Fyziologické zmeny v tehotenstve.

Size: px

Start display at page:

Download "Fyziologické zmeny v tehotenstve."

Felicity Anderson
9 years ago
Views:

1 Fyziologické zmeny v tehotenstve. Dr. Alla Klimová CEEA 2012, Kosice Na Svätého Mikuláša roku Pána 2012

3 Pacientka 36 ročná žena sa sťažuje na zvýšenú únavu v posledných 2-3 týždňoch, dyspneu a bolesť na hrudníku. A: dyspnea, tachypnea, znížená tolerancia fyzickej námahy, bolesť na hrudníku pod sternom najmä v noci a ráno, bez propagácie, nokturálny semiproduktívny kašel, opuch nôh bilat., polyúria Gyn: nepravidelná menštrulácia od 12. rokov, T:0 Med.: antikoncepcia, multivitamíny Soc.: vydatá 2 roky Koža: teplá, bez cyanózy, spotená ORL: hyperemická nosná sliznica, opuch tváre, difúzna thyreomegália

4 pokračovanie CV: tachykardia 107, JVD, II/VI systolický šelest nad aort. a pľúc. chlopňou, + S3, rozštiepená S1 Hrudník: bilat. čisté dýchanie EXT: 1+ pretibiálne edémy Abd : Striae, spider angiomata. Distendované, pevné, normálna citlivosť EKG: ST, os deviovaná doľava, ĽSH, nešpecifické ST zmeny CXR: akcentovaná vaskulárna kresba, kardiomegália, zvysene postavenie diaphragmy Lab.: HTK: 32, Leu 12, zvýšené D dimers, hypokalémia, kreatinín 0.5

5 Diferenciálna diagnóza? Aké sú kritériá na diagnostiku srdcového ochorenia?

6 Tehotná = zdravá/chorá? Tehotenstvo = stresová skúška? Mama 4 ml/kg/min Fetoplacentárna Jednotka 12 ml/kg/min matka spotrebuje a dodáva kyslík pre dvoch

7 Fyziologické zmeny u tehotnej Imitácia ochorenia. Komplikácia základného ochorenia Patologické tehotenstvo Zmena anesteziologického plánu v urgentných situáciach.

8 Fyziologické zmeny v tehotenstve. 1. Fyzikálne vyšetrenie u tehotnej. 2. Kardiovaskulárny systém. 3. Respiračný 4. Gastrointestinálny 5. Koagulácia 6. Renálny 7. Kostra a nervový systém

9 Kardiovaskulárny systém spotreba kyslíka dodávka O2 Zvýšený minútový srdcový výdaj (MSV) Znížený alebo stabilný krvný tlak pri MSV znamená zníženú systémovú vaskulárnu rezistenciu MSV : mierne zrýchlená srdcová frekvencia zvýšený jednorázový srdcový výdaj. dodávka O2 = CO x 1.34 x Hb x SatO2 +...

10 Vysoký krvný tlak v tehotenstve je okrem pôrodu vždy abnormálny! Minútový srdcový výdaj o 50% Celková periférna rezistencia (hormonálny mechanizmus v začiatku tehotenstva, znížená viskozita krvi, uterinné AV shunty CVP, PAOP ostávajú v norme. CVP sa zvyšuje počas kontrakcie uteru pri pôrode.

11 Adaptácia hemodynamických parametrov v tehotenstve. Faktor Netehotná Tehotná Zmena CO % MAP % SVR % PVR % HR %

12 Uteroplacentárna perfúzia nemá autoreguláciu. Nízkotlaková 50 ml/min u netehotnej ml/min u tehotnej 10% MSV: 80% placenta 20% myometrium

14 Non-pregnant vs late pregnant mouse hearts. Note hypertrophy and conduction disturbance (QRS prolongation) in LP mouse heart. Eghbali M (Trends Cardiovasc Med 2006;16: )

15 Tlakovo pretažené vs objemovo preťažené srdce (tehotenstvo vs atletické srdce)

16 Eccentrická srdcová hypertrofia v tehotenstve Zvýšená aktivita RAAS?

17 Zvýšený minútový srdcový výdaj v tehotenstve zdôrazní symptómy stenotických srdcových ochorení alebo pľúcnej hypertenzie. Nutnosť intervenčného zásahu (baloon mitral valvuloplasty, AVR) alebo chirurgické ukončenie tehotenstva.

18 Najväčší a najintenzívnejší stres (najvyšší MSV a objemova zataz srdca) nastáva bezprostredne po pôrode.

19 Aortokaválna kompresia v kombinácii s regionálnou alebo celkovou anestéziou veľmi rýchlo spôsobí fetálnu asfyxiu.

21 Respiračný systém Spotreba O % Minútová ventilácia +50% Dychový objem +40% Dychová frekvencia +15% pao2 +10% paco2-15% HCO3-15% FRC -20%

23 Tehotná v supinačnej polohe a regionálnej anestézii má trojaký mechanizmus zníženia FRC!

24 Tehotná žena je tikajúca respiračná katastrofa. FRC je znížená v termíne pôrodu o 20% oproti základnej hodnote FRC u tehotnej v supinačnej polohe je len 70 % FRC v sediacej polohe. Regionálna anestézia znižuje FRC. Obezita je štvrtým faktorom, ktorý znižuje FRC.

25 Rodička nesmie ležať v horizontálnej polohe bez náhradného podávania kyslíka! Uzatvárací objem presiahne FRC u viac ako 50% tehotných v supinačnej polohe v termíne pôrodu. dôsledkom sú: ATELEKTÁZY HYPOXÉMIA

26 Tehotná má menšiu FRC ako netehotná. Znížená FRC a zvýšená spotreba O2 spôsobí extrémne rýchlu desaturáciu počas apnei. Preoxygenácia pred indukciou do celkovej anestézie je účinnou prevenciou hypoxémie. apnei o 80 mmhg/min viac ako netehotnej. po2 klesá u tehotnej v 80 mmhg/min u netehotnej.

28 Mechanizmus dýchania matky sa mení s rastúcim plodom. V 3.trimestri elevácia bránice je kompenzovaná predĺžením AP priemeru hrudníka. Hrudné dýchanie nahradzuje abdominálne dýchanie. VC a UC sa menia nepatrne. Znížené sú expiračné rezervné objemy.

31 Rýchla inhalačná indukcia u tehotnej: FRC kombinovaná so minútovou ventiláciou akceleruje uptake všetkých inhalačných anestetík. Znížená FRC / zvýši koncentráciu anestetika Zvýšená MV urýchli prehĺbenie anestézy FRC sa normalizuje na 3.deň po pôrode MAC 40 % v peripôrodnom období

32 Respiračný systém Spotreba O % Minútová ventilácia +50% Dychový objem +40% Dychová frekvencia +15% pao2 +10% paco2-15% pco2 sa zníži na 28-32mmHg. Respiračná alkalóza je kompenzovaná znížením HCO3 koncentrácie. Minútová ventilácia sa zvýši viac ako spotreba O2 (bezpečnostný interval)

33 Spotreba O % Minútová ventilácia +50% Dychový objem +40% Dychová frekvencia +15% pao2 +10% paco2-15% Hyperventilácia zvýši po2 a spôsobí respiračnú alkalózu. Zvýšená koncentrácia 2,3 DPG ruší účinok hyperventilácie na afinitu Hb ku O2. P50 sa zvýši z 27 na 30 mmhg. Kombinácia týchto faktorov so zvýšeným MSV zabezpečí zvýšenú dodávku O2 a aj jeho efektívne uvoľnenie na tkanivovej úrovni.

34 Gastrointestinálny systém. Gastroesophageálny reflux je častý Zmenený gastroesophageálny uhol (žalúdok je posunutý nahor a dopredu) Progesterón relaxuje dolný esophageálny sfinkter Placentárny gastrín hypersekrécia žalúdočnej šťavy Intragastrický tlak je nezmenený

35 Gastrointestinálny systém Zvýšený risk aspiračnej pneumonitis! ph 2.5 Obsah viac ako 25 ml Predĺžené vyprázdňovanie žalúdka Opioidy a anticholinergiká znižujú tonus DES.

36 Hepatálne zmeny AST, ALT a LD v 3 trimestri Markantná elevácia alkalickej phosphatázy Mierne albumínu (dilúcia) Koloidný osmotický tlak klesá paralelne s albumínom (edémy)

37 Hepatálne zmeny (2) % (s) pseudocholinesterázy Zriedka sa vyskytuje predĺženie účinku SCHJ Aktivita pseudocholinesterázy sa vracia do normálu až po 6 týždňoch po pôrode. Progesterón inhibuje vylučovanie cholecystokinínu nekompletné vyprázdňovanie žlčníka a zmenená kompozícia žlčových kyselín predispozícia žlčníkových kameňov.

38 Hematologické zmeny Zvýšené riziko trombembolickej príhody Hb - 20% Trombocyty - 10 až 20% Koagulačné faktory + 50 až 250 % Leukocyty zvýšené fibrinogén a FDP fibrinolytická aktivita antitrombín III

39 Renálny systém Dilatácia renálnej panvičky a ureterov GFR + 50%, ERPP +50% už počas 1.trimestra renín a aldosterón ( retencia Na) kreatinín a BUN ( mg/ml a 8 9 mg/ml) renálny tubulárny prah pre glukózu a AA Glykozúria 1 10 g/deň Proteinúria < 300mg/deň Normálne hodnoty kreatinínu a BUN v tehotenstve sú patologické!

40 Nervový systém MAC sa progresívne znižuje MAC v termíne pôrodu je o 40% nižší. MAC sa do normálnej hodnoty vracia na 3. popôrodný deň. Príčina: hormonálne zmeny, zvýšený progesterón a beta endorfíny

41 Nervový systém (2) Účinná dávka lokálneho anestetika (LA) pre epidurálnu a subarachnoidálnu anestéziu je o 30% nižšia. Príčina: difúzia LA senzitivita nervového tkaniva na LA CSF progesterón Valsalva manéver počas pôrodu môže zvýšiť CSF a epidurálny tlak a zvýšiť tak úroveň regionálnej anestézie nad očakávanú výšku.

42 Ďakujem za pozornosť.

Perioperačný manažment u obézneho pacienta

58 Prehľadové články Perioperačný manažment u obézneho pacienta MUDr. Monika Grochová, PhD., MUDr. Štefan Trenkler, PhD., doc. MUDr. Jozef Firment, PhD. I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny