BOLNIK Z BOLEČIM VRATOM V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PREDSTAVITEV SLOVENSKIH SMERNIC

BOLNIK Z BOLEČIM VRATOM V AMBULANTI ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PREDSTAVITEV SLOVENSKIH SMERNIC Marjeta Zupančič, dr.med., ZD Jesenice, Cesta Maršala Tita 78, 4270 Jesenice IZVLEČEK Bolečina v vratu je pogost razlog za obisk pri zdravniku družinske medicine. Pogostnost teh težav je pogojena z več vzroki: anatomsko zgradbo, funkcijo in s pogostimi prisilnimi držami vratu na delovnem mestu in v vsakdanjem življenju. Bolečina v vratu je lahko posledica bolezenskih stanj v sami vratni hrbtenici ali pa v okolnih strukturah. Natančna anamneza in klinični pregled sta ključni orodji zdravnika družinske medicine. Dolgotrajni simptomi, ki se ne izboljšajo po običajnem zdravljenju in bolniki z znaki draženja korenin sodijo v specialistično obravnavo. Zdravljenje cervikobrahialnega sindroma je v večini primerov konservativno in odvisno od simptomov. Zelo pomembni so splošni ukrepi, redna in vztrajna vadba, opozarjamo na pravilne drže in predlagamo ergonomske ukrepe. Pogosto vključimo zdravila in različne metode fizikalne terapije. Delazmožnost je odvisna od klinične slike in obremenitev na delovnem mestu. Slovenskim družinskim zdravnikom so na voljo smernice za obravnavo bolnikov z bolečino v vratu iz leta 2006 in smernice za obravnavo nihajnih poškodb vratne hrbtenice iz leta 2007. UVOD Bolečina v vratu je pogosta in neprijetna težava, zaradi katere bolniki obiskujejo zdravnika družinske medicine. Po podatkih različnih avtorjev jo ima 35% ljudi vsaj enkrat v življenju. Pogostnost teh težav je pogojena z več vzroki: anatomsko zgradbo, funkcijo in ne nazadnje s pogostimi prisilnimi držami vratu na delovnem mestu in v vsakdanjem življenju (1,2). Vratna hrbtenica je anatomsko zelo zapleten ustroj, sestavljena iz 37 sklepov, ki skupaj z vezmi omogočajo gibe glave in vratu ter ščitijo vratne strukture kot so karotidne in vertebralne arterije, hrbtenjača, sprednje in zadnje živčne korenine, možgansko deblo. Vrat se premakne vsaj 600 krat na uro in zato ne čudi, zakaj imamo prav z njim toliko težav (1,2,3). KLINIČNA SLIKA Bolečine v vratu so največkrat mehanske narave. Klinična slika bolečin v vratu je zelo pestra, pogosto se poveča tonus obvratnih mišic, kar povzroča t.i. tenzijske glavobole. Bolečine lahko izžarevajo v glavo (okcipitalno, temporalno, frontalno ali retrobulbarno), v ramenski obroč in zgornji okončini do prstov rok. Pri radikulopatiji se bolečini v križu ali vratu pridruži tudi okvara ene ali več živčnih korenin, kar daje pestro klinično sliko z bolečino, mravljinčenjem, omejeno gibljivostjo in z nevrološkimi izpadi. Bolečino povečajo ekstenzija vratu (zoži se izstopišče živca), elevacija roke pa bolečino zmanjša (zmanjša se pritisk na živčno korenino). Najpogosteje so prizadete korenine C5 do C 7, kompresija korenine C4 povzroči težave v rami, kompresija C1 do C3 pa povzroča le bolečine v zatilju in glavi, ni pa prisotnih nevroloških izpadov. Za potek

uspešnega zdravljenja je potrebno izključiti številne vzroke, ki lahko botrujejo tem težavam (1,2,4). Bolečina v vratu je lahko posledica bolezenskih stanj v sami vratni hrbtenici ali pa v okolnih strukturah. Obravnava bolnika z bolečino v vratu (anamneza, klinični pregled, nadaljnja diagnostika) nam mora odgovoriti na vprašanje: Od kod izvira bolečina? (5). Po sprejetih kliničnih smernicah 2006 bolečino razvrstimo v eno od šestih velikih skupin: Enostavna bolečina v vratu Radikularna bolečina v vratu Hujša patologija vratne (torakalne) hrbtenice Poškodba vratne hrbtenice Prenesena bolečina iz okolnih struktur Psihosocialni dejavniki (somatizacija, agravacija) (5). KLINIČNI PREGLED BOLNIKA Z BOLEČINO V VRATU S kliničnim pregledom bolnika z bolečino v vratu želimo potrditi diagnozo in težo bolezni, na podlagi česar načrtujemo zdravljenje in napoved bolezni. Pri tem si poleg anamneze in telesnega pregleda lahko pomagamo še z rentgensko, elektrofiziološko in laboratorijsko diagnostiko. Za kakovostno obravnavo bolnika z bolečino v vratu v ambulanti zdravnika družinske medicine sta ključna natančna anamneza in klinični pregled. ANAMNEZA Z anamnezo poskušamo pridobiti podatke o času in okoliščinah nastanka težav (bolečine), trajanju težav, eventualnem poslabševanju stanja ali vmesnih izboljšanjih, ponavljanju težav, predhodnih boleznih ali poškodbah (nihajna poškodba vratne hrbtenice) ter bolnikov opis znakov bolezni. Bolnika moramo natančno povprašati, kako so se začele sedanje težave in o znakih bolezni. Izvedeti moramo, ali ima težave prvič ali pa se težave ponavljajo. Izključiti moramo predhodno poškodbo, ugotoviti moramo lokalizacijo bolečine in morebitno izžarevanje. Pri bolnikih z degenerativnimi spremembami se postopno ali nenadoma (nepreviden gib, nefiziološki ali prisilni položaj vratu) pojavi bolečina v vratu, ki je lahko različne jakosti. Če je bolečina močna, je navadno prisoten tudi krč obvratnih mišic. Bolečina navadno po nekaj dneh začne izžarevati še v eno ali obe zgornji okončini ter med lopatici, počitek jo ublaži. Radikulopatije (cervikobrahialni sindrom) na zgornjih okončinah so posledica degenerativnih sprememb vratne hrbtenice, lahko tudi hernije medvretenčne ploščice, najpogosteje C5-C6 in C6-C7. Bolečina navadno iz vratu izžareva proti trapeziusu, lahko pa tudi v eno ali obe zgornji okončini do prstov, ob prizadetosti visoko ležeče korenine pa tudi v zatilje, je ostra in zbadajoča. Bolečino v zgornjih okončinah pogosto spremlja mravljinčenje, groba mišična moč precej oslabi, tako da bolnikom padajo iz rok predmeti. Poveča jo ekstenzija vratu, dvig zgornje okončine pa zmanjša pritisk na živčno korenino in posledično tudi bolečino. Objektivno najdemo ob slabši grobi mišični moči tudi ugasle posamezne kitne reflekse(1,5,6,7,8).

Nevzdržna, stalna bolečina se pojavlja pri vnetjih. Bolečina, ki zlagoma in stalno narašča, najmočnejša pa je ponoči, je skupaj s hujšanjem, utrujenostjo, kašljem in drugimi znaki značilna za zasevke malignih bolezni (pljuča, ščitnica, dojka, prostata). KLINIČNI PREGLED Pri bolečini v vratu z ali brez radikulopatije zgornjih okončin pregledujemo krivine (fiziološko lordozo in držo vratu) ter gibljivost vratne hrbtenice, pri tem pregledamo fleksijo, ekstenzijo, odklone v levo in desno ter rotacije v levo in desno. Ugotavljamo morebitno palpatorno občutljivost in spazem obvretenčnih mišic, pregledamo ramenski obroč, po potrebi palpiramo in avskultiramo vratne arterije in pregledamo ustno votlino, žrelo in ušesa. Motnje v mišični aktivnosti se kažejo v oslabljeni mišični moči, v atrofiji in fascikulacijah. Pregledujemo tudi mišično moč posameznih mišičnih skupin in jo medsebojno primerjamo. Najpogostejše in najzgodnejše so motnje senzibilitete. Preizkušmo občutek za dotik in bolečino. Pri tem upoštevamo razporeditev dermatomov, ki pripada posameznim koreninam. Ugotavljamo tudi prisotnost kitnih refleksov - bicepsovega (C6), tricepsovega (C7) in brahioradialnega (C6) (1,5,6,7). Parestezije in bolečine se projecirajo v dermatome, ki ustrezajo višini prizadetosti posameznih vretenc (tabela 1)(5,6). Tabela 1. Prikaz dermatomov z motoričnimi in senzoričnimi izpadi. Korenina Nivo Bolečina, senzorij Oslabelost Refleksi C1 tilnik C2 tilnik C3 C2-3 predel okrog ušes, mastoida, zgornji, zadnji del vratu C4 C3-4 spodnji, zadajšnji del vratu, zgornji del ramena C5 C4-5 stranski del vratu, spodnji del ramena deltoidna mišica C6 C5-6 stranski del nadlahti in podlahti, predel dvoglava mišica biceps, brachioradialis palca in kazalca C7 C6-7 sredina roke in sredinec troglava mišica triceps C8 C7-8 stranski del podlahti, prstanec in mezinec interosalne mišice RADIOLOŠKA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKU Z BOLEČINO V VRATU Za rutinsko preiskavo hrbtenice je potrebna rentgenska slika v anteroposteriorni in stranski projekciji, občasno potrebujemo še polstransko projekcijo za prikaz medvretenčnih odprtin.

