Súčasný stav diagnostiky a liečby masívnej pľúcnej tromboembólie

Transcription

1 16 Súčasný stav diagnostiky a liečby masívnej pľúcnej tromboembólie prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc. Chirurgická klinika Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Martinskej fakultnej nemocnice, Martin Diagnostika a liečba masívnej pľúcnej tromboembólie (MPTE) predstavuje aj v súčasnosti vážny problém vo všetkých oblastiach medicíny. Správna diagnóza MPTE vyplýva z klinického obrazu a objektívnych diagnostických metód, ako sú angiopulmografia, špirálová počítačová tomografia, perfúzna scintigrafia pľúc, echokardiografia, EKG, RTG pľúc a hemodynamické merania. Liečba MPTE môže byť antikoagulačná, trombolytická, chirurgická alebo transvenózna katétrová pulmonálna embolektómia. Trombolytická liečba má dominantné postavenie v liečbe akútnej MPTE a je indikovaná v 90 % prípadov. Pulmonálna embolektómia je indikovaná u MPTE s ťažkým šokom, keď sú vazopresory a trombolytická liečba neúčinné. Novou alternatívou v liečbe MPTE je transvenózna katétrová pulmonálna embolektómia (TCPE), pri ktorej sa tromboemboly z pľúcneho riečiska odstraňujú pod angiografickou kontrolou. Kľúčové slová: pľúcny tromboembolizmus, diagnóza, liečba. Today s state of diagnostic and treatment of massive pulmonary thromboembolism Concerning the diagnosis and treatment of massive pulmonary thromboembolism (MPTE) is serious problem in all areas of medicine. Correct diagnosis of MPTE arises from clinical picture and from objective imaging methods as angiopulmography, spiral computer tomography, perfusion lung scintigraphy, echocardiography, ECG, lung X-ray and haemodynamic tests. Treatment of MPTE may be anticoagulant, thrombolytic, surgical or by transvenous catheter pulmonary embolectomy. Thrombolytic treatment has a dominant position in the management of acute MPTE and it is indicated in 90 % of cases. Pulmonary embolectomy is indicated in MPTE with severe shock when vasopressoric and thrombolytic treatment is inefficient. A new alternative in the treatment of MPTE is transvenous catheter pulmonary embolectomy (TCPE), whereby the thromboemboli in pulmonary arteries are removed under angiographic control. Key words: pulmonary thromboembolism, diagnosis and treatment. Vask. med., 2010, 2 (1): Úvod Diagnostika a liečba masívnej pľúcnej tromboembólie predstavuje aj v súčasnosti vážny medicínsky a ekonomický problém. Postihuje pacientov vo všetkých medicínskych disciplínach, ale v chirurgických odboroch zvlášť. Vysoká incidencia venózneho tromboembolizmu v chirurgických odboroch, jej morbidita a mortalita je podmienená mimo rizikových faktorov aj samotným operačným výkonom, jeho rozsahom a pooperačným obdobím (16). Masívna pľúcna tromboembólia (MPTE) predstavuje najvážnejší a najťažší stav embolizácie do pľúc, pri ktorom je obštrukcia pľúcneho riečiska viac ako 50 %. MPTE často vedie k náhlemu úmrtiu a mnohokrát aj k nepoznanej príčine úmrtia. Diagnóza MPTE nemusí byť vždy jasná a aj na renomovaných pracoviskách a aj u skúsených klinikov sa môžu vyskytnúť diagnostické omyly až v 50 % prípadov. Všeobecne sa udáva, že správna diagnóza sa určí pred smrťou približne v % prípadov (14, 30). Zdroj pľúcnej embolizácie Zdrojom pľúcnej embolizácie je manifestná (poznaná) alebo latentná (nepoznaná) flebotrombóza, ktorá pochádza najčastejšie Obrázok 1. Sekčný nález smrteľnej MPTE. Početné tromboemboly v pľúcnom riečisku pravých pľúc a v truncus art. pulmonalis. z vén dolných končatín (DK) alebo z panvových žíl. Ide predovšetkým o proximálne