Štefan Trenkler Primum non nocere. Thomas Sydenham (1624-1689) Auguste François Chomel (1788-1858) 1 Úvod Nové poznatky v oblasti transfúzie alogénnej krvi naznačujú, že nežiaduce účinky transfúzie môžu prevyšovať jej potenciálne prínosy u mnohých pacientov s rutinnou transfúziou. Vďaka pokrokom v transfúziológii sa bezpečnosť transfúzií zvýšila a napr. riziko prenosu infekcie alebo omylu pri podávaní krvi pokleslo. Na druhej strane sa zisťuje, že alogénna transfúzia predstavuje potentný rizikový faktor pre bežné komplikácie pacientov v intenzívnej starostlivosti, ako je nozokomiálna infekcia ale poškodenie pľúc a je nezávislým prediktorom horšieho klinického výsledku, dlhšieho pobytu v nemocnici a vyššej morbidity a mortality. Štúdie opakovane potvrdili, že pri obmedzení podávania alogénnej krvi je klinický výsledok v mnohých situáciách rovnaký alebo lepší. Tieto poznatky, spolu s uvedomením si priamych a nepriamych nákladov na transfúzie, ako aj nedostatku darcov, viedol v ostatných rokoch k iniciatívam za obmedzenie používania alogénnej krvi, jednak prehodnotením rozhodovacích pravidiel a jednak prijatím preventívnych opatrení na korekciu či lepšiu kompenzáciu anémie. 2 Definície Primeraná oxygenácia tkanív závisí od koncentrácie hemoglobínu, jeho saturácie kyslíkom, ktorá závisí od parciálneho tlaku kyslíka v krvi (PaO 2 ) a jeho afinity, od minútového objemu srdca, ako aj spotreby kyslíka v tkanivách, t.j. objemu kyslíka, ktoré tkanivá potrebujú k svojej aerobnej činnosti. Podľa WHO je anémia (z gréckeho ἀναιµία anaimia, nedostatok krvi) stav, kedy počet erytrocytov, alebo ich transportná kapacita pre kyslík, sú nedostatočné na pokrytie fyziologických potrieb, ktoré kolíšu podľa pohlavia, veku, nadmorskej výšky, fajčenia, tehotnosti a ďalších faktorov. Normálna koncentrácia hemoglobínu (Hb) je 120-160 g/l u žien a 130-170 g/l u mužov. Jednotkou SI pre hemoglobín je mmol/l (100 g/l = 6,206 mmol/l). Podanie transfúzie krvi je indikované za účelom rýchleho obnovenia dodávky kyslíka do tkanív, ak je koncentrácia hemoglobínu nízka a/alebo transportná kapacita pre kyslík je znížená, v prítomnosti neschopnosti organizmu kompenzovať tento stav. 3 Incidencia a príčiny anémie v operačnej sále a v intenzívnej medicíne Pri prijatí pacienta do intenzívnej starostlivosti (IS) je priemerná hodnota Hb 110 g/l, ale 30 % pacientov má hodnotu < 100 g/l. V prvých dňoch táto hodnota klesá denné o 5 g/l. Medzi príčiny tejto postupujúcej anemizácie patria: odbery krvi na rôzne vyšetrenia (41 ml/deň v ABC study), okultné krvácanie (žalúdok, po operácii, retroperitoneálny priestor), funkčný deficit železa (SIRS), pokles erytropoézy (deficit B12, kys. listovej), skracovanie životnosti erytrocytov (Il-6, TNF-alfa), deficit erytropoetínu (EPO), znížená deformovateľnosť erytrocytov spojená s ich deštrukciou. Na pooperačnej anémii sa podieľajú: predoperačná anémia, per/pooperačne krvné straty, nedostatočná erytropoézia, deficit rastových faktorov, deficit železa, infekcia a sepsa, deštrukcia erytrocytov, odbery krvi. 205
