ĐAU BỤNG CẤP VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

Acute Abdomen - Role of Ultrasound Julien Puylaert Department of Radiology, MCH Westeinde Hospital, The Hague, The Netherlands ĐAU BỤNG CẤP VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM Lược dịch trong Radiology Assistant BS. NGUYỄN VIỆT QUANG HỌC VIÊN CK1. CĐHABVCR 2010 KHOA CĐHA BV. TIM MẠCH AN GIANG 1

SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP CÁC BỆNH NGOÀI RUỘT - Gan mật - Tụy - Thận - Động mạch chủ - Tử cung, buồng trứng CÁC BỆNH CỦA RUỘT - Ruột thừa - Viêm đoạn hồi tràng (Crohn) - Viêm đại tràng - K mạnh tràng - Viêm túi thừa - Viêm hạch mạc treo - Viêm bờm mạc nối - Lồng ruột PHÚC MẠC Bài viết này chỉ đề cập đến siêu âm các bệnh lý ruột (phần chữ đỏ). 2

@ Mở đầu: - Tại sao phải siêu âm trong khi bạn đang có CT. - Những lợi điểm của siêu âm - Những ai thực hiện siêu âm cho BN - Kỹ thuật siêu âm 1. Viêm ruột thừa: 1.1. RT bình thường. 1.2. RT viêm 1.3. RT viêm tự khỏi 1.4. Đám quánh RT 1.5. Better off with immediate surgery 1.6. Các bẩy trong siêu âm chẩn đoán VRT 2. Bệnh Crohns vùng hồi manh tràng 3. Viêm đại tràng hồi tràng và manh tràng hồi tràng do vi trùng 4. Viêm hạch mạc treo 5. K manh tràng 6. Viêm túi thừa đại tràng sigma 6.1. Chẩn đoán phân biệt của viêm túi thừa 6.2. Viêm túi thừa đại tràng (P). 7. Thủng đường tiêu hóa do loét. 3

CT / SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP @ MSCT dần dần đã thay thế siêu âm trong việc đánh giá BN bị đau bụng cấp. - CT có thời gian thực hiện nhanh hơn siêu âm (SA). - CT không bị ảnh hưởng bởi khí, xương và béo phì. - CT không phụ thuộc vào người làm và có thể thực hiện chẩn đoán từ xa. - Với những lợi điểm trên của CT, người ta không ngạc nhiên khi thấy SA mất dần vị thế trong đánh giá BN bị đau bụng cấp. 4

CT / SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP @ Tuy nhiên siêu âm cũng có những lợi điểm của nó: - Không có bức xạ ion hóa của tia X. Rất tốt với BN trẻ & có thai. - Độ phân giải tốt hơn. - Real time; dynamic; đánh được chiều mạch máu; các nghiệm pháp đè ép, valsalva - Phân biệt được nang mô đặc - Cơ động hơn; hướng dẫn chọc dò tốt hơn; giao tiếp được với BN lúc đang làm 5

SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP @ Khám toàn bộ ổ bụng để tìm các bệnh lý có thể có:. Túi mật. Tụy. Thận. Động mạch chủ bụng. Dạ dày. Ruột già, ruột non & ruột thừa phải). Tử cung, buồng trứng, niệu quản (đè ép khi bàng quang căng vừa @ Những trường hợp phải dùng đầu dò âm đạo:. Viêm ruột thừa. Viêm túi thừa. Abscess túi cùng Douglas. 6

SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP @Khám siêu âm ở BN đau bụng cấp cần đè ép dần dần. - Cách khám này đẩy mỡ và các quai ruột chứa khí ra xa. - Giảm khoảng cáchch giữa đầu dò và tạng cần khảo sát 7

SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP Hình minh họa viêm túi thừa vùng đại tràng sigma. SA hướng dẫn chọc dò vùng hố chậu (P). 8

Hình ảnh ruột thừa bình thường ở BN mập trên CT và ở BN gầy trên SA. Lúc làm nghiệm pháp Valsalva thấy hình ảnh thoát vị mỡ vào thành bụng ở vùng thượng vị. Real time cho phép quan sát hồi tràng khi thực hiện đè ép. (thành bụng, hồi tràng và động mạch chậu) 9

. SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP - Hình ảnh hồi tràng và ruột thừa bình thường lúc đè ép. Đầu dò linear 13.5 Mhz. Khi ruột thừa viêm nằm sâu trong hố chậu, chỉ thấy được qua siêu âm ngã âm đạo. 10

SIÊU ÂM TRONG ĐAU BỤNG B CẤP -The 'mowing-the-lawn' technique ( kỹ thuật di chuyển mặt cắt, di chuyển đầu dò). -Với cách di chuyển đầu dò như trên các bệnh lý ruột sẽ dễ phát hiện hơn. - Nếu ruột rỗng và có bệnh lý sẽ thấy thành dày và giảm hồi âm. (MT đen ). - Trong khi đó lớp mỡ xung quanh có hồi âm dày hơn. (MT đỏ). Viêm đoạn hồi tràng trong bệnh Crohn 11

VIÊM RUỘT T THỪA - VRT cấp là cấp cứu ngoại khoa thường gặp. - Chẩn đoán lâm sàng đôi khi rất dễ / rất khó và có tỉ lệ sai cao. - Siêu âm có thể chẩn đoán xác định VRT (thành công # 90%). - Siêu âm có thể loại trừ VRT khi thấy hình ảnh bình thường của RT (50%). - Những trường hợp khó chẩn đoán trên SA như BN béo phì thì phải cần đến CT. Mỡ mạc treo LEFT: Ruột thừa bình thường thì nhỏ, có thể đè ép được, không có tín hiệu Doppler và không có mô mỡ viêm bao quanh. RIGHT: Ruột thừa viêm thì lớn, không thể đè ép được và có tăng sinh mạch máu. Có mỡ mạc treo ruột thừa (tăng tín hiệu) bao quanh. 13

VIÊM RUỘT T THỪA @ Ruột thừa bình thường: - Ruột thừa bình thường nhỏ, có thể đè ép được, các lớp đồng tâm, di động, có một đầu bít, có cấu trúc giống xúc xích. - Đường kính 7 mm. - Lòng có thể xẹp, có thể có ít khí hay phân và hiếm khi có dịch. - Doppler năng lượng có rất ít hay không có tín hiệu mạch. - Không có mô mỡ bị viêm bao quanh. Hình ảnh cắt ngang ruột thừa bình thường không (trái) và có (phải) đè ép. 14

VIÊM RUỘT T THỪA @ Ruột thừa viêm: - RT có hình xúc xích, các lớp đồng tâm, ép không xẹp, cố định tại vùng có điểm đau chói và có phản ứng thành bụng. - Đường kính 9 mm (7 17) mm. - 30% có sỏi phân. - Sau (6 12) giờ khởi phát triệu chứng sẽ có viêm mô mỡ mạc treo xung quanh. - Giai đoạn về sau lớp mỡ của mạc treo và mạc nối đến bao quanh để tránh bị thủng thành ruột thừa. VRT cấp: -RT viêm không đè ép được ( đầu MT), nằm cạnh hồi tràng bình thường có thể đè ép được. - Đường kính 11 13 mm. - Có dịch và các mảnh vỡ trong lòng. 15

VIÊM RUỘT T THỪA -Đè ép từ từ và từng lúc là cách tốt nhất để nhận biết lớp mỡ bị viêm (không bị ép). (Figure). - Hình ảnh RT có bờ không đều, không đối xứng, mất cấu trúc dạng lớp cho thấy RT bị thủng hoặc sắp thủng. - Thành RT có thể có tăng tín hiệu mạch máu do viêm. - Thành RT có thể không có tín hiệu mạch máu do lòng ruột căng phồng gây thiếu máu cục bộ thành RT. - Tăng tín hiệu mạch máu trong lớp mỡ viêm bao quanh thường có. - Thấy rõ hồi tràng bất động nên nghĩ đến RT viêm bị thủng. VRT cấp: các lớp thành không còn liên tục nên theo dõi có thủng. - Có mô mỡ viêm bao quanh. 16

VIÊM RUỘT T THỪA - Dịch trong ổ phúc mạc lượng ít là dấu hiệu không đặc hiệu (có thể là thủng / không thủng). - VRT có dịch lượng nhiều và có liệt hồi tràng thì coi chừng có thủng. - VRT thường có kèm viêm hạch mạc treo vùng rễ mạc treo. - VRT ở vị trí cao bất thường cách xa điểm McBurney. - Nên vẽ vị trí ruột thừa lên da để bác sĩ ngoại khoa thay đổi vị trí đường cắt 17

Viêm ruột thừa tự khỏi - LEFT: RT viêm có đường kính 11 mm, có viêm mô mỡ của mạc treo (MT đỏ). - RIGHT: Sau 2 ngày không điều trị gì, BN không còn triệu chứng. RT giảm kích thước. @ Viêm ruột thừa tự khỏi: - Nếu triệu chứng lâm sàng giảm nhanh chóng, cho dù trên siêu âm có hình ảnh rõ ràng của VRT thì cũng nên chẩn đoán VRT tự khỏi. - Những BN này có triệu chứng lâm sàng điển hình lúc đầu, nhưng sau 12 48 giờ triệu chứng giảm rõ (đột ngột) có lẽ là do sự tắc nghẽn ở gốc RT đã được giải tỏa. - Theo dõi siêu âm thấy RT giảm kích thước. - Những BN này nếu còn đau tái lại thì mổ cắt bỏ RT là được khuyến cáo. 18

ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA @ Đám quánh RT (Appendiceal mass): - Những BN đến trễ, khám có thể thấy có khối sờ được và dấu hiệu viêm phúc mạc nhẹ ở hố chậu (P). - Những BN có tốc độ lắng máu cao, siêu âm thấy có khối lớn, có mỡ viêm bao quanh RT, không thể đè ép được, có các vệt hồi âm kém bên trong. Chẩn đoán là viêm tấy RT 'appendiceal phlegmon' và được điều trị bảo tồn. Những trương hợp này mổ rất khó. - Hình bên:. BN nam 35 tuổi đau hố chậu (P) 10 ngày.. Lâm sàng có mass HC (P).. Không có dấu hiệu viêm PM - Phần trên của hình: mass gồm RT viêm và mạc treo & mạc nối. - Sự thu xếp của viêm tấy RT: lúc khởi điểm, 8 tuần sau và 6 tuần sau. 19

ABSCESS RUỘT T THỪA Ổ abscess - Nếu sau VRT mà có tích tụ dịch thì phải nghĩ đến abscess. - Ổ abscess được bao bọc bằng mạc treo, mạc nối và các quai ruột kế cận (có thành dày do phản ứng viêm). - Nếu có abscess RT mà không có viêm phúc mạc thì dẫn lưu qua da là điều trị được chọn (treatment of choice). - Ở những BN ổn định, không sốt, chỉ đau ít thì nên chờ ổ abscess từ dẫn lưu qua các quai ruột kế cận. (?). - Hình bên là ổ abscess có sỏi phân, RT viêm (mũi tên) nằm cạnh ổ abscess. Sỏi phân 20

VRT cấp với abscess nhỏ quanh RT. * APP: ruột thừa; FAT: mỡ. VIÊM RUỘT T THỪA @ Nên phẩu thuật sớm: - Cuối cùng có những BN bị abscess RT nên mổ sớm. - Thường là trẻ em hay những BN có viêm phúc mạc nặng mà quá trình tự cô lập ổ abscess thất bại. - Mổ sớm còn được chỉ định ở BN có ổ abscess nhỏ với bệnh sử có triệu chứng trong vài ngày. Những BN này mổ kết hợp với hút ổ abscess tương đối dễ. - Hình bên là BN có triệu chứng đau HC (P) 4 ngày, khám lâm sàng có VPM, tốc độ lắng máu cao, sờ không rõ có mass. - Cắt ruột thừa kèm hút dịch ổ abscess được thực hiện dễ dàng. - Trước khi dẫn lưu qua da có thể chụp CT để xác định độ lan rộng của ổ abscess và xác định đường chọc dò an toàn. Nếu người chọc dò quen làm trên SA, có thể kết hợp với chiếu 21 x quang đôi khi cho kết quả tốt hơn chọc dò trên CT.

