Neaiškios kilmės karščiavimas, diagnostinis algoritmas. Gyd. rez. Roberta Petrauskaitė

Transcription

1 Neaiškios kilmės karščiavimas, diagnostinis algoritmas Gyd. rez. Roberta Petrauskaitė

2 Klinikinis atvejis Pacientas M. Ž. 37 m. amžiaus.

3 Skundai, anamnezė Pacientas skundžiasi greitesniu nuovargiu, karščiavimu. Pacientui profilaktinio patikrinimo metu rasta leukocitozė

4 Objektyvus ištyrimas Bendra būklė patenkinama. Normalios mitybos, periferiniai limfiniai mazgai nepadidėję. Pilvas minkštas, neskausmingas. Kepenų, blužnies aiškiai neapčiuopiu. Edemų nėra. Gleivinės rausvos

5 Bendraklinikinis tyrimas ( ) Tyrimas Atsakymas Norma WBC (*10e9/l) 108, NEU (*10e9/l) 96, LYM (*10e9/l) 7, MON (*10e9/l) 1, EOS (*10e9/l) 2, BAS (*10e9/l) 0, NRBC (*10e9/l) 0,00 RBC (*10e12/l) 3,929 Vyr.: HgB (g/l) 119,8 Vyr.: Hct (l/l) 0,365 Vyr.: MCV (fl) 93, MCH (pg) 30, Plt (x10e9/l) 227,

6 Leukograma, Atsakymas Mielocitai (%) 16,2 Metamielocitai (%) 7,7 Lazdeliniai (%) 23,1 Segmentuoti (%) 34,2 Limfocitai Monocitai (%) 8,5 4,3 Eozinofilai (%) 3,4 Bazofilai (%) 2,6 Megakariocitai 0,9 Poly Chromatofilija 0 Hypo Hipochromija 0 ANISO Anizocitozė 1 MICRO Mikrocitozė 0 MACRO Makrocitoze 0 POIKILO Poikilocitoze 1 Hipersegmentacija 1 Toksinis grūdėtumas 1

7 Biocheminiai tyrimai TYRIMAS ATSAKYMAS NORMA CRB (mg/l) 21,4 <=5 LDH [1] (U/L) Šlapimo rūgštis (mkmol/l) 535 Vyr.:

8 Ligos eiga Pacientas konsultuotas hematologo konsultacinėje poliklinikoje. Atlikus kaulų čiulpų tyrimus ir molekulinius BCR-ABL tyrimus (BCR-ABL p210 b3a2 TEIGIAMAS, 100%), patvirtinta lėtinė mieloleukemija, lėtinė fazė paskirtas gydymas tirozinkinazės inhibitoriais - imatinibu po 400 mg/d., kurį tęsia iki šiol.

9 Mielograma Eritropoezė Granulopoezė NORMOBLASRINĖ UŽSL. IŠPLĖSTA. Megakariopoezė RASTA VIDUTINIS KIEKIS ĮVAIRAUS BRENDIMO MEGAKARIOCITŲ. Kaulų čiulpuose didelis kariocitų kiekis (190,0 *10e9/l), blastų kiekis nepadidėjęs (blastų 3,0). Pavienės mitozės.

10 Biocheminiai tyrimai Tyrimas Atsakymas Norma AST (GOT) [1] (U/L) 36 <40 ALT (GPT) [1] (U/L) 29 <40 ŠF (ALP) [1] (U/L) Gama GT [1] (U/L) 54 <36 Kreatininas (mkmol/l) 76 Vyr.: Šlapimo rūgštis (mkmol/l) 264 Vyr.:

11 Leukocitai

12 Neutrofilai

13 CRB

14 Gama GT

15 Krūtinės ląstos rentgenografija Plaučiuose židininių, infiltracinių pakitimų nematyti.

16 Trepanobiopsija Galutinė patologijos diagnozė: LĖTINĖ MIELOLEUKEMIJA (LĖTINĖ FAZĖ). FOKALINĖ RETIKULINĖ FIBROZĖ (MF-1). Mikroskopinis aprašymas: trepanobioptatas su ląstelingumu 100% ir masyvia bręstančios NASDE+ granuliopoezės ekspansija. Tikėtinas M/E santykis > 10/1 (tik pavieniai eritropoezės židiniai). Smulkūs- vidutiniai megakariocitai su hipolobulizuotais branduoliais iki 20 DPRL. Fokalinė I retikulinė fibrozė. Imunohistocheminio tyrimo aprašymas: Megakariocitai vwf+; vidutinė CD34+ neovaskuliarizacija; CD34 ar CD117+ blastų pertekliaus nėra; Bcl2+ plazmocitai ir limfocitai. Gausūs CD68+ makrofagai.

17 Tyrimai Tyrimas Atsakymas Norma Data Citomegaloviruso (CMV) DNR nustatymas Epštein-Baro viruso (EBV) DNR nustatymas Bilirubinas bendras NEAPTIKTA NEAPTIKTA , (mkmol/l) Feritinas (mkg/l) 434,0 Vyr.: LDH (U/L) Prokalcitoninas (mkg/l) <0,01 <0, Imunoglobulinai A (g/l) 2,16 Vyr.: Imunoglobulinai G (g/l) 9, Imunoglobulinai M (g/l) 0,91 Vyr.: Elektrolitų (K, Na, Cl, Jon. Ca, Mg) kiekis normos ribose.

18 Plaučių kompiuterinė tomografija, Plaučiuose infiltracinių, židininių pakitimų nestebima. Padidėję limfmazgiai viršutiniame pilvo aukšte. Splenomegalija.

19 Tyrimai Tyrimas Atsakymas Norma Data CK [1] (U/L) 29 Vyr.: Tirotropinas(TTH) (mu/l) 0, Toxo-G (IU/ml) > 200, Toxo IgG avidiškumo testas Toxo IgG avidiškumo testas (Vertinimas) 36, Žemas Toxo-M (index) 15,38 Neigiami kai < 0,499; Teigiami kai >0, Toxo-M TEIGIAMAS Treponema pallidum Neigiamas

20 Bakteriologinis tyrimas, Tiriamoji medžiaga Auga bakterijos Antibiotikas Jautrumas Šlapimas Haemophilus influenzae Ampicilinas A Haemophilus influenzae Amoksiklavas A Haemophilus influenzae Cefuroksimas J Haemophilus influenzae Gentamicinas J Haemophilus influenzae Ciprofloksacinas J Haemophilus influenzae Trimet/sulfamet. A Haemophilus influenzae Nitrofurantoinas A Grybo augimo nėra

21 T.gondi DNR nustatymas NEIGIAMA

22 Širdies echoskopija, Tachikardija.Širdies ertmės, sienelių storis, inotropija normalūs.if >55%.AoVN I*.

23 Transtorakalinės EchoKG, Transtorakalinės EchoKG vaizdas puikus. Vožtuvai matomi gerai, TEE netikslinga. Vožtuvai nepakitę. Sandarūs. Papildomų darinių ant vožtuvų nematyti. Širdies ertmės neišplėstos, KS inotropija gera, KS IF > 55 proc.. Išvados: Duomenų už IE nėra.

24 Bakteriologinis tyrimas, , Šlapimo tyrimas Bakterijų augimo nėra

25 Bakteriologinis tyrimas, , Kraujo tyrimas Bakterijų augimo nėra

26 Molekulinių onkologinių žymenų tyrimo istorija Nustatytas transkripto tipas BCR-ABL M- bcr (b3-a2) kr BCR-ABL kiekybinis 3.46E- 02; IS MRD- 1.04% kr BCR-ABL kiekybinis 2.83E- 03 IS MRD %

27 Rekomendacijos Infektologo konsultacija dėl įtariamos toksoplazmozės.

28 Apibrėžimas (Neaiškios kilmės karščiavimas (NKK)) Karščiavimas tęsiasi daugiau kaip tris savaites. Temperatūra turi pakilti iki 38,3 C ar daugiau. Karščiavimo priežasties nenustatoma po I savaitės kruopštaus įvairiapusiško paciento tyrimo. Petersdorf and Beeson 1961 m.