4 Kompenzačné mechanizmy akútnej anémie Primeraná oxygenácia tkanív nezávisí od normálnej koncentrácie hemoglobínu. Straty krvi sú najprv nahradzované bezerytrocytovou tekutinou (kryštaloidy, koloidy). Pokiaľ sa udržuje normovolémia, následná dilúčna anémia a pokles obsahu kyslíka v krvi (CaO 2 ) sú kompenzované zvýšením srdcového výdaja a zvýšenou extrakciou kyslíka a to bez rizika tkanivovej hypoxie. Progresívny dilučný pokles CaO 2 vedie postupne k poklesu dodávky kyslíka (DO 2 ). Ale keďže za normálnych okolností dodávka kyslíka 3-4x prevyšuje jeho bežnú spotrebu (VO 2 ), táto hodnota ostáva počas poklesu dodávky dlho nezmenená (nezávislosť spotreby od dodávky). Pri ďalšom poklese dodávky sa dosiahne kritická hodnota (DO 2 krit), kedy dodávka kyslíka už nebude pokrývať jeho spotrebu, ktorá preto začne klesať (závislosť spotreby od dodávky) (obr. 1). Tento pokles VO 2 je nepriamou známkou manifestnej hypoxie tkanív. Zhruba do 3 h dochádza k smrti organizmu. Zvýšenie dodávky kyslíka je podmienené zvýšením MOS, buď zvýšením systolického objemu, alebo frekvencie srdca. Ďalšou možnosťou je zvýšenie obsahu rozpusteného kyslíka v krvi. Obrázok 1 Vzťah medzi dodávkou a spotrebou kyslíka. Kritický hemoglobín. Kompenzačné mechanizmy anémie (obr. 2): Kardiovaskulárny systém: - srdcového výdaja (systolický objem, frekvencia) - regionálna redistribúcia krvi, mikrovaskulárne zmeny Iné: - extrakcia kyslíka - viskozity, posun disociačnej krivky doprava - zvýšený preload, znížený afterload. a) Zmena srdcového výdaja. Počas izovolemickej hemodilúcie sa srdcový výdaj zvyšuje. Na zvýšení sa podieľa predovšetkým zvýšenie razového objemu, ale aj zvýšenie frekvencie srdca. Vzostup výdaja súvisí s poklesom viskozity a zvýšením venózneho návratu, ako aj poklesom celkovej periférnej rezistencie. Tieto zmeny v plnení a záťaži srdca vedú k zlepšeniu funkcie myokardu. Na dosiahnutie a udržanie tejto odpovede sú potrebné dve podmienky: zachovanie normovolémie a prítomnosť intaktnej sympatikovej inervácie srdca. 206
Obrázok 2 Kardiovaskulárne zmeny pri izovolemickej anémii (Wieskopf 1998) b) Zvýšená extrakcia kyslíka (O 2 ER) Tento proces je podmienený redistribúciou krvi do oblastí s vysokou extrakciou kyslíka, ako je mozog a myokard, na účet ostatných orgánov s nižšou metabolickou spotrebou, ako sú obličky, črevo a pečeň. Regionálna redistribúcia krvi závisí od alfa-adrenergnej stimulácie. Na mikrocirkulačnej úrovni je zvýšenie extrakcie kyslíka podmienené zvýšeným prietokom erytrocytov, až do hodnoty hematokritu 20 %. Zvýšený prietok prispieva cestou zmien priemeru ciev k rovnomernejšej distribúcii erytrocytov v kapilárnej sieti. Skrátenie času prechodu znižuje straty kyslíka pred kapilárou čo zlepšuje transport kyslíka do tkanív. c) Iné mechanizmy Zmeny v dynamike molekuly hemoglobínu zvyšujú prenos kyslíka pri anémii. Je to posun disociačnej krivky doprava s uľahčením uvoľňovania kyslíka pri konštantnom parciálnom tlaku; tento proces začína pri koncentrácii 90 g/l a je najviac vyznačený pri koncentrácii 65 g/l. Tento fenomén je podmienený zvýšenou syntézou 2-3 difosfoglycerátu. Proces sa oslabuje po 12 36 hodinách trvania anémie. Relatívny prínos zvýšenia krvného prietoku a extrakcie kyslíka závisí od schopnosti organizmu aktivovať tieto procesy, ako aj od trvania anémie. Oba mechanizmy sa aktivujú už vo včasnej fáze akútnej anémie. Pri jej pretrvávaní začne postupne klesať MOS, ale extrakcia kyslíka sa stále zvyšuje. Samotná spotreba kyslíka ostáva konštantná až do hodnoty Hb okolo 40 g/l, kedy spotreba začne byť závislou od dodávky. Táto hodnota hemoglobínu, potvrdená u svedkov Jehovových, ktorí zomreli pre extrémnu hemodilúciu, sa nazýva kriticky hemoglobín. Hodnota závisí, okrem aktivácie kompenzačných mechanizmov, aj od spotreby kyslíka v organizme. Každé zvýšenie spotreby bude vyžadovať vyššiu koncentráciu hemoglobínu, čo zníži toleranciu hemodilúcie. Napokon, dôležitá je aj funkcia pľúc. Počas hemodilúcie sa zvyšuje význam fyzikálne rozpusteného kyslíka v plazme, tak pre dodávku, ako aj spotrebu. Zvýšenie PaO 2 môže podstatne zvýšiť toleranciu pacienta pre závažnú anémiu. Zvýšená dychová práca s poruchou oxygenácie zvyšuje spotrebu kyslíka so znížením dodávky. 