ŽIVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE

Transcription

1 Štátny zdravotný ústav SR Slovenská spoločnosť hygienikov SLS Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK Bratislava ŽIVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE Zborník vedeckých prác Editor: prof. MUDr. Ľubica Ághová, CSc. BRATISLAVA 2003

2 Zborník vedeckých prác Editor: Redakcia: prof. MUDr. Ľubica Ághová, CSc. MUDr. Zuzana Štefániková, CSc. MUDr. Jana Jurkovičová, CSc. Ing. Stanislav Sekretár, CSc. Technická spolupráca: Irena Synáková Milada Holubová Recenzenti: doc. MUDr. Anna Egnerová, CSc. prof. MUDr. Ladislav Rosival, DrSc. doc. MUDr. Igo Kajaba, CSc. doc. Ing. Juraj Kaláč, CSc. V Vydal: Štátny zdravotný ústav SR, 2003 Náklad: 150 výtlačkov. Počet strán: 384 ISBN EAN

3 OBSAH I. Ž IVOTNÉ PROSTREDIE A ZDRAVIE OBYVATEĽSTVA ŽP1 KOTULÁ N J. (Brno - ČR): Ně které zkušenosti s vý poč ty zdravotního rizika... 9 Ž P2 ADÁ MIK J., VOLEKOVÁ J., NIKODÉ MOVÁ D., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Vnímanie rizika Ž P3 Ž P4 Ž P5 Ž P6 Ž P7 Ž P8 BENCKO V., RAMEŠ J., GÖ TZL M., FRANĚ K P., JAKUBIS M., FABIÁ NOVÁ E. (Praha - ČR, Prievidza, Banská Bystrica): Analý za incidence nemelanomový ch kožních nádorův populaci exponované arzénu KUBÍNOVÁ R., PUKLOVÁ V. (Praha - ČR): Vý sledky systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí MATĚ JOVÁ H., HRUBÁ D. (Brno - ČR): Expozice populace v České republice kadmiu REICHRTOVÁ E., PALKOVIČOVÁ Ľ. (Bratislava): Expozícia kovový m č asticiam poč as gravidity PALKOVIČOVÁ Ľ., REICHRTOVÁ E., URSÍNYOVÁ M., ŠUŠKA P., RAUSOVÁ K.(Bratislava): Intrauterinná expozícia olovu a kvalita placenty v ôsmich environmentálne odlišný ch regió noch SR LOBODA L., REICHRTOVÁ E., KRÁĽOVIČOVÁ E. (Bratislava): Respirabilné č astice (PM 2,5 µm) - zdravotné riziká Ž P9 SOBOTOVÁ Ľ., JURKOVIČOVÁ J., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., Š EVČÍKOVÁ Ľ., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Subjektívne hodnotenie hlukovej expozície vo vzťahu k nesluchový m úč inkom dopravného hluku Ž P10 Ž P11 DOSTÁ L A., SZÁ RAZOVÁ M., JANUŠOVÁ T. (Martin): Podiel krokového hluku na akustickom diskomforte v bytoch a možné opatrenia na jeho odstránenie RODA Š., KLEIN L. (Rožňava): Speleoterapia oč ami hygienika... 55

4 Ž P12 NAWKOVÁ V., GIMEROVÁ M., KOVÁ ČOVÁ B., FEDÁ K F. (Michalovce): Prírodné kúpalisko Zemplínska Šírava z pohľadu verejného zdravotníctva. 63 Ž P13 DUBROVOVÁ I. (Bratislava): Pohranič né železnič né stanice z hľadiska ochrany zdravia II. PRACOVNÉ PROSTREDIE A PODMIENKY PRI OCHRANE ZDRAVIA Ž P14 Ž P15 Ž P16 ŠMEJKALOVÁ J., SKALSKÁ H., POLÁ KOVÁ K., FIALOVÁ D., BORSKÁ L. (Hradec Králové - ČR): Vnímání rizika a míra zdravotního uvědomění u zaměstnancůrůzný ch profesí Ž IGOVÁ A., BUCHANCOVÁ J., GÁ LIKOVÁ E., FRIDRICH J., POLÁČEK H. (Martin): Profesionálne riziko fluóru GÁ LIKOVÁ E., Ž IGOVÁ A., MEŠKO D. (Martin): Expozícia Hg - Novácke chemické závody Ž P17 BRŠIAK V. (Ž ilina): Problematika aplikácie NV č. 247/2001 o minimálnych bezpeč nostný ch a zdravotný ch požiadavkách pri práci so zobrazovacími jednotkami Ž P18 VOLEKOVÁ J., NOSKOVÁ T., KOCIANOVÁ M., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Vnútorné prostredie operač ný ch sál vybavený ch klimatizáciou s laminárnym prúdením Ž P19 HUBAČOVÁ L., JANOUŠEK M. (Bratislava): Ochrana zdravia pri práci z hľadiska prevencie chorôb podpornopohybového systému (choroby z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia) Ž P20 FIALA Z., VYSKOČIL A., ŠMEJKALOVÁ J., KRAJÁ K V., BORSKÁ L., KUČERA I. (Hradec Králové - ČR, Kanada): Metabolity polycyklický ch aromatický ch uhlovodíkůjako ukazatele expozice Ž P21 RIMÁ ROVÁ K.,GAJDOŠOVÁ D., GAJDOŠ A., TARABČÁ KOVÁ D., JUSTOVÁ Z. (Košice): Monitorovanie genotoxický ch úč inkov pracovného prostredia u zdravotníckych pracovníkov

5 III. ZDRAVOTNÁ BEZPEČ NOSŤ POTRAVÍN, NUTRIČ NÉ ASPEKTY PRIMÁ RNEJ PREVENCIE Ž P22 Ž P23 Ž P24 Ž P25 TRUSKOVÁ I., SZOKOLAY A. (Bratislava): Nové druhy potravín - zdravotné riziká a úžitok SZOKOLAY A., TRUSKOVÁ I. (Bratislava): Implementácia legislatívy EÚ v oblasti cudzorodý ch látok v potravinách KAJABA I., KALÁČ J. (Bratislava): Trendy spotreby a štruktúra tukov u obyvateľov SR BRÁ T J. (Nelahozeves - ČR): Vý znam mastný ch kyselin ve výživě Ž P26 SEKRETÁ R S., SCHMIDT Š., NIKLOVÁ I., ŠTEFÁ NIKOVÁ Z. (Bratislava): Výživové aspekty oxidácie tukov Ž P27 Ž P28 KALÁČ J., KAJABA I. (Bratislava): Zmeny v tukoch pri tepelnom spracovaní pokrmov z pohľadu zdravotného rizika DOSTÁ LOVÁ J., BRÁ T J. (Praha, Nelahozeves - ČR): Složení mastný ch kyselin tuku trvanlivého peč iva z tržní síte České republiky Ž P29 SEKRETÁ R S., SCHMIDT Š., NIKLOVÁ I., ŠTEFÁ NIKOVÁ Z. (Bratislava): Ochranný úč inok obalov pri skladovaní jedlý ch olejov Ž P30 Ž P31 VALÍK Ľ., GÖ RNER F. (Bratislava): K trvanlivosti a hygienickej bezchybnosti pasterizovaného mlieka LAUKOVÁ D., VALÍK Ľ., GÖ RNER F. (Bratislava): Vplyv teploty na dynamiku rastu Bacillus cereus v mlieku a smotane Ž P32 SEKRETÁ R S., KUNIAK Ľ., SCHMIDT Š., ŠTEFÁ NIKOVÁ Z. (Bratislava): Hliva ustricovitá - vý znamný zdroj imunomodulač ného ß-(1-3)-D-glukánu. 148 Ž P33 HUDEČKOVÁ H., ČERVEŇ OVÁ T. (Martin): Možnosti vzniku alimentárnych nákaz pri nedodržiavaní zásad správnej vý robnej praxe

6 Ž P34 Ž P35 Ž P36 KRAKOVÁ E. (Poprad): Rodinný vý skyt ochorení vyvolaný ch E. coli KLVANOVÁ J., KUDLÁČKOVÁ M., BLAŽ ÍČEK P. (Bratislava): Vitamín B 6 ovplyvňuje metabolizmus mastný ch kyselín HOLÉ CZYOVÁ G., RIMÁ ROVÁ K., BERNASOVSKÁ K. (Košice): Hodnotenie výživovej spotreby a režim stravovania u košický ch medikov Ž P37 KOVAČIC V., KUDLÁČKOVÁ M., GINTER E., VALACHOVIČOVÁ M. (Bratislava): Deficit jó du - riziko alternatívneho stravovania Ž P38 Ž P39 Ž P40 KUDLÁČKOVÁ M., BLAŽ ÍČEK P., ŠEBEKOVÁ K., VALACHOVIČOVÁ M. (Bratislava): Hyperhomocysteinémia a alternatívne stravovanie KIMÁ KOVÁ T. (Košice): Úloha antioxidancií - vitamínov KIMÁ KOVÁ T., BERNASOVSKÁ K., POMFY M. (Košice): Oxidač ný stres, výživa a civilizač né ochorenia IV. PODPORA A OCHRANA ZDRAVIA DETÍ A MLÁ DEŽ E Ž P41 Ž P42 Ž P43 MALÍKOVÁ E., MATĚ JOVÁ H., HRUBÁ D. (Brno - ČR): Primární prevence v prenatálních poradnách KLIMOVÁ A., MATĚ JOVÁ H. (Brno - ČR): Vý chova ke kojení u brněnský ch středoškoláků ČELAKOVSKÝ J., MŰLLEROVÁ D., AUJEZDSKÁ A. (Plzeň - ČR): Výživa batolat v plzeňském a č eskobudějovickém regionu Ž P44 MŰLLEROVÁ D., AUJEZDSKÁ A., ČELAKOVSKÝ J., MŰLLER L. (Plzeň - ČR): Bilance celodenního stravování dětí předškolního věku v Plzni Ž P45 Ž P46 SEMANOVÁ Z., TAJTÁ KOVÁ M., PETRÁ ŠOVÁ D. (Košice): Vplyv faktorov životného prostredia na funkciu štítnej žľazy u detí RIMÁ ROVÁ K., BERNASOVSKÁ K., HOLÉ CZYOVÁ G., KOUPILOVÁ I. (Košice, Veľká Británia): Vplyv sociálnych faktorov na rast, vý voj a krvný tlak detí

7 Ž P47 KUCHTA M., PETRÁŠOVÁ D., MOJŽ IŠOVÁ G., KUCHTOVÁ N., HIJOVÁ E. (Košice): Probiotiká a ich miesto v prevencii ochorení detí a mladistvý ch Ž P48 PETRÁŠOVÁ D., KUCHTA M., KUCHTOVÁ N., HIJOVÁ E. (Košice): Niektoré markery nutrič ného stavu detí rómskeho etnika vo vzťahu k ich výžive Ž P49 BÉDEROVÁ A., KUDLÁČKOVÁ M., KLVANOVÁ J., BABINSKÁ K., BÉDER I. (Bratislava): Sérové hladiny esenciálnych mastný ch kyselín a železa u vegetariánskych a nevegetariánskych detí Ž P50 PETRÁŠOVÁ D., HIJOVÁ E., KUCHTA M., RIMÁ ROVÁ K. (Košice): Antioxidanty u detí rómskeho etnika a ich vzťah k faktorom životného prostredia Ž P51 Š EVČÍKOVÁ Ľ., JURKOVIČOVÁ J., Š TEFÁ NIKOVÁ Z., BOTTLÍKOVÁ S., SABOLOVÁ M., HANULOVÁ K., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Vybrané antropometrické a fyziologické ukazovatele vo vzťahu k telesnej aktivite školský ch detí Ž P52 Ž P53 Ž P54 Ž P55 Ž P56 Ž P57 HALADOVÁ E., MIHALSKÁ E. (Bratislava): Deti a úrazy - aktuálny problém dneška GRIVNA M., NENCKA P., BENEŠOVÁ V. (Praha - ČR): Dě tské úrazy na hřištích - pilotní studie BENEŠOVÁ V., GRIVNA M., PELÍŠ EK M. (Praha - ČR): Monitorování úrazův dětském traumacentru Motol KUNDEROVÁ M. (Trnava): Epidemiologická problematika detský ch úrazov SZÁ RAZOVÁ M., JAKUŠOVÁ V., JAKUŠ J. (Martin): Mobily a mládež - nutnosť legislatívy ANDĚ LOVÁ Š., TRLÍKOVÁ A. (Ostrava - ČR): Ž ivotní styl a znalosti žáků9. tříd základních škol V. Ž IVOTNÝ ŠTÝ L V PREVENCII OCHORENÍ A PORÚ CH ZDRAVIA Ž P58 KUCHTA M., HREHOVÁ D., PETRÁŠOVÁ D., PAVÚK A. (Košice): Fajč iarske návyky študentov rôznych vysoký ch škôl

8 Ž P59 DOHNAL K., BENEŠOVÁ V. (Praha - ČR): Faktory ovlivňující kuřáctví u studentůuk Praha, 2. Lékařské fakulty Ž P60 ZACHOVALOVÁ L., MATĚ JOVÁ H., HRUBÁ D., KYASOVÁ M. (Brno - ČR): První pokusy s kouřením u mladistvý ch kuřák ůa nekuřák ů Ž P61 Ž P62 Ž P63 Ž P64 HRUBÁ D., KUKLA L., TYRLÍK M. (Brno - ČR): Kuřáctví matek ovlivňuje kojení a zdraví dětí DÓ CI I., KOVÁ Ř OVÁ M., BÉ REŠOVÁ A. (Košice): Prevencia zneužívania alkoholu a iný ch psychotropný ch látok u adolescentov BERNASOVSKÁ K., RIMÁ ROVÁ K., KOVÁ Ř OVÁ M. (Košice): Posúdenie životného štý lu poslucháč ov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach JANUŠOVÁ T., SZÁ RAZOVÁ M., DOSTÁ L A. (Martin): Ž ivotospráva poslucháč ov medicíny a hypertenzia Ž P65 MOJŽ IŠOVÁ G., PETRÁŠOVÁ D., KOPROVIČOVÁ J., KUCHTA M. (Košice): Hodnoty sérový ch lipoproteínov u vysokoškolskej mládeže vo veku rokov Ž P66 Ž P67 MARTINÍK K. (Hradec Králové - ČR): Selected aspects of evaluation of organism energy VALACHOVIČOVÁ M., KUDLÁČKOVÁ M., BLAŽ ÍČEK P., SPUSTOVÁ V., GINTER E. (Bratislava): Hladiny nutrientov v korelácii k hodnote Body Mass Indexu Ž P68 JURKOVIČOVÁ J., ŠTEFÁ NIKOVÁ Z., ŠEVČÍKOVÁ Ľ., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Lipidový profil zdravej dospelej populácie Slovenska Ž P69 Ž P70 KOPROVIČOVÁ J., PETRÁŠOVÁ D., KUCHTA M. (Košice): Koncentrácia apolipoproteínov, lipidov a vitamínov C, E u obéznych mužov FIALOVÁ D., FIALA Z. (Hradec Králové - ČR): Zdravotní stav a pohybová aktivita vybrané skupiny obyvatelstva

9 Ž P71 ŠPLÍCHALOVÁ A., TOMÁŠKOVÁ H., ŠLACHTOVÁ H. (Ostrava - ČR): Analý za subjektivně udávaného zdraví ve vztahu k socioekonomický m faktorům Ž P72 ŠLACHTOVÁ H., TOMÁŠKOVÁ H., ŠPLÍCHALOVÁ A. (Ostrava - ČR): Analý za životního stylu ve vztahu k socioekonomickému statusu Ž P73 TOMÁ ŠKOVÁ H., ŠLACHTOVÁ H., ŠPLÍCHALOVÁ A. (Ostrava - ČR): Metodický přístup ke zpracování dat z dotazníkového šetření Ž P74 Ž P75 Ž P76 ŠTEFÁ NIKOVÁ Z., JURKOVIČOVÁ J., ŠEVČÍKOVÁ Ľ., SOBOTOVÁ Ľ., SEKRETÁ R S., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): K problematike merania a hodnotenia depotného telesného tuku TISOŇOVÁ J., Á GHOVÁ Ľ. (Bratislava): Prírodné antioxidanty - možnosti prevencie a lieč by ateroskleró zy MARTINÍK K. (Hradec Králové - ČR): Reavenův metabolický syndrom X VI. VARIA Ž P77 MARČEK T., FERENCOVÁ E., KUKUROVÁ E., KRÁĽOVÁ E. (Bratislava): Vý znam základný ch fyzikálnych znalostí z biomechaniky v prevencii športový ch úrazov Ž P78 Ž P79 Ž P80 Ž P81 Ž P82 VOJTEKOVÁ Ľ., POSPÍŠIL R. (Bratislava): Vzťah reumatoidnej artritídy a depresie KOVÁ Ř OVÁ M., DÓ CI I., BÉ REŠOVÁ A. (Košice): Psychický stav starý ch ľudí žijúcich v komunite BÉ REŠOVÁ A., KOVÁ Ř OVÁ M., DÓ CI I. (Košice): Násilie páchané na starších ľuď och - verejno-zdravotný problém BERNASOVSKÁ K., RIMÁ ROVÁ K., HOLÉ CZYOVÁ G. (Košice): Medicínsko-ekologická problematika vo vý uč be poslucháč ov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach ŠAVRDA I., RYBÁ RIK D. (Bratislava): Poľné mobilné hygienicko-epidemiologické laborató rium ozbrojený ch síl SR (PMHEL)

10 Ž P83 Ž P84 MIHALSKÁ E., KALÁČ J. (Bratislava): Jubilujúca konferencia "Ž ivotné prostredie a zdravie" vý roč ie jej vzniku MIHALSKÁ E., HALADOVÁ E. (Bratislava): 5. jún vý roč ie vyhlásenia Svetového dňa životného prostredia Ž P85 VII. INDEX AUTOROV

11 Životné podmienky a zdravie, 2003 NĚKTERÉ ZKUŠENOSTI S VÝPOČTY ZDRAVOTNÍHO RIZIKA J. Kotulán Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty MU, Brno, Česká republika přednostka: prof. MUDr. Z. Brázdová, DrSc. Snahy o stanovování přípustných dávek a koncentrací škodlivin v životním a pracovním prostředí, v potravě a vodě byly postupně rozvíjeny po celé minulé století. V jeho poslední čtvrtině pak byl učiněn podstatný pokrok rozvojem metod kvantitativního stanovení zdravotního rizika (Risk Assessment). Tyto postupy umožňují podstatně přesněji hodnotit zdravotní význam jednotlivých škodlivin a také předpovídat případné nepříznivé zdravotní dopady v rámci preventivního dozoru. K nám tyto metody pronikly až po roce 1990, zprvu jen do poměrně úzké vrstvy zainteresovaných odborníků. V posledních třech letech se však jejich použití v ČR neobyčejně rozšířilo, na základě výnosů hlavního hygienika jsou užívány v praxi hygienické služby a vyžadovány v dokumentacích hodnocení vlivu připravovaných staveb na životní prostředí (EIA). Výpočty začali běžně provádět i lidé málo kompetentní, včetně nezdravotníků, pracovníků různých firem angažovaných v EIA. Přibývá tak lidí, kteří riziko vypočítávají a vyhodnocují jen mechanicky, dosazováním do vzorečků, bez znalosti podstaty věci. Tato skutečnost vede k závažné vulgarizaci metody a mnohdy k bezdůvodným resp. nesprávným opatřením v praxi. Na tyto skutečnosti chci svým příspěvkem upozornit. Numerické výpočty vytvářejí při kvantitativním hodnocení rizika dojem spolehlivých exaktních výsledků. Vzhledem k povaze podkladů, z nichž byly odvozeny expoziční limity, k omezené spolehlivosti podkladů o expozicích a k dalším okolnostem jde však jen o velmi přibližné odhady. Proces hodnocení rizika není soustavou exaktních důkazů, ale pouze prognózou, odborně fundovanou aproximací budoucího stavu. Pracuje se zde s pravděpodobností, nikoli s nespornými fakty. Zhodnocení rizika tedy zdaleka nemá stejnou míru určitosti jako výsledky vědeckého výzkumu. Vychází se zde z trojích údajů: o míře nebezpečnosti látky (poměr dávka - odpověď), o expozici, o přijaté dávce (působící koncentraci). Všechny jsou zatíženy značnou chybou. Podklady pro nebezpečnost látky vycházejí především z pokusů na zvířatech, kde extrapolace výsledků na člověka je vesměs značně nejistá ( člověk není 70-kilové morče ), nebo z údajů o havarijních a jiných expozicích lidí vysokým dávkám, někdy akutním nebo subakutním, kde zdrojem nejistoty je extrapolace do oblasti dávek nízkých a případně do oblasti extrémně chronických expozic. Mnoha neurčitostmi jsou zatíženy též expoziční scénáře, které vycházejí jednak z rozptylových a jiných studií, zatížených rovněž mnoha metodickými problémy, jednak z odhadů průměrného celoživotního chování lidí dané populace. Vesměs se zde jedná o více nebo méně nejisté úvahy. Tím vším je pak zatížena i přesnost vypočtené dávky (zejména celoživotní) resp. dlouhodobě působících průměrných koncentrací. Kompetentní instituce, zpracovávající vědecké podklady pro Risk Assessment (1, 2, 3), zejména US EPA (US Environmental Protection Agency), jsou si těchto problémů plně vědomy, vysloveně na ně upozorňují a požadují kromě bezchybného metodického provedení i velmi uvážlivou interpretaci výsledků. Považuje se za nezbytné, aby společně s výsledky výpočtů byly uvedeny i bližší charakteristiky výchozích podkladů (diskuse o podkladech, z nichž byly odvozeny referenční ukazatele, uvedení použitých bezpečnostních faktorů, diskuse o povaze a rozsahu expozice, informace o způsobu odvození přijímaných průměrných a 9

12 maximálních dávek resp.koncentrací, diskuse o celkovém stupni nejistoty a pochybností atp.). Aby pro metodické nepřesnosti nedocházelo k nepřiměřeně příznivým závěrům, vycházejí zmíněné mezinárodní instituce ze zásady předběžné opatrnosti, tj. z nejhorších možných variant (výsledky studií s nejzávažnějšími udávanými dopady, účinky na nejcitlivější druhy pokusných zvířat, na nejcitlivější vrstvy obyvatelstva, odvozování ukazatelů z horních hranic karcinogenního potenciálu aj.). Výsledky pak charakterizují vždy nejhorší myslitelnou konstelaci a jsou vesměs horší než budoucí realita. Tento opatrný (konzervativní) přístup spolu se zavedením dostatečných bezpečnostních pásem má zaručit spolehlivost výsledků i v podmínkách výše uvedené neurčitosti. Doporučené koeficienty jsou proto velmi přísné a obvykle zaručují bezpečnostní pásmo v hodnotě několika řádů. Přesto se v praxi běžně setkáváme se zamítavými stanovisky i při nepatrném numerickém překročení požadované hraniční úrovně. Velmi často k tomu dochází při posuzování látek karcinogenních. U nich se předpokládá bezprahové působení, takže se nepožaduje nulové riziko, ale riziko přijatelné, za něž je mezinárodně obvykle považováno celoživotně 1 x 10-6, tedy 1 úmrtí na nádor v populační skupině milionu lidí po celoživotní (70leté) expozici. Je to hledisko mimořádně přísné. Např. u průmyslového zařízení, kolem něhož v dané úrovni koncentrací škodliviny v ovzduší žije 10 tisíc lidí, by to znamenalo 1 případ za 7000 let. Přesto jsem se setkal v obdobném případě s odmítavými kritickými diskusemi při numerickém výsledku 1,2 x US EPA a další kompetentní instituce připravují rizikové koeficienty jednotlivých látek velmi svědomitě, na základě kritických rozborů existující literatury resp. vlastních vědeckých studií. Vydávají proto jen koeficienty, které považují za přijatelně odůvodněné. Poněvadž však pro mnohé látky a cesty expozice (ovzduším, potravou apod.) zatím spolehlivé vědecké podklady neexistují, nejsou v řadě případů oficiální rizikové koeficienty k dispozici. Tato skutečnost diletantské pracovníky obvykle zaskočí a oni si pak bez rozpaků vypomáhají různými improvizacemi resp. lidovou tvořivostí. Někteří poctivější vyhledají v literatuře epidemiologickou studii, která se vlivem dané škodliviny zabývá a bez kritického zhodnocení dané práce, jejích možných chyb a z nich pramenících nejistot uveřejněný koeficient (procento nemocných při dané koncentraci škodliviny apod.) použijí a mnozí ostatní to od pak od nich dále opisují. Každému, kdo je si vědom nesčetných úskalí a pastí při snahách o průkaz kauzality v epidemiologických studiích, je zřejmé, že takový postup je sotva přípustný, a pokud ano, pak pouze s zevrubným a kritickým zhodnocením použitého pramene. S takto svědomitým přístupem jsem se však u nás nesetkal. Jiní se dokonce pouštějí do vlastních spekulací na základě předpokládaných analogií s jinými látkami apod. Ještě jiní si připravují koeficienty sami na základě vlastních, metodicky krajně sporných populačních šetření. A tak máme v Česku např. k dispozici navržené a v praxi používané grafy o tom, jak v rozmezí běžných úrovní městského uličního hluku (již od ekvivalentní hladiny cca 35 db!) narůstá vlivem tohoto hluku výskyt katarů horních dýchacích cest, hypertenzí, infarktů myokardu a celkového počtu civilizačních nemocí. Kam vedou takové přemrštěné podklady v praxi, zejména ujmou-li se jich další laici, si lze snadno představit. Jako příklad je možno uvést i oxidy dusíku (resp. NO 2 ), pro něž US EPA nevydala rizikové koeficienty, zřejmě mj. proto, že údaje z epidemiologických studií nepovažuje za zcela průkazné, neboť v nich vesměs není možné spolehlivě oddělit vlivy NO 2 od jiných potenciálně zúčastněných faktorů. U nás se přesto užívají a doporučují pro NO x koeficienty převzaté z různých jednotlivých epidemiologických studií. I při užití oficiálních, kompetentními institucemi vydaných koeficientů je někdy výpočet velmi problematický. Mohu to doložit na příkladu benzo/a/pyenu (BaP). US EPA nestanovila rizikové koeficienty pro inhalační expozici BaP, přestože některé pokusy na zvířatech jeho karcinogenní působení zjišťují. Pro lidi však nepovažuje karcinogenní účinek za prokázaný, neboť v relevantních epidemiologických studiích jde vždy o směsi PAU a případně i jiných 10

13 škodlivin, z nichž nelze izolovaný účinek BaP odlišit. WHO je v této otázce méně striktní a již v roce 1987 ve svých známých směrnicích pro kvalitu ovzduší v Evropě (4) uvádí pro BaP riziko 8,7 x 10-2 pro celoživotní vdechování koncentrace 1 mg BaP na m 3. Totéž je zopakováno i v novém vydání téže monografie z roku 2000 (5). Setkal jsem se s tím, že použití tohoto limitu bylo hygienickou službou tvrdě vyžadováno bez ohledu na zdroj emisí. Pátráme-li však, z čeho byl uvedený koeficient odvozen, zjišťujeme, že z jedné americké práce z roku 1976 o úmrtnosti koksárenských dělníků na rakovinu (6). Američtí autoři z ní vyvodili rizikový faktor pro koksárenské plyny a autoři příslušné kapitoly zmíněných Guidelines to poněkud krkolomným a vědecky sporným způsobem převedli na riziko pouhého BaP. V novém vydání Guidelines z roku 2000 k tomu ničím novým nepřispěli a uvedenou hodnotu opakují, ovšem opět s upozorněním, že je to odvozeno od koksárenských dělníků. Je zřejmé, že koksárenské ovzduší s vysokými koncentracemi komplexní směsí různých PAU (včetně karcinogenních) v polovině minulého století v USA a jejich neméně rizikových nitračních a oxidačních derivátů v polovině minulého století v USA je diametrálně odlišné od poměrů v okolí jiných zdrojů v našem dnešním zevním ovzduší. V jiné publikaci Světové zdravotnické organizace z roku 1998 (7), pojednávající o PAU, jsou uvedeny jiné kvalifikované odhady karcinogenního rizika pro člověka, který by po celý život vdechoval ovzduší s koncentrací 1 ng BaP/m 3 vzduchu. Jsou odvozeny z 9 experimentálních prací, jejichž závěry se navzájem liší. Riziko je proto stanoveno v rozmezí, a to mezi maximem 1,1x 10-6 a minimem 7,0 x Ve srovnání s výše uvedeným rizikovým koeficientem je tedy o 1 až 4 řády mírnější. Je ovšem odvozeno pouze z pokusů na zvířatech. Výběr použitelného koeficientu tedy může radikálně ovlivnit výsledky. Bude tedy v každém jednotlivém případě hodnocení rizika BaP nutné bedlivě zvážit uvedené vědecké podklady a jejich vhodnost pro daný případ a teprve poté zvolit některý z koeficientů. Současně je třeba vzít v úvahu i skutečnost, že BaP není považován za prokázaný lidský karcinogen. Podle US EPA je řazen do skupiny B2 (průkaz u zvířat dostatečný, u člověka nedostatečný nebo žádný), podle IARC do skupiny 2A (látky pravděpodobně karcinogenní pro člověka). Obdobné problémy jsou u mnoha dalších škodlivin. Mechanické užití matematických vzorečků při výpočty Risk Assessment může často nadělat víc škody než užitku. Je proto třeba požadovat, aby výpočty rizika byly svěřovány pouze lidem s náležitou odbornou úrovní a průpravou. Literatura: 1. US Environmental Protection Agency: Guidelines for Cancer Risk Assessment, Federal Register 51 (185) US Environmental Protection Agency: Proposed Guidelines for Cancer Risk Assessment, Federal Register 61 (79) World Health Organization - CEMP: Environmental and health impact assessment. A handbook for practitioners. Elsevier Applied Science, London and New York 1992, 282 s. 4. World Health Organization: Air Quality Guidelines for Europe. (WHO Regional Publications, European Series, No. 23). WHO, Cpoenhagen 1987, 426 s. 5. World Health Organization: Air Quality Guidelines for Europe. Second Edition. (WHO Regional Publications, European Series, No. 91). WHO, Cpoenhagen 2000, 274 s. 6. Redmond, C.K.: Epidemiological studies of cancer mortality in coke plant workers. In: Seventh Conference on Environmental Toxicology Washington, DC, US EPA, 1976, s World Health Organization: Environmental Health Criteria 202. Selected Non-heterocyclic Polycyclic Aromatic Hydrocarbons. Geneva, 1998, 884 s. 11

14 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VNÍ MANIE RIZIKA 1 J. Adá mik 1, J. Voleková 2, D. Nikodémová 3, Ľ. Ághová 2 1 Vojenský ústav hygieny a epidemioló gie, Bratislava riaditeľ : plk. MUDr. I. Š avrda 2 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Ághová, CSc. 3 Ú stav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ : prof. MUDr. T. Trnovec, DrSc. Ľudia často nezdieľ ajú dôveru v odhady expertov o riziká ch a ohrozeniach, ktoré sa tý kajú dopadov na ich zdravie alebo na ž ivotné prostredie, pokiaľ nedostanú primerané vysvetlenie. Ani primerané vysvetlenie odborníkov však často laikom nestačí. Postupy v identifiká cii a v odhadoch rizík a ohrození, ktoré zahŕňajú účasť širokej verejnosti a zaangaž ovaný ch ohrozený ch občanov laikov na komuniká cii s expertmi pri rozhodovaní o akceptá cii jednotlivý ch riešení environmentá lnych a zdravotný ch ohrození a ich manaž mente, by mohli byť prínosom pre zníž enie ich reá lneho rizika. Podstata tohoto pozitívneho efektu v rozhodovacom procese spočíva v zahrnutí pohľ adu zaangaž ovaný ch občanov laikov na ďalšie mož né súvislosti v náväznosti na ich zaangaž ovanosť na vymedzené a posudzované riziko. Jedinečný mnohorozmerný pohľ ad jednotlivý ch skupín laikov vyplý va z pocitov mnohoraký ch ohrození nimi odvodzovaný ch od základného posudzovaného rizika. Výsledkom riadeného zvaž ovania rizík zaangaž ovaný mi laikmi by mohlo byť ich spoločné odporúčanie. Ú skalia vnímania a akceptá cie objektívneho rizika u laikov môž eme chá pať ako úskalia, prekážky, ktoré spočívajú v rozmanitosti a rôznorodosti jednotlivý ch subjektínych rizík, ktoré sú výsledkami rôzneho vnímania objektívnych, čiž e nejaký m spôsobom objektívne kvantifikovaný ch rizík (1). Tieto úskalia nespočívajú iba v poznateľ nosti problematiky konkrétnych objektívnych rizík, ale v miere zaangaž ovania a predovšetký m v osobnostný ch vlastnostiach posudzujúcich laikov, v ich rôznych osobný ch názoroch a psychologický ch postojov k problematike hodnotenia rizík. Tento aspekt potom môž e vysvetliť skutočnosť, keď sa po rovnakom pochopení úrovne objektívneho rizika vyskytnú rôzne spôsoby riešenia rizikovej problematiky u rôznych skupín ľ udí. Samotné riziko môž e byť laikmi chá pané: ako pravdepodobnosť vzniku nepriaznivej udalosti, čo predstavuje najprijateľ nejšie pochopenie rizika, ako ná sledky nepriaznivej udalosti, ako kombiná cia pravdepodobnosti nepriaznivej udalosti a jej ná sledkov, alebo tak, ž e spočíva v podstate nepriaznivej udalosti, čo predstavuje najmenej prijateľ ný spôsob chá pania rizika (2, 3, 4, 5). Odborníci by v komuniká cii o riziku s laikmi mali toto riziko popísať tak, ž e ho najprv identifikujú. Druhý m stupňom je odhad dávkovej závislosti, tretím je odhad expozície. Tieto odhady opisujú konkrétne riziko, jeho závaž nosť, rozsah dopadu a potenciá l. Š tvrtý m stupňom je charakterizá cia rizika, ktorá je zhodnotením predchá dzajúcich stupňov (6). 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV 1/0533/33 12

15 Kaž dý tento stupeň objektívneho odhadu rizika je subjektívne vnímaný laikami samostatne a rozdielne podľ a jedinečný ch charakteristík jednotlivý ch skupín ľ udí: Jedna skupina ľ udí považ uje prírodu a udalosti okolo nás za prevaž ne stabilné, predvídateľ né, po vychý leniach smerujúce k bezpečnému a stabilnému stavu. Ide o postoj, ktorý ospravedlňuje prijímanie veľ mi riskantný ch riešení (2, 3, 4, 5). V tomto postoji často prevlá dnu egoistické a individualistické tendencie psychologickej akceptá cie rizík, kde hlavnú úlohu pri rozhodovaní o akceptá cii vysokého rizika zohrá va výška zisku alebo odmeny za podstúpenie rizika. Trochu odlišný postoj reprezentuje skupina ľ udí, ktorí považ ujú prírodu a udalosti okolo ná s za stabilné a predvídateľ né, ale len pokiaľ sa tieto nachá dzajú v určitý ch stanovený ch podmienkach (2, 3, 4, 5). Za hranicami týchto stabilný ch oblastí a po prekročení stanovený ch podmienok, čiž e medzí sú udalosti labilné a vývoj často smeruje k nepriaznivý m udalostiam. Tento tzv. hierarchický prístup je východiskom pre optimalizačné stanovenia tak nízkych limitov ohrození jednotlivcov a spoločnosti rizikový mi faktormi, ako je to pre danú spoločnosť ekonomicky a spoločensky únosné. Celkom iný postoj reprezentuje skupina ľ udí, ktorí už nenachá dzajú v prírode a v udalostiach okolo nás ž iadne jadrá stability (2, 3, 4, 5). Podľ a tohoto prístupu sú všetky udalosti okolo nás vždy v nestabilite, hoci sa pripúšťa ich predvídateľ nosť. Keďž e po nedostatočnej regulá cii udalosti vždy smerujú ku katastrofá m, je trvalá reštriktívna regulá cia väčšiny rizikový ch udalostí nutnou podmienkou ich vratkej stability. Snaž ia sa o úplné odstrá nenie rizík, čo je nereá lne. V psychologickej akceptá cii jednotlivý ch rizík sa zástupcovia tohoto prístupu dostá vajú často do radiká lnych, extrémistický ch a paradoxný ch pozícii, keď bojujú proti údajne veľ mi vysoký m riziká m podstúpením a akceptá ciou rizík ešte omnoho väčších (napríklad členovia organizá cie Greenpeace). Riziká m ž ivota sa nevyhnú ani zástupcovia filozofie nepredvídateľ nosti a neovplyvniteľ nosti prírody a udalostí okolo nás (2, 3, 4, 5). Nesnaž ia sa o ž iadnu regulá ciu rizík. V psychologickej akceptá cii rizikový ch udalostí sú potom títo ľ udia ochotní prijímať riziká akékoľ vek, malé i veľ ké, ktoré im ž ivot vždy prinesie úplne ná hodný m spôsobom. Ož iarenie z cyklotrónu alebo uskladneného jadrového paliva Rakovina v dô sledku RTG ož iarenia Choroba z ož iarenia v dô sledku havá rijného ož iarenia Rakovina pľú c z radónu Byť zasiahnutý bleskom Stať sa alkoholikom alebo narkomanom Rakovina v dô sledku jadrového ož iarenia Byť obeťou teroristickej akcie Ochorieť na AIDS Byť zdravotne poškodený pož itím modifik. potravín 1 Padnúť z výšky Utopiť sa pri kú paní Byť zdravotne poškodený v dô sledku globá lnych zmien v ovzduší Rakovina pľú c z fajčenia Zdravotné poškodenie zo znečistenia prostredia Zhorieť pri pož iari Dostať srdcový infarkt Pracovný ú raz Byť prepadnutý Byť účastníkom dopravnej nehody 1,72 2,03 2,07 2,1 2,14 2,17 2,24 2,28 2,28 2,62 2,79 2,79 2,83 2,93 3,03 3,07 3,24 3,38 3,38 3,57 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Obr. 1. Vnímanie osobného rizika u zamestnancov rezortu Ministerstva obrany SR 13

16 Zdravotné poškodenia zo znečistenia prostredia Utopenia Dopravné nehody Pá dy z výšky Pracovné ú razy Výskyt rakoviny v dô sledku RTG ož iarenia Výskyt rakoviny pľú c z radónu Výskyt rakoviny v dô sledku jadrového ož iarenia Výskyt rakoviny pľú c z fajčenia Kriminalita v spoločnosti Srdcovocievne ochorenia Riziko z pož iarov Zdravotné poškodenia pož itím modfikovaných potravín Výskyt alkoholizmu a narkomanie Zasiahnutia bleskom Ná rast terorizmu Výskyt ož iareníz cyklotrónu alebo uskladneného jadrového paliva Výskyt ochorenína AIDS Výskyt choroby z ož iarenia v dô sledku havá rijného ož iarenia Zdravotné poškodenia v dô sledku globá lnych zmien v ovzduší 1 1,86 2 2,21 2,24 2,34 2,38 2,41 2,55 2,66 2,69 2,75 2,86 2,93 2,93 3,1 3,15 3,31 3,34 3,72 3,79 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Obr. 2. Vnímanie spoločenský ch ohrození u zamestnancov rezortu Ministerstva obrany SR Mnohé prieskumy názorov ľ udí na vnímanie a akceptá ciu rizík a ohrození uká zali, ž e u tý chto skupín sa názory odlišujú podľ a stupňa pochopenia pravdepodobnostnej charakteristiky rizika, podľ a veku, vzdelania, profesie, spoločenského prostredia, osobnostný ch a psychologický ch charakteristík, ale predovšetký m podľ a konkrétnej zaangaž ovanosti v riziku alebo ohrození. Stať sa alkoholikom alebo narkomanom Ož iarenie z cyklotrónu alebo uskladneného jadrového paliva Byť obeťou teroristickej akcie Byť zdravotne poškodený pož itím modifik. potravín Rakovina pľú c z fajčenia Rakovina pľú c z radónu Byť zasiahnutý bleskom Ochorieť na AIDS Rakovina v dô sledku RTG ož iarenia Utopiť sa pri kú paní 1 Choroba z ož iarenia v dô sledku havárijného ož iarenia Dostať srdcový infarkt Padnúť z výšky Rakovina v dô sledku jadrového ož iarenia Zhorieť pri pož iari Byť zdravotne poškodený v dô sledku globálnych zmien v ovzduší Zdravotné poškodenie zo znečistenia prostredia Pracovný ú raz Byť prepadnutý Byť účastníkom dopravnej nehody 1,89 1,90 2,03 2,11 2,13 2,14 2,18 2,21 2,44 2,50 2,54 2,55 2,62 2,63 2,68 2,84 2,95 3,11 3,38 3,64 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Obr. 3. Vnímanie osobného rizika u študentov medicíny 14

17 Ľudia všeobecne pripisujú menší stupeňzávaž ností osobný m riziká m na spôsob mne sa to nemôž e stať, hoci rovnaké spoločenské ohrozenie hodnotia závaž nejšie. Príklad rozdielneho vnímania osobný ch a spoločenský ch rizík môž eme vidieť u dvoch rôznych skupín respondentov uvedený ch na obr Zasiahnutia bleskom Výskyt ož iareníz cyklotrónu alebo uskladneného jadrového paliva Zdravotné poškodenia pož itím modfikovaných potravín Výskyt rakoviny pľú c z radónu Výskyt rakoviny v dô sledku RTG ož iarenia Pády z výšky Utopenia Riziko z pož iarov Ná rast terorizmu Výskyt choroby z ož iarenia v dô sledku havarijného ož iarenia 1 Výskyt rakoviny v dô sledku jadrového ož iarenia Zdravotné poškodenia v dô sledku globálnych zmien v ovzduší Výskyt ochorenína AIDS Zdravotné poškodenia zo znečistenia prostredia Pracovné ú razy Výskyt alkoholizmu a narkomanie Kriminalita v spoločnosti Dopravné nehody Výskyt rakoviny pľú c z fajčenia Srdcovocievne ochorenia 2,16 2,25 2,31 2,37 2,42 2,42 2,51 2,73 2,79 3,07 3,11 3,14 3,15 3,27 3,27 3,83 3,84 3,86 4,06 4,40 Obr. 4. Vnímanie spoločenský ch ohrození u študentov medicíny Š tatisticky spracované vý sledky vnímania osobného rizika, zistené pomocou dotazníka u zamestnancov rezortu Ministerstva obrany (MO) Slovenskej republiky sú na obr. 1. Tento súbor tvorilo 38 osôb. Vek respondentov bol 29 až 40 rokov. Na obrá zku vidíme, ž e zamestnanci MO považ ujú za najzá važ nejšie osobné riziká, riziká bež ne sa vyskytujúce. Na ďalších miestach sú riziká často medializované a zdravotné. Za najmenej závaž né osobné riziká považ ujú títo respondenti radiačné riziká. Š tatisticky spracované vý sledky vnímania spoločenského ohrozenia u tý ch istý ch osôb sú na obr. 2. Za najzá važ nejšie spoločenské ohrozenia zamestnanci MO považ ujú radiačné a často medializované riziká. Poradie vzhľ adom k hodnoteniu osobného rizika sa vlastne skoro obrá tilo, nasledujú zdravotné a potom bež né riziká. Spoločenské ohrozenia sú hodnotené respondentmi vo väčšine rizík zá važ nejšie. Vý sledky vnímania rizík a spoločenský ch ohrození zistené u študentov 4. ročníka medicíny Leká rskej fakulty UK sú na obr. 3 a 4. Tento súbor tvorilo 235 osôb. Za najväčšie osobné riziká považ ujú študenti riziká bež né, po nich nasledujú riziká medializované a za najmenšie riziká považ ujú riziká zdravotné a radiačné. Výnimku tvorí riziko alkoholizmu a narkomá nie, ktoré študenti vnímajú vo vzťahu k svojej osobe za najmenej pravdepodobné. Rovnako ako u zamestnancov MO, aj v skupine študentov sú spoločenské ohrozenia vnímané ako zá važ nejšie. Problematika subjektívneho vnímania rizík je veľ mi zlož itá, podieľ ajú sa na nej okrem sprostredkovaný ch poznatkov o objektívnych riziká ch faktory sociá lne, kultúrne, psychologické, vrá tane osobnostný ch charakteristík jednotlivcov. Komplexnejší rozbor rozdielov vo vnímaní subjektívnych rizík si vyž aduje hodnotenie z hľadiska všetký ch uvedený ch faktorov. 15

18 V tomto príspevku sa autori pokúsili načrtnúť jednu alternatívu hodnotenia subjektívnych rizík u dvoch rozdielnych skupín ľ udí. Literatúra: 1. Gilbert, S. O.: The new millenium: Values, perceptions of risk, and the key roles of science and technology. Health Phys., 80, 2001, 4, s Rosová, V.: Kultúrny a sociá lny kontext vý skumu rizika. Acta Environmentalica Universitatis Comenianae, 3, 1994, s Adams, J.: Risk. London, UCL Press 1995, 228 s. 4. Drottz-Sjöberg, B. M.: Risk perception and definitions of risk. Working paper. Brussels, The European Institute for Advanced Studies in Management 1990, 44 s. 5. Burger, E.: Risk. The University of Michigan Press 1993, 268 s. 6. Rosival, L.: Vnímanie zdravotného rizika. Bezpečná prá ca, 1998, 4, s

19 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 ANALÝ ZA INCIDENCE NEMELANOMOVÝ CH KOŽ NÍCH NÁ DORŮ V POPULACI EXPONOVANÉ ARZÉ NU 1 V. Bencko 1,3, J. Rameš 1,3, M. Götzl 2, P. Franěk 1, M. Jakubis 4, E. Fabiánová 5 1 Ú stav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha, Č eská republika přednosta: prof. MUDr. V. Bencko, DrSc. 2 Onkologické oddělení okresní nemocnice, Bojnice ředitel: MUDr. J. Loja, CSc. 3 EuroMISE Centrum Kardio, Praha, Č eská republika ředitelka: prof. RNDr. J. Zvárová, DrSc. 4 Státní zdravotní ústav, Prievidza ředitel: MUDr. G. Šimko, M.P.H. 5 Státní zdravotní ústav, Banská Bystrica ředitelka: MUDr. E. Fabianová, PhD. Ú vod Po spuš tění Novácké elektrárny (ENO) do provozu v polovině 50-tých let hynula vč elstva do vzdálenosti kolem 30-ti kilometrů od elektrárny. Po intenzivním ale neúspěš n ém hledání potenciálního infekč ního agens, bylo vysloveno podezření o možné souvislosti s Těšínskou nemocí včel popsanou akademikem Svobodou jako otrava arzénem v okolí kuplovacích pecí již v polovinětřicátých let minulého století. Toto podezření bylo potvrzeno a prokázána souvislost s extrémněvysokým obsahem arzénu v místním uhlí ( g v 1 tuněsuš iny). Následovala série studií prokazujících míru zneč iš tění prostředí v oblasti Horní Nitry emisemi elektrárny včetně ekologických i zdravotních důsledků expozice místní populace emisím ENO. Tyto studie pocházející z vesměs z poloviny 60-tých let minulého století byly později shrnuty do souborných statí (1) a staly se výchozími materiály pro mezinárodní projekty podporované EPRI, California, USA (2), PHARE (3) a na navazující projekt INCO-Copernicus (4-6). Předmětem naš eho sdělení jsou výsledky 20-tiletého sledování incidence nemelanomových kožních malignit v okrese Prievidza, v předposlední pětileté fázi podporované poslednějmenovaným grantem. Materiál a metody Jedná se v principu o epidemiologickou studii přechodného typu ta spočívá v tom, že míra expozice není zjišťována u všech exponovaných č i kontrolních jedinců, ale u vybraného vzorku populace. Základním souborem naší studie byla populace okresu Prievidza ~ obyvatel jejíž poč etnost v závislosti na pohlaví a věku byla průběžn ě sledována jednak pomocí dat získaných při pravidelném sčítání obyvatel, jednak ze statistických dat jednotlivých obcí a ENO v průběhu jednotlivých let studie. Expozice: Míra expozice populace žijící v oblasti zneč iš těné emisemi ze spalování uhlí s mimořádně vysokým obsahem arzénu byla zjiš těna před zahájením studie pomocí analýz vzorků vlasů získaných od 10-tiletých chlapců žijících ve vyhraných městech a vesnicích do vzdálenosti 30 km od zdroje emisí. V každé skupiněchlapců bylo nejméně20 jedinců, vzorek měl hmotnost nejméně1g ve většiněpřípadů hmotnost vzorku přesáhla 2g (celkem 219 vzorků). Ve vybraných obcích byl souč asně zajiš těn odběr vzorků moč i odpolední, več erní a ranní do litrových polyethylenových nádob (celkem 182 vzorků) s cílem 1 V př edposledním pětiletí byl projekt podpoř en grantem EC INCO Copernicus ERBBIC 15 CT Po jeho ukončení pokračuje metaanalýza s podporou EuroMISE Centra Kardio s podporou grantu LN00B107 MŠMT Č R

20 zjistit míru korelace obsahu arzénu ve vlasech a moč i (zjiš těný korelač ní koeficient r 2 =0.64) (7). Epidemiologické š etření: Sběr dat byl umožněn organizač ní strukturou č s. zdravotnictví, kdy každý pacient u kterého bylo vysloveno podezření z malignity, nebo u něj byl přímo diagnostikován zhoubný novotvar, byl svěřen do péč e okresního onkologa. Ten byl odpovědný za koneč nou diagnózu a racionální terapii těchto onkologických pacientů. U okresního onkologa byl vyplněn s každým z pacientů epidemiologický dotazník zahrnující osobní, rodinnou a pracovní anamnézu a nejen souč asné, ale také předchozí bydliš tě, podle kterých byl pak zařazen mezi obyvatele žijící ve více nebo méněkontaminované části sledovaného okresu Prievidza. Systém sběru dat byl zahájen v roce Na konci tohoto zahřívacího kola byly získané zkuš enosti analyzovány, některé organizač ně-technické detaily upraveny a vlastní studie zahájena 01/01/1977. Prezentované výsledky zahrnují 20tileté sledování rozdělené na 4 pětiletá období s cílem zjistit trend vývoje incidence nemelanomových karcinomů kůže, jejichž výskyt je spojován s expozicí arzénu. Výskyt těchto novotvarů byl pak porovnán s vývojem množství arzénu v emisích elektrárny Nováky (8) a posléze s vývojem incidence těchto novotvarů v podmínkách profesionální expozice u dělníků elektrárny. Statistická analýza databáze: Za exponovanou se v naší studii pokládala osoba, která žila a v době stanovení diagnózy v exponované oblasti pět a více let pro bydliš tě, a nebo nejméně jeden rok pracovala v ENO pro zařazení mezi profesionálněexponované. Incidence byla počítána podle vzorce: period period rk, i ak, i = M, period n k, i kde r period k,i je poč et onemocnění sledovaných v i-té věkové kategorii (i {0-9,10-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70+} v případě, kdy byla sledová na exponovanost bydliš tě a i {0-19,20-29,30-39,40-49,50-59,60+} v případě, kdy byla sledována pracovní expozice), období period (period { , , , }) a kategorii expozice k (k {exponovaný, neexponovaný}), n period k,i je poč et osoboroků v dané kategorii a M je velikost populace, na níž je incidence přepočítávána. Incidence je přepočítávána na M= osob. Standardizovaná incidence (přepočítaná na populaci M jedinců) je počítána podle vzorce jako: ASR A period period ak, i wi = 1 period = L M, period i k = A k. period wi i= 1 kde a period k,i jsou incidence získané podle předchozího vzorce a w period i jsou hodnoty osoboroků ze standardní populace použité ke standardizaci a A je poč et věkových kategorií. period Zde L k představuje standardizovanou incidenci vyjádřenou jako podíl nemocných v populaci. Jako standardní populace byla použita světová standardní populace (9). Výpoč et dle Mantela-Haenszela: Významnost rozdílu incidencí ve skupinách exponovaných a neexponovaných osob byla hodnocena pomocí Mantelovy-Haenzelovy metody. V případětéto metody není použita žá dná standardní populace, podle níž by se vážil příspěvek incidencí v jednotlivých věkových kategoriích na celkové standardizované incidenci (jedná se o tzv. metodu nepřímé standardizace). Tato metoda počítá přímo odhad podílu standardizovaných incidencí podle vzorce:

21 r period Mantel Haenszel kde A i= 1 = A i= 1 r period exponovanýi, r n period neexponovanýi, period neexponovanýi, n n period i period exponovanýi, n period i n period period period i nne exp oniovanýi, + nexp onovanýi, =. Rozptyl tohoto odhadu je dán vzorcem: A period period n period period exponovanýi, n ( rexponovanýi, + rneexponovanýi, ) period period period i= 1 ni ni var ( rmantel Haenszel ) = A period A period n period exponovanýi, n period rneexponovanýi, period rexponovanýi, period i= 1 ni i= 1 ni a konfidenč ní interval je urč en pomocí normální aproximace jako: period Mantel r period Haenszel ± u α / 2 var( rmantel Haenszel )., neexponovanýi, neexponovanýi, K testování hypotézy H 0 lze použít tento interval (pokud obsahuje hodnotu 1, nelze hypotézu zamítnout na a.100% hladině významnosti) nebo následující statistiku navrženou v Kahn (1989): A period A n period period period exponovanýi, rexponovanýi, ( rneexponovanýi, + rexponovanýi, ) period i i n 2 = 1 = 1 i χ =, A period period n period period neexponovanýi, nexponovanýi, ( rneexponovanýi, + rexponovanýi, ) period period i= 1 ni ni která má χ 2 -rozdělení s jedním stupněm volnosti. Výsledky a diskuse Pomocí analýz vzorků vlasů byla vymezena část okresu přibližnědo vzdálenosti 7,5 km od elektrárny jako více zneč iš těná emisemi elektrárny, kde průměrná koncentrace arzénů ve vlasech 10-tiletých chlapců jako vzorku neprofesionálněexponované populace přesáhla hodnotu 3µg arzénu na 1g hmotnosti vlasu. Ve výš e uvedeným způsobem nasbírané databázi reprezentující ca tisíc osoboroků (ca tisíc mužů a ca tisíc žen) se nachází celkem případů histologicky potvrzených zhoubných novotvarů, z toho kožních bazaliomů a 310 spinocelulárních karcinomů, které spolu tvoří v souč asné doběspoleč nou statistickou skupinu nemelanomových kožních novotvarů, jenž je předmětem naší analýzy. Dosažené výsledky jsou uvedeny v tabulkách 1 3. Z tabulek 1 a 2 je patrné, že jak u mužů tak i u žen byl vývoj incidence nemelanomových kožních malignit během 20-tiletého období u neprofesionálněexponované populace prakticky shodný. Významně vyšší incidence v exponované části okresu byla zaznamenána pouze v prvním a druhém pětiletém úseku sledování. Ve třetím sledovaném intervalu ( ) doš lo k vyrovnání diference mezi exponovanou populací a zbytkem okresu, a v posledním, tedy č tvrtém 5-tiletém intervalu byla incidence nemelanomových malignit kůže, shodně u mužů i žen ve zbytku okresu dokonce výrazně (byť statisticky nevýznamně) vyšší než v exponovaném okolí elektrárny. Pokles incidence nemelanomových

22 kožních malignit v okolí elektrárny dobře, byťpouze opticky, koreluje s poklesem obsahu arzénu v emisích elektrárny uvedeném v obr.1. Tab. 1. Incidence nemelanomových kožních novotvarů v populaci žijící v okolí elektrárny Nováky spalující uhlí s vysokým obsahem arzénu a ve zbytku okresu Prievidza - muži Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Absolutní poč et Oč ekávaný poč et 23,8 20,8 18,6 24,7 Nestand.incidence 98,4 45,8 77,6 46,5 81,9 46,9 78,2 70,9 Věk. stand. incid. 93,9 45,9 66,9 45,9 65,2 46,0 57,8 65,7 Osoboroky Statistické parametry (konfidenč ní interval p=0,05) Min-max Min-max Min-max Min-max SMR 2,05 1,46 1,42 0,88 M-H odhad 2,02 1,44-2,85 1,46 0,99-2,15 1,39 0,94-2,05 0,88 0,59-1,31 Chí kvadrát 16,62 3,70 2,66 0,38 Pravděpodobnost <0,01 S 0,05 S 0,10 NS 0,54 NS M-H odhad = Mantel-Haenszelův odhad Tab. 2. Incidence nemelanomových kožních novotvarů v populaci žijící v okolí elektrárny Nováky spalující uhlí s vysokým obsahem arzénu a ve zbytku okresu Prievidza - ženy Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Absolutní poč et Oč ekávaný poč et 22,7 20,1 20,1 23,4 Nestand.incidence 104,9 43,3 78,3 46,3 59,7 53,9 70,9 65,9 Věk. stand. incid. 81,4 34,6 54,4 37,4 39,8 42,7 37,5 56,1 Osoboroky Statistické parametry (konfidenč ní interval p=0,05) Min-max Min-max Min-max Min-max SMR 2,35 1,45 0,93 0,67 M-H odhad 2,25 2,23-2,27 1,47 1,45-1,48 0,88 0,88-0,90 0,70 0,46-1,06 Chí kvadrát 21,20 3,84 0,29 2,89 Pravděpodobnost <0,01 S 0,05 S 0,590 NS 0,09 NS M-H odhad = Mantel-Haenszelův odhad Tab. 3. Incidence nemelanomových kožních novotvarů u zaměstnanců elektrárny Nováky spalující uhlí s vysokým obsahem arzénu a ve zbytku okresu Prievidza Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Exp.příp. Neexp.p. Absolutní poč et Oč ekávaný poč et 3,5 3,7 3,7 4,5 Nestand.incidence 45,0 53,3 95,0 49,3 123,6 49,0 173,3 69,7 Věk. stand. incid. 44,6 68,4 355,5 61, , ,8 Osoboroky Statistické parametry (konfidenč ní interval p=0,05) Min-max Min-max Min-max Min-max SMR 0,65 5,83 172,00 4,38 M-H odhad 0,83 0,26-2,62 2,70 1,27-5,75 3,55 1,81-6,95 4,49 2,47-8,14 Chí kvadrát 0,10 7,16 15,60 29,28 Pravděpodobnost 0,75 NS 0,01 S <0,01 S <0,01 S M-H odhad = Mantel-Haenszelův odhad Confounding: Kauzální souvislost mezi expozicí č lověka arzénu a výskytem nemelanomových kožních malignit, jmenovitěkožních bazaliomů je již mnohaletou klinickou zkuš eností, a

23 první publikované podezření pochází již z 1. poloviny 19. století (6, 10-15). Trvalý vzestup incidence ve zbytku okresu pravděpodobněsouvisí s pomalejším růstem míry zneč iš tění díky postupnému růstu výš ky komínů, která z původních 75 metů přes 150 metrů dosáhla hodnoty souč asných 300 metrů, a tedy pozdějším dosažení prahu (prahové dávky), po které dojde ke zvýš ení incidence kožních malignit. Pro prahovost, tedy spíš e epigenetický mechanismus karcinogenity arzénu svědčí i vývoj incidence kožních malignit u profesionálně exponovaného souboru dělníků ENO uvedený v tabulce 3. V případěmalignit souvisejících s profesionální expozicí je nutné mít na paměti, že většina z nich byla iniciována v době nesrovnatelně horších pracovních podmínek a tedy vyšší než dneš ní míry expozice š kodlivinám vč etněarzénu (2, 10, 19). Dalším rizikovým faktorem nemelanomových kožních malignit je UV záření (6, 12, 13, 15-18), je však obtížné předpokládat, že míra expozice tomuto faktoru je rozdílná v okolí elektrárny v porovnání se zbytkem okresu, i když, ryze teoreticky, kolem elektrárny spalující uhlí lze očekávat díky emisím nižší intenzitu UV záření. Souč asněemise z elektrárny (viz obr.1) jsou minimální. Je však skuteč ností, že od iniciace nádoru (způsobené např. UV zářením) k jeho manifestaci uplynou léta až desetiletí (jako právěv případěarzénu). Proto se pokusíme tento problém podrobit detailní analýze na pozadí dat získaných analýzou národního onkologického registru na Slovensku (14). Pokusíme se také o získání grantu, který by umožnil analýzou dalšího pětiletého intervalu podpořit plauzibilnost dneš ních hypotetických předpokladů. Předmětem naš eho souč asného úsilí je analýza naší databáze z hlediska dalších malignit, jmenovitě karcinomu plic a moč ového měchýře, které jsou spojovány s expozicí arzénu. ROČ NÍEMISE ARZÉNU Z ELEKTRÁ RNY NOVÁ KY tuny/rok Obr. 1. Roč ní emise arzénu z Elektrárny Nováky období Poděkování Autoři děkují všem, kteří konzultacemi a pochopením pro tuto studii umožnili její 20tiletou realizaci jmenovitězesnulým kolegům prof. MUDr. K. Symonovi, MUDr. V. Cmarkovi, ing. Š. Palanovi, MUDr. M. Mač ajovi, a v neposlední řaděmudr. J. Bátorovi

24 Literatura: 1. Bencko, V.: Health aspects of burning coal with a high arsenic content: the Central Slovakia experience. In: Arsenic, Exposure and Health Effects, C.O. Abernathy, R.L. Calderon, and W.R. Chappell (Eds.), Chapman and Hall, New York, 1997, s Fabiánová, E., Hettychová, L'., Hrubá, F. et al.: Occupational exposure assessment and bioavailability of arsenic. Final report. EPRI Research Agreement RP , 1994, 106 s. 3. Fabiánová, E., Bencko, V.: Central European study on health impact of environmental pollution. Final report, project PHARE EC/91/HEA/18. Brussels, Belgium, European Union, Bencko, V., Rameš, J., Götzl, M.: Preliminary incidence analysis in skin basalioma patients exposed to arsenic in environmental and occupational settings. In: Arsenic Exposure and Health Effects, C.O. Abernathy, R.L. Calderon, and W.R. Chappell (Eds.), Elsevier, 1999, s Nieuwenhuijsen, M. J., Rautiu, R., Ranft, U. et al.: Exposure to arsenic and cancer risk in central and east Europe. Final report, project EXPASCAN IC 15 CT Brussels, Belgium, European Union, March 31, Pesch, B., Ranft, U., Jakubis, P., Nieuwenhuijsen, M. J., Hergemoller, A., Unfried, K., Jakubis, M., Miskovic, P., Keegan, T.: Environmental arsenic exposure from a coal-burning power plant as a potential risk factor for non-melanoma skin carcinoma: results from a case-control study in the district of Prievidza, Slovakia. Am. J. Epidemiol., May 1, 2002, 155(9), s Bencko, V.: Use of human hair as a biomarker in the assessment of exposure to pollutants in occupational and environmental settings. Toxicology, 1995, 101, s Bencko,V., Rameš, J., Fabiánová, E., Jakubis, M.: Ecological aspects of burning coal with a high arsenic content In: Proc.Workshop on control options/technologies to abate heavy metal and persistent organic pollutant emissions from stationary sources and products, Ministry of the Environment of the Czech Republic, Prague (Czech Republic) April, Kahn, H. A.: Statistical methods in epidemiology, Oxford University Press, New York, Bencko, V., Symon, K., Štálnik, L. et al.: Rate of malignant tumor mortality among coal burning power plant workers occupationally exposed to arsenic. J. Hyg. Epidemiol. (Praha), 1980, 24(3), s ATSDR: Toxicological profile for Arsenic (update). Department of Health & Human Services, USA, 1998, s Lear, J. T., Tab, B. B., Smith, A. G. et al.: A comparison of risk factors for malignant melanoma, squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma in the UK. Int. J. Clin. Pract., 1998, 52, s Rossman, T. G.: Arsenic genotoxicity may be mediated by interference with DNA damage-inducible signaling. In: Arsenic Exposure and Health Effects, C.O. Abernathy, R.L. Calderon and W.R. Chappell (Eds.), Elsevier, 1999, s Pleš ko, I., Severi, G., Obš itníková, A., Boyle, P.: Trends in the incidence of non-melanoma skin cancer in Slovakia, Neoplasma, 2000, 47, 3, s Karagas, M. R., Stukel, T. A., Morris, J. S., Tosteson, T. D., Weiss, J. E., Spencer, S. K., Greenberg, E. R.: Skin cancer risk in relation to toenail arsenic concentrations in a US population-based case-control study. Am. J. Epidemiol., Mar 15, 2001, 153(6), s Seidl, H., Kreimer-Erlacher, H., Back, B., Soyer, H. P., Hofler, G., Kerl, H., Wolf, P.: Ultraviolet exposure as the main initiator of p53 mutations in basal cell carcinomas from psoralen and ultraviolet A-treated patients with psoriasis. J. Invest. Dermatol., Aug., 2001, 117(2), s van Dam, R. M., Huang, Z., Rimm, E. B. et al.: Risk factors for basal cell carcinoma of the skin in men: results from the Health Professionals Follow-up Study. Am. J. Epiemiol., 1999, 150, s Chuang, T. Y., Brashear, R.: Risk factors of non-melanoma skin cancer in United States veterans patients: a pilot study and review of literature. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 1999, 12, s Buchancová, J., Klimentová, G., Knižková, M., Meš ko, D., Gáliková, E., Kubík, J., Fabiánová, E. and Jakubis, M.: A health status of workers of a thermal power station exposed for prolonged periods to arsenic and other elements from fuel. Centr. eur. J. publ. Hlth., 1998, 6, s

25 VÝSLEDKY SYSTÉMU MONITOROVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU OBYVATELSTVA ČR VE VZTAHU K ŽIVOTNÍMU PROSTŘEDÍ R. Kubínová, V. Puklová Státní zdravotní ústav, Praha, Česká republika ředitel: MUDr. M. Vít Životné podmienky a zdravie, 2003 Úvod V souvislosti se znečišťováním životního prostředí je stále častěji kladena otázka, jaké riziko přináší znečištění jednotlivých složek životního prostředí i celého jejich souhrnu pro zdraví lidí. Tuto otázku si kladou jak občané, kteří mohou na základě informací snižovat vlastní zdravotní rizika aktivním konáním, tak odborná veřejnost a politická sféra. Ta činí zásadní rozhodnutí o směrech vývoje společnosti a k tomu je třeba věrohodných, objektivních podkladů. Přestože v této oblasti multifaktoriálních propojení neexistují jednoduché odpovědi, přináší monitoring řadu informací, které zvyšují možnost odpovědět i přesnost odpovědí na vyvstávající otázky. Výsledky monitorování získávané za jednotlivé roky jsou základním kamenem při vytváření časových řad o zdravotním stavu a znečištění složek životního prostředí. Postupné hodnocení takto vznikajících řad umožňuje odpovědně posuzovat trendy koncentrací škodlivin a odhadovaných expozic, a závislosti trvalého či sezónního charakteru, ze kterých mohou vznikat doporučení a návrhy na opatření či změny limitních hodnot. Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí byl založen na základě Usnesení vlády České republiky č. 369/1991 a do chodu byl uveden v roce Systém se stal také jedním ze základních kamenů Akčního plánu zdraví a životního prostředí. Systém zahrnuje v současné době osm subsystémů sledujících jednak cesty vstupu kontaminantů ze životního prostředí do organismu: z ovzduší, pitné vody, potravin, městské půdy, fyzikální formou - hlučností prostředí, a také z pracovního prostředí, které je nedílnou součástí prostředí člověka. Jak se velikost expozic z těchto medií promítá do tzv. vnitřní dávky člověka a do jeho zdravotního stavu (spolu s faktory životního stylu) sledují další dva subsystémy. Systém monitorování je soustředěn na městskou populaci, tedy na lokality s největší kumulací obyvatel i faktorů negativně působících na zdraví. Účastníky monitorování je 30 okresních a krajských měst ČR, jejichž celkový počet obyvatel je asi 3,5 milionu. Ne ve všech lokalitách jsou zavedena všechna sledování v celém rozsahu, což je dáno zjištěnou dostatečnou reprezentativností sledování již při nižším počtu vybraných lokalit (např. u expozice z potravin či u monitorování biologického materiálu), tak také ekonomickým hlediskem. Je velmi příznivé, že od počátku monitorovacích aktivit v roce 1994 nedošlo ke změnám v základním počtu účastníků, takže systém je možno považovat co do rozsahu za ustálený. Obsahově však není neměnným systémem, naopak je průběžně optimalizován a to jak podle nových poznatků v příslušných oborech, tak podle dosavadních výsledků samotného monitoringu a na základě specializovaných studií. U všech subsystémů je kladen značný důraz na zabezpečení kvality výsledků (QA/QC) počínaje odběrem a analytickým zpracováním vzorků, přes přenos a zpracování dat. Vybrané výsledky Systému monitorování A) Úroveň znečištění složek životního prostředí, expozice vybraným látkám a vyplývající zdravotní rizika 23

26 Koncentrace kontaminantů v ovzduší V antropogenní vrstvě atmosféry sídel jsou monitorovány škodliviny NO, NO 2, SO 2, polétavý prach TSP a frakce PM 10, O 3, CO, vybrané toxické kovy v polétavém prachu (As, Cr, Cd, Pb, Ni, Zn, Mn), 12 polyaromatických uhlovodíků a těkavé organické látky (VOC). Znečištění ovzduší měst standardně měřenými škodlivinami (oxid siřičitý, oxidy dusíku, polétavý prach) má setrvalý charakter. Přetrvávají vyšší hodnoty znečištění ovzduší oxidem uhelnatým v dopravně zatížených lokalitách v pražské aglomeraci s až 31 % překročení hodnoty denního imisního limitu. Úroveň znečištění ovzduší sledovanými kovy v polétavém prachu v období 1995 až 2001 zvolna klesá (olovo, arsen) nebo je víceméně stabilní (kadmium, chrom) s výjimkou niklu s výrazně vysokou variabilitou hodnot. Žádná hodnota ročního aritmetického průměru sledovaných kovů kromě niklu nepřevýšila v roce 2001 platné, nově navrhované nebo doporučené hodnoty imisních limitů Koncentrace sumy PAU (TO 13 US EPA) [ng/m 3 ] Suma PAU nesledována Koncentrace TEQ (BaP) [ng/m 3 ] Suma PAU TEQ (BaP) Ostrava Karviná Praha 10 Plzeň Ústí n.l. Hradec Kr. Žďár n.s. Brno Obr. 1. Průměrná roční koncentrace sumy PAU a toxického ekvivalentu benzo(a)pyrenu TEQ, 2001 Karcinogenní potenciál sledované sumy polyaromatických uhlovodíků PAU (toxický ekvivalent TEQ benzo(a)pyrenu) je nejvyšší v Ostravě (10,1 ng/m 3 ) a v Karviné (8,7 ng/m 3 ) a v těchto dvou sídlech je třikrát vyšší než v Praze a Plzni a pětkrát vyšší než v Ústí nad Labem a Hradci Králové (obr. 1). Analýza dlouhodobých časových řad výsledků měření zpracovaná pro pět sídel (Praha 10, Karviná, Brno, Plzeň a Žďár nad Sázavou) pro hodnoty benzo(a)antracenu, benzo(a)pyrenu, sumu PAU a hodnoty toxického ekvivalentu prokázala ve všech sídlech komplikované nelineární trendy, které nelze popsat ani jako klesající ani rostoucí, a výrazný sezónní charakter s řádově nižším letním minimem. Pokračuje vzestup mutagenní aktivity polétavého prachu v ovzduší, pozorovaný od roku Expozice kontaminantům z pitné vody Stejně jako v minulých letech, v roce 2001 došlo k překročení limitních hodnot zdravotně významných chemických škodlivin v pitné vodě ze sítě monitorovaných vodovodů pouze v ojedinělých případech. Nejčetnější překračování limitů biologických a mikrobiologických ukazatelů jakosti pitné vody bylo nalezeno pro koliformní bakterie. Dlouhodobá expoziční zátěž obyvatelstva vybraným anorganickým i organickým látkám nepředstavuje významné riziko. Nejvyšší podíl čerpání expozičního limitu je sledován u expozice dusičnanům, který však činí pouze 6,5 % (obr. 2), pro ostatní cizorodé látky zátěž 24

27 nepřesahuje 1 % limitu. Výpočet teoretického zvýšení pravděpodobnosti vzniku nádorových onemocnění v důsledku chronické expozice 15-ti organickým látkám a sloučeninám arsenu a rtuti z příjmu pitné vody ukázal, že v roce 2001 lze očekávat ve všech monitorovaných městech dohromady méně než 1 přídatný případ nádorového onemocnění způsobený příjmem pitné vody z veřejného vodovodu Denní přívod NO 3 [% přijatelného denního přívodu - ADI] Medián 90%ní kvantil Obr. 2. Trend populační expozice dusičnanům z příjmu pitné vody sledovaných vodovodů (uvažovaný příjem pitné vody 1litr/den) Expozice kontaminantům a nutrientům z potravin Hlavním cílem sledování obsahu chemických látek v potravinách je odhad velikosti expozice populace a to jak škodlivinám, tak i nutrientům a mikronutrientům. Sledovaný spotřební koš je pořizován v běžné obchodní síti, potraviny jsou před chemickou analýzou kulinárně upravovány podle běžných zvyklostí. Výsledky monitoringu expozice některým nebezpečným chemickým látkám z potravin v ČR potvrzují kolísání expozičních dávek v souvislosti se změnou koncentrací, ale je potřeba pamatovat na fakt, že hlavním faktorem ovlivňujícím expozici je především struktura spotřeby potravin. Charakterizace zdravotního rizika vyznívá poměrně příznivě pro průměrnou osobu v populaci, střední dlouhodobá expozice sledovaným látkám z potravin nedosahuje kritických hodnot, které jsou spojovány s nepřípustným zvýšením pravděpodobnosti poškození zdraví spotřebitele (pro nekarcinogenní efekt). Expozice populace organickým kontaminantům dosahuje nejvyšší úrovně u PCB, expozice sumě 7 indikátorových kongenerů dosáhla průměrné úrovně asi 8,5 % tolerovatelného denního příjmu. Po letech mírného růstu se mírně snižuje zátěž dusičnany (17 % ADI v roce 2001). Rovněž se v roce 2001 oproti minulým letům snížila zátěž kadmiem, olovem, expozice arsenu mírně narůstá (4,5 % PTWI). Pozitivní informací je vzrůstající přívod selenu v dietě. Ve výživě populace jsou relativně málo zastoupeny některé potřebné prvky, jako vápník, hořčík, draslík a železo. U starších lidí nad 60 let struktura spotřeby potravin v rozsahu doporučených dávek potravin nepokrývá doporučený přívod některých minerálních látek. Teoretický odhad pravděpodobnosti zvýšení počtu nádorových onemocnění v naší populaci v důsledku roční expozice (průměr expozičních dávek podle spotřebního koše potravin) vybraným chemickým látkám (suma 7 indikátorových kongenerů PCB, alfa a beta isomer HCH, lindan, p,p isomery DDT, DDD, DDE, aldrin, dieldrin, heptachlor epoxid 25

28 (A+B), HCB a arsen (toxický)) činil asi 52 případů pro ČR a rok Nejvyšší podíl na zvýšení rizika představovaly tradičně polychlorované bifenyly a arsen. Expozice kontaminantům z půdy městských aglomerací V důsledku zátěže životního prostředí se kontaminovaná půda městských aglomerací může podílet na zvýšené expozici městské populace toxickým látkám i mikroorganismům požíváním a inhalací půdního prachu; zejména u malých dětí dochází k nezáměrnému (v případech geofagie i záměrnému) požívání půdy na dětských hřištích a hracích plochách. Od roku 2000 bylo do Systému monitorování zavedeno monitorování městské půdy s cílem posoudit stupeň zdravotního rizika, vyplývajícího z expozice toxickým látkám a mikrobiologickým agens z konzumace půdy a půdního prachu, projekt je zaměřen na hrací plochy mateřských škol, v pilotní studii 2001 konkrétně v Karviné (25 školek) a v Olomouci (47 školek). Překročení navržených limitních koncentrací pro nekontaminované půdy bylo na hracích plochách mateřských škol obou sledovaných měst nejčastěji zjištěno u arsenu (doporučené limitní hodnoty byly překročeny téměř ve všech školkách), kadmia a olova, v Karviné také berylia. Také u arsenu a kadmia bylo zjištěno nejvýraznější překračování navržených limitních koncentrací. Z hlediska čerpání expozičních limitů konzumací půdy (uvažovány expoziční faktory US EPA 1998) byla vyšší kontaminace zjištěna u olova; při průměrné hodnotě znečištění půdy školek olovem může expozice dětí činit v Olomouci 17 % expozičního limitu, v Karviné 14 %. V nejnepříznivějším případě nejvíce kontaminované školky by expozice olovu z půdy mohla činit 36 % expozičního limitu. V případě arsenu může činit příspěvek konzumací půdy u průměrně zatížené školky v Olomouci 5 % expozičního limitu, v Karviné 5,4 %. Kontaminace povrchové vrstvy půdy polyaromatickými uhlovodíky v městském prostředí může být z hlediska zdravotní závažnosti při zvýšené pravidelné konzumaci půdy a půdního prachu významná. Doporučené maximální koncentraci 1 mg PAU /kg zeminy vyhovovaly tři odběry z celkového počtu 72 školek. U zástupců PAU klasifikovaných US EPA jako prokázané či pravděpodobné karcinogeny bylo zjištěno četné překročení doporučených limitů pro hrací plochy. Zvýšené koncentrace jsou závažné zejména u benzo(a)pyrenu. Limitní hodnoty koncentrace indikátorů fekálního mikrobiologického a parazitologického znečištění byly překročeny ve 40 % z celkového počtu sledovaných mateřských škol. Všechny nálezy plísní a kvasinek byly nadlimitní, ve 28 % školek nad 10 5 kolonie tvořících jednotek. Kontaminace geohelminty byla zaznamenána u 50 % sledovaných školek. Z toho patogenních nebo podmíněně patogenních pro člověka bylo 17 % nálezů. Ve všech případech byly zjištěny negativní nálezy pro salmonelu. Biologický monitoring Monitorování toxických látek, popř. jejich metabolitů a vybraných biologických změn se provádí v biologických materiálech populačních skupin dospělých, dětí, žen po porodu ve čtyřech městech ČR po 100 osobách, a v nekroptickém materiálu. Mezi sledovanými faktory jsou toxické kovy (Cd, Hg, Pb), vybrané prvky s benefitním účinkem (Cu, Se, Zn), dusičnany, indikátorové kongenery PCB a vybrané chlorované pesticidy. Hladiny biomarkerů se obecně vyznačují značnou individuální variabilitou, charakterizují však zátěž populace jako celku. Srovnáním výsledků biologického monitoringu s již existujícími referenčními nebo kritickými hodnotami a údaji obdobných studií lze i v roce 2001 konstatovat, že zátěž české populace xenobiotiky z prostředí se obecně nevymyká z rámce evropského průměru a v zásadě odpovídá navrženým referenčním hodnotám pro českou populaci. Potvrzuje se tendence k poklesu koncentrace kadmia a vcelku dostatečná saturace selenem. Hladiny indikátorových kongenerů PCB v mateřském mléce vykazují 26

29 značnou individuální variabilitu s lokálními rozdíly v zátěži populace. Výsledky za celé sledované období ( ) vykazují signifikantní vzestup s věkem matky, nezávislost na pořadí porodu a signifikantní pokles s časem (obr. 3). Vyšší hodnoty jsou nalézány v oblasti Ústí n. Labem oproti Benešovu, Plzni a Žďáru n. S. Pozvolný pokles je pozorován u koncentrace hexachlorbenzenu. 400 Koncentrace kongenerù PCB [µg/kg tuku] PCB 138 PCB 153 PCB Obr. 3. Medián koncentrace polychlorovaných bifenylů v mateřském mléce Sledování hlučnosti prostředí Hluk se jako rizikový faktor liší od ostatních monitorovaných veličin nerovnoměrným rozložením v prostoru, zejména značnými gradienty změn intenzit hlučnosti v jednotlivých měřených místech a v různé denní době. Subsystém byl realizován v uplynulých osmi letech trvale v 21 městech, z toho v Praze ve 3 městských částech. Obsahuje fyzikální měření úrovně hluku a zdravotní průzkum samostatným dotazníkem. V každém městě jsou vybrány 2 základní lokality, jedna odpovídající hlučné a druhá tiché části města. Sledování hlučnosti se provádí měřením hluku po dobu 24 hodin, aby byl zaznamenán průběh hlučnosti v celém dni. Z výsledků měření je zřejmé, že hlučnost jednotlivých lokalit je plynule rozložena v celém rozsahu hladin hluku, který přichází v úvahu. Zjištěná hlučnost v ekvivalentní hladině akustického tlaku A dosahuje na jedné straně 75 db ve dne a 69 db v noci v nejhlučnějších lokalitách, na druhé straně v tichých lokalitách klesá pod 49 db ve dne a 39 db v noci. Z uvedených výsledků je zřejmá značná noční hlučnost v Praze, Plzni, Ostravě a Olomouci. Ze srovnání zjištěných hodnot s požadavky Nařízení vlády ČR 502/2000 Sb. je patrné, že základnímu požadavku na ticho v obytných oblastech odpovídá pouze malá část lokalit. Porovnáním zjištěných rozdílů hlučnosti v letech 2000 a 2001 je zřejmé, že ke změnám hlučnosti přesahujícím toleranční meze přesnosti měření, t.j. 1 db, došlo jen v menší části lokalit. Při tom nezáleží na tom, zda se lokality nacházejí ve velkých nebo malých městech. Tyto změny jsou pravděpodobně způsobeny lokálními změnami v dopravním systému. Z rozboru průběhu měřených hladin hluku v průběhu jednoho roku v jednotlivých lokalitách se ukázalo, že ve většině lokalit nedochází k výkyvům hodnot nad 2 db L Aeq. K větším výkyvům došlo pouze v lokalitách, kde byly změny dopravy, nebo jiné hlučné činnosti. Jednotlivá roční období nemají na hlučnost v monitorovaných lokalitách prakticky žádný vliv. 27

30 B) Zdravotní důsledky znečištění složek životního prostředí Ošetřená akutní respirační onemocnění Akutní respirační onemocnění jsou nejčastější skupinou onemocnění dětského věku (s maximem výskytu u předškolních dětí) a jejich incidence proto hraje důležitou roli v popisu zdravotního stavu obyvatelstva. V roce 2001 bylo do sběru dat zapojeno ve 25 městech 75 dětských a 45 praktických lékařů, kteří měli ve své péči celkem pacientů. Výsledky sledování incidence ošetřených akutních respiračních onemocnění byly v roce 2001 obdobné jako v předchozích letech sledování. Měsíční incidence akutních respiračních onemocnění, vyčíslená bez chřipky, na 1000 dětí dané věkové kategorie se v roce 2001 u dětí do 18 let pohybovala v širokém rozmezí od hodnoty 2 (Benešov) až do hodnoty 500 (Plzeň). Nejvyšší nemocnost se tradičně vyskytuje ve věkové skupině 1 až 5 let. Průběh měsíčních incidencí ARO během roku představuje ve většině měst typický obraz sezonality s poklesem v letních měsících. Ze spektra sledovaných akutních respiračních onemocnění jsou nejpočetněji zastoupeny onemocnění horních dýchacích cest (73 %). Onemocnění dolních dýchacích cest a orgánů (bronchitidy a pneumonie) se na celkové incidenci ARO podílí v jednotlivých městech značně rozdílně. Tento podíl je nejvyšší ve věkové kategorii 1 5 let a pohybuje se od 24 % ve Svitavách do 6 % v Liberci Podíl alergických dětí [%] Věková skupina [roky] Obr. 4. Podíl alergických dětí v dětské populaci věkových skupin 5, 9, a 13 let v letech 1996 a 2001 Prevalence alergií v dětské populaci V roce 2001 proběhlo v 18 sídlech šetření výskytu alergických onemocnění v populaci 5, 9, 13 a 17-ti letých dětí. Údaje byly získávány z lékařské dokumentace 54 pediatrů a od rodičů dětí během povinných preventivních prohlídek. Šetření se zúčastnilo celkem 7850 dětí, z toho 51 % chlapců. Návratnost lékařských dotazníků byla 93 %. Hlavním cílem bylo získat informace o výskytu (prevalenci) alergických onemocnění u dětí a srovnat s výsledky obdobného šetření z roku Dětským lékařem diagnostikované alergické onemocnění se vyskytlo u 25 % dětí, častěji u chlapců (26 %) než u dívek (23 %). Nejčastější alergologickou diagnózou byla alergická rýma pylová - pollinoza (11 % z celkového souboru sledovaných dětí), následoval atopický ekzém (7%) a astma (5%). Struktura alergických onemocnění v souboru alergiků je znázorněno na obr.4. Výskyt alergických onemocnění narůstal se zvyšující se věkovou kategorií, od 21 % u 5-tiletých dětí na 28% u dětí 17-tiletých. Celkový počet alergiků v roce 2001 byl 1,5krát vyšší než v roce 1996, navýšení bylo statisticky významné, a to jak u všech sledovaných věkových skupin (obr.5), tak u chlapců a dívek. 28

31 V šesti městech (jedna třetina měst celkového počtu v šetření) se oproti roku 1996 statisticky významně zvýšilo procento alergiků (vše na hladině významnosti min. 0,05). Statisticky významný rozdíl v počtu alergiků byl nalezen mezi skupinami měst s nejvíce a nejméně znečištěným ovzduším podle Indexu kvality ovzduší. Alergická rýma jiná 4% Opakovaná obstr. bronchitida 9% Ostatní alegie 13% Alergická rýma pylová (pollinóza) 36% Atopický ekzém 22% Astma 16% Obr. 5. Struktura alergických onemocnění v souboru alergických dětí, 2001 Infekční onemocnění a otravy z pitné vody a potravin Ze registrovaných infekčních onemocnění s možným přenosem kontaminovanou pitnou vodou a otrav, způsobených chemickou kontaminací pitné vody, byla pouze v 39 případech označena voda jako cesta přenosu. Laboratorně nebo epidemiologicky bylo však prokázáno, že ani v jednom případě se nejednalo o pitnou vodu ze sledovaných veřejných vodovodů. Ve většině případů se jednalo o nákazy vodou ze soukromých studní nebo při koupání, v několika případech došlo k nákaze v zahraničí. Ve výskytu alimentárních nákaz bakteriálního původu dominují v České republice salmonelózy a kampylobakteriózy, jejichž četnost poukazuje na stálou nutnost preventivního vzdělávání populace. Počet alimentárních intoxikací byl v průběhu minulých let relativně vyrovnaný. V roce 2001 byly v ČR hlášeny případy salmonelóz (incidence 326 osob na 100 tisíc obyvatel). Jde o nejnižší nemocnost za období Ve srovnání s rokem 2000 došlo k celkovému poklesu o 6637 případů. Kampylobakterióza představuje druhou nejčastější alimentární nákazu bakteriálního původu a její zdravotnický a epidemiologický význam roste. V roce 2001 byly v ČR hlášeny případy kampylobakterióz, což je o případů více než v roce 2000 a o případů více než v roce Nárůst nastal v roce 2001 ve všech sledovaných regionech, kromě Prahy. Onemocnění virovou hepatitidou typu A (VHA) bylo v roce 2001 prokázáno v 325 případech, což představuje nemocnost 3 osoby na 100 tisíc obyvatel. Výskyt se snížil o 289 případů, tj. na poloviční hodnotu roku Nemocnost v roce 2001 je v ČR nejnižší ve srovnání s nemocností v období Nejvyšší nemocnost byla v tomto období v roce 1996, tj. 20 osob na 100 tisíc obyvatel. Sledování zdravotního stavu dotazníkovým šetřením Zdravotní stav obyvatelstva je v rámci Systému monitorování sledován na základě dotazníkového šetření (Studie HELEN - Health, Life Style and Environment). Toto šetření se v letech uskutečnilo celkem v 16 městech ČR. V roce 2001 bylo stejnou metodikou provedeno šetření v dalších šesti městech zapojených do Systému monitorování a 29

32 to v Děčíně, Havlíčkově Brodu, Jihlavě, Svitavách, Ústí nad Orlicí a Znojmě. V každém městě bylo systematickým náhodným výběrem zaručujícím reprezentativnost vzorku vybráno 800 osob (400 mužů a 400 žen) ve věku let. Oporou systematického náhodného výběru byly stejně jako v minulých letech městské registry obyvatelstva. Dotazník vyplnilo celkem 3348 osob (46,8 % mužů, 53,2 % žen), celková respondence dotazníkového šetření byla 72,8 %, lékařského vyšetření se zúčastnilo 968 osob (43,8 % mužů, 56,2 % žen), respondence vyšetření byla 42,2 %. Podíl osob [%] Zdravotní obtíže: pohybového aparátu srdce a cév trávicího ústrojí dýchacího ústrojí ledvin a močových cest Ženy Muži nervového ústrojí jater a žlučových cest Děčín, Havl. Brod, Jihlava, Svitavy, Ústí n. O., Znojmo Obr. 6. Osobní anamnéza, dlouhodobé zdravotní obtíže v populaci letých Ve vybrané věkové kategorii městské populace let existují významné rozdíly ve sledovaných ukazatelích zdravotního stavu mezi muži a ženami. Ženy signifikantně častěji než muži trpí dlouhodobými zdravotními obtížemi, jsou častěji dlouhodobě sledovány lékařem a častěji užívají dlouhodobě léky. Dlouhodobými obtížemi (ať již léčenými či nikoliv) trpí polovina populace sledované věkové skupiny, nejčastěji obtížemi pohybového aparátu (obr.6). Nejčastější příčinou dlouhodobého sledování lékařem je v tomto věku onemocnění srdce a cév. Polovina mužů a třetina žen ve sledované populaci trpí nadváhou. Lidí obézních, tedy se závažným rizikovým faktorem vzniku např. kardiovaskulárních onemocnění, je přibližně 20 %. Zvýšený krevní tlak v osobní anamnéze má necelá třetina respondentů, z nich se léčilo přes polovinu mužů a tři čtvrtiny žen. V této věkové skupině je zhruba 40 % aktivních kuřáků mužů, žen kuřaček je o deset procent méně. Kumulovaný výskyt rizikových faktorů v populaci sledovaných měst v roce 2001 je dokumentován na obr. 7. Se svým životem je v zásadě spokojeno 52 % osob. Téměř polovina populace ve sledovaném věku hodnotila své zdraví jako dobré, téměř deset procent jako špatné. Spoluzodpovědnost za své zdraví pociťuje 55 % lidí, naopak 8 % lidí žádný pocit zodpovědnosti za své zdraví nemá. Vnímání role na snižování vlastního rizika vzniku srdečního infarktu a nádorového onemocnění je znázorněno na obr. 8. Jako faktor nejzávažněji ovlivňující lidské zdraví označovali lidé nejčastěji trvalé psychické vypětí a kuřáctví, vlivy životního prostředí byly v pořadí důležitosti až na šestém místě za faktory životního stylu. 30

33 Kritické parametry: fyzická aktivita < 0,5 h/den, TK >140/90, cholesterol >5,2 mmol/l, BMI > 30 Nedostatečná fyzická aktivita Kouření - aktivní Kouření - pasivní Muži Ženy Zvýšený krevní tlak Zvýšená hladina cholesterolu Obezita Celkový výskyt u respondentů sledovaných měst [%] Obr. 7. Výskyt rizikových faktorů chronických neinfekčních onemocnění v populaci letých Infarkt myokardu Nádorové onemocnění 18% 70% 5% 36% 25% 46% Nemohu snížit své riziko Nejsem si zcela jist Mohu snížit své riziko Obr. 8. Přístup k aktivnímu snižování vlastního rizika vzniku závažných onemocnění Byl prokázán statisticky významný vztah mezi subjektivním hodnocením vlastního zdraví a socioekonomickými ukazateli; větší šanci pozitivně hodnotit své zdraví mají lidé s vyšším vzděláním, lepší finanční situací, resp. na vyšších vedoucích funkcích. Statisticky významné, avšak méně silné vztahy byly nalezeny i mezi socioekonomickými ukazateli a výskytem dlouhodobých zdravotních obtíží. C) Monitorování vlivu a rizik pracovních podmínek na zdraví Jedná se o nově zavedený subsystém, který obsahuje jednak údaje celostátního monitoringu výskytu nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání (monitorování zdravotních účinků) a monitorování expozice (kategorizace pracovišť), dále pak sledování negativních vlivů vybraných faktorů pracovních podmínek a pracovního prostředí na zdraví zaměstnanců. Konkrétně se jedná o jednostrannou dlouhodobou a nadměrnou fyzickou zátěž a chemické karcinogeny, včetně založení registrů pracovišť a prací, kde se tyto látky vyskytují. Monitorování zdravotních účinků probíhá již jedenáctým rokem a je plně stabilizováno. Výskyt nemocí z povolání, případně ohrožení nemocí z povolání dále pozvolna klesá. V roce 2001 bylo v České republice hlášeno celkem 1677 onemocnění z povolání, z 31

34 toho bylo 1627 nemocí z povolání a 50 ohrožení nemocí z povolání u celkem 1661 zaměstnanců (incidence na pojištěnců je 37,1) Závěr K uplatňování strategie snižování, event. udržování expozice populace kontaminantům prostředí na tak nízké úrovni, jak je to rozumně možné a tam, kde je to skutečně nejpotřebnější, je nutné systematické sledování výskytu zdraví škodlivých látek v životním prostředí a již projevených zdravotních efektů, doplněné o odhady pravděpodobných zdravotních rizik z monitoringem zjištěných skutečností. Monitorování životního prostředí a zdraví napomůže k postupnému dosahování srovnatelné úrovně expozice cizorodým látkám a srovnatelných parametrů zdravotního stavu se zeměmi Evropské unie a k zabezpečení podmínek trvale udržitelného života společnosti. Výsledky Systému monitorování jsou každoročně publikovány v Souhrnné zprávě a Odborných zprávách a jsou prezentovány na internetových stránkách Státního zdravotního ústavu Praha ( Literatura: 1. Kliment, V. et al.: Systém monitorování zdravotního stavu ve vztahu k životnímu prostředí pět let činnosti. Hygiena 45, 2000, 3, s Monitoring zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k venkovnímu a vnitřnímu ovzduší. Odborná zpráva Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí za rok 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, SZÚ Praha, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, Zdravotní důsledky a rizika znečištění pitné vody. Odborná zpráva Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí za rok 1994, 1995,1996, 1997, 1998, 1999, 2000, SZÚ Praha 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, Zdravotní důsledky a rušivé účinky hluku. Odborná zpráva Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí za rok 1994, 1995,1996, 1997, 1998, 1999, 2000, SZÚ Praha 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, Zdravotní důsledky zátěže lidského organizmu cizorodými látkami z potravinových řetězců v roce 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000: hlášená onemocnění přenášená poživatinami a dietární expozice člověka. Odborná zpráva Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí za rok 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, SZÚ Praha, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, Zdravotní důsledky expozice lidského organismu toxickým látkám ze zevního prostředí, biologický monitoring za rok 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, SZÚ Praha, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, Zdravotní stav a vybrané ukazatele demografické a zdravotní statistiky. Odborná zpráva Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí za rok 1998, 1999, 2000, SZÚ Praha, 1999, 2000, 2001, Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnná zpráva za rok SZÚ Praha, Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnná zpráva za rok SZÚ Praha, Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnná zpráva za rok SZÚ Praha,

35 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 EXPOZICE POPULACE V Č ESKÉ REPUBLICE KADMIU 1 H. Matě jová, D. Hrubá Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty MU, Brno, Č eská republika přednostka: prof. MUDr. Z. Brázdová, DrSc. Úvod Kadmium je prvek, ubikvitárně se vyskytující v přírodě. Hlavním zdrojem expozice populace jsou potravní zdroje, zejména obiloviny, které získávají kadmium z půdy a závlahové vody, a vnitřnosti hospodářských zvířat (játra, ledviny), v nichž se kadmium kumuluje podobně jako u člově ka (1). V čistých oblastech získává člově k z venkovního ovzduší a z pitné vody méně než 1 µg kadmia denně, a asi 10 až 40 µg z potravin. Významným zdrojem kadmia v čistých oblastech je kouření: kuřák 20 cigaret přijme za den µg, tedy podobnou dávku jako z potravy, ale protože vstřebávání kadmia z plic je podstatně vyšší než z gastrointestinálního traktu, představuje kouření hlavní expozici populace. V kontaminovaných oblastech a zejména v pracovním prostředí může být přijatá dávka až ně kolikanásobně zvýšena (2). Vstřebané kadmium je transportováno pomocí erytrocytů do cílových orgánů, v nichž se kumuluje. Kritickým orgánem jsou ledviny - jejich korová část, kosti, játra, ale také reprodukční orgány: testes, ovaria, folikuly, placenta. Při silné akutní (vě tšinou profesionální) expozici může kadmium vyvolat těžkou pneumonii s plicním edémem nebo gastroenteritidu. Chronická inhalace přispívá k obstrukčním onemocně ním plic, celková expozice se projevuje renální tubulární dysfunkcí s proteinurií a poruchami metabolismu vápníku, které se klinicky manifestují jako ledvinové kameny nebo osteomalácie a osteoporó za (2). V poslední době jsou studovány škodlivé účinky kadmia na reprodukci: zejména u experimentálních zvířat byla nacházena selektivní poškození cévního endotelu v testes, ováriích a placentě s následnou obliterací a nekró zou (ně kdy je používán termín "chemická ligatura"). V experimentech, ale i u lidí byla popisována redukce zrání oocytů s následnou sníženou plodností až neplodností (3). Nová technika léčby neplodnosti - in vitro fertilizace a transport embrya - umožňuje nejen blíže studovat podmínky ovlivňující početí, ale poskytuje nový biologický materiál využitelný v toxikologii - folikulární tekutinu. Stanovení chemických látek v tomto mediu rozšiřuje naše dosavadní možnosti poznání jejich farmakokinetiky a farmakodynamiky a další analýzu jejich specifických účinků. Metodika Využili jsme spolupráce s pracoviště m asistované reprodukce fakultní gynekologicko - porodnické kliniky v Brně a u 156 pacientek léčených pro neplodnost jsme stanovili hladiny kadmia ve folikulární tekutině z folikulů, které se vyvinuly po hormonální stimulaci a jejichž obsah byl odebrán k další léčebné proceduře. U stejných pacientek byl odebrán i vzorek krve na stanovení kadmia a byla provedena podrobná anamnéza výživových zvyklostí, kuřáctví a profesní expozice. Údaje o kouření byly objektivně verifikovány vyšetřením kotininu ve vzorcích moče. 1 Studie byla podpořena grantem IGA MZ Č R č a programem PHARE 33

36 Výsledky nekuřačky kuřačky Krev Folikuá rní tekutina Brno Praha Brno Praha Kanada Obr. 1. Hladina kadmia (µg/litr) v biologickém materiálu pacientek 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 µ g/l Brno (u = 76) Český Krumlov (u = 25) Ostrava Ú stí nad Labem Praha 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 µ g/l ž eny let muži ženy 65 a více let muži (u = 437) Obr. 2. Obsah Cd v koře ledvin (Totušek, 1990; Cikrt, 1990) Hladiny kadmia v krvi kuřaček byly signifikantně vyšší než u nekouřících žen. Naproti tomu hodnoty kadmia ve folikulární tekutině byly u kuřaček i nekuřaček obdobné (obr. 1) a v 34

37 prů mě ru představovaly asi třetinu hodnot zjiště ných u obdobného souboru neplodných pacientek, které ve stejné době vyšetřovali kolegové z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Bohužel, pražští autoři nezjišťovali kuřácké chování (4). Diskuse a závě ry Nijak se netajíme překvapením, které nám přineslo srovnání našich výsledků s prací doktorky Zenzes (5), která před námi vyšetřovala stejným způ sobem kadmium ve folikulární tekutině od neplodných pacientek v Kanadě. Rozdíly mezi kontaminací tohoto média u nekuřaček a kuřaček byly v tomto souboru statisticky významné, ale především hladina kadmia ve folikulární tekutině Kanaďanek byla asi dvacetkrát vyšší než v souboru brně nských žen. Bílina Duchcov Chomutov Kadaň Litvínov chlapci) (Pulchert, 1990) obsah Cd 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 µg/l město Most Ú stí nad Labem Česká Lípa Děčín Jablonec nad Nisou Liberec Litoměřice Louny LIMIT (Domeshamed, 1988) Obr. 3. Obsah Cd ve vlasech: 10-ti letí chlapci (Pulchert, 1990) Č eská republika je obecně pokládána za silně znečistě né území. Je jisté, že tento všeobecně přijímaný názor bude nutno revidovat a způ sob a kvalitu znečistě ní specifikovat. Hodnoty kadmia v krvi žen v našem souboru odpovídají literárním údajů m o vyšetření neexponované populace ve většině oblastí pokládaných za nekontaminované, pohybují se kolem 1 µg/litr (2). Nízkou expozici české populace kadmiu potvrdily i starší studie z konce 80. let, jejichž autoři vyšetřovali obsah kadmia v koře ledvin u zemřelých z různých lokalit Č eské republiky. U dárců, kteří nebyli exponováni v pracovním prostředí, byly nacházeny mezi kuřáky hodnoty dvakrát až třikrát vyšší než mezi nekuřáky, obsah lineárně narů stal s vě kem, 35

38 ale u osob starších 65 let se významně snižoval v souladu se zahraničními údaji: jev je zdů vodňován snížením glomerulární filtrace. Vzorky odebrané u zemřelých s profesionální expozicí obsahovaly 10x až 100x vyšší hodnoty (obr. 2). Ve vlasech desetiletých chlapců z několika oblastí Severočeského kraje byly také nacházeny hodnoty kadmia zjišťované v zahraničních studiích v čistých regionech (6) (obr. 3). Přesné vysvě tlení pro nalezené rozdíly nemáme. Hypoteticky zvažujeme, že na příznivých výsledcích se podílí obecně menší kontaminace našich potravin kadmiem. Kanadský úřad publikoval v r údaje, z nichž vyplývalo, že denní příjem kadmia z potravin se pohybuje mezi 50 do 98 µg, což bylo o 25-50% vyšší než množství vykalkulované pro obyvatele USA, Ně mecka nebo Japonska (7). V Č eské republice činí denní příjem kadmia potravou odhadem asi 21 µg - podle sledování rů zných potravních komodit ze 12 míst Č R. Ani v jednom vzorku nebyly nalezeny hodnoty přesahující limitní koncentrace, nejvě tším zdrojem kadmia byla rýže, kterou dovážíme: jeden kilogram představuje expozici 55 µg kadmia. V dalších potravních komoditách - našich obilovinách, v bramborách - byla rezidua kadmia dvakrát nižší. Další možnosti vysvě tlení jsou už jen z oblasti úvah a dohadů. Rostliny získávají kadmium z kontaminované půdy. Je známo, že kontaminace kadmiem silně kolísá v superfosfátech z různých svě tových nalezišť, které jsou používány pro výrobu umě lých hnojiv. Je možné, že právě tady je klíč, který by pomohl rozluštit tuto - ve svých dů sledcích příjemnou - záhadu. Literatura: 1. Ruprich, J.: Health consequences of human organism loading by xenobiotics: evidence of the food-stuff transmised diseases (1994, 1995) and human dietary exposure (1995) (in Czech). Praha, SZÚ 1996, s Bencko, V., Cikrt, M., Lener, J.: Toxické kovy v životním a pracovním prostředí. Praha, Avicenum 1993, 163 s. 3. Crha, I., Rézl, P., Hrubá, D. a kol.: Cadmium rezidues in follicular fluid. Scripta Medica, 1998, s Drbohlav, P., Bencko, V., Mašata, J. a kol.: Kadmium a zinek ve folikulární tekutině žen léčených v programu IVF-ET. Č es Gynek, 63, 1998, s Zenzes, M. T., Krishnan, S., Krishnan, B. a kol.: Cadmium accumulation in follicular fluid of women in vitro fertilization-embryo transfer is higher in smokers. Fertil Steril, 64, 1995, s Hrubá, D.: Životní podmínky a zdravotní stav populace. Praha, KPK 1993, 135 s. 7. Friberg, L., Elinder, C. G.: Cadmium. WHO Environmental Health Criteria. Geneva, 134, 1993, 254 s. 36

39 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 EXPOZÍ CIA KOVOVÝ M ČASTICIAM POČAS GRAVIDITY E. Reichrtová, Ľ. Palkovičová Ú stav preventívnej a klinickej medicíny; Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. Ú vod Environmentá lna medicína sa zameriava na prevenciu environmentá lneho zdravia. Environmentá lne zdravie je závislé od genetiky, environmentá lnych faktorov, životné ho štýlu a ich interakcií, ale najmä od intrauterinnej expozície modulačným faktorom, ktoré môžu naprogramovať rôzne neinfekčné ochorenia. Placenta - biomarker expozície Placenta je orgá n, ktorý je vklinený medzi matku a plod a vykoná va počas vývinu plodu všetky životné funkcie. Placenta môže slúžiť ako expozičný index pre globá lnu chemickú expozíciu matky počas gravidity a čiastočne aj plodu, keďže placentá rna barié ra pre xenobiotiká je iba čiastočná a selektívna (tab. 1). Tab. 1. Znečisťujúce lá tky v životnom prostredí a vývoj alergie Znečisťujúce lá tky Toxické kovy (Pb, Cd, Hg) Chlórované benzé ny Organchlórované insekticídy Polychlórované bifenyly Výsledok Kontaminá cia ľudských placent Zmeny v mikroštruktúre placenty Zmeny v aktivite placentá rnych enzýmov Zvýšenie koncentrá cie celkové ho IgE v pupočníkovej krvi Vplyv na vývoj alergie Matka Placenta Plod Dieť a Lokalizá cia kovových častíc v placente Š pecifickou histochemickou reakciou na prepará toch pripravených z tkaniva zrelých placent sa zistili miesta depozície kovových častíc (Pb a Ni) v tkanive placenty. Najfrekventovanejšou lokalitou pre obidva kovy boli bunky syncýciotrofoblastovej vrstvy (ktorá je interfá zou funkčné ho prepojenia medzi matkou a plodom). Iné depozity kovov boli vo fagocytá rnych Hofbauerových bunká ch v stróme chóriových klkov a perivaskulá rne. Frekvencia placent bez kovových častíc v priemyselnom regióne bola 10% a vo vidieckom regióne 16%. Pb a Ni častice boli zastúpené približne rovnako. 37

40 Obr. 1. Dezintegrá cia pľúcnych alveolá rnych makrofá gov po fagocytóze kovových častíc z niklovej huty v in vitro podmienkach Obr. 2. Narušená aktivita membrá nových Fc receptorov tvoriť imúnne rozety u pľúcnych alveolá rnych makrofá gov po fagocytóze kovových častíc v in vitro podmienkach 38

41 Zá ver Submikrónová frakcia respirabilných častíc sa z oblasti pľúcnych alveol distribuje čiastočne krvnou cestou do rôznych orgá nov a tkanív, ktoré javia diferencovanú afinitu k jednotlivým kovom (obr. 1, 2). Obr. 3. Depozícia jemných kovových častíc obsahujúcich nikel a olovo v syncýciotrofoblastickom leme chóriových klkov ľudskej placenty pri pôrode v termíne Počas gravidity sa dostá vajú kovové častice krvou aj do chóriových klkov placenty a sú čiastočne zachytá vané v bunká ch barié rové ho syncýciotrofoblastu na povrchu klkov - na interfá ze medzi matkou a plodom (obr. 3). Hypoté za o intrauterinnom naprogramovaní alergie, resp. atopie za prítomnosti xenobiotík sa študuje v EÚ projekte: Zachytá vanie a prestup chemických látok cez placentá rnu barié ru vo vzťahu k alergii u detí. 39

42 Životné podmienky a zdravie, 2003 INTRAUTERINNÁ EXPOZÍCIA OLOVU A KVALITA PLACENTY V ÔSMICH ENVIRONMENTÁLNE ODLIŠNÝCH REGIÓNOCH SR Ľ. Palkovičová 1, E. Reichrtová 1, M. Ursínyová 1, P. Šuška 2, K. Rausová 1 1 Ústav preventívnej a klinickej medicíny; Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 2 II. Gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, Bratislava prednosta: prof. MUDr. K. Holomáň, CSc. Úvod Placenta predstavuje interfázu medzi matkou a plodom. Kovy, vrátane olova, prestupujú cez placentárnu bariéru selektívne do plodu, takže expozícia matky xenobiotikám počas tehotenstva predstavuje aj potenciálnu expozíciu plodu transportom cez placentu. Analýza kovov v placente dáva informáciu o individuálnej expozícii matky a čiastočne aj plodu. Environmentálne xenobiotiká môžu mať negatívny vplyv na kvalitu intrauterinného života prostredníctvom narušenia placentárnych funkcií a štruktúry. Prostredie in utero môže ovplyvniť vývoj imunitnej odpovede dieťaťa voči alergénom prostredia v postnatálnom období života. Ciele Určiť koncentrácie olova (Pb) v placentách matiek bez profesionálnej expozície v 8-ich vybraných regiónoch SR v s rozdielnou environmentálnou charakteristikou (metalurgický a chemický priemysel, poľnohospodárske regióny a vidiecky región). Zistiť vzťah medzi koncentráciou Pb v placentách a výskytom mikroštrukturálnych zmien v tkanive placenty. Zistiť vzťah medzi koncentráciou Pb v placente a výskytom alergie u 12-mesačných detí. Materiál a metódy Výber matiek (termínové pôrody v týždni, bez patológie) v 8-ich regiónoch SR (Bratislava, Ružomberok, Spišská Nová Ves, Snina, Michalovce, Košice, Nové Zámky, Levice) podľa vstupných kritérií. Zber vzoriek placenty na histopatologické a analytické vyšetrenie. Spracovanie vzoriek placenty štandardnými histologickými metódami a ich zhodnotenie svetelným mikroskopom. Určenie koncentrácie olova (Pb) v placente metódou atómovej absorpčnej spektrometrie. Sledovanie kohorty narodených detí na prenatálne a postnatálne rizikové faktory pomocou dotazníkov a klinické vyšetrenie detí regionálnymi alergológmi na prítomnosť, resp. neprítomnosť alergického ochorenia Výsledky Koncentrácia Pb v placente vo vybraných regiónoch SR Najvyššie koncentrácie Pb v placente sme zistili v regióne Košice, v porovnaní s ostatnými regiónmi. Po rozdelení regiónov do 4-och skupín podľa typu prevládajúceho znečistenia, najvyššie koncentrácie Pb v placente boli v regiónoch znečistených metalurgickým priemyslom, najnižšie v regiónoch s prevládajúcim chemickým znečistením. 40

43 Kontaminácia placenty Pb a výskyt mikroštrukturálnych lézií v tkanive placent Najčastejšie sa vyskytujúcimi mikroštrukturálnymi léziami v placentách boli fibrinoidné depozity (90,6%), fibrinoidná nekróza (63,3%) a ischemická proliferácia syncýciotrofoblastu (52,5%). Koncentrácia Pb v placentách pozitívne korelovala s výskytom ischemickej proliferácie syncýciotrofoblastu (p < 0,05, r = 0,12) a s výskytom kalcifikácie (p < 0,001, r = 0,21). Kontaminácia placenty Pb a výskyt alergických ochorení u 12-mesačných detí Deti matiek s vysokou koncentráciou Pb v placente mali významne vyššiu prevalenciu alergií (56% vs. 37%, p<0,05). Vyšší obsah Pb v placente bol súčasne spojený s vyšším výskytom alergických respiračných symptómov (ARS) u detí (p< 0,05; OR=2.61, 95% CI: 1,19, 5,69). ARS sa častejšie vyskytovali u detí matiek, ktoré fajčili pred tehotenstvom (25% vs. 11%, p<0,05). Diskusia Porovnanie koncentrácie Pb v placentách medzi vybranými regiónmi potvrdilo jeho ubikvitárny výskyt v životnom prostredí. Výsledná koncentrácia určitej chemickej látky v placente je daná jej príjmom do organizmu prostredníctvom dýchacieho i tráviaceho systému a navyše, obdobie tehotenstva je špecifické mobilizáciou niektorých chemických látok z ich depotných miest v organizme, napr. Pb z kostí (1). Koncentrácia Pb v placente v našej štúdii bola vyššia u fajčiarok, čo podporujú aj údaje z literatúry (2). Akumulácia Pb v placente na povrchu choriových klkov v syncýciotrofoblaste, môže mať za následok hypoxiu a následne ischemickú proliferáciu syncýciotrofoblastu ako adaptačný mechanizmus. Fuentes a spol. (3) v pokusoch na myšiach zistili po expozícií Pb hyperpláziu trofoblastu v placentách a tento nález popísali ako pravdepodobný adaptačný resp. reparačný mechanizmus. Intrauterinná expozícia xenobiotikám v životnom prostredí (v úlohe tzv. spúšťačov ) by mohla podporiť vývoj (manifestáciu) alergického ochorenia v detstve, ale presný mechanizmus pôsobenia ešte nie je objasnený. V našej štúdii sme zistili vyšší výskyt alergických ochorení u detí matiek s vysokou koncentráciou Pb v placente. Pb v pokusoch in vitro modifikovalo aktivitu Th1 a Th2 buniek v prospech Th2 buniek (4). Zároveň v pokusoch na myšiach Pb znižovalo hladinu IFN-gama v sére (5). Významná závislosť sa ďalej zistila medzi fajčením matky, koncentráciou Pb v placente a výskytom pískania na hrudníku u detí do jedného roka, čo potvrdzujú aj údaje z literatúry (6). Tento nový prístup monitorovanie individuálnej expozície matky xenobiotikám - môže prispieť k ďalšiemu objasneniu úlohy prídavných environmentálnych faktorov pri vývoji alergie v detstve. Deti začlenené do našej štúdie sú ďalej sledované so zameraním na manifestáciu alergického ochorenia. Prevencia alergických ochorení u detí by sa mala zamerať na tehotné ženy a skoré postnatálne obdobie života dieťatka. Autori si dovoľujú poďakovať alergológom z vybraných oblastí SR za ich ochotu a spoluprácu: MUDr. R. Benedik, CSc., Michalovce; MUDr. P. Buday, Snina; MUDr. P. Čižnár, CSc., Bratislava; MUDr. J. Čornaničová, Snina; MUDr. M. Douhunová, Michalovce; MUDr. V. Haramiová, Nové Zámky; MUDr. J. Javorková, Ružomberok; MUDr. O. Kováč, Snina; MUDr. H. Macášková, Levice; MUDr. J. Škultéty, Spišská Nová Ves; MUDr. E. Spišáková, Košice. 41

44 Literatúra: 1. Ursínyová, M., Hladíková, V.: Lead in the environment of Central Europe. In: Trace elements Their distribution and effect in the environment. Ed. B. Marker and K. Friese, Elsevier Scientce Ltd., 2000, s Zamorska, L., Zadrožna, M., Kubicki, J.: Morphological and enzymatic changes in placentas of smoking women from polluted regions of southern Poland. In: Book of Abstracts of the International Conference on Environmental Factors related to Allergic Diseases in Childhood. Krakow (Poland), Jagiellonian University 2000, s. L Fuentes, M., Torregrosa, A., Mora, R., Gotzens, V., Corbella, J., Domingo, J. L.: Placental effects of lead in mice. Placenta, 17, 1996, 5-6, s McCabe, M. J., Lawrence, D. A.: Lead, a major environemntal pollutant, is immunomodulatory by its differential effects on CD4+ T cell subsets. Toxicol. Appl. Pharmacol., 111, 1991, s Selgrade, M. K., Lawrence, D. A., Ullrich, S. E., Gilmour, M. I., Schuyler, M. R., Kimber, I.: Modulation of T-helper cell populations: Potential mechanisms of respiratory hypersensitivity and immune suppression. Toxicol. Appl. Pharmacol., 145, 1997, s Warner, J. O.: Worldwide variations in the prevalence of atopic symptoms: what does it all mean? Thorax, 54, 1999, Suppl. 2, s. S46-S51. 42

45 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 RESPIRABILNÉ Č ASTICE (PM 2,5 mm) - ZDRAVOTNÉ RIZIKÁ L. Loboda 1, E. Reichrtová 1, E. Kráľovičová 2 1 Ú stav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 2 Štá tny zdravotný ú stav hl. m. SR, Bratislava riaditeľka: MUDr. E. Haladová, CSc. Ú vod Neznečistený vzduch je zá kladnou zložkou zdravého životného prostredia, jeho kvalita ovplyvňuje jeho stav, ľudské zdravie ako aj jednotlivé ekosystémy, teda čistý vzduch je taký, ktorý nespôsobuje žiadne nepríjemné alebo škodlivé účinky na rastlinstvo, živočíš stvo i človeka krá tkodobo ani dlhodobo. Zdroje tuhý ch znečisťujú cich lá tok sa principiá lne rozdeľujú do dvoch skupín: prírodné a antropogénne. Znečisťovanie ovzdušia sa obvykle dáva do súvisu len s antropogénnymi zdrojmi (1), i keď extrémne koncentrá cie škodlivín sa namerali pri sopečný ch výbuchoch, prašný ch búrkach a lesný ch požiaroch (2). Zdroje znečisťovania ovzdušia sa môžu členiť podľa celého radu rôznych kritérií: bodové (tová renský komín) líniové (diaľnica) plošné (tová renské areá ly, sklá dky odpadov, čerstvo zorané polia) okamžité (havarijný ú nik exhalá tov) stabilné (elektrá rne) mobilné (dopravné prostriedky) Podľa fyziká lnych, chemický ch vlastností a biologický ch účinkov sa emisie členia na plynné, tuhé tepelné (spaliny), studené (dý chanie ná drží) zapá chajú ce, perzistentné, toxické a pod. (3). Biologická hodnota vzduchu pre človeka je daná jeho nenahraditeľnosťou (denná spotreba jedného človeka je približne 20 m 3 vzduchu). Jednou z podmienok pre zdravie človeka je čisté ovzdušie. Vyskytuje sa v krajiná ch málo narušený ch antropogénnou činnosťou. Znečistené ovzdušie pôsobí na človeka priamo (príčina ochorenia) a jednak nepriamo (oblasť sociá lna, oblasť psychická ). Škodlivý vplyv znečisteného ovzdušia na zdravotný stav obyvateľstva začína tým, že pokožka a sliznice sú vystavené priamemu účinku škodlivín v ovzduší (4). To spôsobuje dráždenie postihnutý ch orgá nov, hlavne očí, nosa, hrdla a respiračného systému, vyvolá va ťažkosti v ich činnosti a ich ochorenia (5). Biologický účinok prachu a aerosólov je zá vislý predovšetký m od ich toxicity a stupňa disperzity (6). Plynné lá tky sa dostá vajú do pľú cnych alveol, sú absorbované do krvi a pri vyšších koncentrá ciá ch spôsobujú ochorenia, napr. srdca. Vý skyt týchto chorôb je trikrá t vyšší v priemyselný ch oblastiach než na poľnohospodá rskom vidieku (7). Dôležitý m faktorom je znižovanie odolnosti, čo spôsobuje zníženie pracovnej činnosti, zvýšené nároky na lieky a liečbu. Opakujú ce sa zápaly dý chacích ciest v detskom veku môžu viesť v dospelosti k chronický m bronchitídam a ďalším zdravotný m kompliká ciá m (8). Dôležitou skupinou častíc, ktorý m sa začala venovať zvýšená pozornosť sú tzv. respirabilné častice s priemerom menším ako 2,5 µm (PM 2,5 ) Častice s veľkosťou medzi 10 a 2,5 µm pochá dzajú z prachu rozptý leného vetrom z poľnohospodá rskych pôd, púští, kameňolomov a prachu z nespevnený ch ciest. Neú plné spaľovanie (prevá dzka spaľovacích motorov, priemyselné a domové spaľovanie tuhý ch a kvapalný ch palív, spaľovanie odpadu) 43

46 je vý znamný m zdrojom najmä PM 2,5. Tieto častice sa však tvoria aj sekundá rne v atmosfére, keď plyny ako SO 2, NO x, a VOC emitované pri spaľovacích procesoch sa premieňajú pri chemický ch reakciá ch v ovzduší (9, 10). Pozorovalo sa, že koncentrá cie PM 10 vo vonkajšom a vnú tornom ovzduší v rovnakej lokalite sa veľmi nelíš ia, avšak v prípade že sa v domá com prostredí fajčí, výrazne stú pa koncentrá cia PM 2,5. Tieto častice obsahujú vyššie koncentrá cie potenciá lne škodlivý ch chemický ch látok, ako sú kyseliny, ťažké kovy, polycyklické aromatické uhľovodíky v porovnaní s časticami väčšími ako 2,5 µm (11). Jemné častice, ktoré napr. produkujú dopravné prostriedky, elektrá rne alebo tová rne, zvyšujú riziko rakoviny pľú c. Toto konštatovanie je výsledkom štú die Brigham Young University v USA a potvrdzuje predchá dzajú ce a často diskutované konštatovanie epidemiológa Ardena Popa (13), že so znečisťovaním životného prostredia rastie aj ú mrtnosť v USA. Z prá ce uvedenej univerzity citujeme: Vý sledky sú doteraz najpresvedčivejším dôkazom toho, že dlhodobý vplyv znečistenia životného prostredia, hlavne ovzdušia tuhý mi časticami 1-2,5 µm, ktoré je realitou v mnohý ch metropolá ch USA, je zásadný m rizikový m faktorom pre rakovinu pľú c. Americký epidemiológ Arden Pop spolu s vedcami z University of Ottawa, American Cancer Society a New York School of Medicine spojili svoje zdravotné ú daje o osobá ch za obdobie 16 rokov so štatistikami o znečistení ovzdušia v americký ch mestá ch. Na pochopenie, ako môže znečistenie ovzdušia zvýšiť riziko rakoviny pľú c, sa najprv zisťoval vplyv fajčenia. Najväčš ie riziko vzniku rakoviny pľú c vôbec bolo priradené aktívnemu fajčeniu, zvýšenému riziku je vystavený pasívny fajčiar v dlhodobom horizonte a zistené riziko rakoviny pľú c počas obdobia 16 rokov v spojitosti so životom v mestá ch so znečistený m ovzduším je porovnateľné s rizikom, ktorému sa vystavujú nefajčiari žijú ci s fajčiarmi. Prá ve častice s priemerom 2,5 a menej ako 2,5 µm spôsobujú uvedené ťažkosti a uká zalo sa, že každý ná rast koncentrá cie jemný ch častíc v ovzduší o 10 mikrogramov na kubický meter mal za ná sledok zvýšenie ú mrtnosti na rakovinu pľú c o 8 %. PM 10 prenikajú do pľú c (PM 2,5 až do pľú cnych alveol) a tak môžu ovplyvňovať pľú cne funkcie (14). Môžu prispievať k vzniku chronický ch bronchitíd a byť predispozičný m faktorom akú tnych bakteriá lnych a vírusový ch bronchitíd, obzvlášť u fajčiarov a detí. Môžu zhoršiť priebeh bronchiá lnej astmy, posledný ch štá dií chronickej bronchitídy, pľú cneho emfyzému a existujú ceho kardiovaskulá rneho ochorenia. Expozícia týmto časticiam môže vplý vať na tvorbu nosového hlienu a ďalšie obranné mechanizmy organizmu a môže podporovať zmeny morfológie pľú cneho tkaniva. Americká EPA pripisuje najmä PM 2,5 vysoký vplyv na poškodenie ľudského zdravia (12). Materiá l a metódy V súčasnosti sa na Ú PKM v spoluprá ci s niektorý mi zahraničný mi inštitú ciami rieši projekt EÚ PLUTOCRACY, zameraný na environmentá lne faktory pri vzniku alergií u detí, pričom jeho súčasťou je meranie koncentrá cie častíc PM 2,5 v komuná lnom ovzduší na 2 vybraný ch lokalitá ch SR: mesto Bratislava a okres Stará Ľubovňa. Meranie sa vykoná va na 3 odberový ch miestach v Bratislave a 3 odberový ch miestach v okrese St. Ľubovňa. Okres St. Ľubovňa nebol vybraný ná hodne, ale ako jeden z priemyselne najmenej znečistený ch okresov v SR, ako aj na zá klade predchá dzajú ceho pilotného projektu. Samotné meranie realizuje ŠZÚ Bratislava. Metodika spôsobu odberu vzoriek a spracovania Prachové častice PM 2,5 boli odoberané klasický m odberový m zariadením s príslušný m impaktorom s ná sledný m gravimetrický m stanovením. 1. Princíp. Princíp metódy spočíva vo vedení vzduchu nasá vaného odberom zariadením cez selektívny vstup presný ch rozmerov a nasledujú ci filter, na ktorý sa častice kvantitatívne zachytá vajú. Vstup je na impaktore rozlíš ený a označený podľa zachytá vaný ch 44

47 prachový ch častíc 10 µm alebo 2,5 µm. Častice sú zachytá vané s účinnosťou zá chytu na 50 % pri prietoku 10 l za minú tu. Vážením filtra pred a po vzorkovaní sa zistí hmotnosť zachytený ch prachový ch častíc. Objem odobratej vzorky ovzdušia sa zistí meraním prietoku na začiatku a na konci vzorkovania a zo zá znamu doby vzorkovania. 2. Metóda. Bola použitá metóda odberu veľkostnej frakcie prachový ch častíc z voľného ovzdušia za použitia odberového zariadenia, ktoré spĺň a kritériá pre odber respirabilnej frakcie, t.j. frakcie, ktorá obsahuje 50 % častíc s veľkosťou aerodynamického priemeru 2.5 µm. Odber vzoriek sa vykoná va počas 24 hodín vo výške 1,5m nad povrchom terénu (15). 3. Prístroje a zariadenia: kompletný impaktor HARVARD pre PM 2.5 čerpacia jednotka teflónové filtre PTFE držiak filtrov podložka pod filtre kalibračné zariadenie pre meranie prietoku 10 L/min. zariadenie na inštalá ciu impaktora v teréne exiká tor pre udržanie konštantnej vlhkosti 44% Petriho misky na transport a uchová vanie filtrov silikónový olej na prípravu podložky pre zachytá vanie hrubý ch prachový ch častíc pinzeta analytické vá hy s citlivosťou najmenej 10 µg alebo vyššej. 4. Zabezpečenie kvality. K zisťovaniu hmotnosti boli použité overené analytické vá hy. Sprá vnosť analytický ch vá h bola kontrolovaná pomocou certifikovaného zá važia o hmotnosti 100 mg ± 100 µg a zistené ú daje sa zaznamená vajú v regulačnom diagrame. Kontrola sa vykoná va pred každý m vážením série filtrov. Vý sledky Vý sledky našich meraní koncentrá cie PM 2,5 v komuná lnom ovzduší v dvoch regiónoch Slovenska sú zhrnuté v tab. 1. Tab. 1. Koncentrá cie PM 2,5 v komuná lnom ovzduší Odberové miesto Zimné obdobie 2002 Jarné obdobie 2002 dá tum koncentrá cia [µg.m -3 ] dá tum koncentrá cia [µg.m -3 ] Mesto SĽ , ,4 Stará Ľubovňa Obec Lesnica , ,2 Obec Sulín , ,8 priemer 19,63 10,13 Trnavská cesta , ,0 Mesto Bratislava NsP Antolská , ,9 Medická zá hrada , ,9 priemer 41,26 20,60 Literatú ra: 1. Britton, L. G., Clarke, A. G.: Heterogenous Reactions of Sulfur Dioxide and SO 2 /NO 2 Mixtures with a Carbon Soot Aerosol. Atmospheric Environment, 14, 1982, s Haury, G. et al.: Experimental Investigation of the Aerosol-Catalyzed Oxidation of SO 2 under Atmospheric Conditions. Atmospheric Environment, 12, 1978, s Dlugi, R. et al.: The Heterogenous Formation of Sulphate Aerosols in the Atmosphere. Journal of Aerosol Science, 12, 1998, s Prinsloo, F. F.et al.: Influence of Mixed Sulfur-Nitrogen Oxides on the Redox Kinetics of Manganese Ions in Aqueous Solution. Journal of Chemical Society Dalton Transactions, 1994, s

48 5. Miller, D. F.: Precursor Effects on SO 2 Oxidation. Atmspheric Environment, 12, 1978, s Milford, J. B., Davidson, C. I.: The Sizes of Particulate Sulfate and Nitrate in the Atmosphere A Review. Journal of Air Pollution Control Association, 37, 1987, 2, s Eldridge, R. A. et al.: The Major Components of PM 2,5 at Remote Sites Across the United States. A and WMA 98 Proceedings. 8. Bearer, C. F.: How are children Different from Adults?. Environ.Hlth.Persp., 103, Suppl. 6, s Stevens, R. K. et al.: Sampling and Analysis of Atmospheric Sulfates and Related Species. Atmospheric Environment, 12, 1978, s Judelkis, H. S., Siegel, S.: Particle Catalyzed Oxidation of Atmospheric Pollutants. Atmospheric Environment., 7, 1973, s Leaderer, B. P.: Assesing Exposures to Environmental Tabacco Smoke. Risk Anal., 10, 1990, s U.S. Environmental Protection Agency. PM Fact Sheet, 2001, s Pope, A., Namboodiri, M. M.: Particulate air Pollution as a Predictor of Mortality In a Prospective Study of U.S. Adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 151, 1995, s Abbey, D. E., Ostro, B. E., Petersen, F., Burchette, R. J.: Chronic Respiratory symptoms Associated with Estimated Long-term Ambient Concentration of fine Particulates less than 2,5 microns in Aerodynamic Diameter /PM 2.5 / and other air Pollutants. J. Exp. Anal. Environ. Epidemiol., 3, 1999, s EPA 1996: Air Quality Criteria for Particulate Matter. United States Environmental Protection Agency. Research Triangle Park NC April 1996, EPA/600/P-95/001cF. 46

49 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 SUBJEKTÍ VNE HODNOTENIE HLUKOVEJ EXPOZÍ CIE VO VZŤ AHU K NESLUCHOVÝM Ú ČINKOM DOPRAVNÉ HO HLUKU 1 Ľ. Sobotová, J. Jurkovičová, Z. Š tefániková, Ľ. Š evčíková, Ľ. Á ghová Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Hluk zaujíma zvláštne postavenie medzi mnohými negatívnymi faktormi životného prostredia (1). Objektívnymi vyšetreniami a dotazníkovými akciami bol dokázaný výrazne rušivý vplyv tzv. komunálneho hluku (pri hladinách v rozmedzí od 60 do 90 db/a ide o extraaurálne účinky, kedy dochádza k nešpecifickým reakciám celého organizmu, hlavne v sfére vegetatívnej, endokrinnej a regulačnej a s tým súvisiacimi poruchami funkcií), najmä v nočných hodinách, horší zdravotný stav obyvateľov v hlučných oblastiach, častejší výskyt neurotizmu a iných psychických porúch (2, 3, 4 5, 6, 7, 8) Najvšeobecnejšou odpoveďou obyvateľstva na prekročenie prípustných hladín hluku býva rozmrzenosť (annoyance). Je to psychický stav, ktorý vzniká pri mimovoľ nom vnímaní vplyvov alebo pri podriaďovaní sa okolnostiam, ku ktorým má jedinec zamietavý postoj, pretože rušia jeho súkromie, prekážajú vo vykonávanej činnosti alebo ovplyvňujú kvalitu odpočinku. Reakciou na to sú pocity odporu, podráždenosť a v niektorých prípadoch psychosomatické poruchy (9, 10, 11). Účinky na kardiovaskulárny systém patria medzi nesluchové, nešpecifické účinky hluku. Výsledky epidemiologických štúdií objektívne zhodnocujúcich pôsobenie dopravného hluku ako rizikového faktora kardiovaskulárnych ochorení sú v mnohom kontroverzné a ich problémom je nepresnosť kvantifikácie medzi expozíciou a účinkami na zdravie, multifaktoriálnosť a skresľ ujúce faktory, selekčný a informačný bias. Predbežné výsledky niekoľ kých prospektívnych štúdií, ktoré hoci disponujú pomerne veľkými súbormi (2 512 a respondentov), nedokazujú dostatočne kauzalitu vzťahu medzi dlhotrvajúcou hlukovou expozíciou a tlakom krvi alebo ostatnými známymi rizikovými faktormi koronárnej choroby srdca (12, 13, 14, 15). Objavujú sa štúdie v pracovnom a v životnom prostredí sledujúce vplyv miery a stupňa subjektívneho hodnotenia hlukovej expozície (obťažovanie, rozmrzenosť) ako modifikujúcho faktora na hladinu systolického a diastolického tlaku krvi ako aj skóre kardiovaskulárneho rizika. Cieľ štúdie Cieľ om našej práce bolo subjektívne zhodnotiť hlukovú expozíciu vybraného súboru vysokoškolákov bývajúcich a študujúcich v Bratislave ako aj vplyv rozmrzenosti (annoyance) na hladinu systolického a diastolického tlaku krvi a skóre kardiovaskulárneho rizika. Zároveň sme vypočítali riziká niektorých nesluchových účinkov hluku (odds ratio, 95 % interval spoľ ahlivosti). Materiál a metódy Náš súbor (n = 465; 39,6% mužov, 60,4 % žien, priemerný vek 22,3 ± 2 roka ) tvorila exponovaná skupina dopravnému hluku (n = 220) a kontrolná skupina (n = 245). Ekvivalentné hladiny hluku sme stanovili pomocou štandardnej meracej techniky 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV 1/0533/33 47

50 prístrojového parku firmy Brűel-Kjaer v Bratislave v exponovanej oblasti študentského domova (exponovaná skupina) a na kontrolných stanovištiach iných obytných oblastí (kontrolná skupina). Meracie stanovištia boli situované vo vzdialenosti 2 metre od fasády budovy s výškou mikrofónu 1,2 metra nad zemou (16). Š tudenti tvorili vekovo, vzdelanostne a po stránke životného štýlu homogénny súbor. Diastolický a systolický tlak krvi sme stanovili klasickou metódou (ortuťový tlakomer). Vzhľ adom na relatívne nízky priemerný vek v našom súbore sme stanovili hraničné kritéria pre hladinu systolického tlaku krvi 120 mmhg a diastolického tlaku krvi 80 mmhg. Hladina skóre kardiovaskulárneho rizika bola stanovená 30. Na hodnotenie skóre kardiovaskulárneho rizika sme použili 32 možných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (17). Hodnotili sme osobnú a rodinnú anamnézu, výživové zvyklosti, energetickú bilanciu, príjem vybraných nutrientov; sledovali sme fajčenie, výskyt psychogénneho stresu, typ správania A/B/X, antropometrické faktory (BMI, % tuku, W/H index), systolický a diastolický TK a zmeny TK po fyzickej a psychickej záťaži. Ku každému rizikovému faktoru sme priradili 0 až 5 bodov podľ a závažnosti. Vyhodnotili sme skóre kardiovaskulárneho rizika u každého jednotlivca. Subjektívne faktory týkajúce sa stupňa obťažovania hlukom a celkovej rozmrzenosti (annoyance), interferencie s rôznymi aktivitami, a subjektívneho hodnotenia zdravotného stavu sme zisťovali pomocou autorizovaného Dotazníka o obťažovaní hlukom použitého v rámci spolupráce Ú stavu hygieny Lekárskej fakulty UK v Bratislave s Výskumným ústavom preventívneho lekárstva, Centrom hygieny (v súčasnosti Ú stav preventívnej a klinickej medicíny) (3, 4, 5). Informácie od respondentov sme získavali formou priameho osobného rozhovu. Subjektívne zhodnotenie hlukovej expozície sme posudzovali podľ a miery a stupňa celkovej rozmrzenosti (noise annoyance) v trojstupňovej škále (neruší, ruší trochu, ruší). BMI (body mass index - kg/m 2 ), prítomnosť psychogénneho stresu, fajčenie, miera nervozity a predráždenosti, okolie bytu, lokalizácia a typ zástavby, orientácia okien a počet osôb v byte patrili v našej analýze medzi možné skresľ ujúce faktory (confounding factors). Na štatistickú analýzu súborov sme použili programové balíky EPI Info 6.04, Statcalc, EPI Info 2000 a program S-Plus 4.5. Riziká vplyvu expozície dopravnému hluku na hladinu systolického a diastolického tlaku krvi sme získali pomocou bivariantnej a stratifikovanej analýzy (odds ratio, Mantel-Haenszelovo vážené odds ratio s 95% intervalom spoľ ahlivosti). Na zhodnotenie pomerného vplyvu jednotlivých faktorov ovplyvňujúcich hladinu systolického a diastolického tlaku krvi a vzťahu k subjektívnemu hodnoteniu expozície dopravnému hluku (noise annoyance) sme požili metódu mnohonásobnej lineárnej regresie (18). Výsledky Ekvivalentné hladiny hluku dosahovali 67±2 vs 58,7±6 db/a (exponovaná vs kontrolná oblasť). Dopravný hluk výrazne viac obťažuje študentov v exponovanom súbore (OR MH = 5,51; 95% IS = 4,21 7,88) (obr. 1). Riziká interferencie dopravného hluku s rôznymi aktivitami sú signifikantne vyššie v exponovanej skupine vysokoškolákov. Týka sa to hlavne interferencie pri počúvaní rádia a televízie, pri čítaní a duševnej práci, pri dohovore s druhou osobou a pri telefonickom rozhovore. Výsledky bivariantnej analýzy naznačili, hoci nie signifikantne, riziká pre súbor exponovaný dopravnému hluku týkajúce sa elevácie hladiny systolického tlaku krvi (OR = 1,12; 95% IS = 0,71 1,77) a diastolického tlaku krvi (OR = 1,31; 95% IS = 0,68 2,53) (tab. 1, obr. 1). 48

51 Subjektívne sme posudzovali hlukovú expozíciu podľ a miery a stupňa celkovej rozmrzenosti (noise annoyance) v trojstupňovej škále (neruší, ruší trochu, ruší). Počet respondentov, ktorých neruší dopravný hluk bol signifikantne vyšší u neexponovanej skupiny a naopak (tab. 2) Tab. 1. Vybrané nesluchové účinky dopravného hluku v súbore študentov (exponovaná vs kontrolná skupina) Indikátor nesluchových účinkov OR (95 % IS) chí-kvadrát p-hodnota Hladina systolického tlaku krvi (>120 mm Hg) 1,12 (0,71-1,77) 0,27 0,6 Hladina diastolického tlaku krvi (>80 mmhg) 1,31 (0,68-2,53) 0,72 0,4 Skóre kardiovask. rizika (>30) 1,05 (0,71-1,55) 0,05 0,8 Psychogénny stres 0,93 (0,63-1,37) 0,16 0,7 Rušenie a obťažovanie dopravným hlukom (noise annoyance) + 5,51 (4,21-7,88) *** 137,9 < 0,001 Nervozita a predráždenosť (nervousness and irritability) 0,94 (0,61-1,46) 0,08 0,8 *** štatisticky veľ mi vysoko významný + Mantel-Haenszelovo vážené odds ratio znervó zňovanie rušenie, obť až ovanie *** psychogénny stres skó re kardiovask. rizika druh ú č inku diastol. TK systol. TK *** veľmi vysoko štat. významný 95 % IS odds ratio vyjadrenie rizika Obr. 1. Vyjadrenie rizík nesluchových účinkov dopravného hluku (exponovaná vs kontrolná skupina) Tab. 2. Miera rušenia dopravným hlukom (exponovaná vs kontrolná skupina) Stupeň rušenia Exponovaní Neexponovaní Spolu Sumárne odds ratio Sumárny (n=220) (n=245) (n=465) (95 % IS) chí kvadrát (M-H) neruší 20 (9,1%) 107 (43,7%) 127 (27,3%) ruší trochu 75 (34,1%) 93 (38%) 168 (36,1%) 5,52 (4,21-7,89) 138,17 ruší 125 (56,8%) 45 (18,3%) 170 (36,6%) M-H = Mantel-Haenszel p < 0,001 IS = interval spoľ ahlivosti Mnohonásobná lineárna regresia naznačila vzťah medzi obťažovaním dopravným hlukom a eleváciou hladiny diastolického tlaku krvi (r 2 = 0,46, b = - 1,231, F = 4,4, p = 0,04). Významné skresľ ujúce faktory ako fajčenie, pohlavie a BMI sme tiež brali do úvahy. Jednotlivé stupne rušenia dopravným hlukom sme podrobili stratifikovanej analýze vo vzťahu k hladine systolického a diastolického tlaku krvi ako aj ku skóre kardiovaskulárneho rizika v celom súbore respondentov ako aj v exponovanej a neexponovanej skupine osobitne. 49

52 Analýza ukázala marginálny, nie však signifikantný vzťah medzi obťažovaním hlukom v celom súbore (OR MH = 0,85 (95 % IS = 0,54-1,34) pre hladinu diastolického tlaku krvi a skóre kardiovaskulárneho rizika (OR MH = 0,84 (95 % IS = 0,63-1,10). Naznačený bol aj vzťah v exponovanom súbore medzi stupňami obťažovania dopravným hlukom a hladinou systolického tlaku krvi (OR MH = 0,73 (95 % IS = 0,41-1,16) (obr. 2). skó re kardiovask. rizika EXPONOVANÁ SKUPINA diastol. TK systol. TK skó re kardiovask. rizika KONTROLNÁ SKUPINA diastol. TK systol. TK skó re kardiovask. rizika 95 % IS SPOLU diastol. TK systol. TK odds ratio kvantifikácia rizika Obr. 2. Vyjadrenie rizík elevácie hladiny tlaku krvi a skóre kardiovaskulárneho rizika (exponovaná, kontrolná skupina a celý súbor) Diskusia a závery V našej práci sme sledovali vzťah medzi subjektívnym hodnotením hlukovej expozície a nesluchovými, nešpecifickými účinkami dopravného hluku v súbore vysokoškolákov. Subjektívne sme hodnotili hlukovú expozíciu podľ a stupňa obťažovania hlukom, celkovej rozmrzenosti (annoyance) a interferencie s rôznymi aktivitami. Stupeň celkovej rozmrzenosti (annoyance) ako najvšeobecnejšiu odpoveď obyvateľstva na prekročenie prípustných hladín hluku sme dávali do vzťahu k elevácií hladín systolického a diastolického tlaku krvi ako aj skóre kardiovaskulárneho rizika. V dostupnej literatúre sa stupeň celkovej rozmrzenosti ako aj citlivosť na hluk (tzv. noise sensitivity) často používa ako indikátor expozície hluku vo vzťahu k jeho extaraurálnym účinkom (najmä v oblasti kardiovaskulárneho systému) (19, 20). V pracovnom prostredí Lercher (1993) zistil pomocou multivariantnej analýzy vplyv celkovej rozmrzenosti (annoyance) na hodnoty hladiny systolického a diastolického tlaku krvi v mmhg. Vychádzalo to v priemere pre systolický tlak elevácia 2,1 (95% IS = (- 3,0-7,3) a pre diastolický tlak elevácia 3,5 (95% IS = (0,3-7,4). V životnom prostredí (21) použil stupeň subjektívneho hodnotenia celkovej rozmrzenosti (annoyance) ako indikátor hlukovej expozície. Výsledok bol v rozpore s očakávaným vzťahom (najvyššie percento probandov s hypertenziou bolo v skupine subjektívne najmenej rušenej dopravným hlukom). Tieto výsledky si vyžadujú dôkladnejšiu analýzu z psychologického hľ adiska. Dôležité je zjednotiť otázky týkajúce sa obťažovania hlukom v jednotlivých dotazníkoch použitých v rôznych krajinách. O toto sa pokúsili Fields a kol. (21, 22) pri 50

