Anestézia pri operácii brušnej aorty

Transcription

1 Monika Grochová Úvod Aneuryzma brušnej aorty sa vo vyspelej populácii vyskytuje u 4 až 7 % pacientov medzi 65 až 80 rokom života, päťnásobne častejšie postihuje mužov. Ruptúra sa vyskytuje v 1 až 3 % mužskej populácie nad 65 rokov a má mortalitu 70 až 95 %! Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty je desiatou príčinou náhleho úmrtia mužov a trinástou u žien, celkove treťou príčinou náhlych úmrtí po šesťdesiatom roku života. Odhaduje sa, že u nás umiera okolo 300 pacientov na ruptúru aneuryzmy abdominálnej aorty ročne. 8 Operácia na aorte je jedným z najväčších problémov pre anestéziológa. Je to vysokorizikový výkon u starších pacientov so skrytým alebo manifestným ochorením koronárnych ciev, ktoré je hlavnou príčinou perioperačnej a dlhodobej mortality, 15,19 ako aj iných orgánov. Bez ohľadu na to, o ktorý úsek aorty ide, výkon je komplikovaný klemovaním aorty a veľkými krvnými stratami. Klemovanie aorty bez mimotelového obehu akútne zvyšuje afterload ľavej komory a výrazne znižuje perfúziu orgánov distálne od klemu. Pridružiť sa môže ťažká hypertenzia, ischémia myokardu, zlyhanie ľavej komory a regurgitácia aortálnej chlopne pri zaklemovaní hlavne hrudnej aorty. Prerušenie prítoku krvi do miechy, obličiek a splanchniku môže mať za následok paraplégiu, zlyhanie obličiek a čreva. Odklemovanie aorty vedie k hypotenzii, krvným stratám a metabolickým zmenám. 19 Akútna operácia aorty je vykonávaná u akútne hypovolemického pacienta s pridruženým 15, 19, 11 ochorením srdca, obličiek a pľúc, hypertenziou a diabetom. Obrázok 1. Anatómia aorty 113

2 Indikácie pre operačný výkon na hrudnej aorte: disekcia, aneuryzmy, trauma, koarktácia. Indikácie pre operačný výkon na brušnej aorte: aneuryzmy, okluzívna choroba, trauma Miesto lézie aorty a operácie: ascendentná aorta medzi aortálnou chlopňou a artéria innominata, oblúk aorty medzi a. innominata a ľavou artéria subclavia, aorta descendens thoracica medzi ľavou a.subclavia a diafragmou, aorta abdominalis distálne od diafragmy - pozri obr. 1. Zmeny na aorte: Dolná časť: disekcia, aneuryzma, okluzívna choroba, trauma, primárna aortoenterálna fistula Horná časť: koarktácia zúženie. 15 Intervenčná / endovaskulárna medicína má dnes nezastupiteľné miesto v liečbe zúžení aorty. Implantácia stentov alebo stentgraftov veľmi účinne a nekomplikovane koriguje takéto zúženia, ktoré vedú k nedokrveniu orgánov zásobených za zúženým miestom aorty - najčastejšie obličiek a nôh. 15 Lézie aorty: disekcia trhlina v intime aorty umožní vtlačenie krvi do steny aorty (media), alebo sa krvácanie do medie rozširuje a vedie k disrupcii intimy. Podmienkou vzniku disekcie je primárny degeneratívny proces nazývaný mediálna cystická nekróza. Táto nekróza vzniká u pacientov s vrodeným defektom spojivového tkaniva napr. Marfanov sy. alebo Ehlersov- Danlosov syndróm (vrodená vaskulopatia - dedičná porucha tvorby kolagénu so zvýšenou elasticitou kože). Disekcia môže byť spôsobená tiež krvácaním do ateromatózneho plátu alebo pri kanylácii počas kardiochirurgického výkonu. Disekcia môže uzatvárať artérie odstupujúce z aorty. 15 U pacienta s disekciou aorty je často prítomná hypertenzia, ktorá má byť liečená beta-blokátorom (esmolol, labetalol), i.v. nitroprussidom alebo trimetaphanom tak, aby systolický TK bol mmhg. 15 Aneuryzma aorty Vzniká vakovitým rozšírením aorty o vyše 50 % priemeru (norma 3 cm). Môže byť asymptomatická, často sa zistí náhodne, pri sonografickom, CT alebo MR vyšetrení srdca, hrudníka alebo brucha, alebo môže byť prítomný útlakový syndróm z tlaku aneuryzmy na jednotlivé orgány. Obrázok 2. Aneuryzmy aorty 114

3 Aneuryzma najčastejšie postihuje brušnú aortu, ale môže sa vyskytnúť aj na iných častiach aorty - pozri obr. 2. Príčinou býva väčšinou ateroskleróza. Základnú úlohu pri vzniku aterosklerózy hrá zápal cievnej steny a dysfunkcia endotelu. 19 Na hrudnej aorte to býva cystická nekróza, reumatoidná artritída, spondyloartropatie a trauma, na aorte ascendens syfilis. 