ระบบการบร หารความเส ยง

Transcription

1 ระบบการบร หารความเส ยง 1.0 นโยบาย โรงพยาบาล...ม งม นท จะให ม การบร หารความเส ยงอย างม ประส ทธ ภาพประส ทธ ผล โดยจ ดให ม การ ค นหาความเส ยง ประเม นความเส ยง ป องก นและก าจ ดหร อลดความเส ยงท จะก อให เก ดความส ญเส ยและส งท ไม พ งประสงค ท ม ผลกระทบต อความปลอดภ ยในช ว ต และทร พย ส นของผ ป วยและญาต บ คลากร ช อเส ยง ภาพพจน รวมท งความส าเร จและการด ารงอย อย างย งย นขององค กร 2.0 ว ตถ ประสงค 1. เพ อให ผ ป วย/ ญาต / ผ ร บบร การ ได ร บการท ปลอดภ ยในช ว ตและทร พย ส นเก ดความพ งพอใจส งส ด 2. เพ อให บ คลากรสามารถจ ดการบร หารความเส ยงให เก ดความปลอดภ ยต อผ ป วยและบ คลากรอย างม ประส ทธ ภาพ 3. เพ อให บ คลากรท กระด บตระหน กถ งการค นหาและรายงานความเส ยง พร อมท งหาแนวทางการแก ไขป องก นไม ให เก ดป ญหาซ า 4. เพ อร กษา/ ธ ารงไว ซ งช อเส ยง ภาพพจน ของโรงพยาบาลอ นเก ดจากส งไม พ งประสงค ท สามารถป องก นได 3.0 ขอบเขต ระเบ ยบปฏ บ ต น ครอบคล มถ งการด าเน นการ เม อเก ดเหต การณ ไม พ งประสงค อ นได แก ส งท ไม เป นไปตาม ข อก าหนดท อาจจะก อให เก ดป ญหาต อระบบค ณภาพและการให บร การ / ค าร องเร ยน/ อ บ ต การณ ต างๆท เก ดข นใน โรงพยาบาลและก จกรรมการป องก นม ให เก ดความเส ยหาย ได ร บบาดเจ บหร อเป นอ นตราย ส ญเส ยทร พย ส นต างๆ และ ความเส อมเส ยต อภาพพจน ช อเส ยงของล กค า/ ผ ให บร การและโรงพยาบาล รวมท งการเช อมโยงระบบบร หารความเส ยง ของโรงพยาบาลท งเช งร กและเช งร บ 4.0 เอกสารอ างอ ง ล าด บ ประเภทของเอกสาร หมายเลขเอกสาร ช อเอกสาร 3.1 ระเบ ยบปฏ บ ต QP.MN.01 การทบทวนของฝ ายบร หาร 3.2 ระเบ ยบปฏ บ ต QP.OSD.01 การบร หารจ ดการ KPI ตาม BSC 3.3 ระเบ ยบปฏ บ ต QP.DC.01 การควบค มเอกสารและข อม ล 3.4 ระเบ ยบปฏ บ ต QP.QD.01 การตรวจต ดตามค ณภาพภายใน 3.4 ระเบ ยบปฏ บ ต QP.DC.02 การควบค มบ นท กค ณภาพ 3.6 เอกสารประกอบการปฏ บ ต งาน SP.ND.05 ค ม อการปฏ บ ต งานฝ ายการพยาบาล 3.7 เอกสารประกอบการปฏ บ ต งาน SP.RMC.01 ค ม อการปฏ บ ต งานคณะกรรมการบร หารความเส ยง 5.0 ค าจ าก ดความ 4.1 ความเส ยง หมายถ ง โอกาสท จะประสบก บความส ญเส ย หร อส งท ไม พ งประสงค 4.2 การบร หารความเส ยง หมายถ ง การร บร และจ าก ดความเส ยง เพ อลดโอกาสและปร มาณของความ ส ญเส ยท จะเก ดข น 4.3 กระบวนการบร หารความเส ยง หมายถ ง ก จกรรมท ประกอบด วย การค นหาความเส ยง, การประเม น ความเส ยง, การจ ดการก บความเส ยงและการประเม นผล

2 4.4 Risk Management Committee (RMC) หมายถ ง คณะกรรมการบร หารความเส ยง แต งต งโดยประธาน กรรมการเจ าหน าท บร หาร ร บผ ดชอบในการบร หารความเส ยงของโรงพยาบาล 4.5 Risk Management Team (RMT) หมายถ ง ท มท ได ร บมอบหมายจากคณะกรรมการบร หารความเส ยง (RMC) ให ร บผ ดชอบก จกรรมการบร หารความเส ยงในแต ละด าน 4.6 RM (Risk Manager) ผ จ ดการความเส ยง หมายถ ง ผ บร หารท ได ร บการแต งต งจากผ อ านวยการ โรงพยาบาลให ร บผ ดชอบก จกรรมการบร หารความเส ยงท เก ดข นในโรงพยาบาล ขณะเด ยวก นจะต องสร าง ความตระหน กว าท กคน จะต องท าหน าท ผ จ ดการความเส ยงในขอบเขตงานของตน 4.7 Cross Funtional Team (CFT) หมายถ ง คณะกรรมการหร อคณะอน กรรมการ หร อท มคร อมสายงานท ได ร บมอบหมายจากผ อ านวยการ, ประธานฯ, ให ร วมก นร บผ ดชอบในการแก ไข หร อหาโอกาสพ ฒนาใน ประเด นป ญหาต าง ๆ ท อาจจะเก ดข นท นอกเหน อจาก RMT 4.8 Incident Report ( IR ) หมายถ ง รายงานการเก ดเหต การณ ท ไม พ งประสงค หร อไม เป นไปตามข อก าหนด ในโรงพยาบาลท งหมด รวมท งเหต การณ ท ย งไม ถ งผ ร บบร การ (Near Miss) และค าร องเร ยนของล กค า 4.9 Incident Report Log หมายถ ง ทะเบ ยนบ นท กรายงานเหต การณ ท ไม พ งประสงค ท งหมดในโรงพยาบาล 4.10 Customer Complaint (CC) หมายถ ง ค าร องเร ยนของล กค า 4.11 Non Conformance (NC) หมายถ ง การท ผล ตภ ณฑ หร อบร การไม เป นไปตามข อตกลงหร อมาตรฐานท ก าหนดไว 4.12 Preventive Action Report (PAR) หมายถ ง ใบค าขอให ด าเน นก จกรรมการป องก นความเส ยงท อาจจะเก ดข น 4.13 Preventive Action Report Log (PAR Log) หมายถ ง ทะเบ ยนใบค าขอให ด าเน นก จกรรมการป องก น 4.14 Corrective Action Request (CAR ) หมายถ ง ใบค าขอให แก ไข 4.15 Corrective Action Request Log (CAR Log) หมายถ ง ทะเบ ยนใบค าขอให แก ไข 4.16 Near Miss (เหต เก อบพลาด) หมายถ ง เหต การณ หร อสถานการณ ท เก ดเหต การณ ไม พ งประสงค หร อไม เก ดข นเพราะแก ไขสถานการณ ได ท นก อนท จะถ งผ ป วยหร อล กค า 4.17 Sentinel Event หมายถ ง เหต การณ ท ไม พ งประสงค หร อเหต การณ ท ไม คาดหว ง ซ งเก ยวข องก บการ เส ยช ว ตอ นตรายท ร นแรงต อร างกายหร อจ ตใจหร อเป นเหต การณ ท ท าให เส ยช อเส ยง/ภาพล กษณ 4.18 Risk Profile (บ ญช ความเส ยง) หมายถ ง รายการความเส ยงท งหมดซ งท กหน วยงานได ท าการค นหา ว เคราะห การระบ ว ธ การจ ดการความเส ยงและการประเม นผลความเส ยงของหน วยงาน โดยม การ เปล ยนแปลงไปตามระยะเวลา 4.19 Rescue Team หมายถ ง ท มให ความช วยเหล อ/แก ไขป ญหา กรณ ท เส ยงต อการถ กฟ องร อง/ร องเร ยน ซ ง ประกอบด วยผ อ านวยการโรงพยาบาล ผ อ านวยการแพทย ผ อ านวยการบร หารและผ จ ดการฝ าย หร อ ผ จ ดการแผนก / ห วหน าหน วยงานในส วนท เก ยวข องก บป ญหาน น ๆ

