Bratislava, december 1987

Transcription

1 // TY il INIS-mf Bratislava, december 1987

2 AKTUALITY KLINICKEJ DNKOLÚGIE Vydáva Ustav klinickej onkolngie v Bratislave ako ličelovo publikáciu pre potrebu pracovníkov zdravotníckych zariadení Bratislava, decnmber 1987

3 AKTUALITY Z KLINICKEJ O N K O I 0 G I E Hlavný redaktor: MUDr. Peter Čepček, CSc. Zástupca hlavného redaktora: MUDr. Andrej Šesták Redakčná rada: MUDr. Peter Čepček, CSc, MUDr. RNOr. Jozef Heľko, doc. MUDr. Ivan Manka, CSc., MUDr. Andrej Šesták Redakcia: MUOr. RNDr. Jozef Haiko, PhDr. Július Strinka, CSc. Informácia pre autorov: Príspevky sa zasielajú v 3 exemplároch na adresu: Ústav klinickej onkológie (redakcia Aktualít) Heydukova 10 B12 50 Bratislava Optimálny rozsah Štúdii je strán, správ 3-5 strán, personállí 1-2 atrany, recenzii 1-5 strán (1 strana 30 riadkov, 1 riadok 60 typov). Príspevky posudzujú 2 recenzenti a ich uverejnenie schvaluje redakčná rada. Uzávierka 14. čísla je 31. marca Pri citovaní z Aktualít z klinickej onkológie sa používa skratka Aktual. klin. Onkol.

4 - 3 - ŠTÚDIE VYZNÁM SLEDOVANIA INTESTINALNEJ METAPLAZIE A OSTATNÝCH PREKANCERŮZ AKU PRÍClN VZNIKU RAKOVINY ŽALÚDKA* Peter Mlkvý, Ján Judin, Anton Godál, Pete-r Kossey, Peter Hlavčák, Juraj KauSitz, Andrej Kutarňa, Ústav klinickej onkológie, Bratislava Cieľom včasného rozpoznania karcinómov Je rozpoznať malígnu zmenu v takom ätádlu, v ktorom Je ešte možné dosiahnuť trvalo vyliečenie. Hoci nádory u tzv. rizikových pacientov tvoria iba asi 5* väetkých nádorových chorôb /I/, práve v tejto skupine môžeme tento ciel systematickými kontrolami najskôr dosiahnuť. Úlohou ošetrujúceho lekári Je motivovať pacienta, aby sa v pravidelných intervaloch podroboval týmto neraz nie velmi príjemným vyšetreniam. Zatiaľ co pri pátraní po karcinome hrubého Čreve sa osvedčil test na okultné krvácanie, podobnú Jednoduchú skríningovú metódu (s vysokou selekciou patologických nálezov) na vysetrenie nádorov hornej časti tráviaceho traktu zatiaľ nemáme. Rozpoznanie nádorov vo včasnom Stádiu je v týchto prlpbdoch možné len vtedy, keô sa pacienti s príslušnými symptómami včas podrobia príslušným vyšetreniam alebo keď sa konzekventne a pravidelne sledujú tzv. rizikoví pacienti, u ktorých na základe klinickej skúsenosti rátame BO zvýfieným rizikom vzniku karcinomu IM. P r a k B n g e r u ř M y stsv a i r» k «n n n nu n «/ m n n o Pri termíne prekanceróza by sa mali brať do úvahy dva rozllsné významy: prekancerózny stav a prekancerózna zmena. Prekancerózny stav je klinický pojem poukazujúci na to, že riziko vývoja karcinomu v danom stave Je itatistlcky signifikantně vyššie ako pri akomkoľvek inom stave. V lokalite žalúdka sem patria veľké polypy (najmä s adenomatóznyini Štruktúrami), chronický kalózny ulkus, chronická strofická gastritída (najme' s inkompletnou lntostlnílnou metaplázlou), vrátane pernlcióznej anémie, Menétrierova chorbbe a stavy po parciálnej resekcii žalúdka (najmä viac ako 15 rokov po operácii) (1, 2). Pre všetky tieto choroby je charakteristický dlhodobý priebeh. Na druhej strane prekancerózns zmena /lézia/ sa dá rozpoznať len histologickým vyšetrením. Je to histopatologická abnormalita, v ktorej karcinom mote vzniknúť pravdepodobnejšia ako v zjavne normálnej vzorke (samozrejme zodpovedajúcej lokality). Termín prekancerózny neznamená nevyhnutnosť vývoja malígnej lezie, ale skôr zvýšenú pravdepodobnosť jej vzniku, hoci stupen rizika nie je zriéjmy. Doposiaľ na základe klinických, histologických a epidemiologických Štúdií sa za pcekancerózne stavy Žalúdka považujú nasledovné: *Prvá Cast vvclej itúdle. Druhú east spolu so zoznamom literatúry uverejníme v budúcom čísla Aktualít z klinickej onkológie.

5 Prekencerózne atavy karcinomu lalúóka (1,2) X chronická strofická gastritída perniciózni anémia Čiastočne resekovaný žalúdok žalúdocné polypy: adenómy hyperplastlcké m.hénétrier chronický kalózny ulkus "normálna" populácia 5 0, do do do * Epidemiológia karcinomu žalúdka (X podľa Clasaana, Philippe, 1982) Z roľných epidemiologických Štúdii Je zrejmé nerovnomerné rozdelenie karcinomu žalúdka. Najčastejšie sa vyskytuje v Japonsku, v Číne, v krajinách východnej Ázie, v Južnej Amerike (najmä v oblasti pohoria And-Chile, Kolumbia), ale aj v strednej s východnej Európe (Fínsko, Madareko) /)/. V posledných rokoch vsak možno sledovať takmer celosvetový trend poklesu lncidencie karcinomu žalúdka (napr. prica J.M.Hilla analyzujúca tridsať rofiných národných registrov Švédska a Japonska). V USA napr. v priebehu necelých 50 rokov karcinom žalúdka klesol z 1. miesta až na 12. z celkového počtu nádorových ochorení ľil. Histologická klasifikácia karcinomu žalúdka WHO (O0TA 1977) MING LAUREN papilárny tubulárny muclnózny Adeno Adeno Adeno Ca Ca Ca *. karcinom ''bunletc pečatného prsteňa" (signet ring cell) 5. nediferencovaný Ca (anaplastlcký) expanzívny typ infiltratívny typ intestlnálny typ difúzny typ Adenokarclnómy delíme na 3 stupne - dobre, stredne a málo diferencovaný. Z viacerých pokusov a prác (najmä japonských autorov) sa predsa zdá najvhodnejil Laursnov spôsob klasifikácie na difúzny a intestinálny typ (alebo intermediérny). Této klasifikácia al vyžaduje značné skúsenosti, pretože žiadne nádory nie sú čisto difúzne alebo čisto lntestlnálne. LÍSia sa od seba viacerými faktormi, ako to ukazuje tabuľka na ntr. 5 Rozdiely medzi difúznym a intestlnálnym typom karcinomu žalúdka. ; *,,... faktory prostredia a genetické faktory pri vzniku karcinomu žalúdka Zistilo sa, že BOX ľudských karclnómov zapríčiňujú faktory prostredia ľif. Je nepochybné, že prostredie hrá dôležitú úlohu pri stupni rizika vzniku karcinomu. Čoraz viac Je vflak zrejmé, že vkčilna karcinómov má zmlesanú etlológiu - tak faktorov prostredia, ako aj genetických. K faktorom prostredia pri žalúdku patria aj dietetické zvyky (napr.zvýsený príjem solí v potrave s pod.). Konečným cieľom Je

6 - 5 - prsvenois ten m dl dosiahnuť len pochopením vzájomných Interakcii všetkých dots* rsjllch faktorov /J/. Rozdiely medzi difúznym a intestlnálnym typom karcinomu žalúdka ľil vek a vznik karcinomu pomer muži: zeny endoskopická morfológia lokalizácia asociácia a KS prognóza familiárna asociácia asociácia a faktormi prostredia Difúzny typ mledsí pribi.1:1 tendencia k ulcerogénnemu typu Často v kardii "A" lu Blind žiadna Intestlnálny typ starsi Častejšie moři tendencia k polypoidnému typu hlavne v antre žiadna relstívne lepila ko u (Jlfdrnnlin žiadna silná Genetické faktory Medzi najznámejšie genetické fbktory patria: krvná skupina, perniciózna anémia a hypogamaglobullnémia. Už v r.1953 Alrd a Bentall zistili, že pacienti s krvnou skupinou "0" majú vo VelkeJ Británii pod9tatne nenäí výskyt karcinómov žalúdka ako pacienti s inými krvnými skupinami. Correa a spol. potvrdili výskumom v Japonsku a na Havajských ostrovoch, ako aj v Kolumbii Ibl,' že krvná skupina "A" Je asociovaná s difúznym typom karcinomu žalúdka (delenie podľa Laurena)', ale nie s intestlnálnym. Pernlciózna anémia je podobne ako krvná skupina "A" asociovaná so zvýseným rizikom vzniku karcinomu žalúdka. Riziko pri pernicióznej anémii sa udáva ako 3-6 x vyssle než u "normálnej" populácie a doba latencie medzi dg. pernicióznej anémie a vznikom karcinomu ai udáva len niekoľko rokov /S, 7/. Hypouamaalobullndmli sa k uvedeným faktorom prlclenllt len nedávno, no udáva BI pri nej dokonca až box väcäie riziko v porovnaní a "normálnou" populáciou /B/. Podobne ako pernlciózna anémia, aj hypogamaglobulinémia Je spojená so žalúdočnou achlórhydriou a strofickou gastritídou. Ak berieme do úvahy genetické mechanizmy, prekancerózne lezie gastrointestinálneho traktu sa môžu deliť na tie, ktoré sú viazané na Jeden gén, a teda vo vaíäej-mensej miere platia pri nich Mendelove zákony dedičnosti, a na tie s viacerými fókusmi na viacerých génoch, pri ktorých hrajú d6- ležitú úlohu aj faktory prostredia. Rozdelenie je nasledovní: l.a/ prekancerózny stav s monogénnou dedičnosťou a so 100X rizikom vzniku karcinomu : "Family cancer syndrom"; 1. B/ prekancerózny stav s monogénnou dedičnosťou e so zvýšeným rizikom vzniku karcinomu: ataxia - teleangiektázia, PeutzDV-Jegnersov syndróm,. ťažká strofické gastritída fundu; 2. preksncerózne stavy s polygénnou dedičnosťou ao zvýseným rizikom vzniku karcinomu :

7 perniciózns anémia, juvenílná polypóza ľ)l. Histops togenéz 3 karcinomu žalúdka Correa vo svojej veľmi dôležitej a dnes vo svete všeobecne uznávanej práci vypracoval histopatologický priebeh karcinogenézy rakoviny žalúdka. Vychádzal z detailných Štúdii tejto choroby v Kolumbii, ale aj z materiálov spracovaných'v iných krajinách /107. Mlstopatologlcká následnosť v karclnogenôze žalúdka (navrhnutá Correom a spol.) Normálna mukóza Žalúdočná atrofia^.. Atroficki QMtritTo^^iF Intestinólna metapláziä n isplázi8 ~ Karcinom lora^ ND2 - == ==i^nn0 Je zrejmé, že ide o predpoklad vzniku intestinálneho typu karcinomu. Prvým stupňom je vývin atrofie sliznice žalúdka, ktorá je veľmi častá, a to dokonca aj u mladých Tudl, v Kolumbii a Chile, a má vysokú prevalenciu v mnohých ďal- Sích krajinách s vysokou lncldenciou rakoviny žalúdka (ako príčina sa uvádza vysoký príjem solí /Íl/ a nedostatočná, resp. zlá výživa /12/). Tieto faktory (okrem iných) spôsobujú achlórhydrlu žalúdka s následným prerastaním bakteriálnej flóry do žalúdka. Baktérie redukujú nitráty i potravín na nitrlty a katalyzujú premenu nitritov na N-nitrózozlúconiny. Tieto N-nitrózozlúčenlny vyvolávajú intestinalizáciu žalúdočnej sliznice a následne postupný vývin až ťažkého stupňa dysplázie, a to až po vznik karcinomu /10/. Tiito hypotézu široko podporujú mnohí výskumní pracovníci na poli žalúdočnej karcinogenézy. Vyzdvihuje sa v nej kľúčový stupeň vývoja, a to vznik atrofie žalúdka a následnej achlórhydrie. Sem patrí aj žalúdočná achlórhydria vyvolaná nitrogénne (napr. ako následok parciálnej chirurgickej resekcie žalúdka pre peptický ulkus), pri ktorej je jasne zvýšené riziko vzniku karcinomu žalúdka najmä v intervale dlhšom ako rokov od resekcie. Vývin postupných dysplázií v kýpti žalúdka koreluje u týchto pacientov s koncetráciou nitritov v žalúdku /13/. Zistilo sa, že N-nitrdzozlúčeniny hrajú pravdepodobne dôležitú úlohu v karcinogenŕze žalúdka asociovanej s pernicióznou anémiou /14/. Hoci je doba latencie krátka, za najdôležitejší interval sa považuje čas od diagnostikovania prítomnosti baktarlálnoj flóry až po vývin karcinomu žalúdka (pri pernicióznej anémii). Tento interval sa považuje za kľúčový a omnoho dôležitejší ako prvotná diagnóza pernicióznej anémie. Preto Je dôležité zamerať sa na určenie doby latencie tohtd II.stupňa kercinogenézy žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou /10/. Je pravdepodobné, že aj ostatné faktory hrajú v tomto II.stupni rovnako dôležitú úlohu ako N-nitrózozlúčeniny. Reflux žlče SB tiež považuje za možný zdroj rôznych agensov vyvolávajúcich epitelové dysplázie. Predmetom skúmania sa stali najma* soli žlčových kyselín. Aj keď sa Correova hypotéza zovšeobecnila, je zrejmé, že tento II.stupeň karcinogenézy žalúdka si vyžiada ešte vela pozorovaní a výskumnej pri-

8 Naproti tomu I.stupán, teda vznik atrofle žalúdočnej sliznica B následné usídlenia biktnriálnej flóry, Je pomarno málo známy. Za najdôležitejší faktor (v rámci svetovej populácia) si považuje melnutrícia, protože mnoistvo ľudí B vysokou prevelenciou achlórhydrle Je podvyživených (Južná India, Kolumbia...). Tanto faktor Je vsak nepravdepodobný v relatívne bohatších krajinách (Japonsko, Fínsko...), ktoré sú tiaž známe vysokým výskytom rakoviny žalúdka /10/. Joosens a Geobers /li/ predpokladajú, že zvýsený príjem soli v potrave Je hlavnou príčinou žalúdočnej atrofie, a to působením veľmi silného oamotlckého tlaku žalúdočného obsahu na sliznicu žalúdka. Základ pre túto hypotézu vznikol i po/uruvanm,?n karcinom J«lclcJk* t hypartnnna msju znaftnú CisovO t QBOgriflokú knroláulu (olifl OĽhurenli miju v youlndnýuh rokoch rovnakú klesajúcu tendenciu). A na dôvažok aj genetické faktory, Bko sú pernlclózna anemia, hypogamaglobullnémla a krvná skupina "A" (tak ako aj stavy po parciálnej resekcll žalúdka), gú spojené 9 atrofiou sliznice žalúdka ľii. Chronická gastritíde Oiagnóre chronickej Qastrltídy sa stanovuje na základe histologického vysotrenia. Klasifikácia Jednotlivých foriem gastritíd má spoločný hlstotopografleký podklad. Je najčastejšou diagnózou zistenou pri žalúdočných blopslách a Je charakterizovaná ro/nymi stupňami zápalu a atrofie žliazok, Co znamená redukciu pofitu hlavných a perietálnych buniek. Pri ľahkej forme chronickej atroflckej gastritídy pretrváva viac ako 50X žľazového epitelu. Pri ťažkej forme chronickej atrofickej gastritídy viac ako 50% normálnych žlázových štruktúr buď vymizlo, bud sa nahradilo pylorickou a/alebo lntestlnálnou metaplázlou. Zápalový inflltrát pozostáva z plazmatických buniek, lymfocytov, eozinofllov a neutrofllných granulocytov /18/. Enduskoplcky nález Vnľi rit/ sa ntslo, ffí rfi/ne gastroskopické nálezy sa interpretovali ako gastr: Xíilt, no ich kuinjádfiu n hi a tuloolekými nrtlnzmi nn zistilo, že gootror lbroskoplck y nálnz mnln byť Ciato klamlivý, fndonkoplcký vzmi'hd strofickej gastritídy Jn spoľahlivý, ak na porovnáva a rozličnými typmi (jsstrltíd. Atrofická gostrltíaa JB nnduskoplcky charakterizovaná ako tonká, plochá, hladká, bledoružovo až Sedoružovo sfarbená sliznica /16/. Specifickým nálezom Je belevo alebo Červeno sfarbená polymorfne rozložená cievna kresba, ktorá Je výrazne viditelná vďaka atrofll, ktorá spôsobuje stenceníe sliznice. Tento vzhľad je obyčajne difúzny. Ostatné nálezy sa dajú charakterizovať ako belavé lakunárne viacpočetné drobné ploché ložiská s pozorovatelnou cievnou kresbou, k lore naznačujú, že gastritída môže byt fokdlnym procesom (tzv. "patchy gastrltis")/17/. Tieto ložiská sa môžu striedať s endoskoplcky normálnou sliznicou, ale aj s hemoragicko-erozívnymi nálezmi. Drobné, žltkavo sfarbené ložiská. Často ľahko prominujúce do okolia a vyskytujúce sa na pude atroflckej gastritídy, signalizujú Často prítomnosť intestinálnej metaplázie a bývajú prítomné prevažne v oblasti antra a ne malej kurvatúre žalúdka. Cielená endoskoplcká biopsla predstavuje však rozhodujúcu úlohu v diagnóze a v klasifikácii gastritíd. Na základe histologických vyšetrení bloptlckého materiálu s* rozlifiujs uperficulnu gastritíde ľahkého ťažkého stupňa a chronické strofická gastritída s rarlflkáciou žliazok.

9 - fl - Anatomické danosti žalúdka v antre, korpuse, kardiálnej oblasti, resp. v intermediárnej zóne poskytujú rozdielny obraz, takže histopatológa by bola treba oboznámit s miestom udberu biopsie. Na rutinnú diagnostiku, pri ktorej sa má zodpovedať na otázku o prítomnosti, resp. nepřítomnosti "chronickej gastritídy", stačia 2 bioptické vzorky (z antrálnej sliznice) /21/. Strickland a Mackay /19/ navrhli chronickú atrofickú gastritídu typu pernicióznej anémie (ktorá mi pri určitej genetickej dispozir.ii autoimúnny charakter, zníženú aekréclu žalúdočnej kyseliny, cirkulujúce PCA /proiilátky proti parietálnym bun- Kám/ a ev.poskodenú absorbciu vitamínu 8 12) klasifikovať eko typ A gastritídy (podľa Ľorreu autolmúnna gastritída) /207. Gastritídu, ktorá sa Síri pylorokardlálne a tvorí ju pravdepodobne duodenogastrický reflux cytotuxlckých látok (žlčové kyseliny, Jyzolecitln, aktivované pankreatické "nzýmy...) narvali typom B gastritídy /19/. V *ejto gastritíde lokalizovanej prevažne v antre možno pozorovať ojedinelé ložiská lntestinálnej metaplézie. Pokiaľ ide o pomer antrálnej (typu B) a fundickej (typu A) gastritídy, antrálna gastritída, ako je známe, sa vyskytuje oveľa častejšie. Podľa Stricklanda a Mackaya /19/ je ich vzájomný pomer 4:1 v prospech antrálnej gastritídy. Rozdiely medzi typom A a B chronickej strofickej gastritídy (podľa A.I.Figusa)/29/ Typ Výskyt Mechanizmus poškodenia siiznice Imunologický test Morfológia Korpus gastritis Antrum gastritis Hladina sérového gastrínu Gastrická sekrécia Pridružené ochorenia '1 Karcinom žalúdki A zriedka 0 autolmúnne poškodenie genetické črty PCA pozitívny difúzna nie hypergastrinémia ťažké poškodenie časté hypertyreoza hypotyreóza Hashlmotov8 tyreoiditls diabetes mellltue zriedkavo B často různé iritácie (alkohol, tabak. duodenogastrický reflux...) PCA fokálne áno negatívny normogastrinémia mierne poäkodenie zriedkavé ulkus často /29/ Pukiaľ Ide o interval prechodu z chronlrkej supsrflciálnej gastritídy do atrofickej, trvá rpibližne 19 rokov /24, 40/. Ak je prítomná izolovaná atrofia sliznice korpusu, zatiaľ čo sliznica antra Je morfologicky vlac-menej intaktná, hovoríme o "vzhľade ako pri parnicióznej anémii" (tzv."pornizlosa-konstbllstíon" - Rflsch) /21/.

10 - 9 - V literatúre sa uvádza, že m6že prej9ť niekoľko rokov, kým se prejaví* príznaky z nedostatku vitamínu 812 llhl, kaď Je intrum postihnutá zápalom, Bxceaívne zvesení hladiny jéruváho gaitrlnu molu aj znormalizovať Pôvodný predpoklad, ie pri chronickej gastritíde Ide o difúzne poškodenie žalúdocnnj'bllzniča, aa celkom neudržal, Stupňovitými blopsleml pozdĺž oboch zakrivení žalúdka prstencovltým, rsap.etážovltým spôsobom 1111 sa ukázalo, že nález difúznej gastritídy J* skôr výnimkou. Pri prevažnom pocte pacientov prevláda lakunárm, ostrovcekovltá gastritíde ("patchy gastrltla", "fleckfärmige gastritis"); zdá sa, IB sa lirl (v zhode so starými nálezmi Konjetzného) od pyloru po kardlu (tzv. pylorokardlílna expanila) /Íl/, pričom na začiatku nachádzame izolovanú antrutn-gastrltídu. Malá kurvatúra Je zápalovým procesom silnejšie postihnutá ako zodpovedajúce úseky velkej kurvatúry. Pritom sa zdá, že s vekom "putuje" hpanlca antrum - korpus smerom "nahor" (ku kardli) /Z3/. Domnievame sa, že týmto spôsobom možno vysvetliť "prechod" antrálnsj B gastritídy v AB gastritídu (podlá Glasse), ktorá má vo svojom výskyte znafiné interpopulečná rozdiely. Tento typ gastritídy - Correom nazývanej "Enviromentel gastritis" - sprevádza vyiokí lncldencla žalúdočného karcinomu (predovšetkým v Japonsku, v oblasti And v Južnej Amerike, v severnej a východnej Európe). Koincidencia oboch ochorení poukazuje na faktory prostredia ("envlromentálne"!- ide predovšetkým o dietetická zvyky)/107. Correa rozoznáva elte tzv. "hypersekrečnil" gastritídu, spojenú s nálezmi duodenálnych a pylorických ulkusov, ktorá vbak nebýva asociovaná s karclnómom /20/. Rozoznáva sa ešte (najmi kllnlkmi) aj alkoholická gastritída, ale hlstopatologlcký substrát nie Je dostatočne definovaný. Pri alkoholizme samom o sebe sa nezistilo, že by Mal pozitívnu koreláciu s karclnómom žalúdka /!>, 20/. Na druhej strane konzumácia vína v niektorých oblastiach Francúzska sa popisovala ako rizikový faktor pre karcinom žalúdka /16/. Nálezy žalúdočnej aekrécle a gastrlnémle Charakteristické sekrečné nálezy pri atroflckej gastritíde sú hypochlórhydria až achlórhydrla, ktoré nereagujú ani na maximálnu stimuláciu pentagastrínom. SO zvyčajný* prejavom vymiznutla alebo zřetelného úbytku parietálnych buniek fundu. Hladiny gastrlnámie majú inverzný vztah k žalúdočnej sekrécil s evidentným vzostupom hladiny gastrínu v sére pri hlade s po Jedle /307. Tento nárast aa interpretuje ako zaena fyziologickej negatívnej spätnej väzby sprostredkovanej antrálnym ph /31/, Hypergastrlnémia je Čiastočne relevantná, ak atrofis fundu Je spojená s normálnym nálezom na mukóze antra, ako je to pri pernicióznej anémii /30/. Tento hormonálny vzostup Ja manlí alebo dokonca chýba, ak chronickú strofickú gastritídu fundu sprevádza poikodenle antra v roznom stupni, čim sa redukuje počet antrálnych G buniek /30/. Imunologická aspekty Imunologická problematika predstavuje pri strofickej gastritíde relatívne nov- Sí aspekt. Sledujú sa predovšetkým sérologické nálezy protilátok proti parietálnym bunkám (PCA) a proti "intrinsic* faktoru UFA) /15/. PCA sa podlá rôznych faktorov nachádzajú v krvi pri 5* asymptomatlckej populácie (s normálnym nálezom na žalúdočnej sliznici) a pri 60S pacientov s strofickou gastritídou fundu /15/. Podlá ROscha /21/ pri 11S pacientov s negatívnym nálezom na žalúdku, v X pacientov so superficiálnou gastritídou a pri 57 % pacientov s atrofickou gastritídou. Pri pernicióznej anémii sú dokazatelné až pri 85 X pacientov. Protilátky proti intrinsic faktoru*(ifa) sa vyskytujú prakticky len u pacientov s pernlcióznou anémiou, a to v 25,5-75 X 121/.

11 - )U - Pri IFA 98 rozpoznávajú 2 druhy protilátok: 1. blokujúce Interakciu vitamínu B12 9'intrinsic'faktorom; 2. blokujúce komplex BI 2 /Intrlnslc"faktor). PodTa Samloffa /32/ a Fujimuru /3V Je IFA l.typu prítomné pri * a 2.typu pri X pacientov s pernlclóznou anémiou. Pri atroflckej gastritíde bez perniciózriej anémie sa 1. typ IFA nepozoruje vôbec a 2. typ vetml zriedka /21/. V žalúdočnej sliznici pacientov s pernicióznou anémiou sa dokázali bunky viažuce antigén parietálnych buniek a "intrinsic* faktoru, takže v patogenéze je pravdepodobná úloha celulárnej Imunity. Atroflcká gastritída, intestinálne metaplézie a karcinom * a 1 ú d k a Štúdium lézlí žalúdka, ktoré by viedli k eventuálnemu vývoju karcinomu žalúdka, sa žičilo pred vyše 100 rokmi (r.1883), ked Kupfer popísal ostrovčeky Črevných žllazok ("heterotopla") v žalúdočnej sliznici. Schmidt, ale ej mnoho Iných bádateľov po ňom predpokladal, že Intestinálne žllazky predstavujú meteplastlckú regeneráciu, ktorá vznikla na pôda chronickej strofickej gastritídy. Ne základe epidemiologických štúdií v-juhovýchodnej Ázii Bonne e 9pol. v r.1938 zistili, že čínski prisťahovalci mail vysokú lncidenclu karcinómov žalúdka so sprievodnou strofickou gastritídou a s "goblet cell metaplázlou" (Co sa však nevyskytovalo u domorodcov - Malajzljcov). Lauren a Järvi v r.1951 zistili, že karcinomy žalúdka majú podobnú histologickú charakteristiku ako intestinálne tumory. Morson v r.1955 popísal malé karcinomy vychádzajúce z oblasti intestinálnej metaplázie a poukézal na súvislost medzi Intestlnálnou metaplázlou a karcinómom. Viacerí autori poukázali na úzky vztah medzi strofickou gastritídou a žalúdočným karcinómom /20V. Rlegler, Kaplan, Jenner a Magnus zistili, že pri pernicióznej anémii pacientov s lntestinálnou metaplázlou v oblasti atrcflckej gastritídy je zvýšené riziko vzniku karcinomu žalúdka /15/. Siurale /24/ sledoval 116 pacientov s atrolic.<ou gastritídou s kontrolami 2x rocne počas 15 rokov a zistil, že u 9 z týchto pacientov sa vyvinul žalodocný karcinom /24/. U žiadneho pacienta.s normálnou žalúdocnou sliznicou alebo s nélazoai superficiálnej gastritídy nepozoroval následný vznik karcinomu. Walker a spol. /34/ v sledovaní 40 pacientov s atroflckou gastritídou diagnostikovali 4 případy karcinomu v intervale 9-21 rokov. Táto 10 X lncidencla je blízka výsledkom Sluralu. Chsli a Glacosa /15/ prl sledovaní 69 pacientov s dg chronickej atrofickej gastritídy v Case od 11 do 18 rokov (od prvého vyšetrenia) zistili v 9 prípadoch karcinom. Dôkaz, že chronická strofická gastritída Je prekurzorom žalúdočného karcinomu, aa získal aj Štúdiom sekrécle žalúdočnej acidity. Histamlno-rezlatentná achlórhydrla áko odraz atroíickej gastritídy sa Často zistila pred vznikom karcinomu /IS/. Podľa Hltchkocka a spol. Incidenci a zalúdocnáho karcinomu u achlórhydrlckých paoiantov bola 4-5x vylila ako prl "normálnej" populácii. Trsba povedať, 2* chronická atroflcká gastritída má vztah k Jednámu hiatologlokámu typu karolnómu žalúdka, to k tzv. lnteatlnálnemu typu (dalania podlá Laurana), řrl sladovaní dlfúznshc typu (podle Laurana) k»rolnómu talúdka aa jistilo, řs nálaz normálnsj sliznica slabo lsn aupsrfiolálnej gaitrltldy v okolí karcinomu j* skoro pravidlom. Nsopsk, prl lntaatlnálnom typs aa v 70 I /20/ zvykna najat sprievodná chronická strofická gsstrltíds. Corrsa poukázal na akutocnosf, tt v krajlnáoh t vysokou Inoldsnolau karoinó- u faltidfca (Japonsko, ssv*rn< a východná Európa, západná cast OuSnej Amrlky) pra-

12 - u - vazujo chronická strofické gastritíde 8 lntestlnálny typ karcinnmu, zatiaľ Co o:íúzny typ sa vyskytuje vo všetkých krajinách približne rovnako /!(!/ Mnohí autori vychádzajú 2 toho, že vplyvy, resp faktory veooce k vzniku karcinomu žalúdka sú Identické s tými, ktoré podporujú vývoj chronickej atrofickej gastritídy. Túto teóriu sa snažili podpořit aj v početných retrospektťynych Štúdiách V Case sledovania od 5 do 21 rokov bola incidencia karcinomu pri chronickej atroflckej gastritíde medzi 0-13,8 X /21, 24,' 34, 35/. Imunologické, hlstochemické a elektrónmikroskopické štúdie lľ>l ukázali, že temer všetky karcinomy žalúdka majú značný počet buniek charakteru črevného epitelu. Zaznamenal sa vzrast v bunkovej premene a v tendencii stúpajúcej tvorby bunisk lnteatinálnnho typu pri chronickej atrofickej gastritíde V týchto prípojoch sa očakáva zvýšené riziko vzniku karcinomu. Nedávno 38 ras'úca pozornost zecaln venovať dysplézlám, ktoré sa mftíu vyskytnúť v teréne atroflr;kej gastritídy. V cytologických, architektonických a Štrukturálnych zmenách typických pre dysplázlu ťažkého stupňa je reverzibi11 ta zmien temer vylúčená. Predpokladá S3 skorší alebo neskorší potenciálny rast karcinomu /36/. Časové závislos'.l Chronickú atrofick;\ gastritídu a intestinálnu raetapláziu vyšetroval Correa jednak v autoptlckom materiáli, jednak v pooperačných resekátoch žalúdka. Obe boli diagnostikované už v 2. a 3. dekáde života, a to v oblasti dolnej tretiny malého zakrivenia korpusu a v oblasti rozhrania antra a korpusu. S pokračujúcim vekom sa Šírili do ostatných úsekov sliznice, najprv do antra, potom do korpusu a nakoniec do fundu. Obe lezie sa zjavujú a šíria rýchlejšie v populácii s vyšším rizikom karcinomu ako a nižším stupňom rizika. Predpokladá sa, že chronická strofická gastritída sa začína vyvíjíť ako klinicky bezvýznamné ložiská (fokusy), ktoré se postupne rozširujú a navzájom splývajú. V časovom období 20 a viac rokov spôsobia taký stupeň atrofle žalúdočnej sliznice, že sa stane klinicky manifestná /20/. Model progresle žalúdočnej sliznica od normy až po C8 in situ PodTa stupňa zmien na sliznici žalúdka Correa navrhol model progresie od nor- élnej sliznice až po Ca in situ: 1. Súperílclélna gastritída Charakterizuje ju infiltrácia lymfocytmi, plazmatickými bunkami a polymoríonukleárml, ktoré sú lokalizované okolo epitelu kŕčkov žliazok alebo na lamina proprla v superíiciálnej časti mukózy. 2. Chronická atrofická gastritída Pre n u J e typická strata normálnych žalúdočných žliazok, ďalej hypertrofia a elongácia kŕčkov žliazok. Mflže byt prítomná aj infiltrácia lymfocytmi a plazmatickými bunkami. 3. Intestlnálni metaplázia Pôvodné žalúdočné žliazky nahradzujú krátke, priame tubulírne krypty pravidelného tvaru a velkosti, lemované striedavo pohárikovitými a resorpčnýml bunkami. V oblasti laalna proprli sú prítomné lymfocyty a plazmatické bunky. Postihnutá sliznica je podstatne tenšia ako zdravá. Metaplastické zmeny možno pozorovať na spodinách žliazok alebo na povrchových (foveolárnych) bunkách. *. Dysplázia Typické sú nepravidelnosti v architektúre žliazok a nukleárne atypie. Architektonické abnormality nožu byt 2 typov: 1. Pre prvý typ sú charakteristické hyperplastické eplteliálne zmeny a vetvenia žliazok. Býva prítomný v súperíiciálnej časti mukózy vo foveolarnom epiteli -

13 -'12 - nazýva 9a hyperplastická dysplázia (37) alebo foveolárna dysplázia (38). Druhý typ sa vytvára v nových tubulárnych lumenoch a pripomína adenomatóznu proliferáciu. Oba typy majú rôzne stupne od miernych až po ťažké. Pri ťažkej dysplázii sa epitel nedá rozlíšiť od karcinomatóznych buniek prítomných na bazálnej membráne Hiazok. Pri tomto type sa používa výraz carcinoma in situ (Correa ho však neodporúča, lebo sa v praxi Často zamieňa s invazivnym karcinómom) /107. Vo veľkej väčšine vidno dysplastické zmeny na plochej sliznici. Príležitostne žliazky proliferujú a vytvárané masy proliferujú do lumenu, pričom tvoria adenomatózne polypy. Polypy s výraznejšími dysplastickýmj zmenami majú papilárne usporiadanie charakteru vilóznych adenómov. Vzorky s drobnými karcinómami sú zvyčajne obkolesené intestinálnou metapláziou a dyspláziou. Histochemické štúdie ukazujú, že väčšina metaplastických žliazok v tesnej blízkosti malých karcinómov je inkompletného typu. Strata enzýmov je podlá nich markerom pokročilej dysplázie (39). Intestinálna metaplázia žalúdočnej sliznice Intestinálna metaplázia sa v rámci histologického spektra atrofickej gastritídy zdá byť najsenzitívnějším rizikovým ukazovateľom /207. Od prvého popisu intestinálnej metaplázie (Kupíer v r.1883) bola jej úloha v histogeneze žalúdočného karcinomu predmetom mnohých polemík. Niektorí autori považovali intestinálnu metapláziu len za fenomén vyskytujúci sa v pokročilom veku a tvrdili, že jej asociácia s karcinómom je náhodná. Avšak ked rozsah intestinálnej metaplázie bol starostlivo odstupňovaný, Morson ukázal, že žalúdok s karcinómom obsahuje viac intestinálnej metaplázie ako "benígny" žalúdok, a to aj u starších pacientov. Tento nález však nepotvrdili niektoré detailnejšie následné mapujúce štúdie /59/ a Iné zas poukázali na rovnako častý výskyt intestinálnej metaplázie'tak pri karcinomech, ako aj u starších pacientov /49/. Výsledky sa však ukázali úplne iné, ak sa karcinomy rozdelili na intestinálny a difúzny typ (Lauren). Takto sa intestinálna mstaplózia vyskytovala signifikantně častejšie u pacientov s intestinálnym typom karcinomu ako u starších pacientov /49/. Ďalším prínosom bolo rozpoznanie a rozdelenie 2 typov Intestinálnej metaplázie na kompletný typ (typ I) a inkompletný typ (typ Ip. Toto rozdelenie má morfologický ako aj funkčný základ. Niektoré štúdie ukázali, že lnkompletná intestinálna metaplázie Je selektívnym markerom žalúdočného karcinomu /46, 50, 51, 20, 36, 18/. Niektorí autori kompletnú metapláziu nazývajú tiež "kolonickou", resp. "enterokolonickou" /48, 49/. Iní autori /18/ popisujú okrem kompletnej a inkompletnej intestinálnej metaplázie i atypickú formu intestinálnej metaplázie, ktorá je podlá nich prestupnou stanicou k mallgnej transformácii. Ale takisto tvrdia, že prechod inkompletnej do kompletnej intestinálnej metaplázie je možný. Pri inkompletnej intestinálnej metaplázli sa však predpokladá úzky vzťah so vznikom a vývinom dysplastických zmien žalúdočného epitelu, ktoré sa považujú za prekancerózne lezie k intestinálnemu typu karcinomu žalúdka /20, 36/. Na základe Štúdií sekcných preparátov Duarte a spol. /42/ (v Chile, kde je známy vysoký výskyt karcinomu žalúdka) u 68 pacientov s dg karcinom žalúdka (vek rokov) bola intestlnálne mettplázia (IM) zistená v 76,8 X prípadov. U týchto pacientov boli malá kurvitúra postihnutá v 90,4 X, antrum v 88,5 X a len v 3,8 X sa IM v týchto 2 lokalitách nevyskytla. Autori rozdelili IM na IM 1. studni IM 2. stupňa. (K tomuto deleniu dospeli rozdelením fixovaného žalúdka na 6 horizontálnych pruhov - Z antrum, 2 stredná a 2 horná tretina žalúdka, pričom ktždý z> nich rozdelili na 4 diely, berúc do úvahy obe steny a obe zakrivenia. VySetrili spolu 1632 bločkov).

14 Ak IM zasahovala fokálne, t. J. menej ako polovicu dĺžky 1 bloiku - šlo o IM 1. stupňa, Bk vypĺňala viac ako polovicu 1 bločku - šlo o IM 2. stupňa. Pri 85,6 * pacientov sa zistila IM 1. stupňa, to znamená, že sa vyskytovala multifokálne a temer výlučne v antre a v oblasti mblej kurvatúry. Ak berieme do úvahy vek,u pacientov nad 50 rokov bola častejšie IM 2. stupňa s relatívne častejším postihnutím veľkej kurvatúry, prednej a zadnej steny /42/. Morson a Oawson /44/ takisto zastávajú názor, že IM má často formu malých ostrovčekov v mukóze. Kubo a Imal /43/ na základe Šikmých rezov pri autopslách z 52 pacientov zistili postihnutie antra u 46 pacientov. Toto pomalé narastanie IM z oblasti antre a malej kurvatúry do ostatných oblasti žalúdka u pacientov starších ako 50 rokov potvrdzuje i Nakamura /45/. Tvrdí, že metaplázia začína v antre a v malom zakrivení a šíri sa do ostatných čsstí žalúdka so vzrastajúcim vekom. Endoskoplcké možnosti diagnostiky intestinal n ej metaplázie Chromoskopická diagnostika Z troch chromoskopických metód - kontrastnej, reaktívnej a farbiacej - sa posledná pri použití farby metylénovej modrej používa na diagnostiku intestinálnej metaplázie. Po odstránení žalúdočných hlienov (3 % roztokom indigo karmínu) 53 podáva 0,7 X roztok metylénovej modrej spoločne s proteinázou a nasleduje endoskopické vyšetrenie. Farebný fenomén'vidi teľný fibroskopom spôsobujú rezorpčné bunky, ktoré absorbovali farbivo. Metylénová modrá sa bežne používa ako farbiaci roztok na intnstinálny metaplastlcký epitel a normálnu intestinálnu sliznicu. Naproti tomu rakovinové tkanivo neobsahuje nijaký rezorpčný epitel. Ak sa pozoruje sfarbená kancerozna ležia, sfarbenie Je spôsobené iným mechanizmom, a to pasívnou permeáciou farbiaceho roztoku. Tkanivo sfarbené týmto spôsobom nemá na povrchu typické viliformné vzorky. Metóda je vhodná na diagnostiku intestinalizovanej sliznice žnlúdka a na diferenciálnu diagnostiku polypoidných lézil žalúdka (najmä na rozlíšenie od karcinomu) /46/. Endoskopla pri velkjm zväčšení Od r sa v Japonsku začali vyvíjať fibroskopy s niekoľkolrát zväčšujúcou optikou, ktorými sa slizničné nálezy mohli detailnejšie vyhodnotiť. V súčasnosti sa používajú prístroje Olympus GIF HM a Machida FGS-ML s možnosťou násobného' zväčsenia. Popisuje sa 7 základných obrazov, ktoré sa ornačujií písmenami v abecednom poradí. Rozoznávajú sa 4 základné obrazy - A, B, C, D a i prechodné AB, BC, CD. Táto etóda sa pri podozrení na nález intestinélnej metaplázie často kombinuje s horeuvedenou chromoskopickou metódou farbenia sliznice metylénovou modrou. Ostrovčeky intestinálnej metaplázie sa dajú rozpoznať ako modro sfarbené body, až lagúnky /47/. Histochémia intestinálnej metaplázie a dysplázia v žalúdku Hiatochemlcké techniky pomáhajú zistiť funkčnú divergenciu karcinómov žalúdočného traktu a ich pôvodného tkaniva. Základné zmeny sú: 1. poškodenie alebo strata normálnych funkcií, 2. získanie nových funkcii. Týka sa to heterogénneho tkaniva u dospelých (metaplázia) slabo fetôlneho tkaniva. Dysplázia alebo intraepiteliálna neoplázia sa považuje za selektívnu prakance-

15 rôznu léziu. Niektorí autori považujú dyspláziu za medzistupen medzi normálnym a karcinomatóznym tkanivom. Týka sa to predovšetkým dysplázie ťažkého stupňa, ktorá vykazuje karcinomatózne asociované zmeny, zatiaľ čo dysplázie lahkého stupňa môže byť funkčne identická s jej príslušným normálnym tkanivom. Paradoxne však možno karcinomatózne asociované zmeny demonštrovať pri zmenách, ktoré nie sú neoplastické>ako napr. pri lnkompletnej inteštinálnej metaplázii žalúdočnej sliznice. Benígne metaplastické lézie můžu signalizovat prítomnosť potenciálneho karcinogénneho mikroprostredia, zatiaľ čo iné, ako inkompletná intestinálna metaplázle, sa považujú za prekancerózne /51/. Nie každé prekancerózna lézla r.evyhnutne prechádza v karcinom, a často ani nemožno poukázať na prekancerózny stupeň vo vývine karcinomu. Mnoho odborníkov pokladá za najviac selektívnu prekanceróznu léziu dyspláziu alebo intraepiteliálnu neopláziu /5ľ/. Rozoznávame 3 stupne dysplázie: ľahký, stredný a ťažký. Cahká dysplázia reprezentuje najmenšiu odchýlku od normy, kým dysplázia ťažkého stupňa sa klasifikuje ako carcinoma in situ. Pre dyspláziu sú charakteristické: celulárna atypie, abnormálna diferenciácia, porucha normálnej architektúry (v prípade žľazového epitelu) /38/. štúdie mucínu, enzýmov, imunohi9tochemické a DNK cytometrické štúdie osvetlili dôležité funkčná rozdiely medzi normálnym a malígnym epitelom tráviaceho traktu. Histochémla mucínu Normálna žalúdočná sliznica vylučuje neutrálne mucíny, hoci sa v bunkách spodiny krýpt dá ziotlt aj stopové množstvo kyslého mucínu. Pohárikovité bunky kompletnej lnkompletnej lntentinálnej metaplázie /IM/ secernujú kyslí muciny /51/. Pri kompletnej IM Je to N O-acetylovaný slelomucln a malé množstvo aulfomucinu /51/. Cylindrické bunky kompletnej IM pripomínajú Črevné enterocyty a preto nesecernujd mukus. Výnimku tvoria nezrelé cylindrické bunky na bázach krýpt, ktoré vylučujú melá množstvá PAS diastázou pozitívneho mucínu, presne tak, ako ho vylučujú v normálnom tenkom čreve. Cylindrické bunky inkomplatnej IM vylučujú bud hlavne neutrálne mucíny, bud sulfomucíny. Dá sa zistiť tiež menšie množstvo N-acetylovsných (ale nie O-acetylovaných) aialomucínov, Vo v4ni/t;wcno*tl vládne mienka, že variant IM ocornujúcl sulfomucíny (ktorj mnohí iutiiri pn(jlouju ako lftkompletný) má selektívnu asociáciu BO íilildočným karcinomům íntdotinálrihho typu /49, SO, 51/. liulfomuľ (ny vylučujú sj pri žalúdočných dynplíziách žalúdočnom karcinome. Niektorí lutori /">)/ '<a popis variantu IM secernujúcaho sulfomucín zvolili termín knlonlckd rnntuplária. V Inkomplntnoj IM nie ni vsak prítomné 0-aiilamucíny, ktoré sú prítomné v normilnom kiijmm /"SO/, twrmin "kolanlcká" mstaplézla Ju proto nevhodný, a to navfae aj prtto, že Jnkumplntné IM histologický nepripomína "normálny" kolon. Sekrôcla sulfomucinov ani tak nepoukazuje na včasnú mal ignu transformáciu, ako skôr na celulárnu adaptáciu na karcinogénne mikroprostrsdle. Opakované cykly bunečného poflkodenii a ropuráale BI] pruvdeporiobnu prediapazifiné (iktary v kircingponéz* lild-jki, Aveak nakrécla iulfomudímov mňís prutlstivovoť aj dôležitý cytoprotsktívny mechinizmus. Kyslé mucíny môžu byt dôležitým komponentom slizničnej bariéry, ak sa ph žalúdočnej stavy zvýsi pôsobením takých faktorov, ako napr. atrofii žliazok fundu a duodenogastrlcký reflux. Soli žlčových kyselín znížením'viskozity mukusu naru- Sujú normálnu slizničnú bariéru, takže vzniká difúzia iónov /54/. Zdá sa, že sulfomucíny sú na tento efekt rezlstentnejsie (napr. aj samotný blliárny systém Je chránený sulfátovou bariérou na sliznici). Sulfátové skupiny môžu

16 ví»k tiež spolupracovat na inaktlvácli pepsínu a indukcia sulfát trensíerázy může dokonca ulahčlt konjugáclu a detoxikáclu karcinogénov /54/. Sekrécia sulfomucinov si môže zúčastniť dvoma spôsobmi v karcinogenéze žalúdka: 1. molo signalizovat přítomnost karcinogénneho mlkroproatredia (napr. bilárny reflux, vysoká ph žalúdočnej stavy atd); 2. adaptovaní bunky svojou produkciou sulfomucinov môžu byť schopné přežit a proliferovat v prítomnosti mutagénu, keô normálne bunky su už deštruované a ich delenie Je inhibované. Tiito väeobecnú teóriu navrhol Farber /56/. Neoplestické klony buniek, ktoré sú chránené secernovaným sulfomucínom, 3ú takto lepäie schopné odoliivať peptickému natrávéniu. Včasná Žalúdočné karcinomy Často sprevádza a možno dokonca aj deštruuje peptlcká ulcerécia /51/. Imunohlstochémia Imunohlstochemické techniky se tiež použili na indikáciu rozdielov medzi funkciami normálnych buniek a buniek so získanými neoentlgénmi. a) Sekretorlcký komponent a lmunoglobulín A Sekretorický komponent (SC) Je nosičova molekula syntetizovaná cylindrickými bunkami sliznice tráviaceho traktu. Je potrebná pre dislokáciu dimerického IgA. Normálna žalúdočná sliznica tvorí málo alebo netvorí vôbec žiadnu SC, hoci pri chronickej gastritíde v mukóznych bunkách na spodine krýpt možno nájsť stopy tejto látky. Normálne intestinálne cylindrická bunky zistili prítomnosť SC,e/alebo IgA v intestlnálnej metiplázíl /57/. V poslednom čase sa osvetlili tiež rozdiely medzi kompletnou a inkompletnou IM /51/. V kompletnej IM sú cylindrické bunky krýpt intenzívne pozitívne aj pre IgA, aj pre SC. AJ v inkompletnej IM sú bazálne cylindrické bunky krýpt pre oba antigény pozitívne, avsak tieto bunky pokračujú v akumulácii mucínov, takže nastáva následná redukcia vo farbení na IgA a SC /51/. b) Látka podobná karclnoembryonálnemu antigénu Normálna žalúdočná sliznica nevylučuje žiadne, resp. len malé množstvu látky podobnej karcinoembryonálnemu antigénu (CEA) /58/. Avšak pri chronickej atrofickej gastritíde sa podarilo v žalúdočnej sliini-ú dokázať prítomnosť tejto látky a panuje všeobecná mienka, že látka podobné CEA j> prejavom IM /51, 53, 58/. PodTa Burtina a apol. /58/ väčsina látky podobnej CEA secernovanej intestinálnou metapláziou Je NCA 2 (lzoenzým CEA) - normálny produkt fetélnych a dospelých mukóznych buniek. CEA Je normálnym produktom intestlnálneho spltelu, tak'q ani CEA, ani NCA 2 nie sú pravé onkofetálne antigény. Je vaak zaujímavé, že inkompletná IM produkuje viac látky podobnej CEA ako kompletná IM /51/, v ktorej Je zlatltuľná len ako tenký luminálny pás. V inkompletnej IM je luminálny pás alrsí a aplkálna cytoplazma cylindrických mukóznych buniek je pozitívna na CEA. Poklal sa nebude vedieť viac o povahe CtA a faktorov kontrolujúcich jej syntézu, transport a sekréciu, nemôže sa dať na danú problematiku vyčerpávajúca odpoveä /507. c) Fetálny sulfoqlykoprotelnový antigén (FSA) Táto látka, ktorá má skríženú reakciu s CEA, sa nachádza vo fetálnom žalúdku v žalúdočnom karcinome. Pri vysetrenl populácie Tudí sa FSA naslel U J.500 pacientov. V rámci tejto skupiny bolo zistených >6 karcinómov (z toho 15 včasných) a 10 tubulárnych adenómov. To naznačuje, že napriek nedostatočnej selektivitě produkcia FSA predstavuje senzitívny indikátor včasnej neoplastlckej transformácie.

17 Vzťah medzi sulfamucínmi zistenými v inkompletnej IM, žalúdočnou dyspláziou 8 FSA si vôak vyžaduje detailnejšie štúdium /59/. Enzymatická hlstoehémia Enzymový profil kefkovitého lemu kompletnej IM zodpovedá normálnemu tenkému črevu. V inkompletnej IM môžu byť niektoré enzýmy prítomné (sukráza), zatiaľ čo iné majú redukovanú (aminopeptidáza) alebo vymiznutú (alkalické fosfatáza, trehaláza) aktivitu /48/. Tieto rozdiely sa dajú vysvetliť pomocou mapovacej techniky, ktorá si však vyžaduje čerstvé a nefixované žalúdočné vzorky. Takéto štúdie (vykonané prevažne japonskými autormi) osvetlili lokalitné rozdiely medzi kompletnou a inkompletnóu IM. Kompletná IM sa vyskytuje predovšetkým v prepylorickej oblasti a v intermediárnej oblasti medzi antrom a korpusom. Inkompletná IM sa vyskytuje v antre a v kardii /507. Oe známe, že intestinalizovaná sliznica Barretovho ezofágu je inkompletného typu /51/. 0NK cytometrla Histochemické techniky na zistenie DNK sú: mlkrndenzitometrická analýza Feulgenom farbených excízií a plynová chromatograí ia. Tieto stódy nie sú však také senzitívne ako priama chromozomélna analýza. No táto metód. vyžaduje izoláciu buniek vo fáze mltózy a preto je Časovo dosť nárofiná. Cytometr :ké techniky nezisťujú chromozomálne jbnormity v normálnej žalúdočnej sliznici, íntestínálnej metaplázii alebo pri dyspláziách Tahkého stupňa /60/. Avšak aneuploidné a hyperloidné bunky sa vyskytujú pri dyspláziách ťažkého stupňa. UvBdené by sa dalo vysvetliť dvomi spôsobmi: 1. Progresiu z lehkého do ťažkého stupňa dysplázie sprevádza stála akumulácia chromozomálnych abnormalít. 2. Alternatívna, slgniílkantné zmeny v karyotype sprevádzajú malignu transformáciu /607. 2alúdočná dysplázie sutorl poukazujú na význam zachytenia žalúdočnej dysplázie ako markeru /výôonŕhu khi-clnumltúzdbho rizika 12, IB, 3B, 51, 52, 37/. Hlatochomlckí Stúdls preukázali, že táto lézla je pomerne zriedkavá a niekedy sa dá ťažko odlíšiť od regeneratívnych zmien na jednej strane a od intramukózneho karcinomu na strane druhej. Niektoré formy žalúdočnej dysplázie, ktoré sú prítomné ako sesílne adenómy, značne pripomínajú kolorektálne adenómy. 2alúdočné adenómy obyčajne vyrastajú v inkumpletnej (sulfomucin pozitívnej) IM, ale můru sa vyvinúť aj v kompletnej IM ale- IKI v inirmrijnuj íultlrlufino) all/nlcl ľ>\l. ľroťll muľinov pri hi»ttiťhsmlukoiti vyfletrmií adenómuv /vycijnn pripomína inkumpietnu IM so sulfomucínaml secernovanými adenomatóznymi cylindrickými bunkami a so sialomucínmi vylučovanými pohárikovitými bunkami /51/. Zmenu IM na dysplázlu charakterizuje strata pohárikovitých buniek, hoci adenomatózne cylindrické bunky si udržujú funkciu svojich nie neoplastických náprotivkov. Takisto pri dyspláziách sa zistil zvýšený obsah SC a lga, ktorý však nezávisí od stupňa dyaplázie. Pri dyspláziách a žalúdočných adenómoch (vychádzajúcich z inkompletnej IM) býv;i tiež zvýšené pozitívne farbenie na CEA. Avšak táto zvýšená pozitivita býva aj pri regeneratívnych formách dysplázii /53/. Zvýšená pozitivita CEA při karcinomech je pravdepodobne odrazom zrútenia sa intracelulárneho transportného systému spojeného so stratou polarity /58/. Ostatné onkofetálne antigény, ako napr. placentárna alkalická /607 fosfatáza a FSA, môžu byť viac selektívnym markerom pre neoplastickú transformáciu. Glykolipid

18 Le bol nedávno popísaný ako Specifický marker malígnej transformácie /51/. Niektorí autori rozlišujú tzv. druhú formu žalúdočnej dysplázle, v ktorej Jadrá nie sú elongované a hypsrchromatlcké ako pri adenomatóznej dyst>lézli, ale ovoidné a vezlkulované g promlnujúclm nukleolom. Tonto typ sa nazýva hyperplastlckou dyaplázlou alebo dysplázlou II. stupňa. Často predstavuje formu lnkompletnej IM, v ktorej sú architektonické a cytologické zmeny dostatočne výrazné na vyjadrenie diagnózy dysplázle. II. typ dyeplázle si odllluje od lnkomplatnej IH najmh zvýšeným pomerom cylindrických buniek k pohárlkovitým, minimálnou produkciou hlienu cylindrickými bunkami (zm«a neutrálnych kyslých mučí nov) výrazným cytoplazmatickým afarbením pre látku podobní) CEA /51/. INCIOENCIA, LIEČBA A HETASTAZOVANIE PĽÚCNYCH KARCINÓMOV VO VÝCHODOSLOVENSKOM KRA3I V ROKU 19B5 J.BaumUhl, t.jurgs, Z.Gumanová, Kllnlki rádioterapie onkológie, FNsP, Koíice, Rastislavova C.43 Incidencla pľúcnych karclnómov vo svete, ale aj u nás vykazuje stúpajúci trend. Vo vztetiu k ostatným lokalizáciám zhubných nádorov sa nádorová choroba dýchacieho systému u mužov dostala v ČSSR na prvé miesto (6,11). Základnými liečebnými modalitami pľúcnych karcinómov je liečba chirurgická, rádioterapeutická a chemoterapeutická, resp. Ach vzájomné kombinácie. Výber liečebnej modality Je závislý od viacerých faktorov, ako nspríklad sú: histologický typ karcinomu, kód TNM, výkonnostný stav pacienta, stav vitálnych orgánov a iné'. Najvyššie 5-ročné prežitie pacientov - sa dosahuje radikálnou chirurgickou liečbou. Žiaľ, operabllrrých pacientov Je len X. Ostatným pacientom sa ordinuje chemoterapia a rádioterapia a značná časť chorých sa lieči len symptomaticky (4,5,7,13). Pre indikáciu chirurgickej liečby a čiastočne i rádioterapie je dôležité, aká Je pri chorobe kategória T (veiko9í a lokalizácia primárneho tumoru), dalej kategó-. ria N (prítomnosť metastáz v hllových medla'stlnálnych a supraklavikulárnych lymfatických uzlinách) a kategória M (prítomnosť, resp. neprítomnosť vzdialených metastáz). Kategórie T, N e M možno určiť rôznymi diagnostickými postupmi: bronchoskopiou, rtg vyšetrením, mediaatlnoskopiou, izotopovým vyšetrením, vyšetrením počítačovou tomograflou a pod. Každý z týchto diagnostických postupov má známu senzitivltu a Specifitu (7). Takto urcený kód TNM Je Indikátorom prognózy a hlavným kritériom výberu liečebnej modality. Profesor Mountain na 14. medzinárodnom onkologickom kongrese v BudapeStl referoval o navrhovanom novom systéme klasifikácie TNM pre pľúcne karcinomy (ktorý ako 4. vydanie publikovalo UICC v roku 19B7 v nakladateľstve Spronger) (10). Podľa ton - to systému sa budú od klasifikovať primárne pľúcne tumory Jo skupín TO - T 4 (doteraz TO - T 3) a metastázy v lymfatických uzlinách N 0 - N 2). "Grading" sa bude klasifikovať ne stupne G 1 - G 4.(predtým G 1 - G J). Skupina N J zahŕňa metas-

19 18 - tázy v kontralaterálnych lymfatických uzlinách hilu a mediastlna, tiež v ipsilaterélnych, resp. kontralaterélnych skalenových a supraklevikulárnych lymfatických uzlinách. To znamená, že prítomnosť metastáz v supraklavikulárnych lymfatických uzlinách sa bude klasifikovat ako III. b stádium a nie ako doteraz ako IV. štádium. Hoci prognóza pacientov B metastázami v supraklavikulárnych lymfatických uzlinách (N 3) sa velmi nelíši od ostatných pacientov 3 inými metastázami (H 1), vychádzalo sa v ústrety tým klasifikáciám, ktoré rozlišujú ochorenie "limitované" a "rozäírené". Na našej klinike od roku 1975 liečime pacientov s malobunkovými karcinómami pľúc kombinovaným postupom - chemo-rádioteraplou, a od roku 1985 aj pacientov s epidermoidnými karcinómami pľúc modifikovaným chemo-rádioterapeutlckým protokolom podlá Le- Chevallera et al. (9). Zistili sme, že len malý počet pacientov spĺňa kritériá pre zaradenie do uvedeniho protokolu, preto sme vykonali analýzu novohlásených ochutení na zhubné nádory priedušnice, priedušiek a píúc za rok 1985 vo Východoslovenskom kraji. Metodika V rámci tejto analýzy sme urobili rozbor prípadov podľa pohlavia, podlá vaku podľfl histologických typov. Pri skupine 125 pacientov liečených Jednou z troch základných liečebných modalít tme vykonali analýzu podlá Itfdla TNM, podlá histologického typu a podlá likovsn«j liecabnej modality, U 100 zomralých pacientov, u ktorých bola vykonaná sekcii, sme vyhodnotili prítomnosť orgánových metastáz. Výsledky V roku 1965 bolo vo Východoslovenskom kraji novohlásených 534 prípadov zhubných nádorov priedušnice, priedušiek a pľúc. Z toho bolo 67,5 X mužov 8 12,5 X žien. 163 pacientov bolo vo veku do 60 rokov, 179 pacientov vo veku od 60 do 70 rokov a 172 pacientov gtafftleh ako 70-rocnýoh (graf fl.l). *nr. / fai^siak. * * ' Graf C.li Rozdelenie súboru pacientov pod- * 4 **7 - e 70 p. Podíi liistoloqlokýoh typov nijflíitajiu vyskytovali apldormaidné ksroinómy - 5»,5 X, malobunkové karcinomy - 12 X, adenokarclnómy - 12 X, velkobunkové karcinomy - 7 X, Iné typy karclnómov - 9,5 X a pri 25 X prípadov histologický typ z rôznych dôvodov nebol určený (celkový zlý stav paclsnta, odmietnutie diagnostického vyietrenli, exitus a pod. - graf C.2). Liečba chirurgická, rádioterapeutická a chemoterapeutická, rssp. ich kombinácie boli aplikované u 125 pacientov. Pocty takto llaíených pacientov vyjadrené v absolútnych Číslach a v peroantsch vo vztahu ku klinickému Itádiu a histologickému typu sú uvsdené v tabulkách 6.1 a 2. Trsba upozornit na vysoký počat pacientov v III. a IV. klinickom atádlu - 38 S, resp. 18 X - ipolu 56 t.

20 pl'.ca / Ma* cum 1. MAT I OUT 1 MAT CHM CHTI 1 i I E>, t» II.» III. n I 4* IV. 14 f I o 11 I* Ma loto. ca S N II (I II li f III A4ai»ca E'/ l«1* 4 Graf Č.2: Rozdelenie súboru pacientov podia histologických typov Tab.C. 1: Rozdelenie súboru liečených pacientov podľa štádia a aplikoyanej liečby Z celého súboru 534 hlásených prípadov bola u 100 exitovaných pacientov vykonaná sekcia. Distribúcia metastáz v X v Jednotlivých orgánoch pri troch typoch pľúcnych karclnómov je uvedená v tab.č. 3. Štyria pitvaní pacienti mali veľkobunkový karcinom, pre malý pocet sme tsnto typ nehodnotili. TTP MT* UUN.U PIS. ca (U f/j HWalkl % ami AT cm Kar* CMTI M T RMMMAlNi M VZMMIMtHM It.f *%* M14M - i. it M*Z«4> r.i ta 11 M. * MClft 4,1 11 nům i 1 i 1 14 II MlCKT 11 u U MM O n ( > - - r M iimimíin 11 M 11 Ml i u IM IWITI II» U ii ai >»l i m KIW> 1*» 14 ii 41 i«4 I. MB H Tab.C. 2: Rozdelenie súboru liečených pacientov podlá histologického typu a aplikovanej liečby Tab.e. 3: Distribúcia orgánových metastáz v % Diskusia Známe sú nepriaznivé biologické vlastnosti pľúcnych karcinómov Iskoré metastazovanie hlavne malobunkových karclnómov, nevýrazná klinická symptomatológia vo včasných Štádiách). Vera pacientov v mladšom veku odmieta navrhované diagnostické a liečebné postupy. Skríningové vyšetrovacie postupy (cytologické vyšetrenie spúta a rtg vyšetrenie) aú prílls nákladné a málo efektívne. Preto Americká onkologická spoločnosť (American

21 Cancer Society) neodporúča žiaden test pre skorú detekciu karcinómov pľúc, ale odporúča zamerať'pozornosľ na primárnu prevenciu, hlavne na boj proti fajčeniu (2). Niektoré štúdie však ukázali, že použitie skrlningu (hlavne rtg vyšetrenia) umciňuje odkryť chorobu vo včasnejšom štádiu, že dovoľuje zvýšiť počet kuratívne resekovbtelných osoh a že vedie i k zvýšeniu 5-ročného prežitia (3, 12). Výsledky nekroptických štúdií závisia od postupu pri vyšetrovaní jednotlivých orgánov a od počtu odobrených vzoriek. Orgánové metastázy sú častejšie pri malobunkových karcinómoch a adenokarcinómoch než pri apidsrmoidných karcinómoch. Známe je časté metastazovanie malobunkových karcinómov do mozgu. Podľa údajov Auerbacha, ktorý analyzoval 662 aekčných nálszov, až u 50 X prípadov boli metastázy v mozgu, a to nielen pri malobunkových karcinómoch, ale aj pri adenokarcinómoch s veľkobunkových karcinómoch (1). Preto niektorí autori odporúčajú aplikovat profylaktické ožiarenie mozgu pri všetkých troch typoch karcinómov (8). Na druhej strane vsak Sehested analyzoval 104 sekčných nálezov pacientov liečených chemoterapiou pre malobunkový karcinom pľúc. Pri "oat cell" variante malobunkového karcinomu boli metastázy v mozgu v 50 X prípadov, cle pr' intermedia Inom type malobunkového karcinomu len v 11 X prípadov (14). Potrebné sú však áalšie štúdie, ktoré by dokázali odliänú incidenclu metastazovania pri jednotlivých typoch malobunkového karcinomu. Zaver Záverom možno konštatovať, že na základe analýzy novohlásaných prípadov pľúcnych karcinómov vo Východoslovenskom kraji za rok 1985 uvedené údaje nie sú priaznivá (z celého súboru len 25 X pacientov liečených Jednou z troch základných lie- Ôebných modqlít, 56 X liečených pacientov v III. a IV. klinickom štádiu). Domnievame sa, že zlepšenie liečebných výsledkov možno dosiahnuť zdravotnou výchovou zameranou na boj proti fajčeniu, hygienickými opatreniami zameranými na zníženie množstva kancerogénov v pracovnom a životnom prostredí, zrýchlením diagnostiky a využitím optimálnych liečebných postupov. Súhrn Autori vykonali analýzu novohlásených ochorení zhubných nádorov priedušnice, priedušiek a ptúc za rok 1985 vo Východoslovenskom kraji. Bolo hlásených 534 prípadov, z toho 125 pacientov (t.j.25 X) bolo liečených jednou z troch základných modalít. Zo 1?5 pacientov bolo v I. štádiu 25 X pacientov, v II. štádiu 19 X, v III. štádiu 38 X a vo IV. štádiu 18 X. Chirurgická liečba bola aplikovaná pri 25 % pacientov, rádioterapia pri 41 X, chemoterapia pri 10 X, rádioterapia a chemoterapia pri 20 X, chirurgická liečba a rádioterapia pri 4 X. Autori retrospektívne analyzujú 100 sekaných nálezov z hľadiska incidencie orgánových metastáz pri jednotlivých histologických' typoch pľúcnych karcinómov. Literatúra 1. Auerbach 0., Garfinkel L., Parks V.R.: Histologie type of lung cancer in relation to smoking habits, year of diagnosis and sites of metastasis. In: Chest, 1975, 67, s American Cancer Society: Guidelines for the cancer - related checkup: Recomendations and rationale. American Cancer Society, 1980, New York. 3. Fontána R.S.: Screening for lung cancer, in Screening for cancer, Ed. Miller A.B., In: Academic Press Inc. London, s Hinshaw H.C., Murray J.F.: Diseases of the chest. 4. vydanie, W.B.Sounders Co 1980, S

22 Homolka J., Trnka L., Vcoléravé Z.: Operabilita bronchogénního karclnn.j v Č8R možnosti Jejího dalšího ovlivněni. In: Prakt.Lék.19B5, 65, 6.11, s Huddková G., Šesták A., CepCek P.: Epidemiologický vývoj nádorovej choroby dýchacích ciest v rokoch In: Aktual.klln.Onkol. 198Ä, 11, s Jett J.R., Cortese D.A., Fontána R.S.: Lung cancer: Current concepts and prospects. In: Ca - A Cancer Journal for Clinicians 1983, 33, s Komaki R., Cox J.D., Stark R.: Frequency of brain metastasis in adenocarcinoma and large cell carcinoma of the lung: Correlation with survival. In: Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1983, 9, s LeChevalier T., Arriagada R., Baldeyrou P., Martin M., Duroux P., Jacquotte A., Sancho-Garnler H., Rouesse J.: Combined chemotherapy (Vindesin, Lomustin, Cisplatln, and Cyclophoaphamid) and radical radiotherapy in inoperable nonmetastetic aquimoua cell carcinoma of the lung. In: Cane. Treat. Rep. 1985, 69, s Mountain C.F.: A new International staging system for lung cancer. In: Chest, 1986, 89, S-233 S. 11. PlsSko I.: Znečistenie volného ovzdušia a výskyt zhubných nádorov. In: Aktual. klln.onkol. 19B3, 5, s Polák J., Kubík A.: Rentgenový obraz plieni rakoviny u osob zařazených do programu sereeningu. In: Čs.radiol. 1986, 40, 6.1, s Řehák F., Smát V.: Chirurgie plic a mediastina. Praha, Avicenum, 1986, s Sehested M., Hiersch F.R., Osterllnd K., Olsen J.E.: Morphologic variations of snail cell lung cancer. A histopathologic study of pretreatment and po9treatment specimens in 104 patients. In: Cancer, 1986, 57, s.bo URČENIE DIAGNOSTICKEJ HODNOTY NIEKTORÝCH VYŠETROVACÍCH POSTUPOV PRI CHOROflÁCH PRSNEJ ŽĹAZY + Karol Bitter, Hedviga Biiterová, Igor BeCár, Ľubica Gindlová, Vladimír Silhan, Rédiodiagnostické oddelenie, NsP Sala, OÚNZ Galanta Rakovina prsnej žľazy Je najčastejším zhubným nádorom u ženy a jej frekvencia stále stúpa. Najdôležitejším faktorom z hľadiska prognózy je včasná diagnóza ochorenia, pričom lepšia prognóza Je pri nádore v I. klinickom štádiu (do veľkosti 2 cm priemeru bez prítomnosti metastáz). Búrlivý rozvoj moderných vyšetrovacích metód v súčasnej vedecko-technickej revolúcii st prejavil 1 v oblasti diagnostiky ochorení prsnej žľazy. Umožnil prejst od palpácie e následnou exelziou vtfčiích hmatných tumoróznych zmien k diagnostika Jamnsjiich Itruktdr. Zafialo sa používať rtg-žiarenie v upravených rtg-lampách, ktoré vznikl pri napití kv a výstupným okienkom baz pritady olova. Vaľké nádeje sa vkladali do xerorádlografických vysotrení, ako aj. do termografických metód vyíetrenla a do ultrazvukových metód. NadaleJ mé nezastupitelné miesto cytologické a bioptické vysetranle. Súčasné názory na jednotlivé vyšetrovacie metódy nie sú jednoznačné. Štúdia bola vypracovaná v ráacl riesenla rezortnej výskumnej úlohy v 7. päťročnici t. HPK

23 Incidencia, priebeh a vážnosť ochorení prsnej žľazy si vyžadujú využívat v diagnostike nové ôaläie metódy, pretože ani Jedna doteraz známa (včítane rádiografle) nemá ani 100 % senzltlvltu, ani 100 X äpeclfícitu. Preto sa stále viac dostáva do poprsdls požiadavka neinvezivneho skrínlngu, periodicky sa opakujúceho minimálna v 2- rocnom období. I nipnek úsiliu zdrivotníckych pracovníkov, ale aj niektorých spoločenských organizácií (Československého červeného kríže, Slovenského zväzu žien stä.) sa väiälnu, hlavne starších žien, nepodarilo ovplyvniť, aby si vykonávali samovyietrovenle pranej žľazy. Taktiež aa nepodarilo odstrániť psychickú bariéru, a mnohé ženy, i keď si zlatli nejaký hmatný útvar, neodôvodnene dlho čakajú, či "nezmizne". Tĺktlaí ea nedarí presvedčiť všetky luny, aby pravidelne chodili na preventívne prehliadky v rdmnl KVOP (i kad 5-roftné obdobia Ja naumlarna dlhá vzhladom na raat nádorov) «n«proventívn* oynakoloqloké prehliadky žian nad 30 rokov rat ročná, avant. raz za 2 roky. Anamnéza Je základom lekárskeho vyšetrenia) preto sme Jej venovali velkú pozornosť a aby sa robila Jednotne, vypracovali sme anamnestický dotazník. Dôkladná a Jednotne zameraná anamnéza upozorní na vyiií predpoklad vzniku ochorenia ovplyvni aj skrátenie Intervalu kontrolných vyšetrení pri negatívnom objektívnom náleze. Vyšetrenie pohíadom i pohmatom, ako i vyhodnotenie sa vykonávalo podlá metodického listu MZ SSR a ŮKO v Bratislave v polohe vertikálnej a horizontálnej. PodTa poznatkov z literatúry v posledných rokoch dalsie podstatné zmeny v diagnostike ochorení prsnej žíazy nenastali - až na možnost rozlíšenia cystického alebo solídneho útvaru pomocou ultrazvuku. Skúmala sa i epidemiológia výskytu karcinomu a možnosti Jeho včasnej diagnostiky. Nezhubné, dysplastlcké a nádorové ochorenia prsnej žlázy SG V posledných rokoch znovu dostávajú do popredia záujmu, pratože výsledky hlstopatologlckých výskumov uké- Jtall, že určité benígna ochorenia pranej žľazy mólu mať vzťah k vývoju malígnych procesov v pranaj liaze, i ked tento problém Ja nadalej veľmi diskutovaný. Liečba v posledných deeaťročlach nepriniesla podstatné zlepšenie k takže lepsle terapeutické výsledky možno ofiakávaf len»od čo najvčasnejä/ch diagnóz. Autori epidemiologických štúdií hodnotiacich výsledky detekcie karcinomu prsnej žľazy v populácii zdôrazňujú, že 3d zistené faktory zvýšeného rizika výskytu neoplastických zmien a preto odporúčajú venovať Im velkd pozornoat. V nasom súbore sa vyskytovali veľmi skromne, aväak na základe vlastných skúsenosti sa plna stotožňujeme s názorom Carlileho, RoCka a dalších a za dôležité považujeme tieto faktory zvýšeného rizika výskytu neoplastlckého procesu: osobná snamnéza Ca prsnej žľazy (5x); primárna anamnéza rodinná Ca prsnej lltzy Ox); mnohopočetné blopsle - ílbrocystlcká choroba (1, 5-3, Bx); nulllpara a prlmlpara po 35. roku (Jx): Za sekundárna rizikové (aktory aa pokladajú: začiatok manarch* pred 12.r. <l-l,5x) mandpauzi po 55. roku (1, 3-2x) ; včasná chirurgické, ev.prirodzené menopauza (0,5x); rodinná anamnéza - stará matka a pod. (2x)j relatívne - premenopauzélny Ca prsníka (3x nad 40 rokov veku ženy); bilaterálny Ca prsníka (5x); ponenopauzálny bilaterálny Ca prsníka (9x nad 40 rokov vaku iany) D'ERRICO upozorňuje na zvýšené riziko pri metabolických ochoreniach (obezita, diabetes) a u žien, ktoré nerodili. WOODARDOVA považuje za zvýlenla rizika pouiívanle orálnych intikonceptiv.

24 REINWEIN upozorňujs na zvýäené riziko vzniku karcinomu prsnej iľszy pri primárnej hypothyreóze, ktorá pôsobí na hypotalemus a stimuluje vylučovanie gonadotropínu; to spôsobuje zvýšenie estrogénov, ich hladiny, co je známym rizikovým faktorom. NOYES upozorňuje na nižäí výskyt karcinomu prsnej žlazy pod 30 rokov. MILLER vypracoval podrobný dotazník, ktorý používali pri skriningu. Ukázalo ta, 2e dysplázle, flbroadenómy e lntreduktálne papilómy (ktoré sú z benígnych lézlí najčastejšie) môžu mať aj- vzťah k vývoju melíflnych procesov, ie majú potenciál malípne.1 tranaforniécla. ZvýSemJ pozornosť treba venovať ženám nad 40 rokov, ktorých matka alabo sestra mul i karcinom pranej žlazy alebo samy už mali Jeden prsník z tohto dovodu odstránený. Epidemiologické štúdie prlnáäajij nové poznatky. Súčasne v. oboch prsníkoch sa karcinom vyskytuje len v 0,5-1 X prípadov. Dôležitou otázkou pri výskyte obojstranného Ca Je výflka rizika oproti Jednostrannému výskytu, t.j. možnosť výskytu mnohopočetného karcinomu. Mnohé štúdie hovoria, že riziko Ja vucsle 5-7-krát. Bilaterálny Ca prsníka sa môže vyskytovať súčasne (simultánne) (synchrónne) alebo sukcodentne, matechrónne. Tak sa to udáva 1 v literatúre. Výskyt obojstranného Ca: kontralaterálnemu metastezovanlu 1:9. My sme takýto výskyt nemali. Kontralaterálnu blopslu u žien po mastektómll vykonali niektorí autori pri akomkoľvek podozrení na tumor na druhom.prsníku. Pri 3,5 X paclentok vykonali biopsiu a pri 50 X našli lobulérny carcinoma in situ. ^ Po použití orálnych kontraceptív naílel Holtz po 6 mesiacoch používania až v 9 % sakréclu prsnej žlazy. ísny s Ce prsníka majú vvcslu oxkráciu calkových fekálnych steroldov ako kontrolná skupina (Papatestes a spol.). Pre klinické vyšetrenie sú důležité ddaje o najčastejšej lokalizácii nádorov v planej žlaze, ako aj o vekovom zložení. ' * Rozloženie podlá lokalizácie v jednotlivých kvadrantoch podta Andersena je nasledovné: "horný laterálny kvadrant 44,B X dolný laterálny kvadrant 23,8 X papila a areolárna oblasť 19,0 X horný medlálny kvadrant 6,7 X dolný nediálny kvadrant 5,7 X V nasej zostava je rozloženie výskytu podobné. Podls dánskych autorov rozloženie pacientov podlá veku je nasledovné: % X 24 X 24 X 21 X 9 X DERRICO upozorňuje na nový príznak pre vcasnú diagnostiku karcinomu prsnej žlazy - nález tukového uzlíka nad rakovinou. VySetrll 600 žien s karclnómom prsnej Zlizy u 3 X našiel nad malým ložiskom karcinomu v podkoží palpovatelné nahromadenie tuku, čo sa dokázalo 1 mastognf iou. Predpokladom úspechu je dôslednosť, komplexná diagnostika, pri ktorej treba urobiť vsetky vyšetrenia a hodnotiť Ich spolu 9 anamnézou a klinickým nálezom. I ked Je mastogratla vysokosenzitlvna i ipelclfická (do určitej miery), jej neo tívny nález nás nesmie uspokojiť, ale musíme pacientky nechat v pozorovaní pravidelná naj- n»j 2x ročne, kontrolovat klinicky asp-jň po dobu 2-3 rokov, a na druhej strana, k«á js mastografla pozitívna, traba urobiť sxstlrpáolu auspaktnáho ložiska a Jaho

25 histológiu, bez ohľadu na klinický nález (napríklad keď je palpačne ložisko iba suspektné, nebolestivé). Podľa WOODWAROoveJ Je mastografia najefektívnejšou detekčnou metódou ne stanovenie včasnej diagnózy rakoviny a Je senzitivnejšia ako klinické vyšetrenie. Jej perspektivnost Je spojená so znižovsnim záťaže žiarením, s to použltín- nových druhov citlivejších filmov s fóliou. D000 informuje o podstatnom znižovaní radiačnej záťaže zvýšením citlivostí filmov a xerorádlograflckých platní. Na 1 expozíciu uvádza takéto znižovanie záťaže žiarením: Kodak A A 1,55-2,06 mc.kg" 1 (6-8 R) Xerox (0,5 mm Al) 0,64-1,03 mc.kg" 1 (2,5-4 R) Du Pont Lo Do a e I. 0,26 mc.ko." 1 (1 R) Lo Oose II. 0,13-0,18 mc.kg" 1 (0,5-0,7 R) Xerox (3 mm Al filter) Xerox (negat. obraz) 0,13-0,21 mc.kg' 1 (0,5-0,8 R) Záťaž- žiarením sa pri použití najmodernejších mamograflckých prístrojov a citlivých rtg filmov ešte viac znižuje. Pri uvedených hcinotách treba mat na zreteli, že to sú povrchové expozície (dávky) merané na fantóme. Hĺbková expozícia, t.j. expozícia v samotnej prsnikovej žľaze, sa v dôsledku absarbcie znižuje až na 1/25, t.j. na 4 X (teda na 0,3 R) povrchovej expozície. Platí to pri natívnej mamografii, nie pri xerorádlografii, pri ktorej sú relácie iné. Mastografia je najpresnejšou morfologickou metodikou, velmi perspektívnou z hľadiska včasnej diagnostiky. Podľa dostupnej literatúry sa ukazuje, že pomocou najmodernejších prístrojov možno dosiahnuť zistenie nádorových zmien až v 97 S; pritom technike snímkovania na Jednostranne polievaný rtg film s fóliou (aký používajú 1 v ZSSR) znižuje výrazne záťaž žiarením, čo Je slubné pre Jej ďalšie širšie využitie v budúcnosti. Pl8tí to 1 pre duktoqraflu. Jej ďalšiemu vývoju z hladiska štandardizácie, mlkrokalciflkácií a pod. je venovaných mnoho prác. WO00ARD0VÄ a ďalší sa pri hodnotení záťaže žiarením v oblasti prsnej žlazy zhodujú, že prsná žľaza je na žiarenie najcitlivejším orgánom ľudského tela a predpokladajú, že aj opakované vyšetrenie pomocou rtg sa môže sumovat a vyvolat bujnenie v tomto orgáne. Súčasne pozorovali dlhodobo ženy po ožiarení atómovou bombou v Japonsku, ako i skupinu žien ožiauvanú pre mastitídy a pod., no nedokázali vyššiu tendenciu nádorového bujnenia u žien ožiarených ako u žien neožiarených v kontrolnej skupine. Keďže však šlo o malé počty skúmaných (niekoľko sto), vo všeobecnosti platí naďalej, že záťaž žiarením by mohla vyvolať nádorové bujnenie a že skríningové vyšetrovanie žien, ktoré nemajú nejaké ťažkosti, by mohlo priniesť skôr škodu ako osoh. To Je dôvod, prečo sa v skríningu uprednostňujú iné vyšetrenia, i keď nie tak senzitívne a špecifické ako mastografla. Metódou, ktorá si kliesni svoju cestu a miesto v diagnostike ochorení prsnej žľazy, Je termografické vyšetrenie. Fyziologické štandardné rozloženie teplôt sa na koži nepodarilo zistiť, pretože jeho absolútne hodnoty závisia od celkového tepelného stavu organizmu. Transport teploty a Jej vyžarovania kožou sa dá merať priamo meraním teploty koža. Z biológie tumorov z hľadiska termofyziológle je známe, že sa prejavuje exotermickou metabolickou intenzitou, ktorá može rôznym spôsobom svědčit o prítomnosti karcinomu prsníka. Klinické metódy neumožňujú priame určenie tumoru? hladiska sprievodných reakcii nádorov, ako napríklad retrakčné fenomény, produktívna fibrôza v okolí a sprievodné m'ikrokalcifikácie v tumore a peritumorálnej oblasti.

26 agnostika nádorov pomocuu inŕračcrvenŕhu žiarenia závisí od zmien nádoru, centri f iniá lnych cievnych zmien v (.astí nádorov, a v 90 % sa vaskul an záeia tumorov prejavuje zvýšením teploty a sekréciou vazoaktívnych substancii tumorov. T ermog ra f i ck y sa malíyny ť.jmorozny rast dokazuje vďaka tumorom indukovanej novovytvorenej vaskularizácii a rozšíreniu doterajších ciev. Cievny modpl sa zhoduje s teplotným modelom. Dl f erenci á lna tertnograf ia sa zapína od ľf)-0,5 C. Mňze íia vykonať kamerou AGA alebo pomocou troch druhov citlivých termografických dosiek pri 32, "Ľ, ali.'tm 3a priamo nanášajú tekuté cholrr; terolfivé kryštály Scichter udáva senzitivltu termografio 71-9(5 X n pri nádoroch menších 3ko 2 cm 3U-61 X. Pretu on hľadá zlopíenlo včasnej diagnostiky tým, z<; sa na minút použljn prntlhknvá komnra s kyslíkom ( kľe) n až potom r.a vykuná kontrolné vy- Setrpnli;; pri prol 1 f rra t ívnych procesocn sa tak objavia nové okrsky zvýšenej teploty. OSWALD uvádza pri maatografii senzitivitu 91 * a špecífitu 8B X, pri termografii senzitivitu 90,5 X a Specifltu 49,5 X. Pri použití termografie ak'; skrfningovej metódy má veľký význam problém falošne pozitívnych nálezov r zdravých žien. Tento problém je predmetom špeciálnych itúňli. V zhode so zahraničnými skúsenosťami sa termografie ukazuje ako metóós veľmi senzitívna, ale málo špecifická. Nedokáže jednoznačne sama odlíšiť mailgne od benígneho. Termogrdfia má však nezastupiteľné miesto pri neistých nálezoch, keď je palpačný aj mastografický obraz negatívny, ale vyskytujú sa subjektívnu ťažkosti. 2eny s termoyrafickým pozitívnym nálezom sa dispenzarizujú a kontrolujú v 3-mesačných intervaloch a po kontrolnej mastografli po 2 rokoch sa rozhoduje o ich uvolnení zo sledovaniu, ok nú vsetky nálezy negatívne. ľiiílľn iihglch záverov i podľa údajov z llteratt'/ry poveíujemh za správne tieto hodnoty uiiiizl tlvl ty vyäetrerií : Na uplatnenie uvedených metodik v diagnostike ochorení prsnej žľazy Je potrebné, kllnir;ké inarjtohraf la vyfletreníe termoijrafio doskové ul trazvuk transluminácla X X x x x senzi tivi ta -"- -"- -"-.". 85 B X X X X X ípecifita aby v každej NsP bol odborne riadený tím vybavený materiálne a sústavne doškolovaný, pretože zvládnuť taký široký okruh pacientov sa nndá iba na úruvni NsP III., ev. NsP II. typu. Treba dbať o zachovanie možnosti maximálnej dostupnosti týchto vyäetrovacfen metod i v NsP I. typu, kde sú stanovené poradne pre choroby prsnej žľazy určené pre každú pacientku, u ktorej Je podozrenie na ochorenie prsnej žľazy. Vychádzajúc z našich doterajších poznatkov 8 z praxe skúseností iných autorov «o2emo konštatovať, ze postup preventívnych vyňntrnní, ktorý sa u nás zaviedol, se oovndciijs. Odporúčame ho vask doplniť a spresniť taktu: 1. všetky ženy od 15 rokov si vykonávajú samovysatrovanie prsných žliaz mesačne (k čomu ich majú vlasť zdravotno-výchuvné podujatia); 2. ženy od 30 do 40 rokov sa vyšetrujú preventívne klinicky raz za 3 roky (ak»ii dobré kádrové možnosti, je vhodné túto prevenciu rozälriť na vekovú skupinu od 20 do 30 rokov); 3. ieny nad 45 rokov sa klinicky vyäetrujii preventívne každý rok a v prípade potreby 38 vykoná mastografia; 4. nad 50 rokov SB U Každej ženy vykoná základné mastografleké a termografleké vysetrenie, čo sa opakuje v 2-ročných fntpryjlocji.

27 Veľmi doležíte Je fyzikálne vyíotrtinle, ktorá dôkladne a podľa odporúčaného postupu v trvaní 15 mlniít majú vykonať dvaja nezavlali lekári. Podľn skilaonuntl rôznych autorov aa zistiteľnoať ložiskových la/l í nad 1 cm pri fyzikálnom vysotraní pri individuálnom priatupa pohybuje v rozpití až X. V každej NaP, kde ne chirureickom oddělaní axlstujo poradňa pŕs choroby prsnej iltzy, Je potrebnú vytvoriť kádroví 1 materiálne podmienky pre vykonávanie mastografle a pre odber cytologického materiálu. Práca vychádzala z uplatnenia nových poznatkov pri dlaenostlke ochorení prsných žliaz v skromných podmienkach praxe, a preto riešitelia dúfajú, že bude prijatá so súhlasom ako pokus o overenie poznatkov z literatúry v praxi s pre praií. VÝSKYT MALlGNEHO MELANÚMU VO VÝCHODOSLOVENSKOM KRAJI V ROKOCH E.Potocká, A.Kipikaäa, F.Héjj, P.Bilfiík, Klinika plastickej a rekonštrukčnej chirurgie, FN KÚNZ, Košice Klinika pre choroby kožné a pohlavné, IF UPJŠ, KoJice Ustav patológie LF UPjS, Košice Malígny melanóm je pomerne zriedkavé ochorenie, predstavuje asi 1 X všetkých zhubných nádorov (2, 3), ale jeho incidencla v posledných rokoch za každé paťroč"- obdobie stúpa o X (1). V ČSSR :»a moligne melannmy štatisticky evidujú odde i - mi rjd Iných zhubných nádorov kože od r (4). Materiál a metóda U u súboru holo zahrnutých 268 pacjnntov, ktorí boli primárne operovaní na Klinike plastickej a rekonštrukčnej chirurgie v Košiciach alebo u ktorých bola na tomto procavlnku vykonaná sekundárna operácia, ak primárny operačný výkon bol vykonaný lnrle. Všetky prípady spadajú do obdobia od decembra 1976, keď bola založená Krajská melanómová komisia Východoslovenského kraja (ďalej KMeK), do U všetkých 268 pacientov bol histologický verifikovaný maligny melanóm kože. Skupina primárne inde operovaných pacientov predstavovala 20,15 X (54) chorých. Všetci sa podrobili áalšej chirurgickej intervencii na Klinike plastickej chirurgie v zmysle reexcízie tumoru alebo exenterácie regionálnych lymfatických uzlín, selektívne absolvovali adjuvantnú liečbu a boli ďalej sledovaní v KMeK. Z celého súboru pacientov sa sekundárnym operáciám podrobilo 62 (43,2B %) chorých. Spracované údaje vychádzali z kontinuálneho sledovania pacientov v KMeK, z chorobopisov Kliniky plastickej a rekonštrukčnej chirurgie FN v Košiciach a zo záznamov kontrol v kartách KMeK. Výsledky boli spracované počítačovou technikou a vyhodnotené nepárovým T-teotom. Výsledky Za obdobie od založenia KMeK do , t.j. za devaťrocný Časový úsek,bolo na Klinike plastickej s rekonštrukčnej chirurgie FN v KoSiclach operovaných 26B ptefentov. Rozloženie výskytu v jednotlivých okresoch kraja znázorňuje obr.c. 1.

28 VÝSKYT M, VO VYCHODOSlOvtNSKOM KRAJI D O ABSOLÚTNY POČET PREPOČET NA OBYVATEĽOV Ubr.e. 1 Okresy sii označené podľa štátnych poznávacích značiek áut. Čísla v hranatom rnrn čťku predstavujú absolútny počet, ČÍSIB V nvnlnnm rrtmreku propočet na I fill ](lfj ohyva- tí.'ľiw. l'ri zoradení okresov podľa oboch čí'iih vidieť, ŽK poradip. je rovnakŕ iba v okir-ir ľiiíice-mesti), Koši ce-v id i ek, Michalnvcp» Vranov, n'.tatne sú pnďitatnp odlis ne. l'nrjiii i I"/ MII) ľ s sbsolútnych čfsiel: i. ľ.usif.. -M.r.tii (1 ) I. kď'iicc- nir-fi tf) ( 1 ) l^orad i ľ poili'a prnpac tu/nq U1U [II:1.1 obyvateľov : ', f!. ľ 7 (í : i. i.'. ) ľ r i- ''- M V r ll i ľ a i1 ( MU. halí IV i - H U.r. -Mini, (11 ) J p i Hsr Ur ;,. M; ' 1 H1 ii! Ulľ) V vra sská 1111 k n v nov "M iij; Nov A '. 't y *i { ) i ( 1 S) 7) (k) Ves (IV) B (.H) íi. '>. Ä. 7. B Iľ. 13. Nnzóava Irt'tJišov koí11 e-v Barilejov S t ropk o v Mi cha lov '! ( 1! Stars i min.vóa PruSov. 5) i. K,.'- 1 I;H- v 1 1 r) í k Poprad i Humnoiif- SfjiSuka ' ) v. X ) ujiok (íl) illí) ill) í (O Vranov i.1 t> Nová VHS.. 1 X C) i. f?la v zátvnrku označu.jii miesto vo vedľajsom poradí. Na dalslf porovnanie sú tfolezi te )Si e prepočty na llin HIHI oliyvat f I'm vyp / ii]t;h, >P pomerne veľa nrgatívnych faktorov [iňsiiuí v okrtjľip Ko/rtnvn, najnnih sikyt )< v okrese Vranov a bpiíská Nová Ves. Priempr i nr IMPIH ic v ' liiilnnnimin. i. Íl JH ; \'i na 10[) 1100 obyvateľov. / i.e)kového počtu 2f>8 pacientov bolo 12D mužov a lít / i r;n lllihrak tcr kí H kového pnčtu podľa velu/ a pohlavia má tvar oblúka s vrrhnltim v <i iiv, ť"' il'' ľi'"!: pacientov). U zif^n nifi je takmer nijaký rozdiel medzi tretím a SKrivn "im.ŕ-i i a?(l prípadov), alií v tejto vekovej kategórii jfi podstatní? niíal výr>kyt ľ -u.' 1'< a I 7 pr ípadov ).

29 VÝSKYT POOĽA LOKALIZÁCII PRED MALÍONYM ZVRHNUTÍM LOKALIZÁCIA TVÁR SPÁNK.OBLASt UÍNICA KRK PRSIA CHRBÁT PLECE RAMENO PREDLAKTIE RUKA MUCHO DRIEK OENtTÁL SEDACIA ČASt STEHNO PREDKOLENIE NOHA SPOLU MUŽI 6 e i 7 [tf] S 1 1 t 3 M 121 ŽENY t EJ i R5] w 141 SPOLU»» ) 4B U 211 NEVIE 4,13 * BRADAVICA «,JI V. ČISTÁ KOŽA W,7t «WY TUMOR 5.20% MATERSKÉ ZNAMIENKO e»,boh lab.c. 1 Na tab.č. 1 je znchytrný výskyt mallyneho melsnomu podľa lokalizácie. V tabutkn je uvedených 269 lokalizácii, pretože jeden mu? mol súčasun dve primárne ložiská Cpoč/tač znredil khjdý primárny tumor Obr.C. 2 zvlášť). Pri snami.egtlckum patroni po zmenách ko2e nred mallgnym zvrhnutím si 60,90 % (188) pacientův vňlmln vznik ochorenia 1 materského znamienka. Iný tumor pozorovalo i,20 * (14) paulentnv, bradavicu 9,29 X (25) chorých (obr.c. 2). KRVÁCANIE SVPiEWE MOK VANÍ KAST KLISt TMAVNUTK DCP10M Obr.C. 3 D 1 D Doi«1 paeivnfsv Na obr.ŕ. 3 sú znázornené druhy príznakov, ktoré sprevádzali malipnlzáclu. Rast si vfllmlo 216 (HO,60 X) pacientov, pomerne íasté - 3B(U,1B X) príparkiv - bolo krvácanie a v 40 (14,93 X) prípadoch tmavnutln.

30 PROVOKUJÚCI MOMCHT POHANINU OPAL'OVAN It TEHOTENSTVC INZUF. ZÁKROK NEVIE so pacientov Ubr.č. 4 Provokujúci moment (obr.č. 4) pacienti najčastejšie nepostrehli (161), potom nesleduje poranenie (73) operačný výkon. VÝSKYT PODĽA STÁDU OCHORENIA STÁDIUM CHOROBY i. n m NEZNÁME Tab.č. 2 POČET PACIENTOV Najnižší výskyt bol v S 1 pomerne veľa pacientov (25) malo insuficientrý primárny Tab.č. 2 udáva počet chorých podľa štádia ochorenia pri primárnom ošetrení. Na obr.č. 5 je znázornený rok primárnej operácie v študovanom materiáli. Ide vlastne o novoobjavení tumory. Prvý stĺpec predstavuje tú skupinu pacientov, ktorí boli operovaní tesne pred založením KMeK a boli ďalej liečení a sledovaní touto komisiou. Pre novozistený tumor bolo každý rok uperovaných priemerne 29,6 pacientov. Rozloženie podlá rokov bolo značne nerovnomerné. Najviac primárnych operácií bolo v r.1982 (37), potom v r ) a v r.1978 (32). V r.l9b3 bol väčší výskyt u mužov, inak boli počty rovnaké n lebo v prevalenci i boli ženy. Najvýraznejší v sex ratiu bol r zriiy :muí i - 21:1?. r. 19BII (20) a v r.1979 (22). ROK PRIMÁRNEJ OPERÁCIE 20 (Ji.ny w\ «? ran itw ran i 1M

31 ROK SEKUNDÁRNEJ OPERÁCIE poítl poclantov ZO 1 I1Ii i 1» » 19M 19B * 19IS roky Obr.č. 6 Ď8lSi obr. (č.6) znázorňuje pocty pacientov sekundárne operovaných v sledovanom období. PoCnt pacientov, ktorí sa podrobili sekundárnej operácii, má odliäný charakter. Kým pokloa tni] v rokoch 1979 a 19B0, tok ako v prfpnrin primárnych operácii, vzostup bol v r.19h3. S výnimkou r.1980 bolo operovaných viac m»?ov. Najvýraznnjíl rozdiel je v r.1983, kod aex ratio oproti prnmchárizajúcemu Sotrenlu jn obrátený: imi>i:?eny = 20:10. S uo no \K no o N o *0 (0 M to M (ZDWíiMÁRNE OPERÁCIE E53 SEKUNDÁRNE OP'RÁCIE n Obr.č. 7 IV. VI. V* WM. IX Rozloženie primárnych a sekundárnych operácií podľa Jednotlivých mesiacov znázorňuje nasledujúci obr.c. 7. Kvôli prehľadnosti porovnania počtov primárnych a sekundárnych operácií pr» ( alígny melanóm boli na obrázku použitá pomerné Čísla, ked 100 % predstavuje prie-

32 mer v oboch skupinách. Výrazní zvýáenie pontu uperrtcií pře prímrtriiy tumur bolo v mesiacoch február (32), júl (32) a január (30). Mierne nad priemer bol porot operácií v auyuate a septembri (24). Sekundárne operácie boli vykonané n 116 pacientov súboru, počet opnréimí hol 165 (niektorí pacienti Ijoli operovaní viackrát). Rozdiely n- proti priemeru nie sú výrbzné. Všetky excízie boli histologický verifikované. Podľa typu malígneho melanómu bo- Jo u pacientov nledované úmrtie, výsledky hodnotená nepárovým T-testom (tab.c.3 a 4). Skupina 1 Typ n ň i j o r a Clark 111, NM Počet pec. 10 ä t r e d n é hodno ta 1, 5 Smerodajná odchýlka 1, 70B 2 3 Clark Clark 111,SSM IV,NM 4 2Í) 1,62 i,yy 0, 9 2 'J 1, Clark IV,SSM Clark V,NM Clark IV Clark , 16 0,HÍ> 2, U 2, 'J 4 1, 71 B 0,634 1,607 1,248 1 ' <. lab.í. 3 Vyhodnotenie nepárovým T-testom Skupina b 7 6 Tab.C. 4 Skupina í. 7 1-test (1,4117 0,0942 O.215B 1,6924 0, 1 H1 3 0, ( )fi 4 (1,6961 0, ,5130 U, , 1B4 0 0,1 Hl 6 3,2777 í), 14 i 9 0, 7'»61 1, ,004 7 D,3b7H 1,1 Jllí 2, L '646 (I.2H/V Pri vyl»jnotkiií typu nádoru v súvislosti s úmrtím sa hľadal taký druh, ktorý je prognosticky najiif-priaznl ve jsi. Nepárovým T-testom bolo zistené, Je medzi nádormi typu Clark IV NM a Clark V NM Je štatisticky významný rozdiel p < 0,ľil (na hladine O.MIJ. Hculnut* T - 3,277 R krltiľkí hodnota T n n ) Z32/-2, 7M1. Poitnlmn mntl/i nahiirml typu Ľlark III Clark V NM Je fttatlut laky výľnamný- ruimial MM hjnehim vý/ii»mnnnt i U,U5 <p<u,(lb). Hodnota T «2,5646 a kritická hodnota 1 Q Q 1 /l 3/«2,160. Ustotitŕ po. rovnávania nemajú štatistickú významnosť.

33 CHOROBY PAdtNTOV S MAlfCNYM MEIANÓMOM V mitiurn tit) 1 n ;i 1 nrinvami BJ cnlktivá choroľinonť pnctnntov opnruvanýcli pr» malínny melnnom kože. Menej aku 1/3 pacientov mala pridružené choroby (obr.c. U). Uhr.ft.9 prhdstavujb zastúpenie jednntlivých chorfih pri malígnom ir.elnnomfi koje. U b r. ŕ;.íl ÍASTÚPENIE JEDNOTLIVÝCH CHORÔB PRI Mŕ OIABETES TUBERKULÓZA ULCJS VENTRICULI E T DUODENI CARCINOM TRÁVIACEHO SYSTÉMU PEČEŇ CARCINOM OKRE 1 SYSTÉMU CHOROBY Obr.f.9 I] 1 <i k u, l a hj iyifl[ vyfihyt uchorpnin nn mal í i j n y innlniifim ku/c v KOS i c i fleb-mfs te pra vriepndob- nn 'iiivj'.m > "ifi; tikou B( 1 iimnrftn 1 im < imlia I ŕi t y ), H pnulkym nňrostom počtu obyvateľov mosta v io'il tmjiiiiiu otufobť H i) tým upojfmiými zmt'dumí tivntitnlui štýlu, so zvýft(?nými nárokmi na inl.'ipl ibl 1 I tu organizmu. V u?nýc;h okrnsnch kraja je výskyt vyísť, " horfiatycti ů''stiact> fiiíftí. Mož'io predpoklartnť, i p. jpitným z faktorov posotiiar.ich na túto skutričnouf mfižf; byť solárni; žiarení c Záv islu r i li výskytu ochorenia od pnhlavia a veku, zvýšený výskyt u žien v treťom H Štvrtom (jecéniu moínu vysvetliť fertilným vekom. II mužov JP najčastejšou lokalizáciou oblasť trupu a nohy, u žien oblasť predkolenia, nohy a prmjlak t í a, č n zrejme siívisí s tým, ŕe u žien nip je predkolenie kryté odevom, a muži, najma v lete, mávajú častejř.ib obnažený hrudník (výsledky sú zhorinŕ n údajmi z 1 i te>ratúry).

34 Keďže takmer vždy išlo o laické sebspozorovanie, dé sa povedať, Je 84,39 X (227) pacientov vedelo o existencii zmien na koži, ale lézii nepřikládalo význam. Malígny melanom bol lokalizovaný na povrchu tela, bol dobre prístupný zraku; rast si všimla drvivá väčšina pacientov, kým sa však chorí dostavili na liečenie, priemerná doba príznakov trvala í! 1,1J mesiacov. Pacienti príznaky buď bagatelizovali, buď vplyvom zastaraného názoru o nedotknuteľnosti materských znamienok úmyselne odmietali terapiu. Počet pacientov v 1. štádiu choroby bol '217, čo je pomerne veľa, v skupine pacientov v II. štádiu bol horší priebeh choroby bez ohľadu na druh terapie. Najhorší priebeh bol v III. Stádiu choroby. U všetkých pacientov bolo určené štádium choroby pri primárnom chirurgickom ošetrení. V jednom prípade sa pri primárnej chirurgickej intervencii nebolo možné dopátrať stádia choroby, pretože pacient bol operovaný mimo KMeK a príslušné dokumentácia nebola k dispozícii. Celkový charakter pottu operácii pre primárny malígny meianum kože v priebehu rokov je undulujúci so striedaním každé 2 roky. V rokoch 1977 a 1978 vysoký počet, v rokoch 1979 a 1980 pokles, v rokoch 1981 a 1982 vzostup, v rokoch 1963 a 1984 pokles, v r opäť vzostup. Zvýřenie pottu sekundárnych operácii v r možno pripísať nevyhnutnosti ďalších operácií vzhľadom na vysoký počet nových tumorov v predchádzajúcom roku. Zatiaľ ČD výskyt maligneho melanómu je väčší u žien, počet sekundárnych operácií je vyšší u mužov. Možno predpokladať, že najviac primárnych operácii v jbnuári a februári súvisí so solárnym žiarením..v letných mesiacoch po uplynutí určitej latentnej doby; zvýšený výskyt v júli môže byť reakciou na slnečné žiarenie v jarných mesiacoch. Zastúpenie sekundárnych operácií je rovnomerné, pravdepodobne súvisí s biologickou povahou nádoru. dokázané Vyhodnotením histologického typu maligneho melanómu v súvislosti s úmrtím bolo (v zhode s údajmi z literatúry), že najmalígnejši priebeh má nodulárny melanom s hĺbkou invázie Ľlark V. Chorobnosť pacientov na pridružené ochorenia nemala zásadný vplyv na priebeh choroby, bola však dôležitá pri voľbe liečby malígneho melanómu, lebo najčastejšie kardiovaskulárne choroby, ochorenio pečene, tuberkulóza a endokrinné poruchy boli kontraíndikáciou * t...ad.j.uvantnhj lleíby obmedzené. udiei'm ih'ŕtóiŕéinf s:te:d.t!.ybným._v suborn pacientov bol výskyt malignehu melanómu e iného zhubného nádoru v pokrvnom pr íbuzerišfve. Z celkového poctu pacientov iba v 5 prípadoch sa vyskytol maiígny melanóm v rodine, čo predstavuje 1,87 % prípadov, ele prleueh ochorenia u týchto pacientov bol rýchlbjäí. Iný maiígny tumor v príbuzenstve bol v 7 prípadoch (2,61 X), priebeh ochorenia sa nevymykbl z priemeru. Výskyt maligneho melanómu kože alebo iného zhubného tumoru v rodine bol veľmi nízky a nemal zásadný význam na priebeh ochorenia. Ani u Hen celkovej snestézy. Chirurgický výkon musel byť paliatlvny, možnos- (é), ktoré boli gravidné po diagnostikovaní mallflneho mnlanómu koie, nemožno z tohto dôvodu uzatvárať na zhorsnnio prlobohu Z é v a r y choroby. V súbore bolo sledovaných 266 pacientov liečených v KMeK od decembra 1976 do Údaje boli apracované počítačovou technikou. 1. Incldencll vo Východoslovanskom kraji bola 2.13 na obyvateľov. Vý- Bkyt podřu ttktěšttv bol nnrtivnomurný. Najviac nhnrýoh holo v Knilnlach mestn, pornu r ne vftfhť ffifrtflt tiul v iikrtix kufri*** * tmbíínv, y, / r,»lkuvétiu patlu patilmita* bolu IVU mujov a MH Jinn, NuJvyeAl výskyt linl v dinatam daxtfnlu. U mužov holá riijfitttajila lokalizácii na unrnta a milin, u liati

35 nu pmukoltiní, nohn protllektí. 3. V proclchorobí najčbsthjflou zmnnou >rnd mallunym zvrhnutím bolo matnríikfi memlenko (6V.90 %). Sprevádzajúcim príznakom bol v (10,5(1 X rast. Provokujúci momnnt paclnntl vbcfttnou nepostřehli, priemerné doba príznakov dri operácie bola 21,13 mesiacov. 4. Najviac churých bolo zachytených v I. Stádiu choroby (217). V jodnot11vých rokoch bol výskyt ochorenia kolísavý, a to v dvojročných intervaloch.?eny bnll v prevalencll pri primárnom ošetřeni tumoru, sekundárne operácie museli byť viac vykonávané u inujov, čo svedči o horšom priebehu choroby u mužov. 6. NaJŕ.ostejsle boli pacienti operovaní v mesiaci Január, fuuruár a Júl. MoJno predpok! a')a t, Je zvýšený výskyt je odpovedou na solárno žiarenie v lete a na jar. 7. / rozboru úmrtnosti nepárovým I-teatom bolo dokázané, že bez ohľadu na terapiu pronniibt icky najhorfli priebeh má nodulérny malínny molannm hĺbky invázie Clark V. 8. Vaofilni pacientov bola zdravá, Iba 1/3 mala pridružené choroby, no tie nemali podstatný vplyv m priebeh ochorenia. 9. Na zlepsenlb prognózy možno odporučiť preventívne odstránenie pigmentových lezli na rizikových lokalitách, ktorí u žien prndittavuji! oblhsť predkolenia a nohy, u mužov oblasť chrbta a nohy. 10. Zintenzívniť zdravotnooavetovu Činnosť moilzi obyvbteľetvom so zameraním na to, aby nezľahčovalo príznaky počínajúcej zákernej choroby, usilovať sa o to, aby operácia bola vykonaná včas, aby sa skrátil tasový úsek trvania príznakov do primárnej operácie (pri incipientnom mallgnom melanóme nebol zaznamenaný exitus za celých 9 rokov). KRYOFIXACIA MALlGNEHU MELANOMU E.Potocká, A.KlpikaSa, P.fiilčík, Klinika plastickej a rekonštrukínnj chirurgie fn KIJNZ, KoSici?, Ústav patoltigin LF UPJŠ, Košice stálej snahe chirurgov, lmunoloyov, cliemoterapeutov a ďalších pracovníkov styčných odborov je úmrtnosť na maliyny melanum stále vysoká. Znepokojujúcou je aj skutočnosť, íe u chorých, u ktorých bol nádnr anamnestický aj viac rokov v stave "klinickej latencie", sa veľmi často krátko PD operácii začal rýchlo Siriť v podobe miestnych c;i vzdialených koíných metastáz, že postihol regionálne lymfatické uzliny, prípbdne nastala generalizácia tumoru a napokon exitus. Príčinou mŕiu byť napr. de- (ektnó imu/ii tne mechanizmy organizmu, pri ktorých je pddľa súčasných vedomostí pravdepoaobnost rozsevu v období po chirurgickom výkone podstatne vyššia ako pri nenarušených mechanizmoch. Nemožno však vylúčiť ani možnosť zväčšeného pohybu nádorových buniek z primárneho tumoru vyvolaného aperacným výkonom. Jednou z metod, ktorá by mohla zabrániť zmienenému puhybu nádorových buniek počas operácií, Je kryofíxácia primárneho tumoru pred Jeho radikálnym odstránením. ÚV -im metody je "fixácia" nádorových buniek zmrazením primárneho nádoru kryokauterom s etom zabrániť uvolňovaniu týchto buniek počas operačného výkonu (1, 5). Pôsobením chladu nastávajú v biologickom tkanivo mechanické a biochemické řmeny. Poklesom teploty vody pod 0 C sa vytvárajú Tedové krystély. Pri pomalom ochladzovaní

36 sa vytvárajú veľké kryštály so zaoblenými hranami v ex trace lu lámom priestore, [J r j rýchlejšom ochladzovaní sú tii;tu krystály menšie a s ostrými hranami. Obidva procesy vedú k mechanickému poškodeniu bunky. Pri superrýchlom ochladení sa vytvorí amorfný ľad v intra aj extracelulárnom priestore, čo vedie k vzniku takých jemných kryštálov vnútrnbunkového ľadu, že prakticky nepoškodia štruktúru bunky (2). Pre potreby kryofixácie takého tumoru, ako je maligny melanom, je vhodné použiť prístroj s čo najväčším výkonom, ktorý spína požiadavky na kryupií s troje tretej generácie vypracované Rothenborgoin a Frsserom (6): - zvýšenie chladiacej rýchlosti povrchu aplikátora kryuchirurgického nástroja na takú hodnotu, aby operačnú koncovku boln možné vpichnúť dovnútra nádoru bez nebezpninnntva, Je odtrhnuté bunky uniknú krvným alebo lymfatickým r ifiimšťnm do okolia zdravého tkanive, a dosiahnutie nekrot i zacnej chladiacej rýchlosti B) V hlbokých nádurových ůtruktúrach i - umožnenie operatérovi spoľahlivo identifikovať Informácie n rozložení teploty a klnetlky schladzovania vo vnútri kryolézie tak, aby mal evidenciu o spoľahlivej deštrukcii žiadanej lokality a o ochrane priľahlých tkanivových útvarov, ktoré nemajú byť poškodené. Materiál a metoda Do súboru boli zahrnutí pacienti s malignym melanómnm z Východoslovenského kraja, ktori boli liečení a sledovaní v rámci Krajskej melanómovej komisie v Košiciach v rokoch Novou operačnou technikou bolo ošetrených 31 pacientov. Metóda kryofixácie bola vypracovaná v spolupráci s Ústavom patológie LF UPJŠ. Použitý bol kryochirurgický pristroj KCH 5A/B, ktorý bol vyvinutý vo Výzkumnom ústave silnoproudé elektrotechniky v Prahe - Bechovíciach (3). Údaje boli spracované počítačovou technikou. Bola zostavená porovnávacia tabuľka, v ktorej boli zaradení pacienti s kryofixácíou tumoru a bez nej za rovnaký časový úsek. Statistická významnosť sa overovala nepárovým 7- testom. Krité.-lom úspešnosti liečby bolo úmrtie a prežívanie pacientov. lumor sa rýchlym zmrazením obalí ľadovou guľou a pri c'jstatočne rýchlnj excízii sa roztopí mimo tela pacienta. Pri pomalom roztápaní tkaniva vznikli obavy, či nenastanú take zmeny v biologickom matnriáli, ktoré znemožnia presnú diagnózu malígneho melanomu. Po konzultácii s Ústavom patológii v Košiciach bola metoda vyskúšaná na zdravej koži a benígnom tumore. Zmrazené tkanivo bolo odoslané na mikroskopické posúdenie. Histologický bolo overené, že po zmrazení tkaniva, jeho rýchlej excízii a vložení do 40 X-ného roztoku formalínu riedeného v pomere 1:10 ešte v zmrazenej forme, kde sa potom ľadcwý útvar pri izbovej teplote roztopil, určité zmeny biologického materiálu síce nastali, ale typ tkaniva bolo možné určiť presne. Patológ všbk musel vedieť, ŽE posudzuje predtým zmrazené tkanivo. Po tejto fikciseností sa prikročilo k vlnstnoj kryofixácii tumoru, ktorá sa vykonávala nslokt/viis, nie u každého paclnntn. Hru kryuflxáclu aa stanovili podmienky, ktorrt no ihuirl i uva I 1 v celom súbore psclnntuv. 1. Kí yof i xítcli na vykonala vtoriy, knd vnľkont lumrru iinprnbflhovn 1 a toku plnrhu, klurú bulu možní* zachytiť jňdným prlložunťm!toruly. 2. Ak bolo zrujmé, že n* zmrazenie noatecí Juclsn kontakt tkaniva so sondnu, z obavy pred hyperémlou pri opakovaných rozmrazeniach sa táto metoda nepoužila. J. Keď bolo tkanivo také hrubé, že šlo o výrazne exofytický rsst, takže na jednorázové dokonalé premrazenie by bola nutné vpichovacia koncovka, sa z ohavy pred porusonfm tumnróznynh Štruktúr oa kryoflxácio tipuatila. 4. Aut v pľí(j((jn, ksij ilo o výrttznn nxu 1 i;nruvoný tumiir n li 'pt"kiiv i tun npnimnmi, takže na dokonalý kontskt koncovky o tkanivom by bnlu potrebné zatlačiť kmuuivku ilo tumoru tak, že by sa pomliaždll, sa kryofixácla ako liečebný postup nezvolila.

37 Pri.polypovitom tumore bola kryofixované stopka tumoru. 6. Pri predoperačnej rýchlej histológii sa kryofixácia nevykonala preto, aby sa zachovala možnosť rýchlej orientácie. Na kryuílxéciu sa najčastejšie použila okrúhla koncovka, ploché, s priemerom 25 mm, pri ktoroj bola vypracovaná schéma šírenia sa chladu v modnlovom prostredí (í). Píl uplynutí 15 s od priloženia sonoy J U tkanivo zmrazené do šírky 3 mr.i, do hĺbky 3 mm; pu 40 s do äirky 6 mm, do hĺbky 6-7 mm; po 2 min do šírky 9 mm, do hĺbky mm. Rýchlosť chladenia bola teda taká, že v celom úmore boli spoľahlivo zmrazené intra aj extracelulárne priestory, do ľadového útvaru boli zachytené aj priliehajúce časti zdravého tkaniva. Tumor bol hneď po excízii vložený do 40 %-ného roztoku formalínu riedeného 1:10, kde sa rozmrazil. Rozsah Bxclzle bol podľa anatomickej lokalizácie 2-5 cm. Eulty a prežívanie pacientov s kryofixáclou a bez nej: Skupina Názov Počet Priemer Smerodajná Exity s kryo Exlty bez kryo Přeživ.bez kryo Přeživ.s kryo prvkov ,66 1,19 1,89 2,23 odchýlka 0,656 0,991 1,242 1,379 Nepérový 1-test: Skupina Skupina T-test 2 1 1, ,850 V danom časovom úaeku sa zdá, že prežívanie pacientov je lepšie v skupine s kryoflxáciou, ale T-testom sa štatistické významnosť nepotvrdila. Rovnako v skupine exituvaných pacientov nebol potvrdený štatisticky významný rozdiel. Možno predpokladať, Ja statistické významnosť ea nepotvrdila aj preto, lebo počet pacientov ošetrených Sjfkryof i xáciuu bul malý. Záver 1. Holá vypracovaná technika kryoflxécle tumoru, ktorá umožňuje menší rozsah excizie do vzdialenosti 2-5 cm od nádoru, čím Je aj pooperačná jazva menej nápadná, menej mutilujúca, Co Je v súlade s najnovším trendom chirurgickej intervencie v onkolóyn. Pacienti neholi poškodení na zdraví, naopak, psychická záťaž chorých bola menšia. '/. Pri dodržaní techniky kryofixácie je možné histologické overenie preparátu. 3. Ani v jednom preparáte neprišlo k lokálnej recidíve tumoru, ani k intranzit- metastázam. ným 4. Na kryofixáclu boj použitý kryokauter československej- výroby, ktorý pracoval spoľahllvo. Súhrn Autori vypracovali techniku kryofixácie malígneho melanómu, ktoré spočíva v tom, že po Jednorázovom ľahkom kontakte koncovky kryokautora s tumorom sa ľadový útvar rýchlo odstráni a roľtopí mimo tela pacienta v konzervačnom roztoku. Vďaka tomu bolo možné ustúpiť od devastujúcich operácií. Pacienti neboli poškodení na zdraví, ich psychická záťnž bola menila.

38 L i teratúra 1. Breitbar E.W.: Neue Gesich tspunk te in der krynchi ri'rgischen Hehaiidlunci vun Neubildungen der Haut. In: Operative Uermatologi e, HerausgKijebpn von K.Sallt-ld, bpringer-verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1979, s Gottschlak E., Dietrich F., Eltahir K.: 3.Allgemeine biologi-che Grumilagen der Kryochirurgie. ln : Zschr. ärtzl. Fortbild. 65, 1971, H IB, s.949-9sľ. 3. Málek Z., Zobač L., Soukup F., Krýsl I., Hora 0., Jelínek J., Ryska A.. S«- frata S.: Autonomní krynr.hirurgický systém s chladícím výkonem 60 W při -!95 L. l<i- Cs. Cas. Fyľ.'A 30, 19B0, č.5, S.4H Málek Z.: Některé základní zásady dos8žení ostře lokalizované kryodostrukr.fi. Kryochirurgie Jako aplikace nízkých teplot. Benešov u Prahy, 19B1, s.h Měšťák J., Faltýn J., Stŕiteský J. : K voprosu krioterapii zlokačestvennoj melanoiiiil. In.- Act. chi r. Plast., 25, č.3, s Rothernborg H.W., Fraser J.: Third generation cryotherapy. In J.Oermatol burg.oncol., 3, 1977, č.4, s MftllGNY MELANDM KOZE A JEHO VZTAH K PIGMENTOVÝM LEZIAM A INÝM MALlGNYM TUMOROM KOZE E.PStocká, A.Klpikaša, P.Bilíiík, F.Héjj, Klinika plastickej a rekonštrukčnej chirurgií? FN KIJNZ, KOZÍCH, Ústav patologie IF LIPjS. KnSit:e. (tiinika pre choroby kožné a pohlavné LF UPJŠ, KDŽICK Vysoké percento malígneho melanómu pochádza z pigmentových névuv, ktoré mn/n byť prítomné kongenítálne alebo sa mfižu vytvoriť v ktoromkoľvek veku. Sú to miestm.- vývojové poruchy kože, na stavbe ktorých sa mó?e ľiičastniť ktocákuľvhk kožná ziožka. NajftsstejSiB sú to liamarcie, t.j. ohraničené okrsky tkaniva, kturé sa nezapojili cjo úcelovej stavby kožného orgánu. Vyskytujú sa veľmi často, ir.li klinický nbraz JR mrui hotvárny. "NRvocfilulárne nevy sú najčastejšie kožné nevy, niektoré / rúch junkŕ.nŕ nevy 33 mftfu zvrhnúť. Zvláštnou formou junkeného nŕvu jr melannsis ci rcumficr ipta prancancerosa Dubreullh, ktorý sa skoro vždy prt;mieňa na malígny mulanom (1, 4). Malígny melanóm v b-20 X prípadov koinciduje s inými malígnymi iiľhnrimiafri, najčastejsie s carcinoma pulmonum, mammae, ventriculi, recti, prostatae, pancrnat is a s leukémiou (2, 3). Materiál Do súboru boli zahrnutí pacienti, u ktorých boli histologický overenŕ východiskové lézíe kože. n» podklade ktorých vznikol malígny melanóm za obdobiu od decembra 1976 do B5, t.j. od založenia Krajskej melanómovej komisie v Košiciach. I celkového poctu 268 pacientov to bolo 14 prípadov (5,22 % ). Sledovaní boli aj pacienti s různými typmi malígneho ochorenia, ktoré koincidovali s malígnym melanómom (?2 pacientov X). U troch mužov - 1,12 X boli zistené rôzne typy ochorenia na tom istom mieste.

39 Výsledky oelanomy, ktoré vychádzali z pigmentových 1 é 2 i í: Pohlavie mu> mu J muž muž muž muž muž muž muž žena žene žtína žena žena Lokellzácia Pigmentové lezla dorsum reg.lumballs compound naevur ii. icitradermalis reg.pectoral i s n. pigmcntosus dorsum reg.scapulae uorsum n intraderma]i s n. pigmentusúii n. s junki.aktiv. dorsum n.s junkč aktiv. hypogastr1 um dorsum pedís dorsum dorsum pedis halux mamma n.pigmentosus n.intraderma]is n.intraderma]is n.intraderma]is n.blue n.intradermal is facies lentigo praecanc. Dubreuilh Typ. mal.mel. NM lncip. Me NM Clark IV SSM Clark IV N" Clark III NM Clark IV NM Clark III NM Clark V L MM NM Clark III NM Clark IV incip. iricip. Me Me Clark III 1 1 deviatich mužov u ôsmich prechodné formy pigmentovej lezie kože, ktoré sa zvrhli do rr.alíyneho melanomu, boli lokalizované ns trupe, kde Je aj celkove najvyssl výskyt tohoto ochorenia. U žien neboli rozdiely v lokalizácii tak výrazné. V 22 prípadoch bola v súbore zistená koincidencia rôznych typov malígneho ochorenia alebo premalígnych stavov na rôznych lokalitách u tohto istého Jedinca. Muži : Tyn tumoru a lokalizácia Typ melanomu a lokalizácia basalioma faciei basalioma frontis sarcoma coxae carcinoma col.ascendens leukémia Junkčný n.femoris compound n.dorsi+lnclp. Me reg.pectorelis lncip.me reg.peotoralls polyp.me dorsi SSM Clark IV Me NM NM Me NM NM NM Me Clark IV Clark III dorsi auriculae Clark III reg. reg.scapulae reg.ohmae femoris Clark IV dorsi interdig.pedis Clark IV reg.pectoralis brachil Ženy: Typ tumoru a lokalizácia carcinoma mammae carcinoma mammae carcinoma mammae Carcinoma mammae l.sin. carcinoma uteri carcinoma uteri carcinoma uteri leukémia Junkcný n.faciei Junfccný n.dorai junkčný n.palmae minus n.blue menus Typ melanomu a lokalizácia NM Clark III antebrachii NM Clark IV reg. ohirae Me incip. femoris NM Clark IV mammae l.dx. Me capitis junkčný névus antebrachii SSM Clark IV cruris Me halucis Me faciei LMM Clark III»ntebr«chH NM Clark V dorsi NM Clark IV cruris SSM ClBfk II cruris

40 Maligně alebo premalígne stavy sa v oboch skupinách mužov é íien nevyskytli naraz, ale s rôznym Časovým odstupom; s výnimkou muža, ktorý mal súčasne compound nevus na chrbte, lnciplentný melanom v driekovej oblasti a NM Clark IV ne chrbte. U troch mužov s veľmi rýchlym priebehom ochorenia - exitom do roka po stanovení diagnózy maligneho melanomu - boli zistené histologický rôzne typy ochorenie na tom istom mieste v krátkom časovom odstupe: Lokalizácia planta pedls faclna dlo.iv pedls Pôvodná diagnóza fibroma s akantotickým 6pt telom basalioma mycosis Záverečná diagnozb SSM UM Clark IV Ľlark V NM Clork IV Pacienti boli operovaní pre zdanlivú recidívu pôvodného ochorenia, vyibtrenie vôak ukázalo, že Slo o malígny melanom. histologickí 2 á v e r Zachytené inverzie pigmentových lézii svedčia o tom, že je dôležité ich včasné odstránt/.iie na dnes už známych predi lekčných miestach, čím sa naskytá možnosť účinnej prevencie jednej z najzhubnejšich chorôb. Výskyt ďalších malignómov alebo premelanotických stavov spolu a malígnym melanomom nemal v sledovanom súbore pacientov (kterého početnosť väak bola nízka) zásadný význam vo veci zhorflenlb priebehu ochorenia. V prípadooh výskytu rôznych diagnóz na tom istom nieste malo ochorenie volmi rýchly priebeh; možno predpokladať, že aj v pôvodnom bloptlckom matoriéli mohlo ísť o formu malígneho molanômu s veľmi netypickým obrazom alebo o nereprezentatívnu biopslu, čo robí diagnózu tohto mallqndmu vsími tílkou. Excizle boli insuflclentná mimo KMoK, v prípade tváre bola začatá lokííjriii Jlnčhs Jitřením, na noha boli opakované nhlricln nechta e lokálne terapia antlmy K D t 1 a m t. VdrttUy llnf.tthnfi pt>glu}>y Iritovali irtviulmrt lumnkii, čo imvtfn ui(liilu)n urýt:h- 11 In j JU B tup tihoruby. S 0 h r n Autori sledovali výskyt rôznych mallgnych tumorov u pacientov s malígnym melanómom kože a inverzie pigmentových lézii. Dospeli k záveru, íe výskyt viacerých malígnyoh ochorení nemal zásadný význam na priebeh ochorenia, alo že pre zlepšenie prognózy ochorenia má význam preventívne odstránenie pigmentových lézii na predilekčných miestach. Ilteratúra 1. Uraun-Falco 0., Lukocs St.,' Schoeflmus H.H.: Zuř Behendluriy dor MsianoBla clrcumscripts prascancerosa Dubreuilh. In: Hautartz 26, 1975, č.4, ľ!0. 2. Fletcher U.S.: The incidence of other primary tumours ii patient with mallgnari-t maltnoma, Plgm.Cell, 1 Krager, Basal, 1973, s tiden 5., BVck 0., Tärnvik A.: Chronic lymphatic leukemia malipnant melanomaa and moaqutte hyparaansitivlty. In: Acta der.-venerol., Stockholm, 57, 197?, C.l, Sťlvi Z.: Névy. In : Chmel, Horáček, Šťáva: Dermatológle. Učebnice pre lekáríko fakulty, Oaveta Martin, 19B1, s

41 PREDNÁŠKY RE F E R 4 T V DISKUSIA Z XXIII. ONKOLOGICKÝCH DNÍ V BRATISLAVE / novembra 19B6/" MONITOROVANIE ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV PO LIEČBE CIA V MONITOROVANÍ PACIENTOV 5 KOLOREKTALNYM KARCINÚMOM A. Pelikán, P. KothaJ, 3. Kaušitz, V. Hornavá, KÚNZ, Banská Bystrica, l)ko Bratislava Karclnoambryonálny antigén Je Qlykoproteínový komplex patriaci do skupiny fatálnych nádorových proteinov, ktorého stopoví produkcia prebieha aj v dospelosti. V lom množstve sa uvoľňuje do cirkulácie, kde sa dá dokázať rádlolmunochemlcky. Prvé práca o CEA predpokladali, že Je špecifický len pre gastrolntastlnélne nádory, avlak naakor aa ukázalo, Je aj pacienti s karclnómami plúc tlebc pranej žľazy majú zvýbaná hladiny.nádory produkujúce karclnoembryonálny antigén majú 1 aklon k vhciaj agrealvita a akflr mataatazujú. Koncentrácie CEA sú ivýsand Caatsjáie u tých pacientov, u ktorých nádorová ochoranla pro- BraduJa, zvlášť v prípadoch s metastázami do pečene. V posledných rokoch pri kolorektálnych nádoroch predstavuje CEA dôležitý marker, pretože ho možno vyujlf Jednak pri urfiovaní klinického stádia, ako aj pri monitorovaní terapie a pri vcasnom odhalen; recidívy alebo dlseminácie choroby. Klinický materiál KSI'DP ÍI m H ui o jskuvanu rofurrivsll u nudí oh nkiltmiuib t Itteh vylatrovanim hladín CEA, cbmimp v kifjlkfjí I(if(iřid4i;l I IJ )II/I.)! nl f na ninkloi!? ns»e pn/iialky ^íakané počin Asmlch rokuv kllnli:káhn vyu?(vaníb tolito testu Na chirurgickom oddelení KÚNZ v Banskej Bystrici sme v spolupráci 5 oddeleniami nukleárnej meďlclny KÚNZ v Banskej Bystrici a ÚKO v Bratislave urobili vyšetrení hladín CEA. Sety talianskej firmy Sorln sme použili 7*9-krat a sety poľskej firmy Opidl krát, čo nám dovoľuje porovnat tieto dve metodiky. Normálna hodnota pri použití setov Sorln Je do 10 g/ml, u Opldl 9,4 ng/ml. * Správu o XXIII. onkologických dňoch publikujeme v tomto Čísle Aktualít z klinickej onkológie v rubrike Správy, str Referáty sú v takom poradí, v akom boli zaradená do programu XXIII. onkologických dní.

42 Hladiny CEA v krvi setmi Bořin a dpidl stne vysptrili u 779 paclentnv s kolnrek- tálnym karcinómom. Vykonali sme spnlu H21 vyšetrení. 189 pacientov sme slednvali dynamlcky. Veľmi dôležití! Je predoperačné vyšetrovanie hlacuny CEA, ktorej hnrlnoty nielenže /vačsa knrelujú 30 štádiom choroby, ale pomáhajú tiež Identifikovať skupinu pacientov 3 vyššou pravdepodobnosťou recidívy. V pokročilom štádiu hodnoty pri oboch metodikách stúpajú, avšak pri použití setov firmy Snrin je vzostup matkantnej 1. Treba však zdôrazniť, že niektorí pacienti PFA netvoria ani pri pokročilom zhubnom ochorení, to znamená, ře CEA nemožno využívať akn diagnostický test na zistenie nádoru. V našom súbore sa vyskytli 1 pacienti s fl štádiom choroby podľa Dukesa, ktorí pri vyšetrení ľ:ea podľa metodiky Sorin mali hnrinnty v nnrme. a podobní? normálne hladiny CEA mali aj pacienti s tým ifstým štádiom vyfietrenf pndľa metodiky flnidl. ľaloáne pozitívne výsledky sme pri mrtndike flpidi raznamennli trikrát a pri metodike Sorin dvakrát. 7. našich skiisenontí vyplýva, Je sety firmy fiplrii sú sine dostupnejšie, ale menej presní. Prt posudzovaní korelácie hladiny CEA s klinickým nálezom sme dospelí k záveru, Je pri metodike 5orin je korelácia pritnmná v 74,f\ 1 a ir. Dpidi v f,fí,f, X. Záver Na nasoi.i pracovisku sme v 1 redcnidzajúcom nbdnbí využívali TEA aj ako vodidlo na vykonávanie "second look" operácií, ktorých sme v sledovanom období urobili osemnásť Avšak v súčasnosti, kert máme možnosť opakovaného ultrasonografického vyšetrenia a h! vne CT vyšetrenia, stráca "second look" operácia svoj pôvodný význam. Oe na zamvslenie. i u všetkých pacientov s C Štádiom choroby podľa Oukesa nerobiť CT vyšetrenia so zamer&ním na hepar a na drenážnu oblasť a miesto primárneho nádoru. Gilbertson za ticeloro zistenia a odstránenia zvneftených lymfatických uzlín odporúčal automaticky po 6 tvídrtoch "second look". 7dá sa, in nnlnvarivne CT vyšetrenie mňže toto operáciu nahradiť. V každom prípade však pri zvýsení CEA by CT vysetrenie malo Indikovanú "second look" operáciu predchádzať. To si vsak vyžaduje úzku tímovú spoluprácu Špecialistov. Ďalôf vývoj ukáže opodstatnenosť tohto postupu na prospech našich pacientov. Z naf.ich skúseností vyplýva, že CEA vysetrenie má nepochybné význam pri monitorovaní terapie kolorektálneho karcinomu, avšak nesmie byť přeceněné, lebo je len súčasťou Širokej palety vyšetrovacích postupov. r.fa nám vsak stále poskytuje nasledovné informácie: 1. ak chirurgický výkon bol radikálny, nasleduje po ňom pokles koncentrácie CEA na nor- álne hodnoty; 2. pooperačný pokles títrn Ľ A a nasledujúce opätovné zvýšenie signalizuje recidívu nádorovej choroby; J. prudké zvýšenie tltrov po pooperačnom poklese alebo trvale vysoká koncentrácii! svndria o vzniku metastáz. Modrintii koncentrácie CEA poskytuje správnu Informáciu lnn vtedy, kefl bol predopnraŕný tltwr /vý««ný. hmlnnta CEA nami oaebs nie JB dftkaznm /hubnáho ochoranlg, avflak normálny tltar CFA zhubné ochornnin nevylučuje.

43 42 - MONI1UHOVANIE PACIENTOV S_KOI. URF.KTAl.NYM KARCIMŮMC1M P n M oř mj_ t:i; A A TPA _ N _ A _CHjJ!JL R CT^KOM OODFU_Njf V_ÚI<O,). Kniilľk, l\. tiiiim 1,.1. Kriuřilt/, M. 1'iÍHlHri,.J. ll/inii?iik,.). llttini i.iiruk, M. Ilmii-ár, Ihitiu M i n l ľ k o) nitku I mil t>, Hinilnlnv.i /Aklarium prn ittmsné dlhodobé monl torovanie pacientov holi nbjavy Golda a ľroedmnna v ici-ii l r 'ř.'), ktnrí našil v extraktoch ľuďikŕho črnvnéhn karcinomu substanciu chýbajúcu v ni i/"ľ: I /dravých dosppl ýi:h, aje prllomrui v sli/nici embryonálneho čreva. Tento pře Rinh! \ :>n,i 1 nt? a nádoroví tkanivá nhaiak I n r i s t ický prntnín nazvali karcinoombryonálny ani_íilí'.!.i Antigen, ako na postupne ukázalo, nle jn celkom typický iba pro malígnr- choroby hiiihrhu írfva, ale ja vyskytuje i pri zápalových ochoreniach íreva, pri polypoch, hfxchi álnor' karcinome, karcinome preniká, karcinome prostaty, karcinome mocovŕho mechúra p taktiež u zdravých fajčiarov (asi pri 10 \ tých, ktorí fajčia viac ako 10 ciiimint i)pnne). Ďalej je charakteristický pre hepatitídy, alkoholové cirhózy a tiež pri benígnej extrahepatálne j obštrukcii řlčových ciest združených no zápalom. Vzhľadom na tento Široký výskyt zvýšených hladín CEA pri rôznych stavoch n'edovali nmc hladiny CEA iba pri dokázanom karcinome kolorekta pred a po operácii. N;i chi ruryickom oddelení ÚKO sa CEA začalo sporadicky v roku 1976 sledovať a postupne sa prechádzalo na pravidelne sledovanie hladiny CEA u operovaných pacientov. I ú t o st-upinij tvorí 315 pacientov s karcinómom kolorekta operovaných od roku U týchto pacientov bolo urobených 875 vyšetrení CEA v počte 1 až 15 vyšetrení na pacienta. Táto vail.tbillta poctu vyšetrení bola závislá od niekoľkých faktorov.v prvom rade od pacienta a jeho dochádzky na pravidelné kontrolné vyšetrenia, ďalej od zdravotníckych pracovníkov, ich schopnosti a možnosti urobiť odber, a v neposlednom rade i od postavenia IÍKO na Slovensku v rámci Onkologického programu. Nie vždy sa podarilo pacienta liečeného v ÚKO dlhodobo sledovať, hlavne ak bol mimo spádového územia. fri sledovaní závislosti produkcie CFA pri jednotlivých klinických štádiách bola potvrdená znáiiin kolerácia, že produkcia CEA stúpa s pokročilosťou ochorenia; pri porovnaní vy Sky produkovaných hladín CFA s klinickým štádiom ochorenia neboli zistené rozdiely. Ani porrwnanie predoperačných a pooperačných hodnôt ako ukazovateľov úspešnosti operačného výkonu sa nelíäi od zistenia Kaušitza a spol. vo výskumnej úlohe z roku V tejto naäej informácií nie je hlavnou úlohou štatistické vyhodnotenie sledovania hladin fľf A od roku Naše zistenia sa snáď iba v maličkostiach líšia od údajov v správach iných našich či svetových autorov. Predsa sme však v našej práci mali nálezy, ktoré ss vymykajú z týchto pravidelností. Predkladáme 5 prípady pacientov s kolorektálnym karcinomom, u ktorých hladiny CEA nie vždy vyjadrovali stupeň alebo vôbec prítomnosť ochorenia. Pac. K. H., nor. r Operovaný pre adenokarcinóm rekta. Urobená radikálna amp. rekta podľa Mtlesa. Sledovaný od hladina CEA 17 ng/ml exstirpácia rec., tu v perineu TEA 34 ng/ml CEA 5 ng/ml H2 - CEA B ng/ml CEA 10 ng/ml exstirpácia rec, tu v perinou CEA negat.

44 Progresívne sa zvyäujúci výakyt zhubných nádorov hrubého Čreva a najmä prudký vzostup Špecifickej lncldencie v starších vekových ročníkoch predstavuje problem 1 z hľadiska liecby liečby. Z tohto dôvodu sme nasadili rádiochenioterapiu ako novú modifikovanú liečebnú metódu u chorých s neoperovaným karcinómom rekta a sigmy. U väetkých 50 pacientov sme sledovali koncentráciu CEA, "Cj-kyslého glykoproteínu a Ca 19-9 ako indikátorov liečebných postupov, vzniku metastáz alebo recidív. U chorých s pokročilým nádorovým ochorením sa zistila 3j zmena bunečnej a humorálnej imunity, preto sme systematicky sledovali koncentráciu imunoglobulínov v sére pacientov, počet leukocytov a lymfocytov v periférnej krvi a kvantitatívne zastúpenie T a B-lymfocytov v krvi. Z celkového počtu 50 chorých sma zistili zvýšenu produkciu antigénov pri 74 \ pacientov, 26 % chorých neprodukovalo antigény, čo sa vysvetlilo tým, íe pri vbcäine chorých sa zistili nediferencované typy karcinómov. M M Í-5 nk Obr. č. 2 Obr. C. 1 ftti Obr. č. 1. Ako vsbk vidieť na obr. e. 1, ani jeden z naslch pacientov, u ktorých sa dosiahla kompletná remígla, neprodukoval vysils hodnoty CEA ako 15 ng/ml ani pred, ani po liečbe. Z toho vyplýva, le chorí s nízkym tltrom CEA majú lepšiu prognózu ako chorí s vysokým tltrom CEA. llhr. č. 2. Výftlprlky neflich pozorovaní mozu potvrdiť známe úvahy,?e prudké zvýfinnln knnmntralln Cf A nvntlfif o vzniku metoitáz s JB apo,)tinň ni> zlou prinjmiiou (ťinzrl ntir. č.?). ľrlklurinm j paulb.it /.H., u ktorého náhle zvýflnnln koncentrácie CCA nán ndtlln hľadať mntastázy skôr, ako ich bolo možné klinicky dategoveť. Obr. C. J. U Ai-rnftneJ pnclnntky sme namerali prlorltno vynoké knncnntrilnln CCA, /j kyolélio (jíykoprotblnu a najmu r,a Uí t týchto vynokýoh knnaoiitráctí no iimudzovalo na naofbktivnobf llačby, Co sa neskôr potvrdilo klinickou prograslou ochoranla. /výsenil pozornosť nme venovali 10-náaobnn vysflej Koncentrácii Ca 19-9, ktorý na ukazuje ako spoľahlivý prognostický ukazovatnľ pri dobrn dlfnrmicovaných karclnóinooh. Obe, ft. 4, 0<^-kyslý fllykoprotaln, ktorý aa zaraňuja madzl tjrv. proteiny akútnej fázy ktorý aa zv r íuje pri niektorých zápalových a osoplabtických procesoch, Je v nilčaanoti velký záujem ako o marker na monitorovanie terapie nádorov. Jeho význam sa nám nspodarlln dokázať, lebo aj v situácii, ako vidieť na obr. t. *, keô sa CEA zvýšilo, sme zaznemonoll pokles Jeho koncentrácie.

45 Pac. H. A., nar. Operácia 10. I?, rskta podľa Miloša. Sledovaný od 26. a abrbjia nádorových más perinea IB Bxitu3 - pľúcne met., hepat. met., infiltrácia perinea, r kachex ia 1981 pre tubulózny adenokarcinóm rekta. Urobené radikálna amp B3 - CEA 84 ng/ml 9. Pac. 0.K., nar. r Milesa. Operácia Sledovaný od i H B CEA 5 ng/ml - vys. pred 0P 19B2 - CEA 10 iifj/ml 19B2 - CEA 10 ng/ml 19B3 - CEA H ng/ml laparotómia expl. - CEA negat. - CEA 10 ng/ml pre sublleózny stav. App. acc. - herniknlpktomia 1 dx pre inf. adenokarcinóm CEA 5 ng/ml CEA CEA negat. nepat ]966 prn adenokarcinóm rekta: Urobená radikálna amp. rekta podfa B CEA 45 ng/ml - vys. prod 0P - CEA 110 ng/ml CEA 84 ng/ml CfA 48 ng/ml CEA 34 ng/ml CEA 237 ng/ml, gamagraf. potvrdené met. v pečeni Týmito príkladmi si dovoľujeme upozorniť na to, že samotné vyšetrenie CEA i ostatných ukazovateľov je síce prínosom v dlhodobom sledovaní pacientov s kolorektálnyn karcinómom, avíak Iba v spojení s dokladným rozborom anamnestických, subjektívnych a objektívnych údajov n pacientovi a pri istej ostramtosti lekára. Výsledok rozboru by mal ukázat cpstu k potvrdeniu alebo vylúčeniu podo7renia recidívy či metastázy ochorenia vyšetrovacími metodami alebo chirurgickým zákrokom. Nevýhoda: doba nd odberu po stanovenie a doručenie výsledku. 7Avr.r: 1. sledovanie hladín markerov, 2. rn7hnr anamnézy, 3. subjektívne a objektívne ťažkosti, 4. prešetrenia pacienta - rtg, CT, USG, scintigrafia, laparotómia. SLEDOVANIE NÁDOROVÝCH ANTIGÉNOV A ĎALŠÍCH IMUNITNÝCH PARAMETROV POf.AS LIEČBY PRI HEOPEROVANÝCH KARCINÚMOCH REKTA A SIGMY L. fievcíknvá, Katedra rádioterapie IL F, Bratislava.'.Kaušitz, Katedra nukleárnej mimlicíny ILF, Bratislava 0.Rabuftlková, Ústav experimentálnej onkológie SAV, Bratislava

46 B- T íä. T TT~7 Obr. t. 4 Obr.. C. D- M«. < poli 1!. 4. Min r i'. r. [!ln. C. 'i, Afil lift unntii u I I/uviinnm HIHVO, U k O vlilímn im pľlklmlh rnu. kinii;t>ii li rti: t HIL -kyti I ého (ji ykiifirutttímu, i k«(*i m mlnrna /vyftovfil,nn irnkrot I 1 n hihiilcu nnrmy. Obr. ft. A. U nhorých n progrhtllantnym kolnrflktilnym khtblnomom bolr ilnkrt/nnil /mnnnn* liutinftn* 1 riumuré 1 tin lmunlti. Ha tiklnd* vydntranl koncotitrilclfl lmunnnlotm I ínnv muřnn konm.atovif, tn ní prnd llofibuu boli slgnlfikintne /vílaní hladím IQA R mlnrnn /výsfin* knncnntrácia igc. Na zakladá výsledkov zistených pred llefibou molno predpokladať, le chorí s najmenej alternovanými reakciami pred liečbou budú reagovať na terapiu lepäie a budú ej dlhšie prežívať.

47 í) í, D- Obr: e. 7 Obr. f. B Obr. č. 7. Po liečbe sa zistil mierny pokles IgA, ale aj tak i(*i koncentrácia v strach naäich pacientov bola podstatne vyššia v porovnaní so zdravou populáciou. Pozoruhodné je, že zvýšené titre IgA msli chorí, ktorí majú zvýsené CtA. Obr. č. B. Zároveň sme sledovali i koreláciu medzi pokročilosťou choroby a celkovým počtom leukocytov a lymfocytov v periférnom krvnom obraze a zistili sme nepriamu závislosť: čím pnkrnčllejsla hol a choroba, tým nižší bol počet leukocytov a lymfocytnv. V sledovanom súboru na v porovnaní 30 zdravou populáciou zistil štatisticky významný poklns leukocytov a lymfocytov; a to prr-d liečbou i po liečbe. Obr. č. 9. Pozornosť sme venovali aj vyšetreniu kvantitatívneho zastúpenia ľ a B-lymfocytov v krvi chorých. V porovnaní so zdravou populáciou bol zistený štatisticky významný pokles B, ale najmä T-lymfocytov, a to pred liečbou i po liečbe. Zvýšenú pozornosť sme venovali najma' tým chorým, ktorí produkovali vysoké hodnoty CEA. Mflzeme potvrdiť,?e pri pokročilých štádiách kolorektálneho karcinomu existuje nepriamo úmerný vzťah medzi vysokými hodnotami CEA a mízkymi hodnotami T a B-lymfocytov. Obr. č. 9 Aj keď naše výsledky nepredstavujú definitívne platné závery, možno konštatovať, že určovaní* koncentrácie CEA, Ca 19-9 a imunoglobulínov, ako i počet leukocytov a lymfocytov v periférnej krvi a T a B-lymfocytov v krvi 53 ukazujú ako vhodné testy na určenie prognózy chorých, ako aj na vyhodnotenie efektívnosti terapie u pacientov s kolorektálnym karcinómom Literatúra 1. Beatty, J., Terz, 4.: Value of Carcinoembryonic Antigen in Clinical Medicíno.!n: Prorjr. Cltn. Cancer, VIII, 1982, Churesh, 0. A., a apol.: Interaction of an Acute Phase Reactant Alphi 1-Acid GlvcoprotPin with the Lymphoid Coll Surface: A Model for Non-apecific Immune Surpression. In: Immunology, 51, 1984, B.

48 Hughes, E. S. R., a spol.: Mangement of R icurrent Large Bowel Cancer. In: Large Bowel Cancer. Ed: De Cosse, Churchill, Livingstone, Edinburgh-London-Melbourne-New York, 1981, Jeanloz, R. W.: oc-acid Glycoprotein. In: Glykoproteins.Ed: A. Bottschlk: Elsevier North Holland Inc., Now York, 1966, Kauäitz, J.: Prehľad najdôležitejších nádorových markerov a možnosti ich využitia v klinickej onkológii. In: Aktuality klin. Onkol-7, 1985, á. l.aurnnce, 0. J. R., Stevens, U.: Role of plasma CEA in diagnosis of gastrointestinal, mamary and bronchial carcinoma. In: Brit. Med. J., 3, 1972, Lo-Gerfo, 0., Horter, F. P.: CEA in the Diagnosis and Prognosis in Patients with Colon Cancer. In: Ann. Surg., 181, 1975, Pelikán, A.: Rakovina konečníka. In: Qpveta, Martin 1985, Persijn,.1. P.: CEA Ouring Treatment of Reccurent or Inoperable Tumors of the Digestive ľrest. In: Neht. J. Med., 25, 1982, NAŠE ZKUŠENOSTI S MONITOROVANÍM CEA U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH 0. Weberová, L. Pohlová, I. KoláCný, Z. Horák, Rádioterapeutické oddělení FN, Brno, Oddělení nukleární medicíny, FN, Brno. Autoři monitorovali karclnoembryonální antigen (CEA) u 60 onkologicky nemocných (47 muřů a 13 fnn) ve vaku od 29 do 80 let (průměrný věk 59 let), ktaří byli konservativně léčanl a dispensarisováni n8 radioterapeutickém odděleni. Během dvou let provedli u tohoto souboru celkem 270 krevních odběrů na vyšetření CEA v časových intervalech 1-3 měsíce. Soubor 60 nemocných byl rozdělen podlo základní diagnózy do 4 skupin. I.skupinu tvořilo 25 nemocných g kolorektálním karcinomem, II. skuplnj jiné tumory oastrolntestinálního traktu - celkem 14 osob, III. skupinu 7 nemocných s nádory plic a IV. ostatní nádory jiných lokalisací - 14 oaab. Metoda stanovení CEA byla radlolmunoanelytická, a to pomocí komerční soupravy OPIDI-RIA-CEA polské výroby (norma do 10 ng). ' U sledovaná skupiny nalezli autoři během léčby a dlspensarisacs poměrně dobrou korelaci mezi hladinami CEA, stadiem nádorového onemocnění a celkovým klinickým obrazem nemocných. Ve shodě a Jinými autory na základě vlastních zkušeností konstatují autoři, 2e monitorovaní CFA u onkologicky nemocných mé výrnam při sledování efektu onkoteraple, stanovení proqiió/y n detekci recidív a metaataz. (Výtah ľ referátu) VÝZNAM PRŮ*BgŽNĚHO MONITOROVANÍ HCG U NEMOCNÝCH S ATYPICKÝM OBRAZEM CHORIOKARCINOMU G. Minajev, J. Jakoubkova, J, Vlachová, M. ZBvadil, J, Sulc, I. QynnkoUiDicko-DurHdnlflkí klinika CVI. UK, Praha Léíba chorlokarcinomu se někdy považuje za bezproblémovou a vyřešenou. Na třech kazuistikách chceme demonstrovat, že při koncentraci nemocných se setkáváme s případy, které ukazuji opak. šlo o nemocné vysokého rizika s mnohočetnými metastázami v plicích.

49 íl b.h. *< 4r» CM * M. f. kfurtfmatm c ál Mlat. MHWKIOMM I 4a. lí 111II I Graf C. 1: D.M. HCG v 3 éru Nemocná Q.M., 48 let (graf č. 1). Pro metrorhagíi byla provedena probatorní kyretíž, kturá byla Komplikována silným krvácením vyžadujícím provedeni hysterektomle. Histologie bez malignity. Za měsíc silné vaginální krvácení, hemorhagický Sok. V pochvě drollié tumorozni hmoty, v plicích mnohočetné metastázy, hodnoty HCG 10 IU/1. Od začátku hospitalizace septické teploty. Na CT blastomatózní proces v malé pánvi. Při špatném stavu nemocné nebylo možné aplikovat účinnou kombinovanou chemoterapii v obvyklých dávkách. Přesto došlo k prudkému poklesu HCG a rovněž i regresi nálezu na plících. Křivka poklesu HCG odpovídala vysoké citlivosti na chemoterapii. Za tři a půl měsíce od zahájeni léčby již při negativních hodnotách HCG byl průběh komplikován hydronefrózou vpravo, jejíž příčinou by 1 přetrvávající expanzivní proces v malé pánvi. Proto nesledovala nefrektomie, při které nádor již nebyl prokázán. Po celou dobu další léčby nedošlo k vzestupu HCG. Analogický průběh mělo onemocnění u pacientky S.J., 27 let (graf č. 2). Během šest íneděl í opakované provedei.y prubatorní kyretáže, buď bez histologického vyäetrení, nut>o s negativním nálezem. Po šestinedělí znovu provedena kyretáž a z dělohy zvětšené do rozmeru 4. měsíce těhotenství byla odstraněna tkáň histologický charakterizovaná jako di ferencuvaný choriokarclnom smířuné furmy. Současně byla nalezena mnohof.etná metastatická ložiska v plících a pochvě. Pacientka byla přijata 96 septickými teplotami, při nichž byl aplikován AD v celkové dávce pouze 1,5 mg. Hodnoty HCG převyédvaly 10 IU/1. V/hludum ku špatnému stavu pacientky byla provedena amputace těls děložního za účelem snížení počtu nádorových buněk a současné odstranění z organismu možného zdroje infekce. Po uperacú doslo k prudkému poklesu HCG, během deseti dnů o 3 řády. přitom pacientka i nadále měla septické teploty, které nedovolovaly zahájit kombinovanou chemoterapii. Presto vsak byla pozorována regrese metastáz jak v pochvě, tak v plících. Až při zlepíenl stavu pacientky po třech týdnech bylo započato s kombinovanou chemoterapii., během niž doslo k negat ivi/aci HCG, celkem za 1,5 měsíce od přijetí. Během dalších kúr byly zartiilistrovány charakteristické celulárni reakce a léčba byla ukončena po dvou zajišřovauích kúrách. Další případ, nemocná C.V., 39 let (graf č. 3). Po UPT během měsíce byla 2x provedena revize pro krvácení, potom následovala 9-timěsiční amenochea. Půl roku po evakuaci byla špatně diagnostikována disperzní pneumonie s hemoptýzou a za další 3 měsíce se objevilo krvácejí L rodidel, metastázy v pochvě, z nichž byla histologický prokázána smíšená forma diferencovaného choriokarcinomu. Pacientka byla přijata s vysokými hodnotami HCG,

50 i.ni n* t Grsf C. 2: H.J. HCG v séru í Í If f 11 II II II Graf C. 3i Č.V. HCG v aeru n hftittutoritxnm. JU fit) dvim kilrach dtifllo k pnklnnu Utlli. ľni iioilntlrrmil inlrrvnln t ŕ I týdnů meíl léfiebnýml cykly nastal opět vzestup HCG, ale souíaaně i rsgresn v plicích. Oalfii relaps v plicích a malé pánvl nastal opět po prodlouženi intervalu mazl kiiraml. Proto byla provedena hysterektomle a potom následovala kombinovaná chemotrrnpio. Zde nastal rychlý a strmý pokles HCG s celulárními reakcemi..lake závěry lze vyvodit z těchto kazuistik? 1. Ve dvou případech doälo k regresi nálezu při sepsi bez kombinované léčby, anebo při minimálních dávkách cytostatik. V organismu vznikla nespecifická hypertfirml crká rpakcp.

51 J O ktf?rd byl n vyvolána pravděpodobně uvolněním intnrleukinů 1 (drive nazývaných endogenní pyrappn) při rozpadu nádorových buněk. 7ánětlivá slovka byla vyloučena, léčba antibiotiky bylh v podstatě bnz efektu. Imunologická vyšetření ukázalo nespecifické zvýšení Ig. Pravděpodobně Imunologickí 5 pochody mobilizovaly obranyschopnost organismu a začala prakticky spontánni likvidace nádorových buněk. Průběžné sledování HC'3 dovoluje zaregistrovat pokle3 tiihnto hormonu svědčící o tom, ře lze očekávat zlepšení. Proto je možno vyčkávat r. léf.bnu, i kdy? momentální stev nemocných může být velmi Spatný. v podobných prípadoch jfi nutno zahájit aplikaci cytostatik a? po /lepšení stavu nemocných, kdy nehrozí vznik tnxli-kýr.:h komplikaci. 2. PII prodloužení intervalů mezi kúrami je nebezpečí vzniku relapnu, v nejlepším případě zbytnŕnŕ prodloužení léčby. Třetí případ ukazuje, ín IZR zachytit vzesi,p HCG a očekávat zhnr'.nní stavu pacientů ještě před oblevením relapsu metastáz net") ogresi v main pánvi. Není třeba zbytečně zkracovat intervaly nn týdnn, jak se někdy dr inruftuje. Tím nntjnci I Imn rynhlnjflíhn vyléčení, íipísf mň/nmr- Zvýfllt toxicitu Idčby. Rovne? není nutnn obnviit inzvujn rn/lntimicn nn dicmotrrnpl t při zuchovrttií \' r \ n} čtyítýdonnfch lntnrviilů. Pi'Hvcjňpu<J(ihi\Ř, kdyby r,n dodrželo schomu Iričtiy u paclnntky vn třetím případě, nndualn hy ke zhoräenf. 3. S prsvenci relapau velmi Ozce souvisí celulárni reakce. Na rozdíl od většiny ostatních zhoubných nádorů má choriokarcinom 100 \ marker, který dovoluje sledovat průběh onemocnění. Podle zpráv z jiných světových center se monitorování průběhu onemocnění provádí jpdenkrát za týden před a po kúře. Zde může dojít U situaci, kdy-nebude zaregistrována celulárnl reakce svědčící<o rozpadu zbytkových nádorových buněk. Při celulérnl reakci vzestup a pokles hodnot HCG je velice strmý a po ukončeni určité série lcfiby může být HCG Ji? negativní. V tom je nebezpečí předčasného ukončení terapie n tím pídnm vzniku rnlapau. Při monitorování HCG minimálně 3krát týdně během léčby, Jak Je zavoděno v naftom centru, prakticky nehrozí nebezpečí, že celulární reakce unikne pozornosti. Všechny zmíněné pacientky žijí. Od ukončení léčby uplynulo od 10 měsíců do let bez relapsu. VÝ7NAM MONOKLONÁLNi PROTILÁTKY PC 125 U GYNEKOLOGICKÝCH KARCINOMŮ.1. Tošner, V. Lacinová, f. Malířova, J. Kubíček, Gynekologir.ko-porodnická klinika a radiologická klinika l.f KU, Hradec Králové Detekce antigénu CA 125 v séru u více než 80 % žen s epiteliálnim karcinomem ovaria a významná závislost tohoto ukazatele na pokročilosti onemocnění(2) přinesla zásadní pokrok v diagnostice a laboratorním monitorování této choroby. Praktická použitelnost byla zvýrazněna i komerční výrobou příslušné monoklonálni protilátky zajišťující standardní výsledky a dostupnost pro většinu laboratoři. Původní představa, že CA 125 je specifický nádorový antigen (2), se však v plné míře nepotvrdila (4, 5). CA 125 prokazovaný monoklonální protilátkou označenou jako 0C 125 je vysokomolekulárni glykoprotein, který je přítomen v coelomickém epitelu a amniu v průběhu embryonálního vývoje, vyskytuje se v mesoteliálních buňkách pleury, perikardu a peritonea. Tato substance bylb prokázána i u zdravých žen v epitelu vejcovodu, v endometriu a endocervixu. Pro epiteliálni nemucinosní zhoubné nádory ovaria je však specifická přítomnost tohoto antigénu v séru. Zvýšená hladina CA 125 bývá

52 pokládána i za důkaz cévni invase některých neovariálních nádorů, například karcinomu endometria (5). V séru zdravých dárců se CA 125 vyskytuje pd 0,2<i (5) do 1 % (1) nad hranic! 35 Jednotek na ml, což je obvykle udávaná arbitrážni hranice pro kontroly. Vynkyttijn sn väak takí u 6,3 H žen s banlgníml chorobami R U 28,5 * žen s nogynekologlckýml karcinomy (nejčastěji zažívacího traktu a plic). Z henigních onemocněni byla ojediněle zjištěna elevace CA 125 u endometriosy, pankreati t idy a perltonltitíy (4). Ne příliš časté nálezy zvýšených hodnot CA 125 u benigních chorob nesnižuji praktickou užitečnost te3tu při hodnoceni průběhu jednou již prokázaného nádoru nebo prí rozhodování 0 úspešnosti operace či chemoterapie. První a jediné vyšetrení u histologický neoverených diagnos musíme hodnotit velmi opatrne navzdory udávané vysoké specificite (B9\) a sensitivitě (92 \) testu (2). Ve firemním návodu se také výslovně nedoporučuje užívat stanovení CA 125 jako skříni ngového testu. Materiál a výsledky Pomnr.í mnnoklonální protilátky Jsme s nádorem sdružený antigen CA 125 stanovili /«zmtazonnhn nrtrs 9fi Jnn. Provodil Jsme colknrn 105 vyftntřnní, z nichž Jsmn rio statistického hodnocnní zařadili 86 výaledkň. Vynechali Jrimn výnlmiky řnn n ojndlnřlými dlagnanaml: endometr losa, granulosový tumor, karcinom vulvy a opakovaná vyästŕení u stejných pacientek. KR stanovaní antlgnnu jsme použili "solid phaso" rsriiolmunoeseje firmy í'iorrin, BIOMEOICA (Itálie). Množství nevyvázané protilátky znnř.ené jodem 125 ve 100 m i- krolltrech srra Jsme zjišťovali na gama počitafi. Nezjišťovali jsme vyšší hodnoty než 500 Jednotek/ml. Protože specificita testu a jeho závislost na pokročilosti nemoci a na léčbě je známá, zaměřili jsme se na skupiny žnn s nenádorovým gynekologickým onemocnením a na stanovení nejoptimálnější kontrolní hranice v našich podmínkách. Počty vyšetrení ve skupinách a podrobné výsledky uváilíme v tabulcn C. 1. U skupiny žen s metrnrhagií pred kyretáží a žen s klimakterickým syndromem jsme nezaznamenali íáiinuu ľvýfifinou linclniitii, u myuniu (edfinnmyosy) Jfidinou..lerlinnu zvýšenou hodnotu /ti TkiiplMv? mi h linn I (J M I ni 1 nvd I 1 á I n im 1 liyhltiiiil ]nmti / 1 i H1.1 I i v HI IHIIH vnlkri IIHHIIIID 1 Ifjsmnntdsnó u 1 o?nif* ľni I kul áľní i;ynty v ohnnhu JIH) ml. / kunt rnl n leh ikuiiln )imn nnjvntsí piirnt zvýšených hodnot CA 125 shledali u žnn, ktnrt hýly hnnpl t al 1 novánv pro akutní iiďuik 1 ti iiu.."inn u jedné z nich byln pnr i tonnii lni ririijídnní tnk výrn/né, fn musela hýl ii inťiiv>1rin. ľ r I opnrnci Jsme zjistili pynnviir I um n pvnnnlplnx. Skupinu Jnn sn zrtnnty nu )nltii Jurllnrt imllftlln významnň ml nkuplny Jnn r\ knľc Innmiím nviul.i. II r >0 fnr\ s brnlgnťm g/nekoioijlckýni onemocnnnim Jsmn zvýsrtirt hndnoty i\inl hranici 51) jednotek pozorovali v 5 případech (tj. v 10 \), při použití standardní hranino 35 j/ml u 34 H vyšetřovaných žen. Skupinu ž(?n tvořily nemocné se serosním rystatlenopapílokarcinnmem a solidním nediferencovaným karcinomem ovaria. e 17 žen tŕto skupiny nad hranicí 50 j/ml byly klinicky v remisi 2 nemocné, naopak 2 ženy ze 6 vykazovaly hodnoty CA 125 pod hranici 50 j/ml a měly aktivní karcinom před zapofietím lrtfnv řen s karcinomem ovaria jsme nad hranicí 35 j/ml pozorovali 82 H testu a nad hranii:( Ml j/ml 73 %. Hraníce 50 J/ml se nám Jeví jako výhodněji!. Není praktický rozdíl mnzi hodnotou 200 j/ml a 500 J/ml, ale Je zásadní rozdíl mezi hodnotami 30 a (.0 j/ml. Prakticky nejdůležltějěí Je opakované zjišťování hodnot. Po operačním vynětí tumoru jsmn <jr 7 případech pozorovali významný pokles hladiny. Progrese nádoru byla ve 2 případem nruvázena náruatem hodnot. ZvýSené hodnoty Jsme prokázali také v 89cltu ve 2 připadnuti obsahu benigních oviridlních cyat. Závěr Monoklonílni protllítkt 0C 125 Jo cenným pomocníkem při diagnose 1 léfbé zhoubných

53 nádoru vs.)n(íníku. Pomi(h» při dl íoronclální rtlaijnonn tumorů malá pdnvn, pľl časné diagnose rm: I cil vy nádoru, pm stinoven/ ilapftínobtt optiruco a chnmoteraple, iiri stanovoní pragnnsy nádoru. Spolu s dalěíml vyšetřovacími metodami přl3pívá také k noodklednému provedení "second-look" operace (3). Stanovení CA 125 v séru by mělo patřit ko standardnímu vyšetření na odděleních, kde se ženy se zhoubnými nádory lécl. Dostupnost monoklnnální protilátky jn zatím limitována vysokou cenou komerčních kitů v rievisových korunách. Odpovědní činitelé by měli ucinit všechny kroky k tomu, aby byla vyráběna i u nás. Praktickou použitelnost této monoklonálni protilátky jsme plně prokázali. 'ikijplna n x SO lnt. spol. pro 95 \ karcinom karcinom zánět adnex ovaria čípku metrorhagíe my o m benigní cysty ov. klimakter. syndrom karcinom endumetria 23 B ,4 99,0 66,3 20,0 37,2 33,4 15,5 78,7 35,1 57,8 41,5 3,14 5.2B 3,3 2, V "44,2 124,5-12,2-24,3-26,1-9,3-0,03-0,07-0,04-270,4 301,4 160,1 27,7 50,2 40,6 21,B 201,5 s karcinomy nelkem kontroly celkem ,1 38,3 27,4 e,8 103,4-20,6-214,7 56,1 Tab. č. 1 Lltomtura 1. Atack, D. B. et al.: CA 125 surveillance and second-look laparotomy in ovarian carcinoma, fn: Am. J. Obstet. Cynec., 154, 1966, s Bast, R. C. et al.: Monitoring human ovarian carcinoma with a combination of CA 125, CA 19-9, and r.arcinnembryonlc antigen. In: Am. J. Obstet. Gynec, 149, 1984, s Berek, J. S. et al.: CA 125 serum levels correlated with secondlook operations among ovarian cancer patients. In: Obstet. Gynec., 67, 1986, s Halila, H. et al.: Ovarian cancer antigen CA 125 levels in pelvic inflammatory disease and pregnancy. In: Cancer, 57, 1986, s Niloff,.1. M. et al.: CA 125 antigen levels in obstetrics and gynecologic patients. In: Obstet. fiynec, 64, 1984, VÝZNAM URČOVANIA HLADÍN KARCINOEMBRYONdLNEHO A TKANIVOVÉHO POLYPEPTIDICKĚHO ANTIGÉNU PRI VČASNEJ OIAGNUSTIKE METASTÁZ KARCINďMU MLIEČNEJ ŽĽAZY J. Kaušitz, B. Michallková, M. Urbanová, I. Makainvá, 5. Hupka, J. Ďurkovský, Ústav klinickej onkológie, Brat 1 sláva

54 - 53 Určovanie hladin nádorových markerov sa v onkologickej diagnostike stále äiräie uplatňuje. Keďže pre karcinomy mliečnej žľazy dnes nie sú k dispozici! specifické markery, pri ich diagnostike sa využíva kombinované určovanie hladín viacerých, pre túto nádorovú lokalizáciu nespecifických látok. Jednou z najvhodnejších kombinácií JB určovanie hladín tkanivového pnjypeptidického antigénu (TPA) a karcinoembryonjln»ho *ritl[jdnu í fľfrt). Kým TPA v týchto nádoroch JB ukb/nvgtnľom ľvýňonsj dnllvmj aktivity pmiluvlin tkým mnnn) rll t ernnnnviinýiih tkanív, Cf.A Jo ukařovii tnľom prítomnosti dlfnrnnoova/iýoh?ľs/nvých Itruktúr. Clnfiim PIÄCH holo /letlf možnosti vyujltln sybtnmntickéhn určovania hladín TPA * CEA pri vf.annoj ih«qnnntlko matastí* knrnlnómu mlločnnj Ha/y, Motódy a materiál Hladiny TPA sme vyšetrovali pomocou Švédskych rádiolmunoanalytických súprav a ako pozitívne sme určili hodnoty vyse 135 U/ml. Na určovanie hladin CEA sme použili poľoke rádlolmunoonalytické súpravy a za zvýšsnô sme povazovali hodnoty vyäe 7 ng/ml. Systomatickň určovanie hladín TPA a CEA sme vykonali v skupino 1010 pacientiek s karcinomem mliečnej žlazy, a to prvý raz Štyri týždne po mastektómii a potom v dvojaž trojmesačných intervaloch v rámci pravidelných ambulantných kontrol. Pri vzostupe hladiny aapoň jedného z markerov sme vyäetrenie do Jedného mesiaca zopakovali a opätovne potvrdená pozitivitě bola Impulzom pre pátranie po vzdialených metostázach lokalizačnými vysfltrovacíml metódami. Výsledky Zo skupiny 1010 postoperafine sledovaných paclentok pri 746 sa predpokladala remlsla ochorenia a primerane tomu sme u 701 (94,0 *) zistili normálna hodnoty TPA i CEA. U 264 pacientok boli dokázané metastázy s z nich sa u 245 (92,8 H) zistili zvýsené hodnoty aspoň jedného z markerov. To znamená, že z celkového počtu 1010 pacientok u 946 (93,6 S) hladiny nádorových markerov korelovali s klinickým stavom ochorenia. Nezhodu výsledkov v zmysle zvýšených hodnôt nádorových markerov pri negativitě ostatných výsledkov gme zistili u 45 (4,5 \) a nezhodu v zmysle normálnych hodnôt nádorových markerov pri klinicky aktívnom ochorení u 19 (1,5 \) pacientok. Výsledky korelácie hladín nádorových markerov s klinickou aktivitou ochorenia u 1010 pacientok s karcinómom mliečnej žľazy sú v tabutke i. 1. T«D. č. 1 Tah. č. 2 Colkový pocet pacientok 10X0 CEA TPA Klinicky + (24,2 %) (1,9 \) stav - 45 (24,2 \) 701 (69,4 \) Prvý ukazovateľ CEA, TPA recidívy Výsledky iných vyšetrení Markery a iné vyšetrenia súčasne Pučet a N pacinntok 37 (66 \1 11 (20 \) 8 (14 \) Spolu 56 (100 \) L) 56 pacientok sa recidíva ochorenia objavila už v priebehu náäho systematického monitorovania. Z tejto skupiny pacientok u 37 (66 %) vzostup hladiny aspoň jedného z nádorových markerov bol prvým ukazovateľom recidívy, a to v priemernom ča-.ovom intervale 2,7 mesiacov pred jej klinickými prejavmi. U 11 (20 %) pacientok prvým ukazovateľom recidívy boli výsledky zobrazovacích metód a u 8 (14 \) hladiny nádorových markerov stúpli súčasne so zistením pozitivity inými vyšetrovacími metódami. Korelácia nldornv)?ch mirksrov B výsledkami iných vysstrovacích metód z hľadiska včasnuj ditqnostlky recidív ktrclnómu mliečnej žlazy je znizornnné na tabuľke e. 2.

55 Tab. č. 3 Zo skupiny 37 pacientek s včasným vzostupom nádorových markerov prvým ukazovateľom recidívy u 19 C\ \) boli zvýšené hladiny TPA, u 13 (35 S) Typ markeru Počet pac. \ pac. zvýšení hladiny CEA a u 5 (14 \) súčasný vzostup hladín ohoch markerov. Prehľad korelácie nádorových markerov akn prvých ukazovateľov recidívy v skupine 37 pacientok ukazuje tabuľka ŕ. 3. TPA CEA TPA + CEA Spol u Diskusia Kombinované určovanie hladin LEA a TPA je veľmi citlivou metnriou systematického monitorovania pacientok s karcinómom mliečnej žľazy. Pri použití teito metody sme až s 93,ŕ. "Í prpsnnnťou dokázali od seba odlíšiť skupinu pacientok v remisii od pacientok 30 vzdialenými metastázami. Príčinou nezhody výsledkov pri 4,5 % pacientok bez dôkazu aktivity ochorenia boli falošne zvýšené hodnoty nádorových markerov. Boli to predovšetkým zvýšené hladiny TPA u pacientok s nemalígnymi chorobami pečene. Pri väčšine z nich '-,me pozorovali len dočasný vzostup hladín počas aktivity ochorenia, ktoré sa po jej ústupe znormalizovali. V oveľa menšej miere boli príčinou falošne pozitívnych výsledkov zvýšené hladiny CEA u pacientok dlhodobo fajčiacich vyše 15 cigariet denne. Nezhodu v zmysle negatívnych výsledkov nádorových markerov pri klinicky aktívnom ochorení sme zistili pri 1,9 \ pacientok. Falošne negatívne výsledky nádorových markerov sme pozorovali predovšetkým pri nediferencovaných nádorových typoch, ktoré v dôsledku absencie diferencovaných žlázových štruktúr neprodukujú CEA a vzhľadom na aktuálny stav ich delivej aktivity nemusia produkovať ani zvýšené hladiny IPA. 0 vysokej citlivosti určovania TPA a CEA pri odhaľovaní metastáz svedčí skutočnosť, ze u 37 (66 '<) pacientok vzostup ich hladín bol prvým ukazovateľom recidív a u 8 (14 \) sme zaznamenali vzostup hladín súčasne s objavením sa aj iných prejavov recidívy. U zvyšných 11 (20 \) pacientok vzostup hladín nádorových markerov sa objavil oneskorene, až po dôkaze metastáz inými vyšetrovacími metodami. Príčiny tohto oneskoreného vzostupu pravdepodobne spočívajú v oneskorenom vyplavovaní nádorových markerov z nádorových tkanív do cirkulácie. U 24 (65 S) z 37 pacientok so včasným vzostupom nádorových markerov prvým ukazovateľom recidív boli zvýšené hladiny TPA, a to buď samotného (51%) alnbo spolu s CEA (14 S). Tieto výsledky potvrdzujú, že hladiny TPA sú veľmi citlivým ukazovateľom vzostupu delivej aktivity buniek a pri vhodne zvolených hraničných hodnotách mflžu výrazne napomáhať pri včasnom zisťovaní recidív. /dvprom možno konštatovať, že kombinované určovsnie hladín TPA a CEA je vhodnou rteinvaz í vnou, citlivou a dostupnou metódou včasnej diagnostiky recidív karcinomu mliečnej žľazy. Opakovane potvrdený vzostup ich hladín je indikáciou na pátranie po vzdialených metastázach zobrazovacími vyšetrovacími metódami ešte v asymptnmatickom štádiu chorohy, čo môže viesť k včasnému nasadeniu liečby. PňtNOS MARKERU K DIFERENCIÁLNÍ OIAGNOSTICE OERMINATIVNfCH NÄDORO.1. Mlntŕík, 3. MecháCek, Rádioterapeutické oddělení FN, Olomouc Jednou z vlastností nádorů je, že na urcitém stupni diferenciace tvorí R uvolňují do oběhu různé proteiny, ktoré je možno identiflkovit v seru, U (jermlnativnich nádorů se Jedná především o HCG a alfafetoprotein, Jejichž hladiny bývají úměrné celkove mina tumoru. Tyto tzv. nádorové markery nejčastějl používáme k monitorování efektu lecby.

56 Germinatlvní nádory se vyskytují u mužů ve varleti.?rfdka se však mohou objevit 1 Jinde: v retroperítnneu, v metiinstinu a dokonce i v morku. Pokud se vyskytnou v tňchto lokalitách, je určeni jejich povahy i histologické ověření obtížné, Č1 dokonce nomnznií. Tytu případy pak mohou být zařazovány k liržnojt SH vyskytujícím nádorům. V ratroperltnneu k nádorům mezenchynáiním - sarkomům. Rozdílná cltltvodt těchto nádorů - SBikomů a normlnatlvních nádorů - no cytoatitlckou léčbu mňžn rozhodnout o dalsím osudu nftmocnílho. Gormlnutivni nádory jsou nu chomotnrnpl 1 vnlmi citliví u oripovírtnjí na lrtíbu tňmňř boz výjimky. Pritom poceit, kumplfltních rnminí nn hlízí 90 t. Naproti tnmu sarkomy ronnují nu r.hnmntnrapl i nsl v pulnvlnn iř( imilň n jmi mn I rt i"rtnt tfnniutrin komp Indií rnminn. Hniiří/iilvrt nliiznní tňnhtn Mrfrfurrt a Jnjlch nlitf/nit onnriibl 11 tn vncln nňkdy k tomu, ze fifi jhjlch pravd povaho otilanní HŽ při nr>kcl. A pro mo/ruiru jbjlnh dlfornnciacn BmôrBm k nádorům mnoenchymálním mohou být i na pltbvním štolo zařaznny k sarkomům. Uríovéní markerů HCG a AFP Je proto umtefiná metoda, které pomůíe správně nádor zařadit B poskytne nemocnému ííanci na Ospéänou léčbu. Dovolíme si ilomonstruvat tuípati, kdy právh t)] nchrmickn mnrkiiry pomohly ti 1 í íe upeclflkovnt nrttlnr rntropnrt tmifa A iliiitiňiif lni Irtílt. V roce l'.'b5 byl na naňc oddělení přijnt vcí vnlml tň/krtm ntavu 4'j-ti Intý muz. Po dva mňsíce trvajících pravostranných renálních kolikách byl operován počátkem ledna. Při operaci byla zjištěna stenoza pravého mofiovodu. len byl zavzat do fibrozní tkáně retropnritonea. Peruperaíné byla pravá ledvina drenována cevkou přes mocovod a byl odebrán vzorek tkáně k histologickému vysetŕení. Nález patologa zněl - fibrozní tkáň. Čtrnáct dn( po operaci se stav nemocného prudce zhoršil. DoSlo k otoku a trombóze levé dolní končetiny a horečnatým průběhem a fiejspíäfi k plieni embol ísaci. Na snímku plic vsak byl nrtlnz mnohocetných metastáz v obou plicn/ch křídlech. Mlstnloolcký nález byl proto /novu plnhnrinnr.en oer závěiom fibrosarkoro rotroperl tnnoa. 'i tímto nálnznm rry I onmocný přnlozon no nnfte odciílnnl. Jak bylo uvodnno, byl ve velmi toz.kém stavu. Upoután na lůíko, s vysokými teplotami. Při přijeti byly mimn jiné odebrány také markery HCG a htp, ktpré dosahovaly velmi vysokých hodnot: HCG přes J/l a AFP více ne? 700 ug/1. Tedy hodnoty přibližně loox vyšší ne? horní hranice normy. Byla zahájena léčba kombinací r.is Platiny, Vinblastinu, Bleomycinu a Cyclophospamidu. flntikoagulační léčba byla postupně vysazena a -nit hiotická léčba cílena dip citlivosti bakterií v moči. Ji? po prvé sérii dochází ke zlepšení celkového stavu,.'a 14 dní po jejim uk nčení Oyl nemocný trvale afebrilní. Po třecfi sériích ustoupil nález metastáz na plicfi' a mohl být odstraněn katetr z močového měcbýre a cévka z pra^é ledviny. Stav nemocného ÍÍÍ? natolik upravil, ie mohl být propuštěn do domácího nsetrení. K dalsí chnmoterapij byl cyklicky zván po dobu jndnoho a půl rnku. Dostával udržovací kombinaci n CFA, Vintil «fi t inctn a Aktlnomycinnm n. Htg nbrnz nn plicích sn zcola normalizoval a /lepši] so í obraz na vylučovací urofjrnfii. Untnuplla hydronefroza vpravo. Jak tiylcj patrno na diapozitivech. Nemocný dokonce nastoupil asi za rok od operace do zaměstnáni. Hodnoty markerů HCG a AFP se normalizovaly během prvých b týdnů od zahájeni léčby a po cely další proběh léčení a sledováni již zůstaly negativní, laké všechna dalši vyšetření v průběhu kontrol byla v normě. Opakovaně byl vyšetřován obsah skrota vzhlertem k hodnotám AFP a HCG. Nález na varlatech však byl od samého počátku hodnocen jako negativní. Zajímavý je t další osuri nemocného. Rok a půl po ukončení lécby - letos na jaře - se objevilo loučení pravého varlete, pro které byl operován. Histologický byl prokázán čistý sem inom. CT vysetŕení retroperitonea nenašlo zvětšené uzliny. Markery HCG a AFP byly negativní. Nemocný byl znovu léfien cytostatiky a zářením. N»ní Je bez potíží a dochází ke kontrolám.

57 Pro zvláštní průběh onemocnění a zejména pro výakyt "druhého" nádoru se nabízí nekollk vysvetlení. Napríklad mikrokarcinom ve varleti, který generalisoval pod uvedeným obrazem do retroperitonea a do plic a po léčbě zůstalo reziduum zbavené na cytostatika citlivých složek ve varleti. Zde je, jak je známo, relativně dobře chráněno před chemoterapií. Oaläí možností je simultánní nebo gukcesivní vznik obou nádorů působením stejných vyvolávajících faktorů. Nedá se vyloučit ani kanceroganní účinek chemoterapie. I když zde je pomerne krátký interval od zahájení léčby - 3 roky. Tyto otázky však jsou pouze akademické, ft bez adekvátní a efektivní léčby, k niž nás přivedly markery, by dnes nemohly být ani kladeny. BETA 2-MIKRQGLOBULfNÚRIft V MONITOROVANÍ NEFRQTOXICITY CIS-DIAMÍNO-DICHLŮRPLATNATfHO KOMPLEXU L. Jurga, I. Machártová, J. Zimáček, 0. Andrašina, T. Packán, R. Textoris, Klinika rádioterapie a onkológie I.F UP.1ÍS, Oddelenie- nukleárnej medicíny FNsP, Kosice Dávkovo závislá a kumulatívna renálna toxicita cisplatindiamínndichlc rapiatnatého komplexu (CDDP) limituje jeho aplikáciu při h liečených pacientov ( 1,2,10). Obvykle býva tranzientná, menpj často permanentná, zriedkavo fatálna (4). Opomínať nemožno ani skutočnosť, že obličky zaťažuje nielen liečba, ale aj samotná prítomnosť nádoru (5,9). Je známe, že aplikácia cisplatinamochloridu vedie predovšetkým k ložiskovým koagulačným nekrozam epitelu diatélnych stočených kanálikov, menej atakované sú bunky epitelu zdernýrh kanálikov a proximálnebo tubulu, pričom glomeruly ostávajú intaktné (2, 12). 0--mikroo,lobul in (0--M) )<? nťzknmol ekul.irny protein m.h daltonov, filtrovaný glomerulaml a 7 99,9 \ rnahsnrbnvaný a katabolizovaný bunkami prnximálnych tubulnv - jeho hladina v moči preto udrája závažnosť tabulárneho poškodenia (7, 11). Ciefom našej práce bolo na základe exkrécic; 0.,-mikroglobul ínu močom a snmikvant i ta t ívnehci hodnotenia a parametrov lzotnpnvnj renoprafie sledovať akútnu a neskorú nefrntoxicitu COOP (Ŕ). Rutinne sme popritom sledovali základné funkčné renálne parametre (hladinu kreatininu, urey, kyseliny močovej, Na a K v sérn, "clearance" kreatininu a kvantitatívnu proteínúrlu). Chorí a metoda V období od októbra 1984 do októbra 1985 sme opakovane vyšetrili 63 chorých vo veku rokov s mediánom 49 roknv. 0,-mikroglobulín v moči sme stanovovali pomocou R súprav Phadebas 0 7 -micro Test radioimmunoessay firmy Pharmacia Oiagnostica pred začatím chemoterapie a na 6. deft po každom kurze COOP. Horná hranica referenčnej hodnoty odpovndnjúca 95 pnrcentllu Ja 300 > ľnllow-up nmn ukončili v októbri K tomuto d*tumu Ž1J» bez prítomnosti mallorinmu 7* r.harvch, n nttjarnm prníívn 12 parluntov,?7 chorí /omrnll n* progrnniu chornby. /ln?mi!» /untavy r;hoi'ých, vrdtmia používaných rnjmmnv chsmotňr«plo, JB rih tuli, c. 1. Olntrlhuct* chorých pndfa kllntrk*ho Stddla jn na teb. C. 2. Používali nmn konvancný d Í pol hodinový hydratefiný režimj 4-krát gma poulili skrítsný dvojhodinový režim» furoscmtdom. zavodňovací

58 Tab. č. 1 Zloženie zostavy chorých fct tltln CIT 11 M 4 * kawtlmtmy 44pct C»fi CAP; CMP! CMT* CMf PVt cwr citr/cmfvr en ; CMP* MTX UM Tab. č. 2 Zloženie zostavy chorých poola klinických štádií Klinické Stádium I II. Ill IV Npct _?á_ Č4 Výsledky Závislosť exkrécie B 2 -M močom od dávky CDDP znázorňuje obr. č. 1. Q 2 -mikroglobulínúria prudko stúpa po dávke mg/m 2, ostáva vysokou pri dávke mg/m 2, kulminuje pri kumulatívnej dávke mo/m 2 a nevysvetliteľne klesá, i keď nie k norme, pri dávke vyääej než 600 mg/r.i 2. Obr. č. 2 znázorňuje exkrécie 0,-M močom v priebehu liečby, t.j. pred cyklom a 6. deft po kurze chemoterapie. Zřetelný je vzostup 0 2 -mikroglobulínúrie už po 1. cykle, exkrécia B 2 -M sa normalizuje pred začatím 2. cyklu, sleduje ju väak výrazné (6-násobné) zvýšenie hladiny v moci po 2. cykle. Pred začatím 3. cyklu je Oj-mikroglobulínúria na hornej hranici normy a opäť Ju sprevádza tažko vysvetliteľný minimálny vzostup po ukončení 3. kurzu chemoterapie. Pred začatím 4. cyklu je však hladina viac než dvojnásobne zvýšená s následným vzostupom po ukončení 4.kurzu. Pred začatím 5. cyklu chemoterapie Je hladina B 2 -M v močí opäť v norme, po Jeho ukončení dochádza k signifikantnému vzostupu Oj-mikroglobulínOrle. Pred začatím 6. cyklu sa exkrécia 0.,-h opäť normalizuje a následne po Jeho ukončení stúpa. Po aplikácii viac než 6 cyklov CDDP dochádza znova k minimálnej elevácli 0 2 -mikroglobulínúrie. Interpretáciu tohto nálezu sťažuje nízky počet chorých s hraničnou kumulatívnou dávkou nad 600 mg/m. Výsledky hodnotenia neskorej nefrotoxlclty (v priemere 1 rok po ukončení chemoterapie) na základe sledovania 0 7 -mikroglobulínúrie u 43 chorých rozdelených podlá výsky kumulatívnej dávky znázorňuje obr. c. 3. Zrejmá Je normalizácia exkrécie 0 2 -mlkroglobulínu močom bez nhtadu na výsku kumulatívnej dávky pri sledovaní chorých v rojaeúzí 7-20 mesiacov po chemoterapii CDOP. Zmeny izotopovej renografie u 43 vyšetrených chorých zaznamenáva tab. č. 3. Z 24 chorých s normálnym nálezom pred liečbou nastalo zhoršenie u 7 pacientov, t.j. v 29,2 \. L 19 chorých s patologickým nálezom pred liečbou sme obojstrannú zhorflenle renugraimi /rt/numon.ill u 16 chorých, t.j. v 83,7 \. Zmony paramotrov t/otuuov«j runourafia, t.j. míioniu f, prucltiiinlh 1 a predĺženie T,,, po chnmotsrapll CDUC prinása tab. fflal fnflk i/* č. 4. Týkali su vyhradím poutihnutla tabulárneho pólu, kým vaskulárny pól ostal bez 1*1). ŕ., t /mnny i tinuyťnimi po CH I COUP Nalez pred CUT N pet Bez zmeny po CHT ZhorSenle nálezu po CHT Nírmalny nález Patologický nález (78,8 *O 3 (16,3 \) 7 (2»,2 %) 16 (83,7 %) Zhoršenie parametrov v obidvoch skupinách pacientov sa týkalo predovšetkým predĺženia TJ.JI t.j. exkrečnej fázy renografíckého záznamu.

59 '<( looe. Si O4O H if Obr. iŕ I C. 1. Závislosť exkrécie Q--M mocom ort dávky COOP CHT Hill Mt Obr. č. 2. 7mnny exkr«scle 0,-M monom c' priebehu chemoterapie CODP NORMALIXACI* fc -MIRROtlOllHtRli CHIMOTIRAPIE řo UKOHffNi Obr. C. 3. lb»j.»«cmt RVMHLATlVHA Í*»KA CMP

60 lab. í. 4. /meny parametrov izotopovej remografie po CHT CDDP INIÍINII PMAK MlOttlNII TMÄK PRIDÍtlNII Tl/l NORMÁLNY MALK/" PRID CMT ys 24 y/ 24 / 24 / s^.--'zmominit PO CMT / 2 / S PATOLOGICKÝ / NALIZ PR»O CMT/ JS Nal»pc)/ZMOR INII ys PO CMT ys 1 / é s / 7 y 7 >/ / 12 Otakusla a ľéver 7meny rutinných renálnych funkfiných parametrov boli nevýrazné a tranzitné. Je zrejmé, že rutinné funkčné renálne testy majú pre hodnotenie nefrotoxicity CDDP nízku produktívnu hodnotu (9, 10). Sledovanie exkrécie 0,,-mikrnglobiJl ínu močom predstavuje senzitívny a relatívne špecifický test tabulárnehn poškodenia po chemoterapii CDDF, resp. iných nefrotoxických an t ineoplastických látok (deriváty nitrnzourey, streptozocín, metotrexát, mitramycín, mitomycín C, Čiastočne i urotoxické oxazoforínové onkostatiká) (3, 5). Napriek signifikantnému vzostupu Q_-mikroglobulínúrie počas chemoterapie, sú 7mcny obvykle reverzibilné a v priebehu približne 1-ročného sledovania chorých po ukončení liečby sa dosiahla normalizácia hladín t! 2 -M v moči. Semikvant i tat ívne hodnotenie parametrov izotopovej renografie predstavuje jednoduché, užitočné a citlivé vysetrenie. ŕmeny sa týkali zásadne zhoršenia parametrov tabulárneho transportu rádiofarmaka, onnhi tnn predĺženia evkrečnej fázy Tj^. Významným rizikovým faktorom pri zvažovaní nhnmrjterapia pomocuu CDOP je patologický vstupný rnnagram. (lsnbitnc starontlivo )n (lotrobné monitorovať chorých so stratami telesných tnkutín spňsnbnnými horiíčkami, zvraranlm a hnačkami. Napriek skutočnosti, ŽR sme nezaznamenali neskorú toxicitu CDDP, vývoju vo vode rozpustnějších platinových komplexov 2. a í. generácie a ameliorácii nef rotoxlci ty jf> potrebné venovať primeranú pozornosť (8, 1"!). literatúra 1. Bltran, J. 0., Oesner, R. K. Billings, A. A.: Acuto nephrotoxlci t, following cls-dichlorodiamlnnoplatlnus. In: Cancer, 49, 1982, 17B4-178B. 2. Campbell, A. B., Kalman, S. M., Jacobs, C: Plasma platinum levels. Relationship to cisplatin dose and nephrotoxlcity. In: Cancer Trest. Rep., 67, 2, 1983, Condlt, P. T., Chanes, R. E., Joel, W.: Renal toxicity of methotrexatp. In: Cancer, 23, 1, 1969, Chluten, 0., Vogl, S., Kaplan, B., Canacho, F.: Is there cumulative or delayed toxicity front ci«-plttlnum? Im Cancer, 52, 2, 19B3, Gftasl, G. G.. Manplirottl, P.s Renal toxicity of intlcancer drugs and antibiotics. In, Chemot«r»pl«, 1, 2-3, 1982, Horák, Z., Pálková, I., PráSek, J.: Nefrografleká vyíetŕení pŕt Irího PUtidlanem. In: Vnitřní lék., 30, 5, 1984,

61 - ŔO 7. Jones, B. R. r Bhala, R. B., Mládek, J.: Comparison of methods of evaluating nnphrotoxiclty of cis-platlnum. Clin. Pharmacol. Ther., 27, 19B0, B. Lee, F. H., Canetta, R., Issel, B. F., Lenaz, L.: New platinum complexes in clinical trials. Cancer Trent. Rev., 19, 19B3, Nekulová, M., Mechl, Z., Pálková, D., Sopková, B.: The excretion of urinary enzyme proteins and crebtlnine in patients receiving clsplatinum. In: Neoplasma (In press). 10. Skalková, [)., Svobodová, M., Nekulová, M., Mechl, Z.: VýsľBdky úvodní fáze nlodování nefrotoxlcity cytota3tlk na bázl cis-platlny. In: Klincká onkológie, leden 19B6, Brno, Snrensen, P. G., Missen, M. H., Groth, S., Roth, M.: BBta-2-nicroglobulin excretion an indicator of long term nephrotoxicity during cis-platinum treatment? In: Cancer Chpmnther. Pharmacol., 14, 19B5, Stewart, D..)., Mikhael, N. 7., Nanji, A. A., Nair, R. C, Kacew, S., Howard, K., HirtR, W., Maroun,,1. A.: Renal and hepatic concetrations of platinum. Relationship to cis-platin time, dose and nephrotoxicity. J. Clin. Oncol., 3,9, 1985, Vorlicek,.1.: Nefrotouici ta cis-diomino-dichloroplatnatého komplexu. Autoreferát kunriirlátrikŕ! disertační prrtci?, Brn.i, 1982, 19 s. MONITOROVANIE POŠKODENIA OBLIČIEK CHEM01IRAPEUTIKAMI. AMINOGLYKO/IQOVÝMI ANTIBIOTIKAMI A V/WIAUNÝMI Mr.TA5lA/AMI NÁIIOHOV POMíiCQl) STANOVENIA AKTIVITY N-ACFTYL-BETA-n-ľLUKOZAMINIDAZY (NAG) V MOCl I. Blanárik, D. Veličová, 3. Mardiak, Ústa" klinickej onkológie, Bratislava N-acetyl-bota-O-glukozaminidáza /EC / (NAG) je lyzozomálny enzým lokalizovaný pr^vajne v proxlmálnom tubule oblicky (1,9). U zdľavnhrj človeka nn v mocl nachádza jeho A a B líoforma v pomare asi 10 : 1. B lzoformu Jr vin/aná na membrány a 78 normálnych okolností Go mocu temer neprechádza. Pri poflkmlruiť ruifronu zacitn v moci stúpať mnořstvo 8 lzoformy, čo sa prelavf aj zvýäenim celkovej aktivity NAG (2,3,4,7). /výftnná aktivite NAG v moči Je veľmi citlivým, ale veľmi neäpeciflckým ukazovatbínm pnňkndnnln tubulov. ZvýSnná aktivita bola popísaná pri: 1. uporni:lhi:h nbllclnk, 2, rnjnkctrtch trannplnntrttov, 5. nnfrltídach, 4. nofropatlách po nnfrotoxických llnkoch, b. diabetickej nefropatil, fi. hypnrtonickoj nefropatli (I,2,3,4,5, ft,7,b,9). My sme nkrnm toho po/orov»l 1 zvýs«ni) aktivitu NAG v moftl pri nádore v oblieka a pri zvýsnnom tlaku na obličku z okolia spnsobnnom metastázami v bruchu alebo v retroperi toneu. Sledovanie aktivity NAG v moci využívame ne monltoímvanle nefrotoxicity cytostatik, aminoglykozldových antibiotík a diagnostiku metastáz v obličkách alebo v retropcr - toneu.

62 - f, 1 Pn podaní clsplatlny dochádza na druhy deň k miernemu zvýäenlu aktivity NAG To o.viflnnlo je o niečo vyssle, ak je ci spla tin n podaná na: 87, v J Rri nej dávke, ako k«c1 > drtvkr) portfln;, p o Í H g t l a c : h v p r l e b R h l J p l a t l c h rtnf p r m í / a f a t l m, a i^. U B Í p b _ n«j Kury, vflak v obidvoch pr/padorh hodnoty normalizované. Aktivitu NAG vyjadrujme v nkot NAG/mmol kreatininu. Z a refernnčne rozpätie považujeme interval n 2S - S A3 nk "t NAG/mmol kreat. Na obr. í. 1 je všeobecne znázornená dynamika NAG po podaní cisplatiny V7o a t p aktivity den po podaní a rýchla Oprava k norm,. P rr takúto zdanlivo malú n P frotoxicitu cisplatiny je možné dvojaké vysvetlenie: Mierny 1. Cisplatlna 9a podáva v hydratačnom režime, Co veľmi Šetri obliíky. 2. NAG je loknlizované prevažne v proximo Inom tubule obliíky (1,9),?a ti 3 r Co Platina ataku Jo preva/np distálny tuhulus obličky (9), koli m y rľ! 8 8 tľ U á C l 8 P ľ i P d á V a n í 8ml " Blykozidových antibiotík, gentamycínu, amykacínu. Obr. e. 2 ukazuje typickú odpoveď organizmu n a liečenie týmito nefrotox.ckýrai proparatml. Strmosf krivky Je u rôznych pacientov rflzna a mohla by byť prognostickým uka/ovatetom (9). Stĺpcový diagram na obr. č. 3 ukazuje prle-ern.l aktivitu NAG vo veľkej skupine panstev Učených nefrotoxický.i antibiotikami, ktcrý h o l a dennn. vidieť, i o aktivita NAG vyšetrovaná u pacientov, u ktorých nenastalo Myhanie obličiek, ani po desiatich dnnch iecby.ktivlta nepresahuje vepmi 130 nk.t/mmol kreet, čo Je približne dvadsaíná.o.h.k. j hranice normy, údaje o tom, koľkokrát aktivita NAG presahuje hornú hl)i nn hraniu normy v jednotlivých dňoch terapie, sa U v áo va v poslednom riadku tabuľky pod CIS PUTINOU C DDP DO podorv Óyti.Jt flhf. č. 1. Dynamika NAG po podaní r:i '; i latiny NCTOIOUICKÍMI ire IDEM SIM.KOLII i i I U 4 M U S % n t rr at VO Obr. č. 7. Odozva aktivity HHľ,. -níi na dlhodobú terapiu amluoglyko/idnvými aritibiotikami u ft Ohr. C. 3. Dynamika vývoja aktivity NAG v priebehu liečby nefrntoxlckýml antibiot ikami Otu. i'.. 4. PnľCV -Hl I n vpi y vil met»"i t.1z hf»/ I Iľrtiy s finál tiym fliáiiinn. IrMjkpmin s f) o 1 u ; npfrn-, tfi> i rknn 1 i rílioi;

63 Na obr. č. 4 je vľavo znázornená skupina pacientov nelietených nefrotoxickými liekmi, alr s metastázami v obličkách alebo v inh okolí. Stĺpec vpravo znázorňuje pacientov vo finálnom štádiu leukémie, ktorí súčasne dostávajú nefrotoxickú liečbu. Vidieť, že v tomto prípade hodnoty presahujú 200 nkat/mmol kreat a dosahujú až štyrjdsafnásobok hornej hranice normy. Hodnoty, ktoré sú odpoveďou na vznik metastáz v obličke alebo v okolí, sú podstatne nižšie, ale dostatočne zreteľné na to, aby nás upozornili, že sa v oh]tčke niečo deje. Názorne to ilustruje obr. č. 5, na ktorom je zachytený osud paclnnlky r. diagnózou r.a ovárla, ktorá nedostávala žiadnu nefrotoxickú liečbu, a napriek tuniu aktivita NAG stanovovaná v mesačných intervaloch stále stúpala. Pri sekcii boli nájdené mntar.tázy primárneho nádoru v obličke. Tretia upozorniť, že vo všetkých spomínaných prípadoch boli parametre bežne používané na monitorovanie funkcie obličiek (kreatin/n v sére, urea v sére, clearance kreatininu) v referenčnom rozpätí, s výnimkou pacientov vo finálnom štádiu leukémii, čn je v zhode s inými autormi (9). Nevysvetleným ostáva prudký pokles aktivity NAG v močí u pacientov vo finálnom Štádiu, ktorý nastáva niekoľko dní pred exttorc. Záverom možno povedbf, že NAG je podstatne citlivejší ukazovateľ nefropatle ako Krea (S) alebo clearance-krea. Stanovenie aktivity NAG v moci mořnn puuřlť n«monltorovanln nnfrotoxictty llnknv, knď trrtba slodovať hlavno stav prod započatím llrčby a dynamiku zmien počas HaCby. /dá na, lľ irio dj o citlivý, i knd npflpscifický marker nádorov alebo metastáz ndnorov v obličkách n rfitroporitonnu. V>VOJ MtTASTÄt V OOUCllC Obr. č. S. Vývoj metastáz v obličke dokázaný sokciou pri dg ca ovaria baz nnfrotouickoj Hočby I 11 n r n t iir n 1. lliimiliiiľd II. M., l.ntirnnti 1., Trovln L. II., ľnllnrii 1. li. : Rnnponnn nf urtnary N-MiMily I tmlii M D I ui nnaml n 1 dnrim to rapid dncremnnh In hlood ytucone. In: Ľllnlt:a C h 1 m I r: n Ac t H I 4 U, I í 7-202, ľ» fjilfi H. I!., Uicknr.'i. M., Thompson A. E., Prico R. G.: PrRSRrum of SPiiim ami tlhíiuti formri nf N-a(;oty I -bn ta-glucofiaminlriasn In urlnti from pntinnts wt th renal dinriinn. Im Cllnir.n Chlmir.a Aľtn 64, 19 r j-202, 197">. 5. ľrlcn H. R., Dancn N., Nichnrilit 0., Cattoll W. R. i Ihn «xcr«tton of N-ocatyl- -Im tn-y lucoinmlnlilurif) nnd hbta-pai ec tnsidane fallowing surgsry tu thn kidney. IIIÍ ĽlliHctt Chtmicn Acta 27, 65-72, Dance N., Price R. G., Cattell W. R., Lansdell J., Richards B.: The excretion of N-acetyl-beta-glucofsecninldase and beta-galactosidase by patients with renal disease. In: CJinica Chimlca Acta 27, 87-92, Mansell M. A., Jones N. F., Ziroyannls P. N., Tucker S. M., Marson W. S.: Oetection of renal artery stenosia by measuring urinary N-acytel-beta-O-glucosamlnldase. In: Br. Med. J. 1 (6110), , Gilbey R., Dupond J-L., Albert D., Leconte des Floris R., Henry 0-C: Predictive value of urinary N-acetyl-bota-D-glucosaminidase (NAG), alanlne-amlnopeptldsse (»»P) and bnta-2-microbiobulln (Q~M) in evaluating nephrotoxiclty of gentamlcln. In: Clinic* Chlmlca Acta 116,?V)4, 19H1.

64 ŕ>3-7. Gllbsy R., Dupond 3-L., Henry J-Ci Urinary N-acetyl-beta-D-olucosamlnldBse (NAG) lsosn/yme profiles: a tool for evaluating naphrotoxlcity of aminoglycosidos and cepholnnporlns. lni Cllntca Chimlci Acta 137, 1-11, 198*. 8. OzúrtkDvd V., Bořek P., Krechnákové A.: Fluorometrická metóda určovania enzymatlckej aktivity N-acetyl-beta-O-glukozamlnidázy v moči. In: Blochem. clln. bohemoslov. 9, 57-Ä0, 19B0. 9. niener U., Knoll E., Langer B., Rautenstrauch H., Ratge D., Wisser H.: Urinary excretion oř N-acatyl-beta-D-slucosamlnidase and alanlne aminopeptlrtase ln patients receiving amlkacln oř cis-platinum. In: Clinica Chimlca Acta 112, , 19B1. 74ľ»4OY OlflPrNlARI/ACf. PACIENTfj 5 MAJK;NÍN I.YMI OGRANULOMEM Oolnčknvá, Bustnvd, Hýbl, Slffnerová, Radtntsrapniitlcké oddělení KNsP, České Budějovice JB to )ií více Jak 150 let, kdy Thomas Hodgkln popsal v roce 1832 onemocněni lymfatického "iyatámu, v r jej Samuel Wilka nazval morbus Hodgkln. Názory na léčbu a dispenzarisaci pacientů 3 tímto onemocněním se vyvíjely a i v současné ďobe se v mnohém lifií. NáS systém dlspenzarisace vznikl na základě spolupráce s komplexní brigádou pro 3 jeho skupinou. racionalisační dlagrostiku a léčbu maligního lymfogranulomu vedenou prof. Dienstbierem Na RTO v Českých Budějovicích bylo léčeno v letech celkem 75 pacientů pro diagnosu maligní lymfogranulom (tab. č. 1). V trvalé remisl po základní léčbě,,strvává do konce roku pacientů - 37 \. U 22 pacientů (30 \) doslo k relapsu choroby, u 21 pacientů doslo k relapsu lx, u jednoho pacienta 2x. Soubor tvořilo 14 mužů, t.j. 64 %, a B íen, t.j. 36 *. Frekvence jednotlivých stupňů onemocnění: I. st V, II. st \, III. st \, IV. st. - 4 \. e«z subjektivních známek choroby bylo 73 H pacientů a se subjektivními známkami typu H 'íl \. fab. f.. {.Soubor pacientů s dg maligní Celkový počet pacientů líííených v létech Trvalá remise 2fi Relaps lymfogranuloro Nepřivedeno do remise nelze jednoznačně rozhodnout, sledujeme vývoj ukazatelů v kratších Všechny pacienty kontrolujeme po základní léčbě - t.j. plánované lénbě dlfi klinického "statingu" - - za 1 měsíc, dále za 2 měsíce a pak již po 3 měsících. Při dispenzarisaci hodnotíme vždy ukazatele, podle kterých posuzujeme stav pacienta,jako remisi nebo rel&ps, resp. když intervalech. Při každé kontrole je důležitá anamnéza. Hodnotíme především takové známky nemoci, jako js horačka, noční poty, neúmyslný úbytok na váze, svěděni kůže a bolest uzlin po požití alkoholu. Z objektivních ukazatelů hodnotíme především palpační nález na uzlinách. Jitrech a slozlné, Waldeyerúv okruh a kirdlopulmonální nález, vcetně TK a P. I pravidelních laboratorních vysetřeni sledovaných každou kontrolou posuzujeme: FW, KO s diferenciálem, trombocyty, kreatinin, močovinu, kompletní Jaternl testy s alkalickou fosfatasou v séru, celkovou bílkovinu, ELFO, mofi chem. + sed. 25

65 V průnnhu rit npnnzarlshcb pri původim n»t ii t i vním iiillu/n 11 n meritnn llnu.1 iri tn tních nog,iitlvních ukazatnlích provádíme kontrolu f? 1G S'ľ nn ť> nnvi í c (ch. Pri positivním nálezu v medlsstinu pred 7;ik)adní léčbou frekvence tohoto vyšetrení Je čsstnjsí, a to dlo ústupu nálezu. Jakmile* některý / výne uverienveh ukaľntelú upozorní na možný rnlaps, pak se významnou meruu uplatní i jiné r t n a nukleárne mcriit:itr;kn metody. Využíváme tež ultrazvukového vyšetrení H FKG. Punkce kor;tni rlrpne či hi s tnlni* i ckŕ^ vyšetrení uzliny verifikovalo relaps rhnroby cytologický nebo histologický. Jsme si vědomi toho, že v průběhu d i spenzar isacp hodnoty sledovaných ukazn tnlú mohou hýt ovlivněny nejen základním onemocnením, aln i předchozí léčbou a interkurentnl chorobou či exacerbací chronického onemocnení. S tímto pohledem jsme přistupovali k hodnocení ukazatelů - zejména FW a KO, ale i naopak. Několikrát nás ponitivní hodnnty FW a KO s opakovaným anamnestickým údajem prodělaného onemocněti í horních r.n^t dýchacích či infekce v močových cestách svedla k vyčkávání. A? netrpělivost lékaře a porirnhné vyšetrení ukázalo relaps onemocnení. V tabulkách jsou zpracovány ukazatelé, které se v naíem soutinru panirntú uka/alv positivní v dobe hodnoceni relapsu. 7 Liboratorních vyšetření hodnotíme ty, které mohly být pravidelne pri kontrolách hodnoceny. Na tab. č. 2 sledujeme výskyt positivních ukazatelů při relapsu v závislosti na stupni onemocnění. Je zajímavé, íe subjektivní ukazatelé Jsou positivní především u s t. I.A a II.A. NejfastějSlm ukazatelem je nález uzlinový, FW a Hb. Na tab. í. 3 hodnotíme lokalisaci relapsu. V lokalisaci nadhrániční hnz ohledu na lokalísaci onemocněni před zahájením léčby se relaps objevuje 4x, t.j. 17 \, v oblasti podbrániční lox, t.j. 44 H, a současně nad i pod hranicí 9x, t.j. 39 \. Tab. č. 4 - zde hodnotíme výskyt positivních ukazatelů v závislosti na lokalisaci relapsu. Subjektivní ukazatele, zejména teplotu, nacházíme především u relapsu porihráničního, rovněž tak i positivní hodnoty FW a Hb. Pri hodnocení sledovaných údajů se u relapsu nejčasteji ukázal positivní uzlinový nález palpační, vysoká či zvysujúci se FW a nízké hodnoty Hb. Mene se již vyskytují zvětšená játra, teploty a bolesti. Z ostatních metod lokalisujících relaps je počítačová tomografie a kontrastní lymfografie. Chceme ukázat, že positivní FW byla pouze v 57 \ ( 13x) r jako negativní byla hodnocena ve 43 S (10x). Při tomto typu dispenzarisace je důležitá dotírá spolupráce nejen s pacientem, ale i n příslušným obvodním lékařem a laboratoří. Skutečnost je však taková, že ne všichni pacienti přinesou vždy žádaná vyšetření. Z tohoto důvodu jsme nehodnotili některé laboratorní hodnoty, kteté Jsou významným přínosem pro časné rozpoznání relapsu. V této retrospektivní studii jsme se zabývali hcdiocením sledovaných subjektivních, laboratorních a ostatních ukazatelů při dispenzarisaci pacientů s maligním lymfogranulomem. Z práce vyplývají 3 poznatky: 1. I přes anamnestické údaje o interkurentním onemocnění, zejména protrahovaném při zvýšené FW, je zapotřebí přeaetřit pacienta vzhledem k časnému rozpoznání možného relapsu. 2. Nízká FW Ci bez vývoje by neměla být vážným kriteriem a rozhodně ne jediným při posuzováni trvalé remise. 3. Nejčastějšími ukazately relapsu v našem souboru byl palpačni uzlinový nález, positivní hodnoty FW-a Hb.

66 'Tab. C. 2. Výskyt positivních ukazatelů při relapsu v závislosti na stupni onemocnění Dg 201 UIUKK.Ý trůnů * f íl 1 i t U It A 4 3r* l tvšjttmuľ \ ůijttr. IAŠ9Ř. 'I t S i 2 ii if r J1 *- M. i i r f il Ti " t a* # f f 3 l t otrart* { í * f s t p' k V í 1 t 5 * e f Á \ Hikr t H 4 «r f J n ř M Tab. č. 4. Výskyt positivních ukazatelů v závislosti na lokalisaci relapsu \ KAZAT.L.' IAM0Ř. ettatuľ Tib. fl. 3. loktilíto* r»l pb) í)g 201 \ \ Oblait Oblast io* untr MONITOROVANÍ MVELOMU ft. NtuwirtovA, J, 3tápán, E. Juralimkovi, V, Ptoovaký, J. Kvisnlck*, 0\íi'i^-ini kllnick* htmctoloqla FN II, Praht, III. inutat klinika fti II, Prah* Canttílnl blaoncmicňé laboratsŕa fn I, řtn.ě Hyalom ja choroba c roinyv, tupnem malignity. vátsina namoonýoh raaouja příznivá na tef»pu, ala Jan zřídka aa podaří doaahnout kompletní ramlaa. Caato proto vzniká dl lanu, zda pokrabovat v Intensivní lacbě nabo zafiít prodlužovat Intervaly mezl chemotaripli 61 vy aadlt ltfcbu dplná. Vsecnny uveden«skutecnoatl odůvodňuji potřebu mít u myelomu dobrý

67 "statingový" systém a vytypovat spolehlivé parametry pro monitorování průběhu onemocněni. va spolupráci s ostbologlckou skupinou na III. interní klinice prof. Pacovsktfho Jame začli sledovat před více než 10 lety biochemické ukazatele odbourávání a novotvorení kosti u nemocných s myelomem s kostním syndromem. Jako ukazatel osteoresorpce byl vyšetřován jednak hydroxyprolln vylučovaný do moče, Jednak kyselá fosfatáza resistentni na tartrát, cirkulující v krvi. Hydroxyprolin vzniká odbouráváním kolagenu, hlavní složky kostní matrix, a odráží aktivitu osteoklastů. Kyselá fosfatáza je enzym pocházející z osteoklastů a lze předpokládat, že její hladina je úměrná počtu osteoklastů. Indikátorem osteoblastlcké aktivity Je kostní isoenzym alkalické fosfatázy přítomný v krvi. Prvé zkuäenosti s biochemickým monitorováním postižení kosti u myelomu jsme publikovali v roce 1983 a 1984 (3,7). Později jsme ukázali, že indikátory kostního metabolisme lze využít vedle dalsich parametrů klinických 1 laboratorních pro "stating" myelomu (4). NB rozíířené skupině nemocných s myelomem e na případech o 3 roky déle sledovaných chcsma v této práci potvrdit cenu sledováni biochemických ukazatelů kostního metabolizmu pro monitorování myelomu s kostním syndromem. Metoda Hydroxyprolin (U-HYP) byl vyšetřován ve vzorku ranní moče po bezmasé dietě podle metody popsané Dubowským a spol. (1). Aktivita plasmatické tartrátreaistentní kyselé fosfatázy (TR-ACP) byla stanovena v plasmě do.10 minut po odběru krve pomoci 4-nitrofenylfosfátu Jako substrátu (6). Kostní isoenzym alkalické fosfatázy (kostní ALP) byl vysetřován v seru pomocí téhož substrátu, ale za použití inaktivačně-inhibiční metody C5). Kromě celkové hladiny vápníku bylo vyšetřováno 1 ionizované kalcium (Ca ++ ) na aparatuře Nova USA. Normální hodnoty vyšetřovaných parametrů jsou uvedeny na tabulce č. 1. Tab. č. 1. Normální hodnoty vyšetřovaných ukazatelů kostního metabolizmu Hydroxyprolin v moči... Tartrátrosistentnl kyselá Kontní lfjoanzvm alkalické Ionizované kalcium v SBTB fosfatáza fosfatázy v v.. 9,2-22,0 mmol/mol kreatiním plasmě , 3.1./ j./l ,32 mmol/1 Do studie Jsme zahrnuli 46 nemocných, z toho 38 s postižením kostí a pro srovnáni 8 nemocných bez kostního syndromu, ponejvíce s anémii. Vyšetření indikátorů kostního metabolizmu bylo provedena při prvním kontaktu s nemocným a pak opakovaně v průběhu onemocněni, během kterého se 6 nemocných dostalo ďo kompletní remise, 25 nemocných do velmi uspokojivé částečné remise, 9 nemocných do méně uspokojivé nebo krátce trvající částečné remise a u 6 nemocných se nepodzřilo navodit remlsi vůbec. Studie začla před 11 lety. Během této doby zemřelo 25 nemocných, a to 5 na pokročilý myelom, 16 na infekční, ledvinové a neurologické komplikace plasmocytomu a 4 nemocní zemřeli na onemocněni nesouvisející s myelomem. Pro "staging" Jsme použili u nemocných s kostním syndromem hodnot kalcia v seru, U-HYP, rtg kosti, hemoglobinu, procenta atypických nebo blastických myelomových buněk ve dřeni, celkové bílkoviny v seru, kreatininu a posouzení stavu výkonnosti (performance status). Takto Jsme rozdělili své nemocné do tři stupňů závažnosti choroby: I. stupen - 5 nemocných s lehkým onemocněním, II. stupeň - 15 nemocných se středně těžkou chorobou a III. stupeň - 18 nemocných s pokročilým postižením. Na myelom nebo komplikace myelomu zemřelo ve III. skupině 15, ve II. skupině 3 nemocní. V I. skupině zemřeli 3 pacienti, väichni na chorobné stavy nesouvisející s myelomem, rovněž tak 1 nemocný z II. skupiny. Výsledky Hodnoty biochemických ukazatelů kostní remodelace u nemocných z prvního kontaktu jsou uvedeny na grafu č. 1, a to jak u nemocných bez kostního syndromu, tak u nemocných s postižením kosti. U prvé skupiny Jsou hodnoty v mezích normy nebo U-HYP je lehce

68 zvýäený. U nemocných s kostním syndromem Je část vzorků v mezích normy, ale většina hodnot Je zvýáena. Nicméně hodnoty nekorelují Jednoznačně s tiží onemocnění, což platí zejména pro kostní ALP, kde není rozdílu mezi živými a zemřelými, ačkoli tito patři k nejtěžším případům. Podobně se ukazuje, že se překrývají hodnoty i ve skupinách nemocných rozdělených dle "stagingu" do 3 stupňů dle závažnosti choroby (tabulka C. 2), a to opět nejvíce u kostní ALP. Relativně nejlepší korelaco je u U-HYP, který proto může být samostatně použit pro "staging", ale sám není dost instruktivní pro monitorování choroby. Jestliže vsak indikátory osteoresorpce i osteoblastické aktivity hodnotíme ve vzájemném vztahu, pak teprve získáme informace, které můžeme použít pro monitorování průběhu choroby. Tedy znovu zdůrazňujeme, že je nutno nálezy interpretovat v jejich vzájemném vztahu. Jak vzájemně interpretovat U-HYP (a TR-ACP) a kostní ALP je uvedeno Aa tabulce C. 3. Biochemické ukazatele kostního metabolizmu doplňuje posuzování kalcia. Chování parametrů kostního netabolizau u Jednotlivých nemocných v průbohu Času mají ukázat grafy C. 2, 3, 4. Na poslední tabulce (C. 4) uvádíme diskrepantnl nálezy U-HYP a TR-ACP. Ačkoli obě látky signalizují ostooreserpci, nacházeli jsme případy zvýšeného U-HYP a nezvýšené TR-ACP. Nemáme zatím možnost analyzovat tento nález pomocí nějakého experifmentálního odelu a tudíž se pokusíme jen o hypotetickou interpretaci v diskusi. Tab. C. 2. Výsledky vysetřoní kostního metabolizmu u nemocných s myeloroem, rozdělených dle závažnosti onemocnění Oělení dle "stagingu" U-HYP : TR-ACP kostní ALP I. stupeň II. stupeň [II. stupen ( ,o 0 ( ,6) 8 (26, ) '7.9 (4,5-7, 9) (5,7-9, 8) (4,1-14.') 19, 6 (12, ) 15, 5 ( 6, ) 15, 7 ( 8, 8-38,2) Tab. C. 3. Klinická interpretace výsledků ukazatelů kostního metabolizmu u nemocných s myelomem Hydroxyprolln a tartrát- Kostní izoenzym resistentní kys. foafatáza alk. fosfatázy Při prvním kontaktu s nemocným: zvýsená hodnota zvýšená hodnota norm, nebo sníženi hodnota zvýsená hodnota Při monitorování průběhu choroby a efektu léfibyt snižování původně vysoké hodnoty stoupající hodnota normální nebo oscilující hodnoty kolem horní hranice normy zvýsená hodnota ^ stoupání hodnot proti předchozím nálezům snižující se hodnoty trvalé vysoké hodnoty normální hodnoty trvale vysoké hodnoty snížení pod dolní hranici normy Zhodnocení osteodestrukce bez kompenzačního raparativního procesu; aktivní pokrofiilá choroba osteodestrukce se soufiasnou tendencí k reparaci kosti; aktivní, méně pokročilé stadium choroby účinná léčba, dobrá prognosa klinická remise choroby relaps choroby léčení bez efektu, spatná prognosa spolu s^hyperkalcemií předpověď konce

69 Teb. C. 4. Nesouhlasná nálezy hydroxyprolinu a kyselá fosfatázy «^Hodnoty označené twězdickou jsou od nemocných s myelomovou Infiltrací paravertebrálního svalstva. U-HYP 27,4 29,0 31,7 38,3 41,6 43,4 48,0 54,2 61,1 TR-ACP 4,5 5,8 5, ,1 5,7 7,8 " 5,2 " 9.1 Til I Ť * **. o e a o H o. n H H U M N ti c e o e D Graf e. 1. Srovnání hodnot U-HYP 8 kostní ALP při prvním kontaktu u nemocných s myslomem bez postižení a s postižením kosti. ku řoíllj»í)( kmtl 2-p*c1tnt1 i koitnfi Diskuse Ukizilt.Jame, Že U-HYP a kostní ALP přlnásí užitečné informace J»k pro "3teglng" prognosu, tak i pro monitorování choroby, a to zejména efektu lécdy u nemocných s myelomem s postižením kosti. Mají některé výhody proti Jiným parametrům, Jako např. proti ' kalciu nebo hemoglobinu. U pokrocllých případů s hyperkalcemií může plasmocyton i po normalizaci kalcemle dále probíhat Jako aktivní chorobný proces, JCOŽ lze dobře prokázat kostními parametry. Ve srovnání s hemoglobinem Je ústup aktivity choroby dříve patrný na kostních parametrech, a naopak, tyto parametry dříve signalizují relaps choroby. <o väe piati za podmínky.? Jfterr.ratu*n.i*9 et>a ukezatele v» vzájoirnem poměru. Prognosiiufvy uiiiinvý jo i-ojvupn; púniás o. v," i o současným stoupáním Kostní ALP, col dosvěd- Cu2", le nemocný příznivě reaguje na terapii, která zbrzdila osteoresorpcl a navodila aktivlť. 06teoblastC n následnou novotvorbou kosti. Naopak,stoupáni U-HYP a pokles kostrí ALP K :<ormě neto v nejpokročilejších případech pod normu svědčí pro relaps nebo lenistenrl na léčbu ae strátcj achopocstl kompenzovat osteolýzu zvýšením osteoblastické Iitl.ltV. K otázca dlskrapantních nalezu i;-hyp a TR-ACP lza uvéat několik pokusů o vysvětlení. Nejde o obecný jev, s kterým bycnom se setkávali i u Jiných chorob spojených s osteorasorpcí, Jtik o Je M. Pagat nebo hyperparathyreosa. Nejde ani o náhodná porušeni dietního předpisu výluky masa před vyšetřením U-HYP, o Čemž se lze přesvědčit opakovaný* dotazem

70 ( " ) Graf č. 2, 3, 4. Longitudinální sledování nemocných s myelomem pomocí ukazatelů kostního metabolizmu. N t llil Graf č. 2. M. P. - k pmp li: tni ipmis J..T. - knmplotni rf""»i'> 10 i na lŕčbu V. O. - myr? lom hp/ pmt i >pn í kost i r 0 1IU l t> IIJI 1171 HID 1111 í 10 I -lie I k in-í um im m; nu till 1917 i S 1171 'it. G r n f f. >. J. ľ. i»n i'iin'iivn I <*<Mn nitu t up vľlml ig iľipnkci ) i vr t'rmi: J. 5 - po u'"< i"kri j i vr ju í rrmi'i i rcl íp 1 -. IN) 1IM i «1111 l t«graf f. 4. S.V. - p.li ľ'iilkíl v <11 'iiihfntnttf* uiunkii 11 vi s pat ciáln) rp.mi';i s 11 'v;t I mi n s r. i lari hndnnt Dhnii paramp t rú knlpm hutní hr;inirinormy, nti r. ľt()2 hi'/ lot a iti<

71 - 7(1 - u pacienta. Může ale jít o to, že osteolýza není tak vysoká, jak by ukamval II-HVP. neboť ten pochází / jiné tkáně, např. z rozpadu svalové hmoty. lak tomu mnhln byt u dvou naslch nemocných s prorůstáním plasmocytomu do paravertebrálních svulú, jnk tiylo prokázáno na sekci. Jinou možností je, že ostecijýza není u některých případů myt!lomu zprostředkována osteoklasty aktivujícím faktorem (2,B), nýhr? vlastní prímou n*;tni' lytickou aktivitou maligních plasmacytů. V tam případě o-ílrdkl <;ty i-mjfinu vn hit* t noiivolňuje se TR-ACP. Souhrn Vyšetřováni hydroxyprolinu v moči a tartrátresistentní kyselé fosfatázy v plamní* jako ukazatelů osteoresorpce a kostního izoenzymu alkalické fosfatázy jakn ukazatele novotvorby kosti, doplnené stanovením ionizovaného kalcia, a posouzení vzájemného poměru těchto parametrů lze využít jak pro "staging" myelomu, tak zejména pni roun i t nriivdiif průběhu choroby a efektu léčby u myelomu s kostním syndromem. 7atím nemáme jednoznačné vysvětlení pro malé procento diskrepantnírh nálezů vvrii/np zvýseného hydroxyprolinu a normální nebo jen málo zvýínné tartríítresi s tent-"*í ky^elr* fosfatázy. Li ti.ratura 1. Dubovský, 3., Hrba, J., Pacovský, V.: Acute effects of calcium infusion nn hyriro«yprollne. In: Clin. chim. Acta, 17, 1967, s. 1(17-111). 2. Mundy, G. R., Raisz, I.. C, Cooper, R. A., Scherhlpr. G.P., Salnum ;. \.. [vidpnco for the secretion of a ostenclastactivnt ing factnr in mynlnmn. In: Nrn. fm. J. Mnri. 291, 197* Ä. 3. Neuwirtová, R., Štěpin,.)., formánkové. J., J;<rol ímknvá, I., Piicuvriký, V.: Biochemické monitorováni postižení kosti u mnohnfetnéhn mynlomu. In: Vnitř, lékařství 29, 19B3, s Neuwirtová, R., Stepán, J., JarolImková, E., Šilinková, E., Hejna, J., Chrnut, f., Kvasnlčka, J.: Klinické určování stadia myelomu. Předneseno na? jezdu Čs. hematol. spoločnosti, Pilina, 198>. 5. Stepán, J., Volek, V., Kolář, J.: A modified inactivat ion-inhibii ion mnthori for determining of the serum activity of alcaline phosphatase isoenrymes. In: Clin. chim. Acta 69, 1976, s Stepán, J., Sillnková-Málková, E., Havránek, T. et al.: Rnlationship of plasma tartrate-resistent acid phosphatase to the bone isoenzyme of serum ajcalinp ohosphatasn in hyperparathyreoldlsmus. In: Clin. chin. Acta, 133, 1983, s StšpAn, J., Neuwirtovi, R., Pacovský, V., Formánkové, J., Si Iinková-Málková, I.: Biochemical sseasment of bone disease In multiple myeloma. In: Clin. chim. Arta, 14?, 1904, <» B. lék, J., Tacovský V.: Osteoklasty - aktivující ftktor (OAř ) - nový humni-á lui lůsobek ovlivňující kostní resorpcl. In: Čas. lék. čes.. 121, 1982, s ff>.

72 PROBLÉMY PR4GENESCHOPNOS7I U ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV SKÚSENOSTI Z PQ5U0K0VEJ ČINNOSTI U ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV VO VÝCHODOSLOVENSKOM KRAJI Arpád Cíchý, Klinika rádioterapie a onkológie FH KÚNZ, KoSice Trend invalidizácie pre choroba a úraz má na Slovensku v posleilnýrh 1H rokoch vzostupný charakter (fjiaf C. 1). Kým v r hnlo priznaných 8.6fO trvalých a 5.95fi čiastočných, 3polu invalidít, v r. 19BS bol tento pomer 10.1 li'/(,. V2O, t.j. celkom lnvalidizovaných osoh. Ide o nárast o 16,3^ \. Nárast tzv. "civilizačných chorob", medzi ktoré patria 8.1 zhuhné nádory, so arkantne prejavuje aj v tejto oblasti (graf f:. 2). Od r stúpol počet priznaných Invalidných dôchodkov na zhubní nádory na Slovinsku n VIBC akn ">0 H (sna. čísla: 978/1.53*). Na uvádzanom semi logarl tmlckom holnnramn v prepoč'.p na lon.onn otiyvať-fov poistencov vidíme Jednak nárast výskytu zhubných nádorov na Slovensku a vo Východoslovenskom kraji za posledných 10 rokov, ako a.) pnrovnávajúrr úrtajr inval irii?ac\ P na tieto dlagnô/y. v absolútnych Číslach Ide v poslednom ÍOSR na "ilovrniku a? o l.'ioo a vo Vsi- kraji narl 400 prípadov rocne. Prinmnr Slovenska Jfi pritom voči Vi 1. kraju si o 3 pul9t>?ncov na vyssí (v týchto číslach sii vsak zahrm/tŕ a) i/tlajn za hlavne mesto Slovenska Brstlslivu, kdp sa vnčt Zápidn^iovpnakémii kraju z»7n»mpnávfl relatívne vyflsí počet priznaných Invalidných dňchodkov, v niektorých rokoch až lx), čo zrejme súvisí n celkovou incldenclou zhubných nádorov v hlavnom mnstp i vekovou 4k]«dr>ou obyvatelstva. Keď pozrieme m skupinovú zostavu chorôb, u ktorýr-h sa priznáva úplná tnvalldlzácla (tab. t. 1), z* uvádzaní obdobie (t.j. za posledných 10 rnknv) /istime, }n zhubnrt nádory zabárajú poprední miesto aj v tomto rubríčku. Ink ako v Incidenci I, 1 v mortalita ni primát utjrřujú srdco-clevne ochnrnnla, e tak )n to H) pri Invsl Idl/ácl I. 0 druhá a tretiu m I nato aa tu vmk dni la v strl«ri«vvii. obilotil niti iiuinvnit clutnihy an (ládurml. VfWI MVUIMIACM m f IM I9M-IMI «*«taam- M..J0...IV*....IUR...SJ" Graf. t. 1 <tai taaa ita»

73 *»OÍO» / i«y»miilci«/! «o»t» /rout. r tonock itrt - itli 11.1, r '*l 1 T< 1 i T' fi.im j r 4<«. T j P T i i.! i Í i w > 1 j ', 1 i : ṟi *! i. ô 1 (I > 'A Q IH-EMWWll» <' I tnul m*»ii»ii»ti» M»Ú turia OOMMII im) M IfTI IfTT IfT. if n if ( IMI fll If ti f M If II N* (*ITI III rttitmt i» < IIIIWlH «Hl -» 1 II < 1 1 M i 1 i II ( ' I 1 <» n'.r U 1 1 < II ( II 1 Ii i II 4» II Ct(i a t ( «!«* IWkM II < f imlff i i i i i Tit>. e. i i ( i > i ľ'i '." l«k«!*' i,i i,i i.i i,».i i, '*,' * '. «, r «, i t, r *. V rl n 1 ^ p i t a h' i ľ I' P (i*.? i v i' 1! " n porarilp /hufmvnh nailnrnv, pľe M r i ^ priznala invalidita, pnrt.i i - > p" 'i-lnn-ili, t..1. ŕiľitiľ-.f i v^-ikvtm. Íiatnn7 rp ^mp, MÍ IU 7U*ivn^ r'-/'li<'lv mndz1 pohlaviami. Iným i^-i/m a t r> Tom v II-'MJIII-IIV" i činntik t i j p ríl z*, a ii a: ľnns : :... i i fpns) vyjarirpn.1 puf tom i1ní. fh-v' iinsf pr" zhním"* nartnrv "!> )' ľ < : ti: ľ ne) riííkv práí-pnp'f:hm..p..;t;..-..;--»ni sku a vn V.l.kra.ji n-.i,-ui" '>'.*: : u! íí.51. k»» i i>i) 10 I 'i-n. I n.i ľ. ' i pm hni" pri tnhtkul u ;, 1Ů0 fjní na irdr 1 - :ik";*f* I-I,\ pi j;<^ ', v DO. rnk-)'li Ipnln p; : ',t.,-! :i i zhijřinr ní3'1"rv, [ir i *ofr jf pc/'m tinfinŕ, 7n v fií?kp [ľn i "pr V<*Í.'. t v n" na 'ílovpnqku vymnhy 1 práv W''i '* -. I nynmví kra 7. P'-'iiik.-l ui.1 /! vyr.vpt I Pni.1 : a' tluri -.u vv'*""1" *". ] fivfin'*'k í pnitlilk/iri h''"pvn! Pnt n*» la í, alpbd h' prrtvp ntyin pr"f1i,'ľnj fn ;" % (_/ /jnkn J orj í rk yr.ft par(p/;tnv ;;» //'jkiv^ možnosť pr) az") ve.)5n i prnijno/y, tatíľ nnkolnqírký pacient npmnsí outrir prc.isf z Canovo vympriznnp i duhy pr*.in invul Idn4hn konania. Mto priť!" matiku by si ittp zasluhovala hlhftí rozbor. Napokon njjíí poípt priznaných ťivaliriít. na zhubné nádory vo V<il. k r i)l skňr potvrrtzujn t»»nt(i nru'tý preupok I ari. f konnmirký rlo^an pre nérodné hosporiírutvo )e terta v tnmto príparip nrl aznl v )* í.

74 imcmtf i HÍANSKA riunimii HIM nacm Mil - MIIMIIHt TIVUIII 1»»(»»!»/ ti * m/»>um Tab. t. 2. Najeastejlle onknluulckil Invaliditu r.c Cc Cc Cn Cr. Zc. Cr. Rf NI!Í Cr MU? J BHDNCHOGENES L4RVNGIS RFC 11 vrnirluuli cm.iints LGR vrgicaf URÍNÍRUE t.ymraf)fnrt;y [ ROF»CI»LIS trv»le»o /vyíujjcl Cc Cc V skupino flrdcti vi r i nvnyi h i: ( :tu> rnrií, p ř i ktnrých V (infrt >in i iirrtionnni hnpnnnt I /n inn Imlnyc li lil l u l-n prakticky uitílrny Ipiiliytiu \<- 'ni nl-nlo *l) dní), v flthttstlkňrti mí r. ľu'i osobitné miesto ZBu)lma samaritat"'' uvádzaná dg 410, t.j. diagnú/a akútneho Infarktu myokardu. Vni*i np- Spncl f lkovnnc) skupino k«ri1lnvmkul árnych nrhnron) \n ciinrnhmiif pri tnjtn ditujnorp a} 5, "> -nň'hitwr vyftftls (/nrt/nrnrnř* na qiivsťbřnrl krivkr piifnúc rnknm ľ>7') a rnhiljii.v M» k pr Inmornímu r n f t u ď i í tu ňr.vnnnr'\»(i n n s t l pri rhcihnyr:l> nnďuiu 1i, i I n', hi. v po* 1 fírinýcli ríikocm npiliľwitm )p. Pri zhubných nailitruľli virilmr trafid poctu dní präcffnnochopnonll. V roku I'M* to nn '.Invľ'iiku bolo l»fl,8 dní (takmer 5 menlacov) t vo Vsi. kriji a? 16S.7 rjnf (takmor pnluvlra ruka). Údaje za rok 1985 ku dňu aprncovanla materiálu neboli k dlspn/fcll. V praní od "nntrpe/11vých" posudkarov po tomto Cane uí Castn tlnitávumr dnt.i/v, a k i aií p e r n p e k K v y p a c i e n t a r h ľ a d i s k a l n v a l Irtl j í c l n, I knď nnnocny ji,<(r«/aknnnv, < > noriem»0?a byf prtcannschopný calf kalenridrny rok, nehovor)af: (i mu^iim-itluch i'liimlnhn predífenla podpornej doby - f predpokladaného návratu do pracovného nomnru - n> o dal ich 12 naalacov. Tlato otíxky bývajo Často predmetom nezhôd medzi pmlnntom a pnnurt kovým lakárom, raap. oletrujdclm odborníkom. V te.^to silvlslostl treba pnvi?<laf. >r tento ukaiovatal búda pri zhubných nádoroch pravdepodobná eít«narastať, inctořf «"< darná liečebná poatupy, predovfetkým prudko aa rozvíjajúca onkoctiamoteriinn, -n, r.«qnvo lalnorladna náročná. Cyklická polychamotarapia trvá u onkologických paclrnťn «\<i,i vidia pol roka at 1 rok, pri Con u mnohých pacientov treba toto dobu prmilnt IIM»-I ul nla ao výnimkou ani 2-rocná - Cc Cc Cc Np C c Gl.ANOUI Al C c r.c MAMMAE?CNY CESVICIS OSTATNĚ COLONIS VE5ICAE VENIRICULÍ CMS LGR UTERI GYN. NÍOORY FFt 1 CAt RENI5 BRONCHOCFNCS IMYRIMor AE liecabná kitry.

75 7 3 Pri pooperačných stavoch vyžadujúcich si následnú rádioterapiu trnbn tie? pnčltat B dlheou rtobou pne ij vtedy, knď Je rádioterapie profylaktická a po operačnom výkonn ukončená v tzv. Štandardnom caee 6-8 týždňov. Olková záťaž takojto ltrčny si nutne vyžaduje minimálne 2-3-mesačné tzv. rekonvaltscnntné obdobie, v ktorom by nemal byf obmpd/finý povalený ČBS vychádzok. Pri rozhodovaní o lnval ldl zácl 1 onkologického pacienta Je potrebné vziať do úvahy viaceré všeobecné kritériá súvisiace so základným ochorením a celkovým zdravotným stavom pacienta. Dôležitú úlohu tu zohráva aj profesia a pracovné prostredie pacienta (tab. č. í). Tab. č. 3. Všeobecní kritériá pre posudkovú činnosť u onkologických pacientov Lokal i ta nádoru Klinické Stádium (TNM) HJstolofjlcký typ a grading Evolutivlta a iné Prognostické faktory (pohlavie, zápalové typy nádorov...) Profesionálna expozícia (rizikové pracovné prostredie) Zamestnanie všeobecne (nadmerná fyzická 8 psychická záfa?) 2nítená odolnost - lmunodeřiciencia (náchylnosť k infekciám,zvlášť k virózam) Trvalé pooperačné zmeny (laryngektomia, vývndy: kolostomie, nefrostomie; striktúry, lymfatické opuchy, amputácie, funkčné i estetické defekty napr. na tvári, perách atď.) Trvalé postradiacné zmeny (teleangiektázle, fibrózy cystltídy, proktltídy. Pollnčebná anémia, hypoproteinémia Kachexia Vek (poliečebná) aj bez nádorovej prítomnosti laryngitíriv atii.1 Posudková činnosť v zdravotníctve je osobitne citlivá oblasť na'-ich služieb nretn, lebo "pracujeme" s tým najcitlivejším "materiálom", s chorým a v naísnm prípade ía^to ťažko chorým a väčälnou nespokojným človekom. V onkológii Je to ohzvlítšť vypuklo, lebo vďaka nepresnej Interpretácii choroby, liečebných možností, výsledkov líoŕhy 1 celkovej prognózy (ktorá Je pri rflznych diagnózach značne menlivá), pod vplyvom nepresnej a obyčajne skreslenej "osvety" 3Ú názory na onkologického pacienta nielen v lblckých, sle často aj v zdravotníckych kruhoch nepresné a väčšinou skeptické. Tento pohľad, ale zrejme aj iné "nežiadúce" vplyvy sú potom na príčine, že aj niektorí uzdravení onkologickí pacienti sú považovaní za trvalo invalidných (často roky, niekedy aj desaťročia!). Posudkové závery odborných lekárov (onkológov) majú preto obsahovať objektívne kritériá zdravotného stavu pacienta bez ďalsieho vyjadrenia. Po zvážení práve takýchtn nálezov rozhodnutie o lnvalidizácií prislúcha potom odborným, posudkovým lekárom.

76 SLEDOVÁNÍ INVAIIDIZAĽF_ U VYBRANÝCH SKUPIN ONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH F rant Iíípk Nový, (Inkolnulc.kit kilntka f N I S t řrilot-nr.kčha Kl'lN/, Pr.ih.-i, F orrilnand I f-pli Irkv, flíihnr nm: I a I nfhn lékaŕntvf Mi nl s i p n t va pr.irn n sor. I á 1 n I i:ii vr ľ f I*SR, l'rahn SP V? ri'i** t a 1 í r: i incliit'ix'.t nádorových ľ!ipmnr:niwi i, alp prndnv^ím 'u* / 1 rp^pnou ill n(jnns t!ki»:j a lť*čbnu so í v M i i i f pnčnt nemocných, ktn.rl.)'->mi /P ivímm 7houhnphn mmnimciumi i 7rf*la vylíčení nphn alp^.pnn dl uuhndoiip prosívají v dnhrrtm it^vn. U tnchtn npmornyrh i>,il< mnnhdy uitupiilr rt'i pn/ artí " nrffinr " á " iirá' ikíi j/' 11! h J #^ i* /> r i í H vyqtiinu) p prntilfim jp) tili rjn ] ft í lio / ivntnltm uplatnp"!, návratu / nomnr. l 7ppt mp/ i /fíravf 4. (J mnoha nnmn'p^nh In 7(iairii»nrt i níhral (1i> /rimr"; t nan f. 7 kaímncjpnni praxp iiiihyvámp tin ímu, íe ran> nníii'h nrannni-h in návrat n 1 " /mnt.i nánl 7hvtnínR komplikován..isnn ii7náni i nva 1 i rtnf mi, a f kíj l fry tiraonv.it r b t H i a j r j i f h 7f1r3vntni qí3v : i m to :; r nn>' J 'iij jp. /rjá ^p nám, žn mnnhrjy i^'linym riúvnriprp indičtí intalirli- 7ai:» jp t a t i s t i c k ň 7nařka maliqt\íhn pnnmoi:nrp I., Dfininíváme r>n,?p píín c- npmnr-nnhi) nfiknníl anllka:.1 iionlprt-ií minkc", alp nnkr i' l u)s )rht) psy rnor">nr i 41 n í rehabi 1 i t a ( * í. i.'mrpmp ÍÍP, t.mtíi fimhl' 1^;?! jicuj b!í/p /Thyvat. 'lup'-. prpmw ],1(iámfl vý«jlpdky pí vr nphjohrikn Tjrujy put! \r ) j pnvrrm. Hni*.)m oítpmncií 7hnij imými nuvntvary \or VH '»t r "rtn-' f^r.kpm kra t a r ".i í. (Hill ohvvatrl (v T'lfi )r to ptlbll7no in krát V I C P ). Prlt)ll?nn jivlnn Irptlna npmnrnvc'i )r VP vnku do íu I P I. fořty npmnrných, ktpfl \iwt tak riofainr npfin Irvnln vvrh/orif i pracovního nro- CPsu, Jsou pniinrnp. yelk"*, /ampŕill V>mn se na iinmucnŕ., kt'tym Myla pri/nflnn invalimita prn nílridrnvp otipmncnpní. V rofp f 'fh tn v Iptipnrtrtl (ik [ P'ín'fi 'i t rpihfp'ikpho krain tiyln Cilkom 71(1 pmrtnntii ( 1 31' mnjú a 1 Ml 7PII'Í. t'rnhlrtiml jimp pniiidknví* npliy a / i:i"lkiivi*fin ffliif)7>ttbf Iinnn /') pnnijrfťi'i '/'i,8 %) mnnt I I i /a nrvyniivu j i r 1. / fast] -in jniiná n 'i il'iy, tf ktpri(-m npn( patrnn, 7 jnkyrli 11 ú v 1 ' 1" řdravntní "(tav riptnocncho puvaľnv.in ;w rl 1 mihodntii 1 'ir iri/"tvv 'innintna i1iat]ni'?a i'nlľ.jního míľniirnpní t(m1(i ri'lvomnm rn/hntjrw nptii. flúvttdpni V 1 nva ] I d /ar 1 i';mi l I n t p n.1';lrdkv onpmnr 'l#»(t ŕ nnlin I^.'My. klnl* MI-WI Í» 1 «rtlíitllllti )l 'Ml.'p. 7 ilnkumrni m-p hy v'wtk I iťi'vy itllv mni bý t. /i o Vný. i" j* M t 1 lotniii;" v r li liyln I nv n M dl /nv itnu n.i /Áklrldľ.'PliUv n'n" I ru in ML 11 r, U 11-1 it hvl«'""loii n iptnn iii'lin ni'itr'tiirt. Ni-můri-im- MI 1 ilľ livti vvr"kn k..tii-<.-, 'i><< li h.m -ip" 7lcl (iľminnn nvi*mloii /m ani ijyni'kol IMJII ip.k iiintk.i pól roku un ľailii.,ili'l livhr in n kaitlniim dpiíi/nífio Mpku v prv(*m kllntrkňm it.idtu, I'P/ /IIÍ^'H"!- nnp<íi,i-ni M I.1,.<!. 1 íu»7 ntití7í." M'* /nvnrnm, 7n onnmntiipni V J Inf niľttní. Jlnrly odhni ný l^kar na?ílijnnt o /prílvii ncificví * ^mnnm/m 1 1 <i I í % m -, (C'KJI 'itp]nym Tňt>)*rm itylu: Stav pn Irtrun pni... pruiiiui/a nntul*..ian tndy mrt pntmr p "-.tulkovv l(*knr mlpi'vriiiiib /hodnotil itiv n«mi>c:nnhoľ Naíim immorným vnnujbmn mnoho re svého faflu I nmnni. ProvArtfmn naklii>i ' 1 i.íroíní vy^rtrrnf, riskantní teripll. fo vie ve snazn nemocnená vyldfilt. A v oknmjlku. iniv tohoto rlln dosáhneme, jako bychom ztritlll o na9eho pacinnta zé)em. Npdokí?"nip nm dálp pomoci.nejsme mnohdy ochotní najit si chvilku tfpba K nep»án( rpríivv. Merí ny měla rozhodující vliv na to, rds se pacient budfi moci vrátit ke své prřlri. M>- i hyrhom si uvrrtomlt, te pro mnohé znamená teprve návrat d-< ncrmálníhn řívota OPIÍM* I/d 1.ivpni. to, >e hy bez naäí prce JI? mořná nežili, si mnozí pacienti ani neuvňdoiri í (. n I p t«>. íe jsou nví/íni mnoiatvím 7«kizů (ventně zákazu vrttit 88 do zimontnrtnf ' ;i,',;i?ni: /a naonpčh léc.by. lůé» JI* p«k, } r«l«tn martyrium pnhyľi v nemocnici «n"in' ť ť-mnfi léřhy bsolvovali zbytscnň.

77 Celá problematika Je samozřejmě mnohem složitější a chceme se ji 1 nadále zabývat. Závěrem jen jedno připomenutí. VSe ma 1 svou ekonomickou stránku. Jen oněm "sporným" 75 nemocným bude ročně vyplaceno asi 1,3 milionu korun na důchodech. 0 mnohem vyssí Částky přicházíme tím, že jsou vyřazeni z práce. A možné, že právě tyto peníze nám chyhí na zakoupeni nových přístrojů nebo leků. PRÁCENESCHOPNÝ ONKOLOGICKÝ PACIENT A NÉKTERĚ PROBLÉMY JEHO ZAftAZENÍ DO PRACOVNÍHO PROCESU V PODMÍNKÁCH f.-.p II. TYPU A. Jelínková, J. Jelínek, POKO NsP II, Most Při posuzování onkologicky nemocného přetrvává dosud myšlenkový stereotyp, že sn vždy Jedná o Člověka perspektivně ztraceného. Jestliže přežije prvních 9 měsíců pracovní neschopnosti, máme snahu jej plne invalldlzovat. Presvedčili jsme se v3ak, ŽB nemalá Cágt nemocných má možnost se vyléčit nebo alespoň delsí čas dožít v dobrém zdravotním stavu. V tomto intervalu by měli mít právo se přiměřené zapojit do společnosti, včetně pracovního začlenení. V nasich podmínkách NsP II. typu se posuzování onkologických pacientů opírá o komplexní klinické resumé, které pro lékařskou poradní komisi zpracovává klinický onkológ po konzultaci s dispensarisujícím lékařem příslušného klinického oboru. Ve své práci předkládáme výsledky našeho postupu na souboru případů pracovní neschopnosti pro zhoubný nádor (dále: PPN) zaměstnanců okresu Most ukončených mezi až B5. V uvedeném období bylo ukončeno 239 PPN pro zhoubný nádor. 114 mužům bylo vystaveno 165 PPN, t.j. 1,45 PPN na muže. Zbývajících 74 PPN bylo vystaveno 71 ženě, t.j. 1,04 PPN na I ženu. Průměrné trvání 1 PPN u mužů činilo 123,15 dne (-108,95), u žen 163,28 dne (-11S.45). Nejstarší muž byl 82-letý, žena 80-letá. NnjmladSl muž 18-letý, žena 17-letá. Průměrný věk u mužů 50,93 let (-14,17), u žen 47,10 let (-12,1)3). U mužů Je nejpočetnější věková skupina lctýnh. /de je i medián. Scuhor žen Je nejpočetněji zastoupen ve věkové vrstvě letých, medián Je vsak posunut do skupiny letých. Zastoupení profesí: dělnická práce a provozní činnosti tvořily 88 % všech pracovních činností. V 67 % se Jednalo o PPN vystavené při prvním záchytu nádoru (muži 105 PPN = 63,63 \, ženy 56 PPN = 76,67 %). Ve zbylých případech se jednalo o PPN pacientů s nádory diagnostikovanými již dříve. Časné stadium nádoru bylo stanoveno u mužů u 81 případu (49,09 %), zbylých 84 (S0,91 %) ve stadiu pokročilém. U žen stanoveno časné stadium u 47 případů (63,51 %), zbylých 27 (36,49 \) bylo pokročilých. Pozdně rozpoznané stadium nebylo stanoveno ani v Jedném případě., 11? PPN skondlo z různých důvodů již do 3 měsíců trvání pracovní neschopnosti (46,86 %), dalších 56 (23,43 %) do 6 měsíců. Oo půl roku trvání bylo tedy ukončeno celkem 70,29 H vsech PPN. Jakým způsobem byly ukončovány: uschopnéním k posladně vykonávtní práci muži ve 46 % (76 PPN), převedením do plné invalidity v 11 \(18 PPN). Úmrtí* v průběhu trvání PPN bylo uzavřeno 31 % (52 PPN). Vyčerpáním podpůrci doby bylo unvřtno 10 % (17 PPN), převedením do čáttečn* invalidity 1 % (2 PPN). U žen byly PPN ukončany uschopnéním ve 40 % (30 PPN), prevedením do plné invalidity ve 21 % (16 PPN). Běhám PN zemřelo 27 4 (20 PPN), do Částečné Invalidity přešlo 2 % (2 PPN).

78 77 Vs skupině uschopnňných muíň tvoří vies Jak 50 \ podíl prípndy karcinomů morového měchýře spolu s karcinomy plic a varlat. Ve skupině znmřelýcn jsou to karcinomy plic spolu a ca kolorekta. Ve skupine uschopnených žen tvořil více Jak 50 \ podťl karcinomu čípku ín sítu spolu s karcinomem prsu. U zemřelých společné karcinom cípku, prsu, vaječníku a slinlvky. Ve skupině Časného stadia nádoru mohlo být uschopnřno 50 PPN.(61 \) u mujú, u pokročilého pouze 26 PPN (27 H). U časného stadia Jen bylo 25 uschopnených (53 \) oproti 5 pokročilého stadia (18 \). Časné stadium nériorů melo tedy lepší posudkovou prognózu. Posuzováni nemocných z hlediska Jejich profesního zařazení probíhalo následovně: provozních zaměstnanců bylo U9chopněno 41,11 H, dělnických 45,OB H, administrativních 48,11 S. Plná invalidita byla přiznána nejčastňjt administrativním pracovníkům (25,92 *), dólnlckým profesím ve [4,75 H a provozním činnostem Jen v 10,00 \. Výnlodky rozboru nejpočetněji zastoupených nádorů v souboru: KHrclnom plic; 61 případ (511 mujů J 7nriy) tvoří 25 N podíl na vflm-h PPN: pustl ženy tiyly nnoby staral 30 lot. Nádor byl zastižen vn 46 \ v ranném ntadln. PN trvaln u 67 % přípiidů po dobu kratsí 6 měsíců. Uschopnenim k původní profesi byln uknnčonn?a \, plnp Invslldlzováno 18 H případů. Koluroklálnf karcinom byl v souboru u 25 případů (10 \). Postiženy byly rovně? osoby starňl 30 let (19 mužů k 6 Jen). V čbsném stadiu zachyceno 72 H. Méně než 6 měsíců trvala PN v 60 \. Uschopněno pours 16 S, plně lnvalldlzováno 24 %. (Výskyt u muřň zaměstnaných v chnmit-kých závndnch příivyliijo ilvojriáiobrib Jnjlch podíl na pofitu rainňntitanech míizň v nkrnnn). Karcinom matového měchfíe byl výlučné záležitosti mužů. 21 případ tvoří 12 % ze rumhoru mužů, poit lhnvnl pnuzh starať 40 lot. Pracovní neschopnost byla z 95 % ukončnna do 6.něnícu, n tu v?0 \ uschnpnňnlm. Časné stadium zachyceno v 71 V Karcinom prsu liyl f(l mjdmtit I kiivitn ruin/" '/ 7>ri n t u r t í ' ^ i 411 l n i..lntlunln i n n 14 přlpnttů ( I» \ ). i*«nn^ nlmllitm v l\ \. Ml S I'N ukofirniui tin «> mnnli-í; IlirhiMiiinim 4.' \ Ml ia(lu, plni' luvnllill /ovánu J'J S. /layer Nasc dosavadní praxe ukázala, že onkologický panlcnt při vhodném noiitnriu svŕhn zriravotniho stavu a pracovních nároků může n má být uschopňován k práci ďv zhytř>i K nelio * otálení, protože víme, }.c tento soulad u něktnrých případů netrvá příliš illuuhn. Vímn také, ře existuje určitá Ságová bariera, za ktsrou sn pacientovi dn in.inr npeheo, 1 když by mohl. Téměř u )/4 případů l/o rozhodnout v f> monících trvání F'Jf ivu'i o mojnostt uschopnění nebo o Invaliditě. Posudková komise sociálního zabezpečili.vitím málo využívají - alespoň v naäsm případě - částečné invalidity. Právě ona r)v mofila umožnit 8irSÍ a čistójií pracovní uplatnění delsích namocných. Určité reznrvv acházlme také v» vícs dl for anco váném přintupu při ponu/ování pracovní nsschnpnostl p rti nianuálnf a administratívni typ prfe*. lak Jako 1 u Jiných závažných chronických rhutnii, Jn nutné 1 u onkologicky numocných přijmout za skutečnost, žo při trvající Intnrml incitní ambulantní adjuvintní léčba může nemocný při stabilizovaném zdrnvotritm stavu přtmnrnně pracovat.

79 - 7H - PROBLEMATIKA STANOVENÍ DČIKY PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI U?EN 5E ZHOUBNÝM NÁPOREM ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNU B. Ptáčkova, J. Kopečný, Výzkumný ústav klinické a experimentální onkológie, Brno Posuzování pracovní schopnosti či neschopnosti žen, jež byly léčeny na některý ze zhoubných nádorů gynekologické provenience, je ovlivněno druhem nádoru, jeho roz3ahem, lokalisací, způsobem zaměstnáni?eny, pracovními podmínkami a rovněž i psychosexualltou každé jednotlivé nemocno. Rakovina ženského genitálu otřese celým životem ženy. Je proto naprosto nutné při posuzováni pracovní schopnosti věnovat pozornost jak objektivním nálezům, tak t subjektivním potížím pacientky. Správný odhad adekvátní rekonvalescence při stabiliaovaném léčebném efektu je možný pouze na základě dlouhodobého sledování pacientek stížených rakovinou. To znamená, že pracovní neschopnost má trvat tak dlouho, až se nemocná vyrovná fysicky i psychicky s následky léčby. Brzké převedení nemocné do trvalé Invalidity je nesprávné pro nepříznivý psychický odraz na rekonvalescenci a rehabilitaci nejen u úspěšně léčených, avšak i u těch, u nichž se pro krátkost pozorovací doby, t.j. krátký odstup od ukončení léčby, nelze o prognose bezpečně vyjádřit. Podle zastoupení jednotlivých druhů zhoubných nádorů je problém pracovní schopnosti nejzávažnější u žen, jež byly léčeny pro Carcinoma cervicis uteri. Průměrný věk těchto pacientek, který se po dobu 30 let téměř neměnil a činil v našem materiálu 52,7 roků, ae v průběhu posledních 5-7 let posunuje do mladšího veku a jest u námi léčených žen nyní 49,8 roků. ZvláStě přibývá morbidity pro tumor mezi rokem. To znamená, že více než jedna polovina pacientek je v reprodukčním věku. Pracovní schopnost těchto žen Je ovlivněna rozsahem choroby a léčebným způsobem. Pacientky, léčené rádioterapií nebo kombinací zákroku chirurgického a rádioterapeutického, se hojí postirradiační fibrosou trvající mnohdy i 2 roky, což ovlivňuje definitivní zhodnocení pracovní schopnosti. Proto také doporučujeme u nemocných většinou opětovné zařazení do pracovního procesu až po době odeznění možných poléčebných komplikací, t.j. až v posledním čtvrtletí zákonné jednoroční doby neschopnosti. Dlouhodobé zkušenosti ústavu ukazují vhodnost úměrného pracovního zatížení pro dobrý úfinek na psychiku nemocné. Pacientky 9 inclplentními tumory, podrobené pouze operačnímu zákroku, jsou zařazovány do práce většinou poměrně brzy - po 8-10 týdnech - podle radikality operačního zákroku. Vhodnost lázeňského doléčení je bez diskuse. U další velké skupiny nemocných s karcinomem těla deložního, u nichž je dominantní léčbou chirurgický zákrok (76 %), je problém pracivní schopnosti méně ožehavý, a to vzhledem k tomu, že průměrný věk nemocných za 40-leté období v ústavu činí 59,8 roků a zůstává po celou tuto periodu neměnný. U starších pacientek (38 \)se řídíme jejich celkovým stavem a poléčebnou kondicí, ovlivněnou často chronickými potížemi staršího věku (ku př. diabetes mellitus, srdeční choroby), Jež do velké míry ukončují pracovní schopnost JeSté dříve než se objeví zhoubný nádor. Totéž platí i pro ostatní nádory, hlavně pak nádory ovaria, při ni~hž průměrný věk u nás je 54,4 roku po dobu 30 let neměnný, a pokročilý karcinom tvoří \ víech nádorů ovaria. Pracovní uschopnění je proto možné pouze u nemocných Ia a Ib stupně a eventuelně II. stupně, Jež Jsou léčeny pouze dočasně chemoterapii, nejdéle pak do Jednoho coku. I zde je nutné přihlížet k charakteru a obtížnosti práce, a počítat s eventuelním přeřazením na lehčí práci a zkrácený pracovní úvazek, s přihlédnutím k přáni nemocná. U dalslch tumorů, Jako ku př. u Ca vulvae s průměrným věkem 66 let, většinou opětovná pracovní zařazení nepřichází vůbec v úvahu.

80 Závěrem nutno zdůraznit, že riziko pracovního zatížení po léčbě gynekologických tumorů mu3í být posuzováno zcela individuálně podle průběhu rekonvalescence a rehabilitace. Přitom vsak musíme mít na zřeteli i blahodárný psychický účinek z vědomí opětovného návratu pacientky na pracoviště, ktorý je pro kancerofobní nemocnou ujištěním a potvrzením jejího uzdraveni. OĚLKA PRAĽ0VNÍ NESCHOPNOSTI U ZHOU8NÝCH ONEMOCNĚNÍ ŽENSKVCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ?A POSLEDNÍCH 5 LET P. Zatačll, M. Anton, Výzkumný ustav klinické a experimentální onkológie, Brno Předkládáme rozbor délky pracovní neschopnosti žen léčených pro karcinom čípku děloíního e karcinom těla děložnlho. Z materiálu gynekologického oddálení VÚKEO v Brně jsme vybrali ženy léčené pro uvedená dvě onemocnění v letech Naäím úkolem bylo stanovit délku ne- chopnobti v závlnloatl ni ntupnl onemocnění druhu lrtfby, diskutovali jsme o vlivu charaktnru 7»mňfitnání, věku, portu dá**, vrtahu k ramnntriání, psychiky pacientky, vrtiólitnl pŕirlriť'nných chorob. I ccilknvaho politu 455 íen letěných pro Ca c«rvlcl«utarl v pátllomm období bylo 216 pracujících. Po ukončení láčby se podlo stadia onemocnění z počtu pracujících ion vrátilo do práce: u I. st. z 93 Jen 59, u II.»t. ze 75 íen 30, u III. nt. zn 60 Jen ft uvádíme průměrnou délku pracovní neschopnosti do nástupu do plného pracovního poměru noho částečného invalidního důchodu: u 16 operovaných I. st. do plného úvazku 7,1 a Částečného 10,0 nes. u 12 ozařovaných I. st. - " - U,0 - " - H.6 mn-i. u 31 upbrovan* a ozařované I. st. - " - 9,4 - " - 12,1 mra. u JO ozařnvaných II. st. - " - 10.B - " - 18,0 mřq. u ň ozařovaných III. st. - " " - 18,0 měn. Značná délka pracovní neschopnosti u ozařovaných I. st. byla /půsohona vysokým vakom pacientek, průměrně 41 1st, zatímco u skupiny operovaných a ozařovaných byl průměrný věk 37 let. Pacientky II. a III. st. se čbsto vracejí do fiástečnŕhd pracov- nlho poměru po několikaletém docasném invalidním důchodu. U III. st. nastupují ženy zaměstnání na vlastní žádoat, jedná as většinou o učitelky, zdravotnice, úřednice. VrtoaJy aa ni lohflí / móstnání při (tiatačném Invalldn/m rlrtohnrtii. Za íkuplny tli. it. ne tidná do ptéon novrálllt, vikový prnmsr byl v/ IM * i\i\n pokračovaly v chemoterapii. Průměrná délka pracovní neschopnosti do nástupu do plného pracovního poměru nebo částečného Invalidního důchodu byla následující: u 11 operovaných I. st. do plného úvazku 6,S i částečného 12,0 měs. u 36 operovaných a ozařovaných I. st. "10,0 " 13,2 měs. u 6 ozařovaných II. st. " 9,0 " 10,0 měs.

81 n n Operované pacientky I. st. mají vysíí věkový průměr, 49,9 roku, který se porfíli na delil pooperační neschopnosti. Na závěr shrnujeme, že do zaměstnání ae vracb.il drive a ve větším počtu mladší pacientky vykonávající lehčí zaměstnání, zojména vysokoškoláčky a Jeny ve vedoucích funkcích. Naopak, těžce pracující ženy v JZD přecházejí věťiinou do invalidního důchodu. Ořlvě těžce pracující se vracejí do zaměstnání mónp. fyzicky nárofnphn. u vysslch skupin onemocněni hraje rozhodující úlohu vztah k prác'i a paychika pacientky. Podstatně lepäi zařazeni do pracovního poměru u skupiny Ca cervicls uteri souvisí s nižším průměrným věkem pacientek, který Je 49,8 roku oproti 59,0 rok'im u Ca corporis uteri, žíny splňující nárok na starobní důchod po uplynutí pracovni neschopnosti do nej větalnou přecházejí. Pacientky jsou do částečného invalidního důchodu převáděny správně na hranici 1 roku. často se setkáváme se skutečností, že okresní lékařská posudkové komise vracejí ženu do práce poměrně brzo a bez vyjádření gynekologického onkológa. PRACOVNÍ SEBEREALIZACE ŽEN PO OPERACN! LÉČBĚ KARCINOMU DĚLOŽNIHO ČÍPKU VE STADIU I B I. Blíťák, J. Richter, M. Richterová, Ženská klinika ILF, Ústí nad Labem PBcienti se zhoubnými nádory byli donedávna považováni ZB nevyléčitelné nemocné. Diagnosa zhoubného nádoru proto automaticky znamenala trvalé vyřazení z pracovního procesu bez ohledu na to, že část pacientů byla vyléčená. Díky velkému pokroku v komplexní protlnádorové léčbě nyní předpokládáme vyléčení u približne 50 % pacientů. Existuji samozřejmě velké rozdíly podle typu nádoru, jeho lokalizace, chování, odpovědi na léčbu atd. Karcinom děložního čípku je přikladeni dobro léčitelného onemocněni. Horton udává u I. stbdia tohoto onemocnění pětileté; prežití u % nacúen *k. Zajímalo nás, Jak se tyto skutečnosti projevily v pracovním zařazení pacientek. V krajské nomocníci v Ústí nad Lsbem Jsou na žnnriki* klinice nprrnvány pacientky s karcinomem dňložního čípku ve stadiu I B, koncentrované TP.!ioveročer>k<*ho kraje. Pacientky Jsou po operaci podle výsledku histologického vyšpirpnf joíte ozařovány na onkologických odděleních. Po skončení léčby jsou trvale dlsneníiar i zovítny a slpriovány fltřírisve v onkologické poradně ženské kliniky a na nnkn I oni ckóm oddelení. ííyiľ* 1 nlnq s onkologem, ktorí pacientku nejlépe znají, m> takf 4 vyjndřují k Jejímu rrm-ľ (mu zařazoní. Oofinitlvní rozhodnutí příslusí samozřejmé posudkovému lekári. Čím se ale při zvažováni prácoschopnoatl řídit? Normy pro zařazováni nnkol nqic-kých pacientů do pracovního procesu nesxl9tují. V kompendiu posudkové činnosti SP praví, že neschopnost k práci u pacientek s karcinomem čípku I. stadia trvá nejméně pili roku až Jeden rok od začátku léčby. I dva roky lze považovat za přiměřené. Doporučuje ne vyčkat se zařazením do práce, dokud se ženy samy nepřijdou zeptat na návrat do zaměstnání. Bruskin v žádném případě nedoporučuje pracovní zařazení drive než za půl roku. Dokonce Je uváděn aforismus, že nemocná ženskou rakovinou je tak dlouho práce schopná, dokud 9e nezačne léčit. Domníváme se, že Ja treba k této otázce přistupovat přísně individuálně. Pacientku informovat o onemocnění i dosavadní léčbě, zjistit subjektivní potíže, předchozí pracovní zařazení a pracovní zatížení. Je až překvapující, jak zkreslené představy pacientky u nemoci mívají. Jestliže je pacientka bez potíží a léčba proběhla bez komplikací, umožňujeme návrat do pracovního procesu i před výše zmíněnou půlroční lhůtou.

82 - til Platí ta zejména u pacientek, kde histologické vyšetřeni z operačního preparátu ji? karcinom neprokázalo. Příznivý histologický nález jsme zjistili u 22,5 \ pacientek. 7 psychologického hlediska je tato pracovni seberealizace velice cenná. Ujišťuje pacientku o uzdraveni, zvlášť při kancerofobil. Pomáhá odstranit úzkostné sledování vlastního zdravotního stavu. Zjednodušene řečeno, zamestnaná pacientka nemá na přemýšleni o rakovině čas. V letech ? 1985 byla provedena operace u 315 pacientek s diagnosou karci- nomu cervixu I B. Celkem bylo provedeno 201 operaci podle Wertheima a 114 operaci podle Meigse s exstirpací lymfatických uzlin. Věkový průměr pacientek je 41,-' roku. V produktivním veku se nachází přibližně 90 V pacientek. Práce schopných bylo v nndobi do 1 roku po operaci 40 \ pacientek, zbylé pacientky byly v pracovní neschopnosti, v domácnosti nebo ve starobním důchodii. V invalidním nebo částečné invalidním důchodu bylo 26 \ pacientek. Procento práce schopných pacientek se Je5tě zvýší, zahrnnme-li i pbcientky v dobe hodnocení práce neschopné, později uuchopnené. Presto zůstává pomerne vysoké procento - 26 % pacientek - provedeno do invalidního neho částečné invalidního důchodu. Invalidita JB dlouhodobá nebo trvala neschopnost k výkonu snuntavného zaměstnání. Její sociálně ekonomické následxy Jsou 9tejné jako 11 předcar.nr smrti. Itséte pracovní schopnosti vede vedle ztráty pracovních příjmů i k závazným p-sychirkým poruchám: k /tráte aebndůvěry, noboúcty, k put: 1 tu v lnu tni zbytočnosti. Dlouho trvající nebo trvalá ztráta pracovní schopnosti potom vede k fixaôi téchtn psychických poruch a ke změně osobnosti. Podrobněji jsme 3e zabývali důvody, pro které byly pacientky převedeny do invalidního nebo částečného invalidního důchodu. V části případů spůsobili invaliditu komplikace léčby. Z chirurpických komplikací to bylo nejčastějl poskození ureterň SB viníkem píítélí, hydronefrosy nebo afunkce ledviny. Část pacientek byla převedena do Invalidního důchodu pro poataktlnické změny nebo těžké výpadová pot)ze. U části p»clentak nnhyl důvod provedení do invalidního důchodu zřejmý. Rozhodně se no^odnalo o n*oby neschopné Jakékoliv společensky významné práce. V těchto případech Jsme bohužel často fjlstlll zjsdnoduíené myslení lékaře typui zhoubný nádor radikálni operace + tktlnotertple Invalidní důchod. Závěrem třeba zdůraznit, Je zájem pacienta nesmí skončit s Jeho somatickým vyléčením. Pacientova psychika a sociální začlenění Jsou stejně důležité. Je na lékařích, aby návrat pacienta do pracovního procesu zbytečně nekomplikovali. 2 psvcholnqickrho hlediska Je naopak nutné, aby pacientovi návrat do pracovního procesu usnadňovali. S Ľlii UtRVIClS V. KrlvoS, V. Kllmnnt, ženská klinika NsP, Bratislava, Bezručova 5 Problematík* práconeschopnosti pri invazívnom karcinome krčka maternice sa spravidla venuje vbcsla pozornost ako tej Istej otázke pri CIS kŕfika. Rozhodujúcim fakturo* pri klinickom karcinome je vlastná diagnóza, posúdenie práceneschopnosti pri C» in situ by malo prihliadať na sposob s radikalitu liečby. Vzhľadom na to, ze tak v domácej, ako aj v zahraničnej literatúre existujú rozdielne diagnostické i terapeutické prístupy, možno očakávať aj z toho vyplývajúce rozličné závery pri posudzovaní práceneschopnosti žien liečených pre CIS kŕf.ka maternice. Predkladáme tu nasu analýzu vlastného materiálu a obdobia "), priřom sa zameriame na niektoré otázky dĺžky práceneschopnosti.

