Úloha CT irigografie v onkológii

Transcription

1 92 Úloha CT irigografie v onkológii MUDr. René Hako 1, MUDr. Ivana Gulová 2 1 Klinika rádiodiagnostiky a NM, Univerzitná nemocnica L. Pasteura a LF UPJŠ Košice 2 Oddelenie rádiodiagnostiky, NsP Trebišov Kolorektálny karcinóm je častá malignita sprevádzaná značnou morbiditou a mortalitou. CT irigografia je neinvazívna zobrazovacia metóda využívajúca tenkovrstvové CT zobrazenie hrubého čreva s možnosťou hodnotenia 2D a 3D obrazov. Čisté a dobre distendované črevo umožňuje detekciu kolorektálnych abnormalít s využitím 2D a 3D techník používaných na interpretáciu získaných dát. Metóda je cenná na plánovanie chirurgickej liečby kolorektálneho karcinómu, umožňuje zobraziť lokálnu extenziu tumoru, lymfadenopatiu a vzdialené metastázy. Podobne aj komplikácie primárnych malignít čreva ako obštrukcie, perforácie a fistuly dokáže CT irigografia dostatočne zobraziť. Pečeň je hlavným orgánom postihnutým metastázami kolorektálneho karcinómu. Postihnuté bývajú často aj pľúca, nadobličky a kosti. CT je vhodné aj na identifikovanie rekurentného ochorenia, stanovenie anatomických a normálnych postoperačných pomerov v organizme a hodnotenie negatívneho nálezu počas liečby a po nej. Kľúčové slová: CT irigografia, kolorektálny karcinóm, TNM staging, distenzia hrubého čreva. The role of CT in oncology irrigography Colorectal cancer is a common malignancy that results in significant morbidity and mortality. CT irigography is an evolving noninvasive imaging technique that relies on performing thin-section CT of the colon evaluating data using both 2D and 3D images. A clean and well-distended colon facilitates detection of colorectal abnormalities whether 2D and 3D techniques are used for data interpretation. Is valuable in planning surgery for colon cancer because it can demonstrate regional extension of tumor as well as adenopathy and distant metastases. Also complications of primary colonic malignancies such as obstructions, perforations, and fistulas can be readily visualized with CT irigography. The liver is the predominant organ to be involved with metastases from colorectal cancer. Other common sites of metastases from colon cancer include the lungs, adrenal glands, and bones. CT is applicable for identifying recurrences, evaluating anatomic relationships, documenting normal postoperative anatomy, and confirming the absence of new lesions during and after therapy. Key words: CT irigography, colorectal cancer, TNM staging, colon distension. Onkológia (Bratisl.), 2013; roč. 8(2): Úvod Zhubné nádory hrubého čreva a rekta predstavujú aktuálny problém vyspelých krajín sveta. Po karcinóme pľúc a prsníka sú karcinómy hrubého čreva tretie najčastejšie zhubné nádory s vysokým výskytom aj v Slovenskej republike. Cieľom publikácie je opísať cielenú rádiologickú diagnostiku a staging tumorov hrubého čreva pomocou CT irigografického vyšetrenia používaného na sekundárnu prevenciu, diagnostiku a staging zhubných nádorov hrubého čreva. Anatómia steny hrubého čreva Stena hrubého čreva sa skladá zo štyroch vrstiev: Mukóza (sliznica) je tvorená jednovrstvovým cylindrickým epitelom s početnými žľazovými bunkami, pod ktorými sa nachádza väzivo obsahujúce lymfatické uzly folliculi lymphatici a lamina muscularis mucosae obsahujúca cirkulárne i pozdĺžne svalové snopce (4). Submukóza je tvorená riedkym väzivom obsahujúcim cievne a nervové plexy, ako aj nodulárne zhluky lymfocytov. Muskulárna vrstva svalovina má vnútornú funkčnú cirkulárnu vrstvu a vonkajšiu longitudinálnu autonómnu vrstvu. Longitudinálna vrstva je tenká, so zhrubnutím v podobe troch pozdĺžnych pruhov na povrchu pozdĺž celého hrubého čreva, tzv. teaniae coli. Ťahom ténií vznikajú haustrá, a dovnútra prominujúce, priečne prebiehajúce polmesiacovité riasy plicae semilunares, ktoré obsahujú okrem sliznice a podslizničného väziva aj cirkulárnu svalovinu (4). Seróza je peritoneálny list súvisle pokrývajúci povrch čreva s výnimkou v malej panve extraperitoneálne uloženého väzivovou adventíciou pokrytého úseku rekta, prechádzajúceho do panvy v riedke väzivo, tzv. paraproctium (4). Appendices epiploicae sú povrchové výbežky v blízkosti taenií vyplnené tukovým tkanivom. Polypy a polypózne syndrómy hrubého čreva Polypy hrubého čreva sú lézie mukózy prominujúce intraluminálne nad niveau. Polypy môžu byť aj hyperplastické, pozápalové, lymfoidné a heterotopické. Hyperplastické polypy sú malé veľkosti 2 3 mm a vyskytujú sa často v rekte u 10 % mužov aj žien starších ako 50 rokov (2). Môžu mať malígny potenciál. Lokalizácia polypov je v 4 % v céku a hepatálnej flexúre, v 6 % v ascendentnom kolone, v 2 % v colon trasversum, 8 % v lienálnej flexúre, v descendentnom kolone v 20 %, v colon sigmoideum v 41 % a v rekte v 23 % (2). Polypy sa na CT po podaní kontrastnej látky často výrazne vysycujú, môžu byť sesilné, stopkaté alebo nasadajúce. Hamartomatózne polypy sa objavujú pri Peutzovom-Jegersovom syndróme a juvenilnej polypóze. Nádorový polyp adenóm Adenóm je intraepiteliálna neoplázia s variabilným typom atypie, je to najčastejší typ polypu, obsahuje ostro ohraničené oblasti dysplastického epitelu. Karcinóm často vzniká progresívnou karcinogenézou v poradí: dysplastický epitel, benígny adenóm až karcinóm (obrázok 1). Označujeme ho ako mnohopočetný, ak sa vyskytuje v počte viac ako 10 polypov. Adenóm môže byť sesilný, pedunkulárny a depresný. Obyčajne sa vyskytuje ako plochý alebo lobulárny, môže byť tubulárny (80 %), vilózny (5 15 %) je potenciálne najmalígnejší typ polypu a zmiešaný tubo-vilózny polyp (5 15 %) (8). Vilózny adenóm má v CT obraze nepravidelný tvar, gyrifikujúci povrch, je hypodenzný a len slabo enhancuje po podaní kontrastnej látky.

2 93 Pedunkulácia polypu je spôsobená extrúziou stopky z mukózy a muscularis mucosae ťahom hlavičky polypu prúdom stolice. Viac ako polovica sa nachádza v rektosigme, väčšie sa vyskytujú v ľavej časti kolonu. Malé polypy majú veľkosť pod 5 mm, veľké adenómy nad 10 mm. Riziko malígneho zvratu polypu na karcinóm dosahuje 5 % (8) a stúpa s veľkosťou polypu nad 1 cm, pri polypoch s high-grade dyspláziou a pri polypoch s viac ako 25 % vilóznou histológiou. Vilózny adenóm prejde do invazívneho karcinómu vo viac ako 45 % prípadov (2). Väčšina drobných polypov nemá charakter adenómu, preto je malígny zvrat v takomto polype extrémne zriedkavý. Riziko malígneho zvratu v závislosti od veľkosti polypu (14) je variabilné, polyp do 5 mm malignizuje v priemere po 10 až 15 rokoch, keď už však nedosahuje veľkosť 5 mm (4). Polyp do 10 mm v 1 10 % malignizuje do 5,5 roka, polyp veľkosti mm malignizuje v 10 % a polyp nad 20 mm v %. Polypózne syndrómy Väčšina karcinómov hrubého čreva je sporadická, len asi 10 % pacientov má genetickú hereditárnu predispozíciu (8). Familiárnu predispozíciu bez preukázateľného hereditárneho syndrómu má viac ako 25 % pacientov. Peutzov-Jeghersov syndróm Vznikajú početné hamartomatózne polypy v žalúdku, tenkom čreve, v menšom množstve aj v HČ. V hrubom čreve sú obyčajne väčšie, často pedunkulujúce môžu krvácať. Samotný hamartóm však nemá malígny potenciál, ale priľahlá mukóza môže byť dysplastická so zvýšeným rizikom vzniku karcinómu. Časté bývajú aj duplexné karcinómy prsníka, ovária, testis, štítnej žľazy a pankreasu (2). Obrázok 1. Adenóm colon transversum (červená šípka) a jeho malígna transformácia po troch rokoch v CT obraze (oranžové šípky) s prerastaním do mezentéria (4) (obrázok 2). Mikroadenómy sa objavujú už v detstve, makroadenómy v neskorej puberte do 20. roku života. Na stanovenie diagnózy sa musí detegovať minimálne 100 polypov. Osemdesiat percent polypov má veľkosť do 5 mm 2. Môžu spôsobovať krvácanie z rekta, hnačku alebo hlienovitú stolicu. Až 2/3 symptomatických pacientov majú karcinóm. Restoratívna proktokolektómia je metóda terapie po stanovení diagnózy. Päťdesiat percent pacientov má polypy v žalúdku a takmer všetci v duodene (4). Gardnerov syndróm je typický tvorbou benígnych lokálne invazívnych fibróznych tumorov dezmoidov v mezentériu a brušnej stene. Polypy môžu byť sesilné alebo aj veľké pedunkulujúce. V CT obraze nachádzame neostro ohraničený infiltrát mezentéria s ťahom čreva. Prítomné sú aj karcinómy štítnej žľazy, osteómy a fibrómy (2). Lynchov syndróm Je AD ochorenie charakteristické vznikom hereditárneho nepolypózneho kolorektálneho karcinómu následkom chyby v reparačnom géne DNA. Vyskytuje sa častejšie v populácii ako FAP. Zapríčiňuje 1 5 % karcinómov hrubého čreva (8). Karcinóm sa prezentuje už v mladom veku. V sedemdesiatich percentách je postihnutý proximálny kolon, proximálne od flexura lienalis. Karcinóm môže byť v 10 % aj viacnásobný synchrónny karcinóm (8). Bola zaznamenaná aj asociácia s endometriálnym karcinómom. Kritériá na toto ochorenie zahŕňajú: aspoň traja príbuzní majú kolorektálny karcinóm, aspoň jeden je prvostupňový príbuzný, ochorenie zasahuje aspoň dve generácie, karcinóm je diagnostikovaný pred 50. rokom života. Obrázok 2. Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) u 37-ročného pacienta s mnohopočetnou polypózou (modré šípky) s rozsiahlym karcinómom rekta T4 (oranžové šípky) Juvenilná polypóza Je raritné ochorenie tvorené hamartomatóznymi polypmi s cystickými epiteliálnymi tubulami presahujúcimi lamina propria. Sú hladké a pedunkulované, v počte viac ako 5 polypov. Epiteliálna dysplázia je bežná u mladých dospelých, čo je zvýšené riziko karcinómu. Vyskytujú sa aj v tenkom čreve a žalúdku (4). Familiárna adenomatózna polypóza (FAP) Má vzťah asi k 1 % karcinómov hrubého čreva. FAP je skupina syndrómov obsahujúca Gardnerov a Turcotov syndróm. Polypóza je spôsobená mutáciou APC tumor supresívneho génu na chromozóme 5. Karcinóm vzniká už pred 40. rokom života, v 90 % do 45. roku života ; 8(2) Onkológia

3 94 Obrázok 3. Malý karcinóm colon sigmoideum T3, N1 v CT irigografickom obraze (koronárne rekonštrukcie MPR) výskytom prevažne pokročilých štádií ochorenia. Senzitivita CT pre perirektálnu tukovú inváziu dosahuje 79 %, špecificita 78 %, senzitivita invázie do okolitých orgánov 72 % a špecificita 96 % (4). Obrázok 4. Pravostranný karcinóm céka T3 (šípka) v CT irigografickom obraze Kolorektálny karcinóm Kolorektálny karcinóm je definovaný ako malígna transformácia mukózy hrubého čreva a extenzia intraepiteliálnej neoplazmy do submukózy (2). Väčšinou vzniká z polypoidného adenómu. Sedemdesiatpäť percent karcinómov vzniká u pacientov bez špecifických rizikových faktorov (4). Karcinóm je z 2/3 adenokarcinóm, 1/5 hlienotvorný karcinóm a viac ako polovica postihuje oblasť rektosigmy (2). Histologická prognóza adenokarcinómu závisí od stupňa diferenciácie, venózneho a lymfocytického postihnutia. Primárny scirhotický karcinóm s desmoplastickou reakciou je vzácny. Pri CT irigografickom vyšetrení nachádzame nepravidelné zúženie lumenu, typický je CT obraz krátkeho fokálneho, solitárneho, asymetrického, bezštrukturálneho, natívne hypodenzného zhrubnutia steny s variabilným postkontrastným sýtením, s náhlym prechodovým segmentom medzi postihnutým a nepostihnutým úsekom HČ (obrázok 3). Tumor môže mať charakter plošnej lézie, polypoidnej masy alebo semicirkulárneho, cirkulárneho infiltratívneho zhrubnutia steny. V pravom kolone tvoria často polypoidné alebo hubovité tumorózne masy nepravidelného tvaru, neostrých kontúr, často so šírením na serózne povrchy (2) (obrázok 4). V ľavom kolone je typický cirkulárny karcinóm s obrazom ohryzka (8), často je prítomná stenotizácia alebo obturácia lúmenu s prestenotickou dilatáciou čreva. V 3 5 % je prítomný synchrónny tumor, ktorý má rovnakú prognózu ako solitárny TU proces (8). Lokálna recidíva kolorektálneho karcinómu je prítomná najčastejšie v oblasti anastomózy s obrazom asymetrickej, obyčajne extraluminálnej, natívne hypodenznej infiltrácie s variabilným postkontrastným sýtením. Recidíva môže byť prítomná aj vo vzdialenej lokalizácii v podobe diseminovaných MTS lézií a lymfadenopatie. Metachrónny karcinóm tvorí 5 % karcinómov hrubého čreva (2) a vzniká v 1 3 % do 5 rokov od iniciálnej diagnózy. Je lokalizovaný v 10 % v céku, v colon ascendens v 15 %, v colon transversum v 15 %, v colon descendens v 5 %, v colon sigmoideum v 25 %, v rectosigmoidálnej oblasti v 10 % a v rekte v 20 % (8). Klasifikácia karcinómu hrubého čreva Predoperačný CT staging tumorov hrubého čreva pri CT irigografickom vyšetrení dosahuje v porovnaní s chirurgickým a histopatologickým stagingom 77 % 100 % presnosť, čo je dané Staging podľa Dukesa (3): Dukes A tumor obmedzený na črevnú stenu mukózu a submukózu (T1, N0, M0) Dukes B tumor čreva infiltruje serózu. B1 (T2, N0, M0), B2 - (T3, N0, M0) (6, 7) Dukes C postihnutie lymfatických uzlín. C1 tumor je obmedzený na stenu čreva (T2, N1, M0), C2 tumor prerastá do okolitého tukového tkaniva (T3, N1, M0), (T4a, N1, MO), (T4b, N1, M0) Dukes D vzdialené MTS (rôzne T, rôzne N, M1) TNM staging 2009 (8): CT vyšetrenie neumožňuje vizualizáciu presnej stratifikácie steny čreva, preto je nemožné diferencovať T1 a T2 štádiá ochorenia v CT obraze a problematická je aj diferenciácia T2 od T3 štádií (8). Predoperačný CT staging v T deskriptore dosahuje % presnosť a % presnosť v N deskriptore (8). T staging Metódou voľby sú CT irigografické a CT kolonografické vyšetrenia. Ultrazvukové vyšetrenie je možné použiť na diagnostiku hepatálnych MTS a transrektálnym ultrazvukom vykonať lokálny T-staging tumorov rekta. MR vyšetrenie je v stagingu relatívne porovnateľné s cieleným CT vyšetrením. Staging je odlišný pre karcinóm lokalizovaný v apendikálnej a análnej oblasti a karcinóm hrubého čreva, špecifický je aj pre hodnotenie karcinoidov, lymfómov a sarkómov hrubého čreva. T1 tumor šíriaci sa v submukóze čreva (1) T2 invázia tumoru do muscularis propria (1) T3 invázia tumoru do subserózy alebo invázia do neperitonealizovaného tukového perikolického tkaniva (1) T4a infiltrácia a penetrácia serózy (viscerálneho peritonea) (1) T4b invázia tumoru do okolitých orgánov (1) T1 a T2 štádiá T1 a T2 štádiá sú sesilné a pedunkulujúce lézie, vonkajšia stena čreva je ostro ohraničená, bez hladkého povrchu a okolité tukové tkanivo je intaktné, proces sa nešíri cez serózu. CT abdomenu, CT kolonografia ani CT irigografia nie sú dostatočné na ich diferenciáciu (4).

4 95 T3 štádiá Prítomná je invázia karcinómu do subserózy peritonealizovaných orgánov, typická je prítomnosť neostrej vonkajšej kontúry zhrubnutej steny s vyššou denzitou perikolického tukového tkaniva a retikulárnymi denznými štruktúrami. Spikulácie v perikolickom tukovom tkanive môžu svedčiť často aj pre fibrózu a dezmoplastickú reakciu (7, 3). Patrí sem aj extenzia na neperitonealizované povrchy do retroperitonea zo zadnej steny ascendentného, descendentného kolonu a recta (1) (obrázok 5). Obrázok 5. Pomerne včasné formy karcinómov hrubého čreva štádií T2 - T3 v CT irigografickom obraze (šípky) T4 štádiá CT dobre zobrazuje T4 štádia tumoróznej infiltrácie a invázie do okolitých štruktúr s obrazom vymiznutia tukového prúžku medzi tumorom steny čreva a priľahlým orgánom. Najvýpovednejšie sú TU masy so širokou bázou šíriace sa cez stenu čreva do okolia (obrázok 6). Výhodou CT stagingu je práve posúdenie T4 invázie tumoru do okolitých orgánov a cievnych štruktúr, detekcia lymfadenopatie a detekcia diseminovaných vzdialených metastáz (1). Nízka je špecificita CT v diferencovaní malígnych uzlín, často sa objavujú falošne pozitívne reaktívne a falošne negatívne uzliny. Ťažká môže byť diferenciácia diskrétneho peritoneálneho rozsevu. CT nedokáže detegovať mikroskopickú inváziu malígnych buniek do okolia tumoru (4). Obrázok 6. Pokročilý obturujúci karcinóm rekta T4 (šípky) v CT irigografickom obraze Obrázok 7. Pokročilý karcinóm rekta (oranžové šípky) s metastázou v LU perirektálne vpravo v CT irigografickom obraze (žltá šípka) N staging Senzitivita CT pre detekciu postihnutia lymfatických uzlín (LU) dosahuje 55 % a špecificita 74 % (obrázok 7) (4). Distribúcia metastatického postihnutia uzlín kolorektálnym karcinómom je daná priebehom ciev v mezokolone. Až % pacientov s kolorektálnym karcinómom má metastatické postihnutie uzlín (8). Proces sa iniciálne šíri epikolicky a parakolicky a postupne pokračuje do regionálnych mezenterických LU. CT umožňuje vizualizáciu zväčšených regionálnych a vzdialených uzlín. Senzitivita CT pre postihnutie LU dosahuje % (8). Problematická je diferenciácia medzi reaktívne zväčšenými a malígne infiltrovanými uzlinami, ako aj posúdenie menších uzlín. Pri karcinóme hrubého čreva majú metastatické uzliny často veľkosť 3 5 mm. Za veľké uzliny považujeme LU veľkosti 10 mm a väčšie (1). Pri karcinóme hrubého čreva sú často postihnuté perikolické LU, perirektálne, ileokolické, pravé, stredné a ľavé kolické uzliny, LU a. mesenterica inferior a horné rektálne LU (5). Malígne uzliny majú obyčajne okrúhly tvar, majú často hypodenzné nekrotické centrum a neostré kontúry. Paraaortálne a inguinálne sekundárne zmenené LU považujeme za vzdialené metastázy a ich postihnutie sa zaraďuje medzi M1 (IV. štádium ochorenia) (1). N1 MTS v 1 3 regionálnych LU (1) N1a MTS v jednej uzline (1) N1b MTS v 2 3 uzlinách (1) N1c depozity tumoru v subseróze, mezentériu alebo neperitonealizovaného tukového perikolického alebo perirektálneho tkaniva bez MTS v regionálnych LU (1) N2 MTS vo viac ako 4 regionálnych MTS (1) N2a MTS v 4 6 LU (1) N2b MTS v 7 a viacerých LU (1) M staging Hematogénna diseminácia karcinómu sa objavuje najskôr v pečeni a pľúcach, menej často v skelete lumbosakrálnej chrbtice, nadobličkách, slezine a omente. Frekvencia orgánových MTS (8) pečene dosahuje 28 %, pľúc 12 %, kostí (lytické alebo sklerotické) 2 %. Mozog je postihnutý len zriedkavo, ako následok neskorej diseminácie ochorenia. Celková senzitivita CT pre detekciu vzdialených MTS dosahuje % presnosť (8). CT detekcia hepatálnych MTS dosahuje senzitivitu 72 % a špecificitu 85 % (4). Senzitivita portovenóz ; 8(2) Onkológia

5 96 Obrázok 8. Početné MTS pečene (červené šípky) s dilatáciou intrahepatálnych žlčových ciest (žltá šípka) v kontrastnom CT vyšetrení Obrázok 9. Duplexný tumor hrubého čreva a žalúdka lymfóm žalúdka a rekta (zelené šípky) a súčasne karcinóm c. sigmoideum (oranžové šípky) nej fázy v detekcii MTS pečene dosahuje 85,1 % (8). Pri najčastejšom histologickom type adenokarcinómu pozorovať v pečeni hypovaskularizované, hypodenzné, postkontrastne sa v portálnej fáze prstencovito sýtiace ložiskové lézie, často s centrálnou nekrózou. Dilatácia intrahepatálnych žlčových ciest je spôsobená častým intrabiliárnym rastom kolorektálnych metastáz, preto objavenie sa sekundárnych ložísk pečene s dilatáciou žlčovodov pri neznámom origu poukazuje skôr na ich kolorektálny pôvod (obrázok 8). Kalcifikáty pozorovať v 11 % prípadov pri MTS mucinóznom karcinóme a sekundárnych ložiskách pečene po liečbe (4). Priamo sa proces šíri do okolia najčastejšie do ilea, žalúdka, močového mechúra a prostaty. Peritoneálne šírenie do ovárií sa označuje ako Krukenbergov tumor (1). Zriedkavé šírenie primárneho tumoru cestou nádorovej trombózy rektálnych vén sa môže takisto objaviť. Zadná stena colon ascendens a descendens je uložená retroperitoneálne, čo má vplyv na priame šírenie malígneho procesu. Colon ascendens a descendens sú ventrálne kryté peritoneom, colon transversum je obklopené s mesocolon transversum. Colon sigmoideum a cékum sú peritonealizované v plnom rozsahu. Špecifická je aj horná tretina rekta, ktorá je z ventrálnej a laterálnej strany krytá peritoneom, stredná tretina je krytá len z ventrálnej strany a dolná tretina vôbec nie je krytá peritoneom (8). M1 vzdialené MTS (1) M1a MTS v jednom vzdialenom orgáne alebo uzlinách (1) M1b MTS vo viacerých orgánoch alebo na peritoneu (1) Karcinoidy Typický je CT obraz solídnej, solitárnej alebo viacpočetnej, neostro ohraničenej, nodulárnej intramurálnej alebo polypoidnej endoluminálnej, hypervaskularizovanej ložiskovej lézie s postkontrastným enhancementom. Typická je výrazná dezmoplastická mezenteriálna reakcia a lymfadenopatia. Niekedy je prítomný obraz denznej, spikulárnej solídnej mezenteriálnej masy s retikulárnym zhrubnutím a retrakciou alebo kalcifikačnými zmenami mezenteriálneho tukového tkaniva (6). Karcinoid apendixu je najčastejší tumor apendixu. Patrí medzi pravostranné karcinoidy stredného GIT-u. V 95 % prípadov ide o malý homogénny mäkkotkanivový tumor < 2 cm lokalizovaný v distálnej tretine apendixu, kde pre svoju veľkosť je väčšina tumorov rádiologicky neviditeľná (6). Väčšie tumory s obsahom kalcia môžu imitovať apendikolit. Tumor sa môže manifestovať aj ako difúzne zhrubnutie steny apendixu s prípadnou infiltráciou céka alebo ako tumorózne masy mezentéria. Veľkosť karcinoidu je prediktorom prognózy, tumor pod 2 cm je obyčajne bez MTS a až 30 % pacientov s tumorom nad 2 cm má prítomné vzdialené MTS alebo postihnutie mezoapendixu a lymfatických uzlín (6). Polovica karcinoidov hrubého čreva vychádza z céka a približne 15 % z colon ascendens (6). Tumory dosahujúce veľkosť nad 2 cm v 90 % má väčšina pacientov v čase diagnózy metastázy v uzlinách, prípadne vzdialené MTS pečene a mezentéria. Pri tumoroch menších ako 1 cm sa v 22 % objavujú MTS (7). V CT je prítomné cirkulárne zhrubnutie céka, ktoré môže byť na nerozoznanie od karcinómu hrubého čreva. Medzi ľavostranné karcinoidy patria karcinoidy zadného GIT-u. Majú horšiu prognózu a tvoria % zo všetkých kolorektálnych karcinómov v colon transversum, descendens a sigmoideum (6). CT obraz sa neodlišuje od obrazu karcinómu čreva. Rektálne low-grade karcinoidy sú často asymptomatické malé submukózne polypoidné lézie < 2 cm. Od veľkosti tumoru závisí diseminácia ochorenia. Tumor do 1 cm nemetastázuje. Veľké tumory v čase diagnózy často metastázujú do regionálnych uzlín a pečene (7). Lymfóm hrubého čreva Lymfóm typicky postihuje cékum, tvorí menej ako 1 % všetkých tumorov hrubého čreva (4). Môže byť primárny alebo sekundárny (3). Primárny gastrointestinálny lymfóm je veľmi zriedkavý, postihnutie hrubého čreva pri systémovom lymfóme je, naopak, pomerne časté, až 44 % prípadov (4). Non-Hodgkinov lymfóm (NHL) sa delí na veľkobunkový, B-cell, T-cell alebo MALT (mucosal associated lymphoid tissue). V CT obraze sa zobrazuje ako fokálna masa, najčastejšie v oblasti céka, infiltrujúca stenu a tvoriaca veľkú perikolickú masu alebo anulárnu masu. Je prítomný variabilný nález solídnej, homogénnej hypodenznej, postkontrastne sa skoro vôbec nesýtiacej tumoróznej masy s infiltráciou a dezmoplastickou reakciou mezentéria, s výraznou regionálnou a mezenteriálnou sandwich sign lymfadenopatiou (cievy obklopené zväčšenými LU), retroperitoneálnou a vzdialenou lymfadenopatiou a niekedy aj sple-

6 97 nomegáliou (2). Difúzne postihnutie môže byť nodulárne alebo ulceratívne. Lymfóm najčastejšie postihuje oblasť ileocekálnej chlopne, céka alebo rekta (obrázok 9) (4). Počítačová tomografia (Computed Tomography CT) CT je moderná dostupná rádiologická metóda zobrazujúca štruktúry ľudského tela v transverzálnych rovinách. V súčasnosti sa používajú špirálové multidetektorové MDCT prístroje s krátkym časom vyšetrenia, zníženou radiačnou záťažou a možnosťou postprocessingu. Výhoda je dostupnosť, rýchlosť, tolerancia zo strany pacienta a vysoká tkanivová rozlišovacia schopnosť. Nevýhody sú radiačná záťaž s limitáciou opakovaných vyšetrení, vyšetrenie počas gravidity, limitácie použitia iódových kontrastných látok pri pozitívnej alergickej anamnéze na jód, poruche renálnych parametrov a poruche funkcie štítnej žľazy. Po získaní hrubých dát je pomocou rekonštrukčného algoritmu a softvérovým postprocessingom možné zrekonštruovať axiálne obrazy, izotropické multiplanárne 2D obrazy (axiálne, koronárne, sagitálne) a priestorové rekonštrukcie ako MIP, SSD a VRT. MIP rekonštrukcie (maximum intensity projection) zvýrazňujú hyperdenzné objekty voči okoliu. SSD (shaded surface display) obraz vzniká tieňovaním povrchu vyšetrovaného objektu a VRT (volume rendering technique) zobrazuje priestorový model objektu. Rozdelenie typov CT vyšetrení hrubého čreva: Natívne CT bez použitia KL sa využíva pri ileóznych stavoch, perforácii čreva, traumy a ťažkých zápaloch hrubého čreva. CT s perorálnou aplikáciou hyperdenznej KL (suspenzia síranu bárnatého alebo roztok jódovej kontrastnej látky). Využíva sa 24-hodinové frakcionované pitie KL deň pred vyšetrením s celkovým objemom 1,5 litra (10 ml jódovej KL s koncentráciou 350 mgi/ml v 500 ml vody). Využíva sa pri konvenčných vyšetreniach abdomenu a malej panvy, diagnostike komplikácií a postoperačných stavov a pri oddiferencovaní tráviacej trubice od iných patologických procesov (TU, LU, abscesy). Klasické kontrastné CT vyšetrenie nemá prínos v detekcii včasného karcinómu (8). CT s rektálnou aplikáciou KL tu patrí CT irigografické a CT kolonografické vyšetrenie (virtuálna kolonoskopia). CT kolonografia je modernejšia metóda vyžívaná v rovnakých indikáciách ako CT irigografia, prevažne však v gastroenterológii na diagnostiku polypov, divertiklov a tumorov s možnosťou využitia virtuálnej kolonoskopie. CT irigografiu je vhodné využívať pri zobrazení hrubého čreva u onkologických a chirurgických pacientov. CT irigografické vyšetrenie CT irigografické vyšetrenie je cielená CT vyšetrovacia metóda používaná na diagnostiku a staging ochorení hrubého čreva využívajúca distenziu steny naplneného čreva vodným nálevom. Medzi indikácie CT irigografického vyšetrenia patrí diagnostika a monitoring symptomatických zápalových a tumoróznych procesov hrubého čreva, pri inkompletnej kolonoskopii (6 26 %) alebo nemožnosti jej vykonania (8). Pätnásť percent pacientov má obštrukciu čreva, čo znemožňuje kompletnú kolonoskopiu a nie je možné vylúčiť synchrónne ochorenie čreva (4). Ďalšou indikáciou je staging karcinómu, follow- -up recidívy ochorenia alebo restaging po terapii karcinómu. V kombinácii s CT angiografickým vyšetrením je vhodná na stanovenie predoperačnej stratégie pri diseminácii karcinómu s postihnutím intraabdominálnej vaskularizácie a metastáz pečene. Medzi kontraindikácie CT irigografického vyšetrenia patrí ťažká akútna kolitída, akútna hnačka, nedávna akútna divertikulitída, nedávna kolorektálna operácia alebo endoskopický terapeutický výkon, symptomatická hernia brušnej steny obsahujúca časť hrubého čreva a potvrdená alebo suspektná perforácia čreva (4). Príprava pacienta pred CT irigografickým vyšetrením Príprava pacienta sa zameriava na vyčistenie hrubého čreva ako na kolonoskopické vyšetrenie. Pred vyšetrením 3 5 dní je potrebný dostatočný denný príjem tekutín aspoň 2 litre, užívať ľahkú bezzvyškovú stravu (polievky, ryža, zemiaky, mäkké ovocie bez šupky) s vyhýbaním sa celozrnnej strave (celozrnný chlieb, sezamové zrná, müsli, orechy a podobne), ovociu a zelenine s jadierkami a šupkou (hrozno, paradajka, paprika, melón, uhorka, špargľa, strukoviny). Deň pred vyšetrením pacient raňajkuje a obeduje ľahkú stravu, potom je nalačno až do vyšetrenia a prijíma dostatočné množstvo tekutín (vodu, svetlý čaj, ovocné šťavy bez dužiny, minerálku a kávu bez mlieka). Pacient sa pripravuje prípravkami zvyšujúcimi evakuáciu čreva laxatívami. Najčastejšie sa používa X-prep extrakt z plodov senny vo forme roztoku, ktorý pacient užije medzi 14. až hod. a zapije veľkým pohárom vody. Sennozidy aktívnymi látkami zvyšujú sekréciu tekutín a elektrolytov a priamou stimuláciou neurálneho plexu zvyšujú motilitu hrubého čreva. Novším prípravkom je perorálny roztok Picoprep. Obsah každého vrecka sa rozpustí v 150 ml vody. Pripravený prvý roztok sa užíva ráno pred 8. hodinou deň pred vyšetrením. Druhý roztok sa po identickej príprave užije o 6 až 8 hodín neskôr. U ležiaceho pacienta je možné pridať aj očistnú rektálnu klyzmu (4). Technika CT irigografie Vyšetrenie sa vykonáva nalačno, na lepšie zobrazenie horného GIT-u je 30 minút pred vyšetrením možné podať perorálne vodu alebo roztok riedenej jódovej kontrastnej látky v objeme 500 ml. Cievny prístup je zabezpečený flexibilnou kanylou. Intravenózne sa aplikuje N-butyl-skopolamín-bromid (20 mg Buscopanu) na utlmenie peristaltickej aktivity GIT-u a uvoľnenie tonusu a spastických kontrakcií tráviacej trubice. Kontraindikáciou premedikácie Buscopanom je hypertrofia prostaty, glaukóm, obštrukčná uropatia, ileus, myasthenia gravis a ťažké kardiálne ochorenia s tachykardiou. Následne sa zavedenou rektálnou rúrkou v konečníku a irigátorom aplikuje endoluminálna izodenzná kontrastná látka (čistá voda) s objemom 1,5 2 litre. Hyperdenzné KL (suspenzia síranu bárnatého, roztok jódovej KL) sa pri CT irigografii štandardne nepoužívajú. CT irigografiu realizujeme v prvom kroku v natívnej polohe pacienta na chrbte (supinácia), v rozsahu od bránic po symfýzu, kedy je už parciálne naplnené hrubé črevo vodným nálevom. Slúži na orientáciu, diferenciáciu kalcifikátov, zistenie natívnej denzity tkanív a zhodnotenie problematických častí čreva bez dostatočnej distenzie. Následne po intravenóznej aplikácii kontrastnej látky s objemom 100 ml, realizujeme postkontrastné skenovanie v identickej polohe na chrbte alebo na niektorom boku a rozsahu. Postkontrastné sekvencie slúžia na vysýtenie a rozlíšenie steny čreva, vaskulárnych štruktúr a parenchymatóznych orgánov. Monofázická porto-venózna fáza sa realizuje ako rutinné vyšetrenie abdomenu najmä pri opakovanom vyšetrení, s časovaním akvizície dát (40 60 s) a s prietokom 3 4 ml/s (4). Multifázické CT vyšetrenie s arteriálnou a venóznou fázou sa realizuje pri vstupnom alebo diagnostickom vyšetrení s monitorovaním bolusu ( bolus tracking ) s prietokom 3 4 ml/s, s možnosťou CTA rekonštrukcií, prípadne tzv. delay technikou. V prípade detekcie fokálnych lézií heparu dopĺňame aj oneskorenú fázu v supinačnej, pronačnej alebo laterálnej polohe (na lepšiu distenziu rektosigmy alebo céka). Následne vykonávame postprocessing ; 8(2) Onkológia

7 98 Hodnotenie CT irigografického vyšetrenia postprocessing Normálna stena hrubého čreva je pravidelná, hrúbky 3 mm, s postkontrastným enhancementom, bez stratifikácie jednotlivých vrstiev. Hrúbka steny 3,1 6 mm je nedeterminovateľná, hrúbka nad 6 mm je považovaná za patologickú (4). V pravej časti kolon sú prítomné výraznejšie haustrá oddelené semilunárnymi riasami, v ľavej časti sú menšie niekedy až nezreteľné. Pri patologickom zhrubnutí steny hodnotíme hĺbku, dĺžku, symetriu zhrubnutia, štruktúru a stratifikáciu (zhrubnutie steny bez štruktúry pri tumoroch). Hodnotíme aj vaskularizáciu a priľahlé expanzívne a infiltratívne zmeny. Na hodnotenie steny čreva pri irigografickom vyšetrení je nevyhnutná dostatočná kontrastná náplň. K vyhladeniu slizničného reliéfu dochádza pri zápaloch v chronickom štádiu, naopak, k zvýrazneniu v akútnom štádiu. Nodulárne a polypózne útvary sú zvýraznenia slizničného reliéfu, ktoré charakterizujeme podľa ich veľkosti, tvaru, počtu, priľahlých zmien steny a jej okolia (3). Ulcerácie sa objavujú pri zápaloch a tumoroch, kavitácie pri lymfómoch a sarkómoch, fistulácie pri zápalových ochoreniach (M. Crohn), postradiačnej kolitíde a pri tumoroch (4). Fistula sa prejavuje v CT obraze ako tubulárny, hyperdenzný útvar s bublinami plynu (s hyperdenznou KL) alebo ako pruhovitý, hypodenzný útvar (bez hyperdenznej KL) smerujúci od črevnej steny do tukového tkaniva, brušnej steny, panvového dna, podkožia alebo ústiaci na povrch tela. K abnormalitám lúmenu čreva patrí stenóza a prestenotická dilatácia spôsobená zápalom, tumorom alebo extrakolickým procesom. Pri stenóze hodnotíme početnosť stenóz, symetriu a rozsah, pri dilatácii rozsah, intraluminálny obsah a miesto prekážky. Dilatácia dosahuje maximum pri mieste prekážky a za ňou je črevo kolabované (3). Benígne uzliny sú väčšinou menšie a ovoidné, malígne skôr väčšie, guľovité niekedy s hypodenzným nekrotickým centrom. Úlohou CT je aj detekcia fokálnych lézií pečene, ochorení obličiek a močového mechúra. Nevyhnutné je posúdenie tumoróznej infiltrácie brušnej steny a peritonea s patologickým obsahom peritoneálnej dutiny. V rozsahu realizovaného vyšetrenia sa hodnotí štruktúra skeletu s vyhľadávaním MTS lézií kostí (3). Záver CT irigografia výrazne zvyšuje senzitivitu a špecificitu CT vyšetrenia a má dôležitú úlohu v diagnostickom procese tumorov hrubého čreva, pri ich včasnom zachytení, predoperačnom stagingu a sledovaní ochorenia. Využitie metódy je neoceniteľné u pacientov s nekompletnou kolonoskopiou a pri predoperačnom stagingu ochorenia a pred liečbou. Pre maximálne využitie metódy je nevyhnutnosťou poznať princíp, výhody a limitácie vyšetrenia, diagnostický algoritmus, ako aj interpretáciu výsledkov. Treba mať na pamäti, že pri CT irigografii senzitivitu aj špecificitu vyšetrenia určujú do značnej miery skúsenosti hodnotiaceho rádiológa a technická kvalita prevedeného vyšetrenia. CT staging onkologického ochorenia bez distenzie steny čreva je síce v praxi rozšírený, ale v skutočnosti nedostatočne presný, zbytočne znižujúci senzitivitu vyšetrenia. Pri inoperabilných tumoroch hrubého čreva a rekta v sledovaní počas liečby je vhodné vykonávať aj kontrolné CT vyšetrenia s distenziou steny, ak to umožňuje stav pacienta a prípadné odľahčujúce kolostómie. Literatúra 1. Edge SB, et al. From the AJCC Cancer Staging Manual - 7th edition. 2010: Federle M, et al. Diagnostic Imaging Abdomen. Second ed. Amirsys 2010: Ferda J, et al. CT trávicí trubice. Prvé vydanie. Galén: Praha 2006: Gore MR, et al. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 3rd Edition. Saunders 2008: Gulová I. Zmena počtu a veľkosti lymfatických uzlín pred a po liečbe. Diplomová práca. LF UPJŠ 2010: Hako R, et al. Rádiológia neuroendokrinných nádorov. Onkológia 2011; 6(4): Scarsbrook AF, et al. Anatomic and functional imaging of metastatic carcinoid tumors. RadioGraphics 2007; 27(2): Shaaban AM, et al. Diagnostic Imaging Oncology. Amirsys 2011: MUDr. René Hako Klinika RDG a NM, UNLP a LF UPJŠ Košice Rastislavova 43, Košice rene.hako@slovanet.sk