207
Faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú fyziologické mechanizmy adaptácie na anémiu U kriticky chorých pacientov môže byť väčšina kompenzačných mechanizmov pre anémiu znížená, čo je spojené so znížením tolerancie anémie. 1. Zvýšenie MOS môže byť nedostatočné pre prítomnosť hypovolémie, poruchy funkcie srdca (koronárne cievy, myokard, chlopne, arytmie, srdce v sepse, vyšší vek), prítomnosť liekov. 2. Schopnosť zvýšiť O 2 ER môže byť znížená pre prítomnosť mediátorov SIRS a sepsy, NO a kyslíkových radikálov, ktoré môžu narušiť vazomotoriku ciev so zvýšením permeability, ako aj kompenzačnú regionálnu redistribúciu krvi. Na kapilárnej úrovni môže byť znížená perfúzia, zvýšená difúzna dráha pre kyslík do mitochondrií, podmienená poškodením cievneho endotelu a intersticiálnym edémom. Môže byť porušený prechod erytrocytov cez kapiláry pre ich vyššiu tuhosť. Sepsa môže byť spojená s posunom disociačnej krivky hemoglobínu doľava so zhoršením odovzdávania kyslíka. 3. U kriticky chorých pacientov môže byť zvýšená potreba kyslíka pre zvýšenie metabolizmu, napr. pri horúčke, pri prebúdzaní z anestézie, rýchlom ohreve pri hypotermii, bolesti, strese, rehabilitácii. Všetky tieto situácie znižujú toleranciu anémie, čo zvyšuje kritickú hodnotu hemoglobínu. Presná hodnota kritického hemoglobínu u kriticky chorých pacientov závisí od závažnosti a rýchlosti vývoja anémie a fyziologickej rezervy pacienta. U daného pacienta sa táto hodnota môže meniť v závislosti od vývoja stavu. 4. Pri poruche výmeny plynov (CHOCHP, ARDS) je znížená oxygenácia krvi. Limitujúce faktory pre kompenzáciu anémie: Kardiovaskulárny systém - ICHS, chlopne, porucha funkcie myokardu, arytmie - hypovolémia Lieky Hypoxémia, CHOCHP, fajčenie Zmenená extrakcia kyslíka - sepsa, SIRS, reperfúzia Zvýšená potreba - prebúdzanie, triaška, horúčka, bolesť, úzkosť, stres, dychová práca Vek Chýbajú ale štúdie o konkrétnom ovplyvnení normálnej adaptívnej odpovede na anémiu pod vplyvom komorbidít, veku, rôznych populácií pacientov. Nepoznáme ani ideálnu hodnotu dodávky kyslíka u konkrétneho pacienta. 5 Korekcia anémie prípravkami erytrocytov Krvnú stratu do 30 % je možné liečiť kryštaloidmi alebo koloidmi samotnými; ak je Hb > 80 g/l nepozoroval sa vzostup mortality, a to ani u starších ľudí. Pacient sa môže zotaviť z anémie relatívne rýchlo za predpokladu udržania dobrého nutričného stavu. Podľa výsledkov štúdií ABC a CRIT je 90 % transfúzii v ICU podaných na korekciu anémie, nie akútnej hemorágie. Pacienti vo veku 70-80 rokov majú 8x vyššiu spotrebu krvi ako pacienti 20-40 rokov. 5.1 Triger pre podanie transfúzie Tradične sa pri liečbe anémie prípravkami erytrocytov používajú hodnoty koncentrácie hemoglobínu. Ako prví navrhli okrúhle hodnoty Hb 10 g/dl alebo hematokrit 30 % pre prah transfúzie v roku 1942 C. Adams a J.S. Lundy. V skutočnosti ale títo autori hovorili o prahu 8-10 g/dl. Hodnotu 10/30 potom spropagoval J.B. Allen v roku 1982. V roku 1999 vykonal PG Hebert štúdiu, ktorá zmenila pohľad na transfúzny triger. Hodnota 10/30 sa používala, pretože je to jednoduché pravidlo, odovzdávané z generácie na generáciu, pričom hodnoty korelujú s množstvom podanej krvi. Ale, optimálna (minimálna) 208