Funkcionalno rentgensko slikanje ob nihajnih poškodbah vratne hrbtenice ocenjuje vpliv poškodbe na dinamiko hrbtenice. Za»nativno«rentgensko slikanje hrbtenice se med drugim odločimo zato, da izključimo druge procese na skeletu, ki lahko povzročajo težave, sorodne tistim, ki jih povzročajo degenerativne spremembe (bolečina zaradi zasevka, tumorja, multiplega mieloma, vnetja kosti idr.). Z običajno rentgensko sliko si lahko prikažemo zoženje medvretenčnega prostora, degenerativne spremembe na vretencih in malih sklepih hrbtenice, zožitev hrbteničnega kanala ter zdrs vretenc, kar nas lahko usmerja v nadaljnjo diagnostiko ali simptomatsko zdravljenje (4,9). Za diagnostiko hernije medvretenčne ploščice je potrebna računalniška tomografija (CT), ki jo je v preteklosti pogosto dopolnjevala še mielografija, v zadnjem času ju spodriva magnena resonanaca ((MRI). CT lepo prikaže tudi širino in obliko spinalnega kanala, pa tudi morebitne kostne defekte. Pri zahtevnejši diagnostiki je metoda izbora MRI, ki ima prednost pri prikazu mehkih tkiv (medvretenčna ploščica, tumorji, vnetja RA, ankilozirajoči spondilitis). Za scintigrafijo skeleta se odločamo redko ob sumu na kostne tumorje, vnetja in skrite zlome (2,4,5,9). Ultrazvok (UZ) je uporaben pri izključevanju prenesene bolečine. Kdaj se odločamo za radiološko diagnostiko ob bolečinah v vratu? Anamneza predhodne poškodbe Nevromotorični izpadi Utemeljen sum na vnetje, seronegativnni spondilartritis, tumor Ponovni obiski bolnika zaradi enakih težav brez izboljšanja v krajšem časovnem razdobju (2,8). LABORATORIJSKI TESTI Laboratorijski testi pri bolniku z bolečino v vratni hrbtenici so navadno v referenčnih mejah in jih rutinsko ne vključujemo v diagnostiko. V diferencialni diagnostiki pa moramo opraviti pregled kompletne krvne slike, CRP in SR, če posumimo na vnetje ali tumorski proces, dodatno še elektroforezo serumskih proteinov, če sumimo na multipli mielom, za potrditev ankilozirajočega spondilitisa pa potrebujemo določitev HLA - B27 antigena, ob sumu na zasevke pa alkalno in kislo fosfatazo, serumski kalcij, dodatno pa še PSA ob sumu na karcinom prostate (1,2,4,5). ELEKTROFIZIOLOŠKI TESTI Elektromiografija (EMG) je metoda, s katero lahko opredelimo in ločimo periferne nevropatije od radikulopatij in miopatij (koreninsko draženje, utesnitve ulnarnega živca, medianusa). Uporabna je, če želimo lokalizirati okvaro živca, ugotoviti stopnjo prizadetosti živčne korenine ter napovedati in spremljati potek zdravljenja. Zdravnik, ki preiskavo naroča, pa se mora zavedati tudi omejitev preiskave same. Preiskava se lahko opravi šele po določenem času trajanja kliničnih znakov okvare korenine (več kot 1

mesec) in je smiselna le, če je v pomoč pri nadaljnjem načrtovanju diagnostike in zdravljenja (7,10). STOPENJSKA DIAGNOSTIKA BOLEČIN V VRATU Diagnostiko in zdravljenje akutnih in kratkotrajnih bolečin v vratu naj bi praviloma vodil družinski zdravnik, pri tem se moramo zavedati, da so bolečine v vratu največkrat posledica nefizioloških prisilnih drž in drugih mehanskih vzrokov in navadno razširjena diagnostika ni potrebna, pa tudi ne napotitve na rentgensko slikanje, k ortopedu, nevrologu.. V ospredju take obravnave naj bo pouk bolnika, ustrezni konservativni ukrepi in lajšanje bolečin. Jasna in razumljiva navodila bolniku so zelo pomembno orodje pri doseganju sodelovanja med bolnikom in zdravnikom. Če traja bolečina v vratu več kot mesec dni in če so bolečini pridruženi tudi znaki draženja korenin, je potrebna dodatna diagnostika, zato bolnika napotimo k specialistu (ortopedu, nevrokirurgu, revmatologu), ki naj bi tudi odločal o dodatni slikovni diagnostiki (CT, MRI) oz. elektrofizioloških metodah. Bolnik s trdim vratom in nevrološkimi znaki spinalne kompresije je nujen primer in sodi takoj na nevrološki oz. nevrokirurški oddelek (5). ZDRAVLJENJE Zdravljenje cervikobrahialnega sindroma je v večini primerov konservativno in odvisno od simptomov. Zelo pomembni so splošni ukrepi, natančna navodila zanje dobi bolnik v ambulanti zdravnika družinske medicine, najbolj pomembno je, da bolnika pridobimo za sodelovanje. Najbolj pomembna je redna in vztrajna vadba, sprva pod nadzorom fizioterapevta, pri zdravstveni vzgoji si lahko pomagamo še z zloženkami, opozarjati moramo na prisilne drže (pravilno sedenje, stoja, dviganje bremen) in opozoriti bolnika na morebitne ergonomske izboljšave na delovnem mestu in pri vsakodnevnih opravilih (stol z nastavljivo višino sedeža, položaj računalnika na delovni mizi). Prav je, da bolniki med delom večkrat počivajo in se v času tega počitka pravilno razgibajo (2,4,8,12). V akutni fazi, kjer so v ospredju klinične slike bolečine, mišični spazmi in omejena gibljivost vratu skušamo zmanjšati bolečino. V tej fazi navadno ne gre brez zdravljenja z zdravili: pri lažjih oblikah svetujejo različni avtorji kot zdravilo prvega izbora paracetamol, alternativa so nesteroidni antirevmatiki z najmanj izraženimi stranskimi učinki kot sta diklofenak in ibuprofen. Občasno moramo poseči tudi po analgetikih s centralnim delovanjem (tramadol), miorelaksansih, kortikosteroidih in anksiolitikih. Zdravila naj bodo omejena le na krajše obdobje akutne bolečine, pri predpisovanju moramo misliti tudi na nezaželene stranske učinke (krvavitev iz prebavil pri NSAR, možnost zlorabe in nastanek odvisnosti pri tramadolu) in medsebojne interakcije z morebitnimi drugimi zdravili (5). Pred leti so bolniki s cevikobrahialgijo ob poslabšanjih nosili mehko vratno ortozo, danes se ovratnica odsvetuje po nekaterih avtorjih celo pri lažjih oblikah nihajne poškodbe vratne hrbtenice, saj so v študijah taki poškodovanci počasneje pridobivali na obsegu gibljivosti.

