Antiarytmiká a arytmie

Transcription

1 Ľubomíra Romanová Lekári podávajú chorým lieky, o ktorých vedia málo, o svojich chorých vedia toho ešte mene,j a o ich chorobách už vôbec nič. Voltaire Cirkulujúci objem, tonus ciev a srdcový výdaj sú determinanty obehu, ktoré sa premietajú do pojmov ako je krvný tlak, perfúzia tkanív a transport kyslíka ku tkaninám. Na špičke diania pracuje srdce, ktorého činnosť je ovplyvnená preloadom, afterloadom, kontraktilitou a frekvenciou. Kardiovaskulárne trias vodivý systém - problém frekvencie a rytmu svalovina - problém pumpy cievy - problém cirkulujúceho objemu Pri úvahách o rytme a frekvencii treba tieto pojmy chápať a pochopiť ako efektívna frekvencia a efektívny rytmus. Sú to také atribúty srdcovej činnosti, ktoré dokážu udržať optimálny srdcový výdaj, a tým aj perfúziu orgánov. Incidencia peroperačného výskytu arytmie podľa Mangana je %, pričom percento malígnych arytmií predstavuje len 1 2 %. Anestéziológ by mal byť schopný vyhodnotiť vplyv arytmie na hemodynamický stav pacienta a ak je potrebné zahájiť a uskutočniť urgentnú liečbu. Okrem farmakoterapie a elektroterapie má anestéziológ k dispozícii aj manévre ako prehĺbenie anestézie a analgézie, úpravu vnútorného prostredia a cirkulujúceho objemu. Je dôležité zistiť a odstrániť príčinu, ktorá vedie k rekurentnej arytmii. Počas anestézie môžu ovplyvniť poruchu rytmu a frekvenciu tieto parametre: typ arytmie, závažnosť nespoznaného kardiálneho ochorenia, použitá chirurgická a anestéziologická technika. 1. HEMODYNAMICKÝ ÚČINOK ARYTMIE Arytmia spôsobuje rozpojenie nerozlučného vzťahu excitácia - kontrakcia. V dôsledku tachykardie per se sa skracuje diastola, znižuje sa plnenie srdca a čas relaxácie. Ejekčná frakcia a rázový objem srdca klesajú, zmeny sa prejavia zvlášť v srdci s hypertrofickým a fibrotickým myokardom. Vedú k poruche prekrvenia vitálnych orgánov. Srdce v snahe zabezpečiť prietok krvi myokardom reaguje vazokonstrikciou koronárnych artérií, čo pri kritických stenózach narúša energetickú a kyslíkovú rovnováhu myokardiálneho vlákna. Zdravé srdce sa situácii dokáže prispôsobiť, ale poškodený myokard má problém udržať srdcový výdaj. Kyslíkový dlh v myokarde narastá, vzniká kalciové preťaženie myocytu, myofilamenty a troponín sú necitlivé voči kalciu, čím sa narúša kontraktilita. Napriek vysokej srdcovej frekvencii výdaj srdca klesá. 2. AKČNÝ POTENCIÁL Bunky v myokarde sa delia podľa priebehu akčného potenciálu na rýchle, kam patria komorové, predsieňové bunky a Purkyněho vlákna. Pomalé bunky obsahuje SA a AV uzol, Hisov zväzok. Všetky bunky v srdci majú schopnosť spontánnej depolarizácie, ktorá sa nazýva automacia. Najrýchlejšie sa automacia uplatní v SA uzle, preto je udavačom kroku. Je schopný 73

2 rýchleho spontánneho vzruchu, signál odovzdá do vzdialenej časti takou rýchlosťou, že ostané bunky nestihnú cyklus vlastnej spontánnej depolarizácie spustiť. Ak uzol SA stratí schopnosť rýchlo aktivovať bunku, preberie aktivitu druhé najrýchlejšie ložisko v srdci. Najrýchlejšie v tomto prípade nie je pre srdce optimálne. Svalové bunky, podobne ako neuróny, môžu chemickým, elektrickým alebo mechanickým podráždením vytvárať akčný potenciál, ktorý sa šíri pozdĺž ich svalovej membrány. Na rozdiel od neurónov majú svalové bunky sťahový mechanizmus, ktorý je aktivovaný akčným potenciálom. Sval sa všeobecne delí na tri typy: kostrový, srdcový a hladký, aj keď hladký sval nie je jednotnou homogénnou kategóriou. Srdcový sval má tiež priečne pruhovanie, ale funkčne tvorí syncýtium a rytmicky sa sťahuje i po denervácii. Skladá sa asi z 10 µm hrubých rozvetvených buniek, ktoré sú od interstícia oddelené vzrušivou membránou. Susedné bunkové membrány sú navzájom pospájané pre vzruchy voľne priechodnými interkalárnymi diskami. Z tohto dôvodu sa šíri vzruch v myokarde ako v syncýtiu. Vzruch vzniká automaticky v sínusovom uzle. Nervovosvalové platničky nie sú v myokarde potrebné. Namiesto toho sú v myokarde zakončenia vegetatívnych nervov, pomocou ktorých sa riadi automatická činnosť srdca. Srdce pracuje ako pumpa obehového systému. Hladký sval nemá priečne pruhovanie. Tvoria ho zväzky jednotlivých vretenovitých, 5µm hrubých buniek, ktoré ležia vedľa seba a ich membrány čiastočne splývajú. Tieto spojenia dovoľujú prechod podráždenia medzi bunkami ako v syncýtiu. Činnosť tu prebieha dvoma rôznymi spôsobmi. Obrázok 1 Akčný potenciál v nervovej bunke Obrázok 2 Priebeh akčného potenciálu v komore a v AV uzle 74

3 Na začiatku potenciálu vzniká spontánna diastolická depolarizácia, počas ktorej do bunky pomaly vstupuje a narastá pozitivita vo vnútri, až dosiahne prahový potenciál. Za ním sa spustí depolarizácia a nový akčný potenciál (AP). Za automaciu a nový vzruch je zodpovedný rozpad prúdu v draslíkovom kanále a organizácia prúdov sodíka, ďalej kalcium v meniči Na/C, v pumpe Na/K-ATP-áza a v kalciovom kanále typu L. Prahový potenciál je na rozhraní fázy 4 a 0 akčného potenciálu. Maximálny diastolický potenciál (-90 mv) je najnegatívnejšou fázou AP a predchádza do spontánnej diastolickej depolarizácie. Pri jeho poklese pod -90 mv dochádza k hypepolarizácii a nevzrušiteľnosti. Refraktérnosť bunky je fázou akčného potenciálu, v ktorej je bunka nevzrušitelná. Ak novovzniknutý signál dorazí v tejto fáze do bunky, nemal by sa ďalej previesť. Refraktérnosť je absolútna len veľmi krátky čas. Druhá časť refraktérnej periódy (fáza 3 - fáza repolarizácie) je len relatívne refraktérna. Podnety, ktoré by sa za fyziologických okolností vyskytnúť nemali, sa môžu uplatniť a variabilne fungovať v elektrickej aktivite celého srdca. Relatívna refraktérna fáza je najvulnerabilnejšou časťou APOD. Má významnú úlohu pri vzniku mnohých arytmií. Vulnerabilnosť srdcovej bunky je daná nefungovaním zložitého systému mnohých iónových a elektrických kanálov, ktoré sa ľahko aktivujú alebo deaktivujú. Počas jedného cyklu akčného potenciálu sa v skutočnosti vymenia malé množstvá iónov oproti zásobám v srdci tak, že cyklus automacie a refraktérnosti sa môže veľmi dlho opakovať. Obrázok 3 Šírenie elektrických signálov a tvorba EKG krivky Šírenie akčných potenciálov v srdci vedie sumáciou ku vzniku elektrokardiografickej krivky, ktorá je pre diagnostiku dysrytmií esenciálna. Obrázok 4 EKG krivka 75

4 EKG má rozhodujúci význam pre diagnostiku srdcových arytmií. Ak to dovoľuje situácia, má byť pacient vyšetrený 12 štandardnými zvodmi. Je základným predpokladom pre úspešnú diferenciálnu diagnózu a súčasne slúži ako dokumentácia klinickej arytmie pre prípad elektrofyziologického vyšetrenia. Ak záznam neposkytne dostatočné výsledky, ďalšou možnosťou na lepšie posúdenie komorovej aktivity je ezofageálne EKG, pri ktorom sa zavedie flexibilná elektróda do ezofágu, kde sa dostane do blízkeho kontaktu s ľavou komorou (okolo 40 cm od rezáku). Záťažové EKG je indikované predovšetkým u chorých pacientov s podozrením na arytmie spustené fyzickou aktivitou alebo ischémiou myokardu. V prípade menej častého výskytu arytmií, alebo pri podozrení, je stanovenie diagnózy obtiažnejšie. Vtedy je nenahraditeľné ambulantné monitorovanie EKG, ktoré dovoľuje sledovanie signálov v podobe 24 a viac hodín následnou automatickou a poloautomatickou diagnózou, alebo použitím vreckového monitoru tzv. event recorder, ktorý si chorý priloží a aktivuje počas arytmie sám. EKG môžeme monitorovať aj telemetricky alebo počas hospitalizácie. V roku 2000 AHA spolu s ASA vydali pokyny pre identifikáciu arytmie počas anestézie: určiť frekvenciu predsiení, verzus frekvenciu komôr, spoznať aregulárnosť krivky (využívať viaczvodové EKG), rozlíšiť rytmus (sínusový, predsieňový, komorový, junkčný), určiť morfológiu QRS komplexu a vzťah vlny P ku QRS komplexu. Uloženie neštandardných zvodov počas monitorovania EKG pri anestézii je predmetom neustálych diskusií, ktoré viedli k vypracovaniu niekoľkých systémov uloženia elektród, aby bolo hodnotenie krivky prijateľné pre diagnostiku arytmie a ischémie. Okrem hodnotenia EKG je neustále potrebné kontrolovať a korelovať merania krvného tlaku, oximetrie a kapnometrie. Na stanovenie prognózy sa mimo operačnej sály používajú skórovacie systémy pre hodnotenie ES podľa Lowna. Známy, ale málo používaný, je aj prognostický systém podľa Lévyho. 3. DELENIE ARYTMIÍ Arytmie sú závažnou príčinou morbidity a mortality u ľudí s kardiálnymi chorobami. Jednou z možností zníženia mortality a zlepšenia kvality života u týchto pacientov sú antiarytmické lieky. Antiarytmiká indikované s cieľom supresie a prevencie arytmií môžu paradoxne spôsobiť zhoršenie arytmií, vznik nových arytmií alebo náhlu arytmickú smrť. Táto najzávažnejšia komplikácia antiarytmickej liečby je proarytmia. porucha frekvencie porucha rytmu spomalenie vedenia zrýchlenie vedenia parasystólia Patofyziologické delenie tachyarytmie, frekvencia nad 100/min bradyarytmie, frekvencia pod 60/min extrasystoly, fibrilácia blokáda na úrovni vodivého systému syndrómy preexcitácie Rozdelenie arytmie podľa Monganrotha (Atlee 1999) benígne sínusova tachykardia, respiračné arytmie hemodynamicky závažné fibrilácia predsiení s rýchlou odpoveďou komôr, prognosticky závažné predĺžený QT interval, torsades de point, komorova fibrilácia a WPW syndróm 76