15 Ochorením na aneuryzmu abdominálnej aorty trpel a na jej prasknutie aj umrel napríklad Albert Einstein. Obrázok 3. Crawfordova klasifikácia aneuryziem aorty 6 I - od ľavej a. subclavia nad renálne artérie, II - od ľavej a. subclavia pod renálne artérie, III- od 6. interkostálneho priestoru pod renálne artérie, IV - od 12. interkostálneho priestoru pod renálne artérie - totálna aneuryzma abdominálnej aorty, V - od 6. interkostálneho priestoru nad renálne artérie Aneuryzma brušnej aorty a obštrukčná aorto iliakálna choroba vzniká typicky u pacientov s aterosklerózou splanchnických ciev. U 50 % pacientov abdominálne príznaky sú hlavne cievneho pôvodu (dyspepsia, dysfunkcia čreva, bolesti brucha, angina abdominalis), ale aj útlakového charakteru (tlaková bolesť, zhoršenie funkcií utláčaného orgánu; v hrudníku sú to pľúca, v bruchu črevá). Pri palpácii brucha môže byť hmatná zreteľne pulzujúca rezistencia. Nepriame príznaky prítomnosti aneuryzmy aorty sú najčastejšie z nedokrvenia cieľových orgánov (obličky, črevá, dolné končatiny) a v dôsledku embolizácie trombov z aneuryzmy. Aneuryzmy sa často zistia náhodne pri sonografickom, CT alebo MR vyšetrení srdca, hrudníka alebo brucha. Chirurgický výkon na aorte a anestézia môžu zhoršiť tieto príznaky a pooperačnú morbiditu. 12 Prevencia zhoršenia príznakov spočíva v laparoskopickej operácii (laparoskopická aneuryzmorrafia), aplikácii endovaskulárneho stentu a v podaní spinálnej anestézie. 12 U pacientov s elektívnou operáciou aneuryzmy bol lepší výsledný stav pacienta pri kombinácii celkovej a epidurálnej anestézie. 12 Nebezpečenstvo aneuryzmy spočíva v ruptúre a vykrvácaní. Pseudoaneuryzma vznikne ruptúrou intimy a mediálnej vrstvy aorty keď vonkajšiu vrstvu tvorí iba adventicia alebo krvná zátka. Akútna expanzia charakterizovaná náhlou bolesťou môže byť predzvesťou ruptúry. Ruptúra vzniká u 50 % pacientov do 1 roka ak má aneuryzma priemer 6 cm a viac. Normálna aorta má šírku 2-3 cm. Plánovaná resekcia sa vykonáva pri šírke aneuryzmy vyše 4 cm. Aplikovaná je protéza a aneuryzma je buď excidovaná alebo ponechaná na mieste. Mortalita je 2 5 % u pacientov s nízkym rizikom a vyše 50 % pri ruptúre aneuryzmy. 15 Spôsoby riešenia ochorení aorty: otvorená operácia na aorte resekcia aneuryzmy, aneuryzmorrafia zmenšenie aneuryzmy priamou sutúrou, aorto-aortálny bypass, laparoskopická aneuryzmorrafia, aplikácia endovaskulárneho stentgraftu (kovová špirála s látkovým povrchom), aortobifemorálny bypass. 115

4 Okluzívna choroba aorty Najčastejšou príčinou je trombembolická obliterácia bifurkácie aorty (Lerichov sy.). Je výsledkom kombinácie aterosklerotického plátu a trombózy. Aterosklerotický proces je obyčajne generalizovaný a postihuje aj koronárne a mozgové cievy. Chirurgický výkon spočíva v aplikácii aortobifemorálneho bypassu syntetickým štepom a v odstránení trombu. Trauma aorty Môže byť penetrujúca alebo nepenetrujúca. Oba typy môžu viesť k masívnemu krvácaniu a vyžadovať urgentný operačný výkon. Tupé poranenie aorty môže byť často prehliadnuté ak sa naň nemyslí. Nepenetrujúce poranenie aorty býva spôsobené autonehodou a pádom. Poranenie býva často distálne od artéria subclavia (isthmus aorty). Nález rozšíreného tieňa mediastína na RTG hrudníka nás môže viesť k podozreniu na traumu aorty. Primárna aorto-enterálna fistula Môže byť lokalizovaná na ezofágu, duodene, jejune, ileu, colon transversum. Príčinou je aterosklerotická aneuryzma a cudzie teleso. Prítomná je typická abdominálna triáda (bolesť, krvácanie z horného GITu a pulzujúci útvar v dutine brušnej) a Chiariho triáda (bolesť uprostred hrudníka, sentinelové krvácanie a masívne krvácanie po bezpríznakovom intervale pri aorto-ezofageálnej fistule. Riešením je náhrada cievnym štepom in situ, aneuryzmorrafia (zmenšenie a priame prešitie aneuryzmy), uzavretie fistuly a endovaskulárny stent. 21 Spôsoby operácií na brušnej aorte Norris rozdeľuje výkony na aorte do 5 skupín: chirurgický výkon na brušnej aorte, na torakoabdominálnej aorte, endovaskulárne operácie aorty, chirurgický výkon na cievach dolných končatín a na karotídach. 19 Otvorená operácia na aorte resekcia aneuryzmy, aneuryzmorrafia zmenšenie aneuryzmy priamou sutúrou, aorto-aortálny bypass, laparoskopická aneuryzmorrafia, aplikácia endovaskulárneho stentgraftu (kovová špirála s látkovým povrchom), aortobifemorálny bypass. Intervenčná/ endovaskulárna medicína má dnes nezastupiteľné miesto aj v liečbe zúžení aorty. Implantácia stentov alebo stentgraftov veľmi účinne a nekomplikovane koriguje takéto zúženia, ktoré vedú k nedokrveniu orgánov zásobených za zúženým miestom aorty - najčastejšie obličiek a nôh. Intervenčná embolizačná liečba Minimálne invazívna procedúra vykonávaná intervenčným rádiológom. Používa sa na uzavretie a liečbu patologicky poškodených ciev v celom tele. Cieľom