29 Klasifikacija Charakteristika Hospitalinis Neutropeninis Paciento situacija Stacionarizavimas, intensyvi priežiūra, nenustatyta infekcija Neutrofilų skaičius <500/µL arba Patvirtinta ŽIV tikimasi, kad toks bus teigiama po 1-2 dienų Ligos trukmė, pradėjus tirti 3 dienosb Pavyzdžiai Septinis Perianalinė infekcija, tromboflebitas, aspergiliozė, sinusitas, C. difficile kandidemija kolitas, vaistų sukeltas 3 dienosb ŽIV-asocijuotas Klasikinis Visi kiti atvejai, kai karščiuojama 3 savaites 3 dienosb (arba 4 savaitės, jei ambulatorinis ligonis) 3 dienosb or 3+ ambulatorinio paciento vizitai MAIc infekcija,tb, ne - Hodžkino limfoma, vaistų sukeltas karščiavimas Infekcijos, piktybiniai navikai, uždegiminės ligos, vaistų sukeltas avisais minėtais atvejais temperatūra 38.3 C (101 F) nustatyta keletą kartų. bįskaitant mažiausiai 2 dienas mikrobiologinių kultūrų inkubacijos periodą. cm. avium/m. intracellulare. Modified from DT Durack, AC Street, in JS Remington, MN Swartz (eds): Current Clinical Topics in Infectious Diseases. Cambridge, MA, Blackwell, 1991.

30 Febrilaus atsako hipotetinis modelis Interleukinas -1 β ir TNF-α yra svarbūs karščiavime, nes stimuliuoja camp išskyrimą iš glijos ląstelių ir aktyvuoja termoreguliacijos centre esančias neuronų galūnėles. Mackowiak, P. A. Arch Intern Med 1998;158:

31 NKK etiologija 40 metų laikotarpiu Mourad, et al. Arch Intern Med. 2003;163:545

32 NKK pirminis ištyrimas Anamnezė Objektyvus ištyrimas Pilnas kraujo tyrimas Kraujo pasėliai, prieš skiriant antibiotikus (iš trijų skirtingų organizmo vietų). Rutininiai biocheminiai tyrimai (kepenų fermentai, bilirubinas) Hepatitų serologija, jei padidėję kepenų fermentai Šlapimo tyrimas, įskaitant mikroskopiją, pasėlį. Krūtinės ląstos rentgenograma. Jei tam tikri požymiai ar simptomai, rodo, kad gali būti pažeista konkreti organų sistema, toliau reikia tirti vizualiniais metodais ir/ arba turėtų būti atlikta biopsija.

33 Medicininiai duomenys Jau diagnozuota liga Imunosupresinė būklė ŽIV Kortikosteroidai Piktybinės ligos Organų transplantacija Chirurginės intervencijos Odontologinės procedūros Traumos Širdies vožtuvų ligos Protezai, implantai ar kiti svetimkūniai organizme

34 Anamnezė Kontaktas su žmogumi sirgusiu panašia liga Kelionės Kontaktas su gyvūnais Darbo pobūdis Gyvūnų, erkių įkandimai, gyvenimas kaimo vietovėje Neįprasti mitybos pokyčiai Kontaktas su sergančiu TB Anamnezėje rizikingi poelgiai (daug seksualinių partnerių, intraveninių narkotikų vartojimas) Buvusios transfuzijos, imunizacija Vaistų vartojimas anmnezėje Vaistai ar kiti alergenai Etninė kilmė, giminaičiai yra sirgę karštlige, tuberkulioze, kolageno - kraujagyslių ligomis, vėžiu, tromboze, anemija.

