ROLUL ECOGRAFIEI DOPPLER ÎN EVALUAREA PACIENŢILOR CU INFERTILITATE

ROLUL ECOGRAFIEI DOPPLER ÎN EVALUAREA PACIENŢILOR CU INFERTILITATE V. Cauni 1, C. Persu 1, D. Dinu 2, P.Geavlete 1 1 Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan 2 Clinica de Endocrinologie, Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon Pentru corespondenţă: Prof. Dr. P.Geavlete Clinica de Urologie Spitalul Clinic de Urgenţă Sf. Ioan Sos. Vitan-Barzesti nr.13, 042122 Buccureşti, Romania Tel: +40.21.334.50.00., Fax: +40.21.334.50.00. E-mail: geavlete@net4u.ro Rezumat Introducere. Infertilitatea masculină reprezintă o afecţiune tot mai frecvent diagnosticată, cu impact psihologic şi social major. Ecografia Doppler tinde să devanseze alte procedee imagistice în cadrul protocolului de investigaţie al acestor pacienţi. Material şi metodă. În perioada Ianuarie 2000 - Iunie 2006, au fost evaluaţi un număr de 267 bărbaţi cu infertilitate, cu vârste cuprinse între 26 şi 45 ani. Protocolul de evaluare a inclus examen clinic complet, ecografie clasică şi Doppler, teste de laborator (spermogramă, dozări hormonale,etc.), veziculoferentografia şi biopsia testiculară în cazuri selecţionate. Rezultate. Examenul clinic a identificat diferite patologii scrotale la 31% din pacienţi, iar ecografia Doppler a crescut rata de detecţie la 63%. Examenul ecografic a evidenţiat 1

varicocel stâng la 53% din pacienţi, varicocel bilateral la 49%, chiste epididimare la 5.8%, hipotrofie testiculară bilaterală la 5.2%, microlitiază testiculară la 5.2% şi tumoră testiculară la 0.7%. Concluzii. Ecografia Doppler color efectuată de rutină la pacienţii cu infertilitate poate conduce la evidenţierea multor aspecte patologice inaccesibile examenului clinic. Această tehnică, coroborată cu alte examene de laborator şi explorări imagistice reprezintă un element esenţial în protocolul de diagnostic al infertilităţii masculine. Cuvinte cheie: ecografie Doppler, infertilitate masculine Introducere Infertilitatea masculină este o afecţiune cu o incidenţă aflată în continuă creştere, atât datorită creşterii adresabilităţii la medic în populaţia generală cât şi datorită unui fenomen de îmbătrânire globală a populaţiei. Un aspect deloc neglijabil este reprezentat de modificările vieţii sociale în lumea modernă, cu creşterea semnificativă a vârstei de procreare. Evaluarea pacientului cu infertilitate este apanajul mai multor specialităţi medicale, ţinând seama de multitudinea etiologiilor potenţiale ale infertilităţii. Totuşi endocrinologia şi urologia ocupă locurile fruntaşe în diagnosticul şi tratamentul acestor pacienţi. Introducerea examenului ecografic în protocolul de explorare a pacientului cu infertilitate a condus la evidenţierea unor entităţi patologice inaccesibile examenului clinic [1]. Odată cu introducerea ecografiei Doppler, prin evidenţierea modificărilor de vascularizaţie, a devenit posibilă, pe lângă aprecierea strict morfologică, şi o evaluare funcţională, ce poate îmbunătăţi decizia terapeutică dar şi urmărirea rezultatelor tratamentului aplicat [2]. 2

Material şi metodă În perioada Ianuarie 2000 - Iunie 2006, s-a efectuat un studiu prospectiv pe un lot format din 267 bărbaţi infertili cu vârste cuprinse între 26 şi 45 ani, cu o medie de vârsta de 33.5 ani. Cazurile au fost evaluate în clinica noastră, la clinica de endocrinologie CI Parhon şi în alte şase centre private. Au fost condiderate infertile cuplurile ce nu au putut concepe o sarcină pe perioada unui an. Toţi bărbaţii incluşi în acest studiu prezentau afactări mai mult sau mai puţin severe ale spermogramei. Protocolul de evaluare a inclus examen clinic complet, ecografie clasică şi Doppler, teste de laborator (spermogramă, dozări hormonale, anticorpi antispermatocitari), veziculodeferentografie şi biopsie testiculară (cazuri selecţionate). Examenul ecografic a fost realizat cu un aparatele General Electric 400MD şi Kretz Voluson (tridimensional), utilizând transductori liniari cu frecvenţă crescută (7.5-10 MHz). În cazul pacienţilor cu varicocel au fost considerate patologice dilataţiile venoase la nivelul funiculului spermatic ce depăşesc 2 mm [3] şi cresc cu mai mult de 1mm la manevra Valsalva. Pe cazuri selecţionate de pacienţi infertili cu hipotrofie testiculară sau în absenţa altor elemente patologice, cu ajutorul modulului Doppler puls s-a determinat şi indicele de rezistivitate la nivel testicular. În funcţie de dilataţia venelor plexului pampiniform, varicocelul a fost împărţit în mai multe stadii: Stadiul I: dilataţii venoase ce nu depăşec jumătate din volumul testiculului. Stadiul II: dilataţii venoase de volum egal cu volumul testiculului. Stadiul III: dilataţii varicoase ce depăşesc volumul testiculului. 3

Ecografia Doppler poate pune în evidenţă severitatea gradului de reflux la manevra Valsalva: Gr. I: reflux în mai puţin de o treime din venele dilatate Gr. II: reflux în mai puţin de două treimi din venele dilatate Gr. III: reflux la mai mult de două treimi din dilataţiile varicoase Rezultate Din lotul de 267 pacienţi, ecografia Doppler a identificat elemente patologice la 168 pacienţi (63%), în timp ce examenul clinic nu a reuşit să pună în evidenţă stări patologice decât la 83 dintre aceştia (31%). Fig. 1. Varicocel stâng ecografie Doppler color 4

Fig. 2. Varicocel stâng la manevra Valsalva - ecografie Doppler color Varicocelul stâng a fost evidenţiat la 142 pacienţi (53%), cel bilateral la 13 pacienţi (4.9%), hipotrofie testiculară bilaterală la 14 pacienţi (5.2%), microlitiaza testiculară la opt pacienţi (3%) şi tumoră testiculară la doi pacienţi (0.7%). Dintre pacienţii diagnosticaţi cu varicocel (155 pacienţi), 20% prezentau reflux gradul I (31pacienţi), 39% (60 pacienţi) prezentau reflux gradul II şi 41% (64 pacienţi) reflux gradul III. Şapte pacienţi au prezentat varicocel intratesticular. 5

Fig. 3. Varicocel intratesticular - ecografie Doppler color Fig. 4. Varicocel intratesticular după manevra Valsalva - ecografie Doppler color Nu s-a observat o corelaţie directă între stadiul clinic şi gradul de reflux venos înregistrat Doppler la pacienţii cu varicocel. Examenul clinic a evidenţiat varicocel în stadiul I de evoluţie la 41 pacienţi, în stadiul II la 62 pacienţi şi stadiul III la 52 pacienţi. Studiul nostru, prin coroborarea datelor clinice cu cele imagistice a demosntrat că nu există o corelaţie directă între stadiul clinc şi gradul de reflux ecografic: Varicocel stadiul I: o Reflux gradul I - 12 pacienţi - 29% o Reflux gradul II - 16 pacienţi - 39% o Reflux gradul III - 13 pacienţi - 32% Varicocel stadiul II: o Reflux gradul I - 14 pacienţi - 22.6% o Reflux gradul II - 19 pacienţi - 30.7% o Reflux gradul III - 29 pacienţi - 46.7% 6

Varicocel stadiul III: o Reflux gradul I - 11 pacienţi - 21.3% o Reflux gradul II - 16 pacienţi - 30.7% o Reflux gradul III - 25 pacienţi - 48% Atât titrul de anticorpi antispermatocitari cât şi gradul de alterare al spermogramei a fost mai bine corelat cu gradul de reflux venos decât cu stadiul clinic al varicocelului. Titrul anticorpilor antispermatocitari a fost crescut la 26% din pacienţii cu gradul I de reflux, 44% din pacienţii cu gradul II de reflux şi 82% din pacienţii cu gradul III de reflux. În cazul pacienţilor infertili fără varicocel ecografia a analizat ecostructura, volumul şi dimensiunile testiculului, ale epididimului, prostatei şi veziculelor seminale. Cu ajutorul modulului Doppler puls s-au înregistrat veocităţile sangvine la nivelul vaselor intratesticulare cu calcularea indicelui de rezistivitate. Acesta a variat între 0.42-0.91. Hipotrofia testiculară bilaterală a fost identificată la 14 pacienţi (5.2%), indicele de rezistivitate calculat la aceşti pacienţi fiind crescut. În trei dintre aceste cazuri s-au identificat leziuni chistice la nivelul epididimului. Fig. 5. Hipotrofie testiculară examen Doppler 7

Fig. 6. Hipotrofie testiculară - indice de rezistivitate Fig. 7. Hipotrofie testiculară chiste epididimare În cazul pacienţilor cu oligospermie, indicele de rezistivitate a variat între 0.42-0.65, cu o medie de 0.61 în timp ce la pacienţii cu azoospermie acesta a variat între 0.64-0.91 cu o medie de 0.77, semnalând un ţesut testicular cu rezistenţă crescută, posibil datorită fibrozei intratesticulare. 8

Discuţii Ecografia Doppler color identifică sursele de vascularizaţie, realizând o hartă a reţelei vasculare (arteriale şi venoase) la diverse niveluri. Pot fi identificate modificările în vascularizaţie prin hiper sau hiposemnal general sau focal [4]. Este posibilă evidenţierea oricărei modificări la nivelul vascularizaţiei acestor structuri. Modulul Doppler duplex ce asociază Dopplerul color cu Dopplerul puls permite aprecierea velocităţilor sangvine la nivelul structurilor vasculare analizate [5]. Stabilirea vitezelor fluxurilor sangvine în sistolă şi diastolă permite calcularea unor parametrii foarte importanţi cum ar fi indicele de rezistivitate sau indicele de pulsatilitate cu rol major în analiza particularităţilor circulatorii ale diverselor entităţi patologice [5]. În cazul pacienţilor cu varicocel se indică examinarea ecografică atât în ortostatism cât şi în clinostatism [6]. Ecografia Doppler pune în evidenţă dilataţiile venoase intratesticulare inaccesibile examenului clinic dar cu impact crescut în tulburările de fertilitate [7]. Varicocelul intratesticular şi refluxul venos pot fi evidenţiate cu ajutorul ecografiei Doppler la manevra Valsalva [8]. În cazul varicocelului, examenul fizic nu poate diagnostica formele infraclinice care pot însă reprezenta o cauză a infertilităţii. Aceste cazuri pot fi identificate doar cu ajutorul ecografiei Doppler, în special la manevra Valsalva. Jarow şi colab. sugerează că pacienţii la care diametrul dilataţiilor venoase depăşeşte 3mm au o evoluţie mult mai favorabilă postoperator în ceea ce priveşte îmbunătăţirea parametrilor spermogramei faţă de cei cu varicocel subclinic [9]. Studiul ecografic este deosebit de util şi în stabilirea eficienţei terapiei prin evidenţierea diametrului venelor dilatate, calcularea volumului testicular şi aprecierea persistenţei sau absenţei refluxului venos la manevra Valsalva [10]. 9

Examenul ecografic clasic si Doppler poate aprecia ecostructura ţesutului testicular sau epididimar dar mai ales poate realiza patternul vascular la acest nivel [11]. Modificările vasculare evidenţiate şi calcularea indicelui de rezistivitate pot aduce precizări importante despre viabilitatea ţesutului testicular înaintea altor investigaţii mai agresive (biopsia testiculară) [12]. Pierik şi colab. raprotează că 67 % din elementele patologice identificate ecografic nu sunt evidenţiate la palpare [13]. Hideo Sakamoto şi colab. arată că în cazul pacienţilor cu infertilitate 56.2 % din afecţiunile decelate ultrasonografic nu au corespondent clinic (varicocel infraclinic, chiste testiculare sau epididimare mici, tumori testiculare) [14]. Subfertilitatea este considerată factor de risc pentru tumorile testiculare, cu o incidenţă cu 0.5-1.4 % mai crescută decât în populaţia generală [15]. De aceea, depistarea leziunilor hipoecogene mai mici de 5 mm poate conduce la creşterea ratei de detecţie a cancerului testicular în stadiul preclinic. Microlitiaza testiculară poate fi observată, în asociere cu criptorhidismul, varicocelul, chistele epididimare, infertilitatea sau tumorile testiculare [13]. Hideo Sakamoto descrie o incidenţă de 5.5% a microlitiazei testiculare la pacienţii cu infertilitate [14]. Chistele testiculare pot avea o incidenţă de 0.7-1.1% la pacienţii cu infertilitate şi pot fi identificate prin examen ecografic [16]. Chistele epididimare pot avea o frecvenţă mai crescută la aceşti pacienţi, cuprinsă între 3.9 şi 7.6% [17]. Concluzii Examenul ecografic ocupă un loc deosebit de important în armamentariumul urologului modern. Odată cu apariţia modulelor Doppler color şi puls s-a extins mult paleta de informaţii furnizate de examenul ecografic, trecându-se de la simple aprecieri morfologice la 10

evaluarea funcţională a unor organe. Posibilitatea calculării unor parametrii (indice de rezistivitate, de pulsatilitate) permite identificarea cu acurateţe a modificărilor funcţionale apărute la nivelul patternului vascular tisular. La pacienţii cu varicocel, ecografia Doppler, combinată cu manevra Valsalva pot stabili gradul refluxului venos, parametru ce nu poate fi evaluat prin alte metode. Prin ecografie Doppler se poate aprecia şi eficienţa actului chirurgical prin obiecivarea refluxului venos. La pacienţii cu infertilitate primară, indicele de rezistivitate poate aprecia direct gradul de afectare al ţesutului testicular (fibroza). Indicele de rezistivitate este crescut la pacienţii cu oligospermie severă dar mai ales la cei cu azoospermie. Continua perfecţionare tehnică va conduce la îmbunătăţitrea sensibilităţii diagnostice a ecografelor, cu creşterea permanentă a calităţii imaginilor obţinute, iar prin aprecierea funcţiei organului explorat, ecografia se poate impune ca metodă diagnostică. Calitatea examenului ecografic depinde în mod esenţial nu numai de performanţele aparatului utilizat, ci mai ales de experienţa şi tehnicitatea medicului ecografist. Bibliografie 1. Gat Y, Bachar GN, Zuckerman Z, Belenky A, Goernish M: Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol. 2004; 172:1414-17 2. Petros JA, Andriole GL, Middleton WD, Picus DA: Correlation of testicular color Doppler ultrasonography, physical examination and venography in the detection of left varicoceles in men with infertility. J Urol. 1991; 145:785-8 11

3. Cauni Victor: Ecografia Doppler in patologia organelor genitale masculine. Lucrare de doctorat, Facultatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucuresti, 2005 4. Cochlin D, Dubbins P, Golberg B, Halpern E: Urogenital ultrasound, 2nd edition, Taylor & Francis NY, 2006 5. Mizuno I, Fuse H, Fujiuchi Y, Nagakawa O, Akashi T: Relationship between penile hemodynamic parameters assesed by color Doppler ultrasonography and penile rigidity recorded by the Rigiscan Plus. Urol Int. 2004; 73(4):310-2. 6. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F: Tratat de ultrasonografie clinica, Editura Medicală, Bucureşti, 2000 7. Atasoy C, Fitoz S: Grayscale and color Doppler sonography findings in intratesticular varicocele. J Clin Ultrasound. 2001; 29(7):369-73 8. Strohmeyer D, Frauscher F, Plauser A, Recheiss W, Eibl G, Horninger W, Steiner H, Volger H, Bartsch G: Contrast-enhanced transrectal color Doppler ultrasonography (TRCDUS) for assesement of angiogenesis in prostate cancer. Anticancer Res. 2001; 21(48):2907-13 9. Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM et al.: Best practices plices for infertility J Urol. 2002; 167:2138-44. 10. Takahashi S, Yamada Y, Homma Y, Horie S, Hosaka Y, Hitamura T: Power Doppler ultrasonography directed prostate biopsy in men with elevated serum PSA levels: an evaluation of the clinical utility and limitations. Urology 2002; 60(2):242-52 11. Battaglia S, Giulini S, Regnani G, di Girolamo R, Paganeli S, Facchinetti F, Volpe A: Seminal plasma nitrite/nitrate and intratesticular Doppler flow in fertile and infertile subjects. Hum Reprod. 2002; 15(12):2554-8 12

12. Cornud F, Amar E, Hamida K, Helenon O, Moreau JF: Ultrasound findings in the male hypofertility and impotence in Ultrasound (Sillabus). Categorial Course ECR 2002, A.L. Bayert (ed). Springer Verlag 2002, p.274-9 13. Pierik FH, Dohle GR, vanmuiswinkel JM, Vreebrug JT, Weber RF: Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol, 1999; 162:1618-20. 14. Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T, Ishikawa K, Igarashi A: Color Doppler Ultrasonography as a routine clinical examination in male infertility. Int J Urol. 2006, 13: 1073-1078 15. Jacobsen R, Bostof T, Engholm G et al.: Risk of testicular cancer in men with abnormal semen caracteristics: cohort study. BMJ 2002;321:789-92 16. Nashan D, Behre HM, Grunert JH, Nieschlag E: Diagnostic value of scrotal sonography in infertile men: report on 658 cases. Andrologia 1990; 22: 387-95 17. Behre HM, Kliesh S, Schadel F, Nieschlag E: Clinical relevance of scrotal and transrectal ultrasonography, in andrological patients. Int J Andrology 1995; 18(Suppl):27-31 13