je zamedziť krvný prítok do cielenej oblasti tela a následne vyradiť patologické cievne štruktúry, resp. ložiská z obehu. Embolizácia sa najčastejšie používa na liečbu artériovenóznych malformácií, fibroidných (nezhubných) nádorov maternice, nádorov pečene a obličiek, mozgových aneuryziem, aneuryziem brušných a iných ciev, kontrolu krvácania pri poraneniach, tumoroch, žalúdkových vredoch a iných urgentných stavoch. Na embolizačnú liečbu sa najčastejšie používa špeciálne tkanivové lepidlo, dočasné alebo permanentné embolizačné častice, kovové špirály a mikrošpirály, sklerotizačné materiály. Ide o vyradenie aneuryzmatickej dilatácie z cirkulácie pomocou stentgraftov - kovovej výstuže (stent) pokrytej tkaninou (graft). U pacienta sa cez kožu a a.femoralis postupne zavádza a fixuje pod röntgenovou kontrolou v plánovanej pozícii stentgraft, ktorý spôsobí trombotizáciu z obehu vyradenej časti aneuryzmy, pričom neolumen v stentgrafte umožňuje prietok krvi k cieľovým štruktúram naďalej. V SR sa endovaskulárnou liečbou ochorení aorty zaoberá len oddelenie diagnostickej a intervenčnej rádiológie v spolupráci s chirurgickými klinikami v bratislavskom NÚSCH. Výsledky dokazujú, že metóda endovaskulárnej liečby je pre pacientov s aneuryzmou brušnej aorty a zároveň iným pridruženým ochorením mimoriadnym prínosom a veľkou nádejou do budúcnosti

5 Chirurgický výkon na brušnej aorte Prístup môže byť transperitoneálny alebo anterolaterálny retroperitoneálny. Bolo vyvinutých niekoľko metód na zníženie pooperačnej morbidity laparoskopická aneuryzmorrafia (zmenšenie aneuryzmy priamou sutúrou s otvorením alebo bez otvorenia aneuryzmy, endoluminálna aplikácia stentgraftu. Klem sa podľa miesta lézie nakladá na aortu supraceliakálne, suprarenálne alebo infrarenálne. Pred zaklemovaním aorty je potrebné podať heparín. Arteriálny tlak má byť monitorovaný na oboch horných končatinách. Čím nižšie je naložený klem na aorte, tým menší je vplyv na afterload ľavej komory (ĽK). Zaklemovanie aorty infrarenálne u pacientov s dobrou funkciou ĽK spôsobí iba malé zmeny hemodynamiky, avšak odklemovanie aorty vedie často k závažnej hypotenzii a možnej hyperkaliémii, spôsobenej znížením afterload, krvácaním a uvoľnením vazodilatačných kyslých metabolitov z ischemickej dolnej časti tela. Na úpravu tohto stavu môže byť potrebná nízka dávka vazopresorov, pomalé uvoľňovanie klemu, náhrada objemu- kryštaloidy aj koloidy, splytčenie anestézie. Pri pretrvávaní ťažkej metabolickej acidózy (ph < 7,2) s hypotenziou je potrebné podať bikarbonát sodný. Calcium chloratum má byť podané po masívnych krvných transfúziách. 15. Pri náhrade objemu sa orientujeme podľa CVT alebo tlaku v a.pulmonalis a TEE hlavne u pacientov s významným postihnutím koronárnych artérií. Odporúčaná je profylaxia poškodenia obličiek podaním manitolu hlavne u pacientov s predoperačným poškodením obličiek. 15 Zaklemovanie aorty infrarenálne má za následok zníženie prietoku obličkami, ktoré vedie k poškodeniu obličiek v pooperačnom období. Predoperačné vyšetrenie a príprava Perioperačný menežment má byť zameraný na patofyziológiu daného ochorenia cievy. 19 Má prebiehať v spolupráci kardiológa, anestéziológa a chirurga ev. iných špecialistov (hematológ, neurológ ftizeológ a pod.). Predoperačné vyšetrenie Pacienti podstupujúci operáciu na brušnej aorte majú vysokú incidenciu pridružených ochorení ako diabetes mellitus, hypertenziu, poškodenie obličiek a pľúcne ochorenia. 19 Ochorenie artérií postihuje viaceré orgánové systémy včítane koronárnych artérií. Systolická dysfunkcia ľavej komory sa vyskytuje u pacientov s ochorením ciev 5 krát častejšie ako u ostatných pacientov. Predoperačné vyšetrenie a príprava majú prebiehať z usmernení Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej spoločnosti anestéziológov, 25 ako aj pokynov Slovenskej kardiologickej spoločnosti. Predoperačne by mali byť vyšetrené aj obličky stav poškodenia obličiek (kreatinín v sére >200 µg/l) pred operáciou je nezávislým rizikovým faktorom kardiálnych komplikácií u nekardiologických operácií a prediktorom vzniku renálnej insuficiencie po operácii. 19 Prediktorom poškodenia obličiek je aj N acetyl beta D-glukozamidáza (NAG) a pomer NAG/ kreatinin. 4 Pacienti po operáciách ciev, z ktorých sú mnohí fajčiari, majú zvýšené riziko pľúcnych komplikácií (atelektázy, pneumónia, respiračná insuficiencia a exacerbácia chronického ochorenia) v pooperačnom období. 19 Vyšetrenie pľúc by malo byť zamerané hlavne na astmu bronchiale - spirometria, ABR, a na CHOCHP. Akútne zhoršenie pľúcneho ochorenia, napr. zápalom, by sa malo liečiť pred operáciou - ATB, kortikoidy (prednizón 40 mg/deň počas 2 dní). 19 Podanie betamimetík môže navodiť arytmie. 19 Po príprave môžu však aj pacienti so závažným pľúcnym ochorením podstúpiť operáciu na aorte s priaznivou morbiditou a mortalitou. 19 Koncentrácia hemoglobinu by mala byť udržiavaná na hodnote > 90 g/l. Predoperačná príprava by mala prebiehať v spolupráci kardiológa, anestéziológa, gastroenterológa, chirurga, intervenčného rádiológa. 117

6 Zákaz fajčenia je odporúčaný 12 týždňov pred operáciou, aspirín 100 mg/deň môže byť ponechaný, majú byť podané blokátory H 2 receptorov alebo inhibítory protónovej pumpy. Profylaktická revaskularizácia koronárnych ciev je indikovaná iba u veľmi rizikových pacientov a pacientov s nestabilnou anginou pectoris. 19 Nezlepšuje dlhodobé prežívanie po cievnych operáciách. Pacienti majú užívať lieky v peroperačnom období rovnako ako v predoperačnom období. Antiagregačná a antikoagulačná liečba má byť individualizovaná u každého pacienta. Frakcionovaný heparín pokiaľ je indikovaný, by mal byť podaný večer pred operáciou, ak plánujeme zavádzať epidurálny katéter. 12 Betablokátory (BB) má pacient užívať v peroperačnom období vtedy, ak ich užíval aj v predoperačnom období. Ak uvažujeme o profylaktickom podávaní BB, liečba sa má začať 8-10 dní pred operáciou a dávka sa musí titrovať. 19 U geriatrických pacientov sa zistili ďalšie výhody použitia BB: pacienti dostávajúci BB boli skôr extubovaní, spotrebovali menšie množstvo analgetík a pooperačne boli viac bdelí. V literatúre je v súčasnosti opatrný entuziazmus ohľadom perioperačných BB. Avšak stále sa nájdu aj štúdie, ktoré ukazujú na malý alebo žiadny účinok perioperačnej liečby BB. Nie je v nich však uvedené, aký stupeň blokády sa podarilo dosiahnuť. Zdá sa, že podávanie BB bez zníženia frekvencie srdca nie je účinné v prevencii kardiálnych komplikácií. Je potrebné brať do úvahy, že BB majú počas anestézie aj svoje negatívne účinky, ako je hypotenzia a bradykardia. 19 Anestézia pri operácii brušnej aorty Udržanie perfúzie a funkcie vitálnych orgánov stabilnou hemodynamikou je oveľa dôležitejšie pre výsledný celkový stav pacienta, ako výber niektorej látky alebo techniky anestézie. 19 Niektoré pracoviská používajú pri operácii brušnej aorty kombináciu epidurálnej (EA) a celkovej anestézie (CA). Táto kombinovaná technika znižuje dávku látok podávaných pri celkovej anestézii, potláča vyplavenie stresových hormónov a môže byť využitá na pooperačnú epidurálnu analgéziu. Lombardo a kol. zistili menšie poškodenie funkcie žalúdka zisťované elektrogastrograficky a určením hladiny gastrinu v sére pri kombinovanej CA a EA. 12 Vzhľadom na potrebu podania heparínu pred zaklemovaním aorty je potrebné zaviesť epidurálny katéter opatrne pred podaním heparínu a odstrániť ho po dosiahnutí normálnych koagulačných parametrov, aby sme predišli vzniku epidurálneho hematómu. 15 Premedikácia: Lombardo a kol. podávali na premedikáciu midazolam 0,05 mg/kg p.os. 12 U starších polymorbidných pacientov sa ale podanie premedikácie neodporúča. Úvod do anestézie má byť zabezpečená hemodynamická stabilita. Vhodný je tiopental, propofol, etomidát, fentanyl, prchavé anestetiká pred intubáciou v nízkej koncentrácii. 19 Udržiavanie anestézie sevofluran, desfluran, izofluran, balansovaná anestézia. Rajský plyn môže byť použitý, ale znižuje minútový objem srdca a zvyšuje systémovú vaskulárnu rezistenciu Niektoré štúdie dokázali, iné nepotvrdili prínos kombinácie CA a EA. 19 Opioidy do epidurálneho katétra (EK) bez lokálneho anestetika zabránia poklesu tlaku po odklemovaní aorty. 19 Lombardo a spol. podávali do EK na úvod ropivacain (Naropin) 1% mg a mg/hod. na udržiavanie anestézie. Na i.v. udržiavanie anestézie používali remifentanyl 0,5-1 µg/kg, cisatracurium, 12 vecuronium 4. I.V. tekutiny počas operácie brušnej aorty. Cochranova meta-analýza, do ktorej bolo zahrnutých 38 randomizovaných štúdií, ktoré sledovali 1589 pacientov, nenašla dosť dôkazov pre použitie jediného najlepšieho roztoku na náhradu objemu počas a po operácii brušnej aorty. Najčastejšie bola použitá kombinácia kryštaloidov, koloidov a transfúzií. 23 Nevyhnutná je komunikácia tímu počas operácie, o ktorej hovorí aj check list pre bezpečný chirurgický výkon a Helsinská deklarácia Monitorovanie počas operácie brušnej aorty - závisí od výberu pacienta, presnosti interpretácie údajov a primeranosti terapeutického zásahu. 19 EKG, počítačová analýza ST segmentu, transezofageálna echografia a sledovaní tlaku v zaklinení (PAWP) sú dôležité pre prevenciu 118

