DIABETES & KETOLÁTKY

Transcription

1 DIABETES & KETOLÁTKY

2 Diabetická ketoacidóza - veľké riziko pre pacientov liečených inzulínom Udržanie uspokojivej kompenzácie diabetu je potrebné k tomu, aby sme zabránili rozvoju množstva komplikácií diabetu. Diabetická ketoacidóza (DKA) je jedna z akútnych komplikácií diabetu u pacientov aplikujúcich si inzulín. DKA je potenciálne smrteľná Má ekonomické dôsledky, nakoľko liečba DKA vyžaduje urgentný príjem pacienta do nemocnice U každého pacienta liečeného inzulínom existuje potenciálne riziko rozvoja DKA, obzvlášť pokiaľ ochorie. Meranie ketolátok v krvi minimalizuje riziko rozvoja DKA a v prípade už rozvíjajúcej sa DKA umožňuje včas na stúpajúcu hladinu ketolátok v krvi reagovať. Ketonémia je stav, kedy v dôsledku nedostatku inzulínu v organizme nie sú bunky schopné využiť ako zdroj energie glukózu. Organizmus si tak ako náhradný zdroj energie štiepi tuky. Nadmerným štiepením voľných mastných kyselín vznikajú v pečeni ketolátky. Tento stav je normálna odpoveď na hladovanie, ale u pacientov s diabetom môže ketonémia ľahko prejsť do jej závažnejšej formy a viesť k DKA. Ketolátky môžu byť stanovené v moči a v krvi. Meranie hladiny ketolátok v moči poskytuje len nepriame a orientačné informácie ohľadne hladín ketolátok v krvi. Hodnoty ketolátok v moči zaostávajú niekoľko hodín za hladinami ketolátok v krvi, a pokiaľ sa ketonémia nepreukáže, nemusí odhaliť závažný nárast ketolátok v organizme. Pacienti si môžu merať hladiny ketolátok v krvi i glykémie pomocou prístroja Optium Xceed Optium Xceed využíva dva rozdielne typy testovacích prúžkov modré prúžky pre meranie glykémie fialové prúžky pre meranie ketolátok v krvi Bolo preukázané, že meranie ketolátok v krvi v porovnaní s meraním ketolátok v moči v priebehu choroby významne redukuje počet urgentných hospitalizácií, a tým znižuje náklady na liečbu. 1 K diagnóze a monitorovaniu ketoacidózy sú dostupné a preferované Metódy stanovovania ketolátok v krvi, ktoré stanovujú množstvo ß-hydroxybutyrátu, predominantnej ketolátky v tele oproti stanovovaniu ketolátok v moči. American Diabetic Association,

3 Pokiaľ sa zvyšujú hladiny ketolátok Pri nedostatku glukózy v krvnom obehu využíva telo ako zdroj energie tukové zásoby. Aby mohlo dôjsť k uvoľneniu tejto energie, musia byť tuky najskôr rozložené na ketolátky. Veľmi nízke hladiny ketolátok nie sú škodlivé - objavujú sa aj u ľudí bez diabetu po hladovaní alebo počas dlhotrvajúceho cvičenia, kedy dochádza k vyčerpaniu glykogénových zásob Príznaky DKA Organizmus sa snaží rastúcich hladín ketolátok zbaviť ich vylučovaním do moču. Prvými príznakmi DKA sú zvýšené močenie a smäd Vysoké hladiny ketolátok môžu spôsobiť nevoľnosť a zvracanie, ktoré vedie k dehydratácii Za normálneho stavu je hladina ketolátok v krvi diabetika regulovaná pôsobením inzulínu Bez aplikácie inzulínu sa môžu hodnoty glukózy a ketolátok v krvi zvyšovať a dosiahnuť tak nebezpečné hodnoty. Vysoké hladiny ketolátok v krvi vedú k okysleniu krvi Hladiny ketolátok v krvi > 1,5 mmol/l signalizujú riziko rozvoja DKA Pri hodnotách > 3,0 mmol/l je potrebné urgentne vyhľadať nemocničnú starostlivosť Hladiny ketolátok v krvi < 0,6 mmol/l Normálna > 1,0 mmol/l Ketonémia Počiatočné príznaky Smäd Sucho v ústach Polyúria Vysoká glykémia Neskoršie príznaky Nauzea/zvracanie Nechutenstvo alebo slabosť Dehydratácia Zápach z úst po ovocí Bolesti brucha Ospalosť Zmätenosť Rozmazané videnie Zrýchlený dych Pokles hmotnosti > 1,5 mmol/l > 3,0 mmol/l Významná ketonémia; riziko DKA Ketoacidóza 2

