Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty

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1 Africa Region Human Development Working Paper Series No. 45 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty Health, Nutrition and Population Inputs for the PRSP and HIPC Process Africa Region The World Bank

2 Copyright March 2006 Human Development Sector Africa Region The World Bank and Ministry of Health Guinea The views expressed herein are those of the authors and do not necessarily reflect the opinions or policies of the World Bank or any of its affiliated organizations Cover Design by Word Express Typography by Word Design, Inc. Cover Photo by Agnés Soucat, World Bank ii

3 Contents Acknowledgements vi Résumé analytique Contexte Progrès des indicateurs de santé Systèmes de santé Renforcer les avantages actuels en vue d un avenir durable Questions portant sur la performance du secteur de la santé Executive Summary Context Progress in health indicators Health systems Building on existing strengths for a sustainable future Issues regarding health sector performance Introduction The Purpose of HNP Status Report Country Background and General Information Health Situation Analysis Health Outcomes and Poverty Children s Health Recent trends in child mortality in Guinea ( ) Determinants of child survival in Guinea Millennium development goal for child survival HIV/AIDS Reproductive Health Other Communicable Diseases Household HNP Behavior and Poverty HNP Sector Performance and Poverty The Reform Process HNP Sector Performance Indicators Accessibility of Health Services for Different Socio-Economic Groups Availability of Resources Participation of Users and Communities Systematic Identification of Hurdles to Performance iii

4 Trends and Inequalities in Service Utilization Trends and Inequalities by Household Wealth Public and Private Sector Utilization Achieving Millennium Development Goals Analysis of Public Health Expenditure Public Sector Expenditure Public Sector Expenditure on Health Health Expenditure by Source of Financing Strategy for Poverty Reduction Through Health Building on Existing Strengths Objectives Strategy Equity Efficiency Effectiveness Sustainability Monitoring and Evaluation Conclusion Annexes List of Tables Table 1-1: Classification of Regions by Poverty Levels Table 2-1: Health Indicators of the Country in Comparison to the Sub-Saharan Africa Table 2-2: Evolution of Health Indicators in Table 2-3: Child Mortality by Educational Level of Mother Table 2-4: Most Common Causes of Child Mortality in Guinea Table 2-5: Trends in Wealth Inequalities in Child Mortality, Table 2-6: Child Mortality by Socio-Economic Characteristics at the Community and Household Levels Table 2-7: Reproductive and Child Health by Regions of Guinea Table 2-8: Household Health Behavior: Comparison by Place of Residence and by Region Table 2-9: Utilization of Public Sector for Delivery Care and Curative Care for Diarrhea and ARI in 1992 and 1999, Guinea Table 2-10: Analyses of Household Health Expenditure by Socio-economic Group Table 2-11: Regional Distribution of the Population According to Rheir Ability to Pay for Health Services Table 3-1: Access To Health and Other Health Related Services Table 3-2: Public Health Services Coverage By Region (Service Data) Table 3-3: Availability of Human Resources: Comparison of Privileged and Under-privileged Groups Table 3-4: Equipment and Drugs Available in a Sample of Pharmacies and Drug Posts iv

5 Table 3-5: Utilization of Select HNP Services by Selected Community, Household and Individual Characteristics, Guinea,1992 and Table 4-1: Trends in Public Financing Table 4-2: Public Health Expenditures in Current Terms Table 4-3: Per Capita Public Health Expenditures (current and constant terms) Table 4-4: Analysis of Committed and Executed Health Budgets Table 4-5: Commitments and Disbursements in the Public Health Non-Salary Current Expenditure (November 2001 GF million) Table 4-6: Composition of Public Spending on Health by Level of Care (GF 000) Table 4-7: Composition of Public Spending by Administrative Level (current terms) Table 5-1: Suggested Key Policies and Strategy Actions to be Monitored in the Short Term (2-3 years) as Well as Potential Indicators to Assess the Implementation of those Strategies Annex 1: Cox s Proportional Survival Model Estimates for Neonatal, Infant and Under 5 Mortality in Guinea for the Births in the Last 5 years, 1992 and Table A2.1: Description of the Variables Table A2.2: Child Mortality by Socio-Economic Characteristics at the Level of Community and Household Table A2.3: Weibull Under Five Child Survival Regression Results for 1992 Survey Table A2.4: Weibull Under Five Child Survival Regression Results for 1999 Survey Table A2.5: Decomposition Analysis of 1992 Child Survival Table A2.6: Decomposition Analysis of Child Survival Table A2.7: Comparison of Decomposition of Child Survival by Difference in X and Difference in b for 1992 and Annex 3: Multivariate Logistic Regression Showing Only Significant Results (Odds Ratios) for Selected HNP Service Utilization Indicators, Guinea,1992 and Annex 4: Summary Table for Health Status Indicators and Service Indicators by Wealth Quintiles and Differences Between 1992 and Annex 5: Summary Table of Health Status and Health Services in 1992 and 1999 by Various Measures of Inequalities List of Figures Figure 2-1: GDP & Under-5 Mortality Rates Figure 2-2: Trends in Child Mortality Between 1992 and 1999 (based on births in the last five years before the survey) Figure 2-3: Trends in Under 5 Mortality by Ethnicity Between 1992 and Figure 3-1: Obstacles in Prenatal Care in Seredou District Figure 3-2: Trends in HNP Service Utilization Indicators Between 1992 and 1999 in Guinea Figure 3-3: Trends in Inequalities in Utilization of Various Maternal and Child Health Services and Family Planning Between 1992 and 1999, as Measured by Concentration Index v

6 Acknowledgements his document has been prepared by a T Guinean team coordinated by Dr Yero Boye Camara and composed of Aliou Taïbata Diallo (Directeur du SSEI, Dr Boubacar Sall (Chef de la section planification au SSEI), Dr Mohamed Sylla (ancien Secrétaire général du Ministère HealthMinistry) (official administration of), Roger Patrick Millimono, Mof, and Mr Diallo, Central Bank of Guinea. The team has received technical assistance from a World Bank team coordinated by Agnes Soucat, Lead Economist, and composed of Negda Jahanshahi, economist Astrid Helgeland Lawson, Senior Health Specialist and Cherif Diallo, operations specialist. Thanks are also due to Elsie lauretta Maka who has overseen the publishing proces of the report. VI

7 Résumé analytique Contexte L a Guinée, pays d Afrique occidentale, dispose d une surface de km 2 avec une population de 7,2 millions et un taux de croissance annuel moyen de 2,9 pour cent. Le pays est entouré par la Guinée Bissau, le Sénégal, la Côte d Ivoire, le Liberia et la Sierra Leone. Quatre zones climatiques distinctes existent en Guinée : Basse Guinée, Moyenne Guinée, Haute Guinée et Guinée forestière. La capitale, Conakry, abrite 1,1 millions d habitants. L Islam est la religion principale, représentant 85 pour cent de la population ; cinq pour cent sont catholiques et le reste de la population souscrit aux religions traditionnelles. La Guinée est l un des pays les plus pauvres d Afrique, avec un PIB par habitant de 560 dollars US. Selon les estimations les plus récentes, 40 pour cent de la population vit en dessous du seuil de pauvreté, disposant de moins de 300 dollars US par an. L espérance de vie à la naissance est de 47 ans et il est estimé que 38 pour cent de la population n atteindra pas l âge de quarante ans. Seuls 52 pour cent de la population ont accès à l eau potable et 55 pour cent aux services de santé. Progrès des indicateurs de santé Des améliorations substantielles ont été réalisées pendant la décennie précédente en ce qui concerne la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Entre 1992 et 1999, le taux de mortalité urbaine pour les moins de cinq ans a été réduit de 167 à 133 en milieu urbain, alors que sur la même période, il est passé de 247 à 187 en milieu rural, une amélioration plus prononcée avec une baisse de 24 pour cent comparée à 20 pour cent en milieu urbain. Ces résultats soulignent les bienfaits de l introduction du développement de services de santé à base communautaire. Toutefois, malgré les progrès réalisés, les niveaux des indicateurs de résultats en santé demeurent médiocres par rapport à d autres parties du monde. En particulier, alors que les interventions au faible coût telles que la prévention et le traitement du paludisme ou le traitement, au tout début, des diarrhées et des maladies infectieuses respiratoires mèneraient à des améliorations notoires, le niveau de la mortalité infantile des moins de cinq ans reste toujours élevé. De plus, en 1992 comme en 1999, les enfants nés au sein des 20 pour cent les plus pauvres de la population ont deux fois 1

8 2 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty plus de chances de mourir avant d atteindre leur premier anniversaire que ceux des 20 pour cent les plus riches. La performance du pays à cet égard est plus faible que ne l indique le PIB par habitant. La fécondité reste élevée et contribue à maintenir la mortalité maternelle à un niveau élevé. Le taux de fécondité est extrêmement élevé dans les zones rurales où il semble même avoir légèrement augmenté, passant de 5,9 en 1992 à 6,1 en Cette augmentation est vraisemblablement due au fait que la durée de l allaitement a baissé dans les zones rurales. Pendant la même période, la fécondité est passée de 5,2 à 4,4 en milieu urbain. Systèmes de santé Pendant la décennie, les dépenses publiques ont été principalement concentrées sur les services en milieu urbain, plus particulièrement à Conakry et ont généralement avantagé les groupes au revenu élevé. En 1994, 48 pour cent des dépenses gouvernementales de santé ont avantagé les 20 pour cent qui sont les plus riches, alors que 4 pour cent seulement sont allés aux 20 pour cent qui sont les plus pauvres. Depuis, les allocations budgétaires se sont pratiquement maintenues au même niveau, ce qui ne permet pas d espérer de grandes améliorations dans ce domaine. Les dépenses en matière de personnel médical sont également concentrées à Conakry, ce qui explique la concentration de toutes les catégories de personnel dans la capitale. Plus de 60 pour cent du personnel de santé se trouve à Conakry, desservant seulement 20 pour cent de la population totale du pays. Ce déséquilibre de l allocation régionale du personnel du secteur de la santé est si remarquable que le ratio personnel de santé par rapport à la population est plus faible que la moyenne nationale pour toutes les régions sauf Conakry, et ce, pour l ensemble des catégories de personnel de santé. Malgré les efforts incontestables réalisés en vue de l exécution d une politique de médicaments essentiels de faible coût depuis 1988, période à laquelle le système de santé de la Guinée était considéré comme étant révolutionnaire en Afrique, le système de distribution est non seulement resté inchangé mais semble même avoir compromis l ensemble du système de santé. Les pénuries de médicaments et de vaccins continuent d affaiblir la qualité des services. À cet égard, la Guinée se maintient loin derrière des pays comme le Bénin ou le Burkina Faso qui ont tous les deux réussi à établir un mécanisme efficace de distribution des médicaments. Après une augmentation initiale, l utilisation des services de santé semble avoir atteint un plateau. En Guinée, l élasticité de la demande par rapport au revenu pour les services de santé est estimée à 1,25, ce qui signifie que la baisse de l utilisation est plus que proportionnelle à la réduction du revenu. Les personnes pauvres dépensent moins en services de santé et ont recours plus souvent à l automédication. Les enquêtes montrent que les services de santé sont inabordables temporairement pour près de 30 à 40 pour cent des ménages et de manière permanente pour dix à 15 pour cent d entre eux. Toutefois, seuls quelques mécanismes d exemption ou de subventions sont en place et parfois paradoxalement, les personnes pauvres doivent payer plus que les tarifs officiels pour compenser les faibles salaires du personnel de la santé. En particulier, l utilisation des services pour enfants reste faible en milieu rural pour les vaccinations et les infections respiratoires. Malgré des taux élevés d utilisation des services de soins prénatals, celle des services d accouchement assisté reste aussi extrêmement faible dans les zones rurales. Ceci s explique en partie par le manque de personnel, mais également par le sentiment que les services d accouchement assisté sont de faible qualité et ce, malgré la relation indiscutable qui existe entre l utilisation des services de santé à l intention de la

9 Résumé analytique 3 mère et de l enfant et la mortalité maternelle et infantile. Outre le fait que les segments pauvres de la population bénéficient le moins des dépenses publiques, les dépenses de santé par habitant ainsi que les dépenses de santé par rapport aux dépenses gouvernementales totales sont très faibles en Guinée. Les allocations budgétaires en faveur du secteur de la santé sont demeurées invariablement faibles pendant la dernière décennie, représentant moins que le quart de celles du secteur de l éducation alors que dans la plupart des pays, ce ratio est plus près de la moitié. Alors que les dépenses publiques par habitant ont augmenté en termes nominaux, elles sont restées virtuellement inchangées à la fois en FG (Franc guinéen) et en dollars US. Il est important de noter ici la dépendance du secteur de la santé de l équipement et fournitures médicaux obtenus à l étranger ainsi que le fait que le secteur évolue dans un marché qui devient de plus en plus mondial. La tendance du budget d investissement du secteur de la santé a été positive pendant la dernière décennie. Toutefois, le budget d investissement qui a été exécuté reste faible de manière surprenante. En termes réels, les dépenses d investissement en santé sont passées de 13 milliards en 1993 à 10,8 milliards en 1998, une baisse de 17 pour cent. Dans l ensemble, les dépenses publiques en santé en tant que part des dépenses totales sont très faibles. Les dépenses courantes en santé ne représentent que 5,6 pour cent du budget total de fonctionnement et les dépenses d investissement pour le secteur représentent près de 4,7 pour cent du budget total d investissement du Gouvernement. Le niveau, déjà faible, des ressources allouées au secteur de la santé est aggravé par le fait que l exécution du budget gouvernemental est extrêmement difficile dans le secteur de la santé. De plus, les dépenses courantes hors salaires du secteur ainsi que les dépenses d investissements sont beaucoup plus faibles que les allocations budgétaires du secteur. Pour ces catégories en particulier, le budget demeure soit non engagé, soit non exécuté, le budget exécuté atteignant, en moyenne, moins que la moitié du budget alloué. Pire, les données disponibles semblent parfois suggérer un déficit plus important entre le budget exécuté et les décaissements réels. En conséquence, les dépenses en santé publique par habitant en Guinée restent largement en deçà de la médiane des dépenses du continent par habitant qui est de 5,92 dollars US et bien en deçà du coût par habitant du paquet minimum de services de santé qui est de 12 dollars US. Les raisons principales de ces déficits entre les budgets d investissement alloués et leur exécution incluent: (i) les contraintes du Trésor au niveau du MF ; (ii) la non-conformité aux conditions d entrée en vigueur ou de décaissement a priori qui ont été convenues avec les bailleurs ; (iii) les retards administratifs et (iv) la fiabilité des contractuels/fournisseurs. La décomposition des dépenses publiques par niveau de soins montre que les dépenses moyennes pour les soins primaires étaient de 4,6 milliards de FG, représentant seulement 13,9 pour cent des dépenses publiques en santé. Les structures de soins secondaires ont dépensé 7,2 milliards de FG supplémentaires ou 21,7 pour cent, les soins tertiaires 4,6 milliards ou 13,9 pour cent et l administration centrale 39,8 pour cent. Les dépenses courantes hors salaires pour les structures de soins de santé primaire sont en baisse depuis 1995 et restent inadéquates. De plus, la part des dépenses courantes hors salaires allouée aux médicaments a augmenté rapidement. Par conséquent, les dépenses en opérations et maintenance au niveau primaire sont restées trop faibles pour garantir la fourniture de services de qualité. L engagement du Gouvernement pour la réaffectation du personnel du secteur de la santé vers le secteur primaire n est pas appuyé par une loi sur les salaires. La part des dépenses accordée aux salaires est restée pratiquement inchangée et s est même détériorée pour les soins primaires.

10 4 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty En revanche, les tendances du budget exécuté à divers niveaux administratifs démontrent l engagement du Gouvernement envers la promotion d une décentralisation financière des services de santé au niveau du district. En 1997, plus de 43 pour cent des dépenses totales étaient réalisées au niveau du district, alors qu elles n atteignaient que 29,5 pour cent en Pendant la même période, les dépenses régionales sont passées de 13 à 17,5 pour cent alors que les dépenses de l administration centrale baissaient de 58 à 38 pour cent. Les bailleurs constituent également une source importante de financement des soins de santé en Guinée, surtout là où le Gouvernement n a pas été en mesure de répondre aux besoins du pays du fait de recettes insuffisantes. Toutefois, les dépenses concernant les programmes entièrement ou partiellement subventionnés viennent en appui aux coûts des investissements de capital et ne compensent donc que partiellement les faibles niveaux des dépenses gouvernementales. L information gouvernementale sur l assistance étrangère est souvent inadéquate. Pendant la dernière décennie, les bailleurs officiels ont financé 80 à 85 pour cent des coûts d investissement du pays. Le financement du secteur de la santé de la Guinée provient de sources officielles et privées volontaires. Le financement extérieur a affaibli la durabilité du secteur de la santé. Bien que l objectif ait été d élargir et améliorer les services de santé, les coûts de fonctionnement nécessaires pour soutenir ces investissements dépassent les capacités actuelles du pays. L assistance des bailleurs a également couvert une part croissante des dépenses courantes telles que les médicaments. Le niveau d assistance par habitant a été estimé à 3,5 dollars US. Ce chiffre inclut l ensemble de l assistance en matière de santé en provenance des agences bilatérales et multilatérales, des organisations et ONG internationales. Enfin, les mécanismes de partage des coûts introduits en 1988 et conçus pour garantir des incitations fondées sur la demande, la distribution des médicaments essentiels et l amélioration de la qualité des soins ont permis le financement privé de certains services. Les honoraires sont fixés de manière à être abordables pour la population. Les services essentiels de prévention sont désormais officiellement gratuits. Les traitements des principales maladies infantiles telles que le paludisme ou les infections sont disponibles à des coûts très faibles. Le Gouvernement accorde régulièrement des subventions aux centres de santé pour l achat des médicaments. La collaboration entre les secteurs privé et public pour le financement des services a permis de recouvrir près de 20 pour cent des coûts. Les progrès réalisés dans les zones rurales proviennent de dépenses privées canalisées vers les interventions en soins primaires. Renforcer les avantages actuels en vue d un avenir durable Suite aux réformes du secteur de la santé de 1991 et l adoption de l initiative de Bamako, de grands progrès ont été réalisés en termes d augmentation de l accès aux soins de santé en Guinée. Les résultats des améliorations des systèmes de santé publique au début de 1991 en sont une illustration. La couverture et la continuité des immunisations, les soins prénatals, le traitement des diarrhées, etc. se sont tous améliorés pendant les années Les consultations annuelles par habitant dans les structures publiques ont augmenté de manière remarquable. Les résultats en santé, comme la mortalité infantile, ont baissé radicalement. La mobilisation pour les améliorations du secteur de la santé qui a eu lieu pendant les années 1990 doit être maintenue et les stratégies de réduction de la pauvreté par le biais du secteur de la santé doivent s appuyer sur les avantages actuels tout en résolvant les déficits et faiblesses. L objectif d ensemble de la stratégie consiste à réduire la pauvreté de manière significative et

11 Résumé analytique 5 durable en Guinée par le biais d interventions stratégiques, à la fois publiques et privées, dans le secteur de la santé. Les objectifs spécifiques qui sont à la base de cette réduction de la pauvreté proviennent des inquiétudes principales exprimées lors du processus de consultation à la base ainsi que de l analyse systématique des données empiriques. Elles incluent l amélioration de la santé et de la qualité de la vie, particulièrement pour les personnes pauvres, en garantissant «l équité», «l efficacité» des allocations et «l efficience» du système de santé d une manière qui répond également aux questions de «durabilité». Ceci nécessitera une stratégie pertinente et réaliste, une mobilisation et une utilisation efficace et harmonieuse des ressources disponibles ainsi que la participation active de toutes les parties concernées, y compris le Gouvernement, les institutions nationales, la société civile, le secteur privé, les groupes communautaires et les partenaires au développement. Du fait des disparités actuelles entre les zones urbaines et rurales, entre les différentes régions et entre les personnes pauvres et riches, le principe d équité servira de guide pour toutes les actions destinées à promouvoir le développement et à réduire la pauvreté par le biais du secteur de la santé. Il est reconnu que le moyen le plus efficace par rapport au coût de lutte contre les maladies infectieuses est l immunisation. L objectif, sur les dix années à venir, est de (a) parvenir à immuniser 80 pour cent des enfants âgés de moins d un an et les femmes en âge de procréer, particulièrement dans les zones pauvres et isolées et l éradication de la poliomyélite dans l immédiat. Les mesures prévues incluent l incorporation de routine du vaccin contre la fièvre jaune et l hépatite B au Programme élargi d immunisation (PEI) et l exécution de mesures régionales spécifiques pour la couverture des régions pauvres et isolées par le biais d une campagne d immunisation au porte à porte. Le Gouvernement affectera un volume substantiel de ressources pour appuyer ces mesures. Les efforts réalisés dans le traitement des infections respiratoires aiguës et des diarrhées se poursuivront dans le cadre des soins de santé primaire. Le but est de garantir la disponibilité des produits au niveau des services de santé communautaire et de fournir des services de qualité qui sont abordables. La lutte contre le paludisme en Guinée appliquera les stratégies proposées lors de la Conférence d Amsterdam de Ceci inclut l administration des dossiers médicaux, le traitement prophylactique des femmes enceintes, l utilisation des moustiquaires imprégnés d insecticide pour la protection contre les piqûres de moustique, l hygiène environnementale et la promotion de mesures sanitaires. Pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles, la politique de santé de la Guinée se concentrera sur les grossesses à haut risque et les urgences obstétriques, l assistance à l accouchement, la lutte contre la mutilation génitale des filles, la promotion de la planification familiale, le traitement des maladies sexuellement transmissibles qui sont une cause majeure de stérilité. Des enquêtes seront menées pour décrire la situation épidémiologique et les stratégies adéquates de contrôle concernant les autres maladies émergentes ou en cours de réémergence telles que le diabète et l hypertension. Le Gouvernement doit lutter contre la malnutrition pour garantir la santé et le bienêtre de la population de la Guinée. Dans ce domaine, la politique se concentrera sur l atteinte de la sécurité alimentaire qui fait aussi partie des autres éléments de la stratégie de réduction de la pauvreté, la poursuite de la distribution de suppléments en fer aux femmes enceintes, de suppléments en fer et de vitamine A aux enfants, y compris les programmes de distribution dans les écoles, l extension de sel iodé etc. Pour parvenir à un accès universel aux soins de santé, particulièrement pour les personnes pauvres, il est nécessaire de se préoccuper des questions de couverture des structures de santé, de fourniture de services de qualité et

12 6 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty d élimination des obstacles financiers. Le développement de l infrastructure doit, en premier lieu, se concentrer sur les unités de santé communautaire en accord avec les efforts d élimination des contraintes liées aux ressources et à la demande en services de santé. Cette politique sera appuyée par l expansion du paquet minimum de services (y compris des distributions adéquates et périodiques de fournitures, de médicaments essentiels génériques et de vaccins) et l amélioration de l administration des ressources humaines pour garantir la disponibilité d un personnel qualifié et motivé à tous les niveaux, spécialement dans les zones rurales. Ceci nécessite le recrutement de personnel pour les fonctions préalablement identifiées, des durées d emploi d au moins trois ans et des salaires fondés sur la performance. Ceci servira à garantir la stabilité du personnel, spécialement dans les zones rurales, et à améliorer la qualité des services. Le gouvernement central accordera des subventions opérationnelles aux institutions fournissant des soins de santé pour combler les déficits entre les coûts réels et les honoraires exigés de manière à garantir un meilleur accès aux services de santé. De plus, des systèmes d assurance mutuelle de santé seront développés dans les communautés locales pour réduire le niveau d exclusion des populations à faible revenu. Les services communautaires seront développés comme une extension des activités des structures de santé. La division des responsabilités entre les diverses structures sera définie de manière à améliorer l efficacité des systèmes de santé de la Guinée. Elle sera appuyée par la délégation de pouvoirs élargis vers les structures locales pour la planification, l allocation des ressources, l achat des médicaments, la coordination, l inspection des structures des secteurs public et privé, etc. Les réformes nécessiteront le renforcement des capacités humaines à tous les niveaux par le biais du recrutement, de la réaffectation et de la formation ainsi que de l amélioration des outils de planification et d administration. Les études préparées dans le cadre du rapport font ressortir les inégalités en termes d accès aux structures sanitaires, de produits et résultats de santé selon le lieu de résidence (urbain et rural), la région, l ethnicité et le niveau de revenu. D importantes ressources financières, de main d œuvre et autres sont affectées à Conakry au détriment des autres régions. Ce déséquilibre doit être corrigé. Pour ce qui est des allocations et réaffectations futures des ressources, il sera nécessaire d établir une méthode objective, sur la base du principe d équité et de normes financières, de personnel et autres. Pendant les années 1990, la plupart des régions ont bien avancé en termes de survie de l enfant. La Haute Guinée fut la seule exception. Il est nécessaire de comprendre pourquoi les progrès en termes de survie de l enfant en Haute Guinée n ont pas suivi ceux des autres régions. Des mesures de politique et de programme doivent être mises en place de manière à ce que les indicateurs de santé infantile et maternelle de la Haute Guinée rattrapent ceux des autres régions. De même, les groupes ethniques Peulh ont aussi pris du retard, ce qui nécessite une attention spéciale. Bien que les populations pauvres aient réalisé des progrès impressionnants pendant les années 1990, les différences fondées sur le niveau de revenu restent similaires. Ceci signifie que les personnes pauvres et riches ont réalisé des progrès presque équivalents pendant les années 1990, et n ont donc pas réduit l écart qui les sépare. Puisque les indicateurs de santé des populations pauvres sont bien plus faibles que ceux des personnes riches, les progrès concernant les plus pauvres contribueraient plus à améliorer les indicateurs d ensemble de santé que ceux concernant les plus riches. Les dépenses des ménages les plus pauvres sont très faibles par rapport à celles des plus riches. Les pauvres ont tendance à dépendre de la médecine traditionnelle pour des raisons diverses. Des mesures doivent être prises pour

13 Résumé analytique 7 éliminer les obstacles auxquels sont confrontées les populations pauvres pour avoir accès aux services de santé publique. Souvent, bien que les services soient sensés être gratuits, les pauvres ne parviennent pas à y avoir accès. Accorder plus d incitations au personnel de santé serait une mesure importante pour augmenter l accès des pauvres aux services de santé. Une autre alternative consisterait à augmenter la participation des personnes pauvres dans l administration des services de santé. L amélioration de la qualité des soins, la réaffectation des ressources accordées aux zones urbaines vers les régions souffrant d un important fardeau médical, l exécution d un paquet essentiel de base efficace par rapport au coût, la concentration sur des solutions efficaces pour le contrôle des maladies contagieuses, une meilleure couverture vaccinale, etc peuvent améliorer l efficacité des systèmes de santé pour la réduction du fardeau médical. Étant donné les importantes contraintes budgétaires, il est très important d augmenter les efficacités techniques et d affectation. Les programmes et les domaines de concentration doivent être adaptés avec précision à l épidémiologie émergente en fonction des progrès rapides que réalise la Guinée. Par exemple, au fur et à mesure que la mortalité infantile baisse, sa composante néonatale gagne en importance. Pour continuer d avancer, il faudrait se concentrer sur les causes du nombre important de décès néonatals. Les SPN et les accouchements institutionnels peuvent contribuer à réduire la mortalité néonatale encore plus. Le nombre d interruptions entre la première dose de vaccin et les doses complètes est très élevé. De manière similaire, le nombre de consultations prénatales chute entre la première visite et les suivantes qui sont d un minimum de quatre. Une continuité réduite affaiblirait l efficacité. Des efforts tels que des campagnes élargies, des améliorations de la qualité des soins et une participation communautaire accrue peut contribuer à réduire le nombre d interruptions et à augmenter l efficacité. La discordance entre les allocations budgétaires et les dépenses du secteur de la santé montrent que l exécution doit être améliorée. Un volume disproportionné de dépenses courantes par rapport à celles consacrées aux coûts opérationnels et de maintenance affaiblit l efficacité de la structure sanitaire. Pour maximiser l efficacité, les allocations budgétaires doivent être équilibrées. Pour parvenir à un budget plus équilibré, il serait nécessaire de ne pas créer de nouvelles structures sanitaires sans que le budget ne soit en mesure de couvrir les coûts opérationnels et de maintenance de l infrastructure actuelle et envisagée. L épidémie croissante du VIH/SIDA menace fortement d affecter la durabilité des progrès réalisés pendant la dernière décennie. Une épidémie VIH/SIDA incontrôlée aura des effets dévastateurs sur les coûts financiers, humains et d autres opportunités. Toutes les mesures possibles pour contenir l épidémie VIH/SIDA doivent être prises sans tarder par le biais d efforts intersectoriels, de mobilisation communautaire, de campagnes IEC, etc. En termes réels, les allocations budgétaires pour le secteur de la santé sont en baisse et les dépenses par habitant en santé sont parmi les plus faibles en Afrique. Pour maintenir les avancées réalisées dans l amélioration de la santé en Guinée, des ressources supplémentaires seront nécessaires. Parallèlement, à elle seule, une simple augmentation des allocations ne sera pas d une grande utilité si les efficacités techniques et d allocation ne sont pas garanties. Ici, les conclusions du rapport et certaines recommandations pourraient être utiles. L échelle et les formes de la pauvreté sont en mutation et la réduction de la pauvreté exige des efforts soutenus et durables ainsi qu une stratégie dynamique d action. Elle exige également un suivi régulier des résultats. Les principes directeurs pour la conception et l exécution de ce système seront l efficacité, les synergies entre les efforts réalisés par les différentes structures, la mise à jour régulière des données de pauvreté et la décentralisation de la

14 8 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty collecte et de l analyse des données. Étant donné l état actuel de la collecte et de l obtention des données du secteur de la santé, des efforts soutenus pourraient être nécessaires pour établir un système modeste de suivi et d évaluation. Des cibles établies sur le court terme doivent être suivies selon les régions, les groupes ethniques et le niveau de revenu. Des enquêtes rapides fondées sur des échantillons représentatifs de la population doivent également être menées régulièrement. Souvent, les données de service portant sur l utilisation sont obtenues trop tard, sur des bases analytiques inadéquates et bien trop souvent moins fiables. Pour répondre aux questions soulevées cidessus, les domaines de priorité pour les efforts en matière de SNP sont : Garantir que les personnes pauvres puissent avoir accès et utiliser les services de santé publique et de soins de base. Ces services de base devraient inclure les interventions concernant les maladies contagieuses ainsi que les problèmes liés à la santé de la mère et de l enfant, y compris la planification familiale, les accouchements assistés, l administration intégrée des maladies de l enfance, la prévention du paludisme et la gestion des dossiers médicaux ainsi que les suppléments nutritionnels. Améliorer les connaissances des ménages pauvres et leurs compétences concernant les maladies contagieuses, la nutrition et la santé de la reproduction. Questions portant sur la performance du secteur de la santé: Déséquilibre entre les tendances des dépenses et les besoins épidémiologiques des plus pauvres Faiblesse des ressources disponibles (médicaments et autres marchandises malgré le haut niveau d accès) Faible utilisation des services de planification familiale et d obstétrique Faible qualité selon les perceptions du public Très faibles mécanismes de comptabilité sociale, de contrôle de la part des utilisateurs et de gestion communautaire Stratégies garantissant la fourniture d un paquet d interventions essentielles pour les pauvres : ce paquet doit être efficace par rapport au coût, abordable et de caractère public. Ce paquet de base inclut les interventions en santé de l enfant (PEI, encouragement à l allaitement maternel, suppléments micro-nutritionnels, GIME y compris les IRA, la gestion des cas de diarrhée et de paludisme, les soins néonatals), les interventions en santé de la reproduction (planification familiale et les accouchements sans risques, MST) ainsi qu le contrôle des maladies contagieuses (TB, paludisme). Pour garantir que les personnes pauvres sont couvertes par ce paquet de services essentiels, renforcer les capacités et les systèmes institutionnels tels que : Le développement d un cadre légal et réglementaire pour la décentralisation Appuyer une décentralisation graduelle de l administration vers les autorités locales de la santé en renforçant la capacité des équipes de santé de district et en leur accordant des subventions au regard des plans de santé des districts Restructurer les institutions de formation de manière à garantir un équilibre des compétences adéquates en vue d une fourniture efficace du paquet de services essentiels. Améliorer les mécanismes pour garantir une disponibilité continue des marchandises essentielles, y compris l achat et l administration des produits pharmaceutiques, la distribution des médicaments dans les structures de périphérie et l établissement de fonds tournants pour les médicaments.

15 Résumé analytique 9 Évaluer l accès physique actuel au système en procédant à un inventaire et une cartographie des structures de santé Réaliser un suivi de la performance des districts sur la base de leurs accomplissements par rapport au plan et aux objectifs de santé Établir des politiques de dérogation et d exemption qui protègent les ménages les plus vulnérables Stratégies pour accentuer l efficacité de la fourniture des interventions essentielles Évaluer les coûts des services de santé publique et clinique essentiels Réaffectation des ressources vers les soins primaires et secondaires essentiels (tels que les services obstétriques d urgence) et les dépenses courantes hors salaires Renforcer l administration décentralisée au niveau des districts Renforcer les capacités pour l établissement des budgets et du suivi des dépenses au niveau central Développer les capacités de gestion autonome des hôpitaux Développer un système transparent de comptabilité au niveau des districts Optimiser l utilisation des ressources locales en les maintenant au niveau local et par le biais d une gestion participative Stratégies pour établir des financements de plus en plus soutenus des interventions de santé publique destinées aux plus pauvres Renforcer l engagement financier du gouvernement envers la santé puisque les dépenses totales actuelles en santé ne couvrent ni les coûts en santé publique ni les interventions de base en soins curatifs Garantir une collecte efficace des honoraires au niveau des hôpitaux : honoraires, systèmes locaux d assurance, impôts locaux Coordonner le financement des bailleurs en tant que partie intégrante du plan de développement sanitaire

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17 Executive Summary Context Guinea is a West African country with a land area of 245,857 sq kms and a population of 7.2 million with an annual rate of growth of 2.9 percent. The country is bordered by Guinea Bissau, Senegal, Cote D Ivoire, Liberia, and Sierra Leone. Guinea is divided into four distinct climate zones: Basse Guinée, Moyenne Guinée, Haute Guinée, and Guinée Forestière. The capital Conakry hosts 1.1 million people. The dominant religion is Islam representing 85 percent of the population, five percent is Catholic and the remainder follow traditional religions. Guinea is one of the poorest countries in Africa with a per capita GDP of US$ 560. According to latest estimates 40 percent of the population lives below the poverty line with less than US$ 300 per year. Life expectancy at birth is 47 years, and 38 percent of the population is not expected to reach the age of forty. Only 52 percent have access to safe water, and 55 percent to health services. Progress in health indicators Significant improvements have been made over the last decade in terms of under-five mortality. Between 1992 and 1999, the urban underfive mortality rate decreased from 167 to 133, while over the same period rural under-five mortality rate decreased from 247 to 187 showing a more pronounced improvement in rural areas where the under-five mortality rate decreased by 24 percent as compared to 20 percent for urban areas. These achievements highlight the benefits brought about by the introduction of community-based development of health services. Nonetheless, despite the progress the levels of health outcome indicators remain mediocre compared to other parts of the world. In particular, while low cost interventions such as prevention and treatment of malaria, or early treatment of diarrhea and infectious respiratory diseases would bring about significant improvements, the level of under-five child mortality still remains high. Moreover, children born in the poorest 20 percent of population are twice more likely to die before reaching their first birthday than in the richest 20 percent of the population in both 1992 and The country s performance in this regard is lower than indicated by its level of per capita GDP. Fertility remains high and contributes to maintaining the particularly high level of maternal mortality. Fertility rate is extremely 11

18 12 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty high in rural areas of the country where there even appears to be a slight increase from 5.9 to 6.1 between 1992 and This increase is presumably a result of shorter breast-feeding periods now being practiced in rural areas of the country. During the same period fertility in urban areas decreased from 5.2 to 4.4. Health systems Public expenditure over the decade has focused primarily on services in urban areas with emphasis on Conakry, and overall has benefited the wealthier income groups. In 1994, 48 percent of government expenditure in health benefited the 20 percent richest population group, while only four percent benefited the 20 percent poorest population group. Budget allocations have since practically remained unchanged, leaving little hope for improvements in this situation. Expenditure for medical personnel is also concentrated on Conakry, which explains the concentration of all categories of personnel in the capital city. More than 60 percent of health personnel is in Conakry serving only 20 percent of the country s total population. This imbalance in the regional allocation of health sector personnel is so striking that the healthpersonnel-to-population ratio is less than the national average in all regions other than Conakry, and this, for all categories of health personnel. Despite unquestionable efforts carried out to implement a low cost essential drugs policy since 1988, a time where the Guinean health system was considered as path-breaking in Africa, the supply system has not only remained unchanged, but even appears to have jeopardized the health system as a whole. Drugs and vaccine shortages continue to undermine service quality. In this regard, Guinea is way behind countries such as Benin and Burkina Faso, both having successfully carried out an efficient drug supply mechanism. Health service utilization appears to have reached a standstill after an initial increase. Income elasticity of demand for health services in Guinea is estimated to be 1.25, showing a more than proportional decrease in utilization in response to a reduction in income. The poor spend less on health services and resort more frequently to self-medication. Surveys show that about 30 to 40 percent of households experience temporary inability to pay for health services, and ten to 15 percent are permanently unable to pay for health services. Nevertheless, only a few exemptions or subsidization mechanisms are in place, and often quite the contrary, the poor are required to pay more than the official fees to compensate for the low pay of health personnel. In particular, service utilization by children remains low in rural areas, for vaccinations and for respiratory infections. Service utilization for assisted deliveries remains extremely low in rural areas as well, despite high utilization rates for prenatal care. This is to some extent explained by the lack of personnel, but also by the low perceived quality of assisted delivery services, in spite the unquestionable relationship between maternal and child health service utilization and maternal and child mortality. Aside from the fact that public expenditure least benefits the poor segments of the population, per capita health expenditure as well as health expenditure with respect to total government expenditure is extremely low in Guinea. Health sector budget allocations have been invariably low over the past decade, representing less than one-forth of the education sector budget allocation, when in most countries this ratio is closer to one-half. While, per capita public expenditure has increased in nominal terms, in real terms it has practically remained unchanged both in GF (Guinea-Franc) and in USD. It is important to note here the dependence of the health sector on internationally purchased medical equipment and supplies; and the fact that the sector is evolving in a market that is becoming increasingly international.

19 Executive Summary 13 The trend in health sector investment budget has been positive over the past decade. However, the executed investment budget remains surprisingly low. In real terms, investment expenditure in health decreased by 17 percent from its 1993 level of 13 billion to 10.8 billion in Overall, public sector expenditure on health as a share of total expenditure is very low. Health sector recurrent expenditure only represents 5.6 percent of the country s total recurrent budget, and the sector s investment expenditure is around 4.7 percent of the Government s total investment budget. The already low level of resources allocated to the health sector is aggravated by the fact that government budget execution is extremely difficult in the health sector. Moreover, the sector s non-salary recurrent spending as well the investment spending is significantly below the sector s budget allocations. For these categories in particular, the budget remains either noncommitted or non-executed, leaving on average, the executed budget at less than half of the allocated budget. Worse, the available data at times seems to suggest a further gap between the executed budget and actual disbursements. As a result, per capita public health expenditure in Guinea remains significantly below the continent s per capita median expenditure of US$ 5.92, and way below the per capita minimum health service package cost of US$ 12. The major bottlenecks causing these gaps between the allocated and executed investment budgets are: (i) Treasury constraints at the MOF level; (ii) non-compliance with effectiveness or à priori disbursement conditions agreed to with donors; (iii) administrative delays; and (iv) contractor/supplier reliability. The breakdown of public expenditure by level of care shows that average expenditure for primary care was GF 4.6 billion representing only 13.9 percent of public expenditure for health. The secondary health facilities expended another GF 7.2 billion or 21.7 percent, the tertiary care GF 4.6 billion or 13.9 percent, and central administration 39.8 percent. The non-wage recurrent expenditure for primary health care facilities has been decreasing since 1995 and are inadequate. Furthermore, the share of non-wage recurrent expenditure allocated for drugs has been rapidly increasing over time. Hence, expenditure on operations and maintenance at the primary level has remained too low to ensure quality service delivery. The Government s commitment to redeploy public sector health personnel towards the primary sector is not supported by its wage-bill. The share of expenditure on salaries has practically remained unchanged, and even deteriorated at the primary care level. In contrast, trends in executed budget at various administrative levels demonstrate the Government s commitment to promote financial decentralization of health services to the district level. In 1997, more than 43 percent of total expenditure was carried out at the district level, up from 29.5 percent in Over the same period, regional expenditure increased from 13 percent to 17.5 percent, while central administration expenditure decreased from 58 to about 38 percent. Donors are an important source health care financing in Guinea as well, especially where the Government has been unable to meet the country s need due to revenue shortfalls. However, expenditure on programs financed through grants or quasi-grants support capital investment costs, and therefore only partially offset the low levels of government expenditure. Government information on external assistance is often deficient. Over the last decade official donors financed 80 to 85 percent of the country s investment costs. Guinea s health sector receives financing from official as well as private voluntary sources. External financing has worked against sustainability in the health sector. Although the objective has been to expand and improve health services, the recurrent costs required to sustain these investments are beyond the country s current ability. Donor aid has also been

20 14 Guinea: A Country Status Report on Health and Poverty covering an increasing share of recurrent expenditure such as drugs. Per capita aid has been estimated to be U$ 3.5. This figure includes all assistance for health by bilateral and multilateral agencies, international agencies, and international NGOs. Finally, cost-sharing mechanisms introduced in 1988 and designed to ensure demand-driven incentives, regular supply of essential drugs, and increased quality of care, have allowed private sector financing of some services. User fees are pegged to be affordable for the population. Essential preventive services are now officially free. Children s treatment for essential ailments such as malaria or infections is offered at a very low cost. The Government regularly provides subsidies to health centers for drug purchases. Public-private collaboration in the financing of services has allowed cost recovery of about 20 percent. The progress made in rural areas stem from private expenditure channeled towards primary care interventions. Building on existing strengths for a sustainable future After health sector reforms in 1991 and adoption of Bamako initiative, much progress has been achieved in increasing access to health care in Guinea. The results of improvements in public health systems in the early 1991 have been telling. Immunization coverage and continuity, antenatal care, treatment of diarrhea, etc. have all improved during 1990s. The annual per capita visits to public facilities have increased remarkably. Health outcomes like child mortality have shown dramatic reductions. The momentum generated in health sector improvements during 1990s need to be sustained, and strategies for poverty reduction through health sector built on existing strengths while gaps and weaknesses are addressed. The overall objective of the strategy is a significant and sustainable reduction in poverty in Guinea through strategic interventions in health sector both public as well as private. The specific objectives underpinning this reduction in poverty stems from the leading concerns expressed during the grassroots consultation process as well as systematic analysis of empirical evidence. They include improving health and the quality of life, particularly for the poor, by ensuring equity, allocation efficiency and health system effectiveness in a way that also addresses issues of sustainability. This will require a relevant and realistic strategy, efficient and harmonious mobilization and use of all available resources, and the active involvement of all stakeholders, including the Government, the country s institutions, civil society, the private sector, grassroots groups, and development partners. In light of the existing disparities between urban and rural areas, between different regions, and between poor and the rich, the equity principle will guide all actions to promote development and reduce poverty through health sector. Immunization is recognized as the most cost-effective means of fighting some of the infectious diseases. The objective for the next ten years are: (a) achieving immunization of 80 percent of children aged under one year and women of childbearing age, especially in poor and isolated areas, and eradicating poliomyelitis in the short term. The planned measures include incorporating routine yellow fever and hepatitis B immunization into the Extended Program of Immunization (EPI) and carrying out specific regional measures to cover poor and isolated areas with a door-todoor immunization drive. The Government will allocate substantial resources to support these measures. Treatment efforts for acute respiratory infections and diarrhea will be continued as part of the development of primary health care. The aim is to ensure availability of products from community health care services and to delivery quality services at affordable cost. Guinea s fight malaria will apply the strategies proposed