7 a liečbu peroperačnej ischémie myokardu. Z ďalších metód je to invazívne sledovanie arteriálneho tlaku krvi, vrátane stredného tlaku (MAP). Kanylovaná má byť prednostne artéria radialis, potom a. ulnaris a a. axillaris Seldingerovou technikou. CVT a PAWP ale nekorelujú s hodnotami meraného cirkulujúceho objemu. 19 Dôležité je sledovanie rázového objemu a srdcového výdaja, ešte presnejšie je sledovanie variácie frekvencie srdca (HRV) a rázového objemu (SVV). Nevyhnutné je aj kontinuálne sledovanie teploty, nakoľko pooperačná hypotermia má nežiaduce účinky na kardiovaskulárny systém. 19 Monitorovanie mozgových funkcií - BIS, entropia, mikrodialýzy (TREND), cerebrálna oximetria sú odporúčané hlavne pri operácii na karotídach, ale môžu byť prínosom aj pri operácii na aorte, sprevádzanej často hypotenziou a veľkými krvnými stratami, ktoré môžu spôsobiť hypoperfúziu mozgu. Poanestetická starostlivosť - pacienti po operácii brušnej aorty sú často extubovaní na konci výkonu. Títo pacienti vyžadujú zvýšený prívod tekutín po mnoho hodín pooperačne. 15 Nazogastrická sonda je zavedená po úvode do anestézie a odstránená hod. po skončení výkonu. 12 Niektoré pracoviská preferujú extubáciu na JIS po stabilizácii stavu a ohriatí pacienta, pacienti sú mierne sedovaní midazolamom. 19 Pooperačná liečba bolesti - boli použité rôzne spôsoby tlmenia pooperačnej bolesti, ako je sestrou asistovaná epidurálna analgézia, pacientom kontrolovaná epidurálna analgézia (PCEA), intravenózna sestrou alebo pacientom kontrolovaná analgézia. Na pooperačnú epidurálnu analgéziu podávali Lombardo a spol. zmes 1% ropivacainu a sufentanyl 50 µg v 250 ml fyziolog. roztoku 4-6 ml/hod. Epidurálny katéter rušili po začatí perorálneho príjmu potravy a prechádzali na p.o. analgéziu. Na i.v. analgéziu používali ketorelac 30 mg/8 hod i.v., morfín 0,1 mg/kg, tramadol 100 mg/8 hod. 12 Pooperačné komplikácie K najčastejšie sa vyskytujúcim komplikáciám po operácii brušnej aorty patria ileus, pneumónia, hypotermia, renálna insuficiencia, sepsa infarkt myokardu. 19 Pooperačný ileus je závažnou komplikáciou, ktorá zvyšuje pooperačnú morbiditu a mortalitu. Vyskytuje sa v 4 11 %. 3 Kombinovaná celková a epidurálna anestézia (katéter aplikovaný v hrudnej oblasti) rovnako zlepšuje pooperačnú gastrontestinálnu motilitu meranú elektrogastrograficky a inhibuje tvorbu gastrínu, pomáha tiež udržiavať intaktnú mukózu čreva. 3,12 Neostigmín 1µg/kg v 5 ml F1/1 a 8 hod. epidurálne spolu s lokálnym anestetikom môže urýchliť nástup peristaltiky a skrátiť trvanie pooperačného ileu. 3 Ischémia čreva Hypovolémia, veľké krvné straty a hypotermia sú len niektoré z faktorov, ktoré prispievajú k hemodynamickej nestabilite pri operácii brušnej aorty. Takmer vždy ide o starších polymorbidných pacientov. 11 Adekvátnosť globálnej perfúzie, dodávky a spotreby kyslíka je tradične hodnotená bežným hemodynamickým monitoringom - sledovaním artériového krvného tlaku, srdcovej frekvencie, srdcového výdaja, diurézy, meraním ph arteriálnej krvi, sledovaním zmien koncentrácie laktátu v arteriálnej krvi. Adekvátna globálna cirkulácia však negarantuje adekvátnu regionálnu perfúziu jednotlivých orgánových systémov. 1 Perfúzia splanchniku môže byť výrazne redukovaná ako odpoveď na hypovolémiu a krvné straty. Včasná detekcia gastrointestinálnej hypoperfúzie a včasný aktívny prístup k jej normalizácii môže zabrániť vzniku dysfunkcie GIT v pooperačnom období a môže znížiť riziko rozvoja MOF

8 Obrázok 4. Mikrovaskulatúra klku (Tham, 2000) Splanchnikus a jeho perfúzia. Gastrointestinálny trakt (GIT) sa najmä v posledných 20 rokoch začal považovať za vitálne dôležitý orgánový systém, a to aj v prípade, že nie je poškodený primárne. Akceptuje sa, že GIT môže byť štartérom i motorom multiorgánového zlyhania. Cievne zásobenie GITu je prispôsobené jeho zložitej funkcii (motilita, sekrécia tráviacich štiav, vstrebávanie, imunologická funkcia - v čreve sa tvorí cca 80 % IgA a pod.). V pokoji splanchnikom preteká asi % minútového objemu srdca, čo je asi 1200 ml/min. Extrakcia kyslíka je pomerne nízka asi %. Pri maximálnej vazodilatácii môže splanchnickou oblasťou pretiecť až 5 l krvi za minútu. Splanchnické riečište súčasne predstavuje i veľký rezervoár krvi nachádza sa tu asi 25 % celkového objemu krvi. Asi polovica tohto objemu môže byť počas redistribúcie obehu presunutá k vitálne dôležitým orgánom (vysoké zastúpenie alfa-1-receptorov, aktivácia sympatikového systému a systému renín-angiotenzín-aldosterón. Mechanizmus poškodenia sliznice čreva zahŕňa ischemickú a reperfúznu zložku. 