Delyras vyresniame amžiuje

Transcription

1 Gerontologija 2008; 9(4): GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Delyras vyresniame amžiuje Z. Logunova Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Santrauka Delyras tai ūminis psichikos sindromas, kuriam yra būdingas praeinantis globalus pažinimo funkcijų sutrikimas. Kitaip nei kiti psichikos sutrikimai, jam yra būdinga banguojanti eiga (simptomai paprastai paryškėja naktį). Tai yra dažniausiai pasitaikantis psichikos sutrikimas vyresniame amžiuje; jį pagyvenusiam žmogui gali sukelti bet kuris sveikatos pablogėjimas, diagnostinė ar gydomoji intervencija ir netgi medikamentinis gydymas terapinių dozių vaistais. Delyras yra ūminė būklė ir reikalauja neatidėliotinos medicinos pagalbos. Laiku jos nesuteikus gali atsirasti negrįžtami smegenų pakenkimai, kurių pasekmė yra demencija. Deja, delyras paprastai yra nediagnozuojamas arba klaidingai įvertinamas kaip depresijos arba demencijos išraiška, o tai ženkliai padidina pacientų mirštamumą. Vyresniame amžiuje delyro prognozė nepalanki; pagyvenusiems žmonėms jis yra vadinamas greitos mirties pranašu. Tačiau šį sutrikimą diagnozavus laiku ir tinkamai jį gydant galima ženkliai sumažinti mirštamumą. Straipsnyje yra apžvelgti delyro rizikos veiksniai vyresniame amžiuje, jo eigos ypatumai, diagnostikos metodai ir nefarmakologinio bei medikamentinio gydymo būdai. Adresas: Z. Logunova Žygimantų g. 9, NOC, Vilnius Tel. (8-681) El. paštas: [email protected] Raktažodžiai: delyras vyresniame amžiuje, difuzinis pažinimo funkcijų pablogėjimas, demencija, nefarmakologinis delyro gydymas Apibrėžimas. Pagal TLK-10 apibrėžimą, delyras (nesukeltas alkoholio arba kitų psichoaktyvių medžiagų) tai nespecifinis organinis smegenų sindromas, pasireiškiantis sąmonės, dėmesio, suvokimo, mąstymo, atminties, elgesio, emocijų bei miego budrumo ritmo sutrikimais. Jo trukmė būna įvairi, o sunkumo laipsnis kinta nuo lengvo iki labai sunkaus. Literatūroje delyras dažniausiai apibūdinamas kaip ūminis praeinantis globalus pažinimo funkcijų sutrikimas, kuriam būdingas nesiorientavimas vietoje ir laike, suvokimo sutrikimai, susijaudinimas. Manoma, kad delyras apima ūminių sumišimo būsenų spektrą. Ši būklė medicinoje žinoma ir aprašoma nuo Hipokrato laikų įvairiais pavadinimais, todėl delyro terminas turi daug sinonimų, pavyzdžiui: ūminis smegenų sindromas, ūminė sumišimo būsena, ūminis smegenų veiklos nepakankamumas, toksinė psichozė, encefalopatija. Tačiau šiuo metu sąvokos delyras ir sumišimo būsena nėra tapačios. Terminas sumišimo būsena reiškia nesugebėjimą aiškiai ir nuosekliai mąstyti ir vartotinas psichikos sutrikimui pavadinti, kai dar nėra nustatyta tiksli diagnozė. Tai bendras CNS sutrikimo požymis, kuris pasireiš-

2 Delyras vyresniame amžiuje kia ne tik delyro, bet ir kitų psichinių ligų (šizofrenijos) metu. Delyras yra ūminė būklė, reikalaujanti neatidėliotino gydymo. Mirštamumas nuo jo yra kur kas didesnis nei nuo depresijos ar demencijos. Laiku nesuteikus pagalbos, delyras gali sukelti negrįžtamus smegenų pakenkimus, dėl kurių išsivysto demencija. Paplitimas ir rizikos veiksniai. Delyras yra dažniausias vyresnių žmonių psichikos sutrikimas. Jo dažnis bendroje populiacijoje 0,4%, tarp vyresnių nei 55 metų žmonių 1,1%, vyresniems nei 65 metų hospitalizuotiems pacientams delyras pasireiškia 10 22% guldant į stacionarą ir 10 30% gydymo ligoninėje metu. Kitų autorių duomenimis, delyras hospitalizuotiems vyresniems pacientams pasitaiko 14 56% atvejų. Perioperacinio delyro dažnis bendrosios chirurgijos skyriuose yra 5 10%, o ortopedijos-traumatologijos skyriuose net 42% atvejų. Nustatyta, kad pensionuose, ilgalaikės slaugos namuose delyrą nors kartą turėjo 60% gyventojų. Rimta yra ir delyro prognozė. Hospitalizuotų dėl delyro pacientų mirštamumas siekia 10 26%. Pacientų, kuriems delyras išsivystė stacionarinio gydymo