PRÁVNÍ VZTAHY VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

Transcription

1 Právnická fakulta Masarykovy univerzity Obor Právo Katedra pracovního práva a sociálního zabezpečení Diplomová práce PRÁVNÍ VZTAHY VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Ľudmila Svinčiaková 2011/2012

2

3 Prehlásenie,,Prehlasujem, že som diplomovú prácu na tému: Právne vzťahy verejného zdravotného poistenia spracovala sama. Všetky pramene a zdroje informácií, ktoré som použila k spísaniu tejto práce, boli citované v poznámkach pod čiarou a sú uvedené v zozname použitých prameňov a literatúry. V Brne, dňa vlastnoručný podpis autorky

4

5 Poďakovanie Na tomto mieste by som chcela poďakovať JUDr. Jane Zachovalovej, Ph.D. za jej odborné rady a cenné pripomienky, ktorými prispela vypracovaniu tejto diplomovej práce.

6

7 Zoznam použitých skratiek ZVZP LZPS ČR EÚ ZZS Zákon č. 48/1997 Sb., o verejnom zdravotnom poistení, v znení neskorších predpisov (ďalej len ZVZP) Ústavný zákon č. 2/1993 Sb., Listina základných práv a slobôd, v znení zákona č. 162/1998 Sb. Česká republika Európska únia Zákon č. 374/2011 Sb. o zdravotníckej záchrannej službe

8

9 Obsah ÚVOD PRÁVO SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA SYSTÉM PRÁVA SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA Sociálne poistenie Štátna sociálna podpora Sociálna pomoc PRÁVNE VZŤAHY SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA Druhy právnych vzťahov sociálneho zabezpečenia VEREJNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE MIESTO V SYSTÉME SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA CHARAKTER VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA PRAMENE VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA OSOBNÝ ROZSAH VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA VECNÝ ROZSAH VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA ZMLUVNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE ÚRAZOVÉ POISTENIE ZAMESTNANCOV PRÁVNE VZŤAHY VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA POJEM A DRUHY PRÁVNYCH VZŤAHOV VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA OBJEKT PRÁVNYCH VZŤAHOV VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA SUBJEKTY VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA Poistenec Zdravotná poisťovňa Zdravotnícke zariadenie Zamestnávateľ (štát) OBSAH VZŤAHOV VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA Právny vzťah medzi poistencom a zdravotnou poisťovňou, u ktorej je poistený Právny vzťah medzi poistencom a jeho zamestnávateľom Právny vzťah medzi poistencom a zdravotníckym zariadením (lekárom), ktoré poistencovi poskytuje zdravotnú starostlivosť Právny vzťah medzi zdravotnou poisťovňou a zamestnávateľom, u ktorého je poistenec zdravotnej poisťovne zamestnaný Právny vzťah medzi zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením, ktoré ošetruje poistenca zdravotnej poisťovne Právny vzťah štátu a zdravotnej poisťovne Právny vzťah poistenec a profesijná komora Právny vzťah poistenec a orgán štátnej správy Právny vzťah zdravotnej poisťovne a živnostenského úradu ÚPRAVA V RÁMCI EÚ EURÓPSKA ÚNIA A PRÁVO SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ V EÚ Osobná pôsobnosť Príslušnosť k právnym predpisom Základné pravidlá poskytovania zdravotnej starostlivosti Rozsah nároku na zdravotnú starostlivosť REFORMA ZDRAVOTNÍCTVA NOVELA ZVZP ZÁKONOM Č. 298/2011 SB ZÁKON O ZDRAVOTNÝCH SLUŽBÁCH NOVELA ZVZP ZÁKONOM Č. 369/2011 SB ZÁVER RESUMÉ POUŽITÁ LITERATÚRA PRÁVNE PREDPISY... 81

10 INTERNETOVÉ ZDROJE... 83

11 ÚVOD V mojej diplomovej práci sa budem zaoberať témou verejného zdravotníctva. Táto téma je vždy aktuálna a pomerne často diskutovaná, pretože sa dotýka jednej z najcitlivejších oblastí ľudského života, a síce zdravia. Systém verejného zdravotníctva sa neustále dostáva do nekonečného konfliktu medzi stále narastajúcimi ľudskými potrebami a zdrojmi, ktoré má k ich uspokojeniu. Preto sa v súvislosti s diskusiami na túto tému často dostávame k otázke ideálneho nastavenia financovania verejného zdravotníctva, resp. poskytovania zdravotnej starostlivosti všeobecne. V rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti sa ale všetko netočí len okolo peňazí. V systéme verejného zdravotného poistenia existuje množstvo vzájomných väzieb a vzťahov medzi zainteresovanými subjektmi (a zainteresovaným subjektom sú takmer všetky osoby nachádzajúce sa na území Českej republiky), množstvo práv a povinností v rámci nich realizovaných. Cieľom mojej práce bude analyzovať právne vzťahy verejného zdravotného poistenia, ktoré pre účely tejto práce rozdelím podľa subjektov, medzi ktorými vznikajú. V úvodnej časti bude krátky priestor venovaný systémovému začleneniu verejného zdravotného poistenia a jeho vymedzeniu. Gro práce bude predstavovať postupná analýza vzťahov medzi jednotlivými subjektmi verejného zdravotného poistenia, kedy sa budem venovať konkrétnym právam a povinnostiam vytvárajúcim ich obsah. Opomenutá nesmie byť taktiež úprava poskytovania zdravotnej starostlivosti v krajinách Európskej únie, ktoré sa postupne stáva bežnou súčasťou života obyvateľov štátov Európskej únie. V práci jej preto venujem celú kapitolu, aby ponúkla základný, ale ucelený, podľa možností i praktický pohľad na reguláciu tejto oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti. V poslednej časti mojej diplomovej práce sa budem zaoberať reformou zdravotníctva z roku 2011, ktorá pomerne výrazným spôsobom zmení súčasnú právnu úpravu verejného zdravotného poistenia a právnych vzťahov v jeho rámci realizovaných. Zároveň sa na tomto mieste mojej práce budem snažiť vyjadriť môj vlastný názor na urobené zmeny, prípadne navrhnúť nejakú vlastnú zmenu časti právnej úpravy. 11

