Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Urologické oddelenie FNsP Skalica INKOFÓRUM; Hotel Permon, Podbanské, 28. 11. 2015
akýkoľvek nedobrovoľný únik moču JE TO PRÍZNAK!!!
Stresová Urgentná Zmiešaná Inkontinencia z pretekania Reflexná Funkčná (napr. znížená mobilita) Iatrogénna (napr. po niektorých operáciách/ liekoch a pod. ) Iná (vrodené anomálie, fistuly a pod. )
Odhadovaný počet (v miliónoch) jedincov s UI Oblasť r. 2008 r. 2013 r. 2018 Svet 346 383 420 Afrika 33 38 43 Severná Amerika Južná Amerika 32 34 37 20 22 24 Ázia 206 231 256 Inkontinencia moču v SR (zvýšený vek ako rizikový faktor UI) Európa 54 56 57 (Kopp, 2008) (Dúbravický, Marenčák: Urológia 2002) UI urinary incontinence; SR Slovenská republika
ŽENY -Tehotenstvo a vaginálny pôrod -Diabetes mellitus -Obezita (BMI) -Vek -Substitúcia estrogénov (?) -Hysterektómia? -Menopauza? -Fajčenie -Rôzne diéty -Infekcie močových ciest -Cvičenie -... MUŽI -Zvýšený vek -Príznaky dolných močových ciest* -Infekcie (močových ciest) -Poruchy kognitívnych funkcií -Neurologické ochorenia -Prostatektómia -... (Badlani, 2009; Abrams, 2013) UI urinary incontinence; BMI body mass index; *LUTS (lower urinary tract symptoms
Obézne ženy majú 2 až 4 x vyššie riziko vzniku UI Obezita prítomná v mladšom veku => niekoľko násobne zvyšuje výskyt UI v strednom veku UI prítomná až u 10 % obéznych dievčat v období dospievania Závažnejšie formy UI a zvýšená frekvencia výskytu UI boli zaznamenané u žien s výraznejšou obezitou (vyšším BMI) *nadmerné nahromadenie telesného tuku BMI = hmotnosť (kg)/ výška (m) ²: ak 25,0-29,9 = nadváha; ak 30 = obezita (Chen, 2009; Richter, 2010; Imamura, 2010; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; BMI body mass index
Každé zvýšenie BMI o 5 jednotiek býva spojené s 20 % až 70 % zvýšením rizika UI u žien stredného veku Pravdepodobnosť nového výskytu UI stúpa o 30% až 60 % u žien so zvýšeným BMI v priebehu 5 až 10 rokov od začiatku nárastu ich hmotnosti Gravidita = fyziologická nadhmotnosť (Mishra, 2008; Hunskaar, 2008; Subak, 2009; Abrams, 2013; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; BMI body mass index;
Častejší výskyt SUI, ale býva prítomná aj UUI mechanizmus vzniku UI: chronické napínanie, naťahovanie a oslabovanie svaloviny, nervových a iných štruktúr v panvovej oblasti a pod. => SUI aj UUI BMI => vnútrobrušného a aj intravezikálneho tlaku => zmena pohyblivosti močovej rúry => predpoklad SUI Zmena rýchlosti vedenia vzruchov cez nervy v oblasti malej panvy u obéznych žien => UUI Prítomnosť metabol. syndrómu => náchylnosť k UUI Ďalšie štúdie sú potrebné (Hunskaar, 2008; Kirby, 2010; Hashim, 2012; Abrams, 2013; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; SUI stress urinary incontinence; UUI urgency urinary incontinence; BMI body mass index
(Hannestad, 2003) UI urinary incontinence; BMI body mass index
(Hannestad, 2003) MUI mixed urinary incontinence (SUI + UUI); UI urinary incontinence; SUI stress urinary incontinence; UUI urgency urinary incontinence; BMI body mass index
Účinky zníženia telesnej hmotnosti na UI u žien už aj mierna (5% až 10%) strata pôvodnej hmotnosti má vysokú efektivitu 50 % zníženie epizód UI u žien, ktoré dokázali zredukovať hmotnosť o 5 % vs ženy, ktoré neschudli pravdepodobnosť vyriešenia UI sa zvyšuje so stupňom redukcie telesnej hmotnosti (Subak, 2009; Marenčák, 2013)
Pravidelná fyzická aktivita môže zosilniť svalovinu PD => vývoj UI (najmä SUI) Avšak je možné, že extrémna fyzická aktivita môže vyvolať a zhoršiť UI Súvis medzi fyzickou aktivitou (cvičením) a UI nie je celkom jasný ODPORÚČANIA EAU 2015 Profesionálne športujúce ženy (atlétky) majú skúsenosti s výskytom UI počas intenzívnej fyzickej aktivity, ale nie v priebehu bežných aktivít Vyčerpávajúca (extrémna) fyzická aktivita nevytvára predispozíciu ( náchylnosť ) pre vznik UI pre ženy v ich neskoršom živote Mierne cvičenie (pohyb) je spojené s nižším výskytom UI u žien v strednom a staršom veku LE 3 3 2b (Kruger, 2007; Kikuchi, 2007; Bo, 2010; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; PD panvové dno; LE level of evidence; SUI stress urinary incontinence; EAU European Association of Urology
!
!
!
Menej údajov U starších jedincov s nadváhou bol zaznamenaný vyšší počet epizód nedobrovoľného úniku moču v porovnaní s osobami normálnou hmotnosťou Neobézni a fyzicky aktívni muži => o 26 % nižšia pravdepodobnosť UI po RAPE vs obézni a inaktívni jedinci Fyzická aktivita a hmotnosť pred operáciou sú významné faktory ovplyvňujúce schopnosť udržať moč po napr. radikálnom odstránení prostaty pre rakovinu predstojnej žľazy (Montgomery, 2006; Wolin, 2010; Chan, 2013; Abrams, 2013; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; RAPE radikálna prostatektómia
! (Krahulec a kol., 2013)
Po RAPE: 2, 5 87 % (historický údaj); 1 40 % (dnes) UI pretrváva > 1 rok u 2-5% inkompetencia zvierača v 88 98, 5 % => SUI hyperaktivita detruzora v 26 46 % (ale UUI len v 1, 5 4 %) prípadov 1/3 pacientov má zmiešanú UI (SUI + UUI) spontánna úprava UI po RAPE do 3 12 mesiacov 76 % s UI má depresie, pocit izolácie,... Po EBRT: 0 13 % (dnes: priemerne < 3 %) Po BT: 0 83 % (hlavne ak bola predošlá TURP) Po kryoterapii: 0, 9 83 % (najmä ak predchádzala RT) Po HIFU: 1 34, 3 % (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015) UI urinary incontinence; KP karcinóm prostaty; RAPE radikálna prostatektómia; UUI urgency urinary incontinence; SUI stress urinary incontinence; EBRT external beam radiation therapy; BT - brachyterapia; RT radiation therapy; HIFU high intensity focused ultrasound
Inkompetencia uretrálneho zvierača v dôsledku priameho poškodenia zvierača alebo jeho nervového zásobenia (nervovocievneho zväzku) počas preparácie apexu prostaty a preťatia uretry => SUI/ ED Poškodenie podporných štruktúr/svalstva panvového dna Denervácia trigóna mechúra => SUI aj UUI Chronická postaktinická cystitída => UUI poškodenie krvných ciev močového mechúra oklúzia a ischémia ciev denervačná supersenzitivita a hyperaktivita detruzora (tieto zmeny boli zaznamenané 6 až 12 mesiacov po RT) Iné (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015) UI urinary incontinence; KP karcinóm prostaty; SUI stress urinary incontinence; ED erektilná dysfunkcia; UUI urgency urinary incontinence; RT - rádioterapia
Anamnéza (+ dotazníky) Fyzikálne (+ orientačné neurologické) vyšetrenie Vyšetrenie moču (sediment, BV a C) Stanovenie objemu postmikčného reziduálneho moču (USG) Mikčný denník (2 7 dní)* Vyšetrenie krvi (urea, kreatinín, glukóza,... ) Vložkový test Cystouretroskopia Urodynamické multikanálové vyšetrenie** Iné *na vylúčenie polyúrie (u pacienta bez diuretík) a najmä nočnej polyúrie **na zistenie DO, zníženej compliance a/ alebo obštrukcie krčka močového mechúra (Herschorn, 2013) KP karcinóm prostaty; RAPE radikálna prostatektómia; BV a C bakteriologické vyšetrenie a kultivácia moču; USG ultrasonografia; DO detrusor overactivity
Intrafasciálna dissekcia: zachová laterálnu prostatickú fasciu s nedotknutým NVB Interfasciálny prístup: nie vždy umožní zachovanie všetkých nervových vlákien na anterolaterálnom povrchu prostaty Extrafasciálna dissekcia: je vedená laterálne a tak kompletne resekuje NVBs (Salonia, 2012) Správna chirurgická technika RAPE: - bezpečná disekcia tkaniva s bilaterálnou prezerváciou (šetrením) NVBs - ochrana krčka močového mechúra - ochrana predných uretrálnych ligamentov - rekonštrukcia uretrovezikálneho spojenia (bez striktúr, mucosa to mucosa anastomosis ) - Iné (minimálna koagulácia,... ) (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015) NVB neurovascular bundle; NVBs neurovascular bundles; RAPE radikálna prostatektómia
=dysfunkcie DMC, ktoré môžu súvisieť, resp. majú vzťah k známej (dokázanej, prítomnej) neurologickej patológii Príčiny: lokálne/ systémové choroby (vrodené/ získané) Inkontinencia moču (UI) je vedúci príznak a súčasne najvýznamnejší faktor zníženie QoL Charakter neurogénnych porúch močenia (NPM) ovplyvňuje lokalizácia a rozsah nervovej lézie! Neurogénna UI vzniká na podklade hyperaktívneho detrúzora, inkompetencie uretry, zníženia poddajnosti (compliance) močového mechúra a postmikčného rezidua => väčšinou funkčná kapacita močového mechúra (Corcos, 2015; Blok, 2015; Lucas, 2015) DMC dolné močové cesty; UI urinary incontinence; QoL quality of life; NPM neurogénna porucha močenia
vezikovaginálna, ureterovaginálna, vezikouterínna, uretrovaginálna,... Rizikové faktory: - iatrogénne (pooperačné): panvová chirurgia,... - pôrodnícke: protrahovaný pôrod, použitie klieští,... - zápaly a infekcie orgánov malej panvy - vonkajšia trauma: fraktúry kostí panvy,... - pokročilá panvová malignita - rádioterapia oblasti malej panvy - ischémia v oblasti malej panvy - kongenitálne anomálie - cudzie telesá - iné
Sú definované rizikové faktory UI ako pre ženy, tak aj pre mužov Poznanie a včasná korekcia niektorých rizikových faktorov UI môže znížiť vznik UI a v mnohých prípadoch aj závažnosť UI Obezita je významný rizikový faktor UI u žien!!! Redukcia hmotnosti (o > 5 %) u obéznych žien zlepšuje príznaky UI Pravidelná fyzická aktivita môže zosilniť svalovinu PD a následne znížiť vývoj UI (najmä SUI) Prevencia vzniku UI nemá zatiaľ veľkú podporu v EBM
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ! (marencak@ehs.sk)