metu, mirštamumas yra 22 76%, ir jis lieka padidėjęs keletą mėnesių po išrašymo iš ligoninės. Ypač nepalanki yra vyresnių žmonių delyro prognozė; delyras jiems yra pavadintas greitos mirties pranašu % vyresnio amžiaus žmonių miršta per metus nuo delyro epizodo, o 80% žmonių prieš mirtį būna delyras. Vyresniems pacien tams delyras turi didesnę reikšmę mirštamumui, negu pagrindinės somatinės ligos sunkumo laipsnis. Deja, medikai šiuo metu nepakankamai dažnai atpažįsta delyro simptomus į somatines gydymo įstaigas hospitalizuojamiems vyresnio amžiaus pacientams; paprastai, neturint duomenų apie ligonio elgesį jam įprastinėje aplinkoje, šie simptomai yra palaikomi demencijos arba depresijos išraiška. Svarbiausi delyro rizikos veiksniai yra šie: Smegenų pažeidimas po traumų, persirgtų sunkių CNS ligų (meningito, encefalito). Demencija. Ji didina delyro riziką 2 3 kartus % pacientų prieš delyro atsiradimą jau sirgo demencija. Prieš tai buvęs delyro epizodas. Kiti delyro rizikos veiksniai: vyresnis amžius ( 60 metų); bloga mityba; šlapimo pūslės kateterio naudojimas; bet kuri diagnostinė arba gydomoji intervencija (endoskopija); 3 ir daugiau vaistų vartojimas; priklausomybė nuo vaistų, alkoholio; ŽIV infekcija; sunkūs nudegimai; hospitalizacija; ūminis stresas; psichikos liga šeimos anamnezėje; vėžys; žemas serumo albumino kiekis; karščiavimas ar hipotermija; regos sutrikimai. Etiologija. Delyras yra ne liga, o sindromas. Jis turi daug skirtingų priežasčių, kurios sąlygoja tos pačios simptomų puokštės išsivystymą. Praktiškai bet kuris fiziologinis sutrikimas gali tapti delyro priežastimi, ypač vyresniame amžiuje. Tačiau dažniausiai delyrą sukelia kelios priežastys esančių rizikos veiksnių fone. Delyras yra tarytum slenkstinis fenomenas, kurio klinika išryškėja po sisteminių ir smegenų pažeidimo veiksnių visumos. Delyro atsiradimas rodo blogą paciento būklę. DSM-IV išskiria šias pagrindines delyro priežasčių grupes: Delyras, atsiradęs dėl sunkios bendros somatinės būklės. Delyras, atsiradęs dėl intoksikacijos cheminėmis medžiagomis. Delyras, atsiradęs dėl cheminių medžiagų (alkoholio, raminančių) vartojimo nutraukimo. Delyras, atsiradęs dėl kelių priežasčių. Nepatikslintos etiologijos delyras. Vyresniems pacientams dažniausiai nustatomos šios pagrindinės delyro priežastys: 1) Pirminė smegenų liga: subduralinė hematoma, insultas ar praeinantys smegenų kraujotakos sutrikimai bei hipertenzinė encefalopatija, temporalinis arteritas ar smegenų arterijų vaskulitas, pirminiai smegenų augliai arba metastazės į smegenis, smegenų abscesas, netraukulinė generalizuota epilepsinė būklė. 2) Medžiagų apykaitos sutrikimai: dehidratacija, rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimas, K, Ca, Na ar Mg koncentracijos pokyčiai, hipo- ar hiperglikemija, vitaminų trūkumas (tiamino, ciankobalamino), kepenų ar inkstų nepakankamumas, skydliaukės ar prieskydinių liaukų funkcijos sutrikimas. 3) Hipoksija ir hipoperfuzija: miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, šokas, ūminė hipotenzija, širdies aritmijos, plaučių arterijos tromboembolija, anemija. 4) Infekcijos: meningitas, encefalitas, ŽIV, sepsis, pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija. Vyresniems žmonėms delyras kartais gali būti pirmas arba net vienintelis infekcijos požymis. 5) Vartojimo nutraukimo sindromai: alkoholio, opioidų, benzodiazepinų ir kitų raminančių vaistų. 6) Sensoriniai ir aplinkos veiksniai: silpna rega, klausa, gyvenamosios vietos pasikeitimai. Nepažįstama 241

3 242 Z. Logunova aplinka (ligoninė, senelių namai) būna dažna delyro priežastis pagyvenusiems žmonėms, sergantiems demencija, ypač jei jie turi ir sensorinį deficitą (kurtumą, aklumą). Sensorinis ir pažinimo funkcijų deficitas trukdo prisitaikyti prie naujos aplinkos, įsisąmoninti persikėlimo faktą, o nepažįstama aplinka tokiems pacientams sukelia nesiorientavimą, dėl kurio atsiranda baimė, nerimas ir sumišimas, kuriems stiprėjant gali išsivystyti delyras. 7) Medikamentų vartojimas. Pagyvenusiems žmonėms delyrą gal sukelti net ir terapinės vaistų dozės! Vaistai, kuriuos vartojant gali išsivystyti delyras: Analgetikai ir priešuždegiminiai vaistai: opioidai, salicilatai, ibuprofenas, indometacinas, naproksenas. Antimikrobiniai vaistai: acikloviras, gancikloviras, aminoglikozidai, amfotericinas B, cefalosporinai, ciprofloksacinas, chloramfenikolis, chlrokvinas, etambutolis, gentamicinas, interferonas, izoniazidas, rifampinas, sulfonamidai, tikarcilinas, vankomicinas. Antihistamininiai: chlorfeniraminas, difehidraminas, cimetidinas, ranitidinas. Anticholinerginiai: atropinas, skopolaminas, tricikliai antidepresantai (ypač amitriptilinas). Antiparkinsoniniai: amantadinas, bromokriptinas, levodopa, karbidopa. Bronchodlatatoriai: aminofilinas, teofilinas. Prieštraukuliniai: fenobarbitalis, fenitoinas, valproinė rūgštis. Priešvėžiniai: asparaginazė, 5-floruracilis, metotreksatas (didelės dozės), vinkristinas, vinblastinas, tamoksifenas. Senieji centrinio veikimo antihipertenziniai: rezerpinas, klonidinas, metildopa. Simpatomimetikai: amfetaminas, kokainas, efedrinas, adrenalinas, timololis. Širdies darbą reguliuojantys: β-adrenoblokatoriai, kaptoprilis, digitalis, lidokainas, chinidinas, prokainamidas. Sedatyvūs hipnotikai: benzodiazepinas, barbitūratai. Kiti vaistai: bromidai, disulfiramas, litis, ergotaminai, insulinas. Patofiziologija. Pagrindinė delyro patofiziologijos hipotezė remiasi smegenų oksidacinio metabolizmo pažeidimais ir daugybiniais nervinio impulso perdavimo sutrikimais (sumažėjusiu acetilcholino, padidėjusiu dopamino aktyvumu). Delyro išsivystymui turi reikšmės šie neurotransmiteriai: Acetilchoinas. Tyrimai parodė, kad jis vaidina svarbiausią vaidmenį delyro patogenezėje, nes 1) anticholinerginiai vaistai dažnai sukelia ūmines sumišimo būsenas, 2) ligos, kurioms būdingas cholinerginės transmisijos sutrikimas (Alzheimerio liga), yra delyro rizikos veiksniai, 3) pacientai, kuriems pasireiškė pooperacinis delyras, turėjo padidintą serumo cholinesterazės aktyvumą. Dopaminas. Smegenyse egzistuoja atvirkštinis acetilcholino ir dopamino aktyvumo ryšys. Delyras pasižymi dopaminerginės sistemos aktyvinimu, ir jo gydymui naudojami antipsichoziniai vaistai pasižymi dopamino sistemą blokuojančiu poveikiu. GABA (γ-aminosviesto rūgštis). Jos aktyvumas padidėja hepatinės encefalopatijos sukelto delyro metu (nes jai esant smegenyse padaugėja GABA pirmtakų gliutamino ir gliutamino rūgšties) ir sumažėja, kai delyras sąlygotas alkoholio arba benzodiazepinų vartojimo nutraukimo, dėl to šiais atvejais yra efektyvūs benzodiazepinai, kurie didina GABA-erginį aktyvumą. Delyrą gali sukelti kortizolio ir β-endorfinų fiziologinio aktyvumo svyravimo per parą sutrikimai (naudojant egzogeninius kortikosteroidus). Delyrui atsirasti turi įtaką ir citokinai (IL-1 ir IL-6), kurių padaugėja uždegiminių procesų, galvos traumų ir išemijos metu. Klinika. Delyro pradžia paprastai ūminė, rečiau būna poūmė pradžia, pasireiškianti subklinikiniais simptomais: nerimu, nenustygimu, dirglumu, išsiblaškymu, miego sutrikimais. Delyrui būdingas difuzinis pažinimo funkcijų pablogėjimas, t. y. šių nespecifinių simptomų kompleksas: Dėmesio trūkumas, nesugebėjimas jo ilgesnį laiką sukoncentruoti ties vienu dalyku arba valingai pakeisti dėmesio objektą. Nesiorientavimas pacientai mano esą savo pažįstamoje aplinkoje namuose, o ne ligoninėje, būna dezorientuoti ir laike, bet orientacija savyje paprastai išlieka. Atminties pablogėjimas. Delyro metu sutrinka darbinė ir ilgalaikė atmintis; pasveikę kai kurie pacientai būna amneziški visam epizodui, kitiems išlieka atminties salelės. Atsimenamos dažniau buvusios haliucinacijos, o ne realūs įvykiai. Erdvinių-konstrukcinių sugebėjimų sutrikimai.

4 Delyras vyresniame amžiuje Pacien tai nesugeba perpiešti paprastų geometrinių figūrų ar nupiešti laikrodžio. Mąstymo sutrikimai ligoniai negali abstrakčiai, nuosekliai mąstyti, priimti sprendimų. Jie mąsto konkrečiai, atitrūksta nuo realybės. Kalbos sutrikimai. Būdinga dizartrija ar murmėjimas. Pacientams sunku rasti reikiamą žodį, būna disnomijos ir parafrazės. Kalba gali būti tokia padrika, kad sudaro afazinės kalbos įspūdį (sklandi afazija). Suvokimo sutrikimai pasireiškia regos ir klausos iliuzijomis ir haliucinacijomis. Lietimo, skonio ir uoslės haliucinacijos nebūdingos. Kliedesiai pasireiškia apie 20% pacientų. Dėl persekiojimo kliedesių jie gali būti agresyvūs ir kelti pavojų sau bei aplinkiniams. Sąmonės sutrikimai (clouding of consciousness). Afektiniai simptomai. Būdinga greita emocijų kaita, neadekvatus verkimas ar dirglumas. Ligonių emocijų raiška įvairi: nerimas, panika, baimė, pyktis, liūdesys, apatija, labai retai nuo steroidų euforija. Šios emocijos dažnai klaidina medikus, sudaro įspūdį, kad ligonis serga depresija. Miego budrumo ciklo sutrikimai. Naktį nesiorientavimas ir sujaudinimas stiprėja dėl išorinių stimulų sumažėjimo. Psichikos būklės nestabilumas fliuktuojantis, nuolat besikeičiantis simptomų intensyvumas: pacientai tai visiškai atgauna sąmonę ir orientaciją, tai jiems vėl atsiranda išvardyti pažinimo sutrikimai. Esminis delyro simptomų bruožas yra jų fliuktuojanti eiga (dažnai blogėjanti naktį). Kiti klinikiniai požymiai (židininė neurologinė simptomatika, skausmas) delyrui nebūdingi ir yra specifiški priklausomai nuo etiologinio veiksnio, pavyzdžiui: Mioklonusas ir asteriksis būdingi uremijai ir kepenų nepakankamumui. Tremoras paprastai būna esant toksinės ir metabolinės kilmės delyrui; jis yra intencinis atsiranda judesių metu, išnyksta ramybėje. Wernike encefalopatija pasižymi n. abducens paralyžiumi. Kiti simptomai skausmas širdies plote, kosulys, skrepliavimas, edemos rodo pagrindinį somatinį susirgimą, sukėlusį delyrą. Pagal paciento aktyvumą išskiriamos 3 delyro formos: 1) Hiperaktyvi. Pacientai būna nerimastingi, padidėjusio budrumo, matomas psichomotorinis sujaudinimas. Ši forma būdinga delyrui, atsiradusiam dėl alkoholio nutraukimo, intoksikacijos amfetaminais ar LSD, ji būna 15 78% atvejų. 2) Hipoaktyvi. Pacientai atrodo apatiški, mieguisti, užsisklendę savyje, ramūs ir sumišę. Jiems gali būti klaidingai diagnozuota depresija. Ši forma sudaro 7 19% atvejų ir yra dažna hepatinės encefalopatijos metu. Hipoaktyvi forma susijusi su labiau sutrikusia pažinimo funkcija ir sunkesne bendra būkle. 3) Mišri. Pasitaiko 15 52% atvejų, jai esant, pacientai būna mieguisti dieną ir ažituoti naktį. Diagnostika. Delyro diagnostika laiku ir tinkamas gydymas gali ženkliai sumažinti pagyvenusių pacientų mirštamumą, padėti išvengti komplikacijų ir pagerinti pagrindinės ligos prognozę. Delyro diagnostika susideda iš dviejų užduočių: 1) paties delyro kaip ūminės sumišimo būklės įtarimas ir diagnozės patvirtinimas laiku ir 2) delyro priežasties (somatinės ligos, intoksikacijos) diagnozavimas. Delyrą reikėtų visada įtarti, kai pacientui atsiranda ūminis arba poūmis elgesio ir pažinimo funkcijų pablogėjimas, ypač jeigu jis yra vyresnio amžiaus, serga demencija arba depresija. Personalas turėtų laiku pastebėti hospitalizuotų pacientų psichinės būklės pablogėjimą, tokį kaip sumišimo, nesiorientavimo, keisto elgesio epizodus, fiksuoti jų pradžią bei trukmę. Šiuo atžvilgiu labai svarbus yra bendradarbiavimas su paciento artimaisiais: jie geriausiai žino, kokia buvo paciento psichikos būklė iki hospitalizacijos, ir pirmieji gali pastebėti jos pokyčius. Yra ir mėginių, padedančių įvertinti