19 K ischemickej patrí znížený prietok krvi črevom, porucha distribúcie krvi do čreva, znížená dodávka kyslíka, zvýšená spotreba, znížená extrakcia a utilizácia kyslíka. Už minimálny pokles viscerálnej perfúzie zapríčiňuje hypoxiu sliznice v dôsledku odvedenia kyslíka z vrcholov klkov skratmi. Nekróza klkov vzniká v priebehu minút po nástupe hypoxie. Progresia a hĺbka nekrózy závisia od stupňa a dĺžky trvania hypoxie. Ako prvé sú postihnuté vrcholy mikroklkov, čo je dané anatomickou stavbou klku a jeho krvným zásobením. Pozri obr. 1. Hypoxia je sprevádzaná anaeróbnym metabolizmom a poklesom ph v sliznici GITu. Pri poruche perfúzie s následnou reperfúziou dochádza k poruche črevnej bariéry, translokácií baktérií a toxínov a k poruche funkcií čreva sa môže pridružiť multiorgánové zlyhanie. Pri reperfúzii sa do cirkulácie uvoľňujú aj myokardiálne depresívne enzýmy, čím sa ďalej môže potenciovať myokardiálna ischémia a syndróm zníženia srdcového výdaja až ireverzibilné šokové zmeny. Ak sa cirkulácia čreva neupraví do 4-6 hodín prognóza pacienta je zlá. K prejavom ischémie čreva v pooperačnom období patria: intolerancia enterálnej výživy, porucha pasáže až ileózny stav, stresové erózie a ulkus s rizikom krvácania alebo perforácie GITu, infarkt čreva, akalkulózna cholecystitída, cholestatický ikterus, NOMI (neokluzívna mezenteriálna ischémia), NOBN (neokluzívna nekróza čreva), dysmikróbia. Inzult, ktorým môže 120

9 byť aj klemovanie aorty alebo odklemovanie s následnou ťažkou hypotenziou spôsobuje systémovú zápalovú odpoveď na sepsu (SIRS) a sepsu. Niektoré baktérie produkujú alarmíny microbial pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), ktoré aktivujú imunocyty pomocou spájania s príslušnými receptormi. Podobne poškodená bunka môže uvoľňovať endogénne damage-associated molecular patterns (DAMPs), ktoré aktivujú vnútornú imunitu. DAMPs zostávajú v apoptotickej bunke a vyvolávajú sekundárnu nekrózu alebo cirkulujúce DAMPs vyvolávajú neutrofilmi sprostredkované poškodenie tkanív. 24 Metódy sledovania perfúzie splanchniku Klinické auskultácia črevnej peristaltiky, palpácia, stredný arteriálny tlak, sledovanie vzhľadu, ph a množstva žalúdkového obsahu, hodinová diuréza, transkutánna O 2 elektróda zavedená do hrubého čreva, USG brucha, katetrizácia v. portae so sledovaním saturácie O 2, prietoku a laktátu, ortogonálne polarizačné spektrálne zobrazovanie (OPSI), RTG kontrastné vyšetrenie, endoskopia, absorpčné testy - laktulóza/manitol, urea, EDTA značená chrómom 51, katetrizácia v. hepatica l. dx ShvO 2 (gradient medzi SvO 2 a ShVO 2 väčší ako % je indikátorom splanchnickej hypoxie, laser - Doppler flowmetry, farbiaca technika pomocou bolusu indocyaninovej zelenej, reflexná spektrofotometria- posudzuje index saturácie hemoglobínu kyslíkom založený na spektrálnej analýze svetla odrazeného z povrchu mukózy, oximetria čreva - pulzový oximeter zavedený pomocou Foleyovho katétra do žalúdka alebo čreva pri laparatómii, laktát, laktát/pyruvát, intraperitoneálna mikrodialýza, gastrointestinálna tonometria - phi, pgco 2, CO 2 gap - rozdiel medzi ETCO 2 a pgco 2. Obličky: Závažnosť poškodenia obličiek pred operáciou je najdôležitejším prediktorom pooperačnej dysfunkcie obličiek. Operácia aneuryzmy brušnej aorty, tak pararenálnej aj infrarenálnej, má za následok vznik akútnej renálnej insuficiencie. Aj infrarenálne zaklemovanie aorty má za následok vazokonstrikciu a pokles prietoku krvi obličkami o 30 %, táto porucha cirkulácie pretrváva aj po uvoľnení klemu. Preventívne podanie manitolu nebolo efektívne ako prevencia poškodenia obličiek ak sa nejednalo o transplantáciu obličky, priaznivý účinok nemalo ani podanie furosemidu a nízkej dávky dopamínu pri operácii aneuryzmy a aplikácii bifemorálneho bypassu. Bol popísaný priaznivý účinok ľudského natriuretického peptidu, ktorý je syntetizovaný v predsieňach srdca a má potentný natriuretický, diuretický a vazorelaxačný účinok 4 Epidurálna anestézia ani blokáda renín - angiotenzínového systému nezabránia zníženiu prietoku krvi obličkami.15 Operácia na brušnej aorte aj reperfúzia dolných končatín má za následok uvoľnenie tromboxanov, cytokínov, prokoagulačných faktorov, kyslíkových radikálov a iných substancií, ktoré spôsobujú aktiváciu endotelu so závažným poškodením kapilár. Náhrada objemu hydroxyetylškrobom viedla k zlepšeniu mikrocirkulácie a oxygenácie tkanív ako náhrada kryštaloidmi (Marik) Sledovanie gastrickou tonometriou môže byť nápomocné pri sledovaní mikrocirkulácie pri operácii na brušnej aorte. 