NOK/PSY revalidatiecentra: doelgroepen, wetenschappelijke evidentie en zorgorganisatie. KCE reports 97A

Transcription

1 NOK/PSY revalidatiecentra: doelgroepen, wetenschappelijke evidentie en zorgorganisatie. KCE reports 97A Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Centre fédéral d expertise des soins de santé 2008

2 Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Voorstelling : Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het Centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende studies binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Raad van Bestuur Effectieve leden : Gillet Pierre (Voorzitter), Cuypers Dirk (Ondervoorzitter), Avontroodt Yolande, De Cock Jo (Ondervoorzitter), De Meyere Frank, De Ridder Henri, Gillet Jean-Bernard, Godin Jean-Noël, Goyens Floris, Kesteloot Katrien, Maes Jef, Mertens Pascal, Mertens Raf, Moens Marc, Perl François, Smiets Pierre, Van Massenhove Frank, Vandermeeren Philippe, Verertbruggen Patrick, Vermeyen Karel. Plaatsvervangers : Regeringscommissaris : Annemans Lieven, Bertels Jan, Collin Benoît, Cuypers Rita, Decoster Christiaan, Dercq Jean-Paul, Désir Daniel, Laasman Jean-Marc, Lemye Roland, Morel Amanda, Palsterman Paul, Ponce Annick, Remacle Anne, Schrooten Renaat, Vanderstappen Anne. Roger Yves Directie Algemeen Directeur a.i. : Jean-Pierre Closon Adjunct-Algemeen Directeur a.i. : Gert Peeters Contact Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) Administratief Centrum Kruidtuin, Doorbuilding (10e verdieping) Kruidtuinlaan 55 B-1000 Brussel Belgium Tel: +32 [0] Fax: +32 [0] info@kce.fgov.be Web :

3 NOK/PSY revalidatiecentra: doelgroepen, wetenschappelijke evidentie en zorgorganisatie. KCE reports 97A JAN SCHEIRIS, STEFANIE PIETERS, KAREN DE BLOCK, DIANA DE GRAEVE, MARIJKE EYSSEN, SOFIE VAN ERDEGHEM, DIRK DEBOUTTE, HERBERT ROEYERS Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Centre fédéral d expertise des soins de santé 2008

4 KCE reports 97A Titel : Auteurs : Reviewers: Externe experten : Externe validatoren : Conflict of interest : Disclaimer: NOK/PSY revalidatiecentra: doelgroepen, wetenschappelijke evidentie en zorgorganisatie. Jan Scheiris (Adviesraad wetenschappelijk onderzoek Sig), Stefanie Pieters (Universiteit Gent), Karen De Block (Universiteit Gent), Diana De Graeve (Universiteit Antwerpen), Marijke Eyssen (KCE), Sofie Van Erdeghem (Universiteit Gent), Dirk Deboutte (Universiteit Antwerpen en Gent) en Herbert Roeyers (Universiteit Gent). Nancy Thiry (KCE), Gert Peeters (KCE). Naïma Deggouj (Universitair ziekenhuis UCL), Paul De Cock (Universitair ziekenhuis Leuven); Marc Thomas (Centres de réadaptation fontionelle Visé), Hans Hellemans (Ziekenhuisnetwerk Antwerpen), Catherine Wetzburger (Universitair ziekenhuis Erasmus ULB), Lieven Neirynck (RIZIV), Joel Boydens (Landsbond der Christelijke Mutualiteiten), Marina Danckaerts (Universitair ziekenhuis Leuven), Greetje Desnerck (Hogeschool West-Vlaanderen) Vincent Ramaekers (Centre de référence autisme (CRAL), Université de Liège); Lieven Lagae (Universitair ziekenhuis Leuven); Daphne Keen (St George's Hospital, London, UK). Jan Scheiris is verbonden aan de Federatie van centra voor ambulante revalidatie /Fédération des centres de réadaptation ambulatoire, aan het Vlaams welzijnsverbond (VWV, Comité voor revalidatie), aan de Adviesraad wetenschappelijk onderzoek Sig en aan meerdere NOK/PSY centra. Marijke Eyssen is verbonden aan een NOK/PSY centrum. Herbert Roeyers is verbonden aan het expertcomité van de Adviesraad wetenschappelijk onderzoek Sig. Naïma Deggouj is verbonden aan een NOK/PSY centrum. Marc Thomas is verbonden aan de Federatie van centra voor ambulante revalidatie /Fédération des centres de réadaptation ambulatoire en aan meerdere NOK/PSY centra georganiseerd door l Association Interrégionale de Guidance et de Santé (AIGS). Marina Danckaerts is verbonden aan het expertcomité van de Adviesraad wetenschappelijk onderzoek Sig. De externe experten hebben aan het wetenschappelijke rapport meegewerkt dat daarna aan de validatoren werd voorgelegd. De validatie van het rapport volgt uit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden alsook voor de aanbevelingen aan de overheid. Ine Verhulst Layout : Brussel, 14 mei 2009 (2nd print; 1st print: 07 januari 2009) Studie nr Domein : Good Clinical Practice (GCP) MeSH : Rehabilitation; Mental Disorders Diagnosed in Childhood; Hearing Disorders; Organizational Case Studies; Evidence-Based Medicine NLM classificatie : WS 368 Taal : Nederlands, Engels Format : Adobe PDF (A4) Wettelijk depot : D/2008/10.273/84 Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar van op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. Hoe refereren naar dit document? Scheiris J, Pieters S, De Block K, De Graeve D, Eyssen M, Van Erdeghem S, Deboutte D, Roeyers H; NOK/PSY revalidatiecentra: doelgroepen, wetenschappelijke evidentie en zorgorganisatie; Good Clinical Practice (GCP) ; Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); KCE reports 97A (D/2008/10.273/84)

5 KCE reports 97A NOK PSY Revalidatiecentra i VOORWOORD De talrijke Belgische rapporten die de afgelopen jaren verschenen zijn over de revalidatiecentra tonen het belang dat gehecht wordt aan een gefundeerde beleidsvoering voor deze sector. Ook over de NOK/PSY revalidatiecentra verschenen al meerdere rapporten. Voor wie deze sector niet kent, klinkt de benaming NOK/PSY wat vreemd in de oren. Het waren namelijk patiënten met gehoor- en spraakstoornissen (NOK=Neus-Oor- Keel) en met mentale stoornissen (PSY=psychisch) die tot de initiële doelgroepen van deze centra behoorden, al zijn intussen de doelgroepen verder uitgebreid. Ook de huidige organisatie van deze centra draagt nog steeds de sporen van hun ontstaansgeschiedenis. Aanvankelijk vielen ze onder de bevoegdheid van een aparte overheidsinstelling, namelijk het Rijksfonds voor sociale reclassering van mindervaliden, maar in 1991 werden ze overgedragen aan het RIZIV. Hun historische verwevenheid met andere sectoren blijft echter groot, en er blijven dan ook vragen rijzen over de precieze aflijning van de doelgroepen ten opzichte van de doelgroepen van andere zorgverleners, zoals sommige diensten die vallen onder de verantwoordelijkheid van het Departement Onderwijs. Dit rapport gaat in op de vraag hoe de NOK/PSY doelgroepen kunnen omschreven worden, en wat de wetenschappelijke achtergrond is voor de geboden behandeling. In tegenstelling tot de vorige rapporten over deze centra komt ook de zorgverlening voor deze doelgroepen in het buitenland aan bod, en wordt er aandacht geschonken aan kosteneffectiviteit. Welke antwoorden gevonden werden, en welke vragen nog blijven, dat leest u in dit rapport. Gert Peeters Adjunct Algemeen directeur a.i. Jean-Pierre Closon Algemeen directeur a.i.

6 ii NOK PSY Revalidatiecentra KCE reports 97A INLEIDING Samenvatting Recent werd de Belgische revalidatiesector geëvalueerd door talrijke werkgroepen en Ministeriële of RIZIV studierapporten. De 45 centra voor NOK revalidatie ( Neus-Oor- Keel, OP= l Ouïe Parole (gehoor- en spraakstoornissen) en de 49 centra voor PSY revalidatie (PSY= psychisch - psychique (psychische stoornissen)), ook de RIZIV Conventies 9.53 en 9.65 genoemd, zijn een van de grootste subgroepen. In 2007 vertegenwoordigden ze een RIZIV budget van 80 miljoen Euro, dit is 20% van het jaarlijkse RIZIV budget dat aan de revalidatiesector wordt gespendeerd. Elk jaar krijgen personen (meestal kinderen) een multidisciplinaire behandeling in de NOK/PSY centra. Echter, veel hulpverleners die geen deel uitmaken van de NOK/PSY centra, verstrekken ook zorg aan dezelfde doelgroepen. Twee voorgaande RIZIV rapporten wezen op de moeilijkheid om de specificiteit te omlijnen van de doelgroepen van de NOK/PSY conventies in vergelijking met andere zorgverstrekkers (bv. logopedisten). Door gebruik te maken van literatuurgegevens en data van de centra zelf, tracht dit rapport een antwoord te geven op de vraag naar de specificiteit van de NOK/PSY centra. DOELSTELLINGEN VAN DE STUDIE In dit rapport wordt een antwoord gegeven op de volgende vragen: 1. Welke kinderen krijgen multidisciplinaire revalidatie in de NOK/PSY centra? Zijn er inclusie- en exclusiecriteria die kunnen worden gebruikt voor de NOK/PSY doelgroepen? 2. Wat kan men voor de NOK/PSY doelgroepen leren uit het huidige wetenschappelijke bewijsmateriaal over (multidisciplinaire) psychosociale behandeling a? 3. Wie zou moeten verantwoordelijk zijn voor de organisatie en financiering van de zorg voor de NOK/PSY doelgroepen? Wie is verantwoordelijk voor de organisatie en financiering van gelijkaardige zorg in andere West-Europese landen? Is in deze landen multidisciplinaire zorg beschikbaar voor deze doelgroepen? 4. Is het in de Belgische context haalbaar om een kosten-effectiviteitsstudie van multidisciplinaire revalidatie voor de NOK/PSY doelgroepen uit te voeren? METHODOLOGIE Om op de eerste vraag te kunnen antwoorden, werd een analyse uitgevoerd van een databank samengesteld door de Belgische Federatie van Centra voor Ambulante Revalidatie / Fédération des Centres de Réadaption Ambulatoire. Deze databank bevat gegevens van 57% van de 94 Belgische NOK/PSY centra, bijeengebracht door de multidisciplinaire teams. Het bevat de RIZIV terugbetalingscategorie en de ICD-10 classificatie van stoornissen (d.w.z. de hoofddiagnose), comorbiditeiten en geassocieerde stoornissen voor alle kinderen behandeld in de deelnemende NOK/PSY centra (tussen 1/1/2006 en 30/6/2006), voor wie geïnformeerde toestemming werd verkregen. In totaal namen 4907 kinderen deel (3658 in Nederlandstalige centra en 1249 in Franstalige centra). Het doel was het profiel van de populatie van de centra te bestuderen. a Als psychosociale behandeling wordt beschouwd: elke behandeling die geen interventie op gebied van farmacologie, chirurgie of voeding impliceert, of die geen fysiologisch effect nastreeft

7 KCE reports 97A NOK PSY Revalidatiecentra iii Literatuuronderzoek volgens de regels van de evidence-based medicine werd uitgevoerd over psychosociale behandeling bij aandachts- en concentratiestoornis (ADHD), autismespectrumstoornis (ASD), ontwikkelingsstoornis van spraak en taal, en leerstoornissen. Dit zijn immers de diagnoses die meest in de centra worden geregistreerd. Een vragenlijst ontworpen door het onderzoeksteam werd gezonden naar deskundigen uit zes andere West-Europese landen (Frankrijk, UK, Nederland, Duitsland, Finland en Zwitserland) om een nauwkeuriger beeld te krijgen van de aard en de zorgcomponenten voor doelgroepen die vergelijkbaar zijn met de doelgroepen van de NOK/PSY centra. Een deel van de studie beschreef de organisatie en financiering van de NOK/PSY centra in België met de bedoeling hun populatie en geografische verspreiding te analyseren en te vergelijken met de geografische verspreiding van andere zorgverstrekkers voor wie gelijkaardige gegevens beschikbaar zijn. Tenslotte werden in een pilootstudie gegevens verzameld bij 20 willekeurig aangeduide NOK/PSY centra, over de behandelingsresultaten en revalidatiekosten voor 88 kinderen met leerstoornissen. Ouders gaven hun geïnformeerde toestemming en vulden de gegevens aan door een vragenlijst in te vullen over hun standpunt ten aanzien van de resultaten van hun kind en over bijkomende kosten. RESULTATEN WELKE KINDEREN KRIJGEN MULTIDISCIPLINAIRE REVALIDATIE IN NOK/PSY CENTRA? De meeste kinderen (71,4%) behoren tot de leeftijdsgroep van 6-11 jaar; volwassenen zijn eerder zeldzaam (2,5%). Peuters en kleuters (0-5 jaar) nemen slechts 8,4% voor hun rekening. Vooral kinderen met gehoorstoornissen en lichte mentale retardatie starten vóór de leeftijd van 6 jaar. Slechts 15% van de kinderen in de NOK/PSY centra volgt bijzonder onderwijs. Volgens de resultaten van de studie is de diagnostische fase in de NOK/PSY centra erg belangrijk. Immers, voor de meeste diagnostische categorieën stemt de hoofdklacht bij registratie in minder dan 50% van de gevallen overeen met de klinische diagnose. Uit de data-analyse van deze studie blijkt dat 88,4% van de kinderen kan worden toegewezen aan drie clusters: mentale retardatie, ontwikkelingsstoornissen en gedragsstoornissen. De ICD-10 diagnostische categorieën die het meest worden gebruikt voor de hoofddiagnose waren: specifieke leerstoornissen (17,8%), lichte mentale retardatie (17,7%), specifieke ontwikkelingsstoornissen van spraak en taal (13,5%), pervasieve ontwikkelingsstoornissen (11,9%) en hyperkinetische stoornissen (11,1%). De meest voorkomende diagnostische categorieën in de RIZIV conventies waren mentale retardatie (21% in NOK, 41% in PSY), randnormale begaafdheid (24% in NOK, 25% in PSY) en leerstoornissen (20% in NOK, 8% in PSY). In de ICD-10 classificatie werd minstens één comorbide of geassocieerde stoornis aangetroffen bij 90% van de betrokken kinderen, en 4 van de 6 meest voorkomende comorbide stoornissen overlapten met de 6 meest voorkomende hoofddiagnoses, wat er op wijst dat een stoornis nu eens als hoofddiagnose, dan weer als comorbiditeit kan worden gelabeld. Een vergelijking met de prevalentie van comorbiditeiten/geassocieerde stoornissen in deze doelgroepen wanneer ze buiten de NOK/PSY revalidatiecentra worden behandeld, is niet mogelijk aangezien dit buiten het bereik van deze studie valt.

8 iv NOK PSY Revalidatiecentra KCE reports 97A WETENSCHAPPELIJK BEWIJSMATERIAAL VOOR (MULTIDISCIPLINAIRE) PSYCHOSOCIALE BEHANDELING VAN DE NOK/PSY DOELGROEPEN Er werden geen studies aangetroffen over de verschillen tussen mono- en multidisciplinaire behandeling en over het aantal disciplines dat nodig is om evidencebased psychosociale behandelingen te verstrekken. Ook werd weinig of geen wetenschappelijk bewijsmateriaal gevonden over de intensiteit of de duur van psychosociale behandelingen. De meeste studies beperkten zich tot de hoofdstoornissen zonder rekening te houden met comorbiditeiten zodat hierover geen conclusies getrokken kunnen worden. Er is geen informatie beschikbaar voor behandeling in leeftijdscategorieën buiten de leeftijdsgroepen die bestudeerd werden in de literatuur. Enkele interessante therapeutische richtlijnen en algemene principes zijn echter het vermelden waard. Aandachtstoornis met hyperactiviteit (ADHD) Het gebruik van gedragstherapie voor ADHD-kinderen wordt door gegevens uit verschillende wetenschappelijke studies ondersteund. Vooral gedragstherapie via de ouders (typisch groepstherapie bestaande uit 8 tot 16 sessies, op basis van handleidingen die de training beschrijven) en gedragstherapie in het klaslokaal worden sterk aanbevolen. Enkel zeer intensief aangeboden gedragsinterventies gegeven tijdens recreatieve activiteiten blijken effectief te zijn voor het verbeteren van sociale relaties met leeftijdsgenoten, vb. zomerkampen. Psychotherapie gedurende sessies waarbij alleen het kind betrokken is (face-to-face) worden niet door wetenschappelijk bewijsmateriaal ondersteund, en dit geldt ook voor cognitieve of kindgerichte therapieën die als doel hebben de ADHD-symptomen te verbeteren (bv. nonbehavioural psychotherapeutische interventies, zoals speltherapie). Andere goed gekende behandelingsmethoden zoals psycho-educatie en training van het werkgeheugen vielen niet binnen het bereik van deze studie, maar er werden geen significante publicaties over deze onderwerpen aangetroffen. In de richtlijnen wordt voor peuters en kleuters gedragstherapie via de ouders (op individuele basis of in groepsverband) als eerstelijnsbehandeling aangeraden. Voor schoolgaande kinderen blijft de voornaamste aanbeveling gedragstherapie via de ouders; maar groeps- of individuele cognitieve gedragstherapie of het trainen van sociale vaardigheden (hoewel ondersteund door minder bewijsmateriaal) kan ook worden overwogen. Wat het evenwicht betreft tussen medicatie en psychosociale therapie is een optimaal gedoseerde medische behandeling het meest effectief om de belangrijkste ADHDsymptomen te behandelen op korte termijn. Voor niet-schoolgaande kinderen wordt in de richtlijnen aanbevolen geen farmacologische behandeling te gebruiken als eerstelijnszorg. Voor schoolgaande kinderen raadt de NICE-richtlijn (2008) aan om uitsluitend voor ernstige gevallen medicatie te gebruiken als eerstelijnszorg, terwijl SIGN (2005) dit aanbeveelt als standaard eerstelijnsbehandeling. Voor niet-adhd domeinen, zoals agressief gedrag of kind-ouder relatie, is een combinatie van medicatie en gedragstherapie waarschijnlijk doeltreffender dan elke behandeling afzonderlijk (meer research is nodig). Daarom bevelen de richtlijnen aan om medicatie altijd te combineren met training van de ouders en/of van leerkrachten. Autismespectrumstoornissen (Autism Spectrum Disorders, ASD) Ook voor kinderen met ASD zijn sommige principes van psychosociale behandeling veelbelovend. Ten eerste blijkt dat de complexiteit van ASD een aanpak vergt via een multimodale interventie, met inbegrip van ondersteuning/betrokkenheid van de ouders en anderzijds een kindgerichte component. Voor gedrags- en educatieve interventies, zoals toegepaste gedragsanalyse, werd bewezen dat ze een belangrijk element zijn in het ASD interventieprogramma. Ten tweede lijkt het belangrijk om kinderen met ASD zo vroeg mogelijk te identificeren om vroegtijdig met aangepaste interventies te beginnen.