3 5.0 บทบาทและหน าท ความร บผ ดชอบ 5.1 ผ แทนฝ ายบร หารค ณภาพ ม หน าท ให นโยบายในการด าเน นการแก ไขและป องก นและการชดเชยบร การท ไม เป นไปตามข อตกลง ร บทราบและส งการเก ยวก บผลการตรวจต ดตามการแก ไข/ ป องก นส งท ไม เป นไปตามข อตกลงของ หน วยงานท ร บผ ดชอบแก ไขและป องก นอ บ ต การณ 5.2 Risk Manager ม หน าท ร บทราบเร องท เป นข อร องเร ยนและรายงานอ บ ต การณ ท เป นป ญหาร นแรง เร งด วนและร ายแรงรวมถ ง การประสานงาน ส งการก บผ ท เก ยวข องและช วยต ดส นใจในการด าเน นการแก ไขป ญหา ต ดตามผลการด าเน นการแก ไขป ญหา ส งท ไม เป นไปตามข อตกลงและรายงานต อคณะกรรมการบร หารโรงพยาบาล ส ารวจความเส ยงในองค กร หากพบแก ไขป ญหาเบ องต นและน าเสนอข อม ลในท ประช มบร หารความเส ยงต อไป 5.3 คณะกรรมการบร หารความเส ยง ม หน าท ก าหนดนโยบาย เป าหมาย ว ตถ ประสงค ในการจ ดการความเส ยง ต ดตาม/ ประเม นผล การบร หารความเส ยง สน บสน นให ม กระบวนการบร หารความเส ยง และประสานงานในเร องความเส ยงก บท กคณะกรรมการ /ฝ าย/หน วยงาน ส อสารก บคณะกรรมการตรวจสอบเก ยวก บความเส ยงท ส าค ญ 5.4 คณะกรรมการตรวจสอบ ม หน าท ท าให ม นใจว าม การควบค มภายในท เหมาะสมเพ อจ ดการความเส ยงท วท งองค กร ก าก บด แลและต ดตามการบร หารความเส ยงอย างเป นอ สระ ต ดตามประส ทธ ภาพการท างานของหน วยงานตรวจสอบภายใน รายงานต อคณะกรรมการและผ ถ อห นเก ยวก บประส ทธ ภาพและประส ทธ ผลของการควบค มภายใน ส อสารก บคณะกรรมการบร หารความเส ยงเพ อให เข าใจความเส ยงท ส าค ญและเช อมโยงก บการควบค มภายใน 5.5 ห วหน าหน วยงาน ม หน าท ระบ และรายงานความเส ยงท เก ยวข องก บการปฏ บ ต งานต อผ อ านวยการฝ าย และเข าร วมในการจ ดท าแผนการ จ ดการความเส ยงและน าแผนไปปฏ บ ต แก ไขป ญหาให ผ ร บบร การ ต ดตามก าก บด แลการบร หารงานประจ าว น ร วมท าการว เคราะห สาเหต และแนวทางการแก ไขร วมก บเจ าหน าท ในหน วยงาน 5.6 เจ าหน าท ท กระด บ ม หน าท เม อพบเหต การณ ไม พ งประสงค หร อได ร บค าร องเร ยนต องช วยแก ไขป ญหาเบ องต นให ผ ร บบร การ ถ าแก ไขไม ได ให ขอความช วยเหล อจากผ บ งค บบ ญชาตามสายงานหร อผ ตรวจการพยาบาล (กรณ นอกเวลา) บ นท กเหต การณ ในใบอ บ ต การณ ท กคร ง ร วมท าการว เคราะห สาเหต และแนวทางการแก ไขร วมก บเจ าหน าท ในหน วยงาน 6.0 ประเภทความเส ยงในโรงพยาบาล ประกอบด วย 4 ด านด งน 6.1 ด านความเส ยงต อการเง น ( Financial) 6.2 ด านความเส ยงต อล กค า ( Customer)

4 6.3 ด านความเส ยงต อกระบวนการภายใน ( Internal Process) ให เข ยนครอบคล มถ ง การปฎ บ ต งานตามมาตรฐาน กฎหมาย จร ยธรรม ของแต ละว ชาช พ Patient safety goal และค าน งถ งความปลอดภ ยอาช วอนาม ย และ ส งแวดล อม 6.4 ด านความเส ยงต อการเร ยนร ( Learninig & Growth) ให เข ยนครอบคล มถ ง การบร หารระบบสารสนเทศ และการ บร หารทร พยากรบ คคล 7.0 ร ปแบบของการรายงานความเส ยงในโรงพยาบาล... ม 2 ร ปแบบค อ 7.1 Incident Report (IR) : รายงานการเก ดเหต การณ ท ไม พ งประสงค หร อไม เป นไปตามข อก าหนดในโรงพยาบาล ท งหมด รวมท งเหต การณ ท ย งไม ถ งผ ร บบร การ (Near Miss) และค าร องเร ยนของล กค า โดยม ประเภทของการ รายงานความเส ยงเป น 2 ประเภท ค อ ความเส ยงท วไป (Non-clinical Risk) หมายถ ง เหต การณ ท ไม พ งประสงค อ นไม เก ยวเน องก บการ ร กษาพยาบาล แต เป นความเส ยงท เก ดจากความผ ดพลาดในการให บร การ ได แก ค ดค าใช จ าย ผ ดพลาด ทร พย ส นส ญหาย พฤต กรรมบร การไม เหมาะสม เป นต น ความเส ยงทางด านคล น ก (Clinical Risk) หมายถ ง เหต การณ ท ไม พ งประสงค อ นเน องมาจากการ ร กษาพยาบาลผ ป วยไม ถ กต อง หร อไม ม ประส ทธ ภาพ เป นเหต ให ผ ป วยเก ดอ นตราย ได แก ความคลาดเคล อนทางยา ผ าต ดผ ดข าง ผ ดต าแหน ง เป นต น 7.2 Abnormality Report (AR) : เหต การณ ต างๆท เก ดข น ซ งเป นเหต การณ ผ ดปกต และไม แน ใจว าเป น IR หร อไม และเพ อเข ยนรายงานให ผ บ งค บบ ญชาทราบเบ องต น 8.0 รายละเอ ยดระเบ ยบปฏ บ ต การบร หารความเส ยงในโรงพยาบาล... ม การจ ดระบบการบร หารความเส ยง ออกเป น 2 กระบวนการ ด งน 1. กระบวนการก จกรรมการป องก น 1.1 ผ งการไหลเว ยนก จกรรมการป องก น

5 ผ งการไหลเว ยน ก จกรมการป องก น หน าท 1 / 1 แก ไขคร งท 01 ข นตอน กระบวนการ ผ ร บผ ดชอบ เอกสารอ างอ ง แต งต ง RMC/ RMT EMC หน งส อค าส งแต งต ง RMC/RMT ก าหนดนโยบายบร หารความเส ยง RMC นโยบายบร หารความเส ยง ค นหาความเส ยง วางแผนการบร หารความเส ยงโดยการรวบรวมข อม ลจากป ท ผ านมา จ ดท า/ ทบทวน KPI Measurement Template, แผนการด าเน นงาน และแผนพ ฒนาค ณภาพ ส อสารและถ ายทอดให ก บ RMT/ ผ บร หารระด บ/ ฝ าย/ ส วน / แผนก จ ดท า/ ทบทวน KPI Measurement Template, แผนการด าเน นงาน และแผนพ ฒนาค ณภาพให สอดคล องก บคณะกรรมการบร หารความเส ยง RMC RMC/ RMT/ ผจก.ฝ าย/ส วน/ แผนก RMT/ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก F.QD.142, F.QD.076 F.QD.150 F.MN.025. DocuShare. Meeting F.QD.142, F.QD.076, F.QD.150 ค นหาความเส ยงต างๆโดยการส ารวจความเส ยงท กๆด าน (Risk Round) RMT/ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก F.RMC.005 ประเม น ความเส ยง ออก CAR/PAR กรณ ตรวจพบความเส ยง พร อมท งระบ ความร นแรงของการเก ดความเส ยง RMT/ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก/ Auditor/ ผ ท ได ร บมอบหมาย F.QD.009, F.RMC.012 จ ดการ ความเส ยง ค นหาสาเหต และแนวทางการแก ไขป องก นตามระด บความร นแรงของความเส ยง ผ ท ได ร บ CAR/ PAR ตรวจต ดตามผลการแก ไข/ป องก น/ ตรวจต ดตามความเส ยง (Risk Audit) RMT/ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก/ Auditor/ ผ ท ได ร บมอบหมาย F.QD.017 ประเม นผลและตรวจต ดตามความเส ยง พ จารณาร บรองมาตรการการแก ไข/ ป องก น บ นท ก CAR/ PAR ของหน วยงาน ก าหนดเป นมาตรฐานในการท างานและจ ดท าบ ญช ความเส ยงระด บ องค กร/คกก./หน วยงาน โดยเก บส าเนา/File ท QD 1 ช ด/File สร ปผลการด าเน นงานของการบร หารความเส ยง RMC/QMR RMT/ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก RMC/RMT/ ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก RMC/RMT/ ผจก.ฝ าย /ส วน/แผนก F.QD.126, F.RMC.024 F.RMC รายละเอ ยดว ธ ปฏ บ ต 1. EMC แต งต งผ ร บผ ดชอบในการบร หารความเส ยง 2. RMC ก าหนดนโยบาย และวางแผนการบร หารความเส ยง และด าเน นการด งน