venózne trombózy DK. Manifestujú sa ako iliofemorálne venózne trombózy pod obrazom phlegmasia alba dolens alebo pod obrazom phlegmasia cerulea dolens. Keďže často embolizujú, voláme ich emboligenné trombózy. Tromby môžu pochádzať aj z vén horných končatín, z vena cava inferior, superior alebo z pravého srdca. Masívne upchatie pľúcneho riečiska s venóznymi trombami môže vyvolať aj fudroyantnú formu MPTE, ktorá končí rýchlo exitom. Pri sekcii obyčajne nachádzame v pľúcnom riečisku početné tromboemboly v oboch pľúcnych krídlach. Na obrázku 1 sú početné tromboemboly v pľúcnom riečisku pravých pľúc a v truncus arterie pulmonalis. Klinický obraz MPTE Klinicky je masívna forma pľúcnej tromboembólie charakterizovaná väčšinou dosť typickým klinickým obrazom: zjaví sa náhla retrosternálna bolesť, náhle zhoršenie dýchania, pokojové dyspnoe, tachypnoe (viac ako 24/min.), tachykardia (vyššia ako 100 pulzov/min.), vysoký centrálny venózny tlak (CVT), systémová hypotenzia, pulmonálna hypertenzia, zvýšená náplň krčných žíl, bledosť až cyanóza, pacient je v šoku, je spotený, hypoxický a má horor mortis (strach zo smrti). Pacient má pocit nedostatku vzduchu, má singultus, občas môže vracať a môže sa pridružiť samovoľná defekácia i močenie. Niektorí pacienti pociťujú pri MPTE dráždenie na stolicu. Príznak sa vysvetľuje zvýšeným venóznym tlakom vo vénach panvy, následkom celkovej venostázy pri dilatácii a zlyhávaní pravého srdca. Šokový stav je dominantným príznakom MPTE. Ťažké cirkulačné zmeny sa zjavia pri obštrukcii viac ako 65 % pľúcneho riečiska. Náhlou smrťou končí asi 5 % pacientov (fudroyantná

2 17 forma). Dochádza pri nej k náhlemu preťaženiu pravého srdca (cor pulmonale acutum) a k dysfunkcii pravej komory (evidentné na echokardiografii a EKG). Formy MPTE U MPTE sa rozlišujú 2 typy (14): rýchle smrtiaci typ MPTE do 2 hodín možno vykonať embolektómiu a. pulmonalis pomocou extrakorporálnej cirkulácie (ECC) alebo ako klasickú embolektómiu, alebo bez ECC; pomalý smrtiaci typ MPTE už v priebehu niekoľkých hodín, počas ktorých môže byť úspešná najmä trombolytická liečba. Treba rozlíšiť ešte benígnu formu alebo submasívnu formu pľúcnej tromboembólie, pri ktorej je obštrukcia pľúcneho riečiska menšia ako 50 % a pacient nemá známky šoku. Recidivujúca alebo sukcesívna forma pľúcnej tromboembólie je charakterizovaná opakovanými embolickými príhodami. Podľa charakteru klinického obrazu a rozsahu embolizácie môže mať aj príznaky MPTE a môže byť niekedy aj smrteľná. Vhodná je pre ňu trombolytická alebo chirurgická liečba. Výskyt sukcesívnych embolizácií sa odhaduje na 29 % (18). Takejto forme pľúcnej tromboembólie sa často nevenuje dostatočná pozornosť alebo sa omylom pokladá za iné ochorenie, najčastejšie za bronchopneumóniu, srdcový infarkt alebo za nevysvetliteľné kardiopulmonálne zhoršenie. Diagnostika MPTE Diagnóza nemusí byť vždy jasná a diagnostické omyly sa môžu vyskytnúť až v 50 % prípadov. Diagnózu MPTE môže uľahčiť typický klinický obraz a súčasný výskyt flebotrombózy DK a D-diméry. Každé klinické podozrenie na MPTE je potrebné objektivizovať a verifikovať modernými zobrazovacími diagnostickými metódami. Za najobjektívnejší dôkaz MPTE sa v súčasnosti považuje angiopulmografia (APG), špirálová počítačová tomografia (SCT), perfúzna scintigrafia pľúc, echokardiografia, EKG a hemodynamické merania (17). Angiopulmografia (APG) Za zlatý štandard v diagnostike MPTE sa považuje angiopulmografia (24). APG patrí medzi najobjektívnejšie diagnostické metódy pľúcnej tromboembólie. V priebehu posledných desaťročí sa bezpečnosť