Bolnikom moramo razložiti, da so dolgoročno najboljša ovratnica krepke vratne mišice in jih vzpodbujati, naj redno izvajajo vaje tudi v fazi brez večjih težav. V akutni fazi začnemo z relaksacijskimi vajami in izometričnimi vajami, nadaljujemo pa z izotoničnimi vajami proti uporu, bolečino v tej fazi omili tudi krioterapija (4,5,7,8,12,13). V subakutni fazi bolečino zmanjša toplota (termopak, parafinske obloge, UZ, UKW), ki so lahko uvod v kineziterapijo. Toplota povečuje razteznost kolagenskih vlaken, izboljša pretok krvi, pospeši metabolizem in zmanjša bolečino. Bolečine zmanjšujemo tudi s pomočjo elektroterapije (TENS, diadinamski tokovi, interferenčni tokovi). O tem, katere metode fizikalne terapije bomo predpisali, se odločamo na podlagi klinične slike, pa tudi predhodnih izkušenj z določenim bolnikom. Ob vseh naštetih metodah pa je najpomembnejša redna in vztrajna kineziterapija. Zelo pomembna je ob tem tudi korekcija drže, bolnik mora spoznati pomen pravilne drže pri stoji, sedenju ali delu, priporočamo mu tudi hrbtno plavanje (12,13). Novejše študije v zdravljenje kronične bolečine vključujejo tudi kliničnega psihologa ali psihiatra s tehnikami vedenjsko kognitivne terapije. OCENJEVANJE DELAZMOŽNOSTI Ocenjevanje delazmožnosti pri bolnikih z bolečino v vratu je pogosto zelo zapleteno, upoštevati moramo objektivno dokazane simptome in na drugi strani obremenitve na delovnem mestu, saj so težave pogosto pogojene z prav s temi. Že v anamnezi moramo biti pozorni na podatke o ponavljajočih se gibih vratne hrbtenice in zgornjih okončin, stalnih prisilnih držah, nefiziološkem sedenju, dviganju in prenašanju bremen, nenadnih sunkovitih gibih in izpostavljenosti vibracijam, neugodnim mikroklimatskim pogojem in prepihu. Bolniški stalež objektivno podaljšujejo tudi dolge čakalne dobe nekaterih preiskav, ki so potrebne v stopenjski diagnostiki, tu so svojo negativno vlogo odigrala tudi nezgodna zavarovanja, pri katerih je dolžina bolniškega staleža eden glavnih kriterijev za pridobitev odškodnine. Velik problem predstavljajo tudi poškodovanci s kroničnimi težavami in nacepljeno nevrotsko komponento, ki romajo od specialista do specialista (tudi istih strok v različnih ustanovah širom Slovenije) in vztrajno dokazujejo svojo nezmožnost. Tudi tu bi usklajena timska obravnava skupaj z zdravnikom družinske medicine lahko precej skrajšala čas bolniškega staleža. Pri vračanju na delo bi bile pogosto potrebne ergonomske izboljšave v dogovoru z delovno organizacijo in pristojnim specialistom medicine dela, pogosto pomaga tudi postopna vključitev v delovni proces v obliki nekajtedenskega dela v polovičnem delovnem času (8). Bolnik s kronično bolečino v vratu se pogosto kljub uspešni konservativnemu ali celo operativnemu zdravljenju ne more več vrniti na svoje delovno mesto, ker tega ne dopuščajo obremenitve na delovnem mestu. Skrbno moramo pretehtati morebitne kontraindikacije za delo na določenem delovnem mestu in po potrebi bolnika tudi predstaviti invalidski komisiji za oceno preostale delazmožnosti. Preko 70% bolnikov z boleznimi gibal je na invalidski komisiji ocenjenih kot invalidov III. kategorije (15). Zdravniki družinske medicine ob izrekih invalidske komisije pogosto pogrešamo bolj konkretne izreke ob priznavanju invalidnosti II.