5 Lownova klasifikácia komorových extrasystol I bez komorových extrasystol II menej ako 30 extrasystol III polytopné a multiformné extrasystoly IVa kuplety IVb komorová tachykardia R na T fenomén extrasystoly Lownov systém je najpoužívanejší. Pre anestéziológa slúži len ako orientačná pomôcka na odhad prognostickej závažnosti arytmie. V najzraniteľnejších úsekoch vedenia anestézie ako je intubácia, incízia a extubácia sa môžu vyskytovať KES III až IV (sú hemodynamicky závažnejšie pre anestéziológa ako pre pacienta). Avšak vznik extrasystólie mimo vulnerabilných okamihov môže signalizovať nebezpečenstvo. 4. BUNKOVÝ MECHANIZMUS ARYTMIE Arytmie vznikajú najčastejšou poruchou automacie, či kondukcie. Zásahy, kontrola a rovnováha týchto systémov pracuje na precízne fungujúcom mechanizme. Bunkový mechanizmus vzniku arytmie je dôležitý pre pochopenie šírenia nepriaznivých elektrických signálov v srdci, ale aj pre pochopenie spôsobu ich ovplyvnenia a zastavenia arytmickou liečbou. Porucha normálnej automacie Pri vzniku elektrického signálu spolupracuje vzájomne veľa iónových prúdov. Pre vznik arytmie stačí, aby ktorýkoľvek prúd bol oslabený alebo zosilnený. Abnormálna automacia Abnormálna automacia je spojená s aktivitou kanálov, ktoré za normálnych okolností v danom časovom priebehu akčného potenciálu nie sú aktivované. Kanály teda pracujú alebo mlčia, keď ich aktivita by mala byť diametrálne iná. Trigger aktivita Trigger aktivita sa uplatňuje ako dodatkový potenciál, ktorý funguje v niektorých fázach akčného potenciálu. a) včasná dodatková aktivita (EAD) - uplatňuje sa pred kompletnou repolarizáciou na rozhraní fázy 2 a 3 (skôr vo fáze 3) akčného potenciálu, podporuje ju ischémia, hypokalémia, bradykardia a lieky spomaľujúce repolarizáciu. b) oneskorená dodatková aktivita (DAD) - vyskytuje sa až po ukončení repolarizácie, zvyčajne vo chvíli (fáza 4), keď AP dosahuje prahový potenciál, spúšťa ju tachykardia, katecholamíny a digitalis. Reentry mechanizmus Tento mechanizmus je pomerne podrobne študovaný a predpokladá existenciu elektrofyziologického kruhu a disperznej depolarizácie v ňom. Kruh musí obsahovať: anatomický, či funkčný blok vedenia, spomalenie vedenia, schopnosť bunky excitovať sa v refraktérnej fáze AP. Po prechode elektrického signálu, vznikne blok signálu v jednom smere. Signál sa však môže dostať na to isté miesto z iného smeru. Ak zapadne signál z iného smeru do relatívnej refraktérnej periódy, vyvolá závažnú zmenu v elektrickej aktivite bunky. Dôležitým predpokladom je pravá časová disperzia depolarizácie. 77

6 Blok vedenia Existujú anatomické bloky, ktoré sú reprezentované napríklad Kentovým zväzkom, alebo funkčné bloky, ktoré spomaľujú vedenie v bunkách, čo spôsobuje rozptýlenie refraktérnej periódy v srdci. Proarytmia sa definuje ako vznik nových arytmií, alebo zhoršenie preexistujúcich arytmií, ktoré sa pozorujú počas terapie liekmi v normálnych dávkach, alebo pri normálnych plazmatických koncentráciách. Hoci sa táto definícia všeobecne akceptuje, problémom je stanoviť presné kritériá proarytmie. Vznik nových arytmií po začatí antiarytmickej liečby je s určitosťou proarytmia. Problematické je kam zaradiť zhoršenie preexistujúcej arytmie. Zmeny frekvencie, dĺžky, častosti a stability preexistujúcej arytmie môžu byť spôsobené prirodzeným priebehom arytmií, variabilitou frekvencie arytmií deň-deň a vývojom arytmií v dôsledku progresie základného ochorenia. Rovnako ich možno definovať ako vedľajší účinok antiarytmickej liečby, t. j. proarytmiu. Za arbitrárnu hranicu pre proarytmiu pokladá Velebitova skupina štvornásobné zvýšenie počtu komorových extrasystol a 10-násobné zvýšenie počtu repetitívnych foriem (kupletov alebo behov nepretrvávajúcej komorovej tachykardie). 6. FAKTORY OVPLYVŇUJÚCE RIZIKO ARYTMIE arytmogénne kardiomyopatie (ischemická, dilatačná, hypertrofická, prolaps mitrálnej chlopne, dysplázia pravej komory) zvyšovanie sympatiku a vylučovanie katecholamínov (spúšťa trigger aktivitu a zvlášť EAD, na ktorú sa následne viaže mechanizmus reentry). Tachykardia a zvyšovanie frekvencie je počas anestézie najnebezpečnejším typom arytmie (hemodynamicky aj prognosticky). Skracuje sa refraktérnosť, zvyšuje sa jej disperzia vo svale a vodivom systéme. Je predpokladom pre vznik funkčných blokov, rozvoja reentry a vzniku triger aktivity (DAD). Pri rýchlej frekvencii 4. fáza neklesá na negatívne hodnoty ako pri primeranej frekvencii, znižuje sa fibrilačný prah a vytvorí sa priestor pre spustenie dodatkovej depolarizácie. Bradykardia až pri frekvencii pod 40/min. môže viesť k vzniku predĺženej refraktérnej fázy v takom rozmedzí, že vznikne EAD. Bradykardiu je možné ľahšie a jednoznačnejšie ovplyvniť farmakologicky. lieky a anestetiká - antiarytmiká, tricyklické antidepresíva, lokálne anestetiká, inhalačné anestetiká, relaxanciá, antihistaminiká, analgetiká, antikonvulzíva, katecholamíny preexistujúce ochorenie srdca - ischemická choroba srdca s angínou pectoris alebo stavy po infarkte myokardu, kardiálne zlyhávanie, valvulopatie, hypertenzná choroba srdca, cor pulmonale, vrodené vady srdca endokrinné ochorenia - hypertyreóza, paratyreóza, feochromocytóm, Cushingova choroba katéter alebo elektróda v srdci iné ochorenia, stavy primárne nepostihujúce srdce - alkoholový exces - Holiday heart syndróm - paroxyzmus fibrilácie predsieni, intrakraniálna hypertenzia, hypoxia, ischémia, sepsa, hemoragický šok, renálne zlyhanie anestéziologické problémy - plytká anestézia, bolesť, hypoxia, hypo a hyperkapnia, incízia, metabolický rozvrat, anémia, hypotenzia, intubácia, incízia, chirurgické manévre ako ťah za mezentérium, typ operácie - operácie v zadnej jame, cievne, pľúcne a srdcové operácie, urgentná anestézia Hypotenzia a anestézia vedú ku prehĺbeniu hypoxie srdcového svalu, k intracelulárnej acidóze s presunom iónov draslíka a kalcia na oboch stranách membrány, čo vedie k vytvoreniu neheterogénnosti úsekov hyper a hypopolarizácie srdcových buniek. Táto situácia je živnou pôdou pre pokračovanie arytmie, alebo je zvrátením malígnej poruchy rytmu. 78

7 7. ANESTETIKÁ A ARYTMIE Inhalačné anestetiká HALOTAN Inhalačné anestetikum je zaujímavou látkou vo vzťahu ku arytmiám. a) dysrytmické vlastnosti halotanu - sú najcitovanejšou vlastnosťou, pri ktorej halotan indukuje arytmie u senzibilizovaného myokardu katecholamínmi. Tento efekt sa nedosahuje potlačením n. vagus, ktorý robia katecholamíny, alebo predlžením relatívnej refraktérnej fázy, ktorú robí halotan, ale priamo cez subpopuláciu receptorov. Na bradyarytmiu pôsobí halotan zvyšovaním tonusu n. vagus a cestou pôsobenia na kalciový kanál T. b) antiarytmické vlastnosti halotanu - sú spôsobené jeho ovplyvňovaním meniča Na/Ca, ktorý sa podieľa na transporte iónov cez bunkovú membránu a je označovaný ako kalciový kanál typu T (transient). Tento kanál je spriahnutý s najpočetnejším kanálom v organizme NA/K ATP-ázou. Pri účinku kardiotonika digoxínu Halotan antagonistickým ovplyvnením kanálu T dokáže potlačiť digitalisom indukované arytmie. Halotan má na membráne stabilizujúci efekt podobný procainamidu. Ďalší efekt halotanu na arytmie je sprostredkovaný pôsobením na Gap junkciu (medzibunkové spojenie myocytov, myokard je v podstate usporiadaný ako syntycium), čím tiež stabilizuje membránu, udržiava relatívnu rovnováhu iónov na oboch stranách membrány tým, že redukuje množstvo nejednotných okrskov - hypo a hyperpolarizovaných. Halotan paradoxne potláča DAD indukované arytmie, ktoré vyvolávajú endogénne katecholamíny, ale podobne ako enfluran spúšťa abnormálnu automaciu indukovanú katecholamínmi. Vznik arytmie pri anestézii spôsobenej halotanom je podľa Gallaghera spojená s vysokou koncentráciou inhalačného anestetika. ENFLURAN a ISOFLURAN V roku 1991 popísal Schmelling vznik arytmie po enflurane. V experimente u psov spôsobil vznik predĺženého QT intervalu s vývojom Torsades de points. Vyslovil predpoklad, že enfluran zasahuje do pomeru β α1 receptorov a ich aktivity. Podľa Ozakiho je možnosť enfluranovej arytmie nižšia ako halotanovej, ale tieto arytmie môžu byť malígnejšie. Enfluran podporuje vznik automatických arytmii. Tieto sa ťažšie farmakologicky liečia oproti re-entry arytmiám. Lieky zlyhávajú, preto sa používa elektrická liečba. Občas elektroterapia používa na odlíšenie automatickej tachykardie od reentry tachykardie, čo má význam pri udržaní rytmu po kardioverzii. N 2 O tiež nie je nevinným anestetikom vo vzťahu ku poruchám rytmu. Produkuje junkčný rytmus, ktorý zvyčajne vznikne za prítomnosti katecholamínov. Podiel isofluranu na vzniku arytmie je veľmi malý. SEVOFLURAN a DESFLURAN Sevoran ovplyvňuje kalciové kanály a betareceptory, pôsobí bradykardizujúco predlžovaním refraktérnosti srdcovej bunky. Jeho podiel na vzniku reentry arytmii je malý. Desfluran vzhľadom na nízku rozpustnosť v krvi nemá závažný proarytmický efekt. Intravenózne anestetiká a arytmie THIOPENTAL Thiopental je antagonistom kalciového kanálu typu N. Potenciuje automatické, adrenalínom spôsobené arytmie, urýchľuje akcesórne spojky, preto jeho použitie u nepoznaného WPW syndrómu môže viesť ku nevysvetliteľným arytmiám a malígnym poruchám rytmu. 79