angiografie zvýšila vďaka novým bezpečnejším kontrastným látkam a novým zobrazovacím technikám (20). Roček (2002) hodnotí 500 APG vykonaných v IKEM v Prahe bez jediného úmrtia. Kontrastná látka sa vstrekuje katétrom zavedeným do kmeňa a. pulmonalis. Výpadky a defekty v náplni pľúcneho riečiska svedčia o embólii, o počte, veľkosti, tvare embolov a o kompletnom alebo inkompletnom uzávere pľúcnej artérie. APG je najrýchlejšou a najpresnejšou metódou na priame znázornenie veľkých vetvových makroembolov až k subsegmentálnym artériám. Špecifita APG sa pohybuje medzi 95 až 98 % a senzitivita je 98 % (20, 30). Aj keď je APG invazívna diagnostická metóda, v rukách skúseného rádiológa alebo invazívneho kardiológa je bezpečnou procedúrou na objektivizáciu MPTE. APG sa pri rozhodovaní medzi chirurgickou a trombolytickou liečbou MPTE považuje za nutnosť. Špirálová počítačová tomografia (SCT) Ďalšou diagnostickou zobrazovacou metódou na objektivizáciu MPTE je špirálová počítačová tomografia (SCT), ktorá umožňuje vizualizáciu embolov v pľúcnom riečisku a v srdci. SCT pľúc sa vykonáva po vstreknutí kontrastnej látky i. v. počas exspíria (10). V súčasnosti sa do klinickej praxe postupne zavádzajú prístroje, ktoré okrem konvenčného spôsobu získavania jednotlivých vrstiev, umožňujú vyšetrovať tzv. špirálovým (helikálnym) spôsobom. Technickým vrcholom súčasnosti sú multidetektorové špirálové CT prístroje, ktoré snímajú súčasne 2 4 vrstvy, takže posun stola je možné ešte viac urýchliť (3). K výhodám SCT vyšetrenia patrí schopnosť poskytnúť nielen informácie o stave ciev, ale súčasne i zhodnotiť pľúcny parenchým, pleurálne priestory a mediastinum. Komparatívne štúdie CT angiografie (CTA) s APG uvádzajú hodnoty senzitivity a špecificity CTA pre zachytenie akútnej MPTE v rozmedzí %, resp % (2, 5, 12, 22). Pri centrálnom postihnutí s embolizáciou až do úrovne segmentálnych artérií pľúc presahujú ukazovatele diagnostickej presnosti 90 % (22). Ukazuje sa, že pľúcna CT angiografia môže mať pri dôkaze centrálnej pľúcnej embólie významnú úlohu a celosvetovo sa postupne začleňuje do odporúčaných diagnostických postupov. Perfúzna scintigrafia pľúc Perfúzna scintigrafia pľúc umožní detegovať distribúciu intravenózne podaných rádioaktívnych častíc v pľúcnom kapilárnom riečisku. Používa sa rádioaktívne technécium (99mTc) viazané na albumín, ktoré sa aplikuje intravenózne. Diagnózu pľúcnej tromboembólie môžu na perfúznej scintigrafii potvrdiť defekty a výpadky, vyvolané embolizáciou pľúcneho riečiska Neperfundované oblasti pľúc sú bez rádioaktivity. Špecifickosť perfúzneho pľúcneho scintigramu zvyšuje kombinácia s ventilačným scintigramom, pri ktorom sa používa rádioaktívny xenón. Pri pľúcnej tromboembólii sa väčšinou zisťuje zachovaná distribúcia ventilácie pri ložiskovej poruche perfúzie. Keď ventilačné defekty zodpovedajú perfúznym defektom, svedčí to o tom, že perfúzne defekty sú dôsledkom ochorenia pľúc a nie dôsledkom pľúcnej tromboembólie. Ak je perfúzna scintigrafia pľúc abnormálna (početné výpadky) a ventilačná scintigrafia normálna, je pravdepodobnosť pľúcnej tromboembólie vysoká (22). Negatívny perfúzny scintigram prakticky vylučuje pľúcnu tromboembóliu. Echokardiografické vyšetrenie Echokardiografické vyšetrenie patrí k základnému vyšetreniu u pacientov s MPTE a má byť k dispozícii denne a 24 hodín. Vyšetrenie sa vykonáva ultrazvukovou sondou cez hrudník transtorakálna echokardiografia (TTE) alebo pri zavedení sondy do pažeráka transezofageálna echokardiografia (TEE). Vyšetrenie má veľký význam v diferenciálnej diagnostike MPTE