Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Urologické oddelenie FNsP Skalica

Transcription

1 Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Urologické oddelenie FNsP Skalica INKOFÓRUM; Hotel Permon, Podbanské,

2 akýkoľvek nedobrovoľný únik moču JE TO PRÍZNAK!!!

3 Stresová Urgentná Zmiešaná Inkontinencia z pretekania Reflexná Funkčná (napr. znížená mobilita) Iatrogénna (napr. po niektorých operáciách/ liekoch a pod. ) Iná (vrodené anomálie, fistuly a pod. )

4 Odhadovaný počet (v miliónoch) jedincov s UI Oblasť r r r Svet Afrika Severná Amerika Južná Amerika Ázia Inkontinencia moču v SR (zvýšený vek ako rizikový faktor UI) Európa (Kopp, 2008) (Dúbravický, Marenčák: Urológia 2002) UI urinary incontinence; SR Slovenská republika

5 ŽENY -Tehotenstvo a vaginálny pôrod -Diabetes mellitus -Obezita (BMI) -Vek -Substitúcia estrogénov (?) -Hysterektómia? -Menopauza? -Fajčenie -Rôzne diéty -Infekcie močových ciest -Cvičenie -... MUŽI -Zvýšený vek -Príznaky dolných močových ciest* -Infekcie (močových ciest) -Poruchy kognitívnych funkcií -Neurologické ochorenia -Prostatektómia -... (Badlani, 2009; Abrams, 2013) UI urinary incontinence; BMI body mass index; *LUTS (lower urinary tract symptoms

6 Obézne ženy majú 2 až 4 x vyššie riziko vzniku UI Obezita prítomná v mladšom veku => niekoľko násobne zvyšuje výskyt UI v strednom veku UI prítomná až u 10 % obéznych dievčat v období dospievania Závažnejšie formy UI a zvýšená frekvencia výskytu UI boli zaznamenané u žien s výraznejšou obezitou (vyšším BMI) *nadmerné nahromadenie telesného tuku BMI = hmotnosť (kg)/ výška (m) ²: ak 25,0-29,9 = nadváha; ak 30 = obezita (Chen, 2009; Richter, 2010; Imamura, 2010; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; BMI body mass index

7 Každé zvýšenie BMI o 5 jednotiek býva spojené s 20 % až 70 % zvýšením rizika UI u žien stredného veku Pravdepodobnosť nového výskytu UI stúpa o 30% až 60 % u žien so zvýšeným BMI v priebehu 5 až 10 rokov od začiatku nárastu ich hmotnosti Gravidita = fyziologická nadhmotnosť (Mishra, 2008; Hunskaar, 2008; Subak, 2009; Abrams, 2013; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; BMI body mass index;

8 Častejší výskyt SUI, ale býva prítomná aj UUI mechanizmus vzniku UI: chronické napínanie, naťahovanie a oslabovanie svaloviny, nervových a iných štruktúr v panvovej oblasti a pod. => SUI aj UUI BMI => vnútrobrušného a aj intravezikálneho tlaku => zmena pohyblivosti močovej rúry => predpoklad SUI Zmena rýchlosti vedenia vzruchov cez nervy v oblasti malej panvy u obéznych žien => UUI Prítomnosť metabol. syndrómu => náchylnosť k UUI Ďalšie štúdie sú potrebné (Hunskaar, 2008; Kirby, 2010; Hashim, 2012; Abrams, 2013; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; SUI stress urinary incontinence; UUI urgency urinary incontinence; BMI body mass index

9 (Hannestad, 2003) UI urinary incontinence; BMI body mass index

10 (Hannestad, 2003) MUI mixed urinary incontinence (SUI + UUI); UI urinary incontinence; SUI stress urinary incontinence; UUI urgency urinary incontinence; BMI body mass index