6 2.1 RMC วางแผนการบร หารความเส ยงของโรงพยาบาลโดยจ ดท าต วช ว ดความเส ยงซ งระบ ไว ใน KPI Measurement Template (F.QD.142) แผนการด าเน นงาน (F.QD.076) และแผนพ ฒนาค ณภาพ (F.QD.150) พร อมท งก าหนดโครงสร างการท างาน การประสานงาน และการส อสารก บท มท ร บผ ดชอบ ความเส ยงด านต าง ๆ และหน วยงานท เก ยวข อง 2.2 RMC ก าหนดประเด น / ห วข อความเ ส ยงของโรงพยาบาลท ควรพ จารณาป องก นอย างเป นระบบท วท ง โรงพยาบาลและมอบหมายท มท ร บผ ดชอบความเส ยงด านต างๆ (RMT) 2.3 RMC/ RMT/ ผ จ ดการฝ าย/ ส วน ท าการวางแผนการบร หารความเส ยงในแต ละด านท ร บผ ดชอบโดยจ ดท า KPI Measurement Template แผนการด าเน นงาน และแผนพ ฒนาค ณภาพ พร อมท งก าหนดโครงสร าง การท างาน การประสานงาน และส อสารให หน วยงานท เก ยวข องร บทราบ 2.4 หน วยงานจ ดท าแผนการบร หารความเส ยงในหน วยงานให สอดคล องตามแผนงานหล กท ได ร บมอบหมายมา จาก RMC/ RMT/ ผ จ ดการฝ าย/ ส วน 3. กระบวนการบร หารความเส ยง RMC / RMT และห วหน าหน วยงาน / ผจก.แผนก น ากระบวนการบร หารความเส ยง ซ งม อย 4 ข นตอนมา เป นแนวทางในการปฏ บ ต ด งน 3.1 การค นหาความเส ยง (Risk Identification) RMC / RMT และหน วยงาน ท าการค นหาความเส ยง โดยแยกเป น 2 ระด บด งน 1.1 ระด บโรงพยาบาล คณะกรรมการ/คณะอน กรรมการท ร บผ ดชอบความเส ยงในด านต างๆ จะท าการ ค นหาความเส ยง โดยการส ารวจความเส ยง(Risk Round) (F.RMC.005) อย างน อยป ละ 1 คร งและ รวบรวมข อม ลจากหน วยงานท เก ยวข อง 1.2 ระด บหน วยงาน ห วหน าหน วยงาน / ผจก.แผนกแต ละหน วยงานจะต องค นหาความเส ยงในห น วยงาน / แผนกของตนเอง ซ งอาจจะค นหามาจากแหล งข อม ลต างๆ และเม อหน วยงานค นหาความเส ยงท งหมดท เก ดข นในหน วยงานแล ว ก น ามาจ ดท าเป นบ ญช ความเส ยง (Risk Profile) (F.RMC.017) ของหน วยงาน และท าการประเม นว เคราะห ความเส ยงในข นตอนการประเม นหร อว เคราะห ความเส ยง 3.2 การประเม นหร อว เคราะห ความเส ยง (Risk Analysis/Assessment) เม อห วหน าหน วยงาน / ผจก. แผนก ท าการค นหา หร อรวบรวมความเส ยงท อาจจะเก ดข นท งหมด และน ามาประะเม น / ว เคราะห ความเส ยง เพ อจ ดล าด บความส าค ญในการป องก น โดยพ จารณาจากความเส ยงประเภทต าง ๆ เช น ต อผ ป วย / ผ ร บบร การ ต อเจ าหน าท ต อการบร การด านต างๆ และน ามา ว เคราะห โดยด จากความถ และความร นแรง ด งต อไปน 1) ความถ ประเม นจาก : 1 คะแนน = 0 คร ง (ไม เคยเก ด) : 2 คะแนน = 1-5 คร ง : 3 คะแนน = > 5 คร ง 2) ความร นแรงแบ งเป น 9 ระด บ (แบ งตาม The National Coordinating Council for Medication Error Reporting & Prevention : NCCMERP) ระด บ A (1 คะแนน) = เหต การณ ซ งม โอกาสท จะก อให เก ดความคลาดเคล อนหร อไม ม ผลกระทบใดต อบ คคลหร อองค กร ระด บ B ( 1 คะแนน) = เก ดความคลาดเคล อนข นแต ย งไม ถ งผ ป วยหร อตรวจพบได ท นก อนส งมอบให ล กค า

7 ระด บ C ( 3 คะแนน) = เก ดความคลาดเคล อนข นก บผ ป วยแต ไม ได ท าอ นตรายหร อไม ส งผลเส ยหาย ก บบ คคลหร อองค กร ระด บ D (3 คะแนน) = เก ดความคลาดเคล อนก บผ ป วยส งผลให ม การเฝ าระว งเพ อให ม ความม นใจว า ไม เก ดอ นตรายต อผ ป วย หร อเก ดผลกระทบต อคน องค กร แต สามารถแก ไขได โดยไม ม ค าใช จ าย ระด บ E ( 4 คะแนน) = ม ผลท าให ผ ป วยต องได ร บการร กษาเพ มมากข นจากเหต การณ น น หร อม ผลกระทบต อบ คคลหร อองค กร แต สามารถแก ไขได ม ค าใช จ ายเพ ยงเล กน อย ไม เก น 5000 บาท ระด บ F ( 5 คะแนน) = ม ผลท าให ผ ป วยต องนอนร กษาต วในโรงพยาบาลนานมากข น หร อม ผลกระทบ ต อบ คคลหร อองค กร แต สามารถแก ไขได ระด บหน ง ม ค าใช จ าย5,000-25,000 บาท ระด บ G (7 คะแนน) = ม ผลท าให ผ ป วยม ความพ การถาวรหร อม ผลท ท าให โรงพยาบาลเส ยช อเส ยง/ เส ยความเช อถ อ / เส ยล กค า แก ไขไม ได แต ไม ถ กฟ องร อง ม ค าใช จ ายต งแต 25,000-50,000 บาท ระด บ H (9 คะแนน) = ม ผลท าให ผ ป วยต องปฏ บ ต การก ช ว ต หร อม ผลกระทบท ท าให โรงพยาบาล เส ยช อเส ยง / เส ยความเช อถ อ / เส ยล กค า แก ไขไม ได แต อาจถ กฟ องร อง ม ค าใช จ ายมากกว า 50, ,000 บาท ระด บ I ( 10 คะแนน) = ม ผลท าให ผ ป วยเส ยช ว ต หร อม ผลท าให โรงพยาบาลเส ยช อเส ยง / เส ยความ เช อถ อ / เส ยล กค า และอาจถ กฟ องร อง ม ค าใช จ าย ต งแต 100,000 บาทข น ไปหร อประเม นม ลค าไม ได หล งจากน นน ามา การว เคราะห คะแนนด จากผลค ณของคะแนนความถ และความร นแรง เพ อน า ความเส ยงมาจ ดล าด บความส าค ญพร อมท งจ ดท าก จกรรม / มาตรการป องก นความเส ยงลงในบ ญช ความเส ยง ( Risk Profile) F.RMC.017 หมายเหต : ความเส ยงระด บ A-B เป นความเส ยงต า ความเส ยงระด บ C-F เป นความเส ยงปานกลาง และ ความเส ยง G-I เป นความเส ยงส ง ซ งความเส ยง G-I เป นความเส ยงท ยอมร บไม ได ด งน นไม ว า ผลค ณของคะแนนหากออกมาต าแต ม ระด บความร นแรงเป น G-I ถ อว าเป นความเส ยงส ง 3.3 การจ ดการก บความเส ยง (Risk Response) ก. กลย ทธ ในการจ ดการความเส ยง ประกอบด วย 4 กลย ทธ ด งน 1) การหล กเล ยงความเส ยง (A = risk avoidance) ค อการท บ คคลหร อหน วยงาน / โรงพยาบาลย ต การท าหน าท บางอย างท ม ความเส ยงส ง เช น การท ส ต แพทย ย ต การท าคลอด เม อคาดว ามารดาหร อทารกอาจจะได ร บอ นตรายหร อไม ปลอดภ ย 2) การผ องถ ายความเส ยง (T = risk transfer) ค อการท มอบหมายให บ คคลหร อองค กรอ นมาท า หน าท ท ม ความเส ยงแทน เช น การส งผ ป วยไปตรวจทางห องปฏ บ ต การหร อเอกซเรย นอกสถาน ท 3) การป องก นความเส ยง (P = risk prevention) เช น การใส เส อตะก วป องก นร งส เป นต น 4) การลดความส ญเส ย (R = loss reduction) ค อกลย ทธ ท ใช เม อเก ดความเส ยหายข นแล ว เช น การด แลผ ท ได ร บบาดเจ บหร อประสบป ญหาด วยความใส ใจท นท

8 ข. การก าหนดต วช ว ด การก าหนดต วช ว ดเป นการประเม นผลการบร หารความเส ยงของหน วยงาน ซ งต องก าหนดให เหมาะสมก บป ญหาและสามารถเก บรวบรวมได ง าย โดยต องสามารถว ดได เป น จ านวนหร ออ ตราเช น จ านวนหร ออ ตราความคลาดเคล อนของยาเกรด G-I= 0/ 0% ค. การก าหนดก จกรรม / มาตรการป องก น เม อค นหาความเส ยงได แล ว หน วยงานท ร บผ ดชอบ ท าการก าหนดก จกรรม / มาตรการป องก น และบ นท กในบ ญช ความเส ยง (Risk Profile) 3.4 การตรวจต ดตามและประเม นผล (Risk Evaluation) ซ งสามารถแบ งออกเป น 2 ส วน ก. การต ดตามประเม นผลของ RMC / RMT ซ งม แนวทางในการปฏ บ ต ด งน RMC / RMT จะด าเน นการตรวจต ดตามความเส ยงโดยใช รายการและผลตรวจต ดตามความเส ยง ของแต ละคกก./คอกก. (Risk Audit Check List and Result) และจะสร ปผลการ Audit ในใบ รายงานสร ปผลการตรวจต ดตามความเส ยงของแต ละคกก./คอกก. (Risk Audit Report) กรณ ท ตรวจ ต ดตามและตรวจพบความเส ยงท ไม ม มาตรการแก ไข / ป องก นจะพ จารณาออกใบค าขอให ด าเน น ก จกรรมการป องก น [ Preventive Action Request (PAR) ] แล วส ง QD เพ อก าหนดหมายเลข PAR และลงทะเบ ยน ข. การต ดตามประเม นผลของหน วยงาน ท กหน วยงานจะท าการต ดตามประเม นการบร หารความเส ยงของหน วยงานโดยการเฝ าต ดตามต วช ว ด ค ณภาพตามบ ญช ความเส ยงท ก าหนดไว โดยปฏ บ ต ตามระเบ ยบปฏ บ ต เร อง การบร หารจ ดการ KPI ตาม BSC (QP.OSD.07) หมายเหต : ก าหนดให หน วยงานม การทบทวนบ ญช ความเส ยงอย างน อยป ละ 1 คร งและส ง file บ ญช ความเส ยง (Risk Profile) จ ดเก บท QD 1 ช ด ส วนหน วยงานจ ดเก บต นฉบ บ และหากหน วยงานม IR หร อความเส ยงใหม ให ท าการทบทวน บ ญช ความเส ยงใหม ท นท และหากม การเปล ยนแปลงแก ไขบ ญช ความเส ยงใหม ให ส งส าเนา/ File ใหม และแจ งให QD ข นตอนการจ ดท าบ ญช ความเส ยง ข นตอนท 1 ค นหา / ระบ ความเส ยง (Risk Identification) ข นตอนท 2 ว เคราะห /ประเม น/จ ดล าด บความเส ยง (Risk Analysis / Assessment) ข นตอนท 3 จ ดท าแนวทางการจ ดการความเส ยง (Risk Response) - ทบทวนกระบวนการหล ก - ส ารวจส งแวดล อมในหน วยงาน - ทบทวนจากบ นท กรายงานเหต การณ - ทบทวนเวชระเบ ยน - ค นหาข อม ลจากข าวสาร ส อต างๆ หร อผ เช ยวชาญ - ระดมสมองจากประสบการณ ของบ คลากร - ประเม นผลโดยด ความถ ความร นแรง - จ ดท า Risk Matrix โดยน าคะแนนความถ X ความร นแรง - เร ยงล าด บความเส ยง ก าหนดว ธ การจ ดการความเส ยง - ป องก น : ก าหนดมาตรการ จ ดท าเป นค ม อหร อซ ออ ปกรณ มาป องก น - เล ยง : เปล ยนว ตถ ประสงค / หย ด - โอน : จ างบ คคลภายนอก - ลด : ด แลเอาใจใส ประน ประนอม ข นตอนท 4 ต ดตาม / ประเม นผล (Risk Evaluation) - ต ดตามต วช ว ด ตรวจสอบ - ก าหนดผ ร บผ ดชอบ - ประเม นผล

9 2. กระบวนการก จกรรมแก ไข RMC ได ด าเน นก จกรรมการแก ไขอ บ ต การณ ไม พ งประสงค เป น 2 กรณ ได แก 1. การด าเน นการต ออ บ ต การณ ท วไป ผ งการไหลเว ยนอ บ ต การณ ท วไป กระบวนการ ผ ร บผ ดชอบ เอกสารอ างอ ง ร บเร องของโทรศ พท / E mail / Internet / กล องร บความค ดเห น เก ดอ บ ต การณ /เหต การณ ไม พ งประสงค /ค าร องเร ยน เก ดอ บ ต การณ ท หน วยงาน ผ พบเหต ด าเน นการแก ไขเบ องต น ผ ร บผลเหต การณ พ งพอใจ No รายงานผ บร หารท นท ผ พบเหต การณ ผ พบเหต การณ ในเวลา - รายงานห วหน างาน - รายงานแพทย ผ เก ยวข อง - ายงานผ บ งค บบ ญชาตามล าด บ นอกเวลา - รายงานผ ตรวจการพยาบาล รายงานแพทย ผ เก ยวข อง - รายงานผ บ งค บบ ญชาตามล าด บ No ผ ร บรายงานแก ไขสถานการณ ความสามารถในการแก ไขป ญหา รายงานผ บร หาร ส งต อ Customer Service ศ กษาข อม ลท ม อย และด าเน นการแก ไข IR ร วมก บผ ท เก ยวข อง Yes Yes ผ บ งค บบ ญชาตาม สายงาน/ผ ตรวจการ Customer Service Manager รายงานต อเหต การณ ไม พ งประสงค / ค าร องเร ยน ตอบกล บล กค าภายใน 72 ช วโมง ประสานงานก บหน วยงานท ร บผ ดชอบ IR และบ นท ก IR ส งให QD ภายใน1ว นท าการ ผ พบเหต การณ F.RMC.016 (ใบ IR) บ นท กเข าระบบ ส งข อม ลให BD ส งใบ IR ให หน วยงาน/คกก/PCT ท ร บผ ดชอบเพ อค นหาสาเหต และแนวทางการแก ไขป องก นภายใน 15 ว น PCT หน วยงาน คณะกรรมการ ต ดตามการแก ไข ท า CRM ต ดตามการกล บมา ใช บร การ จนท. RM / QD / BD จนท. BD รายงานต อเหต การณ ไม พ งประสงค / ค าร องเร ยน รายงานผลการ ต ดตามการกล บ มาใช บร การ เสนอประธาน PCT พ จารณาป ด เสนอผจก.ส วน/ ฝ ายพ จารณาป ด IR เสนอประธาน คกก.พ จารณาป ด Yes ผลการพ จารณา บ นท กเข าระบบ IR Sharing สร ปผลข อม ลน าเสนอ RMC No CAR / PAR ด าเน นการโดยท า CQI/RCA หร อ มาตรการท ป องก นการเก ดซ า ผจก.ฝ าย/ประธาน จนท. QD /หน วยงานท ร บผ ดชอบ IR -ใบ CAR (F.QD.009) -ใบ PAR (F.RMC.008) - ใบทะเบ ยน CQI - ใบเสนอโครงการ พ ฒนาค ณภาพ เลขาน การ RMC รายงานการ ประช ม RMC

10 2. การด าเน นการต อ Sentinel Event ผ งการไหลเว ยน การด าเน นการต อ Sentinel Event หน าท 1/1 แก ไขคร งท 09 รายงานผ บ งค บบ ญชาท นท ภายใน 15 นาท ในเวลา- ผ บ งค บบ ญชาตามสายงาน นอกเวลา - รายงานผ ตรวจการพยาบาล QD/ผจก. แผนก/ส วน/ฝ ายท เก ยวข องค นหา ข อม ลเพ มเต มเพ อรายงานผ บร หาร เหต การณ Sentinel Event ตาม เอกสารแนบ 1 ผ พบเหต การณ Sentinel Event QD ส งต อข อม ลทางระบบคอมพ วเตอร (SSB) โดยใช ค าว า Super popular เพ อส งต อให ผ ท เก ยวข องทราบ ขอความช วยเหล อก บ Rescue Team แผนกให บร การ ผ ป วย แผนกการเง น แผนกเวชระเบ ยน แผนกเอกซเรย ไม ใช Rescue Team ด าเน นการตามความเหมาะสม ของแต ละเหต การณ เก ยวข องก บประเด นการร กษาพยาบาล ส งเร องต อผ จ ดการฝ าย ท เก ยวข อง/ ผ บร หาร เข าระง บเหต เพ อไม ให ล กลาม ตาม Code ปฏ บ ต การรพ.นนทเวช หน วยงาน/ฝ ายส งใบ IR ให QD ภายใน 1 ว น หน วยงาน/ฝ าย/คณะกรรมการ ท เก ยวข องค นหาสาเหต และระง บเหต ภายใน 72 ช วโมง พ จารณาตอบกล บผ ร บบร การถ งการ ด าเน นการเบ องต นภายใน1ว นท าการ ให การต อนร บและ ด แลอ านวยความ สะดวกเป นอย างด ใช โทรสอบถาม ผจก. ฝ าย/ส วนท เก ยว ข อง/QDเพ อเพ อให ส วนลดตามความ เหมาะสม 1.รายงานแพทย เจ าของไข / แพทย ท ให ความช วยเหล อในการร กษา 2. ด แลอาการผ ป วยให ปลอดภ ย/ ต ดตามต อเน องโดยท มผ ด แล 3. จ ดท มด แลญาต เพ อให ข อม ลคลายว ตกก งวล 4. ประสานงานก บผ บร หารในการพ จารณาหาแนวทางแก ไขร วมก น 5. ประช มท มทบทวนความครบถ วนถ กต องของแฟ มเวชระเบ ยน 6. พ จารณาหาแนวทางการช วยเหล อในเร องค าใช จ าย 7. ต งคณะกรรมการแพทย เพ อท าการสอบสวน เสม อนว าถ กฟ อง ส งเร องเข า CLT/ PCT/ MSO - ประช มเพ อวางแผนการจ าหน ายและการด แลร กษาต อเน อง - กรณ ผ ป วยกล บไปฟ นฟ ท บ าน ให แจ งผ บ งค บบ ญชาตาม ล าด บเพ อวางแผนในการร กษาต อไป พร อมท งเย ยมผ ป วยใน โอกาสพ เศษ เช น ว นเก ดและต ดตาม Case ท ก1ส ปดาห - หาแนวทางการป องก นไม ให เก ดซ า อน ญาตให ย มแฟ ม ได เฉพาะผ บร หาร/ แพทย ท ให การร กษา/ QD ต ดส ญล กษณ ดอกไม (กระดาษ ส แดง)เพ อส อสารใน การส งมอบแฟ ม ประว ต และเก บแฟ ม เก าไว ก บส าน ก ผ อ านวยการ เป ดแฟ มใหม พร อม ม Summary Discharge ของ การร กษาคร งก อน อน ญาตให ย ม ฟ ล มได เฉพาะ ผ บร หาร/ แพทย ท ให การ ร กษา/QD ต ดส ญล กษณ ดอกไม (กระดาษ ส แดง)เพ อส อสาร ในการส งมอบ ฟ ล มเก บท ส าน ก ผ อ านวยการ ไม ใช ไม ยอมร บ การให ข าวส อมวลชน ใช ผ ร บผ ดชอบ IRค นหาสาเหต (RCA)และน าเสนอ แนวทางการแก ไขป องก นภายใน 7 ว น RMC / QMR พ จารณา แนวทางการแก ไข/ป องก น ยอมร บ หน วยงานด าเน นการปฏ บ ต ตามแนวทางการ แก ไขป องก นและน ามาเสนอภายใน 30 ว น ก าหนดบ คคลให ข าว ก บส อมวลชน ออก CAR/PAR ไม ยอมร บ RMC / QMR พ จารณา ผลการปฏ บ ต ยอมร บ เลขาน การ RMC สร ปผลและ น าเข าท ประช ม RMC IR Sharing

11 สร ปเหต การณ Sentinel event ท ต องรายงานห วหน า/ ผ จ ดการแผนก/ ผ ตรวจการพยาบาล/ ผ จ ดการส วน/ ผ จ ดการฝ ายภายใน 15 นาท ความเส ยงทางคล น ก 1. ความคลาดเคล อนทางยา เกรด 4 ข นไป หร อเก ดผลข างเค ยงจากยา เช น แพ ยา, ให ยาแล วเก ดภาวะHypoglycemia 2. การว น จฉ ย/ การร กษาผ ดพลาดท ร นแรง เช น Dx Ectropic แต ไม ใช Ectropic 3. การร กษาพยาบาลท ไม ได มาตรฐานว ชาช พ เช น เก ด Pheblitis ระด บ 3-4 ขณะให สารน า 4. ความคลาดเคล อนทาง Lab ท ร นแรง เช น การรายงานผล HIV ผ ดพลาด 5. ความคลาดเคล อนทาง X-ray เช น X-ray ผ ป วยผ ดท าให ร กษาผ ป วยผ ด 6. ให การร กษาพยาบาลผ ดคน/ ผ ดข างเช น ผ าต ดขาข างซ ายแต ไปผ าข างขวา 7. Nosocomial Infection ท ม ผลท าให เก ดการส ญเส ย เช น SSI, Septicemia จากการท าห ตถการ 8. ภาวะแทรกซ อนจากการให การร กษา (ก อนการร กษาไม ม ภาวะเหล าน ) เช น ห วใจขาดเล อด, ช อค, โรคเส นเล อดใน สมอง, โรคล มเล อดอ ดต นในปอด, น าท วมปวด, ไตวาย, ต บวาย, ตกเล อด 9. ห วใจหย ดเต น หย ดหายใจ ระหว างอย ร กษา แต ไม เส ยช ว ต 10. ม อาการทางระบบประสาท ซ งก อนเข าร บการร กษาไม ม เช น โคม า อ อนแรง ช ก อ มพาต ตาบอด ห หนวก 11. ม การผ าเอาอว ยวะออกไปจากร างกาย โดยท ตอนแรกร บไม ได ว น จฉ ยว าเป นโรคท ต องร บการร กษาโดยว ธ การต ดอว ยวะ 12. ผลการร กษาท ไม เป นไปตามท คาดหว ง (Unexpected Outcome), Prolong length of stay, Re-admit 13. การให การร กษาพยาบาลแล วท าให ผ ป วยพ การ/ เส ยช ว ต 14. ผ ป วยพยายามฆ าต วตาย 15. เหต การณ ท ร นแรงท ท าให ผ ป วยไม พ งพอใจ/ เส ยงต อการถ กฟ องร อง หมายเหต : เกณฑ ในการพ จารณาเหต การณ ร นแรง 1. ม ม ลค าความส ญหายในทร พย ส นต งแต 50,000 บาท เป นต นไป 2. ม ผลต อผ ป วย/ผ ร บบร การ/ เจ าหน าท ต งแต เก ดอ นตรายและต องต ดตามอาการอย างใกล ช ด 3. ม ผลต อช อเส ยงองค กร 4. Near Miss ท เส ยงต อการพลาดแล วท าให เก ดเหต การณ ร นแรงถ อว าเป น Sentinel Event เช น เก อบหย บยา KCL ไป ให ผ ป วยผ ดคน เป นต น ท งน หมายถ งเหต การณ น นม ผลต อเกณฑ ในข อหน งข อใด หร อถ าไม ถ งเกณฑ แต ผ ร บบร การร บทราบและแสดง ความไม พ งพอใจก ถ อว าเป นเหต การณ ร นแรง ซ งม รายละเอ ยดของแนวทางในการปฏ บ ต ในแต ละกระบวนการด งต อไปน

12 2. การด าเน นการต อเหต การณ ไม พ งประสงค ในโรงพยาบาล การด าเน นการต อเหต การณ ไม พ งประสงค ในโรงพยาบาล เป นข นตอนหน งในกระบวนการบร หารความ เส ยง น นค อ ข นตอนการจ ดการก บความเส ยงท เก ดข น 2.1 การด าเน นการแก ไขเบ องต นเม อพบอ บ ต การณ เจ าหน าท ผ พบอ บ ต การณ พ จารณาด งน กรณ ประสบเหต ไม ร นแรง (ระด บ A ถ ง ระด บ B) - กรณ ท เป นเหต การณ ท สามารถแก ไขได ด วยตนเอง เจ าหน าท ผ พบอ บ ต การณ ต องร บด าเน นการ แก ไขท นท และในเวลาท าการให รายงานห วหน าเวรหร อห วหน าหน วยงานหร อผ จ ดการแผนกทราบ นอกเวลาท าการ ให รายงานผ ตรวจการพยาบาลร บทราบ และแจ งกล บหน วยงานท พบ IR ถ งการ ด าเน นการแก ไขเบ องต น พร อมท งบ นท ก Incident report ส วนท 1 ส ง QD ภายใน 24 ช วโมง - กรณ ท ไม สามารถแก ไขได หร อไม ม นใจ ในเวลาท าการให ร บรายงานห วหน าเวรหร อห วหน าหน วยงาน หร อผ จ ดการแผนก นอกเวลาท าการให รายงานผ ตรวจการพยาบาลท นท เพ อร วมด าเน นการแก ไข ถ า แก ไขได แล วรายงานให ผ อ านวยการท เก ยวข องร บทราบท นท ในกรณ ท Supervisor ไม สามารถแก ไข ป ญหาด วยตนเองได หร อไม ม อ านาจหน าท ในการต ดส นใจให ใช ด ลยพ น จในการปร กษา ผ อ านวยการ ท นท และบ นท ก Incident report ส วนท 1 ส ง QD ภายใน 24 ช วโมง กรณ ประสบเหต ร นแรงปานกลาง (ระด บ C ถ ง ระด บ F) - กรณ ท เป นเหต การณ ท สามารถแก ไขได ด วยตนเอง เจ าหน าท ผ พบอ บ ต การณ ต องร บด าเน นการ แก ไข ท นท และในเวลาท าการให รายงานห วหน าเวรหร อห วหน าหน วยงานหร อผ จ ดการแผนกทราบ นอกเวลาท า การ ให รายงานผ ตรวจการพยาบาลร บทราบและแจ งกล บหน วยงานท พบ IR ถ งการด าเน นการแก ไข เบ องต น พร อมท งบ นท ก Incident report ส วนท 1 ส ง QD ภายใน 24 ช วโมง - กรณ ท ไม สามารถแก ไขได หร อไม ม นใจในเวลาท าการให ร บรายงานห วหน าเวรหร อห วหน าหน วยงานหร อ ผ จ ดการแผนก นอกเวลาท าการให รายงานผ ตรวจการพยาบาลท นท เพ อร วมด าเน นการแก ไข ถ าแก ไขได แล วรายงานให ผ อ านวยการท เก ยวข องร บทราบท นท ในกรณ ท Supervisor ไม สามารถแก ไขป ญหาด วย ตนเองได หร อไม ม อ านาจหน าท ในการต ดส นใจให ใช ด ลยพ น จในการปร กษา ผ อ านวยการ ท นท กรณ ประสบเหต ร นแรงมาก หร อ Sentinel Event (ระด บ G ถ งระด บ I) ในเวลาผ พบเหต การณ รายงาน ห วหน าเวร / ผ บ งค บบ ญชา ท นท เพ อรายงานผ จ ดการฝ าย / ผ บร หาร เพ อร วมก นหาแนวทางการแก ไขป ญหาท นท หร อภายใน 24 ช วโมงพร อมท งผ จ ดการฝ ายและ ท มผ บร หาร (Rescue team ) ไปด าเน นการช วยเหล อตามความเหมาะสมของแต ละเหต การณ ตาม ค ม อ SP.RMC.01 พร อมท งสามาร ถระง บเหต การณ ได ภายใน 72 ช วโมง และหน วยงานบ นท ก Incident report ส วนท 1 ส ง QD ภายใน 24 ช วโมงและทางแผนก QD จะลงทะเบ ยน กรณ ท เป นการจ ดการต อผล ตภ ณฑ /บร การท ไม เป นไปตามข อก าหนด เจ าหน าท ผ พบ เหต การณ ให ด าเน นการด งน 1) ผล ตภ ณฑ ท เป นยา / เวชภ ณฑ ให เจ าหน าท ปฏ บ ต งาน ด าเน นการค ดแยก ควบค ม จ ดเก บ และช บ งเพ อป องก นการน าไปใช และให รายงานห วหน าเวร/ ผ จ ดการแผนกร บทราบท นท 2) ผล ตภ ณฑ ท เป นเคร องม อ อ ปกรณ การแพทย ท ใช ปฏ บ ต งาน - กรณ ช าร ด เส ยหาย หร อไม ม นใจในผลหร อค าท ได ให เจ าหน าท ต ดป าย ห ามใช งาน หร อค ดแยกเก บไว ในพ นท ค ดแยกผล ตภ ณฑ ห ามใช งาน และรายงานห วหน าเวร /

13 ผ จ ดการแผนก/ Supervisor ท นท และประสานงานก บแผนกว ศวกรรมการแพทย เพ อแจ ง ให ด าเน นการแก ไข - กรณ ไม เพ ยงพอใช งาน/ ให บร การ ให เจ าหน าท รายงานต อห วหน าเวร/ ผ จ ดการแผนก/ Supervisor ท นท และประสานงานก บหน วยว ศวกรรมการแพทย เพ อจ ดหาอ ปกรณ ส ารอง ทดแทน 3) เข ยนใบรายงาน (IR) ส งให ก บ QD ภายใน 1 ว นและด าเน นการแก ไขตามระด บความร นแรง ตาม IR กรณ ได ร บข อร องเร ยน ให ด าเน นการด งน - ผ ร บข อร องเร ยน แก ไขเหต การณ เฉพาะหน าตามแนวทางท วางไว หร อตามประสบการณ - รายงานผ บ งค บบ ญชาตามล าด บข น ในกรณ แก ไขป ญหาตามล าพ งไม ได - ด าเน นการแก ไข / จ ดการข อร องเร ยนน นแล ว ม ระบบการส อสาร / ตอบกล บให ล กค าทราบ ภายใน 72 ช วโมงหล งได ร บข อร องเร ยน - เข ยนใบรายงาน (IR) ส งให ก บ QD ภายใน 1 ว นและด าเน นการแก ไขตามระด บความร นแรงตาม IR กรณ พบอ บ ต เหต จากปฏ บ ต งานของเจ าหน าท ในเร อง ถ กเข ม, ของม คม สารค ดหล งจาก ผ ป วยเข าส ร างกาย ให ด าเน นการตามค ม อของคณะกรรมการป องก นและควบค มการต ดเช อ (SP.ICS.01) เร องการปฏ บ ต ของเจ าหน าท เม อได ร บอ บ ต เหต จากการปฏ บ ต งานถ กเข ม, ของม คม, สารค ดหล งจากผ ป วยเข าส ร างกาย กรณ ม ค าใช จ ายเก ดข นจากการเก ดอ บ ต การณ ขอให หน วยงานท ร บผ ดชอบ IR เข ยน Internal Communication ขออน ม ต ค าใช จ าย / ส วนลด โดยระบ ช อ นามสก ล HN ผ ร บผลจากเหต การณ พร อมท งระบ เลขท IR (กรณ กรอกข อม ลไม ครบจะไม อน ม ต การให ส วนลด) และให อน ม ต ผ านสาย ผ บ งค บบ ญชาส นส ดท รองประธานเจ าหน าท บร หารและส งผ จ ดการฝ ายการบ ญช และการเง น กรณ ม การตรวจร กษาก บแพทย ให ด าเน นการด งน ในเวลาท าการ ห วหน าเวร/ ผจก.แผนก ให รายงานแพทย เจ าของไข เพ อให การตรวจร กษา กรณ แพทย เจ าของไข ไม สามารถตรวจร กษาได ท นท ให รายงานผ จ ดการฝ ายการแพทย หร อผ อ านวยการ การแพทย ท นท นอกเวลาท าการ ให รายงานแพทย เวร เพ อให การตรวจร กษา โดยท นท และรายงานแพทย เจ าของไข เพ อร บทราบและ / หร อร วมให การร กษาและรายงานผ บ งค บบ ญชาตามล าด บ 2.2 การจ ดท าเอกสารเม อพบอ บ ต การณ ผ พบอ บ ต การณ หร อห วหน าหน วยงานหร อ Supervisor หร อผ ท ได ร บ มอบหมาย บ นท ก Incident Report ในส วนท เก ยวข อง การพ จารณาการก าหนดหมายเลข Incident Report 1. ย ดตามจ านวนหน วยงานเป นหล ก ถ ากรณ เป นป ญหาเด ยวก น แต เก ด Incident หลายหน วยงาน จะ ให IR No. เด ยวก น แต จะแยกเป นจ ดด งน IR No /46, 001.2/46 2. ย ดตามจ านวนเร องเป นหล ก โดยให IR No. เด ยวก นแต แยก No. เป นจ ดตามจ านวนเร องด งน IR No /46, IR N /46 3. การยกเล ก IR/ เปล ยนแปลงหน วยงานท ร บผ ดชอบ IR

14 - กรณ IR ท ได ร บไม เป น IR ของแผนกให แจ งกล บ QD และเข ยนเหต ผลในการยกเล กหร อถ าม เปล ยนแปลงหน วยงานให ม การประช มร วมก นเพ อ ร บ IR ใบน น ทาง QD จะท าการยกเล ก / เปล ยนแปลงหน วยงานให 2.1 ก จกรรมการแก ไขและป องก น แนวทางการป ด IR แบ งตามระด บความร นแรง 1) เหต การณ ระด บไม ร นแรง (ระด บ A ถ ง ระด บ B) ให หน วยงาน / คณะกรรมการ ด าเน นการแก ไขป องก นและเฝ าระว งการเก ด ป ญหาซ า รวบรวมสร ปสถ ต และทบทวนว ธ ปฏ บ ต งานพร อมท งเข ยนแนวทางการแก ไขและการเร ยนร ท เก ดข น ซ งบ นท กในส วนท 2 ส งให QD ภายใน 15 ว น โดยผ านการพ จารณาจากผ จ ดการแผนก / ส วน / ฝ าย/ ประธานคณะกรรมการตามสายบ งค บบ ญชาและเสนอ QMR/ RMC เพ อพ จารณาอน ม ต ป ด 2) เหต การณ ระด บร นแรงปานกลาง (ระด บ C ถ ง ระด บ F) ให หน วยงาน/ คณะกรรมการ ด าเน นการแก ไขป องก นและเฝ าระว งการเก ดป ญหาซ า รวบรวม สร ปสถ ต และด าเน นการหา Root Cause Analysis หร อจ ดท า CQI เม อเก ดป ญหาเก ดข นซ าๆ และ ทบทวนว ธ ปฏ บ ต งานพร อมท งเข ยนแนวทางการแก ไข การเร ยนร ท เก ดข นซ งบ นท กในส วนท 2 ส งให QD ภายใน 15 ว นโดยผ านการพ จารณาจากผ จ ดการแผนก / ส วน / ฝ าย/ ประธานคณะกรรมการ ตามสายบ งค บบ ญชาและเสนอ QMR/ RMC เพ อพ จารณาอน ม ต ป ด 3) กรณ ระด บร นแรงมาก หร อ Sentinel Event (ระด บ G ถ ง ระด บ I) ให หน วยงานร วมก บคณะกรรมการหร อท มเพ อด าเน นการแก ไขโดยใช Root Cause Analysis (RCA) เพ อให แผนก/ฝ ายด าเน นการแก ไขระบบการท างานให ม ประส ทธ ภาพ โดยให เสร จภายใน 37 ว น โดยแบ งเป น 2 ช วง ช วงแรกให มาน าเสนอแนวทางการแก ไขภายใน 7 ว น และอ ก 30 ว นต อมาให มาน าเสนอผลการปฏ บ ต ตามแนวทางท ได ร บการอน ม ต หมายเหต : กรณ IR ท ออกเป นจ ด ซ งเป นเร องเด ยวก นและเก ยวข องหลายหน วยงานให ด าเน นการมาป ด IR ต อ QMR / RMC/ ผ ท ได ร บมอบหมาย พร อมก น เอกสารท เก ยวข องก บการป ด 1) ถ าว เคราะห แล วพบว าสาเหต เก ดจากคน ให หน วยงานจ ดท าใบบ นท กค วามเข าใจของ พน กงาน (F.QD.024) 2) ถ าเป นเร องของระบบงานต องม การจ ดท า Meeting Report ภายในหน วยงาน/คกก/คอกก (F.QD.019) 3) ถ าเป นเร องท เก ยวข องก บหน วยงานอ นต องม การจ ดท า Meeting Report ระหว างหน วยงาน / คกก/คอกก (F.QD.020) 4) ถ าเป นเร องเก ยวก บการฝ กอ บรมพน กงานให ม การจ ดท าใบ Retrain/Train พน กงาน (F.QD.054) 5) กรณ การป ด IR น นจ าเป นต องใช เวลาในการต ดตามการปฏ บ ต ตามแนวทางการแก ไขป องก น ให จ ดท าใบบ นท กผลการตรวจต ดตามการแก ไขป องก น (F.QD.025)

15 2.3.3 การพ จารณาการป ด IR 1) QMR/ RMC/ ผ ท ได ร บมอบหมาย พ จารณาการป ด IR ถ าเห นว าว ธ การแก ไข/ ป องก น ย งไม สมบ รณ ให ตรวจต ดตามผลการแก ไข / ป องก น ระยะเวลาหน งเพ อประเม นว าม ประส ทธ ภาพ หร อไม ถ าไม ม อ บ ต การณ ในช วงด งกล าว ก ถ อว าว ธ ปฏ บ ต ท หน วยงาน / แผนก /ฝ าย / คณะกรรมการ จ ดท าข นม ประส ทธ ภาพ ให ป ดประเด นป ญหาด งกล าว 2) ถ าม อ บ ต การณ เก ดข นเก นเกณฑ ท ยอมร บหร อม แนวโน มท จะเก นเกณฑ ทางคณะกรรมการ RMC/ QMR/ ผ ท ได ร บมอบหมาย จะด าเน นการออกใบค าขอให ด าเน นการแก ไข (CAR) หร อใบค า ขอให ด าเน นการป องก น (PAR) เพ อให หาว ธ การแก ไข / ป องก นท ม ประส ทธ ภาพมากกว าท ด าเน นการมาในคร งแรกหร อจ ดท าเป นโครงการพ ฒนาค ณภาพ (CQI) โดยม ระยะเวลาในการ ด าเน นการไม เก น 3 เด อน หร อหากเก นก าหนด ให หน วยงาน/ แผนก/ ฝ าย เข ยนก าหนดเวลาท พร อมท จะให ต ดตามเพ อจะได น ดหมายการต ดตามได 3) กรณ เป นเร องร ายแรง หร อว ธ การแก ไขป องก นไม เหมาะสม QMR/ RMC/ ผ ท ได ร บมอบหมาย จะออกใบค าขอให ด าเน นการแก ไข (CAR) หร อใบค าขอให ด าเน นการป องก น (PAR) เพ อให หา ว ธ แก ไข / ป องก นท ม ประส ทธ ภาพมากกว าท ด าเน นการมาในคร งแรกหร อให ท า Root Cause Analysis (RCA) เป นต น เพ อให แผนก/ฝ ายด าเน นการแก ไขระบบการท างานให ม ประส ทธ ภาพ หร อจ ดท าระเบ ยบปฏ บ ต /ว ธ ปฏ บ ต ให ช ดเจน เพ อป องก นไม ให เก ดอ บ ต การณ ซ า การต ดตามผลการแก ไขป องก น ผ จ ดการฝ าย / คณะกรรมการ/ Auditor /ผ ท ได ร บมอบหมายท าการตรวจต ดตามผล การแก ไขป องก น และว เคราห ผลการด าเน นการของหน วยงานท ได ร บ CAR/ PAR ว าม ความ เหมาะสมและยอมร บมาตรการแก ไขป ญหาและป องก นการเก ดป ญหาซ า โดยปฏ บ ต ด งน 1) เม อถ งก าหนดหร อพร อมท จะให ตรวจต ดตาม หน วยงาน /คณะกรรมการท ได ร บ CAR/ PAR แจ งคณะกรรมการ/ ผ จ ดการฝ าย/ Auditor ท ออกใบค าขอให ด าเน นการแก ไข (CAR) ใบค าขอให ด าเน นการป องก น (PAR) เพ อน ดหมายการต ดตาม 2) คณะกรรมการ/ ผ จ ดการฝ าย/ Auditor / ผ ท ได ร บมอบหมาย เข าไปตรวจต ดตามผลการ ปฏ บ ต การแก ไข/ป องก นของหน วยงานถ งส งท ได กระท าไปแล วและว เคราะห ว าสามารถ ยอมร บในมาตรการแก ไข/ป องก นป ญหาด งกล าวหร อไม 3) กรณ ท ผลการตรวจต ดตามเป นท พอใจ ให ลงบ นท กผลการตรวจต ดตามในส วนท 5 โดย ท าเคร องหมาย ใน พอใจและลงนามผ ต ดตามผลพร อมว นท และสร ปป ด CAR/PAR แล วส งให QD แล ว QD น าเสนอต อ RMC/ QMR พ จารณาอน ม ต การป ดใบ CAR/ PAR 4) กรณ ท ผลการตรวจต ดตามไม เป นท พอใจหร อเห นสมควรปร บปร ง ให ข อเสนอแนะ หน วยงานแล วลงบ นท กผลการตรวจต ดตาม โดยท าเคร องหมาย ใน ควร ปร บปร ง พร อมให เหต ผลและลงนามผ ต ดตามผล พร อมว นท แล วส งให หน วยงาน / CFT / RMT / ฝ ายด าเน นการต อเพ อท าการป ดใหม ในคร งท 2 และหากย งไม อาจยอมร บได อ ก ให ท าการออกใบค าขอให แก ไข/ป องก นข อบกพร อง (CAR/ PAR) ใหม และท าการตรวจ ต ดตามผลจนกระท งยอมร บผลการต ดตามและการแก ไขป องก น

16 หมายเหต : ถ าเป น CAR จาก IQA ปฏ บ ต ตามระเบ ยบปฏ บ ต การตรวจต ดตามค ณภาพ ภายใน (QP.QD.01) 3 การจ ดท ารายงาน การน าเสนอรายงาน การประเม นผลและการจ ดเก บบ นท กค ณภาพ 3.1 เลขาน การ RMC / ผ ท ได ร บมอบหมาย จ ดท ารายงานสร ปภาพรวมของข อม ลในร ปของจ านวนและเปอร เซ นต ใน แต ละหน วยงานและฝ าย / คกก. / คอกก ท พบ Incident เปร ยบเท ยบในแต ละเด อน, ไตรมาส, คร งป และ 1 ป หร อตามท ฝ ายบร หารพ จารณาปร บเวลาตามความเหมาะสม เพ อน าผลสร ปเสนอคณะกรรมการบร หารความ เส ยง คณะกรรมการบร หารโรงพยาบาล ตามระเบ ยบปฏ บ ต เร องการทบทวนของฝ ายบร หาร (QP.MN.01) 3.2 ผ จ ดการฝ าย / คกก / คอกก คณะกรรมการบร หารความเส ยง ต องม การส อสารไปย งหน วยงานบ คลากรให ทราบ เพ อสร างความตระหน กต อความปลอดภ ยต อผ ป วย ญาต บ คลากรและทร พย ส นของโรงพยาบาลต อไป และเพ อเป นการแบ งป นความร ซ งก นและก น 3.3 RM. หร อคณะกรรมการฝ ายบร หารจะต องน ารายงานสร ปความเส ยงท เก ดข นรายงานต อคณะกรรมการ ตรวจสอบ / คณะกรรมการบร ษ ทของโรงพยาบาล เพ อร บทราบผลการบร หารความเส ยงท ผ านมา การเก บบ นท กค ณภาพ ด งน - บ นท กค ณภาพท จ ดเก บท QD ได แก 1) ต นฉบ บใบค าขอให ด าเน นการป องก น [Preventive Action Request (PAR)] 2) ทะเบ ยนใบค าขอให ด าเน นก จกรรมการป องก น [Preventive Action Request Log (PAR Log)] 3) ต นฉบ บรายงานการเก ดอ บ ต การณ [INCIDENT REPORT (IR)] 4) ทะเบ ยนรายงานอ บ ต การณ [INCIDENT REPORT Log (IR. Log)] 5) ต นฉบ บใบค าขอให ด าเน นการแก ไข [Corrective Action Request (CAR)] 6) ทะเบ ยนใบค าขอให ด าเน นก จกรรมการแก ไข [Corrective Action Request (CAR)] 7) แบบส ารวจการบร หารความเส ยงของแต ละคกก./คอกก. 8) รายการตรวจและผลต ดตามความเส ยงของแต ละคกก./คอกก. 9) KPI Measurement Template RMC 10) แผนพ ฒนาของ RMC 11) KEY PERFORMANCE INDICATOR REPORT 12) KPI Measurement Template RMT 13) แผนพ ฒนาค ณภาพของ RMT 14) ใบบ นท กความเข าใจของพน กงานต อป ญหาท เก ดข น 15) แบบฟอร มการแจ ง/ Retrain/ Train พน กงาน 16) ใบบ นท กผลการตรวจต ดตามการแก ไขป องก น 17) บ ญช ความเส ยง (Risk Profile) 18) Meeting Report ภายในหน วยงาน /คกก/คอกก 19) Meeting Report ระหว างหน วยงาน/คกก/คอกก - บ นท กค ณภาพท จ ดเก บท RMT ได แก 1) KPI Measurement Template แผนการด าเน นงาน และแผนพ ฒนาค ณภาพของ RMT 2) รายงานการประสานงานระหว างโปรแกรมความเส ยง (Risk Program)

17 3) แผนพ ฒนาของ RMC 4) KEY PERFORMANCE INDICATOR REPORT RMT 5) ใบบ นท ก IR ท เก ดข น 6) ใบบ นท ก PAR ท เก ดข น 7) ใบบ นท ก CAR ท เก ดข น - บ นท กค ณภาพท จ ดเก บท หน วยงาน ได แก 1) บ ญช ความเส ยง (Risk Profile) 2) ใบบ นท กความเข าใจของพน กงานต อป ญหาท เก ดข น 3) Meeting Report ภายในหน วยงาน /คกก/คอกก 4) Meeting Report ระหว างหน วยงาน/คกก/คอกก 5) ใบบ นท ก IR ท เก ดข นภายในหน วยงาน 6) ใบบ นท ก PAR ท เก ดข นภายในหน วยงาน 7) ใบบ นท ก CAR ท เก ดข นภายในหน วยงาน 8) แผนพ ฒนาของ RMT (ถ าม ) 9) แผนพ ฒนาของ RMC (ถ าม ) 4 เอกสารแนบ 4.1 บ ญช ความเส ยง (Risk Profile) 4.2 ใบค าขอให ด าเน นก จกรรมการป องก น [ Preventive Action Request (PAR) ] 4.3 ใบบ นท ก PAR ท เก ดข นภายในหน วยงาน 4.4 ใบบ นท ก IR ท เก ดข น 4.5 ใบบ นท ก CAR ท เก ดข น 5 เอกสารว ชาการหร อแบบฟอร มท อ างอ ง 5.1 KPI Measurement Template 5.2 แผนพ ฒนา 5.3 รายงานการประสานงานระหว างโปรแกรมความเส ยง (Risk Program) 5.4 แผนค ณภาพ (QUALITY PLAN) 5.5 KEY PERFORMANCE INDICATOR REPORT 5.6 รายงานการด าเน นการจ ดการต วช ว ดค ณภาพท ไม ได ตามเป าหมาย 5.7 ทะเบ ยนใบค าขอให ด าเน นก จกรรมการป องก น [ Preventive Action Request Log (PAR Log)] 5.8 รายงานการเก ดอ บ ต การณ [INCIDENT REPORT (IR)] 5.9 ใบค าขอให แก ไข [ Corrective Action Request] 5.10 ทะเบ ยนใบค าขอให แก ไข [ Corrective Action Request (CAR Log)] 5.11 ทะเบ ยนรายงานอ บ ต การณ [Incident Report Log (IR.Log)] 5.12 รายงานการทบทวนความเส ยง (Risk Review) 5.13 บ นท กความเข าใจของพน กงานต อป ญหาท เก ดข น

18 5.14 Meeting Report ภายในหน วยงาน /คกก/คอกก F.QD Meeting Report ระหว างหน วยงาน/คกก/คอกก F.QD แบบฟอร มการแจ ง/ Retrain/ Train พน กงาน F.QD ใบบ นท กผลการตรวจต ดตามการแก ไขป องก น F.QD.025