a akútneho infarktu myokardu, disekcie aorty, srdcovej tamponády, infekčnej endokarditídy a ďalších ochorení s podobnou klinickou manifestáciou (28). Senzitivita a špecificita echokardiografie pri MPTE je väčšia ako 95 %. Pri menších pľúcnych embóliách (non-massive) je senzitivita len 70 % a špecificita % (28). Za typické echokardiografické príznaky pľúcnej tromboembólie sa považujú (28): dilatovaná, hypokinetická pravá komora srdca; zvýšený pomer koncového diastolického rozmeru pravej komory k tomuto rozmeru ľavej komory (RVEEDD/LVEED), väčší ako 0,8; zvýšená rýchlosť na trikuspidálnej regurgitácii (zvýšený gradient = pulmonálna hypertenzia); paradoxný pohyb medzikomorového septa je nepriamym príznakom MPTE a je spôsobený ťažkou pľúcnou hypertenziou; dilatovaná pľúcnica (supravalvulárna); dilatovaná v. cava inferior a strata jej respiračného kolapsu. Pri TEE je možné niekedy zistiť tromby i v hlavných vetvách a. pulmonalis. Umožňuje ; 2 (1) Vaskulárna medicína

3 18 tiež detegovať otvorené foramen ovale alebo defekt predsieňového septa pri paradoxnej embólii (10). Elektrokardiografické vyšetrenie (EKG) Na EKG dochádza pri MPTE k pozitívnym zmenám vtedy, keď je obštrukcia pľúcneho riečiska je najmenej 65 % a prítomné sú vážne hemodynamické poruchy. Väčšie tromboembolické obštrukcie vyvolávajú zmeny rytmu, frekvencie, preťaženie pravej komory a jej rotáciu doprava. Zisťujeme P-pulmonale v II. a III. zvode, blok PTWR, negatívne T vo V1 V3. Rotácia pravej komory srdca spôsobí sklon elektrickej osi doprava alebo vertikálnu polohu srdca s hlbokými S1 (9). Najčastejšou abnormalitou na EKG pri akútnej MPTE je inverzia vĺn T v prekardiálnych zvodoch možno ju nájsť u 68 % pacientov a príznak najlepšie koreluje so závažnosťou pľúcnej tromboembólie (4). Podľa Widimského (30) boli EKG zmeny svedčiace o akútnej MPTE prítomné predovšetkým u pacientov so stredným tlakom v pľúcnici vyšším ako 25 mmhg, ak nebola EKG krivka zmenená predchádzajúcou patológiou. Pri MPTE môže dôjsť v dôsledku poklesu tlaku v aorte a v koronárnom riečisku k ischémii myokardu a niekedy aj k infarktu pravej komory (10). Zvýšenie srdcového troponínu I. spolu s nálezom dysfunkcie pravej komory u MPTE predstavuje skupinu pacientov so zvýšeným rizikom úmrtia. Zvýšenie troponínu I. sa preto považuje za marker závažnosti MPTE (30). Pozitívne zmeny na EKG svedčiace pre MPTE sa vyskytujú v rozmedzí %. Predpokladom na ich zachytenie je robiť včas a opakovane EKG a zároveň mať EKG záznam z obdobia pred embolizáciou. V prvých hodinách vzniku MPTE je najväčšia pravdepodobnosť zachytenia niektorých z uvedených zmien na EKG. Maximum ich výskytu je medzi hodinou od vzniku embolizácie. Ich ústup až normalizáciu možno očakávať o 1 5 týždňov (9). Hemodynamické vyšetrenia Pri MPTE vznikajú významné hemodynamické zmeny. Následkom masívnej obštrukcie pľúcneho riečiska vzniká pulmonálna hypertenzia prekapilárneho typu, pravostranné preťaženie srdca cor pulmonale acutum, vysoký centrálny venózny tlak, systémová hypotenzia a tachykardia. Hemodynamika v pľúcnom riečisku sa monitoruje Swanovým- Ganzovým katétrom, ktorý umožní sledovať aj úspešnosť liečby MPTE. Hemodynamické vyšetrenia najviac napomáhajú pri rozlíšení chorých Schéma 1. Algoritmus diagnostiky hemodynamicky nestabilnej MPTE (30). Schéma 2. Algoritmus liečebnej taktiky pľúcnej tromboembólie (18). Submasívna PTE (obštrukcia < 50 %) bez šoku heparín Z hľadiska PTE negatívne Pozitívne Liečba Špirálové CT alebo angiopulmografia s ľavostranným srdcovým zlyhávaním (akútny infarkt myokardu), srdcovou tamponádou a