35 Pirmas karščiuojančio paciento vizitas Ūmus susirgimas Nėštumas Imuninės sistemos sutrikimas Splenektomija Hemodializė Lokalūs simptomai kvėpavimo sistemos odos viduriavimas kaulų, sąnarių virškinimo trakto, urogenitalinės sistemos. Nėra lokalių simptomų ar požymių > 7 dienos Laboratoriniai tyrimai Pilnas kraujo tyrimas Kepenų fermentų tyrimas Šlapimo tyrimas Šlapimo rūgšties kiekis kraujyje Kreatininas Krūtinės ląstos rentgenograma Kraujo pasėliai x 2 CRB/ENG Anamnezė Kelionės Kontaktas su gyvūnas Kontaktas su sergančiu žmogumi Profesija/rekreacija Medikamentų vartojimas Gyvenimas kaimo vietovėje Adapted form Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

36 Nenustatyta diagnozė >= 21 dieną Įvairiapusė klinika Infekcija Skydliaukės funkcijos testas ANA, RF, ENG Venų dvigubas skenavimas Tumoras Pilvo KT Kaulų čiulpų biopsija Pilvo KT Mantu testas ŽIV Vaistų sukeltas karščiavimas Temporalinis arteritas Still o liga Giliųjų venų trombozė/plaučių embolija Sarkoidozė Vaskulitas Limfoma Inkstų karcinoma Kepenų karcinoma Kepenų metastazės Abscesas TB Infekcinis endokarditas (pasėlis neigiamas) ŽIV Adapted form Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

37 NKK diferencinė diagnostika Jaunesniems pacientams Vyresniems pacientams EBV CMV ŽIV Virusinis hepatitas Reumatinė karštinė Still o liga SRV Sarkoidozė Krono liga Hodžkino liga Leukemija Antinkščių nepakankamumas Hipertiroidizmas Poūmis tiroiditas Endokarditas Intraabdominalinis abscesas Hepatobiliarinė infekcija Tuberkuliozė Temporalinis arteritas/ reumatinė polimialgija Limfoma

38 Karščiavimo etiologija, pacientams, kurie turėjo kontaktą su gyvūnais Infekcija Patogenas Kontaktas su gyvūnais Transmisija Klinikiniai požymiai ir simptomai Diagnostika Bruceliozė Brucella. Melitensis B. abortus B. suis Avys, ožkos, galvijai, kiaulės Nepasterizuoto pieno ar sūrio, užterštos mėsos vartojimas, kontaktas su gyvūnų išskiriamais skysčiais Karščiavimas, šaltkrėtis, artralgija, limfadenopatija, hepatosplenomegalija Serumo Ak Tuliaremija Francisella tularensis Laukiniai triušiai, smulkūs graužikai Tiesioginis kontaktas su infekuotais audinias, aerozoliu įkvėpus, erkių įkandimas Opinė-liaukinė, akiųliaukinė, pneumonija, tifoidinis karščiavimas ir išsekimas Serumo Ak Leptospirozė Leptospira interrogans Žiurkės,šunys, galvijai, kiaulės Užteršto vandens gėrimas arba plaukiojimas jame Į gripą panašūs simptomai, po to meningitas, hepatitas, hematurija Spirochetų išskyrimas iš šlapimo, kraujo, likvoro, serumo antikūnų nustatymas Q karštinė Coxiella burnetii Galvijai, avys, ožkos Aerozoliu įkvėpus užkrėstų gyvūnų išskyrų, išgėrus užkrėsto pieno Į gripą panašūs simptomai, pneumonija, hepatitas, be bėrimų Serumo Ak Psitakozė Chlamydia psittaci Paukščiai Įkvėpus infekuotų aerozolių iš paukščių ekskretų Į gripą panašūs simptomai, splenomegalija, pneumonija Serumo Ak Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

