Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine Ústav ošetrovateľstva TEÓRIA, VÝSKUM A VZDELÁVANIE V OŠETROVATEĽSTVE Editori Juraj Čáp Katarína Žiaková MARTIN 2011
Recenzenti doc. PhDr. Darja Jarošová, PhD. doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD. Rukopisy neprešli jazykovou úpravou. Za jazykovú kultúru zodpovedajú autori. Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva Martin, 2011 ISBN 978-80-89544-00-4
VYDANIE PUBLIKÁCIE A KONFERENCIU PODPORILI GlaxoSmithKline Slovakia s.r.o. Hero Slovakia s.r.o. Krka Slovensko, s.r.o. Baliarne Obchodu, a.s. Poprad Slovenská komora ortopedických technikov
HARTMANN RICO spol. s.r.o. Penzión ČIERNA PANI Vydavateľstvo Osveta, s.r.o. BIOSTER, a.s. CETREX TIMED s.r.o. zdravotnícke zásobovanie Moderné vzdelávanie pre vedomostnú spoločnosť/projekt je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ
OBSAH PREDHOVOR... 10 Soňa Bocková, Jana Marečková, Renáta Zeleníková... 11-17 PŘEHLED POZNATKŮ O HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE KLASIFIKACÍ NOC Michaela Dingová... 18-28 CHRONICKÉ OCHORENIE A KVALITA ŽIVOTA V RÓMSKEJ POPULÁCII Božena Džuganová, Danuša Balková... 29-35 AKO ZLEPŠIŤ POČÚVANIE S POROZUMENÍM PRI VÝUČBE CUDZIEHO JAZYKA V ODBORE OŠETROVATEĽSTVO Ivan Farský, Katarína Žiaková... 36-45 SPIRITUALITA V OŠETROVATEĽSKÝCH KONCEPTUÁLNYCH MODELOCH A TEÓRIÁCH Erika Hajnová Fukasová... 46-55 HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ V OSTRAVE Dawn Gawthorpe 56-69 EXPLORING THE LIVED EXPERIENCE OF TWO STUDENTS ON AN ERASMUS EXCHANGE USING NARRATIVE Edita Hlinková, Jana Nemcová... 70-89 HODNOTENIE EFEKTIVITY EDUKÁCIE CIEVNO-CHIRURGICKÝCH PACIENTOV V PREVENCII A V STAROSTLIVOSTI O SYNDRÓM DIABETICKEJ NOHY Sergej Hloch, Dagmar Magurová, Helena Galdunová, Ján Valíček, Ján Kľoc... 90-99 VYUŽITIE HYDROABRAZÍVNEHO PRÚDU V ORTOPÉDII VYCHÁDZAJÚC Z EXPERIMENTÁLNEJ ŠTÚDIE S NÁSLEDNÝM VYUŽITÍM V KLINICKEJ PRAXI A DOPADOM NA PACIENTA Anna Hudáková, Ľubica Derňárová... 100-111 SEBESTAČNOSŤ AKO VÝZNAMNÝ ASPEKT KVALITY ŽIVOTA SENIOROV Jan Chrastina, Katarína Žiaková, Kateřina Ivanová, Denisa Schwetzová,... 112-127 Věra Vránová CHRONICKÁ NEMOC, JEJÍ DEFINOVÁNÍ A CHÁPÁNÍ POHLEDEM NEMOCNÉHO A RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ Marcela Ižová, Kvetoslava Drozdíková... 128-134 VYUŽITIE KONCEPTU BAZÁLNEJ STIMULÁCIE PRI POSKYTOVANÍ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Monika Jankechová... 135-142 PSYCHICKÁ ZÁŤAŽ SESTIER V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Šárka Ježorská, Danuška Tomanová... 143-151 PROTEKTIVNÍ FAKTORY VE VZTAHU K SYNDROMU VYHOŘENÍ
Helena Kadučáková... 152-159 ZDROJE ODOLNOSTI V RODINE PRI STAROSTLIVOSTI O CHRONICKY CHORÉ DIEŤA Miroslav Kala... 160-165 ÚSKALÍ KRÁTKODOBÉ HOSPICOVÉ PÉČE Alicja Kamińska, Wojciech Klapa, Joanna Miarka... 166-176 THE ROLE OF NURSING-PEDAGOGICAL DIAGNOSIS OF CHARGES IN A FAMILY EMERGENCY SHELTER Helena Kisvetrová... 177-182 UMÍRÁNÍ A SMRT V PROSTŘEDÍ INTENZIVNÍ MEDICÍNY Klapa Wojciech, Kamińska Alicja, Miarka Joanna... 183-193 CHILDREN S STATE OF HEALTH FROM DYSFUNCTIONAL FAMILIES IN MAŁOPOLSKA, POLAND Lenka Machálková... 194-203 VYUŽITÍ KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE V PALIATIVNÍ PÉČI Petra Mandysová, Marie Matějčková, Edvard Ehler... 204-214 OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA PORUCHA POLYKÁNÍ VS. SCREENING PRO PORUCHY POLYKÁNÍ: SUBJEKTIVNĚ HODNOCENÉ ZNALOSTI Jana Marečková, Lenka Mazalová, Jana Kameníčková, Štěpánka Bubeníková,... 215-227 Jana Zapletalová OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA NANDA-INTERNATIONAL REALIZOVANÁ STUDENTY A MENTORY FZV Lenka Mazalová, Jana Marečková, Jana Kameníčková, Zdeňka Mikšová... 228-237 KLINICKÁ VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY STRACH 00148 V PEDIATRICKÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI Lucia Mazúchová, Ján Buchanec... 238-246 POSÚDENIE FUNKČNOSTI RODÍN V RÁMCI PREVENCIE CAN SYNDRÓMU A VPLYV ZDRAVOTNÉHO STAVU A VÝVINU DIEŤAŤA Michaela Miertová, Mária Zanovitová... 247-259 NESPOKOJNOSŤ SO SVOJÍM TELOM AKO RIZIKOVÝ FAKTOR PORÚCH PRÍJMU POTRAVY Anna Michalik, Bożena Krawczyk, Ewelina Jaksz-Recmanik... 260-272 AWARENESS OF RISK FACTORS AND PREVENTION METHODS IN CERVICAL CANCER CONNECTED WITH HPV Eva Morovicsová, Eva Ambrosová... 273-288 BARIÉRY V KOMUNIKÁCII S TELESNE POSTIHNUTOU MLÁDEŽOU Jana Nemcová, Edita Hlinková... 289-299 SKRÍNING, EDUKÁCIA A SELFMANAŽMENT V KONTEXTE SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY
Mária Novysedláková, Zuzana Hudáková... 300-309 MANAŽMENT PACIENTA PRI LIEČBE HYPERTENZIE Anna Ovšonková, Jaroslava Figurová... 310-319 POSUDZOVANIE DOJČENIA U PREDČASNE NARODENÝCH DETÍ Martina Pochybová, Igor Ondrejka... 320-327 PSYCHICKÁ PORUCHA DIEŤAŤA A JEJ ZVLÁDANIE V RODINE Radka Šerfelová, Katarína Žiaková... 328-336 DETERMINANTY KVALITY ŽIVOTA OPATROVATEĽA V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Denisa Schwetzová, Věra Vránová, Jan Chrastina, Kateřina Ivanová... 337-344 KVALITA ŽIVOTA RODINY U DÍTĚTE S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM V OBLASTI CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Viera Simočková, Mária Zamboriová... 345-352 PRÍSTUPY A POSTOJE SESTIER K VLASTNÉMU ZDRAVIU Jana Škvrňáková, Arnošt Pellant, Roman Michálek... 353-365 TRVALÁ TRACHEOSTOMIE OVLIVŇUJE PACIENTA V PSYCHICKÉ, SOCIÁLNÍ A EKONOMICKÉ OBLASTI Petra Stefanová, Jana Marečková... 366-374 OVĚŘENÍ PŘESNOSTI DIAGNOSTICKÉHO ZÁVĚRU U VYBRANÝCH OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ NANDA INTERNATIONAL Mária Tabaková.... 375-385 VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY PREŤAŽENIE OPATROVATEĽA Martina Tomagová, Michaela Miertová...... 386-395 KOGNITÍVNA REHABILITÁCIA AKO OŠETROVATEĽSKÁ INTERVENCIA LITERÁRNY PREHĽAD Martina Tomagová, Ivana Bóriková... 396-404 VALIDÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY CHRONICKÁ ZMÄTENOSŤ Danuška Tomanová, Śárka Ježorská... 405-412 ZKUŠENOSTI S AKTIVIZAČNÍM POJETÍM VÝUKY ZDRAVOTNICKÉ EDUKACE Jana Vanečková, Gabriela Vörösová... 413-425 DIAGNOSTIKA PERIOPERAČNEJ ÚZKOSTI ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH Joanna Zalewska-Puchała, Anna Majda, Elżbieta Majewska... 426-437 THE MODIFICATORS OF LABOR STRESS AND PAIN Mária Zamboriová, Viera Simočková... 438-443 INKONTINENCIA A KVALITA ŽIVOTA SENIOROV Renáta Zeleníková, Ilona Plevová, Katarína Žiaková... 444-454 VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY DEFICIT VEDOMOSTÍ
Renáta Zeleníková, Katarína Žiaková, Yvetta Vrublová, Darja Jarošová... 455-468 POROVNANIE VÝSLEDKOV VALIDIZÁCIE OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY AKÚTNA BOLESŤ V ČR A SR Katarína Žiaková, Juraj Čáp, Ivan Farský, Elena Gurková... 469-478 DUCHOVNÁ TIESEŇ VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY Katarína Zrubáková, Jana Jadvišová, Viera Gilanová... 479-491 SMRŤ AKO STRESOIDNÝ FAKTOR V PRÁCI SESTRY
PREDHOVOR Prepojenie, nadväznosť a kontinuita teoretickej bázy, výskumu a klinickej praxe v ošetrovateľstve predstavuje dlhoročnú tradíciu a cieľový odkaz medzinárodných ošetrovateľských konferencií, organizovaných na pôde Ústavu ošetrovateľstva JLF UK v Martine od roku 1995. Problematika ošetrovateľstva založenom na dôkazoch, ošetrovateľskej diagnostiky a terminológie v ošetrovateľstve sú v posledných rokoch v popredí záujmu ošetrovateľského výskumu a vzdelávania na Slovensku. Uvedené oblasti spája dlhoročná snaha ich implementácie a prepojenia s klinickou praxou. Tohtoročná, deviata medzinárodná vedecká konferencia TEÓRIA, VÝSKUM A VZDELÁVANIE V OŠETROVATEĽSTVE, ktorá sa konala 26. mája v Martine, reflektovala uvedené témy. V tomto roku sme okrem tradičných nosných tém zaradili do programu problematiku paliatívnej starostlivosti a spirituality v kontexte teórie, výskumu a praxe. Táto sekcia vychádzala z prezentácií aktuálnych výskumných trendov a výsledkov projektov prebiehajúcich na Ústave ošetrovateľstva JLF UK v Martine. Vznikla ako súčasť riešenia grantov Spiritualita od teoretických východísk ku praktickým dôsledkom (VEGA 1/0215/10), Smrť a vedomie smrteľnosti (KEGA 021UK-4/2011). Recenzovaná publikácia Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve, má za cieľ priniesť odbornej verejnosti výber vedeckých prác, ktoré prispievajú k rozvoju vedeckovýskumnej bázy v oblasti ošetrovateľstva. Do publikácie prispeli autori z Českej republiky, Poľska, Slovenskej republiky a Veľkej Británie. Publikácia je vydaná aj pri príležitosti 85. výročia založenia Ústavu M. R. Štefánika, v ktorom pôsobila Sociálno-zdravotná škola, ktorej absolventky pracovali v zdravotníckych a sociálnych zariadeniach. Katarína Žiaková
PŘEHLED POZNATKŮ O HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE KLASIFIKACÍ NOC Soňa Bocková 1, Jana Marečková 2, Renáta Zeleníková 3 1 Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci, student DSP Ošetřovatelství 2 Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci 3 Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě Souhrn Příspěvek je přehledem informací z relevantních literárních zdrojů zabývajících se využitelností NOC výsledků ošetřovatelské péče doporučených autory publikace Nursing Outcomes Classification (Moorhead, S. et al., 2008) u hospitalizovaných klientů. Jednou z mnoha klíčových složek poskytované ošetřovatelské péče je její kvalita, která je velice komplexním pojmem s několika dimenzemi. Abychom mohli prohlásit, že ošetřovatelská péče je skutečně kvalitní, měli bychom se kontinuálně vzdělávat a získávat nové informace s cílem zdokonalit a zefektivnit ošetřovatelskou praxi. Celkové výdaje spolu s kvalitou poskytované ošetřovatelské péče jsou stále aktuálním tématem a v době rostoucí zadluženosti většiny evropských zemí světa bude také v dalších obdobích diskutovanou otázkou. Jednou z možností monitoringu poskytované ošetřovatelské péče za účelem sledování efektivního využití zdrojů může být měřitelnost výsledků v klinické praxi užitím nástrojů NOC klasifikace. Klíčová slova nursing outcomes, NOC, NIC, NANDA, Aliance 3 N Úvod Téma metody práce užívané registrovanými sestrami, jež je označována jako ošetřovatelský proces, je na tolik známé a četně publikované, že v úvodu sdělení nejsou záměrně předloženy poznatky k uvedené metodě jako celku. Pro účely textu je vhodné upozornit na poslední fázi ošetřovatelského procesu, která je určena k vyhodnocení poskytované péče. Podle autorky Prophet neslouží NOC klasifikace pouze pro určení vhodných cílů péče o pacienta s konkrétní ošetřovatelskou diagnózou, ale rovněž jako měřítko stavu pacienta během celého období kontinuálně poskytované ošetřovatelské péče (Prophet, 2000, s. 660). Počátek využití NOC ošetřovatelských výsledků poskytované péče v klinické praxi ke zhodnocení její kvality je 11
datován šedesátým letům 20. století. Podle Moorhead a kolektivu vložily od té doby sestry mnoho úsilí do rozvoje kategorizace výsledků a identifikace hlavních měření výsledků (Moorhead et al., 2008). Autoři publikace Nursing Outcomes Classification (NOC) se v rámci konceptuálního modelu výsledků zamýšlejí nad celou řadou otázek souvisejících s kvalitou poskytované ošetřovatelské péče. Řeší benefity pacienta získané poskytovanou zdravotnickou péčí, zda je poskytovaná péče stejně kvalitní ve všech zdravotnických zařízeních, jaké lze očekávat výsledky péče a pokud nejsou výsledky adekvátní, jaké změny je potřeba realizovat za účelem jejich zlepšení. V posledním desetiletí byly odpovědi na tyto otázky ujasněny. Pacient, systém a poskytovatel jsou třemi hlavními faktory, které významně ovlivňují dosažení výsledků péče. Ošetřovatelská literatura proto zdůrazňuje potřebu vzít tyto faktory v úvahu při hodnocení výsledků pacienta a při determinaci její kvality (Moorhead et al., 2008). Cíl práce a metodika Cílem příspěvku je předložit přehled publikovaných poznatků souvisejících s výzkumem a využitelností klasifikace NOC výsledků ošetřovatelské péče. Na základě rešerší zahraničních databází Medline PubMed, EBSCOHost, Cochrane, ProQuest a Google Scholar byly po zadání klíčových vyhledávacích slov: nursing outcomes, NOC, NIC, NANDA, Aliance 3 N za vyhledávací období (1998 2010) nalezeny plnotexty odborných článků, přehledů - review a abstraktů. Výchozím rokem pro stanovené vyhledávací období byl rok 1998. Byl zvolen proto, že v tomto období se objevovaly první zmínky o hodnocení ošetřovatelské péče klasifikací NOC. Pro důkladnost nalezení relevantních zdrojů byly použity různé kombinace výše uvedených klíčových slov zapojením Booleovských operátorů. Bylo nalezeno 7 plnotextů, 4 abstrakty, a 3 přehledové příspěvky review. Přehled dohledaných poznatků Podle autorů Reed et al. je klasifikace NOC standardizovaným ošetřovatelským jazykem pro vyjádření výsledků péče citlivých k určeným intervencím (Reed, et al., 2006). Autoři Doran a Almost ve své publikaci hovoří o klasifikačním systému NOC jako o uceleném systému klasifikujícím klientovy výsledky, které jsou citlivé k ošetřovatelským intervencím (Doran, Almost, 2003, s. 333). Každý z výsledků v klasifikačním systému NOC obsahuje definici, seznam indikátorů, které jsou nápomocny při hodnocení pacientova stavu, 5 bodovou Likertovu měřící škálu používanou rovněž k měření klientova stavu a seznam citací literárních zdrojů, které jsou používány k vývoji výsledků (Doran, Almost, 2003, s. 333). 12
Pro zjištění reliability, validity a senzitivity komponent NOC klasifikace jako součásti Aliance 3N je podle Doran a Almost velmi důležitá monitorace a kontinuální vyhodnocování v klinické praxi (Doran, Almost, 2003, s. 335). Výzkumem v klinických podmínkách, který se, kromě jiného, soustředil na identifikaci nejčastějších ošetřovatelských diagnóz a intervencí v souladu s obsahem klasifikací řazených do Aliance 3 N u žen hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče v Brazílii, se zabývaly autorky Oliveira a Freitas. Zjištěním své práci uvádějí, že NANDA Int. diagnostika spolu s klasifikacemi NIC a NOC jsou nedílnou součástí ošetřovatelské péče a napomáhají posílení její kvality (Oliveira, Freitas, 2009, s. 343-348). Keenan a Yakel uvádějí výsledky pilotní studie, která se zaměřila na technologickou podporu ošetřovatelské dokumentace a komunikace. Na oddělení intenzivní péče proběhlo po dobu jednoho roku sledování ošetřovatelské péče po zavedení NANDA Int., NIC a NOC terminologie, integrované do elektronických zdravotnických záznamů klienta. Mezi hlavními zjištěními autoři uvedli zdokonalení znalostí, kolektivního myšlení a porozumění komponentám klasifikací. Kladli velký důraz na nezbytnou složku poskytování kvalitní ošetřovatelské péče, kterou je interdisciplinární spolupráce ve spojení s efektivní komunikací. (Keenan, Yakel, 2005, s. 385-389). Na využití Aliance 3 N pro vytvoření Evidence Based Practice Guidelines se zaměřili Kautz a Hom. Tito autoři se v závěru šetření shodují v názoru o využitelnosti Aliance 3 N pro usnadnění tvorby a zpřesnění obsahu Evidence - Based Nursing Guidelines postupů ošetřovatelské péče založených na vědně doložitelných důkazech (Kautz, Hom, 2008, s. 14-9). V roce 2009 byly zveřejněny výsledky přehledové studie autorů Garbin et al., vedené v Brazílii, jejímž cílem bylo prezentovat publikovaná výzkumná šetření od roku 2008 zabývající se NOC klasifikací. Autoři sdělili, že mezi 15 dohledanými články bylo v amerických časopisech publikováno 70,34 % a z toho téměř většina 60,2 % byla publikována americkými autory. Studie byly rozděleny do čtyř skupin podle tématu, na které byly zaměřeny. Systematickým klasifikaci NOC v ošetřovatelské praxi se věnovalo 40 % článků, validitě jednotlivých elementů (výsledky, indikátory a měřítka) rovněž 40 %, překladu a validitě NOC 6,6 % sdělení a využití v počítačovém systému 13,4 % publikovaných textů. Autoři závěrem dokumentují fakt o nárůstu článků se zaměřením na NOC klasifikaci a současně vyzývají k potřebě dalších studií věnovaných klasifikací NOC zejména v klinické praxi, neboť se jedná o důležitý nástroj systematizace ošetřovatelské péče (Garbin et al., 2009, s. 508-515). V České a Slovenské republice je problematika Aliance 3 N publikována některými autory. Patří k nim kupříkladu Holmanová, Čáp, Žiaková a Bóriková, kteří vedli studie 13
zaměřené na objektivizaci diagnostického procesu a efektivnější výběr intervencí v klinické praxi na Slovensku (Holmanová et al., 2008). Zeleníková a Žiaková se zabývaly kritérii pro validizační studie v česko-slovensko sociokulturním prostředí (Zeleníková, Žiaková, 2008). V roce 2008 byl v České republice zahájen projekt se zaměřením na studium možné implementace mezinárodní standardizované terminologie NANDA-International a intervencí NIC v domácí péči s následným ověřením využitelnosti klasifikací (Jarošová et al., 2009). K výzkumu v oblasti NOC publikovaly také Marečková se Stefanovou v roce 2010 výsledky studie zabývající se klasifikací NIC a NOC u pacientů s ošetřovatelskou diagnózou riziko porušení kožní integrity - 00047. Cílem studie bylo zjistit rozdíly ve využitelnosti NOC hodnocených oblastí a NIC ošetřovatelských intervencí spojených s výše zmíněnou diagnózou. (Stefanová, Marečková, 2010). Zeleníková a Žiaková publikovaly v roce 2010 příspěvek, jehož cílem byla analýza 50 dohledaných validizačních studií k ošetřovatelské diagnostice uvedených ve 12 konferenčních sbornících. Výsledky analýzy přispívají k rozšíření poznatků o metodologii výzkumu v oblasti validizace ošetřovatelských diagnóz a současně k efektivnějšímu výběru ošetřovatelských intervencí, což může zvýšit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče. Autorky v závěru příspěvku konstatují skutečnost, že kvalitní ošetřovatelská péče závisí rovněž na schopnosti sester přesně diagnostikovat problémy pacienta a efektivně určit intervence (Zeleniková, Žiaková, 2010). Významnou determinantou, která určuje kvalitu ošetřovatelské praxe je vzdělaná a znalá sestra s teoretickými a praktickými schopnosti a dovednostmi. Součástí vzdělávání sester je výuka ošetřovatelské terminologie s využitím obsahu klasifikací Aliance 3 N. Implementace této terminologie není vždy snadnou záležitostí. Existuje stále řada pedagogů, kteří někdy neochotně problematiku vyučují, odmítají participovat na jejím zavádění do studia a klinické praxe a nedovedou se studenty plnohodnotně ve prospěch věci vést. Podobný názor mají autoři Smith a Craft-Rosenberg, a to i přesto, že v klinické praxi se využití jednotné ošetřovatelské terminologie zvyšuje. Autoři proto vytvořili směrnici či doporučení, jak postupovat při výuce klinické ošetřovatelské péče se začleněním komponent Aliance 3 N. Materiál by měl pomoci při výuce jednotné ošetřovatelské terminologie jak pedagogům, tak jejich studentům (Smith, Craft-Rosenberg, 2010, s. 162-165). Nezbytnost znalostí a zkušeností z oblasti klasifikací Aliance 3 N je velmi důležitá při elektronizaci dat pacientů, specificky ošetřovatelské dokumentace. Autoři studie z roku 2003 se zabývali implementací standardizované ošetřovatelské terminologie do zařízení urgentní přednemocniční péče ve Španělsku. Popsali elektronický informační systém nejenom jako místo pro uložení záznamů a softwarové vybavení počítače, ale zejména jako kvalitativní transformaci konceptuálního 14
pohledu sester a adekvátní propojení ošetřovatelské teorie s praxí (Morales et al., 2003, s. 37). Využitím elektronizace dat pacienta při poskytování ošetřovatelské péče se také zabývá příspěvek autorů Moorhead et al. Autoři příspěvku upozorňují na kontinuální zkracování délky hospitalizace na akutních lůžcích, širší využití technologie, narůstající nutnost elektronizace pacientových záznamů a na fakt, že pacientovy výsledky odrážející kvalitu ošetřovatelské péče kladou mnohem větší důraz na preciznost práce sester podle metody ošetřovatelský proces. Jejich sdělení dále popisuje bohatou historii užití NANDA Int. diagnóz v oblasti nemocnic, lokalizovaných na středozápadě Spojených států amerických, s hlavním zaměřením na implementaci klasifikace NOC do ošetřovatelské péče a dokumentace (Moorhead et al., 1998, s. 85-87). V roce 2003 byl u vzorku 463 sester z Islandu proveden průzkum s cílem zjistit jejich názory na využití klasifikací Aliance 3 N v klinické praxi. Práci s ošetřovatelskými diagnózami NANDA- Int. na pracovišti uvedlo 58 % sester, 19 % respondentek sdělilo, že využívají klasifikaci NIC vždy nebo občas, a to převážně pro dokumentování ošetřovatelských intervencí. Klasifikaci NOC respondenti nikdy nepoužili. V uvedeném vzorku uvedlo pouze 7 % sester, že považují klasifikaci Aliance 3 N za zcela neužitečnou (Bjornsdottir, Thorhallsdottir, 2003, s. 32-33). Závěr Prezentované studie jsou dokladem aktuálnosti a potřebnosti výzkumu k problematice standardizované ošetřovatelské terminologie. Frekvence publikovaných poznatků o výzkumu k implementaci klasifikace NOC na pracovištích různého typu není uspokojivá. Je zapotřebí na tento nedostatek reagovat dalšími výzkumnými pracemi. Ošetřovatelská komunita by měla přijmout fakt, že standardizovaná terminologie je nezbytnou komponentou ošetřovatelské praxe a oboru ošetřovatelství jako celku. Jde o jedinečnou terminologii, specifickou pouze pro ošetřovatelství. Efektivita ošetřovatelské péče je do značné míry ovlivněna schopnostmi sester erudovaně rozpoznat přítomné ošetřovatelské diagnózy, fundovaně zvolit odpovídající intervence a vymezit pro daného pacienta vhodné NOC hodnocené oblasti - výsledky ošetřovatelské péče. Seznam bibliografických zdrojů BJORNSDOTTIR, G. - THORHALLSDOTTIR, I. 2003. An Internet-Based Survey of Icelandic Nurses on Their Use of and Attitudes Toward NANDA, NIC, and NOC. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 2003. vol. 14, no. 4, p. 32-33. ISSN 1744-618X. 15
DORAN, D. - ALMOST, J. 2003. Nursing senzitive outcomes: the state of the science. Canada: Jones and Barlett, 2003. 363 s. ISBN 0-7637-2287-1. GARBIN, L. M. RODRIGUES, C. C. ROSS, L. A. - DE CARVALHO, E. C. 2009. Nursing outcome classification (NOC): identification of the related scientific production. Revista gaúcha de enfermagem. 2009. vol. 30, no. 3. p. 508-515. ISSN 1983-1447. HOLMANOVÁ, E. et al. 2008. Problematika ošetrovateľskej diagnostiky v odbornej literatúre. In VII. Mezinárodní sympozium ošetřovatelství. Ostrava: Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity, 2008. [cit. 2010-18-06]. Dostupný na internetu: http://www. zsf.osu.cz/uom/dokumenty/uom-publikace/viisympozium-2008-en.pdf>. JAROŠOVÁ, D. et al. 2009. Projekt využitelnosti ošetřovatelských klasifikací NANDA-Int. a NIC v domácí péči. In PROFESE ON-LINE [online], 2009, roč. 2, č. 3, s. 123-130 [cit. 2010-19-06]. Dostupný na internetu: http://www. pouzp.cz/.../projekt-vyuzitelnostiosetrovatelskych-klasifikaci-nanda-int-a-nic-v-domaci-peci.aspx. KAUTZ, DD. - VAN HOM, ER. 2008. An exemplar of the use of NNN language in developing evidence-based practice guidelines. International journal of nursing terminologies and classifications. 2008. vol. 19, no. 1. p. 14-19. ISSN 1744-618X. KEENAN, G. - YAKEL, E. 2005. Promoting safe nursing care by bringing visibility to the disciplinary aspects of interdisciplinary care. Journal of the American Medical Informatics Association. 2005. p. 385-389. ISSN 1067-5027. MOORHEAD, S. et al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4 th ed. St. Louis: Mosby, 2008. 936 p. ISBN 978-0-323-05408-9. MOORHEAD, S. et al. 1998. Nursing Outcomes Classification implementation projects across the care continuum. Journal of Nursing Care Quality. 1998. vol. 12, no. 5. p. 85-87. ISSN 1550-5065. MORALES, J. M. et al. 2003. Nursing Records With Standardized Nursing Language in Prehospital Emergency Care: From Utopia to Reality. International journal of nursing terminologies and classifications.2003. vol. 14, no. 4. p. 37. ISSN 1744-618X. OLIVEIRA, M. F. - FREITAS, M. C. 2009. Frequent nursing diagnoses and interventions for women under critical care. Revista brasileira de enfermagem. 2009. vol. 62, no 3. p. 343-348. ISSN 0034-7167. PROPHET, C. M. 2000. The evolution of a clinical database: from local to standardized clinical languages. Journal of the American Medical Informatics Association. 2000. p. 660-664. ISSN 1067-5027. 16
REED, D. et al. 2006. Variations across field settings in the use of the indicators for nursing outcomes classification outcomes. Studies and health technology and informatics. p. 758-760. ISSN 0926-9630. SMITH, K. J. - CRAFT-ROSENBERG, M. 2010. Using NANDA, NIC and NOC in an Undergraduate Nursing Practicum. Nurse educator. 2010, vol. 35, no. 4, p. 162-166. ISSN 1538-9855. STEFANOVÁ, P. - MAREČKOVÁ, J. 2010. NOC a NIC klasifikace u pacientů s ošetřovatelskou diagnózou Riziko porušení kožní integrity- 00047. In: SIKOROVÁ, L. BUŽGOVÁ, R. Ošetřovatelský výzkum a praxe založená na důkazech. Ostrava: OU v Ostravě, Fakulta zdravotnických studií, 2010. s. 95-101. ISBN 978-80-73686-694-9 ZELENÍKOVÁ, R. - ŽIAKOVÁ, K. 2008. Expert v procese validizácie ošetrovateľských diagnóz. In BUŽGOVÁ, R. - SIKOROVÁ, L. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech II. Ostrava: Repronis, 2008, s. 83-86. ZELENÍKOVÁ, R. ŽIAKOVÁ, K. 2010. Validizačné štúdie ošetřovatelských diagnóz. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2010, roč. 1, č. 1, s. 1-9. ISSN 1804-2740. Kontaktní adresa Mgr. Soňa Bocková Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Lékařská fakulta Ostravská univerzita v Ostravě Syllabova 19 703 00 Ostrava Zábřeh e-mail: Sona.Bockova@osu.cz 17
CHRONICKÉ OCHORENIE A KVALITA ŽIVOTA V RÓMSKEJ POPULÁCII Michaela Dingová Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova Lekárska fakulta, Martin Súhrn Orientácia ošetrovateľstva na výskum i praktickú sféru starostlivosti s cieľom podporiť či udržať kvalitu života je jednoznačná. Napriek tomu je oblast ošetrovateľskej starostlivosti v prípadoch, kedy sa intenzívnejšie prejavuje kultúrna diverzita zriedkavo predmetom výskumu. V práci sme sa zamerali na odhaleni niektorých špecifík kvality života najstarších reprezentantov rómskej minority. Na percepciu dopadu vybraných premenných na kvalitu života nejstarších členov rómskej minority sme využili štandardizované dotazníky WHOQOL-BREF a WHOQOL-OLD. Prítomnosť diskomfortu bola signifikantným činiteľom zníženého hodnotenia kvality života v parciálnych oblastiach i v celkovom profile. Dostupnosť a funkčnosť sociálnej opory boli činiteľmi, na ktoré nemal pociťovaný diskomfort vplyv a prispeli najvyšším podielom ku kvalite života v sledovanej vzorke. Zistenia sú v mnohých prípadoch ovlyvnené životnými podmienkami a kultúrnymi špecifika rómskeho etnika. Kľúčové slová rómska populácia, chronické ochorenie, kvalita života, WHOQOL Úvod Rómovia na Slovenku tvoria heterogénnu skupinu, vedú rôznorodý spôsob života, čo je determinované nielen etnickou (subetnickou) a lokálnou príslušnosťou ale najmä úrovňou asimilácie a integrácie do majoritnej spoločnosti. Minulé prístupy, spojené s problematickým vymedzením rómskeho etnika predstavovali bariéry pre komprehenzívny výskum Rómov a preto v niektorých disciplínach nedisponujeme v súčasnosti komplexnými a empiricky podloženými faktami o živote Rómov. Na základe štúdia dostupných literárnych prameňov môžeme predpokladať, že takáto situácia je i v oblasti ošetrovateľstva i keď sme zaznamenali určité pokusy o objasnenie fenoménov súvisiacich so zdravím z perspektívy tejto disciplíny. (Dingová, Žiaková, 2005; Vöröšová, Malíková, 2007) Situácia je v oblasti vedeckého záujmu sťažená určitou izoláciou voči pokusom preniknúť do tejto komunity a problematickou 18
participáciou samotných Rómov vo výskume i v zdravotno-podporých aktivitách. Reálnym problémom je i absenci teoretických a empirických dát o charakteristikách súčasnej rómskej minority, ktoré sú relevantné k ošetrovateľským fenoménom jako je napríklad i kvalita života. Pre ošetrovateľstvo a i medicínu sú charakteristické najmä aplikačné prístupy, teda uplatnenie kategórie kvality života vo vzťahu ku klinickému stavu, užšie chápanému zdraviu, či skôr subjektívnej percepci vplyvu ochorenia/poruchy na kvalitu života. Najčastejšie sú výskumy, respektíve prieskumy orientované na zdravotný stav detí (Adamkovičová et al., 1999), gravidných žien (Šereš, 1998; Rambousková et al., 2003) či dospelej populácie (Krajcovicova et al., 2004; Bertková, 2004). Za determinujúce faktory ovplyvňujúce kvalitu zdravia rómskej populácie sú považované v súčasnosti najmä vysoká územná koncentrácia rómskeho obyvateľstva s epidemickým šírením ochorení a nízka úroveň bývania v ekologicky rizikovom prostředí s nízkym štandardom osobnej i komunálnej hygieny. Značná je i genetická záťaž rómskeho etnika spojená s vysokou incidenciou kongenitálnych ochorení. Ďalej sú to nevhodné stravovacie návyky, zvýšená miera užívania alkoholu a tabakových výrobkov, nižšia vzdelanostná úroveň, z ktorej môže prameniť nedostatočná úroveň zdravotného uvedomenia a nemožnosť/neschopnosť vyhľadať adekvátnu zdravotnícku pomoc či rozhodnuti a možnosť kúpiť si potrebné lieky. (Adamkovičová et al., 1999, s. 183) Keďže hodnotenie zdravia je ovplyvnené nielen prítomnosťou symptómov ochorenia, diskomfortu, ale i rôznymi osobnostnými, sociokultúrnymi a psychologickými faktormi a aktuálnou situáciou zaujímalo nás ako sa premieta závažnosť ochorenia do subjektívneho hodnotenia zdravotného stavu a tiež i kvality života. Vzhľadom na celostný prístup, ktorý je základným metodologickým rámcom v ošetrovateľstve i povahu konceptu kvality života sme ju hodnotili multidimenzionálnymi nástrojmi WHOQOL-OLD a WHOQOL-BREF. Cieľ Aká je kvalita života najstarších reprezentantov rómskej populácie vo vybraných lokalitách žilinského kraja? Aký má stupeň závažnosti ochorenia dopad na percepciu kvality života? Súbor a metodika Pri výbere participantov, ktorí tvorili výskumnú vzorku sme postupovali rôznymi formami zámerného výberu. Boli nimi jednoduchý zámerný výber, metóda snehovej gule a metóda kontaktnej osoby. V prípade metódy snehovej gule sa informátormi sprostredkovateľmi kontaktov na potenciálnych participantov stali už spolupracujúci seniori, respektíve ich rodinní príslušníci. V druhom prípade bol kontaktnou osobou komunitný konzultant s 19
etnickou príslušnosťou Róm, ktorý v minulosti asi 4 roky žil v jednej z participujúcich komunít. Do výskumnej vzorky sme zaradili tých, ktorí spĺňali nasledovné kritériá: vek 50 a viac rokov; prítomnosť minimálne 1 chronického ochorenia; ochota k spolupráci a podpísanie informovaného súhlasu s účasťou na výskume; schopnosť pochopiť inštrukcie výskumných metodík; subjektívna deklarácia rómskej identity; ovládanie slovenského jazyka. Charakteristika vzorky je uvedená v tabuľke. (Tab. 1) Pre zber empirických údajov sme použili metódu pološtruktúrovaného interview, ktoré bolo zamerané na zistenie informácií o závažnosti ochorenia. Výsledkom bola štruktúrovaná informácia - prítomnosť diskomfortu, ktorá bola ďalej využívaná ako premenná pri štatistickom spracovaní dát. Kvalita života bola hodnotená prostredníctvom štandardizovaných dotazníkov WHOQOL-BREF a WHOQOL-OLD, ktoré môžu byť administrované aj ako štruktúrované rozhovory. Na štatistické spracovanie a vyhodnotenie empirických dát boli použité MS Excel 2000 a STATISTICA (StatSoft). Na vyjadrenie miery významnosti rozdielov intervalovej závislej premennej bola použitá neparametrická jednofaktorová analýza rozptylu Kruskal-Wallisov test na hladine významnosti 5%. V prípade hodnotenia vzťahu nominálnych a poradových premenných bol využitý Spearmanov koeficientom poradovej korelácie, keďže nebolo možné využiť chí kvadrátový test (χ2). Tab. 1 Charakteristika vzorky Vek (roky) n SD Medián 50-60 50 55,36 3,19 56 60 a viac 23 66,39 4,64 65 Spolu 73 58,84 6,37 58 Pohlavie n 50-60 rokov n 61 a viac rokov n Ženy 42 27 15 Muži 31 23 8 Spolu 73 50 23 Rodinný stav n % v partnerskom zväzku 7 9,59 v rozšírenej rodine s deťmi 17 23,29 v rozšírenej rodine s vnúčatami 47 64,38 v rozšírenej rodine s príbuznými 1 1,37 ovdovený/á a žijem sám/a 1 1, 37 20
Výsledky a interpretácia Vo vzorke udávalo prítomnosť diskomfortu 49% (n=36) participantov Až 95% (n=34) pociťovalo v tejto situácii nejaký druh psychologického distresu, úzkosti, smútku a stavu bez nálady. (Tab.2) Dyspnoe bola popísaná participantami v dvoch rovinách - fyzický pocit a pocit emočného distresu, ktorý sa prejavoval ako panika a strach spojený s ohrozením života. V prípade bolesti na hrudníku bola udávaná najmä úzkosť spolu s jej vegetatívnymi prejavmi a nepríjemná citová zložka, ktorá vyžadovala pozornosť subjektu. Bolesť nadobudla skôr charakter chronickej bolesti s fázami zlepšenia/zhoršenia. Zdravotný stav rómskej populácie je horší ako v nerómskej populácii, s čím korešponduje i stredná dĺžka života, ktorá je v priemere o 8-10, podľa niektorých zdrojov až o 15 rokov kratšia ako v majoritnej spoločnosti. (Program podpory zdravia..., 2007) Seniori sú pravdepodobne vzhľadom na životné podmienky a parciálne známe indikátory morbidity v rómskej populácii i podľa demografických prognóz (Potančoková, 2004, s. 40) proporcionálne najmenej zastúpenou vekovou skupinou s nie dobrým zdravotným stavom, keďže vplyvom veku majú chronické ochorenia tendenciu zhoršovať sa a to i v prípade optimálnej liečby. Tab. 2 Vybrané charakteristiky diskomfortu Charakteristiky diskomfortu vnímanie symptómu N intenzita/ medián manažmet symptómu - odborná pomoc 1 /n Dušnosť 12 Borgova škála (0-10) 10 7 Bolesť na hrudníku 6 VAS (0-10) 5 7 Iné lokalizácie 18 VAS (0-10) 11 bolesti* 6 * najčastejšie sa jednalo o bolesti spojené s ochorením muskuloskeletálneho aparátu, bolesti lokalizované v brušnej dutine, bolesti zubov, zlomeniny končatín a bolesť spojená s popáleninami a drobnejšími traumami, VAS - vizuálna analógová škála na posúdenie bolesti. Výsledky validizačných štúdií WHOQOL-BREF a testovania WHOQOL-OLD i keď sa nezaoberajú posudzovaním jednotlivých špecifických aspektov ochorenia potvrdzujú vo všetkých prípadoch percepciu zníženej kvality života. V súvislosti s najčastejšie menovanými typmi diskomfortu vo vzorke je možné identifikovať celé spektrum výskumných prác zameraných na objasnenie vzťahu ochorenia a 1 Odborná pomoc formou akútnej intervencie (privolanie LSPP) či bezprostrednej návštevy lekára. 21
jeho jednotlivých aspektov na kvalitu života. Ako uvádza Karapolat (2008, s. 594) symptómy bez ohľadu na príčinu sú významnejšími determinantami kvality života ako biochemické a klinické parametre preto, že sú komplexnejšie, prejavujú sa v celom spektre bio-psychosociálnych aspektov a teda i ich dopad na komplexný výsledok akým je kvalita života je výraznejší. Aigner (2006, 2007) uvádza signifikantné rozdiely pri využití identického nástroja WHOQOL-BREF v profile kvality pacientov s bolesťou/diskomfortom a dušnosťou na úrovni domény Fyzické zdravie a Prežívanie. Obe uvádzané domény dosiahli v skupine s diskomfortom štatisticky nižšie hodnoty i i v našej štúdii. V súvislosti s prežívaním subjektívnej pohody (well-being), o ktorej sa najčastejšie hovorí ako o emocionálnom komponente kvality života sa v séniu a preséniu diskutuje o nižšom prežívaní pozitívnych emócií a zvýšenej frekvencii negatívnych emócií. K činiteľom, ktoré bránia uspokojovať určité potreby, zažívať dôležité udalosti patrí závažnejšie ochorenie s prežívaním diskomfortu. Bolesť predovšetkým chronická, ale i iné fenomény ako je únava či dušnosť interferujú so schopnosťou byť sebestačný a tiež ohrozujú participáciu jednotlivca v sociálnych aktivitách. (Carrington et al., 2003). Samotné symptómy, ktoré participanti najčastejšie udávali - bolesť a dušnosť sú uvádzané so sprievodnými negatívnymi afektmi ako je úzkosť, pocit ohrozenia a depresívne ladenie, ktoré majú významný negatívny vplyv na kvalitu života a prenikajú uvedenými interferenciami. (Ursini, 2009, s. 8) Úzkosť v rómskej kultúre môže byť v rôznej miere zvýšená i v dôsledku pretvávania fatalistického postoja (závisí od stupňa integrácie resp. asimilácie a dosiahnutého supňa vzdelania) vo vzťahu k ochoreniu. Viera a osobné presvedčenie pomáhajú jednotlivcovi vyrovnávať sa s problémami, dávajú zmysel jeho životným skúsenostiam a umožňujú odpovedať na otázky o zmysle života na individuálnej i nadosobnej úrovni. Pre mnohých predstavuje duchovná oblasť, osobná viera a náboženstvo zdroje útechy, sily, pozitívneho životného pocitu, bezpečia, pocitu spolunáležitosti, zmyslu života a cieľa. V súvislosti s hodnotením kvality života u zdravých, ale predovšetkým u chorých sa diskutuje oblasť hodnôt, ktorých napĺňanie je súčasťou zmyslu života. I preto reprezentuje oblasť, ktorá má mnohé kultúrne, náboženské a filozofické implikácie. Zmysel života ovplyvňuje jeho kvalitu a možno ho definovať ako transcendentálny, spirituálny komponent kvality života. (Ondrejka, 2006, s. 49) Obsah kategórie zmysel života bol participantmi interpretovaný v rôznych významových súvislostiach. Najčastejšie hovorili o takých aspektoch, ktoré dávajú ich životu zmysel a priamo súvisia s hodnotami, ktoré zodpovedajú, resp. sa približujú hodnotám tradičnej rómskej kultúry. Výrazne boli orientované na rodinu, rodinné vzťahy (napr. rodinné roly) pomoc a podporu blízkym. Tiež je možné uvažovať o tom, že zmysel mohol byť 22
respondentmi interpretovaný širšie ako význam. Ako zistili Manson et al. (2008) bez ohľadu na pôvod bolesti a jej jednotlivé charakteristiky má jej prežívanie (diskomfort) signifikantne negatívny dopad na hodnotenie kvality života. Vo vzťahu ku kvalite života môže prežívanie utrpenia, spojeného s ochorením a bolesťou, najmä chronickou, s neistou prognózou a rôznymi komplikáciami pôsobiť v duchovnej oblasti zneisťujúco. Závažnejší stupeň ochorenia s prezenciou symptómov diskomfortu a emočnou reakciou spojenou s ohrozením života, či fungovania v denných činnostiach mali v našej vzorke negatívny dopad na percepciu zmyslu života. Domnievame sa, že bolesť ale i iné typy diskomfortu u najstarších Rómov znížili kvalitu života v celom spektre prežívania, vrátane zmyslu života najmä v dôsledku niektorých špecifických charakteristík, takzvaných archetypov rómskej mentality. (Ševčíková, 2003, s. 46) V rómskej komunite ešte stále i keď v rôznej miere pretrváva orientácia na prítomnosť a aktuálny zážitok, čo v prípade prezencie bolesti, táto skutočnosť vedie k prežívaniu nepohody a zníženej kvality života, aktivizuje správanie zamerané na okamžitú redukciu či elimináciu diskomfortu a vyhľadávanie zdravotnej starostlivosti. (Haiof, 2000, s. 865) Dá sa predpokladať, že takéto hedonistické tendencie a výrazná orientácia na prítomnosť sa premietajú do negatívneho hodnotenia kvality života i v súvislosti s jeho zmyslom. Napriek proklamácii príslušnosti ku kresťanstvu je kresťanská ideológia u Rómov menej zvnútornená, poprípade je transformovaná mnohými špecifickými prvkami mágie, kultu, viery v prírodné sily. Dalo by sa povedať, že pre Rómov je ešte stále viac špecifické predkresťanské ponímanie bolesti, choroby a utrpenia ako trestu ale i následku počarenia, urieknutie či zlého osudu/neštastia. (Van Clemput et al., 2007, s. 205; Palubová, 2001, s. 80) Domnievame sa, že bolesť a chorobu chápu Rómovia dnes už sčasti racionálne (závisí od stupňa vzdelania, ale i integrácie, resp. asimilácie), ale v niektorých spoločenstvách je možné ešte stále identifikovať prvky fatalizmu, vieru v prírodné a nadprirodzené sily. V takomto prípade samotné ochorenie alebo jeho symptómy spojené s diskomfotom môžu prehlbovať negatívne hodnotenie kvality života v dôsledku zvýšenej úzkosti. Takýto mechanizmus sa uplatnil v prípadoch, keď jednotlivci pociťujú iba malú kontrolu nad priebehom udalostí či bezmocnosť. Rotter (1975, s. 59) hovorí o takzvanej externej lokalizácii kontroly, ktorá je typická pre jednotlivcov, či skôr skupiny s fatalistickým prístupom k udalostiam, ktorý bol popísaný i u Rómov. (Van Clemput, 2007, s. 206) Zhoršenie zdravotného stavu, prežívanie nepohody viedlo, bez ohľadu na fakt, ako bola otázka o zmysle života interpretovaná v skupine najstarších reprezentantov k ohrozeniu zmyslu života. Zmysel života s najväčšou pravdepodobnosťou súvisí s obmedzením v činnostiach a rolových 23
funkciách, ktoré sú dôležité pre optimálne fungovanie rodiny a rodinných vzťahov, ktoré dosahujú v hodnotovom systéme Rómov najvyššiu prioritu. Pri formulovaní predpokladu o r ozdieloch v hodnotení sociálnych vzťahov z hľadiska prítomnosti diskomfortu sme vychádzalizo všeobecne známych skutočností. Murphy (1999, s. 99) na základe analýzy výpovedí seniorov identifikoval ako najfrekventovanejšie príčiny zníženého hodnotenia kvality života redukciu sociálnych kontaktov zníženie funkčnej kapacity, obmedzenia mobility, výskyt ochorení a smrť životných partnerov a priateľov. Všetky uvedené faktory znižujú reálne možnosti participovať v sociálnej oblasti na mikro (rodina) i makroúrovni - v širšom sociálnom/komunitnom prostredí. Ochorenie per se, predstavuje psychosociálnu záťaž a má výrazný sociálny rozmer (zmena sociálnej role, redukcia kontaktov, riziko izolácie) (Vymětal, 2003, s. 199), ktoré môžu byť v rómskom spoločenstve interpretované ako zvlášť závažné. Domnievame sa, že v dôsledku dobrého ukotvenia participantov v rozšírenej rodine a funkčnej sociálnej opory, ktorá je stabilná a výraznejšie sa nemení ani v dôsledku zhoršenia zdravotného stavu sa tento predpoklad nepotvrdil. Predpokladáme, že najstarší Rómovia sú menej zneistení (vzhľadom na tradície rodinnej a rodovej hierarchie ) a i v prípade prezencie ochorenia cítia istotu a bezpečie, ktoré plynú z ich vysokého statusu v rodine. V profile kvality života v oblastiach špecifických pre seniorov sme predpokladali rozdiel v celkovom skóre v skupine s a bez diskomfortu, ktorý sa i potvrdil. Štatisticky významné rozdiely z hľadiska stupňa závažnosti ochorenia sme zaznamenali v prípade troch domén - Autonómia, Minulé, prítomné a budúce aktivity a Sociálna participácia. Vo vzťahu ku kvalite života je Autonómia v dotazníku WHOQOL-OLD reprezentovaná položkami súvisiacimi s nezávislosťou - fyzickou, psychickou i sociálnou, slobodou a možnosťami voľby. Murphy et al. (1999, s. 33) konkretizuje vo výrokoch seniorov s chronickými ochoreniami vo vzťahu k autonómii najmä obmedzenie a stratu kontroly a slobody rozhodovať sa v dôsledku samotného ochorenia, symptómov diskomfortu, komplikácií a hospitalizácii. Určitým kontrastom môže byť nižšia dôležitosť autonómie a nezávislosti v tzv. nezápadných kultúrach a preferovanie harmónie v medziľudských vzťahoch (Triandis, 2001). V dôsledku strát (napr. zdravie, funkčná sebestačnosť, strata blízkych), ktoré s vyššou pravdepodobnosťou nastávajú práve vo vyššom veku sa aktualizuje potreba bezpečia, čo môže byť v konflikte s autonómiou, či už v zmysle nezávislosti alebo možnosti slobodne sa rozhodovať (Schafer, Phil, 1995, s. 1257) Fenomén kontroly nie je v rómskej minorite často predmetom výskumu a nie je preto natoľko rozpracovaný aby sa dalo uvažovať 24
o dostupných výsledkoch ako o všeobecne platných. Niektoré zahraničné štúdie naznačujú u príslušníkov rómskej minority skôr externú lokalizáciu kontroly (Van Clemput et al., 2007, s. 208; Hajiof, 2000, s. 867), fatalistický postoj a prijatie danej situácie ako nemennej. Napriek štatisticky významnému rozdielu v oblasti Minulé, súčasné a budúce aktivity bola významným negatívnym korelátom diskomfortu iba položka odhaľujúca spokojnosť jednotlivca s jeho možnosťami ešte niečo v živote dosiahnuť. Domnievame sa, že v prípade chronického ochorenia, spojeného s prežívaním diskomfortu sa životná perspektíva, možno viac ohraničená aktualizuje v dôsledku prežívania neistoty, nepredvídateľnosti životných udalostí. Takéto výsledky hodnotenia budúcich možností sú viac-menej konzistentné so špecifickým chápaním a prežívaním času v rómskej kultúre. Čas nie je (resp. je menej) prežívaný lineárne, s historickými, minulými a budúcimi horizontmi. Životné stratégie (i tie zamerané na zvládnutie ochorenia) sa dominantne odvíjajú od momentálneho zážitku, snahy uspokojiť aktuálne potreby. Minimálny je záujem o budúcnosť, najmä vzdialenú a vzťah k minulosti je rezervovaný. (Ševčíková, 2003, s. 47) V našej i zahraničnej literatúre sa najčastejšie stretávame s naznačením kauzálneho vzťahu medzi poklesom funkčnej kapacity a zníženým hodnotením pohody i celkovej kvality života. Pichaud a Thareauová (1998, s. 28) pripomínajú, že zmeny na biologickej úrovni, bez ohľadu na ich príčinu, teda ochorenie, či involučné degeneratívne procesy strnutia sa často premietajú do spoločenských vzťahov. V dôsledku telesných zmien, úbytku schopností sa seniori často vyčleňujú zo svojho okolia, čo sa negatívne odráža najmä v emočnej sfére a prežívaní nepohody, negatívneho rozpoloženia. Pri hodnotení tejto oblasti sme zistili signifikantné rozdiely v percepcii obmedzení a hodnotení spokojnosti v oblasti Sociálnej participácie z hľadiska prítomnosti diskomfortu, teda závažnejšieho stupňa zdravotných ťažkostí. Vo viacgeneračných rodinách nevedie ochorenie a znížený funkčný stav k obmedzeniu možností participácie na sociálnych aktivitách, sociálnej izolácii a prežívaniu osamelosti ako v prípade individualistických kultúr (vyššia početnosť nukleárnych rodín, s nižším počtom detí, s priestorová dištanciou potomkov, priateľov, bezdetných párov). (Rokach et al., 2004, s. 129; Cassiopo, Patrick, 2008) Domnievame sa však, že objektívne faktory ako prítomnosť symptómov diskomfortu a s ním spojené obmedzenia funkčných schopností ako i potreba opustiť známe prostredie a vyhľadať lekársku starostlivosť mala najvýraznejší dopad na obmedzenie sociálnej participácie a integrácie rómskeho seniora až do tej miery, že sa tieto diferencie prejavili signifikantne nižším skóre v tejto oblasti kvality života. 25
Záver Na Slovensku vzhľadom na isté objektívne príčiny (problematická etnoidentifikácia Rómov, absencia objektívnych štatistických východiskových dát, obranný mechanizmus izolácie apod.) absentujú empirické štúdie, ktoré by sa zameriavali na široké spektrum zdravotných aspektov, ktoré by umožňovali pre rómsku minoritu projektovať optimálne intervencie v komunitnej ale i klinickej sfére. Rómovia, najmä tí najstarší predstavujú proporcionálne iba malú časť rómskej populácie avšak na základe praktických skúseností sú po detských pacientoch a ženách vo fertilnom veku treťou najpočetnejšou skupinou, ktorá frekventovanejšie využíva služby zdravotníckeho systému. Pre klinickú a zároveň i komunitnú prax, podobne ako pre oblasť profesionálnej prípravy môžu byť prínosné výsledky týkajúce sa zmapovania faktorov kvality života najstarších reprezentantov rómskej minority i kvality života per se u jednotlivcov s rôznym stupňom závažnosti i typom chronického ochorenia. Identifikácia oblastí, v ktorých pacienti vnímajú najvýraznejší dopad chronického ochorenia, resp. závažnejšieho stupňa ochorenia, ktoré sme definovali ako prítomnosť diskomfortu môže perspektívne prispieť z hľadiska podpory zdravia ku efektívnejšiemu stanovovaniu cieľov, optimalizácii manažmentu ochorenia a algoritmu zvládnutia akútnych situácií, taktiež udržiavaniu compliance v terapii. Domnievame sa, že efektívnosť zdravotno-podporných a edukačných intervencií v kontexte kvality života je do významnej miery determinovaná práve redukciou dopadu ochorenia v tých oblastiach života, ktoré sú pre najstarších reprezentantov rómskej minority významné, resp. najviac negatívne ovplyvnené chronickým ochorením a/alebo vplyvom involučných procesov spojených so starnutím a poklesom funkčnej kapacity. Zoznam bibliografických odkazov AIGNER, M. et al. 2007. Transcultural comparison of quality of life in somatoform pain patients. In WCPRR, 2007, vol. 2, no. 2/3, pp. 57-62. ARNOLD, R. et al. 2005. Consequences of chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: the relationship between objective and subjective health. In Soc Sci Med, 2005, vol. 61, no. 10, pp. 2144-2154. CACIOPPO, P. - PATRICK, W. 2008. Loneliness: Human Nature and the Need for Social Connection. New York : Norton, W. W. & Copany, 2008. 288 p. ISBN-13: 9780393061703 GOODWIN, R. et al. 2005. Loneliness and life satisfaction among three cultural groups. In Personal Relationships, 2005, vol. 8, no. 2, pp. 225-230. 26
HAJIOFF, S. - McKEE, M. 2000. The health of the Roma people: a review of the published literature. In J Epidemiol Community Health, 2000, Vol. 54, No. 11, pp. 864-869. HALVORSRUD, L. et al. 2008. Reliability and validity of the Norvegian WHOQOL-OLD module. In Scand J Caring Sci, 2008, vol. 22, no. 2, pp. 292-305. HOFSTEDE, G. 1984. The cultural relativity of the Quality of Life Concept. In Academy of Managent Review, 1984, vol. 9, no.3, p. 389-398. HUINEN, L. et al. 2006. Dyspnea in elderly family practice patients. Occurrence, severity, quality of life and mortality over an 8-year period. In Family Practice, 2006, vol. 23, no. 1, p. 34-39. KAČMÁROVÁ, M. 2004.Vzťah medzi subjektívnou pohodou seniorov a ich motivačným systémom. In Džuka, J. ed. Psychologické dimenzie kvality života. Prešov:PU, 2004. s 294-302. on-line, citované 20-12-2008, dostupné na internete< http://pulib.sk/elpub/ffdzuka3> ISBN 80-8068-282-8. KRAJĆOVIĆOVÁ - KUDLÁĆKOVÁ, M. et al. 2004. Cardiovascular risk factors in young Gypsy population. In Bratisl Lek Listy, 2004, roč. 105, č. 7-8, s. 256-259. KUMANOVÁ, Z., DŽAMBAZOVIČ, R. 2002 Rómska rodina: na rozhraní medzi tradicionalitou a modernitou. In Čačipen pal o Roma Súhrnná správa o Rómoch na Slovensku. Ed. M. Vašečka. 1.vyd. Bratislava : Inštitút pre verejné otázky, 2002. ISBN 80-88935-41-5, s. 503-524. MURPHY, B. et al. 1999 The role of focus group discussions in the development of the WHOQOL: A study of contemporary Australian beliefs about quality of life. Melbourne : Melbourne WHOQOL Field Study Centre. NEMČEKOVÁ, M. 2004. Filozofické súvislosti kvality života. In Filozofia, 2004, roč. 59, č. 9, s. 665-674. NOVÁK, K. A., UHEREK, Z. 2002. Etnická identita Rómov. In Čačipen pal o Roma Súhrnná správa o Rómoch na Slovensku. Ed. M. Vašečka. 1.vyd. Bratislava : Inštitút pre verejné otázky, 2002. ISBN 80-88935-41-5, s. 93-112. ONDREJKA, I. 2006. Depresia v kontexte kvality života. 1. vyd. Rožňava: Roveň. 2006, 126 s. ISBN 80-89168-15-9. PALUBOVÁ, A. 2001. Ľudové náboženstvo Rómov z Levoče a okolia na prelome 20. a 21. storočia. In Etnologické rozpravy, 2001, roč. 8, č. 2, s. 80-95. PICHAUD, C. - THAREAUOVÁ, I. 1998. Soužití se staršími lidmi. 1 vyd. Praha : Portál, 1998. 156 s. ISBN 80-7178-184-3. 27
POTANČOKOVÁ, M. 2004. Starnutie populácie Slovenska a jeho genderový rozmer. In Slovenská demografia a štatistika, 2004, roč.14, č. 3, s.50-60 SEKYT, V. 2004 Romské tradice a jejich konfrontace se současností (Romství jako znevýhodňující faktor In T. Hirt, M. Jakoubek (eds.) Romové: Kulturologické etudy, Plzeň : Aleš Čeněk, ISBN: 80-86473-83-X, s. 175-190. ŠEREŠ, I. 1998. Špecifiká prenatálnej starostlivosti u cigánskej populácie. In Slovenská gynekológia a pôrodníctvo. 1998, roč. 5, č. 3, s. 125-131 ŠEVČÍKOVÁ, V. 2003. Sociokulturní a hudebne výchovná specifika romské minority v kontextu doby. 1 vyd. Ostrava : Ostravská univerzita, Pedagogická fakulta, 2003. 234 s. ISBN 80-7042-282-3. TRIANDIS, H. 2001. Individualism and Collectivism, Past, Present, and Future. In The Handbook of Culture and Psychology. Ed. P. Matsumoto. Oxford : Oxford University Press, 2001. ISBN-13: 978-0-19-513181-9, p. 35-50. URSINI, F. 2009. Anxiety, depression and quality of life in a group of rheumatic patients after joining a web-based self-help community. In The Internet Journal of Rheumatology, 2009, vol. 6, no.1. p.1-14. VAN CLEMPUT, P. et al, 2007. Health-realted beliefs and experience of Gypsies and Travellers: A qualitative study. In J Epidemiol Community Health, 2007, vol. 61, no. 3, p. 205-210. VÖRÖSOVÁ, G. - MAJLÁTOVÁ, I. 2006. Zdravotné vedomosti u rómskych pacientov. In Kontakt, 2006, vol. 8, no. 2, p. 282-292. Zdravotná starostlivosť v sociálne vylúčených rómskych komunitách. 2007. 1.vyd. Madrid : Fundación Secretariado Gitano. 62 s. Kontakná adresa Mgr. Michaela Dingová, PhD. Ústav ošetrovateľstva JLF UK v Martine Malá Hora 5 036 01 Martin Slovensko e-mail: dingova@jfmed.uniba.sk 28
AKO ZLEPŠIŤ POČÚVANIE S POROZUMENÍM PRI VÝUČBE CUDZIEHO JAZYKA V ODBORE OŠETROVATEĽSTVO Božena Džuganová, Danuša Balková Ústav cudzích jazykov, Jesseniova lekárska fakulta Martin Súhrn Pri výučbe cudzích jazykov sa nevenuje rovnaká pozornosť nácviku všetkých štyroch jazykových zručností (čítaniu, písaniu, hovoreniu a počúvaniu). Zdá sa, že ešte stále sa najväčšia pozornosť venuje zvládnutiu gramatiky a najmenšia počúvaniu ústneho prejavu s porozumením. Preto pretrváva jav, že mnohí i dobrí študenti nerozumejú rodenému spíkrovi, a preto majú strach hovoriť s cudzincami a vyhýbajú sa takýmto situáciám. V našom príspevku sme sa sústredili na hlavné príčiny problémov počúvania s porozumením u študentov v odbore ošetrovateľstvo a zároveň sme navrhli niektoré cvičenia na zlepšenie počúvania s porozumením. Kľúčové slová ošetrovateľstvo a výučba cudzieho jazyka, počúvanie s porozumením Úvod Aktívne ovládanie najmenej dvoch cudzích jazykov alebo tzv. multilingvizmus je jednou z požiadaviek Európskej únie. Jazyková gramotnosť nie je určená len pre elitu národa, ale má sa presunúť na každého občana Únie. Znalosť jazykov sa stala kľúčovým faktorom zamestnanosti a mobility občanov a faktorom úspechu v podnikaní. Okrem pragmatického cieľa, t.j. lepšieho uplatnenia na európskom trhu práce, prináša viacjazyčnosť aj ďalší nemenej dôležitý rozmer vlastné kultúrne povedomie ako aj pocit identity Európana so všetkým jej kultúrnym bohatstvom a rôznorodosťou. Opatrenia Únie a členských štátov k presadzovaniu viacjazyčnosti majú priamy dopad na život každého občana, pretože dokumenty Rady Európy sa premietajú do národných edukačných programov všetkých krajín Únie (Spoločný európsky referenčný rámec pre jazyky; Horňáková, 2011). V 60-tych rokoch minulého storočia došlo doslova k revolúcii vo vyučovaní jazykov. Dovtedy sa hovorený jazyk považoval za chudobného príbuzného písaného jazyka (Brown, 1991, s. 1). V 90-tych rokoch sa pozornosť lingvistov a pedagógov začala sústreďovať na hovorové formy jazyka. Začal sa presadzovať komunikatívny prístup vo výučbe cudzích 29
jazykov. Po roku 1990 Britská Rada organizovala na Slovensku jazykové kurzy pre učiteľov angličtiny, aby ich prakticky zoznámila s novými metódami výučby angličtiny. Odvtedy sa na Slovensku venuje zvýšená pozornosť výučbe cudzích jazykov na všetkých typoch škôl. Na všetkých stredných školách musia študenti povinne maturovať z jedného cudzieho jazyka. Predpokladá sa, že na vysoké školy prídu s výbornými jazykovými znalosťami a na vysokých školách budú absolvovať len odbornú jazykovú nadstavbu. Na Jesseniovej lekárskej fakulty UK v Martine študenti ošetrovateľstva majú možnosť absolvovať túto odbornú jazykovú prípravu buď v jazyku anglickom alebo nemeckom počas troch semestrov. Kľúčovými kompetenciami v oblasti jazykovej prípravy sú: čítanie a počúvanie s porozumením, hovorenie (ústna interakcia, samostatný ústny prejav) a písanie. Rozprávanie a písanie ovplyvňujú oblasť vyjadrovania sú to produktívne komunikačné zručnosti. Počúvanie a čítanie ovplyvňujú oblasť vnímania sú to receptívne komunikačné zručnosti (Horňáková, 2011, s.). Pri výučbe cudzieho jazyka sa tieto jazykové zručnosti nacvičujú rôznou mierou. Najväčšia pozornosť pri štúdiu cudzieho jazyka sa venuje zvládnutiu gramatiky, menšia hovoreniu resp. komunikácii, ešte menšia čítaniu a písaniu a najmenšia počúvaniu. Počúvanie s porozumením môžeme chápať v dvoch rovinách: 1. ako pasívne počúvanie cudzojazyčného prejavu napr. v televízii, prednášky na medzinárodnom kongrese atď., keď do počúvaného monológu alebo dialógu nezasahujeme a ani nemáme možnosť zasiahnuť a 2. ako súčasť komunikácie (dialógu), keď striedavo jeden hovorí a druhý počúva. Väčšina hovoreného jazyka, ktorý počúvame je neformálny a spontánny prejav, ktorý vytvára hovoriaci v priebehu rozhovoru. Jazykový prejav je zvyčajne rozdelený na kratšie úseky, v ktorých sa hovoriaci striedajú (Ur, 1997, s. 106). Počúvanie s porozumením je schopnosť efektívne počúvať hovorený prejav v cudzom jazyku, porozumieť mu a získať z neho potrebné informácie. Cieľom počúvania s porozumením je pochopiť hlavnú myšlienku alebo myšlienky vyslovené v hovorenom prejave, zachytiť podstatné alebo detailné informácie vyslovené k určitej téme, či situácii, odhadnúť význam neznámych slov a gramatických štruktúr, pochopiť postoje, názory, úmysly a nálady rečníkov a rozoznať komunikatívnu funkciu výpovede (Špecifikácia výstupného maturitného testu s cudzích jazykov, 2011). Cieľom cudzojazyčnej komunikácie je úspešne fungovať v každodenných situáciách. V prípade našich študentov je to: pri kontakte s pacientom, jeho príbuznými alebo nemecky či anglicky hovoriacimi kolegami. Pri osobnom kontakte v bežnej komunikatívnej situácii počúvajúci a hovoriaci reagujú priebežne, čím sa vyhnú prípadným nedorozumeniam. 30
Komunikácia je často spojená s konkrétnou situáciou, napr. pacient v ambulancii, na oddelení v nemocnici, diskusia s kolegom. Je tu zapojených viac zmyslov, než len sluch. Pre porozumenie počutého je dôležitý i sprievodný vizuálny obraz, z ktorého poslucháč obyčajne môže predvídať, čo bude obsahom hovoreného prejavu, pozná hovoriaceho a vie, na akú tému bude hovoriť. Napriek dobrej jazykovej príprave študenti často v komunikácií so cudzojazyčným partnerom zlyhávajú. Jedným z problémov produktívnej komunikácie je porozumieť počutej výpovedi a správne reagovať na ňu. Podľa Gilliana Browna (1991, s. 1) na školách sa nevenuje dostatočná pozornosť vyučovaniu výslovnosti, pretože samotní učitelia nemajú dostatočné znalosti z fonetiky cudzieho jazyka. Fonetika sa prestala vyučovať tak dôsledne, ako tomu bolo v minulosti. Dnes sa na vyučovanie výslovnosti nekladie adekvátny dôraz, čo následne spôsobuje problémy s počúvaním. Čo nie je v materinskom jazyku, a čo sa študent nenaučí od začiatku správne vyslovovať, nedokáže ani foneticky rozpoznať v hovorenom prejave (Fernando Galván, 2010). Alebo opačne povedané: v cudzom jazyku sú odlišné hlásky a študent má problém nielen ich zachytiť ale aj vysloviť. Preto pri počúvaní s porozumením i naši študenti nemajú problém porozumieť cudzojazyčnému prejavu svojich spolužiakov, alebo cudzincom hovoriacim iným cudzím jazykom, než vlastným. Napr. v prípade angličtiny, rozumejú skôr Nemcom, či Nórom hovoriacim po anglicky, než samotným Angličanom, Američanom, či Austrálčanom. Ďalším problémom je dôsledne rozlišovať a naučiť správne vyslovovať znelé a neznelé hlásky, napr. v angličtine seat x seed, trunk x drunk, crow x grow, cup x cub, kit x kid, knack x nag, catch x cadge. V nemčine napr. naši študenti majú tendenciu vyslovovať samohlásky ö, ü, ä, ako slovenské [e, i, e] a zanedbávajú výslovnosť p, t, k s prídychom. Problémom býva tiež správna výslovnosť kompozít, pri ktorých je potrebné rešpektovať hranice pôvodných slov a správne umiestniť vedľajší prízvuk (s Untersuchungsergebnis, e Bindehautentzündung, e Urinausscheidung). Niekedy poslucháč nedokáže rozoznať začiatok a koniec slov, ktoré slová sú skrátené, či zviazané s predošlými. Inak je tomu v písanom jazyku, kde vidíme jednotlivé slová oddelené medzerou zoradené do viet, ktorých začiatok a koniec je tiež graficky vyznačený. Ďalší nedostatok vidí Gillian Brown (1991, s. 2) v tendencii učiteľa vysloviť každé slovo vo vete pomaly a zreteľne, čo poskytuje študentom dosť času rozpoznať vo vete jednotlivé slová. V reálnom živote Angličania alebo Nemci hovoria omnoho rýchlejšie. Ak sa pri výučbe cudzieho jazyka nepoužívajú už od začiatku originálne nahrávky živého jazyka, 31
potom sa v škole učí degenerovaná a spomalená forma cudzieho jazyka. Mnohé nahrávky sú nahraté v spomalenej verzii, ako keď hovoríme s nahluchlými staršími ľuďmi alebo s malými deťmi. Pri počúvaní sa nemáme snažiť zachytiť každé slovo. Častou chybou je, že sa študent príliš sústredí na výslovnosť jednotlivých slov a uniká mu obsah toho, o čom sa hovorí v nahrávke. Pretože naša pozornosť kolíše, obyčajne vnímame menej ako 100 percent z vypovedaného či počutého, ostatné si buď domyslíme na základe predchádzajúcich skúseností, alebo odignorujeme. Pri komunikácii sa komunikujúci nesústreďujú na spôsob tvorenia viet, ale predovšetkým na obsah. Rovnako sa snažíme zachytiť obsah vypovedaného miesto jednotlivých slov. Pri komunikácii hovoriaci obyčajne hovorí viac, než je potrebné pre sprostredkovanie informácie. V neformálnom prejave sa nedodržiavajú prísne gramatické princípy, napr. vynechávanie koncovky, skracujú sa slová, bežne sa vyskytujú nedokončené, nedopovedané vety. Porozumenie môže rušiť ako vonkajší hluk tak aj a vnútorný šum počúvajúci niektoré slová nepozná, alebo sú vyslovené nezrozumiteľne, alebo mu uniknú z iného dôvodu (Ur, 1997, s. 106). Každý jazyk má svoj charakteristický rytmus a jednou z najťažších oblastí zvládnutia hovorenej formy cudzieho jazyka je práve rytmus a intonácia. Kým pre niekoho sa slovenčina môže javiť ako mäkký maznavý jazyk, my ju vnímame ako ľubozvučne spevavý jazyk, naši zahraniční (prevažne škandinávski) študenti ju považujú za monotónny jazyk. Rovnako aj my vnímame rôzne cudzie jazyky rozdielne. Niektoré sa nám môžu zdať príliš afektované, piskľavé alebo šušlavé. Pri zvládaní fonetickej formy jazyka je dôležité naučiť sa vnímať rytmus daného jazyka. Rytmus angličtiny je napr. založený na kontraste prízvučných a neprízvučných hlások. Prízvučné sú nositeľmi významu, preto treba naučiť študentov sústrediť sa pri počúvaní s porozumením práve na ne. Neprízvučné sú väčšinou pomocné gramatické tvary, predložky, členy. Rytmus ide ruka v ruke s artikuláciou úst, mimikou tváre, gestami rúk, pohybovaním hlavy atď. Veľmi veľkým nedostatkom pri učení cudzích jazykov, a tým aj počúvania s porozumením je, že slovenská televízia takmer nevysiela nedabované filmy. Študenti neprichádzajú často do kontaktu s cudzincami a sú odkázaní len na jazyk sprostredkovaný cez nahrávky. Ale aj cez sprostredkovaný jazyk sa dá pomerne dobre naučiť rozumieť zvukovú formu cudzieho jazyka. Zahraničné vydavateľstvá už roky pripravujú učebnice s nahratými textami. Tak je to aj pri najnovšom vydaní nemeckej učebnice Deutsch im Krankenhaus z vydavateľstva Langenscheid a anglickej učebnice Nursing z Oxford University Press, ktoré 32
používame na našej fakulte pri výučbe jazykov v odbore ošetrovateľstvo. Texty sú nahrané rodenými Nemcami/Angličanmi v autentických situáciách. Nácvik počúvania s porozumením Existuje veľa typov aktivít na počúvanie s porozumením. Predstavíme vám niektoré z nich, ktoré využívame na hodinách výučby cudzieho jazyka v odbore ošetrovateľstvo. V lekcii Nemocnica je cieľom počúvania zachytiť informácie o tom, na ktorom poschodí sú jednotlivé oddelenia, názvy oddelení, ktoré ošetrovateľ ukáže novej sestre a úlohy, ktoré má sestra vykonať. Získané informácie si študent zapíše a po ukončení počúvania porovná s kolegom/kolegyňou. Pri niektorých cvičeniach je úlohou študenta zoradiť výpovede hovoriacich v telefonáte do správneho poradia. V tomto prípade má študent k dispozícii text, ktorý je potrebné upraviť podľa nahrávky. Problémom pre študentov býva porozumenie a zapamätanie si číselných údajov, napr. hodnôt tlaku, teploty, výsledkov krvného vyšetrenia, atď. Pri týchto typoch cvičení študenti obyčajne potrebujú vypočuť si nahrávku viackrát. K dispozícii majú tabuľku so sledovanými hodnotami. Všetky nahrávky sú úzko späté s nemocničnou praxou, napr. rozhovor pri prijímaní pacienta, zisťovanie anamnézy pacienta. V prvom prípade študent zapisuje chýbajúce údaje do formulára prijímacieho protokolu. Pri zisťovaní anamnézy je úlohou študenta zistiť, aké ťažkosti má pacient. Súčasťou cvičení na počúvanie je téma Príprava pacienta na operáciu a pooperačná starostlivosť o pacienta. Pokyny týkajúce sa ordinácie chirurga, resp. anestéziológa, študent vpisuje do tabuľky, alebo vyberá z viacerých uvedených možností tú správnu. Pri preberaní témy Lieky študenti priraďujú vypočuté nahrávky k jednotlivým ordináciám alebo zisťujú, na ktoré ťažkosti sú predpísané lieky indikované, aké je ich správne dávkovanie. Tiež sa učia správne reagovať na telefonické volania rodinných príslušníkov, ale i zvládnuť profesionálnu komunikáciu s kolegami z rôznych iných oddelení, napr. zavolať do laboratória a požiadať o výsledky, objednať pacienta na sonografické vyšetrenie, röntgen, alebo CT vyšetrenie. K cvičeniam sú v učebnici vždy pripravené pokyny, čo si majú študenti pri počúvaní všímať. Následne vypracúvajú rôzne typy doplňovacích cvičení, odpovedajú na otázky typy áno/nie, správne/nesprávne, na otvorené (zisťovacie) otázky, referujú o počutom, diskutujú v dvojiciach, v skupine atď. Správny nácvik počúvania s porozumením má tiež svoj 33
metodický rámec. Najskôr študenti musia byť oboznámení s úlohou alebo témou, tzv. zahrievacia aktivita, potom nasleduje prvé nerušené, súvislé počúvanie nahrávky. Pri prvom počúvaní obyčajne zachytia od 30 60 % počutého jazyka. Študenti takto získajú kompletný obraz o nahratej situácii. Zadanú úlohu vypracovávajú až pri druhom počúvaní. V prípade ťažšej úlohy i pri treťom počúvaní. Potom nasledujú ďalšie aktivity spojené s počúvaním, t.j. kontrola porozumeného vo forme vyplnených úloh, odpovedí, diskusie, atď. Počúvanie s porozumením je časovo náročná aktivita a nesmie byť uponáhľaná. Žiadna z jej častí by nemala byť zanedbávaná. Inak vypestujeme v študentoch skôr odpor k počúvaniu hovoreného slova. Záver Hoci nahrávky určené na precvičovanie počúvania s porozumením pokrývajú množstvo rôznorodých situácií a sú cenným prínosom pri vyučovaní cudzieho jazyka, nenahrádzajú živý kontakt s rodenými hovoriacimi. Ten je tou najcennejšou skúsenosťou a najlepšou školou pre každého študenta. Privítali by sme väčšiu mobilitu našich študentov ošetrovateľstva počas letných brigád a študijných pobytov v zahraničí, aby nadobudli zdravé jazykové sebavedomie, ktoré by si následne preniesli i do profesionálneho života a splnili tak náš cieľ naučiť študentov komunikovať v cudzom jazyku. Zoznam bibliografických odkazov BROWN, G. 1991. Listening to Spoken English. Longman 172 s. ISBN 0-582-0529701 GRICE, T. 2007. Nursing. Oxford University Press, 135 s. ISBN 978-0-19-456977-4 FAIRFAX, B. TRZECIAK, J. 1999. Listening. Longman 131 s. ISBN 0-582-42982-X FIRNHABER-SENSEN, U. RODI, M. 2010. Deutsch im Krankenhaus, Langenscheid, ISBN 978-3-468-49527-4 GALVÁN, F.: Por qué a los espaňoles se nos da mal el inglés. In País. [online]. [cit. 2010-07- 19] dostupné na internete http://www.elpais.com/articulo/opinion/espanoles/nos/da/mal/ingles/elpepuopi/20100719elpe piopi_11/tes. HORŇÁKOVÁ, A. 2011. Ako komunikovať v cudzích jazykoch úspešne a efektívne. Pripravovaná monografia. 117 s. RIXON, S. 1991. Developing listening skills. ELTS, 136 s. ISBN 0-333-41705-4 UR, P. 1997. A Course in Language Teaching. Practice and theory. Cambridge University Press, 375 s. ISBN 0521-44994-4 34
Spoločný európsky referenčný rámec pre jazyky (Common European Framework of Reference for Languages) [online]. [cit. 2011-02-17] dostupné na internete http://www.britishcouncil.org/sk/slovakia-english-common-european-framework.htm Špecifikácia výstupného maturitného testu z cudzích jazykov. Časť testu Počúvanie s porozumením. [online]. [cit. 2011-02-17] dostupné na internete http://fpv.uniza.sk/kaj/doc/kega06_pocuvanie.pdf dňa 3.2.2011 Kontaktná adresa Božena Džuganová Danuša Balková Ústav cudzích jazykov JLF UK Záborského 2, 036 01 Martin e-mail: cjaz@jfmed.uniba.sk 35
SPIRITUALITA V OŠETROVATEĽSKÝCH KONCEPTUÁLNYCH MODELOCH A TEÓRIÁCH Ivan Farský, Katarína Žiaková Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave, SR Súhrn Napriek zvýšenému záujmu o problematiku spirituality v rámci ošetrovateľstva, ostáva táto dimenzia ľudského bytia a jej význam na celkové zdravie človeka často nerozpoznaná a prehliadaná. Jedným z dôvodov, ktorý môže prispievať k tomuto stavu je aj nedostatočné vyjadrenie konceptu spirituality v ošetrovateľských modeloch a teóriách. Cieľom práce bolo na základe kritickej analýzy zhodnotiť miesto spirituality vo vybraných ošetrovateľských modeloch a teóriách. Medzi teórie a modely, kde spiritualita patrí medzi ústredné pojmy možno zaradiť Teóriu ľudského bytia (Parse, 1987), Systémový model (Neuman 1989) a Behaviorálny systémový model (Johnson, 1980). V ďalších modeloch sa síce spiritualita taktiež vyskytuje, ale nie je jej venovaný rovnaký priestor ako fyzickým, psychickým či socio-kultúrnym aspektom. Ošetrovateľské modely a teórie, ktoré vynechávajú spirituálnu dimenziu zlyhávajú vo vyjadrení fundamentálneho konceptu. Toto vynechanie má za následok nerozpoznanie vplyvu, ktorý môže mať strata spirituálnej pohody na celkovú kvalitu života a pocit pohody zažívaný jednotlivcom. Absencia spirituálnej dimenzie nemusí byť vedome vynechaná ale je to možno skôr dôsledok preokupácie s politickými, ekonomickými, edukačnými a sociálnymi vplyvmi, ktoré prevažovali v čase vytvárania modelu. Napriek tomu je do budúcna žiaduce vytvoreniu modelov a teórií, ktoré budú zahŕňať aj spiritualitu. Kľúčové slová spiritualita, ošetrovateľstvo, konceptuálne modely Úvod Ošetrovateľstvo ako vedná disciplína využíva metodologicky celostný (holistický) prístup k svojmu predmetu, čo je pre vednú disciplínu ojedinelé. Predmetom vedeckého záujmu ošetrovateľstva je človek, zdravý i chorý, chápaný nielen v biologickom, ale aj 36
v psychologickom, sociálnom a duchovnom aspekte. Práca s človekom ako s celostnou bytosťou presahuje hranice vedy najmä v oblasti poznávania duchovnej dimenzie ľudského života vo vzťahu k zdraviu alebo chorobe, čo spôsobuje určité metodologické ťažkosti, ale i ťažkosti v poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti. Pri snahách ošetrovateľstva etablovať sa ako vedný odbor, určitým spôsobom v konfrontácií s medicínou a s vedecko-technickým pokrokom v 20. storočí, viedla k snahe venovať sa najmä javom, ktoré sú pozorovateľné a empiricky overovateľné je pochopiteľná. Na druhej strane takáto orientácia a odtrhnutie ošetrovateľstva z jeho spirituálnych koreňov viedla k strate jeho jedinečného postavenia v starostlivosti o pacienta a následne je ošetrovateľská starostlivosť poznamenaná dehumanizáciou a chladom (Watson, 1996, s.39; Narayanasamy, 1999). V posledných 30-tich rokoch síce dochádza k znovuobjaveniu spirituality v ošetrovateľstve, s čím súvisí aj rastúci počet odborných a vedeckých publikácií, určite však nemožno hovoriť o proporcionálnom rozložení v porovnaní s priestorom, ktorý pokrýva najmä biologické, a vo väčšej či menšej miere aj psychické a sociálne aspekty starostlivosti. O dôvodoch pretrvávaniu tohto stavu možno uvažovať vo vzťahu k sociokultúrnym zvyklostiam, keď spiritualita bola, a je aj v súčasnosti považovaná za výsostne súkromnú oblasť; vo vzťahu k vzdelávaniu, ktoré nedostatočne pripravuje na tento aspekt poskytovania starostlivosti; v neposlednom rade vo vzťahu k praxi, v ktorej je spiritualita redukovaná na náboženskú vieru a i. Jedným z kľúčových prvkov, ktorý môže prispievať k zmene je aj miera vyjadrenia spirituality v ošetrovateľských konceptuálnych modeloch a teóriách, vzhľadom k tomu, že práve tieto modely a teórie tvoria z veľkej časti teoretickú bázu ošetrovateľstva. Cieľ Autori sa zamierajú na analýzu a kritické zhodnotenie miery vyjadrenia a reflexie spirituality vo vybraných ošetrovateľských modeloch a teóriách. Metodika Na dosiahnutie stanoveného cieľa boli použité elementárne myšlienkové postupy: analýza, syntéza, indukcia, dedukcia a komparácia. Zamerali sme sa na 9 modelov a teórii, ktoré sú najčastejšie vyučované a zároveň v podmienkach Slovenska aj najviac spracované. Pri posudzovaní vyjadrenia spirituality v modeloch a teóriách sme vychádzali z konceptu spirituality podľa Martsolfovej a Mickleyovej (1998). V ich prehľade je termín spiritualita 37
považovaný za zhrňujúci a nadradený termín, ktorý odkazuje na jeden či viac atribútov, ktoré sa najčastejšie používajú pri opisovaní spirituality. Uvádzajú, že ide o nasledovné atribúty: Zmysel- ontologický význam života, dávajúci význam situáciám, odvodzujúci účel existencie (Burbank, 1992; Crumbaugh, Maholick, 1964; Frankl, 1997). Hodnoty- presvedčenia a princípy, ktoré sú zachovávané a cenené ako napr. dôvera, krása a hodnota myslenia, vecí, správania; často diskutované ako ultimátne hodnoty (Stoll, 1989; Uustal,1992). Transcendencia- zážitok a uvedomenie si dimenzie, ktoré presahuje ja ; presahovanie osobných hraníc (Elkins a kol., 1988; Reed, 1991). Interakcie- vzťah k sebe, druhým, Bohu/vyššej sile a k prostrediu (Burkhardt, 1989, Harrison, Burnard, 1993; Hungelmann a kol., 1996). Stávanie sa- otvorenosť bytiu, ktoré vyžaduje reflexiu a sebapoznávanie; zahŕňa uvedomovanie si kto som a ako sa odlišujem od iných (Burkhardt, 1994). Na základe použitia týchto atribútov sme sa pokúsili posúdiť či jednotlivé modely a teórie (u nás známe a používané) spomínajú spiritualitu, a ak áno, aké miesto zohráva v konkrétnom modeli. Environmentálny model (Nightingale, 1969) Nightingaleová si bola dobre vedomá významu spirituality v živote človeka ako aj v rámci ošetrovateľstva. V jej ponímaní sa prirodzene jedná o kresťanské poňatie spirituality, čo je dané predovšetkým historickou etapou, v ktorej žila 1. Aj keď sama Nightingaleová vo svojich prácach nepoužíva pojem spiritualita, odkaz na ňu možno nájsť na viacerých miestach. Napr. prácu sestry považovala za službu Bohu, úľavou, pomocou človeku. Ošetrovateľstvo ako také chápala ako výzvu od Boha, božie volanie (Dossey, 2000, s.306). V chápaní osoby vychádzala z kresťanskej ontológie, čo ju viedlo k celostnému pohľadu na človeka. Zohľadňovala somatické, emocionálne, sociálne a spirituálne aspekty. Zvláštnosťou človeka, jeho prirodzenosťou je schopnosť poznávať a slobodne sa rozhodovať vo svojom konaní v súlade s božími zákonmi (Nemčeková, Jarošová, 2007). Aj vnímanie choroby bolo v jej práci ovplyvnené kresťanstvom. Choroba je príležitosťou získať duchovnú perspektívu. Choroba a utrpenie sú súčasťou spasenia, šťastia, osobnostného rozvoja. Vieru chápala ako niečo základné, podporné, nie ako vedomosti o Bohu. Naopak, náboženstvo vyžaduje morálne záväzky, povinnosti objavovať božie zákony a na základe slobodnej vôle aj podľa nich žiť (Peet, 1995, s.72). Teda možno konštatovať, že Nightingaleovej environmentálny model sa dotýka atribútov spirituality ako je transcendencia, vzťahy, stávanie sa, či hodnoty aj keď sama Nightingaleová tieto termíny nepoužíva. 1 Florence Nightingale žila vo Viktoriánskom Anglicku v r.1820-1910. V jej prípade možno 38
Komplementárno-suplementárny model (Henderson, 1966) Človek je v tomto modeli chápaný ako nezávislá bytosť s biologickou, psychologickou, sociálnou a duchovnou dimenziou, ktoré sa spájajú so štrnástimi základnými ľudskými potrebami, pričom spirituálnu dimenziu vyjadruje potreba slobody vierovyznania a potreba mať pocit zmysluplne vykonávanej práce. Úlohou sestry je potom pomôcť pacientovi praktizovať jeho náboženstvo a konanie v súlade s jeho mravnými zásadami a pomôcť mu pri vykonávaní tvorivej činnosti (Furukawa, 1985, s.66). Aj keď tento model možno považovať za holistický (v zmysle odkazu na biologické, psychické, sociálne a spirituálne potreby), možno tomuto modelu vytýkať, že kladie dôraz najmä na biologické potreby a marginálnu pozornosť venuje ostatným potrebám. Taktiež sa zdá, že spirituálnu dimenziu ľudského bytia redukuje najmä na náboženské vierovyznanie. Podobne aj poňatie životnej zmysluplnosti, ktorý dáva do súvislosti len s prácou možno považovať za redukcionistické. Konceptuálny rámec seba opatery (Orem, 2001) Martsolfová a Mickleyová (1998) ho považujú za model, ktorý nevyjadruje koncept spirituality. Oremová vo svojom modeli naozaj nepoužíva pojem spiritualita ani nespomína jej atribúty. Napriek tomu paralelu možno nájsť napr. vo východiskách tohto modelu. Oremová pri tvorbe vychádzala z Maslovowej teórie sebaaktuálizácie, ktorá má blízko k atribútu stávanie sa. Oremová sa hlási k filozofickému pohľadu, ktorý chápe človeka ako celistvú bytosť, ktorá je ovplyvňovaná svojim prostredím a sama toto prostredie ovplyvňuje. Ľudské bytosti majú slobodnú vôľu, sú schopné uvedomovať si seba a prostredie, prideľovať zmysel tomu, čo zažívajú a reflektovať vlastné skúsenosti. Medzi ďalšie kvality patrí vytváranie zväzkov s druhými, prostredníctvom lásky, neohraničenej túžby po poznaní, oceňovanie krásy a dobra, lásky k Bohu, túžby po šťastí (Žiaková, Holmanová, Čáp, 2007). V tomto filozofickom pohľade možno nájsť odkaz na už spomínaný atribút stávanie sa ale aj na zmysel a interakcie. Podobne aj požiadavky seba opatery možno aplikovať aj na spiritualitu. Napr. univerzálnu požiadavku: podpora životných funkcií a rozvoja človeka v rámci spoločenských skupín v súlade s jeho možnosťami, obmedzeniami a túžbou po normálnosti možno chápať aj ako podporu osoby pri prejavovaní spirituality, religiozity v rámci komunity a prostredia, v ktorom žije. Podobne aj vývinové požiadavky súvisiace s krízovými životnými situáciami môžu odkazovať napr. na potrebu udržať či nájsť nový zmysel po strate práce, odchode do dôchodku, a pod. Napriek týmto paralelám spirituálna dimenzia nie je priamo vyjadrená a možno ju len odvodzovať z komponentov, ktoré Oremovej Konceptuálny rámec seba opatery obsahuje. 39
Teória kultúrne rozdielnej a zhodnej starostlivosti (Leininger, 1991) Leiningerová nazerá na ľudí ako na komplexné bytosti, ktoré nemožno redukovať na jednotlivé orgány a časti. Spiritualita v jej teórií je voľne vyjadrená v spojení s náboženskými vplyvmi, ktoré sa podieľajú na formovaní špecifickej kultúry a prostredia, v ktorom človek žije, pričom zdôrazňovala vzájomnú prepojenosť jednotlivých vplyvov. Viera, duchovné presvedčenia, hodnoty, svetonázor ovplyvňujú aj životný štýl, tradičný systém starostlivosti a liečby. Taktiež sa prenášajú sa do toho ako osoba vníma zdravie, ako si ho definuje a preto ich nemožno od seba oddeľovať. Leiningerová preto odporúča aby sa posúdenie týkalo aj spirituálne relevantných informácií. Vo všeobecnosti sa dá povedať, že Leiningerovej teória spĺňa požiadavku holistického prístupu k človeku. Spiritualita osoby je však v tomto modeli dôležitá najmä v kontexte kultúry, s ktorej daná osoba pochádza a menej sa zohľadňuje individuálne, subjektívne hľadisko konkrétnej osoby. Adaptačný model (Roy, Andrews, 1999) Spiritualita je v Royovej modeli vyjadrená na viacerých miestach. Osobu chápe Ryoyová ako otvorený systém, ako celok, ktorý sa prispôsobuje zmeneným podmienkam a funguje za určitým účelom. Medzi podmienky, ktorým sa osoba musí prispôsobiť zaraďuje v rámci vonkajších podnetov zaraďuje napr. náboženstvo a medzi vnútorné zaraďuje samotnú vieru osoby. Morálne a spirituálne hľadisko považuje za jeden z osobnostných aspektov adaptácie pomocou sebakoncepcie (Andrews, 1991). Morálne a spirituálne hľadisko odpovedá osobe na otázku V čo verím? V akom vzťahu som s Bohom?. Tento aspekt osobnosti teda odkazuje na schopnosť transcendencie. Zdravie chápe ako stav a proces existencie človeka ako integrovaného celku v podmienkach neustále meniaceho sa prostredia, a teda zdravie je stav a proces bio-psycho-sociálno-spirituálnej integrity človeka. To znamená, že narušenie rovnováhy v spirituálnej oblasti človeka možno považovať za chorobu. Aby sa integrita dosiahla, je potrebné aby bol človek v dobrom stave. Za dobrý stav Royová považuje najvyššie dosiahnuteľný potenciál človeka (Roy, Andrews, 1999), čo možno považovať za atribút spirituality stávanie sa. Atribút spirituality interakcie možno nájsť v spôsobe adaptácie pomocou vzájomnej závislosti. Behaviorálny systémový model (Johnson, 1980) Tento model naznačuje, že máme charakteristický behaviorálny systém, teda charakteristické spôsoby konania, ktoré pracujú spolu pri formovaní integrovaného celku a udržaní rovnováhy. Behaviorálny systém je zložený zo 7 subsystémov: úspech/výkon; združovanie; 40
agresia; závislosť; vylučovanie; prijímanie potravy; sexualita (Jarošová, 2003). Derdiarian (1993) predpokladá, že ošetrovateľská prax vychádzajúca z Johnsonovej modelu pracuje so spiritualitou v rámci dvoch subsystémov. V rámci subsystému združovanie je to potreba vzťahu k vlastnej viere, Bohu či Spirituálnej Bytosti. Jedna z kategórii v subsystéme úspech, výkon je podľa neho byť schopný nádeje alebo viery, že Boh poskytne pomoc pri dosahovaní úspechu či výkonu (Derdirian, 1993, s.278). Johnsonová sama ale vo svojom modeli nepoužíva pojem spiritualita, ani nespomína žiaden z atribútov spirituality a väčší dôraz kladie na biologické, psychické a sociálne aspekty konania. Systémový model (Neuman 1989) V Neumanovej modeli je osoba je zobrazená ako centrálne jadro obklopené koncentrovanými kruhmi. Centrálne jadro zahŕňa zdroje vnútornej energie, resp. základné faktory na prežitie platné pre všetkých ľudí. Kruhy sú mechanizmy, ktoré chránia centrálne jadro. Tento jednotný systém obsahuje 5 premenných: fyziologickú, psychickú, socio-kultúrnu, vývinovú a spirituálnu; tieto premenné sú vzájomne prepojené a musia byť chápané v kontexte konceptu celkovej starostlivosti. Spirituálna premenná je opísaná ako: vnútorný komponent základnej štruktúry, bez ohľadu na to, či je klientom rozpoznaná a rozvíjaná (Neuman 1989, s.29). Neumanová pre lepšie porozumenie uvádza analógiu ľudskej spirituality ako semienka, ktoré má enormný energetický potenciál v človeka. Toto semienko leží na kontinuu od nečinného, neakceptovaného a nerozpoznaného až po rozvinuté, pozitívne vplývajúce na človeka. Spirituálne prebudenie sa môže objaviť kedykoľvek počas života. Kombinácia ľudského ducha, Božieho ducha a životných okolností katalyzuje toto semienko, takže spirituálna energia sa stáva rozpoznanou. Predpoklad tohto modelu je, že rozličné stupne spirituálneho vývinu posilňujú systém osoby smerom k pohode a to pozitívnym smerovaním spirituálnej energie, najprv pre použitie mysľou a potom telom (Neuman, 1995). Zdravie a pohoda klienta sú dynamickou fyziologickou, psychologickou, sociokultúrnou, vývinovou a spirituálnou rovnováhou, ktorá je flexibilná v udržaní schopnosti systému odolávať narušeniu jeho rovnováhy (Jarošová, 2003, s.77) Teória ľudského bytia (Parse, 1987) Osoba je vnímaná ako participant zažívajúci rôzne situácie. Cieľom ošetrovateľstva je odhaliť zmysel ľudskej skúsenosti z uhla pohľadu klienta (Parse, 1987). Parseovej teória vychádza z 9 filozofických predpokladov a 3 predpokladov o ľudskom bytí. Žiaden z predpokladov priamo neobsahuje termín spiritualita. Ale zmysel, hodnoty a stávanie sa sú dôležitými aspektmi 41
Parseovej teórie. Napr. stávanie sa je subjektívny proces slobodného prideľovania významu a zmyslu situáciám s ohľadom na hodnotový systém osoby (Parse, 1992, s.38). Teda, aj keď nepoužíva priamo termín spiritualita, odstránenie idey ľudských bytostí vyberajúcich si zmysel, ktorá je centrálnym komponentom spirituality, by viedlo k výraznému teoretickému posunu Parseovej teórie. Aj keď prítomnosť spirituality je pozitívom a naplnením požiadavky na holistický prístup, posledné dva spomenuté modely sú pomerne ťažko pochopiteľné, silne abstraktné a ich implikácia do praxe je komplikovaná. Funkčné a dysfunkčné vzorce zdravia (Gordon, 1987) Vzorce zdravia nepatria medzi ošetrovateľské konceptuálne modely, ale rozhodli sme sa ich zaradiť do tohto prehľadu vzhľadom na ich význam v ošetrovateľskom posudzovaní a diagnostike. Gordonová vníma človeka ako holistickú bytosť s biologickými, psychologickými, sociálnymi, kultúrnymi, behaviorálnymi, kognitívnymi a spirituálnymi potrebami. Všetky osoby majú spoločné určité funkčné vzorce, ktoré sa podieľajú na ich zdraví, kvalite života a dosahovaní ľudského potenciálu. Jedenástym vzorcom zdravia je Viera - Hodnoty, ktorý vyjadruje individuálne vnímanie životných hodnôt, cieľov a presvedčení, vrátane viery (náboženského vyznania) a transcendentna (presah rozumovej a zmyslovej skúsenosti), ktoré človeka ovplyvňujú. Hodnoty, presvedčenia, ciele a životné záväzky ovplyvňujú voľbu jednotlivca, rodiny, komunity a vplývajú na hodnotenie situácie v termínoch osobnej zmysluplnosti (Gordon, 1987, s.160). Gordonová, teda priamo používa termíny, identifikované ako kľúčové atribúty spirituality a teda V Gordonovej Funkčných a dysfunkčných vzorcoch zdravia je spiritualita explicitne vyjadrená a patrí medzi ústredné pojmy. Záver Práce teoretičiek osvetľujú komplexnú podstatu ľudských bytostí a našu vzájomnú závislosť a prepojenosť s druhými, širšou komunitou a sebou samými. Modely zdravotnej starostlivosti a ošetrovateľské modely nás upozorňujú na fakt, že spiritualita je integrálnym aspektom jednotlivcovho žitého, úplného zážitku. Pôsobí a preniká všetkými stupňami jednotlivcovej existencie od kolísky až po hrob. Teórie odhaľujú, že spirituálna dimenzia je dôležitá pri správaní- našej interakcii s druhými a prostredím. Dotýka sa schopnosti každej osoby nájsť zmysel a účel v jednotlivých životných situáciách a dovoľuje nám dosiahnuť či docieliť náš optimálny potenciál. Potom ošetrovateľské modely a teórie, ktoré vynechávajú spirituálnu dimenziu zlyhávajú vo vyjadrení fundamentálneho konceptu. Toto vynechanie má za 42
následok nerozpoznanie vplyvu, ktorý môže mať strata spirituálnej pohody na celkovú kvalitu života a pocit pohody zažívaný jednotlivcom. Oldnall (1995) kritizuje tento nedostatok explicitnosti spirituality v modeloch a vyzýva sestry k vytvoreniu modelov a teórií, ktoré budú zahŕňať aj spiritualitu. Avšak ako uvádza McSherry (2006, s.83) absencia spirituálnej dimenzie nemusí byť vedome vynechaná ale je to možno skôr dôsledok preokupácie s politickými, ekonomickými, edukačnými a sociálnymi vplyvmi, ktoré prevažovali v čase vytvárania modelu. Príspevok vznikol akú súčasť riešenia grantovej úlohy VEGA r.č. 1/0215/10 Zoznam bibliografických odkazov ANDREWS H.A. 1991. Overview of the self-concept mode. In The Roy Adaptation Model: the Definitive Statement. Eds. Roy C., Andrews H.A., Appleton & Lange: Norwalk Connecticut, 1991, s. 269 279. BURBANK, P.M. 1992. An exploratory study: assessing the meaning in life among older adult client. In Journal of Gerontological Nursing, 1992, roč.18, č.9, s.19-28. BURKHARDT, M.A. 1989. Spirituality: an analysis of the concept. In Holistic Nursing Practice,1989, roč.3, č.3, s.69 77. BURKHARDT, M. A. 1993. Characteristics of spirituality in the lives of women in a rural Appalachian community. In Journal of Transcultural Nursing, 1993, roč.4, č.2, s.12-18. CRUMBAUGH, J.C. - MAHOLICK L.T. 1964. An experimental study in existentialism: the psychometric approach to Frankl s concept of noogenic neurosis. In Journal of Clinical Psychology, 1964, roč. 20, č.2, s.200 207 DERDIARIAN, A.K. 1993. The Johnson behavioral system model: perspectives for nursing practice. In Patterns of Nursing Theories in Practice. Ed. M.E.Parker. NY: National League for Nursing Press, s.267 284. DOSSEY, B.M. 2000. Florence Nightingale: Mystic, Visionary, Healer. Pennsylvania: Springhouse Corporation. 2000, 440s. ISBN 0-87434-984-2 ELKINS D.N. a kol. 1988. Toward a humanistic-phenomenological spirituality: definition, description, and measurement. In Journal of Humanistic Psychology, 1988, roč.28, č.4, s.5 18. FRANKL, V. E. 1997. Vůle ke smyslu. Brno : Cesta, 1997, 212 s. ISBN 80-85139-63-2. HARRISON, J. - BURNARD, P. 1993. Spirituality and Nursing Practice. Avebury: Aldershot.213 s. ISBN 185628509X 43
HENDERSON, V. 1966. The nature of nursing. NY: Macmillan. 1996. 84s. ISBN-13: 978-0023535208 HUNGELMANN, J. a kol. 1996. Focus on spiritual well-being: Harmonious interconnectedness of mind-body-spirit Use of the JAREL SpiritualWell- Being Scale. In Geriatric Nursing: American Journal of Care for the Aging, 1996, roč.17, č.6, s.262-266. JAROŠOVÁ, D. 2003. Vybrané ošetřovatelské modely a teorie. Ostrava: Ostravská univerzita, 2003, 84 s. ISBN 80-7042-339-0 JOHNSON D.E. 1980. The behavioral system model for nursing. In Conceptual Models for Nursing Practice. Eds. J.P.Riehl, C. Roy C. NY: Appleton-Century-Crofts. 1980, s. 207 216. LEININGER M. 1991. Culture Care Diversity and Universality: Theory of nursing. New York : National League for Nursing. 1991. 432s. ISBN-13: 978-0887375194 MARTSOLF, D. - MICKLEY, J.R. 1998. The concept of spirituality in nursing theories: differing world-views and extent of focus. In Journal of Advanced Nursing, 27, č.2, 294 303 McSHERRY, W. 2006. Making sense of spirituality in nursing and health care practise. An interactive approach. London: Jessica Kingsley publication. 2006. 216 s. ISBN 1843103656 NARAYANASAMY, A. 1999. A review of spirituality as applied to nursing. In International Journal of Nursing Studies, 1999, roč.36, č.2, s.117-125. NEMČEKOVÁ, M. - JAROŠOVÁ, D. 2007. Enviromentálny model Nightingaleovej. In Ošetrovateľské konceptuálne modely. Eds. K. Žiaková, D. Jarošová, J. Čáp. Martin: Osveta. 2007. s.35-61 NEUMAN, B. 1989. The Neuman Systems Model. Norwalk, Connecticut : Appleton & Lange. 1989. 750s. ISBN-10: 0838567045 NEUMAN, B. 1995. The Neuman Systems Model. Connecticut : Appleton, Lange. 1995. NIGHTINGALE, F. 1969. Notes on nursing: What it is and what it is not. NY : Dover. 140 s. 1969. ISBN 048622340X OLDNALL, A.S. 1995. On the absence of spirituality in nursing theories and models. In Journal of Advanced Nursing, 1995, roč.21, č.3, s.417 418. OREM D.E. 2001. Nursing: Concepts of Practice. St Louis : Mosby. 2001. 542 s. ISBN 0-323-00864-X PARSE R.R. 1987. Man-living-health theory of nursing. In Nursing Science: Major Paradigms, Theories and Critiques. Philadelphia: W.B. Saunders, 1987, s.159 180. PARSE R.R. 1992. Human becoming: Parse s theory of nursing. In Nursing Science Quarterly, 1992, roč.5, č.1, s.35 42. 44
PEET, R. van der. 1995. The Nightingale model of nursing. Edinburgh:Campion Press. 1995. 160 s. ISBN 1-873732-11-2. REED, P.G. 1991. Self-transcendence and mental health in oldest old adults. In Nursing Research, 1991, roč.40, č.1, s.5 11. ROY, C. - ANDREWS, H.A. 1999. The Roy adaptation model. Stamford: Appleton Lange, 1999. 574 s.isbn 0-8385-1210-0 STOLL, R. I. 1989. The essence of spirituality. In Spiritual dimension of Nursing practice. Ed.V.B. Carson. Philadelphia: WB Saunders. 1989.s.4-23 UUSTAL D.B. 1992. Values and Ethics in Nursing: From Theory to Practice. Educational Resources in Nursing and Wholistic Health, East Greenwich, RI. WATSON, J. 1996. Art, caring, spirituality and humanity. In Exploring the spiritual dimension of care. Ed. E. Farmer. Lancaster: Quay books.1996. s.29-40 ŽIAKOVÁ, K.. - HOLMANOVÁ, E. - ČÁP., J. 2007. Oremovej konceptuálny rámec sebaopatery. In Ošetrovateľské konceptuálne modely. Eds. K. Žiaková, D. Jarošová, J. Čáp. Martin: Osveta. 2000. s.73-93 Kontaktná adresa Mgr. Ivan Farský Ústav ošetrovateľstva Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Malá Hora 5 036 01 Martin, SR e-mail: farsky@jfmed.uniba.sk 45
HOSPICOVÁ STAROSTLIVOSŤ V OSTRAVE Erika Hajnová Fukasová Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická Súhrn Práca skúma možnosti hospicovej starostlivosti v Ostrave, so zameraním na to, aké sú pre pacientov a ich blízkych najoptimálnejšie formy tejto starostlivosti. Sústredili sme sa na nevyliečiteľne chorých s onkologickou diagnózou a ich blízke osoby. Táto práca nás doviedla k poznaniu, že dôležitým predpokladom pre riešenie problému následnej starostlivosti u nevyliečiteľne chorých pacientov je poznanie skutočného stavu pacienta spolu s negatívnou prognózou ochorenia a samozrejme dostatok informácií pre výber, týkajúci sa miesta pobytu a starostlivosti pacienta po prepustení z nemocnice. Závažný psychosomatický stav v terminálnom období ochorenia so sebou prináša nepriaznivý vplyv na funkčný stav nemocného, ktorý ho môže limitovať v základných životných činnostiach. Týmto pacientom je nutné ponúknuť a pomôcť vybrať spolu s blízkymi vhodnú formu následnej starostlivosti. Vzhľadom k špecifickým problémom onkologických pacientov je nutné prispôsobiť systém zdravotne sociálnej starostlivosti ich potrebám. Pri zaisťovaní komplexnej starostlivosti o túto klientelu je nutné každého posudzovať individuálne s ohľadom na jeho bio-psycho-sociálne potreby a požiadavky. Kľúčové slová hospicová starostlivosť, paliatívna starostlivosť, poznanie pravdy, nádej Úvod Hospicová starostlivosť je paliatívna starostlivosť umožnená pacientom s nevyliečiteľným ochorením a umierajúcim. Zahŕňa všetky prvky paliatívnej starostlivosti: paliatívnu medicínu, ošetrovateľskú, psychologickú, spirituálnu, respitnú a terminálnu starostlivosť, ako aj starostlivosť pre pozostalých. (Farkašová, 2010, s.104) V dobe starnutia populácie a úspešnej dlhodobej liečby pacientov s chronickým ochorením, narastá počet nemocných, ktorých stav si vyžaduje riešenie následnej starostlivosti. Do povedomia zdravotníckej, ale i laickej verejnosti sa dostáva pojem paliatívna, hospicová starostlivosť. Moderná paliatívna 46
starostlivosť si kladie ambiciózny cieľ a to udržať čo najlepšiu kvalitu života pacienta v pokročilom štádiu nevyliečiteľného ochorenia. Kvalitu života musíme chápať ako niečo veľmi cenného, čo máme a čo môžeme z veľkej časti pozitívne ovplyvniť. Podľa Tokárovej (2002, s.8) si však človek obsah týchto slov najlepšie dokáže uvedomiť práve vtedy, keď sa jeho životná situácia zásadným spôsobom zmení. Zaistiť dobrú kvalitu života nevyliečiteľne chorého pacienta neznamená len liečbu bolesti a zmiernenie obťažujúcich symptómov, ale tiež zaistenie pacientových potrieb v oblasti psychickej, duchovnej a sociálnej. Dôvodom nášho záujmu o danú problematiku je skutočnosť, že nevyliečiteľne chorí spolu so svojimi blízkymi, nemajú dostatočné informácie o možnostiach následnej hospicovej starostlivosti a v momente, kedy sa ich priamo začne dotýkať otázka paliatívnej starostlivosti vzniká pre nich veľký problém. Cieľ Hlavným cieľom práce bolo skúmať, aké sú možnosti poskytovania hospicovej starostlivosti pre nevyliečiteľne chorých a ich blízkych v Ostrave. V rámci tejto problematiky boli formulované čiastkové problémy: Aké možnosti hospicovej starostlivosti sú navrhované pacientom a ich príbuzným? Aký typ hospicovej starostlivosti je najprijateľnejší pre pacienta a aký pre blízkych? Aké predstavy a želania týkajúce sa hospicovej starostlivosti majú pacienti v porovnaní s blízkymi? Na základe čiastkových problémov sme stanovili nasledujúce ciele práce: aké informácie a želania týkajúce sa pobytu po prepustení z nemocnice majú nevyliečiteľne chorí, aké informácie, predstavy a možnosti majú blízki v starostlivosti o nevyliečiteľne chorých, zistiť, čo predstavuje najväčší problém pre pacienta a jeho blízkych v rozhodovaní týkajúce sa hospicovej starostlivosti, zistiť, čo najviac ovplyvnilo rozhodnutie pacienta pre zvolený typ hospicovej starostlivosti. Súbor, metodika Pre potreby získania informácií bolo v mesiacoch marec až máj 2010 oslovených 20 respondentov vo Fakultnej nemocnici v Ostrave, na Klinike onkologickej. Podskupinu 47
opýtaných respondentov tvorilo desať pacientov s diagnostikovaným nevyliečiteľným onkologickým ochorením a druhá podskupina bola zastúpená ich blízkymi. Vybraní respondenti spoločne riešili otázku následnej paliatívnej starostlivosti po prepustení z nemocnice. Priemerný vek pacientov bol 56 rokov a vzorku tvorilo 7 mužov a 3 ženy, z toho 7 respondentov žilo v partnerskom vzťahu. Blízke osoby, ktoré sa zúčastnili šetrenia neboli len osoby v priamom príbuzenskom vzťahu k pacientovi. Pre získavanie informácií sme zvolili metódu pološtruktúrovaného rozhovoru interwiu s otvorenými a polootvorenými otázkami. Respondenti tak mali dostatok priestoru aj k vlastnému vyjadreniu a tým neboli nútený do odpovedí, ktoré by sme chceli počuť. Pri formulácii otázok rozhovoru sme vychádzali z čiastkových problémov, cieľov prieskumu a z údajov obsiahnutých v literárnych zdrojoch k danej téme. Zámerom bolo zrealizovať rozhovor s každým respondentom zvlášť, ale v priebehu jednotlivých neformálnych rozhovorov sme dospeli k záveru, že spoločný rozhovor pacienta a jeho blízkeho bude pre nás zaujímavejší. Táto skutočnosť však vyplynula aj z potreby pacientov. Pre doslovné zachytenie výpovedí sme so súhlasom respondentov nahrávali rozhovor na digitálny audiozáznamník, s následným transkriptom získaných údajov. Všetky rozhovory boli skúmané s cieľom získať informácie o predstavách, potrebách, možnostiach a vedomostiach pacientov a ich blízkych, týkajúcich sa hospicovej starostlivosti. V jednotlivých odpovediach sme hľadali spoločné tvrdenia, výrazy, ktoré odhaľujú najviac podobností a podrobností o opisovanom jave, alebo skúsenosti. Závery sme potom formulovali na základe úvah o základných témach t.j. aké sú možnosti hospicovej starostlivosti v Ostrave a aké formy hospicovej starostlivosti uprednostňujú pacienti a ich blízki. Výsledky, interpretácia Mesto Ostrava s rozlohou 331 km patrí do Moravskoslezského kraja. Počet obcí, ktoré pod Ostravu spadajú je 13 s celkovým počtom nahlásených obyvateľov 336 735. V rokoch 2004-2007 bolo v okrese Ostrava nahlásených 9398 nových pacientov s onemocnením zhubnými novotvarmi. To znamená priemerne 2350 nových pacientov ročne. Za rovnaké obdobie zomrelo v tomto okrese 13 599 obyvateľov s diagnostikovaným zhubným nádorom. V Českej republike fungujú hlavne tri formy hospicovej starostlivosti: domáca hospicová starostlivosť, denné stacionáre a lôžková hospicová starostlivosť (kamenné hospice). V Ostrave však nevyliečiteľne chorý zatiaľ nemajú k dispozícii žiaden denný stacionár. Od roku 2004 v Ostrave pôsobí Mobilný Hospic Ondrášek, ktorý zaisťuje pre pacientov a blízkych domácu hospicovú starostlivosť. V súčasnej dobe sa počet pacientov v tejto organizácii pohybuje 48
okolo 20. niekedy je počet pacientov nižší, inokedy vyšší. Veľmi záleží aj na zdravotnom stave pacientov, od ktorého sa odvíja rozsah poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. V roku 2007 prebehlo slávnostné otvorenie Hospicu sv. Lukáša v Ostrave, v rámci ktorého má zázemie taktiež Mobilná hospicová jednotka. Hospic disponuje 34 lôžkami pre osoby v terminálnom štádiu života s možnosťou vytvorenia 22 prísteliek pre blízke osoby, ktorých pobyt je vždy vítaný a umožnený kedykoľvek. Väčšina izieb je jedno a dvojposteľových, čo pacientom umožňuje dostatok súkromia a kľudu. Režim návštev je prispôsobený potrebám pacienta 24 hodín denne. V areáli je k dispozícii aj 12 lôžok pre stážistov, ktorí sú súčasťou tímu poskytujúceho starostlivosť pacientom i blízkym. Z jednotlivých výpovedí pacientov a ich blízkych sme identifikovali spoločné znaky, ktoré sa v ich výpovediach objavovali najčastejšie. Snažili sme sa nájsť pre jednotlivé témy spoločné vyjadrenia, ktoré by najviac vystihovali názory respondentov. Už pri prvých neformálnych rozhovoroch s vybranými respondentmi nás zaujala skutočnosť, že pacienti nielenže nemajú skoro žiadne informácie o paliatívnej a hospicovej starostlivosti, ale dokonca sú medzi nimi aj takí, čo nepoznajú svoj skutočný súčasný zdravotný stav. To znamená, že len čiastočne, alebo vôbec nie sú oboznámení s nepriaznivou prognózou. Z výpovedí sme ako prvý identifikačný znak, ktorý sa nám javil spoločný vo výpovediach respondentov pomenovali poznanie pravdy o zdravotnom stave a prognóze ochorenia. Z výpovedí dotazovaných respondentov vyplýva, že len 4 pacienti a ich príbuzní boli úplne informovaní o infaustnej prognóze ochorenia a súčasnom zdravotnom stave. Jedna pacientka bola informovaná čiastočne. Na Vanýskových dňoch v Brne 3.2.2001 v jednom s príspevkov zaznelo že, Prieskumy medzi zdravou populáciou, ale tiež aj medzi onkologicky chorými v západnej Európe a severnej Amerike ukazujú, že veľká väčšina ľudí si praje byť informovaná o diagnóze, o všetkých možnostiach liečby, o výsledkoch v priebehu vlastnej liečby a samozrejme aj o prognóze. Odporcovia tohto postupu poukazujú na špecifickú kultúrne historickú povahu českého pacienta, ktorý nie je na podobne otvorenú komunikáciu zvyknutý. (Vorlíček et al, 2001) Pravda nemá povahu jednorázovej informácie, v prípade oznamovania človeku, že mu na život zostáva veľmi málo času rozhodne nie. Pravda je procesom hľadania a nachádzania zmyslu v dôležitom životnom období (Munzarová, 2002, s. 21). V tomto hľadaní je pre človeka nosný vzťah s niekým, kto ho podporuje a ktorému môže dôverovať. Každá pravda má svoj čas, ale aj zomierajúcemu sa musí dať dostatočný čas sa s pravdou vyrovnať, keď ju už raz pozná. Treba brať ohľad na to, či je nemocný pacient schopný pravdu prijať. Nesmieme zabúdať, že každú informáciu musíme najskôr poskytnúť samotnému pacientovi a ten sám rozhodne o tom, ktorí rodinní príslušníci majú byť 49
informovaní a do akej miery. Našou povinnosťou je rešpektovať jeho želanie. Presný návod, ako poskytovať informácie pacientovi o jeho ochorení a prognóze neexistuje, platí však, že informácie by sa mali podávať postupne, opakovane a citlivo s využitím individuálneho psychologického prístupu k pacientovi. (Nemčeková, 2004, s. 163) Tieto výroky sa v našom prieskume nepotvrdili. Z výpovedí respondentov je zrejmé, že lekár hovoril o prognóze ochorenia a následnej starostlivosti najskôr s príbuznými blízkymi a až po spoločnej dohode to oznámili pacientovi. Neklamali pacienta, len určité informácie trochu prispôsobili. Druhým spoločným znakom, ktorý sme z výpovedí respondentov zaznamenali je nedostatok informácií o možnostiach hospicovej starostlivosti. Z výpovedí respondentov vyplýva, že veľa potrebných, o hospicoch a hospicovej starostlivosti vôbec nevie, alebo majú len veľmi skreslené informácie a predstavy, alebo sa jednoducho boja. Výsledkom tejto skutočnosti je, že veľa pacientov do hospicov prichádza neskoro a niektorí sa tam nedostanú vôbec. Ďalej z uvedených odpovedí vyplýva, že informácie o poskytovaní následnej starostlivosti o nevyliečiteľne chorých pacientov, majú obvodní lekári a sestry naozaj veľmi poskromne. A v ešte skromnejšej podobe ich predávajú tým, ktorí to najviac potrebujú. Skúsenosti z praxe sa tým len potvrdili. Sťažnosti pacientov na nedostatok informácií sa objavujú trvale. Nie je možné ale jednoznačne vytvoriť záver, že lekári a zdravotníci obecne, nepodávajú dostatok informácií. Veľmi záleží na tom aké informácie sú pacientom poskytované v akom rozsahu a v akej fáze ochorenia. Veľa informácií naraz pre pacienta a jeho rodinu môže mať v závere rovnaký výsledný efekt, ako keby pacient nedostal žiadne informácie. Tretím spoločným znakom, ktoré sme zaznamenali z výpovedí respondentov v súvislosti s hospicovou starostlivosťou bola oblasť, ktorá sa dotýkala riešenia finančnej otázky. Hospicová starostlivosť v Českej republike je koncipovaná ako zásadne prístupná pre všetky indikované skupiny pacientov bez sociálnej diskriminácie príliš vysokými doplatkami. (Fiala, 2007) Takže autor vyvracia predsudok o tom, že hospic je len pre bohatých ľudí.v Českej republike si pacienti za pobyt v hospici prispievajú. Bežná výška poplatku sa pohybuje medzi 200-300,-Kč za deň. Pre pacientov bez rozdielu akú formu peňažných dávok (starobný, invalidný dôchodok, peňažné dávky v nemoci) momentálne poberajú je to dosť veľká suma. Nikto z nich totiž nemá predstavu ako dlho budú využívať pobyt v hospici. Pacienti a ich blízky veľmi často nedisponujú informáciami, ktoré by im aspoň trochu pomohli v ich finančnej situácii. U obvodných lekárov sa im tejto informácie nedostane a na príslušnom úrade, pokiaľ sami cielene neprichádzajú za účelom vybavenia konkrétneho príspevku, im len ojedinele ochotne úradníčka ponúkne službu naviac. Z výpovedí aj vyplýva, že pri rozhodovaní o forme následnej starostlivosti má veľkú váhu práve finančná situácia rodiny. 50
Keďže z vybranej vzorky respondentov sa len traja pacienti rozhodli využívať služieb kamenného hospicu a ostatní hospicových služieb poskytovaných v domácom prostredí, ako ďalší spoločný znak sme identifikovali domáci model umierania. Aj keď sa javí, že pacienti a ich blízki z vybranej vzorky respondentov nemajú presné informácie o svojom zdravotnom stave a prognóze ochorenia, alebo skôr by sa dalo povedať, že si ich naplno neuvedomujú, alebo nechcú uvedomiť. Aj títo respondenti vyjadrili prianie, aj keď nie smerované do prítomnosti, ale skôr do budúcnosti, že miestom, kde by chceli skončiť svoju životnú púť je práve ich vlastný domov a to v kruhu svojich najmilovanejších. Luker (2000, s. 776) pripúšťa, že podľa Karlsena a Addingtona- Halla (1998) ľudia túžia radšej umrieť doma ako v nemocničnom prostredí. V tomto ohľade je však rola mobilných hospicov a domácich agentúr veľmi dôležitá, pretože kvalita starostlivosti spolu s osobným prístupom umožňuje pacientovi ostať doma, pokiaľ je to len trochu možné. Domáca hospicová starostlivosť je však možná len v tom prípade, keď aspoň jedna osoba prevezme zodpovednosť za starostlivosť. Osamelí ľudia sú väčšinou odkázaní na stacionárny hospic. (Student, 2006, s.41) Vorlíček (1998, s.374) poukazuje na to, že v ojedinelých prípadoch sa môže stať, že starostlivosť o nemocných v terminálnom štádiu v domácom prostredí je pre príbuzných neprijateľná. Ono totiž rodina musí chcieť, vedieť a taktiež mať možnosť zvládnuť takto náročnú starostlivosť. Splnenie týchto podmienok je nutné a nebýva vždy pravidlom. Ďalším spoločným znakom, ktorý sme identifikovali z výpovedí respondentov je nádej. V živote každého človeka hrá práve nádej veľmi veľkú úlohu. Každý z nás v niečo, alebo v niekoho verí. Niekto v Boha, niekto v zázraky, iný v nadprirodzenosť, či v silu patogénnych zón. Je dôležité udržať si svoju nádej, pretože bez nádeje sa stáva život človeka úplne prázdny. Pri oznamovaní závažnej diagnózy, pri zhoršení nemoci s nevyhnutne sa blížiacim koncom sa ťažko vyslovujú slová o nejakej nádeji. Avšak keď sa trochu hlbšie pozrieme do vnútra problému, nie je nemožné nájsť aspoň kúsok nádeje v každej životnej situácii, nech by sa zdala byť akokoľvek neriešiteľná. Často nádej nachádzame v maličkostiach, v úplne bežných veciach. V prípade, že nie je nádej na uzdravenie, dostavuje sa nádej na čo najdlhší život spolu s nevyliečiteľnou chorobou. Pokiaľ sa nemoc zhoršuje prichádza nádej a dôvera v lekársku vedu, že problémy, ktoré prichádzajú pacient dokáže zvládnuť. A poslednou nádejou, je nádej na dôstojnú smrť. (Vorlíček, 2007, s.15) Záver Na záver nami realizovaného prieskumu môžeme konštatovať, že umierajúci pacienti aj ich blízki majú v Ostrave možnosť hospicovej starostlivosti, ktorú poskytuje lôžkové zariadenie 51
v stacionárnom hospici v Ostrave, alebo možnosť domácej hospicovej starostlivosti. Aj napriek skutočnosti, že informovanosť verejnosti o paliatívnej hospicovej starostlivosti je nedostatočná, sú pacienti a ich blízki, za pomoci lekárov, sestier a sociálnych pracovníkov schopní celkom rýchlo sa zorientovať v danej situácii. Nevyliečiteľne chorým, liečených na onkologickej klinike, po ukončení kuratívnej liečby a po vyčerpaní všetkých dostupných možností onkologickej terapie sú v otázkach riešenia následnej starostlivosti veľmi nápomocní práve lekári a sestry tejto kliniky, spolu so sociálnym pracovníkom nemocnice. Pacienti dostanú nielen základné informácie o všetkých dostupných možnostiach následnej starostlivosti, ale aj o tom ako takáto starostlivosť prebieha. Oni sami, alebo v spolupráci so sociálnym pracovníkom nemocnice konzultujú možnosti a vhodnosť vybranej starostlivosti individuálne u každého pacienta spolu s jeho blízkymi a sprostredkujú prvú schôdzku všetkých zainteresovaných strán priamo u nás na klinike u lôžka pacienta a to v dobe, kedy je pacient hospitalizovaný. Pacienti vnímajú veľmi pozitívne možnosť následnej starostlivosti v domácom prostredí. Onkologická liečba je veľmi náročná aj z časového hľadiska a samotná terapia je sprevádzaná často s vynúteným pobytom v nemocnici, z dôvodu komplikácií spôsobených práve onkologickou liečbou. A tak pacient pobýva v nemocnici viac ako doma. A to je jeden z mála dôvodov, prečo možnosť hospicovej starostlivosti v domácom prostredí vidia ako najideálnejšiu. Pacienti prejavili záujem o domácu hospicovú starostlivosť, za pomoci tímu špecialistov poskytujúcich práve túto formu starostlivosti. Často vyčerpaní samotnou chorobou a liečbou s ňou spojenou volia následnú starostlivosť v kruhu svojich najbližších, v prirodzenom prostredí, ktoré je pre nich známe. Pre príbuzných je rovnako najprijateľnejšou verziou v starostlivosti o svoje blízke možnosť domácej hospicovej starostlivosti. Obidve strany respondentov priznávajú, že možnosť využitia služieb stacionárneho hospicu, a uistenie lekára taktiež o možnosti hospitalizácie práve na onkologickej klinike v prípade, že by starostlivosť doma z nejakých dôvodov nebola možná, im dáva určitú odvahu a pocit istoty, aby najskôr vyskúšali služby mobilného hospicu Ondrášek, alebo mobilnej hospicovej jednotky a až v tom najnutnejšom prípade, keď už nebude starostlivosť doma únosná, zvážili nutnosť lôžkového zariadenia. Predstavy o hospicovej starostlivosti zo strany pacientov a ich blízkych sa vôbec neodlišujú. Keďže informácie týkajúce sa hospicovej starostlivosti sme pacientom a ich blízkym museli spolu s lekárom najskôr priblížiť a objasniť, bolo určite na mieste vhodné ponechať im čas potrebný na premýšľanie. Pri ďalšom rozhovore sme zistili, že ich predstavy a želania sú rovnaké. Chcú vedieť pravdu o svojom zdravotnom stave, majú potrebu získať viac informácií, čo sa týka samotnej starostlivosti, informácie o tom aké majú nároky a možnosti sociálnej 52
výpomoci v oblasti ekonomickej finančnej. A v neposlednom rade nejde nespomenúť spokojnosť s tým, že budú doma a bude o nich postarané, s pripustením možnosti, že svoju životnú cestu chcú ukončiť práve doma. Stále však u nás pretrváva v podvedomí ľudí predstava, že práve v nemocnici umierajúcemu človeku vedia najlepšie pomôcť. Za posledné desaťročie sa názor mnohých ľudí zmenil, avšak v praxi sa často stretávame s tým, že príbuzní, ktorí sa starajú o umierajúceho pacienta doma, v posledných chvíľach jeho života dovezú do nemocnice. Ťažko diskutovať o tom, či informácie o zdravotnom stave a prognóze ochorenia ich blízkeho neboli dostačujúce, či príbuzným nebola ponúknutá pomoc vo forme hospicovej starostlivosti, alebo nie sú stotožnení s konečnosťou života a smrťou a jednoducho sa len boja doma s umierajúcim človekom. Andrejkivová (2008, s. 50) taktiež poukazuje na to, že nie všetci rodinní príslušníci sú zmierení so skutočnosťou, že ich blízky zomrie doma. Stáva sa, že formu mobilnej hospicovej starostlivosti zvolia len preto, že chcú vyhovieť, splniť posledné prianie umierajúcemu. Cítia sa zaskočení v prípade neobvyklej situácie a majú pocit, že nie sú schopní to zvládnuť, keď práve nebude k dispozícii ošetrujúci personál. Majú strach zo straty vedomia, imobility, možných bolestí a zo samotnej smrti. Vracia nás to k téme, že v dnešnej dobe je umieranie doma neobvyklé. Jedným z dôvodov je fakt, že príbuzní a blízki často veria vo víťazstvo medicíny, čo vlastne znamená v zázraky. Na druhú stranu z výsledkov prieskumu vyplýva, že sa postupne vraciame k tomu, že pacienti, pokiaľ je to čo len trochu možné, využívajú služieb mobilného hospicu v ich domácom prostredí. Nasvedčuje tomu aj zistená skutočnosť z interných zdrojov Kliniky onkologickej v Ostrave a Mobilného hospicu Ondrášek, že za obdobie 1. 6. mesiaca roku 2010 boli priamo zo štandardnej jednotky onkológie do stacionárneho Hospicu sv. Lukáša v Ostrave preložení len štyria pacienti, kým služieb mobilného Hospicu Ondrášek a Mobilnej hospicovej jednotky využilo 23 pacientov. Z toho 14 pacientov využilo služieb personálu mobilného hospicu okamžite, už v deň svojho prepustenia z nemocnice a deväť pacientov oslovilo mobilný hospic postupne, v okamžiku, keď laická domáca hospicová starostlivosť už nebola postačujúca. Snahou mobilného i lôžkového hospicu, je dôslednou komplexnou starostlivosťou a celistvým prístupom zmierniť utrpenie pacientov a jeho blízkych.. Ten, kto prišiel s hospicom osobne a bezprostredne do kontaktu, dokáže oceniť aký mimoriadny prínos má pre spoločnosť. Každý človek v konečnej fáze svojho života potrebuje lásku, úctu a blízkosť druhého človeka. Potrebuje byť doprevádzaný. Všetky problémy pacientov však nie je schopná vyriešiť ani hospicová starostlivosť. Môže však vo veľkej miere zmierniť 53
utrpenie nevyliečiteľne chorých, maximálne zlepšiť kvalitu ich života, ale časť ťažkého bremena si vždy ponesie nevyliečiteľne nemocný človek sám. Prídu chvíle, kedy bude situácia tak zlá, že si budete myslieť, že s tým nemôžete ničrobiť, ale vždy je možné niečo robiť, aj keby ste mali len tak s niekým posedieť a nechať ho plakať, aby nemusel plakať sám. Harold S. Kushner Seznam bibliografických odkazů AJDREJKIVOVÁ, P. 2008. Hospicová domácí péče. In: Sestra. 2008, roč. 18, č. 12, s. 49-50. ISSN: 1210-0404. FARKAŠOVÁ, D., et al. 2010. História ošetrovateľstva. Martin : Osveta, 2010. 120 s. ISBN 978-80-8063-332-5. FIALA, P. O ekonomice hospiců. Prezentácia z konferencie o paliatívnej starostlivosti Brno október 2006, [online].[cit. 2007-11-26] Dostupné na internete: http://www.hospice.cz/hospice1/data/2_fiala-bdpm.ppt// LUKER, K.,A., CARESS, A., HALLETT, C., E. 2000. The importace of knowing the patient : community nurses constructions of quality in provoding paliative care. Journal of Advanced Nursing, 2000. 31(4), 775-782s. [online].[cit. 2009-12-07] Dostupné na internete: http://journalofadvancednursing.com/docs/ MUNZAROVÁ, M. 2002. Vybrané kapitoly z lékařské etiky 1 Smrt a umírání. Brno: LF MU, 2002. 75s. ISBN neuvedené. NEMČEKOVÁ, M. et al. 2004. Práva pacientov: Medicínske, ošetrovateľské a filozoficko-etické súvislosti. Martin : Osveta, 2004. 213 s. ISBN 80-8063-162-X. STUDENT, J.CH., et al. 2006. Sociální práce v hospici a paliativní péče. Nakladatelství H a H Vyšahradská, s. r. o. Praha, 2006. 161s. ISBN 80-7319-038-9. TOKÁROVÁ, A. 2002. Kvalita života v kontextoch globalizácie a výkonovej spoločnosti. Slovensko-poľský zborník štúdii a článkov. Prešov: FF PU, 2002. ISBN 80-8068-087-6. VORLÍČEK, J. 1998. Paliativní medicína. 1. vyd. Praha : GRADA Publishing, 1998. 480 s. ISBN 80-7169-437-1. VORLÍČEK, J., SLÁMA, O., KALVODOVÁ, L. 2001. Interní hematoonkologická klinika FN Brno, Bohunice: Sdělování onkologické diagnózy. Prednesené na XVII. Vanýskových dňoch v Brne 3.2.2001. ISBN nie je uvedené. VORLÍČEK,J. Nadeje je vícevrstvá. Publikované 19.2.2007: Lékařské noviny 7/2007 Hospicová a paliativní péče, str,15. 54
Kontaktní adresa Erika Hajnová Fukasová E. Krásnohorské 1260/5 736 01 Havířov Podlesí, ČR 55
EXPLORING THE LIVED EXPERIENCE OF TWO STUDENTS ON AN ERASMUS EXCHANGE USING NARRATIVE Dawn Gawthorpe University of Salford, Allerton Campus By taking that brave step into the unknown, we open ourselves up to new opportunities and endless possibilities British Council (2011) Introduction The Bologna Process (Europe unit 2011) aims at helping students to be more mobile in the European Union. This paper aims to explore the lived experience of two students who undertook an ERASMUS exchange programme the School of Nursing and Midwifery University of Salford UK and the Institute of Nursing, Jessenius School of Medicine at the Comenius University Martin, Slovakia. The objectives were to establish from the students perspective whether the perceived benefits of an international exchange in terms of their own cultural, personal and professional development were met using narrative. Narrative inquiry is a qualitative research method and can according to Denzin and Lincoln (1998) include the study of the written records of the human experience p42 who suggest people by nature live storied lives and tell stories of those lives; narrative researchers describe such lives and write narratives of such experiences p152. Burnard (1991) suggests that the difficulty for the researcher is analyzing the transcripts and suggests that one method is thematic analysis. The aim is try to identify the topics that the respondents refer to. In terms of ethical considerations these students were invited to participate in providing this narrative after their exchanges were agreed so that they didn t feel obliged or coerced. Whilst they were assured of anonymity both recognized that they could be readily identifiable and both consented to participating regardless of this. They both in their own words saw this as part of the reporting and dissemination process associated with the exchange. The aim of the Bologna Process (Europe unit 2011) was to create a European Higher Education Area by 2010. Ten action points were identified which included encouraging Higher Education Institutes (HEI s) to become involved in demonstrating a life long 56
commitment to learning, together with preparing people for the challenges faced by competition in the global workplace. It was anticipated that this might remove obstacles to student and academic mobility across Europe which, could enhance career opportunities for students and also teachers in the European employment market. There was a requirement that participating countries had to have programmes of study based on a Bachelor and Master s level study and this was already common place here in the UK. The Tuning Project in 2000 came out of the Bologna process the aims of the project include trying to harmonise nurse education as well as promoting mobility across Europe( Tuning.org). The School of Nursing & Midwifery at the University of Salford (UoS) (2008) is committed to fostering and promoting internationalisation within the curriculum, as well as establishing strategic international partnerships. One method of achieving this is for students to apply to undertake an ERASMUS exchange. According to Taylor and Fry (2010) ERASMUS is an acronym for European Region Action Scheme for mobility of University Students, named after Desiderius Erasmus who was a Dutch Philosopher who lived in the 15 th Century. ERASMUS exchanges were first set up in the UK 1987 and now thirty one countries participate. The British Council has been the UK National Agency for Erasmus since 2007and ERASMUS exchanges form part of the European Unions Lifelong Learning Programme (2007-2013). In 2004 the Nursing and Midwifery Council (NMC) included in its standards for preregistration education that nurses must provide appropriate care for a range of diverse groups and respond to these groups needs in a culturally proficient manner. The Nursing and Midwifery Councils, The code: Standards of conduct, performance and ethics for nurses and midwives (2008) states that nurses must make the care of people their first concern, treating them as individuals and respecting their dignity. Equally the Slovak Chamber of Nurses and Midwives (www.sksapa.sk) established in 1990 list its objectives as the promotion and maintenance of the highest possible standards of care in nursing and midwifery along with the development of practice and education. In 2007 the NMC commissioned the report, Nursing: Towards 2015. The authors of the report recognized the work of Shoorman (2000) who outlined that the work of nurses in the future had to be responsive to global communication. This is not just about communicating with nurses in other countries as that can be quite easy to do in relation to digital communication but was about actually becoming immersed in al aspects of that culture. Boundaries needed to be broken down to allow for this mobility to take place. A way in which nursing curricula in the UK meet the EU directives 2005/36/EC is in implementing 57
the recommendations relating to the length of nursing programmes leading to a professional qualification. Another finding of the same report indicated that there would probably be increased competition for UK nurses in countries such as USA, Australia and New Zealand. The NMC in 2009 reviewed the existing 2004 educational standards for pre-registration education and published in the autumn of 2010 new standards for pre-registration nursing education for implementation from 2011. The NMC (2010) state that the aim is to ensure nurses of the future are fit for practice reflecting changes in healthcare delivery and are able to meet the needs of patients and the public safely and effectively with compassion. The provision of learning outside the UK remains within (NMC Annexe 1, 2010) but it has been incorporated into the new standards where it recognizes that students may experience a short experience of up to four weeks or a longer one of up to six months duration. Why have international exchanges within nursing programmes? Winpenny et al (2005) suggest that having an understanding of cultural issues relating to nursing is imperative due to the fact of increasing of global mobility. One has only to think about current conflicts in the world or natural disasters such as the recent earthquake and tsunami in Japan earlier in 2011 to realise that people will travel many miles across the globe to feel safe; in doing so these potential patients bring with them their existing medical conditions. Nurses in the UK might find themselves caring for immigrants, asylum seekers as well as a mobile workforce. Nursing such patients allows students to develop an awareness of not just national but international health and this should lead to patients from any other cultures obtaining good quality culturally sensitive care here in the UK. Grant and McKenna (2003) discuss whilst we live in a world where mobile technology allows us to communicate across the globe in a matter of minutes, an international placement does not always provide the student with a glamorous alternative placement depending on where it might be but it can offer the students the ability to be fully immersed in another culture and particularly in this case nursing culture. An international placement as part of nursing education is suitable because no matter where nurses are working across the world discussions will always include some comment about human conditions that patients find themselves in as well as consideration of cultural differences. One aspect of international travel is also for the students to develop a sense of their own cultural identity. According to Svennson and Wihlborg (2010) internationalizing the curricula can be a way of Higher Education Institutes (HEI s) to meet their educational remit. Law and Muir(2006) suggest there are many facets to trying to internationalise a curriculum; students need a desire to learn about the culture, an awareness 58
of their own values, as well as developing cultural knowledge particularly relating to the culture of nursing. They see even a short international exchange as providing significant learning and personal growth p153. During 2008-9 a new exchange was set up by the author with the Institute of Nursing, which is part of the Jessenius School of Medicine at the Comenius University, Martin Slovakia, and The School of Nursing and Midwifery Salford, UK, the author has continued as the link lecturer. The Institute of Nursing in Martin and the hospital were the students would be undertaking their placments already had well established links with Norway as they ran a Medical Degree programme which was delivered in English as well as hosting a group of American nursing students on an observational visit in 2008 and 2009. As part of joining the European Union in 2009 the nursing staff were keen to participate in the ERASMUS exchange programme. The process in setting up the link included a monitoring visit organised by the International Lead for the School of Nursing and Midwifery and myself. Part of that monitoring visit was to ensure that the NMC requirements set out in Annexe 1 were met. Our hosts facilitated a visit to the local hospital where the students would be undertaking their placements together with meeting the Head of Nursing who was very enthusiastic about setting up an exchange. We spent considerable time with the five English speaking mentors who would be supporting any students we discussed the summative practice assessment requirements which would need to be completed by our student as well as the programme requirements for any incoming students. Whilst initial concerns existed about the small number of English speaking mentors they had already anticipated our concerns and presented us with an off duty rota for any incoming student. In turn we set out what the expectations of a visiting student could be. The bilateral agreement was drawn up and it was envisaged that a pair of students would be offered the opportunity of an exchange between the two institutes twice a year. The rationale for this arrangement was due to the fact that we had two cohorts of students per year on our Diploma programme and one Degree cohort per annum. The Institute of Nursing had only one cohort per annum. Prior to the exchange each student had in conjunction with their link lecturer to draw up a learning contract agreement with the host institution which had to include respecting the rules and obligations of the Erasmus contract, ensuring that any changes to the learning agreement were agreed in writing with both home and host university immediately as and when they occurred. The students were also expected to write a report on their return as well as making a presentation to their fellow peers. 59