9 KCE reports 97A NOK PSY Revalidatiecentra v Tot nu toe heeft echter geen enkele studie de resultaten van vroege diagnose vergeleken met de resultaten van latere diagnose en aanvang van de behandeling. Ten derde is er overtuigend wetenschappelijk bewijsmateriaal beschikbaar waaruit blijkt dat interventies moeten geïndividualiseerd zijn en gebaseerd op de sterke en zwakke punten van het kind en zijn familie. Recente richtlijnen bevestigen deze conclusies. Spraak- en taalontwikkelingsstoornissen De conclusies die kunnen worden getrokken uit de wetenschappelijke literatuur hebben betrekking op de doeltreffendheid van spraak- en taalinterventies bij kinderen met expressieve taalmoeilijkheden (taalgebruik), terwijl geen of weinig effect kan worden aangetoond voor kinderen met receptieve taalmoeilijkheden (taalbegrip). In het algemeen wordt geen verschil opgemerkt tussen het inzetten van opgeleide ouders dan wel professionelen als uitvoerder van de interventies, maar sommige studies lijken er op te wijzen dat interventies door de ouders effectiever zijn. Er werden geen verschillen gemeld tussen individuele therapie en groepstherapie. Leerstoornissen Er bestaat wetenschappelijk bewijs dat sommige principes zouden moeten opgenomen worden in programma s voor kinderen met leesmoeilijkheden, bv. het alfabetische principe (geschreven spelling vertegenwoordigt de klanken in gesproken woorden). Voor kinderen met rekenproblemen kunnen geen conclusies worden getrokken omwille van het lage aantal publicaties. WELKE IN- EN EXCLUSIECRITERIA KUNNEN WORDEN GEBRUIKT IN NOK/PSY CENTRA? Comorbiditeiten en geassocieerde stoornissen in de NOK/PSY populatie: beperkte hulp in de beslissing mono- versus multidisciplinaire behandeling Met het oog op terugbetaling, werd er geen duidelijke definitie gevonden over de specifieke taak van de NOK/PSY centra in vergelijking met andere zorgverstrekkers die tot hun netwerk behoren. In het algemeen worden NOK/PSY centra opgericht om een meer complexe populatie te behandelen in vergelijking met zorgverstrekkers die werken op een monodisciplinaire wijze. Men zou de hypothese kunnen vooropstellen dat de complexiteit van bepaalde ontwikkelingsstoornissen gedefinieerd wordt door het aantal en de aard van de comorbiditeiten of geassocieerde stoornissen. De data-analyse in deze studie bevestigde deze hypothese echter niet aangezien ze geen duidelijke verband vond tussen de hoeveelheid en de aard van de verschillende therapieën per patiënt enerzijds, en de hoeveelheid en het type van comorbiditeiten en/of geassocieerde stoornissen anderzijds. Verder is het voor bepaalde comorbiditeiten erg moeilijk om een nuttige therapie aan te bieden. Tenslotte kunnen bepaalde diagnostische categorieën, zoals ASD of leerstoornissen die verschillende leergebieden omsluiten, zeer complex zijn, zelfs zonder enige comorbiditeit. We kunnen concluderen dat de registratie van comorbide en geassocieerde stoornissen resulteert in een meer accuraat beeld van de problemen van de patiënt, maar niet noodzakelijk leidt tot een betere besluitvorming aangaande mono- of multidisciplinaire behandeling, noch tot een betere financiering. Vergelijking tussen RIZIV classificatie en ICD-10 classificatie. De RIZIV coderingen zijn gebaseerd op de ICD-10. De data-analyse toonde een grote overlapping tussen beide systemen: de zes belangrijkste stoornissen uit de ICD-10 classificatie hebben een duidelijk equivalent in het RIZIV conventiesysteem. Er zijn echter ook enkele belangrijke verschillen in classificaties van groepen en patiënten. Ten eerste behoort de categorie Randnormale begaafdheid uit de RIZIV conventies (IQ bereik 70-84, geregistreerd bij 25% van de kinderen) in de ICD-10 classificatie tot de restcategorie R41.8 (geregistreerd bij 22%) die niet op zich wordt beschouwd als een stoornis.

10 vi NOK PSY Revalidatiecentra KCE reports 97A In de RIZIV conventies kunnen personen met een IQ bereik van niet geclassificeerd worden met een hoofddiagnose van ontwikkelingsstoornissen (vb. leerstoornissen), wat wel mogelijk is in ICD-10 classificatie. Anderzijds houdt de ICD-10 definitie voor leerstoornissen of spraak/taalontwikkelingstoornissen in dat de patiënt functioneert onder of op het niveau van de 3de percentiel voor leeftijd en voor het betrokken IQ. Dit houdt in dat, indien de ICD-10 definities zouden worden gebruikt voor terugbetaling, het moeilijker zou worden voor personen met een IQ bereik van om terugbetaling te krijgen dan voor personen met een IQ bereik boven 84. Ten tweede zijn er grote verschillen tussen beide classificatiesystemen betreffende het aantal patiënten dat aan een bepaalde categorie wordt toegewezen. Ter illustratie, slechts 50-60% van de kinderen in de ICD-10 categorieën leerstoornissen, hyperkinetische stoornissen of pervasieve ontwikkelingsstoornissen behoren tot hun overeenstemmende RIZIV categorie. Dit percentage is zelfs nog lager voor de kinderen in de ICD-10 categorie spraak- en taalontwikkelingsstoornissen (20%). Dit verschil in classificatie van de patiënten ( mismatch ) is niet gemakkelijk te verklaren, maar één reden zou een upgrading of optimalisering kunnen zijn, met als doel een voordeligere terugbetaling te verkrijgen. Het zijn inderdaad de RIZIV codes Randnormale begaafdheid en Mentale Retardatie die meest gebruikt worden om de niet-overeenstemmende ICD-10 codes te beschrijven, en deze twee RIZIV codes vertegenwoordigen de twee meest gunstige terugbetalingsvoorwaarden. Als conclusie kan weerhouden worden dat de vergelijking tussen RIZIV classificatie en ICD-10 onvoldoende elementen bevat om te besluiten dat een wijziging van de RIZIV classificatie zou leiden tot een betere financieringswijze. ORGANISATIE EN FINANCIERING VAN MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING VOOR DE NOK/PSY DOELGROEPEN Organisatie van zorg in 6 andere Westerse landen Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal bieden alle zes West- Europese landen die bestudeerd werden multidisciplinaire therapie aan voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen, voor hyperkinetische stoornissen en voor leerstoornissen en spraak/taalontwikkelingsstoornissen. Multidisciplinaire behandeling is standaard in alle landen voor de eerste twee stoornissen en is vaak, maar niet altijd, beschikbaar voor de laatste twee stoornissen. Deze behandeling wordt echter niet aangeboden in een context vergelijkbaar met de Belgische NOK/PSY revalidatiecentra maar in de context van het educatieve systeem, kinderpsychiatrie, pediatrie of in het private systeem. Een ander verschil is dat in veel landen multidisciplinair niet betekent drie of meer, maar wel twee of meer disciplines. In de meeste landen, net zoals in België, worden zowel het gezondheids- (en sociale) systeem, als het educatieve system belast met het financieren van (een deel van) de multidisciplinaire therapie. Er bestaan verschillen tussen de categorieën Pervasieve ontwikkelingsstoornissen of Hyperkinetische stoornissen enerzijds, en Specifieke leerstoornissen of Specifieke spraak- en taalontwikkelingsstoornissen anderzijds. Deze laatste twee categorieën vallen vaker onder de volledige verantwoordelijkheid van het departement Onderwijs. Organisatie van de NOK/PSY centra in België Ongelijke verdeling in België De NOK/PSY centra, evenals het jaarlijkse per capita budget zijn ongelijk verdeeld over de Belgische provincies, en het per capita budget is tweemaal zo groot in Vlaanderen als in Wallonië. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het moratorium op de ontwikkeling van nieuwe revalidatiecentra uit Een andere verklaring zou het groter aanbod van vervangende diensten kunnen zijn (privé logopedie, bijzonder onderwijs met of zonder (semi) internaat, centra voor geestelijke gezondheidszorg) in regio s met minder revalidatiecentra. Dit kon niet worden bevestigd door de bevindingen in deze studie.

11 KCE reports 97A NOK PSY Revalidatiecentra vii Verschillen tussen NOK en PSY- en tussen Franstalige en Nederlandstalige centra Er bestaan zekere verschillen tussen de patiëntenpopulaties van NOK en PSY centra, bv. voor Lichte mentale retardatie (14% NOK, 22% PSY) en voor Leerstoornissen (24% NOK, 11% PSY). In het algemeen zijn deze verschillen tussen de patiëntenpopulaties echter beperkt aangezien de vijf meest voorkomende ICD-10 stoornissen in NOK respectievelijk PSY centra, 75% respectievelijk 69% bedragen. De NOK-specifieke RIZIV doelgroepen en de PSY-specifieke RIZIV doelgroepen vertegenwoordigen maar een klein deel van de steekproefpopulatie (15,6% in NOK centra, 6,9% in PSY centra). Er zijn verschillen tussen de diagnostische coderingen in de Nederlandstalige en de Franstalige centra, met als opmerking dat de Franstalige NOK centra in de steekproef niet volledig representatief zouden kunnen zijn. Ter illustratie, de ICD-10 coderingen Leerstoornissen en Hyperkinetische stoornissen komen meer voor in Nederlandstalige dan in Franstalige centra. De RIZIV codering Mentale retardatie komt daarentegen minder vaak voor in Nederlandstalige dan in Franstalige PSY centra. Een pilootstudie over de haalbaarheid van kosteneffectiviteitstudies in NOK/PSY revalidatiecentra. Per definitie is een kosteneffectiviteitstudie voor de NOK/PSY doelgroepen niet mogelijk omdat er geen evidentie bestaat over de effectiviteit van de aangeboden behandeling. Er werd echter een vergelijkende studie kosten- behandelingsresultaat uitgevoerd voor de groep Leerstoornissen. De les die uit deze haalbaarheidsstudie kon worden getrokken was dat het meten van het bekomen resultaat op basis van de rapporten geleverd door de revalidatiecentra, belemmerd wordt door methodologische moeilijkheden. Er zijn vooral meer uniforme meetinstrumenten nodig en bij voorkeur instrumenten die alle ICF-domeinen omvatten b. Ook zou een link met de resultaten van het kind tijdens follow-up moet toelaten om na te gaan of de geboekte resultaten ook na de therapie nog stand houden. Idealiter zouden de behandelingsresultaten van de kinderen in NOK/PSY centra moeten worden vergeleken met die van kinderen met dezelfde problemen maar behandeld door andere zorgverleners (bijv. monodisciplinaire behandeling, schoolomgeving, enz.). Deze vergelijking zou inzicht geven in de specifieke toegevoegde waarde van de NOK/PSY revalidatiecentra. Een voorzichtige conclusie die kan worden getrokken op basis van deze kleine pilootstudie is dat enige vooruitgang in schoolvaardigheden werd geboekt (0-11 percentielen voor een jaar therapie), hoewel de klinische significantie van deze vooruitgang moeilijk te interpreteren is. Ouders melden een verbeterd functioneren en meer zelfvertrouwen. Wat de kosten betreft, geven de ouders veel indirecte kosten aan (bijv. transportkosten, verlies van werkuren). Ook op school wordt veel extra tijd besteed aan deze kinderen. De financiële last wordt grotendeels gedragen door de maatschappij: de publieke kosten (RIZIV) voor de revalidatiebehandeling bedragen 643 per maand, de mediaan van de totale kosten voor de ouders bedragen 14 per maand. b ICF: Internationale classificatie van functioneren, handicap en gezondheid (International Classification of Functioning, Disability and Health). Deze classificatie wordt door de WHO gesteund als een conceptueel kader om de graad van handicap van een persoon te omschrijven, en wordt gezien als een aanvulling op de ICD-classificatie (

12 viii NOK PSY Revalidatiecentra KCE reports 97A AANBEVELINGEN Het KCE formuleert de volgende aanbevelingen voor de NOK/PSY centra: Wat betreft het zorgaanbod: 1. Voor kinderen met ADHD en autisme spectrum stoornissen: Te verzekeren dat het behandelingsaanbod overeenstemt met principes waarvoor wetenschappelijke evidentie bestaat, namelijk: o Voor kinderen met ADHD is training van de ouders in gedragstherapie de hoeksteen van de psychosociale behandeling. Deze training kan op individuele basis of op basis van groepstherapie aangeboden worden; o Voor kinderen met autisme spectrum stoornissen is een multimodale interventie aangewezen, met inbegrip van ondersteuning/betrokkenheid van de ouders en anderzijds een kindgerichte component; 2. Voor kinderen met ontwikkelingsstoornissen van spraak/taal of met leerstoornissen, kon in dit rapport geen wetenschappelijke evidentie gevonden worden die een multidisciplinaire behandelingsaanpak ondersteunt. Daarom adviseert het KCE: Het volledige zorgaanbod te bestuderen dat deze kinderen en hun ouders aangeboden wordt, niet alleen in de NOK/PSY centra maar ook in andere gezondheidsvoorzieningen (vb. monodisciplinaire behandelingen) en binnen het onderwijs (vb. buitenlandse voorbeelden); Na te denken over de verdere evolutie van het zorgaanbod voor deze kinderen door wetenschappelijke studies op te zetten, zoals bv.: o o Studies waaraan ook kinderen deelnemen die behandeld worden in andere gezondheidsvoorzieningen (vb. monodisciplinair) en kinderen die niet in de context van gezondheidszorg behandeld worden (vb. op school), om informatie te verkrijgen over de specifieke toegevoegde waarde van de NOK/PSY revalidatie; Studies waarin behandelingsresultaten en kosten vergeleken worden tussen het Belgische en buitenlandse systemen; Het verder zetten van de financiering voor de subgroepen ontwikkelingsstoornissen van spraak/taal en leerstoornissen afhankelijk te maken van de deelname van de centra aan dergelijke studies; Wat betreft de algemene organisatie van de NOK/PSY centra: Een gestandaardiseerde registratie op te zetten van de therapeutische activiteiten in de NOK/PSY centra; essentiële data zijn niet enkel het profiel en de diagnose van de kinderen maar ook het aantal en de aard van de therapieën, het specialisme van de betrokken zorgverleners en de andere interventies die gelijktijdig lopen buiten het centrum (vb. op school); De behandelingsresultaten te registeren met gevalideerde schalen, en bij voorkeur met inbegrip van alle relevante functioneringsdomeinen; Het onderscheid tussen NOK- en PSY-conventies op te heffen;

13 KCE reports 97A NOK PSY Revalidatiecentra ix Wat betreft terugbetaling: De huidige categorieën in het RIZIV terugbetalingssysteem voor de NOK/PSY centra te behouden; De terugbetalingscriteria binnen de bestaande RIZIV categorieën te herbekijken, met als doel foutieve classificatie omwille van voordeligere terugbetaling in te perken; dit is vooral het geval voor de categorieën Randnormale begaafdheid en Mentale retardatie ; Het proces van goedkeuring van terugbetaling door de Ziekenfondsen te verbeteren, met hetzelfde doel; Het toestaan van terugbetaling te koppelen aan de gestandaardiseerde registratie die hierboven vermeld werd; Wat betreft de verdere onderzoeksagenda: De huidige zorgverlening te bestuderen die aangeboden wordt aan kinderen die behoren tot de NOK/PSY doelgroepen maar wonen in een gebied waar er weinig of geen NOK/PSY centra zijn; deze studie zou de nodige diepgang moeten hebben zodat een beslissing kan genomen worden over de noodzaak van bijkomende zorgvoorzieningen voor deze kinderen in deze gebieden; De toegevoegde waarde te bestuderen van de aanstelling van een zorgcoördinator die de talrijke interventies coördineert die deze kinderen krijgen in verschillende settings en/of op verschillende tijdstippen; deze pilootstudie zou ook de haalbaarheid moeten nagaan van zorgcoördinatie voor deze kinderen over de Belgische gezondheidssector en andere sectoren heen.

14

15 KCE Reports 97 NOK PSY 1 Scientific Summary TABLE OF CONTENTS INTRODUCTION CHARACTERISTICS OF BELGIAN NOK/PSY REHABILITATION CENTRES INTRODUCTION DEVELOPMENT OF NOK AND PSY REHABILITATION CENTRES IN BELGIUM LEGAL CHARACTERISTICS OF THE BELGIAN REHABILITATION CENTRES In general The level of the communities MAIN CHARACTERISTICS OF NOK/PSY REHABILITATION CENTRES Specific target groups Core tasks Specific work practice DISTRIBUTION OF NOKPSY REHABILITATION CENTRES AND OTHER (MENTAL) HEALTH CARE IN BELGIUM Distribution of NOKPSY rehabilitation centres throughout Belgium Distribution of NOKPSY rehabilitation centres compared to other (mental health) care in Belgium Conclusion: NOKPSY rehabilitation capacity versus capacity of other care forms per capita per province Evolution in organisation of the Belgian rehabilitation centres CONCLUDING REMARKS Aspects of national NOK/PSY rehabilitation organisation National budget DATA ANALYSES VALIDATION OF DATA Introduction Procedure Cleaning of the data input validation Post hoc random sample verification Conclusion CHARACTERISTICS OF THE REHABILITATION CENTRES IN THE SAMPLE Participating rehabilitation centres Location and official language CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS IN REHABILITATION CENTRES IN THE SAMPLE Age and sex Country, province and official language Educational level MOST FREQUENT ICD-10 CODES ICD-10 Index, co-morbid and associated disorders ICD-10 Co-morbid and associated disorders within the main index disorders Disciplines within the main ICD-10 index disorders, co-morbidities and associated disorders DISORDERS IN RIZIV/INAMI CONVENTIONS Disorders in RIZIV/INAMI Conventions: NOK and PSY centres By language of the rehabilitation centres COMPLAINT BY REGISTRATION COMPARISON OF THE 2 CLASSIFICATIONS: RIZIV/INAMI AND ICD RIZIV/INAMI conventions within the ICD-10 main index disorders ICD-10 main index disorders within RIZIV/INAMI conventions THE ASSOCIATED DISORDER R Introduction Age and sex within R

16 2 NOK PSY KCE Reports NOK or PSY, province and official language of the rehabilitation centres within R Educational level within R ICD-10 Index disorders within R ICD-10 Co-morbid disorders within R Complaint by registration within R RIZIV/INAMI conventions within R CONCLUDING REMARKS AND DISCUSSION NOK/PSY population: general information NOK/PSY population: complaints by registration NOK/PSY population: diagnostic categories LITERATURE EVIDENCE Introduction Methodology ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDERS Introduction Methodology: details for the ADHD literature search Evidence-based interventions for ADHD Conclusion Discussion PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS Introduction Evidence-based interventions for pervasive developmental disorders General conclusion Discussion SPEECH, LANGUAGE AND LEARNING DISORDERS Introduction Speech and language disorders Learning disorders MULTIDISCIPLINARY REHABILITATION OF THE NOK/PSY TARGET GROUPS IN OTHER COUNTRIES INTRODUCTION METHODOLOGY RESULTS Participation France Germany The Netherlands Finland The United Kingdom Scotland Switzerland (Zurich) CONCLUSION CONCLUDING REMARKS: COMPARISON TO THE BELGIAN SITUATION COST/ OUTCOME STUDY INTRODUCTION METHODOLOGY Participants Procedure Questionnaire and informed consent Response RESULTS Statistics Characteristics of the respondents Socio-economic characteristics of the households Treatment given in the rehabilitation centre Evaluation of the treatment...158

17 KCE Reports 97 NOK PSY Treatment and costs on top of the treatment in the rehabilitation centre A summary of total costs for the parents CONCLUSION The questionnaire and the invoices The results GENERAL CONCLUSION NOK/PSY REHABILITATION: WHO APPEALS TO THE MULTIDISCIPLINARY SERVICES OF THESE CENTRES? MULTIDISCIPLINARY THERAPY FOR THE NOKPSY TARGET GROUPS: SCIENTIFIC EVIDENCE OR NOT? MULTIDISCIPLINARY THERAPY FOR THE NOKPSY TARGET GROUPS, WHICH INCLUSION AND EXCLUSION CRITERIA? The RIZIV/INAMI classification, ICD-10 and ICF: general principles NOK/PSY multidisciplinary rehabilitation: one element in the current landscape of care provision for the target groups ORGANISATION AND FINANCING OF MULTIDISCIPLINARY CARE FOR THE NOKPSY TARGET GROUP Regional distribution of NOKPSY centres Outcomes and costs of NOKPSY rehabilitation centres Differences between NOK and PSY- and between French and Dutch speaking centres? REFERENCES...179

18 4 NOK PSY KCE Reports 97 INTRODUCTION This study deals with the multi-disciplinary treatment in NOK/PSY rehabilitation centres of children, adolescents, and- sometimes- adults. These centres were first established in 1968 for the rehabilitation of children with psychic developmental disorders ( PSY ) or hearing disorders ( NOK / OP : neus-oor-keel/ouïe et parole), but soon a significant diversification and growth of target groups developed. According to the federal Belgian law each centre has a convention with the institute of the national health care, the Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)/ Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) (National Institute for Health and Disability Insurance). On the other hand: their legal recognition (e.g. safety and quality standards) belongs to the regional governments: the Walloon provinces, Flanders and Brussels. Since a long time there is confusion about the specific goals and identity of these centres: what is the difference with e.g. speech therapy, guidance centres for disabled people, psychiatric services or the classic, locomotor or physical rehabilitation? There is also little known about the outcome of this kind of rehabilitation, the costs, the specificity of NOK and PSY centres, the atypical regional distribution, possible regional differences in target groups, their specific aims and working characteristics in relation to other caregivers, etc. This study aims to clarify some aspects of the tasks and nature of NOK/PSY centres, providing an answer to the following questions: What are the main working characteristics, regulations and the regional accessibility to the Belgian NOK/PSY centres? These questions are answered in the first part Which children (or adults) receive treatment in the NOK/PSY centres? This question is clarified in the second part. A retrospective analysis was performed on a database collected by the Belgian Federatie van Centra voor Ambulante Revalidatie / Fédération des Centres de Réadaption Ambulatoire. This database contains not only the RIZIV/INAMI reimbursement category but also the ICD-10 codification on children treated in 57% of the 94 Belgian NOK/PSY centres. By comparing the RIZIV/INAMI reimbursement system to the ICD-10, which is an internationally well-accepted diagnostic classification system, a more precise description of the NOK/PSY target groups is aimed at. What are the evidence-based treatment methods for the main target groups of NOK/PSY rehabilitation centres? In the third part, a literature study on ADHD, autism spectrum disorders, and language or learning disorders was performed, and the rules of EBM (Evidence Based Medicine) were strictly applied in order to gather only this information which complies with high research standards of measuring efficacy/efficiency. The number of resulting publications is not spectacular. This may be due to low-level investments in this kind of research, or paradoxically- to the complexity of the required methodology. Who should be responsible for organisation and financing of the care for the NOK/PSY target groups? Who is responsible for organisation and financing of care in other Western European countries, and is multidisciplinary care for these target groups available in these countries? To answer this question, experts from the Netherlands, France, Germany, the United Kingdom, Finland, and Switzerland filled out a questionnaire developed by the research team. The results are presented in the fourth part. What is the cost-effectiveness of multidisciplinary rehabilitation for the NOK/PSY target groups? Is it feasible in the Belgian context to conduct cost-effectiveness studies for multidisciplinary rehabilitation of developmental disorders? This question is handled in the fifth part, where the results are presented of a pilot study on a limited number of children with developmental disorders of scholastic skills.

19 KCE Reports 97 NOK PSY 5 Notwithstanding the interesting results of this study, other compelling questions and research topics remain to be addressed, e.g., the need for outcome research, the implementation of evidence-based treatment in the rehabilitation centres, the study of the relationship between categorical diagnosis and reimbursement and how to make a thorough analysis of the complex federal and regional organisation of medicalpsychosocial care in Belgium.

20 6 NOK PSY KCE Reports 97 1 CHARACTERISTICS OF BELGIAN NOK/PSYa REHABILITATION CENTRES 1.1 INTRODUCTION This part of the report deals with the development of rehabilitation centres, the legal framework, the main characteristics of NOK/PSY rehabilitation centres (target groups, core tasks and work practice), the geographic distribution and the financing system. 1.2 DEVELOPMENT OF NOK AND PSY REHABILITATION CENTRES IN BELGIUM In Belgium, rehabilitation has its origin both in the aftermath of the World Wars with their victims who needed to be reintegrated in society and in the fast-growing economy in the sixties. The aim was to get these people back to work after a period of rehabilitation. Rehabilitation was based on the principle of making people fit again and promote productivity. The freedom and economic growth after these wars made free initiatives possible. The concept of rehabilitation liberalised to other fields than work namely social reintegration, medical and educational rehabilitation. The Rijksfonds voor Sociale Reclassering van Minder-Validen /le Fonds national de reclassement social des handicapés (1963) b was established to provide a legal framework for these free initiatives. This framework recognised six different kinds of rehabilitation centres (centres for loco-motor disabilities, motor-cerebral/neurological disabilities, cardiological disabilities, speech and hearing disabilities, psychological disabilities and for visually impaired persons). PSY centres are subdivided into PSY 4 (adolescents and adults with psychiatric problems) and PSY 5 rehabilitation centres (children). Because this project is limited to rehabilitation centres concerning speech and hearing rehabilitation (NOK) and psychological rehabilitation (PSY) for children, the other types of rehabilitation centres will not be discussed. The RIZIV ( Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering ) / INAMI ( Institut national d'assurance maladieinvalidité ) (National Institute for Health and Disability Insurance) (see Appendix to Chapter 1) took over the responsibility for this kind of rehabilitation in 1991 (see further in this chapter). The last decade PSY and NOK centres became very alike (see Chapter 2 Data analyses). The first NOK rehabilitation centre started in 1968 and other centres followed rapidly. The Federaties van Revalidatiecentra were founded and became a confederation of 5 different federations according to the type of the rehabilitation centre. The federations of NOK and PSY centres had a close cooperation and were unified in Although most of the NOK and PSY centres are extramural (ambulatory), intramural care also exists. These centres are integrated in hospitals. This project is limited to the ambulatory NOK and PSY rehabilitation centres 1 ; 2. Since 1987 a moratorium on new legitimisations of rehabilitation centres exists. An exception to that rule was made in 2001 when 3 additional centres under agreement of the RIZIV, were recognised (RIZIV, 2001). The next chapter will define the legal characteristics of the Belgian rehabilitation centres. These play an important role in the development and evolution of the centres. a b NOK= Neus-Oor-Keel, OP= l Ouïe Parole (speech and hearing disorders), further in this report the term NOK is used PSY= psychisch - psychique (psychological disorders) The department responsible for the social resettlement of persons with a handicap

21 KCE Reports 97 NOK PSY LEGAL CHARACTERISTICS OF THE BELGIAN REHABILITATION CENTRES In general The organisation and financing of rehabilitation in Belgium is very complex and heterogeneous; and to clarify the situation, some aspects of the Belgian political and geographical situation need to be discussed. The federal government is responsible, independent of language, cultural or territorial issues, for foreign affairs, national defence, law, financing, social security, health care, internal affairs and for all issues concerning the European Union and the NATO. Belgium contains three language communities (taalgemeenschappen/communautés linguistiques) namely the Flemish, the French and the German community. These are responsible for issues concerning citizens (for example educational, personal and cultural issues, e.g. the language spoken in health care). Belgium also consists of three regions (gewesten/régions): the Flemish region, the Walloon region and Brussels. These are responsible for economical policies e.g. transport and for global policies like environmental planning. In January 1991, the federal Rijksfonds voor Sociale Reclassering van de Mindervaliden / Fonds national de reclassement social des handicapés that regulated and financed all aspects of the rehabilitation facilities, was dissolved due to Belgian political defederalisation. From then on, rehabilitation became the responsibility of the RIZIV/INAMI (a national institution) and community institutions, e.g. the Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH)/ Association Wallonne pour l Integration des Personnes Handicapés (AWIPH). The unequal distribution of the centres that existed at that moment throughout Belgium, as well as some regulatory inequalities between the centres, were adopted by these agencies. Legitimization, infrastructure and equipment became the main responsibility of the communities and the cost of the rehabilitation itself became a national (federal) responsibility (reimbursement of the claimants by the National Health Services). Relatively, the rehabilitation centres receive most of their incomes of the health care department (Desnerck, 2004) The level of the communities Organisation The federal government outsourced all personal related issues such as the support of disabled people to the regions or communities. The Flemish community contains the VAPH (Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap), the Walloon region contains the AWIPH (Agence Wallonne pour l intégration des personnes handicapés) and the German community contains the DPB (Dienststelle für Personen mit Behinderung). In Brussels, there are 3 structures responsible: the COCOF (Commission communautaire française) (the French community) contains the SBFPH (Service bruxellois francophone pour des personnes handicapées), the VGC (Vlaamse Gemeenschapscommissie) (the Flemisch community) passed this responsibility to the VAPH and finally, the GGC/COCOM (Gemeenschappelijke gemeenschapscommissie/commission communautaire commun) support directly the bilingual institutions. The three communities receive their funds form the federal government and pass it to their 3 agencies (VAPH, AWIPH, DPB). Further, the French community funds the COCOF to finance their agency (SBFPH). The GGC /COCOM receive funds from the Flemish and the French community c. VAPH/AWIPH/DPB/SBFPH aims to promote integration, participation and equal opportunities for people with a disability in all areas of social life. Their ultimate goal is to help them lead a better and more independent life, by subsidizing facilities and by offering special services (for example the rehabilitation centres) d. c d