Het volume van chirurgische ingrepen en de impact ervan op de uitkomst: haalbaarheidsstudie op basis van Belgische gegevens.

Transcription

1 Het volume van chirurgische ingrepen en de impact ervan op de uitkomst: haalbaarheidsstudie op basis van Belgische gegevens KCE reports 113A Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Centre fédéral d expertise des soins de santé 2009

2 Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Voorstelling : Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het Centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende studies binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Raad van Bestuur Effectieve leden : Gillet Pierre (Voorzitter), Cuypers Dirk (Ondervoorzitter), Avontroodt Yolande, De Cock Jo (Ondervoorzitter), Baeyens Jean- Pierre, De Ridder Henri, de Stexhe Olivier, Godin Jean-Noël, Goyens Floris, Maes Jef, Mertens Pascal, Mertens Raf, Moens Marc, Perl François, Van Massenhove Frank (Ondervoorzitter), Degadt Peter, Verertbruggen Patrick, Schetgen Marco, Devos Daniël, Smeets Yves. Plaatsvervangers : Regeringscommissaris : Cuypers Rita, Decoster Christiaan, Collin Benoit, Stamatakis Lambert, Vermeyen Karel, Kesteloot Katrien, Ooghe Bart, Lernoux Frederic, Vanderstappen Anne, Palsterman Paul, Messiaen Geert, Remacle Anne, Lemye Roland, Poncé Annick, Smiets Pierre, Bertels Jan, Lucet Catherine. Roger Yves Directie Algemeen Directeur a.i. : Jean-Pierre Closon Contact Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) Administratief Centrum Kruidtuin, Doorbuilding (10e verdieping) Kruidtuinlaan 55 B-1000 Brussel Belgium Tel: +32 [0] Fax: +32 [0] info@kce.fgov.be Web :

3 Het volume van chirurgische ingrepen en de impact ervan op de uitkomst: haalbaarheidsstudie op basis van Belgische gegevens KCE reports 113A FRANCE VRIJENS, KRISTEL DE GAUQUIER, CÉCILE CAMBERLIN Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Centre fédéral d expertise des soins de santé 2009

4 KCE reports 113A Titel : Auteurs: Reviewers: Externe experten: Acknowledgements: Externe validatoren: Conflict of interest: Disclaimer: Layout: Brussel, 13 juli 2009 Studie nr Domein: Good Clinical Practice (GCP) Het volume van chirurgische ingrepen en de impact ervan op de uitkomst: haalbaarheidsstudie op basis van Belgische gegevens France Vrijens, Kristel De Gauquier, Cécile Camberlin Hans Van Brabandt, Joan Vlayen Xavier de Béthune (Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes), Daniel De Coninck (AZ Sint-Lucas Brugge), Patrick Haentjens (Universitair Ziekenhuis Brussel), Geert Molenberghs (Interuniversity Institute for Biostatistics and statistical Bioinformatics), Victor Legrand (Centre Hospitalier Universitaire de Liège), Antoon Lerut (Universitair Ziekenhuis Leuven), Geert Page (Jan Yperman Ziekenhuis), Pierre Scalliet (Cliniques universitaires Saint-Luc), Luc Renson (Regionaal Ziekenhuis Sint-Trudo), Ward Rommel (Vlaamse Liga tegen Kanker), Yves Taeymans (Universitair Ziekenhuis Gent), Simon Van Belle (Universitair Ziekenhuis Gent), Paul Van Cangh (Cliniques universitaires Saint-Luc), Elizabeth Van Eycken (Stichting Kankerregister) Stephan Devriese, Kris Henau (Stichting Kankerregister), Stefaan Van de Sande, Martine Verstreken (Stichting Kankerregister) Catherine Legrand (Institut de statistique, Université catholique de Louvain), Dirk Schrijvers (Ziekenhuisnetwerk Antwerpen - Middelheim), Paul Sergeant (Universitair Ziekenhuis Leuven) Dr. Lerut ontving een betaling voor deelname aan een symposium. Dr. Taeymans ontving fondsen van een private firma voor het uitvoeren van onderzoek. Dr.Renson werd betaald om deel te nemen aan een symposium over totale knieprothese. Dr. Scalliet is lid van de Raad van Bestuur van IBA. Dit is een private firma in Louvain-la-Neuve die actief is in het domein van kanker diagnose en behandeling. De externe experten werden geraadpleegd over een (preliminaire) versie van het wetenschappelijke rapport. Nadien werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgt uit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden alsook voor de aanbevelingen aan de overheid. Ine Verhulst MeSH : Outcome Assessment (Health Care) ; Health Resources ; Neoplasms/surgery ; Cardiovascular Surgical Procedures ; Orthopedics/surgery NLM classification: W 84.4 Taal : Nederlands, Engels Format: Adobe PDF (A4) Wettelijk depot: D/2009/10.273/33 Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar van op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. Hoe refereren naar dit document? Vrijens F, De Gauquier K, Camberlin C. Het volume van chirurgische ingrepen en de impact ervan op de uitkomst: haalbaarheidsstudie op basis van Belgische gegevens. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); KCE reports 113A (D/2009/10.273/33).

5 KCE reports 113A Volume - Uitkomst i VOORWOORD België beschikt over een goudmijn aan administratieve gegevens die betrekking hebben op de gezondheidszorgen. Het KCE heeft altijd gestreefd naar een optimale exploitatie hiervan. Eerste getuige daarvan, in 2005, was het rapport over de behandeling van het acute myocardinfarct. In 2006 volgde een studie over de geografische verschillen bij electieve chirurgische ingrepen en een andere over klinische kwaliteitsindicatoren. Ten exemplatieve titel vermelden we ook nog het rapport over de detectie van adverse events, dat in 2008 verscheen. Dit nieuwste KCE rapport bestudeert een onderwerp dat belangrijk is voor de organisatie van de zorg: het mogelijke verband tussen het volume van ingrepen van een ziekenhuis of een chirurg en de uitkomst van deze ingrepen. Wat zegt de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp? Welke is de beste methodologie om dit verband te bestuderen? Kunnen de administratieve gegevensbanken aangewend worden om beleidsmakers te helpen bij hun besluitvorming? Een antwoord bieden op deze vragen, vormde een dubbele uitdaging. Om deze studie te kunnen realiseren, moesten drie databanken gekoppeld worden, wat nooit eerder gebeurde in België. We danken van harte de drie organisaties die daartoe nauw hebben samengewerkt: de Technische Cel, het Intermutualistisch Agentschap en het Kankerregister. Anderzijds moest de grootste voorzichtigheid aan de dag gelegd worden bij de interpretaties en implicaties van de aangetoonde verbanden. Het volume van ingrepen vormt immers slechts één onderdeel van het geheel van factoren die de kwaliteit van zorg beïnvloeden. Dit rapport toont eens te meer aan dat er zelden gemakkelijke antwoorden zijn op netelige vragen. Naar onze mening bevat dit rapport een schat aan informatie. Nu maar hopen dat de lezers even enthousiast zullen zijn bij het lezen van dit rapport als onze onderzoekers waren bij het maken ervan. Jean-Pierre CLOSON Algemeen directeur a.i.