in III. kategorije, ki bi resnično natančno določili ob kakšnih ergonomskih izboljšavah delovnega mesta in v kakšnem obsegu lahko invalid opravlja svoje delo. ZNAČILNOSTI POSAMEZNIH SKUPIN BOLEČINE V VRATU ENOSTAVNA BOLEČINA Najpogostejši vzrok za enostavno bolečino v vratu je osteoartroza stranskih sklepov, ki skupaj z degenerativnimi spremembami medvretenčne ploščice povzročijo subluksacijo fasetnega sklepa. Degenerativne spremembe vratne hrbtenice so najbolj pogost vzrok za bolečine v vratu pri populaciji po 40 letu starosti. V klinični sliki prevladuje omejena gibljivost, pri palpaciji pa občutljivost vratne hrbtenice. Najpogosteje so prizadeti segmenti od C4 do C7. Napotitve k specialistom navadno niso potrebne, v nekaj dneh do tednih pride do popolnega izboljšanja, težave se lahko ponavljajo (2,5,7). DRAŽENJE (KOMPRESIJA) KORENINE Ob degenerativnih spremembah je vzrok draženju korenine hernija medvretenčne ploščice, najpogosteje C5-C6 in C6-C7. V diagnostiki je potrebna napotitev k specialistu, od slikovnih metod je najustreznejča MRI, v pomoč nam je tudi EMG. Zdravljenje je praviloma konservativno, traja predvidoma 8 do 12 tednov, 75% bolnikom se stanje v tem času popravi, pri ostalih je metoda izbora kirurško zdravljenje (2,5,7). MOŽNOST RESNE SPINALNE PATOLOGIJE Sem spadajo bolečine v vratu, ki so posledica revmatoidnega artritisa, ankilozirajočega spondilitisa, vnetij (discitis, epiduralni absces - najpogostejča povzročitelja Staphylococcus aureus in Mycobacterium tuberculosis) in primarnih tumorjev ali zasevkov (pljuča, ščitnica, dojka, ledvica, prostata). Na težave moramo pomisliti na podlagi anamneze in kliničnega pregleda, tu pridejo v poštev laboratorijske preiskave in slikovne metode (MRI, scintigrafija) ter čimprejšnja napotitev k specialistu, ki bo vodil bolnikovo zdravljenje (2,5). POŠKODBE Vzrok za nihajno poškodbo vratne hrbtenice je najpogosteje posledica akceleracijsko deceleracijskega mehanizma prenosa energije na vrat pri naletu drugega vozila od zadaj. Prvenstveno gre pri nihajnih poškodbah vratne hrbtenice za različno težke okvare mehkih tkiv vratu, lahko pa tudi poškodbo kosti (whiplash injury) in pripelje do različnih klinično pojavnih oblik (whiplash associated disorders WAD ali nihajnim poškodbam pridružene motnje NPPM) (14,15).

V Slovenji imamo za zdravljenje nihajnih poškodb vratne hrbtenice smernice iz leta 1997, ki so bili sprejeti na Travmatološko - ortopedskem kongresu v Celju. Nastali so na osnovi Quebeške študije, t.j. velike interdisciplinarne študije, ki je potekala med leti 1987 in 1993. Po smernicah razdelimo poškodovance v štiri skupine: WAD 0 - ne povzroča subjektivnih občutkov nezgode, fizikalnih znakov ni WAD I - subjektivno: bolečina ob palpaciji, slabša gibljivost vratu, objektivno: ni znakov; patologija: mikroskopske ali multimikroskopske lezije; k zdravniku pridejo navadno 24 48 ur po poškodbi WAD II - objektivno najdemo spazem mišic, omejeno gibljivost vratu, bolečine se nespecifično širijo v zatilje, glavo, obraz, ramo in roko; patologija: zvin vratu in krvavitve v mehka tkiva- sklepne ovojnice, vezi, tetive, mišice; k zdravniku pridejo do 24 ur po poškodbi WAD III - vse navedeno v točkah I in II, ob tem pa še nevrološki izpadi (refleksi, moč, senzibiliteta); patologija : nevrološka okvara je posledica neposredne mehanične poškodbe ali posrednega draženja zaradi krvavitve in vnetja; k zdravniku pridejo takoj po poškodbi WAD IV vse navedeno v točkah II in III, ob tem pa še zlomi kosti in/ali poškodba hrbtenjače (5,14,15). Najbolj pogosti simptomi ob nihajni poškodbi vratne hrbtenice so: boleč vrat, zmanjšana gibljivost vratu glavobol vrtoglavica cervikobrahialgija, parestezije, motorični izpadi disfagija motnje vida motnje sluha, šumenje v ušesih bolečine v čeljustnem sklepu (5,14,15,16). Obravnava poškodb vratne hrbtenice je stopenjska. Osnovna preiskava je rentgensko slikanje vseh sedmih vretenc v AP in stranski projekciji ter skozi odprta usta. Če je izvid negativen, poškodovanec pa toži o bolečinah oz. ima nevrološke izpade opravimo še funkcionalno slikanje vratne hrbtenice. Morebitna nadaljnja diagnostika (CT, MRI, EMG, fasetne blokade) je v rokah specialista (14). Smernice odsvetujejo ortozo, v akutni fazi priporočajo hlajenje in čimprejšnji pričetek izometričnih vaj. V subakutni fazi priporočamo napotitev na fizioterapijo (ena od metod elektroterapije, poudarek na kineziterapiji). Večina poškodovancev naj bi zdravljenje zaključila v 4 do 6 tednih (5,14). BOLEČINA, PRENESENA IZ OKOLNIH STRUKTUR O preneseni bolečini govorimo takrat, ko izvira iz struktur izven vratu. Pogosti vzroki so bolezni ramena (utesnitveni sindrom, zmrznjena rama, poškodba rotatorne manšete), sindrom torakalnega izhoda, utesnitve perifernih živcev. Misliti moramo tudi na koronarno srčno bolezen, revmatoidni artritis, fibromialgijo in herpes zoster (2,5,7).

