INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO

Transcription

1 INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO Tea Priman UVOD Razumevanje vloge mehanske ventilacije (MV) se je zadnjih dvajset let dramatično spremenilo. Napredek v tehnologiji ventilatorjev in monitorjev ter večje razumevanje respiratorne fiziologije so zelo prispevali k razjasnitvi indikacij za mehansko ventilacijo pri akutni dihalni odpovedi. Pri kronični dihalni odpovedi pa so prav tako pomembni tudi neinvazivni modusi ventilacije, ki omogočajo več terapevtskih pristopov. Dodatno je razumevanje fiziologije omogočilo uporabo ventilatorjev v primerih, ko ne gre za primarno odpoved dihanja (kontrola ICT pri bolnikih z boleznimi oz. poškodbami CŽS). Podaljševanje mehanske ventilacije po operativnih posegih v intenzivnih enotah je omogočilo večje in zahtevnejše kirurške posege. Odločitev o pristopu k mehanični ventilaciji je včasih zelo težka. Pred začetkom mehanskega ventiliranja mora biti jasno definiran cilj mehanske ventilacije. Osnovni cilj je omogočiti zadovoljivo respiratorno funkcijo. Z mehansko ventilacijo se omogoča: - mehansko podporo dihanju - terapijo s kisikom - izboljšanje funkcije respiratornega sistema - možna je aplikacija medikamentov, ki delujejo na respiratorni sistem - izboljšanje funkcije ostalih organov (preventivna mehanska ventilacija) Mehansko ventilacijo je potrebno uvesti vedno, ko bolnik s spontanim dihanjem ne more več zagotavljati izmenjave plinov. Dihalna odpoved je lahko akutna ali kronična in kompenzirana ali dekompenzirana. Večinoma se MV uporablja pri hiperkapničnih in kombiniranih motnjah. INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO 1. Apnea (reanimacija) 2. Dihalna stiska: oksigenacijska (hipoksemična oz. pljučna) ARI Ventilacijska (hipoksemično-hiperkapnična) ARI 3. Grozeča dihalna stiska 4. Hudo pomanjkanje kisika 5. Anestezija pri kateri uporabljamo mišične relaksante 6. Intenzivna terapija pri odpovedi več organskih sistemov 7. Preventivna MV Dihalna stiska O dihalni stiski govorimo, ko je zaradi patološkega procesa (obolenja ali poškodbe) motena izmenjava plinov s posledično hipoksemijo in hiperkapnijo. Lahko gre za akutno dihalno insuficienco ali za akutno dekompenzacijo kronične dihalne insuficience. Po patoloških dogajanjih, ki privedejo do akutne respiratorne insuficience, ločimo dve obliki: 1

2 TIP l: Oksigenacijska (hipoksemična oz. pljučna) ARI - bolna pljuča (ARDS, pljučnica, hidrostatični pljučni edem, poslabšanje astme ), - močno znižan po2 in normalen ali rahlo znižan pco2, - vsi vzroki, ki vplivajo na dihalne poti, pljučni parenhim ali pljučno žilje, - terapija: dodajanje O2, CPAP in nazadnje mehanska ventilacija. TIP ll: Ventilacijska (hipoksemično-hiperkapnična) ARI - zdrava pljuča, - mehanizem je primarno padec minutne ventilacije in s tem zvišan pco2 in znižan po2, - vzroki: A. Motnje CŽS: depresija zaradi medikamentov (barbiturati, narkotiki ) obolenja CŽS (CVI, tumorji, krvavitev, poškodbe) B. Moteno prevajanje impulzov do dihalnih mišic: Bolezni hrbtenjače: - poliomielitis - poškodbe (paraplegija, kvadriplegija) Bolezni motoričnega nevrona: - Guillian-Barre'jev sindrom Bolezni nevromišičnega stika: - Miastenia gravis - farmakološka blokada (relaksanti, živčni strupi) Bolezni mišic: distrofije, kongenitalne miotonije Nevromišične bolezni izzvane s toksini: tetanus, botulizem C. Bolezni respiratornih mišic in prsnega koša (porušena statika in mehanika prsnega koša): pneumotoraks, hematotoraks, poškodbe reber, kifoskolioze ) TIP lll: kombinirane motnje Grozeča dihalna stiska Postane indikacija za MV, ko se stanje slabša ob maksimalni terapiji. Odločitev o MV je sprejeta že prej (nevromuskularna bolezen ali astma, ki se kaže z napredovalo odpovedjo ventilatorne funkcije ob maksimalni terapiji). Hudo pomanjkanje O2 Vedno, ko je potreben FiO2>0.80 in CPAP >10 cm H2O, je treba pomisliti na MV (ARDS, pljučnica). S tem se zmanjša dihalno delo, kar izboljša oksigenacijo. Preventivna MV 1. Po velikih kirurških posegih: kardiokirurgija, nevrokirurgija 2. Različne situacije, ki so se zgodile med kirurško intervencijo in anestezijo, ki ogrožajo funkcijo vitalnih sistemov (velike krvavitve, podaljšana motorična blokada ) 3. Predoperativna stanja bolnika, ki narekujejo pooperativno MV (sepsa, hipotermija, hipertermija ) 2

3 Klinični parametri povezani z dihalno stisko PARAMETRI NORMALNO DIHALNA ODPOVED Frekvenca dihanja >30 Vitalna kapaciteta (ml/kg) <15 Dihalni volumen (ml/kg) 5-8 <3-4 PaO2 (kpa) PaCO2 (kpa) > 7.33 Klinična slika in diagnoza Spontano dihanje z dihalnim volumnom in določeno frekvenco dihanja omogoča potrebni minutni volumen ob najmanjši porabi energije. Zmanjšano respiratorno rezervo se kompenzira s povečano frekvenco z zmanjšanim dihalnim volumnom. S tem se zmanjša dihalno delo, ki je potrebno za zadovoljevanje minutne ventilacije, odloži se utrujenost dihalnih mišic. Izgubi se fiziološka ritmičnost dihanja, v dihanje se vključijo tudi pomožne dihalne mišice (vgrezanje suprasternalnih, supraklavikularnih in interkostalnih mišic). Lahko se pojavi paradoksno dihanje, pri katerem pride do nesinhronega gibanja prsnega koša in trebuha (poškodba freničnega živca, porušena statika prsnega koša, prevelika obremenitev dihalnih mišic). Periodično dihanje pa kaže na moteno funkcijo respiratornega centra (Cheyne-Stokesovo dihanje) Klinična slika sloni na simptomih, ki jih povzročata hipoksemija in hiperkapnija. Opazna je tahipneja, tahikardija, povišan krvni tlak, cianoza ali motnje zavesti od zmerne zmedenosti do delirija. Hiperkapnija vpliva predvsem na CŽS, vse do kome. Nevrološke motnje: glavobol, motnje vida, zmedenost, somnolenca, nespečnost, psihične spremembe, krči, pareze, paralize, koma. Kardiovaskularni znaki: znaki popuščanja desnega srca, lahko tudi levega, tahikardija, povišan krvni tlak, aritmije, potenje, šok. Utrujenost dihalnih mišic. Pomembno je opazovanje bolnika, pri tem pa znatno lahko pomagajo pripomočki (merjenje saturacije, ET CO2, EKG, meritve krvnega tlaka in fonendoskop). Pomembna je ocena gibljivosti prsnega koša, uporaba pomožne muskulature, štetje frekvence dihanja, ocena barve bolnika in zaznavanje vsake spremembe. Zdravnik bo po kliničnem pregledu bolnika odredil še odvzem krvi za plinsko analito krvi in Rtg p.c. Odredil bo potrebno terapijo. Ukrepi (odvisni od vzroka): 1. sprostitev dihalne poti 2. vzdrževanje zadostne ventilacije 3. zagotavljanje ustrezne oksigenacije tkiv 4. zdravljenje osnovnega vzroka dihalne stiske 3

4 Hipoksemijo se zdravi s kisikom, ki je zdravilo kot druge snovi, v številnih situacijah je celo najučinkovitejše in najpomembnejše. Dodatni kisik poveča koncentracijo O2 v vdihanem zraku in s tem dvigne koncentracijo O2 v pljučnih alveolih, dvigne se parcialni tlak O2 in koncentracija O2 v krvi ter nasičenost hemoglobina. Koristni učinki so zmanjšanje hipoksije ter zmanjšanje dela dihalnih mišic in srca. Kisik potrebujejo vsi prizadeti in ogroženi bolniki. Načini dovajanja kisika: 1. Sistemi dovajanja O2 z majhnim pretokom nosni kateter: 1 liter O2 =24%, vsak dodatni liter dvigne za 3-4% ( pretok do 6l/min, večji pretoki preveč izsušijo sluznico in ne pripomorejo več k povečani konc. O2) navadna O2 maska: pretok 6-8 l/min, sicer se ne izpodriva nakopičeni CO2, dosežemo 40-60%O2. 2. Sistemi z velikim pretokom Venturi maska: ima različne barve nastavkov, ki zagotavljajo različne koncentracije O2 Ohio maska: Omogoča vdihovanje do 95% O2 pri pretoku 12-15l/min. 3. NIPPV, CPAP 4. Mehanska ventilacija ZAKLJUČEK Za izboljšanje klinične slike je zelo pomemben pravočasni začetek zdravljenja z mehansko ventilacijo. Pri postavljanju indikacij za mehansko ventilacijo v veliki meri pripomorejo klinične izkušnje, natančno opazovanje bolnika in interpretacija kliničnih znakov ter laboratorijskih izvidov. LITERATURA: 1. Dean R. Hess: Indications and initial settings for mechanical ventilations. In Essentials of mechanical ventilation.new York: McGraw-Hill,1996; Avery Tung: Indications for mechanical ventilation. In Bhaskar Deb: Mechanical ventilation. International Anesthesiology clinics 1997;35: Lynelle N.B. Pierce: Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care 4

5 NAČINI UMETNE VENTILACIJE Tomislav Mirković UVOD Vzporedno z novimi spoznanji v medicini in tehnologiji so se spreminjali tudi principi in tehnika mehanske dihalne podpore. Tako so v začetku razvoja ventilatorjev s posnemanjem fiziologije spontanega dihanja razvili ventilator, ki so ga imenovali» železna pljuča «. Deloval je na principu cikličnega ustvarjanja negativnega tlaka okoli prsnega koša, kar je pri bolniku, položenem v valj z zatesnjenima odprtinama za glavo in noge, povzročilo širjenje prsnega koša in pljuč in s tem mehansko ventilacijo. Ta metoda je bila nato kasneje opuščena, vendar se v novejšem času ponovno uveljavlja, kakor tudi v kombinacijah z drugimi podpornimi oblikami mehanske ventilacije. Z uvajanjem metode endotrahealne intubacije so pričeli spreminjati tudi metodo dihalne podpore in jo izvajati z dovajanjem zraka s pozitivnim tlakom v dihalne poti in pljuča. Bolnik in ventilator sta tako medsebojno povezana le z endotrahealnim tubusom ali trahealno kanilo. Glede na velikost enkratnega dihalnega volumna (V T ) delimo mehansko dihalno podporo na konvencionalno in nekonvencionalno. KONVENCIONALNE OBLIKE PREDIHAVANJA Konvencionalno zdravljenje akutne dihalne stiske je predihavanje pljuč z volumsko ali tlačno vodenimi respiratorji, ki pri vsakem vdihu vpihnejo enkratni dihalni volumen zraka ali mešanice plinov, ki je večji od anatomskega mrtvega prostora pljuč. Ta princip predihavanja sledi principom fiziologije spontanega dihanja, kjer je mešanje plinov v alveolih zadostno le, ko je enkratni dihalni volumen večji od anatomskega mrtvega prostora. Z novimi spoznanji o patofiziologiji predvsem pri najtežjih oblikah akutne dihalne stiske (ARDS) so se tudi smernice, kako takega bolnika ventilirati, močno spremenile. Še pred nekaj leti so veljali napotki, da za predihavanje takega bolnika pri konvencionalni podpori namestimo V T ml/kg telesne teže. Številne študije pa so dokazale, da taka strategija predihavanja še dodatno okvarja že obolela pljuča (ang. ventilator induced lung injury VILI), zato so novejše smernice take, da je namestitev V T le 6 ml/kg telesne teže ob uporabi višjega tlaka na koncu izdiha (PEEP 10 cm H2O) in ob dopuščanju višjega delnega tlaka CO 2 v arterijski krvi (permisivna hiperkapnija). Dihalna podpora se lahko spreminja od maksimalne (popolna dihalna podpora), kjer bolnik prejema od ventilatorja odbrani V T z določeno dihalno frekvenco, pa do minimalne, kjer bolnik diha spontano, ventilator pa dovaja le konstantno pozitiven tlak med celotnim dihalnim ciklusom (Continius Positive Airway Pressure - CPAP). Vse, kar ni maksimalna dihalna podpora, lahko imenujemo delna dihalna podpora. 5

6 Popolna dihalna podpora Popolno dihalno podporo imenujejo tudi kontrolirana mehanska ventilacija (Controlled Mechanical Ventilation CMV, sinonim je tudi Intermitent Positive Pressure Ventilation IPPV). Pri tej obliki dobiva bolnik poprej odbrani V T z določeno frekvenco (FD). Na ventilatorju se poleg V T in FD nastavi še hitrost in obliko pretoka med vdihom, dodatek O 2 ter morebitni čas platoja in tlak na koncu izdiha (Positive End Expiratory Pressure - PEEP). Bolnik na nobenega od teh dejavnikov ne more vplivati. Njegovo morebitno sodelovanje izključimo s t.i. farmakološko blokado, to je z dodajanjem analgetikov in pomirjeval. Čeprav je to ena najstarejših oblik ventilacije s pozitivnim tlakom, ki se je obdržala do danes, so se indikacije zanjo vse bolj ožile. Danes se uporablja to obliko dihalne podpore predvsem v primerih, ko z drugimi oblikami ne uspemo zagotoviti ustrezne minutne ventilacije, oziroma bi uporaba drugih oblik podpore neposredno ali posredno škodovala bolniku. Zato je CMV rezervirana za najhujše oblike dihalne stiske, oziroma stanja, pri katerih je potrebna relaksacija bolnika. Če ima bolnik ohranjeno lastno frekvenco dihanja, od ventilatorja pa prejema prej odbrani V T, govorimo o asistirani kontrolirani ventilaciji (Assisted/Controlled Mandatory Ventilation A/CMV). Nastavitve so enake kot pri CMV, le da je treba določiti obliko sproženja dihalnega ciklusa s podtlakom ali s pretokom. Zaradi nevarnosti, da bi bolnik prenehal dihati, je potreben posebni mehanizem (backup), ki omogoča, da ventilator po potrebi preide iz asistirane v čisto kontrolirano obliko ventilacije. V tem primeru moramo parametre backupa oziroma t.i. apnea ventilacije določiti (V T, FD). Sodobni ventilatorji omogočajo, da poleg že opisanega klasičnega CMV, ki se imenuje tudi volumsko kontrolirana ventilacija (Volume Controlled Ventilation) uporablja tudi tlačno kontrolirano ventilacijo (Pressure Controlled Ventilation PCV). Za razliko od CMV, pri katerem je v ospredju dovajanje volumna na račun povišanja inspiratornega tlaka, pri PCV nastavljena meja inspiratornega tlaka uravnava čas dovajanja poprej odbranega volumna. V tem primeru je potrebno nastaviti mejo inspiratornega tlaka, velikost V T, velikost in obliko pretoka, čase trajanja vdiha in izdiha, delež O 2 ter tlak na koncu izdiha. Frekvence dihanja med izvajanjem PVC ni možno neposredno spreminjati. Ko po začetku vdiha tlak v dihalnem sistemu doseže že prej odbrano mejo, se dovajanje volumna nadaljuje na račun podaljšanega časa vdiha, kar ima za posledico spremembo časovnega razmerja med tremi sestavnimi deli dihalnega ciklusa. Uporaba PCV je indicirana v vseh primerih, ko se želi izogniti ventilaciji s povečanimi inspiratornimi tlaki. Delna dihalna podpora Obliko delne dihalne podpore se lahko opredeli kot podporo minutni ventilaciji ali kot tlačno podporo posameznemu vdihu. K prvim sodijo intermitentna mandatorna ventlacija (IMV), sinhronizirana intermitentna ventilacija (SIMV) in minimalna mandatorna ventilacija (MMV), k drugim pa ventilacija s tlačno podporo (Pressure Support PS), 6

7 ventilacija s popuščanjem tlaka (Airway Pressure Release Ventilation APRV), ventilacija na dveh nivojih pozitivnega tlaka (BiPAP), proporcionalno asistirana ventilacija (Proportional Asist Ventilation PAV oziroma Proportional Pressure Support PPS). V klinični razvojni fazi pa je tudi nova oblika ventilacije t.j. nevralno uravnavana dihalna podpora (Neurally Adjusted Ventilatory Assist NAVA). Tukaj velja omeniti še dodatno možnost, ki ni sama po sebi dihalna podpora, ampak se lahko uporablja s vsemi prej omenjenimi podpornimi oblikami predihavanja tj. kompenzacija tubusa (Tube Compensation TC). Nekatere od omenjenih oblik (SIMV, PS) omogočajo vsi novejši ventilatorji, druge (BiPAP, APRV, PAV) pa so posebnost posameznih ventilatorjev. Podpora minutni ventilaciji Od naštetih oblik se je v široki uporabi obdržal le SIMV. IMV je bil v klinično prakso uveden v zgodnjih sedemdesetih letih kot oblika ventilacije, ki je omogočala spontano dihanje med posameznimi kontroliranimi vdihi. Možnost spontanega dihanja je zahtevala prisotnost stalnega pretoka zraka. Glavna pomanjkljivost je bila v slabi sinhronizaciji med bolnikom in ventilatorjem. Kontrolirani vdih se je namreč lahko zgodil v kateremkoli delu bolnikovega spontanega ciklusa, kar je lahko bilo zanj neprijetno in potencialno nevarno. Kasneje je v uporabo prišla različica IMV-ja t.j. SIMV, ki je za razliko od IMV omogočalo sinhronizacijo spontanega vdiha s kontroliranim. Med kontroliranim intervalom bolnik dobi kontrolirani vdih, ki ga lahko sproži ventilator ali bolnik sam. Bolnik lahko sproži vdih z ustvarjanjem podtlaka (tlačno nastavljiva inspiratorna valvula) ali na podlagi razlike v pretokih (pretočno nastavljiva inspiratorna valvula). Po končanem kontroliranem intervalu sledi interval spontanega dihanja, med katerim bolnik opravi enega ali več spontanih vdihov, odvisno od nastavljene frekvence SIMV. Višja je ta frekvenca, manjša je možnost spontanih vdihov. Če začetek naslednjega SIMV ciklusa sovpada z bolnikovim spontanim vdihom, je začetek kontroliranega intervala premaknjen na naslednji bolnikov poskus vdiha. SIMV je možno uporabljati kot osnovno obliko pljučnega predihavanja, kjer je kontrolirani del možno izvajati kot VCV ali PCV. Prednost SIMV v primerjavi s CMV je v boljšem ujemanju bolnika in ventilatorja, nižjih srednjih tlakih v dihalnem vejevju, nižji porabi O2, izboljšani intrapulmonalni razporeditvi plinov ter preprečevanju mišične atrofije in nekoordiniranega gibanja prepone. SIMV je tudi ena od metod, ki se jih uporablja pri postopku odklapljanja bolnika od ventilatorja in se je pokazala za izredno dobro, ko z neposrednim odklapljanjem ali uporabo T-nastavka bolnik ni zadovoljivo spontano zadihal. Tlačno usmerjena podpora posameznemu vdihu Predihavanje s tlačno podporo (PSV) omogočajo vsi sodobni ventilatorji. Osnovni princip delovanja je v povečanju bolnikovega enkratnega dihalnega volumna. Ko bolnik s pomočjo ustvarjenega podtlaka ali nastale razlike v pretokih sproži zaklopko, steče zrak s hitrostjo okrog 200 l/min in upadajočo obliko pretoka. Zrak prihaja v bolnikova pljuča v času 7

8 spontanega vdiha, ko se širi njegov prsni koš in se s tem poveča volumen zraka, ki pride v pljuča. Pretok zraka preneha, ko je dosežena prej določena meja tlaka v dihalnem sistemu ali, ko je hitrost pretoka upadla za določen odstotek. V normalnih pogojih je ta tlak hitro dosežen zaradi omejitve pri povečanju prečnih premerov prsnega koša, pa tudi sam poskus izdiha privede do dviga tlaka v sistemu. Po doseženi meji tlaka se zaklopka zapre in bolnik pasivno izdihne. PSV lahko kombiniramo s SIMV-jem, BiPAP-om ali APRV-jem in CPAP-om, odvisno od bolnikovih potreb. PSV se zaradi svoje visoke prilagodljivosti lahko uporablja v zgodnjih stadijih akutne dihalne okvare, ker omogoča bolniku, da ohrani lastno frekvenco dihanja. Glede na to, da kompenzira elastične in rezistentne sile bolnikovega dihalnega sistema, se veliko uporablja tudi pri prevajanju na spontano dihanje. Glavne prednosti PSV so v manjši uporabi analgetikov in pomirjeval, brez uporabe relaksantov, večjem bolnikovem ugodju, boljšem spanju, ohranjeni aktivnosti prepone in s tem preprečevanju nastanka atelektaz, ter krajšem odvajanju od ventilatorja. BiPAP ventilacija je značilnost nekaterih novejših ventilatorjev znamke Dräger. Ker je proizvajalec zaščitil to ime, se enaka oblika pojavlja tudi pri drugih ventilatorjih pod različnimi imeni BiVent ali BiLevel. BiPAP ima štiri osnovne spremenljivke: dva tlaka (CPAP) različnega nivoja (P low in P high ) in dva časa trajanja (T low in T high ) omenjenih tlakov. S spreminjanjem dveh različnih tlakov in njunega trajanja je možno kombinirati BiPAP za izvajanje različnih oblik ventilacije. Prav tako je možno kombinirati BiPAP z drugimi oblikami delne dihalne podpore PSV. Čeprav je bil v začetku BiPAP predviden kot ena od oblik predihavanja, primernih za odvajanje od ventilatorja, je danes njegova uporaba širša: za osnovno nezapleteno dihalno podporo, akutno pljučno okvaro ali pri kronični pljučni obstruktivni bolezni (KOPB). Za razliko od mandatorne ventilacije, kjer je možen neposreden odbir enkratnega dihalnega volumna, frekvence dihanja in razmerja med vdihom in izdihom (I:E), je pri BiPAP-u določanje teh spremenljivk posredno. Enkratni dihalni volumen je možno izračunati iz zmnožka razlike v tlakih v velikih zračnih poteh (p aw ) in alveolih (p alv ) ter popustljivostjo dihalnega sistema (C rs ). Pri BiPAP-u vrednosti p aw ustrezajo p high in vrednosti p alv ustrezajo p low. Frekvenca dihanja med BiPAP-om je določena s seštevkom obeh časov (= T low + T high ), I:E razmerje pa z medsebojnim razmerjem obeh časov (T high : T low ). APRV oblika predihavanja je v bistvu podobna BiPAP-u. Zasnovana je na principu, da se volumen zraka med izdihom poveča pri prehodu z višjega na nižji nivo CPAP. Pri tej obliki prihaja periodično do prehodnega znižanja nivoja CPAP, kar ima za posledico povečan volumen izdihanega zraka. Bolnik na nižjem nivoju CPAP diha le kratek čas. Čeprav sta si APRV in BiPAP že zaradi pripadnosti tlakovno orientiranim oblikam ventilacije precej podobna, je APRV primarno zasnovan za predihavanje bolnikov s pljučno okvaro, BiPAP pa bolj oblika univerzalne ventilacije z možnostjo kombinacije mehanskega predihavanja in spontanega dihanja. Vendar je glavna prednost APRV v primerjavi z drugimi oblikami predihavanja neovirano spontano dihanje. 8

9 Med podporne oblike predihavanja, kjer se s tlakom podpre posamezni spontani bolnikov vdih, spada tudi PAV ali PPS. Trenutno ima to podporno obliko v svojem procesorju vgrajen samo Drägerjev ventilator Evita 4 (Proportional Pressure Support PPS). Za razliko od ostalih oblik podpornega predihavanja je pri PAV-u tlak, ki ga ustvari ventilator, odvisen od pretoka zraka, ki ga dobi bolnik. Čim močneje bolnik vdahne, večji tlak ventilator generira. Gre torej za pozitivno povratno zanko med bolnikom in ventilatorjem. Z drugimi besedami, ventilator je popolnoma podrejen bolnikovemu načinu dihanja. Kadar se bolniku pomaga s to obliko podpornega predihavanja, le-ta ne sme biti premočno sediran ali celo relaksiran, saj bo v tem primeru premalo ali pa sploh ne bo ventiliran. Preden se bolnika prevede na to podporno ventilacijo, se za objektivizacijo bolnikovega intaktnega centralnega 'drive'-a (aktivnost dihalnega centra) izmeri še tlak P 0.1 (negativni tlak, ki nastane v dihalnih poteh v prvih 100 ms vdiha po aktivaciji inspiratorne zaklopke). Nato se na ventilatorju izbere podporo volumnu (Volume Assist - VA), ki je lahko enaka ali manjša od elastičnosti bolnikovega dihalnega sistema (E RS ) in podporo pretoku (Flow Assist FA), ki je lahko enaka ali manjša od upornosti dihalnega sistema (R RS ) (vključno z endotrahelnim tubusom in cevmi ventilatorja). V primeru, da sta ta dva ojačitvena faktorja večja od E RS in R RS, lahko pride zaradi prej omenjene pozitivne povratne zanke do prenapihnjenosti bolnikovih pljuč in s tem do volum- in barotravme. Iz navedenega sledi, da je za pravilno uporabo te oblike predihavanja potrebno poznati karakteristike (E RS in R RS ) bolnikovega dihalnega sistema, ki se jih v vsakodnevni praksi le redko določa, bi pa jih morali redno, že zaradi objektivizacije bolnikovega stanja. Na srečo obstaja mehanizem, ki zaradi teorije o proporcionalno asistirani ventilaciji omogoča, da se s postopnim povečevanjem volumske podpore (VA) in nato še s postopnim povečevanjem pretočne podpore (FA) določi dinamično E RS in R RS. Ko se s postopnim povečevanjem VA doseže vrednost, pri kateri je podpora prevelika in bi prišlo do prenapihovanja bolnikovih pljuč, bolnik aktivira ekspiratorne mišice, kar privede do povečanja tlaka v dihalnih poteh in povzroči, da ventilator preneha dovajati tlak in omogoči bolniku izdih. Ta vrednost je enaka E RS. Ob ponovitvi enakega postopka s FA pa se ugotavlja, kolikšna je R RS. Prednost te vrste predihavanja je predvsem udobje, saj je ventilator popolnoma podrejen bolniku in so potrebe po sedaciji manjše. Poleg tega se tlak, doveden s strani ventilatorja, povsem časovno ujame z bolnikovim naporom za vdih, kar ima za posledico manjši maksimalni in srednji inspiracijski tlak z manjšimi negativnimi učinki umetne ventilacije. V literaturi so opisani tudi izboljšani učinki predihavanja z negativnim tlakom ob sočasni uporabi te ventilacije. Izmed slabih strani te ventilacije velja omeniti: a) odvisnost od spontanega dihanja Ob uporabi te dihalne podpore pri kritično bolnih ljudeh oziroma pri bolnikih s centralno apneo, mora biti pripravljen tudi varovalni mehanizem, ki bo v primeru apnee pričel delovati neodvisno od bolnikovega spontanega dihanja (apnea ventilacija). b) možnost nevarnosti tlačnega iztirjenja Ta možnost obstaja dokler je tlak, ki ga ustvari ventilator, večji od tlaka, ki je potreben, da preseže pasivne lastnosti dihalnega sistema (E RS in R RS ). To iztirjenje lahko nastane, če so pomotoma odbrane prevelike vrednosti VA in FA v primerjavi z E RS oziroma R RS in/ali če dihalni sistem slabo tesni. 9