hodnota Hb je veľmi inter- a intraindividuálna, nehovorí nič o o primeranosti systémovej a orgánovej oxygenácie, neberie do úvahy množstvo ďalších faktorov (je neflexibilná). V súčasnosti sa uznáva, že žiadnu koncentráciu hemoglobínu nie je možné použiť ako univerzálny prah pre transfúziu (podobne, ako je to u niektorých iných parametrov). O potrebe transfúzie rozhoduje komplexné zhodnotenie pacienta a aktuálnej situácie: - príčina trvanie a stupeň anémie - veľkosť a rýchlosť krvnej straty - individuálna schopnosť vyrovnať sa s nižšou hodnotou DO 2 - komorbidity limitujúce odpoveď na anémiu (kardiálne, vaskulárne, pulmonálne) - aktuálny klinický stav - príznaky anemickej hypoxie - farmakologická liečba Miesto transfúzneho trigeru vo forme fixnej hodnoty hemoglobínu sa začal používať pojem fyziologický transfúzny triger, ktorý by mal korelovať s príznakmi globálnej alebo regionálnej (mozog, obličky, pečeň...) tkanivovej hypoxie z anémie. Na tento účel sa môžu použiť rôzne (zástupné) parametre. Klinické príznaky nedostatočnej kompenzácie anémiu sú dýchavica, tachykardia, posturálna hypotenzia, závraty. Tieto príznaky sú síce senzitívne, ale málo nešpecifické, navyše nevhodné u sedovaných alebo anestézovaných pacientov. Zmeny ST segmentu sú citlivé na stanovenie nepomeru medzi dodávkou a spotrebou kyslíka v myokarde, ale sú málo špecifické pre nízke hodnoty hemoglobínu. Užitočné sú parametre hodnotiace pomer medzi systémovým transportom kyslíka a spotrebou kyslíka, ako je venózna saturácia (SvO 2 ) a pomer extrakcie kyslíka (O 2 ER). Zdá sa, že hodnota SvO 2 55 až 60 % je spoľahlivým indikátorom potreby transfúzie. Zároveň ale treba brať do úvahy aj ďalšie faktory, ako je MOS. Dôležitá je aj spotreba kyslíka, napr. pri ARDS alebo sepse. Koncentrácia laktátu je príznakom anaeróbnej glykolýzy ako výrazu nedostatočnej oxygenácie tkanív. Ale, podobne ako pri SvO 2 a O 2 ER, koncentrácia laktátu v krvi predstavuje globálny marker oxygenácie a nehovorí nič o lokálnej perfúzii. Treba brať do úvahy funkciu pečene, wash out fenomén a možnosť iných príčin hyperlaktatémie. O oxygenácii tráviaceho traktu môžu informovať parametre, ako je intramukozálna hodnota ph, gastrická PCO 2. PCO 2 gap (rozdiel medzi gastrickým PCO 2 a PaCO 2 ). Fyziologické trigery transfúzie Celý organizmus - tachykardia (> 110 alebo + 25 %) - hypotenzia (MAP < 60 mmhg alebo 25 %) - SVO 2 < 60 % PvO 2 < 30 %, ScvO 2 < 70 % - extrakcia O 2 > 50 % - laktátová acidóza (laktát > 2 mmol + acidóza) Orgánovo špecifická - hypoxia myokardu (zmeny ST segmentu, arytmia) - hypoxia GITu (-phi, + PCO 2 gap) - mozgová hypoxia Pri voľbe trigera je možné voliť medzi vysokým a nízkym trigerom. Vysoký triger propagoval Shoemaker, ktorý podporoval výrazné zvyšovanie dodávky kyslíka, čo ale malo negatívne dôsledky u kardiálnych pacientov. Nízky triger vychádza z obáv z nežiaducich účinkov transfúzie. Kritická hodnota hemoglobínu, ktorá ohrozuje na živote, je v experimente 40 g/l, u zdravých dobrovoľníkov 50 g/l. Porovnanie liberálneho transfúzneho prístupu (100-120 g/l) a reštrikčného postupu (70-90 g/l) u pacientov v intenzívnej starostlivosti podľa TRICC štúdie je na obr. 3. 209