PSIHOSOCIALNI DEJAVNIKI Psihosocialni dejavniki lahko pomembno vplivajo na pogostnost pojavljanja težav, intenziteto bolečine in (ne)uspešnost zdravljenja. Zelo pomembna je natančna in dobra anamneza, klinični pregled in po potrebi napotitev h kliničnemu specialistu, ki mu na napotnici natančno opišemo, zakaj želimo pregled (5) ZAKLJUČEK Slovenski družinski zdravniki imamo dobre in v praksi preizkušene smernice, s pomočjo katerih lahko dobro obravnavamo številne bolnike z bolečino v vratu in nihajno poškodbo vratne hrbtenice. Pri vsakem izmed njih se moramo vprašati, odkod bolečina in ga na podlagi dobre anamneze in kliničnega statusa obravnavamo in zdravimo stopenjsko, ne smemo pa pozabiti na vedno bolj pomemben segment obravnave bolnika sodelovanje, ki ga dosežemo tudi z razumljivo razlago in navodili bolniku. LITERATURA 1. Srakar F. Hrbtenica in medenica. V: Srakar F. Ortopedija. Ljubljana: Sledi, 1994: 161-95. 2. Kos - Golja M (ur). Revmatološki priročnik za družinskega zdravnika. Ljubljana: Lek, 1999: 54-76. 3. Adams JC, Hamleton DL. Outline of Orthopedics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990. 4. Tsang I. Pain in the neck. Rheumatology series. CMAJ; 2001:164-8. 5. Žorž G (ur). Bolnik z bolečino v vratni hrbtenici v ambulanti splošne medicine: klinične smernice. Ljubljana: Lek, 2006: 5-41. 6. Lavrič A. Klinična nevrološka preiskava. Med Razgl 1983; 22: Suppl 6. 7. Vodušek DB. Bolečinski sindromi v urgentni ambulanti. V: Grad A, Mesec A, Meglič B (ur). Urgentna nevrologija. Ljubljana: Združenje nevrologov Slovenije SZD, 2003: 132-55. 8. Zupančič M. Bolnik z radikulopatijo. V: Švab I, Rotar-Pavlič D (ur). Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, 2002: 264-8. 9. Jevtič V. Radiološka diagnostika degenerativnih bolezni hrbtenice. V: Pavlovčič V (ur). Bolečina v križu. Ljubljana: Klinični center, Ortopedska klinika, 1997: 25-36. 10. Lonzarić D, Turk Z, Čelan D. Rehabilitacijski pristop k nihajni poškodbi vratu in pridruženim motnjam. V: Komadina R (ur). Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice. Celje, 1998: 102-22. 11. Zupančič M. Bolečine v vratu. Klemenc-Ketiš Z, Tušek-Bunc K (ur). Navodila za bolnike. 1. knjiga: Simptomi. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2009: 13-5.

12. Vukadinović DM. Rehabilitacija glede na stopnjo nihajne poškodbe vratne hrbtenice. V: Komadina R (ur). Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice. Celje, 1998: 129-35. 13. Rok Simon M, Komadina R. Bolezni in poškodbe gibal v Sloveniji posnetek stanja in strategije NAN Slovenije. Zdravniška zbornica Slovenije: Priloga revije Isis Desetletje gibal, 2001: 5-10. 14. Smrkolj V. Celjski sklepi o kriterijih za nihajne poškodbe vratne hrbtenice. V: Komadina R (ur). Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice. Celje, 1998: 145 6. 15. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific monography of the Quebec Task Force on whiplash associated disorders: redefining»whiplash«and its managment. Department of Epidemiology and Biostatics, McGill University, Montreal, Quebeck Canada. Spine 1995; 20 suppl 8: 6 73. 16. Brilej D, Komadina R, Batišta M. Epidemiologija whiplash poškodb vratu. V: Komadina R (ur). Zbornik izbranih predavanj simpozija o nihajnih poškodbah vratne hrbtenice. Celje, 1998: 28 33.