delyro (dažniausiai sukelto alkoholio nutraukimo) išsivystymo riziką: Lipmano mėginys, kai spaudžiant užsimerkusiam ligoniui akių obuolius pasirodo ryškios haliucinacijos; Reichardto mėginys ligoniui duodamas tuščias popieriaus lapas ir prašoma paskaityti, kas ten parašyta (taip įteigiamos regos haliucinacijos). Regos haliucinacijas galima įteigti ir paprašius pacientą gerai įsižiūrėti, ar nesimato kokio nors daikto arba gyvūno (katės, šuns). Delyro diagnostikos kriterijai pateikti 1 lentelėje. Dėmesio sutrikimą padeda įvertinti paprasti testai, atliekami prie ligonio lovos: jo paprašoma išvardyti atvirkštine tvarka savaitės dienas ar metų mėnesius arba paskaičiuoti atvirkštine tvarka nuo 20. Norint diagnozuoti pagrindinę ligą, sukėlusią delyrą, reikalingas kruopštus visapusiškas paciento ištyrimas, laboratorinių bei instrumentinių tyrimų atlikimas. Svarbu nepamiršti, kad delyrą dažniausiai sukelia keletas 243

5 244 Z. Logunova 1 lentelė. Delyro diagnostikos kriterijai Pagal TLK-10 A. Sąmonės ir dėmesio sutrikimas (nuo obnubiliacijos iki komos; sumažėjusi geba nukreipti, sutelkti, išlaikyti ir perkelti dėmesį). B. Visiškas pažinimo funkcijų pažeidimas (suvokimo iškreipimas, iliuzijos ir haliucinacijos dažniausiai regimosios; abstraktaus mąstymo sutrikimas su arba be praeinančių kliedesių, tačiau paprastai su tam tikro laipsnio inkoherencija. Pakartojimo ir trumpalaikės atminties sutrikimas, bet santykinai nepakitusi praeities įvykių atmintis; taip pat nesiorientavimas laike, sunkesniais atvejais vietos ir savęs nesuvokimas). C. Psichomotorinis pakenkimas (hipo- ar hiperaktyvumas ir neprognozuojami perėjimai iš vieno į kitą; pailgėjęs reakcijos laikas; pagreitėjusi ar sulėtėjusi kalbos tėkmė; sustiprėjusios sujaudinimo reakcijos). D. Miego budrumo ciklo pakenkimas (nemiga arba sunkiais atvejais visiška nemiga; arba inversinis miego budrumo ciklas; mieguistumas dienos metu; naktinis simptomų paryškėjimas; naktimis vargina sapnai ar košmarai, kurie pabudus gali tęstis kaip haliucinacijos. Pagal DSM-IV A. Sąmonės sutrikimo požymiai (sumažėjęs aplinkos suvokimo aiškumas); blogiau sugebama susikaupti, išlaikyti ar pakeisti dėmesio kryptį. B. Pažinimo pokytis (atminties trūkumas, nesiorientavimas, kalbos sutrikimai) ar suvokimo sutrikimai dėl kitos priežasties (ne dėl demencijos). C. Sutrikimas atsiranda greitai (paprastai per valandas, dienas) ir jo eiga kinta per parą. D. Iš anamnezės, somatinio tyrimo ar laboratorinių duomenų nustatyta sutrikimo priežastis somatinė liga. E. Nuotaikos sutrikimai: depresija, nerimas ar baimė, dirglumas, euforija, apatija arba sumišimas. Pastaba: tiksliai diagnozei būtini lengvi ar sunkūs kiekvienos iš šių grupių simptomai. Pastaba: kai delyras yra nuo demencijos, diagnozuojama demencija su delyro sindromu. priežasčių, todėl net ir išaiškinus vieną iš jų, paciento ištyrimą būtina tęsti. Diagnozuojant delyrą, galima vadovautis tokia schema: 1) Gyvybinių ir neurologinių simptomų įvertinimas. Temperatūros matavimas (karščiavimas rodo infekcines ligas, tirotoksinę krizę). Pulso dažnio skaičiavimas, ritmiškumo nustatymas (bradikardija būdinga hipotirozei, Adamso Stokso sindromui, padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui, tachikardija hipertirozei, infekcinėms ligoms, širdies nepakankamumui, plaučių arterijos tromboembolijai). Kraujospūdžio matavimas (hipotenzija būna šoko metu, sergant hipotiroze, Adisono liga, hipertenzija rodo smegenų kraujotakos sutrikimų, hipertenzinės encefalopatijos galimybę). Kvėpavimo įvertinimas (tachipnėja būna karščiuojant, sergant pneumonija, esant metabolinei acidozei, paviršutiniškas kvėpavimas rodo intoksikaciją vaistais, alkoholiu). Plaučių auskultacijos duomenys: karkalai, jų pobūdis, lokalizacija. Kvapo iš burnos įvertinimas (ketonų, alkoholio). Meninginių simptomų (sprando raumenų rigidiškumo, Kernigo, Brudzinskio) įvertinimas jie parodo intrakranijinio spaudimo padidėjimą ir smegenų dangalų dirginimą. 2) Psichinės būklės įvertinimas. Delyrui būdingi sąmonės pokyčiai, banguojanti eiga; šizofrenijai psichozės simptomai ir afektų blausumas; demencijai ryški amnezija ir globalus pažinimo funkcijų sutrikimas, depresijai gilūs nuotaikos sutrikimai. 3) Anamnezės patikslinimas. Ar pacientas serga epilepsija, endokrininės, širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, vėžiu, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis? Ar yra aiški galvos smegenų kraujagyslių liga, ar galvos trauma? Ar ligoniui yra kepenų ar inkstų nepakankamumas? 4) Visų ligonio vartojamų vaistų nustatymas. Ar buvo paskirta kokių nors naujų medikamentų pastaruosius kelis mėnesius? Ar galėtų bent vienas iš vartojamų vaistų sukelti toksinį poveikį arba delyrą? 5) Laboratorinių tyrimų atlikimas. Jie padeda nustatyti infekcinį, uždegiminį procesą, medžiagų apykaitos sutrikimus, intoksikaciją ir kitas delyro priežastis. Paprastai atliekami šie tyrimai: pilnas kraujo tyrimas leukocitozei, ENG padidėjimui įvertinti; gliukozės, elektrolitų koncentracijos nustatymas; kepenų, inkstų, skydliaukės funkcijos įvertinimas laboratorinių tyrimų pagalba; bendras šlapimo tyrimas leukocitams, bakterijoms nustatyti; vaistų, toksinių medžiagų koncentracijos kraujyje, šlapime nustatymas; ŽIV serologiniai tyrimai; arterinio kraujo įsotinimo deguonimi vertinimas arba pulsoksimetrija. 6) Instrumentinių tyrimų atlikimas. EKG ritmo sutrikimams, miokardo išemijai įvertinti. Galvos smegenų KT arba MRT įtariant smegenų kraujotakos sutrikimus, abscesą. Juosmeninės punkcijos atlikimas. Diferencinė diagnostika. Delyrą reikia diferencijuoti su kitomis būklėmis, pasireiškiančiomis sumišimu. Nuo jų delyras skiriasi ūmine pradžia ir greitai kintančia eiga. Hipoaktyvią delyro formą kartais būna sunku atskirti nuo depresijos, bet depresijos metu sąmonės lygis išlieka normalus. Diferencijuojant delyrą

6 Delyras vyresniame amžiuje lentelė. Delyro ir demencijos diferencinė diagnostika Delyras Demencija Pradžia Ūminė, greita Lėtinė, nepastebima Trukmė Dienos, savaitės Mėnesiai, metai Eiga Banguojanti Progresuojanti, lėtinė Sąmonės lygis Banguojantis Normalus Orientacija Periodiškai sutrikusi Iš pradžių nepažeista Afektai Nerimas, dirglumas Labilumas, kai kada nerimas Mąstymas Dažnai sutrikęs Siaurėja Atmintis Artimoji atmintis ženkliai sutrikusi Artimosios ir tolimosios atminties sutrikimas Suvokimas Būdingos haliucinacijos (ypač regos) Haliucinacijos retos (išskyrus saulėlydžio metą) Psichomotorika Sulėtėjimas, ažitacija, mišrus variantas Normali Miegas Sutrikęs miego budrumo ciklas Mažiau sutrikęs miego budrumo ciklas Dėmesys ir supratimas Ryškiai sutrikęs Mažiau sutrikęs Grįžtamumas Procesas paprastai grįžtamas Procesas dažniausiai negrįžtamas su psichozėmis, reikia atsiminti, kad sergantieji delyru prieš tai paprastai neturėjo rimtos psichinės ligos anamnezės, delyro pradžia ūminė arba poūmė. Delyro ir demencijos diferencinė diagnostika pateikta 2 lentelėje. Kartais būna sunku nustatyti prasidėjusį delyrą jau esančios demencijos fone; tam gali padėti atidūs paciento psichikos būklės ir pažinimo funkcijų stebėjimai. Norint apsisaugoti geriau bet kokius nesenus vyresnio paciento sąmonės ir pažinimo lygio pokyčius vertinti kaip delyrą ir skirti atitinkamą gydymą. Komplikacijos: bloga mityba, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai; aspiracinė pneumonija; silpnumas, mobilumo