Obrázok 3 Prežívanie pacientov podľa prahu hemoglobínu pre transfúziu (70-90 vz. 100-120 g/l). Hebert 1999 V perioperačnom období treba pri rozhodovaní o potreba transfúzie vychádzať z parametrov, ako je prítomnosť predoperačnej anémie, klinický stav pacienta, stav volémie, krvné straty, hemodynamická odpoveď, metabolické potreby, komplikácie, ale aj logistické a regionálne podmienky. 6 Riziká transfúzie Pri posudzovaní indikácie transfúzie treba zvažovať 1. riziká spojené s podaním a 2. riziká spojené s nepodaním transfúzie. Existuje značný rozdiel v názoroch posudzujúcich riziká spojené s anémiou a s potrebou transfúzie. Štúdie ukázali značnú variabilitu v transfúznej praxi, keď indikácia transfúzie závisí viac od lekára ako od pacienta, výkonu, nemocnice. Je to podmienené napr. prístupom k minimálnemu akceptovateľnému prahu hemoglobínu, faktormi pacienta, nejasnosťami v literatúre. Mnohé štúdie vychádzajú z klinickej fyziológie, pozorovaní, slabo kontrolovaných štúdií, historických súvislostí a domnienok. Hlavné riziká transfúzie 1. Prenos infekcie (HIV...) 2. Bakteriálna kontaminácia 3. Hemolytická reakcia 4. Febrilná nehemolytická reakcia 5. Nesprávna transfúzia 6. Alergická reakcia 7. TRALI 8. TRIM 9. Preťaženie krvného obehu, edém pľúc 10. Hypotermia, koagulopatia, dilučná trombocytopénia 6.1 Transfúzia a morbidita, mortalita Anémia nie je iba rizikovým faktorom pre podania alogénnej krvi, ale je spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Na druhej strane, podávanie alogénnej krvi je tiež spojené so 210
zvýšenou morbiditou. Štúdie ABC a CRIT zistili zvýšenú mortalitu u pacientov v intenzívnej starostlivosti v závislosti od podaných transfúzií. Na druhej strane, štúdia SOAP tieto zistenia nepotvrdila, ale bola vykonaná v prostredí, kedy až 76 % oddelení rutinne aplikovalo leukodepléciu. Medzi dve hlavné príčiny, ktoré by mohli byť spojené s nepriaznivým výsledkom transfúzie, teda patrí prítomnosť leukocytov v krvi a zmeny erytrocytov počas skladovania. 6.1.1 Nová verzus stará krv Denne sa v organizme vytvára okolo 0,25 ml/kg erytrocytov,. Ktorých životnosť je okolo 120 dní. Životnosť transfundovaných erytrocytov je iba okolo 50-60 dní a môže byť aj podstatne kratšia. Bežný čas skladovania erytrocytov v špeciálnom roztoku je 42 dní pri teplote okolo 4 C. Počas skladovania dochádza k nežiaducim zmenám (tzv. poškodenia zo skladovania). Tieto včasné a neskoré zmeny zahŕňajú: 1. Strata intracelulárneho kália, vzostup nátria 2. Pokles koncentrácie 2,3 difosfoglycerátu 3. Vzostup laktátu 4. Pokles ph 5. Pokles koncentrácie glukózy 6. Pokles koncentrácie ATP 7. Vzostup methemoglobínu 8. Morfologické zmeny, pokles deformovateľnosti 9. Oxidačné poškodenie, apoptoické zmeny Otázkou, aký je klinický výskum týchto zmien, či sa podieľajú na komplikáciách, morbidite či mortalite, sa zaoberali štúdie, ktoré ale vo všeobecnosti zahŕňali nízky počet pacientov, boli retrospektívne, bola v nich rôzne definovaný čas skladovania, v mnohých prípadoch bola zároveň vykonaná leukodeplécia. Žiadna prospektívna štúdia zatiaľ nepreukázala zjavnú koreláciu medzi vekom krvi a negatívnym výsledkom. Za účelom prevencie oxidačného poškodenia lipidov a bielkovín sa skúma skladovanie za anaerobných podmienok. V súčasnosti prebiehajú prospektívne štúdie, ktoré by mohli túto otázke lepšie ozrejmiť: ABLE (Kanada), RECESS (USA), TRANSFUSE (Austrália). 