Manažment transfúzie
|
|
- Rodney Blake
- 7 years ago
- Views:
Transcription
1 Štefan Trenkler Primum non nocere. Thomas Sydenham ( ) Auguste François Chomel ( ) 1 Úvod Nové poznatky v oblasti transfúzie alogénnej krvi naznačujú, že nežiaduce účinky transfúzie môžu prevyšovať jej potenciálne prínosy u mnohých pacientov s rutinnou transfúziou. Vďaka pokrokom v transfúziológii sa bezpečnosť transfúzií zvýšila a napr. riziko prenosu infekcie alebo omylu pri podávaní krvi pokleslo. Na druhej strane sa zisťuje, že alogénna transfúzia predstavuje potentný rizikový faktor pre bežné komplikácie pacientov v intenzívnej starostlivosti, ako je nozokomiálna infekcia ale poškodenie pľúc a je nezávislým prediktorom horšieho klinického výsledku, dlhšieho pobytu v nemocnici a vyššej morbidity a mortality. Štúdie opakovane potvrdili, že pri obmedzení podávania alogénnej krvi je klinický výsledok v mnohých situáciách rovnaký alebo lepší. Tieto poznatky, spolu s uvedomením si priamych a nepriamych nákladov na transfúzie, ako aj nedostatku darcov, viedol v ostatných rokoch k iniciatívam za obmedzenie používania alogénnej krvi, jednak prehodnotením rozhodovacích pravidiel a jednak prijatím preventívnych opatrení na korekciu či lepšiu kompenzáciu anémie. 2 Definície Primeraná oxygenácia tkanív závisí od koncentrácie hemoglobínu, jeho saturácie kyslíkom, ktorá závisí od parciálneho tlaku kyslíka v krvi (PaO 2 ) a jeho afinity, od minútového objemu srdca, ako aj spotreby kyslíka v tkanivách, t.j. objemu kyslíka, ktoré tkanivá potrebujú k svojej aerobnej činnosti. Podľa WHO je anémia (z gréckeho ἀναιµία anaimia, nedostatok krvi) stav, kedy počet erytrocytov, alebo ich transportná kapacita pre kyslík, sú nedostatočné na pokrytie fyziologických potrieb, ktoré kolíšu podľa pohlavia, veku, nadmorskej výšky, fajčenia, tehotnosti a ďalších faktorov. Normálna koncentrácia hemoglobínu (Hb) je g/l u žien a g/l u mužov. Jednotkou SI pre hemoglobín je mmol/l (100 g/l = 6,206 mmol/l). Podanie transfúzie krvi je indikované za účelom rýchleho obnovenia dodávky kyslíka do tkanív, ak je koncentrácia hemoglobínu nízka a/alebo transportná kapacita pre kyslík je znížená, v prítomnosti neschopnosti organizmu kompenzovať tento stav. 3 Incidencia a príčiny anémie v operačnej sále a v intenzívnej medicíne Pri prijatí pacienta do intenzívnej starostlivosti (IS) je priemerná hodnota Hb 110 g/l, ale 30 % pacientov má hodnotu < 100 g/l. V prvých dňoch táto hodnota klesá denné o 5 g/l. Medzi príčiny tejto postupujúcej anemizácie patria: odbery krvi na rôzne vyšetrenia (41 ml/deň v ABC study), okultné krvácanie (žalúdok, po operácii, retroperitoneálny priestor), funkčný deficit železa (SIRS), pokles erytropoézy (deficit B12, kys. listovej), skracovanie životnosti erytrocytov (Il-6, TNF-alfa), deficit erytropoetínu (EPO), znížená deformovateľnosť erytrocytov spojená s ich deštrukciou. Na pooperačnej anémii sa podieľajú: predoperačná anémia, per/pooperačne krvné straty, nedostatočná erytropoézia, deficit rastových faktorov, deficit železa, infekcia a sepsa, deštrukcia erytrocytov, odbery krvi. 205
2 4 Kompenzačné mechanizmy akútnej anémie Primeraná oxygenácia tkanív nezávisí od normálnej koncentrácie hemoglobínu. Straty krvi sú najprv nahradzované bezerytrocytovou tekutinou (kryštaloidy, koloidy). Pokiaľ sa udržuje normovolémia, následná dilúčna anémia a pokles obsahu kyslíka v krvi (CaO 2 ) sú kompenzované zvýšením srdcového výdaja a zvýšenou extrakciou kyslíka a to bez rizika tkanivovej hypoxie. Progresívny dilučný pokles CaO 2 vedie postupne k poklesu dodávky kyslíka (DO 2 ). Ale keďže za normálnych okolností dodávka kyslíka 3-4x prevyšuje jeho bežnú spotrebu (VO 2 ), táto hodnota ostáva počas poklesu dodávky dlho nezmenená (nezávislosť spotreby od dodávky). Pri ďalšom poklese dodávky sa dosiahne kritická hodnota (DO 2 krit), kedy dodávka kyslíka už nebude pokrývať jeho spotrebu, ktorá preto začne klesať (závislosť spotreby od dodávky) (obr. 1). Tento pokles VO 2 je nepriamou známkou manifestnej hypoxie tkanív. Zhruba do 3 h dochádza k smrti organizmu. Zvýšenie dodávky kyslíka je podmienené zvýšením MOS, buď zvýšením systolického objemu, alebo frekvencie srdca. Ďalšou možnosťou je zvýšenie obsahu rozpusteného kyslíka v krvi. Obrázok 1 Vzťah medzi dodávkou a spotrebou kyslíka. Kritický hemoglobín. Kompenzačné mechanizmy anémie (obr. 2): Kardiovaskulárny systém: - srdcového výdaja (systolický objem, frekvencia) - regionálna redistribúcia krvi, mikrovaskulárne zmeny Iné: - extrakcia kyslíka - viskozity, posun disociačnej krivky doprava - zvýšený preload, znížený afterload. a) Zmena srdcového výdaja. Počas izovolemickej hemodilúcie sa srdcový výdaj zvyšuje. Na zvýšení sa podieľa predovšetkým zvýšenie razového objemu, ale aj zvýšenie frekvencie srdca. Vzostup výdaja súvisí s poklesom viskozity a zvýšením venózneho návratu, ako aj poklesom celkovej periférnej rezistencie. Tieto zmeny v plnení a záťaži srdca vedú k zlepšeniu funkcie myokardu. Na dosiahnutie a udržanie tejto odpovede sú potrebné dve podmienky: zachovanie normovolémie a prítomnosť intaktnej sympatikovej inervácie srdca. 206
3 Obrázok 2 Kardiovaskulárne zmeny pri izovolemickej anémii (Wieskopf 1998) b) Zvýšená extrakcia kyslíka (O 2 ER) Tento proces je podmienený redistribúciou krvi do oblastí s vysokou extrakciou kyslíka, ako je mozog a myokard, na účet ostatných orgánov s nižšou metabolickou spotrebou, ako sú obličky, črevo a pečeň. Regionálna redistribúcia krvi závisí od alfa-adrenergnej stimulácie. Na mikrocirkulačnej úrovni je zvýšenie extrakcie kyslíka podmienené zvýšeným prietokom erytrocytov, až do hodnoty hematokritu 20 %. Zvýšený prietok prispieva cestou zmien priemeru ciev k rovnomernejšej distribúcii erytrocytov v kapilárnej sieti. Skrátenie času prechodu znižuje straty kyslíka pred kapilárou čo zlepšuje transport kyslíka do tkanív. c) Iné mechanizmy Zmeny v dynamike molekuly hemoglobínu zvyšujú prenos kyslíka pri anémii. Je to posun disociačnej krivky doprava s uľahčením uvoľňovania kyslíka pri konštantnom parciálnom tlaku; tento proces začína pri koncentrácii 90 g/l a je najviac vyznačený pri koncentrácii 65 g/l. Tento fenomén je podmienený zvýšenou syntézou 2-3 difosfoglycerátu. Proces sa oslabuje po hodinách trvania anémie. Relatívny prínos zvýšenia krvného prietoku a extrakcie kyslíka závisí od schopnosti organizmu aktivovať tieto procesy, ako aj od trvania anémie. Oba mechanizmy sa aktivujú už vo včasnej fáze akútnej anémie. Pri jej pretrvávaní začne postupne klesať MOS, ale extrakcia kyslíka sa stále zvyšuje. Samotná spotreba kyslíka ostáva konštantná až do hodnoty Hb okolo 40 g/l, kedy spotreba začne byť závislou od dodávky. Táto hodnota hemoglobínu, potvrdená u svedkov Jehovových, ktorí zomreli pre extrémnu hemodilúciu, sa nazýva kriticky hemoglobín. Hodnota závisí, okrem aktivácie kompenzačných mechanizmov, aj od spotreby kyslíka v organizme. Každé zvýšenie spotreby bude vyžadovať vyššiu koncentráciu hemoglobínu, čo zníži toleranciu hemodilúcie. Napokon, dôležitá je aj funkcia pľúc. Počas hemodilúcie sa zvyšuje význam fyzikálne rozpusteného kyslíka v plazme, tak pre dodávku, ako aj spotrebu. Zvýšenie PaO 2 môže podstatne zvýšiť toleranciu pacienta pre závažnú anémiu. Zvýšená dychová práca s poruchou oxygenácie zvyšuje spotrebu kyslíka so znížením dodávky. 207
