Evaluating a lean healthcare transition in a radiotherapy clinic

Transcription

1 2014 Faculty of Business Economics DOCTORAL DISSERTATION Evaluating a lean healthcare transition in a radiotherapy clinic Doctoral dissertation submitted to obtain the degree of Doctor of Applied Economic Science, to be defended by Pascale Simons Promoter: Prof. Dr Dominique Vandijck UHasselt D/2014/2451/50 ISBN:

2 Promotor Prof. dr. Dominique Vandijck Jury members Dr. Madelon Pijls-Johannesma Prof. dr. Wim Marneffe Prof. dr. Jos Benders Prof. dr. Irina Cleemput Prof. dr. Johan Hellings Prof. dr. Piet Pauwels ISBN-nummer is Copyright Pascale Simons, Diepenbeek, 2014

3

4 CONTENTS Summary 7 Samenvatting 15 Chapter 1 Introduction and outline 25 Chapter 2 Research methodologies 39 Chapter 3 Workshops as a useful tool to better understand 49 care professionals views on a lean change program Chapter 4 A factorial survey on intentions for safety behaviour 65 providing opportunities to improve safety Chapter 5 Does compliance to patient safety tasks improve and 87 sustain when radiotherapy treatment processes are standardized? Chapter 6 Does lean management improve patient safety culture? 103 An Extensive Evaluation of Safety Culture in a Radiotherapy Institute Chapter 7 Safer radiotherapy treatment 125 due to synchronized equipment A mixed methods study Chapter 8 Cost-effectiveness of reduced waiting time for head 139 and neck cancer patients due to a lean process redesign Chapter 9 Does a lean transition decrease waiting times and 161 improve outcomes for patients and employees Chapter 10 Does lean in healthcare reduce ambiguity of objectives 181 and clarify uncertainties of cause-effect relations? A mixed methods approach Chapter 11 General Discussion 199 Dankwoord 213 Curriculum Vitae 219

5

6 ABBREVIATIONS AHRQ CEAC CEO CI CT-PET HFMEA HSOPSC HNC ICER INMB KJ-technique MAASTRO CLINIC MaPSaF MUMC+ NHS NMB NWF IRS PRISMA PSC QALY RWF SD Se SOP QI VSM Agency for healthcare research & quality Cost effectiveness acceptability curve Chief executive officer Confidence interval Computed tomography positron emission tomography Healthcare failure mode and effect analysis Hospital survey on patient safety culture Head and neck cancer Incremental cost-effectiveness ratio Incremental net monetary benefit Kawakita Jiro technique Maastricht radiation oncology clinic Manchester Patient Safety Framework Maastricht university medical centre National health service Net monetary benefit New work flow Incident reporting system Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Patient safety culture Quality adjusted life year Regular work flow Standard deviation Standard error Standardized operating procedure Quality improvement Value stream mapping

7

8 CHAPTER S Health QALY FLOW Satisfaction travel times QUALITY OF LIFE Client Care End-point Happiness Error Waiting times Long term benefits Life Compliance to safety tasks Service OUTCOMES CULTURE FLOW process Satisfaction TRUST Sustainability Communication Safety climate process Incidents SUSTAINABILITY autonomy Absenteeism Quality Safety Transparency standardization flow Shared vision Efficiency process times participation SAFETY AWARENESS Waiting times Equipment COMMITMENT SOP Technology TRANSPARANCY Communication Improvement culture Cost reductionimprovement Culture Frustration education Safety climate Down time FUN COMPLIANCE motivation HUMAN FACTOR equipment Clear responsibilities management decision making Problem solving Cost-benefits Safety behaviour Summary

9 SUMMARY Quality, safety, and efficiency are highly valued in health care. Individualized, high quality care, which meets the patients needs, is demanded. However, the quality and safety of care are still not satisfactory. Although some improvements have been accomplished, many quality and safety initiatives fail to realize sustainable quality improvement. In addition, efficiency of care processes should be improved to bring healthcare costs to a minimum. Healthcare costs have been rising dramatically in the last decade, because of the ageing population, and the expanded treatment possibilities in particular. To deliver the high quality, and safe care that patients deserve, and at the same time remain financially healthy, organizations are in need of strategies that combine quality improvement (QI) with increased efficiency. Within the current perceptions in healthcare, improvement of quality and safety are inherent to additional costs, and an increased burden to professionals. However, business strategies, like lean management, improve both quality and efficiency in health care settings according to an increasing number of scientific studies. Lean management in healthcare is a strategy that aims to improve quality, safety, and efficiency of care. It focuses on the redesign and improvement of processes towards a customer-focused ideal-state, aiming to minimize waste, defined as tasks that do not directly benefit the patient. Because lean has its origins in the automobile industry, translation of this approach to the care sector is not straightforward. Healthcare differs from the industry in that quality, or value for the patient, is not clear at the start of the value stream, and it changes throughout the clinical process to meet the changing patient needs. Despite the differences between the automobile industry and healthcare, the lean philosophy has been widely disseminated in a variety of care settings in the forgoing years. Although the overall impression is in favour of implementing lean in healthcare, counter-arguments against this philosophy are also publicized. Two major issues seem present regarding lean healthcare. First, lean healthcare is explained in a variety of ways. The majority of healthcare organizations implement lean as a set of tools guided by the idea of eliminating waste, based on what is defined as being valuable, rather than as a total system governing the whole of the organization. When lean tools are implemented without being part of a comprehensive management system combined with a supportive organizational culture and committed leaders, sure improvements will be made, but these will lack sustainability. In order to create sustainable change, interventions should simultaneously focus on the organizational structure, its culture, and the clinical processes. Second, quality and safety are difficult concepts to measure objectively. To meet these concepts complex nature, mixed methods should be used for their evaluation. A variety of effects, end-outcomes and surrogate endoutcomes, should be evaluated by means of quantitative and qualitative measures. This ensures triangulation to discover the same truth and increases understanding in measured effects. These multiple effects include outcomes affecting the patient, the employee and the organization. When positive effects 8

10 SUMMARY on all three dimensions can be achieved, sustainability of improvements will benefit. Lean management in health care seems promising, but its effects on the patient, employee, and organizational level remain unclear. Tools for measuring effects of lean in healthcare and a uniform strategy for its implementation are not yet available. Although evidence about the effects of lean management in health care settings seems promising, it is very limited. The radiotherapy setting in particular is expected to profit from lean initiatives. Radiotherapy entails the treatment of oncology patients with radiation, and treatment compromises a clear value stream, and includes repetitive processes in a high technology environment. However, little has been published about the effects of lean in radiotherapy settings. The objective in this dissertation was to perform an extensive assessment of a lean management transition in a healthcare setting, where specific lean tools were combined with an overall management approach. Effects on the level of the patient, the employee and the organization were evaluated with a special focus on quality, safety, and efficiency. Three research aims were defined: 1. To develop an instrument to improve management decision making in a healthcare setting, regarding the choice for a lean change program and increase understanding in employees views and commitment regarding the proposed lean program. 2. To develop an instrument to measure patient safety awareness and intentions for patient safety behaviour in addition to the internationally used instruments for safety climate measurement. 3. To evaluate effects of a lean transition in a healthcare setting on the patient, the employee and the organizational level. A radiotherapy institute (in the Netherlands), MAASTRO CLINIC, was followed from 2010 to 2014 in their journey towards a lean healthcare organization. In 2007, their lean journey started by initiating a stand-alone lean based project to improve quality, safety and efficiency on their treatment facilities. In 2010, the lean philosophy was up taken in the organizations long term strategy. To create sustainable improvement, MAASTRO CLINIC combined specific interventions (lean tools), which focussed on the clinical processes, with an overall (generic) strategy, which focussed on the organizations structure and culture elements. As an example of a specific lean intervention, the administrative department optimized their working environment by implementing 5S; a lean tool to create an orderly workplace and remove waste associated with clutter and disorganization. In 2013, multiple projects were initiated to improve process flow and decrease waiting times for the patients. Management was restructured from a functional to a process oriented organization in January Multidisciplinary teams were created for every care path (e.g. breast, head and 9

11 SUMMARY neck, prostate) to facilitate and improve process innovation, and increase employee commitment to change. In 2012, the chief executive officer discussed the organizations vision and aims with all employees in small group meetings, to create a shared long term vision and improve organizational culture. To address RESEARCH AIM 1, a workshop was developed as an instrument to improve management decision making in a healthcare setting. To successfully implement lean, it is vital to have a detailed understanding of employees views regarding the program, especially when the proposed changes are potentially contested. During the workshop, the participating employees listed the most important expected effects of a proposed lean change program. The majority of negative effects were expected on the short term, although the number of positive effects outnumbered the negative in the end. This might partly explain why getting the lean management philosophy into practice is difficult. High-level managers reported only a moderate to positive value of the workshop regarding their decision making process. However, they expected increased employee commitment to the lean program and improved bottom up thinking, as a result of participating in the workshop. As a result, this type of workshop has the potential to increase successful implementation, against relatively small costs. Considering the limited results in this study, no strong conclusions could be formulated. However, the potential benefits of involving employees in early stages of change were demonstrated. Although this kind of workshop should be studied in a variety of health care settings, wider implementation can be considered. Regarding RESEARCH AIM 2, a survey to measure patient safety awareness and intentions for patient safety behaviour was developed. Since quality and safety of care is for a part dependent on employee s behaviour, periodic measurement of safety behaviour could provide management with relevant information to adjust initiated improvement interventions. The objective measurement of safety behaviour is difficult and time-consuming (for instance by observing behaviour or compliance to safety tasks). Therefore, a factorial survey was developed to measure intentions for safety behaviour. The survey included twenty hypothetical scenarios about incidents, which randomly varied on; work pressure, person causing incident, whether the patient-level was reached, severity of harm, notification by the patient and support from management. After each scenario, the respondents answered one question on their safety awareness and four on their intentions for specific safety behaviour. The factorial survey results were compared to results from the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), which measured patient safety climate. The factorial survey results complemented the HSOPSC results and presented additional information: e.g. the intentions to improve structurally were measured by the factorial survey, and the factors influencing intentions for safety behaviour could be determined. This could increase managements understanding in employees safety behaviour. An important drawback of the factorial survey was the lacking 10

12 SUMMARY opportunity to benchmark with other health care organizations, because of the large detail of the used case descriptions (vignettes) to make them recognizable for clinical professionals. This level of detail inevitably led to issues around the opportunity to generalize findings. Before implementation on a broader scale, the preferred level of detail in the vignettes should be studied to make generalizations and follow up for longer time periods possible, without sacrificing incidents reality. Regarding RESEARCH AIM 3, a lean transition combined with a multi-faceted organizational approach in a radiotherapy setting was evaluated. A panel of ten experts had listed the most important indicators for evaluation on three dimensions: the patient, the employee, and the organization. Since it is difficult to detect the real effect of a lean management (change) program, end-point outcomes were combined with multiple surrogate end-points like process evaluation, compliance to the intervention, culture and errors (incidents). Mixed methods were used for their evaluation. Quantitative data, from several software programs and multiple surveys, were further explored by qualitative data gained from a focus group and structured interviews. To realize safe radiotherapy treatment and be able to innovate and optimize the treatment process, first the relevant processes should be stabilized. Standard operating procedures (SOPs) were implemented, and the process was redesigned to increase its stability. In 2007, a project team of 25 (out of 60) technologists redesigned the treatment process, and developed SOPs for two instead of three technologists. As a result, the observed compliance to specific patient safety tasks increased and improvements sustained after 1.5 years. Perceived importance of tasks correlated positively with compliance, and sustainability. Regular feedback to raise employees awareness about the importance of the safety tasks is thus crucial to increase compliance, and sustain improvements. The importance of a safety culture in an organization to create quality, and safety improvement is no longer questioned. However, achieving sustainable culture improvement is not straightforward. Evidence is growing for a multifaceted approach, in which multiple safety interventions are combined. A longitudinal evaluation of safety climate, safety awareness and intentions for safety behaviour showed improvements during the lean transition in the studied setting. A workshop based on the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) did not detect any changes in safety culture. The HSOPSC (climate survey) and the factorial survey (awareness and intentions for safety behaviour) presented improvements. The intention to report incidents that did not reach the patient-level, and the number of reported incidents from the incident reporting system (IRS) decreased. However, employees experienced sustained safety awareness, and an increased intention to structurally improve. Therefore, the decreased number of reported incidents was explained as a decrease of the number of incidents actually happening, owing to increased problem solving and equipment improvements. The robustness of the measured data can be 11

13 SUMMARY questioned, since most conclusions were based on surveys and qualitative data. To conclude carefully, the patient safety culture improved after combining specific lean management initiatives with a management restructure to facilitate continuous improvement. From July 2011 to March 2013, seven accelerators (treatment equipment), and treatment planning software were replaced by an integrated system with six accelerators, as a part of the generic interventions to create improvements in quality, safety, and efficiency. The equipment transition was not a specific lean intervention, but it supported the lean philosophy by understating the importance of adapting technology to the human, and organizational processes, and not the contrary. The number of incident reports, related to the accelerator, decreased significantly from 41 (2010) to 14 (2013) reports per month, whereas the number of delivered fractions per accelerator increased by 20%. The proportion of technical coded root causes assigned to the reported incidents decreased, whereas the proportion of organizational coded causes remained stable. Furthermore, the down time (time equipment cannot be used for treatment due to technical breakdowns) of the accelerators decreased with 46% from 5.4% of available treatment hours in 2010 to 2.9% in The quantitative results were further explored by structured interviews with professionals. As the number of reported incidents depends on the employees willingness to report, one could question whether employees reported less incidents or the number of incidents actually happening decreased. Interviewees did not experience a decreased willingness to report. Instead, they experienced improved treatment processes, explained by the technical transition, and because management increasingly focussed on improvement. When the long term patient benefits of a process redesign based on lean principles could be presented, commitment of clinical professionals, and healthcare management to lean management initiatives might increase, and sustainability might improve. A mathematical model (Markov model) was used to calculate the long term cost-effectiveness of a logistic redesign of the diagnostic, and preparation process of radiotherapy for patients with head and neck cancer (HNC). The redesign included two main organizational changes: 1) performing tumour biopsy under local instead of full anaesthesia, and 2) performing a diagnostic CT-PET before radiotherapy, instead of an additional CT- PET during the preparation for radiotherapy treatment. The redesigned care process led to reduced waiting times and proved cost-effective on the long-term. The incremental QALYs varied between 0.13 to 0.66, with zero to small additional costs for the redesign. Although the model outcomes were based on many assumptions, the presented redesign resulted in significantly better longterm patient outcomes and cost savings for patients with HNC. Health care professionals might be less attracted to process redesign as compared to adapting new technologies. However, the benefits for patients, and the cost reduction for healthcare in this study were clear cut, and cannot be discarded. In 2013, 15 specific lean projects were initiated to improve patient flow, and decrease waiting times. These projects were preceded by generic interventions 12

14 SUMMARY to increase commitment and create shared visions. The percentage of patients, of which the waiting time exceeded the Dutch national norms and objectives for waiting time, had significantly decreased. Patient safety, employee satisfaction, and the percentage of employee absenteeism had also improved. The improvements in waiting times in this study were moderate, but these could be a potential motivator to struggle forward, and strive for continuous improvement. Although no strong conclusions can be drawn, the combination between the lean initiatives, the increased focus on continuous improvement, creating commitment to change, and facilitating organizational structures, was possibly the success factor of this multi-facetted approach. The large ambiguity of objectives, and the uncertain cause-effects relations in care processes, might be influencing concepts for sustainable improvement. After the lean transition, survey results presented enhanced predictability of processes, improved standardization and improved shared visions. Based on structured interviews with twelve professionals, lean management positively affected the existing ambiguity of objectives, and reduced uncertainties of cause-effect relations in the clinical processes. As a result, decision making benefitted from lean, and the chance to realize sustainable quality improvement increased. Because the presented results are prone to some methodological limitations regarding measurement, and generalization, conclusions should be interpreted with care. However, all included measurements presented improvement. Combining the specific lean tools with a generic management approach seemed successful to creating sustainable improvement in quality, safety, and efficiency in this health care setting. The specific set of interventions should be adapted to the specific problems, and needs of every care organization. However, to ensure sustainability, all three dimensions; organizational structure, culture, and processes should be addressed simultaneously. The combination of quantitative, and qualitative measures resulted in an indepth analysis of the evaluated outcomes. The structured interviews performed in the last year of evaluation, made interpretation of quantitative outcomes possible. To explore results throughout the evaluation period, and enable the initiated interventions or the measurement protocol to be revised, future projects should incorporate in-depth interviews periodically, and in an earlier stage of the project. The initiated specific lean projects were only a first step towards continuous improvement. The question remains if these first successes can motivate the clinical professionals to realize substantial and sustainable improvements in process flow, and quality of care. The multi-facetted approach seems successful to create quality improvement, but still has to prove its success in striving for perfection. Although some improvements have been made, the organizations challenge is to not only to sustain the realized improvements, but also to raise 13

15 SUMMARY them to a higher level, and ideally deliver the perfect care for all patients. Only when continuous improvement is internalized by all professionals, and has become one of the basic values in the professional status, sustainable quality improvement has become a reality. Although many professionals share the opinion that quality of care should be improved, creating sustainable change is a continuous struggle, and asks determination, and perseverance to a long term vision. As safe high quality care is a privilege for all patients, health care professionals, management, and policy makers should do all it takes to make this a reality. Lean management seems a promising strategy, helping healthcare management to create the road to improvement. 14

16 HOOFDSTUK S Health QALY FLOW Satisfaction travel times QUALITY OF LIFE Client Care End-point Happiness Error Waiting times Long term benefits Life Compliance to safety tasks Service OUTCOMES CULTURE FLOW process Satisfaction TRUST Sustainability Communication Safety climate process Incidents SUSTAINABILITY autonomy Absenteeism Quality Safety Transparency standardization flow Shared vision Efficiency process times participation SAFETY AWARENESS Waiting times Equipment COMMITMENT SOP Technology TRANSPARANCY Communication Improvement culture Cost reductionimprovement Culture Frustration education Safety climate Down time FUN COMPLIANCE motivation HUMAN FACTOR equipment Clear responsibilities management decision making Problem solving Cost-benefits Safety behaviour Samenvatting

17 SAMENVATTING Kwaliteit, veiligheid en efficiëntie zijn basisvoorwaarden geworden voor goede zorg. De vraag naar kwalitatief hoogwaardige geïndividualiseerde en geïntegreerde zorg is gegroeid. Ondanks de vele verbeterinitiatieven, zijn er slechts weinig voorbeelden waar kwaliteit en veiligheid duurzaam werden verbeterd. De kwaliteit en veiligheid van de zorg zijn nog verre van optimaal en verbetering is een noodzaak. Naast de toegenomen vraag naar verbeterde kwaliteit, zijn de kosten voor gezondheidszorg exponentieel toegenomen. Dit komt door de vergrijzing, de groeiende incidentie van chronische ziekten, de hogere eisen die mondigere patiënten stellen, maar vooral ook door de ontwikkeling van nieuwe diagnostische en therapeutische technieken. Om betaalbare, hoog kwalitatieve zorg voor iedereen te kunnen leveren, zijn strategieën noodzakelijk die kwaliteitsverbetering van de zorg combineren met het verhogen van de efficiëntie. Binnen de huidige inzichten in de gezondheidszorg zijn de verbetering van kwaliteit en patiëntveiligheid inherent aan extra kosten en hogere werklasten voor professionals. Echter wordt in toenemende mate bewezen dat bepaalde verbeterstrategieën, zoals lean management, resulteren in een verbeterde kwaliteit van zorg en een verhoogde efficiëntie. Lean management, toegepast als bedrijfsfilosofie in de gezondheidszorg, streeft naar maximale kwaliteit en veiligheid van zorg tegen de laagste kosten met tevreden medewerkers. Door de patiënt centraal te stellen en de zorgprocessen te herinrichten en verbeteren, worden overbodige activiteiten, gedefinieerd als niet direct waarde toevoegend voor de patiënt, geminimaliseerd. De lean filosofie heeft zijn oorsprong in de automobielindustrie. Een één op één vertaling van deze filosofie naar de gezondheidszorg is niet mogelijk. Een belangrijk verschil tussen de gezondheidszorg en de industrie is dat het concept kwaliteit niet duidelijk gedefinieerd kan worden bij aanvang van het proces. Kwaliteit van zorg wordt gaandeweg het zorgproces gezamenlijk met de patiënt vorm gegeven. Vervolgens is kwaliteit niet statisch, maar wordt dit gedurende het zorgproces aangepast aan de veranderende noden van de patiënt. Ondanks de vele verschillen tussen de sectoren, wordt lean de laatste jaren veelvuldig toegepast binnen verschillende gezondheidszorgsettings. Globaal gezien is men positief over de implementatie van lean. Echter worden ook negatieve geluiden gepubliceerd. Wanneer men de literatuur omtrent lean beschouwd, worden twee problemen gesignaleerd. Ten eerste wordt lean in de gezondheidszorg op verschillende manieren geïnterpreteerd en geïmplementeerd. Binnen het merendeel van de gezondheidszorgorganisaties wordt lean geïmplementeerd als een combinatie van instrumenten die gericht zijn op het elimineren van overbodige activiteiten. Wanneer deze instrumenten niet worden opgenomen in een overkoepelend managementsysteem met een ondersteunende cultuur en betrokken en toegewijde leidinggevenden, zullen hoogstwaarschijnlijk verbeteringen zichtbaar zijn op de korte termijn. Deze zullen echter niet leiden tot een duurzame kwaliteitsverbetering. Wanneer men op lange termijn de 16

18 SAMENVATTING kwaliteit, veiligheid en efficiëntie van zorg wil verbeteren, zal men tegelijkertijd moeten werken aan de managementstructuur van de organisatie, de heersende organisatiecultuur en de specifieke zorgprocessen. Ten tweede, zijn kwaliteit en patiëntveiligheid moeilijk te meten concepten. Om aan de complexiteit van deze concepten tegemoet te komen, dienen verschillende methoden met elkaar gecombineerd ter evaluatie. Met behulp van zowel kwantitatieve als kwalitatieve methoden dienen meerdere effecten te worden opgevolgd. Door triangulatie van meetgegevens wordt de werkelijkheid zo goed mogelijk benaderd en worden de gemeten effecten beter begrepen. De te evalueren effecten omvatten resultaten die de patiënt, de medewerker en de organisatie aangaan. Wanneer men op alle drie deze dimensies positieve effecten/verandering kan realiseren, vergroot men de kans op een duurzame kwaliteitsverbetering van zorg. Lean management lijkt veelbelovend om de gezondheidszorg te verbeteren. Echter zijn de effecten van deze verbeterstrategie op de patiënt, de werknemer en organisatie nog onvoldoende beschreven. Toepassing van lean management binnen de radiotherapiesector lijkt veelbelovend. Radiotherapie omvat de behandeling van kankerpatiënten met behulp van straling. Deze behandeling bestaat uit een duidelijke stroom van repetitieve processtappen in een hoogtechnologische zorgomgeving. Desondanks is in de wetenschappelijke literatuur nog zeer weinig beschreven over lean management toepassingen in de radiotherapiesector. Het doel van dit proefschrift was om binnen een gezondheidszorgorganisatie de effecten van een lean transitie uitgebreid te evalueren. De lean transitie omvatte de implementatie van specifieke lean instrumenten die werden ondersteund door een overkoepelend managementsysteem. Binnen een tijdsbestek van vier jaren werden de mogelijke effecten geëvalueerd op het niveau van de patiënt, de werknemer en de organisatie, met specifieke aandacht voor de kwaliteit, veiligheid en efficiëntie van zorg. Drie subdoelen werden gedefinieerd: 1. Een instrument ontwikkelen om de managementbesluitvorming in een gezondheidszorginstelling te verbeteren, inzake de keuze voor een lean veranderprogramma, door management meer inzicht te geven in de gepercipieerde opvattingen van medewerkers. 2. Een instrument ontwikkelen om het patiëntveiligheidsbewustzijn en de intenties tot patiëntveiligheidsgedrag te evalueren in aanvulling op de veiligheidscultuur. 3. De effecten van een lean transitie in een gezondheidszorgorganisatie evalueren vanuit het perspectief van de patiënt, de medewerker en de organisatie. Een radiotherapeutisch instituut (in Nederland), MAASTRO CLINIC, werd van 2010 tot 2014 gevolgd tijdens op hun reis naar een lean organisatie. In 2007 is het instituut met lean management gestart door een losstaand project te initiëren 17

19 SAMENVATTING om de kwaliteit, veiligheid en efficiëntie te verbeteren in het radiotherapiebehandelproces. In 2010 werd de lean filosofie in de lange termijn strategie van de organisatie opgenomen. Een veelzijdige veranderstrategie werd ingezet om de kans op succesvolle implementatie te maximaliseren. Specifieke lean interventies (instrumenten) gericht op procesverbetering werden gecombineerd met een generieke aanpak van de structuur en cultuur binnen de organisatie. Een voorbeeld van een specifieke lean interventie was de optimalisatie van de administratieve afdeling door hun werkomgeving en de werkprocessen met behulp van de 5S-methodiek te verbeteren: een lean instrument gericht op het creëren van een goed georganiseerde en opgeruimde werkomgeving door het verwijderen van overbodige materialen. In 2013 werden meerdere projecten uitgezet om de stroom van processtappen in de organisatie te verbeteren. De managementstructuur werd gereorganiseerd van een functionele naar een meer proces georiënteerde organisatie in januari Multidisciplinaire teams werden opgericht om procesinnovatie te faciliteren en betrokkenheid van de medewerkers te verhogen. In 2012 bediscussieerden de leden van de raad van bestuur hun visie met alle medewerkers tijdens kleine bijeenkomsten, om een brede acceptatie van doelen en een gedeelde visie te realiseren. Om SUBDOEL 1 te realiseren werd een workshop ontwikkeld als een instrument om de managementbesluitvorming in een gezondheidszorginstelling te verbeteren. Een goed inzicht in de opvattingen en percepties van medewerkers ten aanzien van een voorgesteld veranderprogramma is essentieel voor het laten slagen van het veranderprogramma. Dit is nog eens extra belangrijk wanneer de ideeën over de effecten van het voorgestelde veranderprogramma divers zijn. Tijdens de workshops brainstormden verschillende klinische professionals en managers over de belangrijkste effecten die zij verwachtten van het voorgestelde lean programma. Negatieve effecten werden voornamelijk gerapporteerd op de korte termijn, terwijl het aantal positieve effecten het aantal negatieve overtroffen op de lange termijn. Dit verklaart mogelijk waarom de lean filosofie in theorie eenvoudig is, maar in de klinische praktijk moeilijk te realiseren blijkt. De topmanagers van de betrokken organisatie waren slechts matig tot licht positief inzake de relevantie van de workshops ten aanzien van hun besluitvorming. Echter, verwachtten ze een toegenomen betrokkenheid van medewerkers voor het lean programma en een verbeterd bottom-up proces ten gevolge van de workshops. Aangezien dit positief wordt geassocieerd met het succesvol implementeren van veranderprogramma's, leidt deze workshop mogelijk tot succesvollere implementatie van lean, tegen relatief lage kosten. Sterke conclusies konden echter niet worden geformuleerd, aangezien het onderzoek zeer kleinschalig was. Echter werden wel de voordelen geschetst van het betrekken van medewerkers in een vroeg stadium van een verbeterinitiatief. Ondanks dat men dit instrument op grotere schaal dient te testen, kan een verdere opschaling worden overwogen. 18

20 SAMENVATTING Om SUBDOEL 2 te verwezenlijken werd binnen MAASTRO CLINIC een vragenlijst ontwikkeld die het patiëntveiligheidsbewustzijn en de intenties tot patiëntveiligheidsgedrag evalueerde. Aangezien de kwaliteit en veiligheid van zorg voornamelijk afhangt van het gedrag van de individuele zorgprofessional, kan het periodiek evalueren van dit veiligheidsgedrag managers waardevolle informatie opleveren om de verbeterinterventies af te stemmen om de specifieke noden van de organisatie. Het objectief evalueren van veiligheidsgedrag is echter moeilijk en tijdrovend. Om die reden werd besloten een vragenlijst te ontwikkelen die door middel van de vignettechniek de intenties tot veiligheidsgedrag meet. De vragenlijst bestond uit twintig hypothetische beschrijvingen (vignetten) over incidenten die willekeurig varieerden ten aanzien van; werkdruk, de veroorzaker van het incident, of het incident de patiënt bereikte, de ernst van de mogelijke schade, of de patiënt het incident had opgemerkt en of management patiëntveiligheidsactiviteiten ondersteunde. Na elke beschrijving werden één vraag gesteld over het veiligheidsbewustzijn en vier over de intenties tot gedrag. Resultaten van de vignetvragenlijst werden naast die van de Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC: vragenlijst die patiëntveiligheidsklimaat meet) gelegd. De resultaten van de twee vragenlijsten ondersteunden elkaar. De vignetvragenlijst presenteerde aanvullende informatie, zoals bijvoorbeeld de intentie tot structureel verbeteren die onder de zorgprofessionals werd gemeten en het detecteren van de meest invloedrijke factoren inzake de intentie tot veiligheidsgedrag. Een groot nadeel van de vignetvragenlijst was dat door het grote detailniveau van de vignetten, het onmogelijkheid was om tussen organisaties te vergelijken. Dit detail was noodzakelijk om de vignetten zo herkenbaar mogelijk te maken voor professionals en de realiteit zo goed mogelijk te kunnen benaderen. Wanneer implementatie op grotere schaal wordt overwogen, dient men het detailniveau van de vignetten te bestuderen, om een goede balans te vinden tussen de mogelijkheid tot generaliseren van resultaten en tegelijk realistische voorbeelden te behouden. Inzake SUBDOEL 3 werd een lean transitie, welke gecombineerd werd met een overkoepelende managementstrategie, geëvalueerd in een radiotherapeutisch instituut (MAASTRO CLINIC). Tien experts hadden de meest belangrijke meetindicatoren inzake de patiënt, de medewerker en de organisatie samengevat. Gezien het meten van het daadwerkelijke effect van een lean interventie moeilijk is, werden einduitkomsten gecombineerd met surrogaat uitkomsten, zoals procesevaluatie, naleving van de interventie, cultuur en veiligheidsincidenten. Kwantitatieve resultaten vanuit softwareprogramma s en verschillende vragenlijsten werden met behulp van kwalitatieve interviews met zorgprofessionals geïnterpreteerd en geëxploreerd. Om een veilige radiotherapiebehandeling te garanderen en het behandelproces te kunnen optimaliseren, dienen alle relevante processen stabiel te zijn. Een stabiel proces geeft hetzelfde resultaat, dezelfde kwaliteit, onafhankelijk van 19

21 SAMENVATTING behandelaar of het moment van de dag. In 2007, werd het radiotherapeutisch behandelproces herontworpen door een project team van 25 (van de 60) radiotherapeutisch laboranten. Standaard operationele procedures (SOP's) voor twee in plaats van drie laboranten werden uitgewerkt en gefaseerd geïmplementeerd. Dit herontworpen proces verhoogde de naleving op specifieke patiëntveiligheidstaken die 1.5 jaar later had stand gehouden. Het belang dat medewerkers hechtten aan taken bleek positief gecorreleerd met de mate van duurzame naleving. Om de naleving van procedures te verbeteren is het zodoende van cruciaal belang om medewerkers bewuster te maken over het nut en de achtergronden van de taken of procedures door regelmatig geven van feedback. Het belang van een goede cultuur om kwaliteit en patiëntveiligheid te verbeteren is onbetwistbaar. Echter hoe men een goede patiëntveiligheidscultuur kan realiseren is niet eenvoudig. De overtuiging groeit dat meerdere interventies met elkaar gecombineerd dienen te worden, gericht op verschillende dimensies van kwaliteit en veiligheid. De patiëntveiligheidscultuur/klimaat, het veiligheidsbewustzijn en de intenties tot veiligheidsgedrag lieten gedurende een periode van drie opvolgende jaren een verbetering zien na een lean transitie in de bestudeerde organisatie. Een workshop gebaseerd op de Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) liet geen verandering in patiëntveiligheidscultuur zien. De HSOPSC (klimaatvragenlijst) en de vignetvragenlijst (veiligheidsbewustzijn en intenties tot veiligheidsgedrag) lieten daarentegen wel verbeteringen zien. De intentie tot melden van incidenten die de patiënt niet bereiken en het aantal gemelde incidenten in het incidentmeldingsysteem daalde. De medewerkers rapporteerden echter een stabiel veiligheidsbewustzijn en een verhoogde intentie om structureel te verbeteren. Zodoende werd de daling van het aantal gerapporteerde veiligheidsincidenten door medewerkers toegeschreven aan een daling van het aantal incidenten die daadwerkelijk gebeurd waren, mogelijk als gevolg van een toegenomen probleemoplossend vermogen onder de medewerkers en verbeterde apparatuur. Conclusies dienen met enige voorzichtigheid te worden geformuleerd, aangezien de resultaten gebaseerd zijn op vragenlijsten en interviews die objectiviteit niet kunnen garanderen. Desondanks leek het combineren van specifieke lean management initiatieven met een overkoepelende generieke managementstrategie een succesvolle aanpak ter verbetering van de patiëntveiligheidscultuur in een zorgorganisatie. Als onderdeel van de generieke interventies om kwaliteit, patiëntveiligheid en efficiëntie te verbeteren werden van juli 2011 tot maart 2013 alle zeven behandeltoestellen (versnellers) en het software systeem voor het maken van de bestralingsplannen vervangen door een geïntegreerd systeem met zes versnellers. Ondanks dat dit geen specifieke lean interventie was, werd de lean filosofie hierdoor wel ondersteund. Het belang om de apparatuur goed op de mens en de organisatorische processen af te stemmen werd benadrukt, in plaats van andersom. Het aantal gerapporteerde incidenten gerelateerd aan de 20

22 SAMENVATTING behandeltoestellen daalde significant van 41 (2010) naar 14 (2013) meldingen per maand, terwijl het aantal geleverde fracties per versneller steeg met 20%. Bovendien, daalde het percentage technisch gecodeerde oorzaken, terwijl het percentage organisatorisch gecodeerde oorzaken stabiel bleef. De downtime (niet operationele tijd) van de behandeltoestellen ten gevolge van technische storingen daalde van 5.4% van de beschikbare behandeluren in 2010 naar 2.9% in Met behulp van gestructureerde interviews met klinische professionals werden de kwantitatieve resultaten geïnterpreteerd. Men kan zich afvragen of de afname van gemelde incidenten verklaard wordt door een afname van het daadwerkelijke aantal voorgevallen incidenten of doordat medewerkers de incidenten minder hebben gemeld. De geïnterviewde professionals rapporteerden geen afgenomen meldingsbereidheid. Integendeel, zij percipieerden verbeterde behandelprocessen, die gedeeltelijk werden toegeschreven aan de transitie naar de nieuwe apparatuur en gedeeltelijk aan een toegenomen management focus op continue verbeteren. Door het visualiseren van de lange termijn effecten van een herontworpen zorgproces op basis van lean principes, worden zorgprofessionals en managers mogelijk meer betrokken en gemotiveerd om de lean filosofie in hun praktijk toe te passen. Met behulp van een economische model (Markov model) werd de kosten-effectiviteit van een procesoptimalisatie op de lange termijn berekend van het diagnostische traject en het radiotherapie-voorbereidingstraject bij patiënten met hoofdhalskanker. Deze procesoptimalisatie omvatte twee belangrijke organisatorische veranderingen; respectievelijk de biopsie van het tumorweefsel onder lokale in plaats van volledige narcose, en het uitvoeren van een CT-PET in bestralingshouding tijdens het diagnostische traject in plaats van een extra CT-PET tijdens de voorbereidingstraject van radiotherapie. De herontworpen zorgprocessen leidde tot een verkorting van de wachttijden en bleken kosteneffectief op de lange termijn. Het effect, uitgedrukt als het aantal additionele, voor kwaliteit gecorrigeerde, levensjaren (QALY's) varieerde tussen 0.13 en 0.66 tegen slechts geringe extra kosten voor de procesoptimalisatie. Rekening houdend met de vele aannames in het model, resulteerde de procesoptimalisatie in lange termijn verbeteringen gecombineerd met een kostbesparing voor de patiënt (zorgbetaler). Hoewel het herontwerpen van zorgprocessen minder aantrekkelijk is voor professionals in de gezondheidszorg in vergelijking met de implementatie van nieuwe technologieën, laat deze studie duidelijk positieve effecten zien voor patiënten met hoofdhalskanker, welke niet ontkent kunnen worden. In 2013 werden 15 specifieke lean projecten opgestart om de doorstroming van patiënten te verbeteren en wachttijden te verkorten. Deze projecten werden voorafgegaan door generieke interventies om betrokkenheid onder de medewerkers te verhogen en een gedeelde visie te creëren. Het percentage van de patiënten, waarvan de wachttijd de Nederlandse nationale normen en doelstellingen overschreed, was significant gedaald. Er werden geen negatieve 21

23 SAMENVATTING neveneffecten voor patiënten en medewerkers geconstateerd. Integendeel, de veiligheid van patiënten, de werknemertevredenheid en het percentage ziekteverzuim verbeterden eveneens. Hoewel de wachttijden slechts kleine verbeteringen lieten zien, motiveren deze resultaten mogelijk de medewerkers om te streven naar continue verbetering. Door de methodologische beperkingen kunnen geen sterke conclusies worden geformuleerd. Echter leek de toegepaste combinatie van specifieke lean initiatieven met een generieke aanpak succesvol. De generieke aanpak omvatte het creëren van een organisatiestructuur die innovatie ondersteunt, het verhogen van betrokkenheid onder medewerkers met toegenomen aandacht voor continu verbeteren. De grote mate van ambiguïteit van doelstellingen en de onzekerheid van oorzaakgevolg relaties in de zorgprocessen zijn mogelijk invloedrijke concepten inzake het creëren van duurzame kwaliteitsverbetering in de zorg. Gebaseerd op resultaten uit vragenlijsten verbeterden de voorspelbaarheid van zorgprocessen, de standaardisatie en het creëren van een gezamenlijk doel na de lean transitie. Tijdens twaalf interviews gaven de professionals aan dat na de lean transitie de ambiguïteit van doelstellingen afnam en de onzekerheid van oorzaakgevolg relaties in de zorgprocessen verminderde. Als gevolg verbeterde mogelijk de organisatorische besluitvorming wat de kans op duurzame kwaliteitsverbetering in de zorg ten goede komt. De geformuleerde conclusies dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, gezien de methodologische beperkingen van de verzamelde resultaten. Desondanks geven alle verzamelde effecten een verbetering weer. Het combineren van de generieke aanpak met specifieke lean instrumenten lijkt succesvol in het realiseren van verbetering in kwaliteit, patiëntveiligheid en efficiëntie binnen deze zorginstelling. De specifieke lean instrumenten dienen aangepast te worden aan de specifieke problemen en noden van elke zorginstelling. Om echter duurzame verbetering te verwezenlijken dient men simultaan te werken aan alle drie de concepten: organisatiestructuur, cultuur en de processen. De combinatie van verschillende kwantitatieve en kwalitatieve gegevens hebben geleid tot een diepgaande evaluatie van de effecten. Interpretatie van kwantitatieve effecten werd mogelijk door in het laatste jaar van de evaluatie de kwantitatieve methoden aan te vullen met gestructureerde interviews. Wanneer in toekomstig onderzoek interviews periodiek worden uitgevoerd gedurende de evaluatieperiode, creëert men de mogelijkheid om tijdens het implementatietraject verbeterinterventies naar wens aan te passen en eventueel het meetprotocol bij te sturen. De geïnitieerde lean interventies waren enkel eerste stappen op de weg naar continue verbetering. Of deze eerste successen klinische professionals motiveren tot substantiële en duurzame verbetering in de stroom van processen en kwaliteit van zorg moet zich nog uitwijzen. De gecombineerde aanpak lijkt de 22

24 SAMENVATTING kwaliteit van zorg te verbeteren, maar moet zich nog bewijzen in de zoektocht naar perfectie. De uitdaging van deze zorginstelling ligt niet enkel in het behouden van de verbeteringen, maar in het ontwikkelen tot een zorginstelling welke de perfecte zorg voor alle patiënten levert. Enkel wanneer klinische professionals continu verbeteren hebben opgenomen in hun professionele waarden is duurzame verbetering een feit. De kwaliteit van de zorg moet verbeteren, dat is duidelijk voor de meeste professionals. Echter blijft veranderen moeilijk en levert dit een voortdurende strijd tussen verschillende belangen op. Het vraagt vastberadenheid, doorzettingsvermogen en een focus op de lange termijn, om de dagelijkse praktijk in de zorg duurzaam te verbeteren. Echter, veilige gezondheidszorg van hoge kwaliteit is een voorrecht voor alle patiënten. Daarom, zijn professionals in de gezondheidszorg, het management en beleidsmakers moreel verplicht alles in hun mogelijkheden te doen om dit te realiseren. Lean management lijkt een veelbelovende strategie om de weg naar continu verbeteren in de gezondheidszorg te creëren. 23

25 SAMENVATTING 24

26 1 Health QALY FLOW Satisfaction travel times QUALITY OF LIFE Client Care End-point Happiness Error Waiting times Long term benefits Life Compliance to safety tasks Service OUTCOMES CULTURE FLOW process Satisfaction TRUST Sustainability Communication Safety climate process Incidents SUSTAINABILITY autonomy Absenteeism Quality Safety Transparency standardization flow Shared vision Efficiency process times participation SAFETY AWARENESS Waiting times Equipment COMMITMENT SOP Technology TRANSPARANCY Communication Improvement culture Cost reductionimprovement Culture Frustration education Safety climate Down time FUN COMPLIANCE motivation HUMAN FACTOR equipment Clear responsibilities management decision making Problem solving Cost-benefits Safety behaviour CHAPTER Introduction and outline

27 CHAPTER 1 BACKGROUND Healthcare is increasingly more focused towards quality, safety, and efficiency. Individualized high quality care, which meets the patients needs, is demanded. Quality and safety of care have not reached a satisfactory level. 1 Many healthcare organizations have been actively improving the quality and safety of their delivered care over the past two decades. Subsequently, a massive increase of published papers concerning patient safety followed. 2 Although some improvements have been accomplished, many quality and safety initiatives fail to realize sustainable improvement, even though the implemented improvement program appeared to be successful at first. Despite the numerous improvement efforts, there is still room to further improve quality and safety of care. 1,3-6 In addition to increased quality of care, efficiency of care processes should be improved to bring healthcare costs to a minimum. Healthcare costs have been exponentially rising because of the ageing population, and the expanded treatment possibilities in particular Since resources are scarce, healthcare management has to make difficult spending decisions. To deliver high quality and safe care, and at the same time remain financially healthy, organizations need strategies to combine quality improvement (QI), and increase efficiency more stringent than ever before. Within the current perceptions, improvement of quality and safety are inherent to additional costs, and an increased burden for professionals. However, an increasing number of studies show that business strategies, like lean management, improve both quality and efficiency in health care at the same time. 6,11-18 Lean management Lean management is a holistic philosophy aiming to create quality and safety combined with efficiency and satisfied employees. Lean has been originally developed by the Toyota Motor Company. Because of its successes, this business strategy was rapidly diffused within the global car manufacturing 19 and has been adopted by other manufacturing and service industries. Within the lean management philosophy the customer (i.e. patient) is the central starting point. All processes and process steps should add value in the costumers perspective. Process steps that do not directly add value for the customer, defined as waste, should be minimized through the regular redesign of processes. The philosophy encloses a long-term vision aiming for continuous improvement and engaging all employees for improvement. Within the lean philosophy, a combination of tools is used to create improvement. Examples of these lean tools include; value stream mapping which visualizes the entire process with all its bottlenecks: Kaizen which implies daily (small) improvements involving all employees; and the five why s are used to develop greater understanding of problems and solve their root causes instead of only 26