12 12

13 1 PRÁVO SOCIÁLNEHO ZABEZPEČENIA Verejné zdravotné poistenie a jeho vzťahy systémovo patria do právneho odvetvia práva sociálneho zabezpečenia. Preto bude účelné najprv sa v krátkosti zaoberať celým právnym odvetvím. Obsahom a cieľom prvej kapitoly je stručné vymedzenie práva sociálneho zabezpečenia, jeho systémových súčastí a v neposlednej rade právnych vzťahov, ktoré sa v rámci práva sociálneho zabezpečenia realizujú. Z týchto teoretických základov budú vychádzať ďalšie kapitoly mojej práce. Podľa definície z odbornej publikácie sa právom sociálneho zabezpečenia rozumie soubor právních norem, který upravuje povinnost občanů zabezpečit se pro budoucnost a způsoby přerozdělování mezi lidmi pro krytí jejich státem uznaných sociálních potřeb. 1 Ako teda z definície vyplýva, pohybujeme sa v oblasti zabezpečenia sa občanov na budúcnosť a tiež v oblasti krytia sociálnych potrieb občanov, ktoré štát, resp. spoločnosť uznáva za potrebné kryť prerozdeľovaním spoločných zdrojov. 1.1 Systém práva sociálneho zabezpečenia Právo sociálneho zabezpečenia je zložité a bohato štruktúrované, pre prehľadnosť je preto nutné rozčleniť ho do určitého systému. Navyše, právna úprava je taktiež roztrieštená a systémovo nejasná. Delenie preto reflektuje klasifikáciu právom upravovaných sociálnych udalostí. Hovoríme o troch pilieroch, resp. troch systémových súčastiach práva sociálneho zabezpečenia, ktorými sú: Sociálne poistenie Štátna sociálna podpora Sociálna pomoc Sociálne poistenie Sociálne poistenie možno vymedziť ako štátom uložený povinný systém určený pre riešenie sociálnych situácií, na ktoré sa možno dopredu pripraviť odkladaním časti finančných prostriedkov pre tento účel. Zákonná úprava vymedzuje ako osobný, tak i vecný rozsah poistenia a tiež spôsob financovania a správy. V súčasnej dobe sociálne poistenie prakticky zahŕňa len zdravotné, nemocenské a dôchodkové poistenie. Ide teda o zabezpečenie napr. pre 1 TROSTER, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení.5. aktualizované a prepracované vydanie. Praha: C.H.Beck, str GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

14 prípad choroby, pracovnej neschopnosti či staroby. Financovanie je zabezpečované zo zvláštnych fondov, ktoré sú vytvárané z priamych účelovo určených platieb od poistencov a príp. ďalších subjektov. Nejde teda o financovanie zo štátnych prostriedkov, ani v prevažnej miere, ako je tomu u ostatných pilierov sociálneho zabezpečenia Štátna sociálna podpora Štátna sociálna podpora predstavuje povinné štátne zabezpečenie určené pre riešenie sociálnych udalostí, na ktorom má spoločnosť záujem, pretože ich považuje za potrebné riešiť. K čerpaniu plnenia ale nie je vyžadovaná predošlá účasť jedinca na poistení, resp. odkladanie finančných prostriedkov. Zákonná úprava opäť presne vymedzuje osobný i vecný rozsah poistenia. Systém sa zameriava najmä na podporu rodín a detí a financovaný je plne zo štátneho rozpočtu, preto sa o štátnej sociálnej podpore hovorí tiež ako o štátnom zabezpečení. 4 Ako príklad možno uviesť sociálnu udalosť narodenia prvého dieťaťa, s ktorou sa viaže dávka štátnej sociálnej podpory pôrodné (nárok na ňu je závislý na výške príjmu rodiny), či smrť nezaopatreného dieťaťa s trvalým pobytom na území Českej republiky (alebo jej rodiča), ktorá sa spája so vznikom nároku na pohrebné pre osobu, ktorá vypravila pohreb (nárok na túto dávku nie je závislý na výške príjmu) Sociálna pomoc Sociálne pomoc predstavuje tretí pilier sociálneho zabezpečenia a určená je k riešeniu nepriaznivých situácií občanov, ktorí sa ocitli v hmotnej núdzi a ktorí ju sami ani s pomocou ich rodiny nie sú schopní prekonať. Cieľom piliera sociálnej podpory je teda zabezpečiť základné životné potreby občanov. Systém sociálnej pomoci je prevažne financovaný štátom, ale môže byť financovaná i z iných zdrojov, napr. z rozpočtov územných samosprávnych celkov. 6 Napr. sa v rámci sociálnej pomoci poskytujú osobám v hmotnej núdzi dávky k zaisteniu ich základných životných podmienok. 7 Ďalej možno právo sociálneho zabezpečenia rozdeliť na vnútorné systémové súčasti: 3 GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str , 44, 47 zákona č. 117/1995 Sb., o štátnej sociálnej podpore, v znení neskorších predpisov 6 GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str. 37, zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotnej núzi, v znení neskorších predpisov 14

15 1) všeobecná časť jej ustanovenia sú spoločné pre všetky právne vzťahy sociálneho zabezpečenia, patrí sem predmet, zásady, funkcie či metóda právnej regulácie a ďalšie súčasti, 2) verejné zdravotné poistenie upravuje právne vzťahy vznikajúce pri financovaní zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia s cieľom zachovať alebo zlepšiť zdravotný stav pacientov (poistencov verejného zdravotného poistenia), 3) nemocenské poistenie zahŕňa vzťahy vznikajúce pri poskytovaní hmotného zabezpečenia ekonomicky aktívnym obyvateľom pri krátkodobých sociálnych udalostiach, 4) dôchodkové poistenie upravuje vzťahy vznikajúce pri poskytovaní hmotného zabezpečenia plnenia, ktoré sa nazýva dôchodkom osobám dlhodobo vyradeným z ekonomicky aktívneho života, 5) dôchodkové pripoistenie ako dobrovoľné nadstavbové poistenie, ktorým si jedinec zaisťuje ďalšie dávky pre prípad staroby, invalidity či smrti, 6) štátna sociálna podpora predstavuje príspevok štátu na krytie základných potrieb rodín s deťmi, 7) sociálna pomoc upravuje vzťahy pri poskytovaní hmotného zabezpečenia, vecných dávok či služieb občanom v stave sociálnej potrebnosti, nie je zameraná na žiadnu skupinu obyvateľstva Právne vzťahy sociálneho zabezpečenia Najprv je nutné vymedziť pojem právny vzťah. Teória práva ním v základnej rovine rozumie právom upravený vzájomný pomer dvoch osôb, ktorý má tri prvky. Sú nimi subjekty, obsah a predmet právneho vzťahu. 9 Pokiaľ sa týka vymedzenia právnych vzťahov sociálneho zabezpečenia, možno na ne usudzovať z definície P. Tröstera 10, ktorá hovorí o právnych vzťahoch sociálneho zabezpečenia ako o pomeroch mezi účastníky regulované objektivním právem sociálního zabezpečení a které vznikají, mění se a zanikají vlivem právních skutečností převážně nezávislých na vůli subjektů. 8 GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str KNAPP, V. Teorie práva. 1. vyd. Praha: C.H.Beck str TROSTER, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení.5. aktualizované a prepracované vydanie. Praha: C.H.Beck, str

16 1.2.1 Druhy právnych vzťahov sociálneho zabezpečenia 11 Podľa povahy sociálnej udalosti majúcej za následok vznik, zmenu či zánik právneho vzťahu, možno rozlišovať vzťahy verejného zdravotného poistenia, dôchodkového poistenia, nemocenského poistenia, úrazového poistenia zamestnancov, štátnej sociálnej podpory a sociálnej pomoci. Ďalším kritériom pre možné rozdelenie právnych vzťahov je princíp vzájomných práv a povinností; vzťahy možno rozdeliť na vzťahy, v ktorých sa uplatňuje: poistný princíp existuje u nich vzájomná podmienenosť práv a povinností prejavujúca sa najmä v základnej povinnosti poistenca platiť poistné, čomu zodpovedá jeho základné právo na poskytnutie dávky, zabezpečovací princíp v týchto vzťahoch neexistuje z pohľadu financovania vzájomná podmienenosť medzi právami a povinnosťami. Podľa významu pre účastníkov možno právne vzťahy sociálneho zabezpečenia rozdeliť na: základné zakladajú základné práva a povinnosti, vymedzujú vzťah, odvodené ku vzniku potrebujú základný právny vzťah; ide najmä o procesné a zodpovednostné vzťahy. 11 TROSTER, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení.5. aktualizované a prepracované vydanie. Praha: C.H.Beck, str

