sestrou a primárkou oddelenia. Vhodné časové obdobie pre rozhovor som zvolila podľa denného harmonogramu oddelenia tak, aby v danom čase neprebiehala u daného respondenta rehabilitácia alebo liečba a bol dostatočne odpočinutý. Miesto rozhovoru sa menilo podľa individuálnych želaní hospitalizovaných, stretli sme sa v návštevnej miestnosti oddelenia, v jedálni alebo na izbe za prítomnosti spolupacientov alebo v súkromí. Bolo oslovených osem respondentov a s rozhovorom súhlasilo šesť z nich. Dôležitým faktorom pri výbere respondenta bol čas, ktorý ubehol od vykonanej amputácie. Zamerala 58 STRAUSS Anselm, CORBINOVÁ Juliet, Základy kvalitativního výzkumu, s HENDL Jan, Kvalitativní výzkum, Základní metody a aplikace, s

27 som sa na pacientov, ktorí neboli tesne po zákroku a boli schopní porovnať svoj život pred a po amputácii. Ďalším kritériom bola spoločná diagnóza diabetes mellitus u všetkých respondentov, keďže v teoretickej časti práce sa práve touto skupinou pacientov zaoberám. Vekov hranica nebola pre výskum určená. Respondenti sú v rozmedzí 53 až 76 rokov oboch pohlaví. Na začiatku každého rozhovoru som použila jednoduchú numerickú škálu bolesti a MMSE mentálny test pre zabezpečenie relevantných výsledkov. Otázky boli priebežne rozvíjané a prispôsobované kontextu rozprávania respondenta, s možnosťou vrátiť sa počas rozhovoru k určitej téme, alebo naopak neodpovedať, ak si to respondent neželal. Respondenti, ktorí s rozhovorom súhlasili boli upozornení na to, že všetky odpovede budú anonymné a ich meno bude zmenené. Rovnako boli zoznámení s konceptom výskumu, ktorý je rozdelený do viacerých oblastí. V prvej oblasti sú popísané základné údaje o stave respondenta a opis okolností hospitalizácie. Druhá oblasť popisuje sebestačnosť pomocou testu ADL bežných denných činností a IADL testu inštrumentálnych činností. Tretia oblasť sa sústredí na sociálny život, štvrtá popisuje ako amputácia ovplyvnila trávenie voľného času a potrebné úpravy v domácnostiach. Ďalšia časť je venovaná problematike stravovania a vyprázdňovania a na záver sú všetky oblasti zhodnotené v zhrnutí ako celok. 5.3 Analýza rozhovorov Róbert Vek: 60 Doba od operácie: 5 mesiacov Typ amputácie: amputácia nad kolenom Doba hospitalizácie: 1 mesiac Diabetes mellitus: diagnostikovaný pred 20 rokmi Škála bolesti: 0-žiadna bolesť MMSE: 29-normálny stav 26

28 Zoznámenie sa so situáciou : Pán Róbert, hospitalizovaný na rehabilitačnom oddelení za účelom nácviku chôdze a nasadením protézy pred piatimi mesiacmi podstúpil amputáciu pravej nohy nad kolenom, ktorej predchádzala amputácia štyroch prstov, ktorá mu nepomohla. Podľa jeho slov sa niekoľko rokov liečil s ischemickou chorobou dolných končatín a trpel bolesťami pravej nohy.,,bolesť bola hrozná preto som súhlasil s amputáciou. hovorí so smutným výrazom, pri spomienke na obdobie pred operáciou. Pred operáciou pracoval ako architekt, po operácii prešiel na polovičný úväzok a pracuje z domu. Pán Róbert pochádza z Rakúska a v Českej republike je niekoľko rokov. Po česky sa dorozumie, ale preferuje nemecký a anglický jazyk. Preto prebehol celý rozhovor po anglicky. Sebestačnosť: V teste ADL dosiahol pán Róbert 90 bodov, z toho vyplýva, že je ľahko závislý na pomoci druhej osoby. Pred amputáciou bol pán nezávislý.,,snažím sa robiť všetko sám, aby som mohol žiť tak, ako pred amputáciou. dodáva pri odpovedaní na otázky v dotazníku. Počas rozhovoru je zrejmé, že sebestačnosť jeho cieľom, keďže s úsmevom odmieta moju pomoc pri podaní knihy, ktorá mu spadla a aj keď je táto činnosť náročnejšia, chce to zvládnuť sám. Počas rehabilitácie na oddelení prejde s podpažnými barlami 50 m po rovine, na čo je očividne veľmi pyšný. V teste IADL dosiahol 60 bodov, je čiastočne závislý na druhých. Prejavuje sa to hlavne v otázkach cestovania a nakupovania. Pán však so spokojným výrazom hneď dodáva,,moje auto si chcem dať čím skôr prerobiť na ručné riadenie, a budem šoférovať sám. Sociálny život Pán je veľmi spoločenský, stretáva sa s priateľmi aj s kolegami z práce. Nemá pocit, že po amputácii je izolovaný.,,pokiaľ nie som v nemocnici, posedím si rád s priateľmi. odpovedá pri otázkach na kontakty s okolím. Celkovo je pán veľmi zhovorčivý a pôsobí na mňa ako človek, ktorý sa rád porozpráva a je otvorený aj neznámym osobám. Prispôsobenie sa bežnému životu Pán žije s dcérou, ktorá však nie je často doma, pretože študuje. Žijú v rodinnom dome.,,zásadné prestavby neplánujem, lebo s protézou sa budem pohybovať tak ako predtým hovorí s nádejou v hlase. 27