4 Faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú fyziologické mechanizmy adaptácie na anémiu U kriticky chorých pacientov môže byť väčšina kompenzačných mechanizmov pre anémiu znížená, čo je spojené so znížením tolerancie anémie. 1. Zvýšenie MOS môže byť nedostatočné pre prítomnosť hypovolémie, poruchy funkcie srdca (koronárne cievy, myokard, chlopne, arytmie, srdce v sepse, vyšší vek), prítomnosť liekov. 2. Schopnosť zvýšiť O 2 ER môže byť znížená pre prítomnosť mediátorov SIRS a sepsy, NO a kyslíkových radikálov, ktoré môžu narušiť vazomotoriku ciev so zvýšením permeability, ako aj kompenzačnú regionálnu redistribúciu krvi. Na kapilárnej úrovni môže byť znížená perfúzia, zvýšená difúzna dráha pre kyslík do mitochondrií, podmienená poškodením cievneho endotelu a intersticiálnym edémom. Môže byť porušený prechod erytrocytov cez kapiláry pre ich vyššiu tuhosť. Sepsa môže byť spojená s posunom disociačnej krivky hemoglobínu doľava so zhoršením odovzdávania kyslíka. 3. U kriticky chorých pacientov môže byť zvýšená potreba kyslíka pre zvýšenie metabolizmu, napr. pri horúčke, pri prebúdzaní z anestézie, rýchlom ohreve pri hypotermii, bolesti, strese, rehabilitácii. Všetky tieto situácie znižujú toleranciu anémie, čo zvyšuje kritickú hodnotu hemoglobínu. Presná hodnota kritického hemoglobínu u kriticky chorých pacientov závisí od závažnosti a rýchlosti vývoja anémie a fyziologickej rezervy pacienta. U daného pacienta sa táto hodnota môže meniť v závislosti od vývoja stavu. 4. Pri poruche výmeny plynov (CHOCHP, ARDS) je znížená oxygenácia krvi. Limitujúce faktory pre kompenzáciu anémie: Kardiovaskulárny systém - ICHS, chlopne, porucha funkcie myokardu, arytmie - hypovolémia Lieky Hypoxémia, CHOCHP, fajčenie Zmenená extrakcia kyslíka - sepsa, SIRS, reperfúzia Zvýšená potreba - prebúdzanie, triaška, horúčka, bolesť, úzkosť, stres, dychová práca Vek Chýbajú ale štúdie o konkrétnom ovplyvnení normálnej adaptívnej odpovede na anémiu pod vplyvom komorbidít, veku, rôznych populácií pacientov. Nepoznáme ani ideálnu hodnotu dodávky kyslíka u konkrétneho pacienta. 5 Korekcia anémie prípravkami erytrocytov Krvnú stratu do 30 % je možné liečiť kryštaloidmi alebo koloidmi samotnými; ak je Hb > 80 g/l nepozoroval sa vzostup mortality, a to ani u starších ľudí. Pacient sa môže zotaviť z anémie relatívne rýchlo za predpokladu udržania dobrého nutričného stavu. Podľa výsledkov štúdií ABC a CRIT je 90 % transfúzii v ICU podaných na korekciu anémie, nie akútnej hemorágie. Pacienti vo veku rokov majú 8x vyššiu spotrebu krvi ako pacienti rokov. 5.1 Triger pre podanie transfúzie Tradične sa pri liečbe anémie prípravkami erytrocytov používajú hodnoty koncentrácie hemoglobínu. Ako prví navrhli okrúhle hodnoty Hb 10 g/dl alebo hematokrit 30 % pre prah transfúzie v roku 1942 C. Adams a J.S. Lundy. V skutočnosti ale títo autori hovorili o prahu 8-10 g/dl. Hodnotu 10/30 potom spropagoval J.B. Allen v roku V roku 1999 vykonal PG Hebert štúdiu, ktorá zmenila pohľad na transfúzny triger. Hodnota 10/30 sa používala, pretože je to jednoduché pravidlo, odovzdávané z generácie na generáciu, pričom hodnoty korelujú s množstvom podanej krvi. Ale, optimálna (minimálna) 208
5 hodnota Hb je veľmi inter- a intraindividuálna, nehovorí nič o o primeranosti systémovej a orgánovej oxygenácie, neberie do úvahy množstvo ďalších faktorov (je neflexibilná). V súčasnosti sa uznáva, že žiadnu koncentráciu hemoglobínu nie je možné použiť ako univerzálny prah pre transfúziu (podobne, ako je to u niektorých iných parametrov). O potrebe transfúzie rozhoduje komplexné zhodnotenie pacienta a aktuálnej situácie: - príčina trvanie a stupeň anémie - veľkosť a rýchlosť krvnej straty - individuálna schopnosť vyrovnať sa s nižšou hodnotou DO 2 - komorbidity limitujúce odpoveď na anémiu (kardiálne, vaskulárne, pulmonálne) - aktuálny klinický stav - príznaky anemickej hypoxie - farmakologická liečba Miesto transfúzneho trigeru vo forme fixnej hodnoty hemoglobínu sa začal používať pojem fyziologický transfúzny triger, ktorý by mal korelovať s príznakmi globálnej alebo regionálnej (mozog, obličky, pečeň...) tkanivovej hypoxie z anémie. Na tento účel sa môžu použiť rôzne (zástupné) parametre. Klinické príznaky nedostatočnej kompenzácie anémiu sú dýchavica, tachykardia, posturálna hypotenzia, závraty. Tieto príznaky sú síce senzitívne, ale málo nešpecifické, navyše nevhodné u sedovaných alebo anestézovaných pacientov. Zmeny ST segmentu sú citlivé na stanovenie nepomeru medzi dodávkou a spotrebou kyslíka v myokarde, ale sú málo špecifické pre nízke hodnoty hemoglobínu. Užitočné sú parametre hodnotiace pomer medzi systémovým transportom kyslíka a spotrebou kyslíka, ako je venózna saturácia (SvO 2 ) a pomer extrakcie kyslíka (O 2 ER). Zdá sa, že hodnota SvO 2 55 až 60 % je spoľahlivým indikátorom potreby transfúzie. Zároveň ale treba brať do úvahy aj ďalšie faktory, ako je MOS. Dôležitá je aj spotreba kyslíka, napr. pri ARDS alebo sepse. Koncentrácia laktátu je príznakom anaeróbnej glykolýzy ako výrazu nedostatočnej oxygenácie tkanív. Ale, podobne ako pri SvO 2 a O 2 ER, koncentrácia laktátu v krvi predstavuje globálny marker oxygenácie a nehovorí nič o lokálnej perfúzii. Treba brať do úvahy funkciu pečene, wash out fenomén a možnosť iných príčin hyperlaktatémie. O oxygenácii tráviaceho traktu môžu informovať parametre, ako je intramukozálna hodnota ph, gastrická PCO 2. PCO 2 gap (rozdiel medzi gastrickým PCO 2 a PaCO 2 ). Fyziologické trigery transfúzie Celý organizmus - tachykardia (> 110 alebo + 25 %) - hypotenzia (MAP < 60 mmhg alebo 25 %) - SVO 2 < 60 % PvO 2 < 30 %, ScvO 2 < 70 % - extrakcia O 2 > 50 % - laktátová acidóza (laktát > 2 mmol + acidóza) Orgánovo špecifická - hypoxia myokardu (zmeny ST segmentu, arytmia) - hypoxia GITu (-phi, + PCO 2 gap) - mozgová hypoxia Pri voľbe trigera je možné voliť medzi vysokým a nízkym trigerom. Vysoký triger propagoval Shoemaker, ktorý podporoval výrazné zvyšovanie dodávky kyslíka, čo ale malo negatívne dôsledky u kardiálnych pacientov. Nízky triger vychádza z obáv z nežiaducich účinkov transfúzie. Kritická hodnota hemoglobínu, ktorá ohrozuje na živote, je v experimente 40 g/l, u zdravých dobrovoľníkov 50 g/l. Porovnanie liberálneho transfúzneho prístupu ( g/l) a reštrikčného postupu (70-90 g/l) u pacientov v intenzívnej starostlivosti podľa TRICC štúdie je na obr
6 Obrázok 3 Prežívanie pacientov podľa prahu hemoglobínu pre transfúziu (70-90 vz g/l). Hebert 1999 V perioperačnom období treba pri rozhodovaní o potreba transfúzie vychádzať z parametrov, ako je prítomnosť predoperačnej anémie, klinický stav pacienta, stav volémie, krvné straty, hemodynamická odpoveď, metabolické potreby, komplikácie, ale aj logistické a regionálne podmienky. 6 Riziká transfúzie Pri posudzovaní indikácie transfúzie treba zvažovať 1. riziká spojené s podaním a 2. riziká spojené s nepodaním transfúzie. Existuje značný rozdiel v názoroch posudzujúcich riziká spojené s anémiou a s potrebou transfúzie. Štúdie ukázali značnú variabilitu v transfúznej praxi, keď indikácia transfúzie závisí viac od lekára ako od pacienta, výkonu, nemocnice. Je to podmienené napr. prístupom k minimálnemu akceptovateľnému prahu hemoglobínu, faktormi pacienta, nejasnosťami v literatúre. Mnohé štúdie vychádzajú z klinickej fyziológie, pozorovaní, slabo kontrolovaných štúdií, historických súvislostí a domnienok. Hlavné riziká transfúzie 1. Prenos infekcie (HIV...) 2. Bakteriálna kontaminácia 3. Hemolytická reakcia 4. Febrilná nehemolytická reakcia 5. Nesprávna transfúzia 6. Alergická reakcia 7. TRALI 8. TRIM 9. Preťaženie krvného obehu, edém pľúc 10. Hypotermia, koagulopatia, dilučná trombocytopénia 6.1 Transfúzia a morbidita, mortalita Anémia nie je iba rizikovým faktorom pre podania alogénnej krvi, ale je spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Na druhej strane, podávanie alogénnej krvi je tiež spojené so 210