83 Na Ženskej klinike NsP v Bratislave, Bezručova 5, bolo v rokoch diagnostikovaných a liečených 18 pacientok s CIS krčka maternice. 16x bola diagnóza stanovená histologickým vyäetrenlm kánizátu krčka maternice, v dvoch prípadoch vyiatrenlm materiálu z hysterektómle, ktorá bola Indikované pre pridružený patologický nález (myomatozny uterus). Vsková rozvrstv íle pacientok bolo nasledovná: Vok )6-iO Počot Rozpätie bolo od 27 do 47 rokov, priemerný vek bol 35,8 roka, čo sa pri dysplázii na cervlxe blíži k ur leri.crnŕmu veku udávanému v literaturo - 35 rokov (Manka, str. 368). ĎilSÍ postup bol nasledovný: po íiysterek tóml 1 sú 2 pacientky dispenzarizované, 3 pnclnntky po konlzflcll 9ii sledováno (z toho v jednom prípadn 51o o stav nn quprav«o!niln8j amputácii uteru, takže Slo o kýpťový Í'.B), 13 paclontok bolo roupfirovaných. lyp následnoj opnrécto bol nasledovný: 5x abdominálna hyaterektómia s obojstrannou dnexektómlou, 4x abdominálna hysterektómja 3 Jednostrnnnou adnexektómiou a 4x simplexná abdominálna hysterektómía. Roz38h výkonu sa riadil nálezom na adnexoch e vekom pacientky. V ďaľsom postupe po kdnlzácil by rozhodujúcu úlohu mal hrať mikroskopický nález krfnlzátu. V našom materláli zo 16 kánizácií boli okraje postihnuté 4x, voľné boli 2x a v 10 prípadoch sa patológ nevyjadril k postihnutiu okrajov kónlzátu. Q rialíom postupe sa teda rozhodlo na základe klinického vyšetrenia. Histologický nález z hysteroktomle po konizrtcii bol nasledovný: reparačný zmeny 3v, ibukoplakla lx, ľahká dysplázla 3x, ťažká dyuplázia 2* a CIS 4x. Zo 4 "reziduálnych" zmien v zmyslo CIS z hysteroktómlo po konizácll lon v Jnrinom prípade Slo o "postihnutio" okrijov patologickým procosom. Intervnl mndzl kónlzáclou a hys tnrnk tiímtnu bol od 13 do 49 dni, prlnmnrnn 27,6 dna. fjíľki hoopl tal lzdcln po druhnj nporrtcl I bola od 10 do 19 dní, prlomnrne 14,1 rino. Z komplikácií fli vyskytol v dvoch prípadoch fobrllný prlcbnh, ktorý si vyžiadal antibiotickú liečbu (CHLF, OXA). Porovnali sme dlzku Intervalu medzi kónlzáclou a následnou hystrrektómlou a pooperačnou morbiditou, resp. dĺžkou hospitalizácie po druhej operácii. Nezistili sme nijaký vzfah, takže nemflžeme potvrdiť údaje napr. Kauímana a spol., Guptu, Laubacha a McGanlty-ho, de Cenzo a spol., či Torresa a spol., ktorí udávajú tým viac komplikácií a väčsiu pooperačnú morbiditu, čím je interval medzi konizáciou a následnou operáciou dlhší, a zlepšenie vidia v možnosti spracovania kónizátu technikou zmrazeného rezu s následným definitívnym riesením v Jednom sedení. OÍzka prácpncnchopnobt1 od reoperácip bnla dnť, priemerne 85,4 dna, ort koni/delu dni, prinmernn 114,5 dna. DÍJka prácnnnichopnosti po prepustení do domácehn ošetrenia bola 54 aj 150 dní, priemerne 83,7 dňa. Pokiaľ ide o diagnostiku v súlade B mnohými pracoviskami doma i v zahraničí, povazujpmc za bezpečnú dlaqnozu prekanerróz krčka maternice jedine bloptické vyíetrenie knmplftnb spracovaného matprlélu získaného knnlzáclnu krčka maternice. Az po získaní histologického nálozu z takto odobratého materiálu mnjemfi stanoviť definitívny lleíebný plán, pritom v niektorých prlpbdnch bude diagnostický postup zároveň liečebným vý- Konom. V liečbe CIS krčka maternice sa používajú rflzne postupy. Mettlin v r uverejnil súbornú précu 392 nemocníc z USA, Portorika a dií1rfktu Columbia, ktorá sa týkala pacientok s CIS krčka maternice. V liečbe boli zastúpené nasledovné postupy: bez liečby, kónlzácia, amputácia krčka, EDK, kolposkopicky cielená excfzia, laser, kryochirurgia, dllatácia a kyretá?, hormonálna liečba, hysterektómia, kónlzícla a hysterektómia, radiačná liečba, hysterektómia a ak tinoterapia. Vidíme, te liečebné postupy nie sú Jednotné a často sa diametrálne l(51a. V zásade trebt maf na zreteli

84 vek pacientky, počet dptí, prípadnp. žp.lanip pacientky mať ilalíie dieťa, anatnmickv nález na krčku, sprievodný fjynfkologi ckv n a l e z, «iiih jp.kt Ivny stav a schnpnnsf a onhntu na npiil upriloi. tu znanima pripravpnur>ť na rll hodntiú dispnnzárnu starost 1 i vofť. i?07hn dujúcu úlohu hrd spolupráca klinika s patolonom. 5 tzv. dpfltrukrnýml mptodami pri CIS kríka (COK, kryal i žáci a, ta'ipr) nrmámr vlastné. skúsenosti. F.OK a kryalizániu používame na oíetrenip lézií ľah'íipho stupňa, kcii na zaklade prebloptických mp.tnd nepredpok ladáme prítomnosť karcinomu. Videli sme, if. r)ížka priicfrmschnpnos t i po chi rurnlckej lipčhp znafnp kolfsn (v nasora matrrl'li ''8 a? 144 dni nd sekundárnoj operaclr). Podľa rih ř -irh "-.kiisennst 1 nie Je rozrtlp) mertzi pooperačnou morhiditnu, resp. dírkou hospi tn 1 1 ľádp no primdrnni hvsterek tomi i a po sekundárnej hys těrek tomi i, ktorá nasleduje po knn'/ácmi, a J krď sa nerobia "v Jpdnom srdpní". [l(?ku práceneschopnosti prp.dlíuje dnmáce osetrruiio po prr pustení T nemocnice. V nasom mbterláli sme zistili značný rozptyl (^4 a? H f d n i). priemerne to bolo 03,7 dna. PodTa kompendia posudkovej činnosti je odporúčaná dĺžka práceneschopnosti po abdomínálnej hysterektoml1 * týždne. Prax ukazule, že táto doba sa spravidla nedorirtiava, avšak do 6 týídnov Je uschopnená väčšina paclentok. Sme toho názoru, že předlíenle domáceho osetrenia a teda práceneschopnosti po chirurgickej MnCbfi CIS cervlcts uterl (konlzácla * následná hysterp.ktomia) trie 9častl r>» vrub psychického ntavu pacientky, ktorá sa muni vynporíadsf s opakovanox bnnnltnil7ícinu, opakovaným opnračným zákrokom, nnkróiou, ttoleatou, to mlije nvplyvnlf prncon rnhiibt 11 tácln n znnvuzlakanla pracovne) kapacity, /naftný podiel vsak tu /ohirtvu mynlnnln oantrujiicnho gynnkoldga > «mbulancll a Inkára posudkového oddnlonla, kturl paimnntku 9 knrci niirnom»utomhtic po- udru.ví nannvolofintndjblb a majd tsndenclu pr<cnnpni:hopnosf prodízlf, aj krď to..jh- Jnktívny ani ohjbktívny stav pantnntky navyžadujn. Ooanlnvaiiifi aa, tu xmnnmi pnntuja obvooných a závodných gynnkológov ako I -Inkárnv pofliidkuvhj nluřny w parinntknm llnčnnýn prn Ľl'j kŕčku matarnlcn možno dosiahnuť zlopianla a urýchlpnm procesu pnopi>racnej adaptricln e rohabl 11tácls s tým skrätnnip dĺžky práceneschopností. Literatúra 1. Oe Cco/n j., RI al. : fartnrs affnrtlng mni--hyi turcctomy morhldlty. In: Amer. J. Obatet. Gynecnl., 110, 1971, 5, s. Jflíl-5B4. 2. Gupta R. K.: froznn unction? In cervlcol coni/at Ion. In: Obstnt. Cynecol., 39, 1971, 2, o.?« ). Kaufman R. H., et a).: Cervical conlzation with frozen section diagnosis. In: *a>er. J. Oho t at. Gynec, 92, 1965, 1. s «. Kulnktivi Xompondlciin ponurtkove Clnnnitl, Avlconum, 'i. l.aubanh J. B., McGanlty M. J.: Hysterectomy post conlzation of the cervix. Ins Amur. 0. Obetat. Gyn»c.?1, 1»6S, 3, s *2. 6. Manka I. kol.i Klinická onkológia, Osvotn, 1979, s Mettlln C. etal.: Treatmant end follow-up study of squamous call carcinoma In situ of the carvlx uteri. In: Suro. Gynsc. Obstetrics, 155, 1982, a. «81-* Torres J. E., et al.: Colposcopically directed conlzation for froze»-*ectí on examination In the management of cervical tntraeplthellal neoplasis. In: J. Reprod. Med. 28, 19eJ, 2, s

85 /J >i1 PAL 1T N I Q '.; MALIĽNfM L YMPHiinRANUL UMŕ M O IJ_J_'_H A i; UVNÍHO. P'iQĽE'.iU Hustuvá, Dolp'ková, Hýbl. Siffnprnvá, Rad i n t pr appm t i vm 6 nídelpní KNsP, l^ffskp HuoV.inv i ledním z cílů nnah zdravotníků jp začlenení pacienta dn normálního života, zvlástp do pracovního prnresu, co? je závazným úknlpn jak / 1 i riskrhu, tak i z pknnnmickŕnn hledí-ika. Pracovni schopnost zahrnuje 1. kriteria binloqická, která charakterizují ntav pracivnlr.h funkcí, jimi? clcvěk disponuie, a 7. kritrria technická, která charakter isu11 povahu pracovního procesu a pracovního prostředí. Splnpní ohnu těchto kri'nrii u rmknl':- Qľ;kýrh nacipntů není vec tak úplne snadná. Ke slpdnvánf aptihility hyl pmiřit «-,niihnr, který zahrnu TP vsnchny pacienty léče n ŕ na RTP. v (*. R u dr ľ'v i c í c h v 1 < t nch i 7 J1 ' [ g M'i pro 'kj. maliti'iihn 'ymfnqranulnmu, a to ze dvou důvodů: 1. toto nn*»mycnpní postihuje lidi v proriijk 1 i vn ím veku a zpim^na pttk n mlmi'írh parlľnli' mů?e hyt r-konomi r.kíi situanf prnblémpm; 7. víichni pacienti tohoto "Otihnru jsou pravirtplnp slodnváni m naíl jmculanci kazdr 5 ^č-if.p. / c^i'íh'j rnulmru 7H pacipntů /fmr^ln k R6 ^i 1 pacinntů, t.j. AI \. Pí 'imrrnt vpk znmrclýrh pacientů hyi '>? let (ne jmi adftť mu hyln 71 roků. np )st ar$ f mu Rľ let>. Nikdo ;p /nmirlvch pacientů od začátku nmni: i do konce «;vého >ivota npna<; tempi i dr zanip'!tn.1oť '\^ pacientů cnplu plny invalidní důchod pro nnpmncnem nnli<)ním lymfoqr.ľ'ir lomem, 7 pacľ'nli'i melo v riolie limrtí jeste pracovní ni>?;rhopno"i t a I? pacientů hy I ;i již ve starobním důchodu). K U(, žije 7 celého souboru 4f pacientů, t. i. S9 \. r toho 77?pn a 74 mužů. Zastoupení klinických stadii nemoci u žijících pacientů vidímp na grafu č. I: iuttkk Mtttunitf miniu v I. kl. st. je 8 pacientů Í17.4 \ ). HĚ MAMIItĚtM VM/A ve II. kl. <M. H pac i Pii t ů (4 7, H \l, ve III. kl. ';t. I 1 ) paripntň \!2,(> M a VP IV. k -, t. 1 pqripnt < 2. ľ \ ). Hi";li)l otiirky má typ s převah n, lymfocytů l n parjrntů (71,7 S), modulárně sklerotický typ 19 pacientů (41,1 *.). t%1% imíít-ný typ 1^ pacientů (32.A S 1! a typ f*at. s lihvlkem lymfncytů 'i pacienti (4,4 \). Rozdelení pacientů dle veku jp na qrafu f. 7. M ro srovnání je uveden i cjraf rozloípni pacientů dle věku u celého souboru. Vidíme, ze nejvíce S- 7Íjících pacientů je mezi roky (průměrný věk viech H Jících pacientů Je JI let, tedy ve věku, kdy dochází k plnému rozvoji fysických i duševních schopností a kdy i finanční hledisko ke krytí nároků Jednotlivce 1 zabezpečení celé rodiny není zanedbatelné. Podívejme ac tedy blfře na moínostl návratu do pracovní schopnosti (tab. C. D. V prvním klinickém itadlu nemoci Je 8 pacientů, z toho plně pracují 3 pacienti, pacienti Jsou PIO a 1 pacient Je ve starobním důchodu. Ve II. klinickém stadiu nemoci z 22 pacientů plně pracuje 12 pacientů, 6 pacientů Je v PIO, 2 pacienti v Částečném ID, 1 ve starobním důchodu a 1 pacientka Je na teŕské dovolené.

86 I-i h. č. 1. Pracú vn í /ara;nn[ nemocných v r e m i s i Zmenená prac. schopnost tntmt L E S Mě * i t t*t m tu/r**. tnm»»m /mrtiitá i 1 UtMCM i n 19 f V«III. itadwi nemoci ľ 1S pnclrntíí plnu pracuji! 7 par lontů n H >nc: t fintil 1' v Pil). Vo IV. klin. Mtncllii nemoci )ff 1 partont, ktorý Ji- v P t II. pai'lnoti'i Olknm ;p 4 ft }i Jfrfrh nm ii )' : 1 pni'. (4 I,l\ S). / tnhii U PBcientíi v půvoilnl iirofi;->l a H paclnntfi Jarazeno na linou <u?rlo byt práci. Z ľl pacionťj lfi pracuje na plný pracovní Ova/nk fl hodín a 4 pacienti na rkracnný pracovni iiva/nk. Ro 12 míiníľ.ti pti /ahajnní Mriiy racaln praenvat 9 paclnnta, clo 7* mňnfi:a po iaha- Janl Keby rtalälch 'I pactlnntn, do )fi nénlcť) dri /aha^nní Inchy 1 pacient a do *H intiaícô po /ahajanl larhy 1 parlnnt. Co n n týka profoní, fllo v 10 pŕípsdoi-tt n dšlnfky, v 11 případech o ntŕndoakohky vľdňlann paclnnty a v I pŕípnriň n V í v/(tnlartou pacientku. U vátilny paclantů, ktorí pobírají Pif), bylo fl>tŕmiíi» fjlfltnnn, }r 1di- ifiur o psychickou b»rleru, ktara br An í navratu do ntmŕifstninl, >n> o ikutnŕn* nuh )nkt i vní pntifn nebo positivní odjektlvn/ ntltit. Touto f>nychli:kou Barierou Je mytleno: 1. atrach nemocnfho / rnlapsu onemocnení po nagtupu do zamô9tnaril i 2. strach z vyrážaní z kolektivu pro svou nemoc; >. obava, t f. ne/vladnou úkoly na pracovišti. Proc Jnmn nn touto prohlttmatlfcau v im n I r-ntrnnimkt i vn< ntixtll /uliyvsli/ HdSe spolncnost vynskjatm na /dmvotnlrtví rntríp mlllonnvŕ 1 rrt«itky, nnkd pacienti patří svým řpúsobsm léf-.aní (aktlnotaraplí a chemoterapií) Mn ikuiuny ; vy aokými naroky m rdravotnlctví. Chtáll i»m» upozornit, fe i naal pacienti se vracejí k normalnlmu řlvotu a Jsou / pojovan) do plntho pracovního procaau a tla vracejí ipolecnoatl to, co do nich v dobi Jejich narocna lécby vlotlla. Foto tvrranl dokladaina tí*, Ja ze * ílj/cťrh paclanto plni pracuja 22 paclsnto, t.j. «7,8 \. met tur 400*0* iwti'mettvn Graf C. 7

87 Z II.ZJAZDU ČESKOSLOVENSKEJ SPOLOČNOSTI NUKLEÁRNEJ MEDICÍNY A RADIAČNEJ HYGIENY (BratlalslavH, JI )* POSTAVENÍ RADIONUKLIDOVĚHO VYŠETRENÍ SKELETU U KOSTNÍCH METASTÁZ V INTERDISCIPLINÁRNÍM POHLEDU ** Jaromír Kolár, Katedra radi ortiagnos t i ky UF, Praha Úvod V denní onkologické praxi je časné a spolehlivé odhalení metastáz v kostech velmi naléhavým problémem (2,3,8,11). Při jeho fesení jsme často svědky neúčelných Indikací k technicky 1 ekonomicky náročným a radiačně zatěžujícím vyšetřením s pfedstavou, 2e Jako skrínlngové metody bez omezeni odhalí přítomnost a rozsah metastitichého postižení kostry (10). Nekritická hodnoceni a nedocenění mezi metodik i neznalost patofyziologie chorobných dě ' ů v kostech svědčí o tom, že nejen klinici, ale často i odborníci zobrazovacích diagnostických metod vždy nedomýšlejí souvislosti v potřebném rozsahu. Situaci často zhoršuje i nepostačující komunikace mezi Jednotlivými odborníky v některých zdravotnických zařízeních; pomohlo by rychle zmíníné nedostatky odstranit. Patofyzlolopické podklady chorobných kostních dějů a metodika /jejich zjišťováni Kostru tvorí vlastní kostní tkán s chrupavkou, ev. periostem, a kostní dřen. Oba tkáňové základní systémy (t.j. kostní tkán a kostní dreň) mohou být postiženy metastatlckým procesem současné 1 nezávisle, přičemž se především rozsev v kostní dřeni bez trepanobiopsie dlouho nepozná (3). Stále ještě málo víme o funkčních vazbách a reaktivite obou těchto tkání, tak intimně se prostupujících (1,2,10). Kostní struktura Je značné složitá Její organická složka (matrix) i minerální složka jsou uspořádány v několika organizačních úrovních - "řádech" (obr. 1). Správu o II. zjazde Československej spoločnosti nukleárnej medicíny radiačnej hygieny uverejňujeme v tomto čísle Aktualít z klinickej onkológie v rubrike Správ, str. '22. Prinášame len nevelký výber referátov, ktoré sa svojou tematikou týkajú klinickej onkológie,* uverejňujeme ich v takom poradí, v akcm boli zaradené do programu rokovania zjazdu. Podle úvodního referáty n* II. Cs. zjazdu Cs. spoločnosti nukleárnej medicíny a radiačnej hygieny, Bratislava,

88 I men JĽ kupŕ. radiudiagnostika jako (Jbr.č.l. "Řády" kostních struktur od niurluluyický makroinutoda schopna odlia- makroskopického prvého po lit, a to jesté b jistým časovým pro- submikroskopickou úroven dlľiiíni, jen změny v rádu nejvyssím, t.j. ve struktuře a v/ájtíiiinôm puiuúru sponyio/ omo«,...,... fií a hutné ku^t J. I/ÍIC JSOU (Júny i pŕiro- /ťné íi»ť/u juji výpuŕt.'ufií schopnosti. Radionukladuvé metody mají v porovnání s radiodiacjnostikou nespornou výhodu v citlivé registraci zmčn struktur jiz daleko nižšího rádu, t.j- prestavby matrix a kostních minerálu. Tato prestavba probíhá v kostře po celou dobu života, nejen jako proces stárnuti a regenerace, ale i jako adaptační prestavba na zátěž (obr. 2). Již tuto přestavbu citlivé radionuklidové testy registruji a i o její existenci s c uiiírá za fyziuiuyických pomeru příjem radionuklidu do kosti. V této schopnosti radionuklídových testů je naše nadeje, že daisím vý- VOJÍ.III jeítc výrazněji přispůjí ke zrychlení a zpŕusneni naši Oiagnobtiky kostních Ubr.ů.2. Cyklus fyziologické prestavby kostních tránicú cliorub ( 'J. C, 7,12,13,14). Současné vsak je tatu skutečnost přirozenou mezí n ji.c;i I ii.iuľ. 11 nukleárních metodik v porovnání _. jejich sensitivitou (?,3), jak jľštú /liodriot/me. Raoioiiuklidíjvé vyšetřovací postupy jsuu dosuil omezeny tím, ze jesté stále iiľ.njnie íiteálni radionuklid nebo radioaktivní korifilex, který by dokázal zobrazit kupí. metantatické nádorovú ložisko príniýhi piíjfnem radíoíarmaka do nádorové tkánu. Současná osteotroptií raôioíarmaka, bez ohledu na to, zda J-JOU oroanotropní či ciifiei íilutropní, totiž diagnostikuji kostní proces vútáinou nepilmu, z reakce sousední /Oiavcl- kosti na jeho pťíton.nost (1,2, i, V). Podnět vyvolávající kostní iri.'stavl>u.i oiíezvu múze být různorodý, a tuto různorodost při sve nízké tpecífíčnu.ti i aijj)fmkl idový test zrcadlí jen omezeně nebo vúuec ne. Tak můžeme docházet k lomu, co se v písemnictví čas;to nesprávně označuje jako "falešné pozitivní kostní jki.'ii", t.j. ve skutečnosti falešné diagnostické hodnocení oprávricně pozitivníliu skendu (kupř. při představe, že každé nakupeni radionuklidu u nemocného s mdliyr.ím nádorem musí nutné být metastáza v kosti). Nerespektuje-li se zásada komplexního diagnostického přístupu, rezultuje z takového postupu závažný omyl (1,2,V,10) poškozující nemocného. Současné snahy o zdokonaleni používaných komplexu pŕi.miľvším v;/m Ic vedou k dílčím zlepšením kvality příjmu radíoíarmaka do kostní tkánu, oť již jde o komplexy HUP, PUP nebo nejnověji OKAO (li). Ke zlepšení hodno- ĽHiií píispúla i třífázová scintigralie a vyhodnocováni záznamu z gama kamery potí í tacum. uváein základní problém dostatečné specifického zobrazovacího ao.ens ani tyto přístupy neřeší. *! I

89 - BIf - Srovnáni možnosti zobrazovacích metodik Radiodiagnost:K3 i radi onukl i dové vyšetrení kostry mají svorné zdroj diagnostických informací v obrazovém záznamu a proto patrí pres pochopitelné specializační a provuzní rozdíly pod společné záhlaví "diagnostického zobrazování". Odborníci obuu udború by mi 11 cu nejúžeji spolupracovat s cílem, aby výsledný efekt jejich diagnostických přístupů k řešeni zadanéhu prublému při zachování únosných nákladu na instalaci zařízení a jujich provoz byl co nejpřínosnější. Náklady na pfístrojovuu techniku obou těchto oborů patří v současném zdravotnictví dik pruhlubujíci se elektroni1íkaci k nejvyšším. Piednosti radiotíiaynos tiky vyplývají z pa tuf yz i ul w; ie chorobných procesů v kostech, jejich morfologie a z výpovědních schopnustí radiooiagnostických metod. Lze je shrnout takto: a) Radioúiaynostika zobrazí morfologickou zménu v kostní tkáni v podstatě jako iytickou (obr.3), nebo plastickou (obr. 4), či směs obou. To někdy dovoluje závěr na původ metastáz. poľpoŕený i specielními metodami, kupf. anyiografií (9). lake u jiných procesů dovolí rentgenový obraz určit dosti piesně jejich druhovou diagnózu. Obr.L.í. Schéma rentgenologicky viditelných forem osteolýzy. Aktivita vyvulávajícího procesu stoupá ve směru bi puk a je nejvyssi u piestavuovýcli procesu pru jevu j i c. ính sc ren t ijeno i oy i cky tak, jak je znázorněno v puolriíní ráucc schématu ÍJbr. č. U bohéma různých projevů usieoplastických reakcí kosti (ia u i Kun tru I n í s j (.uovííti j v y vii jf: mor í (i í u;j i ckýcfi zmtín, k terc r; e v kos t i odehráváj i, nuvíi J uje m snímku nek J y fjruliuvou uiagnozu pru c esu a přesnější odhad, zda smeruje k protjrcsj l H^LJO Ľ.J lum I.I. c) Snímkům ; n iŕjie /ubrazi topickŕ v/tahy kostní ho procesu k uknlí, opět ř.a:,tu <:> pou/ x t íni äpui; i u I ní i:h pnu tupú fenij i uíjra f i u, C T, tomografie marjfiľ t í ckou rei nudne j ). Jdu /c jmŕna ci /;íva/nc vtiahy k c t 1 vám, ni,-rvovým s truk tui'.im a do 1 ši, k teré jíytm /;iva/tiv pru vulbu \écvbt,š\m postupu a stanovení prognóz y imemucriúrií. hlavni n m c / v n i a/ n u (i o 'j t a t k y rad i od i aynostiky jr,ou ; a) Haúiotiia{)nu3t\ka ju pŕcfjuväím murfol ug ickuu diagnostikou /niún makrostruktur. lnjh;»hjju prntu pŕcii tavbu, a/ kdy/ postihla nejvyšší řád kostní struktury. V poruvnár; Í c ruuí oriuk i joovýíľj nictooaím sledujícími príjmy os teo t ropní ch radí unukl í ríň tudy

90 odhalí prestavbu si ) o mnohu mřsíců puzdčji nr.í nny.,lp tomu tak především v od- dílech, kde rusí čtení snímku pfepriímňt struktur / okolí (pátrr, léčební hazr a. ). ). Ani vyšetrení tomografií či ĽT, ktera pusunula p f í z n l v ř j i hranici poznanf v radindlagriíľi t len, nemohou posunout hladinu detekce na ztnririy struktur niísího faiiu. Jeti drnzitumotrlh, k t e ř í v*ak JeSte Btále nrnl pfesna, můžo globálne informovat 0 piľiunni.h m I nnrií I n í ch k vnd t. U) lldhnil Intenzity kostní prflfltlvby > Jndnor Azovdhn run t ijnnuvŕhu vyňutfoní JM mojriy jnii umezena. U lytickeho loíl'tka (ot)r. 3) kupf. nunvŕdi'uje pfi tumnust SytŕJSlhu obvodového pmu mensi biologické a k t i v l t ŕ procesu np? Jakou vyka/uje osteolýza bez reaktivního lemu a pŕfirieví'm permeativního typu. Je však nutnú výslovné zdůraznit, Je pojnm "biologická a k t i v i t a " není totožný s pojmnm malignity nebo benignity v onkologickém smyslu. lýká sn také Jiných neř nádorových procesii (/á»ety, metabolická onemocnění, nekrnzy a j ). r) I ilíivtiilij poiľärnfl pozriní detuknp pfnsii./by, jak uvednnu -".ub ( B 1, n tím ninlŕ uŕliiiuintl ne strane JeOnč 1 vynukýtili f innik'ufch tirtklmiú a radlnrnl /fll(>/» nomocných nfíní rentqffnovd vyšetrení "celŕ kcrilry", )nk c jratf* nakdy pn^attovdfio Be zámŕirnni ;ikr ín'íngu, vúbec oprávn^nŕ* / nn )vý/n»miiň)*(ch p f p f j n o n t í racllľfiukl iilnvrthn vyflntřrnl sknli>tu mr»tiu- J»"mi! iifnunvaim tylu- } Dntiikují kuntnl pfritavtiu /IHICIIA ilffvľ, prntiiž'- 1 nilhnlují uf nn ilinvnl in74fi:fi f Idú, t. J. mntrl«mlnnrdlij, ii"f i r'n tijnnuvrt vy'.c t f i'n 1. IJ) bnnfll 11 vi ta mrllonukl I Jovéhu tn'ilu )r i r ci potvrzení kii^tní přníitnvuy tnafitfi vynuká. Ju srhopen odkrýt pf ri tdvtiu v rtulifi o mfsli'ch, Ktlr sr k l l n l ' k y neptojhvujp Pro posouzení okamžité dynamiky kostní pfrstavby.)(' radi nnukl irtový toit vhortný u? v prvŕm a zpjmŕtia v opakovaných si-ziíních. Intcrpretat n obra/u dynamiky JB iivfimin /nacnŕ tlužllá a pŕialcvs f in III'/ /(lin]ľ )f í ilrt I nyr h l nl o i mne í a vylo t f ľiií 1 ilrtlltlili In Inniu Ink pf nll» n ň 1 m lllllu, /" I ľ'; I»f' f;íiii.ii iitiili/ u (nnkr.l n^ullil kontfií tki)t>r* nu niff t n^ t.1 ( I ( kí* l'f/likii, ttn /ntf'*>ti vyvul'i'imu jrtin nriilrif uvuu tkŕ'iní přlmn v luílnku. Aktivita t(*to mli-zvy pf cit<rv<i (m npni idi-ntli.kíl ; aktivitou lilnjo- (jlrkŕl'o růstu tkánŕ náclnru. Jrn / vv'ili'dku rod I (muk 1 I do v^hn tfstu prritt) nrl/r f í c l, /da )P v y i " M pflľ"i>v» aktív, (a vyraznm zlvľ nnranrui I ii.iki:c; okolí nn vy'*'""'" a5ľf" r.ť vní fi4c)r;r. iiflľt h<ijjv*>n/i j[ nt C Í D p/j jiolloíľnf nktlvity mnto'itíizy lyjiickym pffkl.idrm )''<IIII (iinnz'iy v koslníili lrizi!ir: th inc t iľi t ň t ríiknvlny prtu : zprvu pffväznp l y t l i k ň n7lnk;i 'in pfi» I aďi(i rnaťi. I ria l(*ci»i /f.c'ttl i ľ«l nisi H I 1 /uj í In si- in>.)«v( /vyfipnym pri {mem r Mi 11 unuk 1 I r u mf>i:han \ r:ki^ ttnifnocfn j tnhntn /vý4f!nŕ pr i ken t r" ) ním Vy^f'lŕ''"f íly "i/ihií/ y'vit h ffmyju, ^n prni;»"i ilfl h' pi nijl **'lu )e. J^^.tŕ 'Jlií I W 1 ]'il ]<* fjfloll nlluhfh u ufi t»»up 1 8fi t I l.kýcll mrtiľtt/i/ (klipf [ilkuvlny pl'o'ittlty) Vy'ioký \\t \ \ľ* i mil niiuk i Klu )e Zdn iifimývi piojevi-m t.lupnŕ nodnrov) 1 n'i tľ'ipl nz 11! i I nílsku sani^m, poduhnč Jnko kupf. u osteotjenních fiarktimíl d) Haillunuklidové vysottenl celého skolntu jn spojeno se zřetelnr ni /si radiační zátcíl nemocného než jeho rentgenové snímkováví.í. e) Uvedená momenty Jsou podkladem pro poslední z postulátů o výhodách ;adi<inuklldového vyietfení:je v Jistých situacích vhodní? jako skrínlnonvr vy.'li''"i. a to pfpdevslm tam, kde SP mi stanovit skutečný rozsah JI? známého ">nt r i.h i rkeho postlřenl skeletu. N1ÍSÍ je výtcínast takového vyšetření kupf. pfl skríniniju rakoviny prsu I. 11. stadia, u nlř byly podobné pokusy provádfiny ne.',.'' ' ''! *'JÍ (2. i, 8), 1 kdyi I zde, pfl téchto nlřiích studiích, ntchíilme klinicky r,,a>it,mou patologickou knatní prestavbu a! vi> 70 * prípadu (2,3). coř je renne pľ; i inntaci dalll lacby těchto paclontek.

91 Nflkteré nevýhody až omezení výpovední schopnosti nukleárního vyšetření skeletu při hledání metastáz vyplývají logicky z předešlých vývodů: a) Nukleární test sám u sobě nestanoví druhovou diaynořu nálezu. Lze na ni nejvýše někdy soudit nepřímo, kupř z rozložení ložisek aktivit a pod. Nerespektování tohoto faktu Je najčastejším zdrujern omylů v praxi, především u míně fundovaných vyšetřujících, kteří se dají strhnout k jednostrannému výkladu pozitivního výsledku testu» duchu očekávaného nálezu. Dokladem toho Jsou mylnŕ interpretace ložisek aktivního příjmu radionuklidu jako metastáz u nemocných s maligním novotvarem, u nichž ve skutečnosti jde o stav po zlomení, o kloubní nekrózu, dekompenzovanou deformační artrózu a pod. Především bývá mylně hodnocena difuzní osteoporóza (zejména s patologickými kompresemi) páteře starších nemocných, která dává pozitivní radionuklidový test a snadno se mylně vyloží jako metastatický rozsev při znalosti faktu, že kostní metastázy směřují právě do páteře až u 90 * nemocných s kostním rozsevem. Ne vždy se podaří s použitím dalších metod odlišit prostou aktivní osteoporózu u onkologických nemocných bez kostní blopsle a destrukce, vyvolané metastázami, nebo ositjnnu (byt i vzácnou) di fúzní' formou plazmocytumu, vyhlížející i rentgcnologicky Jako vystupňovaná osteoporóza. b) Příjem radionuklidu je dosti /atislý 1 na některých dalších momentech. Jako Je krevní obeh, metabolická bilance kostry a celého organizmu, pohotovost kostry k celotélové odezve ng ložiskový proenr. (1), která muže být mylně hodnocena Jako povšechný rozsev nádorových buněk v kostře {»). Nedostatečné jsou a? dosud prostudovány vlivy terapie, především celkové (hormonální, cytostatika) na reaktivitu kostní tkáně a její vliv na pfíjom radionuklidu v kostře (2,3,9) c) Zvýšení príjmu radionuklidu v kostech může podle okolností znamenat jak vyšil kostní destrukci (- progresi procesu), tak i vysší reaktivní novotvorbu. t.j. kupř. při předchozí osteolýze kladné zvýšenou obranyschopnost. U ryze osteoplistických zmén značí obvykle progresi změn. Nízký příjem může znamenat sníženou nebo chybějící reakci kosti na progredující proces; takřka normální příjem, častý u plazmocytomů, vsak neznamená, že jde o málo biologicky aktivní proces Rozsáhlé lytlcké defekty, kupř. splývající osteolýza na lebce, se mohou projevit v záznamu Jako plosný výpad aktivity. Nízký příjem může vsak také značit nízkou aktivitu procesu. Jeho ústup. Ani vyjádření stupné aktivity tedy není spolehlivým n>r»řítkem biologického chování procesu, tím méně pak klíčem k poznání Jeho druhu. Vysoké hodnoty přestavby vídáme kupř u procesů benigní povahy, jako je Pagetova m-rnne, Bechtórewova choroba, u hojících se zlomenin a pod. Naproti tomu u mnnhn metastáz, 1 rapidně progredujících, nemusí být ložisková aktivita přijmu nutné n.íiiafnř zvýšená. Ve své úvaze jsme naznačili jen rámcové některé základní problémy odhalování metastáz nádorů v kostech základními zobrazovacími metodami, které jsou hé/nřji dostupné. Zaměřili jsme se přitom na přínosy radionuklidového vyšetření kostry. I když v současné dobé postrádáme specifická rsdiofarmaka, která by přímo zobrazila vlastní nádorovou tkán metastázy. Je nuklt?ární vyf.otřoní kostry Jedním z npjdůlcžitrjalch přínosů v onkológii a osteolun.lt poválečných let. Je vsak třeba být si vždy vědom mezí této mrtody, o nichž Jsme se heslovité zmínili. Ve skutečnosti je složitých vlivu mnohem více a nejsou všechny ani plne objasnený. Hromadí se kupř. doklady o vlivu nádorových enzymů na agresivitu metastáz v kostní tkání 1 určení lytlcké či plastické reakce na ně. b plným vědomím výhod a nevýhod metod radiodiagnostlky a nukleární medicíny Je třeba usilovat o to, aby se stanovil metastatický rozsev do skeletu logickými a účolnýml postupy nejen z hlediska medicínského, ale 1 okonomicko-provozního

92 ( /.?, I C J Nľiiváíi'nrt I n d l k a c p " s n í m k ů I.DÍ<* k o s t r y " 'i (if p d p n k 1 siiľrn,.>< mlh.i I i M l nirkv nňnír motastázy netin potvrdí ru / sah mi; ta'j t a t i i : kŕho proiziv.u if 1 I o > i - iknvych Rymp t f línech, n n / ľ i a r u j í Ľ f t U m n í n n s l ftuítastrt/y v n ŕ k l f r t ^ m m [ s 1 1 \ >uu p f í l i 1 ' n. ^ l H ( ) n v m p o s t u p e m n e v e d o u c í m s p o l c h l i v ä k c í l l Rf n I fiiľiinvr' v y l p t r e n / k o s t r y j e.)ať-n s k r i n i n - gtjvi) mptniln / [. cla nmift ' lné. Naproti tomu múje tomuto i. ( 1 i v fade pfípadů nannimu. i r» d I oinik I 1 diivŕ vysetfmf skriptu! rhn výslľdľk vftak i'a'ilo vyřadil ) n Ufisl ľiiiitiu k u r i ' l n f. l n IIIÍ 'i / t'floým i. M ^ n y m i t'tt t rjeno v ym vy ^f» t T "»> í ;n, ;illv Mr v y J o i u M l u )í'ťí li(?ř Tin 1 I i)n i (in v H h ti p( fm.pfiu, 7 v y ''! 11: f Im 1 o í i T k 11 v ŕ^ M k 1 1 v l t u o u k 1 crt i n í h o [i t í )niu. 1.t k p nŕkti - ia hl iii-lu'inll Ká v y ' i - t f fii i ",ou iiľ / liytna k fi ' íľiil trtli iitli / ky. Hlilliinccii l ti ' tu s k u p i n y v y 'ICľul )p v'ihk m i mri rámrn nn*. f i.vhliy. K ľ I t I i v 'ins t v hliijmiurp.n I /M I i.i/rv» i f r h m r l l i i l, ^ 'imip 1 r-kiili'i t vi 1 v y u ž i t í r'ŕ'hi'i v' I mr> t nil i k n ]p ] í cti v / A Ifinnp k uf 11 I n I n i pi oví-fiivrin 1, In v'.ľ ľ iipiil.i M pni hilpimi [m f I " ] i".. I M V I I I I I I k r t n l h l n v n l i i i if i-ilpuk I itnm iinfipänrtlld i/l.líimifi I J i [ (' lid >ir-) liifii/ n,i l i m i t u p o l i ^ i m h I n C l á c c a t i u ŕ n ŕ H n a l y / i i ) c : sinu 1 a H n ŕ! i > w s t a v t ' i u a mii;iio;i t I p f rriľv'stm l a d i n o u k 1 i do v y c t i V y s u t f i f n l (J f i vyty'i p i M v.1n / TIP tal t A/ m** 1 í t j r i f c h n n v n t v f l r i í flo k o s t r y. F'oi (>vn t i vn moinosti tuhuto vyíptfenl a dalfií, MHjtiPÍii^jíl / obr a/ nv. ii ( r) i ai nos t i r.ké metody, t j renlijfminvýľh snlmkú. II ka?dé mptoiliky jr.uu strufnŕ vysvŕtleny J C J Í pfninosti a ome/ení. Rf-nt (júnová vynetfpni SR nehorli inkn skrífili'íj iro vyhl nriaváni mptastá^ v koitff; VÚIIPI výsledky ni>)'.uii Mpo 1 t'li I I vc. (nistup le ekonomi i ky nňrofny a nákladný flnancné i radluřné. Ve vybrsnýrh im;i»de( li I7B pouxt lako ;ikr (n) iirjovon metodu radtnnuk I I dovil vy,otfpn( sknlptu I I I'M n tľi M ) H.ihliky A, Kulnr J Wlinlť Hody '.kmlclal HP'I KIOSI> In hnil Hont- lllsuasc btuttlr fbav 17 Praha, Academi;,, )9H1 I R»;k V, Kolár J., Janko l pt al. Kom[lp«ní cit sgruist it:kŕ prístupy u mp ta«tá/ nádorů do ikklntu.!n: řas. 1/-k ŕ.riikýcli Iľ5. 19Hh, t. ll, Ŕ77-8J. 3. liek V, Kr, *f J, Stépán J..?t al.: III «(jno!l t I ku drhňovych a kor.tnírh eta-íta/ In. ľ.i'i. 1 pk fpjikych, 1/4, lsbi. f. ">, s I «1-1»H 1 I3S3I3 II., Hf."il f, Flnrpntlno M. «t al.: false pnsitivp bom; scans in bone '.uroourr. nl tlip low' ľ limli Jn. turnp.1 N u n l. M p d 7. ľ<77. f. ). s. 179 l(j/. b nihos P. f.., Nurth W A. Wagnpr H N. Jr. : Atlar. oí Dune iicanniny. Phi lailí'lpní a, Saundprs, ]"*79 h. Dlbns P. (., Wagnpr H. N.- Atlas of Nuclear Medicinp. Vol. 4 f'iuladpiphia, baundera, 197B. 7, ŕnrdham E. W., Ali í., lurner D. E. at al.: Atjas of lotai Hody RadioniicJlde Imaging. Philadelphia, Harper and 3ow, IVHľ. B. Galasko C. 'j. B. Skeletal Metas tase;,. London, Bu I terwor ths. 198^ 1. Koléř J.: Joined radiographic and radlonuclíde Ínve3t f (ja t ions of -;kr;lct9l disordens. In: Radioi. Oiapn. (Berlin) 15, 1970, č. 3. s. 367-J Koláf J., Zídková H. : Nárys kostní rad) odl Bgnos t lky Praha, Av i ifnurn Pauwels t. K. J., Schutte H.., Arndt J. W. et al.: Bone Scint icjtaiifiy In Oncology, Diagn. Imaging clin. Med. 55, 19B6, č. 6. s. 314-J PauMels J. K. J., Schutte H. 1., Taconis N. K.: Bone Scintigraphy lne Hague, Nljhoff, 19B Rosenthall L., Llsbona R.: Skeletal Imaging.. Norwalk, Apple ton - Cen tury- -Crofts, 198». U. Sllbersteln E. B.: Bone Scintigraphy. Mount Kisco, N. Y. Futura, 19ÍI4.

93 PŘEDFUKI.AI) KLINICKÉ POTŘEBY L3ĽINŤ i i;í?aŕ IĽKťHU VYŠETŘENI SKELETU F Hu f f manntivá, (JddeltHii nukleárni medicíny OÚNZ, Kóliu UvuU Rarlionuklitíové vyšetrení skeletu si od svého zavedení do klinické praxe vydohiln významné postavení nejen mezi ostatními metodami nukleární medicíny, ale i <nezi jinými vyšetřovacími metodami odborů společné léčebně vyšetřovací sloíky. Jpiio relativní nedostatek - nízká speciflcita - je vyvažována naupak vysokou senzi t i vi tou a časový předstih několika měsíců před objevením se rtg ľmŕri je všeobecné uznáván. -^»*' Indikace k vyšetření jsou známy. Obecné lze říci, že každé podezření na 'jnpmncnpn ( skeletu bez lokální symptomatologie, stejně jako hledaní dalších ložisek pfi jetlnň znám* lézi 3keletu JH Jasnou indikací k vyšetření Detekce kostních metastáz ne Int lyrnf Ickou metodou je dnes v souladu s doporučením komise oxpertů WHil / r. 1911) volltnjnou metodou. Nádorová postižení skeletu 44 M, Graf č.l. Výskyt nejčastějších nové hlášených zhoubných nadori'i v letech MM OVM Ml TCM UtTMOJI l< N» grafu č. 1 Je znázorněn steupajlei trend v počtu nové hlnäených zhoutiných novotvarů v lotech *, přičpmž index růstu v porovnání r> r. 19fi> Je v C5R 144,4 a v SSH 109,1. Frekvence metastáz v kostech nnni bežné statisticky vykazována a údaje různých autorů se značné rozcházejí podle složení souboru a puužlte referenční metody s kolísaním mezi 13 až 69 X (4). Nádory nojčastéjl metastarujícf do kostí Jsou karcinomy prsu, kterých bylo v r v CSSR hláíeno 4 747, dále karcinomy prostaty (hkseno 1 951), bronchogenní karcinom (fl?72), z ostatních pak karcinomy Štítné žlázy, ledvin a nadledvinek (hlášenu cul kom 1 (145); tskr lymfnmy cesto postihují skelet, 1 když Jiným způsobem (1,2).

94 \ľi - Uvažujeme-1i o potřebách vyšetrení skeletu u nemocných se zhoubnými nádory. musíme kalkulovat s.určitým počtem nemocných, kteří nejsou pro pokručilost choroby nebo věk schopni vyšetření nebo u nichž by výsledek kostní scintigrafie neovlivnil další léčebny postup, případné jde o nádor, který metastazuje do kostí jen vzácně. Podíl těchto nemocných odhadujeme na 1/2 až 1/3 z celkového uočtu všech nové zjištěných zhoubných novotvaru. Scintigrafickým vyšetřením by však at na výjimky měli projít všichni nemocní s karcinomem prsu a prostaty, u nichž je zjištění pfítcmnosti vzdálených metastáz věcí zásadní. U bronchogenního karcinomu by v každém případě mělo být vyšetřeno % nemocných, t.j. ti, u kterých by připadalo v úvahu operační řešení, ale i u dalších asi 50 X má scintigrafie význam pro další léčebný postup. I při střízlivém odhadu vychází jen u nejčastěji se vyskytujících a nejčastě- Ji clo kostí metastazujících tumorů potřeba vyáetřit ročně v ĚSR až pacientů, na Slovensku asi až í> 000 pacientů. Tento údaj se ovšem týká jen prvního vyšetřeni při stanoveni diagnózy; dále musíme počítat s kontrolami, zejména u karcinomu prsu, pro který je pozdní metastazováni do skeletu charakteristické a při kterém v porovnání s ostatními nádory přežívá pomérně významné procento pacientek (např. v okrese Kolín t.č. žijí s ca prsu 174 pacientky, což je více nei pětinásobek, ročně nově hlášených). Posoudit potřebu kontrolních vyšetření u přežívajících pacientů Je otázka nejvíce diskutabilní a požadavky na jejich frekvenci by mely vzejit pfedevsím od onkologú. Názory se různi; například jedno schéma (3) doporučuje vyšetřovat pacienty se zvýšeným rizikem (t.j. ca mammy II. a III. st. a ca prostaty) v prvých dvou letech 2x ročně, další 3 roky lx ročně; pacienty s kostními metastázami každé 3 měsíce až do stabilizace stavu a dále pak lx za 6 měsíců V našich podmínkách však budeme narážet na omezení dané kapacitou oboru nukleární medicíny. Předpokládáme, že nejnižší střízlivý odhad pro nádorová onemocněni je potřeba asi až vyšetření v CSR a až vyšetřeni v SSR ročné. Nenádorová postižení skeletu Odhadnout potřebu kostní scintigrafie u nenádorových onemocnění je ronohe«i obtížnější. Pŕrtdstavu o požadavcích kliniků nám alespoň přibližně může podat tabulka č. 1, na které pouze podíl osteoartróz je vyšší, než by odpovídalo kliniků a přínosu vyšetřeni. Tatí. č. 1. Zastoupení indikačních skupin v souboru 936 pacientů vyšetřených >i;inticjraf i i skeletu v letech B3 Vyhledávání kostních metastáz Nádory kostí a mékkýcn tkání Osteoarthrózy Osteomyelitidy Revmatologické indikace Vertebrogenní bolestivý syndrom Změny na rtg k vyšetřeni Celkové vyšetření pro nespecif. př. Ostatní Je zřejmé, že nádorová postižení skeletu 42,5 *.7 9,6 2,8 4,5 14,1 3,7 5,2 12,6 X X \ X X X % X X tvořila méně než polovinu. Z tabulky zájmu stojí za pozornost zejména 14 X pacientů vyšetřených pro úporný vertebrocjenní bolestivý syndrom, kde jsme u 22 % vyšetřených nalezli ložiskové změny na scintigramu pátere. V na$í spádové oblasti nutno počítat to představuje asi 70 pacientů ročne. Dalo je i 9 poměrně významnou skupinou pacientů, kteří jsou vyšetřováni celkově pro nespeciľické symptomy (např. hubnutí, anémie, zvýšené fosfatázy mod.).

95 dále s nemocnými, ktefí maj í nejasný nález na rentgenogramu a scintlgramy pak mohou doplilt Údaje o aktivita a Čerstvosti zmfin. Rovněž časná diagnostika dětských sptických nekróz a oateomyelitld Je perspektivní a ani revmatologické Indikace najaou zanedbatelné. Reálný předpoklad klinická potřeby sclntlgrafických vyšetření skeletu celkem odhadujeme tedy pro naši spádovou oblast a obyvateli na 900 až vysetfení rotné, pro CSR až 3B 000 a pro SSR až vyšetřeni rocně. Současný stav kostní diagnostiky na odděleních nukleárni medicíny Graf č.2. Nárůst poctu scintigrafií skeletu v ČSR za posledních 7 let Na piafu C. 2 Je znázorněn narůst počtu scintigrafických vyšetřeni skeletu v ČSR od r do r. 1985, kdy bylo v ČSR vyšetřeno B 936 pacientů. V SSR byli v r vyietřeni pacienti, v r Graf 6.3. PoCet eclntlgrafických vyšetřeni skeletu í J" mé Na grafu č. 3 Je počet scintigrafií skeletu rozdílen podle krajů a obou republik. Protože pfl velkých rozdílech mezi Jednotlivými kraji Jsou absolutní údaje nesrovnatelné, Jsou na dalslm grafu (graf.4) přepočítány počty kostních scintigrafií na obyvatel kraje, resp. republiky. Tady už vyvstanou rozdíly, ze kterých Je patrno, že kostní problematice Je věnována různi pozornost a že 1?e hledat rezervy.

96 Grtf č. 4. Pofi8t scintigrefických vyšetření skeletu na obyvatel I RltfTU n» 100 OOO o»rva1«jestliže vztáhneme počet aclntigraflí skeletu na počet gamekamer, vychází ni Jedno oddělení a kamerou v ČSR průmér 7,7 vyäetfení na týden, v SSR 5,7 vysetfení. Pfl průměrném počtu 15 sclntígrafií skeletu týdně, co? pověřujeme ZB reálný předpoklad k tomu, aby nebyly potlačovány ostatní metodiky, může být ročné na jednom oddělení s gamakamerou vyšetřeno zhruba 750 pacientů, což znamená pro celou ČSR asi , pro Slovensko asi vyšetření. Při odhadování možností oboru nukleární mediciny uspokojit klinickou potřebu vyšetřování kosti musíme vzít v úvahu i další okolnosti. Je to nejen počet pracovišť, ale i jejich rozmístěni, v neposlední řade í případná orientace na speciální problematiku. Stávající kapacita oboru je dána především počtem gamakamer (kterých je t.č. v ĚSSR 28), v druhé řadí dalšími faktory, jr»to je zásobování techneciovymi generátory a zajištění optimálního radiofarmeka, jako je metylendifosfonát. I když tedy za stávajících podmínek lze najít rezervy ve zvýšení počtu vyšetřeni asi dvojnásobně, pokrytí plné klinické potřeby scintigraflí skeletu již předpokládá rozšíření a modernizaci přístrojového vybavení, zejména počtu gamakamnr, a současně i posílení partionillního zajištění. Literatura 1. ČSSR zdravotnictví 1985, Ustav zdravotnických informaci 8 statistiky, Praha a Bratislava. 2. Zdravotnická statistika ČSSR - Zhoubné novotvary Ročník 1986, svazek 11, ÚZIS Praha. 3. Stole 6. A., Parbhoo S.. Bone Metastatis - Monitoring and Treatment. Raven Press, New York, *. Bek V., Kolář J,, Konopések B., Nový F., Hausner P., Stépán J., Janko L.: Incidence metastáz u různých druhů nádorů a Jejich distribuce ve skeletu. In-čas. lék. českých 124, 1985,- č. 5, s Hofímannová E.: Význam rsdionuklldového vyěatření skeletu v Klinické" praxi. In:Csl. radiol., 40, 1986, c. 2, s Hoffmannová E., Kubíček M.: Využití radlonuklldového vyšetřeni skeletu v poměru k jeho potřebám v klinické praxi. Inčal. radiol., 40, 1966, e.j,s.líí-175.

97 - 'if, - DIAGNOSTIKA KOSTNÍCH METASTÁZ ZHOUBNÝCH NÁDORO V. Bek, 3. Koláf, P. Hausnsr, J. Stepán, Z. Heřmanskd, i. Janko, 6. Konopásek, F. Nový, M, Vosecký, Onkologické klinika FVL UK, Radlodlagnoatlcká klinika ILF, Onkologická laboratoř, III. intsrní klinika, Kateďa a úatbv biofyziky a nukleární medicíny FVL UK, Katedra klinické onkológie ILF, Praha Uvádíme výsledky, které vyplývají z tešení dlouhodobého výzkumného úkolu P /16. Analyzované parametry se týkají pečlivě dispenzarizovaných pacientů onkologické kliniky. Průběh onemocnení jsme sledovali dlouhodobě, u vět- Siny nemocných 5 až 12 let. Nejprve věnujeme pozornost radionuklidovým (RN) vyšetřením skeletu, jak v přehledu ukazuje tabulka č. 1. vyšší počet vyšetření Sr-testem je dán tím, že u některých nemocných byl test opakován. Stronclový test byl provůdén standardně motoóou, kterou jsme popsali Již dříve v řade publikací. Celotělový sken skeletu následoval po podání Tc-znaČeného pyrofosfátu. Za referenční kritérium jsme pojali průkaz kostních metastáz v dalším průběhu onemocnění skltgrafií a/nebo sekcí. Tab.č.l. RN vyžetření skeletu 922 nemocných se zhoubnými nádory (ZN) z toho: ca mammae 623 pacientek tu testis 66 pacientů ca renis 64 pacientů 65 Sr-test Tc-PYP-sken VSechna zjlfltěné data Jsme vložili do paměti počítače PDP 11/34 a podrobně analyzovali za použití 6 programů BMOP, verze V tomto sdělení uvádíme jen nejpodstatněji! výstupy. Procento spolehlivosti RN vyšetřeni je patrná ne tab. č. 2. Tab. č. 2. Procento spolehlivosti RN vyšetření vyšetřer 248 vyšetření Sr-teat - všechny ZN (n ) - ca mammae (n = 799) ' 76,0 75,0 81,9 X 82,3 X Tc-sken - všechny ZN (n = 248) - ca mammae (n = 212) 74,9 72,6 79,3 X 78,6 X

98 Procento spolehlivosti se pohybuje tedy v podstatě v rozmezí 75 ař 80 X 8 mezi oběma RN vyšetřeními není signifikantní rozdíl. Cůležité bylo posouzení nemocných v krátké časové návaznosti, prakticky v časovém rozmezí maximálně 3 týdnů (tab. č. 3). Ze třech hlavních oblastí skeletu nejvýznamnější korelace byla tedy na končetinách, zatímco nejmenší na pánevních knstech. Zde hraje patrně značnou roli přítomnost častých artefakte, jako Je předeviím obsah radionuklidů ve vývodných močových castdch i rektu. V dalším zaměříme pozornost pouze na výsledky prospektlvní studie u 180 pacientek s karcinomem prsu klinického Tab.č.3. Korelace obou RN testů ( x 2-test) Páteř Pánev Končetiny stadia II. Po mastektomll před jakoukoli dalsí léčbou Jsme provedli komplexní vy- Setfení k zjištění dřeňových a kostních metastáz, jak Je vyznačeno na tab. č. 4, P = P " P.' 0, Q, 0, Tab.C.4. Komplexní diagnostický postup u nemocných s karcinomem stadia II (n = 180 pac.> prsu Sr-test Ic-sken Rtg podle potřeby Cytomorfolog. vyšetrení dřeně sternální punkce trepanobiopsie Biochemické testy: Sérová hladina (S) S-Ca 2+ S-ALP S-kost.ízoenzym ALP (k.i.alp) S-jater.izoenzym ALP (j.1.alp) Ca S-GHT S-ACP (kys. fosfatéza tartarát rezist. ) Močová exkrece (U) hydroxyprolin/kreatinin (U-Hy-Pro/Kr) Z uvedených biochemických testů se ukázala významná korelace pouze u S LP, S-k.l. ALP a U-Hy-Pro/Kr. Je nutno oväem podotknout, že vyšetrení kyslé fosfatázy, S-ACP, Jsme mohli z technických důvodů v době prováděného výzkumu provést jen u nevelkého poctu paciont?!.. Vypočtenou predpovední hodnotu, t.j. pravděpodobnost kostních metastáz při pozitivních RN testech, ukazuje tab. č. 5. Tab.č.5. Predpovední RN vyšetrení hodnota Sr-test (n 170) P (metast. 73,0 X Tc-sken (n = 84) P (metnst. + / Tc+ ) = 75.0 X Predpovední hodnota obou RN te9tů Je tndy shodnrt, t.j. TJ X. Znamonň tn.ín u 3/4 nemocných Be zmíněným stadiem onemocněni pozitivní RN ndlbi svadčil pru vysokou pravděpodobnost dřeňové a kostní dlseminace.

99 U RN vyšetrení, stejné jako u BkittQtat tckých nálezů skslotu Jsmr pruvedli dl forencovanejflí kategorizaci, Jak Je definuvána na tab. č. 6. Výsledky statistického zhodnocení korelace biochemických a RN ysetfenl jsou patrné na tab. č. "I. Tab.č.6. Kategorizace RN a rtg vyšetření Tab.č.7. Korelace biochemických a RN testu 1) nález normálni 2) nemetastatlcké přestavba kosti 3) su3pektní metastázy 4) metastázy (F - test) Sr-test i Ic-sken > + 2 ) * 3 proti 4) p < 0,0001 Z analýzy vyplývá, že mezl nálezy uvnitř kategorii I. až III., tj. nález normální, nsmetabtatlcká přestavba a nuspektní metastázy, nebyl signifikantní rozdíl. Niopak, porovnání katogorie IV., tj. kdy výslndek RN testu byl hodnocený jako metastázy, byl oproti ostatním 3 kategoriím statisticky vysoce významný. Zcela analogicky vychází vyhodnocení diferencované kategorizovaných výsledků obou RN testů, rozčleněných navíc podle oblasti skeletu, ve vztahu k přežití nemocných (viz tab. č. 8). Nález hnízd nádorových buněk v kostní dřeni při cytologickém vyšetřeni sternálních punktátů se podařil jen v malém počtu případů. Jeho korelace s výsledky RN 1 rtg vyšetřeni byla velmi malá, resp. statisticky nevýznamná. vyšetřeni nedlených Cytomorfologické trepanobiopsi i z hřebene kosti kýčelní bylo z technických důvodů provedeno pouze u omezené skupiny, t.j. 13 nemocných. Výsledky této pilotní studie ukázaly shodu nálezů z trepanobiopsil s ostatními testy v 54 X případů. Tab.č.B. Vztah výsledků RN testů k přežití (generalizovaný Wilcoxonův 1) + 2) + 3) proti 4) Sr-test P áteř < 0,0001 ánev 0,0003 Končetiny 0,0104 Tc-sken P 0,004 <n,oooi ť^o.0001 test) Nicméně nález hnízda nádorových buněk ve dřeni, ať již ve sternálnim punktátu či v trepanobiopsii, může být při všech ostatních negativních nálezech Jediným signálem metastatické diseminace. Jako doklad můžeme uvést jednu z našich nemocných (33 roků) 9 karcinomem prsu v klinickém stadiu I. Všechna ostatní vyšetření diagnostického komplexu byla v té době zcela negativní. Onemocněni skončilo fatálně generalizaci do 2 let od začátku léčby, resp. i průkazu metastazuvaných nádorových buněk do dřeně. Pro klinickou praxi je velmi důležité prověřit si validitu hodnot biochemických testů. Analýza našeho souboru poskytla výsledky prezentované na tab. č. 9. Tab. č. 9. Validita hodnot biochemických testů 5-k.i. ALP kost- Pravděpodobnost ních metastáz Oo Ned 0,17 0,35 0,18-0,35 /Jkat/l ^kat/1 >jkat/l malá (10 X) vysoká (90 X) hodnoceni nejisté Oo Nad U-Hy-Pro/Kr 20,0 30,0 20,1-30,0 mmol/mol mmol/mol mmol/mol Pravděpodobnost kostních metastáz malá (10 X) vysoká (90 X) hodnocení nejisté

100 9 9 - Puriotýkíms, ŽB tyta hodnoty Jsou platné pru vyfltt tf u.l f c í bincjhemlckau laboratoř III. interní kliniky nelze Je považovat za ubsciié referenční. Provedli jsme též diskriminační analýzu všech metod komplexní diagnostiky kostních metastáz u uvedeného souboru nemocných s karcinomem prsu stadia II (viz tab. C. 10). Tab.č.10. Diskriminační analýza metod komplexní diagnostiky metastatických osteopatií (n «61 pacientek, program BMDP7M) ZjlStený nezáviský přinos : U-Hy-Pro/Kr I když tento výalodak, tj. nezávislý přínos Jadin* 1 pro stanovaní U-HY-Pro/Kr, pro omezený počot analyzovaných případů povazujeme za orientační, ze studii í 1y jiných sutorů se tento biochemický test Jeví jnkn nozaatupite)ný. Můře pŕfid&' vovit první Biunál nastupující patologická (ifltnnklast lekrt knatní rfisorpch, ktmnu meteatatlckd nntnopntin /aftdiajf. Závěr Při podezření na kostní metastázy u jakéhokoli nádorového onemocnŕnl Je dnes volitelnou metodou Jako první v>šetřeni celotělový sken skeletu po aplikaci Tc-značených fosfátových komplexů. Místo Tc-pyrofosfátu, kterého jsme použili v naší studii, měla by být dnes k dispozici účinnější radiofarmaka, alespoň met/léndifosfonít (MUP). Jiko výalndek prospektivnl dlouhodobd studie souboru 180 namocných r; karcinomem prsu otadla II považujeme za opoclfltatnňiid tato npatřuní: (J numocných v tomto nejproblanibtietojsím otadiu onemocnení, zvláfitfl při přítomnosti kl lnicko-patologických rizikových faktorů, provést v dobň atanovmil dlaijnozy anebo alespoň pnopuracns před zahájením dalsi léčby komplexní disgnuatický postup. M61 by obliyíltne zahrnovat Jako první krok celotělový sken, podle potřeby sklagrafll prísluáných částí skeletu a biochemické te3ty, tj. alespoň U-Hy-Pro/Kr s S-k.i. ALP. ívýšené hodnoty biochemických ukazatelů, jak jsme je blíže specifikovali, výrazné akcentují nález pozitivního skenu ve smyslu vysoké pravdepodobnosti kostní dlseminace karcinomu. Moderné vybavené či speciální biochemické laboratoře dnes provádějí i další testy, kterými lze postihnout Jak abnormální osteoklastickou, tak 1 osteoblastlckou aktivitu. Výie uvedený přístup, tj. komplexní diagnostiku, máme na mysli především u ptcluntak v pra- s perimenopeuzílnim věkovém období. K diagnostickým závěrům ss pak vížou úvihy o léčebná stntegil. Usud nemocných a karcinomem prsu ve stadiu XI, pokud Jde o dlouhodobá pražiti, nás stéle tíží v každodenní klinické praxi.

101 POSTAVENÍ IZOTOPOVÉHO VYŠETRENÍ SKELETU V KOMPLEXNÍ DIAGN05TICE KARCINOMU MLĚČNE ŽLÁZY U 2EN M. Svobodová, Z. Kudličková, M. Ilievová, M. Sťjdýnka, Výzkumný ústav klinické a experimentální onkológie, Brno, Žlutý kopec 7, oddělení nukleární medicíny Ooc. MUDr. 8. Kaáťák, CSc. Úvod Rakovinp mléěné žlázy je nejčastějším maligním onemocněním u žen a nejčastější příčinou úmrtí žen mladších 55 let, tedy žen v produktivním věku. (8). Tyto skutečnosti činí z rakoviny mléčné žlázy závažný celospolečenský problém. Od samého počátku jde o chorobu celého organismu, nikoli o lokální onemocnění. Proto je oprávněný požadavek stanoveni rozsahu postižení organizmu před zahájením terapie, která Je odlišná podle prokázaného klinického stadia. Zhruba X pacientek má jako prvý projev diseminace vzdálené metastázy, a to v 50 X metastázy v kostech, ve 25 X metastázy plieni a v 10 X metastázy jaterní (6,11). Možné lakalisace metastáz je nutné vyšetřit dostupnými metodikami před zahájením léčby. Pokud mají použité metodiky splnit svůj úíel, musí mít co nejvyšší sensitivitu a speciíicitu, žádá se od nich neinvazivnost,snadná opakovatelnost a ekonomická únosnost. Vhodnou kombinací metodik se můžeme značně přiblížit zmíněným požadavkům. V tomto sděleni se zabýváme významem izotopového vyšetření skeletu, které Je dle literárních údajů 1 našich zkušenosti vhodné (1,9), vyznačuje se vsak vysokou sensitivitou a nízkou specificitou, a proto must hv + doplněno rtn vyšetřením (3). Materiál Uvádíme sestavu pacientek s diagnosou karcinomu mléčné žlázy z období 1975 až 19B5. Sestava se skládá z nově diagnostikovaných karcinomů, u kterých Jsme stanovili klinické stadium pomocí TNM klasifikace, B Z 425 pacientek, které přišly do ústavu s klasifikací TX, NX, M0 po provedené ablaci mimo ústav. Ve skupině, kde jsme měli možnost stanovit TNM klasifikaci před zahájením terapie, bylo u žen, tj. u 58,24* X, provedeno vstupní scintigrafické vyšetření skeletu. Ve skupino ablovaných pacientek mimo náš ústav bylo provedeno vyšetření u 166 pacientek, tj. u 39,05 X. Metodika Diagnostiku skeletu Jsme prováděli na gamagrafu firmy Picker 500 i, s kolimátorem C. Aplikovali jsme 444 MBq pyrofosíátu, zničeného Tc, a scan byl prováděn za 3-4 hodiny po aplikaci radioaktivní látky. Většina záznamů se prováděla zkrácené pomocí zabudovaného krokového systému do snímkovaciho stolu Tablix (12). Jako referenční metodu jsme zvolili rtg vyšetření, Jindy byl výsledek ové- Fen dalším průběhem choroby.

102 Výsledky V tabulce č. 1 uvádíme pocty pacientek podls klinického stbdla při-n scinligrafickým vysrtfením, pacet provedených a pozitivních acintlurafickýrh tyftntfp;ií V punlmlnfm ni impel Jnou iivsrinny pnčty paclnntflk, u nich/!>yl prnvntlpn ncinun kllnlrkrtfui Hindi* MU /ák]aúfi kritického /hotinuuanl nclnt lur»flekých nitln/rt v kimfrmi I aul o r to ohm/am. Tabulka C. I. K 1 iiilnkit n 1 * in - 1'nňet fjael řintň Pnňdtnftiií nalntlqraflrm vy*ntfniií N X Pncst N pozitivních Mrfln/ů X ftdvrnlnný [jonun nlndlu i i:d 1 kuvilhd tcic tu nt: Int l(jriirii:kýi:h vyftnt Tmi ( N «I. II. III. IV ,2 42,3 51,3 IU, ,1 9,4 24,2 44,1 U 6 4 2,3 5,4 2,0 Celkem * 50, ,2 21 l.h Procnntuální potet se vztahuj* k cnlkovdmu poutu provodených scintigiraflckých vysetfenl. U k l i n i c k ý c h utddli I - I 11, u nlchí p M c h i j z e l a v úvahu p o s u n u t í stadia pft pozitivním sclntl(jraflekôm ndlnzu, by] ne.)vyftíí počet vyšetřených pacientek v I. kllnlckím ntadlu. NoJvyflÄÍ priťltit pu/111 vn(c:m náln/ň,)nmn zaznamenal i, jak bylo torní) ookrfvn t, u kl irilckrthn dtrriln IV. labulka c. I Klinické stadium Počet pozitivních vysotření Puyuii ntacila z pozitivních sclritlgraflckých vysetřeni _ N % I. 11. lil ,5 13,7 16,1 (.'úlkem H,5 V tabulce č. 2 Jsou uvedeny počty případů, u nichž jnmu provedli posun klinického Htadls, a.)«uvedeno procento ponuiui z pozitivních se lnti graf 1 ckých nálezů. Rozdíl mu/i pozitivními nclntigraflekými niilezy a provertfiným poniinom stsills přeristsvují ty nemocné, u kterých byi pozitivní sclntigrefleký nálož orojevnm kn';1iif ptoatlvby pfl Jiném, rbntqonoloblcky prokázaném procesu, zejména při deformující spiuidylarthrose. Nejvítäi procento posunu v I. klinickém stadiu Je pravdepodobne podmínŕno vysokým poetem vydetfených pacientek v této skupine. Tabulka t. 3 ukazuje počty pacientek, které byly dále léčeny ve vimffi po provedené ablaci mammy mimo ústav. "M" klasifikace byla u nich provedena pou?e na základe snímku plic a anamnesy. Z počtu provedených vysetre.il v této skupiní byly prokázány kostní metastázy ve 24,09 X.

103 Tabulka č. 3 Počet pacientů ablovanýcf mimo ústav Počet provedených scintigrafických vyšetření Počet pozitivních scintigrafických vyšetření Počet prokázaných metastáz - N % N X N X , ,1)9 Olskusfc Kustní scint ifjraf ie osteotrupnimi radionuk1 jdy zobrazuje jakoukoliv patologickou kostní přestavbu a můžu postihnout jemní: jň í změny a časněji než rentgenové vyšetrení. / tohoto důvodu je používaná pro časné zjištěn; kostní diseminace u pacientů se zhoubnými nádory. Většina metastáz podmiňuje hypprmji a ostenblas tickou aktivitu, mléčně žlázy takže dochází ke zvýšenému vychytávání i adionuk 1 idú (7). U karcinoiru je rozsev do skeletu velmi častý, lie Vita (4) uvádí pnrtlc různých autorů rozmezí 44 * - 71 X, Kolář (Id) udává postižení skeletu ve 4Í> V Holzel (9) uvádí ve svém kritickém článku nezachytítelných 10 % falešně negativních nálezů, spadající na vrub lokalisací nebo rychle rostoucích čistě osteolytických metastáz. To však není důvodem odmítnuti tohoto vyšetření, jehoř sensitivita je značný vysoká. Nutno vzít v úvahu, že řada těchto falešně negativních nálezů "íe vyskytuje u symptomatických pacientek a je prokázána rentgenologicky. Je v:iak stále diskutovaná otázka, zda přeriléčebné vyžetřeni i další kontroly běhen léčby jsnu opravdovým přínosem a zda jsou ekonomicky únosné pro rutinní praxi, protože chybí studie, zhodnocující dosavadní výsledky na různých skupinách pacientů (9). V československých podmínkách byla zpracována sturiin z někol ikapracovišť za účelem získání objektivních výsledků. Autoři doporučují zařadit scintigrafii skeletu dn diagnostického schématu (5). Význam scintigrafického vstupního vyšetření zdůraznil také Bek (2). Při vyšetřováni skupiny 623 žen s karcinomem mléčné žlázy II. klinického stadia došel k závoru, že u 75 % nemocných znamená pozitivní scintigrafický nález vysokou pravděpodobnost kostní diseminacn v dalším průběhu onemocnení. Vysoká senzitívita se intigrafického vyšetření skelptu je víeobocně uznávána, odpůrci metodiky zdůrazňuji nízkou specif lei tu. Domníváme 38 však, ie doplnění" 1 s rty vyäetŕením splňují obé zobrnzovací metodiky požadavky na upřesnění předléíjuni"- TNM K 1 nii f ikace, bez níž nelze rozhodnout správně o léčebném postupu. Oe pnchii ji irmnŕ, že náklady na vyšetření vzrůstají. Nelze však počítat se zlepšením léčebných výsledků u zhoubných nádorů hez zpřesnění rozsahu postižení organismu. Provedli jsme vstupní scintigrafické vyšetření skeletu u pacientek g nově diagnostikovaným karcinomem mléčné žlázy. Ze zjištěných pozitivních scintigrafických nálezů jsme po konfrontaci s rtg vyšetřením provedli v 1B,5 X přehodnocení klinického stadia. Ve skupině ablovaných pacientek mimo ústav jsme z počtu vyšetřených prokázali kostní metastázy u 24,09 X. Tato skupina byla teda primárně inoperabtlní a léčebný postup měl být zahájen systémovou terapií.

104 1(15 7 tuhn vy vnru jomn,?n qc; i nt I (jrnf tr;kfs vysotřsn/ skolotii u pm:if<ntnk s knri:lnc>ffiňm mammy mí n»r >nvni4 mfnln v«vyfln t.fnvsi: fm nnlinmn tu, ki»m ildln MíSJnJI: pníllvrt anunimdcih, hlinickí Ij 1 cn:l min 11: K ri a inu IM.HIKII ny I nkd vynnlrnní VHIUJUIÍ vydu tf utt i Mírnil navíc jaku /Hkladnl 1 níiinnnca irn ilalsí sladování nemocných. LI tcratura 1. Bluraach H.J., et al.: Skelet Isclntlgraphl R bel motastaslcrbnrjen MBnurakarľ 1 non In: Dtnch.niRd.Wschr. 110, 1905, s Bek V, Koláf J. : Záv. zpráva Dli ZP ŔÍ /16. Komplexní diagnostickí} pflatupy u metastáz do skeletu, Bragg D. G., Rubin P., Younker J. t.: (Inculoyie Imaging, Pergamon Press, New York, Do Víta V. T., HBllman S., Ho3nnherg S. A.: Principle a Practice of Onkolagy, Philadelphia, Ľancor, Makalová I.: Záv. zprávě vý/k. úkolu ZP /E 12. Spolehlivost a výtéřnost metodik NM v onkológii, 19B5. 6. Fischer B., st al.: len - yeor results of a randomised clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. In: New. Engl. J. Mad. 312, 1985, a Fuach W. A.i RaUnnelle K«illiuilaijnutiUk von ForrimHt«tit*ann IJHJ Krntispa- U«nt»n. AtR - Symposium Wlan, 1SUŔ.. 8. Morton 3., Hill 3.: Klinická onkológie. PrBha, Avicenum 1982, s Hólzel 0., et al.: Die Skelettsclntigraphle In der Nachsorge des Mammakariinoms. In: Dtaoh. ned. W9chr. Ill, 19BÉ, s Kolář 3., Zídková H.: Nárys kostní diagnostiky. Avicenum, Monypenny I.,1., et a].: The value of serial bons scanning in operable breast cancer. Brit. J. Surg. 71, 1984, s Svobodová M., Ilievová M., Minář P., Husák V.: Diagnostika kostních metastáz u karcinomu prsu isotopovou technikou se zkráceným záznamem. In.: Čs. radiologie 37, 19B3, C. 6, s T7. POSTAVENÍ SCINTIGRAFIE SKELETU V D1AĽN0STICE PLICNÍ RAKOVINY J. Santura, A. Koras, H. Fischerova, J. Kaňa, V. Paclna, S. Urban, Závodní ústav národního zdraví uranového průmyslu, Pfíbram Uplatnění, radionuklidcvých diagnostických metod v jednotlivých fá/ír.n diagnostického procesu pílení rakoviny je léta diskutovaným problémem. Přesné určeni Siření nádoru neboli přesné určení klasifikace M má zásadní terapeutický a prognostický význam. Skelet je Jedním z nejcastěji postižených orgánů při metasiatickém Sířeni plieni rakoviny viech histologických typů. Zavedení celoteiové scintigrafie skeletu pomocí Tc značených fosfátů poskytlo možnost zobrazení celého skeletu 88 souctaným předpokliden Časné diagnostiky metastatických změn. Podle výsledků posledních lat Jsou vssk názory ni efektivitu Časné diagnosy asymptomatlckých nemocných sporné. Oamond a spol. (1) uvádějí vysokou spolehlivost při detekci

105 104 - mn ihočetných oblastí zvýsené aktivity s nutností rtg a biopsie pfi jedné lézii. Uyamacie a ost. (2) doporučují použiti celotclové scint igraf i e skeletu ke klasifikaci adenokarcinomu plic doplněnou punkční biopsií pfi akumulaci v oblasti že- Ijfir Tyto n,ilezy potvrzuji daläí autori (3,4), Jiní zaujímají kritičtější stannvilka s upozorňují ne relativné vysoké procento falešně positivních nálezů (b, 6). Profjpnk t i vnim využitím celotělové scintigrafie skeletu v určeni prognosy, monítornvání průbéhu, resp. diagnostice_zvratů choroby se zabývají jen ojedinelo práce. Uitran a spol. (7,8) popisují případy sledování choroby sekvenci rtg plic měsíčně a scintigrafie jater, kostí, mozku a 67 Ga ve 3-4 měsíčních intervalech se soubejným sledováním anamnestických a laboratorních parametrů. Jejich studie (7) se vsak zabývá přímým zapojením metod do terapeutického procesu jako již ověřenou baterií vyšetření bez ověřování jejich vlastní efektivity pro správné stanovení průbčhu nemoci. Sami Jsme v průbéhu let sledovali efektivitu využití mnohoorgánových 3Clntlgrafií v dlagnstice a sledování průběhu onemocnění plieni rakovinou u celkem 156 nemocných. Práci jsme vytvořili v rámci státního výzkumného úkolu 7P - 17 a byla oponována v r (9). V tomto sdělení uvádíme zhodnocení nssich výsledků v diagnostice metastatického postiženi skeletu a tím 1 postavení scintigrafie skeletu v diagnostice plieni rakoviny. Metodika Celotělové scintigrafie skeletu jsme prováděli na gamma kameře LFOV-T spojené se zařízením pro celotělovou scintigrafii Whole Body Scintiscan a se záznamem na rtg filmy pomocí zařízení Micro Dot Imager. V prvních letech jsme vyšetření prováděli po i.v. aplikaci magistral iteur připravovaného pyrofosfátu značeného m Tc. Po zajištěni dodávek kitu z NOR jsme po dobu cca 1 roku zkoušeli preparát HOP firmy Rotop a pro naprosto neuspokojivé výsledky jsme přešli na preparát MUP pod označením Medronate firmy Amersham, Anglie. Jedině tento preparát poskytuje reprodukovateľné dobrí kvalitní výsledky. Ostatní preparáty jsou prakticky nevhodné pro nízký kontrast mezi tělním pozadím a kostní tkání, v neposlední řade kvalitu celého vyietfení ovlivňuje í druh použitého rt(] filmu. Po mnoholetém trŕpnní s kvalitou kontrsolníhu záznamu pfi uživení rtg filmů Torna nás až překvapilo výrazné zlepšení záznamu pfi přechodu na kontrastní filmy Kodak urínné pro nukleární medicínu. Postup vyšetření byl standardní se /áznamnm celotélového scintlscanu v pfednlm a zadním pohledu za i - (, hod. po aplikaci. Po /hodnocení scinti9canů byla prováděna cílená scintifota podezřelých oblastí. Celntélová scintigrafie skeletu byla prováděna v rámci celého komplexu vyšetření v primárním diagnostickém procese a po stanovení diagnosy i v předem urf.ených intervalech v průběhu do?itf, reap. 5 let od určení diagnosy v r.imci tzv. monitorovacího procesu. Intervaly mezi vyšetřeními se pohybovali od í do 12 měsíců v závislosti na délce přežiti. Scintigrafické nálezy jsme srovnávali r. ansflincsou a fy3ikálním vyšetřením, v cílených případech s rtg kostí (jiný korelát není možný, protože pouze celotělová scintigrafie skeletu umožňuje zobra/cnl celého 3xeletu v Sašova, radlohygienlcky a ekonomicky přijatelných podmínkách). Všechny výsledky Jsme hodnotili zpětní na základe konečné diagnosy dané sekčnfm histologickým nálnzem, resp. celkovou dlouhodobou dynamikou choroby. Pro účely dinunoetlky i statistického, hodnocení Jsme vymezili kriteria positivity, resp. negativity nálezu. Jako positivní nález pro přítomnost metastáz- Jsme hodnotili přítomnost výrazne sytého či defektrilho ložiska, resp. vice ložisek. Jako negativní nález pak nález bez asymetrie v rozloženi aktivity, resp. zvýsení sytosti v kloubech, místech po thorakotomli, frakturách a pod. V korelaci s konečnou

106 lir, diagnosou jsme pak pro jednotlivá vyšetření určili klasifikaci pravdivo positivního a negativního výsledku, resp. falpšne positivního a negativního výsledku. Na základe tpto klasifikace jsme pak provedli statistické vyhodnocení crlŕ '.tutiie U monitorovacího procesu jsme rovne? hodnotili schopnost ro/ pn/ nádí r>rixjre.si? clm roby a určovali capové skóre rn/po/nání teto prouri";p. Výsledky Před uvedením vlastní výs 1 eďkovŕ Částí n a í í práce \c trcť.i u r n i t lá studie byla hodnocena os fifiulmru pacientů s prokázanou plieni rakmn mezi souborem pacientu a výsledky testi.váni metodik je notnn mít v > 11 v! < nenoc následní*! nvl i vňn. ľ veikero interpretace závěrů. V primárni r i ai Miisi> ír.me provedli vyšetření V7 pacientů > m >! m < i 'lou s f y i u k i í I n ť m v y š e t ř e n í m a <\t.i 111 i g r a f í I s k e l e t u j t: na t.i h u'i.,. ' I Jsou n u l o v é hodnntv fali'ftnn n e g a t i v n í c h R C i n l i g r a f i i skel l u, IMU'I'I I I I t i v n i c h n á l e z ů k u r e I o v a n e i m v y U't í e n í p ř i r e l e t l v n r v y í C I"' p n i-t u ;i l i'.r. nich výsledků. Rovné? t.ik :.f pntvr/uje relativné vyííí potct í n 1.-'.n." ;m nálezů se in t ígraf i f jkelilti. ľab.č.l.knrrlaei? íicintigraf if :,ki?leiu 5 anamnesou lab.č.2. Korelaee -.-.ľ.ml 11,1.if n- rikľ a fysil'.älnim vyšetrením v primárním kostí v primár n i ^ ilia-.jiv.t (liaijrkii.tict-.i-m procenil ti '.uuiiorii pacientů procesu o.-iinilinru pacient, s plieni rakovinou 'j plieni rakovinou m - n H n n n HUM +ITUT1 + 2 r/i 0 n 0 2 li y /M ' /, H - n 1 n4 lab.ŕ. J. Korelace rtg kostí s ananrnpsnu a fysikálnlm vyšntíraiim v primárním diaijnostickrm procesu u souhnru pacientu a plieni rakovinou 7 S i c + - n n n Fl ft m m MSTÍ n wí 2 S >' i ) in,. 1 w r, H V / t an i-.im j, ' 1 (' í} íl t I V cti, rtu 1 > rw f 1.H V ŕ po-, 1 nich ŕ,,, v J lati.č.4. Ľtatistickŕ údaje při vyfirtři!ní ;kfr]etu v iiri'nárnim diaijnuritiekňm ;iľoei-:u u pacifintú s plieni rakovinou ^V D«UH >vvyíit»imi ITMISTICKvV. UO»J \ ANAMNESA +»TI VTl HIM DG TG 1KIIITU HIM DG tcintioatli tmiltlu HIM DG tinsitiviu 15,4 40,0 *».2 SKCiriT* 97. t 77, B 92» toztah» VÝZNAM 12.Í 17,7 «2.4 UMIItlNI IOIIAHU * V*IH»HU t IINOIT t, i *«, i 7 HIIIICI >OII1 fhiu mi»iki MIOM tluu 10,0, »$ 1

107 l-.tm-m."-!' r i v l r ť, a -,i: l l nj -:ll 1 ( Skdl.-lu.]i- n;i t.lli... P-I-/I anan, ; y, káv im vy < i" í f pním a r t g vyíetfenim na tat)- í. 5, kde r ľ ', anio7ŕ p. j tu ŕ uplatňuii ma 1.) f l T l o ľ n i mensí pncet provedených r t n vyíi; t fen I. Na tau. i. 4 j'.nu uveiipny r j l M e r i p ' s t a t i s t i c k o hudnoty u primární diagnosy, lio f'íľkŕ '. c n s i t i n t y ( i >, 4 ) pro inasnnsn n f ysil-álním vysftfenfm stoupá tpiitu ukazatel 11 ř *- r 11) knstí k [ )" elovp :,c I D! inraf 1 1 skeletu s nejvyšší hodnotiu ((>'<,1) íi iei. i I i ía C fipjvyí'.] u pr.)stp ph'mivŕ anamtiľsy s fyzikálním vyäetfentm, li-tur MI><-,I I T I I ' i n t i : I af 1 i a iejniv.1 pr<; - t y - o s t í..!( patrná i pomerné vy.< *; > ()f IV.IIIP-, t <:"1 i m ni i" i k p i r - tu a Btianm "šy ; f/n i kál nim vyíptŕľním, a Jak jsmc j i í uim/ni m v.i 1 i u l e n ln<"n(c;h tahuiek, v. siiká p.-enikcu negativního výsledku oproti nim. im- m / ', i r i '"'111- >" i J"' ÍI tlvnítui v.;li!rlku '.iiiivlsející s vyísím poctsm faleť.nfc (, H M I I VP j, li., ].;.. nn innuiifu k á l n í c h f i Inkálnŕ iuru?f'nýt:h pu'jitivné kumuluj 1c (nn liíi-.ck Tab.č '.. r.,ni'lacr scintijjraľie tikolutu s ana- lab.č.6. Knrelaf '.i;int uji.il n,ti > li)'i. i ti; n»ľ"-,im a fyzikálním vyř»i!třuním v kn-ití v «i \n uv.i- im irm ľ MI n iir.iu toruvacfm pľrjľer.u u snuburu MHIIUIIII p.n iľntú ; i.lnin r.im vínnu fuň-l"'iti'j 3 plirt>í rakovinou u 196 Pi 13 Tab.č. 7. Korelace Unii I f,inaniii".in:.i ľvi.ikálním vyintfiíiiím v innii ti>:'iivnríi<i pi[>i'".ti u souíipru patlrvitú "i ilir;n( nikitvinou I i + - t* m m m S /y/, ANAM mw4 + -m ',-//// ' / / / /, 1 i K) W/< ////A 2 V mon.ttiovacíra procese jsme provesll celkem 238 sledování. Na tab. č. i js opét zoutezen vztah mezi anamnesou s fysikálním vyäetfením a scintigrafi í, "' tab - C. 6 a 7 vztahy mezi scintigrafií a rtg, resp. rtg a anamnesou s fysikélním vyšetřením. Vztahy v monitorovací dlagnnstiro Jgou obdobné vztahům v primárni diagnose. I tab. č. B ge statistickými ukazately potvrzuje, íe pri vlastní dibp.noti léíh piati stsjné vztahy jakn u stanoveni primrtrnl diaonnay. trochu Jlní

108 Ml 7 ja situace v určení průbéhu onemocnení (progresu, regrese), Jek ukazuje tab. C.?, i a uvedením počtu bodů ze Časové 1. zachyceni pravdivfi positivní leze. Hodnoty jsou nlíäí než pří vjastní diagnostice leze, ale opát nejvyssi rozsah uplatnení mé scintlgrařie skeletu pfi relativné vyšších hodnotách jak sensitivity, tak speclfity. Tab.c.B. Statistické údaje při vyäetfení skeletu v monitorovacím procesu - vlastní diagnostika lŕze u pacientů s plieni rakovinou ""V^ druh vyl. ttattatiský^x^ údaj ^S. tentitlvlta anamnata +fyz.vyf. monitorovací procas «s.o r«l (kalatu ci procai 0,0 icmlfrafl* ihctctu monitorová ci proca* 70.0 paclflta «. M.*»3.1 rotiah a význam 40.4 $3.1 «3.t umlitinl rozsahu významu»-io $-» 4-10 ptatnott «.«o.t U praankc* potit, tattu pradikca nagat. tattu M «7», 4S.3 7,1 Tab.C.9 Statistické údaje při vyšetření skeletu v monitorovacím procesu - určení průběhu a zvratu oneroocnôní - u souboru pacientů s plieni rakovinou ^^^druh vyl. ttatlrtwiý^s. údaj >s. anamnaia fyx.vyl. ureani průběhu a ívratu oněm. "i tkalatu urtcni průběhu a zvratu onam. clntlgrafl* «k*l«tu orient pra - Mhu a zvratu onam. tcnshivlta 32,3 S3.3».» ipecldta S rozsah a význam umiittnl roztahu významu prainott pradlkc* petit, tattu pradlkca ňafat, tattu tears 1. mlat i «2.« to.«1-4 S4.S M.» )M t 72.T n Predikce negaticního výsledku zůstává vysoká a opít v souladu s poetem falešní po8ltivi. 4 c*i výsledků je nlžsí predikce positivního výsledku. V score 1. míst získala scintigrafie skeletu jasne nejvyssí počet oproti ostatním, což svědci

109 - ion - pro naprostou suverenitu v časnosti záchytu zvratu onemocnění. Závěry Na základě našich výsledků jsme prokázali potenci cplotělové scintigrafie skeletu přesněji a časněji diagnostikovat mctnstatický proces než u ostatních dosažitelných metod. Navrhli jsme algoritmus znpujrní této metody do diagnostického procesu zobraznný na tab. ft. 10. Tab.C.10. Algoritmus zapojení scintiijraľin skeltľtu do diagnostiky metastáz do kostí u pli::ni rakoviny ANAM.+FYZIK.VYÍ. CELOTEl.SCINTI SKELETU (MDP w Tc;KVAUTNl ZÁZNAM PRI NEMOŽNOSTI CEiOTtL. CÍLENĚ ŽEBRA *PATER) NE6ATNNÍ HiLEZ OMU VVt POZITIVNÍ NÁLEZ MO(SKELETU) VYSOCE PRAVDEPODOBNÉ 4 OPAKOVAT PEČLIVOU AUMHESU (FRAKTURY.TRAUMATA.tM.) FAKULTATIVNÍ KONTROLY rlg POSTIŽENÉ 01 ÚSTI ZA cca 3 «MÍSÍCE (PRI NEOBJASNENÍ POZITIVITY SCINTIGRAFIE ) KOSTNÍ CÍLENÁ BIOPSIE Ml ťl MO KONTROLA SCINTIGRAFIE U cci 3 - «MĚSÍCE Je nutno mít na paměti relativně častou v dnešní dobe někdy ještě nevysvětlitelnou positivitu nálezu bez faktické přítomnosti metastázy. Následný rtg negativní nález vůbec nevylučuje metastázu, ale rtg nález sám může osvětlit původ positivity kumulace MDP. Při plánovaní kontroly scintigrafie skeletu jsou, vzhledem k pomalejší dynamice positivně kumulujících kostních metastáz, časnější kontroly zbytečné. Pomalejší dynamika lézí kumulujících MDP se může stát slibnou z hlediska terapeutického zásahu, a proto se domníváme, že jejich časná diagnostika oprávnení má své i u této zákeřné nemoci. Provádění monitorováni průběhu nemnci pomocí celotělové scintigrafie skeletu v určitých časových intervalech (cca 4 musice) v sobě ukrývá potenci časněji odhalit matastatický proces neř ostatními metodami. Tento poznattík SR může jevit v jiném světle než dosud po případném odhalení možnosti cíleného terapeutického zásahu v postižených místech některými v současnosti se objevujícími metodami. Závěrem je nezbytné zdůraznit, že pro dosažení srovnatelných kvalitních výsledků je nutné vyšetřeni provádět ZB standardně kvalitních podmínek (kvalita RAF, kvalita záznamu a detekce, použité filmy atd.) a v důsledném kontextu s ostatními Souhrn vyaetřeníml. Na souboru 156 nemocných plieni rakovinou byly v rámci primární diagnosy a sledování průběhu onemocnění testovány anamnesa s fysikálním vyšetřením, celotělová scintigrafie skeletu a rtg kostí ne efektivitu Časné diagnosy metastáz do kostí, resp. zvratu nemoci. Byla prokázána současná prvořadost celotělové scintigrafie skeletu Jak v časnosti diagnosy kostních metastáz, tak v přesnosti průběhu onemocnění, Byl navržen algoritmus zapojení metody do diagnostického procesu. určení

110 - 10? - literatura 99M 1. Osmond 3.0., Pendergrass H.P., Potssld H.S.: Accuracy of ""Tc Diphosphonata Bone Scans and Roentgenograms in the Oetectlon of Prosttta, Breast «nd Lung Carcinoma Metastaaa. Am. J.Rbentg. Rad. Thar. Nucl. Mad. 125,4, 1975, Oyamada H., Tabel T., Yoneyéme T. at al: Whole Body Bona Sclntloram m d Staga Classification of the Patlenta with Adenocarclnoma of Lung. In: Tohoku 3. exp. Mad.-12*, 1976, US Leveneon R.M., Seuerbrunn B.J.L., íhde D.C. et al: Swell Cell Lung Cence,r: Redlonukllde Bone Scene for Aesesamant of Tumor Extent tnd Rasponee. Iní Am.3. Roentg , Jl - JJ, 4. Blersaok H.O., Potthofí ř,, Fronmhold H. et all Onirs Metaatealarung dee Bronchielkarilnoms. Im Nucl.Comp. 11, I960, 4 - (6. 5. Rsmsdall 3.K., Peters R. W., Teylor A.T. et el: Multiorgan acans for ataging lung cancer. Im J. Ther. Cardlovasc. Surg. 73,5,1977, Í Kles M.S., Baker A.M., Kennedy P.S.: Radlonucllde Scans In Staging of Carcinoma of the Lung. In: Surg.Gynecol.Obst. 147, 197B, Bitrsn j'.o., Deseer R.R., DeMeester T. et al: Matastatic Not-Oat-Cell Bronchogenlc Carcinoma. In: JANA 240, 25, 1976, B. Bitran 3.0., Bekerman C, Plneky S.t SequentialSointihraphic Staging of Small Cell Ceroinoma. Im Cancer 47, 1961, Santora 3. a kol.: Diagnostika aladovini průběhu on«moonlní bronohogenním ktrolnomem pilo pomocí radlonuklldov^oh vylatřovtoloh metodik ifetele* na profesionální onemocnení u horníků uranových dolů, Zevlr. ipréva etít. výik. úkolu Zř , Příbram, Červen IMUNOSCINTIGRAFIE N<D0R0 S POUŽITÍM ZNAČENÝCH PROTILÁTEK V EXPERIMENTU H. Kopřivoví, F. Novák, P. Dvoftfk, P. Poučková, A. GlagollCová, 3, Seblová, J. DuSkova, Z. Olanstbler, Katedrála úetav biofyziky a nuklsérní medicíny, FVL UK,Praha, I. patologlcko-anatomlcký ústav FVL UK, Praha Imunoiclntlgrafle (nebo radlolmunodetekce) nádorů představuje Jeden z novejíích nukleárne-medicinekých prístupu k diagnostice nádorů in vivo. Nádorová loíisko ae pfl této metodě zobrszuje pomocí specifické protilátky s navázaným c - záflcem, 'které ee z cirkulace selektivní vychytáva* v nádoru. Předpokladem úspěšné radlolmunodetekce je nádor, který ee svou antigenní výbavou kvalitativně nebo alespoň kvantitativně odliěuja od okolní nádorové tkáně e je tedy možno připrevlt protilátku proti antigénu nádorově specifickému nebo nádorově asociovanému. Pro lmunoaclntigrafli ae najceetějl používají jako g-záflce radlonuklldy jodu m l"i. ( I( I)t d-le Tc a n0vfj1 n Po pilotních etudiích, které byly na naěam pracoviětl as značenými látkami provedeny na kryaím modelu, máme nyní možnost pracovat na modelu geneticky athymiekých myěí (BALB/o,nu/nu) a xenotrenaplantáty lldakých nádorů. Ani tento modal

111 nepředstavuje absolutné spolehlivý systém, který by předpověděl chování značených protilátok u lidí, nicméně Je to jediný model, který dovoluje zkoušet protilátky proti lidským nádorové asociovaným antigenům a umožňuje získat prvé nezbytné informace «chování značené protilátky in vivo. V nislcfi studiích Jsme pracovali převážně se třemi typy adenokarcinomů rekta získanými pfímo pil operaci od pacientů, dile a lidskou nádorovou linií Hela a linií T-24 nádoru močového měchýfe. Kousky vlabilnlch nádorů (3x3 cm) nebo bunečné suspenze (1x10 buněk) nádorových linii byly myším transplantovány s.c. na pravou atranu hřbetu a po dosazení osa 1 g hmotnosti dále transplantovány. Jako protilátky specifické pro nádory rekta a Hela byly připraveny polyklonální afinitne puriflkované ovčí a krťlifii protilátky proti lidskému placentárnímu ferltlnu. (Je znáno, 2B feritin Je tkáňový protein, který Je zmnoíen v mnoha nádorech vzhledem k okolní tkáni. Navíc kyselé izoformy ferltinu jsou pro nádorové buňky typické a. proto jo faritln řazen téi k onkofetálnlm proteinům). Dále Jsme míli možnost teatovat monoklonálnl mytí protilátku 7E9 dovezenou ze Švédska, specifickou pro nádor močového měchýřa, a některé dalsi monoklonálnl protilátky specifické pro lidské nádory. Jako kontrolní byly použity nespecifické protilátky odpovídající třídy a druhu. Va véech pokussch byly protilátky oznaceny * Jodem metodou chloramin-t nebo Jodoosnovou. ZněHané protilátky byly aplikovány ve fyziologickém roztoku l.v. > nebo i.p. mysín s rostoucími nádory různé velikosti od 0,1-1,5 g hmotnosti. V Časových Intervalech hodin byly my41 umístěny pod kolimátor kamery a získány odpovídající skeny. Štítnou ilázu (thyroidu) blokujeme podáním Lugulova roztoku do pitné vody O dny před aplikaci a.po celou dobu pokusu).?eritin v né~ dorech byl prokazován pomocí nepříme fluorescence v kryostatických řezach. Dobré zobrazení nádorů rekta a HeLa bylo získáno s ovcí i králičí antiferltinovou proti-' látkou v delsích časových intervalech (J - fi dní po aplikaci), zatímco v kratcích Intervalech (24 hod.) přetrvávalo vysoké pozadí způsobené cirkulujíc! radios'uvitou. Kontrola zobrazení byla prováděna pomocí nespecifické protilátky třídy..gg. I když i pomocí nespecifické protilátky Jsou zobrazeny zejména větsl tumory (1 g), radioaktivita přetrvává v cirkulaci déle a zobraznní Je méně jasné.- Olstrlbufiní studie radioaktivity byly prováděny zpravidla ,den po aplikaci protilátky. Nyftl byly usmrceny a měřena radioaktivita v krvi a v jednotlivých orgánech, proveden přepočet na 1 gram tkáni a byly vypočteny poměry radioaktivity nádoru k jednotlivým orgánom a tkáním. Poměr nádor/krev je zpravidla rozhodující pro informaci o vlzuallzaci. Oe-li alespoň 1,5 a vets.í (1,5-6), Js zobrazení nádoru dobré. Pro nespecifické protilátky se poměr *nsdor/krev pohybuje kolem jedné. Výsledek pozitivního zobrazení ntfdozu Je do znafiné míry ovlivněn také velikostí nádoru. U malých nádoru Js hlavní překážkou dobré vizualizace - zejména v kratších časových intervalech - vysoká cirkulující radioaktivita v krvi. Krat- Sí časové intervaly je nutno zvolit, použije-li se ke značení protilátky radionuklid s kratäí* polocasasi, např. 99m Tc nsbo U1 In. Jedním z přístupů, jak snížit dobu přetrvávání cirkulující radioaktivity, je použití F(ab') nebo F(ab') 2 fragmentů protilátky, fragmenty vzniklé enzymatickým Štěpením protilátky mají ve srovnání lntsktní protilátkou meněí molekulu a rychlejší "clearance". Tyto Štěpy postrádají F Q fragment, ktarý Ja odpovědný např. za vazbu protilátky m f raoaptory lymfoldnloh bunlk v olrkulaol. Výhodou Ja i manlí imunogannoat F (av) * f (ab') 2 fragmanto,pro hbetitela. Dobři zobraztnl nádorů rakta, av. HaLa, bylo doaalano F (ab # ) fragmenty J1J za hodin po aplikaci oproti téměř dvojnásobnému intervalu celou

112 - Ill - protilátkou. Alternativním přístupen vedoucím k* snížení cirkulující radioaktivity je použití druhé, neznačsné protilátky, která vytvorí s první protilátkou imunokomplex. Irounokomplex má opět rychlejší "clearance" a je z cirkulace rychleji vylučován močí. Z distribučních studií bylo zjištěno, 2e po podaní druhé protilátky se poměr nádor/krev zvýší 2x ve srovnání s kontrolou bez druhá protilátky. Dobré zobrazení nádoru bylo získáno pomocí I značení monoklonální protilátky 7E9, specifická pro nádory močového měchýře, reprezentované zde nádorovou ' linií T-24 v intervalu 120 hodin po aplikaci. Pro lmunssclntigrafii jsme použili táž monoklonální protilátku třídy IgM, která byly in vitro specifická pro HeLa buftky. Jak vsak ukázaly experimenty, nebyla vhodná pro imunoscintigrafii, protože byla in vivo velmi rychle odbourána (po 24" hodinách bylo prakticky zcela vyloučena z tála), navíc jeví značnou nestabilitu a ztrátu iaunoreaktlvity při značení. Závěrem bychom chtěli zdůraznit, že problematika zobrazování nádorů pomocí značených protilátek je velmi komplexní má řadu úskalí. Vadle klnttlky "clearance" podaných značených protilátek, Jejich specifity a kvality (zde se výrazně uplatňuje napf. afinita), se na zobrazování nádorů podílejí 1 klnetlka růstu nádorů, Jeho velikost, vaekularizace, event, přítomnost nekróz, která nespecificky akumulují protilátky. U monoklonálních protilátek, které mají různé individuální epeclflty, Je třeba kontrolovat, zda protilátka po označeni radionuklldem neztrácí svou Imunologickou aktivitu. RAOIONUKLIOOVÄ LVMFOGRAFIE y9lw Tc-SIBNÝM KOIOIDEM U LVMFEPSMU KONČETIN 0. Lebloch, -K. Benda, Z. Horák, M. Havlíčková, Oddělení nukleární medicíny FNsP v Brně - Bohunicích a Katedra rentgenologie a nukleární medicíny UJEP v Brně Úvod Lymfatický systém se narušením svá funkce lymfopoetlcká, drenážní a transportní spolupodílí na řadě zánětllvých, nádorových i degenerativních onemocnení a sán nuže být postižen vrozenou patologickou odchylkou. Vyšetření funkce a morfologie lymfatického systému Je proto důležitou součástí komplexní klinické diagnózy a mnohdy nezbytné pťo stanovení adekvátní léčby. Narůstající spektrum možných vyšetřovacích metod nás nutí volit racionální, optimální "strategii" vyšetřovacího poatupu a ohledem na informační hodnotu, náročnost, dostupnost a míru zátěža pacienta a v nepqálední fadá 1 na cenu použité vy#«třovací mttody. V klinické praxi dostávají pfednoat neinvazlvní, Jednoduché poatupy, šetrná vůči pacientovi (3,4). Mezi ni Jednoznačně patří vyšetřovací poatupy vyuiivajioi sledováni klnetlky radlofarmak, zde pak nepřímá radlonuklldová lymfografle (RNL). Spočívá v podkožní aplikaci:radlokololdu e následným zobrazením j«ho akumulace v mízním řeciítl, popř. 1 v Jiných orgánech (Játrech, slezine). Metodu poptal a klinicky s úspěchem použil Sherman a Terpogoaslan v r. 1933j pra-. coval podkožní podaným kololdem radlonuklldu zlata 1?8 Au. RNL brzy stala rutinní metodou} poakytovala oviem jen hrubý, orientační obraz mízních uzlin vyle-

113 trovené oblasti, bez zobrazení mízních cév, a chudou, jen nepřímou informaci o transportní funkcí mízního systému. Díky malé invazivitě si váak udržela svůj význam i vedle přímé rentgenové lymfografie kontrastní látkou. Snaha o zdokonalení metody užitím nových radiofarmak a dokonalejšího způsobu registrace vyústila v zavedení koloidů značených Tc (16). Sledování jejich kinetiky poskytuje dokonalejší informaci o morfologii, a to nejen mízních uzlin, ale i cévních svazků a vůbec celého mízního řečiště. V posledních letech se objevuje snaha o další zpřesnění a prohloubení diagnostické výtěžnosti RNL, především kvantifikací vyhodnocením funkčních i organických poruch mízního systému (1,2,10, 11,18). U lymfedému končetin se racionální diagnostike v klinické praxi opírá o zhodnocení anamnézy,' fyzikální vyšetřeni končetin a barevnou lymfografil. Ve většině případů dostačují tato jednoduchá základní vyšetřeni ke stanovení dostatečné přesné diagnózy, umožňující stanovaní adekvátní léčby. V některých případech Je viak zapotřebí upřesnit diagnózu doplňujícími, nadstavbovými vyšetřeními, k nimž se pro svoji nainvazivitu a jednoduchost řadí RNL (3,4). Ve snaze o prohloubení diagnostického uplatnení RNL u poruch mízního oběhu a otoku končetin jsme se pokusili, v návaznosti na atudie Bendy a Bechyněho (3,4, 5), prověřit přínos RNL v diagnostice a diferenciální diagnostice lymfedému, upřesnit metodiku a techniku vyšetřeni v podmínkách naäich pracovišť a stanovit indikace RNL v klinické praxi. Soubor vyšetřovaných Od února-1985 do září 1986 jsme na oddělení nukleární medicíny FNsP v Brno - Bohunicích vyšetřili nepřímou radionuklidovou lymfografií 50 nemocných s poruchou mízního oběhu v končetinách nebo s podezřením na ni, ktefí byli k tomuto vyšetření doporučeni odbornou poradnou kliniky plastické chirurgie v Brně. Soubor nemocných zahrnuje 36 zen a 14 mužů va víku od 13 do 62 let (průměr 25 let). Celkem bylo vyietfeno 76 dolních a 24 horních končetin. ( Metoda 99m Jako radiofarmaka jsme k RNL použili sirný koloid označený Tc (preparát "Lymphoscint" firmy Solco Basel, Švýcarsko), který jsme aplikovali v podkožní injekci do 1. a 3. meziprsní řasy dolní, resp. horní koncetlny. Injikovali jsme dávku 150 MBq pro vysetřeni dolní a 75 MBq pro vyšetření- horní končetiny, vždy rozdělenou do uvedených dvou míst aplikace. Objem Jednoho vpichu se pohyboval do 0,5 ml v závislosti na specifické aktivitě radiofarmaka. Vyšetřovali jsme vždy obs dolní nebo horní končetiny, týž den, v jednom sezení. Pacient byl vysetřován vleže na zádech, v klidu, včetně aplikace radiofarmaka. K detekci postupu a lokalizace farmaka Jsme použili scintilační kameru "Pho Gama 5" (Nuclear Chicago), doplněnou mnohokanálovým analysátorem obrazu (Intertechnlqua). Užili jame paralelní nízkoenargetický kollmátor, fotopeak byl nastaven na energii 140 kev a "oknem" 10 X. Dobu, zi kterou aa fsrmskon objavilo v tříeelných, raap. podpažních uzlinách, Jama (ládovali monitorování* na obrazovoe označili ji Jako "transit time" (TT). Va 30.»0. minuti po aplikaci radlofsrmska jíme pořizovali z obrazovky analyzátoru standardní snímky v AP projekci, bus na kinofilm,nsbo na polaroidnf materiál. Bylo-li treba, snímkovali Jsme l v pozdnijlloh intervalech. Vzhledem k rozsahu sledované oblasti jsme atandardiaovali následující projekce t 1) - nohe a bérec (ruka a předloktí), místo aplikace při dolním okraji zorního pole

114 ) - krajina kolenní (loketní) 3) - krajina stehenní (paže), tříselné (podpažní) uzliny při horním okraji zorného pole 4)' - oblast pánevních a paraaortálnich uzlin (podpažních, nadklíčkcvých a podkličkových uzlin) 5) - játra a slezina Obraz jsme hodnotili kvalitativně analýzou morfologie mízního systému, t.j. posouzením místa, míry a dynamiky kumulace radiofarmaka v mízním řečišti, případně mimo ně, a posouzením symetrie nálezu na obou končetinách. Kvantitativní hodnocení spočívalo ve stanovení hodno-t "transit time" (TT). V souboru 100 vyšetřených končetin jsme vecile cbrazů fyziologických (za ně jsme považovali souvislé zobrazení povrchových mízních svazků končetiny a pravidelnou, kontinuální kumulaci koloidu v řetězci regionálních a jim nadřazených uzlin, symetrii obrazu na obou končetinách - obr. 1 a 2) zaznamenali tyto základní typy patologických obrazu: Obr.č.l. Fyziologický RNL obraz dolních končetin Obr.č.2. Fyziologický KUL obraľ horných končetin i, 1, 1. Mřistnání farmaka v mízním řečišti před reyiunálními uzlinami, kturú zobrazují upoideiil a s menší sytostí nebo vůbec, TT ju prodloužen v širokém rozmezí IIOĽnot. Ubraz odpovídá poruchám míznítiu obůhu v důsledku patologických zinún na mízních uzlinách, většinou sekundárních, v o jecjínúiých případech primárních (hypciplazie) (obr. 3 a 4).

115 - 11/1 - Qbr.e.3. Pacient M.M.,194i - sekundární Obr.č.4. Pacient K.B., sekundární lymfedém po probatorní excisi lymfedém po mastektomii, extirpaci pravostranných podpažních tříselných uzlin vlevo - méstnání farmaka před uzlinami v třisle uzlin a jejich ozáření 2. Zpomalený postup radiokoloidu z místa aplikace a jeho snížená kumulace v mízním řečišti, jehož scintigrafický obraz je normální; TT prodloužený; kumulace v mízních uzlinách je oslabená, jejich počet je normální nebo snížený. Obraz odpovídá primárnímu lymfedému v důsledku hypoplasie mízního systému (buď mízních cév nebo mízních cév i uzlin). 3. Setrvávání farmaka v distální oblasti končetiny a chybějjcí nebo jen naznačený postup do bérce, resp. předloktí; TT delší než 60 minut." Tříselné', resp. podpažní uzliny se během standardní doby vyšetřeni vůbec nezobrazují. Obraz odpovídá zhrouceni mízního oběhu, příčinou jsou pokročilé patologické změny na mízním řečišti, které mohou být jak primární, tak sekundární (obr. č. 5, 6). 4. Hromadení radiofarmaka v určité etáži mízního řečiště končetiny, prodlouženy TT; v mízních uzlinách se koloid kumuluje opožděnu a oslabeně. Obraz odpovídá segmentární obliteraci mízního řečiště (lokalisovaný, sekundární nebo "smíšený" lymfedém) (obr.č. 7). 5. Zpomalený postup radiofarmaka (TT lehce prodloužen) při normální morfologii mízního řečiště nebo s lehce zvýšeným hromaděním v určité oblasti řečiště, např. proximální; kumulace v uzlinách většinou normální nebo lehce sni?cná. Obraz odpovídá narušení, počínající nedostatečnosti mízního oběhu v tzv. "latentním" nebo přechodném stadiu lymfedému (dle Brunnera, 6).