53 návrhu jednotnej päťstupňovej škály obťažovania hlukom. V našej práci bola použitá trojstupňová škála, ktorú treba zohľ adniť pri porovnávaní výsledkov. V našej práci bivariantná analýza naznačila (nie však signifikantne) riziká zvýš enia hladín systolického a diastolického tlaku krvi a signifikantný nárast rizík interferencie s viacerými aktivitami v skupine objektívne exponovanej dopravnému hluku. Analýza ukázala marginálny, inverzný, nie však signifikantný vzťah medzi obťažovaním hlukom v celom súbore pre hladinu diastolického tlaku krvi a skóre kardiovaskulárneho rizika. Naznačený bol aj inverzný vzťah v exponovanom súbore medzi stupňami obťažovania dopravným hlukom a hladinou systolického tlaku krvi. Viacrozmerná lineárna regresia ukázala negatívny vzťah medzi stupňom obťažovania dopravným hlukom a eleváciou hladiny diastolického tlaku krvi. Môž me konštatovať, že naše výsledky sú v súlade s Lercherom a kol. (20). Tieto vzťahy naznačujú potrebu analýzy aj subjektívnych faktorov (napr. obťažovanie hlukom, citlivosť na hluk) pri štúdiach podobného charakteru. Stupeň subjektívneho obťažovania dopravným hlukom sa zatiaľ ukazuje vhodným indikátorom pre zhodnotenie objektívnej hlukovej expozície, nie však vo vzťahu k hypertenzii. V našom pomerne mladom a homogénnom súbore ťažko hovoriť o hypertenzii, preto ani výsledky nie sú jednoznačné a je potrebná opatrnosť pri ich interpretácií. Literatúra: 1. Berglund, B., Lindvall, T., Schwela, D. H. (eds): Guidelines for Community Noise. Geneva, WHO s. 2. Á ghová, Ľ.: Der Verkehrslärm als ein Störfaktor im schulmilieu. Z. ges. Hyg., 21, 1975, 4, s Á ghová, Ľ., Voleková, J., Jurkovičová, J., Š itár, J.: Psychohygienické aspekty hlukovej záťaže v urbanizovanom prostredí. Psychológia v riešení ekologických problémov. Ú stav experimentálnej psychológie SAV, 1992, s Radulov, Š., Rolný, D.: Hluk v životnom prostredí niektorých miest SSR a rušenie obyvateľ stva. Acta Hygien. Epidemiol. Microbiol. Príloha 3/1988, Praha 1988, s Sobotová, Ľ., Jurkovičová, J., Voleková, J., Á ghová, Ľ.: Community noise annoyance risk in two surveys. Int. J. Occup. Med. Environ. Health, 14, 2001, 2, s Dietzová, Z.: Rušivé účinky a zdravotné dôsledky hluku. Ž ivotné podmienky a zdravie. Bratislava, Národné centrum podpory zdravia 2000, 355 s. (s ). 7. Š išma, P.: Zdravotní důsledky a rušivé účinky hluku. Zdraví a životní prostředí. 1. konference Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí. Praha, Státní zdravotní ústav, Ú středí monitoringu zdravotního stavu, 1996, 407 s. (s ). 8. Dostál, A., Janušová, T., Szárazová, M., Brodniansky, B.: Užívanie sedatív a hypnotík - riešenie problému nezvládania neurotizujúceho hluku. Hygiena, 47, 2002, 4, s Jelínková, M., Picek, M.: Physical and psychological factors determining population responses to the environment. Activ. nerv. super., 26, 1984, 2, s Havránek, J. a kol.: Hluk a zdraví. Praha, Avicenum 1990, 278 s. 11. Stansfeld, S. A., Sharp, D. S., Gallacher, J., Babisch, W.: Road traffic noise, noise sensitivity and psychological disorder. Psychol. Med., 23, 1993, s Babisch, W., Ising, H., Gallacher, J. E. J., Sharp, D. S., Baker, I. A.: Traffic noise and cardiovascular risk: The Speedwell study, first phase. Outdoor noise levels and risk factors. Arch. Environ. Health, 48, 1993a, 6, s Babisch, W., Ising, H., Elwood, P. C., Sharp, D. S., Bainton, D.: Traffic noise and cardiovascular risk: The Caerphilly and Speedwell studies, second phase. Risk estimation, prevalence, and incidence of ischemic heart disease. Arch. Environ. Health, 48, 1993b, 6, s Elwood, P. C., Ising, H., Babisch, W.: Traffic noise and cardiovascular disease. The Caerphilly and Speedwell studies. Schriftenr Ver Wasser Boden Lufthyg., 88, 1993, s Babisch, W., Ising, H, Gallacher J. E., Sweetnam, P. M., Elwood, P. C.: Traffic noise and cardiovascular risk: the Caerphilly and Speedwell studies, third phase year follow up. Arch. Environ. Health, 54, 1999, s Nariadenie vlády SR o ochrane zdravia pred hlukom a vibráciami. Zbierka zákonov č. 40/2002, čiastka 20, 18 s. 17. Jurkovičová, J., Á ghová, Ľ., Š tefániková, Z., Š evčíková, Ľ., Nosková, T., Sekretár, S.: Cardiovascular disease risk in medical students. Studia psychol., 39, 1997, 4, s

54 18. Szklo, M., Nieto, F. J.: Epidemiology, Beyond the Basics. Gaithersburg, Maryland, Aspen Publishers Inc s. 19. Lercher, P., Hortnagl, J., Kofler, W. W: Work noise annoyance and blood pressure: combined effects with stressful working conditions. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 65, 1993, 1, s Babisch, W., Ising, H., Gallacher, J. E. J.: Association between noise annoyance and incidence of ischaemic heart disease in the Caerphilly and Speedwell studies. Proceedings inter.noise, 29 th International Congress on Noise Control Engineering, Nice, France Imprimé par Jouve, Paris 2000, Vol. 4, s. (s ). 21. Lercher, P., Widmann U., Kofler, W.: Transportation noise and blood pressure: The importance of modifying factors. Proceedings inter.noise, 29 th International Congress on Noise Control Engineering, Nice, France Imprimé par Jouve, Paris 2000, Vol. 4, s. (s ). 22. Fields, J. M., de Jong, R. G., Brown, A. L., Flindell, I. H., Gjestland, T., Job, R. F. S., Kurra, S., Lercher, P., Schuemer-Kohrs, A., Vallet, M., Yano, T.: Guidelines for reporting core information from community noise reaction surveys. J.Sound Vib, 206, 1997, 5, s Fields, J. M., de Jong, R. G., Gjestland, T., Flindell, I. H., Job, R. F. S., Kurra, S., Lercher, P., Vallet, M., Yano, T., Guski, R., Felscher-Suhr U., Schumer, R.: Standardized general-purpose noise reaction questions for community noise surveys: Research and recommendation. J. Sound Vib., 242, 2001, 4, s

55 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 PODIEL KROKOVÉ HO HLUKU NA AKUSTICKOM DISKOMFORTE V BYTOCH A MOŽ NÉ OPATRENIA NA JEHO ODSTRÁNENIE A. Dostá l, M. Szá razová, T. Janušová Ústav hygieny JLF UK, Martin prednostka: Ing. M. Szá razová, CSc. Medzi základné požiadavky na stavby patrí aj ochrana pred hlukom a vibrá ciami. Stavebný zákon, 43, d, bod 6 ustanovuje návrh a realizá ciu stavby tak, aby hluk vnímaný užívateľmi stavby neprekročil úroveň, ktorá ohrozuje ich zdravie a aby im umožnil spať, odpočívať a pracovať v uspokojivý ch podmienkach. Problémom hluku sa zaoberajú prá ce viacerý ch autorov (1, 2). Podľa našich zistení z dotazníkového prieskumu krokový hluk patrí vo viacbytový ch stavbá ch postavený ch nekvalitnou panelovou technológiou medzi najrušivejšie hluky. V bytoch, v ktorý ch neboli urobené podlahové úpravy sme namerali maximá lne hlukové hladiny L Amax od 34 až 36,9 db/a. Povolená hladina pre denný čas 40 db/a nie je prekročená. Napriek tomu si na tento druh hluku sťažuje viac ako tretina z 578 respondentov, pričom väčšina z nich bý va v jednoizbový ch bytoch (3, 4). V zmysle Stavebného zákona akékoľvek úpravy v bytoch, ktoré by mohli narušiť statiku alebo z iný ch opodstatnený ch dôvodov, podliehajú povinnosti ohlá siť uvažovaný zá mer. Nespadajú sem výmeny klasický ch okien za plastové, zasklievanie loggií ani podlahové úpravy, ku ktorý m sa chceme vyjadriť. V bytoch, kde vlastník bytu nahradil pôvodnú PVC podlahovinu za tzv. plá vajúcu podlahu, sa hluková situá cia nezhoršila. Pod podlahovinu sa ukladá 2 mm vrstva extrudovaného polyetylénu, čím by sa mala vylepšiť situá cia. Rozhodujúce je však sprá vne kladenie a izolá cia drevenej podlahoviny vo vzťahu k stená m. V prípade, keď vlastník bytu zamenil PVC podlahovinu za keramickú dlažbu, hluková situá cia sa výrazne zhoršila. Namerali sme hodnoty takmer 60 db/a. Domnievame sa, že aj takéto úpravy by mali byť pod dohľadom zákona. Keďže toto Stavebný zákon neurčuje, v prípadnom novelizačnom procese zákona by bolo vhodné diskutovať tento problém a zvážiť zaradenie tejto ohlasovacej povinnosti vlastníkom bytov. Zaiste budú k tomu potrebné výsledky technický ch skúšok. V stavbá ch pre účely bývania postavený ch po roku 1991 sa tento problém nevyskytuje. Okrem technický ch opatrení na zlepšenie akustického komfortu v bytoch, sú možnosti v oblasti legislatívy. Občiansky zá konník, 127: "Vlastník vecí sa musí zdržať všetkého, čím by nad mieru primeranú pomerom obťažoval iného... Preto nesmie nad mieru primeranú pomerom (?) obťažovať susedov hlukom..." (3). (pozn.: pes je z prá vneho aspektu vec). Všeobecne záväzné nariadenie (VZN) o ochrane, chove a držaní zvierat bolo celoštá tne zrušené a vyhlášky Ministerstva pôdohospodá rstva ho v celej šírke nenahrá dzajú. VZN určovalo chovateľovi povinnosť dbať, aby pes brechaním a zavý janím nerušil ostatný ch spoluobčanov. Nariadenie vlá dy SR č. 40 "O ochrane zdravia ľudí pred hlukom a vibrá ciami" je podľa vyjadrení kompetentný ch odborníkov v oblasti hluku nevyhovujúce a zrelé pre dôsledné prepracovanie. Zá merom tohto príspevku je podieľať sa na humanizá cii našich sídlisk, ktorá je vo všeobecnosti nesprá vne chá paná ako exteriérové úpravy, výsadba zelene, budovanie ihrísk interiérové úpravy bytov a podobné aktivity. Krá sny exteriér či interiér bytu predsa ešte nemusí zaručovať spokojnosť s bý vaním. Byt má predovšetký m slúžiť človeku ako prostredie 53

56 pre odpočinok. Základnou požiadavkou plnohodnotného odpočinku je akustický komfort. Ticho a pokoj. Viacbytové panelové domy sú najproblematickejšie. Spôsoby, aký mi by sme mohli dosiahnuť vylepšenie súčasného neuspokojivého stavu vidíme zatiaľ výlučne v zdravotno-osvetovej prá ci, ktorá je v ruká ch leká rov, hygienikov. Vlastne: poľudštenie sídlisk je v ruká ch každého z ná s. Literatú ra: 1. Ághová, Ľ. a kol.: Hygiena. Martin, Osveta 1993, 267 s. 2. Sobotová, Ľ., Jurkovičová, J., Voleková, J., Ághová, Ľ.: Psychohygienické aspekty hlukovej záťaže - možnosti sledovania v súbore vysokoškolá kov. Vojenské zdravotnické listy LXX, 2001, 4, s Dostá l, A., Szá razová, M., Janušová, T.: Non - specific effects of noise environment of human dwellings. In: Indoor climate of buildings 2001 health, comfort and productivity versus cost effective operation of HVAR- R. Bratislava, Slovac Soc. of Environ. Technology 2001, p Dostá l, A., Brodniansky, B., Janušová, T., Szá razová, M.: K problematike rušivého a obťažujúceho hluku v obytnom prostredí. Hygiena 46, 2001, 2, s

57 Životné podmienky a zdravie, 2003 SPELEOTERAPIA OČAMI HYGIENIKA Š. Roda, L. Klein Štátny zdravotný ústav, Rožňava riaditeľ: MUDr. L. Klein Úvod Astma a respiračné alergie patria medzi najvýznamnejšie ochorenia detského i dospelého veku a predstavujú celosvetovo významný problém medicínsky, sociálny a problém verejného zdravotníctva. Astma a respiračné alergie nie sú moderné ochorenia, ich výskyt popisovali už starovekí Gréci. V polovici 20. storočia však prevalencia ich výskytu začala na celom svete rýchlo narastať a priebeh ochorení sa zhoršovať. V súčasnosti približne 5% európskej populácie trpí astmatickým ochorením. Prevalencia astmy v SR bola začiatkom roku / obyvateľov. Oproti roku 1980 incidencia astmy a respiračných alergických ochorení u detskej populácie do 15 rokov vzrástla o 20%. Trend nárastu je najvýznamnejší v detskej populácii v urbanizovaných regiónoch. Nárast prevalencie spolu so závažnosťou a ťažším priebehom ochorení je príčinou zvyšujúcej sa úmrtnosti, keď v roku 1999 úmrtnosť u mužov na astmu bola o 47% a u žien o 79% vyššia oproti roku Astmatici v snahe zbaviť sa dýchavičnosti cestujú do hôr, k moru a hľadajú nádej aj v jaskyni. Jaskyne hrajú signifikantnú úlohu v histórii človeka. Prvé poznatky o vplyve klimatických podmienok jaskýň na človeka pochádzajú z 19. storočia, keď v roku 1871 sa v Taliansku v Monsumánskych jaskyniach liečili pacienti s reumatickými ochoreniami. V 40- tych rokoch 20. storočia sa začali na liečbu využívať šachty v Bad Gasteine v hĺbke 1600 m. Vychadzajúc z empirických skúseností počas vojny sa začala v 50. rokoch využívať na liečbu jaskyňa Klutert vo Westfálsku. Neskôr to boli jaskyne Béke v Jósvafo v Maďarsku, jaskyňa Gombasek a jaskyňa Bystrá v SR a iné. Špeciálne podmienky jaskynného prostredia predurčujú možnosť využitia jaskýň pre potreby humánnej medicíny aj v súčasnosti. Metodika Cieľom práce bolo sledovať kvalitu prostredia systémov, v ktorých sa človek nachádza a porovnať ich s s kvalitatívnymi ukazovateľmi jaskynného prostredia. Vypracovali sme diagram systému jaskynnej mikroklímy (obr. 1) a na základe teoretických podkladov i praktických skúseností sme hodnotili medicínske aspekty speleoterapie vo vzťahu k systému kvality jaskynného prostredia. Na základe analýzy výsledkov sme sa pokúsili stanoviť základné kritériá pre praktickú speleoterapiu z pohľadu hygienika. Je dokázaným faktom, že klíma je významnou časťou prostredia a je schopná indikovať biologické zmeny v ľudskom organizme samostatne i v interakcii s ďaľšími faktormi prostredia. Hľadať súvislosti medzi vývojom ochorenia a konkrétnym klimatickým parametrom je veľmi obtiažne. Výsledky diskusií o pozitívnom vzťahu jaskynnej mikroklímy ako systému zloženého z jednotlivých parametrov a biologických zmien nimi generovaných, môžu byť zdrojom falošných konklúzií vzhľadom na integritu systému. Ukazuje sa oveľa rozumnejšíe klinicky dokumentovať biologické zmeny spôsobené kratším či dlhším liečebným pobytom v jaskyni a pokúsiť sa hodnotiť tieto zmeny v súvislosti s kontinuálne sledovanými charakteristickými parametrami systému jaskynnej mikroklímy. Kontinuálne sledovanie zmien parametrov jaskynnej mikroklímy sme realizovali v rámci riešenia projektu PHARE EC (HEA) 10 SL - Ochrana prírodných zdrojov v krase, v časti: Návrh monitorovacieho systému a realizácia monitoringu vybraných parametrov jaskynného prostredia v súvislosti so speleoterapiou vo vybraných jaskyniach v SR. 55

58 TEMPERATURE WIND WIND TEMPERATURE GEOTH. HUMIDITY DROPWATER AEROSOL SOLID AEROSOL SOLID AEROSOL H2O SOIL CO2 SOIL AIR GASES RADON BEDROCK IONS /large/ IONS /small/ Obr. 1. Systém jaskynnej mikroklímy 56

59 Výsledky Poznajúc mechanizmus vývoja bronchiálnej stenózy je evidentné, že niekoľko komponentov jaskynnej mikroklímy slúži ako zdroj pre vysvetlenie tejto skúsenosti. Porovnajúc parametre klímy vonkajšieho prostredia, bytu a jaskynného prostredia zisťujeme, že v jaskynnom prostredí nie sú prítomné faktory, ktoré provokujú astmatický atak vo vonkajšom prostredí (obr. 2a, 2b): biologická čistota prostredia- bez alergénov, nízke rýchlosti prúdenia, potlačený front efekt, vlhkosť, malá denná i ročná amplitúda teploty. Vplyv jaskynného prostredia zmenšuje hyperreaktivitu bronchiálneho systému astmatikov a biologické zmeny vyvolané touto skutočnosťou sú odozvou v neurohormonálnej regulácii. Túto skutočnosť potvrdzuje aj fakt, že priaznivé zmeny zaznamenané počas pobytu v jaskyni nie sú limitované len liečebnou kúrou. Rozhodujúcu úlohu v uvedenom biologickom procese hrá komplex prírodnej radioaktivity, ionizácie ovzdušia a jaskynného aerosólu. Je známe, že malé radioaktívne dávky aktivujú tkanivový metabolizmus, pozitívne vplývajú na imunitný systém a zlepšujú rezistenciu organizmu. Negatívne ióny dokazateľne stimulujú sympatické nervstvo v systéme sympatikus - parasympatikus, s priaznivým dopadom na bronchiálny systém. Rozhodujúcu úlohu na skutočnosti vysokého stupňa biologickej čistoty v jaskyni má fakt minimálneho počtu patogénnych mikroorganizmov a ich obmedzený vplyv v danom prostredí, čo je spôsobené najmä filtračnou schopnosťou horninového nadložia, elektroaerosolovým mechnizmom čistenia, teplotou, svetelnými podmienkami, atď. Vysoká relatívna vlhkosť sama o sebe pomáha v likvidácii hustého bronchiálneho sekrétu a v adícii fyzikálno-chemických charakteristík tzv. elektroaerosolu (negatívne iony, acidita, vysoký obsah Ca+, Mg+) má sedatívne i dezinfekčné účinky. Vysoký obsah CO 2 tiež priaznivo ovplyvňuje proces dýchania. Ako nevyhnutná požiadavka v ďaľšom posune exaktného poznania vzťahu biologických zmien a zmien parametrov jaskynného prostredia sa ukázala inovácia systému monitorovania parametrov jaskynného prostredia, ktorá viedla k vytvoreniu kontinuálneho meracieho systému vybraných parametrov jaskynného i vonkajšieho prostredia, a to: teploty vzduchu, ralatívnej vlhkosti vzduchu, tlaku vzduchu, rýchlosti prúdenia vzduchu, koncentrácie CO 2 vo vzduchu, EOAR, OAR, koncentrácie kladných a záporných ionov, chemizmu aerosólu. Zo sledovaných mikroklimatických parametrov predovšetkým teplota a vlhkosť vzduchu najcitlivejšie dokumentujú dôsledky antropogénnej činnosti v krasových objektoch. Návštevnosť, liečebný pobyt pacientov a s tým súvisiaca prevádzka elektrického osvetlenia výrazne ovplyvňujú konštantnú teplotu a vlhkosť ovzdušia a v konečnom dôsledku aj tvorbu a zánik sintrových útvarov. Sledovanie atmosferického tlaku reprezentuje doplňujúci parameter významný pre konečnú termodynamickú bilanciu v krasovom objekte. Z hľadiska posudzovania vplyvu antropogénnej činnosti na prírodné prostredie v krasových objektoch je veľmi významným parametrom chemizmus jaskynného ovzdušia. Chemizmus jaskynného aerosólu najlepšie dokumentuje negatívne dôsledky antropogénnej činnosti. Prítomnosť cudzorodých látok v jaskynnom aerosóle je dôležitým indikátorom negatívneho vplyvu na prírodné prostredie krasových objektov. Zvýšená koncentrácia CO 2 v jaskynnom prostredí nie je len dôsledkom genézy krasu a vlastností nadložia, ale je tiež indikátorom vplyvu antropogénnej činnosti. Z ďaľších parametrov jaskynného ovzdušia má svoj špecifický význam koncentrácia voľných iónov, ako dôsledok emanácie prírodných radionuklidov - radónu a thorónu. Štúdium týchto fyzikálnych parametrov umožňuje charakterizovať prírodné prostredie každého krasového objektu, a to hlavne z aspektu speleoterapeutického využitia. Vychádzajúc z poznatkov o mechanizme vývoja bronchiálnej stenózy, o termodynamickej rovnováhe systému jaskynného prostredia, zákonitosti fyzikálno - 57

60 chemických zmien parametrov jaskynného prostredia a výsledkov terénnej aplikácie kontinuálneho monitorovacieho systému je potrebné z hľadiska praktickej speleoterápie analyzovať štyri zásadné otázky: 1. Do akej miery ovplyvňuje pobyt pacientov v jaskyni prirodzený denný chod parametrov jaskynného prostredia, resp. k akým zmenám mikroklímy dochádza v liečebných priestoroch v dôsledku rôzneho počtu pacientov? 2. V akých časových intervaloch je schopná termodynamická samoregulácia kompenzovať zmeny parametrov jaskynnej mikroklímy v súvislosti s liečebným pobytom pacientov v jaskyni? 3. Ako vplýva prevádzka jaskýň pre verejnosť na možnosť ich využitia na speleoliečbu? 4. Ako vplýva ročný chod parametrov jaskynnej mikroklímy na biologické zmeny spôsobené pobytom v jaskyni O - OUTWARD F FLAT/ INDOOR / C - CAVE Obr. 2a. Porovnanie parametrov outdoor, indoor a jaskynného prostredia 58

61 O - OUTWARD F FLAT/ INDOOR / C - CAVE Obr. 2b. Porovnanie parametrov outdoor, indoor a jaskynného prostredia Diskusia Pre praktické posúdenie možnosti využitia jaskynných priestorov na liečbu ochorení dýchacích ciest ako aj hodnotenie výsledkov speleoliečby vo vzťahu k jaskynnému prostrediu sa vyhodnotili výsledky kontinuálneho monitoringu parametrov jaskynného prostredia (obr. 3). Výsledky analýzy problematík uvedených v stanovených otázkach sú nasledovné: 1. a/ Preukázal sa význam realizovaného kontinuálneho sledovania zmien vybraných parametrov jaskynného prostredia v porovnaní s metodikami bodových meraní využívanými v minulosti, vzhľadom na možnosť správnej interpretácie biologickej odozvy. 59

62 b/ Poukázalo sa na potrebu realizácie základného fyzikálno - chemického a hydrologického monitoringu v každej jaskyni, kde sa predpokladá praktická speleoliečba. Poznatky o dennom i ročnom chode fyzikálnych parametrov jaskynného prostredia v minulosti boli len obmedzené a to z dôvodov, ktoré so sebou prinášalo využívanie klasickej meracej techniky. Ani z teoreticky vypočítaných hodnôt zmien parametrov jaskynnej mikroklímy v rámci definovaných modelov nebolo možné dokázať predpokladané závislosti, z dôvodu zaťaženia vstupných údajov chybou, vyplývajúcou z horeuvedeného obmedzenia. Kontinuálny monitorovací systém umožnil prisúdiť v každom čase k nameraným hodnotám biologických parametrov konkrétne hodnoty parametrov jaskynnej mikroklímy a hodnotiť ich prípadný pozitívny účinok. Výsledky monitoringu mikroklímy v rôznych jaskyniach a na rôznych meracích stanovištiach v jednotlivých jaskyniach poukázali na rozdielnosti chodu parametrov mikroklímy v tom istom čase, ako aj na kvantitatívne rozdiely vybraných parametrov a potvrdili požiadavku realizovať základný fyzikálno- chemický a hydrologický monitoring v každej jaskyni, kde sa predpokladá realizácia speleoliečby. Výsledky monitoringu jednoznačne hodnotia možnosti využitia jaskýň na speleoliečbu a umožňujú sledovať priebeh speleoliečby z medicínskeho aspektu, ako aj z aspektu ochrany prírodných výtvorov. 2. Poukázalo sa na potrebu stanovenia kvantitatívnej únosnosti praktickej speleoterápie v každej jaskyni z aspektu zachovania termodynamickej samoregulácie. Priebeh zmien parametrov jaskynnej mikroklímy počas týždennej aplikácie speleoliečebných pobytov v jaskyni je na obr. 2 a 3. Zmeny teploty a relatívnej vlhkosti, ktoré sú závislé premenné a tvoria základné veličiny pri zachovaní termodynamickej rovnováhy ako dôsledok bilančných zmien v súvislosti s fázovými premenami vody, nám na príklade obidvoch jaskýň poukazujú na rozdielnosti v termodynamickej samoregulácii a dávajú jednoznačnú odpoveď na únosnosť počtu pacientov vzhľadom na priestorové danosti speleoliečební. Významné z pohľadu speleoterápie je aj sledovanie súvislostí medzi pobytom rôzneho počtu pacientov a zmenami ďalších parametrov mikroklímy z dôvodu monitorovania kvality prostredia využívaného pre liečbu pri následných opakujúcich sa pobytoch. 3. Poukázalo sa na potrebu vypracovania režimu celoročnej prevádzky jaskýň pre verejnosť z aspektu praktickej speleoterápie. Výsledky monitoringu potvrdili, že v priestoroch speleoliečební je ovplyvňovanie parametrov mikroklímy prevádzkou jaskyne pre verejnosť nepodstatné oproti zmenám v súvislosti s pobytom pacientov. Význam tejto otázky však potvrdzujú výsledky monitoringu v rôznych jaskyniach, kde vplyv návštevnosti na zmeny v jaskynnom prostredí je jednoznačne dokazateľný a podobne ako v prípade stanovovania únosnosti speleoterapie z hľadiska termodynamickej samoregulácie je potrebné vypracovať optimálny režim prevádzky jaskýň pre verejnosť (počet navštevníkov, časový harmonogram prehliadky navštevnej trasy). Režim prevádzky priamo a najmä nepriamo môže vplývať na perspektívu využívania jaskýň pre speleoterápiu i z dôvodu možných ireverzibilných zmien v jaskynnej mikroklíme, čo v samom dôsledku môže viesť k zániku prírodného výtvoru. 4. Poukázalo sa na potrebu vyhodnotenia účinnosti biologickej odozvy vzhľadom na zmeny parametrov jaskynného prostredia počas roka, najmä komplex parametrov prírodnej rádioaktivity. 60

63 Výsledky monitoringu vybraných parametrov mikroklímy poukázali na niektoré kvalitatívne zmeny v jaskynnom prostredí počas roka. Dochádza k významnému poklesu kvantitatívnych ukazovateľov prírodnej rádioaktivity a malých ionov v jaskynnom ovzduší. Pokles hodnôt koncentrácie Rn a počtu pozitívnych a negatívnych iónov je dôsledkom zmien cirkulačných pomerov v sústave vonkajšie prostredie - jaskynné prostredie (t jaskyne > t vonkaj.prostredia) a zmien hydrologickej aktivity. Týmto skutočnostiam je potrebné venovať pozornosť pri interpretácii možností celoročného využívania jaskynných priestorov pre speleoliečbu. Air pressure /hpa/ Temperature / C/ Relative humidity /%/ Air current / m.s-1/ CO2 / ppm / Radon 222 and its Short lived solid Daughters / Bq.m-3/ Small ions /ion.cm-3/ Obr. 3. Kontinuálne meranie počas speleoterapie (Jasovská jaskyňa) 61

64 Záver Závery mnohých epidemiologických štúdií naznačujú, že vnímavosť jednotlivcov k vzniku a rozvoju astmy a respiračných alergií podmieňujú najmä genetické faktory a faktory životného prostredia a životného štýlu. V časti hodnotiacom kvalitu faktorov životného prostredia a životného štýlu vo vzťahu k zdraviu má významnú úlohu hygienik. Predkladaný príspevok je možným návodom pre hygienika, aké podklady a v akom rozsahu potrebuje pre objektívne zhodnotenie kvality prostredia využívaného na liečebné účely. 62

65 PRÍ RODNÉ KÚPALISKO ZEMPLÍ NSKA Š ÍRAVA Z POHĽ ADU VEREJNÉ HO ZDRAVOTNÍ CTVA V. Nawková, M. Gimerová, B. Kováčová, F. Fedá k Štá tny zdravotný ústav, Michalovce riaditeľ ka: MUDr. V. Nawková, MPH Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 Ú vod Vodná nádrž Zemplínska Šírava ( ZŠ) leží na úpätí pohoria Vihorlat severový chodne od Michaloviec. Patrí medzi vyhľ adá vané prírodné kúpacie lokality s osobitne priaznivý mi klimatický mi podmienkami. Plocha tejto viacúčelovej ná drž e je 33,6 km², max. hĺbka 14,7 m, priemerná hĺbka je len 3,5 m. Hlavný prítok vody, až 90 %, je z Laborca, prívodný m kaná lom. Okrem toho do nádrž e tečie celý rad drobný ch prítokov zo severnej strany. Priemerná teplota vody v lete je 20 C. Pre rekreačné účely je využívaná severná časť ná drž e, kde sa organizovaná rekreá cia vykoná va v 5 rekreačný ch strediská ch: Biela hora, Hôrka, Medvedia hora, Kamenec a Paľ kov. Kvalitu rekreá cie a zdravie rekreantov ovplyvňujú: Technická vybavenosť areá lov, úroveň poskytovaný ch služ ieb a kvalita a zdravotná neškodnosť rekreačný ch vô d. V programe WHO Zdravie pre všetký ch v 21. storočí v cieli č. 13 Miesta pre zdravie sa uvá dza, ž e do roku 2015 by sa čo v najväčšej miere malo umož niť ľ udom v regióne ž iť v zdravom fyziká lnom a sociá lnom prostredí. Vychá dzajúc z toho, aj prírodné kúpaliská by mali byť zdravý mi miestami, ktoré rekreanti vyhľ adá vajú nielen pre oddych, ale aj posilnenie zdravia. A preto v zá ujme ochrany svojho zdravia by mali dostá vať objektívne informá cie aj o kvalite vody na kúpanie. Cieľ om prá ce bolo preto zistiť reá lne riziko ohrozenia zdravia ľ udí z kúpania sa v prírodný ch kúpaliská ch a to na príklade Zemplínskej Šíravy. Za tý m účelom bola: vyhodnotená kvalita a zdravotná neškodnosť vody v ZŠ v ukazovateľ och mikrobiologický ch, biologický ch a vybraný ch fyziká lno-chemický ch za obdobie rokov na všetký ch 5 rekreačný ch strediská ch, osobitná pozornosť bola venovaná siniciam-cyanobaktériá m, ktoré v posledný ch rokoch zhoršujú kvalitu vô d prírodný ch kúpalísk, sociologický m prieskumom v lete 2001 boli dotazníkovou metódou zisť ované názory a postoje rekreantov na kvalitu vody, na celkovú hygienickú úroveň poskytovaný ch služ ieb, ich zdravotné problémy z kúpania sa atď. Dotazníkový prieskum bol vykonaný na prelome júla a augusta na 164 dospelý ch rekreantoch a 127 detí počas pobytu v letný ch tá boroch. U dospelý ch išlo o samovyplňovanie priamo na pláži, u detí za účasti pracovníka ŠZÚ Michalovce. V zá vere prá ce sme sa pokúsili navrhnúť preventívne opatrenia na zlepšenie kvality vody v ZŠ. Vý sledky a diskusia Za sledované obdobie rokov bolo zo ZŠ v mesiacoch apríl až september odobratý ch, laboratórne vyšetrený ch a posúdený ch celkovo: vzoriek vôd na mikrobiologické ukazovatele, pričom salmonely ani iné patogénne mikroorganizmy neboli zistené. Len v 1 vzorke vody zo strediska Biela Hora, kde ústi Laborec, bola izolovaná Pseudomonas aeruginosa. V odbornej literatúre je popisovaná priama súvislosť medzi výskytom otitis externa a kúpaním sa v prírodný ch kúpaliská ch, kde bola izolovaná Pseudomonas aeruginosa. Z našich respondentov zápal uší udá valo 6 osô b (5 detí, 1 dospelý ) čo predstavuje 2,1%. Ďalej sme zistili, ž e bakteriologická kvalita vody sa

66 zhoršuje ku koncu letnej sezóny, hlavne v auguste. Príčinou nevyhovujúcich vzoriek bolo prekročenie počtu koliformný ch a termotolerantne koliformný ch baktérií, ktoré poukazujú skô r na čerstvé feká lne znečistenie vody. Podiely bakteriologicky nevyhovujúcich vzoriek vody zo Zemplínskej Šíravy v poslednom období ukazuje obr. 1. Pri našom dotazníkovom prieskume počas LTS 2001 gastrointestiná lne ť až kosti udalo 3,4% rekreantov. 20,00% 10,00% 0,00% nevyh. 4,20% 4,30% 6,20% 18,50% 2,20% Obr. 1. Percento bakteriologicky nevyhovujúcich vzoriek vô d zo Zemplínskej Šíravy v rokoch (18,5 % nevyhovujúcich vzoriek v roku 2000 bolo spô sobené nadmerný mi zrážkami a jarný mi povodňami v okolí ZŠ) vzoriek vôd na biologické ukazovatele a to sinice (s limitom buniek/ml vody), riasy (s limitom jedincov/ml), sapróbny index biosestónu (menej ako 2,2) a chlorofyl-a (s limitom µ g/l). Narastajúca koncentrá cia ž ivín v povrchový ch tokoch vedie k masívnemu rozvoju fytoplanktónu, hlavne siníc a rias. Eutrofizá cia sa podľ a niektorý ch odborníkov stá va problémom nového tisícročia. Cyanobaktérie sa počas svojho dlhého fylogenetického vývoja prispô sobili takmer všetký m ekologický m podmienkam. Sinicový vodný kvet je masívny rozvoj siníc na hladine vôd, ktorý sa vytvá ra hlavne v letný ch mesiacoch. Môže mať formu kašovitú, pripomínať ihličie alebo krupicu, ktorého farba môže byť zelená, modrá až červená. Nebezpečná je najmä pena. Sinicový vodný kvet nielenž e zhoršuje senzorickú kvalitu vody zniž uje jej priehľ adnosť, sfarbuje a nepríjemne zapá cha, ale predstavuje aj vážne riziko ohrozenia zdravia kúpajúcich sa. Okrem alergizujúcich účinkov niektoré druhy siníc produkujú do okolia účinné a pre človeka i zvieratá nebezpečné toxíny cyanotoxíny. V súčasnosti sa najmenej u 46 druhov zistilo, ž e majú toxické účinky na stavovce. Najrozšírenejšími toxický mi cyanobaktériami sú: Microcystis, Anabaena, Aphanizomenon, ktoré sa vyskytujú aj v ZŠ, ďalej Planktothrix, Nodularia, Trichodesmodium, Cylindrospermopsis, Umezakia, Oscillatoria a Nostoc. Ľudské zdravotné riziká z cyanobaktérií sa vyskytujú z troch expozícií: 1. priamy kontakt alergické a dráždivé kož né reakcie, podráždenia a zápaly očných spojiviek a nosa u plavcov, dermatitídy podobné kož ný m popá leniná m a pľuzgiere na perá ch, 2. prehltnutie náhodné pož itie vody intoxiká cia 3. vdý chnutie, inhalá cia cyanotoxínmi Prehľ ad väčšiny významný ch cyanotoxínov v súčasnosti zná mych a ich akútnu toxicitu udá va tab.1. 64

67 Tab.1. Cyanotoxíny a ich akútna toxicita podľ a Chorus,I. Cyanotoxíny Producenti toxínov Mechanizmus toxicity Microcystíny všeobecne (60 zná mych kongenérov) Microcystín LR, YR, RR Microcystis, Planktothrix, Oscillatoria, Nostoc, Anabaena, Anabaenopsis, Hapalosyphon Blokujú proteín fosfatá zu kovalentnou väzbou a zapríčiňujú krvá canie do pečene, nebezpečie kumulatívneho účinku Neurotoxíny Anatoxín a (alkaloid) Anatoxín a(s) (jednotky organofosfá tov) Saxitoxíny (alkaloidy karbamá tov) Cytotoxín Cylindrospermopsin (alkaloid) Anabaena, Oscillatoria, Aphanizomenon, Cylindrospermum Zná me iba u 2 druhov Anabaena Aphanizomenon, Anabaena, Lyngbya, Cylindrospermopsis raciborskii Cylindrospermopsis raciborskii Blokujú postsynaptickú depolarizá ciu, blokujú acetylcholinesterá zu, blokujú sodíkové kaná ly Blokujú syntézu proteínov, kumulatívny toxický účinok Najrozšírenejší rod tvoriaci vodný kvet nielen vo svete ale aj na Slovensku Microcystis je takmer vždy toxický, aj keď sa vyskytujú aj netoxické kmene. Microcystíny poškodzujú hlavne pečeň a majú kumulatívny účinok. Vo vzorká ch sinicového vodného kvetu zo ZŠ mal prá ve Microcystis v ostatný ch 3 rokoch dominantné postavenie (obr. 2). 100% 80% 60% 40% 20% Anabaena Woronichia Aphanizomenom Microcyst 0% Obr. 2. Percentuá lne zastúpenie taxonomický ch skupín siníc vo vodnom kvete Zemplínskej Šíravy na stredisku Medvedia Hora - august Prvý krá t bola zistená prítomnosť cyanotoxínov vo vodnom kvete ZŠ v auguste 2001 v sume microcystínov 607,7 mg/kg sušiny pri počte siníc buniek/ml, chlorofylu-a 353,4 µ g/l a teplote vody 24 C a následne toho istého roku v októbri v sume microcystínov 1014,6 mg/kg sušiny pri počte siníc buniek/ml, chlorofylu-a 83,6 µ g/l a teplote vody 11 C. V obidvoch vzorká ch vody bola ekotoxikologický m testom na Thamnocephalus platyurus doká zaná toxicita. Z našich pozorovaní ďalej vyplynulo, ž e so zniž ovaním prietoku vody v nádrž i stúpa biologická závadnosť vody. K masívnemu premnož eniu siníc dochá dza v auguste, čo má za ná sledok zníž enie priehľ adnosti vody a zmenu jej organoleptický ch vlastností. Medzi počtom siníc a koncentrá ciou chlorofylu-a bola zistená priama úmernosť. Tvorbu sinicového vodného kvetu štatisticky významne ovplyvňuje teplota vody nad 20 C, ako aj výška vodnej hladiny 65

68 v ná drž i. Prá ve masívny rozvoj siníc, ako vyplynulo z dotazníkovej akcie, bol príčinou, ž e 52,5% rekreantov nebolo spokojný ch s kvalitou vody v ZŠ vzoriek vô d na vybrané F-CH ukazovatele. 9,4 9,2 9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 7,8 7,6 7,4 V. VI. VII. VIII. IX Obr. 3. Priemerné hodnoty ph vo vode Zemplínskej Šíravy v sezóne 2000 a 2001 V dô sledku intenzívnej fotosyntézy dochá dza k odčerpá vaniu CO vo vode a následne stúpa ph, ktoré v júli a auguste dosahuje hodnoty až 9,5, pričom za limitnú hodnotu je stanovené ph do 8,5. Pre rozvoj fytoplanktónu je dô lež itá koncentrá cia celkového dusíka a fosforu vo vode a preto sme v roku 2001 vykonali celoročné sledovanie tý chto ukazovateľ ov vo vodnej ná drž i ZŠ. 4 mg/l 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Biela hora Hô rka Medvedia Kamenec Paľkov 0,5 0 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Obr. 4. Koncentrá cia celkového N v jednotlivý ch strediská ch Zemplínskej Šíravy v roku 2001 Ako z obr. 4 vidieť, stanovená limitná hodnota pre celkový dusík, menej ako 5 mg/l vody, nie je v ZŠ počas celého roka prekročená. Nepriaznivá situá cia je v koncentrá cii celkového fosforu v ZŠ tak, ako to vidieť aj z obr. 5. Celkový fosfor vysoko prekračuje nielen limit, v dô sledku čoho 46,7 % vzoriek vô d nevyhovovalo, ale aj hodnotu 0,01 mg/l, čo je podľ a literá rnych údajov dostatočná koncentrá cia pre vznik vodného kvetu. 66

69 mg/l 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 Biela Hora Hô rka Med. Hora Kamenec Paľkov 0 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Obr.5. Koncentrá cia celkového P v jednotlivý ch strediská ch Zemplínskej Šíravy v roku 2001 Sociologický prieskum Z vyhodnotenia dotazníkového prieskumu 164 dospelý ch rekreantov v roku 2001 mož no, okrem už vyššie uvedeného, konštatovať : po kúpaní sa v ZŠ zdravotné problémy uviedlo 12,2 % rekreantov, z toho 5,8% u dospelý ch a 6,4% u detí (podľ a odpovedí dospelý ch). Najčastejšie uvá dzaný m zdravotný m problémom bolo sčervenanie kož e, vyrážky, svrbenie a pá lenie kož e a zá pal očí. Leká rsku služ bu vyhľ adalo 2,6% rekreantov. o kvalite vody na kúpanie chcelo byť informovaný ch 94,5% pričom skoro to isté percento opý taný ch by sa vo vode nekúpalo, ak by sa dozvedeli, ž e voda nie je zo zdravotný ch dô vodov vhodná na kúpanie. Z opý taný ch 127 detí: zdravotné problémy po kúpaní uvá dzalo 27,6%, pričom najčastejšie to bolo, tak ako u dospelý ch sčervenanie kož e a vyrážky, na otá zku, či je potrebné poslúchnuť hygienikmi zaká zané kúpanie, 92,9 % detí odpovedalo, ž e á no. Pritom väčšina ochorení u ľ udí z rekreačnej expozície, tak ako sa v literatúre uvá dza, zostá va nediagnostikovaná. Zá ver Sinicový vodný kvet na našich prírodný ch kúpaliská ch predstavuje reá lne riziko ohrozenia zdravia rekreantov pri kúpaní a vodný ch športoch. Ako z našej prá ce vyplynulo, zdravotné problémy po kúpaní v ZŠ počas LTS 2001 udá valo 18,5% rekreantov, najmä detí. V súlade s odporúčaniami WHO a vzhľ adom k tomu, ž e sinicový vodný kvet a pena môžu na hladine vzniknúť v priebehu hodín a dní a je len málo pravdepodobné, ž e by sa pri pravidelnom monitoringu zachytili, je potrebné informovať rekreantov prírodný ch kúpalísk napr. formou varovný ch označení, piktogramov, letá kov, prostredníctvom médií o zdravotnom nebezpečí z kúpania sa vo vode s cyanobaktériami. Je na rekreantovi, aby sa rozhodol, či sa v takejto vode bude kúpať. Ako z nášho sociologického prieskumu vyplynulo, 94,5% dospelý ch rekreantov chce byť informovaný ch o kvalite vody na kúpanie a ak by sa dozvedeli, ž e voda nie je vhodná na kúpanie zo zdravotný ch dô vodov, tak by sa v nej 83,5% nekúpalo a 93,2% by zaká zalo kúpať sa deť om. Tieto naše zistenia dávajú predpoklad, ž e včas a sprá vne podá vané informá cie rekreantom môžu prispieť k ochrane ich zdravia. 67

70 Literatúra: 1. Fastner, J. et al.: Microcystis (Hepatotoxic Heptapeptides) in German Fresh Water Bodies. In: Environm. Toxicol., 14, 1999, s Havens, K. E., Schelske, C. L.: The Importance of considering biological Processes when setting total maximum daily loads (TMDL) for Phosphorus in shallow Lakes and Reservoirs. Environ. Pollut., 113, 2001, 1, s Chorus, I. et al.: Health risks caused by freshwater Cyanopacteria in recreational Waters. Journal of Toxicology and Envirinmental Health, Part B, 3, 2000, s Maršálek, B., Keršner, V., Marvan, P.: Vodní květy sinic. Nadatio flos-aquae, Brno Pilotto, L. S., Douglas, R. M., Burch, M. D. et al.: Health effects of exposure to cyanobacteria (blue-green algae) due to recreational water relat activities. Aust. N.Z.J., Public Health, 21, 1997, s Sivonen, K., Jones, J.: Cyanobacterial toxins. Toxic cyanobacteria in water. A guide to public health significance, monitoring and management. In: Chorus and Bartram. London, Spon/Chaapman and Hall, edes. I, 1999, s Štěpá nek, M., Červenka, R.: Problémy eutrofizace v praxi. Příručka pro pracovníky hygienické, vodohospodářské a lá zeňské služ by. Praha, Avicenum 1974, 232 s. 8. Vyhláška MZ SR č.30/2002 Z.z. o pož iadavká ch na vodu na kúpanie, kontrolu kvality vody na kúpanie a na kúpaliská. 68

71 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 POHRANIČ NÉ ŽELEZNIČ NÉ STANICE Z HĽ ADISKA OCHRANY ZDRAVIA I. Dubrovová Železničný zdravotný ústav, Bratislava riaditeľ ka: MUDr. Ľ. Hollá Ú vod Napriek trendu uvolňovania medziná rodný ch vzťahov, zostá va funkcia štá tnych hraníc stá le zachovaná (4). Tým zostá va nezmenený aj charakter pohraničný ch (prechodový ch) železničný ch staníc a svoje opodstatnenie má tiež výkon štá tneho zdravotného dozoru v tý chto a súvisiacich objektoch. Pohraničná (prechodová ) stanica je prechodová stanica, v ktorej sa vykoná vajú úkony spojené s prechodom cestujúcich, zásielok, vozňov a prepravný ch pomôcok zo železnice jedného štá tu na železnicu susedného štá tu (3). Materiá l a metódy Do hodnotenia úrovne pohraničný ch staníc z hľadiska ochrany zdravia bolo zaradený ch 6 železničný ch staníc: Bratislava-Petržalka, Devínska Nová Ves, Rusovce, Kúty, Skalica na Slovensku, Holíč n/moravou. Predmetom sledovania bola úroveň dodržania požiadaviek na vybavenie železničný ch staníc (1, 2), s prihliadnutím na funkciu prechodový ch staníc. Jednotlivé požiadavky zahŕňajú ukazovatele s možný m priamym i sprostredkovaný m vplyvom na zdravie ľ udí ako aj na prostredie. Vybrané a hodnotené boli nasledovné ukazovatele : stavebno-technické riešenie jednotlivý ch staníc stavebno-technické riešenie prístupu k vlakom spevnené nástupištia, podchody, lá vky a pod. vybavenie priestorov pre cestujúcu verejnosť (čaká rne, sociá lne zariadenia, zariadenia spoločného stravovania) zabezpečenie napojenia na verejné inžinierske siete tečú ca pitná voda, odkanalizovanie, spôsob vykurovania (pevné palivo, plynofiká cia, elektrická energia) spôsob zabezpečenia zhromažďovania a odvozu komuná lneho odpadu na likvidá ciu spôsob zabezpečenia sanitá cie jednotlivý ch priestorov Ako doplňujúce boli hodnotené nasledovné činnosti: vykoná vanie naklá dky a vyklá dky tovarov v areá li žst., so zameraním sa na manipulá ciu s lá tkami škodiacimi vodá m prítomnosť a rozsah činnosti zamestnancov iný ch zložiek než ŽSR (colná a pasová služba, veteriná rna a fytopatologická služba, cudzinecká polícia, zamestnanci zahraničný ch železničný ch sprá v) zabezpečenie a vybavenie priestorov súvisiacich s činnosťou horeuvedený ch zložiek (napr. priestory pre zadržané osoby, utečencov a pod.) Ďalšie doplňujúce údaje zahŕňajú dobu zdržania osobný ch a nákladný ch vlakov v príslušnej žst., špičkovú frekvenciu cestujúcich, priemerný počet mesačne predaný ch cestovný ch lístkov, čo spolu s iný mi ukazovateľ mi prevá dzkového charakteru zaraďuje žst. do kategórií. Táto kategorizá cia je určená podľ a osobitného železničného predpisu a nesúvisí s našim vyhodnotením. 69

72 Vý sledky Na zá klade frekvencie cestujúcich sa železničné stanice delia na stanice: s malou osobnou frekvenciou (špičková frekvencia je do 500 osôb) so strednou osobnou frekvenciou (špičková frekvencia je do 1000 osôb) s veľ kou osobnou frekvenciou (špičková frekvencia je do 1500 osôb) s mimoriadnou osobnou frekvenciou (špičková frekvencia je nad 1500 osôb) Požiadavky na vybavenie železničný ch staníc sú v zá vislosti od frekvencie cestujúcich (1). Zo 6 hodnotený ch prechodový ch staníc sú 4 (Bratislava-Petržalka, Rusovce, Skalica na Slovensku, Holíčn/Moravou) zaradené medzi žst. s malou osobnou frekvenciou, 1 (Kúty) medzi žst. so strednou osobnou frekvenciu a 1 (Devínska Nová Ves) medzi žst. s mimoriadnou osobnou frekvenciou. Na základe zistený ch skutočností možno konštatovať, že jednotlivé vybrané ukazovatele sú zabezpečené, avšak dosahujú rôznu úroveň. Ide predovšetký m o spôsob vykurovania, spôsob odkanalizovania, typ sociá lnych zariadení, zabezpečenie vyhovujúcich priestorov pre neželezničné zložky, pracujúce v areá li príslušnej železničnej stanice. Najvyššiu úroveň z hľadiska stavebno-technického riešenia, napojenia na verejné inžinierske siete ako aj zabezpečenia služieb pre cestujúcu verejnosť, dosahuje v súčasnosti žst. Bratislava-Petržalka. To zodpovedá skutočnosti, že ide prakticky o nový účelový objekt, vybudovaný v polovici 90-tych rokov 20.storočia. V žst. Kúty prebieha etapovite stavebná činnosť, zahŕňajúca budovanie nový ch inžinierskych sietí, nový ch pozemný ch objektov ako aj rekonštrukciu už jestvujúcich. Tieto zmeny súvisia prá ve s tým, že uvedená železničná stanica sa po vzniku samostatnej Slovenskej republiky stala prechodovou stanicou. Väčšina vybudovaný ch a zrekonštruovaný ch objektov slúži potrebá m zamestnancov rôznych neželezničný ch zložiek, vrá tane zahraničný ch. V staniciach s najmenšou frekvenciou cestujúcich bola zistená najnižšia úroveň zabezpečenia jednotlivý ch ukazovateľ ov. Ide hlavne o vykurovanie na pevné palivo, suché WC a pod. Takisto sanitá cia priestorov v jednotlivý ch železničný ch staniciach dosahuje rôznu úroveň. Pritom však nie je závislá od subjektu, zabezpečujúceho tieto prá ce (súkromné čistiace firmy vs. priamo zamestnanci stanice). V areá li troch sledovaný ch staníc pracujú tiež iné zložky, nepatriace k Železniciam SR. Ide o pracoviská zahraničný ch železníc, cudzineckej polície, colnej a pasovej sprá vy, veteriná rnej sprá vy a pod. Z hľ adiska dodržiavania hygienicko-epidemiologického režimu súvisiaceho s činnosťou týchto zložiek bol zistený problém, ktorý prinieslo so sebou hlavne obdobie 90- tych rokov. Ide o narastajúce počty utečencov, ktorí sa často zhromažďujú prá ve v prechodový ch železničný ch staniciach. Táto skutočnosť nie je dostatočne zohľ adnená v jestvujúcich normatívach. Takisto však boli zistené aj nedostatky v režime prá ce zodpovedný ch pracovníkov pri vybavovaní potrebnej admistratívy. V dôsledku toho často prichá dza aj ku viacdňovému pobytu rôzneho počtu týchto osôb v priestoroch železničnej stanice. Často ide o osoby prichá dzajúce z epidemiologicky rizikový ch oblastí. Zá ver V zá vislosti od zachovania funkcie štá tnych hraníc v jednotlivý ch oblastiach, zostane naďalej nezmenené aj postavenie prechodový ch staníc. Tieto okrem plnenia služieb pre bežnú cestujúcu verejnosť a ná kladnú dopravu zabezpečujú aj ďalšie špeciá lne činnosti, vyplý vajúce z ich postavenia v danom regióne. Z tejto skutočnosti je potrebné vychá dzať aj pri hodnotení ich profesioná lnej úrovne a úrovne z hľadiska vplyvu na zdravie a prostredie. Takisto je 70

73 potrebné brať do úvahy, že prá ve tieto objekty a ich areá ly sú prvý m prostredím pre cudzincov, po príchode na naše územie. Preto požiadavky kladené na bežné železničné stanice by mali v tý chto prípadoch presahovať úroveň bežného štandardu. Z našich sledovaní a hodnotenia 6 prechodový ch staníc na západnom Slovensku vyplý va, že jednotlivé vybrané ukazovatele sú zabezpečené, avšak nie na uspokojivej úrovni. Navyše madziná rodná politická situá cia ako aj geografické postavenie Slovenska prinieslo nové javy, ktoré je potrebné bezodkladne riešiť. Celkové riešenie zistený ch nedostatkov si vyžaduje finančné náklady, ale tiež zmeny v organizá cii prá ce a dodržiavaní uložený ch opatrení zo strany zamestná vateľ a ako aj iný ch zainteresovaný ch orgá nov a organizá cií. Literatú ra: 1. Metodický list, rada hygienická 13/1976: Normatívy železničný ch prijímacích budov. Praha, Ú ÚŽZ Oborová norma ON /1978: Navrhová ní veřejné čá sti výpravný ch budov ČSD. Praha, Vydavatelství Úřadu pro normalizaci a měření Petrovský, A.: Slovník železničnej prepravnej prevá dzky. Bratislava, Vydavateľ stvo SAV 1969, 517 s. 4. Sobol, Z.: Problemy organizacyjne sluzb granicznych. In: Aktuaľ nyje problemy transportnoj mediciny. Odessa, Druk 2000, 320 s. (s ). 71

74 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VNÍ MÁ NÍ RIZIKA A MÍ RA ZDRAVOTNÍ HO UVĚDOMĚNÍ U ZAMĚSTNANCŮ RŮ ZNÝ CH PROFESÍ J. Š mejkalová 1, H. Skalská 2, K. Poláková 3, D. Fialová 4, L. Borská 5 1 Ústav hygieny a preventivního lékařství Lékařské fakulty UK, Hradec Králové, Č eská republika přednostka: doc. MUDr. J. Š mejkalová, CSc. 2 Katedra informatiky a kvantitativních metod, Universita Hradec Králové, Č eská republika přednostka: RNDr. H. Skalská, CSc. 3 Okresní hygienická stanice, Hradec Králové, Č eská republika ředitelka: MUDr. K. Poláková 4 Katedra tělesné výchovy a sportu Pedagogické fakulty, Universita Hradec Králové, Č eská republika vedoucí: PaedDr. J. Ryba, CSc. 5 Ústav patologické fyziologie Lékařské fakulty UK, Hradec Králové, Č eská republika přednosta: doc. MUDr. M. Kuba, CSc. Úvod Je obecně známou skutečností, že míra zdravotního uvědomění populace Č eské republiky je dosti nízká. Již počátkem 90. let bylo konstatováno, že jedním z faktorů, které ztěžují účinnou podporu a ochranu zdraví, je pasivní postoj občanů k vlastnímu zdraví. Chápání zdraví především jako zodpovědnosti zdravotníků vedlo postupně k nezájmu lidí o péči o vlastní zdraví. Přehnaný důraz na negativní vlivy zevního prostředí snižoval v povědomí obyvatelstva význam životního stylu jako rozhodující determinanty zdravotního stavu. Samostatným problémem je vliv pracovního prostředí na zdraví zaměstnanců. Lze se domnívat, že pochopení rizik vyplývajících z charakteru vykonávané práce a z konkrétního pracovního prostředí je nízké. Zaměstnanci jsou většinou nepoučeni a mnohdy ani sám provozovatel si není všech pracovních rizik vědom. Podmínky pracovní činnosti jsou přitom jedny z nejvýznamnějších činitelů, působících přímo i zprostředkovaně, negativně i pozitivně, na aktuální i dlouhodobý zdravotní stav člověka. Považujeme-li za potřebné dosáhnout u obyvatel Č R především změny postojů a chování v otázkách vlastního zdraví, musí být prvním krokem zvýš ení zdravotní informovanosti, které by vedlo k pochopení všech případných rizik. Výzkumem znalostí, postojů a chování v otázkách rizikových faktorů civilizačních chorob se zabývá řada zahraničních i českých řešitelů. Z metodologického hlediska jsou diskutovány způsoby sběru dat a jejich validita. Nejčastěji jsou informace získávány dotazníkovým šetřením. Dotazníky jsou zasílané poštou nebo předávány osobně. Především v prvním případě je třeba počítat s nižší návratností. Č asově náročnější je forma řízeného rozhovoru, např. v rámci preventivní prohlídky, resp. náhodné studie (1, 2, 3). V některých zemích přichází v ú vahu i telefonické zjišťování dat. Diskutována bývá validita ú dajů, získaných pouze subjektivním hodnocením zdravotního stavu či případného rizika (4). Autoři finské prospektivní studie nicméně prokázali, že subjektivní hodnocení zdravotního stavu je dostatečně validním indikátorem zdraví u populace středního věku (3). V Holandsku je dotazníkové šetření běžnou součástí preventivních periodických prohlídek a získané výsledky mohou přispět k detekci osob ve zvýš eném riziku, kterým je třeba věnovat zvláš tní pozornost (1). Řada prací prokázala, že subjektivní hodnocení zdravotního stavu, vnímání rizika a míra informovanosti o rizikových faktorech životního, resp. pracovního prostředí, stejně jako 72

75 postoje k těmto rizikům a konečně i samo chování respondentů (např. negativní návyky, účast na preventivních prohlídkách) jsou odvislé od takových socioekonomických indikátorů, jakými jsou dosažené vzdělání, příjem či pracovní zařazení. Výsledky těchto studií jednoznačně ukazují rozdíly mezi zaměstnanci dělnických a nedělnických profesí (5, 6, 7). V této souvislosti je třeba poznamenat, že některá šetření prokazují postupné stírání rozdílů ve zdravotním uvědomění zaměstnanců tzv. blue collar a white collar professions, které je vysvětlováno jako výsledek celoplošných vzdělávacích programů (5). Dalšími faktory, které ovlivňují vnímání rizika a míru zdravotního uvědomění jsou např. věk, pohlaví nebo etnická příslušnost (1). Závěry uvedených studií nejsou samoúčelné, ale ukazují směr pro následná preventivní opatření. V Č eské republice je zjišťování percepce rizika ze životního a pracovního rizika užíváno např. v rámci monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí, který je organizován Státním zdravotním ú stavem. I v rámci tohoto šetření jsou vyhodnocovány pouze anamnestické ú daje a informace získané subjektivním posouzením zdravotního stavu a jen malá část respondentů je pozvána na preventivní prohlídku. Metodika V předložené práci uvádíme předběžné výsledky projektu IG UK v rámci jehož řešení jsme provedli anonymní dotazníkové šetření zaměřené na zjištění míry zdravotního uvědomění ( self-perception zdravotních rizik vyplývajících z konkrétního pracovního zařazení, způsobu života a zdravotního stavu respondenta), zdravotní informovanosti a skutečných postojů a chování respondentů v otázkách vlastního zdraví u zaměstnanců vybraných profesí. Dosud máme vyhodnoceno 574 dotazníků od 242 učitelů všech typů škol (93 mužů, 149 žen), 170 dělníků převážně rizikových profesí (139 mužů, 33 žen) a 160 zdravotníků - lékařů a sester (43 mužů, 117 žen). Naším záměrem je vyhodnotit, nakolik je v Č eské republice míra zdravotního uvědomění a informovanosti ovlivněná socioekonomickým statusem, dosaženým vzděláním, věkem, pohlavím apod. Výsledky: 1. Expozice rizikovým faktorům životního stylu Naše dosavadní výsledky jednoznačně dokazují, že respondenti všech sledovaných profesí jsou exponováni řadě rizikových faktorů vyplývajících z jejich konkrétního životního stylu. Je to především vysoká prevalence kouření (kouří téměř jedna třetina všech dotázaných), dále pak nadváha a obezita, plynoucí do značné míry ze špatných stravovacích zvyklostí a z nedostatku pohybu. Z tabulky 1 je patrné, že nejzávažnější je tato situace v případě dělnických profesí (téměř 60 % dotázaných dělníků kouří, nejčastěji trpí nadváhou, resp. obezitou, mají nejhorší stravovací návyky). Obecně (u všech profesí) jsme zjistili velice nízký příjem ovoce a zeleniny, kde doporučený denní příjem činí 3 až 5 porcí. Prokázali jsme rovněž výrazné zneužívání léků, především u pedagogů a dále, podle očekávání, u zdravotníků. Tab. 1. Expozice rizikovým faktorům životního stylu ve sledovaných profesních skupinách Riziko: profese pedagog dělník Zdravotník celkem Kouření 19 % 59 % 13 % 29 % Nadváha (BMI 25,0-29,9) 26 % 42 % 23 % 30 % Obezita (BMI 30,0) 6 % 18 % 9 % 11 % Nízká pohybová aktivita 45 % 35 % 49 % 43 % Nepravidelné stravování 15 % 20 % 16 % 17 % Nedostatek ovoce a zeleniny (počet porcí/ týden) 5,2 4,2 5,2 4,9 Uzeniny (počet porcí/ týden) 2,4 3,6 2,4 2,8 Analgetika, hypnotika bez doporučení lékaře 45 % 31 % 42 % 42 % 73

76 2. Percepce pracovních rizik Specifických pracovních rizik jednotlivých profesí si jsou respondenti vcelku dobře vědomi (odpovědi budou detailněji analyzovány v samostatném sdělení). Z nespecifických rizik uvádíme nadměrnou fyzickou zátěž (tab. 2.1), na kterou si stěžují především zástupci dělnických profesí a která souvisí s pocitem zvýšené fyzické ú navy po práci. Vysoká je rovněž neuropsychická zátěž (tab.2.2) našich dotázaných, přičemž rizikové faktory se liší podle druhu profese. U dělníků je nejzávažnější faktor monotonie, neuspokojení z práce a touha dělat něco jiného. Zdravotníci si nejvíce stěžují na pocit časové tísně a vysokou zodpovědnost, tedy na faktor přetížení. U pedagogů je vyjádřen především faktor stresové reakce - nervozita, psychická ú nava, ochablost a pocit, že je neú nosné vykonávat dlouhodobě dané povolání. Tab Subjektivní hodnocení pracovního rizika profese celkem pedagog dělník zdravotník Nadměrná fyzická zátěž (velmi těžká práce) 4 % 20 % 18 % 13 % Zvýšená fyzická ú nava po práci 30 % 50 % 46 % 40 % Zvýšená neuropsychická zátěž 26 % 42 % 23 % 30 % Nespokojenost se společenskou prestiží práce 82 % 48 % 56 % 65 % Tab Hodnocení pracovní psychické zátěže (Meisterův dotazník) (průměrné skóre 5 stupňové škály) profese pedagog dělník zdravotník Faktor přetížení: Faktor monotonie: - Č asový tlak - Zodpovědnost - Konflikty - Neuspokojení - Otupující práce - Monotonie Faktor stresové reakce - Nervozita - Přesycení (touha dělat něco jiného) - Únava a ochablost - Dlouhodobá neú nosnost 3,69 3,05 2,90 1,83 1,53 1,35 2,53 2,25 2,97 2,91 3,61 2,69 2,63 2,85 2,57 2,45 2,27 2,72 2,61 2,63 3,85 3,19 2,76 1,93 1,65 1,57 3. Rizika vyplývají z osobní anamnézy Subjektivní hodnocení zdravotního stavu je zachyceno v tabulce 3.1. Většina našich respondentů se cítí dobře či vcelku dobře, přiměřeně věku, a to přesto, že v průměru 32 % našich dotázaných trpí chronickou chorobou (38 % pedagogů, 24 % dělníků a 33 % zdravotníků). Jedná se především o onemocnění pohybového, trávicího, kardiovaskulárního a dýchacího ú strojí (tab. 3.2). Dvacet procent respondentů užívá dlouhodobě léky (24 % pedagogů, 14 % dělníků a 22 % zdravotníků). Tab Jak se celkově zdravotně cítíte? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník celkem Velmi dobře Dobře, jsem celkem zdráv Vcelku dobře, přiměřeně věku Necítím se dobře, mám dlouhodobé potíže Velmi špatně, cítím se vážně nemocen Z dosud řečeného vyplývá, že zaměstnanci všech sledovaných profesí jsou vystaveni řadě zdravotně rizikových faktorů, které ovšem většinou nepůsobí jednotlivě, ale často 2,31 2,06 2,50 2,49 74

77 dochází k jejich kumulaci. Naše šetření prokázalo, že rizikové vzorce chování jsou nejčastější u zástupců dělnických profesí. V této skupině také nalézáme největší kumulaci námi sledovaných rizik kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Tab Jestliže ano, kterých orgánů se potíže týkají? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Srdce a cév Dýchacího ú strojí Pohybového ú strojí Trávicího ú strojí Ledvin a močových cest Psychiky Jiných orgánů Odmítám odpovědět Informovanost o expozici rizikovým faktorům V rozporu s naší hypotézou se ukázalo prokázalo, že percepce pracovních rizik je vcelku dobrá. Osmdesát procent dotázaných všech sledovaných profesí si je vědomo zdravotních rizik vyplývajících z charakteru jejich práce (tab. 4.1). Většina respondentů je rovněž přesvědčena, že je o rizicích dané profese dobře informována (tab. 4.2). Horší situace je v případě rizik vyplývajících z jejich konkrétního životního stylu. Zde si je pouze 65 % dotázaných vědomo případných rizik vyplývajících z nevhodného životního stylu, přičemž nejhorší je situace právě v případě dělnických profesí (4.3). Tab Domníváte se, že je Vaše práce spojena s určitým zdravotním rizikem? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Ano Ne Tab Myslíte si, že jste dostatečně informován o rizicích své profese? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Ano Ne Tab Domníváte se, že se ve Vašem životním stylu vyskytují zdraví škodlivé faktory? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Ano Ne Postoje a chování k vlastnímu zdraví Získané výsledky prokázaly, že postoje k vlastnímu zdraví nejsou v žádné ze sledovaných skupin ideální, přičemž zde existují výrazné socioekonomické rozdíly. Pouze polovina našich dotázaných se domnívá, že je v jejich silách rizikové faktory životního stylu ovlivnit (62 % pedagogů, 37 % dělníků, 59 % zdravotníků). Bohužel, nejhorší situace je právě v případě dělnických profesí. Pětina dotázaných dělníků tyto rizikové faktory dokonce ani ovlivnit nechce (tab. 5.1) a polovina respondentů této skupiny tvrdí, že neví jak (tab. 5.2). 75

78 Tab Přejete si tyto faktory ovlivnit? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Ano Ne - nechci Ne - nepovažuji je za důležité Tab Věděl byste jak je ovlivnit? (výsledky jsou uváděny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Ano Ne Postoje a chování v otázkách vlastního zdraví lze vedle rozboru rizikových faktorů životního stylu dokumentovat i analýzou účasti na preventivních periodických prohlídkách (tab ). Naše šetření prokázalo, že nejhorší situace je v případě preventivních prohlídek u praktického lékaře, na které chodí v průměru pouze 58 % dotázaných. O kvalitě těchto preventivních prohlídek svědčí i skutečnost, že 48 % respondentů nezná hodnotu svého krevního tlaku (51 % pedagogů, 72 % dělníků, 17 % zdravotníků), přičemž nejhorší situace je v případě dělnických profesí. Hodnotu cholesterolu pak nezná 86 % učitelů, 94 % (!) dělníků a 51 % dotázaných zdravotníků. Co se týče stomatologické a gynekologické prevence, je situace o něco lepší, i když nejhorší je opět u zástupců dělnických profesí. Tab Chodíte pravidelně na preventivní prohlídky k praktickému lékaři? (výsledky jsou uvedeny v %) profese pedagog dělník zdravotník celkem Ano Ne Tab Chodíte pravidelně na preventivní stomatologické prohlídky? (výsledky jsou uvedeny v %) profese pedagog dělník zdravotník celkem Ano Ne Tab Chodíte pravidelně na preventivní gynekologické prohlídky? (262 žen) (výsledky jsou uvedeny v %) profese pedagog dělník zdravotník Celkem Ano Ne Závěr Předložené výsledky ukazují na skutečnost, že naši respondenti jsou exponováni řadě rizikových faktorů vyplývajících z jejich profese, především však z jejich konkrétního životního stylu. Mezi jednotlivými profesními skupinami ovšem existují významné rozdíly. Jednoznačně nejhorší je situace v případě dělnických profesí. Dělníci jsou rizikovým faktorům životního stylu exponováni nejvíce a dochází u nich k největší kumulaci rizik. Tuto situaci ovšem významně podceňují. Daných rizik si často nejsou ani vědomi a pakliže ano, nechtějí je řešit. Stejně tak nedoceňují význam zdravotní prevence. Z dosavadních výsledků vyplývá, že míra zdravotního uvědomění a informovanosti je, ve shodě s literárními ú daji uvedenými v návrhu projektu, i v podmínkách Č eské republiky ovlivněná socioekonomickým statusem. Vnímání rizika je u dělnických profesí značně oslabeno, takže příslušná preventivní opatření by měla být orientována právě tímto směrem. 76

79 Je to především otázka aplikace vhodných druhů zdravotní výchovy od individuální, realizovanou zejména praktickými lékaři, přes komunitní až po celoplošnou. Stranou by nemělo zůstat ani průběžné doškolování lékařů, především lékařů praktických. Literatura: 1. Broersen, J. P., de Zwart, B. C. et al.: Health complaints and working conditions experienced in relation to work and age. Occup. Environ. Med., 53, 1996, 1, s Hladký, A. a spol.: Zdravotní aspekty zátěže a stresu. Praha, Karolinum Universita Karlova 1993, Miilunpalo S., Vuori, I. et al.: Self-rated health status as a health measure: the predictive value of selfreported health status on the use of physician services and on mortality in the working-age population. J. Clin. Epidemiol., 50, 1997, 5, s Newell, S. A., Girgis, A. et al.: The accuracy of self-reported health behaviors and risk factors relating to cancer and cardiovascular disease in the general population: a critical review. Am. J. Prev. Med., 17, 1999, 3, s Niknian, M., Linnan, L. A. et al.: Use of population-based data to assess risk factor profiles of blue and white collar workers. J. Occup. Med., 33, 1991, 1, s Nourjan, P., Wagener, D. K. et al.: Knowledge of risk factors and risk behaviors related to coronary heart disease among blue and white collar males. J. Public Health Policy, 15, 1994, 4, s Simon, J., Cajzl, L. et al.: Occupation and education in relation to risk factors of ischemic heart disease in the male industrial population. Cor Vasa, 28, 1986, 3, s

80 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 PROFESIONÁ LNE RIZIKO FLUÓ RU A. Ž igová 1, J. Buchancová 1, E. Gáliková 1, J. Fridrich 2, H. Poláček 3 1 Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a MFN, Martin prednostka: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. 2 Oddelenie pracovného lekárstva, Ž iar n. Hronom 3 Rádiodiagnostická klinika JLF UK a MFN, Martin Ú vod Fluór (F) je bledož ltý plyn, ostrého štipľavého zápachu, ktorý sa vyznačuje veľkou reaktivitou. Tvorí množ stvo anorganických a organických zlúčenín. Medzi anorganické zlúčeniny patria napr. fluorovodík, kyselina fluorovodíková, kyselina fluorokremičitá, fluorosilikáty a fluoridy. K organickým zlúčeninám zaraď ujeme fluorované nenasýtené alifatické uhľovodíky (fluoretylén, difluoretylén, tetrafluoretylén), fluorované nasýtené alifatické uhľovodíky (chlórtrifluormetán, dichlórfluormetán, trichlórtrifluoretan) ako i kombinovaný fluorovaný uhľovodík- Halotan. K profesionálnej expozícii fluóru a jeho zlúčenín môže dô jsť napr. pri elektrolytickej výrobe hliníka, pri výrobe fosforu, fosforečných hnojív, rodenticídov, peroxidu vodíka, superfosfátov, v sklárskom priemysle (leptanie a leštenie skla kyselinou fluorovodíkovou HF), pri výrobe keramiky, ov, v oceliarňach a zlievarňach pri výrobe berýlia, mangánu a rô znych zliatin, pri elektrickom zváraní elektródami s obsahom zlúčenín fluóru atď.(2). Najvyššia prípustná hodnota vystavenia (NPHV) priemerná pre fluór je 1,58 mg.m -3, fluoridy 2,5 mg.m -3, fluorovodík 1,5 mg.m -3, fluoridy + fluorovodík pri súčasnom pôsobení 2,5 mg.m -3. Klinický obraz akútnej expozície závisí od cesty vstupu noxy do organizmu. Pri inhalačnej akútnej expozície je charakterizovaný dráž dením a zápalom spojiviek, nosnej sliznice (s mož nou epistaxou), dýchacích ciest, kašľom, dusením a vznikom pľúcneho edému. Môže byť prítomná kyslá chuť v ústach a vracanie. Medzi ťaž ké klinické prejavy patrí akútny bronchospazmus s obštrukciou horných ciest dýchacích, inokedy vzniká purulentná bronchitída. K poškodeniu pľúc môže dôjsť veľmi rýchlo, ale i po l2-36 hodinovej latencii (pneumónia, pľúcny edém). Pri perorálnom pož ití zlúčenín fluóru (napr. kyseliny fluorovodíkovej) dochádza k poleptaniu úst, hrdla, ezofágu, k inflamácii ž alúdka s krvácaním, nauzeou, vracaním, hnačkami, bolesťami brucha, s mož nosťou perforácie. Pri perorálnom či inhalačnom pô sobení fluóru môže dô jsť k vzniku systémových účinkov fluóru, prejavujúcich sa poruchou elektrolytickej rovnováhy (zníž enie kalcia a horčíka, zvýšenie kália) spojených s poklesom tlaku krvi, poruchami srdcového rytmu, poruchou acidobázickej rovnováhy. Môžu byť prítomné prejavy zo strany CNS (kŕče, svalové kontrakcie), exitus. Po kož nom kontakte dochádza k dráž deniu kož e, prekrveniu v mieste kontaktu, výraznej bolestivosti, opuchu, zblednutiu kož e, vzniku pľuzgierov až hlbokých vredov (pomaly sa hojacich). Po kontakte prstov s kyselinou fluorovodíkovou môže vzniknúť závaž né poškodenie koncov prstov spojené so zápalom nechtového lôžka, jeho deformáciou až nekrózou, ktorá sa môže rozšíriť až na kosť prstových článkov. Po očnom kontakte dochádza k podráž deniu očí, zdureniu štruktúr oka a pre poškodenie krvného zásobenia k odumieraniu buniek oka. Klinický obraz chronickej expozície je charakterizovaný výskytom ulcerácií nosnej sliznice, epistaxy, chronických zápalov dýchacích ciest, či straty čuchu a hlasu. Niektorí autori udávajú zmeny v krvnom obraze (zníž enie leukocytov, zvýšenie lymfocytov), poruchy koagulácie, proteinúriu. Ako prejav chronickej expozície môže byť prítomný pokles tlaku krvi, bradykardia, častejší výskyt gastritíd a dermatitíd (najmä na nekrytých miestach tela 78

81 a tvári). Pri dlhoročnej chronickej inhalácii umelých hnojív (superfosfátov) boli popisované častejšie atrofické alebo hypertrofické zápaly nosohltana (2, 3, 4, 5). Chronická inhalačná expozícia fluoridom môže zapríčiniť kostnú fluorózu. Podľa Grinberga (l) je fluoróza celková otrava organizmu fluórom plus ochorenie kostí. Klinický obraz kostnej fluorózy je charakterizovaný funkčnými poruchami, celkovou slabosťou a únavnosťou, predráž denosťou, ž alúdočnými dyspeptickými ťaž kosťami, mož nými prejavmi toxickej hepatitídy, farebnými zmenami zubnej skloviny, ale najmä reumatickými bolesťami kostí a kĺbov, bolesťami a stuhnutím chrbta. Samotné prejavy kostnej fluorózy sa vyznačujú zvýšenou denzitou kostí, osteosklerotickými zmenami (chrbtice, panvových kostí, rebier, predkolení a predlaktí), kalcifikáciou ligament a medzikostných membrán, hyperostózou kostí (6). Podľa stupňa závaž nosti postihnutia kostnokĺbneho systému určujeme I.- III. stupeň kostnej fluorózy. Materiál a metodika Retrospektívne sme zo zdravotnej dokumentácie materiálov Kliniky pracovného lekárstva a toxikológie v Martine a Oddelení pracovného lekárstva v Žiari nad Hronom a Lučenci vyhodnotili prípady hlásených profesionálnych poškodení organizmu fluórom a jeho zlúčeninami za obdobie rokov l982 až I. polrok roku Zaznamenali sme druh profesionálneho poškodenia, vek, dĺžku expozície danej škodlivine, dobu hlásenia choroby z povolania (CHzP) od skončenia expozície. Vyhodnotili sme závody, v ktorých došlo k vzniku profesionálneho poškodenia organizmu, profesie, subjektívne ťaž kosti, fajčenie, klinické resp. röntgenové nálezy pohybového aparátu súvisiace s profesionálnym poškodením. Z biologických expozičných testov (BET) sme zisťovali hodnoty fluoridov v moči, ktoré boli robené metódou iónovej selektívnej elektródy. Miera expozície fluóru a jeho zlúčeninám bola v čase hlásenia vždy overená hygienickým prieskumom. Pre malý počet členov súboru (9), sme od štatistického spracovania upustili. Výsledky a diskusia Počet všetkých profesionálnych poškodení organizmu z fluóru a jeho zlúčenín za obdobie rokov l982 - I. polrok roku 2002 bol 9. Z uvedeného počtu v šiestich prípadoch (66,7%) išlo o poškodenie kostného aparátu t.j. kostnú fluorózu (obr. l). 33,3% (n=3) 66,7% (n=6) poš kodenie kostného aparátu poš kodenie dý chacieho systému Obr. 1. Profesionálne poškodenia z fluóru a jeho zlúčenín Všetci respondenti pracovali v hlinikárni - závod SNP Ž iar n. Hronom ako hutníci (4), resp. hutníci a zároveň čerpači kovu (2). Aj keď sa počet 6 za pomerne dlhé dvadsaťročné obdobie zdá malý, podľa Vidu a kol., ktorí sa v minulých rokoch venovali problematike kostnej fluorózy u nás, bol počet v nimi sledovanom súbore hlásených profesionálnych fluoróz (tiež na obdobie 20 rokov - do r. l984) osem (7). Mož nosť vzniku ď alších ochorení na 79

82 kostnú fluorózu u hutníkov v hlinikárni predpokladali už spomínaní autori na základe toho, ž e hodnoty fluoridov v ovzduší pracovných hál hutníkov hlinikárne v 80-tych rokoch opakovane prekračovali stanovenú normu l,0 mg.m -3, čo sa odrazilo i vo vyšších hodnotách fluoridov v moči hutníkov. Autori to pripisovali klesaniu aktivity odsávacieho zariadenia od elektrolyzé rov, ktoré bolo zdokonalené na cca 74% účinnosť v r. l973 (8). Okrem poškodenia kostného aparátu sme v troch prípadoch (33,3%) zistili profesionálne poškodenie dýchacieho systému. Išlo o dvoch pracovníkov zo Sklární Utekáč, ktorí pracovali v profesiách fúkačskla a robotníčka pri matovaní a značení skla kyslinou fluorovodíkovou. Jeden pracovník bol zo Sklární Lednické Rovne, kde robil ako leptačskla. Priemerný vek celého súboru bol 57,3 roka (42-72), priemerná dĺžka expozície 20,7 roka (14-30) a priemerná doba hlásenia choroby z povolania po ukončení expozície 7,5 roka (0-l3). Celý súbor sme rozdelili na dve podskupiny: I.podskupinu s poškodením kostného aparátu a II.podskupinu s poškodením dýchacieho systému (tab. 1). Tab. 1. Profesionálne poškodenie organizmu fluórom a jeho zlúčeninami v r I. polrok 2002 (n = 9) I. podskupina II. podskupina Počet 6 3 Vek (roky) 58,5 55 Dĺžka expozície (roky) 22,6 17 CHzP hlásená po skončení expozície 7,2 8,3 Závod ZSNP Ž iar nad Hronom Sklárne Utekáč Profesia Subjektívne ťaž kosti Fajčenie (F/N) Rtg nálezy (štádia kostnej fluorózy) 4 x hutník 2 x hutník a čerpačkovu bolesti kostnokĺbneho systému a chrbtice 5 x N 1 x F (5-6 cig./deň) 1 x I-II. štádium 1 x II. štádium 3 x II-III. Štádium 1 x III. štádium Klinické nálezy - Fluoridy v moči u troch zvýšené BET > 150 µmol/l (237,8; 368,4; 410,5 µmol/l) koncentrácia fluoridov prekračovala Hygienický prieskum niekoľkonásobne NPK-P Poznámka: I. podskupina: poškodenie kostného aparátu kostná fluoróza II. podskupina: poškodenie dýchacieho aparátu Sklárne Lednicke Rovné 1 x robotník v matovni 1 x fúkačskla 1 x leptačskla suchý kašeľ, zachrípnutie, vysychanie hrdla dušnosť až výrazná dýchavica 2 x N 1 x F (10-15 cig./deň) - 1 x hypertrofická laringitída a chron. tracheobronchitída 1 x pľúcna fibróza 1 x chron. suchá rinitída s defektom nos. septa u jedného zvýšené (326,3 µmol/l) koncentrácia fluoridov prekračovala NPK-P Priemerný vek i dĺžka expozície v oboch podskupinách boli porovnateľné. V oboch súboroch došlo k hláseniu ChzP až niekoľko rokov po prerušení expozície (s výnimkou l pacienta z II.podskupiny). V I.podskupine bola priemerná doba hlásenia CHzP 7,2 roka po ukončení expozície, v II.podskupine 8,3 roka. Tým chceme upozorniť na dôlež itosť dispenzarizácie pracovníkov s expozíciou fluóru a jeho zlúčeninám aj po ukončení expozície. Najčastejšími subjektívnymi ťaž kosťami v I.podskupine boli bolesti kostnokĺbneho systému (polyartralgie) kostí a kĺbov horných alebo dolných končatín a chrbtice. V II.podskupine dominovali ťaž kosti zo strany dýchacieho systému v zmysle kašľa, 80

83 zachrípnutie, vysychanie hrdla, dýchavičnosť až výrazná dýchavica. Z hľadiska fajčenia v oboch podskupinách prevaž ovali nefajčiari. Vyhodnotením rtg. nálezov so zameraním na kostnú fluorózu (v spolupráci s röntgenológom), išlo v dvoch prípadoch o I.-II. štádium kostnej fluorózy a v 4 prípadoch o II.-III. štádium poškodenia kostnokĺbneho aparátu. V II.podskupine sme zaznamenali tieto klinické nálezy: v jednom prípade klinicky a fibrobronchoskopicky potvrdená hypertrofická laryngitída a chronická bronchitída, jedenkrát chronická suchá rinitída s defektom (eróziou) v oblasti nosového septa a jedenkrát bolo hlásené iné poškodenia zdravia pri práci - pľúcna fibróza s HRCT verifikovaným nálezom difúzneho obrazu fibróznych zmien, zhrubnutím interlobárnych sept a subpleurálnej línie. Fluoridy v moči boli nad biologický limit l50 µmol/l u troch pacientov v I.podskupine, u ostatných neprekračovali uvedenú hranicu biologického limitu, (boli prítomné len známky expozície). V II.podskupine fluoridy v moči prekračovali biologický limit v jednom prípade, v dvoch prípadoch boli tiež prítomné len známky expozície. Vo všetkých 9 prípadoch, predtým ako bola hlásená ChzP resp. iné poškodenia zdravia pri práci (pľúcna fibróza), bola miera expozície fluóru resp. jeho zlúčeninám (napr.hf) overená hygienickým prieskumom. Koncentrácie fluoridov v ovzduší v I.podskupine niekoľkonásobne prekračovali NPK-P, podobne ako i v II.podskupine, kde hodnoty kyseliny fluorovodíkovej, fluoridu amónneho atď. v pracovnom prostredí prekračovali NPK-P na uvedených pracoviskách. To bolo i príčinou, ž e hoci nie u všetkých exponovaných BET (fluoridy v moči), prekračovali daný biologický limit l50 µmol/l, pre závaž ný klinický či rtg. nález a potvrdenú nadlimitnú dlhoročnú expozíciu v riziku fluóru a jeho zlúčenín, im bola ChzP priznaná, berúc do úvahy i faktor rozdielnej vnímavosti jednotlivcov na rizikové činitele. Záver Je mnoho nejasného o účinkoch fluóru na exponovaného človeka a mnoho sa už i spoznalo. Aj my sa snažíme poznať, čo sa vo svete už o účinkoch fluóru vie a na úrovni doby chrániť zdravie našich pracovníkov (7). To bolo i naším cieľom. Literatúra: 1. Grinbertg, A. V.: Röntgenodiagnostika profesionaľnych zabolevanij kostej i sustavov. Leningrad, Medzig l LaDou, J.: Occupational Environmental Medicine. Standford, Connecticat, l997, 845 s. 3. Lum, M., Orti, D., Poindexter, P.: Medical Management Guidelines for Acute Chemical Exposures, California, Department of Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and Disease Registry, l994, 243 s. 4. Recommended health based occupational exposure limits for respiratory irritans. Report of a WHO Study Grup. Geneva, World Health Organization l984, l54 s. 5. Rom,W. N.: Environmental and Occupational medicine. Boston, Little, Brown 1992, 1493 s. 6. Rouget, A.: Modifications radiologiques dans la fluorose industrielle. These, No 3.4O7. Faculte de medicine Universite de Geneva, l Vido, A., Vido, M., Nárož ná, Z.: Roentgenové nálezy na pohybovom ústrojenstve hutníkov hlinikárne po 20 rokoch expozície. Pracov. Lék., 37, l985, 4, s. l23- l Vido, A., Vido, M.: Rizikové činitele pracoviska a klinické nálezy u hutníkov pri výrobe hliníka. Pracov. Lék., 35, l983, 6, s

84 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 EXPOZÍ CIA Hg NOVÁ CKE CHEMICKÉ ZÁ VODY E. Gá liková 1, A. Žigová 1, D. Meško 2 1 Klinika pracovného leká rstva a toxikológie JLF UK a MFN, Martin prednostka: prof. MUDr. J. Buchancová, CSc. 2 Klinika telový chovného leká rstva JLF UK a MFN, Martin prednosta: prof. MUDr. D. Meško, PhD. Jedovatosť ortuti poznali už starí Féničania, Gréci, Rimania a Kartá ginci. Plínius sa zmieňuje o otrave ortuť ou ako o chorobe otrokov, ktorí pracovali v hispá nskych baniach. Z histórie pracovného leká rstva sa dozvedá me, ž e klobučnícke remeslo bolo jedno z najstarších popri vý robe zrkadiel v Bená tkach, alchymistoch, mastičká roch a iný ch, kde sú popísané otravy ortuť ou. Koncom 17. storočia sa začal používať tento kov pri výrobe plstený ch klobúkov vo Francúzsku. Z tejto doby pochá dza aj termín blá znivý ako klobučník. Š ialeného klobučníka, ktorý vystupuje v zná mej publiká cii Alenka v ríši divov, popísal Lewis Carrol, čím upozornil na vážne psychické a neurologické zmeny v súvislosti s expozíciou ortuti. Spisovateľ uvá dza: Do súdnej siene vchá dza roztrasený klobučník. V jednej ruke drží šálku čaju, v druhej krajec maslového chleba. Je popletený a namiesto krajca chleba odhryzne si zo šálky. Tá to mu potom padne na zem. Klobučník klesá na kolená a tvrdí, ž e je úbohý človek. Profesioná lne riziko spracovanie rudy s obsahom ortuti petrochemický priemysel zá kladný chemický priemysel vý roba elektrotechnický ch zariadení vý roba batérií obrá banie kovov vý roba a oprava meracích prístrojov farmaceutický priemysel vý roba mydla a toaletný ch potrieb vý roba elektrického osvetlenia vý roba sódy vý roba dentá lnych vý plní vý skumno-vzdelá vacie ústavy herbá riá spracovanie kož ušín a plstí morenie a vreckovanie namoreného osiva V pracovnom prostredí je najčastejšia expozícia pará m kovovej ortuti. Neprofesioná lna expozícia Zdrojom neprofesioná lnej expozície Hg môžu byť rôzne tradičné lieky a kozmetika používaná v určitý ch etnický ch skupiná ch kvôli jej pleť zjemňujúcim vlastnostiam, strava s vysoký m obsahom rý b a rybích produktov a tiež aj počet amalgá mový ch dentá lnych vý plní predovšetký m v kombiná cii so ž uvaním ž uvačky a škrípaním zubov, pri čom dochá dza k uvoľneniu Hg z amalgá mový ch vý plní. Dentá lne amalgá mové vý plne pozostá vajú zo 45 50% Hg, 25 30% Ag, 20-30% Cu a 15-30% Sn. V súvislosti s konzumá ciou rý b v strave sa uvá dza, ž e v horný ch sedimentačný ch vrstvá ch morského alebo jazerného dna dochá dza k metylá cii elementá rnej Hg a jej iónov za 82

85 vzniku metylortuti, zachytá vanou drobný mi vodný mi organizmami, ktoré sú potravou rýb vstupujúcich do potravinového reť azca. Na neprofesioná lnu expozíciu Hg upozorňujú literá rne zdroje, ktoré napr. pouká zali na prípad 45 ročnej ž eny, ktorá mala zanedbateľnú profesioná lnu expozíciu Hg, ale pritom mala hladinu Hg v moči nad biologický expozičný limit. Hladiny Hg v moči aj v krvi boli podstatne vyššie u nej ako u jej spolupracovníčok. Napriek preradeniu do administratívy hladiny Hg nepoklesli pod prípustnú hranicu. Pá tralo sa po iný ch zdrojoch Hg. Jej strava bola normá lna a nebol ž iaden zjavný zdroj Hg zo ž ivotného prostredia, však pacientka mala 32 amalgá mový ch výplní. Hoci takmer 2 roky nebola exponovaná v prá ci Hg, hladiny Hg v moči a v krvi zostá vali signifikantne zvýšené až ký m sa nerozhodla, ž e amalgá mové výplne si nechá nahradiť keramický mi. Jej hladina v moči aj v krvi sa vrá tila do referenčného rozmedzia (9). Toxicita pre človeka Elementá rna ortuť Pri akútnej expozícii vysoký m koncentrá ciá m pár elementá rnej ortuti sú kritický m orgá nom pľúca. Poškodené sú bronchy, bronchioly, vznikajú pneumónie. Môže byť poškodený aj centrá lny nervový systém, čo sa prejaví tremorom a excitabilitou. Prítomné sú prejavy aj gastroenteritídy s hnačkami. Vý razný m príznakom je stomatitída. Pri chronickej expozícií je kritický m orgá nom mozog. Počiatočné príznaky sú nešpecifické, pacient má neurastenický syndróm, čo sa prejavuje vý raznou slabosť ou, únavou, bolesť ami hlavy, závratmi, nechutenstvom, poklesom hmotnosti a poruchami trá venia. Tieto prejavy sa súborne označujú aj ako mikromerkurializmus. Neskôr sa objavuje tras, ktorý je spočiatku jemný, neskôr hrubší. Začína symetricky na prstoch horný ch končatín, perá ch, jazyku a mihalniciach. Typický je tras pri písaní, preto u týchto pacientov sa odporúča vykonať skúšku písma. Tras neskôr postihuje aj dolné končatiny s vý vojom, ktorého vzniká aj tzv. merkuriá lny eretizmus, ktorý je charakterizovaný výbušnosť ou, zmenou chovania, predráždenosť ou, alebo depresiou a stratou pamäti. V ťažký ch prípadoch sa môže objaviť aj delírium a haluciná cie (5). Stá le zostá va otá zkou diskusie, do akej miery sú poškodené pri chronickej expozícii pará m kovovej ortuti aj obličky. V literatúre sa uvá dzajú aj sprá vy o chromozómovom poškodení krvný ch elementov (1, 2). Anorganické zlúčeniny ortuti Z toxikologického hľadiska sú najzná mejšie chlorid ortutnatý (HgCl 2 ), dusičnan ortutnatý Hg(No 3 ) 2, kyanid ortutnatý Hg(CN) 2. Pri akútnej intoxiká cii sú kritický m orgá nom obličky a trá viace ústrojenstvo. Pri použ ití majú chlorid a kyanid ortutnatý leptajúci účinok na sliznicu trá viaceho ústrojenstva. Dochá dza ku zvracaniu, často krvavého obsahu, ku prudký m brušný m koliká m a krvavý m hnačká m. Výsledkom tohto stavu môže byť dehydratá cia, zlyhanie kardiovaskulá rneho systému, čo v konečnom dôsledku môže viesť k zlyhaniu obličiek. Chronická otrava výhradne anorganický mi zlúčeninami Hg je málo pravdepodobná. Zvyčajne ide o zmiešanú expozíciu anorganickej Hg a pár elementá rnej Hg. Pri takejto zmiešanej expozícii bolo popísané poškodenie obličiek a u malý ch detí sa uvá dza tzv. ruž ová choroba, ktorá je charakterizovaná vyrážkami na celom tele, zimnicou, opuchmi, olupovaním kož e, vypadá vaním vlasov a vredmi na tele. Pridruž uje sa nespavosť, podráždenosť, svetloplachosť, veľké potenie. Organické zlúčeniny ortuti Medzi akútnou a chronickou intoxiká ciou nie sú žiadne ostré rozdiely. Vstrebaná toxická dávka dlho zostá va v organizme a poškodzuje ho. Ale aj jednorazová toxická dávka vedie ku vzniku typický ch príznakov otravy po určitej dobe latencie (1 a viac týždňov). Tieto 83

86 zlúčeniny Hg môžu preniknúť aj placentá rnou bariérou a spôsobiť poškodenie plodu (mozog). Popísaná je hromadná otrava 23 gravidný ch matiek v Minamate, ktoré nemali klinické príznaky otravy, ale ich plody boli poškodené. Intoxiká cie, ktoré vznikli už v priebehu ž ivota, teda postnatá lne, sú charakterizované poruchami citlivosti, chôdze, tŕpnutím dolný ch končatín, zúž ením zorného poľa, poruchami sluchu, trasom a v ťažkých prípadoch aj kŕčmi. Postupne dochá dza ku redukcii mozgovej kôry a degenerá cii nervový ch buniek. Niektoré zlúčeniny organickej Hg (ako napr. fenylortuť ) môžu spôsobiť v mieste styku poškodenie kož e, slizníc. Ak je intoxiká cia spôsobená inhalačnou cestou, potom dochá dza k poškodeniu pľúcnej tkane (1). Expozícia Hg stá le aktuá lna O aktuá lnosti problematiky Hg v súčasnosti svedčí aj situá cia v regióne Horná Nitra, kde sa v Nová ckych chemický ch závodoch a.s. Nová ky v prevá dzkový ch halá ch vyrá ba elektrolytický m spôsobom, pomocou uhlíkový ch a ortuť ový ch elektród hydroxid sodný a chlór. Náplň jedného elektrolyzéra predstavuje vysoké množ stvo Hg, pričom v priebehu pracovného procesu dochá dza k jej stratá m. Preto pracovisko elektrolý zy predstavuje stá le vysoké potenciá lne riziko ochorenia. Cieľom je posúdenie toxického vplyvu Hg na ľudský organizmus u pracujúcich v Nová ckych chemický ch závodoch Nová ky pri výrobe lúhu sodného. Metodika Vyšetrili sme 52 pracovníkov-muž ov exponovaný ch Hg z CHZ Nová ky v priemernom veku 41,1 rokov s priemernou expozíciou voči Hg 18,36 rokov. Vykonali sme kompletné klinické vyšetrenie (anamnestické a objektívne fyziká lne vyšetrenie) podľa používaný ch konvencií. Pri vyšetrení sme sa zvlášť venovali symptomatike súvisiacej s expozíciou Hg. Realizovali sme odber biologického materiá lu Hg v moči a v krvi od exponovaný ch v dvoch časový ch intervaloch (na začiatku a na konci smeny). Pri vyšetrení sme hodnotili aj zdroje neprofesioná lnej expozície Hg, napr. počet amalgá mový ch vý plní v kombiná cii so škrípaním zubov, ž uvaním ž uvačiek a príjem potravy s predpokladaný m obsahom Hg (konzumá cia rý b) a ich vplyv na hladiny Hg v moči a v krvi. Vý sledky Na tab. 1-7 poukazujeme na charakteristiku súboru, anamnestické údaje zistené pri terajšom ochorení v súbore vyšetrený ch, niektoré nálezy zistené pri fyziká lnom vyšetrení, priemerné hladiny Hg v moči a v krvi, vplyv neprofesioná lnej expozície (dentá lne amalgá mové výplne v kombiná cii so ž uvaním ž uvačky), vplyv neprofesioná lnej expozície (konzumá cia rý b), diagnostické zá very so zreteľom na expozíciu Hg. Tab. 1. Charakteristika súboru (n = 52) VEK 41,1 (24 58) EXPOZÍCIA 18,6 (4 33) PROFESIE n Obsluha elektrolý zy 17 Predá k vý roby 6 Montážnik 4 Chemik 4 Plnič NaOH 2 Majster 3 Mechanik strojov a zariadení 1 Ná hradný zmená r 1 Pomoc. robotník 14 84

87 Tab. 2. Anamnestické údaje zistené pri terajšom ochorení v súbore vyšetrený ch ( n = 52) SUBJEKTÍVNY ÚDAJ n % Slabosť, únava, malá tnosť 2 3,84 Pocit predráždenia, vý bušnosť 3 5,77 Zlý spá nok 1 1,92 Zá vraty 1 1,92 Tréma, neistota 2 3,84 Bolesti hlavy 3 5,77 Mravčenie v DK 1 1,92 Zá paly podnebia 1 1,92 Zažívacie ť až kosti 1 1,92 Zhoršovanie sluchu 3 5,77 Zhoršovanie zraku 3 5,77 Bez ť až kostí 27 51,92 Fajčenie > 10c/d 23 44,23 Etylalkohol 45 86,53 Dlhodobé užívanie liekov 7 13,46 Tab. 3. Niektoré ná lezy zistené pri fyziká lnom vyšetrení v súbore vyšetrený ch (n = 52) OBJEKTÍVNY NÁ LEZ n % Tras viečok 2 3,84 Tras HK 2 3,84 Skúška písma: - roztrasené - fyziologické ,23 80,76 Merkuriá lny eretizmus 0 0 Stomatitídy, šedý lem na gingíve 0 0 Iné patolog. zmeny (nesúvisiace s expozíciou Hg) 20 38,46 Tab. 4. Priemerné hladiny Hg v moči a v krvi v súbore vyšetrený ch (n = 52) PRACOVNÁ SMENA Začiatok Koniec MOČ (μmol/l) 0,277 0,180 BEL 3 0 KRV (μmol/l) 0,077 2,545 BEL 3 9 BEL= biologický expozičný limit Tab. 5. Vplyv neprofesioná lnej expozície (dentá lne amalgá mové vý plne v kombiná cii so ž uvaním ž uvačky) PRACOVNÁ SMENA Hg μmol/l moču Začiatok Koniec Celá skupina (n=52) 0,277 0,180 Podskupina s prof. expoz. n=8, bez amalg. vý plň., bez ž uvania 0,274 0,191 Podskupina s expoz. prof. (n=44), s amalg. vý pl., a ž uvaním 0,278 0,179 Hg μmol/l krvi Celá skupina (n=52) 0,077 2,545 Podskupina s prof. expoz. (n=8), bez amalg. vý pl., bez ž uvania 0,054 0,303 Podskupina s exp prof. (n=44), s amalg. vý pl. a ž uvaním 0,082 2,759 Diskusia Za veľmi pozitívne pokladá me tú skutočnosť, ž e vyšetrenie sme vykonali priamo v zá vode, teda v expozícii Hg (4). V porovnaní s našimi predchá dzajúcimi výsledkami (3) konštatujeme, ž e klinické vyšetrenie, poukazuje na pomerne chudobný nález v súvislosti s expozíciou Hg, čo si vysvetľujeme zlepšenou hygienickou situá ciou v závode v porovnaní s rokom 1993, kedy sme vykonali retrospektívnu štúdiu v tomž e závode. Napr. merkuriá lny eretizmus sme nezistili ani v jednom prípade, skúška písma bola pozitívna len v 10 prípadoch. 85

88 Tab. 6. Vplyv neprofesioná lnej expozície (konzumá cia rý b) PRACOVNÁ SMENA Hg μmol/l moču Začiatok Koniec celá skupina (n=52) 0,277 0,180 Podsk. s prof. expoz. (n=14), bez konzumá cie rý b 0,332 0,218 Podsk. s prof. expoz. (n=38),s konzumá ciou rý b 1-7 dní pred vyšetrením 0,259 0,172 Hg μmol/l krvi Celá skupina (n=52) 0,077 2,545 Podsk. s prof. expoz. (n=14), bez konzumá cie rý b 0,053 10,620 Podsk. s prof. expoz. (n=38),s konzumá ciou rý b 1-7 dní pred vyšetrením 0,086 0,846 Tab. 7. Diagnostické zá very so zreteľom na expozíciu Hg v súbore vyšetrený ch (n = 52) n % Bez zná mok poškodenia organizmu Hg 33 63,47 Zná mky zvýšenej expozície Hg 19 36,53 Pri hodnotení hladín Hg v moči a v krvi, konštatujeme, ž e je dôlež ité vyšetrenie v dvoch časový ch intervaloch, čo odporúčajú aj niektorí iní autori (8, 9). Pri hodnotení vplyvu neprofesioná lnej expozície na hladiny Hg v biologickom materiá li sme vychá dzali z poznatkov zahraničný ch autorov (8, 9) a tiež zo skúseností Kimá kovej (6, 7). Zá ver Vyšetrenie a hodnotenie hladiny Hg v krvi na konci pracovnej smeny má väčšiu informačnú hodnotu v porovnaní s hladinou Hg v krvi na začiatku smeny. Neprofesioná lna expozícia sa podieľa na výške hladiny Hg v moči a v krvi. Literatú ra: 1. Bencko, V., Cikrt, M., Lener, J.: Toxické kovy v životním a pracovním prostředí člověka, Praha, Grada Publishing 1995, 288 s. 2. Cikrt, M., Má lek, B. a kol.: Pracovní lékařství 2. Díl. Praha, Civop 1996, 216 s. 3. Gá liková, E., Buchancová, J., Žigová, A., Vrlík, M., Meško, D., Hollá, G., Kniž ková, M.: Retrospektívna klinická štúdia u exponovaný ch pracovníkov ortuti z NCHZ Nová ky I. časť. Pracov. Lék., 45, 1993, 1, s Gá liková, E., Tomíková, K., Kernová, M.: Prvé výsledky u exponovaný ch pracovníkov Hg z NCHZ Nová ky. In: Zborník abstraktov z 18. Stredoslovenský ch leká rskych dní. Martin, 2002, 41 s. 5. Harbison, R. D.: Hamilton and Hardy s. Industrial Toxikology. Toronto, Mosby Year Book Inc. 1998, 682 s. 6. Kimá ková, T.: Obsah ortuti vo vnútornostiach rôznych druhov zvierat. Infovet, 2000, 4, s Kimá ková, T., Andruch, V., Kaľavský, F.: Obsah ortuti v morský ch rybá ch. In: Zborník 2. medziná rodná konferencia Mineralurgia a environmentá lne technológie. Herľany, 2001, s LaDou, J.: Occupational and Enviromental Medicine. W.B. London, Saunders 1997, 845 s. 9. Mason, H. J., Hindell, P., Williams, N. R.: Biological monitoring and exposure to mercury. Occup. Med., 51, 1, 2001, s

89 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 PROBLEMATIKA APLIKÁ CIE NV č. 247/2001 O MINIMÁ LNYCH BEZPEČNOSTNÝ CH A ZDRAVOTNÝ CH POŽ IADAVKÁ CH PRI PRÁ CI SO ZOBRAZOVACÍ MI JEDNOTKAMI V. Brš iak Štátny zdravotný ústav, Ž ilina riaditeľ : MUDr. M. Kapasný, MPH Nebolo potvrdené, že každodennápráca s obrazovkou vedie k poš kodzovaniu zraku. Zhorš ovanie zraku súvisí s postupujúcim vekom. Pocity diskomfortu zo strany zrakové ho aparátu sú spôsobované najmä nekorigovanou vadou zraku, nesprávnou korekč nou pomôckou alebo neprimerane veľ ký m pracovný m vypätím. Tieto faktory vyvolávajú sprostredkovane aj problé my pohybové ho aparátu. Nevhodné ergonomické usporiadanie môže vyvolávať prostredníctvom dlhodobé ho statické ho zaťaženia a nevhodnej polohy problé my zo strany podpornopohybové ho systé mu tiež priamo. Pocity diskomfortu spôsobené namáhaním zraku a podpornopohybové ho systé mu sú negatívne vnímané a zvyšujú telesnú a psychickú záťa ž. Existujú tri spôsoby na predchádzanie zrakový ch ťažkostí pri práci: usporiadanie pracoviska podľ a zásad vizuálnej ergonómie, lekárske preventívne prehliadky zraku zamestnancov, organizač né opatrenia spočívajúce v č asovom obmedzení práce s obrazovkou a v stanovení režimu prestávok. Záujem zamestnávateľ a je, aby pracovník podal č o najlepší výkon, záujem pracovníka je, aby prácu zvládol s vynaložením č o najmenš ej námahy a záujem orgánov na ochranu zdravia je, aby práca bola vykonávaná v taký ch podmienkach a taký m spôsobom, aby pracovníka č o najmenej obťažovala a nevyvolávala vznik ochorenia. Tieto tri záujmy tvoria prieseč ník, ktorý m je vhodné pracovné prostredie, ktoré zabezpečí dobrý výkon, zníženú námahu a zachovanie zdravia. Nariadenie vlády SR č. 247/2001 zo dňa o minimálnych bezpeč nostný ch a zdravotný ch požiadavkách pri práci so zobrazovacími jednotkami ustanovuje minimálne požiadavky na bezpeč nosť a ochranu zdravia pri práci so zobrazovacími jednotkami. NV vstúpilo do platnosti 1. júla 2001 s výnimkou 3, kde sú urč ené minimálne požiadavky na pracovisko. Tieto požiadavky pre jestvujúce pracoviskávstupujú do platnosti najneskôr 31. decembra Nejasnosti v legislatíve 2 analý za pracovný ch podmienok spočíva v porovnaní reálnych podmienok na pracovisku s minimálnymi požiadavkami na zariadenia a prostredie pracovísk so zobrazovacími jednotkami, ktoré sú uvedené ako príloha k NV č. 247/2001 Z.z. Pri zistení rozporov medzi skutoč ný m a požadovaný m stavom by zamestnávateľ mal vykonať potrebné opatrenia. 4 podstatnáč asť práce je č innosť, ktoráje dlhš ia ako polovica pracovnej doby. Pouč enie zamestnanca - nie je urč ené, kto a aký m spôsobom zamestnanca poučí. 5 preruš ovanie práce - treba vypracovať pouč enie pre pracovníkov, zásady využívania č asu v prestávkach. 6 skríningové vyš etrenie očí - orientač né vyšetrenie zraku zdravotníckym pracovníkom pomocou optotypu a J tabuľ ky. 87

90 Časové intervaly preventívnych prehliadok nie sú v zákone NR SR č. 98/1995 Z.z. o Lieč ebnom poriadku v znení neskorších predpisov uvedené. Podľ a konzultácie s MZd SR je tento interval urč ený na 2 roky. Korekč ný prostriedok sa pokladá za OOPP a podľ a zákona o daniach z príjmov vydané ho v Z.z. č.366/1999, 24, ods.2, písm. i, sa také to náklady považujú za úč elne vynaložené na bezpeč nosť a ochranu zdravia pri práci. Ak lekár predpíš e zamestnancovi korekč né prostriedky pre danú prácu (napr. okuliare), tak náklady na túto pomôcku znáša zamestnávateľ. Ochrana zraku ako súč asť š tátneho systé mu ochrany zdravia - zatiaľ tento pojem nebol definovaný. Prestávky v práci: znižujú únavu, znižujú pocit monotónie, stabilizujú vý kon. Prestávku by si mal zaraďovať pracovník sám podľ a svojich pocitov. Prestávka musí byť zaradenáskôr ako zač ne klesať pracovný výkon. V druhej polovici zmeny mábyť viac prestávok. Monotónna práca vyžaduje väčší poč et kratších prestávok. Dlhé prestávky sú nevý hodné - zapracovanie k optimálnemu výkonu trvádlhš ie. Regenerujúci úč inok prestávky je najmä v prvý ch 5 minútach. Poč as prestávky sa odporúč a: aktívny odpoč inok, relaxač né cvič enia pohybové ho aparátu, relaxač né cvič enia zraku. Napr. pozeranie sa na vzdialené objekty, prípadne na obzor. zrakový pôst, hlboké uvoľ nené zívanie uvoľňuje svalstvo na tvári a zvlhč uje oč i, vedomé č astejš ie žmurkanie poč as práce. Najč astejš ie nedostatky pri práci so zobrazovacími jednotkami: neinformovanosť zamestnávateľ ov o NV č.247/2001, absencia celostné ho prístupu k rieš eniu problematiky, nevhodné typy stolov a stolič iek, nevhodné ergonomické usporiadanie pracoviska, staré nevhodné typy obrazoviek, nevhodné svetelné podmienky na pracovisku, podceňovanie zásad pre farebné usporiadanie pracovísk, nevhodné pracovné návyky, nevhodné korekč né pomôcky, nevykonávanie vstupný ch a periodický ch lekárskych prehliadok, nevypracovaný režim práce a odpoč inku, nevhodnámikroklíma na pracovisku, nárazovápráca dlhš ie ako 8 hodín denne. Pri práci so zobrazovacou jednotkou majú mať okuliare ohniskovú vzdialenosť cm! Literatú ra: 1. Oláh, Z.: Zrak v živote č loveka. Litera 1996, 192 s. 2. Mayerová, M.: Stres, motivace a vý konnost. Grada Publishing 1997, 136 s. 3. Glivický, V., Hladký, A.: Škodí počítač naš emu zdraví?. CODEX Bohemia 1995, 103 s. 4. Hätscher Rosenbauer, W.: Zrakové cvič enia. Ako predchádzať zrakový m poruchám a ako ich lieč iť. Ikar 2000, 77 s. 5. Nariadenie vlády SR č. 247/2001 zo dňa o minimálnych bezpeč nostný ch a zdravotný ch požiadavkách pri práci so zobrazovacími jednotkami. 88

91 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VNÚ TORNÉ PROSTREDIE OPERAČNÝ CH SÁ L VYBAVENÝ CH KLIMATIZÁ CIOU S LAMINÁ RNYM PRÚ DENÍ M 1 J. Voleková 1, T. Nosková 1, M. Kocianová 2, Ľ. Á ghová 1 1 Ústav hygieny Leká rskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. 2 NsP Ružinov, Bratislava riaditeľ: MUDr. A. Mayer Úvod Vzduch do priestoru operač ný ch sál vybavený ch klimatizá ciou s laminá rnym prúdením je po trojstupňovej filtrá cii privá dzaný pomocou koncový ch distribuč ný ch prvkov laminarizá torov, na ktorý ch je osadený posledný stupeň vysokoúč innej filtrá cie. Laminarizá tory vytvá rajú celú plochu stropu alebo steny, odkiaľ prúdi vzduch do operač nej sá ly. Podľa toho, kde sú tieto umiestnené sa rozlišuje vertiká lny, alebo horizontá lny laminá rny systém. Pri vertiká lnom klimatizač nom systéme vzduch prúdi od stropu k podlahe a pohybujúci sa personá l nebrá ni jeho prúdeniu nad operač né pole. Pri horizontá lnom systéme vzduch prúdi od zvislej steny k stene protiľahlej s tý m, že najč istejší prúd vzduchu je hneď za filtrom a najviac zneč istený je za operač ný m stolom, ktorý je v tomto prípade zdrojom prašnosti. Rýchlosť prúdenia vzduchu v čistý ch priestoroch je odporúč aný pre horizontá lne prúdenie 0,45m.s -1 a pre vertiká lne 0,2 0,25 m.s -1. V kritickej pracovnej zóne sa všetky prekážky, ktoré brá nia laminá rnemu prúdu vzduchu majú minimalizovať (1-6). Metodika Vo februá ri a júni 2002 sme odobrali vzorky vzduchu na dvoch operač ný ch sálach vybavený ch klimatizá ciou s horizontá lnym a vertiká lnym laminá rnym prúdením. Operač ná sá la s horizontá lnym prúdením bola viac rokov v prevá dzke a operač ná sála s vertiká lnym prúdením vznikla po rekonštrukcii a v č ase odberov ešte nebola v prevá dzke. Miesta odberov vzoriek vzduchu sme si urč ili č o najbližšie k operač nému stolu a robili sme ich vo výške operač ného poľa. Odbery vzoriek vzduchu na zistenie poč tu mikroorganizmov sme robili aeroskopom Air sampler RSC na mäsopeptonové stripy a poč et prachový ch č astíc sme zistili konimetricky na membrá nový ch filtroch. Odbery vzoriek vzduchu na prachové č astice sme robili pomocou aeroskopu Sartorius MD. Vý sledky a diskusia Na tabuľká ch č. 1 a 2 sú uvedené vý sledky mikrobiá lnej kontaminá cie vzduchu zistené na dvoch operač ný ch sálach pred zač iatkom operač ného dňa, bez prítomnosti ľudí. Poč et prachový ch č astíc v m 3 vzduchu, zistený na operač ný ch sá lach vidíme na tabuľká ch č. 3 a 4. Na operač nej sále s horizontá lnym laminá rnym prúdením vzduchu sa po skonč ení odberov zač al operač ný program. Sála s vertiká lnym prúdením bola v čase našich odberov pred kolaudá ciu vzduchotechniky. 1 Tá to prá ca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV 1/0533/33 89

92 Tab. 1. Mikrobiologické vlastnosti ovzdušia v prípravovni a na operač nej sále s vertiká lnym laminá rnym prúdením ( ) Vzorka Poč et vyrastený ch kolónií (KTJ/50 l) KTJ/m 3 č. 0 - prípravovňa 1 20 č č č č č priemer 0,2 4 Tab. 2. Mikrobiol. vlastnosti ovzdušia v prípravovni a na operač nej sá le s horizontá lnym laminá rnym prúdením ( ) Vzorka Poč et vyrastený ch kolónií (KTJ/50 l) KTJ/m 3 č. 0 - prípravovňa č č č č č priemer 14,2 284 Tab. 3. Poč et prach. č astíc v m 3 vzduchu na operač nej sá le s vertiká lnym laminá rnym prúdením ( ) Vzorka Poč et prachový ch č astíc v m 3 č ,7 č ,8 č ,3 č ,7 č ,9 priemer ,68 Tab. 4. Poč et prach. č astíc v m 3 vzduchu na operač nej sá le s horizontá lnym laminá rnym prúdením ( ) Vzorka Poč et prachový ch č astíc v m 3 č ,7 č ,7 č ,2 č ,2 č ,9 priemer 8 718,74 Keď porovná me výsledky na prezentovaný ch tabuľká ch vidíme, že po mikrobiologickej strá nke sú horšie výsledky na operač nej sále, kde sa zač al plá novaný operač ný program, ale vyššiu prašnosť na sá le, na ktorej sa ešte neoperovalo. V operač nej sá le nebolo kompletné zariadenie a bola aj bez operač ný ch textílií, z ktorý ch sa pri manipulá cii uvoľňujú do prostredia pevné č astice. Nasledujúci odber na obidvoch sálach sme urobili o 4 mesiace. Na operač nej sále s vertiká lnym laminá rnym prúdením sme urobili odber 5 vzoriek vzduchu v prá zdnej sále pred operač ný m dňom (tab. 5) a na operač nej sále s horizontá lnym laminá rnym prúdením, po 5 vzoriek za rôznych pracovný ch č inností, v polhodinový ch č asový ch intervaloch, z tý ch istý ch miest (podľa možností), č o najbližšie k operač nému stolu (tab. 6). 90

93 Tab. 5. Mikrobiologické vlastnosti ovzdušia na operač nej sá le s vertiká lnym laminá rnym prúdením ( ) Vzorka Poč et vyrastený ch kolónií (KTJ/50 l) KTJ/m 3 č č č č č priemer 0,2 4 Tab. 6. Mikrobiol. vlastnosti ovzdušia na operač nej sá le s horizontá lnym laminá rnym prúdením ( ) Činnosť Vzorka Poč et vyrastený ch kolónií (KTJ/50 l) KTJ/m 3 č č príprava pacienta č č č priemer 12,8 256 č č operač ný zá krok č č č priemer 5,4 108 č č operač ný zá krok č č č priemer 2,6 52 č odvoz pacienta č priemer 5,5 110 č upratovanie č č priemer 2 40 Zistené hodnoty mikrobiá lnej kontaminá cie sú v zá vislosti na č innosť v operač nej sá le rozdielne. Najvyšší poč et kolónie tvoriacich jednotiek (KTJ/ m 3 ) sme zachytili pri príprave pacienta, keď bol na operač nej sále najväčší pohyb osôb. Poč as operač ného zákroku boli najvyššie poč ty KTJ zachytené v obidvoch č asový ch intervaloch na prvom a poslednom odberovom mieste, č o boli miesta pri nohá ch pacienta z pravej i ľavej strany. Priaznivé nulové hodnoty sú zachytené bokom od úrovne operač ného poľa. Odber vzorky vzduchu v mieste operač ného poľa je v čase operač ného zákroku technicky neuskutoč niteľný a najvyššie hodnoty zachytené pri nohá ch pacienta boli zo vzduchu, ktorý smeroval od operač ného poľa. Priamemu smerovaniu vzduchu od laminarizá tora ponad operač né pole však brá nil anestéziologický prístroj a rúško oddeľujúce dýchaciu zónu pacienta od priestoru operač ného poľa. V čase odvozu pacienta po vykonanom operač nom zákroku boli hodnoty vyššie. Nulové hodnoty sme zistili poč as upratovania v mieste operač ného stola t.j. v mieste operač ného poľa pri operač nom výkone po odstrá není rúšok spred anestéziologického prístroja a tý m aj prekážky prúdenia vzduchu ponad operač né pole. 91

94 Zá ver Odbery vzoriek vzduchu poč as operač ný ch výkonov sú nároč nejšie a vyžadujú si nevyhnutnú spoluprá cu a porozumenie celého operač ného personá lu. Vý sledky takto získané však v prirodzený ch podmienkach dokazujú teoreticky podložené tvrdenia, že pri horizontá lnom laminá rnom prúdení je veľmi dôležité nestavať prúdeniu vzduchu do cesty ž iadne prekážky, ktoré sú navyše aj zdrojom prachový ch č astí a mikroorganizmov v ovzduší operač ný ch sá l. Literatúra: 1. Á ghová, Ľ. a kol.: Hygiena. Martin, Osveta 1993, 268 s. 2. Hlaváč, J.: Klimatizace č istý ch prostorů. In: Seminá r Operač né sá ly, Bratislava 2001, 24 s (s ). 3. Székyová, M., Ihradský, J.: Progresívne vertiká lne laminá rne systémy pri riešení vnútornej klímy v operač ný ch sá lach. TZB haustechnik, 2001, č. 6, s Š rá mová, H. a kol.: Nozokomiá lní ná kazy II. Praha, Maxdorf s. 5. Š tefkovič ová, M., Zverbíková, S.: Možnosti ovplyvnenia kontaminá cie rán z pohľadu epidemiológa. In: Seminá r Operač né sá ly, Bratislava 2001, 24 s. (s. 9 14). 6. Voleková, J., Nosková, T., Sobotová, Ľ., Kociá nová, M., Á ghová, Ľ.: Š túdia vnútorného prostredia operač nej sály s klimatizá ciou s laminá rnym prúdením. In.: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, Š ZÚ SR s. (s ). 92

95 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 OCHRANA ZDRAVIA PRI PRÁ CI Z HĽ ADISKA PREVENCIE CHORÔ B PODPORNO-POHYBOVÉ HO SYSTÉ MU (CHOROBY Z DLHODOBÉ HO NADMERNÉ HO JEDNOSTRANNÉ HO ZAŤ AŽ ENIA) L. Hubač ová, M. Janoušek Š tátny fakultný zdravotný ú stav SR, Bratislava riaditeľ : MUDr. I. Rovný, PhD., MPH Ú vod V posledných rokoch sa u zamestnanej populácie v SR dostáva do popredia pracovnolekárskej problematiky výskyt chorôb podporno-pohybového ú strojenstva. Tieto ochorenia predstavujú problém nielen zdravotnícky, ale aj ekonomický - v súvislosti s finanč nou kompenzáciou pracovnej neschopnosti, prípadne priznanej choroby z povolania zamestnancov. Od r riešia vybrané štátne zdravotné ú stavy v SR pod gestorstvom Š tátneho fakultného zdravotného ú stavu SR projekt zameraný na sledovanie výskytu ochorení z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia (DNJZ) u zamestnancov. Ide o ochorenia postihujú ce rôzne tkanivá podporno-pohybovej sústavy najmä na horných konč atinách v dôsledku nadmerného lokalizovaného zaťaženia a poškodenia periférnych nervov, taktiež na horných konč atinách, najmä v dôsledku ich kompresie na kritických miestach. Materiál a metódy Z databázy poskytnutej Ú stavom zdravotníckych informácií a štatistiky v Bratislave, sa spracovali ú daje, týkajú ce sa chorôb z povolania (CHzP) za roky , s osobitným zreteľ om na položku 29 Zoznamu chorôb z povolania (Zoznamu) choroby z DNJZ (5). Spracovali sa ú daje o prešetrených prípadoch podozrení na chorobu z povolania z dôvodu položky 29 Zoznamu v rokoch , ktoré nám poskytli Š tátne zdravotné ú stavy v SR. Z registra Automatické triedenie rizík sa získali informácie o expozícii zamestnancov v SR vystavených riziku práce z DNJZ. Použila sa informácia Ú ZIŠ o ukonč ených prípadoch pracovnej neschopnosti (PN) zamestnancov v SR v rokoch (4). Výsledky Na obr. 1 je prezentovaný poč et všetkých priznaných chorôb z povolania za roky v SR. Celkový poč et chorôb z povolania v SR preukazuje klesajú ci trend, zatiaľ č o poč et chorôb z DNJZ má vzostupný trend. V r bolo v SR priznaných celkom 1194 všetkých chorôb z povolania, v r celkom 601 chorôb z povolania, v r celkom 660 prípadov a v r celkom 577 prípadov. Poč et priznaných chorôb z povolania z DNJZ v r bol 84 prípadov, v r bolo 95 prípadov, v r bolo 158 prípadov a v 2001 bolo priznaných 145 prípadov. V r sa priznané choroby povolania z DNJZ vyskytli na 3. mieste všetkých CHzP, od r sú tieto choroby na 1. mieste v poradí zo všetkých chorôb z povolania. Na obr. 2 je prezentovaný poč et ukonč ených prípadov pracovnej neschopnosti (PN) na zamestnancov za roky v SR z dôvodu chorôb svalovej a kostrovej sú stavy a spojivového tkaniva. Tieto vykazujú v poslednom desaťročí narastajú ci trend. V r sa v SR vyskytlo ukonč ených prípadov PN, v r prípadov, v r prípadov, v r došlo k poklesu na prípadov a v r na prípadov 93

96 PN. V r sú tieto choroby na 2. mieste v poradí a predstavujú 19,2 % všetkých PN (na 1. mieste v poradí sú choroby dýchacej sú stavy 43,9 % všetkých PN) Všetky CHzP DNJZ 1000 poč et prípadov CHzP ROKY Obr. 1. Poč et priznaných prípadov chorôb z povolania (CHzP) všetkých a chorôb z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia (DNJZ) v rámci položky 29 "Zoznamu CHzP" v rokoch v SR PN/ zamestnancov Obr. 2. Poč et ukonč ených prípadov pracovnej neschopnosti (PN) na zamestnancov v rokoch v SR z dôvodu chorôb svalovej a kostrovej sú stavy a spojivového tkaniva V tab. 1 je uvedený poč et hlásených chorôb z povolania podľ a hlavných oddielov odvetvovej klasifikácie ekonomických č inností (OKEČ) - (3) v položke 29 Zoznamu CHzP v rokoch Na 1. mieste v poradí bola priemyselná výroba: 456 prípadov, na 2. mieste ťažba nerastných surovín: 305 prípadov a na mieste 3. bolo poľ nohospodárstvo, poľ ovníctvo a lesné hospodárstvo: 120 chorôb z povolania. Na obr. 3 je prezentovaný poč et chorôb z povolania a poč et podozrení na choroby z povolania v rámci položky 29 Zoznamu CHzP v SR v r podľ a pohlavia zamestnancov, a to pre položku 29-2 (choroby šliach, šľachových pošiev a svalových ú ponov z nadmerného preťaženia) a pre položku 29-4 (obrna nervov - vrátane lakťového - z trvalého miestneho tlaku). Ako priznané CHzP, tak aj podozrenia na CHzP, vykazovali vyšší výskyt u mužov v porovnaní so ženami v obidvoch položkách Zoznamu. Priznané choroby z povolania: položka 29-2: muži 60 prípadov, ženy 30 prípadov, položka 29-4: muži 30 prípadov, ženy 25 94

97 prípadov. Podozrenie na chorobu z povolania: položka 29 2: muži 32 prípadov, ženy 12 prípadov, položka 29-4: muži 20 prípadov, ženy 6 prípadov. Tab. 1. Poč et hlásených chorôb z povolania podľ a oddielov odvetvia klasifikácie ekonomických č inností (OKEČ) v položke 29 "Zoznamu chorôb z povolania" v SR v rokoch Rok OKEČ A C D F Iné spolu spolu A: Poľ nohospodárstvo, poľ ovníctvo a lesné hospodárstvo C: Ťažba nerastných surovín D: Priemyselná výroba F: Stavebníctvo 60 muži ženy 50 poč et zamestnancov priznané CHzP podozrenie na CHzP Obr. 3. Poč et priznaných chorôb z povolania (CHzP) a poč et podozrení na chorobu z povolania v rámci položky 29 "Zoznamu CHzP" v SR v roku 2001 Na obr. 4 je vyjadrený priemerný vek zamestnancov, ktorým bola priznaná choroba z povolania a u ktorých bolo hlásené podozrenie na chorobu z povolania v rámci položky 29 Zoznamu CHzP v r. 2001: u priznaných CHzP v položke 29-2 i 29-4 je u mužov nižší vek v porovnaní so ženami (položka 29-2: muži 45,9 roka, ženy 47,2 roka, položka 29-4: muži 46,0 roka, ženy 46,7 roka). U podozrení na CHzP je v položke 29-2 vek mužov vyšší, v položke 29 4 nižší v porovnaní so ženami (položka 29 2: muži 45,6 roka, ženy 44,3 roka, položka 29-4: muži 42,3 roka, ženy 43,5 roka). Na obr. 5 je vyjadrená priemerná doba expozície zamestnancov, ktorým bola priznaná choroba z povolania alebo u ktorých vzniklo podozrenie na vznik choroby z povolania v rámci položky 29 Zoznamu v r V priemere sa u žien zistila nižšia doba expozície v porovnaní s mužmi. Priznané CHzP: položka 29-2: muži 21,7 roka, ženy 20,0 roka, položka 29-4: muži 24,2 roka, ženy 16,3 roka. Podozrenia na CHzP: položka 29-2: muži 19,3 roka, ženy 18,8 roka, položka 29-4: muži 19,4 roka, ženy 12,2 roka. 95

98 50 48 muži ženy VEK (roky) priznané CHzP podozrenie na CHzP Obr. 4. Priemerný vek pracovníkov ktorým boli priznané choroby z povolania (CHzP) u ktorých bolo hlásené podozrenie na chorobu z povolania v rámci položky 29 "Zoznamu CHzP" v SR v roku 2001 DOBA EXPOZÍCIE (roky) muži ženy priznané CHzP podozrenie na CHzP Obr. 5. Priemerná doba expozície pracovníkov ktorým boli priznané choroby z povolania (CHzP) a u ktorých bolo hlásené podozrenie na chorobu z povolania v rámci položky 29 "Zoznamu CHzP" v SR v roku 2001 V rámci položky 29-2 Chorôb z povolania boli najč astejšie priznané choroby z povolania, ako aj podozrenia na choroby z povolania u mužov v rámci OKEČ: ťažba hnedého uhlia, a to v profesiách baníci, lámač i v uhoľ ných baniach (diagnózy podľ a Medzinárodnej klasifikácie chorôb MKCH 10. revízia) (2): M70 choroby mäkkého tkaniva súvisiace s používaním, nadmerným používaním a tlakom a M77: iné entezopatie. V rámci položky 29-2 sa u žien zistili najč astejšie priznané CHzP v OKEČ: výroba tehál, pálenej krytiny a v profesiách montážni robotníci montujú ci elektrické zariadenia. Najč astejšie podozrenia na CHzP sa zistili v OKEČ výroba tehál, pálenej krytiny a v profesiách obsluha zariadení pri hutníckej výrobe (diagnózy podľ a MKCH - M77: iné entezopatie). V rámci položky 29 4 Chorôb z povolania boli najč astejšie priznané choroby z povolania, ako aj podozrenia na choroby z povolania u mužov v rámci OKEČ: ťažba hnedého uhlia a lignitu, a to v profesiách baníci, lámač i v uholných baniach: MKCH: G56-96

99 mononeuropatia hornej konč atiny (priznané CHzP) a G55- kompresia nervových koreňov. V rámci položky 29 4 sa u žien zistili najč astejšie priznané choroby z povolania v OKEČ: chov dobytka, produkcia mlieka, a v profesiách chovatelia hospodárskych zvierat (diagnózy podľ a MKCH: G55- kompresia nervových koreňov). Najč astejšie podozrenia na CHzP u žien sa zistili v OKEČ výroba ostatného textilného tovaru, v profesiách: dámski a pánski krajčíri, klobuč níci, vrátane opravárov odevov: MKCH: G55 kompresia nervových koreňov. V r bolo zaradených v prácach s rizikom dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia celkove 4110 zamestnancov, z toho 1151 žien. Najviac zamestnancov v uvedenom riziku pracovalo v kraji Trenčín: 2407, z toho 640 žien. V tab. 2 je uvedené rozdelenie zamestnancov v SR exponovaných dlhodobému nadmernému jednostrannému zaťaženiu podľ a okresov. Najviac zamestnancov v uvedenom riziku pracovalo v okrese Prievidza: 2196, z toho žien: 640. Tab. 2. Zamestnanci v SR zaradení v prácach s rizikom dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia v roku 2001 (rozdelenie podľ a okresov) Poradie Okres Zamestnancov celkom Z toho žien 1. miesto Prievidza miesto Brezno miesto Košice miesto Michalovce V tab. 3 sú zamestnanci v SR zaradení v riziku dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia v r rozdelení podľ a príslušného odvetvia ekonomických č inností (na 1. mieste priemyselná výroba: 2089 zamestnancov, z toho 1091 žien). Tab. 3. Zamestnanci v SR zaradení v prácach s rizikom dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia v roku 2001 (rozdelenie podľ a odvetvovej klasifikácie ekonomických č inností) Poradie OKEČ Názov Zamestnancov celkom Z toho žien 1 D Priemyselná výroba C Ťažba nerastných surovín A Poľ nohospodárstvo, poľ ovníctvo, lesné hospodárstvo N Zdravotníctvo a sociálna starostlivosť F Stavebníctvo Ostatné 2 0 Spolu V tab. 4 sú zamestnanci v SR zaradení v riziku dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia v r rozdelení podľ a profesie (na 1. mieste uhoľ ní baníci: 1336 mužov). Profesie uvedené v tabuľ ke sú číslované podľ a Jednotnej sústavy sociálnoekonomických klasifikácií (1). Tab. 4. Zamestnanci v SR zaradení v prácach s rizikom dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia v roku 2001 (rozdelenie podľ a profesie) Por. Profesia Názov Zamestnancov celkom Z toho žien Baníci, lámač i v uhoľ ných baniach Montážni robotníci montujú ci elektrické zariadenia Murári, kamenári,omietkari Obsluha zariadení na ťahanie a pretláč anie kovov Krajčírky, vyšívač i a pracovníci v príbuzných odboroch Robotníci pri výrobe skla, sklári, brusič i, leštič i a odlievač i sklenených šošoviek Záver Výsledky sledovania výskytu chorôb z povolania z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia v SR, ako aj prešetrení podozrenia na chorobu z povolania 97

100 z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia, ktoré boli vykonané pracovníkmi Š ZÚ v SR, boli podkladom pre vypracovanie metodického usmernenia hlavného hygienika SR, ktoré má slú žiť ako podklad pre prešetrovanie a hodnotenie pracovných podmienok z hľ adiska položky 29 Zoznamu chorôb z povolania Choroby z dlhodobého jednostranného nadmerného zaťaženia pracovníkmi Š ZÚ v SR. Pripravil sa návrh metodického usmernenia hlavného hygienika SR na zabezpeč enie jednotného postupu orgánov na ochranu zdravia a Š ZÚ v SR pri výkone štátneho zdravotného dozoru na pracoviskách, kde sa manipuluje s bremenami, a to v nadvä znosti na nové nariadenie vlády SR (č. 204/2001 o minimálnych bezpeč nostných a zdravotných požiadavkách pri práci s bremenami). Nedostatky zistené pri výkone štátneho zdravotného dozoru pri práci s bremenami budú podkladom pre orgány na ochranu zdravia na nariadenie opatrení na predchádzanie ochoreniam sú visiacich s prácou, vrátane ochorení podporno-pohybového systému. Z výsledkov riešenia projektu vyplýva potreba venovať zvýšenú pozornosť prevencii vzniku chorôb podporno-pohybovej sú stavy, predovšetkým chorôb z dlhodobého nadmerného jednostranného zaťaženia (cielené preventívne lekárske prehliadky, rekondič né pobyty u vybraných profesií, ergonomické uspôsobenie pracovného miesta, zníženie, prípadne odstránenie nadmernej fyzickej záťaže mechanizáciou). Literatú ra: 1. Jednotná sú stava sociálno-ekonomických klasifikácií, č asť 7, Klasifikácia zamestnaní, I. zvä zok, 1. vydanie, Federálny štatistický ú rad, Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných problémov, 10. revízia, Vydavateľ stvo Obzor, 1993, 171 s. 3. Odvetvová klasifikácia ekonomických č inností, Š tatistický ú rad SR, Š EVT Bratislava, Ukonč ené prípady pracovnej neschopnosti pre chorobu a ú raz v SR Zdravotnícka štatistika, roč. 2002, Ú ZIŠ, Bratislava, 49 s. 5. Vyhláška FMPSV č. 149/1988 Zb., ktorou sa vykonáva zákon č. 100/1988 Zb. o sociálnom zabezpeč ení. Príloha č. 1: Zoznam chorôb z povolania. 98

101 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 METABOLITY POLYCYKLICKÝ CH AROMATICKÝ CH UHLOVODÍKŮJAKO UKAZATELE EXPOZICE Z. Fiala 1, A. Vyskoč il 2, J. Šmejkalová 1, V. Kraják 3, L. Borská 4, I. Kuč era 5 1 Ú stav hygieny a preventivního lé kařství Lé kařské fakulty UK, Hradec Králové, Č eskárepublika přednostka: doc. MUDr. J. Šmejkalová, CSc. 2 Department of Occupational and Environmental Health, University of Montreal, Kanada chairman: Professor C. Viau, D.Sc. 3 Krajskáhygienickástanice, Pardubice, Č eskárepublika ředitel: MUDr. J. Vykydal 4 Ú stav patologické fyziologie Lé kařské fakulty UK, Hradec Králové, Č eskárepublika přednosta: doc. MUDr. M. Kuba, CSc. 5 Okresní hygienickástanice, Hradec Králové, Č eskárepublika ředitelka: MUDr. K. Poláková Ú vod Polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) reprezentují jednu z největších skupin nebezpeč ných organických polutantů. Jak vyplýváz obrázku 1, základním charakteristickým strukturním prvkem těchto slouč enin je kondenzovaný systé m benzenových jader. Obr. 1. Příklady typických struktur PAU (fenanthren, pyren, indeno[1,2,3-c,d]pyren, fluoranten) Do souč asné doby bylo identifikováno té měř 500 chemických izomerů PAU (1). V našem ž ivotním prostředí se tyto látky obecně vyskytují ve formě komplexních směsí, zřídka jako jednotlivé uhlovodíky. Z hlediska šíř e expozice lidské populace je PAU mož no označ it jako škodliviny všudypřítomné. Mezi jejich hlavní zdroje v mimopracovním prostředí patří spalování fosilních a ropných paliv a odpadů, automobilová doprava (zejmé na emise z dieselových motorů), tabákový kouř a méně vhodné způsoby úpravy potravin (např. smaž enáa grilovaná jídla). V pracovním prostředí dominují, z hlediska úrovně expozice, technologie zpracování ropy 99

102 a uhlí, výroby a užití koksu, dehtu, paliv, olejů a hliníku. Závaž né expozice PAU se vyskytují také v provozech, kde jsou prováděny opravy spalovacích motorů. Nezanedbatelným expozicím PAU jsou vystaveni i požárníci, horníci a dopravní policisté (2, 3). Účinky PAU Převáž n á část údajů o úč incích expozice PAU na lidskou populaci má původ v případových a longitudinálních studiích z pracovního prostředí. Dostupnádata indikují zvýšený výskyt rakoviny plic a kůž e a zvýšený výskyt nekarcinogenních dermálních onemocnění (2, 4, 5) Pokusy s orálními a dermálními aplikacemi poměrně vysokých dávek PAU experimentálním zvíř atům prokázaly schopnost některých PAU indukovat jak karcinogenní (nádory kůž e, plic a ž aludku), tak i nekarcinogenní formy poškození rychle proliferujících tkání jako je kostní dřeň, kůž e, lymfoidní orgány, gonády a intestinální epitel. Pokusy dále potvrdily, ž e benz[a]anthracen, benzo[a]pyren, benzo[b]fluoranthen, benzo[j]fluoranthen, benzo[k]fluoranthen, chrysen, dibenz[a,h]anthracen a indeno[1,2,3-c,d]pyren jsou karcinogenní při dermální expozici. Z výsledků je přitom patrné, ž e uvedené PAU mohou v procesu karcinogeneze působit jako iniciátory i jako promotory. Z experimentů rovněž plyne, ž e inhalač ní expozice benzo[a]pyrenu indukuje vznik nádorů respirač ního traktu. Benz[a]anthracen, benzo[a]pyren a dibenz[a,h]anthracen) mohou vyvolávat různé formy rakoviny po podání orálním (nádory jater, mléčné žlázy, respirač ního traktu a gastrointestinálního traktu) (2, 4, 5, 6). Z experimentálních prací in vitro a in vivo vyplynula řada závaž ných důkazů o genotoxické m potenciálu řady PAU. V oblasti reprodukč ní toxicity zatím nemáme dostateč né množ ství informací o úč incích PAU na lidskou populaci. Ú daje získané z pokusů na zvíř atech jsou poněkud rozporné a v naprosté většině případů se týkají pouze benzo[a]pyrenu. Ani v oblasti vývojové toxicity nejsou zatím k dispozici přesnější údaje o úč incích PAU na exponované osoby. Ú daje z in vitro studií však indikují, ž e placentární endokrinní a hormonální funkce můž e být u lidí ovlivněna expozicí benzo[a]pyrenu. Rovněž údaje z pokusů na zvíř atech naznač ují, ž e PAU (zejmé na benzo[a]pyren) by mohly představovat vývojové toxikanty, neboť enterálně i parenterálně podávané PAU způsobovaly v potomstvu malformace, sterilitu, testikulární změny, imunosupresi a indukci nádorů. Z dostupných studií na pokusných zvíř atech vyplynulo, ž e expozice PAU můž e indukovat supresi humorální i buněč né imunity. Obecně se předpokládá, ž e stupeň imunosuprese by mohl do jisté míry korelovat s karcinogenním potenciálem jednotlivých PAU (2, 4, 5, 6). I když existuje množ ství důkazů o karcinogenních úč incích PAU na zvíř ata, informač ní databáze o úč incích PAU na lidskou populaci je stále ještě nedostač ující a žádný z PAU nebyl dosud jednoznač ně klasifikován jako lidský karcinogen. Řada z nich byla ovšem klasifikována jako pravděpodobné karcinogeny, tedy jako látky které s největší pravděpodobností u lidí rakovinu způsobují. Americká EPA například označ ila jako pravděpodobné karcinogeny (skupina B2) tyto PAU: benz[a]anthracen, benzo[b]fluoranthen, benzo[k]fluoranthen, benzo[a]pyren, chrysen, dibenz[a,h]anthracen a indeno[1,2,3-c,d]pyren (7). Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny IARC (International Agency for Research on Cancer, Lyon) zařadila do skupiny pravděpodobných lidských karcinogenů (skupina 2A) benz[a]anthracen, benzo[a]pyren a dibenz[a,h]anthracen. Do skupiny mož ných lidských karcinogenů (skupina 2B) zařadila benzo[b]fluoranthen, benzo[j]fluoranthen, benzo[k]fluoranthen, indeno[1,2,3- c,d]pyren, dibenzo[a,e]pyren, dibenzo[a,h]pyren, dibenzo[a,i]pyren, dibenzo[a,l]pyren a 5- methylchrysen (8). Monitorování prostředí Vzhledem k různorodosti zdravotních úč inků jednotlivých PAU, je pro potřeby hygienicko-toxikologické ho monitorování slož ek prostředí poměrně obtíž né sestavit 100

