UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Gr. T. POPA FACULTATEA DE MEDICINĂ IAŞI TEZA DE DOCTORAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Gr. T. POPA FACULTATEA DE MEDICINĂ IAŞI TEZA DE DOCTORAT Situaţia actuală a factorilor de risc, a depistării precoce şi managementului cancerului hepatocelular în regiunea de nordest a României Conducător ştiinţific, Prof. Dr. Gheorghe BĂLAN Doctorand, Dr. Irina TEOFĂNESCU Iaşi 2010

2 Cuprins INTRODUCERE...3 CADRU NOSOLOGIC...4 FACTORI DE RISC. PATOGENEZĂ...5 SCREENING ŞI PREVENIRE...6 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI...8 MARKERI TUMORALI...10 MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII...11 LOTURI ŞI METODĂ...14 STATISTICĂ DESCRIPTIVĂ...19 COMPARAREA BIOMARKERILOR...22 CORELAŢII ÎNTRE BIOMARKERI...25 PUTEREA DIAGNOSTICĂ A NOILOR BIOMARKERI...27 VALOAREA COMBINATĂ A NOILOR BIOMARKERI...32 AVANTAJE, LIMITE ŞI DIRECŢII VIITOARE DE CERCETARE...35 CONCLUZII

3 Introducere Situaţia actuală a factorilor de risc, a depistării precoce şi managementului cancerului hepatocelular Incidenţa carcinomului hepatocelular este în creştere, iar numărul de pacienţi se crede că se va dubla în ultimele doua decade. Carcinomul hepatocelular întruneşte criteriile pentru efectuarea unui program de supraveghere. Pacienţii cu ciroză hepatică, indiferent de cauză, au cel mai mare risc să facă carcinom hepatocelular, reprezentând populaţia care trebuie să fie supravegheată. Alpha-proteina şi ecografia abdominală sunt curent recomandate ca teste de supraveghere. Odată ce un test este anormal, este nevoie de o metodă diagnostică pentru a evalua prezenţa CHC. Rezonanţa magnetică nucleară, şi/sau computer tomografia cu substanţă de contrast au dovedit sensibilitatea şi specificitatea cele mai bune. Scopul supravegherii şi/sau screeningului este de a reduce mortalitatea şi morbiditatea prin cancer, şi de asemenea de a fi simplu, ieftin şi util în a face diferenţa între cei cu cancer şi cei fără, în populaţia care trebuie urmărită. Ca să reducă mortalitatea, testul trebuie să detecteze pacienţii în stadiu precoce, iar pentru asta ar fi necesare metode performante de diagnostic precum CT ori IRM, care nu sunt posibil de utilizat pentru screening. Supravegherea prin combinarea AFP cu ecografia s-a dovedit că reduce mortalitatea la purtătorii de VHB. Pentru cei cu ciroză fără infecţie virală B, AASLD, recomandă ecografia pentru supraveghere ca nivel de recomandare II, bazat pe un studiu caz-control şi pe studiu de cohortă fără control, cu o frecvenţă de 6-12 luni. AFP-ul nu este recomandat să fie utilizat în lipsa ecografiei. Sensibilitatea AFP în detecţia precoce a fost estimată între 33 şi 66 %, (mai bună ca a DCP şi respectiv AFP-L3), ceea ce demonstrează necesitatea unor teste de supraveghere mai bune. Teza de doctorat îşi propune evaluarea unor markeri tumorali noi (antigenul asociat carcinomului scuamocelular, complexe imune circulante cu IgM anti SCCA şi complexe imune ccirculante cu IgM 3

4 anti AFP), din punct de vedere al capacităţii de a diferenţia hepatocarcinomul de ciroză hepatică, compararea lor cu markerul deja consacrat care este AFP-ul şi evaluarea celor trei markeri combinaţi. Cu ajutorul domnului profesor Gheorghe Bălan şi al conducerii Institutului de Gastroenterologie şi Hepatologie am reuşit achiziţionarea unor kituri de cercetare pentru cuantificarea acestor markeri. De asemenea fără îndrumarea, sfaturile şi ajutorul domnului profesor Bălan care este şi coordonatorul acestei teze, ca şi al întregului colectiv de medici şi asistente acest studiu nu s-ar fi putut realiza. Tuturor le mulţumesc pe această cale. Cadru nosologic Carcinomul hepatocelular(chc) continuă să fie una dintre cele mai comune afecţiuni maligne din lume. Importanţa acestei patologii rezidă din mai multe aspecte: în majoritatea ţărilor, incidenţa sa este în creştere, incidenţa şi mortalitatea sunt identice, indicând faptul că majoritatea pacienţilor care dobândesc boala mor din aceasta, cei mai mulţi pacienţi se prezentă în stadii avansate ale bolii, în ciuda faptului că ciroza (CH) este cea mai frecventă stare preneoplazică pentru hepatocarcinom, şi că astfel pacienţii care fac cel mai probabil hepatocarcinom pot fi identificaţi cu uşurinţă. Detectarea precoce a altor tipuri de cancer - cum ar fi cancerul de colon, cancerul de col uterin şi, cancerul de sân - a fost demonstrat că reduce mortalitatea. Metodele de screening pentru depistarea precoce a hepatocarcinomului celular (CHC) sunt de asemenea disponibile, şi s-au dovedit a reduce mortalitatea din cauza bolii. Este nevoie de o abordare multidisciplinară, cuprinzând chirurgie, radiologie intervenţională, oncologie medicală, hepatologie, radiodiagnostic, patologie, biologie moleculară, şi chiar epidemiologie pentru managementul acestei boli. 4

5 Factori de risc. Patogeneză În prezent, există numeroase studii privind impactul factorilor de risc în apariţia carcinomului hepatocelular întrucât rezultatele sunt folositoare pentru dezvoltarea strategiilor de medicină preventivă şi de asemenea pentru găsirea unor metode de screening căt mai adecvate în depistarea precoce a acestuia. Structurile sistemului de asistenţă medicală din Iaşi, cu multiple clinici universitare care se confruntă cu această patologie, ar permite o evaluare mai aprofundată a cazurilor dirijate din diverse zone ale Moldovei. Carcinogeneza hepatică este un proces complex, care se desfăşoară multistadial constând în acumularea unor anomalii genetice interesând oncogene şi gene de supresie tumorală. Majoritatea cancerelor hepatocelulare se dezvoltă în prezenţa injuriei cronice a parenchimului hepatic ce caracterizează diferite afecţiuni. Ele apar având fondul de bază de hepatită cronică şi ciroză. Carcinogeneza reprezintă un proces liniar şi progresiv succesiv, în care populaţiile monoclonale de hepatocite aberante evoluează. Regenerarea hepatocitelor în leziunile focale inflamatorii dau naştere la noduli hiperplastici iar apoi progresează la noduli displazici, care sunt consideraţi precursorii direcţi ai hepatocarcinomului. Transformarea neoplazică rezultă din acumularea de modificări genetice în timpul proliferării celulare repetitive care are loc în ficatul deteriorat. Deşi mecanismele moleculare ale carcinogenezei hepatice nu sunt cunoscute în întregime, se ştie că acestea diferă de regulă în raport cu afecţiunea iniţială. Există 4 cauze majore de dezvoltare a cancerului hepatocelular: hepatita cronică cu virus hepatitic B hepatita cronică cu virus hepatitic C ciroza hepatică consumul de aflatoxine 5

6 Există de asemenea şi o serie de cauze minore: hemocromatoza, deficitul de alfa1 antitripsină, ciroza biliară primitivă, estrogenii, consumul de alcool, fumatul şi mai nou sunt implicate şi alte patologii precum diabetul zaharat, dislipidemia, sindromul dismetabolic. Screening şi prevenire Obiectivul supravegherii trebuie să fie descreşterea mortalităţii unei boli. Supravegherea pentru hepatocarcinom a devenit larg aplicată în ciuda absenţei, pînă recent, a dovezilor că ar fi benefică. Există un singur studiu randomizat cu grup de control care compară supravegherea cu lipsa supravegherii şi care a demonstrat o supravieţuire mai bună în urma unei monitorizări la 6 luni cu AFP şi ultrasunete. Acest studiu, realizat în China, s-a efectuat pe pacienţi cu markeri ai infecţiei cu VHB curent sau în antecedente. Aderenţa la monitorizare a fost suboptimă (mai mică de 60%) dar la subiecţii monitorizaţi mortalitatea datorată hepatocarcinom s-a redus cu 37%. Aceste rezultate ar trebui sa fie validate în alte zone geografice şi de aceea sunt încă necesare studii randomizate cu grup de control care să evalueze beneficiile monitorizării. Testele care se pot folosi la monitorizarea pentru CHC intră în două categorii, serologice şi radiologice. Analiza curbei ROC pentru AFP utilizată ca un test de diagnostic sugererează că o valoare de aproximativ 20 ng / ml oferă echilibrul optim între sensibilitatea şi specificitatea testului. Totuşi la acest nivel sensibilitatea este de doar 60% adică monitorizarea cu AFP ar rata 40% din CHC dacă s-ar folosi o valoare de 20 mg / ml pentru a trece la explorări suplimentare. Aceasta este o sensibilitate neadecvată pentru uzul general. Dacă se foloseşte o valoare cut-off mai mare va fi detectată o proporţie din ce în ce mai mică de CHC: dacă de exemplu se ridică valoarea cut-off la 200 mg / ml sensibilitatea scade la 22%. Invers, reducerea valorii cut-off înseamnă că din ce în ce mai multe carcinoame vor fi detectate dar cu costul creşterii progresive a ratei de fals-pozitive. De aceea AFP este un test de monitorizare neadecvat. AFP mai are totuşi un rol în 6

7 diagnosticul CHC deoarece la pacienţii cu ciroză cu un nodul în ficat o valoare mai mare de 200 mg / ml are o foarte mare valoare predictivă pozitivă pentru CHC. Mai mult o valoare ridicată persistentă a AFP s-a demonstrat a fi un factor de risc pentru CHC. Astfel AFP poate fi folosită pentru a defini pacienţii cu risc dar are utilitate limitată ca test de monitorizare. Testul imagistic cel mai des utilizat pentru monitorizarea CHC e reprezentat de ecografie. Aceasta are o sensibilitate de % şi o specificitate de peste 90% când este folosit ca test de monitorizare. Totuşi, detectarea CHC pe un fond de ciroză hepatică este o problemă dificilă. Ciroza hepatică este caracterizată de septuri fibroase şi noduli regenerativi. Aceste aspecte produc un model neomogen al structurii hepatice la ecografie care poate împiedica identificarea tumorilor mici. Mai mult, o evaluare completă a parenchimului hepatic poate fi imposibilă uneori stării fizice a pacientului, interpunerii colonului sau modificărilor morfologice produse de ciroză cum ar fi retracţia lobului drept hepatic. În ciuda acestor limitări performanţele ecografiei atunci când este realizată de operatori experimentaţi cu echipament de ultimă generaţie sunt superioare oricăror teste serologice. Intervalul de monitorizare ideal nu este cunoscut. A fost propus un interval de monitorizare de 6 12 luni bazat pe timpul de dedublare al tumorilor. Datorită supravegherii pacienţilor cu risc crescut de dezvoltare a carcinomului hepatocelular un număr din ce în ce mai mare de tumori sunt acum diagnosticate într-un stadiu precoce, asimptomatic. Leziunile detectate prin supraveghere necesită o abordare diagnostică adecvată. De fapt confirmarea diagnostică ca hepatocarcinoame a micronodulilor detectaţi prin ecografie este dificilă deoarece modificările patologice inerente în ciroză, cum ar fi nodulii displazici, pot simula o mică tumoră. Opţiunea terapeutică este de asemenea dificilă datorită complexităţii bolii şi numărului mare de 7

8 terapii cu potenţial util si necesită evaluare multidisciplinară atentă a stadiului tumorii, funcţiei hepatice şi statusului fizic. Confirmarea diagnosticului Este bine ştiut că 80% din subiecţii afectaţi de CHC prezintă subiacent ciroză şi la acest moment CHC este principala cauză de deces la cirotici. Singura metodă de a trata curativ bolnavi cu CHC este de a-i depista în fază asimptomatică, şi asta nu se poate face decât printr-un screening adecvat a populaţiei de risc (ciroza hepatică) adică prin urmărire imagistică regulată. Atât conferinţa EASL 2005 asupra CHC cât şi ghidurile de practică AASLD recomandă să se investigheze suplimentar nodulii detectaţi la monitorizarea ecografică cu ajutorul tehnicilor imagistice dinamice inclusiv ecogreafia cu substanţă de contrast, multidetector CT sau rezonanţă magnetică dinamică pentru a evidenţia aportul vascular diferit al CHC de cel al entităţilor nonmaligne. De fapt, în evoluţia de la noduli regenerativi la nodul displazic de grad uşor şi de la nodulul displazic de grad înalt la CHC franc se poate observa pierderea vizualizării tracturilor portale şi dezvoltarea de artere noi, numite artere nontriadice, care devin sursa principală de sânge în leziunile CHC declarate. Această neovascularizaţie este aceea care permite diagnosticarea CHC şi este cheia explorării imagistice a pacienţilor cirotici. Un protocol diagnostic raţional ar trebui să fie structurat după riscul actual al malignităţii şi după posibilitatea de a obţine un diagnostic de încredere. Deoarece prevalenţa CHC printre nodulii detectaţi ultrasonic este strâns corelată cu dimensiunea leziunii diagnosticarea depinde de mărimea leziunii. Leziunile mai mici de 1 cm diametru au o probabilitate mică să fie CHC. Totuşi, astfel de noduli mici se pot maligniza peste timp. De aceea aceste leziuni trebuie urmărite pentru a detecta creşterile sugestive de o transformare malignă. Un protocol rezonabil este de a repeta ecografia la fiecare 3 luni până când leziunea creşte mai mult de 1 cm, moment în care se aplică proceduri 8

9 diagnostice suplimentare. Trebuie subliniat că, totuşi, absenţa creşterii în perioada de monitorizare nu exclude natura malignă a nodulului deoarece unui CHC precoce îi poate lua ocazional mai mult de 1 an ca să crească în dimensiuni. Când nodulul depăşeşte 1 cm, leziunea este mult mai probabil să fie un CHC şi confirmarea diagnostică trebuie facută. Este acceptat că diagnosticul de CHC poate fi pus fără biopsie pentru leziuni mai mari de 1 cm, care au o vascularizaţie tipică pentru CHC hipervascularizaţie de tip arterial cu wash-out in timpul venos portal chiar la pacienţi cu AFP normal. Atunci când leziunea depăşeşte 2 cm este suficientă pentru diagnosticul pozitiv o singură metodă imagistică care să demonstreze patternul vascular mai sus descris. Pentru leziuni măsurând între 1 şi 2 cm, ghidul AASLD recomandă ca suficient pentru un diagnostic pozitiv noninvaziv patternul vascular descris mai sus să fie confirmat de doua explorări imagistice. Aceste leziuni între 1 şi 2 cm sunt adevărata ţintă pentru programele de screening aşa incât ele să depisteze pacienţii cu leziuni foarte precoce, care sunt cele care se pretează la tratamente curative rezecţionale sau ablative. Specificitatea testelor diagnostice imagistice este crucială pentru a preveni eventuale greşeli terapeutice date de apariţia diagnosticelor fals pozitive de malignitate. Într-un studiu prospectiv de validare a criteriilor AASLD de screening, specificitatea ultrasononografiei in diagnosticul nodulilor hepatici mai mici de 2 cm ca fiind CHC a fost de 100%. Dacă leziunea nu are caracteristici tipice de CHC ori patternul vascular nu este identic în cele 2 explorări imagistice atunci biopsia este recomandată. Este bine de precizat că absenţa hipervascularizaţiei de tip arterial nu exclude CHC. Este bine cunoscut că CHC în stadiu foarte precoce pot să nu aibă vascularizaţie tipică de CHC. Întârzierea diagnosticului de CHC până la apariţia patternului vascular tipic poate să rateze şansa unui tratament curativ ştiindu-se faptul că la nodulii de peste 2 cm creşte 9

10 şansa invaziei microvasculare şi a apariţiei microsateliţilor. De fapt in cazul ciroticilor cu noduli mai mici de 2 cm detectaţi in cadrul supravegherii ecografice necesitatea diagnosticului bioptic ajunge la doua treimi din cazuri şi datorită binelor cunoscute limitări date de citirea probei anatomopatologice se ajunge la repetarea biopsiei în mai bine de 30 % din cazuri. Aceasta este aria unde avantajele unor tehnici imagistice bazate pe agenţi de contrast specifici hepatici (incluzând agenţii cu tropism pentru hepatocite şi cei cu tropism pentru sistemul reticulo-endotelial) ar trebui în continuare investigate, la fel cum cercetarea privind noile instrumente de diagnostic-bazate pe tehnici de immunostaining, genice ori proteinomice- va trebui să se concentreze. Markeri tumorali Căutarea unor noi markeri pentru diagnosticul hepatocarcinomului celular a devenit o importantă preocupare pentru clinicieni, fapt dovedit de numeroasele articole pe această temă publicate în ultimii 15 ani. Posibilitatea de a analiza mai multe molecule în timp relativ scurt utilizând tehnologii avansate a constituit un adevărat imbold pentru cercetările din acest domeniu. Pentru a evita riscul de a manevra sute de molecule cu relevanţă discutabilă, National Cancer Institute a aprobat o reţea de cercetare cu scopul de a stabili şi controla criteriile pentru evaluarea puterii predictive a unui biomarker. AFP, AFP-L3, şi DCP sunt cei mai utili markeri serici pentru depistarea hepatocarcinomului iar determinarea lor simultană ar putea ameliora precizia pentru depistarea hepatocarcinomului şi în particular pentru al diferenţia de alte hepatopatii benigne.alţi biomarkeri ar putea fi utilizaţi ca şi,complemantari AFP şi DCP în diagnosticul de hepatocarcinom dar fiecare din ei nu au precizie satisfăcătoare în detectarea hepatocarcinomului când este utilizat singur. Noua tendinţă în detectarea tumorilor este de a utiliza markeri tumorali multipli pentru a creşte sensibilitatea şi specificitatea. Markerul ideal pentru CHC ar trebui să fie specific pentru această 10

11 neoplazie şi să nu fie detectat în afecţiuni hepatice premaligne, de exemplu, ciroză indiferent de cauza). Ar trebui să fie sensibil, ca să permită detectarea de CHC într-un stadiu incipient, atunci când tratamentul curativ este posibil. Markerul trebuie să fie uşor măsurabil, iar testul ar trebui să fie reproductibil, minim invaziv, şi accesibil pentru pacienţi şi medici. Evoluţiile recente în câmpul geneticii şi imunologiei au permis testarea ca biomarkeri a mii de gene şi proteine. Cu punerea tot mai mare în aplicare a acestor tehnici, se anticipează că, în următorii zece ani, va fi o explozie de noi biomarkeri pentru screening-ul, cancerului, inclusiv pentru CHC. În cadrul Institutului Naţional al Cancerului din U.S.A s-a reuşit să se stabilească un cadru formal pentru a ghida procesul de de evaluare şi dezvoltare a unui nou biomarker. Acest program cuprinde 5 etape şi va servi ca un ghid pentru depistarea de viitori biomarkeri. Motivaţia şi obiectivele cercetării Motivaţia alegerii temei de cercetare Carcinomul hepatocelular ocupa locul cinci ca frecvenţă în patologia oncologică şi reprezintă a treia cauză de mortalitate prin cancer constituind o problemă majoră de sănătate publică în ţările în curs de dezvoltare. El a devenit, de asemenea din ce în ce mai important o dată cu creşterea infecţiei cu virus hepatitic C şi în ţările dezvoltate. Cunoştinţele privind carcinomul hepatocelular au progresat rapid, şi paradigmele pentru tratamentul acestuia, s-au schimbat major pe parcursul ultimelor decade. Nu cu prea mult timp în urmă, carcinomul hepatocelular era considerat o boală chirurgicală, iar rezecţia hepatică era singura formă de tratament cu potenţial curativ, şi din nefericire, rata mortalităţii peroperator era foarte mare. Acum, nu numai chirurgia ficatului se poate face în condiţii de siguranţă, dar practica clinică cuprinde o abordare multidisciplinară, chirurgie, radiologie intervenţională, oncologie medicală, hepatologie, radiodiagnostic, anatomopatologie, biologie moleculară, şi chiar epidemiologie. 11

12 Teza de doctorat îşi propune evaluarea capacităţii de a distinge între hepatocarcinom şi ciroză hepatică, a noi biomarkeri (SCCA-antigen asociat carcinomului scuamocelular, CICSCC-complexe imune circulante cu anticorpi IgM anti SCC, CICAFP-complexe imune circulante cu anticorpi IgM antiafp). Am ales acest obiectiv, pentru că numai datorită supravegherii pacienţilor cu risc crescut de dezvoltare a carcinomului hepatocelular, un număr din ce în ce mai mare de tumori, sunt acum diagnosticate într-un stadiu precoce, asimptomatic. Leziunile detectate prin supraveghere necesită o abordare diagnostică adecvată. De fapt confirmarea diagnostică ca hepatocarcinoame a micronodulilor detectaţi prin ecografie este dificilă deoarece modificările patologice inerente în ciroză, cum ar fi nodulii displazici, pot simula o mică tumoră. Opţiunea terapeutică este de asemenea dificilă datorită complexităţii bolii şi numărului mare de terapii cu potenţial util si necesită evaluare multidisciplinară atentă a stadiului tumorii, funcţiei hepatice şi statusului fizic. În ceea ce priveşte nivelul cunoaşterii actuale în acest domeniu, parcurgând literatura, am identificat numerose studii care cercetează valoarea diagnostică a variaţi biomarkeri sau pentru metode imagistice cu speranţa găsirii unei soluţii pentru screening şi supraveghere dar fără rezultate adecvate. Singurul studiu randomizat cu grup de control care compară supravegherea cu lipsa supravegherii şi care a demonstrat o supravieţuire mai bună în urma unei monitorizări la 6 luni cu AFP şi ecografie. În literatura medicală românească nu am regăsit o altă comunicare cu o temă asemănătoare. Există şi căteva sudii publicate în Italia care evaluează: SCCA-antigenul asociat carcinomului scuamocelular, CICSCC-complexe imune circulante cu anticorpi IgM anti SCC, CICAFP-complexe imune circulante cu anticorpi Ig M anti AFP. În concluzie, am considerat că toate aspectele prezentate fac justificată alegerea acestei teme pentru lucrarea de doctorat din două motive: 12

13 1. Cancerul hepatocelular având o frecvenţă în creştere şi o incidenţă aproximativ egală cu mortalitatea, pe de o parte, iar pe de altă parte existând o leziunea preneoplazică bine cunoscută -ciroza hepatică- ne determină să ne dorim să depistăm noi markeri care sa facă supravegherea reală şi diagnosticul precoce posibil; 2. Ca urmare a interesului şi tradiţiei de la Iaşi în relaţie cu medicina de avangardă, am avut acces la kituri de biomarkeri noi, care se crede că ar avea un rol în diagnosticul precoce al acestei patologii tumorale. Scopul şi obiectivele cercetării Pornind de la aceste observaţii, odată stabilită tema cercetării, a fost imaginat un protocol de evaluare a noilor biomarkeri la pacienţii cirotici şi /sau cu hepatocarcinom, cu scopul de a identifica acurateţea diagnostică pentru hepatocarcinomul celular, a noi biomarkeri (SCCA, CIC cu anticorpi IgM anti SCC, CIC cu anticorpi IgM anti AFP). De asemenea s-au comparat aceşti markeri cu cel deja consacrat AFP şi s-a analizat puterea diagnostică a acestor markeri combinaţi. Cercetările personale s-au desfăşurat pe mai multe direcţii, fiecare cu obiective proprii: analiza descriptivă a loturilor în funcţie de vârsta, sex, clasă Child, etiologie; evaluarea capacităţii noilor markeri tumorali de a diferenţia cancerul hepatocelular de ciroza hepatică; identificarea rolului etiologiei, sexului, gradului de afectare hepatică calculat prin clasa Child, mărimii tumorii în variaţia acestor biomarkeri; evaluarea corelaţiilor dintre cei patru markeri, şi dintre aceştia şi gradul de afectare hepatică; 13

14 calcularea pragului de diagnostic pentru fiecare din biomarker şi a ariei de sub curba ROC ca şi a sensibilităţii, specificităţii, puterii predictive pozitive şi negative calcularea pragului de diagnostic pentru fiecare din biomarker şi a ariei de sub curba ROC ca şi a sensibilităţii, specificităţii, puterii predictive pozitive şi negative pe loturi defalcate în funcţie de etiologie, sex, clasă Child ca să vedem în ce măsură sunt influenţate de acestea; evaluarea valorii de depistare a CHC-ului a celor 3 biomarkeri noi combinaţi în lotul cu hepatocarcinom nesecretant de AFP. utilizarea ecografiei cu substanţă de contrast comparativ cu computer tomografia în diagnosticul precoce al hepatocarcinomului stabilirea unor direcţii viitoare de cercetare. Prefigurarea unor direcţii viitoare în activitatea de cercetare este parte constituientă a oricărui studiu, întrucât, deşi scopul este întotdeauna de a elucida o problemă, în medicină fiecare progres ridică noi semne de întrebare şi, practic deschide noi drumuri, provocându-ne şi oferindu-ne satisfacţii profesionale. Loturi şi metodă Material şi metodă Am efectuat un studiu prospectiv în care am înrolat 93 de pacienţi internaţi în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie din Iaşi în anii Criteriile de includere au fost: vârsta peste 18 ani, pentru pacienţii bolnavi: prezenţa hepatocarcinomului şi/sau cirozei iar criteriile de excludere au fost prezenţa unui alt cancer concomitent ori aplicarea vreunei terapii specifice. Pentru lotul de sănătoşi criteriille de 14

15 includere au fost vârsta peste 18 ani, iar cele de excludere: prezenţe oricăror modificări ale testelor hepatice, prezenţa markerilor virali, prezenţa modificărilor hepatice la ecografia abdominală, prezenţa oricărei neoplazii. 45 de pacienţi au fost inrolaţi în lotul cu hepatocarcinom. Au fost aleşi numai pacienţi cu hepatocarcinom dezvoltat pe ciroză. Diagnosticul de hepatocarcinom a fost stabilit în baza ghidului AASLD din 2005 care pentru noduli de peste 20 mm admite o singură explorare imagistică performantă (CT) care să demonstreze vascularizaţie de tip tumoral (hipercaptare în timp arterial şi wash-out venos). Serul a fost obţinut la prima internare în absenţa oricărui tratament specific. 27 de pacienţi au fost inrolaţi în lotul cu ciroză hepatică.diagnosticul de ciroză a fost pus în baza datelor clinice şi paraclinice dovedind existenţa hipertensiunii portale ecografic şi endoscopic. La momentul internării a fost obţinut consimţământul informat al pacientului pentru utilizarea datelor clinice şi paraclinice în acest studiu. 21 de pacienţi au fost inrolaţi în lotul cu sănătoşi. Aceştia au fost evaluaţi anamnestic, clinic, ecografic, prin teste serologice şi biochimice. Caracteristicile clinice ale pacienţilor cu CHC sunt prezentate în tabelul nr.1. Vârsta medie+/-deviaţia standard (SD) în lotul cu hepatocarcinom, a fost 65,42+/-11,58 şi respectiv 59+/-11,15 în lotul cu ciroză. Au fost 34 de bărbaţi şi 11 femei în lotul cu hepatocarcinom şi 14 bărbaţi şi 13 femei în lotul cu ciroza : CHC LC Sănătoşi Total Sex M F Vârsta Media

16 Etiologie HCV Alcool + HCV HBV Alcool +HBV HCV + HBV Alcool Alcool+ HCV + HBV Tabelul 1: Spectrul etiologic al loturilor Determinarea serică a celor 4 markeri Serurile au fost stocate la -20 grade Celsius. Pentru a evita greşelile tehnice şi a asigura reproductibiliatea măsurătorilor fiecare probă s-a analizat de 2 ori. AFP a fost cuantificat prin electrochemiluminescenţă şi SCCA, CIC cu anticorpi IgM antiscc, CIC cu anticorpi IgM anti AFP au fost măsurate utilizând kit-uri ELISA pentru diagnostic produse de (Xeptagen Naples, Italia), respectând instrucţiunile producătorului. Testele de analiză statistică Datele cantitative au fost exprimate ca şi mediana şi deviaţie standard şi mediana şi intervalul interquartila dacă acestea nu sunt Gaussian distribuite. Corelaţiile dintre cei patru biomarkeri au fost evaluate de coeficientul Spearman. Precizia de diagnostic pentru fiecare marker a fost investigat prin intermediul ariei de sub curba ROC (AUC).S-au determinat şi intervalele de încredere (95%), cut-off-urile de diagnostic şi 16

17 sensibilitatea, specificitatea aferente. Analiza statistică a fost efectuată cu PSPP şi MedCalc versiunea Având la bază o metodă adecvată cunoaşterii proceselor ce se desfăşoară aleatoriu - teoria probabilităţilor, statistica medicală reuşeşte să descifreze cu o eroare cunoscută şi acceptabilă corelaţia multiplă dintre fenomenele studiate şi factorii determinanţi, în vederea stabilirii principalelor tendinţe ale acestora. În acest scop sunt utilizate programe dedicate pentru prelucrarea statistică a datelor, rezultatele obţinute ducând la concluzii clare asupra fenomenelor studiate. Metoda comparării aceluiaşi fenomen între diferite categorii de pacienţi (diferenţiaţi după anumite criterii de exemplu: grupe de vârstă, diagnostic, factori de risc etc.) constituie un aspect deosebit de important în cunoaşterea fenomenelor. Metoda constă în studiul corelativ al fenomenelor cu factorii cunoscuţi sau presupuşi a fi cauza principală de risc în apariţia unor probleme medicale studiate. În acest studiu au fost utilizate o serie de metode matematice implementate în soft-ul utilizat pentru prelucrarea datelor (MedCalc şi PSPP), metode ce caracterizează valorile medii normale ale fenomenelor studiate, sau dispersia şi eroarea medie faţă de aceste valori, metode de previziune (prognoză) etc. Mediana este valoarea medie care se utilizează în serii mari de valori, cu nivele apropiate, deci colectivităţi omogene. Mediana împarte seria de valori în două jumătăţi egale. Mediana nu ţine seama de toate mărimile pe care le iau valorile variantei respective în repartiţiile de frecvenţă şi nu se pretează la calcule algebrice, aceasta fiind mai puţin influenţată de valorile extreme decât media şi este mai stabilă şi la fluctuaţiile de selecţie. Quartilele reprezintă valoarea pentru care frecvenţele relative cumulate ating 25%, 50% (mediana) respectiv 75%. Altfel spus, 25% dintre subiecţi au vârsta până în 54 ani. Intervalul intercuartilic. 17

18 Cuartilele împart datele în patru clase de frecvenţe egale cu 25%. Sunt necesare 3 valori Q1, Q2, Q3 care reprezintă cuartilele. Eroarea standard ajută la determinarea intervalului de variaţie a mediei pentru o anumită încredere (95%). Deviaţia standard arată cât de depărtate sunt datele în jurul valorii medii. Testarea statistică stă la baza deducţiei statistice. Deciziile statistice se bazează pe teoria probabilităţilor, pe bază de eşantion, estimânduse situaţia pe întreaga populaţie. Când există două sau mai multe eşantioane selectate în mod similar în conformitate cu teoria selecţiei şi se doreşte testarea dacă diferenţele sunt sau nu semnificative (de exemplu rezultatele a două tipuri de tratamente pe două loturi de bolnavi) în vederea deciziei, se aplică o serie de teste de semnificaţie. S-a pornit de la ipoteza că diferenţele dintre eşantioanele selectate nu sunt diferite semnificativ, diferenţele datorându-se fluctuaţiei de selecţie ale aceleiaşi populaţii. Această ipoteză a fost numită ipoteză nulă (H 0 ), ipoteza alternativă (de acceptare a diferenţei semnificative) notându-se cu H 1. Nivel (prag) de semnificaţie este probabilitatea maximă cu cât se poate risca o eroare. În practică, un nivel de semnificaţie de 0,05 (5%) este suficient de precis, probabilitatea (nivel de încredere) de 95% arătând că decizia este justă. În aceste cazuri se afirmă că ipoteza H 0 a fost respinsă la un nivel (prag de semnificaţie) de 0,05, deci că s-ar putea să se greşească cu o probabilitate de 0,05 (5%) şi că se poate avea o încredere în decizia făcută cu o probabilitate de 95% (nivel de încredere). Prin extragerea a două eşantioane din aceeaşi colectivitate, mediile aritmetice ale acestora diferă. Această diferenţă poate fi însă nesemnificativă, ceea ce poate fi demonstrat prin testul t - testul ANOVA, Fisher etc. 18

19 Testul ANOVA de analiză a varianţei nu se poate utiliza decât în cazul distribuţiilor normale de frecvenţă (care au aceeaşi deviaţie standard). În caz contrar se utilizează cu bune rezultate testul neparametric Kruskal-Wallis, bazat pe analiza rangurilor atribuite, similar cu testele Mann-Whitney şi utilizându-se datele tabelare ale distribuţiei χ 2 (chi pătrat). Dacă există o diferenţă semnificativă între dispersiile celor 2 seturi de date (de exemplu: decedaţi şi în viaţă), aspect verificat prin testul Bartlett, atunci compararea mediilor variabilei de interes pentru cele două loturi se va face aplicând testul Kruskal-Wallis (sau Mann- Whitney/Wilcoxon). Testul de comparare U Wilcoxon se utilizează pentru compararea a două rezultate atunci când valorile comparate sunt serii de cifre relative sau numărul de elemente diferă între seriile respective Testul Mann-Whitney este un test neparametric, având o metodă mai complexă de comparare a datelor, dând astfel mai multe informaţii despre repartiţiile de frecvenţe a variabilelor. Se utilizează în special în testarea diferenţei valorilor medii a două serii de valori, în cazul în care testul «t» nu poate fi aplicat. Există şi alte metode denumite neparametrice, sau teste de rang, acestea necomparând media aritmetică în stabilirea diferenţelor semnificative la două eşantioane selectate aleator. Ele recurg la compararea diferenţelor valorilor mediane. Sunt exemple de teste neparametrice doar testul coeficientului de contingenţă, corelaţia de rang a lui Spearman şi corelaţia de rang a lui Kendall. Statistică descriptivă După etapa de stabilire a protocolului de evaluare şi a criteriilor de constituire a loturilor, a urmat etapa de evaluare a tuturor subiecţilor incluşi în studiu cu întocmirea ulterioară a bazei de date. Baza de date alcătuită a luat în calcul parametri multipli: 19

20 date demografice (vârstă, sex); date constituţionale ( IMC); obiceiuri alimentare, alcool; parametri biochimici (TGP, TGO, fosfataza alcalină, GGT, bilirubină totală, indice de protrombină, albumină, raport albumine globuline) hematologici (hemoglobină, trombocite, globule albe) markeri imunologici (antigen HBs, anticorpi antivhc, anticorpi antivhb) parametri imagistici: echografie abdominală cu contrast, computer tomografie abdominală cu contrast (structura ficatului, semne de hipertensiune portală, mărimea şi numărul tumorilor) markeri tumorali metoda ELISA: AFP, SCCA, CICSCCA, CICAFP chestionare de calitate a vieţii. Prima etapă în interpretarea rezultatelor obţinute a fost de a analiza descriptiv loturile şi de a stabili dacă modalitatea de selectare a subiecţilor nu a inclus erori de eşantionaj care ar fi putut afecta datele comparative între loturi. Loturile au fost analizate şi comparate din punct de vedere statistic după variaţi parametri. Întrucât lotul de pacienţi cu carcinom hepatocelular a fost selectat astfel încât afecţiunea de bază să fie ciroza hepatică iar pentru pentru restul parametrilor s-a încercat efectuarea unui matching pentru vârstă, sex, agent etiologic valoarea mediană a fiecărui marker tumoral pentru fiecare din cele două loturi ar trebui să exprime diferenţa dată de cancer. De asemenea au fost înrolaţi şi 21 de pacienţi sănătoşi în lotul martor pentru care caracterele vârstă, sex şi etiologie au avut aceleaşi proporţii ca şi în 20

21 primele două. Cele trei loturi au fost comparate din punct de vedere al valorii mediene pentru fiecare biomarker. Analiza parametrilor socio-demografici 1. Distribuţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor Deşi am încercat ca cele trei loturi să se asemene din punct de vedere al repartiţiei pe sexe acest lucru nu s-a putut realiza, pacienţii fiind introduşi aleator în funcţie de momentul internării dacă îndeplineau criteriile de includere. Astfel am avut o predominanţă netă a bărbaţilor în lotul cu CHC, una uşoară în lotul cu CH şi un procent uşor mai mic decât al femeilor în lotul cu sănătoşi. 2. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă Pentru lotul cu CH şi pentru sănătoşi am avut o vârstă medie asemănătoare(57 şi 54 de ani) iar pentru cei cu CHC am obţinut o vârstă medie de 65 de ani. 3. Distribuţia în funcţie de etiologie - consumul de alcool Dacă vom compara din punct de vedere al consumului de alcool grupul de pacienţi cu CHC cu grupul de pacienţi cu CH vom remarca o preponderenţă a consumatorilor, în lotul cu CHC (64,44%) ca şi în lotul de CH(77,77%). 4. Distribuţia în funcţie de etiologie-infecţia cu VHB Din punct de vedere al infecţiei cu VHB preponderenţa în cele 2 loturi de pacienţi a fost aproximativ similară de 28,57% (6 din 27) în lotul cu CH şi de 26,6 % (12 din 45) în lotul cu CHC. 5. Distribuţia în funcţie de etiologie-infecţia cu VHC Din punct de vedere al infecţiei cu VHC preponderenţa în cele 2 loturi de pacienţi a fost de 25,92 % (7 din 27) în lotul cu CH şi de 62,5 % (21din 45) în lotul cu CHC deci net în favoarea VHC în lotul cu CHC. 6. Distribuţia pacienţilor în funcţie de clasa Child 21

22 Atât în lotul cu CH cât şi în lotul cu CHC preponderenţa cea mai mare au avut-o cazurile cu clasa Child A. Există un procent mai mare de cazuri în clasa Child B în lotul cu CH faţă de lotul cu CHC şi invers un procent mai mare de cazuri cu scorul Child C în lotul cu CHC faţă de lotul cu CH Compararea biomarkerilor În acest capitol ne-am propus să comparăm valoarea mediană obţinută pentru fiecare din cei patru biomarkeri în lotul cu CHC cu cea obţinută în lotul cu CH pentru a vedea dacă fiecare din cei patru markeri demonstrează valori semnificativ statistic mai mari în lotul cu CHC faţă de lotul cu CH şi deci au o utilitate pentru diagnosticul CHC. De asemenea am comparat valoarea mediană obţinută pe fiecare biomarker în lotul cu CHC faţă de lotul cu sănătoşi şi respectiv în lotul cu CH faţă de lotul cu sănătoşi. Am evaluat aceiaşi parametrii doar la pacienţii (CHC,CH)cu etiologie alcoolică, apoi doar la pacienţii cu etiologie virală ca să vedem dacă etiologia are vreo implicaţie în valoarea acestor biomarkeri.în acelaşi mod am analizat dacă sexul, mărimea tumorii, au vreo influenţă asupra valorilor biomarkerilor. În lotul cu CHC am calculat valoarea mediană pentru fiecare biomarker doar la pacienţii de etiologie alcoolică şi apoi doar la pacienţii de etilogie virală ca să vedem pentru care etiologie există valori mai mari.am procedat identic pentru lotul cu CH ca să vedem dacă cirozele cu o anumită etiologie au valori mai mari ale fiecăruia din cei patru markeri. Valoarea mediană a AFP în lotul cu CHC este semnificativ statistic mai mare faţă de cea obţinută în lotul cu CH, şi de asemenea semnificativ mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Valoarea mediană a AFP în lotul cu CH este semnificativ statistic mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. 22

23 Aceste date demonstrează utilitatea măsurării AFP ca marker pentru detecţia CHC. Valoarea mediană a SCCA în lotul cu CHC este semnificativ statistic mai mare faţă de cea obţinută în lotul cu CH, şi de asemenea semnificativ mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Valoarea mediană a SCCA în lotul cu CH nu este semnificativ statistic mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Aceste date susţin utilitatea măsurării SCCA ca marker pentru detecţia CHC. Valoarea mediană a CICAFP în lotul cu CHC este semnificativ statistic mai mare faţă de cea obţinută în lotul cu CH, şi de asemenea semnificativ mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Valoarea mediană a CICAFP în lotul cu CH nu este semnificativ statistic mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Aceste date susţin utilitatea măsurării CICAFP ca marker pentru detecţia CHC. Valoarea mediană a CICSCC în lotul cu CHC este semnificativ statistic mai mare faţă de cea obţinută în lotul cu CH, şi de asemenea semnificativ mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Valoarea mediană a CICSCC în lotul cu CH nu este semnificativ statistic mai mare decât cea obţinută în lotul cu sănătoşi. Aceste date susţin utilitatea măsurării CICSCC ca marker pentru detecţia CHC. Concluzionând chiar dacă variabilitatea valorilor fiecărui marker în cadrul CHC şi a grupului de cirotici determină o suprapunere a valorilor superioare la ciroze şi a valorilor mai mici la pacienţii cu CHC, prin aplicarea testului Mann-Whitney a rezultat că mediana fiecărui marker este în mod semnificativ mai mică in grupul cu ciroze faţă de grupul cu CHC. De asemenea, pentru fiecare biomarker, am obţinut valoare mediană semnificativ statistic mai 23

24 mare la CHC faţă de sănătoşi, nu la fel a stat situaţia la CH unde doar pentru AFP am obţinut valoare mediană semnificativ statistic mai mare faţă de sănătoşi, restul markerilor demonstrând valori mai mari dar nesemnificative statistic. Pentru pacienţii de etiologie etanolică, fiecare din cei patru biomarkeri, s-au dovedit utili în diferenţierea CHC de CH, demonstrând valori mai mari semnificativ statistic, la cancer faţă de ciroză; Pentru pacienţii de etiologie virală, doar AFP-ul, s-a dovedit util în diferenţierea CHC de CH, demonstrând valori mai mari semnificativ statistic, la cancer faţă de ciroză; restul markerilor demonstrează valori mai mari dar fără semnificaţie statistică, cu excepţia CICSCC pentru care valori mai mari sunt identificate la CH; Pentru pacienţii bărbaţi, doar AFP şi SCCA, s-au dovedit utili în diferenţierea CHC de CH, demonstrând valori mai mari semnificativ statistic, la cancer faţă de ciroză, CICAFP şi CICSCC demonstrează valori mai mari dar fără semnificaţie statistică; Pentru pacienţii femei, doar AFP-ul şi CICAFP, s-au dovedit utili în diferenţierea CHC de CH, demonstrând valori mai mari semnificativ statistic, la cancer faţă de ciroză, restul markerilor demonstrează valori mai mari dar fără semnificaţie statistică. Din punct de vedere al mărimii, doar valoarea mediană a AFP este semnificativ mai mare în lotul cu tumori mai mari de 50 mm, faţă de lotul cu tumori mai mici de 50 mm. La pacienţii cu CHC cei cu etiologie etanolică, au obţinut mărimi mai mari ale valori mediene pentru fiecare biomarker comparativ cu etilogia virală, dar nu la nivel semnificativ statistic. La pacienţii cu CH cei cu etiologie virală, au obţinut mărimi mai mari ale valorii mediene pentru fiecare biomarker comparativ cu etiologia alcoolică, dar nu la nivel semnificativ statistic, excepţie face SCCA pentru care etilogia etanolică a avut valori mai mari. 24

25 Corelaţii între biomarkeri Acest capitol îşi propune să evalueze dacă există vreo legătură între valoarea fiecărui marker şi o caracteristică unică ( mărime tumoră, clasă Child, etiologie, sex ), şi de asemenea dacă există vreo corelaţie între cei patru biomarkeri luînd în considerare ambele loturi (CHC şi CH). 1. Pentru a vedea dacă există o corelaţie între valoarea celor patru biomarkeri am utilizat testul Spearman pe care l-am aplicat atât în lotul cu CHC cît şi în lotul cu CH. 2. Evaluarea relaţiei dintre mărime şi fiecare biomarker a fost făcută utilizînd acelaşi test în loturile reunite (CHC şi CH). 3. Ca să evaluăm importanţa etiologiei în variaţia biomarkerilor am testat în funcţie de etiologie dacă există o corelaţie între fiecare marker şi mărime în lotul cu CHC. De asemenea am evaluat aceiaşi parametrii dacă variază în funcţie de sex. 4. Pentru a vedea dacă există o corelaţie între valoarea fiecărui biomarker şi clasa Child am aplicat testul Spearman atât în lotul cu CHC cât şi în lotul cu CH. Valoarea AFP nu a fost în mod semnificativ corelată cu CICAFP, SCCA şi CICSCC fie în lotul CHC sau în cel cu ciroză. Valoarea SCCA nu a fost semnificativ corelată cu SCCA şi CICSCC fie în lotul CHC sau în cel cu ciroză. În schimb valoarea SCCA a fost corelată cu CICAFP în lotul cu ciroză. Valoarea CICSCC a fost corelată cu CICAFP în CHC dar nu şi în lotul cu ciroză (Tabelul 2). AFP SCCA cicafp cicscc AFP Coef. corelaţie P N SCCA Coef. corelaţie P

26 N Cicafp Coef. corelaţie P N Cicscc Coef. corelaţie P N mărime Coef. corelaţie P N Tabelul 2: Coeficient de corelaţie Spearman (carcinom stânga jos şi ciroză dreapta sus) Valorile AFP, SCCA, CICAFP şi CICSCC nu au fost în mod semnificativ corelate cu mărimea tumorii Puterea diagnostică a noilor markeri. Pe loturi defalcate de pacienţi cu CHC în funcţie de etiologie, sex nici nici unul din markeri, nu se corelează cu mărimea. De asemenea, pentru lotul cu CHC, nu se observă nici o corelaţie între valoarea nici unuia din cei patru biomarkeri şi clasa Child, iar pentru lotul cu CH, de asemenea nu s-a găsit nici o corelaţie între valoarea fiecărui marker şi clasa Child. AFP CICAFP CICSCC SCCA child AFP Coef. corelaţie P N 0,271 0, ,267 0, ,0708 0, ,106 0, CICAFP Coef. corelaţie P 0,271 0, ,919 0,0000 0,0103 0,9428 0,241 0,

27 N CICSCC Coef. corelaţie P N 0,267 0, ,919 0, ,137 0, ,189 0, SCCA Coef. corelaţie P N 0,0708 0, ,0103 0, ,137 0, ,158 0, Child Coef. corelaţie P N 0,106 0, ,241 0, ,189 0, ,158 0, Tabelul 3: Corelaţia între valoarea fiecărui marker şi clasa Child la lotul cu CHC-stânga jos şi la lotul cu CH-dreapta sus Lipsa de corelare între cei patru markeri investigaţi sugerează că fiecare marker este legat de un aspect diferit în evoluţia CHC, astfel încât utilizarea lor în combinaţie ar putea îmbunătăţi în mod semnificativ precizia de diagnosticare. Puterea diagnostică a noilor biomarkeri Acest capitol îşi propune evaluarea puterii diagnostice şi calcularea valorii prag pentru fiecare biomarker prin calcularea ariei de sub curba ROC. Am calculat aria de sub curba ROC, sensibilitatea, specificitatea, puterea predictivă pozitivă, puterea predictivă negativă pentru cei patru biomarkeri la bolnavii din ambele loturi (CHC şi CH). De asemenea am vrut să vedem dacă: etiologia: virală, alcoolică sexul 27

28 clasa Child au vreo influenţă asupra capacităţii diagnostice a fiecărui marker luat în parte. Pentru aceasta am calculat aceleaşi constante ca mai sus luând în calcul doar pacienţii cu o anumită etiologie (alcoolică de exemplu) şi le-am comparat cu constantele obţinute la pacienţii cu altă etiologie (virală de exemplu). Tot la fel am lucrat în funcţie de clasa Child sau de sexul pacientului. Eficacitatea AFP, măsurată pe aria de sub curba ROC (AUC), a fost (CI 95% ), iar valoarea cut-off a fost 18,44 ng / ml, pentru care sensibilitatea şi 80% iar specificitatea 92,6%(Diagrama 1) cu o putere predictivă pozitivă de 94,7 şi o putere predictivă negativă de 73, AFP 80 Sensibilitate Specificitate Diagrama 1: Curba ROC pentru AFP Cut-off Sensibilitate Specificitate +LR -LR +PV 95% CI -PV 95% CI 28

29 > Aria de sub curba ROC pentru SCCA (AUC) a fost de 0,666 (CI 95% ), iar valoarea cut-off a fost de 0,533 UI / ml, care arată sensibilitate 55,6% şi specificitate 77,8% (Diagrama 2) putere predictivă pozitivă de 80,6 şi o putere predictivă negativă de 51, SCCA 80 Sensibilitate Specificitate Diagrama 2: Curba ROC pentru SCCA Cut-off Sensibilitate Specificitate +LR -LR +PV 95% CI -PV 95% CI >0.533 * Valoarea ariei de sub curba ROC (AUC) pentru CICAFP a fost de 0.705(CI 95% ),iar pragul de diagnosticare 73,51 AU/ ml, pentru care sensibilitatea a fost 50% şi specificitatea 88,9%(Diagrama 3) putere predictivă pozitivă de 88,9 şi o putere predictivă negativă de

30 100 cicafp 80 Sensibilitate Specificitate Diagrama 3: Curba ROC pentru CICAFP Cut-off Sensibilitate Specificitate +LR -LR +PV 95% CI -PV 95% CI > * Valoarea ariei de sub curba ROC (AUC) pentru CICSCC a fost de (CI 95% ),iar pragul de diagnosticare AU/ ml, pentru care sensibilitatea a fost % şi specificitatea %(Diagrama 4) putere predictivă pozitivă de 82.6 şi o putere predictivă negativă de

31 100 cicscc 80 Sensibilitate Specificitate Diagrama 4: Curba ROC pentru CICSCC Cut-off Sensibilitate Specificitate +LR -LR +PV 95% CI -PV 95% CI > * Din datele de mai sus reiese că cei mai buni parametrii i-am obţinut pentru AFP atât din punct de vedere al ariei de sub curba ROC cât şi din punctele de vedere al sensibilităţii, specificităţii, puterii predictive pozitive şi negative. Ceilalţi biomarkeri au valori similare, mai slabe decât AFP. Ca să vedem dacă etiologia are vreo influenţă asupra fiecărui marker luat în parte, am luat fiecare biomarker şi l-am analizat doar pentru pacienţii la care etiologia a fost etanolică, apoi doar pentru cei de etiologie virală, şi am comparat apoi parametrii diagnostici obţinuţi. Ca putere diagnostică cei mai buni parametrii i-am obţinut pentru AFP atât din punct de vedere al ariei de sub curba ROC cât şi din punctele de vedere al sensibilităţii, specificităţii, puterii predictive 31

32 pozitive şi negative. Ceilalţi biomarkeri au valori similare între ei, mai slabe decât AFP. Etiologia, sexul, nu influenţează unitar puterea diagnostică pe fiecare biomarker, dar aceşti parametrii se dovedesc mai buni pentru toţi biomarkerii odată cu creşterea severităţii bolii de ficat calculată în funcţie de clasa Child. Valoarea combinată a noilor biomarkeri Am văzut în capitolele anterioare că nici unul dintre cei trei noi biomarkeri nu dovedesc parametrii diagnostici mai buni ca AFP dacă sunt luaţi singular. Aceste rezultate ne-au determinat să studiem valoarea combinată a SCCA, CICSCC şi CICAFP la pacienţii cu CHC eşalonaţi în trei loturi în funcţie de nivelurile de AFP, astfel(diagrama nr 1): un sublot cu AFP în limite normale de până la ng/ml, un sublot cu AFP la niveluri crescute de ng/ml, şi un sublot cu AFP la valori de diagnostic pentru CHC mai mari de 200 ng/ml. Practic, am vrut să vedem dacă la pacienţii cu CHC cu valori ale AFP mai mici decât valoarea prag, sau la pacienţii cu CHC cu AFP la valori nediagnostice (sub 200 ng/ml) cei trei noi markeri luaţi combinat au vreun rol în semnalarea precoce a diagnosticului de cancer. 32

33 AFP N = 72 < 18,44 N = 34 18, N = 12 > 200 N = 26 SCCA CICAFP CICSCC SCCA CICAFP CICSCC SCCA CICAFP CICSCC Cel putin Nici Cel putin Nici Cel putin Nici un marker nou un marker nou un marker nou un marker nou un marker nou un marker nou peste peste peste peste peste peste CHC LC CHC LC CHC LC CHC LC CHC LC CHC LC N = 9 N = 8 N = 0 N = 17 N = 8 N = 1 N = 2 N = 1 N = 19 N = 0 N = 7 N = 0 Diagrama 5: Subloturile CHC împărţite în funcţie de valoarea AFP În grupul de pacienţi cu CHC cu valori ale AFP mai mici decât pragul (<18.44ng/ml), în cazul în care cel puţin un biomarker nou a fost peste valoarea de prag calculată în capitolele anteroare, am gasit 9 pacienţi cu CHC din 34 de pacienţi cu CHC cu AFP sub prag. Astfel, am depistat doar cu ajutorul celor trei markeri noi, 9 pacienţi din 34 cu CHC ( rata de recuperare de 26.5 %), cu o valoare predictivă pozitivă de 52,4 %(9 adevăraţi pozitivi din cei 17 pozitivi). Nici un pacient cu CHC nu a rămas nedescoperit în acest lot dar au fost testaţi eronat 22,85 % (8 falşi pozitivi / 34) din pacienţi. Puterea 33