In the UK at initial interview onto the Nursing Diploma or Degree programme student s are made aware of the possibility of an international exchange in year three semester one of their studies. The actual process of applying for an exchange visit starts towards the middle of year two following a presentation by the school s international lead. The International lead directs the students to the numerous international link lecturers within the school for further information. In conjunction with this service the school has available through its virtual learning environment site(vle) a module dedicated to international placements. On the VLE there is information to assist the student s to meet requirements relating to an exchange visit in terms of health insurance /indemnity, immunisation, accommodation arrangements, health and safety issues and contact in case of emergencies. Students here in Salford also have the opportunity to also apply for language tuition prior to their exchange. Outgoing students communicate on a weekly basis for the duration of the exchange with their peers in a tutor group via an international Blog through the VLE as well as using Skype in the classroom. The British Council (2011) believes that participating students who undertake an international placement whilst developing their cultural awareness also have the chance to develop language as well as life skills and this may make them standout in the job market and that most students who have already undertaking an ERASMUS exchange also find it inherently good fun. Button et al (2005) identified four areas of benefits for the students relating to learning about different cultures, comparison of health care systems and practice together with personal development. Svennson and Wihlborg (2010) framed their study looking at internationalizing the content of curricula around two themes which they identified as firstly, organisational, pertaining to difference or similarities in the ways patients were nursed with a variety of conditions. The second theme was specific to the educational content here Svennson and Wihlborg(2010) identified medical, technical and intercultural content as well as competencies required to do the job as being important in internationalising curricula. In 2009-10 two students, one from each host organization undertook an ERASMUS exchange visit for a period of twelve weeks. There were going to be two incoming students but one student had a precluding medical condition and was advised not to travel because of the H1N1 pandemic by her GP. These clinical placements were asynchronous student [B] visited Slovakia between March to June 2010 and student [A] came from Slovakia during September to December 2010. As part of their experience they agreed and gave their consent to using email content as well as providing me with a short narrative of their experience. I 60
wished to give consideration to see if the students identified. as a result of their exchange, the same themes as those identified earlier in this paper by the British Council and Svennson and Wihlborg (2010). In order to aid the students with the new experience of providing a narrative I gave them a questionnaire which consisted of 11 questions in total see Appendix 1 with the proviso they could provide as little or as much detail as they wished. The questionnaire was more to act as an aide memoire for them to frame their narrative. They both completed the narrative within a couple of weeks agreeing to participate. The incoming student to Salford will be referred to as student [A] and the outgoing as student [B] Choice of placements The first two questions related to the choice of an international placement, both saw it as an opportunity to broaden or widen their horizons as well as experience what nursing would be like in another country. [A] Iwas limited in the choice of placement between the UK and the Czech Republic and I had already travelled to a summer school in Turkey to study English, a priority was to utilise my language skills. I think my English is very poor. Student [B] had the potential to visit one of 14 countries that the School of Nursing & Midwifery has links with but chose Slovakia because he was interested in finding out how a previous communist health care system had developed. He also had some prior experience of travelling in Europe and felt more comfortable with not being too far from home. In terms of visiting the respective country [A] thought that the benefits were many and included visiting nearby cities easily, improving her English as well as, interestingly, going out with friends. [A] had been placed in accommodation in university halls of residence with other international students, she joined in Fresher s week activities with our new nursing cohort and taken to the hospital induction prior to starting clinical placement where she was buddied up with some first year students. Winpenny et al (2005) identified that one of the benefits was related to physicality the actual undertaking of a journey. Both of the students had travelled within Europe before and one of their objectives whilst on their placement was to try and explore more than just the city they were placed in on their days off.[a] visited the cities of London, Chester,York and went over the Irish Sea to Dublin in Ireland. Whereas, [B] Visited Bratislava, Prague Italy and Vienna. Expectations on arrival Both students said they were anxious when they arrived at their placement as to what the clinical staff would expect of them. Both students felt that the organization behind their trip was immense and had been involved communicating for many months via email with the 61
respective link lecturer. Interestingly even though the placements did not occur at the same time both students set up email communication between themselves from a very early stage and they arranged to meet with each other shortly after arrival in the host country. The importance of communication should not be underestimated especially face to face contact. The minimum contact time between me and the student was weekly we actually spoke more often usually towards the end of the week to give them the opportunity to debrief or reflect on the week activities. The internet connection in Slovakia could be sporadic at times so the back up plan was always to try and email the same day and if that failed to try the day after. Interestingly student [B] said he felt more reassured after seeing either my face or that of one of his peers during Skype sessions. From my point of view I liked to be able to pick up on the non verbal as well as verbal cues. Equally student [A] used Skype whilst here as well as email to maintain regular contact with family and friends. The School of Nursing also has a dedicated mobile phone number which all international placement students are given and this is manned on a weekly rota by the international team staff. So for both students there was 24 hour a day access to someone not necessarily their link lecturer. The Slovak republic has a population of approx 5.5million and the Ministry manages healthcare centrally. Healthcare is financed by health insurance; as it is obligatory, each citizen has money deducted from his or her wage. Health care for children, the disabled and maternity benefits is paid for by the state. Like the UK, some patients self fund for certain procedures such as plastic surgery. Before the separation of the Czech Republic in 1993, there were 15 different private insurance funders now there are only five. The Institute of Nursing is in the City of Martin a four-hour train journey from the slovak capital, Bratislava. The population of Martin is sixty thousand compared to that of City of Salford at two hundred and ten thousand. Martin is a mountainous region compare to the industrial setting of Salford. Comparing health care systems was one of four topics identified by Button et al (2005) which students on international placement saw as beneficial. It helped the students in understanding and identifying the strengths and weakness of the health care system in which they practice. Both students identified in their learning contracts that they would like to compare the differences between their respective health care systems. Suominen et al (1997) say this is a part of becoming socialised into nursing culture, one aspect of which relates to rituals around practice the students learn their skills often in part by working with someone more experienced. Nursing culture is also about a sense of belonging so the students expressed their anxieties in terms of what uniform did they need to wear, how would they identify the various members of staff and what were the rules beyond their professional 62
regulatory obligations.[a] I think the management is better than in Slovakia. We are still learning about multidisciplinary teams. I actually saw how it worked. [A] Also made comments about the services she was shown in terms of their uniqueness. Whilst [B] recognized that working in a regional teaching hospital might be different from a previously state run facility he felt nothing could have prepared him for the differences particularly in the ritualistic practice he was exposed to. [B] Also developed an acute sense of safety and decided not to engage in moving or handling the patients because in essence they were lifted, dragged. [B] In email conversations was quite concerned about aseptic technique not being visible something which Grant and Mc Kenna (2003)equally found the same in their study and referred to this theme as ways we are not used to [B] said he realized what importance was placed on this in the UK and it made him want to then find out about infection rates in the host hospital. To his surprise they were lower than in the UK and this in turn spurred him on to try and find out why. Placements for both students were organised by mutual agreement [A] had the opportunity to work in Neurosurgery, Operating Theatres but also managed to visit the rehabilitation wards associated with regional neuroscience centre. Whilst on the exchange she also had to complete a family orientated study essay and to assist this I provided her with the opportunity to meet with some of the schools child health lecturers. [B] Worked on Neurosurgery and the Intensive care unit as well because he wanted to make a direct comparison with the UK as he had previously worked on a neuromedical ward. It was interesting that once on the placements both asked to visit community placement setting to understand what care was offered to patients either before or after discharge to gain a full sense of the patient s journey. Personal development Button et al (2005) said an international placement can have a profound effect on students in term of their confidence. Both students said they felt richer for this experience in terms that they saw it as added value for when they would be applying for their first jobs. [B]it was a once in a lifetime opportunity and I am more acutely aware of my strengths and weaknesses. I feel I am more culturally aware [A] I have become more adaptive to unknown environments. There has been self realisation I feel more confident. I did not expect the exchange to be all work and no play. I wanted them both to have the opportunity to immerse themselves in the local culture so part of my preparatory work was 63
to find out what was happening in the two cities during the exchange and give them web links to tourist information services. Interestingly [A] joined the university cheerleading group because she was a gymnast at home and she wanted to find some form of exercise that she could do around her work schedule. Part of their personal development related to wanting to demonstrate their own culture to the colleagues they would be working with.[b] was born in Scotland and still had a strong dialect and he wanted to portray his Scottish culture so he took gifts from Scotland as well as pictures of him in a kilt(a form of traditional dress) [A] Brought with her some cheese, a map of the country to explain where she came from and small dolls dressed in traditional costume. Professional development In terms of professional development there were two strands those relating to being a student at a certain point in their studies who had to complete assessments whilst away from the usual support mechanisms such as library, IT facilities, and peers for discussion and support whilst working with a small but at times significant time difference. The second strand related to professional development in terms of nursing practice. [A] I improved my language skills but feel it is still poor. I made new contacts and friends people took me out I was very surprised, I looked at ways professional barriers can be reduced between nurse s patients and doctors which is important for me. [B] I became more aware of the importance and use of guidelines relating to practice and the place of a sound evidence base. I am more aware of the issues of accountability and advocacy, speaking up for the patient and respecting their dignity. I wanted to have a go. Before actually having a go they would often contact the link lecturer to check that it was alright. When asked about this they often talked about being allowed or not allowed to do things at certain points in their training and I felt they saw the link lecturers as having this power rather than the actual mentors in practice which was an interesting finding. Opportunities for global market and their own future The final three questions asked both students to consider what were the high and low points of the exchange and how their visit might influence others. What was evident from talking to them weekly was the sense of a developing versus developed health care system. [A]clearly saw the UK as very advanced compared to Slovakia whilst [B] thought that Slovakia was developing in terms of evidence based practice and identified the nursing tutors as the instigators of this. High points included [A] very good 64
organization of visit, the people, clinical placement and the ability to ask to visit other departments. [A]I got to know another culture, healthcare system and I really very happy. [B]stated that he had recommended Slovakia to the next cohort of students when he undertook his presentation despite his anxieties about some nursing practice [B]realization that I will be a better nurse as a result of this exchange especially in terms of upholding dignity and respecting all patients. They were also becoming more culturally sensitive as identified by Ruddock and Turner(2007)[B] expressed concerns about the perceived lack of palliative care and as a result chose to a presentation about what was available in the UK rather than a comparison of care so as not to appear to be culturally insensitive.[b]it made me aware of how lucky we are to have access to palliative care services with dedicated specialist nurses. I wanted to share my knowledge but not come across as arrogant.[a]i saw how care can be delivered when you have access to new equipment but the patient is still a person who needs our help. Low points[a] said there were none although she wished her English was better. Some of this related to having to cope with local dialects. [A] Would also like to have attended more session in the University with other students. They both identified how the placement had broadened their perspective of nursing and that hey had the opportunity to attend certain clinical areas that they were unlikely to visit in their host countries. They both stated by the time the final weeks of a placement were approaching they found themselves feeling more confident about asking about differences in practice. It is difficult to know what an exchange might mean for a student in advance and one concern by facilitators is that when students apply for an exchange they might regard it as a way of having a holiday during university time. Keogh and Russel-Roberts (2009) explored whether such exchanges meet student expectations or were in their words an expensive holiday? Both students were eligible for funding as part of the ERASMUS exchange and whilst they had the opportunity to explore the host city and beyond they stated they had engaged in some careful planning before they arrived. Certainly for student [B] from an economical point of view the cost of living was certainly less in Slovakian comparison to the UK.One example related to student accommodation which was a quarter of the cost than here in Salford. Interestingly[A] in the email communications between us commented that she thought goods such as clothes and food were reasonable in comparison with Slovakia but transport in the UK was expensive. A study by the Higher Education Funding Council for England (HEFCE) (2009) suggested that Erasmus students achieve better degrees and earn higher salaries. It is too early to comment on both these students future salaries but at the time of writing both students have 65
completed their studies. Student [A] worked in the private health care sector in Slovakia for three months before applying to study in the USA. Student [B]has successfully secured his first registered nurse post here in the UK but is also considering working outside the UK in the future. Conclusion This paper has focused on one aspect of internationalising a nursing curriculum through an ERASMUS student exchange. One of the objectives was to establish, from the students perspective, whether the perceived benefits of an international exchange in terms of their cultural, personal and professional development were met using narrative to elicit the answers. I is evident from the narrative the students provided that their ERASMUS exchange was valuable in terms of the numerous and varied experiences they identified. These experiences not only relating to clinical practice but the whole experience of living and working in another country. The exchange allowed them to develop their repertoire of skills which they felt would enhance their employability. One thing that was evident to the author was that anxieties that any student faces when on a clinical placement in their home country are equally transferable. In relation to attempting to mitigate these anxieties the author in organising an ERASMUS exchange was conscious that a robust support mechanism needed to be in place before the students left or arrived and this took considerable planning. Since the exchange took place some of the lecturers from Slovakia have had the opportunity to undertake a teacher mobility to Salford and this has further fostered relationships across the two schools culminating in 3 post-graduate nursing students and 3 lecturers attending a two week ERASMUS intensive programme at the University of Salford, later this year. As this paper relates to the first two students to undertake an exchange the author feels that further study is warranted in relation to the student experience. References British Council http://www.britishcouncil.org/erasmus.htm accesssed 10/2/2011 BURNARD P (1991) A method of analyzing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today 11,461-466 BUTTON L, GREEN B TENGNAH C JOHANSSON I BAKER C (2005). The impact of international placements on nurses personal and professional lives: literature review. Journal of Advanced Nursing 50(3), 315-324. 66
DENZIN NK, LINCOLN YS, (1998) ( eds) Collecting and Interpreting Qualitative Materials. Sage Publications. London Europe Unit (2011) http://europeunit.ac.uk/sites/europe_unit2/about_us/index.cfm [Accessed 28/2/2011] GRANT E, MCKENNA L (2003) International Clinical Placements for undergraduate students. Journal of Clinical Nursing 12, 529-535 Higher Education Funding Council for England (HEFCE) (2009) Attainment in higher education Erasmus and placement students http://www.britishcouncil.org/attainment_in_he_erasmus_and_placements_students.pdf [Accessed 28/02/2011] KEOGH J, RUSSEL-ROBERTS E. (2009) Exchange programmes and student mobility: Meeting student s expectations or an expensive holiday. Nurse Education Today 29, 108-116. LAW K, MUIR N ( 2006) The internationisation of the nursing curriculum. Nurse Education in Practice.6,149-155. LONGLEY, M, SHAW, C AND DOLAN, G (2007) Nursing: Towards 2015 Alternative Scenarios for Nursing Healthcare Education in the UK in 2015, University of Glamorgan [Online] Available from: http://www.nmcuk.org/documents/research%20papers/nursing%20towards%202015%20summary.pdf [Accessed 20/02/2011] Nursing and Midwifery Council. (2004 ) Standards for pre-registration nursing education [Online] Available from: www.nmc- org.uk.[accessed 04/02/2011] Nursing and Midwifery Council. (2008) The code: Standards of conduct, performance and ethics for nurses and midwives. NMC.London. Nursing and Midwifery Council. (2010) Standards for pre-registration nursing education [Online] Available from: http://standards.nmcuk.org/preregnursing/statutory/background/pages/introduction.aspx [ Accessed 03/03/2011] NMC (2010b) UK wide arrangements for the introduction of new pre-registration nursing programmes. Online at http://www.nmcuk.org/documents/circulars/2010circulars/nmccircular01_2010.pdf [Accessed 24/02/2011] RUDDOCK HC, TURNER DS, (2007) Developing cultural sensitivity: nursing student experiences of a study abroad programme. Journal of Advanced Nursing 59(4), 361-369. Slovak Chamber of Nurses and Midwives. http://www.sksapa.sk/200903011/onás/historia.html [Accessed 2/2/2011] 67
SHOORMAN, D. (2000) How is the internationalization process implememented? A framework for Organizational Practice. Information Analysis Report. EDRS. Cited in TAYLOR AM, FRY J (2010) International Collaboration: ERASMUS teacher exchange to Sweden. British Journal of Midwifery Vol 18 No 7 STEPHENS M. International Strategy 2008-2012. School of Nursing. University of Salford Suominen T, Kovasin M, Ketola O.(1997) Nursing Culture some viewpoints. Journal of Advanced Nursing 25,186-190. SVENNSSON L, WIHLBORG M. (2010) Internationalising the content of higher education:the need for a curriculum perspective Higher Education: 60: 505-613. Tuning Process (2008).http://tuning.unideusto.org/tuningeu/ [Accessed 1/2/20101] The European Parliament and the Council of the European Union. (2005) Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications [Online] Available from: http://standards.nmc-uk.org/documents/annexe1_eu_directive_2005_20100916.pdf [Accessed 28/02/2011] WINPENNY P, GAULT B, MACLENNANV, BOAST-BOWEN L, SHEPHERD P (2005) Teaching and learning about culture: A European Journey. Nurse Education Today. 25,398-404 Appendix 1 1. Why an international placement? 2. Why the UK/SLOVAKIA? 3. Were there other countries that you could have applied for? 4. What did you expect once you arrived? 5. How did this compare to the actual experience? 6. What did you think of the actual Country/City/Town where you undertook the placement? 7. What have you gained personally? 8. What have you gained professionally? 9. How did it inform your nursing practice? 10. What were the highlights and low points of the visit? 11. How has your visit influenced others? 68
Contact address Dawn Gawthorpe (Senior Lecturer) University of Salford, Allerton Campus Frederick Road Salford, M6 6PU e-mail: d.m.gawthorpe@salford.ac.uk 0161 295 7289 69
HODNOTENIE EFEKTIVITY EDUKÁCIE CIEVNO-CHIRURGICKÝCH PACIENTOV V PREVENCII A V STAROSTLIVOSTI O SYNDRÓM DIABETICKEJ NOHY Edita Hlinková, Jana Nemcová Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Autori príspevku prezentujú výsledky intervenčnej (nekontrolovanej) štúdie, ktorej cieľom bolo hodnotiť mieru efektivity edukačného programu realizovaného u skupiny cievno chirurgických pacientov (diabetikov), ktorý bol zameraný na prevenciu syndrómu diabetickej nohy a prevenciu diabetických reulcerácií. Našim cieľom bolo zistiť, ako edukačný program ovplyvnil správanie pacientov vo vzťahu k realizácií činností v starostlivosti o nohy diabetika medzi pacientmi so syndrómom diabetickej nohy (ďalej SDN) a s ischemickou chorobou dolných končatín (ďalej ICHDK), zároveň identifikovať oblasti, v ktorých nastali významné zmeny v súvislosti s realizovanými edukačnými intervenciami a zmapovať determinanty edukácie, ktoré mali dopad na zmenu správania pacienta. V skúmanom súbore (n SDN=52; nichdk=48) efekt intervencie bol porovnávaný s údajmi získanými pred edukáciou (po 6 mesiacoch). Pre zber empirických dát sme použili obsahovú analýzu nálezov v zdravotnej dokumentácii, štruktúrovaný rozhovor, štruktúrované pozorovanie, dotazník vlastnej konštrukcie. Edukačnými intervenciami sme dosiahli vyššiu úroveň vedomostí u diabetikov, ktorí majú skúsenosti s ulceráciou, zvýšenie stupňa motivácie v skupine pacientov s ICHDK, v porovnaní s pacientmi so SDN. Potvrdili sa nám predpoklady, že skupina je významným motivujúcim činiteľom. Štatistická analýza preukázala závislosť ochoty, motivácie k realizácii činností v prevencií komplikácii DM od organizačnej formy vyučovania. Pacienti edukovaní skupinovo preukazovali štatisticky významné vyššie priemerné skóre ochoty, motivácie a vôle ako edukovaní individuálne. Nepreukázal sa nám vzťah medzi organizačnou formou vyučovania (individuálna verzus skupinová) a vedomostnou úrovňou. Obe vzorky respondentov dosiahli uspokojivé (prijateľné) výsledky. Klinické parametre po 6 mesiacoch ako objektívne indikátory efektivity edukácie (hmotnosť pacienta, BMI, TK) boli pozitívne zmenené v porovnaní s obdobím pred edukáciou. Po edukácii sme zaznamenali štatisticky významné zníženie hmotnosti, pozitívne zmeny TK ako systolického tak aj 70
diastolického. Hodnota glykovaného hemoglobínu síce poklesla, ale bez štatistickej významnosti. Kľúčové slová cievno-chirurgický pacient, syndróm diabetickej nohy, arterioskleróza končatinových artérií, efektivita edukácie diabetikov, hodnotenie edukácie diabetikov Úvod Diabetici v chirurgii predstavujú špecifickú skupinu pacientov, ktorým venujeme osobitnú pozornosť. Strach z operácie, hladovanie, aplikácia anestetík a iných liekov, operačná trauma ovplyvňujú sacharidový metabolizmus a homeostázu glukózy, môžu zhoršovať metabolickú kompenzáciu diabetes mellitus (ďalej DM). Z hľadiska chronických komplikácií DM sa v cievnej chirurgii najčastejšie stretávame so syndrómom diabetickej nohy (ďalej SDN) a ischemickou chorobou dolných končatín (ďalej ICHDK). Prevalencia SDN v rozvinutej forme (prítomnosť defektu/ulcerácie) sa podľa viacerých autorov pohybuje v rozsahu 3 10% všetkých diabetikov, pričom ročná incidencia je 2-11%. Rekurencia zhojenej ulcerácie v priebehu 5 rokov je až 50 70 % (Martinka, 2008, s. 614-615; Markowitz et al., 2006, s. 11; Jirkovská 2006, s. 29-30; Tošenovský - Edmonds, 2004, s. 8-9). Diabetické komplikácie sú v rozvinutých krajinách najčastejšou príčinou amputácií na dolných končatinách z iných ako poúrazových príčin, pričom riziko amputácii u diabetikov je 15-40 krát vyššie než v bežnej populácii. Až 50% s netraumatickou amputáciou sú diabetici (Mokáň, In Ďuriš - Hulín - Bernadič, 2001, s. 2180). V 85% prípadov predchádzajú amputáciám dolných končatín ulcerácie u diabetikov, ktoré sú potenciálne liečiteľné (Apelquist et al., In Jirkovská, 2006, s. 39). ICHDK je u diabetikov najčastejšie vyvolaná artériovým ochorením artériosklerózou a mediokalcinózou. Diabetici s ICHDK majú poškodenú predovšetkým nutritívnu kapilárnu cirkuláciu hlavne v dôsledku poruchy hemoreologických faktorov (Kalani - Apelquist et al., 2003, s. 2575). Diabetická makroangiopatia postihuje tepny dolných končatín multietážovo, typicky vynecháva proximálnu ileofemorálnu oblasť a koncentruje sa do oblasti tepien predkolenia, zväčša bilaterálne. Na rozdiel od nediabetikov sa nevytvorí dostatočný náhradný obeh. Výskyt ICHDK (celosvetové údaje) u diabetikov v porovnaní s nediabetickou populáciou je 15 20 krát častejšie, z hľadiska pohlavia u mužov je častejší (2:1). Klinická manifestácia u DM v porovnaní s nediabetikmi je o 1-2 dekády skôr, zároveň má rýchlejšiu progresiu. Gangréna sa vyskytuje 15-50 krát častejšie a o 50% častejšie amputácie ako u nediabetikov s aterosklerózou končatinových tepien. U viac ako 80% diabetikov sa 71
v priebehu trvania ochorenia vyvinú cievne uzáverové ochorenia pri hyperglykémiou urýchlenej ateroskleróze (Jirkovská, 2006, s. 161). V Slovenskej republike údaje týkajúce sa počtu dispenzarizovaných pacientov s DM za obdobie 2005 2008 svedčia o kontinuálnom náraste počtu všetkých komplikácií DM (Zdravotnícka ročenka SR 2008, s. 62). Počet amputácií dolných končatín vzrástol z 2 046 v roku 1996 (11,44 amputácií na 1000 chorých na DM) na 3 925 v roku 2004 (13,7 amputácií na 1 000 chorých na DM), v roku 2005 bolo amputácií 4 579 (16,0 amputácií na 1000 chorých na DM), v roku 2006 to bolo 4 429 (14,3 amputácií na 1 000 chorých na DM), v roku 2007 až 4 741 (14,6 amputácií na 1 000 chorých na DM) a v roku 2008 4 257 amputácií dolných končatín (14,1 amputácií na 1 000 chorých na DM) (Zdravotnícka ročenka SR, 1996, 2005, 2006, 2007, 2008). Tieto čísla sú alarmujúce a signalizujú následné zvýšenie nákladov na zdravotnú aj sociálnu starostlivosť o amputovaných diabetikov. Mištuna (2002a, s. 43) uvádza, že na počte amputácií sa spolupodieľa nielen úroveň medicínskej starostlivosti, ale i aktívny prístup diabetikov, ktorý je limitovaný aj úrovňou edukácie v tejto skupine pacientov. Nedostatočná a neefektívna edukácia, ale aj podceňovanie zo strany pacienta, môže byť hlavný dôvod dekompenzovaného diabetu, včasného výskytu chronických komplikácií, vrátane syndrómu diabetickej nohy. Prevažná väčšina pacientov prichádza na chirurgiu príliš neskoro so závažným postihnutím a s ireverzibilnými ischemickými zmenami. Časti pacientom sa dá aj v pokročilej fáze ochorenia pomôcť a rekonštrukčným výkonom zvrátiť nevyhnutnosť amputačného riešenia. Pacienti s DM v racionálnej rovine si síce pripúšťajú možnosť vzniku diabetickej ulcerácie, ale emočne popierajú, že by takáto zdravotná situácia mohla nastať práve u nich. Obranný mechanizmus popretia je častým spôsobom vyrovnania sa so stresovou situáciou. Jedinec nepripisuje významnú váhu informáciám týkajúcim sa preventívnej starostlivosti o nohy diabetika a v prípade defektu môže vytesňovať informácie o ich závažnosti a potrebe odbornej pomoci. Bagatelizujú situáciu, podceňujú jej vážnosť, zanedbávajú liečbu. U diabetika nás musí zaujímať jeho správanie a konanie ako aj faktory, ktoré ho môžu ovplyvňovať, napr. rozdielny postoj, prístup k sebaopatere, k prevencii komplikácií z hľadiska gender, rodových stereotypov, motivácie a iné. Uvedené faktory by sme mali v rámci štandardnej ošetrovateľskej starostlivosti identifikovať, analyzovať, integrovať, interpretovať, t. j. realizovať dôkladné edukačné posúdenie a až následne edukovať. V prípade diabetikov hovoríme o terapeutickej edukácii, ktorej cieľom je pomôcť pacientovi získať špecifické zručnosti v každodennej metabolickej kompenzácii, v správnom zvládaní krízových situácií a primeranej prevencii dlhodobých komplikácií. Ako uvádza Žiaková 72
(2000, s. 4) edukácia sa zameriava na zmeny vo sfére vedomostí, ich pochopenie vo vzájomných súvislostiach, následné ovplyvňovanie hodnotového systému, presvedčení, postojov a zmenu správania. V kontexte zabezpečenia kvality starostlivosti u danej skupiny pacientov - diabetikov sa v súčasnosti dostáva do popredia úsilie preukázať efektívnosť a výhodnosť vynaložených prostriedkov v prevencii, diagnostike i terapie DM, vrátane edukácie. Hodnotenie efektívnosti edukácie v liečbe DM je zakomponované v cieľoch, programoch národných i medzinárodných edukačných spoločností pôsobiacich v rámci Európskej asociácie pre štúdium diabetu (Diabetes Education Study Group, ďalej DESG) a Americkou asociáciou edukátorov v oblasti diabetu (American Association of Diabetes Educators, ďalej AADE). AADE v spolupráci s Americkou diabetologickou spoločnosťou (American Diabetes Association, ďalej ADA) vypracovali Národné štandardy pre edukáciu pacientov s DM (National Standards for Diabetes Self-Management Education), kde bola zdôrazňovaná oblasť edukácie zameranej na selfmanagement ochorenia (Diabetes Selfmanagement Education, ďalej DSME). Národné štandardy DSME tvorí 10 štandardov, posledný je evaluačným štandardom. DSME využíva stratégiu kontinuálneho zvyšovania kvality (Continuous Quality Improvement). Vo svojom vyhlásení AADE kritizuje jednostranné využívanie medicínskych kritérií (predovšetkým hodnôt HbA 1c ) v hodnotení efektivity a považuje ich za dôsledok nedostatočného vymedzenia kritérií hodnotenia efektívnosti. Základným cieľom DSME je podľa AADE pripraviť pacientov s DM na realizáciu uvedomelých rozhodnutí a efektívnu implementáciu činností sebaopatery, ktoré by im umožnili maximalizovať pocit fyzickej a psychosociálnej pohody (well - being). AADE akcentuje zmenu správania (behaviour change) ako jedinečný výsledok procesu DSME a zároveň vymedzuje sedem oblastí, v ktorých sa má zmena správania hodnotiť (fyzická aktivita, stravovanie, dodržiavanie farmakoterapie, selfmonitoring glykémie, riešenie problémových situácií v súvislosti s glykémiou, redukcia rizík rozvoja chronických komplikácií a život s DM (Gurková - Žiaková, 2008, s. 21). Hodnotenie terapeutickej hodnoty edukačných intervencií a ich podielu na dosiahnutí terapeutických cieľov je náročnejšie, pretože hodnotené kritériá bývajú často ovplyvnené heterogenitou zložiek zdravotníckej starostlivosti. Edukácia musí byť hodnotená jednak ako samostatná oblasť terapie a taktiež ako súčasť celého komplexu diabetologickej starostlivosti. Prostredníctvom osvojenia si súboru hodnotiacich metód by edukátori mali byť schopní zistiť účinnosť jednotlivých edukačných intervencií u jednotlivca i populácie, porovnať ich dodržiavanie s normami a potvrdiť ich celkový prínos v diabetologickej starostlivosti (Holmanová, 2007). Klinická 73
efektívnosť edukačných intervencií sa jednoznačne nepotvrdila u pacientov s DM 2 (Loveman et al., 2003, s. 39). Úspešnosť edukačných intervencií determinujú podľa Norrisa et al. (2001, s. 587) nasledovné charakteristiky - miera dlhodobej spolupráce, skupinová dynamika, pravidelnosť opakovania edukačných intervencií, využitie podporných skupín a kopingových stratégií a i. Cieľ práce Vychádzajúc zo záverov uvádzaných štúdii a prehľadov hodnotenia efektivity edukácie sme realizovali kvantitatívnu intervenčnú štúdiu hodnotenia efektivity edukačného programu realizovaného u skupiny cievno chirurgických pacientov (diabetikov), ktorý bol zameraný na prevenciu syndrómu diabetickej nohy a prevenciu diabetických reulcerácií. Našim cieľom bolo zistiť, ako edukačný program ovplyvnil správanie pacientov vo vzťahu k realizácií činností v starostlivosti o nohy diabetika, zároveň identifikovať oblasti, v ktorých nastali významné zmeny v súvislosti s realizovanými edukačnými intervenciami a zmapovať determinanty edukácie, ktoré mali dopad na zmenu správania pacienta. Súbor, metodika Výskumnú vzorku tvorili cievno-chirurgickí pacienti s diagnostikovanými chronickými komplikáciami DM 2 so SDN (Wagnerova klasifikácia 0 až 5) a s ICHDK, ktorí boli evidovaní v ambulancii cievnej chirurgie Univerzitnej nemocnice v Martine (ďalej len UNM), alebo boli hospitalizovaní na Klinike transplantačnej a cievnej chirurgie UNM a na Chirurgickej klinike UNM v Martine. V UNM sú hospitalizovaní a ambulanciu cievnej chirurgie navštevujú pacienti z celého územia Slovenska. Z celkového počtu respondentov (n=100) priemerný vek bol 61,08 rokov (± 6,542 roka). Vekové rozpätie výskumnej vzorky od 43 do 70 rokov. Z toho vo vekovej kategórii 43 až 59 rokov (< 60 rokov) celkovo 43 respondentov a 57 v kategórii 60 70 rokov ( 60 rokov). Z chirurgického hľadiska sme respondentov rozdelili na dve vzorky: I. súbor so SDN (n=52) a II. súbor s ICHDK 1 (n=48). Pri klasifikácii pacientov so SDN sme použili Wagnerovu klasifikáciu a rozdelili ich do troch skupín: Wagner 0 (počet 12), Wagner 1 2 (počet 19), Wagner 3-5 (počet 21). V rámci uvedených chirurgických diagnóz sme sa zamerali na zmapovanie liečby ischémie ako aj syndrómu diabetickej nohy, opakované revaskularizácie, opakované hospitalizácie, návštevu 1 Do súboru boli zaradení pacienti, ktorí mali v dokumentácii uvedené diagnózy: ischemická choroba dolných končatín (ďalej len ICHDK), arterioskleróza končatinových artérií (ďalej len ASO), periférna obliterujúca arterioskleróza (ďalej len PAO). Všetky diagnózy znamenajú ischémiu ako komplikáciu DM, ktorá postihuje artérie dolných končatín. 74
cievnej ambulancie. Zisťovali sme rizikové faktory ASO diabetika (tab. 1, 2). Dĺžka trvania DM sa vo vzorke respondentov pohybovala v rozmedzí od 1 do 35 rokov, priemerná dĺžka DM 13,12 roka ( ± 8,032), od 1 do 10 rokov 44 respondentov, viac ako 11 rokov 56. Tab. 1 Charakteristika vzorky respondentov z hľadiska rizikových faktorov ASO diabetika n minimum maximum x s Hmotnosť (kg) 100 54 138 88,28 17,394 Výška (cm) 100 148 188 170,46 8,882 BMI* podváha < 18,50 100 1 17,30 42,97 30,4101 5,18907 norma 18,50 24,99 13 nadváha > 25,00 obezita I. štádia 30,00 34,99 obezita II. štádia 35,00 39,99 obezita III. štádia > 40,00 BMI ženy BMI muži 32 35 13 6 47 53 20,61 17,30 42,97 42,20 30,1777 30,6162 5,40984 5,02814 TK - systola 100 110 200 141,56 17,164 TK diastola 100 60 108 84,05 10,391 celkový cholesterol 81 1,8 9,7 5,053 1,1504 LDL cholesterol 72 1,33 5,40 2,8791 0,79215 HDL cholesterol 72 0,66 1,68 1,1774 0,24646 TAG 77 0,66 4,57 1,9368 0,76995 * Klasifikácia telesnej hmotnosti podľa WHO 2000 Legenda: n absolútna početnosť; % - relatívna početnosť; min. minimum; max. maximum; x priemer; s štandardná odchýlka Tab.2 Charakteristika vzorky respondentov z hľadiska rizikových faktorov ASO diabetika fajčenie n % n min. max. x s Fajčiari 27 27% Prestali fajčiť 100 0 15 1,28 3,309 (roky) Nefajčiari 51 51% Počet cigariet 100 0 20 2,33 4,731 Prestali fajčiť 22 22% Spolu 100 100% Legenda: n absolútna početnosť; % - relatívna početnosť; min. minimum; max. maximum; x priemer; s štandardná odchýlka Realizovali sme experimentálnu intervenčnú (nekontrolovanú) štúdiu. Skúmaný súbor bol ovplyvňovaný edukáciou, t. j. edukačnými intervenciami. Pre zber empirických dát 75
v klinickej praxi ako hlavné výskumné nástroje pred edukáciou sme použili obsahovú analýzu nálezov v zdravotnej dokumentácii pacienta, štruktúrovaný rozhovor a štruktúrované pozorovanie. Po edukácii obsahovú analýzu nálezov v zdravotnej dokumentácii, dotazník vlastnej konštrukcie. Štruktúrovaný rozhovor obsahoval uzatvorené, otvorené a škálové otázky, ktoré boli rozdelené do 8 problémových oblastí: diabetická diéta, farmakoterapia, monitoring glykémie, akútne komplikácie, chronické komplikácie, starostlivosť o nohy diabetika, faktory ovplyvňujúce učenie, bariéry učenia. Súčasťou rozhovoru bolo vstupné preverenie vedomostí respondentov. Hodnotili sme epistemologické podmienky (teoretické vedomosti), celkovo 13 položiek zo šiestich oblastí (diétoterapia, farmakoterapia, pohybová aktivita, akútne a chronické komplikácie, starostlivosť o nohy diabetika). Ďalej boli hodnotené technicko-technologické podmienky (pomôcky, prostriedky, vonkajšie podmienky), celkovo 11 položiek zo šiestich oblastí. Dotazník po edukácii tvorili tri časti: A/ Starostlivosť o nohy diabetika (správanie pacienta); B/ Technicko-technologické podmienky (pomôcky, prostriedky, vonkajšie podmienky); C/ Faktory ovplyvňujúce učenie (vrátane axiologických podmienok edukácie - kultúrne zvyklosti, tradície, duchovný život, vierovyznanie, záujmy, ochota a motivácia učiť sa: potreba učiť sa, ochota prijímať informácie, ochota nadobudnúť manuálne zručnosti, motivácia, vôľa, dostatok energie, negatívne emočné ladenie. Pre štatistické vyhodnotenie z metód induktívnej štatistiky boli použité: jednofaktorová analýza rozptylu (One Way ANOVA), test významnosti rozdielov priemerov, testová F-štatistika, korelačný koeficient Eta (η), pre úplnosť druhá mocnina Eta koeficientu (η 2 ), Cramerov kontigenčný V koeficient, Chi-kvadrant test nezávislosti, Pearsonov korelačný koeficient, párový t-test, test MANOVA (Multivariate Analysis Of Variance). Výsledky a interpretácia Chirurgická diagnóza (SDN, t.j. skúsenosť s ulceráciou verzus ICHDK) vo vzťahu k správaniu pacienta po edukácii (sumatívne hodnotenie celkovej starostlivosti pacienta po 6 mesiacoch). Hodnotenými položkami (merané na päťstupňovej frekvenčnej škále) po edukácii boli otázky, ktoré preverujú správanie pacienta, v ktorom sa odzrkadľujú nadobudnuté vedomosti v prevencii komplikácií. Štatistickou analýzou bola preukázaná vzájomná závislosť na 5% hladine významnosti (p=0,028) v prospech pacientov so SDN. Korelácia vzťahov je malá (0,273) (tab.4). 76
Tab. 4 Sumatívne hodnotenie celkovej starostlivosti po edukácii z hľadiska chirurgickej diagnózy Chirurgická Vedomosti po edukácii (0-100) diagnóza n priemer medián minimum maximum š. odchýlka SDN 31 80,3713 80,5500 52,77 100,00 12,88948 ICHDK 34 72,7074 72,2200 41,66 97,22 14,43363 Spolu 65 76,3625 75,0000 41,66 10,00 14,14847 Štatistická významnosť p = 0,028 eta = 0,273 Legenda: n rozsah vzorky; SDN syndróm diabetickej nohy; ICHDK ischemická choroba dolných končatín š štandardná; p hladina významnosti; eta - korelácia medzi číselnou a kategorickou premennou Chirurgická diagnóza vo vzťahu k ochote, motivácii učiť sa (k realizácii činností v prevencii komplikácii DM) po edukácii. Na základe štatistickej analýzy môžeme konštatovať, že medzi chirurgickou diagnózou a ochotou, motiváciou učiť sa (k realizácii činností v prevencii komplikácii DM) po edukácii je štatisticky významný vzťah. Pre overenie hypotézy sme použili skóre dotazníka spätnej väzby časť C, otázky č. 5 až 10, merané na päťstupňovej frekvenčnej škále. Tab. 5 Faktory ovplyvňujúce učenie ochota, motivácia (po edukácii) z hľadiska chirurgickej diagnózy Chirurgická ochota, motivácia učiť sa (0-100) diagnóza n priemer medián minimum maximum š. odchýlka SDN 31 70,427 66,66 29,2 100 16,5048 ICHDK 34 78,551 76,16 29,2 100 14,2926 Spolu 65 74,676 79,160 29,2 100 15,8032 Štatistická významnosť p = 0,037 eta = 0,259 Legenda: n rozsah vzorky; SDN syndróm diabetickej nohy; ICHDK ischemická choroba dolných končatín š štandardná; p hladina významnosti; eta - korelácia medzi číselnou a kategorickou premennou Štatistické údaje na overenie hypotézy sú uvedené v tab. 5. Medzi pacientmi so SDN a s ICHDK sme vplyvom edukačných intervencií zaznamenali rozdiely v ochote a v motivácii učiť sa (p=0,037). Korelácia je malá (0,259). Pacienti s ICHDK v porovnaní s pacientmi so SDN boli ochotnejší a motivovanejší učiť sa (ICHDK x=78,551; SDN x=70,427). Organizačná forma vyučovania (individuálna verzus skupinová) vo vzťahu k vedomostnej úrovni po edukácii. 77
Zaujímalo nás, ako organizačná forma edukácie ovplyvňuje vedomostnú úroveň edukantov. Na základe štatistickej analýzy, ako uvádza tab. 6, môžeme konštatovať, že medzi organizačnou formou vyučovania a vedomostnou úrovňou respondentov nie je štatisticky významný vzťah (p=0,708). Korelácia vzťahov je triviálna (0,047). Pacienti edukovaní individuálne preukazovali 76,98% úspešnosť testu (uspokojivé, prijateľné výsledky), podobné výsledky dosiahli aj pacienti edukovaní skupinovo 75,64% (uspokojivé, prijateľné výsledky). Tab. 6 Vedomosti po edukácii z hľadiska organizačnej formy edukácie Organizačná forma Vedomosti po edukácii (0-100) edukácie n priemer medián minimum maximum š. odchýlka individuálna 35 76,9789 77,7700 41,66 100,00 13,98059 skupinová 30 75,6433 75,0000 41,66 100,00 14,54733 Spolu 65 76,3625 75,0000 41,66 100,00 14,14847 Štatistická významnosť p = 0,708 eta = 0,047 Legenda: n rozsah vzorky; SDN syndróm diabetickej nohy; š štandardná; p hladina významnosti; eta - korelácia medzi číselnou a kategorickou premennou Organizačná forma vyučovania (individuálna verzus skupinová) vo vzťahu k ochote, motivácii učiť sa (realizovať činností v prevencii komplikácii DM) po edukácii. Zaznamenali sme percentuálne rozdiely medzi výsledným skóre ochota, motivácia učiť sa u respondentov v závislosti od organizačnej formy vyučovania: individuálna edukácia (68,80), skupinová edukácia (81,525) (hodnotené položky potreba učiť sa, ochota prijímať informácie a zručnosti, vnútorná motivácia, pevná vôľa, energia, sila pre žiaduce správanie). Analýza rozptylu (ANOVA) preukázala závislosť ochoty motivácie k realizácii činností v prevencii komplikácii DM od formy vyučovania (p=0,001). Korelácia medzi vzdelaním a ochotou, motiváciou je stredná (0,404). Podobné štatisticky významné vzťahy sme získali aj vyhodnocovaním motivácie (p=0,007) a vôle (0,023) ako samostatných premenných. Korelácia vzťahov motivácia k zmene správania a organizačná forma vyučovania je stredná (0,331) a vzťah vôľa a organizačná forma vyučovania je malá, takmer stredná (0,283). Klinické parametre ako objektívne indikátory efektivity edukácie (hodnota glykovaného hemoglobínu, hmotnosť pacienta, BMI, TK) a závislosť fajčenia. Indikátorom hodnotenia efektivity edukácie diabetika sú klinické parametre kompenzácie DM (hodnota glykovaného hemoglobínu, hmotnosť pacienta) ako aj faktory ASO (hmotnosť, TK, fajčenie) (tab. 7). 78
Tab. 7 Porovnanie priemerných hodnôt pred a po edukácii x s Pár 1 HbA1c pred edukáciou HbA1c po edukácii 8,17% 7,99% 1,616346% 1,591816% Pár 2 hmotnosť pred edukáciou hmotnosť po edukácii 87,82 86,42 14,54 15,01 Pár 3 BMI* pred edukáciou BMI po edukácii 30,6065 30,1155 4,86321 4,73203 Pár 4 TK systola pred edukáciou TK systola po edukácii 142,28 127,51 16,973 23,027 Pár 5 TK diastola pred edukáciou TK diastola po edukácii 84,23 78,26 9,570 8,736 Legenda: x aritmetický priemer; n absolútna početnosť; s štandardná odchýlka * Klasifikácia telesnej hmotnosti podľa WHO 2000. BMI po edukácii (n=65): 6 (9,23%) respondenti mali normálnu telesnú hmotnosť, 24 (36,92%) preobezitu, 25 (38,46%) obezitu I. štádia, 8 (12,31%) obezitu II. štádia a 2 (3,08%) obezitu III. štádia. Tab. 8 Párový t-test klinických parametrov pred a po edukácii Párový t-test 95% t p mean s š. chyba dolná horná hmotnosť pred edu 1,40 5,58 0,69 0,02 2,79 2,03 0,047 hmotnosť po edu BMI pred edu 0,49097 1,59500 0,20256 0,08591 0,89602 2,424 0,018 BMI po edu TK systola pred edu 14,769 25,916 3,215 8,348 21,191 4,595 0,000 TK systola po edu TK systola pred edu 5,969 11,996 1,488 2,997 8,942 4,012 0,000 TK systola po edu Legenda: x aritmetický priemer; s štandardná odchýlka; š štandardná; t testové kritérium; p hladina významnosti; HbA 1c glykovaný hemoglobín; TK krvný tlak, edu - edukácia Párový t-test (tab. 8) nám preukázal, že po edukácii nastali štatisticky významné pozitívne zmeny klinických, objektívne hodnotených parametrov u respondentov, ktorí sa zúčastnili spätnej väzby (n=65): zníženie hmotnosti (p=0,047), pokles BMI (p=0,018), pokles systolického (p=0,000) ako aj diastolického (p=0,000) krvného tlaku. 79
Tab. 9 Fajčenie pred a fajčenie po edukácii Fajčenie pred edu * Fajčenie po edu Fajčenie po Spolu občas áno nie Fajčenie nie n % 4 11,1% 2 5,6% 30 83,3% 36 100,0% áno n % 1 6,7% 5 33,3% 9 60,0% 15 100,0% prestal/a n % 0 0,0% 4 28,6% 10 71,4% 14 100,0% Spolu n % 5 7,7% 11 16,9% 49 75,4% 65 100,0% V = 0,26, P = 0,07 Legenda: n počet respondentov príslušnej kombinácie; % - riadkové percentuálne hodnotenie; V Cramerov kontigenčný koeficient V; p hladina významnosti Tab. 9 nám ukazuje, že edukácia nemala vplyv na oblasť fajčenia, v zmysle ukončenia závislosti fajčenia, ako významného faktora artériosklerózy. Korelácia nie je významná, výsledok môže byť ovplyvnený i malým počtom respondentov. Po 6 mesiacoch od edukácie sme zaznamenali, že: zo súboru (n=100) respondentov 1 respondent sa nedostavil na kontrolné vyšetrenie do cievnej ambulancie a 3 exitovali: 57- ročný muž s ICHDK na 2. pooperačný deň po revaskularizačnej operácii na pooperačnú komplikáciu akútny transmurálny anteroseptálny infarkt myokardu, 48-ročný muž so SDN vo fáze hojenia ulcerácie, exitoval na akútny infarkt myokardu v domácom prostredí, 66-ročná žena so SDN, v protrahovanom septicko-toxickom šoku, po bilaterálnej vysokej amputácii dolných končatín. V súbore respondentov so SDN po 6 mesiacoch u 15 pretrvávala ulcerácia (v 14 prípadoch sme pozorovali stav hojenia), v 2 prípadoch sme zaznamenali reulceráciu. Od obdobia edukácie zo vzorky SDN 7 respondenti boli hospitalizovaní: u 1 respondenta vykonaná vysoká amputácia dolnej končatiny, 1 respondent podstúpil plasticko-chirurgické riešenie defektu. Vo vzorke respondentov s ICHDK po 6 mesiacoch 2 mali nefunkčný bypass, 1 bol po vysokej amputácii dolnej končatiny, v 6 prípadoch bolo zrealizované PTA, u 3 rekonštrukčná operácia, u 2 terapia Prostavazínom. Diskusia Efektivita edukácie v primárnej a v sekundárnej prevencii SDN bola overovaná v niekoľkých štúdiách. Na význam edukácie v prevencii SDN poukazujú napr. Assal et al., ktorí zistili, že u edukovaných pacientov bolo o 4,2-krát menej amputácií prstov v transmetatarzálnej oblasti, 80
2,4-krát menej amputácií pod kolenom, a čo je významné až 11,6-krát menej amputácií nad kolenom v porovnaní s needukovanými diabetikmi (In Vozár, 1998). Rovnako aj Boulton (2000, s. 2-5) poukazuje na význam edukácie a multidisciplinárneho prístupu, čo potvrdzuje až 50% znížením incidencie ulkusov u pacientov s DM, u ktorých bola realizovaná cielená edukácia. Lincoln et al. (2008) z Nottinghamskej Univerzity vo Veľkej Británii uskutočnili randomizovanú kontrolnú štúdiu s cieľom zistiť vplyv edukácie na starostlivosť o nohy diabetika (v programe sekundárnej prevencie diabetických ulcerácií). Rešpektovanie odporúčaní v starostlivosti o nohy diabetika po 12 mesiacoch bolo v intervenčnej skupine významnejšie (p=0,03) ako v kontrolnej, ale edukácia nemala signifikantný vplyv v oblasti emócií, kvality života a výskytu amputácii. Ako uvádzajú, edukácia u vysoko rizikovej skupiny si vyžaduje ďalšie hodnotenie (Lincoln et al., 2008, s. 1954-1961). V našej štúdii sa nám potvrdil štatisticky významný vzťah medzi chirurgickou diagnózou a správaním pacienta po edukácii. Jedným z prioritných cieľov edukácie diabetika v cievnej chirurgii je zmena správania, v zmysle dennej starostlivosti o nohy diabetika, dodržiavanie niekoľkých zásad dennej starostlivosti podľa najnovších odporúčaní Medzinárodného konsenzu medzinárodnej pracovnej skupiny pre SDN, na základe ktorého bol zostavený edukačný plán 2. a 3. edukačnej jednotky. V expozičnej fáze edukačnej jednotky bola použitá u nás dostupná najnovšia literatúra ako aj zahraničné odporúčania (guidelines) 2. Pri tvorbe plánu sme vychádzali z niekoľkých štúdií, ktoré upozorňujú na nedostatočnú metodiku, ktorá sa môže prejaviť v efektivite edukácie, vo vedomostnej oblasti ako aj v postojovej a v zmene správania nenastanú očakávané výsledky. Preto edukačný program sme detailne vypracovali, zodpovedal kritériám štruktúrovaného edukačného programu. Pacienti, ktorí majú alebo mali v minulosti skúsenosti s diabetickou nohou (n=32) dosiahli signifikantne lepšie výsledky, štatisticky vyššiu priemernú škálovú hodnotu (x=80,37) ako pacienti s ICHDK (nemajú osobnú skúsenosť so SDN) (n=33; x=72,7074). Medzinárodné odporúčania nám predpisujú ako riadiť ošetrovateľskú starostlivosť a vykonávať edukáciu podľa klinického nálezu: 1) pacienti bez rizika ulcerácií: vhodné vykonávať edukáciu 1-krát ročne. Mali by sme pritom rešpektovať, že detailné informácie, alebo edukácia, ktorá je príliš vzdialená súčasnému stavu pacienta, nie je vhodná, a mohla by viesť k odcudzeniu a nedôvere; 2) rizikoví pacienti, ktorí majú jeden rizikový faktor (neuropatia, ischémia a deformity): edukácia by mala prebiehať každých 6 mesiacov. Je potrebné si uvedomiť, že edukáciou nemôžeme minimalizovať výskyt 2 Martinka, 2008, s. 626; Syndróm..., 2000, s. 94-95; Jirkovská et al., 2006, s. 54; Tošenovský - Edmonds et al. 2004, s194-195; Global Guideline for Type 2 Diabetes. Chapter 15: Foot care, 2005; Diabetes Survival Sklills. The Ohio State University Medical Center teaching Guide, 2005 a i.. 81
deformácií, ktoré sú kongenitálne, alebo ktoré vznikli ako následok komplikácie DM (neuropatia, skracovanie Achillovej šľachy); 3) vysoko rizikoví, ktorí majú dva alebo viac rizikových faktorov alebo tí, ktorí mali v predchádzajúcom období ulceráciu: edukácia pacientov s vysokým rizikom, by mala byť už súčasťou pravidelnej podiatrickej starostlivosti; 4) ulcerácia alebo infekcia: zabezpečiť multidisciplinárnu starostlivosť v priebehu 24 hodín, špeciálnu starostlivosť vrátane špeciálnej obuvi a protetickej starostlivosti (Syndrom..., 2000, 68-71; IDF Global Guideline...,2005). Z výsledkov výskumu vyplýva, že pacienti s ICHDK pravdepodobne podceňovali edukáciu v oblasti starostlivosti o nohy diabetika a neuvedomovali si riziko vzniku SDN. Prečo sa tak správali? Boli v minulosti informovaní o tomto riziku? Podľa medzinárodných odporúčaní, ako uvádzame vyššie, majú byť informovaní a reedukovaní každých 6 mesiacov, alebo počas každej návštevy v cievnej ambulancii. Signifikantné výsledky v súvislosti s používaním vhodných a nevodných pomôcok pri ošetrovaní nôh z hľadiska skúseností s ulceráciou neboli zaznamenané. Rovnako sa nám nepotvrdil štatisticky významný vzťah medzi organizačnou formou vyučovania (individuálna verzus skupinová) a vedomostnou úrovňou po edukácii. Spätnej väzby sa zúčastnili respondenti (n=65), z ktorých 34 bolo skupinovo edukovaných a 31 individuálne. Obe vzorky respondentov dosiahli uspokojivé (prijateľné) výsledky (individuálne edukovaní: x=76,98%; skupinovo edukovaní: x=75,64%). Predpokladáme, že výsledky mohli byť ovplyvnené výberom moderných vyučovacích metód a didaktických pomôcok aj u skupinovo edukovaných. Po edukácii sme zaznamenali štatisticky významný vzťah medzi chirurgickou diagnózou a motiváciou, ochotou učiť sa (k realizácii činností v prevencii komplikácii DM). Edukačný plán bol konštruovaný na základe motivačných teórií, rešpektovali sme postupnosť učenia a vybavovania si v pamäti. Na základe predchádzajúcich skúseností počas pilotnej štúdie s danou skupinou pacientov sme využili praktické námety k vytváraniu a posilňovaniu motivácie ako odporúčania viacerých autorov pre zvýšenie úrovne motivácie (Petlák - Komora, 2003, s. 29; Rankin - Stallings, 2001, s. 95; Belz - Siegrist, 2001; Silbermann - Lanxsonová, 1997, s. 36; Petty, 1996, s. 42-49; Zelina, 1996). Edukačnými intervenciami, ktoré boli spojené s vyššie uvedenými prvkami motivácie v našom súbore respondentov sme dosiahli zvýšenie stupňa motivácie v skupine pacientov s ICHDK, v porovnaní s pacientmi so SDN. Pacienti mali možnosť prezerať fotodokumentáciu obrázkov s ulceráciou, čo mohlo viesť ku negatívnej motivácii strachom u skupiny pacientov so SDN, až k popretiu (Vymětal, 2003, s. 210). Niektorí autori hovoria o deštruktívnom popretí, zvlášť u pacientov, ktorí sú 82
vysoko stresovaní svojou zdravotnou situáciou a používajú mechanizmus popretia ako spôsob vyrovnania sa s intenzívnym strachom (In Rubin, 1996, s. 155). Spoluprácu pacienta udržiavanú prostredníctvom edukácie považuje Martinka (2003, s. 4) za jeden z predpokladov dosiahnutia kritérií intenzívnej liečby. Vo zvyšovaní kompliancie pacienta sa ukazujú efektívne stratégie kognitívno behaviorálnej terapie, odporúčané pri vedení edukácie napríklad v edukačných listoch DESG (DESG..., 2001). Postupné plánovanie cieľov v terapii, rozpoznávanie neuvedomelých negatívnych automatických myšlienok, ktoré sa môžu u pacientov vyskytnúť pri nedodržaní režimu, pozitívne posilňovanie, zakomponovanie skúseností (aj chýb pacienta) do dlhodobého sledovania, vrátane vedenia denníka sú stratégie, ktoré využíva kognitívno behaviorálna terapia (Křivohlavý, 2002, s. 39-41; Vymětal, 2003, s. 253-255). Potvrdili sa nám predpoklady, že skupina je významným motivujúcim činiteľom (Vymětal, 2003, s. 207). Analýza rozptylu (ANOVA) preukázala závislosť ochoty, motivácie k realizácii činností v prevencií komplikácii DM od organizačnej formy vyučovania (p=0,001). Pacienti edukovaní skupinovo preukazovali štatisticky významné vyššie priemerné skóre ochoty, motivácie a vôle ako edukovaní individuálne. Učebné prostredie môže byť pozitívnym motívom ako aj typ interakcie (Vymětal, 2003, s. 111-125). Formou skupinového vyučovania sme využili v skupine prítomnosť niektorých pacientov, ktorí majú osobné skúsenosti s ulceráciou. Ak sa motivačné techniky nedajú použiť, je nevyhnutné preskúmanie, znovu posúdenie pacienta. Pravdepodobne mohlo dôjsť k zmenám pacientovej osobnej situácie, a preto predchádzajúce motívy nie sú efektívne. Napríklad intenzita úzkosti a strachu je vnútorným motívom a môže byť efektívne použitá v motivácii pacienta s rizikom amputácie v edukačnom programe, ktorý sa týka diétoterapie, farmakoterapie, zmeny životného štýlu. Avšak, ak pacient má úspešný byppass, po operácii si môže myslieť, že je vyliečený a mimo nebezpečenstva, potom úzkosť a strach nie sú efektívnym motívom (Rankin - Stallings, 2001, s. 95). Sestra musí znovu posúdiť pacienta a determinanty motivácie, sú potrebné dodatočné, doplňujúce otázky súvisiace s motiváciou. Niektorí autori odporúčajú pre dosiahnutie kompliancie individuálnu edukáciu (Jirkovská, 2006, s. 58), nám sa však potvrdili predpoklady významu skupinového vyučovania, ktoré môže mať motivačný charakter (Křivohlavý, 1995, s. 33-36). Práca v skupine je prirodzenejšia, zodpovedá základným psychologickým požiadavkám a podporuje prirodzenú aktivitu (Petlák, 1997, s. 215). Individuálna edukácia je efektívnejšia v prípadoch, kedy sa zameriavame na intímne problémy. 83
Edukačné intervencie u 65 cievno-chirurgických pacientov po 6 mesiacoch od edukácie neviedli k signifikantnému zlepšeniu glykovaného hemoglobínu (z 8,17% iba na 7,99%). Zníženie glykovaného hemoglobínu je významné z hľadiska redukcie komplikácii DM. The UK prospective diabetes study (UKPDS) u DM 2 preukázala, že zníženie HbA 1c o 11% oproti pôvodnej hodnote môže viesť ku zníženiu mikrovaskulárnych komplikácií o 25%, čo znamená, že pokles HbA 1c o 1% z pôvodnej hodnoty znižuje komplikácie o 2,3% (Stratto et al., 2000, p. 405-412). Efektivitu edukácie z hľadiska zlepšenia kompenzácie DM uskutočnili v Diabetologickom centre IKEM Praha a výsledky boli publikované osobitne pre DM 1 a DM 2. U 63 diabetikov 2 typu sa po kurze signifikantne zlepšila kompenzácia diabetu HbA 1c z 9,3% na 8,4% (hodnotené po 6 mesiacoch). Toto zlepšenie pretrvávalo u pacientov, ktorí uskutočňovali selfmonitoring. Edukačný kurz zlepšil i ďalšie parametre metabolického syndrómu krvné tuky, systolický tlak (Jirkovská, 2000, s. 95-98). Výskyt DM 2 je až 8- násobne zvýšený u pacientov s nadmernou hmotnosťou a až 40-násobne u pacientov s obezitou voči tým, čo majú normálnu telesnú hmotnosť (Krahulec et al., 2005, s. 509-513). Obezita je považovaná za významný rizikový faktor neskorých komplikácií diabetu. Pred edukáciou (n=100) priemerné BMI bolo 30,41 (podľa WHO 2000 obezita I. štádia), štandardná odchýlka 5,18907; minimum 17,30; maximum 42,97. 1 respondent mal podváhu, 13 respondentov normálnu telesnú hmotnosť, 32 nadváhu, 35 obezitu I. štádia, 13 obezitu II. štádia a 6 obezitu III. štádia. Z toho muži: x=30,6162 (obezita I. štádia); s=5,02814; minimum 17,30; maximum 42,20. V súbore žien: x=30,1777 (obezita I. štádia); s=5,40984; minimum 20,61; maximum 42,97. Pred edukáciou neboli zaznamenané štatisticky významné výsledky z hľadiska pohlavia. Po edukácii (n=65) BMI x= 30,1155; s=4,73203. 6 respondenti mali normálnu telesnú hmotnosť, 24 preobezitu, 25 obezitu I. štádia, 8 obezitu II. štádia a 2 obezitu III. štádia. Párový test (paired samples statistics test) nám potvrdil signifikantné zlepšenie BMI po edukácii (p=0.018). U vzorky cievno-chirurgických pacientov je významné sledovať TK ako významný faktor nielen kompenzácie DM, ale aj pre rozvoj artériosklerózy končatinových artérií. Pred edukáciou systolický krvný tlak mal priemerné hodnoty 142,28 Torr (s=16,973 Torr), po edukácii x=127,51 Torr (s=23,027 Torr). Pred edukáciou diastolický krvný tlak mal priemerné hodnoty 84,23 Torr (s=9,570 Torr) a po edukácii x=78,26 Torr (s=8,736 Torr). Po edukácii sme zaznamenali štatisticky významné pozitívne zmeny TK ako systolického (p=0,000) aj diastolického (p=0,000). Závery 16 štúdií u pacientov s DM 2 pri sledovaní týchto parametrov sumarizuje Loveman (2003, s. 23 39) v systematickom prehľade. Závery sa zhodujú s výsledkami Norrisovej metaanalýzy 72 štúdií u pacientov s DM 2 (Norris et al., 2001), ktorá predkladá variabilitu a nejednoznačnosť vplyvu edukácie 84
na redukciu hmotnosti, zníženie tlaku krvi a hodnôt HDL cholesterolu a TAG. Dlhodobé sledovanie nôh diabetika, ako aj edukačné programy môžu znížiť incidenciu diabetických ulcerácií. Záver Jedným z prioritných cieľov edukácie diabetika v cievnej chirurgii je zmena správania, v zmysle dennej starostlivosti o nohy. Pacienti, ktorí majú alebo mali v minulosti skúsenosti s diabetickou nohou dosiahli signifikantne lepšie výsledky, štatisticky vyššiu priemernú škálovú hodnotu ako pacienti s ICHDK. Signifikantné výsledky v súvislosti s používaním vhodných a nevhodných pomôcok pri ošetrovaní nôh z hľadiska skúsenosti s ulceráciou neboli zaznamenané. Z celkového počtu respondentov 2/3 boli sebestační pri prezeraní nôh, nepotrebovali pomoc inej osoby, ostatným nohy prezeráva manžel/ka, deti, partnera/ky a sestra z ADOS. Pri zisťovaní používania pomôcok pri odstraňovaní hyperkeratózy a strihaní nechtov väčšina respondentov uviedla vhodné pomôcky. Takmer 1/2 nosí koženú obuv, ktorá spĺňa kritériá obuvi diabetika, 1/5 má profylaktickú obuv pre diabetika. Edukačnými intervenciami sme dosiahli zvýšenie stupňa motivácie v skupine pacientov s ICHDK, v porovnaní s pacientmi so SDN. Potvrdili sa nám predpoklady, že skupina je významným motivujúcim činiteľom. Štatistická analýza preukázala závislosť ochoty, motivácie k realizácii činností v prevencii komplikácií DM od organizačnej formy vyučovania. Pacienti edukovaní skupinovo preukazovali štatisticky významné vyššie priemerné skóre ochoty, motivácie a vôle ako edukovaní individuálne. Nepreukázal sa nám vzťah medzi organizačnou formou vyučovania (individuálna verzus skupinová) a vedomostnou úrovňou. Obe vzorky respondentov dosiahli uspokojivé (prijateľné) výsledky. Klinické parametre po 6 mesiacoch ako objektívne indikátory efektivity edukácie (hmotnosť pacienta, BMI, TK) boli pozitívne zmenené v porovnaní s obdobím pred edukáciou. Po edukácii sme zaznamenali štatisticky významné zníženie hmotnosti, pozitívne zmeny TK ako systolického tak aj diastolického. Hodnota glykovaného hemoglobínu síce poklesla, ale bez štatistickej významnosti. Zoznam bibliografických odkazov APELQVIST, J. et al. 2000. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. In Diabetes Metab Res Rev. 2000, No. 16, Suppl. 1, S84-S92. ISSN 1520-7552. BELZ, H. - SIEGRIST, M. 2001. Klíčové kompetence a jejich rozvíjení. 1. vyd. Praha : Portál, 2001. 375 s. ISBN 80-7178-479-6. 85
BOULTON, A. J. M. 2004. The diabetic foot: from art to science [online]. 28 Jul 2005, Vol. 47, No. 8. [cit. 2011-02-24] Dostupné na internete: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15309286> DESG, 2001. European Association for the Study of Diabetes. Basic Curriculum for Healt Care Providers in the Fiel of Prevention of Chronic Diseases, report of ESG Working Group. 2001. 62 p. GURKOVÁ, E. - ŽIAKOVÁ, K. 2008. Hodnotenie efektívnosti edukácie pacientov v selfmanagemente diabetes mellitus. In Ošetřovatelství. 2008, č. 1, s. 19-30. ISSN 1212-4117. HOLMANOVÁ. 2007. Vplyv edukácie na kvalitu života pacientov s DM: dizertačná práca. Martin: Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta, 2005. 211 s. International Diabetes Federation. 2005c. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Chapter 15: Foot care. [online] [cit. 2011-02-10] Dostupné na internete: <http://www.idf.org/webdata/docs/ggt2d%2015%20foot%20care.pdf>. JIRKOVSKÁ, A. 2000. Diabetická noha. In Praktická diabetologie. Eds. Bartoš, V., Pelikánová, T. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. s. 305-325. ISBN 80-85912-17-1. JIRKOVSKÁ, A. et al. 2006. Syndróm diabetické nohy. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2006. 397 s. ISBN 80-7345-095-X. KRAHULEC, B. 2002/03. Diabetická neuropatia-rozhodujúci faktor syndrómu diabetickej nohy. In Interná medicína, 2002/3, s.166-170. ISSN 1335-8359. KŘIVOHLAVÝ, J. 1995. Rozhovor lékare s pacientem. 2. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávaní pracovníku ve zdravotnictví, 1995. 155 s. ISBN 80-7013-187-X. KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci.1.vyd.praha: Grada, 2002. 198 s. ISBN 80-247-0179-0. LINCOLN, N. B. - RADFORD, K. A. - GAME, F. L. - JEFFCOATE, W. J. 2008. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. In Diabetologia, Nov. 2008, Vol. 50, No. 11, p. 1954-61. ISSN 0012-186X. LOVEMAN, E. et al. 2003. The clinical and cost - effectiveness of patients education models for diabetes: a systematic revier and economic evalution. In Health Technology Assesment, 2003, vol. no. 22 s. 23 39. KALANI, M. - APELQVIST, J. - BLOMBÄCK, M. - BRISMAR, K. 2003. Effect of Dalteparin on Healing of Chronic Foot Ulcers in Diabetic Patients With Peripheral Arterial Occlusive Disease: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. In Diabetes Care, September 2003, No. 26, s. 2575-2580. 86
MARKOWITZ, J. S. et al., 2006. Risk of amputation in patients with diabetic foot ulcers: a claims-based study in ADA. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care (Consensus Statement). In Diabetes care, 1992, Vol. 22. s. 11. MARTINKA, E. - KURČA, E. - BENCÚR, O. 2003. Komplexný pohľad na problém diabetickej nohy. In Lekárske listy, Odborná príloha Zdravotníckych novín, 2003, č.14, s. 30-37. ISSN 1335-4477. MARTINKA, E. 2008. Syndróm diabetickej nohy. In Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia. Eds. M. Mokáň, E. Martinka, P. Galajda et al. 1. vyd. Martin: P+M, 2008. s. 614-637. ISBN 978-80-969713-9-8. MIŠTUNA, D. et al. 2002. Diabetická noha problém edukácie pacientov. In Diabetes a obezita, 2002, roč. 2, č.3, s. 43 47. ISSN 1335-8383. MOKÁŇ, M. 2001. Diabetes mellitus. In Princípy internej medicíny 3. Eds. Ďuriš, I., Hulín, I., Bernadič, M. Bratislava: SAP 2001, s. 2152-2182. ISBN 80-88908-69-8. NORRIS, S. L. - MICHAEL, M. - ENGELGAU, M. M. - NARAYAN, V. K. M. 2001. Effectiveness of Self- Management Training in Type 2 Diabetes. In Diabetes Care [online]. 2001, No. 24. [cit. 2011-02 -19] Dostupné na internete: <http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/24/3/561> PETLÁK, E. 1997. Všeobecná didaktika. 1. vyd. Bratislava: Iris, 1997. 270 s. ISBN 80-88778-49-2. PETLÁK, E. - KOMORA, J. 2003. Vyučovanie v otázkach a odpovediach. 1. vyd. Bratislava: IRIS, 2003. 165 s. ISBN 80-89018-48-3. PETTY, G. 1996. Moderní vyučování. 1. vyd. Praha: Portál, 1996. 380 s. ISBN 80-7178-070-7. RANKIN, S., H. - STALLINGS, K., D. 2001. Patient Education: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Company, 2001. 432 p. ISBN 0-7817-2022-2. RUBIN, R. R. 2000. Psyhotherapy and counselling in diabetes mellitus. In SNOEK, F. J., SKINNER, T. CH. Psychology in diabetes care. Willey, 2000, s. 235-263. SILBERMAN, M. - LAXSONOVÁ, K. 101 metod pro aktivní výcvik a vyučování. 1. vyd. Praha: PORTÁL, 1997. 311s. ISBN 80-7178-124-X. STRATTO, I. M. et al. 2000. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. In BMJ [online]. 2000, 12 august, No. 200, p. 405-412. [cit. 2011-02 -25] Dostupné na internete: <http://www.bmj.com/cgi/content/full/321/7258/405> 87
SYNDROM DIABETICKÉ NOHY. Mezinárodní konsenzus vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 103 s. ISBN 80-7262-051-7. TOŠENOVSKÝ P. - EDMONDS, M. E. 2004. Moderní léčba syndromu diabetické nohy. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. 207 s. ISBN 80-7262-261-7. VOZÁR, J. - KREZE, A. - KLIMEŠ, I. 1998. Diabetes mellitus. 1. vyd. Bratislava: SAP, 1998. 286 s. ISBN 80-88908-20-5. VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. Praha: Portál, 2003. 400 s. ISBN 80-7178-740- X. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 1996. Health statistics yearbook of the Slovak Republic 1996. Bratislava: Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky, 2005. 213 s. ISBN 80-968936-7-X. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2005. Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2006. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2006. 213 s. ISBN 978-80-89292-01- Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2006. Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2006. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2007. 202 s. ISBN 978-80-89292-07-3 Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2007. Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2007. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2008. 198s. ISBN 978-80-89292-13-4. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2008. Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2007. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2009. 208s. ISBN 978-80-89292-17-2. ZELINA, M. Stratégie a metódy rozvoja osobnosti dieťaťa. 2. vyd. Bratislava: IRIS, 1996. 218 s. ISBN 80-967013-4-7. ŽIAKOVÁ, K. 2000. Edukácia pacientov. In NEMČEKOVÁ, M. et al. Práva pacientov: filozofická reflexia a zdravotnícka prax. 1. vyd. Bratislava: Iris, 2000. s.137-140. ISBN 80-88778-94-8. 88
Kontaktná adresa Mgr. Edita Hlinková, PhD. Ústav ošetrovateľstva Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine Malá Hora 5 036 01 Martin 89
VYUŽITIE HYDROABRAZÍVNEHO PRÚDU V ORTOPÉDII VYCHÁDZAJÚC Z EXPERIMENTÁLNEJ ŠTÚDIE S NÁSLEDNÝM VYUŽITÍM V KLINICKEJ PRAXI A DOPADOM NA PACIENTA Sergej Hloch 1, Dagmar Magurová 2, Helena Galdunová 3, Ján Valíček 4, Ján Kľoc 5 1 Technická univerzita v Košiciach, Fakulta výrobných technológií so sídlom v Prešove 2 Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov 3 Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov 4 Inštitút geoniky akadémie vied Českej republiky, Ostrava 5 Fakultná nemocnica s poliklinikou J.A. Reimana v Prešove Súhrn Veda, výskum ako aj technologický rozvoj je prioritou pomáhajúcou vytvárať prosperitu, rozvoj spoločnosti a kvalitu života. Príspevok je výsledkom práce interdisciplinárneho tímu, ktorého snahou bolo poukázať na možnosť multiodborového prepojenia viacerých vedných odborov (medicíny, ošetrovateľstva a techniky), výsledkom ktorého je experimentálna analýza problematiky hydroabrazívneho delenia kostného tkaniva s poukázaním na technologický proces s využitím vodného prúdu, príčin nerovnosti povrchu na kostných tkanivách. Experimenty boli realizované v rámci projektu Podpory vědy a výskumu v Moravskoslezkém kraji 2010 (RRC/03/2010) a predstavujú prvú etapu v rámci použitia predmetnej technológie v ortopedickej chirurgii s následným dopadom na poukázanie možností zvýšenia kvality tak samotného operačného zákroku súvisiaceho s technologickým postupom výmeny bedrového kĺbu, ako aj následným dopadom na pacienta/klienta. Experimentálna štúdia skúmala, či kvalita hydroabrazívneho delenia kostných tkanív s biokompatibilnými abrazívnymi časticami je vhodná pre implantáciu a reimplantáciu endoprotéz. Za týmto účelom bolo vykonaných 30 pokusov na kostiach ošípaných. Kľúčové slová hydroabrazívny prúd, prasacia kosť,experimentálna štúdia, klinická prax, pacient 90
Úvod Veda a technológie nás prekvapujú stále novými objavmi, vynálezmi, aplikáciami a prenikajú do ďalších oblastí našich životov. Vzhľadom na to, že tempo vedecko-technického pokroku neustále napreduje, často prestávame rozumieť tomu, čo je nové, s čím nemáme doposiaľ skúsenosti. Vedecký výskum, je východiskom rozvoja poznania, proces vedúci k rozvoju a vytvoreniu vedeckých poznatkov, utvárajúci a rozširujúci základňu každého odboru. V skutočnosti veda, výskum a s nimi spojené pretváranie prírodnej či umelej hmoty- materiálu pomocou technológií významne ovplyvňujú vývoj spoločnosti. Medzi hranicami poznania a hranicou fantázie, predstáv existuje však určitý priestor. Je to priestor myšlienkový, kde sa začínajú najväčšie okamihy, míľniky ľudského života. Práve technológie predstavujú procesy, ktoré prostredníctvom explicitnej alebo implicitnej fázy výskumu a vývoja, t.j. aplikáciou vedeckých znalostí umožňujú nielen komerčnú produkciu tovarov a služieb, ale tiež aplikáciou do klinickej praxe zvyšujú kvalitu poskytovaných služieb vo všetkých sférach zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti tzv. službami ušitými na mieru pacienta/klienta (p/k). Úroveň ošetrovateľskej starostlivosti a s tým súvisiaca následná kvalita života ľudí sa odvíja a často závisí aj od použitých technologických postupov spracovania rôznych druhov materiálov vrátane biologických tkanív. Adekvátne poskytovaná zdravotná starostlivosť musí vychádzať z najnovšie dostupných postupov, techník a služieb s cieľom rýchleho, spoľahlivého a bezpečného prinavrátenia (p/k) do bežného života. Príspevok sa zaoberá experimentálnym delením prasacích kostí. Povrchy vytvorené hydroabrazívnym delením boli hodnotené pomocou parametrov profilu drsnosti Ra, Rq a Rz pomocou kontaktného profilometra. Technológia hydroabrazívneho delenia je v súčasnosti aplikovaná na delenie širokej škály materiálov, ktorého prioritou je absencia tepelného vplyvu na obrábaný materiál. Vo veľkej miere je (water jet) aplikovaná vo všetkých druhoch odvetvia, medicínu nevynímajúc (Hreha et al., 2010, s. 237-240, Živčák, Hudák, 2001). Týmto príspevkom chceme načrtnúť možnosť multiodborového prepojenia v oblasti medicíny, ošetrovateľstva a technických disciplín. Základnou myšlienkou bola požiadavka, aby sa p/k dostalo ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá sa opiera o znalosť najnovších výsledkov vedeckého výskumu. V súčasnosti stále absentujú dostupné relevantné štúdie podrobne skúmajúce využitie hydroabrazívneho prúdu v ortopedickej praxi, napríklad pri implantáciách a reimplantáciách totálnych náhrad bedrového a kolenného kĺbu (Kelmanovich et al., 2003, s. 90-94). 91
Pri analýze súčasného stavu môžeme konštatovať, že prvé lekárske využitie bolo zaznamenané v roku 1980, keď sa táto technológia využila na delenie orgánov a endoprotéz (Arola, and Ramulu,1997, s. 8-50). Keďže pri delení hydroabrazívnym prúdom nedochádza k tepelnému ovplyvneniu deleného materiálu, je táto technológia vhodná pre aplikácie, kde je neprípustná štrukturálna zmena materiálu. Výhody aplikácie vodného prúdu v medicínskej praxi (tab.1), (Basting, 2000; Hreha et al., 2010, s. 237-240) spočívajú v skrátení doby trvania operácie, v šetrení krvných ciev, nervov a orgánov, minimalizované krvácanie a kontrolovaný manažment krvácania, vysoká tkanivová selektivita pre správne preparovanie a disektovanie vrstiev, presné a neporušené okraje disekcie, žiadny nekrotický okraj, dobrá viditeľnosť v operačnom poli vzhľadom na integrované preplachovanie a odsávanie. Trvanie zákroku oproti všetkým ostatným chirurgickým metódam je značne kratšie a ešte sa zredukuje simultánnou aplikáciou vysokofrekvenčnej chirurgie. Zníži sa aj intraoperatívna strata krvi a tým aj potreba transfúzie. V súčasnosti je technológia AWJ stále predmetom koncentrovaného výskumu. Použitie vodného prúdu ako skalpela umožnilo zanechať viac zdravého tkaniva ako pri použití bežných metód. Tab.1 Využitie vodného prúdu v medicíne Oblasť Použitie Výhody Ortopédia delenie endoprotéz a kostí pri delení nedosahuje kritickú teplotu Dentológia delenie a brúsenie zubnej hmoty znižuje riziko vyštrbenia zuba, znižuje spotrebu anestézie krvné cievy a nervové vlákna ostávajú Chirurgia pri definovanom tlaku zachované, resekcia mäkkých tkanív: pečene, minimalizované krvácanie, presné a žlčníka, mozgu, obličiek, prostaty, neporušené okraje rezov, absencia čistenie rán nekrotického okraja, skrátenie doby ischémie Plastická chirurgia separácia vrstiev tkaniva, vyššia čistenie kožných štepov, odstraňovanie presnosť výsledkov bez opuchov tetovaní, liposukcia a zmien obrysov Dermatológia odstraňovanie odumretej kože možnosť priameho dávkovania medikamentov do vodného prúdu Cieľ experimentálnej štúdie Náplňou experimentálneho bádania bola snaha o hlbšie, komplexnejšie preniknutie do problematiky identifikácie a analýzy faktorov vo vzťahu k topografii povrchov vytvorených z 92
kostných tkanív. Poznatky získané experimentálnou štúdiou, ktorá sa vykonávala v spolupráci s Fakultou zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, Nemocnicou s poliklinikou J.A. Reimana v Prešove, Ústavom Geoniky Akademie věd České republiky a Fakultou výrobných technológií TU v Košiciach so sídlom v Prešove pomôžu nielen efektívnejšie stanoviť kvalitu povrchu, ale budú slúžiť ako základ pre pripravovanú možnosť aplikácie technológie hydroabrazívneho delenia. Účelom štúdie je aj hlbšie nahliadnutie a celkové pochopenie problematiky aplikácie predmetnej technológie hydroabrazívneho delenia s využitím v ortopédii, a tak zároveň prispieť k jej rozvoju za účelom zvýšenia kvality operačného zákroku, ako aj ošetrovateľského servisu pre p/k. Metodika experimentu Experimenty sa uskutočnili v rámci akademickej spolupráce medzi Katedrou manažmentu výroby Fakulty výrobných technológií TU v Košiciach so sídlom v Prešove a Inštitútom fyziky, HGF, VŠB TU Ostrava, Fakultou zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, Fakultnou nemocnicou J.A. Reimana v Prešove a Ústavom Geoniky Akademie věd České republiky v Ostrave. Podrobné podmienky experimentu sú uvedené v nasledujúcej tabuľke 2. Tab.2 Podmienky experimentu Faktory POKUSY 1 2 3 4 5 6 7 Tlak p [MPa] 300 300 300 300 300 300 Rýchlosť posuvu v [mm.min -1 ] 10 10 30 50 100 100 Hmotnostný tok abrazíva m a [g.min -1 ] - 50 50 50 50 50 Vodná dýza d o [mm] 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33 Zaostrovacia trubica d f [mm] 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 Dĺžka zoaostrovacej trubice l f [mm] 72 mm 72 mm 72 mm 72 mm 72 mm 72 mm Zdvih z [mm] 2-10 2-10 2-10 2-10 2-10 2-10 Počet prechodov 1 1 1 1 1 1 Uhol sklonu abrazívnej hlavice ϕ [ ] 90 90 90 90 90 90 Smer posuvu rad rad rad rad rad axial Druh abrazíva - BG BG BG BG BG MESH - 80 80 80 80 80 Charakteristika násobiča (Typ čerpadla) PTV-37-60 PUMP Typ násobiča Dvojčinný Výkon 37 kw 93
Tlak oleja 20 MPa Maximálny tlak 415 MPa Zosilňovací pomer 20 x Maximálny prietok vody 3,68 l.min -1 Bol použitý presný dvojpolohovací stôl od firmy PTV, určený pre rovinné aplikácie delenia technológiou AWJ. Tlak vody bol vytváraný čerpadlom PTV-37-60 s Q = 4,7 l.min -1 s výkonom p = 60 HP. Ako technologická hlavica bola použitá hlavica firmy PTV. Všetky vzorky boli vyrobené s konštantným nastavením vstupných faktorov (tab. 2). Experimenty sa uskutočnili v prísnom hygienickom režime. V prvej fáze sa vykonal skúšobný rez vodným prúdom bez abrazívu (Valíček et al., 2009a, s. 323-328). Povrchy na prasacích kostiach boli vytvorené hydroabrazívnym delením s konštantným hmotnostným tokom abrazívu m a = 50 g.min -1. Vzorky boli vytvorené radiálne a axiálne s dynamickým zdvihom 3 mm od povrchu prasacej kosti. Na nasledujúcom Obr. 1 sú znázornené experimentálne postupy delenia kostného tkaniva. Prvá experimentálna technika bez konštantného zdvihu bola použitá Pudom (Pude et al, 2003, s. 63-72), ktorého tím realizoval sériu experimentov za účelom prípravy kosti pre titánovú náhradu kolenného kĺbu. Vzhľadom na to, že abrazívny vodný prúd je flexibilnej povahy, sme pri experimentálnej procedúre delenia prasacích kostí mali za cieľ dosiahnuť maximálne hladkú plochu. Obr. 1 Schematické znázornenie procesu delenia vodným prúdom pri experimente a) realizovaný v Hannoveri b) realizovaný na Inštitúte Geoniky AV ČR v Ostrave Poruba Keďže pri delení vysokorýchlostným hydroabrazívnym prúdom vznikajú nepresnosti, ktoré sú definované odchýlkami rozmerov, tvarov a vzájomnej polohy, ako aj drsnosťou 94
povrchu. Preto bol povrch vytvorený hydroabrazívnym delením hodnotený pomocou parametrov profilu drsnosti Ra, Rq a Rz (obr. 2). Obr. 2 Realizácia experimentu a zisťovanie parametrov profilu drsnosti Ra a Rz pomocou Mitutoyo 401 Na obr. 2 je vidieť povrch vzorky kde technologická hlavica bola vedená distálnou epifýzou (dolný rozšírený koniec) ossis femoris, ktorá sa skladá z dvoch kĺbových hrboľov. Je to condylus medialis (vnútorný hrboľ) a condylus lateralis (vonkajší hrboľ), medzi ktorými sa nachádza fossa supracondylaris (nadhrboľová jama) (Hloch et al., 2011). Výsledky a interpretácia Na vyrobených vzorkách je možné zreteľne rozlíšiť vstupnú oblasť, plošný rez a výstupnú oblasť. Vytvorené povrchy a s tým spojené nerovnosti vykazujú špecifickú geometriu, pretože sú vytvárané rozdielnymi technologickými podmienkami. Technologické podmienky majú vplyv na fyzikálno-mechanické interakcie hydroabrazívneho prúdu s deleným materiálom, na celkovej morfologickej štruktúre povrchu a jej topografii. Celková štruktúra topografického povrchu, ktorá je obrazom technologických vlastností hydrodynamického nástroja. Na nasledujúcom Obr. 3 je vidieť priebeh číselných parametrov profilu drsnosti Ra, Rq a Rz na povrchu z prasacej kosti v radiálnom smere, ktorý vznikol hydroabrazívnym delením za podmienok uvedených v Tab. 2. 95
Obr. 3 Priebeh číselných hodnôt parametrov profilu drsnosti Ra, Rq a Rz na povrchu prasacej kosti vytvoreného hydroabrazívnym delením V tomto prípade boli meraním zistené nižšie číselné hodnoty parametrov profilu drsnosti Ra, Rq a Rz, pretože bol použitý abrazív Barton Garnet s MESH 80 s hmotnostným tokom abrazív m a = 50 g.min -1 pri rýchlosti posuvu abrazívnej hlavice v = 30 mm.min -1. Porovnateľné hodnoty je vidieť aj pri rýchlosti posuvu abrazívnej hlavice v = 50 mm.min -1 a v = 100 mm.min -1. 96
Obr. 4 Priebeh číselných hodnôt parametrov profilu drsnosti Ra, Rq a Rz na povrchu prasacej kosti vytvoreného hydroabrazívnym delením Pomerne vysoké hodnoty parametrov profilu drsnosti boli zistené na začiatku deliaceho rezu (obr. 4) (tj do 1-2 mm hĺbky deliaceho rezu), kde tuhosť nástroja je síce vysoká, ale jeho prienik do kostného tkaniva je energeticky najnáročnejšie, čo je náznak iniciačnej zóny. Ako vidieť z prezentovaných výsledkov hodnoty drsnosti Ra sa podľa našich meraní pohybujú pod hranicou 20 m. Hlavná pozornosť v ďalšom výskume bude spočívať v hľadaní klinicky použiteľných abrazívnych materiálov a ich experimentálne overenie pri delení kostných tkanív (Hloch et al., 2011). Záver V tejto experimentálnej štúdii bola vykonaná kvalitatívna analýza experimentálne hydroabrazívnym delením vytvorených povrchov. Následne bude nasledovať štúdium vzťahu medzi kvalitou povrchu a zmenou technologických podmienok na posúdenie spôsobilosti procesu delenia kostného tkaniva, za účelom technologickej substitúcie v ortopedickej praxi a následne ošetrovateľskou starostlivosťou. Našou snahou je v budúcnosti monitorovať výsledky aplikovaného výskumu v predmetnej oblasti na oblasť dopadu tak operatívnych ortopedických výkonov súvisiacich napr. s totálnou náhradou bedrového kĺbu, reimplementáciu s využitím hydroabrazívneho prúdu, ako aj dopadom na manažment 97
poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti a kvality života p/k po totálnej náhrade bedrového kĺbu. Perspektívne v budúcnosti by bolo vhodné napr. vypracovať štandardy a audit pre komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o p/k po operácii TEP, s využitím novej operačnej technológie, monitorovať komfort operačného poľa, dĺžku operačného zákroku, zotrvanie p/k v anestéze, kvalitu pooperačného priebehu u p/k, ako aj elimináciu pooperačných komplikácii v dôsledku včasnejšej mobilizácie. Na to však je nutné vykonať celý rad štúdii, aktivít na podporu a rozvoj teoretickej základne zdravotníckeho a ošetrovateľského výskumu s následnou implementáciou do klinickej praxe. Zoznam bibliografických odkazov AROLA, D. - RAMULU, M. 1997. Material removal in abrasive waterjet machining of metals surface integrity and texture, Wear, 1997, vol. 210, pp. 50-8. BASTING RF. - DJAKOVIC N. - WIDMANN P. 2000. Use of water jet resection in organsparing kidney surgery. J Endourol, 2000, vol. 14, no. 5, pp. 501-5. HLOCH, S. et al. 2011. Hydroabrazívne delenie v ortopédii. Experimentálna štúdia možnosti aplikácie hydroabrazívneho delenia v ortopédii s cieľom zvýšiť kvalitu ošetrovateľského manažmentu. Prešov: Express Print, s.r.o., 2011, 164 s. ISBN 978-80-970623-4-7. HREHA, P. - HLOCH, S.- MAGUROVÁ, D. et al. 2010. Water jet technology used in medicine. In Tehnički vjesnik. 2010, vol. 17, no. 2, pp. 237-240. KELMANOVICH, D. et al. 2003. Surgical Approaches to Total Hip Arthroplasty. Journal of the Southern Orthopaedic Association, vol. 12, no. 2, pp. 90-94. PUDE, F. - SCHMOLKE, S. et al. 2003. Abrasive waterjets as a new tool for cutting of bone laboratory tests in the field of knee endoprostheses. Proceedings of the 6th international conference on management of innovative technologies MIT.2003. Ljubljana, pp. 63-72 VALÍČEK, J. - HLOCH, S. - KOZAK, D. 2009. Study of surface topography created by abrasive waterjet cutting. 1. vyd. Slavonski Brod : Strojarski fakultet, 2009. 101 p. VALÍČEK, J. - HLOCH, S. - KOZAK, D. 2009. Surface geometric parameters proposal for the advanced control of abrasive waterjet technology. The International Journal of Advanced Manufacturing Technologa, 2009. vol. 41, no. 3-4, pp. 323-328. ŽIVČÁK, J. - HUDÁK, R. 2001. Biomechanizmy, 1. vyd. Prešov: ManaCon, 2001. 343 s. ISBN 80-89040-06-3. 98
Kontaktná adresa PhDr. Dagmar Magurová, PhD. PU v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov e-mail: dmag@unipo.sk doc., Ing. Sergej HLOCH, PhD. Technická univerzita v Košiciach Fakulta výrobných technológií so sídlom v Prešove e-mail: hloch.sergej@gmail.com 99
SEBESTAČNOSŤ AKO VÝZNAMNÝ ASPEKT KVALITY ŽIVOTA SENIOROV Anna Hudáková, Ľubica Derňárová Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove Súhrn V starobe klesá výkonnosť a s nástupom chronických ochorení sa rozvíja celý rad funkčných porúch a následne vzniká zhoršená sebestačnosť a závislosť. V práci sme na vybranej vzorke 386 probantov, pomocou batérie dvoch štandardizovaných dotazníkov zisťovali vzťah sebestačnosti a kvality života seniorskej populáre. Na základe štatistickej komparácie, pomocou Mann Whitneyho testu sme zistili horšiu sebestačnosť (hrubé skóre v ADL teste = 11,65) u geriatrických pacientov v porovnaní s obyvateľmi Zariadení pre seniorov (hrubé skóre v ADL teste = 8,92). V našom výskume sa potvrdila jednoznačná závislosť úrovne sebestačnosti a kvality života seniorov (*** p <.001). Kľúčové slová sebestačnosť, kvalita života, zariadenia pre seniorov, fyzická výkonnost, disabilita Summary Performance falls in old age and the onset of chronic diseases is developing a series of malfunctions and consequently there is impaired self-sufficiency and dependence. We selected in this work a sample of 386 probantov, with two batteries of standardized questionnaires surveyed the relationship of self-sufficiency and quality of life of the popular senior. Based on statistical comparisons, using Mann - Whitney test we found poorer self-sufficiency (gross score in the ADL test = 11,65) in geriatric patients compared with residents in facilities for the elderly(gross score in the ADL test = 8,92). In our study confirmed a clear dependence on the level of self-sufficiency and quality of life of seniors (*** p <.001). Keywords self-sufficiency, quality of life, facilities for seniors, physical performance, disability 100
Úvod Organizácia spojených národov uvádza ako vstup do starnutia vek 65 rokov. Najväčšie zmeny staroby sa začínajú vyskytovať u osôb vo veku nad 75 rokov. Podľa Hegyiho (2001) je u obyvateľov Slovenska, vo veku nad 60 rokov 38% zdravých a sebestačných, 32% je chorých, ale kompenzovaných a sebestačných Až 21% seniorov je chronicky chorých, ohrozených orgánovou dekompenzáciou a stratou sebestačnosti a 9% je veľmi ťažko chorých a odkázaných na pomoc. V starobe klesá výkonnosť a s nástupom chronických ochorení sa rozvíja celý rad funkčných porúch a následne vzniká zhoršená sebestačnosť a závislosť. V rannom štádiu vzniká deficit vykonávania každodenných (inštrumentálnych) činností, ako je nakupovanie, varenie, užívanie liekov, domáce práce a iné (zisťujeme IADL testom). V nasledujúcom období sa pridružuje absencia základných denných činností, ako je jedenie, pitie, obliekanie, osobná hygiena, vyprázdňovanie moča a stolice i pohyb (zisťujeme ADL testom). Všetky uvedené funkčné poruchy a obmedzenia vytvárajú stav disability (Curless et al., 2003). Cieľ práce Cieľom práce bolo vyhodnotiť, do akej miery závisí sebestačnosť v základných denných činnostiach od kvality života geriatrických pacientov a obyvateľov Zariadení pre seniorov. Vo výskume sme predpokladali, že úroveň sebestačnosti geriatrických pacientov a obyvateľov Zariadení pre seniorov sa štatisticky odlišuje a je významným aspektom ich subjektívneho hodnotenia kvality života. Súbor a metodika V práci sme použili kauzálno porovnávací výskum, ex post facto. Výskumu sa celkovo zúčastnilo 386 pacientov geriatrických oddelení Fakultnej nemocnice s Poliklinikou J. A. Reimana Prešov a Nemocnice s Poliklinikou Sv. Jakuba Bardejov spolu s obyvateľmi Zariadení pre seniorov v rovnakých mestách. Skupinu geriatrických pacientov tvorilo 204 ľudí. Skupinu obyvateľov zariadení pre seniorov tvorilo celkovo 182 respondentov. Pre určenie jednotlivých komponentov výskumu sme použili metódu získavania údajov pomocou batérie divoch štandardizovaných dotazníkov: dotazník kvality života WHOQOL BREF - ide o štandardizovaný dotazník, zisťujúci kvalitu života asociovanú so zdravím (hodnota Crombachovej alphy ako ukazovateľa reliability použitej metodiky sa pohybovala v rozsahu 0, 7184 0,8418 pre jednotlivé položky). 101
dotazník sebaobslužných denných činností ADL - ide o štandardizovanú sebaposudzovaciu škálu, ktorá zisťuje úroveň zvládania sebaobslužných činností vykonávaných denne (Crombachová alpha sa v rámci uvedenej metodiky pohybovala pre jednotlivé položky v rozmedzí 0,8217 0,9122). Pre štatistickú komparáciu sledovaných skupín sme použili test pre dva nezávislé výbery, Mann Whitneyho test. Pre zistenie vzájomných vzťahov medzi premennými sme použili neparametrický Spearmanov korelačný koeficient. Výsledky a interpretácia Uvádzame signifikantné výsledky skúmania rozdielov medzi sledovanými skupinami v sebestačnosti sýtenej položkami dotazníka ADL. Hodnoty, získané od respondentov sledovaných skupín sú evidentne rozdielne vo všetkých položkách testu toaleta, príjem potravy, obliekanie, úprava zovňajšku, pohyblivosť a kúpanie. Štatistické výsledky zisťovania rozdielov medzi oboma skupinami zistené Mann Whitney testom uvádzame v tabuľke 1 Tab. 1 Zisťovanie rozdielov v sebestačnosti medzi oboma skupinami Geriatrickí pacienti Zariadenia pre seniorov Premenná Toaleta ADL Príjem potravy ADL Obliekanie ADL Úprava zovňajšku ADL Pohyblivosť ADL Kúpanie ADL ADL hrubé skóre M SD M SD Z 2,00 1,36 1,48 0,97-4,264*** 1,66 1,05 1,16 0,41-5,283*** 1,83 1,12 1,25 0,52-5,557*** 2,02 1,10 1,61 0,81-3,658*** 2,64 1,45 2,33 1,48-2,541** 2,08 1,08 1,63 1,02-2,541*** 11,65 5,82 8,92 3,53-4,885*** Legenda: hladina významnosti: * p <.05; ** p <.01; *** p <.001 102
12 10 8 6 4 2 0 geriatrickí pacienti zariadenia pre seniorov toaleta jedlo obliekanie úprava zovňajšku pohyblivosť kúpanie hrubé skóre ADL Graf 1 Komparácia priemerných hodnôt dotazníka ADL u oboch skupín. Na základe vyššie uvedených výsledkov môžeme konštatovať, že obyvatelia zariadení pre seniorov vykazujú vyšší stupeň sebestačnosti v sebaobslužných činnostiach ako geriatrickí pacienti, pričom obe skupiny sú vekovo vyvážené. Predpokladáme, že výraznú úlohu zohráva aktuálny zdravotný stav, ktorý je u geriatrických pacientov horší, vďaka čomu sú vo vyššej miere závislejší od pomoci sestier a pomocného zdravotníckeho personálu v porovnaní s obyvateľom zariadení pre seniorov. Ponúkame výsledky zisťovania Spearmanových kolerácií medzi položkami dotazníka ADL a hrubého skóre dotazníka BREF u geriatrických pacientov a u u obyvateľov zariadení pre seniorov (tab. 2, tab. 3). Tab. 2 Spearmanové korelácie medzi položkami dotazníka ADL a hrubého skóre BREF u geriatrických pacientov. HS HS Toaleta Jedlo Obliekanie Zovňajšok Pohyblivosť Kúpanie ADL BREF Toaleta 0,668 0,706 0,673 0,602 0,681 0,817-0,487 - *** *** *** *** *** *** *** Jedlo 0,668 *** - 0,772 *** 0,785 *** 0,624 *** 0,729 *** 0,798 *** -0,485 *** Obliekanie 0,706 *** 0,772 *** - 0,826 *** 0,685 *** 0,791 *** 0,858 *** -0,562 *** 103
Zovňajšok 0,673 *** 0,785 *** 0,826 *** - 0,718 *** 0,808 *** 0,891 *** -0,498 *** Pohyblivosť 0,602 *** 0,624 *** 0,685 *** 0,718 *** - 0,750 *** 0,824 *** -0,432 *** Kúpanie 0,681 *** 0,729 *** 0,791 *** 0,808 *** 0,750 *** - 0,897 *** -0,513 *** HS ADL 0,817 *** 0,798 *** 0,858 *** 0,891 *** 0,824 *** 0,897 *** - -0,544 *** HS BREF - 0,487 *** -0,485 *** -0,562 *** -0,498 *** -0,432 *** -0,513 *** -0,544 *** - Legenda: hladina významnosti: * p <.05; ** p <.01; *** p <.001 Z uvedených korelácií vyplýva, že jednotlivé položky dotazníka ADL signifikantne pozitívne vzájomne súvisia, naproti tomu, celková kvalita života sa úmerne znižuje so stúpajúcim deficitom sebestačnosti geriatrických pacientov, a teda ich korelatívny vzťah je negatívny. Tab. 3 Spearmanové kolerácie medzi položkami dotazníka ADL a hrubého skóre BREF u obyvateľov zariadení pre seniorov. HS HS Toaleta Jedlo Obliekanie Zovňajšok Pohyblivosť Kúpanie ADL BREF Toaleta 0,688 0,702 0,555 0,591 0,549 0,714-0,304 - *** *** *** *** *** *** *** Jedlo 0,688 *** - 0,683 *** 0,559 *** 0,504 *** 0,521 *** 0,613 *** -0,334 *** Obliekanie 0,702 *** 0,683 *** - 0,669 *** 0,622 *** 0,606 *** 0,705 *** -0,309 *** Zovňajšok 0,555 *** 0,559 *** 0,669 *** - 0,712 *** 0,753 *** 0,855 *** -0,386 *** Pohyblivosť 0,591 *** 0,504 *** 0,622 *** 0,712 *** - 0,708 *** 0,911 *** -0,319 *** Kúpanie 0,549 *** 0,521 *** 0,606 *** 0,753 *** 0,708 *** - 0,844 *** -0,484 *** HS ADL 0,714 *** 0,613 *** 0,705 *** 0,855 *** 0,911 *** 0,844 *** - -0,428 *** 104
HS BREF - 0,304 *** -0,485 *** -0,309 *** -0,386 *** -0,319 *** -0,484 *** -0,428 *** - Legenda: hladina významnosti: * p <.05; ** p <.01; *** p <.001 Z zistených korelácií vyplýva, že jednotlivé položky dotazníka ADL signifikantne pozitívne preukazujú vzájomný vzťah, naproti tomu, celková kvalita života sa úmerne znižuje so stúpajúcim deficitom sebestačnosti u obyvateľov zariadení pre seniorov a teda ich korelatívny vzťah je negatívny. Na základe predložených údajov, môžeme povedať, že korelatívne vzťahy u oboch skupín medzi sledovanými premennými majú porovnateľnú silu a smer. Diskusia Náš predpoklad, že úroveň sebestačnosti geriatrických pacientov a obyvateľov zariadení pre seniorov sa štatisticky odlišuje a je významným aspektom ich subjektívneho hodnotenia kvality života, sa potvrdil. Udržiavanie sebestačnosti pomocou denných aktivít pomáha upraviť zmenené zdravotné symptómy, socio-demografické faktory, sociálne vzťahy, vnímanie zdravia a depresívne stavy. Potvrdzuje to dánska longitudinálna štúdia v Denmarku, s názvom Preventívne domáce návštevy, zamerané na starých ľudí, žijúcich v komunitách. Počas troch rokov trvania výskumu (rozdeleného na niekoľko etáp) bola u starých ľudí (n=4060) hodnotená mobilita/disabilita pomocou 2 dotazníkov. Otázky v škále Mobility-Help (Mob- H, Pomoc pri mobilite) boli zamerané na chôdzu, polohu a transfer v rozličných situáciách. Otázky, zamerané na stupne únavy pri rôznych druhoch pohybu boli obsahom škály Mobility- Tiredness (Mob-T, Únava pri mobilite). Testy boli hodnotené vysokým stupňom reliability a validity. Merania boli analyzované z hľadiska fyzického, psychického, sociálneho vzťahu, používania liekov a zdravotných aspektov. Výsledky potvrdzujú, že u mužov bola osobná nezávislosť (independence) asociovaná s prvými príznakmi disabilty (p<0,20). U oboch pohlaví sa potvrdil fakt, že ich pocity únavy pri aktivitách denného života sú veľkým rizikom (začínajúcej) disability, v porovnaní s osobami bez príznakov únavy (Avlund et al., 2003). Absencia sebestačnosti je multifaktoriálna, zahŕňa fyziologické, psychologické a sociálne rizikové faktory, ktoré sú súčasťou kvality života jedinca. Z tohto dôvodu je potrebné upraviť: fyziologické faktory - imunologické abnormality, chronicitu chorôb, aeróbnu pracovnú kapacitu, oslabenú svalovú silu, oslabenú koordináciu, 105
psychologické faktory kognitívne funkcie, depresívne stavy, zníženú well-being, sociálne faktory chudobné sociálne vzťahy a behaviorálne faktory (Avlund et al., 2003). Zistené výsledky potvrdzujú náš predpoklad, že stúpajúci deficit sebestačnosti spôsobuje pokles kvality života u geriatrických pacientov aj u obyvateľov zariadení pre seniorov. To znamená, že ich korelatívny vzťah je negatívny. Pri položke kúpanie je hrubé skóre pri ADL teste 0,897, pri BREF teste je -0,513, pri položke pohyblivosť je hrubé skóre pri ADL teste 0,824, pri BREF teste je -0,432, pri položke úprava zovňajšku je hrubé skóre pri ADL teste 0,891, pri BREF teste je -0,498 a podobné výsledky sú pri ostatných položkách testov. V našom výskume bola zistená horšia sebestačnosť (hrubé skóre v ADL teste = 11,65) u geriatrických pacientov v porovnaní s obyvateľmi zariadení pre seniorov (hrubé skóre v ADL teste = 8,92). Podobné výsledky dokumentujú v prieskume Kiralová. Vaňo, Balogh (2009), kde predpokladajú negatívny vplyv disability na kvalitu života pacientov s verifikovanou herniou disku v lumbálnej časti chrbtice. Prieskum realizovali vo Fakultnej nemocnici v Nitre, v čase od apríla 2007 do februára 2008 a ich súbor tvorilo 115 pacientov. Na dôkaz disability použili použili dotazník ODQ - The Revised Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire (Revidovaný oswestryský dotazník postihnutia bolesťou v krížoch). Ako kritérium fyzickej neschopnosti použili Index disability (ODI). Kvalitu života testovali, podobne ako v našom výskume, dotazníkom WHOQOL BREF. Výsledky regresnej analýzy potvrdili, že medzi znakmi fyzické zdravie a Indexom disability bol vzťah záporný, čo znamenalo, že zvyšovaním Indexu disability sa znižovali hodnoty prislúchajúce znaku fyzické zdravie. Uvedený vzťah bol štatisticky vysoko signifikantný, čo potvrdila veľmi nízka p hodnota (0,0000). Podobné výsledky záporného vzťahu ODI zaznamenali aj medzi znakmi psychické zdravie, sociálne vzťahy a životné prostredie. Odhalili tak vysoko signifikantné lineárne závislosti vo všetkých štyroch modeloch kvality života, ale najsilnejšia asociácia sa zistila v oblasti fyzického zdravia (33,68%). Problémy s fyzickým zdravím sa prejavovali v bežných denných aktivitách, hlavne pri sedení, státí a chôdzi. V našom výskume sme potvrdili totožné závery, keď sa ukázala jednoznačná závislosť úrovne sebestačnosti a kvality života seniorov (*** p <.001). Sebestačnosť v ADL teste zaznamenala horšie výsledky u geriatrických pacientov (M=11,65) ako u obyvateľov zariadení pre seniorov (M=8,92). Z tohto dôvodu je potrebné podporovať aktivity na zvýšenie úrovne sebestačnosti seniorov v skúmaných inštitúciách. 106
Na sebestačnosť seniorov vo veľkej miere vplýva polymorbidita. Potvrdzuje to výskum dr. Bayliss, dr. Ellis a dr. Steiner v Denveri, v štáte Colorádo z roku 2007, ktorý zaznamenal, že 65% osôb, vo veku nad 65 rokov alebo starších, trpí súčasne dvoma alebo viacerými chorobami. Výskumnú vzorku v počte 352 jedincov charakterizovalo pohlavie, vek, stav, rasa, etnicita, vzdelanie, stav príjmu (dôchodok) a subjektívny zdravotný stav. Najčastejšie zastúpenou skupinou boli osoby s ochorením diabetes, depresia a osteoartróza. Prekážkami výskumu boli znížená fyzická výkonnosť seniorov, problémy emocionálneho stavu, neadekvátna sociálna podpora a nedostatok vedomostí o zdravotnom stave. Medzi najviac zastúpené bariéry, ktoré prekážajú seniorom v osobnej starostlivosti, patrili zdravotná nevedomosť (gramotnosť), fyzická výkonnosť, komplikované alebo inak kumulované prejavy ochorenia a finančný nedostatok (Bayllis et al., 2008). Autori výskumu predpokladajú, že úroveň biomedicínskej morbidity je dôležitým prekurzorom vnímania zdravotného stavu a kvality života osôb s množstvom ochorení. Názory kanadských odborníkov sa zhodujú s našimi výsledkami, v ktorých sme zistili, že celková kvalita života sa znižuje so zvyšujúcim sa deficitom sebestačnosti. Špecifické psychosociálne faktory skúmaných osôb boli nezávisle asociované s ich nízkou úrovňou zdravotného stavu a fyzickej výkonnosti. Vysokú úroveň morbidity seniorov v uvedenom výskume potvrdili tri potencionálne bariéry problémy komunikácie, finančný dopad a komplikované symptómy fyzického stavu. V našich podmienkach môžeme poukázať na sťažený ekonomický status našich seniorov, ktorý im zvyšuje náklady na lieky a zdravotnícke pomôcky vo vzťahu k polymorbidite. Sledovanie bežných denných činností u seniorov v sociálnych zariadeniach vykonal v rámci komparatívnej štúdie Bartošovič et al. (2004). Porovnával vývoj závislosti a sebestačnosti v súbore 407 obyvateľov, v ôsmich sociálnych zariadeniach (vtedy domovoch dôchodcov), v rokoch 2000 až 2004. V rámci škálovania bol použitý Barthelov test bežných denných činností. Vo všetkých desiatich aktivitách testu boli hodnoty v roku 2004 oproti roku 2000 štatisticky významne zhoršené (p>0,001). V priebehu štyroch rokov vzrástla závislosť stredného a ťažkého stupňa o viac ako trojnásobne (z 8,1 % na 25,5%). Aj napriek skutočnosti, že v našom výskume bola úroveň sebestačnosti u obyvateľov zariadení pre seniorov vyššia ako u geriatrických pacientov, je potrebné venovať tejto skupine zvýšenú pozornosť. Ako je evidentné z výskumu Bartošoviča et al. (2004), závislosť staršej populácie od bežných denných činnostiach sa môže zväčšiť až trojnásobne v priebehu krátkeho obdobia. V našom výskume sme použili podobnú škálu pre sebestačnosť, ktorá hodnotí šesť oblastí a potvrdila závislosť, najmä u geriatrických pacientov na všetkých denných 107
činnostiach (p<.001). My sme v práci hľadali súvislosti medzi sebestačnosťou a kvalitou života seniorov. Bolo by určite zaujímavé vykonať komparatívny výskum, podľa vzoru Bartošoviča et al. (2004)) u probantov našej práce, o tri roky neskôr. Úroveň fyzickej závislosti od iných by bola v skupine najstarších zrejme odlišná. Vďaka tomu predpokladu si disabilita zaslúži veľkú pozornosť výskumu v geriatrickom ošetrovateľstve. Podľa výskumu Németha (2008), s cieľom zistiť disabilitu v Prešovskom kraji, v súbore 1028 probantov malo 358 seniorov stredný stupeň postihnutia a 707 skúmaných seniorov zaznamenalo ťažký stupeň postihnutia. Z hľadiska pohlavia je štatisticky vo väčšej miere zastúpená nezávislá ženská populácia (v skupine stredne ťažkej závislosti na úrovni p<0,01). Uvedená populácia potrebuje kontinuálnu starostlivosť inej osoby vo všetkých závislých činnostiach. Pre porovnanie, náš výskum v NsP Prešov poukázal na fakt, že menej sebestační sú práve geriatrickí pacienti oproti obyvateľom zariadení pre seniorov, avšak Spearmanové korelácie medzi dotazníkom ADL a BREF, u oboch skupín potvrdili hladinu významnosti na p <.001. Súvisí to s menším počtom probantov vo výskumnej vzorke. Rovnako ako výsledky nášho výskumu v Prešove aj Németh (2008) potvrdzuje, že v rámci hospitalizácie vyžadujú starší pacienti kontinuálnu ošetrovateľskú starostlivosť, s cieľom zlepšenia ich kvality života. Avšak z pohľadu ošetrovateľstva my navrhujeme aktívnu spoluúčasť geriatrických pacientov na liečebnom režime, nie iba suplovanie ich činností. Naše zistenia dokumentujú tiež rozdiel v sledovaní sebestačnosti u geriatrických pacientov v nemocniciach oproti obyvateľom sociálnych zariadení. Hrubé skóre dotazníka ADL v pomere k škále BFEF je -0,544 u geriatrických pacientov a -0,428 u obyvateľov zariadení pre seniorov. Rozdiel spočíva v tom, že nemocničná skupina vlastní okrem základného ochorenia aj komplikácie akútneho alebo chronického charakteru a hrozí jej skorý nástup geriatrických syndrómov. ADL test by mal byť hlavným funkčným testom u geriatrických pacientov a podpora ich sebestačnosti má byť doménou geriatrického ošetrovateľstva. Z uvedených dôvodov odporúčame používať pomôcky na zvýšenie sebestačnosti pacientov, a to vo všetkých jej oblastiach: toaleta záchodový rám, držadlo v stene a pod., príjem potravy príbor s hrubými rúčkami, pomôcka na otáčanie kohútika, šálky na kŕmenie, nastaviteľný krájač, pomôcky na nalievanie z čajníka a pod., obliekania palička na obliekanie, pomôcka na naťahovanie pančúch, obuvák s dlhou rúčkou, predlžená ruka, sťahovač zipsu, vyzuvák a pod., 108
kúpanie zábradlie, sedačka do vane, sedačka do sprchy a pod., pohyblivosť prenosná plátenná stolička, trojnožka s nastaviteľnou výškou, rehabilitačný rám na chodenie, výťah na schody a pod. (Holeksová et al., 2002). Podporu sebestačnosti pacientom s obmedzenou pohyblivosťou pomáhajú udržiavať pomôcky doplňujúce posteľ, ktoré: upravujú alebo menia polohu pacienta (podpera, pomôcky na oporu nôh, vrecká s pieskom, dlahy...), uľahčujú pobyt chorého na lôžku (hrazdička, uzdička, rebríček), znižujú tlak na jednotlivé časti tela (podložné kolieska, antidekubitárna podložka...), zabezpečujú pacienta pred pádom (bočnice, popruhy, remence), zvyšujú pohodlie pacienta (jedálenský stolík, stojan na knihy), uľahčujú komunikáciu (signalizačné zariadenie...) (Krišková et al., 2001), Kontinuálne používanie dostupných pomôcok na zvyšovanie sebestačnosti a mobilizácia chorého sú zárukou oddialenia všetkých komplikácií, ktoré vznikajú u fyzicky závislých pacientov. Rovnako je v tomto smere dôležitá podpora ošetrujúceho personálu a psychická motivácia geriatrických pacientov, ktorí sú z hľadiska svojho veku a funkčného stavu vždy rizikovou skupinou pre medicínu a ošetrovateľstvo. Záver Demografické ukazovatele nás motivujú k vykonaniu analýz života seniorskej populácie. Starnutie populácie je výzvou pre vlády jednotlivých štátov, ale najmä pre oblasť zdravotníctva. Stredná dĺžka života pri narodení má stúpajúci trend a dosiahla v roku 2008 70,85 rokov pre mužov a 78,73 rokov pre ženy (Hegyi, Krajčík, Konečná, 2009). Vo svete rovnako zaznamenávame nárast staršej populácie, V Kanade, v roku 2004 prijali Zmluvu o dôležitosti kvality života vo všetkých oblastiach, teda aj v seniorskej populácii. Vedecký predpoklad, že úroveň sebestačnosti v oboch sledovaných skupinách seniorov je významným aspektom ich subjektívneho hodnotenia kvality života, sa potvrdil a ponúka možnosti odstránenia deficitu sebestačnosti u tejto populácie. Preto je nevyhnutné zabezpečiť dostatok pomôcok pre zvyšovanie sebestačnosti v každodenných činnostiach a ich kontinuálne používanie. Je nevyhnutné u geriatrických pacientov zabezpečiť pohybové aktivity, a tiež pre seniorov sociálnych zariadení formou každodenných cvičení a spoločných pohybových programov. 109
Úlohou Národného programu ochrany starších ľudí je udržať ich sebestačnosť, sociálnu participáciu, integráciu, a tým podporovať kvalitu života seniora. Z uvedených odporúčaní a z našich výsledkov výskumu vyplýva, že je nevyhnutná potreba mobilizácie a zvyšovanie sebestačnosti u geriatrických pacientov a u seniorov v sociálnych zariadeniach. Geriatrický vek charakterizujú mnohé špecifiká, avšak spokojnosť hospitalizovaných pacientov je dôležitým indikátorom kvality starostlivosti z pohľadu ošetrovateľstva. Ošetrovateľské intervencie v praxi by mali zabezpečiť v somatickém, psychickém i sociálnej oblasti hodnotný život, nie prežívanie geriatrickej populácie. Zoznam bibliografických odkazov AVLUND, K., VASS, M., HENDRIKSEN, C. 2003. Onset of mobility disability among community-dwelling old men and women. The role of tiredness in daily activities. Age and Ageing. Vol. 32. No. 6. Brtish Geriatrics Society 2003; 32: 579 584. BAYLISS, E, A., EDWARDS, A, E., STEINER, J, F., MAIN, D, S. 2008. Processes of care desired by elderly patients with multimorbidities. Family Practice, August 1, 2008; 25(4): 287-293. BARTOŠOVIČ, I., HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. 2004. Vývoj bežných denných činností u seniorov v sociálnych inštitúciách. In: Geriatria, X. roč., č. 4. 2004. s. 149 154. ISSN 1335 1850. CURLESS, W. et al. 2003. Pain in Geriatric Cancer Patients. In: The Journal of Supportive Oncology. Vol. 1, N. 3. Sept/Oct. 2003. HEGYI, L. 2001. Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. 1. vyd. Trnava: FZ a SP TU, 2001. 127 s. ISBN 80-88908-80-9. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š., KONEČNÁ, M. 2009. Súčasný stav zdravotnej starostlivosti o seniorov v SR. Geriatria roč. X, č. 3, s. 4-7, 2009. ISSN 1335 1850. HOLEKSOVÁ, T. 2002. Ležící nemocný člověk v domácím prostředí : praktická příručka jak pečovat o málo mobilního a zcela imobilního člověka doma. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 91 s. ISBN 80-247-0212-6. KIRALOVÁ, A., VAŇO, I., BALOGH, Z. 2009. Disabilita & kvalita života u pacientov s lumbálnou diskopatiou. In: Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia, roč. XII, č. 5, 2009, str. 9-11. ISSN 1736-183X. KRIŠKOVÁ, A. et al. 2001. Ošetrovateľské techniky. Martin: Osveta, 2001. 804s. ISBN 80-8063-087-9. 110
NÉMETH, F., BABČÁK, M., ELIÁŠOVÁ, A., ČECHOVÁ, P. 2008. Negatívne emočné nálady u seniorov Prešovského okresu. In: Molisa 5: medicínsko-ošetrovateľské listy Šariša. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníctva, s. 144-146, 2008. ISBN 978-80-8068-882-0. World Health Organization. 2002. Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health ICF. Ženeva 2002. Citované: 16/11/2008. Dostupné na internete: http://www3who.int/icf/beginners/bg.pdf. Zdraví 21. 2001. Osnova programu Zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace. Praha : Světová zdravotnická organizace, 2001. 147 s. ISBN 8085047195. ŽIAKOVÁ, K. et. al. 2003. Ošetrovateľstvo : teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin : Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X. Kontaktá adresa PhDr. Anna Hudáková, PhD Fakulta zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove Partizánska, 1 080 01 Prešov e-mail: aahudak@gmail.com t. č.: 0907/ 412 206. 111
CHRONICKÁ NEMOC, JEJÍ DEFINOVÁNÍ A CHÁPÁNÍ POHLEDEM NEMOCNÉHO A RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ Jan Chrastina 1, Katarína Žiaková 2, Kateřina Ivanová 3, Denisa Schwetzová 1, Věra Vránová 4 1 Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci 2 Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave 3 Ústav zdravotnického managementu, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci 4 Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci Souhrn Autoři příspěvku popisují chronickou nemoc jako nozologickou jednotku pohledem medicínským i ošetřovatelským. Vymezují dostupné pojmosloví, fáze chronické nemoci i proces chápání onemocnění samotným jedincem. Chronickou nemoc dále vnímají (a vymezují) také skrze dostupné definice (a hesla) a kategorie v nich obsažených. Celkově bylo pracováno s 22 definicemi chronického onemocnění. Z důvodu nejednotnosti definování i samotného obsahu dostupných definic chronické nemoci podrobují tyto jejich kvalitativně-kvantitativní obsahové analýze, která v prvním kroku vyústila v kategorizaci. Analýzou obsahu (kvalitativní část) zjištěné kategorie byly zpětně (obsahovou analýzou kvantitativní část) přiřazovány k jednotlivým definicím. Takto bylo vymezeno 7 samostatných kategorií. Dostupné definice (a hesla) chronické nemoci, zdroj jejich získání a přehled obsažených kategorií je uveden v přehledové tabulce. Za vhodné, obsahově naplněné a zásadní považujeme ty definice, které obsahují nejvíce zjištěných kategorií. Dle výše uvedeného obsahu byly takto vymezeny dvě vhodné definice. Ty mohou být následně užity v oblasti ošetřovatelského výzkumu, při pojetí nemoci výzkumníkem, samotným nemocným a event. taktéž rodinným příslušníkem. Klíčová slova chronická nemoc, definice, obsahová analýza, nemocný, konceptualizace, výzkum 112
Úvod Incidence chronických onemocnění se neustále zvyšuje, a to zejména v souvislosti se stárnutím populace a zvyšující se účinností medicíny a zdravotnictví, včetně kvality a dostupnosti jejich služeb. Problematika chronických onemocnění jako celku je velmi rozsáhlá. Zajímá lékařské i nelékařské obory, přičemž prostupuje celým oborem ošetřovatelství, a má své zásadní místo i v ošetřovatelském výzkumu. V oblasti ošetřovatelského výzkumu bývá problematika chronického onemocnění propojována také s konceptem kvality života chronicky nemocného jedince. Pojem chronická nemoc (ve svých různých podobách pojmů) se objevuje v teoretických i empirických publikačních výstupech. Přesto, že jde o často užívaný pojem, neexistuje zde jednoznačně platný konsensus v tom, co je (a co není) chronická nemoc, do kterých oblastí zasahuje a zejména po jak dlouhou dobu toto onemocnění trvá. Při plánování ošetřovatelského výzkumu (designing), kde je nutno pracovat s odbornými pojmy, podrobovat je analýze, konceptualizaci a případně operacionalizaci, může hned v úvodu nastat problém při definování pojmu chronická nemoc. Podle závažnosti nemoci ovlivňuje život nemocného a jeho kvalitu na dlouho dobu. Jak uvádí Renotiérová (2003, s. 47), čím dříve se podaří zařadit změny spojené s onemocněním do každodenního režimu, tím dříve lze žít plný život, který jistě v některých aktivitách nebude dosahovat původní kvality, v některých se však může rozvinout až do nepředpokládané úrovně. Někdy zůstávání po prodělání nemoci různé následky, které více nebo méně ovlivňují další život postiženého, jeho výchovu, vzdělávání, pracovní a společenské uplatnění. Společenské uplatnění bude zcela jistě úzce souviset také s plněním role pracovní, která je pro dospělého jedince zcela zásadní. Jak uvádějí Pastorková a Ivanová (2011, s. 252) okruh problémů týkajících se vztahu choroby k možnosti obnovení zaměstnání nebyl zatím důkladně prozkoumán, ale lze předpokládat, že u osob s chronickým onemocněním bude jejich schopnost zvládnout chorobu i jejich další začlenění významně ovlivňovat právě perspektiva dalšího sociálního a zejména pracovního zařazení, obnovení pracovní činnosti a tím splnění role pracujícího a následně dalších sociálních rolí. Jedním z možných cílů ošetřovatelského výzkumu by mělo být zjištění, jak lze efektivně provázet nemocného s chronickým onemocněním, jak společně nacházet cestu zpět k jeho sociálním rolím (včetně té zaměstnanecké) a jak může oblast ošetřovatelství přispět ke kvalitnímu managementu chronické nemoci v individuálním pojetí. Validní výsledky výzkumu však vyžadují již od počátku svého designování správnost, výstižnost, přesnost, adekvátnost, vědeckost a obsahovou jednotnost definicí chronické nemoci. 113
Cíl práce a metodika Předkládaný příspěvek má za cíl poukázat na nejednost obsahu pojmu chronická nemoc v dostupných definicích a heslech chronické nemoci 1. Byla užita obsahová analýza (analýza obsahu kvalitativně-kvantitativní pojetí obsahové analýzy), jejímž výstupem byla kategorizace (tj. na základě deskriptivní analýzy textu vybrané samostatné kategorie). První fází dvouetapového principu byl přístup kvalitativní na základě prostudované literatury a rešerší byly vymezeny důležité oblasti informací, ze kterých byly stanoveny kategorie. Následnou (druhou) fází byl přístup kvantitativní (jehož výstupem je přehledová tabulka a práce s definicemi). Vycházeli jsme z dodržení pěti základních pravidel kategorizace dle Kerlingera 2 (1972, s. 585 587). Analýzou obsahu (kvalitativní část) zjištěné kategorie byly zpětně (obsahovou analýzou kvantitativní část) přiřazovány k jednotlivým definicím. Autoři považují za vhodné, obsahově naplněné a zásadní ty definice, které obsahují (z hlediska početnosti) nejvíce zjištěných kategorií. Skrze proces kategorizace definic předkládají autoři jednotlivé vymezené kategorie a srovnání těch, které se objevují nejčastěji. Ty mohou být následně užity v oblasti ošetřovatelského výzkumu, při pojetí nemoci výzkumníkem, samotným nemocným a event. taktéž rodinným příslušníkem. Autoři provedli rešeršní aktivity pro nalezení 22 dostupných definic a hesel chronického onemocnění (dostupné knižní i článkové publikace věnované chronické nemoci, dostupné definice a hesla získaná on-line vyhledáváním), které mohou být pro vymezení nemoci (stejně tak pro potřeby výzkumu) použity. Koncept (pojmový aparát) chronického onemocnění není v literatuře a jiných zdrojích uchopen zcela jednoznačně. Objevují se pojmy jako chronická nemoc, chronické onemocnění, dlouhodobé onemocnění, celoživotní onemocnění, rekurentní onemocnění, z angl. pak Chronic Disease, Chronic Illness, Chronic Long-term Disease, Longlasting Health Condition nebo Long Lasting Illness, což komplikuje jak vyhledávací strategie, tak samotné chápání pojmu a jeho následné uchopení a použití v ošetřovatelském výzkumu. 1 Zahraniční definice ani hesla užitá v přehledu nebyla podrobena procesu lingvistické validizace, jedná se o volné překlady z anglického jazyka 2 tzn., že kategorie musí být vyčerpávající; vzájemně se vylučovat; každá jednotka musí být zařaditelná pouze do jedné kategorie a vytvořeny tak, aby se při zařazování do nich shodovali nezávisle na sobě různí výzkumníci atd. 114
Chronické onemocnění dle časového úseku trvání nemoci Z časového hlediska lze chronickou nemoc jako konstrukt vztáhnout k pojmu chronicita, kterým označujeme vleklost choroby či průběhu nemoci. Má-li chronická nemoc prognosticky nezlepšitelný průběh v čase, hovoříme o nemocech celoživotních. Často jsou chronická onemocnění vymezována oproti těm, které mají průběh akutní (tzn. časově krátký, omezený, bez většího dopadu na jedince, jeho aktivity a především zdravotní stav). Chronické onemocnění lze definičně i obsahově vymezit také oproti ostatním typům onemocnění. Kupř. Burish a Bradley (1983) rozlišili nemoci akutní, infekční a chronické s využitím následujících čtyř kriteriálních dimenzí: a) příčina (pro kterou je akutní nemoc důsledkem působení infekčních agens, zatímco chronická onemocnění jsou často důsledkem životního stylu); b) časová přímka (budoucnost událostí), dle které jsou akutní onemocnění krátká s předvídatelným koncem, zatímco chronická onemocnění "mají pomalý, pozvolný začátek a setrvávají po dlouhou či neurčitou dobu"; c) identita (pro kterou má člověk představu o tom, co je špatné, a je schopen snadno rozpoznat příznaky tohoto stavu (spojeny s konkrétní příčinou). Jinak je tomu u chronické nemoci, která nemusí mít jednu konkrétní příčinu a nemusí mít viditelné projevy, dokud onemocnění není v pokročilém stádiu (např. u rakoviny nebo vážných onemocnění srdce); d) výsledky, výstupy (vyléčení v krátkém čase u nemoci akutní, zatímco chronická onemocnění bude i nadále přítomna (navzdory léčbě), často po zbytek života nemocného). Chronické onemocnění pohledem pojmů chronic illness a chronic disease Nejednost v těchto pojmech lze sledovat v názvu odborných publikací, realizovaných projektů, obsahu odborných článků apod. Taktéž cizojazyčné slovníky či překladače (translatory) znají oba výše uvedené pojmy (event. hesla). Sperry (2006) shrnul rozdíly vědců a lékařů mezi chronic disease a chronic illness. Chronic disease je považován za objektivní a definovatelný proces "vymezovaný obdobím exacerbace a remisemi, stejně jako progresivní degenerací". Chronic illness je pak vymezován jako subjektivně vnímaná zkušenost chronické nemoci (s chronickou nemocí). Jisté diskrepance lze nacházet také při realizaci rešeršních činností v dostupných databázích článků. Ne vždy autoři dostávají stejné výstupy rešerše při zadávání klíčových vyhledávacích slov chronic illness a chronic disease. Lze konstatovat, že pojem chronic illness je vztahován především k subjektivitě nemoci prožívání, přijímání a vyrovnávání se s nemocí včetně ovlivnění aktivit dne, 115
zdravotního stavu apod., zatímco pojem chronic disease je častěji užíván pro oblast epidemiologicko-preventivní, etiologií a patogenezí vymezené zdravotní stavy či pro oblast lékařskou. V přehledu zahraničních odborných statí věnovaných problematice chronických onemocnění lze nalézt také pojmy Chronic Long-term Disease, Long-lasting Health Condition nebo Long Lasting Illness, které jsou obvykle vymezovány skrze dlouhodobý či dlouze trvající zdravotní stav, nemoc. Tentýž autor (2006) dále vymezil čtyři samostatné druhy chronických onemocnění. Toto členění lze užít při plánování a následné realizaci managementu chronické nemoci v ošetřovatelství. Konstatoval, že každý druh vyžaduje jiný přístup multidimenzionálního (biopsychosociálního) zájmu, včetně poradenství a terapie: 1. život ohrožující chronická onemocnění, 2. život neohrožující chronická onemocnění, která jsou vhodným přístupem často řešitelná; 3. progresivní závažná chronická onemocnění 4. chronická onemocnění příznakově nestálá, ale život neohrožující Chronické onemocnění dle kriteria ovlivnění aktivit nemocného jedince, kvality života Nejen zdravotničtí profesionálové pracující s jedinci s chronickým onemocněním nebo zdravotním postižením (znevýhodněním) by měli znát a rozumět symptomům nemoci, možným omezením daných nemocí, a také progresi stavu, aby byl co nejvíce podpořen proces adaptace jednotlivce jejich stavu a došlo tak k využití maximálního potenciálu nemocného (Dudgeon et al., 2002). Nemocný by měl hledat adekvátní copingové strategie (strategie zvládání) pro řešení situace, ve které se díky chronické nemoci ocitá, a měl by rovněž nalézt nové aktivity pro vytvoření (a následně realizaci a udržení) individuálního životního stylu při chronické nemoci. Často se lze u chronicky nemocných setkat se znovunalézáním smyslu života, který se mění vlivem (a dopady) samotné nemoci. Důležité je uvědomit si, že tak jako nelze stanovit univerzální životní styl jedince, nelze stanovit ani univerzální (či optimální ) životní styl jedince s chronickou nemocí. Životní styl, modifikován chronickou nemocí, závisí také na postoji chronicky nemocného k samotné nemoci. V této souvislosti lze užít mnoha modelů postojů k nemoci, u chronicky nemocných je často užíván např. Zolův model pěti momentů (Křivohlavý, 2002, s. 13). Ten poukazuje na momenty určující míru znepokojenosti po objevení se příznaků nemoci, jaké povahy a kvality je tento objevený příznak, do jaké míry příznak ovlivňuje (ohrožuje) vztah nemocného s nejbližšími lidmi, do jaké míry překáží zdravotní problém v realizaci činností a jaké sankce 116
nemocnému vyvstanou vlivem vzniklé nemoci. Ke změně životního stereotypu dochází v případech, kdy chronická nemoc způsobí např. pracovní neschopnost nebo nutnost hospitalizace nemocného. Bývá spojena s pocity nejistoty, pocity úzkosti a pocity odkázanosti na péči jiných osob (Zacharová, Šimíčková-Čížková, 2007, s. 125). V některých publikacích (i populárně-naučného charakteru) se rovněž vyskytuje pojem aktivní životní styl. Tento bývá taktéž spojován s chronickou nemocí, zejména s tzv. (individuálním) managementem chronické nemoci. O vymezení tohoto pojmu se pokusil Valjent (2008), který konstatuje, že aktivní životní styl je chápán nejvíce jako synonymum k pojmu zdravý životní styl, resp. jako životní styl spjatý s pohybovou aktivitou. V jeho práci definoval tento pojem takto: Aktivní životní styl jako systém důležitých činností a vztahů a s nimi provázaných praktik zaměřených k dosažení plnohodnotného a harmonického stavu mezi fyzickou a duševní stránkou člověka. Kvalita života souvisí s dalšími faktory (které jsou často diskutovány jako přímo související s chronickými nemocemi). Jsou jimi např. demografické faktory a vlivy, stanovování jednotlivých lékařských a ošetřovatelských diagnóz, rizika nemocí, doba (délka) přežití nemocných, funkční status nemocného a také náročnost a možný ekonomický dopad chronické nemoci pro společnost. Corbin a Strauss (1988) vymezili tři skupiny úkolů vztahující se k chronickým stavům: a) zdravotnicko-lékařský management daného stavu (např. medikace, změna stravovacích zvyklostí, sebesledování u diabetiků apod.), b) tvorba a dodržování nově vzniklých užitečných rolí (např. ve sféře pracovního a rodinného života, ve sféře sociálních kontaktů apod.), c) zvládání hněvu, strachu a obav, frustrací a zármutku při onemocnění chronickou nemocí. Vliv dopadu chronického onemocnění na denní aktivity, zažitý způsob života a kvalitu života je různorodý. Samotný rozsah dopadu chronického onemocnění je závislý na těchto proměnných (Falvo, 2005, s. 1): a) povaha onemocnění b) stav před nemocí / premorbidní osobnost c) význam (výklad pojmu) onemocnění nebo zdravotního postižení pro jedince (jedincem) d) současná životní situace nemocného e) stupeň rodinné a sociální podpory 117
V oblasti ošetřovatelského výzkumu zaměřeného na osoby s chronickým onemocněním lze využít jako teoretický rámec tvrzení, že při zvládání chronického onemocnění je nutno zvažovat tyto hrozby (Falvo, 1991, s. 2): a) ohrožení života a fyzické pohody; b) ohrožení tělesné integrity (homeostázy) a komfortu (důsledkem nemoci, léčby, nebo postupů); c) ohrožení nezávislosti, soukromí, autonomie a kontroly; d) hrozby pro sebepojetí nemocného a plnění obvyklých sociálních rolí; e) ohrožení životního cíle a plánů do budoucna; f) ohrožení vztahů s rodinou, přáteli, kolegy; g) ohrožení schopnosti zůstat v důvěrně známém prostředí; h) ohrožení ekonomické samostatnosti nemocného. Pro potřeby komplexní práce s pojmem chronické nemoci v oblasti ošetřovatelského výzkumu lze současně vycházet také z perspektivy modelu Rolland s illness trajectory model (Rolland, 1987; Jablonski, 2004, s. 54). Dle modelu může být pojem chronické nemoci členěn do tří samostatných časově omezených úseků, což může přispět uchopení problematiky chápání nemoci samotným nemocným. Zmíněný model sestává z těchto fází: 1. Kritická fáze ( crisis ) tato fáze zahrnuje také 2 dílčí fáze: a) symptomatologické období předcházející diagnóze ( symptomatic period prior to diagnosis) a b) období počátečního přizpůsobení se bezprostředně po stanovení diagnózy ( period of initial adjustment just after diagnosis ) 2. Chronická fáze ( chronic ) období mezi zahájením léčby a terminální fází 3. Terminální fáze ( terminal ) členěna do: a) preterminální fáze ( preterminal phase ), ve které klient i jeho rodina berou na vědomí, že smrt je nevyhnutelná; a b) období končící smrtí a po smrti ( period following death ) Pro chronická onemocnění jsou obvykle typické určité fáze, které jsou vázány na průběh v čase a přijetí daného stavu nemocným, včetně jeho přístupu k nemoci, postojů k celkovému zdravotnímu stavu a nastavených copingových strategiích. Jsou determinovány tyto 4 fáze chronické nemoci (Fennel, 2001): 1. Krize ( the Crisis Phase ) 2. Stabilizace ( the Stabilization Phase ) 3. (Vy)řešení ( the Resolution Phase ) 118
4. Ingegrace ( the Integration Phase ) Pojetí a koncepce pojmu chronického onemocnění se bude odvíjet také od samotného subjektu nositele nemoci. Ti mohou její přítomnosti rovněž využívat hovoříme o tzv. sekundárních ziscích z nemoci. Nemoc se tak stává každodenní součástí běžných aktivit a chování jedince. Přítomnost získání výhod z přítomnosti nemoci dokládá také pilotní studie realizovaného výzkumného šetření hlavního autora. Přítomnost nemoci tak popisuje např. Marcela (trpící osmý rok roztroušenou sklerózou s poruchami chůze, pády, poruchami vidění, hypertenzí, poruchami paměti): víš, jak já jsem to přijala? Já jsem se furt honila. nejdříve když byly děti malé tak to bylo jesle, škola, práce, nakoupit, uvařit, uklidit a furt všechno bylo honem, honem, honem. Furt to bylo hektický a když Ty ses mě ptal, když mi přišla ta nemoc, jak jsem ji vzala, jako když mě šoupli do toho důchodu, a já jsem ji vzala, že jsem ji dostala za odměnu. Že prostě před tím jsem se honila a já teďka bez stresu, v pohodě a dělat si, co se mi zlíbí tak jsem to nemohla předtím nikdy, pořád bylo zaměstnání, děti, to a teďka jako já teď když si řeknu, že nevstanu, tak nevstanu budu si ležet jak v posteli dlouho budu chtít. Prostě nevstanu. Když si řeknu, že někam jdu, tak někam jdu. Když se rozhodnu, že budu chodit do angličtiny, tak tam prostě chodím. Já TEĎ mám neskutečnou svobodu a volnost. Teď mám čas na sebe ten jsem dříve nikdy neměla. Já jsem to brala, jako že je to pro mě přínos. Skrze subjekt mohou chronické onemocnění chápat (zejména ve výkladu pojmu) také rodinní příslušníci chronicky nemocných. Rozdílnosti se zcela jistě budou objevovat u chápání chronické nemoci rodinným příslušníkem v případě dítěte či dospělého jedince. Na zjištění chápání (a prožívání) chronické nemoci pohledem rodinného příslušníka (matky nebo otce) je zaměřena dílčí část autory současně řešeného projektu (viz dedikace níže). Půjde o rodiče, jehož dítě onemocnělo nádorovým onemocněním CNS (tj. astrocytomem, nádorem mozkového kmene, meduloblastomem, PNET primitivním neuroektodermálním nádorem, ependyomem, kraniofaryngeomem, oligodendrogliomem) a je ve stadiu tzv. aktivní léčby hospitalizováno na Klinice dětské onkologie FN Brno. Určitou roli zde pro chápání chronického onemocnění může (bude) hrát (autory předpokládané proměnné): stav nemocného dítěte, věk dítěte, stav premorbidní osobnosti dítěte dopady operační léčby, aktinoterapie; přítomnost možných potíží a vad samotná lékařská diagnóza, přítomnost metastáz konkrétního onkologického onemocnění pořadí nemocného dítěte, zdravotní stav sourozence (sourozenců) 119
prognóza onemocnění, lékaři udán časový úsek přežití předchozí zkušenosti s akutním, rekurentním či chronickým onemocněním u sebe samého, u rodinného příslušníka zvolené a užívané copingové strategie pro zvládání chronického onemocnění přístup, služby a supportivní aktivity zdravotnického personálu ostatní faktory, mechanismy a kriteria Výše uvedené oblasti budou potvrzeny, nebo naopak vyvráceny a následně modifikovány výzkumným šetřením, které tvoří druhou část studenty doktorského studia řešeného projektu. Pro problematiku chápání chronické nemoci bude po získání výzkumných dat použita opět kvalitativně-kvantitativní obsahová analýza definic se snahou vymezit několik nejvíce vhodných definic pro potřeby ošetřovatelského výzkumu ve vztahu k chápání chronické nemoci rodinným příslušníkem. Z níže uvedené přehledové tabulky vyplývá, že obsah definic chronických onemocnění obsahuje různé kategorie. Na základě analýzy jsme dospěli k následujícím 7 kategoriím ( kriteriím obsahu ), které se objevují v jednotlivých definicích. Z hlediska tohoto aspektu byly jednotlivé definice analyzovány, popisovány a interpretovány. Kategorie byly následující: [1] časový úsek trvání nemoci [2] ovlivnění aktivit jedince či jeho zdravotního stavu [3] dopad na kvalitu života chronicky nemocného [4] opoziční vymezení pojmu k nemoci akutní [5] nemožnost kurativního ovlivnění nemoci [6] (postupné) zhoršování nemoci, nepředvídatelnost stavu, zdravotního stavu jedince [7] celoživotnost daného stavu Výše uvedená obsahová kriteria se vyskytují u konkrétních definic níže v textu (pod svými pořadovými čísly). Kriterium přítomnosti více než čtyř 3 kategorií naplnily definice s pořadovým číslem 9 (kategorie 1, 2, 3, 6 a 7) a s pořadovým číslem 19 (kategorie 1, 2, 3, 6, 7). Obě definice naplnily naprosto stejné kategorie, kterými byly časový úsek trvání nemoci, ovlivnění aktivit jedince či jeho zdravotního stavu, dopad na kvalitu života chronicky nemocného, (postupné) 3 autoři vycházejí z premisy nadpolovičního počtu přítomných kategorií, tj. minimálně 4 kategorie přítomné v definici 120
zhoršování nemoci, nepředvídatelnost stavu, zdravotního stavu jedince a celoživotnost daného stavu. Oblast kvality života a/nebo ovlivnění aktivit jedince či jeho zdravotního stavu (kategorie 2 a 3) se objevily celkem v devíti definicích (z celkového počtu 22), se kterými bylo pracováno. V definicích, se kterými bylo pracováno, lze spatřovat široké časové rozmezí jejího trvání. Objevují se tvrzení, že chronická nemoc je delší než 3 měsíce, delší než 6 měsíců, trvající 1 rok a více apod. Nejkratším zjištěným časovým vymezením bylo trvání 4-6 týdnů. Přehled vybraných dostupných definic chronické nemoci (včetně hesel), jejich zdrojů a výskytu jednotlivých kategorií, se kterými autorský tým pracoval, uvádí následující tabulka (Tab. 1): Tab. 1 Přehled definic a kategorií chronické nemoci Kategorie obsažené Č. Znění definice Zdroj v definici 1 2 3 4 5 6 7 Pojem chronický je definován jako trvající delší Nový akademický 1. dobu, pomalu se vyvíjející (opak akutní), v medicínské slovník cizích slov terminologii vztaženo na chronické onemocnění. (2007) Chronická nemoc se vyznačuje vleklým průběhem, dle Pacovský, Sucharda, 2. dohody odborníků trvá déle než 1 rok a vyžaduje 2002, modifikaci normálního způsobu života. s. 43) 3. Jde o poruchu zdraví, která trvá dlouho, často je problémem celoživotním. Mnohdy není znám její začátek, ani její konec. Zacharová, Šimíčková- Čížková, 2007, s. 117 4. Chronická nemoc se vyznačuje vleklým, dlouhotrvajícím, často celoživotním průběhem. Renotiérová et. al., 2006, s. 216 5. Takové onemocnění, které je léčitelné, u kterého je možno zmírňovat příznaky, zpomalovat průběh nemoci, avšak není možno je vyléčit Fischer, Škoda, 2008, s. 73 Chronické onemocnění je zdravotní problém, který trvá rok nebo déle, omezuje to (aktivity), co člověk 6. může (u)dělat, a vyžaduje pokračující či následnou péči. Dále definování doplňují také prvkem průběhu samotného onemocnění: průběh chronického onemocnění (a následný stupeň postižení) se velmi liší. Patrick, Dinne, Engelberg, Pearlman, 2000, s. 779 Některé mají dopady mírné, zasahující pouze do pohodlí a několika fyzických omezení. Jiné mají trvalý 121
charakter, mnohdy spojený s bolestí a snižující úroveň kvality života 7. "Nemoc, která přetrvává po dlouhou dobu. Jedná se o MedicineNet (2006, pokračování počátečního procesu nemoci". online) The U. S. National Center for Health 8. Nemoci trvající tři měsíce a déle" Statistics (MedicineNet, 2006, online) "Nemoc, která je trvalá nebo trvá dlouhou dobu. 9. Postupem času se zhoršuje. Taktéž může vést ke smrti, The Chronic Illness nebo naopak může zcela odeznít. Může však způsobit Alliance (2006, online) trvalé tělesné změny, které budou mít vliv na kvalitu života". Nemoc, která vyžaduje alespoň 6 měsíců nepřetržité lékařské péče, způsobuje trvalé změny životního stylu, 10. chování a neustálý proces adaptace na nepředvídatelný průběh nemoci V medicíně je chronická nemoc taková, která je dlouhodobá nebo rekurentní. Pojem chronický 11. popisuje průběh onemocnění nebo rychlost počátku vzniku či rozvoje onemocnění. Onemocnění trvající dlouhou dobu, často po celý 12. život, zatímco akutní onemocnění vzniká náhle a odezní v krátkém čase. Dlouhodobý stav (např. více než 4-6 týdnů a v mnoha případech celoživotně), což znamená 13. dlouhodobě ji zvládat (léčit). Dva příklady chronické nemoci jsou astma bronchiale a hypertenze Stav trvající 1 rok a déle, limitující činnosti 14. a může vyžadovat neustálou péči. 15. Dlouhodobé onemocnění. Chronické onemocnění: onemocnění, které přetrvává po dlouhou dobu. Pojem chronický je odvozen od 16. řeckého slova chronos (čas), což znamená dlouhodobě trvající LeBlanc, Goldsmith, Patel, 2003, s. 859 Wikipedia (2011, online) What is chronic disease? (2011, online) Case Management- Contact Information (2011, online) What is Chronic Illness? (2011, online) Dealing With a Health Condition (2011, online) Living With a Chronic Illness and Staying Positive (2011, online) 17. Chronické onemocnění je takové, které dle definice U. Definition of Chronic 122
S. National Center for Health Statistics trvá 3 měsíce illness (2011, online) nebo déle. Ve starověkém Řecku, zakladatel lékařství Hippokrates rozlišoval nemoci, které byly akutní (náhlé, prudké a krátké) od těch, které považoval za chronické. Toto členění lze považovat za stále funkční. Označení subakutní bylo vytvořeno propojením mezi významy akutní a chronický. V medicíně je chronické onemocnění nemoc trvající dlouho nebo rekurentní. Pojem chronický popisuje průběh onemocnění nebo rychlost počátku vzniku či 18. rozvoje onemocnění. Chronický průběh je odlišován od průběhu rekurentního; u těchto dochází ke střídání Definition: Chronic Illness (2011, online) období relapsů s remisemi. Chronicita je obvykle spojována se stavem, který trvá déle než 3 měsíce. Dobrým příkladem je cukrovka. onemocnění, které je trvalé nebo trvající po 19. dlouhou dobu. V průběhu času se může pomalu zhoršovat. Může vést ke smrti, nebo může zcela odeznít. Dále může způsobovat trvalé tělesné změny. Jistě bude Chronic Illness Alliance (2011, online) ovlivňovat kvalitu života nemocného jedince. 20. Onemocnění, které přetrvává po dlouhou dobu. Jde o pokračující proces nemoci. Biology online: Chronic illness (2011, online) 21. Chronické onemocnění je jakékoliv porucha, která přetrvává po dlouhou dobu a ovlivňuje fyzické, emocionální, intelektuální, profesní, sociální či duchovní působení. MedicalDictionary: Chronic Illness (2011, online) Chronická nemoc představuje onemocnění, které TheFreeDictionary: 22. v průběhu života přetrvává, i když se chcete zbavit Chronic Illness (2011, samotné příčiny nemoci. online) Pro potřeby výzkumných aktivit a stanovení teoretického rámce či teoretických východisek odborných výzkumných prací lze využít následujících dvou definic chronického onemocnění, které obsahují vícedruhové a poměrně vyčerpávající kategorie. Dle první definice (pořadové číslo 9) je chronické onemocnění nemoc, která vyžaduje alespoň 6 měsíců nepřetržité lékařské péče, způsobuje trvalé změny životního stylu, chování a neustálý proces adaptace na nepředvídatelný průběh nemoci (Kyngas, Kroll, Duffy, 2000, s. 379; Perrin, Newacheck, Pless et al., 1993, s. 787) v článku Behavioral aspects of chronic 123
illness in children and adolescents (LeBlanc, Goldsmith, Patel; 2003, s. 859). Dle definice druhé (pořadové číslo 19) je chronické onemocnění onemocnění, které je trvalé nebo trvající po dlouhou dobu. V průběhu času se může pomalu zhoršovat. Může vést ke smrti, nebo může zcela odeznít. Dále může způsobovat trvalé tělesné změny. Jistě bude ovlivňovat kvalitu života nemocného jedince. (Chronic Illness Alliance, 2011, online) Závěr Chronická onemocnění jsou definována různě. Objevují se různé kategorie pojmu chronické onemocnění. Mezi jednotlivé kategorie autorský kolektiv zařadil: časový úsek trvání nemoci, ovlivnění aktivit jedince či jeho zdravotního stavu, dopad na kvalitu života chronicky nemocného, opoziční vymezení pojmu k nemoci akutní, nemožnost kurativního ovlivnění nemoci, (postupné) zhoršování nemoci, nepředvídatelnost stavu, zdravotního stavu jedince a celoživotnost daného stavu. Nejednost definic se objevuje v časové přímce (chronologii) chronického onemocnění. V definicích, se kterými bylo pracováno (celkem 22), lze spatřovat široké časové rozmezí jejího trvání. Často se objevují časové úseky delší než 3 měsíce, delší než 6 měsíců, trvající 1 rok a více apod. Oblast kvality života a/nebo ovlivnění aktivit jedince či jeho zdravotního stavu (kategorie 2 a 3) se objevily celkem v devíti definicích. K nemoci akutní opozičně vymezená chronická nemoc (kategorie 4) se objevila celkem ve 3 definicích. Kategorii 5 představovala nemožnost kurativního ovlivnění nemoci, které zpracovávané definice obsahovaly pouze v jediném případě. Chronická onemocnění jsou často progredující. Tento fakt byl zavzat v předposlední kategorii (6) označené jako (postupné) zhoršování nemoci, nepředvídatelnost stavu, zdravotního stavu jedince. Objevila se celkem ve třech případech. Poslední kategorie (7) skrze sedm definic poukazuje na celoživotnost daného stavu. Některé z definic obsahují kategorií více, mohou tak být lépe uchopeny a operacionalizovány pro potřeby ošetřovatelského výzkumu. Příspěvkem předložené dostupné definice a hesla však nejsou vyčerpávající. Vždy je nezbytně nutné, a pro výzkumné šetření designově správné, aby výzkumník volil takovou definici chronického onemocnění, která naplní (obsahovými) kategoriemi potřebu jeho výzkumného šetření a byla vhodně, správně a účelně operacionalizována. Autoři příspěvku nepovažují předkládanou práci (zejména pro omezený rozsah příspěvku) za obsahově vyčerpávající. V jiném publikačním výstupu budou zpracovány dílčí diskuse k jednotlivým kategoriím, které autoři z dostupných definic stanovili. V neposlední řadě se autorský kolektiv pokusí vymezit novou, kategoriemi 124
obsáhlou a pro potřeby ošetřovatelského výzkumu vhodnou (operacionalizovatelnou) definici chronického onemocnění (snaha o nejpřesnější interpretaci pojmu). Definování může být realizováno skrze vytýčení, analýzu a interpretaci prekurzorů, definujících znaků či důsledků, které chronická nemoc ve své definici může mít obsaženy. Může být využito přístupu formální pojmové/konceptuální analýzy, při které je zkoumaný problém (definování chronické nemoci a využití v ošetřovatelském výzkumu) rozložen na formální objekty a jejich formální atributy (vycházejíc z premisy, že jde o proces identifikace, objasňování a diferenciací obsahu a rozsahu pojmu, včetně vztahů realizovaných mezi tzv. souvisejícími pojmy). Příspěvek je dedikován specifickému výzkumu Studentské grantové soutěže na Univerzitě Palackého v Olomouci: Metodologie zkoumání životního stylu v ošetřovatelství (FZV_2011_003). Seznam bibliografických odkazů BURISCH, T. G. BRADLEY, L. A. 1983. Coping with chronic disease: Definitions and issues. In BURISCH, T. G. BRADLEY, L. A. (Eds.): Coping with chronic disease: Research and applications. New York: Academic Press, pp. 3 12. Case Management - Contact Information [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: https://www.hnfs.net/common/caremanagement/case+management.htm. CORBIN, J. M. STRAUSS, A. 1988. Unending work and care: Managing chronic illness at home. San Francisco: Jossey-Bass, 1988. 358 pp. ISBN 978-1555420826. Dealing With a Health Condition. [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://kidshealth.org/teen/your_mind/problems/deal_chronic_illness.html. Definition of Chronic illness. [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=2731. Definition: Chronic Illness. [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.selfgrowth.com/articles/definition_chronic_illness.html. DUDGEON, B. J. GERRARD, B. C. JENSEN, M. P. RHODES, L. A. TYLER, E. J. 2002. Physical disability and the experience of chronic pain. In Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2002, vol. 83, no. 2, pp. 229 235. FALVO, D. R. 1991. 2005. Medical and psychosocial aspects of chronic illness and disability. 4 th ed. Gaithersburg, MD: Aspen, 1991. 693 pp. ISBN 978-0763744618. 125
FENNEL, P. A. 2001. The Chronic Illness Workbook. Strategies and solutions for taking back your life. 1 st ed. New York: Albany Health Management Publishing, 2001. 241 pp. ISBN 978-0-9796407-0-4. FISCHER, S. ŠKODA, J. 2008. Speciální pedagogika. Praha: TRITON, 2008. 205 s. ISBN 978-80-7387-014-0. Chronic illness alliance website [online]. 2006. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.chronicillness.org.au/. Chronic Illness Alliance. [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.chronicillness.org.au/. Biology online: Chronic illness. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.biology-online.org/dictionary/chronic_illness. JABLONSKI, A. 2004. The illness trajectory of end-stage renal disease dialysis patients. In Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal, 2002, vol. 18, no. 1, pp. 51-72. KERLINGER, F. N. 1972. Základy výzkumu chování: pedagogický a psychologický výzkum. Praha: Academia, 1972. 705 s. ISBN neuvedeno. KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada, 2002. 200 s. ISBN 80-247- 0179-0. LeBLANC, L. A. GOLDSMITH, T. PATEL, D. R. 2003. Behavioral aspects of chronic illness in children and adolescents. In Pediatr Clin N Am, 2003, vol. 2003, no. 50, pp. 859 878. Living With a Chronic Illness and Staying Positive. [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://ezinearticles.com/?living-with-a-chronic-illness-and-staying-positive&id =5495943. MARTZ, E. LIVNEH, H. 2007. Coping with Chronic Illness and Disability: Theoretical, Empirical, and Clinical Aspects. 4 th ed. New York: Springer, 2007. 430 pp. ISBN 978-1441943088. MedicineNet: Definition of illness, chronic. [online]. 2006. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu:http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=3903. PACOVSKÝ, V. SUCHARDA, P. 2002. Úvod do medicíny. Praha: Karolinum, 2002. 150 s. ISBN 80-246-0414-0. PASTORKOVÁ, R. IVANOVÁ, K. 2011. Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu - klíčové determinanty zdraví. In Zdravotnictví v ČR, 2011, roč. XIV., č. 1., s. 250 256. PATRICK, D. L. DINNE, S. ENGELBERG, R. A. PEARLMAN, R. A. 2000. 126
Functional status and perceived quality of life in adults with and without chronic conditions. In Journal of Clinical Epidemiology, 2000, vol. 2000, no. 53, pp. 779-785. RENOTIÉROVÁ, M. LUDÍKOVÁ, L. et al. 2006. Speciální pedagogika. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006. 314 s. ISBN 80-244-1475-9. RENOTIÉROVÁ, M. 2003. Somatopedické minimum. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 85 s. ISBN 80-244-0532-6. ROLLAND, J. S. 1987. Chronic illness and the life cycle: A conceptual framework. In Family Process, 1987, vol. X, no. 26, pp. 203-221. SPERRY, L. 2006. Psychological treatment of chronic illness: The biopsychosocial therapy approach. 1 st ed. Washington, DC: American Psychological Association, 2006. 221 pp. ISBN 978-1591473541. TheFreeDictionary: Chronic Illness. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/chronic+illness. What is Chronic Illness? [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.pbs.org/inthebalance/archives/whocares/awareness/what_is.html. Wikipedia: Chronic (medicine). [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://en.wikipedia.org/wiki/chronic_%28medicine%29. What is a chronic illness? [online]. [cit. 2011-03-09]. Dostupné na internetu: http://www.kgbanswers.co.uk/what-is-a-chronic-illness/18522423. ZACHAROVÁ, E. ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŽKOVÁ, J. 2007. Psychologie pro zdravotnické obory. Vybrané kapitoly. Ostrava: Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity v Ostravě, 2007. 192 s. ISBN 978-80-7368-334-4. Kontaktní adresa Mgr. Jan Chrastina Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci Tř. Svobody 8 CZ-771 11 OLOMOUC e-mail: jan.chrastina@upol.cz 127
VYUŽITIE KONCEPTU BAZÁLNEJ STIMULÁCIE PRI POSKYTOVANÍ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Marcela Ižová 1, Kvetoslava Drozdíková 2 1 Katolícka univerzita, Fakulta zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstve 2 SZŠ M.T. Schererovej, Ružomberok Súhrn Základnou myšlienkou konceptu bazálnej stimulácie (ďalej len KBS) je prijať pacienta v akomkoľvek zdravotnom stave ako individuálnu osobnosť s určitými schopnosťami, potrebami a hlavne s potrebou komunikovať s okolím. Príspevok je zameraný na uplatňovanie KBS a jeho jednotlivých prvkov počas poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti. Na zber empirických dát bol použitý neštandardizovaný dotazník. Vzorku tvorilo 296 sestier pracujúcich v zdravotníckych zariadeniach v mestách Liptovský Mikuláš, Ružomberok a Banská Bystrica. Z výsledkov v skúmanom súbore (v rámci vzorky) sestier vyplýva, že väčšina sestier nevyužívala KBS. Sestry, ktoré využívali KBS pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti, vo väčšine uplatňovali jednotlivé prvky KBS a súčasne ho hodnotili ako prínosný pre pacienta. Jednou z možností zvyšovania kvality života ľudí s mentálnym a telesným postihnutím je integrácia KBS do základnej ošetrovateľskej starostlivosti. Kľúčové slová koncept bazálnej stimulácie, sestra, pacient, ošetrovateľská prax Sumary The basic idea behind the concept of basal stimulation (hereafter KBS) is taken in any patient's health as an individual personality with certain abilities, needs, and especially the need to communicate with others. This article is focused on the application of KBS and its individual components for the provision of nursing care. To collect empirical data was used standardized questionnaire. The sample consisted of 296 nurses working in hospitals in Liptovský Mikuláš, Ružomberok and Banská Bystrica. The results in the investigation file (in samples) of nurses that most nurses did not use KBS. Nurses who use the KBS to provide nursing care, the majority applied the elements of KBS and simultaneously evaluated as beneficial for the patient. One possibility of 128
increasing the quality of life of people with intellectual disabilities and the integration of KBS in basic nursing care. Keywords the concept of basal stimulation, nurse, patient, nursing practice Úvod Koncept bazálnej stimulácie sa pokladá za pomerne nový prvok v ošetrovateľskej starostlivosti. Hoci jeho korene siahajú do 70. rokov minulého storočia, na Slovensku ešte nie je zatiaľ veľmi známy a používaný. Za krajinu jeho pôvodu je považované Nemecko. Človek, oproti iným živým organizmom, dokáže ako jediný živý tvor komunikovať. Pomocou komunikácie sa vytvárajú vzťahy, priateľstvá, či sociálne skupiny. Cieľom KBS je pozerať sa na pacienta ako na subjekt starostlivosti. Ako na človeka, ktorý má svoje zvyklosti, rodinu, priateľov a podobne. V celom koncepte zohráva dominantnú úlohu pacientova rodina a príbuzní. Oni majú najviac informácií o jeho živote a môžu tak pozitívne vplývať na pacientovo vnímanie. Spolupráca zdravotníckych pracovníkov a rodiny je základom úspechu. V širšom zmysle slova znamená sociálna komunikácia akúkoľvek interakciu medzi dvoma alebo viacerými ľuďmi, pričom sa navzájom môžu a nemusia poznať (Kristová,2004,s.11). Ústrednou myšlienkou KBS je: Učím sa vnímať svoje telo, cezeň vnímam prostredie a prostredníctvom svojho tela a prostredia komunikujem. (Tománková, 2005, s. 14). Bazálne stimulujúca ošetrovateľská starostlivosť sa prispôsobuje veku a pacientovmu zdravotnému stavu. Jej cieľom je stimulovať u pacienta vnímanie, komunikáciu, pohyblivosť, zlepšiť zdravotný stav jedinca. Cieľ práce Cieľom práce bolo zistiť úroveň vedomostí a postoj sestier o KBS, mieru využívania KBS a jeho jednotlivých prvkov pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti. Súbor Vzorku respondentov tvoril súbor 296 sestier z ústavných zariadení Ústredná vojenská nemocnica Slovenského národného povstania fakultná nemocnica v Ružomberku, Fakultná NsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici, Liptovská NsP v Liptovskom Mikuláši. Vo všetkých nemocniciach bol prieskum realizovaný na klinike anesteziológie a intenzívnej 129
medicíny, chirurgickom, internom, detskom, geriatrickom, neurochirurgickom oddelení/ klinike. Metodika Na zber empirických dát bol použitý neštandardizovaný dotazník. Dotazník bol adresovaný 330. sestrám. Návratnosť bola 89,7% - 296 dotazníkov. Zber údajov bol realizovaný v auguste až v septembri roku 2008 (až po schválení realizácie prieskumu v zdravotníckych zariadeniach).získane údaje sme kvantitatívne vyhodnotili v absolútnych a relatívnych číslach. Spracované výsledky uvádzame v tabuľkách a grafoch. Výsledky a interpretácia Cieľom príspevku je priblížiť výsledky týkajúce postoja sestier ku KBS, uplatňovaniu KBS a jeho jednotlivých prvkov počas poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti. KBS vo svojej práci využíva len 65 sestier zo 296 sestier. Sestry mali svojimi slovami charakterizovať KBS. Správne definovalo a podstatu KBS poznalo 143 sestier (48,3 %). Nesprávne odpovedalo 102 sestier (34,5%) a 51 sestier (17,2%) sa nevyjadrilo k danej otázke. Príčinou negatívneho postoja sestier ku KBS bol nedostatok času a nedostatok personálu ako vyplýva z grafu 1. 35 30 25 20 15 10 5 nedostatok vedomostí nedostatok času zo strachu neochota iných členov zdravotníckeho tímu nedostatok personálu iný dôvod 0 11 16 1 2 15 6 Graf 1 Príčiny negatívneho postoja voči KBS Spolupráca zdravotníckeho tímu s rodinou pacienta počas poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti s využitím KBS je u väčšiny sestier 57 (87,7%) (Viď graf 2). 130
100 90 80 70 60 50 40 áno nie 30 20 10 0 87,7% 12,3% Graf 2 Spolupráca s rodinou Všetky sestry, ktoré využívali KBS nemali vypracovanú dokumentáciu na oddelení/klinike. Diskusia Pojem KBS v našom prieskume správne charakterizovalo 48,3% sestier. Tento výsledok je horší ako v prieskume Klíčkovej, kde poznalo KBS 79,1% sestier. V prieskume Švábovej poznalo KBS 80,1% sestier. My však môžeme konštatovať, že nás výsledok milo prekvapil. Podľa osobných skúseností a rozhovorov so sestrami sme si mysleli, že KBS bude poznať málo sestier. Najväčšie percento sestier v závislosti od vzdelania, ktoré správne charakterizovali KBS, boli sestry s ukončeným bakalárskym štúdiom, na druhom mieste to boli sestry s magisterským titulom. Pri zisťovaní miery využívania KBS v praxi sme získali priaznivý výsledok t.j 45,5% sestier KBS pri práci využíva. V porovnaní s Českou republikou, kde je podľa výsledkov Klíčkovej miera využitia KBS 63,6%, máme v tejto oblasti ešte medzery. Výsledok mohol byť ovplyvnený zníženou osvetou v súvislosti s KBS, finančnými nákladmi v súvislosti s absolvovaním kurzov KBS. Ošetrujúci tím, ktorý pracuje s KBS vychádza zo získaných poznatkov, ale pri svojej práci vždy zohľadňuje individualitu pacienta a jeho momentálnu životnú situáciu (Friedlová, 2002). Z toho vyplýva, že dokumentácia je nevyhnutou súčasťou pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti s využitím KBS. V našej vzorke respondentov tomu však nie je, nakoľko ani jedna sestra nevyužíva biografickú anamnézu a dokumentáciu. Biografická anamnéza umožňuje nájsť cestu ku klientovi a pochopiť jeho vnútorný svet (Friedlová, 2005). V prieskume sme sa 131
zamerali aj na využitie KBS pri konkrétnych lekárskych diagnózach. Podľa výsledkov je koncept najčastejšie využívaný u pacientov v bezvedomí (35,4%), s apalickým syndrómom (29,2%) a s úrazmi hlavy (10,8%). Menej využívaný je pri plégiách, po kardio- pulmonálnej resuscitácii, u pacientov s polytraumou a u pacientov po náhlej cievnej mozgovej prílohe. V Klíčkovej prieskume sa najčastejšie používal u pacientov s apalickým syndrómom (50%), u komatóznych stavov a pri polytraumách. Realizácia KBS si vyžaduje istý finančný základ nevyhnutný pre zakúpenie pomôcok, v opačnom prípade časť prvkov bazálnej stimulácie je vykonávaná v provizórnych podmienkach. V rámci nášho prieskumu sme zistili nízky záujem 28,2% o zmenu a zaradenie KBS do svojej práce sestier, ktoré nepracujú s využitím KBS v praxi. Myslíme si, že hlavný dôvod negatívneho postoja je predovšetkým nedostatok vedomostí o danej problematike. Podľa našich výsledkov prieskumu, hlavným dôvodom odmietania KBS je na prvom mieste nedostatok času (31,4%), personálu (29,4%) a až na treťom mieste bol nedostatok vedomostí (21,6%). V Klíčkovej prieskume uviedlo najviac sestier (65,5%), že na pracovisku nemajú dostatočne preškolený personál, nedostatok času (20%). Zarážajúci bol aj dôvod, ku ktorému Klíčková dospela, že respondentom bolo zakázané KBS využívať. 86,15% sestier hodnotí KBS ako prínosný. Jeho najväčšie pozitíva vidia v rýchlejšom zotavovaní pacientov, v zlepšení orientácie v čase a priestore a v pomoci pri rekonvalescencii podobne aj v prieskume od Švábovej. Aj tieto čísla dokazujú, že pokiaľ sa KBS využíva, objavia sa aj jeho pozitívne výsledky. Pri bližšej konkretizácii sme zistili, že najväčšie pokroky sa objavili v nasledovných oblastiach: zlepšenie kvality vnímania, vedomia, pohyblivosti a lepšie reakcie. KBS umožňuje ľuďom s postihnutým vnímaním zlepšiť zdravotný stav cielenou stimuláciou zmyslových orgánov. Medzi prvky bazálnej stimulácie, ktoré najčastejšie využívame, patrí somatická masáž stimulujúca dýchanie, optická stimulácia, orálna stimulácia a ďalšie prvky konceptu (Mechová,Majkusová, 2010).Najviac využívaná je podľa výsledkov nášho prieskumu auditívna stimulácia. Najmenej sa v praxi využíva taktilne- haptická a vibračná stimulácia. V prieskume realizovanom Švábovou bola najviac využívaná vizuálna stimulácia a u Klíčkovej olfaktorická a auditívna stimulácia. Myslíme si, že výsledok využitia stimulácií je pozitívny. V somatickej stimulácii sa najčastejšie využíva iniciálny dotyk (42,6%). Ten má podľa nás veľký význam v celom koncepte. Preto sme na tento výsledok zamerali našu pozornosť. Myslíme si, že zistená hodnota je nízka, pretože iniciálny dotyk je základný prvok KBS a mal by sa používať u každého pacienta, u ktorého chceme stimuláciu začať používať. Klíčkovej respondenti využívajú iniciálny dotyk až v 72,8%. Švábová zistila jeho využitie tiež na prvom mieste. Z prvkov vestibulárnej stimulácie sa najviac využíva otáčanie pacienta. U Švábovej je to 132
posadzovanie. Aplikáciou prvkov vestibulárnej stimulácie zabezpečujú sestry pacientovi vnímanie polohy, pohybu a súčasne slúžia aj ako prevencia narušenia integrity kože (dekubitus). Ako najčastejšie využívaný prvok vibračnej stimulácie je používanie technických vibračných predmetov ako napr. holiaci strojček. Švábová uvádza na prvom mieste vibračnú manuálnu masáž. Na zabezpečenie optickej stimulácie sú najviac využívané fotografie, v auditívnej stimulácii reč blízkej osoby, v orálnej stimulácii je to hygiena ústnej dutiny svojou zubnou pastou a ústnou vodou. Spomínané stimulácie ako sú vibračná ako aj vestibulárna, iniciálny dotyk, orálna stimulácia a iné najčastejšie využívajú sestry pri realizovaní hygienickej starostlivosti o pacienta. V olfaktorickej stimulácii má najčastejšie využitie hygiena pomocou pacientových vlastných toaletných pomôcok a v taktilne- haptickej využívanie obľúbených predmetov. Z prieskumu vyplýva, že aj napriek finančnej náročnosti má záujem o základný kurz KBS polovica sestier. Záver Je potrebné uvedomiť si, že kvalita zdravotníckeho zariadenia stúpa, ak sú v ňom využívané aj inovatívne metódy práce. Takouto metódou je aj KBS. Pacient pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti s využitím KBS ostáva aj v ťažkom zdravotnom stave človekom so svojou minulosťou, svojimi zvyklosťami, zážitkami a potrebami. Aj počas hospitalizácie sa zdravotnícki pracovníci snažia pacientovi čo najviac priblížiť jeho domov a rodinu. Dnes však vieme, že ruky ošetrujúcich sú komunikačným médiom a umožňujú získať pacientovi informácie o sebe samom i okolitom svete (Friedlová, 2007, s. 15). Toto všetko mu pomáha cítiť, že aj v tých najťažších chvíľach, ako je napr. bezvedomie, neostane nikdy sám. V tomto spočíva humánnosť holistický prístup KBS. Zoznam bibliografických odkazov FRIEDLOVÁ, K. 2007. Cesta k humánnímu ošetrovateľství. 1. vyd. Frýdek-Místek : INSTITUT Bazální stimulace, 2007. 88 s. ISBN 978-80-254-0757-8. FRIEDLOVÁ, K. 2002. Bazální stimulace, pojetí konceptu. In Zborník Multioborové, interdisciplinární a mezinárodní kooperace v ošetřovatelství. Olomouc, 2002, s. 80-85. ISBN 80-247-0536-2. FRIEDLOVÁ, K. 2005.Bazální stimulace pro učitele předmětu Ošetřovatelství, 1. a 2. díl. Frýdek-Místek: INSTITUT Bazální stimulace s.r.o., 2005, ISBN 80-239-6132-2 KLIČKOVÁ, H. 2007. Bazální stimulace v ošetřovatelské péči u nemocného na anesteziologicko resuscitačním oddělení. Bakalárska práca, Brno. 2007. 76 s. 133
KRISTOVÁ, J. 2004. Komunikácia v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2004. 211 s. ISBN 80-8063-160-3. KURIŠOVÁ, K. 2009. Využitie konceptu bazálnej stimulácie v ošetrovateľskej praxi. Diplomová práca. Ružomberok. 2009.113 s. MECHOVÁ, I.- MAJKUSOVÁ, K. 2010. Bazální stimulace. Chirurgická jednotka intenzivní péče, Chirurgické oddělení Městská nemocnice Ostrava [online], 2010, [cit. 2011-03-31]. Dostupné na internete: http://www.rescue112.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=649:dnespedstavujeme-bazalni-stimulace&catid=52:info-pro-pacienty&itemid=101 ŠVÁBOVÁ, H. 2007. Bazální stimulace jako nový prvek ošetřovatelské péče. Bakalárska práca, Brno. 2007. 72 s. TOMÁNKOVÁ, D. 2005. Význam a spôsoby bazálnych stimulácií. In Sestra. 2005. roč. IV, č.9, s.14-15. ISSN 1335-9444. Kontaktná adresa PhDr. Marcela Ižová, PhD. Fakulta zdravotníctva, KU Nám. A. Hlinku 48 034 01 Ružomberok, SR e-mal: izova@ku.sk t.c.00421/918722195 134
PSYCHICKÁ ZÁŤAŽ SESTIER V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Monika Jankechová Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava Súhrn Cieľom predkladaného príspevku je upozorniť na významnú psychickú záťaž u sestier pracujúcich v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Autorka príspevku vymedzuje paliatívnu a hospicovú starostlivosť, uvádza najčastejšie faktory podmieňujúce vznik psychickej záťaže a syndrómu vyhorenia v paliatívnej a hospicovej problematike ako aj načrtáva možnosti riešenia psychickej záťaže sestier v paliatívnom ošetrovateľstve. Kľúčové slová paliatívna a hospicová starostlivosť, psychická záťaž sestier, riešenie záťaže sestier v paliatívnom ošetrovateľstve Úvod V Koncepcii zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti MZ SR (2006) je paliatívna starostlivosť vymedzená identicky ako definícia Svetovej zdravotníckej organizácie z roku 2002 a uvádza, že paliatívna starostlivosť je prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života pacientov a ich rodín zoči voči život ohrozujúcemu ochoreniu tak, že včas identifikuje, diagnostikuje a lieči bolesť a iné fyzické, psychosociálne a duchovné problémy a tým predchádza a zmierňuje utrpenie. Celkovým cieľom paliatívnej starostlivosti je najvyššia možná kvalita života pacienta a jeho rodiny. Paliatívna starostlivosť nie je určená iba onkologicky chorým, ale všetkým ktorí trpia nejakou progresívnou chronickou chorobou (Vorlíček, Adam, Pospíšilová et al., 2004, s. 25). Úlohou paliatívnej starostlivosti je: zlepšiť kvalitu života pacienta až do smrti, poskytnúť pacientovi úľavu od bolesti a iných závažných symptómov ochorenia, zmierniť utrpenie pacienta a stabilizovať jeho zdravotný stav, neurýchľovať ani neodďaľovať smrť, zabezpečiť pacientovi komplexnú liečbu a starostlivosť tímom zdravotníckych pracovníkov s odbornou spôsobilosťou, 135
integrovať psychologické a spirituálne aspekty starostlivosti o pacienta, poskytovať podporný systém, aby pacient mohol žiť čo najaktívnejšie až do smrti, poskytovať pomoc príbuzným, blízkym osobám pacienta na zvládnutie problémov počas jeho choroby a aj po jeho smrti v čase smútenia (Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti, 2006, s. 2). Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti (2006, s. 2) uvádza, že hospicová starostlivosť je paliatívna starostlivosť poskytovaná pacientom s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúcim pacientom hospicom ako samostatným zdravotníckym zariadením. Zahŕňa všetky prvky paliatívnej starostlivosti: paliatívnu medicínu, ošetrovateľskú, psychologickú, spirituálnu, respitnú a terminálnu starostlivosť, ako aj starostlivosť o pozostalých. Hospic chorému garantuje, že: nebude trpieť neznesiteľnou bolesťou, za všetkých okolností bude rešpektovaná jeho ľudská dôstojnosť, v posledných okamihoch svojho života nezostane osamotený. Hospicová starostlivosť je poskytovaná pacientom všetkých indikačných skupín, bez rozdielu rasy, národnosti, veku a pohlavia, s predpokladanou dĺžkou života menej než šesť mesiacov, pričom sa jedná o orientačný údaj. Cieľ práce a metodika Predkladaný príspevok má teoretický charakter, je spracovaný z literárnych zdrojov a skúseností autorky s uvedenou problematikou. Cieľom príspevku je upozorniť na potrebu ošetrovateľskej praxe zaoberať sa a riešiť psychickú záťaž sestier v paliatívnom ošetrovateľstve. Paliatívna ošetrovateľská starostlivosť Paliatívna ošetrovateľská starostlivosť je komplexná ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná sestrami s odbornou spôsobilosťou a je zameraná hlavne na manažment a uspokojovanie potrieb pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta (Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti, 2006, s. 2). 136
Kvalita života nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho je akoby zrkadlením úrovne poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti. Sestra uspokojuje telesné, psychické, sociálne a duchovné potreby pacienta za jeho aktívnej účasti a spolupráce vždy, keď je to možné. Pacient nemá byť len prijímateľom starostlivosti, vyjadrenia jeho potrieb, pocitov a očakávaní majú byť rozhodujúce v ošetrovateľskom procese u nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho. Na človeka sa pozeráme ako na mnohodimenzionálnu entitu, pretože má telesnú, psychickú, sociálnu a duchovnú dimenziu. Počas choroby sa poruší rovnovážny stav a dovtedy jednotne pôsobiace dimenzie sa odhalia (Dobríková Porubčanová, 2005, s. 72). Svatošová (1999) uvádza, že priorita potrieb sa v priebehu choroby mení, na začiatku sú prvoradé biologické potreby a v záverečnej fáze sa do popredia dostávajú potreby spirituálne. Starostlivosť o pacientov v poslednej fáze života i ich podporné osoby kladie na sestru veľké psychické nároky. Práca v paliatívnom ošetrovateľstve môže byť sestrou vnímaná ako stresujúca, avšak môže tiež prinášať pocit uspokojenia. Stres u sestier v paliatívnej a hospicovej starostlivosti Podľa Seyleho je stres nešpecifickou reakciou na fyzické, duševné a chemické reakcie tela. Je to vnútorný stav človeka vznikajúci vplyvom vonkajších faktorov stresorov. Stres vzniká reakciou na fyzické a psychologické faktory. Medzi dvanásť najviac stresujúcich povolaní patrí tiež povolanie sestra. K najčastejším faktorom stresu u sestier v paliatívnej a hospicovej starostlivosti zaraďujeme: neustálu prítomnosť zomierania a smrti, uspokojovanie potreby duchovnej tiesne pacienta, identifikácia sestry s pacientom, ktorý jej pripomína ju samotnú alebo niekoho blízkeho, pocit sestier, že zlyhali v starostlivosti o pacienta v paliatívnej a hospicovej starostlivosti; nesplnené očakávania a ciele sestier, pocit straty a beznádeje u sestier v starostlivosti o nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho, minulé nevyriešené straty alebo očakávané straty v budúcnosti, postoj k vlastnej smrteľnosti, nepoznanie vlastnej tolerancie k záťažovým situáciám, 137
nedostatočné materiálno technické vybavenie paliatívneho a hospicového pracoviska, nedostatok personálu v paliatívnej a hospicovej starostlivosti, problémy v paliatívnom tíme nedostatok podpory spolupracovníkov, konflikty s kolegami, súťaživosť a zloba (O Connor, Aranda, 2005, s. 43 49; Vorlíček, Adam, Pospíšilová a kol., 2004, s. 478 480; Marková, 2010, s. 29-63). Neprimeraná psychická záťaž sestier v paliatívnom ošetrovateľstve podmieňuje vznik syndrómu vyhorenia, ktorý má dopad na výkonnosť sestry a kvalitu poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Sestrám pracujúcim v paliatívnej a hospicovej starostlivosti hrozí riziko vzniku syndrómu vyhorenia, predovšetkým z dôvodu častej infaustnej prognózy chorých a z ich osobného neuspokojenia v povolaní, keď vznikne deficit rovnováhy emócií. Syndróm vyhorenia vzniká všade tam, kde človek viac emocionálne dáva než prijíma alebo tam, kde je príliš veľký rozdiel medzi predstavami človeka a životnou realitou. Syndróm vyhorenia sa prejavuje stiesnenou až depresívnou náladou, poruchami koncentrácie a pamäti, nespavosti, únavou, stratou záujmu, sexuálnymi poruchami a zhoršením vzťahov s okolím. Objavuje sa zvýšená úzkosť a napätie vrátane zvýšeného svalového tonusu, sú zrejmé emočné zmeny, chýba sebadôvera, nastáva pokles výkonnosti a kreativity. Postihnutý nie je schopný relaxovať a má rôzne somatické potiaže tráviace, vertebrogénne, migrény. Prejavuje sa zvýšená dispozícia k ochoreniam (Vorlíček, Adam, Pospíšilová a kol., 2004, s. 480). Literatúra uvádza, že sestrám s diagnostikovaným syndrómom vyhorenia sa neodporúča návrat k práci v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Pri trvalejších emočných problémoch by sa mal každý zdravotník obrátiť na vhodného psychiatra. Jedine psychiater je schopný diagnosticky posúdiť ťažkosti a dať určité odporúčanie ako v smere cielenej farmakoterapie, tak z hľadiska možnosti psychoterapie a ďalších opatrení (Vorlíček, Adam, Pospíšilová a kol., 2004, s. 387). Riešenie psychickej záťaže sestier v paliatívnom ošetrovateľstve K alternatívam, ktoré môžu sestrám pomôcť nájsť zmysel v paliatívnej a hospicovej starostlivosti zaraďujeme: vnímanie duchovna, zmysel pre uspokojovanie duchovných potrieb vlastných i tých, ktorí sú nám v paliatívnej starostlivosti zverení pacienta a jeho podporných osôb, 138
Cassell (1991, s. 33) uvádza, že: K utrpeniu dochádza, keď má postihnutá osoba pocit ohrozenia..., utrpenie je stav veľkej tiesne spojený s udalosťami, ktoré ohrozujú celistvosť osoby. Uzdravovanie môže prebiehať v rámci utrpenia. Proces môže byť ďalej posilnený, keď sú sestry schopné vnímať vlastné utrpenie (Kearney, 2000, s. 5). Snaha sestier riešiť liečiť svoje vlastné rany, ich môže viesť k vedomému i nevedomému prístupu, voľbe povolania pomáhajúcej profesii, starať sa o druhých. Watson (1989, s. 132) uvádza: Pokiaľ sa na starostlivosti podieľajú obaja účastníci, teda zdravotník a pacient, môže sa pacient stať tým, ktorý sa stará, prostredníctvom reflexie ľudskosti, ktorá na oplátku živí to, čo je ľudské, u poskytovateľov starostlivosti. V takomto spojení sú obaja schopní preniesť sa v čase i priestore. identifikovanie kompetencií sestier v paliatívnej a hospicovej starostlivosti a podpora tímovej spolupráce, supervízia v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Barnard et al. (2000) uvádzajú, že vzdelávanie v oblasti paliatívnej starostlivosti by malo zahŕňať vytváranie a udržiavanie medziľudských vzťahov medzi starajúcimi sa a pacientom, ako aj jeho rodinou, či priateľmi. Za vhodné sa považuje zaradenie sestry do pracovného procesu tzv. polročného skúšobného obdobia, keď si sestra začínajúca pracovať v paliatívnej a hospicovej starostlivosti, ako aj jej nadriadený overí, či sa pre spomínanú prácu hodí. Prvým predpokladom pre prácu v paliatívnej starostlivosti je duševné zdravie sestry (Vorlíček, Adam, Pospíšilová a kol., 2004, s. 478 480). Pre prácu v paliatívnej starostlivosti nie sú vhodní jedinci, ktorí sú nervovo labilní, výbušní, nevľúdni a nevyrovnaní, ďalej tiež tzv. hraničné osobnosti, alebo jednotlivci liečení pre duševnú chorobu. Základnými predpokladmi sestry v paliatívnej starostlivosti sú jej vnútorné postoje, hodnoty, hodnotová orientácia, kvalita a zmysel života a schopnosť vyrovnať sa sám so sebou, so svojimi problémami, chybami, prednosťami a smrteľnosťou. V súvislosti s redukciou stresu sa odporúča rozvíjať emočnú inteligenciu. Pod emočnou inteligenciou rozumieme súhrn všeobecných ľudských vlastností a schopností. K najvýznamnejším vlastnostiam emočnej inteligencie sestry patria: iniciatíva, empatia, prispôsobivosť, spoľahlivosť, zodpovednosť, motivácia seba i druhých. Na rozdiel od kognitívnej inteligencie (IQ) môžeme ju rozvíjať a budovať po celý život. Rozvíjanie emočnej inteligencie zahŕňa celý proces kladného využitia emócií pochopenie vlastných emócií, 139
zvládanie emócií, využitie vlastných emócií, správne chápanie emócií druhých a zvládanie a budovanie vzťahov (Škrla, Škrlová, 2003). Jednou z techník, ktorá pomáha zvládať stres a predchádzať vyhoreniu je coping. Coping je technika, či štýl života, ktorým sestra cielene bojuje proti stresu, pomocou blízkych, spolupracovníkov i pacientov. Základná metóda spočíva v umení oddeliť veci podstatné od nepodstatných v osobnom a profesionálnom živote, ktorý veľmi často prepadá stereotypu. Sestra sa so stresom vyrovnáva individuálne a klinická prax jej ponúka možnosť voľby techník a postupov na zvládnutie stresu v paliatívnom ošetrovateľstve (Schulzov autogénny tréning, relaxačno koncentračný tréning, aromoterapia, muzikoterapia, atď.) (Křivohlavý, 1994; Kelnarová, 2007). Vybrané postupy pri zvládaní stresu: denný záznam (self monitoring) postup spočíva v zápise stresových situácií a hľadaní ich príčin vzniku, stanovení reálnych cieľov a riešení vzniknutých záťažových situácií, stop technika a pozitívna motivácia pri zistení, že som negatívne naladený, platí STOP a uvedomenie si pozitívnych možností v živote, redukcia úzkosti a strachu princípom metódy je rozumné prežívanie strachu, redukcia agresivity a hnevu prístup zahŕňa záznam situácií hnevu a agresie s následným rozborom (Kelnarová, 2007). Záverom uvádzame odporúčania pre pomáhajúce profesie: dbajte na správnu životosprávu stravovanie, cvičenie, prechádzky v prírode, udržujte si zmysel pre humor, plánujte si oddych a prácu, udržujte si systém sociálnej podpory v osobnom i profesnom živote, naučte sa meditovať, udržujte duchovný život, nebojte sa trúchliť nad stratami, nepracujte mnoho nadčasových hodín, rozpoznajte a sledujte príznaky vyhorenia a vyhľadajte včas pomoc odborníka, diskutujte s kolegami, ktorí majú podobné problémy, navštívte podobné paliatívne a hospicové zariadenie, hľadajte nové spôsoby riešenia problémov (Vorlíček, Adam, Pospíšilová a kol., 2004, s. 49). 140
Záver Paliatívna starostlivosť sa stáva vitálnou a integrálnou súčasťou systému poskytujúceho zdravotnú starostlivosť. Sestra v paliatívnej starostlivosti má venovať pozornosť aj vlastným potrebám a nachádzať princípy optimálneho vyrovnávania sa so záťažovými situáciami. Koncepčným riešením môže byť v pregraduálnej i postgraduálnej príprave na povolanie sestry, vybaviť sestru i uvedenými kompetenciami. Zoznam bibliografických odkazov BARNARD, D. 1995. The promise of intimacy and the fear of our own undoing. In Journal of Palliative Care, 11 (4): 22 6. In VORLÍČEK, J. - ADAM, Z. - POSPÍŠILOVÁ, Y. et al. Paliatívní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 45 46. ISBN 80-247-0279-7. CASSEL, E. J. 1991. The Nature of Suffering and the Goals of medicine, Oxford University Press, New York. In VORLÍČEK, J. - ADAM, Z. - POSPÍŠILOVÁ, Y. et al. Paliatívní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 44. ISBN 80-247-0279-7. KEARNEY, M. 2000. A Place of Healing: Working with Suffering in Living and Dying, Oxford University Press, Oxford. In VORLÍČEK, J. - ADAM, Z. - POSPÍŠILOVÁ, Y. et al. Paliatívní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 44. ISBN 80-247-0279-7. KELNAROVÁ, J. 2007. Tanatologie v ošetřovatelství. Brno: Nakladatelství Littera, 2007. 104 s. ISBN 978-80-85763-36-2. Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti zo dňa 19. 06. 2006. KŘIVOHLAVÝ, J. 1994. Jak zvládat stres. Praha: Grada Avicenum, 1994. 192 s. ISBN 80-7169-121-6. MARKOVÁ, M. 2010. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada Publishing, 2010. 128 s. ISBN 978-80-247-3171-1. O'CONNOR, M. - ARANDA, S. 2005. Paliatívní péče pro sestry všech odborů. Praha: Grada Publishing, 2005. 319 s. ISBN 80-247-1295-4. SVATOŠOVÁ, M. 1999. Hospice a umění doprovázet. Praha: Ecce Homo, 1999. VORLÍČEK, J. - ADAM, Z. - POSPÍŠILOVÁ, Y. et al. 2004. Paliatívní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004. 531 s. ISBN 80-247-0279-7. WATSON, J. 1989. Human caring and suffering: a subjective model for health sciences. In Taylor, R. L. Watson, J. (eds), They Shall Not Hurt: Human Suffering and Human Caring, pp 125 35, Colorado Associated University Press, Boulder. In VORLÍČEK, J. - ADAM, Z. - 141
POSPÍŠILOVÁ, Y. et al. Paliatívní medicína. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 50. ISBN 80-247-0279-7. ŠKRLA, P. ŠKRLOVÁ, M. 2003. Kreativní ošetřovatelský managment. Praha: Advent Orion, 2003. 477 s. ISBN 80-7172-841-1. Kontaktná adresa PhDr. Monika Jankechová, PhD. Korešpondenčná adresa: ul. Čsľ. armády 3, 941 11 Palárikovo Adresa pracoviska: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety Bratislava Námestie 1. mája č. 1, 810 00 Bratislava mobil: 0908484926 e-mail: jankechova.monika@gmail.com 142
PROTEKTIVNÍ FAKTORY VE VZTAHU K SYNDROMU VYHOŘENÍ Šárka Ježorská, Danuška Tomanová Ústav společenských a humanitních věd, Fakulta zdravotnických věd, UP Souhrn Práce se zaměřuje na problematiku syndromu vyhoření a vybrané psychosociální charakteristiky v profesi zdravotnického pracovníka. Výzkum se zaměřuje na osobnostní charakteristiky a sociální faktory jako moderující činitele syndromu vyhoření. Soustředily jsme se na sociální oporu a nezdolnost. Zjištěné výsledky poukázaly na to, že sociální opora a nezdolnost patří mezi preventivní faktory syndromu vyhoření Klíčová slova syndrom vyhoření, stres, nezdolnost, sociální opora Summary This thesis is focused on burnout syndrome and examine personal characteristics and social dimension like coatributing factors of burnout. The experimental part of this work is focused on personal characteristics and social dimension like coatributing factors of burnout. We concentrated on social support and hardiness. The results we obtained showed that the social support and hardiness belong to preventive factors of burnout. Keywords burnout syndrome, hardiness, stress, social support Úvod Problematika syndromu vyhoření je v dnešní době, kdy je rivalita na denním pořádku, kdy chybí čas a prostředky k dobrému odvedení práce, kdy se životní tempo neustále zrychluje, více než aktuální. Zdravotní a sociální služby se potýkají s celou řadou problémů, které jsou spojeny se stoupajícími nároky na zaměstnance, bez adekvátní opory ze strany vedení, což zvyšuje výskyt syndromu vyhoření. (Havrdová a kol, 2010) 143
Termín burnout původně označoval v pouličním slangu stav člověka propadlého drogám, který klesl na samé dno. Později se tímto termínem začali označovat lidé zcela oddaní své práci, kteří ztratili zájem o cokoli jiného. Dnes je burnout odborným termínem označujícím stav fyzického, emocionálního a mentálního vyčerpání, které je způsobeno velkým očekáváním a chronickými situačními stresy. (Potterová, 1997, Rush, 2003, Kallwass, 2007) Termín burnout poprvé použil Hendrich Freudenberg. Ve své stěžejní knize Burnout: The High Cost of Success pojmenoval jev, který byl dobře znám (Potterová, 1997, s. 7). Nejprve byl výskyt tohoto syndromu popsán u některých zaměstnaneckých kategorií, pracujících s jinými lidmi zvláště u lékařů, zdravotních sester, učitelů a policistů. Později se ukázalo, že burnout se vyskytuje i u dalších zaměstnaneckých kategorií. Lidé, kteří si volí pomáhající profese, jsou většinou velmi idealističtí a očekávají, že jejich práce dá smysl jejich životu. Skutečně potřebují pomáhat lidem a chtějí učinit svět lepším. Pokud jsou tito vysoce motivovaní lidé vrženi do prostředí, v němž převažují požadavky nad odměnami a v němž je mnoho stresujících faktorů, velmi brzy vyhoří, neboť mají pocit, že selhali. (Pines, Aronson, 1980) Na základě longitudinálních studií (in Křivohlavý,1998, Kebza, Šolcová 2003, 2008) se objevily úvahy o vyhoření jako osobnostně založené proměnné. Důvodem tohoto předpokladu bylo zjištění, že v některých studiích nebyly nalezeny nepříznivé pracovní podmínky, které jsou obvyklými prediktory syndromu vyhoření. Nelze však pouze na základě takových výsledků usuzovat, že burnout je čistě výsledkem osobnostních dispozic, nebo naopak pouze situačních podmínek. Vyhoření jako syndrom je výsledkem střetu určitých osobnostních dispozic, úrovně sociability a sociální opory, schopnosti čelit stresu a zvládat jej, s působením stresu, a to stresu chronické povahy. Za základní příčinu burnout syndromu je považován chronický psychosociální stres. Faktory, u nichž bylo prokázáno, že podporují vliv psychosociálního stresu na zdraví člověka, podporují i možný vznik vyhoření. V souvislosti s tím jsou hledány na úrovni osobnosti charakteristiky, které mohou mírnit nebo naopak facilitovat škodlivý účinek stresu pro zdraví člověka hardiness (nezdolnost), místo (lokalizace) kontroly, dispoziční optimismus, afektivita a neuroticismus. Z vnějších moderujících faktorů byla pozornost věnována především vlivu sociální opory. (Kebza, Šolcová, 2003) V součastné době probíhá systematický výzkum souvislostí mezi syndromem vyhoření a riziky kardiovaskulárních chorob. (Kebza, Šolcová, 2010) 144
Cíle a hypotézy Teoretická analýza stresu, syndromu vyhoření a některých osobnostních a situačních proměnných ukazuje na vzájemný vztah těchto faktorů. Předmětem výzkumu je tento vtah potvrdit, případně vyvrátit. Analýzou teoretických poznatků jsme dále dospěly k závěru, že by bylo přínosné zmapovat míru pracovní zátěže u zdravotnických pracovníků a vztah mezi pracovní zátěží a přítomností syndromu vyhoření. Cíle práce Cíl 1 Zmapovat míru vyhoření u zdravotnických pracovníků. Cíl 2 Zmapovat pracovní zátěž u zdravotnických pracovníků a její vztah k syndromu vyhoření Cíl 3 Zmapovat míru sociální opory a osobní nezdolnosti u zdravotnických pracovníků a jejich vztah jako protektivních faktorů k syndromu vyhoření. Pracovní hypotézy 1. Mezi mírou vyhoření naměřenou dotazníkem BM a mírou pracovní zátěže naměřenou Meisterovým dotazníkem existuje signifikantní pozitivní vztah. 2. Skupina zdravotníků s vysokým skóre vyhoření získá signifikantně nižší skóre osobní nezdolnosti v dotazníku SOC a sociální opory v dotazníku PSSS než skupina s nízkým skóre syndromu vyhoření. 3. Mezi mírou vyhoření, zjištěnou dotazníkem BM a mírou nezdolnosti, naměřenou dotazníkem SOC a mírou sociální opory naměřenou dotazníkem PSSS existuje signifikantní negativní vztah. Zkoumaný soubor Zkoumaný soubor tvořilo 196 respondentů, z toho 190 žen a 6 mužů. Zastoupeny v něm byli studenti a studentky kombinované formy studia oborů Porodní asistence, Všeobecná sestra a Radiologický asistent na Fakultě zdravotnických věd UP, kteří studují při zaměstnání a splnili kritérium minimálně dvouleté praxe v oboru. Výzkumné šetření probíhalo od 1. 9. 2009 do7. 3. 2011. Návratnost rozdaných dotazníků byla 99 %, z toho bylo 10 dotazníků z výzkumu 145
vyřazeno z důvodu nesplnění výběrového kritéria. Věkové rozpětí se pohybovalo od 24 do 56 let. Proměnnou týkající se věku a délky praxe jsme do výzkumu nezařadily. Pro účely výzkumu vlivu protektivních a rizikových faktorů syndromu vyhoření byli vybráni ti, u nichž hodnota naměřená dotazníkem vyhoření BM (Burnout Measure) přesáhla hodnotu 3 (zvýšené riziko výskytu syndromu vyhoření). Aplikovaná metodika Pro účely výzkumu byl použit dotazník BM psychického vyhoření A. Pinesové a E. Aronsona, Meisterův dotazník pro hodnocení pracovní zátěže, Eysenckův osobnostní dotazník EPQ-R, Antonovského dotazník SOC, Blumanthalův dotazník sociální opory PSSS. Pro statistické zpracování výzkumného materiálu byly použity parametrické testy významnosti Fischerův F-test a T-test pro srovnání rozdílu dvou středních hodnot. Pro zjištění, zda naměřené hodnoty dvou proměnných jsou ve vzájemném vztahu, byla použita korelace pro metrická data. Výsledky a jejich interpretace Výsledky výzkumu představíme v pořadí, ve kterém jsme prezentovaly výzkumné cíle a hypotézy. Cíl. č. 1. Zmapovat míru vyhoření u zdravotnických pracovníků. Největší zastoupení mezi respondenty (90 osob) měl skór vyhoření 2,1 3,0. U této skupiny lze říci, že dosáhli uspokojivého výsledku. Ještě lepšího výsledku a to v rozmezí 2,0 a nižší dosáhlo 40 osob. Alarmující je zjištění, že ¼ dotazovaných dosáhla skóru 3,1 4,0. Tato skupina je již ohrožena rizikem vzniku syndromu vyhoření. Platí pro ni doporučení - zamyslet se nad smyslem života, ujasnit si žebříček hodnot a životní cíle. Syndromem vyhoření je postiženo 16 respondentů ve sledovaném souboru, kteří dosáhli v dotazníku BM skóru 4,1 5,0, kdy je prokázána přítomnost syndromu psychického vyčerpání a je bezpodmínečně nutná psychologická intervence. Na základě analýzy zjištěných skórů vyhoření lze konstatovat, že cíl č. 1 byl splněn. Cíl č. 2 Zmapovat pracovní zátěž u zdravotnických pracovníků a její vztah k syndromu vyhoření H1 Mezi mírou vyhoření naměřenou dotazníkem BM a mírou pracovní zátěže naměřenou Meisterovým dotazníkem existuje signifikantní pozitivní vztah. 146
První stupeň psychické zátěže při práci pociťuje 112 dotazovaných. Druhý stupeň pracovního zatížení má 58 osob. Zatížení třetího stupně bylo zjištěno u 26 respondentů. Ke zjištění vztahu mezi mírou pracovní zátěže a rizikem vzniku syndromu vyhoření, byl použit Pearsonův korelační koeficient. Dosažené výsledné r = 0,38. Jelikož r > r0,01, je možné konstatovat, že existuje statisticky významná pozitivní korelace mezi mírou vyhoření a mírou zátěže naměřenou Meisterovým dotazníkem. Se vzrůstající mírou pracovní zátěže vzrůstá také riziko vzniku syndromu vyhoření. Hypotéza č. 1 byla ověřena a přijata a cíl č. 2 byl splněn. Cíl č. 3 Zmapovat míru sociální opory a nezdolnosti u zdravotnických pracovníků a jejich vztah jako protektivních faktorů k syndromu vyhoření. H2 Skupina zdravotníků s vysokým skóre vyhoření získá signifikantně nižší skóre osobní nezdolnosti v dotazníku SOC a sociální opory v dotazníku PSSS než skupina s nízkým skóre syndromu vyhoření. Pro porovnání výsledků naměřených průměrných hodnot celkových hodnot nezdolnosti naměřených dotazníkem SOC u skupiny s nízkým skórem vyhoření a skupiny s vysokým skórem byl použit t-test s rovností rozptylu. Jelikož t = 2,3 > t 0,05, je rozdíl průměrů dvou výběrů statisticky významný na hladině významnosti α = 0,05. Pro porovnání výsledků naměřených průměrných hodnot sociální opory naměřených dotazníkem PSSS byl použit jednostranný t-test s rovností rozptylu. Výsledné t = 2,0. Jelikož t > t 0,05 konstatujeme, že rozdíl průměrů dvou výběrů je statisticky významný. Potvrdil se předpoklad, že skupina s vysokým skóre vyhoření získá signifikantně nižší skóre osobní nezdolnosti i sociální opory než skupina s nízkým skóre vyhoření. Hypotéza č. 2 byla ověřena a byla přijata. H3 Mezi mírou vyhoření, zjištěnou dotazníkem BM a mírou nezdolnosti, naměřenou dotazníkem SOC a mírou sociální opory naměřenou dotazníkem PSSS existuje signifikantní negativní vztah (korelace). Pro porovnání výsledků hodnot BM a hodnot SOC byl použit Pearsonův korelační koeficient. Výsledné r = -0,19. Jelikož r > r 0,01, existuje statisticky významná negativní korelace mezi mírou vyhoření a mírou osobní nezdolnosti. Korelace hodnot BM a hodnot PSSS zjištěná pomocí Pearsonova korelačního koeficientu je vyjádřena výsledkem r = -0,32 > r 0,01. Existuje tedy statisticky významná negativní korelace mezi mírou vyhoření a mírou sociální opory. Pro porovnání výsledků hodnot BM a mírou sociální opory ze strany spolupracovníků (peer-support) byl rovněž použit Personův korelační koeficient. Při výsledné 147
korelaci r = -0,13 > r 0,05, konstatujeme, že existuje signifikantní negativní vztah mezi mírou vyhoření a sociální opory ze strany spolupracovníků (peer-support). Z těchto výsledků vyvozujeme existenci statisticky významné negativní korelace mezi mírou vyhoření a mírou osobní nezdolnosti, mezi mírou vyhoření a mírou sociální opory a mezi mírou vyhoření a mírou sociální opory ze strany spolupracovníků (peer-support). Hypotéza č. 3 byla ověřena a přijata. Diskuse V našem šetření se potvrdilo očekávání, že pomáhající profese je skladbou svých nároků a osobnostním zaměřením jedinců, kteří si tuto profesi volí, riziková. Sledovaly jsme rovněž míru pracovní zátěže a její vztah k vyhoření. Vycházely jsme z předpokladu, že se zvyšující se zátěží se bude zvyšovat také míra vyhoření. Po srovnání dosažených hodnot psychické zátěže s mírou vyhoření se tento předpoklad potvrdil. Toto zjištění by nemělo být opomíjeno, neboť v počáteční fázi lze vzniku syndromu vyhoření ještě zabránit. Tento výsledek potvrzuje dosavadní zjištění, že se zvyšující se pracovní zátěží stoupá také riziko syndromu vyhoření. (Novák, 2001) Je otázkou, zda by se nadřízení pracovníci měli snažit omezit zátěž negativně působící na psychiku zaměstnanců a s ní související problém, zda jsou schopni a ochotni v řízení pracovních činností tento problém sledovat. Na základě teoretické analýzy a na základě publikovaných empirických výzkumů (Bartlová, Jobánková, 2001, Dudek in Křivohlavý, 1994, Paulík, 2001, Kebza, 2005, Kebza, Šolcová, 2008) jsme předpokládaly, že nezdolnost působí jako protektivní faktor k syndromu vyhoření. I tento předpoklad se potvrdil. Výsledky lze v souladu s konceptem Antonovského interpretovat tak, že u jedinců, u nichž se vyskytuje syndrom vyhoření, se projevuje nižší kompaktnost celkové životní orientace - nesrozumitelnost situací, v nichž člověk žije, nesmyslnost toho, co dělá a nezvládnutelnost problémů, které řeší, což jedince predisponuje spolu s dalšími faktory k rozvoji syndromu vyhoření. Jedinci s nižší nezdolností ve smyslu SOC snáze vyhoří, neboť se obtížněji vypořádávají se zátěží. Nové úkoly vnímají spíše jako stres než jako výzvu, jak je chápou lidé s vysokou osobní nezdolností. Podařilo se prokázat signifikantní negativní souvislost mezi mírou vyhoření a mírou nezdolnosti. Z výzkumu Kebzy, Šolcové (2000) a Bartlové, Jobánkové (2001) rovněž vyplynulo, že existuje statisticky významný záporný vztah mezi úrovní psychické odolnosti a úrovní syndromu vyhoření. Domníváme se, že psychologická intervence v oblasti zvyšování nezdolnosti osobnosti u zdravotnických pracovníků by vedla k výraznému snížení rizika vyhoření. 148
Rovněž se potvrdilo očekávání, že skupina s vyšším skóre vyhoření bude mít signifikantně nižší skóre sociální opory než skupina s nízkým skóre vyhoření. Tento výsledek potvrzuje dosavadní zjištění, že sociální opora patří k faktorům, které snižují pravděpodobnost vzniku syndromu vyhoření (Kebza, Šolcová 1998, Křivohlavý 1998). Prokázala se i existence významné negativní souvislosti mezi mírou vyhoření a sociální opory. Zjištění, že čím je míra vyhoření vyšší, tím je u daného jedince nižší míra sociální opory, potvrzuje i řada dosavadních výzkumů např. Jenkinse a Elliota (2004) a Pinesoné a Aronsona (in Křivohlavý, 1998). Výsledky výzkumu v tomto směru potvrzují dosavadní zjištění. Dosažené výsledky práce korespondují s výsledky výzkumu spokojenosti učitelů ČR, realizovaném v roce 1999 2000 Paulíkem a kol. (2001, s. 469). Iv této pomáhající profesi výsledky potvrdily předpoklad o pozitivním vlivu osobní nezdolnosti a sociální opory na spokojenost v práci i u této pomáhající profese. Některé vztahy mezi osobnostními a situačními faktory zůstaly dosud neujasněny. Podle našeho názoru by bylo prospěšné zaměřit psychologický výzkum na zjištění dalších faktorů, které ovlivňují skutečnost, že u některých jedinců dojde za stejných nebo podobných okolností k rozvoji syndromu vyhoření a u jiných nikoli. Závěr Předpoklad, že profese zdravotnického pracovníka je skladbou svých nároků riziková k syndromu vyhoření se potvrdil. Obdobně předpoklad, že celkové hodnoty osobní nezdolnosti budou signifikantně nižší u jedinců s vysokým skóre vyhoření, než u jedinců s nízkým skóre vyhoření, se potvrdil. Skupina s nízkým skóre vyhoření měla signifikantně vyšší průměrné hodnoty míry sociální opory, než skupina s vysokým skóre vyhoření. Tyto výsledky potvrzují dosavadní zjištění o pozitivním vlivu sociální opory na psychický stav jedince. Výsledky potvrdily předpoklad o existenci významné negativní souvislosti mezi syndromem vyhoření a osobní nezdolností a sociální oporou. Rovněž předpoklad o existenci významné pozitivní souvislosti mezi syndromem vyhoření a mírou pracovní zátěže se potvrdil. Protože dobrý výzkum otevírá i nové otázky, určitě by měla být problematika protektivních faktorů ve vztahu k syndromu vyhoření ve zdravotnických profesích dále zkoumána. Patří k nim i diagnostika psychosociálních charakteristik uchazečů o studium v programech ošetřovatelství, specializace ve zdravotnictví, otázky technologie prevence syndromu vyhoření v různých fázích vývoje profesionála zdravotníka (tj. i u studentů) a při nevýhodném osobnostním zaměření zdravotníka. Otázkou zůstane vize pracoviště a etický 149
kodex bude management posilovat prevenci vůči burnout syndromu u všech úrovní zaměstnanců? Jaké jsou právní a ekonomické důsledky vyhoření zdravotnického profesionála, jehož nadšení bylo v systému profesního prostředí prohospodařeno? Přijme pomáhající profese etiku podpory osob s nevýhodnou psychosociální charakteristikou nebo půjde o morální povinnost a individuální schopnost jedince se vyrovnávat s protektivními faktory? Toto téma je perspektivním výzkumným polem, které by mělo řešit problematiku vyhoření. Seznam bibliografických odkazů BARTLOVÁ, S. - JOBÁNKOVÁ, M. 2001. Syndrom vyhoření na exponovaných pracovištích. In Sestra 7-8, 2001, s. 78-79. HAVRDOVÁ, Z. - ŠOLCOVÁ, I. - HRADCOVÁ, D. - ROHANOVÁ, E. 2010. Kultura organizace a syndrom vyhoření. In Československá psychologie, 2010 roč. 54, č. 1. s. 1-16 JENKINS, R. - ELLIOT, P. 2004. Stressors, burnout and social support: nurses in acute mental health settings. Journal of Advanced Nursing. 48 (6), December 2004, s. 622 631 KALLWASS, A. 2007. Syndrom vyhoření v práci i osobním životě. Portál, Praha 2007 ISBN: 978-80-7367-299-7 KEBZA, V. 2005. Psychosociální determinanty zdraví. Praha, Academia, 2005 ISBN 80-200-1307-5 KEBZA, V. - ŠOLCOVÁ, I. 1998. Burnout syndrom. Teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. In Československá psychologie, 5, 1998, s. 429. KEBZA, V. - ŠOLCOVÁ, I. 1998. Syndrom vyhoření. Funkční duševní porucha. Státní zdravotní ústav 1998, Praha KEBZA, V. - ŠOLCOVÁ, I. 2003. Syndrom vyhoření. 2. rozšířené a doplněné vydání. Praha, Státní zdravotní ústav 2003 KEBZA, V. ŠOLCOVÁ, I. 2008. Syndrom vyhoření rekapitulace součastného stavu poznání a perspektivy do budoucna. In Československá psychologie 2008, roč. 52, č. 4, s. 351 365 KEBZA V. - ŠOLCOVÁ I. 2010. Syndrom vyhoření, vybrané psychologické proměnné a rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. In Českoslevenská psychologie. 2010, roč. 52, č. 4, s. 351-365 KŘIVOHLAVÝ, J.: 1994. Konference o salutogenezi v Lodži. In Československá psychologie 1994, roč. 37, č. 2, s. 185 186. KŘIVOHLAVÝ, J. 1998. Jak neztratit nadšení. 1. vyd., Grada Publishing, Praha 1998. ISBN 80-7169-551-3 150
NOVÁK, P. 2001. Péče o duševní zdraví zaměstnanců ve zdravotnictví ve Švédsku. In: Pečující povolání. Sborník přednášek. Praha, 2001. PAULÍK, K. 2001. Co ovlivňuje spokojenost v práci učitelů základních škol? Pedagogická revue 53, b) 2001, č. 5, s. 459-472. PINES, A. - ARONSON, E. 1980. Burnout: From Tedium to Personal Growth. Montreal, APA 1980. POTTEROVÁ, A. 1997. Jak se bránit pracovnímu vyčerpání. Olomouc, Votobia 1997. ISBN: 80-7198-211-3 RUSH M. D. 2003. Syndrom vyhoření. Návrat domů, Praha 2003. Kontaktní adresa Mgr. Šárka Ježorská PhD. Ústav společenských a humanitních věd FZV UP, tř. Svobody 8 779 00 Olomouc e-mail: sarka.jezorska@upol.cz PhDr. Danuska Tomanová, CSc. Ústav společenských a humanitních věd FZV UP, tř. Svobody 8 779 00 Olomouc e-mail: danuska.tomanova@upol.cz tel.: 585632816 151
ZDROJE ODOLNOSTI V RODINE PRI STAROSTLIVOSTI O CHRONICKY CHORÉ DIEŤA Helena Kadučáková Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku Súhrn Pri vyrovnávaní sa s následkami záťažových situácií, každá rodina disponuje určitým súborom osobnostných postojov kognitívneho a behaviorálneho charakteru, ktorý reguluje vzťah medzi stresovými udalosťami a zdravím rodiny. Príspevok je zameraný na identifikáciu zdrojov odolnosti v rodine podľa pohlavia rodičov v rámci starostlivosti o chronicky choré dieťa. Na zber empirických dát bol použitý štandardizovaný dotazník Family Hardiness Index (FHI). Vzorku tvorilo 360 rodičov (181 matiek a 179 otcov) ktorí poskytujú starostlivosť chronicky chorému dieťaťu (vo veku od 1 do 5 rokov života) v rodine. Z výsledkov v skúmanom súbore (v rámci vzorky) rodičov vyplýva, že otcova vykazovali celkovo vyššiu mieru rodinnej odolnosti ako matky. K efektívnemu zvládaniu záťaže v rodine môže významne prispieť posudzovanie a identifikácia zdrojov odolnosti v rodine a následná realizácia individuálnych intervencií ako súčasť ošetrovateľskej starostlivosti v rámci starostlivosti o chronicky choré dieťa. Kľúčové slová rodina, zdroje odolnosti, chronicky choré dieťa, zodpovednosť, výzva, kontrola Úvod Je prirodzené, že všetci rodičia túžia mať zdravé, normálne, ak nie priamo perfektné dieťa. Mnoho rodičov má dokonca vopred utvorenú predstavu o tom, ako má ich dieťa vyzerať a čím sa má v budúcnosti stať, a to často skôr, ako sa im dieťa narodí. Rodičia, najmä tí, ktorých ambície v detstve a mladosti boli rôznym spôsobom frustrované (napr. túžili byť úspešnejší, talentovanejší, atraktívnejší a pod.) si vedome alebo podvedome prajú, aby aspoň dieťa splnilo ich očakávanie. Chronicky choré dieťa, žiaľ mnohokrát tieto očakávania rodičov nespĺňa a je často touto skutočnosťou stigmatizované a následne izolované, pričom stigma, izolácia a stres sa dotýka celej rodiny. Čím viac sa dieťa odlišuje od spoločensky uznávaných noriem, tým väčšia je diskreditácia rodiny nielen z pohľadu spoločenského 152
okolia, ale niekedy aj v očiach samotných jej príslušníkov. (Ruiselová, 2006, s. 56) Rodinný stres, ktorý vzniká v rámci životných situácií je ponímaný ako nešpecifická požiadavka na adaptačné správanie rodiny. Jeho úroveň v rodine závisí od závažnosti a intenzity stresorov. Výskumy zamerané na stres a jeho zvládanie v rodine nie sú zďaleka také rozsiahle, ako práce zamerané na stres a jeho zvládanie u jednotlivca. V každej rodine sa vyvíjajú špecifické spôsoby zvládania úloh a riešenia problémov, ktoré sú ovplyvnené systémom presvedčení a názorov, ktoré sa jednotliví členovia rodiny i rodina ako celok rozhodne využiť. (Sobotková, 2007, s.26) Centrom pozornosti v tomto smerovaní sa stávajú pojmy ako adaptácia, zvládanie záťaže, odolnosť, zdroje síl, možnosti, silné stránky rodiny. Cieľ práce Cieľom práce bolo identifikovať mieru rezistencie a zdroje odolnosti v rodine pri starostlivosti o chronicky choré dieťa. Zistiť rozdielnosť zdrojov odolnosti medzi matkami a otcami. Súbor Vzorku respondentov tvoril súbor rodičov (otcov, matiek). Z celkového počtu 360 rodičov bolo 181 (50 %) matiek a 179 ( 50%) otcov. Do skúmaného súboru boli zaradení rodičia, ktorí spĺňali nasledovné kritériá: súhlas respondenta pre zaradenie do výskumu, participácia na výchove a starostlivosti o chronicky choré dieťaťa (vo veku od 1 do 5 rokov života) v rodine. Metodika Na zber empirických údajov bol použitý štandardizovaný dotazník Family Hardiness Index (FHI) (McCubbin, Thompson 1966), ktorý meria rezistenciu voči stresu so zameraním na zdroje odolnosti v rodine. Dotazník pozostával z dvadsiatich položiek, zoradených do troch subškál: 1.subškála - zodpovednosť(commitment) obsahuje 8 položiek; meria súdržnosť, spoluprácu rodiča pri zvládaní záťaže, vnútorné sily u rodiča, previazanosť a schopnosť spoločne riešiť záťaž v rodine. 2.subškála -výzva (Challenge) obsahuje 6 položiek; meria schopnosť rodiča prijímať výzvy, byť aktívny skúšať nové veci a učiť sa zo skúseností. 3.subškála.- kontrola (Control) obsahuje 6 položiek; meria schopnosť rodiča ovplyvňovať rodinný život. 153
Respondenti v dotazníku hodnotili jednotlivo každú položku odpoveďou v škále od 0-3, kde platí = 0, skôr platí = 1, skôr neplatí = 2, neplatí = 3 body. Na štatistické porovnanie rozdielov bola použitá metóda ANOVA. Výsledky Cieľom príspevku je priblížiť výsledky týkajúce sa identifikácii zdrojov odolnosti v rodine podľa pohlavia rodičov, pri zvládaní záťažových situácii v rámci starostlivosti o chronicky choré dieťa. Vo výsledkoch štatistickej analýzy z hľadiska pohlavia rodičov v subškále zodpovednosť (tab. 1). bolo v skupine otcov dosiahnuté celkové priemerné skóre 2,02 a v skupine matiek 1,98 bodov. V subškále kontrola (tab. 2) bolo v skupine otcov dosiahnuté celkové priemerné skóre 1,69 a v skupine matiek 1,65 bodov. V oboch subškálach sa nezistili významné signifikantné rozdiely v súhrnnom skóre medzi rodičmi. Tab. 1 Hodnotenie subškály - zodpovednosť FHI_1 Skupina Priemer Št. odchýlka Min. Max. otec 2,02 0,5137 0,8 2,9 matka 1,98 0,5168 0,6 3,0 spolu 2,06 0,5164 0,5 3,0 Tab. 2 Hodnotenie subškály- kontrola FHI_3 Skupina Priemer Št. odchýlka Min. Max. otec 1,69 0,5391 0,7 2,7 matka 1,65 0,4874 0,7 2,8 spolu 1,63 0,5255 0,2 2,8 Signifikantné rozdiely sme zistili v subškále výzva (tab.3), kde sme hodnotili schopnosti rodiča prijímať výzvy, byť aktívny skúšať nové veci a učiť sa zo skúseností. V súhrnnom skóre u otcov bola nameraná vyššia priemerná škálová hodnota - 2,00 ako u matiek -1,88. Tab. 3 Hodnotenie subškály výzva FHI_2 Skupina Priemer Št. odchýlka Min. Max. otec 2,00 0,6127 0,3 3,0 matka 1,88 0,5952 0,3 3,0 spolu 2,02 0,5980 0,2 3,0 154
Pri posudzovaní celkovej miery rezistencie voči záťažovej situácie v rodine (tab. 4) z hľadiska pohlavia rodičov - otcovia vykazovali významne vyššiu priemernú škálovú hodnotu - 1,92 ako matky - 1,85. Tab. 4 Celkové hodnotenie dotazníka FHI Skupina Priemer Št. odchýlka Min. Max. otec 1,92 0,3414 1,2 2,6 matka 1,85 0,3724 0,8 2,7 spolu 1,92 0,3863 0,8 2,9 Diskusia V subškále zodpovednosť sa sledovala súdržnosť, spolupráca rodiča pri zvládaní záťaže, vnútorné sily u rodiča, previazanosť a schopnosť spoločne riešiť záťaž v rodine. Ako uvádza tab.1 nezistili sa významné signifikantné rozdiely v súhrnnom skóre otcov i matiek. Vplyv ochorenia dieťaťa na manželský vzťah rodičov je veľký, avšak nemožno ho hodnotiť jednoznačne negatívne. V súčasnosti sa objavujú štúdie, ktoré zdôrazňujú, zvýšenú pevnosť, súdržnosť a previazanosť u týchto rodín. No väčšina autorov zastáva názor, že chronicky choré dieťa predstavuje pre rodinu obrovské riziko narušenia stability manželského vzťahu. Ako uvádza Strnádová (2007, s. 193) tam, kde v dennej starostlivosti o dieťa boli zastúpení obaja rodičia tieto rodiny boli prevažne stabilné a funkčné, i ostatné demografické ukazovatele (napr. počet detí a vzdelanostná úroveň rodičov) sú v nich približne rovnaké, ako v rodinách so zdravými deťmi. Je veľmi náročné zovšeobecňovať vzťahy a interakcie medzi rodičmi a deťmi vo všeobecnej rovine, pretože ich ovplyvňuje veľa faktorov, predovšetkým je to samotné ochorenie, ktoré môže permanentne vytvárať záťažovú situáciu. Dôležitú rolu zohráva aj osobnostná štruktúra jednotlivých členov rodiny, ktorá je veľmi variabilná. Vzťahy v rodine ovplyvňuje taktiež úroveň komunikácie, spôsob akým sa o problémoch hovorí, miera otvorenosti a úprimnosti vo vzťahoch i celkový životný štýl rodiny. (Sobotková, 2007, s. 89) Signifikantné rozdiely sme zistili aj v subškále výzva, ktorá sa zamerala na hodnotenie schopnosti rodiča prijímať výzvy, byť aktívny skúšať nové veci a učiť sa zo skúseností. V súhrnnom skóre (viď. tab.3), u otcov bola nameraná vyššia priemerná škálová hodnota ako u matiek. Chronické ochorenie u dieťaťa môže byť pre rodičov situáciou ktorú filozofia nazýva existenciálnou, ak si kladie človek otázky o jeho význame pre spoločnosť. Existencionálna 155
situácia sa stáva novým, iným spôsobom bytia. Charakterizuje ju predovšetkým strata samozrejmosti a istoty, čo prináša so sebou nepokoj a zvýšenú mieru úzkosti. Chronické choré dieťa, často u rodičov vyvoláva - vinu, utrpenie, pocit prázdna, hrôzy, osamelosti. Ale je tu možnosť, tvrdí Matoušek, (2003, s. 102) objavovania seba, zrkadlenie svojej dôstojnosti v nových dimenziách ľudsky možného. Matky, ktoré majú chronicky choré dieťa, môžu ho niekedy vnímať aj ako vlastné zlyhanie, uvedomujú si svoju vlastnú bezmocnosť a stávajú sa agresívne a negativistické. V skutočnosti sa však môže jednať o prejav zúfalstva a na toto sa nesmie v rámci starostlivosti o rodinu zabúdať. V rámci našej kultúry matky boli a sú považované za emocionálnejšie a vnímajú rodinný život viac v jeho bezprostrednej a živej realite, postihujú ho priamo v jeho základných vzťahoch. Otcovia naopak akoby ho hodnotili a posudzovali z abstraktnejšej pozície logickej operácie abstrahovania a kategorizovania skôr v jeho účinkoch ako v jeho bezprostrednom prežívaní (Mydlíková, et al., 2005, s. 52). čo potvrdzujú aj výsledky nášho prieskumu. V subškále kontrola, kde sa merala schopnosť rodiča ovplyvňovať rodinný život sme nezistili signifikantné rozdiely medzi matkami a otcami. Sobotková (2007, s. 98) uvádza, že psychicky, zmyslovo alebo somaticky choré dieťa nie je pre rodinu iba niečím čo chýba, alebo naopak čo je tu naviac ale posúva fungovanie rodiny a schopnosť rodiny ovplyvňovať rodinný život na kvalitatívne novú úroveň. Každé ochorenie pôsobí na rodinu aj dieťa špecifickým spôsobom, ktoré súvisí: s časovým faktorom, s druhom a stupňom ochorenia, s príčinou jeho vzniku. Ochorenie dieťa ovplyvňuje aj ekonomicky status rodiny. Citová opora a vzájomná istota, pocit prináležitosti, sociálne prostredie umožňujú rodičom aj deťom prekonávať prekážky a konflikty a stávajú sa základným predpokladom kvalitného sebarozvoja rodiča v novej roly a v realizácii vnútorného potencionálu každého člena rodiny, ale aj rodiny ako celku. (Vymětal, 2003, s. 159) Rodičia pripravujú dieťa pre život a dieťa potrebuje rodičov najviac zo všetkých ľudí. Niekedy sa zabúda, že aj rodičia potrebujú dieťa, pretože, medzi základné psychosociálne potreby každého zrelého dospelého človeka patrí starostlivosť o potomkov a odovzdávanie skúseností a vlastnej osobnosti deťom. Tým je zabezpečená duševná a kultúrna kontinuita generácií, lebo rodičia v svojich deťoch vidia svojich pokračovateľov. (Vymětal, 2003) Podľa Oravcovej (2004, s. 128) môžu konkrétne životné podmienky a situácie, alebo stimulovať psychický rozvoj každej osobnosti, teda utvárať a rozvíjať vedomú reguláciu aktivity a integrovanosti osobnosti, a to v prípade, že predstavujú optimálnu psychickú záťaž, alebo sa stať zdrojom psychickej dezintegrácie. Táto nastáva v prípade, že jednotlivec 156
(žena/muž) nie je schopný vedome regulovať správanie, nie je schopný uplatniť účinnú kapacitu rozumu, nakoľko podlieha situačným tlakom, ktoré pre neho predstavujú extrémnu psychickú záťaž. Vplyv situácie na psychiku je teda funkciou reálneho rozporu medzi predpokladmi, motiváciou, schopnosťami a temperamentnými charakteristikami osobnosti na jednej strane a situačnými nárokmi na psychiku daného jednotlivca na druhej strane (Bratská, 2001, s.137). Pri posudzovaní celkovej miery rezistencie voči záťažovej situácie v rodine sme zistili (viď. tab.4), že otcovia vykazovali významne vyššiu priemernú škálovú hodnotu ako matky. Rodina s chorým dieťaťom sa dostáva do situácie, ktorá vyžaduje zmenu doterajšieho spôsobu života, preberanie nových rol a plnenie nových špecifických úloh. Ak má rodinný systém zostať zachovalý rodina musí neustále reagovať na meniace sa vonkajšie a vnútorné podmienky adaptovať sa. Adaptačné schopnosti rodiny sú veľmi individuálne. Matejiček už v roku 1986 uvádza, že adaptačné schopnosti rodiny sú spravidla také silné, aký silný je najslabší člen rodiny. Ak záťaž prekročí prah únosnosti rodina získava znaky dysfunkčnosti, alebo sa úplne rozpadá. Toto tvrdenie je však hypotetické, pretože ako uvádza Bratská (2001, s. 169), pri adaptácii na záťažové situácie zohrávajú významnú úlohu vôľové vlastnosti jednotlivca, (rodičov, súrodencov), schopnosť prekonávať prekážky, húževnatosť a schopnosť nájsť pekné a príjemné chvíle a zážitky aj v ťažkých životných situáciách. Vzťahy medzi jednotlivými členmi rodiny, z nich menovite manželské vzťahy svojou kvalitou buď napomáhajú proces adaptácie, alebo naopak ho narúšajú, či celkom znemožňujú. Dôležitú rolu tu zohrávajú aj dobre udržiavané vzťahy s príbuznými, s priateľmi a skúsenosť rodičov s výchovou staršieho zdravého dieťaťa. Stabilný hodnotový systém rodiny, jej široko rozvinuté záujmy, vnímanie ochorenia skôr ako výzvu k boju než ako neúnosné bremeno, vzťah dôvery k zdravotníckym pracovníkom, ktorí sa o dieťa starajú. Súčasná spoločnosť má výrazný vplyv na fungovanie rodiny, nakoľko manželia/otcovia strácajú v nej výhradné postavenie živiteľa rodiny. Historické postavenie otca v rodine sa oslabilo, ale na druhej strane sa v rodine vytvoril preň priestor, čo sa týka starostlivosti o deti. Otcovstvo nadobudlo nový význam - inštitucionálne otcovstvo, v ktorom otec predstavoval autoritu, nahradilo vzťahové otcovstvo, ktoré je založené na tesnom citovom trojdimenzionálnom vzťahu otec - matka - dieťaťa. Záver Rodina spája svojich členov intímnymi pocitmi a vzťahmi, vzájomnou pomocou a spoluprácou, citová opora a vzájomná istota, pocit spolunáležitosti, umožňujú členom 157
rodiny prekonávať prekážky a konflikty, s ktorými sa stretávajú vo svete mimo rodiny, ale aj v nej. Rodina má veľký význam pre vývin a stálu obnovu života. Dáva pocit istoty. Ochorenie niektorého člena zasahuje a ovplyvňuje celú rodinu. V praxi sa často stretávame z rozpadom rodín práve v situácii, keď sa objaví nejaký problém, najmä u mladších vekových skupín rodičov. Tieto skutočnosti dávajú výzvy pre všetkých, ktorým zdravie rodiny nie je ľahostajné, nakoľko zdravá rodina sa rovná zdravá spoločnosť. Z uvedeného vyplýva potreba aplikovať naše zistenia na úroveň profesionálnej prípravy zdravotníckych pracovníkov v rámci domácej ošetrovateľskej starostlivosti, využívať pri posudzovaní problémov a potrieb rodiny validné a reliabilné dotazníky a realizovať intervenčné štúdie u rodičov s metodikou porovnateľnou so zahraničnými štúdiami Etické aspekty a konflikt záujmov Autor deklaruje, že štúdia nemá žiadny konflikt záujmov. Respondenti obdržali písomné informácie o význame výskumu. Odovzdanie vyplneného dotazníka bolo považované za informovaný súhlas zo zapojením do štúdie. Zoznam bibliografických odkazov BRATSKÁ, M. 2001. Zisky a straty v záťažových situáciách alebo príprava na život. Bratislava : IGAZ, 2001. 325 s. ISBN 80 7094 292 4. MATĚJČEK, Z. 1986. Riziko a resilience. In Československá psychologie, 1986, roč. 42, č. 2. s. 97 105. MATOUŠEK, O. 2003. Rodina jako instituce a vztahová síť. Praha : Sociologické nakladatelství, 2003. 161 s. ISBN 80-86429-19-9. McCUBBIN, H., I.- THOMPSON, A.,I.- McCUBBIN, M., A. 1996. Family assessment : Resiliency, coping and adaptation inventories for research and practice. Madison : University of Wisconsin Publishers. MYDLÍKOVÁ, E.- GABURA, J. - SCHAVEL, M. 2005. Sociálne poradenstvo. Bratislava : ASSP, 2005. 67 s. ISBN 80-968713-1-5. ORAVCOVÁ, J. 2004. Sociálna psychológia. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela FHV, 2004, 314 s. ISBN 80-8055-980-5. RUISELOVÁ, Z. 2006. Štýly zvládania záťaže a osobnosť. Bratislava : Ústav experimentálnej psychológie, SAV, 2006. 128 s. ISBN 80-88910-23-4. SOBOTKOVÁ, I. 2007. Psychologie rodiny. Praha : Portál, 2007. 219 s. ISBN 978-80-7367-250-8. 158
STRNÁDOVÁ, I. 2007. Stresové a resilientní činitele v kontextu kvality života rodín dětí s mentálním postižením. In Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 2007, roč. 42, č. 3, s. 191-213. ISSN 0555-5574. VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. Praha : Portál, 2003. 397 s. ISBN 80-7178-740- X Kontaktná adresa Helena Kadučáková Fakulta zdravotníctva Katolícka univerzita v Ružomberku Nám. A. Hlinku 48 034 01 Ružomberok e-mail: helena.kaducakova@ku.sk t.č.: +421918722173 159
ÚSKALÍ KRÁTKODOBÉ HOSPICOVÉ PÉČE Miroslav Kala Hospic na Svatém Kopečku; Ústav ošetřovatelství FZV UP Olomouc Souhrn Příliš krátká doba hospitalizace v lůžkovém hospici neumožňuje využít všechny vymoženosti, které toto zařízení nabízí. V roce 2010 bylo v Hospici na Svatém Kopečku hospitalizováno celkem 327 nemocných. 57 nemocných (tj. 17,43%) zemřelo za tři dny a méně. 101 nemocných ( tj. 30,88%) zemřelo do sedmého dne (inclusive) po přijetí. Za jednu z příčin krátkodobých hospitalizací je pokládána nedostatečná informovanost lékařů, kteří nemocné do hospiců odesílají a prolongované, ale neefektivní onkologické léčení. Autor prosazuje názor o nezbytnosti neustálého a trpělivého přesvědčování lékařů nejrůznějších odborností, zdravotních sester a také laiků, že hospic není místem k rychlému skonání, ale k důstojnému prožití posledních týdnů života. Klíčová slova hospic, délka hospitalizace, paliativní péče Summary Due to overly short hospitalization in the sick-bed hospice, not all of the conveniences the institution offers can be utilised. 327 patients were hospitalized in the Hospice of Holy Hill in 2010. 57 of the patients (i.e. 17,43%) died in three days and sooner. 101 of the patients (i.e. 30,88%) died in seven days (inclusive) after being accepted. The lack of information that the doctors sending patients into hospices have and prolonged and uneffective oncological treatment are considered to be the major causes of shorttime hospitalizations. In the author s opinion it is essential to constantly and patiently persuade doctors of many different specializations, nurses and also nonspecialists, that the hospice is not a place for people to quickly expire but to spend dignifiedly their last weeks of their life. Keywords hospice, duration of hospitalization, palliative treatment 160
Úvod Paliativní péče poskytovaná v lůžkových hospicových zařízeních poskytuje komplexní služby zaměřené na biologické, psychologické, sociální i spirituální potřeby nemocných (1). Kvalitu uvedené péče ovlivňuje nejen prostředí a personální vybavení hospice, ale také čas, ve kterém je možno všechny poskytované služby plně rozvinout. Poměrně běžným jevem, se kterým se v každodenní praxi setkáváme, je příliš krátká doba hospitalizace, kdy je nemocný do hospice odeslán již ve velmi špatném klinickém stavu. Výsledkem tohoto jevu je zbytečná zátěž pro nemocného i jeho rodinu s nemožností využít všech vymožeností, které hospicové zařízení nabízí. Vlastní soubor nemocných V roce 2010 bylo v Hospici na Svatém Kopečku hospitalizováno celkem 327 nemocných. Z tohoto počtu v hospici 231 (70,64%) nemocných zemřelo. Průměrná délka hospitalizace byla 28 dní. Zdálo by se, že je tedy po této stránce vše v pořádku, ale vcelku optimálně vyhlížející průměrná délka hospitalizace je způsobena několika málo těžce nemocnými pacienty, kteří v hospici pobudou i řadu měsíců. Závažné je zjištění, že z celkového počtu 327 nemocných hospitalizovaných v roce 2010 strávilo v hospici celkem 111 (33,94%) nemocných dobu 7 dní či méně.z těchto 111 nemocných bylo 10 nemocných propuštěno anebo přeloženo do jiného zařízení, 101 nemocných zemřelo. Uvádíme podrobnější údaje: Z celkového počtu 327 nemocných hospitalizovaných v roce 2010 zemřelo v hospici 23 (7,03%) nemocných 1. den hospitalizace!, 20 (6,11%) nemocných 2.den, 14 (4,28%) nemocných 3. den, 10 (3,05%) nemocných 4. den, 13 (3,97%) nemocných 5. den, 14 (4,28%) nemocných 6. den a 7 (2,14%) nemocných 7. den. Jinými slovy: 57 nemocných (tj. 17,43% z celkového počtu 327 léčených v průběhu roku 2010) zemřelo v našem hospici za tři dny a méně! 101 nemocných ( tj. 30,88% z celkového počtu 327 nemocných hospitalizovaných v roce 2010) zemřelo do sedmého dne po přijetí! Z výše uvedených 101 nemocných, kteří byli v hospici hospitalizováni 7 dní a méně bylo 45 (44,55%) nemocných bylo přijato ze svého domova. 39 (38,61%) nemocných bylo do hospice odesláno z klinických pracovišť fakultní nemocnice, zejména z kliniky onkologické, z kliniky tuberkulozy a respiračních nemocí, z klinik interních, ale i jiných. 17 161
(16,83%) nemocných bylo do hospice přijato z jiných nemocnic anebo jiných zdravotnických či sociálních zařízení. Diskuse Velmi krátkodobé pobyty nemocných v hospicových zařízeních vedou ve většině případů k nemožnosti plného rozvinutí hospicové péče. Z výše uvedených 101 nemocných, kteří byli v hospici hospitalizováni 7 dní a méně bylo 45 (44,55%) nemocných bylo přijato ze svého domova. Zde se v některých případech ukazuje snaha obětavých členů rodiny poskytnout potřebnou ošetřovatelskou péči častokrát do svého úplného vyčerpání. Doprovázející členové rodiny, se kterými se v hospici setkáváme nesou zpravidla nepřehlédnutelné známky únavy, někteří sami trpí zdravotními obtížemi. Velmi často však zjišťujeme, že členové rodiny o možnosti hospicové péče nebyli informováni žádným z lékařů, který v předchozím období poskytoval péči jejich nemocnému blízkému. 39 (38,61%) nemocných bylo do hospice odesláno z klinických pracovišť fakultní nemocnice, zejména z kliniky onkologické, z kliniky tuberkulozy a respiračních nemocí, z klinik interních, ale i jiných. V těchto případech se evidentně jedná o nepochopení principů hospicové péče ze strany ošetřujících lékařů. Lze se právem domnívat, že z uvedených 39 nemocných, kteří v hospici zemřeli 1. den hospitalizace mohla a měla drtivá většina z nich prožít minimálně několik posledních týdnů svého života v hospicovém prostředí. 17 (16,83%) nemocných bylo do hospice přijato z jiných nemocnic anebo jiných zdravotnických či sociálních zařízení. Je nepochybné, že uvedené krátkodobé hospitalizace neprospívají ani nemocným, ani jejich příbuzným. Zamysleme se nad příčinami a důsledky krátkodobých hospitalizací. Je poměrně běžnou praxí, že nemocní bývají do hospice transportováni v nepřiměřeně těžkém klinickém stavu, v některých případech doslova ante finem. Bez ohledu na co nejvyšší šetrnost transportu přináší jakákoli manipulace nemocnému bolest. Lehátko v sanitce v žádném případě potřebný klid a komfort nezajišťuje. Změna prostředí, na které je nemocný zvyklý, vyvolává úzkost a přispívá k zhoršení desorientace. Někteří nemocní jsou do hospice přiváženi ve stavu zhoršeného vědomí. Prostředí hospice pak jsou schopni vnímat velmi nedostatečně anebo vůbec ne. Podobně obtížně se na změnu prostředí adaptují i jejich rodinní příslušníci. Hospic by měl být místem, kde lze důstojně prožít (s důrazem na slovo prožít) závěr lidského života a nikoli jen zařízením, kde má proběhnout akt vlastního umírání. Na posledním, byť ne nepodstatném místě přinášejí krátkodobé hospitalizace v hospicích 162
negativní zprávu pro veřejnost v podobě laicky zkreslených výkladů typu: V nemocnici ležel bez komplikací několik týdnů a jenom ho přeložili do hospice, zemřel. Krátkodobé hospitalizace také zbytečně zatěžují zdravotnický personál. Zaměstnanci hospice jsou více než pracovníci v jiných povoláních ohroženi syndromem vyhoření. Jednou z možností, jak nástupu tohoto syndromu zamezit anebo jej alespoň oddálit, je cílené zdůrazňování smysluplnosti jejich práce. U většiny velmi krátkých hospitalizací však naše práce smysl postrádá. Zákonitě se musí dostavit frustrace všech zúčastněných pracovníků. Za jednu z příčin krátkodobých hospitalizací pokládáme nedostatečnou informovanost lékařů, kteří nemocné do hospiců odesílají. Není vzácností, že se lékaři při zajišťování péče o nemocné s pokročilými onkologickými chorobami angažují nedostatečně a veškeré rozhodování nechávají na nemocném a jeho rodině. A nejen to. Mnoho lékařů (včetně onkologů) se vědomě dialogu na téma hospicové péče vyhýbá. Je mnohem snadnější říci nemocnému, že bude odeslán do léčebny dlouhodobě nemocných a že poté, co se jeho stav stabilizuje, bude pokračováno v radioterapii anebo chemoterapii, byť dobře vědí, že k provedení další léčby již určitě nedojde. Lékař, který nemocnému doporučí péči v hospici musí počítat s řadou dotazů týkajících se pokročilosti choroby a její prognózy. Odesláním nemocného do LDN se lékař nepříjemnému rozhovoru zpravidla vyhne. Další příčinou, proč nemocní přicházejí do hospice příliš pozdě, je snaha některých klinických pracovníků provádět onkologické léčení doslova do posledního dechu. Svůj negativní vliv má v tomto směru nekritické pokračování v klinických studiích. Někteří lékaři odesílají do hospice nemocné ve stavu ante finem z důvodu, že akutně potřebují uvolnit lůžkovou kapacitu. Položme si otázku: Existují alespoň jednotlivé případy, kdy krátkodobá hospitalizace přináší prospěch nemocnému a jeho rodině? Na tuto otázku lze odpovědět kladně. Jde například o zcela výjimečné případy dramatické terminální hematemezy či dušnosti u nemocných převzatých do hospice nikoli ze zdravotnického zařízení, ale přímo z jejich domova. Pomoc ze strany zdravotníků přinesla umírajícímu zmírnění jeho utrpení. Ale i v těchto případech by byl efekt hospitalizace větší, pokud by nemocný do hospice nastoupil již dříve. Správně indikovaná a vhodně načasovaná hospicová péče ušetří v rozpočtu našeho zdravotnictví nemalé finanční částky. Zamezí provádění nákladných a již zcela zbytečných vyšetření. Rovněž uspoří nemalé výdaje vynakládané na akutní nemocniční péči, o jejíž smysluplnosti lze mít u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním nemalé pochybnosti. Tyto úspory v nákladech by však v žádném případě nebyly na úkor pacientů. 163
Lze nějakým způsobem zabránit příliš krátkodobým hospitalizacím v hospicových zařízeních a docílit tak, aby z hospicové péče skutečně všichni nemocní a jejich rodiny profitovali? Řešení není jednoduché a v každém případě bude vyžadovat dlouhodobé úsilí všech, kterým leží na srdci kvalita poskytované hospicové péče. Zaměstnanci zařízení poskytujících hospicovou péči mají před sebou úkol, kterému se nelze vyhnout. V každém případě je nezbytné zajistit zařízením hospicové péče dostatečnou publicitu a to nejen směrem k lékařům, ale i laikům. Mnohdy účinné i když časově náročné je udržování pravidelných osobních a pracovních kontaktů s konkrétními lékaři různých pracovišť. Trpělivé vysvětlování zásad paliativní péče lékařům i laikům však zatím přináší mnohem menší efekt, než bychom si přáli. Po obdržení zaslané žádosti o přijetí do hospice je velmi vhodné telefonické ověření aktuálního zdravotního stavu. Jak již bylo naznačeno, někteří lékaři nemají žádné odborné ani lidské zábrany odeslat k hospicové péči komatózního nemocného, jehož přežití lze odhadovat na několik hodin. Za podobných okolností se dokonce domáhají přijetí nemocného urgentně bez předchozí písemné žádosti a lze se setkat s případy, kdy zkreslují informace o jeho celkovém zdravotním stavu. Tímto způsobem bylo například telefonicky požadováno okamžité přijetí nemocné s akutním uzávěrem bifurkace aorty s lividním zbarvením dolních končetin. Lékař velmi sebevědomě odhadoval možnost přežití nemocné na 7 až 10 dní. Protože jsme pojali podezření na účelové jednání, odmítli jsme nemocnou přijmout okamžitě a navrhli jsme přijetí v následujícím dni. Posléze jsme zjistili, že nemocná zemřela asi za hodinu po zmíněném telefonátu. Na závěr si opět dovolím zopakovat to, co již bylo před chvílí řečeno: Je nezbytné neustále a velmi trpělivě přesvědčovat lékaře nejrůznějších odborností, zdravotní sestry a také laiky, že hospic není místem k rychlému skonání, ale k důstojnému prožití posledních týdnů života. Jen tak bude možno v budoucnu dosáhnout zlepšení stávajícího nevyhovujícího stavu. Seznam bibliografických odkazů SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. et al: Paliativní medicína pro praxi. Galén : Praha, 2007. 164
Kontaktní adresa Prim. Doc. MUDr. Miroslav Kala,CSc. Hospic na Svatém Kopečku Sadové náměstí 24 772 00 Olomouc Sv. Kopeček e-mail: drkala@centrum.cz tel. 420 585 319 754, 420 585 319 758 165
THE ROLE OF NURSING-PEDAGOGICAL DIAGNOSIS OF CHARGES IN A FAMILY EMERGENCY SHELTER Alicja Kamińska¹, Wojciech Klapa¹, Joanna Miarka ² ¹ Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University, Medical College, Kraków (Poland) ² Faculty of Economics and Pedagogy, Malopolska Higher School, Brzesko (Poland) Summary A Family Emergency Shelter (FES) is a welfare facility taking care of children who have to be raised outside the family due to dangers to their health or life. When a child lands in an FES it has numerous neurobehavioral disorders. The most common develop as a result of living in a dysfunctional, sensory deprived environment. While working with a mistreated child, nursing pedagogical diagnosis is indispensible. In practice, however, if a child does not have visible signs of mental or physical disabilities, the aspect of multidimensional diagnosis is omitted. As a result, the children are expected to behave as if they were perfectly healthy and well-adjusted individuals. Such an approach, which has been utilized by professionals and guardians towards children, might result in numerous tragic situations in the future. In this presentation we will outline diagnostic methods and techniques which may be helpful to nurses and people who run FESs in recognizing children s dysfunctions. They have been worked out in FES at Zagórnik. Keywords initial diagnosis; nursing pedagogical diagnosis; Family Emergency Shelter (English - FES; Polish: RPO - Rodzinne Pogotowie Opiekuńcze); maltreated child Introduction Family Emergency Shelters in Poland were established in the 1920s, yet only after World War II were they set up as organized units controlled by the state. The first decree issued appointing emergency shelters, which were called monitoring separating institutions, was the Decree of the Minister of Social Policy from 19 February 1920. Institutionalized care of maltreated children was formed right after the war. The period between 1945 and 1980 was extremely difficult on account of a lack of resources, especially the basic ones, in conjunction with the state s inability to compensate for them, as well as a lack of a clear set framework of 166
procedures. Since the early 1980s the quality of service in these institutions has improved (Kolankiewicz, 2006). If there is a suspicion of child abuse, the objective of crisis emergency services is to act fast in order to protect it, and provide it with an instant medical consultation (Izdebska et al., 2009 p.17). It must be remembered that effectiveness of a child s rehabilitation depends on how fast the action is taken. Research Goal and Methods The aim of this presentation is to emphasize the role of professional diagnostics as a primary aspect in the process of treatment and sine qua non in taking care of a child in FES. Methods Material was collected by means of employing diagnostic survey and applied method of individual cases. Parts of the used methods constitute conversation, interviewing legal guardians as well as professional guardians, participative observation and analysis of medical documents. Family Emergency Shelter an outline of acting in accordance with the letter of the law FES has been a framework for taking care of mistreated children in Poland since the year 2000. A family atmosphere combined with a small group of charges in FESs makes it possible for the guardians to look after the children in a holistic way. The current legal basis and the scope of action within Family Emergency Shelters are based on the legal validity of: Social Assistance Act, No 64, from 12 March 2004, Decree No. 64 of Minister of Social Policy from 14 February 2005 concerning tutelary-educational, Decree of Minister of Social Policy from 18 October 2004 concerning foster families. FESs work in accordance with the following rules which are based on legally binding regulations: 1. FES is a professional Foster Family (FF), who is not related to the child; 2. It is an emergency child-welfare facility, providing short-term housing, admitting children in emergency situations in order to separate them from their environment which poses a threat to their life or health; 167
3. Admitting a child, who has been taken by the police, can occur without the consent of their legal guardians on condition that their wellbeing is threatened, e.g. threat to their life or health, abandonment and in situations when it is impossible to verify parents identity or their whereabouts; 4. A married couple or a single person can set up an FES after they have met the requirements, defined in detail by the legal regulations. 5. Family Emergency Shelters are legally bound to cooperate with District Family Support Centre (English: DFSC; Polish: PCPR Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie), biological parents, the court, and social services. 6. An FES is an institution whose responsibility is to admit a child in a critical situation. It cannot refuse admission of a child under 10 years old if it has been taken by the police. In extreme cases it is obliged to take care of a child older than 10 year for minimum 24 hours. Within that time the court, social guardian, DFSC are bound to place a child in a child welfare facility which is adjusted to its developmental needs. 7. The stay of a child should last no longer than 12 months. During this period its legal situation should be resolved. In extreme cases, due to unforeseen circumstances (most often unresolved legal issues) the child may stay there longer. However, it can only be prolonged by the court for no more than three months. 8. The maximum number of charges in accordance with the act is three. However life proves this to be untrue. At present this regulation is obsolete. It has resulted from fact that there are too few such institutions in comparison with the great number of children from dysfunctional environment who need instant help. There are 521 FESs in Poland housing 3700 children (Dane statystyczne, 2011). On average there is one FES to seven children, e.g. in 2009, FES in Zagórnik took care of ten children, while in 2010 there were eleven of them. More or less, there is one institution of this kind in 73,000 residents. What links Poland to other countries is the willingness to help the youngest of its citizens. Unfortunately, along with Russia, Bulgaria and Romania, Poland is among the countries in which foster care is the least developed form of supporting children. Still, there is a need for 5,000 foster families unrelated to the child, while the already existing foster families and child welfare institutions are overcrowded (Fundacja Św. Mikołaja). 168
The role of diagnosing towards children placed in a Family Emergency Shelter The notion of diagnosis and particular procedures connected with it are present in many fields of science. Diagnõsis is usually understood as identifying a disease or functional deficiencies by the means of exhibited symptoms. Identifying anomalies is possible thanks to the awareness of norms and deviations from them (Kostrzewski, 1993). Taking into consideration how important diagnosis is, it seems surprising that the process of diagnosing children properly in child welfare institutions is so rarely present. A child, who lands in an FES, is burdened with difficult life experiences. Traumatic situations can lead to numerous bio-psycho-physical abnormalities. The most common causes (Klapa et al., 2010) of neurobehavioral disorders in a child placed in an FES result from dysfunctional environment that the child comes from i.e.: exposing a child in the prenatal period to various substances can cause FAS/FAE, withdrawal syndrome, microcephalia, microsomia; using violence towards a child (physical, mental, sexual, neglect) manifested by generally poor health condition - speech disorders, delayed/regressed development, conflicts with the law, learned helplessness, emotional/mental disorders, inability to interact with peers, problems at school due to absence, negligence, lack of motivation/lack of proper care; inefficiency of biological guardians, e.g. addictions, crime, sensory processing disorders, emotional disorders; situation of extreme poverty resulting from unemployment, illness, addictions, e.g. perceptual deprivation, biopsychosomatic disorders; The analysis of research carried out at the request of Foundation Św. Mikołaja proves that the most common biopsychosocial disorders in children placed in various child welfare facilities are: learning disorders 88%, developmental disorders 80%, low self-evaluation, lack of sense of security, love, family warmth 74%. Diagnosis has a more limited scope towards a traumatized child being housed in FES, which is an effect of: the lack of proper training of guardians, difficulties with getting help from professionals. 169
Stages of diagnosing children in Family Emergency Shelters I stage: Initial specialist consultation in a diagnostic process A child placed in an institution should be first diagnosed by doctors (specialists), which would make it easier for the guardians to work with the child. It is absolutely vital to establish an accurate diagnosis at this stage of rehabilitation of a mistreated child: the child s condition may require urgent hospitalization; detecting or proving (by means of forensic examination) perpetrated violence is an indisputable evidence in court; recognizing health anomalies in a child gives an opportunity to work with it from the first moments of its stay in an FES; an accurate diagnosis is a protective shield for future guardians and their families, e.g. recognizing pediculosis, pruritus, infectious diseases, and so on. At present, only the children whose condition shows the signs of health / developmental anomalies are seen by doctors before they are placed in an FES. On the other hand, if a child looks healthy, then emergency services bring it straight to FES without any medical consultations. This seems irrational and contrary to general principles of the services which have been discussed earlier. In cases when a child is taken to a general practitioner before it is placed in a child welfare facility, doctors tend to underestimate or even ignore the social background the child comes from. What often happens is that the people who are obliged to be sensitive to such cases (by the virtue of their profession) in fact act in a very unprofessional way. An example: Children, who are victims of domestic abuse, are taken to the doctor for an urgent specialist consultation: a. the doctor examines a two-year-old, paying attention only to the developing flu, however ignores the bruises on the child s body and hernia (which is discovered while bathing the child the very first night in an FES); b. the doctor examines a six-month-old girl paying attention to a cold she has, prescribes medicine, however fails to notice that the child reveals full FAS. Unfortunately, there are numerous such examples of doctors unprofessional approach. 170
To sum up, each child should be seen by a specialist and initially diagnosed before it is placed in any kind of facility. This should be the principle role of emergency and critical care services. II stage: the role of nursing pedagogical diagnosis in an FES. To diagnose pedagogically means to recognize a child s actual condition, its developmental tendencies on the grounds of its symptoms and based on the knowledge of general regularities. Its aim is to optimize the process of child-rearing and education (Niemerko, 1993). Recognition though, is not limited only to assessing cognitive attributes of charges, but first and foremost, its aim is to internalize and socialize them. This process requires a vast store of knowledge, patience, and empathy, discipline of the whole team of pedagogues, doctors, nurses and psychologists. Pedagogy deals with many types of diagnostics: tutelary-educational diagnostics, rehabilitation diagnostics, diagnostics of abnormalities (Pomykało, 1993). While in nursing there is diagnosis of biopsychosocial state of an individual (kinds: individual, family, group, local community diagnosis; types: classification, causal, prognostic, phase, meaning) (Kawczyńska-Butrym, 1993). Nursing literature of the subject lacks in unanimity in understanding diagnosis. According to NANDA (North American Nursing Diagnosis Association: Nursing diagnosis is a clinical judgement about individual, family or community experiences and responses to actual or potential health problems and life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable Kawczyńska-Butrym, 1999 p. 22. Neither of these diagnoses restricts itself to checking and evaluating a child s condition, however they attempt to explain the causes (genesis) of the condition, and to predict development, achievements (prognosis). Both these diagnoses treat a person in an individualized way. The past (a child s individual history) is the basis for interpretation of its current neurobehavioral condition, e.g. the cause of self-destructive behaviour can be found in both dysfunctions of neurotransmitters and incompetency in bringing up FAS/FAE children. While taking care of a child, its guardian should be both a pedagogue and a nurse. Acquiring knowledge and skills of these intertwined disciplines is vital in the process of helping a mistreated child. If a guardian does not have medical or pedagogical education he should have access to immediate professional assistance. In the FES in Zagórnik, the person in charge is a qualified nurse with 30-year experience. 171
Thanks to experience in nursing, a guardian is able to: 1. Quickly and correctly diagnose problems and identify health requirements which have not been found by previous guardians or doctors; 2. React properly in life or health threatening situations. Owing to pedagogical experience, a guardian is able to look at a child in a multidimensional way. They are aware of complexity of a child s nature. A pedagogue has an ability to influence a child creatively making changes in their behaviour, which is absolutely vital if a child comes from a violent background. A traumatized child needs first and foremost a person who will lead them through consecutive stages of convalescence, who will give them support and show the right way. Such a child needs to be treated by the guardians in a decisive way and the guardians should be unafraid to take full responsibility for their actions. Basic and required activities of guardians towards their charges in an FES: A. Collecting information, B. Diagnosing, C. Setting a plan of care (setting priorities and recommendations resulting from a formulated diagnosis), D. Carrying out the plan / intervention, E. Evaluating the plan and children s achievements. The most important stage in the process of reaching a correct diagnosis is collecting thorough information about the child. Apart from having incomplete information about the child s environment, the guardians receive no information whatsoever about the child s health issues. The responsibility of diagnosing a child, therefore, is placed on the guardians, while any oversights on their part lead to many negative consequences. All the methods of gathering information about charges, should primarily lead to understand: a child s living conditions family ties, support, sources of conflicts in a family, the level of mental and physical security at home, health, health problems, history of illness in the family, family structure two-parent, single-parent, adoptive, the number of generations, the age of members, aspect of socialization and upbringing; a child s social conditions family income, number of family members in a household, living space, employment/unemployment; cultural norms. Methods and techniques of gathering data about charges in an FES 1. Survey (observation and analysis): 172
- Inspection of the family environment: analysis of child s appearance in order the determine its health (cleanness of skin and clothes) and if clothes are right for the sex, age and season; - Local inspection: only if there is a legal right to investigate the family environment of the child (sanitary condition). 2. Interviews and various techniques of interviewing: - Consulting legal guardians, social workers, people who directly take part in intervention police, doctors, social workers; - talking with the child and its parents, siblings, peers and teachers. Interviewing is a basic method of gathering information employed in the humanities as well medicine. This method is used in nursing and pedagogy. The ability to ask deliberately oriented questions, while determining aims is a necessary condition for conducting an interview with mistreated children. If a conversation is carried out unskillfully, the child s trauma can be deepened, e.g. if the child was sexually abused. 3. Observation and analysis of: - child s behaviour e.g. the way of spending its free time, types of games chosen by the child, interests, interaction with peers and guardians; - child s products pictures, drawings; - child s statements e.g. during play. Being unaware of the stages in a child s sensory development may lead to misunderstanding child s behaviour. Traumatized child may this way appear to be naughty, hyperactive in pejorative meaning of this word, e.g. hyper activeness may be a symptom of FAS/FAE. The lack of nursing-pedagogic training may lead to ignoring or misinterpreting symptoms of dysfunctions by the guardians, which may in turn deepen child s dysfunctions or lead to life and health threats. 4. Analysis of existing documents (medical and didactic) Taking indicators of general health condition (height, weight BMI, head circumference, obesity, malnutrition, morphology, etc.) Unfamiliarity of these norms will not allow for correct assessment of child s condition, e.g. microcephalia, height and weight disorders, feeding problems, may be the symptoms of Fetal Alcohol Syndrome. While diagnosing children staying in FESs one must take into consideration their over sensitivity to any medical examinations. That is why it is necessary to do it in an undetectable 173
way. Observation sheets turn out to be of great use in this respect. It is essential to give a holistic diagnosis, i.e.: genetic diagnosis which determines the causes of dysfunctions, e.g. neurodevelopmental disorder in a FAS/FAE child is a result of prenatal alcohol exposure; classification, determining the core of dysfunctions, e.g. FAS/FAE children display malfunction of the limbic system, thus their inability to control feelings; phase determining different stages of disorders, e.g. an eight-year-old child with FAS/FAE can be compared to a four-year-old who is developing normally; meaning describing an extent of a problem, e.g. 100% of charges in an FES were exposed to alcohol in prenatal stage and in infancy; prognosis forecasting possible outcome and consequences e.g. looking after a FAS/FAE children in accordance with the guidelines, decreases the possibility of recurring symptoms. Guardians in FESs are usually people characterized by their good heart, and not medical knowledge. It is very rare to see a person who is familiar with the subject of a maltreated child to perform such an important function. Thus, unaware of their own mistakes they fail to recognize basic health needs of a child and its deficiencies. The lack of nursingpedagogical training of the guardians or the lack of multidimensional professional help harms a child and deepens its trauma. Children, who are staying in the FES at Zagórnik are lucky considering the fact that their guardian is a professional nurse with 30-years experience in both medical and motherly senses. In the guardian opinion it is advisable to draw up a handbook for people who provide FESs. This way will be able to find descriptions of diagnostic procedure as well as tools of diagnosis. Such undertaking the problem has already been launched by our research team. Conclusions The responsibility to diagnose psychosomatic state of a child is placed on the guardians. Negligence in this respect leads to unpleasant, penal consequences. It seems incongruous since: nearly 100% of all guardians running FESs do not have any medical qualifications; in syllabus for training foster families there is no mention of the role of diagnosing in the process of a child s rehabilitation in FESs (Miarka). 174
Bearing all that in mind, it is necessary to sensitize professionals, so that they finally began working as a part of creating a prevention system conscientiously for maltreated children. Without professional personnel, guardians are not able to help children comprehensively and effectively. Professional diagnosis is essential in the process of treatment and sine qua non while taking care effectively of a traumatized child staying in an FES. To sum up, we may cite: Neither a single specialist nor an institution is able to react comprehensively to mistreating. Creating a field of cooperation not only reduces communicative barriers between institutions, but also raises effectiveness of work and social trust towards the competence of child welfare institutions (Fundacja Dzieci Niczyje, 2010). References Dane statystyczne dotyczące rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych [online]. 2007.[cit. 2011-02-22]. Available on-line: http://www.mpips.gov.pl/index:php Decree of Minister of Social Policy from 14 February 2005 concerning tutelary-educatonal institutions (Dz.U. 2007 r., Nr 201, poz. 1455). [on-line]. 2007. [cit.2011.03.05]. Available on-line: http://www.abc.com.pl/serwis/du/2007/1455.htm Decree of Minister of Social Policy from October 2004 concerning foster families (Dz. U. z dnia 27 października 2004 r.). [on-line]. 2004. [cit. 2011.03.05]. Available on-line: http://www.abc.com.pl/serwis/du/2004/2344.htm Fundacja Dzieci Niczyje. Interdyscyplinarna pomoc dzieciom krzywdzonym, [on-line]. 2008.[cit. 2011.03.03]. Available on-line: http://www.pomagajmyrazem.pl/page.php?pid=49 IZDEBSKA, A., LEWANDOWSKA, K. 2009. Jak budować lokalny system profilaktyki krzywdzenia małych dzieci?. Doświadczenia Fundacji Dzieci Niczyje z realizacji programu Dobry Rodzic Dobry Start. In Dziecko krzywdzone Teoria Badania Praktyka, 2009,vol.27, no. 2, pp. 12-47. KAWCZYŃSKA-BUTRYM, Z. 1999. Diagnoza pielęgniarska. Zagadnienia Ogólne. In KAWCZYŃSKA-BUTRYM, Z. (Ed.). Diagnoza pielęgniarska. Warszawa: PZWL, 1999, p.9-41 KLAPA, W., MIARKA, J. 2010. Współpraca pielęgniarek z rodzinnym pogotowiem opiekuńczym. In Człowiek w zdrowiu i chorobie. Tarnów: Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Tarnowie, 2010, s.22-31. 175
KOLANKIEWICZ, M. 2006. Zapiski o instytucjonalnej opiece nad dziećmi. In DZIECKO KRZYWDZONE ON-LINE[on-line],2006, no.17, pp. 1-30 [cit. 2009-11-23]. Available online: http://www.dzieckokrzywdzone.pl/userfiles/file/kwartalnik17/17_kolankiewicz. KOSTRZEWSKI, J. 1993. Diagnoza odchyleń od normy. In POMYKAŁO, W. (Ed.) Encyklopedia Pedagogiczna. Warszawa: Fundacja Innowacja, 1993, p.105-109. MIARKA (private information): Program kształcenia rodzin zastępczych przez PCPR w Wadowicach, zatwierdzony przez Ministra Polityki Społecznej decyzją z dn. 21października 2004 roku, nr DPS-IV-4122-40-WB/04 z wykorzystaniem materiałów dodatkowych przygotowanych przez specjalistów i trenerów rodzinnej opieki zastępczej. NIEMERKO, B.1993.Diagnostyka dydaktyczno-wychowawcza. In POMYKAŁO, W. (Ed.) Encyklopedia Pedagogiczna. Warszawa: Fundacja Innowacja, 1993, p. 96-99. POMYKAŁO, W. (Ed.).1993. Encyklopedia Pedagogiczna. Warszawa: Fundacja Innowacja, 1993. 1016 p., p. 96-109 Social Assistance Act from 12 March 2004 ( Dz. U. z 2004, Nr 64, poz. 593 z zm. ). [on-line]. 2007. [cit. 2011.03.05]. Available on-line: http://www.wzps.pl/akty_prawne/15_03_2004ustawa_ps_tu.pdf Contact address e-mail: wokl@interia.pl (W. Klapa) alicja.kaminska@edu.uj.pl (A. Kamińska) miarkajoanna@o2.pl (J. Miarka) 176
UMÍRÁNÍ A SMRT V PROSTŘEDÍ INTENZIVNÍ MEDICÍNY Helena Kisvetrová Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství Souhrn Příspěvek mapuje subjektivní názory českých sester na humánnost a důstojnost umírání v prostředí intenzivní medicíny a také pocity sester spojené s ošetřováním umírajících. Výsledky výzkumného šetření poukázaly na skutečnost, že sestry považují respektování důstojnosti umírajícího za prioritu péče v závěrečné fázi života člověka. V tomto kontextu by téměř polovina dotázaných sester souhlasila s legislativní legalizaci direktivy LIVING WILL v České republice. Dále sestry uvedly, že pociťují deficit v oblasti komunikačních kompetencí a uvítaly by vzdělávací aktivity z paliativní péče, které by se zaměřily na oblast komunikace s umírajícím a jeho blízkými. Klíčová slova umírání, důstojnost, paliativní péče, intenzivní medicína, sestra Úvod Člověk má nárok na důstojný konec života, na přirozenou a lidsky důstojnou smrt a neměl by být devalvován na stroj, který je vždy možné opravit. Umírající člověk a jeho rodina citlivě vnímají, jak s nimi okolí jedná a zde je zachování důstojnosti člověka mimořádně významné. Jednak umírající prožívá poslední chvíle svého života a způsob jednání s ním a k němu patří ke kultuře společnosti a jednak rodina potřebuje mít pocit, je jejich blízký odešel z tohoto pozemského světa důstojně, že s ním bylo až do poslední chvíle zacházeno jako s lidskou bytostí, která si zaslouží ohled a citlivé zacházení (Kutnohorská, 2009, s. 495). Paliativní péče, která splňuje tato kritéria, představuje nejen určitou filozofii, ale i konkrétní organizaci péče. Jejím cílem je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytovat podporu jeho blízkým. Paliativní péči ale nelze spojovat jen s určitými typy zdravotnických a sociálních zařízení (např. hospice) a oddělovat ji od ostatních oblastí zdravotní péče. Rozvoj intenzivní medicíny přinesl v posledních letech nejen nové diagnostické a léčebné postupy, ale i řadu etických otázek a problémů vztahujících se k péči o kriticky nemocné. Přes rozdílnost názorů a postojů zdravotníků i ekonomů k těmto 177
otázkám, musí být základem takový princip péče, který akceptuje důstojnost a kvalitu života a neprohlubuje útrapy nemocného v terminálním stavu (Ševčík et al., 2003, s. 6-7). Sestry na jednotkách intenzivní péče jsou často konfrontovány se smrtí. Potřebují být schopné hodnotit a zvládat potřeby paliativní péče svých pacientů v rámci základních kompetencí, sami se vyrovnat s realitou smrti a také pomoci i pozůstalým (Scott, 2005, s. 631). Tyto skutečnosti byly podkladem realizace výzkumného šetření zaměřeného na subjektivní názor českých sester z pracovišť intenzivní medicíny na problémy spojené s umíráním. Cíl práce Cílem výzkumného šetření bylo zjistit subjektivní názory českých sester na humánnost a důstojnost umírání na pracovištích intenzivní medicíny. Dále pak zjistit, jaké pocity jsou spojené s péčí o pacienta v terminálním stavu a zda sestry považují své vzdělání v oblasti paliativní péče za dostačující pro obor své praxe. Soubor, metodika Výzkumu se zúčastnilo 172 všeobecné sestry. Kritériem výběru respondentů byla podmínka, že na oddělení intenzivní medicíny pracují minimálně jeden rok. Téměř polovina sester (47 %) pracovala na oddělení intenzivní péče do pěti let. 50 % respondentů bylo ve věkové kategorii do 30 let. Ve vzdělání sester převažovalo s nejvyšší frekvencí (66 %) středoškolské vzdělání. Průzkum byl realizován v letech 2008 až 2009 v šesti zdravotnických zařízeních Olomouckého a Moravsko-slezského kraje. Pro sběr empirických dat byla zvolena kvantitativní výzkumná metoda - polostrukturovaný dotazník vlastní konstrukce, kde u strukturovaných položek byla využita pětistupňová Likertova škála. Dotazník byl použit v rámci sběru dat ve fázi pre-testu. Výsledky a interpretace 1. Humánnost a důstojnost umírání v prostředí intenzivní medicíny 50 % sester uvedlo, že respektování důstojnosti umírajícího považují za prioritu péče o pacienta v terminálním stavu. V této skupině převažovaly sestry ve věku 36-45 let, které měly 11 až 20 let praxe na pracovišti intenzivní medicíny. Na pětistupňové Likertově škále sestry deklarovaly svůj subjektivní názor na humánnost a důstojnost umírání v prostředí pracovišť intenzivní medicíny. 10 % sester odpovědělo nevím, nedokážu to posoudit. Pouze 2 % respondentů volilo variantu rozhodně ano, 27 % sester se klonilo k variantě spíše ano. 178
Největší skupinu tvořili respondenti (47 %), kteří označili variantu spíše ne a 14 % sester označilo variantu rozhodně ne, umírání zde důstojné není. K podobným závěrům dochází i autoři zahraničních studií, kteří uvádějí, že pracoviště intenzivní medicíny často poskytují tzv. marnou léčbu, i když není naděje na zlepšení. To pak nevyhnutelně vytváří situace, kdy umírání lidí v tomto prostředí se děje nedůstojným způsobem (Sibald et al., 2007, s. 1201-1208; Headders, 2007, s. 224-232). V této souvislosti pouze 6 % českých sester, které se zúčastnily výzkumného šetření, plně souhlasilo s poskytováním komplexní léčby a všech život zahraňujících postupů bez ohledu na infaustní prognózu. Třetina sester (33 %) neměla na problematiku jednoznačný názor (byly zvažovány možnosti limitace stanovením určité věkové kategorie a akceptace přání rodiny nebo pacienta). Více než polovina českých sester (61 %) byla výslovně proti aplikaci všech život zachraňujících úkonů u všech pacientů, bez přihlédnutí k jejich špatné prognóze. Takový přístup považovaly vysloveně za nehumánní a neetický. To se shoduje s názory českých odborníků, kteří se věnují dané problematice. Za situace, kdy byly vyčerpány všechny léčebné možnosti, stav není kurabilní a nedává možnost delšího přežití se subjektivně přijatelnou kvalitou života, má být indikována paliativní, komfortní a především ošetřovatelská péče (Drábková, 2006, s. 145). Téměř polovina (46 %) dotázaných sester v kontextu své představy důstojného a humánního umírání na pracovištích intenzivní medicíny by souhlasila s legislativní legalizaci direktivy LIVING WILL v České republice a pouze 10 % sester by legalizaci zásadně odmítlo. Ostatní respondenti (44 %) volili variantu nevím, nedokážu to posoudit. Zjištěné názory jsou odrazem skutečnosti, že v současné době rozvoj resuscitační a intenzivní péče změnil obraz a průběh terminálního stavu díky podpoře základních životních funkcí. Podpora životních funkcí dobu dožití významně prodlužuje a překračuje, ale nekoreluje ve většině případů s uspokojivou kvalitou propůjčeného života (Drábková, 2006, s. 146). Je to realita, která nastolila problém prognózy a aktivního vedení poslední fáze života podle přání a rozhodnutí jedince. Tento nový aspekt byl pro lékaře a sestry z oboru intenzivní medicíny zprvu málo přijatelný a jejich dosavadnímu zaměření vzdálený. Teprve v současné době se mu dostává významu i pozornosti, který si zasluhuje. Je to problém prospektivního rozhodnutí pacienta, formulace jeho životní vůle (LIVING WILL) již v době, kdy je plně psychicky kompetentní k pochopení svého stavu, léčebných možností i pravděpodobnosti průběhu. V tomto období se rozhoduje po rozhovoru s lékařem i s rodinou legislativně akceptovaným způsobem o postupech, kterými má být jeho terminální stav řízen. Terminální stav se tím do velké míry svěřuje do vůle a rozhodnutí pacienta tak, aby splnil představu konkrétního jedince o důstojném ukončení jeho života. (Drábková, 2004, s. 235-237). 179
2. Pocity spojené s péčí o umírající na pracovištích intenzivní medicíny Třetina sester (32 %) uvedla, že péči o pacienty v terminálním stavu považuje za součást své profesionální praxe a dále o tom neuvažuje. Ale více než polovina (60 %) oslovených sester připustila, že při péči o umírající na pracovištích intenzivní medicíny prožívají ambivalentní pocity. 7 % sester uvedlo, že péče o umírající je pro ně spojena s vysloveně negativními pocity a pro 1 % sester byly pocity závislé hlavně na věku umírajícího (podstatně hůře se vyrovnávaly s umíráním mladého člověka). V této souvislosti zároveň tři čtvrtiny respondentů (72 %) připustilo, že péče o umírající pacienty v nich evokuje úvahy o své vlastní smrti spojené se strachem, proto se snaží tyto myšlenky potlačovat. Výsledky se shodují se závěry britské studie, která byla zaměřena na strach ze smrti u sester z oddělení akutní péče a v hospicových zařízeních (Payne et al., 1998, s. 702). Bylo prokázáno, že sestry z prostředí intenzivní medicíny se mnohem více snažily vyhnout myšlenkám na smrt a měly větší strach ze smrti než sestry pracující v hospici. Autoři to vysvětlují tím, že sestry z intenzivních oddělení a úrazových pracovišť mají většinou kratší kontakt s umírajícím pacientem a jeho rodinou. V intenzivní péči je kladen důraz na léčbu onemocnění a smrt je chápána jako neúspěch a selhání. Sestry v hospicích poskytují komplexní paliativní péči, která není zaměřena jen na pacientovy fyzické potřeby, ale zahrnuje i speciální komunikaci a duchovní podporu. Smrt je zde chápána ne jako selhání a prohra medicíny, ale jako přirozený závěr života, který má umírající prožít důstojně. Na otázku, které pocity nejčastěji prožívají při ošetřování pacientů v terminálním stavu, měly sestry možnost volné odpovědi. Jejich odpovědi byly pro větší přehlednost sloučeny do čtyř kategorií. 36 % sester uvedlo pocity, které vyjadřovaly soucit s umírajícím, 27 % sester uvedlo smutek, čtvrtina sester (23 %) pociťuje bezradnost nebo strach ze smrti a 14 % sester uvedlo, že převládajícím pocitem při péči o umírajícího je lítost. Tři čtvrtiny oslovených sester (78 %) dále uvedlo, že i když to pro ně není jednoduché, snaží se o empatii při péči o umírající (s nejvyšší frekvencí kladných odpovědí u sester ve věku do 29 let a délkou praxe do 3 let). 3. Vzdělání v paliativním ošetřovatelství Všechny sestry (100 %) uvedly, že znají křivku psychické odezvy E. Kübler Ross a dvě třetiny z nich (66 %) dokázaly také správně vyjmenovat všech pět fází. Polovina respondentů (54 %) deklarovala, že je seznámena s dokumentem Charta práv umírajících, 43 % sester se s pojmem setkaly, ale neznaly obsah tohoto dokumentu a pouze 3 % sester uvedly, že o tomto dokumentu neslyšely a že jej neznají. 180
Pouze jedna čtvrtina sester (27 %) považuje své znalosti z oblasti paliativní péče za dostačující pro kvalitní poskytování péče o pacienta v terminálním stavu na oddělení intenzivní medicíny. Naopak tři čtvrtiny (73 %) sester jsou přesvědčené, že rozsah jejich znalostí z paliativní péče není dostatečný a přivítaly by seminář zaměřený na problematiku paliativní péče, zvlášť v oblasti komunikace s umírajícím a jeho rodinou. I v zahraniční literatuře se poukazuje na realitu, ověřenou výzkumnými studiemi, že komunikační kompetence zdravotníků akutní péče nejsou dostatečné a že tento deficit je příčinou, proč se sestry někdy vyhýbají přímé komunikaci s pacientem a jeho rodinou o otázce smrti (Stevens et al., 2009, s. 56-57). Tato skutečnost koreluje s výsledky zahraničních studií, které ukazují na skutečnost, že personál pracovišť intenzivní medicíny není nedostatečně připraven zajistit paliativní péči (Dawson, 2008, s. 129-130). Přitom na tato pracoviště je přijímáno mnoho pacientů s život limitujícími onemocněními, pokud u nich dojde akutní exacerbaci symptomů. Tito pacienti zde většinou nepřežívají déle než několik týdnů (Sibbald et al., 2007, s. 1201-1208). Proto doporučují a podporují zapojení pracovníků speciálně proškolených pro oblast paliativní péče do multidisciplinárního týmu pracovišť intenzivní medicíny (O Mahony et al., 2010, s. 154). Závěr Péče o umírající na pracovištích intenzivní medicíny vytváří oblast problémů a dilematických situací, které souvisí jak se samotnou léčbou tak i s ošetřováním pacientů v terminálním stavu. Sestry se setkávají se stále dokonalejšími sofistikovanými lékařskými a ošetřovatelskými postupy, které sice umožňují snižovat mortalitu, ale přináší i zvyšující se počet chronicky nemocných, prodlužování terminálního stavu, a to i za cenu zhoršení kvality a důstojnosti terminální fáze života jedince. Pokud vyléčení nelze dosáhnout, považuje se to často za selhání jednotlivce i týmu. U zdravotníků to může vyvolávat konflikt mezi profesionálním posláním léčit a uzdravovat a nutností psychicky se vyrovnat s realitou konečnosti lidské existence. Jednou z možností, jak zlepšit péči o umírající v prostředí pracovišť intenzivní medicíny je zvýšení komunikačních kompetencí sester a využití možnosti zapojení pracovníků se vzděláním v paliativní péči do multidisciplinárního týmu pracovišť intenzivní medicíny. Seznam bibliografických odkazů DAWSON, K. 2008. Palliative care for critically ill older adults: dimensions of nursing advocacy. In Critical Care Nursing Quarterly, 2008, vol. 31, no.1, pp. 19-23. 181
DRÁBKOVÁ, J. 2004. Životní meze při dlouhodobé podpoře životních funkcí. In Ročenka intenzivní medicíny. Praha : Galén, 2004, s. 235-238. DRÁBKOVÁ, J. 2006. Jak se mění přístup k terminálním stavům v intenzivní péči. In Ročenka intenzivní medicíny. Praha : Galén, 2006, s. 142-146. HADDERS, H. 2007. Relatives presence in connection with cardiopulmonary resuscitation and sudden death in the intensive care unit. In Nursing Enquiry, 2007, vol. 14, no. 3, pp. 224-232. KUTNOHORSKÁ, J. 2009. Důstojnost člověka. In Ošetrovaťeľstvo 21.storočia v procese zmien. Nitra : Univerzita Konstantina Filozofa v Nitre, 2009, s. 494-503. O MAHONY, S. Mc HENRY, J. BLANK, A.E. et al. 2010. Preliminary report of the integration of a palliative care team into an intensive care unit. In Palliative Medicine, 2010, vol. 24, no. 2, pp. 154-165. PAYNE, S.A. DEAN, S.J. KALUS, C. 1998. A comparative study of death anxiety in hospice and emergency nurses. In Journal of Advanced Nursing, 1998, vol. 28, no. 4, pp. 700-706. SCOTT, H. 2005. Nurses should become more skilled in palliative care. In British Journal of Nursing, 2005, vol. 14, no. 12, p. 631. SIBBALD, R. DOWNAR, J. HAWRYLUCK, L. 2007. Perceptions of "futile care" among caregivers in intensive care units In Canadian Medical Association Journal, 2007, vol.177, no. 10, pp. 1201-1208. STEVENS, E. JACKSON, S. MILIGAN S. 2009. Palliative Nursing: Across the Spectrum of Care. Oxford : Wiley Blackwell. 2009. 331 s. ISBN 978-1-4051-6997-4. ŠEVČÍK, P. ČERNÝ, V. VÍTOVEC, J. 2003. Intenzivní medicína. Praha : Galén. 2003. 422 s. ISBN 80-726-2203-X. Kontaktní adresa PhDr. Helena Kisvetrová Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství Tř. Svobody 8 771 11 Olomouc e-mail: helena.kisvetrova@upol.cz 182
CHILDREN S STATE OF HEALTH FROM DYSFUNCTIONAL FAMILIES IN MAŁOPOLSKA, POLAND Klapa Wojciech¹, Kamińska Alicja¹, Miarka Joanna² ¹ Faculty of Health Sciences, Jagiellonian University, Medical College, Kraków (Poland) ² Faculty of Economics and Pedagogy, Malopolska Higher School, Brzesko (Poland) Summary A dysfunctional family determines numerous disorders among its members within a biopsychosocial area. Being raised in an environment deprived of natural parents leads to a spiritual and social orphanhood, the battered child syndrome as well as various irregularities in physical development. Family Emergency Shelters (FES, the same as RPO in Polish) are the main forms of looking after battered children. It is a professional, unrelated to the child institution that creates a specific protective-educational environment resembling a real family. It aims at children that cannot dwell in their homes due to health or life risk, orphanhood or abandonment. The high number and the gravity of disorders among biopsychosocial children from dysfunctional families placed in such institutions require immediate and multidimensional professional care. Keywords dysfunctional family, basic need deprivation, Family Emergency Shelters FES Introduction Literature provides many divisions and descriptions of the functions of the family. From the holistic nursing care standpoint the most crucial ones are: economical, protective-caring, social-controlling (culture creating), emotional, educational-integrative and stratificational (determining the social status) (Kawczyńska-Burtrym, 2010, p. 814). A dysfunctional family is formed when irregular interactions between family members occur and pathological relations are created. We talk about failure and a family pathology in cases when it does not function accordingly to its members needs. Such a dysfunctional family creates an impoverished environment for the child s intellectual, cognitive and somatic growth. Upbringing within a sick family is particularly 183
hazardous to the child s health. The gravity of the biopsychosocial disorders is closely connected with the length of the stay inside the dysfunctional family as well as with forms of harm done (physical and sexual abuse, mental violence, negligence). One of the ways of protecting an underage from a force of dysfunctional family is placing the child in the FES. It is an institutionalised, alternative type of care for a child that, in the face of life risk, health risk and abnormal upbringing, cannot remain in his/her real family environment. Children living in the RPO have various neurobehavioral disorders resulting from their family situations. In most cases, they are connected with exposing the foetus to different types of condiments, especially alcohol, lack of concern about the child s health, lack of parental care or unskilful tutelage, as well as abuse in various forms as a consequence of poverty. In the FES found at Zagórnik there have been 65 children in ten years of its existence, aged seven to fourteen. At the beginning each had a neurobehavioral disorder. Some of them were diagnosed beforehand but in most cases the behavioural problems emerged while in the shelter. This matter will be discussed further on. The shelter is situated in a picturesque valley, in the Małopolska region of Poland. Mountainous character of the land provides distinctive conditions for the foster children s development taking their needs into consideration. Research Goal and Methods Children placed in the RPO are generally in a poor medical condition therefore the aim of this thesis is to determine their medical state. Children placed in Zagórnik RPO constituted the research group. This work is based on the authors experiences and observations (nine years of practice and participation in the management of the institution as well as thirty three years of work with dysfunctional families) and analysis of documents and information concerning the foster children s fate. The material has been gathered by the application of diagnostic survey and a method of individual cases. The following research techniques have been used: a conversation, an interview with curators and case workers, parents and children as well as participative observation and analysis of judicial and medical documents. Dysfunctional families in Poland the problem range Around 78 thousand of children abide in various forms of care organised by the country every year. At present, there are nearly 58 thousand of children living in shelters, of which 3,6 184
thousand in private home shelters and 20 thousand in protective-educational ones. 14 thousand of children are taken away from their natural families yearly in cases where their life and health are at stake (Strategia Polityki Społecznej, 2005, p.13; Dane statystyczne, 2011, p.10). The data about children living in deprivation families is unreliable. It results from a number of reasons, among others the variety of ways of defining the phenomenon of violence and lack of reports of hurting cases (e.g. children do not necessarily reveal the fact of being hurt inside the family environment; the fear of aggressive parents combined with shame lead to being stuck in the destructive environment without help and hope). Lack of knowledge about threats and preventive treatment within the society however is the most serious problem. Since 2007 a lot of changes of constitutional character have been introduced in order to build a prophylaxis system towards a battered child. Those changes comply with the regulation introduced on the 29 July 2005 about counteracting violence inside a family. According to them, provinces and administrative districts should create and coordinate the work of RPO for the victims of violence. The basic assumption postulates an expansion of a range of centres of child protection case conference that would mete out the victims in a professional manner (Małopolski Program Przeciwdzialania Przemocy w Rodzinie, 2007, p.29). Up to today the medical condition of children growing in dysfunctional families has not been monitored. Institutional services dealing with pathology of a family environment have worked out a number of programs, such as a family-oriented policy, health protection, family violence counteraction, prophylaxis and addiction counteraction. Unfortunately, there is no complex study concentrating on the situation of children from pathological families. According to the CBOS, pauperisation is the worst form of violence. It is one of the main factors implicating the increasing level of a family depravation. As the research shows, money is the most frequent reason of misunderstandings and quarrels between family members, especially lack of it (31%). Since 1999, a constant pauperisation of respective parts of population in Poland has been observed. Considering disproportionally high expenses, an increase in income is nowhere to be seen. A high percentage of people living in poverty is an example of such a situation. In the year 2003 only, 11.8% of the society was living below the poverty level, i.e. at the minimum existence level (an increase of about 50% in comparison to 1995). In 2004, 30.6% of population lived under the relative poverty level (Małopolski Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie, 2007, p.13; Dane statystyczne, 2011, p.16). 185
Long term money deprivation causes drastic downgrade in the minimal existence level of the family. Subsequently, the family is not able to satisfy their basic needs. What follows is a difficulty in the access to goods and social rights, it determines the development and deterioration of health conditions. The influence of protective-educational environment on the child s health condition Lack of economical security is one of the most important negative trends that influence the generating of a dysfunctional family phenomenon (Roter, 2000; Unicef, 2009). W. Warzywoda Kruszyńska claims that living in poverty in early childhood is particularly threatening as poverty constitutes a barrier for an individual growth of a human being, simultaneously limiting opportunities to make the most of his/her potential in the future. A poor child faces a risk of becoming a poor adult ( ). Children living in money shortage conditions experience a number of deficiencies: nutrition is poor, housing conditions and the environment are bad, they suffer from chronic diseases and are often handicapped having difficulties at school (Warzywoda-Kruszyńska, 1999, p.77). Misery is the worst form of violence aimed at the family. It is a cause of and an outcome of depravation types of behaviour, e.g. alcoholism and crime. Few factors influencing the forming of a dysfunctional family are equally important, e.g. the inner-family situation and the social factors: family structure (two-parent, one-parent, blended, broken); family case (the number of people living together, free space and the organisation of it); health situation (genetic susceptibility, chronic/going diseases); economical situation (sources of income, the amount of income, regularity of income, financial security); level of education; resourcefulness (both life and pedagogical wise); family contact with its other relatives and neighbours (the element of identity and support); social family situation (social exclusion, children and parents hierarchy outside the house walls); social pathologies (crime, addiction, unemployment, crisis) (Łuczyński, 2008, pp. 31-35). 186
The main reason for taking children away is their parents alcoholism (Roter 2000, Łuczyński, 2008). Nearly 100% of children kept in RPOs are those having been exposed to various condiments, mainly alcohol, at the prenatal stage (during a nine-year practice only one child did not carry that burden). Having that in mind, foster-children affected by FAS (Fetal Alcohol Syndrome) or FAE (Fetal Alcohol Effects) should be anticipated. Drinking alcohol by pregnant women causes the highest number of health damages in case of children. It is also one of the basic reasons for birth defects. The consequence of direct teratogenic influence of alcohol on a foetus, which causes anoxaemia, hormone system dysfunction, deficit and disorders during the process of ontogenesis, not only means a newborn s bad health state but also: frequent heart malfunction, kidneys malfunction, joints deformation, delay in the psychomotor development, numerous developmental defects (most commonly of the face and the bone-joint system). The range of damages within the nervous system is really wide (Klecka, 2007). This is an example of a situation recorded in Zagórnik RPO. A two-month-old child was picked up from a John Paul II Children s Hospital in Wadowice and placed in the shelter. Its parents renounced their parental rights few days after its birth. They are alcoholics. The girl s mother suffers from schizophrenia. During her pregnancy she drank alcohol and smoked cigarettes, at the same time taking psychotropic medicaments in doses uncontrolled by any doctor. In 2003 2004 her two elder children were also staying in the shelter and were later moved to a foster family. They are somatically and cognitively healthy. The girl was taken from hospital due to: birth asphyxia her state after meningitis and cerebrospinal fever premature birth birth hypoxia interatrial septum deficiency her state after evacuation of abscess in the right hemisphere one month after the operation. 187
The caring problems that occurred within the first 24 hours were linked with the child s swallowing capability. The symptoms last nearly three months. The child s weight was inadequate to its age. She was emaciated. It party resulted from the fact that she was born in the 35 th week of a pathological pregnancy, went through a difficult operation as well as other numerous medical interventions due to her poor somatic condition. Additionally, she had swallowing difficulties which augmented the problems. As she suffered from a paresis of her upper left limb and the lower right one, she participated in a rehabilitation at home and in the Daj Szansę institution in Wadowice. The girl is currently in a specialised institution in Wrocław. She is three years old awaiting a foster family allocation. The data about women drinking during pregnancy are alarming in Poland. 20% of tested women were identified as drinking. In 2005, the research conducted by the Mother and Child Institute showed 0,3% live born babies with FAS. It is however estimated that this number is around 10 times higher in reality (Klecka, 2007). Women rarely admit to reaching for alcohol while pregnant in fear of a negative judgement by the society, shame and as a result of limited knowledge. The carers are an exception as they are not personally involved in the alcoholic past, and they reach out for help more openly. They have an access to information gained from the social services (police, PCPR, regional nurse, etc.), which clearly indicate alcoholic grounds in the disorders observed. Upbringing in an environment lacking the right type of parental care as a result of frequent pathological situations, such as alcohol abuse, leads to so- called derivative disorders, i.e. tiredness, sleepiness, frustration, anxiety, stiffness, helplessness, retreat, aggressive behaviour, conflicts with law, low self esteem, and tendency to isolate oneself from troubles at school and at home that result from difficulties in acquiring new material, etc. (Klecka, 2007). For example: A pair of siblings (a three-year-old girl and a five-year-old boy) were turned to a shelter due to life and health risk that occurred inside their home environment. Their natural family were unable to provide what the children basically needed, such as nutrition and safety. During the police and a probation officer s intervention their only carer was showing signs of alcohol use. Moreover, the sanitary conditions of the studio apartment made it impossible for the children to stay in their family environment. The brother and the sister are very close to each other. They speak warmly about their mother. They both grow accurately. 188
According to the specialists, the three-year-old girl is highly developed considering her age. It is a peculiarly surprising fact taking the scarcity of elementary sensory stimuli needed for the cognitive process in her family environment into account. Children are not familiar with the standards of behaviour at a table, for instance. The elementary hygienic rules are very difficult to teach. What is more, children have no habits, as they say Mommy did everything. Aggression among children is quite hard for carers to suppress. They destroy the institutional premises and other children s possessions in order to let go of anger. They are defocused, cannot listen, do not respond to the carers or kindergarten didacticians remarks. Vulgar language and hostile attitude is a norm and the only way to communicate. Their violent behaviour threatening life and health of others, especially the weaker ones, is often enough. Brutal behavioural acts were especially aimed at the three-year-old girl with FAS. The children have witnessed various pathological situations inside their family environment, e.g. the mother s sexual acts with her cohabitant. Children then copy such behaviours during play. They are sexually aroused. Children who exist inside a dysfunctional family undergo various kinds of stress. They are most often connected with lack of compensation for their basic needs linked with nutrition, hygiene, safety. Being a witness or a victim of abuse causes constant fear, the feeling of tension, and anxiety. It is a result of stimulation of stress reactions in the body. The role of stress in an individual s life, especially a young man, has been described by Hans Selye (General Adaptation Syndrome GAS alarm resistance exhaustion, 1956), Walter Cannon (fight or flight reaction), and Kardiner (1941 PTSD). Moreover, stress affects the child s mood (Stone et al., 1987 after Zimbardo et al., 2009). Long-term stress or frequent confrontation with tensions and fears is particularly dangerous for the child s health in its young life, especially till the age of three it is a critical time of forming of the brain structures, i.e. neurons, transmitters. The child s nervous system is oversensitive to a long production of cortisol, one of the stress hormones. Its harmfulness to the child s central nervous system is directly proportional to the time of its working and frequency of its release by the glands. Furthermore, its excess determines different somatic diseases (Stefen Schleifer, et. al., 1983) as a result of lowering the activity of lymphocytes, damaging the neurons of the hypothalamus, blocking the forming of new lymphocytes, or killing them (it gets inside the lymphocyte and produces proteins that seal up the DNA). 189
Children placed in RPOs carry numerous traumatic experiences with them. Abuse has already been present in the prenatal stage. Some of the consequences of possible negligence and harm done to children during their intensive growth include: lowering of the number of synapses (children s brains that experienced violence during childhood are 30% smaller than those of children growing in a healthy environment) 20-30% decrease of the limbic system managing emotions even a minimal stress can cause huge/inadequate hormone situation that causes hyperactivity, inhibition, fear, etc. learning and cognition deficit lower IQ level neurobehavioral and social disorders (Izdebska et al.,2009, pp.6-9). Behavioural disorders with a great underlying aggression accompany nearly every child in the RPO. Such disorders can be regarded as a secondary symptom acquired as a result of a family pedagogical failure and making educational mistakes that come from a low pedagogical awareness or proper child care deficit. Primary disorders on the other hand are seen as a consequence of a damage of the central nervous system, e.g. FAS/FAE. Here are some behavioural disorders found in children as a result of a protectiveeducational negligence: unskilful management of the ancestors finances deficit in self-care and the fulfilment of needs ignorance/indoctrination of norms and values lack of empathy, emotions, suppressing feelings and higher needs presenting antisocial and/or brutal attitudes Numerous theses show that there is a close connection between physical punishment of children and unpleasant situations in their adult lives, i.e. depression, suicide, ill-treatment of others (Strauss and Kantor, 1994, by: Zimbardo et al., 2009). Moreover, the increase of aggression among children is directly proportional to the amount of suffering experienced. Behavioural disorders blend with irregularities of the emotional sphere. The initial period of the child s adaptation to other people in the RPO takes roughly two weeks. It depends on the incumbent s cognitive process, his/her traumatic experiences, and the value of the biological family. Every child taken away form the family home treats it as a loss, which reveals itself in the form of motion anxiety, grumpiness, aggression, escapes, 190
apathy, school problems, condiment overuse, depression, etc. These symptoms occurred in every case of adaptation with different intensity. Every child, no matter its past, misses the biological family. It is the only environment he/she knows. After a few weeks in the shelter the child idealizes the parents. It is an effect of activating protective mechanisms of the psychical sphere, i.e. denial, introjections, negation, or regress that in a way separated the child from the memories of a brutal reality. One of the most difficult phenomena that the carers struggle with is the unusually brutal form of showed aggression. Its sources should be searched in the children s past (Łuczyński, 2008, pp. 33-34). According to J. Korczak, the child s world reflects the brutal reality of the grownups (Bińczycka, 1999). Philip Zimbardo thinks that such a behaviour constitutes the child s response to the depravation conditions he lives in, i.e. dehumanising conditions of growth, lack of authority / wrong example, boredom, pressure (Mietzel, 1999, pp.258-290). Children, whose need for love, intimacy, tenderness, family warmth, respect, values and identity was neglected, can be recognised with emotional / affective disorders. Lack of personal control over important events in life leads to lack of faith in the human s own abilities, lack of motivation for life, emotional and cognitive deficits, and eventually hopelessness (Seligman, Maier, 1976). Lack of emotional, psychical and physical security turns into anxiety disorders, i.e. generalised anxiety disorder, panic syndrome (panic fear), phobias, obsessive compulsive disorders and posttraumatic stress disorder (PTSD). Conclusion The health situation among children of the dysfunctional families is critically disturbing and threatens their further functioning. Children living in RPOs are social orphans. Their parents belong to a social margin, creating atmosphere of torment without emotional bonds. The consequences within the biopsychosocial sphere are much more painful and durable than in the case of a natural orphanhood. Children from depravation families have numerous disorders and neurobehavioral retardations as a consequence of upbringing in the environment that constitutes a constant threat to their lives, socialization, internalization, and development. Each level of the family s dysfunctionality has a negative effect on the children s correct optimal development. Taking care of a child that grew up in a depravation environment is not easy. Apart from educational and adaptive difficulties faced by the traumatised child s carers, there are 191
others connected with getting him/her out of neurophysiologic disorders that affect his/her development as well as levelling the health condition. Preventive actions organised by the country however should be realised on three levels: first-rate prevention including all families; second-class prevention aimed at families where dysfunctional factors are present, as well as their medical consequences third-class prevention aimed at families with depravation in order to alleviate and minimalize the effects, preventing them in the future. References BIŃCZYCKA, J. 1999. Korczakowskie spojrzenie na rodzinę. In BIŃCZYCKA, J.(Ed.). 1999. Korczakowskie dialogi. Warszawa: Żak, p. 116-125. Dane statystyczne dotyczące placówek opiekuńczo- wychowawczych i rodzin zastępczych [on-line]. 2011. [cit. 2011-02-13]. Available on-line: http://www.radalegislacyjna.gov.pl/pliki/rl-0303-18_08_zal1.pdf GERRIG, J.R., ZIMBARDO, P., MATERSKA, M. (Ed.). 2005. Psychologia i Życie. 17th ed. Warszawa : PWN, 2009, 670p. ISBN 978-83-01-14632-0 IZDEBSKA, A., LEWANDOWSKA, K. 2009. Znaczenie profilaktyki krzywdzenia małych dzieci. In Dziecko krzywdzone: Teoria Badania Praktyka, 2009, vol.27, no. 2, pp. 6-9. JAMROŻEK, M. 2005. Rodzina zastępcza jako środowisko wychowawcze (analiza longituidalna). Kielce : Wszechnica Świętokrzyska, 2005. 168p. ISSN 1234-7604, ISBN 83-88274-82-1 KAWCZYŃKA-BUTRYM, Z. 2010. Rodzina funkcje. In WIDOMSKA-CZEKAJSKA, T., GÓRAJEJ-JÓŹWIK, J. (Ed.). 2010. Encyklopedia dla pielęgniarek i położnych. Warszawa: PZWL, 2010, p. 814-815. KLECKA M, M. 2007. Fascynujące dzieci. Kraków : Św. Stanisława, 2007. 175p. ISBN 978-83-7422-143-6. ŁUCZYŃSKI, A.2008. Dzieci w rodzinach zastępczych i dysfunkcjonalnych. Lublin: KUL, 2008. 246 p. ISBN 987-83-7363-655-2. Małopolski Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2007 2013. Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 532/07 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 12 lipca 2007 roku [on-line]. 2007. [cit. 2011-02-22]. Available on-line: http://www.rops.krakow.pl/publikacje/malopolski_program_przeciwdzialania_przemocy_w_ Rodzinie_55.pdf 192
MIETZEL,G.1998. Wprowadzenie do psychologii - podstawowe zagadnienia. Gdańsk: Gdańskie Wyd. Psychologiczne, 1999. 446 p. ISBN 83-85416-75-5. ROTER, A., 2000. Geneza i skutki ubóstwa jako czynnika patologizującego życie społeczne. In Nowak, A. (Ed.). Wybrane zjawiska powodujące zagrożenia społeczne. Kraków: Oficyna Impuls, 2000, pp. 39-48. Strategia Polityki społecznej na lata 200 2013. Dokument przyjęty przez Radę Ministrów w dniu 13 września 2005 r. [on line]. 2011 [cit. 2011-02-20. Available on-line: http://www.mpips.gov.pl/index.php?gid=5&news_id=199 UNICEF. 2009. Rekomendacje dla Parlamentu i Rządu: Przestrzeganie praw dziecka w Polsce. Warszawa: Helsińska Fundacja Praw Człowieka UNICEF, 2009, 17 p. ISBN 978 83-928110-8-4 WARZYWODA-KRUSZYŃSKA, W. 1999. Dorastać w biedzie obrazy z różnych pokoleń Łodzian. In WARZYWODA-KRUSZYŃSKA (Ed.). (Żyć) Na marginesie wielkiego miasta: Instytut Socjologii Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź, 1999, p. 77. Contact address e-mail: wokl@interia.pl (W. Klapa) alicja.kaminska@edu.uj.pl (A. Kamińska) miarkajoanna@o2.pl (J. Miarka) 193
VYUŽITÍ KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE V PALIATIVNÍ PÉČI Lenka Machálková Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství, Olomouc, Česká republika Souhrn Příspěvek představuje reálné výsledky průzkumného šetření v rámci zpracování závěrečných prací studentů k problematice implementace prvků bazální stimulace do praxe. Podnětem ke zpracování příspěvku jsou aktuální výsledky realizovaných stimulací. Elementy konceptu bazální stimulace byly aplikovány v somatické stimulaci, taktilně haptické stimulaci, auditivní stimulaci a orální stimulaci u klientů v paliativní péči. V příspěvku jsou představeny jen některé aplikované prvky pro ilustraci a možnost motivace pro další využití v reálné klinické praxi. Klíčová slova bazální stimulace, autobiografická anamnéza, paliativní péče Úvod Bazální stimulace patří v zemích Evropské unie k nejpopulárnějším ošetřovatelským konceptům v ošetřovatelství. Koncept je pro klienty mnohých zdravotnických zařízení již neodmyslitelnou součástí života (Friedlová, 2005, s. 7). Významné místo má i v paliativní péči. V současné době je koncept ve fázi zavádění a realizace v ošetřovatelské praxi. Rozšiřuje se počet zdravotnického personálu, který konceptem pracuje a rostou jejich zkušenosti. Profesní vzdělávání a výuka všeobecné sestry obsahuje průpravu k aplikaci konceptu bazální stimulace v reálné praxi dle kompetencí všeobecné sestry. Průprava je realizována formou prožitkových lekcí a integrována do výuky konceptu bazální stimulace. Bazálně stimulující ošetřovatelská péče umožňuje lidem v těžkém zdravotním či psychickém stavu maximálně využít jejich dřívější životní zkušenosti, návyky, rituály. Cílem příspěvku je představit možnosti využití technik bazální stimulace v klinické praxi. Cíl práce Cílem implementace konceptu bazální stimulace do praxe bylo charakterizovat možnosti využití prvků bazální stimulace v paliativní péči. K uskutečnění tohoto cíle byly naplánovány 194
dílčí cíle: 1. Zjistit možnosti realizace somatické stimulace zklidňující koupel u klientů 2. Charakterizovat možnosti využití taktilně haptické stimulace u klientů 3. Zmapovat možnosti realizace auditivní stimulace u klientů 4. Popsat možnosti realizace orální stimulace u klientů Soubor, metodika Problematika využití konceptu bazální stimulace v paliativní péči byla zkoumána v zařízeních poskytující následnou a hospicovou péči Olomouckého regionu. Ve zvolených zařízeních proběhla vlastní realizace průzkumného šetření u vybraných klientů. Klienti byli vybráni dle potřeby zvýšené ošetřovatelské péče. Jednalo se především o klienty s onkologickými diagnózami. Důraz byl kladen na respektování autonomie klienta a lidskou důstojnost, na zmírnění bolesti, a aby klient v posledních chvílích života nebyl sám. Průzkumné šetření bylo realizováno v roce 2009-2010. V uvedeném příspěvku tvoří soubor 4 klienti, z toho 3 ženy a 1 muž, ve věkovém rozmezí 17 92 let. Stěžejní metodou průzkumu byla aplikace vybraných prvků bazální stimulace u jednotlivých klientů. Pro záznam a dokumentování průběhu stimulace byl posuzovací nástroj č. 1 Záznamový list klienta (příklad Obraz 1) sestavený Hončovou (2010, s. 14). Záznamový list klienta tvoří dílčí položky, které mají za cíl objektivně zhodnotit reakce klienta před, během a po stimulaci (10 minut po stimulaci, 60 minut po stimulaci). Dále byl posuzovací nástroj č. 2 list pro Autobiografickou anamnézu klienta (příklad Obraz 2) sestavený Hončovou (2010, s. 16), který byl cíleně zaměřen na jednotlivé stimulace (somatická, taktilně haptická, auditivní, orální). V příspěvku jsou zařazena jen data a údaje, které jsou směrodatné pro uvedené cíle. Podrobné informace jsou u autora. Vyhodnocení efektu stimulace u klientů bylo provedeno pomocí posuzovacích nástrojů - záznamových listů (Hončová, 2010, s. 14, 16). 195
Klient: Rok narozeni: Pohlaví: Diagnóza: Den hospitalizace: Den stimulace / pořadí stimulace Doba stimulace Glasgow coma scale Dechová frekvence / projevy dechu Srdeční frekvence Psychický stav 1. Apatický, 2. Motorický neklid, 3. Klidný, 4. Medikamentózně tlumený, 5. Jiný Verbální komunikace se sestrou 1. Vždy, 2. Často, 3. Zřídka, 4. Nikdy, 5. Jiné Spolupráce klienta se sestrou 1. Úplná, 2. Částečná, 3. Na výzvu, 4. Žádná, 5. Jiná Vnímání končetin 1. Úplné, 2. Brnění, 3. Tupost, 4. Žádné, 5. Jiné A) PHK, B) LHK, C) PDK, D) LDK Výraz tváře klienta Před stimulací Při stimulaci Po stimulaci Používané pomůcky ke stimulaci Hodnocení ostatními zdravotnickými pracovníky K = klient, PHK + LHK = pravá + levá horní končetina, PDK + LDK= pravá + levá dolní končetina Obr. 1 Záznamový list klienta- somatická stimulace (Hončová, 2010, s. 14) 196
Je dutina ústní suchá nebo vlhká? Stav sliznice dutiny ústní (porušena sliznice)? Má klient protézu? Které jídla klient má rád? Které jídla klient nemá rád? Oblíbený nápoj? Neoblíbený nápoj? Oblíbený pokrm? Polykací proces? (poruchy) Je klient schopen vnímat čichové podněty? Je klient schopen zrakového vnímání? (kompenzační pomůcky) Obr. 2 Autobiografická anamnéza - orální stimulace (Hončová, 2010, s. 16) Výsledky a interpretace Somatická stimulace u klientky A, věk 77 let realizovaná Hončovou (2010, s. 43): Základní informace o klientce A: Klientka byla dlouhodobě upoutaná na lůžku. Plně závislá na komplexní ošetřovatelské péči. Trpěla nechutenstvím a málo jedla. Věčně nespokojená, náladová, mrzutá. Málokdy se usmála. Autobiografická anamnéza: Autobiografická anamnéza byla vyplněna společně s klientkou A. Klientka byla pravák, potřebovala komplexní ošetřovatelskou péči. Nejraději se sprchovala jednou za dva dny. Měla ráda vlažnou vodu a používala sprchový gel a po umytí měla ráda promazání pokožky Ondřejovou mastí. Vnímání: Klientka měla poruchu vnímání dolních a horních končetin. Označovala ji jako tupost končetin. Klientka měla omezenou hybnost v důsledku prodělané cévní mozkové příhody. Používané pomůcky při stimulaci: Při somatické stimulaci byla použita Ondřejova mast. Somatická zklidňující koupel: Klientka si nepřála celkovou somatickou zklidňující koupel. Byly stimulovány jen dolní a horní končetiny pomocí Ondřejové masti. Končetiny byly stimulovány v tzv. směru chlupu. Klientka byla se stimulací spokojená, brala to jako velký krok pro zlepšení ztuhlosti a tuposti končetin. Závěr: U klientky A byl zaznamenán pokrok. Klientka bývala věčně nespokojená a projevovala negativistický přístup. V průběhu osmi stimulací se její stav měnil k lepšímu. V závěru stimulace byla klientka spokojená, poděkovala a dokonce se i usmála (Hončová, 2010, s. 43-48). 197
Realizace taktilně haptické stimulace u klienta B, věk 17 let prováděná Hejlovou (2010, s. 21): Místo iniciálního doteku: pravé rameno Základní informace o klientovi B: Ošetřovatelskou péči komplexně prováděla sestra, včetně polohování. Rehabilitace byla doplněna vibračními masážemi. Horní končetiny měl klient v abdukci a flexi v loketním kloubu, v lokti měl klient flexní kontraktury. Stav po hypoxickém postižení mozku. Klientův stav byl stabilizován. Přetrvával persistentní stav kóma vigile. Nutná umělá plicní ventilace, přes den občasná spontánní aktivita, v noci nutná řízená ventilace. Glasgow coma scale: Hodnocení Glasgow coma scale (Graf 1) bylo v rozmezí od 4 bodů po 6 bodů. Nejnižší počet bodů 4 byl zaznamenán před první stimulací. Hodnoty nadále vzrůstaly. Graf 1 Přehled Glasgow coma scale u jednotlivých stimulací u klienta B Pohyblivost: Během a deset minut po první stimulaci došlo u klienta B k pohybům levé dolní končetiny s větším omezením. U druhé, čtvrté, páté, šesté a sedmé stimulace nebyla žádná pohyblivost. U třetí stimulace došlo během stimulace k flexi levé dolní končetiny. Sedmý den byla stimulace cílená na uvolnění spasmu horních končetin, kdy výsledkem bylo povolení pravé horní končetiny o 15 cm a levé horní končetiny o 5 cm tak, aby byl klient schopen dosáhnout na klávesnici počítače. Po deseti minutách se pravá horní končetina vrátila na polohu10 cm a levá horní končetina setrvala v poloze 5 cm. Po jedné hodině byl spasmus stejný jako před stimulací. Osmý den stimulace došlo během celé stimulace k pohybům hlavy a levé dolní končetiny. Devátý den stimulace se během a 10 minut po stimulaci objevily nekoordinované pohyby levé dolní končetiny. 198
Abnormální pohyby: Před stimulací se u klienta B v šesti stimulacích neprojevovaly abnormální pohyby a ve třech stimulacích měl klient třes. Během stimulace se u klienta B v šesti případech objevily chaotické pohyby. Klient B reagoval na známé předměty nekoordinovanými chaotickými pohyby. Deset minut po stimulaci se v sedmi případech neprojevovaly abnormální pohyby. Jednu hodinu po stimulaci se u klienta B neprojevovaly abnormální pohyby. Podrobně v grafu 2. Graf 2 Hodnocení četnosti abnormálních pohybů u klienta B souhrnný přehled 9 taktilně haptických stimulací Reakce svalového napětí na podnět: Klient B byl spastický. Reakce svalového napětí se neměnila. Pouze při třetí stimulaci (asistované mytí) se objevila snaha o fixaci předmětu (mycí potřeby) během stimulace. Během osmé stimulace se projevila snaha o uchopení tenisové rakety a 10 minut po stimulaci povolila spastická pravá horní končetina o 1 centimetr při snaze o fixaci tenisové rakety. Závěr: Při taktilně-haptické stimulaci dochází k nárůstu Glasgow coma scale ze 4 bodů na 6 bodů. U klienta B dochází k občasné oční fixaci předmětů. Přetrvává však spasticita končetin. Klient během stimulace dokázal uvolnit spastické končetiny až o 15 centimetrů. Ze záznamu taktilně-haptické stimulace u klienta je pozitivní reakce na známé předměty vyjádřena motorickým pohybem levé dolní končetiny. Pozitivní reakce se objevovaly během stimulace a deset minut po stimulaci. Jednu hodinu po stimulaci klient ve většině případů na stimulaci nereagoval. U klienta B došlo během bazální stimulace k úspěšnému přechodu z umělé plicní ventilace na spontánní dechovou aktivitu pomocí tracheostomie (Hejlová, 2010, s. 21-29). 199
Realizace auditivní stimulace u klientky C, věk 92 let podle Hončové (2010, s. 17): Základní informace o klientce C: Klientka je plačtivá, má stesky po domově. Cítí se osamocena, někdy bývá zmatená v čase. Pravidelně o víkendu ji navštěvuje syn. Klientka C věří, že se vrátí domů. Klientka je ležící, soběstačná s dopomocí, je inkontinentní. Komunikace a spolupráce závisí na náladě klientky C. Autobiografická anamnéza: Po vyplnění autobiografické anamnézy s klientkou C jsme zjistili, že slyší na obě uši. Nepoužívá žádné kompenzační sluchové pomůcky. Pro klientku C byly příjemné melodie oblíbených písní z mládí, vážná hudba a hlasy z televize. Neposlouchá rádio a nemá ráda hlasité zvuky. Mezi oblíbené televizní pořady patří Ulice, Stefanie a Zprávy. Do stimulace se zapojila i sociální pracovnice, která si s klientkou povídala a hrála na hudební nástroj (harmoniku). Spolupráce klientky C se sestrou: Klientka z počátku stimulace spolupracovala se sestrou částečně. Klientce sestra dopomáhala při všedních denních činnostech a daný úkon se klientce musel zopakovat dvakrát. Při čtvrté stimulaci, kdy klientka C byla rozrušená auditivní stimulací, v daný den spolupracovala pouze na opakovanou výzvu. Po dalších stimulacích byla spolupráce s klientkou úplná. Klientka se aktivně zapojovala do úkonů sebeobsluhy. Výraz tváře: Klientka při prvních dnech stimulace byla plačtivá. Stýskalo se jí po rodině a byla smutná, že nemůže být doma. Při čtvrté stimulaci se klientka rozrušila vyprávěním o domově. Při dalších stimulacích se její výraz obličeje zlepšil. Od poloviny stimulací byla klientka usměvavá (Graf 3). Aktivně se zapojovala do konverzace a během dne si zpívala. Používané pomůcky k bazální stimulaci: Během auditivní stimulace byla používána televize a harmonika, na kterou hrála sociální pracovnice. Graf 3 Výraz tváře klientky C 200
Sluchový stimul: Nejčastější sluchový stimul byla televize. Při první stimulaci klientka C poslouchala televizní zpravodajství, při druhé a páté stimulaci seriál Ulice a při třetí a šesté stimulaci seriál Stefanie. Tyto dva seriály má oblíbené, jelikož se na ně doma dívala s dcerou. Další sluchový stimul byla řeč. S klientkou jsme si povídaly o jejím životě, plánech a rodině. Poslední stimulace byla zpěvem za doprovodu harmoniky. Klientka se do zpívání zapojila. Byla velmi veselá a spokojená Závěr: Klientka C byla vybrána pro auditivní stimulaci na základě smutné a plačtivé nálady. Klientka ze začátku stimulace byla pasivní, poté se její stav zlepšoval. V závěru stimulace se usmívala a na každého byla milá. Sociální pracovnice byla spokojena s vývojem klientčina stavu. Líbilo se jí, že se během průběhu stimulací klientka usmívá, aktivně se zapojuje do konverzace a zpívá si během dne (Hončová, 2010, s. 17-23). Orální stimulace u klientky D, věk 82 let prováděná Hončovou (2010, s. 54): Základní informace o klientce D: Klientka byla obézní, trpěla nechutenstvím a odmítala jíst. Klientka D byla ležící a plně závislá na péči ošetřovatelského personálu. Měla velmi dobrý vztah se synem. Během dne bývala plačtivá, málo komunikovala, ale spolupracovala. Autobiografická anamnéza: U klientky D byla prováděna orální stimulace. Sepsali jsme společně se synem autobiografickou anamnézu zaměřenou na orální stimulaci. Stav dutiny ústní byl v pořádku, měla horní zubní protézu. Mezi její oblíbená jídla patřilo ovoce, hlavně kiwi a jahody, omáčky a žemlovka. Na pití preferovala sladké džusy a ovocné nápoje. Klientka nepila alkohol. Polykací proces byl v pořádku. Klientka byla schopna vnímat sluchové a čichové podněty. Spolupráce klientky D se sestrou: Klientka při prvních dvou stimulacích spolupracovala pouze na výzvu. Poté byl zlepšen zdravotní stav a spolupráce byla úplná. Od osmé stimulace se spolupráce s klientkou zhoršila až nebyla žádná spolupráce. Přítomnost člena rodiny, pracovníka hospice: Při šesté stimulaci byl přítomen její syn, který klientku stimuloval pomocí Nutelly. V tento den byla klientka spokojena a velmi usměvavá (Graf 4). Druh podávané chuti: Při každé stimulaci byla podávána potravina sladké chuti. Jahodovým džusem a jahodovým fruikem byla klientka stimulována pomocí štětiček pro orální stimulaci. Při druhé stimulaci byly klientce podána dvě malé lžičky karamelového pudinku. Kiwi a jahody byly klientce rozmělněny na talířku a podány po malých porcích. 201
Graf 4 Výraz tváře klientky D Závěr: Klientka D se při orální stimulaci viditelně zlepšovala. Vrátila se jí chuť k jídlu. Velký pokrok dělala i díky synovi, který ji pravidelně navštěvoval. Klientka zesnula dne 2. června 2010 v 13.30 hodin (Hončová, 2010, s. 54-61). Možnosti využití bazální stimulace jsou neomezené. O výsledcích realizovaných prvků konceptu bazální stimulace pojednávají uskutečněné Konference bazální stimulace (např. Frýdek- Místek v roce 2009). Bazální stimulace je v České republice využívána od roku 2003 a to nejen zdravotnickými odborníky, ale i rodinnými příslušníky (jsou neocenitelným pomocníkem). Již v roce 2004 Lišková popisuje příznivý efekt auditivní stimulace pomocí CD přehrávače s oblíbenými nahrávkami pacientky hudba působí na pacientku uklidňujícím efektem (Lišková, 2004, s. 10). Orální stimulace známými chuťovými podněty probíhala od prvních dnů náznak otevření pusy pro další kapku na jazyk. Používáno bylo pár kapek presa na jazyk, také pro vůni, jak uvádí Wasilová (Wasilová, 2009, s. 66) ve svém příspěvku o praktické realizaci bazální stimulace. Wasilová dále uvádí...často jsem nepozorovala žádnou reakci, krom snížení nebo zvýšení tepu srdce na monitorech, popř. změnu dechu či motoriky (Wasilová, 2009, s. 67). Závěr Koncept bazální stimulace představuje ve vzdělávání všeobecné sestry možnost jak více zkvalitnit profesionalitu ošetřovatelské péče, jak více respektovat individuální potřeby klienta, holistický přístup. Specifickým přínosem využití prvků bazální stimulace je atmosféra, pozitivní ladění klienta a humánnost ošetřovatelské péče. Jednotlivé prvky bazální stimulace lze využít v odborné, ale i laické péči o klienta. Cílem využití konceptu bazální stimulace 202
v péči je doprovod a podpora klientů se změnami v oblasti vnímání, hybnosti či komunikace (Friedlová, 2007, s. 11). Seznam bibliografických odkazů FRIEDLOVÁ, K. 2005. Bazální stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství I.. Frýdek- Místek : Institut Bazální stimulace, 2005. 168 s. ISBN 80-239-6132-2.407. FRIEDLOVÁ, K. 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha : Grada, 2007. 51 s. ISBN 978-80-247-1314-4. HEJLOVÁ, P. 2010. Využití konceptu bazální stimulace optická a taktilně haptická stimulace u pacientů v intenzivní ošetřovatelské péči. Olomouc, 2010, absolventská práce (Dis.). Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická E. P. v Olomouci. HONČOVÁ, M. 2010. Využití konceptu bazální stimulace v hospicové péči. Olomouc, 2010, absolventská práce (Dis.). Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická E. P. v Olomouci. LIŠKOVÁ, M. 2004. Bazální stimulace u pacientky s dg. stav po intracerebrálním krvácení. In Sestra, 2004, roč. XIV., č. 12, s. 8-10. ISSN 1210-0404. WASILOVÁ, J. 2009. Bazální stimulace: zkušenost z laické péče o blízkého člověka. In Bazální stimulace v ošetřovatelské a pedagogické praxi. Frýdek-Místek : Institut bazální stimulace, 2009, s. 63-69. Kontaktní adresa PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. Tř. Svobody 8 779 00 Olomouc Česká republika e-mail: lenka.machalkova@upol.cz 203
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA PORUCHA POLYKÁNÍ VS. SCREENING PRO PORUCHY POLYKÁNÍ: SUBJEKTIVNĚ HODNOCENÉ ZNALOSTI Petra Mandysová 1,2, Marie Matějčková 1, Edvard Ehler 2,1 1 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, Česká republika 2 Neurologická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Pardubice, Česká republika Souhrn Sdělení se zabývá problematikou porušeného polykání. Sestra se může řídit postupem popsaným v publikaci NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009-2011, který umožňuje stanovit ošetřovatelskou diagnózu Porucha polykání (PP), nebo může provést screening polykání, který však v České republice není běžnou praxí. Cílem bylo na vzorku 24 studentů magisterského studia ošetřovatelství zjistit a porovnat subjektivně hodnocené znalosti týkající se stanovování přítomnosti 51 určujících znaků pojících se s diagnózou PP, a znalosti týkající se posuzování jednotlivých položek třináctipoložkového screeningového nástroje pro PP. Výsledky ukázaly, že u 6 určujících znaků ošetřovatelské diagnózy PP je nízké procento ( 25 %) studentů hodnotících svoje znalosti kladně. Naopak u screeningového nástroje pro PP bylo procento studentů hodnotících svoje znalosti kladně pro danou položku podstatně vyšší ( 75 % u 12 položek a 66,7 % u zbývající položky). Zavádění screeningového nástroje do praxe by tedy mohlo být jednodušší a mohlo by být prováděno správněji než posuzování 51 určujících znaků ošetřovatelské diagnózy PP. Na závěr jsou uvedeny další faktory podporující využití screeningových nástrojů pro PP v praxi. K nim patří jejich časová nenáročnost, znalost senzitivity a tolerance falešně pozitivní případů, které jsou dovyšetřeny dalšími členy multidisciplinárního týmu. Klíčová slova dysfagie, fyzikální vyšetření, ošetřovatelská diagnóza, porucha polykání, screening poruch polykání 204
Úvod Všeobecná sestra poskytuje základní i specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu (Vyhláška Ministerstva vnitra České republiky [MV ČR], 2004, s. 8098). V této souvislosti sestry zjišťují potřeby nemocných a vyhodnocují projevy jejich onemocnění sledováním fyziologických funkcí i dalších tělesných parametrů, přičemž mohou použít i měřící techniky a testy používané v ošetřovatelské praxi (Vyhláška MV ČR, 2004, s. 8098). Dle Herdmanové je důležité zjištěné údaje interpretovat a na jejich základě stanovovat ošetřovatelské diagnózy (Herdman, 2010, s. 3). Následuje stanovení cílů a plánování a realizace péče, která je zaměřena na zmírňování nebo prevenci konkrétních problémů nemocného, a poté vyhodnocení výsledků poskytnuté péče, případně stanovení nových cílů (Workman & Cooper, 2006, s. 14). Jednou ze základních pomůcek pro stanovování ošetřovatelských diagnóz je publikace editorky T. H. Herdmanové, NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009-2011, která byla v roce 2010 přeložená do češtiny. Tato publikace obsahuje seznam mezinárodně uznávaných ošetřovatelských diagnóz, systematickým způsobem je klasifikuje a u každé z nich udává výčet určujících znaků (je-li diagnóza aktuální) nebo výčet rizikových faktorů (je-li diagnóza riziková) (Herdman, 2010, s. 45). Aktuální diagnóza popisuje lidské reakce na zdravotní stav/životní procesy, které se vyskytují u jedince, rodiny nebo komunity. Je podložena určujícími znaky (projevy, známkami a symptomy) (Herdman, 2010, s. 42). Diagnóza riziková popisuje lidské reakce na zdravotní stav/životní procesy, které se teprve mohou vyvinout u náchylného jedince, rodiny nebo komunity; rizikové faktory přispívají ke zvýšené zranitelnosti či náchylnosti (Herdman, 2010, s. 42). Dalšími pomůckami pro stanovování ošetřovatelských diagnóz jsou standardizované hodnotící nástroje (Ministerstvo zdravotnictví České republiky, 2004, příloha 10); příkladem jsou škály bolesti, škály pro hodnocení stavu výživy, rizika vzniku dekubitů či rizika pádů, apod. Výše uvedená publikace Herdmanové v některých případech využití standardizovaného hodnotícího nástroje také doporučuje, například při stanovování ošetřovatelské diagnózy Riziko narušení integrity kůže (Herdman, 2010, s. 309). Poměrně komplikovanou ošetřovatelskou diagnózou v uvedené publikaci je diagnóza Porucha polykání, se kterou se pojí 51 možných určujících znaků a 28 souvisejících faktorů, které se dělí na faktory kongenitální a neurologické (Herdman, 2010, s. 73-74). Zároveň však odborná literatura zabývající se problematikou polykání propaguje použití jednoduchého a rychlého screeningu pro poruchy polykání, zejména u pacientů s neurologickými onemocněními jako je cévní mozková příhoda (CMP) v akutní fázi tohoto 205
onemocnění totiž dochází k poruchám polykání až u 80 % pacientů (Dziewas, 2008, s. 45). Důležitost screeningu je zdůrazňována hlavně v USA, Kanadě, Velké Británii a v Austrálii, kde dokonce existují guidelines vyžadující screening pro poruchy polykání u všech pacientů s CMP či s podezřením na CMP, jakmile jsou tito pacienti schopni dostatečně spolupracovat (Martino et al., 2009, s. 555). Důsledky dysfagie totiž mohou být závažné. Patří k nim zejména dehydratace, podvýživa, aspirace, pneumonie a dokonce smrt; v některých případech má dysfagie negativní dopad také na psychické zdraví člověka i na jeho sociální vztahy (Martino et al., 2005, s. 2756; Tedla et al., 2009, s. 19-20). Vzhledem k nedostatku logopedů, kteří se poruchami polykání zabývají, a vzhledem k 24hodinové přítomnosti sestry u lůžka pacienta je v některých zemích kladen důraz na to, aby screening prováděly právě sestry (Bours et al., 2009, s. 489; Head et al., 2007, s. 410). Navíc sestra zaujímá širší úhel pohledu na nemocného než logoped, což jí umožňuje komplexněji posuzovat pacienta i další přidružené faktory, které mohou s poruchou polykání souviset. Proto je sestra velmi cenným členem multidisciplinárního týmu, který se problematikou poruch polykání zabývá. Screeningové nástroje pro PP se většinou zaměřují na základní fyzikální vyšetření a na zkoušku polykání tekutiny. V českých zdravotnických zařízeních však tento typ screeningu není běžnou praxí, přestože je sledování tělesných parametrů a využívání testů založených na fyzikálním vyšetření v kompetenci sester. Přitom je možno předpokládat, že zavedení jednoduchého screeningu pro PP do praxe by mohlo být jednodušší než používání komplikované ošetřovatelské diagnózy, zejména pokud sestry (či studenti ošetřovatelství) budou pociťovat lepší úroveň svých znalostí týkajících se screeningu pro PP ve srovnání s úrovní znalostí týkajících se této ošetřovatelské diagnózy. Cíl práce Cílem sdělení bylo zjistit a popsat subjektivně hodnocenou úroveň znalostí studentů ošetřovatelství týkajících se správného postupu při stanovování přítomnosti jednotlivých určujících znaků ošetřovatelské diagnózy Porucha polykání na straně jedné a znalostí týkající se správné metody posuzování jednotlivých položek screeningového nástroje pro PP na straně druhé. Soubor a metodika Do výzkumného šetření bylo zahrnuto 24 studentů 1. ročníku magisterského studia ošetřovatelství, u kterých se předpokládalo, že v průběhu bakalářského studia již získali znalosti a dovednosti k provádění základního fyzikálního vyšetřování, provádění zkoušky 206
polykání tekutiny a určování ošetřovatelských diagnóz na základě určujících znaků. Výzkum probíhal před tím, než se studenti v rámci svého magisterského studia zabývali fyzikálním vyšetřováním. Ke zjišťování znalostí týkajících se stanovování ošetřovatelské diagnózy Porucha polykání autoři sdělení vycházeli z publikace Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009-2011 (Herdman, 2010). Ke zjišťování znalostí týkajících se screeningového nástroje pro poruchy polykání autoři vycházeli z nedávno publikovaného nástroje (Mandysová et al., 2010), na jehož tvorbě se podíleli. Jedná se o třínáctipoložkový nástroj, jehož součástí je fyzikální vyšetření vybraných kraniálních nervů a zkouška polykání zahuštěné a nezahuštěné tekutiny a který ve výzkumu vykazoval 88,2% senzitivitu a 16,7% specificitu (Mandysová et al., 2010). Nástroj obsahuje krátké pokyny, jak vyšetření provést. K dispozici je česká verze tohoto nástroje vzhledem k tomu, že nástroj vznikl při výzkumu prováděném v České republice. Studentům byl ve výuce rozdán dotazník, v jehož první části student při zachování anonymity odpovídal na dotaz, zda má Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, které jej opravňuje k výkonu povolání Všeobecná sestra (Osvědčení). V případě kladné odpovědi měl student poskytnout informaci, ve kterém roce Osvědčení získal, kolik má let praxe ve výkonu povolání Všeobecná sestra, zda při studiu pracuje a pokud ano, na jakém typu pracoviště. Druhá část dotazníku obsahovala seznam všech 51 určujících znaků (položek) výše uvedené ošetřovatelské diagnózy i všech 13 položek zmíněného screeningového nástroje. U každé položky měl student ohodnotit za použití Likertovy škály, do jaké míry souhlasí s tvrzením Rozumím, jak zjišťovat, že se u pacienta vyskytuje daný určující znak ošetřovatelské diagnózy či daný problém zjišťovaný screeningem. Možné odpovědi byly: naprosto souhlasím (1), spíše souhlasím (2), nevím (3), spíše nesouhlasím (4), naprosto nesouhlasím (5). Pro každou položku dotazníku byla vypočítána absolutní a relativní četnost každé z možných 5 odpovědí. Bylo zdůrazněno, že vyplnění dotazníku bylo dobrovolné. Studenti vyplněný dotazník mohli odevzdat do krabice umístěné mimo místnost, kde výzkum probíhal, takže výzkumný pracovník nemohl zjistit, kdo dotazník odevzdal a kdo ne. Výsledky a interpretace Návratnost dotazníku byla 100 %. Z 24 studentů jich 12 (50 %) mělo Osvědčení. Nejdelší délka praxe u těchto studentů byla 1,5 let (u 4 studentů), 5 studentů žádnou praxi ve výkonu povolání nemělo a zbývající studenti měli praxi 1 rok. Šest studentů (25 %) bylo při studiu 207
v zaměstnaneckém poměru, a to vždy jeden student na oddělení neurologie, interní hematoonkologie, rehabilitace, ortopedie, domácí péče a na chirurgické jednotce intenzivní péče. Z 24 dotazníků jich bylo 20 vyplněno kompletně, v případě čtyř dotazníků nebyly vyplněny všechny odpovědi. Avšak i tyto dotazníky byly zahrnuty do vyhodnocení vzhledem k tomu, že počet nezodpovězených otázek byl nízký (ve třech dotaznících nebyla zodpovězena 1 otázka a v jednom dotazníku dvě otázky, dále v jednom případě byly vybrány dvě odpovědi současně). U těchto případů bylo předpokládáno, že odpověď by byla nevím. Odpovědi nevím nebyly vyhodnoceny analýza výsledků se zaměřila na odpovědi naprosto souhlasím a spíše souhlasím (ty byly analyzovány dohromady) a na odpovědi naprosto nesouhlasím a spíše nesouhlasím (též analyzovány dohromady). V tabulce 1 jsou prezentovány absolutní a relativní četnosti odpovědí týkajících se ošetřovatelské diagnózy PP. Z 51 určujících znaků této diagnózy je jejich zobrazeno pouze 30, a to 24 takových, kde 75 % studentů hodnotilo svoje znalosti kladně (odpovědělo naprosto souhlasím nebo spíše souhlasím s tvrzením: Rozumím, jak zjišťovat, že se u pacienta vyskytuje daný určující znak) a dále 6 určujících znaků, u kterých 25 % studentů hodnotilo svoje znalosti kladně. Mezi těchto 6 problémových určující znaků se řadí: neschopnost jazyka formovat sousto, nazální reflux (v orální i faryngeální fázi polykání), neadekvátní vystoupení hltanu, abnormalita faryngeální fáze při polykání a abnormalita v jícnové fázi při polykání. Současně u těchto položek až 45,8 % studentů spíše nebo naprosto nesouhlasilo s výše uvedeným tvrzením. Ostatních 21 položek (které nejsou v tabulce 1 zobrazeny) bylo hodnoceno kladně 26 74 % studentů. 208
Určující znaky ošetřovatelské diagnózy "Porucha polykání" Tab. 1 Subjektivně hodnocené znalosti správného postupu při stanovování určujících znaků ošetřovatelské diagnózy Porucha polykání (Herdman, 2010) Naprosto / spíše Naprosto / spíše Naprosto / spíše Naprosto / spíše souhlasím souhlasím nesouhlasím nesouhlasím Položka (n) (%) (n) (n) Kašel před polknutím 22 91,7 0 0 Vypadávání potravy z úst 22 91,7 1 4,2 Poškození faryngeální Poškození jícnové fáze Poškození orální fáze fáze Shromažďování soust po stranách dutiny ústní 21 87,5 1 4,2 Slintání 20 83,3 2 8,33 Dušení před polknutím 20 83,3 1 4,2 Neschopnost vyprázdnit dutinu ústní 20 83,3 2 8,3 Nedovírání rtů 20 83,3 1 4,2 Pomalá konzumace jídla 18 75 3 12,5 Neschopnost jazyka formovat sousto 6 25 6 25 Nazální reflux 4 16,7 8 33,3 Kašel před polknutím 24 100 0 0 Dušení před polknutím 23 95,8 0 0 Odmítání jídla 21 87,5 1 4,2 Nazální reflux 6 25 8 33,3 Neadekvátní vystoupení hltanu 4 16,7 11 45,8 Abnormalita faryngeální fáze při polykání 3 12,5 11 45,8 Pozorované známky potíží při polykání 24 100 0 0 Bolest v epigastriu 24 100 0 0 Zvracení 24 100 0 0 Zvratky na polštáři 24 100 0 0 Odmítání jídla 23 95,8 0 0 Pálení žáhy nebo bolest v epigastriu 23 95,8 0 0 Hematemeza 22 91,7 1 4,2 Kysele páchnoucí dech 22 91,7 0 0 Regurgitace žaludečního obsahu 21 87,5 0 0 Stížnosti na uvíznutí sousta v jícnu 20 83,3 2 8,3 Opakované polykání 19 79,2 0 0 Noční probouzení se 19 79,2 4 16,7 Noční kašel 18 75 2 8,3 Abnormalita v jícnové fázi při polykání 6 25 9 37,5 209
Při bližším pohledu na vybrané určující znaky ošetřovatelské diagnózy PP je však zřejmé, že bez detailnějších pokynů jak postupovat se výsledek posouzení pacienta různými sestrami může lišit. Příkladem jsou položky abnormalita v jícnové fázi při polykání, neadekvátní vystoupení hltanu, abnormalita faryngeální fáze při polykání každý respondent by tyto položky mohl zjišťovat jiným způsobem. Nejistota respondentů tedy mohla být zapříčiněna nejasným popisem určujícího znaku spíše než neznalostí. V tabulce 2 jsou prezentovány subjektivně hodnocené znalosti týkající se již zmíněného screeningového nástroje pro PP. Více než 75 % studentů hodnotilo svoje znalosti kladně (odpovědělo naprosto souhlasím nebo spíše souhlasím s tvrzením: Rozumím, jak zjišťovat, že se u pacienta vyskytuje daná položka) u 12 položek tohoto nástroje. Pouze u 1 položky pohyb uvuly a patrových oblouků hodnotilo svoji znalost kladně méně než 75 % studentů (66,7 %). Zároveň se pouze u 5 položek objevil nesouhlas s výše uvedeným tvrzením (takto odpovědělo maximálně 4,2 % studentů) jedná se však o mnohem nižší frekvenci nesouhlasu než při zjišťování určujících znaků ošetřovatelské diagnózy PP. Tab. 2 Subjektivně hodnocené znalosti postupu při screeningu poruchy polykání (Mandysová et al., 2010) Položky screeningového nástroje Naprosto / spíše Naprosto / spíše Naprosto / spíše Naprosto / spíše souhlasím souhlasím nesouhlasím nesouhlasím Položka (n) (%) (n) (%) Slabost / asymetrie tváře 24 100 0 0 Změny hlasu (slabší hlas, chrapot, atd.) 23 95,8 1 4,2 Podání zahuštěné tekutiny - vytéká z úst 23 95,8 0 0 Podání zahuštěné tekutiny - kašel 23 95,8 0 0 Nezahuštěná tekutina lžičkou - kašel 23 95,8 0 0 Pití nezahuštěné tekutiny - vytéká z úst 23 95,8 0 0 Pití nezahuštěné tekutiny - kašel 23 95,8 0 0 Podání zahuštěné tekutiny - dušení 22 91,7 0 0 Dysartrie 20 83,3 1 4,2 Nezahuštěná tekutina lžičkou - chraptivý hlas 20 83,3 0 0 Podání zahuštěné tekutiny - chraptivý hlas 19 79,2 1 4,2 Síla při stisknutí zubů 18 75 1 4,2 Pohyblivost uvuly a patrových oblouků 16 66,7 1 4,2 Lze tedy učinit závěr, že u 12 položek (z celkových 13) screeningového nástroje pro PP bylo pozitivní subjektivní hodnocení znalostí přítomno u 75 % studentů, avšak tak tomu 210
nebylo u šesti z 51 určujících znaků ošetřovatelské diagnózy PP. Navíc ani u jedné položky screeningového nástroje nebyly znalosti hodnoceny záporně více než jedním studentem. Toto zjištění podporuje závěr, že bez další edukace by zavádění screeningu do praxe mohlo být jednodušší a efektivnější než důsledné posuzování přítomnosti určujících znaků ošetřovatelské diagnózy PP. Negativním faktorem odrazujícím od používání ošetřovatelské diagnózy PP by mohla být i časová náročnost tohoto procesu, a to nejen vzhledem k velkému množství určujících znaků, ale i vzhledem k tomu, že sestra musí posuzovat pacienta před, při i po jídle, dále musí vycházet i z dalších zdrojů (např. informaci o rekurentních pulmonálních infekcích musí sestra získat z dokumentace pacienta či z dalších zdrojů), popřípadě sestra potřebuje pacienta sledovat i v noci (k posouzení přítomnosti nočního kašle a nočního probouzení se) či informace získat prostřednictvím rozhovoru s pacientem. Konkrétní informace týkající se časové náročnosti spojené s určováním této ošetřovatelské diagnózy však nejsou k dispozici. Přitom například výzkum porovnávající 4 vyšetřovací (screeningové) metody pro zjišťování rizika pádů zjistil, že u všech pacientů byla použita pouze ta vyšetřovací metoda, kterou byla sestra schopna provést do 4 minut (Vassallo et al., 2005, s. 1036). Naopak metoda vyžadující více než 7 minut byla použita na pouhých 17 pacientech z celkového vzorku 135 pacientů (Vassallo et al., 2005, s. 1036). Časová náročnost tedy může být důležitým faktorem, který určuje, zda bude dané vyšetření provedeno či ne. Je tedy důležité se zamyslet nad tím, zda české sestry jsou či by měly být připraveny využívat postup pro určování ošetřovatelské diagnózy PP. Negativním jevem je zjištění, že studenti ošetřovatelství hodnotí svoje znalosti týkající se celé řady určujících znaků jako nedostačující. Za druhé, časová náročnost tohoto procesu nebyla dosud zkoumána; lze však očekávat, že bude větší než u výše uvedeného screeningového nástroje ten sice obsahuje 13 položek, ale vyžaduje pouze 8 kroků či pokynů pro pacienta (vybrané úkony, například polykání zahuštěné tekutiny, jsou spojeny s pozorováním až 4 položek najednou, což tento proces značně zjednodušuje) (Mandysová et al., 2010). Za třetí, není známo, kolik případů porušeného polykání zůstane neodhaleno, pokud se využívá posuzování zmíněných 51 možných určujících znaků pro stanovování ošetřovatelské diagnózy PP. Oproti tomuto procesu by mohlo být výhodnou alternativou využívání screeningového nástroje pro poruchy polykání. Studenti ošetřovatelství hodnotili svoje znalosti v této oblasti pozitivněji, než tomu bylo u určujících znaků ošetřovatelské diagnózy PP. Některé screeningové metody publikované v zahraniční literatuře navíc obsahují informace týkající se časové náročnosti daného screenignového testu příkladem je screeningový nástroj Acute 211
Stroke Dysphagia Screen (Screening dysfagie pro pacienty s akutním iktem), který je dle jeho autorů proveditelný do 2 minut (Edmiaston et al., 2010). Výstup již zmíněného výzkumu, na kterém jsme se podíleli, je další možností sice není známa průměrná doba potřebná na provedení screeningu dle Mandysové et al. (2010), avšak výzkum probíhal v českém prostředí a výsledný screeningový nástroj by mohl být pro česká zdravotnická zařízení vhodnější než zahraniční nástroje i z toho důvodu, že existuje v češtině a není třeba jej překládat z jiného jazyka. Screening poruch polykání sestrou podporuje multidisciplinární spolupráci, která je v případě dysfagie velmi důležitá. Vzhledem ke komplikovanosti dysfagie je totiž často nutno, aby lékař provedl detailnější vyšetření pacienta za pomoci instrumentálního vyšetření jako je videofluoroskopie či flexibilní endoskopické vyšetření polykání (flexible endoscopic examination of swallowing, FEES) a teprve pak je možno s určitostí říci, že pacient opravdu má porušené polykání (Tedla et al., 2009, s. 58-71). Proto nelze ani předpokládat, že sestra bude schopna u všech pacientů s dysfagií tuto ošetřovatelskou diagnózu správně stanovit; přitom dopad nepodchycené dysfagie může být závažný. Jako jediná možná cesta se jeví rychlý screening s vysokou senzitivitou, a to i za cenu identifikace falešně pozitivních případů. Je na dalších zdravotnických odbornících lékařích a logopedech aby pak za použití detailnějších a sofistikovanějších metod včetně metod instrumentálních určili, zda u pacienta dysfagie opravdu je či není přítomna. Závěr Porušené polykání je u některých pacientů častý problém, jehož důsledky mohou být závažné. Je tedy nutné, aby byly sestry schopny k této problematice přistupovat erudovaně. Náš výzkum však ukázal, že velké procento studentů magisterského programu ošetřovatelství hodnotilo svoje znalosti týkající se vybraných určujících znaků ošetřovatelské diagnózy Porucha polykání jakožto nedostačující. Znalosti týkající se jednotlivých položek vybraného screeningového nástroje pro poruchy polykání byly hodnoceny pozitivně většinou studentů. Jsou uvedeny důvody, proč by zavádění jednoduchého a rychlého screeningu do praxe mohlo mít pozitivnější dopad než posuzování celé řady určujících znaků ošetřovatelské diagnózy Porucha polykání. Podmínkou pro úspěšný screeningový program je však fungující multidisciplinární spolupráce v oblasti poruch polykání. 212
Výzkum byl podpořen grantem SGFZS05/2011 Interní grantové agentury Univerzity Pardubice. Seznam bibliografických odkazů BOURS, G. J. J. W. SPEYER, R. LEMMENS, J. LIMBURG, M. de WIT, R. 2009. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. In Journal of Advanced Nursing, 2009, vol. 65, no. 3, pp. 477-493. DZIEWAS, R. et al. 2008. Towards a basic endoscopic assessment of swallowing in acute stroke development and evaluation of a simple dysphagia score. In Cerebrovascular Diseases, 2008, vol. 26, no. 1, pp. 41-47. EDMIASTON, J. CONNOR, L. T. LOEHR, L. NASSIEF, A. 2010. Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients. In American Journal of Critical Care, 2010, vol. 19, no. 4, pp. 357-364. HEAD, K. WEEKS, K. STROUD, A. COLL, A. M. 2007. A survey of dysphagia screening practices across England and Wales. In International Journal of Therapy and Rehabilitation, 2007, vol. 14, no. 9, pp. 409-417. HERDMAN, T. H. (ed.). 2010. NANDA International Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009-2011. Praha : Grada Publishing, a.s., 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. MANDYSOVÁ, P. ŠKVRŇÁKOVÁ, J. EHLER, E. ČERNÝ, M. 2010. Creation of a 13-item bedside dysphagia screening test. In ONLINE JOURNAL OF HEALTH AND ALLIED SCIENCES [online], 2010, vol. 9, no. 4, 6. [cit. 2011-03-03]. Dostupné na Internetu: http://www.ojhas.org/issue36/2010-4-6.htm. MARTINO, R. FOLEY, N. BOHGAL, S. DIAMANT, N. SPEECHLEY, M. TEASELL, M. 2005. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. In STROKE [online], 2005, vol. 36, pp 2759-2763. [cit. 2011-03-03]. Dostupné na Internetu: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/36/12/2756. MARTINO, R. et al. 2009. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. In STROKE [online], 2009, vol. 40, pp 555-561. [cit. 2011-03-03]. Dostupné na Internetu: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/40/2/555. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY. Standardy ošetřovatelské péče [online]. 2010. [cit. 2011-03-03]. Dostupné na Internetu: http://mzcr.cz/kvalitaodbornik/obsah/standardy-osetrovatelske-pece_1854_15.html. 213
TEDLA, M. et al. 2009. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod : Tobiáš. 2009. 312 s. ISBN 978-80-7311-105-2. VASSALLO, M. STOCKDALE, R. SHARMA, J. C. BRIGGS, R. ALLEN, S. 2005. A comparative study of the use of four fall risk assessment tools on acute medical wards. In Journal of the American Geriatrics Society, 2005, vol. 53, pp. 1034-1038. Vyhláška MV ČR č. 139/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [online]. 2004. [cit. 2011-03-03]. Dostupné na Internetu: http://aplikace.mvcr.cz/archiv2008/sbirka/2004/sb139-04.pdf. WORKMAN, B. COOPER, N. 2006. Úvod do hodnocení nemocného. In Workman, B. A. a Bennett, C. L. Klíčové dovednosti sester. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2006, s. 13-24. Kontaktní adresa Petra Mandysová, MSN Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Průmyslová 395 532 10 Pardubice Česká republika tel: 420 466 037 730 e-mail: Petra.Mandysova@upce.cz 214
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA NANDA-INTERNATIONAL REALIZOVANÁ STUDENTY A MENTORY FZV Jana Marečková 1, Lenka Mazalová 1, Jana Kameníčková 1, Štěpánka Bubeníková 2, Jana Zapletalová 3 1 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství 2 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav porodní asistence 3 Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Ústav biofyziky Souhrn Výzkumné aktivity prezentovaného projektu podtrhují tvrzení, že: a) erudovaná a precizní ošetřovatelská diagnostika je zárukou validních záznamů, které jsou podkladem plánování péče, realizace činností a hodnocení efektu ošetřovatelské péče a b) že při doložitelném přístupu k ošetřovatelské diagnostice a s využitím standardizované ošetřovatelské terminologie se informace o ní stávají kvantifikovatelné a statisticky zpracovatelné. První autorka příspěvku nabídla české a slovenské veřejnosti algoritmus, jak postupovat při diferenciaci, zda je konkrétní ošetřovatelská diagnóza u pacienta přítomna, či ne (Marečková, 2006, s. 36-39). Do kroků algoritmu je možné implementovat diagnostické prvky NANDA - International. Hlavním cílem projektových prací bylo realizovat modelový sběr ošetřovatelských diagnostických dat u dospělého pacienta, u dítěte a u klientek porodní asistence užitím on - line protokolu s implementací diagnostického algoritmu Marečkové. Klíčová slova NANDA Int., ošetřovatelská péče, porodní asistence, dospělý, dítě, hospitalizovaný pacient, fyziologická rodička, gravidní žena, diagnostický algoritmus Úvod Společenství NANDA International prezentuje své mezinárodní pojetí od roku 2002. Předkládá standardizované názvy s definicemi ošetřovatelských problémů včetně diagnostických prvků, jež představují určující znaky, související nebo rizikové faktory sloužící k rozpoznávání přítomnosti diagnóz u pacientů. Publikačně je obsah a pojetí NANDA Int. diagnostiky živé v periodiku The Journal of Nursing Language and Classification, v opakovaně aktualizovaných knižních verzích NANDA - Int. a na každoročních konferencích 215
pořádaných za garance vědeckého výboru uvedeného společenství v různých zemích. V roce 2011 se bude taková konference konat v brazilském Sao Paolo. V období uplynulých pěti let je výzkum v oblasti zmíněného diagnostického systému četně publikován i českými a slovenskými autory. Cíle práce Hlavním cílem popisovaného výzkumného projektu bylo zmapovat frekvenci/výskyt diagnostických fenoménů NANDA- International u dospělých a dětských pacientů a u žen v péči porodní asistence. Dílčí cíle byly: 1. Selektovat z nabídky klasifikace NANDA - International pro výzkum nezbytné komponenty vhodné pro modelový sběr dat ošetřovatelské diagnostiky u dospělých pacientů, u dětí a u žen v péči porodní asistence. 2. Vytvořit on-line protokol s implementací diagnostického algoritmu Marečkové, který bude využit k ověření ošetřovatelského diagnostického postupu ve výuce seminářů, praktických cvičení předmětů zaměřených na ošetřovatelskou diagnostiku a k doložení diagnostické části ošetřovatelské dokumentace v rámci předmětu ošetřovatelské praxe všeobecných sester a porodních asistentek. 3. Získat vybraná data demografického charakteru a data o frekvenci přítomnosti, do výzkumu zařazených ošetřovatelských diagnostických prvků NANDA - International (určujících znaků, souvisejících a rizikových faktorů), u široké skupiny probandů. 4. Popsat data a komparovat vybrané proměnné. Soubor a metodika Týmem projektu bylo, na podkladě předchozích odborných a diagnostických zkušeností, vybráno ke sledování 51 ošetřovatelských diagnóz deficitně saturovaných lidských potřebošetřovatelských NANDA Int. Klíčem pro jejich zařazení do výzkumu byla adekvátnost pro čtyři typy pacientů: dospělý, dítě, fyziologická rodička a hospitalizovaná gravidní žena ve III. trimestru těhotenství. Na podkladě zadání týmu byl vytvořen on-line protokol pro sběr sledovaných dat s poli pro záznam: a) délky hospitalizace, pohlaví, věku a lékařské diagnózy vedoucí k hospitalizaci probandů, b) u posuzovaného pacienta přítomných určujících znaků, souvisejících faktorů nebo rizikových faktorů sledovaných ošetřovatelských diagnóz, c) pro konkretizaci a popis doložených diagnostických prvků, d) pro vyvozený diagnostický závěr. Posuzování a tvorba diagnostických závěrů v protokolu respektovaly diagnostický postup 216
vyvinutý Marečkovou (Marečková, 2009, s. 36-39) s užitím diagnostických prvků určujících znaků, souvisejících faktorů nebo rizikových faktorů Nanda -Int. Pedagogové týmu měli možnost v protokolu generovat další předdefinované formuláře pro užití studenty, kteří byli v seminářích a cvičeních proškoleni a v rámci předmětu ošetřovatelská praxe provedli sběr diagnostických a dalších charakteristik. Do sběru dat se zapojily také mentorky, tedy kurzem pro mentorky proškolené registrované sestry a porodní asistentky Fakultní nemocnice Olomouc. Po pilotním šetření za účelem ověření funkčnosti nástroje proběhl sběr dat u souboru 754 hospitalizovaných probandů. Realizace výzkumu byla schválena Etickou komisí LF UP a FN Olomouc, včetně informovaného souhlasu. Kritéria pro zařazení probandů do výzkumu byla tato: 1/ dospělý od 19 let, hospitalizovaný 3-10 dnů, 2/ dítě od 6 do 18 let, hospitalizované 3-10 dnů, 3/ žena s fyziologickým porodem a 4/ gravidní žena, III. trimestr, hospitalizovaná do 20 dnů. Dospělých pacientů bylo posouzeno 434 (57,9%), dětských 98 (13,1 %), fyziologických rodiček (109) 14,6 %) a gravidních žen (108 (14,4 %). Mužského pohlaví bylo 63 (64,3 %) bylo a ženského 35 (35,7 %) sledovaných. Další údaje jsou uvedeny tabulkou 1. Tab 1 Popisné charakteristiky věku probandů SKUP DOSPĚLÝ DÍTĚ RODIČKA TĚHOTNÁ Celý soubor Směrodatná N Minimum Maximum Medián Průměr odchylka 433 20,0 91,0 62,0 60,0 18,3 97,1 18,0 6,0 7,5 5,8 109 17,0 48,0 30,0 28,8 5,5 108 15,0 45,0 30,0 29,6 5,5 747,1 91,0 38,0 44,2 24,3 K důsledné analýze dat byl užití statistický program STATA v. 10 a statistické metody pro zpracování kategoriálních dat ve spolupráci s Mgr. Janou Zapletalovou, Dr., odbornou asistentkou Ústavu biofyziky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Data byla charakterizována popisnou statistikou, byly formulovány nulové a alternativní hypotézy a rovněž bylo provedeno: a) zkoumání závislosti výskytu jednotlivých ošetřovatelských diagnóz na pohlaví probandů., kdy byly vypočítány hladiny signifikance Fisherova přesného testu a hodnoty p < 0,05 identifikovaly ošetřovatelské diagnózy, u nichž byl vliv pohlaví na jejich výskyt prokázán., b) zkoumání závislosti výskytu jednotlivých ošetřovatelských diagnóz na věku probandů za užití neparametrického Mann-Whitney testu, kdy hodnoty 217
signifikance p < 0,05 identifikovaly ošetřovatelské diagnózy, u nichž byl vliv věku na jejich výskyt prokázán, c) vyhodnocena četnost výskytu ošetřovatelských diagnóz a diagnostických prvků u sledovaných skupin probandů a d) vyhodnoceny nejčastěji se vyskytující lékařské diagnózy sledovaných skupin probandů. Výsledky a interpretace Informací k četnosti výskytu a statistické analýze týkající se určujících znaků, souvisejících a rizikových faktorů sledovaných ošetřovatelských diagnóz je významné množství. Budou proto publikovány dalšími sděleními výzkumného týmu. Závislost výskytu jednotlivých ošetřovatelských diagnóz na pohlaví probandů Vzhledem k množství dat výzkumu a s ohledem k požadavkům na autory příspěvků, jsou uvedena pouze data týkající se vztahů mezi proměnnými u skupiny DOSPĚLÝCH probandů. U mužů se signifikantně častěji vyskytovaly tyto ošetřovatelské diagnózy: nadměrná výživa - 00001, inkontinence stolice - 00014, snížený srdeční výdej - 00029 a strach - 00148. Pro výše uvedené ošetřovatelské diagnózy přítomné u sledovaných probandů mužského pohlaví mužů byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi mužským pohlavím probandů a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. U žen se signifikantně častěji vyskytovaly tyto ošetřovatelské diagnózy: riziko deficitu tělesných tekutin - 00028 a nauzea - 00134. Pro výše uvedené ošetřovatelské diagnózy přítomné u sledovaných probandů ženského pohlaví byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi ženským pohlavím probandů a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. Více tabulka 2. Závislost výskytu jednotlivých ošetřovatelských diagnóz na věku probandů Ve skupině DOSPĚLÝCH byl signifikantně vyšší věk prokázán u probandů s výskytem následujících ošetřovatelských diagnóz: porušené vyprazdňování moči - 00016, snížený srdeční výdej - 00029, neefektivní dýchání - 00032, riziko porušení kožní integrity - 00047, zhoršená pohyblivost - 00085, porušená chůze - 00088, zhoršená schopnost se přemístit - 00090, zhoršená pohyblivost na lůžku - 00091, deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108, deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku - 00109, deficit sebepéče při vyprazdňování - 00110, porucha smyslového vnímání - 00122, chronická bolest - 00133 a riziko pádů 00155. Pro výše uvedené ošetřovatelské diagnózy přítomné u sledovaných dospělých probandů byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi narůstajícím věkem dospělých a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. 218
Tab 2 Výskyt oš. dg. (Marečková, 2006) u DOSPĚLÝCH v závislosti na pohlaví OŠ. DG. Kód dg. Muži počet (%) Ženy počet (%) p 00001 34 20,1% 14 5,3% < 0,0001 00002 13 7,7% 22 8,3% 0,859 00004 112 66,3% 180 67,9% 0,473 00007 12 7,1% 12 4,5% 0,285 00011 17 10,1% 26 9,8% 1,000 00013 7 4,1% 11 4,2% 1,000 00014 14 8,3% 8 3,0% 0,023 00015 30 17,8% 43 16,2% 0,694 00016 17 10,1% 24 9,1% 0,739 00023 0 0% 6 2,3% 0,086 00025 9 5,3% 7 2,6% 0,192 00026 9 5,3% 8 3,0% 0,310 00027 3 1,8% 9 3,4% 0,382 00028 26 15,4% 74 27,9% 0,002 00029 34 20,1% 14 5,3% < 0,0001 00030 6 3,6% 6 2,3% 0,550 00031 4 2,4% 8 3,0% 0,772 00032 20 11,8% 17 6,4% 0,054 00039 2 1,2% 4 1,5% 1,000 00040 10 5,9% 20 7,5% 0,566 00044 2 1,2% 3 1,1% 1,000 00045 3 1,8% 0 0% 0,058 00046 19 11,2% 24 9,1% 0,511 00047 10 5,9% 26 9,8% 0,211 00051 12 7,1% 19 7,2% 1,000 00079 1 0,6% 0 0% 0,389 00085 46 27,2% 80 30,2% 0,518 00087 2 1,2% 6 2,3% 0,492 00088 13 7,7% 20 7,5% 1,000 00090 9 5,3% 15 5,7% 1,000 00091 9 5,3% 17 6,4% 0,684 00093 21 12,4% 37 14,0% 0,668 00095 51 30,2% 75 28,3% 0,745 000102 6 3,6% 19 7,2% 0,141 00103 4 2,4% 2 0,8% 0,214 00108 54 32,0% 96 36,2% 0,408 219
00109 26 15,4% 44 16,6% 0,790 00110 25 14,8% 46 17,4% 0,509 00118 10 5,9% 11 4,2% 0,492 00122 9 5,3% 29 10,9% 0,055 00123 1 0,6% 1 0,4% 1,000 00126 18 10,7% 41 15,5% 0,196 00132 83 49,1% 125 47,2% 0,695 00133 15 8,9% 27 10,2% 0,740 00134 8 4,7% 32 12,1% 0,010 00146 15 8,9% 36 13,6% 0,169 00148 27 16,0% 23 8,7% 0,030 00152 1 0,6% 0 0% 0,389 00155 59 34,9% 104 39,2% 0,416 Signifikantně nižší věk byl prokázán u dospělých pacientů s výskytem následujících ošetřovatelských diagnóz: nedostatečná výživa - 00002, riziko infekce - 00004, riziko zácpy - 00015, retence moči - 00023, riziko deficitu tělesných tekutin - 00028, porušený obraz těla - 00118, deficitní znalost - 00126, akutní bolest - 00132, nauzea - 00134, úzkost - 00146 a strach - 00148. Pro výše uvedené ošetřovatelské diagnózy přítomné u sledovaných dospělých probandů byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi klesajícím věkem dospělých a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. Ve skupině DĚTÍ byl signifikantně vyšší věk prokázán u dětí s výskytem následujících ošetřovatelských diagnóz: průjem - 00013, deficit sebepéče při koupání a hygieně - 00108, deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku - 00109, deficit sebepéče při vyprazdňování - 00110 a akutní bolest 00132. Pro výše uvedené ošetřovatelské diagnózy přítomné u sledovaných dětských probandů byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi narůstajícím věkem dětí a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. Signifikantně nižší věk byl prokázán u dětí s výskytem následujících ošetřovatelských diagnóz: porušené polykání - 00103 a riziko pádů - 00155. Ve skupině FYZIOLOGICKÝCH RODIČEK byl signifikantně nižší věk prokázán u žen s výskytem následujících ošetřovatelských diagnóz: nedodržení (specifikovat) - 00079 a porucha smyslového vnímání - 00122. Pro výše uvedené ošetřovatelské diagnózy přítomné u sledovaných fyziologických rodiček byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi klesajícím věkem fyziologicky rodících žen a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. 220
Ve skupině hospitalizované TĚHOTNÉ ve III. trimestru byl signifikantně vyšší věk prokázán u žen s výskytem ošetřovatelské diagnózy: strach - 00148. Pro tuto ošetřovatelskou diagnózu přítomnou u sledovaných hospitalizovaných gravidních žen byla přijata alternativní hypotéza ve znění Mezi narůstajícím věkem hospitalizovaných gravidních žen a výskytem ošetřovatelské diagnózy existuje signifikantní vztah. Popsané výsledky dokládá tabulka 3. Výskyt ošetřovatelských diagnóz u sledovaných skupin probandů Výskyt diagnóz zařazených do studie u dospělých se pohyboval v rozmezí od 0,2 % do 67,3 %, u sledovaných dětí od 1,0 % do 73,5 %, u posuzovaných fyziologických rodiček od 0,9 % do 87,2 % a u hospitalizovaných gravidních žen od 0,9 % do 78,7 %. Přesněji tato data uvádí tabulka 4. Tab 3 Závislost oš. dg. (Marečková, 2006) probandů na věku OŠ. DG. Kód dg. DOSPĚLÍ DĚTI RODIČKY TĚHOTNÉ 00001 0,256 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00002 0,001 0,123 0,376 0,675 00004 0,004 0,668 0,984 0,205 00007 0,375 0,417 nešetřeno nešetřeno 00011 0,521 nešetřeno 0,165 0,050 00013 0,105 0,030 0,713 nešetřeno 00014 0,107 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00015 0,0002 0,609 0,718 0,143 00016 < 0,0001 0,745 0,121 nešetřeno 00023 0,002 nešetřeno 0,268 nešetřeno 00025 0,083 0,859 0,084 nešetřeno 00026 0,220 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00027 0,326 0,073 nešetřeno 0,928 00028 0,0001 0,295 0,532 0,621 00029 0,002 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00030 0,097 0,155 0,713 nešetřeno 00031 0,273 1,000 nešetřeno nešetřeno 00032 0,001 0,101 nešetřeno nešetřeno 00035 nešetřeno nešetřeno 0,386 nešetřeno 00039 0,120 0,859 nešetřeno nešetřeno 00040 0,284 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00044 0,838 0,607 0,084 nešetřeno 221
00045 0,274 0,756 0,845 nešetřeno 00046 0,725 0,846 nešetřeno nešetřeno 00047 0,0001 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00050 nešetřeno nešetřeno 0,928 0,253 00051 0,123 0,248 nešetřeno nešetřeno 00079 nešetřeno nešetřeno 0,020 0,673 00085 0,010 nešetřeno 0,084 nešetřeno 00087 0,111 0,859 nešetřeno 0,888 00088 < 0,0001 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00090 0,016 0,500 nešetřeno nešetřeno 00091 0,033 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00093 0,869 0,409 0,201 0,675 00095 0,808 0,085 0,801 0,539 000102 0,050 0,136 0,173 0,997 00103 0,416 0,002 nešetřeno nešetřeno 00108 < 0,0001 0,003 0,084 0,238 00109 0,003 0,039 nešetřeno 0,498 00110 < 0,0001 0,019 nešetřeno 0,520 00118 0,049 nešetřeno 0,084 nešetřeno 00122 < 0,0001 0,150 0,036 0,381 00123 0,640 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00126 < 0,0001 0,801 0,690 0,310 00132 0,011 0,001 0,097 0,086 00133 < 0,0001 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00134 < 0,0001 0,533 0,965 0,928 00146 < 0,0001 0,685 0,084 0,104 00148 0,045 0,603 0,398 0,038 00152 nešetřeno nešetřeno nešetřeno 0,861 00155 < 0,0001 0,0004 nešetřeno 0,326 Tab 4 Výskyt ošetřovatelských diagnóz (Marečková, 2006) u jednotlivých skupin probandů OŠ. DG. Kód dg. DOSPĚLÍ počet (%) DĚTI počet (%) RODIČKY počet (%) TĚHOTNÉ počet (%) 00001 48 11,1% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00002 35 8,1% 11 11,2% 3 2,8% 1 0,9% 00004 292 67,3% 72 73,5% 88 80,7% 70 64,8% 00007 24 5,5% 17 17,3% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00011 43 9,9% nešetřeno nešetřeno nešetřeno 3,7% 44 40,7% 222
00013 18 4,1% 12 12,2% 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00014 22 5,1% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00015 73 16,8% 5 5,1% 6 5,5% 53 49,1% 00016 41 9,4% 5 5,1% 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00023 6 1,4% nešetřeno nešetřeno 56 51,4% nešetřeno nešetřeno 00025 16 3,7% 1 1,0% 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00026 17 3,9% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00027 12 2,8% 10 10,2% nešetřeno nešetřeno 4 3,7% 00028 100 23,0% 15 15,3% 81 74,3% 71 65,7% 00029 48 11,1% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00030 12 2,8% 1 1,0% 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00031 12 2,8% 10 10,2% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00032 37 8,5% 12 12,2% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00035 0 0 0 0 37 33,9% 0 0 00039 6 1,4% 1 1,0% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00040 30 6,9% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00044 5 1,2% 4 4,1% 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00045 3 0,7% 3 3,1% 3 2,8% nešetřeno nešetřeno 00046 43 9,9% 5 5,1% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00047 36 8,3% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00050 nešetřeno nešetřeno 2 1,8% 30 27,8% 00051 31 7,1% 1 1,0% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00079 1 0,2% nešetřeno nešetřeno 2 1,8% 26 24,1% 00085 126 29,0% nešetřeno nešetřeno 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00087 8 1,8% 1 1,0% nešetřeno nešetřeno 3 2,8% 00088 33 7,6% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00090 24 5,5% 1 1,0% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00091 26 6,0% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00093 58 13,4% 16 16,3% 3 2,8% 1 0,9% 00095 126 29,0% 1 1,0% 8 7,3% 85 78,7% 000102 25 5,8% 2 2,0% 2 1,8% 17 15,7% 00103 6 1,4% 7 7,1% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00108 150 34,6% 6 6,1% 1 0,9% 21 19,4% 00109 70 16,1% 3 3,1% nešetřeno nešetřeno 15 13,9% 00110 71 16,4% 3 3,1% nešetřeno nešetřeno 11 10,2% 00118 21 4,8% nešetřeno nešetřeno 1 0,9% nešetřeno nešetřeno 00122 38 8,8% 1 1,0% 5 4,6% 31 28,7% 00123 2 0,5% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00126 59 13,6% 2 2,0% 72 66,1% 43 39,8% 223
00132 208 47,9% 32 32,7% 86 78,9% 6 5,6% 00133 42 9,7% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 00134 40 9,2% 7 7,1% 45 41,3% 4 3,7% 00146 51 11,8% 4 4,1% 1 0,9% 8 7,4% 00148 50 11,5% 11 11,2% 95 87,2% 78 72,2% 00152 1 0,2% nešetřeno nešetřeno nešetřeno nešetřeno 41 38,0% 00155 163 37,6% 10 10,2% nešetřeno nešetřeno 1 0,9% Nejčastější lékařské diagnózy u sledovaných skupin probandů. Ve skupině DOSPĚLÝCH se nejčastěji vyskytovaly lékařské diagnózy: I259 - chronická ischemická nemoc (choroba) srdeční (u 18 probandů, 4,1%), N871 - střední cervikální dysplazie (u 12 probandů, 2,8%), Z940 - transplantovaná ledvina (u 10 probandů, 2,3%), D259 - leiomyom dělohy (u 10 probandů, 2,3%) a C900 - mnohočetný myelom (u 10 probandů, 2,3%). Ve skupině DĚTÍ se nejčastěji vyskytovaly lékařské diagnózy: J180 bronchopneumonie (u 6 dětí, 6,1%) a C910 - akutní lymfoblastická leukémie (u 5 dětí, 5,1%). Ve skupině FYZIOLOGICKÝCH RODIČEK se nejčastěji vyskytovala lékařská diagnóza O800 - Spontánní porod záhlavím (u 90 žen, 82,6%). Ve skupině HOSPITALIZOVANÝCH TĚHOTNÝCH se nejčastěji vyskytovaly lékařské diagnózy: O800 - spontánní porod záhlavím (u 26 žen, 24,1%), O820 - plánovaný císařský řez (u 16 žen, 14,8%) a Z359 - dohled nad vysoce rizikovým (ohroženým) těhotenstvím (u 16 žen, 14,8%). Tabulka 5 popisuje detailně výskyt ošetřovatelských diagnóz u pěti nejčastěji přítomných lékařských diagnóz pacientů sledovaného souboru. Další data k této oblasti není možné z kapacitních důvodů nyní přeložit. 224
Tab 5 Výskyt oš. dg. (Marečková, 2006) u nejčastějších lékařských dg. - DOSPĚLÍ OŠ.DG. Výskyt oš. dg. u pacientů s mnohočetným myelomem počet (%) OŠ.DG. Výskyt oš. dg. u pacientů s leiomyomem dělohy počet (%) OŠ.DG. Výskyt oš. dg. u pacientů s ICHS počet (%) 00155 10 100% 00004 8 80% 00004 10 55,6% 0085 8 80% 00028 8 80% 00029 9 50,0% 0090 7 70% 00108 8 80% 00146 8 44,4% 00108 7 70% 00132 8 80% 00155 7 38,9% 00133 5 50% 00032 6 60% 00032 6 33,3% 0093 4 40% 00015 5 50% 00132 6 33,3% 0095 3 30% 00027 3 30% 00108 5 27,8% 00109 3 30% 00046 3 30% 00001 4 22,2% 00132 3 30% 00087 3 30% 00126 4 22,2% 00148 3 30% 00093 3 30% 00015 3 16,7% 00004 2 20% 000126 3 30% 00016 3 16,7% 00011 1 10% 00146 3 30% 00088 3 16,7% 00148 3 30% 00093 3 16,7% 00155 3 30% 00122 3 16,7% 00095 2 20% 00133 3 16,7% 00011 1 10% 00030 2 11,1% 00025 1 10% 00109 2 11,1% 00079 1 10% 00148 1 5,6% 00091 1 10% 00118 1 10% 00122 1 10% 00134 1 10% 00152 1 10% OŠ.DG. Výskyt oš. dg. u pacientů se střední cervikální dysplazií počet (%) OŠE DG. Výskyt oš. dg. u pacientů s transplantovanou ledvinou počet (%) 00004 12 100% 00004 10 100% 00028 12 100% 00095 10 100% 00015 6 50% 00155 10 100% 00085 6 50% 00001 6 60% 225
00126 6 50% 00015 6 60% 00023 6 60% 00085 6 60% 00148 6 60% 00025 4 40% 00051 4 40% 00122 4 40% 00132 4 40% Závěr Výsledky rozsáhlého výzkumu dokládají možnosti důsledného a systematického sběru ošetřovatelských diagnostických dat o přítomných komponentách NANDA - International posuzovaných pacientů/klientů. Nabízejí také možnost diskutovat nad faktory, které ovlivnily signifikantní výsledky. Patří k nim například souvislost nižšího věku dospělých pacientů s nárůstem přítomnosti ošetřovatelské diagnózy nedostatečná výživa - 00002 nebo souvislost nižšího věku dospělých pacientů s nárůstem přítomnosti ošetřovatelské diagnózy deficitní znalost 00126. Studie nabízí materiál k vyvození navazujících zkoumaných problémů a otázek a může být výzvou k vedení analogických studií v českém a slovenském kontextu. Příspěvek je dedikován projektu IGA UP FZV_2010_003 Výsledky ošetřovatelské diagnostiky NANDA- International v ošetřovatelské péči a v porodní asistenci. Seznam bibliografických zdrojů MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha : Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. NANDA International. 2009. HERDMAN, T. H. (ed.). Nursing Diagnoses 2009 2011: Definitions and Classifications. Oxford : Wiley-Blackwell, 2009. 436 p. ISBN 978-1-4051-8718-3 226
Kontaktní adresa doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D. Ústav Ošetřovatelství Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci Tř. Svobody 8 771 11 Olomouc e-mail: jana.mareckova@upol.cz 227
KLINICKÁ VALIDIZACE OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY STRACH - 00148 V PEDIATRICKÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI Lenka Mazalová, Jana Marečková, Jana Kameníčková, Zdeňka Mikšová Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci, Ústav ošetřovatelství Souhrn Šetření bylo realizováno v rámci řešení studentského výzkumného projektu Interní grantové agentury Univerzity Palackého FZV_2010_002 s názvem Reakce na zvládání zátěže dětskými pacienty jako ošetřovatelský fenomén a NOC komponenty sledování efektu péče. Záměrem bylo provést klinickou validizaci určujících znaků a souvisejících faktorů ošetřovatelské diagnózy strach 00148 NANDA - International (implementací Fehringova modelu klinické diagnostické validity Clinical Diagnostic Validity Model). Vyhodnocením míry shody diagnostických výstupů dvou expertů byla vyjádřena významnost určujících znaků a souvisejících faktorů posuzované ošetřovatelské diagnózy. Klíčová slova ošetřovatelská diagnóza; validizace; NANDA- Int.; strach; Fehringův model Úvod Ošetřovatelská diagnostika a její validizace jsou významné prospektivní fenomény ošetřovatelské vědy. Jsou komponentami předmětu zájmu oboru, jehož specifikem je zaměření na deficitní lidské potřeby a péči o ně. V praktické rovině se takové paradigma odráží v autonomní činnosti a kompetencích registrovaných sester. Současné doporučované postupy validizace ošetřovatelských diagnóz by měly být cíleny na realizaci v různých kontextech, na různých klinických pracovištích, v různých geografických a kulturních lokalitách, s různými populacemi lišícími se věkem, pohlavím, národností, lékařskou diagnózou apod. Důležitá je i mezinárodní kooperace a intenzivnější propojení vědeckovýzkumné a klinické ošetřovatelské komunity (Creason, 2004; Lunney, 2008; Whitley, 1999). Nutnost vědeckého zkoumání ošetřovatelských diagnóz je považována za základní a nezbytnou podmínku rozvoje ošetřovatelské terminologie. Standardizovaná terminologie je významná zejména v podpoře rozvoje mezinárodní komunikace mezi sestrami, rozvoje mezinárodní klasifikace ošetřovatelských jevů a zachování principu praxe 228
založené na důkazech. Problematika validizace diagnostiky NANDA-International je námětem výzkumných prací v oblasti ošetřovatelské vědy v celosvětovém kontextu. Živost a aktuálnost tématu je doložena studiem výstupu literární rešerše. Rešerší elektronických zdrojů, databází Academic Search Complete, PubMed, Scopus, Web of Science, Wiley Interscience a Pro Quest, po zadání vyhledávacích slov klinická validizace, ošetřovatelská diagnóza, bylo nalezeno sedmdesát dva zahraničních studií z období od roku 1987 do roku 2010. Zdrojů věnovaných klinické validizaci pediatrických ošetřovatelských diagnóz bylo ale nalezeno velmi málo. Cíle práce Jedním z hlavních cílů projektu, podpořeného studentským grantem, bylo provedení klinické validizace vybrané ošetřovatelské diagnózy z deváté domény "Zvládání zátěže a odolnost vůči stresu" NANDA taxonomie s využitím Fehringova modelu klinické diagnostické validity - CDV (Fehring, 1987, s. 4-5). Selektivní empirickou metodou provedly dvě expertky s desetiletou klinickou zkušeností v pediatrickém ošetřovatelství výběr sledované diagnózy. Z aktuálních ošetřovatelských diagnóz řazených ve 2. třídě 9. domény byly vyřazeny ty, které slouží diagnostice deficitních potřeb komunity a rodiny. Primární sledovaný soubor tvořilo 8 aktuálních ošetřovatelských diagnóz (strach 00148, úzkost 00146, úzkost ze smrti 00147, chronický zármutek 00137, neefektivní popírání 00072, oslabené přizpůsobení 00070, neefektivní zvládání zátěže 00069, defenzivní zvládání zátěže 00071). Po vyloučení přítomnosti určujících znaků 7 ošetřovatelských diagnóz výše uvedené skupiny diagnóz u souboru 30 dětí navazovalo systematické sledování fenoménů diagnózy strach - 00148. Vyvození ošetřovatelského diagnostického závěru o přítomnosti sledované ošetřovatelské diagnózy bylo realizováno implementací diagnostického algoritmu Marečkové (Marečková, 2006, s. 33-39) s využitím 33 diagnostických prvků - určujících znaků a souvisejících faktorů. Navazujícím cílem výzkumné studie bylo stanovit míru shody expertkami rozpoznaných diagnostických prvků u identické skupiny dětských pacientů a tím provést klinickou validizaci určujících znaků a souvisejících faktorů sledované diagnózy implementací Fehringova modelu klinické diagnostické validity Clinical Diagnostic Validity Model. 229
Soubor a metodika Vzorek probandů zařazených do klinické validizace s implementací Fehringova modelu byl tvořen celkem n = 22 dětmi ve věku od 6 do 16 let bez rozdílu pohlaví, průměrný věk byl 12,2 (±3,7). Nejčetnější skupinou byly děti ve věku 16 let, n = 8 (36,4 %). Devět dětí (40,9 %) bylo hospitalizováno pro akutní onemocnění, pět (22,7 %) pro onemocnění chronické, pro chirurgický zákrok bylo hospitalizováno 5 (22,7 %) a pro úraz 3 (13,6 %). Rozhodující pro zařazení dětí do zkoumaného vzorku byla nejméně třídenní hospitalizace na standardní ošetřovací jednotce Dětské kliniky Fakultní nemocnice Olomouc a získání informovaného souhlasu rodičů i verbálního souhlasu dětí. Do vzorku pro klinickou validizaci byly zařazeny pouze děti, u kterých byla potvrzena přítomnost určujících znaků a souvisejících faktorů ošetřovatelské diagnózy strach 00148 (Marečková, 2006, s. 179-180). Klinické posouzení přítomnosti diagnostických prvků ošetřovatelské diagnózy bylo realizováno výzkumníky dvěma expertkami s desetiletou klinickou zkušeností v pediatrickém ošetřovatelství. Požadavky na zařazení do kategorie expert byly stanoveny v souladu s kritérii uvedenými autory Whitley (1999, s. 10) a Fehringem (1987, s. 4). Patřilo k nim: magisterské vysokoškolské vzdělání, klinická praxe v pediatrické péči, zaměření na implementaci ošetřovatelské terminologie a diagnostiky v klinické praxi. K vyhodnocení klinické validity ošetřovatelské diagnózy byl aplikován Fehringův model klinické diagnostické validity Clinical Diagnostic Validity Model, CDV model (1987, s. 4-5). Uvedený model je založen na získání důkazů o existenci určité diagnózy sledováním přítomnosti nebo absence určujících znaků a souvisejících faktorů diagnózy na klinickém pracovišti. Validizační proces vychází z přímého pozorování a hodnocení buď: a) dvěma klinickými experty nebo b) pozorování sebe sama přímo pacientem subjektem. Rozhodnutí pro variantu a) nebo b) je závislé na charakteru testované diagnózy. Pokud zahrnuje spíše kognitivní nebo afektivní prvky, diagnóza je psychologické nebo behaviorální povahy, je podle Fehringa vhodné získat výsledky sebepozorování od pacienta (Fehring,1987, s. 6). Vzhledem k tomu, že do prezentovaného šetření byly jako probandi zařazeny děti již od šesti let, bylo pro získání údajů preferováno zapojení expertů. Pro účely studie byl vytvořen protokol ke sběru dat s komponentami, které odpovídaly metodám získávání důkazů o přítomnosti diagnostických prvků sledované diagnózy: a) přímému pozorování dítěte, b) rozhovoru s dítětem a c) analýze informací ze zdravotnické dokumentace. Diagnostický proces a záznam do protokolu byl realizován aplikací diagnostického algoritmu uvedeného v cílech práce. 230
Pro vyjádření míry shody zjištěných závěrů výstupů Fehring doporučuje vypočítat pro každý diagnostický prvek hodnotu váženého skóre R interrater reliability. Za hlavní diagnostické prvky pak považuje autor ty, které dosáhnou hodnoty R = 0,80 a vyšší. Diagnostické prvky s hodnotou R menší než 0,80 a vyšší než 0,50 jsou označovány jako vedlejší. Diagnostické prvky s charakteristikou R menší než 0,5 jsou pak označeny jako nepodstatné (Fehring, 1987, s. 4). Komparativní statistikou byl pro každý diagnostický prvek (n = 26 určujících znaků a n = 7 souvisejících faktorů) uveden počet souhlasných hodnocení, tj. počet případů přítomnosti nebo nepřítomnosti diagnostických prvků. Byla vyhodnocena procentuální shoda posouzení expertek včetně 95 % intervalu spolehlivosti pro shodu, charakteristika R a hodnocení významnosti daného dg. prvku pro doložení přítomnosti diagnózy strach 00148. Diagnostické prvky byly uvedenou metodou rozlišeny na prvky vedlejší a nepodstatné. Výstupy jsou uvedeny v části textu s výsledky. V průběhu výzkumného šetření byly respektovány etické normy platné pro dětské probandy. S realizací výzkumu vyjádřila souhlas Etická komise Fakultní nemocnice v Olomouci. Výsledky a interpretace Klinická validizace určujících znaků Z výsledků analýzy charakteristik R pro určující znaky vyplývá, že u čtyř (n = 4) z nich bylo dosaženo charakteristiky R menší než 0,80 a větší než 0,5. Jsou to určující znaky Identifikace objektu, který strach vyvolává (R = 0,651); Podněty, které klienta přesvědčují o ohrožení (R = 0,615); Vyčerpanost (R = 0,606) a Zvýšené pocení (R = 0,569). Ve shodě s metodou Fehringa je lze označit jako vedlejší určující znaky. U ostatních určujících znaků (n = 22) byla hodnota R menší než 0,5. Ty lze označit jako nepodstatné, jejich podrobný přehled je v tabulce 1. Nejnižší hodnota charakteristiky R byla doložena u určujících znaků Impulzivita (vznětlivost, neuváženost) R = 0,118 a Má sklon k panikaření, děsům, hrůzám R = 0,130. V Tabulce 1 a Grafu 1 jsou pro každý určující znak uvedeny počty souhlasných hodnocení obou expertek, tj. počet případů, kdy obě zaznamenaly souhlasně přítomnost nebo nepřítomnost daného určujícího znaku. Počty souhlasných hodnocení se vyskytly v rozmezí od 10 u určujícího znaku Předpojaté zaměření pozornosti na něco (např. na ohnisko strachu) do 22 Zvýšený systolický tlak a Rozšíření zornic. Dále je uvedena procentuální shoda obou posuzovatelů s nejnižší hodnotou 45,5 % u určujícího znaku Předpojaté zaměření pozornosti na něco 231
(např. na ohnisko strachu) a nejvyšší 100,0 % shody u určujících znaků Zvýšený systolický tlak a Rozšíření zornic. Tučně jsou v tabulce 1 vyznačeny hodnoty charakteristiky R větší než 0,5, které identifikují určující znaky vedlejší. Tab. 1 Charakteristiky určujících znaků ošetřovatelské diagnózy strach 00148 (Marečková, 2006, s. 179-180) Číslo dg. prvku Název diagnostického prvku - určující znaky počet souhlasných hodnocení % shody obou posuzovatelů 95%CI pro shodu charakteristika R hodnocení 1. má předtuchu, že se něco stane 14 63,6 40,7-82,8 0,289 N 2. má zvýšenou tenzi (napětí) 16 72,7 49,8-89,3 0,397 N 3. má snížené sebehodnocení 12 54,5 32,2-75,6 0,149 N 4. bývá často rozčilený (rozrušený) 15 68,2 45,1-86,1 0,325 N 5. má sklon k panikaření, děsy, hrůzu 14 63,6 40,7-82,8 0,130 N 6. chová se pod vlivem strachu ze skutečného nebo domnělého nebezpečí nepřiměřeně (je panický) 15 68,2 45,1-86,1 0,387 N 7. identifikace objektu, který strach vyvolává 18 81,8 59,7-94,8 0,651 podstatný 8. podněty, které klienta přesvědčují o ohrožení 17 77,3 54,6-92,2 0,615 podstatný zmenšená produktivita, schopnost učit se, 16 72,7 49,8-89,3 0,264 9. schopnost řešit problémy N 10. zvýšená ostražitost 13 59,1 36,4-79,3 0,282 N 11. únikové nebo útočné chování 18 81,8 59,7-94,8 0,149 N 12. impulzivita (vznětlivost, neuváženost v jednání) 19 86,4 65,1-97,1 0,118 N předpojaté zaměření pozornosti na něco (např. 10 45,5 24,4-67,8 0,227 13. ohnisko strachu) N 14. zrychlený pulz 17 77,3 54,6-92,2 0,281 N 15. nechutenství 20 90,9 70,8-98,9 0,455 N 16. nauzea 18 81,8 59,7-94,8 0,372 N 17. zvracení 19 86,4 65,1-97,1 0,039 N 18. průjem 18 81,8 59,7-94,8 0,149 N 19. napjaté svaly 12 54,5 32,2-75,6 0,273 N 20. vyčerpanost 20 90,9 70,8-98,9 0,606 podstatný 21. zrychlená frekvence dechu a zkrácení dechu 20 90,9 70,8-98,9 0,289 N 22. bledost 17 77,3 54,6-92,2 0,404 N 23. zvýšené pocení 19 86,4 65,1-97,1 0,569 podstatný 24. zvýšený systolický tlak 22 100,0 87,3-100 0,045 N 25. rozšíření zornic 22 100,0 87,3-100 0,045 N 26. sucho v ústech 18 81,8 59,7-94,8 0,428 N 232
identifikace objektu, který strach vyvolává podněty, které klienta přesvědčují o ohrožení vyčerpanost zvýšené pocení nechutenství sucho v ústech bledost má zvýšenou tenzi (napětí) chová se pod vlivem strachu ze skutečného nebo nauzea bývá často rozčilený (rozrušený) zrychlená frekvence dechu a zkrácení dechu má předtuchu, že se něco stane zvýšená ostražitost zrychlený pulz napjaté svaly zmenšená produktivita, schopnost učit se, předpojaté zaměření pozornosti na něco (např. průjem únikové nebo útočné chování má snížené sebehodnocení má sklon k panikaření, děsy, hrůzu impulzivita (vznětlivost, neuváženost vjednání) rozšíření zornic Určující znaky - oše dg. Strach (00148) zvýšený systolický tlak zvracení 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 charakteristika R Graf 1 Přehled určujících znaků ošetřovatelské diagnózy strach 00148 (Marečková, 2006, s. 179-180) Klinická validizace souvisejících faktorů Z výsledků analýzy charakteristik R pro související faktory vyplývá, že charakteristiky R menší než 0,80 a větší než 0,5 bylo dosaženo pouze u jednoho (n=1) souvisejícího faktoru Odloučení od opory (partnera, blízkých atd.) v situaci, která navozuje stres (např. při hospitalizaci, nemocničních procedurách), R = 0,595. Ve shodě s metodou Fehringa jej lze označit jako vedlejší související faktor. U ostatních souvisejících faktorů (n = 7) byla hodnota R menší než 0,5. Ty lze označit jako nepodstatné, jejich podrobný přehled je v tabulce 2. Nejnižší hodnota charakteristiky R byla doložena u souvisejících faktorů Jazyková bariéra R = 0,121 a Klient není obeznámen s prostředím a novými zážitky R = 0,195. V Tabulce 2 a Grafu 2 jsou pro každý související 233
faktor uvedeny počty souhlasných hodnocení obou expertek, tj. počet případů, kdy obě zaznamenaly souhlasně přítomnost nebo nepřítomnost daného souvisejícího faktoru. Počty souhlasných hodnocení se vyskytly v rozmezí od 9 u souvisejícího faktoru Naučená odezva (například na vnější podmínky, vytvořená jinou osobou nebo identifikací s jinými osobami) do 22 u souvisejícího faktoru Senzorické poruchy. Dále je uvedena procentuální shoda obou posuzovatelů s nejnižší hodnotou 40,9 % u souvisejícího faktoru Naučená odezva (například na vnější podmínky, vytvořená jinou osobou nebo identifikací s jinými osobami) a nejvyšší 100,0 % shody u souvisejícího faktoru Senzorické poruchy. Tučně je v tabulce 2 vyznačena hodnota charakteristiky R větší než 0,5, která identifikuje související faktor Senzorické poruchy jako vedlejší. Tab. 2 Charakteristiky souvisejících faktorů ošetřovatelské diagnózy strach 00148 (Marečková, 2006, s. 179-180) Číslo dg. prvku Název diagnostického prvku - související faktory přirozený/instinktivní zdroj strachu (neočekávaný 1. zvuk, výška, bolest, ztráta fyzické podpory) naučená odezva (např. na vnější podmínky, 2. vytvořená jinou osobou nebo identifikací s jinými počet souhlasných hodnocení % shody obou posuzovatelů 95%CI pro shodu charakteristika R hodnocení 13 59,1 36,4-79,3 0,457 N 9 40,9 20,7-63,7 0,232 N 3. odloučení od opory (partnera, blízkých atd.) v situaci, která navozuje stres (např. při hospitalizaci, 18 81,8 59,7-94,8 0,595 podstatný nemocničních procedurách) 4. klient není obeznámen s prostředím a novými zážitky 21 95,5 77,2-99,9 0,195 N 5. jazyková bariéra 13 59,1 36,4-79,3 0,121 N 6. senzorické poruchy 22 100,0 87,3-100 0,250 N 7. podněty navozující fobii 16 72,7 49,8-89,3 0,430 N klient není obeznámen sprostředím a novými zážitky Související faktory - oše dg. Strach (00148) odloučení od opory (partnera, blízkých atd.) přirozený/ instinktivní zdroj strachu (neočekávaný podněty navozující fobii senzorické poruchy naučená odezva (např. na vnější podmínky, jazyková bariéra 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 charakteristika R Graf 2 Přehled souvisejících faktorů ošetřovatelské diagnózy strach 00148 (Marečková, 2006, s. 179-180) 234
Při rešerši relevantních zdrojů v odborných databázích, jejíž strategie je popsána v úvodu sdělení, za účelem dohledání klinických validizačních studií pro účely komparace s výsledky popisovaného výzkumu bylo zjištěno, že četnost publikací s klinickou validizací ošetřovatelských diagnóz specificky zaměřených na dětskou populaci je velmi nízká. Četněji jsou dohledatelné klinické validizační studie realizované dle Fehringovy metody u dospělé populace (Bartek, Lindeman et al., 1999; Carlson-Catalano, Lunney et al., 1998; Zeitoun, De Barros et al., 2007). Analýzou textů bylo zjištěno, že se četně v publikovaných článcích objevují nestejné charakteristiky použitých validizačních metod a jejich modifikace. U dětských probandů realizovala klinickou validizaci autorka Pehlerová (1997), která se zaměřila na validizaci ošetřovatelské diagnózy duchovní nouze 00066 a využila rovněž Fehringova modelu CDV. Experty bylo posuzováno 21 určujících znaků ošetřovatelské diagnózy ve vztahu ke třem věkovým kategoriím u dětí ve věku od 6 do 18 let. Se zvyšujícím se věkem dětí se zvyšoval počet určujících znaků označených jako vedlejší (hodnota charakteristiky váženého skóre R menší než 0,80 a větší než 0,5). Současně se snižoval počet určujících znaků nepodstatných (hodnota charakteristiky váženého skóre R menší než 0,5). Jako hlavní určující znak (hodnota charakteristiky váženého skóre R větší než 0,80) byl určen pouze jeden (n=1), a to ve věkové skupině 13 18 let. Ve věkové kategorii 6 10 let bylo dosaženo charakteristiky váženého skóre R menší než 0,80 a větší než 0,5 u šesti (n = 6) určujících znaků, označeny jako vedlejší. U zbývajících n=15 určujících znaků byla hodnota R menší než 0,5, byly označeny jako nepodstatné. Ve věkové skupině 11 12 let už bylo dosaženo charakteristiky váženého skóre R menší než 0,80 a větší než 0,5 u osmnácti (n = 18) určujících znaků, označeny jako vedlejší. U zbývajících n=3 určujících znaků byla hodnota R menší než 0,5, byly označeny jako nepodstatné. Ve věkové skupině 13 18 bylo vedlejších určujících znaků dvacet, n=20 (Pehler, 1997, s. 61). Často je publikacemi diskutována osoba experta, který významně ovlivňuje výsledky výzkumných zjištění. Diskutovány jsou také požadavky na jeho znalosti a dovednosti ve vztahu ke zkoumané oblasti (Creason, 2004; Fehring,1987; Guirano-Goris, Duarte-Climnets, 2007, Zeleníková, Žiaková, 2010). Limity olomouckého výzkumu jsou dány užitím jednoho měřícího nástroje. K posílení validity a korektnosti výsledků by bylo ve shodě s doporučením Fehringa (1987, s. 4) a ve shodě s Creason (2004, s. 126) vhodné v dalších navazujících studiích použít další validní a reliabilní nástroj. 235
Závěr Výzkumná šetření soustřeďující se na ověřování platnosti diagnostických prvků ošetřovatelských diagnóz pro popis reálných ošetřovatelských problémů dětských klientů by měla být dále rozvíjena a podporována. Mělo by k tomu být využíváno standardních metodologických postupů a standardní terminologie. Implementace uvedených validizačních modelů v klinické praxi by měla být realizována opakovaně a na rozsáhlejších výzkumných vzorcích dětských probandů erudovanými experty pro danou oblast validizované ošetřovatelské diagnózy. Příspěvek je dedikován projektu IGA UP FZV_2010_002 Reakce na zvládání zátěže dětskými pacienty jako ošetřovatelský diagnostický fenomén a NOC komponenty sledování efektu péče. Seznam bibliografických zdrojů BARTEK, J., K. LINDEMAN, M. 1999. In Nursing Diagnosis. 1999, Vol. 10, No. 4, 1999. pp. 158-166. CARLSON-CATALANO, J. LUNNEYM. et al. 1998. Clinical Validation of Ineffective Breathing Pattern, Ineffective Airway Clearence, and Impaired Gas Exchange. In Journal of Nursing Scholarship, Vol. 30, No. 3, 1998, pp. 243-248. CREASON, S., N. 2004. Clinical Validation of Nursing Diagnoses. In International Journal of Nursing Terminologies and Classification. 2004, Vol. 15, pp. 123-132. [cit. 2010-01-08]. Dostupné na internetu : <http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&an=15620022&site=e>. GUIRANO-GORIS, J., A. DUARTE-CLIMNETS, G. 2007. The Expert Nurse profile and Diagnostic Content Validity of Sedentary Lifestyle :The Spanish Validation. In International Journal of Nursing Terminology and Classifications. 2007. Vol. 18, No. 3, p. 84-92. FEHRING, J., R. Methods to validace nursing diagnoses. In Nursing Faculty Research and Publication, 1987, pp. 1-9 [cit. 2010-04-08]. Dostupné na internetu : <http://epublications.marquette.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1058&context=nursing_fac>. LUNNEY, M. 2008. Perspective. The Need for International Nursing Diagnosis Research and Theoretical Framework. In International Journal of Nursing Terminologies and Classification, 2008, Vol. 19, No. 1, pp. 28-34. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha : Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. 236
NANDA International. 2009. HERDMAN, T. H. (ed.). Nursing Diagnoses 2009 2011: Definitions and Classifications. Oxford : Wiley-Blackwell, 2009. 436 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. PEHLER, S., R. 1997. Children's Spiritual Response: Validation of the Nursing Diagnosis Spiritual Distress. In Nursing Dignosis, Vol. 8, No. 2, p. 55-66. WHITLEY, G., G. 1999. Processes and methodologies for research validation of nursing diagnoses. In Nursing Diagnosis. 1999, Vol. 10, No. 1, pp. 5-14. ZEITOUN, S., S. DE BARROS, A., L., B., L. et al. 2007. Clinical Validation of the signs and symptoms and the naturel the respirátory nursing diagnoses in patiens under invasive mechanical ventilation. In Journal of Clinical Nursing, 2007. Vol. 16, No. 8, pp. 1417-1426. ZELENÍKOVÁ, R. ŽIAKOVÁ, K. 2010. Využitie Fehringových modelov pri validizácii ošetrovateĺských diagnóz. In PROFESE ON-LINE [online], 2010, roč. III/2, č. 1, s. 117-128 [cit. 2010-12-21]. Dostupné na internetu : <http://profeseonline.upol.cz/vyuzitie-fehringovych-modelov-privalidizacii-osetrovatelskych-diagnoz/>. Kontaktní adresa Mgr. Lenka Mazalová Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého, Ústav ošetřovatelství Třída Svobody 8 771 11 Olomouc e-mail: lenka.mazalova@upol.cz 237
POSÚDENIE FUNKČNOSTI RODÍN V RÁMCI PREVENCIE CAN SYNDRÓMU A VPLYV ZDRAVOTNÉHO STAVU A VÝVINU DIEŤAŤA Lucia Mazúchová 1, Ján Buchanec 2 1 Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva 2 Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Klinika detí a dorastu Súhrn Funkčnosť rodiny môže byť najlepším ukazovateľom rizika týrania, zneužívania a zanedbávania dieťaťa (CAN syndrómu). Poznanie rodiny, zvlášť diagnostikovanie jej porúch vo vzťahu k dieťaťu má veľký význam z hľadiska jeho prevencie. Cieľom nášho výskumu bolo zistiť stav funkčnosti rodín u 692 detí z ambulancií a u 103 detí zo sociálnych zariadení vo veku 0-6 rokov a zistiť vplyv zdravotného stavu a vývinu dieťaťa na funkčnosť rodiny. Pre zber empirických údajov sme použili dotazník funkčnosti rodiny (DFR), ktorý je vhodný ako skríningová metóda pre liečebno-preventívnu starostlivosť sestier. Nefunkčných rodín v súbore detí z ambulancií bolo 19,8% a v súbore detí zo sociálnych zariadení 99%. Výskum potvrdil významný vzťah medzi zdravotným stavom a vývinom dieťaťa a funkčnosťou rodiny. V súbore detí zo sociálnych zariadení, kde bolo viac nefunkčných rodín mala položka zdravotný stav a vývin dieťaťa významnejšie postavenie. Môžeme teda konštatovať, že úmerne s poruchou rodiny priamo koreluje narušenie zdravia a vývinu dieťaťa. Sestry realizáciou preventívnych opatrení zameraných na rizikové rodiny môžu dieťa pred ním ochrániť a tak predísť ďalším vplyvom, ktoré sú nebezpečné z hľadiska jeho vývinu, psychických či iných ochorení. Kľúčové slová CAN syndróm, prevencia, dieťa, rodina, funkčnosť, zdravotný stav, vývin 238
Úvod Funkčnosť rodiny vo vzťahu k dieťaťu je chápaná ako jej schopnosť plniť v danom čase aspoň najdôležitejšie funkcie, ktoré majú zaisťovať dobrý zdravotný stav a vývin dieťaťa. CAN syndróm (syndróm týrania, zneužívania a zanedbávania detí) je závažný spoločenský problém, ktorý sa najčastejšie vyskytuje v nefunkčných rodinách. S jeho rastúcou incidenciou vzrastá aj potreba a význam prevencie. V rámci prevencie tohto nežiaduceho spoločenského javu zo strany ošetrovateľstva je dôležité upriamiť pozornosť na rodinu, získať dostatok informácií o jej funkčnosti, rizikových faktoroch a včasnými intervenciami mu predchádzať. Podľa Vágnerovej (2004, s. 592) rodina sa stáva často kameňom úrazu pre deti. Môže byť zdrojom záťaže a príčinou vzniku psychických problémov, narušenia osobnosti svojich členov. V posledných rokoch je venovaná pozornosť súvislostiam medzi poruchou rodiny a zdravotným stavom a vývinom dieťaťa. Porucha rodiny sa zvlášť odráža vo vzťahu rodiny k chorému dieťaťu, najmä chronicky alebo inak vážne chorému. Do týchto vzťahov sa premieta hodnotová orientácia rodičov, otázky ekonomické, sociálne. Príčiny ochorení v pediatrii sú mnohoraké a často závislé na mnohých okolnostiach najrôznejšej povahy, kde ani sociálna zložka nie je zanedbateľná. V tejto súvislosti sa hovorí o novom ochorení, ktorým sa myslí narušenie zdravotného stavu dieťaťa, ktoré nemá svoje príčiny v oblasti somatickej, ani psychosomatickej, ale vo vonkajších tzv. sociálnych faktoroch (napr. ekologických, poznačením dieťaťa rozpadom rodiny, zanedbaním starostlivosti o dieťa, týraním, zneužívaním, zanedbávaním dieťaťa, alkoholizmom rodičov a pod.). Sestra v takomto prípade nezasahujú len z ošetrovateľských aspektov, ale v spolupráci s inými a to predovšetkým sociálnymi pracovníkmi by sa mala snažiť odstrániť tieto vonkajšie príčiny (Dunovský, 1986, s. 19-20). Cieľ práce Cieľom práce bolo zistiť funkčnosť rodín u detí z ambulancií a sociálnych zariadení a vplyv zdravotného stavu a vývinu dieťaťa na funkčnosť rodiny. Súbor, metodika Skúmanú vzorku tvorilo 795 respondentov - detí vo veku 0-6 rokov rozdelených na dva súbory. Prvý súbor predstavoval normálnu detskú populáciu. Išlo o 692 detí z 19 ambulancií pre deti a dorast. Druhý súbor predstavoval rizikovú detskú populáciu. Bolo to 103 detí zo 7 sociálnych zariadení pre matky s deťmi v núdzi. Vekový priemer všetkých detí bol 2,69 roka. 239
Pre zber empirických údajov sme použili dotazník funkčnosti rodiny (DFR), ktorý predstavuje skríningovú metódu. (Dunovský, 1986, s. 113-119) DFR sa opieral o osem diagnostických kritérií (rizikových faktorov), pri ktorých sme sa zamerali najmä na hodnotenie vplyvu zdravotného stavu a vývinu dieťaťa na funkčnosť rodiny. Pásma funkčnosti rodín boli dané súčtom dosiahnutých bodov za každú položku v jednotlivých vyšetrovaných prípadoch. Podľa výsledného súčtu bodov sa rodina hodnotila ako: funkčná, problémová, dysfunkčná a afunkčná. Výsledky Štatistické údaje pre hodnotenie výsledkov funkčnosti rodiny sú uvedené v tabuľke 1. Tab. 1 Funkčnosť rodiny v % u detí z ambulancií a sociálnych zariadení (SZ) Inštitúcia Funkčnosť rodiny funkčná problémová dysfunkčná afunkčná ambulancia 80,2% 14,3% 3,5% 2,0% SZ 1,0% 27,2% 39,8% 32,0% Celkovo 69,9% 16,0% 8,2% 5,9% Najviac rodín detí z ambulancií bolo funkčných (80,2%), potom problémových (14,3%), dysfunkčných (3,5%) a najmenej afunkčných (2,0%). U detí zo sociálnych zariadení najviac rodín bolo dysfunkčných (39,8%) a afunkčných (32,0%), potom problémových (27,2%) a najmenej funkčných (1,0%). Medzi deťmi z ambulancií a zo sociálnych zariadení bol vo funkčnosti rodín zistený rozdiel, ktorý je štatisticky významný (P-hodnota=0,000). V tabuľke 2 bolo pomocou faktorovej analýzy vytvorené poradie jednotlivých faktorov (položiek dotazníka) z hľadiska ich významnosti. 240
Tab. 2 Usporiadanie položiek DFR vzhľadom na nefunkčnosť rodiny u detí z ambulancií a sociálnych zariadení, s poukázaním na vplyv položky Zdravotný stav a vývin dieťaťa Položky DFR Hodnota korelačného Poradie - intenzita vzťahu koeficientu Ambulancia SZ Ambulancia SZ Zloženie rodiny 0,613 0,058 6 8 Stabilita rodiny 0,757 0,223 5 7 SES 0,846 0,320 2 6 Rodičia 0,842 0,693 4 4 Súrodenci 0,478 0,633 8 5 Zdravotný stav a vývin dieťaťa 0,555 0,757 7 3 Záujem o dieťa 0,844 0,853 3 2 Starostlivosť o dieťa 0,879 0,861 1 1 Výsledky faktorovej analýzy nám ukázali, že u detí z ambulancii a sociálnych zariadení bol medzi položkou zdravotný stav a vývin dieťaťa a funkčnosťou rodiny podľa Cohena veľký vzťah. Spearmanov koeficient poradovej korelácie u deti z ambulancii bol 0,555 a u detí zo sociálnych zariadení 0,757. Tab. 3 Vyjadrenie % zastúpenia jednotlivých ochorení u všetkých detí s narušenou funkčnosťou rodiny a ich poradie Choroba % výskyt Poradie Poruchy adaptácie 20,5 1 Oneskorený vývin 14,2 2 Vrodené vývinové chyby 12,2 3 Alergologické ochorenia 8,8 4 Chronické ochorenia 8,7 5 Respiračné ochorenia 6,7 6 Psychické poruchy 5,9 7 Neurologické ochorenia 4,6 8 Kardiologické ochorenia 4,6 10 Nefrologické ochorenia 2,9 11 Endokrinologické ochorenia 2,1 13 iné 1,7 14 241
Na základe percentuálneho rozloženia zastúpenia jednotlivých ochorení v nefunkčných rodinách u detí z ambulancií a sociálnych zariadení najväčšie percentuálne zastúpenie mali poruchy adaptácie (20,5%), oneskorený vývin (14,2%) a vrodené vývinové chyby (12,2%). Interpretácia Rozdelenie rodín podľa Dunovského (1986, s. 38) na funkčnú, problémovú, dysfunkčnú a afunkčnú neurčuje len kvalitu, ale i kvantitu porúch rodiny vo vzťahu k dieťaťu. Zároveň vedie k ich riešeniu, alebo ich aspoň rámcovo naznačuje. Určuje tiež ich časovú dimenziu, hlavne umožňuje priebežné hodnotenie úspechu i neúspechu aplikovaných intervencií a terapeutických aktivít a to na interdisciplinárnej úrovni (Dunovský et al., 1999, s. 107-109). Významným prínosom členenia porúch rodiny s pomocou DFR je včasná prevencia (Dunovský, 1986, s. 101). V našom súbore detí z ambulancií, ktorý predstavoval normálnu detskú populáciu bolo 80,2% funkčných rodín, 14,3% problémových, 3,5% dysfunkčných a 2,0% afunkčných rodín. V súbore detí zo sociálnych zariadení, ktorý predstavoval rizikovú detskú populáciu bolo 39,8% dysfunkčných, 32,0% afunkčných, 27,2% problémových a 1% funkčných rodín. Korelačný pomer, ktorý nám hovorí o sile vzťahu medzi súborom detí z ambulancií a súborom detí zo sociálnych zariadení, čiže ako sa rozdelenie funkčnosti rodín odlišuje medzi týmito súbormi bol 0,685. Podľa Cohena ide o veľkú koreláciu. Podľa p- hodnoty, ktorá bola 0,000 boli rozdiely medzi súborom detí z ambulancií a zo sociálnych zariadení štatisticky významné. Vysoké percento nefunkčných rodín detí zo sociálnych zariadení je výzvou zamerať pozornosť na túto rizikovú skupinu detí so závažnou sociálnou problematikou, viazanou na ich rodiny. Všetky sociálne zariadenia, v ktorých sme realizovali výskum boli zariadenia podobného typu, kde boli matky s deťmi v núdzi. Šlo najčastejšie o týrané matky, slobodné matky, vdovy, matky s deťmi, ktorých manželia sú vo výkone trestu, matky bez prístrešia - bezdomovkyne. Boli to vysoko rizikové rodiny. Clark (1992, s. 608) uvádza, že zraniteľná rodina je taká, ktorej rodičia s neuspokojenými potrebami majú problém zabezpečiť členom rodiny emocionálne a fyzické potreby. Podľa tohto autora zraniteľná rodina je charakteristická nereálnymi očakávaniami od detí, zlyhávaním komunikácie, zmätkom medzi členmi rodiny, skúsenosťami rodičov z detstva s týraním, zanedbávaním, zneužívaním, izoláciou od spoločnosti, ktoré tvoria podstatu CAN syndrómu. Podľa Vlčkovej (2005, s. 10) doterajšie poznanie problému násilia na dieťati ukazuje, že k jeho rozličným prejavom dochádza často v dysfunkčných rodinách. Preto je dôležité upriamiť pozornosť na zistenie rozsahu dysfunkčnosti a získať zodpovedajúci rozsah informácií o rozličných sférach 242