8 KETAMÍN Ketamín je centrálne sympatomimetikum, ktoré zasahuje do adrenalínového, dopamínového a serotonínového metabolizmu v mozgu. Je dôležitým neuromodulátorom sympatiku, čo sa skôr prejavuje na regulácii krvného tlaku, ako vznikom dysrytmií. Môže produkovať automatické tachykardie, zvyšuje možnosť trigger aktivity s oneskorenou dodatkovou depolarizáciou. Napriek jeho účinkom reentry nemusí byť typické pre ketamín. PROPOFOL Propofol inhibuje kalciové kanály a M2 muskarínove receptory. Pôsobí priamo na AV uzol, čím môže produkovať rôzne typy tachykardie. Jeho hlboký vazodilatačný efekt spojený s hypotenziou a ischémiou môže spúšťať za prítomnosti metabolického rozvratu (hypokalémia a hypomagnezémia) závažné komorové reentry a trigger aktivitu. Propofol má závažný efekt na sympatikové receptory, ovplyvňuje populácie β1 α1 receptorov, čo sa po úvode prejavuje bradykardiou a hypotenziou. DIHYDROBENZPERIDOL Droperidol je nesporne najzaujímavejším anestetikom na potlačenie a prevenciu vzniku arytmie. Droperidol má chinidín like efekt, membrány stabilizujúci účinok, ktorý je charakteristický ovplyvnením Na kanálu v srdci. Spomaľuje vedenie, predlžuje repolarizáciu, efekt na fázu prestrelenia 0 akčného potenciálu je veľmi mierny. Tento mechanizmus dopĺňa lytický efekt. Podiel postsynaptických receptorov na vznik arytmie počas anestézie je väčší ako v bežnej klinickej anestézii. Môže dokonca odporúčať droperidol do premedikácie u všetkých pacientov ohrozených tachykardiami počas anestézie. Potláča akcesórne spojky pri WPW syndróme, znižuje ich frekvenciu. Malé dávky droperidolu sú však nebezpečné (menej ako 2,5 mg), lebo sa prejavia ako spomalenie relatívnej periódy so vznikom dlhého QT, čo môže viesť k indukcii tachykardie až torsades de points cez trigger aktivitu. U pacientov so zvýšeným tonusom sympatiku pred anestéziou je vhodným anestetikom nielen na premedikáciu, ale aj počas anestézie. BENZODIAZEPÍNY Benzodiazepíny potláčajú automaciu, zvyšujú fibrilačný prah a majú stabilizujúci efekt na membránu myocytu. Midazolam je schopný potlačiť reperfúzne arytmie. Pôsobí priaznivo pri potlačení reentry mechanizmu v komore (v predsieni menej). OPIOIDY Fentanylové deriváty sa používajú u pacientov s kardiálnym rizikom. Zvyšujú fibrilačný prah a predlžujú absolútnu refraktérnu periódu oproti relatívnej. Pôsobia cholinergne na SA uzol, môžu dokonca spôsobiť jeho zastavenie. Rabkin dokázal, že akcia opiátov je skôr dielom potlačenia sympatiku, takže efekt na parasympatikus je relatívny. Účinok opiátov na akčný potenciál sa prirovnáva ku amiodaronu. Morfín je považovaný za Ca/beta blokátor. Jeho možnosti pri ovplyvnení odpovede na intubáciu objasňuje zistenie, že sympatikus je vedúcou silou oproti menšiemu algickému podnetu a úlohe opiátových receptorov. LOKÁLNE ANESTETIKÁ Tieto lieky podľa mesocainu sú zaradené do 1. triedy antiarytmík. Okrem mesocainu sa však ako antiarytmiká neuplatňujú. Skôr sa upozorňuje na ich prodysrytmické a kardiotoxické účinky. Ovplyvňujú rýchly sodíkový kanál, potláčajú automaciu vo 4. fáze, ale pôsobia na 0. fázu akčného potenciálu. Pri predávkovaní (mesocain a mepivacain sú bezpečnejšie ako bupivacain) vedú k fibrilácii komôr a elektromechanickej disociácii. Liečba a udržanie rytmu po defibrilácia pri toxicite bupivacainu je problematická. Liek pôsobí aj na draslíkový kanál a kalciový kanál, tým sa vyradia antiarytmiká III. a IV. triedy. V liečbe sa empiricky uplatňo- 80

9 valo bretýlium, fenytoin. Pri resuscitácii obehu dôležitú úlohu hrá adrenalín, dobutamín a clonidín. Konvulzie je lepšie zvládnuť midazolamom ako barbiturátmi alebo diazepamom, ktoré zvyšujú hladiny bupivacainu v plazme. SVALOVÉ RELAXANCIÁ Okrem vecuronia pôsobia všetky nedepolarizačné relaxanciá tachykardizujúco, a to uvoľnením histamínu. K tomuto efektu sa pripája blok muskarinových (M2) receptorov a blok n. vagus na úrovni synapsy. Nedepolarizačné relaxanciá môžu mať prodysrytmické vlastnosti, spúšťajú trigger aktivitu cestou DAD. SUCCINYLCHOLIN Má významné prodysrytmické efekty, s ktorými sa podľa Atleeho spájajú všetky typy arytmií. Zapríčiňuje bradykardiu pôsobením na SA a AV uzol cez parasympatikus a n. vagus. Ovplyvnenie n. vagus je potenciované pôsobením na nikotínové receptory. Pri opakovanom podávaní succinylu (pri prvej dávke sa efekt nepreukázal) dokáže vyvolať arytmiu stimuláciou muskarínových receptorov bez ovplyvnenia nikotínových receptorov v gangliách. 8. ANTIARYTMIKÁ A ICH DELENIE Od antiarytmickej liečby sa očakáva účinok na symptómy, kvalitu života a na zníženie mortality. Výsledky mnohých štúdií ukázali vplyv antiarytmík na potlačenie symptomatických i asymptomatických arytmií. Avšak antiarytmiká neviedli k zníženiu mortality, čo je dané špecifickosťou jednotlivých antiarytmík, aj celých tried antiarytmík. Niektoré blokátory sodíkového kanálu môžu zvýšiť mortalitu v prítomnosti dysfunkcie ľavej komory, preto je ich použitie limitované. Výnimkou sú betablokátory, ktoré znižujú mortalitu, ale majú obmedzený antiarytmický účinok. Z týchto dôvodov bol ukončený výskum antiarytmík I. triedy a záujem sa obrátil k antiarytmikám III. triedy, ktoré predlžujú repolarizáciu, alebo k antiarytmikám, ktoré predlžujú repolarizáciu, ale súčasne majú adrenergne blokujúci účinok. S vývojom nových antiarytmík pôvodný Vaughan-Williamsov systém klasifikácie antiarytmík už v mnohom nevyhovuje, ale v odbornej literatúre sa stále používa. Cieľom liečby antiarytmikami je obnovenie normálneho rytmu a vedenia v srdci alebo prevencia smrteľných arytmií. Znižujú alebo zvyšujú rýchlosť vedenia vzruchu, menia automaciu a potláčajú abnormálnu automaciu. Všetky antiarytmiká menia membránovú vodivosť: blokádou rýchlych sodíkových kanálov - tieto kanály určujú rýchlosť depolarizácie membrány behom akčného potenciálu, čo môže odstrániť tachyarytmie spôsobené mechanizmom reentry, ovplyvnením priebehu akčných potenciálov a hlavne relatívnej refraktérnej periódy - predĺžením relatívnej refraktérnej periódy môže dochádzať k odstráneniu tachykardií, tieto lieky ovplyvňujú draslíkové kanály, spomaľujú repolarizáciu. blokádou pomalých kalciových kanálov - znižujú sínusovú frekvenciu spomalením depolarizácie pacemakerových buniek, znižujú rýchlosť vedenia vzruchu v AV uzle, blokádou aktivity sympatiku betaadrenoceptory sú spriahnuté s iónovými kanálmi, betablokátory nepriamo menia tok iónov cez membránu kalcium a draslík, v prípade AV blokády se používajú lieky inhibujúce vplyv n. vagus (atropín, antagonista muskarinového receptoru). Prvá klasifikácia antiarytmík je známa ešte z roku 1984 podľa Vaugham Wiliamsom, ktorá zachytáva takmer všetky lieky. Používa sa pre praktický prínos a ľahkú orientáciu v dnes už stabilnom počte preparátov. Je založená na elementárnom mechanizme pôsobenia liekov, 81