11 Účinky zníženia telesnej hmotnosti na UI u žien už aj mierna (5% až 10%) strata pôvodnej hmotnosti má vysokú efektivitu 50 % zníženie epizód UI u žien, ktoré dokázali zredukovať hmotnosť o 5 % vs ženy, ktoré neschudli pravdepodobnosť vyriešenia UI sa zvyšuje so stupňom redukcie telesnej hmotnosti (Subak, 2009; Marenčák, 2013)

12 Pravidelná fyzická aktivita môže zosilniť svalovinu PD => vývoj UI (najmä SUI) Avšak je možné, že extrémna fyzická aktivita môže vyvolať a zhoršiť UI Súvis medzi fyzickou aktivitou (cvičením) a UI nie je celkom jasný ODPORÚČANIA EAU 2015 Profesionálne športujúce ženy (atlétky) majú skúsenosti s výskytom UI počas intenzívnej fyzickej aktivity, ale nie v priebehu bežných aktivít Vyčerpávajúca (extrémna) fyzická aktivita nevytvára predispozíciu ( náchylnosť ) pre vznik UI pre ženy v ich neskoršom živote Mierne cvičenie (pohyb) je spojené s nižším výskytom UI u žien v strednom a staršom veku LE 3 3 2b (Kruger, 2007; Kikuchi, 2007; Bo, 2010; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; PD panvové dno; LE level of evidence; SUI stress urinary incontinence; EAU European Association of Urology

13

14 !

15

16

17 !

18 !

19 Menej údajov U starších jedincov s nadváhou bol zaznamenaný vyšší počet epizód nedobrovoľného úniku moču v porovnaní s osobami normálnou hmotnosťou Neobézni a fyzicky aktívni muži => o 26 % nižšia pravdepodobnosť UI po RAPE vs obézni a inaktívni jedinci Fyzická aktivita a hmotnosť pred operáciou sú významné faktory ovplyvňujúce schopnosť udržať moč po napr. radikálnom odstránení prostaty pre rakovinu predstojnej žľazy (Montgomery, 2006; Wolin, 2010; Chan, 2013; Abrams, 2013; Lucas, 2015) UI urinary incontinence; RAPE radikálna prostatektómia

20 ! (Krahulec a kol., 2013)

21 Po RAPE: 2, 5 87 % (historický údaj); 1 40 % (dnes) UI pretrváva > 1 rok u 2-5% inkompetencia zvierača v 88 98, 5 % => SUI hyperaktivita detruzora v % (ale UUI len v 1, 5 4 %) prípadov 1/3 pacientov má zmiešanú UI (SUI + UUI) spontánna úprava UI po RAPE do 3 12 mesiacov 76 % s UI má depresie, pocit izolácie,... Po EBRT: 0 13 % (dnes: priemerne < 3 %) Po BT: 0 83 % (hlavne ak bola predošlá TURP) Po kryoterapii: 0, 9 83 % (najmä ak predchádzala RT) Po HIFU: 1 34, 3 % (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015) UI urinary incontinence; KP karcinóm prostaty; RAPE radikálna prostatektómia; UUI urgency urinary incontinence; SUI stress urinary incontinence; EBRT external beam radiation therapy; BT - brachyterapia; RT radiation therapy; HIFU high intensity focused ultrasound

22 Inkompetencia uretrálneho zvierača v dôsledku priameho poškodenia zvierača alebo jeho nervového zásobenia (nervovocievneho zväzku) počas preparácie apexu prostaty a preťatia uretry => SUI/ ED Poškodenie podporných štruktúr/svalstva panvového dna Denervácia trigóna mechúra => SUI aj UUI Chronická postaktinická cystitída => UUI poškodenie krvných ciev močového mechúra oklúzia a ischémia ciev denervačná supersenzitivita a hyperaktivita detruzora (tieto zmeny boli zaznamenané 6 až 12 mesiacov po RT) Iné (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015) UI urinary incontinence; KP karcinóm prostaty; SUI stress urinary incontinence; ED erektilná dysfunkcia; UUI urgency urinary incontinence; RT - rádioterapia