39 LYM atipinių LYM EOS MON LYM WB C PLT ENG transaminazės Pakitimai šlapime ŠF pokyčiai EBV CMV ŽIV Virusinis hepatitas + Reumatinė karštinė + Stillo liga + + SRV Sarkoidozė + Krono liga Hodžkino limfoma + + Leukemija TB Toksoplazmozė Ne Hodžkino limfoma + Bruceliozė Parazitinės ligos + Vaistų sukeltas karščiavimas Vaskulitas Limfoma Inkstų ląstelių karcinoma Infekcinis endokarditas Uždegiminė žarnyno liga + Mielodisplazija + Solidiniai navikai + Miliarinė TB + Tifoidinis karščiavimas + Felt sindromas + Temporalinis arteritas + + Q karštinė + Psitakozė + Leptospirozė + + Grįžtamoji šiltinė + Granuliomis hepatitas + Inkstų TB + Mieloproliferacinis susirgimas + Kepenų ligos, poūmis tiroiditas +

40 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Limfocitozė Atipinė limfocitozė Tuberkuliozė EBV CMV Toksoplazmozė Ne Hodžkino limfoma EBV CMV Toksoplazmozė Bruceliozė Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

41 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Eozinofilija Monocitozė Parazitinės ligos Vaistų sukeltas karščiavimas Vaskulitas Limfoma Inkstų ląstelių karcinoma Tuberkuliozė Bruceliozė Infekcinis endokarditas CMV Uždegiminė žarnyno liga Hodžkino limfoma Mielodisplazija Solidiniai navikai Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

42 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Leukopenija Limfopenija Miliarinė tuberkuliozė Bruceliozė Tifoidinis karščiavimas ŽIV SRV Felti sindromas Limfoma Vaistų sukeltas karščiavimas Tuberkuliozė ŽIV SRV Sarkoidozė Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

43 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Trombocitopenija EBV ŽIV Mieloproliferacinis susirgimas SRV Vaskulitas Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

44 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Padidėjęs ENG Infekcinis endokarditas Temporalinis arteritas Reumatinė karštinė Still o liga Limfoma Inkstų ląstelių karcinoma (Jei ENG normos ribose, šios diagnozės mažai tikėtinos). Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

45 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Padidėjęs transaminazių kiekis Hepatitas A, B, C EBV CMV Toksoplazmozė Q karštinė Psitakozė Leptospirozė Bruceliozė Grįžtamoji šiltinė Vaistų sukeltas karščiavimas Granuliominis hepatitas Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

46 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Pakitimai šlapime Infekcinis endokarditas Inkstų tuberkuliozė Leptospirozė Bruceliozė SRV Inkstų ląstelių karcinoma Vaskulitas Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

47 Laboratorinių tyrimų nuorodos į susirgimus Šarminės fosfatazės pokyčiai Obstrukcinės, infekcinės arba infiltracinės kepenų ligos dėl įvairių priežasčių Still o liga Temporalinis arteritas Hodžkino limfoma Inkstų ląstelių karcinoma Poūmis tiroiditas Used with permission by Marcel Dekker Inc in Medical Management of Infectious Diseases, Ed C Grace, 2003.

48 Pradinis įvertinimas Ūmus susirgimas Nėštumas Imuninės sistemos sutrikimas Splenektomija Hemodializė Kruopšti anamnezė ir objektyvus ištyrimas Laboratorinių tyrimų įvertinimas Gram neigiamos bacilos Ciprofloksacinas Ceftazidimas Karbapenemas Gram teigiami kokai Vankomicinas Daptomicinas Linezolidas Kvinupristinas - Dalfopristinas Nėra lokalių infekcijos požymių Intoksikacija Hipotenzija Sumišimas Trombocitopenija Leukocitozė (lazdeliniai) Leukopenija (lazdeliniai) Lokalios infekcijos simptomai Įvertinti ir gydyti pagal indikacijas