podobne. Meranie tlakov v pľúcnom riečisku umožní tiež určiť prognózu MPTE. Stredný tlak v pľúcnici nad 30 mmhg znamená vážnu prognózu. Ak je stredný tlak v pľúcnici vyšší ako mmhg, treba myslieť na možnosť sukcesívnej embolizácie do pľúc (30). Diagnostické algoritmy MPTE Diagnostické algoritmy sú vhodným orientačným diagnostickým postupom v klinickej praxi. Pri akútnej MPTE je situácia veľmi naliehavá, cirkulácia rýchlo zlyháva a záleží aj na tom, aký čas nám poskytne pacient svojím prežívaním. V diagnostike MPTE dominujú tri klinické symptómy (10): Masívna PTE (obštrukcia > 50 %) Fatálna PTE so šokom bez šoku so šokom sekcia Klinické podozrenie na MPTE Negatívne PTE vylúčená recidíva D-diméry + Echokardiografia 90 % Podporujúce diagnózu 10 % Liečba chirurgická liečba (embolektómia, plikácia) katétrová transvenózna embolektómia (fragmentácia embolov, odsatie, lokálna ) náhly vznik dýchavice; bolesť na hrudníku; synkopa a jej kombinácia s jednou z nasledujúcich abnormalít EKG príznaky akútneho pravostranného preťaženia (cor pulmonale acutum), dysfunkcia pravej komory na echokardiografii. Najvyššiu výpovednú hodnotu z pohľadu nemocničnej mortality pri MPTE má cor pulmonale acutum spolu s vysokou hladinou troponínov (21). Diagnostický algoritmus MPTE znázorňuje schéma 1 (30) a opiera sa o EKG, echokardiografiu, D-diméry, špirálové CT alebo angiopulmografiu. Vysoká hodnota troponínov svedčí o vážnej prognóze MPTE. Diagnostika MPTE vyžaduje serióznu interdisciplinárnu spoluprácu

4 19 Obrázok 2. Masívna pulmonálna tromboembólia obojstranne pred trombolytickou liečbou na angiopulmografii. Obrázok 3. Angiopulmografia po trombolytickej liečbe MPTE, pri ktorej došlo už po 48 hod. k lýze tromboembolov v pľúcnom riečisku obojstranne. Obrázok 4. Odstránené tromboemboly z pľúcneho riečiska. Prvá úspešná pulmonálna embolektómia pomocou ECC v Československu vykonaná na Chirurgickej klinike MFN v Martine v roku 1968 pod vedením prof. Steinera (26). pri objektivizácii diagnózy významnú úlohu má kardiológ, invazívny kardiológ, rádiológ, internista, sonografista, hematológ, biochemik a lekár izotopového pracoviska. Spoločné konzílium a rýchla diagnostika môžu prispieť k úspešnej liečbe MPTE a k záchrane života pacienta. Pacient postihnutý MPTE by mal byť liečený a sledovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) príslušného oddelenia, prípadne na koronárnej jednotke alebo na ARO. Taktika a stratégia liečby pľúcnej tromboembólie Pľúcna tromboembolizácia má rôzne formy od ľahkých (benígnych, submasívnych) až po ťažké (masívne) formy. Klinici sú nútení zvoliť určitú taktiku a stratégiu liečby. Pred začatím liečby je potrebné, aby diagnóza bola objektivizovaná a verifikovaná objektívnymi zobrazovacími metódami. Treba opakovane zdôrazňovať, že za najobjektívnejšiu metódu v diagnostike pľúcneho tromboembolizmu sa pokladá angiopulmografia, špirálové CT, perfúzna scintigrafia pľúc, echokardiografia, EKG, hemodynamické vyšetrenia a niektoré biochemické parametre (ako troponíny). Keď je diagnóza verifikovaná, rozhodujeme sa na základe klinického obrazu medzi liečbou antikoagulačnou, trombolytickou, chirurgickou pulmonálnou embolektómiou alebo endovaskulárnou katétrovou embolektómiou (schéma 2). Pri rozhodovaní o liečbe treba brať do úvahy aj pridružené ochorenia (ICHS, obštrukčná choroba pľúc a ďalšie), pri ktorých pacient môže byť v ťažkom klinickom stave aj pri menšom množstve embolizovaného materiálu v pľúcnom riečisku. Tak sa môže stať, že pacient aj so submasívnou formou pľúcnej tromboembólie môže byť v šoku. Takíto