6.1.2 Univerzálna leukodeplécia Je známe, že zvyškové leukocyty v erytrocytárnych prípravkoch sa podieľajú na transfúznej morbidite (TRALI, Imunomodulácia, prenos vírusov). Viaceré štúdie poukázali na pozitívny vplyv leukodeplécie na výskyt pooperačnej infekcie, zníženie výskytu febrilných reakcií, nižšiu spotrebu antibiotík. Medzi preukázaný prínosy leukodeplécie patria (pri malignitách v hematológii) 1. FNHTR (febrilná, non-hemolytická transfúzna reakcia) 2. Prenos CMV, HTLV-l, EBV 3. Odolnosť trombocytov (HLA alloimunizácia) Leukodeplécia pravdepodobne nemá žiadnu úlohu čo do recidívy nádorov, kde je etiológia multifaktoriálna. Univerzálna leukodeplécia bola zavedená v UK ako prevencia prenosu nvjcd, skutočný prínos ale nie je jasný. Otázka pooperačnej infekcie a mortality vyžaduje ďalšie štúdie. 6.1.3 Transfusion lung injury (TRALI) Vzniká do 6 hodín po transfúzii, typicky sa príznaky objavujú do 30 minút vo forme kašľa, expektorácie spenenej tekutiny s rýchlym nástupom hypoxémie. Príčinou je únik tekutiny do alveolov pre zvýšenie priepustnosti kapilár. Po 24-36 hod dochádza pomerne rýchle ku kompletnému zotaveniu. Etiologicky sa vo väčšine prípadov predpokladá reakcia anti-hla protilátok v plazme darcu s HLA antigénmi (hlavne ak sú darcami ženy) v monocytoch a tkanivových makrofágoch s uvoľnením cytokínov, nahromadením leukocytov s poškodením pľúcneho endotelu a edémom pľúc. Incidencia sa uvádza 1 : 5000 pre všetky krvné prípravky 211
a 1 : 8000 plazmy. U kriticky chorých pacientov to ale môže byť 1 : 60 príjemcov v priemere 2 jednotiek plazmy od zmiešaných darcov. 6.1.4 Transfusion related immunomodulation (TRIM) Po transfúzii alogénnej krvi sa pozorujú tieto zmeny: pokles proliferácie T-buniek, pokles CD3, CD4, CD8 T-buniek, zvýšenie rozpustných cytokínových receptorov, zvýšený sérový neopterín, zvýšená lymfolýza, zvýšenie TNF-alfa, zníženie aktivity T-buniek, zníženie killerov, čo môže byť spojené so zníženou imunitnou ochranou. Klinicky je dokumentovaný zvýšený výskyt infekcií po operácii a po traume (infekcia rany, pneumónia, sepsa). Stále sa ale čaká na stanovenie závažnosti a významu týchto zmien, určenie vyvolávajúcich príčin a skutočné riziká pre pacientov. Všetky tieto faktory musia byť overené v prospektívnych štúdiách. 6.1.5 Náklady na transfúziu Bezpečnosť má svoju cenu a do nákladov na prípravu transfúznych prípravkov treba kalkulovať náklady na nové testy na HIV, HCV, testy na vcjd, Nílsku horúčku, mikrobiálne infekcie, inaktivácia patogénov, leukodepléciu a treba aj rátať s poklesom darcov. 6.1.6 Krvné náhrady Tieto prípravky sú schopné transportovať kyslík, pričom majú dlhé prežívanie, nie sú spojené s krížovými reakciami, neobsahujú vírusy, majú nízka viskozita, nedochádza k TRIM. Viacero látok je v súčasnosti vo fáze III skúšania (vyhnutie sa transfúzii): 1. Hemoglobínový základ (HBOC) - PolyHeme (H) polymerizovaný, pyridoxylátový, ľudský - Hemopure (B) ultrapurifikovaný polymerizovaný, zvierací - HemoLink (H) oligomérny, ľudský 2. Perfluorochemické emulzie na izovolemickú hemodilúciu? 