29 Pred operáciou vo voľnom čase chodil na lov alebo plávať. Uznáva, že týmto aktivitám sa už zrejme venovať nebude, ale hneď ma prekvapí,,na riadenie môjho člnu mi postačia ruky, takže na leto mám aktivitu. Stravovanie, vyprázdňovanie,,v stravovaní nenastala u mňa žiadna zmena odpovedá pán po zamyslení pri otázkach na túto oblasť. Krátko po operácii sa mu vrátila chuť do jedla a nevšimol si nič nezvyčajné. Po tom, ako sa naučil presúvať sa z vozíčka na toaletu, nemá problémy ani s vyprázdňovaním.,, Nejaký čas po operácii som mal problémy so stolicou, ale zakrátko sa to zlepšilo. Po otázke, či bola na úpravu potrebná medikácia, pán prikyvuje. Zhrnutie Pán Róbert bol prvý respondent, s ktorým som sa stretla. Rozhovor prebiehal na rehabilitačnom oddelení v jeho izbe, ktorú zdieľal s ďalšími dvoma pacientami. Počas rozhovoru boli prítomní, ale nebol to rušivý faktor. V testoch bežných a inštrumentálnych činností sa ukázalo, že je pán do istej miery závislejší na pomoci druhých, ale do budúcnosti plánuje byť úplne samostatný. Stále sa stretáva s priateľmi a necíti sa obmedzovaný alebo vylúčený zo spoločnosti. V oblasti stravovania a vyprázdňovania nemá problémy, ktorými by sa chcel zaoberať. Amputáciu vníma ako niečo čo mu pomohlo.,,zbavil som sa veľkej bolesti, ktorá ma už obmedzovala. takto sa vyjadril pán na záver rozhovoru. Myslím si, že tento pozitívny prístup má pán aj vďaka tomu, že je finančne zabezpečený na prestavbu auta, ktoré mu poskytne sebestačnosť v pohybe a sústredí sa na predstavu života s protézou, nie na vozíčku. Michal Vek: 73 Doba od operácie: 5 mesiacov Typ amputácie: exartikulácia v bedernom kĺbe Doba hospitalizácie: 6 týždňov Diabetes mellitus: diagnostikovaný pred niekoľkými rokmi ( pán nevie presne) Škála bolesti: 1-mierna bolesť 28