13 Paraplégia Operácia na torako-abdominálnej aorte cievna protéza alebo endovaskulárny stent graft, môže mať za následok paraparézu alebo paraplégiu. Obidva tieto výkony si vyžadujú dočasné alebo trvalé prerušenie prietoku krvi arteriálnymi kolaterálami, ktoré zásobujú miechu. To má za následok ischémiu alebo infarkt miechy. Po otvorenej operácii torako-abdominálnej aorty je riziko v 8 28 %. Rizikové faktory pri tejto operácii sú urgentná operácia, a rozsah aneuryzmy väčší ako Crawford II a najmenšie pri Crawford IV. Pri aplikácii endovaskulárneho stentu (TEVAR) rizikové faktory pre ischémiu miechy sú: rozsah stentu a predchádzajúca operácia na distálnej časti aorty. Najväčšie z artérií vyživujúcich miechu sú a. radicularis magna alebo Adamkiewiczova a. anterior radicularis. Tieto vystupujú z aorty na rôznej úrovni a dodávajú krv do dolnej hrudnej a lumbálnej časti miechy. Vstupujú u väčšiny pacientov cez foramina intervertebralia Th 8 a L3. 121

10 Rizikové faktory pre ischémiu miechy pri operácii torako-abdominálnej aorty sú: hypotenzia, urgentná operácia, otvorená operácia, dlhý čas zaklemovania, akútna ruptúra aorty, disekcia aorty, neúspešná replantácia segmentálnych artérií, anémia a závažné zmeny na periférnych cievach. 20 Prevenciou ischémie miechy je zvýšenie MAP, riadená regionálna hypotermia, drenáž subarachnoidálneho priestoru. 6,20,19 Najčastejšou technikou pre hypotermiu miechy je chladenie na 26 C pomocou infúzie o teplote 4 C podanej do epidurálneho priestoru pomocou epidurálneho katétra zavedeného v úrovni T Druhý katéter, ktorý ma na konci termistorový snímač je zavedený do subarachnoidálneho priestoru v úrovní L3-4, pomocou ktorého sa jednak meria regionálna teplota a jednak sa odvádza likvor. 20 Na ochranu miechy pred ischémiou sa tradične používajú metylprednizolón 1 g i.v., manitol 12,5-25 g i.v., magnézium 1 2 g i.v., lidocain mg i.v. alebo tiopental 0,5-1,5 g i.v, systémovo blokátory kalciového kanála a zametače voľných kyslíkových radikálov. Lumbálnu drenáž ako prevenciu vzniku ischémie miechy podporujú aj Cochranove metaanalýzy. 20 Tlak likvoru v lumbálnej oblasti, ktorý možno udržiavať lumbálnou drenážou likvorových ciest, by mal byť 10 mmhg. Perfúzny tlak miechy = MAP - tlak likvoru. 20 Drenáž by mala byť pomalá, aby sa predišlo komplikáciám spojeným s drenážou, ako sú intrakraniálna hypotenzia a vznik subdurálneho hematómu. Nagy a spol. zistili signifikantne vyššiu hladinu laktátu v likvore u pacientov s poškodením miechy pri operácii. Ostatné parametre indikátory poškodenia miechy, ktoré vyšetrovali NSE - neurošpecifická enoláza a proteín S-100, neboli signifikantne zvýšené. 17 Pri operácii na torako-abdominálnej aorte by mal byť vykonávaný neurofyziologický monitoring. 20 Z komplikácií po endovaskulárnej operácii sa môže vyskytovať endoleak nedostatočné vylúčenie vaku aneuryzmy z cirkulácie. Závery pre anestéziu pri operácii brušnej aorty Pred plánovanou anestéziou by mal mať každý pacient vykonané kardiologické a echokardiografické vyšetrenie, ejekčná frakcia by mala byť > 40 % Niektorí autori odporúčajú predoperačnú prípravu beta-blokátormi Vyšetrenie obličiek pred plánovanou operáciou Pred anestéziou by mal byť zavedený epidurálny katéter kombinovaná anestézia, pooperačná analgézia, zlepšenie perfúzie, zníženie zápalovej odpovede Pacient by mal mať pred operáciou zavedený CVK - objem, CVT Stredný arteriálny TK by mal byť udržiavaný na mmhg Gastrická tonometria alebo iné sledovanie perfúzie splanchniku môže byť prínosom objem, perfúzia Enterálna výživa po operácii na deň Kritické obdobie - odklemovanie aorty - objem, NaHCO 3, katecholamíny Kryštaloidy a koloidy, TRF Hb > 90 g/l Hodinová diuréza >1 ml/kg/hod Úprava perfúzie do 4 hod - laktát, gastrická tonometria, ScvO 2 Peroperačné sledovanie teploty 122