7 Perioperačný manažment transfúzií Pod pojmom Patient Blood Management (PBM) sa rozumie multidisciplinárna stratégia zameraná na obmedzenie podávania alogénnej krvi z dôrazom na preventívne opatrenia. Jej zásady sa opierajú o skúsenosti s ústretovým manažmentom svedkov Jehovových. Faktormi, ktoré prispievajú k perioperačnej transfúzii krvi sú 1) predoperačná anémia, 2) nadmerné krvné straty a 3) tradičný prístup k podávaniu transfúzií. Preto sa PBM zameriava na tri piliere prevencie podania alogénnej krvi: 1, Optimalizácia hemopoézy 2. Minimalizácia krvných strát 3. Optimalizácia fyziologickej tolerancie anémie + použitie autológnej krvi. Táto stratégia je multidisciplinárna s kombináciou viacerých opatrení a týka sa aj pacientov v intenzívnej starostlivosti, ako aj všetkých pacientov s rizikom pre podanie transfúzie. Východiskom je zmena paradigmy, keď krvné prípravky sa majú podávať iba ak existuje zjavná fyziologická potreba. Transfúzia sa považuje za prípravok na liečbu pacienta a nie na dosiahnutie určitej koncentrácie hemoglobínu. Predoperačné opatrenia. V rámci predanestetického vyšetrenia je potrebné odobrať anamnézu a vyšetriť pacienta. Pozornosť zamerať na rodinnú anamnézu, zmienky o anémii, krvácaní a užívaní liekov účinkujúcich na koaguláciu. U pacientov s anémiou je zvýšené riziko podania alogénnej krvi, preto je vhodné využiť všetky prostriedky na jej korekciu. Na etiologickú diagnózu a event. korekciu anémie sú potrebné najmenej 4 týždne. Je potrebné liečiť vyvolávajúcu príčinu a podávať hemopoetické prípravky. Používajú sa prípravky železa (p.o. alebo i.v.), kyselina listová, vitamín B 12 a erytropoetín (rhuepo). Erytropoetín (rhuepo) účinne zvyšuje tvorbu erytrocytov za prítomnosti železa, v priebehu týždňa možno očakávať ekvivalent 1-2 transfúznych jednotiek. Je indikovaný pri predoperačnej anémii v kombinácii s predoperačnou autotransfúziou, akútnou normovolemickou 212
hemodilúciou (ANH), cell salvage, umelými nosičmi kyslíka. Podanie príspevku je spojené so zvýšeným rizikom alergickej príhody (5 %) kardiovaskulárnych a trombotických príhod, vrátane život ohrozujúcich (0,7 %) a možným rastom existujúcich tumoróznych buniek. Čo sa týka koagulačných parametrov, necielený skríning bez pozitívnej anamnézy nie je odporúčaný! Pri elektívnych výkonoch s predpokladanou vyššou krvnou stratou treba zvážiť predoperačný odber krvi na autotransfúziu, buď niekoľko týždňov pre operáciou alebo vo forme akútnej normovolemickej hemodilúcie. Peroperačné opatrenia. V rámci plánovania operácie treba zvážiť aj možný rozsah krvácania, čo je aj súčasťou brífingu pred operáciou v rámci chirurgického protokolu WHO (checklist). Anemizácii je možné predchádzať starostlivým zastavením krvácania, polohou pacienta, použitím turniketu, lokálnych vazokonstriktorov, podávaním antifibrinolytík (kys. tranexámová). Je treba zvážiť zber krvi a jej spätné podanie po premytí a filtrácii. Treba optimalizovať toleranciu anémie udržiavaním normovolémie a aplikovať fyziologický triger pre transfúziu akceptovaní koncepcie nižšej koncentrácie hemoglobínu (80-70 g/l) (tab. 1, 2). Pooperačne opatrenia. Treba pokračovať v retransfúzii krvi, zabrániť hypotermii, vykonávať prevenciu (stresového) krvácania z gitu, obmedziť odber krvi na vyšetrenia, optimalizovať dodávku kyslíka, znížiť spotrebu, podávať hemopoetické prípravky. Tieto opatrenia platia aj pre pacientov v intenzívnej starostlivosti. Tabuľka 1 Indikácia pre transfúziu pri akútnej anémii Trieda Hypovolémia Strata krvi Transfúzia I <15 % < 750 ml Bez predchádzajúcej anémie