pacienti mali byť liečení už trombolytickou liečbou, lebo ich kardiopulmonálna rezerva je limitovaná (schéma 2). Trombolytická liečba V liečbe akútnych foriem MPTE je na prvom mieste trombolytická liečba, ktorá dokáže v krátkom čase rozpustiť tromboemboly a dosiahnuť dezobštrukciu pľúcneho riečiska. Na obrázku 2 vidno na APG masívnu pulmonálnu embolizáciu obojstranne pred trombolytickou liečbou. Obrázok 3 znázorňuje APG po trombolytickej liečbe MPTE, pri ktorej došlo už po 48 hodinách k lýze tromboembolov v pľúcnom riečisku obojstranne (13). Trombolytická liečba sa podáva i. v. alebo katétrom do kmeňa a. pulmonalis. Ako účinné fibrinolytikum sa osvedčili: streptokináza, urokináza a najnovšie rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu. Za posledné desaťročia sa trombolytickou liečbou dosiahli pozoruhodné výsledky (7, 13, 14, 15, 18). Prvá úspešná intrapulmonálna aplikácia trombolytickej liečby v Československu bola vykonaná na Chirurgickej klinike LF UK v Martine 27. júla 1971 v liečbe akútnej MPTE Mazuch a spol. (13). Pacienti s akútnou MPTE nemusia byť hneď v šoku a sú to obyčajne mladí pacienti po polytraume, ale ich kardiopulmonálna rezerva je limitovaná rozsahom embolizácie. Pre takýchto pacientov je už indikovaná trombolytická liečba. Chirurgická liečba Každá MPTE je jednoznačne indikovaná na trombolytickú liečbu až 90 % prípadov (15, 17, 18). Keď trombolytická liečba nie je účinná, prichádza do úvahy chirurgická liečba (po vyblokovaní fibrinolýzy) alebo katétrová pulmonálna embolektómia. Chirurgická liečba je v súčasnosti indikovaná asi v 10 % prípadov MPTE (14, 17, 18). Indikované sú predovšetkým prípady MPTE, v ktorých rýchlo zlyháva cirkulácia a šokový stav je rezistentný na akúkoľvek medikamentóznu liečbu (vazopresory, izuprel a trombolytiká). V súčasnosti je najviac citovanou indikáciou na pulmonálnu embolektómiu ťažká artériová hypotenzia, ktorá nereaguje na medikamentóznu liečbu (14, 18, 30). Keďže klinické skúsenosti sú rôzne a dajú sa rôzne interpretovať, indikácie na pulmonálnu embolektómiu nemôžu byť kategorické. Rozhodnutie musí vychádzať z klinického úsudku s prihliadnutím na klinický a hemodynamický stav pacienta, rozsah embolitickej obštrukcie, technické možnosti a skúsenosti príslušného zdravotníckeho zariadenia a personálu. Pulmonálna embolektómia sa môže vykonávať ako klasická Trendelenburgova operácia bez extrakorporálnej cirkulácie (ECC) v modifikácii podľa Vosschulteho ako ultimum refugium pre záchranu života pacienta (29) alebo podľa Mariona (11) ako selektívna a retrogádna embolektómia z ľavej a. pulmonalis. Pulmonálna embolektómia pomocou ECC Ďalšou možnosťou je vykonať pulmonálnu embolektómiu pomocou ECC, je to však viazané na kardiochirurgické pracovisko. Výhodou použitia ECC je: predĺži sa interval medzi embóliou a vlastným výkonom na srdci; odstránenie embolov možno urobiť dôkladnejšie ako pri klasickej Trendelenburgovej operácii; napojením pacienta na ECC uľaví sa preťaženému pravému srdcu, zníži sa nebezpečenstvo zlyhania srdca a zvýši sa nádej na úspech. Mortalita pulmonálnych embolektómií je ešte stále vysoká. Pohybuje sa od 50 do 60 % a závisí od rozsahu embolizácie a kardiálnej rezervy (14, 18). Prvá úspešná pulmonálna embolektómia pomocou ECC v Československu a súčasne aj v strednej Európe (obrázok 4) sa uskutočnila ; 2 (1) Vaskulárna medicína