17 2 VEREJNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE Cieľom tejto kapitoly je analyzovať postavenie zdravotného poistenia v rámci práva sociálneho zabezpečenia, uviesť jeho základné charakteristické znaky či pramene a bližšie sa venovať osobnému a vecnému rozsahu poistenia. Verejné zdravotné poistenie ako sociálne poistenie tvorí samostatnú kategóriu práva sociálneho zabezpečenia. Je povinné zo zákona, a to pre kategórie osôb stanovené zákonom. Jeho podstatou je poskytovanie zdravotnej starostlivosti hradenej zo systému verejného zdravotného poistenia, na ktorého financovaní sa podieľajú samotní poistenci. Právna úprava verejného zdravotného poistenia je rozsiahla. 2.1 Miesto v systéme sociálneho zabezpečenia Verejné zdravotné poistenie má v systéme práva sociálneho zabezpečenia svoje presné miesto v rámci zvláštnej časti tvorí samostatnú kategóriu a systémovo patrí do piliera sociálneho poistenia, ktorý vykazuje určité znaky. O nich je diskutované v nasledujúcej podkapitole. 2.2 Charakter verejného zdravotného poistenia Verejné zdravotné poistenie charakterizujeme ako poistenie obligatórne, na jehož základě se podle jednotné právní úpravy poskytuje oprávněným osobám zdravotní péče hrazená z prostředků tohoto obligatorního (povinného) zákonného pojištění 12. Okruhu osôb, ktoré sú poistencami verejného zdravotného poistenia sa venuje podkapitola 2.4. Obligatórnosť ich účasti na tomto poistení znamená, že sa nemôžu sami rozhodnúť, či sa účastniť budú alebo nie, ich účasť vzniká zo zákona. Ako ďalšie znaky sa uvádzajú: poistná forma verejného zdravotného poistenia, kedy sa poistenec podieľa na financovaní systému verejného zdravotného poistenia; a štátny charakter poistenia, pretože štát jednak vytvára právny rámec pre zdravotné poistenie, jednak garantuje a dohliada na fungovanie a financovanie zdravotného poistenia TROSTER, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení.5. aktualizované a prepracované vydanie. Praha: C.H.Beck, str GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

18 2.3 Pramene verejného zdravotného poistenia Zoznam prameňov verejného zdravotného poistenia je pomerne dlhý, ako už napokon bolo uvedené, celá úprava práva sociálneho zabezpečenia je roztrieštená. Základnými prameňmi sú: zákon č. 48/1997 Sb., o verejnom zdravotnom poistení, v znení neskorších predpisov (ďalej len ZVZP), zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecnej zdravotnej poisťovni, v znení neskorších predpisov, zákon č. 280/1992 Sb., o rezortných, odborových, podnikových a ďalších zdravotných poisťovniach, v znení neskorších predpisov, zákon č. 592/1992 Sb., o poistnom na verejné zdravotné poistenie, v znení neskorších predpisov. Tieto zákony ako základ právnej úpravy dopĺňajú desiatky vyhlášok Ministerstva zdravotníctva a nariadení vlády. Spolu tak tvoria právnu úpravu verejného zdravotného poistenia je sústredená do mnohých právnych predpisov a tak pomerne zložitá. 2.4 Osobný rozsah verejného zdravotného poistenia Osobným rozsahom sa rozumie vymezení okruhu subjektů, které jsou oprávněnými subjekty ve zdravotním pojištění, tj. subjekty, jimž je poskytována zdravotní péče na účet zdravotního pojištění 14. V základnom právnom predpise v ZVZP je osobný rozsah poistenia vymedzený v 2, ktorý uvádza, že zdravotne poistené (ďalej len poistenci ) sú: osoby majúce trvalý pobyt na území Českej republiky, osoby, ktoré trvalý pobyt v Českej republike (ďalej len ČR ) nemajú, ale sú zamestnancami u zamestnávateľa so sídlom alebo trvalým pobytom na území ČR. Odsek piaty 2 ZVZP potom uvádza okruh osôb, ktoré zo zákona poistené nie sú (ide o negatívne vymedzenie okruhu oprávnených osôb, teda okruhu poistencov): osoby, ktoré nemajú trvalý pobyt na území ČR a pracujú pre zamestnávateľa požívajúceho výhod diplomatických či imunít, osoby, ktoré nemajú trvalý pobyt na území ČR a pracujú pre zamestnávateľa, ktorý nemá sídlo na území na území ČR, osoby, ktoré sa dlhodobo zdržiavajú v cudzine a neplatia poistné. 14 GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

19 2.5 Vecný rozsah verejného zdravotného poistenia Vecným rozsahom verejného zdravotného poistenia sa rozumie vymezení okruhu zdravotní péče hrazené na účet zdravotního pojištění. 15. Pretože zdroje financovania verejného zdravotného poistenia nie sú neobmedzené, je nutné stanoviť hranice, ktoré určia, ktorá zdravotná starostlivosť ešte bude a ktorá už nebude hradená z verejného zdravotného poistenia. Čo sa týka právnej úpravy, vecný rozsah vymedzujú paragrafy 13 až 16 ZVZP. Vychádza sa pritom z práva na ochranu zdravia zakotveného v článku 31 zákona č. 2/1993 Sb., Listina základných práv a slobôd (ďalej len LZPS), v ktorom sa hovorí, že občania majú na základe verejného (zdravotného) poistenia tiež právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a zdravotné pomôcky, a to za podmienok, ktoré stanoví zákon. Týmto zákonom je predovšetkým ZVZP. Podľa ZVZP sa úhrada zdravotnej starostlivosti zo zdravotného poistenia riadi týmito pravidlami: starostlivosť má zlepšiť alebo zachovať zdravotný stav poistenca, či zmierniť jeho utrpenie, starostlivosť je primerane bezpečná, zodpovedá zdravotnému stavu poistenca, účelu, ktorého má byť dosiahnuté, je v súlade s dostupnými lekárskymi poznatkami a je dokázaná jej účinnosť. Toto základné vymedzenie ZVZP následne bližšie rozvádza. Zo zdravotného poistenia sa hradí starostlivosť: ambulantná, ústavná, pohotovostná a záchranná, preventívna, dispenzárna a ďalšia menovaná, súvisiaca s tehotenstvom a pôrodom dieťaťa, ktorého matka požiadala o utajenie svojej osoby v súvislosti s pôrodom, v základnej variante (platí povinnosť zdravotníckeho zariadenie informovať pacienta o ekonomicky náročnejšej variante, ktorá mu však zo zdravotného poistenia bude uhradená len v cene základnej varianty). Ďalšou zásadou je, že z verejného zdravotného poistenia sa hradí zdravotná starostlivosť poskytnutá na území Českej republiky a tiež na území mimo republiky, ak bola vynaložená na nutné a neodkladné liečenie, ktoré nastalo počas pobytu poistenca v zahraničí, pričom sa hradí do výšky úhrady ekvivalentnej starostlivosti na území Českej republiky. Čo sa týka 15 GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

