REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT EVALUAREA COMPLEXĂ A INDICELUI DE CALITATE A VIEȚII LA PACIENTUL CU ENDOPROTEZA DE ȘOLD Conducător de doctorat: PROF. DR. PAUL BOTEZ Doctorand: GĂINARIU (GRIEROSU) CARMEN IAŞI 2012

2 Cuvinte cheie ENDOPROTEZAREA TOTALĂ A ȘOLDULUI INDICI DE CALITATE A VIEȚII SCOR PMA SCOR WOMAC 2

3 3

4 4

5 Structura tezei de doctorat Partea generală a tezei include 4 capitole. Capitolul 1 reprezintă o trecere în revistă a noțiunilor generale referitoare la îngrijirile postoperatorii şi tratamentul recuperator al șoldului protezat. Nu există un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat. Deşi se poate obţine un şold nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grăbi recuperarea mobilităţii şi funcţionalităţii, va diminua şchiopătatul şi va ajuta pacientul să se întoarcă la un stil de viaţă independent. Capitolul 2 prezintă o serie de metode de evaluare statistică a rezultatelor în artroplastia protetică de şold. Evaluarea statistică a rezultatelor este modalitatea cea mai performantă pentru aprecierea eficacităţii actului terapeutic de protezare articulară. Ea permite comparaţia cu alte tipuri de tratament medical sau chirurgical şi studiul semnificaţiei prognostice a diverşilor parametri puşi în discuţie. Capitolul 3 prezintă modalitățile de evaluarea a rezultatelor la distanță în endoprotezarea articulației coxo-femurale. Acest capitol include o prezentare a indicațiilor artroplastiei protetice în funcție de diagnostic, rezultatele la distanţă în protezele totale cimentate de sold precum și factorii care influenţează durabilitatea pe termen lung a artroplastiei totale de şold cimentate. În a doua parte a acestui capitol sunt prezentate fişa PMA de evaluare și urmărire a artroplastiei protetice de sold și parametrii specifici ai acesteia. Capitolul 4 trece în revistă date referitoare la calitatea vieții la pacientul endoprotezat. Alături de evidențierea conceptului de calitate a vieţii în medicină și a modului de investigare a acestui sistem multiparametric se regăsește o trecere în revistă a instrumentelor necesare pentru evaluarea acestora. În a doua parte a acestui capitol, se regăsesc date specifice legate de evaluarea calității vieţii şi de evaluare a rezultatelor în artroplastia protetică de sold. Studiul personal include 4 capitole: (5). Studiul statistic asupra nivelului de recuperare funcțională a pacienților cu endoprotezare totală de șold; (6) Urmărirea recuperării funcționale a pacienților cu endoprotezare totală de șold prin aplicarea scorului Harris; (7) Urmărirea recuperării funcționale a pacienților cu endoprotezare totală de șold prin aplicarea scorurilor WOMAC, SF-36 și a unui scor experimental WOMAC modificat și (8) Aplicarea principiului de recuperare augmentată la un grup de pacienți cu artroplastie totală de șold. Motivația studiului Motivația prezentului studiu a constat în necesitatea evaluării nivelului de recuperare funcțională pentru pacienții care au suferit o intervenție de artroplastie totală de șold precum și a aplicării unor principii moderne de recuperare augmentată, menite să îmbunătățească substanțial parametrii care definesc calitatea vieții. În decursul acestui demers științific, am constatat mici incongruențe între modul de constituire a unor chestionare, care nu definesc complet nici modul de recuperare funcțională și nici subtilitățile problematicii calității vieții postoperatorii într-un context social special, în România. Astfel, s-a realizat un chestionar experimental, rezultatele acestuia fiind comparate cu rezultatele aplicării unor sisteme de evaluare clasică. Studiul personal Capitolul 5. Studiul statistic asupra nivelului de recuperare funcțională a pacienților cu endoprotezare totală de șold Lotul de studiu a fost constituit din 311pacienţi tratați prin endoprotezare totală de șold, în Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi. Studiul a fost retrospectiv, plecând de la intervenția de artroplastie totală a șoldului; analizând funcțional pacienţii incluşi în studiu s-a realizat un prognostic pe termen lung referitor la rezultatele la distanță ale acestei intervenții. 5

6 Monitorizarea cazurilor cu endoproteză totală de șold perioada , evidenţiază un vârf de frecvenţă în anul 2010, cu o tendinţă crescătoare a acestei afecţiuni (Fig. 1). Fig. 1. Distribuţia cazurilor cu artroplastie totală de șold, pe ani de studiu Lotul de studiu a fost constituit din 311 persoane cu diferite afecțiuni care au suferit o intervenție de artroplastie totală de șold; dintre acestea, 164 pacienți au fost de sex masculin (52,7%) şi 147 de sex feminin (47,3%) cu raportul cotelor M/F de 1,12/ 1. Distribuţia pe grupe de vârstă probează o frecvenţă mai mare a subiecţilor din grupa de vârstă ani (50,6%) şi ani (27,3%). Pe grupe de vârstă şi sex, la ambele sexe, modulul (frecvenţa cea mai mare a cazurilor) se regăseşte la grupa ani (femei 31,8%; bărbați 27%). Cele mai mari diferențe între sexe se înregistrează la grupa de vârstă ani (femei 38 cazuri; 12,2%; bărbați 61 cazuri; 19,6%). Am analizat ulterior, distribuţia pacienților din lotul de studiu în funcţie de mediul de provenienţă și am remarcat relevă ponderea uşor mai crescută a pacienţilor proveniţi din mediul rural (54,3%) față de cel urban (45,7%), cu raportul cotelor R/U de 1,18/1 În funcție de mediul de proveniență, am înregistrat o frecvenţă mai mare a grupelor de vârstă ani în mediul rural (35,4%) ca și în mediul urban (23,5%) între cele două medii de provenienţă nu s-au înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic ale vârstei medii la care s-a efectuat intervenția de endoprotezare (t = 1,36; df = 309, p = 0,362). În funcție de indicele de masă corporală, am înregistrat o frecvenţă mai mare a pacienților supraponderali (21,4%). Un procent semnificativ (7,5%) de pacienți au înregistrat starea de obezitate grad 1. Se observă că, la ambele medii de proveniență, predomină pacienții supraponderali, cu o incidență surprinzător mai mare în mediul rural (25,1%) față de mediul urban (19,9%) dar fără semnificație statistică (p=0,451). Din punct de vedere al statusului de fumător/nefumător, având în vedere influența fumatului asupra IMC, am analizat distribuţia pacienților din lotul de studiu în funcţie de acest status. Am observat ponderea uşor mai crescută a pacienţilor declarați nefumători (59,5%) față de pacienții declarați fumători (40,5%), cu raportul cotelor nefumători/fumători de 1,46/1. Raportarea statutului de fumător/nefumător la indicele de masă corporală, a determinat obținerea următoarelor date: am înregistrat o frecvenţă mai mare a pacienților supraponderali nefumători (25,7%) față de supraponderalii fumători (19,3%). Un procent 6

7 important (21,5%) dintre pacienții nefumători sunt normoponderali. Diferențele dintre distribuțiile menționate nu sunt însă semnificative statistic (p=0,285) Din punct de vedere al statutului socio-profesional, pacienții din lotul de studiu au fost împărțiți în 3 categorii - pensionari (1), șomeri (2) și angajați (3), având în vedere influența acestui parametru asupra calității vieții pacientului atât preoperator cât mai ales postoperator. Analiza distribuţiei pacienților din lotul de studiu în funcţie de statusul socio-profesional a arătat o pondere uşor mai crescută a pacienţilor pensionați (75,9%) față de pacienții șomeri (40,5%), și un procent de 17,4% pentru pacienții angajați. Din punct de vedere al nivelului educațional, pacienții din lotul de studiu au fost împărțiți în 3 categorii pacienți cu studii primare (1), absolvenți de liceu (2) și absolvenți de studii superioare (3), având în vedere influența nivelului educațional asupra percepției indicilor calității vieții pacientului atât preoperator cât mai ales postoperator. Analiza distribuţiei pacienților din lotul de studiu în funcţie de nivelul educațional a arătat că: Am observat ponderea uşor mai crescută a pacienţilor cu studii primare (42,3%) și cu studii liceale (44,3%) față de pacienții cu studii superioare (13,4%) Raportarea nivelului educațional la mediul de proveniență, a determinat obținerea următoarelor date: am înregistrat o frecvenţă mai mare a studiilor primare și liceale absolvite în mediul rural (29,9% - studii primare și 21,2% studii liceale) față de mediul urban, unde predomină pacienții cu studii liceale (26,7%). Diferențele dintre distribuțiile menționate sunt semnificative statistic (p<0,001). Se constată că diagnosticul de coxartroză primitivă domină net cazurile luate în studiu, cu un număr de 139 cazuri (44,7%) în ciuda absenței acestui diagnostic la grupele de vârstă ani iar distribuția pe grupe de vârstă subliniază incidența crescută a acestei patologii (44,7%) la grupul de vârstă ani. Necroza acută de cap femural (NACF) domină la grupa de vârstă ani (13,5%), poliartrita reumatoidă are o incidență redusă cu un maxim de 4,2% în grupul ani. Incidența fracturilor care au necesitat endoprotezarea totală de șold a descris un maxim de 7,4% la grupa de vârstă ani. Șoldul displazic a înregistrat o frecvență mai mare la grupele de vârstă ani (4,5%) și ani (3,5%) Diagnosticul de coxartroză primitivă s-au asociat semnificativ statistic cu statusul socio-profesional de pensionar (p<0,001), având în vedere că grupa cea mai frecvent asociată acestei patologii este ani. Distribuțiile sunt importante în vederea diferențierii indicatorilor de calitate a vieții în funcție de statusul socio-profesional. Am remarcat o preponderentă a protezelor de tip PTNC (25,4%) pentru grupul de vârstă de ani. De asemenea, protezele tip PTNC au fost cele mai utilizate per global, cu un procent de 68,8%. Grupul de vârstă cu cele mai multe proteze aplicate (58,8%) a fost grupul ani. Proteza de tip PTNC a fost preferată la normponderali (21,9% dar și la supraponderali (32,5%) și la persoanele cu obezitate 7

8 La lotul de studiu de 311 pacienți am aplicat scorul Postel-Merle d Aubigne (PMA), modificat în 1990, pentru simplitatea investigării funcționalității articulației șoldului. Evoluția rezultatelor pentru aplicarea acestui scor s-a realizat comparativ preoperator raportat la nivele postoperatorii la 3, 6 și 12 luni. Aplicarea scorului PMA modificat este justificată de observațiile unor studii de corelație între rezultatele aplicării formularelor Harris, și PMA (simplu și modificat)[1]. Autorii au observat o strânsă corelație între scorurile PMA simplu și modificat și scorul Harris. Diferențele apar în special la capitolul mobilitate. Scorul PMA original conținea o combinație între flexie și abducție în timp ce la PMA modificat, rolul este preluat de indicele ROM (range of motion). De asemenea, scorurile finale sunt strâns corelate la toate cele 3 metode de apreciere a rezultatelor postoperatorii. Astfel, aplicarea scorului PMA modificat pentru lotul de studiu, capătă o justificare concludentă. Analiza rezultatelor aplicării scorului PMA în funcție de diagnostic (din cele 6 diagnostice luate în calcul) a arătat că pentru cei 51 de pacienți care au prezentat diagnosticul de coxartroză primitivă ameliorarea rezultatelor este accentuată în primul interval (0-3 luni) postoperator, înregistrând o ameliorare semnificativă statistic, dar cu o pantă mai redusă în perioada 3-6 luni și de asemenea pentru perioada 6-12 luni. Evoluții similare ale rezultatelor au fost remarcate pentru diagnosticul de coxartroză primitivă, poliartrită reumatoidă, fractură, șold displazic, sau coxartroză posttraumatică. Ameliorarea scorului PMA a fost semnificativă statistic (p<0,001) pentru toate tipurile de diagnostic considerate în lotul de studiu. Patternul de recuperare (ca scor mediu) este respectat similar pentru toate tipurile de diagnostic, existând doar diferențe minore în mediile scorurilor postoperatorii la 3, 6 și 12 luni. Astfel putem observa că recuperarea nu prezintă diferențe semnificative legate de diagnosticul inițial, cel puțin la lotul de pacienți investigat în cadrul acestei lucrări. În lotul de studiu, am investigat variațiile scorului PMA raportate la statutul social. Astfel, cea mai mare parte dintre pacienți a fost reprezentată de pensionari (81 cazuri). La aceștia, aplicarea chestionarului PMA și evaluarea scorului mediu obținut preoperator precum și postoperator la 3, 6 și 12 luni a ilustrat o ameliorare evidentă a scorului PMA postoperator. Am remarcat ameliorarea scorului PMA mai importantă în intervalul 0-3 luni postoperator, înregistrând o ameliorare semnificativă statistic, această ameliorare prezentând ulterior o pantă mai redusă în perioadele 3-6 luni și 6-12 luni postoperator. Ca și în cazul diferitelor diagnostice, am observat evoluții similare ale rezultatelor și pentru statutul social de angajat sau șomer. Ameliorarea scorului PMA a fost semnificativă statistic (p<0,001) pentru toate tipurile de statut social considerate în lotul de studiu. Patternul de recuperare (ca scor mediu) este similar pentru toate tipurile de statut social, cu diferențe minore în mediile scorurilor postoperatorii la 3, 6 și 12 luni. Recuperarea nu prezintă diferențe semnificative legate de statutul social, cel puțin la lotul de pacienți investigat în cadrul acestei lucrări. În lotul de studiu nu am observat asocieri semnificative între varianța PMA și tipul categorie educațională (p=0,245). În schimb, tipul de proteză utilizat determină o asociere semnificativă cu varianța PMA (p=0,008). Așa cum am subliniat la prezentarea rezultatelor, utilizarea PCC a determinat cea mai spectaculoasă ameliorare postoperatorie a scorului PMA general (de la 4,5 la 17,5 în medie, la 1 an postoperator). Deși analiza scorului PMA sugerează o bună recuperare postoperatorie, rezultatele nu pot determina opțiunea evidentă pentru un anumit tip de proteză; gradul de satisfacție a pacientului este influențată și de alți factori complementari. Prezentul studiu a aprofundat studiul variațiilor individuale ale componentelor scorului PMA modificat. Astfel, tipul de diagnostic și tipul de proteză utilizat au reprezentat parametrii urmăriți în cadrul evaluării modului de apreciere a scorului PMA în perioada postoperatorie. Astfel, evoluția indicatorului durere nu variază semnificativ cu tipul de diagnostic dar depinde semnificativ de tipul de proteză utilizată. Indicatorul ROM-mobilitate a prezentat o evoluție dependentă semnificativ de tipul de proteză utilizată precum și de tipul de diagnostic. Pentru 8

9 indicatorul mers, situația este similară indicatorului durere, evoluția acestui indicator fiind dependentă semnificativ de tipul de diagnostic dar nu și de tipul de proteză utilizată. Fig. 2. Evoluția scorului PMA în funcție de tipul de proteză utilizat Fig. 3. Evoluția indicelui DURERE_PMA în funcție de tipul de proteză utilizat Fig. 4. Evoluția indicelui DURERE_PMA în funcție de diagnostic 9

10 Fig. 5. Evoluția indicelui MOBILITATE_PMA în funcție de tipul de proteză utilizat Fig. 6. Evoluția indicelui MOBILITATE_PMA în funcție de diagnostic Fig. 7. Evoluția indicelui MERS_PMA în funcție de tipul de proteză utilizat 10

11 Fig. 8. Evoluția indicelui MERS_PMA în funcție de diagnostic Capitolul 6. Urmărirea recuperării funcționale a pacienților cu endoprotezare totală de șold prin aplicarea scorului Harris Având în vedere că eficienţa artroplastiei parţiale sau totale depinde de calitatea reconstrucţiei articulare şi mecanice a articulaţiei artificiale precum și de integritatea şi echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare, am testat aplicarea scorului Harris la un lot experimental de pacienți cu artroplastie totală de șold, internați și operați în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi, în debutul anului Pentru a atinge dezideratul postoperator de eficiență funcțională, sunt indispensabile două elemente: o cale de acces la articulaţie care respectă cel mai bine musculatura şi este capabilă de a restabili echilibrul articular și implicit o proteză adecvată. Este unanim acceptat la ora actuală că nu există un program de reabilitare postoperatorie unanim acceptat. Deşi se poate obţine un şold nedureros, cu eforturi minime, un program de reabilitare bine pus la punct, va grăbi recuperarea mobilităţii şi funcţionalităţii, va diminua şchiopătatul şi va ajuta pacientul să se întoarcă la un stil de viaţă independent. Prezentul studiu pilot retrospectiv a fost realizat pe un lot de 30 de pacienţi internaţi în Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi şi operaţi pentru variate afecţiuni cronice care au necesitat o intervenţie protetică totală de şold. Perioada analizată a inclus perioada 1 ianuarie-30 decembrie Pentru evaluarea calităţii vieţii în stadiul preoperator şi postoperator la 3 şi respectiv 9 luni s-a utilizat sistemul de apreciere reprezentat de formularul Harris. Am analizat și interpretat chestionarele şi scorurile Harris pentru pacienţii din grupul luat în studiu, atât preoperator cât şi postoperator la 3 şi 9 luni. Pentru interpretarea varianței valorilor preoperatorii și postoperatorii la 3 și respectiv 9 luni am aplicat un test one way repeated ANOVA pentru fiecare parametru al scorului aplicat lotului de studiu. 11

12 Fig. 9. Evoluția indexului durere preoperator și postoperator la 3 și 9 luni Fig. 10. Evoluția indexului funcționalitate preoperator și postoperator la 3 și 9 luni Fig. 11. Evoluția indexului activitate preoperator și postoperator la 3 și 9 luni 12

13 Fig. 12. Evoluția indexului ROM preoperator și postoperator la 3 și 9 luni În ceea ce privește scorul Harris general, am remarcat corelații puternic pozitive între valorile scorurilor obținute preoperator și postoperator la 3 luni (0,732) precum și un index 0,550 între scorul preoperator și cel de la 9 luni postoperator. Există de asemenea o bună corelație între scorurile obținute la 3 și 9 luni postoperator. În același timp, scorul Harris total la 3 luni postoperator este corelat pozitiv (index Pearson 0,675) cu același scor la 9 luni (p<0.001). Evoluția generală a scorului Harris arată o ameliorare lineară la 3 și respectiv 9 luni postoperator. Media postoperatorie a scorului Harris a fost de 42, în timp ce la 3 luni valorile s-au ameliorat considerabil (valoare = 68 puncte). La 9 luni, pentru grupul luat în studiu, scorul mediu a atins valori de 91 puncte. Evoluţia detaliată per element pentru scorul Harris la lotul investigat este prezentată în figura 56. Toate scorurile per element au urmat o ameliorare evidentă, cu excepția elementului absența diformității la care valorile au rămas oarecum constante, cu o uşoară tendinţă de ameliorare. O menţiune specială trebuie acordată elementului durere care s-a ameliorat spectaculos în etapele postoperatorii. De asemenea, scorul referitor la mers-mobilitate s-a ameliorat simțitor, probabil datorită exercițiilor de recuperare activă care au fost parte a unui program extrem de bine pus la punct. Fig. 13. Evoluția scorului Harris, preoperator și la 3 și 9 luni postoperator. Barele de eroare reprezintă deviațiile standard de la valorile medii 13

14 Fig. 14. Evoluția scorului Harris detaliată per element, preoperator și la 3 și 9 luni postoperator. Barele de eroare reprezintă deviațiile standard de la valorile. Exercițiile fizice controlate și bine programate joacă un rol important nu numai în recuperarea pacientului ortopedic, ca urmare a unor intervenții chirurgicale majore cum ar fi artroplastia totală de șold ci și în cazul unor alte posibile intervenții chirurgicale (vasculare, chirurgie toracică, urologică sau ginecologică). Conceptul de recuperare augmentată, descris și promovat de Henrik Kehlet, impune o recuperare multimodală pentru a reduce durerea postoperatorie și a accelera recuperarea. După datele obținute în studiul nostru, calitatea vieții a fost considerabil ameliorată printr-un program de recuperare special care debutează chiar în perioada preoperatorie, prin consilierea pacientului în legătură cu starea sa postoperatorie și durata recuperării. Studii ulterioare de investigație statistică vor avea în vedere o mai bună distribuție a pacienților pe grupuri specifice și vor include evaluări prospective și retrospective care vor evidenția punctele slabe ale sistemelor de evaluare și vor aduce recomandări pentru ameliorarea sistemelor actuale. Capitolul 7. Urmărirea recuperării funcționale a pacienților cu endoprotezare totală de șold prin aplicarea scorurilor WOMAC, SF-36 și a unui scor experimental WOMAC modificat Scorul PMA fiind un scor funcțional nu aduce informații de mare acuratețe asupra calității vieții și a indicilor specifici acestui parametru. Scorul SF poate fi util în aprecierea calității vieții per se, dar nu include niciun element de funcționalitate referitoare la articulația coxofemurală, așa cum se arată în partea generală. Scorul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) este utilizat de regulă pentru a evalua statusul pacienților cu osteoartrită de șold sau de genunchi; acest scor include un număr de 24 parametri. Scorul minim este 0 iar scorul maxim este 96. În prezentul studiu, am introdus Scorul WOMAC Modificat (SWM) cu 17 parametri suplimentari de funcție socială (7 parametri) și funcție emoțională (10 parametri). Am analizat varianța scorurilor obținute prin aplicarea chestionarelor WOMAC, WOMAC modificat și SF, la un lot de 106 pacienți selectați din lotul anului Distribuția pe grupe de vârstă a arătat o prevalență a grupului ani (67,9%). 14

15 Fig. 15. Distribuția pacienților din grupul WOMAC, pe grupe de vârstă Distribuția pacienților din acest lot de studiu special în funcție de mediul de proveniență a arătat o prevalență a pacienților din mediul rural (60,4%) față de pacienții proveniți din mediul urban (39,6%). Din punct de vedere al statutului social, majoritatea pacienților au fost pensionari (85,8%). Ca și nivel de educație, un factor important în aprecierea calității vieții, am distins o prevalență a pacienților cu studii primare (52,8%), grup urmat ca frecvență de pacienții cu studii liceale (41,5%); numai 5,7% dintre pacienții din acest grup de studiu au avut studii superioare. Dintre grupele de diagnostice, am remarcat o prevalență a coxartrozei primitive (55,7%) Între tipurile de proteză utilizate a predominat PTNC cu 66%. Aplicarea scorului WOMAC simplu s-a realizat după o normalizare a scorurilor parțiale și o aducere a scorului final la un maxim de 96 (o transformare a scalei 0-96 în scala 0-100). Similar, pentru scorul WOMAC extins, având în vedere apariția a 17 sub-indici suplimentari, am realizat o conversie a scorului inițial de în scală De asemenea, pentru a putea compara evoluția scorurilor WOMAC simplu, extins și SF-36, am realizat un test t-perechi între valorile pre și postoperatorii la 30 de zile, pentru aceste scoruri. Tabel 1. Analiza statistică scorurile WOMAC si SF36 aplicate la lotul de 106 pacienți Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 womac_preop womac_postop Pair 2 womac_mod_preop womac_mod_postop Pair 3 SF_preop SF_postop

16 Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 womac_preop & womac_postop Pair 2 womac_mod_preop & womac_mod_postop Pair 3 SF_preop & SF_postop Datele prezentate arată că scorul WOMAC simplu suferă o ameliorare de la o medie de 77,12 la 42,08, semnificativă statistic (p=0,01). De asemenea, pentru scorul WOMAC simplu, există o corelație moderată între valorile pre și postoperatorii imediate (0,311). Aplicarea scorului WOMAC modificat (extins) arată o ameliorare a scorului de la o medie de 79,38 (după aplicarea corecției de scală) la 37,04. De asemenea, pentru scorul WOMAC extins, există o corelație moderată între valorile pre și postoperatorii imediate (0,325), semnificativă statistic (p=0,01). Această valoare însă este mai bună decât cea observată pentru scorul WOMAC simplu și este cu atât mai importantă cu cât au fost adăugați 17 indici suplimentari. Fig. 16. Evoluția scorurilor clasice și modificate la 30 de zile postoperator Capitolul 8. Aplicarea principiului de recuperare augmentată la un grup de pacienți cu artroplastie totală de șold Modalitățile de recuperare augmentată (MRA) în cadrul multiplelor tipuri de chirurgie de elecție au câștigat teren în ultimii ani de la descrierea și implementarea conceptului de recuperare augmentată introdus de Henrik Kehlet. Tehnica a fost descrisă inițial ca o metodă de tratament aplicată pacienților care au suferit o intervenție la nivelul colonului, având principiile concentrate pe un program de reabilitare multimodală care avea ca scop reducerea durerilor postoperatorii și accelerarea recuperării. Deși principiile acestui mod de recuperare au fost dezvoltate inițial și integrate în intervențiile chirurgicale colorectale, ele au fost ulterior folosite și în chirurgia generală, viscerală, vasculară și toracică, dar și în componenta chirurgicală din ortopedie, urologie și ginecologie. 16

17 Prezentul capitol prezintă semnificația modalităților de recuperare augmentată, discută utilizarea acestor principii în intervențiile ortopedice (THA sau TKA total hip replacement sau total knee repl) și subliniază potențialele efecte benefice pentru serviciile publice de sănătate. Este descris un exemplu de aplicare a MRA (modalități de recuperare augmentată). Se adresează unui spital regional și se demonstrează faptul că introducerea MRA este posibilă și extrem de benefică pentru efectele asupra pacienților care suferă intervenții ortopedice. Rezultate și discuții Lotul de studiu a fost constituit din 106 pacienţi tratați prin endoprotezare totală de șold, în Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi, același lot la care am aplicat testul WOMAC extins. Studiul a dorit să evidențieze avantajele aplicării unor principii clare de recuperare augmentată care sunt aplicate în momentul de față în clinici de renume din Marea Britanie, cum este și Spitalul Regal Bornemouth. În această din urmă clinică, principiile MRA au fost introduse încă din anul 2007 și au determinat rezultate foarte bune în vederea reducerii duratei de spitalizare, de ameliorare a calității serviciilor de îngrijire oferite pacienților, de creștere a capacității de îngrijire astfel încât să se reducă orizontul de așteptare și să realizeze economii importante. Cel mai important pas însă a fost reprezentat de tentativa de a asigura îngrijiri specifice, bazate pe dovezi și centrate pe pacient, pentru toți pacienții luați în studiu. La momentul acestui studiu, în anul 2010, în momentul abordării subiectului introducerii MRA în Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi existau mari variații în experiența clinică, recuperarea postoperatorie și la nivelul rezultatelor clinice. Durata spitalizării era de asemenea crescută, în medie pentru pacienții cu artroplastie de șold și genunchi de circa 8,2 zile cu o deviație standard destul de mare, de 6,3 zile. Am testat inserția unei scheme MRA, după principiile enunțate mai sus care a reușit să reducă durata de spitalizare și să crească nivelul de satisfacție al pacienților și aparținătorilor. Schema a fost redesenată de către un chirurg consultant și un manager specific. Colaborarea acestora a fost esențială datorită numărului important de pacienți care trebuiau tratați și problemelor organizatorice asociate noilor modalități de abordare a pacientului. Discuții finale Alegerea unei bune scale de evaluare este dificilă. Favreul et al. [2] menționează patru criterii fundamentale pentru o buna scala de evaluare: Validitate, fiabilitate, sensibilitate si specificitate, toate măsurate cu ajutorul unei baze de date numerice. Utilizarea unei scale de evaluare este necesară pentru a studia ameliorarea calității vieții (QoL) pacienților după ce au fost operați [3-10]. Aceasta ameliorare rezulta în mod direct din dispariția sau diminuarea handicapului consecutiv unui gest terapeutic. În fapt chirurgul propune pacientului de a-i rezolva pacientului o disfuncționalitate organică, în cazul acesta de înlocuire protetică a unei articulații în scopul de a ameliora o incapacitate care stă la originea acestui handicap. În acest sens evaluarea deficienței constatate necesită criterii de utilizare simple și obiective. Pe de altă parte handicapul, cu răsunet multiplu pe plan personal, social și profesional necesita un număr mai important de criterii de evaluare mai mult sau mai puțin cu tentă subiectivă. Calitatea vieții legată de sănătate este deci reprezentarea mentală sau percepția pacientului de a fi trăit și a fi perceput un handicap legat de boala sau simptomele sale. Aceasta apreciere apelează la date subiective ce țin cont de dimensiunile fizice, psihice si sociale. Evaluarea calității vieții prezintă un caracter multidimensional si face apel la tehnici ce țin de psihometrie si sociologie [11-16]. 17

18 Majoritatea studiilor din literatură pe acest domeniu [4-7, 17-23] au analizat multiple sisteme de evaluare (scoruri cum ar fi HHS, PMA, AAOS etc) pentru artroplastia totală de șold (ATS). Motivația prezentului studiu a rezultat tocmai din constatarea unei mari variabilități a rezultatelor. Astfel, în funcție de tipul de scor aplicat, intervenția chirurgicală de endoprotezare ar putea fi considerată fie ca un succes fie ca un eșec chiar de către același pacient. În studiile citate, autorii au evaluat 10 obiective variabile în etapele postoperatorii pe 256 de proteze totale de șold de același tip. Ei au realizat o analiză multivariată și au demonstrat ca doar trei variabile pot fi reținute ca discriminatorii pentru a evalua rezultatele unei ATS: durerea, perimetrul de mers si amplitudinea articulară în flexie. Witvoet in 1995 [24] arată deja ca acești trei parametri sunt și cei mai utilizați în toate cotațiile de evaluare a rezultatelor ATS. În literatură a fost remarcat faptul că aprecierea calității vieții prin chestionarul SF-36 are aceeași sensibilitate ca și scorul WOMAC. SF-36 este deci bine adaptat pentru a evalua rezultatele globale ale unei ATS. Scorul WOMAC este mai interesant de utilizat în evaluarea comparativă de finețe între două tehnici sau două design-uri diferite de proteze [13, 15, 25-32]. SF-36 permite o mai bună evaluare globală a calității de viață a pacientului, permite diminuarea riscului efectului plafon al unui scor funcțional specific de șold și de asemenea diminuarea timpului de evaluare prin facilitatea sa în realizare [26]. Acest scor este foarte larg răspândit în comunitatea medicală pentru evaluarea calității vieții în diverse patologii și constituie foarte adesea o scală de referință. Chestionarul SF-36 este adaptat evaluării calității vieții în ortopedie în general și mai specific în coxartroza și genunchiul operat sau nu. SF-36 depistează variațiile minime ale calității vieții [33-35]. În urma studiilor efectuate în cadrul tezei, apare ca evident faptul că factorii extrinseci chirurgiei nu trebuie neglijați. Acești factori influențează rezultatele și rareori sunt luați în considerație în scorurile de evaluare obiectivă sau de calitate a vieții. Vârsta modifică valoarea scalelor funcționale. În cadrul unei înlocuiri protetice unilaterale pentru coxartroza primitivă Nilsdotter și Lohmander [36-40] au arătat ca rezultatele în termen de functionalitate sunt mai bune si mai rapide si valorile medii ale SF-36 sunt mai crescute la subiectii tineri (sub 72 de ani). In același timp 90 % din pacienți sunt pe deplin satisfăcuți de intervenție la un an de unde rezulta necesitatea ponderării valorilor brute ale rezultatelor pe grupe de vârstă. Observațiile personale pentru lotul inițial de 311 pacienți operați și evaluați pe o perioadă de 4 ani ( ) au arătat o frecvenţă mai mare a grupelor de vârstă ani, cu proveniență din mediul rural (35,4%) ca și în mediul urban (23,5%). Un procent semnificativ (7,5%) de pacienți au înregistrat starea de obezitate grad 1. Implicit, statusul socio-profesional a arătat o pondere uşor mai crescută a pacienţilor pensionați (75,9%) față de pacienții șomeri (40,5%), și un procent de 17,4% pentru pacienții angajați. Din punct de vedere al nivelului educațional, având în vedere influența nivelului educațional asupra percepției indicilor calității vieții pacientului atât preoperator cât mai ales postoperator, am observat ponderea uşor mai crescută a pacienţilor cu studii primare (42,3%) și cu studii liceale (44,3%) față de pacienții cu studii superioare (13,4%). Diagnosticul predominant care a determinat artroplastia totală de șold a fost coxartroza primitivă care domină net cazurile luate în studiu, cu un număr de 139 cazuri (44,7%) în ciuda absenței acestui diagnostic la grupele de vârstă ani iar distribuția pe grupe de vârstă subliniază incidența crescută a acestei patologii (44,7%) la grupul de vârstă ani. Necroza acută de cap femural (NACF) domină la grupa de vârstă ani (13,5%), poliartrita reumatoidă are o incidență redusă cu un maxim de 4,2% în grupul ani. Incidența fracturilor care au necesitat endoprotezarea totală de șold a descris un maxim de 7,4% la grupa de vârstă ani. Șoldul displazic a înregistrat o frecvență mai mare la grupele de vârstă ani (4,5%) și ani (3,5%). Din punct de vedere al implantelor utilizate în ATS am remarcat o preponderentă a protezelor de tip PTNC (25,4%) pentru grupul de vârstă de ani. De asemenea, protezele tip PTNC au fost cele mai utilizate per global, 18

19 cu un procent de 68,8%. Grupul de vârstă cu cele mai multe proteze aplicate (58,8%) a fost grupul ani. Pentru evaluarea funcțională pre și postoperatorie, am aplicat scorul PMA la un lot de 113 pacienți din cei 311 inițiali, pacienți care au fost urmăriți și chestionați pe perioada de 1 an. Aplicarea scorului PMA global și individual, comparațiile directe și multiple realizate între scorurile obținute preoperator și postoperator la 3 luni, 6 luni și 1 an au arătat profiluri diferite de recuperare, de ameliorare a funcționalității șoldului, în funcție de patologia determinantă, de tipul de proteză utilizată dar și de factorii sociali. Profilul de recuperare diferă semnificativ în funcție de tipul de proteză utilizat, mai ales în ceea ce privește factorul durere, subliniind necesitatea unui dialog preoperator amplu, consultativ, între factorii de decizie chirurgicali și pacient, pentru obținerea unei opțiuni optime, cu rezultate decelabile în timp. De exemplu, durerea în cazul folosirii PCC s-a ameliorat spectaculos, până aproape de un maxim după care s-a plafonat la 9 luni și a dobândit o tendință ușor descrescătoare la 1 an postoperator. Fiind un indicator subiectiv, această tendință este rezonabilă mai ales în contextul unei scale cu 6 trepte în care evoluția descendentă a indicatorului durere oscilează între valorile 5 și 6 (6 reprezentând durerea minimă). În cadrul aceleiași evaluări, am remarcat că evoluțiile cele mai bune din punct de vedere al indicatorului mobilitate s-au înregistrat pentru șoldul displazic și poliartrita reumatoidă. Fiind un indicator obiectiv, această tendință reprezintă în parte rezultatul funcțional în contextul unei scale cu 6 trepte; evoluția indicatorului mobilitate a urmat traiectorii similare, cu o ameliorare spectaculoasă la 3 luni postoperator și cu un ușor declin al pantei de recuperare a calității vieții din acest punct de vedere. Cea mai importantă recuperare a mobilității s-a înregistrat pentru fracturi, de la un scor mediu în jurul valorii 1 la un scor final de peste 5, la 12 luni postoperator. Pentru diagnosticul de șold displazic, după o ameliorare spectaculoasă a mobilității la 3 luni, am remarcat un declin al pantei de recuperare la 3-9 luni urmată de creștere din nou accentuată și o finalitate spre un scor apropiat de maximul de 6 puncte, la 12 luni postoperator. În cadrul aceluiași studiu, am remarcat că evoluțiile optime din punct de vedere al indicatorului mers s-au înregistrat în cazul utilizării protezei tip PCC,valorile PMA în cazul acestui sistem de endoprotezare pornind de la un scor extrem de redus (medie scor mers=1,5) și ajungând la un scor maxim la 1 an. Utilizarea protezelor PTC și PTNC au înregistrat o ameliorare spectaculoasă la 3 luni postoperator dar cu un ușor declin al pantei de recuperare a calității vieții din acest punct de vedere, între 9-12 luni postoperator. Practic, ameliorarea mersului câștigă numai 0,3 puncte în medie perioada menționată. Cu toate acestea, rezultatele referitoare la recuperarea mersului sunt bune și foarte bune pentru protezele PTC, PTNC și PB și excelente pentru protezele PCC. Profilele de recuperare diferă semnificativ între diferitele categorii sociale studiate (pensionari/angajați), factorul implicării sociale părând să joace un rol important în modul de revenire la practicarea normală a unor activități uzuale. După aplicarea acestui scor, apreciat pentru simplitate dar criticat pentru lipsa unor parametri sugestivi, am selectat un alt lot de 30 pacienți, cu aceleași categorii de diagnostic, aceleași tipuri de implante, dar la care am aplicat sistemul de scor Harris. Am remarcat din nou diferențe ale profilului evolutiv pentru scorul referitor la durere, funcționalitate, activitate zilnică, diformitate și ROM (range of motion). Profilul de recuperare pentru ameliorarea durerii prezintă o pantă accentuată inițial și cu o descreștere pentru scorul la distanță în timp. Ameliorarea funcționalității în acest studiu a fost mai lentă în primul interval (0-3 luni) postoperator, înregistrând o accentuare semnificativă statistic, cu o pantă mai importantă în perioada 3-9 luni. Ameliorarea parametrului activitate este mai lentă în primul interval (0-3 luni) postoperator, înregistrând o accentuare semnificativă statistic, cu o pantă mai importantă în perioada 3-9 luni. Implicit, ameliorarea parametrului ROM este mai lentă în primul 19

20 interval (0-3 luni) postoperator, înregistrând o accentuare semnificativă statistic, cu o pantă mai importantă în perioada 3-9 luni. Toate scorurile per element au urmat o ameliorare evidentă, cu excepția elementului absența diformității la care valorile au rămas oarecum constante, cu o uşoară tendinţă de ameliorare. O menţiune specială trebuie acordată elementului durere care s-a ameliorat spectaculos în etapele postoperatorii. De asemenea, scorul referitor la mers-mobilitate s-a ameliorat simțitor, probabil datorită exercițiilor de recuperare activă care au fost parte a unui program extrem de bine pus la punct. Având în vedere că nici scorul PMA și nici scorul Harris nu au atins esențial parametrii calității vieții la pacienții cu ATS, am selectat un nou grup de 106 pacienți, la care am aplicat scorul WOMAC, scorul SF și un scor WOMAC personalizat care să includă atât indici funcționali cât și indici emoționali sau psihosociali. În prezentul studiu, am introdus Scorul WOMAC Modificat (SWM) cu 17 parametri suplimentari de funcție socială (7 parametri) și funcție emoțională (10 parametri). Rezultatele obținute în prezentul studiu arată că scorul WOMAC simplu suferă o ameliorare de la o medie de 77,12 la 42,08, semnificativă cu o corelație moderată între valorile pre și postoperatorii imediate (0,311). Aplicarea scorului WOMAC modificat (extins) arată o ameliorare a scorului de la o medie de 79,38 (după aplicarea corecției de scală) la 37,04. De asemenea, pentru scorul WOMAC extins, există o corelație moderată între valorile pre și postoperatorii imediate (0,325), semnificativă statistic (p=0,01). Această valoare însă este mai bună decât cea observată pentru scorul WOMAC simplu și este cu atât mai importantă cu cât au fost adăugați 17 indici suplimentari. O evaluare optimă ar necesita recoltarea de maximum de date obiective și subiective privind rezultatele tratamentului, pe toate planurile. Între dificultățile întâlnite în cadrul studiului, sunt de notat: - Comorbiditățile asociate care pot influența scorul funcțional și pot interfera cu rezultatele proprii gestului chirurgical; - Vârsta pacientului care are o influență directă asupra activității sale (profesională, recreativă, sportivă etc) și în consecință obiectivele chirurgicale nu sunt aceleași. Am observat chiar o corelație între vârstă, statut social și educațional în afectarea rezultatului final; - Riscul de efect plafon si de amplificare a rezultatelor bune a unei scale prea focusate pe o articulație. Concluzii generale 1. Pentru a evalua artroplastia totală de șold chirurgul are la îndemână o sumă de scale standardizate care permit evidențierea eficacității privind funcționalitatea și calitatea vieții datorate gestului chirurgical. 2. Neajunsul principal rezulta dintr-o evaluare prea focusată (centrata) pe funcția soldului protezat neglijând factorii extrinseci. Vârsta si comorbiditatile au o mare influenta asupra rezultatelor, de unde si necesitatea ponderării rezultatelor obținute. 3. O bună evaluare a gestului terapeutic este un marker de calitate. Scala de evaluare perfecta nu exista dar ameliorari sunt posibile si necesare. Chirurgul trebuie să aibă posibilitatea de a-și evalua pacientul în scopul de a permite o adaptare terapeutică și non-economică a rezultatelor. 4. Sunt necesare studii extinse prospective randomizate folosind criterii de evaluare standardizate. Este necesară o viziune clară asupra autonomiei subiectului, modul cum revine la domiciliu și nivelul de activitate socială. 5. Pacienții care suferă intervenții de endoprotezare totală de șold sunt insuficient inserați în programe de educație preoperatorie care pot augmenta individual sau în masă rezultatele postoperatorii. În consecință, prezentul demers aduce suficiente argumente 20

21 pozitive pentru introducerea, cel puțin în practica endoprotezării, a unei metodologii concise de recuperare augmentată. 6. Cea mai buna evaluare ar consta în recoltarea de maximum de date obiective si subiective privind rezultatele tratamentului, pe toate planurile. 7. Educația preoperatorie aduce beneficii importante în reducerea anxietății pacientului, ceea ce reprezintă un factor important în debutul unei cooperări utile între pacient, chirurg, fiziokinetoterapeut, având ca scop final o recuperare cât mai rapidă și cât mai completă. 8. Un procent semnificativ (89-94%) din varianța scorurilor de evaluare a calității vieții aplicate se datorează momentului (intervalului) în care s-a efectuat testul. Este o observație interesantă, având în vedere și profilul de recuperare al lotului de pacienți, cu o pantă accentuată inițial și cu o descreștere pentru scorul la distanță în timp. Implicit, urmărirea peste 12 luni nu ar aduce argumente suplimentare pentru implicarea directă a factorilor prezenți inițial într-un sistem de recuperare augmentată. Practic, dincolo de pragul de 12 luni, pacientul este reintegrat psihosomatic și social, procesul de recuperare necesitând o continuare elastică, evident cu abordarea mai intensă a componentei psihice și sociale. 9. Educarea pacienților înainte de operație și managementul perspectivelor oferite acestora cu privire la durata spitalizării reprezintă aspecte fundamentale ale MRA și se pare că au un efect benefic asupra anxietății preoperatorii. 10. Pentru a controla așteptările pacientului este necesar un control coordonat al întregii echipe, susținut de toate scrisorile informative adresate pacientului. Schema trebuie să fie bine standardizată astfel încât informația oferită să se coreleze cu evenimentele trăite de pacientul internat. Scopul este reprezentat de îndepărtarea incertitudinilor, a evenimentelor neașteptate. Dacă schema eșuează, încrederea pacientului este pierdută iar gradul de anxietate crește. 11. Pentru a ameliora cât mai mult rezultatul pozitiv final al unei intervenții de endoprotezare este necesară considerarea cerințelor individuale ale pacienților, fapt evidențiat în studiul personal de concluziile aplicării chestionarului WOMAC modificat. Bibliografie selectivă 1. Ovre S, Sandvik L, Madsen JE, et al., Comparison of distribution, agreement and correlation between the original and modified Merle d'aubigne-postel Score and the Harris Hip Score after acetabular fracture treatment: moderate agreement, high ceiling effect and excellent correlation in 450 patients. Acta Orthop, (6): p Favreul E, Dambreville A and Gacon G, Classifications & scores en chirurgie orthopédique & en traumatologie, Vol. 1 : Hanche, genou, rachis, ed. Springer. Vol : Springer Verlag. 250p. 3. Mohtadi NG, Griffin DR, Pedersen ME, et al., The Development and validation of a self-administered quality-of-life outcome measure for young, active patients with symptomatic hip disease: the International Hip Outcome Tool (ihot-33). Arthroscopy, (5): p ; quiz e1. 4. Mariconda M, Galasso O, Costa GG, et al., Quality of life and functionality after total hip arthroplasty: a long-term follow-up study. BMC Musculoskelet Disord, : p Gonzalez Saenz de Tejada M, Escobar A, Herdman M, et al., Adaptation and validation of the Osteoarthritis Knee and Hip Quality of Life (OAKHQOL) questionnaire for use in patients with osteoarthritis in Spain. Clin Rheumatol, (12): p

22 6. Walker JA, Total hip replacement: improving patients' quality of life. Nurs Stand, (23): p. 51-7; quiz Rat AC, Guillemin F, Osnowycz G, et al., Total hip or knee replacement for osteoarthritis: mid- and long-term quality of life. Arthritis Care Res (Hoboken), (1): p Shi HY, Khan M, Culbertson R, et al., Health-related quality of life after total hip replacement: a Taiwan study. Int Orthop, (5): p Singh JA and Sloan JA, Health-related quality of life in veterans with prevalent total knee arthroplasty and total hip arthroplasty. Rheumatology (Oxford), (12): p Gjertsen JE, Vinje T, Lie SA, et al., Patient satisfaction, pain, and quality of life 4 months after displaced femoral neck fractures: a comparison of 663 fractures treated with internal fixation and 906 with bipolar hemiarthroplasty reported to the Norwegian Hip Fracture Register. Acta Orthop, (5): p Montin L, Suominen T, Katajisto J, et al., Economic outcomes from patients' perspective and health-related quality of life after total hip arthroplasty. Scand J Caring Sci, (1): p Shyu YI, Chen ML, Chen MC, et al., Postoperative pain and its impact on quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge. J Clin Nurs, (5): p Jandric S and Manojlovic S, Quality of life of men and women with osteoarthritis of the hip and arthroplasty: assessment by WOMAC questionnaire. Am J Phys Med Rehabil, (4): p Papavasiliou AV and Villar RN, Quality of life in different age groups after metal-onmetal hip resurfacing arthroplasty. Hip Int, (4): p Patil S, Garbuz DS, Greidanus NV, et al., Quality of life outcomes in revision vs primary total hip arthroplasty: a prospective cohort study. J Arthroplasty, (4): p Seki T, Hasegawa Y, Masui T, et al., Quality of life following femoral osteotomy and total hip arthroplasty for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Sci, (2): p Tanaka K, [The impact of hip fracture on patients' quality of life (QOL) with emphasis on cost utility analysis]. Clin Calcium, (12): p Rissanen P, Sogaard J and Sintonen H, Do QOL instruments agree? A comparison of the 15D (Health-Related Quality of Life) and NHP (Nottingham Health Profile) in hip and knee replacements. Int J Technol Assess Health Care, (2): p Zhang ZJ, Zhao XY, Kang Y, et al., The influence of body mass index on life quality and clinical improvement after total hip arthroplasty. J Orthop Sci, (3): p March LM, Cross MJ, Lapsley H, et al., Outcomes after hip or knee replacement surgery for osteoarthritis. A prospective cohort study comparing patients' quality of life before and after surgery with age-related population norms. Med J Aust, (5): p Ziden L, Kreuter M and Frandin K, Long-term effects of home rehabilitation after hip fracture - 1-year follow-up of functioning, balance confidence, and health-related quality of life in elderly people. Disabil Rehabil, (1): p Lesic A, Kocev N, Milosevic I, et al., [Quality of life in patients with surgical treatment of hip fractures, preliminary study]. Acta Chir Iugosl, (2): p Enocson A, Pettersson H, Ponzer S, et al., Quality of life after dislocation of hip arthroplasty: a prospective cohort study on 319 patients with femoral neck fractures with a one-year follow-up. Qual Life Res, (9): p

23 24. Witvoet J, [Should total hip prostheses be cemented?]. Chirurgie, (3): p van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, et al., The impact of non-traumatic hip and knee disorders on health-related quality of life as measured with the SF-36 or SF-12. A systematic review. Qual Life Res, (4): p Lavernia CJ and Alcerro JC, Quality of life and cost-effectiveness 1 year after total hip arthroplasty. J Arthroplasty, (5): p Ilfeld BM, Ball ST, Gearen PF, et al., Health-related quality of life after hip arthroplasty with and without an extended-duration continuous posterior lumbar plexus nerve block: a prospective, 1-year follow-up of a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Anesth Analg, (2): p Montin L, Leino-Kilpi H, Katajisto J, et al., Anxiety and health-related quality of life of patients undergoing total hip arthroplasty for osteoarthritis. Chronic Illn, (3): p Ito H, Matsuno T, Hirayama T, et al., Health-related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus after medium to long-term follow-up of hip arthroplasty. Lupus, (5): p Lieberman JR, Dorey F, Shekelle P, et al., Outcome after total hip arthroplasty. Comparison of a traditional disease-specific and a quality-of-life measurement of outcome. J Arthroplasty, (6): p Franzen H, Johnsson R and Nilsson LT, Impaired quality of life 10 to 20 years after primary hip arthroplasty. J Arthroplasty, (1): p Rorabeck CH, Bourne RB, Laupacis A, et al., A double-blind study of 250 cases comparing cemented with cementless total hip arthroplasty. Cost-effectiveness and its impact on health-related quality of life. Clin Orthop Relat Res, 1994(298): p Cabral DL, Laurentino GE, Damascena CG, et al., Comparisons of the Nottingham Health Profile and the SF-36 health survey for the assessment of quality of life in individuals with chronic stroke. Rev Bras Fisioter, Fusama M, Nakahara H, Hamano Y, et al., Improvement of health status evaluated by Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS-2) and Short Form-36 (SF-36) in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab. Mod Rheumatol, Tylka J, [SF-36 questionnaire - final part of discussion]. Kardiol Pol, (8): p Nilsdotter AK, Petersson IF, Roos EM, et al., Predictors of patient relevant outcome after total hip replacement for osteoarthritis: a prospective study. Ann Rheum Dis, (10): p Nilsdotter AK and Lohmander LS, Patient relevant outcomes after total hip replacement. A comparison between different surgical techniques. Health Qual Life Outcomes, : p Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, et al., Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)--validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord, : p Nilsdotter AK and Lohmander LS, Age and waiting time as predictors of outcome after total hip replacement for osteoarthritis. Rheumatology (Oxford), (11): p Nilsdotter AK, Roos EM, Westerlund JP, et al., Comparative responsiveness of measures of pain and function after total hip replacement. Arthritis Rheum, (3): p