6 ii Volume - Uitkomst KCE reports 113A Samenvatting INLEIDING EN ONDERZOEKSVRAGEN Sinds de jaren 1980 werd veel onderzoek verricht naar het meten en het begrijpen van het verband tussen volume en uitkomst van een reeks chirurgische ingrepen. Veel van deze studies toonden dat, voor specifieke procedures, patiënten die werden opgenomen in laag volume ziekenhuizen of behandeld door laag volume chirurgen een slechtere uitkomst hadden (hogere mortaliteit, meer complicaties, meer heropnames, enz.) dan patiënten die werden opgenomen in hoog volume ziekenhuizen of behandeld door hoog volume chirurgen. Tot op vandaag werden maar weinig Belgische studies uitgevoerd over dit onderwerp. Waarschijnlijk is dit te wijten aan de moeilijkheid om toegang te krijgen tot de benodigde gegevens. Deze studie werd opgezet als een haalbaarheidsstudie en wil een antwoord geven op drie onderzoeksvragen: 1. Voor welke chirurgische ingrepen werd het verband tussen volume en uitkomst bestudeerd in de literatuur? Wat zijn de resultaten en welk ingrepen kunnen bestudeerd worden op basis van Belgische administratieve gegevens? 2. Welke zijn de verschillende statistische methodes die worden gebruikt om het verband tussen volume en uitkomst te beoordelen? 3. Is het mogelijk om deze methodes ook toe te passen op een selectie van ingrepen door middel van Belgische data? Welke zijn de valkuilen? LITERATUURONDERZOEK EN SELECTIE VAN INGREPEN De eerste stap bestond uit het zoeken naar systematische reviews (SR) van goede kwaliteit over het verband tussen volume en uitkomst. De beoordeling van de kwaliteit was gebaseerd op de checklist van het Dutch Cochrane Centre die werd aangevuld met een extra evaluatie van de case-mix correctie (om rekening te houden met het feit dat laag volume ziekenhuizen of chirurgen mogelijks andere patiënten behandelen dan hoog volume centra of chirurgen). Het literatuuronderzoek resulteerde in 25 systematische reviews die van redelijke of goede kwaliteit waren. In totaal onderzochten deze reviews de VOA voor 65 ingrepen en medische aandoeningen: 13 cardiovasculaire, 5 neurologische, 5 orthopedische, 1 trauma, 3 intensive care, 18 oncologische, 7 gastrointestinale, 6 medische en 7 gemengde. In een tweede stap beoordeelden we welke van deze ingrepen konden worden geanalyseerd op basis van Belgische administratieve gegevens uit het jaar De helft van de ingrepen werden als ongeschikt voor analyse beschouwd omdat ze niet voorhanden zijn in de Minimale Klinische en Financiële Gegevens (MKG/MFG) of omdat hun uitkomsten niet konden worden geïdentificeerd in de MKG/MFG. We baseerden onze studie dus op uitkomsten die kunnen worden geïdentificeerd in de administratieve databanken (zoals mortaliteit en heropname in het ziekenhuis). Deze tweede stap leidde tot een lijst van 32 chirurgische ingrepen of medische aandoeningen. Om de studie echter binnen redelijke tijdslimieten te houden, werden de volume-uitkomst analyses verder beperkt tot de volgende 12 ingrepen: 5 oncologische ingrepen: heelkunde voor slokdarm-, pancreas-, colon-, borst- en longkanker. 4 cardiovasculaire ingrepen: carotis endarterectomie (CEA) en carotis stenting (CAS), coronaire bypass chirurgie (CABG) met of zonder vervangen of herstellen van de hartklep en percutane coronaire interventie (PCI). 3 orthopedische ingrepen: totale heupprothese, totale knieprothese en heupfractuur chirurgie

7 KCE reports 113A Volume - Uitkomst iii In de derde stap werden de resultaten van de systematische reviews voor deze 12 ingrepen samengevat. Hiervoor werden de SRs onderworpen aan een tweede kwaliteitscontrole die de toegepaste methode voor datasynthese beoordeelde en de SRs in drie groepen onderverdeelde met name zeer, minder en minst geschikt om het bewijs van een verband tussen volume en uitkomst te staven. Tenslotte werd de kwaliteit van het bewijsmateriaal van de primaire studies beoordeeld voor elke chirurgische ingreep afzonderlijk. Het doel van deze derde kwaliteitscontrole was een niveau van bewijskracht toe te kennen aan de primaire studies die werden gebruikt in de systematische reviews volgens het GRADE system gaande van hoog (graad A) over matig (graad B) tot laag (graad C). Over het algemeen moet worden benadrukt dat de studies zeer heterogeen waren op gebied van methodologische accuratesse. KRITISCHE REVIEW VAN METHODES OM DE RELATIE TUSSEN VOLUME VAN INGREPEN EN UITKOMST TE BEOORDELEN De eerste methodologische vraag betrof de optimale manier om de gegevens grafisch voor te stellen. Er werd beslist om funnel plots te gebruiken, een standaard instrument in kwaliteitscontrole en meta-analyse dat veel voordelen heeft wanneer het gebruikt wordt om zorgverstrekkers (ziekenhuizen, chirurgen, interventionisten) te vergelijken. Er worden controlelimieten opgebouwd rond de target uitkomst (bijv. totale sterfte) die zullen definiëren welke zorgverstrekkers zich binnen of buiten het verwachte variabiliteitsbereik bevinden (rekening houdend met de grootte van elke eenheid). Deze plot biedt het voordeel dat het oog van de lezer van nature wordt aangetrokken tot belangrijke punten die buiten de funnels liggen en dat artificiële rangschikking van ziekenhuizen vermeden wordt (in tegenstelling tot wat de zogenaamde league tables doen). Daarenboven vormen deze plots een goede basis voor een informele grafische controle van de relatie tussen volume en uitkomst. Voorbeeld van een funnel plot: ziekenhuissterfte na coronaire bypass chirurgie

8 iv Volume - Uitkomst KCE reports 113A Ten tweede, een van de belangrijkste gebreken die in de literatuur werd aangetroffen was het gebruik van conventionele regressiemodellen die uitgaan van de veronderstelling dat observaties onafhankelijk zijn van elkaar. Deze modellen negeren de natuurlijke hiërarchie van gegevens, met name dat clusters van patiënten worden geopereerd door eenzelfde chirurg, en dat clusters van chirurgen in eenzelfde ziekenhuis opereren. Het gevolg is dat de nauwkeurigheid van effecten wordt overschat en dat valse effecten kunnen worden geïdentificeerd. Er bestaat een grote verscheidenheid aan statistische methoden om valide schattingen te produceren. Ten derde, met betrekking tot causaliteit werden twee hypotheses met tegengestelde causale implicaties aangeboden als verklaring voor de onderliggende reden voor het verband tussen volume en uitkomst. De eerste hypothese luidt dat we leren door te doen of dat oefening kunst baart : hoe meer patiënten chirurgen of ziekenhuizen behandelen, hoe beter de kwaliteit van zorg. Deze hypothese is zowel op het individuele niveau (ervaring van de chirurg), als op het ziekenhuis niveau (kennisoverdracht, organisatie van zorg) toepasbaar. Een concurrerende hypothese is de zogenaamde selectieve verwijzing. Deze hypothese postuleert dat goede zorgverstrekkers, gemiddeld, een groot volume hebben, gewoon omdat patiënten, misschien op advies van hun arts, verkiezen opgenomen te worden in ziekenhuizen met een hoge kwaliteit. De onderzoeksmogelijkheden betreffende causaliteit zijn beperkt en de toegepaste statistische modellen zijn nog in ontwikkeling. METHODEN TOEGEPAST VOOR DATA ANALYSE VAN BELGISCHE GEGEVENS BRON EN KOPPELING VAN DATABANKEN Op niveau van de patiënten werden drie databanken gekoppeld. Alle analyses werden uitgevoerd op gehercodeerde gegevens (geen enkel ziekenhuis of arts werd bij naam geïdentificeerd).

9 KCE reports 113A Volume - Uitkomst v DEFINITIES GEGEVENS Omdat de initiële selectie van ziekenhuisverblijven in de Minimale Klinische Gegevens (MKG) 2004 erg uitgebreid was, bleek het nodig om voor elke ingreep klinisch homogene patiëntgroepen te definiëren door een combinatie van hoofddiagnose, procedure codes en APR-DRGs. Volume werd gedefinieerd als het jaarlijkse aantal ingrepen per ziekenhuis en per chirurg. Voor chirurgen die in verschillende centra werken, werden alle uitgevoerde ingrepen in rekening genomen. De volgende uitkomsten werden geanalyseerd: ziekenhuissterfte (uit MKG), benaderende 30-daagse sterfte (bij gebrek aan de exacte overlijdensdatum in de gegevens van het Intermutualistisch Agentschap bestrijkt deze uitkomst een postoperatief venster van minstens 1 en maximum 60 dagen), mortaliteit na 2 jaar (uit IMA gegevens), heropname (uit MKG van 2005), percentage complicaties tijdens hospitalisatie (uit MKG) en percentage revisies op 18 maanden voor heup- en knieprotheses (uit MKG). STATISTISCHE METHODEN Logistieke regressiemodellen werden gebruikt om het effect van ziekenhuis- of chirurgvolume op de uitkomst te beoordelen. Alle effecten werden gecorrigeerd voor volgende case-mix parameters: leeftijd patiënt, geslacht, hoofddiagnose van de opname, Charlson score (een comorbiditeitsscore gebaseerd op MKG) en type ingreep (indien van toepassing). Voor oncologische heelkunde werd ook rekening gehouden met tumorkenmerken zoals stadium, histologie en gradering. De bedoeling van de analyses was niet om drempelwaarden te bepalen, maar in de eerste plaats om het mogelijke bestaan van correlaties tussen volume en uitkomst te bevestigen. RESULTATEN VAN GEGEVENSANALYSE: IS ER EEN VERBAND TUSSEN VOLUME EN UITKOMST VOOR DE GESELECTEERDE INGREPEN?

10 vi Volume - Uitkomst KCE reports 113A ONCOLOGISCHE HEELKUNDE Slokdarm 1 Pancreas Colon 2 Borst Long Patiënten selectie Aantal patiënten met kanker diagnose in MKG 2004 Percentage patiënten met heelkunde 27% 17% 48% 86% 18% Aantal patiënten geïncludeerd in analyse Percentage met informatie over 67% 67% 72% 79% 75% stadium in Kankerregister Uitkomsten Benaderende 30-daagse sterfte 9.1% 8.3% 5.6% 0.25% 3.8% Sterfte na 2 jaar 44.7% 53.2% 28.2% 5.2% 26.5% Verband tussen volume en uitkomst (sterfte na 2 jaar) voor ziekenhuizen Aantal ziekenhuizen (mediaan 72 (2.5) 74 (2) 114 (21) 114 (56) 97 (7) volume/jaar) Minimaal volume per ziekenhuis per & jaar (drempel in literatuur) Aantal ziekenhuizen die drempel bereiken Effecten in wetenschappelijke ja ja klein onduidelijk ja literatuur? Effecten in Belgische gegevens? nee ja 10 nee ja nee OR 95%BI (laag versus hoog volume) zonder case-mix correctie 0.87 (0.55, 1.38) 1.31 (0.71, 2.42) (0.44, 1.11) 1.67 (1.36,2.04) (0.64, 1.64) OR 95%BI (laag versus hoog volume) met case-mix correctie 0.82 (0.53, 1.26) 1.29 (0.85, 1.94) (0.38, 1.07) 1.43 (1.15, 1.79) (0.67, 1.79) Verband tussen volume en uitkomst (sterfte na 2 jaar) voor chirurgen Aantal chirurgen (mediaan 99 (1) 112 (1) 401 (5) 805 (5) 154 (4) volume/jaar) Minimaal volume per chirurg per jaar (drempel in literatuur) Aantal chirurgen die drempel bereiken Effecten in wetenschappelijke ja ja klein onduidelijk nee literatuur? Effecten in Belgische gegevens? ja 10 ja ja 10 ja, klein nee OR 95%BI (laag versus hoog volume) zonder case-mix correctie 1.38 (0.92, 2.08) (1.06, 3.07) (0.82, 2.23) 1.27 (1.00, 1.60) (0.48, 1.12) OR 95%BI (laag versus hoog volume) met case-mix correctie 1.30 (0.88, 1.91) (1.06, 2.16) (0.84, 2.20) 1.25 (0.95, 1.65) (0.52, 1.28) 1 Cardia tumoren inbegrepen 2 Rectosigmoiede junctie inbegrepen 3 US Agency for Healthcare Research and Quality 4 US Leapfrog Group 5 Bij gebrek aan specifieke internationale drempel werd de drempel voor slokdarmresecties toegepast 6 Vergelijking tussen ziekenhuizen met minder dan 11 en meer dan 60 procedures per jaar 7 Vergelijking tussen chirurgen met minder dan 6 en meer dan 20 ingrepen per jaar 8 Minimaal volume per ziekenhuis/chirurg in kader van Belgische borstklinieken, van toepassing sinds januari Het eerste kwartiel werd gebruikt als minimaal volume: 4 procedures per ziekenhuis en 2 per chirurg 10 Statistisch niet significant, gegevens van meerdere jaren nodig om precieze schattingen te verkrijgen. OR 95%BI = Odds ratio 95% betrouwbaarheidsinterval

11 KCE reports 113A Volume - Uitkomst vii Er dient rekening gehouden te worden met volgende gegevensbeperkingen bij analyse van de volume uitkomst relatie voor deze oncologische ingrepen: Volgende kenmerken konden niet worden gebruikt voor case-mix correctie omdat de gegevens niet geëxtraheerd werden uit de databanken of omdat ze niet voorhanden waren: het gebruik van (neo)adjuvante therapie (chemo- of radiotherapie); het dringende karakter van de opname (electief versus urgent); de bedoeling van de chirurgie (palliatief versus curatief); het type chirurgische resectie (totale of partiële resectie, bijvoorbeeld lobectomie versus pneumonectomie); de menopauzale status of de oestrogeenreceptor- en progesteronreceptor status voor borstkanker. CARDIOVASCULAIRE PROCEDURES CEA 5 Geïsoleerde CABG Geïsoleerde ingreep op hartklep 3 Aantal verblijven geïncludeerd in analyse Ziekenhuissterfte 1.0% 3.5% 5.6% 1.8% Verband tussen volume en uitkomst (ziekenhuissterfte) voor ziekenhuizen Aantal ziekenhuizen (mediaan 109 (21) 29 (211) 29(47) 29 (620) volume/jaar) Minimaal volume per ziekenhuis per jaar (drempel in literatuur) Aantal ziekenhuizen die drempel bereiken Effecten in wetenschappelijke literatuur? ja ja nee enkel voor primaire PCI 4 Effecten in Belgische gegevens? nee ja nee nee, effect wordt verminderd door case-mix correctie maar informatie over ernst van aandoening is niet beschikbaar OR 95%BI (laag versus hoog volume) zonder case-mix correctie OR 95%BI (laag versus hoog volume) met case-mix correctie (0.45, 3.61) (0.45, 4.27) (1.34, 2.41) 1.77 (1.24, 2.53) PCI (1.69, 2.86) (0.99, 1.84) Verband tussen volume en uitkomst (ziekenhuissterfte) voor chirurgen (of interventionisten voor PCI) Aantal chirurgen (mediaan volume/jaar) 236 (9) 100 (56.5) 92 (14) 215 (51) Effecten in wetenschappelijke literatuur? ja ja nee enkel voor primaire PCI 4 Effecten in Belgische gegevens? Onvoldoende sterfte om te kunnen analyseren ja, maar kleiner dan ziekenhuis effect niet geanalyseerd nee, effect wordt verminderd door case-mix correctie maar info over ernst van aandoening is niet beschikbaar OR 95%BI (laag versus hoog volume) zonder case-mix correctie (1.22, 2.36) OR 95%BI (laag versus hoog volume) met case-mix correctie (0.92, 1.65) 1 US Agency for Healthcare Research and Quality 2 US Leapfrog Group 3 Herstel of vervanging 4 Primaire PCI is een PCI die uitgevoerd wordt bij een acuut myocardinfacrt (binnen enkele uren na aanvang van symptomen) 5 Bij gebrek aan een specifieke procedure code voor carotis stenting (CAS) was de identificatie van deze procedure moeilijk. Het aantal CAS procedures is waarschijnlijk niet volledig in deze studie. 6 Effecten verminderen wanneer één hoog volume ziekenhuis geëxcludeerd wordt.

12 viii Volume - Uitkomst KCE reports 113A Gegevensbeperkingen voor deze cardiovasculaire ingrepen: Voor CEA en PCI, waarbij overlijden een zeldzame complicatie is, zou het percentage acuut myocardinfarct of beroerte een betere uitkomst zijn. De moeilijkheid is echter dat de codering van deze specifieke complicaties in de MKG onbetrouwbaar is. Sommige procedures kunnen niet geïdentificeerd worden in de MKG en konden bijgevolg ook niet in rekening gebracht worden bij de case-mix correctie. Deze beperking is van toepassing op het type stent dat tijdens PCI geplaatst wordt (met name drug-eluting stent, bare metal stent of angioplastiek) en op de off pump CABG. Voor hartchirurgie zou de EuroSCORE (de meest gebruikte score in de cardiologie om het risico op overlijden in te schatten) beter zijn voor case-mix correctie dan de toegepaste Charlson score, die alleen rekening houdt met comorbiditeiten en niet met specifieke hartproblemen van de patiënt. Deze klinische parameters worden echter niet geregistreerd in de MKG. ORTHOPEDISCHE INGREPEN Electieve totale heupprothese Electieve totale knieprothese Heupfractuur chirurgie Aantal patiënten geïncludeerd in analyse Ziekenhuissterfte 0.24% 0.15% 6.5% Heropname voor complicaties na 90 dagen 3.3% 3.2% - Revisie na 18 (heup) of 12 (knie) maanden 1.8% 1.0% - Verband tussen volume en uitkomst voor ziekenhuizen Aantal ziekenhuizen (mediaan volume/jaar) 115 (84) 114 (78) 113 (78) Effecten in wetenschappelijke literatuur? geen evidentie van tegenstrijdige ja goede kwaliteit evidentie Effecten in Belgische gegevens? Heropname voor complicaties na 90 dagen Revisie ja, klein -1.6% a (-3.4%, 0.17%) nee 1.14 b & d nee -0.4% a (-3.0%, 2.3%) nee -1% a (0.70, 1.85) (-3.7%, 1.7%) Ziekenhuissterfte - - nee 0.6% a (-1.2%, 2.5%) Verband tussen volume en uitkomst voor chirurgen Aantal chirurgen (mediaan volume/jaar) 522 (11) 488 (12) 675 (12) Effecten in wetenschappelijke literatuur? geen evidentie van goede kwaliteit tegenstrijdige evidentie ja Effecten in Belgische gegevens? Heropname voor complicaties na 90 dagen ja, klein -2.7% a (-3.9%, -1.4%) ja, klein -2.2% a (-3.8, -0.5%) Revisie nee ja c & d -3.7% a (0.64, 2.29) (-5.9%, -1.4%) Ziekenhuissterfte - - nee -0.7% a (-2.1%, 0.7%) a Effect van 10% volume toename op de kans om te overlijden b Vergelijking tussen ziekenhuizen met minder dan 60 en meer dan 110 procedures per jaar c Vergelijking tussen chirurgen met minder dan 6 en meer dan 20 procedures per jaar d Hazard ratio en 95% betrouwbaarheidsinterval. Alle resultaten werden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en Charlson score

13 KCE reports 113A Volume - Uitkomst ix Gegevensbeperkingen voor deze orthopedische ingrepen: De MKG verschaffen jammer genoeg geen informatie over de uitkomsten die voor patiënten van het grootste belang zijn zoals verlies van zelfstandigheid of mobiliteit en overblijvende pijn. POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for enumeration of Mortality and morbidity) zou beter zijn voor case-mix correctie bij orthopedische chirurgie dan de toegepaste Charlson score. De MKG bevatten echter geen codering voor deze klinische parameters. BESPREKING EN CONCLUSIES Deze KCE studie is een pionierstudie voor België. Het doel van deze studie was een antwoord te krijgen op volgende vraag: kunnen Belgische administratieve ziekenhuisgegevens worden gebruikt om het verband tussen volume en uitkomst te onderzoeken? Dit verklaart waarom deze studie in de eerste plaats was opgezet als een haalbaarheidsstudie, zonder de bedoeling drempelwaarden voor volumes te bepalen. Het verklaart ook waarom slechts een beperkt aantal chirurgische ingrepen bestudeerd werden. Het antwoord op bovenstaande vraag is voorzichtig positief: deze studie toont dat Belgische administratieve ziekenhuisgegevens kunnen worden gebruikt om het verband tussen volume en uitkomst van zorg te bestuderen op voorwaarde dat alle beschikbare informatie uit de databanken wordt geëxtraheerd en, bij voorkeur, gekoppeld wordt aan klinische registers. Koppeling met klinische gegevens zou slechts één manier zijn om de case-mix correctie te verbeteren. De voornaamste beperking van administratieve gegevens is de onmogelijkheid om voor elke ingreep de uitkomst die van belang is te definiëren. Veel ingrepen die in de literatuur werden bestudeerd konden niet worden geanalyseerd met onze gegevens omwille van het gebrek aan informatie over de uitkomst. Voorbeelden hiervan zijn incontinentie en levenskwaliteit na transurethrale prostaatresectie of abdominale adhesies bij vrouwen die een keizersnede ondergingen. Wanneer het mogelijk is om de uitkomst te definiëren, moeten volgende voorzorgen genomen worden tijdens de analyse: 1. Er moet grote zorg besteed worden aan de identificatie van de studiepopulatie in de administratieve databanken. Chirurgische ingrepen worden gecodeerd door middel van twee verschillende coderingssystemen worden gebruikt om te coderen (ICD-9 classificatie in de MKG en de nomenclatuur facturatiecodes in de MFG). Er is geen 1:1 equivalentie tussen deze twee coderingssytemen waardoor beide codes nodig zijn. Daarnaast is ook de reden voor de interventie (d.i. de hoofddiagnose in de MKG) noodzakelijk om specifieke groepen patiënten te includeren of te excluderen. 2. Er moet ernstig worden nagedacht over de tijdshorizon, met name de tijd tussen de interventie en de evaluatie van de uitkomst. Voor complexe en dus risicovolle ingrepen, zoals slokdarmresectie of CABG, kan korte termijn sterfte (in ziekenhuis, na 30 of 90 dagen) een geschikte uitkomstmaat zijn. Voor minder complexe ingrepen of aandoeningen met een goede prognose, zoals borstkanker, kan de uitkomst niet op korte termijn geëvalueerd worden omdat er gewoonweg niet voldoende overlijdens zijn. In deze gevallen moet de evaluatie gebeuren in een langer tijdsperspectief. Hierbij mag men niet uit het oog verliezen dat andere behandelingen naast heelkunde de overleving van de patiënt beïnvloeden. 3. Het is belangrijk is om een onderscheid te maken tussen het effect van het volume van de chirurg (ervaring) en het volume van het ziekenhuis (organisatie van zorg in brede zin). Het relatieve belang van elk van deze volumes is moeilijk te onderscheiden wanneer het om niet vaak voorkomende ingrepen gaat waar beide volumes gelijk zijn aan elkaar.