20 zdravotnej starostlivosti poskytovanej na území členských štátov Európskej únie (ďalej len EÚ ), jej úprava je predmetom samostatnej kapitoly tejto práce. Prehľad zdravotnej starostlivosti nehradenej z verejného zdravotného poistenia uvádza 15 ZVZP. Nehradenou zdravotnou starostlivosťou sú zdravotné výkony uvedené v prílohe 1 zákona o verejnom zdravotnom poistení, akupunktúra, starostlivosť v súvislosti s oplodnením mimo tela viac ako trikrát za život ženy (vyžadované je splnenie ďalších podmienok). Zo zdravotného poistenia sa vždy v rámci základnej varianty hradia liečivé prípravky typu sérum proti hadiemu jedu menované v odseku štvrtom. Ďalej sa toto ustanovenie ZVZP venuje podmienkam, kedy zo zdravotného poistenia budú hradené liečivé prípravky a potraviny pre zvláštne lekárske účely, zdravotnícke prostriedky uvedené v oddiele B a C prílohy 3 zákona, stomatologické výrobky podľa podmienok prílohy 4 zákona. Zo zdravotného poistenia sa napokon nehradia vyšetrenia, prehliadky, liečivé prípravky, zdravotnícke prostriedky a ďalšie výkony urobené v osobnom záujme a na žiadosť fyzickej osoby, v záujme a na žiadosť právnických osôb, ktorých cieľom nie je zachovať ani zlepšiť zdravotný stav poistenca. Hradená starostlivosť taktiež nezahŕňa zdravotné výkony urobené na dožiadanie súdu, štátneho zastupiteľstva, orgánov štátnej správy a Polície ČR. V týchto prípadoch hradia zdravotné výkony orgány, pre ktoré sa výkony robia. Napokon ZVZP v 16 uvádza, že zdravotná poisťovňa z verejného zdravotného poistenia výnimočne hradí zdravotnú starostlivosť inak nehradenú, ak je jej poskytnutie pre poistenca jedinou možnosťou zdravotnej starostlivosti. Poskytnutie hradenej starostlivosti je v týchto prípadoch viazané na súhlas revízneho lekára, s výnimkou prípadov, kedy hrozí nebezpečenstvo z omeškania. Zdravotnú starostlivosť poskytujú zdravotnícki pracovníci a ďalší odborní pracovníci v zdravotníctve v rozsahu svojej odbornej spôsobilosti v zdravotníckych zariadeniach, príp. na inom mieste, ak je to s ohľadom na zdravotný stav poistenca nevyhnutné. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje formou ambulantnej alebo ústavnej starostlivosti Zmluvné zdravotné poistenie Zdravotné poisťovne robia okrem verejného zdravotného poistenia tiež zmluvné zdravotné poistenie. Zmluvné zdravotné poistenie sú zdravotné poisťovne podľa 54 ZVZP oprávnené robiť pre osoby, ktoré nie sú poistené v systéme verejného zdravotného poistenia ČR a tiež pre poistencov verejného zdravotného poistenia ku krytiu zdravotnej starostlivosti nad rámec zdravotnej starostlivosti hradenej zo systému verejného zdravotného poistenia zákona č. 48/1997 Sb., o verejnom zdravotnom poistení, v znení neskorších predpisov 20

21 2.7 Úrazové poistenie zamestnancov Úrazové poistenie zamestnancov upravuje zákon č. 266/2006 Sb. o úrazovom poistení zamestnancov, v znení neskorších predpisov. Ide o právne vzťahy pre prípad poškodenia zdravia pracovným úrazom alebo chorobou z povolania. Poistné na úrazové poistenie zamestnancov platí za svojich zamestnancov zamestnávateľ a je príjmom štátneho rozpočtu. Jeho výška závisí na druhe vykonávanej činnosti. Z úrazového poistenia sú vyplácané dávky, ktorých príjemcami sú zamestnanci. 21

22 22

23 3 PRÁVNE VZŤAHY VEREJNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA Obsah tejto kapitoly predstavuje jadro celej práce. Postupne sa bude venovať vymedzeniu právneho vzťahu verejného zdravotného poistenia, charakteristike jeho prvkov a predovšetkým analýze obsahu jednotlivých právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia. Právne vzťahy verejného zdravotného poistenia sú zložité a vzájomne sa dopĺňajú. Právne predpisy ich podrobne upravujú, čo do konkrétnych práv a povinností jednotlivých subjektov sa táto kapitola venuje len tým základnejším, aj tak ale ponúka predstavu o tom, na akom princípe funguje verejné zdravotné poistenie. Podrobná úprava starostlivosti o zdravie občanov v rámci systému verejného zdravotného poistenia, ako aj samotná existencia a fungovanie systému verejného zdravotného poistenia v ČR len dokazuje, že štát má záujem na regulácii oblasti a hlavne dostupnosti základnej zdravotnej starostlivosti pre každého. 3.1 Pojem a druhy právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia Pretože právne vzťahy verejného zdravotného poistenia patria do množiny vzťahov sociálneho zabezpečenia, možno pri ich vymedzovaní vyjsť z definície právnych vzťahov sociálneho zabezpečenia uvedenej v podkapitole 1.2 tejto diplomovej práce. Na právne vzťahy verejného zdravotného poistenia tak možno pozerať ako na vzťahy regulované právnymi predpismi verejného zdravotného poistenia, ktoré vznikajú, menia sa a zanikajú vplyvom právnych skutočností prevažne nezávislých na vôli subjektov verejného zdravotného poistenia. Právne vzťahy verejného zdravotného poistenia sa od ostatných vzťahov sociálneho zabezpečenia odlišujú druhom sociálnej udalosti, ktorú riešia. Sú založené na poistnom princípe. Táto práca sa bude prevažne venovať analýze základných právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia. Pre túto prácu je kľúčové rozlišovanie právnych vzťahov podľa subjektov, medzi ktorými právny pomer vzniká. Právne vzťahy verejného zdravotného poistenia tak možno rozdeľovať na: právny vzťah medzi poistencom a zdravotnou poisťovňou, u ktorej je poistenec poistený, právny vzťah medzi poistencom a jeho zamestnávateľom, 23

24 právny vzťah medzi poistencom a zdravotníckym zariadením (lekárom), ktoré poistencovi poskytuje zdravotnú starostlivosť, právny vzťah medzi zdravotnou poisťovňou a zamestnávateľom, u ktorého je poistenec zdravotnej poisťovne zamestnaný, právny vzťah medzi zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením, ktoré ošetruje poistenca zdravotnej poisťovne. Okrem týchto vzťahov sa v oblasti verejného zdravotného poistenia realizujú tiež niektoré ďalšie vzťahy, ktorým sa ale kvôli ich doplnkovosti a rozsahu diplomovej práve nebudem podrobne venovať, príp. budú len stručne naznačené v oddiele analýz jednotlivých konkrétnych vzťahov verejného zdravotného poistenia. 3.2 Objekt právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia Objektom právnych vzťahov je právne relevantné správanie subjektov týchto vzťahov 17. Objektom právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia je preto právne relevantné správanie subjektov verejného zdravotného poistenia, ktorým subjekty napĺňajú jednotlivé práva a povinnosti a ktoré tak smeruje k realizácii obsahu právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia. Správanie subjektov verejného zdravotného poistenia smeruje k predmetu 18 právnych vzťahov verejného zdravotného poistenia, ktorým je dávkové plnenie predstavované službami a vecnými dávkami. 3.3 Subjekty verejného zdravotného poistenia Teória 19 hovorí o štyroch kategóriách subjektov verejného zdravotného poistenia: 1) poistenec 2) zdravotná poisťovňa 3) zdravotnícke zariadenie 4) zamestnávateľ (štát) Poistenec Verejné zdravotné poistenie je zákonné. U osôb s trvalým pobytom na území Českej republiky vzniká dňom narodenia, u ostatných poistencov osôb bez trvalého pobytu na 17 TROSTER, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení.5. aktualizované a prepracované vydanie. Praha: C.H.Beck, str TROSTER, P. a kol. Právo sociálního zabezpečení.5. aktualizované a prepracované vydanie. Praha: C.H.Beck, str GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