nepotrebná II 15 30 % 750 1500 ml Nepotrebná, iba ako komplikujúce faktory III 30 40 % 1500 2000 ml Snáď potrebná IV > 40 % > 2000 ml Potrebná Tabuľka 2 Indikácie pre transfúziu podľa AAGBI Hb (g/l) Adaptácia/rizikové faktory Transfúzia <70 Individuálne aj nižšia hodnota do 60 g/l Áno Primeraná adaptácia, žiadne rizikové faktory Nie 70-80 Adaptácia obmedzená / rizikové faktory (ICHS, COPD, encefalopatia, senior) Áno Klinické príznaky hypoxémie Áno (tachykardia, hypotenzia, hypoxémia, EKG - ischémia, acidóza) 80-100 Klinické príznaky hypoxémie Áno > 100 Nie Vždy individuálne, vždy normovolémia! 213
8 Záver 1. Transfúzie sú stále bezpečnejšie, ale majú svoje riziká 2. Bezpečnosť má svoju cenu, potreba transfúzií stúpa, darcov je menej 3. Treba opustiť používanie určitej koncentrácie hemoglobínu ako prahu pre transfúziu. Pri hodnote hemoglobínu > 100 g/l transfúzia nie je potrebná, pri hodnote < 60 g/l je nutná, v rozmedzí medzi tými hodnotami treba použiť individuálny fyziologický triger. 4. Indikáciou transfúzie nie je hemoglobín ale príznaky anemickej hypoxie 5. Pre väčšinu pacientov, vrátane ICHS, je vhodná reštriktívna stratégia transfúzií. 6. Liberálna stratégia iba pre nestabilnú AP, ťažkú CHOCHP pri umelej ventilácii 7. Indikácia na transfúziu je prísne individuálna po komplexnom zhodnotení situácie a pacienta 8. Základom manažmentu anémie je normovolémia 9. Spravidla podať iba jednu jednotku krvi, prehodnotiť situáciu 10. Treba mať vlastné pokyny pre pracovisko, pravidelný audit 11. Na OAIM obmedziť odber krvi na vyšetrenia. Literatúra 1. Adams C, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk some suggestitons for decreasing the risk. Surg Gynec Obstet 1942;74:1011 1019. 2. Corwin HL. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill - current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004; 32:39-52. 3. Hébert PC. Transfusion requirements in critical care (TRICC): a multicentre, randomized, controlled clinical study. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators and the Canadian Critical care Trials Group. Br J Anaesth 1998;81: Suppl 1:25-33. 4. Lunn JN, Elwood PC: Anaemia and Surgery. BMJ 3:71-73, 1970) 5. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale MG, Schweitzer I, Yetisir E: A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical Care. N Engl J Med 1999; 340: 409-17 6. Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion of red cells. Blodd Transf 2009;7:49-64 7. Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. I. The pre-operative period. Blood Transfus 2011;9:19-40. 8. Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. II. The pre-operative period. Blood Transfus 2011;9:189-217. 9. Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. III. The pre-operative period. Blood Transfus 2011;9:320-35. 10. Napolitano LM et al. Clinical pracitec guidelines: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009;37:3124-3141. 11. Vincent JL, et al. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study. Crit Care Med 2006;34:344-353 12. Vincet JL. ABC Study: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 202;288:1499-1507. 13. Wilkinson KL, Brunskill SJ, Doree C, Hopewell S, Stanworth S, Murphy MF, Hyde C: The clinical effects of red blood cell transfusion: an overview of the randomized controlled trials evidence base. Transfus Med Rev 2011 232:409-418. 214