10 podľa ktorého sú zatriedené do skupín. Ako každá klasifikácia aj táto má svoje obmedzenie, lebo vlastnosti niektorých liekov prekrývajú aj viacero skupín. Koncom 80. rokov vydala AHA delenie antiarytmík, ktoré nazvala patofyziologickým. Rozdelila lieky podľa kanálov a receptorov, na ktoré pôsobia. Pri dnešnom ponímaní iónového kanála sa stáva ich počet neprehľadný, preto sa toto delenie neujalo. Rozdelenie antiarytmík podľa fyziologických princípov antiarytmiká ovplyvňujúce kanály sodíkový draslíkový kalciový NA/K ATP-áza antiarytmiká ovplyvňujúce receptory ß-receptory cholinergné receptory adenozínove receptory kombinované antiarytmiká Podľa dnešného chápania princípu receptora je ním aj kanál, preto rozdelenie na kanál a receptor nie je správne tým viac, že vznik arytmie nie je spôsobený len jedným receptorom a kanálom. Výber liekov speje k liekom s viacerými účinkami, aj keď sú prakticky zadelené podľa Vaughama a Wiliamsa v tej skupine, ktorej efekt v látke je najdôležitejší. I. A. trieda Chinidinová skupina CHINIDÍN Alkaloid bol Pasteurom pripravený k liečbe malárie, ale po Wekenbachových prácach sa mu prisúdila úloha antiarytmika. Má priamy účinok na bunkovú membránu myocytu, nepriamy anticholinergný účinok a tlmí n. vagus, čo vedie k prechodnému zvýšeniu frekvencie cestou akcelerácie A-V prevodu. Preferujú sa retardované formy, ktoré nastupujú len pomaly a prodysrytmický efekt majú menší. Má mierny negatívne inotropný efekt a vazodilatačné vlastnosti, (po rýchlej aplikácii). Chinidín je schopný farmakologickej kardioverzie, ale má významný prodysrytmitický efekt (vyvolá torsades de pointes) i mnoho liekových interakcií (zvyšuje hladiny digoxínu, warfarínu). Chinidín zvyšuje relaxačné účinky všetkých myorelaxancií. Elektrofyziologicky predlžuje AP a interval QT, môže rozšíriť QRS komplex, vedenie v junkčnej časti vodivého systému, môže ho zrýchliť. Používa sa najviac v perorálnej forme. Je obmedzený pre pooperačné a intraoperačné použitie. Vylučuje sa obličkami v nezmenenej forme. Ohrozuje pacientov bradykardiou, hypotenziou, trombocytopéniou a synkopami. o Použitie: 1. farmakologická kardioverzia fibrilácie predsiení, 2. supraventrikulárne tachykardie, 3. flutter predsiení v kombinácii s digoxínom. Nepoužíva sa pri digitalisovej intoxikácii a takýchto supraventrikulárnych arytmiách. Pozor na hyperkalémiu a myasténiu gravis. 82

11 Tabuľka 1 Vaugham Wiliamsova klasifikácia antiarytmík Trieda I. pôsobia na NA kanál (membránu stabilizujúce lieky) Trieda II betablokátory Trieda III predlžujú refraktérnu fázu Trieda IV blokátory Ca kanálov Nezatriedené Pôsobia na rýchly Na kanál cestou blokády vedenia v excitovaných oddieloch myokardu. Principiálne je ich účinok dosahovaný cez 0. fázu akčného potenciálu v rýchlom vlákne. Tieto lieky ale rôznym stupňom ovplyvňujú refraktérnu periódu, vo fáze 4. potláčajú automaciu, hyperpolarizujú membránu. Táto trieda je heterogénnou skupinou, ktorá sa líši podľa veľkosti účinku na 0.a 4. fázu, čo vytvára rôzne kombinácie vzťahov medzi efektom liekov aj v rámci jednej skupiny. Trieda I.A. (chinidinova skupina) Trieda I.B. (lidocainova skupina) Trieda I.C. (propafenonova skupina) Pôsobia len mierne na 0. fázu prestrelenia, ale spomaľujú vedenie vo vodivom systéme a predlžujú repolarizáciu. Majú minimálny efekt na 0. fázu, ale významne ovplyvňujú refraktérnu fázu jej skrátením a zároveň spomaľujú vodivosť. Antiarytmiká v tejto najmladšej skupine výrazne zasahujú do 0. fázy a pôsobia mohutne na sodíkový kanál. Predlžujú vedenie, ale vôbec neovplyvňujú refraktérnu fázu Klasické betablokátory potláčajú normálnu aj abnormálnu automaciu a zvyšujú efektívnu refraktérnu periódu v AV uzle. Táto skupina má membránu stabilizujúci účinok podobne ako prvá skupina, ale pri bežnej dávke lieku sa neuplatní. Klinický efekt na stabilizáciu membrány je aj v suprafarmakologických dávkach malý. Ak v 90. rokoch panuje skôr rozčarovanie z veľkých štúdii zaoberajúcimi sa antiarytmikami a mortalitou, neplatí to o β- blokátoroch. Patria medzi antiarytmiká, ktoré znižujú riziko náhlej smrti, morbiditu aj celkovú mortalitu po akútnom infarkte myokardu. Lieky tejto skupiny predlžujú akčný potenciál. Antagonizujú a spomaľujú repolarizáciu a predlžujú absolútnu aj celú refraktérnu periódu. Tento efekt je o to dôležitejší, že neexcitujú iné oddiely srdca, takže potláčajú reentry a časovú disperziu akčného potenciálu v srdci, zabraňujú uplatneniu sa trigger aktivity. Sú s antifibrilačným efektom. Elektrofyziologický efekt je primárne uskutočnený predĺžením vedenia v AV uzle a predĺžením refraktérnej periódy adenosin, digoxín, magnézium - zasahujú rôznorodým spôsobom do intermediárneho metabolizmu, alebo ovplyvňujú Na/K kanál na cytoplazmatickej membráne 83

12 Tabuľka 2 Antiarytmiká a ich indikácie Trieda Aplikácie Indikácia Spôsob I. A. trieda I. B. trieda I. C. trieda II. trieda III. trieda Chinidin AF,PSVT,VT,WPW IV, oral Procainamid AF,VT,WPW IV, oral Disopyramid AF, VT IV, oral Ajmalin PSVT,SVT,AF,VT IV Lidocain KES,VT,VF IV Mexiletin KES,VT IV, oral Fenytoin VT, digitalisove arytmie, arytmie pri kardiotoxicite lokálnych anestetík Moracizin SVT,VT IV, oral Etacizin VT IV, oral Tocainid Flecainid KES, VT IV, oral Propafenon KES, VT IV, oral Lorcainid KES, VT IV, oral Propranolol SVT, VT, digitalisove arytmie IV, oral Esmolol VT, PSVT, AF, TDP IV Pindolol WPW IV, oral Metoprolol ST, KES IV, oral Amiodaron VT, KES, SVT, AF, Afl IV, oral Bretylium VT, VF IV Sotalol KES, VT, VF, SVT IV, oral IV. Verapamil SVT, PSVT, AF, Afl IV, oral trieda Dilthiazem SVT, ST, PSVT IV, oral nezatriedené Adenosin PSVT IV Digoxin AF, ST, SVT IV, oral Magnezium KES, VF, VT, TDP IV PROCAINAMID Má anticholinergné pôsobenie na AV uzol pri malých dávkach. Vo vyšších dávkach spomaľuje a predlžuje 4. fázu akčného potenciálu. Je metabolizovaný v pečeni N-acetyláciou, preto môže byť u niektorých pacientov s indukovanou metabolickou cestou neúčinný (je to dané geneticky). o Použitie: 1. komorové arytmie po zlyhaní mesocainu, 2. polytopné KES, 3. fibrilácia predsiení, 4. SVT vyvolaná predchádzajúcimi predsieňovými extrasystolami. Pri liečbe recidivujúcej tachykardie komôr nie je vhodný pre anticholinergný efekt. Podobne ako chinidín mení svalovú relaxáciu, potenciuje pôsobenie lokálnych anestetík na CNS. Pri 84

13 ramienkových blokádach alebo SS syndróme spojených s KES, vedie k spusteniu torsades de pointes. Tabuľka 3 Účinky liekov na AV uzol amiodaron digoxin esmolol procainamid chinidin dizopyramid verapamil ajmalin spomaľuje spomaľuje spomaľuje urýchľuje (malé dávky) urýchľuje (malé dávky) bez efektu spomaľuje spomaľuje DIZOPYRAMID Táto látka je zaradená do I. triedy antiarytmík. Ovplyvňuje strmosť 0. fázy - prestrelenia, predlžuje refraktérnosť. Jeho účinok je však komplexnejší, pretože má betablokujúce účinky. Oslabuje automaciu a má veľmi slabé účinky na AV uzol podobné dilthiazemu - blokuje kalciový kanál, spomaľuje priebeh spontánnej diastolickej depolarizácie. Jeho efekt je kombinovaný anticholinergným pôsobením, ale nespôsobuje závažné bradykardie. o Indikácie: 1. potlačenie KES (aj akútny IM, prednosť však betablokátory a amiodarón), 2. paroxyzmálna SVT aj pri WPW syndróme. Dizopyramid možno kombinovať s digoxínom, ale nie s betablokátormi a verapamilom. Popisuje sa potlačenie inotropie. Dizopyramid nemožno používať pri zlyhávajúcom srdci, má sklon k hypotenzii a AV blokáde. AJMALÍN Predlžuje refraktérnu periódu so spomalením vedenia v predsieni a komore. Rozširuje P vlnu, predlžuje P-R interval a trvanie komplexu QRS. Vedie k poklesu výtoku Na iónov a výtoku draslíka, čo stabilizuje membrány. Ajmalín predlžuje refraktérnu periódu a potláča dráždivosť myokardu. Má menší negatívny inotropný efekt ako ostatné látky v skupine. o Indikácie: 1. SVT a PSVT, vrátane WPE syndrómu, dokáže blokovať akcesórne spojky v oboch smeroch, 2. komorova fibrilácia a tachykardia. Nekombinovať s chinidínom a betablokátormi pre riziko hypotenzie a AV bloku. Existuje aj perorálna forma, ktorá sa rezervuje pre pacientov s tachykardiami a akcesórnymi spojkami pred abláciou. Ajmalín môže mať nežiaduce účinky podobné toxicite lokálnych anestetík (kŕče, depresia dýchania). Kontraindikáciou je AV blokáda a závažné poškodenie pečene. I. B. trieda - Mesocainova skupina MESOCAIN Na rozdiel od triedy I.A. nepredlžujú tieto látky vedenie v AV uzle, preto je ich možné kombinovať a nahrádzať inými liekmi pri neúspešnej antiarytmickej liečbe. Ich negatívny inotropný efekt je nižší, pôsobia vazodilatačne. Mesocain sa používa parenterálne, znižuje elektrickú dráždivosť, zvyšuje draslík v bunke, potláča diastolickú depolarizáciu, ale kontraktilitu a AV vedenie nemení. Potláča automaciu komôr, na predsiene nepôsobí, ale nevýznamne spomaľuje frekvenciu v SA uzle. 85

14 Indikácie sú všeobecne známe. Bol súčasťou resuscitačných algoritmov a protokolov. Dnes sa používa tam, kde nie je možné použiť amiodarón. o Indikácie: 1. potlačenie KES a komorových tachykardií pri akútnom IM, 2. udržiavanie rytmu srdca po defibrilácii, 3. prevencia KES a ich potlačenie počas anestézie, 4. liečba KES pri digitalisovej toxicite, 5. kardiochirurgia a peroperačné komorové arytmie. Mesocain s procainamidom a chinidínom sú látky kardiotoxické. Nesmú sa kombinovať, spôsobujú neurologické príznaky. Liečba takejto arytmie si vyžaduje použitie bretýlia, u detí fenytoin a katecholamíny (adrenalín a dobutamín). Mesocain so zvýšenou opatrnosťou podať pri SS syndróme. FENYTOIN - DIFENYLHYDANTOIN Pôvodne bol používaný ako antiepileptikum. Dodnes sa využíva v neurológii a neurotraumatológii. Elektrofyziologicky sa podobá mesocainu. Liek je vyčlenený ako antiarytmikum pri komorových tachykardiách spôsobených digitalisom a lokálnymi anestetikami. V skutočnosti arytmiu nevyrieši definitívne, ale pripravuje terén pre pôsobenie niektorých ďalších antiarytmík alebo liekov na udržanie srdcovej frekvencie (atropín, katecholamíny). Jeho farmakokinetika je zložitá. Rôznym spôsobom urýchľuje alebo spomaľuje jeho metabolizmus veľa liekov. MORAZICIN, ETAZICIN, MEXILETIN Ide o perorálne preparáty, ktoré sa už viac-menej vytratili. Boli úspešné v liečbe izolovaných KES aj bigeminií s pomerne malým proarytmickým efektom. Ich používanie nemá tradíciu. I. C. trieda propafenónová skupina Okrem propafenónu, ktorý má výnimočné postavenie, je táto skupina kritizovaná pre svoje proarytmické efekty. Štúdia CAST (Cardiac Arrythmias Suppresion Trials) dokázala, že lieky I.C. skupiny (enkainid, aflecainid) používané a testované pre potlačenie KES a zabránenie náhlej smrti, majú významný prodysrytmický efekt spojený s kardiodepresiou a trikrát zvyšujú mortalitu pacientov oproti skupine bez liečby. Ich využitie je význame obmedzené. PROPAFENÓN Je látka, ktorá vedie k účinnej blokáde vnútorného Na kanálu spolu s betablokujúcim efektom (oproti propranololu 1/40). Ovplyvňuje fázu 0 a automaciu buniek v celom myokarde. Propafenón ovplyvňuje aj draslíkový a kalciový kanál a hoci je zaradený do I. triedy antiarytmík, obsahuje aj iné vlastnosti. Významne redukuje stupeň depolarizácie znižovaním automacie a excitability, redukuje trigger aktivitu a potláča reentry. Predlžuje refraktérnu periódu a trvanie akčného potenciálu všetkých buniek vrátane Purkyněho. Predlžuje vedenie a spomaľuje frekvenciu akcesórnych spojok, PR a QRS intervaly. Vedie k poklesu frekvencie, žiaľ aj k poklesu krvného tlaku. o Indikácie: 1. malígne komorové tachykardie, vrátane tachykardií spôsobených antiarytmikami (digoxin, enkainid, chinidin, flecainid), môže sa kombinovať s amiodarónom a sotalolom, 2. potencionálne malígne arytmie komôr (prevencia po IM), 3. supraventrikulárne tachyarytmie (AV nodálne/junkčné reentry), 4. fibrilácia a flutter predsiení pri zlyhaní inej farmakologickej liečby, 5. WPW syndróm, 6. fatálne arytmie pri kongestívnom zlyhaní srdca. 86

15 Kontraindikáciami použitia sú AV a SA bloky, astma ( betablokujúci efekt), pečeňové zlyhanie, gravidita a myasténia gravis. Propafenón má tiež proarytmický efekt, ale občas sa jeho použitie objaví. Môže vyvolávať anginózne bolesti a pri závažnej hypotenzii aj zlyhanie srdca. II. trieda - betablokátory Najpoužívanejšie lieky v kardiológii sú lieky z tejto skupiny antiarytmík. Patria medzi tie lieky, ktoré znižujú riziko náhlej smrti a mortalitu pri akútnom IM a hypertenznej chorobe. Elektrofyziologicky spomaľujú vstup sodíka do bunky v diastole, znižujú frekvenciu heterotopných centier automacie. Niektoré majú významný membránu stabilizujúci efekt, ktorý je vo farmakologických dávkach skôr teoretickou súčasťou účinku. Podstatu ich účinku tvorí obmedzenie pôsobenia katecholamínov na srdce, ohraničujú fázu 4. Vplyv betablokátorov záleží od východzej sympatikovej aktivity. o Indikácie: 1. prevencia záchvatov supraventrikulárnej tachykardie vrátane WPW syndrómu, 2. ovplyvnenie hypercirkulačného stavu (tachykardia a hypertenzia, ktoré sú v peroperačnom čase zaťažené vysokou mortalitou), 3. perioperačná redukcia frekvencie srdca a prevencia mortality u vysokorizikových kardiálnych pacientov v non cardiac surgery, 4. tachykardie s nadmernou adrenergnou stimuláciou (tyreotoxikóza, emócie, stres, feochromocytóm + beta zložka), 5. akútny IM, 6. tachykardie v priebehu anestézie - používať až po odstránení anestéziologických kauzálnych faktorov, 7. supraventrikulárne tachykardie vyvolané tricyklickými antidepresívami Pozor: Podávanie i.v. verapamilu pri dlhodobom používaní betablokátorov III. trieda - antiarytmiká predlžujúce akčný potenciál Tvorí nehomogénnu skupinu liekov, ktorú reprezentujú tri lieky. Amiodarón, bretýlium a atypický betablokátor - sotalol. AMIODARÓN Je najvýznamnejšie antiarytmikum, ktoré sa podieľa na potlačení arytmií, spôsobených reentry mechanizmom a pri automatických tachykardiách. Ešte pred niekoľkými rokmi mal amiodarón podobné postavenie ako vankomycin medzi antibiotikami. Nebol antiarytmikom prvej voľby. Amiodarón a KPR - v štandardoch 2010 po defibrilácii je indikované podanie adrenalínu a amiodarónu po neúspešných troch defibrilačných pokusoch. o Indikácie: 1. pri KPR komorovej fibrilácii, 2. pri bezpulzovej tachykardii, 3. pri rekurentnej komorovej/predsieňovej tachykardii/fibrilácii, 4. pre udržanie rytmu po elektrickej liečbe tachydysrytmií (Arrest, 2000). Amiodarón je najúčinnejšie antiarytmikum v prevencii fibrilácie predsiení u chorých, ktorí sú liečení stratégiou - kontrola rytmu, na druhej strane má však najviac vedľajších účinkov. Hoci je amiodarón najúčinnejším antiarytmikom, jeho proarytmický efekt je malý (1 % TdP). Signifikantne neovplyvnil mortalitu ani u nemocných s SS, či po IM. U chorých s chronickou alebo paroxyzmálnou FP, ktorá je refraktérna k väčšine dostupných antiarytmík sa ukázalo, že amiodarón udržal sínusový rytmus u % pacientov počas mesiacov sledovania. Amiodarón je menej účinný u pacientov s chronickou FP (viac ako 1 rok) a u pacientov s 87

16 dilatovanou ľavou predsieňou. U týchto chorých je možné udržať sínusový rytmus v 50 60%. Vzhľadom k najväčšiemu antiarytmickému účinku je okrem FP dominantne indikovaný v prevencii komorových tachyarytmií tam, kde nie je indikácia implantácie ICD, ale aj u pacientov s implantovaným ICD, kde dochádza k častým recidívam malígnych komorových tachyarytmií s antiarytmickými intervenciami ICD. V roku 1996 boli ukončené dve veľké randomizované štúdie AMIAT a CAMIAT, ktoré dokázali, že amiodarón znižuje o 1/3 mortalitu spôsobenú arytmiou u postinfarktových pacientov. U pacientov s komorovou fibriláciou a resuscitáciou až o polovicu (Arrest study). Amiodarón je výhodný aj u pacientov s ejekčnou frakciou pod 40 %, kde mortalita klesá až o 40 %. Doteraz žiadne antiarytmikum nevyvolalo taký priaznivý efekt na mortalitu. Žiaľ, vedľajšie účinky zo strany štítnej žľazy boli dôvodom na prerušenie liečby. Rutinné podávanie amiodarónu je po akútnom IM a po KPR doriešené. Elektrofyziológia: Amiodarón blokuje sodíkový kanál v predsieni aj v komore. Má efekt blízky blokáde kalciového kanálu v SA a AV uzle. Pri rýchlej frekvencii je depresia AV uzla významnejšia. Týmto mechanizmom amiodarón blokuje SVT. Predlženie akčného potenciálu amiodarón dosahuje pôsobením na draslíkový kanál, ktorý sa uplatňuje v komorách (akútne podávanie amiodarónu pôsobí len cez Na a Ca kanál a vedie ku skráteniu AP). Amiodarón má slabý betalytický efekt, teda antiadrenergné pôsobenie. V SA uzle spôsobuje pokles amplitúdy AP, v AV uzle predlžuje vedenie a refraktérnosť. Adrenergnou blokádou znižuje excitabilitu, zvyšuje absolútnu refraktérnosť. V Purkyněho bunkách celú refraktérnu periódu skracuje. Amiodarón má negatívny inotropný a chronotropný efekt. Negatívne pôsobenie na kalciový kanál vedie k poklesu kontraktility s komorovou dysfunkciou. Pôsobí vazodilatačne v oblasti koronárneho riečiska. o Indikácie: 1. KPR pri fibrilácii komôr (po 3. výboji), 2. extrasystoly, 3. prevencia KES po akútnom IM, v kardiochirurgii a pri kongestívnom zlyhaní srdca, pri WPW syndróme, 4. komorová tachykardia a fibrilácia, 5. rekurentná a refraktérna malígna komorová arytmia, 6. hypertrofická kardiomyopatia s komorovou tachykardiou, 7. fibrilácia, 8. flutter predsiení. Amiodarón možno kombinovať s BB, digoxínom a propafenónom. Nežiaducimi účinkami lieku sú efekty pri dlhom používaní: fibróza pľúc, poruchy štítnej žľazy, hepatopatia, tremor, nechutenstvo, keratopatia a šedomodré sfarbenie kože. Liek nemôžu dostať chorí s AV blokom. Veľkú opatrnosť v dávke potrebuje amiodarón pri zlyhávajúcom srdci s kongesciou. Dávky sú 5 mg/kg v priebehu 3 minút pri resuscitácii, alebo 300 mg počas 20 minút až 2 hodín. SOTALOL Je to atypický betablokátor, ktorého vlastnosť sa prejavuje pri nízkych dávkach. V 70. rokoch sa zistilo, že nepôsobí len ako kompetitívny antagonista na adrenergný systém, ale oproti klasickým látkam z tejto skupiny predlžuje akčný potenciál prevodového systému a buniek svaloviny. D-izomér blokuje draslíkový kanál, spomaľuje repolarizáciu. Predĺženie AP je spojené so zvýšením vápnikového prúdu do bunky, čo vedie k stimulácii kontraktility. D-izomér lieku ma menšiu betaaktivitu, čo nevedie k závažnej bradykardii a malému potlačeniu inotropie. Sotalol predlžuje AP a refraktérnu periódu pri nízkej frekvencii a po predĺžení diastolického intervalu. Použitie má na prevenciu širokého spektra arytmií. Avšak pri nízkej EF je sotalol spojený so zhoršením výkonnosti srdca. Neviaže sa na plazmatické bielkoviny a nevytvára interakcie s inými liekmi. Má väčšie proarytmické efekty ako amiodarón. 88