25 území ČR vzniká získaním trvalého pobytu na území Českej republiky alebo dňom, kedy sa táto osoba bez trvalého pobytu v ČR stane zamestnancom zamestnávateľa so sídlom na území Českej republiky. 20 Poistenec, fyzická osoba, predstavuje v právnom vzťahu verejného zdravotného poistenia subjekt oprávnený. Samozrejme preto, lebo práve poistencom je poskytovaná zdravotná starostlivosť hradená z verejného zdravotného poistenia. Poistencom zo vzťahu verejného zdravotného poistenia neplynú len oprávnenia, ale aj povinnosti. Možno ale konštatovať, že na strane poistencov sa koncentrujú oprávnenia, ktorým na strane povinných subjektov vo vzťahu verejného zdravotného poistenia odpovedá koncentrácia povinností. 21 Poistenec musí vo vzťahu verejného zdravotného poistenia disponovať právnou subjektivitou. Ako to ale presne s tou subjektivitou v rámci vzťahov verejného zdravotného poistenia je? V predpisoch verejného zdravotného poistenia vymedzená nie je, je teda otázne, podľa čoho sa na ňu má usudzovať. Ak právny vzťah verejného zdravotného poistenia vzniká už narodením dieťaťa (u osoby s trvalým pobytom na území Českej republiky), musí byť spôsobilosť byť nositeľom práv a povinností daná od narodenia dieťaťa. Prirodzene, za novorodencov a neplnoleté osoby nadobúdajú práva a berú na seba povinnosti v konkrétnych úkonoch ich zákonní zástupcovia. S vymedzením plnoletosti pracuje ale len občiansky zákonník, podľa ktorého nadobúda fyzická osoba plnú spôsobilosť k právnym úkonom dosiahnutím plnoletosti, čiže osemnásteho roku života, prípadne uzavretím manželstva od veku 16 rokov. Ale ak ide napr. o postavenie poistenca, ktorý je zamestnancom, predpisy verejného zdravotného poistenia napr. u povinnosti platiť poistné pracujú s postavením poistenca ako zamestnanca. Pričom podľa predpisov pracovného práva vzniká spôsobilosť fyzickej osoby mať práva a povinnosti a vlastnými úkonmi nadobúdať práva a brať na seba povinnosti dňom, kedy osoba dosiahne veku 15 rokov, deň jej nástupu do práce ale nesmie byť zjednaný na deň, ktorý by predchádzal dňu ukončenia povinnej školskej dochádzky fyzickej osoby. Právna úprava teda subjektivitu poistenca viaže u rôznych práv a povinností na iné skutočnosti, u niektorých sa bude riadiť spôsobilosťou podľa pracovného práva, u iných podľa občianskeho práva VESELÝ, J. Právo sociálního zabezpečení. 1. vyd. Praha: Vysoká škola aplikovaného práva, s.r.o str GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

26 3.3.2 Zdravotná poisťovňa Zdravotné poistenia v ČR robia podľa 40 ZVZP Všeobecná zdravotná poisťovňa a rezortné, odborové, podnikové, príp. ďalšie poisťovne. V Českej republike funguje v súčasnej dobe podľa internetových stránok ministerstva zdravotníctva Českej republiky 8 zdravotných poisťovní 23. Sú nimi: 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR 213 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna 217 Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE. Právna úprava zdravotných poisťovní sa sústreďuje najmä do dvoch právnych predpisov, ktorými sú zákon č. 551/1991 Sb. o všeobecnej zdravotnej poisťovni, v znení neskorších predpisov a zákon č. 280/1992 Sb. o rezortných, odborových, zamestnaneckých a ďalších poisťovniach, v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 280/1992 Sb.). Všeobecná zdravotná poisťovňa (ďalej len VZP) má špecifické postavenie medzi zdravotnými poisťovňami. To preto, že v prípade, že si poistenec sám nezvolí zdravotnú poisťovňu (inú rezortnú, zamestnaneckú, odborovú či inú zdravotnú poisťovňu), u ktorej chce byť poistený, bude pre neho verejné zdravotné poistenie zabezpečovať práve VZP. VZP je právnickou osobou, svojím menom vystupuje v právnych vzťahoch, nadobúda práva a povinnosti a nesie zodpovednosť z týchto vzťahov. VZP hospodári s majetkom vlastným a majetkom jej zvereným, rozpočet musí zostavovať tak, aby výdaje neprevyšovali príjmy a výsledky hospodárenia si musí nechať overiť auditorom. Organizačnú štruktúru VZP vytvára ústredie, regionálne pobočky a ďalšie klientské pracoviská. Štatutárnym orgánom je riaditeľ, ktorého menuje na 4 roky a odvoláva správna rada VZP. Riaditeľ poisťovne potom menuje a odvoláva riaditeľov krajských pobočiek. 24 VZP je povinná podľa 20 zákona č. 592/1992 Sb. o poistnom na všeobecné zdravotné poistenie, v znení neskorších predpisov, zariadiť zvláštny účet verejného zdravotného poistenia, ktorý slúži k financovaniu potrebnej zdravotnej starostlivosti na základe 23 Ministerstvo zdravotnictví České republiky: Zdravotní pojišťovny [online]. [cit ] Dostupné na WWW: < > 24 Zákon č. 551/1991 Sb., o všeobecnej zdravotnej poisťovni, v znení nehorších predpisov 26