života rodiny, ktoré potvrdzujú alebo nepotvrdzujú prítomnosť násilia na dieťati. Vágnerová (2004, s. 595) uvádza, že riziko týrania dieťaťa je zvýšené v rodinách, kde sú vzťahy medzi ich členmi narušené (ľudia dostatočne otvorene nekomunikujú, prevažuje netolerancia, kritika, odmietanie). Členovia týchto rodín nie sú schopní kooperovať na riešení problému, chýba vzájomná podpora, prevažuje napätie a nespokojnosť, všetko sa rieši násilným spôsobom. Agresia voči dieťaťu je jedným z prejavov nakumulovaného napätia, ktoré vyplýva z neschopnosti rodiny zvládnuť svoje problémy. Dieťa ako najslabší člen sa stáva obeťou tejto dysfunkcie. Novotný et al. (2007, s. 30) na základe skúmania výskytu CAN syndrómu u detí uvádzajú, že takmer vždy sa jedná o rodinu s patologickými charakteristikami. U detí z nefunkčných rodín je potrebná zvýšená pozornosť a starostlivosť o dieťa zo strany sestier a potreba navrhnúť ďalšie oparenia v prospech dieťaťa. Problémové a dysfunkčné rodiny si vyžadujú sanáciu, afunkčná rodina môže byť indikátorom a argumentom pre súd pri pozbavení rodičovských práv. Z výsledkov vidíme, že aj v súbore detí z ambulancií, ktoré predstavovali bežnú popuáciu sa vyskytlo 2% afunkčných rodín, ktoré by nemali uniknúť pozornosti sestier. V afunkčných rodinách je vývin dieťaťa vážne ohrozený alebo už poškodený. Dôležitá je čo najpresnejšia diagnóza. Capová et al. (2004, s. 26) konštatujú, že ak je rodina dysfunkčná narúša sa harmonický vývin dieťaťa. Nevhodné konanie rodičov môže viesť k vážnemu poškodeniu psychického a fyzického zdravia dieťaťa, nehovoriac o dôsledkoch mravného vývinu osobnosti. Sestry v ambulanciách pre deti a dorast sa stretajú s deťmi a ich rodinami od narodenia až po dospelosť. Majú možnosť rodiny bližšie spoznať a práve sestry môžu byť prvými, ktoré zistia, že dieťa žije v nefunkčnej rodine a mali by začať opatrenia v prospech dieťaťa zamerané aj na prevenciu CAN syndrómu. Využitie DFR v práci sestier by mohlo byť prínosom z hľadiska preventívnych prístupov a riešení. Práce niektorých autorov Beautrais et al. (1982, s. 729); Langmeier, Langmeierová (1976, s. 447) hovoria o priamej závislosti medzi rodinou, jej poruchami a ochorením dieťaťa. Prítomnosť stresu v rodine znižuje matkinu pozornosť jemne reagovať na potreby dieťaťa a to má vplyv na zmenu detskej vnímavosti k ochoreniu (Egbuonu, 1982, s. 649). Vývin dieťaťa môže byť ovplyvnený rizikovými faktormi na strane dieťaťa, rodiny a sociálneho prostredia. Cieľom primárnej prevencie je identifikácia a ovplyvňovanie tých faktorov, ktoré podmieňujú vznik poruchy. Medzi rizikové faktory v rodine patrí najmä rozvod rodičov, násilie v rodine, alkoholizmus, drogová závislosť rodičov, psychiatrické ochorenie rodičov, kriminalita rodičov. Medzi rizikové faktory prostredia patrí chudoba rodiny, strata zamestnania, strata niektorého z rodičov, časté sťahovanie rodiny. Povahu rizikových faktorov môžeme vidieť v správaní sa dieťaťa ako napr. prejavy agresie, neposlušnosti. V našom výskume sme v 243
trojstupňovej škále rozlišovali, či bol telesný a duševný stav dobrý a vývin dieťaťa zodpovedal norme, či stav a vývin dieťaťa bol vážne narušený, alebo ťažko narušený. Korelačný koeficient u detí z ambulancií medzi položkou zdravotný stav a vývin dieťaťa a funkčnosťou rodiny bol 0,555. U detí z ambulancií malo 76,1% detí dobrý zdravotný stav a vývin, 20,4% narušený zdravotný stav a vývin a 3,5% detí ťažko narušený zdravotný stav a vývin. Korelačný koeficient u detí zo sociálnych zariadení medzi položkou zdravotný stav a vývin dieťaťa a funkčnosťou rodiny bol 0,757. U detí zo sociálnych zariadení malo 40,8% detí dobrý zdravotný stav a vývin, 47,6% narušený zdravotný stav a vývin a 11,7% detí ťažko narušený zdravotný stav a vývin. V tomto súbore detí zo sociálnych zariadení, kde bolo viac nefunkčných rodín mala táto položka významnejšie postavenie. Sumárne môžeme povedať, že úmerne s poruchou rodiny, či vyšším počtom trestných bodov (podľa DFR) priamo koreluje i porucha dieťaťa (Dunovský, 1986, s. 87) a to sa prejavilo aj v našich výsledkoch výskumu. Podľa výsledkov percentuálneho rozloženia jednotlivých ochorení v nefunkčných rodinách detí z obidvoch súborov nám vyšlo, že na 1. mieste boli poruchy adaptácie (20,5%), na 2. mieste bol oneskorený vývin (14,2%). Aj keď psychické poruchy boli na 7. mieste (5,9%), považujeme to za dosť popredné miesto vzhľadom na to, že v našom súbore boli deti vo veku 0-6 rokov, vekový priemer bol 2,69 rokov a psychické poruchy sa do 3 rokov ťažko diagnostikujú a prejavujú sa až v staršom veku. Zdravotný stav a vývin dieťaťa a jeho eventuálne poruchy v oblasti somatickej, psychickej i sociálnej vystupujú do popredia v závislosti na veku dieťaťa (Dunovský, 1986, s. 27). Nefunkčné rodiny sú rizikové rodiny a deti, ktoré v nich žijú sú tiež rizikové deti. Ohrozenie u nich bezprostredne môže prechádzať v postihnutie. Nepriaznivé sociálne podmienky akcelerujú, potencujú, alebo na seba viažu biologické, či psychické riziká, ktoré sa prejavia v zdravotnom stave dieťaťa (Dunovský, 1986, s. 93). Hort et al. (2000, s. 477-478) zdôrazňujú, že v prevencii duševných porúch je potrebné zamerať sa hlavne na rodiny detí. Narušený zdravotný stav a vývin dieťaťa môže mať spätný vplyv na poruchu rodiny. A to opäť vo vzťahu k veku dieťaťa (Dunovský, 1986, s. 21). Z tohto sme vychádzali pri predpoklade vplyvu vrodených vývinových chýb a chronických ochorení na funkčnosť rodiny. Chronicky choré dieťa, alebo postihnuté dieťa či už mentálne alebo telesne môže zmeniť vzťahy v rodine a ju narušiť. Vrodené vývinové chyby (12,2%) a chronické ochorenia (8,7%) sa u nefunkčných rodín v obidvoch súboroch detí podľa výsledkov percentuálneho vyjadrenia umiestnili tiež na popredných miestach (3.,5. miesto). Sociálna problematika telesne, mentálne, či chronicky chorých detí je vážnejšia, keď začína vo včasnom veku a výrazne obmedzuje dieťa k jeho spoločenskej integrácií. Skoro 244
vždy je však možné čeliť negatívnym vplyvom dobrou spoluprácou lekára a sestry s rodinou a poskytnutím pomoci, aby vývin dieťaťa prebiehal i za sťažených okolností v čo najpriaznivejších podmienkach. Keďže dieťa je závislé na svojej rodine, znalosť postojov rodičov voči ochoreniu dieťaťa a poznanie rodinného prostredia by malo byť súčasťou záujmu pediatra pri liečení dieťaťa a súčasťou záujmu sestry pri komplexnej starostlivosti o choré dieťa. Chronické ochorenie tým, že obmedzuje telesné schopnosti a rozvoj dieťaťa, môže obmedzovať aj jeho psychický a sociálny vývin a jeho ďalšie napredovanie je závislé na správaní sa rodičov (Dunovský, 1986, s. 22). Záver Poznaním rodiny môžu sestry bližšie poznať v akom prostredí sa dieťa nachádza a čo všetko ho negatívne či pozitívne ovplyvňuje a tým aj ovplyvňuje jeho zdravie. Prostredníctvom rodiny je možné uskutočňovať zdravotnú prevenciu i riešenie otázky zdravého telesného, psychického a sociálneho vývinu dieťaťa ako i prevenciu CAN syndrómu. K tomu je potrebné, aby lekár a sestra poznali normu funkčnej rodiny a odchýlky od tejto normy. V prípade poruchy, aby vedeli diagnostikovať stupeň poruchy, jej riziká, nedostatky v starostlivosti o dieťa i nedostatky v životnom štýle rodiny. Správna diagnóza rodiny by sa mala premietnúť do skvalitnenia liečby, starostlivosti o dieťa i jeho narušenej rodiny. Zoznam bibliografických odkazov BEAUTRAIS, A. L, et al. 1982. Life event and chidhood morbidity. A prospective study. In Pediatrics, 1982, vol. 5, no. 70, p. 725-734. CAPOVÁ, M., et al. 2004. Syndróm CAN. In Sestra. ISSN 1335-9444, 2004, roč. 3, č. 10, s. 26-27. CLARK, M.J. 1992. Nursing in the community. Norwalk, Connenticut: Appleton & Lange, 1992. 975 s. ISBN 0-8385-1362-X. DUNOVSKÝ, J. 1986. Rodina a její poruchy vo vztahu k dítěti. 1.vyd. Praha: Ministerstvo práce a sociálnych věcí ČSR, 1986. 55 s. DUNOVSKÝ, J. 1986. Dítě a poruchy rodiny. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 140 s. DUNOVSKÝ, J., et al. 1999. Sociální pediatrie vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1999. 284 s. ISBN 80-7169-254-9. EGBUONU, B. 1982. Child health and social status. In Pediatrics, 1982, vol. 5, no. 69, p. 647-652. 245
HORT, V. et al. 2000. Dětská a adolescentní psychiatrie. 1. vyd. Praha: Portál, 2000. 492 s. ISBN 80-7178-472-9. LANGMEIER, J.- LANGMEIEROVÁ, D. 1976. Rodinná interakce v eufunkčných a klinických rodinách. In Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 1974, č. 11, s. 439-449. NOVOTNÝ, Z. et al. 2007. Týrané dítě v naší spoločnosti a zdravotníci. In Česko- slovenská Pediatria. ISSN 0069-2328, 2007, roč. 62, č. 1, s. 25-30. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vyd. Praha: Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3. Kontaktná adresa Mgr. Lucia Mazúchová PhD Ústav ošetrovateľstva UK JLF Martin Malá hora 5 036 01 Martin e-mail: mazuchova@jfmed.uniba.sk 246
NESPOKOJNOSŤ SO SVOJÍM TELOM AKO RIZIKOVÝ FAKTOR PORÚCH PRÍJMU POTRAVY Michaela Miertová, Mária Zanovitová Ústav ošetrovateľstva, JLF UK v Martine Súhrn Autorky príspevku sa zameriavajú na problematiku hodnotenia vlastného tela (spokojnosti, nespokojnosti) ako jedného z rizikových faktorov porúch príjmu potravy u adolescentných respondentov. Cieľom výskumu bolo identifikovať mieru spokojnosti resp. nespokojnosti adolescentných respondentov so svojím telom. Na získanie empirických údajov vo vekovej kategórii 15-20 rokov použili metódu dotazníka s názvom Mapovanie stravovacích návykov medzi adolescentmi. Závery výskumu poukazujú na medzipohlavné a vekové rozdiely. Kľúčové slová adolescencia, adolescent, nespokojnosť so svojim telom, poruchy príjmu potravy Úvod Obdobie adolescencie je charakteristické viacerými zmenami, ku ktorým patrí aj zmena postavy a hmotnosti v dôsledku hormonálnych zmien. Meniace telo adolescent vníma ako zdroj uspokojenia, frustrácie, nástroj potrebný k naplneniu rôznych potrieb a citlivý predmet hodnotenia okolia. Zmeny hmotnosti sú v danom období významným kritériom sebahodnotenia u oboch pohlaví (Krch, Drábková, 1999, s. 26, 48). Medzi pohlavne sú tieto zmeny vnímané rôzne. U dievčat sú zmeny negatívne hodnotené, nakoľko sú orientované opačným smerom, ako je subjektívne žiaduce a ako je mediálne prezentovaný ideál (Vágnerová, 2004, s. 465). Ženské telo je tradične dôležitejšie a telesné proporcie hrajú inú rolu v živote ženy a muža. Z uvedeného dôvodu je pre ne telesná hmotnosť veľmi dôležitá, citlivo vnímaná hodnota a stredobod ich záujmu. Vnímajú sa skôr ako tučnejšie a s nadváhou, bez ohľadu na ich aktuálnu hmotnosť (Hoare, Cosgrove, 1998, s. 425). Môže to byť spôsobené aj tým, že sú vystavené väčšiemu tlaku to strany spoločnosti, ako to uvádzajú Zullig, Ubbes, Pyle, Valois (2006, s. 87). Chlapci za ideálnu postavu pokladajú štíhlu a svalnatú postavu (Grogan, 2000). S pribúdajúcim vekom sa záujem, obavy a nespokojnosť s telom u oboch pohlaví zvyšuje (Rašticová, 2009, s. 31). 247
Súčasným ideálom je štíhlosť, ktorá je chápaná ako synonymum krásy. Zároveň je to úloha, ktorú treba zvládnuť (Vágnerová, 1999, s. 228-229). Krch (2003, s. 40) uvádza, že je to najdôležitejší aspekt fyzickej príťažlivosti. Mediálne prezentovaný vzor krásneho tela je blízky prepubertálnemu obrazu dievčaťa, ktoré je chudé, bez bokov, stehien, má dlhé nohy a modelky sú akceptované ako predstaviteľky uvedenej normy (Vágnerová, 2004, s. 465, 470). Preto môžeme objektívne vidieť správanie smerujúce k zoštíhľovania tak u dievčat aj chlapcov, s posunom do čoraz nižších vekových skupín (Kovács, Babinská, Ševčíková a kol., 2008, s. 62). Spokojnosť s telom je špecifický aspekt postoja k vlastnému telu vypovedajúci o spokojnosti resp. nespokojnosti so vzhľadom, postavou a funkciami tela ako celku alebo jeho jednotlivých častí. Fialová (2001, s. 46) uvádza, že spôsob vnímania vlastného tela je určovaný subjektívnym hodnotením jednotlivca a okolím, nie skutočným tvarom a rozmermi tela jednotlivca. Mieru spokojnosti so svojím telom u adolescentov ovplyvňujú aj biologické odlišnosti ako napr. nízky vzrast, fyzický handikap, obezita a sociálne reakcie na ne zo strany vrstovníkov a rodičov (Čáp, Mareš, 2007, s. 332). To sa odráža v ich sociálnych vzťahoch a správaní voči adolescentovi. Ide o posmech, kritiku, poznámky a komentáre na vonkajší vzhľad, hmotnosť a postavu zo strany sociálneho okolia, ktoré majú negatívny vplyv na sebaúctu (mieru sebaúcty), spokojnosť s vlastným telom ale aj stravovacie návyky adolescenta (Rašticová, 2009, s. 34). K ďalším patria ja kultúrne faktory, nakoľko u rôznych kultúr nájdeme odlišné požiadavky na jednotlivé časti tela, ich veľkosť a tvar. Pri posudzovaní vonkajšieho vzhľadu hodnotíme postavu a jej súčasti, ako šírka bokov, obvod pása a stehien u žien a šírka ramien u mužov (Renzetti, Curan, 2005, s. 140). Existujú ale určité zhody v náhľade na krásu, ktoré prevládajú vo väčšine spoločností, jedná sa napr. o niektoré telesné znaky mladých žien, u ktorých sa preferujú pevné boky a prsia, celková zaguľatenosť (oproti hranatosti), neporušená a hladká koža a celková symetria (Fialová, 2006). Cieľ štúdie Hlavným cieľom výskumu bolo identifikovať mieru spokojnosti resp. nespokojnosti adolescentných respondentov so svojím telom. Získané empirické údaje analyzovať vo vzťahu k pohlaviu a veku a poukázať na dôležitosť nami vybraného faktora pri prevencii porúch príjmu potravy (patológie stravovania). 248
Popis vzorky Vzorku respondentov tvorilo 387 adolescentných respondentov vo veku 15-20 rokov zo stredných škôl v okrese Martin. Výber respondentov bol pre výskumné účely zámerný. K zaraďovacím kritériám patrili ochota vyplniť dotazník (miera spolupráce), súhlas rodiča s účasťou na výskume u neplnoletých respondentov. K demografickým parametrom patrili pohlavie a vek. Bližšiu charakteristiku vzorky uvádzame v tab č. 1. Tab. 1 Charakteristika vzorky z hľadiska veku a pohlavia vek (roky) n % pohlavie n % 15 16 143 37 muži 207 53,5 18 20 244 63 ženy 180 46,5 spolu 387 100 spolu 387 100 Legenda : n absolútna početnosť, % - relatívna početnosť Metodika Na účely takto uvedeného výskumu sme si zvolili vedeckú metódu dotazník. Konkrétne sme použili vybrané položky (celkový počet 5) sebaposudzovacieho nástroja s názvom Mapovanie stravovacích návykov medzi adolescentmi (Project EAT Survey, Eating Among Teens). Na jeho použitie v podmienkach Slovenskej republiky sme získali súhlas od autora. Zberu empirických dát predchádzal proces jeho lingvistickej validizácie. Pri štatistickom spracovaní sme využili metódy jednorozmernej (frekvenčné tabuľky, opisné charakteristiky) a dvojrozmernej štatistiky (Cramerov kontingenčný V koeficient, koeficient Eta (a druhá mocnina), Pearsonov koeficient lineárnej závislosti). Vzťahy medzi dvomi premennými boli vypočítané na hladine 5 % významnosti (p<0,05) (Rimarčík, 2007, s. 46, 73-74, 159, 165-166). Výsledky Súčasťou dotazníka boli aj údaje respondentov o aktuálnej hmotnosti, výške a o ideálnej hmotnosti : Aký si vysoký/-á? Prosím uveď svoju výšku v cm. Koľko vážiš? Uveď prosím svoju hmotnosť v kg. Pri akej hmotnosti si myslíš, že by si vyzeral/-a najlepšie. Uveď ju v kg. Z údajov o výške a aktuálnej hmotnosti respondenta sme vypočítali BMI aktuálne. Priemerná hodnota BMI u dievčat (x=20,95) bola nižšia ako priemerná hodnota BMI u chlapcov (x=22,50) (tab. 2). Respondenti uviedli žiaducu/želanú hmotnosť, podľa ktorej sme vypočítali BMI ideálne. Priemerná hodnota BMI ideálne u chlapcov je vyššia (x=23,29) ako u dievčat (x=19,71) (tab. 2). Korelácia vzťahu pohlavie/bmi aktuálne je malá (0,248) a pohlavie/bmi 249
ideálne je veľká (0,559) (tab. 3). Existuje štatisticky významný vzťah medzi pohlavím a (jednotlivými) skúmanými premennými (p=0,000). Tab. 2 Opisné charakteristiky pohlavia a BMI BMI aktuálne pohlavie n % x s min. max. chlapci 207 53,5 22,50 3,18 17,1 33,2 dievčatá 180 46,5 20,95 2,87 15,6 34,6 spolu 387 100 21,76 3,13 15,6 34,6 BMI ideálne pohlavie n % x s min. max. chlapci 207 53,5 23,29 2,89 16,3 35,3 dievčatá 180 46,5 19,71 2,34 15,2 19,71 spolu 387 100 21,62 3,19 15,2 35,3 Tab. 3 Korelácia vzťahov medzi pohlavím a BMI F p Eta Eta² BMI aktuálne a pohlavie 23,924 0,000 0,248 0,062 BMI ideálne a pohlavie 161,13 0,000 0,559 0,312 Legenda : p<0,05 Na zistenie spokojnosti so svoji telom a jeho jednotlivými partiami (časťami) sme použili položku dotazníka Ako si spokojný/-á s : a. výškou b. postavou c. obvodom pása d. so stehnami e. bokmi g. bruchom h. ramenami. K štatistickému spracovaniu nominálnych premenných bol použitý Cramerov kontingenčný V koeficient. Korelácia medzi pohlavím a spokojnosťou s výškou je malá (0,192). Rozdiel medzi mužmi a ženami je štatisticky významný (p=0,007) (tab. 4). 250
Tab. 4 Spokojnosť so svojou výškou vo vzťahu k pohlaviu (v %) Ako si spokojný/-á so svojou : chlapci dievčatá spolu 1-veľmi nespokojný 9,4 7,8 8,6 2 17,7 12,8 15,4 3 18,7 32,4 25,1 4 22,2 26,3 24,1 5- veľmi spokojný 32,0 20,7 26,7 Spolu 100 100 100 V=0,192, p=0,007 Legenda : p<0,05, V Kramerov kontingenčný koeficient Vyššie priemerné skóre je zaznamenané pri všetkých hodnotených položkách u chlapcov znamená vyššiu spokojnosť s postavou (x=3,29), so stehnami (x=3,24) a s bokmi (x=3,17). Nižšie priemerné hodnoty vo všetkých položkách u dievčat znamená väčšia miera nespokojnosti (tab. 5). Korelácia vzťahu pohlavie/spokojnosť s postavou je malá (0,133), pohlavie/spokojnosť so stehnami je malá (0,109) a pohlavie/spokojnosť s bokmi je malá (0,197). Vzťah medzi pohlavím a jednotlivými položkami je štatisticky významný (p<0,05) (tab. 6). Tab. 5 Opisné charakteristiky spokojnosti so svojim telom a pohlavím spokojnosť s postavou n X s min. max. chlapci 207 3,29 1,201 1 5 dievčatá 180 2,97 1,167 1 5 spolu 387 3,14 1,194 1 5 spokojnosť s obvodom pása n x s min. max. chlapci 207 3,19 1,226 1 5 dievčatá 180 2,99 1,248 1 5 spolu 387 3,10 1,239 1 5 spokojnosť so stehnami n x s min. max. chlapci 207 3,24 1,322 1 5 dievčatá 180 2,72 1291 1 5 spolu 387 2,99 1,332 1 5 spokojnosť s bokmi n x s min. max. 251
chlapci 207 3,17 1,288 1 5 dievčatá 180 2,89 1,294 1 5 spolu 387 3,04 1,297 1 5 spokojnosť s bruchom n x s min. max. chlapci 207 3,07 1,239 1 5 dievčatá 180 2,83 1,258 1 5 spolu 387 2,99 1,252 1 5 spokojnosť s ramenami n x s min. max. chlapci 207 3,36 1,252 1 5 dievčatá 180 3,31 1,210 1 5 spolu 387 3,34 1,231 1 5 Legenda: 1-veľmi nespokojný, 5-veľmi spokojný Tab. 6 Korelácia vzťahov medzi spokojnosťou so svojim telom a pohlavím F p Eta Eta² spokojnosť s postavou a pohlavie 6,913 0,009 0,133 0,018 spokojnosť s obvodom pása a pohl. 2,438 0,119 0,080 0,006 spokojnosť s bokmi a pohlavie 4,603 0,033 0,109 0,012 spokojnosť so stehnami a pohlavie 15,356 0,000 0,197 0,039 spokojnosť s bruchom a pohlavie 3,730 0,054 0,099 0,010 spokojnosť s ramenami a pohlavie 0,137 0,712 0,019 0,000 Legenda : p<0,05 Význam hmotnosti alebo postavy pre respondenta bola hodnotená položkou Ako dôležitá bola pre Teba hmotnosť alebo postava počas posledných šiestich mesiacov? Pre 78,1 % dievčat a 66 % chlapcov bola postava/hmotnosť dôležitá (tab. 7). Cramerov kontingenčný V koeficient bol použitý na štatistické spracovanie skúmaných premenných. Korelácia vzťahu medzi pohlavím a premennou je malá (0,158). Existuje štatisticky významný vzťah medzi pohlavím a vyjadrením miery dôležitosti postavy/hmotnosti (p=0,023). 252
Tab. 7 Význam postavy/hmotnosti za posledných 6 mesiacov a pohlavie (v %) hmotnosť / postava n(387) pohlavie chlapci dievčatá Spolu neboli dôležité 34,0 21,8 28,2 sčasti boli dôležité 27,0 38,5 32,5 boli dôležité 31,0 33,5 32,2 boli rozhodujúce 8,0 6,1 7,1 spolu 100 100 100 V = 0,158, p = 0,023 Legenda : p<0,05, V Kramerov kontingenčný koeficient Diskusia Spokojnosť/nespokojnosť so svojou hmotnosťou je ovplyvnená viacerými faktormi, konkrétne u dievčat napr. ich nadváhou, sociálnym tlakom spoločnosti, aby boli štíhle/štíhlejšie (Espina, Ortego, at al., 2002, s. 9). Adolescentné dievčatá majú tendenciu svoju hmotnosť a rozmery tela nadhodnocovať a dospievajúci chlapci majú sklon ju podhodnocovať (Renzetti, Curran, 2005, s. 513). V našom výskumnom súbore sme vypočítali BMI aktuálne, BMI ideálne (je hmotnosť, ktorú by si želali respondenti dosiahnuť, a pri ktorej by podľa nich vyzerali najlepšie), aby sme zistili spokojnosť resp. nespokojnosť respondentov so svojou hmotnosťou, nakoľko autorky Zanovitová a Žiaková (2009, s. 292) uvádzajú, že rozdiel medzi aktuálnou (skutočnou) a ideálnou telesnou hmotnosťou jednotlivca možno považovať za relatívne spoľahlivý ukazovateľ spokojnosti/nespokojnosti s telesnou hmotnosťou. Výsledky našej štúdie hovoria o medzipohlavných rozdieloch pri porovnaní priemerných hodnôt BMI aktuálne a BMI ideálne v neprospech žien - pri obidvoch skúmaných premenných sú hodnoty nižšie u žien (tab. 2). Možno povedať, že obidve pohlavia sú nespokojné so svojou hmotnosťou, rozdiel je v tom, že ženy túžia znížiť svoju hmotnosť a muži túžia zvýšiť svoju hmotnosť (pribrať). Podobné výsledky výskumu priniesli Zanovitová, Žiaková (2009, s. 297), v ktorom dievčatá dosiahli nižšie BMI ako chlapci, napriek tomu chceli chudnúť, ich ideálna hmotnosť (x=18,86) bola nižšia ako skutočná (x=20,02). Chlapci chceli pribrať, ideálna hmotnosť (x=22,41) bola vyššia ako ich skutočná (x=21,86). Grogan (2000, s. 71) uvádza, že dievčatá chcú schudnúť, svojim predstavám o krásnom vzhľade sa vzďaľujú, chlapci chcú pribrať - kultúrnemu ideálu sa približujú. S hmotnosťou súvisí aj spokojnosť s telom, postavou a jej jednotlivými partiami, lebo práve hmotnosť je dôležitým faktorom spokojnosti/nespokojnosti s telom ako celkom, jeho 253
jednotlivými partiami a postavou - pri zvyšujúcom sa bodovom skóre BMI indexu sa spokojnosť znižuje (Fialová, 2001). Renzetti, Curran (2005, s. 513) uvádzajú, že v štúdii osemnásť a viacročných žien väčšina z nich uvádza nespokojnosť s telesnou hmotnosťou. U rôznych kultúr nájdeme odlišné požiadavky na jednotlivé časti tela, ich veľkosť a tvar. Existujú ale určité zhody v náhľade na krásu, ktoré prevládajú vo väčšine spoločností, jedná sa napr. o niektoré telesné znaky mladých žien, u ktorých sa preferujú pevné boky a prsia, celková zaguľatenosť (oproti hranatosti), neporušená a hladká koža a celková symetria (Fialová, 2006). Spoločnosť je kritickejšia k ženám, čo sa týka ich výzoru, preto ženy majú aj väčšiu tendenciu hodnotiť sa v závislosti na svojom vzhľade. Väčšinou je to hodnotenie nereálne (záporné). Normatívne štandardy krásy sú genderovo (rodovo) podmienené a ženy sú ďaleko častejšie hodnotené ostatnými podľa toho, do akej miery zodpovedajú idealizovanému obrazu krásnej ženy vytvorené našou kultúrou (Renzetti, Curran, 2005, s. 513, 517). Fialová (2001, s. 40) uvádza, že vzhľad má väčší význam pre ženy ako pre mužov a viac sa s ním zaoberajú a sú ochotné venovať jeho pestovaniu i čas a peniaze. Spokojnosť s telom je špecifický aspekt postoja k vlastnému telu vypovedajúci o spokojnosti resp. nespokojnosti so vzhľadom / postavou. Spôsob vnímania vlastného tela je určovaný subjektívnym hodnotením jednotlivca a okolím, nie skutočným tvarom a rozmermi tela jednotlivca (Fialová, 2001, s. 46). Zanovitová, Žiaková (2009, s. 298) uvádzajú, že spokojnosť jednotlivca s veľkosťou vlastnej postavy nie je ovplyvnená skutočnou telesnou hmotnosťou (vo vzťahu k výške). V našom výskumnom súbore sa zistila pozitívna lineárna závislosť medzi spokojnosťou postavou a spokojnosťou s hmotnosťou (0,778, p<0,001) korelácia vzťahu medzi uvedenými premennými je veľmi vysoká. Renzetti, Curran (2005, s. 194, 513) uvádzajú, že je ďaleko bežnejšie, že ženy komentujú svoj telesný zovňajšok (vzhľad) alebo sa k nemu vyjadruje niekto iný. Opakovane vyjadrujú nespokojnosť so svojim telom a veľmi často ju formulujú ako kritiku svojej hmotnosti. Pri posudzovaní vonkajšieho vzhľadu hodnotíme telo, postavu a jej súčasti, ako šírka bokov, obvod pása a stehien u žien a šírka ramien u mužov (Renzetti, Curan, 2005, s. 140). V súčasnej dobe sa začína pestovať kult, ktorý na (naše) telo kladie požiadavky, aby bolo zdatné, opálené, štíhle, bez tuku, zdravo vyzerajúce... Reálne telo a telesný ideál (predstava o tom, aké by malo telo v ideálnom prípade byť) môže byť v úplnom rozpore. Telesný ideál býva určený predovšetkým sociokultúrnym pozadím (Fialová, 2001, s. 25, 36, 54). Litteleton, Ollendick (2003, s. 51) uvádza, že nespokojnosť so svojim telom (vzhľadom, postavou) sa zvyšuje v období adolescencie. Adolescentovi záleží na jeho zovňajšku, je citlivý na jeho hodnotenie zo sociálneho okolia (Langmeier, Krejčířová, 1998). 254
Záujem oň majú obe pohlavia, dievčatá mu prikladajú ale vyššiu hodnotu (Espina, Ortego, at al., 2002, s. 9). Krch a kol. (2005, s. 51) uvádza, že starať sa o svoj zovňajšok je dominantnou hodnotou starostlivosti o telo u adolescentov. Vágnerová (2000, s. 255-256) uvádza, že zovňajšok adolescenta je prostriedok k dosiahnutiu sociálnej akceptácie a prestíže, potrebuje sa páčiť sebe a ostatným, aby sa ubezpečil o svojej hodnote. Svoje telo posudzuje vo vzťahu k aktuálnemu štandardu atraktivity, porovnáva ho s ostatnými a aktuálne prijímaným ideálom. Ako krásne a atraktívne hodnotí telo (aj svoje) vtedy, ak je štíhle, má úzky pás a široké ramená. Vágnerová (1999) uvádza, že nespokojní so svojim telom (telesným vzhľadom) sú obidve pohlavia, väčšia nespokojnosť je ale u dievčat. Krch a kol. (2005, s. 50) uvádza závery, podľa ktorých 20 70 % dievčat je nespokojných so svojím telom. Litteleton, Ollendick (2003, s. 51) dokladuje výsledky štúdie 700 adolescentov, kde 81 % dievčat a 26 % chlapcov je nespokojných so svojou postavou. Espina, Ortego et al. (2002) uvádza v záveroch svojho výskumu, že 51 % dievčat má negatívne pocity viazané na postavu. Krch, Csémy (2003, s. 21) uvádzajú, že 34,9 % dievčat a 13,2 % chlapcov bolo nespokojných so svojim vzhľadom a postavou - medzipohlavné rozdiely hovoria v neprospech dievčat. Fialová (1994, In Fialová 2001, s. 157) uvádza závery svojej štúdie, kde dievčatá sú nespokojnejšie so svojou postavou a hmotnosťou. Pri porovnaní s výsledkami nášho výskumu, dievčatá sú nespokojnejšie so svojim telom vo všetkých hodnotených položkách (postava, bok, stehná) ako chlapci (tab. 5). Zanovitová, Žiaková (2009, s. 297-298) uvádzajú, že dievčatá a väčšina mladých žien má sklon vnímať svoje telo silnejšie, ako v skutočnosti je. Majú tendenciu nadhodnocovať svoju postavu, pričom štíhlejšie ženy nadhodnocujú viac ako ženy s normálnou alebo vyššou telesnou hmotnosťou. Čo sa týka nárokov na jednotlivé časti tela, výška postavy (telesná výška) poskytuje adolescentovi uspokojenie, pretože symbolizuje vyrovnanie pozícií s dospelým (je porovnateľná s výškou dospelého) a posilňuje jeho sebaúctu. Telesná odlišnosť, napr. príliš nízka výška postavy u chlapcov a príliš vysoká u dievčat (taká, ktorá nezodpovedá sociálnemu očakávaniu) je často objektom žartov (Vágnerová, 2000, s. 256). Renzetti, Curran (2005, s. 513) uvádzajú, že malá postava (nízky vzrast) u muža je negatívnejšie hodnotená ako nadváha resp. tučnota. Výška postavy pri hodnotení mužskej krásy má podstatný význam. Na výške si muži tak zakladajú, že ju považujú za základ svojej (mužskej) krásy. Muži nižšieho vzrastu trpia komplexom, ale dokážu ho prekonať a kompenzovať svojimi schopnosťami, zručnosťami a šikovnosťou, nakoľko je do veľkej miery daná geneticky (Fialová, 2001, s. 40, 76). Výsledky nášho výskumu hovoria o tom, že chlapci (27,1 %) sú nespokojnejší so svojou výškou ako dievčatá (20,6 %) (tab. 4). Brucho, boky a stehná sú 255
kritickejšie posudzované u dievčat ako u chlapcov, čo dokazujú aj výsledky nášho výskumu. Nespokojnosť s jednotlivými partiami tela je v položkách boky a stehná v neprospech žien (svedčia o tom nižšie priemerné hodnoty pre jednotlivé položky) (tab. 5), štatisticky nevýznamný vzťah nám vyšiel medzi pohlavím a spokojnosťou s bruchom, obvodom pásu (tab. 6). Grogan (2000) uvádza, že muži uvádzajú ako problémové partie brucho, bicepsy, ramená, hrudník a svalový tonus. Výsledky našej štúdie potvrdzujú uvedené zistenia pre hodnotenie brucha a ramien (svedčia o tom vyššie priemerné hodnoty v jednotlivých položkách) (tab. 5), nepotvrdil sa štatisticky významný vzťah medzi pohlavím a hodnotenými jednotlivými položkami (tab. 6). Pri porovnaní s výsledkami výskumu Fialovej (2001, s. 104, 153) hovoria u žien o nespokojnosti s obvodom pásu, bruchom, bokmi, stehnami (dolná polovica tela), u mužov bola nespokojnosť s hrudníkom, ramenami (horná polovica tela). Renzetti, Curran (2005, s. 513) uvádzajú výsledky štúdie osemnásť a viacročných žien, kde až 48 % z nich hodnotí svoje telo záporne, väčšina žien uvádza nespokojnosť s dolnou časťou svojho tela. Spokojnosť/nespokojnosť s telom a jeho paritami (časťami), napr. obvodom pása a mierou bokov má súvis s patológiou stravovania, ako to uvádza Krch a kol. (2005) podľa záverov výskumu Radke-Sharpeho et al. Špaténková (2004, s. 62) uvádza, že nespokojnosť s vlastným telom môže viesť až k poruchám príjmu potravy. Základom pre hodnotenie krásy tela je úmernosť a proporcionalita jednotlivých telesných partií a je daná telesnými obvodmi hrudníka, brucha a panvy. Pre príťažlivosť/ atraktívnosť je hmotnosť tela a jej rozloženie dôležitým prvkom, ako uvádza závery Chromého Fialová (2001, s. 47). Práve telesná príťažlivosť u dospievajúcich dievčat prispieva k prestíži a popularite (Renzetti, Curran, 2005, s.140). Karsten (2006, s. 101) uvádza hodnotiace kritéria atraktívnosti u oboch pohlaví. Atraktivita je u žien hodnotená podľa štíhlosti, teda telesne atraktívna žena je štíhla, športového typu, dlhonohá a má správne miery. Atraktivita u muža je hodnotená podľa rozvoja svalov vytrénovaná atletická postava, široké ramená, úzka panva. Je skôr športový typ, vyššieho vzrastu/výšky, štíhlejší (Fialová, 2001, s. 40), so svalnatou postavou s dobre vyvinutými svalmi na hrudníku, pleciach a ramenách, so štíhlym pásom a bokmi (Grogan, 2000). Literárne pramene napr. Vymětal (2003), Vágnerová (1999) uvádzajú, že hmotnosť alebo postava majú dôležitý význam pre adolescentov (aj pre chlapcov aj dievčatá) pri hodnotení a vnímaní seba samého, čo dokladujú to aj výsledky nášho výskumu - za posledných 6 mesiacov pri vnímaní a hodnotení seba samého mala hmotnosť alebo postava význam pre 71,8 % respondentov, z toho u 78,1 % žien a 66 % mužov (tab. 7). Nespokojnosť 256
s hmotnosťou predikuje nespokojnosť aj s postavou a jej jednotlivými partiami, čo dokladujú výsledky našej štúdie potvrdili sa pozitívne lineárne závislosti medzi hmotnosťou a spokojnosťou/nespokojnosťou s postavou (0,778, p<0,001), obvodom pása (0,699, p<0,001), bokmi (0,674, p<0,001), so stehnami (0,631, p<0,001), s bruchom (0,608, p<0,001). Záver Posúdenie hodnotenia vlastného tela adolescentom a identifikácia miery spokojnosti s telom môže pomôcť pri prevencii porúch stravovania v uvedenej vekovej kategórii. Sestra tak výraznou mierou môže pomôcť v oblasti primárnej a sekundárnej prevencie v patológii stravovania, nakoľko nespokojnosť so svojím telom vedie adolescenta ku konkrétnym krokom v oblasti stravovania a správania, napr. držanie diéty a použitie zdraviu škodlivých (nevhodných) metód kontroly hmotnosti, zníženie sebaúcty. Zoznam bibliografických odkazov ČÁP, J. - MAREŠ, J. 2007. Psychologie pro učitele. 2. vyd. Praha : Portál, 2007. 656s. ISBN 978-80-7367-273-7. ESPINA, A. - ORTEGO, M.A. - dealda, O. - ALEMAN, A. - JUANIZ, M. 2002. Body shape and eating disorders in a sample of students in the Basque country: a pilot study. In Psychology in Spain, 2002, vol. 6, no. 1, pp. 3-11. HOARE, P. - COSGROVE, L. 1998. Eating habits, body-esteem and self-esteem in Scotish children and adolescents. In Journal of Psychosomatic Research,1998, vol. 45, no. 5, pp. 425-431. FIALOVÁ, L. 2001. Body image jako součást sebepojetí člověka.1.vyd. Praha : Karolinum, 2001. 269s. ISBN 80-246-0173-7. FIALOVÁ, L. 2006. Moderní body image. Jak se vyrovnat s kultem štíhlého těla. Praha : GRADA Publishing, 2006. 92s. ISBN 80-247-1350-0. GROGAN, S. 2000. Body image - Psychologie nespokojenosti s vlastím tělem. 1. vyd. Praha : GRADA Publishing, 2000. 184s. ISBN 13-978-80-7169-907-1. ISBN 10 80-7169-907-1. KARSTEN, H. 2006. Ženy - muži: genderové role, jejich původ a vývoj. 1. vyd. Praha : Portál, s.r.o., 2006. 183s. ISBN 80-7367-145-X. KRCH, F. D. 2003. Bulimie. Jak bojovat s přejídaním. 2.vyd. Praha : GRADA, 2003. 172s. ISBN 80-247-0527-3. KRCH, F.D. a kol. 2005. Poruchy příjmu potravy. 2.vyd. Praha : GRADA Publishing, a.s., 2005. 256s. ISBN 80-247-0840-X. 257
KRCH, F.D. - CSÉMY, L. 2003. Rizikové faktory prispievajúce k rozvoju porúch príjmu potravy v dospievaní. In Psychiatrie pro praxi, 2003, Supplementum č. 1, s. 21 KRCH, F. D. - DRÁBKOVÁ, H. 1999. Současné zmněny životního stylu a duševní zdraví české mládeže. [oline]. 1999, 54s. [cit. 2009-06-22]. Dostupné na internete: http://rss.archives.ceu.hu/archive/00001028/01/29.pdf. KOVÁCS, L. - BABINSKÁ, K. - ŠEVČÍKOVÁ, Ľ. a kol. 2008. Nové trendy vo výžive detí. 1.vyd. Bratislava : LF UK, 2008. 92s. ISBN 978-80-223-2430-4. LANGMEIER, J. - KREJČÍŘOVÁ, D. 1998. Vývojová psychologie. 1.vyd., Praha : Grada Publishing, 1998. 244s. ISBN 80-7169-195-X. LITTELETON, H. L. - OLLENDICK, T. 2003. Negative Body Image and Disordered Eating Behavior in Children and Adolescents: What Places Youth at Riskand How Can These Problems be Prevented? In Clinical Child and Family Psychology Review, 2003, vol. 6, no. 1, pp. 51-66. RAŠTICOVÁ, M. 2009. Prediktory nespokojenosti s tělem a souvislost s depresí v adolescenci. In E-Psychologie. Elektronický časopis ČMPS [online]. 2009, roč. 3, č.1, s. 30 42. [cit. 2009-06-04]. Dostupné na internete: http://e-psycholog.eu/pdf/rasticova.pdf. RENZETTI, C.M. - CURRAN, D. J. 2005. Ženy, muži a společnost. 1.vyd. Praha : Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum, 2005. 642s. ISBN 80-246-0525-2. RIMARČÍK, M. 2007. Štatistika pre prax. Vydané vlastným nákladom, 2007. 200s. ISBN 978-80-969813-1-1. ŠPATENKOVÁ, N. a kol. 2004. Krize. Psychologický a sociologický fenomén. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2004. 132s. ISBN 80-247-08888-4. VÁGNEROVÁ, M. 1999. Psychopatologie pro pomáhající profese. Variabilita a patologie lidské psychiky. Praha : PORTÁL, 1999. 436s. ISBN 80-7178-214-9. VÁGNEROVÁ, M. 2000. Vývojová psychologie: Dětství, dospělost, stáří. Praha : Portál, 2000. 522s. ISBN 80-7179-308-0. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Psychopatologie pro pomáhající profese. 3.vyd. Praha : Portál, 2004. 872s. ISBN 80-7178-802-3. VYMĚTAL, J. 2003. Lékařská psychologie. 3.vyd. Praha : Portál, 2003. 400s. ISBN 80-7178-740-X. ZANOVITOVÁ, M. - ŽIAKOVÁ, K. 2009. Hodnotenie BMI u dospievajúcich vo vzťahu k rizikovým faktorom vzniku mentálnej anorexie. In Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a pôrodnej asistencii. Ed. Čáp, J., Žiaková, K. Martin : 2009. s. 290-300. ISBN 978-80-88866-61-9. 258
ZULLIG, K. - UBBES, V. A. - PYLE, J. - VALOIS, R. F. 2006. Self-Reported Weight Perceptions, Dieting Behavior, and Breakfast Eating Among High School Adolescents. In Journal of School Health, 2006, vol. 76, no. 3, pp. 87-92. Kontaktná adresa Miertová Michaela, Mgr. Zanovitová, Mária, Mgr., PhD. Ústav ošetrovateľstva JLF UK Malá hora 5, 036 01 Martin e-mail: miertova@jfmed.uniba.sk zanovitova@jfmed.uniba.sk 259
AWARENESS OF RISK FACTORS AND PREVENTION METHODS IN CERVICAL CANCER CONNECTED WITH HPV Anna Michalik, Bożena Krawczyk, Ewelina Jaksz-Recmanik University of Bielsko-Biala, Faculty of Health Science Abstract Human papillomavirus (HPV) is commonly spread among population and it is believed to be one of the most common causes of the sexually transmitted infections. The aim of this thesis was to establish and evaluate the awareness of risk factors and prevention methods against HPV infections. Material and methods: A survey was conducted among a group of 500 women, aged 17 32, studying on medical and nonmedical departments, alike. It was based on a self prepared questionnaire, which consisted of questions concerning the general characteristic of the respondents and the knowledge about the HPV infections. Excel and SPSS for Windows computer programs were used for statistical analysis. Results and conclusions: My research showed that the knowledge about HPV infections is insufficient among both medical and nonmedical students, especially when it comes to prevention. In addition, there is a need to pay more attention and to exert a bigger influence on the increase of women s awareness and therefore to motivate them to change their lifestyles, what will result in lower exposure to HPV infections. Keywords human papillomavirus, risk factors, methods of prevention, cervical cancer Intoduction The role of human papillomavirus (HPV) in the development of the pathology of the uterine cervix has been well documented. It is believed, that 90% of cases of the cervical cancer are caused by HPV. The biggest number of falling ill 83% have been noted in the developing countries, in which successful cytological screening programmes have not been implemented [Reksa et al., 2006, Wright et al, 2006]. The World Health Organization (WHO) estimates, that the number of effected people in the world amounts to 28 40 million [Wright et al., 2006]. However, according to American researchers from the Center of Disease Control and 260
Prevention it concerns around 630 million people in the world. Poland, when it comes to the amount of uterine cervix cancer is placed on the middle position. Morbidity and mortality rate have remained unchanged since the 80s. Every year there are around 4000 new falling ill, half of which end unsuccessfully [Majewski et al, 2005]. HPV is the cause of the one of the most frequent sexually transmitted infections. It is estimated that more than 50% of sexually active women have had contact with one or few types of the virus throughout their lives [Ferenczy et al., 2007]. In the representative test of the population of women in United States, 25% of people aged 14-19 and 45% aged 20-24 have been infected with HPV [Dunne et al., 2007]. In Poland, for over a dozen of years, one has observed a steady rise in incidence of diseases caused by HPV [Majewski, 2003, p.3]. Factors initiating the infection include injuries, or micro injuries, enabling the virus to penetrate into the basal layer of the epithelium. One can distinguish three types of HPV infection: asymptomatic infection, characterized by the lack of macroscopic morphological changes of epithelium; subclinical infection, in which apart from the lack of macroscopic morphological changes one can observe pathology of epithelium in microscopic tests; infections manifesting clinically by the occurrence of genital warts, gigantic condylomata or other lesions on mucosal membrane or skin. On every stage of the abovementioned stages, viral infection can be a subject to spontaneous regression, progression or it can turn into persistent phase [Maździarz et al, 2006, Majewski 2006]. A clinical consequence of HPV infection, which has the biggest influence on public health, is cervical cancer. It is the second, when it comes to the frequency of the occurrence, cancer among women in the world. Every year it is diagnosed in around 490 000 women, from who 270 000 die [WHO/ICO 2007]. The factors increasing the risk of falling ill have been well recognized and they have been divided into the main and probable ones. HPV has been classified as one of the main factors [Wal et al., 2005]. Taking into account epidemiologic data, the researchers stated existence of HPV in 90 95% diagnosed cervical cancers, where the main oncogenic factors are types 16 and 18 [Wojciula et al., 2004 p.35, Więclawska et al., 2005, Wal et al., 2005]. Due to the fact, that there is no effective cure for HPV, preventive measures become more meaningful. The only real and effective method of HPV infections prevention is sexual restraint, because even virginity without intercourse with penetration, but with the contact with the infected partner s skin or sperm can be the cause of infection. The best method of decreasing the risk of becoming infected among people sexually active is monogamy of both partners. In case of leading active sexual life the following preventive measures should be 261
implemented: using condoms, delayed initiation of sexual activity, restriction of the number of sexual partners, performing hygiene procedure before and after every intercourse, avoiding smoking and following a antioxidant-rich diet. In June 2006 Food and Drug Administration (FDA) permitted preventive usage of quadrivalent HPV vaccine types 6, 11, 16 and 18 [Wright, 2006, Kahn et al., 2009]. 16/18 vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types has not been permitted to usage in USA yet [Kahn, 2009]. Vaccines do not only protect immunized women against infecting and development of pathological changes, but also cause disruption of epidemiologic chain. World Health Organisation released a statement, that routine vaccination against HPV should be included to national vaccination programmes [WHO, 2009]. In Poland cervical cancer prevention is mainly based on secondary prevention, namely doing cytological screening tests. Attendance rate among women is still not satisfactory, despite the fact that in the past two years it has increased, it will not ensure the improvement of the epidemiologic situation in the anticipated period. The aim of this work is to determine the state of knowledge of women living in Silesian aglomeration about the risk factors and preventive methods of HPV infections. Material and Methods Research in the form of a questionnaire has been conducted in the group of 500 women aged 17 32 years, living in Silesian aglomeration. The research tool was a self-generated questionnaire divided into two parts: the first which allowed the general characteristic of the researched group, and the second including questions concerning the main problem of the research. Based on the answers about the knowledge of the risk factors and preventive methods of HPV infections the level of the HPV knowledge has been estimated and the influence of such variables as: specialization, education, the age of the respondents, dwellingplace, philosophy of life, marital status, the age of sexual initiation and the number of sexual partners, on the level of respondents knowledge has been evaluated. The questionnaire consisted of 57 close- and open-ended questions allowing free expression of opinions. The research was conducted among students of medical departments (nursing, midwifery, public health, physiotherapy, faculty of medicine of Medical University of Silesia) and non-medical departments of University of Silesia (pedagogy, geology, culture science, 262
psychology) and Economic Academy. Some of the questionnaires were completed by students from senior year of Secondary School. The obtained data was analyzed by the means of Microsoft Excel and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Characteristic of the surveyed group The average age of the surveyed group was 22,4 +/- 3,26. The biggest group were women aged 21-24 (61,6% of the surveyed population), the majority of them were unmarried (96,8%). The evaluation of sexual behavior showed that 64% of the respondents are sexually active. The average age of sexual initiation was 19,2, where the earliest age of initiation was 14 (0,9%) and the latest 22 years (16%). Among the researched group of women, who started sexual life, more than a half (65%) had contact with one partner, 30,3% of women said they had 2-5 partners, 3,5% of the respondents reported they had 6-10 partners, and intimate contacts with more than 11 partners were declared by 1,2% of the respondents. More than a half (57%) of the respondents was in a steady relationship. Results The knowledge of the respondents about HPV infection has been evaluated by analyzing the answers concerning HPV identification and prevalence, ways of transmission, risk factors, prevention as well as diagnosis and symptoms of infection. Half of the respondents correctly identified the abbreviation HPV as human papillomavirus (where the vast majority - 66,8% were people from medical departments). Almost 40% (37%) of the researched group believed that HPV infections are widespread, where more than a half were students of medical departments, however 46% of the respondents did not know how frequent the occurrence of HPV infections is (over 70% of the respondents of nonmedical studies). In the opinion of most of the respondents (74%) HPV infection is not a health problem and concerns only a small part of population. Every fifth of the questioned women claimed that HPV infections apply only to women, 45% of the respondents said that both men and women can suffer from the infection, where the majority were people from medical departments (88,4%). 263
Almost half (46%) of the women taking part in the research did not know which age group is subjected to the problem of HPV infections, where almost 70% were people from medical departments. Among ways of HPV spreading 58% of the researched group listed sexual contacts (64% students of medical departments and 52% students of nonmedical departments), 0,6% of the respondents chose droplet infection, 11% vertical transmission, 3% nurturing children by infected person, 3,4% women noted tactile way as a source of spreading of the infection, whereas 24% of the researched population was not able to give any way in which HPV infection can be spread (43,6% were people not connected with medical departments). Seven in ten respondents believed, that inflammation within sexual organs facilitates infection and multiplication of HPV (73% medical departments students and 62,8% of nonmedical studies). In the question whether coexistence of systemic diseases influences the risk of HPV infection, 61% of the respondents could not give an answer, 22% of the respondents considered other diseases as risk factor, and 17% did not see any connection between cooccurrence of systemic disease and the risk of HPV infection. The majority of the questioned (60%) believed that the risk of HPV infection increases along with the number of sexual partners (80,4% questioned of medical departments). Almost half (45%) of the researched women did not know whether age of sexual initiation has any influence on the HPV infection (where 46,4% students of medical studies and 43,6% of nonmedical studies). More than a half of the respondents did not know if penetration is a necessary factor in HPV infection (almost 60% of the respondents of nonmedical studies), 33% claimed that intercourse with penetration is not a necessary factor (half of the medical students), and 16% claimed that it is. More than a half (65%) of the questioned women did not know whether smoking affects the risk of HPV infection, including 80% of nonmedical students. The majority of the researched population of women did not know whether using oral contraception has any influence on the frequency of HPV infections, where the vast majority were people from nonmedical studies (92%), 17% of the questioned claimed that it does not have any influence, and 17% of students believed that oral contraception can influence the frequency of the HPV infection. Every forth of the questioned women said that using condoms ensures total protection against HPV infection, 45% of the respondents claimed that condoms do not provide 100% protection, and 30% could not answer this question. 264
Over a half of the questioned did not know, if previous infection prevents from another HPV infection. HPV risk factors according to the respondents are presented at figure 1. Fig. 1 HPV risk factors according to the respondents Almost half (46%) of the researched population of women believed, that preventive vaccination applies only to women, 15% of the respondents said that women as well as men should be vaccinated, whereas 39% were not able to provide an answer to this question (including almost 70% from nonmedical studies). When it comes to the advisory age for the vaccination, 39% of women could not answer this question, 34% of the respondents claimed, that people aged 16-26 should be vaccinated, and 18% gave the age 9-15 years. Every tenth of the questioned people chose the group aged over 30 years, 1% of the respondents believed that children younger than 10 years old ought to be vaccinated. In the opinion of 34% of the respondents women older than 35 years should be vaccinated, 18% claimed that they should not be vaccinated, whereas 48% did not know the answer to this question. More than half of the researched group did not know, if the vaccination gives protection against all types of HPV viruses (48% of medical departments and 60% of nonmedical departments), 29% of the respondents claimed that vaccine does not protect against all types of HPV, and 17% believed that vaccination gives full protection. 265
Almost every fifth (16%) of the questioned women had the opinion that a single vaccine guarantees protection against HPV infection. More than half (57%) of the respondents would decide to be vaccinated against HPV infections if they had sufficient financial resources (18,6% of medical departments students and 38,4% students of studies not connected with medical science), 14% would not consider vaccination (8,2 % of respondents of medical departments), and 29% of the respondents did not know whether they would decide to be vaccinated (23,2% of medical studies). In the opinion of 45% of the researched women, vaccine protects against cervical cancer (78% questioned of medical departments and 12% of nonmedical ones), 40% did not know the answer to that question, where the vast majority where people from medical studies, 15% of the respondents claimed that vaccine does not protect against cancer. Over half (55%) of the respondents claimed, that vaccine does not cure developing cancer (including almost 90% of medical studies). One fourth of the questioned believed, that vaccine has therapeutic effect (39,2% were people not studying on medical departments), and 20% of the questioned did not know if the vaccine cures cervical cancer. According to 40% of women taking part in the research, cytological test is the primary test in HPV infection diagnosis, and 26% of the questioned population did not know which test has the crucial meaning in the diagnosis of HPV infections. According to 41% of the questioned women cytological test needs to be done every 12 months (59,6% from medical departments), 19% claimed that it needs to be done every 6 months, 14% answered every two years, and 9% of the population filling in the questionnaire said that every three years, 17% of the respondents did not know how frequently such a test should be conducted (32,8% students of nonmedical studies). Among the surveyed group of women 42% have never had a cytological test done, 10% have it done more rarely than every three years, 10% have it done every three years, 15% every second year, 17% of the respondents every 12 months and 6% have a cytological test done every six months. The vast majority (76%) of the questioned women could not name any symptom of HPV infection. More than a half (64%) of the respondents stated cervical cancer is a result of HPV infection, where 76,8% of medical studies and 51,2% of nonmedical studies, 6% of the respondents claimed that human papillomavirus is a risk factor in ovary cancer, 5% in mammary gland cancer, 1% in prostatic gland cancer. None of the respondents chose head 266
and neck cancer and respiratory system cancer, and 24% of the surveyed did not know what HPV infection can lead to. Health-care workers were the source of information on the topic of HPV infections for 28% of researched women, including 40% from medical studies and 16% from nonmedical ones, 18% of the respondents got information from the radio, 29% from TV, 16% from medical press, and 15% from popular press. Internet was a source of knowledge for 28% of the questioned. Every fifth of the respondents took advantage of the knowledge of their friends, whereas 18% did not have any information about HPV infections. In the opinion of 58% of surveyed women, the knowledge they obtained from healthcare workers about HPV infections was insufficient, especially when it comes to prevention. Discussion Until now, not much research has been conducted which would deal with the issue of researching the state of knowledge about HPV infections. The existing data comes almost only from highly developed countries, where the awareness, taking into account the participation in screening programmes, is probably higher than in Poland, where only 20-35% of women are tested [Reksa et al., 2006]. From the accessible data one can draw the conclusion, that the knowledge about HPV infections, cytological tests and cervical cancer is relatively low [Sikorski et al., 2007, Waśkow et al., 2010]. In the United Kingdom and Italy only about 24% and 30% of respondents reported awareness of HPV [Rama et al., 2010]. The research by Tider and collaboration [2005] also shows, that the way in which people are informed about the essence of HPV-dependent lesions is inadequate. Research conducted by Durex [Durex Global Sex Report, 2005] suggests, that only every third person in Poland shows some knowledge about human papillomavirus. It is also highly probable, that the respondents rarely connect HPV infection with the cervical cancer, what could be supported by the research conducted among nursing students [Sikorski et al., 2007]. In the situation of generally low level of knowledge about HPV infections and their consequences, there is a big need to get women interested in obtaining reliable information about those infections. Assuming that the main source of information about HPV infections and recommendations concerning vaccination against HPV are health-care workers, the crucial issue seems to be the level of their expertise in this field. Research done among American pediatricians and family doctors indicate that this knowledge is at the most on moderate level. The level of knowledge of the researched nurses is also not satisfactory. The 267
surveyed British nurses accurately identified the connection between HPV infection and cervical cancer, however they were not able to enumerate clinical differences between oncogenic and non-oncogenic types of HPV [Sikorski et al., 2007]. From own research it can be observed, that the knowledge of general population as well as of people professionally connected with health care is low, and the research results correspond with the data provided by other authors. In own research only 37% of the questioned were aware of the prevalence of HPV infections. In the last decade a tenfold growth of frequency of HPV infections has been noted [Gall, 2000]. The fact, how little the awareness is of prevalence of infections among researched people (only 45% of the respondents knew, that the infection concerns men and women alike) is very worrying. A cross sectional study of females carried out in Southern Italy found that only 30% had ever heard of HPV infection and a recent Swedish study revealed that only 5% of the first-year students were aware of HPV [Pelucchi et al, 2010]. The awareness of bigger percentage of infections depending on age was also insignificant. Koutsky and Schneider point out a significant role of age in HPV infections. According to them the peak of incidence of disease occurs between 15 25 year olds and it decreases with age. These conclusions are confirmed by Malkert [Ziętkowiak et al., 2002]. Most of the respondents (60%) had the awareness of bigger risk of HPV infection connected with sexual promiscuity. Recently conducted research proves, that there has been a liberalization of views concerning sexual contacts marriage and love are no longer indispensable conditions determining sexual initiation [Nowosielski et al, 2005, p.33]. The frequency of infections increases along with single and casual sexual contacts. Research conducted by Durex [Durex Global Sex Report, 2005], showed that the most frequently declared number of sex partners was from the range 2-5 (4/10 of the respondents), 38% had sex with one partner and every twelfth women had from 6-10 partners, 5% of the researched stated they had more than 10 sexual partners. Own research proves, that only insignificant percentage of the respondents (4,7%) had more than 5 sexual partners, (including 3,5% who had 6-10, and 1,2% with 11-20 partners). 2-5 sexual partners were declared by 30,3% of the surveyed, and 65% of the respondents had contact with only 1 sexual partner. Numerous authors emphasize the connection between HPV infection and early initiation of sexual life (p<0,05) [Kędzia, 2003]. It has been proved, that immature metaplastic epithelium of cervix is especially subjected to sexually transmitted oncogenic factors. Almost half of the questioned women did not know, that the age of sexual initiation influences the risk of HPV infection, and 17% of the respondents claimed that the age of 268
initiating sexual activity does not have any influence on the possibility of becoming infected. The average age of sexual initiation varies depending on a country. In the USA 6,2% of teenagers start being sexually active at the age of 13 [Eaton et al., 2005]. According to recent reports, 12% of girls in Germany initiates sexual activity before their 14th birthday [Schmitt et al., 2007, p. 52]. The problem of growing sexual activity of young people brings along a lot of serious challenges for the health care. Evaluation of sexual behavior in young adults population dwelling Silesian aglomeration conducted by the workers of the Women s Health Department of Medical University of Silesia showed that the average age of sexual initiation of girls is 18,8 (+/- 1,76) [Nowosielski et al., 2005]. Own research indicates that the average age of sexual initiation is 19,2 where 3% of the respondents started being sexually active at the age of 14-16, 55% at the age of 17-19, and 42% of the respondents initiated sexual life aged 20-22. More than half of the respondents had a false view on condoms as a protection against HPV infection. Using condoms decreases the risk of infection, but only if it is used always and in a proper way. Reality proves however, that condoms are used regularly only in 75% of time. Moreover, attention was drawn to the fact that condoms may not be used before penetration, they can pop or slip off [Pertyński et al., 2008, Eaton et al., 2006]. Nearly half of the surveyed women (46%) claimed that preventive vaccination applies only to women, and 39% of the respondents did not know, who should be vaccinated. Hitherto research shows, that the biggest immunity is before reaching sexual maturity and before initiating sexual activity [Kahn, 2009]. The results of immunological tests showed better serologic reaction in girls aged 9-15 yeras. Based on this FDA approved vaccine to be used among women aged 9-26, and in October 2009 also boys aged 9-26, because men play a significant role in transmitting the virus to their partners [Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010, p.630]. Research showed that American teenagers are very interested in being vaccinated against HPV. 74% of the surveyed group declare willingness to be vaccinated [Sikorski et al., 2007]. At present, in Poland population vaccination of teenagers against genital types of HPV has not been implemented as part of national vaccination programe [Majewski, 2009]. Own research shows that 62% of the respondents would decide to be vaccinated, if it was refunded. Until now over 20 thousand girls and women have been vaccinated against HPV in Poland. The first local government in Poland, which decided to vaccine 16-year-old girls, was Polkowice from Lower Silesian region. Then other regions decided to do the vaccinations 269
Kleszczów (Łódź region), and Ożarowice and Marklowice (Silesian region) and Puchaczów (Lubelskie region). From big cities, only Warsaw and Gdynia decided to vaccinate girls from one year. The respondents knowledge about HPV significance in etiology of diseases was insufficient. The vast majority of women could not provide any symptom which could indicate human papillomavirus infection, despite the fact that half of the respondents connected HPV infection with cervical cancer (64%). Moreover, none of the respondents listed papillomavirus as a risk factor of head, neck and respiratory system cancers. Over half of the surveyed did also not know, that HPV infection can have asymptomatical form what can have a tremendous meaning in unconscious virus transmission. All things considered, it needs to be stated that own research concerning awareness of risk factors and prevention methods of human papillomavirus infection mostly correspond with the findings presented in the works of other authors. Conclusions The knowledge about human papillomavirus infections is insufficient, both among the group of medical students and non-medical students. The area in which the respondents have the least knowledge is prevention. A significant statistical difference has been proved in the level of knowledge depending on the studies specialization medical students showed bigger knowledge of the issues in comparison to the students of non-medical studies. A significant statistical difference has been shown in the level of knowledge of people in relationship in comparison with people not in relationship. For such variables as: the age of the respondents, the age of sexual initiation, the number of sexual partners, the place of living, a significant statistical influence on the level of knowledge in the surveyed group of women has not been proved. References DUNNE E.F, UNGER E.R, STERNBERG M, et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. Jama 2007;297:813-9. FDA Licensure of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine (HPV4, Gardasil) for Use In Males and Guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2010;59:20:630-632. 270
FERENCZY A, FRANCO E. HPV: odpowiedzi na pytania zaniepokojonych pacjentek. Ginekologia po Dyplomie 2007;4(7):49-54. GALL S.A. Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. Ginekologia po Dyplomie 2000;6(2):49-53. EATON D.K, KANN L, KINCHEN S, et al. Youth risk behavior surveillance-united States,2005. MMWR Surveill Summ 2006;55:1-108. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2009;84:118-31. KAHN J.A. HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2009;361:271-8. KĘDZIA W. Analiza czynników komórkowych I ustrojowych w procesie kancerogenezy komórek nabłonka paraepidermalnego szyjki macicy zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego. Wydawnictwo Naukowe Poznań 2003. ISBN 83-232-1278-3. MAJEWSKI S. Leczenie zmian wywołanych przez genitalne typy wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV). Ordynator Leków 2003;3:6(20):3-8. MAJEWSKI S. Zakażenia ludzkim wirusem brodawczaka okolic zewnętrznych narządów płciowych i odbytu u kobiet. Medycyna Praktyczna - Ginekologia i Położnictwo 2006;6:44-49. MAJEWSKI S. Implementacja szczepień przeciwko HPV w praktyce lekarza rodzinnego. Przew Lek 2009; 1: 231-233. MAJEWSKI S, PNIEWSKI T, GOYAL-STEC M. Role of Human Papillomaviruses In Development of Benign and Malignant ano-genital lesions. Zakażenia 2005;6:58-62. MAŹDZIARZ A, SKRAJNA A, ŚPIEWANKIEWICZ B. Diagnostics of HPV infection. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 2006;6(64):233-235. NOWOSIELSKI K, DROSDZOL A, SKRZYPULEC V, et al. Sexuality of Young adults form Upper Silesian Region. Ginekologia Praktyczna 2005;83:2:32-39. RAMA C.H, VILLA L.L, PAGLIUSI S, et al. Awareness and knowledge of HPV, cervical cancer, and vaccines in young women after first delivery in Sao Paulo, Brazil a crosssectional study. BMC Women s Health 2010;10:35. REKSA D, MUSZYŃSKA A, GROTOWSKA M, et al. Cervical cancer prevention and public awareness. Family Medicine & Primary Care Review 2006;8,3:740-742. SIKORSKI M, MAJEWSKI S. Praktyczne aspekty implementacji szczepień przeciw HPV. Przewodnik Lekarza 2007;2:114-119. SCHMITT H.J, KAUFMANN A.M, SCHNEIDER A. Czy wszystkie kobiety należy szczepić przeciwko HPV. Medycyna Praktyczna 2007;12:50-53. 271
TIDER D.S, PERSONS J.T, BIMBI D.S. Knowledge of human papillomavirus and effects on sexual behavior of gay/bisexual men: a brief report. Int J STD AIDS 2005;16:707-8. PELUCCHI C, ESPOSITO S, GALEONE C ET AL. Knowledge of human papillomavirus infection and its prevention among adolescents and parents in the greater Milan area, Northern Italy. BMC Public Health 2010;10:378. PERTYŃSKI T, STACHOWIAK G, ZAJĄC A. Perspectives of HPV immunoprophylaxis in women over forty. Przegląd Menopauzalny 2008; 5: 237-241. WAŚKOW M, LESIŃSKA-SAWICKA M, HEBEL K, et al. The attitude of society against the consequences of HPV infection. Nowa Medycyna 2010;4:187-192. ZIELIŃSKA M. Sexual education in the face of the changes in sexual behaviors of the Polish youth. Ginekologia Praktyczna 2007;2:34-38. ZIĘTKOWIAK W, ZIMNA K, SROKA Ł, et al. Frequency assessment of HPV infection of uterine cervix amongst perimenopausal women In region of Wielkopolska. Ginekol. Pol.2002;73(11):939-944. WAL M, KUCH A, SZKARADKIEWICZ A. Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) i ich rozpoznawanie. Zakażenia 2005;3:50-54. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer. HPV and cervical cancer in the world:2007 report. Vaccine 2007;25:Suppl 3:C1-C230. WOJCIULA J, GARDYSZEWSKA A, FIEDOR P. Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jako czynnik ryzyka rozwoju raka. Medycyna Dydaktyczno-Wychowawcza 2004;36 (7/8):33-40. WRIGHT T.C, BOSCH F.X, FRANCO E.L, et al. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer; conclusions from a 2006 workshop of international experts. Vaccine; 2006:24S3:251-261. Contact address Anna Michalik, MSc 43-400 Cieszyn, Kresowa 16 e-mail: a.michalik@ath.bielsko.pl 272
BARIÉRY V KOMUNIKÁCII S TELESNE POSTIHNUTOU MLÁDEŽOU Eva Morovicsová 1, Eva Ambrosová 2 1 Psychiatrická klinika LF UK, 2 Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Oddelenie neinvazívnej kardiológie Súhrn Autorky v práci približujú vplyv telesného postihnutia na priebeh sociálnej interakcie u dospievajúcej mládeže a pozornosť venujú vnímaniu komunikačných bariér telesne postihnutej mládeže v kontakte s prostredím. Súčasťou práce je prezentácia výsledkov prieskumu, ktorý monitoroval výskyt najčastejších komunikačných bariér u dospievajúcej mládeže s telesným postihnutím v sociálnej interakcii. Analýza zistených údajov jednoznačne potvrdila prítomnosť komunikačných bariér v kontakte telesne postihnutých adolescentov so zdravými ľuďmi vo všetkých zložkách komunikácie. Komunikačné bariéry v neverbálnej komunikácii potvrdilo 69% respondentov, pričom komunikačné bariéry sa vyskytovali predovšetkým v oblasti viziky a mimiky. Predpoklad dominancie bariér v paralingvistike sa jednoznačne nepotvrdil. Respondenti citlivejšie vnímali prítomnosť devalvačných prejavov v obsahovej stránke prejavu, napr. posmešky, urážlivé a nevhodné slová. Telesné postihnutie ako komunikačnú bariéru vnímalo 43% respondentov. Podľa odpovedí 58% respondentov dokážu zdravotnícki pracovníci nadviazať vhodný kontakt s telesne postihnutým krátko po vzniku telesného postihnutia. Kľúčové slová komunikácia, bariéry, telesné postihnutie, dospievanie Úvod Telesné postihnutie svojím charakterom, prítomnosťou viditeľných defektov, či časovým faktorom vzniku má svoj dopad na život človeka. V telesnej oblasti ho limituje v uspokojovaní základných potrieb spojených s existenciou, plnením rôznych rolí, napr. v rodine, v práci, v sociálnych skupinách. Tieto obmedzenia pôsobia na psychiku, dotýkajú sa osobnostných vlastností a výraznou mierou ovplyvňujú aj správanie a konanie telesne postihnutých. (Fischer, Škoda, 2008, s. 34) Do popredia sa v prežívaní jedinca s telesným 273
postihnutím dostáva často cit alebo komplex menejcennosti, nízke psychologické hodnotenie vlastného sociálneho postavenia, úzkostlivosť, obava a strach z okolia, z plnenia povinností a pod. Telesné postihnutie je veľmi náročnou životnou situáciou, ktorú nemusí jedinec s telesným postihnutím zvládnuť primeraným spôsobom, teda vedieť ju prijať a naučiť sa s ňou žiť. Vo veľkej miere závisí od vývinového obdobia, v ktorom postihnutie vzniklo. Ak k postihnutiu došlo pred rozvinutím osobnosti, dieťa sa prispôsobí daným možnostiam. Ak však k postihnutiu došlo v neskoršom veku, je potrebné prekonať túto traumu, prijať novú životnú situáciu a adaptovať sa na spoločnosť zdravých. (Říčan, Krejčířová, 2006, s. 82-83) Z hľadiska vyrovnávania sa s telesným postihnutím sú najviac kritické obdobie nástupu do školy, hlavne ak ide o integráciu telesne postihnutého dieťaťa medzi zdravé deti a obdobie adolescencie, keď je adolescent postavený pred riešenie závažných úloh, napr. hľadanie miesta v spoločnosti, voľba povolania, nástup do zamestnania, výber životného partnera. (Vágnerová, 2004,. 174-178) Telesné postihnutie vyvoláva charakteristické reakcie v jednotlivých fázach vyrovnávania sa s postihnutím. Bezprostredne po vzniku telesného postihnutia sú charakteristickými znakmi v správaní jedinca agresia, afektívne vybitie, nevhodné sociálne prejavy, unáhlené reakcie a pod. V druhej etape vo fáze regresie jedinec s telesným postihnutím obmedzí sociálne vzťahy a záujmy, rezignuje, zrieka sa vzťahov a hodnôt a jeho krivka výkonnosti klesá. Vo fáze reštitúcie sa osobnosť jedinca upevňuje a jeho výkonové schopnosti opäť stúpajú. Vyrovnávanie sa s postihnutím býva dlhodobý proces a vyúsťuje do konečného postoja jedinca k danej situácii a okolnostiam. (Čechová, Mellanová, Rozsypalová, 2003, s. 107) Inadekvátne vyrovnanie je sprevádzané rôznymi prejavmi, napr. strachom, úzkosťou, depresiou, pesimistickým pohľadom do budúcnosti, agresiou, neurotizovaním okolia i seba, plačlivosťou a smútkom. Indiferentné vyrovnávanie nevedie k neurotizácii, sebapoškodzovaniu alebo k hypochondrizácii. Jedinec s telesným postihnutím prijíma defekt pasívne, kompenzuje ho určitou činnosťou a prispôsobuje sa mu. Tento prístup nepoškodzuje jedinca, ale ani nerozvíja jeho osobnosť. Pri adekvátnom vyrovnaní jedinec aktívne kompenzuje defekt, usiluje sa aktivizovať všetky psychické a fyzické funkcie, je húževnatý, činný a sebarozvíjajúci. (Slowík, 2007, s. 32) Pri hodnotení telesne postihnutých zdravou populáciou sa často dostáva do popredia citová zložka postoja a racionálna zložka je viac potláčaná. Niekedy vzniká ambivalentný postoj, ktorý obsahuje pozitívne aj negatívne hodnotenia. Telesne postihnutí jedinci bývajú predmetom súcitu, pretože ich postretlo nešťastie bez vlastného zavinenia, ale zároveň vzbudzujú hrôzu a odpor. Niekedy sa tento postoj mení na predsudok, pričom jeho typickým 274
prejavom je generalizácia postihnutých bez ohľadu na ich individuálne odlišnosti. K nesprávnym názorom na telesne postihnutých prispieva nedostatok vedomostí, snaha vyhnúť sa odlišnému a neznámemu a nezáujem. Tento prístup sa premieta aj do spôsobu komunikácie s telesne postihnutými. Veľa zdravých ľudí má problémy pri komunikácii s ľuďmi s telesným postihnutím. (Slowík, 2010, s. 52; Morovicsová, 2004, s. 111) Ide o obranné reakcie, pretože každý z nás sa inštinktívne vyhýba rozhovoru o nepríjemných veciach. Mylne sa totiž domnievame, že človek s telesným postihnutím nechce hovoriť o svojich problémoch, preto často hovoríme o nepodstatných, všeobecných veciach. Mnohí ľudia nedokážu udržiavať zrakový kontakt s telesne postihnutým, dokonca sa vyhýbajú pohľadu na jeho postihnutie. V komunikácii zdravých s telesne postihnutými sa často práve u zdravých ľudí vyskytujú komunikačné bariéry, devalvačné prejavy vo verbálnej a neverbálnej komunikácii, ktoré telesne postihnutý vníma veľmi citlivo. Ide napr. o neprimeraný výraz tváre odrážajúci odpor, zdesenie, odvrátenie pohľadu alebo naopak o zízanie, nevyužívanie haptických prejavov, udržiavanie si odstupu, neprimerané poznámky, posmešky, pohŕdanie, neschopnosť nadviazať a viesť primeranú komunikáciu, vyhýbanie sa témam o postihnutí a problémoch, ktoré s ním súvisia a pod. Cieľ práce Cieľom práce je priblížiť vnímanie komunikačných bariér u dospievajúcej mládeže s telesným postihnutím a analyzovať výskyt najčastejších komunikačných bariér vo verbálnej a neverbálnej komunikácii v ich kontakte so sociálnym prostredím. Prieskum mal zodpovedať na nasledujúce otázky: 1. Považujú dospievajúci s telesným postihnutím telesné postihnutie ako komunikačnú bariéru v sociálnych interakciách? 2. Čo vnímajú dospievajúci s telesným postihnutím ako dominantnú bariéru v neverbálnej komunikácii počas sociálnych interakcií? 3. Čo vnímajú dospievajúci s telesným postihnutím ako dominantnú bariéru vo verbálnej komunikácii v sociálnych interakciách? 4. Čo je najčastejším problémom v komunikácii s telesne postihnutým v akútnej fáze telesného postihnutia, ktoré vzniklo náhle z plného zdravia? 275
Súbor, metodika Prieskumnú vzorku sme vybrali zo žiakov a študentov Základnej školy, Gymnázia, Obchodnej akadémie a Obchodnej školy pre telesne postihnutých na Mokrohájskej 3 v Bratislave. Do súboru bolo zaradených 60 telesne postihnutých adolescentov vo veku od 11 do 20 rokov. Respondenti boli zaradení do prieskumnej vzorky na základe náhodného a stratifikovaného výberu. Prieskum bol realizovaný v roku 2008. Zastúpenie mužov a žien v súbore bolo približne rovnaké, muži tvorili 53 % a ženy 47 %. Z hľadiska veku najväčšiu časť tvorila skupina pubescentov od 13 do 15 rokov, čo predstavovalo 52 % respondentov. Vrodené telesné postihnutie uviedlo 78 % respondentov, 22 % respondentov malo získané postihnutie. Tieto identifikačné údaje sú určené na opis prieskumného súboru. Na získanie relevantných údajov od respondentov sme zvolili metódu štruktúrovaného dotazníka. Jednotlivé položky sledovali: základné identifikačné údaje, vnímanie telesného postihnutia ako komunikačnej bariéry, výskyt komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii, výskyt komunikačných bariér vo verbálnej komunikácii, charakter problémov v komunikácii s človekom s náhle vzniknutým telesným postihnutím. Návratnosť dotazníkov bola 97 %. Na získanie údajov o sledovaných javoch sme využívali nominálne a pomerové merania. Pre zvýšenie objektivity sme využili trianguláciu údajov. Získané údaje sme spracovali metódami opisnej štatistiky a prezentovali vo forme dvojstupňových tabuliek a stĺpcových grafov. Výsledky a interpretácia Prieskumná otázka 1 Považujú dospievajúci s telesným postihnutím telesné postihnutie ako komunikačnú bariéru v sociálnych interakciách? Informácie zamerané na vnímanie telesného postihnutia ako komunikačnej bariéry monitorovali položka 1 a 2. 276
Prítomnosť telesného postihnutia ako komunikačnej bariéry Položka 1: Mali ste už skúsenosť, že Vaše telesné postihnutie pôsobí rušivo pri komunikácii so zdravými ľuďmi: Tab. 1 Vnímanie telesného postihnutia ako komunikačnej bariéry Odpoveď Počet % Nie, nikdy 30 52 Áno, niekedy 21 36 Áno, často 4 7 Neviem posúdiť 3 5 Spolu 58 100 Položka 2: Čo podľa Vás sťažuje komunikáciu medzi telesne postihnutým a zdravým človekom (možnosť viacerých odpovedí): Tab. 2 Prehľad prekážok v komunikácii telesne postihnutých so zdravými Odpoveď Početnosť Nedostatok tolerancie zo strany zdravého človeka 19 Nedostatok tolerancie na oboch stranách 1 Zriedkavý kontakt postihnutých s nepostihnutými 12 Predsudky 19 Nezáujem zdravých o telesne postihnutých 21 Vaše telesné postihnutie 4 Komunikácia telesne postihnutých so zdravými ľuďmi prebieha bez problémov 12 Telesné postihnutie môže v komunikácii predstavovať komunikačnú bariéru a nepriaznivo vplývať na priebeh sociálnych interakcií. Túto skutočnosť potvrdilo 43 % respondentov. Za pozitívne zistenie môžeme považovať odpovede 52 % respondentov, pre ktorých telesné postihnutie pri komunikácii so zdravou populáciou nikdy nepôsobilo ako komunikačná bariéra. Pri komparácii výskytu jednotlivých komunikačných bariér sme zistili, že respondenti najčastejšie uvádzajú ako komunikačnú bariéru nezáujem, nedostatok tolerancie a predsudky. Telesné postihnutie ako komunikačnú bariéru uvádzali až ako šiestu prekážku v poradí. Porovnanie výskytu jednotlivých komunikačných bariér približuje graf 1. 277
počet 25 20 15 10 5 0 nedostatok tolerancie z... nedostatok tolerancie... zriedkavý kontakt predsudky nezáujem odpoveď postihnutie bez prekážok iné neodpovedali Graf 1 Prekážky v komunikácii telesne postihnutých so zdravou polupáciou Zhrnutie prieskumnej otázky 1 Vnímanie telesného postihnutia ako komunikačnej bariéry v komunikácii so zdravými ľuďmi uviedlo 43 % respondentov. Na základe komparácie výskytu jednotlivých komunikačných bariér, respondenti citlivejšie vnímajú nezáujem, nedostatok tolerancie a predsudky, ako to vyplýva z grafu 1. Prieskumná otázka 2 Čo vnímajú dospievajúci s telesným postihnutím ako dominantnú bariéru v neverbálnej komunikácii počas sociálnych interakcií? Informácie zamerané na vnímanie komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii monitorovali položky 3-5 dotazníka pre telesne postihnutých. Jednotlivé položky monitorovali: zastúpenie komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii, výskyt najčastejších komunikačných bariér v oblasti mimiky a reči očí. Zastúpenie komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii Položka 3: Uveďte, čo Vám pri komunikácii so zdravými ľuďmi najviac prekáža (možnosť viacerých odpovedí): 278
Tab. 3 Prehľad komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii Odpoveď Početnosť Nepríjemné pohľady 18 Nevhodný výraz tváre 12 Prílišná gestikulácia 2 Nepríjemné podanie ruky 6 Príliš veľká vzdialenosť medzi komunikujúcimi 6 Odvrátený postoj 11 Rýchle, unáhlené pohyby tela 3 Neprimeraný vzhľad a úprava zovňajšku 2 Neprežívam prekážky v komunikácii so zdravými ľuďmi 16 Uveďte iné 1 Neverbálna komunikácia poskytuje podstatnú časť informácií o partnerovi. Z jednotlivých neverbálnych prejavov je mimika pravdepodobne najdôležitejším zdrojom signálov (Morovicsová, 2004), či už ide o komunikáciu zdravého alebo telesne postihnutého človeka. Z tohto dôvodu sme venovali komunikačným bariéram v tejto oblasti väčšiu pozornosť. Zo zistených údajov vyplýva, že 69 % respondentov potvrdilo prítomnosť komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii medzi telesne postihnutými a zdravými ľuďmi. Komunikačné bariéry prevažovali v oblasti viziky a mimiky. Z jednotlivých komunikačných bariér respondenti najčastejšie uvádzali v poradí: nepríjemné pohľady, nevhodný výraz tváre a odvrátenie pohľadu. Zastúpenie jednotlivých komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii približuje graf 2. 20 15 počet 10 5 0 nevhodný výraz tváre prílišná gestikulácia nepríjemné podanie ruky odvrátený postoj unáhlené pohyby tela bez prekážok iné neodpovedali odpoveď Graf 2 Komunikačné bariéry v neverbálnej komunikácii 279
Výskyt najčastejších komunikačných bariér v oblasti mimiky a viziky Položka 4: Zakrúžkujte možnosti, s ktorými ste sa stretli pri komunikácii so zdravými ľuďmi a zle na Vás vplývali (možnosť viacerých odpovedí): Tab 4 Prehľad komunikačných bariér vo vizike Odpoveď Početnosť Odvrátenie pohľadu od postihnutej oblasti 9 Prílišné pozeranie sa na postihnutú oblasť 18 Nevšímavý pohľad 8 Uhýbavý pohľad 10 Pohŕdanie v pohľade 11 Úroveň očí nad Vami (keď sedíte na vozíku) 2 Neuvedomujem si pri komunikácii so zdravými ľuďmi žiadnu z uvedených možností 12 Uveďte iné 1 Položka 5: Uveďte, ktorú reakciu v tvári človeka vnímate najcitlivejšie pri Vašom prvom stretnutí s ním (možnosť viacerých odpovedí): Tab 5 Prehľad komunikačných bariér v mimike a vizike pri prvom stretnutí Odpoveď Početnosť Prekvapenie alebo údiv 24 Pohŕdanie 13 Zvraštenie obočia a čela 9 Strach 7 Povýšenecký výraz 9 Neistota 11 Nestretávam sa so žiadnymi negatívnymi reakciami 3 V komunikácii medzi telesne postihnutými a zdravou populáciou sme zistili viaceré špecifické komunikačné bariéry týkajúce sa mimiky, reči očí a pohľadov. Z analýzy odpovedí respondentov vyplýva, že zo skupiny prekážok v reči očí sú najčastejšími prekážkami príliš časté pohľady na postihnutú oblasť. Túto možnosť uviedlo 31 % respondentov. Na druhom a treťom mieste podľa frekvencie výskytu udávali respondenti 280
pohŕdanie v pohľade a vyhýbanie sa očnému kontaktu. Prehľad najčastejšie sa vyskytujúcich komunikačných bariér v reči očí približuje graf 3. 20 15 počet 10 5 0 odvrátenie pohľadu prílišné prizeranie nevšímavý pohľad uhýbavý pohľad pohŕdanie úroveň očí odpoveď bez prekážok iné neodpovedali Graf 3 Komunikačné bariéry v reči očí Podľa analýzy získaných údajov v oblasti mimiky najviac prekáža telesne postihnutým pri prvom kontakte s okolím prekvapenie a údiv, ktoré uviedlo 41,3 % respondentov. Zhrnutie prieskumnej otázky 2 Výskyt komunikačných bariér v neverbálnej komunikácii potvrdilo 69 % respondentov. Z hľadiska frekvencie výskytu devalvačných prejavov v mimike respondenti uvádzali najčastejšie neprimerané pohľady a nevhodný výraz tváre. Z komunikačných bariér vo vizike dominovali príliš časté pohľady na postihnutú oblasť, ako to približuje graf 3. Pri prvom stretnutí vnímali telesne postihnutí najcitlivejšie v oblasti mimiky prekvapenie a údiv, čo je v korelácii s nespracovanou prirodzenou obrannou reakciou zdravých ľudí pri stretnutí sa s postihnutým jedincom. Prieskumná otázka 3 Čo vnímajú dospievajúci s telesným postihnutím ako dominantnú bariéru vo verbálnej komunikácii v sociálnych interakciách? Prítomnosť dominantnej bariéry vo verbálnej komunikácii monitorovali položky 6 a 7. Jednotlivé položky monitorovali: 281
zastúpenie komunikačných bariér vo verbálnej komunikácii, prítomnosť komunikačných bariér v obsahu reči. Zastúpenie komunikačných bariér vo verbálnej komunikácii Položka 6: Uveďte, čo je podľa Vás najnepríjemnejšie pri kontakte so zdravými ľuďmi (možnosť viacerých odpovedí): Tab. 6 Prehľad komunikačných bariér vo verbálnej komunikácii Odpoveď Početnosť Neustále skákanie do reči 4 Posmešky 27 Nedocenenie Vašej snahy 8 Dominantný prejav 2 Neprimeraný tón hlasu 4 Neprimeraná sila hlasu 8 Nedostatok času na rozhovor 2 Rýchla reč 3 Urážlivé slová 23 Nevhodné slová 19 Položka 7: Uveďte, či sa pri rozhovore so zdravými ľuďmi stretávate so slovnými prejavmi, ktoré Vám prekážajú: Tab.7 Prítomnosť komunikačných bariér v obsahu reči Odpoveď Počet % Nie, nikdy 18 31 Áno, niekedy 27 46 Áno, často 5 9 Neviem posúdiť 8 14 Spolu 58 100 Komunikačné bariéry medzi telesne postihnutými a zdravou populáciou sa vyskytli v slovnom prejave a v paralingvistických aspektoch reči. Vzhľadom k tomu, že 282
paralingvistické prejavy sú výpovednejšie ako obsah hovoreného slova, predpokladali sme, že komunikačné bariéry budú v tejto oblasti početnejšie a aj citlivejšie vnímané. Komunikačná neobratnosť a necitlivosť, nevhodne volené slová alebo slová so zámerom ublížiť, môžu zvlášť negatívne pôsobiť u dospievajúcich telesne postihnutých alebo v období náhleho vzniku telesného postihnutia. Na základe analýzy odpovedí respondentov sme zistili, že 55 % z nich sa pri rozhovore so zdravými ľuďmi stretlo so slovnými prejavmi, ktoré respondentom prekážali. Tento jav pokladáme za negatívne zistenie. Neprítomnosť komunikačných bariér v obsahu reči pri kontakte so zdravou populáciou potvrdilo 31 % respondentov. Ako vyplýva z analýzy odpovedí respondentov, medzi komunikačnými bariérami jednoznačne dominovali komunikačné bariéry v obsahu reči. V kontakte so zdravými ľuďmi respondenti najčastejšie uvádzali bariéry v tomto poradí: posmešky, urážlivé slová a nevhodné slová. K najmenej zastúpeným bariéram patrili dominantný prejav, nedostatok času na rozhovor a rýchla reč. Zastúpenie jednotlivých komunikačných bariér približuje graf 4. 30 25 20 počet 15 10 5 0 skákanie do reči posmešky nedocenenie snahy dominantný prejav tón hlasu sila hlasu nedostatok času rýchla reč urážlivé slová nevhodné slová iné neodpovedali protichodná odpoveď odpoveď Graf 4 Komunikačné bariéry vo verbálnej komunikácii Zhrnutie prieskumnej otázky 3 Prítomnosť komunikačných bariér v slovnom prejave pri komunikácii telesne postihnutých so zdravými ľuďmi uviedlo 55 % respondentov. Pri komparácii zastúpenia komunikačných bariér v paralingvistike a vo verbálnom prejave jednoznačne dominovali bariéry vo 283
verbálnom prejave, ako to dokumentuje graf 4. Respondenti ako najčastejšie prekážky v slovnom prejave uvádzali posmešky, urážlivé a nevhodné slová. Prieskumná otázka 4 Čo je najčastejším problémom v komunikácii s telesne postihnutým v akútnej fáze telesného postihnutia, ktoré vzniklo náhle z plného zdravia? Monitorovanie a prítomnosť komunikačných problémov u telesne postihnutých pri náhle vzniknutom postihnutí monitorovali položky 8-11. Jednotlivé položky monitorovali: zastúpenie reakcií na náhle vzniknuté telesné postihnutie, schopnosť zdravotníckych pracovníkov nadviazať komunikáciu s chorým bezprostredne po vzniku telesného postihnutia. Zastúpenie reakcií na náhle vzniknuté telesné postihnutie Položka 8: Ktoré reakcie na náhle vzniknuté telesné postihnutie (napr. po autonehode) sú podľa Vás u postihnutého najčastejšie (možnosť viacerých odpovedí): Tab. 8 Prehľad reakcií na postihnutie, ktoré vzniklo náhle, z plného zdravia Odpoveď Početnosť Agresivita 6 Uzavretosť 26 Nezáujem o komunikáciu 20 Neochota aktívne pristupovať k riešeniu problémov 9 Pocit bezmocnosti a beznádeje 17 Odmietanie spolupráce 7 Strach 13 Častý plač 5 Postihnutie, ktoré vzniklo náhle, je krízovou situáciou v živote človeka, pretože prináša výrazný zásah do života v dôsledku radikálnej zmeny zdravotného stavu. Sprevádzajú ho výrazné psychické reakcie v závislosti od štádia vyrovnávania sa s touto situáciou. Za najčastejšie reakcie na náhle vzniknuté telesné postihnutie pokladali respondenti uzavretosť, nezáujem o komunikáciu a pocit bezmocnosti a beznádeje. Neochota aktívne pristupovať k riešeniu problémov a odmietanie spolupráce patrili k menej častým reakciám. 284
Schopnosť zdravotníckych pracovníkov nadviazať komunikáciu s chorým bezprostredne po vzniku telesného postihnutia Položka 9: Uveďte, či vedia zdravotnícki pracovníci vhodným spôsobom nadviazať komunikáciu s človekom v období náhleho vzniku postihnutia: Tab. 9 Schopnosť zdravotníckych pracovníkov vhodne nadviazať komunikáciu Odpoveď Počet % Áno, vždy 2 3 Väčšinou áno 27 48 Skôr áno 4 7 Nie 2 3 Neviem posúdiť 20 34 Uveďte iné 3 5 Spolu 58 100 Položka 10: Uveďte, ktorú z možností považujete za najsprávnejší prístup zdravotníckych pracovníkov pri náhle vzniknutom postihnutí (možnosť viacerých odpovedí): Tab. 10 Prehľad najvhodnejších prístupov zdravotníckych pracovníkov Odpoveď Početnosť Pozorné vypočutie postihnutého 24 Snaha porozumieť 29 Prejav záujmu 19 Informovanie 9 Možnosť spolurozhodovania 8 Rešpektovanie postihnutého za každých okolností 19 Trpezlivosť 20 Povzbudenie a podpora 25 285
Položka 11: Ktorú z možností pokladáte za najnevhodnejší prístup zdravotníckych pracovníkov pri náhle vzniknutých postihnutiach (možnosť viacerých odpovedí): Tab. 11 Prehľad najnevhodnejších prístupov zdravotníckych pracovníkov Odpoveď Početnosť Nezáujem o problémy postihnutého 25 Nútenie do komunikácie 10 Prejavy ľútosti 22 Nanucovanie pomoci 13 Neinformovanie 10 Nemožnosť spolurozhodovania 11 Zdravotnícki pracovníci komunikujú s telesne postihnutými na profesionálnej úrovni 1 Prístup zdravotníckych pracovníkov k telesne postihnutým bezprostredne po náhlom vzniku postihnutia z plného zdravia je náročnou emočnou situáciou. Od sestry a ďalších zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje profesionálny prístup, využívanie zručností efektívnej komunikácie a aplikácie špecifických zásad pri práci s telesne postihnutým človekom. Ako vyplýva z analýzy získaných odpovedí, 58 % respondentov uviedlo, že zdravotnícki pracovníci vedia vhodným spôsobom nadviazať komunikáciu s človekom v období náhleho vzniku telesného postihnutia. Túto skutočnosť môžeme hodnotiť ako pozitívne zistenie. Negatívne sa vyjadrili 3% respondentov a 34% respondentov nevedelo situáciu posúdiť. Táto skutočnosť je pravdepodobne spôsobená veľkým zastúpením respondentov s vrodeným telesným postihnutím, ktorí tvorili 78% celého súboru. Ako najsprávnejší prístup zdravotníckych pracovníkov respondenti uvádzali v poradí snahu porozumieť, povzbudenie, podporu a pozorné vypočutie. Vysoko boli zastúpené aj trpezlivosť, prejav záujmu a rešpektovanie telesne postihnutého. Tieto skutočnosti približuje graf 5. Za najnevhodnejší prístup pokladali respondenti nezáujem o problémy postihnutého a prejavy ľútosti. 286
počet 35 30 25 20 15 10 5 0 vypočutie snaha porozumieť prejav záujmu informovanie spolurozhodovanie rešpektovanie trpezlivosť povzbudenie, podpora nevedia posúdiť odpoveď iné neodpovedali protichodná odpoveď Graf 5 Najvhodnejší prístup zdravotníckych pracovníkov Zhrnutie prieskumnej otázky 4 Zdravotnícki pracovníci vedia v 58 % vhodne nadviazať komunikáciu s človekom v období náhleho vzniku telesného postihnutia. Ako najsprávnejší prístup zdravotníckych pracovníkov uvádzali respondenti snahu porozumieť a pozorné vypočutie postihnutého. Podľa respondentov je najnevhodnejším prístupom zdravotníckych pracovníkov ich nezáujem o problémy postihnutého a prejavy ľútosti. Naše zistenia potvrdili, že medzi najčastejšie problémy, ktoré prežívali telesne postihnutí pri náhlom vzniku postihnutia patrili uzatváranie sa do seba a nezáujem o komunikáciu. Odmietanie spolupráce a neochota aktívne pristupovať k riešeniu problémov patrili medzi menej časté reakcie. Záver Komunikačné bariéry rušivo pôsobia na priebeh komunikácie v rôznych oblastiach spoločenskej praxe. Naše zistenia jednoznačne potvrdili prítomnosť komunikačných bariér v kontakte telesne postihnutých adolescentov so zdravými ľuďmi vo všetkých zložkách komunikácie. Telesne postihnutí zároveň potvrdili prítomnosť negatívnych reakcií na vlastné telesné postihnutie. Prioritou a cieľom demokratickej spoločnosti je dosiahnutie maximálnej možnej socializácie znevýhodneného jedinca s prihliadnutím na charakter, rozsah a závažnosť znevýhodnenia. Spoločnosť musí venovať pozornosť aj dosiahnutiu zmien v postojoch niektorých členov spoločnosti voči znevýhodneným občanom. Tieto snahy sa dotýkajú aj 287
sociálnej komunikácie, ktorá tvorí základ interakcie a dotýka sa všetkých aktivít človeka. Je preto dôležité, aby komunikácia zdravých jedincov vychádzala z poznania, že človek s telesným postihnutím pri nadviazaní dobrého kontaktu dokáže o svojich problémoch otvorene hovoriť. Je nevyhnutné naučiť sa primerane zvládať geneticky zakódovanú obrannú reakciu a v kontakte s telesne postihnutým jedincom minimalizovať výskyt devalvačných prejavov. Na túto problematiku je potrebné upozorňovať aj v rámci profesionálnej prípravy v takých povolaniach, pri ktorých sa častejšie stretávame s klientmi s telesným postihnutím a bezprostredne vstupujeme do interakcie s nimi. Zoznam bibliografických odkazov ČECHOVÁ, V. MELLANOVÁ, A. ROZSYPALOVÁ, M. 2003. Speciální psychologie. Brno : NCO NZO, 2003. 173 s. ISBN 80-7013-386-4. FISCHER, S. ŠKODA, J. 2008. Speciální pedagogika. Praha : Triton, 2008. 208 s. ISBN 978-80-7387-014-0. MOROVICSOVÁ, E. et al. 2004. Komunikácia v ošetrovateľstve. Bratislava : Univerzita Komenského, 2004. 138 s. ISBN: 80-223-0214-7. SLOWÍK, J. 2007. Speciální pedagogika. Praha : Grada, 2007. 160 s. ISBN 978-80-247-1733-3. SLOWÍK, J. 2010. Komunikace s lidmi s postižením. Praha : Portál, 2010. 160 s. ISBN 978-80-7367-691-9. ŘÍČAN, P. KREJČÍŘOVÁ, D. et al. 2006. Dětská klinická psychologie. Praha : Grada, 2006. 604 s. ISNB 80-247-1049-8. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, 2004. 872 s. ISBN 80-7178-802-3. Kontaktná adresa Doc. PhDr. Eva Morovicsová, PhD., MPH Psychiatrická klinika Lekárska fakulta Univerzity Komenského Špitálska 42 813 72 Bratislava e-mail: eva.morovicsova@fmed.uniba.sk 288
SKRÍNING, EDUKÁCIA A SELFMANAŽMENT V KONTEXTE SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY Jana Nemcová, Edita Hlinková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je syndróm diabetickej nohy definovaný ako infekcia, ulcerácia a/ alebo deštrukcia hlbokých tkanív spojená s neurologickými abnormalitami a s rôznym stupňom ischémie na dolných končatinách diabetika (Syndrom diabetické nohy, 2000). Pretrvávajúca vysoká incidencia syndrómu diabetickej nohy si vyžaduje, aby bol tradičný model, kedy pacient prichádza na vyšetrenie, keď už existujú symptómy svedčiace pre SDN, nahradený modelom skríningu v prevencii syndrómu diabetickej nohy. Včasné odhalenie rizikových faktorov syndrómu diabetickej nohy nám zároveň umožní lepšie zvládnuť terapiu. Pacienti, ktorí prídu neskoro, už s rozsiahlymi zápalovo-nekrotickými zmenami, majú často jediné riešenie - amputáciu. Prevencia syndrómu diabetickej nohy si vyžaduje, aby boli pacienti pravidelne skríningovo vyšetrovaní. V prevencii syndrómu diabetickej nohy je tiež nevyhnutné zapojiť aj pacienta, aby dodržiaval odporúčania pre inšpekciu a starostlivosť o nohy. Pacientom by mali byť poskytnuté nielen strohé informácie, ale by mali byť aj edukovaní. Syndróm diabetickej nohy je vo vyššom zastúpení u mužov, ako uvádzame aj v našej štúdii, súčasne prezentujeme rozdiely vo výskyte rizikových faktorov, ako aj špecifík v edukačnom posúdení a výsledkoch edukácie medzi mužmi a ženami. Kľúčové slová syndróm diabetickej nohy, ulcerácia, amputácia, skríning, edukácia, selfmanažment Úvod Syndróm diabetickej nohy (SDN) je vážnou chronickou komplikáciou, kedy vznikajú na nohách diabetikov ulcerácie, ktoré môžu končiť až amputáciou. Na Slovensku vzrástol počet amputácií z 3 558 v roku 2001, čo predstavovalo 13,5 amputácií na 1000 chorých na diabetes melitus (DM) na 4 257 amputácií v roku 2008, čo je 14,1 amputácií na 1000 chorých na DM 289
(Zdravotnícka ročenka, 2001-2008). K celkovému počtu diabetikov predstavuje počet amputácií alarmujúce číslo. Viac ako 85% amputácií, u diabetikov, je urýchlených prítomnosťou ulcerácie, infekcie a gangrény. Pacienti po amputácii sú ohrození vysokou mortalitou v priebehu 3-5 rokov (Martinka, 2008). Diabetické ulcerácie vznikajú vplyvom interakcie medzi špecifickou patológiou dolných končatín diabetika a prispievajúcich endogénnych a exogénnych faktorov. K hlavným rizikovým faktorom SDN patrí ischemická choroba dolných končatín, senzitívno-motorická polyneuropatia a trauma. Ďalšími prispievajúcimi faktormi sú deformity na nohách (kladivkové prsty, haluxy, Charcotova osteoartropatia), opuch a aj nesprávna obuv, spôsobujúca tlak na tkanivo nohy pacienta. Z psychosociálnych vplyvov je to najmä nízky sociálny status, nedostatok sociálnych kontaktov (osamelosť), nedostatočná edukácia, absencia podiatrickej starostlivosti a nonkompliancia (popretie ochorenia) u pacienta (Krahulec, 2002, s. 247) U pacientov pri SDN sa vyskytuje aj infekcia, ktorá však nie je príčinným faktorom, ale je už len dôsledkom porušenej celistvosti tkaniva pri SDN. (Boulton et al., 2008, s. 54) Liečba syndrómu diabetickej nohy ovplyvňuje kvalitu života pacienta, jeho rodiny a blízkych. U pacientov so SDN sú zvýšené nároky na pomoc pri vykonávaní bežných denných činností, pri zabezpečovaní, ako aj realizovaní starostlivosti o diabetické ulcerácie. SDN predstavuje aj vysoké finančné náklady pre systém zdravotnej starostlivosti. Potvrdzuje nám to aj skutočnosť, že SDN je zo všetkých chronických komplikácií diabetes mellitus (DM), najčastejšou indikáciou k hospitalizácii. Skríning nôh diabetika Tradičný model, ktorý existuje aj v našich podmienkach, kedy prichádza pacient na vyšetrenie až keď už existujú symptómy svedčiace pre SDN, vedie u väčšiny prípadov k chirurgickému zákroku a končí nezriedka aj amputáciou. Pacienti prichádzajú preto tak neskoro, lebo necitlivé nohy diabetika nesignalizujú varovné príznaky pre SDN a navyše necítia bolesť, hoci môžu mať nohu červenú, opuchnutú a je na nej už prítomná aj diabetická ulcerácia. Vhodnejší s ohľadom na prevenciu SDN sa ukazuje model skríningu nôh diabetika, ktorý by mohol významne zasiahnuť do mortality a morbidity u diabetikov z dôvodu SDN. V Holandsku sa podarilo na základe všeobecného skríningového programu nôh diabetikov znížiť incidenciu amputácií. Národný inštitút klinickej excelencie vo Veľkej Británii (National Institute of Clinical Excellence, NICE) publikoval odporúčané postupy (guidelines) pre SDN, kde je iniciálnym odporúčaním skríningové vyšetrenie rizikových faktorov pre 290
diabetické ulcerácie u každého pacienta. Úroveň dôkazu pre toto odporúčanie je A. (Clinical Guidelines, 2008, s. 30) Pre skríning SDN, sa minimálne jedenkrát ročne odporúča: posúdiť u každého diabetika stav nôh a zaznamenať v anamnéze - prítomnosť neuropatie, ulcerácie, problémov diabetu (zvlášť retinopatie), klaudikácií, bolesti nôh, podstúpenie cievnej operácie, domáce pomery - napr. bývanie osamote, vyšetrovať nohy (pri vyzutí topánok a ponožiek), kde kontrolujeme kožu (farbu, suchosť, popraskanie, otlaky), potenie, prítomnosť infekcie medzi prstami, tvar nohy - deformity (Charcotova osteoartropatia, kladivkové prsty), teplota kože (porovnávame obidve nohy, kde môže byť zvýšená pri akútnej Charcotovej osteoartropatii prípadne aj pred rozvinutím neuropatickej ulcerácie; kontrolujeme aj obuv a chôdzu (pri neuropatii je prítomné krívanie); a realizovať neurologické vyšetrenie pomocou inštrumentária, kde ide o jednoduché vyšetrenie vibračnej citlivosti s ohľadom na poškodenie motorických nervových vlákien, ktoré je realizované pomocou 128 Hz ladičky, citlivosti na teplo a chlad, členkového reflexu achillovej šľachy. Na základe týchto vyšetrení je možné predpokladať riziko diabetickej ulcerácie. Ďalší test pre neurologické posudzovanie, ktorý je vhodný na vyšetrenie tlakovej citlivosti pre výskyt senzorickej neuropatie, je pomocou 10 g monofilamenta, kedy testujeme 4 až 8 miest na ploske nohy. Vyhýbame sa miestam s hyperkeratózami; odporúča sa urobiť aj cievne vyšetrenie, kde zisťujeme prítomnosť pulzácií na artérii tibiālis posterior a artérii dorsālis pedis. Tiež môže byť použité vyšetrenie ischémie na dolných končatinách pomocou Dopplerovho ultrasonografu, kde na základe výsledkov vypočítame A/B (ankle/brachial) index. Z iných vyšetrení sa uplatňuje vyšetrenie pomocou biotenziometra, kde zisťujeme vibračnú citlivosť, čo nám poskytuje ešte presnejšie výsledky prítomnosti neuropatie, tiež realizovať vyšetrenie tlaku na plosku nohy, elektromyografické vyšetrenie a vyšetrenie citlivosti na teplo. Edukácia diabetika a SDN Požiadavka edukácie v prevencii SDN sa uvádza vo viacerých štúdiách (Mištuna, 2002, Boulton, 2004, Jirkovská, 2006). Avšak edukácia ako intervencia, ktorá by ovplyvňovala prevenciu diabetických ulcerácií a amputácií sa v systematickom review, v ktorom boli analyzované výsledky štúdií expertami The Cochrane Collaboration 1, nepotvrdila. Experti 1 The Cochrane Collaboration je medzinárodná skupina expertov, ktorá posudzuje kvalitu dôkazov vo výskumoch a vydáva databázu a vydáva prehľady k skúmaným oblastiam. Databázy sú prezentované v klinických guidelines. (Greenhalgh, 2003, s.47) 291
kritizovali dizajn výskumných štúdií najmä s ohľadom na veľkú variabilitu obsahu, metodiky a sledovaných výsledkov vplyvu edukácie, ako aj príliš malé súbory v týchto štúdiách. Poukázali aj na absenciu hodnotenia efektívnosti edukácie v analyzovaných štúdiách. Odporúčaním expertov je realizovať ďalšie výskumy, ktoré by poskytli dôkazy vplyvu edukácie na prevenciu SDN, ulcerácií a amputácií (Valk et al., 2008). Edukáciou v prevencii SDN usilujeme o zmenu správania, ktoré by viedlo k zníženiu incidencie diabetických ulcerácií a amputácií. Edukačný proces tvorí : individuálne posúdenie edukačných potrieb pacienta, edukčný plán, realizácia a vyhodnotenie efektívnosti edukácie. Pri posudzovaní edukačných potrieb pacientov v prevencii SDN odporúčame zhromažďovať informácie : 1. o prítomnosti rizikových faktorov pre SDN (tieto by mali byť získané aj na základe skríningu, vyšetrenia a dokumentácie diabetika, kde môžeme zistiť prítomnosť ischémie, neuropatie, deformít a či pacient mal v minulosti problémy s nohami (prítomnosť ulcerácií alebo amputácie); 2. o starostlivosti o nohy, obuv, vykonávanie bežných denných aktivít doma a v práci, ktorým sú nohy pacienta vystavené; pri prezeraní pacientovej obuvi sa usilujeme zistiť, aké kritériá pacient uplatňuje pri výbere vhodnej obuvi pre seba ; 3. o telesných, psychosociálnych a kultúrnych faktoroch, či obmedzeniach, ktoré ovplyvňujú a limitujú starostlivosť o nohy diabetika napr. imobilita, poruchy zraku; sociálne podmienky v rodine, pracovné zaťaženie. Zisťujeme tiež, či pacient má rizikové správanie pre vznik SDN (napr. fajčenie, chodenie naboso, ohrievanie si nôh termoforom ai.). Zaujímame sa aj o predpoklady pacienta pre učenie, aké edukačné podmienky mu vyhovujú (Hlinková, Nemcová, Nemčeková, 2009). Edukácia v prevencii SDN musí byť súčasťou edukácie diabetika pri rešpektovaní individuálnych požiadaviek a podmienok. Dôležitá je pritom spolupráca jednotlivých členov tímu diabetológa, sestry 2, asistenta výživy, fyzioterapeuta, neurológa, ortoprotetika, cievneho chirurga, ortopéda, podiatra a podiatrickej sestry 3. Je dôležité, aby edukácia zodpovedala podmienkam pacienta a bolo jasne vymedzené očakávané správanie pacienta v súvislosti so starostlivosťou o nohy, aby sa zmenšili alebo vylúčili riziká vzniku SDN (Radfort, K., Chipchase, S., Jeffcoatte, 2008). Súčasťou obsahu edukácie by mali byť vysvetlené riziká vzniku SDN a nácvik zručností pri kontrole a starostlivosti o nohy. Tiež je potrebné, aby sme edukáciou posilnili 2 V zákone č. 296/2010 o sústavnom vzdelávaní pracovníkov v zdravotníctve je špecializácia ošetrovateľská starostlivost o diabetikov, nemáme diabetologickú sestru. 3 Podiater a podiatrická sestra ako špecializácie na Slovensku nie sú, ale sa s nimi stretneme v zahraničí (napr. vo Veľkej Británii, Holandsku, Českej republike). 292
motiváciu pre očakávané správanie, čo môžeme podporiť využívaním aktivizujúcich edukačných metód. Pri vyhodncovaní účinnosti edukácie v prevencii SDN by sme sa mali zamerať na hodnotenie incidencie výskytu diabetických ulcerácií a amputácií alebo na úroveň vedomostí a zručností v starostlivosti o nohy, zmenu v správaní pacienta. Mali by sme si uvedomiť, že vedomosti ešte nemusia viesť automaticky aj k zmene správania, či lepším klinickým výsledkom. Eefektívna edukácia v prevencii SDN, v súlade s požiadavkami International Diabetes Federation, prispieva aj ku kvalitnejšej ošetrovateľskej starostlivosti. Pre edukáciu pacientov s DM existujú medzinárodne vypracované odporúčania, napr. DESG, Diabetes Education Study Group a EASD, European Association for the Study of Diabetes, metodický list (DESG Teaching Letter č. 11 - Checklist for therapeutic patient education (Hlinková, 2010). Tieto sa stali podkladom pre vypracovanie edukačného progtamu v prevencii SDN aj v našej štúdii. Selfmanažment diabetika a SDN Selfmanažment diabetika je zameraný na sebakontrolu, kde je cieľom dosiahnuť kompenzáciu diabetu, znížiť riziko rozvoja akútnych i chronických komplikácií a zaistiť očakávanú kvalitu života. Selfmanažment kompenzácie diabetes mellitus je zameraný na udržiavanie normoglykémie a eliminovanie glykozúrie. (Perušicová, 2002). Je potrebné, aby bol pacient edukovaný a mal zodpovedajúce vedomosti a zručnosti o normoglykémii, diéte, kontrole a meraní glukózy pomocou glukomeru, užívaní antidiabetík, aplikácii inzulínu, pohybovej aktivite, prevencii akútnych (hypo a hyperglykémii) a chronických komplikácií (retinopatie, neurpatie, angiopatie, nefropatie, SDN). Pri selfmanažmente v prevencii SDN sa zameriavame na kontrolu a starostlivosť o nohy, výber vhodnej obuvi, doplnkového oblečenia, fyzickú aktivitu a cvičenie s nohami. Selfmanažment u diabetika, závisí však nielen od informácií, ale aj od ochoty pacienta prijať zodpovednosť za svoje zdravie. U starších diabetikov, kde patrí väčšina pacientov s DM 2. typu, vzhľadom ku zvýšenému výskytu ochorení pohybového systému, zhoršeniu zraku, je vhodné zapojiť do selfmanažmentu aj rodinných príslušníkov. Ciele Cieľom štúdie bolo u diabetikov s DM 2. typu: 1. zistiť na základe skríningového vyšetrenia nôh výskyt rizikových faktorov pre SDN; 2. uskutočniť edukačné posúdenie a realizovať edukáciu na základe štruktúrovaného edukačného programu; 3. vyhodnotiť efektívnosť 293
edukácie s ohľadom na dosahovanie úrovne vedomostí o starostlivosti o nohy, motivácie, zmenu správania vo vzťahu k prevencii SDN. V predloženej práci budeme prezentovať v uvedených oblastiach existujúce rozdiely medzi mužmi a ženami. Súbor a metodika Do súboru boli zaradení diabetici s DM typu 2, kde vylučujúcimi kritériami boli pacienti s organickým psychosyndrómom, demenciou a encephalopatiou. Z celkového počtu respondentov (n=120) bolo 47 mužov (39%) a 73 žien (61%), vo veku od 41 do 75 rokov, priemerný vek bol 60,43 rokov (± 7,839). Dĺžka trvania DM v súbore pacientov bola od 1 roka do 31 rokov, priemer 11,69 rokov (±6,917). V súbore pacientov bolo na terapii perorálnymi antidiabetikami (PAD) 31 pacientov (26%); na inzulíne (INZ) 62 (52%) a na PAD+INZ 26 pacientov, čo bolo 22% a len na diéte, bol jeden pacient. Realizovali sme experimentálnu intervenčnú štúdiu (nekontrolovanú). U pacientov zaradených do štúdie bolo vykonaný skríning nôh a edukačné posúdenie a následne boli edukovaní. Doplňujúce údaje pre potreby vyhodnotenia štúdie boli získané skríningom, zo zdravotnej dokumentácie a štruktúrovaného rozhovoru s pacientami pred edukáciou. Vplyv edukácie bol sledovaný za 6 mesiacov, kedy sme použili dotazník vlastnej konštrukcie. Návratnosť dotazníkov bola (zo súboru n=120) od 74 pacientov. Výsledky experimentálnej intervenčnej štúdie boli zoskupené do blokov a bol využitý multifaktoriálny prístup (Rimarčík, 2007). Získané údaje boli spracované v programe MS Excel 2000. Na štatistické spracovanie a vyhodnotenie dát bol použitý softwarový program PASW Statistics. Z metód induktívnej štatistiky sme použili jednofaktorovú analýzu rozptylu (One Way ANOVA). K vypočítaniu hladiny významnosti, vzťahu medzi dvoma premennými na 5% hladine významnosti (P<0,05) bola použitá testová F-štatistika. Na určenie miery sily vzťahu medzi premennými bol použitý korelačný Cramerov kontigenčný V koeficient, ktorý predstavuje najvhodnejšiu mieru asociácie, medzi dvoma nominálnymi premennými, nadobúda hodnoty od 0 žiadny vzťah do 1 dokonalý vzťah. Uvedené korelačné koeficienty sa interpretujú podľa Cohena nasledovne: pod 1 je korelácia triviálna, 0,1 0,29 je malá, 0,3 0,49 je stredná, 0,5 0,69 je veľká, 0,7 0,89 je veľmi vysoká, 0,9 a viac takmer dokonalá (Rimarčík, 2007, s. 73). Ako test významnosti Cramerovho V bol použitý Chi-kvadrant test nezávislosti. 294
Výsledky a interpretácia V práci budeme interpretovať tie výsledky zistení skríningu a edukácie, ktoré vykazjú rozdiely medzi mužmi a ženami. V sledovanom súbore pacientov s DM 2. typu (n=120), bol v anamnéze a aktuálne potvrdený SDN u 49 (41%, kde n=120), z čoho bolo 28 mužov so SDN (59,2%, kde n=47), a u 21 žien, (25,4%, kde n=73). Pohlavie ako uvádza Boulton et al. (2008, s. 55) hrá rolu pri výskyte diabetických ulcerácií a amputácií, kde muži majú až 1,6 krát vyššie riziko. To potvrdila aj naša štúdia, kde výskyt SDN bol vyšší u mužov, na hladine štatistickej významnosti P=0,0* a V=0,341, potvrdzuje stredne silnú koreláciu medzi sledovanými premennými, tj výskytom SDN a pohlavím. Aj pri hodnotení výskytu amputácií boli potvrdené rozdiely medzi mužmi a ženami, kde bol signifikantne vyšší výskyt medzi mužmi, kde P=0,002. Muži aj pri subjektívnej výpovedi o problémoch s nohami mali signifikantne väčšie zastúpenie, kde P= 0,015. Princíp rodových rozdielov nie je ujasnený, príčinou môže byť rozdielne správanie v starostlivosti o seba alebo to môže byť podmienené aj fyziologicky, kde u žien vplyvom estrogénov nie sú prítomné vysoké hladiny cholesterolu, ktoré prispievajú k ateroskleróze ciev. Ischemická choroba DK ako závažný rizikový faktor pre SDN bol v súbore zaznamenaný viac u mužov, kde P= 0,044. Muži v tejto súvislosti mali aj štatisticky významne vyššie zastúpenie cievneho rekonštrukčného zákroku (by-pass) v porovnaní so ženami, kde P= 0,0* a V=0,344 svedčí o strednej korelácii. Ischemická choroba dolných končatín je druhým najzávažnejším faktorom pri vzniku diabetických ulcerácií. Vzniká ako dôsledok artériosklerotických zmien intimy artérií, čo sa prejaví rôznym stupňom zúženia. Znížený prietok krvi v končatinách má za následok nedostatočnú výživu pre udržiavanie zdravých tkanív a tiež hojenie ulcerácií. U pacientov sa to prejaví chladnými nohami a ponámahovými bolesťami v lýtkach (Sieggreen, 2005, s. 37). V našom súbore bolesti nôh boli potvrdené vo vyššom zastúpení u mužov, kde P=0,004 a V=0, 265. Fajčenie ako závažný prispievajúci faktor pre ischémiu, sme sledovali u pacienta nielen aktuálne, ale aj fajčenie v minulosti, kde sa potvrdilo vyššie zastúpenie u mužov v porovnaní so ženami, kde P=0,018. Fajčenie zapríčiňuje hyperglykémiu, hyperinzulinémiu, a hypertenziu. Vedie k poškodzovaniu cievneho endotelu, a k inzulínovej rezistencii, zvýšenie hladiny cholesterolu, fibrinogénu a trombocytov, čo zvyšuje viskozitu krvi. V konečnom dôsledku to ovplyvňuje zhoršovanie aterosklerózy u diabetikov (Syndrom diabetické nohy, 2000). Ischémia a fajčenie vedú k závažným komorbidnmým ochoreniam aj na úrovni 295
makroangiopatií. Zistili sme signifikantne vyšší výskyt infarktu myokardu u mužov, kde P=0,037. Pri skríningovom posudzovaní nôh signifikantne vyšší výskyt hyperkeratóz bol u mužov, kde P= 0,001 a V=0, 310, čo svedčí aj pre nepostačujúcu starostlivosť o nohy, čo nám potvrdilo aj ošetrovanie nechtov u mužov, ktoré bolo signifikantne na horšej úrovni v porovnaní so ženami, kde P= 0,003. Martinka (2008, s. 626) poukazuje na dôležitosť pravidelnej inšpekcie a starostlivosti o nohy diabetika. Odporúča, aby si diabetici kontrolovali nohy viackrát denne: ráno, večer a po vyzutí topánok, čo dáva predpoklady pre zníženie rizika výskytu diabetických ulcerácií a amputácií. Skoré odhalenie zmien na nohách umožňuje zároveň rýchle zahájenie liečby. Pri rizikových faktoroch ako sú neuropatia, opuchy, infekcia, drobné ranky a zápal, pleseň, onychomykózy, kladivkové prsty, haluxy, osteoartropatia, nevhodná obuv sme nezistili rozdiely medzi mužmi a ženami a nepotvrdila sa nám štatistická významnosť. V súvislosti s kompenzáciou diabetu, ktorá je základným predpokladom pre prevenciu SDN nás zaujímalo aj dodržiavanie diéty, ktorá bola signifikantne viac akceptovaná ženami v porovnaní s mužmi, kde P=0,005 a V= 0,573 svedčí o vysokej korelácii. V štúdii Bahwah, Baksh, Blake (2006) boli identifikované u diabetikov 2. typu, štatisticky významné rozdiely medzi mužmi a ženami. Podľa tejto štúdie, ženy častejšie navštevujú ambulancie a ich kompliancia je vyššia v porovnaní s mužmi, ktorí sa správajú rizikovejšie a nedodržiavajú terapeutický režim. Dôležité pre edukáciu v starostlivosti o nohy diabetika, čo sa týka najmä nácviku inšpekcie nôh, ošetrovania nôh a cvičení s nohami je, aby sme v edukačnom posúdení si zistili, aké sú fyzické limity pacienta (najmä poruchy hybnosti, zraku). V našom súbore bola signifikantne vyššia miera fyzických limitov u mužov pri porovnaní so ženami, kde P=0,001 a V=0,291. S tým súvisí aj používanie kompenzačných pomôcok viac mužmi ako ženami, kde P= 0,013 a V= 0, 269. Sledovali sme tiež mieru sebaopatery, ktorá je u žien vyššia ako u mužov, kde P=0,0* a V=0,573. V edukačnom posúdení sme sa zamerali na zistenie úrovne vedomosti o ošetrovaní nôh, ktoré mali pacienti ešte pred absolvovaním edukácie. Signifikantne vyššie skóre sme zistili u žien, kde P=0,002 a V=0,290. Pre edukáciu a nadobudnutie vedomostí a zručností, je dôležitý aj spôsob tj. edukačná metóda. Ženy pri edukácii pri hodnotení vyučovacej metódy akceptovali čítanie, kde P= 0, 004, rovnako aj rozhovor, kde P= 0,040, ako metódy, ktoré sú pre nich viac prijateľné ako u mužov. 296
Pri hodnotení efektívnosti edukácie sme sledovali, ako si diabetici zo súboru osvojili a zároveň aj praktizujú inšpekciu a starostlivosť o nohy a vyšlo nám, že ženy sú na tom lepšie, o čom svedčí aj P=0,035 a V=0, 451, čo je na úrovni strednej korelácie. Sestra by si mala pri edukácii uvedomovať, že existujú rozdiely medzi mužmi a ženami, na základe čoho následne vyberá vhodné prístupy v edukácii a starostlivosti. Ako uvádza Poněšický (2003), vo vzťahu k zdraviu muži preceňujú seba samého a správajú sa rizikovo. Muži a ženy majú rozdielne priority, dôležitosť cieľa, schopnosti, zručnosti a spôsoby ich dosahovania i problémy na ceste k nim. Aj v štúdii Babwah et al. (2006) boli identifikované u diabetikov 2. typu, štatisticky významné rozdiely medzi mužmi a ženami. Podľa tejto štúdie, ženy častejšie navštevujú ambulancie a ich kompliancia je vyššia v porovnaní s mužmi, ktorí sa správajú rizikovejšie a nedodržiavajú terapeutický režim. Záver Napriek pokroku v diagnostike a terapii diabetes mellitus, výskyt syndrómu diabetickej nohy predstavuje neuspokojivo zvládnutú chronickú komplikáciu u diabetikov. V prípade ulcerácií a amputácií závažným spôsobom zasahujú do života pacienta a tiež sú ekonomicky náročným problémom pre zdravotný systém spoločnosti. Je nevyhnutné obrátiť pozornosť od riešenia vzniknutého problému syndrómu diabetickej nohy k prevencii, kde je potrebné sa orientovať na pravidelné skríningové vyšetrenie nôh diabetika a edukáciu, aby sme mohli diabetikov nielen informovať, ale aj motivovať k selfmanažmentu starostlivosti o nohy. Dôležité je, aby sme pritom akceptovali špecifiká výskytu rizikových faktorov pre vznik SDN u mužov a žien, ako aj rozdiely v požiadavkách na edukáciu u mužov a žien. Bude potrebné nájsť vhodné prístupy edukácie vo vzťahu k mužom, u ktorých aj podľa našich zistení existuje vyššia miera rizika výskytu SDN, no zároveň sú v nižšej miere prístupní k akceptovaniu choroby, edukácii a dodržiavaniu edukačných odporúčaní. Zoznam bibliografických odkazov BABWAH, S. et al. 2006. The role of gender in compliance and attendance atan outpatient clinic for type 2 diabetes mellitus in Trinidad. In Rew Panam Salud Publica, Pan Am J Public Health 19 (2), 2006, p79-84. BOULTON, A.J.M. 2008. The Pathway to Ulceration: Aetiopathogenesis. In Boulton, A. J. M.- Cavanagh, P. R.- Rayman, G. The Foot in Diabetes. Fourth Edition. England: John Wiley & Sons, Ltd, 2008, s. 51 67. ISBN978 0-470 01504-7. 297
BOULTON, A. J. M. 2004. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi lecture. Review. In Diabetologia. Clinical and Experimental Diabetes and Metabolizm [online] 2004, Vol 47, No 8. pp1343-1353. DOI: 10.1007/s00125-004-1463-y [cit. 2004-10- 27] Dostupné na internete: http://www.springerlink.com/content/lhmbw53n7hwr1d5x/ Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes. Prevention and management foot problems. Revised version. [online]. [cit. 2008-01 -25]. Dostupné na internete: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg10fullguideline.pdf HLINKOVÁ, E. 2010. Poskytovanie informácií a edukácia chirurgických pacientov. Martin: Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2010. Doktorandská dizertačná práca 198 s. HLINKOVÁ, E.-NEMCOVÁ, J.-NEMČEKOVÁ, M. 2009. Posudzovanie edukačných potrieb diabetika v prevencii syndrómu diabetickej nohy. In ČÁP, J., ŽIAKOVÁ, K. (eds). Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. Zborník 8. medzinárodná vedecká konferencia, Martin 2009. Martin: Jesseniova lekárska fakulta, 2009. s. 48-66. ISBN 978-80-88866-61-9. JIRKOVSKÁ, A. a kol. 2006. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006. 397 s. ISBN 80-7345-095-X. KRAHULEC, B. 2002. Chronické komplikácie diabetes mellitus polyneuropatia [on-line]. In Interní medicína pro praxi, Máj 2002, [cit. 2010-02-02]. Dostupné na internete: http://www.solen.cz/pdfs/int/2002/05/09.pdf. MARTINKA, E. 2008. Syndróm diabetickej nohy. In MOKÁŇ, M., MARTINKA, E., GALAJDA, P. et al. Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia. Martin: P+M, 2008, s. 614-637. ISBN 978-80-969713-9-8. MIŠTUNA, D. et al. 2002. Diabetická noha problém edukácie pacientov. In Diabetes a obezita, 2002, roč. 2, č. 3, s. 43 47. ISSN 1335-8383. PERUŠIČOVÁ, J. 2002. Trendy soudobé diabetologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2002, 376 s. ISBN 80-7262-153-X. PONĚŠICKÝ, J. 2003. Fenomén ženství a mužství. Praha: Triton, 2003. 204 s. ISBN 80-4254-350-4. RADFORT, K.- CHIPCHASE, S.- JEFFCOATTE, W. 2008. Education in the Managementof the Foot in Diabetes. In The Foot in Diabetes. 2008. Fourth Edition. Editors BOULTON, A. J. M.- CAVANAGH, P. R. - RAYMAN, G. 2008. England: John Wiley & Sons, Ltd, 2008. pp143-167. ISBN 0-470-01504-7. SIEGGREEN, M. Y. 2005. Stepping up care for diabetic ulcers. In Nursing, 2005, vol. 35, no. 10, p. 40. 298
Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. Praha: Galén, 2000.103 s. ISBN 80-7262-051-7. VALK, G.D.- KRIEGSMAN, D.M.W.- ASSENDELFT, W.J.J. 2008. Patient education for preventing diabetic foot ulceration (Review). [online] [cit 2008-07-01] Dostupné na internete: http://www3.interscience.wiley.com/cochrane/mainsearch; http://www.thecochranelibrary.com Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky (2001-2008). Health statistics yearbook of the Slovak Republic (2001-2008). Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií (2001-2008). [online]. [cit. 2009-02 -25]. Dostupné na internete: http://www.nczisk.sk/buxus/generate_page.php?page_id=453 Kontaktná adresa PhDr. Jana Nemcová, PhD. JLF UK v Martine Ústav ošetrovateľstva Malá Hora 5 036 01 Martin e-mail: nemcova@jfmed.uniba.sk 299
MANAŽMENT PACIENTA PRI LIEČBE HYPERTENZIE Mária Novysedláková, Zuzana Hudáková Fakulta zdravotníctva Katolícka univerzita v Ružomberku Abstrakt Liečba hypertenzie je celoživotná, pretože u správne diagnostikovaných pacientov vedie prerušenie liečby obvykle k návratu do hypertenzných hodnôt krvného tlaku. S opatreniami týkajúcimi sa životného štýlu treba začať kedykoľvek a u všetkých pacientov, vrátane osôb s vysokým a normálnym krvným tlakom a u pacientov, ktorí vyžadujú medikamentóznu liečbu. Účelom je zníženie krvného tlaku, kontrola ostatných rizikových faktorov a klinických stavov a zníženie počtu a dávok antihypertenzív. Opatrenia týkajúce sa životného štýlu sa ukázali nedostatočné pri prevencii kardiovaskulárnych komplikáciách u hypertonikov a ich dlhodobé osvojenie a uplatnenie je stále slabé. Príspevok obsahuje výsledky prieskumu pacientov v ambulancii praktického lekára pre dospelých. Cieľom prieskumu bolo posúdiť zdravotné problémy u pacientov s hypertenziou v ambulantnej starostlivosti. Kľúčové slová hypertenzia, rizikové faktory, životný štýl, meranie krvného tlaku Abstract Treatment of hypertension should be lifelong, because the properly diagnosed patients cessation of treatment usually leads to a return to hypertensive blood pressure. The provisions concerning the lifestyle should start at any time in all patients, including those with high and normal blood pressure and patients who require medical treatment. The purpose is to reduce blood pressure, control of other risk factors and clinical conditions and reduce the number and doses of antihypertensive drugs. Measures related to lifestyle have proved inadequate in preventing cardiovascular complications in hypertensive patients and their long-term adoption and implementation is still weak. The paper contains results of a survey of patients in outpatient general practitioner for adults. The survey was to assess health problems in patients with hypertension in outpatient care. 300
Keywords hypertension, risk factors, lifestyle, measurement of blood pressure Úvod Primárnym cieľom liečby hypertonika je dosiahnuť maximálne zníženie dlhodobého celkového rizika kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Vyžaduje to liečbu všetkých zistených reverzibilných rizikových faktorov vrátane fajčenia, dyslipidémie, abdominálnej obezity alebo diabetu a vhodný manažment pridružených klinických stavov, ako aj liečbu zvýšeného krvného tlaku per se (ako takého). Krvný tlak by sa mal znížiť u všetkých hypertonikov aspoň pod 140/90 mmhg (systolický/diastolický) a k nižším hodnotám, ak je tolerovaný. Cieľový krvný tlak by mal byť < 130/80 mmhg u diabetikov a u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom, teda u takých, ktorí majú pridružené klinické stavy (cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu, renálna dysfunkcia, proteinúria) (The Task Force..., 2007). Rizikové faktory a intervencie pri hypertenzii S opatreniami týkajúcimi sa životného štýlu treba začať kedykoľvek a u všetkých pacientov, vrátane osôb s vysokým normálnym TK a u pacientov, ktorí vyžadujú medikamentóznu liečbu. Účelom je zníženie TK, kontrola ostatných RF a klinických stavov a zníženie počtu a dávok antihypertenzív. Medzi opatrenia týkajúce sa životného štýlu, o ktorých je všeobecná zhoda, že znižujú TK alebo KV riziko a ktoré treba zvážiť u všetkých pacientov, patria: Ukončenie fajčenia. Zníženie hmotnosti pri nadhmotnosti. Zmiernenie konzumácie alkoholu. Fyzická aktivita. Zníženie príjmu soli. Zvýšenie príjmu ovocia a zeleniny a zníženie príjmu saturovaného a celkového tuku (500). Zdravé stravovacie návyky sa majú vždy podporovať. Avšak opatrenia týkajúce sa životného štýlu sa ukázali nedostatočné pri prevencii KV komplikácií u hypertonikov a ich dlhodobé osvojenie a uplatnenie je stále slabé(the Task Force..., 2007). 301
Tab. 1 Začatie s antihypertenzívnou liečbou STK systolický tlak krvi, DTK diastolický tlak krvi (The Task Force..., 2007). Iné rizikové faktory Orgánové postihnutie alebo ochorenie Normálny STK 120 129 alebo DTK 80 84 Vysoký normálny STK 130 139 alebo DTK 85 89 1. stupeň STK 140 159 alebo DTK 90 99 2. stupeň STK 160 179 alebo DTK 100 109 3. stupeň STK 180 alebo DTK 110 Žiadne iné Žiadna Žiadna Zmena Zmena Zmena životného rizikové intervencia intervencia životného štýlu životného štýlu štýlu + okamžitá faktory počas počas medikamentózna niekoľkých niekoľkých terapia mesiacov, týždňov, potom potom lieková terapia, lieková terapia, ak nie ak nie je TK pod je TK pod kontrolou kontrolou 1 2 rizikové Zmena Zmena Zmena Zmena Zmena životného faktory životného životného životného životného štýlu + okamžitá štýlu štýlu štýlu počas štýlu počas medikamentózna niekoľkých niekoľkých terapia týždňov, týždňov, potom lieková potom lieková terapia, ak nie terapia, ak nie je TK je TK pod kontrolou pod kontrolou 3 rizikové Zmena Zmena Zmena Zmena Zmena životného faktory, životného životného štýlu životného životného štýlu +okamžitá metabolický štýlu + zvážiť štýlu + štýlu + medikamentózna syndróm alebo medikamentózn medikamentózn medikamentózn liečba orgánové u liečbu a a postihnutie liečba liečba Diabetes Zmena životného štýlu 302
Kardiovaskulár Zmena Zmena Zmena Zmena Zmena životného ne životného životného životného životného štýlu + okamžitá alebo renálne štýlu + okamžitá štýlu + štýlu + štýlu + medikamentózna ochorenie medikamentózn okamžitá okamžitá okamžitá terapia a medikamentózn medikamentózn medikamentózn terapia a a a terapia terapia terapia Prieskum Cieľom prieskumu bolo posúdiť záujem o dodržiavanie liečebného režimu u pacientov s hypertenziou v ambulantnej starostlivosti Čiastkové ciele 1. Zistiť, akými najčastejšími zdravotnými problémami trpia pacienti s arteriálnou hypertenziou. 2. Zistiť, či majú pacienti vedomosti o komplikáciách neliečenej hypertenzie. 3. Zistiť, či pacienti s arteriálnou hypertenziou dodržiavajú naordinovanú liečbu. Metóda prieskumu V práci sme použili empirickú metódu neštandardizovaný dotazník. Dotazník pre respondentov tvorilo 27 položiek. Položky dotazníka sme konštruovali na základe teoretických literárnych prameňov o liečbe pacientov s hypertenziou. Položky dotazníka boli zamerané na oblasti posúdenia rizikových faktorov hypertenzie u pacientov, na zistenie vedomosti o meraní krvného tlaku, dodržiavanie liečby a životosprávy u pacientov s hypertenziou. Výsledky sme kvantitatívne hodnotili v absolútnych číslach a percentách. K ďalšiemu spracovaniu a interpretovaniu výsledkov prieskumnej časti práce sme použili počítačový program MS Excel 2007 a MS Word 2007. Odpovede pacientov sme spracovali do tabuliek a porovnali ich v stĺpcových grafoch. Prieskumný súbor Do prieskumu sme zahrnuli respondentov železničnej ambulancie v Spišskej Novej Vsi a v Poprade, ktoré sú vysunutými pracoviskami Železničnej nemocnice s Poliklinikou v Košiciach. Výber súboru bol zámerný. Oslovili sme 50 respondentov, ktorí sa liečia na vysoký krvný tlak, 25 respondentov v Spišskej Novej Vsi a 25 respondentov v Poprade. 303
Prieskumnú vzorku tvorilo 50 respondentov z toho 26 mužov a 24 žien. Priemerný vek respondentov bol 54,30 rokov. Pohlavie respondentov Vek respondentov 0% 20% 33% 34% 67% Počet respondentov % 19 30 rokov 30 45 rokov 46 60 rokov 60 a viac 46% Graf 1 Graf 2 Výsledky a interpretácia Počet respondentov Dĺžka liečby vysokého tlaku 18 36% 19 38% 20 15 10 6 12% 7 14% 5 0 do 1 roka 1-2 roky 3-5 rokov viac ako 5 rokov Počet respondent ov Pokrvní príbuzní s vysokým krvným tlakom 40 30 20 10 0 36 72% 10 20% 4 8% áno nie neviem Graf 3 Graf 4 Dĺžka liečby 3-5 rokov bola u 36 % respondentov a viac ako 5 rokov u 38 % respondentov. Respondentov pripustili výskyt vysokého tlaku v rodine u 72 % respondentov. 304
Príznaky ochorenia poruchy zraku 9% 2% 3% 18% búšenie srdca závraty bolesť hlavy 20% bolesti chrbtice iné pri prehliadke 21% iné trpnutie ľavej ruky 27% Graf 5 Respondenti vyhľadali lekára pre bolesť hlavy 36 %, 4 % poruchy zraku, 24 % respondentov uviedlo búšenie srdca, 28 % závraty, 26 % bolesti chrbtice, 12 % respondentov uviedlo náhodne pri preventívnej prehliadke a 2 % respondentov viedlo k návšteve lekára tŕpnutie ľavej hornej končatiny. počet respondentov Súvislosť vysokého krvného tlaku s iným ochorením 18 17 16 15 14 13 15 30 % 17 34% áno nie neviem 18 36% Počet respondentov Hodnota vysokého krvného tlaku 50 40 30 20 10 0 2 4% 45 90% 3 6% 90/60 160/100 170/70 krvný tlak Graf 6 Graf 7 Respondenti uviedli pridružené ochorenia, na ktoré sa liečia - cukrovka 14%, vysoká hladina tukov v krvi 30%, srdcová nedostatočnosť 6%, stav po infarkte myokardu 8%, choroby obličiek 10%, choroby štítnej žľazy 12%, žalúdočné vredy 4%.. 305