103 reprezentativní skupinu PAU. Jako příklad takovýchto snah lze uvé st návrh ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry), ve které m byla vybrána skupina 17 PAU zahrnující acenaften, acenaftylen, anthracen, benz[a]anthracen, benzo[a]pyren, benzo[e]pyren, benzo[b]fluoranthen, benzo[j]fluoranthen, benzo[g,h,i]perylen, benzo[k]fluoranthen, chrysen, dibenz[a,h]anthracen, fluoranthen, fluoren, indeno[1,2,3-c,d]pyren, fenanthren a pyren (2). O uvedených PAU existuje znač né množ ství analytických, toxikologických i epidemiologických informací. ATSDR předpokládá, ž e vybrané PAU jsou i potenciálně toxič tější než ostatní PAU a ž e jejich škodlivé úč inky jsou pro skupinu polycyklických aromatických uhlovodíků charakteristické. Dále předpokládá i větší pravděpodobnost humánní expozice právě těmto látkám. Předpoklad se přitom opíráo výsledky monitorování slož ek ž ivotního prostředí (2). V Č eské republice je v rámci Systé mu monitorování zdravotního stavu obyvatelstva Č eské republiky ve vztahu k životnímu prostředí sledováno 11 PAU: anthracen, benz[a]anthracen, chrysen, benzo[a]pyren, benzo[b]fluoranthen, benzo[g,h,i]perylen, benzo[k]fluoranthen, dibenz[a,h]anthracen, fluoranthen, indeno[1,2,3-c,d]pyren a pyren (9). Biologické monitorování Pro vnitřní kvantifikaci expozice osob (biologické monitorování expozice) existují v souč asnosti citlivé analytické metody a PAU nebo jejich metabolity mohou být kvalitativně i kvantitativně stanovovány v různých tělních tkáních a tekutinách. Nicmé ně však, z důvodu všudypřítomné ho charakteru PAU v ž ivotním prostředí, nemůž eme tyto biologické ukazatele považ ovat za ukazatele specifické pro urč itý zdroj expozice. Po analytické stránce bývápro stanovení biologických ukazatelů využíváno většinou vysokoúč inné kapalinové chromatografie (HPLC) s fluorescenč ní detekcí, plynové chromatografie s plamenovou nebo hmotnostní detekcí (GC/FID, GC/MS) a chromatografie na tenké vrstvě (TLC) (2, 4). PAU (lé pe řeč eno jejich reaktivní metabolity) jsou schopny tvořit addukty s DNA a proteiny. Takto vzniklé komplexy jsou stanovitelné ve tkáních a v krvi. Pro jejich kvalitativní i kvantitativní analýzu jsou nejč astěji využívána imunologická stanovení (ELISA, USERIA), stanovení pomocí znač ené ho fosforu ( 32 P) a znač ené síry ( 35 S), Comet Assay, synchronní fluorescenč ní spektroskopie (SFS) a HPLC s fluorescenč ní č i hmotnostní detekcí. Uvedené metody jsou dostateč ně citlivé a přesné pro měření pozadí hladiny adduktů u neexponované populace a pro její odlišení od hladin, při kterých se mohou objevovat biologické úč inky. S výjimkou některých ukazatelů genotoxicity a karcinogenity není bohuž el většina dostupných biologických ukazatelů úč inku specifickápro expozici PAU. Jak bylo uvedeno výše, reaktivní metabolity některých PAU jsou schopny napadat důlež ité endogenní substance a tvořit s nimi tzv. addukty. Hladiny DNA adduktů jsou dávány do souvislosti s mutagenními a karcinogenními úč inky těchto uhlovodíků a mohly by tedy, do urč ité míry, slouž it jako biologické ukazatele PAU indukované mutageneze a karcinogeneze. Na základě výsledků experimentů s benzo[a]pyrenem by jako biologické ukazatele úč inků, souvisejících s mutagenezí a karcinogenezí, mohly být rovněž uvaž ovány i chromozómové aberace, výměna sesterských chromatid a test na přítomnost mikrojader (mikronukleus test). Ani u jednoho z uvedených cytogenetických ukazatelů však zatím nebyla nalezena korelace mezi potenciálním ukazatelem a koncentrací PAU v ovzduší (2, 4, 10). V souč asnosti je pro úč ely biologické ho monitorování expozice osob PAU č asto využíváno stanovení jejich metabolitů. Poměr nemetabolizovaných PAU k odpovídajícím metabolizovaným formám se v moč i pohybuje zhruba v rozmezí 1:20 až 1:5, v závislosti na metabolismu dané ho uhlovodíku (11). Pomineme-li mnohdy závaž né problé my analytické, vyvstávázde hned v počátku problé m výběru vhodných metabolitů, pocházejících z vhodných PAU. Zásadními dvěma krité rii pro výběr vhodných PAU je 1) jejich dostateč né a pokud mož no stabilní zastoupení ve směsích a 2) toxikologickázávaž nost. 101

104 Směsi PAU mohou obsahovat řádově stovky jednotlivých uhlovodíkových individuí. Směsi PAU pocházející z přirozených fosilních směsí je mož no poměrně snadno odlišit od směsí PAU pocházejících ze spalovacích procesů. Na expozice z přirozených fosilních směsí (uhlí, ropa, ž ivice) ukazují zvýšené koncentrace nízkomolekulárních PAU (např. naftalen, acenaftylen, fluoren), na rozdíl od expozic ze spalovacích procesů, kde dominují PAU vysokomolekulární (např. fenantren, fluoranten, pyren). Při spalování paliv (bez ohledu na typ paliva) se č asto objevují výrazné série vysokomolekulárních PAU označ ované jako suma COMB, reprezentované fenanthrenem, fluoranthenem, pyrenem, chrysenem, benz[a]anthracenem, benzo[b]fluoranthenem, benzo[k]fluoranthenem, benzo[a]pyrenem, indeno[1,2,3-c,d]pyrenem a benzo[g,h,i]perylenem (1). Ve výfukových plynech dominují většinou fenanthren, pyren, fluoranten, benzo[g,h,i]perylen a koronen. Udáváse, ž e pro spalování pohonných hmot, na rozdíl od spalování paliv, je charakteristický vyšší obsah pyrenu v porovnání s obsahem fluorantenu (1). Je velmi pravděpodobné, ž e řada PAU, uvedených v tomto odstavci, disponuje výrazným karcinogenním potenciálem pro č lověka (např. benz[a]anthracen, benzo[a]pyren, benzo[b]fluoranthen, benzo[k]fluoranthen, indeno[1,2,3-c,d]pyren a chrysen). Zdáse tedy, ž e výše uvedené PAU by mohly být vhodnými kandidáty pro úč ely biologické ho monitorování expozice osob. Biotransformace PAU probíháobecně ve dvou fázích, jichž se úč astní znač né množ ství enzymů. Velmi významnou úlohu mezi nimi zastávají enzymy mikrosomálního monooxygenázové ho systé mu cytochrómu P-450, zejmé na pak rodiny CYP 1, 2 a 3, jmenovitě izoenzymy CYP 1A1, 1A2, 2A1, 3A4 a 3A5. V prvé konjugač ní fázi tak vznikají (za spolupůsobení epoxid-hydolázy) fenoly, dihydrodioly, dihydrodiolepoxydy, trioly, tetroly a chinony, které jsou v následné druhé fázi konjugovány za vzniku odpovídajících sulfátů, glukuronátů a merkapturátů. Tabulka 1 uvádí orientač ní přehled metabolitů PAU, které byly stanovovány v souvislosti s biologickým monitorováním expozice PAU. Tab. 1. Stanovované metabolity PAU 1-hydroxynaftalen Hansen 1992 (12) 1-hydroxyfenantren Jacob 1996 (13) 2-hydroxyfenantren Jacob 1996 (13) 3-hydroxyfenantren Jacob 1996 (13) 4-hydroxyfenantren Jacob 1996 (13) 9-hydroxyfenantren Jacob 1996 (13) 6-hydroxyfluoranten Jacob 1996 (13) 7-hydroxyfluoranten Jacob 1996 (13) 8-hydroxyfluoranten Jacob 1996 (13) 1,2-dihydroxy-1,2-dihydrofenantren Grimmer 1997 (14) 3,4-dihydroxy-3,4-dihydrofenantren Grimmer 1997 (14) 9,10-dihydroxy-9,10-dihydrofenantren Grimmer 1997 (14) 1-hydroxypyren Jongeneelen 1988 (15) 1,2-dihydroxy-1,2-dihydropyren Grimmer 1993 (27) 1-hydroxychrysen Jacob 1996 (13) 3-hydroxychrysen Jacob 1996 (13) 4-hydroxychrysen Jacob 1996 (13) 1,2-dihydroxy-1,2-dihydrochrysen Grimmer 1997 (14) 3,4-dihydroxy-3,4-dihydrochrysen Grimmer 1997 (14) 3-hydroxybenz(a)antracen Jongeneelen 1987 (16) 3-hydroxybenzo(a)pyren Jongeneelen 1985 (17) 7,8,9,10-tetrahydroxy-7,8,9,10-tetrahydrobenzo(a)pyren Weston 1993 (18) Do souč asné doby byl 1-hydroxypyren (1-OHP) nejč astěji užívaným metabolitem při biologické m monitorování expozice PAU. Pro lepší představu o vztazích mezi koncentrací celkových PAU (reprezentovanými nejč astěji souč tem uhlovodíků), koncentracemi pyrenu 102

105 a exkrecí 1-OHP v různých prostředích uvádíme přehledy v tabulkách 2 a 3. V tabulce 2 jsou příklady expozic v mimopracovní sféře, v tabulce 3 příklady expozic ze sfé ry pracovní. Expozič ní data (rozsahy, průměry) byla v obou tabulkách z důvodů přehlednosti zaokrouhlena a jejich význam je pouze orientač ní. Rovněž charakteristiky populač ních skupin a expozič ních prostředí jsou zjednodušené, bez bližší specifikace. Pro přesnádata odkazujeme č tenáře na citované původní práce. Tab. 2. Porovnání údajů o exkreci 1-OHP (mimopracovní sfé ra) PAU Pyren 1-OHP (typ populace) (ng/m 3 ) (ng/m 3 ) (μg/g kreatininu) odkaz - - 0,150 (dospělí) Gundel et al (19) - - 0,107 (dospělí) Seiwert et al (20) - - 0,06-0,17 (dospělí) Viau et al (21) ,06-0,28 (dospělí) Vyskocil, Fiala et al (22) - - 0,34-0,48 (děti) Van Wijnen et al (23) ,4-2,5 0,12-0,19 (děti) Fiala, Vyskocil et al (24) Tab. 3. Porovnání údajů o exkreci 1-OHP (pracovní sfé ra) PAU Pyren 1-OHP (typ expozice) (ng/m 3 ) (ng/m 3 ) (μg/g kreatininu) odkaz - - 1,5 (ž ivič né výpary při stavbě silnic) Burgaz et al (25) (výroba uhlíkových elektrod) Angerer et al (26) (výroba koksu) Grimmer 1993 (27) ,1-2,1 (sváře čské dýmy) Fiala et al. (připravuje se) ,4-4,8 (ž ivič né výpary při stavbě silnic) Fiala et al. (připravuje se) ,4-3,1 (sváření dehtových lepenek) Fiala et al. (připravuje se) Souhrn Jak vyplývá z tabulky 1, mezi nejč astěji používané č i diskutované PAU (pro úč ely biologické ho monitorování) patří mono a dihydroxylované metabolity pyrenu, mono a dihydroxylované metabolity fenantrenu, fluorantenu a chrysenu a mono č i tetrahydroxylované metabolity benzo(a)pyrenu. 1-hydroxypyren představuje v souč asné době nejč astěji užívaný metabolit pro úč ely biologické ho monitorování expozice PAU. Pyren vykazuje ve směsích PAU významné a relativně stálé zastoupení. Byly popsány korelace mezi sumou koncentrací celkových PAU č i benzo(a)pyrenu v ovzduší a hladinami 1-OHP v moč i. Nutno však doplnit, ž e uvedené korelace byly nalezeny při vysokých expozič ních hladinách. Vzhledem k tomu, ž e PAU představují škodliviny všudypřítomné, sílí snahy o definování hranič ního intervalu pro odlišení pracovních a mimopracovních úrovní expozice. Byly navrž eny například hodnoty 0,1-3 μg/litr moč i (28); 2,7-4,4 μg/g kreatininu (29) č i 0,965 μg/g kreatininu (30). Mono a dihydroxylované metabolity fenantrenu, fluorantenu a chrysenu představují velmi slibné indikátory expozice PAU, jimž zatím nebyla věnována dostateč nápozornost. Použ ití těchto ukazatelů by výrazně zvýšilo validitu odhadu expozič ní dávky celkových PAU, neboť odpovídající uhlovodíky jsou ve směsích PAU bohatě zastoupeny. Byly také již popsány korelace sumy výše uvedených metabolitů se sumou celkových PAU č i benzo(a)pyrenu v ovzduší. Stanovení poměrů uvedených metabolitů navíc vypovídá o interindividuálních rozdílech v metabolismu exponovaných osob. Tyto rozdíly mohou souviset s rozdílnou vnímavostí exponovaných osob k biologickým úč inkům PAU. Metabolity benzo(a)pyrenu mají pro biologické monitorování expozice PAU zatím jen omezený význam. Benzo(a)pyren je ve směsích PAU zastoupen poměrně slabě a při jeho biotransformaci dochází k tvorbě více než 22 zatím známých metabolitů (fenolů, diolů, triolů, tetrolů a chinonů). Tyto skuteč nosti výrazně komplikují analytické stanovení vhodné ho ukazatele 103

106 a zvyšují pravděpodobnost a význam expozič ních a metabolických interakcí. Zatím nebyla nalezena korelace mezi sledovanými metabolity benzo(a)pyrenu a sumou celkových PAU nebo benzo(a)pyrenu v ovzduší. Literatura: 1. Holoubek, I.: Polycyklické aromatické uhlovodíky (PAHs) v prostředí. Praha, Č eský ekologický ústav a Odbor ekologických rizik a monitoringu MŽP Č R 1996, 134 s. 2. Toxicological profile for polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs). Atlanta, Georgia, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) 1995, 470 p. 3. Fiala, Z., Vyskoč il, A., Kraják, V., et al.: Polycyklické aromatické uhlovodíky I. Kontaminace prostředí a osob. Acta Med (Hradec Králové ) Suppl, 42, 1999, č. 2, s OMEE. Scientific criteria document for multimedia standards development polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH). Part 1. Hazard identification and dose-response assessment. Muller P, Leece B, Raha D, Li-Muller A (eds.). Ontario, Canada, Ontario Ministry of Environment and Energy, Standards Development Branch, 1997, 576 p. 5. IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemical to humans: Polynuclear aromatic compounds. Part 1. Chemical, environmental and experimental data. Vol. 32. Lyon, France, WHO, International Agency for Research on Cancer 1983, 237 p. 6. Fiala, Z., Borská, L., Vyskoč il, A., et al.: Polycyklické aromatické uhlovodíky II. Toxické úč inky. Acta Med (Hradec Králové ) Suppl, 43, 2000a, č. 3, s Data base IRIS (Integrated Risk Information Systé m). Office of Research and Development, National Center for Environmental Assessment U.S.EPA IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risks to humans: Summary of Data Reported and Evaluation. Vol. 63. Lyon, France, WHO, International Agency for Research on Cancer 1995, 426 p. 9. Systé m monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k ž ivotnímu prostředí. Souhrnnázpráva za rok Praha, Státní zdravotní ústav 2002, 135 s. 10. Fiala, Z., Vyskoč il, A., Borská, L., et al.: Polycyklické aromatické uhlovodíky III. Biologické ukazatele expozice a mož nosti prevence. Acta Med (Hradec Králové ) Suppl, 43, 2000b, č. 3, s Barek, J., Mejstřík, V., Švagrová, I., et al.: Měření expozice polycyklickým aromatickým uhlovodíkům na základě monitorování jejich metabolitů v tělních tekutinách. Chem Listy, 88, 1994, s Hansen, A. M., Poulsen, O. M., Christensen, J. M., Hansen, S. H.: Determination of alpha-naphtol in human urine by high performance liquid chromatography. J. Liquid Chrom., 15, 1992, č. 3, s Jacob, J., Grimmer, G.: Metabolism and excretion of polycyclic aromatic hydrocarbons in rat and in human. Centr. Eur. J. Publ. Hlth. Suppl, 4, 1996, s Grimmer, G., Jacob, J., Dettbarn, G., Naujack, K. W.: Determination of urinary metabolites of polycyclic aromatic hydrocarbons for the risk assessment of PAH exposed workers. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 69, 1997, p Jongeneelen, F. J., Anzion, B. M., Scheepers, P. T. J. et al.: 1-Hydroxypyrene in urine as a biological indicator of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in evironments. Am. J. Ind. Hyg., 32, 1988, p Jongeneelen, F. J., Anzion, R. B. M., Henderson, P. T.: Determination of hydroxylated metabolites of polycyclic aromatic hydrocarbons in urine. J. Chromatogr., 413, 1987, p Jongeneelen, F. J., Leijdekkers, C. M., Bos, R. P. et al.: Excretion of 3-hydroxy-benzo(a)pyrene and mutagenicity in rat urine after exposure to benzo(a)pyrene. J. Appl. Toxicol., 5, 1985, p Weston, A., Bowman, E. D., Carr, P. et al.: Detection of metabolites of polycyclic aromatic hydrocarbons in human urine. Carcinogenesis 14, 1993, No. 5, p Gundel, J., Mannschreck, C., Buttner, K. et al.: Urinary levels of 1-hydroxypyrene, 1-, 2-, 3- and 4- hydroxyphenanthrene in females living in an industrial area of Germany. Arch. Environ. Contam. Toxicol., 31, 1996, p Seiwert, M., Becker, K., Kaus, S. et al.: PAH in the urine of adults and children. German Environmental Survey (GerES III). Berlin, German Federal Environmental Agency Viau, C., Vyskoč il, A., Martel, L.: Background urinary 1-hydroxypyrene levels in non-occupationally exposed individuals in the Province of Quebec, Canada, and comparison with its excretion in workers acute exposed to PAH mixtures. Sci Total Environ, 163, 1995, No.1-3, p Vyskoč il, A., Fiala, Z., Fialová, D. et al.: Environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in Czech Republic. Human Exp. Toxicol., 16, 1997, p van Wijnen, J. H., Slob, R., Jongmans-Liedekerken, G. et al.: Exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons among Dutch children. Environ Health Perspect, 104, 1996, No. 5, p

107 24. Fiala, Z., Vyskocil, A., Kraják, V. et al.: Environmental exposure of small children to polycyclic aromatic hydrocarbons. Int. Arch. Occup. Env. Health, 74, 2000c, No. 6, p Burgaz, S., Borm, P. J. A., Jongeneelen, F. J.: Evaluation of urinary excretion of 1-hydroxypyrene and thioethers in workers exposed to bitumen fumes. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 63, 1992, p Angerer, J., Mannschreck, C., Gundel, J.: Occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in a graphite-electrode producing plant: biological monitoring of 1-hydroxypyrene and monohydroxylated metabolites of phenanthrene. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 69, 1997, No. 5, p Grimmer, G., Dettbarn, G., Jacob, J.: Biomonitoring of polycyclic aromatic hydrocarbons in highly exposed coke plant workers by measurement of urinary phenanthrene and pyrene metabolites. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 65, 1993, p Schaller, K. H., Angerer, J., Hausmann, N.: Polycyclic aromatic compounds-synthesis, properties, analytical measurements, occurence and biological effects. In: Proc. 13 th Int Symp on Polynuclear Aromatic Compounds. Garrigues P, Lamotte N, (eds.). Bordeaux, Gordon and Breach Science Publishers 1993, 1023 p. 29. Apostoli, P., Cassano, F., Clonfero, E. et al.: The toxicology and prevention of the risk of occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. II. Toxicology. Exposure assessment. Environmental and biological monitoring. G Ital Med Lav Ergon, 19, 1997, No. 4, p Ché nier, V., Viau, C.: Mesure des variations de l excré tion urinaire du 1-hydroxypyré ne chez des individus sans exposition profesionelle aux hydrocarbures aromatiques polycycliques. Travail et Santé, 13, 1997, No. 4, S21-S

108 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 MONITOROVANIE GENOTOXICKÝ CH ÚČINKOV PRACOVNÉ HO PROSTREDIA U ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV K. Rimá rová 1, D. Gajdošová 2, A. Gajdoš 2, D. Tarabčá ková 2, Z. Justová 2 1 Ú stav hygieny LF UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Štá tny zdravotný ú stav, Košice riaditeľ: MUDr. P. Slezá k Podstatou geneticky podmienený ch patologický ch stavov je zmena mutá cia genetickej informá cie DNA. Mutá cie delíme na spontá nne, pri ktorý ch nemožno doterajšími možnosťami odhaliť kauzá lnu súvislosť s exogénnymi faktormi a indukované. Indukované mutá cie majú príčinnú súvislosť s faktormi vonkajšieho prostredia. Indukované mutá cie sú vyvolá vaná faktormi fyziká lnymi, chemický mi a biologický mi (3). Č astou príčinou indukovaný ch mutá cií je environmentá lna alebo profesioná lna expozícia. Systém hodnotenia rizika (2) risk assessment poskytuje možnosti využitia biomarkerov v každom kroku tohto postupu. Pri identifiká cii nebezpečný ch vlastností a faktorov vhodne zvolený biomarker potvrdzuje existenciu, povahu a stupeň nežiaduceho biologického ú činku lá tky. Zatiaľ čo dôkaz mutagenity moču je schopný zachytiť iba aktuá lne cca 24 hodinovú expozíciu, molekulá rna dozimetria sprostredkovaná adduktami DNA reflektuje podľa sú časnej ú rovne znalostí expozícii lá tkam schopný m reagovať s nukleofilný mi miestami DNA zhruba za posledný ch 10 dní. Prítomnosť adduktov s proteínmi je daná ich životnosťou, čo v prípade hemoglobínu znamená 3-4 mesiace. Addukty s albumínom v sére odrážajú dňovú expozíciu. Zmeny chromozómov, ktoré odráža cytogenetická analý za periférnych lymfocytov CALP, zachytá vajú expozíciu látkam s klastogénnym účinkom (klastogenita je schopnosť faktorov indukovať chromozómové zlomy) za obdobie niekoľký ch mesiacov (1). Materiá l a metodika: Štyri exponované skupiny zdravotníckych pracovníkov (63 osôb) boli porovnané so 4 kontrolný mi skupinami (42 osôb). Exponovanú skupinu E 1 bola z košickej FN Luisa Pasteura z Onkologickej kliniky tvorilo 22 pracovníkov, E 2 skupina zahŕňala 13 osôb z Popradu, z oddelenia invazívnej chirurgie. Pracovnú skupinu E 3 tvorilo 11 zdravotníkov zo Spišskej Novej Vsi z oddelení, kde sa používa invazívna chirurgia. Skupina E 4 z Prešova pozostá vala zo 16 pracovníkov z ARO oddelenia exponovaný ch anestetiká m. Tieto štyri exponované skupiny boli porovnané so 4 kontrolný mi súbormi z tej istej nemocničnej lokality, ale z oddelení, ktoré genotoxickému riziku nie sú vystavení (dermatológia, interné, očné, pediatria, psychiatria). Zo štyroch exponovaný ch a zo 4 kontrolný ch skupín sa vytvorila nakoniec jedna skupina exponovaná a jedna kontrolná a výsledky medzi nimi sa tiež porovnali. Ako základná norma pre hodnoty cytogenetickej analý zy boli použité štandardy z ná rodnej environmentá lnej genotoxickej survey. Parametre hodnotenia v cytogenetickej analý ze periférnych lymfocytov zahŕňajú zá kladné ú daje o počte aberantný ch buniek (AB.B), frekvencii vý meny sesterský ch chromatíd (SCE), mikronukleolového testu (MN test) a ATU - mutagénnej aktivite moča (tab. 1). V tabuľke sú uvedené normatívne hodnoty ako priemery z celoná rodnej survey neexponovanej populá cie. Tvorba databá zy a štatistická analý za boli prevedené v softwaroch STATA a Epi-Info. Parametre cytogenetického rizika boli porovnané tak pre každú exponovanú skupinu zvlášť so zodpovedajú cou skupinou kontrolnou, ako aj celkovo ako jedna súborná 106

109 exponovaná a jedna kontrolná skupina. Riziko vzniku javu bolo vyhodnotené ako tzv. adjustované OR (Odds ratio). OR bolo adjustované na nasledovné konfoundery: pohlavie, vek, fajčenie, dĺžka pracovnej expozície, rodinný stav. Diskusia a vý sledky: V rá mci hodnotenia vplyvu prá ce a pracovný ch podmienok na pracoviská ch boli zaradené aj vyšetrenia umožňujú ce odhad vplyvu mutagénnych a genotoxický ch faktorov na zdravotníckych pracoviská ch. U vyšetrovaný ch osôb boli z cytogenetický ch parametrov klasickou metódou mikroskopicky odčítané chromozómové aberá cie v jadrá ch lymfocytov periférnej krvi vyjadrené ako AB.B - počet aberantný ch buniek v 100 odčítaný ch lymfocytoch. Ďalším parametrom bola frekvencia vnú trochromozómový ch vý men identický ch ú sekov sesterský ch chromatíd (SCE), frekvencia mikronukleov a prítomnosť mutagénnych lá tok v moči pomocou Amesovho testu na bakteriá lnom testovacom systéme Salmonella typhimurium (tab. 1). Tab. 1. Charakteristika parametrov cytogenetickej survey AB.B aberantné bunky CALPL cytogenetická analý za periférnych lymfocytov SCE vý mena sesterský ch chromatidov MN test mikronukleový test ATU Amesov močový test Štandardy z ná rodnej environmentá lnej genotoxickej survey CALPL maximum 2% z aberantný ch buniek AB.B SCE 5 10 / na bunku MN test 8,8 ± 2,6 ATU RT/TC 2 n 60 % n/skup. Rozdelenie jednotlivý ch exponovaný ch a kontrolný ch skupín (tab. 2) poukazuje jednak na výber zdravotníckych pracovníkov z jednotlivý ch lokalít východoslovenského kraja, na výber porovná vacej kontrolnej skupiny a tiež aj na počty vyšetrený ch zdravotníckych pracovníkov. Exponovaný ch pracovníkov bolo vyšetrený ch 62, kontrolný ch subjektov 43, spolu 105 probandov. Tab. 2. Charakteristika rizikový ch zdravotníckych pracovísk a lokalít Exponovaná skupina Počet Kontrolná Počet Riziko lokalita n skupina - lokalita n Oddelenie E 1 Košice 22 ionizujú ce žiar. + cytostatiká C 1 16 Dermatológia E 2 Poprad 13 invazívna chirurgia C 2 10 Interné, Očné E 3 -Spišská Nová Ves 11 invazívna chirurgia C 3 7 Pediatria E 4 Prešov 16 anestetiká C 4 10 Psychiatria Ú daje z roku 1998 Priemerný vek exponovaný ch jedincov sa pohybuje medzi rokov, dĺžka pracovnej expozície kolísala od 1 do 28 rokov, prevalencia fajčenia je 25-36% (tab. 3). Tab. 3. Charakteristika exponovaný ch skupín Skupina Vek Vek x Dĺžka pracovnej expozície - roky Fajčenie (%) E E E E Ú daje z roku

110 Z porovnania jednotlivý ch parametrov cytogenetického rizika (tab. 4) vyplý va, že rozdiely v adjustovanom OR pre jednotlivé exponované skupiny sú štatisticky nesignifikantné, ale riziko vzniku aberá cií a mutá cií je v skupiná ch exponovaný ch mierne vyššie. Najviac citlivý m parametrom čo sa týka rozdielov medzi kontrolný mi a exponovaný mi skupinami je vý mena sesterský ch chromatíd SCE. Tab. 4. OR pre jednotlivé parametre cytologickej analý zy exponované vs. kontrolné sú bory OR AB.B SCE MN ATU exp. vs. kontrola OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p E n.s n.s n.s n.s. E n.s n.s n.s n.s. E n.s n.s n.s n.s. E n.s n.s n.s n.s. Spolu n.s n.s n.s n.s. * OR sú adjustované na pohlavie, vek, rodinný stav, fajčenie, dĺžku pracovnej expozície Ú daje z roku 1998 Exponovaná skupina E 1 bola vyšetrená dvakrá t po sebe (tab. 5) a porovnané vý sledky vyšetrenia exponovanej skupiny E 1 v rokoch 1995 a 1998 poukazujú síce na vyššie riziko pre pracovníkov z roku 1995, ale štatisticky nevý znamné. Tab. 5. OR pre rizikovú skupinu E 1 rok 1995 vs AB.B SCE MN ATU Rok n OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p E n.s n.s n.s n.s. E * OR sú adjustované na pohlavie, vek, rodinný stav, fajčenie, dĺžku pracovnej expozície E 1-95 vs. E 1-98 Vý sledky porovnaní v tej istej exponovanej skupine v dvoch vyšetrovaný ch obdobiach nie sú štatisticky vý znamné. Skupina E 1 bola spracovaná aj podľa zaznamenanej expozičnej záťaže, pričom za nízku expozíciu sa pokladali NPD 0-25 msv za rok a za expozíciu vyššiu dávky NPD msv za rok. Vý sledky podľa expozície poukazujú na vyššiu genotoxickú a mutagénnu záťaž pracovníkov, ktorí boli vystavení vyšším dá vkam mutagénnych faktorov, t.j. žiarenia, ale nie štatisticky vý znamnú, len parameter SCE je štat. vý znamný (tab. 6). Tab. 6. OR pre rizikovú skupinu E 1 vzhľadom na hodnoty expozície vysoké vs. nízke AB.B SCE MN ATU Exp. n OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p OR 95%CI OR p nízka n.s * n.s n.s. veľká 40 * OR sú adjustované na pohlavie, vek, rodinný stav, fajčenie, dĺžku pracovnej expozície * nízka expozícia = 0 25 msv za rok vysoká expozícia = msv za rok * NPD - najvyššia prípustná dá vka za rok 50 msv Vyššie riziko u exponovaný ch skupín pri použitý ch testoch môžu byť výsledkom mierneho vplyvu mutagénnych faktorov pracovného prostredia v kombiná cii s negatívnymi faktormi osobnej životosprá vy, hlavne fajčenia. Uvedené hodnoty ani v kontrolný ch ani v exponovaný ch skupiná ch neprekračujú limity rizika neexponovanej populá cie. 108

111 Pri porovnaní vý sledkov exponovaný ch skupín s konkrétnymi kontrolami možno konštatovať, že nesporne existujú ce rizikové faktory na vyšetrovaný ch pracoviská ch (ionizujú ce žiarenie a prá ca s chemický mi karcinogénmi) pri súčasnej ú rovni ochrany a technického vybavenia nevytvá rajú zvýšené riziko pre exponovaný ch pracovníkov. Získané ú daje môžu poslú žiť ako podklady pre ď alšie prijímanie opatrení na zníženie nesporne existujú ceho rizika pre exponovanú populá ciu až na ú roveň bežnej referenčnej populá cie. Literatú ra: 1. Henderson, R. F., Bechtold, W. E., Bond, J. A., Sun, J. D.: The use of biological markers in toxicology. Crit. Rev. Toxicol., 20, 1989, 2, s Mercier, M. J., Robinson, A. E.: Use of biologic markers for toxic end-points in assessment of risk from exposure to chemicals. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 65, 1993, s Sršeň, Š., Sršňová, K.: Zá klady klinickej genetiky. Druhé prepracované a rozšírené vydanie, Martin, Osveta 1995, 259 s. 109

112 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 NOVÉ DRUHY POTRAVÍN ZDRAVOTNÉ RIZIKÁ A Ú ŽITOK I. Trusková, A. Szokolay Štá tny fakultnýzdravotnýú stav SR, Bratislava riaditeľ: MUDr. I. Rovný, MPH Zdravotné riziko sa definuje všeobecne ako pravdepodobnosť možného poškodenia zdravia človeka z expozície rizikovému abiogénnemu faktoru. Na poli výživy odhad pravdepodobnosti možného poškodenia zdravia z takýchto faktorov z nesprá vnej výživy sa realizuje tradične z medicínskych odporúčaní skladby stravy. Následkom nesprá vnych interpretá cii pojmu škodlivosti sa v laickej, ale čiastočne aj odbornej verejnosti sprofanizovala otá zka škodlivosti a úžitku. Príčinou je absolutizovanie pojmu škodlivosti a nedocenenie princípu dosa facit.... V prípade posudzovania nových druhov potravín ide aj o zváženie otá zky potrebnosti príslušnej zmeny, resp. novej lá tky s nezná mymi účinkami. O zdravotnej bezpečnosti nových druhov potravín možno teda hovoriť vtedy, ak sme zvažovali na základe výsledkov doká zaných vedeckých poznatkov, rozsahu expozície a všetkých dostupných informá cií o úžitku, resp. rizikovosti. Za nové druhy potravín možno považovať tie, pri výrobe ktorých sa uplatnili doteraz nezná me technologické postupy, používali sa rozhodujú ce zásahy z hľadiska ich zloženia, vrá tane zá sahov na molekulá rnej ú rovni. Podľa zákona č. 23 z , ktorým sa dopĺň a zákon NR SR č.152/1995 Z.z. o potraviná ch sa zaviedol pre tieto potraviny výraz potraviny alebo zložky potravín nového typu. Zákon sem zaraďuje potraviny pozostá vajú ce alebo obsahujú ce geneticky modifikované organizmy, ich časti, derivá ty a metabolity, ďalej potraviny, ktoré boli vyrobené z geneticky modifikovaných organizmov, ale potravina ich už neobsahuje. V ďalších charakteristiká ch nových potravín sa ako limitujú ce kritéria používajú v zákone zá sady alebo technológie, ktoré vedú k významným zmená m štruktú ry alebo zloženia, ktoré napr. ovplyvň ujú ich výživovú hodnotu. Legislatívne sa riešilo aj označovanie geneticky modifikovaných organizmov (GMO) slovami výrobok obsahuje modifikované organizmy. Pritom sa nemusia označovať potraviny, ktoré neobsahujú bielkoviny ani deoxyribonukleovú kyselinu (DNA) pochá dzajú ce z genetickej modifiká cie; u sójových bôbov a kukurice, ktoré boli geneticky modifikované nie je povinnosť deklarovať pokiaľ nepresahujú 1 % ako zložky. Naša legislatíva v súlade s európskou striktne rozlišuje modifikované a nemodifikované potraviná rske suroviny. Musia sa označovať a musí sa zaobchá dzať s nimi ako so špecifickými aj keď sa nedoká zala ich odlišnosť voči pôvodným potraviná m. Systém používanýv USA a Kanade je založenýna striktne vedeckých argumentoch a je flexibilnejší ako európsky. Na základe toho v USA schvá lili príslušné orgá ny používanie geneticky modifikovanú sóju a kukuricu do potravín. Nové druhy potravín, vyrá bané zo surovín, pripravených na báze genetických modifiká cií (GM) rekombinantnej DNA sa okrem postupov klasickej toxikológie hodnotia aj postupom, ktorý porovná va nové potraviny s pôvodnými. Na pôde FAO/WHO skupina expertov vypracovala ná vrh takého hodnotenia už v roku 1990 a v rá mci toho sa skú ma: prítomnosť nového génu, resp. jeho produktu tak z pohľadu nutričného, ako aj toxikologického, vrá tane prítomnosti alergénov zvýš enie hladiny génu pri dupliká cií génu už prítomného v organizme zmeny metabolizmu, teda zmeny hladín pôvodných metabolitov, resp. vznik nových v dôsledku GMO 110

113 mutačné zmeny GM, teda ich aktivá cia- aktivá cia latentných génov dôsledky pre gastrointestiná lnu mikroflóru z hľadiska možnosti interakcie s GMO Z hľadiska odhadu zdravotného rizika je potrebné ešte brať do ú vahy tieto skutočnosti: pôvod hostiteľa, jeho taxonomické zaradenie a príbuznosť s inými organizmami, historickú skú senosť potraviná rskeho použitia, možnú produkciu toxínov, infekčnosť v prípade mikroorganizmov, prítomnosť fyziologicky aktívnych látok (aj v blízko príbuzných druhoch), prítomnosť významných nutrientov, typ genetickej modifiká cie a druh DNA inzertu (vektor/génovýkonštrukt), popis DNA komponentu vrá tane zdroja, použitú transformačnú metódu, aktivitu promótor, modifikovanýorganizmus a selekčnú metódu, fenotypickú charakteristiku v porovnaní s hostiteľom, charakteristiku vneseného génu (úroveň expresie, stabilita, regulá cia), počet kópií génu, potenciá lnu mobilizá ciu génu, resp. konštruktu, funkčnosť vneseného génu, a charakteristika inzertu, fenotyp rastliny morfológiu, rast, výnos, rezistenciu voči chorobá m a škodcom, ako aj tie charakteristiky rastliny, ktoré sú významné a ktoré sa bežne pri šľachtení sledujú, u mikroorganizmov ich taxonomickú charakteristiku, kolonizačný potenciá l, infekciozitu, rozsah hostiteľov, prítomnosť plazmidov, rezistenciu voči antibiotiká m a toxigénnosť, u živočíchov morfológiu, rast, fyziológiu, plodnosť, zdravotnýstav a úžitkovosť. Porovnanie zloženia je dôležité aj z hľadiska možných ná hodných, a teda nechcených zmien zloženia. Pre posudzovanie je dôležitá analýza rozhodujú cich toxikantov, vyskytujú cich sa v hostiteľovi i v pôvodnom darcovi DNA, a analýza rozhodujú cich nutrientov. Pri hodnotení zdravotnej neškodnosti s využitím princípu zásadnej rovnocennosti môžu nastať tri situá cie, keď nové potraviny: 1. v zá sade sú rovnocenné, a teda zdraviu neškodné, a nie je potrebné ich ďalej skú mať 2. v zá sade sú rovnocenné, avšak s výnimkou definovaných rozdielov, pričom sa skú majú zdravotné aspekty zistených rozdielov, 3. nie sú rovnocenné, a teda je potrebné určiť ich zdravotné parametre. Európska aj naša legislatíva zatiaľ nerieši posudzovanie enzýmov pripravených metódami molekulá rnej biológie tzv. rekombinantných enzýmov. Získavajú sa z geneticky modifikovaných mikroorganizmov, sú však ú plne identické s kontrolnými enzýmami. Pre tieto platia tie isté požiadavky ako pre GMO potraviny a ešte jedna požiadavka navyše: dôkaz o tom, že mikroorganizmy neaktivujú klinicky používané antibiotiká, resp. s nimi neinterferujú a nezapríčiň ujú rezistenciu mikroorganizmov. Označovanie potravín po použití takýchto enzýmov alebo samotných enzýmových prepará tov sa v európskej legislatíve neriešilo, hoci sa vypracovali podklady na pôde Codex Alimentarius. Z pohľadu odhadu úžitku z GMO podľa niektorých vedeckých prognóz je v budú cnosti ť ažko predstaviteľné uživiť ľudstvo bez GMO potravín ak súčasne chceme dosahovať zvýš enie rozšírenosti ekologického poľnohospodá rstva. Preto je pravdepodobné, že tak ako sa presadili nové formy šľachtenia, presadia sa aj geneticky zmenené plodiny ako suroviny pre výrobu potravín. Napokon možno, že aj ekologické poľnohospodá rstvo využije poznatky z GMO. Podľa dostupných informá cií v EÚ už roku 2000 bolo 11 poľnohospodá rskych produktov notifikovaných ako rovnocenné s existujú cimi produktmi. Ďalšie významné poľnohospodá rske produkty, najmäovocie a zelenina sú v štá diu poľných pokusov. Napriek týmto priaznivým víziam o budú cnosti GMO je sprá vna zdržanlivosť z hľadiska odhadu rizika a užitočnosti pri zavá dzaní GMO do výroby potravín. 111

114 Podobným ú vahá m sa podrobujú aj iné nové zásahy do potravín aj keď legislatívne všetky nové potraviny nepatria do skupiny potravín alebo zložiek potravín nového typu. Tak napr. pri používaní náhradných sladidiel miesto sacharózy je sprá vne zvažovať odhady rizika pri používaní syntetických náhradných sladidiel a úžitok z ich používania v rámci prevencie obezity. Aj v tomto prípade sprá vnou deklará ciou na obale prenechá me rozhodovanie na konzumenta. Z hľadiska odhadu rizika a úžitku posudzujeme aj potraviny na osobitné výživové účely, z ktorých najmä výživové doplnky možno považovať za nové druhy potravín u ná s. Tu sa dostá va do popredia označovanie sprá vneho dá vkovania podobne ako je to u liekov. Podobne bolo treba podrobiť zvažovaniu rizika zo sodíka pri nadbytku solenia potravín a stravy človeka. Zdravotné riziká a úžitok ako princíp posudzovania je teda jediným sprá vnym prístupom preventívnej toxikológie ako minimalizá cie rizika v rá mci hygieny výživy. Inak sa dostaneme do slepej uličky dramatizá cie škodlivosti tak pri odporúčaní konzumentom v oblasti sprá vnej výživy ako aj v oblasti ekotoxikológie potravinového reť azca. Literatú ra: 1. Zá kon č. 23/2002 v znení zá kona NR SR č.152/1995 Z.z. o potraviná ch. 2. Výnos MP SR a MZ SR č.1865/ , ktorým sa dopĺň a a mení výnos MP SR a MZ SR č. 981/ z 20. má ja 1996 Potravinovýkódex SR. 3. Regulation (EC) No 25/97 of the European Parliament and of the Council of 27 January 1997 concerning Novel foods and novel food ingredients (official Journal of the European Communities, N L 43/1). 4. Safety aspects of genetically modified foods of plant origin. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on foods derived from biotechnology, WHO Headgnarters, Geneva, Switzerland 29 May 2 June

115 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 IMPLEMENTÁ CIA LEGISLATÍVY EÚV OBLASTI CUDZORODÝ CH LÁ TOK V POTRAVINÁ CH A. Szokolay, I. Trusková Štá tny fakultnýzdravotnýú stav SR, Bratislava riaditeľ: MUDr. I. Rovný, MPH Po šiestich rokoch sa prikročilo k novelizá cii časti Potravinové ho kódexu o cudzorodých látkach v potraviná ch. Touto novelizá ciou sa zabezpečuje aj implementá cia príslušných smerníc EÚ tak, aby sme k boli konformní s EÚ. Z hľadiska štruktú ry sme zachovali rovnakýprístup ako bol doteraz v našom kódexe, iba poradie oddielov sa zmenilo tak, že prv sú v paragrafovej aj v prílohovej časti zaradené kontaminujú ce lá tky a v nadväznosti prídavné a technologické pomocné lá tky. Z hľadiska koncepcie sa v novele uplatnila väčšina z paragrafových ustanovení s príslušnými doplneniami smerníc EÚ. Tak u kontaminantov sa spresnilo vyjadrenie výsledkov, a to v mg.kg -1 jedlej časti alebo konzumnej formy potraviny, kým u prídavných lá tok sa umožň uje vyjadrovať obsah aj na konzumnú formu potraviny, pripravenú podľa ná vodu na použitie alebo na spotrebiteľské balenie. Pre kontaminanty, najmä pre výskyt aflatoxínov, sa uplatň uje nová požiadavka EÚ, že sa zakazuje miešanie potravín (poľnohospodá rskych výrobkov) s prekročeným limitom kontaminantov s tými, v ktorých sa neprekračuje najvyššie prípustné množstvo, resp. maximá lny limit ich rezíduí. Ak ide o potraviny, ktoré sa sušia, riedia, spracú vajú alebo sú zložené z viac ako jednej zložky, spresň ujú sa tiež podmienky prepočtu podľa zmien spôsobených počas ich spracovania (na sušinu, riedenie alebo na tuk). U aditív sa podľa EÚ vymedzili lá tky, ktoré sa nepovažujú za prídavné látky. Ďalej sa definoval pojem neopracované potraviny. Rozšíril sa tiež zoznam pojmov na skupinové označenie prídavných látok. V paragrafovej časti sme ponechali principiá lnu formulá ciu o prenose (carry over) aditív, čo sa potom pre jednotlivé časti osobitne špeciá lne rozpracovalo v jednotlivých častiach aditív (farbivá, sladidlá a iné aditíva) systé mom zloženia zložených potravín podľa koncepcií EÚ. Pričom prenos musí byť ú merný k podielu zložky v novozloženej potravine, resp. u aditív musí ísť o povolenú prídavnú látku v tej potravine, z ktorej sa prenos uskutoční. Z uvedené ho vyplýva, že prenos sa nemôže uskutočniť z neopracovaných alebo zo zá kladných potravín. Z hľadiska zložených potravín podľa EÚ prídavné látky sú prípustné aj v tom prípade, ak je potravina určená výlučne na prípravu zloženej potraviny a táto zložená potravina je v súlade s požiadavkami príslušnej časti výnosu o prídavných lá tkach. Na základe uvedené ho sa vypustili z teraz platnej tretej hlavy Potravinové ho kódexu odseky 9a a 9b 148. Ďalej sa doterajšie odseky, týkajú ce sa prá vomoci Ministerstva zdravotníctva SR zhrnuli do jedné ho spoločné ho odseku. Arómy, ako prídavné látky, sa do konca tohto roku v rozšírenej forme budú implementovať podľa aktuá lneho stavu legislatívy EÚ. Taktiež sa doplnia enzýmové prepará ty v časti o technologických pomocných lá tkach. Nakoľko u kontaminantov (okrem rezíduí pesticídov a veteriná rnych liečiv) ide o oveľa menšie zmeny oproti terajšiemu stavu ako je to u aditív, uvedieme stav novelizá cie v tomto oddiele aj v prílohovej časti. Ide o časť A o chemických prvkoch, časť B o dusičnanoch, časť C o polyaromatických uhľovodíkoch, časť D o polychlórovaných bifenyloch (vrá tane dioxínov). V časti G o tzv. endogé nnych cudzorodých lá tkach sú uvedené nitrozamíny, estery kyseliny ftá lovej, mykotoxíny a iné endogé nne cudzorodé lá tky. 113

116 U chemických prvkov sa vynechal antimón a fluór, u arzé nu a chrómu sa vynechal sušenýchmeľ a u chrómu sa zaradilo kakao s limitom 3,0 mg.kg -1, u medi sa zreá lnil limit pre dojčenské a detské prípravky a pre čaj. U niklu sa zreá lnili limity pre stužené tuky, strukoviny, čaj a ká vu. Pre želatínu sa upravil limit železa a arzé nu. Najväčšie zmeny nastali v rá mci implementá cii u kadmia, olova a ortuti. U kadmia sa zaradilo 14 limitov podľa EÚ, kým 13 sa ponechalo podľa doterajších požiadaviek. Pre olovo sa zaradilo 18 limitov podľa EÚ, z doterajších sa ponechalo 16 limitov. Pre ortuť sa zaradili iba 2 limity z EÚ a ponechalo sa 11 limitov. U chemických prvkov sú, okrem limitov pre ortuť, skoro všetky nové limity z EÚ prísnejšie ako naše doterajšie. Prichodí tiež konštatovať, že v rámci implementá cii sa mimoriadne rozšírili komodity rýb, hlavne dravých. Čo sa týka selekcie našich doteraz platných limitov a prípadne ich zmien, vykonali sa na zá klade výsledkov monitoringu u ná s. Čo sa týka dusičnanov, zaradil sa podľa EÚ detailnýpopis pre špená t a šalá t podľa spôsobu a termínov výroby; najvyššie prípustné množstvá však ostali v hladiná ch ako to má me u nás teraz. Pre ostatné komodity sa spresnilo a detailizovalo ďalších 14 limitov (hlavne podľa výsledkov monitoringu u ná s ). Nasledujú ca časť C o polyaromatických uhľovodíkoch ostala prakticky nezmenená. V časti D o polychlórovaných bifenyloch sa uplatnila nová koncepcia, podľa ktorej sa tu zapracovala aj regulá cia dioxínov. Pritom sa tá to časť doplnila o najvyššie prípustné množstvá dioxínov a dioxínom príbuzných PCB. Všetky hodnoty sú vyjadrené ako hmotnostnýzlomok nanogramov toxické ho ekvivalentu (WHO-TEQ) v 1 kg vzorky. Časť E a F tvorí dva veľmi rozsiahle materiá ly o rezíduá ch pesticídov a veteriná rnych liečiv, ktoré budú prezentované samostatne. Časť G o endogé nnych cudzorodých látkach neprezentuje nové ú daje v problematike N-nitrozamínov a esterov kyseliny ftá lovej voči doteraz platným ustanoveniam. Väčšie zmeny nastali následkom implementá cie legislatívy EÚ v otá zkach mykotoxínov. Tu sa doplnili položky tak pre aflatoxín B 1 ako aj pre sumu B 1 + B 2 + G 1 + G 2 o 5 nových limitov pre rôzne rastlinné produkty. Všetky sú oveľa prísnejšie ako tie, ktoré doteraz platia u nás, čo však osobitne platí pre aflatoxín M 1 pre mlieko, pre ktoré EÚ vyžaduje 5 stotisícinovú hodnotu v mg.l -1, čo znamená desaťná sobné sprísnenie. Prísne sú limity na rezídua aflatoxínov aj pre koreniny. Pre ochratoxín A sa ponechali dva limity z doterajších, avšak pre cereá lie, hrozienka a niektoré ná poje sa preberajú limity EÚ. U patulínu sa ponechali hodnoty limitov, iba hodnota pre ostatné potraviny sa sprísnila na hodnotu pre potraviny živočíšneho pôvodu. U sterigmatocystínu a 1 2 toxínu (trichotecenes) sa ustanovil iba jeden limit. V poslednej skupine látok v časti G sa ponechali limity, okrem smerných limitov pre Histamín a Tyramín. Sem sa zaradila látka 3 monochlórpropá n 1,2 diol (3MCPD) s limitom 0,02 mg.kg -1 pre hydrolyzované sójové a iné rastlinné bielkoviny a hodnotou 0,05 pre sójovú omáčku. V novom návrhu pre prídavné látky a technologicky pomocné látky sú samostatne spracované farbivá, náhradné sladidlá, arómy a iné aditíva. Každá skupina má svoju textovú časť, v ktorej sa rozpracovali zásady uvedené v paragrafovej časti pre špecifické potreby. V tabuľká ch sú uvedené jednotlivé prídavné lá tky a ich najvyššie prípustné množstvá (NPM) v mg.kg -1 (l -1 ), alebo pre príslušnú potravinu sú limitované nečíselne ako nevyhnutné množstvo (NM) v EÚ quantum satis, podľa sprá vnej výrobnej praxe. Celkový počet tabuliek je 20, z toho 5 pre farbivá, jedna pre sladidlá, 9 pre iné prídavné lá tky a 4 pre arómy. Pre potraviná rske farbivá sa na rozdiel voči doterajšiemu stavu zostavil zoznam povolených farbív v celkovom počte 43, na túto tabuľku nadväzuje zoznam potravín, do ktorých sa nesmú pridá vať žiadne farbivá. V ďalších 4 tabuľká ch sa uvá dzajú čiastočné obmedzenia, resp. výnimky týkajú ce sa prvých dvoch tabuliek (potraviny, do ktorých možno pridá vať len určité z povolených farbív, alebo sú limitované ich množstvá.). Všeobecne platí 114

117 aj pre farbivá zásada sprá vnej výrobnej praxe vyjadrená výrazom nevyhnutné ho množstva prídavku. V textovej časti k tabuľká m pre farbivá sú tiež ďalšie požiadavky: niektoré farbivá je povolené používať len pre určité potraviny a za stanovených podmienok, najvyššie prípustné množstvo sa vzťahuje na množstvo čisté ho farbiva v prípravku a vzťahuje sa na konzumnú formu podľa ná vodu k výrobe. Napokon sa uvá dza aj negatívne vymedzenie podľa EÚ (čo sa nepovažuje za potraviná rske farbivá a kde sa tieto nesmú používať). Zoznam náhradných sladidiel a ich najvyššie prípustné množstvá prezentuje ďalšia tabuľka. V nej sú uvedené tie isté sladidlá ako v súčasnej tretej hlave druhej časti potravinové ho kódexu v aktualizovanej forme podľa legislatívy EÚ. V textovej časti k tabuľká m sú všetky požiadavky z paragrafovej časti špecifikované pre ná hradné sladidlá ako napr.: negatívne vymedzenie čo sa nepovažuje za ná hradné sladidlá a kde sa nesmú používať, definícia pojmov bez pridania cukru a so zníženou energetickou hodnotou, prenos ná hradných sladidiel v zložených potraviná ch sa rieši ú merne k podielu zložky. Pre tzv. iné prídavné látky a technologické pomocné látky, ktoré sú uvedené v 9 tabuľká ch, platí v prevažnej väčšine zá sada, že limity sa vzťahujú na potraviny v takom stave ako sa uvá dzajú do obehu. Podobne ako u farbív, aj tu sa v prvej tabuľke uvádzajú aditíva, ktoré sú všeobecne povolené. Toto sa však nevzťahuje na neopracované a iné základné potraviny, ďalej na potraviny pre dojčatá a malé deti a v osobitnej tabuľke uvá dzané potraviny, ktoré môžu obsahovať iba niektoré z nich za obmedzených podmienok. Negatívne vymedzenie sa týka potravín na výživu dojčiat a malých detí a tiež potravín na osobitné výživové účely ako aj neopracovaných potravín a iných tzv. zá kladných potravín. Napokon sa podobne ako u farbív rieši aj prenos (okrem neopracovaných a základných potravín, ako aj pre dojčatá a malé deti). U konzervačných látok a antioxidantov sa používa pojem podmienečne povolené, na rozdiel od iných aditív. Nakoľko konzervačné látky sú predmetom všeobecné ho záujmu, uvedieme o ich novej legislatíve aj niektoré detaily. Sorbany, benzoany a p-hydroxybenzoany sú prezentované s limitovaním dá vkovania v potraviná ch v samostatnej tabuľke. Nemožno ich však pridá vať do potravín označených ako č erstvé alebo prírodné. Prirodzený výskyt kyseliny benzoovej v bobuľovom ovocí a vo fermentovaných mliečnych výrobkoch sa nepovažuje za konzervačnú látku pridá vanú alebo prenesenú. Samostatne je spracované používanie oxidu siričité ho a siričitanov. Z hľadiska označovania prítomnosti oxidu siričité ho nižším množstvom ako 10 mg.kg -1 je podľa EÚ zanedbateľné. Pre dusitany a dusičnany sa zostavila tabuľka, v ktorej sa uvá dza ich najvyššie povolené dávkovanie ako aj ich najvyššie prípustné množstvo rezíduí vo výrobkoch živočíšneho pôvodu. Napokon sa v návrhu legislatívy uvádzajú aj niektoré ďalšie konzervačné látky pre špecifické účely (difenyl a o-fenylfenol, nizín, hexametylé ntetraamín, dimetyldikarboná t, kyselina boritá a tetraboritan sodný, kyselina propionová a jej soli a lyzozým). Tieto sa smú používať len do vymenovaných potravín. Antioxidanty sa môžu používať približne v tom rozsahu a v množstvá ch ako doteraz. Pri ich kombiná cii je potrebné ú merne znížiť množstvo každej lá tky. V osobitnej tabuľke je prezentovaných 101 organických a anorganických lá tok. Ide napr. o fosforečnany, kyselinu fumarovú, adipovú, jantá rovú a ich soli, EDTA, propá n 1,2-diol alginá t, gumu karaya, polysorbá ty, sacharózové estery mastných kyselín a glycerolu, sorbitany mastných kyselín, ferokyanidy, oxid kremičitýa kremičitany, kyselinu glutamovú a glutamany, kyselinu guanylovú a guanylany a ďalšie. Aj tu platí, že najvyššie prípustné množstvá sa vzťahujú na potraviny v konzumnej forme podľa ná vodu výrobcov. 115

118 V poslednej tabuľke sú uvedené nosiče a rozpúšťadlá pre farbivá, emulgá tory, protipeniace lá tky, antioxidanty a ich kombiná cie, ktoré sú aktualizované podľa EÚ. V samostatnej časti sa pojedná va o arómach do potravín. K doteraz uvedeným látkam v PK sa doplnili novšie ú daje o arómach overených EÚ. V textovej časti sa najprv definovali pojmy ako aróma, aromatická látka (prírodná, prírodne identická ), ako aj rôzne aromatické prípravky. Negatívne sa vymedzili lá tky, ktoré nie sú arómami ako prídavné lá tky, hoci môžu mať vlastnú prirodzenú vôň u. V rozsiahlych 5 prílohá ch sa uvá dza viac ako chemických zlúčenín, ktoré sú overené ako arómy do potravín, zaradené podľa medziná rodných kódov (CAS, FEMA, EINECS a CoE). Ako chuťové ingrediencie sa uvá dzajú a vymedzujú aminokyseliny, ktoré môžu byť súčasťou aromatických prípravkov a ich obsah v potraviná ch nesmie byť vyšší ako 300 mg.kg -1 jednotlivo a celkovo nie viac ako 500 mg.kg -1. Osobitne sú prezentované požiadavky označovania výrobkov tak pre priemyselné ako aj malospotrebiteľské použitie. Terajší stav implementá cie legislatívy EÚ tak na ú rovni kontaminujú cich lá tok ako aj na ú rovni aditív umožň uje a pomá ha našim výrobcom dosiahnuť kvalitu a zdravotnú bezpečnosť potraviná rskych výrobkov na ú rovni Európskej ú nie a ich voľnýpohyb na trhu. Pre legislatívu kontaminantov a prídavných lá tok možno však očaká vať ešte veľa nových doplnení a zmien, čo bude znamenať pre implementá ciu u nás ešte veľa prá ce, najmä ak berieme do ú vahy, že doteraz platná legislatíva neumožň uje zmeny realizovať na odbornej ú rovni, iba po schvá lení legislatívnou radou vlá dy SR. 116

119 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 TRENDY SPOTREBY A Š TRUKTÚ RA TUKOV U OBYVATEĽOV SR I. Kajaba 1, J. Kaláč 2 1 Ústav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 2 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. V spojitosti so spotrebou a štruktú rou tukov sa aj v Slovenskej republike vyvolal zá ujem a diskusie o tieto základné zložky potravín. Zásady diétnych opatrení a sprá vnej výživy boli postupne sformované do hlavných pravidiel. Jednou z hlavných ú loh bolo ozdravenie výživy prestavbou spotreby tukov, a to v smere k nižšej konzumá cii živočíšnych tukov a k vyššej spotrebe rastlinných olejov. Tento cieľ sa podarilo presadiť, nakoľko napríklad v druhej polovine 60-tich rokov bol podiel masti a ostatných živočíšnych tukov až 66 % z celkovej spotreby tukov, podiel masla a rastlinných olejov bol 17 %. Ku koncu 90-tich rokov spotreba živočíšnych tukov poklesla 30 % a spotreba rastlinných olejov vzrá stla o 60 %. Hodnotenie spotreby hlavných zdrojov tukov uvá dza tab. 1. Tab. 1. Spotreba hlavných zdrojov tukov v SR (kg/ob./rok) Potravina ODP EÚ Mäso (okrem hydiny) 46,2 69,6 84,0 66,0 55,5 (57,3) 91,3 Mlieko a mliečne výrobky 222,7 197,1 211,8 162, Hydina 2,4 7,7 15,2 16,0 10,2 (15,0) 20,7 Vajcia (ks) (11,2) 13 kg Ryby 3,5 6,0 4,4 4,6 6,0 24,5 Tuky (celk.) 16,8 29,5 25,3 25,1 18,0 (22,0) - Je potrebné zdô razniť, že prijatím nových fyziologických odporúčaných výživových dá vok v roku 1998 a následným vyhlá sením odporú čaných dávok potravín pre priemerného spotrebiteľa-obyvateľa SR došlo k niektorým korekciá m odporúčaných množstiev potravín. Dovoľte však, aby sme informovali o hlavných rozdieloch medzi odporúčanými výživovými dá vkami v roku 1989 a Hlavné zmeny sú v odporúčaných množstvá ch bielkovín (pokles), tukoch (vzostup) a kyseliny linolovej (taktiež vzostup). Taktiež je potrebné spomenúť, že k výživovým faktorom bola zaradená aj kyselina linolénová ako zástupca polynenasýtených mastných kyselín, a to v množstvá ch 2,0-2,8 g / obyvateľa a deň. Tieto hodnoty platia pre pracovne najaktívnejšiu skupinu obyvateľov. Hodnoty odporúčanej spotreby jednotlivých druhov potravín boli vypočítané zo štatistických ú dajov o vekovom a pracovnom zložení obyvateľov v roku Na zá klade týchto ú dajov a prepočítaním odporúčaných dávok sa vytvorilo viac (osem) variantov odporúčaných dávok potravín pre priemerného spotrebiteľa SR. Z týchto variantov sme ponú kli ministerstvu pôdohospodá rstva dva varianty, ktoré zodpovedali pásmam sprá vnej výživy a zohľadňovali aj ekonomickú situá ciu v krajine. Na zá klade týchto podkladov, ako aj podkladov z krajín EÚ minister pôdohospodá rstva vyhlá sil základný model odporúčaných dá vok spotreby potravín v kg na obyvateľa za rok platný od roku Z tab. 2 vidno, že celková spotreba mäsa sa zvyšuje na 57,3 kg oproti doteraz platnej odporúčanej dávke 55,5 kg. Mlieko a mliečne výrobky, ako ď alší zdroj tuku zostá va na pôvodnej ú rovni 22O kg. Spotreba hydiny sa odporúča zvýšiť na 15 kg, oproti doterajším 10,2 kg. U rýb sa situá cia nemení (6,O kg). U vajec sa udá va hodnota ako v krajiná ch EÚ, t.j. v kg a je to 11,2. U tukov sa celková spotreba odporúča 22,0 - doteraz 18,8, ale u masla zníženie z pô vodných 5,3 kg na 117

120 2,8 kg. Masť znížiť na 3,0 kg oproti 3,5 kg a spotrebu jedlých rastlinných olejov zvýšiť na 16,2 kg (doteraz 9,2 kg). Uvá dzané rozsahy odporúčaných dávok zodpovedajú minimá m a maximá m v rá mci racioná lnej spotreby. Tab. 2. Zá kladný model odporúčaných dá vok spotreby potravín v kg na obyvateľa za rok platný od roku 2000 Potravinová skupina ODP Pá smo racioná lnej spotreby Mäso celkom (v hodnote na kosti) 57,3 51,6-63,0 v tom: hovädzie + teľacie 17,4 bravčové 22,2 ostatné mäso 2,7 hydina 15,0 Ryby celkom 6,0 Mlieko a mliečne výrobky (v hodnote mlieka bez masla) 220,0 206,0-240,0 z toho: mlieko konzumné 91,0 syry celkom 6,9 v tom: topené 2,1 ostatné 4,8 sušené mlieka 0,8 zahustené mlieka 1,3 ostatné mliečne výrobky 16,0 tvarohy 3,2 Vajcia 11,2 Tuky celkom (v trhovej hmotnosti) 22,0 19,8-23,1 z toho: maslo 2,8 masť (v hodnote surovej) 3,0 rastlinné jedlé tuky a oleje 16,2 Cukor a cukrá rske výrobky 30,9 z toho: cukor rafinovaný 21,0 kakaové výrobky 1,5 nečokolá dové cukrovinky 1,5 cukrá renské výrobky 1,5 Obilniny celkom (v hodnote mú ky vrá tane ryže) 98,5 94,0-103,0 z toho: pšeničná mú ka 30,0 chlieb 54,0 pšeničné pečivo 24,5 cestoviny 5,0 ryža lú paná 4,5 Zemiaky celkom 80,6 76,3-84,9 v tom: skoré 12,0 ostatné 68,6 Strukoviny celkom 2,6 2,1-3,2 v tom: fazuľa 0,6 hrach 1,0 šošovica 1,0 Zelenina celkom (v hodnote čerstvej) 127,9 116,9-138,9 Ovocie celkom (v hodnote čerstvého) 96,7 86,7-106,7 v tom: čerstvé mierneho pá sma 57,7 južné ovocie 34,0 Situá ciu v štruktú re spotreby tukov zná zorňuje tab. 3, z ktorej je vidieť k akým zmená m došlo v spotrebe jednotlivých druhov tukov (maslo, bravčová masť, rastlinné oleje). Dô ležitým sprievodným znakom zmien v štruktú re spotreby tukov je spotreba jednotlivých mastných kyselín. Pokles príjmu nasýtených mastných kyselín zo začiatku 70-tich rokov je z 58,1 na 51,0 g/deň v súčasnosti. Je to v dôsledku zvýšenia spotreby rastlinných tukov. Uspokojivá situá cia je v spotrebe mono- a polynenasýtených mastných kyselín, ktorých spotreba sa plynule zvyšuje (tab. 4). Napriek tomu, že fyziologické účinky n-3, n-6 a n-9 118

121 nenasýtených mastných kyselín sa líšia, ich odporúčaný vzá jomný pomer je 5-2 : 1 (platí pre pomer n-6 : n-3), zatiaľ nedosahujeme. Navyše, posledné výskumy venujú veľkú pozornosť fyziologickým účinkom kyseliny olejovej, ako jedinému zástupcovi n-9 monoénových mastných kyselín. Uká zalo sa, že v krajiná ch, kde tuková zložka potravy obsahuje prevahu kyseliny olejovej je najnižší výskyt srdcovocievnych ochorení. Moderné technológie tukového priemyslu sa prispô sobili týmto poznatkom a dokážu z našich klasických surovín (repka, slnečnica) vyrobiť oleje s obsahom až 76,0 % kyseliny olejovej, čím sa približujú ku klasickému olivovému oleju, ktorý je pre naše podmienky ekonomicky ťažko dostupný. Samozrejme, že týmito technologickými postupmi dochá dza aj k zmene spektra mastných kyselín predovšetkým na ú kor oxilabilných kyselín, akými sú kyselina linolová a linolénová. Tab. 3. Trendy spotreby tukov u obyvateľov SR Druh (kg/obyv.) Rok ODP 1999 Maslo 6,4 6,3 4,6 4,1 3,6 5,3 4,0 Bravčová masť 6,9 6,8 6,4 6,6 5,1 3,5 5,0 Rastlinné oleje 11,9 11,6 12,9 13,5 14,5 9,2 16,0 Ostatné 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 spolu 25,3 24,8 24,0 24,3 23,3 18,0 25,1 Tab. 4. Spotreba mastných kyselín (g/deň) Mastná kyselina Nasýtené 45,1 58,1 66,0 51,0 Cis-monoénové 37,9 50,8 59,2 56,2 Trans-monoénové 6,4 9,3 9,7 5,8 n-6 polyénové 7,8 10,4 13,7 22,3 n-3 polyénové 0,6 1,2 1,3 2,8 Celkove 97,8 129,8 149,9 138,1 Pomer n-6/n-3 13 : 1 8,7 : 1 10,5 : 1 8 : 1 Ďalším pozitívnym javom je zníženie spotreby trans-mastných kyselín, ktoré vznikali najmä pri hydrogená cii rastlinných olejov, t.j. pri výrobe margarínov. K tomu prispeli technológie interesterifiká cie alebo randomizá cie, príp. ď alšie (špecifická hydrogená cia a izomerizá cia dvojitých väzieb alebo frakcioná cia). Na zá ver treba spomenúť, že tukový priemysel predstavuje jedno z ú spešných odvetví, kde sa darí realizovať poznatky o sprá vnej výžive nielen čo do kvantity, ale aj kvality výrobkov, ktoré si môže každý spotrebiteľ dovoliť. Pozitívom je aj maximá lne využívanie domá cich surovín, z ktorých apliká ciou modernej technológie je možné vyrobiť produkty zodpovedajú ce sprá vnej výžive čo do zloženia, ale aj energetickej hodnoty. Literatú ra: 1. Kaláč, J.: Aktuá lne otá zky o význame tukov vo výžive. Lek. Obzor, 38, 1989, 3, s Kaláč, J.: Kyselina linolová a jej význam vo výžive. Čs. Hyg., 23, 1978, 9, s Kaláč, J.: Produkty oxidá cie jedlých tukov ako cudzorodé lá tky. Čs. Hyg., 30, 1985, 9, s Kaláč, J., Bírová, A., Marčoková, H., Rajniaková, A.: Sledovanie zmien v tukovej zložke lahô dkarenských výrobkov počas skladovania. Čs. Hyg., 30, 1985, 7, s Kaláč, J.: Dynamika zmien tukov počas spracovania potravín. Habilitačný spis. Chem-potrav. fak. STÚ, Bratislava, 1995, 109 s. 6. Dostá lová, J., Brá t, J.: Trendy ve spotřeběa výrobětuků a složení rostlinných tuků na trhu. Združenie pre zdravú výživu, Bratislava, 2001, s

122 VÝ ZNAM MASTNÝ CH KYSELIN VE VÝ ŽIVĚ J. Brá t Unilever PTZ, Nelahozeves, Č eská republika Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 Mezi hlavnípříč iny ú mrtív západních zemích patříkardiovaskulá rníchoroby. Ze statistiky Svě tové zdravotnické organizace z roku 1998 vyplývá, že mortalita z tohoto důvodu se blížíhodnotě 50%. Procentuá lnízastoupeníjednotlivých příč in ú mrtíukazuje obr. 1. v % 50 %Mortality Příč ina ú mrtí Ostatn í Nehody HIV Infekce Rakovina Srdeč něcévní choroby Obr. 1. Mortalita v zá padních zemích v % (WHO 1998) Výskyt srdečně zevních onemocně nípodmiňujírůzné rizikové faktory. Ty souvisejíse zdravotním stavem nebo životním stylem. Do prvnískupiny je možno zařadit např. zvýšenou hladinu cholesterolu v krvi, zvýšený pomě r LDL/HDL cholesterolu, vyšší krevnítlak, obezitu, cukrovku, genetické dispozice apod. Do druhé skupiny patřístrava s vysokým podílem nasycených tuků, kouření, nedostatek pohybu, stres. Zhruba 70 % dospě lé populace v Č R má hladinu cholesterolu v krvi vyšší, než je doporučená hodnota 5,0 mmol/l nebo méně. Vysoká hladina cholesterolu je společně s vysokým TK a kouřením jedním ze tří hlavních rizikových faktorů, které se dajívíce či méně ovlivnit. Jako primá rníprevence kardiovaskulá rních chorob se převážně používá změ na životního stylu a ú prava stravy. V tomto smě ru existuje celá řada výživových doporučení. Hlavníz nich jsou shrnuta v tab. 1. Tab. 1. Vybraná výživová doporučení(eurodiet, 2000) Parametr Hodnota Průkaznost PAL (hladina fyzické aktivity) >1,75 ++ BMI (body mass index) Příjem sacharidů > 55% energie +++ Skladba stravy Příjem tuků - nasycené - trans - vícenenasycené n-6 - vícenenasycené n-3 < 30% energie < 10% energie < 2% energie 4-8% energie 2g C18:3 denně 200mg C20+:X denně Příjem ovoce a zeleniny > 400g denně

123 Z tabulky 1 je zřejmé, že výživová doporučení týkající se tuků jsou dvojího charakteru. Celkový obsah tuků, konzumace nasycených tuků, stejně jako transizomerů mastných kyselin jsou omezová ny. Spotřeba vícenenasycených mastných kyselin má doporučujícícharakter. Poslednísloupek v tabulce 1 vpravo ukazuje do jaké míry je příslušné doporučenípodloženo množstvím informacíz uskutečně ných odborných studií. Naprostá shoda odborníků panuje v případě nutnosti omezovat přísun nasycených mastných kyselin. Druhým nejdůležitě jším parametrem je příjem vícenenasycených mastných kyselin, hlavně n-6 skupiny prezentované kyselinou linolovou. Studie z poslednídoby rovněž ukazujína nutnost konzumace vícenenasycených mastných kyselin ze skupiny n-3. Hlavní zá stupce je kyselina linolenová, vyskytujícíse převážně v některých rostlinných olejích, a vícenenasycené mastné kyseliny s prodlouženým uhlovodíkovým řetě zcem, které se vyskytují hlavníměrou v rybá ch. Nejzná mě jšímastné kyseliny z této skupiny jsou dokosahexaénová (DHA) a eikosapentaénová (EPA). Zajímavý je vývoj výživových doporučenítýkajícíse transizomerů mastných kyselin. Zatímco v 80-tých letech se tvrdilo, že konzumace transizomerů mastných kyselin je z hlediska zdravotního srovnatelná s monoénovými mastnými kyselinami, v polovině 90-tých let byl fyziologický účinek srovná vá n s mastnými kyselinami nasycenými. Dnes odborníci poukazujína to, že transizomery mastných kyselin ovlivňujíně které rizikové faktory více než mastné kyseliny nasycené (např. hladinu LDL-cholesterolu). Obr. 2. schématicky zná zorňuje působenímastných kyselin na hladinu jednotlivých krevních lipidů. Ukazuje se, že kromě zá mě ny nasycených tuků za nenasycené je nutno vzít v ú vahu i vzá jemnou zastupitelnost tuků a sacharidů jakožto zdroje energie z pohledu vlivu na jednotlivé rizikové faktory. Tato skutečnost je dobře demonstrovatelná na vlivu monoénových mastných kyselin. Nahradí-li monoénové mastné kyseliny nasycené, dochá zí např. ke snižová ní hladiny cholesterolu. Pokud však je příjem monoénových mastných kyselin zamě ně n za sacharidy na stejné energetické hladině, je obdobný ú činek zhruba neutrá lní. Nahrazenísach. NahrazeníSAFA SAFA MUFA TFA n-3 PUFA n-6 PUFA MUFA TFA n-3 PUFA n-6 PUFA TC? LDL? HDL TG Obr. 2. Působenímastných kyselin na krevnílipidy Do jaké míry jsou výživová doporučenídodržová na ukazujíobr. 3 až 5. Na těchto obrá zcích jsou zná zorně ny modelové jídelníč ky. Levý sloupek ukazuje na skladbu stravy včetně množstvíjednotlivých složek v gramech. Grafy vpravo v obr. 3 až 5 ukazují, jaké je 121

124 složenípotravin z hlediska celkového příjmu tuků, případně jeho jednotlivých složek. V jednotlivých sloupcích jsou vždy uvá dě ny hodnoty doporučené (tab. 1) a skutečné odpovídajícípříslušné skladbě stravy. Nasycené mastné kyseliny a transizomery mastných kyselin jsou pro lepšíná zornost uvá dě ny společně v rá mci jednoho sloupce. Obr. 3 představuje jídelníč ek, kdy nejsou konzumová ny žá dné viditelné tuky. Při sestavová nískladby stravy nebyly záměrně použity tučně jšípotraviny jako např. měkké salá my, tučné vepřové maso apod. Přesto je vidě t, že energetická hodnota celkového příjmu tuků v potraviná ch se u tohoto jídelníč ku pohybuje okolo doporučovaného limitu 30 energetických procent. Překročena je maximá lníhodnota cíleného množstvínasycených tuků na jedné straně, na druhé straně nejsou dodrženy doporučené hodnoty příjmu vícenenasycených mastných kyselin. chléb, šunka 150/80 kuře, brambory 250/250 ovocný jogurt smetanový, jablko, pečivo 150/150/80 rýže, zelenina, sýr, libové vepřové 80/50/10/ Tuk v % SA&trFA MUFA PUFA Doporuč. Skuteč. Obr. 3. Příkladný jídelníč ek obsahujícípouze skryté tuky chléb, šunka, má slo 150/80/20 kuře, brambory 250/250 ovocný jogurt smetanový, jablko, pečivo 150/150/80 rýže, zelenina, sýr, libové vepřové, má slo 80/50/10/60 / Tuk v % SA&trFA MUFA PUFA Doporuč. Skuteč. Obr. 4. Příkladný jídelníč ek obsahujícískryté tuky a dvě porce má sla po 20 gramech 122

125 Obr. 4 ukazuje obdobný jídelníč ek, kdy ke snídani a večeři je přidá na vždy jedna porce másla (20g). Ukazatel celkové spotřeby tuků a nasycených mastných kyselin je ještě výrazně ji překročen a spotřeba vícenenasycených mastných kyselin zaznamenala opě t propad v energetických procentech oproti hodnotá m doporučovaným. Obr. 5 demonstruje řešení, jak upravit skladbu stravy. Za prvé je nutno omezit přísun skrytých tuků ve stravě. Kuře v jídelníč ku nahradila méně tučná kuřecíprsa a smetanový jogurt je zamě ně n za jogurt s obsahem tuku 2%. Na druhé straně je nutno skryté tuky kompenzovat tuky rostlinnými za účelem splně nívýživových doporučenípro jednotlivé skupiny mastných kyselin. Přitom je nutno upřednostňovat ty výrobky, které majínízký obsah nasycených masných kyselin, neobsahující transizomery a mající vyšší obsah vícenenasycených mastných kyselin. Typickým příkladem je rostlinný tuk Flora, který byl použit v rámci vstupních dat pro tvorbu grafu v obr. 5. Opě t byly kalkulová ny dvě porce po 20 gramech výrobku. chléb, šunka, Flora 150/80/20 kuřecíprsa, brambory 250/250 ovocný jogurt s 2% tuku, jablko, pečivo 150/150/80 rýže, zelenina, sýr, libové vepřové, Flora 80/50/10/60 / Tuk v % SA&trFA MUFA PUFA Doporuč. Skuteč. Obr. 5. Příkladný jídelníč ek obsahujícísníž ené množstvískrytých tuků a dvě porce Flory po 20 gramech Tab. 2 až 5 uvá dě jísloženívýrobků z pohledu zastoupeníjednotlivých mastných kyselin. Složeníproduktů je do jisté míry předurčeno hlavním ú čelem použití. Tuky určené k přímé spotřebě majíobecně nižšíobsah nasycených mastných kyselin než tuky určené na pečenínebo smažení. U tuků určených na dlouhodobé smaženíje cíleně sníž en obsah vícenenasycených mastných kyselin za účelem zvýšenístability produktu vůči oxidaci za vysokých teplot v rámci procesu smažení. Proto je sprá vné srovná vat vždy výrobky v rámci jednotlivých kategoriídle ú čelu použití. Tab. 2 ukazuje složenítuků převážně určených k přímé spotřebě. Z tabulky vyplývá, že obsah nasycených mastných kyselin a transizomerů se pohybuje mezi 20-30%. Obsah vícenenasycených mastných kyselin mezi 20-50%. Z hlediska kompenzace skrytých tuků ve stravě za ú čelem vyváženého zastoupeníjednotlivých mastných kyselin je možno doporučit výrobky Flora, Sá ga Vita a Alfa Plus. V tabulce 2 je pro srovná níuvedeno i máslo, které se velmi často rovněž používá k přímé spotřebě. Z číselných charakteristik je zřejmý výrazně vyššíobsah nasycených tuků. Na tomto místě je vhodné připomenout, že i máslo obsahuje nízký obsah transizomerů mastných kyselin, které vznikajíenzymatickou hydrogenacív trá vícím traktu přežvýkavců. Smě sné emulgované tuky (AB máslo, Zlatá Haná ) majíkromě 123

126 vyššího obsahu nasycených tuků i vyššíobsah transizomerů mastných kyselin, které se výživová doporučenísnažíminimalizovat. Je zřejmé, že tyto výrobky používajív tukové ná sadě dnes již technologicky zastaralé čá stečně ztužené tuky. Tab. 2. Složenívýrobků z hlediska obsahu jednotlivých mastných kyselin Pomazá nkové tuky s vyšším obsahem tuku SAFA MUFA PUFA TRANS Tuk Výrobce Rama 33,79 45,01 20,83 0,17 70% Unilever Rama má slová 33,53 45,81 20,29 0,18 70% Unilever Flora 24,71 23,56 51,48 0,08 70% Unilever Alfa 28,65 23,15 45,36 2,78 70% Setuza Alfa plus 24,63 21,40 50,22 3,65 60% Setuza Saga Vita 22,02 27,83 48,37 1,69 60% Palma Clever 60% 29,56 24,43 44,74 1,26 60% Beluša Foods Finea mix 22,32 38,19 25,89 13,51 65% Raisio PL Easy 29,15 46,05 15,86 8,89 75% Olma Č erstvé má slo 66,56 27,74 2,90 2,60 80% Polabské mléká rny AB má slo 57,41 28,57 5,09 8,68 80% Jihočeské mléká rny Zlatá Haná 38,37 40,15 6,44 14,99 77% Olma Podobné charakteristiky majíi pomazá nkové tuky s nižším obsahem tuku (tab. 3). Z hlediska výživových doporučeníke kompenzaci nasycených mastných kyselin lze nejvíce doporučit výrobek Flora light, který jako jediný z uvedeného přehledu obsahuje více než polovinu vícenenasycených mastných kyselin při nízkém obsahu masných kyselin nasycených a téměř nulovém obsahu transizomerů masných kyselin. Tab. 3. Složenívýrobků z hlediska obsahu jednotlivých mastných kyselin Pomazá nkové tuky s nižším obsahem tuku SAFA MUFA PUFA TRANS Tuk Výrobce Rama Harmonia 32,08 46,07 21,54 0,17 48% Unilever Adéla 19,71 45,55 17,19 17,38 45% Raisio PL Finea light 19,99 47,97 18,17 13,78 55% Raisio PL Perla kelímek 29,97 48,86 20,50 0,43 40% Unilever Flora light 21,94 24,69 52,93 0,27 40% Unilever Perla tip 23,53 52,75 23,30 0,19 25% Unilever Rama Créme Bonjour 32,13 44,97 22,63 0,11 27% Unilever Diana veto 22,17 26,57 36,09 14,97 40% Setuza Veto 22,49 51,94 22,35 2,94 40% Palma Veto fit 18,02 54,92 23,91 2,81 25% Palma Sá ga top 22,59 49,43 25,52 2,21 35% Palma Linco light 29,22 24,86 44,40 1,40 40% Beluša Foods Solemio 29,50 25,41 43,68 1,33 40% Beluša Foods Dr. Halíř 29,56 23,60 45,08 1,51 25% Beluša Foods Tesco light 29,20 24,83 44,39 1,40 40% Beluša Foods Clever 40% 29,41 23,07 46,57 0,93 40% Beluša Foods Tuky na pečení (tab. 4) obsahují okolo 50% nasycených mastných kyselin a transizomerů. V této skupině je podstatně více výrobků používajících v tukové násadě čá stečně ztužené tuky. Důsledkem toho je i vyššíobsah transizomerů v těchto výrobcích. Nutričně zanedbatelný obsah transizomerů majínapř. Hera a Perla a sníž ený obsah rovněž Palmarin a Helia. Podobná situace je i u tuků na smažení, případně na fritová ní(tab. 5). Obsah nasycených mastných kyselin je zhruba 55-60%. Množstvívícenenasycených mastných kyselin je sníž eno. Mezi tuky neobsahujícítransizomery mastných kyselin patříplanta, nízký obsah má rovněž Cera. 124

127 Tab. 4. Složenívýrobků z hlediska obsahu jednotlivých mastných kyselin Tuky na pečení SAFA MUFA PUFA TRANS Tuk Výrobce Perla kostka 47,52 38,07 14,06 0,12 70% Unilever Hera 49,71 35,43 14,51 0,15 74% Unilever Stella 20,70 40,14 12,59 26,14 80% Setuza Lukana cukrářská 28,43 34,51 12,94 23,97 80% Setuza Palmarin 46,07 30,68 19,50 3,70 75% Palma Helia 43,34 25,18 26,94 4,17 78% Palma Linco na pečení 34,94 30,26 14,78 19,84 70% Beluša Foods Tesco na pečení 32,13 29,81 20,77 17,03 70% Beluša Foods Clever kostka 33,14 29,20 20,27 17,37 70% Beluša Foods Lev-ně na pečení 26,31 38,98 9,43 24,88 80% Setuza Koruna 33,54 28,86 20,55 17,02 70% Beluša Foods Tab. 5. Složenívýrobků z hlediska obsahu jednotlivých mastných kyselin Tuky na smaženía fritová ní SAFA MUFA PUFA TRANS Tuk Výrobce Planta 56,15 32,21 11,09 0,22 100% Unilever Cera 51,6 34,65 10,81 2,93 100% Palma Omega 29,14 34,87 5,81 29,79 100% Setuza Ceres soft 20,56 41,44 2,93 34,48 100% Setuza Lukana 100% 29,91 29,05 8,11 32,45 100% Setuza Zá vě rem je možno konstatovat, že současná situace na trhu nabízíširoký sortiment výrobků. Potěšitelné je rovněž, že složenívýrobků z hlediska nutričního se neustá le zlepšuje. Nejvíce je to patrné na poklesu obsahu transizomerů mastných kyselin ve výrobcích. V posledních letech vzrostl výrazně počet výrobků obsahujícípouze malé, nutričně nevýznamné množstvítě chto mastných kyselin. Zdravotníhledisko jistě hraje nezanedbatelnou roli při výběru daného typu produktu. Přehledové tabulky v této prá ci mohou být v tomto smě ru vodítkem pro ty, kteřívěnují skladbě stravy zvýšenou pozornost a snažíse realizovat výživová doporučenípředních odborníků. V rámci výživy je nutno nepodceňovat skryté tuky v potraviná ch. Ty se velmi často významnou měrou podílejína celkovém příjmu tuků. Živočišné tuky obsahujípřevážně nasycené mastné kyseliny. Konzumace rostlinných tuků, hlavně tě ch s převažujícím obsahem vícenenasycených mastných kyselin, přispívá ke kompenzaci skrytých tuků živočišného původu. Tímto způsobem lze dodržovat příslušná výživová doporučenítýkajícíse spotřeby tuků. 125

128 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VÝ ŽIVOVÉ ASPEKTY OXIDÁ CIE TUKOV S. Sekretá r 1, Š. Schmidt 1, I. Niklová 1, Z. Štefá niková 2 1 Katedra potraviná rskej technológie FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. Š. Schmidt, CSc. 2 Ú stav hygieny LF UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Jedlé tuky a oleje sú počas výroby, skladovania a spotreby vystavené mnohým nepriaznivým faktorom, ktoré vplývajú na ich oxidá ciu (tab. 1.) Oxidá ciou tukov vznikajú hydroperoxidy, ktoré pri rozklade generujú voľné radiká ly. Tieto potom spôsobujú v tukoch nežiadú ce chemické i senzorické zmeny. Konzumá cia zoxidovaných tukov predstavuje zdravotné riziko (oxidá cia sérových lipoproteínov, mutagénne zmeny v organizme). Ú činok týchto nepriaznivých faktorov sa eliminuje v poslednej dobe najčastejšie prídavkom prírodných antioxidantov [1-6], ktoré nahrá dzajú doteraz používané syntetické antioxidanty BHT, BHA. Tab. 1. Faktory vplývajú ce na oxidá ciu tukov a olejov Nepriaznivý faktor Spôsob riešenia Polynenasýtené mastné kyseliny v tukoch a olejoch Parciá lna hydrogená cia na mononenasýtené mastné k. Kyslík a jeho aktívne formy Balenie - vá kuové, pod inertným plynom Ióny ťažkých kovov Odstrá nenie alebo viazanie do neúčinných komplexov Svetlo a farbivá schopné vytvá rať singletový kyslík Chrá nenie pred svetlom, odstrá nenie farbív Ž iarenie (svetelné, mikrovlnné, gama a pod.) Lapač radiká lov Peroxidy, voľné radiká ly Antioxidant Teplota Skladovanie na chladnom mieste Vlhkosť Skladovanie v suchom prostredí, sušidlá Lipoxygená za Dezaktivá cia enzýmu Metodika a materiá l Preskú mali sme možnosť stabilizá cie oxidačne namá haných jedlých tukov a olejov prídavkom prírodných antioxidantov (etanolické extrakty z rastlín a korenín): rozmarín (Rosmarinus officinalis), šalvia (Salvia officinalis), čaj - zelený i čierny (Thea), tymian (Thymus vulgaris), zázvor (Zingiber officinale), repík (Agrimonia eupatoria), šrot z ríbezlí (Ribes sp.), šrot z pupalky (Oenothera biennis), šrot z repky (Brassica napus), saturejka (Satureja hortensis), oregano (Origanum vulgare) a iné. Antioxidačné vlastnosti etanolických extraktov z vybraných materiá lov boli skú mané s použitím zrýchlených metód (Rancimat, Oxidograph) pri testovaní oxidačnej stability bežných jedlých tukov a olejov. Extrakty s najvyššou antioxidačnou aktivitou boli frakcionované, aby sa zvýšila ich aktivita. Antimikrobiá lne vlastnosti extraktov boli testované agarovou metódou. Výsledky Tuky sa pri tepelnom namá haní v prítomnosti kyslíka pomerne rýchlo degradujú (obr. 1). Vzniknuté rozkladné produkty predstavujú pre konzumenta určité zdravotné riziko. Tento proces sa dá čiastočne spomaliť prídavkom vhodných (najlepšie prírodných) antioxidantov (obr. 2). 126

129 HO o OH HO HOOC OH HO o OH o o Nenasýtené MK OH karnozol R1 kyselina karnozová rozmanol Stú pajú ca hodnota Peroxidy Prchavé zlú č. Polymé ry Voľné MK Farba a viskozita Penenie Polárne látky HO R2 R3 o tokoferol karoté n Čas Obr. 1. Zmeny v tukoch pri smažení lykopé n Obr. 2. Štruktú ry prírodných antioxidantov Rastlinné oleje obsahujú prírodné antioxidanty (tokoferoly, tokotrienoly, karotenoidy) v dostatočnom množstve a prídavkom ďalších antioxidantov sa ich oxidačná stabilita výrazne nezlepší. Bravčová masť neobsahuje prírodné antioxidanty a prídavkom antioxidantov sa jej oxidačná stabilita výrazne zlepší. Na obr. 3 je zná zornený vplyv niektorých faktorov (tma, svetlo, singletový kyslík) na oxidá ciu bravčovej masti v prítomnosti antioxidantov pri teplote 120 C (Rancimat metóda). Pri tejto metóde sa meria vodivosť destilovanej vody, do ktorej sa strhá vajú splodiny oxidá cie vzorky (vzduchom prebublá vajú cim vzorkou). Vodivosť (µs) O Kontrola Šalvia 0,005 % Rozmarín 0,005 % BHT 0,025 % Kontrola Šalvia 0,005 % tma Kontrola Rozmarín 0,005 % Šalvia 0,01 % Rozmarín 0,01 % BHT 0,025 % Čas (h) BHT 0,025 % svetlo Obr. 3. Oxidačná stabilita bravčovej masti v prítomnosti antioxidantov (Rancimat, 120 C). Pri mikrovlnnom ohreve je oxidá cia bravčovej masti (vyjadrená peroxidovým číslom PČ) rýchlejšia než pri konvenčnom ohreve (obr. 4). Oxidá cia začína už po 6 min ohrevu a ani pomerne vysoký prídavok antioxidantov (0,1 %) ju dostatočne nezabrzdí 127

130 55 PČ (mekv O 2.kg -1 ) Mikrovlnný ohrev - kontrola Rozmarín Askorbylpalmitát BHT Konv.ohrev bez antioxidantu Čas (min) Obr. 4. Oxidačná stabilita bravčovej masti pri mikrovlnnom ohreve v prítomnosti antioxidantov (0,1 %). Okrem antioxidačných účinkov majú niektoré prírodné antioxidanty i antimikrobiá lne účinky. Na obr. 5 sú zná zornené kombinované antioxidačné (v bravčovej masti) a antimikrobiá lne účinky niektorých rastlinných extraktov a ich chromatografických frakcií. Mierou oxidá cie je v tomto prípade protekčný faktor daného antioxidantu (indukčná perióda oxidá cie tuku s antioxidantom/indukčná perióda oxidá cie samotného tuku). Antimikrobiá lny účinok je vyjadrený veľkosťou inhibičnej zóny po apliká cii 5 % etanolového roztoku antioxidantu (agarová metóda, vybrané mikroorganizmy). Protekčný faktor IP/IP 0 pri konc % hm tymian myší ch. čierne ríb. Prot.faktor B.Subtilis S.Aureus červené ríb. alchemilka zá zvor hloh medovka repík praslička rumanček žihľava čierny čaj ká va nechtík rozmarín šalvia rozm. 1.fr. rozm. 2.fr. rozm. 3.fr. rozm. 4.fr. šalvia 1.fr. šalvia 2.fr. šalvia 3.fr. šalvia 4.fr Inhibičná zóna pri konc. 5% [mm] Obr. 5. Antioxidačné a antimikrobiá lne účinky rastlinných extraktov Dôsledky Konzumá ciou zoxidovaných tukov sa do organizmu dostá vajú voľné radiká ly, ktoré v ňom v súčinnosti s inými oxidačne pôsobiacimi faktormi (lipoxygená za, superoxid, kovové ióny) spôsobujú nežiadú ce zmeny: oxidá cia polynenasýtených mastných kyselín v tukoch a fosfolipidoch generovanie radiká lových častíc, mutagénne zmeny. 128

131 oxidá cia lipoproteínov - vznik aterosklerózy, vysoký krvný tlak. oxidá cia iných zložiek (bielkoviny, vitamíny, DNK a pod.) nevratné zmeny. degradá cia antioxidantov (vitamín C, vitamín E, karotenoidy, koenzým Q10 a pod.) zníženie obranyschopnosti organizmu. Zá very Zá kladným predpokladom je zdravotná bezchybnosť a dobrá antioxidačná stabilizá cia tukových výrobkov určených na konzumá ciu. Dôležité je aj sprá vne používanie a skladovanie týchto výrobkov. Vhodnou prevenciou je aj dostatočný príjem antioxidantov v strave. Je to aktuá lne najmä v posledných rokoch, lebo vďaka kampani v médiá ch sa zvyšuje príjem polynenasýtených tukov. Poukazuje sa na to, že ich konzumá ciou sa znižuje obsah LDL v krvi. Takéto tuky však ľahšie oxidujú in vitro, preto potrebujú intenzívnejšiu antioxidačnú stabilizá ciu. Vhodnými stabilizá tormi sú antioxidanty už obsiahnuté v pôvodných tukoch doplnené o niektoré účinné prírodné antioxidanty získané z rastlín (rozmarín, šalvia, čaj a iné). Antioxidačné účinky rozmarínu a šalvie sú obecne porovnateľné s účinkami syntetických antioxidantov (BHT, BHA). V niektorých apliká ciá ch ich aj ú spešne nahrá dzajú. Okrem toho majú i dobré antimikrobiá lne účinky, ktoré sa uplatnia pri emulgovaných tukových výrobkoch, kde je možnosť mikrobiá lnej kontaminá cie. Určitým obmedzením je bylinná aróma extraktov. Túto však možno ľahko odstrá niť dezodorizá ciou. K hlavným výhodá m patrí zdravotná nezá vadnosť a dostupnosť východiskových surovín. Literatúra: 1. Niklová, I., Schmidt, Š., Habalová, K., Sekretá r, S.: Effect of evening primrose extracts on oxidative stability of sunflower and rapeseed oils. Eur. J. Lipid Sci. Technol. 103 (5), 2001, p Niklová, I., Schmidt, Š., Sekretá r, S.: Antioxidative activities of evening primrose and rapeseed extracts in rapeseed oil. Czech J. Food Sci. 18, 2000, p Sekretá r, S., Schmidt, Š., Niklová, I., Kováč, M.: Degradation effect of microwave heating on fats. Czech J. Food Sci. 18, 2000, p Niklová, I., Schmidt, Š., Sekretá r, S.: Antioxidačne účinné látky v olejniná ch. Bulletin potraviná rskeho výskumu 39 (2), 2000, s Sekretá r, S., Zelenka, M., Schmidt, Š.: Effects of natural antioxidants on light and microwave accelerated oxidation of lard. Chemické Listy 91 (9), 1997, s Sekretá r, S., Schmidt, Š., Niklová, I., Kováč, M.: Influence of microwave heating on oxidation stability of edible fats. Olaj, Szapan, Kozmetika, 48, 1999, p

132 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 ZMENY V TUKOCH PRI TEPELNOM SPRACOVANÍ POKRMOV Z POHĽ ADU ZDRAVOTNÉ HO RIZIKA J. Kaláč 1, I. Kajaba 2 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. 2 Ú stav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ : doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. Tuky sú výdatný m zdrojom energie pre organizmus, výdatnejším ako bielkoviny a sacharidy, zvý razňujú chuť a vôňu stravy a pocit sý tosti. Smaženie potravín na tukoch je taký proces prípravy pokrmov, pri ktorom prenos tepla k potravine sprostredkuje tuk. Navyše, smaženie patrík veľ mi obľúbený m spôsobom ú pravy potravín, najmä pre jeho rýchlosť a jednoduchosť. K tomuto pristupuje aj príjemná vôňa a chuť smažený ch pokrmov. Najzná mejšie sú dva spôsoby smaženia, a to: na tenkej vrstve tuku alebo v hlbokej vrstve tuku (fritovanie). V prvom prípade ide o tradičný postup: tuk sa v hrú bke 2-6 mm predhreje na teplotu do 180 º C a smaženie potom trvá 5-10 minú t. Použitý tuk sa použije buď na omastenie pokrmov alebo sa vyhodí. Druhý spôsob, t.j. fritovanie sa rozšíril u nás najmä v posledný ch rokoch, keď fritovacie zariadenia sú dostupnépre každú domá cnosť, hoci v potraviná rskom priemysle sa používal už dá vnejšie. Vrstva tuku je mm a viac, teplota podobne ako pri smaženína panviciach do 180 º C. Podľ a druhu smaženej potraviny je doba smaženia 2-10 min. Smažiaci tuk sa používa viackrá t. Najnovšídruh smaženia je smaženie bez tuku. Ide o špeciá lne panvice, ale nie je to smaženie, ale praženie. Tento spôsob je obľúbený u osôb dbajú cich na svoju hmotnosť. Z fyziká lnych zmien je najdôležitejšia výmena tuku medzi smažiacim médiom a potravinou. Potraviny s vysoký m obsahom tuku absorbujú veľ ké množstvo smažiaceho média, u potravín s nižším obsahom môže dochá dzať k poklesu obsahu tuku alebo k výmene so smažiacim tukom. Taký to tuk môže potom obsahovať cholesterol alebo lipidy, ktorémôžu zhoršovať vlastnosti pokrmov smažený ch v tom istom tuku. Z chemický ch reakciísú najdôležitejšie (tab. 1): Tab. 1. Hlavnéreakcie prebiehajú ce pri smaženípotravín (1) Typ Reaguje reakcie Zložka oleja Potravinová zložka Hlavný produkt reakcie Hydrolý za Esterovéskupiny Vodná para z potraviny Mastnékyseliny a glycerol Oxidá cia Polyénovémastné kyseliny Rozpustený kyslík Polá rne zložky a aromatickézložky Pyrolý za Polá rne oxidačnéprodukty - Polá rne zložky - Sacharidy a bielkoviny smaženej potraviny Polymérne zložky Neprchavézložky Aromatickélá tky Hydrolý za. Táto prebieha v oveľ a širšom rozsahu ako sa doteraz predpokladalo. Spôsobujú ju vodnépary uvoľňovanézo smaženej potraviny. Katalyzuje ju polá rna frakcia prítomná v oleji. Rozklad triacylglycerolu na diacylglycerol je pomalší, ale rozklad tý chto na monoacylglycerol a voľ némastnékyseliny už prebieha rý chlo. Ďalšou skupinou reakciísú oxidačnéreakcie. Vznikajú pôsobením vzdušného kyslíka a prítomnosťou polá rnych látok. Medzi najzná mejšie oxidačné reakcie patrí tvorba 130

133 hydroxyperoxidov. Zatiaľ čo v skladovaný ch tukoch podliehajú oxidačný m zmená m diénovéa triénovémastnékyseliny, pri smaženídochá dza k oxidá cii monoénový ch a nasý tený ch mastný ch kyselín. Hydroperoxidy sú veľ mi reaktívne a rýchlo sa rozkladajú za vzniku prchavý ch a neprchavý ch produktov. Prchavéprodukty ovplyvňujú senzorickú kvalitu produktov, ale sčasti sa dostá vajú do ovzdušia smažiarní. Z neprchavý ch produktov sú to najmä hydroxylové, epoxidové, karbonylovéa karboxylovézlúčeniny. Majú polá rny charakter a podľ a súčasnej európskej legislatívy platí, že ak hodnota polá rnych prekročí25 %, olej sa má vymeniť. Ďalšími reakciami polá rnych látok vznikajú estery a étery - všetko látky s vysokou molekulovou hmotnosťou, ktoré sú zaraď ované už medzi polymérne látky. Ich hodnota by nemala presiahnuť 10 %. V priebehu smaženia nedochá dza len k zmená m smažiaceho oleja, ale aj samotnej potraviny. Tieto zmeny sú z hľadiska zdravotného rizika taktiež vý znamné, hoci sa im venuje menšia pozornosť. K typický m zmená m patríneenzymatickéhnednutie, ktorévyvolá va farebnézmeny na potraviná ch v dôsledku reakcie aminokyselín a sacharidov. Vznikajú aj dusíkatéprodukty, ako: pyrazíny, pyroly, furá novéderivá ty, furanopyroly a furanopyrozíny. Rý chlo sa rozkladá kyselina askorbová, vitamín E, karotény a ď alšie biologicky aktívne lá tky (minerá lne lá tky a ď alšie). Za vyslovene toxicképrodukty môžeme považovať polycyklické heterocyklickézlúčeniny, ktorévznikajú reakciou bielkovín a aminokyselín. Ich výskyt sa viaže na nedodržiavanie teploty smaženia (nad 200 º C). Obsahujú ich predovšetký m spá lené zvyšky usadenín v smažiacom oleji. Zmeny ku ktorý m dochá dza v smažiacich tukoch nie je možnéautomaticky považovať za znaky neželaného alebo škodlivého poškodenia pokrmu. Niektorézmeny, ktorénastanú pri smaženívšak dodá vajú pokrmom typickú senzorickú kvalitu. Na druhej strane rozklad smažiaceho tuku, ku ktorému dochá dza pri nedodržiavanízásad sprá vnej výrobnej praxe a dôslednej kontroly môžu spôsobiť poškodenie nielen senzorickej kvality, ale aj biologickej hodnoty a zvýšenie zdravotného rizika pre spotrebiteľ a. Rozsah a hĺbka chemický ch a fyziká lnych zmien, ako aj typ rozkladný ch produktov zá visíod zloženia tuku a spracová vanej potraviny. Ovplyvňujú ich ď alej teplota smažiaceho tuku, prítomnosť kontaminantov a druh smažiaceho zariadenia. Sprá vna vý robná prax zahrňuje tieto parametre: 1. vý ber kvalitného tuku na smaženie, 2. sprá vne technologickézariadenie, 3. dodržiavanie optimá lnej teploty, 4. vý mena tuku, 5. vyškolenie personá lu, 6. pravidelná kontrola. Zá verom možno konštatovať, že smaženie potravín je významnou obchodnou a priemyselnou činnosťou a veľ mi často sa využíva v domá cnostiach. Ak sa dodržiavajú všetky vyššie uvedenézá sady, nehrozívznik toxický ch produktov a ohrozenie zdravia spotrebiteľ ov. Literatúra: 1. Pokorný, J., Parká nyová, L.: Smaženípotravin z pohledu chemika. Chem. Listy, 95, 2001, s Salková, Z.: Vplyv tepelný ch procesov na kvalitu tukov. Združenie pre zdravú výživu, Bratislava, 2001, s Chang, S. S., Peterson, R. J., Chi-Tang, Ho.: Chemical reactions involved in the deep-fat frying of foods. J. Am. Oil Chem. Soc., 55, 1978, s Kaláč, J., Uhná k, J., Rupčíková, P.: Hoddnotenie zmien v jedlý ch tukoch po tepelný ch zásahoch v modelovom pokuse a v experimetne. Čs. Hyg., 33, 1988, 5, s

134 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 SLOŽ ENÍ MASTNÝCH KYSELIN TUKU TRVANLIVÉ HO PEČ IVA Z TRŽ NÍ SÍTĚ Č ESKÉ REPUBLIKY J. Dostá lová 1, J. Brá t 2 1 Ú stav chemie a analýzy potravin VŠ CHT, Praha, Č eská republika vedoucí: prof. Ing. J. Velíšek, CSc. 2 UNILEVER Č R, Nelahozeves, Č eská republika Trvanlivé pečivo Trvanlivé pečivo jsou podle vyhlášky Ministerstva zemědělství č. 333/1997 Sb. ve znění platných předpisů výrobky vyrobené zejména z mouky, popřípadě dalších surovin, přídatných látek a látek určených k aromatizaci, s obsahem vody nejvýše 10 %, s výjimkou perníků, preclíků a trvanlivých tyčinek s obsahem vody nejvýše 16 %; popřípadě plněné různými náplněmi, máčené, potahované nebo povrchově upravené. Mezi druh pekařských výrobků označovanýjako trvanlivé pečivo řadíme ná sledující skupiny výrobků: suš enky - výrobky získané upečením těsta, zejména chemicky kypřeného trvanlivé pečivo ze š lehaných hmot - výrobky kypřené výhradně mechanicky, jejichž zá kladními surovinami jsou vaječnýobsah a cukr oplatky - výrobky získané upečením tenké vrstvy těsta nebo hmoty kontaktním způsobem ve formá ch perník - pečený výrobek z chemicky kypřeného těsta s přídavkem koření a neutralizovaného invertovaného cukerného roztoku nebo invertního cukru nebo medu suchary - výrobky z těsta kypřeného chemicky nebo biologicky, po upečení krá jené na plá tky a restované preclíky a trvanlivé tyčinky - výrobky z těsta, kypřeného chemicky nebo biologicky, které musí být při pečení prosuš eny v celém objemu crackerové pečivo - výrobky z laminovaných (několikrá t překlá daných) těst kypřených chemicky nebo biologicky knäckebrot - plochý, křupavýchléb s minimá lním množ stvím vody, vyrá běnývětšinou ze ž itné nebo pš eničné celozrnné mouky extrudované výrobky - výrobky vyrobené stlačením a zahřá tím navlhčené suroviny (větš inou různých typů mouk) v extrudéru a ná sledným vytlačením do okolní atmosféry, čímž se dosá hne jejich nakypření pufované výrobky - obilná zrna jejichž křehké struktury bylo dosaž eno propařením, stlačením v pufovacím dělu a ná sledným vystřelením do okolní atmosféry macesy - nekynuté, křehké chleby v podobě placky z pš eničné celozrnné mouky piš koty - výrobky z naš lehané vaječné hmoty, pš eničné mouky a cukru Pozn. U skupin trvanlivého pečiva knäckebrot, extrudované výrobky, pufované výrobky, macesy a piš koty nejsou ve vyhlášce uvedeny definice, a proto byly formulová ny podle jiných zdrojů. Spotřeba trvanlivého pečiva v Č eské republice První údaj o spotřebě trvanlivého pečiva v Č R je z roku 1953 a to 3,4 kg na obyvatele za rok. Od té doby spotřeba s malými výkyvy neustá le stoupala a v roce 2000 dosá hla roční spotřeba na jednoho obyvatele 7,8 kg, přičemž v roce 1999 byla 7,2 kg, tj. meziroční přírůstek činí 0,6 kg (index 2000/1999 = 108,3). V současnosti je u nás spotřeba téměř 2,5 krá t vyšší než byla spotřeba v roce 1953 (tab.1). Ú daje o vývoji zastoupení jednotlivých druhů trvanlivého pečiva na spotřebě nemá me k disposici, ale je jisté, ž e v padesá tých letech byly zastoupeny převážně výrobky s nižším 132

135 obsahem tuku, zejména suš enky s obsahem tuku %. V současné době se významně rozšířila nabídka senzoricky atraktivních výrobků. U řady z nich, např. plněných oplatek, je vyšší obsah tuku, někdy i přes 30 %. Tab. 1. Vývoj spotřeby trvanlivého pečiva v Č eské republice (kg/obyvatele/rok) rok Index 2000/1999 spotřeba 3,4 5,3 4,4 5,5 6,7 7,1 7,2 7,8 108,3 Začá tkem devadesá tých let minulého století začala klesat spotřeba tuku v Č R v důsledku klesající spotřeby masa a masných výrobků a konzumace mléka a mléčných výrobků s nižším obsahem tuku. Rostoucí spotřeba trvanlivého pečiva spolu s rostoucí spotřebou výrobků typu "snack", zejména smaž ených bramborových lupínků (chipsů) a oříšků však spotřebu tuku zvyš uje a tak tento trend negativně ovlivňuje. Podle naš ich výpočtů se během posledních deseti let zvýšila roční spotřeba tuku z pečiva, zejména trvanlivého, téměř o 1 kg na jednoho obyvatele. I když se v případě tuku používaného pro výrobu trvanlivého pečiva a snacků jedná o tuky rostlinné, nemusí být slož ení mastných kyselin tohoto tuku pro výž ivu vždy optimá lní. Z toho důvodu jsme v naší trž ní síti zakoupili 21 výrobků, jejichž slož ení mastných kyselin jsme stanovili v podnikové laboratoři Unilever PTZ Nelehozeves. Pro stanovení obsahu jednotlivých mastných kyselin, včetně jejich transizomerů, byla použ ita metoda plynové chromatografie. Analýzy byly prová děny na přístroji HP6890, firmy Hewlett Packard, na kapilá rní koloně 100m x 0,25mm s nánosem stacioná rní fáze SP ,2 mikrometru od firmy Supelco Inc. Bellefonte PA, USA. Výrobky jsme vybrali tak, aby byly zastoupeny různé druhy trvanlivého pečiva a také různí výrobci (tab. 2, 3). Jednalo se pouze o výrobky, které měly deklarovanýobsah tuku na obalu. Vzorky byly zakoupeny v prvním čtvrtletí Zhodnocení trvanlivého pečiva z hlediska obsahu tuku a slož ení mastných kyselin Některé výrobky, zejména ze skupin trvanlivého pečiva jako jsou oplatky, suš enky a crackerové pečivo, jsou významným zdrojem tuku, neboť jeho obsah dosahuje někdy i více než 30 %. Při konzumaci 50 g (např. jedno balení Tatranek, obsah tuku 30,2 %) těchto výrobků přijmeme kolem 15 g tuku, což představuje 20 % doporučené denní dá vky tuku pro průměrného spotřebitele. Příjem tuku prostřednictvím trvanlivého pečiva je nebezpečný hlavně z toho důvodu, ž e se tyto výrobky konzumují většinou mezi pravidelnými jídly nebo jako zákusek a spotřebitel si jejich konzumaci s denní stravou ani neuvědomuje a navíc je spojuje spíše s příjmem cukru než tuku. Ješ tě nepříznivější je situace smaž ených bramborových lupínků, protož e ty se konzumují téměř výhradně mezi jídly, např. při posezení u vína a obsahují ješ tě více tuku než oplatky. U obou sledovaných výrobků byl obsah tuku podle údaje na etiketě 49,3 % (podle vyhlášky č.332/1997 Sb smí být obsah tuku v bramborových lupíncích smaž ených nejvíce 42 %). Obsah trans nenasycených mastných kyselin byl u většiny výrobků velmi nízký(do 5 %, větš inou pouze několik desetin procenta), což svědčí o tom, ž e se čá stečně hydrogenované tuky používají již v menší míře. Ve výrobcích je nahrazují rostlinné tuky (kokosovýtuk a palmojá drovýtuk), případně rostlinné oleje. Tyto tuky a oleje mohou být i přeesterifiková ny. Vysoký podíl trans nenasycených mastných kyselin (56, 35 a 32 %) měly tři výrobky, vš echny tři od slovenských výrobců. Vyšší obsah (19 a 14 %) měly ješ tě dva výrobky, první z firmy Opavia a druhýopět ze Slovenska. Z hlediska výž ivového nehodnotíme příznivě vedle obsahu trans kyselin ješ tě nasycené mastné kyseliny. Obsah nasycených mastných kyselin je u většiny výrobků vysoký. Nasycené mastné kyseliny se nechovají z hlediska vývoje kardivaskulá rních onemocnění stejně. Nejméně příznivé jsou kyseliny myristová - C14, laurová - C12 a palmitová - C16. Tyto kyseliny jsou ve větším množ ství obsaž eny v kokosovém a palmojá drovém tuku, které se při výrobě trvanlivého pečiva někdy používají, protož e jsou relativně levné. To znamená, 133

136 ž e i výrobky s nízkým obsahem trans kyselin, ale vysokým obsahem jmenovaných kyselin jsou z hlediska výž ivového méně příznivé, zejména pro osoby se zvýšeným rizikem kardiovaskulá rních onemocnění. Tab. 2. Obsah tuku a slož ení mastných kyselin trvanlivého pečiva v % z celkových mastných kyselin Výrobek Obsah tuku * (g/100 g) SAFA MUFA PUFA TRANS Ká venky 30,1 16,3 22,5 4,6 55,6 Klember 32 29,6 29,8 8,2 31,9 Lusette 20 57,3 29,5 10,7 2,2 Tatry 29,1 57,3 28,4 5,4 8,8 Salzletten original 6 46,1 36,0 16,8 0,8 Graham tyčinky 7,6 53,4 29,6 16,4 0,5 Princezky 18,3 52,0 32,7 12,9 2,0 Telka 29 47,9 41,5 9,6 0,8 Sachr mléčný 31 57,7 23,2 4,9 13,8 Zlaté dez.piš koty 13,6 52,2 38,0 9,4 0,2 Loacker 26,8 88,6 7,5 3,4 0,0 Disko 20,4 56, ,2 0,8 Kakaové řezy 29,5 36,9 25,0 2,2 35,2 BeBe 13,3 44,8 37,0 17,4 0,6 Dalida 31,4 50,0 24,8 6,3 18,5 Vitalinea 5,8 50,8 37,8 10,4 0,8 Club 20,4 58,3 31,5 8,7 1,3 Trvanlivé tyčinky 3,6 17,2 20,6 60,3 1,2 Vaječné věnečky 20,4 49,3 33,6 14,0 2,3 Perri Crips Snacks 49,3 45,9 42,1 11,0 0,8 Albert 49,3 46,4 41,4 11,1 1,1 * podle údajů na obale SAFA - nasycené mastné kyseliny, MUFA - monoenové mastné kyseliny, PUFA - polyenové mastné kyseliny, Tab. 3. Charakterizace jednotlivých výrobků a výrobce Ná zev výrobku Charakterizace výrobku Výrobce Ká venky oplatkové řezy s ká vovou ná plní Pečivá rne Sereď Klember oplatkové řezy s lískooříšk. ná plní Nová Osada, D.Streda Lusette trubičky s ká vovou ná plní Pečivá rne Sereď Tatry oplatky s lískooříškovou ná plní Pečivá rne Lipt.Hrá dok Salzletten original slané tyčinky Lorenz, Poznaň Graham tyčinky tyčinky z celozrnné mouky Peká rna Krá l Princezky s ká vovou ná plní Pečivá rne Sereď Telka bylinková příchuť Opavia-LU Sachr mléčný oplatky s čokolá dovou polevou Lipt.Hrá dok s.r.o. Zlaté dez.piš koty s příchutí pomeranče Opavia-LU Loacker milk-vanilka Auna di Sotto, Itá lie Disko suš enky s lískooříškovou příchutí Opavia-LU Kakaové řezy oplatky Sereď BeBe s cereá liemi Opavia-LU Dalida s příchutí mléka Opavia-LU Vitalinea křupavé citronové pokuš ení Opavia-LU Club kokosové suš enky Opavia-LU Trvanlivé tyčinky s posypem sůl, má k Turek, Vlaš im Vaječné věnečky obalované Pečivá rně Lipt.Hrá dok Perri Crips Snacks chipsy solené Třemoš ná Albert chipsy sýrové AHOLD, Nupaky 134

137 Obsah polyenových mastných kyselin, které jsou z hlediska výž ivového nejpříznivější, byl u všech výrobků nízký, většinou pouze do 10 % z celkových mastných kyselin. Výjimku tvoří tyčinky a suš enky BeBe, kde většinu tuku tvoří tuk z obilovin s vysokým obsahem polyenových mastných kyselin, ale zde je obsah tuku nízký, takž e celkový příjem polyenových kyselin je také nízký. Zá věr Z hlediska výž ivového nemůž eme hodnotit sledované druhy trvanlivého pečiva příliš pozitivně. Řada výrobků obsahovala vysoké množ ství tuku (kolem 30 %). Obsah polyenových mastných kyselin byl nízký a naopak nasycených mastných kyselin vysoký (větš inou kolem 50 %). Naproti tomu obsah trans nenasycených mastných kyselin byl ve větš ině případů velmi nízký(do 5 %), což svědčí o snaze výrobců nepoužívat tuky obsahující trans kyseliny. Vzhledem k tomu, ž e mnoho výrobků má i vysokýobsah cukru a v případě slaných výrobků soli, měli bychom zařazovat tyto výrobky do svého jídelníčku uváženě, abychom příliš nezvýšili svoji celkovou spotřebu tuku, cukru a soli a samozřejmě i příjem energie. 135

138 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 OCHRANNÝ ÚČINOK OBALOV PRI SKLADOVANÍ JEDLÝ CH OLEJOV S. Sekretá r 1, Š. Schmidt 1, I. Niklová 1, Z. Štefá niková 2 1 Katedra potraviná rskej technológie FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. Š. Schmidt, CSc. 2 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Ú lohou obalov je chrá niť zabalený tovar pri transporte a skladovaní pred mechanický mi, fyziká lnymi, chemický mi a biologický mi vplyvmi. Pri balení jedlý ch tukov a olejov sa používajú najčastejšie sklo, kov a plasty. Tieto materiá ly majú odlišné barié rové vlastnosti voči svetlu, kyslíku a vodnej pare, teda činiteľom, ktoré najviac ovplyvňujú kvalitu zabalený ch tukov a olejov. Jedlé oleje sa v súčasnosti zväčša expedujú balené pod dusíkom, ktorý ich dostatočne chrá ni pred oxidá ciou i pri skladovaní na svetle. Pri absencii kyslíka obalový materiá l nehrá takmer žiadnu úlohu. Po prvom otvorení sa do obalu dostane kyslík a kvalitu oleja začnú okamžite ovplyvňovať rôzne faktory: teplota, svetlo, spôsob skladovania, druh obalové ho materiá lu a jeho priepustnosť pre svetlo. Bolo zistené, že sklo (1) aj kovový obal (2-4) sú vhodnejšie materiá ly než plasty. Farebné sklo je zase lepšie, než číre (5, 6). Polynenasý tené oleje (rybie a pod.) sa pre potraviná rske účely balia spolu s antioxidantmi mikroenkapsulá ciou do karboxymetylcelulózy alebo cyklodextrínu (7). V tejto prá ci sme preskúmali vplyv obalové ho materiá lu (zelené sklo, číry PET, zelený PET) a spôsobu skladovania (tma, svetlo) na oxidačnú stabilitu komerčný ch rastlinný ch olejov (Raciol, Heliol vý robca Palma-Tumys). Suroviny a materiá l Raciol - repkový olej (RO): JČ = 105 [g I 2 /100 g], ČK = 0,21 [mg KOH/g], PČ = 0,82 [0,5 mmol O 2 /kg] Heliol - slnečnicový olej (SO): JČ = 122 [g I 2 /100 g], ČK = 0,25 [mg KOH/g], PČ = 0,76 [0,5 mmol O 2 /kg] Obaly - 0,5 l zelená a číra PET fľaša s hrúbkou steny 0,05 mm, zelená sklená fľaša od oleja Raciol Luxmeter - prístroj PU 150, Metra Blansko, Praha. Metóda Vzorky olejov (100 g) v príslušný ch obaloch boli skladované 49 dní na polici prístupnej pre rozptý lené (cca do h) a priame ( h) svetlo. Intenzita osvetlenia kolísala v priebehu dňa od 200 lux po 800 lux pri rozptý lenom svetle a od 5000 lux do lux pri priamom svetle podľa počasia. Simulovalo sa tak nevhodné skladovanie olejov v domá cnosti. Kontrolou boli neotvorené vzorky v pôvodný ch obaloch (zelená sklená fľaša, číra PET fľaša) vystavené na rovnakom mieste. Analogická sada vzoriek bola skladovaná v tme. Priebeh oxidá cie bol monitorovaný meraním peroxidové ho a p- anizidínové ho čísla. Skladovanie na svetle Pri skladovaní na svetle má priepustnosť obalu pre svetlo (obr. 1) rozhodujúci vplyv na oxidačnú stabilitu skladovaný ch olejov. Číra PET je úplne priehľadná, zelená PET má 136

139 veľmi slabú absorpciu. Stabilitu olejov pri skladovaní v obaloch na svetle zná zorňujú obr.2 a obr. 3. V zelenej sklenej fľaši je Heliol (obr. 2) približne rovnako stabilný ako Raciol (obr. 3), ale v PET fľašiach je Raciol (PČ < 140) podstatne stabilnejší než Heliol (PČ > 240). Pri takomto spôsobe skladovania je zelené sklo pre Heliol vhodnejším obalový m materiá lom než PET. Stabilitu Raciolu typ obalu vý raznejšie neovplyvňuje. 3,0 2,5 Absorbancia 2,0 1,5 1,0 zelené sklo zelená PET 0,5 0, λ (nm) Obr. 1. Priepustnosť obalov pre svetlo číra PET zelená PET zelené sklo číra PET zelené sklo zelená PET PČ (1/2mmolO 2,kg -1 ) PČ (1/2mmolO 2,kg -1 ) Č as (deň ) Č as (deň ) Obr. 2. Vplyv obalov na stabilitu Heliolu na svetle Obr. 3. Vplyv obalov na stabilitu Raciolu na svetle Kontrolné vzorky olejov (v pôvodnom neotvorenom balení) pri skladovaní za rovnaký ch podmienok majú hodnotu PČ menšiu ako 3 (tab. 1) v oboch typoch obalov. Dusíková atmosfé ra ich dostatočne chrá ni i pri nevhodnom skladovaní a obal tu nemá podstatnejší vplyv. Tab. 1. Hodnoty PČ (0,5 mmol O2.kg-1) olejov po 49 dňoch skladovania v pôvodnom neotvorenom balení Druh Heliol Raciol balenia tma svetlo tma svetlo Číra PET fľaša 0,90 2,24 0,91 1,85 Zelená sklená fľaša 0,95 2,76 0,92 2,40 Vplyv obalov na rozpad hydroperoxidov a tvorbu sekundá rnych produktov oxidá cie je uvedený v tab. 2. Hodnoty p-anizidínové ho čísla sú v priemere najväčšie pre číru PET a najmenšie pre zelenú sklenú fľašu pre oba oleje. 137

140 Tab. 2. Hodnoty p-anizidínové ho čísla pri skladovaní Heliolu a Raciolu v rôznych obaloch na svetle Doba (deň) Heliol Raciol ČP ZP ZF ČP ZP ZF 0 4,1 4,1 4,1 3,5 3,5 3,5 7 4,9 4,8 4,8 5,1 4,6 4,5 14 6,8 5,9 5,7 7,2 6,5 5,9 21 9,6 7,8 7,4 10,1 8,6 8, ,8 8,9 8,7 12,3 11,7 11, ,1 11,5 10,2 15,3 13,6 16, ,2 10,8 20,4 15,1 17, , ,8 26,9 17,1 19,1 Legenda: ČP = číra PET, ZP = zelená PET, ZF = zelená sklená fľaša Skladovanie v tme Pri skladovaní v tme sa zdajú byť PET obaly vhodnejšie (obr. 4 a obr. 5) než zelené sklo pre oba typy olejov. Pri Heliole je tento efekt vý raznejší. Možno je to spôsobené tý m, že PET obaly sú stabilizované antioxidantmi (BHA 170 ppm + BHT 350 ppm) (1). Vo všetký ch typoch obalov je Raciol podstatne stabilnejší než Heliol a jeho stabilita sa približuje stabilite oleja v pôvodnom neotvorenom balení (tab. 1). PČ (1/2mmolO 2,kg -1 ) zelené sklo číra PET zelená PET Č as (deň ) PČ (1/2mmolO 2,kg -1 ) 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 číra PET zelené sklo zelená PET 0, Č as (deň ) Obr. 4. Vplyv obalov na stabilitu Heliolu v tme Obr. 5. Vplyv obalov na stabilitu Raciolu v tme Zá verom možno konštatovať, že vplyv obalov na oxidačnú stabilitu v nich zabalený ch olejov sa prejaví až po otvorení originá lneho balenia. Oleje potom treba skladovať v tme. Literatúra: 1. Tawfik, M. S., Huyghebaert, A.: Interaction of packaging materials and vegetable oils: oil stability. Food Chem. 64, 1999, s Kiritsakis, A. K.: Effect of selected storage conditions and packaging materials on olive oil quality. J. Am. Oil Chem. Soc. 61, 1984, s El-Shattory, Y., Saadia, M. A., Said, F. H.: Chemical characteristics and fatty acid compositions on oils and fats stored in different packaging materials. Grasas y Aceites, 47, 1996, s El-Shattory, Y., Saadia, M. A., Said, F. H.: Flavor changes due to effect of different packaging materials on storing of cottonseed oil, hydrogenated oil and margarine. Grasas y Aceites, 48, 1997, s Nkpa, N. N., Osanu, F. C., Arowolo, T. A.: Effect of packaging materials on storage stability of crude palm oil. J. Am. Oil Chem. Soc. 67, 1990, s Nkpa, N. N., Arowolo, T. A., Osanu, F. C.: Effect of various packaging materials on storage stability of refined, bleached, deodorized palm oil. J. Am. Oil Chem. Soc. 69, 1992, s Frankel, E. N.: Lipid oxidation. The Oily Press, Dundee 1998, 303 s. 138

141 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 K TRVANLIVOSTI A HYGIENICKEJ BEZCHYBNOSTI PASTERIZOVANÉ HO MLIEKA Ľ. Valík 1, F. Görner 2 1 Katedra vý živy a hodnotenia potravín FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. V. Frank, CSc. 2 Katedra potraviná rskej technoló gie FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. Š. Schmidt, CSc. Ú vod Pasterizované mlieko je produkt, ktorého hygienická bezchybnosť je síce primá rnou úlohou výrobcu, ale udržanie jeho mikrobiologickej akosti je aj záležitosťou obchodný ch zariadení a samotného konzumenta. Mikrobiologická akosť pasterizovaného mlieka je v praxi prirodzene odvodená od mikrobiologickej akosti surového mlieka dodaného prvový robou. Š etrné teplotné ošetrenie mlieka, pasterizá cia, devitalizuje všetky potenciá lne v ňom prítomné vegetatívne choroboplodné baktérie a do značnej miery aj saprofytické baktérie. Trvanlivosť pasterizovaného mlieka je určovaná prevažne saprofytický mi baktériami, ktoré sa doň dostali po pasterizá cii, cestou tzv. postpasterizačnej kontaminá cie. V menšej miere je určovaná termorezistentný mi baktériami, ktoré za daný ch podmienok mohli prekonať pasterizá ciu. Rast a rozmnožovanie tý chto mikroorganizmov, a tý m aj akosť pasterizovaného mlieka sú závislé od teplotný ch podmienok uchová vania pasterizovaného mlieka. V súčasnosti sa u mlieka požaduje ochladenie ihneď po pasterizá cii na menej ako 6 C. Na jeho ceste od vý robcu ku konzumentovi jeho teplota nemá prekročiť 8 C (Smernica 92/46 EWG, 1992). Vzhľadom na možnú prítomnosť spó r toxinogénneho organizmu B. cereus, ktoré prežívajú pasterizá ciu, je predĺženie ich klíčenia a následne spomalenie rastu vegetatívnych buniek B. cereus vý znamný m prostriedkom udržania zdravotnej neškodnosti a hygienickej bezchybnosti pasterizovaného mlieka. Pracovníci Š ZÚ sa v súčasnosti s pasterizovaný m mliekom stretá vajú zväčša až ako s finá lnym produktom alebo polotovarom v prevá dzkach spoločného stravovania, nakoľko dozor nad jeho výrobou vykoná va Š tá tna veteriná rna a potravinová sprá va. Cieľom tohto príspevku je preto pouká zať na snahu výrobcov pasterizovaného mlieka systematicky zabezpečovať a verifikovať jeho hygienickú bezchybnosť. Prirodzenou otá zkou vý skumníkov ako aj mliekarenský ch praktikov je, aké množstvá baktérií B. cereus bývajú v surovom mlieku získanom v poľnohospodá rskych závodoch? Molska a kol. (1995) cituje poľskú prá cu, v ktorej uvá dza, že v surovom mlieku stanovili priemerne 80 KTJ/ml aeró bnych spó r. My sme v r v lete stanovili aeró bne spó ry v 153 vzorká ch surového mlieka dodaného do mliekarenského zá vodu < 20 KTJ/ml v 16 % vzoriek, KTJ/ml v 68 % vzoriek a viac ako 70 KTJ/ml zo 16 % vzoriek. V zime sme v 194 vzorká ch stanovili nasledovné obsahy: < 20 KTJ/ml v 20 % vzoriek, KTJ/ml v 78 % vzoriek a > 70 KTJ/ml v 2 % vzoriek (Valík a kol., 1997). Porovnaním našich hodnôt s hodnotami z Poľska je možné obidve skupiny ná lezov považovať za podobné. V Indii našli Rajarathinam a kol. (1985) na rôznych farmá ch priemerne 138 až 187 KTJ/ml mezofilný ch aeró bnych spó r (n = 120). Slaghuis a kol. (1997) stanovili v Holandsku pri dojení pasený ch krá v (n = 91) v prvý ch 10 ml mlieka 2 až 10 KTJ aeró bnych spó r, z čoho bolo identifikovaný ch ako B. cereus 21 %. Z celého nadojeného mlieka od jednej kravy (n = 139

142 60) taktiež z 10 ml 2 až 10 KTJ aeró bnych spó r, z čoho ako B. cereus bolo identifikovaný ch 15 % a zo zmiešaného mlieka z pôdoja všetký ch krá v (n = 288) bolo zo stanovený ch aeró bnych spó r identifikovaný ch ako B. cereus 5 %. Osud Bacillus cereus v mlieku Ď alší osud aeró bnych spó r a rovnako aj spó r B. cereus na ceste mlieka od vý robcu až po konzumenta je zaujímavý. Rönner a Husmark (1992) zistili, že počet spó r B. cereus v riadne chladenom surovom mlieku, riadne pasterizovanom a bez vý znamnej rekontaminá cie uchová vanom a zabalenom pasterizovanom mlieku klesal. Tento pokles je zná zornený na obr. 1. Vysvetlenie tohto úkazu je možné dvojaké. Nakoľko boli stanovované spó ry B. cereus, je prijateľná teó ria, že spó ry za čas, ktorý uplynul medzi získaním mlieka v poľnohospodá rskom zá vode až po jeho zabalenie v mliekarskom zá vode čiastočne vyklíčili a pri stanovení spó r obvyklou metó dou (inaktivá cia vegetatívnych foriem záhrevom) sa dosiahli nižšie hodnoty. 30 KTJ spó r B. cereus v 100 ml mlieka Surové mlieko Uchovávané surové mlieko Po pasterizácii Zabalené pasterizované mlieko Obr. 1: Počet KTJ B. cereus/100 ml mlieka na ceste od získania surového mlieka po jeho zabalenie do spotrebiteľský ch obalov (geom. priemer z n = 8; Andersonová a kol., 1995) Druhé vysvetlenie poklesu počtov B. cereus v mlieku od jeho získania po zabalenie v mliekarenskom zá vode vidia autori Rönner a kol. (1990) v adhézii spó r B. cereus na povrch ná radia a zariadenia. Predchá dzajúce vysvetlenie sa autorom (Anderssonovej a kol., 1995) nezdalo byť vierohodné, lebo teplota mlieka bola na vyklíčenie spó r prinízka a potrebný čas prikrá tky. Je všeobecne zná me, že riadna pasterizá cia surového mlieka zníž i v ňom celkový počet baktérií (CPB) o 3 až 4 log poriadky, čiže z 10 6 až 10 7 KTJ/ml ostane v ňom nedevitalizovaný ch asi 10 3 KTJ/ml. Táto logaritmická redukcia býva vyššia u surového mlieka s pokročilý m rozmnožovaním baktérií v ňom. Súvisí to s fázou rastu baktérií. 140

143 V logaritmickej fáze, kedy sa baktérie intenzívne množia, sú mladé bakteriá lne bunky voči nepriaznivý m vplyvom prostredia citlivejšie ako v predchá dzajúcej lag-fá ze. Ako už bolo uvedené, aeró bne spó rotvorné baktérie, najmä ich spó ry sa v mlieku nachá dzajú v množstvá ch do KTJ/ml. Zvyšok z 10 2 až 10 3 KTJ/ml, teda väčšinu, tvoria termorezistentné baktérie, ktoré prežívajú pasterizá ciu. Termorezistentné baktérie bývajú obyčajne aj termofilné, a preto sa v pasterizovanom mlieku po jeho ochladení ani nerozmnožujú a pasterizované mlieko, ak nepodľahlo rekontaminá cii, má istú, spravidla dostatočnú trvanlivosť. Bacillus cereus je grampozitívna, fakultatívne anaeró bna palička vyskytujúca sa v pôde, na trá vach, v krmivá ch a v hnoji (1, 2). Za nepriaznivý ch podmienok tvorí spó ry odolné voči zvý šený m teplotá m (napr. D 121 = 2 až 4 s; 3). Niektoré kmene B. cereus sa vyznačujú psychrotrofný mi vlastnosťami a boli uznané za samostatný bakteriologický druh s pomenovaním taxonó mu Bacillus weihenstephanensis (4). B. cereus produkuje viaceré typy toxínov alebo toxický ch enzý mov, prostredníctvom ktorý ch môž e vyvolať alimentá rne intoxiká cie (5). Prvý typ alimentá rnej intoxiká cie spôsobuje diarhogénny toxín. Symptó my tohto ochorenia sa obyčajne prejavia po 8 až 16 h od konzumá cie kontaminovanej potraviny a pretrvá vajú 12 až 24 h. Minimá lna infekčná dávka sa v tomto prípade pohybuje v rozmedzí od 10 5 až 10 7 KTJ.g -1 B. cereus (3, 6). Druhý typ ochorenia spôsobuje emetický toxín, ktorý je termorezistentný, odolný voči pepsínu a trypsínu ako aj extrémnym hodnotá m ph. Minimá lna infekčná dávka predstavuje v tomto prípade 10 5 až 10 8 KTJ.g -1 (3). Príznaky sa prejavia od 1 do 5 hodín po konzumá cii kontaminovanej potraviny nevoľnosťou a zvracaním a netrvajú dlhšie ako 24 h (7). Intoxiká cie spôsobené B. cereus boli u ná s prvý krá t popísané Heralom v roku 1963 a neskôr aj Kušnierovou (8). Vý sledky a diskusia Predpovede časov potrebný ch pre dosiahnutie hygienického limitu 10 4 KTJ.ml -1 pre B. cereus a KTJ.ml -1 vychá dzajú z vý sledkov sledovania dynamiky obsahu B. cereus v šetrne pasterizovanom mlieku v závislosti od teploty, pričom vzorky pasterizované mlieka sa uchová vali v termostate pri teplotá ch 5, 7, 9, 11 a 13 C s presnosťou ± 0,5 C (16). Vý sledky paralelne vykonaný ch experimentov (n = 2 až 3) sme podrobili matematickému modelovaniu podľa horeuvedený ch postupov. Trvanie lag-fá zy (λ) rastu B. cereus sme popísali modifikovaný m Arrheniovym vzťahom λ = 1035,3.1/T 45,667; R 2 = 0,9437). Š pecifická rastová rý chlosť µ sa podľa Ratkowského modelu zvyšovala úmerne so štvorcom rozdielu teploty inkubá cie a minimá lnej teploty rastu B. cereus ( µ = 0,0259.(T-T min ) ; R 2 = ), (12). Vý sledky predpovedí časov potrebný ch pre dosiahnutie hygienického limitu 10 4 KTJ.ml -1 pre B. cereus a akostného limitu KTJ.ml -1 pre celkový počet mikroorganizmov (CPM) v pasterizovanom mlieku boli vypočítané na základe tý chto modelov (obr. 2). Z nich vyplynulo, že pri jednotlivý ch teplotá ch uchová vania pasterizovaného mlieka boli časy potrebné pre dosiahnutie limitu EÚ KTJ.ml -1 pre CPM kratšie ako časy pre dosiahnutie limitu B. cereus (10 4 KTJ.ml -1 ). Touto skutočnosťou sa potvrdilo, že hodnoty limitov EÚ boli sprá vne zvolené, pretože k prekročeniu limitu CPM, ktorý ako ukazovateľindikuje zhoršenie mikrobiologickej akosti pasterizovaného mlieka, prípadne jeho kazenie, dochá dza skôr ako k prekročeniu limitu toxinogénneho organizmu B. cereus. Tento mikroorganizmus predstavuje v pasterizovanom mlieku už nie akostné, ale hygienické a pri ešte vyšších 141

144 koncentrá ciá ch ako 10 4 KTJ.ml -1, aj zdravotné nebezpečenstvo. Konzumá cia požívatín s obsahom B. cereus vyšším ako 10 5 až 10 7 KTJ.ml -1 môž e s vysokou pravdepodobnosťou (v zá vislosti od viacerý ch faktorov) spôsobiť ochorenie (intoxiká ciu) konzumentov (5). č as [d] potrebný pre dosiahnutie 5x10 4 pre CPM a 10 4 KTJ.ml -1 pre B. cereus time to_5*10^4 cfu/ml (PC) pred_values_r obs_values time_to_10^4 (Bc) pred_values_r obs_val T [ C] Obr. 2. Predpovedané a zistené časy pre dosiahnutie limitov pre B. cereus (10 4 KTJ.ml -1 ) a CPM (5x10 4 KTJ.ml -1 ) v pasterizovanom mlieku Zá ver V štúdii sa potvrdilo, že B. cereus vrá tane jeho psychrotrofný ch kmeň ov sa môž e v dobrom pasterizovanom mlieku vyskytovať v nízkych počtoch, pričom v našich vzorká ch sa zistil v oblasti 1,2 alebo 0,5 KTJ/ml. Vychá dzajúc z princípov systému hygienickej bezchybnosti a zdravotnej neškodnosti HACCP je možné nebezpečenstvo, B. cereus v pasterizovaného mlieka úspešne minimalizovať, ak sa prvový roba, spracovatelia, obchodné zariadenia a v konečnom dôsledku aj spotrebitelia zamerajú preventívne na minimalizá ciu kontaminá cie surového mlieka (CPM < KTJ.ml -1 ) na dosiahnutie nízkych počtov psychrotrofný ch baktérií vrá tane spó r spó rotvorný ch baktérií (B. cereus <10 KTJ.ml -1 ), na účinnosť sanitačného ošetrenia technologický ch zariadení, na účinnosť pasterizá cie a na dôsledné chladenie pasterizovaného mlieka (< 6 C, max. 6 d). Literatúra: 1. Adams, M. R., Moss, M. O.: Food Microbiology. Cambridge, The Royal Society of Chemistry 2000, 479 s. 2. Baranyi, J., Pin, C., Ross, T.: Validating and comparing predictive models. International Journal of Food Microbiology, 48, 1999, s Baranyi, J., Roberts, T. A., McClure, P.: A non-autonomous differential equation to model bacterial growth. Food Microbiology, 10, 1993, s Burden, P., Stross, P, Andrews, N. J., Greenwood, M. H.: Factors affecting results obtained wit European Community tests for pasteurised milk sampled at the heat treatment establishment. International Journal of Food Microbiology, 26, 1995, s

145 5. Granum, P. E., Tomas, J. M., Alouf, J. E.: A survey of bacterial toxins involved in food poisoning: a suggestion for bacterial food poisoning toxin nomenclature. International Journal of Food Microbiology, 28, 1995, s Kušnierová, M.: Bacillus cereus ako pôvodca alimentá rnych ochorení. In: Sborník přednášek Čs. společnosti mikrobiologické Zkušenosti s nový mi laboratorními přístupy v mikrobiologii potravin, Praha 1988, s Larsen, H. D., Jørgensen, K.: The occurrence of Bacillus cereus in Danish pasteurized milk. International Journal of Food Microbiology, 34, 1997, s Marth, E. H., Steele, J. L.: Applied dairy microbiology. New York, Marcel Dekker Inc. 1998, 516 s. 9. Mayr, R., Eppert, I., Scherer, S.: Incidence and identification of psychrotrophic (7 C-tolerant) Bacillus spp. in German HTST pasteurized milk. Milchwissenschaft, 54, 1999, s Notermans, S., Dufrenne, J., Teunis, P., Beumer, R., Te Giffel, M., Weem, P. P.: A risk assessment study of Bacillus cereus present in pasteurized milk. Food Microbiology, 14, 1997, s Notermans, S., Batt, C. A.: A risk assessment approach for food- borne Bacillus cereus and its toxins. Journal of Applied Microbiology, symposium Suplement, 84, 1998, s Ratkowsky, D. A., Olley, J., Mc Meekin, T. A., Ball, A.: Relatiohship between temperature and growth rate of bacterial cultures. Journal of Bacteriology, 149, 1982, s STN ISO 4833 Všeobecné pokyny na stanovenie celkového počtu mikroorganizmov. Ú NMS SR Bratislava 1997, 9 s. 14. STN ISO 7932 ( ) Mikrobioló gia. Všeobecné pokyny na stanovenie počtu baktérií Bacillus cereus. Metó da počítania koló nií kultivovaný ch pri 30 C. Ú rad pre normalizá ciu, metroló giu a skúšobníctvo SR, Bratislava, 1998, 9 s. 15. Te Giffel, M. C., Beumer, R. R., Granum, P. E., Rombouts, F. M.: Isolation and characterisation of Bacillus cereus from pasteurised milkl in household refrigerators in the Netherlands. International Journal of Food Microbiology, 34, 1997, s Valík, Ľ., Görner, F.: Predikcia trvanlivosti pasterizovaného mlieka na základe skladovacích testov pri teplotá ch 5 až 13 C. In: Celostá tní přehlídky sý rů Vý sledky přehlídek a sborník přednášek semináře Mléko a sý ry Ed.: Š tětina a kol., Česká společnost chemická, Praha 2001, s Valík, Ľ., Lauková, D., Görner, F.: Obsah Bacillus cereus a celkový počet mikroorganizmov v pasterizovanej smotane. Bulletin potraviná rskeho vý skumu, 40, 2001, s

146 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VPLYV TEPLOTY NA DYNAMIKU RASTU BACILLUS CEREUS V MLIEKU A SMOTANE D. Lauková 1, Ľ. Valík 2, F. Görner 1 1 Katedra potraviná rskej technoló gie FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. Š. Schmidt, CSc. 2 Katedra výživy a hodnotenia potravín FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. V. Frank, CSc. Ú vod Bacillus cereus je grampozitívna, fakultatívne anaeró bna palička vyskytujúca sa v pôde, na trá vach, v krmivá ch a v hnoji (1, 2). Za nepriaznivý ch podmienok tvorí spó ry odolné voči zvýšený m teplotá m (napr. D 121 = 2 až 4 s; 3). Niektoré kmene B. cereus sa vyznačujú psychrotrofný mi vlastnosťami a boli uznané za samostatný bakteriologický druh s pomenovaním taxonó mu Bacillus weihenstephanensis (4). B. cereus produkuje viaceré typy toxínov alebo toxický ch enzý mov, prostredníctvom ktorý ch môž e vyvolať alimentá rne intoxiká cie (5). Prvý typ alimentá rnej intoxiká cie spôsobuje diarhogénny toxín. Symptó my tohto ochorenia sa obyčajne prejavia po 8 až 16 h od konzumá cie kontaminovanej potraviny a pretrvá vajú 12 až 24 h. Minimá lna infekčná dávka sa v tomto prípade pohybuje v rozmedzí od 10 5 až 10 7 KTJ.g -1 B. cereus (3, 6). Druhý typ ochorenia spôsobuje emetický toxín, ktorý je termorezistentný, odolný voči pepsínu a trypsínu ako aj extrémnym hodnotá m ph. Minimá lna infekčná dávka predstavuje v tomto prípade 10 5 až 10 8 KTJ.g -1 (3). Príznaky sa prejavia od 1 do 5 hodín po konzumá cii kontaminovanej potraviny nevoľnosťou a zvracaním a netrvajú dlhšie ako 24 h (7). Intoxiká cie spôsobené B. cereus boli u ná s prvý krá t popísané Heralom v roku 1963 a neskôr aj Kušnierovou (8). Príspevok nadväzuje na naše predchá dzajúce experimentá lne prá ce, v ktorý ch sme hodnotili trvanlivosť pasterizovaného mlieka a smotany z hľadiska obsahu Bacillus cereus a celkového počtu mikroorganizmov (2,5). Materiá l a metó dy Izolá cia a identifiká cia kmeňa Bacillus cereus Kmeň Bacillus cereus bol izolovaný z pasterizovaného mlieka zakúpeného v obchodnej sieti na agare s manitolom, polymyxinom a vaječný m žĺtkom (MYP - manitol-egg yolk-polymyxin agar; Merck, Nemecko) a následne identifikovaný podľa normy STN ISO 7932 (9). Príprava suspenzie a inokulá cia mlieka a smotany Čistá kultúra B. cereus bola udrž iavaná na šikmom GTK agare pri teplote 6 C. Na prípravu suspenzie B. cereus sa použ il sterilný fyziologický roztok, ktorý sa za aseptický ch podmienok pridal ku 24 h kultúre vyrastenej na povrchu GTK agarový ch stĺpcov. Desiatkový m riedením základnej suspenzie sme získali suspenziu potrebnú približ ne na 1 % inokulá ciu paralelný ch vzoriek UHT mlieka a smotany tak, aby sa dosiahol štandardný počiatočný obsah B. cereus 10 2 KTJ.ml -1. Stanovenie obsahu B. cereus Obsah B. cereus sme stanovili vyočkovaním vzorky v pravidelný ch časový ch intervaloch na povrch selektívne-diagnostickej pôdy podľa Mossela. Naočkované Petriho misky sa aeró bne kultivovali pri teplote 30 C 24 h. 144

147 Matematické spracovanie vý sledkov Vý sledky obsahu B. cereus v trvanlivom mlieku a smotane získané v priebehu experimentov sme pri kaž dej teplote analyzovali podľa D-modelu (10). Získané rastové parametre sme následne zosumarizovali v závislosti od teplôt, pri ktorý ch boli inokulované vzorky ultravysoko pasterizovaný ch mliek a smotá n uchová vané. Vý sledky a diskusia Dynamika rastu kultúry B. cereus zámerne inokulovanej do vzoriek trvanlivého mlieka a smotany v závislosti od teploty uchová vania je graficky zná zornená na obr. 1 a 2. Rastové parametre B. cereus sú v závislosti od teploty a druhu substrá tu zosumarizované v tab. 1. Tab. 1. Priemerné hodnota rastovej rý chlosti, resp. času zdvojenia Bacillus cereus v inokulovaný ch vzorká ch UHT mlieka a smotany v zá vislosti od teploty ich inkubá cie Teplota inkubá cie Rastová rý chlosť [h -1 ] Čas zdvojenia [h] [ C] v mlieku v smotane v mlieku v smotane 8 0,010 0,010 30,7 31,5 9 0,032 0,025 9,3 12,1 11 0,051 0,053 5,9 5,7 13 0,096 0,104 3,1 2, C 8 C C 8 C log KTJ.ml C 9 C 9 C 11 C 11 C 11 C 13 C log KTJ.ml C 9 C 9 C 11 C 11 C 11 C 13 C Č as [h] 13 C 13 C Č as [h] 13 C 13 C Obr.1. Dynamika rastu B. cereus v UHT mlieku v zá vislosti od teploty uchová vania Obr.2. Dynamika rastu B. cereus v UHT smotane v zá vislosti od teploty uchová vania V paralelný ch pokusoch s ultrapasterizovaný m mliekom s obsahom tuku 1,5 % a ultrapasterizovanou smotanou (33 %) pri teplote 6 C sme rast vyšetrovaného kmeňa B. cereus nezaznamenali. Na zá klade toho sa môž eme prikloniť k ná zoru, ž e použ itá koló nia B. cereus nebola psychrotrofná. Ako mož no vidieť z obr. 2 a 3, trvanie lag-fá zy B. cereus sa so zvyšujúcou sa teplotou skracovalo a rastová rý chlosť sa zvyšovala. Maximá lne priemerné hodnoty rastovej rýchlosti B. cereus boli v UHT mlieku a smotane pri teplote 8 C prakticky rovnaké, v mlieku 0,009 až 0,010 h -1 a v smotane 0,008 až 0,011 h -1, čo znamenalo, ž e generačný čas bol v rozmedzí 29 až 32 h a 26 až 40 h v poradí. Naproti tomu pri 13 C bola rý chlosť rastu približ ne až 10-ná sobne vyššia ako pri teplote 8 C 145

148 v UHT mlieku i smotane (0,09 až 0,1 h -1 a 0,10 až 0,11 h -1 v poradí), pričom generačný čas B. cereus bol v mlieku 3,0 až 3,2 h a v smotane 2,84 až 2,96 h. KmeňB. cereus rá stol pri 11 C a 13 C v UHT mlieku bez lag-fá zy. Jeho rast sa aj v smotane pri 11 C prejavil bez lag-fá zy (n=3). Pri 13 C sme však v dvoch paralelný ch pokusoch, (n = 3), zaznamenali krá tku lag-fá zu trvajúcu 2,9 h. Na základe týchto výsledkov môž eme konštatovať, ž e vplyv substrá tu na rastovú rý chlosť B. cereus nebol vý znamný. Väčší vplyv substrá tu sa dal pozorovať pri porovná vaní trvania lag-fá zy B. cereus v ultrapasterizovanom mlieku a smotane. Túto skutočnosť je mož né vidieť na obr. 4, kde zá vislosť trvania lag-fá zy od teploty vykazuje strmší priebeh v prípade trvanlivej smotany. µ [h-1] 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 y m = 0,0432x - 0,2414 R 2 = 0,9447 y s = 0,0396x - 0,2056 R 2 = 0,934 0, Smotana Mlieko T [ C] Obr.3. Grafické zná zornenie zá vislosti rastovej rý chlosti B. cereus od teploty v naočkovanom mlieku a smotane lag-fá za [h] y s = -14,495x + 194,5 R 2 = 0,8304 y m = -7,6408x + 104,53 R 2 = 0, Mlieko T [ C] Smotana Obr.4. Grafické zná zornenie zá vislosti trvania lag- fá zy B. cereus od teploty v naočkovanom mlieku a smotane Zá ver V prá ci sú prezentované výsledky vyšetrovania rastu Bacillus cereus v zámerne inokulovanom trvanlivom mlieku a smotane pri teplotá ch 6, 8, 9, 11 a 13 C. Vý sledky pouká zali na skutočnosť, ž e mlieko, resp. smotana, ako ž ivné prostredie nemali vý znamný vplyv na rastovú rýchlosť B. cereus. Ovplyvnili však trvanie jeho lag-fá zy, ktorá pri tý ch istý ch teplotá ch bola opakovane v smotane dlhšia ako v mlieku. Rastové parametre, rastová rýchlosť a trvanie lag- fázy, sa následne môž u použ iť na predikcie časov, po ktorý ch by ak by sa tento toxinogénny kmeňb. cereus v nich nachá dzal, dosiahol hygienický limit KTJ.ml -1 alebo na predpovede koncentrá cie buniek B. cereus na konci doby trvanlivosti. Literatú ra: 1. Marth, E. H., Steele, J. L.: Applied dairy microbiology. New York, Marcel Dekker Inc. 1998, 516 s. 2. Valík, Ľ., Görner, F.: Predikcia trvanlivosti pasterizovaného mlieka na základe skladovacích testov pri teplotá ch 5 až 13 C. In.: Celostá tní přehlídky sýrů 2001, Sborník přednášek semináře Mléko a sýry 2001, Ed.: Štětina a kol., Praha, Česká společnost mikrobiologická 2001, 158 s. (s ). 3. Te Giffel, M.: Isolation, identification and charcterization of Bacillus cereus from the dairy environment. Dissertation thesis, 1997, 150 s. 4. Mayr, R., Eppert, I., Scherer, S.: Incidence and identification of psychrotrophic (7 C-tolerant) Bacillus spp. in German HTST pasteurized milk. Milchwissenschaft, 54, 1999, s

149 5. Valík, Ľ., Lauková, D., Görner, F.: Obsah Bacillus cereus a celkový počet mikroorganizmov v pasterizovanej smotane. Bulletin potraviná rskeho vý skumu, 40, 2001, s Notermans, S., Batt, C. A.: A risk assessment approach for food- borne Bacillus cereus and its toxins. Journal of Applied Microbiology, symposium Suplement, 84, 1998, s Adams, M. R., Moss, M. O.: Food Microbiology. Cambridge, The Royal Society of Chemistry 2000, 479 s. 8. Kušnierová, M.: Bacillus cereus ako pôvodca alimentá rnych ochorení. In: Sborník přednášek Čs. společnosti mikrobiologické Zkušenosti s nový mi laboratorními přístupy v mikrobiologii potravin, Praha 1988, s STN ISO 7932 ( ) Mikrobioló gia. Všeobecné pokyny na stanovenie počtu baktérií Bacillus cereus. Metó da počítania koló nií kultivovaný ch pri 30 C. Ú rad pre normalizá ciu, metroló giu a skúšobníctvo SR, Bratislava, 1998, 9 s. 10. Baranyi, J., Roberts, T. A., McClure, P.: A non- autonomous differential equation to model bacterial growth. Food Microbiology, 10, 1993, s

150 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 HLIVA USTRICOVITÁ VÝ ZNAMNÝ ZDROJ IMUNOMODULAČNÉ HO b-(1fi3)-d-gluká NU S. Sekretá r 1, Ľ. Kuniak 1, Š. Schmidt 1, Z. Štefá niková 2 1 Katedra potraviná rskej technoló gie FCHPT STU, Bratislava prednosta: doc. Ing. Š. Schmidt, CSc. 2 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Hliva ustricovitá (Pleurotus ostreatus) je jedlá huba v vysokou nutričnou hodnotou. Obsahuje uhľ ohydrá ty (50-60 %), proteíny (19-30 %), esenciá lne aminokyseliny (okrem tryptofá nu), vitamíny (B 1, B 2, B 3, B 5, B 7, C) a minerá ly (Ca, Fe, Mg, P, K, Se. Na, Zn). Významnou je vďaka tomu, že obsahuje polysacharid β-(1 3)-D-gluká n (Pleuran), ktorý sa už od roku 1950 intenzívne skúma pre svoje protiná dorové a imunostimulačné vlastnosti. Tieto jeho účinky sú založené na stimulá cii činnosti makrofá gov. Klinické skúšky potvrdili aj jeho antioxidačný ochranný efekt na sérové lipidy a hypolipemický efekt pri liečení hyperlipoproteinémie. Pleuran je prírodný polysacharid nachá dzajúci sa v jedlej hube hlive ustricovitej (Pleurotus ostreatus) v množstve až % na sušinu plodníc (obr. 1). Vzhľ adom na vysoký obsah tohto polysacharidu ako i jeho vysokú čistotu a ekonomickú nená ročnosť izolá cie a purifiká cie (1, 2), môže cenovo úspešne konkurovať zná mym gluká novým polysacharidom (Lentinan, Schizophilan, Krestin, Pachymaran a i.) vyznačujúcich sa imunostimulačnými účinkami na ľ udský organizmus. Chemická štruktúra Pleuran je po chemickej strá nke (3) homopolymérny β-(1 3)-D-gluká n, ktorý je substituovaný v polohe -O-6 na každej štvrtej anhydroglukó zovej jednotke glukó zou alebo disacharidmi, ktoré obsahujú väzbu (1 6) alebo (1 4). Pomer glukó zy k disacharidu v bočných vetveniach je 2 : 1. Molekulová hmotnosť Pleuranu je okolo Da, závisí od spôsobu izolá cie a stupňa zrelosti plodníc. Chemická čistota Pleuran je možné pripraviť veľ mi čistý podľ a potreby jeho ď alšieho použitia. Štandardne je možno pripraviť a dodať Pleuran s nasledujúcimi parametrami: obsah dusíka (0,4-0,9 %), obsah popola (1,0-2,0 %), vlhkosť (max. 6 %), veľ kosť častíc (max. 0,5 mm), počet mikroorganizmov (nepatogénnych) do 100/g. 148

151 Imunofarmakologické vlastnosti Pleuran ako polysacharid obsahujúci β-(1 3)-D- glykozidickú väzbu v hlavnom reťazci polyméru sa vyznačuje predovšetkým imunostimulačným účinkom na živý organizmus (4). Stimuluje aktívne látky pôsobiace na základné obranné systémy hostiteľ a. Môže ovplyvniť počet, funkčnú aktivitu a interakcie makrofá gov, T a B lymfocytov, leukocytov, NK buniek. Pleuran teda významne zvyšuje odolnosť hostiteľ a proti rôznym bakteriá lnym, vírusovým a hubovým infekciá m, resp. má i protiná dorový účinok. Zdá sa, že β-(1 3) gluká n, môže byť jedným z primá rnych a zá kladných vyvolá vačov imunitnej odpovede, alebo obranných mechanizmov hostiteľ a tak v rastlinnej ako i v živočíš nej ríš i (5). Vysoké imunostimulačné vlastnosti Pleuranu potvrdila napr. CIBA- GEIGY (6). Obr. 1. Hliva ustricovitá (Pleurotus ostreatus) Možnosti využitia Pleuran nachá dza uplatnenie v rôznych oblastiach spoločenskej praxe: v humá nnej a veteriná rnej medicíne pri výrobe liekových foriem pre dermatologické apliká cie v kozmetike pri príprave novej generá cie tzv. liečebnej kozmetiky v potraviná rskom priemysle pri výrobe potravinových výrobkov s obsahom imunostimulačného gluká nu, vhodných na liečbu najmäonkologických ochorení Literatúra: 1. Kuniak, Ľ. et al.: CS Kuniak, Ľ. et al.: CS Karaczonyi, Š., Kuniak, Ľ.: Carbohydrate Polymers, 24, 1994, Chihara, G.: EOS Riv. Immunol. Immunofar. 4, 1984, Trnovec, T. et al..: Farm. Obzor, LVI, 1987, CIBA-GEIGY Ltd.: Biology Report No 84/91 Evaluation of β-(1 3) glucan immunomodulator Pleuran using experimental bacterial infections 1991, 14 s. 149

152 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 MOŽ NOSTI VZNIKU ALIMENTÁ RNYCH NÁ KAZ PRI NEDODRŽ IAVANÍZÁ SAD SPRÁ VNEJ VÝ ROBNEJ PRAXE H. Hudeč ková, T. Červeň ová Štátny zdravotný ú stav, Martin riaditeľka: MUDr. D. Ševč ovič ová, MPH Ú vod Alimentárne nákazy patria spolu s akú tnymi respirač ný mi nákazami k najč astejším infekč ný m ochoreniam. V posledný ch 15 rokoch pozorujeme vysokú incidenciu u salmonelóz, ktoré sa stali celosvetový m problémom (3). Najvyššiu chorobnosť zaznamenávame v najnižších vekový ch skupinách, ale závažný problém predstavujú i vo vyššom veku. Významnú ú lohu pri výskyte alimentárnych ochorení zohráva hromadné stravovanie, i keď v posledný ch 20 rokoch sa najviac ochorení zaznamenalo v rámci rodinný ch výskytov menšieho alebo väčšieho rozsahu. Menej významnú ú lohu zohráva pri tý chto ochoreniach konzum priemyselne pripravený ch potravinárskych vý robkov. Prevencia epidemický ch výskytov alimentárnych ochorení spočíva v zásobovaní obyvateľstva nezávadný mi potravinami a nezávadnou pitnou vodou, ktorý ch kvalitu môže vý znamne ovplyvniť životné prostredie, ale i podmienky v pracovnom prostredí. Cielená prevencia, represia, prípadne lieč ba sú neoddeliteľnou súčasť ou účinného zdravotníckeho systému. Cieľom našej práce bolo zhodnotiť kritické body pri príprave, skladovaní a distribú cii stravy v rámci závodného stravovania a posú diť podmienky pre vznik epidémií alimentárnych ochorení. Materiál a metódy Retrospektívne sme analyzovali epidemiologické ú daje z ISPO a EPIS (epidemiologický informač ný systém v SR) týkajú ce sa alimentárnych ochorení v regióne Turiec a na Slovensku za roky (1, 6). Primárne ú daje o chorý ch osobách a o manipulácii, transporte, príprave, distribú cii a konzumácii rizikovej požívatiny sme získali v ohniskách nákazy dvoch alimentárnych epidemický ch vý skytov, ktoré sme zaznamenali v regióne Turiec v prvej polovici roku Z exponovaný ch 1930 osôb ochorelo 252. V prvom prípade sa jednalo o epidemický vý skyt stafylokokovej intoxikácie, v druhom o epidémiu salmonelózy. Spolu s analý zou epidemiologický ch ú dajov sme analyzovali aj rizikové (kritické) body pri príprave stravy v dvoch prevádzkach závodného stravovania. Vý sledky Najväčší podiel na hlásený ch alimentárnych ochoreniach v regióne Turiec za roky predstavovala salmonelóza obr. 1. V prvý ch desiatich rokoch mala na hlásený ch prípadoch 50% zastú penie bacilárna dyzentéria, ale od polovice 80-tý ch rokov 20. storoč ia jednoznač ne dominovali ochorenia na salmonelózu. Podobná situácia bola zaznamenaná na celom Slovensku. Analý za najč astejšie sa vyskytujú ceho alimentárneho ochorenia salmonelózy vo vzť ahu k miestu vzniku je graficky znázornená na obr. 2. Rozdelenie salmonelózy podľa miesta vzniku v našom regióne sa mení. V období rokov rodinné výskyty predstavovali 60% epidemický ch výskytov. V ďalšom období (roky ) sa podiel rodinný ch epidémií zvýšil na 80% a v posledný ch 5 rokoch (roky ) až na 96%. 150

153 100% 80% 60% 40% 20% 0% okr. Slov A 02 A 03 A 04 A 05 A 09 Obr. 1. Podiel jednotlivý ch diagnóz na hlásený ch alimentárnych ochoreniach v regióne Turiec, roky % 80% 60% 40% 20% 0% R Rodina Obec Š kol. a predškol. zariadenia Iné Obr. 2. Rozdelenie epidemický ch vý skytov salmonelózy podľa miesta vzniku, región Turiec, roky Základné epidemiologické ú daje o epidémiách sú zaznamenané v tabuľke 1. Oba epidemické výskyty sa vyskytli v mesiaci máj roku V prvom prípade závodná reštaurácia zabezpeč ovala stravovanie pracovníkov 8 firiem, v druhom prípade 15 firiem. Pôvodca nákazy bol potvrdený v epidémii stafylokokovej enterotoxikózy v odloženej vzorke stravy podávanej na obed (studená ovocná polievka) a vo vzorke šalátu pripravovaného v inkriminovanej kuchyni a urč eného pre bufetový predaj vo vý dajni stravy. Salmonelóza stravníkov ďalšej závodnej reštaurácie vznikla po konzume obedu. Z biologického materiálu chorý ch (vý tery z rekta) a vzoriek podávanej stravy (halušky 151

154 príloha, dusená kapusta, syrovo-tvarohová nátierka) bola zachytená Salmonella enteritidis fágotyp 13a. Tab. 1. Charakteristiky epidemický ch vý skytov alimentárnych ochorení, región Turiec, rok 2002 Charakteristika Stafylokoková enterotoxikóza Salmonelóza Dĺžka trvania ohniska Poč et exponovaný ch osôb Poč et chorý ch osôb Attack rate 8,95% 17,11% Pôvodca nákazy Staphylococcus aureus Salmonella enteritidis fágotyp 13a Faktor prenosu obed (závodné stravovanie) obed (závodné stravovanie) V oboch prípadoch boli zistené veľké nedostatky pri technologickej príprave, manipulácii, distribú cii, transporte a uskladnení požívatín. Veľmi závažnou skutoč nosť ou bolo zistenie zásobovania závodný ch reštaurácii len ú žitkovou vodou z nevyšetrený ch zdrojov patriacich organizáciám, v priestoroch ktorý ch boli umiestnené kuchyne. RIZIKOVÉ POTRAVINY MRAZENĖ KURČATÁ TECHNOLOGICKÁ PRÍPRAVA MANIPULÁ CIA DISTRIBÚ CIA, TRANSPORT USKLADNENIE Ď ALŠIA MANIPULÁ CIA VODA VLASTNÝ ZDROJ LEN Ú ŽITKOVÁ VODA Obr. 3. Zistené nedostatky tý kajú ce sa faktora prenosu nákazy alimentárnych epidémií Z rizikový ch potravín (vytypovaný ch pred zač iatkom epidemiologického vyšetrovania) boli v prípade stafylokokovej enterotoxikózy lahôdkarské výrobky (šaláty) a vý robky pripravené z neprevarenej vody (studená ovocná polievka) nevhodne transportované a uskladnené. V epidémii salmonelózy zohrala najdôležitejšiu ú lohu nevhodná manipulácia s mrazený mi kurč atami, ich nevhodný transport a rozmrazovanie bez následnej vhodnej dekontaminácie použitý ch nádob, pracovný ch plôch, pracovný ch nástrojov a pracovný ch vozíkov. Tieto pracovné predmety a pracovné plochy boli po umytí teplou vodou bez akejkoľvek dezinfekcie používané pre ďalšie spracovanie, manipuláciu a transport iný ch požívatín (obr. 3). Diskusia Doterajšie spôsoby kontroly nezávadnosti požívatín boli v posledný ch rokoch rozšírené o účinný spôsob hodnotenia rizík zdravotnej škodlivosti spočívajú ci v urč ení konkrétneho rizika potraviny a kontrolný ch opatrení, ktorý mi sa zabezpeč uje jej zdravotná nezávadnosť. Ide o systém HACCP (Hazard Analysis Critical Control Points System) charakterizovaný ako racionálny, bezprostredný a komplexný. Jeho racionálnosť spočíva 152

155 v analý ze systematicky zozbieraný ch ú dajov o príč inách a podmienkach vedú cich k ochoreniam. Problémy, ktoré odhaľuje v priebehu vý roby a spracovania požívatín, je možné ihneď odstrániť, č o potvrdzuje jeho bezprostrednosť. Komplexnosť je zdôraznená tým, že zahŕň a všetky základné postupy spracovania alebo ú pravy, ako aj ďalšiu manipuláciu s požívatinami (2). Systém HACCP má široké uplatnenie vo vý robe, spracovaní, skladovaní, manipulácii, a distribú cii potravín. Veľmi dôležitú ú lohu zohráva aj v spoloč nom stravovaní. Možno ho aplikovať na rôzne odchý lky akosti požívatín, ale hlavne predstavuje ochranu pred bakteriálnymi alimentárnymi nákazami (4). V oboch závodný ch reštauráciách, v ktorý ch došlo k epidemický m výskytom alimentárnych ochorení, bol kontrolný systém HACCP vypracovaný, avšak jeho odborná ú roveň bola nízka. Kontrolné rizikové body neboli identifikované. Z hľadiska zdravotný ch následkov na zdravie ľudí nebolo kvantifikované nebezpeč enstvo ani analyzované nedostatky pri príprave a manipulácii s požívatinami. Zodpovední pracovníci nepoznali riziká ovplyvň ujú ce zdravotnú a hygienickú nezávadnosť potravín, s ktorý mi prichádzali do styku. Epidemiologický m vyšetrovaním vo vyššie spomínaný ch ohniskách nákazy sme jednoznač ne dokázali nefunkč nosť tohto systému v týchto stravovacích zariadeniach (v kuchyniach a jednotlivý ch výdajniach stravy), ktorá spočívala v jeho nedostatoč nej a nedokonalej príprave, ale i nepripravenosti vedú cich pracovníkov prakticky ho využívať. Záver Systém HACCP predstavuje multidisciplinárny prístup a je ho možné aplikovať na celý potravinový reť azec. Táto vysokodborná č innosť si vyžaduje tímovú spoluprácu pracovníkov s dobrý mi znalosť ami o rizikách, nebezpeč enstve a epidemiológii alimentárnych ochorení. Jeho najväčší význam a prínos spočíva vo vnú tornej kontrole zdravotnej nezávadnosti a akosti požívatín priamo výrobcami potravín a predstavuje jedno z najdôležitejších opatrení v prevencii alimentárnych ochorení (5). Literatúra: 1. Analý za epidemiologickej situácie v SR za roky Vypracované pracovníkmi ŠZÚ Banská Bystrica z podkladov jednotlivý ch ŠZÚ v SR. 2. Kerekréty, J.: HACCP nástroj na zabezpeč enie zdravotnej neškodnosti požívatín. Bratislava, Potravinokonzult 2000, 216 s. 3. Matyáš, Z.: Aktuální problematika salmonelóz u nás i v zahraničí. Průmysl potravin, 44, 1993, 1, s Ondrejka, J.: Podklady pre zavedenie HACCP v zariadeniach spoloč ného stravovania. Bratislava, Slovenská technická univerzita 2000, 284 s. 5. Rosický, B., Sixl, W. a spol.: Salmonelózy. Praha, Scienta Medica 1994, 200 s. 6. Vý roč né správy odboru epidemiológie ŠZÚ Martin za roky

156 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 RODINNÝ VÝ SKYT OCHORENÍ VYVOLANÝ CH E. COLI O157 E. Kraková Štá tny zdravotnýú stav, Poprad riaditeľ: MUDr. J. Krak, MPH E.coli je nesporulujú ca gramnegatívna tyčinka, ktorú ničíteplota 60 0 C po dobu 30 minú t. E.coli je normá lnou súčasť ou bakteriá lneho obsahu čreva ľudí a zvierat. Patogénne kmene E.coli zahrňujú predovšetkým štyri hlavné skupiny, ktoré spôsobujú rozdielne klinické syndrómy. Zo skupiny enterohemorhagických kmeňov E.coli. najmä sérotyp O157:H7 je najvýznamnejším pôvodcom hemoragickej kolitídy a hemolyticko uremického syndrómu HUS. Produkuje viacero toxínov, z nich najdôležitejší je verotoxín 1 a 2. Prá ve ten poškodzuje endotelové bunky a môže u niektorých pacientov spôsobiť HUS. Patrído skupiny šigatoxínov, má podobné zloženie ako šigatoxín. V súčasnosti je HUS najčastejšou príč inou akú tneho rená lneho zlyhania u detí a mladých ľudí. Vyskytuje sa v dvoch formá ch: ako hnačkový epidemickýhus v etiológii je infekcia E. coli O157:H7 a až 90 % prípadov HUS je spojených s hnačkou. Druhá forma je nehnačkový, atypický, sporadický HUS. Vyskytuje sa asi v 10 %. V etiológii nehnačkového HUS sú genetické faktory. Etiológia a výskyt Celková incidencia HUS za 1 rok je /milión obyvateľov. Sú zná me epidémie v USA, Kanade, V. Britá nii, Holandsku, Japonsku i v Č echá ch. 80 % prípadov sa vyskytuje u detído veku 3 rokov. U 1/3 3/4 sa zistípredchá dzajú ca infekcia E. coli O157:H7 s tvorbou verotoxínu. Vyskytuje sa sezónne od apríla do októbra, maximum v letných mesiacoch. HnačkovýHUS sa vyskytuje aj po infekcii inými kmeňmi E.coli. Príč inou môžu byť aj iné enteropatogénne baktérie, baktérie tvoriace neuraminidá zu a vírusy. Choroba je zriedkavá, časť prípadov sa vyskytuje familiá rne. Do organizmu sa infekcia dostá va potravou nedostatočne tepelne opracovanou, napr. po požitíhamburgerov a iných výrobkov z hovä dzieho mä sa, nedostatočne sterilizovanými ovocnými šť avami z jabĺk a zeleniny, ktoré boli feká lne kontaminované, nepasterizovaným kravským, resp. kozím mliekom, pitnou vodou, pri kú paníz vody a priamym stykom medzi ľuďmi. E.coli O157:H7 sa môže nachá dzať v črevnom trakte hospodá rskych zvierat u zdravých krá v, kôz, oviec a tiež u hydiny a ich trusom vylučovať do vonkajšieho prostredia. Vektorom a rezervoá rom infekcii v maštaliach hospodá rskych zvierat sú najmä potkany a z vtá kov holuby. Ku kontaminá ciímä sových výrobkov dochá dza na bitú nkoch. Hemolyticko-uremický syndróm HUS charakterizuje triá da: akú tna rená lna insuficiencia, mikroangiopatická hemolytická anémia, trombocytopénia a rôzny stupeň poškodenia iných orgá nov. V novembri 2001 sme zaznamenali rodinnývýskyt v okrese Kežmarok Dňa hlá silo detské oddelenie NsP MUDr. V. Alexandra Kežmarok výskyt troch ochorení vyvolaných E.coli O157 s dg. hemolyticko-uremický syndróm. Epidemiologickým vyšetrovaním bolo zistené, že ochorenia vznikli u troch detí r. nar. 2x 1999, 1x 2000, ktoré boli v príbuzenskom vzť ahu a žili v jednom dome v obci Ľubica, okres Kežmarok. Deti boli hospitalizované postupne 8., 14. a na uvedenom detskom oddelení. U všetkých detíbol zhodnýklinickýobraz: stolice s prímesou hlienu a krvi, bolesti 154

157 brucha, v jednom prípade aj zvracanie, bez zvýšenej teploty. Dg. susp. dyzentérie nebola potvrdená ani opakovaným mikrobiologickým vyšetrením. Klinickýstav detísa na prechodnú dobu upravil stolice boli kašovité bez prímesi krvi. Za 2-3 dni sa objavili opä tovne krvavé stolice, krv v moči, deti boli nápadne bledé, polihovali. Jedno z detí prestalo močiť. U všetkých troch detíbol pozitívny krvnýnález na schistocyty, pozitívny ná lez v moči svedčil pre akú tne rená lne zlyhanie. Oddelenie klinickej mikrobiológie NsP Poprad vykonalo cielené mikrobiologické vyšetrenie na prítomnosť E.coli O157 s negatívnym výsledkom. Všetky tri deti boli s dg. susp. HUS preložené na JIS Detskej kliniky FNsP Košice, kde bola dg. potvrdená. Dve deti boli dialyzované. U všetkých troch detíbola zo stolice izolovaná E.coli O157, produkujú ca toxín Stx 2. Ďalšie štvrté ochorenie vzniklo u 5-ročného dieť ať a, ktoré bolo hospitalizované (15.11.) s úporným zvracaním, bez hnačiek. HUS sa u neho nevyvinul, išlo o HC. Zo stolice izolovaná E. coli O157 produkujú ca Stx 2. Epidemiologickým vyšetrením v rodine bolo zistené, že išlo o rodinnývýskyt ochorení vyvolaných E.coli O157 u obyvateľov 4 rodín, ktoré sú v úzkom príbuzenskom vzť ahu, z toho 3 rodiny žili v jednom dome. Spolu bolo exponovaných 14 osôb z toho 5 detí. Vzniklo 6 ochorení, 4 u detí u 3 detís ťažkým klinickým priebehom, ktorývyú stil do klinických prejavov hemolyticko uremického syndrómu. Všetky 4 deti boli hospitalizované a 2 z nich dialyzované. Ďalšie 2 ochorenia prebehli u dospelých osôb s veľmi ľahkým klinickým priebehom, ako prvé v rodine. Bezpríznakové vylučovanie E.coli O157 produkujú cej toxín Stx 2 bolo zistené u štyroch ďalších rodinných príslušníkov. Celkom bola E. coli O157 izolovaná zo stolice 9 osôb (5 chorí+ 4 vylučovania) produkujú ca zhodnýtoxín Stx 2 (obr. 1). 3 počet prípadov 2 1 O O-HUS O-HC O-HUS O-HUS BV BV deň ochorenia Obr. 1. Rodinnývýskyt ochorenía bezpríznakových vylučovanívyvolaných E. coli O157 v obci Ľubica v r Podľa udania rodiny sa v rodine konzumovalo kozie a kravské mlieko. Kozie mlieko bolo negatívne. Rodiny konzumovali kravské mlieko z dvoch zdrojov (1x sú kromnýchov, 1x PD). Z obidvoch zdrojov boli vyšetrené vzorky mlieka aj vzorky kravského trusu. Spolu bolo cielene vyšetrených 7 vzoriek mlieka v troch rôznych mikrobiologických laboratóriá ch. Z jednej vzorky (sú kromnýchov) bola izolovaná E. coli O157 produkujú ca zhodnýtoxín Stx 2, čo bolo potvrdené génovými a fenotypovými testami. Ďalej boli vyšetrené z obidvoch zdrojov 155

158 vzorky trusu od krá v v počte 5, z toho 4 vzorky boli pozitívne. Vyšetrenie trusu a mlieka vykonal a odbery zabezpečil Ústav leká rskej mikrobiológie LF UPJŠ, Košice (obr. 2) vyluč ovanie v dňoch O HUS 1 HUS2 HUS3 HC BV1 BV2 BV3 BV4 Pozitívni č lenovia rodiny Obr. 2. Pozitívny ná lez E. coli O157 u členov rodiny v obci Ľubica v r Konzumá ciu nedostatočne tepelne spracovaných výrobkov (zabíjačkové špeciality) ako aj nedostatočne tepelne spracovanú detskú výživu z jabĺk rodina popierala. Rodina udala opakovanú konzumá ciu pudingov pripravovaných z kravského mlieka z uvedených zdrojov a u dospelých osôb aj konzumá ciu surového mlieka. V rodiná ch bolo nariadené vykonať dezinfekciu a tiež dôsledne dodržiavanie zásad osobnej hygieny, najmä u detí. Na základe zistených skutočnostía pozitívnych laboratórnych nálezov, ŠZÚ Poprad požiadal prípisom Regioná lnu veteriná rnu sprá vu v Poprade o epizootické prešetrenie chovov zvierat a vykonanie ďalších protiepidemických opatreníu zvierat a pri prvovýrobe potravín. Podľa ozná menia riaditeľa RVS v Poprade boli v chovoch nariadené sprísnené epizootologické opatrenia, nariadenýhygienickýdozor v prvovýrobe mlieka a u sú kromného chovu aj zákaz predaja mlieka až do výsledkov vyšetrenia. V rá mci tohto vyšetrenia boli odobraté vzorky mlieka a trusu v obidvoch chovoch. Vzorky vyšetril ŠVÚ Prešov. Išlo o cielené vyšetrenie. Všetky vzorky boli negatívne. Na základe negatívnych výsledkov vyšetrenia v chovoch (mlieko, trus) boli opatrenia, ktoré nariadila RVS v Poprade zrušené. Zá ver Faktorom prenosu bolo kravské mlieko zo súkromného chovu. Dôležitú ú lohu v prenose infekcie zohral aj veľmi ú zky kontakt medzi členmi rodiny. 156

159 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VITAMÍ N B 6 OVPLYVŇ UJE METABOLIZMUS MASTNÝCH KYSELÍ N J. Klvanová 1, M. Kudláčková 1, P. Blažíček 2 1 Ú stav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ : doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 2 Nemocnica Ministerstva obrany, Bratislava riaditeľ : plk. MUDr. J. Mistrík Relatívne málo je zná me o interakciá ch medzi vitamínom B 6 a metabolizmom mastný ch kyselín. Niektoré experimentá lne štúdie zistili nižšiu aktivitu 6 -desaturá zy a acyl- CoA oxidá zy u zvierat s deficitom vitamínu B 6 oproti zvieratá m s normá lnou hodnotou tohto vitamínu (4, 10). 6 -desaturá za je rýchlosť limitujúci enzý m pri biosyntéze dlhoreťazcový ch polynenasý tený ch mastný ch kyselín (LC PUFA) z esenciá lnych mastný ch kyselín (kyseliny linolovej, 18:2n-6 a α-linolénovej, 18:3n-3) (5). Biologicky najcennejšími metabolitmi esenciá lnych mastný ch kyselín sú kyselina arachidonová (20:4n-6), kyselina ikozapentaénová (20:5n-3) a dokozahexaénová (22:6n-3) (obr. 1). Syntéza 22:6n-3 je podstatne zložitejšia ako syntéza 20:5n-3 a 20:4n-6, navyše obsahuje dve reťazové elongá cie, 6 -desaturá ciu a β- oxidá ciu v peroxizómoch. K biosyntéze 22:6n-3 z 18:3n-3 sú potrebné dve rýchlosť limitujúce 6 -desaturá zy, zatiaľ čo pri biosyntéze 20:5n-3 len jedna (6). Acyl-CoA oxidá za je pravdepodobne iniciačný m enzý mom peroxizomá lnej β-oxidačnej cesty pri konverzii 24:6n-3 na 22:6n-3 (10). Z uvedeného možno predpokladať, že nedostatok vitamínu B 6 môže zhoršiť konverziu esenciá lnych mastný ch kyselín na LC PUFA, pričom redukcia produkcie 22:6n-3 by mala byť najvý znamnejšia. Vý znam dlhoreťazcový ch mastný ch kyselín n-3 radu (20:5n-3 a 22:6n-3) je dobre zdokumentovaný. Majú hypolipidemické, antitrombotické a protizá palové účinky, pô sobia ochranne aj v prípade arytmie (6). V našej strave by mali byť obsiahnuté v množstve 200 mg/deň vo forme rybích olejov. Cieľ om prá ce bolo zhodnotiť zloženie polynenasý tený ch mastný ch kyselín (PUFA) v spojitosti s koncentrá ciou vitamínu B 6 v plazme dospelý ch vegetariá nov. Charakteristika súboru a metodický prístup Skupina jedincov (muži aj ženy) s nízkou hodnotou vitamínu B 6 v plazme (VN; vitamín B 6 : 1,7-3,8 µg/l) bola vybraná zo vzorky dobrovoľ níkov vyšetrený ch v rá mci štúdie zameranej na výskum zdravotno-nutričného stavu vegetariá nskej populá cie. Jedinci zaradení do kontrolnej skupiny (VK) mali normá lnu hodnotu vitamínu B 6 (>4 µg/l) (tab. 1). Všetci probandi pochá dzali z Bratislavy a blízkeho okolia. Tab. 1. Charakteristika súboru vegetariá nov Parameter VN VK n (muži+ženy) 10 (7+3) 12 (7+5) vek (r) 37,1 ± 14,1 43,5 ± 12,1 BMI (kg/m 2 ) 22,0 ± 4,7 22,0 ± 2,3 doba vegetarianizmu (r) 7,0 ± 3,3 8,8 ± 5,0 vitamín B 6 (µg/l) 2,9 ± 0,7 9,4 ± 6,3** železo (µmol/l) 18,1 ± 6,3 16,4 ± 7,0 Pozná mka: priemer ± SD; ** p<0,01; VN vegetariá ni s nízkym vitamínom B6; VK vegetariá ni s normá lnou hodnotou vitamínu B 6 Krv na vyšetrenie parametrov bola odobratá rá no nalačno. Zloženie mastný ch kyselín (MK) v plazme sa analyzovalo metódou plynovej chromatografie. Koncentrá cia vitamínu B 6 157

160 v sére sa stanovovala metódou kvapalinovej chromatografie (HPLC). Aktivita 6 -desaturá zy sa počítala ako podiel produktu mastnej kyseliny a prekurzoru (5). Na štatistické spracovanie bol použitý Studentov t-test a lineá rna regresná analý za. POTRAVA LINOLOVÁ 18:2n-6 a-linolé NOVÁ 18:3n-3 g-linolé NOVÁ 18:3n-6 D6 desaturá za 18:4n-3 elongá cia DIHOMO-g-LINOLÉ NOVÁ 20:3n-6 20:4n-3 D5 desaturá za ARACHIDONOVÁ 20:4n-6 IKOZAPENTAÉ NOVÁ 20:5n-3 elongá cia 22:4n-6 22:5n-3 elongá cia 24:4n-6 24:5n-3 D6 desaturá za 24:5n-6 24:6n-3 peroxizomá lna b-oxidá cia DOKOZAPENTAÉ NOVÁ 22:5n-6 DOKOZAHEXAÉ NOVÁ 22:6n-3 Obr. 1. Konverzia esenciá lnych mastný ch kyselín na 20:4n-6 a 22:6n-3 Vý sledky a diskusia V našich predchá dzajúcich prá cach sme zistili, že nedostatok železa negatívne ovplyvňuje aktivitu 6 -desaturá zy a následne metabolizmus esenciá lnych mastný ch kyselín a zastúpenie ich metabolitov v krvi vegetariá nov (1). U vegá nov chý ba potravinový zdroj dlhoreťazcový ch mastný ch kyselín s C20 a viac, u laktoovovegetariá nov môže ísť o nepatrné exogénne ovplyvnenie 20:4n-6 a 22:6n-3 konzumá ciou vajec a mliečneho tuku. 158

161 V predkladanej prá ci kvô li vylúčeniu vplyvu železa na zloženie PUFA všetci dobrovoľ níci mali fyziologickú hodnotu železa v sére (tab. 1) a nulový príjem dlhoreťazcový ch mastný ch kyselín n-3 radu (20:5n-3 a 22:6n-3). Tabuľ ka 2 prezentuje zloženie PUFA a hodnoty 5 - a 6 -desaturá z v plazme vegetariá nov. Zistili sme, že vegetariá ni s nízkou hodnotou vitamínu B 6 majú významne nižší percentuá lny obsah 22:6n-3 v plazme v porovnaní s kontrolnou skupinou. Nízke hodnoty vitamínu B6 neovplyvnili metabolizmus n-6 mastný ch kyselín a ani percentuá lny obsah 20:5n-3. Aktivita 6 -desaturá zy pre vznik 22:6n-3 (počítaná ako podiel produktu a prekurzoru; 22:6n-3/20:5n-3 a 22:6n-3/22:5n-3) bola významne redukovaná desaturá zová aktivita tvorby 20:5n-3 (20:5n-3/18:3n-3) a 20:4n-6 (20:4n-6/18:2n-6) bola vyrovnaná pre obe alternatívne skupiny. Tab. 2. Zloženie polynenasý tený ch mastný ch kyselín (PUFA) a hodnoty desaturá z v plazme vegetariá nov. PUFA (% z celk. MK) VN VK 18:2n6 37,4 (6,0) 32,8 (4,7) 18:3n3 1,0 (0,6) 1,0 (0,5) 20:4n6 7,4 (1,3) 6,4 (1,3) 20:5n3 0,5 (0,2) 0,5 (0,2) 22:5n3 0,5 (0,2) 0,5 (0,1) 22:6n3 1,1 (0,3) 1,5 (0,3)* (20:4n6/18:2n6) 0,2 (0,0) 0,2 (0,0) (20:5n3/18:3n3) 0,6 (0,2) 0,6 (0,3) 6 (22:6n3/20:5n3) 2,3 (0,8) 3,3 (1,2)* 6 (22:6n3/22:5n3) 2,2 (0,4) 3,1 (1,0)* Pozná mka: priemer (SD); * p<0,05; VN vegetariá ni s nízkym vitamínom B 6 ; VK vegetariá ni s normá lnou hodnotou vitamínu B 6 Obrá zok 2 ilustruje zistenú signifikantnú pozitívnu korelá ciu medzi aktivitou 6 - desaturá zy a vitamínom B 6 v rozsahu hodnô t 1,7-6,1 µg/l. Pri vyšších hodnotá ch vitamínu B 6 signifikantná zá vislosť nebola pozorovaná (vý sledky neuvá dzame). Bergami a kol. (1999) doká zali, že nepriaznivé účinky konzumovania stravy deficitnej na vitamín B6 je možné znížiť prídavkom rybích olejov. pomer 22:6n3/20:5n a) r = 0,5859; p = 0,0171; n= vitamín B6 µ g/l pomer 22:6n3/22:5n b) r = 0,6899; p = 0,0031; n= vitamín B6 µ g/l Obr. 2. Korelá cia medzi vitamínom B 6 a aktivitou 6 -desaturá zy v plazme počítaná ako pomer 22:6n3/20:5n3 (a) a pomer 22:6n3/22:5n3 (b) Vitamín B 6 je približne rovnako zastúpený v živočíšnej aj rastlinnej strave (tab. 3). Zvýšenou konzumá ciu strukovín (šošovica, sója) a celozrnný ch výrobkov možno predísť jeho deficitu. Vitamín B 6 okrem metabolizmu lipidov ovplyvňuje aj metabolizmus bielkovín, 159

162 podľ a novších údajov, sprá va sa aj ako antioxidant pôsobiaci na singletový kyslík počas oxidačného stresu (3) a spolu s vitamínom B 12 a kyselinou listovou je priamym nutričný m determinantom homocysteinémie (7). Tab. 3. Obsah vitamínu B 6 vo vybraný ch potraviná ch (9) Odporúčaná výživová dá vka 1,80 mg/deň Potravina Vitamín B 6 (mg/100 g jedlého podielu) hovädzie mäso chudé 0,58 hovädzia pečeň 0,72 kuracie mäso, priemer 0,48 ryby morské, priemer 0,59 šošovica jedlá 1,43 sója jedlá 1,12 pšenica, klíčky 3,30 pšeničná múka celozrnná 0,81 ovsené vločky 0,51 orechy vlašské 0,68 sezam, semená 0,79 slnečnica, semená 1,25 baná ny 0,53 paprika 0,72 Zá ver Konštatujeme, že nízke koncentrá cie vitamínu B 6 v plazme vegetariá nov môžu byť dô ležitý m faktorom zníženej konverzie 20:5n-3 na 22:6n-3. Výsledkom je znížený percentuá lny obsah 22:6n-3 v plazme. Vzhľ adom na veľ mi nízku konzumá ciu rýb na Slovensku, ako aj značný deficit vitamínu B 6, podobná situá cia môže nastať aj u bežnej populá cie so zmiešaný m stravovaním. Literatú ra: 1. Krajčovičová -Kudláčková, M., Š imončič, R., Béderová, A., Klvanová, J., Magálová, T.: Essential fatty acids and iron values in alternative nutrition groups. Cor. Vasa, 40, 1998, s Bergami, R., Maranesi, M., Marchetti, M., Sangiorgi, Z., Tolomelli, B.: Influence of dietary n-3 polyunsaturated fatty acids on plasma lipemic effect of vitamin B6 deficieny. Vitam. Nutr. Res., 69, 1999, s Bilski, P., Li, M. Y., Ehrenshaft, M., Daub, M. E., Chignell, C. F.: Vitamin B6 (pyridoxine) and its derivates are efficient singlet oxigen quenchers and potencial fungal antioxidants. Photochem. Photobiol., 71, 2000, s Bordoni, A., Hrelia, S., Lorenzini, A., Bergami, R., Carbini, L., Biagi, Pl. B.: Dual influence of aging and vitamin B6 deficiency on delta-6-desaturation of essential fatty acids in rat liver microsomes. Prostag. Leukotr. Ess., 58, 1998, s Brown, J. E., Lindsay, R. M., Riemersma, R. A.: Linoleic acid metabolism in the spontaneously diabetic rat: delta-6-desaturase activity vs. product/precursor ratios. Lipids, 35, 2000, s Crawford, M. A.: Placental delivery of arachidonic and docosahexaenoic acids: implications for the lipid nutrition of preterm infants. Am. J. Clin. Nutr., 71(S), 2000, s. 275S-284S. 7. Krajčovičová -Kudláčková, M., Blažíček, P., Babinská, K., Kopčová, J., Klvanová, J., Béderová, A., Magá lová, T.: Traditional and alternative nutrition - levels of homocysteine and lipid parameters in adults. Scan. J. Clin. Lab. Inv., 60, 2000, s Pregnolato, P., Maranesi, M., Marchetti, M., Barzanti, V., Bergami, R., Tolomelli, B.: Interaction among dietary vitamin B 6, proteins and lipids: effects on liver lipids in rats. Int. J. Vitam. Nutr. Res., 64, 1994, s Strmiska, F., Holčíková, K., Simonová, E. a kol.: Požívatinové tabuľ ky. Bratislava, SSV a VÚ P, Tsuge, H., Hotta, N., Hayakawa, T.: Effects of vitamin B-6 on (n-3) polyunsaturated fatty acid metabolism. J. Nutr., 130, 2000, s. 333S-334S. 160

163 HODNOTENIE VÝŽIVOVEJ SPOTREBY A REŽIM STRAVOVANIA U KOŠICKÝCH MEDIKOV G. Holéczyová, K. Rimárová, K. Bernasovská Ústav hygieny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Životné podmienky a zdravie, 2003 Výsledky štúdií, ktoré sa zaoberali rizikovými faktormi pôsobiacimi na vysokoškolákov, upozorňujú, že ich zdravotný stav nie je uspokojivý už pri príchode na vysokú školu. Navyše mnohí študenti zdravotné problémy podceňujú. Medzi najdôležitejšie činitele, ktoré môžu negatívne ovplyvniť zdravie patria aj nepravidelný denný a stravovací režim a nevhodná výživa (3). Keďže úroveň zdravej, racionálnej výživy závisí okrem iných faktorov aj od stupňa rozvoja poznatkov o výžive, venuje sa tejto problematike pri výučbe hygieny značná pozornosť (1, 2, 6, 7). Preto sa počas výučby zapojili poslucháči do plnenia programu CINDI aj pomocou dotazníkových metód. Cieľom práce bolo zhodnotenie výživovej spotreby a spôsobu stravovania medikov v priebehu ôsmich rokov. Materiál a metodika Do štúdie bolo zahrnutých 767 osôb, z toho 284 mužov a 483 žien. Výživové zvyklosti boli zisťované dotazníkmi, vychádzajúcimi z metodiky CINDI programu. Priemerná denná spotreba potravín sa určovala na základe údajov z trojdňového jedálnička (2 bežné a 1 víkendový deň). Pri hodnotení sa využíval výživový program PROGANA (r. 1996), ALIMENTA (r. 2002) a model dennej spotreby potravín - Potravinová pyramída (r. 2000) (4). Súčasťou štúdie bolo aj stanovenie biochemických a somatometrických ukazovateľov (8-11). Zo štatistických metód sa použil Studentov t-test, lineárna regresia. Výsledky a diskusia Porovnaním spôsobu stravovania študentov možno konštatovať, že v roku 2002 oproti roku 1994 narástol počet poslucháčov, konzumujúcich desiatu, u mužov o 23,9 %, u žien o 37,3 %. U žien sa zvýšila aj pravidelná konzumácia obedu (100%) a druhej večere. Naopak u mužov sa zvýšila pravidelná konzumácia prvej večere (100%). Pravidelná konzumácia jedál počas dňa za jednotlivé roky je graficky znázornená na obr. 1 a 2. Väčší príjem jedla je v dopoludňajších hodinách, u žien i mužov. večera 2 večera 1 olovrant obed desiata raňajky % Obr. 1. Pravidelná konzumácia jedál počas dňa za jednotlivé roky ženy 161

164 večera 2 večera 1 olovrant obed desiata raňajky % Obr. 2. Pravidelná konzumácia jedál počas dňa za jednotlivé roky muži Pri hodnotení výživových zvyklostí, týkajúcich sa obmedzovania konzumu vybraných druhov jedál lepšie výsledky sú u poslucháčov V. ročníkov v porovnaní s I. ročníkom a tiež v porovnaní s poslucháčmi V. ročníka LF MU Brno, z ktorých síce takmer 80 % konzumuje denne ovocie a zeleninu, ale len 4,1 % z nich obmedzuje konzum vyprážaných jedál (5). Prehľad o výživových zvyklostiach poslucháčov je v tabuľke 1 a 2. Tab. 1. Obmedzený konzum vybraných druhov jedál (%) Druh jedla Hodnotenie I.roč V.roč V.roč V.roč V.roč Áno 38,5 61,8 63,0 54,8 63,0 Mastné Občas 52,1 29,9 24,6 35,9 18,5 Nie 9,4 8,3 12,4 9,3 18,5 Áno 23,9 39,6 43,5 28,1 37,0 Vyprážané Občas 47,9 37,5 37,0 50,3 29,7 Údené a konzervované Sladkosti Nie 28,2 22,9 19,5 21,6 33,3 Áno 37,6 43,8 53,0 41,1 40,8 Občas 44,4 35,4 29,0 41,1 22,2 Nie 18,0 20,8 18,0 17,8 37,0 Áno 21,4 22,2 33,3 20,9 22,2 Občas 47,0 47,9 37,7 52,2 51,9 Nie 31,6 29,9 29,0 26,9 25,9 Tab. 2. Každodenný konzum čerstvého ovocia a zeleniny (%) Hodnotenie I. roč V. roč V. roč V. roč V. roč.2002 Áno 65,8 56,9 69,6 62,6 66,7 Občas 33,3 39,6 27,5 35,9 29,6 Nie 0,9 3,5 2,9 1,5 3,7 Pri plnení výživových odporúčaní sa muži často odlišujú od žien (6, 12, 13). Zatiaľ čo v roku 1996 mali muži vyšší príjem všetkých ochranných a rizikových nutrientov (okrem vitamínu C) než ženy, v roku 2002 vyšší príjem ochranných nutrientov mali ženy, až na nižší príjem Fe a Ca. Nedostatočný je príjem vitamínu E u mužov. Pri porovnaní rokov 1996 a 2002 došlo u žien i u mužov ku znižovaniu konzumácie živočíšnych bielkovín, tukov a tým i potravinového cholesterolu. Energetický príjem sa u mužov znížil o 8 %, u žien o 5,9 %. Percentuálne plnenie príjmu niektorých výživových faktorov u sledovaných súborov nad OVD je znázornené na obr. 3 a

165 cholesterol vit. C vit. E energia bielk. zivocisne bielk. rastlinne tuky rastlinne tuky zivocisne hruba vlaknina Muži Ženy Obr. 3. Percentuálne plnenie príjmu jednotlivých výživových faktorov nad OVD v roku 1996 NaCl cholesterol vápnik vit. C vit. E energia bielk. živočíšne bielk. rastlinné lipidy potrav. vláknina Muži Ženy Obr. 4. Percentuálne plnenie príjmu jednotlivých výživových faktorov nad OVD v roku 2002 U sledovaného súboru respondentov sa hodnotil aj vzťah výživy k ich zdravotnému stavu. Zatiaľ čo pre sledovaný súbor v roku 1996 sa zistil štatisticky významný vzťah medzi výživovými faktormi a faktormi kardiovaskulárneho rizika (1), pre súbor v roku 2002 sa štatistická významnosť nepotvrdila (tab.3). 163

166 Tab. 3. Parametrická korelácia u sledovaného súboru v roku 2002 Parameter Energia 1 2 Lipidy 0, Soľ 0,695 0, Vápnik 0,805 0,650 0,355 1 Cholesterol 5 potrav. 0,656 0,764 0,581 0,380 1 Cholesterol 6 sérový 0,030 0,092-0,086 0,028 0, TKs 0,123 0,126 0,104 0,116 0,144 0, Tkd -0,024-0,042-0,139-0,130-0,139-0,139-0,137 1 Vitamín C 9 v krvi 0,105 0,050 0,238-0,008 0,014-0,107-0,675-0,703 1 Vit. C v 10 potrave 0,462 0,444 0,664 0,113 0,322-0,163-0,353-0,478 0, BMI 0,090 0,003-0,009 0,265 0,059-0,132 0,225 0,260-0,457-0,252 1 Potrav. 12 vláknina 0,406 0,391 0,425 0,130 0,361-0,126-0,325-0,534 0,679 0,780-0,197 1 Štatistická významnosť: n.s. Záver Na základe získaných výsledkov možno konštatovať, že v spôsobe stravovania študentov došlo k pozitívnej zmene. U žien i u mužov je väčší príjem jedla v dopoludňajších hodinách. Strava je rozdelená do 5-6 dávok počas dňa. V roku 2002 oproti roku 1994 vzrástol počet žien konzumujúcich pravidelne raňajky, desiatu, obed a druhú večeru. Vzrástol tiež počet mužov konzumujúcich pravidelne raňajky, desiatu a prvú večeru. Výsledky hodnotenia výživovej spotreby svedčia stále o nedostatkoch vo výžive, týkajúcich sa vyššej spotreby rizikových nutrientov a nedostatočnom príjme ochranných faktorov. Pre zlepšenie tohto stavu je preto nevyhnutné venovať aj naďalej veľkú pozornosť nutričnej edukácii mládeže. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Petriľáková, T., Holéczyová, G., Rimárová, K., Petrášová, D.: Výživa vysokoškolákov ako etiologický faktor kardiovaskulárneho rizika. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 2001,s Bernasovská, K., Petriľáková, T., Rimárová, K., Holéczyová, G.: Aktuálny nutričný stav poslucháčov 5. roč. LF UPJŠ a jeho analýza vo vzťahu k životným podmienkam. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 1999, s Čečetková, B., Provazníková, H.: Životní podmínky studntů vysokých škol. Hygiena, 45, 2000, Suppl., s. 47S 50S. 4. Fiala, J., Brázdová, Z., Kozina, V.: Nová metóda hodnocení výživových zvyklostí. Hygiena, 44, 1999, 1, s Hrubá, D.: Jak žijeme? Hygiena, 39, 1994, 2, s Pertiľáková, T., Rimárová, K., Bernasovská, K., Černák, J., Šangalová, M., Blažeková, E., Holéczyová, G.: Energetické a biologické zloženie celodennej stravy a režim stravovania u poslucháčov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. In: Životné podmienky a zdravie II, Bratislava, SLS, LFUK 1995, s Petriľáková, T, Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G.: Nutritional trends and mode of eating habits in the group of medical students Česko-slovenská pediatrie, ČLS, JEP, 54, 1999, s

167 8. Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G.: Intersexual differences in cardiovaskular risk factors in the group of medical studens. Programme and Abstracts, ISEE 492, 2001, s. A Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G., Petrášová, D.: Časové trendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 2001,s Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G., Strmenská, K.: Intersexuálne rozdiely vo vybraných ukazovateľoch kardiovaskulárneho rizika. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 2001, s Rimárová, K., Bernasovská, K., Petriľáková, T.: Vplyv rizikových faktorov na hladinu krvného cholesterolu v skupine medikov v rámci CINDI programu. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 1998, s Szárazová, M., Janušová, T., Dostál, A.: Obsahuje výživa poslucháčov 5. ročníka JLF UK v Martine nutričné rizikové faktory? In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 2000, s Štefániková, Z., Jurkovičová, J., Ševčíková, Ľ., Ághová, Ľ., Sekretár, S.: Semilongitudinálna štúdia výživy a výživového stavu vybranej populácie. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, SLS, LFUK 1998, s

168 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 DEFICIT JÓ DU RIZIKO ALTERNATÍVNEHO STRAVOVANIA V. Kovač ic, M. Kudláč ková, E. Ginter, M. Valachovič ová Ústav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. Úvod Jó d je esenciálny stopový prvok pre syntézu hormó nov štítnej žľazy. Veľmi senzitívni na jódový deficit sú novorodenci, deti a ženy poč as gravidity a laktácie (1). Deficit jódu v populácii zapríč iňuje zvýšenú prevalenciu strumy a dôležité je, že môže zvyšovať riziko mentálnych, psychomotorický ch a rastový ch abnormalít (3). Literatúra uvádza, že rastlinné zdroje potravy majú nízky obsah jódu z dôvodu jeho nízkych koncentrácií v pô de (okrem pô dy v prímorský ch oblastiach, ktorá je na jód bohatšia než pôda vo vnútrozemí). Preto vegáni-striktní vegetariáni tým, že nekonzumujú ryby a morské výrobky, vajíč ka, mlieč ne výrobky a ani sa nesuplementujú farmaceutický mi prípravkami s obsahom jódu, sú vystavení neadekvátnemu príjmu jódu (14, 16). Navyše alternatívne sa stravujúci u nás s obľubou konzumujú morskú soľ, ktorá má č asto nižší obsah jó du než naša kuchynská soľ. Týka sa to morskej soli dovážanej z tých prímorský ch oblastí, kde hodnota jódu v soli je cielene nižšia, aby sa v populácii nezvyšoval i tak už dosť vysoký príjem jó du, ktorý je zabezpeč ený konzumáciou morský ch produktov (5). V práci hodnotíme jodúriu v troch nutrič ný ch skupinách dospelej populácie. Alternatívne sa stravujúcich (vegetariánov a vegánov) porovnávame so skupinou na tradič nom stravovaní. Materiál a metó dy Skupinu tradič ného stravovania tvorilo 24 náhodne vybraný ch pracovníkov ústavu. Skupina 21 alternatívne sa stravujúcich bola vybraná náhodne z poč tu 63 vegetariánov v rámci nutrič nej štúdie sledovania zdravotno-nutrič ného stavu vegetariánskej populácie na Slovensku. Zo súboru bolo osobitne vyč lenený ch 6 vegánov (len rastlinná strava). Alternatívnu skupinu vegetariánov tvorilo 10 laktoovovegetariánov (rastlinná strava + mlieč ne výrobky + vajíč ka), jeden laktovegetarián (rastlinná strava + mlieč ne výrobky) a 4 semivegetariáni (rastlinná strava + mlieč ne vý robky + vajíč ka + biele mäso). Charakteristika skupín je uvedená v tab. 1. Hodnota jódu bola stanovená v priemernej vzorke 24 hodinového moč u modifikáciou Sandell-Kolthoff reakcie spektrofotometrickou metó dou (18). Jodúria je marker saturácie organizmu jódom. Jodúria >100µg J/l /priemerná vzorka 24 h moč a/ znamená dostatoč ný obsah jódu v organizme. Vzorky boli analyzované v Laborató riu diabetu a výživy ÚEE SAV na úseku jódu. Štatistické hodnotenie sa robilo neparametrický m Mann Whitney U testom v programe Statistica. Vý sledky a diskusia Hodnoty jodúrie u probandov alternatívneho stravovania sú nižšie v porovnaní s tradič ný m stravovaním. Takmer polovica vegetariánov a všetci vegáni vykazujú deficit jó du (tab. 1). Rastlinné zdroje výživy sú chudobnejšie na obsah jódu, č o súvisí s nízkou koncentráciou jódu v pôde. Priaznivejšie vyznievajú vegetariáni v porovnaní s vegánmi, pretože obohacujú rastlinnú stravu o mlieč ne výrobky, vajíč ka a ryby. Koncentrácia jódu v mlieč nych výrobkoch je síce nižšia než v morský ch produktoch, ale mlieko je základnou požívatinou, denne konzumovanou v rô znej forme aj u vegetariánov. Konzumácia vajíč ok je 166

169 sporadická, ale hodnota jó du v nich sa vyrovná morský m rybám. Naše sladkovodné ryby sú chudobné na jód. Z potravinový ch komodít pre populáciu tradič ne sa stravujúcu je potrebné spomenúť mäso. Mäso všeobecne, okrem vnútorností sa zúč astňuje na plnení odporúč anej výživovej dávky jódu (150 µg/deň u dospelý ch (15)) malý m podielom. Zníženú jódovú exkréciu zistili tiež autori Remer a spol. (17) u 6 probandov s aplikáciou laktovegetariánskej diéty. Tab. 1.Charakteristika skupín a hodnoty jó du v moč i Tradič né stravovanie Vegetariáni Vegáni n (m+ž) 24 (8+16) 15 (7+8) 6 (2+4) vekové rozpätie (r) priemerný vek (r) 43,2±3,1 36,4±2,7 46,5±4,7 body mass index (kg/m 2 ) 25,4±0,8 22,1±0,6 21,8±1,0 doba vegetariánstva (r) 9,8±1,2 6,8±1,0 jó d (µg/l) 169,2±23,1 131,0±26,4 59,6±12,0 >100 µg/l 79% 54% 0% µg/l 21% 33% 83% <50 µg/l 0% 13% 17% ± - stredná chyba priemeru, P<0,01; P<0,001; referenč né hodnoty (3): µg/l = ľahký deficit; <50 µg/l = klinicky vý znamný deficit; Všetky riziká alternatívneho stravovania sa vý razne prehlbujú u striktný ch vegetariánovvegánov. Tak je tomu aj v prípade deficitu jódu. Všetci vegáni sú deficitní, 5 z nich má jodúriu v pásme ľahkého deficitu, 1 vegán má hodnotu jódu v moč i len 6 µg/l. Vegáni sú vysoko rizikovou skupinou, č o dokumentujú aj iní autori (13). V detskom veku ani vegetariánske stravovanie nedokáže naplniť odporúč anú výživovú dávku jódu (12). Cestou k adekvátnemu príjmu jódu u vegánov sa zdá byť konzumácia morský ch rias s obsahom µg jódu/g (13), avšak pri širokom rozpätí koncentrácie jódu môžu riasy zapríč iniť jeho excesívny príjem. Vhodný m dodávateľom jódu môžu byť tiež minerálne vody s vyšším obsahom jódu, napr. Santovka, Slatina, Hanácka, Baldovská. Alternatívne sa stravujúci udávajú v dietetický ch dotazníkoch pravidelnú a hojnú konzumáciu minerálnych vô d. Okrem nízkeho obsahu jó du v rastlinný ch zdrojoch potravy a nekonzumovaní morský ch rý b, ďalším dôvodom deficitu jódu u vegánov a v menšej miere tiež vegetariánov môže byť náhrada kuchynskej soli obľúbenou morskou soľou, ktorá obsahuje 3 až 25-krát menej jódu než soľ naša. V súvislosti s konzumáciou soli sa treba vyjadriť k 21% ľahkého deficitu jódu v skupine tradič ného stravovania. Je pravdepodobne spô sobené obmedzovaním príjmu soli z dô vodov prevencie kardiovaskulárnych ochorení. Vzhľadom na túto skutoč nosť možno oč akávať v našej populácii, ktorá je podľa medzinárodný ch hodnotení (2) dostatoč ne saturovaná jódom, urč itý výskyt jeho deficitu. Bežná populácia v nedostatoč nej miere konzumuje ryby a morské výrobky (6), č o môže byť druhou príč inou výskytu ľahkého deficitu jó du v populácii na tradič nom stravovaní. Popri nízkom príjme jó du môžu byť alternatívne sa stravujúci ohrození vyšším príjmom strumigénnych látok konzumáciou väčšieho podielu surovej zeleniny (19). Varením a tiež kvasením sa ich obsah vý razne znižuje až anuluje. Záver Alternatívne stravovanie má v porovnaní s tradič ný m viaceré prednosti, ale aj riziká. Vegetariáni majú nízke hodnoty rizikový ch faktorov kardiovaskulárnych ochorení, vý znamne vyššie a nadprahové plazmatické hodnoty esenciálnych antioxidantov, ktoré predstavujú redukciu rizika voľnoradikálový ch ochorení (4, 7, 10, 11). Z rizík je nutné spomenúť deficit železa, vápnika, vitamínu B 12, metionínu, vyššie hladiny homocysteínu, kadmia, produktov 167

170 pokroč ilej glykácie proteínov (6, 8, 9). K rizikám sa podľa výsledkov predkladanej práce zaraďuje aj deficit jó du. Literatúra: 1. Beaufrere, B., Bresson, J. L., Bried, A., Ghisolfi, J., Goulet, O., Navarra, J., Putet, G., Ricour, C., Rieu, D., Turck, D., Vidalhet, M.: Iodine nutrition in the infant. Arch. Pediatr., 7, 2000, s Delange, F.: Thyromobil project standardizes iodine deficiency evaluation in Europe. In: Iodine deficiency disorders Newsletter, 11, 1995, s Delange, F,: The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid, 4, 1994, s Key, J. T., Davey, G. K., Appleby, P. N.: Health benefits of vegetarian diet. Proc. Nutr. Soc., 58, 1999, s Kociánová, L., Ryšavá, S.: Problematika přísunu jódu kuchyňskou solí a mlékem. Výživa a potraviny, 52, 1997, s Krajč ovič ová Kudláč ková, M., Ginter, E., Blažíč ek, P., Klvanová, J., Babinská, K.: Nutrič ný status dospelý ch na alternatívnom vs tradič nom stravovaní. Čas. Lék. Čes., 140, 2001, s Krajč ovič ová Kudláč ková, M., Béderová, A., Babinská, K., Klvanová, J., Magálová, T., Pauková, V., Brtková, A.: Tradič né a alternatívne stravovanie príjem mastný ch kyselín a lipidové parametre u dospelý ch. Ateroskleró za, 4, 2000, s Krajč ovič ová Kudláč ková, M., Blažíč ek, P., Béderová, A., Babinská, K.: Homocysteine levels in vegetarians versus omnivores. Ann. Nutr. Metab., 44, 2000, s Krajč ovič ová Kudláč ková, M., Šimonč ič, R., Béderová, A., Babinská, K.: Correlation of carnitine levels to methionine and lysine intake. Physiol. Res., 49, 2000, s Krajč ovič ová Kudláč ková, M., Béderová, A., Klvanová, J., Magálová, T., Granč ič ová, E.: Efect of fat composition on plasma fatty acid profile. Biologia, 53, 1998, s Krajč ovič ová Kudláč ková, M., Šimonč ič, R., Béderová, A., Magálová, T., Granč ič ová, E., Klvanová, J.: Antioxidative levels in two nutritional population groups. Oncol. Rep., 3, 1996, s Krull, F., Ohlendorf, K.: Hypothyroid iodine deficiency struma in 2 siblinks as a sequela of alternative nutrition. Monatsschr. Kinder Heilkd., 141, 1993, s Lightowler, H. J., Davies, G. J.: Iodine intake and iodine deficiency in vegans as assessed by the duplicateportion technique and urinary iodine excretion. Brit. J. Nutr., 80, 1998, s Lightowler, H. J., Davies, G. J.: Sources of iodine in the vegan diet. Proc. Nutr. Soc., 55, 1996, s. 13 A. 15. Odporúč ané výživové dávky pre obyvateľstvo SR. Vestník MZ SR, 45,1997, s Rauma, A. L., Tornala, M. L., Nenonen, M., Hanninen, O.: Iodine status in vegans consuming a living foot diet. Nutr. Res., 14, 1994, s Remer, T., Neubert, A., Manz, F.: Increased risk of iodine deficiency with vegetarian nutrition. Brit. J. Nutr., 81, 1999, s Sandell, E. B., Kolthoff, I. M.: Micro determination of iodine by a catalytic method. Microchemica Acta, 1, 1997, s Šuhaj, M., Kováč, M.: Prírodné toxikanty a antinutrič né látky v potravinách. Bratislava, Ústav vedeckotechnický ch informácií pre poľnohospodárstvo. 1996, 123 s. 168

171 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 HYPERHOMOCYSTEINÉ MIA A ALTERNATÍVNE STRAVOVANIE M. Kudláčková 1, P. Blažíček 2, K. Šebeková 1, M. Valachovičová 1 1 Ú stav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ : doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 2 Nemocnica Ministerstva obrany, Bratislava riaditeľ : plk. MUDr. J. Mistrík Ú vod V podmienkach nízkeho príjmu esenciá lnej aminokyseliny metionínu (alternatívne stravovanie redukovaný obsah aminokyseliny v rastlinných proteínoch (1)) dominuje remetylačná cesta metabolizmu homocysteínu (Hcy) a súčasne obnovy metionínu, závislá na priamych nutričných determinantoch kyseline listovej a vitamíne B 12 (2). Hladiny kyseliny listovej sú u vegetariá nov vysoké (3). Rizikom alternatívneho stravovania môže byť deficit vitamínu B 12, pretože tento vitamín chýba v rastlinnej potrave (4). Jediným jeho zdrojom u vegá nov (konzumá cia len rastlinnej potravy) sú baktérie v dolnej časti tenkého čreva. S ubúdaním jednostrannosti alternatívnych diét sa zmenšuje tiežriziko deficitu vitamínu B 12. Kým u vegá nov bol zistený 78 % ná lez jeho deficitných hladín (5), u vegetariá nov (rastlinná potrava, mliečne výrobky, vajíčka) 26 % a u semivegetariá nov (vegetariá ni + biele mäso) už len 8 % (6). Následkom deficitných hladín vitamínu B 12 je vyšší výskyt miernej hyperhomocysteinémie (53 % - vegá ni, 29 % vegetariá ni, 8 % semivegetariá ni (3, 5, 6)). V tradičnom stravovaní je nález vyšších hladín Hcy u 5-6 % populá cie; na rozdiel od alternatívneho stravovania príčinou je deficit kyseliny listovej (3, 5, 6). Dobrovoľ níci, dlhšiu dobu na alternatívnej výžive, deficitní vo vitamíne B 12 a s miernou hyperhomocysteinémiou sa podrobili v klinickej štúdii vitamínovej terapii cyanokobalamínom s cieľ om úpravy patologických hodnôt oboch parametrov. Materiá l a metódy Štúdia bola vykonaná v súlade s Helsinskou deklará ciou, po schvá lení etickou komisiou ústavu a po podpísaní informovaného súhlasu. Podá vaným liekom bol vitamín B 12 firmy Léčiva (ČR), ampulky á 1 ml s obsahom 1000 µg cyanokobalamínu. Vitamín sa podá val i.m. v prvej dávke 1000 µg, v ďalších štyroch dávkach po 300 µg v priebehu dvoch týždňov. Kontrola hladín Hcy bola vykonaná dva týždne po skončení vitamínovej terapie a efektívnosť terapie z hľadiska udržania normohomocysteinémie bola zisťovaná o 6 mesiacov. Ako indiká tor nezmeneného stravovacieho režimu boli považované rovnaké hladiny kyseliny listovej pred a po ukončení klinickej štúdie. Nebola zaradená placebo skupina. Dôvody: v alternatívnom stravovaní sa Hcy jednoznačne reguluje remetylá ciou. Charakteristika súboru je uvedená v tabuľ ke 1. Krv bola odoberaná nalačno štandardným spôsobom. Ako antikoagulant bol použitý EDTA. Celkový Hcy v plazme bol stanovený metódou HPLC s fluorescenčnou detekciou a derivatizačným činidlom SBD-F (7). Vitamín B 12 a kyselina listová v sére boli merané testami Elecsys-immunoassay (Boehringer). Príjem ostatných vitamínov a príjem minerá lnych a stopových látok bol u všetkých probandov len v prirodzenej forme. Na štatistické spracovanie bol použitý pá rový t-test. Výsledky a diskusia Deficit kyseliny listovej, ako uvá dzajú experimentá lne prá ce, vyvolal stredný stupeň hyperhomocysteinémie (60 µmol/l), deficit vitamínu B 12 mierny stupeň (23 µmol/l) a deficit 169

172 vitamínu B 6 nezmenil významne hladinu Hcy oproti kontrolnej skupine, dostatočne saturovanej všetkými troma vitamínmi (8). Nízka účinnosť vitamínu B 6 súvisí s transsulfuračnou cestou metabolizmu Hcy (premena Hcy na cysteín), ktorá je aktivovaná len pri excesívnom príjme metionínu (hypernutrícia s prevahou živočíš nych zdrojov potravy) (2). Deficit vitamínu B 12 spôsobuje v zhode s experimentá lnymi údajmi miernu hyperhomocysteinémiu tiežu vegetariá nov a vegá nov (3, 5, 6). Všetci probandi sa napriek viacročnému alternatívnemu stravovaniu nachá dzali zatiaľ v treťom stupni negatívnej bilancie vitamínu B 12 (9), ktorý znamená metabolické poruchy vrá tane vyšších hladín Hcy, zatiaľ bez megaloblastického krvného obrazu. Tab. 1. Charakteristika súboru, hladiny homocysteínu, vitamínu B 12 a kyseliny listovej v skupine vegá nov pred podá vaním vitamínu B 12, po podá vaní a 6 mesiacov po podá vaní Alternatívne stravovanie vegá ni, lakto+laktoovovegetariá ni (Hcy µmol/l, B 12 <220 pmol/l) n (m+ž) 12 (6+6) vekové rozpätie (r) priemerný vek (r) 42,0±2,7 body mass index (kg/m 2 ) 22,0±0,7 doba vegetarianizmu (r) 8,3±0,9 VEGÁNI /n=7 (3+4)/ pred podá vaním po podá vaní 6 mesiacov po podá vaní homocysteín (µmol/l) 19,2±2,4 11,2±1,0 xxx 15,5±1,6 o <12 0 % 71 % 14 % vitamín B 12 (pmol/l) 143±7 283±13 xxx 176±23 oo >220 0 % 100 % 14 % kyselina listová (nmol/l) 27,0±2,0 28,1±1,6 27,5±1,8 >9,5 100 % 100 % 100 % ± - stredná chyba priemeru xxx P<0,001 (hodnoty po podá vaní a hodnoty 6 mesiacov po podá vaní vs hodnoty pred podá vaním) o P<0,05 oo P<0,01 (hodnoty 6 mesiacov po podá vaní vs hodnoty po podá vaní) Injekčné podanie 2,2 mg vitamínu B 12 /2 týždne stačilo na redukciu hladín Hcy na normá lne hodnoty (tab. 1, 2). Redukcia predstavovala 42 % u vegá nov (tab. 1) a 47 % u vegetariá nov (tab. 2). V prípade dvoch vegá nov a jedného laktovegetariá na s najvyššou východzou hladinou Hcy (26-30 µmol/l) nastal pokles hodnôt v rozmedzí µmol/l. Bol použitý pre normá lne hladiny Hcy novší a prísnejší limit 12 µmol/l (10), ale viac autorov ešte stá le berie normohomocysteinémiu do 15 µmol/l. U ostatných probandov poklesli hodnoty Hcy pod 12 µmol/l. Hladiny vitamínu B 12 sa u všetkých alternatívne sa stravujúcich upravili nad hodnotu 220 pmol/l (11). Ná rast hladín bol v priemere o 98 % u vegá nov (tab. 1) a 62 % u vegetariá nov (tab. 2). Bezprostredne po ukončení štúdie bolo možné konštatovať vysoký efekt terapie hyperhomocysteinémie vitamínom B 12 v oboch typoch alternatívneho stravovania. O 6 mesiacov bola situá cia iná. Vegetariá ni udržali normohomocysteinémiu ako aj normá lne hladiny vitamínu B 12 (tab. 2). Avšak len jednému vegá novi zostala hladina Hcy pod 12 µmol/l a hladina vitamínu B 12 nad 220 pmol/l (tab. 1). 86 % vegá nov bolo opäť na vitamín B 12 deficitných a malo opäť hyperhomocysteinémiu, dvaja vegá ni dokonca vyššie hladiny Hcy ako pred vitamínovou liečbou 7 mesiacov dozadu. U vegetariá nskych probandov došlo k ná rastu konzumá cie živočíš nych zdrojov potravy vajíčka z 1,67 ks týždenne na 2,5 ks a mliečne výrobky z 215 g/deň na 306 g/deň (údaje z dietetických dotazníkov frekvencie príjmu vybraných potravinových komodít) (tab. 2). Množstvo rastlinnej potravy sa významne nezmenilo. Tiežhladiny kyseliny listovej v oboch nutričných skupiná ch mali pri kontrolnom meraní rovnakú hodnotu ako v predošlých meraniach. 170

173 Tab. 2. Hladiny homocysteínu, vitamínu B 12 a kyseliny listovej v skupine lakto a laktoovo vegetariá nov pred podá vaním vitamínu B 12, po podá vaní a 6 mesiacov po podá vaní a príjem živočíš nych zdrojov potravy LAKTO+LAKTO-OVO- VEGETARIÁNI /n=5 (3+2)/ pred podá vaním po podá vaní 6 mesiacov po podá vaní homocysteín (µmol/l) 18,9±1,5 10,1±1,1 xxx 8,5±0,6 xxx <12 0 % 80 % 100 % vitamín B 12 (pmol/l) 185±7 300±12 xxx 298±16 xxx >220 0 % 100 % 100 % kyselina listová (nmol/l) 28,4±2,2 28,7±1,6 28,3±1,7 >9,5 100 % 100 % 100 % príjem mliečne výrobky (g/deň) 215±17-306±23 x vajíčka (ks/týždeň), n=3 1,67±0,19-2,50±0,29 x x P<0,05 xxx P<0,001 (hodnoty po podá vaní a 6 mesiacov po podá vaní vs hodnoty pred podá vaním) Hodnotenie efektívnosti jednorazovej terapie hyperhomocysteinémie vitamínom B 12 na udržanie normohomocysteinémie v časovej závislosti vyznieva priaznivo pre vegetariá nov, ktorí konzumovaním aj živočíš nych zdrojov potravy resp. regulá ciou konzumá cie zabezpečujú dostatočnú saturá ciu organizmu vitamínom B 12. Do pozície deficitných sa dostali dlhoročným vegetarianizmom (9-11 rokov). Je predpoklad, že výsledky klinickej štúdie a súčasne odborné poradenstvo ich povedú k opatrnosti. U vegá nov, ak zotrvajú na totá lne jednostrannom stravovaní, sú nutné opakované vitamínové terapie (podľ a výsledkov skôr ako polročne). Ľahšou cestou je individuá lna suplementá cia dostupnými farmaceutickými perorá lnymi prípravkami. Literatúra: 1. Krajčovičová -Kudláčková, M., Blažíček, P., Babinská, K., Kopčová, J., Klvanová, J., Béderová, A., Magá lová, T.: Traditional and alternative nutrition levels of homocysteine and lipid parameters in adults. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 60, 2000, s Finkelstein, J. D.: Methionine metabolism in mammals. J. Nutr. Biochem., 1, 1990, s Krajčovičová -Kudláčková, M., Blažíček, P.: Homocysteinémia nutričné súvislosti. Cor Vasa, 43, 2001, s Herbert, V.: Vitamin B 12, plant sources, requirements and assay. Am. J. Clin. Nutr., 48, 1998, s Krajčovičová -Kudláčková, M., Blažíček, P., Kopčová, J., Béderová, A., Babinská, K.: Homocysteine levels in vegetarians versus omnivores. Ann. Nutr. Metab., 44, 2000, s Krajčovičová -Kudláčková, M., Blažíček, P., Kopčová, J., Béderová, A., Babinská, K.: Alternatívne stravovanie a hladiny homocysteínu. Lab. Diagnost., 4, 1999, s Vester, B., Rasmussen, K.: High performance liquid chromatpgraphy method for rapid and accurate determination of homocysteine in plasma and serum. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., 29, 1991, s Selhub, J., Miller, J. W.: Regulation of plasma homocysteine concentration by nutrients and drugs. In: Mato, J. M., Caballero, A.: Methionine metabolism, molecular mechanism and clinical implication. Madrid, Cons. Super. Invest. Cient., 1994, s Herbert, V.: Staging vitamin B 12 status in vegetarians. Am. J. Clin. Nutr., 59, 1994, s Kang, S.: Treatment of hyperhomocysteinemia, physiological basis. J. Nutr., 126, 1996, s Herbert, V.: Vitamin B 12. In: Ziegler, E. E., Filer, L. J.: Present knowledge in nutrition. Washington, Int. Life Sci. Inst. Press, 1996, s

174 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 Ú LOHA ANTIOXIDANCIÍ VITAMÍNOV T. Kimá ková Ú stav histológie a embryológie Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: prof. MVDr. M. Pomfy, CSc. Vyše 50 rokov je zná ma skutoč nosť, ž e väčšina chorôb je spôsobená reaktívnymi kyslíkovými radiká lmi (ROS reactive oxygen species). V súčasnosti záujem o voľné kyslíkové radiká ly stú pa, pretož e ich nadmerná produkcia zohrá va významnú ú lohu pri mnohých ochoreniach. V organizme sú voľné kyslíkové radiká ly sú č asť ou metabolických pochodov. Vznikajú v organizme ako bež né metabolity. Podieľajú sa na ochrane organizmu pred cudzorodými č asticami, na reprodukč nom procese a aktivujú celý rad enzýmov. Okrem tohto pozitívneho pôsobenia však môž u byť voľné radiká ly veľmi reaktívne a toxické, takž e ich fyziologické a funkč né hladiny a ich distribú cia musia byť prísne riadené. Sú zodpovedné za mnohé patologické stavy, za poškodenie buniek biologicky významných molekú l. Porušenie rovnová hy medzi vznikom a kontrolou voľných radiká lov je súčasť ou širokého spektra patologických procesov. Trvalá nerovnová ha v dvojici prooxidant antioxidant v prospech prooxidantov sa volá oxidač ný stres. Na vzniku voľných radiká lov sa v rôznej miere podieľajú endogénne i exogénne faktory (tab. 1). Tab.1. Vnú torné a vonkajšie zdroje voľných radiká lov (Ďurač ková a kol. 1999). Vnú torné zdroje Vonkajšie zdroje Fagocyty Cigaretový dym Mitochondrie Zneč istenie ž ivotného prostredia Peroxizómy Radiá cia Xantínoxidá za Chemoterapeutiká Kaská da kyseliny arachidónovej Ultrafialové svetlo Reakcie zahŕňa jú ce ióny prechodných prvkov Ozón Zá pal Niektoré lieky, pesticídy, anestetiká, Ischemicko-reperfú zne stavy organické rozpúšť adlá Aterogenéza Hemodialýza Antioxidanty sú látky, ktoré deaktivujú redukujú (sú donory elektrónov). Ako antioxidanty sú označ ované akékoľvek látky, ktoré v porovnaní s oxidovaným substrá tom pre ž ivot dôlež itou látkou sú prítomné v malej koncentrá cii a zabraňujú oxidá cii tohto substrá tu tak, ž e sa samé oxidujú. Z biologického hľadiska významný antioxidant je taká zlúčenina, ktorá v malej koncentrá cii v reakcii s reaktívnym metabolitom tvorí relatívne stabilné a netoxické produkty. Tým zabrá ni oxidá cii cieľovej molekuly. Produkt reakcie oxidanta s antioxidantom by nemal spúšť ať ďalšie radiká lové reakcie. Podľa inej definície je dietetický antioxidant látka v potrave, ktorá zniž uje nepriaznivý vplyv ROS (reactive oxygen species), reaktívnych foriem kyslíka. Antioxidanty prítomné v dostatoč nom množ stve v potrave (vitamíny C, E, flavonoidy a iné) udrž ujú nutrič nú hodnotu potravín a tiež chrá nia telo pred škodlivým účinkom radiká lov. Pre ľudské telo sú hlavnými zdrojmi antioxidantov zlož ky potravy, najmä ovocie a zelenina, ktoré obsahujú vedľa iných antioxidantov i flavonoidy niekedy i v stovká ch miligramov na kg. Prírodné antioxidanty z potravy môž u chrá niť tkanivá ľudského tela od 172

175 chorôb, spôsobených atakom reaktívnych radiká lov na dôlež ité molekuly (lipidy, RNK, bielkoviny) a a zabraňovať tak ich oxidatívnemu poškodeniu (tab. 2.). Tab. 2. Príklady prírodných antioxidantov, ich rozdelenie a hlavný detoxikač ný účinok (Ďurač ková, 1998). Antioxidanty Detoxikač ný účinok na: Enzýmové antioxidanty: Cytochrómoxidá za Superoxiddismutá za Katalá za Glutatiónperoxidá za Peroxidá zy Neenzýmové vysokomolekulové antioxidanty: Ceruloplazmín Albumín Feritín Nízkomolekulové hydrofilné antioxidanty: Glutatión Kyselina askorbová Kyselina moč ová Tioly (cysteín) Bilirubín (viazaný na proteíny) Nízkomolekulové lipofilné antioxidanty: Tokoferoly Karotenoidy Ubichinol % O 2 v bunká ch superoxid peroxid vodíka peroxid vodíka peroxidy superoxid, oxiduje Fe 2+, inaktivuje Cu 2+ hydroperoxidy chelá tor Fe 3+ - OH a 1 O 2 O 2 -, - O, 1 O 2, organické radiká ly O 2 -, - OH, 1 O 2, chelá tor iónov kovov O 2 -, 1 O 2 peroxylový radiká l - O, ROO - - OH, 1 O 2 peroxylový radiká l Antioxidač ný ochranný systém organizmu pozostá va z troch mož ných typov ochrany: 1. mechanizmy, ktoré zabraňujú tvorbe voľných radiká lov 2. systémy, ktoré vychytá vajú už vytvorené radiká ly 3. reparač né systémy, ktoré odstraňujú poškodené molekuly z organizmu 1. Mechanizmy, ktoré zabraňujú tvorbe voľných radiká lov. Do tejto skupiny patria ochranné systémy označ ované ako antioxidanty v širšom slova zmysle, ktoré zabraňujú tvorbe radiká lov: eliminá ciou voľných iónov Fe alebo Cu rôznymi chelatač nými č inidlami ako sú napr. transferín, albumín, desferoxamín; inhibíciou enzýmov, ktoré katalyzujú tvorbu voľných radiká lov alebo reaktívnych metabolitov. Napr. xantínoxidá zu, ktorá katalyzuje tvorbu superoxidu z xantínu alebo hypoxantínu, inhibuje alopurinol; odstrá nením peroxidov enzýmami katalá zou alebo peroxidá zou. Peroxidy v prítomnosti niektorých iónov kovov tvoria vysokoreaktívny hydroxylový radiká l. 2. Systémy, ktoré vychytá vajú už vytvorené radiká ly. Tieto látky sa označ ujú ako antioxidanty v užšom slova zmysle. Rozdeľujú sa podľa mechanizmu eliminá cie voľných radiká lov na: vychytá vač e (scavengers) napr. SOD vychytá O 2 (superoxidový anión) a premení ho na neradiká lové molekuly O 2 a H 2 O 2 ; lapač e (trappers) napr. vitamín E lapá hydroxylový radiká l a premení ho na relatívne stabilný radiká l; zhášače (quenchers) napr. β karotén zháša singletový kyslík; 173

176 3. Reparač né systémy, ktoré odstraňujú reaktívnymi molekulami kyslíka poškodené molekuly. Sú to napríklad: lipofilné enzýmy (napr. fosfolipá za A 2 ), ktoré odštiepia oxidač ne poškodené vyššie karboxylové kyseliny; proteolytické enzýmy, ktoré rozlož ia poškodené proteíny; regenerač né systémy pre opravu oxidač ne poškodenej DNA (reparač né endonukleá zy). Nielen voľné radiká ly hrajú v organizme dvojakú ú lohu. Podobne i antioxidanty nemusia mať vždy pozitívnu funkciu v organizme, pretož e za urč itých podmienok môž u pôsobiť prooxidač ne. Kyselina askorbová (vitamín C) Vitamín C je silný prírodný antioxidant. Kyselina askorbová vystupuje v plazme ako vychytá vač voľných radiká lov, rozptýli ich predtým, než môž u reagovať s biologickými membrá nami a lipoproteínmi. Š tú die na zvieratá ch uká zali, ž e č iastoč ný deficit askorbá tu indukovaný diétou vedie ku myokardiá lnemu poškodeniu, zrejme pomocou lipidovej peroxidá cie; tomuto poškodeniu sa predišlo suplementovaním kyseliny askorbovej. Kyselina askorbová má tiež schopnosť regenerovať aktivitu antioxidantov rozpustných v lipidoch ako je gama tokoferol a beta karotén, pomocou interakcií s biologickými membrá nami v interfá ze voda - lipidy. Výskumné prá ce poukazujú na skutoč nosť, ž e askorbá t môž e mať duá lnu antioxidač nú funkciu v biologických systémoch: inaktivuje nič iace radiká ly v plazme a zachová va aktivitu lipofilných antioxidantov. Tokoferoly (vitamín E) Vitamín E je najefektívnejším antioxidantom pre redukciu peroxidá cie lipidov. V porovnaní s inými lipofilnými antioxidantmi je α tokoferol pravdepodobne najúčinnejší antioxidant (Giessauf a kol., 1995). Experimentá lne sa uká zalo, ž e vitamín E môž e zlepšiť vývoj spontá nnej aterosklerózy vo výž ivových modeloch kardiovaskulá rnej choroby. Antioxidač ná aktivita vitamínu E závisí na prítomnosti kyseliny askorbovej. Alfa tokoferolový radiká l je potom redukovaný pomocou kyseliny askorbovej, č o vedie ku regenerá cii metabolicky aktívnej formy vitamínu E. Selén je ďalším antioxidantom, ktorý je zahrnutý do funkcie vitamínu E. Tento stopový prvok je nevyhnutnou súčasť ou enzýmu glutatiónperoxidá zy (GSH). Tokoferoly sú najefektívnejšie antioxidanty, ale ich aktivita zá visí na prítomnosti kyseliny askorbovej a selénu. Karotenoidy Podobne ako vitamín E aj karotenoidy, zahŕňajú ce β-karotén, γ-karotén a lykopén, sú lipofilné a preto sú prenášané lipoproteínovými č asticami. Karotenoidy sa pokladajú za vysoko efektívne vychytá vač e singletového kyslíka, 1 O 2 a peroxylového radiká lu. Užívanie syntetického β-karoténu sa nevyrovná účinkom prírodných karotenoidov, obsiahnutých v zelenine a ovocí. Zá ver Takmer kaž dý biologický proces v živých organizmoch si vyž aduje vitamíny. Vitamíny účinkujú najefektívnejšie v prirodzenej forme. Nepriaznivé teploty, ph, svetlo, kyslík a kovy zniž ujú ich účinnosť. Čerstvá, tepelne a chemicky neupravená strava (najmä zelenina, ovocie, orechy, semená, obilniny) obsahuje aktívne vitamíny, ktoré slúžia v tele lepšie ako vitamíny syntetické. Dlhodobo užívané nadmerné dávky syntetických vitamínov môž u byť škodlivé, vitamíny rozpustné v tukoch môž u byť zvlášť toxické. Dlhodobé užívanie syntetických vitamínov by mal sledovať leká r. 174

177 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 OXIDAČ NÝ STRES, VÝŽIVA A CIVILIZAČ NÉ OCHORENIA T. Kimá ková 1, K. Bernasovská 2, M. Pomfy 1 1 Ú stav histológie a embryológie Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: prof. MVDr. M. Pomfy, CSc. 2 Ú stav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Kyslík je pre č loveka a jeho život nevyhnutným prvkom. Avšak i on, ako všetky iné chemické prvky i látky, môže byť nielen dobrým sluhom, ale i zlým pánom. Kyslík je nenahraditeľný pre množstvo dôležitých telesných funkcií, za urč itých okolností však z neho môžu v organizme vznikať látky, nazývané voľné radiká ly. S pojmami voľné radiká ly a voľné kyslíkové radiká ly sa v poslednom období stretá vame č asto v literatú re. Voľné radiká ly sú nestabilné č astice, ktoré majú aspoň jeden nepá rový elektrón vo svojom vonkajšom obale. Môžu vznikať kdekoľvek v prírode, napríklad pôsobením žiarenia. Sú vysoko reaktívne a poškodzujú mnoho cieľových látok v organizme (lipidy, bielkoviny a DNK). Jedná sa o tzv. ROS reactive oxygen species reaktívne kyslíkové radiká ly (6). Nadbytoč né voľné radiká ly v organizme majú rozmanitý pôvod. Väčšinou vznikajú priamo v tkanivá ch, a to v dôsledku ich nedostatoč nej antioxidač nej výbavy. K tej môže dochá dzať ako za patologických, tak i za quasi fyziologických podmienok, ako napríklad pri bežných stresových situá ciá ch, spôsobených najrozmanitejšími civilizač nými vplyvmi, alebo i psychickou labilitou daného jedinca. Významným stimulom je obvykle i pokles imunity (3). Voľné kyslíkové radiká ly sa zúčastňujú metabolických pochodov v organizme. Vznikajú v organizme ako bežné metabolity. Podieľajú sa na ochrane organizmu pred cudzorodými č asticami, na reprodukč nom procese a aktivujú celý rad enzýmov. Okrem tohto pozitívneho pôsobenia sú voľné radiká ly veľmi reaktívne a toxické, takže ich fyziologické a funkč né hladiny a ich distribú cia musia byť prísne riadené. Sú zodpovedné za mnohé patologické stavy, za poškodenie buniek biologicky významných molekú l. Voľné radiká ly pôsobia negatívne, ak nastane porušenie rovnová hy dvojice fenoménov oxidant a antioxidant v prospech oxidantov. Tento stav sa označ uje ako oxidač ný stres (5). Oxidač ný stres je významným mechanizmom poškodenia buniek. Reaktívne metabolity kyslíka (RMO) č i voľné kyslíkové radiká ly sa tvoria v lipidovej dvojvrstve všetkých bunkových membrá n, v mitochondriá ch a v ďalších organelá ch aeróbnych buniek. Za normá lnych okolností sa degradujú antioxidač nými obrannými systémami organizmu. V patologických podmienkach pri zápaloch, pri ischemicko - reperfú znych procesoch, pri aktivá cii fagocytov a pri pôsobení rozlič ných exogénnych prooxidač ných chemických nox alebo fyziká lnych vplyvoch nastá va nadmerná tvorba RMO. Voľné kyslíkové radiká ly vyvolá vajú aktivá ciu buniek a bunkovú proliferá ciu, pri vyšších koncentrá ciá ch spôsobujú smrť bunky apoptózou alebo nekrózou. Majú rozlič né nepriaznivé účinky, ako je lipoperoxidá cia, inaktivá cia proteínov, poškodzovanie DNA. Peroxidá cia lipidov v lipidových dvojvrstvá ch spôsobuje stratu fluidity membrá n, stratu ich funkcie a zánik bunky. Inaktivá cia a denaturá cia proteínov paralyzuje enzýmové systémy a narúša štruktú ru buniek. Voľné kyslíkové radiká ly štiepia dvojzá vitnicu DNA, pôsobia mutagénne a menia sekvencie aminokyselín pri proteosyntéze. Môžu narúšať oxidač no-redukč nú rovnová hu a meniť signá lové cesty v bunká ch. Oxidač ný stres hrá dôležitú ú lohu v patogenéze alkoholového a toxického poškodenia peč ene, pri hepatitídach, hemochromatóze a pri ďalších chorobá ch peč ene (4). 175

178 Mnohé endogénne a exogénne faktory majú vplyv na vyššiu alebo nižšiu intenzitu oxidač ného stresu a tak môžu pozitívne alebo negatívne ovplyvniť stav organizmu. (2). Voľné radiká ly a oxidač ný stres sa priamo č i nepriamo zúčastňujú na chorobných procesoch nielen civilizač ných ochorení (kardiovaskulá rne ochorenia, malígne ochorenia, diabetes mellitus, obezita, osteoporóza, hepatopatie, pankreatitída, rená lne ochorenia, neurodegeneratívne ochorenia, ochorenia kože, gastrointestiná lne ochorenia a iné), ale i pri viac ako 100 ďalších ochoreniach (Downov syndróm, schizofrénia, mániodepresívna psychóza, katarakta, ateroskleróza, infarkt myokardu, ischemická choroba srdca, cystická fibróza pľú c, hepatitída, reumatoidná artritída). V tab. 1 sme uviedli niektoré klinické podmienky, na ktorých sa voľné radiká ly podieľajú. Tab. 1. Klinické podmienky, na ktorých sa podieľajú voľné radiká ly a iné reaktívne metabolity kyslíka (2). MOZOG PĽÚ CA Parkinsova choroba Bronchopulmoná rna dysplá zia Neurotoxíny Pneumokoniózia spôsobená minerá lnym prachom Nedostatoč nosť vitamínu E Toxickosť bleomycínu Hyperoxia Hypoxia Hypertenzné cerebrovaskulá rne poškodenia Účinok cigaretového dymu Hyperaluminémia Emfyzém Alergické encefalomyelitídy Traumatické poškodenia IMUNOPATIE Reumatoidná artritída OČI Glomerulonefritída Fotónové retinopatie Autoimunitné ochorenia (HIV / AIDS) Oč né krvá canie Kataraktogenéza ISCHÉMA-REPERFÚ ZIA Degeneratívne poškodenia retiny Infarkt myokardu Retinopatie nezrelých novorodencov Transplantá cia orgá nov Vírusová B-hepatitída SRDCE A KARDIOVASKULÁ RNY SYSTÉM NEFYZIOLOGICKÝ OBSAH IÓNOV ŽELEZA Ateroskleróza Nedostatoč nosť železa Adriamycínom spôsobená kardiotoxicita Talasémia a iné chronické anémie vyžadujú ce Keshanova choroba opakované tranfú zie Alkoholová kardiomyopatia Dietetický nadmerný príjem iónov železa Idiopatická hemochromatóza OBLIČKY Iónmi kovov indukovaná nefrotoxickosť STARNUTIE Aminoglykozidová nefrotoxickosť Svalové degenerá cie spojené so starnutím Autoimunitný nefrotoxický syndróm SYNDRÓM RESPIRAČNEJ TIESNE ERYTROCYTY DOSPELÝCH (ARDS) Fankoniho anémia Oxidanty životného prostredia Kosáčiková anémia (O 3, SO 2, NO 2 ) Favizmus Malá ria RAKOVINA Fotooxidá cia protoporfyrínu ALKOHOLIZMUS ZAŽÍVACÍ TRAKT /GIT/ Poškodenia GIT spôsobené nesteroidnými RADIAČNÉ POŠ KODENIA protizá palovými liekmi Toxickosť železa užívaného per os AMYOTROFICKÁ LATERÁ LNA Poškodenia peč ene endotoxínmi SKLERÓZA Poškodenia peč ene halogenovanými uhľovodíkmi Diabetogénny účinok aloxanu Pankreatidíty indukované voľnými vyššími karboxylovými kyselinami 176

179 Ak hovoríme o prevencii civilizač ných chorôb a ich minimalizá cii, máme na mysli okrem iných faktorov predovšetkým sprá vnu životosprá vu, dostatok pohybu a v nemalej miere i sprá vne stravovanie. Tieto skutoč nosti sa významne podieľajú na zvýšenej, resp. zníženej antioxidač nej kapacite organizmu a následne na vývoji alebo predchá dzaní chorobného stavu. Jedným z možných faktorov v prevencii a v lieč be niektorých ochorení je zdravá výživa. V zá ujme svojho zdravia je treba sa riadiť zásadami racioná lnej výživy, napr. ak by sme zvýšili spotrebu vlá kniny na g denne, predišli by sme mnohým prípadom rakoviny hrubého č reva a koneč níka, ktoré sú na druhom mieste vo výskyte karcinómov u mužov našej populá cie. Celkove k prevencii chorôb a k udržiavaniu zdravia vedie dodržiavanie nasledovných odporúčaní: svoju hmotnosť optimalizovať a udržiavať znížiť spotrebu tukov pod 30 % denného energetického príjmu a cholesterolu pod 300 mg denne, s vyšším podielom nenasýtených mastných kyselín znížiť spotrebu bielkovín na priemernú hodnotu (0,8 g bielkovín/kg hmotnosti/deň) a obmedzovať hlavne bielkoviny živočíšneho pôvodu obmedziť spotrebu soli a chemicky upravovaných požívatín zvýšiť spotrebu polysacharidov, najmä vlá kniny a škrobovín konzumovať denne najmä tmavozelenú listovú zeleninu a citrusové ovocie prijímať dostatok tekutín (voda, minerá lna voda, bylinkové č aje, ovocné a zeleninové šťavy) obmedziť spotrebu alkoholických ná pojov na umiernené dá vky absolvovať pravidelné a primerané telesné zaťaženie (minimá lne 4-krá t týždenne 45 minú t) vyhýbať sa zbytoč ným stresom a sprá vne využívať pozitívny stres (motivá cia, rozhodovanie, zmena životných hodnôt) dopriať si dostatoč ný spá nok a oddych na regenerá ciu telesných a duševných síl Pred nadbytkom voľných radiká lov chrá ni organizmus jeho vnú torný systém enzýmov (superoxid dizmutá za, glutatión peroxidá za a katalá za), niektoré bielkoviny a látky v krvi (ceruloplazmín, ubichinón, heptaglobín, transferín, albumín, kyselina moč ová a pod.) a rôzne antioxidanty - vitamín E, C, beta-karotén a iné karotenoidy, flavonoidy (v plodoch, listoch a kvetoch rastlín, č ervené víno, zelený a čierny č aj), rastlinné farbivá, rastlinné arómy a množstvo ďalších tzv. fytochemiká lií (1, 6). Vysoký obsah poč etných fytochemiká lií s antioxidač nými vlastnosťami obsahuje č erstvá, tepelne a chemicky neupravená strava (najmä zelenina, ovocie, orechy, semená, obilniny). Účinok v našom tele závisí od ich dostatoč ného príjmu a naopak, nedostatok antioxidantov v organizme napomá ha ku zvýšenému riziku výskytu civilizač ných ochorení. Literatúra: 1. Bukovský, I.: Hľadá sa zdravý č lovek. Vrú tky, Advent Orion s.r.o. 1998, 158 s. 2. Ďurač ková, Z. a kol.: Voľné radiká ly a antioxidanty v medicíne (II). Bratislava, SAP 1999, 315 s. 3. Hrbková, M. a kol.: Nová metoda na stanovení volných radiká lu v moč i. Klin. Biochem. Metab., 10 (31), 1, 2002, s Hrušovský, Š., Gočár, E.: Mechanizmy poškodenia peč ene. Lek. Obz., 48, 1999, 11, s Š típek, S. a kol.: Antioxidanty a volné radiká ly ve zdraví a v nemoci. Praha, Grada Publishing 2000, 326 s. 6. Volk, K.: Flavonoidy jako antioxidanty. Prakt. Lék., 82, 2002, 7, s

180 PRIMÁRNÍ PREVENCE V PRENATÁLNÍCH PORADNÁCH E. Malíková 1, H. Matějová 2, D. Hrubá 2 1 Institut dalšího vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno, Česká republika přednostka: Mgr. J. Mikulková 2 Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty MU, Brno, Česká republika přednostka: prof. MUDr. Z. Brázdová, DrSc. Úvod Správná výživa v těhotenství, přiměřený pohyb na čerstvém vzduchu, absolutní abstinence alkoholu, cigaret, drog, užívání léků jen po poradě s lékařem - to jsou hlavní zásady podpory a ochrany zdraví a vývoje plodu v těhotenství (1, 2). Metodika Speciálně vypracovaný dotazník (3) vyplnilo anonymně 215 rodiček v 6 porodnicích Jihomoravského kraje. Byly zjišťovány: znalosti žen o následcích expozice rizikovým faktorům (alkohol, kouření, drogy, léky, stres) během těhotenství zdroje informací o těchto rizicích výskyt rizikového chování žen během těhotenství znalosti žen o významu správné výživy a aktivního pohybu v těhotenství znalosti o významu a délce kojení zdroje informací o těchto protektivních faktorech aktivní akceptování protektivního chování žen během těhotenství. Výsledky Jen v průměru čtvrtina oslovených žen měla velmi dobré znalosti o možných následcích zkoumaných rizikových faktorů pro vývoj plodu a zdraví dítěte, takže mohly uvést nejen to, že jsou přesvědčeny o významu daného rizika, ale věděly i typ možných poškození. Dalších 65% až 73% žen věděly o rizicích orientačně, a zbylých 5% až 10% měly znalosti v tomto smyslu zcela nedostatečné (obr. 1). Obr. 1: Znalosti matek o možném poškození plodu následkem expozice: velm i dobé orientační nedostatečné Životné podmienky a zdravie, ,0% 75,0% procento 50,0% 25,0% 0,0% alkoholu kouření drogám stresu Obr. 1. Znalosti matek o možném poškození plodu následkem expozice 178

181 V poradnách dostalo informace o škodlivosti konzumace alkoholických nápojů cca 18% žen, přičemž 20% matek konzumovalo pivo či víno i během těhotenství, další 1% žen pilo v těhotenství likéry a destiláty (obr. 2). před otěhotněním v těhotenství 60,0% 40,0% procento 20,0% 0,0% pivo víno likéky destiláty Obr. 2. Konzumace alkoholických nápojů (% osob) alkoholický nápoj před otěhotněním v těhotenství 30,0% 30,0% 20,0% 20,0% 10,0% 10,0% 0,0% příležitostně denně 0,0% stějně denně Obr. 3. Kouření (% osob) Přibližně stejný počet matek byl v poradně poučen o škodlivosti kouření (20%), během těhotenství kouřilo kolem 10% žen, z toho cca 6% stejně jako před otěhotněním, další 4% méně než před otěhotněním (obr. 3). Téměř všechny ženy uvedly, že byly lékařem v prenatální poradně poučeny o nebezpečí spojeném se samovolným užíváním léků a bez rady s lékařem žádné léky neužívaly. Znalosti o zásadách zdravé výživy jsou v populaci těhotných žen špatné: jen asi 35% jich slyšelo pojem "potravinová pyramida", ani jedna však neznala doporučovaný denní počet 179

182 porcí mléka a mléčných výrobků, ovoce a zeleniny. Čtvrtina respondentek se domnívala, že je správné jíst vše, na co je chuť a více než třetina zastávala názor, že těhotná žena potřebuje významně více energeticky bohaté stravy, protože "živí dvě osoby" (obr. 4). správné odpovědí tradiční omyly *) žádná z dotazovaných žen neznala počet porcí 100,0% 100,0% 75,0% 75,0% 50,0% 50,0% 25,0% 25,0% 0,0% potravinová pyramida denně mléko *) denně ovoce a zeleninu *) 0,0% více energie vše co chutná Obr. 4. Znalosti o výživě v těhotenství Rada lékaře Chování těhotných 80,0% 60,0% procento 40,0% 20,0% 0,0% omezení od začátku těhotenství omezení na konci těhotenství Obr. 5. Tělesná aktivita v těhotenství (% osob) tělesná aktivita více pohybu na čerstvém vzduchu speciální cvičení Pětina žen omezovala tělesný pohyb hned po zjištění těhotenství, dalších 10% ke konci těhotenství. Radu lékaře, aby trávily více času pohybem na čerstvém vzduchu dostalo 180

183 60% žen, ale uposlechlo jen méně než 40% žen, speciální cvičení v prenatálních kurzech absolvovalo jen přes 10% žen (obr. 5). Závěr Lékaři v prenatálních poradnách věnují vysokou pozornost propagaci farmakologických vitaminových a minerálových suplementů, ale také varování před nekontrolovaným užíváním léků a propagaci pohybu na čerstvém vzduchu. Naopak, jen nedostatečně varují před kouřením, požíváním alkoholu a propagaci výživových doporučení, zejména ve smyslu konzumace mléka a mléčných výrobků, ovoce a zeleniny. V souladu se zahraničními (4) metodickými doporučeními pro náplň prenatální péče o matku a dítě je třeba i v českých metodických materiálech (5) významně zlepšit oblast primárně preventivního poradenství. Jasně formulovaná opatření pro životosprávu těhotných jsou: absolutní abstinence alkoholu, cigaret a jiných tabákových výrobků, drog denní konzum 3 až 4 porcí mléka a mléčných výrobků denní konzum 7 až 9 porcí ovoce a zeleniny varování před silně solenými potravinami každodenní pohyb na čerstvém vzduchu časté přestávky při sedavé práci vyplněné pohybem farmakologická suplementace kyselinou listovou (nejlépe při plánovaném otěhotnění už 4 týdny před oplodněním) (6) klinicky indikovaná suplementace železem (7) příprava na porod a péči o dítě ve speciálních kurzech. Literatura: 1. Substance abuse in pregnancy: A bigger problem than you think. Postgraduate Medicine, 102, 1997, s Brázdová, Z., Fiala, J., Hrubá, D. a kol.: Výsledky intervence zaměřené na zlepšení výživy českých těhotných a kojících žen. Slov gynekol porod, 7, 2000, s Malíková, E.: Primární prevence v těhotenství. Bakalářská disertační práce, 2000, 83 s. 4. Sable, M. R., Herman, A. A.: The relationship between prenatal health behavior advice and low birth weight. Publ Health Report, 112, 1997, s Štembera, Z.: Všeobecné zásady prenatální a intrapartální péče. Čs gynekol. Porod. Spol, ČLS JEP, Sajjad, A. A., Economides, D. L.: Follic acid supplemetation. Curr Opin Obstet Gynecol, 12, 2000, s Mára, M., Živný, J.: Anémie v těhotenství. Diagnóza, 2000, s

184 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VÝ CHOVA KE KOJENÍ U BRNĚNSKÝ CH STŘ EDOŠKOLÁ KŮ A. Klimová, H. Matějová Ústav preventivního lékařství LF MU, Brno, Č eská republika vedoucí: prof. MUDr. Z. Brá zdová, CSc. Náš stanovený cíl tj.výchova ke kojení u brněnských středoškolá ků byl realizová n v rá mci projektu podpory zdraví MZ. Obecným cílem projektu bylo uskutečňová ní programu Ochrana, prosazová ní a podpora kojení, který vyhlá sily začá tkem devadesá tých let Světová zdravotnická organizace a Unicef. Ve společném prohlášení těchto organizací je zdůrazněn význam kojení pro zdravý růst a vývoj dítěte a rovněž pro zdraví matky. Výž iva kojenců se u ná s od začá tku 90. let zlepšuje, přesto Č eská republika stá le patří mezi země s nízkým procentem kojených dětí. Jak uká zala multicentrická studie, v letech , na konci 6.měsíce bylo plně kojeno 23% dětí a kojeno s příkrmem 30% dětí. 41 % dětí dostá valo nemléčné příkrmy před ukončeným 4. měsícem ž ivota. Pro výž ivu kojením by měla být budoucí matka rozhodnuta již při plá nová ní rodičovství. Při svém příchodu do porodnice by měla věřit ve sprá vnost svého rozhodnutí a nevzdá vat se při prvních obtížích, které se mohou zpočá tku vyskytnout. Rozhodující úlohu v podpoře kojení mají především zdravotníci, důlež itá je ale také podpora rodiny i celé společnosti. Význam včasného rozhodnutí matky jsme proká zali ve vlastním tříletém šetření ( ) u souboru těhotných ž en a ž en po porodu. Pozitivní postoje ke kojení lze vytvářet kromě jiného výchovou mladých lidí budoucích rodičů. Metoda a materiá l Cílovou skupinou byli studenti a učni středních škol a učilišť nezdravotnického zaměření. Ve sledovaném souboru bylo zastoupeno celkem 7 škol a učilišť s rozdílným zaměřením. Byly to: Rodinná škola pro dívky i chlapce Morava, Rodinná škola pro tělesně postiž ené Gemini, Rodinná škola Vesna, Střední pedagogická škola, Střední knihovnická škola, Gymná zium, Střední učiliště obchodní, potravinářské a služ eb. Protož e před intervencí bylo v souboru 222 dívek a jen 54 chlapců, celkem 276, hodnotili jsme odpovědi obou pohlaví společně. Šlo o 2. a 3. ročníky z těchto zařízení s průměrným věkem 18 roků. V první fázi projektu bylo provedeno anonymní dotazníkové šetření zaměřené na zjišťová ní znalostí a postojů ke kojení. Vlastní intervence probíhala postupně v jednotlivých školá ch formou seminářů s použ itím folií na zpětný projektor a doplněné filmem o kojení, navíc kaž dý účastník semináře obdrž el příručku o kojení. První dotazníkové šetření probíhalo v měsíci červnu. Vlastní intervence byla zahá jena v měsíci září. Po uskutečněné intervenci bylo za čtyři měsíce provedeno druhé dotazníkové šetření, kterým jsme si chtěli ověřit vliv krá tkodobé intervence na znalosti o kojení. Výsledky intervence Za kritérium úspěš nosti projektu jsme považ ovali pozitivní posun ve znalostech a postojích u intervenovaného souboru. 182

185 Pro první kontakt s respondenty byl vypracová n Dotazník o kojení I. s 13 otá zkami. Ve druhém dotazníku Dotazník o kojení II, byly některé otá zky logicky vynechá ny. Na tyto otá zky většina volila sprá vnou odpověď již v prvním dotazníku. Otá zka 13 zjišťovala jednorá zově zdroje informací o kojení. V otá zce první dotazníku II o názoru na kojení se rozhodlo pro sprá vnou odpověď 76%, po druhé 96%. Rozdíl je statisticky významný (obr. 1). V prvním dotazníku 21% respondentů vyjá dřilo nesprá vný a dosud tradovaný názor, ž e důvodem k ukončení kojení je nedostatek mateřského mléka. Po intervenci tento názor zastá valo pouze 3%, což lze také považ ovat za pozitivní posun ve znalostech , , ,4 40 procenta 60 procenta , před intervencí po intervenci před intervencí po intervenci Obr. 1. Ná zor na kojení - nejlepší výž iva dítěte Obr. 2. Délka kojení 6 měsíců Otá zka č. 2 byla otevřená, bez nabízených mož ností významu kojení. Odpovědi byly rozděleny do pěti skupin (tab. 1) Tab. 1. Odpovědi studentů na otá zku č. 2 % odpovědí Dotazník I. Dotazník II. význam pro psychický vývoj dítěte 34,1 59,8 význam pro posílení imunity 16,7 26,9 nejlepší výž iva dítěte 64,1 51,7 výhoda snadné dostupnosti 8,0 9,8 význam pro zdraví matky 4,3 30,8 Za pozornost stojí význam pro psychiku, imunitu a zdraví matky(obr.3). Zjištěné rozdíly jsou v uvedených třech odpovědích statisticky významné ve prospěch odpovědí po intervenci. Zvlášť lze vyzvednout skutečnost, ž e si respondenti uvědomili, ž e kojení je důlež ité i pro zdraví matky, což bývá opomíjeno, jak vyplynulo z našich dřívějších šetření, i studenty zdravotnických škol i lékařských fakult. Otá zka č. 3 zjišťuje ná zor na vhodnou délku výlučného kojení, což je 6 měsíců. Patrný významný posun v odpovědích ukazuje obr. 2. Pro úspěš né zahá jení kojení je nutné poprvé přilož it dítě k prsu matky co nejdříve po porodu, tj. do 30 min. resp. do 2 hodin (obr. 4). Rozdíl v odpovědích není statisticky významný. Otá zka č. 5 se dotazuje na častost kojení. Z nabídky mož ných odpovědí je sprá vná pouze odpověď neomezeně, podle potřeby dítěte Odpovědi studentů (obr. 5). 183

186 V odpovědích na otá zku č.6 se sprá vně rozhodlo pro neomezová ní délky jednotlivého kojení v prvém dotazníku 48,9% a ve druhém 82,1% (obr. 6) ,8 50 procenta ,1 26,9 30,8 před intervencí po intervenci 20 16,7 10 4,3 Obr. 3. Výhody kojení 0 psychika imunita zdraví matky ,3 84, , ,1 procenta procenta ,3 procenta , před intervencí po intervenci před intervencí po intervenci před intervencí po intervenci Obr. 4. Začá tek kojení Obr. 5. Kojení dle potřeby dítěte Obr. 6. Neomezovat délku do 2 hodin po porodu jednotlivých kojení Na odpověď otá zky č.7- jak lze podpořit tvorbu mateřského mléka - existuje dosud řada nesprá vných ná zorů až pověr. Pro jedině sprá vnou odpověď, což je časté a sprá vné přiklá dá ní dítěte k prsu, bylo opět zaznamená no výrazné zlepšení znalostí (obr. 7). Zajímalo ná s také, odkud získali respondenti dosavadní informace o kojení. Výsledky jsou zná zorněny na obr. 8. Rodina jako zdroj informací figuruje na prvním místě, zá kladní a střední škola velmi má lo (biologie, rodinná výchova a zdravověda). Pro opravdový zá jem této věkové kategorie o problematiku kojení i rodičovství svědčí uvá děná literatura: Velká kniha o matce a dítěti, Matka a dítě, Encyklopedie, Kniha pro nastá vající rodiče apod. 184

187 , , procenta ,3 procenta ,5 9,8 7,6 16,7 8,3 0 0 před intervencí po intervenci rodina ZŠ SŠ známí literatura rozhlas, TV jinde Obr. 7. Podpora tvorby MM častým přiklá dá ním Obr. 8. Zdroje informací o kojení Bohuž el v celé řadě publikací s touto tématikou - péče o dítě - jsou stá le uvá děna doporučení, která mohou kojení ovlivnit negativně, např. první přiklá daní ke kojení po porodu za 6-10 hod., délka kojení, častost kojení apod. Zá věr Z výsledků naší intervence u středoškolské mlá dež e lze uzavřít, ž e došlo k pozitivnímu posunu ve znalostech a postojích ke kojení, a to většinou velmi výrazně. Jsme si však vědomi, ž e jednorá zová intervence má většinou jen krá tkodobý vliv. Výchova ke kojení by měla být soustavná a dlouhodobá, aby výž iva kojením byla skutečně příspěvkem k ozdravění výž ivy naší populace. Je opakovaně proká zá no, ž e kojením se upevňuje sociá lní interakce mezi matkou a dítětem, což přispívá také k upevnění celé rodiny a zvyšuje se tak rovněž zodpovědnost rodičů za zdraví vlastních dětí. Výchova k podpoře kojení by se měla ve větší míře stá t nedílnou součá stí výuky vybraných předmětů resp. diskusních seminářů na zá kladních i středních školá ch. 185

188 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VÝ ŽIVA BATOLAT V PLZEŇSKÉ M A Č ESKOBUDĚ JOVICKÉ M REGIONU 1 J. Č elakovský, D. Müllerová, A. Aujezdská Ú stav hygieny Lékařské fakulty UK, Plzeň, Č eská republika vedoucí: doc. Ing. Z. Zloch, CSc. Ú vod Strava batolat je nejen kvantitativně, ale zejména kvalitativně odlišná od stravy dospělých či stravy starších dětí. Batolecí věk představuje období, kdy dozrávají funkce a integrita gastrointestinálního traktu dítěte. Děti přecházejí pozvolnou adaptací z plného kojení do konce 6. měsíce na výž ivu kvality dospělých. Tento přechod by měl být ukončen okolo počá tku třetího roku ž ivota (4). Sledování výž ivy populačních skupin je základem pro mož nost aplikace intervenčních opatření s cílem zkvalitnění a ozdravění výž ivy. Ta se pak můž e podílet na prevenci chronických neinfekčních onemocnění s hromadným výskytem. Tzv. časná výž iva, tj. výž iva v novorozeneckém, kojeneckém a batolecím věku, má vliv na mož ný rozvoj těchto nemocí v dospělosti. Proto byla za cílovou populační skupinu v našem šetření vybrána mnohdy opomíjená skupina batolat. Naše šetření si kladlo za cíl sledovat nutriční skladbu jídelníčku batolat a jejich výž ivové zvyklosti. Sledovaný soubor Šetření bylo provedeno v roce 2000 na náhodně vybraném souboru 200 dětí v batolecím věku (stáří se pohybovalo v rozmezí měsíců, s průměrem 19,2 ± 2,7 měsíce). Matky dětí byly požádány o spolupráci při šetření kvality výž ivy potravinovým frekvenčním dotazníkem (Food Frequency Questionnaire: FFQ). Kaž dá druhá matka byla navíc požádána o zápis váženého 24-hodinového průběž ně zapisovaného jídelníčku (24-hour dietary record: 24-h DR) svého batolete. Respondence FFQ byla 98 % (196 dětí z 200), 24-h DR 68% (68 dětí ze 100). Metodika Pro zhodnocení výž ivových zvyklostí jsme použ ily metod FFQ a průběž ně zapisovaných 24-h DR. Výsledkem FFQ jsou semikvantitativní data, odhalující obvyklou denní frekvenci konzumace porcí v jednotlivých potravinových skupinách, nikoli tedy gramové množ ství snědených potravin, ale frekvenci jejich zařazování do denního jídelníčku. Podstatou je pak srovnání výž ivových zvyklostí na úrovni hlavních potravinových skupin s výž ivovými doporučeními ve formě tzv. potravinové pyramidy. Pro tyto účely byl vyvinut vlastní dotazník, zjišťující frekvence konzumace následujících hlavních potravinových skupin (v závorkách uvedeny počty vyšetřovaných potravinových skupin v rámci konkrétní hlavní potravinové skupiny): obiloviny (5), zelenina (4), ovoce (4), mléko a mléčné výrobky (6), maso, vejce a luštěniny (5), sladkosti (1). 1 podporová no grantem Institutu DANONE 186

189 Všem vyšetřovaným potravinovým skupinám byla přiřazena frekvenční škála konzumace porcí v rozmezí 7 kategorií od téměř nikdy až do 4 a vícekrát denně. Matky byly požádány, aby hodnotily stravování dítěte za poslední měsíc. Vyhodnocení spočívalo ve výpočtu absolutního počtu průměrné denní frekvence příjmu hlavních potravinových skupin a vyjádření relativních četností jednotlivých skupin v rámci hlavní skupiny. Metoda vyhodnocování mnohočetných 24-h DR je považ ována konsensem amerických odborníků pro výž ivu za zlatý standard vyšetřování nutriční hodnoty přijímané stravy (1). Ve studii byla zvolena průběž ně zapisovaná forma s váženými porcemi 24- hodinového jídelníčku. Způsob vyhodnocení 24-h DR spočívá v inventorní metodě, tj. na podkladě dat energetického a nutričního slož ení jednotlivých potravin se vypočítá vá celodenní příjem energie a jednotlivých nutrientů. Rozhodující pro tento výpočet je jak přesnost a pravdivost dat v jídelníčku, tak kvalita databáze slož ení potravin, tj. zejména počet vyhodnocovaných nutrientů, míra přesnosti odpovídající skutečné nutriční hodnotě potravin dostupných na současném trhu. Stávající databázi nutričního slož ení bylo třeba rozšíř it o druhy kojenecké a dětské výž ivy. Šlo především o mléčnou výž ivu pro děti od 1 do 3 let věku, cereální, zeleninové a masozeleninové příkrmy. Výsledky Souhrnné zpracování výsledků denní energetické a makronutrientní skladby jídelníčků batolat ve srovnání s českými výž ivovými doporučenými dávkami (VDD) z roku 1993 (2) a současnými pediatrickými doporučeními vzájemného energetického trojpoměru hlavních ž ivin uvádí tabulka 1. Tab. 1. Denní energetická a makronutrientní skladba jídelníčků batolat Batolata (n = 68) Energie (MJ) Bílkoviny (g) Tuk (g) Sacharidy (g) Průměr ± SD 4,9 ± 1,6 41,7 ± 17,4 45,7 ± 22,6 138,7 ± 49,0 VDD 5,5 45 (16*) % Celkové energie výsledky % Celkové energie - doporučení (SD směrodatná odchylka, VDD-výž ivová doporučená dávka, *hodnoty amerických doporučení podle RDA (5)) Průměrný denní příjem batolete činil kj, což je v porovnání s českou VDD o 600 kj nižší. V makronutrientní skladbě byl tento energetický schodek patrný zejména v nižším zastoupení sacharidů, kdy průměrný příjem tvořil pouze 71,5 % doporučované denní sacharidové dávky. Trojpoměr ž ivin odpovídal současným pediatrickým doporučením až na vyšší zastoupení bílkovin. Optimální dávka bílkovin v batolecím věku je neustále diskutována. Jednotlivé instituce se ve svých doporučení výrazně liší. Např. americké výž ivové dávky doporučují pouze 16 g bílkovin denně, což představuje 5 % celkově přijaté energie (5). Tyto výž ivové normy jsou v rozporu se skutečnou konzumací bílkovin (47 g denně podle šetření Third National Health and Nutrition Examination Survay (6)). Naopak další autoři doporučují, aby proteiny tvořily minimálně 10 % celkově přijaté energie (3, 7). Na základě výše uvedených předpokladů a zjištěných výsledků by ozdravné doporučení pro současnou výž ivu batolat spočívalo v mírném sníž ení bílkovin o 1-4 % celkově přijaté energie při současném zvýšení podílu sacharidů. To by přispělo i k polož ení dobrých základů stravovacích stereotypů s podporou sacharidové komponenty stravy v dospělosti. Tabulka 2 uvádí výsledky průměrného denního příjmu mikronutrientů ve sledovaném souboru v porovnání s českými VDD. Z pohledu amerických výž ivových doporučení z r (5), které uvádějí dávky vyšší, by se mohly jako problematické jevit námi zjišťované nižší hodnoty příjmu zinku, ž eleza, jódu, vitaminu D, kyseliny listové a fluoridů. V porovnání 187

190 s doporučeními Evropské unie (Population Reference Intake) je však problematický pouze příjem jódu. Tab. 2. Výsledky průměrného denního příjmu mikronutrientů ve sledovaném souboru Batolata (n=68) Průměr ± SD VDD Vápník (mg) 837,1 ± 308,7 900 (800*) Železo (mg) 9,2 ± 4,6 10 Zinek (mg) 5,9 ± 2,6 (10*) Jód (µg) 67,9 ± 37,1 (70*) Sodík (mg) 1832 ± 1181 Draslík (mg) 2480 ± 1178 Hořčík (mg) 216 ± 68,6 Fosfor(mg) 1069 ± 434 Vitamin C (mg) 123,3 ± 92,7 50 Vitamin B 1 (mg) 1 ± 0,7 0,5 Vitamin B 2 (mg) 1,4 ± 0,6 0,8 Kys. listová (µg) 138,2 ± * Vitamin E (mg) 8,1 ± 4,5 6 Retinol (µg) 541 ± Fluoridy (µg) 562,3 ± 385,5 700* Vitamin D (µg) 3,6 10* (SD směrodatná odchylka, VDD-výž ivová doporučená dávka, *hodnoty amerických doporučení podle RDA (5)) Data charakterizující výž ivové zvyklosti pomocí frekvencí příjmu hlavních a vedlejších potravinových skupin jsou uvedena v tabulce 3. Byla odhalena nižší frekvence konzumace obilovin, v denním příjmu batolat převaž ují mléčné výrobky, ovoce a zelenina. Tab. 3. Vyjádření výž ivových zvyklostí pomocí průměrných frekvencí příjmu porcí jednotlivých potravinových komodit připadající na 1 batole a jeden den. U hlavních komodit je v závorce uvedeno jejich vzájemné relativní zastoupení Potravinová Podskupiny skupina Obiloviny 2,4 porce (21%) Zelenina 2 porce (17%) Ovoce 2,3 porce (20%) Mléčné výrobky 3,5 porce (30%) Maso a luštěniny 1 porce (9%) Sladkosti 0,4 porce (3%) Bílé pečivo 0,8 Brambory 0,4 Syrové ovoce 1,2 Tvaroh 0,5 Luštěniny 0,1 Tmavé pečivo 0,6 Jogurty 0,9 Zeleninové polévky 0,7 Ryby 0,1 Ovocné šťá vy 0,6 Sýry 0,6 Sladké pečivo 0,4 Maso 0,4 Sladkosti 0,4 Rýž e, těstoviny 0,3 Vařená zelenina 0,3 Ovocné přesnídávky 0,3 Ml. kravské 0,5 Ml. mateřské 0,3 Uzeniny 0,2 Kaše 0,1 Syrová zelenina 0,7 Kompotované ovoce 0,1 Umělá ml. výž iva 0,7 Vejce 0,2 Diskuse: Při zjišťování kvality výž ivy v populaci je problémem zejména validita výsledků. Ta je závislá na použ ité metodice a jejích mož nostech. Kromě metodiky chemické analýzy dvojité porce je kaž dá v současnosti používaná metodika zatíž ena chybou. V případě inventorní analýzy jídelníčku je validita ohrož ena jak ze strany vyšetřovaného (pravdivost, váhová přesnost i detailnost popisu snědeného jídla), tak ze strany vyhodnocování, jehož přesnost je závislá na databázi energetického a nutričního slož ení potravin. Do konečného 188

191 výsledku můž e zasáhnout také nemož nost zjišťovat přesné množ ství nesnědených zbytků jídla. Pro tyto problémy a finanční nákladnost udrž ovat databázi slož ení potravin tak, aby odpovídala současnému potravinovému trhu, řada pracovišť zabývající se nutričním stavem obyvatel dává přednost metodě frekvenčního potravinového dotazníku. Tato metoda má však jinou vypovídající hodnotu, neboť v zásadě informuje o stravovacím vzorci, nikoli nutriční skladbě. Ve studii jsme použ ili kombinaci obou metodik. Vzájemně se potvrzující výsledky obou užitých metodik zvyšují pravděpodobnost reálnosti výsledných tvrzení. Diskutabilní můž e být zejména námi zjištěný nižší energetický příjem. Je ovšem v souladu s literárními údaji nižších výsledných hodnot energie získaných inventorní metodou v porovnání s realitou. Příjem bílkovin by bylo zřejmě vhodné sníž it asi o 1 4 % celkově přijaté energie a naopak nahradit je zvýšeným příjmem polysacharidů. Literatura: 1. U.S. Department of Agriculture and the U.S. Department of Health and Human Services. Ten - year plan for the National nutrition Monitoring and Related Research Program. Federal Register 58 (111): June11, Č eské výž ivové doporučené dávky. In: Společnost pro výž ivu:potravinové tabulky II. díl. Praha, Ú stav zemědělských a potravinářských informací Zásady správné výž ivy dítěte v 1. roce ž ivota. Sborník přednášek praktickým lékařům pro děti a dorost. Č eský výbor pro UNICEF Urbanová, Z.: Výž iva starších dětí. In: Fruhauf, P. a kol: Fyziologie a patologie dětské výž ivy, Praha Recommended Dietary Allowances 10 th Edition. National Research Council. National Academy Press. Washington, D.C McDowell, M. A., Briefel, R. R., Alaimo, K. et al: Third National Health and Nutrition Examination Survay, : U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. DHHS Publication No (PHS) Milla, P: Paediatric nutrition requirements In: Payne - James, J., Grimble, G., Silk, D.: Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. Cornwall U.S. Department of Agriculture Center for Nutrition Policy and Promotion. January 2000, (Program Aid 1651). 189

192 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 BILANCE CELODENNÍ HO STRAVOVÁ NÍ DĚTÍ PŘ EDŠKOLNÍ HO VĚKU V PLZNI 1 D. Mü llerová 1, A. Aujezdská 1, J. Čelakovský 1, L. Mü ller 2 1 Ú stav hygieny Lékařské fakulty UK, Plzeň, Česká republika vedoucí: doc. Ing. Z. Zloch, CSc. 2 Katedra kybernetiky Fakulty aplikovaný ch věd Západočeské univerzity, Plzeň, Česká republika vedoucí: P. Žampa Ú vod Předškolní období je v České republice charakteristické zařazováním většiny dětí do MŠ. Do stravovacích návyků rodiny tak zasahuje další činitel. Výsledný denní jídelníček dítěte během pracovního týdne by měl být v případě klasické docházky do MŠ v průměru pokryt ze 60 % stravováním v mateřské škole (15 % připadá na přesnídávku, 35 % na oběd a 10 % na svačinu) a zbylý mi 40 % z domova. Předpokládá se při tom, že snídaně by měla tvořit 18 % a večeře 22 %. Dávky pro dopolední svačinu, oběd i přesnídávku nebo dávky pro celodenní stravování jak v mateřský ch školách, tak v dalších sociálních zařízení jsou v České republice normovány zákonem č. 48/1993 Sb. a to jak nutriční dávkou, tak formou spotřebního koše. Nutričně je předškolní věk oproti batolícímu období charakterizován dalším snižováním relativního zastoupení tuků vzhledem k sacharidům a bílkovinám. Tuky by již, stejně jako v dalších životních obdobích s výjimkou enormní fyzické zátěže, neměly přesahovat 30 % celkově přijaté energie. Sacharidy, tvořené převážně polysacharidy a oligosacharidy, přijímané formou obilovin, zeleniny, včetně brambor a ovoce, mléčných vý robků by měly tvořit energetický základ stravy. O velikosti dávky bílkovin se v současné době vedou diskuse. Ukazuje se, že jak nízký, tak nadbytečný příjem bílkovin má svá rizika. Proto se neustále hledá co neoptimálnější dávka bílkovin. Ta se pro tento věk pravděpodobně pohybuje mezi 1-1,5 g/kg tělesné hmotnosti. (PRI Evropské unie udává 1 g/kg denně, USA RDA-recommended dietary allowances, pak udávají celkovou denní proteinovou dávku rovnou 24 g) (1, 2). Celkově by měly bílkoviny pokrý vat % celkově přijaté energie. Sledovaný soubor Soubor tvořilo 200 náhodně vybraný ch dětí z 85 % plzeňský ch mateřský ch škol. Respondence byla pouze 65 %, tj. od 200 oslovený ch matek vyšetřovaný ch dětí bylo získáno 130 dvoudenních domácích jídelníčků dětí, z nichž19 nebylo možno pro neúplnost (chybění velikosti porcí apod.) vyhodnotit. Celkem bylo vyhodnoceno 111 dvoudenních jídelníčků (tj. respondence oslovený ch matek =55,5 %). Metodika a způsob provedení Výživové zvyklosti (dietary habit) byly analyzovány pomocí metody inventorní analý zy dvoudenního, průběžně zapisovaného jídelníčku (2-days dietary records). Ten sestával z části, kterou vyplňovaly matky doma a z části, kterou předložila MŠ - tj. kalkulace průměrné porce, kterou dítě snědlo, na podkladě použitý ch potravin a počtu dětský ch strávníků. Technicky nebylo možno zohledňovat zbytky nedojedeného jídla v MŠ. Metoda vyhodnocování mnohočetný ch 24-hodinový ch jídelníčků je považována konsensem americký ch odborníků pro výživu za zlatý standard vyšetřování nutriční hodnoty 1 podporová no grantem Institutu DANONE 190

193 přijímané stravy (3). Ve studii byla zvolena průběžně zapisovaná forma s vážený mi porcemi dvoudenního jídelníčku doma, doplněného o průměrnou porci jídla, kterou dítě dostalo v MŠ. Hodnoceny byly pouze pracovní dny. Způsob vyhodnocení jídelníčku spočíval v inventorní metodě, kdy na podkladě dat energetického a nutrientního složení jednotlivý ch potravin byl vypočítán podle údajů jídelníčku a údajů z MŠ průměrný celodenní příjem energie a jednotlivý ch nutrientů. Rozhodující pro tento výpočet je jak přesnost a pravdivost dat v jídelníčku, tak kvalita databáze složení potravin, tj. zejména počet vyhodnocovaný ch nutrientů, míra přesnosti odpovídající skutečné nutriční hodnotě potravin dostupný ch na současném trhu. Pro zpracovávání jídelníčků a jejich vyhodnocování bylo použito software BAToral (4). Způsob provedení: Standardně provedený m způsobem ve formě dopisu byly matky instruovány o způsobu zápisu jídelníčku a zaznamenání tělesné hmotnosti a výšky svý ch dětí. Ú daje z MŠ byly získány na podkladě výpisu použitý ch potravin a jejich množství a počtu a kategorie strávníků. Vý sledky Průměrný body mass index (BMI) dětí v souboru činil 15,5 ± 2,2 kg/m 2. To koresponduje s výsledky 50 percentilu V. Celostátního antropologického výzkumu z roku 1991 (5). MŠ se na celkovém denním příjmu energie podílela 54 %, na celkovém příjmu bílkovin 57 %. V celkovém energetickém trojpoměru jsou bílkoviny na horním okraji doporučovaného rozmezí (15,2 % celkové energie), sacharidy představují 54,8 % a tuky 30 % celkově přijaté energie. Bílkoviny ve svém průměrném denním příjmu zcela odpovídají a naplňují doporučené dávky stanovené pro Českou republiku vyhláš kou č. 48/1993 Sb. Vzhledem k zahraničním doporučením jsou však české doporučované dávky vysoké. Sumarizace výsledků příjmu energie, makronutrientů a vlákniny ve formě průměrů a jejich směrodatný ch odchylek, jak z domova, tak z MŠ bez zhodnocení ztrát nedojedeného jídla, uvádí tab. 1. Tab. 1. Zastoupení makronutrientů a vlákniny ve stravě doma, v mateřské škole a celkově za jeden den. x= průměr, smo = směrodatná odchylka od průměru N=111 jednotky Doma [x±smo] MŠ [x±smo] Celkem [x] Energie kj 3409± ± ± 800 Proteiny g 28,7±12,8 37,6±7,1 66,3± 9.5 Tuk g 28,1±13,0 34,6±10,6 62,8± 9.7 SMK g 11,3±5,9 13,1±4,3 24,4± 4.4 MMK g 8,2±4,3 10,5±3,6 18,7± 3.6 PMK g 5,3±4,5 7,9±3,8 13,2± 3.7 Cholesterol mg 124,2±108,9 166,7±94,8 291,0± 77.6 Sacharidy g 111,3±44,1 128,6±20,3 239,9± 31.5 Mono, Disach. g 51,4±27,4 37,8±15,2 89,2± 21.3 Laktóza g 8,3±7,8 11,3±4,5 19,6± 5.9 Vláknina g 7,2±3,4 9,8±3,4 17,0± 3.0 SMK = saturované mastné kyseliny, MMK = monoenové mastné kyseliny, PMK = polyenové mastné kyseliny MŠ se podílí na celkovém denním příjmu tuku pouze 54 %. V jeho složení převažují nasycené tuky. Celkový denní příjem cholesterolu byl 291 mg. Jednoduché cukry tvořily 37 % celkový ch sacharidů. Přičemžpodle SZO by neměly převýšit 25 % celkový ch sacharidů. Vyjádření příjmu jednotlivý ch makronutrientů v MŠ opět bez zhodnocení ztrát nedojedeného jídla ve srovnání s uzákoněný mi hodnotami VDD (podle Sbírky zákonů č. 48/1993), které připadají na přesnídávku, oběd a odpolední svačinu v MŠ uvádí tab.2. Ukazuje splnění všech uzákoněný ch dávek mikronutrientů, nižší plnění vykazují pouze obsah tuků, sacharidů a celkové energie. 191

194 Tab. 2. Srovnání VDD pro předškolní věk pro přesnídávku, oběd a svačinu (podle Sbírky zákonů č. 48/1993), se zjištěný mi hodnotami, x = průměr, smo = směrodatná odchylka od průměru, RE = retinolový ekvivalent Nutrient jednotky Doporučená hodnota Zjištěná hodnota (x±smo) Energie kj 4,4 4,0 ± 0,7 Bílkoviny g 24(Ž)+15(R) 37,6 ± 7,1 Tuky g 37 34,6 ± 10,6 Sacharidy g ,6 ± 20,3 Vápník mg ,4 ± 177,1 Vitamin A µg RE ,0 ± 3733,0 Vitamin B 1 mg 0,5 0,8 ± 0,3 Vitamin B 2 mg 0,8 1,0 ± 0,4 Vitamin C mg 24 85,6 ± 61,0 Železo mg 7 7,2 ± 2,3 V tab. 3 je uveden přehled průměrného denního příjmu mikronutrientů včetně uvedení celkové energie a proteinů ve sledovaném souboru s vyjádřením podílu MŠ a uvedením celodenních doporučený ch dávek jak Evropské unie ve formě populačního referenčního příjmu (1), tak VDD celodenního stravování předškolních dětí podle Sb.zákonů České rep. (48/93). Tab. 3. Výsledky průměrného denního příjmu mikronutrientů včetně uvedení celkové energie a proteinů ve sledovaném souboru 111 dětí předškolního věku, s vyjádřením %, který m se MŠ podílely na celkovém denním příjmu dětí. Pro porovnání jsou uvedeny celodenní doporučené dávky Evropské unie: EU: všechny neoznačené hodnoty jsou PRI (Population Reference Intake), g AR (Acceptable range) (1) Vyšetřovaný soubor (N=111) EU (PRI) Sb.z ČR. celkový denní příjem % plnění MŠ* 4-6 let 48/93** Energie MJ 7,4 ± ,2 Protein g 66,3 ± g/kg 66 Vitamin A µg RE 1193,0 ± Vitamin D µg 2,8 ± g Vitamin E mg 11,2 ± ,0 Thiamin mg 1,4 ± µg/mj 0,8 Riboflavin mg 1,9 ± ,0 1,2 Niacin mg NE 25,4 ± ,6 mg/mj Vitamin B 6 mg 1,8 ± µg/g proteinu Vitamin B 12 µg 6,3 ± ,9 Kyselina listová µg 238 ± Vitamin C mg 180,06 ± Vápník mg 1076,0 ± Fosfor mg 1606,0 ± Draslík mg 3552,0 ± Sodík mg 3342,0 ± Hořčík mg 332,7 ± Železo mg 12,5 ± Zinek mg 8,7 ± Jód µg 85,0 ± Selen µg 72,7 ± Fluoridy µg 674,7 ± * Relativní podíl příjmu stravy v mateřské škole na celkovém denním příjmu bez zohlednění nedojedeného jídla v mateřský ch školách. ** Sb.zákonů České rep. (48/93) doporučení jsou uvedena pro celodenní stravování Rozložení příjmu vitaminů A, E, D, B 12, železa a zinku nevykazuje normální rozložení 192

195 Ze sledovaný ch mikronutrientů byl v nesouladu s doporučený mi dávkami pouze příjem fluoridů a to vzhledem k přijatelnému rozmezí (AI =acceptable intake) USA z roku 1989 (1100 µg), dále lehce nižší byl příjem jódu 85 vůči 90 µg, doporučovaný m jak EU tak SZO i USA RDA (1, 2, 6). Průměrná hodnota vyšetřovaného souboru však není nižší než66 % doporučované hodnoty PRI, aby mohla bý t klasifikována jako nutriční deficit. Příjem zinku byl nižší pouze k doporučované dávce RDA USA (10 mg), odpovídal však nižším doporučený m hodnotám EU. Vzhledem k vyhodnocované skupině batolat je v tomto souboru vyšší příjem zinku a železa současně s vyšším příjmem bílkovin (7). Hrazení vitamínu D odpovídá pouze doporučení EU od 0-10 µg (1), ve srovnání s dávkami USA RDA i SZO je nízké (2, 8). Diskuse Studie neodhalila významnější problémy ve stravovacích zvyklostech předškolních dětí plzeňský ch MŠ. Validita studie je ale zatížena chybou, vyplý vající přímo z použité metodiky, která je založena na zápisu stravovacích zvyklostí. Tento zápis je dán motivovaností zapisovatele sdělit pravdu, ev. ji záměrný m způsobem zkreslit. V případě malý ch dětí a zaznamenávání jejich stravy rodiči lze patrně předpokládat promítání se znalostí osvěty zdravé výživy do záznamů jídelníčků, které nemusí odpovídat skutečné realitě. Na druhé straně je metoda ale zatížena chybou vyplý vající z prostého opomenutí zapsání snědený ch jídel. Vyhodnocování nutriční hodnoty stravy z MŠ je zatíženo chybou vyplý vající v naší studii z technické neproveditelnosti kontroly zbytků nedojedeného jídla dítětem. Rovněžje třeba mít na paměti i možnou diskrepanci mezi skutečnou velikostí porce a porcí náležející dítěti na základě vykazovaný ch potravin a celkového počtu porcí. Se zřetelem na nedojedené zbytky, které mohou činit až10 % celkové nutriční hodnoty jídla, se lze domnívat, že strava v MŠ se podílí na celkovém příjmu dítěte nižšími hodnotami, nežjsou naše výsledky, t.j. např. v případě celkové energie méně než54 %. Přičemžpodle zákonný ch nařízení by měla hodnota nabízeného jídla dítěti tvořit 60 % jeho celkového denního příjmu [přesnídávka, oběd, svačina]. I přes to, že průměrný příjem energie v MŠ byl o 0,4 MJ nižší, nežje zákonná VDD, průměrný energetický příjem předškolních dětí odpovídá mezinárodním i český m doporučením a ve srovnání s literárními údaji měřeného energetického výdeje věkově odpovídajících dětí navíc minimálně o 8 % vyšší (9). Dále současné práce poukazují na to, že metody inventorní analý zy na podkladě vyhodnocování stravovacích záznamů jsou schopny nejlépe podchytit obsah proteinů ve stravě, zatímco nutriční hodnoty tuků a sacharidů bývají vůči skutečné hodnotě podhodnocovány (10). Tím je dále dáno také podhodnocení celkového příjmu energie. Zjištění mírně nižšího průměrného příjmu jódu, které však není nižší než66 % doporučované hodnoty PRI, aby mohlo být klasifikováno jako nutriční deficit, však ukazuje na pravděpodobnost existence části dětí, jejichžpříjem není optimální. To koresponduje i s vý sledky šetření jodurie v jiném regionu České republiky, kde v této věkové skupině bylo shledáno 15,3 % dětí, které měly snížené hodnoty jodurie pod 100 µg (11). Literatura: 1. Commission of the European Communities Nutrient and energy intakes for the European Community. Reports of the Scientific Committee for Food [Thirsty first series] Commission of the European Communities, Directorate-General Industry, Luxembourg. 2. National Research Council [U.S.] Subcommittee on the Tenth Editidon of the RDAs, Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences Recommended Dietary allowances, 10 th edition. National Academy of Sciences, Published by the National Academy Press Buzzard, I. M, Sievert, Z. A.: Research priorities and recommendation for dietary assesment methodology A J Clin Nutr, 1994, 59, s. 275S-289S. 193

196 4. Mü ller, L., Mü llerová, D., Kreuzbergová, J., Čelakovský, J., Aujezdská, A.: software inventorní analý zy jídelníčků pro batolata BAToral, Plzeň Lhotská, L., Bláha, P., Vignerová J., Roth Z., Prokopec, M.: Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 1991 (České země). Praha, SZÚ WHO/FAO/IAEA Trace elements in human nutrition and health, World Health Organisation Ženeva. 7. Mü llerová, D., Čelakovský, J., Aujezdská, A.: Sledování kvality výživy dětí batolecího věku v plzeňském a českobudějovickém regionu. Sborník konference XXX. Ostravské dny dětí a dorostu. Rožnov p. Radhoštěm, 2002, s SZO: FAO/WHO Requirements of ascorbic acid, vitamin D, vitamin B 12, folate, and iron. Report. 9. Davis P. S. W., Gregory, J., White, A.: Energy expenditure in children aged 1,5-4,5 years: a comparison with current recommendations for energy intake. Eur.J Clin. Nutr., 49; 1995, 5, p Heitmann, B. L.: Reporting of fat and carbohydrate. Int.J.Obes. and Rel. Met. Dis. 26, 2002, s Nováček, J.: Stav zásobení jódem novorozenců, dětí a kojících matek v reginu jihozápadní Moravy. In: Zásady správné výživy dítěte v 1. roce života. NV pro podporu kojení při českém výboru pro UNICEF. Praha

197 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VPLYV FAKTOROV Ž IVOTNÉ HO PROSTREDIA NA FUNKCIU ŠTÍTNEJ Ž ĽAZY U DETÍ Z. Semanová 1, M. Tajtá ková 1, D. Petrášová 2 1 I. interná klinika FNsP a Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. T. Hildebrand, CSc. 2 Ú stav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. Ú vod Choroby štítnej žľazy sa donedá vna vzhľ adom na vysoký výskyt endemickej strumy na Slovensku považ ovali za závaž ný zdravotnícky problém. Po ústupe endemickej strumy vď aka účinnej jodá cii kuchynskej soli je najčastejšou tyreopatiou (aj endokrinopatiou) u ná s, ale aj v iný ch krajiná ch s dostatočný m príjmom jódu chronická autoimunitná tyreoiditída AIT. Je to multifaktoriá lne ochorenie, na vzniku ktorého sa podieľ ajú faktory genetické v interakcii s faktormi prostredia. Z faktorov prostredia sa v etiológii AIT uplatň ujú príjem jódu, infekcie, ročné obdobie, stres, fajčenie, znečistenie ž ivotného prostredia chemický mi lá tkami (8, 4). V našej prá ci sa venujeme mož nému vplyvu znečistenia ž ivotného prostredia polychlorovaný mi bifenylmi a nitrá tmi. Uvedené zlúčeniny patria medzi tzv. endokrinné disruptory a zdravotné riziko predstavuje predovšetký m dlhodobá expozícia tý mto lá tkam. Polychlorované bifenyly patria do skupiny polycyklický ch halogenovaný ch uhľ ovodíkov. Existuje 209 mož ný ch kongenérov polychlorovaný ch bifenylov, z nich sa v priemyselnej výrobe v rozmedzí rokov používalo približ ne 130 (2). Priemyselne vyrá bané PCB a ich zvyšky, ktoré sú prítomné v prostredí, sú zmesi jednotlivý ch kongenérov (3). V prostredí sú mimoriadne stabilné, sú vysoko lipofilné, veľ mi pomaly sa metabolizujú a sú prakticky rezistentné voči degradá cii v ž ivotnom prostredí (3). Priemyselná výroba PCB bola v USA v r a v ostatný ch krajiná ch v r zaká zaná, pričom na Slovensku pokračovala až do r Polychlorované bifenyly a ich kongenéry majú rôzny biologický účinok a toxicitu v zá vislosti od počtu a pozície atómov chlóru v molekule. Najtoxickejšie sú koplaná rne non-orthosubstituované kongenéry PCB, avšak biologické účinky majú predovšetký m non-koplaná rne ortho substituované kongenéry. V literatúre (v experimente aj in vivo) sú popísané viaceré toxické účinky PCB. Vo vzťahu k štítnej žľaze majú význam predovšetký m non-koplaná rne ortho substituované kongenéry PCB. Pri dlhodobej expozícii aj malý m dávkam PCB dochá dza k histologický m zmená m a zmená m v ultraštruktúre štítnej žľazy. Vzniká hypertrofia a hyperplá zia folikulá rnych buniek (3). Priamy vplyv PCB na štítnu žľazu je daný zmenou v metabolizme T4 (dochá dza k vytesň ovaniu T4 z väzby na plazmatické bielkoviny, k inhibícii dejodá zy tyroxínu v tkanivá ch, k zvýšeniu konjugá cie T4 v pečeni v dôsledku ovplyvnenia aktivity UDP - glukuronyltransferá zy). PCB sa kompetitívne viaž u s T3 na jadrový receptor, čím dochá dza k narušeniu štruktúry membrá ny tyreocytu. Vý sledkom je pokles celkového T4 v sére, vzostup TSH, hypertrofia a hyperplá zia tyreocytov a zväčšenie objemu štítnej žľazy. Chemizá cia poľ nohospodá rstva vedie k zvýšeniu koncentrá cie nitrá tov v pôde aj v pitnej vode. Problémom je kontaminá cia pitnej vody z domá cich studní. Nitrá ty sú prirodzene sa vyskytujúce ióny, ktoré sú relatívne neškodné. Ich toxicita sa zvyšuje keď sa redukujú na nitrity. Tejto redukcii napomá hajú črevné baktérie (1, 7). Hladina nitrá tov v pitnej vode sa nemení ani po jej spracovaní (prevarení) (1) a taká to voda predstavuje zdravotný problém predovšetký m pre deti a tehotné ž eny. Vysoká hladina nitrá tov spôsobuje u detí vznik methemoglobinémie - blue baby syndróm, je rizikový m faktorom vzniku rakoviny ž alúdka, v 195

198 neposlednom rade ovplyvň uje funkciu štítnej žľazy. Nitrá ty ovplyvň ujú hormonogenézu v štítnej žľaze, predpokladá sa interakcia medzi nitrá tmi a jódom na úrovni ná trium - jódového symportéra - transportnej bielkoviny zodpovednej za aktívny transmembrá nový prenos jódu do bunky. Okrem uvedeného dochá dza aj k poklesu aktivity Na+k+ATP-á zy, ktorá je zdrojom energie pre aktívny transport jódu. Nitrá ty majú negatívny vplyv na pečeň ovú 5 monodejodá zu, čím je potlačená extratyroidá lna konverzia T4 na T3. Vý sledkom dlhodobého znečisťovania ž ivotného prostredia nitrá tmi je pokles koncentrá cie jódu v štítnej žľaze, vzostup TSH a hypertrofia a hyperplá zia tyreocytov, čo sa v konečnom dôsledku prejaví zväčšením štítnej žľazy a častejším výskytom tyreopatií. Aby sa ale taký to vplyv na štítnu žľazu prejavil, musí byť obsah nitrá tov v pitnej vode vyšší ako 50 mg/l (6). V prípade jódového deficitu má taký to účinok na štítnu žľazu už aj obsah nitrá tov nižší ako 50 mg/l (8). Zvýšením príjmu jódu sa môž e zvýšiť aspoň pasívna transmembrá nová difúzia jódu. Materiá l a metódy Cieľ om našej prá ce bolo zistiť veľ kosť a funkčný stav štítnej žľazy u mlá dež e ž ijúcej v 2 kontaminovaný ch oblastiach vý chodného Slovenska. Prvú oblasť predstavoval región, kde v minulosti prebiehala vý roba na bá ze PCB (tieto sledovania boli robené v druhej polovici 90- tych rokov, t.j. cca rokov po ukončení výroby v podniku Chemko Strážske), druhú skupinu predstavovala poľ nohospodá rska oblasť v blízkosti Košíc, kde obyvatelia ešte používajú pitnú vodu z domá cich studní. Kontrolnú skupinu tvorili deti z Bardejova, ktorá sa považ uje za najčistejšiu oblasť východného Slovenska a požívali pitnú vodu z mestského vodovodu. Určovali sme u nich veľ kosť objemu ŠŽ, pomocou USG SANOLINE LS 1 s použ itím 7,5 MHz sondy, echogenitu ŠŽ, funkčný stav stanovením hladiny TSH metódou RIA, hladiny anti TPO protilá tok metódou IRMA. Hladiny nitrá tov sme stanovovali metódou kvapalinovej chromatografie s UV detektorom pri vlnovej dĺžke 215 nm, koncentrá cia vo vzorke vody sa vypočítala z kalibračného grafu. Vý sledky Objem štítnej žľazy V obidvoch znečistený ch oblastiach boli objemy štítnych ž liaz v porovnaní s kontrolnou lokalitou signifikantne väčšie. V oblasti kontaminovanej nitrá tmi mali deti veľ kosť ŠŽ 9,3 ml ± 4,08, v oblasti kontaminovanej PCB mali deti veľ kosť ŠŽ 9,9 ± 3,9. V kontrolnej oblasti 7,5 ml ± 2. Echogenita štítnej žľazy Hypoechogenita sonografického obrazu štítnej žľazy sa považ uje za jeden z prvý ch prejavov autoimunitnej tyreoiditíty, a to už aj v subklinickom štá diu, kedy ešte hormoná lne ukazovatele a klinický stav môž u byť v norme. Zníž enú echogenitu malo v nitrá tovej oblasti 13,1% a v oblasti kontaminovanej PCB 16,3% vyšetrený ch. V kontrolnej skupine malo echogenitu zníž enú iba 9,6% vyšetrený ch. Pozitivita titra anti TPO protilá tok Ná lez pozitívnych anti TPO protilá tok je na rozdiel od echogenity objektívnym znakom prítomnosti autoimunitnej tyreoiditíty (8). Pozitívny titer anti TPO protilá tok malo v nitrá tovej oblasti 2,6% vyšetrený ch, oblasti znečistenej PCB 7,7%. V kontrolnej skupine malo pozitívny titer anti TPO protilá tok 1,1% vyšetrený ch adolescentov. Hladiny TSH v pásme hypotyreózy malo v oblasti kontaminovanej nitrá tmi 6,7% vyšetrený ch, rovnaké percento vyšetrený ch malo TSH v pásme subklinickej hypotyreózy. V oblasti znečistenej PCB malo TSH v pásme hypotyreózy 2,5% vyšetrený ch a v kontrolnej skupine TSH bolo v pá sme hypotyreózy 1,1% vyšetrený ch. 196

199 Hladiny nitrá tov Zo 69 vzoriek pitnej vody z nitrá tovej oblasti malo 47 vzoriek (68,1%) obsah nitrá tov nad 50 mg/l. V 33 vzorká ch bol obsah nitrá tov až v rozpätí mg/l. Taký to obsah nitrá tov (135,7 mg/l) mala i vzorka vody zo školského vodovodu napojeného na školskú studň u. V 14 vzorká ch obsah nitrá tov prevýšil 200 mg/l. Iba u 22 vzoriek z domá cich studní malo obsah nitrá tov pod 50 mg/l a z nich iba 2 vzorky pod odporúčanú hodnotu 15 mg/l. V kontrolnej oblasti ani v jednej z 19 vzoriek vody z vodovodu nebol prekročený obsah nitrá tov nad prípustnú normu 50 mg/l a 14 vzoriek (73,7%) malo obsah nitrá tov do 15 mg/l. V tejto oblasti sa vyšetrilo tiež 15 vzoriek vody z vôbec nepoužívaný ch domá cich studní. Aj v tý chto vzorká ch bol prekročený obsah nitrá tov nad 50 mg/l a 7 z nich malo obsah vyšší ako 100 mg/l (6). Zá ver V obidvoch znečistený ch oblastiach boli objemy štítnych ž liaz u vyšetrený ch detí signifikantne vyššie oproti kontrolnej oblasti, pričom najväčšie objemy štítnych ž liaz mali deti v oblasti v minulosti znečistenej PCB. V znečistený ch oblastiach sme zistili aj zvýšený vý skyt hypoechogenity a pozitivity titra anti TPO protilá tok, pričom aj tento bol signifikantne vyšší v oblasti znečistenej PCB. Hodnoty TSH v pásme hypotyreózy resp. subklinickej hypotyreózy mali v najvyššom percente deti z oblasti znečistenej nitrá tmi. Literatúra: 1. Bruning-Fann, C., Kaneene, J.: The effects of nitrate, nitrite and N-nitroso compounds of animal health. Vet. Hum. Toxicol., 35, 1993, s Korytko, P. J., Cassey, A. C., Bush, B., Quimby, F. W.: Induction of hepatic cytochromes P 450 in dogs exposed to a chronic low dose of polychlorinated bifenyls. Toxicological Sciences, 47, 1999, s Langer, P.: Polychlorinated biphenyls and the thyroid gland - minireview. Endocrine regulations, 32, 1998, s Podoba, J.: Aktuá lna epidemiológia, diagnostika a liečba ochorení štítnej žľazy. Interná medicína, 2002, 2, s Schestel, R. H., Aubrecht, J., Yap, W. Y., Kandikonda, S., Sidhom, S.: Polychlorinated biphenyls and 2,3,7,8 - tetrachlordibenzo-p-dioxin induce intrachromosamal recombination in vitro and in vivo. Cancer Research, 57, 1997, 19, s Tajtá ková, M., a spol.: Nitrá tmi kontaminovaná pitná voda z domá cich studní ovplyvň uje veľ kosť a funkčný stav štítnej žľazy u školopovinný ch detí. Vnitř. Lék., 46, 2000, 11, s Vermeer, M. T. I., Pachen, A. F. M. D., Dallingga, W. J. et al.: Volatile N-Nitrosamine Formation after Intake of Nitrate at the ADI Level in Combination with an Amine-rich Diet. Environ. Health. Perspect., 106, 1998, s Van Maanen, J. M., Van Dijk, A., Mulder, K. et al.: Comsumption of drinking Water with high nitrate level causes hypertrophy of the thyroid. Toxicol. Lett., 72, 1994, s Weetman, P. A.: Autoimunity and endocrinology. Exp. Clin. Endocrinol Diabetes, 107, 1999, suppl. 3, s

200 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VPLYV SOCIÁ LNYCH FAKTOROV NA RAST, VÝ VOJ A KRVNÝ TLAK DETÍ K. Rimá rová 1, K. Bernasovská 1, G. Holéczyová 1, I. Koupilová 2 1 Ústav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 ECOHOST Centre, LSHTM, London, Veľ ká Britá nia Úvod Rast detí je významne ovplyvňovaný geneticky na jednej strane a na strane druhej prostredím, do ktorého je možné zahrnúť dôležité rodinné faktory. Cieľ om štúdie bolo sledovanie možného vplyvu sociá lnych, rodinný ch, anamnestický ch faktorov a pohybovej aktivity na rast, vý voj a krvný tlak detí. Existencia neopodstatnený ch rozdielov v zdravotnom stave je Svetovou zdravotníckou organizá ciou považovaná za jednu zo základný ch prekážok na ceste k dosiahnutiu cieľ ov programu Zdravie pre všetký ch HFA (8 ). Socioekonomické faktory majú významný vplyv na zdravotný stav, odrážajú sa v dojč enskej úmrtnosti a v novorodeneckej hmotnosti (4, 5), významne ovplyvňujú incidenciu infekč ný ch ale aj neinfekč ný ch ochorení. Socioekonomické, rodinné a anamnestické faktory môžu ovplyvňovať krvný tlak a hodnoty rastu a vývoja detí vyjadrené ako antropometrické hodnoty detskej výšky, hmotnosti a iný ch rozmerov (2, 3). Cieľ om našej štúdie bolo posúdiť veľ kosť socioekonomický ch rozdielov a ich možného vplyvu na výšku, hmotnosť, percento tuku, krvný tlak a iné antropometrické indexy u detí. Materiá l a metodika Prierezová štúdia zahŕňala 761 detí (382 chlapcov a 379 dievč at vo veku 6 14 rokov). Všetky školské deti boli z mestskej košickej aglomerá cie. Dotazníky pre rodič ov zahŕňali údaje o sociá lnych faktoroch, finanč nom príjme, o ekonomickej aktivite rodič ov, vzdelaní rodič ov, fyzickej aktivite detí. Antropometrické merania zahŕňali výšku, vá hu, BMI, obvody hrudníka, pása a bokov. Percento tuku bolo hodnotené zo 4 kožný ch rias, krvný tlak bol meraný ortuťový m tonometrom. Hodnoty krvného tlaku vychá dzali z priemeru troch pokojový ch meraní. Š tatistická analý za bola vykonaná v programoch SPSS a EPI INFO. Vý sledky boli spracované na základe prierezovej štúdie etnický ch rozdielov zdravotného stavu detskej populá cie v rá mci grantu VEGA MŠ č. 1/9310/02 a grantu ECOHOST. Vý sledky a diskusia Regresné koeficienty sú vyššie pre systolický než pre diastolický tlak a tiež sú vyššie v skupine chlapcov než v skupine dievč at. Najlepšími prediktormi upravený mi pre vek a pohlavie pre krvný tlak v školskom veku detí sú v nasledovnom poradí: 1.vá ha (r pre systolický TK 0,381, pre diastolický TK 0,251), 2. Body Mass Index BMI a 3. výška. Úzke štatistické korelá cie medzi antropometrický mi hodnotami potvrdzujú aj iní autori, prič om najč astejšie uvá dzaný m parametrom, ktorý najužšie koreluje s krvný m tlakom je hmotnosť dieťaťa (1, 6, 7). Vysoké korelá cie sú nachá dzané aj pri sledovaní percenta tuku a krvného tlaku (3). Multilogistická regresia vplyvu rodinný ch a sociá lnych faktorov (údaje adjustované na pohlavie, vek a hmotnosť) poukazuje na veľ mi limitovaný štatistický vplyv tý chto faktorov na krvný tlak detí. Sociá lne faktory sa ale vý znamne podieľ ajú na rastový ch a antropometrický ch hodnotá ch detí. 198

201 Zo sociá lnych faktorov má na diastolický TK štatisticky vý znamný vplyv vzdelanie otca (obr. 1), vzdelanie matky (obr. 2) nie je štatisticky vý znamné. Na systolický krvný tlak vplyv ekonomická aktivita matky (obr. 3). Percento tuku BMI Výška Hmotnosť Diastolický tlak *** *** ** ** n.s. * n.s. n.s. n.s. n.s. vysokoškolské Systolický tlak n.s. n.s zá kladné stredné Obr. 1. Vplyv vzdelania otca na TK a antropometrické faktory (adjustované B diferencie) Percento tuku n.s. BMI Výška ** Hmotnosť Diastolický tlak ** * n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. vysokoškolské Systolický tlak n.s. n.s. -3,5-3 -2,5-2 -1,5-1 -0,5 0 0,5 zá kladné stredné Obr. 2. Vplyv vzdelania matky na TK a antropometrické faktory (adjustované B diferencie) 199

202 2,5 2,0 1,5 * ** *** 1,0 0,5 0,0 Systolický tlak n.s. Diastolický tlak n.s. n.s. Hmotnosť Výška BMI Percento tuku nezamestnaný Obr. 3. Vplyv ekonomickej aktivity matky na TK a antropometrické faktory (adjustované B diferencie) Krvný tlak tak systolický ako aj diastolický je najvý znamnejšie ovplyvňovaný obezitou detí. Na obrá zku 4 je zná zornený rozdiel v krvnom tlaku detí, ktoré sú nad 90 percentil BMI v skupine v porovnaní s deťmi s normá lnou váhou. Z obrá zku vyplý va, že systolický krvný tlak je vyšší u obéznych detí o 6 mg Hg a diastolický o 3 mm Hg. Percentilové rozdelenie skupiny pre urč enie miery obezity využili aj iní autori (6), ktorí u detí obdobne zistili najvý znamnejší vplyv obezity na krvný tlak. Pri percentilovom rozdelení nami vyšetrenej skupiny školský ch detí je obéznych 10% detí (t.j. nad 90 percentil hmotnosti). 0,0-1,0 Systolický tlak Diastolický tlak deti obé zne (BMI > 90 percentil) -2,0-3,0 ** -4,0-5,0-6,0 *** -7,0 Obr. 4. Vplyv obezity na TK (adjustované B diferencie) Sociá lne, rodinné, anamnestické faktory a pohybová aktivita na strane druhej veľ mi vý znamne ovplyvňujú antropometrické parametre detí (adjustované na vek a pohlavie) Vzdelanie matky a otca významne ovplyvňuje antropometrické parametre. Deti v rodiná ch s nižším vzdelaním (obr. 1, 2) majú nižšiu hmotnosť a výšku. Pre BMI a percento tuku je vzdelanie rodič ov štatisticky nevý znamný m faktorom. Literá rne údaje potvrdzujú (1, 3) vý znam vzdelania a sociá lnych faktorov pre krvný tlak detí, niektoré tento vzťah popierajú (2). 200

203 Deti v rodiná ch matiek a otcov s vyšším BMI sú štatisticky významne vyššie, ťažšie a zá roveň majú vyšší BMI a percento tuku (obr. 5). Korelá cie medzi antropometrický mi hodnotami rodič ov a detí potvrdzujú aj familiá rny vý skyt obezity. 0,0-0,2-0,4-0,6 Systolický tlak Diastolický tlak Hmotnosť Výška BMI n.s. ** Percento tuku obé zny otec BMI 25-0,8-1,0-1,2 n.s. * ** -1,4-1,6 ** -1,8 Obr. 5. Vplyv BMI otca na TK a antropometrické faktory (adjustované B diferencie) Poradie narodenia dieťaťa (obr. 6) tiež vplý va na antropometrické ukazovatele, prvorodené deti sú vyššie, ťažšie a majú vyšší BMI a percento tuku. 1,8 1,6 1,4 ** 1,2 1,0 0,8 0,6 n.s. ** * 0,4 0,2 0,0 n.s. Systolický tlak Diastolický tlak Hmotnosť Výška BMI Percento tuku * druhé a ďalšie narodené dieťa Obr. 6. Vplyv poradia narodenia na TK a antropometrické faktory (adjustované B diferencie) Príjem v rodine na jednu osobu tiež predstavuje významný socioekonomický faktor. V rodiná ch s nižším príjmami majú deti nižšiu výšku, hmotnosťou, BMI index (obr. 7). 201

204 0,0 Systolický tlak Diastolický tlak Hmotnosť Výška BMI Percento tuku vyšší príjem -0,5 n.s. n.s. * n.s. -1,0-1,5-2,0 ** ** Obr. 7. Vplyv rodinného príjmu per capita na TK a antropometrické faktory (adjustované B diferencie) Deti s vyššou fyzickou aktivitou a aktívne športujúce majú nižšie percento tuku, ale žiadne zmeny v BMI. Ako nevý znamné pre krvný tlak a antropometrické ukazovatele sú nasledujúce faktory: kojenie, fajč enie rodič ov, ekonomická aktivita otca, pozeranie TV a počítač e, športové aktivity. Fyzická aktivita, rodinné a sociá lne faktory majú štatisticky vý znamný vplyv na BMI, výšku a vá hu. Zá ver Pri sledovaní vplyvu sociá lnych, anamnestický ch a rodinný ch faktorov na systolický a diastolický krvný tlak je najvý znamnejším faktorom obezita detí. Systolický tlak je ovplyvňovaný č iastoč ne aj vzdelaním otca a ekonomickou aktivitou matky. Všeobecne možno povedať, že deti z rodín vzdelanejších, bohatších a ekonomicky aktívnych majú štatisticky signifikantne vyššie hmotnosti, výšky, BMI indexy. Literatú ra: 1. Brandon, L. J., Fillingin, J.: Body composition and blood pressure in children based age, race and sex. Am. J. Prev. Med., 9, 1993, č. 1, s Dwyer, T., Coonan, W., Worsley, A., Leitch, D.: Sex, social status and ethnic origin in relation to coronary heart disease risk factors in Adelaide schoolchildren. Med. J. Austr., 20, 1980, č. 2, s Esposito-Del Puente, A., Scalfi, L., De Filipo, E., Peri, M. R., Caldara, A., Cas, G., Contaldo, F., Valerio, G., Franzese, A., Di Mario, S.: Familiar and environmental influences on body composition and body fat distribution in childhood in southern Italy. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1994, 9, s Kuopilová, I., Holčík, J., Bobá k, M., Pikhart, H., Vägerö, D., Leon, D. A.: Socioekonomické rozdíly v porodní hmotnosti, délce gestace a ponovorozenecké úmrtnosti I. Česká republika a Š védsko. Čs. Pediat., 54, 1999, č. 3, s Leon, D. A.: Influence of birthweight on differences in infant mortality by social class and legitimacy. Brit. Med. J., 303, 1991, s Moussa, M. A., Shaik, M. B., Selvanes, S. B., Yaghy, O. Y., Bin-Othman, S. A.: Contribution of body fat and fat pattern to blood pressure level in schoolchildren. Eur. J. Clin. Nutr., 48, 1994, č. 8., s Š evčíková, Ľ., Ághová, Ľ., Š tefá niková, Z., Jurkovič ová, J., Ružanská, S., Sabolová, M., Macháčová, E.: Cardiovascular diesease risk factors in Slovak schoolchildren. Epidemiology, 12, 2001, č.4, s. 76S. 8. WHO, Regional Office for Europe. Targets for health for all. Targets support of the European regional strategy for health for all. WHO, Copenhagen,

205 Životné podmienky a zdravie, 2003 PROBIOTIKÁ A ICH MIESTO V PREVENCII OCHORENÍ DETÍ A MLADISTVÝCH M. Kuchta 1,2, D. Petrášová 1, G. Mojžišová 1, N. Kuchtová 3, E. Hijová 1 1 Ústav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 2 Klinika detí a dorastu Lekárskej fakulty UPJŠ a FNsP, Košice prednostka: prof. MUDr. Ľ. Podracká, CSc. 3 Detská nemocnica, Košice vedúca: MUDr. I. Marinová, MPH. Úvod Už I. I. Mečnikov, nositeľ Nobelovej ceny za medicínu, vo svojej knihe Predĺženie života, (vydanej v roku 1907) píše, že prítomnosť črevných baktérií v prijatej potrave umožňuje upraviť flóru nášho čreva a nahradiť škodlivé mikróby užitočnými. Probiotiká sú živé mikroorganizmy humánneho pôvodu, podľa niektorých i ich neživé súčasti, schopné po kolonizácii čreva bez vedľajších negatívnych následkov pozitívne ovplyvňovať funkcie makroorganizmu a dokázateľne zlepšovať jeho zdravotný stav (14). Prebiotiká sú vlastne rastové faktory probiotík a termínom synbiotiká označujeme také potraviny, ktoré súčasne obsahujú prebiotiká s prebiotikami. Cieľ V nasledujúcom príspevku chceme upozorniť na význam prebiotík pre ľudský organizmus a najmä poukázať na novšie vedecké informácie v súvislosti s preventívnymi účinkami probiotík na zdravie detí a dorastu Bacteroides, Eubaktérie, P Clostridium k k perfringens E.coli,Streptokoky Bifidobaktérie Lactobacily po narodení dojča dieťa dospelý geront Obr. 1. Schematické znázornenie vývoja mikrobiálnej kolonizácie čreva človeka Na obr. 1 je schematicky znázornený vývoj kolonizácie hlavnými mikrobiálnymi kmeňmi u človeka. Zjavná je dynamika zastúpenia a vzájomných pomerov jednotlivých 203

206 kmeňov počas života človeka. Z toho nepriamo vyplýva, že aj probiotický efekt určitých mikróbov je závislý na veku človeka. A. B. C. E. F. G. H. I. J. K. Priaznivé účinky probiotík sú dosahované najmä ich schopnosťou: dehydroxidovať a dekonjugovať žlčové kyseliny, čím sa nepriamo podieľajú na znižovaní výskytu nádorov najmä hrubého čreva, skvasovať cukry (obmedzujú ich dodávku patogénnym mikróbom, znižujú dyskomfort a zabraňujú vstrebávaniu vedľajších produktov), inhibovať rast a množenie patogénov v dutine ústnej (pozitívne ovplyvňujú dentálne zdravie), produkovať vitamín K (B 12 ), inhibovať rast a množenie patogénnych mikroorganizmov v črevnom trakte, imunomodulačným efektom (stimuláciou tvorby IgA, aktiváciou fagocytózy, T- lymfocytov a ovplyvnením produkcie cytokínov), pozitívnym vplyvom na vznik antigénnej tolerancie (znižujú alergizáciu a jej prejavy), konkurovať patogénom v boji o povrch životný priestor a potravu, produkovať kyselinu mliečnu a peroxidy (antibakteriálne substancie), produkovať bakteriocíny, ochraňovať pred urogenitálnymi zápalmi. Pomocou týchto schopností probiotiká pozitívne ovplyvňujú zdravie hostiteľa, čo sa prejaví pozitívne: Znížením výskytu hnačiek a porúch trávenia Znížením možnosti výskytu nádorov Pozitívnym vplyvom na vznik antigénnej tolerancie Znížením alergizácie a jej prejavov Úpravou hmotnosti človeka Vychádzajúc z literárnych údajov môžeme rozdeliť účinky probiotík na dokázané a potenciálne. Medzi dokázané účinky probiotík zaraďujeme: ovplyvnenie prejavov laktózovej intolerancie skrátenie trvania hnačky (rotavírusy, enterotoxické coli, Clostridium diff.) prevenciu hnačky pri liečbe antibiotikami imunomodulačný účinok redukciu bakteriálnych enzýmov (β-glukuronidáza, nitroreduktáza, azoreduktáza) redukciu výskytu črevných infekcií spôsobených Salmonellou redukciu recidivujúcich hnačiek spôsobených Salmonellami a Clostridium difficile. Ako potenciálne účinky probiotík sú uvádzané: zníženie koncentrácie LDL-cholesterolu kompetitívne vytesnenie enteropatogénov v čreve prevencia rakoviny (najmä hrubého čreva) prevencia alergických ochorení u detí prevencia infekčných, najmä hnačkových ochorení u detí pri liečbe chronických zápalových črevných chorôb (IBD) pri liečbe kolitíd po ožarovaní pri liečbe hepatálnej encefalopatie adjuvantná liečba rakoviny hrubého čreva Každá účinná substancia by mala mať i niektoré nepriaznivé účinky. Avšak z definície probiotík vyplýva, že majú byť bezpečné pre človeka. Napriek tomu existujú potenciálne 204

207 riziká podávania probiotík, ktoré ak poznáme a rešpektujeme, definícia probiotík ohľadne bezpečnosti je naplnená. Potenciálnymi rizikami môže byť: Prenos vankomycínovej rezistencie kmeňmi Enterococcus faecium Podávanie u pacientov s prejavmi autoimunity Podávanie dojčatám Podávanie u pacientov s nezrelým imunitným systémom Jeden z významných a dobre dokumentovaných pozitívnych vplyvov probiotík je pri hnačke spojenej s podávaním antibiotík. Vzniká kvalitatívnou a kvantitatívnou zmenou mikrobiálnej flóry vo viacerých častiach tráviaceho traktu, s následnou poruchou v metabolizme sacharidov a osmoticky aktívnych substancií. Empiricky je už dlhšiu dobu využívaný pozitívny vplyv podávania probiotík už počas podávania antibiotika, chemoterapeutika (jogurty pri liečbe tetracyklínmi). Významný efekt vykazujú najmä kmene Saccharomyces boulardi a Lactobacillus GG (16), ktorý dokazujú štatisticky menej častým výskytom hnačky počas liečby antibiotikami za súčasného podávania konkrétnych probiotík. Probiotické kmene boli efektívne i v prevencii a liečbe klostrídiovej kolitídy (13). Probiotiká používané pri liečbe infekčnej hnačky boli najčastejšie kmene Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardi (12), či kombinácia Bifidobacterium bifidum so Streptococcus termophillus (3, 4). Významnejší pozitívny efekt probiotík sa pritom prejavil viac v prevencii infekčnej hnačky najmä u dystrofikov (11). Lactobacillus GG bol efektívny i v prevencii infekčnej hnačky v kolektívoch malých detí (12). Juntenen a spol. (5) a Majama a spol. (8) referovali opakovane o pozitívnom efekte probiotík v liečbe rotavírusovej hnačky u detí. Probiotiká boli efektívne i pri liečbe hnačiek cestovateľov. Kmeň Saccharomyces boulardi bol významne účinný pri bakteriálnej hnačke. Lactobacillus GG bol účinný skôr pri vírusových hnačkách. Podľa Oksanena (10) bol Lactobacillus acidophillus v liečbe a prevencii uvedených hnačiek neúčinný. Významným medicínskym i zdravotnícko-ekonomickým problémom sú v posledných desaťročiach aj alergické ochorenia. Podkladom pre vznik alergických prejavov je genetická vloha chybnej bariérovej funkcie epitelov (koža, tráviaci a dýchací trakt) a následná dysregulácia imunitnej odpovede na antigény prostredia. Medzi faktory, ktoré môžu významne ovplyvniť epitelovú funkciu patrí hygiena, výživa a westernizácia prostredia (prehnaná čistota až sterilita, aditíva v potravinách, trvanlivé potraviny, chemizácia a globalizácia...) Črevná mikroflóra sa aj u človeka vytvára v závislosti na zložení stravy a dodávke mikróbov. Z preventívneho hľadiska je dokázané, že je vhodné ju ovplyvniť čo najskôr a cielene efektívne v závislosti od veku, špecifických kmeňov probiotík, dodávky prebiotík). Nezastupiteľné miesto tu má dojčenie aspoň do 4 6 mesiacov veku dieťaťa. Vplyv na zloženie črevnej mikroflóry u dojčaťa má spôsob pôrodu, matkina intestinálna flóra, jeho genetické vlohy, výživa (čo?), spôsob výživy (ako?), prostredie domácnosti, užívanie antibiotík (ktoré a ako často), či iných liekov, hygiena a spôsob ošetrovania, vek. Črevná mikroflóra môže regulovať T-helpery typu 2, či produkciu IgA. V poslednej dobe sa používa termín Bakterioterapia a prevencia alergie u dojčiat probiotikami (6). Pozitívny efekt probiotík pri ovplyvnení alergie je dosahovaný: 1. alteráciou imunogénnosti alergénu (proteolýza), 2. redukciou série zápalových mediátorov, 3. reverziou zvýšenej črevnej permeability, 4. zvýšením degradácie črevných antigénov, 5. normalizáciou zloženia črevnej mikroflóry, 6. stimuláciou produkcie slizničného IgA. 205

208 A. B. C. D. Probiotiká je možné podávať vo forme: fortifikovaných fermentovaných mliečnych výrobkov (probiotické nefermentované mlieká, probiotické potraviny, medikamentózne prípravky, či tzv. turboprobiotiká ). kmene v monokultúrach (Lactobacillus GG, Streptococcus boulardi, Lactobacillus acidophillus) kmene v zmiešaných kultúrach (Laktobacily + bifidobaktérie + peptokoky) synbiotické kombinácie (bifidobaktérie + fruktooligosacharidy, laktobacilus + laktitol). V súvislosti s komerčným využitím probiotík je potrebné upozorniť na predponu bio na jogurtoch či iných potravinách, ktorá neznamená, že obsahujú probiotiká. Toto označenie znamená, že ide o produkty pestované podľa zvláštneho predpisu a režimu kontroly pre ekologické poľnohospodárstvo. Dostupnosť výrobkov s obsahom probiotík a prebiotík na Slovensku a vo svete. Na Slovensku nie sú bežné ani cenovo prístupné preparáty obsahujúce Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardi (Perenterol). Bacillus cereus obsahoval liečebný preparát Bactisubtil, ktorý má už teraz inovované zloženie. Preparáty s monokultúrami a zmesami laktobacilov sú už častejšie k dispozícii. Ide o jogurty s probiotickou kultúrou, LC1 (Nestlé), Lacteol pulv., Bioactiv a iné. Na trhu sú i probiotické fermentované mliečne produkty (napr. Actimel, Danone), či probiotická mliečna výživa (Junior mlieko bifidus), alebo pokračovacie hypoalergénové mlieko Beba H.A. 2. Prebiotiká obsahujú pokračovacie mlieka Milumil 2, Premilon 2, ale aj rastlinné margaríny (Sága). Záver Podávanie probiotík pri infekčných hnačkách dojčiat je efektívne. Taktiež podávanie probiotík pri antibiotikami indukovanej hnačke u detí je efektívne a tiež pri hnačkách cestovateľov. Významný preventívny vplyv má používanie probiotík od najnižších vekových skupín v prevencii rozvoja alergických ochorení. Dokázaný imunomodulačný vplyv probiotík ich zaraďuje do palety prirodzených prostriedkov prevencie niektorých nádorových ochorení a tiež neinfekčných kardiovaskulárnych chorôb. Výhodnejšie a efektívnejšie je v týchto prípadoch použitie zmiešaných kultúr probiotických kmeňov. Doposiaľ nie je úplne doriešená otázka komerčného použitia probiotickej mliečnej výživy u dojčiat. Vzhľadom na významný pozitívny efekt, ktorý majú probiotiká na zdravie a vývoj detí a dospievajúcich, no i ostatných vekových skupín, je nutné aj zdravotnou výchovou stimulovať obyvateľstvo k používaniu probiotických potravín. Je preto žiaduce z celospoločenského hľadiska vedieť o funkčných potravinách a aktívne poukazovať na význam probiotík v primárnej prevencii, ale i ako na adjuvans pri liečbe ochorení tráviaceho traktu (akútne bakteriálne hnačky, hnačky po antibiotikách a chemoterapeutikách, pri postgastroenteritických syndrómoch, pri liečbe H. pylori, nešpecifických chronických črevných zápalových ochoreniach a podobne). Keďže probiotiká sú živé množiace sa organizmy, potrebujú stravu, teda prebiotiká a zároveň sú to subtílne mikroorganizmy (na ktoré negatívne vplýva viacero faktorov), potrebujú pre svoju existenciu, rast či množenie dodávku nových kolónií a prebiotík. Pre zachovanie ich pozitívnych vplyvov na ľudský organizmus by mal byť zabezpečený ich denný a opakovaný príjem. Literatúra: 1. Alander, M., Korpela, R., Saxelin, M.: Recovery of Lactobacillus rhamnosus GG from human colonic biopsies. Lett. Appl. Microb., 24, 1997, s Goldin, B. R., Gorbach, S. L., Saxelin, M. a spol.: Survival of Lactobacillus species (strain GG) in human gastrointestinal tract. Dig. Dis. Sci., 37, 1992, s

209 Gorbach, S. L.: Efficacy of Lactobacillus in treatment of acute diarrhea. Nutrition Today, 31, 1996 suppl. Nov/Dec, s. 19S-23S. Hatakka, K., Savilahti, E., Pink, A. a spol.: Effect of long term consumption of a probiotic milk on the infections in children attending day care centres: double-blind, randomised trial. B.M.J., 322, 2001, s Juntunen, J., Kirjavainen, R. J., Ouwehand, W. a spol.: Adherence of Probiotic Bacteria to Human Intestinal Mucus in Healthy Infants and during Rotavirus Infection. Clin. Diagnost. Lab. Immunol., 8, 2001, 3, s Kirjavainen, L., Gibson, N.: Healthy gut microflora and allergy. Ann. Med., 31, 1999, 4, s Majamaa, H., Isolauri, E.: Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 99, 1997, s Majamaa, H., Isolaurt, E., Saxelin, M., Vesikari, Y.: Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 20, 1995, s Marteau, P. R., de Vrese, M., Cellier, J. Ch., Schrezenmeir, J.: Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am. J. Clin. Nutr., 73, 2001, suppl. s. 430S 436S. Oksanen, P. J., Salminen, S., Saxelin, M., Hamalainen, P. a spol.: Prevention of travellers' diarrhoea by Lactobacillus GG. Ann. Med., 22, 1990, s Oberhelman, R. A., Gilman, R. H., Sheen, P. a spol.: A placebo-controlled trial of Lactobacillus GG to prevent diarrhea in undernourished Peruvian children. J. Pediatr., 134, 1999, s Saavedra, J. M.: Clinical applications of probiotic agents. Am. J. Clin. Nutr., 73, 2001, suppl. s. 1147S 1151S. Saxelin, M., Pessi, T., Salminen, S.: Fecal recovery following oral administration of Lactobacillus strain GG (ATCC 53103) in gelatine capsules to healthy volunteers. Int. J. Food Microb., 25, 1995, s Siitonen, S., Vapaatalo, H., Salminen, S. a spol.: Effect of Lactobacillus GG yoghurt in prevention of antibiotic associated diarrhoea. Ann. Med., 22, 1990, s Schrezenmeir, J., de Vrese, M.: Probiotics, prebiotics, and synbiotics approaching a definition. Am. J. Clin. Nutr., 73, 2001, suppl. s. 361S 364S. Vanderhoof, J. A., Young, R. J.: Allergic disorders of the gastrointestinal tract. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care, 6, 2001, s

210 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 NIEKTORÉ MARKERY NUTRIČ NÉ HO STAVU DETÍRÓ MSKEHO ETNIKA VO VZŤ AHU K ICH VÝ ŽIVE 1 D. Petrášová 1, M. Kuchta 1, N. Kuchtová 2, E. Hijová 1 1 Ústav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 2 Detská nemocnica Košice riaditeľ ka: MUDr. I. Marinová, MHP Úvod Výživa patrí k najvý znamnejším faktorom ovplyvňujúcim vývoj človeka, jeho rast, imunitu, ná sledne i chorobnosť, zá važ nosť ochorenia a vý voj kompliká cii. Aj tý mto podstatne ovplyvňuje vývoj celej ľ udskej spoločnosti a vplý va na vývoj zdravotného stavu a kvality ž ivota ľ udí. Nesprá vna alebo deficitná výživa môže podporovať vznik určitý ch ochorení, ich priebeh a kompliká cie, no platí to aj opačne. Určenie kvantitatívneho a kvalitatívneho stavu výživy má za úlohu identifikovať u pacientov s nesprá vnou, karenčnou alebo nadmernou výživou jej stupeň a charakter. Stupeň podvýživy je potrebné vziať do úvahy pri kaž dom liečebnom postupe najmä u dystrofický ch pacientov. Dôsledky malnutrície u chronicky chorého sú sprevá dzané imunodeficienciou, zvýšenou transloká ciou baktérií črevom, dehiscenciou rá n, gastroparézou a hnačkami. Príčiny nedostatočnej výživy chronicky chorý ch pacientov sú: hyperkatabolizmus (pre zvýšené metabolické potreby) porucha vedomia (rô zna kvantitatívna) febrilný stav (s nechutenstvom) porucha motility najmä v črevnom trakte mykotické postihnutie najmä dutiny ústnej a ostatný ch častí GITu poruchy trofiky a regenerá cie ektodermu (ná sledné ulcerá cie, erózie...) zníž ená aktivita viacerý ch enzý mový ch systémov. Navyše u detí pristupuje aj aspekt vý vojový, ktorý zakladá prirodzene vyššie (ale aj kvalitatívne odlišné) nároky na výživu. To ešte viac komplikuje zabezpečenie adekvá tnej výživy detského pacienta, jeho energetickej a biologickej potreby ž ivín, ktorá sa mení s vekom. Taký to pacient má nedostatočné rezervy, u dojčiat sa vyž aduje výlučne mliečna výživa, vyž aduje sa termá lna pohoda, sú obmedzené cievne prístupy a ťažšia spoluprá ca. Uvedené faktory komplikujú priebeh akútnych a chronický ch chorô b, ich závaž nosť a vývoj kompliká cií u dystrofický ch detí, čo má aj ekonomický (dnes citlivo vnímaný ) rozmer. Najväčší podiel dystrofikov v detskej populá cii je v našom regióne v rómskej populá cii. V súčasnej dobe prebieha viacero štúdií, ktoré sa snaž ia zhodnotiť vývoj zdravotného stavu Rómov v rô znych lokalitá ch Slovenska (2, 3, 4). Cieľ om prá ce bolo zistiť: 1. Mož ný vplyv nutričného stavu na ich chorobnosť a na priebeh akútnych ochorení u rómskych detí. 2. Perspektívne na základe zistený ch výsledkov navrhnúť vhodné markery pre hodnotenie nutričného stavu chronicky chorý ch detí. 3. Ná sledne spolupracovať na ná vrhu intervenčný ch opatrení, ktoré by mali viesť k zlepšeniu doposiaľ nepriaznivej situá cie. 1 Práca je podporovaná grantom Vega č. 1/ 8002 /

211 V ďalšom uvá dzame výsledky, získané pri riešení sub 1, ktorý je súčasťou komplexnejšieho projektu grantu VEGA č. 1/8002/01. Materiá l a metódy Do záverečného hodnotenia sme vybrali súbor detí vo veku 0 12 rokov, hospitalizovaný ch na Jednotke intenzívnej starostlivosti Detskej kliniky v Košiciach v roku Celkovo bolo hospitalizovaný ch 335 detí, z toho bolo 156 (47 %) z rómskej populá cie a 179 (53 %) boli deti nerómske. Pre toxickú dyspepsiu bolo hospitalizovaný ch spolu 43 detí, z toho bolo 38 rómskych detí (88 %) a 5 nerómskych (12 %). Vstupné nutričné vyšetrenie pacientov boli zamerané na hmotnosť, výšku, klinické zná mky malnutrície, biochemické parametre vrá tene sérovej urey, vá pnika, fosforu, glykémie, triacylglycerolov, minerá lov, diferenciá lneho krvného obrazu, acidobá zickej rovnová hy, vitamínov A, E, C a albumínu (ten až po zvlá dnutí toxického stavu). Navyše bol náš záujem sústredený na sledovanie zmien koncentrá cií prealbumínu a transferínu. Vý sledky a diskusia Dĺž ka hospitalizá cie pacientov na JIS za sledované obdobie sa pohybovala v rozsahu 3,5 dňa až 12 dní. Deti s dyspepsiou bez deficitu hmotnosti (< -2SD) boli hospitalizované v priemere 3,6 dňa, malnutriční pacienti priemerne 5,99 dňa. Deti hospitalizované so sepsou bez deficitu hmotnosti (< -2SD) boli hospitalizované priemerne 7,5 dňa, ale malnutriční pacienti až 12,1 dňa. V tab. 1 sú uvedené priemerné hmotnostné deficity u pacientov s toxickou dyspepsiou bez sepsy a s enteropatogénnou sepsou spô sobenou Shigellou a E. coli (EPEC), v kombiná cii s etnickou príslušnosťou. Z tabuľ ky vyplý va, ž e rómske deti s toxickou dyspepsiou majú vý razný hmotnostný deficit oproti nerómskym deťom a enteropatogénnu sepsu (spô sobenú Shigellou aj EPEC) mali iba rómske deti s vý raznou dystrofizá ciou. Tab. 1. Nutričný stav pacientov s dyspepsiou a ná slednou sepsou Diagnóza Nerómovia (hmotnosť/vek) Rómovia (hmotnosť/vek) Dyspepsie (bez sepsy) -0,83 SD -2,43 SD Enterogénna sepsa (Shigella) - -1,61 SD Enterogénna sepsa (EPEC) - -3,16 SD Stanovenie prealbumínu a transferínu môže viesť (v kontexte s ostatný mi vyšetreniami) k včasnej identifiká cii rizikový ch malnutričný ch a dystrofický ch pacientov a k ná slednej aktívnejšej intervencii. Použ itie takéhoto monitorovania zefektívňuje nutričnú terapiu, keďž e prealbumín a transferín sú významne senzitívne na zmeny v nutričnom statuse. Obidva proteíny sa v nutričný ch štúdiá ch uprednostňujú pred albumínom, pretož e citlivejšie reagujú na nutričné zmeny ako albumín. Patria medzi proteíny akútnej fázy zápalu a sú syntetizované v hepatocytoch. Transferín sa navyše syntetizuje aj v kostnej dreni, slezine a v lymfatický ch uzliná ch. Pokles koncentrá cie transferínu na 1,5-2,5 g/l signalizuje miernu bielkovinovú karenciu, avšak zníž enie pod hranicu 1,5 g/l je prejavom ťaž kej proteínovej malnutrície. Koncentrá cia prealbumínu v rozmedzí 0,10-0,15 g/l ukazuje miernu proteínovú karenciu. Pokles pod 0,10 g/l je prejavom bielkovinovej malnutrície (5, 6, 7). Transferín a prealbumín navyše nevykazujú rozdielne koncentrá cie u muž ov a ž ien (5). Viaceré štúdie, najmä zahraničný ch autorov (1, 8, 9) nás nabá dajú k sledovaniu uvedený ch parametrov, ktoré by mohli nielen pomô cť identifikovať rizikový ch pacientov pre prechod do sepsy, ale aj predpovedať úspech ná slednej nutričnej replécie. Vybrané, nami sledované biochemické parametre u detí s malnutríciou a toxickou dyspepsiou evtl. sepsou sú uvedené v tab

212 Tab.2. Hodnoty vybraný ch biochemický ch parametrov u dystrofický ch rómskych detí. vek Prealbumín (g/l) Transferín (g/l) Vit. A (µmol/l) Vit. E (µmol/l) Vit. C (µmol/l) Dystrof. KS Dystrof. KS Dystrof. KS Dystrof. KS Dystrof. KS 5-9r. (n=30) 0,11 0,20 2,45 3,70 2,96 Do 6,5 7,38 14,7-29,5 29, r. (n=60) 0,12 0,26 1,85 3,70 4,03 Do 6,5 17,25 14,7-29,5 39, Dystrof. - súbor dystrofický ch rómskych detí; KS - kontrolný súbor Zá very Malnutrícia negatívne vplý va na priebeh chronický ch chorô b u detský ch pacientov, môže sa spolupodieľ ať na závaž ný ch (niekedy až fatá lnych) kompliká ciá ch, predlž uje hospitalizá ciu pacientov, najmä na intenzívnych lôžkach, čo má aj ekonomické dopady. Prevaž ný podiel hospitalizovaný ch z uvedený ch príčin (toxická dyspepsia evtl. sepsa s malnutríciou a dystrofizá ciou) je tvorený rómskou populá ciou. Malnutrícia a infekcia sú navzá jom späté a potencujú sa. U väčšiny detí nie je jedinou príčinou malnutrície nedostatok potravy, ale aj rôzne infekcie a kvalitatívne nesprá vna výživa v kombiná cii s ostatný mi rizikami, ktorý m sú vystavené rómske deti. Literatúra: 1. Ajzen, I.: From intention to actions: A theory of planned behavior. In: Kuhl, J., Beckman, J. (eds): Actioncontrol: From cognition to behavior. Heidelberg, Springer 1985, s Bernasovský, I., Bernasovská, K.: Anthropology of Romanies (Gypsies). Brno, NAUMA and Universitas Masarykiana 1999, 197 s. 3. Biroš, I., Bernasovský, I., Stollá rová, N., Bernasovská, K., Juríčková, J.: Porovnanie telesného rastu školský ch detí z detský ch domovov a rodín so zameraním na rómske etnikum. Čs. Pediat., 46, 1991, 5, s Brá zdová, Z., Fiala, J., Hrstková, H.: Potravinové preference romský ch dětí v odrazu jejich skutečné vý ž ivové spotřeby. Čs. Pediat., 53, 1998, 7, s Keller, V., Meier, R., Bertoli, J.: Klinická výživa. Weinheim, 1992, 236 s. 6. Nagyová, M., Bernasovská, J., Kádasi, Ľ., Polá ková, H., Ferá ková, E., Petrášová, D., Štefá niková, G., Marcinková, J., Bernasovský, I.: VNTR polymorfizmus lokusu ApoB u vybraný ch skupín Rómov z vý chodného Slovenska. Bull. slov. antropol. Spoloč., 4, 2001, s Petrášová, D., Kuchta, M., Spišá k, B., Hijová, E.: Vplyv ž ivotného prostredia na hladiny vitamínu C u detí. Folia Fac. Med. Univ. Šaf. Cass., 52, 1995, s Sollid, L. M., Thorsby, E.: HLA susceptibility genes in celiac disease. Genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroentorol., 105, 1993, s Walker-Smith, J. A., Guandalini, S., Schmitz, J., Shmerling, D. H., Visacorpi, J. K.: Revisited criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch. Dis. Child., 65, 1990, s

213 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 SÉ ROVÉ HLADINY ESENCIÁ LNYCH MASTNÝCH KYSELÍN A Ž ELEZA U VEGETARIÁ NSKYCH A NEVEGETARIÁ NSKYCH DETÍ A. Bé derová 1, M. Kudláčková 2, J. Klvanová 2, K. Babinská 3, I. Bé der 3 1 Š tátny zdravotný ú stav hl. m. SR, Bratislava riaditeľ ka: MUDr. E. Haladová, CSc., MPH 2 Ú stav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ : prof. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 3 Fyziologický ú stav Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednosta: doc. MUDr. I. Bé der, CSc. Ú vod Experimentálne a klinické štú die potvrdzujú, že deficit železa negatívne ovplyvňuje metabolizmus esenciálnych mastných kyselín (1). U detí s proteín-energetickou malnutríciou a miernou ané miou boli namerané nízke hodnoty celkových esenciálnych mastných kyselín v sé re (2). Ú loha železa v metabolizme dlhoreťazcových mastných kyselín spočíva v ovplyvnení aktivity delta6 desaturázy (3). Deficit železa je rizikom vegetariánskeho a vegánskeko stravovania detí, dospievajú cich a žien v gravidite a počas laktácie (4, 5). Materiál a metó dy Sú bor tvorilo 15 laktoovovegetariánov, 9 vegánov vo veku rokov s priemernou dobou vegetarianizmu 3,4 a 3,2 rokov. Kontrolná skupina 19 detí na zmiešanej strave bola vybraná náhodným výberom zo súboru vyšetrených žiakov ZŠ, identické ho vekové ho rozpätia a z rovnakej lokality (tab. 1). Z venó znej krvi stabilizovanej pomocou EDTA (1mg/1ml) sme stanovili sérové železo pomocou Bio-La testu a vitamín C spektrofotometricky. Plazmaticky profil mastných kyselín sme stanovili plynovou chromatografiou po 1-stupňovej transesterifikácii ako metylestery (6) a porovnaním retenčných časov štandardných mastných kyselín. Príjem tukov, železa a vitamínu C stravou sme sledovali dotazníkovou formou zvyčajné ho stravovania. Na štatistické spracovanie sme použili Studentov t-test a program Výživa. Tab. 1. Charakteristika sú borov omnivori vegetariáni vegáni N (chlapci + dievčatá) 19 (9 + 10) 15 (7 + 8) 9 (4 + 5) Vekové rozpätie (r) Priemerný vek (r) 13,2 ± 0,2 13,2 ± 0,2 12,8 ± 0,4 Hmotnosť (kg) 48,4 ± 1,9 46,8 ± 1,2 39,8 ± 2,8 * Výška (cm) 160,5 ± 2,3 164,2 ± 1,3 154,2 ± 4,7 Doba vegetariánstva (r) -- 3,4 ± 0,5 3,2 ± 0,8 *vegetariáni a vegáni vs omnivori vegáni vs vegetariáni Výsledky a diskusia Zistili sme významne nižšiu telesnú hmotnosť u vegánov (39,8 kg) v porovnaní s omnivormi (48,4 kg), ale aj vegetariánmi (46,8 kg). Priemerná hodnota sé rové ho železa bola u vegánov (14,4 µmol/l) a vegetariánov (17,7 µmol/l) významne nižšia oproti omnivorom (21,4 µmol/l). Hyposideriné mia (<18 µmol) bola zistená u 78 % vegánsky, 33 % vegetariánsky sa stravujú cich detí, ale len u 11 % detí na zmiešanej strave. Naopak priemerná hladina vitamínu C v sére bola významne vyššia u alternatívnych nutričných skupín v porovnaní s omnivormi, 80,9 µmol/l a 80 µmol/l oproti 54,7 µmol/l. 211

214 Prevalencia nadprahových, ochranných hladín vitamínu C (>50 µmol/l) bola vyššia u vegánov 89% a vegetariánov 93%, oproti deťom na zmiešanej strave - 53%. Príjem železa u alternatívnych nutričných skupín bol vysoký, avšak u laktoovovegetariánov prevažne a u vegánov výlučne len z rastlinných zdrojov. Je potvrdené, že využiteľ nosť železa z rastlinných produktov je len 3%-ná, čo napriek vysoké mu príjmu vitamínu C, ktorý absorpciu železa zvyšuje, nestačilo na zabezpečenie optimálnej hladiny v sé re (tab. 2). Celkový príjem tukov u vegetariánskych detí bol primeraný - 92% odporú čanej dávky (VOD), z toho 60% bol podiel rastlinných tukov. U vegánov bolo plnenie VOD 73% pri výlučnom zastú pení rastlinných zdrojov (tab. 3). Tab. 2. Hladiny železa a vitamínu C omnivori vegetariáni vegáni Železo (μmol/l) 21,4 ± 0,5 17,7 ± 0,6*** 14,4 ± 0,9*** < 18 μmol/l 11% 33% 78% Vitamín C (μmol/l) 54,7 ± 2,7 80,0 ± 3,7*** 80,9 ± 8,7*** < 39,7 μmol/l 26% 0% 0% < 50 μmol/l 53% 93% 89% *vegetariáni a vegáni vs omnivori vegáni vs vegetariáni ** p<0,01 *** p<0,001 Tab. 3. Príjem tuku, železa a vitamínu C, plnenie VOD v % vegetariáni vegáni VOD Tuky (g/deň) 71,1 56, % VOD Rastlinné tuky (g/deň) 42,2 56,6 Železo (mg/deň) 25,5 26, % VOD Vitamín C (mg/deň) 141,7 197, % VOD VOD - výživová odporúčaná dávka Tab. 4. Plazmatický profil polynenasýtených mastných kyselín (v % celkových mastných kyselín), 5 - a 6 - desaturáz omnivori vegetariáni vegáni 18:2 n-6 29,47 ± 0,26 34,39 ± 0,88*** 37,29 ± 0,88*** 20:3 n-6 1,46 ± 0,06 1,35 ± 0,06 1,39 ± 0,09 20:4 n-6 7,52 ± 0,17 7,06 ± 0,18 7,02 ± 0,22 18:3 n-3 0,67 ± 0,03 0,78 ± 0,04* 0,85 ± 0,06* 20:5 n-3 0,48 ± 0,03 0,51 ± 0,04 0,32 ± 0,07** 22:6 n-3 1,82 ± 0,07 1,64 ± 0,09 1,23 ± 0,07*** 6 x 10-2 (20:3/18:2, n-6) 4,95 ± 0,20 3,92 ± 0,17*** 3,72 ± 0,23*** 6 5 (20:4/18:2, n-6) - 0,205 ± 0,005 0,188 ± 0,006 Pokles aktivity n-6-0% 8% (20:5/18:3 n-3) - 0,65 ± 0,05 0,38 ± 0, (22:6/18:3 n-3) - 2,102 ± 0,115 1,447 ± 0,082 Pokles aktivity n-3-0% 31% *vegetariáni a vegáni vs omnivori vegáni vs vegetariáni * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001 Aktivita delta6 desaturázy bola významne nižšia u vegetariánov a vegánov a 3,92 v porovnaní s omnivormi - 4,95. Aktivita delta5 desaturázy bola významne nižšia u 212

215 vegánov - 0,188, v porovnaní s laktoovovegetariánmi - 0,205. Pokles aktivity oboch desaturáz pre tvorbu n-6 mastných kyselín bol u vegánov vs vegetariáni 8%. Pokles aktivít delta6 + delta5 + delta4 desaturáz pre vznik n-3 mastných kyselín bol u vegánov vs vegetariáni 31% (tab. 4). Záver Nedostatok železa negatívne ovplyvnil metabolizmus esenciálnych mastných kyselín u detí na alternatívnej výžive. Pre deficit potravinové ho zdroja, je jediná cesta vzniku vyšších polynenasýtených mastných kyselín desaturáciou a elongáciou z kyseliny linolovej a alfalinolé novej. Železo je teda rizikom vegetariánskeho a vegánskeho stravovania detí aj z pohľ adu vzniku vyšších polynenasýtených mastných kyselín. Literatú ra: 1. Smuts, C. M., Tichelaar, H. Y., Van Jaarsveld, P. J.: The effect of iron fortofication on the fatty acid composition of plasma and erythrocyte membranes in primary school children with and without iron deficiency. Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids, 52, 1995, s Chen, S. C. H., Dickerman, S.: Iron thyreoid hormone and essential fatty acid status of Honduran preschoolers. Nutr. Res., 5, 1985, s Rao, G. A., Larkin, E. C.: Role of dietary iron in lipid metabolism. Nutr. Res., 4, 1984, s Krajčovičová-Kudláčková, M., Š imončič, R., Béderová, A., Grančičová, E., Magálová, T.: Influence of vegetarian and mixed nutrition on selected heamatological and biochemical parameters in children. Nahrung, 41, 1997, s Krajčovičová-Kudláčková, M., Béderová, A., Š imončič, R., Babinská, K., Magálová, T., Brtková, A.: vybrané biochemické parametre v krvi dospievajú cich vegetariánov. Čs. Pediat., 50, 1995, s Lapage, G., Roy, C. C.: Direct transesterification of all classes of lipids in one step reaction. J. Lipid Res., 28, 1986, s

216 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 ANTIOXIDANTY U DETÍ RÓ MSKEHO ETNIKA A ICH VZŤAH K FAKTOROM Ž IVOTNÉ HO PROSTREDIA 1 D. Petrášová 1, E. Hijová 1, M. Kuchta 1, K. Rimá rová 2 1 Ústav experimentá lnej medicíny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 2 Ústav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Úvod Proti toxické mu pôsobeniu voľných radiká lov (VR) a reaktívnych metabolitov kyslíka (RMO) má organizmus vybudované ochranné mechanizmy, ktorými môže znemožňovať tvorbu VR alebo, ak sa už vytvorili, znižuje s ich pomocou negatívne dô sledky úč inku VR. Ochranné systé my, ktoré znižujú negatívny vplyv voľných radiká lov v organizme sa označ ujú ako antioxidanty. Z chemické ho hľadiska za antioxidant sa môže považovať vlastne každá látka, ktorá zabrá ni oxidá cii inej zlúč eniny reaktívnym metabolitom (oxidantom) tým, že sa sama oxiduje. Z biologické ho pohľadu významný antioxidant je taká zlúč enina, ktorá v malej koncentrá cii v reakcii s reaktívnym metabolitom (prooxidantom) tvorí relatívne stabilné a netoxické produkty. Tým zabrá ni oxidá cii cieľovej molekuly. Produkt reakcie oxidanta s antioxidantom by nemal spúšťať ď alšie radiká lové reakcie, pri ktorých by sa tvorili nové VR alebo RMO a oxidované substrá ty. Výsledok aktivity antioxidanta je ochrana biologicky dô ležitých molekúl a tým v koneč nom dô sledku buniek, tkanív a celé ho organizmu pred oxidač ným poškodením voľnými radiká lmi (1, 3). Oxidač né poškodenie proteínov, lipidov, sacharidov a DNA je podstatnou príč inou celulá rnych a subcelulá rnych zmien spojených s chronickými degeneratívnymi ochoreniami, napr. poruchami imunity, kardiovaskulá rnymi č i onkologickými chorobami (2). Stanovenie koncentrá cií antioxidač ných látok poskytuje dôležitú informá ciu o ochrane organizmu v zdraví a chorobe (5). Cieľom štúdie bolo zistiť č i existujú zmeny v koncentrá ciá ch neenzýmových vysokomolekulových antioxidantov (ceruloplazmín, transferín ) a nízkomolekulových antioxidantov (vitamíny A, C a E) u rómskych detí žijúcich v zlých sociá lnych a hygienických podmienkach, a ktoré sú vystavené nepriaznivým vplyvom životné ho prostredia. Materiá l a metódy V rámci štúdie boli vyšetrené rómske deti (N=90) školské ho veku v obci Jarovnice, okres Sabinov, kde podľa údajov obecné ho úradu k tvorili Rómovia 84,6% všetkých obyvateľov obce. Deti sme zaradili do jednotlivých vekových skupín (7-9 r., r.) a zistené výsledky sme hodnotili aj v závislosti od sezónnosti. Kontrolnú skupinu tvorili nerómske deti žijúce vo vhodnejších sociá lno-ekonomických podmienkach. Vybrané parametre boli stanovené z centrifugovanej venóznej krvi setmi SEVAPHARMA-CZ a koncentrá cie vitamínov stanovené kvapalinovou chromatografiou (HPLC). Výsledky a diskusia Pre štatistické porovnanie výsledkov bol použitý test analýzy rozptylu (one-way ANOVA), prič om štatistické rozdiely výsledkov sledovaných parametrov medzi jednotlivými skupinami boli vyhodnotené pomocou Tukey-Kramerovho testu. 1 Prá ca je podporovaná grantom Vega č. 1/ 8002 /

217 Hodnoty ceruloplazmínu (Cp) a transferínu (Tf) u rómskych detí boli nižšie u Cp- 22,4% a Tf-57,6% oproti fyziologickým hodnotá m. Zisťovaním koncentrá cii Cp a Tf na prelome jari a leta poč as troch mesiacov u rómskeho etnika v porovnaní s kontrolnou skupinou sme zistili nižšie hodnoty ceruloplazmínu (p<0,05) a transferínu (p<0,05) oproti kontrolné mu súboru. Koncentrá cie vitamínu C u rómskych detí boli vo fyziologickom pásme s výnimkou mladších detí. Voč i kontrolnej skupine sa koncentrá cie nelíšili na zač iatku vyšetrenia, no na konci vyšetrenia v treťom mesiaci sledovania došlo k štatistické mu vzostupu jeho koncentrá cie (p<0,05) - sezónnosť. Zistili sme u nich vysoko významný deficit vitamínu E takmer o 50%. Koncentrá cia vitamínu E u mladších detí bola štatisticky významne znížená (p<0,001) oproti fyziologickým hodnotá m. Rómske deti mali aj významne znížené koncentrá cie vitamínu A, ktoré sme zaznamenali na jar (p<0,001), prič om v ďalších mesiacoch ešte došlo k zvýšeniu koncentrá cií, no i tak sa neeliminoval jeho nedostatok voč i kontrolnej skupine (p<0,05). Koncentrá cie sledovaných parametrov sú uvedené v tabuľke 1. Tab. 1. Koncentrá cie neenzýmových antioxidantov v zá vislosti od sezónnosti Odbery Ceruloplazmín (g/l) Transferín (g/l) Vit. A (µmol/l) Vit. C (µmol/l) Vit. E (µmol/l) N=30 KS N=30 KS N=30 KS N=30 KS N=30 KS Apríl (7-9 r.) 0,38 0,50 2,45 3,70 2,96 Do 6,50 29, ,38 14,7-29,5 Má j (10-14 r) 0,32-1,50-3,88-34, Jún (10-14 r.) 0,27 0,42 2,20 3,70 4,19-44, KS - kontrolný súbor Vývin jedinca prebieha pod vplyvom vzá jomnej interakcie medzi dedič ne podmieneným základom a jeho vonkajším prostredím. Telesný rast a vývin detí je preto aj významným indiká torom sociá lno-ekonomickej úrovne aj u detí etnických skupín. Aj preto sme vyšetrenie doplnili o telesnú hmotnosť a telesnú výšku. Pri posúdení charakteristík sme sa pridržiavali metodických pokynov podľa Fettera a spol. (1967). Zistili sme významné rozdiely v skupine od 7-8,9 roka v neprospech detí rómskeho etnika v porovnaní s majoritným etnikom toho isté ho veku (p<0,05). Kompará ciou prírastku v antropometrických parametroch v zá vislosti od veku sme zistili, že najväčšie prírastky boli u rómskych chlapcov medzi 7. a 8. rokom a u dievč at medzi 8. a 9. rokom života. Nerómske dievč atá však majú väčší prírastok o dva roky skô r (4). Zá ver Stav výživy, sociá lno-ekonomická a hygienicko-epidemiologická situá cia sa odrážajú na variabilite somatické ho stavu a na niektorých parametroch antioxidač nej ochrany v jednotlivých vekových kategóriá ch populač ných vzoriek. Zvlášť citlivo reagujú na zmeny prostredia deti. Zistené výsledky odrážajú rozdielnosť životných podmienok medzi rómskymi a nerómskymi deťmi. Súvisí to s nedostatoč nou kvalitou a kvantitou výživy, č astejším prekoná vaním infekcií a chronických procesov, malnutrície v kombiná cii s vč asným užívaním ná vykových lá tok (fajč enie, drogy). Literatúra: 1. Ďurač ková, Z.: Voľné radiká ly a antioxidanty v medicíne. Bratislava, Slovak Academic Press 1998, 285 s. 2. Kollá r, J., Koprovič ová, J., Daxner, P., Frajt, J.: Apolipoprotein B 100 in health and disease. The East Slovakia Epidemiological Study. Ateroskleróza, 5, 2001, 1, s

218 3. Mojžiš, J., Mojžišová, G.: Flavonoidy a ich biologické úč inky. Košice, Vienala 2001, s Petrášová, D., Kuchta, M., Hijová, E., Podracká, Ľ., Michalová, A.: Observation of some biological parameters of school-age romany children. Physiol. Res., 50, 2001, 5, p Šipulová, A., Lová sová, E., Rácz, O., Derzsiová, K.: Antioxidant defense in hemodialyzed patients. Physiol. Res., 48, 1999, 4, p

219 Životné podmienky a zdravie, 2003 VYBRANÉ ANTROPOMETRICKÉ A FYZIOLOGICKÉ UKAZOVATELE VO VZŤAHU K TELESNEJ AKTIVITE ŠKOLSKÝCH DETÍ 1 Ľ. Ševčíková, J. Jurkovičová, Z. Štefániková, S. Botlíková, M. Sabolová, K. Hanulová, Ľ. Ághová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Ághová, CSc. Úvod Pohyb je prirodzeným životným prejavom a znakom zdravia detí od narodenia. Obmedzenie pohybových aktivít sa môže v rôznom rozsahu negatívne premietnuť v celkovom funkčnom stave organizmu, ale aj v telesnom a duševnom vývine dieťaťa (1, 2). Ukázalo sa, že telesné cvičenia pravidelne zaraďované v režime týždňa školákov významne pozitívne ovplyvňujú funkčnú zdatnosť, telesnú proporcionalitu a obsah tuku v tele, majú psychorelaxačný efekt - schopnosť vyrovnávať sa so stresovými situáciami v škole, navodzovať pocity pohody, dobrej fyzickej výkonnosti a zdravia (3, 4). Hypoaktivita predstavuje významný rizikový a pritom preventabilný faktor pri vzniku kardiovaskulárnych ochorení a celého radu porúch v oblasti telesného, ale aj psychického zdravia (5). V predloženej práci sú výsledky analýzy vzťahov medzi úrovňou pohybovej aktivity u detí staršieho školského veku a vybranými somatometrickými a funkčnými ukazovateľmi. Súbor a metódy V prierezovej štúdii v súbore 275 slovenských školákov vo veku rokov (169 chlapcov a 106 dievčat) z 3 lokalít Slovenska sme sledovali úroveň týždennej pohybovej a športovej aktivity vyjadrenej vo forme FIT skóre (súčin frekvencie aktivít v týždni, času ich trvania a ich intenzity, stanovenej na základe tabuľkových hodnôt energetického výdaja pri daných aktivitách). Z antropometrických parametrov hodnotíme BMI (kg/m 2 ) a obsah telesného tuku NIR metódou (6). Nadváha je definovaná ako BMI (hmotnosť/výška 2 ) > 90. percentil, obezita ako BMI 97. percentil referenčných údajov (4) pre daný vek a pohlavie a súčasne podľa porovnania % telesného tuku s tabuľkovými hodnotami uvedenými v manuáli prístroja Futrex (6). Z fyziologických ukazovateľov sme merali tlak krvi a úsilnú vitálnu kapacitu pľúc (FVC). Meranie tlaku krvi sa uskutočnilo digitálnym tlakomerom Omron M4 firmy Matsusaka Co., Ltd, ktorý zodpovedá kritériám európskeho štandardu EN Na stanovenie vitálnej kapacity pľúc bol použitý Ventilometer VM1 firmy Clement Clarke. Údaje boli spracované pomocou štatistických programov Microsoft Excel a EPI6. Výsledky a diskusia Z hodnotenia týždennej pohybovej aktivity školákov pri zohľadnení jej frekvencie, intenzity a trvania vyplýva, že úroveň pohybových a športových aktivít je u značného počtu dievčat i chlapcov nízka až veľmi nízka. Optimálnu úroveň telesnej aktivity sme zistili u 56 % chlapcov a u významne menšieho počtu dievčat (10,4 %). Do skupiny s nízkou úrovňou aktivity sa zaradilo 33 % chlapcov a 58 % dievčat a do skupiny s veľmi nízkou úrovňou pohybovej aktivity sa zaradilo 11 % chlapcov a až 32 % dievčat (obr.1). 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0541/03 217

220 [%] ,2 58 chlapci dievčatá spolu , ,6 31,6 40,2 27, , ,4 11 6,6 0 optimálne nízke veľmi nízke športuje F I T organizovane Obr. 1. Úroveň týždenných športových aktivít starších školských detí - FIT (n=275) Vyššiu účasť chlapcov na športových aktivitách uvádzajú aj ďalší autori (7). Nedostatok pohybových aktivít u detí je v tesnej spojitosti s narastaním denného času venovaného sedavým zamestnaniam s vysokým podielom statickej záťaže (vyučovanie, sledovanie televízie, videa, práca a hra s počítačom...) (8). Ako je ďalej uvedené na obr.1, pravidelne športuje v kluboch a krúžkoch 40 % chlapcov ale iba 7 % dievčat. Tu môže zohrávať úlohu, že kluby a športové organizácie sa zaoberajú iba pohybovo nadanými deťmi a ostatné sú na okraji záujmu. A tak vzniká určitý začarovaný kruh, keď deti, ktoré by veľmi potrebovali motiváciu pre športovanie sú odsúvané a ich pasivita sa prehlbuje. V dôvodoch, prečo deti pravidelne nešportujú, opakovane dominuje nedostatok času (40% školákov) a to najmä u chlapcov (71%). Nezáujem o šport uviedlo 17 % nešportujúcich chlapcov a až 29 % nešportujúcich dievčat (obr.2). CHLAPCI DIEVČATÁ 6% 6% 7% 17% 29% zdravotné nezáujem 29% nemá čas podmienky 71% 35% Obr. 2. Dôvody nešportovania školákov 218

221 Výsledky ukázali, že školáci s vyšším FIT skóre mali nižšie BMI a naopak u chlapcov a dievčat, ktoré mali pohybovú aktivitu veľmi nízku a nízku, sme zistili významne vyššie priemerné hodnoty BMI a tiež vyšší obsah telesného tuku, avšak bez potvrdenia štatistickej významnosti (obr.3). 19,5 BMI 25 % tuku 19 * 20 18, , ,5 veľmi nízke nízke optimálne 0 veľmi nízke nízke optimálne F I T *p 0,05 Chlapci Dievčatá Obr. 3. Priemerné hodnoty BMI a percenta tuku podľa úrovne telesnej aktivity - F I T I keď sú somatometrické ukazovatele detí významnou mierou determinované geneticky, zohrávajú tu významnú úlohu taktiež životné podmienky, z ktorých psychosociálne a ekonomické faktory sú určujúce ((9, 10, 11). Vcelku sa preukázal vysoký výskyt nadváhy a obezity u sledovaných chlapcov i dievčat (25 % chlapcov a 17 % dievčat) a to ako podľa BMI, tak aj podľa % telesného tuku. Práve obezita vo veku okolo 13. roku sa považuje za vysoké riziko, že títo jedinci budú obézni aj v dospelosti (12). Rizikové faktory detskej obezity sú multifaktoriálne a údaje v iných krajinách sa pohybujú v závislosti od kritérií hodnotenia v rozsahu od 10 do 20 % (13, 14, 15). Rozdielne je prijímanie a vnímanie telesných cvičení u obéznych a štíhlych detí. Obézne deti hodnotia vytrvalostné aktivity oveľa negatívnejšie a naopak činnosti vyžadujúce flexibilitu a koordináciu pozitívnejšie ako štíhle deti (16). Ide o poznatok, ktorý by sa mal využívať v individuálnom prístupe pri telesných cvičeniach detí. Vzťahy medzi úrovňou pohybovej aktivity a systolickým a diastolickým tlakom detí sa nepreukázali jednoznačne (obr. 4). Kým u chlapcov s optimálnym FIT skóre sme zistili významne vyšší systolický tlak krvi, u dievčat bola táto tendencia opačná. Korelačné vzťahy medzi telesnou aktivitou a systolickým a diastolickým tlakom krvi sa nepotvrdili ako signifikantné ani u chlapcov ani u dievčat (r = 0,05; 0,03). Rovnako v ďalších prácach sa preukázali tieto vzťahy ako nevýznamné (17). 219

222 TK -S * TK - D Chlapci Dievčatá veľmi nízke * p 0,05 nízke optimálne Obr. 4. Priemerné hodnoty tlaku krvi podľa úrovne telesnej aktivity F I T veľmi nízke nízke optimálne FIT Napriek tomu, že výsledky potvrdili významný nárast hodnôt funkčného stavu organizmu (úsilnej vitálnej kapacity pľúc) so zvyšujúcou sa hodnotou pohybovej a športovej aktivity u chlapcov, aj dievčat, priemerná hodnota FVC v skupine s optimálnou FIT hodnotou bola ešte hlboko pod uvádzanými normovými hodnotami pre sledovaný súbor chlapcov a dievčatá. (obr.5). FVC [% normovej hodnoty] Chlapci Dievčatá * veľmi nízke nízke optimálne F I T Obr. 5. Priemerné hodnoty úsilnej vitálnej kapacity pľúc - FVC [% normovej hodnoty] podľa úrovne telesnej aktivity - F I T 220

223 Záver Možno zhodnotiť, že pohybové a športové aktivity, veľmi významné pre zdravý vývoj detí, majú celkovo v týždennom režime žiakov nedostatočné zastúpenie. Ukázali sa tesné súvislosti medzi stavbou tela, funkčnou pľúcnou kapacitou a pohybovou a športovou aktivitou školákov. Zistené výsledky sú silným argumentom pre posilňovanie pohybu a športových aktivít. Skúsenosti zo zahraničných intervenčných programov zameraných na zintenzívnenie pohybovej aktivity školských detí potvrdzujú opodstatnenosť a účinnosť takýchto postupov (18, 19). Poskytnúť deťom viac možností pre intenzívnejšie formy pohybu v rámci vyučovania a zdravotne efektívnejšie využívanie voľného času detí s výrazne väčším podielom pravidelných telovýchovných a športových aktivít. Potrebné sú nielen priestorové podmienky pre pohyb, ale aj vytváranie podnetov zo strany školy, rodiny a komunity, ktoré by viedli deti k aktívnemu oddychu, relaxácii a ku kompenzácii statickej a psychickej záťaže v škole. Literatúra: 1. Myers, L., Strikmiller, P.K., Webber, L.S., Berenson, G.S.: Physical and sedentary activity in school children grades 5-8: the Bogalusa Heart Study. Med. Sci. Sports Exerc., 28, 1996, č. 7, s Kučera, M.: Význam pohybu. In: Sportovní medicína. Praha, Grada 1999, 284 s. 3. Gutin B, Barbeau P, Owens S, Lemmon CR, Bauman M, Allison J, Kang HS, Litaker MS: Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total body composition, and visceral adiposity of obese adolescents. Am J Clin Nutr 2002 May;75(5): Ševčíkova, Ľ., Štefániková, Z., Jurkovičová, J., Ružanská, S., Sabolová, M., Ághová, Ľ.: Stress and healthrelated behaviour, personality characteristics and blood pressure in older school children. Bratisl. Lek. Listy 2001, 102, 9, s Kučera, M., Kolář, P., Máček, M.: Kritéria a funkce racionální pohybové aktivity v prevenci a terapii. Čas. Lék. čes., 135, 1996, č. 24, s Ševčíková, Ľ., Ághová, Ľ., Štefániková, Z., Jurkovičová, J.: Metodické možnosti stanovenia depotného telesného tuku. Hygiena, 39, 1994, č. 6, s Simons-Morton, B.G. et al.: Physical activity in a multiethnic population of third grades in four states. Am. J. Public Health., 87, 1997, č. 1, s Gupta, R. K., Saini, D. P., Acharya, U., Miglani, N.: Impact of television on children. Indian J. Pediatr., 61, 1994, č. 2, s Bernasovská, K., Rimárová, K., Petriľaková, T., Holéczyová, G.: Faktory ovplyvňujúce rast a vývoj vybranej skupiny košických detí školského veku. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ÚH LFUK, SLS s. (s.64-69). 10. Berkey, C.S., Rockett, H.R., Field, A.E., Gillman, M.W., Frazier, A.L., Camargo, C.A. Jr, Colditz. G.A.: Activity, dietary intake, and weight changes in a longitudinal study of preadolescent and adolescent boys and girls. Pediatrics, 105, 2000, 4, E Krak, J., Valluš, E.: Výskyt rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb u detí. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR s. (s ). 12. Wright, C.M., Parker, L., Lamont, D., Craft, A.W.: Implications of childhood obesity for adult health: findings from thousand families cohort study. BMJ, 323,2001, Dec 1, 7324 p Goran, M.I.: Metabolic precursors and effects of obesity in children: a decade of progress, Am J Clin Nutr 73, 2001, 2, p Murata, M.: Secular trends in growth and changes in eating patterns of Japanese children. Am J Clin Nutr 72, 2000, Nov, 5 Suppl: 1379S-1383S. 15. Kytnárová, J., Čapková, M., Moravcová, A., Zeman J.: Obezita v dětském věku. In: Sborník XXIX. Ostravské dny dětí a dorostu. Praha, SZÚ 2001, s Worsley, A., Coonan, W., Leitch, D., Crawford, D.: Slim and obese children's perceptions of physical activities. Int. J. Obes., 8, 1984, č. 3, s Andersen, L.B.: Blood pressure, physical fitness and physical activity in 17-year old Danish adolescents. J. Intern. Med., 236, 1994, č. 3, s

224 18. Luepker, R.V., Perry, C.L., McKinlay, S.M., Nader, P.R., Parcel, G.S., Stone, E.J., Webber, L.S., Elder, J.P., Feldman, H.A., Johnson, C.C., et al.: Outcomes of a field trial to improve children's dietary patterns and physical activity. The Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. CATCH collaborative group. JAMA, 275, 1996, č. 10, s Nader, P.R., Stone, E.J., Lytle, L.A., Perry, C.L., Osganian, S.K., Kelder, S., Webber, L.S., Elder, J.P., Montgomery, D., Feldman, H.A., Wu, M., Johnson, C., Parcel, G.S., Luepker, R.V.: Three-year maintenance of improved diet and physical activity: the CATCH cohort. Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 153, 1999, č. 7, s

225 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 DETI A Ú RAZY - AKTUÁ LNY PROBLÉM DNEŠ KA E. Haladová 1, E. Mihalská 2 1 Štá tny zdravotnýú stav hl. m. SR, Bratislava riaditeľka: MUDr. E. Haladová, CSc., MPH 2 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. Ú vod Problematika detskej ú razovosti sa dostá va do popredia pozornosti všetkých priemyselne vyspelých zemí, a to ako z hľadiska medicínskeho tak i ekonomického. Ekonomické hodnotenie prevencie ú razovosti zhromažď uje stá le viac argumentov zdôrazňujú cich význam prevencie, ktorá je nielen humá nnejšia lebo môže ušetriť veľa bolesti a utrpenia v živote postihnutého jedinca a jeho rodiny, ale súčasne môže vzhľadom k ná kladom spojeným s ú razmi znamenať i významnú finančnú ú sporu pre spoločnosť. Ú razy ohrozujú na zdravía živote predovšetkým deti a dospievajú cich a sú u nich tiež hlavnou príčinou ú razovej mortality a morbidity. Ú razová štatistika Prieskumy detskej ú razovosti, ktoré sa na Slovensku uskutočnili dotazníkovú formou, kde na anketové otá zky odpovedali jednak rodičia a tiež deti, neboli potešujú ce. Naopak, výsledky prieskumu varujú! 91 % rodičov je presvedčených, že ich domov je pre dieť a bezpečný napriek tomu, že: 42 % zo všetkých ú razov sa stalo v domá cnostiach viac ako 20% detído 15 rokov utrpelo ú raz, t.j. každé štvrté dieť a... 3/4 ú razov si vyžiadalo leká rske ošetrenie najviac ú razov bolo spôsobených p á d o m - 65 % kuchynským ná radím sa poranilo 29 % detí popá leniny 11 % 31 % ú razov sa stá va na ulici a ihrisku druhou najčastejšou príčinou ú razov u detíje nedostatočnýdozor osôb zodpovedných za deti, prvenstvo držínedostatok cviku u dieť ať a v rá mci jeho motorického vývoja Aj akú tne intoxiká cie u detí patria medzi časté ná hle príhody, ktoré vyžadujú rýchlu a odbornú liečbu. Podľa štatistiky WHO, počet akú tnych intoxiká cií vo vyspelých krajiná ch neustá le stú pa. Skú senosti zo zahraničia Zá kladom prevencie detských ú razov je dlhodobosť a koncepčnosť. Zahraničné skú senosti potvrdzujú dôležitosť protiú razových kampaní. Š v é d s k o patrímedzi krajiny s najnižším percentom ú mrtnostídetína následky ú razov. V päť desiatych rokoch mali vyššiu ú mrtnosť švédske deti na následky ú razov ako v USA. Viac ako 25 ročná systematická činnosť Výboru pre detské ú razy sa zamerala na monitorovanie ú razov, vytvá ranie bezpečnejšieho prostredia prostredníctvom legislatívnych opatrenía na vzdelá vaciu kampaň. V S p o j e n ýc h š t á t o c h existuje program zaoberajú ci sa bezpečnosť ou detí. Ú razy sú v USA na prvom mieste v príčiná ch ú mrtíu detído 14 rokov. Kampani sa venuje 223

226 viac ako 200 združení vo všetkých štá toch USA. Za posledných 10 rokov poklesol podiel detských ú razov na celkovej ú mrtnosti. V N e m e c k u pravidelne vydá vajú brožú ry určené rodičom, v ktorých autori poskytujú informá cie o ú razovosti v zmysle rizikových miest v dome či v byte, ale aj mimo. Na Slovensku rodičia získavajú informá cie o prevencii detských ú razov z rôznych zdrojov. Na zamyslenie je skutočnosť, že iba 2 % rodičov sa dozvedajú o zá sadá ch prevencie od gynekológov a pôrodníkov, 8 % od zdravotných sestier, 19 % od pediatrov. Pre 61 % rodičov sú zdrojom informá ciírôzne časopisy a tlač, pre 44 % rozhlas a televízia, informá cie z brožú r a letá kov získava 35 % rodičov, 27 % z kníh, 18 % z odbornej literatú ry. Nepriaznivý vývoj detskej ú razovosti v poslednom čase sa stá va impulzom pre naštartovanie účinných preventívnych aktivít. Významným predpokladom účinnej prevencie je znalosť ú razového procesu, mechanizmus jeho vzniku a iné dôležité charakteristiky v rá mci jeho šetrenia. To, čo všetci považujeme za bezpečné, je pre naše deti neraz veľkou hrozbou. Príčinami týchto ú razov je detská zvedavosť a nepozornosť, až nedbalosť rodičov. Rodičia často nevedia, čo na deti číha nielen na ulici, ale i v byte či v prostredí, v ktorom žijú. Urobme ho pre deti bezpečným. 224

227 Životné podmienky a zdravie, 2003 DĚTSKÉ ÚRAZY NA HŘIŠTÍCH PILOTNÍ STUDIE 1 M. Grivna, P. Nencka, V. Benešová Centrum epidemiologie a prevence dětských úrazů při Ústavu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF, Praha, Česká republika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. Úvod Úrazy obecně jsou považovány za největší zdravotnický problém dětského věku, protože hospitalizace a náklady na řešení následků dětského úrazu jsou vysoké. Máme k dispozici řadu kvalitních preventivních programů, ale jejich použití je omezeno různorodostí rizikových faktorů a nutnosti specifického přístupu k jednotlivým druhům rizik a typů úrazů. Má-li být preventivní program pro snížení úrazovosti úspěšný, musí být konstruován na podkladě znalosti lokální situace. Takový program je také přijímán lépe a stává se součástí lokální komunální správy. Základem je sběr dat o proběhlých úrazech, mechanismech, prostředí, závažnosti a druhu poranění i následcích. Tato data lze získat obvykle pouze prostřednictvím zdravotnických zařízení. Veřejná dětská hřiště, dětská hřiště při školních a předškolních zařízeních, při nákupních střediscích jsou považována za chráněné prostředí i zde však vznikají úrazy dětí následkem špatného vybavení hřišť, nevhodné úpravy terénu a použitých povrchů, nepřítomnosti dozoru a nevhodného napojení na okolní komunikace. Četností a závažností úrazu představují dětská hřiště natolik rizikové prostředí, že preventivní snahy zde mají své opodstatnění. Nedostatek informací týkajících se těchto úrazů ztěžuje prevenci v oblasti výchovy dětí, rodičů, pedagogických pracovníků, ale také v oblasti technologické. Hřiště by mělo být bezpečnější než jiná prostředí, např. ulice, metro, staveniště. Mělo by být zároveň tak atraktivní, aby si je dítě vybralo jako místo pro trávení svého volného času. Děti mají právo zažívat napínavou a stimulující hru bez zjevných i skrytých rizik. Rodičům by hřiště mělo poskytovat jistotu, že se jejich děti pohybují v bezpečném prostředí. V roce 1999 došlo k zásadní změně, co se týče vybavení dětských hřišť, jejich kontroly, údržby a provozu. Od 1. ledna 1999 platí v ČR dvě evropské normy: ČSN EN 1176 pro zařízení dětských hřišť a ČSN EN 1177 pro povrchy hřiště tlumící náraz. Tyto normy by měly přinést nejen ujasnění pravidel a odpovědností, ale i ulehčit výběr při zřizování dětských hřišť. Hřiště, která se v současné době v ČR vyrábějí různými firmami či jednotlivci, často těmto normám neodpovídají. Jejich výhodou na rozdíl od zahraničních jsou zpravidla nižší náklady, nevýhodou nižší kvalita, malá trvanlivost, ale především naprostá ignorance zásad bezpečnosti. Různé sestavy z kovových trubek, jako např. všudypřítomné zeměkoule, jsou nejen přímo nebezpečné a esteticky nepřitažlivé, ale poskytují velice omezené spektrum pro dětské aktivity. Soubor a metodika Pilotní studie úrazů dětí na hřištích byla provedena ve dvou regionálních nemocnicích, v Havlíčkově Brodě a Litoměřicích, retrospektivně pro období 1999 až Záznamní list úrazu dítěte na dětském hřišti byl konstruován tak, aby v minimálním čase umožnil zaznamenat údaje použitelné pro další zpracování. Obsahuje základní údaje o 1 Tato práce vznikla za finanční podpory grantu IGA MZ ČR č. NE/ a Výzkumného záměru VZ č /

228 hospitalizovaném dítěti, údaje o místě a mechanismu úrazu, stručnou deskripci úrazového děje, druhu úrazu a jeho závažnosti (podle zkráceného úrazového skóre AIS), diagnóze a následcích. Informace o poskytnuté zdravotní péči je doplněna údajem o úrazovém pojištění. Záznamní list byl vyplněn ošetřujícím personálem. Výsledky Celkem bylo hospitalizováno 89 případů dětí od 1 do 14 let s věkovým průměrem 7,4 let s převahou chlapců 60,7 % a dívek 39,3 %. Závažnost poranění ukazuje obr. 1. V 3,4% zanechal úraz následky. těžké 3% vážné 35% lehké 44% střední 18% Obr. 1. Závažnost poranění (dle AIS - Abbreviate Injury Scale) Další obrázky popisují mechanismus úrazu a zraněnou část těla dítěte. nezjištěno 10% úder 10% kolize 1% skok 1% dolní končetiny 14% trup 14% hlava 38% pád 78% horní končetiny 34% Obr. 2. Mechanismus úrazu Obr. 3. Zraněná část těla V 19% byla zaznamenána účast druhé osoby. V souboru nebylo zaznamenáno žádné polytrauma nebo poranění hrudníku. Tato zranění jsou ošetřovány v dětských traumacentrech a tím se do našeho souboru nedostaly. Sledovali jsme spojení vybavení hřiště s úrazovým dějem (viz obr. 4). 226

229 ostatní (lavička, traverza, strom) 18% kolotoč 10% prolézačka 34% skluzavka 10% houpačka 28% Obr. 4. Vybavení hřiště spojené s úrazem Diskuse a závěr Hlavní příčina úrazů na hřišti je pád na tvrdý povrch, proto nové normy požadují v místech dopadu použití materiálu tlumícího náraz. Hlavním záměrem prevence je zabránit těžkým úrazům hlavy, aniž by se zhoršila využitelnost hřiště pro hrací aktivity. Technické vybavení starších hřišť většinou naprosto nevyhovuje současné normě nejen z hlediska bezpečnosti, ale i co do atraktivity a využitelnosti ke hře. Nejrizikovějším vybavením jsou v našich poměrech prolézačky, houpačky a skluzavky. Vzhledem k celkovému počtu dětských úrazů je náš soubor ze dvou nemocnic a období tří let poměrně malý. Jde však o úrazy hospitalizované, dobře dokumentované a prokazatelně vzniklé na hřišti. U řady hospitalizovaných úrazu chybí potřebné údaje (především o místě a způsobu úrazu), a proto nemohly být do studie zařazeny. Systematický sběr údajů je pro preventivní snahy klíčový. Odhaduje se, že na jednoho hospitalizovaného pacienta připadá asi 30 ambulantně ošetřených a drobná poranění se do statistik vůbec nedostanou. Statistika dětských úrazů na hřištích není v ČR k dispozici. Námi získané zdravotnické informace mohou sloužit k identifikaci rizika, návrhu preventivního opatření a jako přesvědčivý argument pro místní správu. Hlavní zásady bezpečnosti dětského hřiště: hřiště musí být ve vhodném prostředí odděleno od dopravy vybavení hřiště musí být bezpečné a odpovídat normám vybavení hřiště musí být dostatečně solidní a správně ukotveno děti se musí naučit používat zařízení s pomocí dospělého je vhodné omezit výšku zařízení přiměřeně věku rozbité vybavení musí být okamžitě odstraněno hřiště by mělo být tak velké, aby poskytlo dostatek prostoru pro volnou hru i když je hřiště bezpečné, nesmí chybět dohled dospělého 227

230 Poděkování Chtěli bychom poděkovat prim. MUDr. V. Miláčkovi, primáři dětského oddělení Nemocnice v Havlíčkově Brodě a prim. MUDr. V.Rambouskovi, primáři dětského oddělení Nemocnice v Litoměřicích za významnou spolupráci při sběru dat. Literatura: 1. Nencka, P., Grivna, M., Benešová, V.: Úrazy dětí na hřištích. Čes.-slov. Pediat., 57, 2002, 5, s Coppens, N. M., Koziara, D. M.: Children s perceptions concerning school injuries. J. School Nursing, 13, 1997, 3, s Miller, T. R., Spicer, R. S.: How safe are our schools. Amer. J. Publ. Hlth, 88, 1998, 3, s Mayr, J., Russe, O., Spitzer, P. et al.: Playground accidents. Acta Paediatr., 84, 1995, s Český normalizační institut: Zařízení dětských hřišť, ČSN EN ,

231 Životné podmienky a zdravie, 2003 MONITOROVÁNÍ ÚRAZŮ V DĚTSKÉM TRAUMACENTRU MOTOL 1 V. Benešová, M. Grivna, M. Pelíšek Centrum epidemiologie a prevence dětských úrazů při Ústavu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF, Praha, Česká republika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. Úvod Úrazy představují závažný veřejně zdravotnický problém, který je hoden pozornosti zdravotnictví nejen z hlediska řešení nastalé poruchy zdraví a jejích následků, ale také možnosti zasahovat preventivně, působit nejen v rovině odborné, ale i občanské. Má li lékař informace o tom, jaké úrazy ošetří a jak se stávají, pak je i jeho povinností takovou informaci použít k zabránění vzniku úrazu, k primární prevenci. Máme za to, že zvláště pak zdravotnictví, které se specializuje na prevenci by tyto informace mělo dostat a mělo by umět je použít. Dosavadní systém sběru dat je v tomto smyslu zatím nedostatečný a informační toky nejsou vytvořené. Poslední oficiální statistika Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) je z roku Uvádí že v ČR bylo ošetřeno pro úraz dětí do 14 let, z toho bylo hospitalizováno a operováno. Úrazy si vyžádaly 168 úmrtí. V posledních letech se podstatně zvýšil počet dopravních, školních a sportovních úrazů a zároveň se snížil počet dětí, proto je zátěž, kterou úrazy představují o to výraznější. Z celkové populace dětí se zranilo během roku 27%, z toho 2% byly hospitalizováno a 0,2% operováno (1, 2). Metodika Během ledna až prosince 2001 uskutečnilo Centrum epidemiologie a prevence dětských úrazů (CEPDÚ) při Ústavu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství sběr dat o hospitalizovaných dětech v rámci traumacentra Motol, (oficiální název je CDT, Centrum dětské traumatologie). Jedná se o organizačně a funkčně propojený systém, zahrnující všechny kliniky a oddělení FN Motol pečující o zraněné děti. Soustřeďuje specializovanou péči jak personální tak i po stránce technického a materiálního vybavení. V ČR je celkem 6 takových statutárních center. Data byla průběžně sbírána a zanášena do databáze CEPDÚ s cílem nejen získat validní informace o úrazu, ale také zhodnotit efektivitu málo zatěžujícího, ale přitom výtěžného registru. Sjednocení systémů sběru a zpracování dat v Centrech dětské traumatologie by umožnilo získávat pravidelně podklady pro cílené preventivní aktivity. Informace sbírané se týkají data, místa, času, mechanismu a okolnostech úrazového děje, druhu zranění a délce hospitalizace. Toto sdělení rozebírá mechanismy úrazů, místa vzniku a některé další okolnosti. Třídění je přizpůsobeno oficiálním statistikám, aby bylo možno data srovnávat. Využíváme však toho, že získáváme více podrobností. Výsledky a diskuse Celkem bylo zaregistrováno 771 úrazů dětí do 19 let, z toho 485 chlapců a 286 dívek hospitalizovaných pro úraz. Nejvyšší počet ošetření probíhá na chirurgických pracovištích - 28%, následuje ortopedie s 25%, ORL s 20%, ARK se 7%, pediatrie se 7% a stomatologie se 3%. 1 Tato práce vznikla za finanční podpory grantu IGA MZ ČR č. NE/ a Výzkumného záměru VZ č /

232 domov 34% komunikace 25% škola 10% volná příroda 22% hřiště 9% Obr. 1. Úrazy podle místa vzniku Podle místa vzniku je nejčastějším prostředím domov, kde se přihodí 34% všech úrazů, následuje komunikace s 25% a volná příroda s 22%. Počet hospitalizovaných domácích úrazů dětí (247) je ukazatelem, že dosavadní preventivní aktivity zaměřené na zvýšení bezpečnosti domova jako místa, které by mělo poskytovat maximální bezpečí, jsou zatím málo akceptované a informací o domácích rizicích je zřejmě málo. Komunikace, jako tradiční místo dopravních nehod je rozebráno dále. Zarážející je postavení škol, kde je předpokládán soustavný dozor. Přesto většina úrazů vzniká při organizované tělesné výchově, nebo jako důsledek střetu mezi žáky. Úrazy spojené s pobytem na hřišti byly zachyceny v 68 případech, 18 z nich vzniklo při používání vybavení hřiště, hlavně prolézaček a houpaček. úder předmětem 7% cizí těleso 10% poleptání, napadení zvířetem popálení, otrava 1% 13% jiný typ úrazu 1% úraz při sportu 18% dopravní nehoda 20% fyzické napadení 6% pád z výšky 13% úraz při hře, při chůzi 11% Obr. 2. Mechanismus úrazu Dopravní nehoda byla příčinou úrazu ve 20%. Z toho vedou úrazy dítěte jako spolujezdce, následují cyklisté a chodci. Také zde se zdá, že ani dopravní výchova ve školách ani soustavný tlak na rodiče a propagace bezpečnostních prvků a dopravních omezení nemá očekávaný dopad. Používání cyklistických přileb se sice rozšiřuje, ale dosud je nedostatečné, 230

233 kvalita komunikací a dopravních opatření s ohledem na bezpečnost chodce a cyklisty je stále nízká. chodec 27% auto - moto 39% kolo 34% Obr. 3. Dopravní úrazy Pád z výšky byl příčinou hospitalizace ve 107 případech. Nejčastěji jsme našli pád ze stromu a skály, ze schodů a z postele. Kategorie poleptání, popálení a otravy zahrnuje velmi různorodé úrazy. Obvykle úraz chemikáliemi probíhá jako otrava resorbovanou látkou, tak i jako poleptání. Popáleniny bývají spojeny s otravou plyny, a proto jsou tyto úrazy řazeny do jedné skupiny, aby nedošlo ke zdvojení v databázi. Zvláštní graf uvádí úrazy způsobené domácí chemií (43 případů) a obvykle jde o projevy otravy i přímé poškození tkání, otravy léky a drogami (20 případů) a otravu alkoholem, náhodným, či úmyslným požitím. léky a drogy 29% domácí chemie 62% alkohol 9% Obr. 4. Poleptání, popálení a otravy Úrazy při sportu (18% všech zachycených) vznikají nejvíce ve volné přírodě, následuje hřiště a škola. Dosud vysoký počet školních úrazů je zarážející vzhledem k relativní snadnosti a vysoké účinnosti preventivních zásahů. Sportovní úrazy na komunikacích jsou většinou u bruslařů a skateboardistů, kde nedostatek vhodných ploch a speciálních hřišť pro provozování těchto populárních sportů nutí děti používat veřejné komunikace. Sportovní úrazy na hřištích byly většinou úrazy při kolektivních hrách. 231

234 volná příroda 45% domov 1% komunikace 8% hřiště 31% škola 15% Obr. 5. Úrazy při sportu Fyzické napadení bylo zaznamenáno ve 45 případech. 33 dětí bylo napadeno úmyslně (buď dospělým, nebo jiným dítětem) a úraz byl natolik těžký, že si vyžádal hospitalizaci. Protože můžeme usuzovat, že drobných úrazů způsobených násilím je nesrovnatelně více, je tedy zřejmě úroveň agresivity směřované na děti i mezi dětmi navzájem vysoká. neúmyslný střet 25% úmyslné napadení 75% Obr. 6. Fyzické napadení Závěr Ze zpracovaných dat již jasně vystupují některé podněty pro preventivní aktivity, zaměřené na závažné úrazy dětí, které vyžadují hospitalizaci. Ve srovnání se státy s nejnižší dětskou úrazovostí má ČR 2,5 krát vyšší počet zraněných dětí (3,4). I když v posledních letech úmrtnost na úrazy u dětí klesá, což svědčí o stále se zlepšujícím systému záchranné péče i kvality léčení úrazů, celkový počet úrazů jak hospitalizovaných, tak ambulantně ošetřených vzrůstá. Ve výsledcích této studie ovšem chybí velké množství drobných úrazů, které byly ošetřeny v ambulancích anebo nebyly odborně ošetřeny vůbec. Naše závěry pro prevenci jsou zaměřené na domácí úrazy, školní a dopravní. Zdravotnictví musí soustavně působit na správní orgány, aby se staraly o zvýšení bezpečnosti 232

235 prostředí, ve kterém se děti pohybují, a to prostřednictvím nejen medií, ale i osobními intervencemi u zastupitelů, občanských sdružení apod. Uváděné výsledky jsou zpracování databáze za rok Prozatím nemůžeme srovnávat s oficiální statistikou, kterou dosud nemáme k dispozici, ale zajímavé jistě bude posouzení podílu motolského traumacentra na celostátní zdravotní péči o zraněné děti. Poděkování Sběr dat bylo možno uskutečnit díky spolupráci s přednosty a personálem následujících klinik FN v Motole: ARK, Klinika dětské chirurgie, Ortopedická klinika, ORL, stomatologie, oční, I. dětská klinika. Literatura: 1. Zemřelí 2000, Zdravotnická statistika, Praha, ÚZIS Hospitalizovaní 2000, Zdravotnická statistika, Praha, ÚZIS Injury. A Leading Cause of the Global Burden of Disease, WHO, Injury Survellance Guidelines, WHO,

236 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 EPIDEMIOLOGICKÁ PROBLEMATIKA DETSKÝ CH ÚRAZOV M. Kunderová Fakulta zdravotníctva a sociá lnej prá ce TU, Trnava dekan: prof. MUDr. V. Krčméry, DrSc. Ú vod Ročne zomiera vo svete na následky ú razov viac ako ľ udí (1). U nás v Slovenskej Republike v rokoch zomrelo na následky ú razov 1,3-1,1 muž ov /1000 obyvateľ ov (t. j. 8,9-7,9% zo všetkých ú mrtí) a 0,4-0,3 ž ien /1000 obyvateľ ov (t. j. 5,0-4,6 zo všetkých ú mrtí) (2). Detská ú razovosť je oproti dospelej závaž nejšia o to, ž e nasledujú ce roky dieťaťa, ktoré sa stalo v dôsledku ú razu invalidom, sú poznačené zhoršenou kvalitou ž ivota. Ú mrtím jedného mladého človeka v dôsledku ú razu strá ca spoločnosť približ ne 6 mil. Sk. Liečenie ú razov a ich ná sledkov stojí našu spoločnosť približ ne 6 miliá rd SK. Nie vždy si uvedomujeme závaž nosť ú razovosti, jej ekonomické, sociá lne a psychologické dôsledky (3). Epidemiologické sledovanie detských ú razov je v našich podmienkach ojedinelé. Zmeny v zdravotníckej starostlivosti spôsobené transformá ciou a súčasná absencia štandardnej klasifiká cie a sledovania ú razov sú príčinou neú plnosti ú dajov potrebných pre epidemiologickú analýzu. Cieľ om našej prá ce bola analýza ú razov u detí vo veku 0-14 rokov v okrese Trnava a vyhodnotenie prioritných príčin detských ú razov v okrese Trnava. Materiá l a metodika Pre účely tejto štú die boli ako materiá l použ ité ú razy, ktoré nájdeme v MKCH - 10 pod symbolom S00 - T98: Poranenia, otravy a niektoré iné ná sledky vonkajších príčin a pod symbolom V00 - Y98: Vonkajšie príčiny chorobnosti a ú mrtnosti. V roku 1998 sa sledovala ú razovosť u detí vo vekových kategóriá ch 0-4, 5-9, rokov v novom okrese Trnava, ktorý bol zriadený podľ a ú zemného a sprá vneho usporiadania V tejto štú dii nie sú kompletné ú daje za celý okres. Boli sledované len ú daje z chorobopisov Traumatologického oddelenia NsP v Trnave. Na týchto oddeleniach sú zaevidované iba ú razy, ktoré potrebovali ošetrenie. Informá cie o príčiná ch, mechanizme vzniku a poranení ú razov sú dostupné iba v chorobopisoch traumatologických oddelení. Výsledky a diskusia Výskyt a incidencia ú razov V okrese Trnava bolo zistených spolu 186 ú razov detí vo veku 0-14 rokov za rok Z toho 133 ú razov u chlapcov a 53 u dievčat. U chlapcov bola v tomto období najvyššia ú razovosť vo veku r. (42,5%) a u dievčat vo veku 0-4 r. (39,6%) (tab. 1). Podľ a ú dajov Ministerstva školstva SR, ú razy u školopovinných detí vo veku rokov sa častejšie stá vajú chlapcom než dievčatá m, najmä opakované (4). Tab.1. Počet ú razov podľ a pohlavia a veku u detí v okr. Trnava v r Pohlavie 0-4 rokov 5-9 rokov rokov Spolu Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Chlapci 27 20, , , ,0 Dievčatá 21 39, , , ,0 Spolu 48 25, , , ,0 234

237 Incidencia ú razov u chlapcov vo veku 0-4 r. je 1,2 x vyššia ako u dievčat; u chlapcov vo veku 5-9 r. je 2,9 x vyššia ako u dievčat; u chlapcov vo veku r. je 3,2 x vyššia ako u dievčat (tab.2). Významný rozdiel (0,01<P< 0,05) v incidencii bol len u detí ročných v porovnaní s 0-4 ročnými. Ostatné rozdiely v incidencii neboli významné. Nezaznamenalo sa ani jedno ú mrtie dieťaťa na ná sledky ú razu v sledovanom okrese a čase. Ú razy a otravy detí ako príčiny ú mrtia sú vážnym celosvetovým problémom. Podľ a Morrisona a kol. v rokoch zomrelo 1728 škótskych detí (z toho 65 % chlapcov) vo veku 0-14 rokov na ná sledky ú razov a otravy (6). Tab. 2. Incidencia ú razov v okrese Trnava v r podľ a pohlavia a veku Vek Chlapci (Poč. ú razov / 1000 detí) Dievčatá (Poč. ú razov / 1000 detí) 0-4 7,6 6, ,7 3, ,4 3,5 Mechanizmus vzniku ú razov Zo všetkých 186 ú razov detí bolo 38,7% domá cich, 37,1% športových, 8,6% dopravných a 15,6% nešpecifikovaných ú razov. Podiel ú razov podľ a mechanizmu vzniku a pohlavia bol nevýznamne (P>0,05) vyšší pri domá cich a dopravných ú razoch u dievčat v porovnaní s chlapcami. Podiel ú razov športových a nešpecifikovaných bol nevýznamne (P>0,05) vyšší u chlapcov v porovnaní s dievčatami (obr. 1). Najviac ú razov detí zapríčinených pá dom bolo v domá com prostredí (46,4%) a pri športe (36,2%) (obr. 2). Podľ a ú dajov MŠ SR u chlapcov dominujú ú razy na športoviská ch (26,6% všetkých ). S vekom pribú da podiel ú razov na športoviská ch (u narodených v roku ,3%, u narodených v roku ,7%) a ubú da ú razov na ulici. U dievčat dominujú ú razy v domá cnosti (25,4%) (4). 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Muži Ž eny 0,00% Dom. Dopr. Š port. Nešpec. Obr. 1. Ú razy podľ a mechanizmu vzniku u detí vo veku 0-14 r. v okr. Trnava v r % 34% 43% Dom. Dopr. Š port. Nešpec. 7% Obr. 2. Počet pá dov podľ a mechanizmu vzniku u detí vo veku od 0-14 r. v okr. Trnava v r

238 Rozdelenie ú razov podľ a diagnózy Počet diagnóz sa nezhoduje s počtom osôb, pretož e u niektorých detí ú raz znamenal viac ako jednu diagnózu. U detí vo veku 0-14 rokov boli zo všetkých 209 registrovaných ú razov najčastejšie vonkajšie poranenia (45,9%), z toho u chlapcov 44,3% a u dievčat 50,0% (obr. 3). Zo všetkých 33 registrovaných polytraum najviac (36,4%) vzniklo pri športových ú razoch (obr. 4). 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Zlom. Vyvrt. Popá l. Vnú t.por. Vonk.por. Obr. 3. Ú razy podľ a diagnózy u detí vo veku 0-14 r. v okr. Trnava v r Muži Ž eny 15% 37% 27% Dom. Dopr. Š port. Nešpec. 21% Obr. 4. Počet polytraum podľ a mechanizmu vzniku u detí vo veku 0-14 r. v okr. Trnava v r v % Rozdelenie ú razov podľ a miesta poranenia. Počet poranených miest sa nezhoduje s počtom osôb, pretož e niektoré deti boli postihnuté polytraumou. U detí bola zo všetkých 215 registrovaných ú razov najčastejšie poranená hlava (47,0%) (obr. 5). 44% 6% 2% 1% 47% Hlava Konč at. Chrbt. Brucho Hrud. Obr. 5. Ú razy podľ a miesta poranenia u detí vo veku 0-14 r. v okr. Trnava v r.1998 Pickett a kol. vo svojej štú dii uvá dzajú, ž e v rokoch bolo v Kingstone hospitalizovaných pre zlomeniny: hlavy a krku (2,7/10000 muž ov a 1,4/10000 ž ien), horných 236

239 končatín (3,8/10000 muž ov a 4,0/10000 ž ien), dolných končatín (6,5/10000 muž ov a 3,8/10000 ž ien), pre poranenia 3,8/10000 muž ov a 1,9/10000 ž ien (5). Výskyt ú razov podľ a času Výskyt ú razov u detí 0-14 ročných podľ a mesiaca výskytu bol najvyšší v jú li - 14,5%. Približ ne polovica ú razov (41,3%) sa vyskytla v troch mesiacoch - jú l, august a september. Podľ a štú die z Kingstonu bol najväčší výskyt ú razov u muž ov v najmladšej vekovej kategórii (0-19 roční) vo februá ri, jú ni a jú li (5) Výskyt ú razov u detí podľ a dňa výskytu bol najvyšší v sobotu - 19,9%. Polovica ú razov (50,6%) sa vyskytla v troch dňoch - piatok, sobota a nedeľ a. Výskyt ú razov u detí podľ a hodiny výskytu bol najvyšší v čase od do hod. - 13,9%. Približ ne štvrtina ú razov (24,1%) sa vyskytla v dvoch hodiná ch - od do hod. Zavinenie ú razu Až 80,6% ú razov si spôsobili deti samé. Iným človekom alebo iným spôsobom bolo zavinených spolu 15,6% ú razov, z nich 10,8% bolo zavinených autom. Ú razov z nezná mych dôvodov ú razu bolo 3,8%. U detí sa nevyskytol ž iaden ú raz v dôsledku pož itia alkoholu. Diagnostika a liečba ú razov U detí postihnutých ú razom bolo najčastejšie pre diagnostiku ú razu používané RTG vyšetrenia - 84,4% zo všetkých sledovaných ú razov a to najmä pri zlomeniná ch končatín (92,3%) a pri vonkajšom poranení hlavy (83,7%). U detí sa pre diagnostiku ú razu používalo aj CT vyšetrenie a to pri vonkajšom poranení hlavy (1,6%), USG vyšetrenie pri vonkajšom poranení brucha (1,6%) a EEG vyšetrenie pri vonkajšom poranení hlavy (2,2%). U detí bolo zo všetkých operá cii v celkovej anestéze pre ú raz vykonaných najviac operá cií zlomenín (94,5%). Dĺžka hospitalizá cie a finančné ná klady Deti so zlomeninami a hospitalizované pre ú raz končatín vyž adovali najdlhšiu hospitalizá ciu a najvyššie náklady: s diagnózou - zlomenina (v priemere 7,1 dní) a pre ú raz končatín (v priemere 5,4 dni). Finančné ná klady na zdravotnícku starostlivosť pri ú razoch detí boli najvyššie pri zlomeniná ch a pri ú razoch končatín (tab. 3). Tab.3. Dĺžka hospitalizá cie dieťaťa v okr. Trnava v r. 1998, v zá vislosti od diagnózy a miesta poranenia ú razom Celkové Priemerné Dĺžka hospital. Priemerná dĺžka Ná klady (Sk) (v dňoch) hospital. (v dňoch) Ná klady (Sk) Diagnóza Zlomeniny , Vyvrtnutia , Popá leniny , Vnú torné poranenia , Vonkajšie poranenia , Miesto poranenia Hlava , Končatiny , Chrbtica , Brucho , Hrudník , Dĺžka hospital. na ú razy v r , Pozn.: Jeden lôž ko/deň na Traumatologickom oddelení v Trnave je cca Sk. 237

240 Poú razová starostlivosť Do domá cej starostlivosti bola po hospitalizá cii pre ú raz prepustená väčšina (97,3%) detí. Päť detí bolo prelož ených do iného zdravotníckeho zariadenia a najčastejšou príčinou ďalšej zdravotníckej starostlivosti boli vonkajšie poranenia hlavy. Per primam sa po liečbe zhojili všetky detské ú razy. Zá ver Najväčšia ú razovosť v okr. Trnava za rok 1998 bola u detí vo veku rokov. Incidencia ú razov u detí so zvyšujú cim sa vekom stú pa. Na ná sledky ú razu nezomrelo ani jedno dieťa. Pá d bol najčastejší v domá com prostredí ako príčina ú razu u detí. V domá cnosti bolo najviac ú razov v celej sledovanej skupine detí 0-14 rokov. Vonkajšie poranenie bolo najčastejšou diagnózou u obidvoch pohlaví Výskyt polytraum u detí bol najčastejší pri športových ú razoch. Hlava bola najčastejším miestom poranenia u detí.. V mesiaci jú l sa stalo najviac detských ú razov. V sobotu sa stalo najviac detských ú razov. V čase od hod. sa zaznamenalo najviac detských ú razov. Samé deti si spôsobili väčšinu ú razov. V dôsledku pož itia alkoholu sa nezaznamenal ani jeden detský ú raz. Rtg. vyšetrenie sa pre diagnostiku ú razov u 0-14 ročných používalo najčastejšie. Deti so zlomeninami a pre ú razy končatín boli hospitalizované najdlhšie. Hospitalizá cie detí so zlomeninami a ú razmi končatín si vyž iadali najvyššie finančné ná klady. Per primam sa zhojili všetky ú razy 0-14 ročných detí. Literatú ra: 1. Mc Cain, D., Sutherland, S.: Skin Grafts for Patients with Burns. AJN, 98, 1998, 7, s Ú ZIŠ: Ú mrtnosť na Slovensku v rokoch Leká rsky obzor, 46, 1997, 5, s Lá tal, J.: Súčasný stav a perspektívy rozvoja traumatológie v Slovenskej Republike. Zdravotné noviny, 45, 1996, č. 24, s Broniš, M.: Zdravotné sprá vanie školských detí. Bratislava, Ná rodné centrum podpory zdravia 1998, s Pickett, W., Hartling, L., Brison, R. J.: A Population - based Study of Hospitalized Injuries in Kingston, Ontario. Identifird via the Canadian Hospitals. Chronic diseases in Canada, 18, 1997, 2, s Morrison, A., Stone, D. H. a kol.: Trend analysis of socioeconomic differentials in deaths from injury in childhood in Scotland. BMJ, 318, 1999, 2, s Annegers, J. F. a kol.: A Population - based study of seizures after traumatic brain injuries. The New England Journal of Medizine, 1998, 1, s

241 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 MOBILY A MLÁ DEŽ NUTNOSŤ LEGISLATÍVY M. Szá razová 1, V. Jakušová 2, J. Jakuš 3 1 Ústav hygieny JLF UK, Martin prednostka: Ing. M. Szá razová, CSc. 2 Ústav ošetrovateľstva JLF UK, Martin prednostka: doc. MUDr. Ž. Fetisovová, PhD. 3 Ústav biofyziky JLF UK, Martin prednosta: prof. MUDr. A. Strá nsky, CSc. Úvod Ukazuje sa, že nové tisícročie prináša do nášho každodenného života, okrem zná mych nežiaducich civilizačných faktorov životného prostredia, ď alší rušivý moment málo prebá dané elektromagnetické žiarenie pochá dzajúce z mobilných telefónov (MT). V súčasnosti MT vlastní na Slovensku cca 40% obyvateľov nad 15 rokov. Je viac než pravdepodobné, že na prelome rokov bude vlastniť MT každý druhý Slová k vo veku nad 15 rokov. Vo vyspelých západoeurópskych krajiná ch MT vlastní od 65-80% obyvateľov, v ČR menej ako 60% (5). Pri telefonovaní z MT vzniká elektromagnetické žiarenie, ktoré je tým vyššie, čím je prijímaný signá l slabší, preto je používanie MT v tienených priestoroch (autá, stavby zo železobetónu, a i.) nevhodné. Časť vyžarovanej energie je absorbovaná do hĺbky 2-3 cm v blízkom tkanive, najmäna povrchu hlavy, krku a ruky držiacej telefón (5). Z preventívnych dôvodov sa dnes vo svete používajú limity tzv. špecifickej miery absorpcie SAR (SAR- Specific Absorption Rate) v hlave. Ide o priemernú hustotu energie, ktorá je absorbovaná v 1 kg tkaniva a udá va sa v jednotká ch W/kg (6). Prípustný limit SAR v Českej republike je 2W/kg, čo zodpovedá aj odporúčaniam členských krajín EU (4). V Slovenskej republike limit nie je zatiaľ legislatívne upravený. Výrobcovia MT majú tendenciu bagatelizovať, spochybňovať výsledky dostupných výskumov o škodlivom vplyve elektromagnetických polí na človeka. Z doterajších sledovaní vplyvu elektromagnetického žiarenia z MT, ktoré sa uskutočnili v Austrá lii a v USA však vyplynulo, že u majiteľov sa zvýšil počet ochorení mozgu, neuróz, depresií, bolestí hlavy, ochorení krčnej chrbtice, zhoršenie zrakovej ostrosti, oslabenie sluchu a ď alších symptómov funkčného až organického poškodenia organizmu. Avšak podľa vyjadrenia National Council on Radiation Protection and Measuremants (NCRP): Zatiaľ neexistuje nezvratný dôkaz, napr. o vzniku nádorových ochorení v akejkoľvek forme, v dôsledku pôsobenia extrémne nízkych či vysokých elektromagnetických polí (1-3). Cieľ prá ce Napriek kontroverzným tvrdeniam o škodlivosti MT sme sa v prezentovanej prá ci zamerali na najviac ohrozenú populačnú skupinu mlá dež, s cieľom zistiť u stredoškolskej i vysokoškolskej mlá deže počet užívateľov mobilných telefónov (typ používaného prístroja), dĺžku hovorov za 24 hodín (pretelefonovaný čas v min/24 hod) a subjektívne ť ažkosti funkčné zmeny, ktoré pozorovali študenti pri používaní mobilných telefónov. Metóda a vyšetrené súbory Prieskum bol realizovaný na dvoch súboroch respondentov, u stredoškolskej mlá deže na súbore n = 38 študentov IV. ročníka gymná zia v Martine (chlapci n = 20, dievčatá n = 18). U vysokoškolá kov na súbore n = 76 poslucháčov I.-IV. ročníka magisterského štúdia 239

242 ošetrovateľstva na JLF UK v Martine (21 poslucháčov I. ročník, 18 poslucháčov II. ročník, 17 poslucháčov III. ročník a 20 poslucháčov IV. ročník). Dotazník, ktorý bol predložený študentom v písomnej forme, bol anonymný a dobrovoľný. Obsahoval niekoľko informatívnych otá zok zameraných na zistenie typu a frekvenciu používania mobilného telefónu a na nežiaduce zdravotné prejavy, ktoré zaznamenali pri používaní MT. Výsledky a diskusia Výsledky dotazníkového miniprieskumu, odpovede študentov IV. ročníka gymná zia uvá dzame v tab.1. Prehľad odpovedí poslucháčov ošetrovateľstva prezentuje tab. 2. Tab. 1. Prehľad odpovedí študentov IV. ročníka gymná zia (n=38) na informatívne otá zky Typ mobilného telefónu Pretelefonovaný čas za 24 hod starší novší žiadny 6 min 10 min 0 min Chlapci (% študentov) Dievčatá (% študentiek) Ø 37,5 62, Tab. 2. Prehľad odpovedí študentov I. IV. ročníka ošetrovateľstva (n=76) na informatívne otá zky % odpovedí študentov Typ mobilného telefónu starší novší nie Mobilná sieť operá tora Orange Eurotel obe nie 6min Dĺžka hovoru za 24 hod 10min 0min Prejavy : a - nespavosť, pamäť b- teplo, sluch c - žiadne a b c I.roč II. roč. 33,3 27, ,5 5, ,3 16, ,7 16,7 66,6 61 III. roč IV. roč Ø I.-IV 31,6 39, ,5 21,1 5, ,4 16,2 65,4 71 Počet užívateľov (%) Problematika účinkov elektromagnetického žiarenia a najmäžiarenia z mobilných telefónov je v súčasnosti vysoko aktuá lna. Počet mobilov rýchlo narastá, pritom nie každý si uvedomuje možnosť zdravotného rizika pri ich neúmernom používaní. Výsledky dotazníkového prieskumu u náhodne vybranej vzorky stredoškolá kov bol prekvapivý. 100% respondentov, čiže všetci vlastnia a denne využívajú MT. Chlapci udá vajú, že v 75%-á ch používajú novší typ MT (Nokia, Siemens, a i.). Pritom 25% chlapcov telefonuje do 6 min denne a až 75% chlapcov pretelefonuje viac ako 10 min denne. Dievčatá podľa našich predbežných zistení sa sprá vajú triezvejšie pri používaní MT. 50% z nich používa novší typ MT a telefonujú kratší čas. 67% dievčat telefonuje denne do 6 min a iba 33% dievčat nad 10 min. Dotazníkový prieskum u vysokoškolá kov, poslucháčov I. IV. ročníka ošetrovateľstva uká zal, že v priemere 71% študentov vlastní MT, pričom počet užívateľov sa zvyšuje od I. po IV. ročník. Obdobne ako stredoškolá ci aj poslucháči ošetrovateľstva vlastnia najmänovšie typy mobilných telefónov a využívajú najviac mobilnú sieť operá tora Orange. Z hodnotenia vyplynulo, že v priemere 60% študentov pretelefonuje denne do 6 min, nad 10 min telefonuje iba 11% respondentov. Výskyt zdravotných problémov ako bolesť hlavy a s tým spojenú nespavosť, pocity tepla vo zvukovode, poruchy pamäte a koncentrá cie uviedlo v priemere 34,6% vysokoškolá kov. Ž iadne funkčné poškodenia organizmu uviedlo 65,4% poslucháčov. Naše 240

243 ná lezy, týkajúce sa zdravotných rizík z mobilnej komuniká cie dobre korešpondujú s údajmi v písomníctve (3-5). Zá ver Zá kladným ochranným opatrením pred negatívnym pôsobením elektromagnetických vĺn je stanovenie noriem, ktorých dodržiavanie vylúči, príp. zníži možnosť poškodenia ľudského organizmu. V SR platí vyhláška č. 123/1993 MZSR (Z.z., č. 123/1993), kde sú vymedzené hodnoty vonkajšieho elektromagnetického ožiarenia. Najvyššie prípustná hodnota ožiarenia pre obyvateľstvo za 24 hod v rádiofrekvenčnom pásme veľmi vysokých frekvencií má hodnotu 0,12 mw/cm 2. V štá toch Európskej únie, okrem národných noriem platí tzv. norma CENELEC ENV (Comite European de Normalisation Electrotechnique), ktorá limity ožiarenia uvá dza ako hodnoty špecifickej absorpcie SAR (Specific Absorption Rate). Najvyššia hodnota SAR prepočítaná na 10 g tkaniva organizmu počas 6 min neprerušovanej expozície u obyvateľstva nesmie presiahnuť hodnotu 2 W/kg (6). Na Slovensku doposiaľ neexistuje obdobné legislatívne opatrenie (norma) limitujúce dá vku elektromagnetického žiarenia z mobilných telefónov. Naše výsledky dotazníkového prieskumu medzi stredoškolskou a vysokoškolskou mlá dežou nie sú potešujúce, vzhľadom na možné zdravotné riziko. Používanie MT má stúpajúci trend a ich používanie sa presúva do nižších vekových skupín. Mobil v ruká ch žiakov zá kladných škôl nie je vzá cnosť ou. Pokiaľ nebudú k dispozícii výsledky dlhoročných štúdii o zdravotných riziká ch mobilných telefónov, mali by užívatelia mobilných telefónov dodržiavať nasledovné preventívne odporúčania: Keď telefonujete, snažte sa, nepritláčať telefón tesne k uchu ani na hlavu, Pokiaľ to nie je nevyhnutné, netelefonujte na miestach so slabým signá lom, Radšej používajte hand-free súpravu, budete mať voľné ruky, nebudete ožarovať hlavu, Tehotné ženy, deti, starší ľ udia, ľudia s kardiostimulá torom - používajte mobilný telefón v obmedzenej miere. Literatúra: 1. FCC: Federal Communications Commision. Questions and Answers about Biological Effects and Potential Hazards of Radiofrequency Electromagnetic Fields. OET Bulletin 564, Washington D.S., 1999, p Hatala, R.: Jednoznačná škodlivosť mobilov sa zatiaľ nepotvrdila. Infotrendy, 1997, 1, s Jakušová, V.: Účinky UV žiarenia na ľudský organizmus. Kvalifikačná prá ca. Bratislava, SPAM 2001, 29s. 4. Musil, J., Pafková, H.: Mobilní síte a telefóny. Bezpečnost a hygiena prá ce, 2000, 5/6, s Osina, O.: Účinky elektromagnetických polí na organizmus človeka a štúdium zdravotných efektov vo frekvenčných pá smach mobilných telefónov. Písomná prá ca doktorandskej skúšky. Ružomberok, 2001, s Thuile, CH.: Gefährliche Strahlen. Wien, Molden Verlag 2000, 112 s. 241

244 Životné podmienky a zdravie, 2003 ŽIVOTNÍ STYL A ZNALOSTI ŽÁKŮ 9. TŘÍD ZÁKLADNÍCH ŠKOL Š. Andělová, A. Trlíková Krajská hygienická stanice, Ostrava, Česká republika ředitel: MUDr. J. Volf Byl proveden průzkum na 18 základních školách v Ostravě, osloveno bylo celkem 923 žáků 9. tříd průměrného věku 14,8 let (480 chlapců a 443 dívek). Dotazník byl zaměřen na životní styl a jedna z jeho součástí se týkala stravování a znalostí o výživě. Dotazník byl převzatý ze Štátného zdravotného ústavu ve Spišské Nové Vsi, pomocí kterého byl prováděn výzkum na Slovensku. Výsledky Životní styl dospívající mládeže je neuspokojující. Velkou část dne věnují adolescenti sledování televize, práci u počítače či hře počítačových her. Nedostatečná je pohybová aktivita (obr. 1, tab. 1-4). 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,87 26,49 17,49 13,54 11,56 11,62 12,93 9,54 sport hudba počítač studuji dom. práce čtu zvířata kroužky Obr. 1. Jak trávíš svůj volný čas? Tab. 1. Kolik času denně trávíš u televize? čas % žáků 9. tříd 4 a více hodin 12,39 3 hodiny 24,55 2 hodiny 30,34 1 hodinu 19,09 0,5 hodiny 9,66 vůbec 3,98 242

245 Tab. 2. Kolik času denně trávíš u počítače? čas % žáků 9. tříd 4 a více hodin 3,79 3 hodiny 4,02 2 hodiny 13,66 1 hodinu 21,93 0,5 hodiny 21,47 vůbec 35,13 Tab. 3. Kolik času denně trávíš u počítačových her? čas % žáků 9. tříd 4 a více hodin 5,47 3 hodiny 6,61 2 hodiny 12,43 1 hodinu 16,42 0,5 hodiny 14,48 vůbec 44,58 60% 50% 40% 30% 20% 10% 31,0 12,0 3,1 11,5 12,9 51,0 pro sport studentská kavarna čítarna pro tvořivost čajovna jsem spokojený 0% Obr. 2. Jaký typ zařízení Ti chybí k Tvému volnému času? Mladiství v České republice v porovnání s výsledky slovenského průzkumu tráví méně času u televize (18,5 vs. 24,25%), více u počítače (7,8 vs. 3,1%), více hodin u počítačových her (6,0 vs. 3,2%), více se věnují sportu (26,9 vs. 12,9%) a více navštěvují kroužky (9,5 vs. 0,7%). Negativní návyky Nejrozšířenější je mezi dospívající mládeží kouření. Stoupá kouření u dívek (obr. 3). 243

246 40% 30% 20% 10% 0% 27,42 39,65 5,18 3,52 11,12 5,62 4,85 nikdy zkusil jsem ne, více než rok ne, méně než rok občas denně 5 ks denně 6-10 ks Obr. 3. Kouříš? Mladiství v České republice v porovnání s výsledky slovenského průzkumu méně kouří: nad 10 cigaret denně 2,6 vs. 5,9%, nad 20 cigaret denně 0,2 vs. 0,5% žáků 9.tříd. Rozdíly jsou v důvodech kouření (tab. 4). Tab. 4. Důvody kouření u žáků 9.tříd % žáků v ČR % žáků v SR Z nudy 3,7 20,1 Musím 1,6 6,0 Uklidňuje mě to 15,5 31,3 Cítím se dospěle 0,7 3,9 Chutná mi to 10,1 20,0 Nemám co dělat s rukama 1,8 5,5 Chci zapadnout do party 1,4 5,3 Povzbuzuje mě to 5,8 4,7 Chci být zajímavý 0,7 1,5 Drogy Pouze 65,5% dotázaných nechce vyzkoušet žádnou drogu. Drogu užilo 22,8% dotázaných a 3,96% drogu užívá dále. Průměrný věk prvního užití je 13,72 let. Pomoc vyhledalo 1% těch, kteří drogy užívali. Je nutné zamyšlení nad způsobem informovanosti o drogách (obr. 4-6). Mladiství v České republice v porovnání s výsledky slovenského průzkumu mají více zkušeností s drogami (tab. 5, 6). Tab. 5. Významné rozdíly mezi žáky 9.tříd v ČR a SR % žáků v ČR % žáků v SR Nabídnuta droga 42,2 32,9 Užili drogu 22,8 19,0 Užívají drogu 4,0 4,3 Průměrný věk (roky) 13,7 15,2 244

247 Tab. 6. Proč jsi užil drogu % žáků v ČR % žáků v SR Z nudy 2,0 2,8 Vlivem kamarádů 2,9 10,0 Uvolňuje zábrany 4,6 8,2 Protože jsem chtěl (a) 5,9 21,9 Současný trend 1,2 1,6 Změněný stav vědomí 2,9 9,6 Ze zvědavosti 11,9 20,8 6,1% ano 6,4% touze vyskoušet 13,4% ne 80,5% neberu drogy 44,1% mě neovlivňuje 49,5% odporu k drogám Obr. 4. Přispělo Vám užívání drog i k něčemu Obr. 5. Více informací o drogách vede u Vás k... dobrému? 45 40,3 40,1 31,3 infomovat následcích 30 20,5 19,3 podmínky pro využití volného času volná prac.místa 15 besedy se závislými zaškolit mladé pro práci s mládeží 0 Obr. 6. Jak si představujete nejúčinnější prevenci pro předcházení drogových závislostí 245

248 Alarmující je zjištění o konzumaci alkoholu (tab. 7). To, že alkohol škodí zdraví, žáci vědí (obr. 7). Důvody, proč mladiství konzumují alkohol jsou různé. Mladiství v České republice v porovnání s výsledky slovenského průzkumu uvedli nižší konzumaci alkoholu: vůbec nepije 25% dotázaných v ČR a 13,2% v SR (tab. 8). Tab. 7. Konzumace piva, vína a lihovin u žáků 9.tříd % žáků konzumuje pravidelně příležitostně nekonzumuje Pivo 4,12 53,73 42,16 Víno 1,56 62,29 33,15 Lihoviny 1,56 46,76 51,67 Tab. 8. Proč konzumuji alkohol % žáků v ČR % žáků v SR Povzbuzuje mě to 6,3 5,3 Uklidňuje mě to 3,7 3,6 Chci být zábavný 2,1 4,8 Kvůli uvolnění zábran 14,5 12,5 Cítím se dospěle 1,1 1,2 90% 87,8 nemocemi žaludku a ten. střeva rakovinou moč. měchýře 80% 70% poškozením jater 60% 50% 40% 47,9 zánětem slin. břišní rakovinou plic 30% 20% 10% 13,0 6,0 7,2 2,1 9,8 4,9 zvýšeným pocením poškozením mozku, nervů 0% nevím Obr. 7. Dlouhodobé užívání alkoholu se projevuje... Znalosti o výživě by měly děti získávat nejen od rodičů, ale v rámci výchovy již od mateřské školy. V základní škole by pak základy správné výživy měly být zařazovány nejen v hodinách rodinné výchovy, ale také v hodinách biologie a souvisejících předmětech. Stravovací režim sledované skupiny je neuspokojivý a potvrzuje výsledky našich předchozích studií: 4-5x denně jí 52,6% dotázaných Alespoň 1x denně má vařenou (teplou) stravu 86% Ovoce denně konzumuje 49,7% mladistvých Zeleninu konzumuje denně 37% Mléko nebo mléčné výrobky denně konzumuje 58,8% Celozrnné výrobky nekonzumuje 20,8% Ryby nejí 21,8% 246

249 Nedostatečný přísun tekutin má 41% dotázaných Pro 85% žáků je občerstvení fast foods oblíbené Místo oběda si je kupuje 50% dotázaných Informace získané ve škole a sdělovacích prostředcích o vlivu některých složek potravy na zdraví je u žáků 9. tříd základních škol průměrný: 55,2% ví, že nadměrná spotřeba tuků způsobuje kornatění tepen 44,5% ví, že nedostatek vlákniny způsobuje zácpu 74,0% ví, že nedostatek vody vede k poruchám látkové výměny 44,0% ví, že nadměrná spotřeba soli může způsobit vysoký krevní tlak 84,0% ví, že nadměrná spotřeba cukru vede k nadváze 74,8% ví, že nedostatek vitamínu C vede ke snížení odolnosti proti infekcím 59,2% ví, že nedostatek železa se může projevit chudokrevností 86,0% ví, že nedostatek vápníku vede k osteoporóze Získané informace budou podkladem pro přípravu následného cyklu přednášek pro pedagogy a žáky. 247

250 Životné podmienky a zdravie, 2003 FAJČIARSKE NÁVYKY ŠTUDENTOV RÔZNYCH VYSOKÝCH ŠKÔL M. Kuchta 1,2, D. Hrehová, D 3. Petrášová 1, A. Pavúk 4 1 Ústav experimentálnej medicíny LF UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. 2 Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a FNsP, Košice prednostka: prof. MUDr. Ľ. Podracká, CSc. 3 Katedra spoločenských vied Technickej univerzity, Košice vedúca: doc. PhDr. E. Kačmaríková, CSc. 4 Centrum pre štúdium etnických minorít FHPV Prešovskej univerzity riaditeľ: prof. RNDr. I. Bernasovský, DrSc. Úvod Základné princípy primárnej prevencie zahŕňajú aj opatrenia na znižovanie vplyvu najzávažnejších rizikových faktorov v spôsobe života. Vychádzajú z exaktných multicentrických kontrolovaných štúdií a opakovane overených údajov, prezentovaných vo vedeckej literatúre. Sú všeobecne prijaté a definované a sú odporúčané i WHO SZO. Rizikové faktory pre vznik najzávažnejších neinfekčných civilizačných ochorení sú viaceré a možno ich rozdeliť z viacerých hľadísk. Napríklad na základe možnosti účinnosti preventívnych zásahov. V 1. kategórii sú rizikové faktory, ktorých ovplyvnením sa preukázalo zníženie výskytu kardiovaskulárnych chorôb. Patria tu: a, fajčenie, b, strava, c, koncentrácia LDL cholesterolu, d, hypertenzia, e, trombogénne faktory V 2. kategórii sú faktory, ktorých ovplyvnenie vysoko pravdepodobne znižuje výskyt závažných kardiovaskulárnych chorôb a ich následkov. Sú to: a, diabetes, b, inaktivita, c, obezita, d, postmenopauza. 3. kategória obsahuje faktory, ktorých ovplyvnením je možné znížiť riziko výskytu kardiovaskulárnych ochorení. Sú to: a, psychosociálne faktory, b, homocysteín, c, oxidačný stres. 4. kategória obsahuje faktory, ktoré nie je možné zásadne zmeniť, hoci sú významne rizikové. Sú to: a, vek, b, mužské pohlavie, c, pozitívna rodinná anamnéza, d, zlé spoločensko-ekonomické podmienky (napr. nízky plat). Pre efektivitu celospoločenských preventívnych opatrení je okrem iného nutný široký záber, dlhodobosť pôsobenia, spolupráca rezortov a opakované vyhodnocovanie výsledkov. V tomto systéme ma významnú a nezastupiteľnú úlohu i rezort zdravotníctva a školstva. Určite tu majú neoddeliteľnú a pomerne významnú úlohu aj lekárske fakulty a ostatné vysoké školy a stredné zdravotné školy. 248

251 Avšak, aká je realita fajčiarskych návykov medzi mládežou na Slovensku, ukazuje aspoň približne správa TASR vydaná 12. augusta 2002: Slovenská republika patrí medzi krajiny s najvyšším počtom mladistvých fajčiarov v Európe. Vo vekovej kategórii 15 až 19- ročných je 12 % pravidelných a 27% občasných fajčiarov. Vyplynulo to z najnovšieho prieskumu agentúry pre marketingový a sociologický prieskum Markant, s.r.o., ktorý sa uskutočnil na reprezentatívnej vzorke 1334 respondentov 13. až 24. júna Zaujímalo nás v tomto kontexte aká je situácia na fakultách, na ktorých pôsobíme a aké sú dôvody tohto stavu, evtl. či je ich možné ovplyvniť. Cieľ Dali sme si za úlohu zistiť: 1. Aké sú fajčiarske návyky u študentov na rôznych odboroch vysokých škôl 2. Dynamiku týchto zmien na lekárskych fakultách počas štúdia 3. Vedomosti študentov o rizikách fajčenia 4. Niektoré iné doplňujúce informácie Materiál a metódy Do záverečného hodnotenia sme zaradili dotazníky vyplnené študentkami Lekárskej fakulty, Fakulty humanitných a prírodných vied a Technickej univerzity. Používali sme modifikovaný štandardizovaný dotazník WHO o fajčiarskych návykoch. Spracovali sme údaje z dotazníkov od 446 študentov LF Košice, 275 študentov FHPV PU Prešov a 198 študentov TU Košice. Spolu sme hodnotili dotazníky 919 študentov vysokých škôl. Výsledky a diskusia Na obrázku 1 je graficky znázornené percentuálne zastúpenie pravidelných fajčiarov, príležitostných fajčiarov a nefajčiarov v skúmanom súbore. Najmenej nefajčiarov je medzi študentmi technických smerov LF TU FHPV nefajčí % príležitostne % pravidelne % Obr. 1. Zastúpenie fajčiarov, príležitostných fajčiarov a nefajčiarov u študentov na rôznych typoch fakúlt Pri hodnotení vzťahu fajčenia k niektorým parametrom, ktoré sú v literatúre udávané s určitým vzťahom k fajčiarskym návykom sme nezistili signifikantnú závislosť medzi nasledujúcimi faktormi: 249

252 Výškou probandov a počtom rokov fajčenia Hmotnosťou probandov a počtom vyfajčených cigariet BMI a počtom vyfajčených cigariet Výškou krvného tlaku a dĺžkou fajčenia Môže to byť spôsobené aj tým, že fajčia mladí ľudia, relatívne krátky čas, kedy sa ešte významné negatívne vplyvy nedokázali prejaviť signifikantne. Títo mladí ľudia sú aj väčšinou zdraví a ešte majú kapacitu na kompenzáciu začínajúcich negatívnych vplyvov fajčenia.pri sledovaní vzťahu blízkych osôb k začiatkom fajčiarskych návykov sme zistili, že významný vplyv na fajčiarske začiatky a ich pravidelnosť mal otec fajčiar v tom zmysle, že: študent je fajčiarom od nižšieho veku (priemerne od 11 rokov), je to častý vzor pre dlhodobé fajčenie. Ak je matka fajčiarka, tak študent bol fajčiarom od vyššieho veku (14 rokov), mal vyššiu spotrebu cigariet/deň. Ak bol súrodenec fajčiar, študent sa stával pravidelným fajčiarom od nižšieho veku (priemerne od 12 rokov). Ak bol v rodine starý rodič fajčiar, malo to minimálny vplyv na fajčiarske začiatky. Z iných blízkych osôb sa ukázal výrazný vplyv kamarátov, spolužiakov a tzv. party. Na obr. 2 je graficky znázornený vzťah fajčiarskych návykov k úspešnosti na skúškach za posledný rok, vyjadrenej v priemernej hodnote získaných známok. Horší priemer dosahovali vo všeobecnosti fajčiari, s výnimkou nefajčiarok, ktoré mali horší prospech. 2,25 2,2 2,15 2,1 2,05 2 1,95 1,9 1,85 1,8 1,75 fajčiar nefajčiar Obr. 2. Prospech na skúškach v závislosti od fajčenia muži ženy všetci fajčiari nefajčiari Ovocie alkohol cigarety Obr. 3. Vzťah fajčiarskych návykov k výdavkom na ovocie, cigarety a alkohol/týždeň 250

253 Na obr. 3 sú zobrazené výdavky na cigarety, alkohol a ovocie v prepočte na týždeň. Fajčiari, okrem toho, že mesačne vydajú v priemere vyše 600 Sk za cigarety, majú vyššiu spotrebu alkoholu ako nefajčiari a zároveň vydávajú za ovocie (zdroj vitamínov, antioxidantov a vlákniny) menej financií ako nefajčiari. Čiastočne aj týmto (kombináciou fajčenia so zvýšeným konzumom alkoholu a zníženým prívodom ochranných faktorov ) sa zvyšujú riziká chronického zdravotného postihnutia u fajčiarov Pravidelne Príležitostne Spolu Ročník 4. Ročník 5. Ročník Obr. 4. Dynamika fajčenia u medikov počas štúdia sumárne Chceli sme získať informácie o dynamike fajčiarskych návykov u študentov 1., 4. a 5. ročníka lekárskej fakulty, pretože sme predpokladali aj pozitívny vplyv získavaných odborných informácií. No v súvislosti predovšetkým s internátnym prostredím a kolektívnym životom študentov, kde je možné vzájomné ovplyvňovanie sa, ale i náročnosť štúdia, pravdepodobne modifikovali nami predpokladaný efekt v tom zmysle, že počet príležitostne fajčiacich prechodne (vo 4. ročníku) významne stúpol, no neskôr poklesol, ale bol nesignifikantne vyšší ako v 1. ročníku. Podiel pravidelne fajčiacich bol v 1. a 5. ročníku približne zhodný s prechodným zvýšením vo 4. ročníku (obr. 4) Muži pravidelní Muži príležitostní Ženy pravidelné Ženy príležitostné 0 1. Ročník 4. Ročník 5. Ročník Obr. 5. Dynamika fajčiarskych návykov u medikov počas štúdia podľa pohlavia 251

254 Pri stratifikácii skúmaného súboru medikov podľa pohlavia z obr. 5 vyplýva, že s postupom do vyššieho ročníka postupne klesá počet pravidelne fajčiacich žien temer k nule, stúpa počet príležitostne fajčiacich mužov a naopak klesá počet príležitostne fajčiacich mužov, pravdepodobne na úkor pravidelných fajčiarov. Tab. 1. Percentuálny podiel fajčiarov v kategóriách zdravotníckych pracovníkov Zdravotnícky pracovníci Z toho fajčiari Lekári podľa odborov Z toho fajčiari Lekári 38% Gynekológia a pôrodníctvo 50% Lekárky 26% chirurgia 46% Spolu lekári a lekárky 33% Interná 30% Sestry 49% ORL 26% Ostatní zdrav. pracovníci 42% Pediatria 22% Tabuľka 1 však ukazuje, že bez ohľadu na dĺžku trvania praxe, pravidelne fajčí u nás cca 26% lekárok a 38% lekárov. Je to dané zrejme aj náročnosťou povolania, nočných služieb, stresov a pod. Zarážajúci je vysoký (temer 50%) podiel pravidelne fajčiacich sestier. Vedomosti študentov o rizikách fajčenia u študentov LF, pri porovnaní 1. a 5. ročníka poukazuje na to, že ich vedomosti sa jednoznačne zlepšujú, avšak stále badať podceňovanie rizika najmä u fajčiacich mužov. Zvyšuje sa radikálnosť názorov na použitie protifajčiarskych opatrení v spoločnosti a v rezorte. Študenti pociťujú nedostatok komplexných informácií o problematike fajčenia, čo považujeme za pozitívny motivačný prvok, ktorý je potrebné viac využívať, keďže pretrváva vysoké (93,6%) odhodlanie presviedčať pacientov o negatívach fajčenia. Za zaujímavé považujeme údaje hovoriace o dôvodoch zanechania fajčenia a dôvodoch, pre ktoré študent nezačal a myslí si, že ani nezačne fajčiť. Tab. 2. Percentuálne zastúpenie dôvodov pre zanechanie fajčenia a dôvodov nefajčenia u študentov LF Ochrana vlastného zdravia 87% Dyskomfort 66% Byť dobrým príkladom pre svoje deti 65% Sebadisciplína 56% Prítomnosť zdravotných ťažkostí 51% Byť dobrým príkladom pre pacientov 48% Ušetriť peniaze 19% Vyhnúť sa tlaku profesionálov a okolia 17% Z tabuľky 2 je zrejme, že potreba a presvedčenie ochraňovať svoje zdravie je významným motivujúcim faktorom nefajčiarstva. No údaj o 66% podiele dyskomfortu a vyše 50% výskyte vlastných zdravotných ťažkostí je alarmujúcim zistením aj preto, lebo poukazuje na fakt, že juvenilní fajčiari majú často zdravotné ťažkosti v súvislosti s fajčením, no bežne ich nepriznávajú ani nezvýrazňujú a na druhej strane nie je pre nich motivačným vplyvom k nefajčiarstvu ekonomická problematika a minimálny vplyv má i rešpekt pred zdravotníkmi a najbližším okolím. Na základe viacerých prieskumov a zhodnotením dynamiky výsledkov možno predpokladať, že situácia vo výskyte fajčenia mládeže u nás sa zhoršuje (stúpa počet fajčiarov, klesá vek fajčiarskych začiatkov), zvyšujú sa počty fajčiarov najmä u dievčat. Nepriaznivá situácia je najmä v mestských aglomeráciách (Bratislava 41% podiel fajčiarov adolescentov, Košice 39%). V porovnaní s vyspelým zahraničím a najbližším okolím je situácia u nás nepriaznivejšia. Tolerancia k fajčeniu zvyšuje toleranciu k iným drogám a vedie tak ľahšie k drogovej závislosti. Aké riešenia by bolo možné prijať i na základe uvedených výsledkov? Predovšetkým bude potrebné zmeniť a cielenejšie viesť kampane a zavádzať celospoločenské, koordinované, komplexné a dlhodobé opatrenia (napr. podľa vzoru Francúzka agresívna a emocionálna 252

255 kampaň, USA celospoločenské kampane a programy s výsledkom nefajčiť je moderné ). Je veľkou škodou, že z rôznych dôvodov nepokračovala pomerne dobre sa rozvíjajúca kampaň z konca 80-tych rokov Šanca pre 3 milióny. Pre zvýšenie podielu nefajčiarov v spoločnosti, je potrebná edukácia už u detí a to prístupnou formou na všetkých stupňoch vzdelávania (emocionálne-racionálne). Je potrebné zvýšiť vplyv na študentov vysokých škôl (ktorí sú budúcimi autoritami a vhodnými príkladmi). Je možné napr. v kreditnom systéme štúdia umožniť vysokoškolákom oboznámenie sa aj s problematikou fajčenia a inej drogovej závislosti širšie a komplexnejšie. Bolo by žiaduce pokúsiť sa definovať prínos protifajčiarskeho zákona a zároveň publikovať s komentármi aj odpočet zdrojov investovaných do problematiky primárnej prevencie fajčenia (cost/benefit). Opakovane vyhodnocovať situáciu v oblasti fajčiarstva v spoločnosti a o výsledkoch informovať aj štátnu správu, ktorá môže iniciovať a organizačne i inak zabezpečiť prípravu, priebeh a modifikáciu preventívnych opatrení. Dôležité miesto tu má i medzinárodná spolupráca a preberanie princípov efektívnych modelov zo zahraničia. Záver Z pohľadu učiteľov vysokých škôl vidíme rezervy a hlavné smery pôsobenia okrem iného v zdravotnej výchove študentov, v nefajčiarstve zdravotníkov ako pozitívnom vzore správania sa a životného štýlu, v presadzovaní vnímania fajčiarstva ako diagnózy, v radikálnejšom motivovaní k odvykaniu fajčenia, vo vytvorení špecializovaného poradenstva (spoločné centrá pre viaceré fakulty či vysoké školy), vo vyššej účasti na realizácii projektov podpory zdravia a tiež v pregraduálnom a postgraduálnom vzdelávaní, kde by aj v curricule jednotlivých predmetov mali byť inkorporované informácie o problematike fajčenia a iných drogových závislostí. Literatúra: 1. Burns, D., Froines, J. R., Jarvik, M. E.: Biologic interactions between smoking and occupational exposures. Am. J. Industr. Med., 13, 1988, s Henningfield, J. E., Nemeth-Coslett, R.: Nicotine dependence, interactive between tobacco and tobacorelated disease. Chest, 93, 1988, Suppl. s. 37S-55S. 3. Kavcová, E.: Nikotínová závislosť a jej liečba. Martin, JLF UK 2002, 115 s. 4. Králiková, E., Kozák, J.: Kouření jako chování a závislost, prevence a léčba. Amireport, 1996, 2, s Kuchta, M., Spišáková, E., Spišák, B., Petrášová, D.: Pasívne fajčenie ako rizikový faktor vzniku alergických ochorení u detí. Čs. Pediat., 44, 1989, 12, s Nosáľ, S., Szépeová, R., Murgaš, D., Dragula, M., Hyrdelová, E., Mikler, J.: Spontánny pneumotorax u detí. In: Zibolen, M. a spol.: Diagnostika a terapia v pediatrii IV. Martin, JLF UK 1996, s Pavúk., A., Kuchta, M.: Fajčiarske návyky, vedomosti o zdravotných následkoch fajčenia a postoje k protifajčiarskym aktivitám u študentov Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach, Stud. Pneumol. Phtiseol. cechoslov., 56, 1996, 5, s Pershagen, G.: Review of epidemiology in relation to passive smoking. Arch. Toxicol., 1986, suppl. 9, s Peto, P., Lopez, A., Chollat-Traquet, C.: Tabák a úmrtí ve východní Evropě. Stud. Pneumol. Phtiseol. Cechoslov., 52, 1992, 5, s Petrášová, D., Kuchta, M., Hijová, E., Spišák, B.: Pasívne fajčenie a jeho vplyv na vybrané antioxidanty u detí. Stud. Pneumol. Phtiseol., 61, 2001, 3, s Rylander, R., Peterson, Y., Snekka, M. C.: Environmental tobaco smoke. Eur. J. Resp. Dis., 65, 1984, suppl. 133, 147 s. 12. Satková, V.: Vztah kouření k dětským neurózám. Protialk. Obzor, 18, 1983, s Svobodová, A.: Zkušenosti dětí školního věku s kouřením cigaret. Čs. Pediat., 36, 1981, 7, s Toschke, A. M., Koletzko, B., Slikker, W., Jr. Hermann, M., von Kries, R.: Childhood obesity is associated with maternal smoking in pregnancy. Eur. J. Pediatr., 161, 2002, 8, s

256 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 FAKTORY OVLIVŇ UJÍCÍ KUŘÁ CTVÍ U STUDENTŮ UK PRAHA, 2. LÉ KAŘSKÉ FAKULTY 1 K. Dohnal, V. Beneš ová Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF, Praha, Č eská republika přednosta: doc. MUDr. K. Dohnal, CSc. Od počátku 90.let jsme na naší fakultě začali sledovat prevalenci kuřáctví a do výuky preventivního lékařství jsme zařadili kapitoly věnované problematice kouření. Domnívali jsme se, že zvyš ování znalostí studentů o vlivu kouření na zdraví a žádoucí změny postojů ke kouření a k aktivitám s kouřením spojených (reklama, legislativa, ekonomika), které byly objektivizovány dotazníkem WHO (IUATLD) povedou automaticky i ke snížení počtu kuřáků mezi naš imi absolventy (7, 8). Kromě výukových aktivit zapojujeme studenty kuřáky do akce Přestaň a vyhraj. Kuřákům nabízíme pomoc v poradně pro odvykání kouření (bez větší odezvy). Určitým úspěchem skončila studie, ve které se sledovala antioxidační kapacita kuřáků. Před druhým odběrem část studentů pokračovala v kouření a druhá polovina kouření na několik týdnů přeruš ila. I když výsledky jednoznačně nepodpořily předpoklad, že kuřáci budou mít jednoznačně horší hodnoty oproti nekuřákům, úspěchem bylo, že se čtyři studenti rozhodli pod vlivem nepříznivých výsledků kouření zanechat. Dále se studenti zapojili do sledování prevalence kouření mezi zdravotnickým personálem 2.LF a FN Motol. Mezi studenty byla distribuována i petice za zákaz tabákové reklamy. Po opakovaném zjiš tění, že počty kuřáků mezi studenty 1.ročníku a posléze ročníku 6. neklesají, často spíše naopak (tab. 1-4), připravili jsme dotazník, kterým zjišťujeme některé okolnosti kouření naš ich studentů. Tab. 1. Prevalence kouření v 1. ročníku na 2.LF UK Praha nástup na LF Pohlaví n Kuřáci (%) Pravidelní (%) Příležitostní (%) 2000/2001 ženy muži /2000 ženy muži /1999 ženy muži /1998 ženy muži /1997 ženy muži /1996 ženy muži /1995 ženy muži /1994 ženy muži Bylo osloveno na 60 kuřáků vyšších ročníků podle údajů získaných z dotazníků hodnotících riziko ICHS a z databáze výzkumného projektu na sledování antioxidační kapacity. Celkem odpovědělo 29 studentů. Uvádíme rovněž některé aktuální příklady stavu legislativních opatření v České 1 Prá ce byla podpořena grantem VZ

257 republice a jejich aplikace na pracoviš tích UK, 2.LF a Fakultní nemocnice Motol. Tab. 2. Prevalence kouření v 6.ročníku na 2.LF UK Praha Školní rok Pohlaví n Kuřáci (%) Pravidelní (%) Příležitostní (%) 2001/2002 ženy muži /2001 ženy muži /2000 ženy muži /1999 ženy muži /1998 ženy muži /1997 ženy muži /1996 ženy muži /1995 ženy muži /1994 ženy muži /1993 ženy muži V roce 1999 (10 let od doby platnosti zákona Č NR č. 37/1989 Sb. O ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi) vydala ředitelka Fakultní nemocnice Motol ve spolupráci s vedením 2. LF UK nařízení, které odráží požadavky tohoto zákona, týkající se zákazu kouření ve š kolských a zdravotnických zařízeních. Až příkaz nového ředitele (nyní již bez spolupráce s fakultou) konkretizoval podmínky zákazu kouření v prostorách nemocnice: Zakazuji kouřit v prostorách Fakultní nemocnice v Motole s výjimkou prostor k tomu určených a písemně označených informační tabulkou: Prostor vyhrazený pro kouření. Vedoucí zaměstnanci všech pracovišť přejímají písemně odpovědnost za bezpečný provoz v prostoru vyhrazeném pro kouření. Prostor vyhrazený pro kouření nelze zřídit v místnostech, které využívají i nekuřáci (šatny, velíny, kanceláře, sesterny, denní místnosti zaměstnanců, čajové kuchyň ky, lékařské pokoje apod.). Nerespektování tohoto zákazu bude považováno za poruš ení pracovní kázně a vedoucí zaměstnanci jsou oprávněni postihovat zaměstnance, který tento zákaz poruší, snížením osobního hodnocení. Při opakovaném poruš ení tohoto zákazu je možné se zaměstnancem rozvázat pracovní poměr výpovědí. Tab. 3. Prevalence kouření na 2.LF UK a ve FNM Kuřáci (%) lékaři 23 lékařky 33 lékaři a lékařky 27 sestry 42 studenti 28 studentky 21 studenti celkem 25 celkem 31 Ze zákona 138/2002 Sb. ze dne 15. března 2002 (Změna zákona o regulaci reklamy) vybíráme nejdůležitější části: 2c - reklama nesmí, pokud jde o osoby mladší 18 let a) podporovat chování ohrožující jejich zdraví, psychický nebo morální vývoj 255

258 3 tabákové výrobky, reklama na tabákové výrobky nesmí a) být zaměřena na osoby mladší 18 let zejména použitím prvků, motivů, prostředků nebo akcí, které jsou takovým osobám převážně určené anebo volnou distribuci předmětů spojených s užíváním tabákových výrobků, které by byly přitažlivé pro osoby mladší 18 let, b) znázorň ovat osoby mladší 18 let; v reklamě na tyto výrobky mohou být znázorněny pouze osoby, které jsou nebo se zdají být starší 25 let, c) být umístěna v tiskových médiích určených osobám mladším 18 let, d) být umístěna na velkoploš ných plakátech ve vzdálenosti menší než 300 m od š kol, dětských hřišť a podobných zařízeních, která jsou určena především nezletilým; velkoploš nými plakáty se pro účely tohoto zákona rozumějí plakáty, jejichž plocha je větší než 10 m², e) nabádat ke kouření slovy v imperativním tvaru nebo tím, že zobrazují scény, kde lidé kouří nebo drží cigarety, balíčky cigaret nebo jiné tabákové výrobky nebo kuřácké potřeby. Reklama na tabákové výrobky musí obsahovat zřetelné varování tohoto znění: Ministerstvo zdravotnictví varuje: kouření způsobuje rakovinu. Text varování musí být uveden na bílém podkladu uspořádaném podél spodního okraje reklamní plochy v rozsahu nejméně 20 % plochy. Text musí být vytiš těn černým velkým tučným písmem tak, aby dosáhl celkovou výš ku nejméně 80 % výš ky bílého podkladu. Výš ka písma zdravotního varování musí být nejméně stejná jako výš ka písma úvodní věty. Paradoxem je, že povinnost uvádět na reklamě varovný nápis, neplatí pro cigaretové krabičky nejsou reklamou, nýbrž obalem a vztahuje se na ně jiná legislativa.velkoploš né plakáty pouze nad 10 m², na menší se zákon nevztahuje. Novela zákona (tzv. Janečkův zákon) byla schválena poslanci parlamentu. Senátoři novelu neschválili v navrhovaném znění a jejich zmírněný návrh pak neschválila ani Poslanecká sněmovna. Vzhledem k novému složení Poslanecké sněmovny lze očekávat, že při opětovném projednávání bude novela zákona schválena. (Poslanec Janeček je podepsán i pod novelou zákona č. 37/1989, která se týkala zvýš ení hranice pro prodej tabákových výrobků osobám mladším 18 let, dříve 16 let). V novele zákona je např.: Reklama na tabákové výrobky může být pouze v prodejnách tabákových výrobků. Zákaz sponzorování jehož účelem je propagace tabákových výrobků. Televizní pořady nesmí sponzorovat firmy ani lidé, kteří se zabývají výrobou cigaret. Reklama nesmí nabádat ke kouření a zaměřovat se na nezletilé. Tab. 4. Porovnání prevalence kouření v 1 a 6. ročníku Ročník Pohlaví n Kuřáci (%) Pravidelní (%) Příležitostní (%) 1. nástup Ženy /1994 Muži nástup Ženy /1994 Muži nástup Ženy /1995 Muži nástup Ženy /1995 Muži nástup Ženy /1996 Muži nástup Ženy /1996 Muži nástup Ženy /1997 Muži nástup Ženy /1997 Muži

259 Výsledky Uvádíme některé údaje získané z dotazníků. Průměrný věk, kdy naš i studenti poprvé kouřili je 14,5 let, nejnižší udaný věk bylo 12 let. Pouze dvě osoby uvedly, že začaly až na VŠ. S pravidelným kouřením začínají mezi 17 a 18 rokem. Vš ichni kouří cigarety, jeden kouří ješ tě navíc doutník a dýmku. Č ím dříve začínají kouřit, tím větší množství denně kouří. Přes 70% dívek si vybírá cigarety light. Většina mužů kouří běžné druhy cigaret. Ráno si musí do jedné hodiny (interval minut) zapálit téměř polovina mužů a jedna pětina žen. Prakticky všichni zúčastnění š lukují. Největší počet vykouřených cigaret během dne bylo 40 u mužů, nejčastěji 20, v průměru 18. Největší počet vykouřených cigaret během dne u dívek bylo 60 cigaret, nejčastější údaj byl 20, v průměru 15. V současnosti je průměrný počet denně vykouřených cigaret u mužů 11, u žen 8. V době sběru dat nekouřili 4 muži a 4 ženy. Přes 80% žen a 70% mužů si zapaluje ve společnosti. Při kávě 70% mužů a 35% žen. Přes 40% kuřáků pochází z nekuřáckých rodin. Nejčastěji uváděnými důvody pro kouření jsou: 50% mužů a 40% žen uvádí jako hlavní důvod pocit uklidnění. 14% nevidí kolem sebe jednoznačné příklady nekuřáckého š kolství a zdravotnictví (někteří jmenovali konkrétní příklady kuřáků v nejvyšších fakultních institucích). Více jak 70% mužů i žen se pokusilo zanechat kouření. Pokud někdy přeruš ili či dokonce zanechali kouření, bylo to nejčastěji ze zdravotních důvodů, muži 30%, ženy 50%. Pouze jedna osoba uvedla nedostatek peněz, asi 10% začalo vnímat nekuřáctví jako nezbytnou součást obrazu budoucího lékaře a dva studenty příznivě motivovalo nekuřácké prostředí na fakultě a v nemocnici. Nikdo neuvedl, že by ho motivoval příklad některé osobnosti na fakultě nebo nemocnici. V průběhu abstinence se projevovaly abstinenční příznaky převážně ve formě touhy nebo chuti po cigaretě (50% u mužů i žen), 40% žen a pouze 6% mužů uvedlo touhu po některých potravinách nebo nápojích. Tři ženy přibraly na váze, jeden muž přibral 9 kg. Pokud studenti začali opět kouřit, důvodem byla u mužů v 20% touha po cigaretě, u žen téměř v 50%. Jedna třetina mužů uvedla jako důvod pro opětovné kouření vliv kamarádů. Stres ve zkouš kovém období uvedlo jako důvod pro opětovné kouření shodně 20% mužů i žen. Diskuse a závěr Při opakovaném hodnocení pomocí modifikovaného dotazníku WHO (IUATLD), kterým můžeme hodnotit kromě prevalence i úroveň znalostí naš ich studentů o problematice kouření a postoje ke kouření a k aktivitám, které mají s kouřením nějakou souvislost reklama, legislativa, ekonomika musíme konstatovat, že znalosti naš ich studentů jsou na úrovni ostatních fakult. V prevalenci kouření však naš i studenti patří k těm horším. Při hledání příčin tohoto jevu se zabýváme i prostředím, ve kterém naš i studenti studují a pracují. Fichtenberg (1) vyhodnotil 26 studií, týkajících se zákazu kouření na pracoviš tích. Úplný zákaz kouření byl spojen s poklesem prevalence kuřáků o 3,8 % a snížením počtu vykouřených cigaret u ostatních kuřáků o 3,1 cigarety za den. Nekuřácká pracoviš tě chrání nekuřáky před účinky tabákového kouře a povzbuzuje kuřáky k omezení nebo zanechání kouření (2, 3, 6). Toho jsou si vědomi i tabákoví výrobci, v roce 1992 Phillip Morris Tobacco Company uvedla, že zavedení nekuřáckých pracovišť vede k celkovému poklesu spotřeby cigaret u přísluš ných pracovníků o 10% jak snížením počtu vykouřených cigaret, tak úplným zanecháním kouření. V článku se dále konstatuje, na pracoviš tích s úplným zákazem kouření jsou výsledky týkající se poklesu prevalence a snížení počtu vykouřených cigaret dvojnásobně větší, než je tomu u pracovišť s mírnějším režimem, kde jsou vyčleněna místa pro kuřáky. Etter (4) hodnotil nekuřácký program na Univerzitě v Ženevě v roce Program zahrnoval zákaz kouření v budovách, s výjimkou míst pro kouření určených a poradenskou 257

260 činnost. Po čtyřech měsících po zavedení nekuřáckého režimu nebyla nalezena změna v prevalenci kouření. Úspěš nější byl program zákazu kouření na Johns Hopkins Children Center (5). Po š esti měsících od vydání zákazu doš lo ke snížení prevalence kuřáků z 15 % na 13,8 %. Z původních 82 % kuřáků, kteří kouřili v zaměstnání zůstalo 43 %. Významným přínosem bylo i zlepš ení kvality ovzduší, koncentrace nikotinu klesla z 13µg/m³ na 0,51µg/m³. Z výsledků dotazníkového š etření nás zaujal vysoký počet dívek (70 %) upřednostň ujících tzv. light cigarety. Potvrzuje se, že se jedná o velice úspěš ný reklamní tah tabákových výrobců, kteří slibují snížení zdravotních rizik. Č ástečně lze s výrobci souhlasit v situaci, kdy se jedná o příležitostné kuřáky nezávislé na nikotinu, kteří při přechodu na tento typ cigaret nezvýš ili jejich počet nebo způsob kouření. To se však netýká většiny naš ich kuřaček, kde denní průměr vykouřených cigaret je osm. Zneklidň ující údaje se týkají zvyš ujícího se počtu kouřících dívek. V posledních třech letech přichází do prvního ročníku více kuřaček než kuřáků, ten samý trend je i v ročníku š estém, kde v posledních dvou letech převažují kuřačky. Pouze dva studenti uvedli v dotazníku, že je příznivě ovlivnilo nekuřácké prostředí na fakultě a v nemocnici. Nikdo ale neuvedl, že by byl příznivě motivován příkladem některé osobnosti, naopak 14 % kuřáků uvedlo, že jedním z důvodů proč kouří jsou i kuřáci ve vedení fakulty. Studenti a část zdravotnických i pedagogických pracovníků si zřejmě neuvědomují, jakou morální autoritou jsou pro své okolí a podceň ují v tomto bodě sílu osobního příkladu. Naprostý nezájem projevují studenti o pomoc při odvykání kouření, i když 70 % se pokusilo přestat. Literatura: 1. Fichtenberg, C. J., Glantz, S. A.: Effect on smoke free workplaces on smoking behavior: systematic review. BMJ, 2002, 325, s West, R.: Banning smoking in the workplace. BMJ, 2002, 325, Stillman, F. A., Becker, D.M. et al.: Ending smoking at the Johns Hopkins Medical Institutions. An evaluation of smoking prevalence and indoor pollution. JAMA, 1990, 254, s Etter, J. F., Ronchi, H. F. et al.: Short term impact of a university based smoke-free campaign. J. Epid. Community Health, 1999, 53, Becker, D. M., Conner, H. F. et al.: The impact of total ban on smoking in the Johns Hopkins Children s Center. JAMA, 1989, 262, s Offord, K. P., Hurt, R. D. et al.: Effects of the implementation of a smoke-free policy in a medical center. Chest, 1992, 102, s Crofton, J.: Medical schools: Facing up to the challenge of tobacco. European medical newsletter on smoking cessation. 1997, s Richmond, R.: Educating medical students about tobacco: planing and implementation. Paris. International union against tuberculosis and lung disease 1996, ISBN

261 Životné podmienky a zdravie, 2003 PRVNÍ POKUSY S KOUŘENÍM U MLADISTVÝCH KUŘÁKŮ A NEKUŘÁKŮ L. Zachovalová 1, H. Matějová 1, D. Hrubá 1, M. Kyasová 2 1 Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty MU, Brno, Česká republika přednostka: prof. MUDr. Z. Brázdová, DrSc. 2 Klinika geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství Lékařské fakulty MU, Brno, Česká republika přednostka: doc. MUDr. H. Kubešová, CSc. Úvod Trendy vývoje kuřáctví u českých dětí a mládeže ukazují alarmující nárůst počtu pravidelných kuřáků mezi adolescenty a posun začátků kouření do stále mladších věkových skupin. I když tento trend lze pozorovat v mnoha rozvinutých i transformujících se zemí, patří Česká republika k zemím s největší dynamikou šíření epidemie tabakismu. Přestože jsou dnes obecně uznávány některé rizikové faktory, které kouření dětí a mladých lidí stimulují, je třeba opakovaně zkoumat okolnosti prvních pokusů a postupného rozvoje pravidelného kuřáctví a závislosti na nikotinu, neboť mohou být modifikovány společenskými tradicemi a normami. Materiál a metody Vypracovali jsme speciální dotazník, kterým jsme vyšetřili 646 studentů 1. až 3. ročníků několika brněnských středních škol a učilišť. Dvě třetiny našeho souboru tvořily dívky, studenti gymnázií a učilišť byli zastoupeni rovnoměrně (tab. 1). V souboru bylo cca 14% studentů, kteří ještě nikdy nezkoušeli kouřit. Dalších 35% respondentů byli nekuřáci s jedním či několika pokusy v anamnéze, téměř 51% mladých lidí kouřilo (tab. 2). Rozdíly mezi dívkami a chlapci byly vesměs statisticky nevýznamné. Ve sdělení se zaměřujeme na rozdíly mezi nekuřáky, občasnými a pravidelnými(denními) kuřáky. Tab.1. Procentuální zastoupení studentů z jednotlivých brněnských škol Typ školy Procentuální zastoupení Gymnázium 45,7 % Učiliště 43,7 % Odborná škola 10,6 % Tab. 2. Rozdělení studentů do skupin podle kuřáckého chování Hoši Dívky Celkem Počet Nezkoušeli kouřit NK1 12% 15% 14,1% Nekuřáci s pokusem NK2 40% 33% 35,1% Občasní kuřáci OK 14% 23% 20,4% Každodenní kuřáci DK 34% 29% 30,4% Výsledky a diskuse Občasní i pravidelní každodenní kuřáci mají častěji kouřící rodiče a sourozence (obr. 1). Kuřáctví nejbližších příbuzných je pokládáno za důležitý rizikový faktor, působící zejména v prvním stádiu, tj. při formování představ a postojů. Vzor rodičů tyto postoje dětí ovlivňuje od útlého dětství. Děti kouření pokládají za normu dospělého chování a přirozeně se je snaží napodobit, a to dříve než děti z rodin nekuřáků. 259

262 nekuřáci 1 nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci 60,0% Děti, které mají: procento 40,0% 20,0% 0,0% matku - kuřačku otce - kuřáka sourozence - kuřáka Obr. 1. Rodinné prostředí studentů Nabídku prvního kuřiva obvykle obstará kouřící kamarád, u pozdějších kuřáků dochází častěji k prvním pokusům v partě. Zdá se, že budoucí kuřáci jsou více motivováni a ochotnější obstarat si první cigaretu i za vlastní kapesné. Více než desetina našich respondentů dostala první cigaretu od rodičů, prarodičů či jiných blízkých příbuzných, někteří dokonce v předškolním věku (obr. 2). nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci 100,0% procento 75,0% 50,0% 25,0% 0,0% ** * doma kamarád parta koupil kde? Obr. 2. Získání první cigarety Okolnosti prvního kouření byly ovlivněny dojmem dětí, že kouří přece všichni a zvědavostí, co na tom lidé mají. Budoucí pravidelní kuřáci častěji než ostatní nadhodnocovali počet kuřáků a méně jich muselo být k pokusu přemlouváno. Zato se u nich častěji projevily obavy, že by první pokus mohl být neúspěšný a jejich úmysl stát se kuřákem by tak byl alespoň dočasně ohrožen (obr. 3). 260

263 K první cigaretě přistupovala většina dětí obezřetně, ovšem budoucí pravidelní kuřáci častěji riskovali větší dávku: téměř polovina vykouřila první cigaretu celou a kouř vdechovala do plic (obr. 4). nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci 100,0% procento 75,0% 50,0% 25,0% 0,0% ** jako všichni * byli přemluveni zvědavost * strach z neúspěchu situace Obr. 3. Situace při prvním kouření nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci procento 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% * * celou cigaretu vdechoval do plic dávka Obr. 4. Dávka při prvním pokuse Je pravděpodobné, že prevalence zdravotních potíží (bolestí hlavy, nevolnosti, kašle), která byla vyšší mezi pozdějšími kuřáky, souvisela skutečně s jejich vyšší expozicí dávce. Na kterou nebyli ještě adaptováni. Kuřáci častěji než nekuřáci či občasní kuřáci hodnotí 261

264 retrospektivně bezprostřední pocity z první cigarety výrazem prima a naopak jen u jedinců této skupiny byl dojem z první cigarety hnusný (obr. 5). 100,0% nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci 75,0% procento 50,0% 25,0% 0,0% * * nic moc prima zdravotní potíže * * nepříjemný zápach * hnusné dojem Obr. 5. Dojmy z prvního pokusu Budoucí pravidelní kuřáci významně častěji svůj pokus s kouřením opakovali ještě tentýž nebo následující den (téměř 47%) a mají jasno v tom, že chtějí v kouření pokračovat i v nejbližší budoucnosti. Více než třetina každodenních a téměř polovina občasných kuřáků se ke svému kuřáckému chování v příštích pěti letech nedokáže vyjádřit a je tedy spolu se zhruba pětinou dosud váhajících nekuřáků významnou cílovou skupinou pro primárně preventivní programy (obr. 6). 100,0% nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci procento 75,0% 50,0% 25,0% 0,0% žádný další pokus * ** za dlouho brzy bude kouřit za 5 let * ** ** neví, bude-li kouřit pokračování kouření Obr. 6. Další pokračování kouření 262

265 Respondenti byli vyzváni, aby pomocí pětistupňové škály vyjádřili významnost osmi nabídnutých důvodů pro nekouření: vyšší význam byl spojen s vyšší hodnotou známky. Pokud byl uvedený důvod pokládán za zcela bezvýznamný, dostal známku nula. Respondenti mohli přidat ještě další, 9. důvod, který sami pojmenovali a přidělili mu významové ohodnocení. Podotýkám, že záměrně nebyly mezi vyjmenovanými důvody uvedeny pozdní závažné zdravotní následky kouření a rovněž záměrně byla uvedena nepřesná formulace u důvodu kouření je nezákonné. Respondenti všech skupin uvedli shodně jako nejzávažnější důvod pro nekouření cenu kuřiva. Naopak důvody kouření není moderní a kouření je nezákonné byly pro většinu studentů bezvýznamné. Obavy z poškození zdraví uvedli jako přídatný důvod jen někteří respondenti ze všech skupin kuřáckého chování (obr. 7). nekuřáci 1 nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 nákladné nemoderní nezákonné obavy z pozdních následků důvod Obr. 7. Významnost důvodů pro nekouření - shoda nekuřáci 1 nekuřáci 2 občasní kuřáci denní kuřáci 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 odporné hloupé jsou lepší věci obavy z následků důvod Obr. 8. Významné důvody pro nekouření - rozdíly Velké rozdíly bylo možno pozorovat při hodnocení sociálních aspektů kuřáctví, kterým přikládali vysoký význam nekuřáci, ať už kouřit nezkoušeli nebo zkoušeli, a naopak byly bezvýznamné pro většinu pravidelných kuřáků. Obavy z akutních následků kouření jsou 263

266 většinou malé, o něco významnější u těch, kteří nemají s cigaretami dosud žádné zkušenosti (obr. 8). Na závěr se ještě jednou vrátím k trendu kuřáctví. Pražský Státní zdravotní ústav participoval na několika mezinárodních studiích, a proto máme poznatky o prevalenci pravidelných denních kuřáků mezi nejmladšími středoškoláky (15-16 letými): každé čtyři roky se jejich počet zdvojnásobí (obr. 9). procento 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1994 (ESPAD) 1998 (ESPAD) 2002 rok Obr. 9. Prevalence denních kuřáků ve věku 15 až 16 let (%) Také věk prvních pokusů vykazuje nepříznivý vývoj: pro srovnání lze uvést, že před sedmi lety zkoušely kouřit ve věku 12,6 let děti, z nichž se stali postupně slabí pravidelní kuřáci a v našem souboru ve stejném věku zkoušeli kouřit nekuřáci. Všichni naši každodenní kuřáci měli své první pokusy ve stejném věku jako jejich předchůdci, kteří jsou pokládáni za silné kuřáky, protože kouří více než 10 cigaret za den (obr. 10). průměrný věk kuřáci slabí (ESPAD) Obr. 10. Průměrný věk prvních pokusů (let) kuřáci silní nekuřáci (ESPAD) skupina a rok kuřáci Závěr Kouření je nežádoucí forma sociálního chování, které má v dospívání svůj specifický sociální význam a funkci. Je to forma vítězící epidemie, při níž dochází k přejímání nových způsobů života, používá specifické komunikační kanály a mění dosavadní kulturní a tradiční systémy hodnot. Dospělí jsou za šíření této epidemie zodpovědní: vytvářejí vhodné prostředí svým chováním, které mladiství kopírují. Usnadňují dostupnost legálních drog dětem. Svým vzorem přispívají ke snížení vnímání rizika, takže kouření, konzum alkoholu a i užívání 264

267 dosud nelegálních drog, je pokládáno za progresivní, hodné následování. Pokud naše společnost bude i nadále tyto aspekty bagatelizovat a politici je budou ignorovat, mají naše děti jen malou šanci. Literatura: 1. Benowitz, N. L.: Nicotine Pharmacology and Addiction. In: Benowitz, N. L.: Nicotine Safety and Toxicity. New York, Oxford University Press 1998, 203 s. (s. 3-16). 2. Benowitz, N. L.: Biomarkers of environmental tobacco smoke exposure. Environmental Health Perspectives, 107, 1999, Suppl.2, s Eissenberg, T., Valster, R. L.: Initial tobacco use episodes in children and adolescents: Drug and Alcohol Depend., 59, 2000, Suppl.1, s. S41-S Frank, E., Wikleby, M. A.: Predictors of physicians smoking cessation advice. JAMA, 266, 1991, 2, s Gecková, A., Pudelský, M.: Výskyt so zdravim súvisiaceho správania u adolescentov. Hygiena, 46, 2001, 1, s Golub, A. et al.: Variation in youthful risks of progression from alcohol and tobacco to mariujana and to hard drugs across generations. American Journal of Public Health, 91, 2001, 2, s Hrubá, D., Kyasová, M.: Závislost dětí a mládeže na nikotinu. Česko slov. Pediat., 56, 2001, 3, s Hrubá, D., Matějová, H.: Závislost na nikotinu. Hygiena, 46, 21001, 2, s Jarvis, M. J., Tunstall Pedoe, H., Feyerabend, C. et al.: Biochemical markers of smoke absorption and self reported exposure to passive smoking. J. Epidem. Comm. Hlth, 38, 1984, s Kiefe, C. I., Williamsw, O. D. et al.: Ten year changes in smoking among young adults: Are racial differences explained by socioeconomic factors in the Cardia study? American Journal of Public Health, 91, 2001, 2, s Kozák, J. T.: Závislost na nikotinu. Hygiena, 46, 2001, 2, s Kozák, J. T.: Rizikový faktor kouření. Praha, KPK 1993, 242 s. 13. Škodová, Z., Cífková, R. a kol.: Vývoj kuřáckých zvyklostí obyvatelstva České republiky v období /98. Čas. Lék. Čes., 139, 2000, 5, s Thun, M., Glynn, T. J.: Improving the treatment of tobacco dependence. BMJ, 321, 2000, 7257, s Zachovalová, L.: Problematika kouření u středoškolské mládeže. Závěrečná práce DPS. Brno, 2001, 62 s. 16. Zákon ČNR č. 37/1989 Sb., o ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi. 265

268 Životné podmienky a zdravie, 2003 KUŘÁCTVÍ MATEK OVLIVŇUJE KOJENÍ A ZDRAVÍ DĚTÍ D. Hrubá 1, L. Kukla 2, M. Tyrlík 3 1 Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty MU, Brno, Česká republika přednostka: prof. MUDr. Z. Brázdová, DrSc. 2 Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví Lékařské fakulty MU, Brno, Česká republika přednosta: prof. MUDr. J. Holčík, DrSc. 3 Ústav psychologie Filosofické fakulty MU, Brno, Česká republika přednosta: prof. PhDr. M. Svoboda, CSc. Úvod Kojení je nejvhodnější forma výživy dítěte po narození. Jedním z prioritních cílů WHO je podpora výhradného kojení minimálně po dobu 6 měsíců po narození (1). Ke splnění tohoto cíle je třeba ženy: informovat o významu kojení motivovat ke kojení naučit správné technice kojení stimulovat tvorbu mléka přikládáním dítěte k prsu v prvních hodinách po narození (2). Metodika V mezinárodně koordinované studii ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood) bylo sledováno 4883 žen z Brna a Znojma, těhotných v letech , jejich kuřácké chování během těhotenství a po porodu, výživa dětí v prvních 7 týdnech po porodu a jejich zdravotní stav. Studie je podporována granty IGA MZ ČR. Výsledky Na začátku 90. let byla v uvedených lokalitách, ale patrně i v ostatních oblastech ČR, významně zanedbávána fyziologická stimulace kojení. Jen necelých 7% novorozenců bylo přikládáno k prsu matek do 3 hodin po narození (obr. 1). Z porodnice bylo propouštěno jen cca 50% dětí plně kojených, naopak, téměř 10% dětí bylo v prvním týdnu života krmeno výhradně umělou výživou z láhve (obr. 2). 50,0% 40,0% procento 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% hned po porodu do 1 hodiny do 3 hodin do 11 hodin po 12 hodinách vůbec doba přiložení Obr. 1. Doba přiložení novorozence k prsu (%) Rozdíly mezi kuřačkami a nekuřačkami byly nevýznamné 266

269 Obr. 2: Výživa dětí po narození - výhradně kojení (%) děti nekuřaček děti kuřaček 100,0% 75,0% procento 50,0% 25,0% 0,0% 1. den 1. týden 2. týden 3. týden týden týden období Obr. 2. Výživa dětí po narození - výhradně kojení (%) děti nekuřaček děti kuřaček 100,0% 75,0% procento 50,0% 25,0% 0,0% 1. den 1. týden 2. týden 3. týden týden týden období Obr. 3. Výživa dětí po narození - výhradně umělou výživou (%) Už od prvního týdne po porodu se projevily statisticky významné rozdíly ve způsobu krmení dětí mezi nekuřačkami a kuřačkami: nekouřící matky častěji výhradně své děti kojily (obr. 3). Alimentárními a respiračními onemocněními byly častěji postiženy děti kuřaček (obr. 4). Plně kojené děti nekouřících i kouřících matek byly méně často nemocné, než děti živené umělou stravou. Nejvyšší četnost onemocnění v prvních 7 týdnech života byla ve skupině uměle živených dětí, jejichž matky kouřily (obr. 5). 267

270 děti nekuřaček děti kuřaček 50,0% 40,0% 30,0% procento 20,0% 10,0% 0,0% průjem rýma kašel často dost nemocné zdravotní stav Obr. 4. Zdravotní stav v prvních 6 týdnech života (%) Obr. 5: Vliv kouření matek a způsob výživy na zdravotní stav dětí (OR) nekuřačky kojení kuřačky kojení nekuřačky umělá výživa kuřačky umělá výživa 5,0 4,0 3,0 OR 2,0 1,0 0,0 průjem rýma kašel horečka zdravotní stav Obr. 5. Vplyv kouření a způsob výživy na zdravotní stav dětí (OR) Diskuse Vyšší respirační nemocnost dětí exponovaných prenatálně a postnatálně cigaretovému kouři dokumentovaly četné epidemiologické a klinické studie (3, 4). Řada prací rovněž prokázala, že malé děti mohou ve stejném prostředí s kontaminovaným ovzduším přijmout 268

271 vyšší vnitřní dávku respirabilních škodlivin a jsou k jejich biologickým účinkům vnímavější než dospělí (5). Kojené děti jsou ve srovnání s uměle živenými vrstevníky méně často hospitalizovány, bývají méně často postiženy respiračními a alimentárními onemocněními a atopickými kožními lézemi (6), byl dokonce nalezen i vztah dávky a účinku (7). U kojených dětí byl rovněž nalezen statisticky významný pokles rizika leukémie (8). Mechanismus ochranného vlivu kojení na výskyt respiračních a alimentárních onemocnění se uplatňuje různými účinky: zábranou alimentárního přenosu infekce (7), stimulací imunitního systému kojenců (8), pasivní imunizací kojenců protilátkami přecházejícími s mateřským mlékem (9). Nepříznivý vliv kouření na kojení má přímé i nepřímé příčiny: nikotin inhibuje produkci prolaktinu, kojící matky bývají ženy s vyšším vzděláním, lepší životosprávou a silnější motivací kojit. Lze rovněž předpokládat, že obecně rozšířené zdravotní povědomí o škodlivosti kouření ovlivní názor kuřačky na lepší kvalitu přípravků umělé výživy v porovnání s jejím mateřským mlékem (10). Závěr Studie ELSPAC prokázala, že začátkem 90. let byly v ČR závažné nedostatky v neonatologické péči, konkrétně v malé podpoře kojení a nedostatečné ochraně dětí před pasivním kouřením. Podle zahraničních vzorů se i v ČR postupně rozvíjejí programy podpory kojení a programy pro odvykání kouření v těhotenství a po porodu. Jsou zahrnuty do Národního programu podpory zdraví MZ ČR. Na Lékařské fakultě MU v Brně je problematika podpory kojení a odvykání kouření zahrnuta do povinné teoretické i praktické výuky mediků a bakalářů (obory ošetřovatelství, porodní asistentka, výživa člověka). Literatura: 1. WLD HLTH Org.: Health for all in 21st Century. Europ. Health for All Series, 6, Copenhagen, WHO 1999, 224 s. 2. Kolektiv autorů: Kojit? A jak? Brno, 2000, 59 s. 3. US EPA: Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. EPA/600/6-90/006F, Washington, D.C US DHHS: The health consequences of involuntary smoking. A Report of Surgeon General. DHHS Publ. No.(PHHS) , Snodgrass, W. R.: Physiological and biochemical differences between children and adults as determinants of toxic response to environmental pollutants. In: Guzelian,P. S. aj. (ed): Similarities and differences between children and adults: implications for risk assessment. ILSI Press, Washington, D.C. 1992, s Cunningham, A. S., Jelliffe, D. B., Jelliffe, E. F.: Breast feeding and health in the 1980 s: A global epidemiological review. J Pediatr., 118, 1991, s Raisler, J., Alexander, Ch., O Campo, P.: Breast-feeding and infant illness: a dose-response relationship? Am J Publ Health, 89, 1999, s Shu, X. O., Linet, M. S., Steinbuch, M.: Breastfeeding and risk of childhood acute leukemia. JNCI, 91, 1999, s Wagner, C. M., Anderson, D. M., Pittard, W. B.: Special properties of human milk. Clin Pediatr, 35, 1996, s Hrubá, D., Kachlík, P., Klimová, A.: Poporodní výživa dětí kouřících a nekouřících matek. Hygiena, 44, 1999, s

272 Životné podmienky a zdravie, 2003 PREVENCIA ZNEUŽÍVANIA ALKOHOLU A INÝCH PSYCHOTROPNÝCH LÁTOK U ADOLESCENTOV I. Dóci 1, M. Kovářová 2, A. Bérešová 2 1 Psychiatrická klinika Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: prof. MUDr. J. Kafka, DrSc. 2 Ústav sociálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kovářová, PhD. Históriu zneužívania alkoholu a iných psychotropných látok adolescentmi na Slovensku od druhej svetovej vojny opísal podrobne v súbornom článku Kondáš (10). Autor načrtol vývin a činitele drogovej závislosti u mládeže z aspektu prevencie formou syntetizácie záverov z vyše 100 štúdií z viac ako 20 minulých ročníkov časopisu Protialkoholický obzor. Drogovú scénu na Slovensku po 2. svetovej vojne charakterizovala tzv. mikronarkománia. Používali sa voľne dostupné lieky obsahujúce kodeín alebo efedrín. Dominantnými drogami mládeže sa stali psychostimulancia (Psychoton, Fenmetrazín, Dexfenmetrazín), ale najrozšírenejšie bolo fetovanie (sniffing) prchavých látok ako trichlóretán a najmä toluén, ktorý sa zneužíva dodnes. V 70. rokoch sa šírila polytoxikománia, ktorá sa pridružovala k alkoholizmu ešte aj v 90. rokoch, kedy už nastal prudký nástup zneužívania heroínu. Za najnebezpečnejší vek pre drogové návykové aktivity sa ukázal vek medzi rokom. Medzi rokom sa vyskytovali suicídiá toxikomanov. Osobitný problém tvorí ich kriminalita, ktorá v rozpätí rokov vzrástla až 10-násobne. V prevencii spočiatku dominoval reštriktívny model, neskôr sa skúšali rozličné programy aj na prevenciu relapsov, telefonické linky dôvery, skupinové pohovory a osvetové informácie. Chýba systematickejší výskum opierajúci sa o teóriu a sledovanie efektov preventívnych programov. Teória prevencie zneužívania alkoholu je v súčasnej dobe vo svete podrobne rozpracovaná. Definovaná je ako činnosť, ktorá vedie k plánovaným zmenám, ktoré dávajú jednotlivcom najväčšie šance zaradiť sa úspešne do spoločnosti. Prevencia obsahuje činnosti a stratégie, ktoré sú vytvorené tak, aby boli primerané určitej kultúre, spoločenskému a hodnotovému systému konkrétneho národa. Základom úspechu prevencie zneužívania psychotropných látok je presné definovanie zneužívanej látky, prostredia, v ktorom sa látka zneužíva (napríklad veľkomesto, mesto, dedina, panelákové sídliská a podobne) a cieľovej skupiny (napríklad učni, študenti vysokých škôl, deti z bohatých rodín a podobne). Je nutné určiť, aký je prevažujúci konzum látky (zneužívanie, škodlivé užívanie, závislosť od látky). Do prevencie sa môžu zapojiť mnohé súčasti spoločnosti (rodina, škola, médiá, náboženské inštitúcie, legislatívny systém, polícia, súdy, zdravotníctvo). Rizikové a protektívne faktory Dôležité je poznať rizikové faktory vzniku a rozvoja alkoholizmu a zneužívania iných psychotropných látok. Rizikové faktory sú definované ako faktory, ktoré sú spojené so zvýšenou pravdepodobnosťou zneužívania psychotropných látok. Rizikové faktory môžeme rozdeliť na individuálne, rodinné a spoločenské. Medzi individuálne patria (8, 9) antisociálne správanie sa na začiatku dospievania, stretávanie sa s priateľmi, ktorí zneužívajú alkohol a drogy, liberálne názory na užívanie látok a prvé požitie látky v nízkom veku. Rodinnými rizikovými faktormi sú výskyt syndrómu závislosti od alkoholu v rodine, problémy v komunikácii medzi členmi rodiny a zneužívanie psychotropných látok rodičmi a ich zhovievavý postoj ku konzumu alkoholu a látok a k osobám, ktoré nadmerne požívajú tieto látky. Medzi rizikové faktory spoločnosti sa zaraďujú ekonomická a sociálna deprivácia, 270

273 prechodné obdobia vo vývoji spoločnosti, právne normy a zákony, ktoré sú menej prísne voči zneužívaniu alkoholu a psychotropných látok a ich dostupnosť v spoločnosti (cena, distribúcia, balenie). Protektívne faktory sú definované ako faktory, ktoré znižujú efekt pôsobenia rizikových faktorov. Sú to (7): silné puto medzi adolescentom a rodičom, dobrý vzťah adolescenta s otcom, pozitívne charakterové črty matky, harmonické manželstvo rodičov, rodina podporujúca aktivity adolescenta, akceptovanie noriem a hodnôt spoločnosti. Výskum zneužívania alkoholu a iných psychotropných látok adolescentmi a mladými ľuďmi na Slovensku V našej odbornej literatúre bolo v poslednom období publikovaných niekoľko zaujímavých článkov o problematike zneužívania alkoholu a iných psychotropných látok u adolescententov a mladých ľudí. Beniaková a kol. (4) overovali použiteľnosť dotazníka RCAST v podmienkach slovenských vysokoškolákov a porovnali výsledky práce Bennetta a spol. (1993) s ich výsledkami. V skupine 193 študentov UK v Bratislave použili skrátenú 15- položkovú verziu dotazníka RCAST. Percento pozitívnych odpovedí v súbore bolo vo väčšine položiek vyššie ako v kontrolnej skupine a výrazne nižšie vo všetkých položkách v porovnaní s klinickou skupinou amerických študentov. Poradie prvých troch najfrekventovanejších položiek sa u mužov a žien neodlišovalo (amnézia, výčitky a pokles výkonu), v ďalších bolo badať rozdiely. Dotazník identifikoval 12 problémových jedincov. Výsledky pilotnej štúdie podľa autorov poukazujú na možnosť použitia RCAST aj u našich študentov. Čaplová s kolektívom (5) pomocou vlastného 22-položkového dotazníka sledovali postoje poslucháčov Lekárskej fakulty UK a Právnickej fakulty UK k problematike drogových závislostí. Položky dotazníka tvorili výroky získané z masmédií. Výsledky štúdie potvrdzujú, že študentská komunita je pomerne dobre informovaná o drogových závislostiach a o ich dopade na jedinca, jeho rodinu a spoločnosť. Z niektorých hodnotení probandov však vyplýva, že v rámci pedagogického procesu je naďalej potrebné sa touto problematikou intenzívne zaoberať. Žucha a Čaplová v svojom výskume (12) sledovali konzistenciu názorov na drogy a drogové závislosti u poslucháčov medicíny a psychológie pomocou dvoch dotazníkov. Vyvinuli spôsob formalizovaného hodnotenia konzistencie (25-položkový dotazník). Výsledky ukazujú všeobecnú tendenciu k názorovej konzistencii probandov, ale aj nezanedbateľné kvantum inkonzistencie v názoroch budúcich odborníkov. Dimová s kolektívom (6) sledovali zmeny v konzume návykových látok v novej skupine pacientiek, ktoré boli hospitalizované na Psychiatrickej klinike v Bratislave v rokoch Porovnávali výskyt škodlivého užívania a závislostí od návykových látok v dvoch skupinách pacientiek. Oblasťou výskumu Bašku a kol. (1, 2) bolo zisťovanie epidemiológie a možnej prevencie fajčenia u univerzitných študentov na Slovensku. V ďalšej štúdii z roku 1996 (3) sa snažili zmapovať u adolescentov prevalenciu niektorých ukazovateľov nezdravého životného štýlu (konzumácia alkoholu, fajčenie, sexuálna promiskuita, abúzus drog) ako aj ich postoj k otázkam ohrozenia života a smrti. Vykonali dotazníkovú štúdiu u 818 študentov a učňov stredných škôl. Uvádzajú výsledky, z ktorých vyplýva potreba opatrení primárnej prevencie a celkového ozdravovania životného štýlu už vo veľmi mladom veku, nakoľko v adolescencii je už relatívne vysoká prevalencia rizikového správania sa. Okruhlica (11) opisuje stručne preventívne programy používané na predchádzanie vzniku závislosti u adolescentov. Podľa použitej metodiky sa tieto programy dajú rozdeliť do dvoch veľkých skupín. Poprvé sú to programy prevencie informačného charakteru. Ich zámerom je podať čo najpresnejšiu, neskreslenú informáciu o skutočných nebezpečenstvách užívania návykových látok. Okrem autentických výpovedí sa orientujú tiež na búranie mýtov, ktoré v spoločnosti kolujú o psychotropných látkach. Ich výhodou je, že sú ekonomicky 271

274 nenáročné. Málo účinné sú na tých ľudí, ktorí patria k ohrozeným ľuďom už s prejavmi rizikového správania, napríklad experimentovania s psychotropnými látkami. Druhou populárnou metódou sú rovesnícke skupiny (tzv. peer programy), ktoré sú určené hlavne pre adolescentov, teenagerov. Vedú sa formou skupinových sedení v užšom, intímnejšom kruhu niekoľkých mladých ľudí, kde sa okrem informácií o návykových látkach tiež využíva pozitívny model ako vzor správania pre ostatných. Zvlášť na ohrozených spomedzi nich sa vyvíja tlak skupiny a používa sa podpora rovesníkov na korekciu správania týchto jednotlivcov. Nevýhodou peer programov je ich väčšia ekonomická náročnosť, menší záber v populácii a málo presvedčivé výsledky, čo je ale príznačné aj pre všetky ostatné prevenčné aktivity. Napriek tomu je však Dr. Okruhlica názoru, že prevenciu zneužívania a závislosti od návykových látok je potrebné vykonávať hlavne medzi mládežou a pokúšať sa o nové prístupy, ktoré snáď budú efektívnejšie ako tie doterajšie. Realistické prístupy sa dnes snažia maximalizovať vplyv známych ochranných činiteľov a minimalizovať účinky rizikových faktorov. Záver V poslednom období sa najmä v ekonomicky vyspelých krajinách venuje veľká pozornosť prevencii zneužívania alkoholu a psychotropných látok. Podľa odhadov ekonómov je prevencia zneužívania alkoholu a látok pre spoločnosť lacnejšia, ako priame aj nepriame náklady na liečbu a následky zneužívania alkoholu a psychotropných látok. Preto je prevencia dôležitá a bude mať aj naďalej nezastupiteľné miesto v boji proti alkoholovej a drogovej závislosti. Literatúra: 1. Baška, T., Ballová, M., Maďar, R., Straka, Š.. Epidemiology of smoking habit in adolescent. Suggestions for prevention. Centr. Eur. J. Publ. Hlth, 7, 1999, 1, s Baška, T., Šutarík, Ľ., Straka, Š.: The roots of smoking habit in students of medicine and the ways of its prevenction. Centr. Eur. J. Publ. Hlth, 5, 1997, 4, s Baška, T., Žiaková, K., Ballová, M., Straka, Š.: Postoje adolescentov k ohrozeniu života a zdraviu škodlivému životnému štýlu. Psychiatria, 3, 1996, 3-4, s Beniaková, J., Kolibáš, E., Novotný, V., André, I.: Vysokoškoláci a návykové látky. Naše prvé skúsenosti s dotazníkom RAST. Alkoholizmus a drogové závislosti, 30, 1995, 4, s Čaplová, T., André, I., Somošová, J.: Postoje poslucháčov vysokej školy k problematike návykových látok. Alkoholizmus a drogové závislosti, 32, 1997, 5, s Dimová, N., Kolibáš, E., Novotný, V., Havlíčková, E., Pastrnková, R.: Poruchy príjmu potravy a užívanie psychoaktívnych látok. Alkoholizmus a drogové závislosti, 35, 2000, 4-5, s Gillmore, M., Hawkins, J., Catalano, R. Jr., Day, L, Moore, M. Abbott R.: Structure of problem behaviors in preadolescence. J Consult Clin Psychol., 59, 1991, 4, s Hawkins, J., Von Cleve, E., Catalano, R. Jr.: Reducing early childhood aggression: results of a primary prevention program. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 30, 1991, 2, s Hawkins, J., Abbott, R., Catalan, R., Gillmore, M.: Assessing effectiveness of drug abuse prevention: implementation issues relevant to long-term effects and replication. NIDA Res Monogr. 1991, 107, s Kondáš, O.: Spätný pohľad na drogovú závislosť a jej prevenciu u mládeže. Alkoholizmus a drogové závislosti, 34, 1999, 3, s Okruhlica, Ľ. a kol.: Ako sa prakticky orientovať v závislostiach (príručka pre poradenskú činnosť). Bratislava, Inštitút drogových závislostí pri CPLDZ 1998, 276 s. 12. Žucha, I., Čaplová, T.: K problému konzistencie názorov na drogy a drogové závislosti. Alkoholizmus a drogové závislosti, 33, 1998, 2, s

275 Životné podmienky a zdravie, 2003 POSÚDENIE ŽIVOTNÉHO ŠTÝLU POSLUCHÁČOV LEKÁRSKEJ FAKULTY UPJŠ V KOŠICIACH K. Bernasovská 1, K. Rimárová 1, M. Kovářová 2 1 Ústav hygieny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. 2 Ústav sociálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc. Rámcové programy Európskej únie v oblasti podpory zdravia, environmentalistiky a trvalo udržateľného rozvoja ľudskej spoločnosti kladú špeciálny dôraz na podporu a ochranu zdravia mladej generácie. Na základe toho sa začali aj u nás presadzovať programy zamerané na propagáciu a zavedenie do praxe celoživotne vhodných aktivít správnej životosprávy, s cieľom zmien spôsobu života, myslenia a postojov detí a mládeže k rizikovým faktorom, ktoré negatívne ovplyvňujú nielen zdravý spôsob života, ale aj zdravotný stav človeka (9). V posledných desaťročiach výrazne vzrástla závažnosť neinfekčných kardiovaskulárnych a onkologických chorôb, metabolických, imunitných a neuropsychických porúch. Veda a výskum pokročili natoľko, že sekvenciou ľudského genómu boli identifikované gény, ktoré sa uplatňujú pri vývoji mnohých chorobných procesov. Práve kardiovaskulárne a onkologické choroby, diabetes mellitus, hypertenzia, alkoholizmus a iné, predstavujú ochorenia s multifaktorovou etiológiou. Poznávaním anatómie ľudského genómu sa medicína stáva prediktívnejšou a preventívnejšou (8). Determinantmi týchto ochorení sú teda genetické danosti a ich uplatnenie závisí od životných podmienok. Napriek tomu, že geneticky dané predispozície zohrávajú nesporne najdôležitejšiu úlohu pri vzniku mnohých tzv. civilizačných ochorení, nemenej významnú úlohu je treba pripísať vplyvom životného štýlu. Medzi najzávažnejšie faktory, ktoré sú v rámci prevencie ovplyvniteľné, a ktoré považujeme za rizikové, patria iracionálna výživa a zlý režim stravovania, fajčenie, pohybová inaktivita, stres, nepriaznivé socioekonomické podmienky, ale aj znížený záujem o vlastné telesné a duševné zdravie, ako aj o kondíciu. Dodržiavanie zásad správneho spôsobu života u jednotlivcov, rodín alebo skupín závisí v priebehu celého života od mnohých rôznorodých faktorov. Od najútlejšieho veku je to predovšetkým od rodinných pomerov a rodinných vzťahov, od výchovy doma a výchovnovzdelávacieho procesu na všetkých úrovniach vzdelávania, na psychosociálnych vzťahoch, ale zvlášť na individuálnych vlastnostiach jedinca. Závisí od toho či nadobudne pozitívny vzťah k vlastnému zdraviu, k celoživotnému vzdelávaniu o zdraví, a v neposlednom rade či získa správne názory a intoleranciu k negatívnym faktorom a javom v spoločnosti. Súčasná spoločnosť akoby podceňovala význam racionálnej životosprávy, avšak našťastie nevhodný životný štýl nie je univerzálnou charakteristikou celej spoločnosti. V živote mladej generácie existujú rozdiely v spôsobe života v rôznych skupinách podľa veku, pohlavia, vzdelania, rodinných a sociálnych podmienok, a pod. (10). Mení sa aj životný štýl vysokoškolákov. Jedným z najvážnejších a najsilnejších zásahov v ich živote je prechod zo stredoškolského na vysokoškolské štúdium, u mnohých spojený so zmenou bydliska. Odchod z domáceho rodinného prostredia do nových podmienok a nového kolektívu, prináša so sebou oslabenie rodinných väzieb a liberalizáciu osobného života. Stretáva sa s novými prvkami moderného životného štýlu, s rôznymi vplyvmi okolia, s preberaním názorov a záujmov iných osôb často neatraktívnych vzorov. Vítanými sú pozitívne vplyvy a nežiaducimi negatívne, najmä autoagresívne návyky, akými sú fajčenie a požívanie alkoholických nápojov (2). 273

276 Za posledné roky šetrenia o životnom štýle vysokoškolákov poslucháčov Lekárskych fakúlt v Bratislave, Martine a v Košiciach priniesli mnohé zaujímavé, uspokojivé, ale i nežiaduce a znepokojujúce poznatky (1, 4, 5). Výsledky niekoľkých čiastkových úloh z aplikácie projektu CINDI a Dotazníka o prevencii civilizačných ochorení sme u našich poslucháčov prezentovali na odborných konferenciách a tlačou. Podobne ako v predošlých prierezových šetreniach, aj v tomto ročníku sme zisťovali anamnestické osobné a rodinné údaje, socioekonomické podmienky, antropometrické, biochemické a funkčné ukazovatele, režim dňa, stravovanie, spánok, pohybovú aktivitu, učenie, stres, fajčenie, atď. Tým, že sme zistili niektoré zvláštnosti v spôsobe života našich poslucháčov v súvislosti so zmenami prostredia, upriamili sme pozornosť práve na vyhodnotenie tých otázok, ktoré sa týkali plnenia a dodržiavania základných princípov zdravého životného štýlu, v závislosti od bydliska. Súbor tvorilo 1104 poslucháčov s priemerným vekom 23,2 roka. Rozdelený je podľa bydliska na skupinu poslucháčov s trvalým bydliskom doma 37,5 % a na skupinu bývajúcu mimo domova, t.j. v internáte, alebo na priváte, čo tvorilo 62,5 % poslucháčov (obr. 1). 37,5% 62,5% internát trvalé bydlisko Obr. 1. Rozdelenie súboru podľa bydliska Po identifikácii, priorizácii a kvantifikácii faktorov životného štýlu našich poslucháčov uvádzame tie, ktoré sa týkajú výživových zvyklostí, telesnej aktivity, učenia a stresu. Súbor nebol rozdelený podľa pohlavia, vzhľadom k tomu, že neboli zistené intersexuálne rozdiely. Na plnení požiadaviek zdravej výživy sa spravidla áno a občas áno podieľa takmer 80% súboru, pričom vyššie percento tvoria bývajúci mimo domova 44,68 %. Pri analýze zmien stravovacích návykov, viac korigované sú u poslucháčov žijúcich doma, a to predovšetkým v množstve a type jedla. Dôvody pri diétnych zmenách sú podobné, najviac pod vplyvom u nás získaných poznatkov z odboru hygieny výživy, zvlášť pri redukcii nadváhy a pri tráviacich problémoch u poslucháčov žijúcich, resp. stravujúcich sa mimo domova (obr. 2, 3, 4). Napriek známemu faktu hypokinézy u súčasného moderného človeka dnešnej doby s depriváciou záujmov o telesné aktivity, výsledky u našich poslucháčov sú uspokojivé. Z takmer 92,72 % nepravidelne a pravidelne cvičiacich oproti 7,28 % poslucháčov bez akejkoľvek telesnej aktivity, sú výsledky všetkých uvedených foriem lepšie v skupine bývajúcich na internáte. (obr. 5) Pripisuje sa to vzájomnej motivácii a lepšej dostupnosti, aj keď menej atraktívnych športových zariadení. Na vysokej škole je najväčším nedostatkom nepovinná telesná výchova, zvlášť vo vyšších ročníkoch a tiež zvyšujúce sa finančné náklady na kreatívnejšie športové vyžitia. S podobnými výsledkami sme sa stretli aj u bratislavských a martinských poslucháčov (4, 5). 274

277 Bydlisko Doma Mimo % Spravidla áno Občas áno Väčšinou nie Neviem Spravidla áno Občas áno Väčšinou nie Neviem Spolu n % n % N % n % n % Doma , , , , ,94 Mimo , , , , ,06 Spolu , , , , ,00 Obr. 2. Plnenie požiadaviek zdravej výživy podľa bydliska Doma Bydlisko Mimo % Žiadna Množstvo jedla Typ jedla Viac tukov Menej tukov Menej soli Viac chleba Žiadna Množstvo Viac Menej Viac Typ jedla Menej soli jedla tukov tukov chleba Spolu n % n % n % n % n % n % n % n % Doma , , ,28 4 0, , ,28 4 0, ,72 Mimo , , ,83 6 0, , ,37 5 0, ,28 Spolu , , , , , ,64 9 0, ,00 Obr. 3. Zmena stravovacích návykov podľa bydliska 275

278 Doma Bydlisko Mimo % Tráviace problémy Porucha lát.premeny Nadváha Iné(Zdrav.informácie) Tráviace problémy Porucha látk. Iné (Zdrav. Nadváha premeny informácie) Spolu n % n % n % n % n % Doma 18 3,91 4 0, , , ,87 Mimo 40 8,70 8 1, , , ,13 Spolu 58 12, , , , ,00 Obr. 4. Dôvod zmeny diéty podľa bydliska Doma Bydlisko Mimo % Iná Nepravidelne Pravidelne Závodne Žiadna Iná Nepravidelne Pravidelne Závodne Žiadna Spolu n % n % n % n % n % n % Doma 37 7, , ,62 8 1, , ,92 Mimo 38 6, , ,24 9 1, , ,08 Spolu 75 6, , , , , ,00 Obr. 5. Telesná aktivita podľa bydliska Z výsledkov výskumov o fajčení v SR vyplýva, že klesá vek mladých fajčiarov, stúpa počet fajčiacich dievčat, najviac je mužov fajčiarov v strednom veku, medzi fajčiarmi sa zistili isté sociálne a vzdelanostné rozdiely, najmenej fajčia vysokoškolsky vzdelaní ľudia (6). Nepriaznivé fajčiarske návyky študentov rôznych vysokých škôl popisujú autori Kuchta a kol. 276

279 (7). V našom súbore je zo sledovaných 6 rokov priemerne 17 % poslucháčov, vyššie hodnoty boli u bratislavských študentov v roku ,2 % mužov a 9,5 % žien a tiež podobné u pražských medikov, u martinských v priemere 10,9 % (3,4,11). Zaujímavým je poznatok, že naši študenti žijúci doma fajčia viac a častejšie ako poslucháči bývajúci mimo domova (obr.6). Celkove klesajúci trend fajčenia v populácii je možné pripísať zvyšovaniu cien cigariet a zdravotnej výchove. Naši poslucháči by si mali na základe získaných vedomostí ešte viac uvedomovať škodlivosť fajčenia. Doma Bydlisko Mimo % Nie Áno Nie Áno Spolu n % n % n % Doma , , ,92 Mimo , , ,08 Spolu , , ,00 Obr. 6. Podiel fajčiarov podľa bydliska Doma Bydlisko Mimo % Menej ako 1 hod. Menej ako 4 hod. Do 6 hod. 6 a viac hod. Menej ako 1 hod. Menej ako 4 hod. Do 6 hod. 6 a viac hod. Spolu n % n % n % n % n % Doma , , ,66 2 0, ,10 Mimo , , ,29 2 0, ,90 Spolu , , ,95 4 0, ,00 Obr. 7. Štúdium počas semestra (denne) 277

280 Z výsledkov dĺžky štúdia vyplýva, že počas semestra študuje menej ako 1 hodinu 78,6% poslucháčov a 18,08 % 1-4 hod. denne, výrazne kratšie doma bývajúci (obr. 7). Štúdium sprevádzané duševným napätím v škole, je u oboch skupín takmer rovnaké. Stále a časté napätie pociťuje 13,85 % poslucháčov, s priaznivejšou situáciou v domácom prostredí (obr. 8). Domáce prostredie a rodinné zázemie zrejme funguje prostredníctvom nárazníkového efektu pri zmierňovaní percipovaného duševného napätia v škole, ktoré sa zvyšuje počas skúškového obdobia. Doma Bydlisko Mimo % Stále Dosť často Občas Nie - zriedka Stále Dosť často Občas Nie zriedka Spolu n % n % n % n % n % Doma 13 2, , , , ,10 Mimo 15 2, , , , ,90 Spolu 28 2, , , , ,00 Obr. 8. Duševné napätie v škole Zlepšujúci sa trend sledovaných ukazovateľov životného štýlu sa výraznejšie prejavuje u poslucháčov žijúcich mimo domova. Výchova k zdraviu, vplyv spolužitia v komunite, masmediálna informovanosť a nadobudnuté vedomosti počas 5-ročného štúdia, kde nemalý podiel má výučba nášho primárne preventívneho odboru hygiena, sa odzrkadlili na plnení požiadaviek racionálnej výživy, správnych stravovacích návykoch, telesnej aktivite, štúdia počas semestra a podielu nefajčiarov. Percipované duševné napätie poslucháčov v škole, je naopak zmierňované domácim prostredím a rodinným zázemím. Z výsledkov vyplýva, či? a ako? je výučba primárne preventívneho odboru hygiena efektívna a je len otázkou, či získané vedomosti a poznatky budú poslucháči akceptovať vo vlastnom živote a tiež v budúcej medicínskej praxi. Literatúra: 1. Bernasovská, K., Rimárová, K., Holéczyová, G.: Racionálne prepojenie pedagogickovýchovnej a vedeckovýskumnej činnosti v procese výučby poslucháčov LF UPJŠ v Košiciach. Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin, JLF UK 2001, s Dóci I., Kovářová, M., Bernasovská, K.: Aktuálne názory na umiernene pitie alkoholu. Psychiatrie, 6, 2002, č. 2, s

281 3. Dohnal, K., Benešová, V.: Kouření a studenti 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy: Znalosti, postoje, prevalence. Sborník z konference s medzinárodní účasti XXVIII. Ostravské dny dětí a dorostu, Praha, SZU 2000, s Janušová T., Szárazová M., Dostál A.: Príspevok k otázkam životného štýlu vysokoškolákov. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, NCPZ 2000, 355 s. (s ). 5. Jurkovičová, J., Ševčíková, Z., Štefániková, Ľ., Ághová, Ľ.: K problematike životného štýlu a zdravotného stavu dospievajúcej populácie v SR z hľadiska prevencie. Sborník z konference s medzinárodní účastí. XXX. Ostravské dny dětí a dorostu, Ostrava, SZU 2002, 306 s. (s ). 6. Kavcová, E., Baška, T.: Návrh manuálu a karty pre fajčiarov, ktorí chcú prestať fajčiť. Podpora zdravia, prevencia a hygieny v teórii a praxi. Martin, JLF UK 2001, s Kuchta, M., Hrehová, D., Petrášová, D., Pavúk, A.: Fajčiarske návyky študentov rôznych vysokých škôl. Životné podmienky a zdravie, Bratislava, ŠZÚ 2003, 382 s. (s ). 8. McKusik, V. A.: Anatómia ľudského genómu. JAMA, 2002, č. 3, s Nováková, J.: Postavenie odboru hygieny detí a mládeže na Slovensku, legislatíva, hlavné smery činnosti. Sborník z konference s medzinárodní účastí XXX.. Ostravské dny dětí a dorostu, Ostrava, SZU 2002, 306 s. (s ). 10. Rimárová, K., Bernasovská, K., Holéczyová, G., Petrášová, D.: Časové trendy výskytu rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie, Bratislava, ŠZÚ 2001, 389 s. (s ). 11. Štefániková, Z., Jurkovičová, J., Ševčíková, Ľ., Sekretár, S., Ághová, Ľ.: Príspevok k monitoringu behaviorálnych rizikových faktorov v našej populácii. In: Životné podmienky a zdravie II, Bratislava, SLS, ÚH LFUK 1996, 178 s. (s ). 279

282 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 Ž IVOTOSPRÁ VA POSLUCHÁČOV MEDICÍNY A HYPERTENZIA T. Januš ová, M. Szárazová, A. Dostál Ústav hygieny JLF UK, Martin prednostka: Ing. M. Szárazová, CSc. Úvod Hypertenzia je jedný m zo základný ch indikátorov nesprávneho životné ho š tý lu a závažný m prejavom kardiovaskulárneho ochorenia. Vzhľ adom k tomu, že životné zvyklosti a spô sob telesnej aktivity prispievajú k rozvoju hypertenzie, je im venovaná stále väčš ia pozornosť (2, 4, 5-10, 13, 15-18). Je známe, že až tretina hypertonikov o svojom ochorení vô bec nevie a len 20 % pacientov s hypertenziou je pod lekárskym dohľ adom. Mierne a prechodné zvýšenie krvné ho tlaku (vlastne už hraničnej hypertenzie) do 30 rokov môže neskorš ie urý chliť aterosklerotický proces a znamená vyššie riziko ICHS, cievnej mozgovej príhody a iný ch komplikácií (1, 10). Cieľ om náš ho príspevku, ktorý je ď alším pokračovaním sé rie prác s touto tematikou, bolo zistiť riziko hypertenzie v modelovej skupine vysokoš kolákov v rámci sledovania ich výživové ho stavu. Vyš etrovaný súbor a metódy Hodnotili sme 283 poslucháčov 5. ročníka všeobecné ho lekárstva JLF UK v Martine (172 žien a 111 mužov) v rokoch , s vysokou homogenitou súboru (vek, vzdelanie, pracovné zaradenie, zdravotný stav). Stanovením základný ch antropometrický ch ukazovateľ ov sme sledovali nutričný stav súbežne s retrospektívnou stravovacou anamné zou. Zisťovali sme vek, telesnú hmotnosť, výšku, index telesnej hmotnosti (BMI), index rizikovosti (WHR) a % telové ho tuku, ktoré sme stanovili NIR metódou, Futrexom 5000 A. Súčasne sme vyšetrili pokojové hodnoty krvné ho tlaku (11, 13, 14, 19). Vý sledky V tabuľ kách 1-8 uvádzame zistené hodnoty veku, telesnej hmotnosti, výšky, BMI, WHR a % telové ho tuku, na základe ktorý ch sme stanovili výskyt obezity ako rizikové ho faktora KVCH. Tab. 1. Vek, hmotnosť a výška š tudentiek 5. ročníka všeobecné ho lekárstva JLFUK v Martine ŽENY rok 1998 (n=60) rok 1999 (n=64) rok 2000 (n=48) x ± s x Vek (roky) 22,85 ± 0,87 23,14 ± 1,30 23,00 ± 1,19 Hmotnosť (kg) 58,40 ± 7,48 59,84 ± 7,76 57,06 ± 8,41 Výška (cm) 167,93 ± 5,69 167,53 ± 7,13 166,89 ± 5,72 Tab. 2. Vek, hmotnosť a výška š tudentov 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUK v Martine MUŽI rok 1998 (n=52) rok 1999 (n=32) rok 2000 (n=27) x ± s x Vek (roky) 23,00 ± 0,79 23,00 ± 1,08 22,96 ± 0,90 Hmotnosť (kg) 79,00 ± 9,73 79,41 ± 11,36 74,52 ± 6,41 Výška (cm) 181,40 ± 7,27 180,50 ± 8,50 181,00 ± 5,04 Pri meraní tlaku krvi, priemerné hodnoty systolické ho a diastolické ho tlaku sa pohybovali v hraniciach normotenzie u oboch pohlaví. Avš ak podobne, ako uvádzajú v prácach aj kolegovia z ostatný ch slovenský ch lekárskych fakúlt, mali š tudenti s vyššou 280

283 telesnou hmotnosťou aj vyšší tlak krvi (3, 20, 21). Hodnoty rozpätia tlaku krvi uvádzame v tab. 9 a 10. Tab. 3. Hodnoty BMI š tudentiek 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUK v Martine ŽENY rok 1998 (n = 60) rok 1999 (n = 64) rok 2000 (n = 48) BMI (kg / m 2 ) 20,54 ± 2,77 21,34 ± 2,71 20,12 ± 2,67 počet % počet % počet % < 20 (nižš ia hodnota) 28 46, , , (normová hodnota) 25 41, , , (ľ ahká obezita) 6 10,0 6 9,4 3 6, (vý razná obezita) 1 1, > 40 (malígna obezita) Tab. 4. Hodnoty BMI š tudentov 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUk v Martine MUŽI rok 1998 (n = 52) rok 1999 (n = 32) rok 2000 (n = 27) BMI (kg / m 2 ) 23,08 ± 2,45 24,30 ± 2,65 22,52 ± 1,68 počet % počet % počet % < 20 (nižš ia hodnota) 1 1, , (normová hodnota) 42 80, , , (ľ ahká obezita) 9 17, ,4 4 14, (vý razná obezita) ,1 0 0 > 40 (malígna obezita) Tab. 5. Hodnoty WHR š tudentiek 5. ročníka všeobecné ho lekárstva JLFUK v Martine ŽENY rok 1998 (n = 60) rok 1999 (n = 64) rok 2000 (n = 48) WHR (x ± s x ) 0,73 ± 0,06 0,71 ± 0,04 0,71 ± 0,03 > 0,85 andr.ob. počet % počet % počet % 7 11,7 3 4,7 0 0 Tab. 6. Hodnoty WHR š tudentov 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUK v Martine MUŽI rok 1998 (n = 52) rok 1999 (n = 32) rok 2000 (n = 27) WHR (x ± s x ) 0,86 ± 0,06 0,86 ± 0,10 0,85 ± 0,06 > 0,95 andr.ob. počet % počet % počet % 5 9,6 4 1,2 1 3,7 Tab. 7. Hodnoty % telové ho tuku š tudentiek 5. ročníka všeobecné ho lekárstva JLFUK v Martine ŽENY rok 1998 (n = 60) rok 1999 (n = 64) rok 2000 (n = 48) % tuku (x ± s x ) 19,71 ± 4,94 23,94 ± 5,56 20,52 ± 5,44 počet % počet % počet % 9-21,9 (odpor.) 42 70, , ,4 < 9 2 3, ,1 >21, , , ,5 Tab. 8. Hodnoty % telové ho tuku š tudentov 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUK v Martine. MUŽI rok 1998 (n = 52) rok 1999 (n = 32) rok 2000 (n = 27) % tuku (x ± s x ) 13,21 ± 6,29 14,70 ± 7,15 11,84 ± 4,96 počet % počet % počet % 6-14,8 (odpor.) 18 34, , ,2 < ,2 5 15,6 3 11,1 >14, , , ,7 U žien v roku 1998 sme s hodnotou tlaku krvi 140/90, čo je podľ a WHO a Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu zaradené do triedy miernej hypertenzie (13), zaznamenali 1 prípad. Ostatné zisťované parametre u tejto poslucháčky boli v norme, ale je fajčiarka. 281

284 V roku 1999 sme nezachytili žiadny prípad hypertenzie. V roku 2000 opäť jedna poslucháčka mala zvýšený diastolický tlak (120/95). Je mierna fajčiarka, BMI, telesnú hmotnosť i % tuku mala v norme. Nikdy sa neliečila a ani nesleduje svoj tlak krvi. Tab. 9. Rozpätia hodnô t tlaku krvi š tudentiek 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUK v Martine ŽENY rok 1998 (n=60) rok 1999 (n=64) rok 2000 (n=48) TK systol. (mmhg) TK diastol. (mmhg) Tab. 10. Rozpätia hodnô t tlaku krvi š tudentov 5. ročníka vš eobecné ho lekárstva JLFUK v Martine MUŽI rok 1998 (n=52) rok 1999 (n=32) rok 2000 (n=27) TK systol. (mmhg) TK diastol. (mmhg) U mužov sme v roku 1998 zistili 2 prípady miernej hypertenzie. Poslucháč s tlakom krvi 145/90 je nefajčiar, hmotnosť aj BMI a % tuku boli v norme. Mal diagnostikovanú miernu hypertenziu a užíva lieky. Druhý prípad s hodnotami TK = 150/90 je silný fajčiar, %tuku je v norme, ale podľ a BMI je ľ ahko obé zny. Ďalších 4 poslucháčov môžeme zaradiť do skupiny s miernou hypertenziou a mali by si dlhší čas sledovať svoj tlak krvi. Poslucháč s TK = 135/95 je nefajčiar, BMI je v norme, ale % tuku je nad normou, š tudent s hodnotami TK = 135/90 je tiež nefajčiar s ostatný mi parametrami v norme. Ďalš ieho poslucháča s TK = 120/95 sme zaradili do skupiny ľ ahko obé znych (% tuku = 21,6) a je silný m fajčiarom. Napokon je to š tudent s TK = 140/70, má % tuku 15,8; BMI je v norme a nefajčí. V roku 1999 sme nezaregistrovali u mužov žiadny prípad s vyšším, alebo hraničný m tlakom krvi. V roku 2000 sa vyskytol v naš om súbore 1 š tudent s miernou hypertenziou (TK = 150/95), ktorý sa lieči, je nefajčiar, % tuku mal 16,5; BMI v norme. Hraničné hodnoty TK = 140/90 sme zaznamenali v 1 prípade, % tuku bolo 15,2; BMI je v norme, je nefajčiar a nevie o svojej prípadnej hypertenzii. V ď alších dvoch prípadoch sme zistili TK = 130/90 a 125/90, sú to nefajčiari, BMI v norme, % tuku 3,9 a 0,2; obaja sú aktívni š portovci. Vš etký m uvedený m š tudentom, ktorí nemali doposiaľ diagnostikovanú hypertenziu, odporúčame dlhodobejš iu kontrolu tlaku krvi, pretože riziko vzniku koronárnych príhod u hypertonikov je 3 až štyrikrát vyššie, riziko vzniku cerebrovaskulárnych príhod dokonca 7- krát vyššie v porovnaní s normotonikmi a so zvyš ujúcim vekom sa logicky zvyš uje (13). Poslucháči, u ktorý ch sme zaznamenali možnosť zvyš ovania tlaku krvi sú aj fajčiari, väčš inou sú mierne obé zni, prípadne so skrytou obezitou, majú nedostatočnú pohybovú aktivitu (okrem spomínaný ch š portovcov) a ich spô sob stravovania nezodpovedá krité riám správnej výživy (10, 12). Intersexuálne riziko obezity ako závažné ho indikátora KVCH a teda aj hypertenzie je vo vyššom veku vyššie u mužov (13), čo sa potvrdilo aj v naš om súbore. Všeobecne, podľ a vý sledkov š etrení, rizikový m š tudentom odporúčame dlhodobé sledovanie a liečbu prípadnej hypertenzie, zníženie telesnej hmotnosti úpravou stravovania a fyzickej aktivity a hlavne zanechanie fajčenia. Riziko kardiovaskulárnych ochorení u rizikový ch š tudentov je reálne so zvyš ujúcim sa vekom a pri nezmenenom doterajš om životnom š tý le. Záver Naš e vyšetrenia potvrdzujú, že životospráva budúcich lekárov vykazuje celý rad nedostatkov vo vedomostiach, návykoch a zvyklostiach aj napriek tomu, že ide o š tudentov medicíny, ktorý ch vedomosti o rizikách, dô sledkoch a prevencii KVCH a teda aj hypertenzie, sú iste rozsiahlejš ie než u ostatný ch mladý ch dospelý ch tejto vekovej kategórie. Vysokoš kolská mládež podľ a sociologicko-profesionálneho zaradenia nie je najohrozenejš ou skupinou z hľadiska výskytu civilizačný ch ochorení, ale je nevyhnutné 282

285 cielene zlepš ovať jej vzdelávanie v smere zásad zdravé ho životné ho š tý lu podľ a odporúčaní SZO, s cieľ om prispieť k zlepš eniu zdravia celej populácie. Literatúra: 1. Anděl, M., Palyzová, D.: Ovlivňování vysoké ho krevního tlaku. In: Provazník, K. a kol.: Manuál prevence v lé kařské praxi. Praha, SZÚ, Fortuna 1998, 622 s. (s ). 2. Anděl, M., Rážová, J., Ošancová, K.., Šoltysová, T.: Výživa. In: Provazník, K. a kol.: Manuál prevence v lé kařské praxi. Praha, SZÚ, Fortuna 1998, 622 s. (s ). 3. Bernasovská, K., Rimárová, K., Petriľáková, T., Holé czyová, G.: Rozdiely výskytu intersexuálnych rizikový ch kardiovaskulárnych faktorov u koš ický ch medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ, SLS, 2000, 355 s. (s ). 4. Bernasovská, K., Petriľáková, T., Rimárová, K., Holé czyová, G.: Aspekty primárnej prevencie v spô sobe života koš ický ch medikov. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin, JLF UK 2001, 314 s. (s ). 5. Dubová, V., Provazníková, H.: Výskyt arteriální hypertenze u studentů vysoký ch š kol. Hygiena, 43, 1998, Supplementum, s Januš ová, T., Szárazová, M., Dostál, A.: Príspevok k otázkam životné ho š tý lu vysokoš kolákov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ, SLS 2000, 355 s. (s ). 7. Januš ová, T., Szárazová, M., Dostál, A.: Sonda do spô sobu života š tudentov. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin, JLF UK 2001, 314 s. (s ). 8. Jurkovičová, J., Štefániková, Z., Ševčíková, Ľ., Ragan, J., Dubrovová, I., Ághová, Ľ.: Kardiovaskulárny rizikový profil vybraný ch subpopulácií Slovenska. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR 2001, 389 s. (s ). 9. Kavcová, E.: Kontrola fajčenia a legislatíva v Slovenskej republike. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin, JLF UK 2001, 314 s. (s ). 10. Keller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Scientia medica 1993, 240 s. 11. Lhotská, L. : Antropometrické ukazatele. In: Provazník, K. a kol.: Manuál prevence v lé kařské praxi. Praha, SZÚ, Fortuna 1998, 622 s. (s ). 12. Odporúčané Výživové dávky pre obyvateľ ov SR. Vestník MZ SR, 45, 1997, 8 s. 13. Provazník, K., Komárek, L. a kol.: Prevence v primární péči. Doporučené postupy WHO. Praha, SZÚ, Fortuna 1997, 135 s. 14. Rážová, J. : Pomoc při snižování hmotnosti. In: Provazník, K. a kol.: Manuál prevence v lékařské praxi. Praha, SZÚ, Fortuna 1998, 622 s. (s ). 15. Rimárová, K., Bernasovská, K., Holé czyová, G., Petráš ová, D.: Časové trendy výskytu rizikový ch faktorov kardiovaskulárnych ochorení v skupine koš ický ch medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR 2001, 389 s. (s ). 16. Rimárová, K., Bernasovská, K., Holé czyová, G., Strmenská, K.: Intersexuálne rozdiely vo vybraný ch ukazovateľ och kardiovaskulárneho rizika. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, ŠZÚ SR 2001, 389 s. (s ). 17. Stejskal, P.: Zdraví a tělesné cvičení. In: Provazník, K. a kol.: Manuál prevence v lékařské praxi. Praha, SZÚ, Fortuna 1998, 622 s. (s ). 18. Szárazová, M., Januš ová, T., Dostál, A.: Kardiovaskulárne riziko vyplý vajúce z výživy poslucháčov 5. ročníka JLFUK v Martine. In: Podpora zdravia, prevencia a hygiena v teórii a praxi. Martin, JLF UK 2001, 314 s. (s ). 19. Ševčíková, Ľ., Ághová, Ľ., Štefániková, Z., Jurkovičová, J.: Metodické možnosti stanovenia depotné ho telesné ho tuku. Hygiena, 39, 1994, 6, s Štefániková, Z., Jurkovičová, J., Ághová, Ľ., Ševčíková, Ľ.: Sledovanie vybraný ch nutričný ch parametrov vo vzťahu k riziku kardiovaskulárnych ochorení u vysokoš kolákov. Hygiena, 40, 1995, 4, s Štefániková, Z., Jurkovičová, J., Ševčíková, Ľ., Ághová, Ľ., Rapantová, H., Sekretár, S.: Telesná hmotnosť a proporcionalita vo vzťahu k výživový m zvyklostiam a výživovej spotrebe. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ, SLS 1999, 219 s. (s ). 283

286 Životné podmienky a zdravie, 2003 HODNOTY SÉROVÝCH LIPOPROTEÍNOV U VYSOKOŠKOLSKEJ MLÁDEŽE VO VEKU ROKOV G. Mojžišová, D. Petrášová, J. Koprovičová, M. Kuchta Ústav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. Úvod Incidencia chronických ochorení v celosvetovom meradle má stále vzostupnú tendenciu. Cievne choroby s prejavmi postihnutia životne dôležitých orgánov, ako napr. srdca, mozgu, obličiek, ale aj končatín patria medzi najčastejšie a najzávažnejšie ochorenia v súčasnej dobe. Medzi hlavné faktory zvyšujúce riziko vzniku "civilizačných ochorení" patrí fajčenie, hypertenzia, nesprávne nutričné návyky, alkohol, psychické napätie, nízka fyzická aktivita, ale aj mnohé iné. Najčastejšie to býva príjem nadmerného množstva potravy s vysokou kalorickou hodnotou a nedostatočný pohyb, čo vedie k obezite a samozrejme k patologickému metabolizmu. Je všeobecne známe, že obezita zhoršuje kvalitu života a podieľa sa na zvýšenej chorobnosti (1). Úprava stravovacích návykov zameraná na prevenciu srdcovocievnych ochorení zahŕňa obmedzenie príjmu tých komponentov výživy, ktoré riziko kardiovaskulárnych ochorení zvyšujú a zároveň uprednostnenie potravín obsahujúcich látky, o ktorých je známe, že majú účinky protektívne (ovocie, zelenina, nízkotučné mliečne výrobky, celozrnné múčne výrobky atď.) (2). Patologické koncentrácie lipoproteínov predstavujú jednu z najvážnejších príčin rozvoja ochorení kardiovaskulárneho systému (KVS). Vzťah medzi rizikom aterosklerotického postihnutia KVS a sérovými lipoproteínmi je dobre známy. Zvýšené hodnoty celkového cholesterolu (TCH), LDL cholesterolu a nízke hodnoty HDL cholesterolu sa spájajú so zvýšeným rizikom vzniku ochorení KVS (3). Aj napriek pokroku v prevencii a liečbe koronárnych ochorení, ktorý viedol k zníženiu mortality, zostávajú aterosklerotické poškodenia srdca a mozgu najčastejšími príčinami úmrtia. Početné epidemiologické štúdie dokázali, že prevencia srdcovocievnych ochorení (a to už v mladom veku) je najefektívnejšou cestou ako minimalizovať riziko vzniku aterosklerotických zmien a z nich vyplývajúcich následkov (4). Súbory pacientov a metódy Bolo vyšetrených 164 študentov prvého ročníka Lekárskej fakulty UPJŠ, ktorým bola v rámci preventívnej prehliadky odobratá venózna krv. Jednalo sa o 102 dievčat a 62 chlapcov vo veku rokov. Krv bola odobratá ráno nalačno štandardným spôsobom. Krv na analýzy bola ihneď po odbere až do stanovenia zmrazená a uchovávaná pri teplote 20 o C. V našej štúdii sme sa zamerali na hodnotenie koncentrácií hlavných sérových lipoproteínov. Porovnávali sme koncentrácie celkového cholesterolu (TCH), triacylglycerolov (TAG), HDL, LDL, VLDL a subfrakcie HDL (HDL 2 a HDL 3 ) v obidvoch sledovaných skupinách. Koncentráciu lipidov TCH, TAG a HDL-CH sme stanovovali BIO-LACHEMAtestami (LACHEMA a.s., Česká republika), pričom HDL-CH sme izolovali precipitačne podľa Gidéza a kol. (5). Výsledky Priemerné hodnoty TAG a TCH boli u celej skupiny v rámci normy (1,11 resp. 4,53 mmol.l -1 ), pričom u TAG neboli zistené signifikantné rozdiely medzi chlapcami a dievčatami. 284

287 Čo sa týka TCH, v skupine dievčat sme zistili signifikantne vyššiu koncentráciu ako v skupine chlapcov 4,69 vs. 4,26 mmol.l -1 (p<0,001) (obr. 1). Pri zastúpení jednotlivých frakcií lipoproteínov, celkové HDL boli signifikantne vyššie u dievčat, 1,69 vs.1,5 mmol.l -1. Subfrakcia HDL 2 bola taktiež vyššia u dievčat, ale nejednalo sa o vzostup signifikantný, 0,2 vs. 0,19mmol.l -1. HDL 3 boli opäť vyššie u dievčat avšak tu sa jednalo o nárast signifikantný, 1,49 vs.1,34 mmol.l -1 (obr. 2). Signifikantne vyššia koncentrácia LDL bola u dievčat, 2,53 vs. 2,2 mmol.l -1 a koncentrácia VLDL bola v skupine dievčat nižšia, ale nebol to rozdiel signifikantný, 0,48 vs. 0,60 mmol.l -1 (obr. 3). 5 *** 4 mmol.l A B C 1 0 TAG TCH Obr. 1. Hodnoty triacylgycerolov (TAG) a celkového cholesterolu (TCH) u celého súboru (A), chlapcov (B) a dievčat (C) *** p<0,001 B vs C 2 1,5 ** *** mmol.l ,5 A B C 0 HDL HDL2 HDL3 Obr. 2. Hodnoty HDL, HDL 2 a HDL 3 u celého súboru (A), chlapcov (B) a dievčat (C) ** p<0,01 B vs C; *** p<0,001 B vs C 285

288 3 *** mmol.l A B C 0 LDL VLDL Obr. 3. Hodnoty LDL a VLDL u celého súboru (A), chlapcov (B) a dievčat (C) *** p<0,001 B vs C Diskusia Koncentráciu cholesterolu v krvi ovplyvňuje veľa faktorov, vrátane tých, ktoré je možné pozmeniť spôsobom života, stravovaním, telesnou aktivitou a telesnou hmotnosťou. Koncentráciu cholesterolu je nutné regulovať, pretože vysoké koncentrácie cholesterolu v krvi predstavujú rizikový faktor pre vznik srdcovocievnych ochorení. Tieto patria medzi najzávažnejšie zdravotnícke, sociálne a s tým súvisiace ekonomické problémy vyspelých krajín súčasného sveta. Sú príčinou vyše 50% úmrtí, pričom alarmujúci je aj fakt, že veková hranica úmrtí sa posúva stále nižšie. Je to dvakrát častejšia príčina smrti než nádorové ochorenia. Slovensko patrí medzi krajiny s najvyšším počtom úmrtí na srdcovocievne choroby. Primárna prevencia srdcovocievnych ochorení bola v sedemdesiatych rokoch minulého storočia nedocenená. Neskôr sa však pohľad na kardiovaskulárne ochorenia zmenil. Znižovanie hladiny krvných tukov, ktorého cieľom bolo dosiahnuť pokles LDL cholesterolu a zvýšiť hladinu HDL cholesterolu malo za následok zmenšenie aterogénnych lézií a zlepšenie prietoku krvi. Štúdia WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) preukázala, že zníženie hladiny cholesterolu bolo v úzkej korelácii s poklesom výskytu infarktu myokardu (6). Na základe početných experimentálnych ale aj epidemiologických štúdií je možné konštatovať, že správna voľba potravín so zaradením dostatočného množstva čerstvej zeleniny a ovocia ako aj zdravý životný štýl sú najlepšou cestou ako predchádzať rizikám rozvoja týchto závažných civilizačných ochorení (7, 8, 9). Významný pokles mortality a morbidity na kardiovaskulárne ochorenia vo vyspelých štátoch Európy a USA dokazuje, že elimináciou závažných rizikových faktorov nefarmakologickou ale aj farmakologickou liečbou možno zlepšiť súčasné nepriaznivé trendy na Slovensku. Obyvateľstvo Slovenskej republiky má nepriaznivo vysokú celkovú i kardiálnu mortalitu, z čoho vyplýva, že je ešte stále nízke percento pacientov liečených v zmysle dosiahnutia cieľových hodnôt krvného tlaku a LDL cholesterolu. Hodnoty sérových lipoproteínov sledované na našom pracovisku u obidvoch skupín študentov prvého ročníka LF neprekročili normou stanovené hodnoty a sú v súlade s novými trendami v lipidológii, kde je cieľom znížiť hodnotu celkového cholesterolu pod 5,0 mmol.l -1. Záver Na záver je možné konštatovať, že srdcovocievne choroby sú prioritou, s ktorou sa denne musíme všetci zaoberať. Primárne opatrenia nie sú zložité, ani finančne náročné, pacienta nezaťažujú a sú vysoko efektívne. Dobrou prevenciou je dôsledné kontrolovanie 286

289 telesnej hmotnosti, krvného tlaku, hladiny cholesterolu v krvi, pravidelný pohyb, umenie ovládať stres, nefajčiť a striedmo piť alkohol. Predpokladom na dosiahnutie úspechu v tejto oblasti je trvalé informovanie verejnosti už od útleho veku, ale aj praktický výcvik a overovanie vedomostí v tejto oblasti u každého z nás. Literatúra: 1. Rácz, O., Šipulová, A., Kuzmová, D., Lovásová, E.: Patobiochémia a patofyziológia cievnych komplikácií diabetes mellitus. Kardiológia, 2, 2000, K/C 5A. 2. Mojžišová, G., Koprovičová, J., Petrášová, D.: Flavonoidy a ich význam v prevencii srdcovocievnych chorôb. Slov. Lek., 9-10, 2000, s Steinbrecher, U. P., Zhang, H., Lougheed, M.: Role of oxidatively modified LDL in atherosclerosis. Free Radic. Biol. Med., 9, 1990, s Petrášová, D., Koprovičová, J., Kuchta, M.: Výskyt rizikových faktorov u detí s familiárnou záťažou kardiovaskulárnych ochorení. Ateroskleróza, 3, 2001, s Gidéz, J. J., Miller, G. J.,Burstein, M., Seagle, S., Eder, H.: Separation and quantitation of subclasses of human plasma high density lipoproteins by a simple precipitation procedure. J. Lipid Res., 23, 1982, s Caro, J., Klittich, W., McGuire, A., Ford, I., Norrie, J., Pettit, D., McMurray, J., Shepherd, J.: The West of Scotland Coronary Prevention Study: economic benefit analysis of primary prevention with pravastatin. Brit. Med. J., 315, s Hertog, M. G. L., Feskens, E. J. M., Hollmann, P. C. H., Katan, M. B., Kromhout, D.: Dietary antioxidant flavonoids and risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. Lancet, 342, 1993, s Hofman, A., Grobee, D. E., de Jong, P. T., van den Ouweland, F. A.: Detection of disease and distability in the elderly: the Rotterdam Elderly Study. Eur. J. Clin. Nutr., 7, 1991, s Černay, J.: Úvaha o zdravotnej výchove, podpore zdravia-pozitívnej medicíne-psychosomatickej medicíne. Medicínsky monitor, 4, 2002, s

290 SELECTED ASPECTS OF EVALUATION OF ORGANISM ENERGY K. Martiník Univerzita Hradec Králové, Česká republika rektor: doc. RNDr. J. Mikulecká, Csc. Životné podmienky a zdravie, 2003 Preface Knowledge of organism energy balance is a crucial factor affecting performance not only in case of top sportsmen or ill patient. In literature and in practical use it is connected only with appropriate nutrition. Highly individual model of energy transformation is often omitted. Quantitatively and qualitatively precisely defined income of food mostly depends on the amount of physical work according to particular sport, diverse diseased.the practical use omits application of basic theoretical piece of knowledge from physiology of nutrition and physical performance. Theoretical view on evaluating the state of nutrition We often base our knowledge on experience, which is mostly extra-scientific not regarding various recommendations concerning nutrition. If we want to be valid in recommending the appropriate organism energy balance we always have to take into consideration whether it is positive or negative influence, whether it is short-term or longterm influence, we look on the development and current trends corresponding to history etc. We always slim from particular evaluation of the state of nutrition regarding the development of selected aspects in relation to present and future needs. We use clinical investigation and evaluation of the state of nutrition. The investigation can be divided into anthropometrical methods, biochemical methods and evaluation of physical composition. Other types of investigation like ID (isotope dilution), NAA (neutron active analysing) or NMR (nuclear magnetic resonance) can only be used theoretically or in scientific research. Bioelectric impedance is also used frequently. On metabolic workshops we analyse selected samples of blood urine. Valuable are especially levels of blood albumin, concentration of transferin, substance of reaction acute phase (orosomukoid a C-reactive protein), concentration of visceral proteins (albumin, prealbumin). These are not vastly applied in sport use. In rough observations caliperation of skin walls and specially aimed biochemical investigation are used. Evaluation of physical composition a) To assess body weight there are indexes like Body Mass Index or Optimal Body Weight OBW/H-100 (H-152/X0,2) for men, H-100 (IH-152) x 0,4 for women, but there also exist other indexes more or less precise and in most cases various kinds of sports prefer some indexes. b) Static reserve of energy is often related to the size of wall over triceps, but measuring over triceps, on the chest and on an abdomen is more precise. According to arm circumference and wall over triceps we can estimate the amount of muscle mass and lipids in organism with correction regarding age. c) Evaluation of static reserve of proteins. The amount of creatinin-secreted in wine is appropriate total amount of creatinin (deposited) placed in muscles, so it is also appropriate to muscle mass amount. Secretion of creatinin during 24 hours shows the amount of muscle mass in body, because one game of creatinin secreted during 24 hours is equal to kg of muscle mass. Another metabolite is 3-methylhistiotin is used to assess amount of split body proteins. In metabolically use we also apply creatin height 288

291 index and we figure out nitrogen balance 1yN=6,25 g proteins = 25 g muscle (mass) tissue 1y of nitrogen = 2,2 g urine. d) To evaluate the state circulating proteins we use the detection of albumin, transferring levels. There proteins have 8-10 days half life (=RP). We also observe retinol-binding protein (RBP) and thyroxin-binding prealbumin (T BPA), C- reactive protein (CRP). Evaluation of cell energetics (figure 1) Fundamental aspects of energy metabolism and free radicals Mitochondrial calcium metabolism and the permeability transition Abnormalities in mtdna and gdna Physiological aspects of energy metabolism Fig. 1. Evaluation of cell energetics 289

292 Metabolites in body fluids Acylcarnitine Profile (Quantitative): This test is useful for diagnosis and monitoring treatment of patients with strongly suspected or known metabolic disorders. The analysis, developed in laboratory, includes a quantitative pre-column chemical derivatization HPLC determination of over 12 different acylcarnitines in plasma or urine, including short-, medium-, and long-chain (plasma) derivatives. The acylcarnitine profile includes quantitation of free and total carnitine. Carnitine Screening (Free and Total): This test is recommended for detection of primary or secondary carnitine deficiency and monitoring of patients being treated with carnitine. Candidates include patients with failure to thrive, cardiomyopathy, weakness, or possible metabolic disorders. This rapid turnaround test is a simplified version of the quantitative HPLC test described above, and is available for plasma, urine, and tissue samples. ß-Hydroxybutyrate, Acetoacetate, Free Fatty Acids: These compounds are measured in plasma as parameters of lipolysis and fatty acid oxidation (e.g.: for diagnostic testing of fasting hypoglycemia or after an oral fat tolerance test) or to monitor efficacy of ketogenic diets. The ratio of ß-hydroxybutyrate/acetoacetate reflects mitochondrial NAD/NADH, and may be a useful parameter for diagnosis of defects of the Krebs cycle. Lactate and Pyruvate: Measured enzymatically in blood or CSF as an index of impaired pyruvate metabolism due to defects of glucose oxidation (fed state) or gluconeogenesis (fasted). The ratio of lactate to pyruvate reflects the NAD/NADH ratio and is useful in distinguishing primary defects of pyruvate metabolism from defects of electron transport (or oxidation). Samples must be deproteinized immediately (in perchloric acid) to avoid artifacts of lactate formation in red cells or loss of pyruvate. Urine Organic Acids: Semi-quantitative determination of over 50 non-volatile organic acids as TMS derivatives by capillary dual column gas chromatography with confirmation by mass spectrometry. Useful for diagnosis and monitoring of a large variety of metabolic disorders, including defects of pyruvate metabolism, the Krebs cycle, amino acid and fatty acid oxidation, and the electron transport chain. Enzyme assays Pyruvate metabolism: Pyruvate dehydrogenase complex deficiency, typically associated with post-prandial lactic acidemia with a normal lactate/pyruvate ratio, can be assayed in freshly isolated blood lymphocytes, cultured skin fibroblasts, or frozen tissues. The most common defects affect the X-linked E 1 -α subunit, which may be variably expressed especially in females; therefore, measurement in more than one cell type or tissue is recommended if this is suspected. If low PDC activity is found, the activities of components E 1, E 2, and E 3 are assayed. Gluconeogenic defects of pyruvate carboxylase (more common) and phosphoenolpyruvate carboxykinase (rare) are associated with fasting hypoglycemia and lactic acidosis, and can be assayed in skin fibroblasts or liver. Other Biotin Carboxylases: Assays of propionyl-coa carboxylase and ß-methylcrotonyl- CoA carboxylase are available in cultured fibroblasts and/or liver. These assays are useful for diagnostic confirmation of specific defects of these enzymes (usually recognized through organic acid or acylcarnitine analyses), for distinction from general defects of biotin sufficiency/metabolism, or for detection of heterozygosity. These assays can be performed on cultured amniocytes for prenatal diagnosis. Assay of pyruvate carboxylase (another biotin enzyme) is included as an internal control. Krebs Cycle: Defects of the Krebs cycle are usually associated with increased excretion of the respective intermediates in the urine and/or increased blood lactate. Activities of several of these enzymes are available in cultured skin fibroblasts or tissues: the a- 290

293 ketoglutarate complex (including the E 3 component), succinate dehydrogenase, and fumarase. Citrate synthase is included with several assays of other mitochondrial enzymes as an internal marker of mitochondrial content. Fatty Acid Oxidation: Defects of fatty acid oxidation may be suspected in non-ketotic fasting hypoglycemia associated with dicarboxylic aciduria or in unexplained cardiomyopathy or rhabdomyolysis. Certain defects (e.g.: medium-chain acyl-coa dehydrogenase deficiency) in many cases (but not all) can be diagnosed directly by DNA mutational analysis. Chain length specific acyl-coa dehydrogenases, enoyl-coa hydratases, 3-hydroxy-acyl-CoA dehydrogenases, and 3-ketothiolases can be assayed in cultured skin fibroblasts or certain tissues. Carnitine Metabolism: Defects of carnitine metabolism may present with many of the same clinical features as other disorders of fatty acid oxidation, associated with either increased plasma long chain acylcarnitines, and/or increased or decreased free carnitine. Rhabdomyolysis is commonly associated with CPT II deficiency. Carnitine palmitoyltransferases (CPT I and II), carnitine acetyltransferase, and carnitine acylcarnitine translocase can be assayed in cultured fibroblasts and/or certain tissues. Electron Transport Chain: There is a large variety of clinical manifestations associated with defects of the electron transport ("respiratory") chain, as the components are encoded by many nuclear and mitochondrial DNA genes. Blood and/or CSF lactate may be increased with a high lactate/pyruvate ratio, and urine organic acid or acylcarnitine analyses may show evidence of impaired fatty acid and amino acid oxidation. Muscle biopsies may show proliferation and/or abnormally shaped mitochondria. Available assays include, initially, rotenone sensitive NADH-cytochrome c reductase (complexes I + III), antimycin-sensitive succinate cytochrome c reductase (complexes II + III), and cytochrome c oxidase (complex IV). If these results are abnormal, follow-up testing includes NADH ferricyanide reductase (part of complex I), succinate dehydrogenase (part of complex II), and decylubiquinol cytochrome c reductase (complex III). These defects can, in some cases, be detected by assays in cultured skin fibroblasts (complexes II-IV), but assays of skeletal muscle or heart, if available, are more valuable (complexes I-IV). Mitochondrial DNA analysis should be considered as part of the evaluation of these defects. Mitochondrial oxidative phosphorylation Isolation of fresh mitochondria: Comprehensive analysis of disorders of mitochondrial energy metabolism is greatly facilitated by performing a surgical muscle (and/or liver) biopsy, obtaining sufficient tissue for both neuropathology (histochemistry and electron microscopy) and isolation of intact mitochondria from the fresh specimen. This procedure must be done on-site and requires prior scheduling/authorization. Oxidative phosphorylation: The fresh intact mitochondria are incubated with a variety of substrates which donate electrons at different sites along the electron transport chain. Oxygen uptake is measured polarographically in the presence of high/low amounts of ADP and in the uncoupled state. If an abnormality of rate or control is detected, additional appropriate assays are included. The remaining mitochondria are frozen for further analysis of components of the electron transport chain and assay of specific relevant enzymes. Calculation and measurement of energy needs In human body energy is created through oxidation of basic components of nurture or through oxidation of own energy substrates. Representation of utilisation of individual components of nurture has its precisely defined energy equivalents and their economic and 291

294 faster utilisation determines top performances of sportsmen. The measurement of energy output in quiescent condition with the help of calorimetric is more available in practical use. Human body transforms about 45% of energy content of oxidation substance into work and remaining 55% into heat. Energy created through work can further be divided into inner work (respiration, wall transport, and synthetic processes etc.) and outer work (muscle work during moving). Considering that so called inner work is finally transformed into heat as well, it is possible to estimate the need of energy in quiescent condition with the help of calorimetric - observation of heat output. a) Direct calorimetric is applied in scientific use. b) Indired calorimetric uses observation of products of oxidation reaction. Oxidation of individual components of nurture is connected with specific rates of oxygen consumption and CO2 production. The outlet of nitrogen into urine is equal to rapidity of protein degradation. We figure out basal respiratory metabolic utilization equivalent coefficient: RQ = VCO2/VO2 (CO2 the amount of produced CO2 in time unit, O2 the amount of oxygen consumed in time unit). If the amount of nitrogen waste is known also no protein respiratory coefficient NRQ can be figured out. One game of nitrogen in urine is equal to consumption of 5,94 l of oxygen and to production of 4,76 l of CO2. If we measure the output with the help of Weir s equation the fraction of nitrogen is estimated at 12,5%:MR (kcal/h) 3,941x VO2 + 1,106x VCO2 2,17 x UN = the amount of nitrogen secreted in time unit. For more precise calculations other equations can be used (Wilmore, 1971): oxidation of proteins (G)=6,25x(UN), oxidation of glucose (G)=- (2,56xUN) - [ (2,91xVO2) + (4,12xVCO2) ] oxidation of fatty, (G)= - 1,94xUN1 + (1,69xVO2) (1,65xVCO2). Authentic results can be obtained after hours of starvation, during body rest, mental relaxes and in thermo-neutral environment. If we measure only uniphase day rates of energy under other conditions these are about 10% higher than rates resulting from basal conditions and energy output is called quiescent energy output. c) Estimations of Energy Balance Harris-Benedict figure (1919) is the mostly used equation for calculation of basal energy output on the basis of selected anthropometrical aspects: EE = 66 + (13,7 x BW + 5xH) (6,8x A) for men EE = (9,6 x BW) + (1,7x H) (4,7 x A) for women W body weight in kg, H height in cm, A age in years. Modifying factors of EE: energy output rises by for example body heat rise, during all kinds of stress, after eating (specific dynamic influence of nurture: + 12% for proteins, + 6% for sugars, + 20% for lipids, + 6% for mixed diet). Energy output also rises with increased physical activity. Conclusion In practical use we employ methods of indirect energometric for evaluation of basic energy output with the help of Daltatrac Datex, Sport 2000 or Infrahyt instruments. Acquired parameters are correlated with anthropometrical and biochemical indexes. The methods enable immediate detection of the state of energy in organism and thus makes possible to determine appropriate diet intervention. In selected observations we also practise long-term evaluation of absorbing of individual part of nutrition during oral glucose or lipid test with the detection of the effect on organism energy and individual supporting departments. Acquired rates present a base for application of individual dieted steps to secure extreme metabolic situations. It also enables us to predict the development of energy balance of organism. Typical rundown is according to particular kind of sport. Acquired rates of 292

295 indirect energometric point at two basic factors informing us about metabolic state of organism: a) RQ represent factual proportion of utilised substrate so called metabolic level that is present utilisation of sustenance. b) We can also observe utilisation reverse in particular level that is haw is the organism able to energetic utilise certain proportion of sustenance metabolic reverse. With the help of indirect energometric we can not only evaluate individual dietetic covering of physical activity, but to evaluate the proportion of individual sustenance for covering sport performance as well. In case of specific situations Bergman s minimal model of kinetics can be employed to reach higher accuracy. In practical use we employ methods of indirect energometric for evaluation of basic energy output with the help of Daltatrac Datex, Sport 2000 or Infralyt instruments. Acquired parameters are correlated with anthropometrical and biochemical indexes. The method enables immediate detection of the state of energy in organism and thus makes possible to determine appropriate diet intervention. In selected observations we also practise long-term evaluation of absorbing of individual part of nutrition during oral glucose or lipid test with the detection of the effect on organism energy and individual supporting departments. Acquired rates present a base for application of individual dieted steps to secure extreme metabolic situations. It also enables us to predict the development of energy balance of organism. Typical rundown is according to particular kind of sport. Acquired rates of indirect energometric point at two basic factors informing us about metabolic state of organism: c) RQ represent factual proportion of utilised substrate so called metabolic level that is present utilisation of sustenance. d) We can also observe utilisation reverse in particular level that is haw is the organism able to energetic utilise certain proportion of sustenance metabolic reverse. With the help of indirect energometric we cannot only evaluate individual dietetic covering of physical activity, but to evaluate the proportion of individual sustenance for covering sport performance as well. In case of specific situations Bergman s minimal model of kinetics can be employed to reach higher accuracy. REFERENCE: 1. Zinn, A. B., Kerr, D. S. and Hoppel, C. L.: Fumarase deficiency: a new cause of mitochondrial encephalomyopathy. N Engl J Med, 315, 1986, s Hoppel, C. L., Kerr,D. S., Dahms, B. and Roessmann, U.: Deficiency of the reduced nicotinamide adenine dinucleotide dehydrogenase component of complex I of mitochondrial electron transport. Fatal infantile lactic acidosis and hypermetabolism with skeletal-cardiac myopathy and encephalopathy. J Clin Invest, 80, 1987, s Kerr, D. S., Ho, L., Berlin, C. M., Lanoue, K. F., Towfighi, J., Hoppel, C. L., Lusk, M. M., Gondek, C. M. and Patel, M. S.: Systemic deficiency of the first component of the pyruvate dehydrogenase complex. Pediatr Res., 22, 1987, s Ross, N. S. and Hoppel, C. L.: Partial muscle carnitine palmitoyltransferase-a deficiency. J Am Med Assoc., 257, 1987, s Tserng, K. Y., Jin, S. J., Kerr, D. S. and Hoppel, C. L.: Urinary 3-hydroxydicarboxylic acids in the pathophysiology of metabolic disorders with dicarboxylic aciduria. Metabolism, 40, 1991, s Kerr, D. S.: Lactic acidosis and mitochondrial disorders. Clin Biochem., 24, 1992, s Minkler, P. E. and Hoppel, C. L.: Quantification of free carnitine, individual short- and medium-chain acylcarnitines, and total carnitine in plasma by high-performance liquid chromatography. Anal Biochem., 212, 1993, s Minkler, P. E. and Hoppel, C. L.: Quantification of carnitine and specific acylcarnitines by highperformance liquid chromatography: application to normal human urine and urine from patients with methylmalonic aciduria, isovaleric acidemia or medium-chain acyl-coa dehydrogenase deficiency. J Chromatogr., 613, 1993, s

296 9. Krahenbuhl, S., Talos, C., Wiesmann, U. and Hoppel, C. L.: Development and evaluation of a spectrophotometric assay for complex III in isolated mitochondria, tissues and fibroblasts from rats and humans. Clin Chim Acta, 230, 1994, s Kerr, D. S.: Treatment of lactic acidosis: A review. Int Pediatr., 10, 1995, s Kerr, D. S. and Zinn, A. B.: The pyruvate dehydrogenase complex and tricarboxylic acid cycle. In: Fernandes, J., Saudubray, J-M. and van Berghe, G. (eds), Inherited Metabolic Diseases. Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag, Berlin, 2nd Ed, Minkler, P. E., Brass, E. P., Hiatt, W. R., Ingalls, S. T. and Hoppel, C. L.: Quantification of carnitine, acetylcarnitine, and total carnitine in tissues by high-performance liquid chromatography: the effect of exercise on carnitine homeostasis in man. Anal Biochem., 231, 1995, s North, K. N., Hoppel, C. L., De Girolami, U., Kozakewich, H. P. and Korson, M. S.: Lethal neonatal deficiency of carnitine palmitoyltransferase II associated with dysgenesis of the brain and kidneys. J Pediatr., 127, 1995, s Kerr, D. S., Wexler, I. D., Tripatara, A. and Patel, M. S.: Defects of the human pyruvate dehydrogenase complex. In: Patel, M. S., Roche, T. and Harris, D. (eds), Alpha Keto Acid Dehydrogenase Complexes. Birkhauser Verlag, Basel, 1996., s Tserng, K. Y., Griffin, R. L. and Kerr, D. S.: Evaluation of dicarboxylic aciduria from dietary mediumchain triglycerides: Comparison to disorders of fatty acid metabolism and fasting in children. Metabolism, 45, 1996, s

297 Životné podmienky a zdravie, 2003 HLADINY NUTRIENTOV V KORELÁCII K HODNOTE BODY MASS INDEXU M. Valachovičová 1, M. Kudláčková 1, P. Blažíček 2, V. Spustová 1, E. Ginter 1 1 Ústav preventívnej a klinickej medicíny, Bratislava riaditeľ: doc. MUDr. Š. Nyulassy, DrSc. 2 Nemocnica Ministerstva obrany, Bratislava riaditeľ: plk. MUDr. J. Mistrík Úvod Epidemiologické, klinické a metabolické štúdie potvrdili, že výživa a fyzická aktivita zohrávajú dôležitú úlohu v ochrane zdravia a v prevencii ochorení (1, 2). V štúdiách sa ďalej uvádza synergický efekt výživy a fyzickej aktivity v prevencii a terapii dyslipidémie, hypertenzie, diabetu, obezity a osteoporózy. V práci hodnotíme korelácie body mass indexu (BMI=hmotnosť/výška 2 ) a plazmatických hladín nutrientov u subjektívne zdravých osôb rovnakého stupňa fyzickej aktivity, ale odlišnej výživy. Materiál a metódy Súbor tradičného zmiešaného stravovania tvorilo 32 náhodne vybraných subjektívne zdravých pracovníkov Ústavu preventívnej a klinickej medicíny v Bratislave (kontrolná skupina v rámci štúdie nutrično-zdravotného stavu vegetariánskej populácie). Alternatívne sa stravujúcu skupinu tvorilo 34 dlhoročných laktoovo - vegetariánov s priemernou dobou vegetarianizmu 10,2 rokov. Obidve skupiny boli z rovnakého regiónu, mali rovnaký priemerný vek ako aj vekové rozpätie a všetci probandi boli nefajčiari. Podľa zamestnania, resp. mimopracovných aktivít možno všetkých zaradiť do nízkeho stupňa fyzickej aktivity (sedavé zamestnanie, ľahká práca). Hladiny celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, triacylglycerolov, glukózy, kyseliny močovej boli stanovené automatickým analyzátorom Vitros 250 (Johnson & Johnson, USA) štandardnými laboratórnymi metódami. LDL-cholesterol bol určený výpočtom podľa Friedewalda. Sérové hodnoty kyseliny listovej boli merané Elecsys immunoassay, Boehringer. Obsah vitamínu C (kyselina askorbová), vitamínu E (α-tokoferol) a β-karoténu v plazme bol určovaný HPLC metódami (3, 4). Všetky vitamíny, minerálne a stopové látky boli konzumované len v prirodzenej forme. Vyšetrenie bolo robené na jar. Na štatistické spracovanie bol použitý Studentov t-test a lineárna regresná analýza. Výsledky a diskusia Podľa literárnych údajov aj našich zistení BMI je u alternatívne sa stravujúcich v porovnaní s nevegetariánmi cca o 1 až 3 kg/m 2 nižší (5, 6, 7, 8). Miera zníženia BMI je závislá na type alternatívneho stravovania. Rozdiely v BMI sú rovnaké pre mužov aj ženy a v celej vekovej škále (9). Pre hodnotenie korelácií hladín plazmatických nutrientov sme zvolili dva nutričné súbory s odlišnou výživou, aby sme docielili širšie rozpätie hodnôt BMI (15,8-34,7 kg/m 2 ). Hodnoty v pásme nadváhy boli zistené u 19 % vegetariánov a 29 % kontrolnej skupiny a v pásme obezity (BMI nad 30 kg/m 2 ) nebol žiaden vegetarián, avšak 25 % jedincov zmiešano sa stravujúcich (tab.1). Vegetariáni majú významne nižší príjem energie, celkových tukov, cholesterolu, sacharidov a bielkovín, ako bolo zistené spracovaním dietetických dotazníkov frekvencie príjmu potravín prostredníctvom potravinovej databázy Alimenta (10). 295

298 Tab.1. Charakteristika súborov a hladiny nutrientov tradičné stravovanie vegetariáni (laktoovo) n (m+ž) 32 (14+18) 34 (16+18) vekové rozpätie (r) priemerný vek (r) 38,9 ± 1,3 40,8 ± 1,4 body mass index (kg/m 2 ) 24,2 ± 0,5 22,1 ± 0,5 xx nadváha 29 % 19 % obezita 25 % 0 % doba vegetarianizmu (r) - 10,2 ± 0,7 fajčiari 0 0 cholesterol (mmol/l) 5,09 ± 0,10 4,55 ± 0,10 xxx triacylglyceroly (mmol/l) 1,79 ± 0,14 1,12 ± 0,07 xxx LDL-cholesterol (mmol/l) 2,86 ± 0,08 2,48 ± 0,08 xx HDL-cholesterol (mmol/l) 1,42 ± 0,04 1,56 ± 0,04 x glukóza (mmol/l) 4,93 ± 0,11 4,66 ± 0,04 x kyselina močová (µmol/l) 266 ± ± 9 x vitamín E (µmol/l) 25,9 ± 0,7 30,4 ± 0,9 xxx kyselina listová (nmol/l) 15,4 ± 0,7 21,9 ± 0,9 xxx vitamín C (µmol/l) 43,0 ± 2,2 60,3 ± 1,8 xxx β-karotén (µmol/l) 0,262 ± 0,028 0,363 ± 0,018 xxx ± stredná chyba priemeru; x P<0,05 xx P<0,01 xxx P<0,001 celkový cholesterol (mmol/l) 8 r=0,397 P<0, BMI (kg/m 2 ) triacylglyceroly (mmol/l) 6 r=0,482 P<0, BMI (kg/m 2 ) Obr. 1. Korelácia BMI a celkového cholesterolu Obr. 2. Korelácia BMI a triacylglycerolov LDL-cholesterol (mmol/l) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 r=0,25 P<0, BMI (kg/m 2 ) HDL-cholesterol (mmol/l) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 r= - 0,179 NS BMI (kg/m 2 ) Obr. 3. Korelácia BMI a LDL-cholesterolu Obr. 4. Korelácia BMI a HDL-cholesterolu 296

299 glukóza (mmol/l) r=0,512 P<0, kyselina močová (umol/l) r=0,37 P<0, BMI (kg/m 2 ) BMI (kg/m 2 ) Obr. 5. Korelácia BMI a glukózy Obr. 6. Korelácia BMI a kyseliny močovej vitamín E (umol/l) 60 r= 0,179 NS BMI (kg/m 2 ) kyselina listová (nmol/l) r= - 0,273 P<0, BMI (kg/m 2 ) Obr. 7. Korelácia BMI a vitamínu E Obr. 8. Korelácia BMI a kyseliny listovej vitamín C (umol/l) r= - 0,309 P<0,001 beta-karotén (umol/l) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 r= - 0,211 P<0, BMI (kg/m 2 ) BMI (kg/m 2 ) Obr. 9. Korelácia BMI a vitamínu C Obr. 10. Korelácia BMI a beta-karoténu Odrazom uvedeného stravovania je signifikantná pozitívna lineárna korelácia BMI a celkového cholesterolu, triacylglycerolov, LDL-cholesterolu, glukózy a kyseliny močovej (obr. 1 10). Priemerné hladiny uvedených nutrientov sú významne nižšie u vegetariánov (tab. 1). HDL-cholesterol je v alternatívnom stravovaní významne vyšší a je naznačená negatívna lineárna korelácia BMI k HDL-cholesterolu. Hodnota HDL-cholesterolu je ovplyvnená kompozíciou konzumovaných tukov vegetariáni konzumujú prevažne rastlinné tuky (94 % z celkového tukového príjmu vs 33 % v tradičnom stravovaní) (10), bohaté na 297

300 nenasýtené mastné kyseliny s hypolipidemickým efektom, ktoré priaznivo ovplyvňujú LDL aj HDL-cholesterol (11). Príjem energie je u vegetariánov významne nižší vďaka konzumácii jednak nízkoenergetických mliečnych výrobkov, ale hlavne zeleniny a ovocia. Preukazne vyššia konzumácia ovocia a zeleniny sa odzrkadľuje vo významne vyššom príjme vitamínu C, β- karoténu a kyseliny listovej (11). Zistili sme signifikantne negatívne lineárne korelácie vitamínov s BMI. Hladina vitamínu E je u vegetariánov významne zvýšená ako odraz jeho vyššieho príjmu (11). Na vitamín E sú bohaté vegetariánmi obľúbené olejnaté semená a ďalej oleje slnečnicový, sézamový, repkový a sójový (12). Skreslený trend korelácie vitamínu E a BMI (nevýznamne pozitívny) treba pripísať trom vysokým hodnotám vitamínu E nad referenčné pásmo (nad 40 µmol/l) v tradičnom stravovaní pri BMI vyššom ako 25 kg/m 2. Literatúra: 1. Blair, S. N., Horton, E., Leon, A. S. et al.: Physical activity, nutrition and chronic disease. Med. Sci. Sports Exerc., 28, 1996, s Dwyer, J.: Dietary approaches for reducing cardiovascular disease risk. J. Nutr., 125, 1995, s Čerhata, D., Bauerová, A., Ginter, E.: Stanovenie askorbovej kyseliny v krvnom sére vysokoúčinnou kvapalinovou chromatografiou a jeho korelácia so spektrofotometrickým stanovením. Čes. a Slov. Farm., 43, 1994, s Lee, B.L., Chua, S. C., Ong, H. Y., Ong, C.: High performance liquid chromatographic method for routine determination of vitamins A and E, and β-carotene in plasma. J. Chromatogr., 581, 1992, s Rajaram, S., Sabaté, J.: Health benefits of a vegetarian diet. Nutr., 16, 2000, s Key, T. J., Davey, G. K., Appleby, P. N.: Health benefits of a vegetarian diet. Proc. Nutr. Soc., 58, 1999, s Krajčovičová-Kudláčková, M., Blažíček, P., Babinská, K., Kopčová, J., Klvanová, J., Béderová, A.: Traditional and alternative nutrition levels of homocysteine and lipid parameters in adults. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 60, 2000, s Krajčovičová-Kudláčková, M., Blažíček, P., Kopčová, J., Béderová, A., Babinská, K.: Homocysteine levels in vegetarians versus omnivores. Ann. Nutr. Metab., 44, 2000, s Key, T. J., Fraser, G. E., Thorogood, M. et al.: Mortality in vegetarians and nonvegetarians, a collaborative analysis of 8300 deaths among 76,000 men and women in five prospective studies. Public Health Nutr., 1, 1998, s Krajčovičová-Kudláčková, M., Ginter, E., Blažíček, P., Klvanová, J., Babinská, K.: Nutričný status dospelých na alternatívnom vs tradičnom stravovaní. Čas. Lék. čes., 140, 2001, s Kinsella, J. E., Lokesh, B., Broughton, S., Whelan, J.: Dietary polyunsaturated fatty acids and eicosanoids, potential effects on the modulation of inflammatory and immune cells. Nutr., 6, 1990, s Vojtaššáková, A., Kováčiková, E., Simonová, E., Holčíková, K., Pastorová, J., Klvanová, J.: Tuky, olejniny, oleje a orechy. Bratislava,VÚP, 2000, 203 s. 298

301 Životné podmienky a zdravie, 2003 LIPIDOVÝ PROFIL ZDRAVEJ DOSPELEJ POPULÁCIE SLOVENSKA 1 J. Jurkovičová, Z. Štefániková, Ľ. Ševčíková, Ľ. Ághová Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Ághová, CSc. Prevencia ochorení a podpora zdravia sú prístupy, ktorými sa moderná medicína snaží dosiahnuť východisko zo súčasnej nepriaznivej situácie v zdravotnom stave našej populácie, charakterizovanej vysokým výskytom tzv. civilizačných ochorení. Štúdie, zamerané na zdravotný stav populácie, výživu a celkový životný štýl významne prispeli k poznatkom o príčinách a prevencii týchto ochorení. V r sa v SR uskutočnila skríningová preventívna akcia medzi zamestnancami vybraných podnikov, ktorej hlavným cieľom bolo formovať a rozširovať vedomosti, postoje a návyky pracovníkov zamerané na ochranu a podporu zdravia, cielenou intervenciou motivovať ekonomicky aktívne obyvateľstvo k záujmu a aktívnej starostlivosti a zodpovednosti o vlastné zdravie, k zmene nesprávnych návykov a zlepšeniu životného štýlu, vyhľadávať osoby v zvýšenom riziku kardiovaskulárnych ochorení: skryté i zjavné formy obezity, vysoký tlak a zvýšené hladiny tukových látok v krvi, telesná inaktivita, fajčenie, stresy atď. Súbor a metódy Projekt sa uskutočnil na 12 pracoviskách (výrobných aj nevýrobných) vybraných z celého územia SR v čase od júna do septembra Zamestnanci jednotlivých podnikov boli vyberaní tak, aby výber reprezentoval zloženie pracovných kolektívov. Vyšetrenia boli zamerané na výskyt rizikových faktorov neinfekčných ochorení hromadného výskytu (krvné lipidy - celkový cholesterol, triacylglyceroly, HDL-cholesterol), krvný tlak, antropometrické ukazovatele zamerané na nadhmotnosť a obezitu (BMI, % telesného tuku, WHR). Krvné lipidy sme vyšetrovali automatom Reflotron, % telesného tuku impedančnou metódou (Omron). LDL-cholesterol sme vypočítali podľa Friedewalda a vypočítali sme tiež indexy aterogenity (CHOL/HDL-CHOL, TG/HDL-CHOL, LDL-CHOL/HDL-CHOL). Okrem toho respondenti odpovedali na otázky zamerané na pracovné podmienky, životný štýl, výživové zvyklosti, duševné zdravie a sexuálne správanie a názory a postoje k vlastnému zdraviu. Zistili sme tiež celkový počet rizikových faktorov (RF) u pracovníkov (t.j. fajčenie, nadhmotnosť alebo obezita, zvýšené hodnoty TK alebo liečená hypertenzia a rizikové hodnoty biochemických ukazovateľov (t.j. CHOL, TG, LDL-CHOL, HDL-CHOL, CHOL/HDL-CHOL) spolu 8 rizikových faktorov). Vypočítali sme tiež 10-ročné riziko koronárnej príhody v % (tzv. Framinghamské skórovanie) (1) u 1342 vyšetrených a tzv. chlesterol retention fraction (CRF) podľa vzorca LDL-HDL/LDL (2). Výsledky a diskusia Celkovo sa na projekte zúčastnilo 1503 pracovníkov (726 mužov a 777 žien). Pomer mužov a žien temer presne zodpovedá demografickému zloženiu populácie SR (48,3% mužov a 51,7% žien). Priemerný vek bol 41,7±9,3 rokov (muži 41,3±9,9, ženy 42,1±8,6 rokov, p=0,084), najčastejšie boli zastúpené vekové skupiny od rokov, vekové rozpätie bolo rokov (obr. 1). 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV č. 1/0533/03 a spoločnosti PFIZER H.C.P. 299

302 Na vyšetrení sa zúčastnili najmä osoby s vyšším stupňom vzdelania prevahu mali ľudia so stredným a vysokoškolským vzdelaním, vyššie bolo zastúpenie vysokoškolsky vzdelaných mužov (25,9%), osôb so základným vzdelaním bolo len 7,2% (obr. 2). Väčšina žije v partnerskom zväzku (75,2%). Z faktorov životného štýlu sme sa zamerali najmä na fajčenie, záťaž stresmi a fyzickú aktivitu (tab. 1). V našom súbore fajčí 26,9% pracovníkov (31,7% mužov a 22,5% žien), priemerný počet vyfajčených cigariet denne je 13,7, priemerná doba fajčenia je 17 rokov (muži fajčia významne viac cigariet denne a nevýznamne dlhší čas). 20,4% pracovníkov (významne častejšie muži) uviedlo, že ich obťažuje fajčenie spolupracovníkov. Najviac fajčiarov je v najmladšej vekovej skupine mužov < 25 rokov (44%). 100% 90% 9,5 2, % 25,9 19,9 VŠ 80% 70% 32,4 43, % 60% 60% 38 45,8 ÚSO 50% 40% 30,7 33, % stredné 30% 20% 10% 0% 24 3,4 MUŽI 17,5 2,8 ŽENY ,7 24,1 < 25 9,4 4,8 20% 0% MUŽI ŽENY základné Obr. 1. Veková charakteristika súboru Obr. 2. Zloženie súboru podľa vzdelania Výsledky ukázali pomerne vysokú záťaž respondentov psychogénnymi stresmi: časté stresové situácie v zamestnaní uviedlo významne viac mužov; časté stresové situácie v súkromí uviedli vysoko významne častejšie ženy (tab. 1). Záťaž stresmi v zamestnaní stúpa s vekom, najvyššia je v skupine ročných mužov a viac ako 55 ročných žien; v súkromí je najvyššia v najvyššej vekovej skupine u oboch pohlaví. Tab 1. Niektoré ukazovatele životného štýlu vo vyšetrenom súbore (n = 1503) muži (n = 726) ženy (n = 777) p Fajčenie [%] 31,7 22,5 0,0001 Priem. počet cigariet/denne [ks] 16,9 ± 9,2 9,5 ± 5,5 0,0000 Doba fajčenia [r.] 17,5 ± 8,6 16,3 ± 8,6 0,17 Obťažovanie fajčením v práci [%] 25,3 15,8 0,0001 Častá záťaž stresmi v zamestnaní [%] 45,3 39,3 0,019 Častá záťaž stresmi v súkromí [%] 11,2 22,7 0,0000 Nedostatočná fyzická aktivita [%] 45,5 56,6 0,0000 V našom súbore značnú fyzickú námahu v práci musí vynakladať 29,1% pracovníkov (častejšie muži a osoby so základným vzdelaním/telesne pracujúci). Hlavné ťažisko fyzickej aktivity sa presúva na mimopracovnú aktivitu: denne, resp. viackrát týždenne sa venuje telesnej aktivite len 46,9% osôb (viac muži 53,2%). Telesná aktivita klesá s vekom, nedostatočnú alebo žiadnu telesnú aktivitu udávajú vysoko významne častejšie ženy (tab. 1). Výrazne nižšiu mimopracovnú fyzickú aktivitu udávajú osoby so základným vzdelaním a 300

303 telesne pracujúci. Muži sa dvojnásobne častejšie venujú športovým aktivitám v porovnaní so ženami. S nedostatočnou fyzickou aktivitou súvisí aj vysoký výskyt nadhmotnosti a obezity vo vyšetrenom súbore: podľa BMI bolo 60,7% osôb v pásme nadhmotnosti a obezity, podľa % telesného tuku 56,1%; našli sme vysoko významné rozdiely v neprospech mužov (tab. 2). Hodnoty BMI stúpajú s vekom, u mužov dosahujú maximum v najstaršej skupine (28,3) a u žien v skupine o 10 rokov mladších (45-54 ročných 26,6). Percento tuku tiež stúpa s vekom, maximum dosahuje v najvyššej vekovej skupine nad 55 rokov (muži 26,6% tuku, ženy 33,7% tuku). Najväčší podiel osôb s nadhmotnosťou a obezitou podľa % tuku je v najstaršej skupine mužov až 93,7% a v skupine ročných žien 71,1%. Ak porovnáme naše výsledky s výsledkami predchádzajúcich prác (3, 4) a veľkých projektov uskutočnených v SR v minulosti (5, 6), musíme konštatovať systematický nárast nadhmotnoti a obezity v slovenskej populácii, najmä u mužov. Z obéznych mužov až 54,8% má rizikové hodnoty WHR, z obéznych žien až 42,9%, čiže obezita je u väčšiny mužov a veľkého podielu žien abdominálneho typu. Tab. 2. Priemerné hodnoty BMI, % tuku a WHR a výskyt nadhmotnosti a obezity u mužov a žien muži ženy p BMI [kg.m -2 ] 26,9 ± 3,8 25,1 ± 4,7. Nadhmotnosť podľa BMI [%] 49,2 35,4 0,0000 Obezita podľa BMI [%] 18,9 18,3 0,776 Percento telesného tuku [%] 21,7 ± 6,1 29,6 ± 7,3. Nadhmotnosť podľa % tuku [%] 30,9 27,1 0,12 Obezita podľa % tuku [%] 30,8 23,2 0,0014 WHR rizikové hodnoty [%] 26,8 16,7 0,0000 Tab. 3. Priemerné hodnoty krvných lipidov, indexov aterogenity a výskyt rizikových hodnôt u mužov a žien muži ženy p CHOL celkový [mmol/l] 4,73 ± 0,98 4,82 ± 1,01 0,077 CHOL 5,2 mmol/l [%] 30,4 32,2 0,459 TG [mmol/l] 1,45 ± 0,88 1,17 ± 0,58 0,0000 TG > 1,9 mmol/l [%] 21,9 9,9 0,0000 HDL-CH [mmol/l] 1,38 ± 0,47 1,59 ± 0,43 0,0000 HDL-CH < 1 mmol/l [%] 18,7 7,5 0,0000 LDL-CH [mmol/l] 2,72 ± 0,94 2,67 ± 0,90 0,296 LDL-CH 3 mmol/l [%] 35,4 32,2 0,219 CHOL/HDL-CH (priemer) 3,79 ± 1,54 3,22 ± 1,19 0,0000 CHOL/HDL-CH > 3,5 [%] 49,5 30,5 0,0000 TG/HDL-CH (priemer) 1,22 ± 0,95 0,86 ± 0,64 0,0000 TG/HDL-CH 2 [%] 15,0 5,1 0,0000 LDL-CH/HDL-CH (priemer) 2,25 ± 1,28 1,86 ± 0,98 0,0000 LDL-CH/HDL-CH 3 [%] 20,8 11,0 0,0000 Z biochemických ukazovateľov (tab. 3) priemerné hodnoty krvných lipidov sú v pásme normálnych hodnôt. S výnimkou celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu sú však vysoko významné rozdiely vo výskyte nepriaznivých hodnôt v neprospech mužov. Výskyt zvýšených hladín celkového cholesterolu a LDL-CHOL je vyššie u mužov v prevažnej väčšine vekových skupín do 54 rokov; v najvyššej vekovej skupine (55-65 rokov) zastúpenie rizikových hladín u žien vysoko prekračuje ich zastúpenie u mužov (obr. 3). Zastúpenie rizikových hodnôt HDL-CHOL je vyššie u mužov vo všetkých vekových skupinách, aj keď v najvyššom veku je rozdiel najmenší. Priemerné hodnoty indexov aterogenity, aj zastúpenie rizikových hodnôt majú muži vysoko významne vyššie nielen v celom súbore, ale aj vo všetkých vekových skupinách 301

304 s výnimkou indexov TG/HDL-CHOL a LDL/HDL-CHOL v najvyššej (> 55 rokov) vekovej skupine (tab. 3, obr. 4). % 80 CHOL 5,2 mmol/l HDL-CHOL < 1 mmol/l LDL-CHOL 3 mmol/l muži ženy < < < muži ,8 42,6 34,8 ženy 13, ,8 44,5 73,7 muži 36,8 17,7 17,4 18,9 19,4 ženy 5,3 2,5 8,3 8,6 18,2 muži 26,3 20,2 36,7 44,1 41,9 ženy 15,8 11,5 28,8 43,4 63,6 Obr. 3. Výskyt zvýšených hladín celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a znížených hladín HDLcholesterolu u mužov a žien podľa veku. % 60 CHOL/HDL-CHOL > 3,5 TG/HDL-CHOL 2 LDL-CHOL/HDL-CHOL 3 50 muži ženy < muži 47,4 37,4 47,8 58,1 56,5 ženy 15,8 14,8 28, ,5 < muži 10,5 9,2 12,1 21,2 19,4 ženy 0 1,6 3,9 6,9 27,3 Obr. 4. Výskyt rizikových hodnôt aterogénnych indexov u mužov a žien podľa veku < muži 26,3 15,3 22,2 22,5 22,6 ženy 10,5 1,6 11,4 13,8 36,4 Lipidový profil je vysoko významne nepriaznivejší v skupine osôb s nadhmotnosťou/obezitou vo všetkých sledovaných parametroch (tab. 4); osoby s nedostatočnou fyzickou aktivitou majú významne horšie hladiny celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, priemerný počet RF a CRF (tab. 5). Skupina fajčiarov má významne horšie 302

305 všetky sledované parametre s výnimkou LDL-cholesterolu, kde je rozdiel nevýznamný (tab. 6). Tab. 4. Porovnanie lipidového profilu a rizikových faktorov u osôb s normálnou hmotnosťou a s nadhotnosťou/obezitou normálna hmotnosť nadhmotnosť + obezita (n = 604) (n = 772) p CHOL [mmol/l] 4,45±0,93 4,94±0,95 0,000 TG [mmol/l] 1,13±0,58 1,51±0,86 0,000 HDL-CH [mmol/l] 1,56±0,44 1,43±0,47 0,000 LDL-CH [mmol/l] 2,45±0,89 2,89±0,90 0,000 CHOL/HDL-CH 3,07±1,04 3,85±1,55 0,000 priem. počet RF 1,58±1,48 3,50±1,67 0,000 Fram. riziko (%) 1,75±2,35 4,32±5,27 0,000 CRF 1,66±1,56 2,21±3,44 0,000 Tab. 5. Porovnanie lipidového profilu a rizikových faktorov u osôb s dostatočnou a nedostatočnou fyzickou aktivitou fyz. akt. dostatočná fyz. akt. nedostočná (n = 705) (n = 435) p CHOL [mmol/l] 4,68±1,00 4,89±1,01 0,001 TG [mmol/l] 1,27±0,74 1,33±0,68 0,254 HDL-CH [mmol/l] 1,47±0,45 1,49±0,48 0,476 LDL-CH [mmol/l] 2,64±0,90 2,79±0,93 0,670 CHOL/HDL-CH 3,46±1,28 3,62±1,59 0,062 priem. počet RF 2,48±1,74 2,74±1,92 0,019 Fram. riziko (%) 3,15±4,39 3,23±4,43 0,766 CRF 1,96±1,50 2,15±1,34 0,031 Tab. 6. Porovnanie lipidového profilu a rizikových faktorov u fajčiarov a nefajčiarov fajčiari nefajčiari (n = 404) (n = 854) p CHOL [mmol/l] 4,84±0,98 4,72±0,99 0,044 TG [mmol/l] 1,41±0,87 1,24±0,67 0,000 HDL-CH [mmol/l] 1,44±0,49 1,52±0,45 0,006 LDL-CH [mmol/l] 2,75±0,93 2,64±0,88 0,054 CHOL/HDL-CH 3,77±1,68 3,34±1,20 0,000 priem. počet RF 2,41±1,81 2,17±1,70 0,022 Fram. riziko (%) 5,85±6,60 1,99±2,38 0,000 CRF 2,12±1,36 1,94±1,45 0,046 Výskyt rizikových hodnôt krvných lipidov podľa dosiahnutého vzdelania je najvyšší v skupine so základným vzdelaním; u mužov sú štatisticky významné rozdiely v zastúpení zvýšených hladín TG, v priemernom počte RF a vo Framinghamskom riziku; u žien sú významné rozdiely vo všetkých sledovaných parametroch (tab. 7). Tab. 7. Porovnanie lipidového profilu a rizikových faktorov u mužov a žien podľa vzdelania muži ženy Vzdelanie základné stredné VŠ p základné stredné VŠ p (n = 35) (n = 499) (n = 188) (n = 73) (n = 543) (n = 155) CHOL 5,2 mmol/l (%) 42,9 32,5 30,3 0,347 38,4 37,4 26,6 0,036 TG 1,9 mmol/l (%) 34,3 25,6 17,0 0,020 19,2 10,3 3,9 0,001 HDL-CH 0,9/1,17 mmol/l (%) 5,9 13,3 8,2 0,086 26,0 18,6 10,9 0,023 LDL-CH 3 mmol/l (%) 47,1 34,0 35,7 0,369 35,3 34,7 21,0 0,006 CHOL/HDL-CH > 3,5 (%) 55,9 50,8 43,9 0,197 38,2 32,8 18,5 0,001 priem. počet RF 3,46±1,85 3,00±1,78 2,70±1,74 0,030 3,11±1,87 2,30±1,83 1,64±1,39 0,000 Fram. riziko (%) 7,59±5,00 5,00±5,59 4,23±5,38 0,005 2,03±2,70 1,44±1,55 1,18±0,70 0,002 CRF 2,59±1,37 1,89±4,42 2,00±1,15 0,565 2,14±1,25 2,04±1,27 1,67±1,12 0,

306 V celom súbore sme vyhľadali osoby bez rizikových faktorov, t.j. tie, ktoré mali všetky objektívne vyšetrenia v norme (krvné lipidy, aterogénne indexy, TK, nemali nadhmotnosť ani obezitu podľa všetkých troch antropometrických ukazovateľov a súčasne nefajčili): našli sme spolu len 10,7% takýchto osôb 6,3% mužov (v priemernom veku 32,6 rokov; rozpätie rokov) a 14,8% žien (v priemernom veku 35,8 rokov; rozpätie rokov); p=0,0000. Najvyššie zastúpenie takýchto osôb je v najmladších vekových skupinách, maximálne do 34 rokov u mužov a do 44 rokov u žien, nad týmto vekom je zastúpenie takýchto osôb minimálne alebo žiadne. Ide o osoby mladšie, s vyšším stupňom vzdelania, lepšou fyzickou aktivitou, lepšími stravovacími návykmi. priemerný počet RF 4 3,5 muži (priemer: 2,94) ženy (priemer 2,24) 3,57 3,32 3,55 % muži ženy 12,5 3 2,5 2,16 2,14 2,81 2, ,4 5 5,1 2 1, ,2 1,5 1,09 1, ,1 1 1,3 1 1,2 1,7 1 < >=55 0 vek < >=55 Obr. 5. Priemerný počet RF u mužov a žien podľa veku Obr. 6. Priemerné 10-ročné riziko koronárnej príhody v % (Framinghamské skórovanie) Priemerný počet RF je u mužov 2,94 a u žien 2,24. Priemerný počet RF stúpa s vekom a vo všetkých vekových skupinách mali muži vyšší priemerný počet RF ako ženy. Ženy dosahujú v priemernom počte RF úroveň mužov približne o 10 rokov neskôr, až v najvyššej vekovej skupine dochádza k zbližovaniu oboch pohlaví (obr. 5). Ako konštatuje skupina odborníkov pre vyhľadávanie a liečbu hypercholesterolémie u dospelých (1), u mužov je riziko rozvoja ICHS vyššie ako u žien, ženy sa oneskorujú za mužmi v prvých prejavoch ICHS o rokov. V pásme do 10% rizika podľa Framinghamského skórovania bolo 90,5% osôb (82% mužov priem. vek 39,4 r. a 99% žien priem. vek 41,8 r.; p=0,0000); v pásme od 10% - 20% rizika bolo 8,6% osôb (16% mužov priem. vek 50,1 r. a 1% žien priem. vek 49,4 r.; p=0,0000) a v pásme nad 20% bolo 1% osôb (len muži 1,9% - priem. vek 51,2 r.). 10-ročné riziko koronárnej príhody stúpa s vekom, strmšie u mužov, u žien je väčší vzostup až v najvyššej vekovej skupine (obr. 6). Výpočtom CRF (cholesterol retention fraction) získame obraz o aterogénnej/antiaterogénnej rovnováhe. Priemerné hodnoty u mužov boli 1,96±3,74 a u žien 1,97±1,26; NS. Pri grafickom znázornení všetkých získaných hodnôt CRF vo vzťahu k systolickému TK získame obraz o riziku aterotrombotickej choroby vzhľadom na definovanú prahovú priamku (obr. 7). Hodnoty umiestnené nad prahom znamenajú zvýšené riziko vzniku aterotrombotickej choroby. 304

307 CRF 8 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 4,6 4,4 4,2 4 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2-1,4-1,6-1, mmhg 220 Obr. 7. Prah rizika aterotrombotickej choroby Závery Z faktorov životného štýlu vystupuje do popredia vysoká záťaž stresmi v zamestnaní aj v súkromí, nedostatočná fyzická aktivita a niektoré nedostatky vo výžive. Závažný je najmä vysoký výskyt fajčenia v najmladšej vekovej skupine mužov, viac fajčia pracovníci s nižším vzdelaním a slobodní/-é. U pracovníkov s nižším vzdelaním sa tiež častejšie vyskytujú prejavy nesprávneho životného štýlu. Tretina mužov a žien má zvýšené/vysoké hladiny celkového cholesterolu. Podľa odporúčania 3. správy NCEP len polovica vyšetrených mala optimálne hodnoty LDLcholesterolu. Ženy majú o niečo horšie hladiny celkového cholesterolu, ale všetky ostatné lipidové parametre majú lepšie najmä HDL-cholesterol a TG a tiež všetky aterogénne indexy. Lipidové parametre sa výrazne zhoršujú s vekom; temer vo všetkých vekových skupinách sú horšie u mužov s výnimkou celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu v postmenopauzálnom veku u žien. Ženy zaostávajú v riziku ICHS, resp. aterosklerózy minimálne o 10 rokov za mužmi; v postmenopauzálnom veku dochádza k zbližovaniu rizika mužov a žien. Nepriaznivý vplyv na lipidové parametre má fajčenie, telesná inaktivita, nadhmotnosť/obezita a sú významne závislé od stupňa vzdelania. Literatúra: 1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):

308 2. Feeman, W.E. Jr.: Guidelines for diagnosis and treatment of high cholesterol. JAMA, 286, 2001, č Kajaba, I., Ondrejka, J., Kaláč, J., Nagy, L., Vokovová, K.: Vývoj prevalencie obezity u dospelých obyvateľov Slovenska. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ 2000, 355 s. (s ). 4. Gerová, Z., Panáková, I., Matušková, M.: Risk factors of cardiovascular diseases. Bratisl. lek. Listy 1999;100(5): Riečanský I., Egnerová A.: Realizácia a výsledky Kardiovaskulárneho programu v Slovenskej republike. Bratislava, Ústav zdravotnej výchovy s. 6. Avdičová M. et al.: Prevalencia rizikových faktorov srdcovo-cievnych ochorení v skríningu programu CINDI. In: Vybrané informácie zo zdravotníckej štatistiky o vývoji ochorení obehovej sústavy v SR. Bratislava, ŠZÚ SR s. (s ). 306

309 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 KONCENTRÁ CIA APOLIPOPROTEÍNOV, LIPIDOV A VITAMÍNOV C, E U OBÉZNYCH MUŽ OV J. Koprovič ová, D. Petrášová, M. Kuchta Ú stav experimentálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: doc. MUDr. M. Kuchta, CSc. Ú vod Vý znamnú úlohu v etiopatogenéze aterosklerózy majú poč etné rizikové faktory. Narušený lipidový a lipoproteínový metabolizmus, č iže hyperlipidémia sa medzi nich zaraď uje ako významné riziko. Vý sledky niekoľký ch vedecký ch štúdií dokázali, že vysoký m stupň om rizika a včasný m biomarkerom predč asnej aterosklerózy je z apolipoproteínov najmä zvýšená sérová koncentrácia apolipoproteínov B (apo B) (7, 10). Apo B je majoritný m apolipoproteínom lipoproteínov o nízkej hustote (LDL) a má bazálnu úlohu pri odbúravaní tý chto lipoproteínov z plazmy. Je zodpovedný za väzbu LDL č astíc na LDL receptor. Jeho 2 hlavné izoformy sú: apo B 100, a apo B 48. Keď urč ujeme sérovú koncentráciu apo B, urč ujeme vlastne koncentráciu apo B 100, koncentrácia apo B 48 je prakticky zanedbateľná. Apolipoproteíny majú významnú úlohu v regulácii metabolizmu lipidov a apolipoproteínov. Ovplyvň ujú ho prostredníctvom aktivácie alebo inhibície veľkej enzý movej rodiny. Sú odkázané napr. na súč innosť s aktivitou lipoproteínovej lipázy (LPL) resp. lecitín: cholesterolacyltransferázy (LCAT). Apolipoproteíny triedy C sú nenahraditeľné pre katabolizmus ľudský ch lipoproteínov bohatý ch na triacylglyceroly. Taký mi č asticami sú lipoproteíny o veľmi nízkej hustote (VLDL) a chylomikróny. Apo C-II je kofaktorom LPL. Jeho nedostatoč ná tvorba vyvoláva hypertriacylglycerolémiu. Apo C-III je vý znamný glykoproteín. Je inhibítorom lipoproteínovej a hepatálnej lipázy. Vitamín C (kyselina askorbová) je dôležitý m antioxidantom, ktorého chronický nedostatok podporuje vznik hyperlipidémie. Má kľúč ovú úlohu v zabezpeč ení integrity arteriálneho endotelu. Bolo dokázané, že u ľudí s nízkou koncentráciou vitamínu C vý skyt hyperlipidémie, artériovej hypertenzie a aterosklerózy je veľmi č astý (2). V klinický ch štúdiách bol dokázaný benefič ný efekt vitamínu E (tokoferoly) v prevencii kardiovaskulárnych ako aj nádorový ch ochorení. V randomizovanej štúdii CHAOS u 2002 pacientov s koronarograficky preukázanou aterosklerózou dlhodobé podávanie vitamínu E vý znamne znížilo frekvenciu kardiovaskulárnej smrti a riziko akútneho infarktu myokardu (11). Účinok suplementácie vitamínu E sa vysvetľuje zvýšením koncentrácie tokoferolu v LDL-č asticiach a vyššou ochranou pred ich oxidač nou modifikáciou nutnou pre rozvoj aterogenézy (9). Zámerom našej štúdie bolo zistiť, aké sú sérové koncentrácie apo C-II, apo C-III a apo B. Zisťovali sme ich u 32 obéznych mužov stredného veku s hyperlipidémiou triedy B a C (skupina HL). Hyperlipidémie boli vybraté podľa kritérií expertov Európskej spoloč nosti pre aterosklerózu (EAS) z roku Vekový priemer vyšetrený ch mužov bol 49 ± 9 rokov a BMI kg/m 2. V kontrolnej skupine (skupina K) bolo vyšetrený ch 21 zdravý ch mužov zrovnateľného vekového priemeru bez obezity a hyperlipidémie. Materiál a metódy Sérová koncentrácia apo C-II a apo C-III sa vyšetrila metódou radiálnej imunodifúzie podľa Manciniovej. Koncentrácie apo B v krvnom sére sa urč ovala metódou elektroimunodifúzie podľa Curryho. Okrem koncentrácie apolipoproteínov sa urč ovala aj sérová koncentrá- 307

310 cia vitamínov C a E i niektorý ch lipidov TCH,TG, HDL-CH. Sérová koncentrácia vitamínu C sa urč ovala kolorimetricky a sérová koncentrácia vitamínu E metódou kvapalinovej chromatografie. Koncentrácie TCH, TG a HDL-CH sa vyšetrovali pomocou setov č eskej vý roby, prič om HDL-CH sa izoloval precipitač ne podľa Gidéza. Koncentrácia LDL-CH a non HDL- CH sa vypočítala zo známych matematický ch formúl. Výsledky sme štatisticky vyhodnotili Chí - testom a vý poč tom lineárnej regresie. Vý sledky U obéznych mužov s hyperlipidémiou triedy B a C sa zistila vý znamne zvýšená koncentrácia apo C-II (p<0,001) v porovnaní s kontrolnou skupinou K. Významne bola zvýšená aj koncentrácia apo C-III (p<0,001) u probandov v skupine HL. V zhode s očakávaním bola štatisticky vý znamne zvýšená aj koncentrácia apo B (p<0,001) v skupine HL. Tak ako apolipoproteíny, v súlade s kritériami pre hyperlipidémiu aj koncentrácie TCH, TG a LDL-CH boli vý znamne zvýšené u probandov s HL (p<0,001). Vý znamne bola zvýšená aj koncentrácia non HDL-CH u obéznych mužov (p<0,001). Sérová koncentrácia HDL-CH bola síce vyššia u probandov s HL, ale neodlišovala sa významne od koncentrácie zdravý ch v skupine K. Koncentrácia vitamínu C bola štatisticky vý znamne znížená v skupine HL v porovnaní so skupinou K (p<0,05). Rozdiely v koncentrácii vitamínu E neboli štatisticky vý znamné medzi skupinou obéznych mužov a medzi kontrolnou skupinou. Vý sledky urč ovaný ch apolipoproteínov (apo B, apo C-II, apo C-III ), lipidov (TCH, TG, LDL-CH, HDL-CH, non HDL-CH) ako aj vitamínov (C, E) uvádzame v tab. 1. Tab. 1. Smerodajná odchý lka, medián a štatistická vý znamnosť urč ovaný ch veličín Velič iny X±SD Medián p Apo C-II (mg/dl) 7,34 ± 1,8 7,6 <0,001 Apo C-III (mg/dl) 15,7 ± 4,97 15,6 <0,001 Apo B (mg/dl) 110,1 ± 18,45 109,0 <0,001 TCH (mmol/l) 6,58 ± 1,24 6,36 <0,001 TG (mmol/l) 3,49 ± 2,08 2,96 <0,001 LDL-CH (mmol/l) 4,08 ± 1,0 4,13 <0,001 HDL-CH (mmol/l) 1,37 ± 0,24 1,42 <0,001 non HDL-CH (mmol/l) 5,22 ± 1,26 4,82 <0,001 Vitamín C (μmol/l) 43,5 ± 18,5 44,3 <0,05 Vitamín E (μmol/l) 41,6 ± 10,8 42,1 n.s. Diskusia Základný m predpokladom pre vznik aterosklerózy je dyslipoproteinémia, ktorá iniciuje vznik lipidového jadra aterosklerotického plaku (4). V spúšťaní aterosklerózy zohrávajú vý z- namnú úlohu poruchy v hemostáze, ktoré zapríč iň ujú endoteliálnu dysfunkciu. Endoteliálna dysfunkcia vznikne dôsledkom dlhodobo pôsobiaceho negatívneho vplyvu viacerý ch rizikový ch faktorov (dyslipoproteinémia, artériová hypertenzia, obezita, diabetes mellitus, hyperhomocysteinémia a iné). De Backer a tiež Kwiterovich dokázali, že u chorý ch s akútnym infarktom myokardu je vý znamne zvýšená koncentrácia apo B (3, 7). V našej epidemiologickej štúdii sa zistila tesná korelácia medzi zvý šenou sérovou koncentráciou apo B, hypertriacylglycerolémiou a nesprávnymi stravovacími návykmi obyvateľstva na Slovensku (6). Kazumi a spol. zistili tiež u chorý ch s hyperlipidémiou okrem vý znamne zvýšenej koncentrácie apo B aj vý znamne zvýšenú koncentráciu apo C-II a apo C-III (5). Olsson a spol. v spoloč nej švédsko-talianskej štúdii porovnávali koncentrácie niektorý ch apolipoproteínov a lipidov v dvoch skupinách 50-roč ný ch mužov s ischemickou chorobou srdca v poč te 73 chorý ch zo Š tokholmu a 77 chorý ch z Neapolu. U Švédov v porovnaní s Talianmi zistili vý znamne zvýšenú koncentráciu apo C-I, apo B a TCH. Zistili tiež zvýšenú koncentráciu apo C-II a apo C-III. Uvedený nález vysvetľujú odlišný mi 308

311 koncentráciu apo C-II a apo C-III. Uvedený nález vysvetľujú odlišný mi stravovacími návykmi probandov. Je známe, že Taliani v porovnaní so Š védmi sa stravujú zdravšie. Konzumujú veľa č erstvej zeleniny a ovocia s vysoký m obsahom flavonoidov a radi si popíjajú č ervené víno taktiež s bohatý m obsahom flavonoidov. Keďže flavonoidy sú dôležité antioxidanty, chránia pred kardiovaskulárnymi a nádorový mi ochoreniami (8). Naše vý sledky poukazujú okrem zvýšenej koncentrácie apo B aj na vý znamne zvýšené koncentrácie apo C-II a apo C-III u obéznych mužov s hyperlipidémiou. Z lipidov boli významne zvýšené koncentrácie TCH, TG, LDL-CH a non HDL-CH. Zvýšená sérová koncentrácia apo B je riziková aj v prípade normálnej sérovej koncentrácie TCH. Pochopiteľne riziko je ešte vý raznejšie, ak je zvýšená aj koncentrácia TCH a TG (1). Závery Z vý sledkov našej štúdie vyplý va, že u obéznych ľudí s hyperlipidémiou B a C vý razne ohrozujú ich zdravie viaceré riziká. Zaraď uje sa k nim aj vysoká sérová koncentrácia lipidový ch zložiek (TCH, TG, LDL-CH a non HDL-CH). V súlade s očakávaním sa zisťuje tiež vysoká koncentrácia apo B. Sprevádza ju aj vysoká koncentrácia apo C-II a najmä apo C-III. Poznamenávame, že koncentrácie tý chto apolipoproteínov sa odkláň ajú vý znamne od deklarovanej normy. U našich probandov zistená nízka koncentrácia vitamínu C v sére pravdepodobne súvisí s chybnou výživou a životný m štý lom. Obezita úzko súvisí s hyperlipidémiou a tiež s nesprávnou výživou a znamená znač né riziko z hľadiska predč asného vý voja aterosklerózy. Naše výsledky presvedč ujú o tom, že okrem apolipoproteínov apo B aj apolipoproteíny apo C-II a apo C-III sú včasný m biomarkerom s dobrou vý povednou hodnotou, ktorý ch zvýšená sérová koncentrácia vč as upozorň uje na číhajúce kardiovaskulárne riziko ešte pred manifestáciou klinický ch príznakov ochorenia. Literatúra: 1. Assmann, G.: Lipid metabolism disorders and coronary heart disease. München, MMV Medizin Verlag 1993, s Diaz, M. N., Frei, B., Vita, J. A.: Antioxidants and atherosclerotic heart disease. N. Engl. Med., 337, 1997, s De Backer, G., Hulstaert, F. et al.: Serum lipids and apoproteins in students whose parents suffered prematurely from a myocardial infarction. Am. Heart J., 112/3, 1986, s Fuster, V., Badimon, J.: The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N. Engl. Med., 326: , 1992, s Kazumi, T., Yoshin, G. et al.: Effects of bezafibrate on plasma concentration and compositions of lipoproteins in patients with type IV hyperlipoproteinemia. Current Th. Res., 44, 1988, s Kollár, J., Koprovič ová, J. et al.: Apolipoprotein B100 in health and disease. The East Slovakia Epidemiological Study. Ateroskleróza, 5/1, 2001, s Kwiterovich, P.O., Coresh, J.: Prevalence of hyperapobetalipoproteinemia and other lipoprotein phenotypes in men and women with coronary artery disease. Am. J. Cardiol., 71, 1993, s Olsson, A., Holmquist, I. et al.: Serum apolipoproteins and fatty acids in relation to IHD in Northern and Southtern Europan Males. Acta Med. Scand., 5, 1998, s Rimm, E. B. et al.: The role of antioxidants in preventive cardiology. Curr. Opin. Cardiol., 1997, s Sharret, A. R., Patsch, W.: Associations of lipoprotein cholesterols, apolipoproteins A-I and B and triglycerides with carotid atherosclerosis and coronary heart disease. Atheroscler. Thromb., 14, 1994, 7, s Stephens, N. G. et al.: Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease. Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet, 347, s

312 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 ZDRAVOTNÍ STAV A POHYBOVÁ AKTIVITA VYBRANÉSKUPINY OBYVATELSTVA D. Fialová 1, Z. Fiala 2 1 Katedra tělesnévý chovy a sportu Pedagogickéfakulty, Univerzita Hradec Krá lové, Č eská republika přednosta: PaedDr. J. Ryba, CSc. 2 Ú stav hygieny a preventivního lékařství Lékařskéfakulty UK, Hradec Krá lové, Č eská republika přednostka: doc. MUDr. J. Šmejkalová, CSc. Ú vod O nepříznivém zdravotním stavu obyvatelstva Č eské republiky bylo napsá no již mnoho a většina příčin stá vajícího stavu je poměrně dobře zná ma. Patří sem například převaha sedavého způsobu života, celková hypokineze, nevhodnéstravovací návyky, různé druhy závislostí, stres a konzumní přístup k životu. Jsou zná my i důsledky tohoto stavu, reprezentované nárůstem úmrtí v důsledku civilizačních chorob, sníženou střední délkou života, stoupající incidencí nádorový ch onemocnění, rostoucím vý skytem obezity, alergií a psychický ch poruch (7, 9). V Národním programu obnovy a podpory zdraví byly stanoveny tři základní okruhy faktorů, kterézdraví podmiňují (9). Jedná se o způsob života, životní prostředí a nedostatečné preventivní zaměření zdravotní péče. Obecně se soudí, že způsob života může modifikovat náš zdravotní stav z %. Hypokineze představuje jeden ze zá kladních faktorů životního stylu, který může vý znamnou měrou ovlivňovat úroveň zdravotního stavu. Bylo proká zá no, že hypokineze má přímou souvislost se vznikem a rozvojem řady závažný ch prepatologický ch a patologický ch stavů, mj. i nadvá hy a obezity (1, 10, 11). Za nadvá hu je v současnédobě považová n nadbytek hmotnosti a za obezitu nadměrné zmnožení tukové tká ně. U obou stavů jde v 95 % o poruchu výživy s významný m zdravotním rizikem. Podle WHO je obezita definová na pro obě pohlaví indexem hmotnosti BMI větším než 30. Za normá lní hmotnost jsou považová ny hodnoty v rozmezí 18,5 24,9, zatímco vyšší hodnoty v rozpětí 25 29,9 charakterizují nadvá hu (13). Přibližně jedna čtvrtina až jedna třetina dospěléčesképopulace má BMI vyšší než 27, tedy nadvá hu (6, 7). V celostá tní studii HELEN (17) byla obezita konstatová na v průměru u 23,2 % osob. Bylo nalezeno 25,3 % obézních mužů a 21,6 % žen. V normě bylo 40 % žen a pouze 26 % mužů; nadvá ha byla zjištěna u 36 % žen a téměř u poloviny mužů. Nejčastější příčinou obezity je nerovnová ha mezi příjmem a vý dejem energie, v jejímž důsledku dochá zí k různý m formá m poškození zdraví. Esenciá lní vý znam v prevenci nadvá hy a obezity má dostatečný každodenní energetický výdej, především ve formě pravidelnéa vhodnépohybovéaktivity. Podle Jansy (5) nemá zhruba 67 % současnéčesképopulace ve věku dostatečný objem pohybovéaktivity. Za dostatečný objem jsou považová ny 3,5 hodiny sportu, cvičení nebo turistiky tý dně. Nedostatečná pohybová aktivita byla zjištěna i studií HELEN (17), a sice u 56 % osob ve věku let. Tato studie současně proká zala jak vazbu mezi nepřítomností dlouhodobý ch zdravotních obtíží a optimá lní tělesnou hmotnosti, tak i vazbu mezi nepřítomností dlouhodobý ch zdravotních obtíží a dostatečnou pohybovou aktivitou (17). Pro zařazení pohybové aktivity jako součá sti léčby nadvá hy a obezity jsou determinujícími faktory především aktuá lní zdravotní stav jedince a úroveň jeho fyzické 310

313 zdatnosti (12). Pohybová aktivita musí však vyhovovat i obecný m zásadá m, tj. vhodné struktuře, dostatečnému objemu a dostatečnéintenzitě a frekvenci (15). Cílem prezentovanéstudie bylo zjištění míry ovlivnění vybraný ch fyziologický ch a biochemický ch parametrů prostřednictvím řízenéa neřízené(individuá lní) pohybovéaktivity u osob s nadvá hou. Metodika Soubor tvořilo 50 žen středního věku s BMI 25 30, jejichž zdravotní stav umožňoval vykoná vat pohybovou aktivitu. Všechny ženy byly pacientkami metabolické poradny Gerontometabolickékliniky Fakultní nemocnice v Hradci Krá lové, který m byla doporučena standardní nízkoenergetická dieta s omezením tuku, se snížením denního energetického příjmu o 2000 kj. Soubor byl ná sledně rozdělen na skupinu sledovanou (cvičící) a na skupinu kontrolní (necvičící). Každou skupinu tvořilo 25 žen. Harmonogram sledová ní: 1. Vstupní vyšetření celého souboru (leden) 2. Pětiměsíční řízená pohybová aktivita sledovanéskupiny 3. Kontrolní vyšetření celého souboru (červen) 4. Dvouměsíční individuá lní pohybová aktivita sledovanéskupiny 5. Kontrolní vyšetření sledovanéskupiny (září) 6. Desetiměsíční řízená pohybová aktivita sledovanéskupiny 7. Kontrolní vyšetření celého souboru (červen) Pohybová aktivita sledovanéskupiny Ří zená pětiměsíční a desetiměsíční pohybová aktivita sledovanéskupiny probíhala dvakrá t tý dně v objemu 60 minut cvičení. Intenzita zatížení se pohybovala v rozpětí % maximá lní tepovéfrekvence (sledová no Sporttesterem). Lekce byla sestavena tak, aby nebyl přetěžová n pohybový apará t. Aerobní čá st zaujímala minut lekce. Posilovací cvičení byla zaměřena především na zpevnění břišního svalstva a posílení dalších fázický ch svalový ch skupin. Neřízená, dvouměsíční pohybová aktivita probíhala podle individuá lního cvičebního programu. Všem žená m byla doporučena pohybová aktivita s frekvencí cvičení dvakrá t tý dně, v objemu minimá lně 45 minut a s intenzitou zatížení v rozpětí % maximá lní tepové frekvence. Aerobní čá st představovala minimá lně 30 minut, posilovací cvičení bylo zaměřeno na břišní svalstvo. Rozcvičení a kompenzaci po posilová ní bylo doporučeno prová dět formou strečinku, podle naučený ch cviků. Lékařské vyšetření zahrnovalo základní anamnestické a antropometrické údaje, vybraná biochemická (celkem 17 parametrů) a fyziologická (celkem 5 parametrů) vyšetření. Biochemická a fyziologická vyšetření byla prová děna podle standardních metodik ve Fakultní nemocnici v Hradci Krá lové, na Vojenské lékařské akademii Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Krá lovéa na Lékařskéfakultě University Karlovy v Hradci Krá lové. Motorickétesty (celkem 3 parametry) byly prová děny podle standardních metodik na Pedagogickéfakultě University Hradec Krá lové. Vý sledky a diskuse Tabulka 1 ukazuje statisticky vý znamné rozdíly mezi fyziologický mi a biochemický mi parametry sledované (cvičící) a kontrolní (necvičící) skupiny po pětiměsíčním a sedmná ctiměsíčním (doba celéstudie) cvičení. Tabulka 2 ukazuje statisticky vý znamnézměny fyziologický ch a biochemický ch parametrů mezi jednotlivý mi vyšetřeními sledovanéskupiny a tabulka 3 statisticky vý znamnézměny fyziologický ch a biochemický ch parametrů kontrolní skupiny mezi jednotlivý mi vyšetřeními. 311

314 Tab. 1. Přehled změn parametrů mezi sledovanou a kontrolní skupinou po 5 a 17 měsících cvičení Parametr Porovná ní po 5 měsících Porovná ní po 17 měsících Hmotnost NS P<0,05 nižší u cvičících BMI NS P<0,05 nižší u cvičících Srdeční frekvence NS P<0,001 nižší u cvičících TKd NS P<0,05 nižší u cvičících Triacylglyceroly P<0,05 nižší u cvičících P<0,05 nižší u cvičících Kreatinkiná za P<0,01 vyšší u cvičících P<0,01 vyšší u cvičících Bilirubin P<0,05 vyšší u cvičících NS Kyselina močová P<0,05 nižší u cvičících P<0,05 nižší u cvičících Glukóza NS P<0,01 nižší u cvičících Sodík P<0,05 nižší u cvičících P<0,05 nižší u cvičících Draslík P<0,05 nižší u cvičících P<0,01 nižší u cvičících NS = statisticky nevý znamný rozdíl; BMI (body mass index) = hmotnost/vý ška 2 (kg/m 2 ); TKd = diastolický krevní tlak Porovná ní vý sledků vyšetření sledovanéa kontrolní skupiny (tab.1) Po 5 měsících cvičení jsme při porovná ní sledovanéa kontrolní skupiny osob nalezli řadu statisticky významný ch rozdílů. Z porovná ní vyplynul statisticky významný pokles hladiny triacylglycerolů, kyseliny močové, sodný ch a draselný ch iontů a nárůst hladin kreatinkiná zy a bilirubinu u sledované skupiny. Z ostatních (statisticky nevý znamný ch) rozdílů sledovaný ch parametrů je nutno zmínit výraznější pokles tělesné hmotnosti, systolického a diastolického krevního tlaku a srdeční frekvence u sledovanéskupiny. Po 17 měsících jsme při porovná ní sledovanéa kontrolní skupiny osob zaznamenali opět řadu statisticky vý znamný ch rozdílů. Z porovná ní vyplynul statisticky vý znamný pokles hmotnosti (ná sledně i BMI), srdeční frekvence, diastolického krevního tlaku, triacylglycerolů, kyseliny močové, glukózy a hladiny sodný ch a draselný ch iontů u sledovanéskupiny. U této skupiny jsme dále zaznamenali oproti kontrolní skupině statisticky významný nárůst kreatinkiná zy. Mezi cvičenkami jsme pozorovali velkéinterindividuá lní rozdíly ve změná ch parametrů. Domnívá me se, že tyto rozdíly jsou dány spíše osobním přístupem k léčb ě a ke cvičení než metabolickou predispozicí. Tab. 2. Přehled změn parametrů sledované(cvičící) skupiny mezi jednotlivý mi vyšetřeními a Parametr V1 vs. V2 V2 vs. V3 V3 vs. V4 V1 vs. V4 Srdeční frekvence P<0,05 pokles NS P<0,05 pokles P<0,05 pokles Tkd NS NS NS P<0,05 pokles Tks NS NS NS P<0,01 pokles LDL cholesterol NS NS P<0,05 pokles P<0,05 pokles AST N NS P<0,01 pokles P<0,05 pokles Močovina P<0,01 ná růst NS NS P<0,05 ná růst Sodík NS NS P<0,001 pokles NS Draslík NS NS NS P<0,05 pokles Sed-leh P<0,05 ná růst NS P<0,05 ná růst P<0,05 ná růst Předklon v sedu P<0,05 ná růst NS P<0,05 ná růst P<0,05 ná růst Chůze na místě NS NS P<0,05 ná růst P<0,05 ná růst a V1 - vstupní vyšetření V2 - vyšetření po pěti měsících řízenépohybovéaktivity V3 - vyšetření po dvou měsících individuá lní pohybovéaktivity V4 - vyšetření zá věrečné NS = statisticky nevý znamný rozdíl; TKd = diastolický krevní tlak; TKs = systolický krevní tlak; AST = aspartá taminotransferá za 312

315 Porovná ní vý sledků jednotlivý ch vyšetření u sledovanéskupiny (tab. 2) Při hodnocení účinnosti 5 měsíčního cvičení, tj. při posuzová ní vý sledků prvního a druhého vyšetření sledované skupiny, jsme zaregistrovali změny některý ch parametrů. Bereme-li v úvahu průměrné hodnoty, bylo možné pozorovat pokles tělesné hmotnosti a snížení obvodů tělesný ch proporcí cvičenek (pas a boky). Došlo takék poklesu klidového systolického i diastolického krevního tlaku a tepovéfrekvence. Pokles jsme pozorovali rovněž u hladin glukózy, draselný ch iontů, bilirubinu, ALT, celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Nárůst naproti tomu zaznamenaly hladiny celkový ch bílkovin, kreatinkiná zy, kyseliny močové, kreatininu a močoviny. Téměř beze změn zůstaly hladiny sodný ch, vá penatý ch a chloridový ch iontů, AST a triacylglycerolů. Hladin statistické významnosti dosahovaly změny v pří padě srdeční frekvence a močoviny. Statisticky významnézlepšení bylo zaznamená no rovněž u síly břišního svalstva a úrovně protažení dolních končetin. Při hodnocení účinnosti dvouměsíční individuá lní pohybové aktivity u sledované skupiny, tj. při posuzová ní vý sledků druhého a třetího vyšetření, jsme zaregistrovali nárůst hmotnosti, klidové srdeční frekvence, celkového cholesterolu, triacylglycerolů a LDL cholesterolu. Současně jsme zaznamenali zhoršení vý sledků všech motorický ch testů. Došlo ke snížení hladin močoviny, kreatininu, kreatinkiná zy a celkový ch bílkovin. Zaznamenali jsem rovněž tendenci k dalšímu poklesu diastolického i systolického klidového krevního tlaku. Žá dná z uvedený ch změn nedosahovala hladin statistickévý znamnosti. Při hodnocení účinnosti následného, devítiměsíčního cvičení u sledovanéskupiny, tj. při posuzová ní vý sledků třetího a čtvrtého vyšetření, jsme zaznamenali snížení hmotnosti a srdeční frekvence. Dále jsme zaregistrovali redukci hladin sodný ch a chloridový ch iontů, kyseliny močové, bilirubinu, ALT, AST, kreatinkiná zy, celkového cholesterolu, triacyglycerolů, LDL cholesterolu. Ná růst jsme zaznamenali u hladin močoviny a HDL cholesterolu. Beze změn zůstaly hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku a hladiny glukózy, kreatininu, celkový ch bílkovin a draselný ch a vápenatý ch iontů. Statistické vý znamnosti dosahovaly změny klidovésrdeční frekvence, hodnot LDL cholesterolu, AST a sodíkový ch iontů. Statisticky významnézlepšení jsme zaznamenali rovněž u síly břišního svalstva, úrovně protažení svalstva zadní strany dolních končetin a síly dolních končetin. Vezmeme-li v úvahu celkovézměny sledovaný ch parametrů mezi prvním a čtvrtý m vyšetřením, tj. budeme-li hodnotit celé17 měsíční cvičení, můžeme konstatovat, že došlo k celé řadě statisticky významný ch změn - k poklesu klidové srdeční frekvence, poklesu systolického a diastolického krevního tlaku, poklesu hladin LDL cholesterolu, hladiny AST, poklesu draslíkový ch iontů a k ná růstu hladiny močoviny. Kromě uvedeného jsme pozorovali celou řadu změn pod úrovní statistickévý znamnosti - snížení hmotnosti, glykémie, bilirubinu, ALT, AST, kreatinkiná zy, celkového cholesterolu a LDL cholesterolu a na druhé straně ná růst kreatininu, HDL cholesterolu a celkový ch bílkovin. V oblasti motorický ch testů došlo ke statisticky vý znamnému zlepšení síly břišního svalstva a úrovně protažení a síly svalstva dolních končetin. Při jednotlivý ch lékařský ch vyšetření jsme u všech sledovaný ch parametrů zaznamenali mezi cvičenkami velkéinterindividuá lní rozdíly. Tab. 3. Přehled statisticky vý znamný ch změn parametrů kontrolní skupiny mezi jednotlivý mi vyšetřeními a Parametr V1 vs. V2 V2 vs. V4 V1 vs. V4 Srdeční frekvence NS P<0,001 Ná růst P<0,001 Ná růst LDL cholesterol NS NS P<0,05 Pokles Sodík NS P<0,05 Pokles NS Vá pník NS NS P<0,05 Pokles Chloridy P<0,05 Pokles NS NS a V1 - vstupní vyšetření V2 - vyšetření po pěti měsících V4 - vyšetření zá věrečné NS = statisticky nevý znamný rozdíl 313

316 Porovná ní vý sledků jednotlivý ch vyšetření u kontrolní skupiny (tab.3) Při hodnocení účinnosti 5 měsíční terapie bez začleněnépohybovéaktivity, tj. při posuzová ní vý sledků prvního a druhého vyšetření kontrolní skupiny, jsme rovněž zaregistrovali změny některý ch sledovaný ch parametrů. Bereme-li v úvahu průměrné hodnoty, bylo možné pozorovat nárůst systolického krevního tlaku, srdeční frekvence a hladiny kyseliny močové. Na druhé straně jsme pozorovali tendenci k mírnému poklesu diastolického krevního tlaku a k mírnému poklesu hladin bilirubinu, glukózy, LDL cholesterolu, celkového cholesterolu a chloridový ch a vá penatý ch iontů. Pokles chloridový ch iontů dosá hl hladiny statistickévý znamnosti. Vezmeme-li v úvahu celkovézměny sledovaný ch parametrů mezi prvním a čtvrtý m vyšetřením, tj. budeme-li hodnotit celou sedmná cti měsíční léčbu, můžeme konstatovat, že došlo ke statisticky vý znamnému snížení hladin LDL cholesterolu a vápenatý ch iontů. Na druhé straně došlo ke statisticky významnému nárůstu srdeční frekvence. Dále jsme zaregistrovaly mírný nárůst hmotnosti, systolického krevního tlaku, nárůst hladin kreatininu, kyseliny močovéa HDL cholesterolu. Vedle toho jsme zjistili pokles diastolického krevního tlaku, aktivit ALT a AST a hladiny celkového cholesterolu, bilirubinu a chloridový ch iontů. Takév této skupině jsme mezi pacientkami zaznamenali vý raznéinterindividuá lní rozdíly. Zá věr Hypokineze, díky svému vý raznému vlivu na zdraví jedince, se dostá vá do popředí zá jmů jak laickétak i odbornéveřejnosti.vyplý vá to z celéřady studií, kterése zabý valy mapová ním objemu pohybové aktivity obyvatelstva Č eské republiky (5, 13, 14, 17), sledová ním vlivu jejího nedostatku na zdravotní stav obyvatel (1, 5, 12), či jejím přínosem v léčb ě jednotlivý ch civilizačních onemocnění (2, 3, 4, 8, 16). Z hlediska hygieny a preventivního lékařství obecně má pohybová aktivita svéklasické, nezastupitelnémísto nejen v prevenci primá rní, ale i v prevenci sekundá rní jako doplňkový, podpůrný prostředek řady terapií a rovněž tak v prevenci terciá lní jako prostředek napomá hající ke stabilizaci, regeneraci a odolnosti organismu vůči recidivujícím patologický m stavům. Ve všech třech typech prevence je zcela zásadní otá zkou vhodnost aplikovanépohybovéaktivity. Z našich sledová ní vyplynulo, že řízená pohybová aktivita má významný vliv na námi sledované fyziologickéa biochemicképarametry ve smyslu zlepšení zdravotního stavu cvičících osob. Individuá lní pohybová aktivita, byť odborně sestavená, se mám jevila jako méně vhodná. Velkou úlohu zde zřejmě sehrá vá schopnost člověka vytrvat v započatém cvičení. Z hlediska dosažení cíle (zlepšení či udržení zdravotního stavu) se tedy pevná vůle stá vá podmínkou nutnou, nikoliv však dostačující. Má -li mít pohybová aktivita pozitivní zdravotní dopad, musí bý t ovšem nejen vhodně zaměřená, ale rovněž pravidelně a dlouhodobě, nejlépe celoživotně prová děná. Literatura : 1. Bunc, B.: Novépohledy na minimá lní množství pohybový ch činností. Těl. Vý ch. Sport Mlad., 62 (7), 1996, s Fialová, D., Fiala, Z., Hlúbik, P., Zetocha, J.: Ří zená pohybová aktivita v léčb ě nadvá hy. In: Sborník konference Optimá lní působení tělesnézátěže a výživy. Gaudeamus, Universita Hradec Krá lové2001, str Hamar, D.: Pohybová aktivita v prevencii ochorení (III), vysoký krevní tlak. In: Muscle and fitness 1996, 4, s Hošek, P.: Vhodnéindikace pohybovéaktivity u arteriá lní hypertenze. In: Plzeňský lékařský sborník supl., 1996, 70 s Jansa, P, Kocourek, J.: Pohybovéaktivity u dospělépopulace v Č eskérepublice. In: Sborník konference Optimá lní působení tělesnézá těže a vý živy. Gaudeamus, Universita Hradec Krá lové2001, s Kolektiv autorů: Manuá l prevence v lékařsképraxi I.: Prevence poruch a nemocí. Praha, SZÚ 1994, s

317 7. Kříž, J. a kol.: Jak jsme na tom se zdravím. Praha, SZÚ 1997, s Matouš, M., Radvanský, J.: Využití pohybovéterapie u pacaientů s internimi civilizačními chorobami. In: Sborník konference Optimá lní působení tělesnézá těže a vý živy. Universita Hradec Krá lové2001, str Ná rodní program zdraví. Praha, Ministerstvo zdravotnictví Č eskérepubliky 1995, s Placheta, Z. a kol.: Zátěžová a funkční diagnostika a preskripce pohybové léčby ve vnitřním lékařství. Masarykova universita Brno, 1995, s Provazník, K., Komá rek, L.: Prevence v primá rní péči. Praha, Stá tní zdravotní ústav, Fortuna 1997, s Radvanský, J., Kučera, M.: Indikace a kontraindikace pohybový ch činností v povinnéa zdravotní tělesné vý chově. Těl. Vý ch. Sport Mlad., 65, 1999, 4, 19, s Systém monitorová ní zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí. Subsystém 6 Hodnocení zdravotního stavu. Odborná zprá va za rok Praha, SZÚ 2000, s Systém monitorová ní zdravotního stavu obyvatelstva Č eské republiky ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnná zprá va za rok Praha, SZÚ 2000, s Teplý, Z.: Zdraví, zdatnost, pohybový režim. Ověřte si svoji kondici. Praha, Asociace SPV 1995, s Vizinová, H.: Esenciá lní hypertenze a pohybová aktivita. Prak. Lék, 79, 1999, 7, s Žejglicová, K., Davidová, E.: Co víme o zdravotním stavu českéměstsképopulace? Zpravodaj Ú středního Monitoringu a Centra hygieny životního prostředí, VIII, 2001, 4, s

318 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 ANALÝ ZA SUBJEKTIVNĚ UDÁVANÉ HO ZDRAVÍ VE VZTAHU K SOCIOEKONOMICKÝ M FAKTORŮ M 1 A. Š plíchalová, H. Tomáš ková, H. Š lachtová Krajskáhygienickástanice, Ostrava, Č eskárepublika ředitel: MUDr. J. Volf Ú vod Epidemiologické studie posledních let se zabývají dílčími rizikovými faktory a jejich vlivem na zdravotní stav, ne jako celek, ale spíš e v souvislosti s incidencí nebo prevalencí jednoho nebo několika mála onemocnění. Výsledky nesčetných studií potvrzují významnou souvislost zdravotního stavu a vzdělání, socioekonomického statusu (SES) a zdraví, životního stylu a zdraví (2, 14, 32). Cílem této práce je hodnocení zdravotního stavu obyvatel velkého průmyslového města, jejich rozdílného přístupu ke zdraví a preventivním opatřením ve vztahu k faktorům životního stylu a SES. Metody Studie je koncipována jako dotazníkové šetření u náhodně vybraného vzorku 3000 obyvatel města Ostravy ve věkovém rozmezí let. Distribuce a sběr dotazníků byl realizován poštovním stykem. Z celkového množství 3 tisíc rozeslaných dotazníků bylo vráceno 634 kompletně vyplněných (návratnost 21,1%). Data byla vložena dvakrát, vyčištěna a zpracována statistickým programem STATA (30). Byla ověřena validita a reliabilita dat. V intervalu 6 týdnů od hlavní dotazníkové studie bylo znovu poštou rozesláno 300 dotazníků k opakovanému vyplnění. Zpět se vrátilo 180 dotazníků (návratnost 60,0%) a hodnocení reliability bylo vyjádřeno procentem shody odpovědí a Kappa indexem (6, 17). Výsledky studie spolehlivosti byly využity při další analýze dat a také při interpretaci výstupů celé studie. Informace o zdravotním stavu respondentů byly analyzovány ve vztahu k základním socioekonomickým faktorům pohlaví, věk, vzdělání, ekonomickáaktivita, rodinný stav, ekonomickásituace rodiny a podmínky bydlení. Při statistickém hodnocení dat byla použita analýza rozptylu ANOVA, logistickáregrese, korelační tabulky byly hodnoceny χ 2 -testem. Na základě analýzy vztahů SES faktorů, životního stylu, přístupu k vlastnímu zdraví a zdravotním preventivním opatřením, a také podle charakteristik chování respondentů (použitím χ 2 -testu a analýzou rozptylu ANOVA) byly vytvořeny agregované proměnné pro pasivitu, spokojenost, psychickou pohodu a rizikové chování. Vytvořené proměnné byly analyzovány ve vztahu ke zdravotnímu stavu použitím logistické regrese. Výsledky Zdravotní stav respondentů Tři čtvrtiny respondentů (75,5%) hodnotily svůj zdravotní stav jako dobrý nebo velmi dobrý, 24,5% udalo dlouhodobé zdravotní potíže nebo nemoci. Subjektivní hodnocení zdravotního stavu pozitivně korelovalo se vzděláním čím vyšší vzdělání, tím lepší hodnocení zdravotního stavu (p<0,001), se subjektivním hodnocením ekonomické situace rodiny (p<0,001) a ekonomickou aktivitou (p<0,001). Subjektivní zdraví bylo v negativní 1 Tato studie byla realizová na v rá mci grantového projektu IGA MZ Č R č. NJ/6139-3: Subjektivní přístup obyvatel Ostravy ke zdraví v zá vislosti na jejich životním stylu, SES a vzdělá ní. 316

319 asociaci k věku čím byli lidé starší, tím hůře hodnotili svoje zdraví (p<0,001). Pro faktor pohlaví a rodinného stavu nebyly nalezeny významné rozdíly. Téměř třetina respondentů (28,4%) se hlásí k nějakému náboženskému vyznání. Výsledky prokázaly, že počet věřících je významně vyšší ve skupině osob, které hodnotily svůj zdravotní stav jako špatný. Po adjustaci o základní socioekonomické faktory (pohlaví, věk, vzdělání, zaměstnání, ekonomickásituace) se nepotvrdil významný vliv náboženské víry na subjektivní hodnocení zdravotního stavu. Více než polovina šetřeného souboru (52,0%) udala přítomnost jednoho nebo více závažných chronických onemocnění, signifikantně více u mužů (p<0,01) a prevalence se zvyšovala s věkem (p<0,001). Proporce těchto chronických onemocnění byla hodnocena vzhledem k celkovému počtu nemocných respondentů (318) a také k celkovému počtu udaných onemocnění (698 počet je vyšší než počet respondentů, protože dotazované osoby mohly uvést i více než jedno onemocnění). Nejvyšší prevalence chronických onemocnění byla následující: 62,3% nemocných lidí v šetřeném souboru (28,4% z celkového počtu nemocí) trpělo onemocněním pohybového systému, 41,8% (19,1%) nemocemi kardiovaskulárního systému a 20,1% (9,1%) onemocněním respiračního aparátu. Výskyt vážn ý ch chronických onemocnění se snižoval s rostoucím stupněm vzdělání (p<0,001) a se zlepšující se ekonomickou situací rodiny (p<0,001). Počet zmiňovaných dlouhodobých onemocnění byl významně nižší v kategorii ekonomicky aktivních lidí (p<0,001). Významné rozdíly se nepotvrdily u faktoru rodinného stavu. Pro účely další analýzy zdravotního stavu metodou logistické regrese byly vytvořeny 2 kategorie skupina zdravých a skupina nemocných osob. Rozdělení proběhlo na základě výsledků kombinace otázek o přítomnosti závažného chronického onemocnění a subjektivního hodnocení zdravotního stavu. Byl prokázán významný vztah mezi skupinou zdravých a nemocných respondentů ve vztahu ke všem sledovaným socioekonomickým faktorům s výjimkou rodinného stavu (tab. 1). Tab. 1. Zdravotní stav ve vztahu k socioekonomickým faktorům /zdraví lidé (N=316) žádné chronické onemocnění, dobré subjektivně hodnocené zdraví, nemocní lidé (N=279) přítomnost závažného chronického onemocnění/ Kategorie CRUDE OR MODEL I N proměnných OR 95%CI P OR 95%CI P Pohlaví muži ženy Věk > Vysokoškolské Vzdělání Základní Vyučen bez matur Střední s maturitou Zaměstnání Aktivní Neaktivní Rodinný stav Žije s partnerem Žije sám Ekonomická Podprůměr situace Průměr Nadprůměr Bydlení pokoj/osoba referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o uvedené SES faktory 317

320 Po adjustaci o proměnné uvedené v modelu I. se významný vztah nepotvrdil pro faktor podmínek bydlení (tab.1). V šetřeném souboru byla signifikantní asociace zjištěna u pohlaví ženy jsou významně méně nemocné než muži, věku nemocných přibývás rostoucím věkem; ve skupině respondentů nad 60 let je téměř 6krát více nemocných než v referenční kategorii, vzdělání ve skupině osob se základním vzděláním je téměř 3krát více nemocných než ve skupině vysokoškolsky vzdělaných osob, ekonomické aktivity ve skupině neaktivních respondentů bylo téměř 2krát více nemocných než u ekonomicky aktivních osob, ekonomické situace rodiny ve skupině s průměrnou ekonomickou situací je významně méně nemocných než ve skupině respondentů, kteří hodnotili svou ekonomickou situaci jako podprůměrnou. Body Mass Index (BMI) a kontrola vlastního limitu hmotnosti BMI byl kalkulován podle standardního vzorce z udaných hodnot výšky a hmotnosti jednotlivých respondentů. Průměrné hodnoty BMI u mužů byly 24,0 u žen 21,1 (počet mužů 278, žen 347). Z obr. 1 je patrné významně vyšší zastoupení mužů v kategorii s nadváhou (BMI 25-30) a významně nižší v kategorii s podprůměrnou hmotností (BMI pod 20). Byla nalezena významnáasociace mezi BMI a věkem hodnoty BMI rostou s přibývajícím věkem (p<0,001), zdravotním stavem zdraví se zhoršuje s rostoucím BMI (p<0,001), vzděláním se stoupajícím vzděláním BMI klesá (p<0,01) a rodinným stavem osoby žijící v partnerském svazku mají vyšší hodnoty BMI (p<0,05). Srovnání s ekonomickou aktivitou nepřineslo významné rozdíly. ( % ) p<0,001 0 < >25-30 >30 BMI muži ženy Obr. 1. Vztah pohlaví a BMI Výsledky hodnocení vztahu mezi hodnotami BMI a subjektivním hodnocením ekonomické situace ukázaly, že u respondentů, kteří hodnotili svou ekonomickou situaci jako podprůměrnou a průměrnou, bylo rozložení v jednotlivých kategoriích podobné. Největší rozdíly byly u osob s nadprůměrnou ekonomickou situací, kde jen 21,6% respondentů mělo BMI v rozmezí standardních hodnot (BMI=20-25), ale téměř polovina (48,7%) měla nižší BMI (BMI<20) a téměř třetina (29,7%) měla nadváhu (BMI>25) - obr. 2. Většina žen (65,5%) i mužů (53,0%) se zajímá o dodržování určitého limitu své hmotnosti (p<0,01), více ekonomicky aktivní lidé (p<0,05). Významné rozdíly nebyly nalezeny ve vztahu k věku, BMI, rodinnému stavu a ekonomické situace rodiny. Estetické důvody převažovaly u žen (p<0,001), u lidí s vyšším vzděláním (p<0,05) a u osob 318

321 ekonomicky aktivních (p<0,001). Pro faktor rodinného stavu nebyly potvrzeny významné rozdíly mezi estetickými a zdravotními důvody kontroly hmotnosti. ( % ) p<0, podprůměrná průměrná nadprůměrná pod BMI st BMI standard nad BMI st ekonomická situace Obr. 2. BMI ve vztahu k subjektivnímu hodnocení ekonomické situace rodiny Užívání léků Téměř polovina všech respondentů (46,5%) pravidelně užíváléky na předpis, ženy více, ale ne statisticky významně; osoby ve vyšším věku a ekonomicky neaktivní signifikantně více (p<0,001). U žen pravidelné užívání léků na předpis klesás rostoucím vzděláním (p<0,01), u mužů byl tento vztah nevýznamný. Faktor rodinného stavu nebyl signifikantní. Téměř pětina osob (19,7%) neudala přítomnost chronického onemocnění, ale pravidelně užívá léky na předpis, naproti tomu 29,1% respondentů udalo přítomnost závažného chronického onemocnění, ale neužívápravidelně léky na předpis. Pravidelně bez předpisu užíváléky proti bolesti 13,4% respondentů - ženy více (p<0,01), léky na uklidnění 5,5% osob a 3,0% lidí v šetřeném souboru udalo pravidelné užívání léků na spaní - ženy více (p<0,01). Přístup respondentů ke zdraví Při objevení zdravotních potíží 66,1% respondentů vyhledápomoc lékaře, ostatní se léčí sami nebo podle rad svých příbuzných a přátel. Řešení zdravotních potíží s účastí lékaře roste s přibývajícím věkem (p<0,001) a převažuje u ekonomicky neaktivních osob (p<0,001). Významný vliv rodinného stavu a ekonomické situace nebyl prokázán. Při onemocnění z nachlazení spojených s horečkou 47,0% respondentů užije léky prodávané bez receptu a léčí se doma po práci, 30,0% navštíví lékaře a čerpánemocenskou, 9,7% se neléčí a čekáaž nemoc odezní sama a 5,2% si na léčení vybere několik dnů řádné dovolené. S rostoucím stupněm vzdělání roste počet těch, kteří nemoci z nachlazení řeší sami bez lékařské pomoci (p<0,05), vliv ekonomické aktivity a rodinného stavu nebyl významný. V případě, že lékař doporučí čerpání nemocenské, 50,8% respondentů toto doporučení respektuje, 40,0% ne vždy, v závislosti na okolnostech, a 9,2% doporučení ignoruje - bez významné závislosti na pohlaví, vzdělání, ekonomické aktivitě a rodinném stavu. 319

322 Asi polovina respondentů (52,2%) pravidelně absolvuje preventivní prohlídky u svého praktického lékaře (signifikantně více muži p<0,05, ekonomicky aktivní lidé p<0,001, a osoby žijící v partnerském svazku - p<0,01), 48,5% u závodního lékaře, 75,8% u stomatologa a 70,5% žen u gynekologa. Spokojenost s poskytovanou lékařskou péčí udalo 82,5% osob v souboru, spokojenost se zvyšovala s věkem (p<0,05). Vzhledem k výsledkům studie reliability, které u této otázky vykázaly nízkou hodnotu shody odpovědí (69,5%) i Kappa indexu (0,36) byla tato otázka z další analýzy vyloučena. Zájem o informace týkající se zdraví Téměř tři čtvrtiny (74,5%) osob v souboru se zabývá sledováním informací o prospěšnosti nebo škodlivosti některých pokrmů více ženy (p<0,001), osoby žijící v partnerském svazku (p<0,05), nemocní lidé (p<0,05) a ekonomicky neaktivní respondenti (p<0,001); zájem stoupás přibývajícím věkem (p<0,001). Vliv vzdělání a ekonomické situace rodiny nebyl významný. Nejčastějším zdrojem získávání informací (bylo možno označit více zdrojů) byla masmédia pro 55,0% respondentů a preferují je více ženy (p<0,001), osoby ekonomicky neaktivní (p<0,01) a zájem stoupás rostoucím věkem (p<0,001) a vzděláním (p<0,05). Odborné zdroje (47,0%) jsou více oblíbené u mužů (p<0,01), osob s nižším vzděláním (p<0,05) a nemocných lidí (p<0,05). Neodborné zdroje (rady příbuzných a přátel, vlastní zkušenost) preferuje 44,5% respondentů, více muži (p<0,05), osoby ekonomicky aktivní (p<0,001) a zdraví lidé (p<0,001). Významně více žen (83,3%) než mužů (75,6%) se zajímalo o informace týkající se zlepšení zdravotního stavu (p<0,05). O tyto informace se také více zajímaly osoby ekonomicky neaktivní (p<0,05), osoby nemocné (p<0,05), ale vliv vzdělání a rodinného stavu se významně neprojevil. Při sledování protektivních zdravotních informací ženy významně preferují odborné zdroje a média (p<0,001), lidé ve vyšším věku odborné zdroje (p<0,001), osoby žijící v partnerském svazku a s vyšším vzděláním neodborné zdroje (p<0,05). Odborné zdroje jsou ve větší oblibě u nemocných lidí, zatímco zdraví preferují neodborné zdroje. Zdravotní stav a spokojenost, psychickápohoda, pasivita a rizikové chování Pro detailnější analýzu zdravotního stavu ve vztahu k agregovaným proměnným byl soubor rozdělen do 3 skupin: - zdraví jedinci (absence chronického onemocnění, zdravotní stav subjektivně hodnocen jako dobrý), - nemocné osoby bez vážn ějších problémů (přítomnost chronického onemocnění, ale dobré subjektivní hodnocení zdravotního stavu), a nemocní jedinci (přítomnost chronického onemocnění a špatně hodnocený zdravotní stav). Tab. 2. Nespokojenost ve vztahu k zdravotnímu stavu /spokojenost spokojenost s ekonomickou situací rodiny, pocit odpočinku po dovolené, spokojenost s režimem spánku a stravovací situací, zřídka únava a podrážd ěnost, velmi dobré subjektivní hodnocení fyzické kondice, celkováspokojenost; počet spokojených - 383, počet nespokojených - 114/ CRUDE OR MODEL I Zdravotní stav Kategorie proměnných N OR 95% CI P OR 95%CI P zdraví nemocní bez problémů nemocní referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o pohlaví, věk, vzdělání, ekonomickou aktivitu, ekonomickou situaci rodiny, rodinný stav a podmínky bydlení Z tabulky 2 je patrné, že osoby nemocné jsou významně více nespokojeny proti osobám zdravým. Po adjustaci o faktor pohlaví, věku, vzdělání, ekonomické aktivity, ekonomické situace rodiny, rodinného stavu a hustoty zabydlenosti bytu se významný rozdíl projevil i u skupiny osob nemocných bez vážn ějších problémů. Nemocní respondenti jsou 320

323 5krát častěji v psychické nepohodě než zdraví respondenti a tento vztah se potvrdil i po adjustaci o uvedené socioekonomické faktory (tab. 3). U nemocných lidí v našem souboru se zjistilo, že jsou více pasivní než zdraví jedinci a tento vztah zůstal významný i po adjustaci o vybrané faktory, jak je uvedeno v tab. 4. Výsledky prezentované v tab. 5 ukázaly, že u nemocných osob je rizikové chování významně méně časté, než u osob zdravých. Tab. 3. Nedostatek psychické pohody ve vztahu k zdravotnímu stavu /nedostatek psychické pohody - závažné problémy, problematické vztahy s ostatními lidmi, zvýšenánáchylnost ke stresům, nízkáschopnost zvládat stres, nespokojenost s ekonomickou situací, únava, podrážd ěnost, nespokojenost; počet v psychické pohodě - 238, počet s nedostatkem psychické pohody 147/ CRUDE OR MODEL I Kategorie proměnných N Zdravotní stav OR 95%CI P OR 95%CI P zdraví nemocní bez problémů nemocní referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o pohlaví, věk, vzdělání, ekonomickou aktivitu, ekonomickou situaci rodiny, rodinný stav a podmínky bydlení Tab. 4. Pasivita ve vztahu k zdravotnímu stavu /Pasivní jedinec často sleduje televizi, volný čas tráví převážn ě četbou, neopouští město o víkendech a dovolených, zřídka se stýkás přáteli; počet pasivních 106, počet aktivních 353/ CRUDE OR MODEL I Zdravotní stav Kategorie proměnných N OR 95%CI P OR 95% CI P zdraví nemocní bez problémů nemocní referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o pohlaví, věk, vzdělání, ekonomickou aktivitu, ekonomickou situaci rodiny, rodinný stav a podmínky bydlení Tab. 5. Rizikové chování ve vztahu k zdravotnímu stavu /rizikové chování minimální fyzickáaktivita po vyloučení osob se zdravotními důvody, pití černé kávy více než 3 šálků denně, kouření, nepravidelné stravování, vlastní strava hodnocena jako nezdravá, neabsolvuje preventivní prohlídky - lékaře navštěvuje jen v případě nemoci, v případě nemoci z nachlazení spojené s horečkou chodí do práce, odmítá doporučenou nemocenskou, konzumace nezdravých potravin; počet osob s rizikovým chováním 286, nerizikové chování 138/ CRUDE OR MODEL I Zdravotní stav Kategorie proměnných N OR 95%CI P OR 95% CI P zdraví nemocní bez problémů nemocní referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o pohlaví, věk, vzdělání, ekonomickou aktivitu, ekonomickou situaci rodiny, rodinný stav a podmínky bydlení Diskuse Při sledování epidemiologických studií byl zaznamenán zvýšený zájem o analýzu vztahu mezi zdravím a SES (29). Výsledky mnoha prací potvrdily významnou asociaci mezi zdravotním stavem a vzděláním, SES a životním stylem (14, 18, 31, 3, 19). Výsledky hodnocení zdravotního stavu obyvatel sledovaného průmyslového regionu byly srovnávány především s literárními zdroji výsledků šetření zdravotního stavu v celorepublikovém měřítku, aby bylo možno posoudit odlišnosti zmiňované oblasti. Subjektivně udávaný zdravotní stav byl hodnocen podle 5-škálové stupnice od velmi dobrého po velmi špatný. Proporce respondentů s velmi špatným a špatným zdravím v našem souboru byla dvakrát vyšší (25%) ve srovnání s výsledky sledování subjektivního zdraví v rámci celé republiky 12.5% (8). Další důležitou skutečností je, že sledovaný soubor byl z 321

324 hlediska faktoru vzdělání nehomogenní a neodpovídal vzdělanostní struktuře šetřené oblasti - významně převažovali respondenti s vyšším vzděláním. Osoby s nižším vzděláním neprojevily zájem o účast v dotazníkovém šetření zdravotního stavu, což je zjištění, na které Bauman a kol. upozorňuje ve své práci (1). Lze předpokládat, že pokud by soubor odpovídal proporci vzdělání sledovanému regionu, zvýšil by se i počet osob, které hodnotily svůj zdravotní stav jako špatný, a to s ohledem na prokázanou významnou asociaci zhoršujícího se subjektivně udávaného zdraví s klesajícím stupněm dosaženého vzdělání. Ze všech sociodemografických faktorů je zdravotní stav nejvíce ovlivněn věkem a pohlavím (10, 11, 24, 26), což podporují i naše výsledky. V mnoha sledovaných studiích byl významně horší zdravotní stav zjištěn u žen (24, 26, 7). Naopak, v šetřeném souboru bylo hodnocení zdravotního stavu významě horší u mužů. Tato skutečnost je danácharakterem sledovaného regionu intenzívně industrializovaná oblast s výrazně rozvinutým těžkým průmyslem, zejména metalurgickým a dobýváním uhlí, kde jsou na nejvíce rizikové práce zařazováni výhradně muži. I přes poměrně dobře rozvinutou pracovně lékařskou péči, dochází v tomto kraji dlouhodobě k nejvyšší incidenci profesionálních onemocnění v celé Č eské republice, které často vedou k plné invalidizaci pracovníků (9). Prevalence chronických onemocnění v souboru byla velice podobná ve srovnání s celorepublikovými výsledky a pohybovala se kolem 50% šetřených respondentů (23, 21). Dalšími významnými sociodemografickými faktory, které jsou v epidemiologických studiích zmiňovány v souvislosti se zdravotním stavem jsou vzdělání, ekonomickásituace, zaměstnání, rodinný stav (2, 32, 11, 10, 7, 19). Výsledky prezentované studie jsou v souladu s výsledky šetření populace v Č R. Byla potvrzena významná asociace ke všem uvedeným faktorům s výjimkou faktoru rodinného stavu, kde byly výsledky nesignifikantní (11, 10, 23, 7). Koening ve své práci udávápozitivní vliv náboženství na psychické i fyzické nemoci (15). Výsledky této studie prokázaly, že počet věřících je významně vyšší mezi nemocnými osobami. Rozložení věřících v naší studii je nerovnoměrné - více věřících je mezi staršími lidmi, kteří zároveň udávají i více chronických nemocí a hůře hodnotí svůj zdravotní stav. Proto po adjustaci o základní socioekonomické faktory se vliv náboženství na subjektivně vnímané zdraví nepotvrdil. Mnoho amerických i evropských studií svými výsledky potvrdily vztah obezity k faktorům věku, pohlaví, SES a životního stylu (5, 13, 27, 28). V souladu s výsledky studií, které šetřily obyvatele v Čechách (27), tak i na Slovensku (13) byl u mužů v šetřeném souboru prokázán významně vyšší BMI a potvrzen trend rostoucích hodnot BMI s přibývajícím věkem. Ženy s vyšším BMI měly ve studii Krcha a kol. vyšší sklon k redukčním dietám (16), ve sledované studii se tento fakt nepotvrdil. Prezentované výsledky prokázaly zvýšený výskyt chronických onemocnění s rostoucím BMI, což podpoují i výstupy šetření souboru mladých australských žen (4). Bylo prokázáno, že s přibývajícím věkem roste i spotřeba pravidelně užívaných léků na předpis, zejména analgetik a hypnotik; u žen významně více než u mužů. Tyto výsledky potvrdily i závěry ze sledování zdravotního stavu české populace v rámci projektu EUROHIS - Health Interview Surveys in Europe (20). Výstupy některých studií upozornily na pozitivní asociaci mezi zdravotním stavem a kvalitou života, spokojeností a psychickou pohodou (25, 22) - prezentované výsledky tyto výstupy potvrdily. Negativní vliv rizikových faktorů životního stylu na zdravotní stav byl opakovaně potvrzen (2, 3, 5, 27). Ve sledovaném souboru respondentů byl zjištěn opak nemocní se chovají méně často rizikově než zdraví. Vzhledem k tomu, že hodnotíme výsledky průřezového šetření, neznáme charakter chování ve vztahu k rizikovým faktorům v době před onemocněním. Méně časté rizikové chování u nemocných respondentů může být až 322

325 výsledkem změny přístupu k vlastnímu zdraví vlivem nemoci a vlivem intervenčních zdravotních preventivních opatření. Závěr Výskyt závažných chronických onemocnění ve sledované oblasti byl v souladu s celorepublikovými statistikami, ale rozdíl byl ve výsledcích hodnocení subjektivního zdraví - proporce respondentů s velmi špatným a špatným zdravím v šetřeném souboru byla dvakrát vyšší. Byl prokázán významný vztah mezi skupinou zdravých a nemocných respondentů ke všem sledovaným socioekonomickým faktorům (pohlaví, věk, ekonomická aktivita a hodnocení ekonomické situace rodiny) s výjimkou podmínek bydlení a rodinného stavu. Zdravotní stav se zlepšoval s rostoucím stupněm vzdělání, ekonomickou situací, lepší zdraví bylo u žen a osob ekonomicky aktivních, se stoupajícím věkem se zdraví zhoršovalo. U všech zmíněných socioekonomických faktorů ve vztahu ke zdraví byly výsledky v souladu s výstupy sledování zdravotního stavu v celorepublikovém měřítku kromě faktoru pohlaví. Významně horší zdravotní stav byl zjištěn u mužů a je v rozporu i s mnoha epidemiologickými studiemi, které za horší označují zdravotní charakteristiky žen. Toto zjištění vysvětluje charakter sledovaného průmyslového regionu, kde na velkém počtu rizikových prací v metalurgickém průmyslu a při dobývání uhlí pracují výhradně muži, a také incidence profesionálních onemocnění, která je v tomto kraji dlouhodobě nejvyšší v celé republice. Nemocní respondenti v šetřeném souboru byli významně více nespokojeni, častěji v psychické nepohodě a více pasivní ve srovnání se skupinou zdravých osob. Naproti tomu bylo u nemocných lidí zjištěno významně méně časté rizikové chování ve srovnání se zdravými, což může být i v důsledku změny přístupu k vlastnímu zdraví vlivem nemoci a pozitivního vlivu zdravotní intervence. Aktuální informace o průběhu celého grantového úkolu jsou přístupné na internetové adrese: Literatura: 1. Baumann, A., Stieber, J., Lowel, H.: Nonparticipation as a factor influencing the value of follow-up studies MONICA Survey. Gesundheitswessen, 1997, 59, Suppl 1, s Bobak, M., Skodova, Z., Pisa, Z. et al.: Political changes and trends in cardiovascular risk factors in the Czech Republic, J Epidemiol Community Health, 1997, 51, s Bobák, M., Š kodová, Z., Píš a, Z.: Vztah mezi vzděláním a prevalencí kardiovaskulárních rizikových faktorů. Č as. Lék. čes., 133, 1994, 20, s Brown, W. J., Mishra, G., Kenardy, J., Dobson, A.: Relationships between body mass index and well -being in young Australian women. Int J Obes Relat Metab Disord., 2000, 24 (10), s Cairney, J., Wade, T. J.: Correlates of body weight in the 1994 National Population Health Survey. International Journal of Obesity, 1998, 22, s Cohen, J.: A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement, 1960, 20, s Dvořák, V.: Lidí s dobrým a špatným zdravím je přibližně stejně. Zdravotnické noviny, 48, 1998, 42, s European Communities and World Health Organization: Highlights on Health in Czech Republic. European Communities and World Health Organization 2001 (cited 2002 July 18). 9. Fenclová, Z., Urban, P., Pelclová, D., Lebedová, J., Lukáš, E.: Profesionální onemocnění hláš enáv Č eské republice v r Č eské pracovní lékařství, 3, 2002, 2, s Hrkal, J.: Poštovní šetření zdraví a vstřícnost zdravotnického systému (H&HSR ) Díl VII: Vztah mezi subjektivním zdravím a vybranými ukazateli. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2001, No Hrkal, J.: Vliv sociodemografických proměnných na celkové zdraví podle šetření HIS CR 99. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2001, No Hrkal, J.: Věkovástandardizace ukazatelů v šetření HIS CR 99. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2001, No

326 13. Janušová, T., Szárazová, M., Dostál, A.: Výskyt obezity ako rizikového faktora kardiovaskulárných ochorení v modelovej skupine vysokoškolákov. Hygiena, 47, 2002, 2, s Kephart, G., Thomas, V. S., Mac Lean, D.R.: Socio-economic differences in the use of physician services in Nova Scotia. Am J Public Health, 1998, 88, s Koening, H. G.: Religious attitudes and practices of hospitalised medically ill older adults. Int. J. Geriat. Psychiatry, 1998, 13, s Krch, F. D., Drábková, H., Rathner, G.: Vnímání vztahu mezi nadváhou, zdravotními a psychickými potížemi u českých mužů a žen. Prakt. Lék., 77, 1997, 1, s Landis, J. R., Koch, G. G.: The measurement of observer agreement for categorical data, Biometrics, 1977, 33, s Marmot, M. G., Fuhrer, R., Ettner, S. L. et al.: Contribution of psychosocial factors to socio-economic differences in health. The Milbank Quarterly, 1998, 76, 3, s , Marmot, M. G. et al.: Psychosocial factors and health: Contribution of psychosocial factors to socioeconomic differences and health. The Milbank Quarterly, 1998; 76, 3, s Matoušková, E.: Š etření zdravotního stavu české populace (EUROHIS 2001) Díl IX.: Užívání léků. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2002, No Matoušková, E.: Š etření zdravotního stavu české populace (EUROHIS 2001) Díl VIII. Chronická nemocnost. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2002, No Matoušková, E.: Š etření zdravotního stavu české populace (EUROHIS 2001) Díl VI. Kvalita života. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2002, No Procházková, I.: Š etření zdravotního stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999). Chronickánemocnost. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2000, No Procházková, I.: Š etření zdravotního stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999). Subjektivně vnímané zdraví. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2000, No Procházková, I.: Š etření zdravotního stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999). Emoční pohoda. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2000, No Procházková, I.: Š etření o zdravotním stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999). Celkové hodnocení zdraví. Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2000, No Procházková, I.: Š etření o zdravotním stavu obyvatel Č R (HIS Č R 1999). Životní styl index tělesné hmotnosti, konzumace alkoholu a kouření (díl I). Aktuální informace Ú ZIS Č R, 2000, No Ross, C. E., Mirowski, J.: Refining the association between education and health: The effects of quantity, credential and selectivity. Demography, 1999, 36; 4, s Slachtova, H., Splichalova, A.: Review of SES, life-style and life-conditions factors being investigated in studies presented in the ISEE Conferences Epidemiology, 2001, 12, 4, s Stata Corp.: STATA Statistical Software: Release 7, College Station, Texas, STATA Corporation, Van Loon, A. J., Goldbohm, R. A, Kant, I. J. et al.: Socio-economic status and lung cancer incidence in men in The Netherlands: is there a role for occupational exposure? J Epidemiol Community Health, 1997; 51, s Wiggers, J. H., Sanson, F. R.: Duration of general practice consultations: association with patient occupational and educational status. Soc Sci Med, 1997, 44, s

327 Životné podmienky a zdravie, 2003 ANALÝZA ŽIVOTNÍHO STYLU VE VZTAHU K SOCIOEKONOMICKÉMU STATUSU 1 H. Šlachtová, H. Tomášková, A. Šplíchalová Krajská hygienická stanice, Ostrava, Česká republika ředitel: MUDr. J. Volf Úvod Epidemiologické studie přinášejí důkazy o prokazatelném vztahu mezi socioekonomickým statusem (SES) a zdravím. Pravděpodobnou příčinou rozdílů je životní styl, zvláště pak životní styl obyvatel žijících v průmyslovém městě, který je ovlivněn těžkým a těžebním průmyslem. Cílem prezentované studie bylo prokázat vztah mezi SES, demografickými charakteristikami a životním stylem v průmyslovém regionu. Metody Strukturovaný dotazník byl zaslán náhodnému vzorku 3000 obyvatel Ostravy ve věku let. Dotazníky byly rozesílány a sbírány poštou. Data byla 2x vložena, vyčištěna a analyzována užitím statistického softwaru STATA (26). Částí projektu bylo i ověření reliability dotazníku. Spolehlivost odpovědí (180 dotazníků bylo znovu zasláno respondentům po 6 týdenním intervalu) byla zjišťována dvěma metodami: procentem shody a Kappa indexem (7, 14). Míra shody kolísala od 46% do 100% a hodnota Kappa indexu 0,01 do 1. Shoda představovaná Kappa indexem byla rozdělena do 4 skupin ( 0,4 slabá; 0,41-0,6 průměrná; 0,61 0,80 dobrá; 0,81 1 téměř perfektní). Shoda dotazníků byla nedostatečná pouze v 6,6 % otázek, průměrná v 31,1%, dobrá v 45,9% a téměř perfektní v 16,4% otázek. Užití otázek, u nichž shoda odpovědí byla vyhodnocena jako průměrná nebo slabá, bylo řešeno následujícími třemi způsoby: a) byly nahrazeny obdobnými otázkami s vyšší shodou, b) byly použity agregované proměnné, pokud to bylo možné, nebo 3) data nebyla užita v další analýze. Tyto důležité výsledky byly brány do úvahy v další analýze dat a při interpretaci výsledků studie. SES a demografické faktory byly analyzovány podle pohlaví, věku, vzdělání, rodinného stavu, ekonomické situace rodiny a podmínek bydlení ve vztahu s širokou škálou informací o životním stylu. Byly užity následující metody: χ 2 -test, analýza rozptylu ANOVA a logistická regrese. Výsledky Celkem bylo vráceno 634 vyplněných dotazníků (21,1% míra návratnosti). Nejnižší míra návratnosti byla ve skupinách se základním vzděláním. Charakteristika studovaného vzorku Složení souboru bylo homogenní podle pohlaví a věku. Vzdělanostní struktura respondentů nekorespondovala se vzdělanostními charakteristikami obyvatelstva města absolutně a relativně nejnižší míra návratnosti ve skupinách se základním vzděláním vedla k nízkému zastoupení této vzdělanostní skupiny (1); relativně nejvyšší zájem o studii byl zaznamenán u respondentů s vysokoškolským vzděláním. 1 Tato studie byla realizována v rámci grantového projektu IGA MZ ČR č. NJ/6139-3: Subjektivní přístup obyvatel Ostravy ke zdraví v závislosti na jejich životním stylu, SES a vzdělání. 325

328 Signifikantní rozdíly byly nalezeny mezi vzdělanostními skupinami podle pohlaví (vyšší počet mužů v kategorii s učňovským a univerzitním vzděláním, vyšší počet žen se základním a středoškolským vzděláním), podle rodinného stavu (více žen po 51 roku věku žije osamoceně). Více než 47% respondentů bylo zaměstnáno, převážně pak v těžkém průmyslu 26,6%. Více než polovina respondentů byla zaměstnána v jednom zaměstnání déle než 5 let. Jedna třetina respondentů již někdy byla registrována na úřadu práce (59,7% z nich méně než půl roku, ale čtvrtina více než jeden rok). Nezaměstnaných respondentů bylo celkem 6,6% (což je pod udávanou celkovou mírou nezaměstnanosti v ČR - 8,8 %). Skupina nezaměstnaných respondentů byla však příliš malá k vytvoření samostatné skupiny pro analýzu. Přibližně 70% respondentů žije s partnerem a stejný podíl souboru je bez náboženského vyznání. Respondenti hodnotili svou životní úroveň jako průměrnou v 71,6% případů, nebyli s ní spokojeni (56,5%) a vnímali zhoršující se trend svého životního standardu (42,5%). Statisticky významné rozdíly byly zjištěny mezi příjmy mužů a žen (více žen bylo v nejnižší příjmové kategorii a mužů v nejvyšší). Životní styl Nejvíce respondentů neprovozovalo žádnou pravidelnou tělesnou aktivitu (61,0%) - jako důvod uvedli nedostatek volného času; mnoho času jim zabere péče o děti a domácnost. Přibližně čtvrtina respondentů neopouští město o víkendech, ale polovina tráví prázdniny mimo město, obvykle cestováním. Volný čas (v průměru 23 hodin), víkendy a prázdniny byly ve významném vztahu ke vzdělání čím vyšší vzdělání, tím více aktivit (sport, tělovýchova, turistika, výlety); zatímco respondenti s nižším vzděláním preferovali trávení víkendů doma. Trávení aktivní dovolené bylo také statisticky významně ovlivněno věkem a ekonomickou situací. Respondenti ve věkové skupině let byli více časově zaneprázdněni, měli signifikantně méně volného času, méně kontaktů s přáteli a méně času pro fyzickou aktivitu. Polovina respondentů pila pravidelně černou kávu (1-2 šálky denně), 56,5% respondentů uvedlo, že kouří nebo v minulosti kouřilo. Lidé mají pravidelný příjem stravy nejméně jedno z jídel denně je teplé. Více než polovina respondentů označila svou stravu jako zdravou, signifikantně více žen (p<0,01) a starších lidí (p<0,001). Nejvíce respondentů utratilo za potraviny okolo 30-40% jejich příjmu (40,4% všech respondentů). Čím byli lidé starší, tím významněji více vyhledávali informace o zdravém životním stylu a častěji absolvovali preventivní lékařské prohlídky. Ženy trávily téměř 2x více času péčí o děti a udržováním domácnosti a měly polovinu volného času než muži. Ženy také signifikantně více vyhledávaly informace o zdravém životním stylu a respektovaly doporučení, zatímco muži se raději podrobovali preventivním lékařským prohlídkám. Většina respondentů trpěla závažnými problémy (54,2%), nejvíce rodinnými a finančními. Často se stýkali s přáteli a obecně byli spokojeni. Jako prioritu uvedlo 98% respondentů zdraví, následovaly vztahy s dětmi a partnery. Vztahy životního stylu a SES faktorů Na základě analýzy vzájemných vztahů SES faktorů, životního stylu, přístupu k vlastnímu zdraví a zdravotním preventivním opatřením a charakteristik chování respondentů (použitím χ 2 -test a analýzou rozptylu ANOVA) byly vytvořeny agregované proměnné pro pasivitu, spokojenost, psychickou pohodu a rizikové chování. Vytvořené proměnné byly analyzovány ve vztahu k SES logistickou regresí. Pasivita korelovala s úrovní vzdělání významně více pasivních respondentů bylo ve skupině se základním vzděláním; respondenti se základním vzděláním byli 4,5x více pasivní (p<0,001) než respondenti s vysokoškolským vzděláním. Tento vztah zůstal nezměněn i po adjustaci o všechny SES faktory (tab. 1). Pasivita byla ve významné korelaci také s ekonomickou aktivitou (p<0,05), avšak tento vztah se již nepotvrdil po adjustaci v modelu (tab. 1). Lidé s průměrnou ekonomickou situ- 326

329 ací byli o polovinu méně pasivní než lidé s podprůměrnou ekonomickou situací. Vztah zůstal statisticky významný i po adjustaci (tab. 1). Tab. 1. Pasivita ve vztahu k SES faktorům /Pasivní jedinec často sleduje televizi, volný čas tráví převážně četbou, neopouští město o víkendech a dovolených, zřídka se stýká s přáteli; počet pasivních 106, počet aktivních 353/ Kategorie CRUDE OR MODEL I N proměnných OR 95%CI P OR 95%CI P Pohlaví muži ženy 352 1,11 0,72-1,72 0,639 0,99 0,60-1,64 0, ,79 0,33-1,90 0,607 0,91 0,36-2,30 0,848 Věk ,52 0,69-3,31 0,297 1,66 0,73-3,80 0, ,30 0,59-2,87 0,520 1,31 0,55-3,13 0,545 > ,50 0,67-3,35 0,319 1,27 0,47-3,41 0,632 VŠ Vzdělání ZŠ 76 4,54 2,13-9,67 0,000 3,74 1,59-8,80 0,000 UŠ 211 1,66 0,87-3,17 0,125 1,60 0,81-3,20 0,178 SŠ 207 1,51 0,79-2,87 0,211 1,59 0,81-3,12 0,176 Zaměstnání Ek. aktivních Ek. neaktivních 286 1,62 1,04-2,50 0,031 1,20 0,62-2,32 0,581 Rodinný stav Žije s partnerem Žije sám 190 0,95 0,59-1,55 0,846 0,96 0,53-1,75 0,899 Ekonomická situace Podprůměrná Průměrná 444 0,46 0,28-0,76 0,002 0,54 0,31-0,93 0,026 Nadprůměrná 38 0,40 0,12-1,26 0,116 0,62 0,17-2,19 0,456 Bydlení Pokoje/osoby 625 0,87 0,64-1,17 0,347 0,94 0,63-1,41 0, referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o všechny proměnné v modelu Definice nedostatku psychické pohody byla založena na přítomnosti 5-7 z následujících faktorů: závažné problémy, problematické vztahy s jinými lidmi, zvýšená tendence ke stresu, snížená schopnost zvládat stres, nespokojenost s ekonomickou situací, únava, podrážděnost, nespokojenost. Nedostatek psychické pohody byl v signifikantním vztahu k ekonomické situaci (p<0,001), také po adjustaci o všechny faktory v modelu (tab. 2). Nedostatek psychické pohody byl 1,5x větší u lidí žijících osamoceně (p<0,05). Další signifikantní vztah nedostatku psychické pohody ke vzdělání a ke stísněným podmínkám bydlení (p<0,05) se po adjustaci o SES faktory nepotvrdil (tab. 2). Výsledky analýzy vztahu SES faktorů a rizikového chování přinesly zajímavá zjištění. Rizikové chování bylo ve významné negativní korelaci s věkem (zvláště ve věkové kategorii nad 51 let) i po adjustaci v modelu (tab. 3). U lidí žijících osaměle se rizikové chování objevovalo 2x častěji než u lidí žijících s partnerem (p<0,01); po adjustaci o všechny SES faktory dokonce více než 3x častěji. Rizikové chování bylo statisticky významně vyšší také u lidí žijících ve stísněnějších bytových podmínkách (p<0,01 po adjustaci) a u lidí ekonomicky aktivních (p<0,001 po adjustaci). Signifikantní rozdíl v rizikovém chování mezi muži a ženami (ve prospěch žen - p<0,01) se po adjustaci nepotvrdil (tab. 3). Nespokojenost byla ve významné negativní korelaci se vzděláním - po adjustaci v modelu (tab. 4) však zůstal signifikantní rozdíl jen mezi skupinou se základním a skupinami s vyšším vzděláním (p<0,01). Další negativní asociace byla zjištěna mezi nespokojeností a ekonomickou situací. Vztah zůstal statisticky významný i po adjustaci o všechny SES faktory (p<0,001). Respondenti žijící ve stísněnějších bytových podmínkách byli o polovinu méně spokojeni než ostatní respondenti, ale tento vztah se nepotvrdil po adjustaci (tab. 4). 327

330 Tab. 2. Nedostatek psychické pohody ve vztahu k SES faktorům /nedostatek psychické pohody - závažné problémy, problematické vztahy s ostatními lidmi, zvýšená náchylnost ke stresům, nízká schopnost zvládat stres, nespokojenost s ekonomickou situací, únava, podrážděnost, nespokojenost; počet v psychické pohodě - 238, počet s nedostatkem psychické pohody 147/ Kategorie CRUDE OR MODEL I N proměnných OR 95%CI P OR 95%CI P Pohlaví muži ženy 352 1,00 0,66-1,52 0,991 1,19 0,71-1,99 0, ,56 0,70-3,50 0,277 1,82 0,72-4,63 0,206 Věk ,01 0,94-4,30 0,071 2,27 0,94-5,49 0, ,92 0,42-1,99 0,832 1,58 0,63-4,01 0,331 > ,60 0,26-1,37 0,226 0,89 0,31-2,55 0,822 VŠ Vzdělání ZŠ 76 2,09 1,00-4,36 0,049 0,77 0,30-2,55 0,597 UŠ 211 1,99 1,09-3,64 0,024 0,99 0,50-1,99 0,989 SŠ 207 1,60 0,86-2,94 0,135 0,96 0,48-1,91 0,912 Zaměstnání Ek. aktivních Ek. neaktivních 286 0,92 0,61-1,39 0,697 0,86 0,44-1,70 0,678 Rodinný stav Žije s partnerem Žije sám 190 1,62 1,03-2,52 0,034 2,09 1,16-3,78 0,014 Podprůměrná Ekonomická situace Průměrná 444 0,16 0,09-0,27 0,000 0,16 0,09-0,30 0,000 Nadprůměrná 38 0,04 0,01-0,16 0,000 0,04 0,07-0,18 0,000 Bydlení Pokoje/osoby 625 0,68 0,50-0,93 0,017 0,73 0,49-1,09 0, referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o všechny proměnné v modelu Tab. 3. Rizikové chování ve vztahu k SES faktorům /rizikové chování minimální fyzická aktivita po vyloučení osob se zdravotními důvody, pití černé kávy více než 3 šálků denně, kouření, nepravidelné stravování, vlastní strava hodnocena jako nezdravá, neabsolvuje preventivní prohlídky - lékaře navštěvuje jen v případě nemoci, v případě nemoci z nachlazení spojené s horečkou chodí do práce, odmítá doporučenou nemocenskou, konzumace nezdravých potravin; rizikové chování - 286, nerizikové chování - 138/ Kategorie CRUDE OR MODEL I N proměnných OR 95%CI P OR 95%CI P Pohlaví muži ženy 352 0,59 0,39-0,89 0,012 0,67 0,39-1,13 0, ,96 0,47-1,99 0,922 0,89 0,38-0,06 0,783 Věk ,77 0,39-1,52 0,453 0,51 0,23-1,11 0, ,25 0,12-0,50 0,000 0,39 0,17-0,90 0,027 > ,45 0,01-0,13 0,000 0,16 0,50-0,54 0,003 VŠ Vzdělání ZŠ 76 0,65 0,30-1,40 0,272 1,06 0,36-3,13 0,915 UŠ 211 1,15 0,65-2,02 0,628 1,01 0,50-2,05 0,982 SŠ 207 1,14 0,63-2,04 0,665 1,01 0,48-2,11 0,975 Zaměstnání Ek. aktivních Ek. neaktivních 286 0,13 0,08-0,21 0,000 0,17 0,08-0,34 0,000 Rodinný stav Žije s partnerem Žije sám 190 1,72 1,12-2,64 0,013 3,28 1,77-6,05 0,000 Podprůměrná Ekonomická situace Průměrná 444 0,78 0,48-1,29 0,335 0,73 0,38-1,40 0,343 Nadprůměrná 38 0,23 0,06-0,83 0,025 0,15 0,36-0,64 0,010 Bydlení Pokoje/osoby 625 0,52 0,37-0,73 0,000 0,53 0,34-0,82 0, referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o všechny proměnné v modelu 328

331 Tab. 4. Nespokojenost ve vztahu k SES faktorům /spokojenost spokojenost s ekonomickou situací rodiny, pocit odpočinku po dovolené, spokojenost s režimem spánku a stravovací situací, zřídka únava a podrážděnost, velmi dobré subjektivní hodnocení fyzické kondice, celková spokojenost; počet spokojených - 383, počet nespokojených - 114/ Kategorie proměnných N CRUDE OR MODEL I OR 95%CI P OR 95%CI P Pohlaví muži ženy 352 0,93 0,61-1,42 0,753 0,97 0,58-1,63 0, ,50 0,71-3,16 0,287 1,76 0,73-4,20 0,207 Věk ,84 0,91-3,73 0,090 2,23 0,98-5,07 0, ,68 0,31-1,47 0,324 0,89 0,35-2,,15 0,777 > ,48 0,21-1,11 0,087 0,55 0,19-1,58 0,270 VŠ Vzdělání ZŠ 76 4,41 1,99-9,78 0,000 3,78 1,40-10,23 0,009 UŠ 211 2,91 1,52-5,58 0,001 1,85 0,88-3,91 0,107 SŠ 207 1,99 1,01-3,90 0,046 1,84 0,87-3,88 0,110 Zaměstnání Ek. aktivních Ek. neaktivních 286 0,83 0,54-1,27 0,384 0,79 0,40-1,57 0,505 Rodinný stav Žije s partnerem Žije sám 190 1,32 0,84-2,08 0,221 1,27 0,70-2,31 0,434 Podprůměrná Ekonomická Průměrná 444 0,15 0,09-0,24 0,000 0,15 0,88-0,27 0,000 situace Nadprůměrná 38 0,03 0,00-0,19 0,000 0,03 0,00-0,25 0,001 Bydlení Pokoje/osoby 625 0,50 0,34-0,74 0,000 0,81 0,51-1,30 0, referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o všechny proměnné v modelu Tab. 5. Trávení dovolené aktivním způsobem /sport, turistika, cestování a poznávání; aktivní způsob trávení dovolené - 210, pasivní způsob trávení dovolené - 321/ Kategorie CRUDE OR MODEL I N proměnných OR 95%CI P OR 95%CI P Pohlaví muži ženy 352 1,31 0,92-1,86 0,137 1,10 0,74-1,63 0, ,49 0,26-0,93 0,028 0,57 0,29-1,12 0,102 Věk ,54 0,30-0,98 0,043 0,64 0,32-1,17 0, ,44 0,24-0,80 0,007 0,34 0,18-0,67 0,002 > ,39 0,20-0,74 0,004 0,23 0,10-0,51 0,000 VŠ Vzdělání ZŠ 76 0,32 0,15-0,67 0,002 0,34 0,15-0,78 0,011 UŠ 211 0,50 0,32-0,80 0,004 0,63 0,38-1,05 0,078 SŠ 207 0,76 0,48-1,21 0,248 0,86 0,52-1,40 0,533 Zaměstnání Ek. aktivních Ek. neaktivních 286 0,95 0,66-1,35 0,759 1,56 0,93-0,60 0,093 Rodinný stav Ekonomická situace Žije s partnerem Žije sám 190 1,49 1,02-2,18 0,040 1,05 0,66-1,17 0,835 Podprůměrná Průměrná 444 1,90 1,17-3,07 0,009 1,94 1,14-3,33 0,016 Nadprůměrná 38 3,35 1,52-7,36 0,003 2,41 0,99-5,86 0,052 Bydlení Pokoje/osoby 625 1,48 1,17-1,88 0,001 1,54 1,11-2,12 0, referenční kategorie; P - P > z ; Model I adjustováno o všechny proměnné v modelu Aktivní trávení volného času významně klesalo s rostoucím věkem (také v adjustovaných datech - tab. 5). Respondenti žijící v méně zalidněných bytech a lidé žijící osaměle trávi- 329

332 li dovolenou aktivním způsobem dvakrát častěji než ostatní. Významný vliv rodinného stavu vymizel po adjustaci v modelu. Aktivní způsob trávení dovolené (tab. 5) je statisticky významně ovlivněn vzděláním, existuje zde stupňující se trend, avšak po adjustaci signifikantní rozdíly zůstaly jen mezi skupinou se základním vzděláním a ostatními vzdělanostními kategoriemi (p<0,01). Pozitivní korelace byla také nalezena mezi způsobem trávení dovolené a ekonomickou situací. Respondenti s průměrnou ekonomickou situací rodiny trávili svou dovolenou aktivním způsobem více než 2x častěji než lidé s podprůměrnou ekonomickou situací; a respondenti s nadprůměrnou ekonomickou situací dokonce více než 3x častěji (p<0,01). Diskuse Výsledky mnoha výzkumů potvrzují vztah mezi zdravím a vzděláním, SES a zdravím, a životním stylem a zdravím (2, 3, 4, 8, 9). Analýza vztahu mezi zdravím a SES je cílem vzrůstajícího počtu epidemiologických studií (25). Socioekonomický status je determinován věkem, pohlavím, zaměstnáním a související sociální pozicí a příjmy, rodinným stavem a podmínkami bydlení. Zdravotní stav se zhoršuje s každým poklesem SES (8). Úzký vztah životního stylu, rizikového chování a SES je uváděn ve většině literárních zdrojů (13, 27); v některých je SES uváděn dokonce jako faktor předurčující zdraví (8, 13). Co se týče rozdílů mezi pohlavími, jediný signifikantní rozdíl v této studii byl prokázán ve vztahu k rizikovému chování. Chování mužů bylo dvakrát rizikovější než chování žen, ale po adjustaci nebyl vztah významný. To může být vysvětlováno vztahem mezi rizikovým chováním a zaměstnáním a souvisejícím přetížením role/nebo konfliktu rolí žen vedoucích ke stresu (24). Navíc příjmy zaměstnaných žen se pohybovaly převážně v nejnižší příjmové kategorii, zatímco mužů v nejvyšší příjmové kategorii, což je v souladu s údaji uváděnými v literatuře (8). V souladu s literárními zdroji (27) v prezentované studii věk byl v negativní asociaci k rizikovému chování i aktivnímu trávení volného času. Na rozdíl od literárních údajů, které poukazují na vzestup obtíží s přibývajícím věkem (18) a klesající spokojenost (15), naše studie neprokázala korelaci mezi věkem a spokojeností, pohodou a pasivitou. V mnoha epidemiologických studiích je vzdělání považováno za předurčující faktor SES a životního stylu a také za důležitý socioekonomický confounder (3, 13, 27). Naše výsledky prokázaly signifikantní rozdíl pouze mezi skupinou respondentů se základním vzděláním a ostatními vzdělanostními skupinami. Tento vztah byl potvrzen vzhledem ke spokojenosti, aktivnímu trávení dovolené a pasivitě, a naopak nebyl nalezen vzhledem k psychické pohodě a rizikovému chování. Velmi zajímavé je zjištění, že mezi rizikovým chováním a vzděláním nebyl prokázán žádný vztah, ale stejný výsledek je znám i z jiných studií (23). Komplikované bylo určení definice zaměstnání - v literatuře je uváděno 10 tisíc rozdílných typů zaměstnání (28). Otázka, která zjišťovala údaje o zaměstnání respondenta, zahrnovala 8 kategorií, avšak vzhledem k malé četnosti u některých kategorií (nezaměstnaný/á, soukromý podnikatel/ka) byly další vztahy analyzovány použitím dvou kategorií - ekonomicky aktivní/neaktivní. Někteří autoři uvádějí vztah mezi ekonomickou aktivitou a zdravím (8, 24); naše zjištění byla v souladu s jejich výsledky rizikové chování signifikantně korelovalo s ekonomickou aktivitou. Jiný vztah vzhledem k ekonomické aktivitě v naši studii nebyl nalezen. Signifikantní rozdíly byly zjištěny mezi respondenty podle jejich rodinného stavu ( po 51 roku věku žilo více žen osamoceně), život bez partnera v kombinaci se sociální izolací může vést u žen ke vzniku nádorového onemocnění (17). Respondenti žijící bez manžela nebo partnera měli více než 3x silnější tendence k rizikovému chování a 2x více pociťovali nedo- 330

333 statek psychické pohody. Podle literárních zdrojů může vést sociální izolace ke sníženému zájmu o vlastní zdraví a k velmi vysoké incidenci alkoholismu (9). V ČR je velmi obtížné získat informace o příjmech domácností - v šetření o zdravotním stavu obyvatel ČR 25% dotazovaných neuvedlo výši svých příjmů (19). Výše příjmu byla v naší studii zjišťována dvěmi způsoby. Za prvé jako kategorie příjmů, které byly vytvořeny analogickým způsobem jako kategorie v šetření o zdravotním stavu obyvatel ČR (19). Hranice chudoby je uváděna českými občany uprostřed rozpětí příjmu specifikovaného v naší studii (6). Ve druhé otázce měli respondenti subjektivně zhodnotit ekonomickou situaci své rodiny. Při porovnání obou otázek příjmu/ekonomické situace se některé kategorie překrývaly. Navíc shoda (použitím Kappa indexu) byla nízká v otázce přijmu. Proto bylo pro další analýzu užito subjektivního hodnocení ekonomické situace respondentů. Ekonomická situace rodiny byla ve významně pozitivním vztahu ke spokojenosti, psychické pohodě a negativně korelovala s rizikovým chováním (pouze podprůměrná příjmová kategorie). Signifikantní rozdíly byly nalezeny mezi skupinami s podprůměrným a průměrným příjmem respondenti s průměrnými příjmy 2x častěji trávili svoji dovolenou aktivním způsobem. Některé výsledky epidemiologických studií uvádějí vztah mezi zdravím a stísněnými bytovými podmínkami (2). Výsledky naší studie prokazují negativní korelaci mezi hustotou zalidnění bytu a rizikovým chováním a pozitivní asociaci mezi hustotou zalidnění bytu a trávením volného času. Ostatní signifikantní vztahy mezi stísněnými bytovými podmínkami psychickou pohodou a spokojeností ztratily po adjustaci svou statistickou významnost. Ve vzrůstajícím počtu studií je uváděno, že věřící lidé pociťují větší psychickou pohodu nebo životní uspokojení (12). Vzhledem ke skutečnosti, že většina respondentů naší studie (71, 6%) uvedla, že je bez vyznání, a věřící respondenti byli starší lidé, nemohl být vliv náboženství v naší studii analyzován. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje zdraví jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, ne jen absenci nemoci nebo postižení (11). Proto byly vytvořeny i agregované proměnné pro psychickou pohodu a spokojenost. Tyto dva faktory jsou v literatuře uváděny jako důležité faktory, které mohou ovlivnit zdraví (16, 17). Výsledky naší studie prokazují velmi silnou korelaci spokojenosti a psychické pohody s ekonomickou situací rodiny. Celkovou spokojenost vyjádřilo 77,1 % respondentů, což je víc než stabilní hodnota spokojenosti v ČR, která se během posledních 5 let pohybuje mezi 51-55% (5). Nedostatek psychické pohody byl vnímán 2x častěji u respondentů žijících osaměle. Naše zjištění byla v souladu s celostátními údaji (15). V prezentované studii je životní styl determinován aktivitami ve volném čase, sociálními kontakty a rizikovým chováním. Více než polovina (67,2%) respondentů označilo své kontakty s přáteli za časté, což odpovídá závěrům výzkumu české populace (20). Pasivní způsob trávení volného času preferuje 23,1% respondentů. Je to optimističtější výsledek než zjištění šetření o zdravotním stavu obyvatel ČR, kde se pasivitou vyznačuje 34% mužů a 44% žen (21). V našich výsledcích aktivity volného času, víkendů a dovolené signifikantně korelovaly se vzděláním preference sedacích aktivit zmiňovaná v literatuře (22) je v naší studii spojena pouze se skupinou s nižším vzděláním. Nereprezentativní zastoupení kategorie s nejnižším vzděláním je pravděpodobně příčinou rozdílu mezi našimi výsledky a celostátními údaji. Aktivní způsob trávení dovolené byl významně asociován s věkem, vzděláním, ekonomickou situací a zalidněností bytu. Ačkoli fyzická aktivita je v literatuře uváděna jako determinanta zdraví (8), pouze 39,6% respondentů naší studie tráví svou dovolenou aktivním způsobem. V souladu s literaturou je zdraví vnímáno jako prioritní hodnota také v naší studii, avšak na rozdíl od literárních zdrojů nestojí aktivní životní styl stranou zájmu lidí (10). 331

334 Výsledky naší studie potvrdily signifikantní vztah SES faktorů (jmenovitě zaměstnání, rodinného stavu, ekonomické situace a stísněných bytových podmínek) s rizikovým chováním tyto výsledky podporují zjištění jiných studií (27), i když existují literární zdroje, které nepotvrdily žádný vztah mezi SES a zdravým životním stylem (23). Některé práce uvádějí, že zdravotní stav je determinován úrovní vzdělání, sociální pozicí a kulturními hodnotami orientační rodiny (10, 13), spíše než aby byl chápán na individuální úrovni ve vztahu k vzorcům chování (8). Závěry Většina respondentů nepraktikuje žádnou pravidelnou fyzickou aktivitu. Aktivity volného času, víkendů a dovolených jsou významně ovlivněny vzděláním, věkem a ekonomickou situací. Pasivita je v negativní asociaci k úrovni vzdělání a ekonomické situaci. Více než polovina respondentů byli kuřáci, nebo v minulosti kouřili. Nadpoloviční většina respondentů označila svou stravu za zdravou, významně více žen a starších lidí. Rizikové chování bylo signifikantně negativně korelováno s věkem a je vyšší u respondentů žijících osaměle, žijících ve stísněných bytových podmínkách a u ekonomicky aktivních respondentů. Nebyl nalezen vztah mezi rizikovým chováním a vzděláním. Mnoho respondentů trpělo závažnými problémy, většinou rodinnými a finančními. Nedostatek psychické pohody byl vyšší u lidí s nepříznivou rodinnou ekonomickou situací a u osaměle žijících osob. Nespokojenost byla v signifikantně negativním vztahu ke vzdělání a ekonomické situaci. Nejvýznamnější prokázanou determinantou životního stylu byla ekonomická situace rodiny respondentů a jejich vzdělání. Z výsledků celého grantového projektu (včetně zdravotní studie- Šplíchalová A., Tomášková H., Šlachtová H. článek v tomto sborníku) vyplývá, že zdravotní stav je lepší u skupin s vyšším vzděláním; se vzděláním významně přibývá i volnočasových aktivit, ale vzdělání nemá vliv na rizikové chování. Z toho se dá usuzovat, že zdravotní stav je více ovlivněn aktivním způsobem života, než rizikovým chováním. Zdravotní stav se zlepšoval s ekonomickou situací rodiny, ale pouze v nadprůměrné příjmové kategorii bylo zjištěno významně méně časté rizikového chování. Literatura: 1. Baumann, A., Stieber, J., Lowel, H.: Nonparticipation as a factor influencing the value of follow-upstudies MONIKA Survey. Gesundheitswessen, 1997, 59, Suppl 1, s Bobák, M., Koupilová, I., Príkazský, V., Kříž, B.: Vztah mezi socioekonomickými faktory a úmrtností v okresech České republiky. Čas. Lék. českých, 1996; 135, (23), s Bobák, M., Škodová, Z., Píša, Z.: Vztah mezi vzděláním a prevalencí kardiovaskulárních rizikových faktorů. Čas. Lék. českých, 1994; 133, (20), s Bobák, M., Pikhart, H., Hertzman, C., Rose, R., Marmot, M.: Socioeconomic factors, perceived control and self-reported health in Russia. A cross-sectional survey. Soc Sci Med, 1998, 47, 2, s Červenka, J.: Spokojenost s osobním životem a obavy veřejnosti. Centrum pro výzkum veřejného mínění Červenka, J.: Kde lidé vidí hranici chudoby? Centrum pro výzkum veřejného mínění Cohen, J: A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological Measurement, 1960, 20, s Denton, M., Walters, V.: Gender differences in structural and behavioral determinants of health: an analysis of social production of health. Social Science and Medicine, 1999, 48, s Ginter, E.: Epidemic of coronary heart disease in central and Eastern Europe: the role of life style, dietary or environmental factors? International Symposium on Environmental Epidemiology in Central Eastern Europe. Proceedings 1997, p Huličník, S.: Význam poznávání vlivů subjektivních faktorů pro aktuální zdravotní praxi. ČS zdravotnictví, 1980, 28, 5, s Kaprio, L. A.: Forty Years of WHO in Europe. Copenhagen, World Health Organization 1991, s

335 12. Koenig, H. G.: Religious attitudes and practices of hospitalized medically ill older adults. Intl. Journal of Geriatric Psychiatry, 1998, 13, s Koivusilta, L., Rimpelä, A., Rimpelä, M.: Health related lifestyle in adolescence predicts adult educational level: a longitudinal study from Finland. J Epidemiol Community Health, 1998, 52, s Landis, J. R., Koch, G. G.: The measurement of observer agreement for categorical data, Biometrics, 1977, 33, s Matoušková, E.: Šetření zdravotního stavu české populace Projekt EUROHIS 2001 (Kvalita života). Aktuální informace UZIS, 2002, No Matoušková,E.: Šetření zdravotního stavu české populace Projekt EUROHIS 2001 (Duševní zdrví). Aktuální informace UZIS, 2001, No Matthews, K.: Health psychology: Why do same people get sick and some stay well?. Ann. Rev. Psych., 1994, 45, s Menec, V. H., Chipperfield, J. G., Perry, R. P.: Self perceptions of health: A prospective analysis of mortality, control, and health. Journal of Gerontology: Psychological sciences, 1999, 54, (2), s Procházková, I.: Šetření o zdravotním stavu ČR Projekt HIS ČR 1999 (Příjem a životní podmínky ČR). Aktualni informace UZIS, 2000, No Procházková, I.: Šetření o zdravotním stavu ČR Projekt HIS ČR 1999 Projekt HIS ČR 1999 (Sociální zdraví). Aktualni informace UZIS, 2000, No Procházková, I.: Šetření o zdravotním stavu ČR Projekt HIS ČR 1999 (Celkové hodnocení zdraví). Aktuální informace UZIS, 2000, No Procházková, I.: Šetření o zdravotním stavu ČR Projekt HIS ČR 1999 (Životní styl Stravovací zásady, tělesná aktivita). Aktualni informace UZIS, 2000, No Richmond, D. E., McCracken, H., Broad,H.: Older adults and healthy lifestyle issues: results of a community study. NZ Med J, 1996, 109, s Rose, K. M., Newman, B., Bennet, T., Tyroler, H. A.: Employment status and high blood pressure in women: variations by time and by sociodemographic characteristics. Ann Epidemiol, 1997, 7, s Šlachtová, H., Šplíchalová, A.: Review of SES, life-style and life-conditions factors being investigated in studies presented in the ISEE Conferences Epidemiology 2001, 12, 4, s Stata Corp.: STATA Statistical Software: Release 7, College Station, Texas, STATA Corporation, Stronegger, W. J., Freidl, W., Rasky, E.: Health behavior and risk behavior:socioeconomic differences in an Austrian rural county. Soc. Sci. Med., 1997, 44, (3), s Zima, P.:Komunita a komunikace. In: Komunita a komunikace 1992 (I), IZV UK Praha 1999, s

336 Životné podmienky a zdravie, 2003 METODICKÝ PŘÍSTUP KE ZPRACOVÁNÍ DAT Z DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ H. Tomášková, H. Šlachtová, A. Šplíchalová Krajská hygienická stanice, Ostrava, Česká republika ředitel: MUDr. J. Volf Úvod Při dotazníkových šetřeních je nutné dodržet obecně uznávané metody (3, 7, 11, 13, 27), z nichž se vycházelo také při realizaci grantového projektu IGA MZ ČR č. NJ/ Subjektivní přístup obyvatel Ostravy ke zdraví v závislosti na životním stylu, socioekonomickém statusu a vzdělání. Článek upozorňuje na metody, kterými lze zlepšit kvalitu a spolehlivost dat (předvýzkum, opakovací studie, dvojí vkládání dat), zdroje bias a jejich řešení, postupy při získávání informací, které vstupují do modelů. Dále článek uvádí statistické metody a počítačové programy použité při řešení zmíněné studie. Materiál, metody a výsledky Na následujícím schématu (obr. 1) jsou zachyceny jednotlivé kroky, které byly realizovány v rámci dotazníkového šetření. Obr. 1. Schéma dotazníkového šetření První fáze, která zahrnovala vytvoření dotazníků, byla časově náročná. Představovala shromáždění informací a studium literatury s obdobnou tématikou (21). V dostupných zdrojích nebyl nalezen dotazník, který by mohl být aplikován v rámci tohoto projektu, proto byl vytvořen vlastní dotazník. Dále byla určena velikost vzorku ze studované populace s přihlédnutím k očekávané návratnosti podle formy distribuce a sběru dotazníků. Výpočet velikosti reprezentativního vzorku je uváděn v mnoha literárních zdrojích, např. (3, 4, 13). Při stanovení velikosti vzorku populace v této studii se vycházelo z metodiky Katriaka (12), která doporučuje oslovení od 0,25 % obyvatel města s 1 milionem obyvatel po 1,5 % pro město do 100 tis. obyvatel. Ostrava má 319 tisíc obyvatel. Vzhledem k předpokládané nízké návratnosti cca 30% při distribuci a sběru poštou (25) bylo náhodným výběrem osloveno obyvatel. Při sestavování dotazníku byly otázky formulovány co nejsrozumitelněji, odpovědi byly škálovány a co nejvíce kategorizovány, jak doporučuje literatura (11). Také vizuální stránka dotazníku je velmi důležitá (5). Musí se brát ohled na to, komu je dotazník určen. Názory na doporučovaný počet otázek, případně stránek a délku vyplnění dotazníku se různí. Zatímco výsledky meta-analýzy 115 studií (26) potvrdily, že dotazník kratší než 4 stránky by 334

337 měl zvýšit návratnost, jiní autoři dokazují, že délka dotazníku nemá na návratnost vliv (1). Dillman ve své práci (5) uvádí, že návratnost dotazníkových šetření není negativně ovlivněna jakoukoliv délkou dotazníku do 12 stránek a 125 otázek. Dotazník v této studii byl obsáhlý, protože zahrnoval širokou problematiku, obsahoval celkem 102 otázek. Otázky byly rozděleny do 5 oddílů podle problematiky - A. Všeobecné otázky, B. Zaměstnání, C. Způsob života, D. Zdravotní stav, E. Osobnost. Průměrná délka vyplnění dotazníku se pohybovala kolem 35 minut (19). Po sestavení dotazníku proběhlo ověření jeho validity v předvýzkumu. V odborné literatuře se autoři liší v terminologii týkající se této části dotazníkového šetření. Kromě termínu předvýzkum se používá také označení pilotní studie nebo pretest. Např. Kapr (11) používá označení předvýzkum, od kterého se očekává ověření srozumitelnosti a jednoznačnosti ve formulaci otázek, ověření způsobů manipulace s dotazníkem, reakcí osob při rozhovorech, ověření některých dílčích hypotéz, technické zpracovatelnosti dat a pod. Žáček (27) naopak používá pojem pilotový průzkum (pilotáž), který představuje v menším rozsahu a na zkoušku provedenou sondu, jejímž účelem je získat předběžné zkušenosti ze všech úseků naplánované studie, ujasnit si některé okolnosti výzkumu, ověřit si předpoklady o použitelnosti zvolené metody, učinit si správnou představu o nákladech, možných obtížích atp. Schneider a Koudelka (17) předvýzkum rozdělují na pilotáž (pilot study), která představuje úvodní výzkum zaměřený na získání všeobecné orientace v dané oblasti problému a pretest, jehož cílem je především vyzkoušet spolehlivost a použitelnost zvolených technik. Počet případů pro pretest nemá být menší než 25. Disman (7) se přiklání k definicím uváděným ve většině amerických odborných publikací, kde úkolem pilotní studie je zjistit, zda je konkrétní výzkum v dané populaci vůbec možný, naproti tomu účelem předvýzkumu je odzkoušení nástrojů (dotazník), které jsou pro daný výzkum zkonstruovány. Na základě těchto informací se autoři prezentované studie přiklonili k používání termínu předvýzkum. V předvýzkumu bylo osloveno 30 osob. Jednalo se o kvótní výběr podle pohlaví, věku a vzdělání z celkového počtu cca 400 osob. Návratnost činila 56,7% (17 vyplněných dotazníků). Testovalo se správné pochopení otázek, dostatečný rozsah kategorií, zjišťovala se celková reakce respondentů na dotazník a současně byl testován program pro vkládání dat. Po vyhodnocení výsledů předvýzkumu následovala úprava dotazníku, tak aby byly odstraněny všechny nesrovnalosti, např. úprava otázek, možnost více odpovědí, rozšíření kategorií odpovědí apod. Také byla vypracována příručka pro vkládání a čištění dat. V hlavní dotazníkové studii bylo rozesláno dotazníků. S dotazníkem byl rozeslán také průvodní dopis s informacemi o cílech studie, řešitelích a obálky se zpáteční adresou s předplaceným poštovným. Během distribuce a sběru dotazníků byly zaznamenávány všechny reakce respondentů a byl také zaznamenáván průběh návratnosti (19). Celková návratnost byla 21,1%, což představuje 634 vyplněných dotazníků. Vzhledem k relativně nízké návratnosti bylo provedeno srovnání údajů o vzorku (ti, co odevzdali vyplněný dotazník) a údajů o studované populaci (obyvatelé Ostravy) ze sčítání lidu (19). Literatura uvádí, že mezi ne-respondenty většinou patří lidé s nižším vzděláním, ženy a mladší lidé (6). V našem souboru v procentuálním zastoupení podle pohlaví a věku nejsou rozdíly, ale jsou rozdíly ve vzdělanostní struktuře. Nejvíce se vzdělanostní struktura zkoumaného vzorku blíží populaci Ostravy v kategorii učňovského vzdělání. U respondentů se základním vzděláním je nižší zájem o zapojení se do studií, zatímco u středoškolsky a vysokoškolsky vzdělaných lidí je reprezentativnost nadhodnocena. Jedná se o selekční bias (10). S tímto údajem je třeba počítat při hodnocení výsledků a veškeré údaje je nutno adjustovat o vliv vzdělání (23). Nízká návratnost u poštou distribuovaného dotazníku je zmiňována i v odborné literatuře - méně vzdělaní lidé se mnohem raději zapojí do interview nebo telefonického výzkumu, který nevyžaduje nároky na čtení a psaní (6). Součástí řady 335

338 dotazníkových studií s nízkou návratností jsou studie, které zjišťují informace o nerespondentech. Některé studie potvrdily, že nízká návratnost vede ke snížení reprezentativnosti vzorku (1, 7, 25), ale nemusí se jednat o všechny sledované charakteristiky. Např. Reijneveld a Stronks (15), kteří se zabývali vztahem mezi zdravotním stavem a využíváním lékařské péče v holandské populaci, studovali efekt ne-respondentů na validitu dat. Data o vybraném vzorku byla srovnána s informacemi ze zdravotních pojišťoven, jednalo se o respondentů a ne-respondentů. Zjistili, že v některých základních charakteristikách, jako je pohlaví, rodinný stav, délka trvalého bydliště, národnost apod. se oba soubory statisticky signifikantně nelišily, ale signifikantní byl rozdíl ve věkové struktuře. Existují však i práce, které dokazují, že respondenti zapojení do výzkumu po prvním kontaktu se neliší od respondentů, kteří se připojili k šetření až po opakovaném kontaktu. Siemiatycki a Campbell (16) srovnávali soubory respondentů ve dvou šetřeních při užití různých metod. V první studii byli účastníci šetření kontaktováni poštou, po telefonické nebo osobní upomínce se návratnost zvýšila o dalších 12,5%. Ve druhé studii se jednalo o telefonický výzkum, nezastiženým byl dotazník zaslán poštou nebo doručen osobně - návratnost se zvýšila o dalších 15,5%. Porovnáním vlastností obou souborů v první i druhé studii nebyly shledány signifikantní rozdíly. Autoři uzavírají, že další zvyšování návratnosti bylo zbytečné (16). Při přípravě grantového projektu řešitelé neplánovali realizaci výzkumu nerespondentů vzhledem k vysokým nákladům na poštovné a k okolnosti, že kontakt na respondenty byl možný pouze prostřednictvím adresy. Většinou se užívá pro výzkum nerespondentů telefonický kontakt, ale tato metoda nebyla vhodná vzhledem k tomu, že pouze 69,6% domácností v ČR je vybaveno telefonem (údaje Českého telecomu z roku 2001). Návratnost byla oproti předpokladům negativně ovlivněna časovým souběhem studie se sčítáním lidu, provázeným mediální kampaní o nedostatečné ochraně osobních dat a zpochybňování oprávněnosti jakéhokoliv soustřeďování osobních dat. Byla ale realizována plánovaná opakovací studie, která ověřovala reliabilitu neboli spolehlivost dat. Opakovací studie proběhla šest týdnů po ukončení hlavní studie. Z celkového počtu 600 respondentů, kteří odevzdali vyplněný dotazník, bylo vybráno 300. Výběr byl proveden tak, že respondenti byli seřazeni podle data doručení vyplněného dotazníku v hlavní studii, vybrán byl každý druhý. Tento způsob výběru byl použit záměrně, aby rovnoměrně zahrnul ty respondenty, kteří vyplnili a odeslali dotazník okamžitě po obdržení, tak i ty, kteří s vyplněním a odesláním váhali. Součástí zásilky byl opět vysvětlující dopis, aby se dosáhlo co nejvyšší návratnosti. Návratnost byla vyšší než v hlavní studii 60,3% (181 dotazníků). V literatuře (7, 11) se uvádí, že nemusí být prověřovány všechny otázky, ale jen vybrané, v této studii byl však použit dotazník v plném rozsahu. Pro vyhodnocení opakovací studie byla použita metoda výpočtu kappa indexu a výpočet celkového procenta shody. Výpočet kappa indexu navrhl poprvé Cohen (2). Dále se jeho úpravou zabývali Landis s Kochem (14) a Fleiss (9). Výpočet hodnoty kappa indexu je založen na celkovém poměru shody a očekávaném poměru shody. Interpretace shody podle hodnoty kappa indexu je rozdělena do čtyř skupin ( 0,4 slabá; 0,41 0,6 průměrná; 0,61 0,80 dobrá; 0,81 1 téměř perfektní). Celkem u 62,3 % otázek byla shoda téměř perfektní a dobrá. Otázky byly rozděleny do dvou skupin na faktické (pohlaví, věk, rodinný stav,...) a na otázky obsahující motivační nebo hodnotící prvek, event. názor respondenta mohl být ovlivněn momentální situací (rozladění z nějaké události, momentální nálada, zdravotní stav apod.). U faktických otázek byly hodnoty procenta shody (86,8 %; 72,1%) a kappa indexu (0,73; 0,48) signifikantně vyšší než u otázek druhé skupiny. Otázky s nízkými hodnotami kappa indexu a procenta shody byly pro další zpracování: a) nahrazeny obdobnými otázkami, b) kategorie odpovědí byly sloučeny, c) vyloučeny. Podrobné výsledky opakovací studie jsou uvedeny v samostatném článku (24). 336

339 Analýza dat následovala po získání čistých dat. Vycházelo se ze základních popisných statistik jako jsou frekvenční tabulky, aritmetický průměr, medián, směrodatné odchylky a intervaly spolehlivosti apod. (13, 18). Následovala agregace kategorií odpovědí v případě malých četností, přes analýzu vztahu mezi dvěma proměnnými pomocí kontingenčních tabulek, odds ratios, t-testy, regresní analýzu, až po konstrukci modelů. Dále byly vytvořeny nové proměnné, které byly použity v modelech. Pro hodnocení modelů byla použita logistická regrese (18). Všechny činnosti během těchto kroků byly velmi podrobně evidovány. Při interpretaci výsledků je nutné zohlednit selekční bias, ke kterému došlo v důsledku nízké návratnosti. Výsledky modelů jsou již adjustovány o některé socioekonomické faktory a také jsou již v nich zohledněny výsledky opakovací studie. Kvalita dat Důležitým úkolem je zajištění kvality vložených dat. Tato kvalita byla v rámci prezentované studie zajištěna dvojím vkládáním a následným čištěním dat. Osoby, které data vkládaly, byly předem proškoleny a postupovaly podle metodické příručky. V tabulce 1 jsou uvedeny příklady procenta chyb v různých studiích. V této studii se procento chyb pohybovalo kolem 3,3%. Procento chyb zaleží také na charakteru dat. Tab. 1. Procento chyb vzniklých v průběhu vkládání dat Studie Počet záznamů Počet položek Celkem Počet chyb % chyb A ,3 B ,2 C ,1 D ,0 E ,4 A. SES dotazník (Všeobecné otázky, Zaměstnání, Způsob života, Zdravotní stav, Osobnost) B. Soubor s výsledky měření SF, VO2, energetický výdej C. Dotazník Životní styl studentů D. Výsledky - základní interní vyšetření EKG, biochemické a hematologické vyšetření, antropometrické vyšetření, spirometrické vyšetření metodou průtok objem a zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru E. Furany - Výsledky měření a číselně kódované hodnoty Některé chyby v kvantitativních položkách mohou být nevýznamné, např. v posledním desetinném čísle, ale může dojít i k chybě až o několik řádů a ta, pokud není odhalena, může způsobit značné zkreslení výsledku. Závažné jsou také chyby v kvalitativních položkách (např. pohlaví), které se bez kontroly dvojího vkládání nebo jiné kontroly vložených dat dají jen velmi těžce odhalit. V případě chyb je nutno rozlišit chyby z nepozornosti vkladače a chyb vzniklých nesprávným pochopením nebo nesprávným vyplněním ze strany respondenta.v případě chyb z nepozornosti je oprava jednoduchá, ale v druhém případě je nutné chybu vyřešit stanoveným postupem, který bude uplatňován ve všech obdobných případech. Řešení musí navrhnout řešitel ne osoba, která vkládá data. V tabulce 2 je seznam programů, které byly použity během řešení grantového úkolu. Tab. 2. Seznam programů Činnost Program Vkládání dat EpiInfo v.6 (EpiData v. 2.1) Kontrola dvojího vkládání EpiInfo v. 6 Převod dat Stat/Transfer v. 6 Analýza dat Stata v.7 GIS ArcView v. 3.2 Textové výstupy MS Word Grafické výstupy MS Excel Prezentace MS Power Point 337

340 Pro vkládání dat byl použit program EpiInfo v.6.cz (4), na internetu je volně dostupná nová verze programu Enter pro vkládání dat pro Windows EpiData v.2.1 (8). Kontrola dvojího vkládání byla provedena opět programem EpiInfo - Validate. Pro převod dat do statistického systému Stata v.7 (18) byl použit program Stat/Transfer. Geografické informace byly zpracovány programem ArcView v.3.2. A dále byly použity programy z balíku MS Office. Nové položky Následující část tohoto článku obsahuje postup tvorby nových položek, které byly nutné pro další analýzu a konstrukci modelů. Jedná se položky, které byly vytvořeny na základě odpovědí na vybrané otázky. Podle objektivního a subjektivního hodnocení zdravotního stavu byly vytvořeny 3 skupiny jedinců (obr. 2): a) zdraví - bez chronického onemocnění a subjektivně hodnotící svůj zdravotní stav jako dobrý, b) nemocní bez potíží - u nich je diagnostikováno chronické onemocnění, ale subjektivně hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý, c) nemocní - kteří trpí chronickým onemocněním a svůj zdravotní stav hodnotí jako špatný. Zdravotní stav Poèet Zdraví Nemocní bez problémù Nemocní Obr. 2. Rozdělení respondentů podle zdravotního stavu Dále byli respondenti rozděleni na aktivní a pasivní. Základem této charakteristiky byla fyzická a společenská aktivita během volného času, víkendů a dovolené. Bylo vybráno 9 otázek, které vypovídají o aktivitě jedince: 1. Ve volném čase se věnuje sportu a turistice 2. Ve volném čase vyhledává kulturní a společenský život 3. Ve volném čase se věnuje koníčkům 4. Víkendy tráví aktivním odpočinkem sportem, turistikou, výlety 5. Víkendy věnuje společenskému a kulturnímu životu 6. Dovolenou využívá k aktivnímu odpočinku sport, turistika, poznávání, práce na zahradě 7. Víkendy obvykle tráví mimo Ostravu 8. Dovolenou tráví na chatě, chalupě, cestuje po ČR i zahraničí 9. Udržuje časté kontakty s přáteli. Podle počtu kladných odpovědí na tyto otázky byl jedinec zařazen do 3 kategorií - minimálně, průměrně a maximálně aktivní (tab. 3). Tab. 3. Rozdělení respondentů podle aktivity Kategorie 1. minimálně aktivní 2. průměrně aktivní 3. maximálně aktivní Celkem Počet kladných odpovědí max. 9 Počet respondentů Procento respondentů 15,4 43,8 40,