10 Možnost, ki sama po sebi ni delna dihalna podpora, vendar se lahko uporablja s katerokoli dihalno podporo, je kompenzacija tubusa TC. Ta modus imajo vgrajen novejši ventilatorji (Drägerjev Evita 4 in Puritan-Bennett 840). Endotrahealni tubus (ET) ali trahealna kanila (TK) predstavljata v dihalnem sistemu uporovni element. Za premagovanje tega upora se porabi del tlaka, ki ga ustvari ventilator, medtem ko za premagovanje elastičnih in uporovnih elementov bolnikovega dihalnega sistema ostane na voljo manjši tlak oziroma pretok. Ob izbiri tega modusa in ob določitvi želene kompenzacije (od 0% do 100%) in velikosti ET-a ali TK-e (upor je odvisen predvsem od premera tubusa), računalnik v ventilatorju izračuna, kolikšen del tlaka gre na račun premagovanja upornosti tubusa in za toliko poviša ustvarjeni tlak oz. pretok. Eden izmed glavnih problemov vseh podpornih oblik predihavanja je proženje ventilatorja in seveda ujemanje med bolnikom in ventilatorjem. Ti težavi sta odpravljeni pri novi obliki delne dihalne podpore, tj. nevralno uravnavani dihalni podpori (Neurally Adjusted Ventilatory Assist NAVA), ki pa bo na voljo šele pri novi generaciji ventilatorjev. Ta vrsta predihavanja temelji na merjenju električne aktivnosti diafragme, ki je glavna dihalna mišica in tako posredno predstavlja aktivnost dihalnega centra, če je zagotovljena integriteta freničnega živca in nevro-mišične motorične ploščice. Ta elekrična aktivnost diafragme, ki se jo meri s posebno elektrodo, vstavljeno v požiralnik na mestu, kjer le-ta pasira diafragmo, nato služi kot nevralni prožilec za ventilator takoj, ko doseže stopnjo praga. Za razliko od klasičnih prožilcev (tlačni ali pretočni), kjer mora bolnik za sproženje pretoka zraka v dihalnem sistemu in delovanja ventilatorja premagati intrinzični tlak na koncu izdiha (PEEP-i), se pri nevralnem proženju ventilator sproži takoj, ko je dosežen prag, ne glede na to ali je PEEP-i prisoten in kolikšen je. Dihalno delo bolnika je v drugem primeru veliko manjše. Za ilustracijo naj povem, da dihalno delo zaradi PEEP-i pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo doseže tudi 50% do 60% celotnega dihalnega dela. Ta diafragmalna elektična aktivnost predstavlja tudi signal za reguliranje kontinuirane dihalne podpore proporcionalno glede na centralni 'drive' v določenem vdihu. S to dihalno podporo se stopnja podpore s strani ventilatorja spreminja od trenutka do trenutka glede na matematično funkcijo, ki predstavlja zmnožek med diafragmalno električno aktivnostjo in ojačitvenim faktorjem, izbranim na ventilatorju. Tak način omogoča bolnikovemu dihalnemu centru, da neposredno kontrolira delovanje dihalne podpore skozi vsak posamezni vdih. To končno privede do tega, da kakršnimkoli spremembam v signalu centralnega 'drive'-a sinhrono sledijo spremembe ventilatorne podpore s strani ventilatorja. Stopnja podpore se samodejno prilagaja spremembam v centralnem 'drive'-u, bolnikovi respiratorni mehaniki, funkciji dihalnih mišic in vedenjskim spremembam. Diafragmalno električno aktivnost za reguliranje delovanja ventilatorja bi nenazadnje lahko uporabljali tudi za neinvazivne oblike dihalne podpore ali za aparate, ki dovajajo subatmosferski tlak okoli prsnega koša. 10

11 NEKONVENCIONALNE OBLIKE PREDIHAVANJA Predvsem pri najtežjih oblikah akutne dihalne stiske konvencionalno umetno predihavanje povzroča številne, ne samo pljučne, ampak tudi hemodinamske zaplete. Da bi se izognili problemom konvencionalnega načina umetnega predihavanja, so postopoma razvili nove metode, pri katerih se med vsakokratnim vdihom uporabi majhne V T, ki so enako veliki ali manjši od volumna mrtvega prostora pljuč. Ker se tu uporablja nefiziološke majhne V T in visoke frekvence predihavanja, jih imenujejo nekonvencionalne metode umetnega predihavanja. Sem spadajo različne vrste visoko frekventnih predihavanj ( High Frequency Ventilation HFV, slov. Visoko Frekventna Ventilacija - VFV) in predihavanje s stalnim pretokom (Consatnt Flow Ventilation CFV). Med nekonvencionalne metode se uvršča tudi tekočinsko ventilacijo s perfluoriranimi ogljiki (Liquid Ventilation LV), pri katerih enkratni V T niso manjši od mrtvega prostora pljuč, je pa metoda nekonvencionalna zato, ker se za prenos plinov ne uporablja toka zraka, temveč tekočino (perfluorirane ogljike), ki je sposobna vezati in oddajati O 2 in CO 2 v pljučih. Pri nas se določene oblike nekonvencionalnih metod uporablja predvsem pri kritično bolnih otrocih (novorojenčki), pa tudi v svetu se več teh metod uporablja predvsem za zdravljenje otrok. VFV je bila nekoč v verigi umetnega predihavanja pri dihalni odpovedi otrok namenjena tistim pljučnim boleznim, pri katerih bi s konvencionalnimi metodami povzročili dodatno poškodbo predvsem zdravih predelov pljuč (VILI) in tistih, ki jih ne bi mogli predihati in oksigenirati navkljub predihavanju z visokim V T, tlakom in čistim O 2 (hipoksična dihalna odpoved). Glede na to, kakšen generator uporabljajo visoko frekventni ventilatorji, ločimo med 4 različnimi načini VFV. Tako poznamo med vsemi VFV danes najbolj razširjeno visokofrekventno oscilacijsko ventilacijo VFO (ang. High Frequency Oscillations), visokofrekventno ventilacijo s pozitivnim tlakom VFPPV (ang. High Frequency Positive Pressure Ventilation), visokofrekventno pospešeno ventilacijo VFJV (ang. High Frequency Jet Ventlation) in visokofrekventno ventilacijo s prekinjevalcem pretoka VFFIV (ang. High Frequency Flow Interruptor Ventilation). V podrobnosti teh oblik se ne bomo spuščali, temveč so v tabeli 1. prikazane osnovne razlike teh ventilacij. Tabela 1. Oblike in značilnosti VFV-jev Značilnosti VFO VFFIV VFPPV VFJV Frekvenca 1/min Razmerje vdih:izdih (I:E) stalno 1:1 se spreminja se spreminja se spreminja Izdih aktiven aktiven pasiven pasiven Dihalni volumen < mrtvega < mrtvega > mrtvega > mrtvega prostora prostora prostora prostora Oblika krivulje sinusoidna sinusoidna trikotna kvadratna 11

12 Izkušnje različnih centrov pri zdravljenju kritično bolnih novorojenčkov so v svetu različne in tudi smernice, kdaj začeti zdraviti otroka z nekonvencionalnimi oblikami še niso popolnoma enotne, saj je bilo do sedaj opravljenih premalo raziskav in še te so se med seboj razlikovale. Tudi študije o uporabi predihavanja s perfluoroogljikovo (PFO) tekočino, kljub teoretičnim obljubam niso postregle z zadovoljivimi rezultati in so zašle v slepo ulico, čeprav je po mnenju nekaterih še prezgodaj trditi, da bi prenehali razmišljati o zdravljenju s PFO, saj se njegova uporaba širi tudi na področje radiologije kot kontrastno sredstvo, in na področje transfuziologije kot umetni nadomestek krvi. Priporočena literatura: 1. Kirby RR, Banner MJ, Downs JB. Clinical Applications Of Ventilatory Support. New York: Churchill Livingstone, Braschi A, Iotti G. Partial ventilatory support in Intensive Care Med 1989; 15: Rochon RB, Mozingo DW, Weigelt JA. New Modes of Mechanical Ventilation. Surgical Clinics of North America 1991; 71: Smith RA. Priciples of Mechanical Ventilation. In: Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Text of Critical Care. 3 rd ed. Philadelphia: W.B. Sunders Company, 1995: Cane RD, Peruzzi WT, Shapiro BA: Airway Pressure Release Ventilation in Severe Acute Respiratory Failure. Chest 1991;100: Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory. Am Rev Respir Dis 1992: 145; Navalesi P, Hernandez P, Gottfried SB. Proptional assist ventilation in acute respiratory failure: effects on breathing pattern in inspiratory effort. Am J Respir Crit Care Med 1996: 154(5); Beck J, Sinderby c, Lindström L, Grassino A. Effects of lung volume on diafragm EMG signal stength during voluntary contraction. J Appl Physiol 1998 (85): Mirkovic T. Nove oblike mehanske ventilacije: Nevralno uravnavana dihalna podpora. V:Cerovć O, Štajer D : Šola intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino,ljubljana 2001: Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, et all. Prospective, randomized comparison of high.frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994;22: Grosek Š. Nekonvencionalne metode dihalne podpore V:Cerovć O, Štajer D : Šola intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 2001:

13 VPLIV MEHANSKEGA PREDIHAVANJA NA PLJUČNO FUNKCIJO Zvonko Borovšak Take me off ventilator that I can breathe Pred približno pol stoletja je mehansko predihavanje (MP) omogočalo preživetje mnogim bolnikom, ki so bili zaradi dihalne stiske zapisani smrti. Takrat še okoreli ventilatorji so imeli malo možnosti prilagajati se bolnikovim zahtevam. Bolnik se je prilagajal ventilatorju in s tem so bile povezane številne komplikacije, ki so se velikokrat končale s smrtjo. Z ventilatorjem se prevzema pljučna funkcija (PF), ki je odsotna ali oslabela do takšne stopnje, da je motena oskrba tkiv z kisikom in vodi v oslabelost ter odpoved organov. MP omogoča življenje, torej daje kisik in izplavlja ogljikov dioksid. Spoznanja na področju fiziologije in patofiziologije dihanja ob umetnem predihavanju so prinesla nove ventilatorje, ki se prilagajajo bolniku z najmanjšimi možnimi komplikacijami. Ob pozitivni vlogi MP in izboljšanju pljučne funkcije je potrebno upoštevati tudi negativne vloge MP z namenom preprečevanja komplikacij. Z mehanskim predihavanjem se agresivno posega v pljučno funkcijo (PF). Ne glede na način MP (nadzorovano mehansko predihavanje in podporno mehansko predihavanje) na spremembe pljučne funkcije, ki so posledica osnovnega obolenja, nastopijo še spremembe zaradi predihavanja z pozitivnim tlakom v dihalnih poteh. Pozitivni tlak v dihalnih poteh in predvsem tlak na koncu izdiha (PEEP positive end-expiratoy pressure) zvišujeta tlak v prsni votlini, posledično je motena funkcija srca in slabši prenos kisika do uporabnika (DO 2 ). MP mora biti uravnano tako, da zagotovi zadovoljivo izmenjavo plinov in zadovoljiv prenos kisika po krvi do tkiv, ob najmanjši možni posledici za pljučno funkcijo med in po MP. Indikacija za MP je dihalna stiska, ki je lahko povzročena: - direktno, kjer je PF motena primarno: pljučno obolenje (KOPB, pljučnica, maligni/benigni procesi na pljučih, stanja po operativnem posegu na pljučih, kri in/ali tekočina v prsni votlini, zrak v prsni votlini ), - indirektno, kjer je PF okvarjena sekundarno: motena regulacija dihanja (poškodba glave, zastrupitve) in/ali kot posledica sistemskega obolenja (akutno vnetje trebušne slinavke, sespsa, politravma idt.). PF je torej motena zaradi direktne ali indirektne okvare pljuč. Indikacija za MP pa ni samo obolenje temveč je potrebno upoštevati tudi klinične znake in plinsko analizo arterijske krvi skupaj. Izmenjava plinov se lahko popravi samo z podporo srčne mišice, kar pomeni, da spremembe PF ne smemo obravnavati ločeno od srčne funkcije temveč le skupaj. 13

14 S postavitvijo diagnoze dihalne stiske in s tem ovrednotenje pljučne funkcije je postavljena indikacija za mehansko predihavanje. Na pljučno funkcijo med MP pa vplivajo: spremembe, ki so povezane z direktno in/ali indirektno okvaro pljuč, osnovno obolenje, ki je do dihalne stiske pripeljalo patofiziološke spremembe (KOPB prilagajanje ventilatornih parametrov, pljučna embolija ), spremembe PF zaradi analgezije in sedacije bolnika, spremembe PF zaradi položaja bolnika, spremembe PF zaradi MP kot so umetna dihalna pot, pozitivni tlak v dihalnih poteh, načina MP, spremembe PF zaradi zastoja sekreta pljučnice (VAP ventilatorassociated pneumonia), spremembe PF zaradi ventilatorja (VILI ventilator induced lung injury), spremembe zaradi zapletov (barotravma - volutravma). spremembe PF zaradi motene funkcije srca (infarkt, motnje srčnega ritma, globalno popuščanje npr. pri sepsi, udarnine srca pri politravmi). Ob naštetih vplivih na PF pri MP je zelo težko določiti dominanten vpliv, ampak se ta lahko menja in je potrebno najti kompromis, ki omogoča zadovoljivo pljučno funkcijo tudi po končanem MP. Ne samo motnje PF zaradi MP vplivajo na pljučno funkcijo temveč tudi zapleti, saj pneumotorax bistveno spremeni PF, ki ga pa verjetno ne bi bilo, če bolnika ne bi umetno predihavali. Smatramo, da VILI in VAP bistveno vplivata na PF v poznejši fazi predihavanja in lahko bistveno spremenita pljučno funkcijo. PF se popravi ob resoluciji osnovnega obolenja. Pljuča so pravzaprav tarčni organ in predstavljajo ogledalo bolnikovega stanja.če se zaobide spremembe PF, ki so pripeljale do potrebe po MP, je potrebno vedeti s čim in kako se vpliva z MP na PF. Bolnik je pri MP sediran (kontinuirano, intermitentno), analgeziran (kontinuirano in/ali intermitentno) ter pri poškodbah glave tudi relaksiran. Posledice delovanja analgetikov in sedativov so (1,2): 1. znižan enkratni dihalni volumen (V T ), 2. povečana frekvenca dihanja, 3. zvišan fiziološki mrtvi prostor (V D fiz. ), 4. znižana alveolarna ventilacija (V A ), 5. znižana vitalna kapaciteta (VC), 6. zvišana alveolo arterijalna razlika tlaka kisika (AaDO 2 ), 7. zvišana alveolo arterijalna razlika tlaka ogljikovega dioksida (AaDCO 2 ), 8. moteno ravnovesje med ventilacijo in perfuzijo (V A /Q T ). Na te spremembe pljučne funkcije lahko in moramo dodati še spremembe zaradi MP s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh in/ali z PEEP, ki osnovne spremembe še stopnjuje: - zvečan fiziološki mrtvi prostor, - zvišan alveolarni tlak (pa), - zmanjšana funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRC), ki je manjša ali enaka volumnu zapiranja (CV Closing Volumen), - znižana skupna pljučna razstezljivost (C compliance), - povečan upor v dihalnih poteh (R resistance), - zvečan shunt za 25 % (Q S /Q T ), 14

15 - motnje v ravnovesju ventilacija perfuzija. Vse te vplive se poskuša upoštevati, vendar je končni cilj zadovoljiva oksigenacija in ventilacija, kar pogosto ugotavljamo z analizo plinov arterijske krvi in tudi z pogostim slikanjem prsnih organov. Od okvare pljuč je odvisna tudi agresivnost MP. Problem predstavlja predvsem močno znižana vrednost delnega tlaka kisika v arterijski krvi, ki agresivnost tudi narekuje v smislu: - močno zvišanega PEEP do 10 cm H 2 O in več, - tlake v dihalnih poteh nad 35 cm H 2 O, - porast delnega tlaka CO 2. Ob takšnem načinu ventilacije ob slabšanju osnovnega obolenja so dani pogoji še za dodatne okvare pljuč, ki dodatno spremenijo PF. To so predvsem VILI in VAP. Slednja je lahko tudi usodna. - Vnetni odgovor pljuč na velike enkratne dihalne volumne (VIIR - Ventilator Induced Inflammatory Response) biotravma (3), - VILI barotravma - volutravma (4), - VAP sistemsko vnetje - pljučnica (5). Pri VIIR se iz normalnih pljučnih celic (makrofagi, endotelijske celice, trombociti, nevtrofilne celice) začno aktivirati celični faktorji, ki sproščajo vnetne mediatorje (provnetni citokini, proteloitični encimi..). Posledično pride do inaktivacije surfaktanta kar vodi v mikroatlektaze in s tem tudi do neprimerne razporeditve zraka in nastane sindrom VILI. VIIR je samo eden izmed odgovorov na poškodbo pljuč povzročenih z ventilatorjem.. Da bi se temu izognili in s tem izboljšali že moteno PF je potrebno upoštevati (4): izogniti se intubaciji priporoča se NIV (Non Invasive Ventilation), izogniti se velikim dihalnim volumnom (s pritiskom in volumnom omejeno predihavanje, izogibati se nizkim dihalnim volumnom dovolj visok PEEP, izboljšati razporeditev ventilacije z inverzno ventilacijo, spremembo položaja,, podporna terapija s surfaktantom, terapija z dušikovim oksidom. Motnje PF zaradi anestezije, ventilatorja, osnovnega obolenja ter VILI se kažejo v destrukciji pljučnega tkiva, kar pa predstavlja ugodno podlago za razvoj vnetja VAP. VAP je najpogostejši vzrok smrti bolnikov, ki so MP predihavani več kot 48 ur. Kollef (4) poroča, da je VAP prisotna pri 10 65% bolnikov, ki so ventilirani dalje od 48 ur in 25% smrtnost. Pljučnica pa za PF pomeni dodatne motnje v odnosu ventilacije, perfuzije in vpliva na znižanje delnega tlaka kisika. Ob moteni PF je potrebno vzdrževati zadovoljivo funkcijo srca, ustrezne minutni volumen srca, srčni indeks, saj le tako lahko dosežemo ustrezni dovod kisika tkivom. Velikokrat se PF poslabša prav zaradi oslabelosti srčne mišice ali motenj obtoka, ki so s tem povezani. 15

16 Pri pregledu vpliva MP na PF ugotovimo, da pljučne funkcije ne moremo ocenjevati ločeno temveč v povezavi z srčno funkcijo. Način MP mora biti prilagojen bolniku (osnovno obolenje pljuč, obolenje, ki je do odpovedi pljučne funkcije pripeljalo) ob nadzoru funkcije srca in pljuč. Upoštevati je potrebno spremembe PF zaradi anestezije in MP kot elementa, ki povečuje shunt, mrtvi prostor, zmanjšuje FRC in nesorazmerje ventilacije perfuzije. Nastavitve ventilatorja se prilagodi spremenjeni pljučni funkciji, da bi se izognili sekundarnim okvaram pljuč: VIIR, VILI in VAP kot najpogostejšemu vzroku smrti. Ob upoštevanju fizioloških in patofizioloških sprememb PF so motnje PF pri MP takšne, ki omogočajo primerno PF tudi po odhodu iz bolnišnice, kar pomeni zadovoljivo kvaliteto življenja. LITERATURA: 1. Mushin WW edt. Automatic Ventilation of the Lungs. Oxford and Edingurgh; Blackwell scientific publications, Z. Borovšak. Terapeutska fiberbronhoskopija kot životno ugorženih bolesnika. Magisterska naloga. Sveučilište u Zagrebu, 2001: Tremblay LN, Slutsky AS. Mechanical Ventilation Induced Injury. Vincent JL edt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998: Chiche JJ. Inflammatory Consequences of High Stretch Lung Injury Vincent JL edt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998: Kollef MH. The Importance of Initial Empiric Antibiotic Selection in Ventilator-Associated Pneumonia. Vincent JL edt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998:

17 ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA Rudi Kočevar, Irena Buček Hajdarević UVOD Endotrahealna intubacija je varen postopek, če ga izvaja izkušen in usposobljen izvajalec. Vloga medicinske sestre pri endotrahealni intubaciji je asistenca ob izvedbi postopka, sistematična priprava potrebnega pribora in neposredna fizična priprava bolnika. Za učinkovito in varno izvedbo postopka je nujno, da sodelujoči pozna potek postopka, pribor in zaplete. ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA Endotrahealna intubacija (EI) je postopek vstavitve endotrahealnega tubusa v sapnik in s tem vzpostavitev umetne dihalne poti.. EI je zlati standard za sprostitev in vzdrževanje odprte dihalne poti, saj omogoča ustrezno ventilacijo, oksigenacijo, zaščito pred aspiracijo želodčne vsebine in toaleto dihalnih poti. Osnovni cilj EI je preprečiti hipoksijo in hipoventilacijo ter zaščititi dihalno pot pri nezavestnem, respiratorno in/ali cirkulatorno ogroženem bolniku ali poškodovancu oziroma bolniku, ki ima nevrološke okvare. EI je ob pogoju, da jo izvaja izkušena in izurjena oseba varen postopek. Pomanjkanje znanja in izkušenj v tehniki EI pa je glavna kontraindikacija za uporabo te metode. Indikacije za endotrahealno intubacijo 1. zaščita dihalne poti 2. nezadostna oksigenacija 3. nezadostna ventilacija 4. toaleta dihalnih poti Področja medicine, kjer so indikacije za EI najpogostejše, so: a) anesteziologija: - splošna anestezija pri operativnih, diagnostičnih in terapevtskih postopkih, - dolgotrajne operacije, - operacije v telesnih votlinah, - posegi kjer lega bolnika ali mesto operacije onemogoča vzdrževanje proste dihalne poti brez EI, - operativni posegi, kjer je potrebna uporaba mišične relaksacije b) intenzivna medicina: - dihalna stiska in druga stanja ali bolezni, ki ogrožajo življenje, c) urgentna medicina: - oživljanje, - dihalni zastoj, - zožena zavest ali nezavest, 17

18 - zaščita pred aspiracijo, - poškodbe glave (GCS < 8), - potreba po sedaciji in anesteziji, - nadzorovano predihavanje. Vrste endotrahealne intubacije Načrtovana endotrahealna intubacija je vsakdanji anestezijski postopek. Pred načrtovano EI bolnika navadno dan prej pregleda anesteziolog, ki oceni možna tveganja glede na anatomske ali patofiziološke spremembe in bolnika seznani s postopkom. Neposredna priprava bolnika vključuje vzpostavitev venske poti, vzpostavitev nadzora življenjskih funkcij (EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija) in lego bolnika. Pred izvedbo EI je potrebno bolnika preoksigenirati. Zaradi bogate oživčenosti tkiv zgornje dihalne poti je EI boleč postopek, ki lahko izzove mnoge neželene učinke, zato je potrebno bolnike pred izvedbo EI anestezirati. Zato dobijo bolniki anestetik, analgetik in mišični relaksant. EI je v posebnih primerih lahko izvedena tudi pri zavestnem bolniku v topični ali prevodni anesteziji grla, kjer je potrebno bolniku postopek posebej razložiti. Urgentna endotrahealna intubacija - Rapid-sequence intubation Izvaja se pri nepripravljenih bolnikih in poškodovancih, kjer je zaradi različnih vzrokov velika možnost aspiracije želodčne vsebine. Postopek zahteva izkušenega izvajalca in člane tima. Pred izvedbo postopka morajo biti pripravljeni in preverjeni vsi potrebni pripomočki, ki morajo biti hranjeni na vsem znanem in dostopnem mestu. Posebnost urgentne EI je, da se v tubus vedno vstavi trdo gumijasto ali žično vodilo, ki ne sme biti daljše od tubusa. Ves čas med predihavanjem z masko in med postopkom intubacije se izvaja pritisk na krikoidni hrustanec (Sellickov manever), kar preprečuje iztekanje želodčne vsebine. Sellickov manever se sme prekiniti šele po vstavitvi tubusa v sapnik in napihnjenosti mešička z zrakom. Na predhodno pripravljenem in preverjenem aspiratorju naj bo Yankauerjeva (kirurška) cevka. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa je potrebna še ročna učvrstitev glave in vratu v nevtralnem položaju. V kolikor sta potrebni sedacija in relaksacija, sedativu takoj sledi mišični relaksant. Ob tem je pomembno, da je čas od pojava hipnoze do intubacije čim krajši. Načeloma je urgentna intubacija vedno oralna, saj pri uporabi nazalne intubacije lahko pride do dodatnih poškodb ali zapletov (pogosto bruhanje ali zatekanje krvi iz nosu). Tehnike endotrahealne intubacije Direktoskopska tehnika je najpogosteje uporabljena tehnika EI, pri kateri se endotrahealni tubus vstavlja s pomočjo laringoskopa in ob kontroli očesa. Z direktoskopsko tehniko se izvaja orotrahealna, nazotrahealna in endobronhialna intubacija. Slepa tehnika je tehnika EI, kjer se za vstavljanje endotrahealnega tubusa ne uporablja optičnega instrumenta. Med slepe tehnike se uvrščajo slepa nazalna intubacija, taktilna 18

19 trahealna intubacija, retrogradna intubacija in intubacija s pomočjo svetleče lučke - trachlight. Slepe tehnike zahtevajo posebej izkušenega izvajalca z dobrim poznavanjem anatomije. Endoskopska tehnika se od direktoskopske razlikuje v posrednem prepoznavanju tkiv. V ta namen se uporablja fiberoptični instrument, katerega cev ima vodljivo konico v kateri je optika ter cevki za aspiracijo in dovajanje kisika. Tudi za uporabo te tehnike je potrebno imeti dovolj izkušenj. Priprava na endotrahealno intubacijo je odvisna od razpoložljivega časa in od nujnosti posega ali stanja bolnika. Pregled bolnika: - zunanji izgled bolnika ( majhna usta, naprej štrleči zgornji zobje, nazaj pomaknjena in majhna spodnja čeljust, širok kratek vrat, brazgotine, fibroze, deformacije, otekline, infiltrat); - odpiranje ust ( če jih bolnik ne odpre vsaj 3 cm, standardna intubacija ne bo izvedljiva); - tiromentalna razdalja ( od roba brade do izbokline ščitastega hrustanca mora biti vsaj 6,5 cm); - gibljivost atlantookcipitalnega sklepa in vratne hrbtenice; - Mallampatijeva klasifikacija (pregled ustne votline in ustnega dela žrela); - prehodnost nosnic Pregled in oceno opravi zdravnik, značilnosti pa mora poznati tudi medicinska sestra. Neposredna priprava bolnika Pred EI je potrebno bolnika neposredno pripraviti. V neposredno pripravo spada informiranje bolnika. Informacija mora biti prilagojena posamičnemu bolniku, predstavljena mora biti na razumljiv način in mora vključevati običajne rizike. Obseg in podrobnosti pojasnila morajo biti v sorazmerju z nujnostjo posega. Način pojasnila mora biti prilagojen stopnji starostne zrelosti, izobrazbe in siceršnje inteligence ob upoštevanju njegovih lastnosti ter stanja bolezni ali poškodbe. V neposredno fizično pripravo bolnika pa sodi vzpostavitev osnovnega monitoringa ( EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija ) in vzpostavitev venske poti. Navedeni postopki so lahko opuščeni v primeru življenjske ogroženosti bolnika zaradi zapore dihalne poti. Lega bolnika Pravilni položaj glave za intubacijo je tako imenovani sniffing position. Bolnik naj leži tako, da ima za 5-10 cm dvignjeno glavo. Z gibom v atlantookcipitalnem sklepu se zvrne glavo. Za laringoskopiranje mora biti bolnikova dihalna pot od zgornjih sekalcev do sapnika poravnana. Z lego je potrebno uskladiti osi sapnika, žrela in ustne votline. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa je potrebno glavo in vrat ves čas obdržati v nevtralnem položaju, kar pomeni, da izvedba postopka EI zahteva vsaj tri osebe. 19

20 Priprava pribora za endotrahealno intubacijo Priprava materiala in pripomočkov je pomemben del postopka. Poznavanje in skrbna ter sistematična priprava potrebnega materiala in pripomočkov zagotavljajo varnost postopka. Material in pripomočki morajo biti pripravljeni in preverjeni pred izvedbo postopka, na voljo morajo biti v zadostni količini. Laringoskop je optični instrument, ki se uporablja za prikaz glasilk pri intubaciji. Sestavlja ga ročaj v katerem je vir energije za osvetlitev in žlice ali lopatke različnih velikosti. Najpogosteje se uporabljajo žlice, ki so lahko ukrivljene (po Macintoshu), ravne (po Millerju) ali z upogibljivo konico (Mc Coy). Pred uporabo jih je potrebno vedno preveriti. Endotrahealni tubusi so cevke, narejene iz prozorne plastike ali gume. Lahko so vnaprej oblikovani ali ojačani s trdo spiralo. Slednji se uporabljajo v razmerah, ko bi bilo možno kolenčenje tubusa. Na zgornjem koncu imajo standardni 15 mm nastavek, ki omogoča ventilacijo, nad odprtino na spodnjem koncu pa je mešiček, ki po izpolnitvi z zrakom zatesni sapnik. Mešiček se polni skozi cevčico, ki poteka vzdolž tubusa, na zgornjem koncu pa ima nepovratni ventil. Tubusi so na voljo v različnih velikostih (od 2,5 do 10), ki označujejo notranji premer v mm. Ponavadi je primerna velikost za ženske 7,5 ali 8 mm, za moške pa 8,5 ali 9 mm. Velikost tubusa za otroke se določa po formuli: notranji premer (v mm) = (starost v letih/4) + 4,5 (1). Ob pripravi in preverjanju tubusa izbrane velikosti je potrebno pripraviti še dva tubusa in sicer 0.5mm manjšega in 0.5mm večjega notranjega premera od izbranega. Vodila so plastificirane upogljive kovinske cevi, ki vstavljene v tubus, omogočajo ukrivljanje tubusa do želenega loka, kar olajša intubacijo. Konica vodila ne sme segati iz spodnjega dela tubusa, ker lahko poškoduje mehka tkiva sapnika. Na voljo so tudi daljša vodila - gum elactic bougie, ki se uvedejo med glasilke pred tubusom, ki se nato preko tega vodila vstavi v sapnik. Ostali pripomočki potrebni za izvedbo EI so: aspirator in aspiracijske cevke, Magillova prijemalka, zagrizna zapora, brizgalka, trak za učvrstitev, fonendoskop, obrazna maska in ročni dihalni balon ali anestezijski dihalni sistem. Poleg navedenih pripomočkov pa morajo biti vedno na voljo tudi pripomočki za posebne razmere, ko EI ni možno izvesti. Ti pripomočki so: ustno žrelni in nosno žrelni tubusi, ustno žrelni tubusi z mešičkom (COPA), laringealne maske, intubacijske laringealne maske, combi tubus, reintubacijski katetri, bronhoskop in seti za kirurško vzpostavitev dihalne poti. 20