116 Obr.č.5a-30. minuta; Obr. C. 51^120. min. Pacient H.L., roky trvající sekundární lymfedém po extirpaci třiselných uzlin vlevo a jejich ozáření (metastatická invaze karcinomu kůže) - úplné zhroucení mízního oběhu LDK (TT vlevo 120') Obr.č.6. Pacient H.T..194B - od 1. roku věku sekundární lymfedém po exirpaci lipomu v pravé axile - pokročilá lymfostáza v PHK, TT vpravo 60' Obr.č.7a minuta Obr.č.7b minuta Pacient A.J., primární varikdzní komplex obou dolních končetin, otok levého bérce. lokalisovaná kumulace radioíarmaka v oblasti levého bérce a kolena včetně poplit, uzlin, prodloužený TT (42'), chabé zobrazení tříselných uzlin

117 Zrychlený postup radiofarmaka mízním feclstěm (TT zkrácen) pfi normální morfologii mízního letišti koníelln normální kumulaci v uzlinách. Obraz odpovídá kompenaatornímu zvýšení mízního proudu při chronická žllní lnsuflciencl. V souvislosti s vyšetřením RNL jsme nezaznamenali žádné komplikace. Dlskusa Naía současná představa o racionálním diagnostickém postupu u lymíeúěmu končetin se opírá o využití Jednoduchých, obecní dostupných, nelnvazivních vyšetření, která přinášejí pro praxi dostateční přesný diagnostický záver, jakožto vyšetřfií základních (3,4). Těmito základními vyšetřeními jsou zhodnocení anamnézy, fyzikil ní vysetřenl končetin a barevná lymíografls. Na ne může navázat - ovšem Jen v pří pádí potřeby dalšího upřesníní diagnózy z důvodu rozhodnutí o optimální léflbé - radionuklldová lymfografle (event. výpočetní tomografie, xeroradlografie a dalsi) Jakožto doplňující, nástavbové vyšetřeni. Přímá, "rentgenová" lymfograflo olejovou nebo vhodnou kontrastní látkou přináší alce skvelou morfologickou informaci o mízním řečišti, Je to víok vyšetření lnvazlvnl, ohrožující nadto nemocné s l;ffadémem zhoršením klinického stevu končetiny. Jako takové Je indikováno Jen vt zcela výjimečných případech (pátrání po metastatlcké Invazi do mízních uzlin). Ve srovnání s ostatními zobrazovacími metodami Je RNL, Jak vyplývá z popisu naěí metody, vyšetřením neinvezivním, které není zatíženo žádnými komplikacemi, co2 potvrzují Jak údaje v písemnictví (1,2,6,8,14,17), tak 1 naše zkušenosti. Nahrazení kololdnlho zlata 198 Au sirným kololdem značeným "*Tc poskytuje kvalitníjíí obraz, a to díky vhodnejší energii záření a možnosti aplikovat podstatne vyíäí aktivity radlofarmaka vzhledem k příznivému, krátkému fyzikálnímu poločasu rozpadu 99m Tc. Pfi zavádíní RNL do diagnostiky lymfedému na našem pracovišti jsme navázali na klinické studia Bendy a Bechynšho a opírali se o spoře publikované zkušenosti Jiných autorů (1,8,10,12,14,18). V hledání optimálního metodického postupu v podmínkách našeho pracoviště (radionuklid, nosič, technické a přístrojové vybavení aj.) Jsme mell na zřeteli především uvažované rezervy RNL v upřesněni funkční diagnostiky mízního obehu kvantitativním vyhodnocením vyšetření. Pro sledováni postupu radlofarmaka jsme proto zavedli míření transportního času (TT), který se za fyziologických podmínek pohybuje na dolní končetině do 11 minut, na končetino horní do 5 minut. Upustili jsme od obvyklú aplikace lokálního anestetika a hyaluronldázy, abychom vyloučili ovlivnění resorpce a rychlosti transportu rsdiofarmtks tímlto látkami. Pokud pacient po aplikaci radiokoloidu vyšetřovanou konfietlnou cvičil (flexe a extense nohy nebo ruky dle chronometru), zaznamenali Jsme výrazné zrychlení transportu a TT byl velmi krátký. Rozdíly v hodnotách TT na končetinách postižených Jen lehkým,stupněm poruchy mízního obehu a lymfedému byly velmi malé. Proto Jeme posléze od zapojení svalové činnosti upustili. Tím se rozdíly mázl fyziologickými a patologickými hodnotami TT prohloubily (hodnoceno srovnáním hodnot TT zdravé a otokem postižené končetiny). RNL v popsaném technickém provedení umožnila v našem souboru vyšetfováných ve vitiiné případů jednoznačný diagnostický záver o stavu mízního obíhu končetiny, což Je v souladu s údaji ostatních autorů (1,8,10,12,1*, 18). Výsledky, kterých Jsme dosáhli, dokumentují klinické uplatnení RNL, která výrazne upřesňuje' diagnostiku a diferenciální diagnostiku otoků končetin a o*e_ víre nové perspektivy, především v oblasti skrínlnku a včasné diagnostiky lymfedému (JeStft v latentním, rasp, přechodném stádiu). Této oblasti budeme 1 nadále věnovat va výzkumné práci plnou pozornost. RNL se nepochybné uplatňuje rovněž v objektivním hodnocení výsledků léčby efektivnosti nškterých léčebných opatření.

118 Významné upřesněni, objektivizaci výsledků a prohloubení diagnostické výtěžnosti RNL nabízí kvantitativní vyhodnocení vysefení s použitím výpočetní techniky. Jeho zavedení do klinické praxe však vyžaduje příslušné, často obtížně dostupné a nákladné technické vybavení. Současné diagnostické možnosti RNL u patologických stavů postihujících lymfatické uzliny Jsou omezené. K průkezu systémového maligního bujení, vycházejícího primárně z lymfatické tkáně, volíme ze spektra radionuklidových metod především celotélová, zobrazení uzlin pomocí Ga-cltrátu (16). Detekce sekundárního postižení uzlin metastatickou invazí nádorových buněk Je při použití RNL limitována dvěma faktory. Prvním je nízká prostorová rozlišovací schopnost scintigramů, které neumožňují detailní posouzení jednotlivých uzlin. Druhým limitujícím faktorem je skutečnost, žel metastaticky postižené uzliny jsou schopny kumulovat s.c. podaný koloid. Potvrzují to práce srovnávající výsledky RNL s histologickým vyšetřením uzlin (9). Iversen v těchto uzlinách nalézá, vé srovnání s uzlinami nepostiženými, kumulaci shodnou, sníženou, chybějící, ale i zvýšenou. Také exaktní měření aktivity v uzlinách, vyoperovaných den po provedení RNL, přineslo podobné výsledky. Lze předpokládat, že metastatická infiltrace může přinejmenším v určité fázi choroby provokovat prollferacl retlkulárních buněk, které pak zodpovídají za hromadění koloidů v uzlinách. Teprve v pozdějším stadiu choroby dochází pravděpodobné k destrukci těchto buněk bunkami metastazujícími. Nicméně RNL spolehlivě ozřejmí funkční stav mízního řečiště distálně od příslušné uzlinové oblasti; obraz lymfostázy, cherakterisovaný hromaděním farmaka před postiženími uzlinami, činí diagnózu metastatického rozsevu velmi pravděpodobnou. RNL obraz po chirurgické exenteraci mízních uzlin je charakteristický blokádou řečiště na příslušné etáži. K sekundárnímu lýmfedému v těchto případech dochází poměrně často a jeho diagnostika nečiní obtíže (anamnéza). Právě zde má včasná diagnóza a sledování vývoje lymfedému pomocí RNL mimořádný význam pro včasné zahájení racionální léčby. Z uvedeného vyplýva, že RNL je s to přinést mnoho užitečných informací 1 v oblasti onkológie'(včasná diagnóza lymfostázy a ozřejmění stadia případného lymfedému). Ztvěr Ooealené výsledky nám dovolují formulovat následující závěry: 1. Ridlonuklldová lymfografie Tc-slrným koloidem umožňuje detekci poruch mízního obihu a diferenciální diagnostiku lymfedému a otoků končetin z jiných příčin. Přispívá k rozlišení primárního a sekundárního typu lymfedému (typ obrazu 1,2). Nicméně, při úplné lymfostáza Je diferenciace typu lymfedému nemožná (typ obrazu 3). Kvantifikace RNL hodnocením transportního času (TT) umožňuje posouzení míry poruchy mízního oběhu. 2. Námi použitá metodika a technika vyšetření se v praxi osvědčila. 3. RNL Je v klinické praxi indikována jako doplňující nadstavbové vyšetření u tich případů lymfedému nebo otoků končetin z neznámých příčin, kde základní vyšetřeni (anamnéza, fyzikální vyšetření končetin barevná lymfografie) nepřineslo doatatecna přesný diagnostický závěr, potřebný pro stanoveni racionální léčby. *. RNL nachází, Jakožto nelnvezlvni vylatfaní, uplatnění va akrínlnku a v č»aná diagnoatloa lymfedámu končetin ("latentní" a přechodná stadium, dle Brunnere). Oú únor* 19tí5 provedli autoři u 30 nemncnýuh s pnruľhou mfjnfhu ntjihu končetin nabo a podáz Fanin na ni nepřímou radionuklidovnu lymfugrafil (RNL) pomoci

119 - ne - Tc-Lymphoscintu (Solco, Basal) s cílem upfosnlt disqnozu otoku. Bylo vysetfeno 76 dolních i 24 horních končetin. Radlofarmakon aplikováno podkoíně v dívce 150 MBq pro končetinu dolní 75 MBq pro horní. Sclntllacnl kameiou byl slodovén C«B, za který ftrirukon dosáhlo rofllonálnich uzlin ("transit time") a vo 30. a 60. minuté pořizovány snímky mízního feciätô končetiny a mízních uzlin. Dosazené výsledky prokázaly, že porucha mízního oběhu Je charakterlsoviina prodloužením transportního času, přetrváváním radlokololdu v mízním řečišti končetiny a redukcí nebo výpadkem Jeho kumulace v regionálních a Jim nadřazených uzlinách. U primárního typu lymfedému přetrvává radiokoloid v dlstálním fefilstl končetiny, u sekundárního pak mastná před místem obstrukce řečiště, nejčastějl v proximálních partiích končetiny před regionálními uzlinami, v nichž aktivita chybí. V pokročllejlích atadlích lymfedému, při úplném zhrouceni mízního oběhu setrvává radlofarmakon v mťetí vpichu a typ lymfedánu nelze rozlišit. U otoků končetin z Jiných přídn, napf. zlíním otoku, může být nález RNL normální nebo Je transport radlokoluldu zrychlen (krátil "transit tlmn"). Je předložena přlalusná snímková dokumentace. Autoři docházejí k záveru, le radlonuklldová lymfograíie " B Tc-slrným kololdem Je technicky relativně Jednoduchá, pohotová e nelnvazlvní vyěetfenl poskytující cenná informace o funkci mízního oběhu a v určitě míře také o morfologii mízního řečistě. Jako taková nachází významné uplatnění Jakožto doplňující vysetfenl v diagnostice a diferenciální diagnostice lymfedému a otoků končetin vůbec. Literatuře 1. Alberti G.P., Salvo 0., Nlcoli F., Seraflnl D.: Dynamic lymphadenosclntigrephy of the lower limbs: Notes of technique and normal findings. Rlc. Clin. Lab. 9, 1, 81, Aspegren K., Strand S.E., Persson B.R.R.: Quantitative lymptioscintlgrephy for detection of metastsses the internal mammary lymph nodes. Bloklnetics of Tc"-8olphur colloid uptake and corelatlon with microscopy. Acta Radiol. Oncol. 17: 17-26, Benda K.: Modern trends in clinical diagnosis of lymphedema of extremities. Non. invasive procedures. In: Proceedings of the v'lllth international- Congress of Lymphology, Montreal 19B1.. Benda K., Bechyně M.: Contribution cf radionuclide "ynphography ( Tc- 1 9fl (AycphO9cint and Au) to rational diagnosis of primary lymphadema; comparison with X-ray lymphography. Proceedings of the International congress in Karlovy Vary, Bechyně M., Cyb A.F., Nestajko O.V.: Atlas iymtografli (rusky), Avlcenum, Praha Brunner V.: Das Lymphodem der unteren Extremlta'ten. Huber, Bern - Stuttgart - Wlen, Goaanson L.R., Jonnson K.: Parasternal scintigraphy with technetium- 99a sulfide col Wai d in human subject. A comparison between two techniques. Acta Radiol. 15: 639-6*9, 197*. 8. Hultborn K.A., Larsson L-, Ranghult L.: A study of the lymphodralnage of the lower limb with the uss of colloidal radlogold 198 Au. Acta Radiol. 43, , Iversen T., Aas M.: Pelvic lymphoscintigraphy with " m Tc-colloid in lymph node metastasis. Eur. 0. Nucl. Med. 7, 10, , Jackson F.L., Bowen P.P., Lentle B.C.: Scintilymphogrephy with ""Tc-antimony sulfide sollold in hereditary lymphedema (Nonne-Mllroy disease). Clin.Nucl.

120 Mtd. 3/7, , Málek P., Vsvrejrt B.: Ole Radiolympadenographye, sine Methode der gezieltsn Untersuchung der funktionollen Dynamik des lymphatischen Systems. Fortschr Rontgenstr. 22, , Moatbeck A., Kahn P., Partsch H.: Quantitative lymphoscintigraphy in lymphedema. In: The initial lymphatics (Bollinger A. et al.) Thime, Stuttgart - New York, (12J - 130), Partsch H., Wenzel - Hora B., Urbánek A.: Differential diagnosis of lymphedsma after indirect lymphography with Iotaaul. Lynphology 16 (1): 12-18, 19B3. 1*. Paculng A.,Cluz«n R., Oasprez-Curely J.P:, Guerin P.: Indirect lymphoaclntlgraphy in patients with Hub oedema. Phlebology 85, J. Llbey, London - Paris, , Pecking A., Desprez-Curely J.P.: Post radio-surgical upper limbs lympho- 99HI «damaa: Investigation by indirect isotoplc lymphography with. Tc-rhenlun sulphide. In: Prac. of Vlllth Int. congree of lymphology Montreal 1981, Advances In lynphology. Avlcenum, Praha, 45S - 458, Anghilari L. 0.: On the mechtnizm of accumulation of 67 Ga by tumors. Onkology 34: 74-77, zum Hlnkel K., Heraann H.J.: Scintlgraphy of lymph nodes. Lymphology, 10, , zu«winkel K., Hvcaiinn H.J., Zakkou E.: Functional studies with 99m Tc ouliu? aicrocollolda in lymphadema. In: Advances in lymphology, Avicenum, Praha, *J5-4*0, 1»B2.

121 ;> p K A v r 22. ZA5A0NUT1E RAPY VlAUY S5R PRE BOJ PROTI RAKOVINE Dna sa uskutočnilo 22. zasadnutie Rady vlády SSR pre boj proti rakovino. Pudfa plánu práce boli na zasadnutí prorokované správy o plnení unkolmilckého programu v Jednotlivých krajoch SSR v roku 19Bb. V závore dl9kusle sa kunätatuvalo, že lncldencla a mortalita na zhubné nádory stúpa. V rdbore klinickej onkológie Je nedostatočná lôžková kapacita a zaostáva diagnostické vybavenie za potrebami. L jednotlivých krajov Je hlásených takmer 50 X prípadov ochorení v pokročilom Stádiu. Toto vysoké percento neskoro stanovených diagnóz je sčasti zapríčinené i tým, že Je nedostatočný počet erudovaných pracovníkov a nedostatočné materiálne vybavenie. Vzhľadom na to, že v modelových okresoch prebieha kardiovaskulárny a onkologický program už 10. rok, Je potrebné vypracovať návrh na ňulsí postup realizácie preventívnych onkologických prehliadok s využitím doteraj* ch skúseností a nových poznatkov. Ministerstvo priemyslu SSR predložila na rokovanie správu o plnení onkologického programu v rezorte a o stave riešenia rekonštrukcie výroby PVC v n.p. Chemické závody W.Piecka v Novákoch. V rezorte Ministerstva priemyslu SSR j? nevyhnutná vykonať opatrenia na pracoviskách, kde sa pracuje so známymi a potenciálnymi Karcinogénmi tak, aby sa maximálne znížila expozícia pracujúcich týmto látkam. K apráve o výstavbe Ústavu klinickej onkológie v Bratislsve-Kraniare sa konstatovalo, že Je naďalej potrebné věnovat mimoriadnu pozornosť príprave tejto stavby. Rada vlády SSR pre boj proti rakovine po prerokovaní celospoločenského onkologického programu na 8. päťročnicu s výhľadom na 9. päťročnicu konštatovala, že materiál Ja súhrnom opatrení a úloh, na základe ktorých se bude pokračovat v zabezpečovaní rovnomernej komplexnej starostlivosti o onkologicky chorých a v úsilí o znižovanle chorobnosti i Úmrtnosti na tieto ochorenia, it to za spoluúčasti nezdravotnickych rezortov, na ktorých spočíva ťažisko úloh predovšetkým v oblasti primárnej prevencie onkologickej starostlivosti. Na záver schválila Rada plán práce na rok J.Hutníkova XXIII. ONKOLOGICKÉ DNI V BRATISLAVE V dňoch 1J. e 14. novembra 1986 sa pod záštitou Slovenskej onkologickej spoločnosti a Českej onkologickej spoločnosti konali v Dome kultúry Ružinov v Bratislave XXIII. onkologické dni. Napriek nepriaznivému počasiu hojná účasť - do 350 účastníkov - svedčila o skutočnosti, že o prerokúvanú problematiku - monitorovanie onkologických pacientov po

122 liečba a problémy práceschopnosti u onkologických pacientov v prvý rokovací deň Je v Slrokaj lekárskej obcí velký záujem. XXIII. bratislavskí onkologické dni už tradične otvoril predsf?iía.slovenskej onkologickej spolocnoati doc.muor. Ivan Manka, CSc, v mene výboru Československej lekárskej spoločnosti odovzdal bývalému primárovi chemoterapeutického odd. ÚKU MUDr. Vladimírovi Černému diplom cestného člena Československej lekárskej spoločnosti za jeho dlhodobo a príkladnú prácu v Ústave klinickej onkológie. Ůalej doc.muor.i.manka, CSc, oznámil, že primár MUDr.Pelikán, krajský klinický onkológ pre Stredoslovenský kraj, dostal za knihu Kolorektálny karcinom Thurzovu cenu Onkologickej spoločnosti. Doc.MUDr. I.Martka, CSc, vo svojom úvodnom referáte zdôraznil význam prerokúvanej problematiky a poukázal na skutočnosť, že v budúcnosti bude monitorovanie pacientov poč89 a po liečbe jedným z najdôležitejších vyšetrovacích prístupov pri zisťovaní efektivity liečby či včasnom zachytení recidívy ma]ígneho ochorenia. Nosnou témou prvého dopoludnia rokovania ''ala problematika monitorovania onkologických pacientov po liečbe kolorektálneho karcinomu, karcinómov- GIT, ovárií a prsníkov ako i testikulárnych tumorov. Vo všetkých prednesených príspevkoch vyznela v závere výzva pre všetky pracoviská, aby venoval; zvýšenú pozornosť možnosti včasnej diagnostiky recidívy či progresii ochorenia pomocou sledovania dynamiky titra protilátok pri danej chorobe. Konstatovalo aa väak, že takéto monitorovanie pacientov sledovaním CEA, ĽA 12-5, CA 19-9, TPA či Iných tumor-markerov naráža, žiaľ, na problém dostatočného zásobenia potrebnými setmi na potrebný počet vyšetrení, nehovoriac už o možnosti dostatočného množstva setov pre jednotlivé pracoviská v rámci kraja či okresu, či možnosti vyšetrovať potrebné tumor-markery vo vhodných laboratóriách. V druhej časti dopoludňajšieho programu odzneli, prednášky o možnosti monitorovania pacientov počas a po liečbe pomocou sledovania biochemických parametrov, ktoré sú pre viaceré pracoviská i v rámci okresu predsa len dostupnejšie ako sledovanie imunologických marrkerov. Počas poludňajšej prestávky zasadal federálny výbor Onkologickej spoločnosti v zložení doc.muor. I.Manka, Cbc, člen-koraäp. ČSAV G SAV MUDr.V.Ujháíy, DrSc, MUDr.Kuzma, CSc., MUDr.Koza, CSc, doc.mudr.kubec, CSc, RNDr.Kovařík, CSc, doc. MUDr.Beck, CSc, MUOr.Konečný, CSc docmudr.kasťôk, CSc, ktorý prerokoval důležité otázky týkajúce sa problematiky Českej a Slovenskej onkologickej spoločnosti. Tasadal aj výbor Slovenskej onkologickej spoločnosti. Po prerokovaní a schválení kídrových zmien je zloženie výboru SOS nasledovná: predseda: doc.mudr.i.manka, CSc. podpredseda: člen-korešpondent ČSAV a SAV dr.ujházy, OrSc. tajomníčka: RNDr. Laginová, CSc Členovia: prlm.muor.i.koza, CSc. MUOr.Siracký, DrSc. doc.mudr.jurga, CSc., prím.muor.pelikán, CSc, prim.muor.kuzma, CSc, prím.mudr.godél, CSc, MUOr. Salmas - náhradník, Ing.Grófovi, CSc. - náhradník. MUDr.Ševčíkovi, CSc. - revízna komisia, MUOr.Kdder - revízna komisia.

123 Popoludňajšie prednášky boli venované najmä problematike posudzovania práceschopnosti či práceneschopnosti u onkologických pacientov. D tejto nanajvýš zaujímavej a aktuálnej tematike živo diskutovali mnohí zainteresovaní pracovnici prichádzajúci do styku s onkologickýri pacientami. 2ivá diskusia pokračovala až do neskorých popoludňajších hodín. Záverom sa konštatovalo, že posudzovanie práceschopnosti musí byt prísne individuálne. Časť onkologických pacientov možno zaradiť do pracovného procesu i počas liečby, zatial čo u iných je doba rekonvalescencie po náročnej liečbe dlháia a u niektorých je návrat do pracovného procesu nereálny. Len individuálny prístup ku každému onkologickému pacientovi môže byť zárukou, že sa pacientovi neuškodí, že zaradenie do pracovného procesu bude časťou poliečebnej rehabilitácie a znovunadobudnutia.stratenej sebadôvery. Druhý deň XXIII. onkologických dní bol venovaný problematike experimentálnej onkológie. Dostatočný priestor dostali mladí výskumní pracovníci, ktorí mohli o svojich skúsenostiach konzultovať so svojimi kolegami - výskumníkmi z celej republiky. Okrem niekoľkých prednášok zaoberajúcich sa čisto experimentálnymi problémami odzneli i prednášky venované problematike experimentálnej chemoterapie pomocou platinových preparátov. Ostáva len dúfať, že záslužná práca mladých výskumníkov sa v dohľadnej budúcnosti prejaví v zavedení nových a účinných preparátov do klinickej praxe. Záverečné slovo patrilo ako obvykle predsedovi Slovenskej onkologickej spoločnosti doc.muor.i.maňkovi, CSc, ktorý stručne zhrnul prínos XXIII. onkologických dní v Bratislave e poďakoval všetkým účastníkom za záujem, ktorý prejavili o aktuálnu problematiku, prednášajúcim a spoluautorom za vynaložené úsilie pri príprave prednííok i všetkým diskutujúcim za pripomienky. Daniel Keder II. ZJAZD ČESKOSLOVENSKEJ SPOLOČNOSTI NUKLEÁRNEJ MEDICÍNY A RAOIACNEJ HYGIENY V BRATISLAVE Spoločnosť nukleárnej medicíny a radiačnej hygieny Slovenskej lekárskej spoločnosti v spolupráci s Ústavom klinickej onkológie, Krajskou hygienickou stanicou. Výskumným ústavom preventívneho lekárstva B Lekárskou fakultou Univerzity Komenského usporiadala v dňoch v Kultúrnom dome Ružinov v Bratislave II. zjazd Československej spoločnosti nukleárnej medicíny a radiačnej hygieny. Keäže toto celostátne odborné podujatie nahrádzalo už tradičné celoštátne odborné stretnutia troch sekcií spoločnosti (Dni nukleárnej medicíny, Rádiohygienické dni a ftádiobiologickú konferenciu), vedecká náplň podujatia zahrňovala tematicky všetky najdôležitejšie oblasti Jednotlivých odborov. Zjazd sa konal pod záštitou oboch národných ministrov zdravotníctva a primátora mesta Bratislavy. Slávnostne ho otvorila ministerka zdravotníctva SSR MUDr.Eva TOkSlyovi, ktorá vo svojom prejave podčiarkla velký význam mierového využitia jadrového žiarenia v zdravotníctve. Zjazd pozdravili aj ostatní Členovia Cestného predsedníctva, a to za Csl. atómovú komisiu Int.Hradil, za Lekársku fakultu UK doc.sko-

124 ricové, hlavný hygienik MUDr.Calpaš, generálny riaditeľ SEZ inž.lukačka, riadite! VÚPL doc.červenka, riaditeľ ÚKO MUDr.Čepček a riaditeľ KHS MUDr.Synek. Za Českú lekársku spoločnosť a Hnutie lekárov proti Jadrovej vojne (IPPNW) pozdravil zjazd prof. Olenstbler a za organizačný výbor a Slovenskú lekársku spoločnosť privítal účastníkov predseda zjazdu doc.hupka. Odborný program zahrňoval 146 ústnych správ a 70 posterov. V rámci zjazdu prebiehala aj malá výstavka výrobcov rádiofarmák a rádioimunoanalytických súprav. V sekcii ochrany pred žiarením boli prednášky zamerané na hygienu žiarenia pri využívaní zdrojov ionizujúceho žiarenia, na biologické podklady radiačns.) ochrany a radiačnú ochranu v jadrovej energetike, ďalej na dozimetriu v pracovnom prostredí, problematiku rádioaktívnych odpadov, na rádioaktivitu a životné prostredie. 2ivú diskusiu vyvolal panel o aktuálnych otázkach jadrovej energetiky, ktorý bol zameraný najmä na haváriu elektrárne v Černobyle. V sekcii rádio biológie boli prednášky venované problematike molekulárnych a bunečných zmien po ožiarení, otázkam rádiosenzibilizácie a hypertermie, patofyzlologlckým zmenám po ožiarení, rádioprotekcii a problémom vplyvu kontinuálneho ožarovania a malých dávok. V sekcii nukleárnej medicíny odznelo 61 prednášok v 8 tematických celkoch: osteologická diagnostika, spracovanie dát v nukleárnej medicíne, kardiovaskulárna diagnostika, imunologická diagnostika, nové rádiofarmaká, radiačné zaťaženie v nukleárnej medicíne, diagnostike CNS a pregraduálna výučba nukleárnej medicíny. Osobitne sa uskutočnila sekcia stredných zdravotníckych pracovníkov, v ktorej odznelo 13 prednášok. Pre onkologickú diagnostiku z prednášok tejto sekcie mali najväčší význam témy zamerané na oeteológlu, rádioimunoanalýzu nádorových markerov, diagnostiku centrálneho nervového systému a lmunoscintigrofiu. Niektoré z nich sú uverejnené v plnom znení v tomto čísle Aktualít z klinickej onkológie. Bohatá diskusia k Jednotlivým prednáškam svedčila o ich aktuálnosti 1 klinickom význame. Diskutovalo sa najmä o otázkach senzitivity a -Specificity jednotlivých metód, o správnej interpretácii výsledkov i o zvýšení diagnostickej výťažnosti kombináciou vyšetrení "In vivo" s vyšetreniami "in vltro". Poukázalo sa tiež na nové perspektívv nádorovej diagnostiky súvisiace B využitím protinádorových monoklonélnych protilátok, ktoré po označení vhodným rédlonuklldom svojím selektívnyn^romadením v nádore umožňujú _ gamagraficky ho zobraziť. Nukleárna onkologická diagnostika je teda stále velmi intenzívne sa rozvíjajúcou oblasfou nukleárnej medicíny. II. zjazd Československej spoločnosti nukleárnej medicíny a radiačnej hygieny sa uskutočnil v príjemnej priateľskej atmosfére a na vysokej odbornej úrovni. Umožnil vyoe 300 účastníkom vymanit si odborné skúsenosti, získat nové vedomosti a spojit všetky sily pre iiroké perspektívy mierového využitia jadrového žiarenia. I. Hakaiová SYMPOZIUM KLINICKÝCH RJPIOFYZIKOV V 6M0LENICIACH V roku 1981 v Bratislava po prvý raz konalo stretnutie klinických rídiofy- Zlkov, to nielen natich, sla aj zo zahraničia. Zúčastnili sa na ňom zástupcovia Z 10 krajín. Ukizalo sa, Je takéto stretnutia a výmena najnovších poznatkov a názo-

125 124 - rov v odbore klinickej rádiofyziky Je velmi užitočná a žiadúca. Preto sa už vieuy rozhodlo, že aa uaporlida II. sympózium klinických rádiofyzlkov 8 medzinárodnou úcesíou, to pod záštitou EFOMP (Európskej federácie organizácií lekárskych fyzikov), ktorej filanom Je 1 Československo. Sympózium sa konalo v Smolenlclach v dňoch a Jeho usporiadateľmi boli SLS a ÚKO. Zúčastnilo sa na ňom 8B odborníkov zo 16 krajín nielen z nášho kontinentu, ale BJ zámoria, od socialistických krajín po USA, Indiu či Anglicko. Odpřednášelo sa 43 prednášok, z čoho 26 predniesli zahraniční účastníci. Cestným predsedom sympózia bol prvý predseda EFOMP prof.clifton z Veľkej Británie, ktorému SLS udelila pamätnú medailu. Odborný program bol rozdelený do 5 sekcií, ktoré boli zamerané na hlavné otázky klinickej rádlofyziky, a to plánovanie liečby a dozimetriu. Prvý blok prednások sa týkal plánovania liečby. V prednáškach sa poukázalo na velký prínos CT do plánovania liečby, a to nielen tým, 2e sa získa skutočný obrys a vedomosti o anatomických pomeroch v ožarovanom objeme, ale aj možnosťou 3-rozmernej rekonštrukcie týchto pomerov a Ich zohľadnením pri plánovaní. Hovorilo sa o optimalizácii liečby, o využití "afterloadingu" pre intersticiálnu aplikáciu i pri gynekologických karclnómoch. Prof.Clifton oboznámil účastníkov s r.ovým spôsobom 3-rozmernej rekonštrukcia, ktorý aa v súčasnosti využíva hlavne v chirurgii hlavy n Krku, ale ukazuje sa 1 možnosť Jaho využitia v plánovaní liečby (uvedená prednáška, a-ko 1 niíktor* iná, aa nahrali na videokazety). Otázkami klinickej dozimetrie sa zaoberal druhý blok prednások, ktorý otvoril prof. Karzmark. Jehp prednáška bola zameraná na techniku a dozimetriu pri celotelovom povrchovom ožiarení urýchlenými elektrónmi s energiou 3-7 MeV. V dalších prednáškach sa hovorilo o dozimetrii fotónových zväzkov žiarenie, o korekčných faktoroch stien ionizačných komôr, o dozimetrii urýchlených elektrónov a neutrónov. 0 spôsobe dozimetrie na teleterapeutlckých prístrojoch v Krakove referovala dr.szymczyk. Prof.Walstam otvoril tretí blok prednások zameraný na prístrojovú techniku a zabezpečenie kvality v rádioterapii. Oboznámil účastníkov so systémom CART - computer aided radiation therapy, ktorý sa zavádza v Škandinávskych krajinách a ktorého cielom Je optimálny prístup k diagnostike a liečbe onkologických pacientov. Skupina referátov bola zameraná na novú prístrojovú techniku Špičkových výrobkov firiem (Philips, OGR Scandltronix) určených na liečbu žiarením. GoroSkov a Lltovec referovali o otázkach protónovej terapie, prezentovali výsledky viac ako liečených pacientov. Domáci autori sa zamerali na fyzikálne aspekty zabezpečenia kvality bezpečnosti v rádioterapii a na prínos zriadenia kalibračného pracoviska k spresneniu aplikovanej dávky. Prof.Clifton poukázal na neobvyklé možnosti využitia laseru v medicínskej praxi. Radiačnej- ochrane bola venovaná švrtá sekcia, v ktorej sa hovorilo o zaťažení pracovníkov žiarením pri liečbe pacientov liečených na nádorové choroby, o závislosti lineárneho absorpčného koeficiente od napätia rbntgenky. Poslucháči boli oboznámení s novými poznatkami tývajúcimi sa spektier X-žiarenia v rozmedzí kev a pod. Posledná sekcia bola zameraná na biologické problémy v rádioterapii a otvoril ju prof.martin. PrednáSka sa zaoberala prežitím po ožiarení, hovorilo sa v nej o somatických a genetických účinkoch vedúcich k poškodeniam z ožiarenia a Ich vplyvu na populáciu. V tomto bloku bol ponechaný priestor pre otázky kumulatívneho účinku rôznych frakclonačných schém, ako i metóde liečby nasofaryngeálneho karcinomu. Počas celého sympózia sa účastníci mohli oboznámiť s niektorými výrobkami firiem Therados a Nucletron, ktoré mali výstavku prístrojovej techniky.

126 Priestory Smolenického zámku poskytli možnosti k bohatým diskusiám v priebehu odborné ;o programu, ala 1 vo volnýrh chvíľach. Odoorný program potvrdil vysokú úroveň sympózia a doležitosf spolupráce fyzikov lekárov v liečbe nádorových chorôb. Len Skoda, že na sympóziu sa zúčastnil pomerna malý počet lekárov z rádioterapeutických oddelení v ČSSR, pretože uvedená problematixa sa priamo dotýkala ich práce. Výsledky sympózia na záver zhodnotil prof.walstam zo Švédska. Hodnotenie vyznelo po oddornej 1 spoločenskej stránke veľmi kladne a na záver poprial úspech budúcemu III. sympóziu. Viera Laginová /O STUDIJNĚHO POBYTU VO VSEZVflZOVOM ONKOLOGICKOM VEDECKOM CENTRE AKADEMIE LEKÁRSKYCH VIED ZSSR V MOSKVE V dňoch som navštívil Všezväzové onkologické vedecké centrum AMN ZSSR v Moskve. Išlo o bezdevtzový študijný pobyt v rámci plánu spolupráce ministerstiev zdravotníctva ZSSR a ČSSR. Všezväzové onkologické vedecké centrum Akadémie lekárskych vied ZSSR je komplexný špecializovaný vedecko-výskumný ústav, v ktorom sa skúmajú problémy etiológie, patogenézy, diagnostiky, liečenia a profylaxie zhubných nádorov. História vytvorenia VONC AMN ZSSR, Jedného z najväčších onkologických vedeckých centier sveta, sa datuje od začiatku 50.rokov, ked bol.zorganizovaný nový vedecko-výskumný ústav - Inštitút experimentálnej patológie a liečby rakoviny. Inš + itút začal viesť mladý chirurg profesor N.N.Blochln, teraz akademik, hrdina socialistickej práce, nepretržitý riaditeľ už vyše 30 rokov. Prvý zástupca riaditeľa VONC AMN ZSSR je akade - mik AMN ZSSR N.N.Trapeznikov. Centrum je zložené z troch inštitútov: vedecko-výskumný inštitút klinickej onkológie, inätitút kancerogenézy a inštitút experimentálnej diapnostikv ar liečenia nádorov. r-. u Riaditeľom vedecko-výskumného inštitútu klinickej onkológie je prof.v.n.gerasimenko, Or.Med.Sc. V institute je- 33 oddelení a 12 laboratórií. Najdôležitejšou úlohou inštitútu Je rozpracovanie a zdokonaľovanie metód diagnostiky a liečby zhubných nádorov človeka. S týmto cieľom sa skúmajú zvláštnosti klinického priebehu onkologických chorob, rozpracúvajú a zdokonaľujú sa rflntgenologické, klinicko-laboratórne a prístrojové metódy vyšetrovania chorých. Skúmajú a zdokonaľujú sa morfologické, biochemické, imunologické, genetické metódy a ich efektívnosť v diagnostike nádorov. Zdokonaľujú sa metódy chirurgického liečenia chorých so zhubnými a nezhubnými novotvarmi, skúma sa efektívnosť rozšírených, kombinovaných a funkčne šetriacich operačných výkonov. Skúmajú sa možnosti predoperačnej a pooperačnej liečby žiarením a chemoterapie, uskutočnených kcmbinovine alebo samostatná u onkologických chorých. Efektívne sa rozpracúva v porovnaní ao skďr známymi režimami lieková terapia pri srlídnych systémových zhubných novotvaroch. Robí 81 klinický výskum nových protinádorových preparátov. Skúmajú sa možnosti zvýšenia efektívnosti liečby žiarením pri použití samostatná 1 v kombinácii s inými liečebnými metódami. Skúmajú s«možnosti imuno-

127 < logickej korekcie u onkologických chorých. Rozpracúvajú sa spôsoby obnoveného liečenia chorých po operácii a iných druhov Špeciálnej liečby zhubných nádorov. Skúmajú sa tiež príčiny, zvláštnosti diagnostiky a racionálne metódy liečenia chnrých s prekaiicernzami. Spoločne s ďalšími vedecko-výskumnými inštitútami VONC AMN ZSSR a Ministerstvom zdravotníctva ZSSR sa zostavujú vedecky zdôvodnené odporúčania na liečenie 3 profylaxiu zhubných novotvarov. Riaditeľom vedecko-v skumného inštitútu kancerogenézy je I.S.Burenin, Dr.Med.Sc. Ústav má ľ* laboratórií. Základný smer skúmania je štúdium molekulárnych a bunkových mechanizmov kancerogenézy prírody, biologických, morfologických, biochemických a genetických zvláštností nádorov, epidemiológie a spfisobu primárnej profylaxie zhubných novotvarov. V inštitúte kancerogenézy pracujú na objasnení procesov malignizácie cestou komplexného štúdia, na rozpracovaní profylaxie a potlačenia kancerogenézy působením na procesy, zaistením kontroly rozmnožovania a diíerenciácie buniek. V inštittito skúmajú endogénne kancerogénne činitele, možnosť ich tvorenia v organizme a npíjsoby na zbbrdnenie endogénnej blastomogenŕzy. Pracujú na vytvorení expresných inrtiid na zisťovanie chemických kancerogénuv a Ich zavednní do praxe, rozpracúvajú hygienické opatrenia na zabránenie účinku kanceroyénnych činiteľov na človeka a spôsoby profylaxie rakovinových ochorení. Robia všestranný výskum biochemických a molekulárno-biologických zvláštnosti nádorovej bunky, spúšťacích mechanizmov syntézy bielkovín a nukleových kyselín v normálnej a transformovanej bunke. Dôležitým smerom vo výskumnej práci je štúdium procesov vzájomného pôsobenia nádoru a organizmu, udkrytíe mechanizmov poškodenia látkovej premeny a jej endokrinnej regulácie. V inštitúte skúmajú genetické mechanizmy malignizácie somatických buniek. Velkú pozornosť venujú štúdiu víiusových a imunologických problémuv súčasnej experimentálnej a klinickej onkológie. Hiacilteľom vedfir.ko-výskumného inštitútu experimentálnej diagnostiky a liečenia nádorov Je L.V.Moroz, Or.Med.Sc. Ústav má 15 laboratórií. V inštitúte rozpracúvajú nnvé metodické prístupy k experlmuntálno-teoretickému výskumu nádorového rastu, di«gnnntlky a I iečíiy nádorov. Uskutočňujú výskum syntézy nových chemických zlúčenín, skúi n ti cluiin I i:kr* /vláatmimtl prírodných zlúčanín, ktoré mitjú prot lnádorovú aktivitu, tikiiiiiajii iirnt liiacjnriivú iiktivitn a toxicitu nových ohumlnkých zlúčenín v experimente^ rnz[)rar:úvajú liekovú formu pre novovytvorené protinádorové látky, skúmajú spektrum protinádorovéhu účinku ionizujúceho žiarenia a iných fyzikálnych faktorov. V inštitúte pracujú na výskume biologických zvláštností diagnostických prístupov a možností terapeutických pôsobení pri spontánnych nádoroch domácich zvierat a tiež biochemických, morfologických, imunologických a genetických možnosti diagnostiky nádorov. Inštitút disponuje moderným technickým vybavením a uskutočňuje experimentálnu prácu na vysokej vedeckej úrovni. V roku 1 y79 bola zriadená filiálka VONC v Tomsku za účelom širokého rozvoja výskumu v uli last i onkológie a zlepšenia organizácie Špecializovanej pomoci onkologickým chorým v sibírskej oblasti. V VONC sú tiež zložky podliehajúce riaditeístvu Centra: oddelenie výpučtovej techniky a automatizovaných metód spracovania informácii, medzinárodné oddelenie, vlvárium pre BO-tlsíc zvierat a iné. Počas svojho pobytu som navštívil iba Vadecko-výskumný inštitút klinickej onkológie a zamfiral som sa predovšetkým na chirurgickú problematiku. V inštitúte pracuje vy*e 4-tlsic zamestnancov. Ide o modernú budovu, v ktorej Je hospitalizovaných tisíc pacientov v jedno-b dvojposteľových Izbách s kompletným vybavením (sociálne príslušenstvo, balkón, chladnička, 0 2, signalizácia...). Okrem oddelení a laboratórií je tu 10 operačných šálov, 11 pooperačných izieb, rtg diagnostika, rádioterapia, poliklinika, časf administratívna, hotelová a jedáleň. Podrobnejšie som sa zoznámil s prácou

128 127 - na oddelení proktológle, brušnej onkológie a oddelení nádorov mliečnej žlazy. Proktologlcké oddelenie s 50 lfiíkaml vedie prof.knyä. Velni dobrá výsledky majú s používaním pristroja AKA-2 na kruhové kompreslvne enastomózy írie:, ktorý Jo výrobkom mos- Rovekých lekárov a inžinierov. Na rezanie používajú laser. Oddelenie brušnej onkológie mé 75 lůžok, vedie ho prof.klimenkov. Robia komplexnú liečbu nádorov orgánov dutiny brusnej. V poslednom roku urobili 18 pankreatoduodenektómií s nulovou mortalitou. Ductus pankreaticus naplňujú kontrastným lepom. Na oddelení nádorov mliečnej ilazy som videl operácie pre Ca prsníka. Dominuje radikálna mastektómia s ponechaním muskulus pektoralis major. U Dr.Michajlovského som videl niekolko typov kryochirurglckých prístrojov a ich použitie v praxi. Na všetkých pracoviskách som obdivoval vysokú pracovnú morálku, demokraciu a odbornosť. Na báze VONC pôsobí Vedecká rada pre maligně novotvary pri Prezidiu AMN ZSSR, ktorá koordinuje onkologický výskum v ZSSR. VONC AMN ZSSR je vedúcim vedecko-výskumným ústavom Sovietskeho zväzu v oblasti výskumu rakoviny a organizácie protirakovinového boja v krajine. VONC realizuje spoluprácu s onkologickými vedeckými organizáciami krajín-eienov ÄVHP, niektorými kapitalistickými krajinami a medzinárodnými onkologickými orgenlzáclami, oddálením rakoviny Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), Medzinárodnou agentúrou vo výskume rakoviny (IARC) a Medzinárodným protirakovinovým zväzom (UICC). Jaroslav Lúfian, Chirurgická klinika FNsP v Martine

129 JUBILEUM StiStUlSIATlNV PRIMÄRA MUUr,ANTUNA PODALA, CSc. 12. septembra 1987 sa primář MUDr. Anton Godál, CSc., vedúci Chirurgického oddelenia Ústavu klinickej onkológie v Bratislave, dožil významného životného jubilea - 60 rokov. MUDr. Anton Godál sa narodil v Prašiciacn, okres Topoľčany, v rodine robotníka, účastníka protifašistického odboja. Zmaturoval na gymnáziu v Topoľčanoch v roku 1947 a promoval na Lekárskej fakulte UK v Bratislave v roku Už počas štúdia prejavil nielen pracovnu húževnatosť a ambicióznosť, ale aj zmysel pre spoločenskú zaangažovanosť. Pracoval v odborovej komisii najsamprv ako hospodársky, neskôr ako edičný referent. Svoju činnosť rozvíjal najmä v edičnej oblasti, pri vydávaní učebných textov. Po ukončení vysokoškolského štúdia nastúpil ako odborný asistent na Ústav normálnej a topografickej anatómie LF. Práca na tomto pracovisku - BŽ do roku bola dobrou prípravou na Jeho neskoršiu chirurgickú orientáciu. Z tohto času pochádzajú aj jeho prvé publikačné práce. V roku 1955 prešiel na chirurgické oddelenie Výskumného ústavu onkologického v Bratislave. V Ústave klinickej onkológie, ktorý po delimitácii vznikol z klinickej časti VÚO, pracuje až doteraz, t.j. 32 rokov. Prešiel tu všetkými stupňami pracovného zaradenia - od sekundárneho a staršieho sekundárneho lekára cez samostatne pracujúceho lekára až po zástupcu primára v rokoch a napokon - od 1.V primára chirurgického oddelenia. V týchto rokoch si sústavne zvyšoval svoju odbornú kvalifikáciu a pracoval aj vo výskume. V roku 1957 si urobil prvú a v roku 1960 druhú atestáciu z chirurgie. V roku 1979 si urobil aj atestáciu z nadstavbového odboru klinickej onkológie. V roku 1967 tin Lekárskej fakulte UK obhájil kandidátsku dizertačnú prácu na tému "Kombinácia chl ruri)lcke j liečby a chemoterapie pri liečbe zhubných nádorov v experimente B klinike". Ľhirurflickú kvalifikáciu si v roku 1969 doplnil trujmesačným pobytom na klinike plastickej chlruryie v Bratislave, kilu študoval mužnosti využitia plastických operácii v onkonhirurgli. V tom istom roku absolvoval aj kurz pre hlavných transfúznych lekárov na Klinike hematológie a transfúznej služby v Bratislave. Funkciu hlavného transfúzneho lekára zastával až do zriadenia liematologického oddelenia v ÚKO. V roku 19H8 bol na študijnom pobyte vo Výskumnom onkulngickom ústave v Berl ťne-buchu, kde sa oboznámil s problémami diagnostiky a liečby zhubných nádorov v NDR. MUDr.A.Godál sa od začiatku svojej lekárskej praxe zapájal aj do výskumnej činnosti. V 6. päťročnici v rámci plánu komplexného výskumu ochorení zhubným bujnením bol zodpovedným riešiteľom čiastkovej úlohy "Hodnotenie makroskopickej a mikroskopickej diagnostiky včasnej formy rakoviny žalúdka", ktorá bola úspešne vyriešená e ocenená. V ďalšej 7. päťročnici bol zodpovedným riešiteľom čiastkovej úlohy RVT "Význam sledovania lntestlnálnej metaplázie a niektorých prekanceróz pre diagnostiku včasných foriem rakoviny žalúdka", v riešení ktorej sa pokračuje v B.pafročnici. Popri úlohách, za riešenie ktorých priamo zodpovedal ako člen výskumných kolektívov, pracoval aj na riešení iných úloh, a to aj v spolupráci s experimentálnymi onkológmi. Ud roku 1975 zároveň pôsobil ako expert pre včasnú diagnostiku rakoviny žalúdka pri RVHP a zúčastnil sa na viacerých poradách v Leningrade, Postupimi, Ber-

130 - 12? - líne, Sofii, Obninsku a v Prahe. Trvalá aktivita MUOr.A.Godála sa prejavila aj v publikačnej Činnosti. Uveřejnil približne *5 odborných statí a Článkov a vyše 600 populárnovedeckých príspevkov v novinách a Časopisoch. Je dlhodobým odborným poradcom redakcie týždenníka ÚV SZBP Bojovník. Počas celého svojho pôsobenia v Ústave klinickej onkológie sa MUDr.A.Godál ochotne a zaangažované podielal na práci v spoločenských organizáciách. Po rôznych iných funkciách v ZO ROH vykonával v rokoch funkciu predsedu, od roku 1973 až doteraz Je predsedom ZO CSCK a zároveň aj podpredsedom ObV CSCK Bratislava I. Záslužná je Jeho práca vo funkcii vedúceho 43-členného kolektívu brigády socialistickej práce na chirurgickom oddelení, v ktorej mnohým členom už v roku 1985 boli udelené zlaté odznaky. MUOr.A.Godál je aktívny aj v rámci CO. V r.1983 bol zvolený za člena Obvodnej mierovej rady pri ObV Bratislave I, v rámci ktorej pracuje ako lektor. Za angažovanú obetavú prácu boli MUDr.A.Godálovl udelené viaceré uznania a vynamsnenia. Už v roku 1976 dostal pochvalné uznanie za dlhoročnú prácu v ROH, za činnosť v CO mu v roku 1981 bolo udelené Cestné uznanie, v r.1983 ho minister zdravotníctva SSR vyznamenal pamätnou medailou za zásluhy o rozvoj socialistického zdravotníctva, v r.1985 ho Federálny výbor ČSČK vyznamenal zlatým odznakom "Za zásluhy a obetavú prácu v CSCK". Primár MUOr.A.Godál si na pracovisku, ale i všade inde, kde pôsobí, získal sy«- piíie úctu nielen eko uznávaný odborník, ako skúsený a erudovaný chirurg-klinic-,ký onkológ, ale aj ako dobrý a prívetivý, charakterný a dobrosrdečný človek. S uznaním treba kvitovať nadsonie, s akým sa od začiatku svojho pôsobenia v ÚKO v rámci klinickej onkológie venoval chirurgickej terapii onkologických chorôb. MUOr.A.Godál ;J«Sblúbaný tak u svojich spolupracovníkov, ako aj u pacientov. Jeho Šesťdesiatiny aú preto vítanou príležitosťou úprimne mu zablahoželať, zaželať mu veľa zdravia a sily do mnohých dalílch rokov života, veľa radostných a šťastných chvíľ v kruhu rodiny a nové pracovné Úspechy na pracovisku. MUOr.Peter Čepček, CSc., riaditeľ ÚKO v Bratislave

131 OBSAH Stran* StOdle Význam sledovania intestlnálnej meiaplázie a ostatných prekanceróz ako prícln vzniku rakoviny ŽBlúdka (P.Mlkvý, J.Judln, A.Godél, P.KosBey, P.Hlavčák, J.Kaušitz, A.Kutarňa) 3 Incidencla, liečba a metastazovanie pľúcnych karcinómov vo Východoslovenskom kraji v roku 1985 (J.Baumflhl, L.Jurga, Z.Gumanová) 17 Určenie diagnostickej hodnoty niektorých vyšetrovacích postupov pri chorobách prsnej žtazy (K.Bitter, H.Bitterová, I.Bečár, C.Gindlová, V.Sllhan) 21 Výskyt malígneho melanómu vo Východoslovenskom kraji v rokoch (E.Potocká, A.Kipikefla, F.Héjj. P.Bilčík) 26 Kryoflxácla malígneho melanómu (E.Potocká, A.KipikaSa, P.Bllčík) 3«Maligny melanóm kože a Jeho vztah k pigmentovým léziám a iným malígnyn tumorom koze (E.Potacká, A.Kipikasa, P.Bilčlk, F.HéJJ) 37 Prednášky, referáty, diskusia Z XXIII. onkologických dní v Bratislave 40 Monitorovanie onkologických pacientov po liečbe 40 LEA v monitorovaní pacientov s kolorektálnym karcinómom (A.Pelikán, P.Kothaj, J.KauSitz, V.Hornová) *0 Monitorovanie pacientov s kolorektálnym karcinómom pomocou CEA a TPA na chirurgickom oddelení v ÚKO (J.Knotek, A.Godál, J.KauSitz, M.Priataš, J.Bandžák, J.Oemiančok, M.Slancár) 42 Sledovanie nádorových antigénov a daláích Imunitných parametrov počas liečby pri neoporavaných karcinómoch rekta a sigmy (L Sevčíkové, J.Kauaitz, O.Babuäíková Naee skúsenosti s monitorováním CEA u onkologicky nemocných (0.Weberová, L.Pohlová, I.KoláCný, Z.Horák) *7 Význam průběžného monitorování HCG u nemocných s atypickým obrazem chorlokarclnomu (G.Mlnajev, 3.Jakoubkova, J.Vlachová, M.Zavadil, J.5ulc)...47 Význam monoklonálnl protilátky 0C 125 u gynekologických karcinomů (J.Tosner, V.Laglnová, E.Malířova, J.Kubíček) 50 Význam určovania hladín karcinoembryonálneho a tkanivového polypeptidického antigénu pri včasnej diagnostike metastáz karcinomu mliečnej žlazy (J.Kaušltz, B.Mlchalíková, M.Urbanová, I.Makaiová, G.Hupka, J.Ďurkovský) 52 Prínos markerú k diferenciální diagnostice germinativních nádorů (J.Mlneřik, J.Macháček) ;.c * Beta 2-mikroglobulínúria v monitorovaní nefrotoxicity cis-diamíno-dichlórplatnatého komplexu (C.Jurga, I.Macháňová, J.Zimáček, J.Andra- Sina, f.packán, R.Textoris) 56 Monitorovanie poôkodenia obličiek chemoterapeutikami, amlnoglykozidovými antibiotikami a vzdialenými mstastázami nádorov pomocou stanovenia aktivity N-acetyl-beta-D-glukozamlnldázy (NAG) v moči (I.Blanárik, O.Vellčová, J.Mardiak) 0 Zásady dispenzarizace pacientů s maligním lymfogranulowem (Dolečknvá, Bustová, Hýbl, Siffnerová) t>i

132 Monitorování myelonu pomocí ukazatelů kostního metabolizmu (R.Neuwirthoyá, J.5tepán, E. Jarollmková, V.Pacovský, J.Kvasnička) 65 Problémy práceneschopnosti u onkologických pscientov 71 Skúsenosti z posudkovej činnosti u onkologických pacientov (A.Cichý) 71 Sledování lnvalidizace u vybraných skupin onkologických nemocných (F.Nový, F. Třebický) 75 Práceneschopný onkologický pacient a některé problémy jeho zařazení do pracovního procesu v podmínkách NsP II. typu (A.Jelínková, J.Jelínek)...76 Problematika stanovení délky pracovní neschopnosti u žen se zhoubným nádorem ženských pohlavních orgánů (B.Ptáčkova, J.Kopečný) 76 Oélka' pracovní neschopnosti u zhoubných onemocnění ženských pohlavních orgánů za posledních 5 let (P.Zatočil, M.Anton) 7? Pracovní seberealizace žen po operační léčbě karcinomu děložního Cípku ve stadiu I B (I.Bläťák, J.Richter, M.Richterová) 80 K otázke práceneschopnosti pacientok s CIS cervicis uteri (V.Krivo*, V.Kliment) 81 Zařazení pacientů s maligním lymphogranulomem do pracovného procesu (Bustová, Dolečková, Hybl, Slifnerová) 84 Z II. zjazdu Československej spoločnosti nukleárnej medicíny a radiačnej hygieny 86 Správy Jubileum- Postavení rádionuklidového vyíetŕení skeletu u kostních metastáz v interdisciplinárním pohlede (J.Kolář) 86 Předpoklad klinické potřeby scintlgratlckého vyšetření skeletu (E.Hoífnsnnová) '. 92 Diagnostika kostních metastáz zhoubných nádorů (V.Bek, J.Kolář, P.Hausner, J.Štěpán, Z.Heřmanská, L.Janko, B.Konopásek, F.Nový, M.Vosecký) 96 Postavení izotopového vyšetření skeletu v komplexní diagnostice karcinomu mléčné žlázy (M.Svobodová, Z.Kudllčková, M.Ilievové, M.Studýnka) 100 Postavení scintigrefie skeletu v diagnostice plic.ii rakoviny (J.Santora, A.Karas, H.Fischerova, 3.Kaňa, V.Pacina, S.Urban) 103 Imunosclntigrafie nádorů s použitím značených protilátek v experimentu (H.Kopřivová, F.Novák, P.Dvořák, P.Poučková, A.GlaQoli#ová, J.Seblová, I.Dušková, Z.Oienstbier) 109 Radionuklidová lymřografie Tc-slrnýM koloidem u lýmfedému končetin (O.Lebloeh, K.Benda, Z.Horák, M.Havlíčkové) zasadnutie Rady vlády SSR pre boj proti rakovine (J.Hutníkové) 120 XXIII. onkologické dni v Bratislave (O.Keder)..: 120 II. zjazd Československej spoločnosti nukleárnej medicíny a radiačnej hygieny v Bratislave (I.Makalová) 122 Sympózium klinických rádioíyzlkov v Smoleniciach (V.Leginová)..Ť 123 Zo studijného pobytu vo VSezväzovom onkologickom vedeckou centre Akadémie lekárskych vied ZSSR v Moskve (J.LUcan) 125 Šesťdesiatiny primára MUDr.Antona Godála, CSc. (P.Čepček). 128

133 Názov: Aktuality z klinickej onkológie, 15 Hlavný redaktor: MUOr. Peter čepček, CSc. Redakcia: Vydal: Vytlafill: Počet výtlackov: MUDr. RNOr. Jozef Halko PhOr. Július Strinka, CSc. Ústav klinickej onkológie v Bratislave, Heydukova 10 so eohlaaon Mlrfleteratva zdravotníctva SSR c. Z-8191/1P80-B/12 zo dna UBI Vldeopreae MON, Tobrucka ul. t. 6, Bratislava UrCantf pre potrebu precovníkov zdravotníckych zariadení