27 prerozdeľovania poistného podľa počtu poistencov násobeného koeficientom vekovej štruktúry stanoveným podľa zvláštneho právneho predpisu. Ku vzniku zamestnaneckých poisťovní je podľa zákona č. 280/1992 Sb. potrebné povolenie k vykonávaniu verejného zdravotného poistenia, o vydaní ktorého rozhoduje Ministerstvo zdravotníctva (ďalej len Ministerstvo ) po vyjadrení Ministerstva financií ČR. Žiadať o toto povolenie môže každá právnická osoba so sídlom na území Českej republiky. Žiadateľ musí ešte pred podaním žiadosti zložiť na zvláštny účet tuzemskej banky kauciu vo výške 100 miliónov českých korún, ktorú poisťovňa po zápise do obchodného registra prevedie do rezervného fondu (po zamietnutí žiadosti je kaucia samozrejme uvoľnená k voľnej dispozícii žiadateľa). V žiadosti o povolenie Ministerstvo zvažuje okrem iných údajov vecné, finančné, organizačné predpoklady či reálnosť predpokladaných príjmov a výdajov poisťovne. S žiadosťou musí žiadateľ Ministerstvu predložiť tiež návrh zakladacej listiny a štatútu zamestnaneckej poisťovne a v žiadosti uvádza záväzok, že do jedného roku po založení u nej bude poistených minimálne poistencov. Rezortná zamestnanecká poisťovňa zabezpečuje zdravotné poistenie pre zamestnancov organizácií podliehajúcich jednému ministerstvu (prípadne jeho ucelenej časti), odborová zamestnanecká poisťovňa zabezpečuje predovšetkým verejné zdravotné poistenie pre zamestnancov jedného odboru, podniková zamestnanecká poisťovňa zase pre zamestnancov jedného alebo viacerých podnikov. Rovnako ako VZP i zamestnanecké zdravotné poisťovne ako právnické osoby vystupujú v právnych vzťahoch vlastným menom, nadobúdajú práva a povinnosti a nesú zodpovednosť z týchto vzťahov. Nositeľom zdravotného poistenia sú pre poistencov, ktorí sa dobrovoľne rozhodli poistiť sa práve u tej ktorej poisťovne. Oproti tomu VZP je nositeľom verejného zdravotného poistenia nielen pre osoby, ktoré si ju zvolili, ale aj pre osoby, ktoré si žiadnu poisťovňu nezvolili. Špecifický prípad nastáva u novorodencov, ktorý sa dňom narodenia stávajú poistencom zdravotnej poisťovne, u ktorej je poistená ich matka, či sa jedná o VZP alebo inú zamestnaneckú poisťovňu Zdravotnícke zariadenie Právna úprava zdravotníckych zariadení je obsiahnutá v zákone č. 20/1966 Sb. o starostlivosti o zdravie ľudu, v znení neskorších predpisov (ďalej len ZSZĽ ). Podľa tretej časti tohto zákona zdravotnú starostlivosť poskytujú zdravotnícke zariadenia, ktoré spolu s ďalšími zdravotníckymi organizáciami plnia úlohy zdravotníctva a sú usporiadané do sústavy zdravotníckych zariadení. Tá je tvorená zdravotníckymi zariadeniami štátu, obcí, fyzických 27

28 a právnických osôb. Zdravotnú starostlivosť poskytujú zdravotnícke zariadenia v súlade so súčasnými dostupnými poznatkami lekárskej vedy. V zásade možno rozlišovať zdravotnícke zariadenie štátne a neštátne. Štátne zdravotnícke zariadenie zriaďuje štátny orgán. Štátne zdravotnícke zariadenia predstavujú najmä fakultné nemocnice zriaďované Ministerstvom zdravotníctva ČR, ktoré menuje, odvoláva riaditeľa týchto zariadení, zaisťuje ich investičnú činnosť a tiež dohliada na ich hospodárenie. 25 Okrem štátnych zdravotníckych zariadení poskytujú zdravotnú starostlivosť tiež neštátne zdravotnícke zariadenie. Tieto sú zriaďované krajmi či obcami v samostatnej pôsobnosti alebo inými právnickými alebo fyzickými osobami. Podmienky pre ich vznik, zmeny, zánik a tiež pre kontrolu týchto zariadení stanoví zákon č. 160/1992 Sb. o zdravotnej starostlivosti v neštátnych zdravotníckych zariadeniach, v znení neskorších predpisov(ďalej len zákon č. 160/1992 Sb.). K prevádzke neštátneho zdravotníckeho zariadenia je nutné oprávnenie, ktoré vzniká rozhodnutím o registrácii zdravotníckeho zariadenia. K rozhodnutiu o registrácii neštátneho zdravotníckeho zariadenie sú príslušné krajské úrady (príp. obvodný úrad v hlavnom meste Praha, magistrátny úrad hlavného mesta Prahy či Ministerstvo). Ako všeobecnú podmienku registrácie uvádza 9 zákona č. 160/1992 Sb. u fyzickej osoby plnú spôsobilosť k právnym úkonom, bezúhonnosť, odbornú a zdravotnú spôsobilosť; ak je prevádzkovateľom fyzická osoba bez vyžadovanej odbornej spôsobilosti alebo právnická osoba, je prevádzkovateľ povinný ustanoviť odborného zástupcu, ktorý spĺňa podmienky stanovené pre fyzickú osobu. Ďalej ako 4 zákona č. 160/1992 Sb., tak i 12 ZSZĽ odkazujú na personálne (upravené zákonom č. 95/2004 Sb. o podmienkach získavania a uznávania odbornej spôsobilosti a špecializovanej spôsobilosti k výkonu zdravotníckeho povolania lekára, zubného lekára (ďalej len zákon č. 95/2004 Sb.) a zákonom č. 96/2004 Sb. o podmienkach získavania a uznávania spôsobilosti a uznávania odbornej spôsobilosti k výkonu nelekárskych zdravotníckych povolaní a k výkonu činností súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene niektorých zákonov (ďalej len zákon č. 96/2004 Sb.)), vecné a technické (upravené vyhláškou č. 221/2010 Sb. o požiadavkách na vecné a technické vybavenie zdravotníckych zariadení), hygienické požiadavky (upravené vyhláškou č. 195/2005 Sb., ktorou sa upravujú podmienky predchádzania a šírenia infekčných ochorení a hygienické požiadavky na prevádzku zdravotníckych zariadení a ústavov sociálnej starostlivosti) kladené na prevádzkovateľa zdravotníckeho zariadenia. 25 ŠATERA, K. Zdravotní pojištění a ekonomika. Zlín: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíne, str

29 Zdravotnícke zariadenia sú podľa 39 ZSPĽ a 16 zákona č. 160/1992 Sb. povinné mať počas celej doby poskytovania zdravotnej starostlivosti uzatvorenú zmluvu o poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú občanom v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Zamestnávatelia sú navyše povinní zabezpečiť pre svojich zamestnancov závodnú preventívnu starostlivosť. Zdravotná starostlivosť je poskytovaná buď bez priamej úhrady na základe verejného zdravotného poistenia v rozsahu stanovenom ZVZP alebo na základe zmluvného zdravotného poistenia, alebo za čiastočnú úhradu pri zdravotnej starostlivosti čiastočne hradenej na základe verejného zdravotného poistenia, alebo za úhradu plnú Zamestnávateľ (štát) Zamestnávateľ i štát vystupujú vo vzťahu verejného zdravotného poistenia ako platitelia poistného za niektoré skupiny poistencov verejného zdravotného poistenia. V právnych vzťahoch verejného zdravotného poistenia, v ktorých vystupujú ako poistenci osoby v právnom postavení zamestnanca, sa ďalším povinným subjektom stáva tiež ich zamestnávateľ, a to z titulu platenia poistného za túto skupinu poistencov(za svojich zamestnancov). Či je zamestnávateľom fyzická alebo právnická osoba nehrá žiadnu rolu. Zamestnávateľ sa subjektom vzťahu zdravotného poistenia stáva na základe skutočnosti prijatia osoby do zamestnania, teda objektívne. Subjektom zdravotného poistenia prestáva zamestnávateľ byť opäť v závislosti na ukončení zamestnaneckého pomeru so svojimi zamestnancami. 27 Štát môže vystupovať v role subjektu zdravotného poistenia podobne ako zamestnávateľ, teda ako platiteľ poistného za svojich (štátnych) zamestnancov. Štát sa ale stáva subjektom právneho vzťahu verejného zdravotného poistenia tiež na základe úplne iných skutočností, než je prijatie osoby do zamestnania. Podľa 7 ZVZP sa štát stáva platiteľom poistného na verejné zdravotné poistenie za menované kategóre poistencov, ktorí sa dostávajú určitých sociálnych situácií. Ide napr. o dôchodcov, nezaopatrené deti či ženy na materskej alebo rodičovskej dovolenke. 26 Zszľ 11/2 27 GREGOROVÁ, Z.; GALVAS, M. Sociální zabezpečení. 2. aktualizované a doplnené vydanie. Brno: MU str