@ Các bẩy trong siêu âm chẩn đoán VRT: I/. Chẩn đoán dương tính giả: 1/. RT có đường kính > 7 mm nhưng không có VRT:. Trẻ em có tăng sinh mô lympho vùng RT (lymphoid hyperplasia).. Người lớn có phân ứ đọng trong RT. ( Các dấu hiệu: RT có thể đè ép được, không có tín hiệu Doppler của mạch máu và không có mô mỡ viêm bám xung quanh. Cho phép loại bỏ chẩn đoán VRT). 2/. Dày thành RT do có ung thư manh tràng. 3/. Lòng RT bị bít tắc bởi các chất nhày (mucus) vô trùng. 4/. RT to nhưng triệu chứng không điển hình coi chừng có bệnh ác tính đi kèm. 5/. Dày thành RT thứ phát sau:. Loét thủng dạ dày.. Bệnh viêm hồi tràng từng đoạn (Crohn).. Viêm túi thừa sigma. 22

Bẩy:. RT viêm có nhiều khí trong lòng (đầu MT). Rất khó nhận ra.. Hình ảnh xúc xích và mô mỡ viêm xung quanh cho phép nghĩ đến VRT. @ Âm tính giả trong siêu âm chẩn đoán VRT: 1. VPM toàn thể có thể ngăn cản động tác đè ép đầu dò lúc thăm khám đưa đến bỏ sót. 2. Quai hồi tràng ứ đầy khí có thể che lắp RT. 3. Đoạn gần RT không viêm nhưng viêm đoạn xa, đoạn xa bị che lấp bởi khí trong ruột. - Người làm có kinh nghiệm có thể thấy được trong 90% cas. 23

Bẩy: - VRT cấp nhưng có đường kính chỉ 6.5 mm. - Tuy nhiên có mô mỡ viêm và tín hiệu Doppler tăng (có xung huyết) cho phép kết luận VRT. 24

** Nên chú ý có những trường hợp VRT chỉ biểu hiện qua các dấu hiệu gián tiếp: - Dày thành hồi tràng. - Viêm hạch mạc treo. Bẩy: dày thành hồi tràng thứ phát sau VRT. Nếu chỉ chú ý hồi tràng mà bỏ qua VRT thì có khả năng chẩn đoán sai là bệnh Crohn hay viêm đại tràng hồi tràng do nhiễm trùng. - Chỉ thấy sỏi phân ở phần gốc RT mà không xem phần ngọn RT, rồi nghĩ BN đau là do viêm túi thừa hay các chẩn đoán khác. Điều này làm chỉ định mổ trễ. 25

- Có những trường hợp BN có nang buồng trứng lớn bên (P) cũng dễ gây lầm tưởng trong chẩn đoán nguyên nhân đau bụng là do bệnh lý buồng trứng. Phải cố gắng tìm cho được ruột thừa. - Khi VRT tiến triển chỉ thấy lớp mỡ của mạc nối & mạc treo bám xung quanh, dấu hiệu này dễ chẩn đoán là nhồi máu mạc nối (omental infarction) hay viêm bờm mỡ đại tràng (epiploic appendagitis). - Những BN có dấu hiệu nghi ngờ trên SA nên chỉ định chụp CT. 26

Chiều dày thành ruột abscess - BN vói bệnh Crohn (ileocecal Crohn's disease) triệu chứng không điển hình làm kéo dài quá trình chẩn đoán. - Bệnh Crohn đôi lúc có biểu hiện cấp tính như VRT dễ làm có chỉ định phẩu thuật không đúng. - SA có vai trò trong sàng lọc chẩn đoán ban đầu. Độ nhạy SA trong bệnh Cronh là > 95%. - Hình bên là BN có bệnh Crohn với dày đoạn cuối hồi tràng, thành ruột bị gián đoạn khu trú, có các ổ abscess nhỏ, thành ruột có vùng giảm hồi âm và mô mỡ viêm. Mô mỡ viêm Crohn's ileitis (Viêm đoạn hồi tràng) với viêm xuyên thành và tạo abscess. 28

Viêm hồi tràng do bệnh Crohn có rò vào ruột thừa. Gián đoạn khu trú thành hồi tràng, có mỡ bao quanh (fat). Mũi tên đỏ: ổ tụ dịch; mũi tên xanh chỉ đường dò vao RT. - Dày thành hồi tràng, giảm hay mất nhu động và đè không xẹp. -Theo kinh điển, các lớp của thành ruột đều bị ảnh hưởng, dấu hiệu sớm nhất là giảm hồi âm khu trú ở lớp dưới niêm mạc. - Viêm mỡ mạc treo & mạc nối được thấy qua vùng tăng hồi âm, không đè ép được cạnh hồi tràng. - Những ổ sáng lệch tâm trên nền giảm hồi âm của ruột có thể là chỉ điểm của ổ loét sâu. - Vệt kém hồi âm (echolucent) trong vùng mô tăng hồi âm là chỉ điểm các đường hoại tử mỡ, nó có thể là dấu hiệu tạo đường dò (xem hình). 29