Meranie vysokého krvného tlaku Druh tlakomeru Počet respondentov 30 25 20 15 10 5 0 17 34% 26 52% áno občas vôbec 7 14% Počet respondentov 35 30 25 20 15 10 5 0 4 8% ortuťovým 34 68% 6 12% ručičkovým (hodinkovým) 6 12% Graf 8 Graf 9 V domácom prostredí si 34 % respondentov meria tlak pravidelne, 52 % respondentov si meria krvný tlak občas a 14 % respondentov si krvný tlak vôbec nemeria. 68 % respondentov si meria krvný tlak digitálnym tlakomerom, 12 % respondentov aneroidným a 8 % ortuťovým tlakomerom. Hodnota krvného tlaku meraná v domácom prostredí v ostatnom čase bola v mmhg do 139/89 u 35,8% respondentov, 140/90 159/99 u 42,7% respondentov a 160/100 a viac u 18,5% respondentov. 90 % respondentov označilo hodnotu 160/100 mmhg ako vysoký krvný tlak Užívanie liekov Opatrenia pri liečbe vyského krvného tlaku 28% 2% 8% 46 92% 0% užívam vždy pravidelne 50 45 skôr pravidelne 40 skôr nepravidelne 35 30 nepravidelne 25 20 neužívam z dôvodu nedostatku 62% 2 financií 15 2 4% 10 4% 5 0 diéta lieky a diéta len lieky Počet respondentov Graf 10 Graf 11 62 % uviedlo, že lieky užíva pravidelne, skôr pravidelne uviedlo 28 %, skôr nepravidelne 8 % respondentov, nepravidelne lieky užíva 2 % respondentov. 44 % respondentov si chodí predpisovať lieky každé dva mesiace, 54 % respondentov 1 x za mesiac a každé dva týždne 2 % respondentov. Na otázku zmeny životného štýlu 34 % respondentov 306
uviedlo úpravu životosprávy, 28 % respondentov uviedlo viac relaxu a športu, 10 % respondentov si myslí, že k úprave životného štýlu patrí zníženie hmotnosti, 14 % respondentov uviedlo pravidelné užívanie liekov a 4 % pokojnejšie zamestnanie a menej stresu. 60 % respondentov uviedlo, že nefajčí, 32 % respondentov fajčí menej ako 10 cigariet denne, viac ako 10 uviedlo 8 % respondentov. 12 % respondentov má normálnu hmotnosť až 50 % respondentov má nadváhu a 38 % respondentov má obezitu. Na zvýšenú hladinu cholesterolu upozornil lekár až 62 % respondentov. Diskusia Esenciálna hypertenzia predstavuje asi 95 % hypertenznej populácie, zatiaľ čo sekundárna hypertenzia tvorí menej než 5 % (Sninčák,2005). Pozitívnu rodinnú anamnézu udáva asi 30 až 40% hypertonikov (Lacko, 2007). Ochorenie spočiatku prebieha asymptomaticky. K najvčasnejším subjektívnym ťažkostiam pacientov s hypertenziou patria bolesti hlavy, nespavosť, zvýšená anxiozita (Lacko, 2007). Jediným objektívnym príznakom ochorenia býva často iba vysoký krvný tlak (Balažovjech, 1994). Hlavným prospechom antihypertenzívnej liečby je zníženie krvného tlaku per se. Päť veľkých tried antihypertenzív tiazidové diuretiká, kalciové blokátory, ACE inhibítory, antagonisty angiotenzínoveho receptora a betablokátory je vhodných na začatie a pokračovanie antihypertenzívnej liečby (Dukát,2004). Sestra má poučiť pacienta o režime užívania antihypertenzív: Pacient má poznať názov, účinok, dávkovanie a vedľajšie účinky predpísaných liekov, užívať lieky v tú istú hodinu a nevynechať dávku, nikdy náhle neukončiť užívanie liekov svojvoľne, pri užívaní diuretík doplniť stravu bohatú na draslík (Vörösová,2005). Neustála pozornosť sa má venovať vedľajším účinkom liekov, pretože sú najčastejšou príčinou nespolupráce. Hypotenzný účinok znižujúci TK by mal pretrvať 24 hodín, čo možno skontrolovať meraním TK v ordinácii alebo doma v čase jeho najnižších hodnotách (trough) alebo ambulantným monitorovaním TK. Pre jednoduchosť liečby treba uprednostniť lieky s 24-hodinovým účinkom, ktoré sa podávajú jedenkrát denne, lebo zlepšujú spoluprácu pacienta. Z prognostického hľadiska stúpa dôležitosť domáceho a ambulantného monitorovania TK, preto sa tieto merania využívajú stále častejšie na hodnotenie účinnosti liečby (Dukát,2004). Cieľom pravidelných kontrol u ošetrujúceho lekára je zhodnotiť, či sme dosiahli cieľové hodnoty TK, ako sme ovplyvnili rizikové faktory a poškodenie cieľových 307
orgánov, posúdiť nežiaduce účinky liekov, vyhodnotiť účinok nefarmakologickej liečby, posúdiť psychosociálne zázemie (Jonáš, 2004). Edukácia je veľmi dôležitá, pretože je potrebné hypertonika presvedčiť, aby sa liečil, aj keď nemá ťažkosti. Často sa stáva, že si liečbu sám vysadí. Musíme zdôrazňovať, že normálny tlak na liečbe je výsledkom dobre vedenej liečby, čo však neznamená, že je pacient vyliečený (Sovová, 2004). Návrhy pre prax: Informovať pacienta o riziku hypertenzie a prospechu z účinnej liečby. Poskytnúť jasné písomné i ústne inštrukcie o liečbe. Prispôsobiť liečbu pacientovmu životného štýlu a potrebám. Zjednodušiť liečbu znížením (podľa možnosti) počtu liekov. Zahrnúť partnera pacienta alebo rodiny do informácií o chorobe a liečebných plánov. Nabádať k meraniu krvného tlaku v domácom prostredí a používaniu behaviorálnych stratégií, ako sú postupy pre cvičenie pamäti. Venovať veľkú pozornosť vedľajším účinkom (dokonca aj jemným) a byť pripravený v prípade potreby zmeniť dávky alebo typy liekov. Dialóg s pacientom so zreteľom na spoluprácu (adherenciu) a informovanosť o jeho problémoch. Poskytnúť spoľahlivý podporný systém a prijateľné ceny (The Task Force..., 2007). Záver Liečba hypertenzie by mala byť celoživotná, pretože u správne diagnostikovaných pacientov vedie prerušenie liečby obvykle k návratu do hypertenzných hodnôt krvného tlaku. Cieľom starostlivosti je aktívne zapojenie pacienta do preventívneho alebo liečebného režimu. To znamená, že pacient si musí osvojiť nielen vedomosti, postoje, zručnosti, ktoré súvisia so všeobecnou prevenciou ochorení, ale zároveň musí prijať veľkú časť zodpovednosti za ochranu a podporu svojho zdravia i za kontrolu svojho ochorenia a svojho zdravotného stavu. Zoznam bibliografických odkazov BALAŽOVJECH, I.1994. Máte vysoký krvný tlak? Bratislava: Perfekt. 1994, 33 s. ISBN 80-85261-33-2. DUKÁT, A. 2004. Meranie krvného tlaku samotným pacientom v domácich podmienkach. Cardiol 2004;13(3) 136 141. [online]. [Citované 2011-01-03]. Dostupné na : http://www.aepress.sk/cardiology/pdf/2004_03/04_rev_art_01.pdf 308
JONÁŠ, P. 2004. Artériová hypertenzia v tabuľkách a grafoch. Compu Graph. 2004, 25s. ISBN 80-968974-4-6. KACVINSKÁ, Z. NOVYSEDLÁKOVÁ, M. 2010. Úloha sestry v ambulantnej zdravotnej starostlivosti o pacienta s arteriálnou hypertenziou. Bakalárska práca. Ružomberok: FZ KU 2010. 73s. LACKO, A. a kol. 2007. Vnútorné lekárstvo pre ošetrovateľstvo. Ružomberok: Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity, 2007, 64-65 s. ISBN 978-80-8084-150-8. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).2007. Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie. 2007. European Heart Journal 2007; 28:1462 1536 [online]. [Citované 2011-01-03]. Dostupné na: http://www.sks.webcentrum.eu/images/stories/odporucania/051508180122.pdf SNINČÁK, M. 2005. Artériová hypertenzia - Súčasné klinické trendy. Košice, 2005, 284 s. ISBN 80-89089-39-9. SOVOVÁ, E. ŘEHOŘOVÁ, J. 2004. Kardiologie pro odbor ošetřovatelství. Praha: Grada, 2004, 156s. ISBN 80-247-1009-9. VÖRÖŠOVÁ, G. a kol. 2005. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2005, s.70-72. ISBN 80-8063-192-1. Kontaktná adresa PhDr. Mária Novysedláková, PhD. Fakulta zdravotníctva KU v Ružomberku e- mail: maria.novysedlakova@ku.sk 309
POSUDZOVANIE DOJČENIA U PREDČASNE NARODENÝCH DETÍ Anna Ovšonková 1, Jaroslava Figurová 2 1 Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva 2 Univerzitná nemocnica Martin, Neonatologická klinika Súhrn Základom výživy novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou je dojčenie alebo aspoň určitú dobu výživa materským mliekom, prednostne mliekom vlastnej matky. V práci sme sa zamerali na posudzovanie správania predčasne narodených detí pri dojčení. Na získanie údajov sme využili metódu pozorovania. Priame pozorovanie realizovali sestra a matky podľa položiek posudzovacej škály správania pri dojčení určenej pre predčasne narodené deti The Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale (PIBBS). Pri každom dojčení sme hodnotili ďalšie ukazovatele, ktoré poukazovali na efektívnosť dojčenia: množstvo vypitého mlieka vážením dieťaťa, správanie dieťaťa po nakŕmení, pri neefektívnom dojčení aj množstvo vypitého mlieka z fľaše a dĺžku spánku medzi jednotlivými dojčeniami. Mieru zhody medzi pozorovaním sestry a matiek sme hodnotili pomocou Cohen Kappa indexu celkového pomeru zhody. Najnižšia zhoda bola dosiahnutá v položkách satie a dĺžka satia. Podľa hodnotenia Kappa indexom bola v ostatných položkách zhoda perfektná alebo dobrá. Výhodou zapojenia matiek do hodnotenia dojčenia bola možnosť matiek spoznať momentálnu schopnosť dieťaťa dojčiť sa a nadobudnúť skúsenosti v starostlivosti o nedonosené dieťa. Kľúčové slová dojčenie, posudzovacia škála efektívnosti dojčenia, predčasne narodené dieťa, pozorovanie, správanie dieťaťa pri dojčení Úvod Výživa predčasne narodeného dieťaťa sa odlišuje podľa gestačného veku a zdravotného stavu dieťaťa. Vhodný čas pre začatie enterálnej výživy u nedonosených detí nie je presne určený. Všeobecne všetky deti, ktorých stav nie je stabilizovaný, by sa mali začať kŕmiť až po 310
stabilizácii stavu, ale čo najskôr ako je to možné. Základom výživy novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou je dojčenie alebo aspoň určitú dobu výživa materským mliekom, prednostne mliekom vlastnej matky (Borek, 1997, s. 168). Dojčenie je normálna prirodzená funkcia, nie je to reflex, ale vysoko komplexná interakcia a vzájomná závislosť medzi matkou a dieťaťom. Predpokladom úspešného dojčenia je synchrónia v ich správaní a prijímanie podpory z prostredia. Hodnotenie efektívnosti dojčenia je dôležité v dosahovaní adekvátnej výživy a úspechu dojčenia (Gardner, Snell, Lawrence, 2002, s. 382). Ošetrovateľská diagnóza Efektívne dojčenie je charakterizovaná ako stav, keď matka, dieťa, rodina preukazujú primerané zručnosti a spokojnosť s dojčením. Prejavuje sa nasledovnými definujúcimi charakteristikami: vyprázdňovanie a hmotnosť dieťaťa sú zodpovedajúce veku., je prítomná dychtivosť dieťaťa dojčiť sa, dieťa je po dojčení spokojné, matka vyjadruje spokojnosť s dojčením, matka je schopná dieťa priložiť tak, aby prsník riadne uchopilo (Ackley, Ladwig, 2008, s. 177-185). Klimová (1998, s. 58) uvádza, že dostatočne dojčené dieťa je pokojné, pôrodnú hmotnosť dosiahne za 2 3 týždne, priberá na hmotnosti, má 6 8 pomočených plienok/deň, po 4. mesiaci 4 6 /deň, stolica je 3 8-krát/deň a má typický vzhľad. V zahraničnej literatúre sú opisované viaceré posudzovacie nástroje, ktoré umožňujú systematické priame pozorovanie a dopĺňajú proces posudzovania dojčenia. Merajú efektívnosť dojčenia na základe aspektov zo strany dieťaťa (hľadanie, prisatie, poloha, prehĺtanie a pod.) alebo zo strany matky (komfort, uspokojenie apod.) Sú určené pre deti narodené v termíne napr. Infant Breastfeeding Assessment Tool, LATCH 1 Assessment Tool a pod., alebo pre deti narodené predčasne. Škála The Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale (PIBBS) je posudzovací nástroj špecificky určený pre predčasne narodené deti. Nástroj bol vytvorený z výsledkov pozorovaní správania u predčasne narodených detí v spolupráci medzi pozorovateľmi (zdravotníckymi profesionálmi) a matkami. Pozorovaním detí systematickejším spôsobom s použitím škály PIBBS, si matky vytvárajú väčšiu citlivosť na správanie dieťaťa a sú schopné rozvíjať jeho zručnosti pre efektívne dojčenie bez obmedzenia frekvencie alebo trvania dojčenia, bez ohľadu na vývinovú úroveň alebo vek (Hurst, Meier 2005, s. 392). 1 Skratka LATCH označuje položky: L - latch (prisatie), A - audible swalowing (počuteľné prehĺtanie), T - type of nipple (typ bradavky), C - comfort level (úroveň komfortu), H - hold positioning (udržiavanie polohy). 311
Cieľ práce Cieľom práce bolo zistiť správanie u predčasne narodených detí pri dojčení pomocou škály PIBBS a zistiť stupeň súhlasu medzi matkami a sestrou pri pozorovaní správania u predčasne narodených detí pri dojčení. Súbor, metodika Súbor tvorilo 10 detí narodených v 35. týždni tehotnosti. U každého dieťaťa sa hodnotili jednotlivé položky škály PIBBS sestrou a matkami pri prvom priložení k prsníku a ďalších štyroch dojčeniach. Spolu bolo hodnotených 50 dojčení. V sledovanom súbore detí boli 4 matky prvorodičky 6 matiek viacrodičiek. Polovica detí (5) bola porodená spontánnym pôrodom a polovica detí sekciou. Na získanie údajov sme využili metódu pozorovania, ktorou sme pozorovali správanie sa detí pri dojčení. Priame pozorovanie sme realizovali podľa jednotlivých položiek posudzovacej škály PIBBS (Tab. 1). Výsledky pozorovania sme zapisovali do vopred pripraveného formulára. Pri každom dojčení sme hodnotili ďalšie ukazovatele, ktoré mohli poukázať na efektívnosť dojčenia: množstvo vypitého mlieka z prsníka vážením dieťaťa, správanie dieťaťa po nakŕmení, pri neefektívnom dojčení aj množstvo vypitého mlieka z fľaše a dĺžku spánku medzi jednotlivými dojčeniami. U každého dieťaťa sme zisťovali základné údaje o matke: vek, počet predchádzajúcich tehotností, stav, typ pôrodu a predchádzajúce skúsenosti s dojčením. Priame pozorovanie dojčenia realizovala sestra a zároveň aj matky po predchádzajúcej inštrukcii. Pred prvým dojčením sme edukovali matky o dojčení. Mieru zhody medzi priamym pozorovaním sestry a priamym pozorovaním matiek sme hodnotili pomocou Cohen Kappa indexu celkového pomeru zhody. Popis výskumného nástroja Posudzovacia škála správania sa predčasne narodených detí (PIBBS) je určená na posudzovanie efektívnosti dojčenia u predčasne narodených detí (Nyqvist et al., 1996, s. 207-219). Hodnotia sa nasledovné položky: hľadanie prsníka, uchopenie prsníka, prisatie a dĺžka prisatia, satie, dĺžka satia (počet pohybov) a prehĺtanie. Každé správanie je hodnotené určitým rozsahom bodov podľa toho, ako sa správanie prejaví. Stačí ak ho dieťa prejaví len raz. Tento merací nástroj nemá byť použitý na zistenie celkového skóre, ale pomocou priameho pozorovania poskytuje informácie o zmenách v úrovni orálnej motorickej schopnosti u predčasne narodených novorodencov. Cieľom posúdenia s použitím škály 312
PIBBS je získať údaje pre ošetrovateľské intervencie zamerané na zlepšenie schopností detí pri dojčení. Test reliability ukázal prijateľnú úroveň súhlasu medzi dvoma pozorovateľmi vyjadrenú v percentách (88 %) a Kappa indexom (0,77) (Nyqvist et al., 1996, s. 210). Tab. 1 Položky posudzovacej škály The Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale (Nyqvist et al., 1999, s. 252) Položky Vývinové zmeny Skóre Hľadanie Nehľadá 0 prsníka Prejavuje určité hľadanie (hýbe perami, špúli ústa, vyplazuje jazyk) 1 Prejavuje výrazné hľadanie (špúli ústa a otáča hlavu na bok) 2 Nechytá, leží s ústami na bradavke 0 Uchopenie Chytá časť bradavky 1 prsníka Chytá celú bradavku, nie dvorec 2 Chytá celú bradavku a časť dvorca, silno špúli ústa 3 Neprisaje sa 0 Prisatie Je prisaté kratšie ako 5 minút 1 a dĺžka Je prisaté 6 10 minút 2 prisatia Je prisaté 11 15 minút a dlhšie 3 Nesaje a neprehĺta 0 Nesaje, ale prehĺta a mľaská 1 Krátkodobé satie (2 9 sacích pohybov za sebou) 2 Satie Opakované krátkodobé satie, občasné dlhodobé satie (> ako 10 sacích pohybov) 3 Opakované dlhodobé satia (2 a viac) 4 1 5 sacích pohybov bez prestávky 1 6 10 sacích pohybov bez prestávky 2 11 15 sacích pohybov bez prestávky 3 Dĺžka satia 16 20 sacích pohybov bez prestávky 4 21 25 sacích pohybov bez prestávky 5 26 30 sacích pohybov bez prestávky 6 Prehĺtanie nebolo zaznamenané 0 Prehĺtanie Občas prehĺta 1 Opakované prehĺtanie 2 Výsledky a interpretácia V tabuľke 2 uvádzame vybrané základné údaje o novorodencoch, u ktorých sme sledovali dojčenie pomocou škály PIBBS. Priemerná hmotnosť novorodencov v sledovanom súbore 313
bola 2 221 g a priemerná dĺžka novorodencov bola 44,8 cm. Zdravotný stav u štyroch detí vyžadoval, aby boli po pôrode napojené na podporné dýchanie CPAP (Continuous positive airway pressure), u väčšiny detí bola nutná na začiatku parenterálna výživa, neskôr boli deti kŕmené fľašou. Novorodenci boli prvýkrát priložení k prsníku priemerne na 5. deň po pôrode. Všetci novorodenci boli vážení pred a po dojčení, troch novorodencov bolo nutné dokrmovať aj napriek dojčeniu. Pri prepustení bolo 8 novorodencov plne dojčených, 2 novorodenci boli čiastočne dojčení a dokrmovaní náhradnou umelou výživou, priemerná hmotnosť novorodencov pri prepustení bola 2 472 g. Tab. 2 Vybrané charakteristiky novorodencov Dieťa Hmotnosť/dĺžka pri narodení Stav dieťaťa po narodení 1. 2 160 g/46 cm sekcia 2. 1 760 g/42 cm sekcia 3. 2 050 g/44 cm spontánny pôrod 4. 2 300 g/46 cm sekcia 5. 2 000 g/45 cm sekcia 6. 2 200 g/47 cm spontánny pôrod 7. 1 850 g/43 cm sekcia 8. 1 700 g/42 cm spontánny pôrod 9. 2 100 g/49 cm spontánny pôrod 10. 1 930 g/44 cm spontánny pôrod CPAP, parenterálna výživa, sondovanie CPAP, parenterálna výživa, fľaša Prvé priloženie Dokrmovanie počas dojčenia 3. deň nebolo dokrmované Hmotnosť pri prepustení Dojčenie pri prepustení 2 510 g plne dojčené _ 9. deň dokrmované 2 270 g čiastočne dojčené a dokrmované 5. deň nebolo 2 500 g plne dojčené dokrmované CPAP, parenterálna výživa, sondovanie, fľaša parenterálna výživa, fľaša parenterálna výživa, fľaša CPAP, parenterálna výživa, fľaša CPAP, parenterálna výživa 6. deň nebolo dokrmované 2 650 g plne dojčené 3. deň dokrmované 2 600 g plne dojčené 4. deň dokrmované 2 500 g plne dojčené 10. deň dokrmované 2 450 g plne dojčené 10. deň dokrmované 2 400 g čiastočne dojčené a dokrmované fľaša 3. deň nebolo 2 440 g plne dojčené dokrmované 4. deň dokrmované 2 400 g plne dojčené parenterálna výživa, fľaša V tabuľke 3 je uvedené bodové hodnotenie jednotlivých položiek škály PIBBS u všetkých novorodencov pri prvom priložení k prsníku. Stĺpce označené písmenom S znamenajú hodnotenie sestrou, stĺpce označené písmenom M znamenajú hodnotenie matkou. 314
Tab. 3 Hodnotenie prvého dojčenia u novorodencov pomocou škály PIBBS Dieťa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Hodnotenie S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M Hľadanie 1 1 0 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 prsníka Uchopenie 3 3 0 1 2 2 2 2 0 1 1 2 1 2 0 0 2 2 1 2 prsníka Prisatie 3 3 0 1 3 3 3 3 0 0 1 2 1 1 0 1 2 2 1 1 a dĺžka prisatia Satie 3 3 0 2 3 2 3 3 0 0 2 3 2 3 0 1 2 3 2 3 Dĺžka satia 2 2 0 0 2 2 3 3 0 0 2 3 1 1 0 0 2 2 1 2 Prehĺtanie 2 2 0 1 2 2 2 2 0 0 1 2 1 1 0 1 2 2 1 2 S hodnotenie dojčenia sestrou, M hodnotenie dojčenia matkou V tabuľke 4 uvádzame vyjadrenie zhody v hodnotení správania dieťaťa pri dojčení medzi matkami a sestrou pri všetkých dojčeniach. Tab. 4 Zhoda v hodnotení správania sa dieťaťa pri dojčení medzi matkami a sestrou Hodnotiace položky Súhlas v % Kappa index 2 Hľadanie prsníka 92 % 0,90 Uchopenie prsníka 90 % 0,88 Prisatie a dĺžka prisatia 88 % 0,84 Satie 60 % 0,53 Dĺžka satia 58 % 0,49 Prehĺtanie 70 % 0,62 Podľa hodnotenia Kappa indexom bola dosiahnutá priemerná zhoda v položkách satie, dĺžka satia. V ostatných položkách bola zhoda perfektná alebo dobrá. V tabuľke 5 je opísaná zhoda v hodnotení správania dieťa pri dojčení vyjadrená v percentách a Kappa indexom medzi sestrou a matkami prvorodičkami a viacrodičkami v jednotlivých hodnotiacich položkách škály PIBBS. 2 Výpočet hodnoty Kappa je založený na celkovom pomere zhody a očakávanom pomere zhody. Pri interpretácii zhody pomocou Kappa indexu sa používa nasledovné hodnotenie: 1 0,81 - zhoda skoro perfektná 0,8 0,61 zhoda dobrá 0,6 0,41 zhoda priemerná 0,4 a menej zhoda slabá (Landis, Koch, 1977) 315
Tab. 5 Zhoda v hodnotení správania sa dieťaťa pri dojčení medzi sestrou a matkami prvorodičkami a viacrodičkami Hodnotiace položky Prvorodičky (n=4) Viacrodičky (n=6) Súhlas v % Kappa index Súhlas v % Kappa index Hľadanie prsníka 90 % 0,88 96 % 0,93 Uchopenie prsníka 90 % 0,88 90 % 0,81 Prisatie a dĺžka prisatia 90 % 0,88 90 % 0,81 Satie 55 % 0,44 66 % 0,58 Dĺžka satia 55 % 0,44 60 % 0,53 Prehĺtanie 60 % 0,52 76 % 0,69 Medzi sestrou a viacrodičkami bola väčšia zhoda ako medzi sestrou a prvorodičkami. Najmenšia, priemerná, zhoda bola dosiahnutá v položkách satie a dĺžka satia, a to v oboch skupinách. Základom výživy predčasne narodeného novorodenca je dojčenie alebo výživa materským mliekom aspoň určitú dobu. Snahou zdravotníckych pracovníkov je dieťa čo najskôr priložiť k prsníku matky, ako náhle to stav dieťaťa dovolí. Rozhodujúca je pri tom termolabilita dieťaťa, jeho pohyblivosť a zrelosť a koordinácia reflexov hlavne sacieho a prehĺtacieho. V priebehu dojčenia je dôležité nájsť kompromis vo veľkosti dávky a zvoliť takú stratégiu dokrmovania materským mliekom, aby dieťa nehladovalo, ale ani nestratilo záujem sať. Pomoc skúsenej sestry a podpora sebavedomia matky vo vlastné schopnosti dojčiť, je pre úspech tiež dôležitá (Klimová, 1998, s. 73 74). Nástup laktácie u matiek, ktorým sa deti narodili predčasne, je časovo rovnaký ako u matiek donosených detí. Zloženie mlieka je však odlišné, zodpovedá gestačnému týždňu dieťaťa. Laktácia môže byť ovplyvnená narušenou interakciou vzťahu matka dieťa, kedy je dieťa umiestnené na jednotkách intenzívnej starostlivosti a nemôže byť v blízkosti matky. Prítomné sú obavy o jeho zdravotný stav, obavy z dlhodobej hospitalizácie v zdravotníckom zariadení. Všetky tieto faktory vplývajú na psychiku matky a ovplyvňujú laktáciu (Suddarth, 2006, s. 832). Po predčasnom pôrode podobne ako u termínových pôrodov trvá niekoľko dní, kým prsná žľaza matky začne plniť svoju funkciu. Matka, ktorá chce úspešne dojčiť, môže tento proces tvorby mlieka úspešne podporovať pravidelným odstriekavaním mlieka, prikladaním dieťaťa k prsníku (Weberová, 2005, s. 14). V sledovanej skupine novorodencov bolo prvé priloženie k prsníku realizované priemerne na 5. deň po pôrode v závislosti od zdravotného stavu dieťaťa. 316
Pri pozorovaní dojčenia v skupine sledovaných novorodencov bolo efektívne dojčenie dosiahnuté v priemere v treťom až piatom dojčení, u dvoch detí sa nedosiahlo vôbec. Bolo to najčastejšie spôsobené spavým stavom dieťaťa, slabšou snahou dieťaťa dojčiť sa (kŕmenie z fľaše bolo pre ne ľahšie) a určitý vplyv mal aj zdravotný stav dieťaťa. Popôrodná adaptácia, ktorá si u dieťaťa vyžadovala podporné dýchanie a dlhodobý prísun parenterálnej výživy, obmedzovala dojčenie hlavne v aktívnom hľadaní prsníka, prisatí a satí mlieka. Deti boli ospalejšie, dĺžka satia kratšia, rýchlejšie sa unavili. Neefektívnosť dojčenia bola menej často zapríčinená zo strany matky, u dvoch matiek nebola dostatočne rozvinutá laktácia. Spolupráca s matkami pri hodnotení dojčenia pomocou škály PIBBS závisela od ich skúseností s predchádzajúcim dojčením a pochopenie systému hodnotenia sčasti ovplyvňoval aj stupeň dosiahnutého vzdelania. Efektivita dojčenia bola lepšie dosahovaná u matiek viacrodičiek, ktoré mali predchádzajúce skúsenosti s dojčením. Pri použití škály PIBBS v našej vzorke bola najmenšia, priemerná, zhoda dosiahnutá v položke satie a dĺžka satia. V položke satie bola dosiahnutá zhoda na 60 % (Kappa index 0,53) a v položke dĺžka satia bola zhoda na 58 % (Kappa index 0,49). V položke satie bol nesúhlas medzi sestrou a matkou spôsobený najčastejšie nesprávnym ohodnotením satia zo strany matky. Matky považovali za satie aj to, keď dieťa olizovalo bradavku matky alebo dieťa vydávalo zvuky pohybmi svojho jazyka. Jednalo sa hlavne o matky prvorodičky, kde chýbali skúsenosti s dojčením. Efektívne satie je vtedy, keď matka pociťuje opakovane ťah v prsníku vyvolaný aktivitou úst dieťaťa. Satie ako reflex sa objavuje už v 15. - 16. týždni tehotnosti u plodu. Ďalšie zložky ako prisatie, satie a prehĺtanie sa tiež objavujú v skoršom období tehotnosti, nie sú však efektívne skoordinované skôr ako v 32. 34. týždni tehotnosti (Gardner, Snell, Lawrence, 2002, s. 382). Ak dieťa nezačne sať alebo je prítomná dlhšia pauza bez satia a dieťa je zobudené, matke treba odporučiť, aby sa dieťaťu prihovárala alebo môže tlačiť na dlaň dieťaťa, čím stimuluje otvorenie úst (Genna, 2008, s. 164). V položke dĺžka satia matky častejšie udávali väčší počet sacích pohybov, nevedeli zhodnotiť pauzu pre nádych u dieťaťa a pauzu medzi jednotlivými satiami, ktorá by nemala trvať dlhšie ako 2-5 sekúnd. Nedostatočné skúsenosti matiek s pozorovaním satia, potrebou nádychu, koordináciou dýchania a satia u dieťaťa, spôsobovala nezhodu medzi hodnotením dĺžky satia u matky a hodnotením sestrou. Správne uchopenie prsníka a s ním spojené aj efektívne dojčenie je vtedy, keď dieťa uchopí bradavku a celý dvorec prsníka (Gardner, Snell, Lawrence, 2002, s. 384). V položke 317
uchopenie prsníka bola zhoda medzi matkami a sestrou perfektná. Takmer perfektná zhoda bola aj pri hodnotení položiek hľadanie prsníka a prisatie a dĺžka prisatia. Prehĺtanie vytvára pozorovateľné pohyby detskej sánky (dlhé, rytmické pohyby sánky a krčných svalov). Pri prehĺtaní sa chrbát jazyka zvyšuje a tlačí proti zadnému faryngeálnemu valu. Mäkké podnebie dvíha a uzatvára nasofarynx a posúva mlieko do pažeráka. Prehĺtanie môže by pozorované počas prvých dní po narodení a stáva sa počuteľným približne štyri dni po pôrode alebo aj skôr(koehn, Gill-Hopple, Riordan, 2005, s. 598). V položke prehĺtanie bola zhoda dobrá. Po vypočítaní zhody v jednotlivých položkách Kappa indexom sme zistili, že v troch položkách bola zhoda takmer perfektná, v dvoch položkách priemerná a v jednej položke dobrá. Záver Výhodou hodnotiacej škály PIBBS je, že poskytuje informácie ako pre zdravotníkov tak aj pre matky. Umožňuje určenie primeraného správania sa predčasne narodených detí pri dojčení a zároveň umožňuje naučiť matky ako sledovať znaky maturácie a jednotlivé úrovne orálnej motorickej schopnosti pri dojčení týchto detí. Opisuje čo môžeme očakávať od detí pri dojčení, ktoré sú narodené v predtermíne. Sledovaním a hodnotením jednotlivých dojčení sme zistili postupné napredovanie k efektívnemu dojčeniu u detí, u ktorých prvé, prípadne aj ďalšie dojčenie nebolo úspešné. Pre matky to bol pozitívny stimul v snahe pokračovať v dojčení, ktoré je nielen najvhodnejším spôsobom výživy, ale je dôležité aj pre vytvorenie citovej väzby. Výhodou zapojenia matiek do hodnotenia dojčenia matky získali možnosť spoznať momentálnu schopnosť dieťaťa dojčiť sa a nadobudnúť skúsenosti v starostlivosti o nedonosené dieťa. Matky ocenili prítomnosť sestry pozorovateľky, necítili sa neisté a stresované. Sestra im poskytla potrebné informácie alebo rady, keď ich potrebovali. V našom príspevku sme škálu použili na sledovanie správania pri dojčení u predčasne narodených detí v rovnakom gestačnom týždni. V budúcnosti by bolo možné využiť túto škálu na sledovanie správania pri dojčení u detí narodených v nižších gestačných týždňoch. Zoznam bibliografických odkazov ACKLEY, B. J. LADWIG, G. B. 2006. Nursing Diagnosis Handbook: A Guide to Planning Care. 7 th ed. ST. Louis : Mosby, 2006. 1353 p. ISBN 0-323-03664-3. BOREK, I. et al.: Vybrané kapitoly z neonatológie a ošetřovatelské péče. Brno : Institut pro další vzdelávaní pracovníku vo zdravotnictví, 1997. 322 s. ISBN 80-7013-338-4. 318
GARDNER, S. L. SNELL,B. J. LAWRENCE, R. A. 2002. Breastfeeding the neonate With Special Needs. In MERESTEIN, G. H. GARDNER, S. L. Hand book of neonatal intensive care. 5 th ed. Missouri : Mosby, 2002. 382 p. ISBN 0-323-01471-2. NYQVIST, K. H. 2008. Breastfeeding Preterm Infants. In GENNA, C. W. et al. Supporting suckling skills in breastfeeding infants. Jones & Bartlett Publishers, 2008, pp. 153 180. HURST, N. M. MEIER, P. P. 2005. Breastfeeding The Preterm infant. In RIORDAN, J. et al. Breastfeeding and Human Lactation. 3 rd ed. Jones & Bartlett Publishers, 2005, pp. 367-408 ISBN 7637-4585-5. KLIMOVÁ, A. et al. 1998. Kojení dar pro život. 2. vyd. Praha : Grada, 1998. 104 s. ISBN 80-7169-490-8. KOEHN, M. GILL-HOPPLE, K. G. RIORDAN, J. 2005. Infant assessment. In RIORDAN, J. et al. Breastfeeding and Human Lactation. 3 rd ed. Jones & Bartlett Publishers, 2005. pp. 591 620. ISBN 7637-4585-5. LANDIS, J. R. KOCH, G. G. 1977. The measurement of observer agreement for categorial data. In Biometrics. 1977, vol. 33, no. 1, p. 159-174. NYQVIST, K. H. et al. 1996. Development of the Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale (PIBBS): A Study of Nurse-Mother Agreement. In Journal of Human Lactation, 1996, vol. 12, no. 3, pp. 207-219. NYQVIST, K. H SJÖDÉN, P. O. EVALD, U. The development of preterm infants breastfeeding behavior. In Early Human Development, 1999, 55, pp. 247 264, SUDDARTH, D. S. 2006. Life preterm pregnancy and the newborn. In Clinics in perinatology. 2006, vol. 4, no. 33, p. 832. WEBEROVÁ, J. 2005. Nedonošené dítě a kojení. [online]. 2005, s. 14 [cit. 2009 04-12]. Dostupné na internete: http://www.nedoklubko.cz/pdf/rodicum.pdf. Kontaktná adresa Mgr. Anna Ovšonková, PhD. Univerzita Komenského v Bratislave Jesseniova lekárska fakulta v Martine Ústav ošetrovateľstva Malá hora 5 036 01 Martin e-mail: ovsonkova@jfmed.uniba.sk 319
PSYCHICKÁ PORUCHA DIEŤAŤA A JEJ ZVLÁDANIE V RODINE Martina Pochybová, Igor Ondrejka Psychiatrická klinika JLF UK a UNM v Martine Súhrn Autori príspevku sa zaoberajú problematikou zvládania záťaže rodičov detí so psychickou poruchou. Cieľom bolo identifikovať úroveň adaptácie rodín na prítomnosť chronického psychického ochorenia dieťaťa použitím dotazníka F-COPES. Výsledky štatistickej analýzy potvrdili štatisticky významné rozdiely vo využívaní copingových stratégií respondentov medzi rodičmi/opatrovateľmi z hľadiska pohlavia detí, partnerského vzťahu rodičov/opatrovateľov, vzťahu rodičov k dieťaťu, viery a trvania ochorenia dieťaťa. Výsledky nášho výskumu poukazujú na potrebu posudzovania schopnosti rodiny zvládať psychické ochorenie dieťaťa v klinickej praxi a na realizáciu efektívnej podpory rodín pri zvládaní psychického ochorenia. Kľúčové slová F-COPES, model rodinnej resiliencie, zvládanie záťaže Úvod Prehľadávaním domácich a zahraničných odborných licencovaných a voľne prístupných elektronických databáz (Medline, ProQuest, Google Scholar, Web of Science, Springer, Blackwell, Willey, Science Direct) sme získali informácie k problematike zvládania psychického ochorenia dieťaťa. Výskumom zvládania psychického ochorenia dieťaťa (ako záťaže) v rodine sa venujú autori Doornbos, 2002; McCubbin et al., 1996; Saunders; Liu et al., 2007; Altiere, von Kluge, 2009. Psychické ochorenie dieťaťa je charakterizované ako nadhranične dlhodobo pôsobiaci stres, či záťaž pre rodinu, preto je otázka jeho zvládania veľmi aktuálna. Výskumné zistenia a praktické skúsenosti dokazujú, že rodiny sa na chronické psychické ochorenie dieťaťa môžu adaptovať úspešne i napriek zvyšujúcim sa požiadavkám a napätiu v rodine. Úspešný proces adaptácie rodičov na prítomnosť psychického ochorenia dieťaťa je obvykle dlhodobý a vyžaduje si uplatňovanie copingových mechanizmov pre jeho spracovanie. (Ondrejka, Mažgútová, 2003; Patterson, 2002) 320
Výskumné práce venované problematike zvládania záťaže v rodine uplatňujú teóriu rodinného stresu v transformovanom modele rodinnej resiliencie. Model rodinnej resiliencie sa využíva ako východiskový teoretický rámec pri skúmaní vplyvu chronického ochorenia na adaptáciu rodiny a na výber copingových stratégií rodiny nielen v rámci klinickej praxe, ale aj vo výskumných štúdiách akcentujúcich význam podpory rodinnej resiliencie v rodine so psychicky chorým dieťaťom. (Frain et al., 2007; Patterson, 2002; Rungreangkulkij et al., 2000) Problematiku zvládania stresu a záťažovej situácie bližšie vysvetľuje teória rodinného stresu (family stress theory) a teória rodinnej resiliencie (family resiliency theory) v transformovanom modeli rodinnej resiliencie. (McCubbin et al., 1996; Sobotková, 2007, s. 86) S problematikou zvládania záťaže v rodine (family coping) sa stretávame väčšinou v súvislosti so zvládaním ochorenia v rodine. Štúdium zvládania záťaže rodinou vychádza prevažne z klinickej praxe, kde odborníci pracujúci s rodinami s chorým členom presadzujú vo svete prístup založený na silných stránkach rodiny. Predpokladá sa, že všetky rodiny majú sily a možnosti, ktoré majú možnosť rozvíjať. Tieto možnosti (napr. sieť sociálnej opory, vhodnejšia komunikácia v rodine, spôsob, ako rodina vidí svoju situáciu) môžu zostávať nevyužité do doby, kým sa rodina neobráti na odborníkov. Cieľom odborných služieb je identifikovať a pomôcť rozvíjať existujúce rodinné sily a možnosti tak, aby rodina vychádzala zo svojich jedinečných a konkrétnych dispozícií. Využívaním konkrétnych síl rodiny ako stavebných prvkov pri práci s rodinami sa rodina stáva silnejšou, odolnejšou a lepšie zvláda konkrétne problémy. Osvojenie určitých nových stratégií zvládania podporuje pohodu jednotlivých členov rodiny i celkovú pozitívnu atmosféru v rodine. (Sobotková, 2007, s. 77-78) Cieľ práce Cieľom našej štúdie bolo zistiť, aké copingové stratégie využívajú rodičia/opatrovatelia detí s chronickým psychickým ochorením a aké sú rozdiely v ich využívaní. Súbor, metodika Do výskumného súboru boli zaradení biologickí rodičia (matky a otcovia) a náhradní/adoptívni rodičia a opatrovatelia psychicky chorých detí n=274. Výber vzorky respondentov rodičov psychicky chorých detí bol realizovaný zámerne počas návštevy zdravotníckeho zariadenia. Súbor respondentov tvorili biologickí rodičia (n=248) - matky (n=216) s priemerným vekom 39,9±7,9r a otcovia (n=58) s priemerným vekom 39,5±6,9r 321
a náhradní rodičia (opatrovatelia, adoptívni rodičia) (n=26) psychicky chorých detí, ktoré boli hospitalizované na Psychiatrickej klinike JLF UK a UNM v Martine (n=136), v Detskej psychiatrickej liečebni v Hrani (n=31) a ktoré navštívili ambulanciu detského psychiatra v Čadci (n=13), v Liptovskom Mikuláši (n=21), v Žiline (n=26), v Martine (n=47). Úroveň adaptácie sme hodnotili podľa dotazníka Families Crisis Oriented Personal Evaluation Scales (F-COPES), ktorý obsahuje 5 subškál. V dotazníku sa hodnotí celkové sumárne skóre a skóre subškál, pričom vyššie hodnoty celkového skóre poukazujú na adaptívnejšie správanie rodín pri zvládaní chronického psychického ochorenia dieťaťa. (Pochybová, Ondrejka, Husárová, 2010) Tab. 1 Charakteristika vzorky z hľadiska skúmaných rozdielov Partnerský n Vzťah k n Pohlavie n viera n trvanie n vzťah dieťaťu dieťaťa bez 87 náhradný 26 chlapec 187 áno 202 do pol 58 roka partnerský 187 biologický 248 dievča 87 nie 72 nad pol roka 216 Výsledky, interpretácia V príspevku prezentujeme výsledky, ktoré štatistickými metódami potvrdili významné rozdiely v jednotlivých subškálach dotazníka z hľadiska pohlavia dieťaťa, partnerského vzťahu rodičov/opatrovateľov, vzťahu k dieťaťu, viery respondentov a dĺžky trvania ochorenia dieťaťa. (Tab. č. 1) 322
Tab. 2 Štatisticky významné rozdiely z hľadiska pohlavia dieťaťa, stavu, vzťahu k dieťaťu, viery, trvania ochorenia F- COPES Pohlavie dieťaťa Partnerský vzťah Vzťah k dieťaťu Viera Trvanie ochorenia subškály Z adj p Z adj p Z adj p Z adj p Z adj p SI - - - 0,922-0,931 0,352-2,303 0,021* 0,953 0,098 0,059 1,549 0,121 SII - - 0,547 0,584-0,431 0,666-1,490 0,136 0,470 0,723 0,236 0,814 SIII 0,000** - 2,488 0,013 2,636 0,008-1,479 0,139 7,669 * 2,748 0,006 SIV - - 0,895 0,371-0,697 0,486-2,246 0,025* 0,317 1,000 0,749 0,454 SV - - 0,870 0,384 0,153 0,878-0,301 0,763 0,683 0,408 0,250 0,803 Celkové skóre 1,347 0,178 0,415 0,678-2,793 0,005* 2,074 0,038* vysvetlivky: SI - SV subškály dotazníka F-COPES; Z(adj) (adjustovaná testová charakteristika; *p <0,05; ** p<0,005; ***p<0,001 - pravdepodobnosť) - 2,299 0,022 Výsledky štatistickej analýzy z vyššie uvedených hľadísk uvádzame v tabuľke č. 2. Na potvrdenie štatistických významných rozdielov u kategorických premenných s dvoma hodnotami sme použili neparametrický Mann-Whitney test s adjustovanou testovou štatistikou Z adj. Hodnoty p predstavujú hodnoty pravdepodobnosti platnosti hypotéz príslušných testov na hladine významnosti 5%, pričom p <0,05, resp. p<0,005, p<0,001. Výsledky potvrdzujú, že z hľadiska pohlavia dieťaťa sa štatisticky významné rozdiely vo využívaní copingových stratégií potvrdili len v subškále III (Hľadanie duchovnej opory) externé copingové stratégie. Častejšie využívanie tejto stratégie (externej copingovej stratégie so zameraním sa na hľadanej duchovnej opory) uvádzali rodičia dievčat. Množstvo štúdií, ktoré by zohľadňovali rozdiely v copingových stratégiách s ohľadom na pohlavie dieťaťa, je minimálne. (Tunali, Power, 2002) Autori Liu et al. (2007, s. 91) vo svojej štúdii zameranej na identifikáciu copingových stratégií u rodičov detí so psychickým ochorením nezistili rozdiely z hľadiska pohlavia detí, čo sa ale v našej štúdii nepotvrdilo. Rodičia/opatrovatelia, ktorí uvádzali, že sú v partnerskom vzťahu, vykazovali výraznejšiu schopnosť získavať duchovnú podporu ako respondenti bez partnerského vzťahu. Využívanie externej copingovej stratégie hľadanie duchovnej opory nie je kľúčovou stratégiou na zvládanie psychického ochorenia v rodine, čo sa potvrdilo aj v našej štúdii. Podobné výsledky uvádza aj Twoy et al., (2007, s. 253) vo svoje štúdii zameranej na autistické deti. Z hľadiska vzťahu rodičov/opatrovateľov k dieťaťu vyhľadávali a využívali najbližšiu podpornú sieť pomoc príbuzných, priateľov a prejavili mobilizáciu a ochotu prijať odbornú profesionálnu pomoc - náhradní rodičia. 323
Vyhľadávanie najbližšej podpornej siete (príbuzní, priatelia) je externá copingová stratégia, ktorá hodnotí schopnosť rodiny/opatrovateľov aktívne vyhľadávať a prijímať rady a pomoc príbuzných. Rodiny, ktoré majú podobné problémy a sú vystavené podobným stresorom, sa podľa viacerých štúdií združujú a stretávajú, čo im napomáha podieľať sa na riešení problému spoločne a neskôr aj vyhľadať a prijať adekvátnu profesionálnu pomoc. (Luther et al., 2005, s. 45) Sobotková (2007) vo výskume pestúnskych rodín uvádza, že náhradní rodičia hodnotia situáciu vo všeobecnosti pozitívnejšie a preto prijímajú rady a pomoc príbuzných a odborníkov výrazne skôr, ako biologickí rodičia. Štatisticky významné rozdiely v hodnotení adaptívnejšieho správania rodín s chronicky chorým dieťaťom sa potvrdili v celkovom skóre F-COPES u náhradných rodičov, u rodičov, ktorí vyjadrili vieru a u rodičov, ktorých ochorenie dieťaťa trvalo menej ako polroka. Výskumy zaoberajúce sa rodinným stresom a jeho zvládaním potvrdzujú, že dlhšia expozícia životnej situácii zvyšuje riziko vzniku psychického distresu a vznik ochorenia, ale pomáha pri efektívnych ošetrovateľských intervenciách v rodinách k adaptívnejšiemu zvládaniu záťažovej situácie. (Tak, McCubbin, 2002, s. 191) Záver Naša štúdia má svoje limitácie najmä z pohľadu nevyváženej veľkosti vzorky respondentov z hľadiska vzťahu rodičov k dieťaťu a partnerského vzťahu. Významnú úlohu zohráva hodnotenie spôsobu a mechanizmov zvládania krízovej situácie a jej vplyvu na jednotlivých členov rodinného systému v manažmente rodinného života a ich adekvátne riešenie celého multidisciplinárneho tímu (iných zdravotníckych pracovníkov). Význam jednotlivých subškál dotazníka a ich vzájomná súvislosť je v niektorých prípadoch hodnotená pozitívne, pretože akcentuje využívanie optimálnych copingových stratégií, čím prispieva k zvládaniu a adaptácii chronického duševného ochorenia, a vplýva na spoluprácu v rodine v rámci manažmentu liečby. (Pochybová et al., 2010) Významnou úlohou odborníkov je podpora rodín v častejšom využívaní externých copingových stratégií, ktoré súvisia aj s primeranou aktivitou rodín pri vyhľadávaní profesionálnej pomoci. Dotazník F-COPES sa javí ako vhodný nástroj v diagnostike problémov rodiny pri zvládaní psychickej poruchy dieťaťa. Zvládanie záťaže (tolerancia stresu) sa uvádza v NANDA International klasifikácii (NANDA-I) ako doména, ktorá poskytuje informácie pre ošetrovateľskú diagnostiku v oblasti zvládania životných situácií u jednotlivca, ale aj v rodine. Ošetrovateľské diagnózy: Ochota zlepšiť zvládanie záťaže (readiness for enhanced family coping - 00075), Zhoršené zvládanie záťaže rodinou (compromised family coping - 00074) a Neschopnosť rodiny zvládať záťaž 324
(disabled family coping - 00073) predstavujú problémy rodiny, ktoré má možnosť sestra identifikovať. (Herdman et al., 2008, s. 253) Vzhľadom na kvalitnú ošetrovateľskú diagnostiku, objektivizáciu získavaných údajov a významné výskumné štúdie je dotazník F- COPES (Family Crisis Oriented Personal Evaluation Scales) vhodný pri stanovovaní uvedených ošetrovateľských diagnóz, pretože obsahuje početné definujúce charakteristiky uvedených ošetrovateľských diagnóz. Príspevok vznikol ako súčasť riešenia Grantu UK 28/2009. Zoznam bibliografických odkazov ALTIERE, M.J., von KLUGE, S. 2009. Family Functioning and Coping Behaviors in Parents of Children with Autism. In Journal of Child and Family Studies. 2009. Vol. 18, No. 1, p. 83-92. DOORNBOS, M.M. 2002. Predicting Family Health in Families of Young Adults with Severe Mental Illness. In Journal of Family Nursing [online]. 2002, Vol.8, No. 3, p. 241 263. [cit. 2008-11-17] Dostupné na internete: [http://jfn.sagepub.com/cgi/reprint/8/3/241]. FRAIN, M.P., LEE, G.K., BERVEN, N.L., TANSEY, T., TSCHOPP, M.K., CHRONISTER, J. 2008. Use of the Resiliency Model of Family Stress, Adjustment and Adaptation by Rehabilitation Counselors. In Journal of Rehabilitation [online]. 2007, Vol.73, No. 3, p. 18 25. [cit. 2008-03-17] Dostupné na internete: [http://findarticles.com/p/articles/mi_m0825/is_/ai_n21092800]. HERDMAN, T.H. et al. 2008. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2009 2011. 2. revid. vyd. London : Wiley Blackwell, 2008. 464 s. ISBN 978-1405187183. LIU, M., LAMBERT, C.E., LAMBERT, V.A. 2007. Caregiver burden and coping patterns of Chinese parents of a child with a mental illness. In International Journal of Mental Health Nursing. 2007. Vol. 16, No. 2, p. 86-95 LUTHER, E.H., CANHAM, D.L., CURETON, V. Y. 2005. Coping and Social Supports for Parents of Children with Autism. In The Journal of School Nursing [online]. 2005, Vol. 21, No. 1., p. 40 47. [cit. 2007-11-06] Dostupné na internete: http://jsn.sagepub.com/cgi/reprint/21/1/40 McCUBBIN, H.I., THOMPSON, A.I., McCUBBIN, M.A. 1996. Family Assessment: Resiliency, Coping and Adaptation: Inventories for Research and Practice. 1th ed. Madison, Wisconsin : University of Wisconsin Publishers, 1996. 905 s. ISBN 0-9639334-5-0. 325
ONDREJKA, I., MAŽGÚTOVÁ, A. 2003. Chronická psychická porucha dieťaťa v kontexte rodiny. In Psychiatria, 2003, roč. 10, č. 3, s. 109 113. PATTERSON, J. 2002. Integrating family resilience and family stress theory. In Journal of Mariage and the family [online]. Vol. 64, No. 2, p. 349 360. [cit. 2007-02-26] Dostupné na internete: [http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/118910227/pdfstart]. POCHYBOVÁ, M., ONDREJKA, I., HUSÁROVÁ, V. 2010. Využitie meracích a hodnotiacih škál pri hodnotení zvládania záťaže rodiny v psychiatrickom ošetrovateľstve. In II. European Psychiatric Nursing Congresss: Building Bridges, Praha: Česká asociácia sestier, 2010, s. 49. ISBN 978-80-254-7291-0. [2010-07-11]. Dostupné na internete: http://www.psychiatrickasekcecas.estranky.cz/archiv/uploaded/47 POCHYBOVÁ, M., FARSKÝ, I., ONDREJKA, I. 2010. Rodina a duševné ochorenie dieťaťa. In Ošetrovateľská starostlivosť v psychiatrii, Bratislava : Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, 2010 S. 21-29. ISBN 978-80-970482-2-8. RUNGREANGKULKIJ, S., GILLIS, C.L. 2000. Conceptual Approaches to Studying Family Caregiving for Persons With Severe Mental Illness. In Journal of Family Nursing [online]. 2000. Vol. 6, No. 4, p. 341 366. [cit. 2008-11-21] Dostupné na internete: [http://jfn.sagepub.com/cgi/reprint/6/4/341]. SAUNDERS, J.C. 1999. Family functioning in families providing care for a family member with schizophrenia. In Issues in Mental Health Nursing [online]. 1999, Vol. 20, No. 2, p. 95 113. [cit. 2008-11-20] Dostupné na internete: http://web.ebscohost.com/ehost/pdf?vid=2&hid=109&sid=7d553fa8-e1e0-4a52-b746- e07b76d22a60%40sessionmgr102 SOBOTKOVÁ, I. 2007. Psychologie rodiny. 2. prepr. vyd. Praha : Portál, 2007. 219 s. ISBN 978-80-7367-250-8. TAK, R.Y., McCubbin, M. 2002. Family stress, perceived social support and coping following the diagnosis of a child s congenital heart disease. In Journal of Advanced Nursing [online]. 2002, Vol. 39, No. 2, p. 190 198. [cit. 2008-02-03] Dostupné na internete: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/118952797/pdfstart TUNALI, B., POWER, T.G. 2002. Coping by redefinition: Cognitive appraisals in mothers of children with autism and children without autism. In Journal of Autism and Developmental Disorders, 2002, Vol. 32, No.1, p. 25 34. 326
Kontaktná adresa Mgr. Martina Pochybová, doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD. Psychiatrická klinika JLF UK a UNM Kollárova 2 036 59 Martin 327
DETERMINANTY KVALITY ŽIVOTA OPATROVATEĽA V PALIATÍVNEJ STAROSTLIVOSTI Radka Šerfelová, Katarína Žiaková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Cieľom tohto príspevku je identifikovať determinanty kvality života opatrovateľa najviac ovplyvnených starostlivosťou o zomierajúceho z hľadiska formy poskytovanej starostlivosti. Pre zber empirických údajov boli použité tri dotazníky Caregiver Strain Index na posúdenie záťaže, Caregiver Quality of Life Index Cancer na posúdenie jednotlivých aspektov kvality života opatrovateľa a FAMCARE na posúdenie spokojnosti opatrovateľa s poskytovanou starostlivosťou. Z výsledkov štatistickej analýzy vyplýva, že opatrovatelia, ktorí poskytujú domácu a kombinovanú starostlivosť pociťujú najväčší vplyv starostlivosti na oblasť fyzického zdravia, emocionálnu oblasť ako aj zásah starostlivosti do spoločenských aktivít. Nižšiu mieru záťaže, vyššiu kvalitu života ako aj vyššiu mieru spokojnosti s poskytovanou starostlivosťou udávali opatrovatelia, ktorých príbuznému je poskytovaná paliatívna a hospicová starostlivosť. Výsledky výskumu poukazujú na skutočnosť, že aj opatrovatelia, ktorí sa starajú o zomierajúcich, si vyžadujú zo strany sestier podporu a starostlivosť, vrátane systematického posudzovania kvality života opatrovateľa v klinickej praxi a realizáciu efektívnych ošetrovateľských intervencií zameraných na eliminovanie dôsledkov psychosociálnej záťaže vyplývajúcej z vykonávania starostlivosti. Kľúčové slová kvalita života, opatrovateľ, paliatívna starostlivosť, záťaž, spokojnosť Úvod V našich podmienkach sa aj v súčasnosti stretávame so zníženou dostupnosťou k službám paliatívnej starostlivosti, s čím úzko súvisí, že starostlivosť zomierajúcemu poskytuje vo väčšine prípadov rodina, resp. jedna osoba, ktorá preberá rozhodujúcu opatrovateľskú rolu. Problematika kvality života opatrovateľa sa v súvislosti s uvedeným, ako aj v dôsledku 328
meniacich sa potrieb opatrovateľa počas poskytovania priamej starostlivosti zomierajúcemu, stáva aktuálnou. V databázach Cochrane, Medline, PubMed, Cinahl za obdobia 1988 2010 sme analýzou výskumných štúdií sledovali vplyv starostlivosti na jednotlivé aspekty kvality života opatrovateľa z hľadiska formy poskytovanej starostlivosti (domáca starostlivosť, kombinovaná starostlivosť, paliatívna starostlivosť). V uvedených štúdiách sa potvrdzuje negatívny vplyv starostlivosti o zomierajúceho na kvalitu života opatrovateľov, ktorí poskytujú komplexnú starostlivosť zomierajúcemu v domácom prostredí a opatrovateľov, ktorých príbuznému je poskytovaná kombinovaná starostlivosť (domáca v kombinácii s inštitucionálnou starostlivosťou). (Finlay et al., 2001; McCorkle et al., 2001, Curiale et al., 2007) Cieľ práce V štúdii sme sa zamerali na zistenie ako starostlivosť o zomierajúceho ovplyvňuje fyzické zdravie opatrovateľa, ekonomický stav, jeho emocionálnu a sociálnu oblasť, na posúdenie záťaže opatrovateľa pri starostlivosti o zomierajúceho a posúdenie spokojnosti opatrovateľa s poskytovanou starostlivosťou. Súbor Vzorku výskumu tvorilo 263 respondentov. Prvú skupinu respondentov tvorilo 100 opatrovateľov, ktorí participujú na poskytovaní starostlivosti zomierajúcemu príbuznému v domácom prostredí, druhú skupinu tvorilo 85 opatrovateľov, ktorých príbuznému je poskytovaná starostlivosť na oddelení paliatívnej starostlivosti v Hornooravskej nemocnici s poliklinikou v Trstenej a v Hospici v Banskej Bystrici. Poslednú skupinu respondentov tvorili opatrovatelia, ktorí poskytujú kombinovanú starostlivosť (domáca starostlivosť v kombinácii s paliatívnou starostlivosťou na oddelení paliatívnej starostlivosti HNsP v Trstenej), v celkovom počte 78 respondentov. Vzorku respondentov sme popisovali z aspektu demografických údajov, medzi ktoré patrili: pohlavie, vek, forma a dĺžka poskytovanej starostlivosti a rodinná príslušnosť príbuzného k zomierajúcemu. Do súboru bolo zapojených 142 žien a 121 mužov. Priemerný vek respondentov bol 49 rokov, v rozpätí od 19 do 77 rokov. Priemerná dĺžka poskytovanej starostlivosti pri poskytovaní domácej a kombinovanej starostlivosti bola 3 roky, pri poskytovaní paliatívnej starostlivosti 2,25 mesiaca. Z hľadiska rodinnej príslušnosti opatrovateľa k zomierajúcemu poskytovalo starostlivosť 86 životných partnerov, 103 detí a 74 ostatných príbuzných (vnúčatá a súrodenci zomierajúceho). Bližšiu charakteristiku vzorky uvádzame v tabuľke č.1. 329
Tab. 1 Charakteristika vzorky z aspektu demografických údajov Celkový počet (n=263) Domáca starostlivosť Paliatívna starostlivosť Kombinovaná starostlivosť Ženy : muži (n) 51:49 49:36 42:36 Vek (roky) 52,88 ± 13,55 43,47 ± 14,09 47,63 ± 14,48 Dĺžka starostlivosti (mesiace) 38,91 ± 17,74 2,25 ± 1,09 37,23 ± 10,17 Rodinná príslušnosť (n) (životní partneri : deti : ostatní príbuzní) 35:35:30 20:40:25 31:28:19 Metodika Na posúdenie záťaže opatrovateľa pri starostlivosti o zomierajúceho bol použitý dotazník Caregiver Strain Index (Robinson, 1983, s. 344-348), pozostávajúci z 13 položiek, s možnosťami súhlasu a nesúhlasu. Každá kladná odpoveď je ohodnotená 1 bodom. Výsledné skóre 7 a viac indikuje vysoký stupeň záťaže. Cronbachov alfa koeficient slovenskej verzie dotazníka je 0,78. Na hodnotenie kvality života opatrovateľa bol použitý dotazník Caregiver Quality of Life Index - Cancer (Weitzner & McMillan, 1999, s. 55-63), pozostávajúci z 35 položiek, hodnotených na 5 bodovej Likertovej škále, od 0 (nikdy) do 4 (vždy), rozdelených do štyroch oblastí: ekonomická oblasť, emocionálna oblasť, fyzické zdravie a sociálna oblasť. Cronbachov alfa koeficient na stanovenie reliability dotazníka v našich podmienkach je 0,94. Na posúdenie spokojnosti opatrovateľa s poskytovanou starostlivosťou bola použitá škála FAMCARE (Kristjanson et al, 1993, s. 693-701), ktorá obsahuje 20 položiek s možnosťou odpovedí na Likertovej škále od 0 (veľmi nespokojný) do 4 (veľmi spokojný so starostlivosťou). Reliabilita dotazníka v našich podmienkach je 0,95. Výsledky a interpretácia V tomto príspevku prezentujeme výsledky týkajúce sa záťaže opatrovateľa, jednotlivých aspektov kvality života opatrovateľa a jeho spokojnosti s poskytovanou starostlivosťou z aspektu formy poskytovanej starostlivosti. Štatistické údaje pre overenie hypotézy, ktorou sme predpokladali rozdiely v miere záťaže opatrovateľov z hľadiska formy poskytovanej starostlivosti uvádzame v tabuľke 2. Pre overenie tejto hypotézy sme použili hodnoty priemerného váženého skóre z 13 položiek dotazníka Caregiver Strain Index (CSI). Neparametrickým Kruskal-Wallisovým testom s analýzou rozptylov na hladine významnosti 5 % sme zistili štatisticky významné rozdiely v hodnote celkového skóre dotazníka CSI vo vzťahu k forme poskytovanej starostlivosti (p< 330
0,0005). Na základe priemernej škálovej hodnoty odpovedí môžeme najvyššiu mieru záťaže pozorovať u opatrovateľov, ktorých príbuznému je poskytovaná kombinovaná starostlivosť (x-9,78), a tiež u opatrovateľov, ktorí poskytujú domácu starostlivosť zomierajúcemu (x- 8,32). Na základe uvedených výsledkov môžeme konštatovať, že uvedená hypotéza sa potvrdila. Tab. 2 Forma starostlivosti vo vzťahu k jednotlivým položkám dotazníka CSI Forma starostlivosti n x SD medián min max Domáca starostlivosť 100 8,32 3,08 8 0 13 Paliatívna starostlivosť 85 4,09 1,74 4 0 9 Kombinovaná starostlivosť 78 9,78 1,95 10 6 13 P (K-W) < 0,0005 H 130,884 Pri formulovaní tejto hypotézy sme vychádzali z predpokladu, že opatrovatelia, pri poskytovaní komplexnej 24 hodinovej domácej starostlivosti a opatrovatelia pri poskytovaní kombinovanej starostlivosti (domáca v kombinácii s inštitucionálnou starostlivosťou) budú pociťovať vyššiu mieru záťaže ako opatrovatelia, ktorých príbuznému je poskytovaná paliatívna starostlivosť. Výsledky štatistickej analýzy nášho výskumu ako aj viaceré štúdie (Weitzner, 1997; Lee et al., 2004; Hudson, 2008) potvrdili náš predpoklad. Autori v týchto štúdiách uvádzajú, že opatrovatelia v domácom prostredí pociťujú pri starostlivosti o zomierajúcich najmä fyzickú záťaž, ktorá sa prejavuje zhoršením ich zdravotného stavu, psychickú záťaž, zmeny v zabehnutom spôsobe života a napätie v manželských vzťahov. Štatistické údaje pre overenie hypotézy H2 predpokladáme rozdiely v kvalite života opatrovateľa z hľadiska formy poskytovanej starostlivosti uvádzame v tabuľke 3. Na získanie štatisticky významných rozdielov z hľadiska formy starostlivosti (domáca starostlivosť, kombinovaná starostlivosť, paliatívna starostlivosť) sme použili neparametrický test Kruskal- Wallis ANOVA, s testovou štatistikou H. Hodnoty p predstavujú hodnoty pravdepodobnosti platnosti hypotéz príslušných testov na hladine významnosti 5 % (p< 0,05). Na základe výsledkov štatistickej analýzy môžeme konštatovať prítomné signifikantné rozdiely z hľadiska formy poskytovanej starostlivosti vo všetkých doménach kvality života opatrovateľa (hladina významnosti - p < 0,0005). 331
Tab. 3 Štatisticky významné rozdiely z hľadiska formy starostlivosti vo vzťahu k doménam dotazníka CQOL-C Domény QoL Domáca starostlivosť Paliatívna starostlivosť Kombinovaná starostlivosť P (K-W) H x SD x SD x SD QoL (t) 75,07 14,78 25,62 5,66 84,74 8,54 <0,0005 183,641 Ekonomická oblasť 9,88 3,82 4,08 2,66 10,94 2,02 <0,0005 126,761 Emocionálna oblasť 28 4,86 6,28 3,18 29,15 4,23 <0,0005 173,590 Fyzické zdravie 25,67 6,49 6,54 2,96 32,44 5,96 <0,0005 190,323 Sociálna oblasť 11,52 3,4 8,72 6,18 12,22 2,12 <0,0005 20,014 Výsledky našej štúdie potvrdzujú, že starostlivosť o zomierajúceho v domácom prostredí a pri poskytovaní kombinovanej starostlivosti sa spája s negatívnejším hodnotením súčasnej kvality života opatrovateľov. Štúdie (Myers, 2001; Finlay, 2001; Toth, 2005; Hudson, 2008) hodnotiace vplyv starostlivosti na kvalitu života opatrovateľa, pri poskytovaní domácej a kombinovanej starostlivosti, podobne ako výsledky nášho výskumu, nepotvrdili pozitívny vplyv týchto foriem starostlivosti na celkový stav opatrovateľa. Hansonová (2007, s. 348-353) a Hudson et al. (2008, s. 270-271) poukazujú aj na vplyv starostlivosti o zomierajúceho na vzťahy v rodine a sociálnu oblasť. Medzi najčastejšie zmeny patria nedostatok rodinnej podpory, zmeny v prerozdelení úloh medzi jednotlivých členov rodiny, zmeny v zabehnutom spôsobe života, nedostatok informácií zo strany zdravotníkov, netolerované správanie pacienta, konflikty z neočakávanej zodpovednosti a zmeny spoločenských rolí. Podobne ako v našom výskume aj v štúdiách (McMillan, Mahon, 1994; Mc Millan, 1996; Andrews, 2001, Myers, 2001; Higginson, et al., 2001; Finlay et al., 2001; Hudson, 2004; Peters, 2006) hodnotiacich priamy vplyv paliatívnej a hospicovej starostlivosti na kvalitu života opatrovateľa, sa potvrdil najmenší vplyv paliatívnej starostlivosti na jednotlivé aspekty QoL opatrovateľa. Opatrovatelia vyjadrovali lepšiu kontrolu bolesti a iných obťažujúcich fyzických, psychických, sociálnych a spirituálnych symptómov u zomierajúceho. V kontexte kvality života opatrovateľa pri starostlivosti o zomierajúceho je potrebné vymedziť pojem spokojnosť, ktorá sa považuje za hlavný komponent kvality života. Úroveň kvality života závisí od toho, či aktuálne životné podmienky sú v súlade s potrebami, prianiami a túžbami. Výsledky štatistickej analýzy pre overenie hypotézy H3 predpokladáme rozdiely v miere spokojnosti opatrovateľa s poskytovanou starostlivosťou uvádzame v tabuľke 4. 332
Neparametrickým Kruskal-Wallisovým testom s analýzou rozptylov na hladine významnosti 5 % sme zistili štatisticky významné rozdiely v hodnote celkového skóre dotazníka FAMCARE vo vzťahu k forme poskytovanej starostlivosti (p< 0,0005). Na základe priemernej škálovej hodnoty odpovedí môžeme najvyššiu mieru spokojnosti pozorovať u opatrovateľov, ktorých príbuznému je poskytovaná paliatívna starostlivosť (x-83,54). Na základe uvedených výsledkov môžeme konštatovať, že uvedená hypotéza sa potvrdila. Tab. 4 Forma starostlivosti vo vzťahu k položkám dotazníka FAMCARE Forma starostlivosti n x SD medián min max Domáca starostlivosť 100 61,32 16,47 65,5 23 91 Paliatívna starostlivosť 85 83,54 11,01 86 56 98 Kombinovaná starostlivosť 78 62,33 11,72 62 33 91 P (K-W) < 0,0005 H 100,220 Spokojnosť v celom súbore respondentov nepriamo korelovala so záťažou opatrovateľov (-0,45) ako aj s celkovou kvalitou života opatrovateľov (-0,58). Z uvedených výsledkov vyplýva, že pri narastajúcej miere záťaže a negatívnom hodnotení kvality života sa znižuje spokojnosť opatrovateľov s kvalitou poskytovanej starostlivosti. Z výsledkov nášho výskumu ako aj z prehľadových štúdií vyplýva, že vyššiu mieru spokojnosti s poskytovanou starostlivosťou uvádzali opatrovatelia, ktorých príbuznému je poskytovaná lôžková paliatívna a hospicová starostlivosť. V tomto súbore respondentov sa v našom výskume potvrdil priamy vzťah medzi hodnotením záťaže a spokojnosťou opatrovateľa s poskytovanou starostlivosťou (0,22) a tiež medzi lepším hodnotením kvality života v sociálnej oblasti a spokojnosťou opatrovateľov (0,39). Nižšiu mieru spokojnosti v domácej a kombinovanej forme starostlivosti si okrem vyššej miery záťaže a väčšiemu vplyvu starostlivosti na jednotlivé aspekty kvality života vysvetľujeme nedostatkom informácií o dostupných zdrojoch starostlivosti, zníženou dostupnosťou k službám paliatívnej starostlivosti ako aj problémami pri poskytovaní efektívnej paliatívnej starostlivosti pacientom s iným ochorením ako onkologickým. Záver Výsledky výskumu potvrdzujú, že aj opatrovatelia, v starostlivosti o zomierajúcich, si vyžadujú zo strany sestier starostlivosť a podporu kvality ich života. Jedným zo spôsobov minimalizovania preťaženia opatrovateľov a negatívneho hodnotenia kvality života je aj 333
využívanie služieb paliatívnej a hospicovej starostlivosti, čo potvrdzujú výsledky nášho výskumu aj viacerých štúdií. (Andrews, 2001; Lee, 2004; Toth, 2005) Treba však poukázať na skutočnosť, že v našich podmienkach absentujú programy pre vzdelávanie sestier v paliatívnej starostlivosti. Sestry a iní zdravotnícki pracovníci nie sú na prácu s rodinami zomierajúcich pacientov dostatočne pripravení. V súvislosti s uvedeným je možné aplikovať výsledky nášho výskumu na úroveň klinickej praxe a profesionálnej prípravy sestier, cielene sa zamerať na oblasti kvality života opatrovateľa, najviac ovplyvnených starostlivosťou o zomierajúceho a realizovať intervenčné štúdie zamerané na prevenciu syndrómu citového vyhorenia a preťaženia opatrovateľa. Zoznam bibliografických odkazov ANDREWS, S.C. 2001. Caregiver burden and symptom distress in people with cancer receiving hospice care. In Oncology Nursing Forum, 2001, Vol. 28, No. 9, p. 1469-1474. ISSN 1538-0688. CURIALE, V. et al. 2007. Home-based palliative care for adults with cancer. In Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, vol. 2, art. no.: CD006510. 1-11 p. DOI: 10.1002/14651858. FINLAY, I. G. et al. 2001. Palliative care in hospital, hospice, at home: results from a systematic review. In Annals of Oncology, 2001, vol. 13, no. 4, p. 257-264. ISSN 1569-8041. HANSONOVÁ, E. 2007. Podpora terminálně nemocných osob. In PAYNEOVÁ, S. et al. Principy a praxe paliatívní péče. 1. vyd. Brno : Spoločnosť pre odbornou literaturu, 2007, s. 348-370. ISBN 978-8087029-25-1. HIGGINSON, I. J., FINLAY, I. G., GOODWIN, D. M., et al. 2001. Is there evidence that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients and their caregivers? In Journal of Pain Symptom Management, 2001, vol. 22, no. 3, p. 797-801. ISSN 0885-3924. HUDSON, P. 2004. A critical review of supportive interventions for family caregivers of patients with palliative stage cancer. In Journal of Psychosocial Oncology [online], 2004, vol. 22, no. 4, p. 77-92. [cit. 2010-02-15]. Dostupné na internete: <http://www.haworthpress.com/web/jpo>. ISSN 1540-7586. HUDSON, P. 2008. Evaluation of a psycho-educational group programme for family caregivers in home-based palliative care. In Palliative medicine, 2008, vol. 22, no. 3. p. 270-280. ISSN 1557-7740. 334
KRISTJANSON, L. 1993. Validity and reliability testing of the FAMCARE scale: measuring family satisfaction with advanced cancer care. In Social Science and Medicine, 1993, vol. 36, no. 5, p. 693 701. ISSN 0277-9536. LEE, H., CAMERON, MH. 2004. Respite care for people with dementia and their carers. In Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, vol. 1, art. no.: CD004396. 1-21 p. DOI: 10.1002/14651858. McCORKLE, R., PASACRETA, J. V. 2001. Enhancing Caregiver Outcomes in Palliative Care. In Cancer Control, 2001, vol. 8, no. 1, p. 36-45. ISSN 1073-2748. McMILLAN, S. C., MAHON, M. 1994. The impact of hospices services on the qulaity of lifeof primary caregivers. In Oncology Nursing Forum, 1994, vol. 21, no. 7, p. 1189-1195. ISSN 1538-0688. McMILLAN, S. C. 1996. Quality of life of primary caregivers of hospice patients with cancer. In Cancer Practice, 1996, vol. 4, no. 4, p. 191-198. ISSN 1523-5394. MEYERS, J. M. et al. 2001. The Relationships between Family Primary Caregiver Characteristic and Satisfaction with Hospice Care, Quality of Life and Burden. In Oncology Nursing Forum, 2001, vol. 28, no. 1, p. 73-82. ISSN 0190-535X. PETERS, L. et al. 2006. Quality of Life of cancer patients receiving inpatient and home based palliative care. In Journal of Advanced Nursing, 2006, vol. 10, no. 12, p. 524-533. ISSN 0309-2402. ROBINSON, B.C. 1983. Validation of a Caregiver Strain Index. In Journal Gerontologist, 1983, vol. 38, no. 3, p. 344 348. ISSN 0022-1422. TOOTH, L. et al. 2005. Caregiver burden, time spent caring and health status in the first 12 months following stroke. In Brain Injure, 2005, vol. 19, no. 12, p. 963-974. ISSN 0898929X. WEITZNER M.A, MOODY L. N, MCMILLAN S. C. 1997. Symptom management issues in hospice care. In American Journal of Hospice and Palliative Care, 1997, vol. 14, no. 4, p. 190-195. ISSN 1938-2715. WEITZNER, M.A. et al. 1999. The Caregiver Quality of Life Index-Cancer (CQOLC) scale: development and validation of an instrument to measure quality of life of the family caregiver of patients with cancer. In Quality of Life Research, 1999, vol. 8, no. 1-2, p. 55-63. ISSN 1573-2649. 335
Kontaktná adresa Mgr. Radka Šerfelová Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine Ústav ošetrovateľstva Malá Hora 5 036 01 Martin email: serfelova@jfmed.uniba.sk 336
KVALITA ŽIVOTA RODINY U DÍTĚTE S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM V OBLASTI CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Denisa Schwetzová 1, Věra Vránová 2, Jan Chrastina 3, Kateřina Ivanová 4 1 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Česká republika. 2 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav porodní asistence, Česká republika. 3 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Česká republika. 4 Univerzita Palackého v Olomouci, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, Lékařská fakulta, Česká republika Souhrn Nádory centrálního nervového systému představují po leukemiích a lymfomech nejčastější skupinu solidních nádorů v dětském věku. Přes dosažené pokroky v zobrazovacích i neurochirurgických technikách, radioterapii, chemoterapii vidíme u dětí s nádory mozku a míchy jen pozvolné zlepšování léčebných výsledků a prognóza pacientů s tímto typem onemocnění je i v současné době nepříznivá. Prvním cílem našeho teoretického příspěvku je stručně přiblížit problematiku kvality života rodiny, jejíchž dítě je v aktivní léčbě onemocnění. Představujeme i různé definice kvality života dle různých autorů a poukazujeme na to, že tento fenomén zasahuje do značného množství vědních oborů, a proto jeho definiční vymezení je velice obtížné. Jako druhý cíl jsme si stanovili seznámit odbornou veřejnost s nádorovým onemocněním v oblasti centrálního nervového systému u dětí, podat přehled o nejčastějších typech nádorů v oblasti CNS, klinické symptomatologii, terapii a prognóze takto závažného onemocnění. Klíčová slova kvalita života, nádorové onemocnění, CNS, dítě, rodina Úvod Mozek je centrum, ze kterého je řízena činnost našeho těla. Dává pokyny k provádění pohybů (chodit, psát). Mozek nám též zprostředkovává příjem signálů zvenčí, umožňuje nám vidět, slyšet, cítit, vnímat teplo nebo chlad a další vjemy. Díky skutečnosti, že máme mozek, 337
můžeme myslet a mluvit. Mozek tedy spolu s míchou představuje centrální nervový systém (CNS). V České republice onemocní ročně nádorem CNS přibližně 90 110 dětí. Nejvyšší incidence nádoru CNS je ve věkové skupině do 5 let s mírnou převahou u chlapců (1,1:1). Obecně lze říci, že přibližně jedna třetina pediatrických nádorů CNS se prezentuje před pátým, tři čtvrtiny před desátým rokem života. Výskyt v posledních třech desetiletích narůstá, pravděpodobně však především díky vyššímu záchytu prostřednictvím moderních zobrazovacích metod (Adam, et al., 2010, s. 355). Onemocnění zhoubným nádorem v dětské populaci znamená obrovský zásah do života celé rodiny i okolí dítěte, a zpravidla dochází k naprosté změně dosavadního žebříčku hodnot. Takto dlouhodobé onemocnění mění běžný způsob života a ovlivňuje nejen životní styl, ale i kvalitu života celé rodiny. Koncept kvality života (Quality of life QOL) se stal v současné době fenoménem, který je nedílnou součástí prakticky všech vědních oborů. Tento původně politologický a ekonomický koncept získal své místo i na poli společenských věd, lékařství, ošetřovatelství, komunitní péče atd. Vzhledem ke svému multidimenzionálnímu dynamickému charakteru nespočívá kategorie kvality života na jednotném teoretickém základu. Jelikož tento fenomén zasahuje do značného množství vědních oborů, je jeho definiční vymezení velmi obtížné (Pyšný, 2008, s. 14). V literatuře najdeme celou řadu definic kvality života. Neexistuje však ani jedna, která by byla v průběhu posledních třiceti let všeobecně akceptována. Často se setkáváme s pojmy jako sociální pohoda (social well-being), sociální blahobyt (social welfare) a lidský rozvoj (human development), které jsou používány jako ekvivalent (Payne, 2005, s. 217). Dalším problémem, jak stanovit přesnou definici kvality života, je různost vymezených aspektů či domén kvality života, které se liší v závislosti na přístupech k teoretickému uchopení i diagnostickým metodám. Hovoříme-li o kvalitě života v souvislosti s onemocněním, můžeme se setkat s pojmem kvalita života ovlivněná zdravím (health related quality of life), kdy obvykle sledujeme, jaký dopad má konkrétní onemocnění na jedince, jeho fyzický nebo psychický stav, způsob života a pocit životní spokojenosti (Slováček, 2004, s. 6). Velký význam hraje i úroveň soběstačnosti, pohyblivosti a schopnosti komunikovat. Dalšími okolnostmi, které ovlivňují kvalitu života jedince, může být motivace, rodinné a přátelské vztahy, životní prostředí a společenské klima (Pyšný, 2008, s. 25). WHO definuje kvalitu života jako jedincovu percepci jeho pozice, v životě kontextu své kultury a hodnotového systému, a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, normám a obavám. Jedná se o velice široký koncept, multifaktoriálně ovlivněný jedincovým fyzickým zdravím, psychickým stavem, osobním vyznáním, sociálními vztahy a vztahem ke klíčovým oblastem jeho životního prostředí. Podle WHO je zdraví definováno jako stav úplné fyzické, psychické a sociální 338
pohody, nikoliv pouze nepřítomnost nemoci. Z této definice zdraví vychází i Vaďurová, Műhlpachr (2005), kteří ve své publikaci definují kvalitu života jako komplexní měření fyzické, psychické, sociální pohody, štěstí, spokojenosti a naplnění tak, jak je vnímána každým jedincem nebo skupinou (Vaďurová, Műhlpachr, 2005, s. 14). Publikace od autora Pyšného (2008) uvádí, že by si měl každý vědní obor stanovit vlastní definici a vymezit jednotlivé oblasti kvality života vzhledem k cílům a kontextu jejich využití (Pyšný, 2008, s. 14). Cíl práce a metodika Východiskem pro zpracování tohoto příspěvku bylo studium dostupné literatury, induktivní a deduktivní analýza odborných textů aktuálního stavu teoretických východisek a definic v problematice kvality života a onkologického onemocnění centrálního nervového systému u dětí. Jako onkologické onemocnění označujeme skupinu nemocí, která se vyznačuje nekontrolovaným buněčným dělením, schopností těchto rychle se dělících buněk napadat jiné tkáně a rozšiřovat se do jiných částí těla, tzv. metastázovat. K nádorovému onemocnění dochází tehdy, pokud je genetickými nebo environmentálními faktory poškozena DNA takovým způsobem, že dojde k deregulaci buněčného dělení (Vaďurová, 2006, s. 25). Nekontrolovatelné a často velmi rychlé a nepřesné dělení buněk může vést buď k nádoru (tumoru) benignímu (nezhoubnému), nebo malignímu (zhoubnému). Benigní tumory nemají schopnost metastázovat, zatímco maligní tumory tuto schopnost mají, a proto jsou velmi nebezpečné. Pokud je dítěti diagnostikováno nádorové onemocnění, celý rodinný systém je konfrontován s krutou bolestí. Etiologie většiny nádorů CNS u dětí není známá a vyskytují se jako sporadická onemocněním. Za jediný prokázaný zevní etiologický faktor se považuje expozice ionizujícím zářením. Nádory CNS se liší histogenezí (proces vzniku a vývoje tkání v průběhu vývoje jedince), lokalizací, rozsahem, věkovou predominancí i převažující symptomatologií. Setkáváme se jak s nádory maligními (WHO grade 3 a 4), tak s nádory morfologicky benigními (WHO grade 1 a 2), které však svou klinickou závažností mohou mít charakter nádorů maligních (Adam et al., 2010, s. 355). Nádory CNS v dětském věku jsou 55% uloženy infratentoriálně (v zadní jámě lební), ve více jak 90% intrakraniálně a jen v 10% intraspinálně (Churáčková, 2008, s. 234). Histologicky se jedná především o astrocytomy nízké stupně malignity tzv. low-grade astrocytomy, meduloblastom, ependymom a nádory mozkového kmene. Bližší přehled o relativní incidenci a věkové distribuci podává tabulka 2. Nádory mozku se klasifikují dle buněčného původu a stupně malignity (anaplazie). Klinické 339
projevy nádorů CNS závisí především na lokalizaci, velikosti nádoru a věku dítěte, než na histologickém typu. Vznikají dvojím způsobem: 1. přímou infiltrací mozkových (míšních) struktur, což se projevuje neurologickými poruchami, které jsou způsobeny dysfunkcí příslušného okrsku mozkové tkáně (hemiparézy, poruchy zraku, sluchu, polykání, obrny hlavových nervů, poruchy senzitivních a kognitivních funkcí). 2. útlakem přirozené cirkulace mozkomíšního moku, který vede ke vzniku obstrukčního hydrocefalu a dochází tak k rozvoji intrakraniální hypertenze. Symptomatologie intrakraniální hypertenze zahrnuje bolesti hlavy zejména ráno, zvracení, často bez doprovodné nauzey a poruchy vizu. Diagnóze nádoru CNS však často předcházejí příznaky nespecifické. U větších dětí jde o nadměrnou únavu, změny chování, zhoršení školního prospěchu. V kojeneckém a batolecím věku patří mezi časté projevy nechutenství, podrážděnost, retardace psychomotorického vývoje a makrocefalie. Mozek má ovšem překvapivou toleranci ke kompresi a infiltraci, takže počáteční symptomatologie, může být i chudá. Naopak ztenčelá kůže se zvýšenou žilní kresbou a napjatá velká fontanela (v případě akutní progrese hydrocefalu), rozestup švů, zvracení a letargie jsou již příznaky alarmujícími a relativně pozdními. U nádorů nízkého stupně malignity může být perioda nespecifických příznaků značně dlouhá a je mnohdy příčinou pozdní diagnózy (Adam et al., 2010, s. 356). Definitivní diagnóza a rozsah onemocnění je ale až výsledkem zobrazovacích a laboratorních metod: Nukleární magnetická rezonance (MRI) mozku předoperační a časná pooperační i MRI páteřního kanálu k vyloučení generalizace Výpočetní tomografie s intravenózním kontrastem umožňuje stanovit diagnózu u přibližně 95% tumorů CNS Pozitronová emisní tomografie (PET) Vyšetření mozkomíšního moku (MMM cytologické, biochemické, mikrobiologické) Stanovení nádorových markerů a hormonů v krvi Detailní vyšetření nádorové tkáně (histologicky, cytogeneticky, imunohistochemicky, biologicky) 340
Tab. 1 Relativní incidence a obvyklá věková manifestace nejčastějších nádorů CNS u dětí Relativní incidence Věk Astrocytomy-low grade (nádor vycházející z podpůrné 35% 2-10 nervové tkáně, vykytující se v různých částech mozku) Astrocytomy-high grade (anaplastický astrocytom) 8% < 1, > 6 Nádory mozkového kmene 8% 3-9 Oligodendrogliom (maligní nádor CNS) 2% < 6 Meduloblastom (rychle rostoucí nádor nervové tkáně, 20% 1-10 vyskytující se obvykle v oblasti zadního mozku) u dětí a další nádory embryonální histologie (PNET, supratentorální primitivní neuroektodermální nádor, atypický teratom) Ependymom (nádor z ependymu vyskytující se 8-10% 1-6 v některých z mozkových komor) Kraniofaryngeom (nádor vznikající ze zbytku 7% embryonální tkáně) Nádory glandula pinealis a terminální nádory CNS 4% < 2, > 6 Nádory plexus choroideus 2% < 1 Základem léčby nádorů CNS zůstává zpravidla léčba chirurgická (Churáčková, 2008, s. 236). Nové metody operačních technik zvýšily radikalitu a snížily morbiditu operačních výkonů. Léčba všech nádorů CNS u dětí je zásadně protokolární, zohledňuje histologický typ nádoru, lokalizaci, věk dítěte, stupeň resekce a popřípadě známé biologické prognostické faktory. Také role radioterapie je nezastupitelná v léčbě většiny dětských nádorů CNS a má prokázaný účinek. Dnešní moderní metody radioterapie umožňují v individuálních případech posunout věkovou hranici pro indikaci radioterapie u prognosticky nejméně nepříznivých nádorů i pod hranici tří let věku dítěte (Adam, et al., 2010, s. 358). Je většinou indikována po stanovení diagnózy a/nebo po provedení operačního výkonu. Chemoterapie má v léčbě nádorů CNS omezenou roli. Kromě léčby meduloblastomu a terminálních nádorů se chemoterapie u většiny mozkových nádorů neosvědčila (Koutecký, 2002, s. 130). Důvodem je omezení prostupností cytostatik hematoencefalickou bariérou. Po celkové onkologické léčbě musí být pacienti nadále sledováni v pediatricko-onkologickém centru. Důvodem jsou pozdní následky protinádorové léčby, které se mohou objevit po různě dlouhé době od ukončení léčby. Jejich vznik obecně ovlivňuje věk dítěte v době léčby, druh, lokalizace a rozsah nádoru, způsob a intenzivita léčby, ale také reaktivita každého jedince. Podstatně více je dítě ohroženo radioterapií. Ozáření mozku přináší v horizontu měsíců postradiační syndrom 341
(somnolence, změny chování, citová labilita, pokles intelektuální výkonnosti, poruchy soustředění, učení, pamětí, jemné motoriky a zraku, letargie, anorexie). Asi nejzávažnějším pozdním následkem, objevující se roky po radioterapii asi u 3% pacientů je tzv. zářením indukovaná onkogeneze, což má za následek vznik sarkomu (zhoubný nádor vycházející z pojivové tkáně), gliomu nebo meningeomu. Naproti tomu chemoterapie může mít za následek orgánovou toxicitu. Poškozena však může být chronicky i krvetvorba a imunita léčeného dítěte (Churáčková, 2008, s. 238). Léčba je pro onkologicky nemocné dítě většinou již od počátku spojena se silnou psychickou zátěží. Dítě se ocitá v neznámém prostředí, kolem něj se dějí věci, kterým alespoň zpočátku nerozumí, a kterých se obává. Rodiče bývají šokováni onkologickou diagnózou. Prožívání dítěte a jeho rodičů je velmi úzce provázeno, a tak, přestože se rodiče svou úzkost a obavy pokoušejí většinou před dítětem skrývat, dítě vytuší, že se děje cosi závažného. Po překonání počátečního šoku se objevují další zatěžující faktory. Ve většině případů je nutná dlouhodobá hospitalizace dítěte. Většina dětských pacientů, je na klinikách v aktivní léčbě hospitalizována spolu s rodičem. Dlouhodobá hospitalizace (několik měsíců) je spojena s izolací obou hospitalizovaných od rodiny. Navíc samotnou léčbu provázejí náročné a často bolestivé zákroky, užívání cytostatik vyvolává únavu, nevolnost a mění fyzický vzhled dítěte. Průběh léčby tak bývá obtížný, spojený s mnoha komplikacemi, nezřídka léčba trvá i několik let. Rodiče vždy provází nejistota ohledně termínu jejího ukončení a prognózy. Je proto velmi důležité doplnit léčbu onkologicky nemocného dítěte a jeho rodiče o jejich psychický stav. Každá pediatricko-onkologická klinika má proto své psychology. Práce psychologa spočívá v podpoře krizových situací, v klinicko-psychologickém poradenství a diagnostice, psychoterapeutické péči a v péči o rodičovské skupiny. Cílem poslední zmíněné skupiny je zajištění kontaktů rodičů mezi sebou, umožnit ventilování obav, sdílení zkušeností s léčbou. Tímto způsobem lze předat mnoho informací nově příchozím rodičům, kteří se tak mohou lépe adaptovat na léčbu a pobyt v nemocničním zařízení (Štěrba, et al., 2008, s. 129). Ambulantní kontroly po ukončení léčby se zaměřují na včasné známky případného návratu nemoci. S každým rokem po ukončení léčby se ale pravděpodobnost návratu nemoci snižuje a po 5 letech je zcela minimální. Pokud se tedy nemoc znovu neobjeví, rodina postupně začíná žít zcela normální život. Závěr Nádorová onemocnění centrálního nervového systému jsou onemocněními závažnými, mnohdy bezprostředně ohrožujícími život dítěte. V posledních letech se díky zdokonalení 342
komplexní péči o děti nemocné nádory (pokrok v poznání biologických vlastností jednotlivých typů nádorů, zlepšení chirurgických technik, napojení pracovišť na evropské a severoamerické kooperativní skupiny, aktivní účasti ve studiích, používání mezinárodně stanovených léčebných protokolů) daří individualizovat protinádorovou léčbu, a tím zvyšovat šanci dětských pacientů na dlouhodobé přežití. V milující rodině představuje dítě jednu z nejdůležitějších hodnot. Je-li u dítěte diagnostikována vážná choroba, dřívější život rodiny je najednou vzhůru nohama. Radosti, které se dosud jevily jako každodenní, se ze všedních dnů vytrácejí. Do popředí se dostávají úzkost, strach a bolest. V takovéto životní situaci je narušen tělesný a duševní vývoj dítěte, dochází k přerušení kontaktu s jeho vrstevníky, kamarádi mu jen těžko rozumějí. Přijmout a přemoci nemoc je mnohem snazší, pohybuje-li se člověk v chápajícím, veselém a milujícím prostředí. Proces onkologické léčby často změní život dítěte i celé rodiny natolik, že se obtížně vrací do původních kolejí, nevěří, že mohou žít jako dříve a žijí v permanentním strachu z návratu nemoci. Příspěvek je dedikován specifickému výzkumu Studentské grantové soutěže na Univerzitě Palackého v Olomouci: Metodologie zkoumání životního stylu v ošetřovatelství (FZV_ 2011_ 003). Seznam bibliografických odkazů ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J. et al. 2010. Speciální onkologie. 1. vyd., Praha: Galén, 2010, 417 s. CHURÁČKOVÁ, M. 2008. Nádory centrálního nervového systému u dětí a mladistvých. Onkologie. 2008, vol. 2, no. 4, pp. 234-238. KOUTECKÝ, J., KABÍČKOVÁ, E., STARÝ, J. 2002. Dětská onkologie pro praxi, 1. vyd., Praha: Triton, 2002, s. 179. LIPSMAN, N. et al. 2007. The attitudes of brain cancer patiens and thein caregivers towards dech and dying: a qulitative study. BMC Paliative Care. 2007, vol. 6, no. 7, pp.1-10. PACKMAN, W. et al. 2005. Siblings of Pediatric Cancer Patiens: The Quantitative and Qualitative Nature of Quality of Life. Jurnal Psychosocial Oncology. 2005, vol. 23, no. 1, pp. 87-108. PAYNE, J. et al. 2005. Kvalita života a zdraví. 1. vyd., Praha:Triton, 2005, 629 s. PYŠNÝ, L. Kvalita života II. 2008. 1. vyd., Ústí nad Labem: Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, 2008, 202 s. 343
ŠTĚRBA, J. et al. 2008. Podpůrná péče v dětské onkologii. 1.vyd., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008, 240 s. VAĎUROVÁ, H. 2006. Sociální aspekty kvality života v onkologii. 1. vyd., Brno: MSD, spol. s. r. o., 2006, 148 s. VAĎUROVÁ, H., MŰHLPACHR, P. 2005. Kvalita života. Teoretická a metodologická východiska. 1. vyd., Brno:Masarykova univerzita v Brně, 2005, 143 s. VISSER, M., SMETS, E. 1998. Fatigue, depression and quality of life in cancer patiens: how are they related? Support Care Cancer, 1998, vol. 6, pp. 101-108. QUIN, S. 2004. The Long-Term Psychosocial Effects of Cancer Diagnosis and Treatment on Children and Thein Families. 2004. Social Work Helat Care. 2004, vol. 39, no. 1-2, pp. 129-149. WILKINS, K., WOODGATE, R. 2005. A Review of Qualitative Research on the Childhood Cancer Experience From the Perspective of Siblings: A Need to Give Them a Voice.. Journal Pediatric Oncology Nursing. vol. 22, no. 6, pp. 305-319. Kontaktní adresa Mgr. Denisa Schwetzová Fakulta zdravotnických věd Univerzita Palackého v Olomouci Tř. Svobody 8 CZ-771 11 Olomouc e-mail: denilena@seznam.cz 344
PRÍSTUPY A POSTOJE SESTIER K VLASTNÉMU ZDRAVIU Viera Simočková 1, Mária Zamboriová 2 1 Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva 2 Univerzita P. J. Šafárika, Košice, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Zdravie patrí v živote človeka medzi najdôležitejšie hodnoty. Je jednou zo základných paradigiem ošetrovateľstva. Každý človek sám rozhoduje o správaní vo vzťahu k svojmu zdraviu, nesie zaň aj zodpovednosť. V príspevku sústreďujeme pozornosť na prístupy a postoje sestier k vlastnému zdraviu. Sestry tvoria najpočetnejšiu skupinu zdravotníckych profesionálov. Sú predstaviteľkami povolania, prostredníctvom ktorého môžu významne vplývať na široké skupiny klientov v oblasti prevencie a podpory zdravia. Kľúčové slová sestra, zdravie, prevencia Úvod Chápanie pojmu zdravia je u ľudí rôzne. Závisí od stupňa rozvoja spoločnosti a od hodnotového systému jedincov. Zdravie ľudí teda vo veľkej miere závisí od prístupu jednotlivých občanov k vlastnému zdraviu a tiež od prístupu celej spoločnosti. Sestry ako predstaviteľky najpočetnejšej skupiny zdravotníckych profesionálov môžu významne vplývať na široké skupiny klientov všetkých vekových kategórií od narodenia až po smrť v oblasti prevencie a podpory zdravia. Zaujímalo nás, nakoľko sú sestry svojimi prístupmi a postojmi k vlastnému zdraviu pre klientov vzorom. Cieľ práce Cieľom prierezovej štúdie je poukázať na dôležitosť prístupov a postojov sestier k vlastnému zdraviu vo vzťahu k ostatným jednotlivcom. Súbor, metodika Zber dát sa uskutočnil na prelome rokov 2008 2009 pomocou dotazníkovej metódy. 345
Na zber údajov sme pripravili neštandardizovaný dotazník, ktorý bol určený sestrám pracujúcim v zdravotníckych zariadeniach. Bol zameraný na zisťovanie postojov sestier k determinantom zdravia a na demografické údaje o respondentkách. Obsahoval 42 dotazníkových položiek. 17 položiek bolo štruktúrovaných, 16 polootvorených a 9 otvorených. Jednotlivé položky boli zoskupené do 2 okruhov. Prvý okruh bol zameraný na prevenciu zdravia, v druhom okruhu sme sa orientovali na chorobnosť sestier. Rozdaných bolo spolu 2000 dotazníkov. 1300 dotazníkov bolo distribuovaných do zdravotníckych zariadení v Slovenskej republike (SR), 700 dotazníkov bolo distribuovaných do zdravotníckych zariadení v Českej republike (ČR). 76 dotazníkov sme vyradili pre neúplnosť. Pre štatistické spracovanie bolo použitých 1397 dotazníkov, čo je 69,9 %. Pre hodnotenie štatistických jednotiek a vzťahov medzi nimi sme využili metódy jednorozmernej a dvojrozmernej deskriptívnej a induktívnej štatistiky. Pre dané premenné sme vypočítali absolútnu a relatívnu početnosť, aritmetický priemer, medián, modus, variačné rozpätie, smerodajnú odchýlku. Na porovnanie výskytu sledovaného znaku medzi skupinami bol použitý Chí-kvadrát test. Za významné sme pokladali hodnoty na hladine významnosti p<0,05. Výberový súbor tvorilo spolu 1397 sestier. 97 % sestier bolo ženského pohlavia, 3 % boli zastúpené mužským pohlavím. 943 respondentov (68 %) malo trvalé bydlisko v Slovenskej republike a 454 respondentov (32 %) v Českej republike. Priemerný vek všetkých zúčastnených respondentov bol 37,47 roka. Variačné rozpätie veku respondentov predstavovalo 47 rokov, pričom minimálny vek bol 20 rokov, maximálny vek 67 rokov a SD ± 10,29. Výsledky a diskusia Antropometrické parametre Predmetom nášho záujmu bolo monitorovanie vybraných antropometrických ukazovateľov slovenských a českých sestier. Medzi výsledkami skúmaných premenných v obidvoch republikách neboli výrazné rozdiely. V tab. 1 uvádzame vybrané charakteristiky slovenských a českých sestier. 346
Tab. 1 Telesné rozmery sestier Položka dotazníka Absolútny počet Priemer Medián Modus Minimum Maximum Smerodajná odchýlka Výška v cm 1336 165,9 165 165 147 192 ± 6,27 Hmotnosť v 1317 66,2 64 60 42 125 ± 12,07 kg Obvod pása 980 77,5 76 70 52 140 ± 11,57 v cm BMI 1317 24 23 22 16 43 ± 4,06 Hmotnosť respondentov Výživa tvorí dôležitú súčasť správnej životosprávy. Stravovací a pitný režim ovplyvňuje odolnosť človeka proti chorobám, zlepšuje pracovný výkon a v konečnom dôsledku vplýva na dĺžku života. Valovičová (2007) uvádza, že 60 70 % onkologických ochorení vzniká v dôsledku nesprávnej výživy a nezdravého životného štýlu. Dôležitým ukazovateľom stavu telesnej hmotnosti jedinca je index telesnej hmotnosti (Body Mass Index BMI). V sledovanej skupine respondentov sme na základe údajov o výške, hmotnosti a obvode pása vyhodnotili BMI (graf 1). 23 % respondentov má nadhmotnosť a 6 % respondentov trpí obezitou. Vysoké riziko obezity s obvodom pása viac ako 88 cm je u 18 % sestier. Nami zistené výsledky sa približujú hodnotám BMI uvádzaných Sovovou (2005), kde u českých sestier bola zistená nadhmotnosť u 20 % a obezita u takmer 9 % respondentov. V podobnej štúdií dánskych sestier nadhmotnosťou trpelo 34 % skúmaného súboru a obezitou 7 % sestier (Friis et al. 2005). Graf 1 Výpočet BMI sestier na základe získaných antropometrickýh parametrov 347
Preventívne prehliadky Pri ochrane zdravia a predchádzaní rôznych ochorení zohráva významnú úlohu primárna prevencia. Sestry ju však často podceňujú, aj keď majú oporu v legislatíve (Zákon č. 577/2004 Z. z.). Postoj zaujímaný sestrami k preventívnym prehliadkam, kde sme sa zamerali na preventívne prehliadky u všeobecného lekára, gynekológa a zubného lekára, dokumentuje graf 3. Nízka návštevnosť je na preventívnych prehliadkach u všeobecného lekára (18 %). Štatistický významný vzťah medzi preventívnymi prehliadkami vo vzťahu k vzdelaniu a veku sa nepotvrdil. Graf 2 Postoj sestier k preventívnym prehliadkam Vakcinácia Medzi najčastejšie sa vyskytujúce choroby z povolania patrí vírusová hepatitída B. Očkovanie proti vírusovej hepatitíde B je pre zdravotníckych pracovníkov povinné. Na Slovensku je na základe odpovedí respondentov zaočkovanosť 82 %, v Českej republike je zaočkovaných 91 % sestier (graf 3). Proti chrípke je zaočkovaných 25 % sestier. 348
Graf 3 Očkovanie sestier proti vírusovej hepatitíde B (VHB) Dispenzarizácia 41 % sestier uvádza, že sú dispenzarizované u niektorého z odborných lekárov. Najčastejšie uvádzaným odborným lekárom v súbore dispenzarizovaných respondentov je endokrinológ (18 %), na druhom mieste je alergiológ (14 %) a gynekológ (11 %). Medzi inými odborníkmi, ktorí nepresahovali hranicu 5 %, boli často uvádzaní špecialisti ako onkológ, neurológ, reumatológ, očný lekár, dermatológ a iní. Pri zisťovaní štatistickej významnosti medzi dispenzarizáciou sestier a vybranými premennými sa potvrdil signifikantný vzťah medzi vekom (graf 4). Graf 4 Vzťah medzi vekom a dispenzarizáciou sestier 349
Signifikantný vzťah medzi dispenzarizáciou sestier a vekom sa potvrdil (χ 2 =31,79698, p<0,05). Fajčenie Fajčenie je závažným rizikovým faktorom pri vzniku civilizačných ochorení a predstavuje spoločenský i zdravotný problém v zmysle závislosti. Sovová et al. (2005) uvádzajú, že sestry v Českej republike fajčia v takmer 32 %. V nami sledovanom súbore pravidelne fajčí 25 % sestier (graf 5). Je potrebné naďalej pátrať po hlavných príčinách fajčenia a tabakizmu u zdravotníckych pracovníkov vrátane sestier. Graf 5 Postoj sestier k fajčeniu Relaxácia Je jednou z podstatných zložiek primárnej prevencie zdravia. Nadmerné pracovné zaťaženie neprispieva ani k efektivite práce. Preto je v rámci hygieny práce potrebné sa zamyslieť nad využívaním relaxačných techník sestrami. Široká ponuka alternatívnych spôsobov trávenia voľného času zdraviu prospešnými činnosťami, najmä primeraným športovaním a kultúrnym vyžitím má protektívny účinok. Pravidelná pohybová aktivita okrem iných benefitov redukuje depresiu, zlepšuje spánok a potvrdila sa aj skutočnosť, že znižuje chronickú únavu u sestier pracujúcich na zmeny. Vieira et al. (2008) uvádzajú, že sestry majú nedostatok pohybovej aktivity. Monitorovali sme činnosti, ktoré sestry využívajú v čase odpočinku najradšej. Väčšinou uvádzali pasívne relaxačné činnosti ako je čítanie knihy, pozeranie televízie. 48 % 350
respondentov považuje za najvýznamnejší relaxačný prostriedok spánok. Športovanie uvádza 28 % sestier. Zisťovali sme, či je signifikantný vzťah medzi športovaním sestier a BMI. Štatistická významnosť sa nepotvrdila (graf 6). Graf 6 Vzťah medzi BMI a športovaním sestier Signifikantný vzťah medzi BMI a športovaním sestier sa nepotvrdil (χ2=1,7405, p>0,05). Záver Zdravotný stav obyvateľstva v našich podmienkach nie je uspokojivý. Jednou z hlavných príčin zlého zdravotného stavu je nízke zdravotné uvedomenie a nedostatok vedomostí o zdraví a chorobe vo verejnosti. Závodná (2005) uvádza, že z výchovného hľadiska je dôležité presvedčiť ľudí, aby prevzali zodpovednosť za svoje zdravie. Získané výsledky naznačujú, že je potrebné zamerať sa viac na motiváciu sestier k aktívnemu záujmu o svoje zdravie a preferenciu zdravého životného štýlu, pretože sestry pracujúce v oblasti podpory zdravia, by mali byť príkladom nielen postoja k vlastnému zdraviu, ale aj svojimi antropometrickými ukazovateľmi by mali byť vzorom pre svojich klientov. Ošetrovateľstvo samotné sa zaoberá osobami v zdraví, chorobe ale aj tými, ktorých zdravie je ohrozené. Sestry by mali preukázať schopnosť manažovať samých seba a tým aj svoje zdravie v zmysle podpory, udržiavania a prevencie chorôb. 351
Zoznam bibliografických odkazov FRIIS, K. et al. 2005. Comparison of lifestyle and health among Danish nurses and the Danish female population: is it possible to generalize findings from nurses to the general female population? In Scand J Caring Sci, 2005, vol. 19, p. 361-367. SIMOČKOVÁ, V., ZAMBORIOVÁ, M. 2009. Chorobnosť sestier vo vzťahu k vybraným faktorom. In Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien III. [CD-ROM]. 1. vyd. Nitra : UKF Nitra; FSZ, Katedra ošetrovateľstva, 2009. 1189 s. ISBN 978-80-8094-554-1, s. 844-853. SOVOVÁ, E. et al. 2005. Výskyt rizikových faktoru kardiovaskulárních onemocnění u ošetřovatelského personálu. In Pracovní lékařství. 2005, roč. 57, č. 4, s. 149-152. VALOVIČOVÁ, E. 2007. Správna výživa nielen v prevencii, ale aj pri komplexnej liečbe onkologických pacientov. In Via practica. ISSN 1336-4790, 2007, roč. 4, č. 2, s. 18-23. VIEIRA, E. et al. 2008. Smoking, no-exercise, overweight and low back disorder in welders and nurses. In J of Industrial Ergonomics. ISSN 0169-8141, 2008, vol. 38 (2), p. 143-149. ZÁVODNÁ, V. 2005. Pedagogika v ošetrovateľstve. 2. preprac. a dopl. vyd. Martin : Osveta, 2005. 118 s. ISBN 80-8063-193-X Kontaktná adresa doc. PaedDr. PhDr. Viera Simočková, PhD. Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva Nám. A. Hlinku 48 034 01 Ružomberok e-mail: viera.simockova@ku.sk doc. PhDr. Mária Zamboriová, PhD. Univerzita P. J. Šafárika, Košice, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva Trieda SNP 1 040 01 Košice e-mail: maria.zamboriova@upjs.sk 352
TRVALÁ TRACHEOSTOMIE OVLIVŇUJE PACIENTA V PSYCHICKÉ, SOCIÁLNÍ A EKONOMICKÉ OBLASTI Jana Škvrňáková 1,2, Arnošt Pellant 1, 2, Roman Michálek 2,1 1 Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií 2 Pardubická krajská nemocnice, a.s. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Souhrn Tracheostomická kanyla omezuje pacienta ve fyzické oblasti, pracovní aktivitě a je velkou psychickou a sociální zátěží. Ve sdělení interpretujeme výsledky týkající se psychické a sociální oblasti, využívání sociálních dávek a ekonomické zátěže pacientů s trvalou tracheostomií. Pro sběr dat jsme zvolili strukturovaný rozhovor vlastní konstrukce, doplněný pozorováním a studiem zdravotnické dokumentace. Ke zpracování dat tohoto sdělení byl použit aritmetický průměr, absolutní a relativní četnost. Výzkum probíhal v Pardubické krajské nemocnici, a.s. od června 2004 do května 2007. Do souboru respondentů bylo zařazeno 60 pacientů, ve skupině I. byli pacienti (45) po totální laryngektomii a ve skupině II. pacienti (15) s trvalou tracheostomií se zachovaným hrtanem. Respondenti neuváděli skleslost, smutek a při hodnocení života většina dotazovaných odpověděla, že mají dobrý pocit ze života. Chirurgický zákrok a následná léčba změnila život pacientů, ale z výsledků vyplývá, že respondenti se adaptovali na nově vzniklou situaci a přijali omezení, která jim onemocnění přineslo. Zdravotní stav pacientů se pouze u 14,6 % promítl do změn v kontaktech s rodinnými příslušníky a pocit osamělosti častý uvedlo 3,6 % odpovídajících. V souvislosti s výzkumem jednoznačně vyplynula finanční zátěž pro pacienta a jeho rodinu (nákup spotřebního materiálu, dispenzární kontroly, ztráta zaměstnání atd.). Většina našich respondentů nevyužila možnosti dalších sociálních dávek. Klíčová slova tracheostomie, kompenzační pomůcky, psychická a sociální oblast 353
Úvod Tracheostomie je chirurgický výkon, kdy je průdušnice vyústěna na kůži povrchu těla za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest. Důvodů pro vytvoření tracheostomie je celá řada, podle četnosti je na prvním místě zajištění průchodnosti dýchacích cest pro spontánní nebo umělou ventilaci (Chrobok et al., 2004). Tracheostomie se také provádí po rozsáhlých operačních výkonech v oblasti hrtanu, hltanu, u chirurgicky neřešitelných stenóz dýchacích cest. Z časového hlediska můžeme tracheostomie dělit na dočasné a trvalé. (Marková, Fendrychová, 2006). Pacienti odkázaní na trvalé nošení tracheální kanyly jsou podle závažnosti své diagnózy i dalších faktorů výrazným způsobem omezeni ve své fyzické a pracovní aktivitě (Astl, 2002; Chrobok et al., 2004; Marková, Fendrychová, 2006). Samotná tracheostomie je velkou psychickou i sociální zátěží pro pacienta. Rovněž tak ztráta hlasu nebo změna komunikačních schopností mají pro nemocného vážné společenské a psychické následky. Nejčastějším důvodem pro trvalé nošení tracheostomické kanyly je totální laryngektomie, která se provádí u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním hrtanu. Výskyt nádorů hrtanu v České republice (ČR) je u mužů 9,2/100 000 a u žen 0,5/100 000 obyvatel, mírně se snižuje průměrný věk nemocných (Novotvary 2007 ČR, 2007 s. 88). Modalitami léčby jsou chirurgické výkony, aktinoterapie, cytostatika, biologická terapie nebo kombinace těchto metod. Stanovení způsobu léčby závisí na rozsahu a lokalizaci tumoru, přítomnosti či nepřítomnosti metastáz, věku, polymorbiditě atd. Významné místo při rozhodování o léčebné strategii hraje informovanost pacienta o možnostech a rizicích léčby, o obtížích a trvalých následcích (Kostřica et al., 2003). První totální laryngektomii provedl Christian A. T. Billroth v roce 1873. Zprávy, které se zabývaly sociálními a psychickými obtížemi nemocných, adaptibilitou na změnu jejich života atd. se začínají v domácí i zahraniční literatuře objevovat až po 2. světové válce (Vokurka et al., 2005). První zmínku v české literatuře, která se zabývá psychologií pacientů, u nichž byl diagnostikován karcinom hrtanu, byla práce Manicové-Prokešové z roku 1950 (Manicová- Prokešová, 1950). Obdobně zaměřenou studii publikoval v zahraniční Locke v roce 1966 (Locke, 1966). Rozsáhlou sociologickou studii zaměřenou na psychické, sociální a somatické aspekty u laryngektomovaných nemocných zveřejnil v roce 1974 Köhler (Köhler, 1974). Autoři z hradecké otorinolaryngologické kliniky publikovali výsledky dotazníkového šetření u 113 nemocných po totální laryngektomii. Sledovali prakticky všechny oblasti péče o pacienta (biologická, psychická, sociální a spirituální) s ohledem na poplatnou tehdejší 354
legislativu a zvyklosti (příprava nemocných k operaci, vliv rodiny na rozhodování nemocných o léčbě, rehabilitace postižených funkcí, začlenění do společenského života a návrat do zaměstnání po operaci) (Novák et al., 1981). V dalším výzkumném šetření, které proběhlo v letech 1980-1984 u pacientů Otolaryngologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice Praha, se autoři Tichý, Betka a Kasík zabývali resociabilitou pacientů po totální laryngektomii (Tichý et al., 1987). Při hodnocení prací publikovaných s takto velkým odstupem je třeba si uvědomit, že v průběhu doby došlo ke zdokonalení diagnostiky, chirurgické techniky, ke zlepšení výsledků 5letého přežití, zkvalitnění foniatrické péče, vývoji chirurgických výkonů zaměřených na zlepšení hlasové funkce (hlasové protézy) (Pellant et al., 2000; Praisler et al., 2002; Farrand et al., 2007; Hybášek, Vokurka, 2006; Kraus et al., 2005). Kromě totální laryngektomie se trvalou tracheostomií zajišťují dýchací cesty u pacientů se zachovalým hrtanem, kteří mají chirurgicky neřešitelnou stenózu dýchacích cest, vzácně pak se dlouhodobá tracheostomie provádí z důvodu podpůrné ventilace u neurologicky nemocných. Počet těchto respondentů v našem výzkumném souboru tvořil 25 % z celkového počtu pacientů zařazených do výzkumu. Cíl práce Cílem výzkumu byl popis a vyhodnocení tělesných, psychických, sociálních a ekonomických obtíží u respondentů po totální laryngektomii nebo s trvalou tracheostomií při zachovaném hrtanu. V tomto sdělení jsme se zaměřili na interpretaci výsledků výzkumu týkající se psychické a sociální oblasti. Dále využívání sociálních dávek a ekonomické náročnosti kompenzačních pomůcek a spotřebního materiálu u pacientů s trvalou tracheostomií. Výzkumné předpoklady: I. Emocionální stav respondentů kromě osvojení náhradního hlasu ovlivňují sociální faktory. II. Nemocní s tracheostomií nevyužívají možnosti sociálních dávek. III. Finanční částka hrazená ze zdravotního pojištění za pomůcky a spotřební materiál u pacientů s tracheostomií za kalendářní rok je řádově nižší než u pacientů s kolostomií. Soubor, metodika K zjištění stanovených cílů a výzkumných předpokladů jsme zvolili pro sběr dat strukturovaný rozhovor doplněný pozorováním a studiem zdravotnické dokumentace. 355
Zdravotnická dokumentace sloužila k výběru respondentů podle lékařské diagnózy, celkového zdravotního stavu pacienta, délky nošení tracheostomické kanyly a míry spolupráce v ambulantní péči. Z dokumentace jsme získali anamnézu, identifikační údaje, informace o léčbě a současných obtížích pacienta, nácviku způsobu komunikace atd. Strukturovaný rozhovor probíhal při kontrole pacienta v rámci dispenzární péče podle připravených, přesně formulovaných otázek. Celková doba rozhovoru trvala 30 až 40 minut. Otázky jsme vytvořili po konzultaci s klinickým psychologem. Byly dichotomické, otevřené, uzavřené, polouzavřené a s nabízenou škálou odpovědí. Strukturovaný rozhovor obsahoval celkem 140 položek (hodnoceno 114). Pozorováním jsme hodnotili vzhled respondentů (celková úprava zevnějšku), dýchání a kašel, schopnost porozumět abstraktním pojmům. Pozornost jsme zaměřovali na způsob komunikace (osvojení náhradního komunikačního mechanismu), na subjektivní hodnocení hlasu zdravotníkem (škála Unie evropských foniatrů), chování respondenta během rozhovoru (asertivní, pasivní, agresivní) a míru rozrušení, uvolnění (na číselné řadě 1-5). Výzkum probíhal v Pardubické krajské nemocnici, a.s. na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku od června 2004 do května 2007. Vlastnímu výzkumu předcházel pilotní výzkum pomocí dotazníku a na jeho základě jsme zvolili pro získávání dat strukturovaný rozhovor. Získaná data byla zpracována programem Microsoft Excel ve spolupráci s Informačním centrem Univerzity Pardubice. Pro hodnocení strukturovaného rozhovoru jako celku jsme vybrali vícerozměrnou statistickou analýzu metody s latentními proměnnými. Pro vybraná data tohoto sdělení jsme zvolili charakteristiky polohy (výběrový aritmetický průměr), absolutní a relativní četnost. Výsledky a interpretace Do souboru respondentů byli zařazeni pacienti, kteří nosili trvale tracheostomickou kanylu. Ve skupině I. byli respondenti po totální laryngektomii bez známek recidivy onemocnění, kteří byli po operačním výkonu déle než půl roku. Stanovení hranice šesti měsíců bylo obdobím, kdy po ukončení léčby mohl pacient zvládnout náhradní komunikační mechanismus. Do skupiny II. jsme zařadili pacienty s tracheální kanylou se zachovaným hrtanem. Důvodem zavedení kanyly byla chirurgicky neřešitelná stenóza dýchacích cest (inoperabilní nádor hrtanu, vrozené anomálie, oboustranná paréza zvratného nervu atd.). Období delší než 6 měsíců bylo stanoveno jako minimální hranice pro adaptaci pacienta na tracheostomii. 356
Dalšími kritérii pro zařazení respondentů byl jejich zdravotní stav, spolupráce v ambulantní péči a písemný souhlas se zpracováním získaných dat. Pacienty jsme předem upozornili na možnost nevyjadřovat se k otázkám, které by pro ně nebyly příjemné. Celkem bylo osloveno 68 respondentů, z tohoto počtu 62 (91,2 %) souhlasilo s účastí ve výzkumu. Do statistického hodnocení jsme zařadili i strukturované rozhovory, které nebyly ve všech položkách vyplněny. Dva respondenty (3,2 %) jsme vyřadili z hodnocení pro absenci odpovědí více jak z 50 %. Celkem tak bylo vyhodnoceno 60 (88,2 %) strukturovaných rozhovorů. Identifikační data respondentů jsou uvedena v tabulce 1. Tab. 1 Charakteristiky skupin respondentů Skupina I. (n=45) Skupina II. (n=15) n i f i (%) n i f i (%) Pohlaví Muži 45 100 8 53,3 Ženy 0-7 46,6 Věk Průměrný věk 65 let - 57 let - Věkový rozptyl 45-80 let - 33-85 let - Vzdělání Základní, vyučen/a 36 80 11 73,3 SŠ + VŠ 9(6+3) 20 4(3+1) 26,7 Bydliště Pardubický kraj 35 77,7 12 80 Ostatní 10 22,2 3 20 Rodinný Ženatý/vdaná 33 73,3 7 46,6 stav Svobodný/á 6 13,3 4 26,6 Rozvedený/á 4 8,9 1 6,6 Vdovec/vdova 2 4,4 3 20 Léčba Chirurgická 24 53,3 6 40 Aktinoterapie 0 0 0 0 Chirurgická, aktinoterapie 21 46,6 9 60 Hodnocení výzkumných předpokladů Výzkumný předpoklad I. Emocionální stav respondentů kromě osvojení náhradního hlasu ovlivňují sociální faktory. Ze všech respondentů 40 uvedlo, že jsou ženatí/vdané, a dvacet dotazovaných vybralo některou z dalších možnosti (svobodný/á, rozvedený/á, vdovec/vdova). Informace o rodinném stavu respondentů odpovídaly složení obyvatel ČR v roce 2003 dle demografických informací a analýz (Demografie, 2009). 357
Volný čas tráví samo pouze 7 z 53 odpovídajících respondentů (graf 1). Graf 1 Odpovědi respondentů, s kým tráví volný čas, n=53 Změny v kontaktech s rodinnými příslušníky v souvislosti s onemocněním potvrdilo pouze šest respondentů a deset označilo kontakty s přáteli za zhoršené (tabulka 2). Tab. 2 Změny v kontaktech respondentů v souvislosti s onemocněním bez změn zhoršené n i f i (%) n i f i (%) Kontakty s rodinnými příslušníky 35 85,4 6 14,6 Kontakty s přáteli 31 75,6 10 24,4 Kontakty s veřejným prostředím 21 51,2 20 48,8 Ztrátu zaměstnání vlivem onemocnění uvedlo z 34 odpovídajících 15. Nízký počet odpovědí na tento dotaz byl dán průměrným věkem pacientů (61 let), kdy většina (56,7 %) již byla ve starobním důchodu. Subjektivní hodnocení zdravotního stavu respondenty je uvedeno v grafu 2. Hodnocení zdravotního stavu jako špatný zvolili respondenti pouze ze skupiny II. a to celkem 3 (20 %). Varianta otevřené odpovědi nebyla zvolena. 358
Graf 2 Subjektivní hodnocení zdravotního stavu respondenty Konečně celkový postoj hodnotící jednou větou vztah k životu vyplnili všichni respondenti. Z devíti nabídnutých variant byla nejčastěji vybrána možnost myslím si, že se v životě střídají chvíle pěkné a zlé. Toto tvrzení zvolilo více než 2/3 (46) dotazovaných a nepochybně by tuto variantu zvolila i většina zdravé populace v daném věkovém průměru (61 let). Domníváme se, že uvedený výsledek je třeba hodnotit velmi pozitivně. Dokládá, že totální laryngektomie nebo trvalá tracheostomie, na které je často pohlíženo jako na výkony mutilizující, umožňuje nemocným život s omezením v řadě činností a aktivit, ale přesto na druhou stranu přináší i dobrý pocit ze života. Většina (66,6 %) našich respondentů uvedla, že žije v rodině a společně tráví volný čas. Ze zkušeností z ošetřování pacientů po totální laryngektomii nebo s trvalou tracheostomií víme, že pacienti, kteří měli dobré rodinné zázemí, se vyrovnávali s onemocněním daleko lépe. Podpora partnera a rodinných příslušníků hrála významnou roli v postoji pacienta k onemocnění, léčbě i zvládání obtíží spojených s operací a následnou terapií. Mnohdy to byli právě partneři či nejbližší rodinní příslušníci, kteří nás upozornili na změny v chování a postojích pacienta. V britském výzkumu Farrand a Duncan (2007) porovnávali kvalitu života u 226 pacientů po totální laryngektomii ve srovnání s kontrolní skupinou 89 zdravých respondentů. Ve skupině nemocných po totální laryngektomii bylo 66,8 % ženatých nebo vdaných, v kontrolní skupině bylo toto zastoupení 65,2 %. Kvalitu života posuzovali dle standardizovaného dotazníku Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF-36), kde byla 359
hodnocena kromě jiných také oblast sociálních funkcí a omezení emoční oblasti. U pacientů po totální laryngektomii byla průměrná hodnota v oblasti sociálních funkcí 72,63 a omezení emoční oblasti 61,41. Hodnoty kontrolní skupiny, tedy zdravých respondentů, byly v sociálních funkcích 79,24 a omezení emoční oblasti 82,21. Jistě i v této studii ovlivnila sociální a emoční oblast celá řada faktorů např. osvojení náhradního hlasového mechanismu, prognóza onemocnění, postoj pacienta k nemoci, ztráta zaměstnání atd. Významnou roli ve zvládání těžké životní situace, jakou byla závažná nemoc, však měla rodina a přátelé. Van den Brink et al. (2006) testovali v Holandsku kvalitu života u 90 pacientů po chirurgické operaci na hlavě a krku. Použili standardizovaný dotazník Quality of Life (QOL) a u respondentů, kteří uvedli, že žijí sami, zjistili snížené hodnoty především v těchto oblastech: strach související se specifitou onemocnění hlavy a krku, obavy z kontaktu s ošetřujícím personálem, fyzický vzhled, nízká sebedůvěra ve schopnosti domluvit se s okolím a samota. Při absenci podpory ze strany partnera doporučili autoři poskytovat pacientům systematickou pozornost ošetřujícího personálu a již při přijmu sestavit plán péče se zaměřením na snížení rizik a zajištění podpory. Výzkumný předpoklad II. Nemocní nedostatečně využívají možnosti sociálních dávek. Ztrátu zaměstnání vlivem onemocnění potvrdilo 15 respondentů a z nich pouze jeden uvedl nutnost rekvalifikace. Dotaz na změnu finanční situace vzhledem k onemocnění zodpovědělo 34 pacientů. 18 uvedlo finanční situaci zhoršenou, 15 nezměněnou a jeden dokonce zlepšenou. Zhoršení sociální situace bylo způsobeno u některých respondentů ztrátou zaměstnání, pobíráním nemocenských dávek a následně přechodem do invalidního důchodu. I pacienti ve starobním důchodu uváděli zhoršení finanční situace vlivem onemocnění, neboť řada z nich vykonávala příležitostnou práci nebo měli částečný pracovní úvazek, který po operaci již nemohli vykonávat. V souvislosti s onemocněním jednoznačně vyplynula finanční zátěž pro pacienta a jeho rodinu v důsledku nákupu spotřebního materiálu, který není plně hrazen pojišťovnou. Uváděná průměrná měsíční zátěž (143,- Kč) byla pravděpodobně ve skutečnosti vyšší, neboť někteří respondenti nevěděli přesné částky, které za zdravotnický spotřební materiál vydávají, a stav spíše podceňovali. 360
Rovněž vlastní dispenzární péče byla pro některé pacienty (16,6 %) zatěžující a to především u těch, kteří dojížděli na kontroly ze vzdálených míst a často s doprovodem. Výraznější problémy s dojížděním na kontroly mělo 10 z 60 dotazovaných. Žádost o sociální dávky si podalo pouze 12 pacientů a plné hrazení spotřebního materiálu k ošetřování tracheostomie využilo pouze 24 pacientů z celkového počtu 60. Výzkumný předpoklad, že nemocní nedostatečně využívají možnosti sociálních dávek, se potvrdil a následná péče představovala pro nemocné finanční zátěž. Z uvedené problematiky vyplynuly následující skutečnosti - nedostatečná informovanost pacientů o možnosti dalších sociálních dávek, neochota respondenta nebo jeho rodiny podat žádost, příliš složitá dokumentace. Při upřesňujících dotazech, proč pacienti nežádali o další sociální dávky, nejčastěji zaznělo, že o nich nevěděli. Zastoupení respondentů z hlediska maximálního dosaženého vzdělání bylo v našem souboru na úrovni základního vzdělání/vyučen u 76,6 % (47) respondentů, vysokoškoláků 6,6 % (4) (tab. 1). Ve srovnání s počty vysokoškoláků (8,9 %) v populaci ČR dle sčítání lidu, domů a bytů (SLDB) v roce 2001 bylo procento v našem souboru respondentů nižší (Procentuální složení obyvatel podle dosaženého vzdělání, 2001). Malý počet respondentů v našem souboru, kteří si podali žádost o další sociální dávky, byl do jisté míry ovlivněn strukturou respondentů z hlediska jejich maximálního dosaženého vzdělání. Při žádosti o další sociální dávky bylo nutné zajistit potřebnou dokumentaci včetně vyjádření řady institucí (odbor sociálního zabezpečení při krajském úřadu, potvrzení přijmu pacienta a rodinných příslušníků, potvrzení obvodního lékaře atd.) a to mohlo být vnímáno respondenty jako příliš složité a zatěžující. Dalším důvodem byla nepochybně také ztráta hlasu u žadatele, která ztěžovala kontakt s veřejným prostředím a institucemi, a tak mnohdy tato iniciativa byla závislá na aktivitě partnera nebo nejbližší rodiny. Zahraniční studie zabývající se péčí o pacienty po totální laryngektomii autorky Cady (2002), upozorňuje na oblast změn v ekonomické situaci jedince a jeho rodiny. V edukaci zdůraznila význam předání informací pacientovi již v předoperační péči a to nejen o změnách ve fyzické oblasti (stravování, dýchání, stomie atd.), ale i sociální. Změny ve finančním zajištění jedince a jeho rodiny mohou vést k existenčním problémům, které zhoršují psychiku pacienta ovlivněnou závažným onemocněním a následnou léčbou a je třeba je řešit před vlastním výkonem. 361
Výzkumný předpoklad III. Finanční částka hrazená ze zdravotního pojištění za pomůcky a spotřební materiál u pacientů s tracheostomií za kalendářní rok je řádově nižší než u pacientů s kolostomií. Jedním ze sledovaných prvků ve výzkumu byla nabídka kompenzačních pomůcek a spotřebního materiálu, jejich hrazení pojišťovnou a finanční spoluúčast pacientů. Pacienti s tracheostomií využívají pomůcky a spotřební materiál uvedený v číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) podskupiny 10, 17 a 01 (Číselník VZP, 2010). Nabídka pomůcek a spotřebního materiálu je dostatečná a respektuje požadavky pacientů. Některé pomůcky plně hrazené pojišťovnou nepokrývají potřebu pacientů četností jejich objednání. Příkladem je kovová tracheální kanyla, na kterou má dospělý pacient nárok bez schválení revizního lékaře v množství 2 kusy jednou za 5 let. Umělohmotné kanyly mají svou životnost podstatně nižší a možnost plného hrazení pojišťovnou je nedostatečná. Otázkou je, zda odborná pracoviště pečující o pacienty s trvalou nebo dlouhodobou tracheostomií aktivně nabízejí kompenzační pomůcky a spotřební materiál a zda zvýšené finanční náklady jsou tato pracoviště schopna pokrýt. Udělali jsme srovnání mezi finančními náklady za kompenzační pomůcky a spotřební materiál plně hrazený pojišťovnou u pacientů s tracheostomií a u pacientů s kolostomií tabulka 3. Nepoměr při porovnání finančních nákladů u těchto dvou skupin pacientů se stomií je výrazný a vede k celé řadě otázek, které zatím zůstávají nezodpovězené. Tab. 3 Pomůcky a spotřební materiál plně hrazený pojišťovnou (Číselník VZP, 2010) Pomůcky, spotřební materiál Cena za pomůcky a spotřební materiál/rok (Kč) Pacient kovová kanyla 2/5 let 680 s tracheostomií/po příslušenství ke kanyle (4x fixační pásek, rouška 21012 totální malá)/měsíčně laryngektomii čtverce 100 ks/neomezeně 1668 krytí stomatu 30 ks/měsíčně 7836 inhalátor 1 ks/10 let 420 odsávačka 1 ks/10 let 370 elektrolarynx 1 ks/10 let 1440 Pacient sáčky s podložkami ā 3 měsíce 6 balení 116 400 s kolostomií čtverce, pasty, ochrana kůže, odmaštění, 6000 absorbenty ā 3 měsíce Celkem (Kč) 33 426 122 400 362
Závěr Respondenti neuváděli skleslost, smutek a při hodnocení života většina dotazovaných odpověděla, že mají dobrý pocit ze života. Chirurgický zákrok změnil život pacientů v tělesné, psychické, sociální a ekonomické oblasti, ale přesto z naší práce vyplývá, že respondenti se adaptovali na nově vzniklou situaci a přijali i určitá omezení, která jim onemocnění a následná léčba přinesly. Zahraniční i domácí studie týkající se kvality života u pacientů po totální laryngektomii tyto změny potvrzují v jednotlivých oblastech. Významnými prvky ovlivňující kvalitu života jsou bolest, osvojení náhradního hlasového mechanismu, omezení rolí, změny sociálních funkcí, vnímání zdraví, pomoc a podpora partnera a nejbližší rodiny atd. (Tichý et al., 1987; Cady, 2002; Van den Brink et al., 2006; Farrand, Duncan, 2007). Zdravotní stav pacientů se pouze u 14,6 % promítl do změn v kontaktech s rodinnými příslušníky a pocit osamělosti častý uvedlo 3,6 % odpovídajících. V souvislosti s výzkumem u pacientů s dlouhodobou tracheostomií jednoznačně vyplynula finanční zátěž pro pacienta a jeho rodinu v důsledku nákupu spotřebního materiálu, který není plně hrazen pojišťovnou, nutnost dojíždění na dispenzární kontroly často v doprovodu rodinných příslušníků, ztráta zaměstnání nebo možnosti přivýdělku při starobním důchodu. Většina našich respondentů nevyužila možnosti dalších sociálních dávek. Jako nejčastější důvod uváděli nedostatečné informace. Porovnání nákladů za pomůcky a spotřební materiál plně hrazených pojišťovnou u pacientů s trvalou tracheostomií a u pacientů s kolostomií ukazuje na nepoměr v poskytování kompenzačních pomůcek. Jistě by jednání neziskové organizace či občanského sdružení a zdravotnických odborníků ke zlepšení úhrad pojišťovnami pacientům s tracheostomií za spotřební materiál, pomůcky a přístroje, které potřebují pro ošetřování stomie, byla přínosná. Dále lze ekonomickou situaci pacientů s dlouhodobou tracheostomií a jejich rodin pozitivně ovlivnit předáváním informací o možnosti dalších sociálních dávek při osobním kontaktu s pacientem a v tištěné podobě, odborná pomoc sociálních pracovníků při zajišťování žádostí, obnovení činnosti neziskové organizace, která sdružovala pacienty po totální laryngektomii. Tato organizace by při neformálních setkáních mohla pomoci s předáváním zkušeností mezi členy klubu v oblasti tělesné, psychické, sociální a ekonomické. Příspěvek vznikl v rámci disertační práce Úloha ošetřovatelské péče při zvládání psychických a sociálních obtíží nemocných po tracheostomii a po totální laryngektomii. 363
Seznam bibliografických zdrojů ASTL, J. 2002. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Praha : Karolinum, 2002. 137 s. ISBN 80-246-0325-X. CADY, J. 2002. Laryngectomy: Beyond Loss of Voice Caring for the Patient as a Whole. In Clinical Journal of Oncology Nursing [online]. 2002, vol. 6, num. 6, p. 1-5, [cit. 2009-02-07]. Z databáze EBSCOhost. Číselník VZP, zdravotnické prostředky. [online]. 2010. [cit. 2010-05-10]. Dostupné na internetu: http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/lekari/ciselniky/740/zdravotnicke-prostredky/. Procentuální složení obyvatel podle rodinného stavu, věkových skupin a pohlaví, 2003. 2009.[online] [cit. 2. ledna 2009]. Dostupné na internetu: http://www.demografie.info/?cz_rodinnystav=&phpsessid=dccb9f08e8cd6c53567572514d cb43d1. -. Procentuální složení obyvatel podle dosaženého vzdělání, 2001. 2009. [online] [cit. 2009-01-02]. Dostupné na internetu: http://www.demografie.info/?cz_vzdelani=. FARRAND, P. - DUNCAN, F. 2007. Generic health related quality of life amongs patiens employing different voice restoration methods following total laryngectomy. In Psychology, Health & Medicine [online]. May 2007, vol 12(3), p. 255-256, [cit. 2009-02-07]. Z databáze CINAHL. HYBÁŠEK, I. - VOKURKA, J. 2006. Nádory hrtanu. In Otorinolaryngologie. Praha : Karolinum, 2006, s. 271. CHROBOK, V. - ASTL, J. - KOMÍNEK, P. et al. 2004. Tracheostomie a koniotomie. Praha : Maxdorf, 2004. 170 s. ISBN 80-7345-031-3. KOSTŘICA, R. - SMILEK, P. - HLOŽEK, J. et al. 2003. Současná komplexní léčba nádorů hlavy a krku. Brno : Masarykova Univerzita, 2003. 67 s. ISBN 80-210-3061-5. KÖHLER, G. 1974. Sociologická štúdia chorých po laryngektómii z psychického, sociálneho a somatického aspektu. In Československá otolaryngologie, 1974, roč. 23, č. 3, s. 129-137. KRAUS, J. - CHOVANEC, M. - BOUČEK, J. 2005. Karcinom hrtanu současné trendy. In Lékařské listy, 2005. roč. 53, č. 3, s. 147-150. LOCKE, B. 1966. Psychology of the Laryngectomee. In Military Medicine, 1966, roč. 131, č. 7, s. 593-599. MANICOVÁ-PROKEŠOVÁ, S. 1950. Príspevok k psychologii pacientov s Ca laryngu. In Lékařské listy, 1950, roč. 30, č. 1, s. 30-34. MARKOVÁ, M. - FENDRYCHOVÁ, J. 2006. Ošetřování pacientů s tracheostomií. Brno : NCO NZO, 2006. 101 s. ISBN 80-7013-445-3. 364
NOVÁK, J. - HYBÁŠEK, I. - PELLANT, A. 1981. Nemocný a totální laryngektomie. In Supplementum sborníku vědeckých prací LF UK v Hradci Králové, 1981, č. 3, s. 92-101. PELLANT, A. - CHROBOK, V. et al. 2000. Fonochirurgie a její současný stav. In Otorinolaryngologie a foniatrie, 2000, roč. 49, č. 1, s. 19-20. PRAISLER, J. - PELLANT, A. - CHROBOK, V. 2002. Naše zkušenosti s náhradními fonačními mechanismy po totální laryngektomii. In Otorinolaryngologie a foniatrie, 2002, roč. 51, č. 3, s. 189-191. ŠKVRŇÁKOVÁ, J. 2010. Úloha ošetřovatelské péče při zvládání psychických a sociálních obtíží nemocných po tracheostomii a po totální laryngektomii. Brno, 2010. Disertační práce (Ph.D.). Masarykova univerzita, Lékřská fakulta, Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví. 2010-04-21. TICHÝ, S. - BETKA, J. - KASÍK, P. 1987. K otázce resociability pacientů po totální laryngektomii. In Československá otolaryngologie, 1987, roč. 36, č. 4, s. 257-260. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. In Novotvary 2007 ČR [online]. 2011, s. 88 [cit. 2011-01-22]. Dostupné na internetu: http://www.uzis.cz/publikace/novotvary-2007 VAN DEN BRINK, J. L. - DE BOER, M. D. - PRUYN, J. F. A. et al. 2006. Quality of Life during the First 3 Months Following Discharge after Surgery for Head and Neck Cancer: Prospective Evaluation. In The Journal of Otolaryngology [online], 2006, vol. 35, p. 395-403, [cit. 2009-02-19]. Z databáze MEDLINE with Full Text. VOKURKA, M. - HUGO, J. et al. 2005. Velký lékařský slovník. Praha : Maxdorf, 2005. 1001 s. ISBN 80-7345-058-5. Kontaktní adresa Mgr. Jana Škvrňáková, Ph.D. Fakulta zdravotnických studií Průmyslová 395 532 10 Pardubice e-mail: jana.skvrnakova@upce.cz 365
OVĚŘENÍ PŘESNOSTI DIAGNOSTICKÉHO ZÁVĚRU U VYBRANÝCH OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ NANDA INTERNATIONAL Petra Stefanová 1, Jana Marečková 2 1 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd 2 Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství Souhrn Cílem projektu bylo určit rozdíly v přesnosti diagnostiky ošetřovatelských problémů Porušená integrita kůže - 00046 a Riziko porušení integrity kůže - 00047, které byly zaznamenány registrovanými všeobecnými sestrami a první autorkou příspěvku u identického souboru 65 probandů. Sběr dat proběhl: a) analýzou ošetřovatelské dokumentace a b) diagnostickou rozvahou první autorky s aplikací diagnostického algoritmu Marečkové (Marečková, 2006, s. 36-39) u 65 dospělých klientů hospitalizovaných na interních a chirurgických odděleních Chrudimské nemocnice a na ortopedickém oddělení Pardubické krajské nemocnice. Byl doložen informovaný souhlas probandů, zachována pravidla anonymity a proveden předvýzkum. Vyhodnocení přesnosti všech diagnostických závěrů provedla druhá autorka příspěvku užitím dvou nástrojů: a) modifikovaná škála ošetřovatelské diagnostické přesnosti Nursing Diagnosis Accuracy Scale NDAS a b) skórovací metoda Lunney Scoring Method LSM (Lunney, 2009, s. 347-354). Byly shledány signifikantní rozdíly v přesnosti: a) diagnostických závěrů registrovaných všeobecných sester a diagnostických závěrů vedených dle algoritmu (viz výše) a b) v přesnosti diagnostických závěrů hodnocených modifikovanou NDAS škálou i skórovací metodou LSM. Výsledky projektu ukazují, že vyšší přesnosti ošetřovatelského diagnostického závěru lze v průběhu posuzování a diagnostické rozvahy dosáhnout aplikací algoritmu Marečkové. Klíčová slova ošetřovatelská diagnóza, přesnost diagnostických závěrů (přesnost ošetřovatelských diagnóz), NANDA-International, Porušení integrity kůže - 00046, Riziko porušení 366
integrity kůže - 00047, diagnostický algoritmus Marečkové Summary The aim of the project was to identify differences in diagnosing clients' responses Impaired Skin Integrity - 00046 and/or Risk for Impaired Skin Integrity - 00047, which were noted by registered nurses (RN) and the first author of this paper in identical sample of 65 probands. Data collection was conducted by: a) analysis of nursing documentation and b) diagnostic reasoning of the first author, who applied Mareckova's diagnostic algorithm in 65 inpatients of Medical and Surgical departments at Chrudim Hospital and of Orthopedic department at Pardubice Regional Hospital. Informed consent was gained from probands, rules of anonymity were assured and pilot study predated data collection. Accuracy of nursing diagnoses was assessed by second author of this paper by using two tools: a) modified Nursing Diagnosis Accuracy Scale and b) Lunney Scoring Method (Lunney, 2009, s. 347-354). Statistically signifiant differences in diagnostic accuracy were proved between RN and the first author of this paper using both tools - modified NDAS and LSM tool. The study results suggest that the diagostic accuracy score is higher when applying the Mareckova's diagnostic algorithm during assessment and diagnostic reasoning. Keywords nursing diagnosis, accuracy of nursing diagnosis, NANDA-Int., Impaired Skin Integrity - 00046, Risk for Impaired Skin Integrity - 00047, Mareckova's diagnostic algorithm Úvod K posouzení přítomnosti ošetřovatelských problémů klientů/ošetřovatelských diagnóz lze pracovat s diagnostickým systémem NANDA Int., který představuje zevrubný a široce uplatnitelný diagnostický systém využitelný registrovanými sestrami všech specializací. (Marečková, 2006, s. 17). Ačkoli tématem ošetřovatelské diagnostiky se odborná komunita zabývala již od 70. let 20. stol., přesnosti diagnostických závěrů je věnována pozornostve větší míře až o 10 let později, od 80. let. Zvláště autorka Lunney (2003, s. 96; 2009, s. 36) upozorňuje na riziko nesprávné klinické rozvahy a s ní spojené riziko nesprávné ošetřovatelské diagnostiky. Apeluje na přesnost rozpoznávání ošetřovatelských diagnóz 367
(lidských reakcí na zdravotní problémy/životní situace). Diagnostická rozvaha v klinické ošetřovatelské praxi má pět rozhodujících kroků. První krok - získání dat posouzením klienta (změny zdravotního stavu klienta), druhý krok - vybavení zvažovaných ošetřovatelských diagnóz v paměti, třetí krok - propojení dat získaných posouzením stavu klienta se zvažovanými ošetřovatelským diagnózami, čtvrtý krok - účelově zaměřený sběr dat (v NANDA-Int. terminologii jde o sběr určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů) ke zvažovaným ošetřovatelským diagnózám, pátý krok - ověření správnosti nalezených ošetřovatelských diagnóz komunikací s klientem. Dle Lunney ve třetím kroku diagnostické rozvahy registrovaná všeobecná sestra/porodní asistentka vyhodnocuje fakta, zda u klienta nalezla/rozpoznala dostatek určujících znaků, souvisejících nebo rizikových faktorů proto, aby mohla konstatovat doložitelný diagnostický závěr. Pokud jich nerozpoznala dostatek, přistoupí ve čtvrtém kroku ke kladení otázek, kterými potřebné informace případně doplní a v pátém kroku je ověří společně s klientem. (Lunney et al., 2009, s. 24-27). Autorka Marečková vytvořila diagnostický algoritmus (Marečková, 2006, s. 36-39), který usnadňuje a zpřesňuje postup třetího až pátého kroku diagnostické rozvahy a vede k přesnému, doložitelnému diagnostickému závěru. Cíle práce Prvním cílem výzkumu bylo ověřit přesnost dokumentovaných diagnostických závěrů dvou vybraných ošetřovatelských problémů NANDA-International, jež byly doloženy registrovanými všeobecnými sestrami a přesnost diagnostických závěrů provedených první autorkou s využitím diagnostického algoritmu Marečkové (Marečková, 2006, s. 36-39). Sledovány byly ošetřovatelské diagnózy Porušení integrity kůže 00046 a Riziko porušení integrity kůže 00047 (NANDA International, 2009, s. 320, 321) u identického souboru probandů. Druhým cílem bylo ověřit přesnost výše popsaných diagnostických závěrů aplikací škály ošetřovatelské diagnostické přesnosti Nursing Diagnosis Accuracy Scale NDAS (Matos, Cruz, 2009, s. 355-358) a skórovací metody Lunney Scoring Method LSM (Lunney, 2009, s. 347-354). Třetím cílem bylo zjistit, zda existují statisticky významné rozdíly v přesnosti sledovaných diagnostických závěrů. Soubor a metodika Zkoumaný soubor tvořilo 65 probandů, z nichž 30,8 % (n = 20) bylo hospitalizováno na 368