7 zvýšenou morbiditou. Štúdie ABC a CRIT zistili zvýšenú mortalitu u pacientov v intenzívnej starostlivosti v závislosti od podaných transfúzií. Na druhej strane, štúdia SOAP tieto zistenia nepotvrdila, ale bola vykonaná v prostredí, kedy až 76 % oddelení rutinne aplikovalo leukodepléciu. Medzi dve hlavné príčiny, ktoré by mohli byť spojené s nepriaznivým výsledkom transfúzie, teda patrí prítomnosť leukocytov v krvi a zmeny erytrocytov počas skladovania Nová verzus stará krv Denne sa v organizme vytvára okolo 0,25 ml/kg erytrocytov,. Ktorých životnosť je okolo 120 dní. Životnosť transfundovaných erytrocytov je iba okolo dní a môže byť aj podstatne kratšia. Bežný čas skladovania erytrocytov v špeciálnom roztoku je 42 dní pri teplote okolo 4 C. Počas skladovania dochádza k nežiaducim zmenám (tzv. poškodenia zo skladovania). Tieto včasné a neskoré zmeny zahŕňajú: 1. Strata intracelulárneho kália, vzostup nátria 2. Pokles koncentrácie 2,3 difosfoglycerátu 3. Vzostup laktátu 4. Pokles ph 5. Pokles koncentrácie glukózy 6. Pokles koncentrácie ATP 7. Vzostup methemoglobínu 8. Morfologické zmeny, pokles deformovateľnosti 9. Oxidačné poškodenie, apoptoické zmeny Otázkou, aký je klinický výskum týchto zmien, či sa podieľajú na komplikáciách, morbidite či mortalite, sa zaoberali štúdie, ktoré ale vo všeobecnosti zahŕňali nízky počet pacientov, boli retrospektívne, bola v nich rôzne definovaný čas skladovania, v mnohých prípadoch bola zároveň vykonaná leukodeplécia. Žiadna prospektívna štúdia zatiaľ nepreukázala zjavnú koreláciu medzi vekom krvi a negatívnym výsledkom. Za účelom prevencie oxidačného poškodenia lipidov a bielkovín sa skúma skladovanie za anaerobných podmienok. V súčasnosti prebiehajú prospektívne štúdie, ktoré by mohli túto otázke lepšie ozrejmiť: ABLE (Kanada), RECESS (USA), TRANSFUSE (Austrália) Univerzálna leukodeplécia Je známe, že zvyškové leukocyty v erytrocytárnych prípravkoch sa podieľajú na transfúznej morbidite (TRALI, Imunomodulácia, prenos vírusov). Viaceré štúdie poukázali na pozitívny vplyv leukodeplécie na výskyt pooperačnej infekcie, zníženie výskytu febrilných reakcií, nižšiu spotrebu antibiotík. Medzi preukázaný prínosy leukodeplécie patria (pri malignitách v hematológii) 1. FNHTR (febrilná, non-hemolytická transfúzna reakcia) 2. Prenos CMV, HTLV-l, EBV 3. Odolnosť trombocytov (HLA alloimunizácia) Leukodeplécia pravdepodobne nemá žiadnu úlohu čo do recidívy nádorov, kde je etiológia multifaktoriálna. Univerzálna leukodeplécia bola zavedená v UK ako prevencia prenosu nvjcd, skutočný prínos ale nie je jasný. Otázka pooperačnej infekcie a mortality vyžaduje ďalšie štúdie Transfusion lung injury (TRALI) Vzniká do 6 hodín po transfúzii, typicky sa príznaky objavujú do 30 minút vo forme kašľa, expektorácie spenenej tekutiny s rýchlym nástupom hypoxémie. Príčinou je únik tekutiny do alveolov pre zvýšenie priepustnosti kapilár. Po hod dochádza pomerne rýchle ku kompletnému zotaveniu. Etiologicky sa vo väčšine prípadov predpokladá reakcia anti-hla protilátok v plazme darcu s HLA antigénmi (hlavne ak sú darcami ženy) v monocytoch a tkanivových makrofágoch s uvoľnením cytokínov, nahromadením leukocytov s poškodením pľúcneho endotelu a edémom pľúc. Incidencia sa uvádza 1 : 5000 pre všetky krvné prípravky 211
8 a 1 : 8000 plazmy. U kriticky chorých pacientov to ale môže byť 1 : 60 príjemcov v priemere 2 jednotiek plazmy od zmiešaných darcov Transfusion related immunomodulation (TRIM) Po transfúzii alogénnej krvi sa pozorujú tieto zmeny: pokles proliferácie T-buniek, pokles CD3, CD4, CD8 T-buniek, zvýšenie rozpustných cytokínových receptorov, zvýšený sérový neopterín, zvýšená lymfolýza, zvýšenie TNF-alfa, zníženie aktivity T-buniek, zníženie killerov, čo môže byť spojené so zníženou imunitnou ochranou. Klinicky je dokumentovaný zvýšený výskyt infekcií po operácii a po traume (infekcia rany, pneumónia, sepsa). Stále sa ale čaká na stanovenie závažnosti a významu týchto zmien, určenie vyvolávajúcich príčin a skutočné riziká pre pacientov. Všetky tieto faktory musia byť overené v prospektívnych štúdiách Náklady na transfúziu Bezpečnosť má svoju cenu a do nákladov na prípravu transfúznych prípravkov treba kalkulovať náklady na nové testy na HIV, HCV, testy na vcjd, Nílsku horúčku, mikrobiálne infekcie, inaktivácia patogénov, leukodepléciu a treba aj rátať s poklesom darcov Krvné náhrady Tieto prípravky sú schopné transportovať kyslík, pričom majú dlhé prežívanie, nie sú spojené s krížovými reakciami, neobsahujú vírusy, majú nízka viskozita, nedochádza k TRIM. Viacero látok je v súčasnosti vo fáze III skúšania (vyhnutie sa transfúzii): 1. Hemoglobínový základ (HBOC) - PolyHeme (H) polymerizovaný, pyridoxylátový, ľudský - Hemopure (B) ultrapurifikovaný polymerizovaný, zvierací - HemoLink (H) oligomérny, ľudský 2. Perfluorochemické emulzie na izovolemickú hemodilúciu? 7 Perioperačný manažment transfúzií Pod pojmom Patient Blood Management (PBM) sa rozumie multidisciplinárna stratégia zameraná na obmedzenie podávania alogénnej krvi z dôrazom na preventívne opatrenia. Jej zásady sa opierajú o skúsenosti s ústretovým manažmentom svedkov Jehovových. Faktormi, ktoré prispievajú k perioperačnej transfúzii krvi sú 1) predoperačná anémia, 2) nadmerné krvné straty a 3) tradičný prístup k podávaniu transfúzií. Preto sa PBM zameriava na tri piliere prevencie podania alogénnej krvi: 1, Optimalizácia hemopoézy 2. Minimalizácia krvných strát 3. Optimalizácia fyziologickej tolerancie anémie + použitie autológnej krvi. Táto stratégia je multidisciplinárna s kombináciou viacerých opatrení a týka sa aj pacientov v intenzívnej starostlivosti, ako aj všetkých pacientov s rizikom pre podanie transfúzie. Východiskom je zmena paradigmy, keď krvné prípravky sa majú podávať iba ak existuje zjavná fyziologická potreba. Transfúzia sa považuje za prípravok na liečbu pacienta a nie na dosiahnutie určitej koncentrácie hemoglobínu. Predoperačné opatrenia. V rámci predanestetického vyšetrenia je potrebné odobrať anamnézu a vyšetriť pacienta. Pozornosť zamerať na rodinnú anamnézu, zmienky o anémii, krvácaní a užívaní liekov účinkujúcich na koaguláciu. U pacientov s anémiou je zvýšené riziko podania alogénnej krvi, preto je vhodné využiť všetky prostriedky na jej korekciu. Na etiologickú diagnózu a event. korekciu anémie sú potrebné najmenej 4 týždne. Je potrebné liečiť vyvolávajúcu príčinu a podávať hemopoetické prípravky. Používajú sa prípravky železa (p.o. alebo i.v.), kyselina listová, vitamín B 12 a erytropoetín (rhuepo). Erytropoetín (rhuepo) účinne zvyšuje tvorbu erytrocytov za prítomnosti železa, v priebehu týždňa možno očakávať ekvivalent 1-2 transfúznych jednotiek. Je indikovaný pri predoperačnej anémii v kombinácii s predoperačnou autotransfúziou, akútnou normovolemickou 212
9 hemodilúciou (ANH), cell salvage, umelými nosičmi kyslíka. Podanie príspevku je spojené so zvýšeným rizikom alergickej príhody (5 %) kardiovaskulárnych a trombotických príhod, vrátane život ohrozujúcich (0,7 %) a možným rastom existujúcich tumoróznych buniek. Čo sa týka koagulačných parametrov, necielený skríning bez pozitívnej anamnézy nie je odporúčaný! Pri elektívnych výkonoch s predpokladanou vyššou krvnou stratou treba zvážiť predoperačný odber krvi na autotransfúziu, buď niekoľko týždňov pre operáciou alebo vo forme akútnej normovolemickej hemodilúcie. Peroperačné opatrenia. V rámci plánovania operácie treba zvážiť aj možný rozsah krvácania, čo je aj súčasťou brífingu pred operáciou v rámci chirurgického protokolu WHO (checklist). Anemizácii je možné predchádzať starostlivým zastavením krvácania, polohou pacienta, použitím turniketu, lokálnych vazokonstriktorov, podávaním antifibrinolytík (kys. tranexámová). Je treba zvážiť zber krvi a jej spätné podanie po premytí a filtrácii. Treba optimalizovať toleranciu anémie udržiavaním normovolémie a aplikovať fyziologický triger pre transfúziu akceptovaní koncepcie nižšej koncentrácie hemoglobínu (80-70 g/l) (tab. 1, 2). Pooperačne opatrenia. Treba pokračovať v retransfúzii krvi, zabrániť hypotermii, vykonávať prevenciu (stresového) krvácania z gitu, obmedziť odber krvi na vyšetrenia, optimalizovať dodávku kyslíka, znížiť spotrebu, podávať hemopoetické prípravky. Tieto opatrenia platia aj pre pacientov v intenzívnej starostlivosti. Tabuľka 1 Indikácia pre transfúziu pri akútnej anémii Trieda Hypovolémia Strata krvi Transfúzia I <15 % < 750 ml Bez predchádzajúcej anémie nepotrebná II % ml Nepotrebná, iba ako komplikujúce faktory III % ml Snáď potrebná IV > 40 % > 2000 ml Potrebná Tabuľka 2 Indikácie pre transfúziu podľa AAGBI Hb (g/l) Adaptácia/rizikové faktory Transfúzia <70 Individuálne aj nižšia hodnota do 60 g/l Áno Primeraná adaptácia, žiadne rizikové faktory Nie Adaptácia obmedzená / rizikové faktory (ICHS, COPD, encefalopatia, senior) Áno Klinické príznaky hypoxémie Áno (tachykardia, hypotenzia, hypoxémia, EKG - ischémia, acidóza) Klinické príznaky hypoxémie Áno > 100 Nie Vždy individuálne, vždy normovolémia! 213
10 8 Záver 1. Transfúzie sú stále bezpečnejšie, ale majú svoje riziká 2. Bezpečnosť má svoju cenu, potreba transfúzií stúpa, darcov je menej 3. Treba opustiť používanie určitej koncentrácie hemoglobínu ako prahu pre transfúziu. Pri hodnote hemoglobínu > 100 g/l transfúzia nie je potrebná, pri hodnote < 60 g/l je nutná, v rozmedzí medzi tými hodnotami treba použiť individuálny fyziologický triger. 4. Indikáciou transfúzie nie je hemoglobín ale príznaky anemickej hypoxie 5. Pre väčšinu pacientov, vrátane ICHS, je vhodná reštriktívna stratégia transfúzií. 6. Liberálna stratégia iba pre nestabilnú AP, ťažkú CHOCHP pri umelej ventilácii 7. Indikácia na transfúziu je prísne individuálna po komplexnom zhodnotení situácie a pacienta 8. Základom manažmentu anémie je normovolémia 9. Spravidla podať iba jednu jednotku krvi, prehodnotiť situáciu 10. Treba mať vlastné pokyny pre pracovisko, pravidelný audit 11. Na OAIM obmedziť odber krvi na vyšetrenia. Literatúra 1. Adams C, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk some suggestitons for decreasing the risk. Surg Gynec Obstet 1942;74: Corwin HL. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill - current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004; 32: Hébert PC. Transfusion requirements in critical care (TRICC): a multicentre, randomized, controlled clinical study. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators and the Canadian Critical care Trials Group. Br J Anaesth 1998;81: Suppl 1: Lunn JN, Elwood PC: Anaemia and Surgery. BMJ 3:71-73, 1970) 5. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale MG, Schweitzer I, Yetisir E: A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical Care. N Engl J Med 1999; 340: Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion of red cells. Blodd Transf 2009;7: Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. I. The pre-operative period. Blood Transfus 2011;9: Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. II. The pre-operative period. Blood Transfus 2011;9: Liumbruno G. et al.: Recommendations for the transfusion management of patients in the perioperative period. III. The pre-operative period. Blood Transfus 2011;9: Napolitano LM et al. Clinical pracitec guidelines: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009;37: Vincent JL, et al. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study. Crit Care Med 2006;34: Vincet JL. ABC Study: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 202;288: Wilkinson KL, Brunskill SJ, Doree C, Hopewell S, Stanworth S, Murphy MF, Hyde C: The clinical effects of red blood cell transfusion: an overview of the randomized controlled trials evidence base. Transfus Med Rev :
Kozmické poasie a energetické astice v kozme
Kozmické poasie a energetické astice v kozme De otvorených dverí, Košice 26.11.2008 Ústav experimentálnej fyziky SAV Košice Oddelenie kozmickej fyziky Karel Kudela kkudela@kosice.upjs.sk o je kozmické
More informationMôže sa to stať aj Vám - sofistikované cielené hrozby Ján Kvasnička
Môže sa to stať aj Vám - sofistikované cielené hrozby Ján Kvasnička Territory Account Manager Definícia cielených hrozieb Široký pojem pre charakterizovanie hrozieb, cielených na špecifické entity Často
More informationING (L) Société d Investissement à Capital Variable 3, rue Jean Piret, L-2350 Luxembourg R.C.S.: Luxembourg B č. 44.873 (ďalej ako spoločnosť )
ING (L) Société d Investissement à Capital Variable 3, rue Jean Piret, L-2350 Luxembourg R.C.S.: Luxembourg B č. 44.873 (ďalej ako spoločnosť ) Oznam pre akcionárov 1) Správna rada spoločnosti rozhodla
More informationOSOBNOSTNÉ ASPEKTY ZVLÁDANIA ZÁŤAŽE
OSOBNOSTNÉ ASPEKTY ZVLÁDANIA ZÁŤAŽE Katarína Millová, Marek Blatný, Tomáš Kohoutek Abstrakt Cieľom výskumu bola analýza vzťahu medzi osobnostnými štýlmi a zvládaním záťaže. Skúmali sme copingové stratégie
More informationSledovanie čiary Projekt MRBT
VYSOKÉ UČENÍ TECHNIC KÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF T ECHNOLOGY FAKULTA ELEKTROTECHNIKY A KOMUNIKAČNÍCH TECHNO LOGIÍ ÚSTAV AUTOMATIZA CE A MĚŘÍCÍ TECHNIKY FACULTY OF ELECTRICAL ENGINEERING AND COMUNICATION
More informationLV5WDR Wireless Display Receiver Rýchla príručka
LV5WDR Wireless Display Receiver Rýchla príručka 1 1. Predstavenie Wireless display receiver S Wireless display receiver (ďalej len WDR) môžete jednoducho zobrazovať multimediálny obsah (videá, fotografie,
More information: Architectural Lighting : Interiérové svietidlá
SEC Lighting : Architectural Lighting : nteriérové svietidlá : Shape Harmony : Tradition The company SEC accepts with enthusiasm the challenges of continuously changing world. n our opinion, luminaries
More informationPríklady riadenia kvality z vybraných krajín
Príklady riadenia kvality z vybraných krajín Daniela Uličná Konferencia: Tvorba Národnej sústavy kvalifikácií 26.11.2013 Prečo vôbec hovoriť o otázke riadenia kvality v kontexte NSK? NSK by mala zlepšiť
More informationKONTAKT CHEMIE Kontakt PCC
Cleaner and flux remover for printed circuit boards KONTAKT CHEMIE Kontakt PCC Technical Data Sheet KONTAKT CHEMIE Kontakt PCC Page 1/2 Description: Mixture of organic solvents. General properties and