- Manh tràng và ruột thừa có thành dày. - Hạch thường lớn và ít mạch máu nuôi. - Bệnh Crohn về lâu dài, mô mỡ sẽ bao quanh hồi tràng, trong giai đoạn không viêm cấp tính thì mô mỡ mềm ra, đè ép được, có hồi âm như mỡ bình thường. - Các dấu hiệu khác có thể thấy trên siêu âm:. Dãn trước chỗ hẹp.. Ổ abscess. Đường dò. 30

@ Viêm đại hồi tràng và manh hồi tràng do nhiễm trùng: - Viêm đại hồi tràng do nhiễm trùng là viêm đoạn cuối hồi tràng và đại tràng được biểu hiện bằng đau bụng và tiêu chảy. -Các nguyên nhân thường gặp là Campylobacter and Salmonella, and Yersinia. - Dạng nhiễm trùng này chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc và tự khỏi. - Có một biến thể là viêm khu trú vùng hồi manh tràng, lâm sàng đau hố chậu (P) là chủ yếu, ít khi tiêu chày. - Dạng viêm hồi manh tràng này dễ chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa. Viêm hồi manh tràng có lớp niêm mạc và dưới niêm dày. Có lâm sàng như VRT. Có nhiều hạch xung quanh. 31

Manh tràng Hồi tràng Hạch - Tần suất viêm hồi manh tràng / VRT = 1 / 8. - BN nữ 26 tuổi có triệu chứng lâm sàng như VRT. Hình ảnh vùng van hồi manh tràng cho thấy dày lớp niêm và dưới niêm, hạch vùng rễ mạc treo. - Ruột thừa bình thường. - Vài ngày sau BN tiêu chảy nhiều, cấy phân thấy có Campylobacter jejuni. 32

(a). Nhiễm trùng vùng hồi manh tràng làm lớp niêm mạc và dưới niêm dày. (b) Đại tràng lên vẫn còn các nếp gấp. (c) Hình ảnh ruột thừa bình thường. 33

- Khác với bệnh Crohn, viêm hồi manh tràng do nhiễm trùng thì:. Lớp cơ niêm và lớp thanh mạc không bao giờ bị tổn thương.. Mạc nối và mạc treo không bị ảnh hưởng.. Không bao giờ có tắc ruột, abscess hay tạo đường dò. - Hình trên là các lược đồ khác nhau tùy theo tác nhân gây bệnh. (không quan trọng). 34

@ Viêm hạch mạc treo (Mesenteric Lymphadenitis): -Là bệnh lý mà tác nhân gây bệnh không rõ, có thể là do siêu vi, làm viêm và phù nề hạch. - Thường gặp ở trẻ em, ít gặp ở người lớn. - Lâm sàng giống như VRT. - Trên siêu âm là hạch to, có tăng tưới máu. - Nếu triệu chứng trên thấy ở người lớn và có đau hố chậu (P) thì phải cố gắng xem có VRT không. Mesenteric lymphadenitis. Hạch mạc treo to. Ruột thừa bình thường. Tĩnh mạch chủ dưới 35

@ Ung thư manh tràng (Cecal carcinoma): - BN bị K MT có thể có triệu chứng đau bụng cấp hay bán cấp. - Có thể có tắc ruột, thủng và đau bụng - Khối u thường to, dễ phát hiện trên siêu âm:. Khối mô đặc, giảm hồi âm.. Có tăng tưới máu. Bờ và thành dày không đều. - Có thể thấy lớn hạch mạc treo vùng kế cận. - Có thể có hình ảnh di căn gan. 37