11 Literatúra: 1. Adolphs J., Schmidt D.K., Korsukewitz I., Kamin B., Habazettl H., Schaefer M., Welte M.: Effacts of thoracic epidural anaesthesia on intestinal microvascular perfusion in a rodent model of normotensive endotoxaemia. Int.Care Med, 2004, 30, s Bricker S.: The anaesthesia science viva book, secomd edition, Cambridge University Press, Caliskan E., Turkoz A., Sener M., Bozgdogan N., Gulcan O., Turkoz R.: A prospective randomized double- blind study to determine the effect of thoracic epidural neostigmine on postoperative ileus after abdominal aortic surgery. Anesth Analg, 2008, 106, 3, s Chieko Mitaka, Toshifumi Kudo, Masatoshi Jibiki, Norihide Sugano, Yoshinori Inoue, Koshi Makita, Takasuke Imai: Effects of human atrial natriuretic peptide on renal function in patients undergoing abdominal aortic repair. Crit Care Med 2008, 36,3, s Dillon M., Cardwell C., Blair P.H, Ellis P., Kee F., Harkin D.W: Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm (Review), The Cochrane Library, 2008, Issue 4 6. Fedorow CH.A., Moon M.C., Mutch A.C., Grocott H.P.: Lumbar cerebrospinal fluid drainage for thoracoabdominal aortic surgery: rationale and practical consideratios for management. Anesthesia Analgesia, 2010, 111, 1, s Jakob S. M., Takala J.: Splanchnic haemodynamic in critical illness. Current Opinion in Critical Care, 2000, č. 6, s Janík B., Vulev I: Zdravotnícke noviny č. 18/2009, str. 8 ( ) 9. Jankovcová M.: Monitorování splanchnické perfuze u pacientu po velkých operacích prístrojem Tonocap. Anesteziologie a neodkladná péče, Supplementum 1, 2001, 12, s Johnson C.D., Kudsk, K.A.: Nutrition and intestinal mucosal imunity. Clinical Nutrition, 1999, 18, s Koutná J., Utíkal P., Kocher M., Adamus M., Dráč P., Buriánková E., Černá M., Kojecký Z., Sekanina Z.: Anesteziologický pohled na chirurgickou a endovaskulární léčbu aneurysmat břišní aorty. Anesteziologie a intenzívní medicína, 2004, 15, s Lombardo L., Ruggia O., Crocella L., Masoero G., Foti M., Mambrini S., Palombo D., Melchiorri C., Lupo M., Pera A.: Epidural plus general anesthesia vs general anesthesia alone for elective aortic surgery: effects on gastric electrical activity and serum gastrin secretion. Minerva anestesiol, 2009,75, Marik P.E., Iglesias J., Maini B.: Gastric intramucosal ph changes after volume replacement with hydroxyetyl starch or crastalloid in patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Crit.Care, 1997, 12,2, s Matějovič M., Rokyta R., jun., Kroužecký A., Novák, I.: Proč a jak chránit GIT u kriticky nemocných. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2003, 14, s Morgan G.E. Jr., Mikhail M.S., Murray M.J.: Morgans Clinical anaesthesiology, 4 th Edition, 2006, Lange, Ch Mythen M., Faehnrich J.: Monitoring Gut Perfusion. In Rombeau, J. L., Takala, J.: Gut Dysfunction in Critical Ilness, Springer Verlag Berlin, Nagy G., Dzsinish Cs., Sepa G., Selmeci L., Windisch M., Petrohai A., Gálfy I., Szabolcs Z.: New method for the intraoperative biochemical monitoring of cerebrospinal fluid in surgery of thoracoabdominal aortic aneurysms. Orvosi Hetilap 2000, 141,24, Nakatsuka M.: Assesssment of gut mucosal perfusion and colonic tissue blood flow during abdominal aortic surgery with gastric tonometry and laser doppler flowmetry. Vascular and endovascular surgery, 2002, vol.36, s

12 19. Norris E.J.: Anesthesia for Vascular Surgery in Miller s Anesthesia, Seventh edition, 2009, Churchill Livingstone, ISBN Sinha A.C., Cheung A.T.: Spinal cord protection and thoracic aortic surgery. Current opinion in anaesthesiology, 2010, 23, Sinha A.C., Cheung A.T.: Spinal cord protection and thoracic aortic surgery. Current opinion in anaesthesiology, 2010, 23, Song Y., Liu Q., Shen H., Lia X., Zhang H., Qiao L.: Diagnosis and management of primary aortoenteric fistulas experience learned from aighteen patients. Surgery, 2008, 143,1, Epub 2007 Nov Tham L. C. H., Martin C. M., Sibbald W. J.: Intestinal microcirculation: changes in sepsis and effect of vasoactive manipulation. Yearbook of intensive care and emergency medicine Springer, edited by J. L. Vincent 23. Toomtong P, Suksompong S.: Intravenous fluids for abdominal aortic surgery (Review)The Cochrane Library 2010, Issue Zhang Q., Raoof M., Chen Y., Sumi Y., Sursal T., Junger W., Brohi K., Itagaki K., Hauser C.J., Circulating mitochondrial DAMps cause inflamatory responses to injury. Nature, 2010, Mar.4, 464 (7285), s Poldermans a kol.: Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. EJA, 2010, 27, 2,