30 MMSE: 27-normálny stav Zoznámenie sa so situáciou Pán Michal je v čase rozhovoru hospitalizovaný šiesty týždeň na rehabilitačnom a doliečovacom oddelení. Niekoľko rokov sa liečil s aterosklerózou na dolných končatinách. Po neúspešnom bypasse, teda premostení zúženého alebo uzavretého úseku cievy, podstúpil exartikuláciu v bedernom kĺbe na pravej nohe. Udáva mierne bolesti na ľavej nohe, kde má chronické nehojace sa rany. V mieste operačnej rany bolesti neudáva. Cieľom pobytu pána Michala na oddelení nie je aplikácia a nácvik chôdze s protézou, keďže pahýľ nie je vyhovujúci. Pán je už niekoľko rokov na dôchodku. S rozhovorom súhlasil ochotne, aj keď na začiatku pôsobil mierne nervózne.,,mal som trochu obavy, čo sa ma budete pýtať. vyjadril sa neskôr. Sebestačnosť V teste ADL bežných činností dosahuje 75 bodov, je ľahko závislý na pomoci druhej osoby. Pred operáciou bol nezávislý. Pri otázkach týkajúcich sa rehabilitácie pán len pokrúti hlavou a dodá,,to cvičenie s barlami nič moc, ale s chodítkom prejdem tak 30 m. Presun z lôžka na vozík nie je problematický a pán Michal to zvláda sám hoci dodáva,,cítim sa istejšie ak viem, že je niekto nablízku. Test IADL inštrumentálnych činností ukázal, že je pán čiastočne závislý, s počtom bodov 45.,,O domácnosť sa stará manželka vysvetľuje, preto nie je nútený variť alebo upratovať, nesnaží sa o tieto činnosti, pretože ich nevykonával ani pred operáciou. Sociálny život Pán Michal pracoval celý život ako programátor vo firme. Pôsobí ako introvertný človek, ktorý preferuje samotu pred veľkou spoločnosťou.,,ja som do spoločnosti veľmi nechodil ani predtým, radšej som programoval alebo robil niečo podobné odpovedá s malým úsmevom. S rodinou sa stretáva v rovnakom intervale ako pred operáciou, niekoľkokrát do roka. Zdá sa, že najviac ho znepokojuje skutočnosť, že nebude rovnako aktívny pri hrách s vnúčatami. Prispôsobenie sa bežnému životu Pán Michal žije s manželkou v byte. Po návrate do domáceho prostredia po operácii boli potrebné drobné úpravy interiéru. Na otázky úprav odpovedá,,museli sme odstrániť 29

31 všetky prahy vo dverách, postavili nám rampu na schody a mám posteľ s hrazdou. Pán pôsobí dojmom, že sa domov teší, ale má obavy ako to zvládne.,,neviem, čo ma ďalej čaká. Stravovanie, vyprázdňovanie Pán Michal mal vždy rád všetky jedlá a stravoval sa pravidelne. Doma varí vždy jeho žena, ktorá sa stará aj o nákupy. V období tesne po operácii sa mu výrazne znížila chuť do jedla,,,ale časom sa to zlepšovalo, hoci to nie je stále ideálne dodáva. Pán udáva problémy s vyprázdňovaním, trpí zápchou. Užíva laxatíva a snaží sa o pravidelný režim. Zhrnutie Rozhovor prebiehal v návštevnej miestnosti mimo oddelenie, v súkromí. Po exartikulácii v bedrovom kĺbe na pravej nohe pred piatimi mesiacmi je pán Michal hospitalizovaný na rehabilitačnom oddelení. V bežných denných činnostiach je čiastočne závislý na pomoci iných. V byte, kde žije s rodinou boli potrebné menšie rekonštrukčné práce, aby si prispôsobil terén pre vozík, ktorý používa väčšinu svojho času. Hoci pán nechodieva do spoločnosti, necíti sa výrazne izolovaný, pretože mu samota vyhovuje. Zmeny, ktoré nastali v jeho živote vníma negatívne a cíti obavy do budúcnosti. Celkovým dojmom na mňa pán pôsobí sklesnuto, ale zmierený so situáciou. V jeho živote hrá dôležitú úlohu manželka, ktorá sa stará o domácnosť. V porovnaní s obdobím pred operáciou sa cíti slabší a menej schopný, ale má snahu o osobný rozvoj po fyzickej aj psychickej stránke. Matúš Vek: 75 Doba od operácie: 6 mesiacov Typ amputácie: amputácia nad kolenom Doba hospitalizácie: 3 týždne Diabetes mellitus: diagnostikovaný pred 5 rokmi Škála bolesti: 0-žiadna bolesť MMSE: 29-normálny stav 30

32 Zoznámenie sa so situáciou V čase rozhovoru je pán Matúš hospitalizovaný tretí týždeň na rehabilitačnom a doliečovacom oddelení. Amputáciu nad kolenom na ľavej nohe podstúpil pred šiestimi mesiacmi. Pred zákrokom sa dlhodobo liečil s ischemickou chorobou dolných končatín. Indikáciou k operácii bolo uzavretie ciev. Pán je už niekoľko rokov na dôchodku. Hospitalizovaný bol na vlastnú žiadosť na pokračovanie rehabilitačnej terapie, aplikáciu protézy a nácvik chôdze. Sebestačnosť V teste ALD dosiahol pán Matúš 80 bodov, je čiastočne závislý na pomoci druhej osoby. V dobe pred amputáciou bol úplne nezávislý. Jeho cieľom je pohybovať sa bez vozíka,,, nebudem sa voziť, mal by som hanbu po celej dedine krúti hlavou pri otázkach zameraných na rehabilitačné ciele. Pri domácich prácach ako varenie a upratovanie pán pomáhal manželke, po amputácii je menej aktívny. Test IADL inštrumentálnych činností ukázal, že je pán čiastočne závislý s počtom bodov 55. Prekážku v samostatnosti predstavuje predovšetkým cestovanie, nakupovanie a vykonávanie náročnejších domácich prác. Sociálny život Pán Matúš žije celý život na dedine a pred operáciou bol aktívnym členom komunity. Chodieval si večer posedieť s priateľmi a zúčastňoval sa miestnych spoločenských udalostí. Pán má slzy v očiach pri rozprávaní,,už to nebude ako predtým, s týmto sa ťažko niekde ukážem poklepe na vozík. Ďalej som sa tejto téme nevenovala, pán potreboval čas na upokojenie, rozhovor sme na pár minút prerušili. Prispôsobenie sa bežnému životu Pán Matúš žije v rodinnom dome spolu s manželkou a synom. Na dome neboli potrebné úpravy, keďže je prízemný, bez schodov. Pred amputáciou trávil voľný čas prácou okolo domu a na záhradke.,,ľahšie práce zvládam, čo nepôjde to budem riešiť potom, zamyslí sa.,,rozhodne trávim oveľa viac času vo vnútri pri televízore a novinách, odpovedá pri otázke na najväčšie zmeny, ktoré pocítil v oblasti trávenia voľného času. 31

33 Stravovanie a vyprázdňovanie V tejto oblasti pán nepociťuje výraznejšie zmeny. Neprejavil záujem viac sa venovať téme. Zhrnutie Rozhovor s pánom Matúšom prebiehal v návštevnej miestnosti na rehabilitačnom oddelení. V ten istý deň bol pán prepustený do domáceho prostredia. V bežných denných činnostiach je čiastočne závislý na pomoci druhých osôb. Výraznú podporu a pomoc predstavuje v jeho živote manželka. Amputáciu vníma ako faktor obmedzujúci spoločenský život a zatiaľ si nevie predstaviť návrat k predošlým zvykom. Trávenie svojho voľného času, taktiež svoje záľuby prispôsobil zdravotnému stavu, pociťuje obmedzenia. Na konci rozhovoru mám dojem, že pán Matúš sa zatiaľ nezmieril so stratou končatiny a to ho negatívne ovplyvňuje v každej oblasti života. Marta Vek: 60 Doba od operácie: 5 mesiacov Typ amputácie: amputácia v bérci na pravej nohe Doba hospitalizácie: 2 mesiace Diabetes mellitus: diagnostikovaný pred 15 rokmi Škála bolesti: 0-žiadna bolesť MMSE: 30-normálny stav Zoznámenie sa zo situáciou Pani Marta je hospitalizovaná na rehabilitačnom a doliečovacom oddelení 2 mesiace. Amputáciu v bérci na pravej nohe podstúpila pred piatimi mesiacmi. Niekoľko mesiacov predtým sa liečila s defektom na šľapaji pravej nohy. Infekcia sa však rozšírila natoľko, že pani sa dostala do septického stavu a strávila mesiac v umelom spánku.,,po prebudení som sa musela znovu všetko učiť, všetky základné úkony, spomína. Pani Marta je na dôchodku, ale pred operáciou vypomáhala dcére v obchode ako predavačka. Po úplnom 32