- Ở khối u phát triển quanh gốc RT có thể dẫn đến:. RT kích thước lớn ứ nhiều chất nhày bên trong.. VRT phồng to. - Trên SA dễ chẩn đoán lầm là viêm tấy ruốt thừa (appendiceal phlegmon). - Có sự bất tương hợp trong lâm sàng (RT rất lớn đau ít, mơ hồ - mô mỡ xung quanh không viêm rõ). - Hạch mạc treo lớn, đường kính trục ngắn > 12 mm là có giá trị. Another helpful sign are markedly enlarged mesenteric lymph nodes (short axial diameter > 12 mms). - Ung thư manh tràng: thành manh tràng dày không đối xứng, giảm hồi âm, hẹp lòng. ( đầu mũi tên). - Có 1 hạch bệnh lý. 38

@ Viêm túi thừa đại tràng sigma (Sigmoid diverticulitis): - Chẩn đoán VTTĐT sigma là chẩn đoán lâm sàng. - Trường hợp điển hình là:. Đau hố chậu (T). Sốt. Bạch cầu tăng. Tốc độ lắng máu tăng. (tuy nhiên không phải mọi trường hợp luôn điển hình) - Cần nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt: nhiễm trùng đường niệu, đau quặn thận, thủng do loét đường tiêu hóa, viêm phần phụ, VTTĐT sigma nằm bên (P), K đại tràng sigma, vỡ phình động mạch chủ bụng và viêm bờm mỡ đại tràng epiploic appendagitis). - Những trường hợp phức tạp, SA có vai trò định hướng ban đầu, thu hẹp chẩn đoán. - Hình ảnh SA của đại tràng sigma bình thường thay đổi rất nhiều. 39

- Bình thường đại tràng sigma rỗng, đè ép bằng đầu dò quan sát rõ hơn. - Ghi nhận 3 dải cơ dọc (teniae coli) là phần dày lên khu trú của lớp cơ niêm. - Mỗi teniae coli ngăn cách với lớp cơ vòng bởi các sợi mô liên kết tăng hồi âm ( đầu mũi tên). 40

-Trong trường hợp đa túi thừa (diverticulosis) thì lớp cơ niêm thường dày và túi thừa có chứa sỏi phân ( fecolith-containing )sẽ dễ quan sát hơn.. Kích thước (4-12 mms).. Phản âm mạnh. Hình trứng. Có bóng lưng. Nằm ngoài thành đại tràng. -Nếu đại tràng sigma chứa đầy phân (filled with feces) thì túi thừa khó quan sát hơn. - Hình bên là chứng đa túi thừa ở 2 BN không có triệu chứng.. - Túi thừa chứa đầy sỏi phân, tăng hồi âm, hình tròn, có bóng lưng, nằm ngoài thành của đại tràng sigma. - Đại tràng sigma rỗng. - Túi thừa thành mỏng do chỉ có lớp niêm mạc. (không nhìn rõ tách biệt trên siêu âm) 41

- Hình ảnh SA của viêm túi thừa tùy thuộc vào các giai đoạn của bệnh. - Trong giai đoạn sớm có dày thành đại tràng khu trú, từ không nhòe cấu trúc các lớp đến nhòe cấu trúc các lớp. - Xung quanh sỏi phân là các mạc treo và mạc nối (đến để bít chỗ sắp thủng), có hình ảnh tăng hồi âm, đè không xẹp. - Để thấy rõ lớp mỡ bị viêm của mạc treo và mạc nối, cần phải lắc và đè nhẹ đầu dò, như là động tác bắt buộc trong SA bệnh lý viêm túi thừa. - Hình dưới đây minh họa cho diễn tiến lành tính, tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma ở 80% các BN: * Giai đoạn 0: cổ túi thừa bị bít, tăng áp lực trong túi thừa, các vi trùng trú trong sỏi phân bắt đầu hoạt động. Có các mỡ bị viêm của mạc treo và mạc nối đến bám. * Giai đoạn 1: Có các ổ abscess cạnh đại tràng và mạc treo & mạc nối đến bám. Sỏi phân tan dần và thành đại tràng sigma có chỗ yếu khu trú. - Trêm 80% BN, sau 1 hay 2 ngày, mủ và sỏi phân bị đẩy vào trong lòng đại tràng (xem hình). Tương ứng với việc này là BN giảm triệu chứng (bớt đau). 42