17 o Indikácie: 1. SVT, vrátane fibrilácie predsiení a komôr, 2. komorové a predsieňové ES, komorové tachykardie, 3. arytmie vyvolané nadbytkom cirkulujúcich katecholamínov (hypertyrenóza, IM), 4. arytmie počas celkovej anestézie, 5. akútny IM spojený s komorovými tachykardiami, 6. implantovaný defibrilátor - sotalol znižuje energiu potrebnú na účinnú defibriláciu. Sotalol nemožno použiť u astmatikov, pri AV blokáde, v tehotenstve, pri zlyhaní srdca NYHA IV, pri kardiogénnom šoku. Dávka je 40 mg počas 30 minút - 2 hodín, myokard nasýtiť magnéziom. Táto skupina liekov bola za posledné roky skúmaná vo vzťahu k zníženiu mortality pacientov a využitia v urgentnej medicíne. Antiarytmický efekt je skúmaný pri najrozšírenejšej arytmii (SVT) akou je fibrilácia predsiení. Mortalita bola sledovaná pri akútnom IM alebo u chorých s SSS v anamnéze pri nízkej ejekčnej frakcii. Títo pacienti sú najviac ohrození malígnymi arytmiami. Z nových antiarytmík III. triedy boli štúdie o mortalite vykonané s dofetilidom a azimilidom. Nepreukázali ani pozitívny ani negatívny vplyv na mortalitu u pacientov so zníženou funkciou ľavej komory. V menšej štúdii s dronedarónom u chorých s SSS bola štúdia predčasne ukončená pre zvýšenú mortalitu v skupine liečenej dronedarónom. Pri výskume FP bola efektívna refraktérna perióda (ERP) predsiene stanovená ako vulnerabilná parameterarytmia. Hlavné úsilie smeruje ku hľadanie tzv. čistých antiarytmík III. triedy, ktoré predlžujú repolarizáciu predĺžením ERP. Od týchto antiarytmík sa očakávalo, že budú minimalizovať ich vplyv na kontraktilitu, excitabilitu a vodivosť. Predĺženie repolarizačnej fázy vedie k predĺženiu vlnovej dĺžky, a tým sa znižuje počet reentry okruhov. To je dosiahnuté blokom jednotlivých komponentov draslíkového kanálu, alebo aktiváciou niektorých komponentov vápnikového či sodíkového kanálu. Zvláštnou vlastnosťou antiarytmík III. triedy je tzv. frekvenčne závislý účinok ( reverse-use dependence ). Ide o fenomén, keď maximum účinku má daný preparát pri pomalej frekvencii, pri vyšších frekvenciách sa účinok minimalizuje. Efekt je pri vyšších frekvenciách limitovaný a vytvára predispozíciu vzniku torsades de pointes. Táto predispozícia je spôsobená nárastom disperzie refrakterity pri pomalom rytme, predovšetkým medzi prevodným systémom a ostatným myokardom. Táto heterogenita vyvolá abnormality na konci repolarizácie, kde vznikajú skoré dodatkové depolarizácie. Najdôležitejším faktorom tohto pôsobenia je rýchlosť väzby na ionové kanály a kinetika jednotlivých ionových kanálov. Lieky s rýchlo nastupujúcim blokom vykazujú maximum účinku pri pomalých frekvenciách. Lieky s pomalým nástupom majú maximum účinku až pri vyšších frekvenciách, čím sa minimalizuje ich proarytmický efekt pri fyziologických frekvenciách. V rámci kinetiky jednotlivých ionových kanálov bolo zistené, že pomalý (IKs) a rýchly (IKr) komponent draslíkového kanálu majú rozdielny vplyv na repolarizáciu podľa srdcovej frekvencie. Rýchly komponent draslíkového kanálu (IKr) dosahuje vyrovnaný stav a má maximum pôsobenia pri pomalých frekvenciách. Pomalý komponent draslíkového kanálu (IKs) je pri týchto frekvenciách neúplne aktivovaný a naopak má maximum pôsobenia pri rýchlej frekvencii srdca. Zvláštne očakávania kladú dôraz na štúdiu, kde nové preparáty pôsobia na iné komponenty ionových kanálov, ktoré sú prítomne v predsieni a nie sú v komorách. Ide ale o lieky vo výskume. DRONEDARÓN Dronedarón je nový neiodovaný prípravok, ktorý sa podobá amiodarónu. Bol testovaný u pacientov s predsieňovými arytmiami. Dronedarón je benzofuranový derivát s elektrofarmakologickým profilom ako amiodarón, ale nemá taký výrazný vplyv na iónové kanály. Má kratší polčas a rýchlejšie nasycovanie (asi 24 hodín). Jeho kumulácia je redukovaná v tkanivách. Má redukované riziko amiodarón-thyroiditídu a pľúcnej fibrózy. Dronedarón sa hepatálnou cestou degraduje a vylučuje stolicou. V dvoch randomizovaných kontrolovaných 89

18 štúdiách 1237 pacientov s atriálnou fibriláciou a flutterom bol dronedarone efektívnejší ako placebo v udržaní sínusového rytmu pri kontrole komorovej odpovede. Po 12 mesiacoch bolo pľúcne, pečeňové poškodenie a choroba štítnej žľazy vyššia ako u placeba. Pri niektorých štúdiách s fibriláciou predsiení a zlyhaní srdca boli štúdie ukončené predčasne pre nežiaduce efekty. Najčastejšie išlo o bradykardiu pri indukovanom predĺžení QT intervalu, hnačku, nauzeu, zvýšenie kreatinínu (Athena, Andromeda trials). BRETÝLIUM Pôvodne bol tento liek používaný ako antihypertenzívum, pretože pôsobí na postgangliové vlákna sympatiku. Viedol však k závažnej ortostatickej hypotenzii. Antiarytmická aktivita je vyvolaná nepriamou stimuláciou sympatiku a priamou aktivitou na membránu myocytu. Adrenergný efekt ovplyvňuje automaciu v SA uzle, vedenie v Purkyněho vláknach. Predlžuje trvanie refraktérnej fázy. Bretýlium má antifibrilačné účinky. Môže spontánne ukončiť fibriláciu uvoľnením katecholamínov (prechodne zvyšuje tlak a frekvenciu) blokádou spätného vychytávania katecholamínov. Bretýlium redukuje energiu potrebnú na defibriláciu. o Indikácie: 1. rezistentné a rekurentné komorové tachykardie, 2. fibrilácia. Vrchol antiarytmického účinku nastupuje až po 6 hodinách, ale bezprostredný efekt sa prejaví v priebehu jednej minúty, keď je schopný zastaviť fibriláciu. Podanie lieku je spojené so zvýšením a náhlym poklesom tlaku a prechodným zhoršením arytmie. Dávka je 5-10 mg/kg bolus v priebehu prvých 100 minút. Udržiavacia dávka je 1-5 mg/kg za 6 hodín. DOFETILID Selektívne inhibuje rýchly komponent draslíkového kanálu (IKr), a tým predlžuje trvanie akčného potenciálu a efektívnej refraktérnej periódy v predsieni a komore bez ovplyvnenia prevodného systému. Predlžuje QT interval v závislosti na dávke, bez ovplyvnenia PR intervalu, HV intervalu alebo QRS intervalu. Dofetilid má frekvenčne závislý účinok hlavne pri vyšších koncentráciách. Dofetilid nemá žiadny negatívny inotropný efekt pri nízkej funkcii ľavej komory. V 8 štúdiách s dofetilidom bola efektivita zvrátenia FP na sínusový rytmus 66 % a TDP sa objavili v 4,2 %. Intravenózne podanie dofetilidu je vysoko efektné pre farmakologickú verziu FP. Perorálny dofetilid je efektívny v konverzii perzistentnej FP a k udržaniu sínusového rytmu. Riziko vzniku TDP je 3 4 krát vyššie u žien, pri srdcovej insuficiencii a renálnej insuficiencii. V štúdii DIAMOND sa ukázal efekt dofetilidu na konverziu i udržanie FP/FLUP u pacientov s nízkou ejekčnou frakciou a jeho podanie nemalo vplyv na celkovú mortalitu. Pri nastolení sínusového rytmu sa mortalita signifikantne znížila. Zatiaľ nebola preukázaná primárna prevencia náhlej smrti u chorých s kardiálnou nedostatočnosťou alebo po infarkte myokardu. IBUTILID Existuje iba v intravenóznej forme a má preukázaný vplyv na verziu flutteru predsiení. Predlžuje repolarizáciu predsiení prakticky pri všetkých frekvenciách. Aktiváciou sodíkového kanálu (INa-s) a blokádou draslíkového kanálu (IKr) predlžuje QT interval v závislosti na dávke. Je podstatne efektívnejší na konverziu flutteru (64 %) než na konverziu fibrilácie predsiení. Ku konverzii dochádza v priebehu 30 minút. Zatiaľ sa prejavuje ako najefektívnejší liek na konverziu flutteru predsiení. Účinkuje lepšie ako sotalol, propafenón, amiodarón a prokainamid. Jeho podanie uľahčuje efekt elektrokardioverzie. 90