23 Anamnéza (+ dotazníky) Fyzikálne (+ orientačné neurologické) vyšetrenie Vyšetrenie moču (sediment, BV a C) Stanovenie objemu postmikčného reziduálneho moču (USG) Mikčný denník (2 7 dní)* Vyšetrenie krvi (urea, kreatinín, glukóza,... ) Vložkový test Cystouretroskopia Urodynamické multikanálové vyšetrenie** Iné *na vylúčenie polyúrie (u pacienta bez diuretík) a najmä nočnej polyúrie **na zistenie DO, zníženej compliance a/ alebo obštrukcie krčka močového mechúra (Herschorn, 2013) KP karcinóm prostaty; RAPE radikálna prostatektómia; BV a C bakteriologické vyšetrenie a kultivácia moču; USG ultrasonografia; DO detrusor overactivity

24 Intrafasciálna dissekcia: zachová laterálnu prostatickú fasciu s nedotknutým NVB Interfasciálny prístup: nie vždy umožní zachovanie všetkých nervových vlákien na anterolaterálnom povrchu prostaty Extrafasciálna dissekcia: je vedená laterálne a tak kompletne resekuje NVBs (Salonia, 2012) Správna chirurgická technika RAPE: - bezpečná disekcia tkaniva s bilaterálnou prezerváciou (šetrením) NVBs - ochrana krčka močového mechúra - ochrana predných uretrálnych ligamentov - rekonštrukcia uretrovezikálneho spojenia (bez striktúr, mucosa to mucosa anastomosis ) - Iné (minimálna koagulácia,... ) (Wein. 2012; Bolla, 2012; Abrams, 2013; Klein, 2013; Kirby, 2014; Mottet, 2015; Haglind, 2015) NVB neurovascular bundle; NVBs neurovascular bundles; RAPE radikálna prostatektómia

25

26

27 =dysfunkcie DMC, ktoré môžu súvisieť, resp. majú vzťah k známej (dokázanej, prítomnej) neurologickej patológii Príčiny: lokálne/ systémové choroby (vrodené/ získané) Inkontinencia moču (UI) je vedúci príznak a súčasne najvýznamnejší faktor zníženie QoL Charakter neurogénnych porúch močenia (NPM) ovplyvňuje lokalizácia a rozsah nervovej lézie! Neurogénna UI vzniká na podklade hyperaktívneho detrúzora, inkompetencie uretry, zníženia poddajnosti (compliance) močového mechúra a postmikčného rezidua => väčšinou funkčná kapacita močového mechúra (Corcos, 2015; Blok, 2015; Lucas, 2015) DMC dolné močové cesty; UI urinary incontinence; QoL quality of life; NPM neurogénna porucha močenia

28

29 vezikovaginálna, ureterovaginálna, vezikouterínna, uretrovaginálna,... Rizikové faktory: - iatrogénne (pooperačné): panvová chirurgia,... - pôrodnícke: protrahovaný pôrod, použitie klieští,... - zápaly a infekcie orgánov malej panvy - vonkajšia trauma: fraktúry kostí panvy,... - pokročilá panvová malignita - rádioterapia oblasti malej panvy - ischémia v oblasti malej panvy - kongenitálne anomálie - cudzie telesá - iné

30

31 Sú definované rizikové faktory UI ako pre ženy, tak aj pre mužov Poznanie a včasná korekcia niektorých rizikových faktorov UI môže znížiť vznik UI a v mnohých prípadoch aj závažnosť UI Obezita je významný rizikový faktor UI u žien!!! Redukcia hmotnosti (o > 5 %) u obéznych žien zlepšuje príznaky UI Pravidelná fyzická aktivita môže zosilniť svalovinu PD a následne znížiť vývoj UI (najmä SUI) Prevencia vzniku UI nemá zatiaľ veľkú podporu v EBM

32 ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ!