How To Use An Antibiotic

Size: px

Start display at page:

Download "How To Use An Antibiotic"

1 Optimal and appropriate use of antibiotics Danabhand Phiboonbanakit, M.D., Ph.D Phramongkutklao Hospital and College of Medicine

2 Rational use of antibiotics Diagnosis Risk- benefit and cost- effectiveness Pharmacology and toxicity Post treatment follow up Compliance assessment Impact on ecosystem

3 Diagnosis of an infectious disease Most likely pathogen (s) By statistic By bed side microbiologic data Appropriate stains and cultures

4 Appropriate v.s. Optimal antibiotic therapy Appropriate antibiotic therapy only considers whether the selected antibiotic provides pathogen coverage >>> SPECTRUM Optimal therapy depends on the PKs/PDs relationships between antibiotics and the key pathogens >>> EFFICACY Pea F & Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42: Rello J & Mallol J. Chest 2006; 130:

selected antibiotic provides pathogen coverage >>> SPECTRUM Optimal therapy depends on the

5 Pathogen or Scapegoat 1. ผ Staphylococcus ป วยหล งผ าต ดไส ต coagulase ง ม ไข negative H/C ได Staphylococcus :Contamination coagulase ม ไข H/C ได negative Sta 2. ผ Staphylococcus ป วยหล งผ าต ดไส ต aureus ง ม ไข : Pathogen H/C ได Staphylococcus aureus 3. ผ Staphylococcus ป วยหล งผ าต ดไส ต coagulase ง shock negative ใส central : Pathogen line ต อมาม ไข or contamination H/C ได Staphylococcus coagulase negative 4. ผ Staphylococcus ป วยใส hip prosthesis coagulase มา ร.พ. negative ด วยเร :Possible องข อตะโพกหล ด pathogenผ ไม ม ไข ป วยใส ผล hip H/C prosthesis ได Staphylococcus มา ร.พ. ด วยเร coagulase องข อตะโพกหล ด negative ไม ม ไข ผล H/C ได St 5. S. ผ ป aureus,: วยใส respirator, pathogen foley s : P. aeruginosa catheter อย : colonization ใน ICU ม ไข CXR ปกต x 2 K. U/A pneumoniae, : no WBC. H/C ESBL : S. : contamination aureus, Sputum C/S : P. aeruginosa, U/C : K. pneumoniae, ESBL

ผ Staphylococcus ป วยหล งผ าต ดไส ต coagulase ง shock negative ใส central : Pathogen line ต อมาม ไข or contamination H/C ได Staphylococcus coagulase negative 4.

6 ผ ป วยชายไทยอาย 80 ป Post craniotomy, ช วย ต วเองไม ได on urinary cath. ม อาการไข มา 3 ว น ตรวจร างกายพบม ไข 39 C RR 18 /min Lungs ม secretion sounds ท ปอดท ง 2 ข าง CBC : WBC 12,000/cumm P 90%, urine exam ไม พบเม ดเล อดขาว CXR ด งแสดง

8 ผล sputum gram stain ได เป น numerous PMN ม gram negative rod sputum C/S : Acinetobacter baumanii ไวต อยา imipenem และ meropnem ท านจะให การว น จฉ ยว าอย างไร และจะให ยา ปฏ ช วนะอะไรในผ ป วยรายน?

9 Lower respiratory tract sample for culture and microscopy Purulent tracheobronchitis may mimic many of the clinical signs of HAP and VAP* Tracheal colonization is common in intubated patients, but in the absence of clinical findings is not a sign of infection does not required therapy or diagnostic evaluation** * Nseir S et al. Eur Respir J 2002; 20: **Johanson WG et al. Ann Inern Med 1972; 77: Niederman MS. Semin Respir Infect 1990; 5:

clinical findings is not a sign of infection does not required therapy or diagnostic evaluation** * Nseir S et al.

10 Lower respiratory tract sample for culture and microscopy In a patient with pneumonia, an adequate sputum specimen should be obtained from transtracheal aspiration or BAL but not oro-pharyngeal suction. * Nseir S et al. Eur Respir J 2002; 20: **Johanson WG et al. Ann Inern Med 1972; 77: Niederman MS. Semin Respir Infect 1990; 5:

not oro-pharyngeal suction. * Nseir S et al.

11 Optimal antibiotic (s) Therapeutic levels at site of infection Local susceptibility pattern Good PK/PD data Dosage and interval of treatment

12 Step approach in the use of antibiotic Aim of antibiotic use Type of infection Prophylaxis or therapy OPD v.s. IPD, CI v.s. NI, Host : immunocompetent v.s. Immunocompromised Microorganism (s) of interest Pre-treatment investigations Monotherapy v.s. Combination therapy Regimen of antibiotic

s. Immunocompromised Microorganism (s) of interest Pre-treatment

14 ผ ป วยหญ งไทยอาย 16 ป, ถ กม ดบาดม อเม อ 3 ว นก อน ใช ยา ผงโรยแผล ต อมาแผลเร ม บวมแดง ม หนอง ไม ม ไข หร ออาการอ นๆร วมด วย ท านจะเล อกยาปฏ ช วนะอย างไร?

16 Management of infected wound Assessment of extension and severity : cellulitis, necrotizing fasciitis, myonecrosis, osteomyelitis + shock??? Pathogen (s) of interest : exposure, host factor, epidemiology etc. Pathogen identification : signs/symptoms >> gas formation, lymphangitic spreading, pus formation : fresh smear, gram stain, appropriate C/S

?? Pathogen (s) of interest : exposure, host factor, epidemiology etc.

17 Sources of pathogen responsible for post traumatic wound infections Skin flora : gram positive cocci (i.e. Staphylococci, Streptococci) Contamination : endogenous bacteria: Gram negative rods, anaerobes : exogenous pathogens: Bacteria (mycobacteria included), fungi

Streptococci) Contamination : endogenous bacteria: Gram negative

18 Step approach in the use of antibiotic: simple SSI Aim of antibiotic use Type of infection Therapy Venue of treatment : OPD Setting : CI Host : immunocompetent Microorganism (s) of interest Might require no Investigation; appropriate Gram stain Oral monotherapy Regimen of antibiotic

Host : immunocompetent Microorganism (s) of interest Might require no

19 Antibiotic for skin and soft tissue infections 1 st Cef 3 rd -4 th Cef BL-BIs Res FQs Clox Met Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod Anaerobe + +* * * + +* - +

20 Antibiotic for skin and soft tissue infections : uncomplicated SSI 1 st Cef 3 rd -4 th Cef BL-BIs Res FQs Clox Met Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod Anaerobe + +* * * + +* - +

FQs Clox Met Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod

21 Gram stain of Staphylococcus

22 Antibiotic for skin and soft tissue infections : Staphylococci 1 st Cef 3 rd -4 th Cef BL-BIs Res FQs Clox Met Streptococcus gr A MSSA Gram negative rod Anaerobe + +* * * + +* - +

23 ผ ป วยชายไทยอาย 70 ป มาร.พ. ด วยเท าบวมแดงมา 1 ว น ต อมาม ต มน าส คล าเก ดข นท ขา ผ ป วยม อาการไข หนาวส น ซ มลงอย างรวดเร ว PE : T 39 C, BP 80/50 mmhg, P 130/ min, RR 28/ min Jaundice, drowsiness Affected part : as shown : faint peripheral pulse

25 Any information do you want to know? Immunocompromised : Cirrrhosis, RE malignancy Fresh water exposure Diagnosis : Complicated soft tissue infection (with hemorrhagic bleb) >>> NF Organism of interests : Gr A Streptococci Immunocompromised : Cirrrhosis, RE malignancy Salt water exposure : Aeromonas hydrophila : Vibrio vulnificus Rapidly progress Immunocompetent or compromised

26 Step approach in the use of antibiotic : cssti Aim of antibiotic use Therapy Type of infection Venue of treatment: IPD Setting : CI Host : immunocompetent Microorganism (s) of interest Fresh smear, Gram stain and aerobic culture -lactam + a protein syntheis inhibitor Regimen of antibiotic

27 How to get the diagnosis? Fresh smear is very crucial Shooting star movement for Vibrio group Gram stain of the specimen Discharge and blood cultures

28 What is an appropriate i.e. antibiotic severe or regimen? complicated cases Streptococcus gr A : PGs + clindamycin : BL-BIs* Vibrio vulnificus Aeromonas hydrophila 3rd. Gen cephalosporins FQs, BL-BIs*, or carbapenems + doxycycline

29 ผ ป วยทหารไทย 25 ป ร บย ายมาจากอ บลราชธาน ด วยเร อง open fracture right leg เม อ 7 ว นก อนหล ง จากข บรถมอเตอร ไซต ตกข างทางลงไปในท องนา ส งมาเพ อทาการผ าต ด ตรวจร างกายม ไข แผลม evidence of infection ม หนองส เหล อง อาการท วไปค อนข างด หล งจากส งหนองเพ อการเพาะเช อท านจะ

30 Management of infected wound Gram stain reveals numerous PMN and gram negative bacilli with bipolar staining and few gram positive cocci in cluster Burkholderia pseudomallei + Staphylococcus aureus has (ve) to be covered. Inclusion of metronidazole might not be necessary

32 ผ ป วยชายไทยค อาย 65 ป ร บไว ใน ร.พ. ด วยเร อง ปวดท อง ท องอ ด ไม ผายลม ม ไข คล นไส อาเจ ยน 1 ว นก อนมา ร.พ. ผ ป วยม โรคประจาต วเป น CHF with AF ร บประทานยา lanoxin มาโดยตลอด ไม เคยม ประว ต การผ าต ดมาก อน ตรวจร างกายแรกร บ Febrile and irregular heart rate 120/ min, Marked abdominal distension, no bowel sound, generalized tenderness with guarding, PR :dark- red stool

33 Etiologies of intra-abdominal sepsis Etiologies % of patients, by age > 65 years < 65 years Appendicitis Diverticulitis 28 6 Cholecystitis 12 2 Cholangitis 12 8 Intra-abdominal abscess 9 14 Colon cancer, sigmoid 11 9 vulvulus and mesenteric ischemia Adapted from Cooper GS et al. Clin Infect Dis 1994; 19: 146-8

35 Step approach in the use of antibiotic : Ischemic bowel Aim of antibiotic use Therapy Type of infection Venue of treatment: IPD Setting : CI Host : immunocompetent Microorganism (s) of interest Gram negative rods; mixed culture : blood and fluid -lactam + metronidazole or a carbapenem Regimen of antibiotic

37 ผ ป วยหญ งไทยอาย 25 ป เป น known case paraparesis หล งร บ spine injury ม ป ญหา urinary bladder dysfunction + UTI เป นๆหายๆ มาตลอดร บ การร กษาคร งส ดท ายเม อ 2 เด อนก อน ได ยา cefdinir (ตามผลความไวในการเพาะเช อจากป สสาวะ) คร งน ม ไข ส งป สสาวะข น ป สสาวะม เม ดเล อดขาว จานวนมาก ผ ป วยมา Follow up ท OPD ประสาท ศ ลยศาสตร diagnosis ว าเป น UTI ท านจะ

38 Risk factors for MDR pathogens Antimicrobial therapy in preceding 90 d Current hospitalized of 5 d or more High frequency of antibiotic resistance in the community or the specific hospital unit Presence of risk factors for HCAP Immunosuppressive disease and/or therapy Adapted from Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: and Gaynes R. Ann Intern Med 2002; 137: 850-1

39 ผลการเพาะเช อในป สสาวะ : E.coli x10 5 Ampicillin Cephalothin Amoxicillin/clavulanate Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Ciprofloxacin Gentamicin Ertapenem R R I S R R R R S

40 ผ ป วยชายอาย 39 ป ร บไว ใน ร.พ. ด วยเร องได ร บ อ บ ต เหต รถชน ต องใส เคร องช วยหายใจ อย ใน ICU ต อมาเก ดป ญหาปอดบวมผล sputum c/s เป น P. aeruginosa ไวต อยา cefepime ผ ป วยได ร บ ยา cefepime อาการหอบเหน อยด ข น 5 ว นต อมาม ไข ส ง ผ ป วยย ง coma ตรวจร างกาย พบม การอ กเสบบร เวณท แทง central venous line

43 Catheter- related infection Exit site infection Tunnel infection Luminal infection (BSI)

44 Step approach in the use of antibiotic : ca-related Aim of antibiotic use Therapy Type of infection Venue of treatment: IPD Setting : NI Host : retained catheter (local compromised) To cover S. aureus and Gram negative rods + line removal Microorganism (s) of interest Mainly Gram positive cocci, Blood culture from line + peripheral site Regimen of antibiotic

46 Cefepime = 4 th. Gen cephalosporin spectrum : gram negative rods (P. aeruginosa included) + gram positive cocci (MRSA and MRSE not included)

47 Intravascular catheter related infection Gram positive cocci Gram negative rod in ICU Fungi?? Possible drug resistant Staphylococci Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa ESBL producers Optional

48 Agents P.aeruginosa ESBL-producing MRSA bacteria Ceftazidime Y N N 4 th gen. Cephalosporins Y* N N BL-BIs** Y Y* N (PIP/TAZ, CEF/SUL) Ertapenem N Y N Imipenem, meropenem Y Y N

50 ผ ป วยหญ งอาย 45 ป เบาหวาน ม อาการไข หนาวส น ปวดใต ชายโครง ขวา ตรวจร างกายพบม อาการไข 39 o C ความด นโลห ต 100/46 mmhg, HR 120/min, RR 30/min Jaundice 1+, tenderness at RUQ with hepatomegaly U/S upper abdomen : multiple hypoechoic lesions in the liver ผ ป วยม ประว ต การได ร บยาปฏ ช วนะสาหร บการต ดเช อทางเด นป สาวะ บ อยๆในช วง 2-3 เด อน

51 หล งจากท ได ทา liver aspiration ได หนอง และผล H/C และ pus culture ข นเป น Klebsiella pneumoniae ไวต อยาท กชน ด ยกเว น ampicillin ถ าท านให การร กษาด วย ertapenem ก. ถ าอาการผ ป วยด ข น ท านจะพ จารณาการให ยาปฏ ช วนะอย างไร? ข. ถ าอาการผ ป วยย งไม ด ข น ย งม ไข ส ง ท านจะปร บยาปฏ ช วนะหร อไม

52 An infectious disease ถ าอาการผ ป วยด ข น Empirical antibiotic Culture result available De- escalation Escalation Discontinue antibiotic

53 ถ าอาการผ ป วยย งไม ด ข น ย งม ไข ส ง Undrained source Inadequate dosage Pharmacological property of antibiotic Other (new) infections Drug fever

54 Prevention of postoperative infections Interventional maneuvers of proved benefit in diminishing the risk of infections - Maneuvers to diminish inoculation of bacteria into the wound (pre-, intra-, and post-operation) - Maneuvers to improve host containment of contaminating bacteria (pre-, intra-, and postoperation****)

55 Prevention of postoperative infections Peri-operative antimicrobial prophylaxis - Selection of prophylaxis regimen - Timing and duration of prophylaxis - Side effect of prophylaxis - Cost-benefit analysis of prophylaxis

56 Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery The duration of a prophylactic antibiotic regimen is directly related to the probability of developing resistant microorganisms. The duration of a prophylactic antibiotic regimen is limited to the shortest amount of time required to effectively minimize the probability of postoperative infection. (IIa. B) Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Part 1, duration of prophylaxis. Chicago (IL): Society of Thoracic Surgeons; 2005.

57 Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery Single dose antibiotic prophylaxis may be effective in cardiac surgery, but there are inconclusive data to confirm this effectiveness. Antibiotic prophylaxis of up to 48 hours duration is unlikely to produce antibiotic resistance. Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Part 1, duration of prophylaxis. Chicago (IL): Society of Thoracic Surgeons; 2005.

58 Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery Antibiotic prophylaxis of 48 hours duration is clinically effective in minimizing infectious complications in cardiac surgery. Antibiotic prophylaxis of 48 hours duration may be as effective as prophylaxis administered for longer than 48 hours. Society of Thoracic Surgeons Workforce on Evidence Based Surgery. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery. Part 1, duration of prophylaxis. Chicago (IL): Society of Thoracic Surgeons; 2005.

59 High cost investment CVT surgery Prophylaxis Vancomycin at all time??? X Everything must be the best

60 Vancomycin: When??? Previously colonized or +ve screening test for MRSA Hospitalized for > 3 d Admitted in the units with high prevalence of MRSA Previously exposed to broad spectrum antibiotic Transferred from other units Cefazolin + vancomycin + Intranasal mupirocin

61 Thank You For Your Attention

62 ผ ป วยชายไทยอาย 70 ป, DM, มาร.พ. ด วยเร องปวดท อง ปวดเอว มา 7 ว น ม ไข อ จจาระเหลว ทานอาหารไม ได ท องอ ด PE : T 39 C, BP 100/80 mmhg, P 90/ min, RR 28/ min Affected part : Abdominal distension, hypoactive bowel sound, max. tender at right side of abdomen, bimanual palpation : equivocal PR : not tender

63 Urine gram stain : no organism CBC : WBC 15,000 cells/cumm, PMN 90% Hct 45% Hb 15 gm%, platelet : 220,000 / cumm U/A : yellow, protein 1+, rbc : 0-1 /hpf, WBC : 10-20/hpf Stool exam : no cell Amylase : in normal range Lipase : in normal range Plain abdomen >>> as shown

66 Step approach in the use of antibiotic : Psoas abscess Aim of antibiotic use Therapy Type of infection Venue of treatment: IPD Setting : CI Host : immunocompromise ; DM To cover S. aureus OR mixed Gram negative rods, and anaerobes Microorganism (s) of interest Depends on pathogenesis culture : blood and pus Regimen of antibiotic

67 Psoas abscess was diagnosed Empirical antibiotic (s) : ceftriaxone + metronidazole Gram stain of pus : numerous PMN no organism seen What s next?

70 Psoas abscess was diagnosed Empirical antibiotic (s)?... Gram stain of pus : numerous PMN no organism seen What s next? Pus AFB stain : AFB +ve Pathological report : granulomatous lesions in the bony tissue

71 ผ ป วยหญ งไทยอาย 50 ป มาร.พ. ด วยเร องปวดท องมา 3 ว น ม อาการคล นไส อาเจ ยน ร บประทานอาหารไม ได ม ถ ายเหลวว นละ 2-3 คร ง PE : T 39 C, BP 100/80 mmhg, P 70/ min, RR 28/ min Drowsiness, no jaundice Affected part : RLQ tenderness with rebound tenderness CBC : Hct 45% 47% Hb 15 g% WBC 4,000 cells/cumm, PMN 40% Lymph 60% Platelet 110,000 / cumm

72 What is your plan of management? Investigations Results Diagnosis Operations Antibiotics Whole abdominal ultrasonogram CT scan of lower abdomen Observation and follow the CBC Thickening of GB wall Minimal ascites with evidence of bowel ileus Acute cholecystitis Acute appendicitis LC Ceftriaxone + metronidazole Appendectomy Ertapenem

73 Etiologies of intra-abdominal sepsis Etiologies % of patients, by age > 65 years < 65 years Appendicitis Diverticulitis 28 6 Cholecystitis 12 2 Cholangitis 12 8 Intra-abdominal abscess 9 14 Colon cancer, sigmoid 11 9 vulvulus and mesenteric ischemia Adapted from Cooper GS et al. Clin Infect Dis 1994; 19: 146-8

74 ผ ป วยหญ งไทยอาย 50 ป มาร.พ. ด วยเร องปวดท องมา 3 ว น ม อาการคล นไส อาเจ ยน ร บประทานอาหารไม ได ม ถ ายเหลวว นละ 2-3 คร ง เป นไข มา 4 ว น, ปวดเม อยต ว CBC : Hct 39% Hb 12 ไม ม ประว ต เด นทาง PE : T 39 C, BP 100/80 มาร กษาท g% WBC mmhg, P ER 12,000 70/ ไม ด ข น min, cells/cumm, PMN 85% Lymph 15% RR 28/ min Drowsiness, Platelet 250,000 / cumm (เม อ 2 ว นก อน) Affected part : RLQ tenderness with rebound tendeness CBC : Hct 45% Hb 15 g% WBC 4,000 cells/cumm, PMN 40% Lymph 60% Platelet 110,000 / cumm

75 Diagnosis : DF with abdominal pain

แนวทางส ำหร บผ ขอร บรองเป นผ ก อการด การด ำเน นงานป องก นการจมน ำ ค ำน ำ

แนวทางส ำหร บผ ขอร บรองเป นผ ก อการด การด ำเน นงานป องก นการจมน ำ ค ำน ำ ค ำน ำ การจมน ำเป นสาเหต การเส ยช ว ตอ นด บหน งของเด กไทยกล มอาย ต ำกว า ๑๕ ป โดยเฉล ยป ละเก อบ ๑,๓๐๐ คน การเส ยช ว ตจากการตกน ำ จมน ำของเด กไทยม แนวโน มเพ มส งข นอย างต อเน องต งแต ป ๒๕๔๒-๒๕๔๘ และเร มม