ortopedickém, 23,1 % (n = 15) na chirurgickém a 46,2 % (n = 30) na interním oddělení. Zastoupení žen bylo vyšší - 56,9 % (n = 37) než zastoupení mužů - 43,1 % (n = 28). Průměrný věk probandů byl 62,7 let a průměrná délka hospitalizace byla 6,4 dnů. Kritéria pro zařazení probandů do studie byla: a) hospitalizace na interním, chirurgickém nebo ortopedickém oddělení Chrudimské nemocnice nebo Pardubické krajské nemocnice v době realizace šetření; b) v ošetřovatelské dokumentaci doložená přítomnost ošetřovatelské diagnózy Porušená integrita kůže - 0046 nebo Riziko porušení integrity kůže 00047 a c) věk nad 18 let. Sběr dat proběhl u 65 dospělých klientů: a) analýzou dokumentace ošetřovatelské péče a b) záznamem diagnostické rozvahy první autorky, která aplikovala diagnostický algoritmus Marečkové (Marečková, 2006, s. 36-39). Za účelem splnění cílů výzkumu, jež jsou uvedeny výše, byla data v období od července do září 2010 zaznamenávána do specificky vyvinutého formuláře s položkami: a) pro záznam dat získaných z ošetřovatelské dokumentace, ke kterým patřily vybrané demografické údaje probandů, posouzení stavu kůže, hodnocení rizika vzniku dekubitů, záznam o defektech kůže a ranách včetně záznamu ošetřovatelských diagnóz a b) položky pro záznam diagnostických závěrů první autorky příspěvku. Byla analyzována ošetřovatelská dokumentace vedená čtrnácti registrovanými sestrami u 65 probandů, kdy čtyři ze sester absolvovaly vysokoškolské vzdělání, deset uvedlo praxi ve zdravotnickém zařízení do 5 let, tři sestry od 6 do 10 let a jedna vykonávala praxi déle než 11 let. První autorka je studentkou doktorského studijního programu Ošetřovatelství a registrovanou všeobecnou sestrou s dvouletou praxí na ortopedickém oddělení. Přesnost diagnostických závěrů ve vyplněných formulářích byla hodnocena druhou autorkou pomocí dvou hodnotících nástrojů, a to modifikovanou škálou ošetřovatelské diagnostické přesnosti Nursing Diagnosis Accuracy Scale NDAS, verze 2 a skórovací metodou Lunney Scoring Method LSM (Lunney, 2009, s. 347-354). Vyšší verze NDAS škály (Matos, Cruz, 2009, s. 355-358), je dosud nepublikovaná NDAS verze 2, k jejíž aplikaci získaly řešitelky projektu korespondenčně od autorek Matos a Cruz povolení. Dílčí modifikace byly provedeny v kategoriích míra přesnosti diagnostického závěru a v klíči pro vyhodnocení NDAS škály. K určení míry přesnosti jednotlivých diagnostických závěrů podle modifikované NDAS škály bylo součtem bodového hodnocení sledovaných položek stanoveno celkové skóre, jehož hodnoty byly interpretovány takto: skóre 0 kategorie diagnostické přesnosti je nulová, skóre 2-4 kategorie diagnostické přesnosti je nízká, skóre 5-6 kategorie diagnostické přesnosti je střední a skóre 7-8 kategorie diagnostické přesnosti je vysoká. Ve výsledcích studie uvedených níže jsou prezentovány pouze ty kategorie diagnostické přesnosti, kterých dosáhly registrované sestry nebo první autorka příspěvku. 369
Tab. 1 Příklad záznamu hodnocení užitím modifikované NDAS škály Položka 1 Položka 2 Položka 3 Přítomnost Relevantost Diagnostický závěr ID klienta UZ UZ a SF správný dg. závěr (4) Vysoká (3) drobné chyby (3) Celkové skóre Ano (1) Střední (2) četné chyby (2) Ne (0) Nízká (1) zásadní chyby (1) zcela chybný dg. závěr (0) IB00101 1 2 3 6 IB00102 1 2 2 5 Hodnotící nástroj LSM (Lunney, 2009, s. 347-354) je sedmi bodovou škálou, pomocí které lze hodnotit úroveň přesnosti ošetřovatelských diagnostických závěrů odborníků v ošetřovatelství nebo porodní asistenci v hodnotách od -1 pro nejméně přesný ošetřovatelský diagnostický závěr (na ošetřovatelskou diagnózu sice ukazuje více dat získaných posouzením klienta, ale diagnóza by měla být zamítnuta na základě přítomnosti minimálně dvou dat, která diagnózu vyvracejí) do +5 pro nejpřesnější ošetřovatelský diagnostický závěr (ošetřovatelská diagnóza) se shoduje se všemi daty získanými posouzením klienta, tato data jsou vysoce relevantní a přesná). Ve výsledcích uvedených níže jsou prezentovány pouze ty stupně diagnostické přesnosti, kterých dosáhly registrované sestry nebo první autorka příspěvku. LSM a NDAS škála verze 2 a modifikace NDAS škály s konkrétními popisy nástrojů použitých k vyhodnocení přesnosti ošetřovatelských diagnóz, včetně klíče a návodu k užití budou předloženy navazujícími publikacemi. Zaznamenaná data byla statisticky analyzována pomocí statistického softwaru SPSS verze 15 a k analýze byl použit Fisherův exaktní test na hladině signifikace p < 0,0001. Výsledky a interpretace Výsledky pro přesnost diagnostických závěrů u ošetřovatelské diagnózy Porušená integrita kůže 00046 Pro hodnocení pomocí modifikované NDAS škály prokázal Fisherův exaktní test vysoce signifikantní rozdíl mezi přesností diagnostických závěrů registrovaných sester a přesností diagnostických závěrů provedených první autorkou. Vysoké diagnostické přesnosti bylo první autorkou dosaženo v 87,7 % případů, u sester v 6,8 % případech. Shoda v diagnostické 370
přesnosti sester a první autorky byla dosažena u dvou probandů (3,4 %), u kterých bylo shodně dosaženo vysoké míry přesnosti. Rozdíly mezi přesností diagnostických závěrů shrnuje tabulka č. 2. Tab. 2 Přesnost diagnostických závěrů hodnocených modifikovanou NDAS škálou u Porušené integrity kůže 00046 Přesnost diagnostických závěrů u Porušené integrity kůže 00046 užita modifikovaná NDAS škála Diagnostik Nízká Střední Vysoká Celkem N % N % N % N % první autorka 8 12,3 0 0,0 57 87,7 65 100,0 registrované sestry 29 49,2 26 44,1 4 6,8 59 100,0 Také pro hodnocení diagnostiky Porušené integrity kůže 00046 užitím LSM skóre prokázal Fisherův exaktní test vysoce signifikantní rozdíl mezi přesností diagnostických závěrů registrovaných sester a přesností první autorky. Vysoké diagnostické přesnosti bylo první autorkou dosaženo v 100,0 %, u sester žádném případě. Shoda v diagnostické přesnosti nebyla dosažena u žádného probanda. Rozdíly v přesnosti diagnostických závěrů shrnuje následující tabulka č. 3. Tab. 3 Přesnost diagnostických závěrů hodnocených LSM skóre u Porušené integrity kůže 00046 Přesnost diagnostických závěrů u Porušené integrity kůže 00046 užito LSM skóre Diagnostik 5 3 2 1 0 Celkem N % N % N % N % N % N % první autorka 65 100,0 0 0 0 0 0 0 0 0 65 100,0 registrované sestry 0 0 25 38,5 16 24,6 11 16,9 13 20,0 65 100,0 Výsledky pro přesnost diagnostických závěrů u ošetřovatelské diagnózy Riziko porušení integrity kůže - 00047 Při hodnocení diagnostických závěrů pomocí modifikované NDAS škály dosáhla první autorka vysokého číselného skóre pro ošetřovatelskou diagnózu 00047 v 63,1 % případů ve srovnání s 0 % případů, kterého dosáhly registrované sestry. Shoda v diagnostické přesnosti sester a první autorky byla dosažena u 24 probandů (36,9 %), kde bylo shodně dosaženo nízké přesnosti. Rozdíly v přesnosti diagnostických závěrů shrnuje následující tabulka č. 4. 371
Tab. 4 Přesnost diagnostických závěrů hodnocených modifikovanou NDAS škálou u Rizika porušení integrity kůže 00047 Přesnost diagnostických závěrů u Rizika porušení integrity kůže 00047 užita modifikovaná NDAS škála Diagnostik Nízká Vysoká Celkem N % N % N % první autorka 24 36,9 41 63,1 65 100,0 registrované sestry 65 100,0 0 0,0 65 100,0 Také při hodnocení diagnostiky Riziko porušení integrity kůže 00047 užitím LSM skóre dosáhla první autorka nejvyššího číselného skóre v 63,1 % případů ve srovnání s 0 % případů, kterého dosáhly registrované sestry. Shoda v diagnostické přesnosti sester a první autorky nebyla dosažena u žádného z probandů. Rozdíly v přesnosti diagnostických závěrů shrnuje následující tabulka č. 5. Tab. 5 Přesnost diagnostických závěrů hodnocených LSM skóre u Rizika porušení integrity kůže 00047 Diagnostik Přesnost diagnostických závěrů u Rizika porušení integrity kůže 00047 užita LSM 5 1 0 Celkem N % N % N % N % první autorka 41 63,1 0 0,0 24 36,9 65 100,0 registrované sestry 0 0,0 65 100,0 0 0,0 65 100,0 Prezentovaná studie je první studií, která se zabývá srovnáním přesnosti diagnostických závěrů registrovaných sester v klinické praxi a diagnostických závěrů výzkumníka, který aplikoval diagnostický algoritmus Marečkové. Rešerší zahraničních elektronických databází (Scopus, Web of Science, ProQuest, EBSCOHost, Medline PubMed, CINAHL) za vyhledávací období od roku 1970 do současnosti, ve všech textech databází a za užití klíčových slov a jejich kombinace diagnostic accuracy and diagnostic algorithm, accuracy of nursing diagnos* and diagnostic algorithm and nursing, nebyly nalezeny relevantní zahraniční studie věnující se přesnosti diagnostických závěrů doložených použitím uvedeného algoritmu pro ošetřovatelskou diagnostiku. Výsledky studie ukazují, že skóre přesnosti diagnostických závěrů je vyšší, pokud je postupováno podle diagnostického 372
algoritmu. (Marečková, 2006, s. 36-39). Mezi limity studie, realizované v rámci studentského grantového projektu, patří to, že nebyla ověřena validita a reliabilita české verze LSM a modifikované verze NDAS. Diagnostická rozvaha bývá ovlivněna řadou proměnných (např. klinickou zkušeností, vědomostmi diagnostika, způsobem sběru a rozřazování dat získaných posouzením klienta), na které se popisovaná studie nesoustředila a které lze k výzkumným šetřením doporučit. (Hoffman, Aitken, Duffield, 2009, s. 1336-1337). Přesnosti diagnostických závěrů v ošetřovatelské diagnostice by měla být věnována větší pozornost. To z důvodu doložitelnosti diagnostických dat a jejich provázanosti k volbě vhodných ošetřovatelských intervencí, jejichž výběr a provedení mají vliv na výsledky ošetřovatelské péče. Závěr Studie dokládá využitelnost dvou nástrojů: Lunney Scoring Method - LSM a Nursing Diagnosis Accuracy Scale - NDAS, vyvinutých pro účely hodnocení diagnostické přesnosti v ošetřovatelské praxi. Byť výsledky ukazují, že přesnost diagnostických závěrů je vyšší, pokud je implementován postup podle diagnostického algoritmu Marečkové, je třeba doporučit navazující šetření realizovaná u širších souborů probandů. Vhodné by bylo vést výzkum diagnostických závěrů podle algoritmu doložených větším počtem výzkumníků. K vyhodnocení diagnostické přesnosti pak lze doporučit tímto sdělením popsané hodnotící nástroje. Příspěvek je dedikován projektu IGA UP č. FZV_2010_004 Ověření přesnosti diagnostického závěru u vybraných ošetřovatelských problémů NANDA International. Seznam bibliografických zdrojů HOFFMAN, K. A. - AITKEN, L. M. - DUFFIELD, C. 2009. A comparison of novice and expert nurses' collection during clinical decision making: Verbal protocol analysis. In International Journal of Nursing Studies, 2009, vol. 46, pp. 1335-1344. LUNNEY, M. 2003. Critical Thinking and Accuracy of Nurses' Diagnoses. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2003, vol. 14, no. 3, pp. 96-107. LUNNEY, M. 2009. The Lunney Scoring Method for Rating Accuracy of Nurses' Diagnoses of Human Responses. In LUNNEY, M. et al. Critical Thinking to Achieve Positive Health Outcomes: Nursing Case Studies and Analyses. 2 nd ed. Ames : Whiley-Blackwell, 2009, pp. 347-354. 373
LUNNEY, M. et al. 2009. Critical Thinking to Achieve Positive Health Outcomes: Nursing Case Studies and Analyses. 2 nd ed. Ames : Whiley-Blackwell, 2009. 368 p. ISBN 978-0-8138-1601-2 MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha : Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. MATOS, F. G. O. A. - CRUZ, D. A. L. 2009. Nursing Diagnosis Accuracy Scale (NDAS). In LUNNEY, M. et al. Critical Thinking to Achieve Positive Health Outcomes: Nursing Case Studies and Analyses. 2 nd ed. Ames : Whiley-Blackwell, 2009, pp. 355-358. NANDA International. 2009. HERDMAN, T. H. (ed.). Nursing Diagnoses 2009 2011: efinitions and Classifications. Oxford : Wiley-Blackwell, 2009. 436 p. ISBN 978-1-4051-8718-3 Kontaktní adresa Mgr. Petra Stefanová studentka DSP Ošetřovatelství Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd Tř. Svobody 8 771 11 Olomouc e-mail: petra.stefanova01@upol.cz 374
VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY PREŤAŽENIE OPATROVATEĽA Mária Tabaková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Validizáciou ošetrovateľskej diagnózy potvrdzujeme, že odráža problémy pacienta, ktoré sú zaznamenané v definujúcich charakteristikách. V príspevku sme sa zamerali na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Preťaženie opatrovateľa (00061), ktorá reflektuje ťažkosti vo vykonávaní role rodinného opatrovateľa. Do súboru sme zaradili sestry, ktoré spĺňali kritérium experta a pracovali v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo v ústavnej starostlivosti. Využili sme model, ktorý modifikoval Fehring - Diagnostic Content Validity Model. Na posúdenie významnosti diagnostických znakov z NANDA International sme zostrojili merací nástroj, ktorý obsahoval 36 položiek. Závery vyplývajúce zo štúdie potvrdzujú skutočnosť, že nie všetky znaky sestry považujú za špecifické pre stanovenie diagnózy Preťaženie opatrovateľa. Z 36 definujúcich charakteristík u obidvoch skupín expertov 15 dosiahlo hodnotu váženého skóre 0,70 a viac, čo znamená, že boli zaradené do skupiny hlavných definujúcich charakteristík. Kľúčové slová preťaženie opatrovateľa NANDA International - validizácia metodika DCV Úvod Validizácia ošetrovateľských diagnóz znamená potvrdenie, že diagnózy presne odrážajú problémy pacienta a tiež, že k záveru sa dospelo na základe zozbieraných relevantých údajov (Zeleníková, Žiaková, 2008, s. 76). Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Preťaženie opatrovateľa (kód 00061) sme využili najčastejšie používaný model, ktorý modifikoval Fehring - Diagnostic Content Validity Model (DCV) (Wake, Fehring, Fadden, 1991, s. 59; Holmanová, Žiaková, Čáp, 2006). Ide o retrospektívny model, kedy dostatočný počet expertov hodnotí definujúce charakteristiky jednotlivých diagnóz, priraďuje významnosť každej charakteristike a používa vyraďujúce kritéria pre určenie hlavných 375
(major) a vedľajších (minor) definujúcich charakteristík (Fehring, 1987, s. 626; Zeleníková, Žiaková, 2009, s. 414). Významný krok a prvok v procese validizácie ošetrovateľských diagnóz je dôsledný výber expertov (Fehring, 1986, s. 188; Whitley, 1999, s. 10; Zeleníková, Žiaková, 2008; Zeleníková, et al., 2010). Ošetrovateľská diagnóza Preťaženie opatrovateľa, ktorá je definovaná ako ťažkosti vo vykonávaní role rodinného opatrovateľa, má definujúce charakteristiky, ktoré sa týkajú nielen opatrovateľa (jeho aktivít a zdravotného stavu fyzického, emocionálneho a socioekonomického), ale aj vzťahu medzi opatrovateľom a príjemcom starostlivosti (NANDA International..., 2009, p. 201). Posúdenie problémov opatrovateľov a meranie ich záťaže je dôležitým aspektom pre následné plánovanie intervencií, ktoré vychádzajú s ich konkrétnych problémov (Schulz et al., 1995, p. 772). Papastaurou et al. (2007, p. 455) na základe výsledkov výskumu uvádza, že vysoká miera záťaže opatrovateľov je spájaná predovšetkým s neprispôsobenými emocionálnymi kopingovými stratégiami. V našej validizačnej štúdií sme do súboru expertov zaradili sestry pracujúce v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) a sestry pracujúce v ústavnej starostlivosti. Komparáciou výsledkov môžeme poukázať na rozdiel vo vnímaní významnosti jednotlivých definujúcich charakteristík. Môžeme predpokladať, že sestry pracujúce v ADOS sa v porovnaní s ostatnými sestrami častejšie stretávajú s problémami opatrovateľa, ktorý poskytuje starostlivosť príbuzným v domácom prostredí. Cieľ práce Cieľom práce je pomocou dvoch skupín expertov (sestry pracujúce v ADOS a sestry pracujúce v ústavnej starostlivosti) validizovať ošetrovateľskú diagnóze Preťaženie opatrovateľa (00061) pomocou modelu, ktorý modifikoval Fehring - Diagnostic Content Validity Model. Súbor, metodika Do súboru boli zaradené sestry pacujúce v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti (n=38) a sestry pracujúce v ústavnej starostlivosti (n=58). Celkovo sa do výskumu zapojilo 96 sestier. Ich priemerný vek bol 40,93 (± 9,04) roku, priemerný počet rokov praxe 19,51(± 9,54). Ďalšia charakteristika respondentov je uvedená v tab. č. 1. 376
Tab. 1 Charakteristika respondentov sestry ADOS (n=38) sestry ústavná starostlivosť (n=58) SD SD vek 41,79 8,19 40,36 9,59 klinická prax 18,41 8,50 20,22 10,17 n % n % SZŠ 5 13 7 12 VOŠ 8 21 21 36 Bc. 18 47 26 45 Mgr. 7 19 4 7 Sestry, ktoré boli zapojené do výskumu spĺňali kritérium experta. Aj keď kritéria identifikácie expertov vymedzil v roku 1994 Fehring (1994, s. 56), nie je možné ich použiť v celom rozsah v každej krajine. Autori si ich podľa socio-kultúrneho kontextu danej krajiny čiastočne modifikujú. Variabilitou kritérií pre výber expertov v podmienkach Českej a Slovenskej republiky sa zaoberajú viacerí autori (Holmanová et al., 2006; Žiaková et al., 2006; Zeleníková, Žiaková, 2008), pričom vychádzame z konkrétneho návrhu kritérií Zeleníkovej et al. (2010, s. 410), v ktorom pre potreby validizačných štúdií boli stanovené základné a doplňujúce kritéria. K základným priradili vzdelanie (magisterské - 3 body, bakalárske - 2 body, vyššie odborné a stredoškolské - 1 bod) a klinickú prax (minimálne 1 rok - 1 bod, viac ako 5 rokov - 2 body, viac ako 10 rokov - 3 body). K doplňujúcim kritériám zaradili špecializáciu / certifikátu v oblasti klinickej praxe k príslušnej oblasti diagnózy - 2 body, diplomovú / rigoróznu prácu v problematike ošetrovateľskej diagnostiky - 1 bod, publikovaný článok (výskumného alebo teoretického charakteru) o problematike ošetrovateľskej diagnostiky 2 body a doktorandskú dizertační prácu v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky 3 body. Za experta je považovaná sestra, ktorá dosiahla celkový počet bodov 4 a viac. Merací nástroj na posúdenie významnosti diagnostických znakov ošetrovateľskej diagnózy Preťaženie opatrovateľa sme zostrojili pomocou jej diagnostických znakov z NANDA I, Taxonómie II (Nanda International..., 2009, p. 201). Obsahoval 36 diagnostických znakov. Aj keď viacerí autori (Wake, Fehring a Fadden, 1991, s. 59; Žiaková, Čáp, Holmanová, 2006) pri validizácií diagnóz doplnili aj položky zo štandardne používaných meracích nástrojov, my sme ich vzhľadom k počtu diagnostických znakov už nedopĺňali. 377
Sestry, ktoré sme zaradili k expertom zaznamenávali stupeň významnosti na Likertovej škále (5 najväčšia významnosť, 4 veľká významnosť, 3 stredná významnosť, 2 malá významnosť, 1 žiadna významnosť). Pre každý diagnostický znak sme vypočítali aritmetický priemer, smerodajnú odchýlku a vážené skóre, ktoré sme určili z aritmetického priemeru (najväčšia významnosť váha 1, žiadna významnosť váha 0). Za charakteristické znaky sme považovali tie, ktoré dosiahli hodnotu váženého skóre minimálne 0,70. Tieto charakteristické znaky sú označované ako zásadné, hlavné alebo definujúce (major defining charakteristics) a tie, ktoré dosiahli hodnotu menšiu ako 0,50 sú vyradené (Žiaková, Čáp, Holmanový, 2006, s. 250). K vedľajším definujúcim charakteristikám zaradíme tie, ktoré majú vážené skóre od 0,50 0,69. Výsledky a interpretácia Z 36 predložených definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Preťaženie opatrovateľa sestry pracujúce v ADOS priradili k hlavným charakteristikám (vážené skóre 0,70) 15 a jednu vyradili (tab. 2). Sestry pracujúce v ústavnej starostlivosti k hlavným definujúcim charakteristikám priradili tiež 15 a jednu vyradili (tab. 3). V tab. č. 2 a 3 okrem aritmetického priemeru, smerodajnej odchýlky a váženého skóre v poslednom stĺpci pre lepšiu prehľadnosť priraďujeme k jednotlivých definujúcim charakteristikám čísla, ktoré ich zaraďujú do skupín podľa toho, ako sú uvedené pri ošetrovateľskej diagnóze v Nanda International (2009, p. 201). Prvá skupiny sa týka aktivít opatrovateľa (Caregiving activities) a obsahuje 8 znakov, druhá fyzického stavu opatrovateľa a obsahuje tiež 8 znakov (Caregiver Health Status Physical), ďalej ide o emocionálny stav opatrovateľa - 11 znakov (Caregiver Health status Emotional), jeho socio-ekonomický stav - 4 znaky (Caregiver Health Status Socioeconomic) a vzťah medzi opatrovateľom a opatrovaným - 5 znakov (Caregiver Care Reciver Relationship). Tab. 2 Definujúce znaky Preťaženia opatrovateľa identifikované sestrami pracujúcimi v ADOS Hlavné definujúce charakteristiky SD v.s. delenie znakov Nedostatok času napĺňať osobné potreby 4,34 0,94 0,84 3 Zvyšovanie emočnej lability 4,24 0,88 0,81 3 Zmeny voľnočasových aktivít 4,21 0,90 0,80 4 Zvýšená nervozita 4,21 0,84 0,80 3 Únava 4,13 0,81 0,78 2 Rodinný konflikt 4,11 0,86 0,78 5 378
Narušený spánok 4,03 0,91 0,76 3 Obavy o zdravie prijímateľa starostlivosti v budúcnosti 4,05 0,83 0,76 1 Bolesti hlavy 3,92 0,10 0,73 2 Depresívna nálada 3,92 0,82 0,73 3 Netrpezlivosť 3,92 0,88 0,73 3 Stres 3,89 0,69 0,72 3 Stiahnutie zo spoločenského života 3,89 1,08 0,72 4 Starosti o členov rodiny 3,84 0,68 0,71 5 Obavy súvisiace so schopnosťou opatrovateľa poskytovať 3,84 0,72 0,71 1 starostlivosť v budúcnosti Vedľajšie definujúce charakteristiky Hnev 3,76 1,08 0,69 3 Obavy z možnej inštitucionalizovanej starostlivosti prijímateľa 3,74 1,10 0,68 1 Frustrácia 3,73 0,95 0,68 3 Odmietnutie kariérneho postupu 3,74 1,13 0,68 4 Dysfunkčné zmeny v aktivitách opatrovateľa 3,68 0,66 0,67 1 Gastrointestinálne problémy 3,68 0,77 0,67 2 Narušené individuálne zvládanie záťaže 3,68 0,77 0,67 3 Kardiovaskulárne ochorenie 3,67 0,81 0,66 2 Obavy o prijímateľa starostlivosti, ak opatrovateľ nebude 3,66 0,78 0,66 1 schopný vykonávať starostlivosť Ťažkosti v dokončovaní požadovaných úloh 3,66 0,81 0,66 1 Znížená pracovná produktivita 3,63 0,75 0,66 4 Smútok vyplývajúci zo zmeny vo vzťahu s prijímateľom 3,58 0,64 0,64 5 starostlivosti Hypertenzia 3,58 0,95 0,64 2 Obavy o bežnú starostlivosť 3,53 0,72 0,63 1 Zmena hmotnosti 3,53 0,65 0,63 2 Neistota vyplývajúca zo zmeny vo vzťahu s prijímateľom 3,57 0,65 0,63 5 starostlivosti Ťažkosti pri sledovaní prijímateľa starostlivosti počas ochorenia 3,42 0,76 0,60 5 Ťažkosti vo vykonávaní požadovaných úloh 3,37 0,82 0,59 1 Somatizácia 3,34 0,67 0,59 3 Diabetes mellitus 3,16 1,00 0,54 2 Vyradené Vyrážky 2,76 0,91 0,44 2 v.s. vážené skóre, 1-definujúce charakteristiky (DCH) reflektujúce aktivity opatrovateľa, 2-DCH reflektujúce fyzický stav opatrovateľa, 3-DCH reflektujúce emocionálny stav opatrovateľa, 4-DCH reflektujúce socioekonomický stav opatrovateľa, 5-DCH reflektujúce vzťah medzi opatrovateľom a príjemcom starostlivosti 379
Tab. 3 Definujúce znaky Preťaženia opatrovateľa identifikované sestrami pracujúcimi v ústavnej starostlivosti Hlavné definujúce charakteristiky SD v.s. delenie znakov Narušený spánok 4,64 3,85 0,91 3 Únava 4,21 0,83 0,8 2 Stres 4,21 0,81 0,8 3 Depresívna nálada 4,07 0,93 0,77 3 Frustrácia 4,02 0,82 0,75 3 Obavy súvisiace so schopnosťou opatrovateľa poskytovať 3,95 0,89 0,74 1 starostlivosť v budúcnosti Obavy o prijímateľa starostlivosti, ak opatrovateľ nebude 3,93 0,99 0,73 1 schopný vykonávať starostlivosť Nedostatok času napĺňať osobné potreby 3,91 0,94 0,73 3 Rodinný konflikt 3,9 0,83 0,72 5 Dysfunkčné zmeny v aktivitách opatrovateľa 3,88 0,82 0,72 1 Zvýšená nervozita 3,86 0,78 0,72 3 Obavy o zdravie prijímateľa starostlivosti v budúcnosti 3,86 0,83 0,72 1 Narušené individuálne zvládanie záťaže 3,91 0,88 0,73 3 Zvyšovanie emočnej lability 3,83 0,96 0,71 3 Starosti o členov rodiny 3,81 0,81 0,7 5 Vedľajšie definujúce charakteristiky Ťažkosti vo vykonávaní požadovaných úloh 3,78 0,88 0,69 1 Znížená pracovná produktivita 3,71 0,92 0,68 4 Ťažkosti v dokončovaní požadovaných úloh 3,67 0,91 0,67 1 Obavy o bežnú starostlivosť 3,65 0,95 0,66 1 Ťažkosti pri sledovaní prijímateľa starostlivosti počas ochorenia 3,6 0,99 0,65 5 Stiahnutie zo spoločenského života 3,6 1,04 0,65 4 Bolesti hlavy 3,6 0,77 0,65 2 Smútok vyplývajúci zo zmeny vo vzťahu s prijímateľom 3,53 0,94 0,63 5 starostlivosti Gastrointestinálne problémy 3,52 0,84 0,63 2 Zmeny voľnočasových aktivít 3,5 1,01 0,62 4 Hnev 3,5 0,97 0,62 3 Kardiovaskulárne ochorenie 3,43 0,92 0,61 2 Obavy z možnej inštitucionalizovanej starostlivosti prijímateľa 3,41 1,06 0,60 1 380
Somatizácia 3,41 0,86 0,6 3 Hypertenzia 3,38 0,93 0,59 2 Neistota vyplývajúca zo zmeny vo vzťahu s prijímateľom 3,34 0,83 0,59 5 starostlivosti Diabetes mellitus 3,26 1,07 0,57 2 Odmietnutie kariérneho postupu 3,24 1,05 0,56 4 Netrpezlivosť 3,19 1,03 0,55 3 Zmena hmotnosti 3,17 0,86 0,54 2 Vyradené Vyrážky 2,28 0,91 0,32 2 v.s. vážené skóre, 1-definujúce charakteristiky (DCH) reflektujúce aktivity opatrovateľa, 2-DCH reflektujúce fyzický stav opatrovateľa, 3-DCH reflektujúce emocionálny stav opatrovateľa, 4-DCH reflektujúce socioekonomický stav opatrovateľa, 5-DCH reflektujúce vzťah medzi opatrovateľom a príjemcom starostlivosti Výsledky našej validizačnej štúdie potvrdzujú skutočnosť, že nie všetky znaky sestry považujú za špecifické pre stanovenie diagnózy Preťaženie opatrovateľa. Z 15 definujúcich znakov, ktoré sestry pracujúce v ADOS označili ako hlavné, až 7 reflektuje emocionálny stav opatrovateľa, 2 socio-ekonomický stav, 2 fyzický stav, 2 aktivity opatrovateľa a 2 vzťah medzi opatrovateľom a opatrovaným. Sestry pracujúce v ústavnej starostlivosti podobne označili 15 charakteristík za hlavné, pričom tiež najväčší počet z nich reflektuje emocionálny stav opatrovateľa (8), 4 reflektujú aktivity opatrovateľa, 2 znaky súvisia so vzťahom medzi opatrovateľom a opatrovaným a iba jeden diagnostický znak súvisí s jeho fyzickým stavom. Sestry pracujúce v ústavnej starostlivosti nezaradili k hlavným charakteristikám ani jeden znak odzrkadľujúci socio-ekonomický stav opatrovateľa. K hlavným charakteristikám obidve skupiny expertov zaradili nasledovné znaky reflektujúce emocionálny stav opatrovateľa nedostatok času napĺňať osobné potreby, zvyšovanie emočnej lability, zvýšená nervozita, narušený spánok, depresívna nálada a stres. K hlavným charakteristikám odzrkadľujúcim aktivity opatrovateľa zaradili obavy o zdravie prijímateľa v budúcnosti a obavy súvisiace so schopnosťou opatrovateľa poskytovať starostlivosť v budúcnosti. K charakteristikám súvisiacim so vzťahom medzi opatrovateľom a opatrovaným obidve skupiny zaradili rodinný konflikt a starosti o členov rodiny. A tiež symptóm súvisiaci s fyzickým stavom opatrovateľa únava, bol tiež v obidvoch skupinách zaradený k hlavným charakteristikám. Obidvoma skupinami bola vyradená jedna charakteristika - vyrážky, ktorá je zaradená k fyzickému stavu opatrovateľa. Z vyššie uvedeného textu vyplýva, že v hlavných definujúcich charakteristikách majú najpočetnejšie zastúpenie znaky týkajúce sa emocionálnej záťaže, do ktorej môžu vyúsťovať 381
všetky typy záťaže (telesná, finančná, sociálna, záťaž plynúca z okolitého prostredia) a následne to môže spôsobiť, že opatrovateľ nemôže slobodne hospodáriť s vlastným časom, nedokáže sa vyrovnať s veľkou zodpovednosťou, je zvýšene závislý na prijímateľovi starostlivosti a spätne to ovplyvňuje jeho citový vzťah k opatrovanému (The caregiver s handbook, 1997). U opatrovateľov môžu vzniknúť nepríjemné pocity, ako je hnev, odpor, znechutenie z trvalej zodpovednosti a pocit izolácie. V niektorých prípadoch opatrovateľ začne uvažovať o umiestnení opatrovaného do inštitucionálnej starostlivosti a dokonca si môže priať aj jeho smrť, za čím môžu nasledovať pocity viny (The Caregiver s Handbook, 1997). Význam emocionálnej záťaže opatrovateľa potvrdzujú viacerí autori. Myersová et al. (2001) uvádza, že s narastajúcou dĺžkou starostlivosti sa zvyšuje výskyt psychických problémov, ako je emocionálny nepokoj, stres, nervozita, strach, depresia. Podobne vo svojom výskume Šerfelová a Žiaková (2011) z hľadiska dĺžky starostlivosti potvrdili signifikantý rozdiel vo všetkých oblastiach dotazníka Caregiver Quality of Life Index Cancer, t.z. že aj v subškále zameranej na psychickú oblasť. Opatrovatelia s kratšou dĺžkou starostlivosti (do 1 roka) udávali vyššiu kvalitu života. Karlikaya et al. (2005) charakterizuje, že partneri alebo deti, ktorí sú opatrovateľmi dementných pacientov, veľmi často pociťujú emocionálnu záťaž, ktorá môže viesť až k depresii. Vedľajšie definujúce charakteristiky sú definované ako tie, ktoré poskytujú vedľajšie dôkazy podporujúce diagnózu. To znamená, že ich identifikácia negarantuje existenciu danej ošetrovateľskej diagnózy (Carpenito-Moyet, 2005; cit. podľa: Galdeano et al., 2007, p. 553). K vedľajším definujúcim charakteristikám obidve skupiny expertov zaradili nasledovné znaky hnev, obavy z možnej inštitucionalizovanej starostlivosti, odmietanie kariérneho postupu, gastrointestinálne problémy, kardiovaskulárne ochorenie, ťažkosti v dokončovaní požadovaných úloh, znížená pracovná produktivita, smútok vyplývajúci zo zmeny vo vzťahu s prijímateľom starostlivosti, hypertenzia, obavy o bežnú starostlivosť zmena hmotnosti, neistota vyplývajúci zo zmeny vo vzťahu s prijímateľom starostlivosti, ťažkosti pri sledovaní prijímateľa starostlivosti počas ochorenia, ťažkosti vo vykonávaní požadovaných úloh, somatizácia a diabetes mellitus. Diagnostické znaky ošetrovateľskej diagnózy Preťaženie opatrovateľa súvisia aj s ochorením opatrovaného. Viacerí autori uvádzajú, že depresívna nálada sa častejšie vyskytuje u opatrovateľov, ktorí poskytujú starostlivosť príbuznému s demenciou (Brodaty, Hadzi-Pavlovic, 1990; Schofield et al., 1998). Hooley et al. (2005, p. 305) uvádza vyššiu mieru záťaže u opatrovateľov, ktorí poskytujú starostlivosť pacientom s kongestívnym 382
srdcovým zlyhávaním, tiež identifikuje vyššiu mieru záťaže u opatrovateľov, ktorí sa starajú o polymorbidného pacienta. Záver Validizácia ošetrovateľskej diagnózy Preťaženie opatrovateľa má v našom socio-kultúrnom kontexte veľký význam z viacerých dôvodov. Môže prispieť ku korektnému používaniu diagnózy, podporiť výskumy zaoberajúce sa touto problematikou a tiež môže poukázať na závažnosť tejto problematiky, keďže v našich podmienkach problémom opatrovateľa sestry pracujúce v ADOS nevenujú dostatočnú pozornosť. Prispievajú k tomu predovšetkým určité obmedzenia zo strany zdravotných poisťovní, ktoré preplácajú výkony realizované u pacienta a nie u jeho opatrovateľa. V našej validizačnej štúdií boli zároveň otestované kritéria pre súbor expertov, ktoré boli navrhnuté (Zeleníková et al., 2010, s. 410) v česko slovenskom socio-kultúrnom prostredí v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi. Príspevok vznikol v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810089. Zoznam bibliografických odkazov BRODATY, H.-HADZI-PAVLOVIC, D. 1990. Psychosocial effects on carers of living with persons with dementia. In Aust N Z J Psychiatry, 1990, vol. 24, no. 3, p. 351-361. BRUKWITZKI, G. et al. 1996. Validation on the defining characteristics of the nursing diagnosis ineffective airway clearance. In Nursing Diagnosis, 1996, vol. 7, no. 2, p. 63-69. CARPENITO-MOYET, L.J. 2005. Diagnósticos de enfermagem: aplicacao a prática clínica. 10a. ed. Porto Alerge: Artmed, 2005. FEHRING, R.J. 1986. Validating diagnostic labels: Standardized methodology. In Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. St. Louis: Mosby Inc., 1986. ISBN 0-801637-66-X, p. 183-190. FEHRING, R.J. 1987. Methods to validate nursing diagnoses. In Heart and Lung, 1987, vol. 16, no. 6, p. 625-629. GALDEANO, L.E. et al. 2005. Content validation of the deficient knowledge nursing diagnosis. In Acta Paul Enferm, 2008, vol. 21, no. 4, p. 549-555. 383
HOLMANOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. 2006. Metodologické poznámky k problematike validizácie ošetrovateľských diagnóz. In Kontakt, 2006, roč. 8, č. 1, s. 25-30. HOOLEY, P.J.D. et al. 2005. The Relationship of Quality of Life, Depression, and Caregiver Burden in Outpatients with Congestive Heart Failure. In Congestive Heart Failure, 2005, vol. 11, no. 6, p. 303-310. KARLIKAYA, G. et al. 2005. Caregiver Burden in Dementia : A study in the Turkisch Population. In The Internet Journal of Neurology [online]. 2005, vol. 4, no. 2 [cit. 2011-01- 10]. Dostupné na internete: http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlfilepath=journals/ijn/vol4n2/dementia.xml. NANDA International NURSING DIAGNOSES: Definition & Classification 2009-2011. Chichester : Wiley-Blackwell, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. OGASAWARA, C. et al. 1999. Validation of the defining characteristics of body image disturbance in Japan. In Nursing diagnosis, 1999, vol. 10, no. 1, p. 15-20. PAPASTAUROU, E. et al. 2007. Behaviour, burden and depression in caregivers. In Journal of Advanced Nursing, vol. 58, no. 5, p. 446-457. SCHOFIELD, H. 1998. Family Caregivers: Disability, Illness and Ageing. Allen and Unwin: Sydney. SCHULZ, R. et al. 1995. Psychiatric and physical morbidity efects of dementia caregiving: prevalence, correlates, and causes. In Gerontologist, vol. 35, no. 6, p. 771-791. ŠERFELOVÁ, R.- ŽIAKOVÁ,K. 2011. Kvalita života opatrovateľa v procese starostlivosti o zomierajúceho. In Ošetřovateľství a porodní asistence, 2011, roč. 2, č. 1, s. 152-156. The Caregiver s Handbook. 1997. San Diego County Mental Health Services [online]. Ed. Stanovik,R.T [cit. 011.02.13]. Dostupné na internete: http://www.acsu.buffalo.edu/~drstall/hndbk0.html WAKE, M.M.- FEHRING, R.J.- FADDEN, T. 1991. Multinational validation of anxiety, hopelessness, and ineffective airway clearance. In Nursing Diagnosis, 1991, vol. 2, no 2, p. 57-65. WHITLEY, G.G. 1999. Processes and methodologies for research validation of nursing diagnoses. In Nursing Diagnosis, 1999, vol. 10, no. 1, p. 5-14. ZELENÍKOVÁ, R.-ŽIAKOVÁ, K. 2009. Prehľad modelov validizácie ošetrovateľských diagnóz. In 8. Medzinárodná konferencia : Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve a v pôrodnej asistencii. [CD-ROM]. Martin : JLF UK, 2009, s. 411-422. ISBN 978-80-88866-61-9. 384
ZELENÍKOVÁ, R.-ŽIAKOVÁ, K. 2008. Expert v procese validizácie ošetřovatelských diagnóz. In Ošetrovateľská diagnostika a praxe založená na důkazech II. Nursing Diagnosis and Evidence Based Practice II. Ostrava : Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2008. ISBN 978-80-7368-499-0, s. 75-82. ZELENÍKOVÁ, R.-ŽIAKOVÁ, K.-ČÁP, J.-JAROŠOVÁ, D.-VRUBLOVÁ, Y. 2010. Návrh kritérií výberu expertov pre validizáciu ošetřovatelských diagnóz v ČR a SR. In Kontakt, 2010, roč. 12, č. 4, s. 407-413. ŽIAKOVÁ, K.-ČÁP, J.- HOLMANOVÁ, E. 2006. Validizácia ošetrovateľskej diagnózy Beznádej. In Kontakt, 2006, roč. 8, č. 2, s. 249-256. Kontaktná adresa Mgr. Mária Tabaková, PhD. Ústav ošetrovateľstva JLF UK Malá Hora 5 036 01 Martin e-mail: tabakova@fmed.uniba.sk 385
KOGNITÍVNA REHABILITÁCIA AKO OŠETROVATEĽSKÁ INTERVENCIA LITERÁRNY PREHĽAD Martina Tomagová, Michaela Miertová Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzity Komenského v Bratislave Súhrn Autorky sa venujú problematike kognitívnej rehabilitácie, vymedzeniu termínu, charakteristike ako ošetrovateľskej intervencie v starostlivosti o pacientov s demenciou a miernou kognitívnou poruchou. Súčasťou starostlivosti o pacientov s demenciou sú nefarmakologické prístupy medzi ktoré patrí rehabilitácia kognitívnych funkcií, charakterizovaná ako súbor aktivít zameraných na obnovovanie či udržovanie existujúcej úrovne kognitívnych funkcií a posilňovanie tých, ktoré zostali zachované. Rehabilitácia má teoretickometodologický rámec a rešpektuje individuálne požiadavky pacienta. Je odporúčaná ako akceptovaný nefarmakologický prístup vo viacerých odboroch (neurológia, psychiatria, klinická psychológia, gerontológia a i.) a zároveň aj v zahraničných ošetrovateľských literárnych zdrojoch, ktoré sme vyhľadali v elektronických databázach Medline, Google Scholar, Web of Science, Blackwell, Willey, Science Direct. Vyhľadané zdroje systematické review, výskumné štúdie (randomizovaná štúdia, kvázi-experiment) a prehľadové práce poukazujú aplikáciu (zároveň, efektivitu, benefity) kognitívnej rehabilitácie v rámci ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s demenciou. V ošetrovateľských literárnych zdrojoch v SR absentuje systematický prístup k riešeniu tejto problematiky. Kľúčové slová kognitívna rehabilitácia, demencia, ošetrovateľská starostlivosť Úvod Pacienti s demenciou Alzheimerovho typu a inými demenciami vyžadujú celostný a multidisciplinárny prístup. Dôležitou súčasťou v manažmente starostlivosti o pacientov s 386
demenciou sú nefarmakologické prístupy medzi ktoré patrí rehabilitácia kognitívnych funkcií 1 (Holmerová a kol., 2005, s. 175-178). Literárne zdroje (napr. Faucounau et al., 2010, s. 31-35; Gardette, Coley, 2010, s. 13-22) sú v oblasti používania a zadefinovania pojmu rehabilitácia kognitívnych funkcií (kognitívna rehabilitácia) nejednotné vzhľadom k tomu, že sa miesto pojmu kognitívnej rehabilitácie používajú kognitívna stimulácia, kognitívny tréning (tréning pamäti, mozgový jogging). Táto tendencia zastiera dôležitosť diferenciácie v ich koncepte aj aplikácii. Metódy majú síce spoločné východisko - stimuláciu mozgovej činnosti, ale zároveň každá z nich má svoje špecifiká. Kognitívna stimulácia je zameraná na posilnenie, zlepšenie kognitívnych a sociálnych funkcií (Clare, Wood, 2004, s. 387) s možnosťou aplikácie u jednotlivcov bez a aj s kognitívnym deficitom (demencie) (Gardette, Coley et al., 2010, s. 15). Kognitívny tréning znamená precvičovanie kognitívnych schopností u zdravých jednotlivcov, ktorí sa uvedenou činnosťou aktivizujú. Zároveň je realizovaná prevenciu kognitívnych zmien. Z uvedeného vyplýva, že nejde o naprávanie deficitov, ale o posilňovanie existujúcich schopností (Klucká, Volfová, 2009, s. 19). Kalvach et al. (2004, s. 443) charakterizujú mozgový tréning ako preventívne posilňovanie zdravého mozgu. Je možné ho realizovať rôznej forme (písomnej, elektronickej, individuálnej, skupinovej) a v rôznej frekvencii, dĺžke, časovom trvaní (jedného sedenia), rôznej náročnosti v závislosti od požiadaviek a schopností jednotlivca (Gardette, Coley et al., 2010, s. 14). Kognitívna rehabilitácia predstavuje oproti kognitívnemu tréningu komplexnejší terapeutický prístup, ktorý zahŕňa intervencie určené k aktivácii pacienta (zároveň aj rodinných príslušníkov) vychádzajúc z jeho individuálnych požiadaviek a potrieb tak, aby sa kompenzoval jeho deficit (Gardette, Coley et al., 2010, s. 14; Menzine, Pavarini, 2009, s. 248). Charakterizovaná je ako náprava poškodených kognitívnych funkcií (Klucká, Volfová, 2009, s.19); obnovovanie či udržovanie existujúcej úrovne kognitívnych funkcií a posilňovanie tých, ktoré zostali zachované (Kalvach a kol., 2004, s. 443). Indikovaná je pre pacientov s miernou kognitívnou poruchou a ľahkou formou demencie (Gräsel, Wiltfang, 2003, s. 115-125). Daný prístup má teoreticko-metodologický rámec a vychádza z individuálnych požiadaviek pacienta (Sheardová, Hort et al., 2007, s. 592). Môže proces regresie v kognitívnej oblasti spomaliť, umožňuje v maximálnej možnej miere využívať zvyškový potenciál porušenej kognitívnej funkcie a sebestačnosť pacienta v 1 Rehabilitácia kognitívnych funkcií nie je výlučne indikovaná u pacientov s demenciou a miernou kognitívnou poruchou, ale aj v liečbe poúrazových stavov, kde porucha pamäti vznikne ako následok kraniocerebrálnej traumy (Halligan, Wade, 2005, s. 295; Gardette, Coley, Andrieu, 2010, s. 14), sclerosis multiplex (Preiss, Křivohlavý, 2009, s. 8), cievnej mozgovej príhody (Preiss, Kučerová, 2006b, s. 332), pri schizofrénii (nielen u chronických pacientov, ale aj po prvej epizóde) (Preiss, Kučerová a kol., 2006a, s. 356). 387
čo najdlhšom časovom období. Popísané je zlepšenie kvality života pacienta posilňovaním jeho sebavedomia, sebahodnotenia (sebaúcty) a sociálnych kontaktov. Zároveň umožní zhodnotenie síl a limitácií v kognitívnom fungovaní pacienta a demonštruje efekt poskytovanej liečby na prežívaný stav pohody, komunikáciu, funkčnú kapacitu a kvalitu pacientovho života (Kalvach et al., 2004, s. 443, Valenzuela et al., 2009, s. 157-158; Ball et al., 2002, s. 2271-2281; Moniz-Cook, 2006, s. 207-210; Preiss, Kučerová, 2006a, s. 335; Sheardová, Hort, Rusina et al., 2007, s. 592, Čunderlíková, Wirth, 2009, s. 15; Gardette, Coley, et al., 2010, s. 14). Konkrétne je kognitívna rehabilitácia zameraná na oblasť zmyslového vnímania, orientácie, pozornosti, pamäti, motivácie, exekutívnych funkcií, komplexných myšlienkových operácií (priestorovo-konštrukčného myslenia, asociačného myslenia, riešenia logických úloh, abstrakciu, fantáziu, tvorivosť) zároveň na reguláciu sociálneho správania, stimulácie pohybovej aktivity (senzomotoriky, koordinácie) (Klucká, Volfová, 2009, s. 19-21). Nejde pri nej ani tak o zvýšenie výkonnosti v kognícii pacienta, ale ide o zlepšenie každodenného fungovania a pohody (well-being). Pozitívny efekt metódy sa prejaví aj na znížení záťaže opatrovateľa (Clare, Woods, 2004, s. 394). Cieľ práce a metodika Cieľom práce je poukázať na odporúčania pre rehabilitáciu kognitívnych funkcií v starostlivosti o pacienta s ľahkou formou demencie v ošetrovateľských zdrojoch. Zdrojom požadovaných dát za obdobie 1995-2011 boli elektronické databázy Medline, Google Scholar, Web of Science, Blackwell, Willey, Science Direct. Pri vyhľadávaní boli zvolené kľúčové slová cognitive rehabilitation cognitive training demencia nursing care. Literárny prehľad Okrem toho, že odporúčania pre realizáciu kognitívnej rehabilitácie u pacientov s demenciou sú uvedené v klinických postupoch vypracovaných pre interdisciplinárny tím podieľajúci sa na terapii, napr. Recommemdations for the diagnosis and management of Alzheimer s disease and other disorders associated with amentia: EFNS Guideline. European Journal of Neurology (Waldemar et al., 2007, s. 1-26); Dementia. The Nice-Scie Guideline on Supporting People with Dementia and their Cairers in Health and Social Care. National Collaborating Centre for Mental Health (2007); Doporučené postupy pro terapii Alzheimerovej nemoci a ostatních demencí (Sheardová et al., 2009, s. 224-227), zároveň je kognitívna rehabilitácia odporúčaná v klinickej smernici pre oblasť ošetrovateľskej 388
starostlivosti, napr. Nursing Standard of Practice Protocol: Recognition and Management of Dementia, In Fletcher, 2008). (Pzn. V SR zatiaľ nebola publikovaná klinická smernica pre menovanú oblasť ošetrovateľskej starostlivosti). Daná problematika je publikovaná a odporúčaná aj v ošetrovateľských literárnych zdrojoch, ako napr. Fortinash, et al. (2008, s. 368); Linton, Lach et al., (2007, s. 418); Newell, Gournanay et al. (2000, s. 363). Aj v klasifikačnom systéme ošetrovateľských intervencií Nursing Intervention Classification (NIC) sú intervencie sestry kognitívna stimulácia a tréning pamäti cielene orientované na riešenie kognitívneho deficitu. Zaradené sú do domény číslo 3 správanie, do 2. úrovne, triedy kognitívna terapia a zamerané sú na upevnenie, posilnenie a podporu zachovaných kognitívnych funkcií alebo na úpravu, nápravu alterovaných (poškodených) kognitívnych funkcií (Bulechek, Butcher, McCloskey Dochterman, 2008, s. 82, 224, 496). V tab. 1 uvádzame prehľad literárnych zdrojov zaoberajúcimi sa problematikou kognitívnej rehabilitácie v starostlivosti o pacienta s ľahkou formou demencie v ošetrovateľských zdrojoch. Tab. 1 Prehľad literárnych zdrojov autor, rok zdroj zameranie publikácie Quayhagen, Quayhagen, Corbeil et al. (1995, s. 153-159) Nursing research randomizovaná výskumná štúdia, ktorej bol sledovaný význam kognitívneho tréningu u 78 respondentov v komunitnej starostlivosti Keady. ( 2004) International Journal of Older People Nursing in association with Journal of Clinical Nursing štúdia zameraná na zistenie vplyvu kognitívnej rehabilitácie na kognitívne funkcie u pacientov s demenciou realizované sestrou Ross (2003, s. 529-532) Nursing and Residental Care charakteristika kognitívneho poškodenia u seniorov a popísané vhodné intervencie (vrátane kognitívnej rehabilitácie) Spector, Orrell (2006, s. 381-385) British Journal of Neuroscience Nursing review výskumných prác zameraných na aplikáciu a hodnotenie kognitívne stimulačnej terapie vrátane kognitívnej rehabilitácie Fang, Rose, Burgener (2009) Journal of Gerontological Nursing kritické review a syntéza literatúry z vybraných elektronických databáz zaoberajúca sa vplyvom kognitívneho tréningu na symptómy demencie; poukázanie na využitie v ošetrovateľskej 389
Vance, McNees, Meneses, (2009, s. 50-56) Buettner, Fitzsimmons (2009, s. 39-49) Park, Kwon et al. (2009, s. 904-909) Burgener, Buettner (2009, s. 50-57) Nomura, Makimoto, Kato et al. (2009, s. 331-341) Vance, Keltner et al. (2010, s. 255-64) McDougall, Becker et al. (2010, s. 291-306) Karatay et al (2011, s. 26 24) Journal of Gerontological Nursing Journal of Gerontological Nursing Journal of psychiatric and Mental Health nursing Journal of Gerontological Nursing International Journal of Nursing Studies Journal of Neuroscience Nursing Archives of Psychiatric Nursing Western Journal of Nursing Research starostlivosti využitie technologických prostriedkov v kognitívnej rehabilitácii výsledky kváziexperimentu u seniorov vo včasnom štádiu demencie kde u intervenčnej skupinu bol realizovaný aj kognitívny tréning cieľom štúdie bolo aplikovať kognitívny tréning u seniorov komunite; kognitívny tréning bol hodnotený ako efektívny v poskytovaní ošetrovateľských služieb komporehenzívne review 150 výskumných prác zameraných na popis efektivity nefarmakologických intervencií vrátane kognitívnej rehabilitácie u pacientov vo včasnom štádiu demencie výskumná štúdia realizovaná u 37 pacientov s Alzheimerovou demenciou (včasné štádium) s cieľom popísať efekt kognitívnej rehabilitácie u uvedenej skupiny respondentov v komunitnej starostlivosti prehľad o cieľoch kognitívneho tréningu a iných intervenciách pre kognitívnu stimuláciu a odporúčania pre potreby ošetrovateľskej praxe a výskumu výskumná štúdia zameraná zistenie významu tréningu pamäti u seniorov, autori odporúčajú aplikáciu metódy v ošetrovateľskej praxi výskumná štúdia (kvázi-experiment) popisuje vplyv multistimulačného programu (vrátane kognitívneho tréningu) na kognitívne funkcie, náladu seniorov s kognitívnym deficitom Vo vyššie uvedených databázach sme vyhľadali publikácie, ktoré sa zaoberajú problematikou kognitívnej rehabilitácie v ošetrovateľskom výskume a praxi. V prácach je pojem kognitívnej rehabilitácie zadefinovaný a popísaná je jeho implementácia do 390
ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s kognitívnym deficitom (Ross, 2003, s. 529-532; Vance, McNees, Meneses, 2009, s. 50-56; Vance, Keltner et al., 2010, s. 255-64). Publikované sú výskumné štúdie rôzneho charakteru (randomizovaná štúdia, kváziexperiment) (Quayhagen, Quayhagen, Corbeil et al., 1995, s. 153-159; Buettner, Fitzsimmons, 2009, s. 39-49; Park, Kwon et al., 2009, s. 904-909; McDougall, Becker et al., 2010, s. 291-306; Karatay et al., 2011, s. 26-24) zaoberajúce sa implementáciou a efektivitou, benefitmi kognitívnej rehabilitácie pre pacientov s ľahkou formou demenciou v domácom prostredí aj v inštitucionálnej starostlivosti. Autormi Spector, Orrell (2006, s. 381-385); Fang, Rose, Burgener (2009); Burgener, Buettner (2009, s. 50-57) boli vypracované kritické a komprehenzívne review zamerané na identifikovanie efektivity, benefitov kognitívnej rehabilitácie v oblasti kognitívnych funkcií, sebestačnosti, sociálnom fungovaní, kvalite živote. Výskumné práce uvedené v systematických review sú prevažne z medicínskych, psychologických, rehabilitačných zdrojov (napr. International Journal of Geriatric Psychiatry, British Journal of Clinical Psychology, Aging and Mental Health, Neuropsychological Rehabilitation, Reviews in Clinical Gerontology, Archives of Gerontology and Geriatrics a iných), čo poukazuje na fakt, že kognitívna rehabilitácia nie je chápaná prioritne ako ošetrovateľská intervencia. Zadefinovaná je ako nefarmakologická metóda (prístup, terapia) (Gardette, Coley, 2010, s. 13-22; Holmerová et al., 2005, s. 175-178). Jej realizácia je chápaná interdisciplinárne ako súčinná intervencia odporúčaná aj v rámci ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s demenciou a miernou kognitívnou poruchou. Záver Úspešnosť starostlivosti o pacientov s demenciou a miernou kognitívnou poruchou je založená na aplikácii kombinácie farmakologických a nefarmakologických metód. Jednou z nich je aj kognitívna rehabilitácia, ktorá má interdisciplinárny charakter a je charakterizovaná aj v ošetrovateľských literárnych zdrojoch (hlavne zahraničných). Sestry po patričnom vzdelaní 2 sú kompetentné realizovať kognitívnu rehabilitáciu ako súčasť ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s ľahkou formou demencie (a miernou kognitívnou poruchou) a tým sa podieľať využívaní potenciálu porušenej kognitívnej funkcie, zmien v sebaopatere, sebakoncepcii seniora. 2 V Slovenskej republike je realizovaný vzdelávací kurz akreditovaný MŠ SR, ktorý zahŕňa tri obsahovo na seba nadväzujúce moduly, s cieľom pripraviť profesionálov pre výkon kognitívnej rehabilitácie. Je realizovaný pod odbornou garanciou Centra Memory, n.o.. 391
Zoznam bibliografických odkazov BALL, K. - BERCH, D.B. et al. 2002. Effect of Cognitive Training Interventions with Older Adults. A Randomized Controlled Trial. In JAMA, 2002, vol. 288, no. 18, pp. 2271-2281. BUETTNER, L. - FITZSIMMONS, S. 2009. Promoting health in Early - Stage Dementia: Evaluation of 12 - week Course. In Journal of Gerontological Nursing [online], 2009, vol. 35, no. 3, pp. 39-49 [cit. 2011-02-13]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19326828. BULECHEK, G.M. - BUTCHER, H. - McCLOSKEY DOCHTERMAN, J. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). 5 th ed. St. Louis : Mosby, 2008. 938 p. ISBN 978-0-323-05340-2. BURGENER, S.C. BUETTNER, L.L. et al. 2009. Effectiveness of community-based, nonpharmacological interventions for early-stage dementia: conclusions and recommendations. In Journal of Gerontological Nursing [online], 2009, vol. 35, no. 3, pp. 50-57 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19326829. CLARE, L. WOODS, R.T. 2004. Cognitive trainig and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer s disease: A review. In Neuropsychological rehabilitation, 2004, vol. 14, no. 4, pp. 385-401. ČUNDERLÍKOVÁ, M. - WIRTH, M. 2009. Aktivizačný program a trénovanie pamäti pre seniorov. Vzdelávací kurz akreditovaný MŠ SR. 1 vyd. Bratislava : Centrum MEMORY n. o., 2009. 86 s. ISBN 978-80-970137-9-0. Dementia. The Nice-Scie Guideline on Supporting People with Dementia and their Cairers in Health and Social Care. National Collaborating Centre for Mental Health [online]. 2007. London : The British Psychological Society and Gaskell, 2007. 391p. ISBN 978-1-85433-451-0 [cit. 2011-01-10]. Dostupné na internete: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg42dementiafinal.pdf. FANG, Y. - ROSE, K.M.- BURGENER, S.C. et al. 2009. Cognitive training for Early Stage Alzheimer s Disease and Dementia. In Journal of Gerontological Nursing [online], 2009, vol. 35, no. 3, pp. 23-29. [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.jognonline.com/view.asp?rid=37681. FAUCOUNAU, V. et al. 2010. Cognitive intervention programmes on patients affected by Mild Cognitive Impairment: A promising intervention tool for MCI. In Clinical Neurosciences in The Journal of Nutrition Health and Aging, 2010, vol. 14, no. 1, pp. 31-35. 392
FLETCHER, K. 2008. Nursing Standard of Practice Protocol : Recognition and Management of Dementia. Hartford Institute for Geriatric Nursing. [online], 2008. [cit. 2008-09-10]. Dostupné na internete: http://www.consultgerirn.org/topics/dementia/want_to_know_more. FORTINASH, K.M. - WORRET, P.A.H. 2008. Psychiatric Mental Health Nursing. 4 th ed. St. Louis : Mosby, 2008. 716 p. ISBN 978-0-323-04675-6. GARDETTE, V. COLEY, N. ANRIEU, S. 2010. Non-pharmacologic Therapies: A Different Approach to AD. In The Canadian review of Alzheimer s Disease and other Dementias [online], 2010, vol. 13, no. 3, pp. 13-22 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.stacommunications.com/customcomm/backissue_pages/ad_review/adpdfs/2010/october2010/13.pdf GRÄSEL, E. WILTFANG, J.K. 2003. Non-drug therapies for dementia: an overview of the curent situation with regard to proof of effectiveness. In Journal of Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2003, vol. 15, no. 3, p. 115-125. HALLIGAN, P.W. - WADE, D.T. 2005. Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. 1st ed. New York : Oxfort University Press, 2005. 397 p. ISBN 0-19-8526547. HOLMEROVÁ, I. et al. 2005. Nefarmakologické přístupy v terapii Alzheimerovy demence a praktické aspekty péče o postižené. In Psychiatria pre prax, 2005, roč. 6, č. 4, s. 175-178. KALVACH, Z. et al. 2004. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha : Grada, 2004. 846 s. ISBN 80-247- 0548-6. KARATAY, G. et al. 2011. The efectivennes of a stimulation Program on Cognitive Capacity among Individuals older than 60. In Western Journal of Nursing, 2011, vol. 33, no. 1, pp. 26-44. KEADY, J. 2004. Community mental health nursing and early intervention in dementia: developing practice trough a single case history. In International Journal of Older People Nursing in association with Journal of Clinical Nursing [online], 2004, vol. 13, no. 6b, pp. 57-67 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2702.2004.01045.x/pdf. KLUCKÁ, J. VOLFOVÁ, P. 2009. Kognitivní trénink v praxi. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2009. 160 s. ISBN 978-80-247-2608-3. LINTON, A. - LACH, H. et al. 2007. Gerontological Nursing. Concepts and Practice. 3th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007. 1006 p. ISBN 1-4160-0166-2. MANZINE, P.G. PAVARINI, S.C.I. 2006. Cognitive rehabilitation: Literature review based on levels of evidence. In Dementia and Neuropsychologia, 2009, vol. 3, no. 3, pp. 248-255. 393
McDOUGALL, G.J. - BECKER, H. et al. 2010. The SeniorWISE Study: Improving Everyday Memory in Older Adults. In Archives of Psychiatric Nursing [online], vol., 24, no. 5, pp. 291-306 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.psychiatricnursing.org/article/s0883-9417%2809%2900157-5/abstract. MONIZ-COOK, E. 2006. Cognitive stimulation and dementia. In Aging and Mental Health, 2006, vol. 10, no. 3, pp. 207-210. NEWELL, R. GOURNAY, K. 2000. Mental Health Nursing. An evidence-based approach. 1st ed. St Louis : Elsevier Health Sciences, 2000. 434 p. ISBN 0-443-05873-3. NOMURA, M. - MAKIMOTO, K. et al. 2009. Empowering older people with early dementia and family caregivers: A participatory action research study. In International Journal of Nursing Studies, 2009, vol. 46, no. 4, pp. 431-441. PARK, M.H. KWON, D.Y. et al. 2009. The effects of cognitive training on communitydwelling elderly Koreans. In Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing [online], 2009, vol. 16. no. 10, pp. 904-909 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2850.2009.01467.x/pdf. PREISS, M. KUČEROVÁ, H. et al. 2006a. Neuropsychologie v psychiatrii. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2006. 416 s. ISBN 80-247-1460-4. PREISS, M. KUČEROVÁ, H. a kol. 2006b. Neuropsychologie v neurologii. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2006. 368 s. ISBN 80-247-0843-4. PREISS, M. KŘIVOHLAVÝ, J. 2009. Trénování paměti a poznávacích schopností. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, a.s., 2009. 208 s. ISBN 978-80-247-2738-7. ROSS, C. 2003. Managing cognitive impairment in older people. In Nursing and Residental Care [online], 2003, vol. 5, no. 11, pp. 529-532 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.internurse.com/cgi-bin/go.pl/library/ article.cgi?uid =11789 ;article =NRC_ 5_11 _529_532. QUAYHAGEN, M.P. - QUAYHAGEN, M. CORBEIL, R.R. et al. 1995. A dyadic remediation program for care recipients with dementia. In Nursing Research [online], 1995, vol. 44, no. 3, pp. 153-159 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7761291?dopt=abstract. SHEARDOVÁ, K. - HORT, J. et al. 2009. Doporučené postupy pro terapii Alzheimerovej nemoci a ostatních demencí. In Psychiatria pre prax, 2009, roč. 10, č. 5, s. 224-227. SHEARDOVÁ, K. - HORT, J. RUSINA, R. et al. 2007. Doporučené postupy pro léčbu Alzheimerovy nemoci a dalších onemocnění spojených s demencí. In Cesk Slov Neurol N, 2007, roč. 70, č. 5, s. 589-594. 394
SPECTOR, A. ORRELL, M. A. 2006. A review of the use of cognitive stimulation therapy in dementia management. In British Journal of Neuroscience Nursing [online], 2006, vol. 2, no. 8, pp. 381-385 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.internurse.com/cgi-bin/go.pl/library/article.cgi?uid=22035;article=bjnn _2_8_381_385. VALENZUELA, M. - SACHDEY, P. 2009. Can cognitive training prevent the onset of dementia? A systematic review of randomized clinical trials with longitudinal follow up Alzheimer's and Dementia. In Journal of the Alzheimer's Association, 2009, vol. 5, no. 4, pp. 157-158. VANCE, D.E. - McNEES, P. - MENESES, K. 2009. Technology, Cognitive Remediation, and Nursing : Directions for Soccessful Cognitive Aging. In Journal of Gerontological Nursing [online], 2009, vol. 35, no. 2, pp. 50-56 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19263921. VANCE, D.E. - KELTNER, N.L. et al. 2010 The future of cognitive remediation training. In Journal of Neuroscience Nursing [online], 2010, vol. 42, no. 5, pp. 255-264 [cit. 2011-02-15]. Dostupné na internete: http://www.nursingcenter.com/pdf.asp?aid=1069136. WALDEMAR. G. et al.. 2007. Recommemdations for the diagnosis and management of Alzheimer s disease and other disorders associated with amentia: EFNS Guideline. In European Journal of Neurology, 2007, vol. 14, no. 1, p. 1-26. Kontaktná adresa Martina Tomagová, Doc., Mgr., PhD. Michaela Miertová, Mgr. Ústav ošetrovateľstva JLF UK Malá hora 5, 036 01 Martin e-mail: tomagova@jfmed.uniba.sk e-mail: miertova@jfmed.uniba.sk 395
VALIDÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY CHRONICKÁ ZMÄTENOSŤ Martina Tomagová, Ivana Bóriková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Prieskumná štúdia predkladá čiastkové výsledky validácie ošetrovateľskej diagnózy Chronická zmätenosť v podmienkach slovenskej praxe. Na validáciu sme vybrali Diagnostic Content Validity Model (DCV model) podľa Fehringa. Za expertov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií. Experti posudzovali významnosť definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy v pripravenom validačnom hárku. Obsahoval 9 definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy, 1 neutrálnu (falošnú) charakteristiku a 2 položky z nástroja MMSE. Súbor expertov tvorilo 144 slovenských sestier. Za hlavné definujúce charakteristiky (vážené skóre viac ako 0,75) považovali: zmeny v časopriestorovej orientácii (VS 0,87), klinicky podložená organická porucha mozgu (0,78), dlhotrvajúca kognitívna porucha (VS 0,78), narušená interpretácia podnetov a reakcia na ne (VS 0,76) a progresívna kognitívna porucha (VS 0,76), ktoré sú totožné s charakteristikou syndrómu demencie. Kľúčové slová ošetrovateľská diagnóza, validácia, chronická zmätenosť, hlavné definujúce charakteristiky, demencia Úvod Ošetrovateľská diagnóza Chronická zmätenosť (00129) bola implementovaná do klasifikačného systému ošetrovateľských diagnóz NANDA v roku 1994. V aktuálnej verzii Taxonómie II (na roky 2009-2011) je zaradená v 5. doméne Vnímanie/poznávanie, v triede Poznávanie. Chronickú zmätenosť definuje NANDA-I ako nezvratný, dlhotrvajúci a/alebo progresívny úpadok intelektu a osobnosti, charakterizovaný zníženou schopnosťou interpretovať podnety z okolia; narušeným myslením, vážnou poruchou pamäti, orientácie a správania (NANDA-I, 2009, s. 167; Žiaková et al., 2009, s. 39). Tieto zmeny intelektu, 396
osobnosti a kognície sú charakteristické pre organické psychické poruchy (Höschl et al., 2002, s. 452). V rámci psychiatrickej ošetrovateľskej praxe je možné použiť túto diagnózu predovšetkým u pacientov s rôznymi typmi demencie (atroficko-degeneratívne, napr. demencia Alzheimerovho typu, demencia pri Parkinsonovej chorobe; pri sekundárnych demenciách, napr. ischemicko-vaskulárnej) a pri organickom amnestickom syndróme (napr. poúrazové zmeny mozgu). Cieľ práce Cieľom práce bolo validovať ošetrovateľskú diagnózu Chronická zmätenosť v slovenskej ošetrovateľskej praxi a zistiť, ktoré definujúce charakteristiky označili sestry-experti ako hlavné, a ktoré ako vedľajšie. Na validáciu diagnózy sme vybrali model DCV (Diagnostic Content Validity Model) podľa Fehringa (1986). Je to retrospektívny model, kedy dostatočný počet expertov hodnotí definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy a každej charakteristike priraďujú experti určitú významnosť na Likertovej škále (Fehring, 1987, s. 625-629). Súbor, metodika Spôsob výberu súboru expertov bol zámerný. Cielene sme oslovili 220 sestier, o ktorých sme predpokladali na základe výberu ich klinického pracoviska, že poznajú problematiku starostlivosti o pacientov s poruchami kognitívnych funkcií. Za expertov sme považovali sestry, ktoré spĺňali kritériá výberu expertov pre validačné štúdie v podmienkach SR a ČR uvádzané autormi Zeleníková et al. (2010, s. 407-413). Tieto kritériá (pre model DCV počet 50-100) podľa odporúčaní Fehringa (Fehring, 1986, s. 188; Levin, 2001, s. 29) splnilo 144 sestier (n=144). Rozsah bodov nastavených kritérií sa pohyboval od 4 (minimálne) do 17 (maximálne); priemerná hodnota v našom súbore bola 6,00 ± 1,68 bodov. Súbor expertov tvorili ženy, priemerný vek bol 40,22 ± 8,51 rokov, priemerná dĺžka odbornej praxe bola 19,19 ± 9,46 roka (Tab. 1). Tab. 1 Charakteristika súboru expertov vek (v rokoch) prax (v rokoch) hodnotenie expertov (body) x 40,22 19,19 6,00 SD 8,51 9,46 1,68 (x = aritmetický priemer; SD = smerodajná odchýlka) 397
K základným kritériám patrili: vzdelanie v odbore ošetrovateľstvo (magisterské, vrátane PhDr a PhD 3 body, bakalárske 2 body a SZŠ/VOŠ 1 bod); klinická prax (minimálne 1 rok 1 bod, viac ako 5 rokov 2 body, viac ako 10 rokov 3 body). K doplňujúcim kritériám patrili: špecializácia/certifikácia v oblasti klinickej psychiatrickej praxe (2 body), diplomová/rigorózna práca z ošetrovateľskej diagnostiky (1 bod), publikovaný článok (výskumný, teoretický) z ošetrovateľskej diagnostiky (2 body), doktorandská dizertačná práca z ošetrovateľskej diagnostiky (3 body). Tieto charakteristiky súboru uvádzame v Tab. 2. Tab. 2 Zaraďujúce kritériá do súboru expertov základné kritériá n % vzdelanie v ošetrovateľstve: VŠ magisterské VŠ bakalárske SZŠ/VOŠ 43 46 55 30 32 38 klinická prax: minimálne 1 rok viac ako 5 rokov viac ako 10 rokov 14 15 115 10 10 80 doplňujúce kritériá špecializácia/certifikácia diplomová/rigorózna práca publikovaný článok doktorandská dizertačná práca 60/16 14 13 5 42/11 10 9 4 Zber údajov od expertov sa realizoval od júna 2009 do januára 2010 na rôznych klinických a školských pracoviskách (Tab. 3). Tab. 3 Klinické a iné pracoviská pracoviská n % psychiatria * 42 29 vnútorné lekárstvo ** 39 27 chirurgia *** 28 19 výučbové pracovisko **** 27 19 agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti 8 6 spolu 144 100% * psychiatrická klinika, psychiatrická liečebňa ** interná klinika, klinika tuberkulózy a pľúcnych chorôb, geriatrické oddelenie, doliečovacie oddelenie *** chirurgická klinika, ortopedicko-traumatologická klinika, urologická klinika **** SZŠ, VŠ (fakulta zdravotníctva, ústav ošetrovateľstva) 398
Na posúdenie významnosti definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy sme pripravili validačný hárok, ktorý obsahoval 13 položiek. Rozdelili sme ich do troch skupín vychádzajúc zo skúseností podobných štúdií (Gurková et al., 2010; Žiaková et al., 2008). Prvú skupinu tvorili definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy (počet 9). Pri formulácii druhej skupiny (počet 3) sme vychádzali z meracieho nástroja MMSE (Mini- Mental State Examination), ktorý je odporúčaný na posudzovanie kognitívnych funkcií u seniorov (Folstein et al., 1975, s. 189-198). S cieľom eliminovať náhodné posudzovanie významnosti položiek sme zoznam doplnili o jednu neutrálnu položku (tretia skupina ako zavádzajúci/falošný znak; zrýchlené myslenie nie je súčasťou klinického obrazu demencie). Experti určovali stupeň významnosti jednotlivých položiek na Likertovej škále (5 najväčšia významnosť; 4 veľká významnosť; 3 stredná významnosť; 2 malá významnosť; 1 žiadna významnosť). Po zbere údajov sme pre každú definujúcu charakteristiku vypočítali základné štatistické charakteristiky (aritmetický priemer, smerodajnú odchýlku SD) a vážené skóre (súčet hodnôt priradených každej odpovedi a jeho následné vydelenie celkovým počtom odpovedí, VS). Číslu Likertovej škály bola pridelená nasledujúca hodnota VS: 5 = 1; 4 = 0,75; 3 = 0,5; 2 = 0,25; 1 = 0. Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli hodnotu VS viac ako 0,75; za vedľajšie tie, ktoré boli v rozsahu 0,50-0,75. Charakteristiky, ktoré mali hodnotu 0,50 a menej (Fehring, 1986, s. 188; Fehring, 1987, s. 626) sme vyradili. Na spracovanie údajov sme použili počítačový program MS Excel, SPSS 16.0 Windows. Výsledky a interpretácia Prehľad validovaných položiek uvádzame v takom poradí, ako boli uvedené vo validačnom hárku (Tab. 4) a ďalej uvádzame iba tie definujúce charakteristiky, ktoré experti považovali za hlavné (Tab. 5). 399
Tab. 4 Validované položky - prehľad položka x ± SD VS zdroj 1. narušená interpretácia podnetov a reakcia na ne 4,05 ± 0,82 0,76 NANDA-I 2. neschopnosť plniť pokyny pri administrácii nástroja 3,77 ± 1,04 0,69 MMSE posudzujúceho kogníciu 3. progresívna kognitívna porucha 4,06 ± 0,90 0,76 NANDA-I 4. klinicky podložená organická porucha mozgu 4,41 ± 0,95 0,78 NANDA-I 5. zmeny v orientácii (v čase, priestore) 4,47 ± 0,76 0,87 MMSE 6. poruchy v dlhodobej pamäti 3,74 ± 0,98 0,69 NANDA-I 7. poruchy krátkodobej pamäti 3,92 ± 0,96 0,73 NANDA-I 8. zrýchlené myslenie 2,74 ± 1,06 0,44 neutrálna 9. porucha socializácie 3,60 ± 0,97 0,65 NANDA-I 10. dlhotrvajúca kognitívna porucha 4,13 ± 0,81 0,78 NANDA-I 11. neprítomná porucha vedomia 2,88 ± 1,28 0,47 NANDA-I 12. neschopnosť pomenovať predmety (pri administrácii meracieho 3,38 ± 0,97 0,70 MMSE nástroja) 13. porucha osobnosti 3,43 ± 1,23 0,61 NANDA-I Tab. 5 Hlavné definujúce charakteristiky položka x ± SD VS zdroj 5. zmeny v orientácii (v čase, priestore) 4,47 ± 0,76 0,87 MMSE 4. klinicky podložená organická porucha mozgu 4,41 ± 0,95 0,78 NANDA-I 10. dlhotrvajúca kognitívna porucha 4,13 ± 0,81 0,78 NANDA-I 1. narušená interpretácia podnetov a reakcia na ne 4,05 ± 0,82 0,76 NANDA-I 3. progresívna kognitívna porucha 4,06 ± 0,90 0,76 NANDA-I Definujúce charakteristiky, ktoré označili experti v našom súbore ako hlavné, sú typické pre syndróm demencie (MKCH 10, 2006). Komparáciou ošetrovateľského a medicínskeho pojmu nachádzame rovnaké charakteristiky: Chronická zmätenosť 00129 Nezvratný, dlhotrvajúci a/alebo progresívny úpadok intelektu a osobnosti, charakterizovaný zníženou schopnosťou interpretovať podnety z okolia; narušeným myslením, vážnou poruchou pamäti, orientácie a správania. Jeden zo súvisiacich faktorov je demencia (NANDA- I, 2009 s. 167). Demencia (F00 - F03) Syndróm zapríčinený chorobou mozgu, zvyčajne chronickou alebo progresívnou, pri ktorom sa zhoršujú viaceré vyššie kôrové funkcie vrátane pamäti, myslenia, orientácie, pochopenia, počítania, kapacity učenia, jazyka a úsudku. Vedomie nie je zastreté. Poznávacie poruchy zvyčajne sprevádzajú (niekedy aj predchádzajú) zhoršenie ovládania emócií, 400
spoločenského správania a motivácie. Tento syndróm sa zjavuje pri Alzheimerovej chorobe, pri cerebrovaskulárnej chorobe a pri iných chorobách, ktoré prvotne alebo druhotne postihujú mozog (MKCH 10, 2006). Zmena v časopriestorovej orientácii (položka č. 5, VS 0,87) a narušená interpretácia podnetov a reakcia na ne (položka č. 1, VS 0,76) sú prejavmi zmätenosti, tak ako je zadefinovaná okrem ošetrovateľskej v medicínskej terminológii (Kolibáš, 2010, s. 36; Höschl et al., 2002, s. 296). Položky č. 4, 10 a 3 sú súčasťou klinického obrazu demencie a sú uvedené v zdravotnej dokumentácii pacienta ako súčasť lekárskeho nálezu, preto tieto symptómy považujú sestry za dôležité. Sestry v našom súbore považovali za významné práve tie charakteristiky, ktoré dominujú v medicínskom poňatí syndrómu demencie (Ried, Dassen, 2000, s. 51-59; NINR, 2006, s.1-15). K ďalším definujúcim charakteristikám chronickej zmätenosti podľa NANDA-I patria aj poruchy pamäti (položka č. 6 a 7), porucha socializácie a osobnosti (položka č. 9 a 13) a neprítomná porucha vedomia (položka č. 11). Tieto charakteristiky označili sestry ako vedľajšie s významnosťou pod 0,75 aj napriek tomu, že sú súčasťou definície ošetrovateľskej diagnózy (bola uvedená ako súčasť validačného hárku) aj klinického obrazu demencie. Domnievame sa, že tento fakt môže súvisieť s tým, že táto ošetrovateľská diagnóza nie je súčasťou Zoznamu sesterských diagnóz (2005) a teda sestry (ani z pracovísk psychiatrie) s ňou nemajú klinické skúsenosti. Za vedľajšie charakteristiky experti v našom súbore ďalej považovali aj neschopnosť pomenovať predmety (pri administrácii meracieho nástroja) (VS 0,70) a neschopnosť plniť pokyny pri administrácii nástroja posudzujúceho kogníciu (0,69). Nástroj MMSE sa v praxi používa sporadicky v špecifických prípadoch, preto sestry s jeho administráciou nemajú klinické zručnosti a nepoužívajú nástroj ako metódu doplnkového zberu dát pre ošetrovateľskú diagnostiku. Ako bolo vyššie uvedené, v rámci psychopatológie je zmätenosť (amencia) zaradená medzi kvalitatívne poruchy vedomia a predpokladáme, že preto sestry položke č. 11 (neprítomná porucha vedomia) nepripisovali patričnú významnosť (VS 0,47). Neutrálna položka zrýchlené myslenie (VS 0,44) dosiahli hodnotu menej ako 0,50. Neutrálna položka bola expertmi vyradená, čo znamená pozitívne zistenie, že experti neoznačovali položky náhodne. 401
Záver Experti v našom súbore nepovažovali všetky definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Chronická zmätenosť za rovnako významné. Príčiny môžu byť rôzne. Určitý podiel zohráva samotný súbor respondentov, ktorý zatiaľ v podmienkach slovenskej praxe naplnil skôr minimálnu hranicu kritérií na experta. Vysokoškolsky vzdelané sestry (aj napriek svojej prevahe) majú rôznu úroveň vedomostí a zručností z problematiky ošetrovateľskej diagnostiky. Ďalším, už spomínaným, faktorom je nekompatibilita NANDA-I Taxonómie II so zoznamom sesterských diagnóz. V sesterskom jazyku ešte stále rezonuje používanie medicínskej terminológie (pomenovanie klinických symptómov) a samotný pojem chronická zmätenosť ako názov ošetrovateľskej diagnózy (a jej ďalších komponentov) je pre sestry neznámy. Cieľom ďalších štúdií bude komparácia tejto a iných ošetrovateľských diagnóz v podmienkach slovenskej a českej praxe. Príspevok vznikol v rámci APVV projektu Sk-CZ-0151-09 a MŠMT MEB 0810029 Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi. Zoznam bibliografických odkazov FEHRING, R.J. 1986. Validating diagnostic labels: Standardized methodology. In HURLEY, M.E. Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. St. Louis : Mosby, 1986. pp. 183-190. ISBN 0-801637-66-X. FEHRING, R.J. 1987. Methods to validate nursing diagnoses. In Heart and Lung: the journal of critical care, 1987, vol. 16, no. 6, pp. 625-629. FOLSTEIN, M.F. FOLSTEIN, S.E. McHUGH, P.R. 1975. Mini-Mental State a Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. In Journal of Psychiatric Research, 1975, vol. 12, no. 3, pp. 189-198. GURKOVÁ, E. ČÁP, J. ŽIAKOVÁ, K. 2010. Obsahová validizácia beznádeje a jej význam pri konštrukcii nástrojov jej merania. In Ošetřovatelství a porodní asistence, 2010, roč. 1, č. 3, s. 74-82. HŐSCHL, C. et al. 2002. Psychiatrie. 1. vyd. Praha : Tigris, 2002. 895 s. ISBN 80-900130-1-5. KOLIBÁŠ, E. 2010. Príručka klinickej psychiatrie.2. doplnené vyd., Nové Zámky : Psychoprof, 2010, 304 s. ISBN 978-80-89322-05-3. 402
LEVIN, R. 2001. Who Are the Experts? A Commentary on Nursing Diagnosis Validation Studies. In Nursing Diagnosis Volume, 2001, vol. 12, no. 1, pp. 29-32. MEDZINÁRODNÁ KLASIFIKÁCIA CHORÔB MKCH-10. 2006. Národné centrum zdravotníckych informácií [online]. 2006. [cit. 2011-03-11]. Dostupné na internete: http://data.nczisk.sk/old/infozz/mkch/mkch-10/cast0500.pdf. NANDA International. 2009. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009-2011. Ed. T.H. Herdman. 1 th ed. Chichester : Wiley-Blackwell, 2009. 435 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. NATIONAL INSTITUTE OF NURSING RESEARCH. 2006. Confusion [online]. 2006, p. 1-15 [cit. 2011-03-11]. Dostupné na internete: http://www.ninr.nih.gov/nr/rdonlyres/87c83b44-6fc6-4183-96fe- 67E00623ACE0/4766/Chap2.pdf. RIED, S. DASSEN, T. 2000. Chronic confusion, Dementia, and Impairedd Environmental Interpretation Syndrome: A concept Comparison. In Nursing Diagnosis, 2000, vol. 11, no. 2, pp. 51-59. RIED, S. GUTZMANN, H. 2003. The nursing phenomenon chronic confusion in relation to the diagnosis dementia. In Archives of Gerontology and Geriatrics, 2003, vol. 36, no. 4, pp. 297-302. Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z.z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz. WINNIFRED, C.M. 1991. Nursing Diagnosis: The importance of a definition. In International Journal of Nursing terminologies and classifications, 1991, vol. 2, no. 1, pp. 3-8. ZELENÍKOVÁ, R. et al. 2010. Návrh kritérií výberu expertov pre validizáciu ošetrovateľských diagnóz v ČR a SR. In Kontakt, 2010, roč. 12, č. 4, s. 407-413. ZELENÍKOVÁ, R. ŽIAKOVÁ, K. 2010. Validizačné štúdie ošetrovateľských diagnóz. In Ošetřovatelství a porodní asistence, 2010, roč. 1, č. 1, s. 1-9. ŽIAKOVÁ, K. ČÁP, J. GURKOVÁ, E. 2008. Content Validation of Hopelessness in Slovakia. In Acta Medica Martiniana, 2008, vol. 8, no. 2, pp. 31-36. ŽIAKOVÁ, K. et al. 2009. Ošetrovateľský slovník. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 218 s. ISBN 978-80-8063-315-8. 403
Kontaktná adresa doc. Mgr. Martina Tomagová, PhD. Mgr. Ivana Bóriková, PhD. Ústav ošetrovateľstva JLF UK Malá Hora 5 036 01 Martin 404
ZKUŠENOSTI S AKTIVIZAČNÍM POJETÍM VÝUKY ZDRAVOTNICKÉ EDUKACE Danuška Tomanová, Śárka Ježorská Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci Abstrakt V rámci projektu FRVŠ 1801/2010 byl ověřen přínos aktivizačních koncepcí pro rozvoj kompetencí. Využity byly modely interpretativní a autonomní výuky. Cílem bylo spojit teorii výuky s praktickou činností. Praktická činnost ústila v produktivní podobu úkolů. Produkty takto pojaté edukace jsou k dispozici pro uživatele ve zdravotnické praxi. Klíčová slova aktivizační pojetí, edukační opora, projektování, participace, vývoj kompetence Abstract The project was certified FRVŠ 1801/2010 benefit of motivating concepts for the development of competencies. Interpretative models have been used and autonomous learning. The aim was to combine theory with practical teaching activities. Practical activities resulted in an appearance productive tasks. Products of this education are available to users in the medical practice. Keywords approach to activation, educational support, design, participation, skills development Úvod Otázky co budeme hodnotit, co má znát a umět budoucí profesionál v oboru ošetřovatelství se promítají do cílů, koncepce a do učitelova pojetí výuky. Jsou výchozími faktory, které ovlivňují podobu rozvíjené studentovy profesní kvality. Naším cílem byla konstrukce přípravy studenta na plnění edukační role. Má-li absolvent oboru Porodní Asistence, Všeobecná sestra, Fyzioterapeut, Optometrista a Ortoptik při výkonu profese plnit i roli edukační, pak by měl být připraven tak, aby edukaci klientely zvládal i při základním spektru či struktuře činností ošetřování. Tomuto zadání byl na FZV UP věnován projekt FRVŠ č. 405
1801 v roce 2010. Byly respektovány základní požadavky na výuku, ale učitelovo pojetí výuky nebylo přísně vedeno jedinou koncepcí vyučování. Cíl projektu a metodika V projektu byly sledovány dvě skupiny cílů ověřit kombinovaný didaktický model učitelovy práce v předmětech zaměřených na zdravotnickou edukaci a zjistit oblasti účinku didaktického modelu na rozvíjející se kompetenci studenta. K absolutoriu předmětu prokázat/doložit výstupem z produkční činnosti dovednost aplikovat osvojený soubor představ, vědomostí a zkušeností/ dovedností z oblasti edukace ve zdravotnických kontextech. Didaktický model byl aplikován ve všech předmětech zaměřených na edukační činnost v různých studijních oborech programu ošetřovatelství. Postup Příprava První etapu realizace pedagogické části projektu č. 1801 aktivizačního a participativního pojetí tvořil projekt práce učitele pro určenou výuku edukačních disciplín (Základy edukační činnosti sestry 1 a 2, Edukace v práci porodní asistentky a Základy edukačních věd). V rámci projektu byli spoluřešitelé uvedeni do nově koncipované strategie výuky v míře, která jim umožnila podporovat studenty v aktivním rozvoji předpokladů k edukaci laické klientely. K výuce edukačních disciplín byla zvolena strategie, která dovolila prolínání didaktických modelů transmisivní, interpetativní a autonomní výuky (Slavík, 1999, s. 26). První model přispívá k rychlé orientaci v základech edukační problematiky, další dva modely aktivizují studenty v procesu učení. Interpretativní model vychází z prekonceptů studenta (v tomto případě vztahujících se k edukaci) a z autonomního modelu, který sleduje podíl studenta v rovině sebevzdělávání, sebereflexe, samostatnosti a osobní odpovědnosti potřebné k anticipovanému výkonu edukace (Kolář, Šikulová, 2009, s. 25). Byly formulovány výstupy z vyučované disciplíny a kriteria hodnocení (Clayton, 2009, s. 2229) realizovaného produktu vytvořené edukační opory a nabídnuta témata edukace pro různé cílové skupiny. Realizace Ve druhé fázi byly 160 studentům oborů Porodní asistence, fyzioterapie a všeobecná sestra ve výuce formulovány cíle, podmínky absolutoria vyučované disciplíny, podmínky pro realizaci zadání, chronometráž postupu (časový a činnostní harmonogram) a pravidla participace studijní skupiny v procesu řešení úkolů. Postup práce na zadání se odvíjel od 406
prezentace teoretických základů edukace, projektování a tvorbu edukačních opor k evaluačním aktivitám. K výběru témat k tvorbě edukačních opor sloužily tři základní zdroje: fakultativní seznam edukačních potřeb zdravotnické praxe vytvořený na základě spolupráce řešitelů projektu se zdravotnickými institucemi a klinickými pracovišti, seznam vzniklý na základě rekognoskace edukačních potřeb laické klientely v rodinném a komunitním prostředí studentů a třetí zdroj vycházel z osobní zkušenosti studentů z realizovaných praxí. Vybraná témata studentky prezentovaly a obhajovaly jejich potřebnost ve studijní skupině. Odtud se odvíjel postup dle známého algoritmu projektování proč, koho, čemu, jak, za jakých podmínek a s jakým efektem. V procesu tvorby edukačních opor procházeli studenti fázemi: studium ošetřovatelské problematiky, ošetřovatelské diagnózy a studia profilu cílového uživatele edukační opory, návrh scénáře edukační opory a její formy, translace odborného jazyka do úrovně jazyka uživatele, návrh prezentace učiva - strukturace informací a jejich forma (písemný text, obraz), technické zpracování informací (fotodokumentace, ilustrace, audiozáznam a jeho synchronizace s obrazem...), dotváření opor s ohledem na motivaci cílového uživatele, estetické kriterium, interní prezentace a obhajoba opory ve studijní skupině před konečnou úpravou, konečná úprava opory, veřejná prezentace a obhajoba edukačních opor. V průběhu vytváření opor všichni studenti komunikovali s odbornými autoritami ze zdravotnických pracovišť, konzultovali věcnou správnost užitých informací, prověřovali srozumitelnost textu u prvočtenářů z řad laických klientů, komunikovali s vyučujícími předmětů a spoluřešiteli projektu FRVŠ pod jejichž odbornost spadalo vybrané téma, obraceli se na odborníky z oblasti informatiky aj. Evaluace Poslední etapou řešeného projektu byla evaluace přínosu aktivizačního a participativního pojetí výuky. Spočívala v sebereflexi autorů edukačních opor, hodnocení zdravotnickou obcí přítomnou na veřejných prezentacích a obhajobách a v závěrečné oponentuře projektu FRVŠ č. 1801/2010. 407
Výstupy projektu 1) Povinnými výstupy z řešeného projektu jsou závěrečná a tisková zpráva o řešení projektu FRVŠ. Projektu se zúčastnilo 160 studentů prezenčního a kombinovaného studia v oborech Porodní asistence, Všeobecná sestra, Fyzioterapie, Optometrie. Bylo vytvořeno 120 edukačních opor, které jsou k dispozici laické a odborné klientele. Všechny opory měly stanovené cílové skupiny, některé byly vytvářeny na základě podnětu praktického lékaře v konkrétní komunitě. Zvláště v kombinovaném studiu bylo patrné propojení teorie s praxí konkrétního pracoviště. Autorky odvíjely od pociťované/ zjištěné frekvence edukačních potřeb klientů vlastního zdravotnického zařízení návrh a zpracování funkční edukační opory. Opory se vztahovaly nejen k ošetřovatelským diagnózám s vysokou incidencí v konkrétním prostředí, ale také k tématům specifickým, jedinečným. Formy edukace byly omezeny zkušenostmi autorek s technickým zázemím a s informačními technologiemi. Vznikly hlavně brožury různého formátu (A6, A5, A4), letáky, skládačky, postery, elektronické prezentace v powerpointu, www stránky, dynamické videozáznamy upravené tak, aby získaly zájem klientely, motivovaly ji k nahlédnutí, čtení a zamýšlení se nad svým počínáním. Tam, kde to formát edukační opory dovolil, byla v obsahu zakotvena i zpětná vazba pro čtenáře v podobě otázek, řešení konkrétní životní situace, úkolu vytvořit analogický příklad z vlastního života, návod na selfmonitoring apod. Tím se edukační opora posouvala z prostého informačního zdroje (fáze expoziční) do instrumentální podoby, v níž si klient může ověřit funkčnost informace, aktivně ji zpracovat, zakomponovat do svého programu podpory léčení a zdraví Opory jsou k dispozici zdravotníkům i laickým klientům na stránkách www.upol.cz/fakulty/zdravotnická/projekty/frvs/2010 Fyzická podoba je k dispozici v knihovně FZV UP Olomouc, Hněvotínská 3 Olomouc Prezentací s oponenturou (3 veřejné prezentace v Olomouci a 1 ve Zlíně) se účastnilo 160 pracovníků ze zdravotnické praxe. U prezentace prací z oboru Optometrie to byli i odborní pracovníci a studenti optometristé a ortoptici z kateder fyziky a optometrie PřF UP. 2. Hodnocení zdravotnickou obcí se projevilo již v průběhu tvorby při odborných konzultacích a pak při veřejných oponenturách. Konzultanti a oponenti ocenili přínos takto koncipované výuky - spojení s praxí a úroveň vytvořených opor. Zájem o 408
konzultované a oponované opory se projevil nejen v tom, že si účastníci vyžádali od autorek elektronickou verzi edukační opory podle specializace svého pracoviště, ale v závěrečném hodnocení vybízeli ke zpracování dalších témat a nabízeli fakultě a studentům svoji konzultační pomoc, zprostředkování laických prvočtenářů / pacientů v konkrétních diagnózách. 3. Sebereflexe studentů ukázala spektrum pocitů, které provázely proces tvorby a prezentace edukačních opor. K pozitním a negativním pocitům a zkušenostem autorek patří následující výroky: a) pozitivní zkušenosti- zkušenost z tvorby edukačního materiálu co všechno obnáší proces tvorby edukační opory, nyní si dovedu představit náročnost jednotlivých kroků na tvorbě projektu, praktické vyzkoušení poznatků o edukaci, smysluplnost a účelnost úkolu, jeho praktické využití, že edukace není jenom informace, jinak vnímám potřebnost edukace a velkou odpovědnost edukátora, chci se edukaci v budoucnosti určitě věnovat, naučila jsem se nové činnosti s PC při práci, vidím, že konzultovat text musím i s klientem, aby rozuměl tomu, co je v edukačním materiálu, spolupráce s pacientem laikem mi pomohla poznat, na co se mám ještě zaměřit, mám dobrý pocit, že jsem zvládla odpovědný úkol, líbil se mi způsob tvorby v rámci výuky předmětu, překvapila mě vstřícnost konzultantů, ochota a přejícnost konzultantů, konzultanti nás brali vážně, hledali s námi, jak to nejlíp zpracovat, vzájemná pomoc ve studijní skupině, dobré nápady a inspirace při hledání řešení, radost z práce na obhájeném projektu byla pěknou tečkou za celou námahou, vše se v dobré obrátilo po původním váhání a někdy bezradnosti aj. b) negativní zkušenosti časová náročnost při tvorbě projektu, bez odborníka na operace s PC se neobejdu, edukovat by některé sestry vůbec neměly, měly by to dělat specialistky na edukaci, nebyla jsem připravená na veřejnou prezentaci strach z oponentů, v praxi není čas na poctivou edukaci, při práci na oddělení nemám čas tvořit takový materiál, nejistota, obavy a velká tréma při prezentacích a obhajobách, nečekala jsem, že budu mít problém s jazykovou úpravou textu pro laického klienta, hledání a přesvědčení ochotného konzultanta, který by chápal důležitost připravovaného materiálu, zjistila jsem, že jsem i po zkoušce věděla málo o diagnóze, kterou jsem si vybrala a musela jsem dostudovat další informace a souvislosti, nejprve jsem si musela doplnit hodně nových informací o mém tématu a pak mi bylo líto, že tolik zajímavých informací jsem nemohla v materiálu uplatnit... 409
Diskuse Interpretativní model výuky vycházející z prekonceptů studenta a autonomní model aktivní samostatné práce, sebevzdělávání studenta a tvůrčího zpracování projektů při respektování odborných a didaktických požadavků má svá pozitiva a negativa. K pozitivním účinkům patří rozvoj dovedností studenta v sebevzdělávání, v řešení problémů, v komunikaci, rozvoj odpovědnosti za zpracování zadaného tématu, motivace k co nejlepšímu výkonu, v sebereflexi. Je to tedy proces dlouhodobý. Porovnáme-li informace od studentů, konzultantů, učitelů - vnímáme přínos edukačních disciplín k celkovému rozvoji osobnosti zdravotnického pracovníka v kompetencích: a) k učení, b) řešení problémů, c) komunikaci, d) seberozvoji, e) k řízení činnosti. U většiny studentů prezenčního studia se v procesu tvorby změnila motivace ke splnění úkolu. Na počátku se projevil stav typický pro transmisivní (Tonucci, 1994, s. 12) či spolu s Amonašvilim (1987, s. 7) řečeno imperativní model výuky, který by mohl být ilustrován slovy jedné ze studentek zase něco psát, kdybychom dělali něco užitečnějšího, pořád jen něco píšeme. Jiným rysem byl postoj studentek k charakteru úkolu ilustrovatelný výroky jak to má přesně vypadat, kolik to musí mít stránek, co tam všechno musí být apod. Zajímala je především explicitně vyjádřená formální stránka úkolu a méně možnost alternativního, divergentního přístupu k tématu a uživateli. Motivace se podstatně měnila ve chvílích, kdy první studentky studijní skupiny nacházely příležitost a prostor pro uplatnění svých individuálních předpokladů (např. dovednost malovat, kreslit), čas pro realizaci dřívějšího nápadu, námětu, uplatnění se v anticipované specializaci. Ty se staly vzorem pro ostatní ve skupině. Vzájemnost ve studijní skupině se projevovala i v práci na PC. Zkušenější studentky se dostaly do role konzultantek, jakýchsi autorit pro danou oblast. Stoupající zájem studentek byl patrný v jejich aktivitě při výuce i v počtu konzultací s vyučujícími. Aktivizační pojetí výuky se propojilo s participativním pojetím spolupráce ve studijní skupině, s vyučujícími i konzultanty z terénu zdravotnictví. Dalším pozitivem je praktické využití edukačních opor ve zdravotnickém terénu. Celý soubor je sbírkou textů, které mohou být využity i ve výuce cizích jazyků a následně pak pro klientelu, která neovládá český jazyk. V kombinovaném studiu mohou potřebné edukační opory pro svá zdravotnická zařízení studentky hned využít díky jejich zpřístupnění na portálu FZV UP. Negativní zkušenost jsme 410
rovněž získali. Studentky poznaly, že je požadavek edukace klientely na některých pracovištích spíše proklamací. Omezuje se na procedurální informace, klient přicházející vícekrát je zdrojem příjmu zdravotnické instituce. Negativní zkušenosti sester z praxe a studentek prezenční formy studia byly vázány na uvědomění si vlastní nedostačivosti k tvůrčí práci, netrpělivost, nízkou motivaci k seberozvoji. Podle jejich názoru na požadovanou úroveň edukace není při výkonu profese čas, nejsou zákonně úroveň a rozsah edukace vymezeny, standardizovány, je to práce nad možnosti sester. Pravdou je, že časovou náročnost tvorby edukačních opor potvrzují všichni spoluřešitelé projektu. Zůstává však otázkou, zda některé negativní pocity studentek autorek nepatří do kategorie pozitivního poznání, sebereflexe, uvědomění si vlastních rezerv, které se díky formulovanému pocitu mohou stát v dalším učení kladem, přínosem pro seberozvoj. Závěr Cíle projektu FRVŠ č. 1801 byly v plném rozsahu splněny. Modely interpretativní a autonomní výuky, jejich aktivizační funkce a prostor pro participaci při výuce se osvědčily i přes jejich časovou a organizační náročnost. Přispívají k tvorbě kontextové znalosti (Průcha, 2009, s. 132), které odpovídají na otázky proč, kdy, kde a za jakých podmínek něco dělat/nedělat, kde jsou limity užití jednotlivých forem edukačních opor. Model imperativní (transmisivní) byl rovněž realizován a nesl se v prezentaci formálních kriterií tvorby projektu, studiu charakteristik cílových uživatelských skupin edukačních opor. Ukázalo se, že tyto modely mohou funkčně prolínat, vzájemně se doplňovat, jsou ve výuce jednoho vyučovacího předmětu přítomné společně. Při plnění jednoho projektu dávají šanci vést studenta k celému spektru kompetencí. Podporují rozvoj kognitivní, afektivní a zkušenostní složky osobnostivytvářejí dovednosti užití znalostí. Na druhé straně nesmí student zůstat při práci osamocen. Učitel, lektor, mentor, konzultant musí zaujmout pozitivní postoj k záměrům výuky a ke studentovi projevit (zprostředkovaně také k laickému klientovi) facilitující postoj. Konzultanti ze zdravotnické praxe i z vysoké školy jsou podpůrnou sítí pro budoucí ošetřovatelské pracovníky. Seznam bibliografických odkazů CLAYTON, LAURA H. TEMPtEd: development and psychometric properties of a tool to evaluace material used in patient education. In Journal of Advanced Nursing. Vol. 65, Issue 10 pages 2229-2238, October 2009 KOLÁŘ, Z., ŠIKULOVÁ, R. Hodnocení žáků. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80- 411
247-2834-6 PRŮCHA, J. Pedagogický slovník. Praha: Portál, 2009. ISBN978-80-7367-647-6 SLAVÍK, J. Hodnocení v současné škole. Východiska a nové metody pro praxi. Praha: Portál, 1999 TONUCCI, F. Vyučovat nebo naučit? Praha: SVI PedF UK, 1991. Kontaktní adresa PhDr. Danuška Tomanová, CSc. Ústav společenských a humanitních věd Fakulta zdravotnických věd Tř. Svobody 8 779 00 Olomouc e-mail: danuska.tomanova@upol.cz tel: 585632816 Mgr. Šárka Ježorská, PhD. Ústav společenských a humanitních věd Fakulta zdravotnických věd Tř. Svobody 8 779 00 Olomouc e-mail: sarka.jezorska@upol.cz 412
DIAGNOSTIKA PERIOPERAČNEJ ÚZKOSTI ZALOŽENÁ NA DÔKAZOCH Jana Vanečková 1, Gabriela Vörösová 2 1 Katedra psychologických vied, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre 2 Katedra ošetrovateľstva, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre Súhrn Cieľom príspevku je poskytnúť prehľad diagnostických metód využívaných pri posudzovaní úzkosti v rámci perioperačného obdobia a porovnať ich z hľadiska kritérií pre diagnostiku založenú na dôkazoch (evidence-based assessment). Úzkosť je prirodzeným fenoménom v prežívaní u väčšiny pacientov očakávajúcich chirurgický zákrok. Rýchle a efektívne posúdenie úrovne úzkosti je základom pre uplatnenie vhodných ošetrovateľských intervencií, ktoré môžu výrazne ovplyvniť adaptáciu počas zákroku, pooperačný stav pacienta a priebeh doliečovania. Kľúčové slová úzkosť, operácia, perioperačné obdobie, diagnostika založená na dôkazoch Úvod Diagnostika perioperačnej úzkosti je predmetom výskumného záujmu odborníkov z rôznych disciplín, ktorých spája zameranie na prežívanie pacienta počas perioperačného obdobia. Hospitalizácia a očakávanie chirurgického zákroku prirodzene vedú k pociťovaniu určitej miery stresu. Pri jeho zvládaní hrajú významnú rolu pacientom preferované copingové stratégie, niektoré osobnostné charakteristiky (napr. internalizmus vs. externalizmus, resiliencia, koherencia, sebaúčinnosť, optimizmus) a sociálna opora pacienta (Křivohlavý, 2001). Nerovnováha medzi pôsobiacimi stresormi a schopnosťami adaptácie sa u pacienta manifestuje ako strach a úzkosť. Predmetom obáv je najčastejšie očakávaný výsledok blížiacej sa operácie, strata kontroly, bolesť, smrť alebo anestézia (Pritchard, 2009). Miera prežívanej úzkosti závisí od viacerých faktorov. Okrem kľúčovej úlohy osobnostných charakteristík pacienta ovplyvňujú mieru predoperačnej úzkosti aj situačné charakteristiky (Haugen et al., 2008) a okolnosti týkajúce sa operácie (typ, rozsah a závažnosť 413
chirurgického zákroku; hospitalizácia alebo ambulantný zákrok; oboznámenosť pacienta s priebehom operácie; špecifiká niektorých diagnóz, napr. onkologickí pacienti). Na základe výsledkov výskumu možno za pacientov s tendenciou k vyššej miere predoperačnej úzkosti považovať: 1) ženy (Moerman et al., 1996; Kindler et al., 2000; Nishimori et al., 2002; Khan, Nazir, 2007, Romanik et al., 2009); 2) mladších pacientov (Shafer et al., 1996, Kindler et al., 2000); 3) úzkostlivých a depresívnych pacientov (Kindler et al., 2000, Haugen et al., 2008); 4) pacientov bez predchádzajúcej skúsenosti s anestéziou a pacientov s negatívnou predchádzajúcou skúsenosťou (Shafer et al., 1996; Kindler et al., 2000); 5) pacientov, ktorí vyžadujú veľa informácií (Moerman et al., 1996, Nishimori et al., 2002). Zvýšená úroveň predoperačnej úzkosti sa spája s viacerými pooperačnými komplikáciami, ktoré vyžadujú dlhšiu dobu hospitalizácie a zvyšujú potrebu medikácie a neskoršej, dodatočnej liečby. Patria sem napr. pomalšie hojenie rán, oslabenie imunity, abnormálne životné funkcie, zvýšený výskyt infekcií, zvýšené vnímanie bolesti (Vaughn, Wichowski, Bosworth, 2007; Viars, 2009). Efektívna diagnostika predoperačnej úzkosti je východiskom pre identifikovanie pacientov prežívajúcich úzkosť a uplatnenie vhodných ošetrovateľských intervencií, ktoré môžu zmierniť jej vplyv na adaptáciu pacienta. Samotná diagnostická situácia je pre pacienta signálom záujmu zo strany sestry a stimuluje ho k tomu, aby vyjadril svoje obavy. To v konečnom dôsledku prispieva k navodeniu dôvery a vytvoreniu vzťahu, ktorý je základom úspešnej spolupráce pacienta a odborníkov. Ak nie je úzkosť pacienta reflektovaná, môže ohrozovať efektivitu akejkoľvek ošetrovateľskej intervencie (Gurková, Čáp, 2009). Úzkosť ovplyvňuje rôzne úrovne prežívania človeka, čo umožňuje hodnotenie jej prejavov rôznymi spôsobmi a s využitím rôznych zdrojov informácií. Za subjektívne údaje považujeme odpovede pacienta v dotazníku alebo posúdenie prejavov úzkosti pacienta odborníkom, objektívne zahŕňajú meranie fyziologických ukazovateľov a zaznamenávanie správania. Ako odporúčajú Antony a Rowa (2005), v ideálnom prípade by posudzovanie úzkosti malo zahŕňať širokú škálu metód screeningové otázky, pološtrukturované interview, denné záznamy, hodnotenie správania, hodnotenie fyziologických ukazovateľov, sebavýpoveďové dotazníky, posudzovacie škály administrované druhou osobou a pod. Multidimenzionálny prístup by mal brať do úvahy aj vzťahy a interakcie medzi jednotlivými dimenziami prejavov úzkosti (Hüppe et al., 2000). S tým je však spojených niekoľko problémov: 414
1) v klinickej praxi takéto komplexné posudzovanie každého pacienta nie je možné. Cieľom výskumu by malo byť skôr poskytnúť odporúčania pre najvhodnejší výber metód, ktoré budú kvalitné a overené, a súčasne nebudú záťažou pre pacienta a zdravotníkov. 2) výskumné zistenia naznačujú, že použitie viacerých metód súčasne jednoznačne nezvyšuje validitu merania údaje o úzkosti získané z rôznych zdrojov spolu nekorelujú. Mitchell (2003) na základe analýzy realizovaných výskumných štúdií konštatuje, že korelácia medzi objektívnymi ukazovateľmi úzkosti a subjektívnym hodnotením pacienta je slabá, podobne aj Wetsch et al. (2009), ktorí merali úzkosť prostredníctvom viacerých sebavýpoveďových metód (STAI, APAIS a VAS) a metód bio-feedbacku. Schafer et al. (1996) vo svojom výskume so 135 pacientmi zistili, že odborníci (anesteziológovia a sestry) nedokázali na vizuálnej škále (VAS) predpovedať mieru úzkosti pacienta. Napriek tomu, že je úzkosť charakteristická pre prežívanie pacientov v perioperačnej fáze, výsledky výskumu (napr. Junttila, Hupli, Salanterä, 2010) naznačujú, že sestry v tejto fáze prioritne stanovujú diagnózy, ktoré sa týkajú telesných funkcií a bezpečnosti a ochrany pacienta. Tento trend reflektujú aj Holmanová, Žiaková a Čáp (2007, s. 53), ktorí predpokladajú, že zriedkavé dokumentovanie psychických, sociálnych a spirituálnych diagnóz je dôsledkom tradičného biomedicínskeho modelu uplatňovaného v zdravotníctve a vnímanej nedostatočnej kompetencie sestier diagnostikovať a intervenovať v prípade týchto problémov. Overenie rôznych metód na diagnostikovanie úzkosti (rozhovor, posudzovacie škály, sebavýpoveďové metódy) a stanovenie jednoduchého a časovo nenáročného postupu by podporilo diagnostické kompetencie sestry. Ako upozorňujú viacerí autori (Hüppe et al., 2000; Frazier et al., 2002), pri diagnostike úzkosti by sme mali akceptovať, že najcitlivejším zdrojom informácií je pacient samotný. Posudzovanie inou osobou je užitočným doplnením, za predpokladu, že je overená reliabilita metódy. Preto sa v tejto štúdii zameriame na porovnanie sebaposudzovacích metód na diagnostiku úzkosti. Cieľ práce a metodika Cieľom štúdie je poskytnúť prehľad súčasného výskumu v oblasti diagnostiky perioperačnej úzkosti a porovnať vybrané diagnostické metódy. Výber výskumných štúdií prebiehal ako systematické vyhľadávanie v dostupných elektronických databázach (EBSCO Research Databases, ProQuest Central, ScienceDirect a SCOPUS). V druhej fáze sme uplatnili vyhľadávanie podľa zoznamov bibliografických odkazov primárnych štúdií. Kľúčovými pojmami boli perioperative, anxiety a assessment. Pre zaradenie štúdie do analýzy sme zvolili nasledujúce podmienky: 415
1) autori administrovali súčasne viac sebavýpoveďových metód na subjektívne meranie úzkosti (do analýzy sme nezahrnuli výskumy, ktoré uplatňovali pozorovanie správania a meranie fyziologických ukazovateľov), 2) autori skúmali úzkosť pacientov v priebehu perioperačného obdobia, 3) výskum bol publikovaný v období od roku 1990 do súčasnosti, 4) výskum bol publikovaný v anglickom, nemeckom alebo slovenskom jazyku. Prehľad metód na diagnostiku perioperačnej úzkosti Identifikovali sme 10 výskumných štúdií, ktoré spĺňali stanovené kritériá. Uvedené štúdie si primárne kládli za cieľ porovnať jednotlivé metódy na diagnostiku úzkosti. Niektoré z nich sledovali aj sekundárne ciele, ktorým sa vzhľadom na zameranie práce nebudeme venovať. Tab. 1 Prehľad výskumných štúdií Autori Rok Výskumná vzorka Metódy Výsledky Millar et al. 1995 44 pacientiek, operácia rakoviny prsníka, meranie STAI (aktuálna úzkosť) HADS VAS VAS x STAI: r = 0.62, P < 0.001 VAS x HADS: r = 0.74, P < 0.001 HADS x STAI: r = 0.81, P < 0.001 večer pred operáciou Moerman et 1996 200 pacientov, rôzne STAI (aktuálna úzkosť) STAI x APAIS: r = 0.74, P < 0.05 al. dg, meranie večer pred operáciou APAIS (škála úzkosti) Kindler et al. 2000 486 pacientov, rôzne dg, meranie večer pred operáciou STAI (aktuálna úzkosť) VAS (úzkosť týkajúca sa anestézie) VAS (úzkosť týkajúca STAI x VAS (úzkosť týkajúca sa anestézie): r = 0.55, P < 0.01 STAI x VAS (úzkosť týkajúca sa operácie): r = 0.66, P < 0.01 sa operácie) Lepage et al. 2001 50 pacientov, amb. zákrok alebo krátkodobá hosp., spinálna anestézia, STAI (aktuálna úzkosť) VAS STAI 1 x VAS 1 : r = 0.60, P < 0.05 STAI 2 x VAS 2 : r = 0.68, P < 0.05 STAI 3 x VAS 3 : r = 0.68, P < 0.05 STAI 4 x VAS 4 : r = 0.53, P < 0.05 meranie 3x pred a 1x po operácii Boker Brownell Donen 2002 197 pacientov, meranie 4 x v období pred operáciou STAI (aktuálna úzkosť) APAIS (škála úzkosti) VAS VAS x STAI: r = 0.64, P < 0.001 VAS x APAIS: r = 0.6, P < 0.001 APAIS (4+5) x STAI: r = 0.6, P < 0.001 APAIS (1+2+4+5) x STAI: r = 0.63, 416
Nishimori et al. 2002 126 pacientov, rôzne dg, meranie večer pred operáciou Elkins et al. 2004 36 pacientov, kolorektálna operácia, meranie deň pred operáciou Davey et al. 2006 400 pacientiek kliniky na liečbu rakoviny prsníka, meranie deň pred operáciou Berth 2007 68 pacientov pred Petrowski ortopedickou Balck operáciou, 47 (69%) žien, priemerný vek 55 rokov, meranie deň pred operáciou Romanik 2009 38 pacientov, Kański meranie deň pred Soluch operáciou Szymańska STAI (aktuálna úzkosť) APAIS (škála úzkosti) STAI (aktuálna úzkosť) STAI (úzkostlivosť) VAS STAI VAS otázka (formát odpovede Likertova škála) APAIS HADS KASA STOA STAI (aktuálna úzkosť) STAI (úzkostlivosť) VAS P < 0.001 APAIS (1+2+4+5) x VAS: r = 0.61, P < 0.001 APAIS (1+2+4+5) x APAIS (1+2): r = 0.85, P < 0.001 STAI x APAIS: r = 0.67, P < 0.001 STAI (aktuálna úzkosť) x VAS: r = 0.64, P < 0.001 STAI (úzkostlivosť) x VAS: r = 0.46, P < 0.05 VAS x STAI: r = 0.78, P < 0.05 otázka x STAI: r = 0.75, P < 0.05 APAIS x kognitívne symptómy úzkosti (KASA): r = 0.78, P < 0.01 APAIS x autonómne symptómy úzkosti (KASA): r = 0.70, P < 0.01 APAIS x somatické symptómy úzkosti (KASA): r = 0.41, P < 0.01 APAIS x úzkostnosť (STOA): r = 0.68, P < 0.01 APAIS x aktuálna úzkosť kognitívna zložka (STOA): r = 0.78, P < 0.01 APAIS x aktuálna úzkosť afektívna zložka (STOA): r = 0.80, P < 0.01 APAIS x aktuálna úzkosť spolu (STOA): r = 0.83, P < 0.01 APAIS x úzkosť (HADS): r = 0.64, P < 0.01 STAI (aktuálna úzkosť) x VAS: r = 0.7, P < 0.001 STAI (aktuálna úzkosť) x STAI (úzkostlivosť): r = 0.5, P < 0.001 STAI (úzkostlivosť) x VAS: r = 0.43, P < 0.001 417
Vysvetlivky: STAI Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti (Spielberger State-Trait Anxiety Inventory), VAS Grafická škála (Visual Analog Scale), APAIS Amsterdamská škála predoperačnej úzkosti a potreby informácií (The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale), HADS Škála anxiety a depresie pri hospitalizácii (Hospital Anxiety and Depression Scale), KASA kognitívne, autonómne a somatické symptómy úzkosti Dotazníka aktuálnej úzkosti (State-Anxiety-Questionnaire Cognitive-Autonomic-Somatic Anxiety Symptoms), STOA škála aktuálnej úzkosti Dotazníka operačnej úzkosti a úzkostlivosti (State-Trait-Operation-Anxiety Questionnaire State-Scale) Takmer všetky štúdie mali charakter prierezového korelačného výskumu, v jedinej (Lepage et al., 2001) sa použil experimentálny dizajn. V prevažnej väčšine štúdií zaradených do prehľadu (9 z 10) použili autori ako štandard dotazník STAI, ktorý je jedným z najpoužívanejších dotazníkov na meranie úzkosti. Škála VAS bola použitá v 7 z 10 prípadov, ostatné dotazníky sa vyskytovali v menšej miere (APAIS 4 z 10, HADS 2 z 10). Podobne aj Mitchell (2003) vo svojej prehľadovej štúdii uvádza STAI ako najčastejšie používanú metódu, tesne nasledovanú škálou VAS. Ekvivalencia štandardu (STAI, resp. HADS) a alternatívnych metód (VAS, APAIS) sa skúmala prostredníctvom vzájomnej korelácie ich skóre. Ak metóda vysoko korelovala so štandardom, bola považovaná za validnú. V nasledujúcej časti predstavíme a porovnáme niektoré metódy na diagnostiku úzkosti. Jedna z nich Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti je u nás štandardizovaná. Ako uvádza Holmbeck et al. (2008), pre porovnávanie a výber najvhodnejších meracích nástrojov je užitočné uvažovať o týchto témach: 1) ako metóda vyhovuje zamýšľanému účelu, 2) dĺžka metódy, 3) význam špecifických silných a slabých stránok metódy vzhľadom k zamýšľanému účelu, 4) psychometrická kvalita metódy, 5) užitočnosť metódy daná výskumnými zisteniami aj klinickými skúsenosťami. Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti (State-Trait Anxiety Inventory STAI) Autorom Dotazníka na meranie úzkosti a úzkostlivosti je Spielberger (1970), príručka k slovenskej verzii testu vyšla v roku 1980 (Müllner, Ruisel, Farkaš). Dotazník tvoria dve 20- položkové škály, ktoré merajú úzkosť ako aktuálny stav i osobnostnú črtu. Pomocou škály STAI-X1 sa zisťuje aktuálny psychický stav, tj. ako sa jednotlivec cíti práve teraz. Škála STAI-X2 meria úzkostlivosť ako trvalú črtu osobnosti, tj. ako sa človek zvyčajne cíti. Ide o sebavýpoveďovú metódu, skúmaná osoba odpovedá na 4-bodovej škále. Ako uvádzajú 418
autori slovenskej príručky (Müllner, Ruisel, Farkaš, 1980), vyplnenie oboch škál spravidla nevyžaduje viac ako 5-8 minút. Na základe overovania psychometrických charakteristík autori odporúčajú slovenskú verziu metódy ako validnú a reliabilnú, nemáme však informácie o jej používaní v podmienkach perioperačnej starostlivosti. Vo väčšine analyzovaných štúdií bol dotazník STAI považovaný za zlatý štandard diagnostiky úzkosti. Amsterdamská škála predoperačnej úzkosti a potreby informácií (The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale APAIS) Dotazník APAIS vytvoril v roku 1996 tím holandských odborníkov (Moerman et al.) a odvtedy bol použitý vo viacerých výskumných štúdiách (napr. Boker et al., 2002) a prebehla jeho štandardizácia v Nemecku (Berth et al., 2007) a Japonsku (Nishimori et al., 2002). Dotazník tvoria dve škály škála Úzkosť umožňuje identifikovať pacientov, ktorí pociťujú úzkosť, a škála Potreba informácií zisťuje, do akej miery majú pacienti záujem o informácie týkajúce sa operácie a anestézie. Metóda má 6 položiek, ktoré pacient hodnotí na 5-bodovej škále, od 1 vôbec nie po 5 veľmi (tabuľka 2). Tab. 2 Amsterdamská škála predoperačnej úzkosti a potreby informácií (APAIS) 1 1 2 3 4 5 Vôbec Veľmi nie 1. Bojím sa anestézie 2. Neustále myslím na anestéziu 3. Chcel by som vedieť čo najviac o anestézii 4. Bojím sa operácie 5. Neustále myslím na operáciu 6. Chcel by som vedieť čo najviac o operácii Autori (Moerman et al., 1996) uvádzajú hodnoty skóre, ktoré považujú za vhodné (vzhľadom na riziko falošne pozitívnych a falošne negatívnych meraní) pre výskumné i klinické účely. Skóre subškály Úzkosť sa vypočíta ako súčet položiek 1, 2, 4 a 5. Ak dosiahne hodnotu 11 a viac, možno usudzovať, že pacient prežíva úzkosť a môže profitovať z vhodných intervencií na redukciu úzkosti. Skóre subškály Potreba informácií je dané súčtom položiek 3 a 6. Skóre 2-4 naznačuje minimálnu, skóre 5-7 priemernú, a skóre 8-10 vysokú potrebu informácií. Pacienti so skóre vyšším ako 5 by mali mať možnosť informovať 1 pracovný preklad pre účely tejto štúdie 419
sa o témach, ktoré ich zaujímajú, naopak skóre menej ako 5 je signálom, že pacientovi je vhodné poskytnúť len základné informácie. Tieto odporúčania vychádzajú z výskumných zistení (Miller, Mangan, 1983) o rozdielnej potrebe informácií u pacientov. Niektorí chcú dostať čo najviac informácií, kým u iných informácie o operácii zvyšujú mieru úzkosti a ak je to možné, vyhýbajú sa im. Podľa autorov (Moerman et al., 1996) má dotazník APAIS v porovnaní s inými metódami na meranie úzkosti viacero výhod: 1) je praktický, položky sú zrozumiteľné a formulované veľmi všeobecne, jeho vyplnenie trvá približne 1 minútu, interpretácia výsledkov je jednoduchá; 2) na rozdiel od ostatných, všeobecne orientovaných dotazníkov je zameraný priamo na prežívanie pacienta v situácii pred operáciou, netýka sa konkrétneho ochorenia alebo liečby, takže možnosti jeho aplikácie sú široké; 3) okrem úzkosti umožňuje zisťovať aj mieru potreby informácií, ktorá sa u jednotlivých pacientov líši. APAIS je v súčasnosti považovaný za validný, reliabilný a praktický nástroj na diagnostiku predoperačnej úzkosti a potreby informácií (Boker et al., 2002; Nishimori et al., 2002), vďaka svojmu rozsahu užitočný aj pre účely screeningových vyšetrení (Berth et al., 2007). Vizuálna škála (Visual Analog Scale VAS) Vizuálna škála je obvykle úsečka dlhá 100 mm, s dvomi pólmi, označujúcimi extrémne hodnoty meranej premennej. Úlohou skúmanej osoby je označiť svoju odpoveď na úsečke. vôbec žiadna úzkosť najväčšia úzkosť, akú si viem predstaviť Obr. 1 Ukážka metódy VAS V oblasti perioperačnej starostlivosti je metóda bežne používaná na meranie bolesti. Výskumné zistenia poukazujú aj na jej potenciál pri meraní úzkosti. Výhodou metódy je relatívne neobmedzené množstvo odpoveďových kategórií a citlivosť merania, čo ju predurčuje na použitie pri opakovaných meraniach. Ako však upozorňujú Millar et al. (1995), pre pacientov je prirodzenejšie vyjadrovať svoje prežívanie verbálne a takýto spôsob 420
formulovania odpovede pre nich nie je bežný. To môže viesť k tomu, že pacient si nie je istý, ako má odpovedať, a radšej sa vyhýba extrémom a umiestňuje svoju odpoveď do stredu. Tento jav je známy ako chyba centrálnej tendencie (Halama, 2005). Napriek rozdielnej povahe odpoveďových škál uvádzajú viacerí autori vysoké korelácie VAS a iných metód, najmä STAI (Millar et al., 1995; Kindler et al., 2000; Lepage et al., 2001; Boker et al., 2002; Romanik et al., 2009), HADS (Millar et al., 1995), APAIS (Boker et al., 2002), a odporúčajú VAS ako spoľahlivú, validnú a predovšetkým praktickú metódu. Davey et al. (2006) považujú VAS za adekvátnu alternatívu STAI. Jej použitie je jednoduché a rýchle, čo zvyšuje jej užitočnosť v rámci ošetrovateľskej starostlivosti (Elkins et al., 2004). Záver Analýza súčasného výskumu perioperačnej úzkosti umožnila identifikovať niektoré metódy potenciálne vhodné na jej diagnostiku. V praxi založenej na dôkazoch, ktorá je jedným z najdôležitejších princípov súčasnej zdravotnej starostlivosti, zohráva diagnostika kľúčovú úlohu (Hunsley, Mash, 2007). Starostlivosť o pacienta sa odvíja od posúdenia jeho stavu a aj overovanie efektívnosti intervencie sa spolieha na výsledky hodnotenia. Ako uvádza Cohen et al. (2008), kvalita diagnostiky je rozhodujúca aj vo výskume, kde sú meracie nástroje základom identifikovania skúmaného konštruktu. Napriek tomu sa výskumnému overovaniu najvhodnejšieho postupu na meranie perioperačnej úzkosti nevenuje dostatočná pozornosť a nie sú k dispozícii odporúčania pre diagnostiku perioperačnej úzkosti založenú na dôkazoch (EBA evidence-based assessment). Analyzované štúdie naznačili niekoľko metodologických problémov spojených s výskumom perioperačnej úzkosti. Veľkosť a špecifický charakter výskumnej vzorky vo väčšine prípadov nedovoľujú vysloviť širšie platné odporúčania pre prax i ďalší výskum, chýba porovnávanie rôznych metód na reprezentatívnej vzorke a vo viacerých klinických situáciách, tj. u pacientov s rôznymi diagnózami. Porovnanie metód STAI, APAIS a VAS naznačuje, že metódy APAIS a VAS môžu byť užitočnými nástrojmi na meranie perioperačnej úzkosti a predstavujú vhodnú alternatívu k tradične používanému dotazníku STAI, ktorý je u nás ako jediný z uvedených štandardizovaný. Absencia takto orientovaného výskumu i ďalších diagnostických nástrojov v našich podmienkach neumožňuje využiť tieto zistenia, ponúka však perspektívy pre budúci výskum. Považujeme za užitočné v prvom rade preskúmať možnosti a bariéry psychologickej diagnostiky v systéme perioperačnej starostlivosti u nás. Explorácia postojov sestier môže podporiť rozhodovanie o výbere postupu diagnostiky (posudzovanie sestrou alebo sebaposudzovanie pacientom) a 421
najvhodnejšej metódy (adaptácia overenej zahraničnej metódy). Diagnostika perioperačnej úzkosti založená na sebaposudzovacích metódach vhodne spĺňa požiadavky na validitu merania úzkosti a časový manažment práce sestry v perioperačnej starostlivosti. Príspevok vznikol ako súčasť riešenia grantového projektu APVV-0532-10 Psychometrická analýza a syntéza existujúcich nástrojov na diagnostikovanie úzkosti a zvládania záťaže v ošetrovateľstve. Zoznam bibliografických odkazov ANTONY, M. M. ROWA, K. 2005. Evidence-based assessment of anxiety disorders in adults. In Psychological Assessment, 2005, vol. 17, no. 3, pp. 256 266. BERTH, H. PETROWSKI, K. BALCK, F. 2007. The Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS) the first trial of a German version. In German Medical Science Psycho-Social-Medicine, 2007, vol. 4, Doc01. BOKER, A. BROWNELL, L. DONEN, N. 2002. The Amsterdam preoperative anxiety and information scale provides a simple and reliable measure of preoperative anxiety. In Canadian Journal of Anaesthesia, 2002, vol. 49, no. 8, pp. 792-798. COHEN, L. L. et al. 2008. Introduction to special issue: evidence-based assessment in pediatric psychology. In Journal of Pediatric Psychology, 2008, vol. 33, no. 9, pp. 911-915. DAVEY, H. M. BARRATT, A. L. BUTOW, P. N. DEEK, J. J. 2007. A one-item question with a Likert or visual analog scale adequately measured current anxiety. In Journal of Clinical Epidemiology, 2007, vol. 60, no. 4, pp. 356-360. ELKINS, G. STANIUNAS, R. HASAN RAJAB, M. MARCUS, J. SNYDER, T. 2004. Use of a numeric visual analog anxiety scale among patients undergoing colorectal surgery (abstract). In Clinical Nursing Research, 2004, vol. 13, no. 3, pp. 237-244. FRAZIER, S. K. MOSER, D. K. RIEGEL, B. McKINLEY, S. BLAKELY, W. KIM, K. A. GARVIN, B. J. 2002. Critical care nurses assessment of patients anxiety: reliance on physiological and behavioral parameters. In American Journal of Critical Care, 2002, vol. 11, no. 1, pp. 57-64. GURKOVÁ, E. ČÁP, J. 2009. Úzkosť. In GURKOVÁ, E. ŽIAKOVÁ, K. ČÁP, J. a kol. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy v klinickej praxi. Martin: Vydavateľstvo Osveta. 243 s. ISBN 978-80-8063-308-0. HALAMA, P. 2005. Princípy psychologickej diagnostiky. Trnava: Filozofická Fakulta Trnavskej Univerzity. 202 s. ISBN: 80-8082-032-5. 422
HAUGEN, A.S. EIDE, G.E. OLSEN, M.V. HAUKELAND, B. REMME, A.R. WAHL, A.K. 2008. Anxiety in the operating theatre: a study of frequency and environmental impact in patients having local, plexus or regional anaesthesia. In Journal of Clinical Nursing, 2008, vol. 18, no. 16, pp. 2301 2310. HOLMANOVÁ, E. ŽIAKOVÁ, K. ČÁP, J. 2007. Reflexia aplikácie ošetrovateľských diagnóz vo výskume. In Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava: Ostravská Univerzita. 106 s. ISBN 978-80-7368-230-9. HOLMBECK, G. N. et al. 2008. Evidence-based assessment in pediatric psychology: measures of psychosocial adjustment and psychopathology. In Journal of Pediatric Psychology, 2008, vol. 33, no. 9, pp. 958-980. HUNSLEY, J. MASH, E. 2007. Evidence-based assessment (abstract). In Annual Review of Clinical Psychology, 2007, vol. 3, pp. 29-51. HÜPPE, M. UHLIG, T. HEINZE, J. VOGELSANG, H. SCHMUCKER, P. 2000. Verfahren und methodische Ansätze zur Erfassung emotionaler Zustände in der Anästhesiologie (abstract). In Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie, 2000, vol. 35, no. 1, pp. 3-11. JUNTTILA, K. HUPLI, M. SALANTERÄ, S. 2010. The use of nursing diagnoses in perioperative documentation. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2010, vol. 21, no. 2, pp. 57-68. KHAN, F. A. NAZIR, S. 2007. Assessment of preoperative anxiety in patients for elective surgery. In Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 2007, vol. 23, no. 3, pp. 259-262. KINDLER, C. H. HARMS, C. AMSLER, F. IHDE-SCHOLL, T. SCHEIDEGGER, D. 2000. The visual analogue scale allows effective measurement of preoperative anxiety and detection of patients anesthetic concerns. In Anaesthesia and Analgesia, 2000, vol. 90, no. 3, pp. 706-712. KŘIVOHLAVÝ, J. 2001. Psychologie zdraví. Praha: Portál. 279 s. ISBN 80-7178-551-2. KŘIVOHLAVÝ, J. 2002. Psychologie nemoci. Praha: Grada. 200 s. ISBN 80-247-0179-0. LEINONEN, T. et al. 2001. The quality of perioperative care: development of a tool for the perceptions of patients. In Journal of Advanced Nursing, 2001, vol. 35, no. 2, pp. 294-306. LEPAGE, C. DROLET, P. GIRARD, M. GRENIER, Y. DeGAGNE, R. 2001. Music decreases sedative requirements during spinal anesthesia. In Anesthesia and Analagesia, 2001, vol. 93, no. 4, pp. 912-916. 423
MILLAR, K. JELICIC, M. BONKE, B. ASBURY, A. J. 1995. Assessment of preoperative anxiety: comparison of measures in patients awaiting surgery for breast cancer. In British Journal of Anaesthesia, 1995, vol. 74, no. 2, pp. 180-183. MILLER, S. M. MANGAN, C. E. 1983. Interacting effects of information and coping style in adapting to gynecologic stress: should the doctor tell all? In Jornal of Personality and Social Psychology, 1983, vol. 45, no. 1, pp. 223-36. MITCHELL, M. 2003. Patient anxiety and modern elective surgery: a literature review. In Journal of Clinical Nursing, 2003, vol. 12, no. 6, pp. 806-815. MOERMAN, N. van DAM, F. S. MULLER, M. J. OOSTING, H. 1996. The Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS). In Anesthesia and Analgesia, 1996, vol. 82, no. 3, pp. 445-451. MÜLLNER, J. RUISEL, I. FARKAŠ, G. 1980. Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti. Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy, n.p. NISHIMORI, M. MOERMAN, N. FUKUHARA, S. van DAM, F.S. MULLER, M.J. KANAOKA, K. YAMADA, Y. 2002. Translation and validation of the Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS) for use in Japan. In Quality of Life Research, 2002, vol. 11, no. 4, pp. 361 364. PRITCHARD, M. J. 2009. Identifying and assessing anxiety in pre-operative patients. In Nursing Standard, 2009, vol. 23, no. 51, pp. 35-40. ROMANIK, W. KAŃSKI, A. SOLUCH, P. SZYMAŃSKA, O. 2009. Preoperative anxiety assessed by questionnaires and patient declarations. In Anaesthesiology Intensive Therapy, 2009, vol. 41, no. 2, pp. 94-99. SHAFER, A. FISH, M.P. GREGG, K.M. SEAVELLO, J. KOSEK, P. 1996. Preoperative anxiety and fear: a comparison of assessments by patients and anesthesia and surgery residents. In Anesthesia and Analgesia, 1996, vol. 83, no. 6, pp. 1285-1291. WETSCH, W.A. PIRCHER, I. LEDERER, W. KINZL, J.F. TRAWEGER, C. HEINZ-ERIAN, P. BENZER, A. 2009. Preoperative stress and anxiety in day-care patients and inpatients undergoing fast-track surgery. In British Journal of Anaesthesia, 2009, vol. 103, no. 2, pp. 199 205. VAUGHN, F. WICHOWSKI, H. BOSWORTH, G. 2007. Does preoperative anxiety level predict postoperative pain? (abstract). In AORN Journal, 2007, vol. 85, no. 3, pp. 589-604. VIARS, J. 2009. Anxiety and open heart surgery. In Medsurg Nursing: Official Journal Of The Academy Of Medical-Surgical Nurses, 2009, vol. 18, no. 5, pp. 283-285. 424
Kontaktná adresa Mgr. Jana Vanečková Katedra psychologických vied FSVaZ UKF Kraskova 1 949 74 Nitra email: jana.vaneckova@ukf.sk Doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD. Katedra ošetrovateľstva FSVaZ UKF Kraskova 1 949 74 Nitra email: gvorosova@ukf.sk 425
THE MODIFICATORS OF LABOR STRESS AND PAIN Joanna Zalewska-Puchała, Anna Majda, Elżbieta Majewska Jagiellonian University, Medical College, Health Care Faculty, Crakow Summary Introduction: Pregnancy, independently of its multiplicity, always presents a challenge for a woman: it is a strong stressor for a woman s body and labor is a source of severe pain. It can also be an arduous, critical and traumatic experience. Thus it is important to conduct longitudinal research and look for variables which reduce both labor stress and pain. Aim: The aim of the research was to assess labor pain as well as the intensity of labor stress and their modificators for patients in labor. Material and method: The research was conducted using the method of a diagnostic questionnaire, a questionnaire technique and such instruments as: an authorship questionnaire, the Numerical Rating Scale (NRS) to rate pain and the Cambridge Worry Scale (CWS) to rate labor stress. 68 respondents took part in the research. They were admitted for labor at the obstetrics ward of Klinika Ginekologii i Położnictwa CM UJ w Krakowie. Results: In the group of respondents, the average stress rate for all the respondents was below the middle point on the CWS, which shows a low stress level of the women in labor. The average intensity of pain rated by means of the NRS at the peak of pain was great and really great above the middle point on the scale. Retrospective rating after labor showed that for over a half of the respondents their pain was greater than anticipated. Conclusions: The variables which significantly modified labor pain turned out to be: education, place of residence, partner s support, fetal presentation, newborn s length and suturing of episiotomised perineum. No significant relation was detected among the researched variables and labor stress. Keywords labor pain, labor stress 426
Introduction For centuries women gave birth to children at home; labour was not just a task for a pregnant woman assisted by other women, but also a family occasion. In the 19 th and 20 th centuries obstetrics centred around an intensive development of instrumentalism and technological advancement and transferred labour to hospital conditions. While decreasing the mortality rate of mothers and infants, it simulateneously decreased the interest in the emotional needs of women in labor (Guzikowski, 2002). The 21 st century is the time of bringing back the human face to the act of childbearing with special emphasis on the emotional well-being of a woman and reducing the level of her labor stress and pain. Due to its complexity, labor pain is particularly difficult to define and it poses a challenge for somatic medicine and psychiatry mainly because of a combination of features differentiating it from other kinds of pain: an inevitable occurrence at the end of the physiological process of gestation, the intermittent rhythm of occurrence, a rapid intensification to high intensity and frequency, as well as the expectancy that it will pass just after delivery (Heywood, Ho, 1995). Labor pain also shows the characteristic features of pathological pain which cause sadness, passivity, resignation, the feeling of meaninglessness - up to depression (Gumułka, Mészáros, 2000; Dobrogowski, Wordliczek, 2004; Słomko i wsp., 2004). Independently of its physiological basis, labor pain is an absolutely subjective phenomenon (Wołowicka, Dyk, 2007; Fijałkowski, 2006). It is experienced in various ways by laboring women for some, labor contractions are increased muscular tension, for others they are an acute sensation, and others experience pain which is difficult to accept. On the basis of research, Ronald Melzack defined labor pain as one of the worst a woman experiences and placed it on a level corresponding to the amputation of a limb. About one fourth of primiparous women described labor pain as excrutiating, unbearable (Dobrogowski, Wordliczek, 2004). Grantly Dick-Read placed the responsibility for labor pain on fear and described the fear tension pain syndrome as a vicious circle. Fear causes oxygen deficiency in tissues which results in pain, this pain in return intensifies fear and causes tension, which again intensifies pain (Guzikowski, 2002). In preventing and managing labor pain, attention is paid to the positive influence of, among other things, the presence of the husband/partner of a laboring woman (Guzikowski, 2002; Malinas, 1996), psychophysical training, psyhotheraphy, attending childbirth classes (Fijałkowski, 1987), support of close persons and any activities whose aim is to eliminate tension and fear. Pregnant women are particularly susceptible to 427
justified and unjustified anxieties and fear (Goleman, 1997). Fear of labor pain and anxiety about the well-being of the child are some of the causes of labor stress. In the literature, stress, although it is integral in life, has a negative influence on the course of pregancy and labor. It can also influence the intensified perception of labor discomforts (Wołowicka, Dyk, 2007). Labor stress can also cause disorders during the postpartum period. Their mildest form is postpartum blues, the symptoms of which occur a few days after labor. They do not disturb a woman s functioning in any significant way and subside within two weeks. A more severe form of disorder is postpartum depression which occurs between two to six weeks after delivery; it more often affects multiparous women and requires counselling of a psychiatrist and psychologist. Postpartum psychosis is an extremely severe disorder, which has a sudden onset a few days after labor and most often affects primiparous women who showed symptoms of a mental disease in the past (Reroń i wsp., 2004; Bręborowicz, 2005). A woman s bodily response to pregnancy and labor treated as stress depends on her adaptive skills and motivation to accept them as a positive challenge (Oniszczenko, 1993). Both labor pain and stress can become one of many enriching life experiences of a woman, but they can also cause disorders which impinge on subsequent emotional and family life and procreational plans. Aim The aim of the research was to assess labor pain as well as the intensity of labor stress and their modificators for patients in labor. Material and methods The method of a diagnostic questionnaire was used in the research. The questionnaire technique was utilized with such research instruments as: the NRS the Numerical Rating Scale, the CWS the Cambridge Worry Scale and an authorship questionnaire. The questions in the authorship questionnaire related to the obstetric past of a patient, the progress of gestation, support from close people during pregnancy and labor, emotional states and sociometrical data. Statistical analysis was conducted using Microsoft Office Excel 2003 and Statgraphics 5.1. The following statistics were taken into consideration in the descriptive statistics: mean, standard deviation, median, minimum, maximum. Analysis of variance was applied to verify the research hypotheses using the following tests: test of the equality of means based on F Snedecor s statistics, Bartlett s test of homogeneity of variances and the Kruskal Wallis test 428
for equality of medians in the groups. The level of significance in all the conducted tests was 0,1. The research was conducted among patients finishing their pregnancies at the obstetrics ward of Klinika Ginekologii i Położnictwa Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego in Krakow. The respondents were being prepared for natural childbirth. An assisting obstetrician filled in the numerical rating scale of pain. The patient assessed her pain at the peak of pain, with cervical dilation at 10 cm, indicating the degree of pain intensity. The patient filled in the Cambridge Worry Scale together with the questionnaire. After labour the patient filled in the final, summarizing part of the questionnaire. All the respondents were in the second stage of labour when the research started. All of them were in term pregnancy, that is between weeks 38 and 42. The study comprised 68 women ranging in age from 16 to 40 (mean 29.9) years. Most of the respondents lived in big (47%) or average-sized cities (31%), 15% respondents lived in the country and only 7% in small towns. All the respondents came from Małopolskie Voivodship. Almost a half of the respondents (49%) had higher education. 47% had high school education, 7% - junior high school and only 1% primary school education. 56% of the respondents were in labor for the first time. While estimating their financial status the greater precentage of the respondents (41%) assessed it as very good, 38% as good and 21% as sufficient. 44% of the respondents had been in labor before; for 77% of them the previous labor was natural and for the others pregnancy finished with a cesarean section. 23% of the respondents reported complications during their previous labor. In the case of four pregnancies the fetal presentation was breech (6%), in other cases it was cephalic. The average weight of newborns was 3,432 g (minimum 1,630 g, maximum weight 4,400 g); average length 54.7 cm (minimum - 46, maximum 60 cm). The neonates were given the average score of 9.8 points (minimum 7, maximum 10) on the Apgar scale. The prevailing number of respondents (91%) could count on their partner s support during pregnancy. The same number related to the support from family and friends. Most respondents (67.6%) rated their relationship with their partner very high (5 points on a scale of 1-5) or high (4 points 19%) and 13,4% of the respondents rated them as not satisfying. The patients rated their reaction to pregnancy on a scale of 1-5 points where 1 represented anger and 5 - joy. The same scale was used to rate their partners reaction to pregnancy. The reactions of the women and their partners turned out to be comparable. The vast majority of the respondents marked the response rated at 5 or 4 points, some single 429