5 februára 1968 na Chirurgickej klinike MFN v Martine pod vedením prof. Steinera (26). Po každej úspešnej pulmonálnej embolektómii by sa mala vykonať plikácia dolnej dutej žily alebo by sa mal zaviesť intrakaválny filter ako prevencia pred ďalšou embolizáciou. Transvenózna katétrová pulmonálna embolektómia V súčasnosti je novou alternatívou liečby MPTE transvenózna katétrová pulmonálna embolektómia (TKPE). Ide o endovaskulárny mechanický výkon patriaci do intervenčnej vaskulárnej rádiológie. Katéter sa zavedie transvenózne cez v. femoralis alebo v. jugularis do pľúcneho riečiska a negatívnym tlakom cez katéter sa odsávajú tromboemboly pod APG kontrolou. Ďalším princípom endovaskulárnej techniky je fragmentácia tromboembolov v pľúcnom riečisku spojená s aspiráciou trombotického materiálu transvenóznym katétrom (8). Trombofragmentácia sa môže vykonať diagnostickým katétrom alebo sa použijú sofistikovanejšie katétre, ako sú Amplatzov katéter (1) a Arrow-Trelotov katéter (23), pomocou ktorých sa dosiahne pulverizácia tromboembolov. Hoci trombofragmentácia priamo neredukuje celkový objem embolického materiálu, rozdrobí centrálne uložený tromboembolus na malé tromby, ktoré sa posunú do periférnejších vetiev pľúcneho riečiska. Takto sa zníži pľúcna rezistencia, pravostranné preťaženie srdca a riziko pravostranného zlyhania (1). Väčšia plocha povrchu malých trombotických fragmentov zvyšuje účinnosť prirodzenej fibrinolytickej aktivity a taktiež terapeutickej trombolýzy (25, 27). TKPE môže pri MPTE rýchlo zvrátiť akútne pravostranné preťaženie srdca a kardiogénny šok a zachrániť život pacienta. Katétrová embolektómia predstavuje reperfúznu stratégiu, keď je kontraindikovaná a chirurgická embolektómia je neprístupná. Záver V súčasnosti možno konštatovať, že nie každá MPTE musí exitovať, ale vďaka novším liečebným možnostiam možno viacerých pacientov s masívnou embolizáciou do pľúc zachrániť a vyliečiť. Literatúra 1. Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of pulmonary embolus. Lancet 1991; 338: Drucker EA, Rivitz SM, Shepard JO et al. Acute pulmonary embolism: assessment of helical CT for diagnosis. Radiology 1998, 209 (3): Eliáš P. Úloha výpočetní tomografie v diagnostice plicní embolie. In: Widimský J, Malý J a kol. Plicní embolie a žilní trombóza.triton, Praha 2002: Ferrari E, Imbert A, Chevalier T et al. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial. Leads 80 case reports. Chest 1997; 111 (6): Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW et al. Detection on pulmonary embolism in patient with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical CT versus angiography. Am J Roentgenol 1995; 164 (1): Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS et al. Acute pulmonary embolism: the role of computed tomographic imaging. J Thorac Imag 1997; 12 (1): Hirsch J, McDonald IG, Hale GS. Streptokinase therapy in acute major pulmonary embolism. Amer Heart J 1970; 79 (4): Cho KJ, Dasika NL. Catheter technique for pulmonary embolectomy thrombofragmentation. Sem Vasc Surg 2000; 13 (5): Kulíšek D. Elektrokardiologické zmeny pri pľúcnej tromboembólii. In: Mazuch J, Kukura A a spol. Pľúcna tromboembólia v klinickej praxi. Osveta, Martin 1978: Kvasnička JH. Trombofílie a trombotické stavy v klinické praxi. Grada, Praha 2003: 299 s. 11. Marion P. Coeur pulmonaire aiguë. Artériotomie pulmonaire gauche. Embolectomie retrograde partiele. Guerison. Med Acad Chir 1953; 79 (5): Mayo JR, Remy-Jardin M, Muller NL et al. Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral CT and ventilation perfusion radionuclid lung scanning. Radiology 1997; 205 (5): Mazuch J, Radakovič M, Kukura A, Darmo V. Prípad akútnej masívnej tromboembólie a. pulmonalis a phlegmasia cerulea dolens úspešne zvládnutý a vyliečený fibrinolytikami. Bratisl Lek Listy 1974; 61 (3): Mazuch J, Kukura A a spol. Pľúcna tromboembólia v klinickej praxi. Osveta, Martin 1978: 316 s. 15. Mazuch J, Kukura A, Radakovič M, Filo M, Machan Ľ, Mitacz K. Trombolytic therapy of pulmonary embolism. Acta Med Scient Hung 1981; 38 (3): Mazuch J, Mištuna D, Golian D. Chirurgické aspekty tromboembolickej choroby a venóznych trombóz. Prakt flebol 2004; 13 (1): Mazuch J. Pľúcna tromboembólia: diagnostika a liečba. Via pract 2006; 3 (11): Mazuch J. a spol. Tromboembolická choroba venózneho pôvodu. Osveta, Martin 2008: 252 s. 19. Miniati M, Prediletto R, Formichi B et al. Accuracy of clinical assesment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Nilsson T, Carlsson A, Mare K. Pulmonary angiography: a safe procedure with modern contrast media and technique. Eur Radiol 1998; 8 (1): Pullmann R. Biochemické aspekty diagnostiky pľúcnej tromboembólie. In: Mazuch J. a spol. Tromboembolická choroba venózneho pôvodu. Osveta, Martin 2008: Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996; 200 (7): Roček M, Pelegrin J, Velimský T. Mechanical thrombectomy of massive pulmonary embolism using an Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device. Eur Radiol 1998; 8: Roček M. Léčba plicní embolie katetrem. In: Widimský J, Malý J a spol. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Triton, Praha 2002: 303 s. 25. Schmitz-Rode T, Janssen U, Duda SH et al. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J M Coll Cardiol 2000; 36: Steiner P, Biringer A, Slameň J, Kulíšek D, Steinerová M, Mazuch J. Pulmonary embolectomy (Report of successful case). J Cardiovasc Surg 1969; 10 (2): Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: Vítovec M. Ultrazvukové vyšetřování v diagnostice plicní embólie. In: Widimský J, Malý J. a kol. Akutní plicní embólie a žilní trombóza. Triton, Praha 2002: Vosschulte K, Štiller H, Eisenreich F. Emergency embolectomy by the transsternal approach in acute pulmonary embolism. Surgery 1965; 58 (2): Widimský J, Malý J a kol. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Triton, Praha 2002: 303 s. prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc. Chirurgická klinika JLF UK, Martinská fakultná nemocnica Kollárova 2, Martin [email protected] Tlačová správa Sanofi-aventis posilnená o Zentivu je vedúcou na trhu 21. januára 2010, Bratislava Farmaceutická skupina sanofi-aventis, vedúca spoločnosť na farmaceutickom trhu v Európe a na Slovensku, oznámila úspešné ukončenie kombinačného procesu sanofi-aventis a Zentiva. Kombináciou so Zentivou sa sanofi-aventis stáva vedúcou spoločnosťou na slovenskom farmaceutickom trhu s trhovým podielom 29 % v počte dodaných balení. Obe spoločnosti ponúkajú pacientom viac ako 473 registrovaných liekov a liekových foriem v takmer všetkých terapeutických oblastiach. Vysoko si ceníme dôveru slovenských lekárov a pacientov, ktorú majú voči našim produktom zdôraznil Josef Valenta, generálny riaditeľ spoločnosti sanofi-aventis Zentiva na Slovensku. Spoločnosť sa s počtom zamestnancov 1150 stáva najväčším a najvýznamnejším zamestnávateľom na slovenskom farmaceutickom trhu. Kombináciou oboch spoločností sa skupina sanofi-aventis stala vedúcou farmaceutickou spoločnosťou na trhoch v strednej a východnej Európe (v Českej republike, na Slovensku, v Turecku, Poľsku, Rumunsku a Rusku). Kombinovaná ponuka produktov je veľmi dobre vyvážená a zahŕňa inovatívne lieky, generiká, vakcíny a voľnopredajné lieky. Obe spoločnosti ponúkajú približne 800 miliónov balení liekov v rámci celého regiónu za rok.