More informationPracovná skupina 1 Energetický management a tvorba energetických plánov mesta
Pracovná skupina 1 Energetický management a tvorba energetických plánov mesta Metodológia a podpora poskytovaná v rámci Dohovoru primátorov a starostov Skúsenosti českých miest Skúsenosti mesta Litoměřice
More informationPripojenie k internetu v pevnej sieti
Pripojenie k internetu v pevnej sieti Názov programu/služby užívateľovi (Mbit/s) užívateľa (Mbit/s) (MB) Smerom k/od užívateľa Magio Internet M ADSL 2 0,5 300 000 0,25/0,13 Magio Internet L ADSL 5 0,5
More informationMANAŽMENT RENÁLNEJ ANÉMIE
Ročník 5 Marec 2001 Číslo 3 17. MANAŽMENT RENÁLNEJ ANÉMIE 1. ÚVOD Liečba renálnej anémie podstatným spôsobom ovplyvňuje zdravotný stav pacienta s chronickou obličkovou nedostatočnosťou. Príčina anémie
More informationIntroduction to Blood Management
Introduction to Blood Management What is Blood Management? Preventing a blood transfusion to the patient who doesn t need one Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient
More informationWLA-5000AP. Quick Setup Guide. English. Slovensky. Česky. 802.11a/b/g Multi-function Wireless Access Point
802.11a/b/g Multi-function Wireless Access Point Quick Setup Guide 1 5 Česky 9 Important Information The AP+WDS mode s default IP address is 192.168.1.1 The Client mode s default IP is 192.168.1.2 The
More informationAktuálne poznatky o hliníku v úlohe vakcínového adjuvansu
Aktuálne poznatky o hliníku v úlohe vakcínového adjuvansu 2011-2016 Mgr. Peter Tuhársky Iniciatíva pre uvedomenie si rizík očkovania, o.z. rizikaockovania.sk Upozornenie: Tento informatívny materiál je
More informationEdičná séria: OŠETROVATEĽSTVO FYZIOTERAPIA LABORATÓRNA MEDICÍNA VEREJNÉ ZDRAVOTNÍCTVO. Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne
Edičná séria: OŠETROVATEĽSTVO FYZIOTERAPIA LABORATÓRNA MEDICÍNA VEREJNÉ ZDRAVOTNÍCTVO Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne Fakulta zdravotníctva Zdravotnícke Listy Vedecký recenzovaný časopis,
More informationVZDELÁVANIE ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV V OBLASTI PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Education of healthcare professionals in the field of palliative care
OŠETŘOVATELSTVÍ VZDELÁVANIE ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV V OBLASTI PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Education of healthcare professionals in the field of palliative care Jana Slováková 10: 247 482, 2008 ISSN 1212-4117
More informationIBM Security Framework: Identity & Access management, potreby a riešenia.
Juraj Polak IBM Security Framework: Identity & Access management, potreby a riešenia. Nová doba inteligentná infraštruktúra Globalizácia a globálne dostupné zdroje Miliardy mobilných zariadení s prístupom
More informationLEG BANDAGE Bandáž dolných končatín
LEG BANDAGE Bandáž dolných končat atín AIM OF THE LESSON Being able to manage the communication with the patient while applying leg bandage. Zvládnu dnuť komunikáciu s pacientom pri prikladaní bandáže
More informationWK29B / WK29W. Bluetooth Wireless Slim Keyboard. User manual ( 2 5 ) Uživatelský manuál ( 6 10) Užívateľský manuál (11 15)
WK29B / WK29W Bluetooth Wireless Slim Keyboard User manual ( 2 5 ) Uživatelský manuál ( 6 10) Užívateľský manuál (11 15) 1. Installing the batteries The EVOLVEO WK29B / WK29W keyboard uses two AAA alkaline
More informationJEDNOFÁZOVÝ STATICKÝ ELEKTROMER NA VIACSADZBOVÉ MERANIE ČINNEJ ENERGIE
JEDNOFÁZOVÝ STATICKÝ ELEKTROMER NA VIACSADZBOVÉ MERANIE ČINNEJ ENERGIE AMS B1x-xAx Applied Meters, a. s. Budovateľská 50, 080 01 Prešov Tel.: +421-51-758 11 69, Fax: +421-51-758 11 68 Web: www.appliedmeters.com,
More informationKatedra farmakológie a toxikológie, Farmaceutická fakulta UK, Bratislava 2
MANAŽMENT FARMAKOTERAPIE U PACIENTOV S ESENCIÁLNOU HYPERTENZIOU NA ZÁKLADE MONITOROVANIA KRVNÉHO TLAKU V PRIEBEHU 24 HODÍN Miriam Bittnerová 1, Štefan Paulov 2, Ján Kyselovič 1 1 Katedra farmakológie a
More informationROČNÍK 43 ČÍSLO 4. psychológia a patopsychológia
ROČNÍK 43 ČÍSLO 4 psychológia a patopsychológia VÝSKUMNÝ ÚSTAV DETSKEJ PSYCHOLÓGIE A PATOPSYCHOLÓGIE BRATISLAVA 2008 Redakčná rada: F. Baumgartner, Spoločenskovedný ústav SAV, Košice J. Dan, Pedagogická
More informationThe Sepsis Puzzle: Identification, Monitoring and Early Goal Directed Therapy
The Sepsis Puzzle: Identification, Monitoring and Early Goal Directed Therapy Cindy Goodrich RN, MS, CCRN Content Description Sepsis is caused by widespread tissue injury and systemic inflammation resulting
More informationÚstredná knižnica FaF UK informuje svojich používateľov o prístupe do ONLINE VERZIE EUROPEAN PHARMACOPOEIA (EP)
Ústredná knižnica FaF UK informuje svojich používateľov o prístupe do ONLINE VERZIE EUROPEAN PHARMACOPOEIA (EP) 1. Vstup cez webovú stránku fakulty: http://www.fpharm.uniba.sk/index.php?id=2415 alebo cez
More informationVYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF TECHNOLOGY
VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF TECHNOLOGY FAKULTA STAVEBNÍ ÚSTAV BETONOVÝCH A ZDĚNÝCH KONSTRUKCÍ FACULTY OF CIVIL ENGINEERING INSTITUTE OF CONCRETE AND MASONRY STRUCTURES PRIESTOROVÝ
More informationRakovina hrubého čreva a konečníka: štatistiky a programy prevencie
Rakovina hrubého čreva a konečníka: štatistiky a programy prevencie Darina Sedláková Kancelária WHO na Slovensku dse@euro.who.int Svetová správa o rakovine a KRCa Podľa údajov z členských štátov WHO odhaduje,
More informationZdruženie Pre reformu zdravotníctva Páričkova 18 SK - 811 02 Bratislava. www.reformazdravotnictva.sk
Združenie Pre reformu zdravotníctva Páričkova 18 SK - 811 02 Bratislava www.reformazdravotnictva.sk Corporate Design: M.E.S.A. 10 Consulting Group Obálka & Print: Publicis Knut Copyrights Pre reformu zdravotníctva
More informationTERAPEUTICKÉ POSTUPY PRI ŽIVOT OHROZUJÚCOM KRVÁCANÍ
TERAPEUTICKÉ POSTUPY PRI ŽIVOT OHROZUJÚCOM KRVÁCANÍ Spracoval: MUDr. Jozef Firment, PhD., prednosta KAIM FNLP Košice (6.6.2007) Schválené výborom Slovenskej spoločnosti anestéziológie a intenzívnej medicíny
More informationKONZÍLIUM. Peter Kozub, Mária Šimaljaková Dermatovenerologická klinika LF UK a FNsP Bratislava
HERPES SIMPLEX AKTUÁLNE POHĽADY NA LIEČBU Peter Kozub, Mária Šimaljaková Dermatovenerologická klinika LF UK a FNsP Bratislava Infekcie vyvolané vírusom Herpes simplex patria medzi najčastejšie sa vyskytujúce
More informationKlesajúca efektívnosť? Nekontrolovateľné náklady? Strácate zisk? Nie ste schopní
MANAGEMENT TRAININGS Odborné školenia a prednášky určené pre manažment a zamestnancov stredných a veľkých podnikov, vedené v Anglickom jazyku, zamerané na Strategický manažment, Operatívny manažment, Manažment
More information6/08. a KARTOGRAFICKÝ GEODETICKÝ. Český úřad zeměměřický a katastrální Úrad geodézie, kartografie a katastra Slovenskej republiky
GEODETICKÝ a KARTOGRAFICKÝ Český úřad zeměměřický a katastrální Úrad geodézie, kartografie a katastra Slovenskej republiky 6/08 Praha, červen 2008 Roč. 54 (96) Číslo 6 str. 101 120 Cena Kč 24, Sk 27, GEODETICKÝ
More informationMechanizmy poškodenia srdcového svalu u diabetikov
PREHĽADNÉ ČLÁNKY * REVIEW ARTICLES Mechanizmy poškodenia srdcového svalu u diabetikov 1 PATRIK PALACKA, 2 JÁN MURÍN, 1 ANNA GVOZDJÁKOVÁ Bratislava, Slovenská republika PALACKA P, MURÍN J, GVOZDJÁKOVÁ A.
