UNIVERZITA SV. CYRILA A METODA V TRNAVE FAKULTA SOCIÁLNCYCH VIED

Transcription

1 UNIVERZITA SV. CYRILA A METODA V TRNAVE FAKULTA SOCIÁLNCYCH VIED POSKYTOVANIE A FINANCOVANIE ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI VO VYBRANÝCH KRAJINÁCH EURÓPSKEJ ÚNIE DIPLOMOVÁ PRÁCA Študijný program: Politológia Študijný odbor: Politológia Školiace pracovisko: Katedra politických vied a politickej komunikácie Školiteľ: PhDr. Katarína Nyulassyová, PhD. Konzultant: PhDr. Katarína Nyulassyová, PhD Bc. Jana Ďurišová

2

3 Čestné vyhlásenie Čestne vyhlasujem, že som diplomovú prácu na tému Poskytovanie a financovanie zdravotnej starostlivosti vo vybraných krajinách Európskej únie spracovala samostatne, pod odborným vedením PhDr. Kataríny Nyulassyovej, PhD. a všetku použitú literatúru uvádzam v zozname bibliografických odkazov. Trnava, dňa Vlastnoručný podpis

4 Poďakovanie Týmto úprimne ďakujem PhDr. Kataríne Nyulassyovej, PhD. za odborné vedenie a rady pri písaní diplomovej práce na tému Poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo vybraných krajinách Európskej Únie.

5 ABSTRAKT ĎURIŠOVÁ, Jana: Poskytovanie a financovanie zdravotnej starostlivosti vo vybraných krajinách Európskej únie. Diplomová práca. - Univerzita sv. Cyrila a Metoda v Trnave. Fakulta sociálnych vied; Katedra politických vied. - Vedúci práce: PhDr. Mgr. Katarína Nyulassyová, PhD. - Stupeň odbornej kvalifikácie: Magister (Mgr). Trnava: FSV UCM, 2013, s. 80. Cieľom diplomovej práce je analyzovanie poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii, Maďarsku a Holandsku, s ohľadom na preskúmanie základného organizačného rámca fungovania zdravotnej starostlivosti v podmienkach špecifického verejného poistenia. Objektom skúmania našej práce je identifikácia zabezpečenia poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti v krajinách s unitárnym a pluralitným systémom verejného poistenia s predpokladom zistenia možných odporúčaní pre Slovenskú republiku pri zvádzaní unitárneho systému verejného poistenia. Úvod práce sme venovali teoretickému zadefinovaniu poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku v rámci existujúceho legislatívneho rámca, pričom v praktickej časti sme sa zaoberali hlavne modelmi financovania zdravotnej starostlivosti v európskych krajinách s dôrazom na preferovaný systém verejného poistenia. Na základe zistení navrhujeme aplikovať do praxe výhody kombinácie porovnávaných systémov za účelom vytvorenia jednotného prístupu k spôsobu transformácie systému poistenia na Slovensku. Záverečná kapitola sa zaoberá možnosťami aplikovania takých podmienok, ktoré by zabezpečili stabilitu fungovania nového systému s ohľadom na pozitívne skúsenosti overené praxou zo skúmaných krajín. Kľúčové slová: Poskytovanie zdravotnej starostlivosti, Financovanie zdravotnej starostlivosti, Unitárny systém verejného poistenia, Veľká Británia, Maďarsko, Holandsko.

6 ABSTRACT ĎURIŠOVÁ, Jana: Providing and Funding of Health Care in selected European Union Countries. Final Thesis. University of Cyril and Metod in Trnava. Faculty of Social Sciences; Department of Political Science. Mentor of thesis: PhDr. Mgr. Katarína Nyulassyová, PhD. Qualification: Master (MA). Trnava: FSV UCM, 2013, p. 80. The goal of this final thesis is to analyze a health care delivery and funding in the United Kingdom, Hungary and Netherlands, with a focus on reviewing the core organizational framework of health care system operation in specific public health insurance conditions. The object of our research is to identify ways of providing and funding health care in countries with unitary and plural systems of public health insurance, with an aim of discovering potential recommendations for Slovak Republic in implementing a unitary system of public health insurance. The opening part of the thesis was dedicated to theoretic definition of the system of providing health care in Slovakia within the existing legislative framework, while in the practical part we have mainly dealt with models of health care funding in european countries, with a focus on preferred system of public health insurance. Based on our findings, we propose that advantages of a combination of the systems we have compared should be applied into practice in creating a single approach towards transformation of public health insurance system in Slovakia. The final chapter deals with ways of applying certain conditions that would secure a stable functioning of the new system, taking into account positive experiences tested in a real world of countries we have researched. Key words: providing of health care, funding of health care, unitary system of public health insurance, United Kingdom, Hungary, Netherlands.

7 OBSAH Obsah... 7 Zoznam ilustrácií a tabuliek... 9 Zoznam skratiek a značiek Úvod Systém poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku Legislatíva SR Ústava Slovenskej Republiky Zdravotnícke zákony Druhy zdravotnej starostlivosti a formy jej poskytovania Ambulantná zdravotná starostlivosť Ústavná zdravotná starostlivosť Lekárenská starostlivosť Zdravotnícky pracovník Financovanie zdravotnej starostlivosti Financovanie zdravotnej starostlivosti ako sociálny systém Princíp solidarity Princíp solidarity vs. efektivita Systém zdravotného poistenia Verejné zdravotné poistenie Súkromné resp. individuálne zdravotné poistenie Zdravotná starostlivosť vo vybraných krajinách s ohľadom na systém zdravotného poistenia Unitárny systém zdravotného poistenia Veľká Británia Maďarsko Pluralitný systém verejného zdravotného poistenia Holandsko Vízia unitárneho systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike Súčasné podmienky v zdravotníctve Slovenskej republiky Projekt zavedenia unitárneho systému v kontexte európskych skúseností Pre a proti zavedeniu unitárneho systému verejného poistenia na Slovensku

8 Záver

9 ZOZNAM ILUSTRÁCIÍ A TABULIEK Tab. č. 1 Počet poistencov v Slovenskej Republike za rok Tab. č. 2 Náklady a výnosy zdravotníckych zariadení v Eur Tab. č. 3 Vývoj dlhov v zdravotníctve v mil. EUR Tab. č. 4 Stav modelov financovania zdravotníctva Tab. č. 5 Prehľad charakteristík verejného a súkromného poistenia Tab. č. 6 Zdravotné systémy Slovenska a Holandska Obr. č. 1 Primárna a sekundárna starostlivosť (Lipták, 2007) Obr. č. 2 Systém zdravotnej starostlivosti (Sedláková, 2010, vlastné spracovanie) Obr. č. 3 Vzťahy v systéme financovania zdravotníctva (Kováč, 2009, vlastné spracovanie) Obr. č. 4 Zdravotný systém poistenia Holandsku (Szalayová, 2008, vlastné spracovanie). 59 9

10 ZOZNAM SKRATIEK A ZNAČIEK CQC DH DRG EÚ GPs HDP HMO HPA IBM NATO NHS OEP PCT PFI SHA SR USA VŠZP Komisia kvality starostlivosti (The Care Quality Commission) Ministerstvo zdravotníctva (Department of Health) Diagnoses Related Groups Európska únia Všeobecní lekári (general practitioners) Hrubý domáci produkt Health maintance organization Agentúra na ochranu zdravia (Health Protection Agency) Model riadenej starostlivosti (Irányított Betegellátási Modell) Severoatlantická aliancia (The North Atlantic Treaty Organization) Národná zdravotná služba (National Health Service) Fond zdravotného poistenia (Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar) Primary Care Trusts Private Finance Initiative Strategic Health Authorities Slovenská republika Spojené štáty americké (The United States of America) Všeobecná zdravotná poisťovňa 10

11 ÚVOD Systém zdravotnej starostlivosti je v každej krajine veľmi špecifický, determinovaný mnohými aspektmi a charakteristikami spoločnosti ako takej. Hoci neexistuje univerzálny spôsob zadefinovania týchto systémov, predsa existujú určité špecifické charakteristiky a schémy, na ktoré je možné systémy fungujúce v daných krajinách pripodobniť a porovnať. Vzniká tak možnosť aspoň čiastočného porovnávania (v záujme zachovania špecifických čŕt jednotlivých systémov), čo je nesmierne dôležité aj z pohľadu medzinárodných vzťahov a politiky. Zdravotnícka politika je totiž pre jednotlivé štáty alfou a omegou, spolu so vzdelávacou a hospodárskou politikou, pre zabezpečenie stabilného ekonomického rastu a tiež uspokojivej miery kolektívneho zdravia. Nejedná sa len o individuálne záujmy jednotlivcov, ale aj o verejný záujem v podobe dodržiavania štandardov a ochrany Ústavou garantovaného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť, čo sa zdá byť v súčasnej dobe skôr nereálnou predstavou. Narážame tu tak na paradox, kedy v Ústave definované právo občanov naráža na neustále problémy v praxi a de facto je mimoriadne zložité ho aplikovať aspoň v uspokojivej miere. Neustále zvyšovanie sa priamych výdavkov domácností a zväčšovanie sa dlhu v zdravotníctve núti nielen občanov, ale i odbornú a laickú verejnosť, zaoberať sa problematikou nastavenia fungovania zdravotníckej politiky štátu ako jedného zo zásadných ukazovateľov ekonomickej prosperity krajiny. Zdravá populácia totiž prinesie zdravý objem finančných prostriedkov do štátneho rozpočtu, čo opäť umožní zveľaďovať a vylepšovať kvalitné poskytovanie zdravotnej starostlivosti prostredníctvom stabilných mechanizmov efektívneho financovania. Nakoľko ide v podmienkach Slovenskej republiky (ako aj väčšiny európskych krajín) o decentralizovaný výkon tejto politiky, je dôležité definovať potrebu zlepšovania fungovania jednotlivých mechanizmov na všetkých úrovniach a zabezpečiť tak kontinuálny, a jednotný prístup k nastoleniu správnych opatrení. Predkladaná práca má poskytnúť ucelený prehľad o možnostiach zlepšenia fungovania systému zdravotníctva v Slovenskej republike, a to prostredníctvom zhodnotenia súčasného stavu, a zároveň navrhnutím takých opatrení, ktoré by po vzore aplikovaných zmien v skúmaných krajinách pomohli dostať zdravotníctvo do plusových čísiel, a zároveň zvýšiť kvalitu poskytovaných služieb. V prvej kapitole práce budeme opisovať stav slovenského zdravotníckeho systému v súvislosti s legislatívnym prostredím v krajine, prostredníctvom analýzy súčasných platných zdravotníckych zákonov, nevynímajúc najvyšší zákon v republike, Ústavu. 11

12 Okrem toho sa zameriame na zadefinovanie základných pojmov spojených s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, definovaných v jednotlivých zákonoch, pre bližšie špecifikovanie podmienok fungovania systému v Slovenskej republike. Druhá kapitola je zameraná detailnejšie na financovanie zdravotnej starostlivosti s ohľadom na princíp solidarity, ako hlavného determinantu prerozdeľovania financií vo väčšine európskych krajín. Nakoľko je tento princíp značne uprednostňovaný pred princípom zásluhovosti, pokúsime sa ho vsadiť do porovnania s možnou dosiahnuteľnou efektivitou v takto fungujúcom systéme. Zároveň tento princíp súvisí so zadefinovaním jednotlivých modelov financovania, ktorým sa budeme venovať v úvode druhej kapitoly, nakoľko ponúkajú základné východiská a teoretický rámec pre možné skúmanie zvolených krajín v Európskej únii. V tretej kapitole sa venujeme prípadovým štúdiám zvolených krajín a ich modelom poskytovania zdravotnej starostlivosti s ohľadom na systém verejného poistenia, a to vo Veľkej Británii, Maďarsku a Holandsku. Výber týchto krajín podliehal úvahám o možnej aplikácií zistených výhod či nevýhod, ako následných odporúčaní pre Slovenskú republiku pri zavádzaní nového systému verejného poistenia. Jednotlivé krajiny sú špecifické tak geografickou polohou, ako aj mentalitou obyvateľstva, a k podobným problémom v rámci zdravotníctva pristupujú odlišne. Zároveň však tieto systémy môžu slúžiť ako vhodne zvolené príklady stabilne fungujúcich systémov, pokúšajúcich sa riešiť aktuálne problémy vo vývoji zdravotníckych systémov ako operačne, tak aj v dlhodobom horizonte. V kapitole sa zameriame najmä na výkon zdravotníckej politiky a definovanie jeho základných charakteristík a výhod v rámci systému. V poslednej, štvrtej kapitole, sa napokon pokúsime charakterizovať súčasný systém poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku v kontexte s jeho základnými nedostatkami, ktoré je podľa nás možné odstrániť práve prostredníctvom jednotného prístupu politických špičiek v dlhodobom horizonte. Nakoľko aj mnohé európske krajiny, podobne ako Slovenská republika, stáli po transformácií politických a ekonomických systémov po roku 1989, a mnohé omnoho skôr, pred základnou otázkou nastavenia striktných pravidiel umožňujúcich efektívne fungovanie zdravotníckych systémov, je možné vyzdvihnúť výhody daných zmien a prístupov v jednotlivých krajinách. Rovnako je možné vyvarovať sa chybám z praxe a posunúť tak systém zdravotníctva v Slovenskej republike k lepším výsledkom, ako kvalitatívnym tak aj ekonomickým. V závere práce rozoberieme Projekt zavedenia unitárneho systému verejného poistenia 12

13 na Slovensku, ako jednej z alternatív pre zmenu podmienok nedostatočného fungovania zdravotníctva. S ohľadom na zistené skutočnosti zo skúmaných krajín tiež zadefinujeme základné požiadavky a nároky na nový systém fungovania poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku. 13

14 1. SYSTÉM POSKYTOVANIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI NA SLOVENSKU Slovenská republika, ako krajina s pomerne mladým politickým systémom a tiež podmienkami fungovania jednotlivých štátnych rezortov, sa od zmien v roku 1989 potýka s nedostatočnou politickou kontinuitou pri riešení zásadných otázok a podmienok fungovania nielen zdravotníckej politiky, ale aj mnohých ďalších. Výkon zdravotníckej politiky je viazaný vzájomnými vzťahmi s ostatnými politikami štátu, má priamy vplyv aj na ekonomický rast v krajine či zadlženosť. Na druhej strane ju ovplyvňujú rôzne ekonomické a sociálne faktory, determinujúce jej účinnosť a efektivitu, ako je nezamestnanosť, nízke platby za poistencov štátu a podobne Legislatíva SR Podmienky pre fungovanie zdravotníctva na Slovensku vytvára platná legislatíva, prostredníctvom garanta stability tohto systému štátu a teda jednotlivých vlád, z ktorých každá prispela do chodu systému svojím špecifickým pohľadom na danú problematiku, a teda aj inými zmenami a snahami o zlepšenie, čoho výsledkom sú novelizácie zákonov a zmeny v právnom základe poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku Ústava Slovenskej Republiky Ústava ako najvyšší zákon v našej krajine je taktiež považovaná za základný a prvotný zdroj ochrany zdravia a zabezpečenia bezplatnej starostlivosti na Slovensku. Tento zámer je definovaný v článku 40 slovami: Každý občan má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon (Ústava SR, 1992). Výklady tohto článku Ústavy však môžu byť rôzne a rozdeľujú odborníkov do dvoch táborov kritikov a obhajcov. Strana kritikov jednoznačne poukazuje na nedodržiavanie tohto článku Ústavy. Zabezpečenie bezplatnej zdravotnej starostlivosti stále viac naráža na problémy a to aj z pohľadu vnímania verejnosťou. Výskumy poukazujú, že podľa vyjadrení obyvateľov až 20% z mesačných príjmov investujú do zdravotnej starostlivosti (Pažitný, Szalay, 2007, s.1). Zrejme každý občan využívateľ zdravotnej starostlivosti si do tejto rovnice dosadí 14

15 niečo z vlastnej skúsenosti bezplatná zdravotná starostlivosť vs. vysoké doplatky za potrebné lieky, bezplatná zdravotná starostlivosť vs. poplatky za poskytnutie ošetrenia na pohotovosti a podobne. Tu je potrebné spomenúť druhú stranu zástancov dodržiavania tohto článku, ktorí argumentujú posledným súvetím článku. To má pôsobiť ako rozhodca všetkých sporov, pretože podľa neho o rozsahu takéhoto bezplatného poskytovania starostlivosti má rozhodnúť a určiť ho zákon. Ani samotní kritici však zväčša nepodporujú názor, že bezplatná starostlivosť je stabilná a reálna. Považujú ju skôr za teoretickú snahu o priblíženie sa k ideálu. Takýto stav totiž obsahuje množstvo premenných, ktoré naň vplývajú, určujú ho a tvarujú. Nemožno ho oddeliť od funkčnej trhovej ekonomiky, ekonomicky aktívneho obyvateľstva, vysokej zamestnanosti a podobne. Samotný článok ústavy teda garantuje bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia, zároveň však splnomocňuje zákon na vytvorenie možností spoplatnenia poskytovania takých úkonov a činností, ktoré netvoria bezprostrednú súčasť zdravotného poistenia Zdravotnícke zákony Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a ochranu zdravia zakotvené v Ústave doplňujú, rozširujú a definujú konkrétne zákony. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 576/2004) definuje základné pojmy v oblasti zdravotníctva a upravuje nielen práva, ale aj povinnosti prijímateľov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Definuje súčasti zdravotnej starostlivosti, právne vzťahy pri jej poskytovaní, či rozčleňuje jednotlivé formy poskytovania, ktorým sa budem venovať v nasledujúcej podkapitole. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len zákon č. 578/2004) uvádza konkrétne podmienky a povinnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti a služieb s tým súvisiacimi. Konkrétne definuje pojem zdravotnícke povolanie a taktiež popisuje podmienky na výkon zdravotníckeho povolania ako je vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov. Zároveň sa týmto zákonom preberajú právne akty Európskych spoločenstiev a Európskej únie (Zákon č. 578/2004, s.1). Okrem doplnenia definícií zdravotníckych pojmov sa zákon zameriava hlavne na výkon zdravotnej starostlivosti, teda na prax. Podľa foriem poskytovania rozlišuje konkrétnych poskytovateľov a tiež pojednáva o podmienkach prevádzkovania 15

16 zdravotníckych zariadení. V roku 2007 bol prijatý zákon č. 653/2007 Z. z., ktorý priniesol zmeny pôvodného zákona č. 578/2004. Okrem konkrétnych požiadaviek na preškolenie, podmienok akreditácie či povinností vzdelávacích ustanovizní, doplnil nový zákon nový pojem pevná sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá má zabezpečiť také rozloženie poskytovania pre zabezpečenie neodkladnej zdravotnej starostlivosti (Zákon č. 653/2007). Výraznejšiu zmenu pôvodného zákona č. 578/2004 priniesol zákon č. 512/2011 o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon č.512/2011), ktorý nadobudol účinnosť v januári Hoci obsahoval niekoľko úprav, najzásadnejšou bolo pridanie osobitného ustanovenia o minimálnej výške základnej zložky mzdy niektorých zdravotníckych pracovníkov pracujúcich v zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti (Zákon č.512/2011, s.1). Základná zložka mzdy je tu definovaná ako určitý násobok priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky. Ďalšie zákony upravujú zdravotné poistenie a poisťovne, či rozsah uhrádzania poskytnutej zdravotnej starostlivosti a službách s tým súvisiacimi, založeného na verejnom zdravotnom poistení. Jedná sa o zákony: - č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 580/2004), - č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 581/2004), - č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 577/2004), - č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach (ďalej len zákon č. 362/2011), - č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len zákon 363/2011) Druhy zdravotnej starostlivosti a formy jej poskytovania Poskytovanie zdravotnej starostlivosti tvorí zásadnú požiadavku pre ochranu a zabezpečenie zdravia obyvateľov, zakotvenú v rôznych dokumentoch a medzinárodných zmluvách. Je to veľmi zložitý a komplikovaný systém, ktorý je uchopiteľný prostredníctvom pojmov a konkrétnych definícií, ktoré si každá krajina určuje svojimi 16

17 zákonmi prostredníctvom Ministerstva zdravotníctva. Slovenský zákon č. 576/2004 Z. z. rozlišuje tri základné druhy zdravotnej starostlivosti: - ambulantná, - ústavná, - a lekárenská starostlivosť. Tieto sú poskytované v štátnych a neštátnych zariadeniach formou primárnej, sekundárnej a následnej zdravotnej starostlivosti. Jednotlivým segmentom sa budem venovať v nasledujúcich podkapitolách. Primárna zdravotná starostlivosť Základnú definíciu a uchopenie primárnej zdravotnej starostlivosti môžeme nájsť v zákone č. 277/1994 o zdravotnej starostlivosti (ďalej len zákon č. 277/1994), konkrétne v 18, ktorý ju popisuje ako základnú ambulantnú preventívnu a liečebnú starostlivosť vrátane sprostredkovania ďalšej odbornej, ambulantnej a ústavnej starostlivosti, lekárskej služby prvej pomoci a rýchlej zdravotnej pomoci. (zákon č.277/1994, s. 8). Ide teda o prvý komplexný a zároveň koordinovaný kontakt pacienta so zdravotníctvom za účelom zabezpečenia efektívnej ochrany zdravia, ale aj prevencie či liečenia a rehabilitácie. Úzko súvisí s pojmom všeobecné lekárstvo, teda je zabezpečovaná prostredníctvom praktických lekárov, čo je zadefinované priamo v spomínanom zákone. Je dôležité, aby bola vnímaná ako hlavná funkcia zdravotného systéme v štáte, pretože tvorí neoddeliteľnú súčasť ekonomického a sociálneho rozvoja krajiny, zároveň však takmer vždy priamo závisí od reálnych ekonomických možností v konkrétnej krajine. Často býva označovaná aj ako primárna prevencia, ktorej podstatou je také konanie, ktoré má redukovať vznik príčin chorôb, efektívne predlžovať život obyvateľstva a tiež zvyšovať samotnú kvalitu života ide teda o ochranu a podporu zdravia. Podľa ideálnej predstavy má byť primárna zdravotná starostlivosť považovaná za dôležitú verejnú službu viditeľne podporovanú vládou, pretože tu existuje priama súvislosť pri zvýšení kvality zdravotnej starostlivosti sa následne zlepší zdravotný stav populácie a teda dôjde k zníženiu výdavkov na zdravotníctvo (Lipták, 2010). Sekundárna zdravotná starostlivosť Je taktiež zadefinovaná v 19 zákona č. 277/1994, ako starostlivosť, ktorá presahuje rámec primárnej zdravotnej starostlivosti, pričom poskytovaná môže byť ako ambulantne, tak aj ústavne. Spravidla sa jedná najmä o odborné ambulancie a nemocnice, pričom jej 17

18 súčasťou sú aj konziliárne služby. Prostredníctvom nej sú pacientom poskytované také služby a liečebné postupy, ktoré z hľadiska špecializácie a rozsahu ich poskytovania nie je možné poskytnúť v primárnej zdravotnej starostlivosti. Pri základnom rozlíšení medzi primárnou a sekundárnou zdravotnou starostlivosťou môže pomôcť nasledujúci Obr. č. 1. Pacient 98% 2% Primárna starostlivosť Sekundárna LIEČBA: lieky, nemocnice kúpele starostlivosť Obr. č. 1 Primárna a sekundárna starostlivosť (Lipták, 2007) Pri posudzovaní týchto dvoch foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti je dôležitý aj pojem gate-keeping, ktorého hlavnou funkciou je regulácia a kontrola spotreby zdravotnej starostlivosti, prostredníctvom kontrolovaného vstupu pacientov do sekundárnej sféry starostlivosti a späť. Túto funkciu majú efektívne zabezpečovať práve všeobecní lekári ako koordinátori zdravotnej starostlivosti svojho pacienta a jeho liekov Ambulantná zdravotná starostlivosť Jej poskytovanie je viazané podmienkou, že zdravotný stav pacienta si nevyžaduje nepretržitú zdravotnú starostlivosť dlhšie ako 24 hodín. Podľa 8 zákona č. 576/2004 sa teda jedná o ošetrenie pacienta na základe akútnych či dlhodobejších problémov a indikácií, pričom okrem jej klasického a najbežnejšieho poskytovania v zdravotnej ambulancii môže lekár ošetriť pacienta aj v inom prostredí jedná sa o tzv. domácu starostlivosť. Formy ambulantnej starostlivosti Zo zákona vyplývajúce formy rozlišujú ambulantnú starostlivosť na: - všeobecnú, ktorá má dva hlavné sektory definované vekom pacienta: o o pre dospelých všeobecní lekári, a pre deti a dorast. pediatri, - špecializovanú gynekologická, zubno-lekárska 18

19 - špecializovaná iná alebo aj odborná starostlivosť, kde dôležitou zmenou bolo zrušenie odporúčacích, teda výmenných lístkov. Tomuto kroku by som rada venovala osobitú pozornosť v nasledujúcom odseku, - záchranná zdravotná služba je prostriedkom na dosiahnutie a zabezpečenie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, pričom tvorí systém poskytovateľov takejto zdravotnej starostlivosti (určení povolením na prevádzkovanie) a operačné stredisko tiesňového volania linka 112. Integrovaný záchranný systém má zabezpečiť ošetrenie a ochranu zdravia pacientov na celom území SR za týmto účelom sú zriadené stanice záchrannej zdravotnej služby, ktoré fungujú nepretržite a zabezpečujú okamžité výjazdy zásahovej skupiny ako aj ošetrenia na pohotovosti, teda v ambulancii záchrannej zdravotnej služby. Špecifickým problémom spojeným s poskytovaním špecializovanej inej zdravotnej starostlivosti boli odporúčacie lístky (neboli zavedené v systéme špecializovanej starostlivosti teda pre gynekologické a zubné vyšetrenia). Tvorili nástroj regulácie dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ktorým sa zabezpečuje gatekeeping ako úloha praktického všeobecného lekára (Odporúčacie lístky, 2012). Lekár prvého kontaktu, teda praktický lekár, bol poverený poisťovňou odporúčať a schvaľovať vyšetrenia pacienta u špecialistov, teda nad rámec všeobecnej zdravotnej starostlivosti, pričom cieľom bolo zabezpečiť ucelený prehľad o zdravotnom stave pacienta a tiež o jeho pohybe v systéme zdravotnej starostlivosti. Tento systém platil do roku 2004, kedy bol za ministra Zajaca nahradený systémom dvadsaťkorunových poplatkov tie mali rovnaký cieľ a teda zabrániť zbytočnému zaťažovaniu špecialistov a zabezpečiť reguláciu návštev ich ordinácií pacientmi, ktorí mohli byť uspokojivo vyliečení aj u praktického lekára. Výmenné lístky boli znovu zavedené po zrušení spomínaných poplatkov v roku 2008, kedy sa premiérom SR stal Róbert Fico. Výkony odborných lekárov tak mali byť kontrolovanejšie a ich čakárne a ordinácie prázdnejšie. Predmetom diskusie o samotných výmenných lístkoch sa stali protikladné pohľady na tento systém. Kým časť laickej verejnosti či politikov ich vnímala ako šikanu pacientov, ktorí boli nútení najprv navštíviť svojho praktického lekára a to časovo odďaľovalo ich odborné vyšetrenie, druhá časť odbornej verejnosti a tiež lekárov tvrdila, že sa jedná o dôležitý nástroj regulácie prístupu k odborným a teda aj drahším vyšetreniam, pričom ale poisťovne lekárom preplatia iba dopredu daný objem výkonov. Používanie týchto lístkov bolo zrušené od 1. apríla 2011, zostávalo tak na pacientovi sa správne rozhodnúť a odhadnúť svoju diagnózu. Do dvoch rokov od aplikácie tejto zmeny sme sa však dočkali znovu zavedenia odporúčacích lístkov k špecialistom, 19

20 nakoľko od 1. apríla 2013 v praxi znovu fungujú. Cieľom má byť umožnenie všeobecným lekárom kumulovať komplexné informácie o svojich pacientoch a ich liečbe, a do istej miery aj odbremeniť pacientov od nutnosti rozhodovania k akému špecialistovi ísť na základe zväčša sekundárnych príznakov. Podľa foriem poskytovania ambulantnej zdravotnej starostlivosti rozoznávame zariadenia, v ktorých je poskytovaná (Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, zdravotnícki pracovníci a stavovské organizácie, 2012): - ambulancie (všeobecné, špecializované, lekárskej služby prvej pomoci a záchrannej zdravotnej služby) - zariadenie na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti, - stacionár - poliklinika, - agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti, - zariadenie spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, - mobilný hospic. Domáca starostlivosť a agentúry Je špecifickou súčasťou ambulantnej starostlivosti od roku 1995, ktorú vykonávajú a poskytujú zdravotné sestry alebo pôrodné asistentky s odbornou spôsobilosťou. Zväčša je vykonávaná agentúrami ošetrovateľskej starostlivosti ich cieľom je najmä optimalizácia kvality života, zefektívnenie uzdravovania ale aj minimalizovanie nákladov na liečenie pacienta. Na Slovensku funguje Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti ADOS, ktorá patrí medzi zdravotnícke zariadenia poskytujúce komplexnú domácu ošetrovateľskú starostlivosť chorým a pôrodnú asistenciu ženám, u ktorých sa predpokladá, že ich zdravotný stav si nebude vyžadovať nepretržitý pobyt v ústavnom zdravotníckom zariadení, a osobám, ktoré poskytnutie ústavnej zdravotnej starostlivosti odmietli. (Hudecová, 2011) Dôležitou informáciou je, že agentúra je financovaná z verejného zdravotného poistenia pacientovi teda v základnom rozsahu ošetrenie a starostlivosť hradí poisťovňa a nevznikajú mu tak mimoriadne náklady. V súvislosti s tým má na poskytnutie takejto starostlivosti nárok každý chorý pacient, ktorý o ňu požiada či už osobne, alebo prostredníctvom príbuzných. Je však v záujme každého pacienta, aby sa informoval o konkrétnych podmienkach preplácania jednotlivých úkonov a činností spojenými s domácou starostlivosťou, pretože je v kompetencii každej poisťovne určovať si rozsah a zoznam hradených výkonov tie sa zväčša rozdeľujú do troch základných kategórií: 20

21 - ošetrovanie čiastočne alebo úplne imobilných pacientov, - rehabilitácia pacientov po úrazoch, cievnych príhodách či operáciách, - opatrovanie seniorov alebo pomoc ich príbuzným táto časť je plne hradená klientom a teda nie je preplácaná zdravotnou poisťovňou Ústavná zdravotná starostlivosť Samotný zákon ustanovuje podmienky a rozdiely oproti ambulantnej zdravotnej starostlivosti, hlavne podmienku potreby nepretržitého poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientovi dlhšie ako 24 hodín po odporučení ošetrujúceho lekára, na základe rozhodnutia súdu alebo na žiadosť konkrétnej osoby pacienta. Jedná sa teda o také zdravotné stavy, ktoré nie je možné riešiť a liečiť ambulantne a je potrebná sústavná zdravotná starostlivosť. Spoločnými organizačnými zložkami ústavných zdravotníckych zariadení sú: vedenie ústavu, hospodársky a technický úsek, spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky a jednotlivé oddelenia (Šagát, 2004, s.71-72). Zriadené bývajú rôzne oddelenia, základné sú interné, gynekologicko-pôrodnícke, detské a chirurgické oddelenie. Tieto kritériá úzko súvisia s konkrétnymi poskytovateľmi ústavnej zdravotnej starostlivosti, čomu sa budeme venovať v nasledujúcej podkapitole. Možnosti prepustenia z ústavnej starostlivosti sú zadefinované v zákone č. 576/2004 nasledovne: a) po pominutí dôvodov ústavnej starostlivosti, b) v prípade preloženia pacienta k inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, c) na vlastnú žiadosť a zodpovednosť pacienta alebo zákonného zástupcu, tzv. reverz. Pre postup prijatia pacienta platia zaužívané pravidlá, s ktorými by sa mal pacient dopredu oboznámiť. Základné informácie môže poskytnúť informátor vrátnik, ktorý má zväčša k dispozícií aj zoznam prijatých pacientov. Ďalšou dôležitou súčasťou je prijímacia kancelária nemocnice vykonávajúca administratívny rámec prijatia pacienta, po ktorom nasleduje vstupné vyšetrenie, kde má byť pacient oboznámený aj s predpokladanou dĺžkou hospitalizácie. Pravidlá v zariadeniach poskytujúcich ústavnú starostlivosť sa označujú ako nemocničný poriadok a pacient s ním má byť oboznámený. Prvým bodom je podmienka odovzdania civilného odevu a prijatie nemocničného. Pacient je po prijatí oboznámený aj s liečebným režimom, s časom návštev a časovou organizáciou dňa (budíček, večierka, výdaj stravy), so zákazom fajčenia zväčša v celom areáli nemocnice (prípadne na miestach vyhradených nemocnicou pre fajčiarov). Rovnako ako povinnosti má však pacient po dobu 21

22 poskytovania ústavnej starostlivosti aj svoje práva, ktoré zariadenie musí rovnako rešpektovať a dodržovať hlavne právo na dodržanie pacientovej telesnej a psychickej integrity, právo na zachovanie mlčanlivosti ohľadom zdravotného stavu či právo na zmiernenie utrpenia. Je dôležité, aby pacient bol oboznamovaný s postupom liečby, inak má právo odmietnuť podrobiť sa zdravotnej starostlivosti tzv. negatívny reverz, pričom pri závažných úkonoch lekár vždy vyžaduje písomný súhlas pacienta resp. zákonného zástupcu tzv. pozitívny reverz. Zákon rovnako určuje, že po prepustení z nemocnice musí byť pacient poučený o následnom liečebnom režime, sú mu poskytnuté lieky spravidla na tri dni a službukonajúci lekár vyhotoví lekársku prepúšťaciu správu, ktorá musí byť odoslaná všeobecnému lekárovi a tiež založená do zdravotnej dokumentácie pacienta. Na základe všeobecných charakteristík rozoznávame tieto zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti (Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti..., 2012): - nemocnica všeobecná alebo špecializovaná, - liečebňa, - hospic, - dom ošetrovateľskej starostlivosti, - prírodné liečebné kúpele, - kúpeľná liečebňa, - zariadenie biomedicínskeho výskumu. Zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti Na základe potreby vytvorenia správneho rozmiestnenia takýchto zariadení sú vytvárané siete spĺňajúce základné požiadavky na zdravotnú starostlivosť v jednotlivých regiónoch. Rozmiestnenie zdravotníckych zariadení, a teda zloženie ich sietí, závisí od geografických podmienok, demografických ukazovateľov a údajov o zdravotnom stave populácie.... Za optimálne rozmiestnenie zdravotných zariadení optimálnu sieť zodpovedá ministerstvo zdravotníctva, pretože vytvára podmienky na to, aby sa zdravotná starostlivosť poskytovala na odbornej úrovni, plynule, sústavne a aby bola dostupná (Šagát, 2004, s. 84). Tento princíp je zakorenený v Ústave SR, pričom na jeho zaistenie je vytváraná minimálna sieť poskytovateľov. Posledná úprava verejnej minimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti prostredníctvom nariadenia vlády č. 274/2011 Z.z. vstúpila do platnosti v roku 2012, pričom jej hlavnou úlohou je úprava koncovej siete poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky, ktorí 22

23 majú pre štát strategický význam s prihliadnutím na požiadavku bezpečnosti štátu. Jedná sa o také zariadenia zdravotnej starostlivosti, na ktoré má operatívny dosah Ministerstvo zdravotníctva SR s cieľom zabezpečiť ich nepretržité fungovanie aj počas mimoriadnych situácií. V prípade minimálnej siete zdravotníckych zariadení ústavnej starostlivosti sa vychádza z počtu postelí v zariadeniach na 1000 obyvateľov, pričom odporúčaný počet postelí stanovovaný Ministerstvom zohľadňuje aj druhy zariadení ústavnej starostlivosti, teda nemocníc. Nemocnice sú zriaďované za účelom poskytovania nepretržitej neodkladnej zdravotnej starostlivosti, sekundárnej starostlivosti a z nej vyplývajúcej ambulantnej starostlivosti a lekárenskej starostlivosti v ústavnej lekárni. Na základe rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a počtu obyvateľov v spádovom území sa členia na 3 typy (Šagát, 2004): - nemocnice I. typu a nemocnice s poliklinikou (ďalej len NsP) I. typu, ktorých zriaďovateľom je po zmene legislatívy z roku 2003 mesto a obec, sú najmenšie zariadenia pre spádové územie 30 až 50 tisíc obyvateľov, - NsP II. typu pôsobiace pre spádové územie 200 tisíc obyvateľov, ktorých zriaďovateľom je vyšší územný celok (ďalej len VÚC), - NsP III. typu pre spádové územie nad 200 tisíc obyvateľov sú označované ako fakultné nemocnice, sú charakterizované ako najväčšie nemocnice a preto je ich zriaďovateľom Ministerstvo zdravotníctva SR, - medzi špecializované nemocnice patria detské, psychiatrické, detské psychiatrické nemocnice a iné. Ďalšie zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti sú tiež odborné ústavy a liečebne (Liečebňa pre dlhodobo chorých, Vysoko špecializovaný odborný ústav), hospice (poskytovanie paliatívnej starostlivosti za účelom zmiernenia utrenia pacientov), liečebné kúpele a zariadenia biomedicínskeho výskumu (potreba získavania a overovania novo zistených medicínskych, biologických či ošetrovateľských postupov a poznatkov). Zaujímavým je výskum spokojnosti pacientov s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v nemocniciach, so správaním sa lekárov a sestier, s ubytovaním, stravou aj upratovaním, ktorý realizovala poisťovňa Dôvera na jeseň roku 2012 na vzorke 6 tisíc pacientov. V tomto hodnotení pacienti udeľovali konkrétnym zariadeniam známky, ktoré poisťovňa nakoniec prepočítala na percentuálny výsledok. Z tohto prieskumu na základe subjektívneho hodnotenia pacientmi sa na najlepších priečkach umiestňovali 23

24 špecializované nemocnice a súkromné zariadenia. Z celkového počtu všeobecných nemocníc na Slovensku dostali iba štyri najlepšiu známku a fakultné nemocnice vykazujú najvyššiu nespokojnosť pacientov. Najlepšie fakultné a univerzitné nemocnice dostali od respondentov iba neutrálne hodnotenie, čo možno považovať za sklamanie (Pacienti hľadali NAJ nemocnicu, 2012) Lekárenská starostlivosť Tvorí dôležitú a neoddeliteľnú súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti, jej špecifickou črtou je jej prítomnosť vo všetkých formách a druhoch poskytovania zdravotnej starostlivosti, pretože umožňuje (Šagát, 2004): - zabezpečovanie liekov a zdravotníckych pomôcok z hromadnej výroby, - individuálnu prípravu liekov podľa lekárskeho predpisu, - výdaj liekov a zdravotníckych pomôcok s poskytovaním odborných informácií o ich správnom používaní. Táto oblasť starostlivosti je natoľko osobitá a špecifická, že ju upravuje samostatný zákon č. 140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach, neskôr zmenený zákonom 362/2011, ktorého sporná novelizácia v marci 2012 vyvolala vlnu nesúhlasu odbornej aj laickej verejnosti v podobe hromadných pripomienok. Už predchádzajúcemu zákonu z roku 2011 bolo vyčítané, že výrazne poškodil a obmedzil informovanoť pacientov, pretože niektoré dovtedajšie úkony spojené s informovaním pacienta jednoducho vypustil. Okrem toho najväčšie obavy lekárov, lekárnikov aj pacientov spôsobovalo zavedenie pojmu generický humánny liek je to liek distribuovaný bez patentovej ochrany, ale podrobený primeraným skúška biologickej dostupnosti. Musí mať kvantitatívne aj kvalitatívne totožné zloženie liečiv a tiež identickú liekovú formu ako bežne predpisovaný originálny liek, teda zhodný obsah aj množstvo účinnej látky. Po novom teda lekár na lekársky predpis zapíše generický názov lieku teda účinnú látku, na základe čoho lekárnik odporučí pacientovi alternatívny liek so zhodnými účinkami, ale častokrát s odlišnou cenou. Ak však lekár vypíše predpis formálne nesprávne a poisťovňa ho pacientovi preplatí, po zistení pochybenia poisťovňa môže vymáhať náhradu nákladov od lekára ( 121 ods. 6., zákon 362/2011). Po zavedení tohto systému predpisovania liekov sa však množili správy o chybne vypísaných receptoch a nespokojných pacientoch, ktorí sa z lekární museli vracať späť do ordinácií. Ďalšie diskusie rozprúdila novela tohto zákona - zákon 459/2012 Z.z. bol prijatý 24

25 v decembri 2012, s účinnosťou od januára 2013, pričom hlavným cieľom bolo implementovať európsku smernicu o humánnych liekoch a harmonizovať ustanovenia voľného a bezpečného pohybu humánnych liekov tak, aby podporovali fungovanie vnútorného trhu Európskej únie a zároveň aby zabezpečovali vysokú úroveň ochrany ľudského zdravia (459/2012 O liekoch, 2012.). Nakoľko EÚ zaznamenala veľký nárast falšovaných totožností liekov, existovala relevantná požiadavka sprísniť podmienky výroby humánnych liekov, ich veľkodistribúcie ako a samotného výdaja. Tieto informácie o podstatnej časti novelizácie však prekryl záujem o problematické body hlavne o zrušenie vernostných systémov v lekárňach na lieky na lekársky predpis a zrušenie sietí verejných lekární. Predpokladaný efekt zrušenia benefitov je znižovanie spotreby liekov, aj neviazaných na lekársky predpis. Vernostné programy teda Ministerstvo zdravotníctva SR považovalo iba za nástroj podporujúci zvyšovanie spotreby liekov, a teda marketingový nástroj zvyšovania zisku, čo stavalo do opozície voči cieľom štátnej zdravotnej politiky. Novela zákona nijako priamo neprikazuje či neurčuje zrušenie reťazcov lekární, ale ukladá povinnosť vlastníkom lekární v stanovenom období ponechať si vo vlastníctve iba jednu verejnú lekáreň a prípadne pobočku verejnej lekárne. Tento krok má zvýšiť efektivitu kontroly obehu liekov smerom k pacientovi Zdravotnícky pracovník Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je veľmi zložitý systém obsahujúci veľa súčastí a súvislostí. Jeho existencia by nebola možná bez fungovania a vykonávania zdravotníckych povolaní zdravotníckymi pracovníkmi, ako hlavnými sprostredkovateľmi medzi zariadeniami zdravotnej starostlivosti a samotnými pacientmi. Vzťah medzi zdravotníckym povolaním a pracovníkmi je taxatívne zadefinovaný v zákone, na základe ktorého je daná klasifikácia zdravotníckych pracovníkov na tieto kategórie: - lekár - zubný lekár - sestra - pôrodná asistentka - farmaceut - laborant - asistent - technik 25

26 - iný zdravotnícky pracovník (psychológ, biológ, fyzik, chemik, špeciálny pedagóg, logopéd, genetik či fyzioterapeut). Výkon povolania lekár je priamo spojený s podmienkou odborného vzdelania a nadobudnutia potrebných praktických zručností a činností. Odbornú spôsobilosť je možné získať dvoma spôsobmi (Šagát, 2004, s. 112): - získaním vysokoškolského doktorského vzdelania, - získaním diplomu o nadobudnutí špecializácie v konkrétnom zdravotníckom špecializovanom odbore (chirurg, pediater a pod.), prípadne certifikačnej prípravy v certifikačných odboroch a metódach. Na základe splnených podmienok lekár vykonáva certifikované povolanie zahŕňajúce preventívnu a liečebnú starostlivosť. Rovnako povolanie zubný lekár je viazané na získanie vysokoškolského vzdelania a odbornej spôsobilosti po získaní diplomu o špecializácii či získaní certifikátu v akreditovanom študijnom programe (Šagát, 2004). Potrebné vzdelanie v kategórii sestier prešlo v poslednej dobe rôznymi zmenami a úpravami, a to v súvislosti s potrebou aproximácie európskeho práva, čo umožní sestrám lepší a jednoduchší pracovný pohyb v rámci Európskej únie. Kým v minulosti stačilo na vykonávanie tohto povolania úplné stredoškolské vzdelanie na odborných zdravotníckych školách, dnes je potrebné aj vysokoškolské vzdelávanie v odbore ošetrovateľstvo. Táto zmena však neznamenala pre pracujúce sestry nutnosť štúdia na vysokej škole, nakoľko na základe nariadenia vlády mohli naďalej sestry vykonávať svoje povolanie, ak v priebehu piatich rokov vykonávali činnosť sestier najmenej tri roky (tamtiež). Najnovšia úprava podmienok vzdelávania zdravotníckych pracovníkov má podobu Nariadenia vlády SR č. 296/2010 Z.z., ktoré prinieslo zmeny v kategóriách zdravotníckych povolaní. Definuje pojem ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov, ktoré obsahuje (Mihinová a kol., 2012): - špecializačné štúdium, ktoré pozostáva z teoretickej časti a z praktickej časti, - certifikačnú prípravu, - prípravu na výkon práce v zdravotníctve za účelom získania odborných vedomostí a zručností, ktorá trvá 6 mesiacov, - a sústavné vzdelávanie, ktoré je pre zdravotníckych pracovníkov povinné počas celej doby výkonu zdravotníckeho povolania, nakoľko ide o priebežné obnovovanie a fixovanie získanej odbornej spôsobilosti v závislosti od rozvoja príslušných zdravotníckych odborov. 26

27 Tieto podmienky ustanovené nariadením sú platné pre všetky kategórie zdravotníckych pracovníkov. Okrem toho sú pracovníci v zdravotníctve viazaní dodržiavaním zdravotníckej etiky, špecificky definovanej pre každý zdravotnícky odbor, a k nemu prislúchajúcich zdravotníkov, ako bioetika, klinická etika a podobne (Kopecká a kol., 2008). 27

28 2. FINANCOVANIE ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI Poskytovanie zdravotnej starostlivosti a jeho kvalita závisí predovšetkým od správne nastavených a do praxe aplikovaných mechanizmov financovania. História ukazuje, že rôzne modely financovania vykazujú rôzne výsledky, efektívne či menej efektívne. Či už ide o zohľadnenie špecifických charakteristík daného štátu alebo princípov solidarity či zásluhovosti, je potrebné, aby každá krajina pristupovala k stotožneniu sa s jedným z modelov z dlhodobého hľadiska zodpovedne a svedomito Financovanie zdravotnej starostlivosti ako sociálny systém Zdravotná starostlivosť ako súčasť zdravotníckeho systému má dôležitú funkciu pri zabezpečovaní správneho chodu celého zdravotníckeho systému. Rovnako správny a efektívny chod zdravotníckeho systému úzko súvisí a má dopad na ďalšie aspekty ľudského života a života v spoločnosti ako sú bohatstvo, zdravie a z nich vyplývajúci cieľ každej homogénnej spoločnosti sociálny blahobyt. Tieto vzťahy závislosti možno dobre rozoznať na nasledujúcom Obr. č. 2. Zdravotnícky systém Dopad na ekonomiku Sociálny blahobyt Dopad na ekonomiku Zdravie Dopad na ekonomiku Dopad na zdravotný stav Bohatstvo Obr. č. 2 Systém zdravotnej starostlivosti (Sedláková, 2010, vlastné spracovanie) Fakt, že zdravotnícky systém a jeho schopnosť adekvátne reagovať na potreby ľudí, má zásadný vplyv na zdravotný stav a zdravotný potenciál obyvateľstva, je evidentný 28

29 u každého jednotlivca, v každej krajine v Európe, či vo svete. Dobrý zdravotný stav priamo aj nepriamo prispieva k ekonomickému rozvoju a blahobytu, tak na individuálne ako aj na národnej úrovni. Správna investícia do zdravia a zdravotníckeho systému teda nielen vedie k zlepšovaniu zdravia spoločnosti, ale aj k ekonomickému rozvoju a väčšiemu sociálnemu blahobytu (Sedláková, 2010, s. 10). V prenesenom význame slova možno hovoriť o začarovanom kruhu. Je dôležité v štáte zabezpečiť správne fungovanie zdravotníckeho systému, a teda aj procesov, za účelom zvyšovania a stabilizácie zdravia obyvateľstva. Zdravé obyvateľstvo v produktívnom veku potom dokáže zabezpečiť prostredníctvom práce a aktivít zvyšovanie ekonomického rozvoja a prispievať tak k neustálemu rastu sociálneho blahobytu ako vytýčeného cieľa fungujúceho spoločenstva. Aby to bolo možné, musí štát, ako garant efektívnej hierarchie noriem a zákonov, určiť spôsob a teda formu presunu alebo výmeny zdrojov v rámci zdravotníctva. Ide tu o výmenný trojuholník medzi štátom ako poskytovateľom zákonných rámcov, poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí na základe zákonov zabezpečujú pacientom zdravotnú starostlivosť a napokon pacientmi, ktorí si spôsobom, daným zákonom, hradia zdravotnú starostlivosť. Tento vzťah v rámci financovania zdravotnej starostlivosti možno vidieť na nasledujúcom Obr. č. 3., kde č. 1 označuje vzájomný vzťah štátu a poskytovateľov. Štát tu vystupuje ako garant zákonných rámcov a pravidiel pre poskytovanie a financovanie zdravotnej starostlivosti a poskytovatelia ako príjemcovia dodržujúci tieto pravidlá, zákony, nariadenia, normy. Zároveň však poskytujú štátu prehľad a o zdravotnom stave populácie a ďalšie pridané hodnoty. Pod č. 2 je označený vzťah medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a pacientmi, ktorý je rovnako vzájomný. Kým poskytovatelia zabezpečujú pacientom zdravotnú starostlivosť ambulantnú či ústavnú, všeobecnú či špecializovanú, pacienti si časť týchto úkonov hradia priamo u lekára, prostredníctvom poplatkov za spoplatnené lekárske výkony. Pod č. 3 je znázornený vzťah medzi pacientmi a štátom, ktorý zabezpečuje občanom ústavné právo na bezplatné poskytnutie základnej zdravotnej starostlivosti, zároveň si však pacienti hradia zabezpečenie tohto práva a teda zdravotníckych úkonov v podobe platenia poistného do štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne 1. 1 Pozn.: Do tejto schémy som nezahrnula štvrtý segment, na Slovensku momentálne funkčný, ktorým sú ďalšie subjekty zabezpečujúce financovanie zdravotnej starostlivosti a to súkromné poisťovne, nakoľko sa v poslednej kapitole práce zaoberám projektom zavedenia unitárneho systému poisťovníctva na Slovensku. 29

30 Štát 1 3 Poskytovatelia starostlivosti 2 Pacienti Obr. č. 3 Vzťahy v systéme financovania zdravotníctva (Kováč, 2009, vlastné spracovanie) V celosvetovom meradle možno hovoriť o dvoch zásadných tendenciách vývoja zdravotníckych systémov a teda aj ich financovania (Stanek, 2005): - Konvergenčné tendencie - predpokladajú záujem a snahu zdravotníckych systémov jednotlivých štátov k vytváraniu vzájomnej podobnosti prostredníctvom používania podobnej, či dokonca rovnakej zdravotníckej techniky. - Divergenčné tendencie vychádzajú z rozmanitosti a odlišností kultúrnych hodnôt, noriem, tradícií, sociálnych a politických štruktúr, ekonomických zdrojov a ich alokácie a podobne. Je nutné dodať, že obe tieto tendencie nie sú striktne protikladné a nevylučujú sa, naopak, presadzujú sa súčasne. Skúmanie súvislostí podobností a zároveň rozdielností je nesmierne dôležité pre nachádzanie možností zlepšovania poskytovania zdravotnej starostlivosti. Podľa Staneka (2005), možno rozdeliť systémy financovania zdravotnej starostlivosti na 3 základné: Bismarckov model (od r. 1883), charakterizovaný ako systém všeobecného sociálneho poistenia, kde prevažuje verejné poistenie, pod ktoré spadá väčšina populácie, doplnené priamymi platbami, možnosťou súkromného poistenia a tiež prostriedkami zo štátneho rozpočtu (problém narastania dlhu budeme rozoberať v nasledujúcej podkapitole). Hoci má tento systém podobné charakteristiky, v krajinách sa predsa jeho aplikácia odlišuje skrz rôzne výšky poistenia či spoluúčasti pacienta, alebo rozličné zdroje financovania. Podstatou systému je akumulácia platieb od občanov do poisťovne alebo poisťovní, ktoré potom preplácajú lekárom alebo zdravotníckemu zariadeniu náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Štát tu vystupuje ako ochranná ruka, zodpovedná za 30

31 legislatívu, normy a pravidlá fungovania celkového systému, rovnako je však vo funkcii garanta zdravotnej starostlivosti zodpovedný za efektívne rozloženie a spotrebovanie financií získaných od občanov prostredníctvom povinného poistenia. Za občanov, ktorí nie sú schopní platiť toto poistné, ho hradí štát (nezamestnaní evidovaní na úrade práce, či študenti). Príkladom fungovania systému sú krajiny ako Nemecko, Belgicko či Česká republika. V tomto systéme je dôležitý princíp sociálnej solidarity, ktorému sa budeme venovať neskôr. Medzi základné argumenty kritikov tohto systému patrí zložitosť a tiež finančná nákladovosť tohto systému, ktorý je náročný na administratívu, ale tiež jeho náchylnosť k nadmernému (prípadne nepotrebnému) poskytovaniu zdravotnej starostlivosti a zvýšenej spotrebe liekov (Durdisová, 2005). Z pohľadu štátu, a to aj v prípade Slovenskej republiky, je nebezpečné zvyšovanie výdavkov na zdravotníctvo možno riešiť nástrojmi zvyšujúcimi tok financií prostredníctvom povinného verejného poistenia, ako napríklad zvyšovanie poistnej sadzby či vymeriavacích základov. Menej efektívny spôsob je navyšovanie externého dlhu, táto možnosť je však stále prípustnejšia ako hrozba obmedzenia bezplatnej zdravotnej starostlivosti. Semaškov model (od r. 1918) je typicky centralizovaný so socialistickým štátnym rozpočtovým systémom, ktorý sa v súčasnosti už nevyužíva. Beveridgeov model (od r. 1948) financuje zdravotnícke služby pomocou štátneho rozpočtu, a teda z daní, a je označovaný aj ako národná zdravotná služba. Rozdiel oproti prvému systému je v tom, že občania odvádzajú poplatky dane priamo štátu. Je tu rovnako garantovaná bezplatná zdravotná starostlivosť, financovaná prostredníctvom štátneho rozpočtu. Dynamika zmien nákladov, a teda výdavkov, je v tomto systéme nižšia než v prípade trhového, pretože ju spomaľuje snaha vlády zodpovedne kontrolovať a následne správne regulovať efektívnosť využívania finančných zdrojov prostredníctvom vládnych zásahov. Tie sú v zásade pomalšie ako zásahy v prípade trhového systému, časová náročnosť však neznamená neefektívnosť týchto zásahov. Centrálne postavenie štátu v tomto systéme je zabezpečené aj štátnym vlastníctvom zdravotníckych zariadení, čím je zabezpečená efektívna a rovnomerná štruktúra rozloženia zdravotníckych zariadení a tým hlavne dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Žiadna alebo len nízka miera finančnej spoluúčasti obyvateľstva v tomto modeli však zároveň nevylučuje existenciu súkromných poisťovní ako určitého doplnku a nadštandardu. A rovnako ako v prípade Bismarckovho modelu, aj tu sa prejavuje zvýšená spotreba zdravotnej starostlivosti zo strany pacientov. Kritici systému upozorňujú, že ak je starostlivosť zadarmo, nemotivuje to ľudí zamýšľať sa nad tým či ju skutočne potrebujú, a tak sa viac starať o svoje zdravie. Rovnako podlieha 31

32 kritike žiadna alebo nízka podpora konkurencie medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorá by mohla priniesť vyššiu efektivitu a lepšie prerozdelenie zdrojov v systéme zdravotníctva. Typickým príkladom krajiny s takýmto modelom je Veľká Británia, Dánsko či Taliansko. Aj tento systém je založený na princípe solidarity viac než na princípe spravodlivosti, nakoľko občania, ktorí zarábajú viac, viac aj prispievajú a naopak. Okrem týchto troch modelov však býva často spomínaný štvrtý model ako dôsledok neustáleho vývoja a zmien v rámci zdravotníckych systémov, a to trhový systém zdravotníctva. Ide o taký systém, v ktorom je pred sociálnou solidaritou zdôrazňovaná skôr osobná sloboda a zodpovednosť za svoj vlastný osud. Častokrát však ide o preceňovanie úlohy efektívneho trhového mechanizmu ako základného predpokladu dobre fungujúceho systému zdravotníctva, nakoľko vyzdvihuje tvrdenia ako (Čevela - Strnad, 2001): - trhový mechanizmus je najlepší prostriedok na prerozdeľovanie zdrojov, - pre akýkoľvek pokrok je dôležitá hlavne správne fungujúca konkurencia, - pričom je potrebné minimalizovať úlohu a interakcie štátu. Ak tento systém stavia do popredia jednotlivca a jeho vlastnú zodpovednosť za svoj život, potom aj systém zdravotnej starostlivosti je pre jednotlivca priestor, kde sa má a môže realizovať je teda záležitosťou každého človeka a jeho slobodnej voľby, pričom štát by tu mal mať minimálny dosah. Môžeme tu hovoriť o prúde zvanom neoliberalizmus alebo aj trhovo-chaotický model. V rámci tohto prístupu sú aj samotné zdravotnícke služby považované za tovar, s ktorým je možné obchodovať rovnako efektívne, ako s inými, bežnými tovarmi a službami, a to prostredníctvom klasického trhového princípu kde sa stretne dopyt s ponukou, vytvorí sa cena a prebehne výmena. Nejde teda o princíp solidárny, ale skôr zásluhový, nakoľko záleží na každom jednotlivcovi, v akej miere a kvalite mu bude zdravotná starostlivosť poskytnutá. Teda nie je uprednostnený spoločne definovaný verejný záujem všeobecnej ochrany zdravia prostredníctvom štátnej garancie poskytnutia bezplatnej zdravotnej starostlivosti, ale naopak, do popredia je stavaný individuálny záujem každého jednotlivca zabezpečiť si na základe svojich rozhodnutí primeranú zdravotnú starostlivosť prostredníctvom fungujúceho trhového mechanizmu a zdravej konkurencie poskytovateľov. Trh so zdravotným poistením je prispôsobený dopytu a je súkromnou záležitosťou voľby každého jednotlivca. Pacient si sám vyberá poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému za poskytnutie ošetrenia a služby platí existuje tu konkurencia medzi poskytovateľmi aj medzi poisťovňami, čo ich núti navzájom 32

33 si kontrolovať ponuky, ceny a prispôsobovať ich dopytu zákazníkov pacientov. Štát by do tohto vzťahu a systému prakticky nemal zasahovať, ani kontrolovať samotné ceny či kvalitu jednotlivých ponúk a služieb. Na druhej strane však stojí otázka, ako môže štát garantovať prístup slabších sociálnych vrstiev k zdravotnej starostlivosti, čo je asi najväčšou slabinou tohto systému. Najčastejšie spomínaným príkladom takéhoto modelu sú Spojené štáty americké (ďalej len USA), hoci ani tu sa nevyskytuje čistý príklad, keďže z celkového objemu výdavkov na zdravotníctvo sa štát podieľa približne 40% (Čevela - Strnad, 2001). Zásadným problémom je tu už spomínaný obmedzený prístup časti obyvateľstva k zdravotnej starostlivosti. Výška príjmov do značnej miery určuje aj výšku kvality možnej zdravotnej starostlivosti, či dokonca žiadnej. Existencia mnohých nepoistených, ale aj nepoistiteľných osôb je daná sociálnou úrovňou, príjmami v domácnostiach, či niekedy aj neochotou poistiť sa. Poisťovne skúmajú zdravotný stav pacienta a rozhodujú, či ho vôbec dokážu postiť. Tak, ako aj v prípade iných charakteristík jednotlivých systémov, aj tu platí, že je ťažko nájsť vo svete zdravotnícky systém, ktorý by presne zodpovedal teoretickým predstavám a opisom jednotlivých modelov. Keďže v jednotlivých krajinách existujú rozdielne kultúre, sociálne, ekonomické a iné pomery, rovnako aj prístupy k definovaniu zdravotníckych systémov sú odlišné a neexistuje žiadne univerzálne presné členenie. Ku každému systému treba pristupovať osobitne, berúc do úvahy celkovú situáciu v krajine, ako aj jej charakteristiky a podobne. Kombináciou rôznych častí týchto modelových systémov potom možno v realite nakombinovať funkčný zdravotnícky systém, o čo sa konkrétne štáty aj usilujú. Pretože ako napísal v roku 1973 americký autor Donabedian, choroba nie je dobrovoľná a nie je možné ju spoľahlivo predvídať, preto je poskytnutie zdravotnej starostlivosti neodkladné a musí byť poskytnuté bezprostredne, čo predpokladá aspoň minimálnu úlohu a zodpovednosť verejnej správy, pretože záujem jedinca na svojom zdraví by mal byť v celospoločenskom merítku menší, než záujem celej spoločnosti, nakoľko zdravie celej spoločnosti závisí od čiastkového zdravia každého jednotlivca (Čevela - Strnad, 2001) Princíp solidarity Princíp solidarity v zdravotníctve a v zabezpečení zdravotnej starostlivosti pre všetkých môžeme chápať aj ako jedno z hlavých kritérií pri posudzovaní a rozlišovaní jednotlivých systémov financovania zdravotnej starostlivosti. V základnom poňatí tejto 33

34 problematiky možno hovoriť o členení modelov financovania zdravotníctva na solidárne a zásluhové (Goliaš, 2010). V prípade solidárneho financovania existuje relevantná potreba prerozdeľovania zdrojov na základe daných vzorcov, noriem a pravidiel, ktoré zväčša zabezpečuje štát, a môžeme teda hovoriť o verejnom financovaní. Ide o predpoklad, že existujú presné, dopredu dané štandardy a požiadavky, ktorých dosahovanie a dodržiavanie štát nielen garantuje, ale hlavne kontroluje. Takými sú napríklad kapacita poskytovateľov, ktorú štát reguluje, rovnako ako ceny poistného v závislosti od cien poskytovanej starostlivosti, či zmena, zúženie alebo rozšírenie rozsahu zákrokov a služieb hradených z verejných zdrojov. V prípade zásluhového financovania existuje priama úmera medzi výdavkami spotrebiteľa zdravotnej starostlivosti a objemom jeho spotreby, a ide následne skôr o súkromné financovanie, na báze princípov trhu. Jedná sa o stret dopytu a ponuky, kedy je prostredníctvom cenového mechanizmu efektívne generovaná výsledná cena ako dôsledok súťaže v priestore zdravej konkurencie. Tento systém trhového mechanizmu môže znižovať potrebu regulácie týchto cien (stretu ponuky a dopytu) štátom, a tak viac kladie dôraz na súťaživosť a konkurenciu medzi samotnými aktérmi poskytovania zdravotnej starostlivosti. Princíp solidarity sa dáva do úzadia a zásluhovosť obyvateľov na im poskytnutej zdravotnej starostlivosti rastie. Ako hovorí autor Goliaš (2010) v spomínanej analýze, potreba princípu solidarity zo strany občanov silnie a je evidentná, ak hovoríme o verejnom záujme garancie zabezpečenia distribúcie zdravotnej starostlivosti všetkým občanom, bez ohľadu na ich majetnosť a schopnosť si túto starostlivosť samostatne zabezpečiť. Rovnako na Slovensku ide o článok Ústavy (rozoberaný v úvode práce), kde je občanom garantované bezplatné poskytnutie základnej zdravotnej starostlivosti. Tu je princíp solidarity silnejší ako princíp spravodlivosti pri prerozdeľovaní zdrojov, produktov a služieb v zdravotníctve. Ak je však silnejšia potreba solidarity, a aj silnejšia požiadavka intervencií štátu v tejto oblasti, vynárajú sa otázky a problémy spojené s touto situáciou. Rovnako, ako v opačnom prípade, zásluhovom systéme, kedy je potrebná stabilita takéhoto trhového mechanizmu, tak aj v solidárnom systéme poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti hovoríme o potrebe stability štátu, jeho akcií a postojov smerom k systému zdravotníctva. Tu môžeme nájsť priamy súvis stavu systému zdravotníctva napríklad aj s volebným systémom v krajine, ktorý, ak generuje krátkodobé vlády (či už z dôvodu pádu vlády alebo krátkeho funkčného obdobia), môže viesť k presadzovaniu príliš krátkodobých cieľov. Časté striedanie sa vlád má v takom prípade za následok aj časté striedanie prístupov 34

35 a nasledujúce zmeny nemusia byť vždy efektívne, naopak môžu byť skôr riadené populizmom než reálnymi požiadavkami. Zlyhania štátu môžu viesť k živelnému nastoleniu rovnováhy medzi ponukou a dopytom, čo sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi: - nižšia efektivita, čiže horšia kvalita za rovnaké množstvo peňazí, - nedostatok kapacít na diagnózu a liečbu chorôb, - predlžovanie čakacích radov, - liečenie podľa známostí, - nárast dlhu (Goliaš, 2010, s. 4). Osobitne bod dva bolo možné sledovať aj v prípade zlyhania schopnosti štátu vyjednávať s lekármi v období ich štrajku. Toto problematické obdobie bolo sprevádzané diskusiami na oboch stranách a vláda musela zaujať rozhodné stanovisko. Po odmietavých postojoch na žiadosti lekárov a ich hromadných výpovediach prezident označil ako jedinú možnosť vyhlásenie núdzového stavu, kedy lekárom pri nenastúpení do zamestnania hrozí väzenie. Tento stav bol nakoniec ukončený po 8 dňoch. V tomto prípade pri nedostatku kapacít na liečbu osôb boli ako záložní lekári povolaní aj vojenskí lekári z Čiech. Preto práve v období zlyhania štátu a jeho vyjednávacích prostriedkov je dôležité správanie sa jednotlivých aktérov poskytovania zdravotnej starostlivosti usmerniť tak, aby na vzniknutú situáciu nedoplatil občan pacient. Rovnako však existuje potreba riešiť akútne problémy aj v súkromne financovaných systémoch poskytovania zdravotnej starostlivosti, kde zlyhania štátu síce nemusia byť reálnou hrozbou, na druhej strane tu však existuje rada ďalších problémov a hrozieb, a to najmä pre slabo či vôbec nepoistených ľudí. Ak má byť poskytnutie zdravotnej starostlivosti priamo závislé od parity kúpnej sily občanov či výsledkov zdravotnej starostlivosti, môže ísť o reálne ohrozenie zdravia, ale aj sociálnej situácie týchto chudobných ľudí. Typickým a často skloňovaným príkladom takéhoto systému sú Spojené štáty americké (Goliáš, 2010). Na druhej strane však solidaritu možno vyjadriť aj konkrétnymi číslami. V prípade Slovenskej republiky je markantný rozdiel v platbách do poisťovní od zárobkovo činných osôb a osôb, za ktorých platí poistenie štát. Ekonomicky aktívni občania tak prispievajú do systému zdravotného poistenia až trojnásobne viac než štátni poistenci (Janík, 2012). Do tejto kategórie spadajú aj seniori, ktorí sú z hľadiska spotreby zdravotnej starostlivosti považovaní za najnákladnejšiu skupinu. Podľa Janíka (2012) totiž zarábajúci občania v produktívnom veku spotrebujú menej zdravotnej starostlivosti než poistenci štátu. Existuje tu teda nepomer v prospech solidarity, čo je síce podstatou tohto verejného 35

36 záujmu, avšak treba dodať, že platba štátu za jeho poistencov nie je adekvátna reálnym nákladom na ich zdravotnú starostlivosť (Janík, 2012). Vzniká tak diera medzi výdavkami a príjmami v zdravotníctve, vzrastá dlh a ekonomicky aktívne obyvateľstvo prispieva stále viac. V predchádzajúcich rokoch sa počet ekonomicky neaktívnych poistencov pohyboval okolo hranice približne 63% z celkového počtu poistencov, pričom v nasledujúcej tabuľke č. 1 možno vidieť nepomer medzi týmito dvoma segmentmi: Tab. č. 1 Počet poistencov v Slovenskej Republike za rok 2012 Poisťovňa Počet poistencov Z toho poistencov štátu VšZP 3,4 mil. 2,1 mil. Dôvera 1,4 mil. 0,940 mil. Union 0,4 mil. 0,257 mil. Spolu 5,2 mil. 3,3 mil. Zdroj: Janík, 2012, vlastné spracovanie. Aj zo samotnej tabuľky č. 1 je zrejmý rozdiel v číslach poistencov štátnych poistencov je viac, pričom ale platby za nich sú nižšie, než platby ekonomicky aktívnych poistencov, ktorých je menej. Tento stav vytvára tzv. nožnice a teda výrazný nepomer medzi platbami štátu a spotrebovanou starostlivosťou. Podľa rovnakého článku autora Janíka (2012) predstavovali platby štátu za poistencov 33,53 Eur, pričom ale reálne spotrebované zdravotnícke služby boli vo výške 68, 31 Eur, čo znamená, že štát uhradil za svojich poistencov iba 49 % z celkových nákladov na ich liečenie a lieky. Následky takéhoto hospodárenia rozoberieme v nasledujúcej podkapitole Princíp solidarity vs. efektivita Pri takto financovanom systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako v súčasnosti funguje na Slovensku, sa pri stále väčšom otváraní spomínaných sociálnych a platobných nožníc vynára dôležitá otázka, ako zaistiť efektívnosť takéhoto fungovania založenom na princípe solidarity. Hrozbou je najmä nárast dlhu v zdravotníctve, ktorý sa každý rok zväčšuje a vyžaduje si tak systémové riešenie tohto problému. Pritom ekonomická efektívnosť či správna alokácia zdrojov má priamy vplyv na stav zdravia obyvateľstva. Hovoríme tak o tzv. produkčnej funkcii zdravia, ktorá musí byť efektívna, aby produkovala správne výsledky. Jednoducho povedané, je potrebné skúmať aká kombinácia vstupov je ekonomicky efektívna to znamená najmenej nákladná, pri produkcii výstupu zdravia (Murgaš, 2004, s.28). 36

37 Skôr, než sa dá hovoriť o riešení, je potrebné najprv spomenúť možné príčiny. Jednou z nich je prílišné vyčerpávanie zdrojov v zdravotníctve z dôvodu zlého definovania šírky a objemu solidarity teda aká starostlivosť a v akom rozsahu má byť poskytovaná bezplatne. Opäť tu narážame na problém prílišného a niekedy zbytočného čerpania bezplatnej zdravotnej starostlivosti neslúžiacej na záchranu života, ktorú však štát aj kvôli tlaku verejnosti financuje na úkor zväčšujúceho sa dlhu. Na druhej strane je však otázka tzv. fiktívnej bezplatnej starostlivosti, nakoľko pacienti musia zo svojej peňaženky hradiť stále viac výdavkov na zdravotnú starostlivosť súkromné platby pacientov predstavujú až tretinu celkových výdavkov v zdravotníctve (Goliaš, 2010). Tieto výdavky predstavujú najmä poplatky za lieky v podobe regulovaných doplatkov, ale aj polooficiálne a neoficiálne platby za poskytnutú starostlivosť. Pacienti sú často ochotní dobrovoľne zaplatiť nezmluvným lekárom, pretože chcú urýchliť liečbu a často aj obísť štátne zariadenia, ktorým nedôverujú (tamtiež, s. 13). Ak sa bavíme o efektívnosti v zmysle účinnosti výsledného efektu, dôležitý je najmä vzťah medzi príjmami a výdavkami, teda medzi vstupmi a výstupmi. Efektivita tu predstavuje mieru vzťahu medzi množstvom vstupov alebo zdrojov použitých pri produkovaní zdravotníckych služieb a objemom vyprodukovaných služieb v určitej kvalite.... z tejto definície efektivity sa meria stupeň využitia zdrojov (Strnad, 2001, s. 131). Podľa autora Strnada (2001) je možné rozlišovať niekoľko druhov efektivity v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako napríklad efektivita technická, nákladová či ekonomická. Je teda rozdiel medzi neúčinnými, teda neefektívnymi rozhodnutiami (napr. v procese liečby a diagnostiky a pod.) a medzi ekonomicky neúčinnými rozhodnutiami. Pre ďalšie posúdenie stavu efektívnosti financovania sa zameriam na druhú možnosť, teda ekonomickú efektivitu, nakoľko v sebe zahŕňa nielen technologické aspekty zdravotníckych služieb a snahu minimalizovať náklady vynakladané pri produkovaní zdravotníckych služieb, ale aj požiadavku, aby zdroje boli alokované a využívané tak, aby z nich bol vyťažený maximálny úžitok pre pacienta alebo spoločnosť (tamtiež, s. 132). Medzi účinnosťou poskytovania zdravotníckych služieb a ich efektívnosťou neexistuje priama úmera. Dvaja rozdielni poskytovatelia pri zabezpečovaní rovnakej zdravotnej starostlivosti v podobných podmienkach nemusia, a zväčša ani nedosahujú, rovnakú ekonomickú efektívnosť či neefektívnosť. Pri porovnaní výdavkov na jednej strane a nákladov na strane druhej, výsledok bude buď efektívny alebo neefektívny. Ak posudzujeme Slovensko ako celok a dosadíme do tejto rovnice čísla, vyjde nám skutočne nepriaznivý výsledok, o ktorého zmenu sa snažili a snažia vlády spravujúce verejné 37

38 financie. Na základe údajov Štatistického úradu SR v rokoch 2002 až 2009 došlo k nárastu príjmov poisťovní o 83% a taktiež k nárastu hrubého domáceho produktu (ďalej len HDP) o 78% a pomer verejných výdavkov na zdravotníctvo vo vzťahu k HDP sa pohybuje v rozmedzí 4,9 5,8% (oscilácia je spôsobená najmä jednorazovými dotáciami pri oddlžovaní nemocníc). Horšie čísla však vidíme v prípade vzrastu súkromných výdavkov na zdravotníctvo v rovnakom časovom období, kedy hovoríme o náraste o 401%, čo vo vzťahu k HDP predstavuje vzrast z úrovne 0,8% na 1,8%. (Ministerstvo zdravotníctva SR, 2011). V nasledujúcej tabuľke č. 2 možno vidieť porovnanie nákladov a výnosov zariadení podľa zriaďovateľa a právnej formy za rok Tab. č. 2 Náklady a výnosy zdravotníckych zariadení v Eur Zriaďovateľ a právna forma Počet organizácií Náklady spolu Výnosy spolu Hospodársky výsledok Slovenská republika MZ SR príspevkové organizácie MZ SR neziskové organizácie MZ SR akciové spoločnosti VÚC, obce príspevkové organizácie VÚC, obce neziskové organizácie VÚC, obce akciové spoločnosti Zdroj: Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2011, vlastné spracovanie. Medzi štátne príspevkové organizácie patrí napríklad Národné centrum zdravotníckych informácií, Úrad verejného zdravotníctva, či Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Neziskové organizácie vznikali na základe Zákona č. 13/2002 Z.z. o podmienkach premeny niektorých rozpočtových a príspevkových organizácií na neziskové organizácie poskytujúce všeobecne prospešné služby (ďalej len transformačný zákon) a taktiež na základe zákona č. 578/2007 Z.z.. Až 21 zdravotníckych zariadení malo byť 38

39 pretransformovaných na akciové spoločnosti a 43 na neziskové organizácie, tento proces bol však zastavený, a tak nebol kompletne ukončený podľa pôvodného zámeru a v konečnom dôsledku sa na neziskové zariadenia pretransformovalo iba 23 pôvodne príspevkových a rozpočtových organizácií. Ich charakteristickým znakov je značný nesúlad a nepomer medzi vkladmi spoluzakladateľov a štátu de facto ide o ovládnutie majetku štátu cez minimálne vklady spoluzakladateľov. Táto právna forma je reálne absolútne mimo kontroly štátu a umožňuje nekontrolovateľné transakcie s majetkom, hospodárskym výsledkom a podobne (Aktuálny vývoj v slovenskom zdravotníctve, s. 7). Na základe transformačného zákona vzniklo k iba 5 akciových spoločností, pričom jedinou nemocnicou, ktorá je akciovou spoločnosťou, je Nemocnica Poprad, a.s. (tamtiež). Tento výsledok hospodárenia ponúka možnosti skúmania efektívnosti jednotlivých foriem zriadenia poskytovateľov zdravotníckej starostlivosti a do budúcnosti otvára možnosti diskusie za účelom efektívnych zmien smerom k vyváženiu hospodárenia takýchto zariadení. Pre túto prácu však jednotlivé možnosti a typy nie sú kľúčové, a preto sa nimi nebudeme zaoberať. Spomínané údaje sú zaujímavé z hľadiska pozitívnej efektívnosti v pomere k celkovému stavu financií v zdravotníctve Slovenskej republiky. Vo všeobecnosti možno hovoriť o oveľa väčšom náraste výdavkov než príjmov. Tento stav vytvára priestor pre existenciu dlhu v zdravotníctve, čo možno vidieť v nasledujúcej tabuľke č. 3. Tab. č. 3 Vývoj dlhov v zdravotníctve v mil. EUR Zdravotnícke zariadenia rok 2007 rok 2008 rok 2009 rok 2010 rok 2011 v pôsobnosti MZ SR 193,92 195,55 115,45 209,36 72,95 transformované na a.s. 0,02 0,05 0,04 0,05 0,13 v správe obcí a VÚC a NO 2 71,50 76,71 77,51 75,76 80,93 zdravotné poisťovne 2,39 0,40 0,19 0,00 0,00 DLH SPOLU 267,83 272,71 193,19 285,16 154,01 Zdroj: Správa o vývoji dlhov v rezorte zdravotníctva k , 2012 Ako možno vidieť, vývoj celkového dlhu počas daného obdobia značne osciluje. To je spôsobené rôznymi faktormi, najmä však plošným znížením platieb za výkony za poskytnutú zdravotnú starostlivosť poisťovňami jednotlivým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,... aj neuhrádzaním všetkých zrealizovaných a uznaných výkonov zo strany 2 NO zariadenia transformované na neziskové organizácie 39

40 zdravotných poisťovní nad zmluvný objem (Zachar, 2011, s. 9). Nezvyšovanie objemu platieb zo strany poisťovní bolo zapríčinené celkovým stavom ako aj výkonnosťou ekonomiky, ktorá stagnovala najmä v čase hospodárskej krízy. Tu môžeme badať súvis medzi takými ekonomickými aspektmi ako je nezamestnanosť, keďže menej zamestnaných ľudí znamenalo pre poisťovne zníženie objemu platieb od platiteľov poistného a štát nebol schopný efektívne vykryť tento rozdiel. Problémovým je však aj nekryté navyšovanie platov pracovníkov v zdravotníctve a už spomínané právo pacienta na poskytnutie bezplatnej starostlivosti vo veľmi málo obmedzenom rozsahu. V praxi teda lekár pacienta ošetrí, nakoľko má na to zákonný nárok, vzápätí mu však poisťovňa tento zákrok preplatí čiastočne alebo nepreplatí vôbec. Samostatnou zložkou v tejto problematike sú aj samotné nemocnice, ktorým je často vytýkané netransparentné míňanie zdrojov, čím narastá ich dlh. Nakoľko však neexistuje presná kvantifikácia vnútorného dlhu nemocníc, možno sa opierať iba o hrubé odhady, ktoré sa pohybujú na úrovni 1 3 mld. Eur (Ministerstvo zdravotníctva SR, 2011). Pričom práve na nemocnice, a najviac na fakultné, dopadá nedostatok zdrojov v systéme financovania zdravotníctva najviac evidentne, nakoľko sú až z 90% financované z verejného zdravotného poistenia. Tento nedostatok je citeľný nielen pri zabezpečovaní bežnej prevádzky týchto zariadení, ale taktiež bezprostredne vplýva na kvalitu poskytovaných služieb, čo má dopad priamo na pacientov ako aj na samotný personál zdravotníckych zariadení (Aktuálny vývoj v Slovenskom zdravotníctve, s. 12). Z uvedeného vyplýva, že systém financovania zdravotnej starostlivosti, založený na báze solidarity najmä prostredníctvom verejného poistenia, má svoje nedostatky a poskytuje tak priestor a možnosti na diskusiu ohľadom potreby efektívnych zmien pre zabezpečenie lepšieho pomeru medzi efektivitou a kvalitou poskytovaných služieb s ohľadom na práva pacientov. Pričom tejto problematike a možnostiam zmien sa v súčasnosti venuje množstvo autorov, teoretikov aj politikov. Vychádzajúc zo zadefinovania zdravotníctva ako nesporne dôležitej súčasti života v spoločnosti, ktorého kvalita vplýva na mnohé aspekty života celého spoločenstva, teda všetkých občanov, treba pristupovať k problematike na základe systémových a komplexných návrhov a riešení. K tomu však treba zabezpečiť prijatie ucelenej a komplexnej koncepcie financovania a poskytovania zdravotnej starostlivosti s dostatočnou podporou a zhodou všetkých politických síl, a to najmä kvôli potrebe presného stanovenia minimálneho objemu a typov starostlivosti uhrádzanej z verejného poistenia, aby sa tak zamedzilo zbytočnému a prebytočnému poskytovaniu starostlivosti a preplácaniu liekov v prípadoch, v ktorých to nie je nevyhnutné. Rovnako je citeľná potreba optimalizácie siete poskytovateľov 40

41 zdravotnej starostlivosti v nadväznosti na efektívne použitie verejných zdrojov, riešenie spôsobu výberu a výšky poistného (napríklad prostredníctvom projektu UNITAS na Slovensku), doriešenie koncepcie odmeňovania zdravotníckych pracovníkov (nekryté zvyšovanie platov zdravotníkov po demonštráciách a protestoch), a to všetko opierajúc sa viac o vedu a vedecké výsledky ako aj o politickú ideológiu (Strnad, 2001) Systém zdravotného poistenia Zdravotné poistenie tvorí jednu z možností financovania poskytovania zdravotnej starostlivosti. Ak v zmysle už spomínaného členenia hovoríme o rozdielnostiach modelov poskytovania zdravotnej starostlivosti, možno ich rozlíšiť práve na základe spôsobu financovania zdravotnej starostlivosti. Ako sme už spomínali, v prípade Bismarckovho modelu ide o odvodový model prostredníctvom povinného zdravotného poistenia, kým v prípade Beveridgeovho modelu predstavujú základné príjmy a zdroje dane. Z pohľadu skúmania európskeho priestoru a okolitých krajín možno konštatovať, že tu v súčasnosti prevláda odvodový model pred daňovým, pričom je väčšinou realizovaný prostredníctvom systému viacerých poisťovní. Systém poistenia je tu ďalej členený na verejné a súkromné, respektíve individuálne poistenie. Na potvrdenie tohto konštatovania uvádzame tabuľku č. 4 stavu modelov financovania zdravotníckych systémov v krajinách Európskej únie a Európskeho hospodárskeho priestoru s údajmi z roku Tab. č. 4 Stav modelov financovania zdravotníctva Odvodový systém Daňový systém Jedna ZP Pluralita ZP Príklady krajín GB, I, E, S, CY, P FIN, EST, PL, A, H, BG D, CZ, SK, CH Počet poistených 191 mil. obyv./38% 105 mil. obyv./21% 204 mil. obyv./41% Zdroj: Kováč, 2009, s Verejné zdravotné poistenie Na Slovensku je definované a upravované zákonom č. 580/2004, ktorého novelizácia vstúpila do platnosti od Je teda čerstvo aktualizovaný a zmeny mali dopad predovšetkým na odvodový systém. V druhej časti zákona, v 3 nazvanom Osobný rozsah verejného zdravotného poistenia, sú presne určené osoby, považujúce sa za verejne 41

42 poistené. Hlavnou a prvou podmienkou je pritom trvalý pobyt verejne povinne poistenej osoby na území Slovenskej republiky. Zákon ďalej uvádza konkrétne výnimky z tohto poistenia ako aj špecifické prípady tohto poistenia, napríklad stanovuje ako povinne verejne poistené aj osoby nemajúce trvalý pobyt na území SR, ako napríklad azylanti či zaistení cudzinci. Zákon teda udáva základný východiskový rámec pre definovanie tohto druhu zdravotného poistenia, podmienok jeho vzniku a zániku a tiež podania prihlášky na verejné zdravotné poistenie. Na Slovensku zatiaľ existuje možnosť poistenca podať si prihlášku do poisťovne, ktorú si zvolí. Túto možnosť mu garantuje zákon a taktiež určuje presnú špecifikáciu a formálne podmienky podania prihlášky. Zákon taktiež definuje platiteľov povinného verejného poistenia, kde v 11 nastali zmeny najmä v pracovnom pomere na dohodu, naďalej však vo výnimkách zostali zachované príjmy študentov a poberateľov výsluhového dôchodku pracujúcich na dohodu (Zákon č. 580/2004). Plné úhrady z verejného zdravotného poistenia sa zväčša zužujú na preventívne prehliadky či neodkladnú zdravotnú starostlivosť Súkromné resp. individuálne zdravotné poistenie Aj keď zákon č. 580/2004 hneď v prvej časti v 2 člení zdravotné poistenie na povinné verejné zdravotné poistenie a individuálne, ďalej je definované iba poistenie verejné. O individuálnom zdravotnom poistení a jeho presnej podobe totiž hovorí konkrétna poistná zmluva, mnohými autormi je preto označované aj ako zmluvné poistné. Tá vzniká kontraktáciou, teda dohodou oboch strán, kedy sa vytvorí zmluva a v nej na základe princípu individuálnosti stanovené podmienky, ako aj výška poistného. Súkromné, teda nepovinné poistenie, môže mať tri základné podoby (Kováč, 2009): - doplnkové, ktoré privátne pokrýva také zdravotnícke služby, ktoré nie sú hradené priamo povinným zdravotným poistením, - dodatkové pripoistenie, rozširujúce služby poskytované povinným poistením, - náhradné poistenie, ktoré je realizovateľné paralelne k povinnému zdravotnému poisteniu, pričom zahrňuje poistencov nepokrytých vyššie uvedenými typmi poistenia. Individuálne poistenie zabezpečujú zväčša komerčné poisťovne, pričom ide o neživotné poistenie, ako úrazové či poistenie pre prípad choroby. Na Slovensku je však deklarovaná veľmi slabá pozícia takéhoto poistenia aj záujmu oň, nakoľko podiel tohto poistenia na našom trhu neživotného poistenia je nižší ako 0,2% a ako samostatný produkt ho ponúka iba jediná poisťovňa, ostatné túto možnosť poistenia realizujú iba ako formu 42

43 pripoistenia k produktom životného poistenia (Frisová, 2006). Oba druhy poistenia majú svoje základné charakteristiky a princípy, ktoré najlepšie možno rozlíšiť v následnom porovnaní. Tab. č. 5 Prehľad charakteristík verejného a súkromného poistenia Verejné zdravotné poistenie Súkromné zdravotné poistenie - Charakterizované legislatívou ako povinné - Charakterizované legislatívou ako nepovinné - Dominantný solidárny princíp - Dominantný princíp zásluhovosti, individuálnosti - Nemožnosť tvorby zisku - Možnosť tvorby zisku - Výška poistného určená zákonom - Výška poistného určená poistnou zmluvou - Realizované verejnoprávnymi - Realizované komerčnými inštitúciami - Potreba registrácie prihlášky do poistenia Zdroj: Šagát, 2004, s spoločnosťami - Vznik zmluvou kontraktáciou Najdiskutabilnejšou charakteristikou je pritom tvorba zisku a jej znemožnenie v systéme verejného poistenia, ktoré mnohí spochybňujú. Aj autor Kováč toto tvrdenie považuje za mýtus, nakoľko ani v systéme verejného zdravotného poistenia, aký na Slovensku máme, nemožno tvrdiť, že v systéme zdravotníckych služieb nie je vytváraný zisk. Ako príklad uvádza výrobcov liekov a zdravotníckych pomôcok, či samotné lekárne, ktoré sú súčasťou systému poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti. Na Slovensku túto situáciu možno vysvetliť tvrdením, že existujúci systém je mixom výhod aj nevýhod oboch systémov a nevykazuje jednoznačné charakteristiky. V zásade všetky systémy vykazujú zmiešané prvky spomínaných klasifikácií, nikde neexistujú v čistej podobe a pri skúmaní jednotlivých systémov zdravotnej starostlivosti treba vychádzať zo skúmania konkrétnych špecifických prípadov, štát od štátu odlišných. 43

44 3. ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ VO VYBRANÝCH KRAJINÁCH S OHĽADOM NA SYSTÉM ZDRAVOTNÉHO POISTENIA Tak, ako možno pozorovať zásadné rozdiely v charakteristikách jednotlivých krajín ich štátneho usporiadania, politickej klímy, prístupu k riešeniu problémov a podobne, rovnako je možné odlíšiť aj jednotlivé fungujúce zdravotnícke systémy. Každá európska krajina si mohla zvoliť smer nastavenia zdravotníckej politiky a tak zadefinovať základné charakteristiky zdravotníctva, ako dôležitého determinanta kolektívneho zdravia, a teda aj ekonomického rastu. Zdravotné poistenie alebo dane ako zdroje príjmov v zdravotníctve vo svojom objeme definujú rozsah a kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Výška zdrojov by mala pokrývať výšku výdavkov a špecifické nastavenia systémov majú ponúkať operatívne riešenia vznikajúcich problémov Unitárny systém zdravotného poistenia Unitárny systém s nemožnosťou tvorby zisku v zdravotnom poistení existuje v rámci európskeho priestoru v 15tich krajinách (Ministerstvo zdravotníctva SR, 2012). Z pohľadu tejto práce naň budeme nazerať ako na možnú alternatívu efektívnych zmien v slovenskom zdravotníctve, ktorá je horúco diskutovaná a preberaná zo všetkých strán. Spomínaný systém má svoje výhody aj nevýhody, ktoré možno korigovať úpravami a zásahmi do fungovania samotného systému za účelom jeho zefektívnenia. Medzi hlavné výhody môžeme zaradiť (Goliaš, 2012): - možnosť zníženia nákladov a vyrovnania hospodárenia v rámci zdravotníctva prostredníctvom maximalizácie správnej alokácie zdrojov z poistného, a to tak úsporami, odstránením duplicít, zrušením možnosti tvorby zisku za účelom navrátenia týchto financií späť k poistencom či znižovania správnych nákladov, - zabezpečenie zvýšenia efektívnosti pri presadzovaní rozhodnutí v rámci celého sektora zdravotníctva zjednodušením jeho štruktúry, - nižšia administratívna záťaž (a rovnako aj finančná) ako pre platiteľov, tak aj pre samotných regulátorov ako predstaviteľov štátu a štátnej správy. Na druhej strane tu však existujú aj riziká spojené s nevýhodami systému, ako (tamtiež): - existencia monopolu poisťovne, čo môže mať za následok zníženie efektívnosti, a zároveň kvality, nakoľko poistenci stratia možnosť výberu, pričom nebude existovať 44

45 ani možnosť porovnávať ponuky jednotlivých poisťovní, čím sa zredukuje tlak na optimalizáciu cien či čakacích radov. Konkurencia v tomto smere môže byť účinným nástrojom pre reguláciu týchto položiek a pacient môže dať najavo svoj názor či nespokojnosť práve výberom konkurenčnej poisťovne, - ak sa zvýši vplyv štátnej správy v tomto sektore, zvýši sa aj riziko zlyhania vlád, nakoľko efektívne fungujúci systém unitárneho systému zdravotného poistenia je priamo podmienený efektívnym fungovaním štátnej správy, čo samozrejme zvyšuje nároky na riadenie štátu a jeho organizačnú štruktúru, najmä na reguláciu siete poskytovateľov, a teda aj samotných cien. Tento systém zdravotného poistenia existuje vo vyspelých, ekonomicky stabilných štátoch s vysokou životnou úrovňou, ako sú severské krajiny Dánsko, Estónsko, Švédsko či Veľká Británia, alebo v menej hospodársky efektívnych krajinách so svojskými problémami, ako je Španielsko, Portugalsko, Cyprus, a dokonca Maďarsko. V nasledujúcej kapitole sa budeme snažiť vypozorovať základné charakteristiky spoločnosti a štátnych zriadení pre vyvodenie podobných súvislostí a východísk, s možnosťou odporúčaní pre Slovenskú republiku a pripravované zmeny v systéme zdravotníctva Veľká Británia Veľká Británia je považovaná za zakladateľský štát Beveridgeovho modelu zdravotného poistenia, nazývaného aj národný systém zdravotnej služby, resp. National Health Service (ďalej len NHS ). Základom systému je sieť verejných nemocníc (neskôr aj privátnych) a privátnych ambulancií, ktorú spravuje vyše 100 zdravotníckych úradov. Tie sú zodpovedné predovšetkým za dostupnosť zdravotnej starostlivosti a zaistenie jej plnej funkčnosti. Systém zdravotníctva je financovaný centrálne, z daní, a preto je v základnom rozsahu k dispozícii bezplatne, v rámci princípu spravodlivosti. Systém fungujúci vo Veľkej Británii má svoju ďalekosiahlu históriu, podobne ako krajina samotná, avšak pre zistenie a zadefinovanie súčasného stavu sa budeme zaoberať najmä aktuálnejšími udalosťami, berúc do úvahy zásadné reformy z konca 20. a začiatku 21. storočia. Ako východiskový medzník pre zadefinovanie systému zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii pre túto prácu bude slúžiť rok 1991, kedy bol prijatý Zákon o NHS a Zákon o komunitnej starostlivosti (Community Care Act), ktorého základnou úlohou bolo vytvoriť zmiešanú ekonomiku sociálnej starostlivosti, a tak 45

46 vytvoriť subtrh v rámci fungujúcej NHS pre zlepšenie pôsobenia fungovania trhových mechanizmov (Boyle, 2011). Ak systém vo Veľkej Británii charakterizujeme ako odvodový, to znamená, že tu dominantnú funkciu zastáva štát, potom takýto zákon a snahy krajiny o posilnenie komunitej starostlivosti vyznievali veľmi kontroverzne. Kombinácia ústredného postavenia štátu a zároveň podpora trhovo orientovaného prístupu bolo niečo inovatívne a hlavným zámerom bolo zvyšovanie kvality starostlivosti a tiež ponuky služieb. Už v roku 1992 bol vytvorený Private Finance Initiative (ďalej len PFI ), ktorý mal za úlohu napĺňať svoju podstatu, a to prílev súkromného kapitálu do systému zdravotnej starostlivosti za účelom vytvárania nových a efektívne fungujúcich nemocníc. Tým sa mal vyvážiť pomer finančných prostriedkov získaných z daní a od súkromného sektora. Tento prístup sa ukázal byť v konečnom dôsledku efektívny najmä pre súkromných investorov. Nakoľko bol systém veľmi nákladný a napokon viedol aj k znižovaniu počtu lôžok, vyžadoval si ďalšie zmeny a celkové prehodnotenie doterajšej idey zmien a efektivity v závislosti od súkromného sektora (Pollock, 2003). Vláda mala viacero možností ďalšieho vývoja zmien buď v upevnení centralistického modelu a pozície štátu alebo nájdenie iného efektívneho spôsobu zapojenia súkromného kapitálu do systému poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti. Napokon pre nadchádzajúce obdobie dôležitými požiadavkami boli najmä: - decentralizácia moci, tj. odbremenenie štátu od všetkých ústredných funkcií v systéme zabezpečovania zdravotnej starostlivosti, a tým pádom aj - otvorenie trhu a zavedenie aktívnej spolupráce s neštátnymi, súkromnými a nadnárodnými poskytovateľmi sociálnych služieb a - motivovať tak občanov zapájať sa čo najviac do systému rozhodovania, napríklad aj prostredníctvom vyššej účasti v komunálnych voľbách. Základom zmien bolo tiež oddelenie organizácie a plánovania spolu s nakupovaním, čo bolo zastabilizované systémom regulovanej a riadenej konkurencie, prostredníctvom tzv. fund-holding scheme, to znamená rozpočtová schéma. Snaha o znižovanie nákladov tu neležala na pleciach poisťovne, ale samotných lekárov, ktorí dostávali tzv. kapitačné platby. Praktickí lekári teda v systéme plnili a plnia funkciu gate keepers, vrátnikov, keďže rozhodujú o poslaní či neposlaní pacienta na ďalšie odborné vyšetrenie k špecialistovi, ktoré bolo rovnako platené z pôvodnej kapitačnej platby. Tento systém má svoje výhody najmä v tom, že bráni prílišnému využívaniu drahších vyšetrení u špecialistov, ktoré nie sú vyslovene potrebné. Na druhej strane však za negatívum možno 46

47 považovať snahy praktických lekárov o znižovanie počtov vyšetrení u špecialistov, pretože sa im znižuje výsledná úspora. Pričom o zisku tu celkom nemožno hovoriť, nakoľko prostriedky, ktoré lekári nevyčerpajú musia ďalej investovať (napríklad do vybavenia ordinácií a podobne), a sú teda viazané. V opačnom prípade, keď si liečba pacienta vyžaduje vyššie náklady, než ktorými disponuje praktický lekár, o navýšenej úhrade rozhoduje okresný zdravotný úrad. Výhody tohto spôsobu financovania lekárskych výkonov možno nájsť práve v odbremenení lekára od obáv z prekročenia limitu. Praktickí lekári sa nemusia obávať prečerpania rozpočtu a zároveň ani nemajú žiadny zisk z neminutých prostriedkov. Pozornosť tak môže byť upriamená priamo na zdravotný stav pacienta, potrebné vyšetrenia a lekárske úkony pre zastabilizovanie a vyriešenie jeho zdravotného stavu, bez obáv z prekročenia limitu finančných prostriedkov. Tento prípad je problémom aj slovenského zdravotníctva, kedy na základe limitov stanovených poisťovňou lekár môže ošetriť iba povolený počet pacientov v stanovenom objeme poskytnutých financií preplatených výkonov. Tento systém vo Veľkej Británii si však vyžadoval vysoké administratívne náklady, spojené s potrebou neustáleho sledovania cien a trhu, čo vyústilo do potreby efektívnych zmien v roku 1997 a tiež Boli tu položené základy kooperácie verejného a súkromného sektora, prostredníctvom podpísania zmluvy o spolupráci v rámci poskytovania rôznych procedúr. Zmeny v systéme úhrad mali v konečnom dôsledku viesť k podpore efektivity systému a možnosti pacientov pre slobodnejší výber a rozhodovanie v rámci voľby zdravotnej starostlivosti. Okrem toho od roku 2005 prebehla zmena verejných nemocníc na príspevkové organizácie. Základnou ideou bolo priviesť nemocnice k väčšej zodpovednosti za svoje hospodárenie, prepojiť vedúce posty v nemocniciach s manažérskymi funkciami a tiež zlepšenie trhového správania sa nemocníc. Cieľom bolo vyslať signál, že vytvorenie hospodárskej súťaže a zdravej konkurencie medzi poskytovateľmi s účasťou súkromného sektora môže viesť k zlepšeniu efektivity a kvality zdravotnej starostlivosti (Pollock, 2003). Štruktúra štátneho dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou Ministerstvo zdravotníctva (Department of Health, ďalej len DH) neplní funkciu primárneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, nakoľko túto funkciu zastáva NHS. DH ale plní dôležitú kontrolnú funkciu práve nad verejnými prostriedkami alokovanými v rámci NHS, a taktiež určuje základné politiky v rámci verejného zdravia. Na národnej úrovni DH pomáha pri zadefinovaní a monitorovaní štandardov a pri regulovaní zdravotníckeho systému ako celku, a to pomocou rôznych vládnych aj mimovládnych 47

48 organizácií, nazývaných aj arm s-lenght bodies, tzv. predĺžená ruka štátu. Najvýznamnejšie z nich sú Komisia kvality starostlivosti (The Care Quality Commission, ďalej len CQC) založenej v roku 2009 s cieľom navrhovať možné zlepšenia kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti pre NHS ako aj pre súkromný sektor, alebo aj Agentúra na ochranu zdravia (Health Protection Agency, ďalej len HPA), ktorá je zodpovedná za ochranu verejného zdravia (Boyle, 2011). Okrem toho priamo spolupracuje s 10timi Strategic Health Authorities (ďalej len SHAs) a Primary Care Trusts (ďalej len PCTs). Táto schéma predstavuje model decentralizácie zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii, nakoľko tieto súčasti disponujú aj vlastnými rozpočtami a zabezpečujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti v danej oblasti s ohľadom na špecifické potreby komunity (Semanová, 2007). SHAs spolupracujú s vládnymi úradmi, ktoré sú ako centrálne orgány štátnej správy zodpovedné za všetky regionálne programy na podporu zdravia. Na miestnej úrovni sú za poskytovanie zdravotnej starostlivosti zodpovedné práve PCTs, ktorých je v súčasnosti 151. Ich počet sa zredukoval po reforme v roku 2006, pred ktorou ich bolo vyše 300. Pod každú pritom spadá geograficky definovaná časť populácie. Práve DH prideľuje až 80% rozpočtu NHS pre PCTs, berúc do úvahy veľkosť populácie, jej vekovú štruktúru ako aj signifikantné rozdiely v nákladoch na zdravotnú starostlivosť v rôznych geografických oblastiach. Väčšina verejne financovaného zdravotníctva je práve v kompetencii PCTs, ktorých úlohou je zabezpečenie bezproblémového prvého kontaktu pacienta s primárnou zdravotnou starostlivosťou všeobecným lekárom (Boyle, 2011). General practitioners ako základ primárnej zdravotnej starostlivosti Podobne ako v systéme slovenského zdravotníctva, aj vo Veľkej Británii v rámci primárnej starostlivosti fungujú všeobecní praktickí lekári general practitioners (ďalej len GPs), ktorých úloha ako prvého kontaktu pacienta so systémom zdravotnej starostlivosti je nesporne dôležitá. Možnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti v súlade s potrebami pacientov umožňovali do roku 2005 zmluvy o úhrade kapitačné platby spomínané vyššie, ktoré lekári uzatvárali s okresnou správou, nakoľko im bolo umožnené získať odmenu za vyššiu kvalitu zdravotnej starostlivosti. To znamená, že lekár sa vždy nemusel uchýliť k jednoduchšiemu a lacnejšiemu zákroku a komfort pacienta tak mohol vzrastať. Okrem kapitačných platieb v praxi v menšej miere fungovali aj spoluúčasť pacienta či individuálne poistenie (NHS Pay Modernisation: New contracts for general practice services in England, 2008). Pri takto stanovenom odmeňovaní praktických lekárov, ktorý má už spomínanú 48

49 výhodu v odbremenení lekára od finančných nákladov, je však na mieste otázka, aká je optimálna miera počtu pacientov u praktického lekára. Lekári majú prakticky voľnú ruku v prijímaní pacientov, jedinou podmienkou je nemožnosť odmietnuť žiadateľa kvôli rase, pohlaviu, sociálnej triede, veku, či náboženskému vyznaniu a podobne. Väčšina GPs vo Veľkej Británii má zmluvné vzťahy priamo s PCTs. Do tohto vzťahu vstupuje aj DH, a to stanovovaním limitov na lieky. Tieto limity sú stanovené pre PCTs, pričom ak ich prekročia, objem finančných prostriedkov sa im bude postupne znižovať. Tieto limity sú stanovované flexibilne, s ohľadom k veľkosti, zloženiu a tiež aktuálnemu zdravotnému stavu populácie a ich hlavým cieľom je obmedziť prílišné a zbytočné predpisovanie liekov v rámci bezplatného poskytovania zdravotnej starostlivosti tak, aby systém pôsobil stabilne a ekonomicky efektívne. Dôležitá je tu teda súčinnosť medzi PCTs a GPs, ktorí musia vzájomne komunikovať a kooperovať pre zachovávanie týchto limitov (tamtiež). Zmeny v úhradách nastali po roku 2005, odkedy sa GPs môžu združovať do lekárskych praxí a uzatvárajú zmluvy o úhrade zdravotnej starostlivosti s PCTs. Takýmto spôsobom je zabezpečená flexibilná štruktúra systému, prispôsobiteľná špecifickým potrebám geograficky definovanej populácie. Rovnako aj v prípade financovania nemocníc ide o spádové oblasti, rozčlenené na základe veľkosti populácie, ktorej nemocnica poskytuje svoje služby. Aj tu tak môžeme badať istú mieru flexibility a zavedenia trhových princípov do poskytovania zdravotníckych služieb. Pričom podstata toho, že nemocnice sami môžu rozhodovať ako naložia so zverenými peniazmi, je jednoduchá, a to preniesť rozhodovanie o rozpočte čo najbližšie k občanom pacientom. Toto špecifikum je však viazané ako morálnou, tak aj vládnou kontrolou a efektívne hospodárenie nemocníc je tu viac než potrebné. Ak by sme o podobnej možnosti uvažovali aj na Slovensku, výsledný efekt by bol prinajmenšom otázny. Práve tento status nemocníc si vyžaduje, aby v ich čele stáli schopní manažéri, orientovaní v odbore, ktorí dokážu nemocnicu priviesť k vyváženému hospodáreniu za účelom zaistenia poskytovania bezplatnej a kvalitnej zdravotnej starostlivosti. Ak nazeráme na systém poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti ako na celok, vidíme, že zdravotná politika je síce determinovaná na centrálnej vládnej úrovni, avšak jej konkrétna aplikácia je realizovaná prostredníctvom rôznych častí tohto systému, kde možno identifikovať decentralizáciu organizácií a ich kompetencií. Ministerstvo zdravotníctva teda môže stanoviť celkový národný strategický smer a jednotlivé politiky, ale nemôže priamo riadiť sociálnu starostlivosť (Boyle, 2011, str.42). Ako spomína autor, v súčasnosti možno zdravotnícky systém Veľkej Británie charakterizovať v 4 heslách: 49

50 - dekoncentrácia, kedy sú administratívne úkony, skôr realizované výlučne na centrálnej úrovni, postupne prenášané na lokálnu úroveň, zároveň však stále zostávajú podriadené kontrole ústrednej vlády, - decentralizácia, kedy je miestnej správe delegovaná vyššia zodpovednosť a tiež nezávislosť, - delegovanie, resp. prenos zodpovednosti na miestne organizácie mimo štruktúry ústrednej vlády, - privatizácia, ktorá zahŕňa transfer vlastníctva a výlučne vládnych funkcií z verejných na súkromné subjekty. V rámci celého systému je evidovaných 12% populácie, ktorá dôveruje dobrovoľnému poisteniu v súkromnom sektore, a teda využívaniu súkromných lekárov a ordinácií, kde sa za každé vyšetrenie platí v hotovosti (Boyle, 2011). Aby sme však boli objektívni, treba spomenúť že tento systém sa potýka aj so značnou mierou kritiky. Jednou zo zásadných nevýhod je deficitné financovanie, systém zdravotnej starostlivosti je často nazývaný aj veľkou čiernou dierou financií a tento neželaný stav pretrváva aj napriek častému zvyšovaniu objemu vládnych financií nalievaných do systému od roku Problémom sú aj dlhé čakacie lehoty, ktoré sú od roku 2000 podrobne sledované, aby bola zabezpečená neodkladná primárna zdravotná starostlivosť všetkým, ktorí ju potrebujú. Dlhé čakacie lehoty evidované aj v nemocniciach na vážnejšie zákroky boli spôsobované najmä pomalou administratívou a nesprávne fungujúcou komunikáciou medzi jednotlivými článkami zdravotníckeho systému. Odozvou na spomínaný problém by mohlo byť rozširovanie informačných technológií, ktoré zabezpečia rýchly elektronický prenos informácií a dát o pacientoch. Zavádzanie takéhoto systému je však finančne veľmi náročné a prehlbuje dieru vo financiách v zdravotníckom systéme. A aj tu môžeme badať motiváciu ľudí poistiť sa dobrovoľne a skrátiť si tak čakacie lehoty, uľahčiť si prístup k špecialistom či zvýšiť komfort a kvalitu starostlivosti. Každý systém má svoje výhody ako aj nevýhody. Veľká Británia sa neustále snaží zmenami a otvorenou komunikáciou s ostatnými subjektmi verejného zdravotníctva zlepšovať celkovú situáciu v poskytovaní a financovaní zdravotnej starostlivosti tak, aby bola zabezpečená bezplatná primárna starostlivosť pre občanov Veľkej Británie, s čo najkratšími čakacími lehotami a čo najefektívnejším využitím nákladov. Faktom však je, že medzi základné výhody systému patrí práve taká situácia a systém organizácie zdravotnej starostlivosti, pri ktorých jednoducho nie je potrebná existencia viac než jednej zdravotnej poisťovne. Tlak na úsporu financií a efektivitu míňania finančných prostriedkov 50

51 je prenášaný na najnižšie články systému priamo na GPs, čím je stabilne vytvárané prostredie bez potreby konkurencie v rámci systému poistenia. Alternatívou môže byť dobrovoľné poistenie a ošetrenie v súkromných zariadeniach, ktoré však aj kvôli finančnej stránke využíva len málo Britov. Celkovo možno teda systém zdravotnej starostlivosti vo Veľkej Británii považovať za stabilný, s dlhodobou históriou a tradíciou, ktorý je výsledkom postupných zmien, nachádzania kompromisov a učenia sa na vlastných chybách Maďarsko Pri rozhodovaní sa, akú krajinu postaviť v rámci skúmania unitárneho systému vo verejnom poistení ako porovnanie k Veľkej Británii, možnosť analýzy maďarského zdravotníckeho systému a jeho zmien sa núkal ako najlepšia z alternatív. Popri viacerých zaujímavých krajinách, uplatňujúcich tento systém verejného poistenia, je Maďarsko o to zaujímavejšie a lákavejšie pre podrobenie nášmu záujmu, že je našou susedskou krajinou, geograficky blízkou, politicky a etnicky však rapídne vzdialenou. Je pravdou, že Maďarsko ako obdobne transformačná krajina, sa v porovnaní so Slovenskou republikou vybralo odlišnou cestou budovania stabilného systému poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti, a možnosť aplikovania maďarského príkladu môže byť pre nás prínosná. Maďarsko so svojím špecifickým systémom zdravotnej starostlivosti spája v sebe mix prvkov charakteristických pre rôzne modely, napríklad aj pre Veľkú Britániu. Pre lepšie pochopenie tamojšieho fungujúceho systému treba pochopiť aj historickú základňu zmien, ktorá odštartovala rokom 1989, teda rovnako ako u nás, pádom komunizmu. V Maďarsku fungoval centralisticky riadený Semaškov model, ktorý bol pretransformovaný na model purchaser-provider, teda založený na vzťahu kupujúceho a predávajúceho na báze platobných metód (Gaál a kol, 2011). Hoci prvotné snahy politikov po páde smerovali skôr k podpore Biscmarckovho systému sociálneho poistenia, kde funguje tretia strana poisťovňa (poisťovne) ako zábezpeka funkčného verejného poistenia, napokon sa však aj kvôli politickej orientácii moci pretransformoval na Beverideov model s národným vlastníctvom. Tento stav je aj naďalej podporovaný pravicovou vládou Fideszu. Základné definície pritom môžeme nájsť priamo v maďarskej ústave, ktorá zaručuje právo na zdravé životné prostredie, na optimálnu úroveň fyzického a duševného zdravia a na prínos z udržiavania výhod zo sociálneho zabezpečenia (Gaál a kol., 2011, str. XX). Celková zodpovednosť za formulovanie strategického smeru a vydávanie predpisov týkajúcich sa 51

52 zdravotnej starostlivosti patria výlučne do kompetencie vlády. Zároveň však, podobne ako vo Veľkej Británii, je samotný výkon zdravotnej starostlivosti delegovaný prostredníctvom decentralizácie na nižšie úrovne, nakoľko väčšina nemocníc je reálne vo vlastníctve a spravovaní miestnych samospráv, ktoré sú zodpovedné za zabezpečenie zdravotnej starostlivosti v súvislosti s ekonomicky vyváženým hospodárením. Rozdelenie zodpovednosti za zabezpečenie poskytovania zdravotnej starostlivosti teda podlieha územnému rozčleneniu, nakoľko obce zodpovedajú za poskytovanie primárnej starostlivosti vrátane služby rodinných lekárov a kraje za špecializované zdravotnícke služby (Gaál a kol, 2011). Úlohu centrálnej poisťovne tu od roku 1990 plní štátny Fond zdravotného poistenia (Orszagos Egeszsegbiztositasi Penztar, ďalej len OEP). Ten síce nemá žiadnu rozhodovaciu právomoc, nakoľko je pod priamou kontrolou štátu, je však jediným platcom v systéme (tamtiež). Na začiatku 90-tych rokov teda krajina nastúpila cestu transformácie z centrálne riadeného systému založenom na financovaní z daní k výrazne decentralizovanému systému so sociálnym zabezpečením, pre ktorý je charakteristické kumulovanie príspevkov poistencov v jedinom štátnom poistnom fonde (Balík, 2011, s. 8). Už v začiatkoch fungovania tohto systému však začínalo byť politikom jasné, že financovanie tohto fondu nebude dostačujúce, nakoľko sa začal vytvárať deficit. Ako uvádza autor Balík v analýze, v súčasnosti prostriedky z tohto fondu pokrývajú iba 49% podielu zo všetkých výdavkov. Táto tendencia má dokonca klesajúci charakter, keďže sa výška odvodov úmerne neprispôsobuje ekonomickému rastu. Zvyšných takmer 51% výdavkov sa preto financuje zo štátneho rozpočtu, čiže z daní a ostatných príjmov (tamtiež, s.8). To znamená, že sa jedná v podstate o mix príjmov v zdravotníctve a to ako z poistenia, tak aj z daní. Tento systém vytvára možnosti pre existenciu a nárast neformálnych platieb ako zdroja neefektívnosti a nespravodlivosti, nakoľko dobrovoľné zdravotné poistenie využívajú poistenci iba minimálne, v roku 2009 predstavovali tieto platby iba 2,7% z celkových výdavkov na zdravotníctvo (Gaál a kol, 2011). Zaujímavým je tiež flexibilne nastavený systém platieb a platobných mechanizmov, ktoré nie sú členené podľa inštitúcií, poskytujúcich zdravotnú starostlivosť, ale na základe druhu poskytovanej služby. V prípade všeobecných, tzv. rodinných lekárov, sa jedná o kapitačné platby, ktorých výhody sme spomínali v predchádzajúcej podkapitole. Lekár teda nenesie finančnú zodpovednosť, tá leží na samospráve. Experiment s riadenou starostlivosťou Na základe prehlbujúceho sa deficitu financií v systéme zdravotníctva, ako aj snahy 52

53 o motivovanie subjektov o čo najvyššiu možnú mieru úspor vynakladaných prostriedkov, vznikol v Maďarsku zaujímavý koncept, ktorého pôvodná idea spadá do polovice 90tych rokov. Jedným z hlavných cieľov bolo pritom dosiahnutie efektívnej decentralizácie zdravotnej starostlivosti, a tým aj odovzdanie zodpovednosti za časť nákladov na nižšie úrovne, smerom nadol. Tento prístup bol v tom čase považovaný za inovatívny, a to aj preto, že samotný systém ešte nefungoval tak dlho ako napríklad vo Veľkej Británii. Model je orientovaný zdola nahor a kombinuje v sebe osvedčené výhody britského fundholdingu a modely riadenej zdravotnej starostlivosti v USA (Mihályi, 2011). Pritom na začiatku tohto projektu stála myšlienka skupiny zainteresovaných odborníkov z rôznych oblastí, ktorí sa podujali vytvoriť, toho času iba lokálny, projekt vybudovaním novej polikliniky, v ktorej sa mali pokúsiť skĺbiť tieto rôzne prístupy a poznatky z už fungujúcich a praxou overených systémov z iných krajín. Myšlienkou, prevzatou z modelu americkej riadenej zdravotnej starostlivosti, bola existencia tzv. health maintance organization (ďalej len HMO), ktorej hlavnou úlohou a kompetenciou malo byť vyberanie paušálnych poplatkov od klientov, dobrovoľne vstupujúcich prostredníctvom registrácie do daného systému, na základe čoho im mali byť ponúknuté rôzne balíčky zdravotníckych služieb. Z britského systému sa zasa jednalo o prevzatie už spomínanej fund-holding scheme, kde najväčšiu možnosť znižovania nákladov mali praktickí lekári, tvoriaci vstupnú bránu pre pacienta do systému zdravotníctva, avšak bez finančnej či rozpočtovej zodpovednosti. Napodobnenie britského modelu tu malo pritom jasný cieľ práve posilnenie funkcie praktických lekárov ako tzv. vrátnikov, čo malo pritom dve základné požiadavky zdravotnú (aby lekár mohol vedome určiť správny spôsob liečby pacienta) a zároveň ekonomickú (lekári budú dostatočne motivovaní k šetreniu prostriedkov a k minimalizácii zbytočných vyšetrení). Okrem toho tu fungoval aj post Organizátora (Centrum riadenej starostlivosti) ako riadiacej jednotky, zmluvne zviazanej s praktickými lekármi (a nie priamo s pacientmi/poistencami), čo výrazne znemožňovalo selekciu zo strany Organizátora za účelom získania nízkorizikových poistencov (ako je to napríklad v prípade amerického modelu). Vstup do tohto konceptu mal byť pre praktických lekárov dobrovoľný a postupný, a tak pri rozhodnutí o účasti lekár so sebou jednoducho preniesol všetkých svojich poistencov, bez ohľadu na rizikovosť následného poistného vzťahu (Mihályi, 2011). Reálnu podobu tento koncept dostal až v roku 1999, kedy bolo plánované zdravotné stredisko skutočne otvorené aj vďaka podpore tohto projektu vytvorením medzery v právnom a finančnom systéme v krajine, pričom bola dokonca vytvorená dohoda s OEP 53