responses were marked at 3 or 2 points and only one woman and one man declared that their reaction to pregnancy was anger (1 point). The respondents had 8 responses at their disposal when asked about their family s reaction to pregnancy. The response joy received the most points (50), then surprise (9 points), acceptance (6) and reactions such as: fear, disapproval and anger were chosen once each. Results The level of stress and variables modifying its intensity The level of stress in the group of respondents was measured by means of the modified Cambridge Worry Scale (CWS) which contained questions directly related to labor, hospitalisation and the baby s safety. The CWS is based on a six-point numerical scale with scores of 0 to 5 points (0 represents no stress and 5 - the greatest stress the respondent can imagine). The number of points given by respondents was calculated for every question (Tab. 1). Tab. 1 The percentage of all the responses of the respondents in the shortened CWS Item 0 1 2 3 4 5 Percentage of responses A. Possibility that something wrong will be happening to the baby 8 12 13 22 21 24 B. Labor 15 3 19 21 26 16 C. Possibility of miscarriage 32 21 13 15 7 12 D. Going to hospital 38 9 13 21 13 6 E. Internal and gynecological examination 44 22 12 15 3 4 F. Dealing with a newborn 28 24 16 13 15 4 G. Your health 29 28 15 9 16 3 G. Your relationship with your husband/partner 77 10 4 3 1 4 Mean 34 16 13 15 13 9 It was estimated that responses showing no stress or its very low level (rated at 0 and 1) constitute 50% of all the responses. Items: Possibility that something wrong will be 430
happening to the baby (24%) and Labor (16%) aroused most anxiety of the respondents. The respondents were least anxious about their health at that time (3%). For all the respondents the average stress rate was placed below the middle point on the scale and was 1.84, which can be regarded as a satisfying result showing a low stress level of the respondents. Only one laboring woman rated her stress level as very high (4.7 points out of 6) and 10.3% of respondents exceeded the middle point on the scale (Fig.1). 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 Fig. 1 Mean stress rates of the respondents in the CWS A mean stress rate on the CWS (Fig.1) was determined for every respondent amd juxtaposed with the chosen variables in order to examine if there is a relation between the chosen variables and the intensity of stress. Statistical analysis (Pearson s correlation, variance analysis, standard deviation, mean, Bartlett s test, the Kruskal Wallis test, χ 2 ) showed no statistically significant relation between the level of stress and: age the youngest respondents showed greatest anxiety, education patients with primary school education showed greatest anxiety, place of residence respondents living in the country reported greatest anxiety, support from husband/partner patients deprived of partner s support showed greater anxiety, support from family or friends patients deprived of such support reported greater anxiety, presence of baby s father during labor comparable mean results were obtained, attending childbirth classes identical mean results were obtained, 431
fetal presentation cephalic presentation caused more anxiety of laboring women than breech presentation, providing pain medication for the laboring woman comparable mean results were obtained. Pain and variables modifying its intensity The Numerical Rating Scale (NRS) was used to measure the experienced pain intensity of the respondents. It was measured at the peak of pain and with the cervix dilated at 10 cm. The patient rated the experienced pain intensity on a scale of 0 to 10 points, where 0 indicated the absence of pain and 10 the greatest pain the respondent could imagine. This scale was used because of its high sensitivity and reliability in comparison with other scales of pain assessment (Wołowicka, Dyk, 2007). An additional advantage of the scale was the ease of administration: at a given time the patient chose a number after being asked by an obstetrician who filled in the scale. The average pain intensity rate in the group of respondents was 7.5 points (minimum 2 points, maximum 10 points). Only 10.3% of the women in labor rated it at maximum 10 points which represented maximum pain. Most of the respondents (26.5%) rated labor pain at 7 points (Tab. 2). Tab. 2 Percentage of women in relation to the chosen rating in the NRS Rating in NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Percentage of women 1.4 4.4 4.4 13.2 16.2 26.5 11.8 11.8 10.3 The patients rated the intensity of their pain twice. The first time, they used the NRS in the second stage of labor, at the peak of pain and with the cervix dilated at 10 cm. The second time, they retrospectively rated the actual intensity of labor pain in relation to anticipated pain during the two-hour postpartum observation. While rating pain after labor, 58% respondents assessed it as greater than anticipated, 24% as according to anticipated and 18% respondents assessed the actual labor pain as weaker than anticipated. 432
pain greater than anticipated pain at the level anticipated by laboring woman pain weaker than anticipated Fig. 2 Assessment of the actual pain of respondents in relation to the anticipated pain An average rate of pain intensity was estimated for every respondent and juxtaposed with the researched variables in order to assess if there is a relationship between the dependent and independent variables. Statistical analysis (Pearson s correlation, Bartlett s test (B), the Kruskal-Wallis test (K-W), equality of means (F), analysis of variance, χ 2 ) showed no statistically significant relation between the level of labor stress and: age, support from family or friends, husband/partner presence during labor, attending childbirth classes, providing pain medication for the laboring woman, baby s birthweight or well-being of the baby as rated on the Apgar scale. Statistically significant influence was observed in relation to: place of residence (F: 0.07; B: 0.48; K-W: 0.08) the level of perceived labor pain was highest among respondents living in small towns (8.3 points); then countryside (6.9 points); big cities (6.4 points) education (F: 0.03; B: 0.9; K-W: 0.04) the higher the education of a laboring woman, the lesser the declared intensity of perceived labor pain the mean score of the respondents with higher education 6.2 points, with high school education 7.3 points, with junior high school education 7.8 points, and with primary school education 10 points; support from husband/partner (F: 0.008; B: 0.001; K-W: 0.06) the level of appreciated pain was higher for women supported by a husband/partner during pregnancy (7.5 points) than for women deprived of such support (6.8 points); episiotomy and suturing of the perineum during labor (F: 0.05; B: 0.01; K-W: 0.04) intensification of pain was greater for women subject to episiotomy and suturing (7.2 points) than for women not subject to such intervention (6 points); 433
fetal presentation (F: 0.05; B: 0.0; K-W: 0.2) women whose children were in breech presentation reported lesser pain (5 points) than women whose children were in cephalic presentation (7 points); neonate s length (F: 0.07; K-W: 0.08) the longer the baby s body, the lesser the perception of pain. Discussion Pregnancy and labor are always a challenge for a woman, independently of their multiplicity they present a strong stressor for a woman s body. They can become arduous, critical and traumatic experiences (Guzikowski, 2002). Pregnancy stress on Thomas H Holmes scale, which rates the level of stress in LCU - Life Change Units, is placed in a considerably high position rated at 40 points with the maximum number being 100 (Oniszczenko, 1993; Wasilewska Pordes, 2000). In the present research the level of experienced stress was at the level of 1.84 (on the five-point CWS) which shows its rather low intensity. The CWS relates to a woman s anxiety during the course of whole pregnancy, but when filled in just before labor it understandably focuses a woman s attention on recent time, thus the retrospective rating relates rather to the latest weeks. This is clearly shown while the issues related to the anxiety about the baby s well being, labor and dealing with a newborn are rated. The possibility of miscarriage, even if it caused a woman s anxiety at the beginning of pregnancy, loses its gravity at the time of labor especially that all the women were in term pregnancies. The anxiety about the relationship with the husband/partner plays secondary role among all the anxieties of the respondents. The role of husband/partner s support and support from close people, as well as the presence of a husband/partner during labor and attending childbirth classes is emphasized in psychological and medical literature when it comes to decreasing pregnancy and labor stress. In the present research the above mentioned opinion was not confirmed in statistical analysis. A significant influence of the independent variables such as age, education, place of residence on the level of experienced stress of the respondents was not observed either. One of the causes of labor stress is the anticipated labor pain. Such pain is one of the most severe a woman will experience in her life (Słomko i wsp., 2002). The scores of the NRS from the group of respondents confirm the above statement, the average intensity of pain rated at the peak of pain was 7.5 points (out of maximum 10 points). Retrospective rating after labor showed that for over a half of respondents pain was greater than anticipated and for one fourth of respondents weaker than anticipated. 434
As one can conclude from professional literature, one of the most important needs during pregnancy is the need for acceptance from the closest people, need of strong support, warm-heartedness and love (Szymona, 2002). Thus the statistically significant result of research showing that a partner s support during pregnancy increases a woman s sensitivity to pain, making it more acute and more intensely perceived was surprising for the authors, who wondered what could have influenced these responses of laboring women. Maybe a woman wishes to add some kind of drama to the event such as labor and highlight her heroism in her partner s eyes by claiming that her pain is unbearable? Maybe it is the wish to emphasize her partner s co-responsibility for pain and exertion of a laboring woman? And maybe, while supported by a partner, a woman is more attentive to the signals from her body and tries to communicate them to her partner to make his participation in pregnancy fuller? Finally, maybe she feels weaker and more delicate in his presence? The authors do not undertake to attempt to answer these questions; they leave them open and encourage other researchers to conduct further studies. One of the variables whose influence on the modification of labor pain is widely discussed in obstetrics is attending childbirth classes (Fijałkowski, 2006). This research does not confirm the influence of attending such classes on the perception labor pain. Research conclusions 1. None of the studied dependent and independent variables (age, education, place of residence, husband/partner s support, family or friends support, presence of baby s father during labor, attending childbirth classes, fetal presentation, providing pain medication for a woman) had influence on the intensity of labor stress in the group of respondents. 2. Such variables as: education, place of residence, husband/partner s support during pregnancy, fetal presentation, neonate s length, suturing of episiotomised perineum have influence on the perception of labor pain. Such influence was not shown in relation to: age, family or friends support, husband/partner s presence during labor, attending childbirth classes, providing pain medication for a laboring woman, baby s birthweight and well-being of a baby as rated on the Apgar scale. 3. The presented results show the need to start discussion and further longitudinal studies on the search for modificators of labor stress and pain. 435
References BRĘBOROWICZ, G. H. 2005. Położnictwo i ginekologia. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005. DOBROGOWSKI, J., WORDLICZEK, J. 2004. Medycyna bólu. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. FIJAŁKOWSKI, W. 1989. Poród naturalny po przygotowaniu w szkole rodzenia. Warszawa : PZWL, 1989. FIJAŁKOWSKI, W. 2006. Rodzi się człowiek. Włocławek : Wydawnictwo Diecezjalne, 2006. GOLEMAN, D. 1997. Inteligencja emocjonalna. Poznań : Media Rodzina, 1997. GUMUŁKA, W., MÉSZÁROS, J. 2000. Współczesne metody zwalczania bólu. Warszawa : Ośrodek Informacji Naukowej,,Polfa, 2000. GUZIKOWSKI, W. 2002. Porody rodzinne we współczesnym położnictwie. Wrocław : Wydawnictwo Akademii Medycznej, 2002. HEYWOOD, A. M., HO E. 1995. Nowoczesne położnictwo. T. II Warszawa : PZWL, 1995. MALINAS, A.Y. 1996. Delivery of future, the future of delivery. In Concours Med., 1996, no. 88, pp. 9 22. ONISZCZENKO, W. 1993. Stres to brzmi groźnie. Warszawa : Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, 1993. REROŃ, A., GIERAT, B., HURAS, H. 2004. Ocena częstotliwości występowania depresji poporodowej. In Ginekologia Praktyczna, 2004, no. 3, p. 35. SŁOMKO, Z., BRĘBOROWICZ, G., GADZINOWSKI, J. 2002. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. Tychy : Materiały VII Ogólnopolskiego Sympozjum: Poród nowoczesny, 2002. SZYMONA, K. 2005. Stres związany z ciążą i czynniki wpływające na jego poziom. Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej i osobowości. Lublin : TN Katolicki Uniwersytet Lubelski, 2005. WASILEWSKA PORDES, M. 2000. Depresja porodowa u kobiet. Kraków : Wydawnictwo Radamsa, 2000. WOŁOWICKA, L., DYK, D. 2007. Anestezjologia i intensywna opieka. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. 436
Contact address Joanna Zalewska Puchała 32-088 Brzozówka ul. Zielona droga 72 Polska e-mail: joannapuch1@interia.pl 437
INKONTINENCIA A KVALITA ŽIVOTA SENIOROV Mária Zamboriová 1, Viera Simočková 2 1 Univerzita P. J. Šafárika, Košice, Lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva 2 Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva Súhrn Kvalitu života meriame prostredníctvom jej indikátorov. V priestorovej dimenzii sú indikátory spravidla agregované do indexu kvality života. V literatúre venovanej kvalite života možno nájsť aplikáciu stoviek indikátorov. V našom príspevku sústreďujeme pozornosť na riziko ohrozenia alebo znižovanie kvality života vzhľadom ku seniorskej inkontinencii nakoľko inkontinencia moču predstavuje zdravotné, psychické i sociálne riziká. Inkontinencia je funkčná porucha, ktorej príčinou je spojenie nepriaznivých ukazovateľov a funkčných následkov určitých chorôb zvlášť v seniorskom veku. Kľúčové slová kvalita života, inkontinencia, ošetrovateľská starostlivosť, seniori Úvod Kvalita života patrí v gerontológii i geriatrii medzi dôležité ukazovatele, aj keď v porovnaní s fyziologickými funkciami sa ťažie meria. Kvalitu života treba hodnotiť z perspektívy rôznych väzieb, ktoré sú porovnateľné s hierarchiou potrieb človeka. Medzi tieto väzby patria základné schopnosti a faktory, ako sú autonómia, sebestačnosť, schopnosť rozhodovania, neprítomnosť bolesti a utrpenia, zachovanie zmyslových schopností, udržanie sociálneho podporného systému, určitý finančný štandard, pocit užitočnosti pre iných, určitý stupeň pocitu šťastia a pod. (Litomerický, 1996, s. 177). Chronické choroby vedú k poklesu kvality života len u časti chorých, značnou mierou prispieva zvládnutie choroby a úspech liečby k pocitu životnej spokojnosti. Zdravotný stav, úroveň mobility a nezávislosť sú činiteľmi kvality života v séniu (Grochulska, 2004, s. 63). Obmedzenie telesnej aktivity, prítomnosť chronického ochorenia a vysoký vek nemusia viesť k poklesu kvality života. Výsledok je určený aj prítomnosťou podporných faktorov (zvládnutie choroby, snaha o aktívny a plný život, sociálna integrácia, aktívne stvárnenie vlastného životného priestoru, optimizmus, sebadôvera, udržanie si vplyvu a 438
kontroly nad svojimi záležitosťami), ktoré vytvárajú podmienky na udržanie si vysokej kvality života napriek zdanlivo objektívne nepriaznivým životným podmienkam. S vekom klesá tonus močového mechúra a jeho kapacita. Kapacita sa znižuje, nútenie na močenie sa v dôsledku zvýšeného tlaku na močový mechúr nedá potlačiť. Dĺžka močovej rúry sa skracuje. Obdobie medzi nutkaním na močenie a urgentným močením je skrátené, nastáva neúplné vyprázdnenie močového mechúra, zvýšený objem reziduálneho moču. Sprievodným znakom je zvýšený počet netlmených kontrakcií močového mechúra, tzv. nestabilný močový mechúr (Cibríková, Magurová, Balková, 2010). Starnutím sa zvyšuje výskyt urologických ťažkostí. Jednou z najzávažnejších je inkontinencia. Cieľ práce Cieľom práce je poukázať na význam inkontinencie u seniorov ako výrazného faktora znižovania kvality života Súbor, metodika Na zber údajov od seniorov v domácej starostlivosti sme využili štandardizovaný dotazník, ktorý bol vytvorený medzinárodným multidisciplinárnym tímom odborníkov (sestry, sociálni pracovníci, lekári) a jeho validita a reliabilita bola testovaná odborníkmi v mnohých medzinárodných štúdiách (Landi, 2000, s. 1189 1190; Moris 1997, s. 1017-1024). Na štatistické spracovanie a vyhodnotenie dát bol použitý softwarový program MS Excel 2000; Statistica Cz 6.1 (StatSoft USA, Inc.) a Arcus Quickstat Biomedical 1.1. Pre hodnotenie jednotlivých parametrov a vzťahov medzi nimi sme podľa využili metódy deskriptívnej štatistiky, jednorozmernej a dvojrozmernej induktívnej štatistiky. Na porovnanie výskytu sledovaného znaku medzi skupinami bol použitý Chi-kvadrát test (χ 2 ). Pre štatistické porovnanie vybraných ukazovateľov sme súbor delili do štyroch základných skupín: podľa veku mladší seniori (60-74 rokov), starší seniori (75 a viac), podľa pohlavia muži, ženy. Ďalšie členenie súboru bolo podľa vybraných premenných, ktoré sme porovnávali. Súbor pozostával zo 171 respondentov (57 mužov a 114 žien). Kritériom výberu pre zaradenie do súboru bol vek nad 60 rokov, ktorí boli v čase zberu dát klientmi agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti s pôsobnosťou v Košiciach. Klienti, ktorí boli zaradení do našej výskumnej vzorky podpísali informovaný súhlas. 439
Výsledky Inkontinencia patrí medzi závažné problémy seniorov, ktoré môžu mať negatívny dopad na psychický a funkčný stav jedinca i na jeho sociálnu integráciu. Kontinenciu moču sme hodnotili nasledovne: kontinentný (bez katétra); inkontinentný mierne (únik moču 1x/týždeň), občas (únik moču 2x/týždeň a viac), často (únik moču denne, občas dokáže vyprázdnenie kontrolovať), úplne (únik moču denne bez kontroly vyprázdňovania). V Tab. 1 je znázornená miera inkontinencie moču. Tab. 1 Vyprázdňovanie moču Vyprázdňovanie moču N % kontinentný 103 60,23 mierne inkontinentý 7 4,09 občas inkontinentý 12 7,02 často inkontinentý 34 19,88 úplne inkontinentý 9 5,26 V našom súbore bolo kontinentných 103 klientov (60,23), poruchy močenia udávalo 39,77% klientov (N=68), z toho 9,94% (N=17) mali zavedení permanentný katéter, 21,64% používali iné pomôcky, najčastejšie jednorazové plienky. Tab. 2 Spôsob močenia Spôsob močenia N % kontinentní 103 60,23 inkontinentní 68 39,77 permanentný katéter 17 9,94 iné pomôcky 37 21,64 Na základe štatistického porovnávania Chi-kvadrát testom s vybranými premennými (vek, pohlavie, bývanie, zmeny spoločenských aktivít, fyzická aktivita) sme zaznamenali štatisticky významný vplyv inkontinencie na fyzickú aktivitu (p=0,0001). Za posledný mesiac opustili byt častejšie pacienti, ktorí nemajú problémy s pomočovaním. Pacienti, ktorí bývali so svojím životným partnerom boli najmenej inkontinentní, tí, ktorí bývali s deťmi a inými osobami boli najviac inkontinentní (stredná ťažká inkontinencia) (p=0,005). Sledovali sme aj vzťah medzi vekovými kategóriami oboch pohlaví a využívaním pomôcok pri inkontinencii. Výsledky boli štatisticky nesignifikantné (Tab. 3). 440
Tab. 3 Močová inkontinencia a vybrané charakteristiky Močová inkontinencia a vybrané charakteristiky vek 1,416 0,234 pohlavie 0,014 0,905 bývanie 16,825 0,005 zmena spoločenských aktivít 0,257 0,612 fyzická aktivita 18,670 0,0001 močový katéter - vek 0,163 0,687 močový katéter - pohlavie 1,328 0,249 pomôcky - vek 0,695 0,404 pomôcky - pohlavie 0,845 0,358 χ 2 p Záver Cieľom starostlivosti, ktorého základ tvorí funkčné geriatrické vyšetrenie podľa Topinkovej (2005, s. 10-11), je: zlepšenie zdravotného i funkčného stavu pacienta, spomalenie nástupu zdravotných problémov, zlepšiť celkovú kvalitu života, zabrániť neefektívnym a nepotrebným službám. Inkontinencia môže predstavovať závažný problém vo vyššom veku (pokles funkčnosti autonómneho nervového systému - Litomerický, 1992, s. 667), s dopadom na psychickú a sociálnu oblasť. V našom súbore bolo 39,77% inkontinentných klientov, ktorí boli riešení zavedením permanentného katétra (9,94%, N=17) alebo inými pomôckami (21,64%, N=37 najčastejšie jednorazové plienky). Na základe porovnávania Chi-kvadrát testom sme zaznamenali štatisticky významný vplyv inkontinencie na fyzickú aktivitu (p=0,0001); za posledný mesiac opustili byt častejšie pacienti, ktorí nemajú problémy s pomočovaním, čo môže v konečnom dôsledku negatívne ovplyvniť i sociálne aktivity. Pacienti, ktorí bývali so svojím životným partnerom boli viac kontinentní, než tí, ktorí bývali s deťmi a inými osobami (p=0,005), z čoho sa dá usudzovať, že na schopnosť udržať moč má vplyv psychická pohoda (manželia si vzájomne venujú viac pozornosti, než cudzie osoby alebo ich deti s rodinami). Nemčeková a Žiaková (2097, s. 67) uvádzajú, že kvalitu života možno posudzovať na základe dynamiky, hierarchického usporiadania ľudských potrieb a podľa možnosti ich uspokojovania. Kvalitu života ako dynamicky sa meniaci stav ovplyvňuje komplex klinických, osobných a sociálnych činiteľov. Jej podpora sa stáva jedným z cieľov terapeutickej 441
ošetrovateľskej intervencie (Ondrejka, Adamicová, 2003). Pre efektívne poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti je nevyhnutná spolupráca s klientom a jeho rodinou. O tom, že rodina a neformálny sektor príbuzných a blízkych osôb hrajú dominantnú rolu v starostlivosti o seniora so zdravotnými problémami hovorí aj Topinková (1997, s.111-114). Prvoradým cieľom odborných zdravotných a sociálnych služieb poskytovaných seniorom je zabezpečovanie a zvyšovanie kvality života v zmysle koordinácie jednotlivých služieb (zdravotných a sociálnych), ktoré musia byť zamerané na individualizované uspokojovanie potrieb seniorov. Najdôležitejším prvkom, ktorý pomáha človeku vyrovnať sa so zmenami starnutia, zostáva rodina. Domáce prostredie, každodenný styk s najbližšími má nenahraditeľnú úlohu v emocionálnej, sociálnej a psychickej rovine v čase, keď jeho zdravie slabne, zužujú sa sociálne kontakty a narastá závislosť od pomoci (Simočková, 2005, s. 18-19). Medzi najdôležitejšie aktivity v manažmente inkontinencie patrí napríklad: zistiť akým spôsobom ovplyvňuje inkontinencia život seniora, jeho životný štýl, sebaúctu, vytvoriť režim močenia, poučiť seniora prípadne rodinu o nutnosti zvýšenej hygieny po každom močení a starostlivosti o kožu, odporúčať použitie jednorazových pomôcok pre močovú inkontinenciu, prípadne konzultovať zavedenie permanentného katétra, ktoré treba individuálne zvážiť. Sestra je aktívnym článkom geriatrickej ošetrovateľskej starostlivosti na všetkých úrovniach. Včasnou identifikáciou rizikových faktorov a následnou intervenciou pomáha podporovať adaptačné mechanizmy v bio-psycho-sociálnej i enviromentálnej oblasti, čím predchádza vzniku komplikácií u seniorov, udržiava sebestačnosť a usiluje sa o dosiahnutie a udržanie prijateľnej kvality života seniora. Správny ošetrovateľský prístup by mal v sebe zahŕňať nielen starostlivosť o seniora, ale aj o rodinu, prípadne iné osoby, ktoré sa o starého človeka starajú. Podpora kvality života sa stáva jedným z cieľov ošetrovateľských intervencií. Zoznam bibliografických odkazov CIBRÍKOVÁ, S., MAGUROVÁ. D., BALKOVÁ, D. 2010. Seniorská inkontinencia. [online]. [cit. 2010-01-16]. Dostupné na intenete: <http://www.bedekerzdravia.sk/?main=article&id=431>. GROCHULSKA, A. 2004. Quality of life of people over 65 years of age health, mobility, and independece. In SIRKKA, K. A. Proceeding of the toward active old age European conference on the care elderly. Pori : [s.n.], 2004, p. 63 442
LITOMERICKÝ, Š. 1996. Kvalita života človeka a intervenčná gerontológia. In Lekársky obzor. 1996, roč. 45, č. 6, s. 177-180. LITOMERICKÝ, Š. 1992. Geriatria pre sestry. 1. vyd. Martin : Osveta, 1992. 274 s. ISBN 80-217-0499-3. NEMČEKOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K. 1997. Kvalita života ľudí trpiacich bolesťou. JLF UK, Martin, 1997, 70 s. ISBN 80-888 66-03-0. ONDREJKA, I., ADAMICOVÁ, K. 2003 Komplexne o kvalite života pacienta. In Sestra, 2003, roč. II, č.3, s.8-9. ISSN 1335-9444. SIMOČKOVÁ, Viera. 2005. Príprava na starobu. In Sestra, 2005, roč. IV., č. 9, s. 18-19. ISSN 1335-9444. TOPINKOVÁ, E. 2005. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha : Galén, 2005. 270 s. ISBN 80-7262-365-6. TOPINKOVÁ, E. 1997 Vliv zdravotního postižení starého pacienta na stupeň pečovatelské zátěže rodiny. In Časopis lékařů českých, 1997, roč.136, č.4, s. 111-114. Kontaktná adresa doc. PhDr. Mária Zamboriová, PhD. Univerzita P. J. Šafárika, Lekárska fakulta Ústav ošetrovateľstva Tr. SNP 1 040 01 Košice 443
VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY DEFICIT VEDOMOSTÍ Renáta Zeleníková 1, Ilona Plevová 1, Katarína Žiaková 2 1 Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence 2 Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Ošetrovateľská diagnóza Deficit vedomostí (špecifikovať) (kód 00126), ktorá patrí medzi najčastejšie stanovované diagnózy, je v klasifikačnom systéme ošetrovateľských diagnóz NANDA International zaradená v 5. doméne Vnímanie poznávanie. Je používaná v súvislosti s edukáciou pacientov a je nazývaná aj edukačná diagnóza. Cieľom príspevku je prezentovať výsledky validizácie ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí v Českej republike. Na obsahovú validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí sme zvolili Fehringov model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model - DCV model). Súbor expertov tvorilo 99 českých sestier expertov, ktorí získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií. Za hlavné definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí české sestry považujú dva znaky: chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií a slovné vyjadrenie problému. Vedľajšie definujúce charakteristiky sú podľa výsledkov validizácie českých expertov tri: neprimerané správanie, chybné, nepresné výsledky testu a prehnané správanie. Môžeme ich považovať za nešpecifické pre danú diagnózu. Na ich základe by podľa českého súboru expertov nebolo možné stanoviť túto ošetrovateľskú diagnózu presne. Kľúčové slová deficit vedomostí, ošetrovateľská diagnóza, validizácia Úvod Ošetrovateľská diagnóza Deficit vedomostí (špecifikovať) (kód 00126) je v klasifikačnom systéme ošetrovateľských diagnóz NANDA International (ďalej len NANDA-I) zaradená v 5. doméne Vnímanie poznávanie, triede 4: Poznávanie. Originálny anglický názov Deficient Knowledge (NANDA-I, 2009, s. 171) sa v slovenskom jazyku prekladá ako Deficit vedomostí (špecifikovať) (Žiaková et al., 2009, s. 19). V češtine je známy preklad Deficitní znalost 444
(specifikovat) (Marečková, 2006, s. 129) a v najnovšom českom vydaní NANDA-I (2010, s. 167) je táto diagnóza preložená ako Nedostatečné znalosti. Napriek minimálnym variáciám v prekladoch sa v českej i slovenskej odbornej verejnosti chápe táto diagnóza tak, ako je uvedené v jej definícii: absencia alebo deficit kognitívnych informácií súvisiacich so špecifickou témou (NANDA-I, 2009, s. 171; slovenský preklad Žiaková et al., 2009, s. 19). Ide o diagnózu, ktorá sa pomerne rýchlo etablovala v našom sociokultúrnom prostredí. Býva označovaná ako edukačná diagnóza (Žiaková, Dingová, 2009, s. 48; Magurová, Majerníková, 2009, s. 93) vzhľadom na to, že bežne používaná intervencia pre túto diagnózu je edukácia pacienta (Pokorny, 1986, s. 485). Podľa Nemcovej (2010, s. 149) môže byť formulovaná pre primárny problém neuspokojenej potreby poznania. Ako uvádza ďalej (Nemcová, 2010, s. 149) táto diagnóza je primeraná, len ak je potrebné doplniť vedomosti pacienta na zabezpečenie starostlivosti (napr. pri vysokom krvnom tlaku je potrebné poznať normotenziu a faktory ovplyvňujúce tlak krvi). NANDA-I (2009, s. 171) okrem definície diagnózy Deficit vedomostí uvádza päť definujúcich charakteristík: chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií; slovné vyjadrenie problému; neprimerané správanie (napr. hysterické, nepriateľské, nervózne, apatické); chybné, nepresné výsledky testu; prehnané správanie. Definujúce charakteristiky sú pozorovateľné a merateľné znaky/závery, ktoré sú zoskupené ako prejavy ošetrovateľskej diagnózy. Poskytujú informácie potrebné na stanovenie konkrétnej ošetrovateľskej diagnózy. Výsledky retrospektívnej analýzy dokumentácie (Pokorny, 1986) naznačujú, že v praxi sa táto diagnóza používa bez záznamu definujúcich charakteristík. Napr. u väčšiny pacientov s invazívnym diagnostickým zákrokom bola stanovená diagnóza Deficit vedomostí, pričom často nebola dokumentovaná žiadna definujúca charakteristika. Vysvetlenie spočíva v tom, že v týchto prípadoch bola diagnóza stanovená automaticky a intervencia edukácie pacienta realizovaná automaticky, bez predchádzajúceho posúdenia diagnostických znakov (Pokorny, 1985, s. 650). Aj Dennison a Keeling (1989, s. 144) uvádzajú, že u niektorých pacientov je táto diagnóza stanovovaná rutinne, bez správneho dokumentovania. Bez dokumentovania diagnostických znakov sestra nemôže overiť správnosť stanovenej diagnózy. Význam ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí sa od začiatku vzniku názvoslovia spájal s pacientovou potrebou učenia sa. Na začiatku v roku 1973 bola táto potreba popisovaná ako Nedostatok porozumenia 1. Obsahovala ďalšie diagnostické pojmy: nedostatok porozumenia zdravotnému stavu, nedostatok porozumenia etiológii zdravotného stavu, nedostatok porozumenia preventívnym zdravotníckym prostriedkom, nedostatok porozumenia liečbe 1 angl. Lack of understanding 445
(liečebným prostriedkom) (Classification of nursing..., 1975, s. 79-80). V roku 1978 sa všetky tieto pojmy spojili do jedného názvu Vedomosti, nedostatok (špecifikovať oblasť) 2 a v roku 1980 bol prijatý nový názov Deficit vedomostí (špecifikovať), ktorý až do súčasnej doby zostal nezmenený (Kim, 1982, s. 390; Conley, 1998, s. 130). Od roku 1982 taktiež zostávajú nezmenené diagnostické znaky. V roku 1987 Jenny publikovala príspevok, v ktorom Deficit vedomostí nepovažuje za ošetrovateľskú diagnózu vyjadrujúcu problém pacienta, ale za jednoduché konštatovanie, identifikáciu potreby pacienta (Jenny, 1987, s. 184) a navrhla ju odstrániť zo zoznamu schválených NANDA diagnóz, pretože nespĺňa kritériá ošetrovateľskej diagnózy a má obmedzené využitie (Jenny, 1987, s. 185). Ako uvádza ďalej (Jenny, 1987, s. 185) ide o rizikový faktor či definujúcu charakteristiku. Návrh na odstránenie diagnózy Deficit vedomostí deklarovali aj Dennison a Keeling. Vylúčenie tejto diagnózy by podľa nich sestry viedlo k rozpoznaniu a diagnostikovaniu podstatných problémov pacienta (Dennison, Keeling, 1989, s. 144). V roku 1989 Martin a Fitzimons (1989, s. 366) publikovali výsledky výskumu Ex post facto, kde na základe analýzy dokumentácie zistili, že sestry identifikovali diagnózu Deficit vedomostí častejšie ako problém než ako etiológiu, a to v pomere 9 : 1. Pri ďalšej analýze očakávaných výsledkov určili, že 55 % týchto výsledkov bolo zameraných iba na vedomosti a 45 % na použitie vedomostí naznačujúcich Deficit vedomostí ako etiológiu. Všetky hodnotené záznamy obsahovali intervenciu edukácia (učenie), ktorá naznačovala, že Deficit vedomostí bol v skutočnosti etiológiou iného problému a nie problém samotný (Martin, Fitzimons, 1989, s. 366). Galdaneo et al. (2008, s. 550) zhrnuje vyjadrenia viacerých autorov a uvádza, že pre niektorých Deficit vedomostí nepredstavuje ošetrovateľskú diagnózu, pretože nereprezentuje odpoveď/reakciu jedinca, zmenu alebo dysfunkciu, ale je to skôr súvisiaci faktor, ktorý vyvoláva ostatné problémy ako napr. deficit sebaopatery, úzkosť, strach, neefektívny liečebný režim apod. Podľa Nemcovej (2010, s. 149) v ošetrovateľskej praxi diagnóza Deficit vedomostí nie je takým častým podnetom k plánovaniu edukácie. Oveľa častejšie je to pri ošetrovateľských diagnózach, ktoré sa síce primárne neviažu k vedomostiam, ale ich riešenie sa stáva podnetom k edukácii pacienta/rodiny. Uvedené teoretické východiská naznačujú a zdôrazňujú potrebu ďalšej validizácie a skúmania tejto diagnózy. Aj keď validizáciou ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí sa zaoberali viacerí zahraniční autori (Copeland-Owen et al., 1987; Galdeano at al., 2008; Galdeano et al., 2010; Martin, Fitzimons, 1989; McKeighen et al., 1989; Pokorny, 1985, 1986;), pričom použili rôznu metodológiu (Fehringov model, výskum Ex-post facto, 2 angl. Knowledge, lack of (specify area) 446
retrospektívna štúdia analýzy dokumentácie apod.), v Českej republike nebola publikovaná žiadna štúdia zaoberajúca sa touto problematikou. Cieľ práce Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu Deficit vedomostí v Českej republike, t.j. zistiť ktoré definujúce charakteristiky sú českými sestrami - expertmi považované za hlavné a ktoré za vedľajšie. Súbor, metodika Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí sme zvolili Fehringov model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model - DCV model) (Fehring, 1986). Za expertov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií (Zeleníková et al., 2010, s. 410). Na zber údajov bol zostrojený merací nástroj, ktorý pozostával z dvoch častí. Prvá časť pozostávala zo zoznamu definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí a druhá časť slúžila na zaznamenanie identifikačných údajov o expertoch. Definujúce charakteristiky boli sestrami - expertmi hodnotené na Likertovej škále od 1 do 5. Pre každú charakteristiku sa vypočítalo vážené skóre. Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli hodnotu váženého skóre viac ako 0,75, za vedľajšie tie, ktoré boli v rozmedzí 0,5 0,75. Na analýzu a spracovanie údajov sme použili programy MS Excel, SPSS 16.0 for Windows. Výskum prebiehal v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029 v období máj až október 2010. O hodnotenie boli požiadané dve skupiny sestier. Prvú tvorili sestry - absolventky bakalárskeho štúdia v kombinovanej forme štúdia odboru ošetrovateľstvo s minimálne ročnou klinickou praxou na Ústave ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie Lekárskej fakulty Ostravskej univerzity v Ostrave. Ďalšiu skupinu expertov tvorili sestry z vybraných zdravotníckych zariadení Moravskoslezského kraja, a to z Fakultnej nemocnice Ostrava, Nemocnice s poliklinikou Karviná Ráj a Nemocnice s poliklinikou Havířov. Súhlas s vykonaním výskumu bol vyžiadaný od vedúcej Ústavu ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie LF OU a od hlavných sestier, príp. námestníčok nemocníc, kde výskum prebiehal. Na výber súboru expertov bol použitý jednoduchý zámerný výber na základe vopred stanovených kritérií a tiež bol využívaný aj výber nabaľovaním (snowball), ako to odporúča Reichel (2009, s. 138) pri výbere vzorky expertov. Vo vybraných zdravotníckych zariadeniach boli oslovené, na základe odporučenia vedúcich pracovísk, vybrané sestry 447
s vysokoškolským vzdelaním, príp. sestry mentorky či sestry s minimálne desaťročnou klinickou praxou. Všetky oslovené sestry sa mohli rozhodnúť, či sa do výskumu zapoja. Odovzdanie vyplneného záznamu sme považovali za ich súhlas so zaradením do výskumu. Distribúcia meracích nástrojov medzi sestry - expertov a ich zber boli realizované kombinovaným spôsobom: priamo osobným kontaktom autorov výskumu s respondentmi a nepriamo sprostredkovaným kontaktom s respondentmi prostredníctvom poverenej osoby vo vybranom zdravotníckom zariadení. Z celkového počtu 150 rozdaných záznamov sa vrátilo 133 záznamov, čo je 89 % - ná návratnosť. 34 záznamov bolo vyradených pre neúplnosť identifikačných údajov (napr. chýbajúci údaj o celkovom počte rokov praxe, príp. vek) alebo z dôvodu, že sestra nedosiahla požadovaný počet bodov podľa modifikovaných kritérií, t.j. 4 body. Celkovo bolo spracovaných 99 záznamov. Výsledky a interpretácia Výskumný súbor tvorilo 99 českých sestier expertov, z toho 98 žien a 1 muž. Priemerný vek bol 37,2 rokov (SD 8,63; min 23; max 54). S magisterským vzdelaním bolo 18 sestier, s bakalárskym vzdelaním 56 sestier, s vyšším odborným vzdelaním 8 sestier, so stredným zdravotníckym vzdelaním 16 sestier a 1 sestra mala vedecký titul PhD. Špecializačné vzdelávanie absolvovalo 51 sestier. Priemerná dĺžka praxe sestier expertov bola 16,7 rokov (SD 9,12; min 1; max 36). 96 sestier - expertov pracuje v pozícii sestra, 1 sestra v pozícii manažér a 2 sestry v pozícii pedagóg. Silnou stránkou českého súboru expertov je dĺžka praxe a súčasná pracovná pozícia sestra v klinickej praxi. Každodenná skúsenosť sestier s pacientmi im umožňuje hodnotiť jednotlivé definujúce charakteristiky z pohľadu klinickej praxe. Priemerné skóre podľa modifikovaných kritérií pre výber expertov bolo u českých expertov 6,06 (SD 1,31; min 4; max 9). Charakteristiku súboru sestier expertov uvádzame v tab. 1. 448
Tab. 1 Charakteristika súboru sestier - expertov (n=99) Charakteristika Sestry - experti (n=99) n % Pohlavie ženy muži 98 1 99 1 Vzdelanie stredné zdravotnícke vyššie odborné bakalárske magisterské phd (doktorandské) 16 8 56 18 1 16,2 8,1 56,5 18,2 1 Mentorský kurz áno nie 32 67 32,3 67,7 Špecializácia áno nie 51 48 51,5 48,5 Publikácia článku o ošetrovateľskej diagnostike áno nie 4 95 4 96 Práca zameraná na ošetrovateľskú diagnostiku áno nie 2 97 2 98 Súčasná pracovná pozícia sestra sestra - manažér sestra - pedagóg 96 1 2 97 1 2 Súbor českých expertov za hlavné definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí považuje dva znaky: chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií a slovné vyjadrenie problému. (tab. 2) 449
Tab. 2 Výsledky validizácie českých expertov hlavné definujúce charakteristiky Definujúca charakteristika Priemer SD Min Max VS Chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií 4,28 0,81 2 5 0,82 Slovné vyjadrenie problému 4,13 1 1 5 0,78 SD smerodajná odchýlka, VS vážené skóre Vedľajšie definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí sú podľa výsledkov validizácie českých expertov tri: neprimerané správanie, chybné, nepresné výsledky testu a prehnané správanie. (tab. 3) Tab. 3 Výsledky validizácie českých expertov vedľajšie definujúce charakteristiky Definujúca charakteristika Priemer SD Min Max VS Neprimerané správanie (napr. hysterické, hostilné, 3,62 1,06 1 5 0,65 nervózne, apatické) Chybné, nepresné výsledky testu 3,57 0,93 1 5 0,64 Prehnané správanie 3,11 0,98 1 5 0,53 SD smerodajná odchýlka, VS vážené skóre Pri zhotovení záznamu určeného na hodnotenie znakov ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí sme vychádzali zo zoznamu definujúcich charakteristík NANDA-I, kde je uvedených päť znakov, a to z dôvodu, že v ČR sú uvedené znaky publikované v dvoch publikáciách zaoberajúcich sa ošetrovateľskou diagnostikou (Marečková, 2006, s. 129; NANDA-I, 2010, s. 167). V zahraničných štúdiách autori medzi súbor hodnotených definujúcich charakteristík zaradili aj ďalšie znaky. Napr. Pokorny (1985, 1986) vo svojej štúdii použil nástroj zložený z ôsmich charakteristík, ktoré okrem NANDA-I znakov tvorili znaky odvodené na základe štúdia literatúry. V štúdii Galdeano et al. (2008, s. 553) obsahoval hodnotiaci záznam 13 definujúcich charakteristík. Výsledky jej validizačnej štúdie s použitím DCV modelu, kde súbor expertov tvorilo 50 sestier, ukázali, že medzi hlavné znaky patria slovné vyjadrenie problému, nesprávne vykonanie testu, vyjadrenie nesprávneho vnímania zdravotného stavu (Galdeano, 2008, s. 553). Z NANDA-I znakov súbor českých sestier za hlavné, teda tie, ktoré musia byť prítomné pri stanovení danej diagnózy, označil dva znaky: chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií a slovné vyjadrenie problému. Tieto znaky sa zdajú byť špecifické pre skúmanú diagnózu. Potvrdzujú to aj zistenia zo zahraničných validizačných štúdií (Galdeano, 2008; Pokorny, 1986). 450
Za najviac špecifickú charakteristiku je českými sestrami považovaná táto: chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií. Táto behaviorálna charakteristika, ako ju označuje Pokorny (1985, s. 648), bola aj druhou najčastejšie dokumentovanou (23,5 % prípadov) v jej deskriptívnej štúdii, v ktorej retrospektívne identifikovala definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí dokumentované sestrami v náhodne - počítačom vybranom súbore 120 pacientov, u ktorých bola zaznamenaná sledovaná ošetrovateľská diagnóza. (Pokorny, 1985, s. 646). U 51 pacientov bol pritom záznam minimálne jednej definujúcej charakteristiky. V štúdii Galdeano et al. (2008, s. 553) bola táto charakteristika expertmi označená za vedľajšiu. Druhou hlavnou definujúcou charakteristikou je podľa súboru českých sestier charakteristika slovné vyjadrenie problému. Za hlavnú bola taktiež označená napr. v štúdii autorov Galdeano et al. (2008, s. 553), McKeighen (1989, s. 361) alebo Pokorny (1985, s. 650). Pokorny (1985, s. 650) vo svojej štúdií dokumentuje, že najčastejšie bola zaznamenaná práve charakteristika slovné vyjadrenie nedostatočných vedomostí. Ďalšími znakmi v jej štúdii boli slovné vyjadrenie nedostatočného vybavovanie si informácií a slovné vyjadrenie nedostatočného pochopenia informácií (Pokorny, 1985, s. 647). Minimálne jeden z týchto znakov závislých na schopnosti pacienta slovne vyjadriť potrebu informácií bol prítomný u 49,9 % pacientov z celého súboru a dokonca u 86,2 % z časti súboru pacientov, u ktorých boli dokumentované diagnostické znaky (Pokorny, 1985, s. 647). Za vedľajšie charakteristiky českí experti označili ďalšie tri charakteristiky zo zoznamu NANDA-I znakov. Charakteristika neprimerané správanie (napr. hysterické, hostilné, nervózne, apatické) bola českým súborom označená za vedľajšiu, t.j. nešpecifickú pre danú diagnózu. Potvrdzuje to aj zistenie, že táto charakteristika nebola pri analýze dokumentácie pacientov so stanovenou diagnózou Deficit vedomostí nájdená ani raz (Pokorny, 1985, s. 650). Ďalšou vedľajšou, teda nešpecifickou charakteristikou je podľa českých expertov znak chybné výsledky testu. Hoci charakteristika chybné výsledky testu bola do súboru NANDA-I definujúcich charakteristík zaradená na základe silných dôkazov z výskumných štúdií, v štúdii Pokornej (1985, s. 650) pri skúmaní záznamov 120 pacientov bola dokumentovaná len raz. V bežnej praxi na rozdiel od výskumných štúdií totiž nie je bežné používať písomné testy na zisťovanie vedomostí pacientov (Pokorny, 1985, s. 650). Dôkazom sú štúdie brazílskej autorky Galdeano (2008, 2010), ktoré sa zaoberajú validizáciou diagnózy Deficit vedomostí týkajúcej sa koronárneho ochorenia a myokardiálnej revaskularizácie. Za účelom zistenia vedomosti pacientov o ochorení vytvorila vedomostný test, výsledky ktorého 451
ukázali, že zo súboru 59 pacientov viac ako 50 % má nedostatočné vedomosti o ochorení, chirurgickom zákroku a spôsobe anestézie (Galdeano et al., 2010, s. 103). Všetky českými sestrami hodnotené definujúce charakteristiky zo zoznamu NANDA-I mali vážené skóre viac ako 0,5, čím súbor českých expertov potvrdil ich relevantnosť vo vzťahu k diagnóze Deficit vedomostí. Záver Ošetrovateľská diagnóza Deficit vedomostí patrí podľa výskumov niektorých autorov (Levin et al., 1989, s. 356; McKeighen et al., 1989, s. 361; Yom et al., 2002, s. 81) medzi najčastejšie stanovované diagnózy. Diagnostická presnosť jej stanovenia závisí od adekvátneho použitia definujúcich charakteristík. Pre české sestry sú pre identifikáciu ošetrovateľskej diagnózy Deficit vedomostí významné dva znaky: chybné, nepresné dodržiavanie inštrukcií a slovné vyjadrenie problému. Ostatné znaky, ktoré uvádza NANDA-I, môžeme považovať za nešpecifické pre danú diagnózu a môžu sa vyskytnúť aj pri iných diagnózach. Na ich základe by podľa českých expertov nebolo možné stanoviť túto diagnózu presne. Príspevok vznikol v rámci dizertačnej práce Problematika validizácie ošetrovateľských diagnóz a v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029. Zoznam bibliografických odkazov Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the First National Conference. 1975. GEBBIE, K. M. et al. (eds.). St. Louis : Mosby, 1975. 171 s. ISBN 0-801617-69-3. CONLEY, V. M. 1998. Beyond Knowledge Deficit to a Proposal for Information-Seeking Behaviors. In Nursing Diagnosis, 1998, vol. 9, no. 4, pp. 129-135. COPELAND-OWEN, S. - DIBENEDETTO, T. - FURNEY, F. et al. 1987. Validation of the nursing diagnosis knowledge deficit: restorative measures. In Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Seventh Conference. St. Louis : Mosby, 1987, pp. 199-202. DENNISON, P. D. KEELING, A. W. 1989. Clinical Support for eliminating the Nursing Diagnosis of Knowledge Deficit. In Journal of Nursing Scholarship, 1989, vol. 21, no. 3, pp. 142-144. FEHRING, R. J. 1986. Validation diagnostic labels: standardized methodology. In Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. St. Louis : Mosby, 1986, pp. 183 190. 452
GALDEANO, L. E. ROSSI, L. A. PELEGRINO, F. M. 2008. Content validation of the deficient knowledge nursing diagnosis. In Acta Paul Enferm, 2008, vol. 21, no. 4, pp. 549-555. GALDEANO, L. E. ROSSI, L. A. DANTAS, R. A. S. 2010. Deficient Knowledge Nursing Diagnosis: Identifying the Learning Needs of Patients with Cardiac Disease. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2010, vol. 21, no. 3, pp. 100-107. GURKOVÁ, E. 2009. Validita ošetrovateľskej diagnózy. In ŽIAKOVÁ, K. et al. Ošetrovateľský slovník. Martin : Osveta, 2009, s. 172-174. JENNY, J. L. 1987. Knowledge Deficit: Not a Nursing Diagnosis. In Journal of Nursing Scholarship, 1987, vol. 19, no. 4, pp. 184-185. KIM, M. J. 1982. Historical Development of Diagnostic Nomenclature. Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Third and Fourth National Conferences. New York : McGraw-Hill, 1982, pp. 386-393. LEVIN, R. F. - KRAINOVICH, B. C. - BAHRENBURG, E. - MITCHELL, C. A. 1989. Diagnostic Content Validity of the Six Most Frequently Cited Nursing Diagnostic Categories: A Construct Replication. In Classification of Nursing Diagnosis: Proceedings of the Eighth conference NANDA. Philadelphia : Lippincott, 1989, s. 356-358. MAGUROVÁ, D. MAJERNÍKOVÁ, Ľ. 2009. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin : Osveta, 2009. 155 s. ISBN 978-80-8063-326-4. MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha : Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3. MARTIN, P. A. FITZSIMONS, P. S. 1989. The use of Knowledge deficit as a nursing diagnosis made by RNs. Classification of Nursing Diagnosis: Proceedings of the Eighth conference NANDA. Philadelphia : Lippincott, 1989, pp. 364-367. McKEIGHEN, R. J. MEHMERT, P. A. DICKEL, C. A. 1989. Validation of the Nursing Diagnosis Knowledge Deficit. In Classification of Nursing Diagnosis: Proceedings of the Eighth conference NANDA. Philadelphia : Lippincott, 1989, pp. 359-363. NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009-2011. HERDMAN, T. H. (ed.). 1. české vyd. Praha : Grada, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. NEMCOVÁ, J. 2010. Plánovanie, realizácia a hodnotenie edukácie v ošetrovateľstve. In NEMCOVÁ, J. - HLINKOVÁ, E. et al. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin : Osveta, 2010, s. 148-194. 453
POKORNY, B. E. 1985. Validating a Diagnostic Label Knowledge Deficits. In Nursing Clinics of North America, 1985, vol. 20, no. 4, pp. 641-655. POKORNY, B. E. 1986. A study to determine the defining characteristics of the nursing diagnosis of knowledge deficit. In Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. St. Louis : Mosby, 1986, pp. 484 489. REICHEL, J. 2009. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. 1. vyd. Praha : Grada, 2009. 192 s. ISBN 978-80-247-3006-6. Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz. YOM, Y. H. - SUNG, A. C. YOO, H. S. 2002. Application of nursing diagnoses, interventions, and outcomes to patients undergoing abdominal surgery in Korea. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2002, vol. 13, no. 3, pp. 77-87. ZELENÍKOVÁ, R. - ŽIAKOVÁ, K. - ČÁP, J. - JAROŠOVÁ, D. VRUBLOVÁ, Y. 2010. Návrh kritérií výberu expertov pre validizáciu ošetrovateľských diagnóz v ČR a SR. In Kontakt, 2010, roč. 12, č. 4, s. 407-413. ŽIAKOVÁ, K. DINGOVÁ, M. 2009. Edukácia, edukačný proces, identifikácia edukačných problémov, metódy a prostriedky edukácie. In BAŠKOVÁ, M. et al. Výchova k zdraviu. Martin : Osveta, 2009, s. 41-56. ŽIAKOVÁ, K. et al. 2009. Ošetrovateľský slovník. 1. vyd. Martin : Osveta, 2009. 218 s. ISBN 978-80-8063-315-8. Kontaktná adresa PhDr. Renáta Zeleníková Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Lékařská fakulta Ostravská univerzita Syllabova 19 703 00 Ostrava email: renata.zelenikova@osu.cz 454
POROVNANIE VÝSLEDKOV VALIDIZÁCIE OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY AKÚTNA BOLESŤ V ČR A SR Renáta Zeleníková 1, Katarína Žiaková 2, Yvetta Vrublová 1, Darja Jarošová 1 1 Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence 2 Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine, Ústav ošetrovateľstva Súhrn Ošetrovateľská diagnóza Akútna bolesť je jedným z najčastejších problémov, ktoré sestry v praxi posudzujú, riešia a hodnotia. Cieľom príspevku je komparácia výsledkov validizácie ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť v Českej a Slovenskej republike. Na validizáciu sme zvolili Fehringov model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model). Za expertov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií. Výskumný súbor tvorili 2 skupiny sestier - expertov: 79 českých a 82 slovenských sestier. Rozdiel medzi hodnotením jednotlivých definujúcich charakteristík českých a slovenských expertov sa zisťoval pomocou neparametrického Vilcoxonovho testu na hladine významnosti 5 %. Slovenskí experti za hlavné definujúce charakteristiky považujú tieto štyri: vyhľadávanie úľavovej polohy (0,79), viditeľné prejavy bolesti (0,77), slovné vyjadrenie bolesti (0,76) a ochranné gestá (0,75). Českí experti za hlavné definujúce charakteristiky označili osem znakov: vyhľadávanie úľavovej polohy (0,88), viditeľné prejavy bolesti (0,82), slovné vyjadrenie bolesti (0,79), ochranné gestá (0,78), ochranné správanie (0,77), zmena v srdcovej frekvencii (0,77), expresívne správanie (0,75) a narušený spánok (0,75). Štatisticky významné rozdiely medzi hodnotením slovenských a českých expertov boli nájdené v hodnotení štyroch znakov vyhľadávanie úľavovej polohy, viditeľné prejavy bolesti, ochranné správanie a pacient nepriamo naznačuje prítomnosť bolesti. Kľúčové slová akútna bolesť, ošetrovateľská diagnóza, validizácia 455
Úvod Ošetrovateľská diagnóza Akútna bolesť patrí medzi najčastejšie stanovované diagnózy (Davis, 1987, s. 347; Junttila et al., 2010, s. 62). International Association for the Study of Pain definuje bolesť ako nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo popisovaný vo výrazoch takéhoto poškodenia (IASP, 2010). Bolesť je jedným z najčastejších problémov, ktoré sestry v praxi posudzujú, riešia a hodnotia. Správna diagnostika typu a intenzity bolesti je rozhodujúca pre adekvátnu a cielenú liečbu. Sestra má nezastupiteľnú rolu v hodnotení bolesti vrámci interdisciplinárneho tímu podieľajúceho sa na manažmente bolesti (Clarke et al., 1996, s. 19). Validizáciou ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť sa zaoberali viacerí autori (Correa, Monteiro da Cruz, 2000; Metzger, Hiltunen, 1987; Levin, Krainovitch, Bahrenburg, Mitchell, 1989; Simon, Nolan, Baumann, 1995). Výsledky ich štúdií poukazujú na odlišný počet hodnotených znakov. V štúdii autorov Metzger a Hiltunen (1987) 1 76 sestier za hlavné označilo päť znakov: slovné vyjadrenie bolesti, ochranné správanie, výraz tváre, roztržité správanie, autonómne reakcie. V štúdii Levin et al. (1989) 2 148 sestier za hlavné označilo dva znaky: slovné vyjadrenie bolesti a výraz tváre. Súbor 125 registrovaných sestier v štúdii Simon et al. (1995) za hlavnú označil len jednu charakteristiku slovné vyjadrenie bolesti. Za hlavné boli považované tie, ktoré dosiahli vážené skóre nad 0,80. Ak budeme považovať pre účely komparácie za hlavné aj znaky so skóre nad 0,75, budú za hlavné tiež považované ďalšie štyri: nariekanie, výraz tváre, ochranné správanie a zaťaté päste. V štúdii klinickej validizácie brazílskych autorov Correa a Monteiro da Cruz (2000) 80 pacientov za hlavné charakteristiky označilo jedenásť znakov: slovné vyjadrenie bolesti, diskomfort, porušený spánok, strach zo znovupoškodenia, ochranné správanie, výraz tváre, roztržité správanie, zrýchlený pulz, podráždenosť, nepokoj, imobilita. Cieľ práce Cieľom príspevku je komparácia výsledkov validizácie ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť v Českej a Slovenskej republike. 1 medzi desiatimi ošetrovateľskými diagnózami bola validizovaná aj diagnóza Zmena komfortu: bolesť (Alteration in comfort: pain) 2 pomocou DCV modelu validizovali 6 najčastejšie používaných ošetrovateľských diagnóz (Bolesť, Úzkosť, Porucha mobility, Porucha kožnej integrity, Deficit sebaopatery, Deficit vedomostí) 456
Súbor, metodika Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť sme zvolili Model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model - DCV model) (Fehring, 1986). Za expertov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií (Zeleníková et al., 2010, s. 410). Zber údajov prebiehal súčasne v Českej a Slovenskej republike v období november 2009 apríl 2010. Definujúce charakteristiky boli sestrami - expertmi hodnotené na Likertovej škále od 1 do 5. Pre každú charakteristiku sa vypočítalo vážené skóre, ktoré sa získalo súčtom hodnôt priradených každej odpovedi a jeho následným vydelením celkovým počtom odpovedí. Hodnoty boli odpovediam pridelené nasledovne: 5 = 1; 4 = 0,75; 3 = 0,5; 2 = 0,25; 1 = 0. Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli hodnotu váženého skóre viac ako 0,75, za vedľajšie tie, ktoré boli v rozmedzí 0,5 0,75. Miera závislosti medzi jednotlivými definujúcimi znakmi sa zistila prostredníctvom výpočtu jednoduchej lineárnej korelácie (Pearsonov korelačný koeficient - r) a určila sa hladina kritickej štatistickej významnosti (p) tejto korelácie. Rozdiel medzi hodnotením jednotlivých definujúcich charakteristík českých a slovenských expertov sa zisťoval pomocou neparametrického Vilcoxonovho testu na hladine významnosti 5%. Na analýzu a spracovanie údajov boli použité programy MS Excel, SPSS 16.0 for Windows a štatistický program STATA 10.0. Jednotlivé sestry boli zapojené do výskumu len na základe ich vysloveného súhlasu. Spôsob výberu vzorky bol zámerný. Zo 120 oslovených slovenských sestier (sestry zo zdravotníckych zariadení, sestry pracujúce v klinickej praxi a súčasne študujúce magisterský študijný program ošetrovateľstvo, pedagógovia ošetrovateľstva na univerzitách) vyplnilo dotazník 87 sestier, čo je 72,5 % návratnosť. Zo 120 oslovených českých sestier vyplnilo dotazník 84 českých, čo je 70 % návratnosť. Pri voľbe veľkosti výskumného súboru expertov sme vychádzali z odporučenia Fehringa, minimálne 50 sestier - expertov v každej skupine (Fehring, 1986, s. 188). Z oboch súborov bolo vyradených po 5 dotazníkov vzhľadom na to, že sestry nedosiahli podľa stanovených kritérií 4 body potrebné na zaradenie medzi súbor expertov. Výskumný súbor teda tvorili dve skupiny sestier - expertov: 79 českých a 82 slovenských sestier. Na zber údajov bol zostrojený merací nástroj, ktorý slúžil na posúdenie významnosti definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť. Boli vytvorené dva meracie nástroje, jeden v slovenskom a jeden v českom jazyku. Na jeho zostavení sa podieľali vysokoškolskí pedagógovia v odbore ošetrovateľstvo. Merací nástroj určený pre expertov pozostával z dvoch častí. Prvá časť meracieho nástroja bola tvorená súborom hodnotených 18 457
definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť zo zoznamu NANDA International diagnóz podľa najnovšej publikácie NANDA International: Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2009-2011. K tomuto súboru boli pridané aj štyri tzv. falošné charakteristiky (zmena telesnej hmotnosti, atrofia svalových skupín, nerozhodnosť, únava) za účelom zistenia, či experti nehodnotili náhodne. Druhá časť meracieho nástroja bola zameraná na zistenie demografických údajov expertov: vek, pohlavie, vzdelanie, špecializácia, počet rokov klinickej praxe, publikácia článku o ošetrovateľskej diagnostike, súčasná pracovná pozícia, sebahodnotenie v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky na škále 1-5 (1 najnižšie, 5 najvyššie sebahodnotenie). Výsledky a interpretácia Súbor 79 českých expertov tvorilo 77 žien a 2 muži, pričom ich priemerný vek bol 34 rokov (SD 8,17; min 23; max 55). S magisterským vzdelaním bolo 57 expertov, s bakalárskym vzdelaním 20 expertov a 2 sestry uviedli vedecký titul PhD. So špecializáciou bolo v súbore 38 sestier, z toho najčastejšie v odbore intenzívna ošetrovateľská starostlivosť (20 sestier) a ošetrovateľská starostlivosť v chirurgických odboroch (8 sestier). Priemerná dĺžka praxe bola 10,9 roka, pričom priemerná dĺžka praxe na chirurgickom oddelení 5,83 roka. 61 expertov pracuje v pozícii sestra, 9 v pozícii manažér a 9 v pozícii pedagóg. Priemerné skóre podľa modifikovaných kritérií pre výber expertov bolo u českých expertov 6 (SD 1,63; min 4; max 10). Priemerné sebahodnotenie v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky bolo 3,35 (SD 0,72; min 1; max 5). Súbor 82 slovenských expertov tvorilo 81 žien a 1 muž, pričom ich priemerný vek bol 34,8 roka (SD 7,05; min 23; max 52). S magisterským vzdelaním bolo 59 expertov, s bakalárskym vzdelaním 6 expertov, 2 experti uviedli vedecký titul PhD, s vyšším odborným vzdelaním bolo 15 sestier. So špecializáciou bolo v súbore 40 expertov, z toho najčastejšie v odbore intenzívna ošetrovateľská starostlivosť (18 sestier) a ošetrovateľská starostlivosť v chirurgických odboroch (9 sestier). 13 sestier uviedlo inú špecializáciu (napr. špecializácia v interných odboroch, pediatrická ošetrovateľská starostlivosť a iné). Priemerná dĺžka praxe bola 14,1 roka, pričom priemerná dĺžka praxe na chirurgickom oddelení 6,78 roka. 78 expertov pracuje v pozícii sestra, 2 v pozícii manažér a 2 v pozícii pedagóg. Priemerné skóre podľa modifikovaných kritérií pre výber expertov bolo u slovenských expertov 6,34 (SD 1,66; min 4; max 10). Priemerné sebahodnotenie v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky bolo 3,27 (SD 0,89; min 1; max 5). 458
Súbor hlavných definujúcich charakteristík tak, ako ich označili českí a slovenskí experti je uvedený v tab. 1 Tab. 1 Hlavné definujúce charakteristiky Definujúca charakteristika České sestry (n=79) VS Slovenské sestry (n=82) VS Vyhľadávanie úľavovej polohy 0,88 0,79 Viditeľné prejavy bolesti 0,82 0,77 Slovné vyjadrenie bolesti 0,79 0,76 Ochranné gestá 0,78 0,75 Ochranné správanie 0,77 - Zmena v srdcovej frekvencii 0,77 - Expresívne správanie 0,75 - Narušený spánok 0,75 - Českí experti za hlavné definujúce charakteristiky, t.j. tie, ktoré dosiahli skóre viac ako 0,75, označili 8 definujúcich charakteristík: vyhľadávanie úľavovej polohy (0,88), viditeľné prejavy bolesti (0,82), slovné vyjadrenie bolesti (0,79), ochranné gestá (0,78), ochranné správanie (0,77), zmena v srdcovej frekvencii (0,77), expresívne správanie (0,75) a narušený spánok (0,75). Slovenskí experti za hlavné definujúce charakteristiky považujú tieto štyri: vyhľadávanie úľavovej polohy (0,79), viditeľné prejavy bolesti (0,77), slovné vyjadrenie bolesti (0,76) a ochranné gestá (0,75). Všetky štatisticky významné korelácie medzi hlavnými znakmi českých expertov sú kladné a pohybujú sa v rozpätí hodnôt 0,24-0,63, čo je malá a stredná sila asociácie. (Tab. 2) Zistené korelácie môžu naznačovať súvislosť medzi jednotlivými znakmi. (tab. 2) 459
Tab. 2 Korelácie medzi hlavnými definujúcimi charakteristikami českí experti Vyhľadáv anie úľavovej polohy Viditeľné známky bolesti Slovné vyjadren ie bolesti Ochrann é gestá Ochrann é správani e Zmeny tepovej frekvenci e Narušen ý spánok Expresívn e správanie Vyhľadávani 1,000 e úľavovej polohy Viditeľné r 0,639** 1,000 známky p 0,000 bolesti Slovné r 0,390** 0,349** 1,000 vyjadrenie p 0,000 0,002 bolesti Ochranné r 0,526** 0,356** 0,102 1,000 gestá p 0,000 0,001 0,370 Ochranné r 0,476** 0,309** 0,319** 0,483** 1,000 správanie p 0,000 0,006 0,004 0,000 Zmeny r 0,120 0,086 0,015-0,058 0,141 1,000 tepovej p 0,294 0,450 0,894 0,612 0,214 frekvencie Narušený r 0,115 0,012 0,396** 0,064 0,118 0,067 1,000 spánok p 0,313 0,917 0,000 0,575 0,301 0,555 Expresívne r 0,346** 0,247* 0,130 0,326** 0,629** 0,119 0,316** 1,000 správanie p 0,002 0,028 0,253 0,003 0,000 0,297 0,005 * Korelácia je signifikantná na hladine 0,05 ** Korelácia je signifikantná na hladine 0,01 Vo výsledkoch získaných na základe hodnotenia slovenského súboru expertov sú všetky štatisticky významné korelácie kladné a sú v rozmedzí 0,22-0,53, čo zodpovedá malej (0,1-0,3) a strednej (0,3-0,7) sile asociácie (tab. 3). 460
Tab. 3 Korelácie medzi hlavnými definujúcimi znakmi slovenskí experti Vyhľadávanie úľavovej polohy Viditeľné známky bolesti Slovné vyjadrenie bolesti Ochranné gestá Vyhľadávanie úľavovej polohy 1,000 Viditeľné známky bolesti r 0,532** p 0,000 1,000 Slovné vyjadrenie r 0,251* r 0,267* 1,000 bolesti p 0,023 p 0,015 Ochranné r 0,386** r 0,412** r 0,227** 1,000 gestá p 0,000 p 0,000 p 0,040 * Korelácia je signifikantná na hladine 0,05 ** Korelácia je signifikantná na hladine 0,01 Štatisticky významné rozdiely v hodnotení významnosti jednotlivých definujúcich charakteristík medzi slovenskými a českými sestrami expertmi boli zistené v štyroch znakoch: vyhľadávanie úľavovej polohy, viditeľné prejavy bolesti, ochranné správanie a pacient nepriamo naznačuje prítomnosť bolesti (tab. 4). Tab. 4 Štatisticky významné rozdiely v hodnotení významnosti charakteristík českých a slovenských expertov Definujúca charakteristika Slovenskí experti Českí experti p n = 82 Priemer (r) n = 79 Priemer (r) Vyhľadávanie úľavovej polohy 4,16 4,53 0,0011 Viditeľné prejavy bolesti 4,07 4,29 0,0210 Ochranné správanie 3,78 4,09 0,0259 Pacient nepriamo naznačuje prítomnosť bolesti 3,39 3,89 0,0005 461
Diskusia Cieľom štúdie bolo porovnať výsledky validizácie ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť v Českej a Slovenskej republike. Osemnásť definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť, ktoré uvádza NANDA International je možné rozdeliť na behaviorálne (napr. expresívne správanie, vyhľadávanie úľavovej polohy, ochranné gestá apod.) a fyziologické indikátory (napr. zmeny krvného tlaku, zmeny v srdcovej frekvencii). Jeden znak (slovné vyjadrenie bolesti) je založený na verbálnej výpovedi pacienta. Ide zároveň o jediný subjektívny znak. Ostatné znaky sú objektívne, pozorovateľné sestrou. Súbor 79 českých expertov za hlavné definujúce charakteristiky označil osem znakov: vyhľadávanie úľavovej polohy, viditeľné prejavy bolesti, slovné vyjadrenie bolesti, ochranné gestá, ochranné správanie, zmena v srdcovej frekvencii, expresívne správanie a narušený spánok. Za vedľajšie charakteristiky považujú tieto znaky: zmeny vo frekvencii dýchania, výraz tváre, pacient nepriamo naznačuje prítomnosť bolesti, zmeny krvného tlaku, znížená pozornosť, zmenená chuť do jedla, nadmerné potenie, roztržité správanie, rozšírené zrenice. Definujúca charakteristika zameranie na seba mala hodnotu 0,5 3. Všetky falošné charakteristiky (zmena telesnej hmotnosti, atrofia svalových skupín, nerozhodnosť, únava) dosiahli skóre 0,5 a menej. Môžeme predpokladať, že experti nehodnotili náhodne. Súbor 82 slovenských expertov za hlavné definujúce charakteristiky určil štyri znaky: vyhľadávanie úľavovej polohy, viditeľné prejavy bolesti, slovné vyjadrenie bolesti a ochranné gestá. Za vedľajšie definujúce charakteristiky považujú zmeny v srdcovej frekvencii, narušený spánok, ochranné správanie, výraz tváre, expresívne správanie, zmeny vo frekvencii dýchania, znížená pozornosť, zmeny krvného tlaku, pacient nepriamo naznačuje prítomnosť bolesti, zmenená chuť do jedla, rozšírené zrenice, vzrušené správanie, nadmerné potenie. Hodnotu 0,45 mala definujúca charakteristika zameranie na seba. Všetky falošné charakteristiky (zmena telesnej hmotnosti, atrofia svalových skupín, nerozhodnosť, únava) mali vážené skóre menej ako 0,5. Výsledky publikovaných validizačných štúdií ukazujú na rozdielny počet hlavných definujúcich charakteristík v jednotlivých štúdiách. Kým slovenský súbor určil štyri hlavné definujúce charakteristiky, český súbor označil osem hlavných definujúcich charakteristík. V štúdii Levin et al. (1989) to boli len dve hlavné definujúce charakteristiky a v štúdiách 3 Podľa Fehringa (1986, s. 188; 1987, s. 626) charakteristiky, ktoré majú hodnotu 0,5 a menej, sú vyradené. Tento krok je predbežný a pristupuje sa k nemu len v prípade, že štúdia je vykonaná s veľkým počtom expertov, ktorí sú zastúpení z rôznych častí krajiny alebo ide o opakované menšie štúdie potvrdzujúce rovnaký výsledok (Fehring, 1987, s. 626). 462
Metzger a Hiltunen (1987) a Simon et al. (1995) po päť hlavných definujúcich charakteristík. Klinická validizácia autorov Correa a Monteiro da Cruz (2000) dokonca označila až jedenásť hlavných charakteristík. Príčiny rozdielneho počtu identifikovaných znakov v jednotlivých štúdiách môžu byť multifaktoriálne. Významný podiel zohráva súbor expertov, predovšetkým úroveň vzdelania, klinická skúsenosť a znalosť ošetrovateľskej diagnostiky. Druhým faktorom, ktorý môže ovplyvňovať výsledky validizácie v jednotlivých krajinách, je obsah kurikúl v problematike bolesti. Problematike bolesti sa v bakalárskych študijných programoch Ošetrovateľstvo v Českej republike a Slovenskej republike venuje pozornosť najmä v rámci predmetov Potreby v ošetrovateľstve, Ošetrovateľská diagnostika, Ošetrovateľská starostlivosť v chirurgických, príp. interných odboroch. Chronickej bolesti sa venuje prevažne Paliatívna starostlivosť. Vo všetkých uvedených štúdiách bola z 18 definujúcich charakteristík, ktoré uvádza NANDA International, za hlavnú označená len jedna charakteristika, a to slovné vyjadrenie bolesti. Sestry, ktoré v klinickej praxi hodnotia bolesť u pacientov, sa často opierajú o verbálnu výpoveď jednotlivca. Vyjadrenie pacienta o prítomnosti bolesti je najspoľahlivejší indikátor bolesti (ICSI, Health Care Guideline..., 2008). To môže vysvetľovať skutočnosť, prečo sestry - experti považujú za jeden z najdôležitejších znakov verbálne vyjadrenie bolesti. Tento znak sa vyskytuje ako znak s najvyšším skóre aj štúdiách Metzger, Hiltunen, 1987; Levin et al., 1989; Simon et al. 1995; Correa et al., 2000. Dokonca v štúdii autorov Simon, Baumann, Nolan (1995, s. 76) to bola ako jediná hlavná definujúca charakteristika pre Akútnu bolesť. Najvyššie vážené skóre v súbore českých a slovenských expertov dosiahla definujúca charakteristika vyhľadávanie úľavovej polohy. Pri porovnaní s výsledkami iných validizačných štúdií (Correa et al., 2000; Metzger, Hiltunen, 1987; Levin et al., 1989; Simon et al. 1995) je možné konštatovať, že sa znak vyhľadávanie úľavovej polohy medzi hlavnými znakmi v týchto štúdiách nevyskytol. To, že súbor slovenských a tiež aj českých expertov dal na prvé miesto práve tento znak, môže súvisieť s faktom, že v českých a slovenských učebniciach ošetrovateľstva sa často v súvislosti s bolesťou objavuje intervencia asistovať pri zaujatí vhodnej úľavovej polohy, príp. doporučiť pacientovi zaujať úľavovú polohu (napr. Kubicová et al., 2000, s. 28; Mikšová, 2006, s. 122; Slezáková et al., 2010, s. 96). Zaujímavé je zistenie, že znak výraz tváre, ktorý sa v iných štúdiách vyskytuje medzi hlavnými znakmi, sa ani v slovenskom ani v českom súbore medzi hlavnými charakteristikami neobjavil. Tento behaviorálny indikátor je pritom významnou súčasťou škál 463
používaných pre hodnotenie bolesti u pacientov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť, pacientov s umelou pľúcnou ventiláciou či pacientov v bezvedomí, napr. Behavioral Pain Scale (BPS), Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), Adult Non-Verbal Pain Scale (NVPS), The Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability scale (FLACC) (Cade, 2008; Marmo, Fowler, 2010). Tieto škály sa však v dostupnej českej a slovenskej literatúre neobjavujú. V súvislosti s bolesťou sa najčastejšie vyskytuje vizuálna analógová škála - VAS (Visual Analog Scale) zameraná na meranie intenzity bolesti. Je to zároveň škála, ktorá sa v klinickej praxi v Českej a Slovenskej republike používa najčastejšie. Z fyziologických charakteristík sa medzi hlavné dostala iba charakteristika zmeny v srdcovej frekvencii, a to len v súbore českých expertov s váženým skóre 0,77. Ostatné fyziologické indikátory sú v oboch súboroch medzi vedľajšími. Fyziologické znaky spolu s behaviorálnymi indikátormi sú dôležitými znakmi pre hodnotenie bolesti u pacientov, ktorí nie sú schopní verbálneho vyjadrenia (Gélinas et al., 2006). Úskalím fyziologických indikátorov je fakt, že môžu naznačovať aj inú príčinu ako akútnu bolesť. Zaujímalo nás, či existujú rozdiely medzi definujúcimi charakteristikami ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť určenými sestrami v Českej republike a Slovenskej republike. Kým výsledkom hodnotenia českých sestier je osem hlavných definujúcich charakteristík, v slovenskom súbore boli identifikované len štyri hlavné definujúce charakteristiky. Štatisticky významné rozdiely pri hodnotení jednotlivých znakov zaznamenali štyri znaky vyhľadávanie úľavovej polohy, viditeľné prejavy bolesti, ochranné správanie a pacient nepriamo naznačuje prítomnosť bolesti (tab. 4). Vážené skóre všetkých štyroch znakov je v českom súbore vyššie. Príčinou môže byť skutočnosť, že českí experti pri hodnotení vybraných znakov využívali z Likertovej škály najčastejšie hodnotu 5, slovenskí experti najčastejšie hodnotu 4. Napríklad znak vyhľadávanie úľavovej polohy hodnotou 5 na Likertovej škále hodnotili českí experti v 64,5 %, slovenskí experti len v 37,8 %. Slovenskí experti pri hodnotení tohto znaku najviac používali hodnotu 4, a to v 43,9 % (graf 1). 464
Hodnotenie znaku "vyhľadávanie úľavovej polohy" 70 64,5 60 50 40 30 20 10 0 43,9 37,8 25,3 15,9 8,9 1,2 1,3 1,2 0 5 4 3 2 1 Likertova škála % SR % ČR Graf 1 Hodnotenie znaku vyhľadávanie úľavovej polohy na Likertovej škále Určitý vplyv na rozdielnosť hodnotenia jednotlivých znakov vidíme v súbore českých expertov, v ktorom majú všetky sestry vysokoškolské vzdelanie. V slovenskom súbore je 15 sestier (18,3 %) s vyšším odborným vzdelaním. Tieto sestry získali potrebný počet stanovených bodov vďaka svojej špecializácii a vyššiemu počtu rokov klinickej praxe. Vyššiu hodnotu v českom súbore expertov vidíme aj pri sebahodnotení v oblasti vedomostí o ošetrovateľskej diagnostike, ktoré sme zisťovali na škále 1-5, kde 1 bolo najnižšie sebahodnotenie a 5 najvyššie sebahodnotenie. Priemer slovenského súboru je 3,27 a českého súboru 3,35. Tieto údaje sme mohli porovnať s podobnými zisteniami autorov Wake, Fehring, Fadden (1994, s. 235). Zisťovali rovnaké sebahodnotenie sestier vo validizačnej štúdii troch ošetrovateľských diagnóz Úzkosť, Beznádej a Neefektívne čistenie dýchacích ciest, kde súbor expertov tvorili sestry zo šiestich krajín. Najnižšie sebahodnotenie bolo u sestier z Francúzska (2,4), Kolumbie (2,5) a Veľkej Británie (2,5). Najvyššie sebahodnotenie mali sestry z USA (3,96). Sebahodnotenie okolo 3,0 mali sestry z Belgicka (3,14) a Kanady (3,19), čo sa najviac približuje sebahodnoteniu sestier Českej republiky a Slovenskej republiky. Záver Validizácia v česko-slovenskom sociokultúrnom kontexte ukázala, že pre sestry pri stanovovaní ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť, sú dôležité definujúce charakteristiky, ktoré sa priamo vzťahujú na akútnu bolesť. Vzhľadom k tomu, že bolesť je subjektívna, pacient by sa mal podieľať na posudzovaní bolesti. Ak je porušená komunikácia s pacientom, prípadne nie je možné získať vyjadrenie pacienta, odporúča sa použitie neverbálnych indikátorov, najmä behaviorálnych (Gélinas et al., 2008). U pacientov, ktorí nie sú schopní vyjadriť bolesť verbálne, môžu byť pri hodnotení bolesti nápomocné pozorovateľné reakcie 465
na bolesť. Znaky, ktoré experti označili za vedľajšie, je možné označiť ako nešpecifické pre diagnózu Akútna bolesť. Výsledky štúdie nie je možné generalizovať vzhľadom na to, že ide zatiaľ o jedinú štúdiu validizácie ošetrovateľskej diagnózy Akútna bolesť v Českej republike a Slovenskej republike. Napriek tomu, že veľkosť súboru expertov zodpovedá odporúčaniam Fehringa, predsa by bolo vhodné rovnakú štúdiu opakovať s väčším súborom expertov, príp. vykonať klinickú validizáciu v rôznych skupinách pacientov, napr. pacienti po operácii, deti, pacienti v akútnej starostlivosti apod. Príspevok vznikol v rámci dizertačnej práce Problematika validizácie ošetrovateľských diagnóz a v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029. Zoznam bibliografických odkazov CADE, CH. 2008. Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. In Nursing in Critical Care, 2008, vol. 13, no. 6, pp. 288-297. CLARKE, E. B. FRENCH, B. BILODEAU, M. L. CAPASSO, V. C. EDWARDS, A. EMPOLITI, J. 1996. Pain management knowledge, attitudes and clinical practice: the impact of nurses characteristics and education. In Journal of Pain and Symptom Management, 1996, vol. 11, no. 1, pp. 18-31. CORREA, C. G. - MONTEIRO DA CRUZ, D. A. L. 2000. Pain: Clinical Validation With Postoperative Heart Surgery Patients. In Nursing Diagnosis, 2000, vol. 11, no. 1, pp. 5-14. DAVIS, G. C. 1987. Nursing assessment of the patient with a nursing diagnosis of alteration in comfort: chronic pain. In Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Seventh Conference. (McLane ed.), St. Louis : Mosby, 1987, pp. 347-351. FEHRING, R. J. 1986. Validation diagnostic labels: standardized methodology. In Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. St. Louis : Mosby, 1986, pp. 183 190. FEHRING, R. J. 1987. Methods to validate nursing diagnoses. In Heart and Lung: the journal of critical care, 1987, vol. 16, no. 6, pp. 625-629. GÉLINAS, C. FILLION, L. PUNTILLO, K. A. 2008. Item selection and content validity of the critical-care pain observation tool for nonverbal adults. In Journal of Advanced Nursing, 2008, vol. 65, no. 1, pp. 203-216. 466
GÉLINAS, C. FILLION, L. PUNTILLO, K. A. VIENS, CH. FORTIER, M. 2006. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. In American Journal of Critical Care, 2006, vol. 15, no. 4, pp. 420-427. IASP (International Association for the Study of Pain). IASP Pain terminology [online]. [cit. 2010-05-21] Dostupné z: http://www.iasppain.org/am/template.cfm?section=pain_definitions&template=/cm/htmldisplay.cfm& ContentID=1728#intro ICSI (Institute for clinical systems improvement). Health Care Guideline: Assessment and Management of Acute Pain. 6th ed. 2008 [online.]. [cit. 2010-09-21] Dostupné z: http://www.icsi.org/pain_acute/pain acute assessment_and_management_of 3.html JUNTTILA, K. - HUPLI, M. SALANTERA, S. 2010. The use of nursing diagnoses in perioperative documentation. In International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2010, vol. 21, no. 2, pp. 57-68. KUBICOVÁ, Ľ. et al. 2000. Chirurgické ošetrovateľstvo. 1. vyd. Martin : Osveta, 2000. 120 s. ISBN 80-8063-049-6. LEVIN, R. F. - KRAINOVICH, B. C. - BAHRENBURG, E. - MITCHELL, C. A. 1989. Diagnostic Content Validity of Nursing Diagnoses. In Journal of Nursing Scholarship, 1989, vol. 21, no. 1, pp. 40-44. MARMO, L. - FOWLER, S. 2010. Pain Assessment Tool in the Critically ill Post-Open Heart Surgery Patient Population. In Pain Management Nursing, 2010, vol. 11, no. 3, pp. 134-140. METZGER. K. L. - HILTUNEN E. F. 1987. Diagnostic content validation of ten frequently reported nursing diagnoses. In Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Seventh Conference. St. Louis : Mosby, 1987, pp. 144-153. MIKŠOVÁ, Z. - FROŇKOVÁ, M. - HERNOVÁ, R. - ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. doplněné vyd. Praha : Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. NANDA International. 2008. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009 2011. Ed. T. H. Herdman. 1th ed. Chichester : Wiley-Blackwell, 2008. 464 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009-2011. Ed. T. H. Herdman. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. SIMON, J. M. - NOLAN, L. - BAUMANN, M. A. 1995. Differential Diagnostic Validation: Acute and Chronic Pain. In Nursing Diagnosis, 1995, vol. 6, no. 2, pp. 73-79. SLEZÁKOVÁ, et al. 2010. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2. 467
WAKE, M. M. - FEHRING, J. R. - FADDEN, T. 1991. Multinational Validation of Anxiety, Hopelessness, and Ineffective Airway Clearance. In Nursing Diagnosis, 1991, vol. 2, no. 2, pp. 57-65. ZELENÍKOVÁ, R. - ŽIAKOVÁ, K. - ČÁP, J. - JAROŠOVÁ, D. VRUBLOVÁ, Y. 2010. Návrh kritérií výberu expertov pre validizáciu ošetrovateľských diagnóz v ČR a SR. In Kontakt, 2010, roč. 12, č. 4, s. 407-413. ŽIAKOVÁ, K. et al. 2009. Ošetrovateľský slovník. 1. vyd. Martin : Osveta, 2009. 218 s. ISBN 978-80-8063-315-8. Kontaktná adresa PhDr. Renáta Zeleníková Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Lékařská fakulta Ostravská univerzita Syllabova 19 703 00 Ostrava email: renata.zelenikova@osu.cz 468
DUCHOVNÁ TIESEŇ VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY Katarína Žiaková, Juraj Čáp, Ivan Farský, Elena Gurková Univerzta Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska Fakulty v Martine Súhrn Ošetrovateľská diagnóza Duchovná tieseň (K 00066, D 10, T 3) je v slovenskom a českom kontexte používaná v klinickej praxi ojedinele. Cieľom príspevku je prezentovať výsledky validizácie ošetrovateľskej diagnózy prostredníctvom Fehringovho DCV modelu na vzorke 103 expertov zo Slovenskej a 105 z Českej republiky. Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli vážené skóre rovné alebo väčšie ako 0,75. Expertmi zo Slovenska a Čiech bolo identifikovaných 7 definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Duchovná tieseň. Spoločná zhoda bolo v dvoch definujúcich charakteristikách vyjadrenie nedostatku zmyslu života a vyjadrenie beznádeje a to aj napriek kultúrnej, historickej a jazykovej podobnosti oboch zúčastnených krajín. Charakteristika vyjadrenie nedostatku zmyslu života reflektuje samotnú definíciu diagnózy Duchovná tieseň, takže ju možno považovať za nevyhnutnú pri stanovení tohto problému. Definujúca charakteristika vyjadrenia beznádeje bude síce spojená aj s prežívaním duchovnej tiesne, ale naopak prežívanie duchovnej tiesne nemusí nutne viesť k prežívaniu beznádeje. Autori upozorňujú na nejasnú konceptualizáciu pojmov a problematiku diferenciálnej diagnostiky. Duchovná tieseň patrí medzi ošetrovateľské diagnózy, pri ktorých sa ukazuje nevyhnutnosť zakomponovania lingvistických a kultúrnych odlišností do spoločného, unifikovaného jazyka ošetrovateľskej diagnostiky. Kľúčové slová duchovná tieseň, validizácia, spiritualita, ošetrovateľská diagnózy Úvod Jedným z pokusov o štandardizáciu ošetrovateľskej terminológie je klasifikačný systém ošetrovateľských diagnóz NANDA I. Wake, Fehring a Fadden (1991) však upozorňujú, že medzinárodná použiteľnosť tohto systému do (značnej miery) závisí od zakomponovania 469
lingvistických a kultúrnych odlišností do spoločného, unifikovaného jazyka ošetrovateľskej diagnostiky. V rámci riešenia grantu VEGA 1/0215/10 Spiritualita od teoretických východísk ku praktickým dôsledkom a grantu APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029 Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi sme sa v tomto príspevku zamerali na čiastkový problém týchto grantov a to konkrétne validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Duchovná tieseň v českom a slovenskom kontexte. Ošetrovateľská diagnóza Duchovná tieseň (K 00066, D 10, T 3) je jedným z praktických dôsledkov toho, že sa ošetrovateľstvo snaží nevyhýbať oblasti ľudskej spirituality vo vzťahu k starostlivosti o človeka, ktorý sa nachádza v núdzi. Duchovná tieseň je v rámci klasifikačného systému ošetrovateľských diagnóz NANDA I. zaradená do 10. domény Životné princípy a 3 triedy Súlad hodnôt, presvedčení a činov. Je definovaná ako: Znížená schopnosť zažívať a integrovať zmysel a účel života prostredníctvom spojenia so sebou, inými, umením, hudbou, literatúrou, prírodou alebo vyššou bytosťou, silou, Bohom. (Žiaková, 2009, s. 27) Bližšie špecifikovaná je prostredníctvom definujúcich charakteristík, ktoré sú rozčlenené do nasledovných štyroch kategórií: súlad so sebou samým; súlad s inými; spojenie s umením, hudbou, literatúrou, prírodou; spojenie s vyššou bytosťou, silou, Bohom. (NANDA, 2009, s.301) Diagnóza sa najčastejšie objavuje v súvislosti s onkologickou, paliatívnou a psychiatrickou starostlivosťou (Townsed, 2006; Walton, Sullivan, 2004; Taylor, Highfield, Amenta, 1999), ale jej miesto je prakticky všade tam, kde ochorenie alebo životná situácia dovedie človeka na hranicu každodenného života a sproblematizuje sa jeho samotná individuálna existencia. Cieľ práce Cieľom práce bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu Duchovná tieseň prostredníctvom Fehringovho (1986) Diagnostic Content Validity Model (DCV model) na vzorke expertov zo Slovenskej a Českej republiky. Zisťovali sem, ktoré hlavné definujúce charakteristiky určili sestry-experti zo Slovenskej a Českej republiky. Súbor, metodika Spôsob výberu vzorky bol zámerný a participácia respondentov dobrovoľná. Zaraďujúcim kritériom do skupiny expertov bolo dosiahnutie minimálne 4 bodov podľa modifikovaných 470
Fehringových kritérií 1. Spolu bolo rozdaných 500 dotazníkov. Ich návratnosť bola 62 % teda 310 dotazníkov. Z respondentov, ktorí vypĺňali dotazník splnilo 208 kritériá kladené na experta. Vzorku, na ktorej sme realizovali výskum tvorilo 105 respondentiek zo Slovenska a 103 respondentiek z Českej republiky. Základnú charakteristiku vzorky uvádzame v nasledujúcich tabuľkách (Tab. 1, 2). Tab. 1 Charakteristika vzorky experti zo Slovenka celkovo muži ženy n 103 1 102 priemer sd min max vek 39,5 7,3 23 61 roky praxe 19,5 8,54 2 43 expert 6,46 2,12 4 14 vzdelanie SZŠ VOŠ Bc. Mgr./PhDr. PhD. n 15 21 45 14 8 vierovyznanie Rímsko-kat. Evanjelické Gréko-kat. Iné Bez n 54 8 3 3 35 pracovisko INT CHIR ADOS AMB PED Hospice n 54 37 4 2 6 0 INT pracoviská interného charakteru, CHIR pracoviská chirurgického charakteru, ADOS Agentúry domácej starostlivosti, AMB ambulancie, PED pedagógovia Tab. 2 Charakteristika vzorky experti z Českej republiky celkovo muži ženy n 105 0 105 priemer sd min max vek 35,4 8,16 23 56 roky praxe 14,78 8,76 1 38 expert 6,56 1,86 4 11 vzdelanie SZŠ VOŠ Bc. Mgr./PhDr. PhD. n 17 6 65 16 1 vierovyznanie Rímsko-kat. Evanjelické Gréko-kat. Iné Bez n 29 2 0 3 71 pracovisko INT CHIR ADOS AMB PED Hospice n 39 51 2 3 3 7 INT pracoviská interného charakteru, CHIR pracoviská chirurgického charakteru, ADOS Agentúry domácej starostlivosti, AMB ambulancie, PED pedagógovia 1 Modifikácia bol vykonaná na základe špecifických podmienok v českom a slovenskom socio-kultúrnom kontexte. Pre potreby výskumu sme Fehringove kritéria rozdelili na základné a doplňujúce. Za základné zaraďujúce kritériá sme považovali vzdelanie v odbore ošetrovateľstvo: magisterské (3 body), bakalárske (2 body), vyššie odborné (1 bod) a klinickú prax v oblasti relevantnej k danej ošetrovateľskej diagnóze: minimálne 1 rok (1 bod), viac ako 5 rokov (2 body), viac ako 10 rokov (3 body). Doplňujúce kritériá sú špecializácia/certifikácia v oblasti klinickej praxe k príslušnej oblasti diagnózy (2 body), diplomová/rigorózna práca v problematike ošetrovateľskej diagnostiky (1 bod), publikovaný článok (výskumného alebo teoretického charakteru) o problematike ošetrovateľskej diagnostiky (2 body) a doktorandská dizertačná práca v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky (3 body). 471
Na posúdenie významnosti definujúcich charakteristík sme skonštruovali merací nástroj, ktorý bol vytvorený v dvoch jazykových verziách slovenskej a českej. Merací nástroj pozostával z dvoch častí. Prvá časť obsahovala 28 definujúcich charakteristík Duchovnej tiesne podľa NANDA International: Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2009-2011. Respondenti posudzovali znaky na päť stupňovej škále od 1 žiadna významnosť až po 5 najväčšia významnosť podľa toho, ako sú (podľa ich názoru) významné pre charakterizovanie pacientovej duchovnej tiesne. Druhá časť meracieho nastroja bola zameraná na získanie údajov potrebných na hodnotenie expertov a zistenie demografických údajov. V rámci vyhodnotenia výsledkov sme použili opisnú štatistiku (aritmetický priemer a smerodajnú odchýlku). Pre každú charakteristiku sme vypočítali vážené skóre podľa Fehringovej metodiky (Fehring, 1986). Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré dosiahli vážené skóre rovné alebo väčšie ako 0,75. Na analýzu a spracovanie údajov sme použili počítačové programy MS Excel, SPSS 16.0 for Windows. Výsledky a interpretácia Na základe analýzy sme určili definujúce charakteristiky Duchovnej tisne pre obidve skupiny expertov. Identifikované definujúce charakteristiky a príslušnú opisnú štatistiku uvádzame v tabuľkách 3 a 4. Tab. 3 Definujúce charakteristiky Duchovnej tiesne experti zo Slovenka Definujúca charakteristika Priemer SD Vážené skóre vyjadrenia nedostatku zmyslu života 4,09 0,79 0,77 vyjadrenia beznádeje 4,04 0,85 0,76 vyjadrenia nedostatku lásky 4,01 0,83 0,75 Experti zo Slovenska medzi definujúce charakteristiky Duchovnej tiesne zaradili 3 z 28 posudzovaných znakov. Ako najvýznamnejšiu charakteristiku určili vyjadrenia nedostatku zmyslu života za ňou nasledujú vyjadrenia beznádeje a vyjadrenia nedostatku lásky. Hodnoty váženého skóre sa pohybovali od 0,77 do 0,75. Slovenskí experti považujú za významné charakteristiky z kategórie Súlad so sebou samým (vyjadrenie nedostatku zmyslu života, vyjadrenia nedostatku lásky) a z kategórie Spojenie s vyššou bytosťou, silou, Bohom (vyjadrenie beznádeje ). 472
Tab. 4 Definujúce charakteristiky Duchovnej tiesne experti z Českej republiky Definujúca charakteristika Priemer SD Vážené skóre vyjadrenia beznádeje 4,24 0,79 0,81 vyjadrenia nedostatku zmyslu života 4,22 0,82 0,80 vyjadrenia nedostatku duševnej rovnováhy (pokoja) 4,1 0,88 0,77 vyjadrenia nedostatku odpustenia sebe samému 4,08 0,92 0,77 vyjadrenia nedostatku nádeje 4,06 0,79 0,76 odmietania kontaktu s blízkymi ľuďmi 4,03 0,99 0,76 Experti z Českej republiky medzi definujúce charakteristiky Duchovnej tiesne zaradili 6 z 28 posudzovaných charakteristík. Ako najvýznamnejšiu charakteristiku určili vyjadrenia beznádeje za ňou nasledujú vyjadrenia nedostatku zmyslu života, vyjadrenia nedostatku duševnej rovnováhy (pokoja), vyjadrenia nedostatku odpustenia sebe samému, vyjadrenia nedostatku nádeje a odmietania kontaktu s blízkymi ľuďmi. Hodnoty váženého skóre sa pohybovali od 0,81 do 0,76. Českí experti považujú za významné štyri definujúce charakteristiky z kategórie Súlad so sebou samým (vyjadrenia nedostatku zmyslu života, vyjadrenia nedostatku duševnej rovnováhy, vyjadrenia nedostatku odpustenia sebe samému, vyjadrenie nedostatku nádeje), jednu z kategórie Súlad s inými (odmietania kontaktu s blízkymi ľuďmi) a jednu z kategórie Spojenie s vyššou bytosťou, silou, Bohom (vyjadrenie beznádeje). Tri charakteristiky, ktoré českí experti posúdili ako definujúce, v rámci slovenskej vzorky respondentov nedosiahli kritickú hodnotu váženého skóre (vyjadrenia nedostatku duševnej rovnováhy (pokoja) 0,74; vyjadrenia nedostatku odpustenia sebe samému 0,72; odmietania kontaktu s blízkymi ľuďmi 0,71). Naopak medzi definujúce charakteristiky českých expertov sa nedostala charakteristika vyjadrenia nedostatku lásky 0,68. Obidve skupiny expertov považujú za významné definujúce charakteristiky z oblasti Súlad so sebou samým. Slovenskí experti považujú za významné dve definujúce charakteristiky a českí experti štyri definujúce charakteristiky. Obidve skupiny expertov považujú za významne definujúce charakteristiky, ktoré sú v NANDA I. koncipované ako vyjadrenia (okrem odmietania kontaktu s blízkymi 2 ), čo poukazuje na psychickú povahu fenoménu, ale aj možný problém stanovenia diagnózy pri pacientoch, ktorí sa nemôžu (nevedia) vyjadriť. 2 Túto definujúcu charakteristiky by bolo možné objektivizovať aj na základe posúdenia pacientovho správania. 473
Problémom môže byť aj diferenciálna diagnostika medzi jednotlivými diagnózami. V prípade diagnózy Duchovnej tiesne sa medzi definujúce charakteristiky dostalo vyjadrenie beznádeje / vyjadrenie nedostatku nádeje. Beznádej je jednak samotná ošetrovateľská diagnóza a zároveň je však uvádzaná, ako definujúca charakteristika, aj pri iných diagnózach ako napríklad Úzkosť, Situačne znížená sebaúcta. (NANDA, 2009, s.242, 193) Na druhej strane beznádej a duchovná tieseň chápaná ako neschopnosť zažívať a integrovať zmysel života sú úzko prepojené fenomény. Farran a kol. (1995, s. 39) uvádza, že dlhodobá prítomnosť beznádeje v živote človeka ohrozuje fyzické, psychické a spirituálne zdravie ako aj kvalitu života. Miller (1983) zistil, že chronicky chorí ľudia v stave beznádeje vynakladajú malé alebo žiadne úsilie na prípravu plánov a cieľov do budúcnosti, zvýrazňujú súčasné zlyhania a verbalizujú pochybnosti o sebe, o ich starostlivosti a ich živote. Je zrejmé, že osoba zažívajúca beznádej nebude zároveň považovať svoj život za zmysluplný, účelný a hodnotný. A naopak stav životnej bezzmyselnosti je charakterizovaný neprítomnosťou hodnotných životných cieľov, beznádejnosťou týkajúcou sa možného dosiahnutia cieľov, neschopnosťou vytrvania v dosahovaní cieľov, pocitmi nespokojnosti, nešťastia, depresie, smútku, úzkosťou a pesimizmom týkajúci sa života (Halama 2007; Maddi 1998). V súvislosti s tým možno dokonca uvažovať o vytváraní syndrómových diagnóz, ktoré by združovali prepojené ošetrovateľské problémy. Ďalším problém v spojitosti s beznádejou je prítomnosť dvoch navzájom si veľmi podobných charakteristík (vo vzorke českých expertov sa obidve dostali medzi definujúce) a to vyjadrenie beznádeje a vyjadrenie nedostatku nádeje. Prvá spomínaná charakteristika je zaraďovaná do oblasti Spojenie s vyššou bytosťou, silou, Bohom a druhá do oblasti Súlad so sebou samým, pričom nie je jasná konceptualizácia a rozdiel medzi týmito dvoma charakteristikami. Za problematické považujeme aj ich zaradenie do príslušných kategórií v NANDA I., pretože samotný koncept nádeje je mnohovrstvový fenoménom ľudskej spirituality 3 a vymyká sa presnej kategorizácii. Zaujímavé je, že sa ani v jednom prípade medzi definujúce charakteristiky nedostali, tie, ktoré bezprostredne súvisia s religiozitou, a to konkrétne odmietanie kontaktu s duchovným (český experti 0,49; slovenský experti 0,47); vyjadrenie hnevu na Bohu (český experti 0,56; slovenský experti 0,57); požiadavka na stretnutie s duchovným (český 3 Samotná nádej sa napríklad v Nowotnej (1989) koncepte týka orientácie do budúcnosti; zahŕňa aktívne zaangažovanie sa jednotlivca; pochádza z vnútra osoby a súvisí s dôverou; súvisí s tým, že to, v čo človek dúfa, je možné dosiahnuť; súvisí alebo zahŕňa iných ľudí alebo vyššie bytie a stým, že výsledok nádeje je pre jednotlivca významný. 474
experti 0,68; slovenský experti 0,57 ); vyjadrenie opustenosti vyššou silou / Bohom (český experti 0,63; slovenský experti 0,67); neschopnosť modliť sa (český experti 0,57; slovenský experti 0,56); nezáujem o čítanie duchovnej literatúry (český experti 0,47; slovenský experti 0,43); neschopnosť zúčastňovať sa náboženských aktivít (český experti 0,5; slovenský experti 0,53). Tieto výsledky možno pripísať niekoľkým faktorom. Jednak náboženstvo a religiozita má odlišné postavenie v SR a ČR v porovnaní s USA, kde sú ošetrovateľské diagnózy tvorené. Vo viacerých štúdiách (napr. Brady a kol., 1999; Koenig, McCord a kol., 2004) sa zistilo, že americkí pacienti považujú religiozitu za dôležitú súčasť ich života, chcú sa rozprávať so svojim lekárom aj o religiozite a využívajú svoje náboženstvo v procese kopingu. Naproti tomu v SR a ČR dochádzalo počas posledných 70 rokov k silnej sekularizácii duchovného života. Aj keď sa na Slovensku hlási k nejakému vierovyznaniu takmer 90% populácie, praktizujúcich osôb je podstatne menej. V ČR sa k náboženstvu hlási približne 30% populácie, čo sa potvrdilo aj v prípade sestier, kde sa k vierovyznaniu hlásilo okolo 33%. Říčan (2007) dokonca hodnotí situáciu v Čechách ako alergiu na cirkvi. Táto sekularizácia samozrejme preniká aj do ošetrovateľskej praxe. Nazdávame sa, že v klinickej praxi pôsobí určitý ostych sestier venovať sa tejto problematike, resp. dominuje predpoklad, že religiozita je čisto súkromnou záležitosťou, ktorá nemá významný vplyv na zdravie/zdravotný stav. Posudzovanie je potom obmedzené na otázku, či má pacient nejaké požiadavky vyplývajúce z náboženstva. Ak pacient takéto požiadavky nemá, hodnotí sa to ako vedomé a slobodné rozhodnutie pacienta a nijak bližšie sa nezisťuje, či v tejto oblasti nedošlo k nejakým zmenám. Ďalším možným vysvetlením je možná znalosť ošetrovateľskej diagnózy Porušená religiozita. Uvedené charakteristiky tak mohli považovať za vhodnejšie k určeniu tejto diagnózy ako k určeniu diagnózy Duchovná tieseň. Rozdiely v identifikácii definujúcich charakteristík u expertov z rôznych krajín nie sú pri takýchto štúdiách ničím výnimočným. Môže to byť ovplyvnené odlišným rozsahom, ktorý je danej problematike venovaný vo vzdelávaní sestier, rozsahom skúseností s daným problémom, ako aj odlišným chápaním konceptu akou je duchovná tieseň. Taktiež vážené skóre troch charakteristík, ktoré sa nedostali medzi definujúce u slovenských expertov, bolo od 0,74 do 0,71. Možno teda hovoriť o istej hraničnosti týchto charakteristík. K aktuálnej diagnóze Duchovná tieseň podľa NANDA Taxonómie II sme našli dve validačné štúdie, obe z Brazílie (Chaves, Carvalho, Hass, 2010; Chaves a kol., 2010). V prvej štúdii, s použitím DCV modelu, by sa na základe našich kritérií, dostalo medzi definujúce 9 charakteristík. Brazílski experti medzi ne zaraďovali: náhla, neočakávaná zmena v duchovných zvyklostiach; vyjadrenie hnevu na Boha; vyjadrenie nedostatku zmyslu života; neschopnosť zážitku 475
presahujúceho seba samého (transcendentného zážitku); vyjadrenie odcudzenia od ľudí; vyjadrenie prežívania utrpenia; vyjadrenie nedostatku duševného pokoja; vyjadrovanie beznádeje a požiadavka na stretnutie s duchovným. (Chaves, Carvalho, Hass, 2010, s.268) V druhej štúdii uskutočnili klinickú validáciu tejto diagnózy u 120 dialyzovaných pacientov. Na rozdiel od expertov pacienti ako najvhodnejšie identifikovali nasledovné charakteristiky: prežívanie hnevu; neschopnosť robiť tvorivú činnosť; vyjadrenia odcudzenia od ľudí; prežívanie utrpenia; pocity opustenosti a nedostatok vnútorného pokoja. (Chaves a kol., 2010, s.313) Experti zo SR a ČR sa zhodli na dvoch definujúcich charakteristikách. Charakteristika vyjadrenie nedostatku zmyslu života reflektuje samotnú definíciu diagnózy Duchovná tieseň, takže ju možno považovať za nevyhnutnú pri stanovení tohto problému. Je zrejmé, že definujúca charakteristika vyjadrenia beznádeje bude síce spojená aj s prežívaním duchovnej tiesne, ale naopak prežívanie duchovnej tiesne nemusí nevyhnutne viesť k prežívaniu beznádeje. Duchovnú tieseň je nutne chápať nielen ako problém, ale aj ako príležitosť k duchovnému rastu. Z tohto dôvodu nepovažujeme túto charakteristiku za nevyhnutnú. Avšak nazdávame sa, že vyjadrenie nedostatku zmyslu života nemožno považovať za dostatočný indikátor pre stanovenie duchovnej tiesne. Na jej základe napr. nemožno identifikovať duchovnú tieseň u pacientov s komunikačnými problémami, detí a ďalších skupín pacientov. Zároveň k zvýšeniu diagnostiky duchovnej tiesne v praxi by prispelo viac definujúcich charakteristík, ako len jedna. V súvislosti s týmito problémami navrhujeme brať do úvahy všetkých 7 charakteristík, ktoré spoločne určili experti z oboch krajín. Záver Celkovo bolo expertmi zo Slovenska a Čiech identifikovaných 7 definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Duchovná tieseň. Spoločná zhoda bolo len v dvoch definujúcich charakteristikách vyjadrenie nedostatku zmyslu života a vyjadrenie beznádeje a to aj napriek kultúrnej, historickej a jazykovej podobnosti oboch zúčastnených krajín. Vzhľadom k tejto nejednotnosti možno pre podkladať, že potreba medzinárodných validačných štúdii diagnóz bude v budúcnosti narastať. Zároveň je teda nutné zvyšovať počet sestier, ktoré majú reálne skúsenosti s používaním ošetrovateľských diagnóz v praxi, a sú taktiež vyškolené aj v zbere dát. Adaptácia diagnostickej terminológie, ktorá zohľadňuje kultúrne a jazykové rozdiely je nevyhnutná pre jej účinné medzinárodné používanie. Táto štúdia, aj keď s limitáciami, môže poskytnúť impulz pre rozšírenie vedeckých a jazykových základov ošetrovateľských diagnóz pre ich použitie v rámci medzinárodnej ošetrovateľskej komunity. 476
Príspevok vznikol akú súčasť riešenia grantovej úlohy VEGA 1/0215/10 a grantu APVV SK- CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029. Zoznam bibliografických odkazov BRADY, M. J. a kol. 1999. A case for including spirituality in quality of life measurement in oncology. Psychooncology, 8, 417-428. de CÁSSIA LOPES CHAVES, E. - CAMPOS de CARVALHO, E., HASS, V.J. 2010. Validation of the nursing diagnosis Spiritual Anguish: analysis by experts. In Acta Paul Enferm. 2010, roč. 23, č.2, s. 264-70 de CÁSSIA LOPES CHAVES a kol. 2010. Clinical Validation of Impaired Spirituality in Patients with Chronic Renal Disease. In Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2010, roč.18, č.3, s. 309-16 FARRAN, C.J. et al. Hope and Hopelessness:Critical Clinical Constructs. Thousand Oaks, CA : Sage Publications, 1995 Fehring R.J. 1986. Validation diagnostic labels: standardized methodology. In Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. St. Louis : Mosby, 1986. ISBN 0-801637-66-X, p. 183 190. HALAMA, P. 2007. Zmysel života z pohľadu psychológie. Bratislava: SAP. 2007, 223 s. ISBN 978-80-80-95-023-1 MADDI, S. R. 1998 Creating meaning through making decision. In: The human quest for meaning. A handbook of psychological research and clinical applications. Mahwah London : Lawrence Erlbaum Associates. 1998, s. 3 26. McCORD, G. a kol. 2004. Discussing spirituality with patients: A rational and ethical approach. In Annals of Family Medicine. 2004, č. 2, s. 356-361. Nanda International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2007 2008. Eds. T.H. Herman at al.1 st ed. Philadelphia : NANDA-I, 2007. 343 p. ISBN 978-0-9788924-0-1. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009 2011. Ed. T. H. Herdman. 1 th ed. Chichester : Wiley-Blackwell, 2009. 464 p. ISBN 978-1-4051-8718-3. NANDA International. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009-2011. Ed. T. H. Herdman. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3423-1. NOWOTNY, M.L. Assessment of Hope in Patient With Cancer: Development of an Instrument. In ONF, VOL. 16, NO. 1, 1989. pp 57 61. ŘÍČAN, P. 2007. Psychologie náboženství a spirituality. Praha: Portál. 2007. 328 s. ISBN 978-80-7367-312-3 477
TAYLOR, E. J., HIGHFIELD, M. F., AMENTA, M. 1999. Predictors of oncology and hospice nurses spiritual care perspectives and practices. In Applied Nursing Research, 2002, roč.12, s.30-37. TOWNSEND, M.C. 2006. Psychaitrics mental helath Nursing. Concept of care in Evidence- Based Practice.5 th ed. Philadelphia: E.A.Davis Company, 2006. ISBN 978-0-8036-1895-4. WALTON, J., SULLIVAN, N. 2004. Men of prayer: Spirituality of men with prostate cancer. In Journal of Holistic Nursing, 2004, roč.22, č.2, s.133 151. WAKE, M.M., FEHRING, R.J., FADDEN, T. Multinational validation of anxiety, hopelessness, and ineffective airway clearance. Nursing Diagnosis. 1991. Vol. 2., no 2, pp. 57-65. ŽIAKOVÁ K. et al. 2009. Ošetrovateľský slovník. 1. vyd. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 2009. 218 s. ISBN 978-80-8063-315-8. Kontaktná adresa doc. Mgr. Katarína Žiaková, PhD. Malá Hora 5 036 01 Martin Slovensko e-mail: ziakova@lefa.sk 478
SMRŤ AKO STRESOIDNÝ FAKTOR V PRÁCI SESTRY Katarína Zrubáková, Jana Jadvišová, Viera Gilanová Fakulta Zdravotníctva, KU Ružomberok Súhrn Príspevok sa zaoberá problematikou zomierania a smrti z pohľadu sestry. Cieľom príspevku je popísať ako môže zomieranie a smrť pacienta vplývať na osobnosť a pracú sestry. V úvode príspevku stručne definujeme proces zomierania a smrť, popisujeme úlohy sestry v starostlivosti o zomierajúceho pacienta, ako aj problémy, ktoré starostlivosť o zomierajúceho sprevádzajú. Jadro príspevku tvorí prezentácia výsledkov dotazníkového prieskumu, ktorý bol realizovaný u sestier pracujúcich v ústavných zariadeniach a zariadeniach poskytujúcich starostlivosť terminálne chorým (hospicoch). Cieľom prieskumu bolo zistiť, aké konkrétne problémy majú sestry pri ošetrovaní zomierajúceho pacienta, ako sa vyrovnávajú s jeho smrťou a ako prežívajú smrť dieťaťa, dospelého a staršieho človeka. Kľúčové slova zomieranie, smrť, ošetrovateľská starostlivosť o zomierajúceho, sestra a smrť pacienta, smrť ako faktor stresu Summary This contribution is dealing with a dying and death s problem from the nurse s side. Target of this paper is describing how can dying and patient s death influence on nurse s personality and they work. In the introduction we have defined a dying and a death process, we have described a nurse s role in the dying patient care and also the problems, which may happen by the dying patient care.the heart of contribution is centered on the questionnaire research result presentation, which was realizing in the institution providing a terminal sick-care (hospice). Target of the result was finding out, which specific problems have nurses by the dying patient treatment and how can they deal with a patient s death and also how can a children, adult and senior death affect they personality. 479
Keywords dying, death, nursing care of dying patient, nurse and a patient s death, death as a stress factor. Úvod Problém smrti je mystérium, o ktorom niektorí vôbec neuvažujú, druhí to pokladajú za prírodovedný, medicínsky či filozofický problém, respektíve ho zaraďujú k Božím tajomstvám. Počet nevyliečiteľne chorých narastá. Na Slovensku pribudne denne 32 pacientov s nevyliečiteľnými ochoreniami a približne 135 ľudí na ne denne zomiera. Do popredia záujmu sa preto dostáva problematika ošetrovateľskej starostlivosti o nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho pacienta (Cinová, 2008, s. 44). Starostlivosť o zomierajúceho a stretnutie s jeho rodinou, patria k neľahkým povinnostiam zdravotníckych pracovníkov. Sú to práve oni, ktorí sú v dennom kontakte so zomierajúcimi, zblížia sa s nimi, a neraz sú ich bútľavou vŕbou, ktorej sa zdôverujú s rodinnými tajomstvami. Práca zdravotníkov je nielen odborná, často je fyzicky namáhavá, ale hlavne psychicky, sociálne náročná. Sestra je tá, ktorá je v najužšom kontakte so zomierajúcim, musí použiť milosrdnú lož, pokiaľ vie, že si to pacient želá. Žiada sa od nej vysoká odbornosť, profesionálna zrelosť, komunikačné majstrovstvá. Väčšina sestier vykonáva svoju prácu s láskou a možno to pokladáme za drobnosti, ktoré sú schopné urobiť, ale práve nimi dokazuje svoju zrelosť. Treba si však uvedomiť, že i pacient v hlbokom bezvedomí, dokáže vnímať jej hlas, pohladenie a dokonca aj to, že dvere jeho izby sú už zavreté. Povolanie sestry by malo byť jej poslaním tak, aby obetovanie, pracovitosť a láska k ľuďom boli jej vlastnosti. Dôležité je, aby sa dokázali vyrovnať s odchodom človeka, aby zomieranie brali ako súčasť života. Stáva sa, že za svoju prácu dostávajú nie vždy poďakovanie a úctu, ktorú si zaslúžia. Taktiež sa im nie vždy dostane úcty od rodiny zomierajúceho. Tak sa sestry dostávajú do veľmi zložitých a stresových situácii (Kelnarová, 2007, s. 77). Ošetrovateľská starostlivosť o zomierajúcich V starostlivosti o zomierajúceho nejde len o proces terapie- inštrumentálne ošetrovanie. Cieľ pre dobré zomieranie spočíva v uspokojovaní potrieb a to od tých najelementárnejších, na úrovní buniek, tkanív, až po tie jedinečné - potreby istoty, bezpečia, lásky, sebaúcty (rozhodovať o sebe, vyrovnať sa s utrpením, alebo nájdenie zmyslu existencie, aj na základe prežitého) (Nemčeková, 2004, s. 200). Starostlivosť o zomierajúcich je veľmi náročná, má však i pozitívnu stránku. Láska, 480
záujem, ktoré zomierajúcemu dávame, sa nám môže vrátiť v podobe šťastia, že sa nám podarilo spríjemniť posledné chvíle života (Dávideková, 2005, s. 348). Sestra pracujúca so zomierajúcimi by pri ošetrovaní mala brať do úvahy skutočnosť, že u pacienta postupne dochádza k znižovaniu poznávacích funkcií, preto zadáva také pokyny, ktoré môže pacient zvládnuť. Sestra v starostlivosti o zomierajúceho sa predovšetkým zameriava na: prejavy úzkosti a strachu pacienta a následne na zodpovedajúce ošetrovateľské postupy, zhodnotenie nálady pacienta (typické sú zmeny nálady, podráždenosť, apatia alebo naopak hrubosť v správaní pacienta), plánovanie a riešenie potreby pacienta rozprávať o smrti, plánovanie, iniciáciu a koordináciu zapojenia rodiny alebo blízkych pacienta do ošetrovania, posudzovanie a zhodnocovanie etapy smútku, plánovanie sledovania bolesti a ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s bolesťou, zabezpečenie pohodlia pacienta, vyhodnocovanie schopnosti prehĺtania pacienta, zabezpečenie trvalej pomoci pacientovi, zabezpečenie starostlivosti o duchovné potreby, zotrvanie rodiny pri posteli zomierajúceho (O Connor, Aranda, 2005, s. 174). Telesná a psychická záťaž sestry starajúcej sa o zomierajúcich Smrť pacienta a každodenný kontakt s utrpením si vyžaduje vyrovnanosť a veľkú psychickú odolnosť. Psychická záťaž, emocionálny stres narušuje jej vzťah s okolím (Šusterová, 2009, s. 11). Pre sestru je starostlivosť o zomierajúceho pacienta v terminálnom štádiu stresujúca záležitosť. Spôsob vyrovnávania sa s touto záťažou, je u každej sestry individuálny. Významným prvkom je vlastný postoj k problematike umierania a smrti. Pri starostlivosti o zomierajúceho pacienta je dôležité, aby sa sestra vedela vyrovnať so smrťou pacienta, a zomieranie brala ako súčasť života. Vedomosti a poznatky o potrebách zomierajúceho, pomáhajú sestre pochopiť aj samu seba. Pri poskytovaní starostlivosti, je tiež dôležitá psychická vyrovnanosť (Kelnarová, 2006, s. 77, 78). Každá sestra by mala poznať hranice svojich limitov, utriedené priority, triezvo zvážiť svoje fyzické, psychické a časové možnosti a samozrejme netreba zabúdať na čas pre seba a 481
na relax. Dbať na osobnú psycho - hygienu a udržiavať si zdroje síl cez venovanie sa svojim záujmom. Sobotová (2001) na základe dlhoročných skúseností so zomierajúcimi uvádza, ako hlavné zdroje síl vlastné hranice, pravidelný životný rytmus, vedieť používať slovíčko DOSŤ! a zdôrazňuje udržiavať si radosť z človeka (In Hatoková, 2009, s. 98). Aby človek mohol zvládať záťaž a stres v práci, potrebuje mať okrem podpory kolegov aj podporu svojich blízkych. To znamená, mať vytvorené chápajúce rodinné zázemie a okruh priateľov, s ktorými trávi svoj voľný čas (Porubčanová, 2005, s. 274). Smrť ako stresoidný faktor v práci sestry- dotazníkový prieskum Prieskumný problém Ako už bolo v úvode spomínané práca s nevyliečiteľne chorými a zomierajúcimi v sebe skrýva veľké množstvo problémov a to: veľkú fyzickú záťaž pre sestry, problémy s vyrovnávaním sa so smrťou pacienta, hlavne ak ide o dieťa alebo mladého dospelého a veľké riziko vzniku syndrómu vyhorenia. Ako hlavný problém nášho príspevku sme definovali: Je práca s terminálne chorými a zomierajúcimi pre sestru stresujúca? Existuje rozdiel v prežívaní úmrtia detského, dospelého a staršieho pacienta? Ciele prieskumu Zistiť, ako smrť pacienta ovplyvňuje prácu a psychický stav sestry. Zistiť prístup sestier k smrti a umieraniu. Zistiť, ako sestry vnímajú smrť pacienta podľa vekových kategórii. Porovnať odlišnosti v reakciách sestier podľa veku, dĺžky praxe, vzdelania. Prieskumný súbor Prieskumu sa zúčastnilo 170 respondentov- 160 žien a 10 mužov. Kritériom pre výber vzorky respondentov bola práca v ústavnej starostlivosti, kde je predpokladaný kontakt so smrťou pacienta. Medzi základné charakteristiky respondentov patrili: pohlavie, vek (väčšina respondentov, a to 36 % bolo vo veku 20-30 rokov, 28 % vo veku 31-40 rokov), stav (56 % označilo možnosť vydatá/ženatý), dosiahnuté vzdelanie (najčastejšie označené možnosti boli SZŠ- 31 % a 1 st. vysokoškolského vzdelania 30 %), počet rokov odpracovaných v odbore (31 % uviedlo 11 až 20 rokov, 32 % 21 rokov a viac), oddelenie- uvádzame v tabuľke 1. 482
Tab. 1 Pracovisko respondentov Oddelenie [n] [%] Klinika vnútorného lekárstva 33 19,4 Chirurgická klinika 36 21,2 Klinika úrazovej chirurgie a ortopédie 10 5,9 Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny 19 11,2 Neurologická klinika 19 11,2 Oddelenie pneumológie a ftizeológie 12 7,1 Oddelenie klinickej a radiačnej onkológie 7 4,1 Doliečovacie oddelenie 8 4,7 LDCH Štiavnička 9 5,3 Hospic 17 10,0 Celkom [N] 170 100 Metódy prieskumu Hlavnou metódou prieskumu bol dotazník vlastnej konštrukcie, obsahujúci 20 položiek- 6 položiek uzavretých, 10 polootvorených a 4 otvorené. Položky boli rozdelené do kategórii, ktoré zároveň nadväzovali aj na ciele prieskumu. 1 Kategórie prieskumných položiek: 1. sestra a smrť pacienta, 2. reakcie sestry na smrť pacienta, 3. prežívanie smrti pacienta podľa vekových kategórii, 4. vyrovnávanie sa so zomieraním a smrťou pacienta. Okrem položiek rozdelených do kategórii, dotazník obsahoval 7 kategorizačných položiek- vek (v rokoch), pohlavie, stav, dosiahnuté vzdelanie, počet rokov odpracovaných v odbore, oddelenie, vierovyznanie, ktoré sme využili pri štatistickej analýze. Štatistická analýza bola doplňujúcou metódou prieskumu. 2 Priebeh a realizácia prieskumu Administrovali sme 200 dotazníkov do ústavných zariadení. Z rozdaných dotazníkov sa nám 30 nevrátilo návratnosť 85%. Prieskum sme realizovali v ÚVN SNP- FN Ružomberok, v Univerzitnej nemocnici Martin, Fakultnej nemocnici s poliklinikou Milosrdní bratia v Bratislave, Nemocnici s poliklinikou Trstená, Liečebni pre dlhodobo chorých Štiavnička, 1 Dotazník pod poradovým číslom UVN- 7-144/2010, bol dňa 12. 10.2010 schválený etickou komisiou UVN- FN Ružomberok 2 Viac uvádzame pri realizácii prieskumu 483
Hospici Milosrdných sestier v Trenčíne, Hospici Domu Božieho milosrdenstva v Banskej Bystrici. Samotný prieskum sa realizoval v čase október december 2010, január 2011. Odpovede na jednotlivé položky sme kvantifikovali, výsledky sú vyjadrené v absolútnych číslach a percentách. U niektorých položiek sme použili dvojrozmernú induktívnu štatistiku Chi-kvadrát test a Fisherov test. Chi kvadrát test χ 2 je založený na meraní rozdielov v kontingenčnej tabuľke. Významnosť Chi kvadrát testu narastá, ak sa merané rozdiely zvyšujú. Hodnota Chi kvadrát testu a jeho významnosť je tiež závislá aj od počtu respondentov. Pri veľkom počte aj malé rozdiely nadobúdaných frekvencií oproti očakávaným môžu viesť ku štatistickej významnosti (Kontingenčné tabuľky, 1999). Ak je hodnota p nižšia ako zvolená hladina významnosti : 0,05 (p< 0,05), ide o štatisticky významné rozdiely a medzi premennými existuje vzťah. Ak je hodnota p rovná alebo väčšia ako 0,05 (p> 0,05), zistený rozdiel nie je štatistický významný a medzi premennými nie je vzťah (Rimarčík, 2007, s. 154). Predpokladom použitia Chi kvadrát testu je pravidlo, že očakávané frekvencie nesmú byť veľmi malé, menšie ako 5. Fisherov test vychádza z kontingenčnej tabuľky 2x2 pri malom n menej ako 5 (Kontingenčné tabuľky, 1999). Výsledky prieskumu Po vyhodnotení jednotlivých položiek dotazníka sme zistili nasledovné údaje 3 : Kategória 1 V prvej kategórii prezentujeme výsledky dvoch otázok. Otázka č. 1: Čo vo svojej práci považujete za najväčší faktor stresu? Na otázku odpovedali všetci respondenti. Najviac z opýtaných respondentov 52 (30,6 %) odpovedalo, že najväčší faktor stresu je nedostatok času. Smrť pacienta označilo 25 (14,7%) respondentov. 3 Neuvádzame výsledky k všetkým položkám 484
Tab. 2 Faktor stresu v práci sestry Možnosť odpovede [n] [%] a) nedostatok času 52 30,6 % b) príliš veľa povinnosti ( ordinácií ) 51 30,0 % c) zlý pracovný kolektív 5 2,9 % d) požiadavky pacientov 2 1,2 % e) smrť pacienta 25 14,7 % f) neestetické prostredie 1 0,6 % g) nedostatočné materiálne vybavenie 12 7,1 % h) nedostatočné finančné ohodnotenie 15 8,8 % i) iné, čo? 7 4,1% Celkom [N] 170 100 % Otázka č. 3: Čo vo Vás vyvoláva slovo smrť? Najčastejšou odpoveďou bola možnosť, uvedomím si vlastnú pominuteľnosť- 71 (41,8 %) respondentov. Najmenej respondentov 3 (1,8 %) označili možnosť iné a písomne sa vyjadrili. Kategória 2 V druhej kategórii prezentuje výsledky troch položiek. Otázka č.4: Ak nastane úmrtie pacienta počas Vašej služby, tak... Najčastejšou uvedenou odpoveďou s počtom 149 (87,6 %) respondentov, bola možnosť, nerobí mi problém postarať sa o mŕtveho. Na možnosť, nie som schopná sa mŕtveho ani dotknúť, odpovedali 2 (1,2 %) respondenti. Tab. 3 Reakcia sestry na úmrtie pacienta Možnosť odpovede [n] [%] a) nerobí mi problém postarať sa o mŕtveho 149 87,6 % b) postarám sa o mŕtveho, ale iba ak nemá kto 10 5,9 % c) nie som schopná sa mŕtveho ani dotknúť 2 1,2 % d) k mŕtvemu sa ani nepriblížim 0 0,0 % e) ak je to možné, požiadam o starostlivosť o mŕtveho nižší 9 5,3 % zdravotnícky personál Celkom [N] 170 100 % 485
Otázka č. 5: Aká je psychická reakcia, ak v priebehu Vašej služby nastane úmrtie pacienta? Najväčší počet respondentov 114 (67,1 %) označilo možnosť, som smutná/ý, ale ovládam sa, neovplyvní to moju prácu. 3 (1,8 %) respondenti uviedli, som smutná/ý a nedokážem sa na prácu sústrediť. Tab. 4 Psychická reakcia sestry na smrť pacienta Možnosť odpovede [n] [%] a) nezmení mi to náladu 28 16,5 % b) som smutná/ý, ale ovládam sa, neovplyvní to moju prácu 114 67,1 % c) som smutná/ý a nedokážem sa na prácu sústrediť 3 1,8 % d) rozplačem sa 0 0,0 % e) reakcia nastane neskôr doma 18 10,6 % f) iné, ako? 7 4,1 % Celkom [N] 170 100 % Otázka č.6: Vaša reakcia pretrváva aj po ukončení služby? Najčastejšou odpoveďou bola možnosť nie, mimo práce na to nemyslím s počtom 57 (33,5 %) respondentov. S rovnakým výsledkom 57 (33,5 %) respondentov uviedlo možnosť, reakcia pretrváva, až kým sama neodznie. Tab. 5 Reakcia na smrť pacienta po skončení služby Možnosť odpovede [n] [%] a) nereagujem emotívne na smrť pacienta 16 9,4 % b) nie, mimo práce na to nemyslím 57 33,5 % c) pretrváva, až kým ju neodbúram relaxom 40 23,5 % d) pretrváva, až kým sama neodznie 57 33,5 % Celkom [N] 170 100 % Kategória 3 K tejto kategórii sa vzťahovali tri položky. Otázka č. 10: Prežívate ťažšie smrť pacienta podľa vekových kategórií? V tejto otvorenej otázke sme chceli spoznať názor respondentov na prežívanie smrti podľa vekových kategórií. 153 (90,0 %) respondentov odpovedalo áno. Najčastejšie odpovede boli : Áno, najhoršie prežívam smrť dieťaťa a mladého človeka., Čím je pacient mladší, 486
tým je to horšie v mojom prežívaní., Určite áno, náhlu, nečakanú smrť prežívam veľmi ťažko, ale hlavne ak ide o dieťa alebo mladého človeka. U vyšších vekových kategórií mi smrť tiež nie je ľahostajná. Otázka č. 11: Úmrtie dieťaťa vo Vás vyvoláva? Najčastejšia odpoveď s počtom respondentov 56 (32,9 %) bola možnosť bezmocnosť. Najmenej respondentov 3 (1,8 %) označili možnosť úcta k mŕtvemu. Tab. 6 Reakcia na smrť dieťaťa Možnosť odpovede [n] [%] a) strach 11 6,5 % b) úctu k mŕtvemu 3 1,8 % c) úzkosť 24 14,1 % d) hnev 12 7,1 % e) zodpovednosť 3 1,8 % f) smútok 49 28,8 % g) bezmocnosť 56 32,9 % h) uvedomenie si pominuteľnosti 4 2,4 % i) je to súčasť práce aj života 4 2,4 % j) iné 4 2,4 % Celkom [N] 170 100 % Otázka č. 12: Úmrtie dospelého vo Vás vyvoláva? Na otázku odpovedali všetci respondenti. Najviac uvedená možnosť bola, uvedomenie si pominuteľnosti, s počtom respondentov 52 (30,6 %). Možnosť hnev, označil 1 (0,6 %) respondent. Otázka 13: Úmrtie starého človeka vo Vás vyvoláva? Možnosť zbavenia utrpenia, bola najčastejšou odpoveďou s počtom 59 (34,7 %) respondentov. Zodpovednosť uviedli 2 (1,2 %). Kategória 4 V poslednej kategórii ponúkame výsledky štyroch položiek, k položkám neuvádzame tabuľky. Otázka č. 15: Ako ste na tom Vy, s vnímaním vlastnej smrteľnosti? 487
Na túto otvorenú otázku odpovedalo 143 (84,1 %) respondentov. Najčastejšie odpovede: Beriem to ako súčasť života., Uvedomujem si to, ale zatiaľ sa tým nezaoberám, neriešim to., Snažím sa žiť tak, aby som bola kedykoľvek pripravená na smrť. Otázka č. 16: Zmenil sa Váš prístup k zomierajúcemu pacientovi oproti minulosti? Na otvorenú otázku 93 (54,7 %) respondentov odpovedalo, že sa ich prístup k zomierajúcemu pacientovi zmenil oproti minulosti. Najčastejšie odpovede boli: - Áno, na začiatku som pociťovala strach, no po určitých skúsenostiach sa už nebojím a snažím sa zmierniť pacientovo utrpenie., Áno zmenil, myslím, že som sa naučila lepšie a adekvátnejšie prijímať túto skutočnosť a tak lepšie pomôcť pacientovi., 67 (39,4%) respondentov uviedlo, že sa ich prístup k zomierajúcemu pacientovi nezmenil. Otázka č. 17: Priniesla Vám práca so zomierajúcimi aj pozitívne skúsenosti? Na možnosť odpovede áno, odpovedalo 77 (45%) respondentov, na možnosť nie odpovedalo 58 (34%). Otázka č. 18: Aké relaxačné techniky využívate potom, ako Vám zomrie pacient? Najčastejšou odpoveďou bola možnosť, venujem sa rodine, označilo ju 55 (32,4%) respondentov. 1 (0,6%) respondent uviedol, nemám na relax čas. Štatistická analýza výsledkov V prieskume sme pracovali s kvalitatívnymi znakmi: pohlavie, vek, vzdelanie, počet odpracovaných rokov a vierovyznanie. Na základe týchto získaných znakov sme v práci použili Chi kvadrát test χ 2 a Fisherov test. Hodnotili sme otázky 6, 10 a 14. Otázka 6 sa týkala reakcie na smrť pacienta. Porovnávali sme demografické položky: pohlavie, vek a počet odpracovaných rokov. Vypočítané hodnoty boli štatisticky nevýznamné, vo všetkých položkách bolo p> 0,05 (pri pohlaví to bolo: p = 0,3047, pri veku: p = 0,3206 a odpracovaných rokoch: 0,2695). Otázka 10 sa zamerala na prežívanie smrti podľa vekových kategórii. Údaje sme spracovali podľa kvantitatívnych znakov: pohlavie, vek, vzdelanie a počet odpracovaných rokov. Vypočítané hodnoty boli štatisticky nevýznamné, p> 0,05 (pri pohlaví p=0,3595, veku p= 0,5272, vzdelaní = 0,072- výsledky boli na hranici signifikantnosti a štatisticky sa blížili k významnosti, počte odpracovaných rokov p = 0,4297). Otázka 14 pociťujú sestry strach pri starostlivosti o zomierajúcich pacientov? Údaje sme spracovali podľa kvantitatívnych znakov: pohlavie, vek, vzdelanie, vierovyznanie a počet odpracovaných rokov. Vypočítané hodnoty boli štatisticky nevýznamné, p> 0,05 (pri 488
pohlaví p = 0,3076, veku p = 0,6208, vzdelaní p = 0,4717, vierovyznaní p = 0,2011, počte odpracovaných rokov p = 0,2416). Diskusia Cieľom nášho prieskumu bolo zistiť, či umieranie a smrť pacienta je psychickou záťažou a stresom pre sestry. Zaujímalo nás, či sestry pociťujú strach pri starostlivosti o zomierajúcich pacientov. Tiež sme chceli vedieť, aký vplyv má smrť pacienta na sestry, ako na ňu reagujú a ako vnímajú smrť podľa vekových kategórií. Po vyhodnotení dotazníka sme dospeli k skutočnostiam, ktoré nám tieto ciele pomohli objasniť. Taktiež sme porovnávali výsledky nášho prieskumu s prieskumom, ktorý sa realizoval v Českej republike v roku 2005. Cieľom tohto prieskumu bolo zistiť, či sa od roku 1997 zmenil prístup sestier k problematike umierania a smrti do roku 2005 (Kelnárová, 2006, s.80). Pri vyhodnotení položiek viažucich sa k problému: Je smrť psychickou záťažou a stresom pre sestry? Sme zistili, že smrť pacienta pre sestry nie je najvýznamnejším faktorom stresu- ako alternatívu ju označilo 25 sestier. Rovnako malý počet sestier 37 (21,8%) pociťuje strach pri ošetrovaní zomierajúceho. Práve tu môžeme porovnať aj výsledky z prieskumu z Českej republiky. Väčší strach pri starostlivosti o zomierajúcich pacientov prevláda u sestier v roku 2005 ako v roku 1997. V Českom prieskume z roku 1997 na otázku : Máte pri starostlivosti o zomierajúcich strach? Pociťujete úzkosť? Čoho sa bojíte? odpovedalo : strach pociťuje 14 sestier, obavy 3 sestry, ľútosť 7 sestier, inú odpoveď uviedlo 29 sestier. V roku 2005 v prieskume znela otázka nasledovne: Ako nazvete pocit, ktorý je vyvolaný kontaktom s umierajúcim? uvádzame nasledovné odpovede: strach pociťuje 19 sestier, obavy 20 sestier, ľútosť 77 sestier (Kelnárová, 2006, s.80). V našom prieskume sa nám ale potvrdilo, že u väčšiny sestier nastane reakcia a sestry pociťujú smútok pri úmrtí pacienta. Vyrovnanie sa so smrťou môže byť proces, ktorý v rôznych podobách pokračuje ďalej počas nášho života. Prejavy ako smútok alebo plač, môžu byť chápané ako súčasť zvládania (Firthová, a kol., 2007, In Hatoková, 2009, s. 201). Druhým problémom bolo: Existuje rozdiel v prežívaní úmrtia detského, dospelého a staršieho pacienta? Prijať smrť je limitované nie len vekom, ale tiež úrovňou a vývinom intelektuálnych schopností. Je potrebné vedieť rozlišovať potreby v detskom veku, v dospelosti a u starších pacientov. (Haškovcová, In Porubčanová, 2005, s. 189) Z nášho prieskumu 90,0 % sestier prežíva ťažšie smrť pacienta podľa vekových kategórií. Pri úmrtí dieťaťa väčšina sestier- 56 (32,9 %) pociťuje bezmocnosť. Keď nastane smrť staršieho človeka, u sestier prevláda pocit zbavenia utrpenia. To, ako sa človek so smrťou vyrovnáva 489
závisí predovšetkým od jeho individuálnej schopnosti. Z vyhodnotenia dotazníka sme došli k záverom, že väčšina sestier po úmrtí pacienta využíva relaxačné techniky a najčastejšie sa venuje rodine. Záver Konfrontácia s utrpením, zomieraním a pocit vlastnej bezmocnosti sú jednou z príčin neprimeranej psychickej záťaže, ako aj vysokej miery fluktuácie zdravotníckych pracovníkov (Andrášiová, 2006, s. 560). Reakcie sestry na zomieranie a smrť pacienta boli predmetom príspevku a dotazníkového prieskumu. Po vyhodnotení odpovedí našich respondentov (sestier z oddelení a hospicov), sme zistili, že sestry nepovažujú smrť pacienta za najväčší faktor stresu, ale pociťujú smútok nad stratou pacienta a jeho prežívanie je intenzívnejšie ak ide o dieťa alebo mladého dospelého. Na odpútavanie od tejto nepríjemnej udalosti využívajú kontakt s rodinou, aktivity so svojimi blízkymi, osobitné formy relaxu nevyužívajú, nemajú na to vytvorené podmienky. Napriek týmto relatívne pozitívnym zisteniam, je potrebné venovať pozornosť sprevádzajúcim zomierajúceho, adekvátne využívať možnosti prevencie fyzického a psychického vyčerpania a syndrómu vyhorenia. Čo nie je možné bez aktívnej pomoci vedenia zariadení ako aj väčšej angažovanosti zo strany štátu. Zomieranie nie je totiž iba problémom zdravotníkov, ale každého z nás. Zoznam bibliografických odkazov ANDRÁŠIOVÁ, M. 2006. Syndróm vyhorenia v lekárskej praxi, možnosti jeho zvládania a prevencie. In Via Practica. 2006, č. 12, 559-561 s. CINOVÁ,J. - MAGUROVÁ, D. 2008. Sestra a umierajúci pacient. In Sestra a lekár v praxi, 2008, roč. 7, č.7-8, s. 44. CINOVÁ, J. - KAŠČÁKOVÁ, M. 2008. Pre dôstojné umieranie. In Sestra a lekár v praxi, roč. 7, č.7-8, 2008, s. 7-8. DÁVIDEKOVÁ, M. 2005. Etické a sociálne aspekty umierania. In Zborník príspevkov z 3. ročníka Medzinárodnej konferencie hospicovej a paliatívnej starostlivosti. Bratislava : Oto Neméth, 2005, 348 s. HATOKOVÁ, M. 2009. Sprevádzanie chorých a zomierajúcich. Bratislava : DON BOSCO, 2009. 215 s. ISBN 978-80-8074-095-5. KELNAROVÁ, J. 2007. Tanatologie v ošetrovatelství. Brno : Stuare, s.r.o., 2007. 112 s. ISBN 978-80-85763-36-2. 490
KELNAROVÁ, J. 2006. K problematice umíraní a smrti z pohledu sester. In Ošetrovateľský obzor, 2006, roč. III, č. 3, s. 77-78. KONTINGENČNÉ TABUĽKY. 1999. [online]. 1999. [cit. 2011-03-11]. Dostupné na internete: <http://www.fhpv.unipo.sk/cvt/statistika/stbasic7.htm> NEMČEKOVÁ, M. et al. 2004. Práva pacientov, medicínske, ošetrovateľské a filozofickoetnické súvislosti. Martin : Osveta, 2004. 213 s. ISBN 80-8063-162-X. O CONNOR, M. - ARANDA, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborủ. Praha : Grada. 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4. PORUBČANOVÁ, P. et. al. 2005. Nevyliečiteľne chorý v súčasnosti. Trnava : Spolok svätého Vojtecha, 2005. 283 s. ISBN 80-7162-581-7. RIMARČÍK, M. 2007. Štatistika pre prax. Košice : Rimarčík. 2007. 200 s. ISBN 978-80- 969813-1-1. ŠUSTEROVÁ, D. 2009. Stres v práci sestry. In Sestra a lekár v praxi, 2009, roč. 8, č. 11, s.11 Kontaktná adresa PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. Fakulta Zdravotníctva, KU Ružomberok Námestie A. Hlinku č. 48 034 01 Ružomberok e-mail: zrubakova@ku.sk 491
TEÓRIA, VÝSKUM A VZDELÁVANIE V OŠETROVATEĽSTVE Vydavateľ: Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav ošetrovateľstva Vydanie: prvé Náklad: 100 ks Rozsah: 492 strán Rok vydania: 2011 Technické spracovanie: Matej Pliešovský ISBN 978-80-89544-00-4 EAN 9788089544004 492