sumažėjimas; pragulos; griuvimai, susižeidimai ir kaulų lūžimai dėl agresyvaus elgesio; klaidžiojimas. Gydymas 1) Delyro priežasties šalinimas jį sukėlusios ligos gydymas. Esant infekcijai skiriami antibiotikai, jei delyrą sukėlė toksinis vaistų poveikis, nutraukiamas to vaisto vartojimas. Esant vandens elektrolitų arba rūgščių šarmų pusiausvyros sutrikimams taikoma jų korekcija, pilnavertė mityba ir skysčių vartojimas (atsižvelgiant į širdies funkcinį pajėgumą). Wernike encefalopatijos gydymui naudojamas tiaminas, iš pradžių 100 mg i/v, vėliau mg per dieną i/v arba i/r. Kiekvienam pacientui, sergančiam alkoholizmu, prieš leidžiant gliukozę į raumenis, reikia suleisti tiamino, nes suleidus gliukozės, organizmo tiamino atsargos greitai sunaudojamos, ir liga gali progresuoti iki Kosakovo sindromo, kuriam būdingas ilgalaikis atminties netekimas. 2) Nemedikamentinis delyro gydymas saugios aplinkos sudarymas. Tai didina ligonio pasitikėjimą, mažina nerimą ir baimę. Nefarmakologinio delyro gydymo schema pateikta 3 lentelėje. Ligoniui turi būti užtikrinta nuolatinė priežiūra, kadangi delyro metu jis gali neadekvačiai elgtis ir kelti pavojų sau bei kitiems. Personalas ir paciento artimieji turėtų išnaudoti kiekvieną galimybę paaiškinti pacientui jo buvimo ligoninėje ir taikomų procedūrų prasmę, padrąsinti jį, sustiprinti jo orientavimąsi. Dažna klaida yra leisti būti vienoje patalpoje keliems delyru sergantiems pacientams tai gali paskatinti paranoją, nes pacientai gali perimti vieni kitų neteisingus įsitikinimus. 3) Medikamentinis delyro gydymas. Gydymui naudojami neuroleptikai (haloperidolis, droperidolis, olanzapinas, risperidonas), o ažitacijai slopinti, kai delyrą sukėlė alkoholio ir raminančių vaistų vartojimo nutraukimas, arba esant traukuliams skiriami benzodiazepinai lorazepamas (0,5 1 mg) į veną ar į raumenis arba diazepamas (5 mg) į veną (į raumenis galima leisti tik lorazepamą, kiti benzodiazepinai iš jų yra ilgai absorbuojami) kas 4 8 valandas. Galimi nepageidajami reiškiniai: kvėpavimo slopinimas, širdies ritmo sutrikimas, todėl skiriant benzodiazepinus būtina stebėti kvėpavimą ir širdies funkciją. Vyresniems pacientams, ypač esant kepenų funkcijos su-

7 246 Z. Logunova 3 lentelė. Nefarmakologinis delyro gydymas Kognityvumo atkūrimas Aplinka Miego trūkumo koregavimas Mobilumo didinimas Regos sutrikimo koregavimas Klausos sutrikimo koregavimas Orientaciją palengvina: laikrodis, kalendorius, televizorius, radijas, pažįstami daiktai iš paciento namų, šeimos nuotraukos, matomoje vietoje užrašytos slaugytojų pareigos, pavardės ir dienotvarkė. Terapinis aktyvinimas: 3 kartus per dieną einamųjų įvykių aptarimas, atminties treniravimas, žodžių žaidimai. Aplinka turi būti stabili, rami ir gerai apšviesta (apšvietimas mažina gąsdinančių iliuzijų skaičių). Iš palatos išnešti nereikalingus daiktus, tarp lovų palikti pakankamą tarpą. Nevartoti medicininio žargono prie paciento, nes tai gali paskatinti paranoją. Visą laiką turi būti įjungta vatų lemputė. Triukšmas: dieną ne didesnis nei 45 db, naktį mažesnis negu 20 db. Temperatūra 21,1 23,8 C. Tinkamas dienos ir nakties ritmas. Nefarmakologinis miego skatinimas: išgerti šilto pieno ar žolių arbatos, klausyti raminančios muzikos, masažuoti nugarą. Miego aplinka: minimalus triukšmas palatoje, koridoriuje, nakties metu stebėti gyvybinius požymius. Ankstyvas judinimas: judėjimo pratimai 3 kartus per dieną, kuo labiau sumažinti judrumą varžančių priemonių (šlapimo pūslės kateterių, fiksatorių) naudojimą. Paskatinti laikytis higienos. Anksti grąžinti akinius, kontaktinius lęšius, palikti didelius šviečiančius užrašus, kur galima skambinti telefonu, kokį personalą kviesti. Naudoti klausos aparatus, komunikacines technikas, šalinti ausų sierą, kasdien skatinti naudotis klausos priemonėmis. trikimams, benzodiazepinai gali sukelti paradoksines reakcijas (susijaudinimą, agresyvumą). Haloperidolis. Jo pradinė dozė pagyvenusiems žmonėms skiriant parenteraliai yra 0,5 mg, jei sujaudinimas lengvas, 1 mg, jei vidutinis, ir 2 mg, jei stiprus. Lengvais atvejais vaistą galima vartoti peroraliai, tokiu atveju jo dozė turėtų būti dvigubai didesnė už atitinkamą parenteralinę. Haloperidolis gydymo pradžioje skiriamas kas 30 minučių, jei ažitacija išlieka, dozę reikia dvigubinti. Po 3 haloperidolio dozių suleidžiama 0,5 1 mg lorazepamo į veną. Kai pacientas aprimsta, toks pats suminis haloperidolio kiekis paskiriamas per artimiausią parą suvartojant jį per 3 kartus; didesnė dozė paliekama nakčiai. Vyresniems pacientams pasiekus 5 10 mg suminę haloperidolio dozę, raminamajam poveikiui sustiprinti papildomai pridedama lorazepamo 1 mg nakčiai. Jei pacientas išlieka ramus, dozė kasdien mažinama perpus ir per 3 5 dienas nutraukiama. Staiga nutraukti vartoti neuroleptikus nerekomenduojama, nes tokiu atveju yra didelė delyro pasikartojimo tikimybė per 24 valandas. Vyresniems pacientams dažnai skiramas ir droperidolis jis geriau ramina, rečiau už haloperidolį sukelia ekstrapiramidinį poveikį. Šie neuroleptikai, vartojami didelėmis dozėmis, gali sukelti torsades de pointes aritmiją, dėl to tokiems pacientams reikia stebėti elektrokardiogramą dėl QT intervalo pailgėjimo; jo pailgėjimas >450 ms yra indikacija keisti parenteralinį haloperidolio skyrimą į peroralinį. Vyresniems pacientams visiškas pasveikimas po delyro epizodo užtrunka apie 6 8 savaites. Reikia paaiškinti pacientui ir artimiesiems, kad delyras nėra psichikos ligos diagnozė visam gyvenimui, o praeinanti būklė. Tačiau nereikia pamiršti, kad delyro epizodai linkę kartotis, dėl to šių pacientų psichinė būklė ir vartojami vaistai turi būti labai atidžiai stebimi. Literatūra 1. Daubaras G. Psichiatrija somatinėse gydymo įstaigose. Vilnius: Charibdė, 2004: Alagiakrishnan K, Blanchette R. Delirium. www. emedicine.com, : Dembinskas A ir kt. Psichiatrija. Vilnius, 2003: Dembinskas A., Eglytys I. Bendroji psichopatologija. Vilnius: Mokslas, 1985: Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the Elderly. Oxford, New York, Tokyo, Oxford University Press, 1997: Budrys V. Neurologijos vadovas gydytojui praktikui. Vilnius: Vaistų Žinios, Straipsnis įteiktas redakcijai 2008 m. kovo 3 d., parengtas spaudai 2008 m. birželio 28 d.

8 Delyras vyresniame amžiuje DELIRIUM IN THE ELDERLY Z. Logunova Medical Faculty of Vilnius University Abstract Delirium is characterized as an acute psychiatric syndrome with a global reversible disturbance of cognitive functions. Its features are fluctuating, typically being most severe in the evening and at night). Delirium is the most common psychic syndrome in the elderly; in older persons every health disorder, medical intervention or even drugs in therapeutical doses may cause delirium. 247 Delirium is an acute health condition; it requires to be managed immediately, otherwise irreversible brain damages may occur and dementia may develop. However, delirium very commonly is misdiagnosed, what results in increased mortality. Prognosis of the delirium in older persons is not favourable, but precise diagnostics and appropriate treatment enable to diminish the mortality rate. Delirium risk factors in the elderly, its course, diagnostics and treatment methods are discussed in the article. Keywords: delirium in the elderly, diffuse cognitive disturbance, dementia, non-pharmacologic treatment of delirium