54 a ministerstvom financií o zriadení virtuálneho účtu pre Organizátorov, pre hradenie výdavkov spojených s projektom. O dva roky neskôr bolo zo strany vlády povolené rozšírenie tohto experimentu a postupne začal byť označovaný ako IBM (Irányított Betegellátási Modell model riadenej starostlivosti). V roku 2003 bola povolená kvóta pacientov v projekte až na 1 milión a v priebehu roku 2005 dokonca až na 2 milióny (tamtiež). Podstatou modelu aj naďalej zostávalo poskytovanie kvalitnej, sledovateľnej zdravotnej starostlivosti vrátane úplného lekárskeho prehľadu o zdravotnej histórii pacientov, čo v praxi motivovalo lekárov k užšej kooperácii a rozširovaniu komunikácie vďaka technickým výhodám internetu. Okrem toho Organizátorom sa vďaka prístupu a dohľadu nad komplexným poskytovaním zdravotnej starostlivosti postupne darilo znižovať výdavky, a to najmä v ústavnej starostlivosti a v úhradách za lieky prostredníctvom racionalizácie odporúčaní v prípade chronicky chorých pacientov. Okrem toho bolo lekárom umožnené pracovať s údajmi o čerpaní zdravotnej starostlivosti pacientmi, čo im umožňovalo analyzovať a zhodnotiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti v praxi (tamtiež). Väčšina pozitívnych hodnotení a obhajoby daného modelu však vznikali počas bezprostredného fungovania a zavádzania modelu a jeho modifikácií do praxe, čo značne znemožňovalo objektívny prístup vrátane časového odstupu od celkovej problematiky. Zmeny boli príliš čerstvé a celospoločenské efekty ešte príliš nevýrazné. V dôsledku zmeny politickej klímy však projekt potupne začal ustupovať do úzadia, proti zámerom bývalej sociálno-demokratickej vlády (vládnucej v rokoch ), akými bola privatizácia časti zdravotníckeho systému či snaha preniesť možnosti koordinácie riadenej starostlivosti na súkromné zdravotné poistenie. Štát sa predovšetkým sústredil na zavedenie pro-trhového pluralitného poistného modelu s cieľom účinnejšieho financovania zdravotnej starostlivosti (Balík, 2011, s.9). Treba dodať, že tieto snahy neboli nikdy úplne zrealizované a predstavovali značný odklon v celkovom ponímaní systému zdravotnej starostlivosti v Maďarsku. No aj napriek tomu napokon model riadenej zdravotnej starostlivosti v roku 2008 skončil neúspechom. Zlyhanie projektu však nikdy nebolo dostatočne vedecky vysvetlené a podložené, neboli preukázané negatívne externality modelu, naopak, keďže za pomoci finančných stimulov použitých v tomto systéme boli koordinátori motivovaní a schopní využívať úspory z lepšej koordinácie zdravotnej starostlivosti (Mužik, 2012). Okrem toho boli identifikované aj ďalšie výhody systému (tamtiež): 54

55 - manažment prípadu a pacienta, ako možnosť komplexného sledovania liečebného procesu pacienta za účelom úspory času a peňazí a eliminácie paralelnej liečby - zavádzanie moderných informačných systémov nároky na rýchlu a efektívnu komunikáciu v systéme, ako aj možnosť šírenia potrebných dát, - zlepšovanie kvality zariadení a ich vybavenia prostredníctvom dosiahnutých úspor. Medzi hlavné zistené nevýhody možno považovať (tamtiež): - nedostatočné definovanie možností využitia úspor, - nutnosť zlepšenia fungovania virtuálnych účtov, - kritika slabej ochrany osobných údajov. O tom, prečo vlastne došlo k ukončeniu tohto projektu sa viedlo množstvo diskusií a možných dôvodov existuje niekoľko. Okrem spomenutých nevýhod boli tomuto modelu často vytýkané aj nedostatok transparentnosti či neobjektívne prerozdeľovanie zdrojov, ako slabý informačný systém a neustále zvyšujúce sa nároky naň alebo jednoducho nejasne definované pravidlá (tamtiež). No napriek všetkým vyššie spomenutým nedostatkom a zlyhaniam daného experimentu je zrejmé, že v podmienkach stredoeurópskeho politického priestoru ide o veľmi špecifický projekt zefektívnenia poskytovania a financovania zdravotnej starostlivosti, ktorý aj napriek svojmu zastaveniu je aj naďalej predmetom úvah, diskusií a možno inšpirácií do budúcnosti nielen pre Maďarsko, ale aj okolité krajiny. Kľúčové problémy maďarského zdravotníctva a aktuálna situácia Situácia v krajine sa aj napriek spomínaným snahám ľavice nemení a zostáva teda definovaná ako unitárny systém zdravotného poistenia s dominantou a kontrolnou úlohou štátu. Zdravotníctvo ako systém samozrejme neexistuje vo vákuu a dotýkajú sa ho a ovplyvňujú ho všetky problémy, ktorým musí krajina čeliť. V súvislosti s krízou ide najmä o zadlženosť a výrazné podfinancovanie zdravotníckeho systému. Nedostatok financií v systéme pritom generuje problémy na ďalších úrovniach ako sú dlhy nemocníc, dlhé čakacie lehoty na vyšetrenia a zákroky, nízke platy lekárov a s tým súvisiaci odliv pracujúcich zdravotníkov do zahraničia, ako aj rozmach neformálnych platieb, resp. úplatkov ktoré nepodliehajú zdaneniu. Zároveň však treba dodať, že aj keď si vládna strana Fidesz uvedomuje nedostatky systému a potrebu riešenia problémového stavu, naďalej trvá na zachovaní súčasného systému vrátane dominantného postavenia štátu vynímajúc zainteresovanosť súkromného sektora. Práve odmietanie zapojenia súkromného sektora do podpory financovania systému zdravotnej starostlivosti sa zdá byť kameňom 55

56 úrazu, nakoľko ak chce Maďarsko zvýšiť výdavky na zdravotníctvo za účelom zefektívnenia jeho fungovania (po vzore jeho susedských krajín), bez zapojenia súkromného sektora to pôjde veľmi ťažko. Obdobnú politiku razí vláda aj v prípade maďarských lekární, kde až 51% podiel vlastníctva lekárne musí byť viazaný na maďarského lekárnika (Balík, 2011). Na zaistenie stanovených cieľov prijala v roku 2011vláda Plán Semmelweis, ktorý predpokladá vykrytie dlhu a chýbajúcich finančných prostriedkov v OEP pomocou štátneho rozpočtu, čo je v súlade s ideou posilnenia pozície štátu v systéme zdravotnej starostlivosti. Otázne však zostáva, ako chce Maďarsko zabezpečiť tento cieľ v súčasnej zložitej ekonomickej situácii, so snahou o vylúčenie nepopulárnych opatrení zaťažujúcich obyvateľstvo, a teda budúcich voličov. Tento plán navyše predpokladá vytvorenie 8 geografických teritórií, v ktorých bude aplikovaný nový inštitucionálnych systém nemocníc, pričom možným riešením pre zmrazenie dlhu nemocníc bude aj znižovanie ich počtu, predovšetkým prostredníctvom spájania. Okrem toho má fungovať aj flexibilné určovanie financovania zdravotnej starostlivosti zvlášť pre dané teritóriá, čo umožní zohľadniť regionálne rozdiely a pružne tak nastaviť tok financií do jednotlivých nemocníc a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zaujímavosťou je zavedenie tzv. hamburgerovej dane, teda dodatočného zvyšovania zdanenia nezdravých jedál a tiež cigariet a alkoholu, čo môže predstavovať ďalšie finančné prostriedky na pokrytie zvyšujúcich sa výdavkov v zdravotníctve. Zároveň chce vláda zefektívniť využívanie eurofondov (tamtiež). Veľké rozdiely v koncepciách jednotlivých vlád a dokonca aj jednotlivých ministrov, ktorých priemerná dĺžka funkčného obdobia v Maďarsku dosahuje 1,5 roka, sú dôvodom chýbajúcej kontinuity v jednom zvolenom modeli, podľa ktorého by sa dlhodobo konsolidovalo maďarské zdravotníctvo (Balík, 2011, s. 14). Podľa názoru odbornej verejnosti vláda bude čeliť do budúcna zásadným výzvam, ako efektívna reorganizácia existujúcich kapacít (problém odlivu lekárov či zlučovania nemocní) a tiež vyriešenie neformálnych platieb Pluralitný systém verejného zdravotného poistenia Rozdelenie systémov financovania zdravotníctva na základe konkurencie, a teda aj možnosti voľby pacienta na unitárne a pluralitné, má svoje opodstatnenie a taktiež ponúka množstvo modifikácií a škál názorov. Možnosť konkurencie v rámci poistného sektora vs. 56

57 systém jednej zdravotnej poisťovne bývajú často predmetom diskusií, najmä z pohľadu efektívnosti, a to ako funkčnej tak aj ekonomickej. Aj samotné pluralitné modely majú svoje modifikácie, napríklad z pohľadu dôvodov, prečo vlastne pluralita vznikajú (Kollár, 2012): - subjektívneho (napríklad na základe zamestnania a pod.), či - objektívneho rozdelenia poistencov (rozdelenie na základe geografickej príslušnosti), alebo sa jedná o - slobodný výber poisťovne, ako je to napríklad na Slovensku. Rozdielom môže byť taktiež možnosť či nemožnosť tvorby zisku zdravotných poisťovní (vo väčšine krajín s funkčným pluralitným systémom to nie je možné). Medzi základné výhody tohto systému nesporne patrí možnosť zvyšovania efektívnosti a kvality, a to najmä prostredníctvom zvyšovania miery investícií vďaka neustálemu tlaku konkurenčného prostredia, či možnosť voľby poistenca slobodne sa rozhodnúť, s čím ale priamo súvisí možnosť porovnávania a hľadania vhodnej alternatívy s ohľadom na potrebu dostatku relevantných informácií (týmto problémom sa budem zaoberať v ďalšej kapitole). Znižovanie potreby štátnych intervencií možno považovať za mierne diskutabilné, nakoľko ide o zdravotnú politiku štátu v prospech svojich občanov a preto štátny dozor, aspoň v minimálnej miere, je potrebný (Goliaš, 2012). Naopak, nevýhodami môžu byť hrozby vyšších nákladov (zdvojená administratíva, potreba podpory predaja a efektívneho šírenia informácií) a zlyhaní trhu (potreba dohľadu štátu), a to najmä v prípade voľnej súťaže na poistnom trhu (tamtiež). V rámci porovnania 28 európskych krajín (EÚ a Švajčiarsko) prevažuje unitárny systém (fungujúci v 15 krajinách) a z pohľadu tvorby zisku až v 26 krajinách nie je možná v rámci financovania zdravotnej starostlivosti tvorba zisku. Spomedzi krajín s pluralitným systémom verejného poistenia je možná tvorba zisku iba v 3 krajinách: vo Švajčiarsku, Slovenskej republike a Holandsku (Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, 2012). Práve preto som si do nasledovnej podkapitoly vybrala pre preskúmanie krajinu Holandsko, nakoľko z pohľad základných charakteristík by sa mohlo zdať laicky porovnateľné so systémom fungujúcom v Slovenskej republike. Ale realita je odlišná Holandsko Na úvod by som rada uviedla práve spoločné znaky holandského a slovenského systému financovania zdravotnej starostlivosti v nasledujúcej Tab. č

58 Tab. č. 6 Zdravotné systémy Slovenska a Holandska Slovensko Holandsko Spôsob financovania Bismarckov model Bismarckov model (odvodový) (odvodový) Zdravotné poistenie Pluralitný systém poisťovní Pluralitný systém poisťovní Náklady na zdravotnú starostlivosť 7,8% HDP 9,9% HDP Výhody systému Široká bezplatná starostlivosť Orientácia na pacienta, lieková politika Nedostatky systému Nedostatočná kvalita služieb a nízka efektívnosť Dlhé čakacie lehoty Zdroj: Baláži, 2012, s. 2. Holandský systém poistenia prešiel zmenami a reformami, vďaka ktorým sa od roku 2005 umiestňuje na prvých priečkach v hodnoteniach v Euro Health Consumer Index a býva často dávaný ako príklad efektívne fungujúceho duálneho systému poistenia. Je zaujímavý v dvoch relevantných časových obdobiach: Prvé obdobie, do r. 2006, definuje stav pred reformou v tomto roku, kedy tu neexistoval jednotný systém s povinným zdravotným poistením a vládou definovaným štandardom. Fungovalo tu verejné (65% populácie) aj súkromné poistenie (35%) dostupné pre bohatších obyvateľov (nakoľko tí neboli zahrnutí do verejného poistenia) a asi 30 poisťovní (bez možnosti tvorby zisku) poskytujúcich univerzálny balík zdravotných služieb bez funkčného konkurenčného prostredia vytvárajúceho zdravú súťaž. Súkromné poisťovne mali širokú škálu možností, ako rozlišovať medzi poistencami, napríklad na základe zdravotného stavu a veku, či dokonca výšky platu, a mali tiež umožnené odmietnutie uzatvorenia poistnej zmluvy. Navyše tu neexistoval ani kontrolovateľný mechanizmus na prerozdeľovanie príjmov a teda možnosť štátu regulovať súkromné poistenie bola minimálna. Výsledkom celkovej nespokojnosti s roztriešteným duálnym systémom absorbujúcim stále viac problémov bola teda reforma (Pažitný, Pourová, 2011). Druhé časové obdobie, od roku 2006 po súčasnosť, po reforme, je teda charakteristické vytváraním nových podmienok v systéme poistenia, a to hlavne univerzálneho poistenia, ktoré sa skladá z troch pilierov, znázornených v nasledujúcom Obr. č

59 Obr. č. 4 Zdravotný systém poistenia Holandsku (Szalayová, 2008, vlastné spracovanie). Okrem zmien v prerozdelení financovania výdavkov a presunu požiadaviek na súkromné ZP, došlo aj k posunu funkcie štátu z nákupcu a samotného poskytovateľa na kontrolnú autoritu s cieľom regulácie poistných vzťahov. Aj v rámci povinného zdravotného poistenia mimoriadnych nákladov sú poskytovateľmi súkromné poisťovne, avšak s financovaním od štátu. Regulačná funkcia štátu spočíva najmä v stanovovaní štandardov, a na základe nich balíkov zdravotnej starostlivosti, ktoré sú predmetom poistenia. Tieto balíky môžu byť prostredníctvom súkromných poistení ďalej rozšírené o rôzne benefity, čiže systém ponúka maximálnu možnú variabilnosť. Okrem toho si poistenci môžu zvoliť z 2 základných druhov plnenia poistenia, ktoré ovplyvňujú prístup poistenca k zdravotnej starostlivosti (Goliaš, 2012b): - Vecné plnenie (benefits in-kind) obmedzuje prístup poistenca k poskytovateľom na zmluvných lekárov poisťovne, ktorí nevystavujú žiaden účet a pacient tak nemá žiadne priame výdavky v ordinácii lekára. V prípade návštevy nezmluvného lekára poisťovne bude pacientovi uhradená iba časť nákladov na poskytnuté vyšetrenie. (aktívne využíva cca 40% populácie). - Finančné plnenie (benefits in-cash) voľbu poistenca nijako neobmedzuje, pacient uhradí lekárovi vystavený účet a ten je mu následne preplatený poisťovňou (aktívne využíva cca 25% populácie). Za deti a mladistvých platí poistenie štát, navyše obyvatelia s nízkym príjmom majú nárok získať od štátu príspevok na zdravotné poistenie. Základom systému je výborné a efektívne vyváženie medzi manažovanou konkurenciou v súkromnom sektore poisťovníctva a zároveň reguláciou zo strany štátu prostredníctvom striktných pravidiel 59