19 AZIMILID Ide o liek, ktorý blokuje sodíkový kanál, vápnikový kanál a rýchlu i pomalú zložku draslíkového kanálu a predlžuje trvanie akčného potenciálu, nemá frekvenčne závislý účinok. Azimilid má dlhý polčas rozpadu, preto stačí jedno podanie denne. Azimilid je veľmi dobre tolerovaný, má veľmi nízke percento vedľajších účinkov vrátane TdP. Bol preukázaný vyšší efekt u pacientov SICHS a s SSS. Jednoročná mortalita bola podobná ako pri placebe. Najzávažnejším vedľajšími účinkom je neutropénia a torsades de pointes. IV. trieda - antiarytmiká blokujúce kalciový kanál Verapamil je blokátorom kalciového kanálu typu L pôsobiaci na SA a AV uzol inhibíciou depolarizácie spomalením vedenia. Pôsobí vazodilatačne, a negatívne inotropne. Málo ovplyvňuje komorové tkanivo, podstatne viac pôsobí na predsieňové tkanivo. Má minimálny efekt na komorové tachykardie. Prejavuje sa predĺžením intervalu v AV uzle a Hisovom zväzku. Predlžovaním refraktérnej periódy v AV uzle spomaľuje odpoveď komôr, prevod signálu v Av uzle. o Indikácie: 1. SVT a paroxyzmálne SVT, 2. fibrilácia a flutteru predsiení. Verapamil je neefektívny pri KES a kontraindikovaný pri WPW syndróme. Nezatriedené antiarytmiká ADENOSIN Adenosin je prirodzený produkt intermediárneho metabolizmu užitočný pri liečbe SVT. Efekt lieku pozostáva zo stimulácie A1 a A2 adenozínových receptorov pomocou regulácie CAMP ovplyvňuje draslíkový kanál. Adenosin je vazodilatátor koronárneho systémového riečiska. Predlžuje vedenie a refraktérnu periódu, spomaľuje srdcovú frekvenciu. Je možné ho podať i.v. Rýchlo sa eliminuje, vychytáva sa v erytrocytoch a endotelových bunkách. Jeho polčas je 1,5 sekundy a efekt trvá 1-2 minúty. Je nutné ho podávať do centrálnej cievy. o Indikácie: 1. je liekom prvej voľby u paroxyzmálnej SVT, zriedka dokáže ukončiť komorovú SVT, 2. je úspešný v liečbe nodálnej AV tachykardie pri WPW syndróme, kde centrum pre reentry je AV uzol, 3. predsieňovú tachykardiu dokáže zlikvidovať, pri komorovej môže viesť k poklesu inotropie a vazodilatácie s hlbokou hypotenziou. Adenosin má významné metabolické efekty na srdce. Je kardioprotektívny, znižuje tvorbu O 2 radikálov, zlepšuje reperfúziu a využíva energiu v takýchto oblastiach myokardu. Švédska skupina anestéziológov okolo profesora Yarnberga používa tento liek na riadenú hypotenziu. Dávka je 6-12 mg veľmi rýchlo do centrálnej žily. DIGOXÍN Pôsobí cholinergnou stimuláciou a priamym negatívnym chronotropným efektom a potlačením vedenia v predsieňach a AV uzle. Má pozitívny efekt na excitabilitu. V zásade spomaľuje vedenie a predlžuje refraktérnu periódu AV uzla, automaciu v SA uzle, spomaľuje n. vagus, ktorého účinok digoxín zvyšuje. o Indikácie: 1. fibrilácia predsiení s rýchlou odpoveďou komôr, 2. SVT (kontraindikovaný u WPW syndrómu), 3. sínusová tachykardia. Digoxín má veľký distribučný priestor, preto v urgentných situáciách nie je veľmi vhodným liekom. Počas anestézie, kde sa elektrolyty a cirkulujúci objem môže dramaticky meniť, je 91

20 úplne farmakokineticky nevhodným liekom. Príznaky toxicity môžu byť kardiovaskulárne (všetky typy eurytmií a bizarných arytmií), neurologické (tremor, porucha farebnej percepcie, delírium) a gastrointestinálne (zvracanie, nauzea, ischémia GIT). Pri rýchlej digitalizácii sa uplatňuje fibrilácia predsiení s rýchlou odpoveďou komôr, čo prakticky znamená 0,5 mg digoxínu každých 6-8 hodín. MAGNÉZIUM Magnézium má známe antiarytmické vlastnosti používané u pacientov zvlášť s akútnym IM. Distribuuje sa v bunkách a podieľa sa na udržaní elektrofyziologickej rovnováhy. Je reaktivátor Na/K pumpy, pôsobí na K kanál. Má efekt podobný antiarytmikám III. triedy, spomaľuje vedenie v AV uzle a predlžuje refraktérnu periódu predsiení aj komôr. Je užitočný pri všetkých rezistentných tachykardiách. Robí prevenciu KES a komorovej arytmie po IM. Významný efekt má pri komorovej tachykardii a pri torsades de pointes s dlhým QT intervalom. Nevhodné kombinácie antiarytmík Antiarytmická liečba je problémom siahajúcim od majstrovského nezasahovania až po heroické opatrenia. V skutočnosti sa málo využíva dávka antiarytmík, čo vedie k prechádzaniu z jedného antiarytmika na druhé, čo následne zapríčiňuje proarytmický vplyv liekov. Takýto efekt môže ohroziť pacienta zvýšenou mortalitou a morbiditou. Nevhodné kombinácie antiarytmík podľa Nolla, ktoré vedú k závažným bradyarytmiám a blokádam na úrovni AV uzla chinidín + dizopyramid sotalol + amiodarón sotalol + neselektívny betablokátor V 90. rokoch došlo k vývoju nových antiarytmík, od ktorých sa očakával efekt ako aj zníženie mortality v dôsledku supresie arytmií. Vznikla stratégia zvaná Sicílsky gambit, ktorá mala za úlohu: rozpoznať mechanizmu vzniku arytmie (reentry, trigger aktivita...), určiť postihnuteľný parameter (QRS, PR, QT...), voľbu iónového kanálu a receptora, ktorý treba ovplyvniť, vybrať vhodné antiarytmikum. Sicílsky gambit očakávania nenaplnil. Typické antiarytmiká neovplyvnili mortalitu a všetky lieky majú v rôznej miere vyjadrený proarytmický účinok. V poslednej dekáde už nedošlo k zásadnému objavu nových liekov, ale aj s rozvojom ablačných a implantačných techník je antiarytmická farmakoterapia prvoradá pri komplexných formách supraventrikulárnych tachyarytmií (SVT), ako aj u komorových tachyarytmií (KT). Antiarytmiká sú nezastupiteľné pre hybridnú liečbu arytmií v spojení s katetrizačnou abláciou (KA) alebo s implantáciou kardiostimulátorov alebo kardioverter-defibrilátorov (ICD). V posledných 10 rokoch došlo na poli riešenia problematiky arytmií k výraznému pokroku predovšetkým v nefarmakologickej vetve antiarytmickej liečby. U SVT dominuje rozvoj ablácii a u malígnych komorových tachyarytmií dominuje rozvoj implantabilných prístrojov. U niektorých typov tachyarytmií došlo k preferencii invazívneho riešenia pred antiarytmickou farmakoterapiou. Kardioablácia môže byť metódou voľby pri SVT u atrioventrikulárnej (AV) nodálnej reentry tachykardie, u AV reentry tachykardie aj u typického flutteru predsiení. 92

21 9. OTRAVA ANTIARYTMIKAMI Kardiovaskulárne asystólia, bradykardia, AV blokády, fibrilácia komôr, tachykardia, automatické tachykardie, KES, hypotenzia, kardiogénny šok, edém pľúc Príznaky Centrálny nervový systém kŕče, tremor, porucha vedomia, závraty, útlm dýchania Gastrointestinálne vracanie, nauzea, ischémia čreva, ileus Metabolické rozvrat v iónovom hospodárstve a poruchy acidobázickej rovnováhy Tabuľka 4 Antagonisty antiarytmík pri liečbe otravy a predávkovania Chinidín glukagón, isoprenalin Procainamid isoprenalin Ajmalín dopamín, Na, adrenalín Mesocain dopamín, diazepam Fenytoin dopamín, Na Mexiletin atropin, diazepam Propafenón dopamín, kalcium, Na Betablokátory adrenalin, dopamín Amiodarón - Blokátory kalciových kanálov kalcium gluconicum Digoxín fenytoin, digitot - protilátky Podľa Stauera sa donedávna antiarytmiká považovali len za lieky potláčajúce arytmie. Dnes sa hľadí na ne z prognostického hľadiska a podľa ich schopnosti zabrániť náhlej smrti. Trieda I. je u ICHS kontraindikovaná. Pri predsieňových tachykardiách sa používajú iné látky. Výnimku tvorí farmakologická kardioverzia a fibrilácie predsiení s rýchlou odpoveďou komôr. Trieda II. betablokátory sú nesporne najdôležitejšou skupinou pre potlačenie náhlej arytmickej smrti po akútnom IM. Trieda III. sú antiarytmiká pre komorové tachykardie. Jediné sa pre dlhotrvajúcu liečbu KES používajú v resuscitácii. Sú najsilnejšími antiarytmikami v urgentných situáciách (amiodarón). IV. trieda z prognostického hľadiska nemá také významné postavenie ako II. trieda. Používa sa pri supraventrikulárnych tachykardiách s diastolickou dysfunkciou srdca. Supraventrikulárne tachykardie Najčastejšie príčiny supraventrikulárnych tachykardií: sympatikus hypovolémia, hypoxia centrálny katéter lieky zlyhanie srdca elektrolytová nerovnováha poruchy respirácie 93

22 Pod pojmom supraventrikulárna arytmia rozumieme v užšom slova zmysle paroxyzmálnu supraventrikulárnu arytmiu, ale v širšom slova zmysle ich chápeme ako tachykardie, ktorých zdroj sa vyskytuje nad a v AV uzle (sínusová tachykardia, fibrilácia a flutter predsiení, AV nodálna paroxyzmálna tachykardia, paroxyzmálna tachykardia pri WPW syndróme, automatická predsieňová tachykardia, AV junkčná tachykardia). Graf 1 Schéma liečby bradykardie Bradykardia atropín do 1,5-2 mg dopamín adrenalín izoprenalín kardiostimulácia Indikácie peroperačného zavedenia kardiostimulátora - hemodynamicky závažné rezistentné bradykardie - neúčinnosť antiarytmík - potreba zvýšiť komorové plnenie - AV blokáda II. - III. stupňa Predoperačné zavedenie dočasného pacemakera - synkopy pri perzistujúcej tachykardii - bilaterálny blok, bifascikulárny blok - blok ľavého či pravého ramienka t- achykardia (automatická AV nodálna) Predsieňové tachykardie Krátke salvy predsieňovej tachykardie nevyžadujú liečbu. Ak je farmakoterapia potrebná, liekom voľby sú betablokátory. Farmakoterapia paroxyzmálnej predsieňovej tachykardie je náročná. Liekom voľby predsieňovej tachykardie sú propafenón, flekainid, dysopyramid a chinidín i antiarytmiká triedy III (amiodarón, sotalol). Podľa doterajších skúseností betablokátory úspešne kontrolujú paroxyzmálnu predsieňovú tachykardiu len u malej skupiny pacientov. Liečba betablokátormi sa prednostne indikuje pri katecholamín senzitívnych predsieňových tachykardiách. V rezistentných prípadoch stačí znížiť srdcovú frekvenciu digitalisom, betablokátormi alebo blokátormi kalciového kanála. Farmakoterapia multifokálnej predsieňovej tachykardie je len zriedkavo úspešná, preto je voľbou kontrola srdcovej frekvencie. Súčasťou liečby je úprava hypoxémie, iónov, sprievodnej terapie. U pacientov s pľúcnym ochorením sa teofylínové preparáty musia zameniť za alternatívnu terapiu. V prípadoch predpokladanej digitalisovej toxicity je potrebné digoxín vysadiť. Betablokátory a blokátory kalciového kanála sú schopné ukončiť paroxyzmus alebo znížiť frekvenciu. Meta-analýza viacerých prác ukázala, že pri liečbe SVT je metoprolol účinnejší (79 %) ako verapamil (43 %). Sinoatriálna (SA) reentry tachykardia len zriedkavo spôsobuje klinické ťažkosti. Vagové manévre sú obyčajne schopné ukončiť akútny paroxyzmus. U symptomatických pacientov pri indikácii ukončenia paroxyzmu a prevencie SA reentry tachykardie sú efektívne betablokátory, blokátory kalciového kanála, digitalis a antiarytmiká triedy I a III. Ak je sínusová tachykardia prejavom iného ochorenia (febrilný stav, hypovolémia, hypoxia, dekompenzácia a pod.) antiarytmická liečba nie je potrebná. Pacienti s hypertyreózou dobre tolerujú liečbu betablokátormi. 94

23 Preexcitačný syndróm Pacienti s preexcitačným syndrómom môžu mať reentry tachykardie a predsieňové arytmie. Racionálny výber antiarytmickej liečby závisí od správnej diagnózy. U pacientov s preexcitačným syndrómom sa najčastejšie vyskytuje ortodrómna A-V reentry tachykardia. Zámerom liečby je akútne ukončenie paroxyzmu a prevencia ďalších tachykardických epizód. Akútna farmakoterapia musí vyvolať blokádu šírenia vzruchu v kritickom mieste reentry okruhu. Cieľovým miestom terapeutického zásahu je AV uzol. Ukončenie paroxyzmu možno často dosiahnuť depresiou vodivosti v AV uzle vagovými manévrami. Ak vagové manévre nie sú úspešné, intravenózny verapamil a adenozín ukončia paroxyzmus ortodrómnej AV reentry tachykardie v 95 % prípadov. Pre veľmi krátky polčas účinku sa adenozín uprednostňuje pred verapamilom u pacientov s hypotenziou a kongestívnym zlyhaním. Relatívnou nevýhodou adenozínu je častejší výskyt predsieňových extrasystol a atriálnej fibrilácie. Intravenózne podanie verapamilu a adenozínu je kontraindikované u pacientov s atriálnou fibriláciou a antidrómnou reentry tachykardiou. Vzhľadom na bežnú dostupnosť verapamilu sa ostatné antiarytmiká v akútnej liečbe paroxyzmu používajú zriedkavo. Chronická liečba sa opiera o betablokátorové účinky propafenónu. Digoxín, betablokátory a blokátory kalciového kanála sú liekmi druhej línie. Pri monoterapii nie sú schopné spomaliť retrográdne vedenie a refraktérnu periódu akcesórnej dráhy. Amiodarón účinne predlžuje refraktérnu periódu a spomaľuje vodivosť vo fyziologickom prevodovom systéme i v akcesórnej dráhe a má výraznú antiadrenergnú a antiektopickú aktivitu. Napriek tomu jeho použitie pri indikácii chronickej liečby AVRT je obmedzené pre jeho závažné nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú v %. Chronická farmakoterapia AVRT sotalolom je účinná. Podľa doterajších skúseností orálne podávanie sotalolu zabezpečilo prevenciu paroxyzmov na 68 %. A-V nodálna reentry tachykardia je najčastejším typom paroxyzmálnej SVT. Kritickým miestom reentry okruhu sú zvláštne anatomické a elektrofyziologické pomery v A-V uzle a jeho bezprostrednom okolí. Terapeutické postupy smerujú na pomalú alebo rýchlu dráhu A-V uzla. Vo väčšine prípadov sa záchvat končí spontánne. Ak paroxyzmus pretrváva, je vhodné pred farmakoterapiou vyskúšať vagové podnety. Pre akútne ukončenie paroxyzmu je najvhodnejšia intravenózna aplikácia antiarytmika. Betablokátory sú účinné v 40 50%. Verapamil je schopný ukončiť paroxyzmus až v 85% Účinnosť digoxínu sa odhaduje na 45 55%. U chronických asymptomatických pacientov s krátkymi paroxyzmami AVRT farmakoterapia nie je potrebná. U symptomatických pacientov, ktorí záchvaty zle tolerujú, viacerí autori odporúčajú invazívne elektrofyziologické spresnenie diagnózy a intervenčné riešenie. Rádiofrekvenčná ablácia je vysoko úspešná a bezpečná liečebná metóda, ktorá sa stala metódou prvej voľby u väčšiny dospelých pacientov. V preventívnej liečbe sa najčastejšie používajú betablokátory a blokátory kalciového kanála, ktoré majú vplyv na pomalú dráhu AV uzla. Fibrilácia predsiení Ide o najčastejší typ arytmie, s ktorou sa stretáva anestéziológ ako s chronickou arytmiou u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou. Prioritou arytmie, ktorej zodpovedá aj ďalšia liečba je: dysfunkcia srdca a príčiny fibrilácie, riziko embólie (trombus v predsiení) do arteriálneho systému, spôsob a potreba úpravy na sínusovy rytmus, frekvencia komôr. Terapiu a agresívny prístup anestéziológa si fibrilácia predsiení zasluhuje len v prípade synkopy v predoperačnom období, anginóznych bolestí súvisiacich s arytmiou, a v prípade potreby zlepšenia mechaniky srdca. Predsiene prispievajú svojou kontrakciou k plneniu komory až v 20 %, čo má význam u pacientov s diastolickou dysfunkciou. Asynchrónne 95

24 kontrakcie predsiene komôr u hypertrofického alebo fibrotického myokardu môžu byť hemodynamicky závažné. V zraniteľnej fáze anestézie (laryngoskopia, intubácia, budenie) nie sú takéto poruchy mechaniky zriedkavosťou. Potreba zlepšiť toleranciu záťaže a zníženie rizika centrálnej embólie sú dôvody na úpravu rytmu alebo redukciu frekvencie komôr. Graf 2 Postupy pri liečbe supraventrikulárnej tachykardie Okamžite (hemodynamická situácia je vyhrotená) masáž karotického sínusu Neurgentne (hemodynamická situácia nie je závažná) betablokátor, verapamil kardioverzia, rýchla kardiostimulácia predsiení Súrne (hemodynamická situácia je kritická, ale znesie odklad) Návratná SVT (farmaká prvej voľby zlyhávajú) betablokátor, verapamil 5-10 mg amiodarón mg kardioverzia Flutter predsiení Je menej častou arytmiou, pri ktorej však nehrozí embolizácia do CNS, ale nízka hemodynamická tolerancia, ktorú je potrebné riešiť. Terapia sa opiera o elektrickú liečbu akou je kardiostimulácia a kardioverzia. Antiarytmiká sú zvyčajne neúspešné. Tabuľka 5 Prehľad arytmie verzus antiarytmikum Stav Liek Komentár sínusová tachykardia trieda II, IV kauzálna liečba príčiny fibrilácia predsiení flutter paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia trieda I.A., I.C., II, III, IV, digitalis, kardioverzia trieda I.A., I.C., II, III, IV, cieľom je kontrola komorovej frekvencie; nutná antikoagulačná liečba vagové manévre AV blokáda atropín akútny zvrat ventrikulárne tachykardie trieda I, II, III predčasné komorové komplexy (KES) trieda II, IV, soli Mg 2+ amiodarón pri KPR môžu byť benígne a nevyžadujú liečbu digitalisová toxicita trieda IB, Soli Mg 2+ ; KCl 96

25 NA ZAPAMÄTANIE Anestézia je klinicky zmenená situácia, v ktorej treba brať do úvahy ochorenie, pre ktoré má byť pacient operovaný, typ operácie a anestéziologickú techniku, použité látky, stav myokardu, cirkulácie a arytmiu. Podávanie antiarytmika v takejto situácii sa môže stať rovnako priaznivým ako aj nebezpečným. Najprv je nutné zvážiť, či pacient potrebuje antiarytmickú liečbu, či nestačí použiť kauzálne anestéziologické manévre (prehĺbenie anestézie a analgézie, úprava vnútorného prostredia, ventilácia). Liečime chorého s arytmiou a nie arytmiu. Zváženie všetkých okolností ukáže, či môžeme upustiť od liečby, alebo musíme agresívne zasiahnuť. Antiarytmická liečba je problém bilančný. Stavia proti sebe potenciálne riziko a prínos. Bilančná úvaha predpokladá znalosť farmakológie, vedľajšie a proarytmické účinky liekov. Arytmiám treba predchádzať úpravou ochorenia srdca a vnútorného prostredia. Chronická hypokaliémia nie je nebezpečná. Rozhodujúci je pomer draslíka ICT/ECT. Pri prudkej zmene v tomto pomere dochádza k asynchronizácii repolarizácie, ktorá je typická pri veľkej strate draslíka. Ideálne antiarytmikum neexistuje. Z chaotického množstva preparátov je najznámejší a v urgentnej a intenzívnej medicíne najpoužívanejší amiodarón. Plným využitím dávky zabránime unáhlenej zmene antiarytmika. Pri zhoršení hemodynamického stavu je naliehavým opatrením elektrická liečba. Literatúra 1. Stone K. R.: Assesement the management of patiens with Pagemaker and ICD, Crit Care, Med, Kawano T., OZHITA, S.: TDP in patoients with QT sy, poorly controlled DM dutiny sevorane anesthesia, Anesth Intensive Care, 2010, Klein, R. C., RaiT M. H: Analysisi of ICD therapy in atiarrhytmic druha. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003, 14, Deveraux P. J. Yang H.: POISE study, Am Heart J., 2006, Merry, A. F., Cooper J. B., Soyannwo O., Wilson, I. H., Eichhorn, J. H.: An iteractive process of global quality improvement: the International Standards for a Safe Practice of Anesthesia Can J Anaesth Sep Stefan H. Hohnloser, M. D., Harry J. G. M.: Crijns Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation, N Engl J Med 2009; 360: Aya, A. G., Van Roy, C., dela Coussay, J. E.: Serrious arrhythmias and anesthesia, In: Vincent, J. L.: Yaerbook of intensive care and emergency Medicine, 1997, 1th ed., Springer, Atlee, J. L., Bosniak, Z. J.: Mechanisms for cardiac dysrythmias during anesthesia, Anesthesiology, 1990, 72, Kaliská, G. : Proarytmie antiarytmík triedy III. Cardiol 2001;10(1): Henz, P.: Současný pohled na antirarytmiká. Klin Farmakol Farm 2009; 23(2): Atlee, J. L.: Cardiac electrophysiology, elctrocardiography, management of arrhythmias and cardiac pacemakers, Curr Opion in Anesth, 1992,5, Forrest, J.B., Rehder, K.: Multi center study of general anesthesia outcome, Anesthesiology, 1992, 76, 3 97

26 98