30 3.4 Obsah vzťahov verejného zdravotného poistenia Pretože obsahom právneho vzťahu sú práva a povinnosti, táto podkapitola sa bude venovať konkrétnym právam a povinnostiam vytvárajúcim obsah právneho vzťahu verejného zdravotného poistenia. Subjektov právneho vzťahu verejného zdravotného poistenia ako nositeľov konkrétnych práv a povinností je hneď niekoľko a ich práva a povinnosti sa vzájomne dopĺňajú. V práci budú postupne rozobrané vzťahy medzi jednotlivými subjektmi navzájom, pri každom vzťahu sa text bude venovať konkrétnym najdôležitejším právam a povinnostiam, ktoré sú obsahom príslušného vzťahu. Predtým, ako sa text začne venovať konkrétnym právam a povinnostiam subjektov právneho vzťahu verejného zdravotného poistenia, je účelné vymedziť pojem platiteľa poistného (plátca poistného podľa českých predpisov), pretože právna úprava s týmto pojmom, resp. s týmto subjektom spája dôležité práva a povinnosti. Podľa 4 ZVZP sú platiteľmi poistného na verejné zdravotné poistenie: poistenci uvedení v 5 ZVZP, zamestnávatelia, štát. 28 Zákon v nasledujúcich ustanoveniach špecifikuje, za akých podmienok sa platiteľom poistenia stávajú poistenci, zamestnávatelia a kedy je platiteľom poistenia na verejné zdravotné poistenie štát. Poistenec je platiteľom poistného na verejného zdravotné poistenie, ak 1. je zamestnancom, tzn. že ide o fyzickú osobu, ktorej plynú alebo by mali plynúť príjmy zo závislej činnosti alebo funkčných požitkov podľa zákona 586/1992 Sb. o daniach z príjmov (ďalej len zákon o daniach z príjmov ); z tohto pravidla sú stanovené výnimky, a teda platiteľom nie je zamestnanec, ktorý: a. má len príjmy, ktorí nie sú predmetom dane alebo sú od dane oslobodené, b. je žiak či študent majúci len príjmy z praktického výcviku,, c. je zamestnancom pracujúcim na dohodu o vykonaní práce, tiež zamestnanec na nepravidelnú výpomoc nedosahujúci za kalendárny mesiac započítateľný príjem (bližšie 5 písm. a) bod 4 ZVZP), d. je osobou činnou pre družstvo ako člen družstva mimo pracovnoprávneho pomeru k družstvu, osobou činnou na základe dohody o pracovnej činnosti a tiež osobou dobrovoľným pracovníkom pečovateľskej služby, ak táto osoba nedosiahla za kalendárny mesiac započítateľný príjem, 30

31 e. člen okrskovej volebnej komisie pri voľbách do Parlamentu Českej republiky, Európskeho parlamentu a zastupiteľstiev územných samosprávnych celkov; 2. je osobou samostatne zárobkovo činnou, tzn. je osobou: a. podnikajúcou v poľnohospodárstve podľa zákona č. 252/1997 Sb., o poľnohospodárstve, b. prevádzkujúcou živnosť podľa zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenskom podnikaní, c. prevádzkujúcou činnosť podľa zvláštnych právnych predpisov (napr. podľa zákona č. 85/1996 Sb., o advokácii, zákona č. 524/1992 Sb., o auditoroch a Komore auditorov České republiky, zákona č. 36/1967 Sb., o znalcoch a tlmočníkoch), d. vykonávajúcou umeleckú či tvorivú činnosť na základe autorskoprávnych vzťahov, mimo osoby majúce príjmy, ktoré sú samostatným základom dane z príjmov fyzických osôb podľa zákona o daniach z príjmov, e. ktorá je spoločníkom obchodných spoločností alebo komplementárom komanditnej spoločnosti podľa zákona č. 513/1991 Sb., obchodný zákonník, f. vykonávajúcou nezávislé povolanie, ktoré nie je živnosťou ani podnikaním podľa zákon o daniach z príjmov, g. vykonávajúcou činnosť mandatára na základe mandátnej zmluvy uzavretej podľa obchodného zákonníka (ale nie v rámci inej samostatnej zárobkovej činnosti), a to za predpokladu, že táto činnosť nespadá pod zamestnanie v zmysle bodu 1, h. spolupracujúcou podľa zákona o daniach z príjmov, a teda na ňu možno rozdeľovať príjmy zo spolupráce s osobou samostatne zárobkovo činnou a tiež výdaje vynaložené na dosiahnutie týchto príjmov; 3. je osobou s trvalým pobytom na území Českej republiky, nespadá pod vyššie menované skupiny osôb, neplatí za ňu poistné na verejné zdravotné poistenie štát a za predpokladu, že tieto skutočnosti trvajú po celý kalendárny mesiac. Štát je platiteľom poistného na verejného zdravotné poistenie (a to zo zdrojov štátneho rozpočtu), ak ide o: 1. nezaopatrené deti podľa zákona č. 117/1995 Sb., o štátnej sociálnej podpore, v znení neskorších predpisov, 2. poberateľov dôchodku z dôchodkového poistenia, 28 4 zákona č. 48/1997 Sb., o verejnom zdravotnom poistení, v znení nehorších predpisov 31

32 3. poberateľov rodičovského príspevku, 4. ženy na materskej a rodičovskej dovolenke a tiež osoby poberajúce peňažitú pomoc v materstve podľa predpisov o nemocenskom poistení, 5. uchádzačov o zamestnanie, ktorí prijali krátkodobé zamestnanie podľa zákona o zamestnanosti, 6. osoby poberajúce dávku v hmotnej núdzi a osoby s nimi posudzované spoločne pri, ak nie sú v pracovnom ani podobnom vzťahu, nie sú samostatne zárobkovo činné, nie sú evidované ako uchádzači o zamestnanie a nie sú príjemcami starobného, vdovského, vdoveckého dôchodku, invalidného dôchodku pre invaliditu tretieho stupňa, ani nepoberajú rodičovský ani nie sú nezaopatreným dieťaťom, 7. osoby závislé na starostlivosti inej osoby v druhom až štvrtom stupni podľa zákona č. 108/2006 Sb., o sociálnych službách a osoby, ktoré sa o ne starajú; osoby mladšie ako 10 rokov závislé na starostlivosti inej osoby v prvom stupni podľa menovaného zákona, 8. osoby konajúce službu v ozbrojených silách, okrem vojakov z povolania a osoby povolané k vojenskému cvičeniu, 9. osoby vo výkone zabezpečovacej detencie, vo väzbe či výkone trestu odňatia slobody, 10. osoby poistené na základe trvalého pobytu v ČR (poistné za ne neplatí štát), ak sú príjemcami dávok nemocenského poistenia, 11. ďalšie skupiny osôb podľa 7 odseku 1 ZVZP. Ak majú osoby uvedené pod bodmi 1 až 10 príjmy zo zamestnania či samostatnej zárobkovej činnosti, podieľajú sa na platení poistného okrem štátu tiež tieto osoby. Zamestnávateľ je platiteľom časti poistného za svojich zamestnancov. Zamestnávatelia ale neplatia poistné na verejné zdravotné poistenie za svojich zamestnancov, ktorí sa nepretržite viac ako 6 mesiacov zdržiavajú v cudzine, kde sú poistení a o tejto skutočnosti vyrozumeli českú zdravotnú poisťovňu písomným prehlásením. Pri návrate do ČR sú títo poistenci povinní znovu sa prihlásiť pri českej zdravotnej poisťovni, predložiť jej doklad o zdravotnom poistení v cudzine počas pobytu v cudzine a začať znovu platiť poistné. Súčasne s opätovným prihlásením sa k poisteniu pri českej poisťovni vzniká i povinnosť zamestnávateľa platiť časť poistného za týchto zamestnancov. 32