* Giai đoạn R: các thay đổi do viêm còn tồn lại (residual inflammatory changes) trong một thời gian dài. BN có thể không còn triệu chứng nhưng trên SA vẫn còn thấy bất thường. LEFT: cổ túi thừa bị bít tắc, mạc treo mạc nối đến bám. RIGHT: ổ abscess nhỏ cạnh đại tràng, mạc treo mạc nối đến bám. LEFT: bài xuất mủ và sỏi phân vào trong lòng đại tràng. RIGHT: các thay đổi do viêm còn tồn lại cho dù trên lâm sàng BN đã bớt 43

Hình bên là diễn tiến bình thường và lành tính của viêm túi thừa. - Trên: dày thành đại tràng chỗ túi thừa bị viêm (mũi tên), chứa sỏi phân, có các mạc đến bám. Có các vệt hồi âm kém trong lớp mỡ (đầu mũi tên). - Giữa: 1 ngày sau BN bớt đau do mủ và sỏi phân được đẩy vào lòng đại tràng. - Dưới: sau 2 ngày triệu chứng đau mất đi, trên SA thấy lòng túi thừa trống (mũi tên cong). Sigmoid diverticulitis: Natural, benign course. 44

- Khoảng 20% BN viêm túi thừa có biến chứng. - Thủng ra ổ bụng rất ít. Thường là có mạc treo / mạc nối đến bao kín. - Tràn phân và mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc rất nhanh, phải phẩu thuật mở thành bụng là điều không tránh khỏi. - Abscess túi thừa > 2.5 cm vẫn có thể tháo mủ tự phát vào lòng đại tràng. - Hình bên là abscess túi thừa có mỡ mạc treo / mạc nối bao quanh. - Abscess này tháo mủ vào lòng đại tràng, BN phục hồi mà không cần phải mổ. 45

@ Có những trường hợp sự tháo mủ tự phát của túi thừa viêm không thuận lợi: 1. Dò vào các túi thừa kế cận. 2. Không lành hẳn, viêm tái đi tái lại nhiều lần. Đôi khi phải mổ. 3. Thủng vào phúc mạc gây VPM phải mổ và gây abscess thứ phát. 4. Dò vào bàng quang và sinh dục. ** Sơ đồ bên cho thấy các tình huống dò abscess túi thừa khác nhau: (p): phúc mạc (A): abscess thứ phát. (D): túi thừa kế cận (V): âm đạo (B): bàng quang Skin: da 46

- Dò đại tràng bàng quang do viêm túi thừa. - LEFT: từ lòng đại tràng sigma có đường khí (air-track) đi vào bàng quang. - RIGHT: phần trên bàng quang có các bóng khí sủi lên từ từ. 47

@ Chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa: - Cuối cùng SA có vai trò trong chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa với các bệnh lý sau:. Sỏi đường niệu. K đại tràng sigma. Vỡ phình ĐMC. Loét tiêu hóa có thủng. Viêm ruột thừa. Viêm bờm mỡ đại tràng (bờm mạc nối). - Hình bên BN 39 tuổi bị K đại tràng sigma, có các triệu chứng của viêm túi thừa.. LEFT: hình cắt ngang đại tràng sigma 5 cm phía trên chỗ có u. Thấy đại tràng sigma thành mỏng ép xẹp.. RIGHT: hình cắt ngang vùng u thấy đại tràng sigma thành dày, giảm hồi âm, không đối xứng. Có mô mỡ đè không xẹp quanh u do phản ứng tái cấu trúc (desmoplastic reaction). đại tràng sigma bình thường(left) phía trên sigmoid carcinoma (right). 48

- Hình bên là BN 48 tuổi trên lâm sàng có viêm túi thừa.. SA thấy khối mỡ hình trứng, ép không xẹp, không có mạch máu nuôi.. Cạnh bên là đại tràng sigmabình thường.. Mô mỡ kế cận có xung huyết (hyperemia).. Trong lúc hô hấp khối này dính với phúc mạc thành.. Triệu chứng biến mất sau 1 tuần dù không điều trị gì.. Đây là các triệu chứng điển hình của viêm bờm mạc nối.. Khối mỡ trên là bờm mạc nối bị nhồi máu. - Ở BN mập lùn hay phụ nữ có thể dùng đầu dò âm đạo và soi đại tràng để phân biệt viêm túi thừa và K đại tràng. - Dẫn lưu qua da hiếm khi cần thiết. - Nếu tồn tại kéo dài ổ abscess cạnh đại tràng thì nên coi chừng có bệnh ác tính đi kèm. 49

@ Viêm túi thừa đại tràng bên phải: - VTT ĐT (P) có nhiều nét khác với VTT sigma. -TT ĐT (P) thường là bẩm sinh, đơn độc, là túi thừa thật có đủ các lớp của thành ruột. - Sỏi phân lớn hơn, cổ túi thừa rộng hơn và không có phì đại lớp cơ của thành đại tràng (P). - VTT ĐT (P) xảy ra ở mọi lứa tuổi, diễn tiến thuận lơi hơn và không bao giờ có thủng tự do hay tạo các ổ abscess lớn. - Mặc dù hiếm nhưng cần phải biết để chẩn đoán đúng để tránh các chỉ định mổ không cần thiết. (do nghĩ là viêm ruột thừa). - 40% BN bị cắt ½ đại tràng do phẩu thuật viên lầm là ung thư. - Tỉ lệ bệnh:. VTT ĐT (P) / VTT ĐT sigma = 1 / 15.. VTT ĐT (P) / VRT = 1 / 30. Đại tràng (P). - Muốn hiểu hình ảnh siêu âm phải biết diễn tiến bệnh học của VTT. - Vài trường hợp khó và muốn xem toàn cảnh vùng bệnh lý thì phải dùng đến CT. 50

@ Loét tiêu hóa có thủng (Perforated Peptic Ulcer): - Khí tự do trong phúc mạc + đau bụng cấp thủng trên nền loét tiêu hóa. -Tuy nhiên có vài trường hợp không điển hình. Trên x quang không thấy. - Phải cần đến CT & SA. Phát hiện khí tự do trong phúc mạc CT > SA. - Hình là BN bị loét hành tá tràng có thủng:. Dày thành HTT ở ¼ trên (P). (hình bên trái). Có khí xuyên thành và ngoài thành HTT. (mũi tên vàng hình bên trái).. Có mỡ mạc treo / mạc nối đến bám. (FAT hình bên trái).. Hố chậu (P) có dịch và mảnh vụn. (hình bên phải). 51

SA phát hiện khí tự do khi cho BN nằm nghiêng trái. Thấy khí giữa gan và thành bụng bên. 52

Birnbaum BA, Jeffrey RB, Jr. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant abdominal pain. AJR Am J Roentgenol 1998;170(2):361-71. Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr (1997) Unenhanced helical CT for evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 205 :43-45. Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr. The acute abdomen: current CT imaging techniques. Semin Ultrasound CT MR 1999;20 :63-67. Nisenbaum HL, Birnbaum BA, Myers MM, Grossman RI, Gefter WB, Langlotz CP. The costs of CT procedures in an academic radiology department determined by an activity-based costing (ABC) method. J Comput Assist Tomogr 2000; 24:813-823. Jeffrey RB Jr. In patients with right lower quadrant pain, is sonography or CT the preferred imaging technique for initial evaluation? AJR 1995;164: 1547-1548. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR 1992;158:773-778 Mindel S. The full potential of ultrasound.lancet 1988; 1: 244. Cobben LPJ, Mol van Otterloo A, Puylaert JBCM. Spontaneously resolving appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology 2000;215:349-352. Jeffrey RB. CT and sonography of the acute abdomen. Raven Press, 1996. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US and CT findings in 14 cases. Radiology 1994; 191: 523-6. 53

Van Breda Vriesman AC, Lohle PNM, Coerkamp EG, Puylaert JBCM. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology and natural history. Eur Radiol 1999; 9:1886-92 Puylaert JBCM. US of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001; 11:1867-77. Sarrazin J, Wilson SR. Manifestations of Crohn disease at US. Radiographics 1996;16(3):499-520. Puylaert JBCM, Van der Zant FM, Mutsaers JAEM. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter and Salmo?nella: clinical, radiological and US findings. Eur Radiology 1997;7:3-9 Wilson SR (1996) Gastrointestinal tract sonography. Abdom Imaging 21:1-8. Oudenhoven LFIJ, Puylaert JBCM, Koumans RKJ. Right colonic diverticulitis: US and CT findings- new insights about frequency and natural history. Radiology 1998;208:611-618). 54