14 x Volume - Uitkomst KCE reports 113A 4. Het is belangrijk te beschikken over degelijke informatie over case-mix, met name over de kenmerken van de patiënt en de ernst van de ziekte. Casemix correctie is een belangrijk punt in het onderzoek naar de relatie tussen volume en uitkomst omdat patiënten met een ernstige comorbiditeit ongelijk verdeeld kunnen zijn tussen laag- en hoogvolume providers. a. De MKG verschaffen informatie over demografie en comorbiditeiten van de patiënt. Een nuttig hulpmiddel is de Charlson score die gevalideerd werd om mortaliteit na 1 jaar te voorspellen. Deze score kan worden berekend op basis van de MKG, maar erft daarmee ook de beperkingen inherent aan de MKG, met name dat de kwaliteit van de Charlson score afhankelijk is van de kwaliteit en de volledigheid van de codering van comorbiditeiten in elk ziekenhuis. b. Het tweede luik van de case-mix correctie, namelijk informatie over de ernst van de ziekte, is in de MKG niet voorhanden, maar kan worden gehaald uit bestaande registers, die gedetailleerde klinische informatie noteren. Huidige registers zijn het Kankerregister en het register van de Belgian Working Group for Interventional Cardiology. Daarnaast startte het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) recent met het elektronische register ORTHOpride (ORTHOpedic Prosthesis Identification Data) voor heup- en knieprothesen. Confounding door ongemeten patiëntenkenmerken in deze studie kan niet uitgesloten worden. Toch zijn we van oordeel dat mogelijke beperkingen met betrekking tot casemix correctie onze belangrijkste conclusies over het verband tussen volume en uitkomst niet in het gedrang brengen. 5. Men moet gepaste statistische methoden gebruiken. Er zijn regressiemodellen voorhanden die de hiërarchische aard van de gegevens (patiënten genest binnen chirurgen, chirurgen genest binnen ziekenhuizen) respecteren, en die een verklaring geven voor de correlaties binnen deze clusters. Het niet opnemen van enige vorm van correctie voor deze correlaties zou leiden tot bedrieglijk hoge statistisch significante effecten. 6. De funnel plot is een goed en gemakkelijk te gebruiken instrument om resultaten grafisch voor te stellen. Hij voorkomt een artificiële classificatie van ziekenhuizen of een foutieve stigmatisering van laag volume ziekenhuizen en staat een informele beoordeling toe van elk verband tussen volume en uitkomst. 7. Resultaten moeten transparant zijn. In dit rapport werden volume effecten altijd voorgesteld met en zonder case-mix correctie. Sensitiviteitsanalyses zijn ook aan te bevelen om de degelijkheid van de resultaten te testen. 8. We merkten dat bij veel ziekenhuizen zowel laag volume als hoog volume gegevens ontbraken over het stadium van de kanker en dat het percentage ontbrekende gegevens verschilde van ziekenhuis tot ziekenhuis. Gemiddeld ontbrak 30% van de gegevens over het kankerstadium. Dit probleem van ontbrekende gegevens over het ziektestadium (en andere variabelen die nuttig zijn voor case-mix correctie) benadrukt de noodzaak van een volledige en nauwkeurige inzameling van gegevens. 9. Steekproefgrootte is soms te klein over één jaar; voor zeldzame tumoren of ingrepen (pancreas, stokdarm) is het nodig gegevens van meerdere jaren te analyseren. Het feit dat deze studie gebaseerd is op relatief oude gegevens (2004) maakt het wenselijk de waargenomen effecten met enige omzichtigheid te behandelen. Sinds 2004 werden talrijke wijzigingen doorgevoerd in ons gezondheidszorgsysteem: ziekenhuisfusies, de oprichting van het Kankerregister, de introductie van multidisciplinaire oncologische consulten, de introductie van minimale volumes bij de behandeling van borstkanker, enz. Al deze factoren hebben een mogelijke impact op de kwaliteit van de zorgen. Onze resultaten zijn dus geldig voor het jaar 2004, maar zijn op dit moment misschien niet langer toepasbaar.

15 KCE reports 113A Volume - Uitkomst xi Onze uiteindelijke conclusie is dat Belgische administratieve gegevens gekoppeld aan registergegevens, een geschikt instrument kunnen zijn om het verband tussen volume en uitkomst te bestuderen, op voorwaarde dat de nodige omzichtigheid in acht wordt genomen. AANBEVELINGEN BESCHIKBAARHEID EN KWALITEIT VAN ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Het ontbreken van de exacte datum van hospitalisatie en van overlijden in de administratieve gegevens vormt een hindernis voor een nauwkeurige analyse van de korte termijn uitkomst en voor een vergelijking met internationale resultaten. Het KCE adviseert de Technische Cel en het IMA om de integrale datum van deze gebeurtenissen te verschaffen. De vertraging in de terbeschikkingstelling van administratieve en registergegevens is zo groot dat deze gegevens niet langer representatief zijn voor de huidige situatie. In juni 2009, bijvoorbeeld, zijn gekoppelde MKG/MFG beschikbaar voor het jaar 2006 en gegevens uit het Kankerregister voor Het KCE adviseert om administratieve gegevens veel sneller beschikbaar te maken. De kwaliteit en de volledigheid van de codering van ingrepen en comorbiditeiten in de MKG is cruciaal voor dit soort oefeningen, maar hierover is geen informatie beschikbaar. Het KCE adviseert de FOD Volksgezondheid om meer informatie ter beschikking te stellen betreffende timing en audit resultaten van de MKG codering. Sommige ingrepen zijn moeilijk te identificeren in de MKG gegevens: carotis stenting, drug eluting stents voor niet-diabetische patiënten, off pump CABG. Het KCE adviseert de FOD Volksgezondheid om de ziekenhuizen duidelijke richtlijnen te bezorgen over welke ICD procedurecodes in die gevallen moeten worden gebruikt. DE UITKOMST VAN ZORG VERBETEREN DOOR MIDDEL VAN FEEDBACKS EN AUDITING Het KCE adviseert om door middel van periodieke rapporten informatie over de uitkomsten van chirurgische behandelingen terug te koppelen naar ziekenhuizen en artsen. Daardoor worden de zorgverstrekkers in staat gesteld hun eigen prestaties af te zetten tegen die van ziekenhuizen en collega s met een vergelijkbare patiëntenpopulatie. Op nationaal niveau kan deze rapportering gebeuren naar de Colleges van geneesheren. Het College voor Oncologie, bijvoorbeeld, zou daardoor geholpen worden bij haar taak inzake de evaluatie van de oncologische activiteiten. De organisatie van dergelijke feedbacks kan enkel gebeuren door een instelling met expertise in de koppeling, de inhoud en de verwerking van de gegevens. Op basis van hun deskundigheid op dit gebied en hun machtiging vanwege de Privacy Commissie om hun databank te koppelen, stelt het KCE voor om het Kankerregister verantwoordelijk te maken voor de feedbacks inzake oncologische procedures. Voor de nietoncologische ingrepen adviseert het KCE om alle bestaande registers te uniformiseren zodat beheer en exploitatie ervan gemakkelijker verloopt. Het KCE adviseert het gebruik van funnel plots voor de identificatie van ziekenhuizen die verdere auditing nodig hebben. Audits in mogelijk problematische ziekenhuizen moeten deel uitmaken van een programma voor kwaliteitscontrole. Dit valt onder de bevoegdheid van de Belgische gemeenschappen of gewesten.

16 xii Volume - Uitkomst KCE reports 113A KANKERCHIRURGIE Er wordt een onderscheid gemaakt op basis van de complexiteit van de chirurgie en de incidentie van kanker. Voor pancreaskanker chirurgie, een complexe ingreep met een hoog sterfterisico die niet vaak uitgevoerd wordt, bestaat er overvloedig bewijs dat de resultaten beter zijn in hoog volume ziekenhuizen. Daarom adviseert het KCE om de expertise in een beperkt aantal ziekenhuizen te centraliseren door een jaarlijks minimum drempelwaarde voor pancreatectomieën in te stellen, zoals ook in KCE rapport 105 werd aanbevolen. Voor slokdarmkanker chirurgie, een ander voorbeeld van een eerder zeldzame en complexe ingreep met hoog sterfterisico, kwam uit onze gegevens onvoldoende bewijs naar voren om een aanbeveling te doen voor een centralisatie van de expertise. De duidelijke consensus in de wetenschappelijke literatuur (die ook gerapporteerd werd in KCE rapport 75) kan echter niet worden genegeerd. Daarom adviseert het KCE om het verband tussen volume en uitkomst voor slokdarmresecties opnieuw te onderzoeken op basis van recente gegevens, die minstens twee jaren omvatten. Voor borstkanker bleek uit onze gegevens dat de beslissing om de expertise vanaf januari 2008 in borstklinieken te centraliseren gegrond was. Het KCE adviseert om de impact van deze centralisatie verder te evalueren, inbegrepen een beoordeling van andere behandelingen met name radio-, chemo- en hormoontherapie. HARTCHIRURGIE ORTHOPEDISCHE CHIRURGIE Hartchirurgie wordt in België uitgevoerd in 29 zogenaamde B2/B3 centra waarbij verschillen in uitkomst zichtbaar zijn tussen laag volume en hoog volume ziekenhuizen voor wat betreft de coronaire bypass chirurgie (CABG). Vooraleer een minimaal volume per centrum voor hartchirurgische ingrepen aan te bevelen, vinden wij echter dat de potentieel negatieve gevolgen (bijvoorbeeld kwaliteitsverlies ten gevolge van overbelasting) van zo n beslissing moeten bestudeerd worden. Op dit moment raadt het KCE aan om te achterhalen welke zorgprocessen aanwezig zijn in ziekenhuizen met de beste uitkomsten. Zo kunnen strategieën ontwikkeld worden om de kwaliteit van zorg in alle centra te verbeteren. Wat betreft de percutane coronaire interventies, werd het KCE geconfronteerd met de beperking dat de primaire PCIs niet identificeerbaar zijn in de MKG Daardoor was het onmogelijk om de relatie volume-uitkomst voor primaire PCIs, waarvoor in de literatuur evidentie gevonden werd, te analyseren in Belgische gegevens. In de toekomst, echter, zou dit probleem opgelost moeten zijn vermits de registratie van (N)STEMI, dat staat voor (Non) ST-Elevation Myocardial Infarction, in de MKG 2008 geïntroduceerd werd. Het KCE adviseert de FOD Volksgezondheid om te controleren of de ziekenhuizen deze belangrijke variabele wel degelijk invullen. Onze studie toonde aan hoe moeilijk het is om klinische kenmerken en uitkomsten na het plaatsen van een knie- of heupprothese te identificeren in de MKG databank. Het feit dat onlangs een register voor knie- en heupprothesen werd opgericht, is een goede zaak. Het KCE adviseert om het gebruik van dit register continu aan te moedigen door de registratie zo gemakkelijk mogelijk te houden en de toegang tot de geregistreerde gegevens te faciliteren.

17 KCE Reports 113 Volume Outcome 1 Table of contents Scientific summary LIST OF ABBREVIATIONS INTRODUCTION GENERAL BACKGROUND OF THE STUDY AIMS, SCOPE AND METHODS REPORT STRUCTURE LITERATURE SEARCH AND SELECTION OF PROCEDURES AND CONDITIONS RESEARCH QUESTIONS METHODOLOGY Methodology for the selection of systematic reviews (first research question) Methodology for the selection of procedures, conditions and outcome measures (second research question) Methodology to retrieve information on the volume-outcome association from the scientific literature (third research question) RESULTS Results in relation to the selection of systematic reviews (first research question) Results in relation to the selection of procedures, conditions and outcome measures (second research question) Results in relation to the volume-outcome association (third research question) CRITICAL REVIEW OF METHODS TO ASSESS THE VOLUME OUTCOME RELATIONSHIP INTRODUCTION RESEARCH QUESTION METHODS Search strategy to select articles Classification of methods RESULTS: CLASSIFICATION OF METHODS Choice of design: cross sectional or longitudinal Description of statistical methods presented in Appendix PRESENTING THE DATA Which outcome? Which volume? The form of the relationship Presenting the data ESTIMATING AND TESTING THE VOLUME OUTCOME RELATIONSHIP THE CAUSALITY ISSUE Practice makes perfect or selective referral effect? Use of simultaneous equation modelling Use of instrumental variables METHODS APPLIED FOR THE ANALYSES SOURCE AND LINKAGE OF DATABASES Minimal Clinical Data Minimal Financial Data (MCD-MFD) IMA-AIM data Data provided by the Belgian Cancer Registry (BCR) Authorization from Privacy Commission Linkage of the databases DATA DEFINITIONS Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume...41

18 2 Volume Outcome KCE reports Definition of outcome STATISTICAL ANALYSES ON VOLUME OUTCOME RELATIONSHIP Funnel Plots Risk adjustment Logistic regression models Kaplan-Meier survival analysis and Cox PH models RESULTS FOR FIVE CANCER SURGERY PROCEDURES THE SELECTED CANCERS OESOPHAGEAL CANCER SURGERY General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion PANCREATIC CANCER SURGERY General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion COLON CANCER SURGERY General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion BREAST CANCER SURGERY General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion LUNG CANCER SURGERY General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion RESULTS FOR FOUR CARDIOVASCULAR PROCEDURES CAROTID ENDARTERECTOMY (CEA) + CAROTID STENTING (CAS) General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion...137

19 KCE Reports 113 Volume Outcome CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY (CABG) AND/OR HEART VALVE REPLACEMENT OR REPAIR General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION (PCI) General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcome Volume outcome relationship Discussion RESULTS FOR THREE ORTHOPAEDIC PROCEDURES ELECTIVE TOTAL HIP REPLACEMENT/ARTHROPLASTY (THR) General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion ELECTIVE TOTAL KNEE REPLACEMENT/ARTHROPLASTY (TKR) General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion HIP FRACTURE SURGERY (HFS) General description of procedure Primary data selection in MCD Definition of procedure Definition of volume Definition of outcomes Volume outcome relationship Discussion DISCUSSION REFERENCES...219

20 4 Volume Outcome KCE reports 113 LIST OF ABBREVIATIONS Abbreviation English Other languages AAA Abdominal Aortic Aneurysm AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality (USA) AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome AMI Acute Myocardial Infarction APR-DRG All Patient Refined Diagnosis Related Groups ASA American Society of Anesthesiologists BCR Belgian Cancer Registry Stichting Kankerregister Fondation Registre du Cancer BMS Bare Metal Stent BWGIC Belgian Working Group for Interventional Cardiology CABG Coronary Artery Bypass Graft Coronaire bypass chirurgie Pontage aortocoronarien par greffe CAS Carotid Stenting CEA Carotid Endarterectomy CI Confidence Interval CVA Cerebrovascular accident DES Drug-Eluting Stent DVT Deep Venous Thrombosis HFS Hip Fracture Surgery IARC International Agency for Research on Cancer ICD-9-CM International Classification of Diseases, ninth version, clinical modification (WHO) IMA-AIM Common Sickness Funds Agency Intermutualistisch Agentschap Agence Intermutualiste IQWiG German Institute for Quality and Efficiency in Health Care Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen KCE Belgian Health Care Knowledge Centre Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidzorg Centre fédéral d expertise des soins de santé LOS Length of stay Verblijfsduur Durée de séjour MCD Minimal Clinical Data Minimale Klinische Gegevens (MKG) Résumé Clinique Minimum (RCM) MDC Major Diagnostic Category MESH Medical Subject Headings MFD Minimal Financial Data Minimale Financiële Gegevens (MFG) Résumé Financier Minimum (RFM) MoH Ministry of Health Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement N, Nbr Number NIHDI National Institute for Health and Disability Insurance Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) Institut National d Assurance Maladie- Invalidité (INAMI)

21 KCE Reports 113 Volume Outcome 5 Abbreviation English Other languages NHS National Health Service NS Not Statistically Significant NSTEMI Non ST-Elevation Myocardial Infarction OHT orthotopic heart transplantation OPCAB Off-Pump CABG PCI Percutaneous Coronary Intervention Percutane coronaire interventie Intervention coronaire percutanée Pct Percentage Pctl Percentile PD Pancreaticoduodenectomy PICO Population Intervention Comparison Outcome PTCA Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty SD Standard deviation SMR Standardised Mortality Rate SOI Severity of illness SR(s) Systematic Review(s) SSI Surgical site infection SS Statistically Significant STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction TCT Technical Cell for the processing of hospital data Technische Cel voor de verwerking van de gegevens met betrekking tot de ziekenhuizen Cellule Technique de traitement de données relatives aux hôpitaux USA United States of America VOA Volume Outcome Association WHO World Health Organisation

22 6 Volume Outcome KCE reports INTRODUCTION 1.1 GENERAL BACKGROUND OF THE STUDY Measuring and understanding the association between volume and outcome in surgical procedures has been the focus of much research since the 1980s. 1 Many of these studies have shown that, for specific diagnoses and procedures, patients admitted to low-volume hospitals or treated by low-volume surgeons have a higher mortality rate than patients admitted to high-volume hospitals or treated by high-volume surgeons. There are however many methodological shortcomings: the quality of risk-adjustment techniques varies greatly; very few studies examine the simultaneous contribution of hospital and physician volume to outcomes; the definitions of high and low volume vary so much that the definition of high volume in one study can be the number used to indicate low volume in another study; very few studies explore changes in volume and performance over time; the mathematical nature of this relationship is often only explored as linear, hereby neglecting a possible asymptotic relationship; finally, missing from most studies is an exploration of the mechanism through which volume influences outcome AIMS, SCOPE AND METHODS This study aims at answering three research questions: 1. For which surgical procedures was the relationship between volume and outcome assessed in the literature? What are the results, and which of these procedures can be studied based on Belgian administrative data? 2. What are the different statistical methods used to assess the volumeoutcome relationships? 3. Is it possible to apply these methods on a selection of procedures with Belgian data? What are the pitfalls? The first step of this study was to identify from the scientific literature a list of diagnoses and interventions for which the relationship between hospital and physician volume and patient outcome has been studied, and that can be analyzed in Belgian data. This search was based on systematic reviews of the literature available to September 2008 (but more recent individual studies were also discussed). Secondly, an overview was given of the different statistical methods to assess the volume-outcome relationship, with causality as a specific point of interest. Thirdly, these statistical methods were implemented on a selection of procedures and medical conditions. Data were obtained from the Belgian Minimal Clinical and Minimal Financial Data (MCD and MFD) for the year These were linked to data from the Common Sickness Funds Agency (IMA-AIM) in order to obtain out-of-hospital mortality and socio-demographic characteristics. A second linkage has been established with clinical data from the Belgian Cancer Registry (BCR), but only for the oncologic procedures. 1.3 REPORT STRUCTURE The report is composed of 9 chapters including an introduction (Chapter 1). The main chapters address the following topics: Literature search and selection of procedures and conditions (Chapter 2) Critical review of methods to assess the volume outcome relationship (Chapter 3) Methods applied for the analyses (Chapter 4) Results for five cancer surgery procedures (Chapter 5) Results for four cardiovascular procedures (Chapter 6) Results for three orthopaedic procedures (Chapter 7) Discussion of these results is provided in Chapter 8. Finally, Chapter 9 provides a list of references used in the report.