33 3.4.1 Právny vzťah medzi poistencom a zdravotnou poisťovňou, u ktorej je poistený Právo poistenca na výber a zmenu zdravotnej poisťovne Poistenec má vo vzťahu ku zdravotnej poisťovni predovšetkým právo na slobodný výber zdravotnej poisťovne, u ktorej sa v rámci systému verejného zdravotného poistenia poistí a právo na zmenu tejto zdravotnej poisťovne. Upravené sú spolu s ďalšími základnými právami poistencov v 11 ZVZP. Právo na výber zdravotnej poisťovne nemajú novorodenci. Tí sa dňom narodenia automaticky stávajú poistencami zdravotnej poisťovne, u ktorej je v deň pôrodu poistená ich matka. Právo na zmenu zdravotnej poisťovne je taktiež za určitých podmienok obmedzené a pre niektoré skupiny poistencov platia výnimky. Spravidla môže poistenec zmeniť zdravotnú poisťovňu raz za 12 mesiacov, vždy k prvému januáru nasledujúceho kalendárneho roku, ale prihlášku musí poistenec podať minimálne 6 mesiacov pred plánovaným dňom zmeny poisťovne. Ak sa teda poistenec napr. v roku 2012 rozhodne zmeniť svoju zdravotnú poisťovňu od za inú, napr. za VZP musí si k VZP podať prihlášku najneskôr do Poistenec je obmedzený čo do počtu prihlášok, ktoré si môže v jednom kalendárnom roku podať, a to na jedinú, k prípadným ďalším podaným prihláškam sa neprihliada. Zvláštne podmienky pre uplatnenie práva na zmenu zdravotnej poisťovne platia v prípade, že zdravotná poisťovňa vstúpi do likvidácie, je v nej zavedená nútená správa alebo Ministerstvo zdravotníctva ČR o tejto situácii informuje verejnosť prostredníctvom mediálnych prostriedkov. Vždy odo dňa vstupu do likvidácie, zavedenia nútenej správy či informovania Ministerstvom zdravotníctva majú poistenci príslušnej zdravotnej poisťovne (ktorá sa dostala do likvidácie alebo v nej bola zavedená nútená správa) právo na zmenu zdravotnej poisťovne v kratších lehotách než je 12 kalendárnych mesiacov, a to v lehote jedného kalendárneho mesiaca. Prihlášky k zmene poisťovne podávajú vždy k prvému dňu kalendárneho mesiaca, najskôr ale k prvému dňu kalendárneho mesiaca nasledujúceho (po vstupe do likvidácie, zavedení nútenej správy či informovania Ministerstvom zdravotníctva). U novorodencov je možná zmena zdravotnej poisťovne až po pridelení rodného čísla a o zmenu za nich, rovnako ako za iné neplnoleté osoby a osoby bez spôsobilosti k právnym úkonom, žiada ich zákonný zástupca. Ak poistenci resp. ich zákonní zástupcovia žiadajú o zmenu zdravotnej poisťovne v súlade s vyššie uvedenými pravidlami (prihláška podaná do kalendárneho roku s účinnosťou od 1.1. kalendárneho roku nasledujúceho), je zdravotná poisťovňa povinná ich žiadostiam vyhovieť, a to bez prieťahov. Zdravotná poisťovňa ale nie je oprávnená stanoviť 33

34 poistencom dobu, po ktorú budú u nej poistení, ani nie je oprávnená tento vzťah ukončiť. Napokon poisťovňa nie je oprávnená prijať poistenca v iných lehotách, než aké uvádza zákon a aké sú uvedené v tejto podkapitole. Doplniť možno povinnosť OSZČ podľa 12 písm. l) ZVZP pri zmene zdravotnej poisťovne novozvolenej poisťovni predložiť doklad o výške záloh vypočítaných z vymeriavacieho základu. Právo na výber a zmenu zdravotnej poisťovne je obmedzené u vojakov v činnej službe (okrem vojakov v zálohe povolaných k vojenskému cvičeniu) a žiakov vojenských škôl, ktorí sa pripravujú na službu vojaka z povolania a nie sú vojakmi v činnej službe. Títo poistenci sú poistení u Vojenskej zdravotnej poisťovne, a to do posledného dňa kalendárneho mesiaca, v ktorom ukončili na vojenskej škole. Od prvého dňa nasledujúceho mesiaca, v ktorom ukončili štúdium na vojenskej škole sa stávajú poistencami zdravotnej poisťovne, u ktorej boli poistení pred prechodom k Vojenskej zdravotnej poisťovni. Vojenská zdravotná poisťovňa je preto povinná oznamovať Ústrednej poisťovni VZP, ktorá vedie register všetkých poistencov verejného zdravotného poistenia údaje o poistencoch, ktorí zahájili alebo ukončili štúdium na vojenskej škole, a to raz mesačne, aby evidencia týchto poistencov zodpovedala reálnemu stavu. Po ukončení poistenia u Vojenskej zdravotnej poisťovne sú poistenci oprávnení ku zmene zdravotnej poisťovne za rovnakých podmienok ako ostatní poistenci, ale do lehoty pre prípadnú nasledujúcu zmenu zdravotnej poisťovne (ktorá je spravidla 12 kalendárnych mesiacov) sa nezapočítava doba poistenia u Vojenskej zdravotnej poisťovne. Právo poistenca na zaistenie poskytovania zdravotnej starostlivosti Toto právo sa dá vyčítať z 46 ZVZP, kde je stanovená povinnosť zdravotnej poisťovne zaistiť svojim poistencom poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Túto povinnosť plní prostredníctvom zdravotníckych zariadení, s ktorými uzatvorila zmluvu o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti. Tieto zdravotnícke zariadenie vytvárajú sieť zmluvných zdravotníckych zariadení poisťovne. Právo poistenca na časovú a miestnu dostupnosť hradenej zdravotnej starostlivosti poskytovanej zmluvnými zdravotnými zariadeniami Právo poistenca na miestnu na miestnu a časovú dostupnosť zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia stanovuje 11 ods. 1 písm. k) ZVZP). Zodpovedá mu povinnosť zdravotnej poisťovne takúto dostupnosť poistencom zabezpečiť stanovená v 40 ods. 3 ZVZP. Miestnou dostupnosťou rozumie primeranú vzdialenosť miesta poskytovania 34