More informationCKD, STRATIFIKÁCIA A FINANČNÁ ANALÝZA. Martin Demeš
CKD, STRATIFIKÁCIA A FINANČNÁ ANALÝZA Martin Demeš Definícia Chronické obličkové ochorenie Ochorenie postihujúce obličky s potenciálom progresívnej straty funkcie alebo komplikácií vyplývajúcich zo zníženej
More informationCENOVÁ NABÍDKA. jednatc~ Krmivo pro laboratorní zvířata" k veřejné soutěži. Krnov, 17.09.2014. Ing. Jiří Bauer. Předmět zakázky:
CENOVÁ NABÍDKA k veřejné soutěži Předmět zakázky: Krmivo pro laboratorní zvířata" Krnov, 17.09.2014 Ing. Jiří Bauer jednatc~ Obsah cenové nabídky:!.identifikace uchazeče výběrového řízení str.2 2.Cenová
More informationClinical Practice Guidelines for Blood Transfusions
Clinical Practice Guidelines for Blood Transfusions Purpose: To provide practice guidelines regarding the transfusion of blood and blood components and to advance the safety and quality of care for the
More informationPolitológia a politická analýza. Syllabus kurzu
Politológia a politická analýza Syllabus kurzu Prednáška: streda 11.30 13.00 streda 9.45 11.15 Lucia Klapáčová 13.30 15.00 - Andrea Figulová 15.15 16.45 - Teodor Gyelnik (ENG) Prednášajúci Andrea Figulová
More informationSBORNÍK PŘÍSPĚVKŮ Sociální procesy a osobnost 2009 Člověk na cestě životem: rizika, výzvy, příležitosti
SBORNÍK PŘÍSPĚVKŮ Sociální procesy a osobnost 2009 Člověk na cestě životem: rizika, výzvy, příležitosti Marek Blatný, Dalibor Vobořil, Petr Květon, Martin Jelínek, Veronika Sobotková, Sylvie Kouřilová
More informationMĚNIČ NAPĚTÍ 12 V / 230 V PRO POUŽITÍ V AUTOMOBILECH
VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V BRNĚ BRNO UNIVERSITY OF TECHNOLOGY FAKULTA ELEKTROTECHNIKY A KOMUNIKAČNÍCH TECHNOLOGIÍ ÚSTAV RADIOELEKTRONIKY FACULTY OF ELECTRICAL ENGINEERING AND COMMUNICATION DEPARTMENT OF
More informationHDL-cholesterol význam pre klinickú prax
HDL-cholesterol význam pre klinickú prax P. Sabaka, L. Mistríková, M. Wawruch, D. Baláž, S. Oravec, A. Dukát Súhrn Prospektívne sledovania z Framinghamskej štúdie už dávnejšie upozornili na význam nízkych
More informationPORUCHY A OBNOVA OBALOVÝCH KONŠTRUKCIÍ BUDOV - Podbanské 2012
PORUCHY A OBNOVA OBALOVÝCH KONŠTRUKCIÍ BUDOV Podbanské 2012 CIEĽ A ZAMERANIE KONFERENCIE : Cieľom konferencie je poskytnúť priestor pre prezentovanie nových a aktuálnych výsledkov vedeckej a výskumnej
More informationRychlý průvodce instalací Rýchly sprievodca inštaláciou
CZ SK Rychlý průvodce instalací Rýchly sprievodca inštaláciou Intuos5 Poznámka: chraňte svůj tablet. Vyměňujte včas hroty pera. Bližší informace najdete v Uživatelském manuálu. Poznámka: chráňte svoj
More informationTVORBA KOMUNIKAČNEJ KAMPANE S VYUŢITÍM DIGITÁLNYCH MÉDIÍ
Masarykova univerzita Ekonomicko-správní fakulta Študijný odbor: Podnikové hospodárstvo TVORBA KOMUNIKAČNEJ KAMPANE S VYUŢITÍM DIGITÁLNYCH MÉDIÍ Development of Communication Campaign (Utilisation of Digital
More informationMargita Vajsáblová. Zvislá perspektí. perspektíva objektu v prieč. priečelnej polohe. U k
Vajsáblová, M.: Metódy zobrazovania 12 Margita Vajsáblová Vajsáblová, M.: Metódy zobrazovania Zvislá Zvislá perspektí perspektíva objektu v prieč priečelnej poloe USk Zvislá stena objektu leží v rovine
More informationTémy dizertačných prác pre uchádzačov o doktorandské štúdium
Témy dizertačných prác pre uchádzačov o doktorandské štúdium Študijný odbor: 3.3.15 Manažment, Študijný program: Znalostný manažment Akademický rok 2010/2011 1. Školiteľ: doc. Ing. Vladimír Bureš, PhD.
More informationTÉMA. MUDr. Jozef Bulas, CSc. I. interná klinika FN a LF UK
TÉMA PREHĽAD AKTUÁLNYCH EURÓPSKYCH (ESH/ESC 2003 (1)) A AMERICKÝCH (JNC 7 (2))) ODPORÚČANÍ PRE LIEČBU HYPERTENZIE MUDr. Jozef Bulas, CSc. I. interná klinika FN a LF UK Aktuálne Európske odporúčania (ESH/ESC
More informationCONTEMPORARY POSSIBILITIES OF MODELING OF THE PROBLEMS OF VEHICLE TRACK INTERACTION
ROCZNIKI INŻYNIERII BUDOWLANEJ ZESZYT 8/2008 Komisja Inżynierii Budowlanej Oddział Polskiej Akademii Nauk w Katowicach CONTEMPORARY POSSIBILITIES OF MODELING OF THE PROBLEMS OF VEHICLE TRACK INTERACTION
More informationSystémová kortikoterapia špecifiká liečby glukokortikoidmi
38 Systémová kortikoterapia špecifiká liečby MUDr. Emőke Šteňová, PhD., MUDr. Michal Koreň I. interná klinika LFUK a FNsP, Bratislava Glukokortikoidy sú lieky so širokým záberom využitia v bežnej klinickej
More informationChemoterapia. Tieto informácie zahŕňajú: Chemotherapy: Slovak
Chemotherapy: Slovak Chemoterapia Tento informačný leták je o chemoterapii. Mnohí ľudia s rakovinou podstupujú chemoterapiu ako súčasť liečby. Dúfame, že tento leták zodpovie vaše otázky. Ak máte ďalšie
More informationNo. 2., Vol. 1. Vedeckoodborný. časopis VSŽaSP sv. Alžbety v Bratislave. Indexed by: COPERNICUS
spektrum No. 2., Vol. 1 2013 Sociálnozdravotnícke Vedeckoodborný časopis VSŽaSP sv. Alžbety v Bratislave Obsah čísla: Rómovia a zdravie pohľad na zdravotnú situáciu rómskej menšiny na Slovensku po roku
More informationPLATNOSŤ POBYTU DO/validity of the residence permit. VLASTNORUČNÝ PODPIS/signature
ČÍSLO ŽIADOSTI/application number PLATNOSŤ POBYTU DO/validity of the residence permit Žiadosť o udelenie prechodného pobytu 1) / Application for the temporary residence 1) Žiadosť o udelenie trvalého pobytu
More informationOXIDATIVE DAMAGE PRODUCTS AND NUTRITION PRODUKTY OXIDAČNÉHO POŠKODENIA A VÝŽIVA
OXIDATIVE DAMAGE PRODUCTS AND NUTRITION PRODUKTY OXIDAČNÉHO POŠKODENIA A VÝŽIVA Kudláčková Marica, Valachovičová Martina, Pauková Viera Slovak Medical University, Bratislava Súhrn Poškodenie molekúl následkom
More informationOptimal fluid therapy in 2013. Eric Hoste Department of Intensive Care Medicine Ghent University Hospital Ghent University
Optimal fluid therapy in 2013 Eric Hoste Department of Intensive Care Medicine Ghent University Hospital Ghent University EGDT: fluids are good & prevent AKI Lin et al, Shock 2006 EGDT and AKI Prowle et
More informationFORUM STATISTICUM SLOVACUM
6/008 FORUM STATISTICUM SLOVACUM I S SN 1 3 3 6-7 4 0 8 6 9 7 7 1 3 3 6 7 4 0 0 1 Slovenská štatistická a demografická spoločnosť Miletičova 3, 84 67 Bratislava www.ssds.sk Naše najbližšie akcie: (pozri
More informationPreťaženie organizmu železom a súčasné možnosti použitia chelatačnej liečby v onkohematológii
149 Preťaženie organizmu železom a súčasné možnosti použitia chelatačnej liečby v onkohematológii MUDr. Tomáš Guman, PhD., prof. MUDr. Elena Rothová, CSc., MUDr. Adriana Kafková, PhD., MUDr. Marta Fričová,
More informationSlezská univerzita v Opavě Fakulta veřejných politik v Opavě Ústav ošetřovatelství
Slezská univerzita v Opavě Fakulta veřejných politik v Opavě Ústav ošetřovatelství CESTA K PROFESIONÁLNÍMU OŠETŘOVATELSTVÍ V Sborník příspěvků V. Slezské vědecké konference ošetřovatelství s mezinárodní
More informationAktuální gynekologie a porodnictví
Aktuální gynekologie a porodnictví Ultrazvuková diagnostika maternice v šestonedelí Erik Dosedla 1, Pavel Calda 2 1 III. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF SZU, 1. súkromná nemocnica Košice-Šaca, a.s.
More informationTetanus ako ho nepoznáme
Tetanus ako ho nepoznáme Originálny zdroj: VRAN (Vaccination Risk Awareness Network), VACCINES DPT: TETANUS http://www.vran.org/vaccines/dpt/taylor-tetanus.htm VACCINES DPT: TETANUS TOXOID VACCINATION
More informationVYBRANÉ STAVY Z URGENTNEJ MEDICÍNY V ORL PRAXI
PREHĽADOVÉ PRÁCE VYBRANÉ STAVY Z URGENTNEJ MEDICÍNY V ORL PRAXI Ladislav Baráth, Andrej Rosinský, Iveta Csekesová Urgentné stavy v otorinolaryngológii, ktoré nie sú pre odbor špecifické, sú zriedkavé.
More informationEurópska komisia stanovuje ambiciózny akčný program na podporu vnútrozemskej vodnej dopravy
IP/06/48 Brusel 17. januára 2006 Európska komisia stanovuje ambiciózny akčný program na podporu vnútrozemskej vodnej dopravy Komisia dnes navrhla viacročný akčný program s cieľom podporiť rozvoj prepravy
More informationKomplikácie neuroaxiálnej anestézie
Štefan Trenkler Každý medicínsky postup je potenciálne zaťažený komplikáciami, výnimkou nie je ani neuroaxiálna anestézia. Pre anestéziológia je dôležité ich 1) poznať, 2) pripraviť sa na ich vznik, 3)
More informationIMPAIRED BLOOD-GAS EXCHANGE. Intraoperative blood gas analysis
IMPAIRED BLOOD-GAS EXCHANGE Intraoperative blood gas analysis When do you perform BGA Intraoperatively? Informe actual NEVER Routine:Thoracic Thoracic, Cardiac,Neurosurgery Emergency situation Drop in
More informationClinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care*
Special Article Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care* Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip
More informationNávod k použití: Boxovací stojan DUVLAN s pytlem a hruškou kód: DVLB1003
Návod na použitie: Boxovací stojan DUVLAN s vrecom a hruškou kód: DVLB1003 Návod k použití: Boxovací stojan DUVLAN s pytlem a hruškou kód: DVLB1003 User manual: DUVLAN with a boxing bag and a speed bag
More informationAnestézia pri operácii brušnej aorty
Monika Grochová Úvod Aneuryzma brušnej aorty sa vo vyspelej populácii vyskytuje u 4 až 7 % pacientov medzi 65 až 80 rokom života, päťnásobne častejšie postihuje mužov. Ruptúra sa vyskytuje v 1 až 3 % mužskej
More informationPolymérne konštrukčné materiály
Polymérne konštrukčné materiály Odborná publikácia Tatiana Liptáková, Pavol Alexy, Ernest Gondár, Viera Khunová Recenzenti: prof. Ing. Ivan Hudec, PhD. prof. Ing. Ivan Chodák, DrSc. Vedecký redaktor: prof.
More informationDoporučenia pre diagnózu a liečbu esenciálnej trombocytémie
Doporučenia pre diagnózu a liečbu esenciálnej trombocytémie Prof. MUDr. Elena Tóthová, CSc., Prof. MUDr. Mikuláš Hrubiško, CSc. Definícia a incidencia ochorenia Esenciálna trombocytémia (ET) je chronická
More informationCÏESKEÂ A SLOVENSKEÂ FEDERATIVNIÂ REPUBLIKY
RocÏnõÂk 199 2 SbõÂrka zaâkonuê CÏESKE A SLOVENSKE FEDERATIVNI REPUBLIKY CÏ ESKE REPUBLIKY / SLOVENSKE REPUBLIKY CÏ aâstka 64 RozeslaÂna dne 26. cïervna 1992 Cena 11,± OBSAH: 317. Za kon Slovenskej
More informationVzor pre záverečnú prácu
Vzor pre záverečnú prácu Uvedený vzor obalu záverečnej práce titulného listu záverečnej práce prehlásenia poďakovania abstraktu obsahu a ďalších častí práce je po obsahovej stránke záväzný, t.j. vaša záverečná
More informationC)< c2 c,) rn. (no. -< 0rn. zrn 1%) Ö Z (1)
- W li Ö Z C)< c2 c,) rn 1 (no -< 0rn 0w zrn 0c- (1) 1%) called zistená, SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2007 4 Chirurgická Iiečba hernii vjazve Schnorrer M. Víchová B., Oravský M III. Chirurgická klinika
More informationPríručka na vyplňovanie
UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s., organizačná zložka: UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s., pobočka zahraničnej banky Príručka na vyplňovanie Príkazu na úhradu a Hromadného
More informationE-LOGOS. usudzovanie z časti na celok. Miroslav Titze ELECTRONIC JOURNAL FOR PHILOSOPHY ISSN 1211-0442 14/2013. University of Economics Prague
E-LOGOS ELECTRONIC JOURNAL FOR PHILOSOPHY ISSN 1211-0442 14/2013 University of Economics Prague e Makroekonómia a mylné usudzovanie z časti na celok Miroslav Titze Abstract Main goal of the paper is discuss
More informationIngerencia súdov do súkromnoprávnych zmlúv: Zásahy súdov do obsahu súkromnoprávnych zmlúv
Justičná akadémia Slovenskej republiky Ingerencia súdov do súkromnoprávnych zmlúv: Zásahy súdov do obsahu súkromnoprávnych zmlúv Kol. autorov Pezinok 2014 Ingerencia súdov do súkromnoprávnych zmlúv: Zásahy
More informationPOLYMÉRNE ÍLOVÉ NANOKOMPOZITY KAROL JESENÁK. Obsah
POLYMÉRNE ÍLOVÉ NANOKOMPOZITY KAROL JESENÁK Katedra anorganickej chémie, Prírodovedecká fakulta Univerzity Komenského, 842 15 Bratislava, Slovenská republika jesenak@fns.uniba.sk Došlo 16.1.06, prepracované
More informationJ&T FINANCE GROUP, a.s. a dcérske spoločnosti
J&T FINANCE GROUP, a.s. a dcérske spoločnosti Konsolidovaná účtovná závierka za rok, KONSOLIDOVANÝ VÝKAZ ZISKOV A STRÁT za rok, v tis. EUR Bod 2013 2012 Úrokové výnosy 7 295 075 163 724 Úrokové náklady
More informationvia practica a s o p i s p r e l e k á r o v p r v é h o k o n t a k t u t é m a
via practica m o d e r n ý Cˇ a s o p i s p r e l e k á r o v p r v é h o k o n t a k t u t é m a / INFARKT MYOKARDU Prednemocničný manažment chorých s akútnym infarktom myokardu: možný prístup praktického
More informationAtopický ekzém STRUČNÝ SPRIEVODCA A PORADCA PRE PACIENTA
Atopický ekzém STRUČNÝ SPRIEVODCA A PORADCA PRE PACIENTA Miloš Jeseňák Peter Bánovčin Zuzana Rennerová Zuzana Vojtušová Zuzana Havlíčeková Karolína Vorčáková Renata Szépeová Zuzana Abaffyová Andrea Poloučková
More informationPOKUS O ENERGETICKO-INFORMAÈNÚ INTERPRETÁCIU NIEKTORÝCH MAGICKÝCH LIEÈEBNÝCH PRAKTÍK V TRADIÈNEJ ¼UDOVEJ KULTÚRE SLOVENSKA
Sn ROÈNÍK 45 1/1997 ŠTÚDIE POKUS O ENERGETICKO-INFORMAÈNÚ INTERPRETÁCIU NIEKTORÝCH MAGICKÝCH LIEÈEBNÝCH PRAKTÍK V TRADIÈNEJ ¼UDOVEJ KULTÚRE SLOVENSKA DUŠAN BELKO Mgr. Dušan Belko, Ústav etnológie SAV,
More informationPRÍSPEVOK K APLIKÁCII SYSTÉMU NI LABVIEW VO VYŠETROVANÍ KONTAKTU PNEUMATIKY A TERÉNU
ACTA FACULTATIS TECHNICAE XVII ZVOLEN SLOVAKIA 2012 A CONTRIBUTION TO APPLICATION OF NI LABVIEW SYSTEM IN INVESTIGATION OF TIRE-TERRAIN INTERACTIONS PRÍSPEVOK K APLIKÁCII SYSTÉMU NI LABVIEW VO VYŠETROVANÍ
More informationADAM A SYN LED LIGHT STRIP
LED LIGHT STRIP Cenník platný od 1.3.2011 LED LIGHT STRIP ADAM A SYN Model: GL-FA ** : 300 kusov 3528 SMD LED DC 12V na 5 metrovú cievku 4800*8mm červená 62,50 75,00 Napájanie: 1.7-2A, 24W modrá 65,83
More informationTrestná politika štátu a zodpovednosť právnických osôb. Penal Policy of the State and Liability of Legal Entities
Trestná politika štátu a zodpovednosť právnických osôb Penal Policy of the State and Liability of Legal Entities Sekcia trestného práva Session of Criminal Law Garanti sekcie/ Scholastic Referees: doc.
More informationEDÍCIA SLOVENSKEJ LEKÁRSKEJ KNIŽNICE. InfoMedLib. Bulletin Slovenskej lekárskej knižnice. Ročník 11
EDÍCIA SLOVENSKEJ LEKÁRSKEJ KNIŽNICE InfoMedLib Bulletin Slovenskej lekárskej knižnice 2 2010 Ročník 11 OBSAH Na prahu šesťdesiatky... 4 INFORMÁCIE ZO SLOVENSKEJ LEKÁRSKEJ KNIŢNICE Marta Weissová Štatistické
More informationBISLA Liberal Arts College
Sloboda je absolutne nevyhnutná pre pokrok a liberálne umenia. Freedom is absolutely necessary for the progress in science and the liberal arts. Spinoza Bisla Board of Directors: prof. PhDr. František
More informationAutológna pupočníková krv použitá na regeneráciu tkanív
Autológna pupočníková krv použitá na regeneráciu tkanív Publikované výsledky i prebiehajúci výskum preukazujú, že kmeňové bunky nachádzajúce sa v pupočníkovej krvi sú schopné priamo opraviť alebo navodiť
More informationPrimárne imunodeficiencie s prevahou poruchy tvorby protilátok
182 Primárne imunodeficiencie s prevahou poruchy tvorby protilátok doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc. 1. detská klinika LF UK a DFNsP, Bratislava Opakované infekcie rôzneho charakteru sú v pediatrickej praxi
More informationVyužitie omega mastných kyselín v pedopsychiatrii
95 Využitie omega mastných kyselín v pedopsychiatrii MUDr. Jana Trebatická, PhD. 1, Mgr. Magdaléna Vaváková 2 1 Klinika detskej psychiatrie LF UK a DFNsP, Bratislava 2 Ústav lekárskej chémie, biochémie
More informationConsumer attitudes to the temperate zone fruit and its consumption in the Slovak Republic: Case study from the Nitra region
Consumer attitudes to the temperate zone fruit and its consumption in the Slovak Republic: Case study from the Nitra region Postoje spotrebiteľa k ovociu mierneho pásma a k jeho spotrebe v SR: prípadová
More informationSOUTHERN WEST MIDLANDS NEWBORN NETWORK
SOUTHERN WEST MIDLANDS NEWBORN NETWORK Hereford, Worcester, Birmingham, Sandwell & Solihull Title Person Responsible for Review Delayed Umbilical Cord Clamping Dr Andrew Gallagher Date Guideline Agreed:
More informationProjekt KEGA Vyučovanie fyziky programovaním modelov fyzikálnych javov a pomocou interaktívneho softvéru
Projekt KEGA Vyučovanie fyziky programovaním modelov fyzikálnych javov a pomocou interaktívneho softvéru Teória relativity s príkladmi Učebný text Jozef Hanč Slavomír Tuleja Košice 2008 Autori: RNDr. Jozef
More informationPrestige 660HN-T3A Príručka k rýchlej inštalácii splittra a smerovača (routra)
Prestige 660HN-T3A Príručka k rýchlej inštalácii splittra a smerovača (routra) Volajte na našu zákaznícku linku: 02/208 28 208 Prestige 660HN-T3A Príručka k rýchlej inštalácii splittra a smerovača (routra)
More informationEnterálna a parenterálna výživa. Jozef Firment Vladimír Hudák CEEA Košice 29. 11. 2011
Enterálna a parenterálna výživa Jozef Firment Vladimír Hudák CEEA Košice 29. 11. 2011 ESPEN, SSPEV http://www.espen.org/ 3 Úlohy výživy na ICU Zabezpečiťnutričnúpodporu všetkým pacientom, ktorí ju potrebujú
More informationE.ON IS a ITIL. Autor: Ivan Šajban Kontakt: Spoločnosť: E.ON IS Slovakia spol. s r.o. Dátum: 26. marec 2009
E.ON IS a ITIL Autor: Ivan Šajban Kontakt: ivan.sajban@eon-is.sk Spoločnosť: E.ON IS Slovakia spol. s r.o. Dátum: 26. marec 2009 Riadenie IT služieb na Slovensku Agenda Čo sme spravili Čo robíme Čo plánujeme
More informationPrincípy ochrany dospelých smrekových porastov pred podkôrnym hmyzom. Rastislav Jakuš Miroslav Blaženec editori A K A D É M V I E D S L O V E N S K Á
Rastislav Jakuš Miroslav Blaženec editori S L O V E N S K Á A K A D É M I A V I E D S L O V A C A A C A D E M I A S C I E N T I A R U M Princípy ochrany dospelých smrekových porastov pred podkôrnym hmyzom
More informationPrednáška č.2 Bezpečnosť a spoľahlivosť strojov. Analýza, hodnotenie a riadenie rizík v oblasti technických zariadení
Prednáška č.2 Bezpečnosť a spoľahlivosť strojov Analýza, hodnotenie a riadenie rizík v oblasti technických zariadení Systémový prístup zaisťovania bezpečnosti a spoľahlivosti Proces vyhľadávania optimálnej
More informationM-372-12V Alarm 12V Užívateľská a inštalačná príručka Uživatelská a instalační příručka User and Installation Manual
M-372-12V Alarm 12V Užívateľská a inštalačná príručka Uživatelská a instalační příručka User and Installation Manual Objednacie číslo Objednací číslo Order number M-372-12V Obsah 1. Obsah balenia... 2
More informationVÝCHODOEURÓPSKA AGENTÚRA PRE ROZVOJ n.o. EASTERN EUROPEAN DEVELOPMENT AGENCY n.o. BEZPE NOS, EXTRÉMIZMUS, TERORIZMUS 2013
VÝCHODOEURÓPSKA AGENTÚRA PRE ROZVOJ n.o. EASTERN EUROPEAN DEVELOPMENT AGENCY n.o. BEZPENOS, EXTRÉMIZMUS, TERORIZMUS 2013 Podhájska 2013 Editori PhDr. Katarína Greová doc. ThDr. PaedDr. Anton Lisnik, PhD.
More informationSiemens CardOS API. PIN a PUK manažment. DISIG, a.s. Záhradnícka 151 821 08 Bratislava 2
Siemens CardOS API PIN a PUK manažment DISIG, a.s. Záhradnícka 151 821 08 Bratislava 2 Obsah 1. Účel 4 2. Zmena PIN, PUK a Secondary Auth PIN 6 2.1. Zmena PIN 6 2.2. Zmena PUK 8 2.3. Zmena Secondary Auth
More informationNÁVRH TÉM BAKALÁRSKYCH PRÁC V AR 2014/2015
NÁVRH TÉM BAKALÁRSKYCH PRÁC V AR 2014/2015 1. Vektorovanie ťahu LTKM 2. Nízkocyklová únava častí LTKM 3. Elektronické riadiace systémy leteckých piestových motorov 4. Motorová skúška leteckého piestového
More informationin the Elderly Thomas Robinson, MD Surgery Grand Rounds March 10 th, 2008
Post- Operative Delirium in the Elderly Thomas Robinson, MD Surgery Grand Rounds March 10 th, 2008 What is the most common post-operative complication in elderly patients? What is the most common post-operative
More informationFyziologické zmeny v tehotenstve.
Fyziologické zmeny v tehotenstve. Dr. Alla Klimová CEEA 2012, Kosice Na Svätého Mikuláša roku Pána 2012 Pacientka 36 ročná žena sa sťažuje na zvýšenú únavu v posledných 2-3 týždňoch, dyspneu a bolesť
More information