สร ปผลการดาเน นงาน ด านการพ ฒนาค ณภาพบร การพยาบาล

สร ปผลการดาเน นงาน ด านการพ ฒนาค ณภาพบร การพยาบาล Mini research ประส ทธ ภาพการใช น ายา chlorhexidine ในการลดการแพร กระจายเช อด อยา ป งบประมาณ 2556 งานการพยาบาลอาย รกรรมหญ งพ เศษ สาขาการพยาบาลอาย รกรรม กล มงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉล มพระเก ยรต

คานา เน องด วยนโยบายของโรงพยาบาลเร องการพ ฒนาบร การค ณภาพบร การ ม จ ดเน นในเร องความ ปลอดภ ยของผ ใช บร การและ Green hospital ด งน นทางหน วยงานจ งได นาเสนอโครงการพ ฒนาค ณภาพ บร การพยาบาลให สอดคล องก บเข มม ง และได ร บการอน ม ต เง นสน บสน นจานวน 1 โครงการ ค อ mini research เร องประส ทธ ภาพการใช น ายา chlorhexidine ในการลดการแพร กระจายเช อด อยา ด งน นทางหน วยงานจ งได ดาเน นการตามแผนงานท วางไว และได รวบรวมผลการดาเน นงานของโครงการ ด งกล าว

สารบ ญ หน า ความเป นมาและความสาค ญ 1 คาถามการทดลอง 1 สมมต ฐานการทดลอง 1 ว ธ ดาเน นการ 1 ผลการดาเน นงาน 2 สร ปผลการทดลอง 2 อภ ปรายผลการทดลอง 2 แผนการดาเน นงานต อไป 3 ประเม นผลการดาเน นการตามแผนปฏ บ ต การ 4 ภาคผนวก การป องก นการต ดเช อจากการทาห ตถการผ านผ วหน งด วยคลอเฮกซ ด น 6 แบบเก บข อม ลผ ป วยเช อด อยาของหน วยงาน 9 โครงการ mini research ประส ทธ ภาพการใช น ายา chlorhexidine ในการลดการแพร กระจายเช อด อยา 16

ภาคผนวก

แบบเก บข อม ลผ ป วยต ดเช อด อยา งานการพยาบาลอาย รกรรมหญ งพ เศษ

1 1. ความเป นมาและความสาค ญ ผลจากการดาเน นงานของหน วยงานในรอบ 3 ป (พ.ศ. 2552-2555) พบว า ให การด แลผ ป วยใน กล มท ได ร บยาเป นหล ก และพบกล มผ ป วยท ม ภาวะด อยาหลายประเภทจานวนมากพอควร ท งน อาจ เน องมาจากป จจ ยหลายๆประการ ได แก ผ ป วยนอนอย โรงพยาบาลนาน เป นผ ป วยส งอาย ภาวะโรคท เป น หลายโรคและม ความซ บซ อน ม การใช ยาในการร กษาเป นจานวนมากและหลายชน ด เป น case ท ร บย ายจาก โรงพยาบาลหร อหน วยงานอ น รวมถ งการด แลท ไม ม ประส ทธ ภาพในการป องก นการแพร กระจายเช อ เหล าน เป นสาเหต ทาให ผ ป วยต องนอนร กษาต วในโรงพยาบาลนานข น ส งผลถ งค าร กษาพยาบาลท ส งตามไปด วย จากสาเหต ด งกล าวข างต น ทาให หน วยงานม ความตระหน กถ งการด แลเพ อป องก นการแพร กระจาย เช อด งกล าว เพ อความปลอดภ ยของผ ป วยและลดค าใช จ ายในการร กษาพยาบาล ม การศ กษาการใช น ายา chlorhexidine ในความเข มข นต าง ๆ ก นสาหร บทาความสะอาดส วนต างๆของร างกาย จะม ฤทธ ฆ าเช อ แบคท เร ยและย บย งการเจร ญเต บโตของเช อโรคได หลายประเภท ด งน นทางหน วยงานจ งม ความสนใจจะศ กษา ถ งประส ทธ ภาพของน ายาด งกล าวในการช วยป องก นการแพร กระจายเช อด อยาโดยนามาทดลองใช ในผ ป วยท ต ดเช อด อยาเพ อลดการแพร กระจายเช อด อยาไปส บ คคลอ น 2. คาถามการทดลอง การใช น ายา chlorhexidine ความเข มข นต าง ๆ ท าความสะอาดส วนต างๆในร างกายผ ป วย สามารถลด การแพร กระจายเช อ ได หร อไม 3. สมมต ฐานการทดลอง การใช น ายา chlorhexidine ความเข มข นต าง ๆ ทาความสะอาดส วนต างๆในร างกายผ ป วย สามารถลด การแพร กระจายเช อได 4. ว ธ ดาเน นการ 4.1 ให ความร เร องแก เจ าหน าท และญาต ผ ด แลเร อง การใช น ายา chlorhexidine ความเข มข นต าง ๆ เช น 0.12% chlorhexidine ใช สาหร บ mouth care และ 0.05% ในการทาความสะอาด(Swab) บร เวณ vulva หร อ vagina และการใช Hibiscrub (chlorhexidine gluconate 4 % ใน surfactant solution) ใช แทนสบ ส าหร บเช ดต วผ ป วย แต ต องระว งเร องผ วแห ง แดง ลอกได ควรใช โลช นทาหล งการเช ดต ว เพ อเพ มความช มช น 4.2 เบ กน ายาจากงานเภส ชกรรม 4.3 ทดลองใช ในผ ป วยท ม การต ดเช อด อยาท กราย ยกเว นในรายท ม อาการแพ 4.4 เร มเก บข อม ลเด อน มกราคมถ งม ถ นายน พ.ศ.2556 4.5 กาหนดต วช ว ด : จานวนผ ป วยท ต ดเช อด อยาในหน วยงานลดลง

2 5. ผลการดาเน นงาน ตารางเปร ยบเท ยบผลการดาเน นงาน ต งแต เด อนกรกฎาคมถ งธ นวาคม พ.ศ.2555 (ก อนการทดลอง) ก บ มกราคมถ งม ถ นายน พ.ศ.2556 (ขณะให Intervention) ป 2555 จานวนผ ป วยต ดเช อด อยาใน หน วยงาน (คน)/จานวนผ ป วยต ด เช อด อยาท งหมด ป 2556 จานวนผ ป วยต ดเช อด อยาในหน วยงาน (คน) )/จานวนผ ป วยต ดเช อด อยา ท งหมด กรกฎาคม 2/2 มกราคม 2/6 ส งหาคม 3/5 ก มภาพ นธ 1/8 ก นยายน 0/2 ม นาคม 3/7 ต ลาคม 1/5 เมษายน 1/6 พฤศจ กายน 1/5 พฤษภาคม 2/4 ธ นวาคม 1/2 ม ถ นายน 2/4 รวม 8/21 รวม 11/35 กราฟแสดงผลการดาเน นงาน 15 10 5 0 2555 2556 6. สร ปผลการทดลอง จากผลการทดลองจะเห นว า จานวนผ ป วยท ต ดเช อด อยาในหน วยงานม จานวนมากกว าก อนการ ทดลอง ซ งไม เป นไปตามสมมต ฐานท ต งไว 5.การอภ ปรายผลการทดลอง จากผลการทดลองจะเห นว า ผลล พธ ท ได ไม ได เป นไปตามสมมต ฐานท ต งไว ท งน อาจเน องมาจาก หลายป จจ ยแทรกซ อน ได แก. จานวนผ ป วยต ดเช อด อยาท มาร บบร การม จานวนมากข น ผ ป วยบางรายม เช อด อยาจากต ดต วมาจาก บ าน หน วยงานหร อโรงพยาบาลอ น. การแยกโซนผ ป วยทาด วยความลาบากมากข นโดยเฉพาะในห องพ เศษรวม เน องจากม ข อจาก ด มากมาย ห อง/เต ยงผ ป วยม การใช อย ตลอดเวลา (อ ตราการครองเต ยง > 95%, 2556). อ ปกรณ ท ใช สาหร บแยกในห องผ ป วยอาจม ไม เพ ยงพอ ในช วงท ม การแพร ระบาดของเช อด อยา

3. การแพร กระจายเช อโดยบ คลากรอ นๆ ควบค มได ยาก ได แก แพทย น กกายภาพ น กศ กษาแพทย / พยาบาล ญาต ผ มาเย ยมไข เป นต น แผนการดาเน นงานต อไป 1. ย งคงดาเน นการเก บข อม ลต อไป และนามาค ดเป นอ ตราการต ดเช อด อยา ด งน อ ตราการต ดเช อด อยาในหน วยงาน = จานวนผ ป วยท ต ดเช อด อยาในหน วยงาน X 1,000 จานวนว นนอนรวมของผ ป วยท ต ดเช อด อยาท งหมด 2. จากการประช มของท มงาน ได ว เคราะห ผลล พธ ของการดาเน นงานท ไม เป นไปตามสมมต ฐาน ท ต งไว อาจม ป จจ ยหลายประการด งข างต น ด งน นทางหน วยงานจ งได ค ดว ธ empowerment ท มเจ าหน าท กล มผ ป วยและญาต ผ ด แล เพ อสร างแรงกระต นให ม ความตระหน กและปฏ บ ต ตามแนวทางท ถ กต องต อไป

4 ประเม นผลการดาเน นการตามแผนปฏ บ ต การ ประเม นผลโครงการ เกณฑ การประเม น รายการ 4 มากท ส ด 3 มาก 2 ปานกลาง 1. ผลการดาเน นงานโครงการบรรล ว ตถ ประสงค 2. ท านพอใจในผลงานของโครงการตามเป าหมายเพ ยงใด 3. ระหว างดาเน นการตามโครงการ 3.1 งบประมาณเหมาะสม 3.2 ว สด อ ปกรณ ท ใช ปฏ บ ต งานเหมาะสม 3.3 ความร วมม อของผ ร วมงาน 3.4 ข นตอนการดาเน นงานเป นไปตามกาหนดเวลา 4. ผลงานตามว ตถ ประสงค และตามเป าหมาย รวม 9 8 เฉล ย (คะแนนรวมหารด วย 7) 16/7 = 2.29 สร ปค าใช จ าย ค าใช จ ายเหมาจ ายในการดาเน นการโครงการ บาท การดาเน นงานเป นท น าพอใจ การดาเน นงานควรปร บปร ง * ถ าคะแนนเฉล ยต งแต 3 ข นไป แสดงว า การดาเน นงานเป นท น าพอใจ * ถ าคะแนนเฉล ยต ากว า 3 ลงมา แสดงว า การดาเน นงานควรปร บปร ง ป ญหาอ ปสรรค สาเหต ของป ญหาอ ปสรรค ข อเสนอแนะแนวทางแก ไข 1. ด านงบประมาณ 2. ด านบ คลากร ย งปฏ บ ต ได ไม ตรงตามแนวทางมาตรฐาน ครบ 100 % ในเร องการล างม อ การใช อ ปกรณ ป องก น และการด แลด านความ สะอาดต วผ ป วย 3. ด านว สด /อ ปกรณ เคร องว ดความด นโลห ต ห ฟ ง เส อคล มย ง ไม เพ ยงพอ ในช วงม การระบาดของเช อด อ ยา 4. ด านบร การและประสานงาน 1 น อย

5 ลงช อ... (...) ผ ประเม นผลโครงการ.../.../... ภาคผนวก

8 การป องก นการต ดเช อจากการทาห ตถการผ านผ วหน งด วยคลอเฮ กซ ด น (Chlorhexidine) คลอเฮ กซ ด น (Chlorhexidine) เป นยาทาลายเช อ (antiseptic) ท ถ กนามาใช ทางการแพทย ต งแต พ.ศ. ๒๔๙๗ ๑ คลอเฮ กซ ด นเป นยากล ม bisbiguanide ซ งประกอบด วย chlorguanide จานวน ๒ สายเช อมก นด วย hexamethylene ยาน ม ช อทางเคม ว า 1,6-di[4-chlorophenyldiguanido]hexane คลอเฮ กซ ด นไม ละลาย น าจ งต องใช ยาด งกล าวในร ปคลอเฮ กซ ด นกล โคเนต (chlorhexidine gluconate) ซ งละลายน าได โดยไม ม ส ไม ม กล น แต ม รสขมมาก ฤทธ ของคลอเฮ กซ ด น คลอเฮ กซ ด นม ฤทธ ด มากต อแบคท เร ยกร มบวก ม ฤทธ ด ต อแบคท เร ยกร มลบ ม ฤทธ บ างต อเช อราและ ไวร สบางชน ด และม ฤทธ น อยต อเช อว ณโรค คลอเฮ กซ ด นออกฤทธ ทาลายแบคท เร ยโดยทาลายเย อห ม cytoplasm ของแบคท เร ย ทาให ส วนประกอบของแบคท เร ยร วออกมาและเซลล ตายในท ส ด คลอเฮ กซ ด นข นาดส งย งจ บก บ adenosine triphosphate และกรด nucleic ท อย ในเซลล ทาให เก ดตะกอน และเซลล ตาย ในท ส ด คลอเฮ กซ ด นออกฤทธ ทาลายเช อได ช ากว าแอลกอฮอล แต เร วกว าไอโอด น คลอเฮ กซ ด นย งม ฤทธ ทาลาย เช อแม ว าบร เวณท ทาน ายาน ม การปนเป อนของเล อดหร อสารน าอ นจากร างกายอย ท บร เวณด งกล าว คลอเฮ ก ซ ด นม ฤทธ คงอย ได นานกว าแอลกอฮอล และไอโอด นโดยอาจม ฤทธ คงอย นาน ๑-๒ ว น ด งน น ยาผสมระหว าง คลอเฮ กซ ด นและแอลกอฮอล ค อ Alcoholic Chlorhexidine (เช น 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol) จ งเป นยาทาลายเช อท ด เน องจากออกฤทธ ทาลายเช อได รวดเร ว ม ฤทธ กว าง และม ฤทธ อย นาน การใช คลอเฮ กซ ด นทางการแพทย คลอเฮ กซ ด นถ กนามาใช ทางการแพทย หลายร ปแบบ เช น สารละลายคลอเฮ กซ ด นในน าสาหร บฟอก ผ วหน งผ ป วยและฟอกม อบ คลากรก อนผ าต ด ใช บ วนปากเพ อลดจานวนเช อในช องปากและร กษาการต ดเช อใน ช องปาก ใช ในห ตถการท นตกรรมโดยเฉพาะห ตถการท รากฟ น ใช เคล อบผ าสาหร บเช ดหร อป ดบร เวณผ วหน งท ต องการทาลายเช อ ใช เคล อบสายสวนหลอดเล อดและสายสวนป สสาวะเพ อป องก นการต ดเช อ เป นต น บทความน จะกล าวถ ง Alcoholic Chlorhexidine ซ งเป นยาทาลายเช อท Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ประเทศสหร ฐอเมร กาแนะนาให ใช เป นยาทาลายเช อท ผ วหน งก อนทาห ตถการผ าน ผ วหน ง การรวบรวมและว เคราะห ผลงานว จ ยประเภท randomized controlled trials ท เปร ยบเท ยบ ประส ทธ ผลของ Alcoholic Chlorhexidine ก บ Povidone Iodine ในการทาความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะใส สายสวนหลอดเล อดพบว ากล มท ได ร บ Alcoholic Chlorhexidine ม อ บ ต การของการต ดเช อในเล อดท ส มพ นธ ก บการใส สายสวนหลอดเล อดลดลงประมาณร อยละ ๕๐ เม อเปร ยบเท ยบก บกล มท ได ร บ Povidone Iodine ๕ การเปร ยบเท ยบความค มค าของการใช Alcoholic Chlorhexidine ก บ Povidone Iodine ในการ ทาความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะใส สายสวนหลอดเล อดพบว า Alcoholic Chlorhexidine ม ความค มค าโดย ประหย ดค าใช จ ายได ประมาณ ๓,๖๐๐ บาทต อสายสวน การใช 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol ท เตร ยมโดยฝ ายเภส ชกรรม โรงพยาบาลศ ร ราชทาความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะใส สายสวนหลอดเล อดเปร ยบเท ยบก บการใช Povidone

Iodine พบว า 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol ลดการต ดเช อในเล อดท ส มพ นธ ก บการใส สายสวนหลอดเล อดจาก ๕.๖ คร งต อ ๑,๐๐๐ ว นของการคาสายสวนในกล มท ได Povidone Iodine เหล อ ๓.๒ คร งต อ ๑,๐๐๐ ว นของการคาสายสวน (ลดลงได ร อยละ ๔๓) ในกล มท ได ร บ 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol การว เคราะห ความค มค าของการเปล ยนน ายาทาความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะ ใส สายสวนหลอดเล อดจาก Povidone Iodine เป น 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol ม ความค มค าโดยประหย ดค าใช จ ายได ประมาณ ๓๐๐ บาทต อสายสวน โรงพยาบาลศ ร ราชจ งเปล ยนน ายาทา ความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะใส สายสวนหลอดเล อดจาก Povidone Iodine เป น 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol ต งแต พ.ศ. ๒๕๔๙ การรวบรวมและว เคราะห ผลงานว จ ยประเภท randomized controlled trials ท เปร ยบเท ยบ ประส ทธ ผลของ Chlorhexidine ก บ Povidone Iodine ในการทาความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะผ าต ด ประเภท clean-contaminated พบว ากล มท ได ร บ Chlorhexidine ม อ บ ต การของการต ดเช อท ส มพ นธ ก บ บร เวณผ าต ด (surgical site infection) ลดลงร อยละ ๓๒ เม อเปร ยบเท ยบก บกล มท ได ร บ Povidone Iodine การรวบรวมและว เคราะห ผลงานว จ ยประเภท randomized controlled trials ท เปร ยบเท ยบ ประส ทธ ผลของ Chlorhexidine ก บ Povidone Iodine ในการทาความสะอาดผ วหน งบร เวณท จะผ าต ดและ ค าใช จ ายพบว ากล มท ได ร บ Chlorhexidine ม อ บ ต การของการต ดเช อท ส มพ นธ ก บบร เวณท ผ าต ดลดลงร อยละ ๓๖ เม อเปร ยบเท ยบก บกล มท ได ร บ Povidone Iodine และประหย ดค าใช จ ายได ประมาณ ๖๐๐ บาทต อการ ผ าต ดแต ละคร ง การรวบรวมและว เคราะห ผลงานว จ ยประเภท randomized controlled trials ท เปร ยบเท ยบ ประส ทธ ผลของ Alcoholic Chlorhexidine ทาความสะอาดผ วหน งก อนเจาะเล อดเพ อนาไปเพาะเช อ (blood culture) พบว ากล มท ได ร บ Alcoholic Chlorhexidine ทาความสะอาดผ วหน งท เจาะเล อดม การ ปนเป อนของเช อโรคน อยกว ากล มท ได ร บน ายาชน ดอ นมากกว าร อยละ ๕๐ กล าวค ออ ตราการปนเป อนของเช อ โรคลดลงจากร อยละ ๕.๑ เหล อเพ ยงร อยละ ๑.๘ พ ษและผลข างเค ยงของคลอเฮ กซ ด น พ ษและผลข างเค ยงของคลอเฮ กซ ด นพบได น อยมาก พ ษและผลข างเค ยงของคลอเฮ กซ ด นท ร นแรง ค อ anaphylaxis, พ ษต อ cornea, ห ช นกลาง และเย อห มสมองเม อม การส มผ สก บคลอเฮ กซ ด นโดยตรง จ งไม ควรใช คลอเฮ กซ ด นในบร เวณท อาจส มผ สก บตา ห สมองและไขส นหล ง ผลข างเค ยงท พบได บ อยกว า ค อ ผ น ผ วหน ง และการระคายเค องเย อบ ช องปาก การใช Alcoholic Chlorhexidine ท มากเก นไปและช มผ าคล ม ระหว างผ าต ดอาจทาให เก ดไฟไหม จากการใช เคร องจ ระหว างการผ าต ดซ งเป นผลจากแอลกอฮอลล ท เป น ส วนผสมอย สร ป Alcoholic Chlorhexidine รวมท ง 2% Chlorhexidine ใน 70% Isopropyl Alcohol เป นยา ทาลายเช อท ผ วหน งเพ อลดการต ดเช อจากการทาห ตถการและการผ าต ดได ด ยาน อย ในบ ญช ยาหล กแห งชาต บ ญช ก ต งแต พ.ศ. ๒๕๕๔ และน ายาด งกล าวก ม จาหน ายแล วในประเทศไทย ด งน นโรงพยาบาลจ งควร แนะนาให บ คลากรใช Alcoholic Chlorhexidine ทาความสะอาดผ วหน งผ ป วยบร เวณท จะทาห ตถการหร อ ผ าต ด โดยสถานพยาบาลสามารถเตร ยมน ายาด งกล าวไว ใช เองหร อซ อจากผ ผล ตจาหน าย 8

8 เอกสารอ างอ ง ว ษณ ธรรมล ข ตก ล.(2554) เวชบ นท กศ ร ราช. กร งเทพมหานคร ภาคว ชาอาย รศาสตร,คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล, มหาว ทยาล ยมห ดล