4 Určenie rizikových pacientov Pacienti s diabetes mellitus 1. typu často pri prvozáchyte vykazujú príznaky DKA. V priebehu liečby inzulínom môže dôjsť pri nedostatočnej dávke inzulínu k nárastu hladín ketolátok. K tomu môže dôjsť z viacerých dôvodov: Počas ochorenia, infekcie a zvracania Ochorenie zvyšuje metabolické nároky na telo v dobe, kedy pacienti majú menšiu chuť k jedlu. Množstvo ľudí s diabetom si chybne myslí, že by mali znížiť dávky inzulínu, akonáhle majú znížený príjem stravy. Opak je pravdou dávky inzulínu by sa mali zvýšiť. Počas detstva a dospievania U detí sa môže DKA rozvinúť veľmi rýchlo. Znepokojujúce príznaky nemusia byť ihneď rozpoznané, pretože sú podobné bežnému detskému ochoreniu, akým je napr. žalúdočná nevoľnosť. Neskôr je dospievanie často sprevádzané zhoršenou kompenzáciou diabetu, čo vedie k zvýšenému riziku DKA. Starší pacienti s pridruženým ochorením Starší pacienti možu byť obzvlášť náchylní k DKA, pretože často trpia inými chorobami a majú horšiu chuť k jedlu. Starší chorí žijúci osamote nemusia mať adekvátny príjem stravy, čo zhorší daný problém. Tehotenstvo Hormonálne zmeny počas tehotenstva, a tiež zvýšené metabolické nároky kladené na matku vyvíjajúcim sa plodom zvyšujú riziko DKA. Vysoký výskyt DKA u tehotných je spojený so zvýšenou úmrtnosťou plodov, a tiež so zníženou inteligenciou detí. Užívatelia inzulínových púmp Užívatelia inzulínových púmp majú väčšie riziko DKA ako tí, ktorí si aplikujú inzulín subkutánne. V prípade zlyhania inzulínovej pumpy nemajú v tele dlhodobo pôsobiaci inzulín, ktorý by pokryl dobu, keď je rýchlo pôsobiaceho inzulínu nedostatok. Zabudnuté dávky inzulínu Dávky inzulínu môžu byť vynechané nešťastnou náhodou alebo úmyselne. Napríklad, keď adolescentné dievčatá zabudnú inzulín alebo redukujú dávky inzulínu ako súčasť stratégie chudnutia. 3

5 Ako zabrániť DKA Čím skôr je možné detegovať vzostup ketolátok, tým ľahšie je vrátiť sa k normálnej kompenzácii diabetu. Skorá a správna detekcia ketolátok je veľmi dôležitá pri znížení rizika DKA Hlavnou nevýhodou stanovenia ketolátok v moči je časový odstup - môže nám len povedať, aké boli hodnoty ketolátok v krvi pred 2 4 hodinami Ketolátky ß-hydroxybutyrát a acetoacetát sú dve hlavné ketolátky vznikajúce počas metabolizmu lipidov. Hodnoty ß-hydroxybutyrátu tvoria % z celkového množstva ketolátok cirkulujúcich v krvi. Hladina ß-hydroxybutyrátu v krvi je aktuálnou a rýchlou odpoveďou na liečbu DKA Hladina acetoacetátu sa mení pri liečbe DKA oveľa pomalšie Výsledky odbornej štúdie ukázali: 2 Priemerná doba hospitalizácie DKA = 6,6 dňa (medián 4 dni) Náklady na prijatie = približne liber Vo Veľkej Británii bolo prípadov DKA u pacientov s diabetes mellitus 1. typu liečených v štátnych nemocniciach v období , celkovo sa to týkalo lôžkodní s priemernou dĺžkou pobytu 4,6 dňa. 3 V randomizovanej štúdii monitorovania ketolátok v krvi uskutočnenej u pacientov s diabetes mellitus 1. typu počas ochorenia signifikantne redukovala počet hospitalizácií aj jej náklady. 1 Pomer hospitalizácií pri DKA na 10 pacientov Minimalizácia ekonomického dopadu DKA DKA je nielen hlavnou, ale i jedinou príčinou zbytočných úmrtí u mladých pacientov s diabetes mellitus 1. typu, je taktiež najčastejšiou príčinou morbidity a hospitalizácie. Roky Merania uskutočnované z krvi Merania uskutočňované z moču Metódy sledovania ketolátok 4

6 Výhody merania ketolátok v krvi Včasné upozornenie Včasné stanovenie narastajúcich hladín ketolátok v krvi umožňuje rýchlu reakciu, ktorá môže rozvoju DKA zabrániť. Rýchla reakcia Testy vykonávané z krvi stanovujú hodnoty ß-hydroxybutyrátu - najčastejšej príčiny DKA. Táto ketolátka najrýchlejšie odpovedá na liečbu. Merania vykonané z krvi neposkytujú iba skoré upozornenie na narastajúce hladiny ketolátok, umožňujú taktiež bezprostredne hodnotiť vývoj stavu pacienta Správnosť Merania uskutočnené z moču môžu byť ovplyvnené niektorými liekmi (napr. kaptoprilom) a veľkými dávkami vitamínu C. Zmeny príjmu tekutín môžu taktiež ovplyvniť výsledky testov uskutočnených z moču. Pokročilá technológia použitá u ß-ketónových testovacích prúžkov Optium ß Ketone minimalizuje vplyv liekov a metabolitov 4 Pohodlie Pacienti s diabetes mellitus 1. typu sú zvyknutí uskutočňovať merania z krvi meranie uskutočňované z moču im nemusí byť jasné, môže byť pre nich nepohodlné a nevyhovujúce. Optium Xceed umožňuje chorým používať rovnaký glukomer pre meranie glykémií, aj pre meranie ketolátok Meranie ketolátok z krvi pomocou Optium Xceed Bezprostrednosť Meria ß-hydroxybutyrát - predominantnú ketolátku v krvi Priame stanovenie ketolátok v cirkulácii Určí aktuálne hladiny ketolátok nutné k rýchlej reakcii Zvýšená presnosť Pokročilá biosenzorová technológia minimalizuje vplyv bežne používaných liekov Neovplyvnené úrovňou príjmu tekutín (pokiaľ nie je prítomná ťažká dehydratácia) Presnosť je zachovaná individuálne balenými testovacími prúžkami Praktickosť a prijateľnosť Bezprostredné výsledky na veľkom displeji Kvantitatívne, presné stanovenie Jednoduchá a diskrétna metóda testovania Meranie ketolátok v moči Stanovuje acetoacetát - horší indikátor hladín všetkých ketolátok v krvi Nepriame stanovenie ketolátok v cirkulácii Určí, aké boli hladiny ketolátok v krvi pred 2 4 hodinami Falošne pozitívne výsledky pri liečbe kaptoprilom Falošne negatívne výsledky u vysokých hladín vitamínu C Vysoký príjem tekutín môže nariediť moč, čo vedie k falošnej negativite. Nízky príjem tekutín alebo dehydratácia môže viesť k falošnej pozitivite alebo znemožní meranie z moču U testovacích prúžkov, ktoré nie sú často používané, môže dôjsť pri dlhšom kontakte so vzduchom k znehodnoteniu. Nutné sa spoľahnúť na vizuálne porovnávanie farby Určí len vysokú, strednú, nízku alebo stopovú koncentráciu Nejasná a menej spoločensky prijateľná metóda stanovenia Meranie ketolátok v krvi počas DKA 5 Meranie ketolátok v krvi a moči počas DKA 5 β Ã¼ Õ ÙèãÕ ÙèXè Áãa Ketolátky v krvi (mmol/l) ª B-hydroxybutyrát (mmol/l) ª æùê Krv β Ã¼ êßæêý ÙèãàXèßíêáãaÝ Ketolátky v moči (mmol/l) ª Hodiny od začatia liečby ª Hodiny od začatia liečby Celková hladina ketolátok je lepšie monitorovaná pomocou merania koncentrácie ß-hydroxybutyrátu v krvi než acetoacetátu v moči Hladina ß-hydroxybutyrátu v krvi odráža aktuálny klinický obraz, v moči sa ketolátky objavujú s oneskorením 5

7 Odporúčané liečebné postupy: Kedy a ako často merať Počas akútneho ochorenia, infekcie alebo zvracania: každé 2 4 hodiny do uzdravenia Kedykoľvek sú prítomné príznaky DKA (napr. smäd, polyúria, zvýšené glykémie, nauzea, zvracanie, dehydratácia, ospalosť, bolesti brucha): každé 2 4 hodiny do uzdravenia Interpretácia hodnôt glykémií Hodnota glykémie Hodnota pred jedlom alebo nalačno Ako postupovať Normálna 4,0 7,0 mmol/l Pokračujte v bežnom selfmonitoringu Mierne zvýšená 7,0 10,0 mmol/l Pokračujte v bežnom selfmonitoringu Zrevidujte liečbu diabetu, pokiaľ sú hodnoty glykémie pred jedlom často v tomto rozmedzí Vysoká 10,0 16,7 mmol/l Vyšetrujte glykémie každé 2 4 hodiny, kým neklesnú pod 10 mmol/l Ak sa glykémia naďalej zvyšuje, skontrolujte hladinu ketolátok v krvi Veľmi vysoká nad 16,7 mmol/l Kontrolujte hladiny ketolátok v krvi každé 2 4 hod, kým sa glykémia nezníži pod 10 mmol/l 6

8 Oporúčania počas ochorenia Pacienti sa často chybne domnievajú, že keď menej jedia alebo sa necítia dobre, majú si aplikovať menej inzulínu. V skutočnosti by si mali aplikovať viac inzulínu než obvykle. Zdroje glukózy pre pacientov s nechutenstvom Sladené nápoje Tabletky hroznového cukru Ovocné jogurty Džemy Mliečne nápoje Navrhované odporúčania pre diabetikov v priebehu ochorenia 1. Nikdy nevynechajte injekciu inzulínu, i keď neprijímate potravu. 2. Vynaložte maximálne úsilie, aby ste poskytli telu glukózu. Najjednoduchšie je jesť kašovitú stravu a piť tekutiny. 3. Dôležité je udržať dostatočný príjem tekutín, najmä ak je prítomné zvracanie alebo hnačka. 4. Vyhľadajte zdravotnú starostlivosť, pokiaľ hodnoty ketolátok v krvi presiahnu 1,5 mmol/l alebo presiahnu hodnoty stanovené tímom zdravotníkov. Kedy vyhľadať zdravotnú starostlivosť Pri: teplotách 38 C pretrvávajúcich hnačkách zvracaní alebo neschopnosti prijímať tekutiny po dobu dlhšiu ako 4 hodiny hodnotách glykémií obtiažne kompenzovateľných hodnotách ketolátok v krvi nad 1,5 mmol/l veľkých bolestiach brucha iných nevysvetliteľných príznakoch Pre koho je meranie ketolátok v krvi užitočné Ketolátky v krvi môžete merať pomocou glukomera Optium Xceed, ktorý je vhodný pre: Každého pacienta liečeného inzulínom Všetci pacienti liečení inzulínom, obzvlášť ak ochorejú, potrebujú byť schopní určiť riziko DKA predtým, ako uskutočnia patričné kroky Tehotné s diabetom Hormonálne zmeny počas tehotenstva a zvýšené metabolické nároky zvyšujú riziko DKA. Deti s diabetom Pre rodičov môže byť tento jednoduchý domáci test, ktorý môže ukázať, či je ochorenie viróza alebo príznak DKA, veľmi prínosný. Meranie uskutočnené z krvi im môže pomôct určiť a rýchlo reagovať na rastúce hladiny ketolátok Starší pacienti s diabetom Starší pacienti liečení inzulínom potrebujú zvláštnu ochranu, hlavne ak ochorejú, alebo sa u nich rozvinuli ďalšie problémy Pacienti liečení inzulínovou pumpou V prípade zlyhania funkcií inzulínovej pumpy alebo upchatia kanyly Zdravotníkov K rýchlemu vyšetreniu stavu pacienta a na monitorovanie jeho liečby Oporúčania, ako interpretovať hodnoty ß-hydroxybutyrátu Hodnota ketónov je vyššia ako 1,5 mmol/l. Kontaktujte neodkladne svojho ošetrujúceho lekára. > 1,5 Telefonovať Hodnota ketónov je medzi 0,6 1,5 mmol/l. Riaďte sa pokynmi svojho ošetrujúceho lekára, znížte hodnotu glukózy v krvi a postarajte sa o vyšší príjem tekutín. 0,6 1,5 Zvýšiť dávku inzulínu Hodnota ketónov je nižšia ako 0,6 mmol/l. To sa dá akceptovať, ale znížte hodnotu glukózy v krvi. < 0,6 OK 1. Laffer LMB et al. Sick day management using blood ß-hydroxybutyrate (ß-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospi- Zákaznícke oddelenie tal visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabetic Medicine 2005; 23, Maldonado MR et al. Economic tomas.popper@abbott.com impact of diabetic ketoacidosis in a multiethnic indigenous population. Diabetes Care 2003:26; DoH Hospital Episode Abbott Laboratories, s.r.o., Abbott Diabetes Care Statistics Clinical evaluation of a faster, smaller samples volume blood ß-ketone test strip. Data on file. Abbott CBC II, Karadžičova 10, Bratislava 2 Diabetes care; 5. Kahn C et al. (1994). Joslins Diabetes Mellitus, Philadelphia: Lea & Febiger, TPOR-8G3B9V