49 Infekcinio endokardito Djuko kriterijai Didieji Mažieji [Evidence level A, validated clinical decision tool] Teigiamas kraujo pasėlis Tipinis sukėlėjas x 2 skirtingų tyrimų metu Teigiamas kraujo pasėlis kelis kartus iš eilės, pvz x 3 kartus, tarp pasėlių >12 val pertrauka. Endokardo pažeidimas Pokyčiai EKG Nauja vožtuvo regurgitacija Predispozicija (širdies pažeidimas, priklausomybė nuo IV narkotikų) Karščiavimas >= 38C Kraujagysliniai/imunologiniai požymiai Teigiamas kraujo pasėlis, kuris neatitinka didžiųjų kriterijų EKG pokyčiai, kurie neatitinka didžiųjų kriterijų. Diagnozė: 2 didieji kriterijai arba 1 didysis ir 3 mažieji arba 5 mažieji.

50 NKK diagnostika Išsami anamnezė ir objektyvus ištyrimas Aptinkami pakitimai Taip Atitinkami specifiniai diagnostiniai testai Ne Pilnas kraujo tyrimas, elektrolitai, kepenų funkciją įvertinantys tyrimai, kraujo pasėlis, bendras šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis, ENG, Mantu testas, krūtinės ląstos rentgenograma Teigiami rezultatai Taip Toliau tiriama pagal tyrimų rezultatus Ne Pilvo KT su ar be kontrasto Pokyčiai labiausiai būdingi Infekcijos Piktybiniai susirgimai Autoimuninės būklės Neaiški pokyčių kilmė Šlapimo ir seilių pasėliai dėl rūgščiai atsparių bakterijų, venerinių ligų laboratoriniai tyrimai, ŽIV testas. CMV, EBV serologiniai tyrimai, ASO titras (pagal geografinį regioną). Neaiški dgn Neaiški dgn.: TTE/TEE, liumbalinė punkcija, skenavimas galiu 67, sinusų vizualizavimas, KT Hematologiniai Periferinio kraujo tepinėlis, serumo baltymų Mamografija, krūtinės ląstos KT elektroforezė su kontrastu,endoskopija, kaulų skenavimas, skenavimas galiu Neaiški dgn 67 Kaulų čiulpų biopsija Ne hematologiniai RF, ANA Neaiški dgn Temporalinės arterijos, limfmazgio biopsija Smegenų MRT, pažeistos odos arba limfmazgio biopsija, kepenų biopsija, diagnostinė laparoskopija Tiriama pagal anamnestinius duomenis

51 Tyrimai Diagnostinis tyrimas Krūtinės ląstos rentgenograma Galima diagnozė TB, piktybiniai susirgimai, Pneumocystis carinii pneumonija Pilvo arba dubens KT su kontrastu Skenavimas galiu 67 Techneciu Tc 99m Smegenų MRT PET skenavimas Širdies echoskopija (TTE, TEE) Venų dvigubas skenavimas Abscesas, piktybiniai susirgimai Infekcijos, piktybiniai susirgimai Kaulų ir minkštųjų audinių ūmi infekcija arba uždegimas Piktybiniai, autoimuniniai susirgimai Piktybiniai, uždegiminiai susirgimai Bakterinis endokarditas Venų trombozė

52 Allopurinol (Zyloprim) Captopril (Capoten) Cimetidine (Tagamet) Clofibrate (Atromid-S) Vaistai, galintys sukelti karščiavimą Erythromycin Heparin Hydralazine (Apresoline) Hydrochlorothiazide (Esidrix) Isoniazid Meperidine (Demerol) Methyldopa (Aldomet) Nifedipine (Procardia) Nitrofurantoin (Furadantin) Penicillin Phenytoin (Dilantin) Procainamide (Pronestyl) Quinidine

53 Ačiū už dėmesį!