341 Stejný postup byl zvolen i v případě pasivního chování. Opět byla vybrána skupina otázek vypovídajících o pasivitě jedince: 1. Často sleduje TV 2. Volný čas tráví četbou 3. Víkendy tráví četbou 4. O víkendech se věnuje práci v souvislosti se zaměstnáním 5. Mimo Ostravu tráví pouze jeden víkend čtvrtletně 6. Vůbec město neopouští 7. Dovolenou tráví doma 8. Nevykonává vůbec domácí práce 9. Nestýká se s přáteli. Podle počtu kladných odpovědí na tyto otázky byl jedinec zařazen do 3 kategorií - minimálně, průměrně a maximálně aktivní (tab. 4). Tab. 4. Rozdělení respondentů podle pasivity Kategorie 1. minimálně aktivní 2. průměrně aktivní 3. maximálně aktivní Celkem Počet kladných odpovědí max. 9 Počet respondentů Procento respondentů 42,8 48,0 9,2 100 Na základě vytvořených rysů chování byly vytvořeny dvě skupiny jedinců převážně pasivní a převážně aktivní jedinci. Jedinci, kteří nepatřili ani do jedné této skupiny, byli z další analýzy týkající se aktivity vyloučeni (tab. 5, obr. 3). Tab. 5. Rozdělení respondentů na výrazně pasivní a výrazně aktivní Kategorie pasivní Kategorie aktivní Výrazně pasivní jedinec Výrazně aktivní jedinec Celkem Celkem Počet Aktivní a pasivní jedinci Výrazně aktivní Výrazně pasivní Nezařazeno Obr. 3. Rozdělení respondentů podle aktivity Dále byli charakterizováni jedinci podle psychické pohody. Kategorie byly vytvořeny na základě počtu kladných odpovědí u jednotlivých respondentů (tab. 6) na otázky týkající se této problematiky: 1. Musel v průběhu posledního roku řešit závažné problémy 339

342 2. Má problémové vztahy ke svému okolí 3. Je náchylný k prožívání stresů 4. Neumí stresové situace zvládat 5. Je nespokojen se svou ekonomickou situací 6. Cítí se často unaven a podrážděný 7. Celkově se cítí nespokojený Tab. 6. Rozdělení respondentů podle psychické pohody Kategorie Maximální Průměrná Minimální psych. pohoda psych. pohoda psych. pohoda Celkem Počet kladných odpovědí max. 7 Počet respondentů Procento respondentů 42,8 48,0 9,2 100 Jedinec s rizikovým chováním je charakterizován nezájmem o fyzickou aktivitu, nesprávnou výživou, zanedbáváním zdravotních potíží: 1. Nevěnuje se pravidelnému cvičení, sportu a turistice (po vyloučení lidí, jimž v tom brání zdravotní potíže) 2. Pije 3 a více hrníčků černé kávy s kofeinem 3. Denně kouří 4. Nestravuje se pravidelně v průběhu dne 5. Nemá ani jedno teplé jídlo denně 6. Hodnotí vlastní stravu jako nezdravou nebo se tím nezabývá 7. Při objevení zdravotních potíží jim nevěnuje pozornost nebo dbá rad rodiny a přátel a nevyhledá lékařské ošetření 8. Při horečnatém onemocnění z nachlazení chodí do práce 9. Pokud mu lékař nařídí nemocenskou, nečerpá ji 10. Nechodí na preventivní prohlídky 11. Neomezí příjem pokrmů, u něhož si je vědom zdravotního rizika Podle počtu kladných odpovědí byl určen stupeň rizikového chování (tab. 7). Tab. 7. Rozdělení respondentů podle stupně rizikového chování Kategorie 1. minimální r.ch. 2. průměrné r.ch. 3. maximální r.ch. Celkem Počet kladných odpovědí max. 11 Počet respondentů Procento respondentů 45,0 33,2 21,7 100 Hodnocení spokojenosti respondentů bylo provedeno na základě odpovědí na otázky: 1. Spokojený s ekonomickou situací své rodiny 2. Cítí se odpočatý po dovolené 3. Považuje čas věnovaný spánku za dostačující 4. Považuje svou stravovací situaci za uspokojivou 5. Zřídka se cítí unavený nebo podrážděný 6. Svou fyzickou kondici hodnotí jako velmi dobrou 7. Celkově se cítí spokojen V případě 4 a více kladných odpovědí byl respondent označen jako spokojený a v případě 4 a více záporných odpovědí byl respondent označen jako nespokojený. Ostatní respondenti zůstali nezařazeni (obr. 4). 340

343 Spokojenost Počet Spokojení Nespokojení Nezařazeno Obr. 4. Rozdělení respondentů na spokojené a nespokojené Závěry Dotazníkové šetření realizované v rámci uvedeného grantového úkolu se skládalo z těchto důležitých kroků. Přípravná fáze zahrnovala shromáždění literatury a informací na zkoumané téma. Dále byl vytvořen dotazník, jehož validita byla ověřena v předvýzkumu. Po realizaci hlavní dotazníkové studie byla provedena opakovací studie, která zjišťovala reliabilitu odpovědí. Kvalita dat byla zajištěna dvojím vkládáním a výběrem vhodného softwaru. Důraz byl kladen na evidenci všech kroků a změn, které proběhly v průběhu zpracování dat. Výběr dat pro komplexní analýzu vycházel z výsledků opakovací studie. Na základě jednotlivých informací z dotazníku byly vytvořeny nové skupiny jedinců zdraví, nemocní bez problémů a nemocní; aktivní a pasivní; v psychické pohodě; s rizikovým chováním; spokojení a nespokojení. Tyto skupiny jedinců byly dále analyzovány ve vztahu ke zdraví a životnímu stylu podle socioekonomických faktorů v modelech. Výsledky vyhodnocení modelů jsou tématem dalších prací (20, 22). Literatura: 1. Asch, D. A., Jedrziwski, M. K., Christakis, N. A.: Response Rates to Mail Surveys Published in Medical Journals. Journal of Clinical Epidemiology, 50, 1997, 10, s Cohen, J: A coefficient of agreement for nominal scales. Educationl and Psychological Measurement, 1960, 20, s Červenka, J.: Základy štatistiky. Martin, Osveta Dean, A. G., Dean, J. A., Coulombier, D., Brendel, K. A., Smith, D. C., Burton, A. H., Dicker, R. C., Sullivan, K., Fagan, R. F., Arner, T. G.: Epi Info, Version 6 a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers, Atlanta, Georgia, U.S.A., Dillman, D. A.: Procedures for Conducting Government-Sponsored Establishment Surveys: Comparisons of the Total Design Method (TDM), A Traditional Cost- Compensation Model, and Tailored Design. pdf 6. Dillman, D.A., Phelps, G., Tortora, R., Swift, K., Kohrell, J. and Berck, J.: Response Rate and Measurement Diff. in Mixed Mode Surveys Using Mail, Telephone, Interactive Voice Response and the Intenet. Q.pdf 7. Disman, M.: Jak se vyrábí sociologická znalost Praha, Univerzita Karlova, Karolinum Epidata, 9. Fleiss, J. L.: Statistical Methods for Rates and Proportions. New York: John Wiley and Sons Janout, V.: Epidemiologické studie. Brno, IDPVZ Kapr, J., Šafář, Z.: Sociologie nebo zdravý rozum?: praxe sociologického průzkumu. Praha, Mladá fronta Katriak, M.: Metodologické zásady sociologického výzkumu. Bratislava Kubánková, V.: Statistika pro zdravotníky. Praha, Avicenum Landis, J. R., Koch, G. G.: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 1977, 33, s Reijneveld, S.A., Stronks, K.: The impact of response bias on estimates of health care utilization on a metropolitan areas: the use of administravie data. Int. J. Epidemiol, 1999, 28, (6), s Siemiatycki, J., Campbel, L.: Nonresponde bias and early versus all responders in mail and telephone surveys. American Jurnal of Epidemiology, 120, 2, s

344 17. Schneider, M., Koudelka, F.: Úvod do základů sociologických výzkumů. Olomouc, Univerzita Palackého STATA manual version 7.0, Stata Press, College Station, Texas Šlachtová, H., Máchová, T., Tomášková, H., Michalík, J.: Hodnocení návratnosti dotazníkové studie použitím GIS a standardních metod. Životní podmínky a zdraví. Bratislava, ŠZÚ 2002, 364 s. (s ). 20. Šlachtová, H., Tomášková, H., Šplíchalová, A.: Analýza životního stylu ve vztahu k socioekonomickému statusu. Životní podmínky a zdraví. Bratislava, ŠZÚ 2003, 386 s. (s ). 21. Šplíchalová, A., Šlachtová, H.: Faktory životního stylu a socioekonomického statusu ve vztahu ke zdraví jako předmět zájmu epidemiologických a sociologických studií. Životní podmínky a zdraví. Bratislava, ŠZÚ 2002, 364 s. (s ). 22. Šplíchalová A, Tomášková H., Šlachtová H.: Analýza subjektivně udávaného zdraví ve vztahu k socioekonomickým faktorům. Vědecko-odborná konference s mezinárodní účastí Životní podmínky a zdraví. Životní podmínky a zdraví. Bratislava, ŠZÚ 2003, 386 s. (s ). 23. Advanced course in epidemiology. Epidemilogy in Public Health, Cracow Summer school, London School of Hygeine & Tropical Medicine, Collegium Medicum, Jagiellonian University, Cracoe, World Health Organization European Centre for Environment a Health, Billhoven. 24. Tomášková, H.: Ověření spolehlivosti dat z dotazníkového šetření použitím Kappa-indexu. Životní podmínky a zdraví. Bratislava, ŠZÚ 2002, 364 s. (s ). 25. Vytlačil, J.: Výběrová šetření v praxi. Praha, SEVT Yammarino, F. J., Skinner, S. J., Childers, T. L.: Understanding Mail Survey Response Behavior. A metaanalysis. Public Opinion Quarterly, 1991, 55, s Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci. Praha, Avicenum

345 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 K PROBLEMATIKE MERANIA A HODNOTENIA DEPOTNÉ HO TELESNÉ HO TUKU 1 Z. Š tefániková, J. Jurkovičová, Ľ. Š evčíková, Ľ. Sobotová, S. Sekretár, Ľ. Á ghová, Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Ú vod Množ stvo depotného tuku v tele je jedným z morfologických ukazovateľov, ktorý má priamy vzťah k vegetatívnym, motorickým a biochemickým procesom v organizme. Pri hodnotení celkovej skladby tela predstavuje depotný tuk doplnkovú časť k aktívnej telesnej hmote. Podiel tuku na hmotnosti tela je indikátorom energetickej bilancie organizmu, odráž a úroveň výž ivy a intenzitu svalovej práce, je parametrom zdatnosti. Výsledky početných klinických a epidemiologických štúdií potvrdili tesný vzťah obezity a chronických neinfekčných ochorení s hromadným výskytom. V súčasnosti existuje celý rad špecifických fyzikálnych metód na charakterizovanie množ stva a distribúcie telesného tuku. Napr. metóda zisťovania špecifickej hustoty organizmu pomocou hydrostatického váž enia so súčasným určením objemu vzduchu v pľúcach a dýchacích cestách, meranie celkovej telesnej vody, telesného draslíka, ale i ď alšie metódy sa vzhľadom na ich technickú náročnosť a nedostupnosť využívajú zväčš a len na výskumné účely. V praxi sa využíva najmäsomatometria - hodnotenie pomocou antropometrických indexov a klasické meranie hrúbky kož ných rias kaliperom a následný výpočet percenta tuku. V poslednom období sa stále častejšie využívajú nové, relatívne jednoduché prístroje na hodnotenie telesnej skladby a tukového podielu (1-6). Cieľom našej práce bolo upozorniť na závaž né metodické problémy pri meraní a hodnotení telesného tuku. Vyšetrený súbor a metódy V rokoch 2001 a 2002 sme vyšetrili 508 mladých zdravých osôb (vysokoškolákov), muž ov bolo 180 (35,4 %) a ž ien 328 (64,6 %). Vekové rozpätie vyšetrených bolo rokov, priemerný vek 22,57 ± 1,35. U kaž dého člena súboru bolo určené percento tuku tromi metódami: 1. Kaliperické stanovenie: čs. kaliperom SOMET sme zmerali hrúbku 4 kož ných rias (nad bicepsom, tricepsom, subscapulárne a supraspinálne). Merania a výpočet percenta tuku sme robili podľa štandardnej metodiky (7). 2. Meranie prístrojom FUTREX A: po opakovanom prilož ení optického detektora na biceps dominantného ramena prístroj realizuje okamž ité spracovanie signálu a výtlačpož adovaných výsledkov, vrátane percenta tuku. Ide o NIR (near infrared) metódu, založ enú na princípe rozdielnej absorbancie svetelného lúča tkanivami tela (8). 3. Meranie prístrojom OMRON BF 300: po uchopení elektród (dôlež itý je správny postoj a pozícia prstov rúk) prístroj na displeji poskytuje okamž itý výsledok (absolútne a relatívne množ stvo tukového tkaniva). BIA metóda (bioelektrická impedančná analýza) je založ ená na stanovení elektrického odporu tkanív pomocou slabých elektrických impulzov, ktoré sa po prechode telom odmerajú (9). 1 Táto práca bola realizovaná s finančnou podporou grantu VEGA MŠ SR a SAV 1/0533/33 343

346 početnosť početnosť MUŽ I (n=180) kaliper futrex omron triedy x ± SD = 8,5-19,7 x ± 2SD = 2,9-25,2 Ž ENY (n=328) kaliper futrex omron triedy x ± SD = 15,7-26,2 x ± 2SD = 10,5-31,4 Obr. 1. Histogramy % tuku (Kaliper, Futrex, Omron) muž ov a ž ien Výsledky a diskusia V súbore muž ov sa 69,4% z nameraných hodnôt percenta tuku nachádzalo v pásme priemerných hodnôt, 95% v pásme normálnych hodnôt. V pásme nadpriemerných a extrémne vysokých hodnôt sa rovnomerne vyskytovali výsledky zo všetkých troch metód. V pásme podpriemerných a extrémne nízkych hodnôt sa významne častejšie vyskytovali hodnoty futrexové a omronové než kaliperické (p=0,0000). Z priebehu histogramových kriviek je zrejmé, ž e najväčš ia početnosť hodnôt bola v triede 10 až 15 percent tuku u všetkých troch metód (obr. 1). Podobne v súbore ž ien rozlož enie hodnôt percenta tuku získané tromi metódami bolo normálne. V pásme nadpriemerných a extrémne vysokých sa vyskytli prevaž ne kaliperické a futrexové hodnoty v porovnaní s omronovými (p=0,0000), v pásme podpriemerných a extrémne nízkych boli najčastejšie hodnoty omronového, futrexového a málo početné hodnoty kaliperického merania (p=0,0000). To sa odráž a aj v tvare histogramových kriviek, pokiaľ pre kaliper a Futrex je trieda s najväčš ou početnosťou 20 až 25, tak pre omronové hodnoty je to trieda 15 až 20 percent tuku (obr. 1). Tab. 1. Základné charakteristiky merania percenta tuku tromi metódami v súbore vysokoškolákov % tuku Muž i (n=180) Ženy (n=328) Kaliper Futrex Omron p Kaliper Futrex Omron p Minimum 4,8 0,3 2,5 12 0,6 5,5 Maximum 33 33,1 29, ,8 38,7 Medián 13,5 13,45 14,05 22, ,75 Modus 10,5 14,3 7, ,1 15,7 Variačná šírka 28,2 32,8 27, ,2 33,2 Var. koeficient 33,8 46,7 38,3 19,6 25,4 27,2 x (arit.priem.) 14,46 13,53 14,21 22,78 20,94 19,18 0,2642 s x 0,36 0,47 0,40 0,25 0,29 0,29 2,03E-18 SD 4,88 6,32 5,44 4,46 5,32 5,21 V tab. 1 uvádzame porovnanie charakteristík jednotlivých metód: aritmetický priemer, smerodajnú odchýlku, medián, modus, variačné rozpätie, variačný koeficient. U muž ov najnižšie priemerné percento tuku a najvyššie ukazovatele variability sme získali z meraní Futrexom, naopak najvyššie bolo priemerné percento tuku získané kaliperickým meraním. Najvyššie priemerné percento tuku a najnižšie hodnoty ukazovateľov variability u ž ien vidíme 344

347 v prípade kaliperického merania. Futrex podobne ako u muž ov vykazoval vysokú variabilitu nameraných hodnôt. U ž ien sme však najnižšiu priemernú hodnotu percenta tuku získali z meraní Omronom. Rozdiel medzi výsledkami metód u ž ien bol štatisticky vysoko významný. Overovanie reliability vyšetrovacích metód a ich komparabilita sú v poslednom období predmetom početných štúdií. Výsledky nie sú jednoznačné. Napríklad v niektorých prácach sa ukázala vysoká validita BIA metódy (6, 10, 11), v niektorých prácach vykazovala táto metodika tendenciu nadhodnocovať, resp. podhodnocovať percento tuku (12, 13, 14). NIR metóda a jej využ iteľnosť v terénnej praxi má podľa literárnych prameňov taktiež svojich priaznivcov aj odporcov (3, 4, 5, 14). Diferencie medzi metódami sú čiastočne závislé na pohlaví, veku a telesnej skladbe meraných osôb. Viacerí autori zistili väčš iu zhodu percenta tuku z porovnávaných metód u mladších, najmäfyzicky aktívnych osôb než u starších (9, 10, 11, 12). V štúdii Fogelholma a spol. (14), kde autori podrobili meta-analýze výsledky z viac ako 50 prác o meraní telesnej skladby a percenta tuku sa zistilo, ž e v porovnaní s metódou hydrostatického váž enia najpresnejšie výsledky poskytuje metóda kaliperická (Durnin & Womersley). U ď alších 7 metód, vrátane NIR a BIA metódy bola potvrdená systematická tendencia nadhodnocovať či podhodnocovať percento tuku. V našom súbore sme zistili najväčš ie rozdiely % tuku % tuku MUŽ I Ž ENY kaliper futrex 10,1 omron kaliper futrex omron 19,6 NS 7,1 p < 0,001 16,7 8,9 14,6 12,8 p < 0,001 22,9 NS 11,4 21,5 19,6 18,7 BMI < 20 BMI BMI > ,4 29,5 BMI < 19 BMI BMI > 24 Obr. 2. Priemerné percento tuku (Kaliper, Futrex, Omron) muž ov a ž ien rozdelených do výškovo-hmotnostných kategórií podľa BMI 12 NS NS 19 19,6 medzi výsledkami porovnávaných metód u jedincov s nízkym podielom tuku a so zvyšovaním podielu tuku sa rozdiely vo výsledkoch zmenšovali (obr. 2). Z obrázka je zrejmé, ž e u muž ov má najväčš iu tendenciu podhodnocovať percento tuku Futrex v porovnaní s kaliperickým vyšetrením, u ž ien Omron. Napriek zisteným rozdielom v priemerných hodnotách a ukazovateľoch variability, pri vzájomných koreláciách, ako vidíme z korelačnej tabuľky (tab. 2), sa preukázal tesný vzťah nielen medzi kaliperickým, futrexovým a omronovým percentom tuku, ale aj medzi jednotlivými metódami a indexom telesnej hmotnosti, kož nými riasami, obvodom pása, bokov a W/H indexom, a to u muž ov aj ž ien. 345

348 Tab. 2. Pearsonove korelačné koeficienty Muž i BMI % % % Ženy Kaliper Futrex Omron riasa biceps riasa triceps riasa lopatka riasa bok súčet rias obvod pása obvod bokov BMI 0,757 * 0,721 * 0,808 * 0,701 * 0,667 * 0,744 * 0,700 * 0,756 * 0,760 * 0,749 * 0,194 % Kaliper % Futrex % Omron riasa biceps riasa triceps riasa lopatka riasa bok súčet rias obvod pása obvod bokov 0,761 * 0,797 * 0,837 * 0,885 * 0,870 * 0,883 * 0,897 * 0,946 * 0,761 * 0,697 * 0,264 * 0,706 * 0,778 * 0,775 * 0,706 * 0,680 * 0,663 * 0,659 * 0,718 * 0,555 * 0,484 * 0,230 * 0,862 * 0,778 * 0,760 * 0,705 * 0,685 * 0,704 * 0,738 * 0,760 * 0,747 * 0,690 * 0,262 * 0,686 * 0,840 * 0,694 * 0,709 * 0,710 * 0,884 * 0,716 * 0,725 * 0,767 * 0,799 * 0,644 * 0,717 * 0,734 * 0,836 * 0,652 * 0,733 * 0,803 * 0,922 * 0,742 * 0,795 * 0,779 * 0,610 * 0,484 * 0,711 * 0,815 * 0,633 * 0,496 * 0,703 * W/H 0,229 * 0,185 * 0,146 * 0,258 * p < 0,05; * p < 0,001 Okrem používania rôznych metodík na hodnotenie depotného telesného tuku môž u komplikovať situáciu aj nejednoznačné odporúčania o primeranom množ stve depotného tuku, teda používanie rôznych hodnotiacich škál. Výsledky kaliperického merania percenta tuku hodnotíme podľa kritérií Kleinwachterovej a Brázdovej (15). Hranice odporúčania pre muž ov sú 12-18% tuku a pre ž eny 20-26% tuku. Hodnotenie súboru je nasledovné: 35,5% muž ov a 23,8% ž ien má nižšie percento tuku, 45,6% muž ov a 58,5% ž ien primerané percento tuku a 18,9% muž ov a 17,7% ž ien má vyššie percento tuku (tab. 3). Tab. 3. Rozdelenie súboru vysokoškolákov podľa výsledkov merania percenta tuku a používaných kritérií (Kaliper vs. Futrex vs. Omron ) pohlavie % tuku Kaliper Futrex Omron p nízke 35,5 13,9 24,4 < 0,001 Muž i (n=180) Ženy (n=328) Ž eny Muži primerané 45,6 44,4 57,2 < 0,05 vysoké 18,9 41,7 18,4 < 0,001 nízke 23,8 1,5 59,7 < 0,001 primerané 58,5 57,3 35,1 < 0,001 vysoké 17,7 41,2 5,2 < 0,001 Na hodnotenie výsledkov futrexového merania sa používajú kritéria z manuálu, ktoré sú vekovo špecifikované a pre náš súbor je odporúčané rozpätie 6-14,8% pre muž ov a 9-21,9% pre ž eny (16). I keď má Futrex tendenciu podhodnocovať množ stvo tuku, kritéria sú príliš prísne, vzhľadom k nameraným hodnotám sú ľavostranne excentrické. Čiž e hodnotenie súboru je nasledovné: 13,9% muž ov a len 1,5% ž ien má nízke percento tuku, 44,4% muž ov a 57,3% ž ien má primerané percento tuku a 41,7% muž ov a 41,2% ž ien má vysoké percento tuku (tab. 3). Pri hodnotení výsledkov merania percenta tuku Omronom sa používa hodnotiaca škála z manuálu, odporúčania pre muž ov (10-19%) a ž eny (20-29%) sú bez vekovej špecifikácie, W/H 346

349 teda pre celú dospelú populáciu (17). Pre náš súbor ž ien sú príliš benevolentné. Hodnotenie súboru je nasledovné: nízke percento tuku má 24,4% muž ov a až 59,7% ž ien; primerané percento tuku má 57,2% muž ov a len 35,5% ž ien; vysoké percento tuku má 18,4% muž ov a 5,2% ž ien (tab. 3). Keď si porovnáme rozlož enie náš ho súboru muž ov a ž ien podľa poč etnosť početnosť MUŽ I x ± SD = 9-20 O = 10-19% F = 6-15% K = 12-18% spolu (K,F,O) Ž ENY 0 x ± SD = F = 9-22% O = 20-29% K = 20-26% spolu (K,F,O) Obr. 3. Distribúcia nameraných hodnôt percenta tuku (Kaliper, Futrex, Omron) a ich hodnotenie u vysokoškolských študentov výsledkov merania a hodnotiacich kritérií troch metód dostávame rozporuplné výsledky. Významné rozdiely sú pri hodnotení súboru muž ov aj ž ien vo všetkých troch kategóriách. Osobitne výrazné sú rozdiely v hodnotení Futrexom vs. Omronom u ž ien. Problematická je interpretácia takto rozdielnych výsledkov, či už v individuálnych prípadoch alebo aj pri skupinovom hodnotení. Našou snahou teda bolo použ iť lepšie vyhovujúce a najmä jednotné kritéria pre posudzovanie percenta tuku. Pre naše potreby sa ukázalo ako najvhodnejšie vytvorenie vlastnej klasifikácie podľa rozlož enia nameraných hodnôt percenta tuku. Za primerané pre muž ov sme považ ovali 9-20% tuku, pre ž eny Odporúčané rozpätie percenta tuku sú zaokrúhlené hranice našich priemerných hodnôt u muž ov aj ž ien. V porovnaní so škálami jednotlivých metód sa táto škála ukazuje ako optimálna - centrálna pozícia, primeraný rozsah (obr. 3). Vyhodnotenie súboru vysokoškolákov podľa jednotných kritérií je v tab. 4. Tab. 4. Vyhodnotenie percenta tuku meraného Kaliperom, Futrexom a Omronom v súbore vysokoškolákov podľa jednotných kritérií (x ± SD) pohlavie % tuku Kaliper Futrex Omron p Muž i (n=180) Ženy (n=328) nízke 6,7 23,9 21,1 0,0002 primerané 81,7 61,7 65 0,0005 vysoké 11,7 14,4 13,9 0,7142 nízke 5, ,4 0,0000 primerané 76,5 66,8 64,3 0,00164 vysoké 17,7 16,2 8,2 0,00091 V kategóriách nízke a primerané percento tuku u muž ov sú rozdiely počtu osôb z kaliperického, futrexového aj omronového vyšetrenia signifikantné. Vyšší futrexový a čiastočne aj omronový podiel muž ov s nízkym percentom tuku potvrdzuje podhodnocovaciu tendenciu týchto metodík v porovnaní s kaliperickým meraním. U ž ien zostali rozdiely počtu osôb z kaliperického, futrexového aj omronového vyšetrenia vo všetkývh kategóriách významné, avšak odstránili sa pôvodné obrovské diskrepancie medzi používanými 347

350 hodnoteniami. Silná tendencia podhodnocovať percento tuku u ž ien v prípade merania Omronom je očividná. Závery Dynamicky sa rozširuje paleta nových prístrojov na stanovenie množ stva tuku v tele, ich výsledky nemusia byť úplne konzistentné s výsledkami zavedených klasických postupov. Pri výbere metodiky treba pamätať na rozdielnu spoľahlivosť metodík, na mož nosť ich podhodnocovania, resp. nadhodnocovania skutočného množ stva telesného tuku. Vzhľadom na fyziologické intersexuálne a vekové špecifiká telesnej skladby je potrebné pamätať pri výbere metodiky na rozdielnu validitu výsledkov pre rôzne populačné skupiny. Hodnotenie množ stva telesného tuku a interpretácia výsledkov si vyž adujú veľkú opatrnosť. Hodnotiace škály, ktoré sú súčasťou manuálov k novým prístrojom na meranie telesného tuku môž u byť v niektorých prípadoch nereálne. Ich paušálne používanie by mohlo viesť k chybným záverom. Literatú ra: 1. Bernasovská, K., Rimárová, K., Petriľáková, T., Holéczyová, G.: Rozdiely výskytu intersexuálnych rizikových kardiovaskulárnych faktorov u košických medikov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ 2000, 355 s. (s ) 2. Š tefániková, Z., Š evčíková, Ľ., Á ghová, Ľ., Voleková, J.: Príspevok k metodike stanovenia percenta tuku v organizme. In: K otázkam realizácie NPPZ v zdravotníckom teréne. Bratislava, Ú H LFUK 1993, 257 s. (s ). 3. Š evčíková, Ľ., Á ghová, Ľ., Š tefániková, Z., Jurkovičová, J.: Metodické mož nosti stanovenia depotného telesného tuku. Hygiena, 39, 1994, č.6, s Janušová, T., Szárazová, M., Dostál, A.: Príspevok k životnému štýlu vysokoškolákov. In: Životné podmienky a zdravie. Bratislava, NCPZ 2000, 355 s. (s ). 5. Kalantar-Zadch, K., Block, G., Kelly, M. P., Schroepfer, C., Rodriguez, R. A., Humphreys, M. H.: Near infra-red interactance for longitudinal assessment of nutrition in dialysis patients. J. Ren. Nutr., 11, 2001, 1, s Cable, A., Nieman, D. C., Austin, M., Hogen, E., Utter, A. C.: Validity of leg-to-leg bioelectrical impedance measurement in males. J. Sports Med. Phys. Fitness, 41, 2001, 3, s Durnin, J. V. G. A., Womersley, J.: Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br. J. Nutr., 32, 1974, s Davis, P. O., Dotson, Ch. O., Manny, P. D.: NIR evaluation for body composition analysis. Med. Sci. Sports Exercise, 20, 1988, 2, s Sung, R. Y., Lau, P., Yu, C. W., Lam, P. K., Nelson, E. A.: Measurement of body fat using leg to leg bioimpedance. Arch. Dis. Child, 85, 2001, 3, s De Lorenzo, A., Bertini, I., Iacopino, L., Pagliato, E., Testolin, C., Testolin, G.: Body composition measurement in higly trained male athletes. A comparison of three methods. J. Sports Phys. Fitness, 40, 2000, 2, s De Lorenzo, A., Bertini, I., Candeloro, N., Iacopino, L., Andreoli, A., Van Loan, M. D.: Comparison of different techniques to measure body composition in moderately active adolescents. Br. J. Sports Med., 32, 1998, 3, s Ravaglia, G., Forti, P., Maioli, F., Boschi, F., Cicignani, A., Gasbarrini, G.: Measurement of body fat in healthy elderly men: a comparison of methods. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 54, 1999, 2, s. M Treuth, M. S., Butte, N. F., Wong, W. W., Ellis, K. J.: Body composition in prepubertal girls: comparison of six methods. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 25, 2001, 9, s Fogelholm, M., van Marken Lichtenbelt, W.: Comparison of body composition methods: a literature analysis. Eur. J. Clin. Nutr., 51, 1997, 8, s Kleinwächterová, H., Brázdová, Z.: Výž ivový stav člověka a způsby jeho zjišťování. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví 1992, 119 s. 16. Futrex, Inc.: Unser ś manual Futrex 5000 and 5000A Body Fat and fittness computer. Gaithersburg, 1987, s Omron BF Meračtelesného tuku: Návod na použ itie. 15 s. 348

351 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 PRÍ RODNÉ ANTIOXIDANTY - MOŽNOSTI PREVENCIE A LIEČ BY ATEROSKLERÓ ZY J. Tisoň ová 1, Ľ. Á ghová 2 1 Farmakologický ústav Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednosta: prof. MUDr. M. Kriška, DrSc 2 Ú stav hygieny Lekárskej fakulty UK, Bratislava prednostka: prof. MUDr. Ľ. Á ghová, CSc. Už v minulosti sa zistilo, že jedinci s vysokou spotrebou ovocia a zeleniny majú sérové koncentrácie cholesterolu a najmä LDL nižšie ako porovnateľné skupiny obyvateľstva s nižšou spotrebou (1, 2). Samotné zníženie obsahu tukov v potrave však k prevencii ateroskleró zy nie je dostačujúce. V tomto smere sa veľký význam prikladá práve antioxidantom. V potrave, najmä rastlinnej, sa vyskytuje celý rad antioxidačne pôsobiacich látok. V 16-tich euró pskych populáciách sa sledovala hladina niektorý ch antioxidantov u zdravý ch mužov. Sledované antioxidanty vykazovali inverznú koreláciu s koronárnou mortalitou: vysoká úmrtnosťsa vyskytovala v oblastiach s nízkym zásobením antioxidantami a naopak najnižšia koronárna mortalita bola v oblastiach s ich vysoký m zásobením. Najvý raznejší efekt sa dokázal u vitamínu E, o niečo slabší bol u C vitamínu, beta-karoténu a A vitamínu (3). Antioxidanty môžu limitovaťklinické prejavy ischemickej choroby srdca spomalením progresie koronárnych aterosklerotický ch lézií. V ich pôsobení v organizme sa kladie dôraz najmä na inhibíciu oxidácie lipoproteínov, najmä frakcie LDL. Oxidované LDL (oxldl) sú toxické voči cievnym bunkám, pričom ich cytotoxický potenciál je úmerný obsahu produktov lipoperoxidácie. Denudácia endotelu indukovaná oxidovaný m LDL môže byťdôležitý m spúšťačom koronárnej trombó zy a akútnych koronárnych príhod. Preto je predpoklad, že zlepšenie rezistencie LDL voči oxidácii bude znižovaťlipoperoxidáciou sprostredkovanú cytotoxicitu, ktorá prispieva k instabilite AS lézií, ruptúre plaku a koronárnym trombotický m príhodám. Ú prava stravovacieho režimu v zmysle zvýšenia konzumácie ovocia a zeleniny má viacero opodstatnení a niektoré boli detailnejšie objasnené až pomerne nedávno. Je veľmi perspektívna v rámci prevencie, ale aj ako súčasťliečby ateroskleró zy. Zdá sa však, že v rámci liečby už rozvinutého ochorenia sú potrebné vyššie dávky niektorý ch antioxidantov, ktoré nie je možné dodaťstravou, ale len medikamentó znou suplementáciou. Vitamín E predstavuje skupinu nízkomolekulárnych látok, z ktorý ch najúčinnejšou formou je α-tokoferol. Je najdôležitejším lipofilný m antioxidantom. V ľudskom organizme sa najviac nachádza v tukovom tkanive (80-90%), pečeni a svaloch. Pri transporte nemá vlastný nosič, je viazaný hlavne na LDL a VLDL. V antioxidačnom vybavení LDL častíc α- tokoferol výrazne prevažuje nad ostatný mi antioxidantami, ktoré predstavujú len dvadsatinu až stotinu jeho množstva (4). Zastavuje radikálové reťazové reakcie alebo priamo vychytáva kyslíkové radikály (napríklad hydroxylový radikál). Lipidy účinkom iniciátorov peroxidácie tvoria lipidový radikál, ktorý reaguje s kyslíkom na peroxylový radikál, čím sa rozvíja radikálová reťazová reakcia. Tokoferol reaguje s peroxylový m radikálom a prerušuje túto reakciu vytvorením stabilného tokoferolového radikálu. V experimentoch získané poznatky o nepriamom vzťahu medzi príjmom α-tokoferolu v potrave a náhlymi kardiovaskulárnymi príhodami sa overili v prospektívnych projektoch Nurses Health Study na zdravotný ch sestrách a Health Professionals Folow up Study 349

352 na mužoch - zdravotníkoch. V týchto štúdiách probandi s vyšším príjmom tokoferolu ( mg) mali znížené riziko koronárneho ochorenia o 35-40% (5, 6). Inverzný vzťah sa dokázal aj medzi hladinou α-tokoferolu v plazme a kardiovaskulárnou mortalitou (5), resp. anginou pectoris (7, 8). V randomizovanej, dvojito slepej štúdii CHAOS vykonanej u 2002 britský ch pacientov, mužov i žien, s ischemickou chorobou srdca potvrdenou koronarograficky, sa dokázala 77% redukcia rizika vzniku nefatálneho infarktu myokardu v porovnaní s placebom, i keď kardiovaskulárna mortalita sa významne neznížila (9). Podávaná dávka tokoferolu bola pomerne vysoká mg E vitamínu. V tomto rozmedzí sa podával vitamín E aj v iný ch štúdiách u pacientov s ateroskleró zou (10). V randomizovanej placebom kontrolovanej štúdii Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study, zhodnocujúcej pozitívny vplyv colestipolu a niacínu na progresiu ischemickej choroby srdca u pacientov po výkone koronárneho by-passu, sa angiograficky potvrdila redukcia progresie aterosklerotický ch lézií v podskupine pacientov užívajúcich viac ako 100 mg E vitamínu denne po dvoch rokoch sledovania (11). Veľký m sklamaním boli viaceré štúdie, ktoré nepotvrdili priaznivý efekt podávania E vitamínu na progresiu ateroskleró zy, napríklad (12, 13, 14). Vysvetlenie zlyhania tejto liečby je rôzne: príliš nízka dávka, nevhodná lieková forma - podávanie racemickej zmesi namiesto prírodného RRR-alfa-tokoferolu, súčasný relatívny deficit C vitamínu potrebného pre regeneráciu oxidovaného tokoferolového radikálu, nonresponderstvo pre alfa-tokoferol (defekt intracelulárneho transportného proteínu pre alfatokoferol (13). Nutričná potreba E vitamínu pre dospelý ch je podľa oficiálnych odporúčaní 8-10 mg na osobu a deň, spotrebu E vitamínu prudko zvyšuje vysoký konzum nenasý tený ch olejov, ktoré vyžadujú antioxidačnú ochranu, telesná záťaž, infekčné ochorenia, expozícia rôznym formám žiarenia. Podľa niektorý ch autorov by mala byťodporúčaná dávka mg/deň, kedy sa dosahuje sérová koncentrácia okolo 30 μmol/l, pri ktorej sa dosahuje optimálny preventívny efekt (15). U pacientov s ateroskleró zou sú najčastejšie navrhované dávky mg, pomerne vysoké dávky E vitamínu nad 1000 mg sa krátkodobo podávajú v kardiochirurgii. Kyselina askorbová alebo vitamín C je hydrofilná nízkomolekulárna antioxidačná látka. Na rozhraní s lipidovou fázou umožň uje regeneráciu E vitamínu. Má neobyčajne široké spektrum biologický ch úloh. Z hľadiska aterogenézy je zaujímavá jeho funkcia pri degradácii cholesterolu. Prostredníctvom cytochró mu P-450 vnáša do sterolového jadra cholesterolu kyslík. Rýchlosťtejto hydroxylačnej reakcie limituje celkovú rýchlosťpremeny cholesterolu na žlčové kyseliny, takže pri deficite C vitamínu je táto reakcia spomalená a znižuje sa schopnosťpečene odbúravaťcholesterol. V rozsiahlej prospektívnej štúdii NHANES bol u osôb, mužov i žien sledovaný ch 10 rokov, dokázaný inverzný vzťah medzi príjmom C vitamínu a mortalitou vrátane kardiovaskulárnej, pričom tento vzťah sa výraznejšie prejavil u mužov (16). Staršie osoby s nízkym príjmom C vitamínu v tomto súbore vykazovali vý razne vyššiu úmrtnosťzapríčinenú cievnou mozgovou príhodou. V observačnej štúdii sa ukázalo, že je nepriama závislosť medzi koncentráciou vitamínu C v leukocytoch a angiograficky potvrdenou ischemickou chorobou srdca (17). Na druhej strane v prospektívnej štúdii Health Profesionals Follow up Study sa nenašiel vzťah medzi príjmom vitamínu C a kardiovaskulárnou morbiditou (18). Je pravdepodobné, že chronický deficit vitamínu C zvyšuje riziko patologický ch zmien na kardiovaskulárnom systéme a tomuto stavu sa dá jeho optimálnou suplementáciou zabrániť. Ukazuje sa tiež, že doteraz odporúčané dávky vitamínu C mg sú príliš nízke a optimálny príjem by mal byť mg/deň (15). Pri zvýšenej hladine lipoproteínu(a) (Lp(a)) by mala byťtáto dávka vyššia mg/deň (19). Predpokladá sa, že tento lipoproteín sa vyvinul v priebehu evolúcie v dobe, kedy človek stratil schopnosťsyntetizovať 350

353 vitamín C, aby sa umožnila oprava defektov na stene artérie. Pôvodný reparačný mechanizmus sa však zvrhol na rizikový faktor ateroskleró zy. Organizmus reaguje na pokles zásob C vitamínu zvýšením syntézy Lp(a) a naopak, jeho hladinu možno znížiťdostatočný m príjmom C vitamínu (okrem iný ch látok ako nikotínamid, inzulín, ω-3 mastné kyseliny). Diétnym obmedzením tukov v potrave jeho hladinu znížiť nemožno. Pri extrémnom oxidačnom strese stúpa potreba C vitamínu u 70 kg človeka až na 15 gramov (19). Karotenoidy sú lipofilné nízkomolekulárne pigmenty rastlinného alebo mikrobiálneho pôvodu, schopnosť reagovať so singletový m kyslíkom ich radí medzi antioxidanty. V súčasnosti sa pozná asi 600 derivátov karotenoidov. Z celkového množstva karotenoidov v plazme až 90% tvorí β-karotén. Mnohé epidemiologické štúdie zistili inverznú asociáciu medzi koncentráciou β-karoténu, ale aj iný ch karotenoidov v sére alebo v tukovom tkanive a kardiovaskulárnou morbiditou (20, 21, 22). V rámci tzv. Basel Prospective Study u 2974 mužov zvýšilo nízke zásobenie karoténom relatívne riziko smrti zapríčinenej ischemickou chorobou srdca o viac ako 50% a riziko zapríčinené mozgovou porážkou o viac ako 100% (23). Intervenčné štúdie s β-karoténom však nesplnili očakávania (9, 12). Jedný m z vysvetlení je, že väčšina štúdií sa upriamovala na β-karotén pre jeho majoritný podiel v sérový ch karotenoidoch, celkovo v organizme však tvorí len 15-30% všetký ch karotenoidov. Je možné, že priaznivejšie výsledky prinesú klinické štúdie s iný mi karotenoidmi. Veľké nádeje sa v ďalších sledovaniach vkladajú do lykopénu, ktorý v podmienkach in vitro má až dvojnásobne väčšiu schopnosťdetoxikovaťsingletový kyslík ako samotný β- karotén. Kým lykopén a β-karotén prevažujú v krvnom sére, luteín je dominantný m karotenoidom v erytrocytoch a mononukleárnych bunkách. Karotenoidy v subpopuláciách bielej krvnej zložky majú pravdepodobne veľký význam, keďže tieto bunky zohrávajú jednu z kľúčový ch úloh pri vzniku aterosklerotickej lézie. Nemožno však vylúčiť, že priaznivý efekt karotenoidov na kardiovaskulárnu morbiditu je podmienený súčinnosťou viacerý ch karotenoidov, resp. karotenoidov s doteraz nešpecifikovaný m rastlinný m komponentom. Selén je stopový prvok, ktorý je súčasťou niekoľký ch izoforiem glutatió nperoxidázy a selénoproteínov (v rámci selénoproteínov sa ako antioxidant uplatň uje najmä selénoproteín P). Jeho dostatok v organizme podmieň uje správnu rezorpciu vitamínu E. Veľká prospektívna štúdia u obyvateľov východného Fínska poukázala na 7-násobne vyššie riziko úmrtia zapríčineného ischemickou chorobou srdca u osôb so sérovou koncentráciou selénu pod 35 µg/l oproti osobám so sérovou koncentráciou nad 35 µg/l (24). Iná štúdia dokázala, že u pacientov s infarktom myokardu bol prítomný deficit selénu už rok pred touto príhodou na základe stanovenia obsahu selénu v nechtoch (25). Je teda pravdepodobné, že existuje určitá kritická hodnota sérovej koncentrácie selénu, ktorá je indikátorom rizika aterosklerotickej cievnej prestavby. Vzhľadom k tomu, že naša krajina patrí medzi oblasti s nízkym obsahom selénu v potravinový ch článkoch, je vhodná jeho suplementácia či už v medikamentó znej forme alebo inak. Flavonoidy patria medzi polyfenolické zlúčeniny, ktorý ch bolo doteraz izolovaný ch vyše 3000 a ich počet sa neustále rozrastá. Záujem o túto skupinu látok vzrástol po poznaní "francúzskeho paradoxu", ktorý spočíval v zistení nápadne nízkeho výskytu kardiovaskulárnych ochorení v určitej oblasti Francúzska oproti porovnateľný m skupinám obyvateľstva a pripisuje sa práve flavonoidom (26). Vyskytujú sa v potrave (v ovocí, zelenine, zelenom a čiernom čaji, červenom víne), sú jej neesenciálnou zložkou, teda ich neprítomnosťnevedie k známkam deficitu. Nesporne mnohí zástupcovia z tejto skupiny majú vý razný antioxidačný efekt, zasahujú takmer do všetký ch fáz metabolického vzplanutia. Všeobecne sa prijíma názor, že flavonoidy sú minimálne tak dobré antioxidanty, ak nie lepšie, za aké sa považuje vitamín C a vitamín E. Napríklad flavonoly likvidujú superoxidový anió n, 351

354 lipoperoxidové radikály, singletový kyslík. Najviac študovaný m predstaviteľom flavonolov je kvercetín, ktorý je hojne obsiahnutý napríklad v brokolici, chrene, zelenom a čiernom čaji, cibuli, jablkách, olivách, červenom víne. V experimente na zvieratách kvercetín inhiboval oxidatívnu modifikáciu LDL a rozvoj tukový ch prúžkov (27). Navyše kvercetín a niektoré ďalšie flavonoidy inhibujú agregáciu trombocytov ovplyvnením rovnováhy medzi syntézou tromboxanov a prostacyklínov a pomáhajú tak zabraň ovaťmikrotrombotizácii v periférnom riečisku (28). Niekoľko epidemiologický ch štúdií vrátane pomerne rozsiahlej Seven Countries Study potvrdili klesajúcu kardiovaskulárnu mortalitu so stúpajúcou spotrebou flavonoidov (29, 30). Preto sa od flavonoidov veľa očakáva v rámci terapeutického ovplyvnenia aterosklerotického procesu. Normy pre dennú potrebu flavonoidov v prevencii ateroskleró zy neboli doteraz stanovené. Podobne ako oxidanty zohrávajú v organizme dvojakú úlohu, ani antioxidanty nemusia maťvždy len pozitívnu úlohu. Tento fakt súvisí so skutočnosťou, že antioxidant v jednom systéme a za určitý ch okolností nemusí byť antioxidantom aj v ostatný ch systémoch, resp. pri zmenách okolností (koncentrácia, ph, prítomnosťiný ch látok, kinetické, termodynamické, redoxné vzťahy medzi reaktantami a podobne). Napríklad vitamín E bráni síce oxidácii LDL, avšak dlhodobé podávanie vysoký ch dávok vitamínu E blokuje vznik oxidovaný ch LDL, tým je blokovaná kaskáda arachidonovej kyseliny s následný m deficitom prostanoidov, ktoré majú regulačný účinok a môže viesťdokonca k progresii ateroskleró zy (19). Prooxidačný potenciál C vitamínu sa môže prejaviťpri súčasnom podávanú s preparátmi železa, kedy sa železo redukuje a spoločne s peroxidom vodíka vytvára škodlivý hydroxylový radikál (19, 30). Pri niektorý ch ochoreniach ako napríklad pri idiopatickej hemochromató ze, reumatoidnej artritíde, syndró me dychovej tiesne u dospelý ch alebo kosáčikovitej anémii boli zistené markantne znížené koncentrácie C vitamínu v telesný ch tekutinách (31). Pravdepodobne ide o obranný mechanizmus, ktorý zabraň uje vzniku Fentonovej reakcie a následný m škodlivý m dôsledkom. Antioxidanty sú nesporne účinný mi ochranný mi látkami v prevencii a liečbe tzv. voľnoradikálový ch ochorení, medzi ktoré zahŕň ame aj ateroskleró zu a jej komplikácie. Keďže i takáto liečba má svoje riziká, je potrebný racionálny prístup pri ich medikamentó znej suplementácii so zohľadnením príslušný ch dávkovacích odporúčaní a kontraindikácií. Literatúra: 1. Kajaba, I.: Epidemiologická štúdia rizikový ch metabolicko-nutričný ch faktorov aterogenézy a ich dynamika vo vybraný ch skupinách obyvateľstva Slovenska. Bratislavské Lek. Listy, 62, 1974, s Verschuren, W. M. M., Jacobs, D. R., Bloemberg, B. P. M.: Serum total cholesterol and long term coronary heart disease mortality in different cultures. J.A.M.A., 274, 1995, s WHO: World Health Statistics Annual The WHO MONICA Project, Geneve,1989, s Esterbauer, H.: Vitamin E und Arteriosklerose. In: Schmidt, K., Wildmeister, W.: Vitamin E in der modernen Medizin, MKM Verlagsgesellschaft, Lenggries, 1993, s Rimm, E. B., Stampfer, M. J., Ascherio, A., Giovannucci, E., Cilditz, G. A., Willett, W. C.: Vitamin E consumption and coronary heart disease in men. N. Engl. J. Med., 328, 1993, s Stampfer, M. J., Hennckens, C. H., Manson, J. E., Colditz, G. A., Rosner, B,., Willett, W. C.: Vitamin E consupmtion and the risk of coronary heart disease in women. N. Engl. J. Med., 328, 1993, s Gey, K. F., Puska, P.: Plasma vitamins A and C inversely correlated to mortality from ischemic heart disease in cross - cultural epidemiology. Ann. N. A. Acad. Sc. 570, 1989, s Riemersma, R. A., Wood, D. A., MacIntyre, C. C. H., Elton, R. A., Gey, K. F, Oliver, M. F.: Risk of angina pectoris and plasma concentrations of vitamins A, C, E and carotene. Lancet, 337, 1991, s Stephens, N. G., Parsons, A., Schonfeld, P. M., Kelly, F., Cheeseman, K., Mitchinson, M. J.: Randomised control trial of vitamin E in patients with coronary disease. Lancet, 347, 1996, s Hodis, H. N, Mack, W. J., LaBree, L.: Serial coronary angiographic evidence that antioxidant vitamin intake reduces progression of coronary artery atherosclerosis. J.A.M.A., 273, 1995, s Suzukawa, M., Ayaori, M., Shige, H., Hisada, T., Ishikawa, T., Nakamura, H.: Effect of supplementation with vitamin E on LDL oxidability and prevention of atherosclerosis. Biofactors, 7, 1998, s

355 12. The Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group: The efect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N. Engl. J. Med., 330, 1994, s Hodis, H. N., Mack, W. J., LaBrie, L. et al: Alpha-tocopherol supplementation in healthy individuals reduces low density lipoproteion oxidation but not atherosclerosis. Circulation, 106, 2002, s Lonn, E. M., Yusuf, S., Dzavik, V. et al: Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (Secure). Circulation, 103, 2001, s Ginter, E.: Ú loha antioxidantov v prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Bratisl. lek. Listy, 15, 1994, 5, s Enstrom, J. E., Kanim, L. E., Klein, M. A.: Vitamin C intake and mortality among a sample of the United States population. Epidemiology, 3, 1992, s Ramires, J., Flowers, N. C.: Leukocyte ascorbtic acid and its relationship to coronary heart disease in man. Am. J. Clin. Nutr., 33, 1980, s Ascherio, A., Rimm, E. B., Hernan, M. A., Giovannucci, E., Kawachi, I., Stampfer, M. J., Willett, W. C.: Relation of consumption of vitamin E, vitamin C and carotenoids to risk for stroke among men in the United States. Ann. Intern. Med., 130, 2001, s Racek, V., Holeček, J.: Kritický prístup k teorii vzniku ateroskleró zy účinkem volný ch radilálu na lipoproteiny. Klin. Biochem. Metab., 5, 1997, s Evans, R. W., Shaten, B. J., Day, B. W., Kuller, L. H.: Prospective association between lipid soluble antioxidants and coronary heart disease in men: The Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am. J. Epidemiol., 147, 1998, s Iribarren, C., Folsom, A. R., Jacobs Jr., D. R., Gross, M. D., Belcher, J. D., Eckfeldt, J. H.: Patterns of covariation of serum β-carotene and α-tokoferol in middle-aged adults: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 7, 1997, s Kohlmeier, L., Kark, J. D., Gomez-Garcia, E., Martin, B. C., Steck, S. E., Kardinaal, A. F., Ringstad, J., Thamm, M., Masaev, V., Riemmersma, R., Martin-Moreno, J. M., Huttunen, J. K., Kok, F. M.: Lycopene and myocardial infarction risk in EURAMIC Study. Am. J. Epidemiol., 146, 1997, s Gey, K. F., Stähelin, H. B., Eichholzer, M.: Poor plasma status of carotene and vitamin C is associated with higher mortality from ischemic heart disease and stroke: Basel Prospective Study. Clin. Invest., 71, 1993, s Pietinen, P., Vartainen, E., Seppanen, R., Aro, A., Puska, P.: Changes in diet in Finland from 1972 to 1992: impact on coronary heart disease risk. Prev. Med., 25, 1996, s Kok, F. J., Hofman, A.: Selenium status and cardiovascular disease: Dutch epidemiologic data. In: Selenium in Biology and medicine, Springer Verlag, Berlin, 1989, s Renaud, S., De Lorgeril, J. M.: Wine, alcohol, platelets and the French paradox for coronary heart disease. Lancet, 339, 1992, s de Whalley, C. V., Rankin, S. M., Hoult, J. R., Jessup, W., Leake, D. S.: Flavonoids inhibit the oxidative modification of low density lipoproteins by macophages. Biochem. Pharmacol., 39, 1990, s Ďuračková, Z.: Antioxidanty v dobrom i zlom. Klin. Biochem. Metab., 5, 1997, s Hertog, M. G., Feskens, E. J., Hollman, P. C., Katan, M. B., Kromhout, D.: Dietary antioxidant flavonoids and risk of coronary heart disease: the Zutphen Elderly Study. Lancet, 342, 1996, s Knekt, P., Jarvinen, R., Reunanen, A., Maatela, J.: Flavonoid intake and coronary mortality in Finland: a cohort study. B. M. J., 312, 1996, s Grootveld, M., Bell, J. D., Halliwell, B., Arouma, O. I., Bonford, A, Seadler, P. J.: Non transferrin bound iron in plasma or serum from patients with idiopathic hemochromatosis. J. Biol. Chem., 264, 1989, s

356 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 REAVENŮ V METABOLICKÝ SYNDROM X K.Martiník Univerzita Hradec Králové, Č eská republika rektor: doc. RNDr. J. Mikulecká, Csc. Obezita je nehomogenní skupina nemocí. Může být spojena s Reavenový m hormonálně - metabolický m syndrom X, syndrom 5H (1). Insulinoresitence je získaná nebo vrozená. Postihuje 1/3 populace. DM 4%populace, IGT 8%, HN 15-30%, HLP s androidní obezitou 40-60% DM 2. typu, hirsutismus 15% žen. Příčiny jsou prereceptorové nebo postreceptorové. Č astépostreceptorovépříčiny: porucha přenosu signálu od receptoru do efektorovélokality. Změna fenotypu za přítomnosti exogenních faktorů: obezita, nevhodné složení stravy, tělesná inaktivita, stres, kouření, alkoholismus, léky, chemické faktory. Vysoká kardiovaskulární mortalita a morbidita. Reavenův hormonálně - metabolický syndrom X je spojen nejen s hyperinsulinemií a insulinovou rezistencí, ale i s dalšími typický mi příznaky. Mezi ně patří skupina příznaků jako je: abdominální obezita hypertenze hypertriglyceridemie DM 2. typu či porucha glukózovétolerance nízká hladina HDL zvýšení fibrinogenu Typická odchylka lipidového metabolismu tzv. atherogenní lipoproteinový typ - ALP "atherogenic lipoprotein phenotype"- vysoké tag., nízký HDL, velké procento "malý ch denzních" LDL partikulí. Působení tohoto fenotypu - tag na atherosklerózu: chylomikronovéremnanty i LDL jsou cytotoxickéa atherogenní VLDL obsahují více cholesterolu než LDL a mají vyšší atherogenní potenciál zvyšuje se podíl " malý ch denzních LDL" porucha fibrinolý zy při elevaci triglycerolů, při zvýšení PAI -1 Historie - roku 1988 Reaven v Bantingové přednášce -syndrom X (hormonálně - metabolický ): rezistence na insulin stimulovanou utilizací glukózy do svalového glykogenu glukozová intolerance hyperinsulinismus zvýšení VLDL snížený HDL HN Nezahrnul syndrom polycystický ch ovárií, tzv. Stein-Leventhalův syndrom (2). Další fenomény Hyperurikemie, hyperviskosita - hyperkoagulace - zvýšení PAI - 1 fibrinogenu, Lp(a), tkáň ového plasminogenového aktivátoru a zvýšení agregability. Označováno dalšími specifický mi názvy jako Syndrom X +, event. Syndrom 5H+ (tab.1). 354

357 Reavenův metabolický syndrom X je spojen nejen s obezitou a zvýšenou hladinou insulinu, ale byl vědecky prokázán vztah k cytokinu tumor necrosis factor (TNF alfa) - působí na mnoha dějích buň ky, včetně exprese génů, regulace růstu a diferenciace buněk, přenosy signálů. Navozuje hypertriglyceredemií, dediferenciaci adipocytů. Blokuje insulinem stimulovaný metabolismus glukózy, zvyšuje od insulinu nezávislý vstup glukózy do makrofágů. Vyvolává tím progresi insulinorezistence. Exprese m-rna TNF alfa v tukový ch buň kách obézních je 2,5 x vyšší než u štíhlý ch. Metabolický syndrom pro praxi. Je důležitý v tom, že se jedná o skupinu symptomů s poruchou funkce při sníženécitlivosti na insulin. Postihuje střední a vyšší věk. Masový vý skyt (tab. 2). Tab. 1. Názvy Název Autor Citace Syndrom X Reaven G.M. Diabetes, 37, 1988, Deadly kvartet Kaplan M.M. Arch.int.Med., 49, 1989, Secret killer Foster D.W. N.Engl.J.Med., 320:73, 1989, 3-4 Insulin resistence sy De Fronzo Diabetes Care, 14, 1991, New world sy Zimmet, E.P. Proc.XVI.IDF Congr Plurimetabolický sy Crepaldi G. Atherosklerosis X., 1995, Tab. 2. Složky syndromu X Klasické Pravděpodobné Volně související Inzulinorezistence, hyperinzulinémie, porucha dynam. sekrece inzulínu, esenciální hypertenze, hyperglykémie, porucha glukozovétolerance, hypertriglyceridémie, Destičkovézměny, adhezívní molekuly, proinzulín, nižší DHEA, homocysteinu, TNFalfa, nezralá imunita, LP(a), nižší SHBG, Ateroskleróza, specif. DM komplikace, amylin, oxidativní stres, ferritin a Fe, neuropatie. malédenzní LDL, nižší HDL cholesterol, hyperurikémie, fetální malnutrice, androidní obezita, zvýšený intraabdominální tuk, vyšší PAI-1, vyšší faktor VII a VIII, poruchy za inzulínový m receptorem (přenašeče glukózy, IRS proteinů, kinázy). snížení NO, fibrinogenu, ACE, angiotenzinogenu, endotelinu, vyšší sympatikotonie, změny spektra katecholaminů, porucha Na/K pumpy, nižší bazální energetický vý dej, odlišná reakce na fyzickou zátěž, změny AT III a proteinu C, nižší leptin, změny v centrech hladu. Poznámka: Dle Svačiny. (3, 4) Diagnostika Reavenova metabolického syndromu X Detekce zvýšení IRI nalačno - přes 20 mikro U/ml nebo GOTT za 120min vyšší než 60 mili U/ml Poměr G/IRI = citlivost Euglykemický hyperinsulinový klemp Patofyziologickémechanizmy Snížení účinnosti insulinu, kdy neodpovídá odpověď hladině cukru. Nastává neadekvátní zvýšení insulinu. Nalézání rozdílnécitlivosti tkání na insulin. Defekt účinnosti je specifický a selektivní (tab. 3): Periferní utilizace glukózy v kosterním svalu, ale dále se uplatň ují následující mechanizmy: - zvýšeně se produkuje amylín - hromadí se v beta bb. a způsobuje jejich apoptózu. Pokles sekrece i C peptidu 355

358 - příčinou IR může bý t i Randlův cyklus - endoteliální dysfunkce: EDRF- NO, PGI 2, endotelín 1 Rezistence vůči insulinu postihuje jen některétkáně, orgány a funkce na podbuněčné úrovni - glukózovétransportéry. Může být vyvolána nadměrný m příjmem potravy. Citlivost zvyšuje fyzická aktivita. Genová kontrola - gen pro insulinový receptor, gen pro transportéry glukózy, polymorfismus různý ch genů - např.: genu pro angiotenzin - konvertující enzym - ACE. Tab. 3. Hyperinulinemie vyvolá Primární symptomy Sekundární symptomy Riziko ICHS porucha sacharid.metabolizmu DM 2.typu sumace RF HLP snížení HDL a zvýšení tag zvýšena oxidace LDL abnormalita rozložení tuku zvýšený poměr pas a boky hypersekrece VLDL retence Na hypertenze HLK porucha endotelu mikro a makrovaskulární komplikace porucha vasodilatace porucha fibrinolý zy, hemokoagulace trombózy zvýšení PAI-1 a fibrinogenu Familiární podmíněnost metabolického syndromu má stigmata již v mládí koncentrace insulinu je zvýšená nejen klidová, ale prvotně při zátěž i snížení HDL s elevaci tag hypertenzní nemoc zvýšení BMI více než 27 kg/m 2, obvodu pasu, poměr pas a boky vyšší než 0,98, břišní řasa vyšší než 2Omm zvýšení kyseliny močové, fibrinogenu snížení zastoupení esenciálních mastný ch kyselin v lipidech séra Závěr Profylaxe a prevence metabolického Reavenova syndromu X A) Teoretický pohled: metabolickéa trombogenní rizikovéfaktory porucha vasodilatačních faktorů a ochrany endotelu zvýšení malý ch denzních LDL a jejich oxidace geneticképředpoklady B) Praktickéaspekty: režimová opatření v systému zdravého způsobu života snížení hmotnosti zvýšení fyzickéaktivity omezení Na ve stravě snížení energetického příjmu potravou snížení konzumace alkoholu abstinence kouření Literatura: 1. Hrnčiar, J.: Prehľad etiopatogenézy artériovej hypertenzie z hľadiska koncepcie inzulínovej rezistencie. Slovakofarma Rev. IV, 1994, 1, s Reaven, G. M., Laws, A.: Insulin Resistence. The Metabolic Syndrom X. Humana Press, Totowa, New Jersey 1999, 374 s. 3. Svačina, Š.: Metabolická onemocnění na prahu 3.tisíciletí. In: medicína třetího tisíciletí. Jappel, Studio Evolving 2000, s Svačina, Š.: Obezita a diabetes. Maxdorf Jessenius 2000, 307 s. 356

359 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 VÝ ZNAM ZÁ KLADNÝ CH FYZIKÁ LNYCH ZNALOSTÍZ BIOMECHANIKY V PREVENCII Š PORTOVÝ CH Ú RAZOV T. Marč ek 1, E. Ferencová 2, E. Kukurová 2, E. Kráľová 2, 1 Fyziatricko-rehabilitač né oddelenie FN, Bratislava primárka: MUDr. M. Gulanová 2 Ú stav lekárskej fyziky a biofyziky LF UK, Bratislava prednostka: RNDr. E. Kráľová poverená vedením Ú vod V š portovej fyziológii a medicíne biomechanika skúma vonkajš ie silové pôsobenie na ľudské telo ako integrovaný biologický systé m a jeho úč inky na tento systé m vo vzťahu k prevencii vzniku úrazov, poš kodení z preťaženia, ako aj ich možných trvalých následkov. Základné princípy Väčšina biomechanických š túdií vychádza z dvoch základných princípov mechaniky druhé ho a tretieho Newtonovho zákona. Druhý Newtonov pohybový zákon hovorí, že č asová zmena rýchlosti rovnomerné ho pohybu telesa je priamo úmerná veľkosti sily v smere jej pôsobenia naň. Pre teleso konš tantnej hmotnosti, druhý Newtonov pohybový zákon môžeme vyjadriť rovnicou: F = m. a, kde F je vektor pôsobiacej sily, m je konš tantná hmotnosť, a je vektor zrýchlenie telesa. Pokiaľ by bola výsledná sila pôsobiaca na teleso nulová, bude veľkosť zmeny rovnomerné ho priamoč iareho pohybu rovnako nulová, č o je š peciálny prípad druhé ho Newtonovho pohybové ho zákona. Z tretieho Newtonovho pohybové ho zákona vyplýva, že každá akcia vyvolá rovnako veľkú reakciu opač né ho smeru. Každej sile F a, ktorou pôsobí teleso A na teleso B zodpovedá rovnako veľká sila F r, ktorou teleso B pôsobí na teleso A. Ako príklad môžeme uviesť rovnosť veľkosti hodnoty akč nej sily, ktorou bežec (š printé r) pôsobí pri odraze na povrch teré nu (podložku) a sily reakč nej, ktorou povrch teré nu pôsobí na bežca. Veľkosť akč nej sily bude závisieť, okrem iných faktorov, aj od kontrakč nej sily svalov dolných konč atín. Analýza úrazov v š porte Športové úrazy súvisia s úč inkom síl pôsobiacich na jednotlivé tkanivá muskuloskeletálneho systé mu jedinca. Je preto dôležité pri jednotlivých š portoch predvídať aktuálne možnú veľkosť a smer pôsobiacich síl. Ich podrobná analýza umožňuje priebežný odhad výsledných intersegmentálnych síl, pôsobiacich napríklad aj na kĺbový systé m. Samotná informácia o veľkosti výsledných intersegmentálnych síl vo vnútri integrované ho biologické ho systé mu, ktorý predstavuje organizmus š portovca, však nepostač uje na urč enie veľkosti parciálnych síl pôsobiacich na jednotlivé tkanivové š truktúry v okolí kĺbu. Na získanie hodnoverných údajov o veľkosti interných síl, by bola potrebná zložitá analýza s podporou výpoč tovej techniky a analógových modelov. 357

360 Intersegmentálne výsledné sily a vektory Vo veľmi zjednoduš enom prípade rozloženie vonkajších i vnútorných síl pôsobiacich na kĺbový systé m môžeme matematicky vyjadriť výslednou intersegmentálnou silou, ktorej pôsobisko a smer je dobrým indikátorom záťaže muskuloskeletálneho systé mu. Určíme ju buď z druhé ho Newtonovho pohybové ho zákona, alebo v tvare momentu sily M = I. ω, kde M je výsledný moment intersegmentálnej sily, I je moment zotrvač nosti, ω je uhlové zrýchlenie. Na výpoč et výslednej intersegmentálnej sily a momentu sily musíme poznať hmotnosť telesa, moment zotrvač nosti, normálové a uhlové zrýchlenie konkré tneho biologické ho systé mu (organizmu š portovca). Prísluš nú veľkosť momentu zotrvač nosti k danej hmotnosti zistíme z tabuliek. Normálové a uhlové zrýchlenie zistíme nasnímaním pohybu vysokorýchlostnou kamerou, digitalizovaním záznamu a počítač ovým vyhodnotením č asové ho priebehu pohybu snímané ho snímok po snímku. Interné sily Na vzniku úrazov majú najväčší podiel sily pôsobiace na svaly, šľachy, ligamentá, kosti a kĺbové chrupavky. Napríklad výsledný moment M e sily F m alebo veľkosť tejto sily pri hmotnosti m, vynaloženej flexormi predlaktia pri zdvíhaní č inky, pri zjednoduš enom biomechanickom modeli, predpokladajúcom len flexorové svalstvo lakťa, môžeme urč iť zo vzťahu: alebo M e = r m. F m M e F m = r m kde F m je sila vo flexoroch predlaktia, pôsobiaca okolo tranzverzálnej osi v lakťovom kĺbe, r m je rameno pôsobiacej sily. Príklad: Za predpokladu zjednoduš enia, pri zanedbaní hmotnosti predlaktia a ruky, pri pôsobení tiaže č inky veľkosti 500 N a ramena sily flexorové ho svalstva predlaktia m, reakč ná sila, potrebná na vyrovnanie vo výslednej úrovni zdvihu, bude predstavovať približne 4-5 násobok tiaže priemerné ho dospelé ho muža. Príkladom, demonš trujúcim dôležitosť vzájomné ho fyzikálneho vzťahu geometrických premenných pohybové ho aparátu, je výpoč et veľkosti vnútorných síl už vyvolávajúcich bolesť pri š portovom výkone, napr. v kolennom kĺbe. Bolestivosť je tu definovaná ako dôsledok pôsobenia sily evokujúcej vysoko nadprahový signál v eferentnom (nervovom) vlákne v danej nervovo-svalovej platnič ke prísluš nej sledovanej oblasti. Modelovo: sily vychádzajúce z m. quadriceps a patelárnych ligament, pôsobiace na patellu, sú približne symetrické. Na dosiahnutie rovnovážneho stavu napr. pri izometrických extenč ných cvič eniach kolenné ho kĺbu, maximálne hodnoty tiažovej sily, ktorú môže quadriceps a patelárne väzy dosiahnuť pri 90 flexii kolena je 6 kn. Výsledná patelofemorálna sila dosahuje hodnotu 8,5 kn. V extendovanom kolennom kĺbe je uhol medzi smerom pôsobenia síl väčší ako v predchádzajúcom prípade (170 v sede 90 ). Ak budeme 358

361 predpokladať, že pôsobiace sily sú rovnaké (t.j. 6 kn), tak ako je uvedené vyššie, potom patelofemorálna kontrakč ná sila bude predstavovať len asi 12% sily, potrebnej pre flexiu 90. Za predpokladu, že bolestivosť predných š truktúr kolena podmieňuje veľkosť patelofemorálnej sily, bude sa bolesť dominantne vyskytovať u športovcov, ktorí vynakladajú veľké sily v extenzoroch kolena pri flektovanom kolene ako napr. zjazdári, vzpierač i, rýchlokorč uliari a cyklisti. Športovci s bolesťou vo femoropatelárnej oblasti by sa teda mali vyhýbať cvič eniam vyvolávajúcim neprimerane veľké pôsobenie sily v extenzoroch pri flektovaných kolenách. Prevencia zranení Výskum zameraný na prevenciu zranení je zatiaľ v poč iatkoch. Ťažko urč iť jednoznač ne mechanické vlastnosti intaktných biologických tkanív. Zrejme tu existujú aj interindividuálne rozdiely. V súč asnosti stále nevieme presne urč iť veľkosť vnútorných síl. Napriek tomu využívanie základných fyzikálnych znalostí biomechaniky môže prispieť k minimalizovaniu š trukturálnych poš kodení tkanív, ktoré sú v závislosti od š portových situácií najviac zraniteľné. Optimálny stav možno získať tromi spôsobmi: 1. Zmenou pohybové ho návyku (techniky) - napr. oštepári môžu zmeniť úchop z tradič né ho na fínsky v rámci prevencie poranení lakťa a ramena. 2. Zmenou výstroja v súč asnosti sa výskum zameriava na vývoj materiálov a dizajnu bežeckých výstrojov tlmiacich nárazy pri dopadoch, ako aj na prevenciu pronácie poč as doskoku, čím sa zníži nápor na vybrané vnútorné š truktúry kĺbov a svalov konč atín. 3. Zmeny š portovísk - v rámci prevencie zranení výrazné zmeny nastali v technológii výroby š portových potrieb, zariadení a prostredí akými sú napr. doskoč iskové jamy, žinenky pri gymnastike, teré ny pre skoky do výš ky v ľahkej atletike. Záver Akútnym a chronickým zraneniam zdravé ho biologické ho tkaniva možno predchádzať predovš etkým minimalizovaním sily, pôsobiacej na jeho š truktúry, a to tak, aby bolo schopné odolať pôsobeniu jednorazovej nadmernej sily /akútny prípad/, alebo opakované mu pôsobeniu slabších síl. Využívanie základných fyzikálnych znalostí biomechaniky môže prispieť k minimalizovaniu š trukturálnych poš kodení tkanív, ktoré sú v závislosti od š portových situácií najviac zraniteľné. Literatú ra: 1. Kukurová, E., Kráľová, E., Weis, M.: Compendium lekárskej fyziky pre integrovanú výučbu. Bratislava, 2001, 200 s. 2. Sport Medicine Manual a publication of IOC Medical Commission. International Olympic Committee, Lausanne, Switzerland Koniar, M., Leš ko, M.: Biomechanika. Bratislava, SPN 1990, 310 s. 359

362 Životné podmienky a zdravie, 2003 VZŤAH REUMATOIDNEJ ARTRITÍDY A DEPRESIE Ľ. Vojteková, R. Pospíšil Psychiatrická klinika LF UK, Bratislava prednosta: doc. MUDr. V. Novotný, CSc. Medzi najvýznamnejšie faktory, ktoré majú vplyv na rozvoj depresie pri reumatoidnej artritíde (ďalej RA), patrí pohlavie. Depresívni pacienti s RA majú väčšie funkčné postihnutie ako pacienti s RA bez depresie. V liečbe depresie u pacientov s RA sa v posledných rokoch najviac používajú a doporučujú antidepresíva zo skupiny SSRI (selektívne serotonínové reuptake inhibítory), pretože u týchto pacientov majú vysokú terapeutickú účinnosť a nízky výskyt vedľajších účinkov. Ovplyvňovaním depresie zlepšujeme kvalitu života pacientov s RA a zvyšujeme ich funkčnú schopnosť. Každý pacient s RA by mal byť sledovaný, či sa u neho nerozvíja depresívny syndróm. Na posudzovanie psychického stavu u pacientov s RA sa bežne používa dotazník GHQ 28. Pred niekoľkými rokmi bolo jeho používanie zavedené aj na Slovensku. Výskyt depresie u pacientov s reumatoidnou artritídou je vyšší ako u ľudí bez reumatoidnej artritídy. Toto konštatovanie, tak často observované praktickými lekármi a internistami, bolo v posledných rokoch potvrdené viacerými štúdiami (2). Dickens a kol.. v roku 2002 spracovali review týchto klinických štúdií, ktoré zisťovali vzťah medzi RA a depresiou. V literatúre našli dvanásť od seba nezávislých klinických štúdií, ktoré porovnávali depresiu u pacientov s reumatoidnou artritídou a depresiu u somaticky zdravých jedincov. Výsledky potvrdzujú, že depresia je častejšia u pacientov s reumatoidnou artritídou ako u zdravých pacientov kontrolnej skupiny. Rozdiel nie je spôsobený sociodemografickými rozdielmi medzi skupinami, ale môže byť čiastočne závislý od úrovne bolesti, ktorú prežíva pacient. Katz a Neugebauer (5) zisťovali, ako subjektívny názor pacienta s RA na funkčné obmedzenia, ktoré mu RA spôsobuje, vplýva na výskyt depresívnych symptómov. Z výsledkov štúdie vyplýva, že nespokojnosť, alebo na druhej strane akceptácia funkčných obmedzení, ktoré prináša pacientovi RA, ovplyvňuje aktivitu človeka a prítomnosť depresívnych symptómov. Autori udávajú, že je potrebné vyšetrovať nielen mieru telesného postihnutia pri RA, ale aj subjektívne prežívanie tohto telesného postihnutia pacientom. Podľa výsledkov ďalšej štúdie (6) zníženie schopnosti zúčastňovať sa rekreačných aktivít a obmedzenie sociálnych interakcií signifikantne zvyšuje riziko vzniku nových depresívnych symptómov. Na hodnotenie psychologického zdravia a somatickej pohody sa v súčasnosti najviac používa sebaposudzovacia mierka s označením GHQ-28 (General Health Questionnaire (4), v slovenskom preklade Všeobecný dotazník zdravia. Tento dotazník hodnotí psychologické zdravie. Pacient porovnáva svoj súčasný stav (tj. za posledné štyri týždne) so svojím obvyklým stavom. Dotazník je rozdelený do štyroch podškál, každá z nich obsahuje sedem položiek. Podškály sú zamerané na prítomnosť somatických symptómov (SOM), prejavov úzkosti a nespavosť (ANX a INS), na sociálnu dysfunkciu (SOC DYS) a na depresiu (DEP). Pacienti hodnotia svoj stav jednou zo štyroch možných odpovedí. Odpovede pacientov sú skórované, pričom vyššie skóre znamená vyšší psychologický distres, tj. nižšiu hladinu subjektívnej psychologickej pohody. O liečbe depresie u RA bolo v poslednom období publikovaných niekoľko prác, ktoré popisujú antidepresíva zo skupiny SSRI ako účinné u pacientov s RA, pričom majú málo vedľajších účinkov. Bird a Broggini (1) porovnávali v svojej štúdii amitriptylin verzus paroxetín v liečbe depresie spojenej s reumatoidnou artritídou. Z výsledkov tejto 360

363 randomizovanej, dvojito slepej štúdie vyplýva, že v porovnaní s amitriptylínom mal paroxetín niekoľko výhod u tejto skupiny pacientov, ktorú z veľkej časti tvorili pacienti vyššieho veku, ktorí dostávajú aj medikamenty na liečbu RA. Slaughter a kol. (10) publikovali výsledky svojej štúdie, v ktorej bolo 54 pacientov s RA liečených sertralínom pre diagnózu veľkej depresie. Podľa autorov táto štúdia ukázala, že sertralín je bezpečnou a efektívnou liečbou depresie pri RA. Na Slovensku sa intenzívnejším výskumom zameraným na kvalitu života pacientov trpiacich reumatoidnou artritídou zaoberali v posledných rokoch dvadsiateho storočia spoločne dve pracoviská: Ústav sociálneho lekárstva LF UPJŠ v Košiciach a II. Interná klinika Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Košiciach (7). Tieto dve pracoviská boli prvými inštitúciami z krajín strednej a východnej Európy, ktoré sa pripojili k EURIDISS projektu internacionálnemu, longitudinálnemu multicentrickému výskumnému projektu, ktorý skúmal v niekoľkých krajinách západnej Európy a na Slovensku vplyv sociálnych a psychologických faktorov na priebeh tohto ochorenia. V rámci tohto rozsiahleho projektu bolo raz ročne v priebehu štyroch rokov vyšetrených 160 pacientov. Výsledky boli publikované po častiach v odborných časopisoch a prezentované na početných vedeckých konferenciách doma i v zahraničí. Výskumný tím skúmal telesné, psychologické sociálne aspekty kvality života pacientov, a to jednak transverzálne a jednak v longitudinálnej perspektívne. Vzťah bolesti, reumatoidnej artritídy a depresie k zápalovému procesu, kĺbovému poškodeniu s cieľom predpovedať varianciu bolesti vo vzťahu k psychosociálnym, demografickým faktorom a funkčnej disabilite bol jednou z publikácií EURIDISS tímu (8). Autori vyšetrovali bolesť pomocou podškály Nottinghamského profilu zdravia (NHP), psychické zdravie pomocou dotazníka všeobecného zdravia (GHQ) a disabilita sa zisťovala dotazníkom hodnotenia zdravia (HAQ). Z výsledkov výskumu vyplýva, že v tejto štúdii bolesť nekorelovala s prejavmi depresie (r = - 0,15), mala však významný vzťah k anxiete (r = - 0,35) a sociálnej dysfunkcii (r = - 0,36). Podrobnejšie sa vzájomným vzťahom funkčného stavu a aktivity ochorenia s včasnou RA zaoberali Szilasiová a kol. (11, 12). Podľa nich je udržanie dobrej funkčnej schopnosti a ekonomickej nezávislosti chorých s RA odrazom aj včasnej a úspešnej liečby. Podľa niektorých klinických pozorovaní niektorí pacienti s reumatoidnou artritídou nadmerne konzumujú alkohol. Tieto pozorovania praktických lekárov však nie sú podrobne zdokumentované v literatúre, najmä preto, že pacienti konzum alkoholu lekárovi nepriznajú, pretože od neho dostávajú práve opačnú radu nekonzumovať alkohol a dodržiavať zdravú životosprávu. Nadmerný konzum alkoholu môže viesť k depresii dvoma spôsobmi. Prvým je vplyv po osi reumatoidná artritída nadmerný konzum alkoholu sekundárne depresívne prejavy z primárneho alkoholizmu. Druhou možnosťou je, že reumatoidná artritída vedie k depresii a potom telesne aj psychicky postihnutý pacient (reumatoidná artritída plus depresia) začne nadmerne konzumovať alkohol. V našej literatúre sa vzájomným vzťahom depresie a abúzu alkoholu zaoberali Dóci a Shahpesandy (3) a Okruhlica a kol. (9). Záver Na základe vedeckých výskumov vzťahu RA a depresie je možné záverom konštatovať, že každý pacient s RA je aj rizikovým pacientom pre vznik depresie. Preto by každý pacient s touto chorobou mal byť pravidelne sledovaný a vyšetrovaný, či u neho nie sú prítomné aj depresívne symptómy, aby sa antidepresívna liečba mohla začať čo najskôr. Antidepresívnu liečbu môže ordinovať okrem psychiatra aj obvodný lekár (od 1. januára 2001 majú obvodní lekári možnosť preskripcie niektorých moderných antidepresív zo skupiny SSRI). Napriek intenzívnemu výskumu vzťahu depresie a RA v tejto oblasti je ešte mnoho neobjasneného a preto je vhodný ďalší výskum. 361

364 Literatúra: 1. Bird, H., Broggini, M.: Paroxetine versus amitriptyline for treatment of depression associated with rheumatoid arthritis: a randomized, double blind, parallel group study. J Rheumatol, 27, 2000, 12, s Dickens, C., McGowan, L., Clark-Carter, D., Creed, F.: Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature with meta-analysis. Psychosom Med, 64, 2002, 1, s Dóci, I., Shahpesandy, H. M.: Depresie spojené so závislosťou od alkoholu a ich liečba. Psychiatrie, 5, 2001, 4, s Goldberg, D. P.: The detection of psychiatric illness by questionnaire. London, Oxford (Maudsley Monograph No. 21). 5. Katz, P., Neugebauer, A.: Does satisfaction with abilities mediate the relationship between the impact of rheumatoid arthritis on valued activities and depressive symptoms? Arthritis Rheum, 45, 2001, 3, s Katz, P., Yelin, E.: Activity loss and the onset of depressive symptoms: do some activities matter more than others? Arthritis Rheum, 44, 2001, 5, s Kovářová, M., Szilasiova, A., van Dijk, J., Krol, B.: Slovakia joins Western European Reserach on Rheumatoid Arthritis (EURIDISS). Int. J. Health Sciences, 5, 1994, 4, s Macejová, Ž., Nagyová, I., Szilasiová, A., Kovářová, M., Spišák, B.: Bolesť a reumatoidná artritída. Vnitřní lékařství, 45, 1999, 6, s Okruhlica, Ľ., Bajcarová, Ľ., Klempová, D.: Depresie a skóre Beckovho dotazníka u pacientov so závislosťou od alkoholu. Alkoholizmus a drogové závislosti (Protialkoholický obzor), 37, 2002, 1, s Slaughter, J., Parker, J., Martens, M., Smarr, K., Hewett, J.: Clinical outcomes following a trial of sertraline in rheumatoid arthritis. Psychosomatics, 43, 2002, 1, s Szilasiová, A., Kovářová, M., Macejová, Ž., Bérešová, A., Nagyová, I., Trejbal, D.: Vyhodnotenie funkčnej schopnosti chorých s reumatoidnou artritídou vo vzťahu k niektorým psychosociálnym faktorom. Folia Medica Cassoviensia, Tomus 54, 1997, s Szilasiová, A., Macejová, Ž., Kovářová, M., Nagyová, I., Trejbal, D., Berešová, A., Kohler, K., Zborovjanová, M., Gombošová, K., Schloserová, A.: Funkčný stav a aktivita ochorenia chorých so včasnou reumatoidnou artritídou a ich liečba. Čes. Revmatol., 6, 1998, 2, s

365 Životné podmienky a zdravie, 2003 PSYCHICKÝ STAV STARÝCH ĽUDÍ ŽIJÚCICH V KOMUNITE M. Kovářová 1, I. Dóci 2, A. Bérešová 1 1 Ústav sociálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc. 2 Psychiatrická klinika Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: prof. MUDr. J. Kafka, DrSc. Úvod Program Zdravie pre všetkých, spracovaný Svetovou zdravotníckou organizáciou pre európsky región, 21 cieľov pre 21. storočie uvádza podporu zdravého starnutia ako jednu z priorít na obdobie rokov (2). Do roku 2020 by mali mať ľudia nad 65 rokov vytvorené také podmienky, aby boli schopní plne žiť zdravým životom a plne sa zapájať do aktivít spoločenského života. Teda ide o podporu dobrej kvality v období jesene života (3). Podľa definície SZO starecký vek je obdobie života, v ktorom poškodenie fyzických alebo psychických funkcií sa stáva manifestným v porovnaní s predošlými životnými obdobiami. V priebehu staroby sa stretávame s psychickými zmenami, ktoré na základe štatistických šetrení považujeme za jeho normálnu súčasť (4). Patologickými sa tieto zmeny stávajú, ak presiahne ich intenzita určitý stupeň. Psychika staroby je daná atroficko - degeneratívnymi zmenami CNS, zmenou krvného obehu a zásobovania CNS krvou a kyslíkom, psychickými reakciami na stav vlastného organizmu a na pôsobenie vonkajších vplyvov. Mieru funkčných zmien, ku ktorým dochádza v priebehu starnutia je možné sledovať, popri klinických vyšetrovacích metódach, aj pomocou sebahodnotiacich mierok. Skúsenosti posledných rokov poukazujú na to, že používanie týchto mierok má svoje opodstatnenie v geriatrickej a gerontologickej praxi pri komplexnom hodnotení kvality života. Materiál a metódy Cieľovou skupinou predkladanej analýzy boli respondenti vo vekovej skupine nad 60 rokov žijúci veku primerane aktívne vo svojich pôvodných domovoch. Počas osobnej návštevy sme každému respondentovi administrovali súbor dotazníkov. Dotazníky mapovali popri základných demografických a sociálno-ekonomických dátach respondenta, taktiež jeho zdravotný stav ako aj jednotlivé aspekty kvality života. Na skúmanie psychického stavu respondentov sme použili dva štandardné dotazníky. Prvým bol MOS SF-20 dotazník (Medical Outcomes Study Short Form-20 Questionnaire) (5). Dotazník je viacrozmerný a hodnotí nasledovných šesť domén : telesné fungovanie, rolové funkcie, sociálne fungovanie, psychické zdravie, vnímanie všeobecného zdravia a telesnú bolesť. Dotazník hodnotí časový úsek jedného mesiaca pred časom jeho administrovania. Respondenti si mohli vybrať z nasledovných odpovedí: 1 - po celú dobu, 2 - v priebehu temer celej doby, 3 - vcelku často, 4 - po nejakú dobu, 5 - krátky čas, 6 - vôbec nie Skóre celého dotazníka sa pohybuje v rozsahu od 0 do 100. Vyššie skóre znamená lepšiu kvalita života. Vyplnenie dotazníka trvá približne 3-4 minúty. Pomocou druhého dotazníka, a to The Mini-Mental State Examination- MMSE (6), 363

366 sme sledovali kognitívne aspekty mentálych funkcií respondentov. Pracovali sme s 20 - položkovou holandskou verziou dotazníka. Táto mierka poskytuje veľmi rýchle hodnotenie stavu priestorovej a časovej orientácie, krátkodobej pamäti a aritmetických schopností starých ľudí. Vyšetrenie trvá približne 10 minút. Maximálne skóre predstavuje 33, pričom skóre nižšie ako 23 znamená závažnú poruchu kognitívnych funkcií. Podiel faktorov na variabilite psychického zdravia (podškála MOS SF-20) respondentov sme skúmali pomocou všeobecného lineárneho modelovania. V modeli sme pracovali s desiatimi faktormi (pohlavie, vek, vzdelanie, ako žije respondent, počet chronických chorôb, kognitívne schopnosti, spokojnosť so životom (Cantril; Campbel) telesné fungovanie. Štatistickú analýzu sme robili pomocou programu Statgraphics verzia Plus 5. Výsledky a diskusia Súbor predstavoval 191 respondentov, z toho 53 mužov (27,9 %) a 138 žien (72,1 %). Priemerný vek bol u mužov 71,3 a u žien 70,5 rokov. Všetci respondenti žili vo vlastných domovoch relatívne samostatne. Z celkového analyzovaného súboru žilo s ďalšou osobou v spoločnej domácnosti 108 (56,5 %) respondentov a osamelo žilo 83 (43,5%). Každá štvrtá žena a každý druhý muž v našom súbor žije osamelo (tab. 1). Vek, pohlavie respondentov a údaj o tom, či žije sám alebo s ďalšími osobami v domácnosti predstavovali nezávislé premenné v našej ďalšej analýze. Tab. 1. Súbor respondentov podľa pohlavia a s kým žije v jednej domácnosti ( n = 191) pohlavie S kým žije respondent celkom muž žena v spoločnej domácnosti n % n % n Nie sám 38 35, ,8 108 Sám 15 18, ,9 83 Vzdelanostná štruktúra súboru respondentov poukazuje na to, že takmer polovica respondentov (48,7%) neukončila ani základné vzdelanie. V celkovom súbore malo viac mužov ako žien ukončené stredoškolské vzdelanie (tab 2). Tab. 2. Štruktúra súboru podľa vzdelania Najvyššie dosiahnuté vzdelanie Počet % žiadne 7 3,6 neukončené základné 93 48,7 ukončené základné 45 23,6 ukončené učňovské 41 21,5 úplné stredoškolské 4 2,1 iné 1 0,5 celkom ,0 Psychické zdravie sme hodnotili pomocou otázok zahrnutých do podškály dotazníka MOS SF-20. Priemerné skóre pre túto podškálu predstavovalo v celom sledovanom súbore 4,1 ± 0,9 (min 1,2 max. 6,0). Nepriaznivým ukazovateľom je, že až 38,0 % respondentov uvádzalo prítomnosť psychických ťažkostí v priebehu určitej časti posledného mesiaca. Ďalších 26,0% respondentov uvádzalo, že psychické ťažkosti u nich pretrvávali takmer počas trvania celého posledného mesiaca. Prítomnosť porúch v kognitívnych funkciách sme skúmali pomocou MMSE dotazníka. Z celkového súboru malo 122 (63,9%) respondentov nepatrné zmeny v kognitívnych funkciách, mierne zmeny boli prítomné u 53 (27,7%) respondentov. Ťažké poruchy boli prítomné u 16 (8,4%) respondentov. Celkove každá ôsma žena a každý trinásty muž mal ťažké poruchy kognitívnych funkcií. V našom súbore nebol ani jeden respondent, 364

367 ktorý by skóroval plným počtom bodov, tj. by bol schopný odpovedať na všetky okruhy otázok úplne správne (tab. 3). Tab. 3. Charakteristika súboru podľa kategórií MMSE a pohlavia Pohlavie Kategórie MMSE Nepatrné zmeny Mierne zmeny Ťažké poruchy Celkove Muži Ženy Spolu % 63,9 27,7 8,4 100,0 Zaujímalo nás, ktoré faktory sa podieľajú na vysvetlení variability psychického zdravia hodnoteného pomocou MOS SF - 20 v našom súbore starších ľudí. Tento vzťah najlepšie popisoval všeobecný lineárny model. V modeli sme pracovali s desiatimi faktormi (pohlavie, vek, vzdelanie, s kým žije respondent, v spoločnej domácnosti, počet chronických chorôb, kognitívne schopnosti (MMSE), spokojnosť so životom (Cantril; Campbel) a telesné fungovanie. Variabilitu psychického zdravia našich respondentov najviac vysvetľuje miera subjektívnej spokojnosti s vlastným životom a taktiež prítomnosť alebo neprítomnosť bolesti (upravené R 2 = 41,0904). Konečný model vysvetľujúci psychické zdravie v súbore respondentov je uvedený na tabuľke 4. Durbin - Watsonova štatistika predstavovala 1,9696 (P=0,4186), čo znamená, že zvolený model je správny. Tab. 4. Konečný model vysvetľujúci psychické zdravie v súbore (pre 3 štatisticky významné premenné) Standard T Parameter Estimate Error Statistic P-Value CONSTANT 3, , , ,0000 Campbel 0, , ,3533 0,0000 Pain - 0, , ,2116 0,0000 Cantril 0, , , ,0012 Zmeny v kognícii (MMSE) vysvetľuje z desiatich skúmaných faktorov iba spokojnosť so životom vyjadrená pomocou Cantrilovho rebríčka, ale len v 12% prípadoch (R 2 = 12,4 %). Ostatné modelované faktory, vrátane vzdelania respondentov, sa nepodieľajú na vysvetlení variability kognitívnych funkcií. Diskusia Skúmanie psychického zdravia by malo patriť medzi rutinné vyšetrenia v geriatrickej a gerontologickej praxi. Variabilita psychického stavu je veľká u starších ľudí. Očakávali sme, že na tomto ukazovateli sa bude významnou mierou podieľať prítomnosť chronických porúch zdravia, telesná kondícia ale aj socio-demografické premenné. V našom súbore respondentov sa tento predpoklad nepotvrdil. Uvedené faktory sa ukázali ako nevýznamné pre variabilitu psychického stavu respondentov hodnoteného pomocou MOS SF-20 dotazníka. Významným činiteľom je ale miera spokojnosti respondnetov s vlastným životom, tj. subjektívna percepcia pohody a faktor prítomnosti bolesti. Tieto zistenia podporujú praktický cieľ v starostlivosti o staršiu populáciu, tj udržiavanie pozitívneho zdravia a dobrej kvality života. Vysoká prevalencia kognitívnych problémov v starej populácii ako i deštruktívny účinok kognitívnych porúch ovplyvňuje sebestačnosť starších ľudí. Problémy týkajúce sa kognitívnych funkcií predstavujú celé spektrum od úplne nenápadných zmien až po demenciu. Podľa štatistických odhadov demencia postihuje od 5-8% ľudí vo vekovej skupine nad 65 ročných. Štúdia Bélanda a Zunzunegui (7), ktorá sledovala predikatívne faktory funkčného stavu starých ľudí žijúcich vo vlastných domovoch poukázala na to, že kognitívne faktory sú prediktormi prechodu k pokročilejším stavom neschopnosti podľa modelu: plne zachovalá 365

368 funkčnosť prítomnosť funkčných obmedzení - IADL neschopnosť ADL neschopnosť smrť. Skríning kognitívnych funkcií by tak mal byť súčasťou bežnej praxe všeobecného lekára pre dospelých a nie len odborníka pre geriatriu a gerontológiu. Záver Vo svojej práci referujeme o faktoroch, ktoré sa podieľajú na variabilite psychického zdravia a porúch kognície súboru starších ľudí zahrnutých do sledovania v rámci projektu Zdravé starnutie. Psychický stav respondentov sme skúmali pomocou dotazníka MOS- SF-20 a MMSE dotazníka. Zo všeobecného lineárneho modelovania vyplynulo, že spokojnosť starších ľudí so svojím životom a prítomnosť alebo neprítomnosť bolesti vysvetľujú psychický stav až v 42 %-ách. Napriek našim predpokladom sa na variabilite kognitívnych funkcií nepodieľali významnou mierou socio - demografické faktory, prítomnosť chronických chorôb a rovnako ani fyzický stav respondentov. Literatúra: 1. Kovářová, M., Takáč, P., Koval, Š., Van den Heuvel, W.: Zdravé starnutie populácie a jeho dôsledky pre zdravotnícku starostlivosť. Geriatria, 6, 2000, 3, s Health for All policy for the 21 st Century in the WHO European Region, WHO, Kovářová, M.: Kvalita života starých ľudí. IX. Lekárska konferencia Slovenského fitness zväzu a California Fitness, Piesťany, 5.júna Pogády, J., Nociar, A.: Osobnosť a choroba. Bratislava, SAV Stewart, A. L., Hays, R. D., Ware, J. E.: The MOS schort-form general health survey. Reliability and validity in a patient population. Medical Care, 26, 1988, s Folstein, M. F., Folstein, S. E., McHugh, P. R.: Mini mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr. Res, 12, 1975, 3, s Béland, F., Zunzunegui, M. V.: Predictors of functional status in older people living at home.age and Ageing, 28, 1999, 2, s

369 Životné podmienky a zdravie, 2003 NÁSILIE PÁCHANÉ NA STARŠÍCH ĽUĎOCH - VEREJNO-ZDRAVOTNÝ PROBLÉM A. Bérešová 1, M. Kovářová 1, I. Dóci 2 1 Ústav sociálnej medicíny Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: doc. MUDr. M. Kovářová, CSc. 2 Psychiatrická klinika Lekárskej fakulty UPJŠ, Košice prednosta: prof. MUDr. J. Kafka, DrSc. Problematika násilia, v jej mnohých formách, je trvalou súčasťou dejín človeka. Zdá sa samozrejmá a neoddeliteľná od ľudského bytia. Snahy o jeho určenie a poznanie majú komplexnú štruktúru. Zatiaľ chýbajú práce, ktoré by sa fenoménom násilia zaoberali v celej šírke. Násilie ako jeden z prejavov zla, je rovnako zložitou kategóriou ako zlo samo. Špecifickou vlastnosťou zla je schopnosť byť všade tam, kde by sme ho vôbec ani netušili. Za podstatné sa pokladá, že rozpoznávanie zla u človeka je jeho vrodená ľudská dispozícia. Možno ju výchovou, tradíciou a kultúrnym ukotvením rozvinúť, ale aj orientovať nesprávnym smerom. Cieľom nášho príspevku je priblížiť a dať do vedomia zdravotníckym odborníkom aj tento, v našej spoločnosti ešte opomínaný závažný problém. Rast počtu starých ľudí a pokles počtu detí je pre ľudstvo nový fenomén. Táto demografická revolúcia so sebou prináša celý rad závažných sociálnych, psychologických a ekonomických následkov, ktoré vo veľmi významnej miere ovplyvňujú život jednotlivcov, rodín a celej spoločnosti. Rastie potreba venovať starnutiu a starobe zvýšenú pozornosť. Konajú sa svetové zhromaždenia a fóra, kde sa proklamuje potreba starostlivosti o starých ľudí. Valensijské fórum, konané v apríli roku 2002 sa zaoberalo výskumom starnutia a praktickými otázkami starostlivosti o starých ľudí. Závery stretnutia vyústili do stanovenia troch okruhov priorít. Prvý okruh priorít je zameraný na vzťahy starnutia populácie a socioekonomického rozvoja. Je rozpracovaný do viacerých cieľov, ktoré sa podrobne zaoberajú medzigeneračnými vzťahmi, zmenami v rodine a možnosťami udržania materiálnej úrovne starších ľudí. Druhý okruh priorít si stanovil ako hlavné ciele zachovanie zdravia a životnej pohody vo vyššom veku. Až tretí okruh priorít, ktorý pojednáva o bývaní a životnom prostredí, vo svojich cieľoch pamätá na problematiku zanedbávania, zlého zaobchádzania a násilia voči starším ľuďom. Nabáda k výskumu, ktorý by mal byť zameraný hlavne na identifikáciu možných príčin násilia a zlého zaobchádzania so staršími ľuďmi. Dôraz je kladený na vytvorenie preventívnych opatrení a vytvorenie siete pomoci obetiam násilia. Ďalším cieľom tretej priority je venovať zvýšenú pozornosť vytvoreniu pozitívneho obrazu starnutia a staroby v spoločnosti, aby sa predišlo vzniku prejavov ageizmu (1). Socioekonomické štúdie o prejavoch starnutia, ako aj dopadoch starnutia populácie v jednotlivých krajinách pomohli odhaliť a pomenovať niektoré negatívne javy sprevádzajúce starobu - feminizáciu staroby, oslabenie rodinných vzťahov, zhoršenie ekonomickej situácie starých ľudí. Za najdôležitejšie považujeme, že sa vôbec prejavil záujem aj o násilie a prejavy zlého zaobchádzania so staršími ľuďmi. Princípy prijaté v Medzinárodnom roku starších preferujú nezávislosť, zúčastnenosť, starostlivosť, sebarealizáciu a dôstojnosť starších. Práve princíp dôstojnosti zdôrazňuje právo na dôstojný život vo vyššom veku, rešpektuje ochranu ľudí vyššieho veku pred vykorisťovaním, fyzickým či psychickým zneužívaním a tiež potrebu slušného zaobchádzania a nehodnotenia ľudí na základe ekonomického prínosu (2). 367

370 Zdravotnú a sociálnu závažnosť zlého zaobchádzania so staršími ľuďmi vidíme hlavne v nedostatočnej informovanosti komunity. Verejnosť je málo informovaná najmä o najčastejšom výskyte, o konkrétnych prejavoch a typoch zlého zaobchádzania. Problematika bola ako zdravotnícky problém v geriatrii formulovaná v roku 1972, o desať rokov neskôr ako v pediatrii. Najčastejšie je pozorovaná forma domáceho násilia a násilia v inštitucionálnej starostlivosti. Násilie proti starým ľuďom patrí do skupiny geriatrických sociálnych syndrómov (3). Ide o klinicky významné situácie, ktoré postihujú jedincov vyššieho alebo vysokého veku a vznikajú pri narušení jeho rovnováhy pri priamom pôsobení nepriaznivých sociálnych činiteľov alebo aj pri neprimeranej reakcii starého človeka. Prejavy ageizmu, ktorého cieľom je diskriminácia staršieho človeka ale aj populačnej skupiny seniorov, odrážajú nálady v spoločnosti. Ageizmus je podporovaný zlou ekonomickou situáciou v štáte. Nezmyselné a v dnešnej dobe už neopodstatnené pretrvávanie mýtov o starobe v našej spoločnosti, degraduje populáciu seniorov na zaťažujúcu rozpočet kvôli strate roly zamestnanca a získaní roly odkázaného na rodinu, pomáhajúce inštitúcie a štát. Dá sa konštatovať, že celý problém osciluje medzi už spomínaným ageizmom ako názorovým hnutím na jednej strane, a konfrontáciou generácií - vzťahu okolia k starším ľuďom. Medicínska problematika akcentuje celý priebeh tejto sociálnej deprivácie. Výslednicou môže byť suicidium staršieho človeka alebo jeho inštitucionalizácia rodinou. Multimorbidita a najmä vývoj chronických chorôb predstavujú základné faktory akéhosi ekosystému staršieho človeka. Všetky spomenuté faktory vyúsťujú do deteriorizácie s následným syndrómom degradácie staršieho človeka ako biologicko-psychologickej a sociálnej jednotky. Apelovanie odborníkov na prevenciu problému je treba podporiť najmä edukáciou verejnosti v zmysle sprístupnenia celého spektra informácii o danom probléme. Jedná sa o formy a typy zlého zaobchádzania ako aj ich prejavov. V edukácii sa zamerať najmä na aspekty fyzické, psychické, sociálne a právne. Typológia násilia proti seniorom je formovaná rôznorodosťou jeho foriem, stupňom ohrozenia a rozsahom spoločenskej závažnosti (tab. 1). Tab. 1. Typológia násilia Typ násilia Zneužívanie Spôsob násilia O zneužívanie ide, ak sa od starého človeka vyžaduje viac fyzickej a psychickej pomoci, ekonomickej podpory než je schopný zdravotne a ekonomicky poskytnúť. Obnáša verbálnu a neverbálnu činnosť, ktorá vyvoláva úzkosť, bolesť, ponižovanie, izoláciu, zastrašovanie, ohrozovanie. Môže sa prejaviť nevhodnou kontrolou aktivít svojprávneho seniora. Finančné, materiálne a majetkové vykorisťovanie obnáša vydieranie, nelegálne hospodárenie s hotovosťou s použitím násilia, falšovanie podpisu na dokumentoch, zneužívanie poručníctva. Zanedbávanie O zanedbávanie ide, ak vznikne deficit v citových vzťahoch, nedostatok podpory, starostlivosti a prejavov rodinnej súdržnosti. Znamená tiež odmietnutie alebo sklamanie v uspokojovaní potrieb (strava, voda, odev, bývanie, osobná hygiena, lieky, komfort, bezpečnosť, adekvátna zdravotnícka starostlivosť). Opustenie starého človeka, útek od povinnosti postarať sa o neho. Týranie O týranie ide, ak sa inej osobe spôsobí ujma na zdraví, v mentálnej sfére alebo v spoločenskom uplatnení. Týranie sa môže prejaviť tak fyzickým útokom (facka, rana päsťou, kopnutie, poranenie predmetom alebo zbraňou, úmyselné vystavenie drsnému počasiu, nevhodné podávanie liekov, fyzické obmedzovanie), ako aj psychickou depriváciou a spoločenskou izoláciou. V USA, Kanade, Veľkej Británii sa výskyt týrania hrubého zanedbávania popisuje až u 5% seniorskej populácie (4). Úradné hlásenia v USA vykazujú ako najčastejšiu formu zlého zaobchádzania so seniormi zanedbávanie a to v 58%, fyzické týranie v 15,7%, finančné vykorisťovanie v 12,3%, emocionálne týranie v 7,3%, sexuálne obťažovanie v 0,4%, všetky typy spolu 5,1%, iné v 0,6% hlásených prípadov (5). Na Slovensku sa situácia javí problémovo v tom, že sa zatiaľ nedospelo k jednotnosti v klasifikovaní jednotlivých foriem zlého zaobchádzania so staršími ľuďmi. Zmienka o týraní 368

371 alebo iných formách zlého zaobchádzania sa obyčajne objaví náhodne, bez svedka, len zriedka sa táto skutočnosť oznámi úradom, alebo obeť sama požiada o pomoc. Chýbajú výskumy daného problému a násilie páchané voči seniorom je štatisticky zachytené len v počtoch spáchaných trestných činov, v záznamoch Policajného prezídia SR. V odbornej literatúre nachádzame údaje o lokalitách, kde k násiliu najčastejšie dochádza. Zarážajúce je, že je ňou aj rodina. Páchateľom je manželský partner, druh, deti a ich partneri. Menej často sú páchateľmi vzdialenejší príbuzní, známi, susedia. Zvláštnou kategóriou sú prejavy násilia zo strany profesionálov, na ktorých pomoc a opateru sú starší ľudia odkázaní. Násilie je obvykle viazané svojou lokalitou na osoby, ktoré sa ho dopúšťajú. S tým súvisí i skutočnosť, že násilie v domácnosti sa utajuje najčastejšie, skôr vyjde najavo násilie v inštitúcii (v nemocnici, v domove dôchodcov) a najviditeľnejšie je násilie na verejnosti. Motivácia k skratovému konaniu sa tiež líši v nadväznosti na lokalitu (tab. 2). Tab.2. Motivácia k násiliu voči starším ľuďom Subjekt Motív Rodinný príslušník Dlhodobá záťaž, pocit obmedzovania, pocit závislosti Opatrovateľ Nadmerná pracovná záťaž, konfliktné situácie, ľahostajnosť, nízka erudícia, sadistické sklony Verejnosť Ageizmus, mýty o starobe, sadizmus, kriminálne skutky Prvé signály o existencii tohto fenoménu prichádzajú od sociálnych pracovníkov, ale aj lekárov a sestier pracujúcich v oblasti geriatrie. Pripravovať rodinu na poskytovanie dlhodobej starostlivosti v domácom prostredí môže začať už lekár prvého kontaktu, ktorý pozná stav odkázaného staršieho človeka najlepšie. Rovnako pozná aj rodinných príslušníkov, ktorí opateru poskytujú alebo ju budú v dohľadnej dobe poskytovať. Diagnostikovať násilie môže byť niekedy veľmi zložité. Vo väčšine prípadov unikne násilie pozornosti, pretože starší ľudia najmä pri násilí v rámci rodiny majú tendenciu ho utajovať. Aké dôvody ich vedú k utajovaniu? Príčiny strachu z oznámením týrania u starého človeka vidíme najmä v obave pred: stratou človeka, ktorý sa oňho stará, aj keď je tyranom, osamelosťou, umiestnením v ústave sociálnej starostlivosti, stratou súkromia vlastného aj rodiny, stratou rodinných vzťahov, neschopnosťou dokázať zlé zaobchádzanie a zneužívanie, pochybovaním o možnom spravodlivom potrestaní zneužívateľa závislosti seniora, bezhraničnou láskou rodiča, schopnosťou odpúšťať (6). Z týchto dôvodov, a v živote seniorov by sa ich našlo aj viac, je identifikácia a detekcia zlého zaobchádzania veľmi zložitý, chúlostivý a problematický proces. Identifikácia je nesporne spojená s vnímavosťou odborníkov, ktorí sú v prvom kontakte so starším človekom. Rovnako by naznačované problémy zo strany staršieho človeka nemali byť zľahčované inými rodinnými príslušníkmi, susedmi. Čudné, nápadné správanie sa osoby poskytujúcej formálnu aj neformálnu starostlivosť môže byť prvým prediktorom možnej aktivity v zmysle vykorisťovania a zneužívania. V tabuľke 3 uvádzame niektoré príznaky, ktorými je u starého človeka postihnutá oblasť psychická, fyzická i sociálna. 369

372 Tab. 3. Identifikácia násilia Oblasť Príznak Psychická depresia, strach, úzkosť, rezignácia, bezbrannosť, neochota k úprimnej komunikácii, zmätok a dezorientácia obete, mlčanlivosť a uzavretie sa do seba Fyzická nevysvetliteľné fyzické zranenia, dehydratácia alebo zlá výživa, zanedbanosť, preležaniny, fekálny alebo močový zápach, zhoršenie zdravotného stavu kvôli neprivolaniu pomoci, preexspirované a nepotrebné medikamenty Sociálna chýbajúce peniaze či predmety osobnej potreby, nedoplatky za nájom a služby, vynútená spoločenská izolácia, neprehľadné vedomosti o vlastných financiách Záver Násilie voči starším ľuďom sa stáva naliehavým problémom súčasného sveta. Veľký podiel zohráva predĺženie ľudského veku, zvýšený podiel počtu osôb vo vyšších vekových skupinách. Chudoba tejto populačnej skupiny ovplyvňuje nielen chudobu spoločnosti ako celku, ale napomáha aj strate sociálnych a morálnych hodnôt v spoločnosti, posilňuje sa sociálna anómia. Finančná odkázanosť, nárast kriminality, nedostatočná sociálna sieť, no najmä ignorovanie problému násilia spoločnosťou sú témy do ďalších diskusií. Prevenciou rôznych foriem násilia proti seniorom v podmienkach zdravotníckeho zariadenia je dôsledné dodržiavanie práv pacienta a etických pravidiel zdravotníckeho pracovníka. Prevenciou na celoštátnej úrovni by bola zmysluplná transformácia zdravotníctva. Tým, že sa niektoré formy zlého zaobchádzania prelínajú vo svojich príznakoch, prevenciou vo verejnosti by mala byť lepšia informovanosť o starnutí a starobe, o jej typických prejavoch, ako o prirodzenej životnej etape človeka. Výchovou detí a mladých ľudí, v rodine aj inštitúciách, k úcte a k rešpektovaniu potrieb starších, strednú generáciu pripravovať na zmenu životného programu vo vyššom veku. V samotnej populácii starších ľudí propagovať nezávislý životný štýl a záujem riešiť tento závažný fenomén, akým zlé zaobchádzanie so staršími ľuďmi nesporne je. Literatúra: 1. Krajčík, Š.: II. svetové zhromaždenie OSN o starnutí v Madride Geriatria, 8, 2002, 2, s Národný program ochrany starších ľudí. Bratislava, MPSVR SR Hegyi, L.: Sociálnoekonomický stres najrozšírenejší z geriatrických sociálnych syndrómov. Geriatria, 7, 2001, 3, s Kalvach, Z.: Týraní, zneužívaní a zanedbávaní seniorů jako medicínsky problém. Seminár MPSVR. Bratislava, Teaster, P.: The Etiology of Elder Abuse, Lect. Schweitzer Seminar on Elder Abuse. Praha, Koval, Š.: Týranie starých ľudí. Košice, PonT, s.r.o. 2001, s

373 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 MEDICÍ NSKO -EKOLOGICKÁ PROBLEMATIKA VO VÝUČ BE POSLUCHÁČ OV LEKÁ RSKEJ FAKULTY UPJŠ V KOŠICIACH K. Bernasovská, K. Rimá rová, G. Holéczyová Ústav hygieny Leká rskej fakulty UPJŠ, Košice prednostka: prof. MUDr. K. Bernasovská, CSc. Sú časný, antropocentricky ponímaný svet, na zač iatku 3. milénia, dosiahol znač ný politický, hospodá rsky, sociá lny a kultú rny rozmach, avšak priniesol so sebou aj také nežiaduce negatívne javy, akými sú ekologické krízy. Ohrozená je samotná biologická existencia ľudstva v dôsledku celkového zhoršovania genofondu, alebo v dôsledku dvoch diametrá lnych prejavov populač nej reprodukcie. Kým vo vyspelých krajiná ch sa pôrodnosť znižuje, naopak v hospodá rsky zaostalých krajiná ch ide o prejavy populač nej expló zie s exponenciá lnym nárastom poč tu obyvateľstva a ďalšími sprievodnými negatívnymi javmi, akými sú rast hustoty obyvateľstva na malom ú zemí, zhoršovanie kvality a hygienickej ú rovne bývania, nedostatoč ná výživa až hladovanie, nedostatok pitnej vody, problémy s odstraňovaním odpadových látok, zvýšený výskyt infekč ných ochorení, zvýšená novorodenecká a detská ú mrtnosť, atď. až po pandémiu HIV vírusu (1, 3). Za ekologickú krízu sa považuje exploatá cia prírodných energetických zdrojov fosílnych palív, č o sú visí so zvyšujú cimi sa požiadavkami na potrebu energie a s výstavbou ató mových elektrá rní, a to všetko vedie k ďalšej ekologickej kríze, degradá cii životného prostredia, jeho hlavných zložiek vody, pôdy, ovzdušia, jeho kvality zvýšenými koncentrá ciami oxidov S, N, skleníkových plynov C, CH 4, č o vedie k redukcii ozó novej vrstvy, zvýšenej intenzite ionizujú ceho žiarenia, k zmená m klímy v zmysle globá lneho otepľovania, s následkami na živých organizmoch, až po nezmyselné ohrozovanie existencie ľudstva hrozbou ató movej vojny (3). Mimo týchto globá lnych dlhodobých ekologických kríz nás neč akane prekvapili udalosti augustových týždňov 2002, t. j. živelná pohroma trvalých dažďov, povodní a zá plav, ktoré zasiahli stred Euró py Rakú sko, Nemecko, Česko a Slovensko, s najvyšším stupňom ohrozenia, evakuá ciou obyvateľstva, hroziacim nebezpeč enstvom epidémií, zamorením životného prostredia vôd, pôdy a ovzdušia toxickými látkami a ropnými produktmi zo zatopených priemyselných objektov a dopravy, s obrovskými materiá lnymi škodami na ľudských príbytkoch, ale aj historických skvostoch postihnutých miest a krajín, vyčísliteľnými v miliardových hodnotá ch a nevyčísliteľnými hodnotami tragických bilancií na stratá ch ľudských životov a psychike postihnutých. Uvedené skutoč nosti č oraz naliehavejšie nabá dajú ľudstvo k riešeniu tejto problematiky. Ekologické problémy sa nestá vajú stredobodom pozornosti len laickej verejnosti, ale musia byť riešené najmä odborníkmi. Zložitosť súčasných globá lnych ekologických a environmentá lnych problémov si vyžaduje nevyhnutnú eduká ciu, spoluprá cu, prepojenie a integrá ciu mnohých vedeckovýskumných inštitú cií a pracovísk, kompetentných orgá nov a organizá cií v celosvetovom meradle, s najnovšími prístupmi a účinnejšími riešeniami, napr. Kjó tska dohoda, Antiglobalisti, Greenpeace, Svetový summit OSN o trvale udržateľnom rozvoji v juhoafrickom Johannesburgu, v septembri 2002 (2, 5). Ekoló gia sa stá va súčasť ou nášho každodenného života, týka sa bezprostredne každého z ná s, urč uje kvalitu nášho života a z % determinuje naše zdravie (4). V procese transformá cie nášho školstva bola Ministerstvom školstva SR do uč ebných osnov zaradená environmentá lna výchova na všetkých ú rovniach vzdelá vania, a to od materských škôl, základných, stredných, odborných až po vysoké školy, aj v mimoškolskej 371

374 č innosti. Kým na VŠ technického, ekonomického a prírodovedného zamerania boli zriaďované celé ú stavy, katedry alebo kabinety životného prostredia, v Českej republike od r na príkaz rektora Karlovej univerzity v Prahe na všetkých jej fakultá ch bola ekologická výchova zaradená do curricula štú dia (3), u nás na fakulte sme sa až s takýmto pochopením nestretli. Podarilo sa nám však presadiť aspoň povinne voliteľný predmet Medicínska ekoló gia, so zaradením do 5. roč níka, pre niekoľkých zanietencov a zá ujemcov o ekologickú problematiku sú visiacu so zdravím ľudí. Sme radi, že aj takýto malý č asový priestor môžeme využiť na to, aby sa ekologické aspekty v medicíne mohli ozrejmiť detailnejšie. Záver výučby Medicínskej ekoló gie spočíva v obhajobe závereč ných prá c podľa výberu aktuá lnych tém poslucháčmi, k čomu slú ži množstvo masmediá lnych a internetových informá cií. V neposlednom rade nadobú dajú vedomosti a pouč enia z filmov, z každoroč ne poriadaného festivalu Ekofilmu, ktoré nikdy nekonč ia happyendom, ale sú varovnými signá lmi pre ná s - ľudstvo. Poslucháčom pripomíname Svetový deň životného prostredia, ktorý od r pripadá na 5. jún a tohoroč ný sa niesol v znamení hesla: Dajte Zemi šancu alebo sa poobzerajte po inej planéte. A nedajboh, aby sa stal pravdivým výrok, že najväčšou hlú posť ou vo Vesmíre bolo nazvať č loveka Homo sapiens sapiens, č oho neklamným dôkazom je tohtoroč né 1. výroč ie Manhattenskej tragédie! Literatú ra: 1. Á ghová, Ľ. a kol.: Hygiena. Martin, Osveta 1993, 267 s. 2. Čipká r, J.: Prá vo na priaznivé životné prostredie základné prá vo č loveka II. Košice, Prá vnická fakulta UPJŠ 2001, 134 s. 3. Environmentá lní zdraví. Sborník celostá tní konference. Hradec Krá lové, LF UK Klein, O., Bencko V.: Ekologie č lověka. Praha, UK 1997, 150 s. 5. World Summit on Sustainable Development, Johannesburg,

375 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 POĽ NÉ MOBILNÉ HYGIENICKO EPIDEMIOLOGICKÉ LABORATÓRIUM OZBROJENÝ CH SÍL SR (PMHEL) I. Š avrda, D. Rybárik Vojenskýú stav hygieny a epidemiológie, Bratislava riaditeľ : plk. MUDr. I. Š avrda Za súčasnej politickej a hospodárskej situácie vo svete a v súvislosti s teroristickým aktom proti USA aktuálne vzrastá pravdepodobnosť zavlečenia, alebo nekontrolovateľ ného použitia (zneužitia) vysoko nebezpečných biologických agens na ú zemí SR, či kontaktu príslušníkov Ozbrojených síl SR alebo občanov Slovenskej republiky s týmito agens mimo nášho ú zemia. Z tohto dôvodu je potrebné, aby Slovenská republika mala základnýsystém detekcie, diagnostiky, terapie a likvidácie vysoko nebezpečných mikroorganizmov alebo ich produktov. Armádny systém, ktorýbol budovanýdo roku 1989 bol opustenýa v roku 1993 v podmienkach Ozbrojených síl SR v podstate zrušený. Jeho oživenie nie je vzhľ adom k ekonomickej situácii štátu možné, pretože pôvodnýsystém bol vysoko finančne náročný a dnes by už bol metodicky celkom zastaraný. Na základe Uznesenia vlády SR č. 1021/2001 Základnýsystém ochrany obyvateľ stva SR a rozhodnutia kolégia ministra obrany SR bolo potrebné pripraviť modernýsystém tak, aby bol kompatibilnýso systémom v štátoch NATO a bol ekonomicky ú nosnýpre SR dnes i v budú cnosti. Súčasť ou budovaného systému je aj poľ né mobilné hygienicko epidemiologické laboratórium. Určenie 1. zabezpečenie základných laboratórnych vyšetrení pre hygienické a protiepidemické zabezpečenie vojsk v stálych posádkach a v poľ ných podmienkach, 2. rýchle laboratórne vyšetrenie vzoriek potravín, vody, ovzdušia a vonkajšieho prostredia, biologického materiálu, vrátane zamorenia otravnými látkami, 3. identifikácia pôvodcov zvlášť nebezpečných prenosných nákaz (B - agens) 4. podpora zdravotníckych zariadení rozvíjaných v krízových situáciách a pri mierových operáciách (tab. 1). Tab. 1. Základné takticko-technické dáta Prevádzkové podmienky Doba rozvinutia Doba samostatnej činnosti Plocha na rozvinutie Jazdnýdosah Možnosti nasadenia Obsluha Rýchlosť presunu po pevných komunikáciách - 30 až + 50 st. C do 180 minú t 48 hodín 25 x 10 metrov min. 700 km - pracovať samostatne - ako súčasť zdravotníckeho zariadenia 5 osôb (2 VŠ, 2 SZP, vodič strojník EC) max. 100 km/h Sú pravu poľ ného mobilného hygienicko - epidemiologického laboratória (PMHEL) tvorí: stredný terénny automobil AKTIS 4x4. 1R nosič kontajnera ISO so snímateľ nou skriňovou nadstavbou vybavenou klimatizáciou a kú rením, dvojnápravovýpríves s elektrocentrálou a transportnýpriestor pre zdravotnícky materiál, príslušenstvo: - sú prava pre odber vzoriek vonkajšieho prostredia - klimatizovanýstan s hygienickým filtrom 373

376 - vozidlo pre prepravu osôb, odber a prepravu vzoriek Systém modulov: Základný Mikroskopovací Bakteriologický Virologicko sérologický Hygienický Transportný Pre prípravu pôd a roztokov Informačnýsystém Energetický Základnýmodul: Bezpečnostnýpracovnýbox triedy 2 Termostat biologický Termostat CO 2 Horú covzdušnýsterilizátor Chladnička s mrazničkou Centrifú ga s chladením Autoklávy Ochranné odevy (6 ks, z toho 2 ventilované) Vodné hospodárstvo: - výrobník deionizovanej vody - výrobník destilovanej vody - nádrže na pitnú vodu - nádrže na odpadovú vodu Plynové hospodárstvo: - propán-bután: - CO 2 Mikroskopovací modul: multifunkčnýmikroskop s kompletnou výbavou a doplnkami pre svetelnú a imunofluorescenčnú mikroskopiu Bakteriologickýmodul: prenosnýprístroj na rýchlu diagnostiku B-agens metódou realtime PCR (R.A.P.I.D.) - identifikačný systém bakteriálnych a kvasinkových mikroorganizmov, vrátane stanovenia citlivosti na ATB + stripy na B-agens (MINI API SYSTÉM BIO MERIEUX) Virologicko sérologickýmodul: - ELISA Reader s premývačkou a inkubátorom na sérologickú diagnostiku vírusových infekčných ochorení - trepačky na sérologické metódy - vodnýkú peľ do 95 C Hygienickýmodul: - homogenizátor na homogenizáciu vzoriek potravín živočíšneho a rastlinného pôvodu s príslušenstvom (STOMACHER) laboratórne váhy s presnosť ou na 0,0001 g (EXPLORER OHAUS-MERCK ) 374

377 - prístroje na meranie chemických škodlivín v ovzduší (prístroj CMS, senzorovýprístroj Multiwarn II SD, ručná detekčná pumpa Accuro 2000) - mobilná analytika na rýchlu diagnostiku chemických ukazovateľ ov kvality pitnej vody (Spektroqant SQ NOVA 60 BAT) - presávací systém na mikrobiologické vyšetrovanie vôd (MILLIPORE) Transportnýmodul: transportné chladiace boxy (KALLTECH SF 21) Modul na prípravu pôd a roztokov: - ph meter - laboratórne váhy do 500g s presnosť ou na 0,01 g (SARTORIUS) - autokláv na prípravu diagnostických médií a roztokov - sterilizátor teplovzdušný(bmt- STERICEL 55 l) Informačnýmodul: - prenosné PC IBM ThinkPad s grafickým výstupom - software M-Lab Energetickýmodul: el. zdrojové agregáty Vanda 5 AB0, každýs výkonom 4,4 kw Záver Použitie bojových biologických prostriedkov je jedným z druhov ohrození života. Posledné skú senosti z vývoja ľ udskej civilizácie poukazujú na rastú ce možnosti a zvyšovanie pravdepodobnosti použitia bojových biologických prostriedkov proti obyvateľ stvu aj v čase mieru. Poľ né mobilné hygienicko epidemiologické laboratórium bolo vyvinuté na efektívne posilnenie vojenskej zdravotníckej služby, najmä jej hygienicko - protiepidemickej zložky. Jeho vybavenie vytvára nové perspektívy pre činnosť hygienicko protiepidemickej služby za mimoriadnych situácií a rýchlu diagnostiku ako v mierových tak aj poľ ných podmienkach. Kladie však zvýšené nároky na prípravu a vycvičenosť odborného personálu. Používanie najmodernejších diagnostických prístrojov a metód sa odráža aj vo zvýšených nárokoch finančných prostriedkov na prevádzku. 375

378 Životné podmienky a zdravie, 2003 JUBILUJÚ CA KONFERENCIA Ž IVOTNÉ PODMIENKY A ZDRAVIE VÝ ROČ IE JEJ VZNIKU E. Mihalská, J. Kaláč, Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Š tencl, CSc. Tak ako v osobnom živote človeka prichá dzajú jeho jubileá, tak aj v etapá ch života, ktoré človek prežíva, sú medzníky, pri ktorých sa treba pristaviť, obzrieť sa naspäť a zhodnotiť cestu, po ktorej kráčal a spomienkami sa na chvíľ u navrá tiť do obdobia, ktoré neú prosne odvial čas. Ľudová múdrosť vraví, že: tí, ktorí si nepamätajú minulosť, sú odsú dení znova si ju zopakovať... Jubileum konferencie Životné podmienky a zdravie je tou najlepšou príležitosťou prejsť spomienkami 25 rokov do minulosti, ktorú aspoň na chvíľ u chceme nielen pripomenú ť nám starším, ale aj priblíž iť mladším kolegom. Mnohísi začiatky našich konferenciídobre pamätajú a prá ve pre živé spomienky na chvíle spolu prežité, ktoré v nás zostali, chceme sa aspoň na chvíľ u vrá tiť naspäť... Prvá konferencia s ná zvom Konferencia všeobecnej a komuná lnej hygieny sa konala na jeseň v roku 1978 v Liptovskom Jáne. Hlavným iniciá torom myšlienky poriadať konferencie bol doc. Rolný. Doc. MUDr. Dušan Rolný, CSc, v tom čase vedú ci odboru všeobecnej a komuná lnej hygieny Ú stavu hygieny v Bratislave a vedú ci Katedry hygieny a epidemiológie ILF, spolu so svojimi pracovníkmi a poprednými odborníkmi komuná lnej a všeobecnej hygieny zo Slovenska sa rozhodli, že popri svojich pracovných povinnostiach sa budú stretá vať a vymieňať si odborné skú senosti z vedy a výskumu. Nič lepšie sa nemohlo určiť ako miesto konania konferencie než mesto Liptovský Ján, nachá dzajú ci sa v lone krá snej slovenskej prírody. I keď neskôr miesta konania konferenciíboli rôzne, vždy to boli miesta v malebnej prírode a milom kraji, či v Š trbe, Bojniciach alebo posledné dve konferencie na Š trbskom Plese. Každá z konferenciímala svoju hodnotu a neopakovateľnú atmosfé ru. Prvých triná sť konferenciíriešilo problematiku fyziká lnych, chemických a iných faktorov v životnom prostredí. Referá ty z prvých konferenciíboli z oblasti komuná lnej a všeobecnej hygieny, boli zamerané na problematiku dopadu škodlivín na zložky životné ho prostredia ako sú pôda, voda, ovzdušie, na problematiku dopravy, odstraňovania odpadu, rá dioaktívneho odpadu, chemizá cie poľnohospodá rstva. Z druhej konferencie už vyšiel zborník, sú v ňom publikované na konferencii prednesené referá ty, ktorých bolo 15. V zborníkoch z jednotlivých konferenciíje prehľad prednášateľov, ktoríboli zá roveň pravidelnými ú častníkmi týchto konferencií. Ako prednášatelia sa striedali odborníci z odboru všeobecnej a komuná lnej hygieny, napr. doc. Rolný, Dr. Hrianka, Dr. Lubojacký, Dr. Synek, Dr. Michalus, Dr. Žitňan, Dr. Uralová, Dr. Verešíková, Dr. Tomanová, Dr. Bútorová, Dr. Groch, Dr. Kokolevský, Ing. Palan a ďalší. Š trná sta konferencia v r. 1991, ktorá sa konala tiež v Liptovskom Jáne, bola jedna z najsmutnejších. Lúčili sme sa navždy s hygienikmi, doc. Rolným a Ing. Palanom. Naraz medzi nami neboli a už nikdy neprišli. Nemilosrdný osud zasiahol. Chýbali nielen nám, ale celej hygienickej verejnosti Slovenska. Zásluhy a prínos oboch menovaných na rozvoji hygieny a hygienickej praxe na Slovensku nebudú zabudnuté. Sú zachytené v spomienkových 376

379 publiká ciá ch v zborníku, ktorý z tejto konferencie vzišiel. Z publiká cie Spomienka na docenta Rolné ho vyberá m aspoň ú ryvok: Ť ažko vymenovať všetky aktivity doc. Rolného. Mimo vedy a výskumu venoval sa aj pedagogickej výchove. Bol vedú cim katedry hygieny a epidemiológie ILF. Postgraduálna výchova lekárov a ostatných pracovníkov v hygienickej službe našla v docentovi Rolnom optimálneho predstaviteľa. Zvlášť sa cení, že i napriek neuveriteľným širokým technickým vedomostiam v oblasti bytová výstavba, chémia vôd, problém hluku, znečisťovanie životného prostredia, vždy zostáva na svojej medicínskej platforme. Svoje technické poznatky napokon vždy premietol do roviny lekárskej vedy zdravotníckych kritérií. Ak často vravieval, že zdravie človeka k prostrediu sa nedá znormovať, tak prax mu v tomto dala za pravdu. Predvídavosť ochrany zdravia človeka a zdô raznenie možných dôsledkov z podceňovania zdanlivo nevýznamných faktorov prostredia, patrila k jeho hlavným zásadám. Život každého jedinca je súbor nesplnených túžob a prianí, ktoré si v mladosti predsavzal a nakoniec pri hodnotení zistí, že na mnohé nestačí, nie pre neschopnosť, ale pre nekompromisnosť času, pre jeho neú prosnosť. Aj na to myslel doc. Rolný, keď vravieval: Aspoň to prichystám a keď na to nestačím, tí ktorí zostanú, budú pokračovať tam, kde ja končím... A konferencie pokračovali a sú tou najkrajšou spomienkou na tých, ktorís nami prežili kus spoločné ho života. Tu treba vyzdvihnú ť zá sluhu Ú stavu hygieny Leká rskej fakulty UK v Bratislave. Pod vedením prof. MUDr. Ľubice Á ghovej, CSc. team pracovníkov ú spešne pokračuje v tradícii organizovania konferenciía vydá vania zborníkov. Na jeseň r sa konala pätná sta konferencia, ktorá sa programovo zamerala na otá zky realizá cie NPPZ v zdravotníckom teré ne. Konala sa v Liptovskom Já ne. Od r sa konferencie usporadú vajú pod ná zvom Ž ivotné podmienky a zdravie a sú už zamerané na celú problematiku životné ho prostredia vo vzťahu k prevencii a ochrane zdravia. Na konferenciá ch sa vystriedali prednášatelia z oblasti hygieny výživy, či hygieny životné ho a pracovné ho prostredia, či z hygieny detía mlá deže, epidemiológovia, pracovníci z oblasti zdravotnej výchovy a mnohíiní. Následne sa začali organizovať konferencie s medziná rodnou ú časťou, prichá dzali prednášatelia z Čiech, Poľska, Maďarska a iných krajín. Boli to referá ty, ktoré prezentovali našu prá cu, radosť z nej, ale boli to aj naše spoločné stretnutia s kolegami, zná mymi či menej zná mymi, ale stá le s tými, ktoríprejavovali lá sku a ú ctu k tejto vede k hygiene. Staré príslovie vraví, že spomienka je jediný klenot, ktorý nám nikto nemôže vziať. Klenot v tejto spomienke je vytvorený našou prá cou, našou minulosťou, prítomnosťou a verme, že ho budeme dotvá rať a formovať aj budú cnosťou, ďalšími konferenciami a spoločnými stretnutiami tak, aby po ďalších 25 rokoch, pri 50- ročnom jubileu tento klenot nestratil nič zo svojej hodnoty. 377

380 Ž ivotné podmienky a zdravie, JÚ N VÝ ROČIE VYHLÁ SENIA SVETOVÉ HO DŇ A Ž IVOTNÉ HO PROSTREDIA E. Mihalská 1, E. Haladová 2 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava rektor: prof. MUDr. J. Štencl, CSc. 2 Štá tny zdravotný ústav hl. m. SR, Bratislava riaditeľ ka: MUDr. E. Haladová, CSc., MPH Každoroč ne si 5. júna pripomíname Svetový deň životného prostredia. Tento deň je spomienkou na prvú konferenciu OSN o životnom prostredí, ktorá sa konala v dňoch 5. až 16. júna 1972 v Stockholme pod heslom Zem je len jedna. Zúč astnili sa na nej zá stupcovia 112 štá tov. Na konferencii prerokovali prvú súhrnnú sprá vu o stave životného prostredia a schvá lili Deklará ciu o životnom prostredí č loveka, ktorá uviedla 25 zásad na zachovanie a zlepšenie životného prostredia na Zemi. Účastníci konferencie po prvý krá t deklarovali prá vo č loveka na priaznivé životné prostredie a zá roveň navrhli globá lny systém pozorovania Zeme. V nadvä znosti na odporúč ania konferencie schvá lilo 27. valné zhromaždenie OSN 15. decembra 1972 Environmentá lny program OSN (UNEP) a vyhlá silo 5. jún za Svetový deň životného prostredia. Stockholmská konferencia upriamila pozornosť svetovej verejnosti na potrebu riešiť v zá ujme zachovania existencie ľ udstva na planéte Zem problémy ž ivotného prostredia, ktoré presahujú hranice štá tov a kontinentov, a preto aj ich riešenie si vyžaduje spoluprá cu na medziná rodnej úrovni. Ochrana ozónovej vrstvy Zeme, eliminovanie zneč istenia vôd a ovzdušia, podmieňujúceho skleníkový efekt a kyslé dažde, jadrová bezpeč nosť, zneškodňovanie odpadov a otá zky biodiverzity sa potupne stali predmetom viacerý ch medziná rodný ch dohovorov i poslaním celosvetový ch i regioná lnych integrač ný ch zoskupení. Slovenská republika je signatá rom väčšiny z týchto dohovorov a úč astníkom environmentá lnych aktivít medziná rodného charakteru. Nové prístupy k životnému prostrediu uplatňuje vo svojej politike i prá vnom systéme. Stockholmská konferencia sa sústredila len na otá zky starostlivosti o životné prostredie. Snahy svetového spoloč enstva o zaistenie globá lnej environmentá lnej bezpeč nosti sa však ná sledne vyvíjali už z hľadiska širšieho prístupu, a to najskôr formulá ciou a ná sledne aj uplatňovaním princípu trvalej udržateľ nosti. Táto nová ideológia sa premietla do politický ch agend jednotlivý ch vlá d. Prelomový m bodom, prinášajúcim zásadnú zmenu orientá cie v prospech trvalo udržateľ ného rozvoja sa stala už historická Konferencia OSN o životnom prostredí a rozvoji (UNCED), ktorá sa konala v roku 1992 v Riu de Janeiro. Široké zastúpenie úč astníkov tejto konferencie, považovanej za najväčšiu medziná rodnú konferenciu na najvyššej úrovni v celej histórii ľ udstva, bolo dôkazom uvedomenia si potreby integrá cie sociá lnych, ekonomický ch a environmentá lnych aspektov formou nastúpenia cesty trvalo udržateľ ného rozvoja. Samotná konferencia a tiež dokumenty s globá lnym významom a prierezový m charakterom prijaté na nej, výrazne ovplyvnili č innosť mnohý ch organizá cií ekonomického, sociá lneho a environmentá lneho zamerania vo svete i v jednotlivý ch štá toch. Rozhodne za najväčší úspech konferencie možno považovať prijatie Agendy 21- komplexného východiskového dokumentu predstavujúceho reá lny návod na zlepšenie kvality života vo vyváženom životnom prostredí so sociá lnou a ekonomickou dimenziou. Agenda 21 sa realizuje tak na globá lnej, ako aj na ná rodnej a loká lnej úrovni organizá ciami systému OSN, vlá dami i mimovlá dnymi organizá ciami. 378

381 Rok 2002 pre ná s obyvateľ ov tejto Zeme, ale i každej krajiny je vý znamný tý m, že si prá ve v tomto roku pripomíname 10. výroč ie konania Konferencie OSN o životnom prostredí a rozvoji (UNCED) v Riu de Janeiro a 30. výroč ie vyhlá senia Svetového dňa životného prostredia. Slovenská republika premietla zásady z Deklará cie prijatej v Riu de Janeiro do programový ch vyhlá sení jednotlivý ch vlá d a do rôznych koncepcií a programov. Dnes si už intenzívnejšie pripomíname, že č lovek je súč asťou prírody a bez jej zachovania nám bude chý bať nieč o podstatné, dokonca sa môž e život aj znemožniť. Ekologické problémy sa postupne stá vajú témou, o ktorej nehovoriť by bolo prejavom nedostatoč ného zá kladného vzdelania. Preto by sa každý obč an mal prič iniť v rámci svojich možností o skvalitnenie životného prostredia vo svojom okolí. Dôležité miesto v procese vytvá rania vzťahu a budovania aktívneho zá ujmu o riešenie problémov životného prostredia, ako aj poznania jeho stavu, priná leží environmentá lnej výchove a vzdelá vaniu obyvateľ stva, s osobitný m sústredením sa na deti a mlá dež. 379

382 Ž ivotné podmienky a zdravie, 2003 INDEX AUTOROV A Adá mik J. 12 Á ghová Ľ. 12, 47, 89, 217, 299, 343, 349 Andělová Š. 242 Aujezdská A. 186, 190 B Babinská K. 211 Béder I. 211 Béderová A. 211 Bencko V. 17 Beneš ová V. 225, 229, 254 Béreš ová A. 270, 363, 367 Bernasovská K. 161, 175, 198, 273, 371 Blažíček P. 157, 169, 295 Borská L. 72, 99 Bottlíková S. 217 Brá t J. 120, 132 Brš iak V. 87 Buchancová J. 78 Č Č elakovský J. 186, 190 Č erveňová T. 150 D Dó ci I. 270, 363, 367 Dohnal K. 254 Dostá l A. 53, 280 Dostá lová J. 132 Dubrovová I. 69 F Fabiá nová E. 17 Fedá k F. 63 Ferencová E. 357 Fiala Z. 99, 310 Fialová D. 72, 310 Franěk P

383 Fridrich J. 78 G Gajdoš A. 106 Gajdoš ová D. 106 Gá liková E. 78, 82 Gimerová M. 63 Ginter E. 166, 295 Görner F. 139, 144 Götzl M. 17 Grivna M. 225, 229 H Haladová E. 223, 378 Hanulová K. 217 Hijová E. 203, 208, 214 Holéczyová G. 161, 198, 371 Hrehová D. 248 Hrubá D. 33, 178, 259, 266 Hubačová L. 93 Hudečková H. 150 J Jakubis M. 17 Jakuš J. 239 Jakuš ová V. 239 Janouš ek M. 93 Januš ová T. 53, 280 Jurkovičová J. 47, 217, 299, 343 Justová Z. 106 K Kajaba I. 117, 130 Kaláč J. 117, 130, 376 Kimá ková T. 172, 175 Klein L. 55 Klimová A. 182 Klvanová J. 157, 211 Kocianová M. 89 Koprovičová J. 284, 307 Kotulá n J. 9 Koupilová I. 198 Kovačic V

384 Kováčová B. 63 Kovářová M. 270, 273, 363, 367 Krajá k V. 99 Kraková E. 154 Kráľová E. 357 Kráľovičová E. 43 Kubínová R. 23 Kučera I. 99 Kudláčková M. 157, 166, 169, 211, 295 Kuchta M. 203, 208, 214, 248, 284, 307 Kuchtová N. 203, 208 Kukla L. 266 Kukurová E. 357 Kunderová M. 234 Kuniak Ľ. 148 Kyasová M. 259 L Lauková D. 144 Loboda L. 43 M Malíková E. 178 Marček T. 357 Martiník K. 288, 354 Matějová H. 33, 178, 182, 259 Meš ko D. 82 Mihalská E. 223, 376, 378 Mojž iš ová G. 203, 284 Műller L. 190 Műllerová D. 186, 190 N Nawková V. 63 Nencka P. 225 Niklová I. 126, 136 Nikodémová D. 12 Nosková T. 89 P Palkovičová Ľ. 37, 40 Pavúk A. 248 Pelíš ek M

385 Petrášová D. 195, 203, 208, 214, 248, 284, 307 Poláček H. 78 Polá ková K. 72 Pomfy M. 175 Pospíš il R. 360 Puklová V. 23 R Rameš J. 17 Rausová K. 40 Reichrtová E. 37, 40, 43 Rimá rová K. 106, 161, 198, 214, 273, 371 Roda Š. 55 Rybá rik D. 373 S Sabolová M. 217 Sekretá r S. 126, 136, 148, 343 Semanová Z. 195 Schmidt Š. 126, 136, 148 Skalská H. 72 Sobotová Ľ. 47, 343 Spustová V. 295 Szá razová M. 53, 239, 280 Szokolay A. 110, 113 Š Š avrda I. 373 Š ebeková K. 169 Š evčíková Ľ. 47, 217, 299, 343 Š lachtová H. 316, 325, 334 Š mejkalová J. 72, 99 Š plíchalová A. 316, 325, 334 Š tefá niková Z. 47, 126, 136, 148, 217, 299, 343 Š uš ka P. 40 T Tajtá ková M. 195 Tarabčá ková D. 106 Tisoňová J. 349 Tomášková H. 316, 325, 334 Trlíková A. 242 Trusková I. 110,

386 Tyrlík M. 266 U Ursínyová M. 40 V Valachovičová 166, 169, 295 M. Valík Ľ. 139, 144 Vojteková Ľ. 360 Voleková J. 12, 89 Vyskočil A. 99 Z Zachovalová L. 259 Žigová A. 78,