ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE GRANULOM EOZINOFIL LA OASE, PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Ion Marin, Ion Baciu, Vera Vucolov Catedra Ortopedie şi Traumatologie, USMF N. Testemiţanu, Spitalul Clinic Traumatologie şi Ortopedie Summary Eosinophilic granuloma in bones, diagnostic and treatment peculiarities The work reflects the treatment of 6 patients affected with eosinophilic granuloma (monostotic 4, polyostotic - 2). Five of them being treated surgically and 1 surgically and radiotherapy in cranial bones. Rezumat În lucrare sunt prezentate rezultatele tratamentului a 6 pacienţi afectaţi de granulom eozinofil la oase: monostic la 4, poliostic la 2; 5 din ei trataţi chirurgical, iar 1 chirurgical plus radioterapie la oasele bazei craniene. Introducere Granulomul eozinofil este o patologie pseudotumorală, divizat ca formă nozologică de L. Lichtenstein în a. 1941 [7]. Afectează ţesuturi diferite, inclusiv cele osteoarticulare. Focarele patologice pot fi solitare sau multiple, se depistează preponderent la copii şi adolescenţi [6,11,12]. Evoluţia bolii decurge acut (manifestându-se prin dureri, tumefacţie; e posibil şi febră) sau cronic cu dezvoltare asimptomatică [1,2]. În situaţii avansate a maladiei se produc fracturi patologice. Radiologic în oasele afectate (tubulare, plate) se observă focare de distrucţie litică, bine conturate, cu fâşie fibroasă fină pe perimetru şi periostită slab dezvoltată la oasele tubulare (la oasele plate lipseşte); în imagini ovale, rotunde sau festonate sub formă de horboţică [8,9]. În complexul de investigaţii generale şi specifice cu scop de diagnostic se foloseşte RMN, CT, scintigrafia [4]. Conţinutul formaţiunii macroscopic seamănă cu granulaţii sângerânde, care uşor se detaşează de pereţii osului afectat. Microscopic acest ţesut conţine celule reticulare, multe leucocite eozinofilice la diferit grad de dezvoltare; se întâlnesc celule gigante cu puţine nuclee, iar în stadiul avansat apar celule bogate în lipide [10]. Patologia dată nu rar necesită diferenţiere de osteomielită hematogenă, tuberculoză osteoarticulară, sarcomul Ewing, osteodisplazie fibroasă. Investigaţiile citologice şi histologice clarifică diagnosticul [1,5]. Tratamentul acestei maladii este, de regulă, chirurgical [1,12] înlăturarea focarului (focarelor) patologic prin chiuretaj sau rezecţie parţială a osului afectat, în dependenţă de mărimea ariei de distrucţie şi agresivitatea procesului patologic. Substituirea defectelor restante, la necesitate, se asigură cu auto-sau alogrefe osoase. Pe parcurs nu-i exclusă recidiva formaţiunii, apariţia noilor focare de distrucţie. Radioterapia este admisă numai în cazuri neaccesibile chirurgical-oasele bazei craniene, unele localizări la coloana vertebrală, bazin [11]. Material şi metodă Experienţa noastră cuprinde 6 pacienţi de sex masculin afectaţi de granulom eozinofil, depistat la vârstele de 1 an, 3 ani, 4,5,8 şi 47 de ani. Forma solitară a avut loc la 4 din ei: coasta VII, metafiza proximală a osului humeral, diafiza osului radial, diafiza osului femural. La 2 pacienţi concomitent s-au depistat mai multe focare patologice: la unul în vârstă de 1 an erau 176

afectate clavicula, omoplatul, radiusul distal, falanga proximală a degetului IV a mâinii, la altul, în vârstă de 3 ani oasele bazei craniene, omoplatul, diafiza femurului, tibia proximală. La 2 pacienţi cu leziuni solitare au avut loc fracturi patologice. Diagnosticul la internarea în clinică: granulom eozinofil la 1 pacient, osteodisplazie fibroasă la 2, chist solitar osos la 2, encondrom la 1. Pacienţilor cu afectare monostică s-a efectuat: rezecţie segmentară a coastei afectate, rezecţie marginală şi intracavitară parietală a osului humeral, de asemenea a osului radial şi a osului femural cu aloplastie osoasă cu grefe corticale scindate la 3 din ei. Prezentare de caz. Pacientul B., 5 ani, diagnosticum: Osteodisplazie fibroasă la diafiza proximală a humerusului drept, fractură patologică în consolidare (Fig. 1) La 18.12.1973 s-a efectuat (I. Marin) rezecţie marginală şi parietală intracavitară a osului afectat, aloplastie oasoasă a defectului restant cu grefe corticale scindate (Fig. 2). Analiza macroscopică şi histologică a piesei de rezecţie granulom eozinofil (Fig. 3). Imobilizarea extremităţii postoperator în pansament ghipsat. Controlul dispensarial s-a prelungit 6 ani: pacientul sănătos, alogrefele s-au restructurat. Canalul centromedular al osului humeral deplin restabilit (Fig. 4). Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 La primul bolnav cu focare multiple pe rând s-a efectuat rezecţie parţială a claviculei şi a osului radial cu alogrefare osoasă a defectelor restante, iar focarele din omoplat şi din falanga proximală a degetului IV au fost înlăturate prin rezecţie marginală fără necesitate de osteoplastie. Supravegherea dispensarială timp de 10 ani a confirmat însănătoşirea deplină a pacientului. Al doilea pacient cu focare multiple a fost trimis de noi la consultaţie în ЦИТО (Moscova), unde i s-a recomandat intervenţie chirurgicală în condiţiile clinicii noastre, iar la focarele patologice de la baza oaselor craniene radioterapie, ce şi s-a realizat; rezultat final bun. Discuţii şi concluzii Granulomul eozinofil face parte din grupul histiocitozelor localizate cu manifestări de reticuloendotelioză. [7,10]. М.В. Волков (11) l-a descris ca o patologie displazică a sistemului reticuloendotelial, influenţată de schimbări încă necunoscute la nivel de hipofiză: bazându-se pe studiul a 133 de copii şi adolescenţi (1/3 din ei afectaţi de forma poliostică). În tratamentul pacienţilor autorul a folosit procedee chirurgicale de tip chiuretaj, rezecţie parţială a osului afectat, substituind defectele restante cu auto-sau alogrefe osoase; iar focarele oaselor de la baza craniului au fost tratate prin radioterapie. Necătând la aceia că majoritatea publicaţiilor la temă sunt bazate pe cazuistică sau pe un număr mic de observaţii clinice, părerile autorilor în ce priveşte principiile de tratament la această maladie coincid. Divergenţele apar numai la interpretarea folosirii radioterapiei [3]. Prin urmare, deciderea finală în diagnosticul granulomului eozinofil aparţine investigaţiilor morfopatologice. Tratamentul de bază a acestei 177

patologii este chirurgical. Radioterapia se admite numai în cazuri excepţionale, anatomic inaccesibile metodelor invazive. Bibliografie 1. Ando A., Hatori M., Hosaka M., Hagiwara J., Kita A., Itoi E. Eosinophilic granuloma arising from the pelvis in children: a report of three causes. Ups. J. Med. Sci. 2008; 113 (2): 209-16 2. Bayram A. S., Köprücüoglu M., Filiz G., Gebitekin C. Case of solitary eosinophilic granuloma of the sternum. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 56(2):117-8. 3. Corby R. R., Stacy G. S., Peabody T. D., Dixon L. B. Radiofrequency ablation of solitary eosinophilic granuloma of bone. A.J.R. Am. J. Roentgenol. 2008; 190 (6):1492-4 4. Golla S. K., Kavanagh E. C. MRI, CT, scintigraphic and histological features of a vanishing scapular eosinophilic granuloma. Ir. J. Med Sci. 2009; 178 (1): 107-10 5. Goto T., Nemoto T., Ogura K., Imanishi J., Hozumi T., Funata N. Eosinophilic granuloma of the capital femoral epiphysis. J. Pediatr. Orthop. B. 2011; 20(3):157-61. 6. Jiang X., Tang X., Wang D., Chen X., Liu L. Diagnostic and treatment of eosinophilic granuloma of long bones in children. Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011, 25 (6):653-5 7. Lichtenstein L. Histiocytosis X (Eosinophilic granuloma of bone, Letterer Siewe disease and Schüller Christian disease). Futher observations of pathological and clinical importance. J. Bone Jt Surg. 1964; 46A: 76-90 8. Pană I., Voinea A., Rovenţa N., Filipescu F., Gorun N., Vlădăreanu M., Tumorile osului. Bucureşti, 1984: 183-185. 9. Wang Y. F., Shen J. N., Wang J., Huang G., Xie X.B. Eosinophilic granuloma of bilateral humerus with unusual diagnostic process. Fetal Pediatr. Pathol. 2011; 30(6): 380-386. 10. Виноградова Т. П. Опухоли костей. Москва, 1976: с. 284-288 11. Волков М. В. Болезни костей у детей. Москва, 1985: с. 252-268. 12. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. Москва, 2001: c.175-177. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL BOLNAVILOR CU SECHELE CICATRICIALE POSTCOMBUSTIONALE ÎN REGIUNEA LOCOMOTORULUI Octavian Cirimpei 1, Ion Marin 2 1. IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie MS, Republica Moldova; 2. Catedra de Ortopedie şi Traumatologie USMF N. Testemiţanu Summary The surgical treatment of patients with postburn scar sequela at the locomotor apparatus The research includes a lot consisting of 286 patients with post-burn sequel in the locomotors system, undergoing various plastic surgery methods in the Clinical Hospital of Traumatology and Orthopedics. The study of the clinical manifestations of the post-combustion cicatrix in the locomotors system and of the efficiency of the surgical treatment depending on the scar localization was done in premiere in the Republic of Moldova. It is for the first time that the expanded tissues were exposed to additional polarized polychromatic incoherent light treatment, with histological and electronic microscopic research applied during the treatment. The problem discussed is the appreciation of the applicability of the surgical treatment of post-burn scars depending on the localization and the degree of manifestation as well as the benefit of complimentary phototherapy and its impact on the quality of the tissues expanded. The research brought sufficient supportive arguments and confirmations of the practical efficiency of the polarized polychromatic incoherent light therapy in comparison with traditional approach. 178

Different principles of the surgical treatment were implemented in the practical activity thorough various plastic methods. Rezumat Studiul a inclus 286 bolnavi cu sechele postcombustionale la locomotor, trataţi prin diverse procedee plastice în Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie. Pentru prevenirea complicaţiilor postoperatorii, a fost elaborată o metodă de pregătire a tegumentelor pentru plastie ulterioară prin procedeul de dermotensie dirijată. Obiectivul de cercetare: estimarea rezultatelor tratamentului chirurgical al sechelelor cicatriciale postcombustionale în funcţie de localizare şi metoda operatorie aplicată. Au fost studiate manifestările cicatriciale postcombustionale la locomotor şi eficienţa tratamentului chirurgical în dependenţă de localizarea acestora. În premieră, ţesuturile expandate tradiţional au fost supuse tratamentului adjuvant cu lumină polarizată policromată incoerentă, apoi examinate histologic și prin microscopie electronică. Studiul a confirmat utilitatea şi prioritatea terapiei complementare cu lumină polarizată policromată incoerentă, comparativ cu metoda tradiţională. Întroducere Cele mai frecvente patologii cicatriciale sunt provocate de consecințele combustiilor, care, de regulă, predomină la locomotor. Cicatricile provoacă diformităţi şi redori, limitând funcţia extremităţilor afectate şi complicând chirurgia reparator-reconstructorie postcombustională [3, 10]. Specificul traumei termice la nivelul zonelor funcţional active generează cicatrici cheloide şi hipertrofice, care adesea recidivează. Cicatricile hipertrofice reprezintă 78,6-87,8%, iar cele cheloide 12,1-21,5% [1, 2, 8]. Retracţiile cicatriciale sunt cele mai frecvente sechele postcombustionale, cauzate de contracţia ţesuturilor moi în urma vindecării plăgilor. Bridele cicatriciale se evidenţiază, de regulă, pe pliurile de flexie articulară sau în zonele cu exces cutanat: regiunile gâtului, axilară, poplitee, cubitală etc. [5, 6, 7, 9]. Succesele obţinute în profilaxia complicaţiilor funcţionale au lărgit aplicabilitatea intervenţiilor reconstructive din plan de reabilitare funcţională, până la cel estetic [4, 7, 10]. Din aceste considerente, se menţionează utilizarea tot mai frecventă a expansiunii tisulare, care limitează cel mai bine suprafaţa cicatricilor şi reduce impactul asupra calităţii vieţii bolnavilor [3, 8, 10]. În acelaşi timp, sunt evidenţiate şi insuccesele metodei, cauzate de compromiterea vasculară şi ratele înalte de complicaţii postoperatorii [2, 7, 9, 10]. Tratamentul chirurgical a cicatricilor postcombustionale necesită următoarele soluţii: alegerea metodei de plastie mai puţin traumatizantă, aprecierea optimă a indicaţiilor pentru fiecare metodă, elaborarea indicilor de aplicare a metodelor de plastie în funcţie de localizarea şi dimensiunea defectului, vechimea cicatricei şi structurile anatomice a segmentelor locomotorului implicat. Scopul Ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical a redorilor și sechelelor cicatriciale postcombustionale prin diferite procedee chirurgicale plastice, realizat prin: 1) Analiza evoluţiei clinice şi determinarea variantelor optimale de intervenţii chirurgicale, elaborarea indicațiilor și specificului în funcție de dimensiune, localizare şi gradul de manifestare; 2) Estimarea eficienţei expunerii țesuturilor expandate la lumină polarizată policromată incoerentă prin studiu electrono-microscopic comparativ a tegumentelor expandate tradițional și în asociere cu fototerapie adjuvantă; 3) Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical a sechelelor postcombustionale la locomotor, evidențierea celor mai eficiente metode de reabilitare funcțională și estetică. Material şi metode În lucrare au fost examinate rezultatele tratamentului la 286 bolnavi cu diverse sechele cicatriciale postcombustionale la locomotor. Pentru exhaustivitate, pacienţii au fost divizaţi în 3 179

loturi în funcţie de localizare: Membrul superior şi regiunea axilară (n=138); Trunchi şi gât (n=70); Membrul inferior şi perineu (n=78). Fiecare lot, la rândul său, a fost divizat în două subloturi în funcţie de numărul de localizări: solitar sau multiplu. Loturile de pacienți au fost estimate la etapele preoperatorie, postoperatorie şi peste 1 an după tratamentul chirurgical. Evaluarea pacienţilor cu diformităţi cicatriciale s-a efectuat în conformitate cu scala universală de apreciere a cicatricilor (SUAC, 2006), scala de apreciere a gradului de impact al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului (BSHS-R, 1994), scorul de apreciere a rezultatului final de tratament la membrul superior (UCLA, 1986), sistemul de apreciere a disfuncţiei membrului inferior (OBERG, 1994). Rezultatele tratamentului au fost analizate în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale în fiecare grup de pacienţi. Examenul histologic și electrono-microscopic a fost realizat pe 6 bolnavi: 3 probe de ţesut fiziologic neexpandat; 3 probe de ţesut expandat tradițional; 3 probe de ţesut expandat expus suplimentar la lumina polarizată policromată incoerentă. Fototerapia s-a realizat zilnic, începând din ziua a doua după implantare până la sfârşitul expandării (Hotărârea AGEPI în Republica Moldova de acordare a brevetului de invenţie cu nr. 7001 din 14.12.2011). Ţesuturile supuse tratamentului complementar au fost examinate după expansiunea dirijată și la distanţă - peste un an după inserarea lamboului expandat. Am aplicat diverse procedee chirurgicale: Metoda de excizie şi plastie concomitentă cu ţesuturi locale prin avansare (EPDA) - 33 (11,5%) cazuri; Metoda de excizie şi plastie cu lambouri fascio-cutanate expansionate dirijat (EPDD) 94 (32,9%) cazuri; Metoda inciziei sau exciziei cicatricilor şi substituirii defectelor prin grefare (EPG) - 82 (28,7%) cazuri; Metoda de excizie şi plastie cu lambouri locale fascio-cutanate prin transpoziţie (EPLT) - 59 (17,1%) cazuri; Metoda de excizie şi plastie prin transpoziţie şi grefare - plastie combinată (EPC) - 21 (7,3%) cazuri; Metoda de plastie cu lambouri vascularizate, prelevate din vecinătate sau de la distanţă (EPV) - 7 (2,5%) cazuri. Rezultate şi discuţii Membrul superior a fost implicat în procesul cicatricial postcombustional la 48,3% pacienţi din studiul nostru, membrul inferior şi regiunea perineului - la 27,2% pacienţi, gâtul şi trunchiul - la 24,5% pacienţi. Stigmele postcombustionale au fost observate preponderent în partea superioară a corpului - 193 (67,5%) de cazuri, implicând frecvent membrul toracic, trunchiul şi gâtul. Mai rar, în 69 (24,1%) de cazuri, acestea erau localizate în partea inferioară a corpului - regiunea inghinală, perineu şi membrul inferior. În 24 (8,4%) de cazuri stigmele postcombustionale aveau localizare generalizată - membrul superior, trunchi şi membrul inferior. Vârsta medie a pacienţilor examinaţi (31,6±1,9 ani) corespunde perioadei active, apte de muncă. Majoritatea cicatricilor (86,2%) au avut caracter hipertrofic, iar în 43,1% din cazuri pacienţii prezentau şi diformităţi cicatriciale. Conform datelor literaturii de specialitate, redori în articulaţiile membrului superior sunt constatate în 25-64,6% şi redori de gambă în 4,1-20,2% din cazurile de cicatrizare patologică. Ulceraţiile cicatriciale popliteale, în cazul redorilor de gambă, sunt observate în 60-80% din cazuri. În studiul nostru, redorile la nivelul membrului superior au alcătuit 42,8%, redorile de gambă - 26,9% şi cicatricile ulcerate - în 37,2% cazuri cu localizarea procesului cicatricial patologic la membrul inferior. La pacienţii cu vârsta cuprinsă între 15 şi 40 de ani, EPC s-a aplicat în 18 (85,7%) cazuri, EPLT - în 33 (67,4%) de cazuri, EPDA - în 27 (84,4%) de cazuri şi EPDD - în 71 (76,3%) de cazuri. EPG a fost efectuată la 43 (53,1%) de pacienţi cu vârsta de până la 40 de ani şi la 38 (46,9%) de pacienţi cu vârsta de peste 41 de ani. Majoritatea cazurilor de EPV (6-60%) au fost efectuate la pacienţii cu vârsta de peste 41 de ani. Cel mai frecvent, 5 (50,0%) cazuri de cicatrici normotrofice şi 83 (35,3%) cazuri de cicatrici hipertrofice, au fost supuse EPDD, 9 (52,9%) cazuri de cicatrici atrofice şi 8 (38,1%) cazuri de cicatrici cheloide - EPG. Majoritatea defectelor estetice - 20 (52,6%) de cazuri, cicatricilor deformante - 32 (37,7%) de cazuri, masivelor cicatriciale - 17 (32,1%) cazuri, 180

cicatricilor retractile - 10 (41,7%) cazuri şi hipercheratoze - 1 (0,3%) caz au fost supuse EPDD, majoritatea bridelor cicatriciale - 18 (35,3%) cazuri au fost supuse EPLT, majoritatea cicatricilor ulcerate - 25 (73,5%) cazuri au fost supuse EPG. EPC a fost efectuată la bolnavii cu vârsta medie de 25,9±2,8 ani, vechimea medie a cicatricilor de 28,2±3,4 luni, suprafaţa medie a cicatricilor de 113,1±26,3 cm 2 şi suprafaţa medie a cicatricilor excizate de 21,2±5,5 cm 2 (p<0,05). Procesul cicatricial, conform SUAC, era moderat pronunţat preoperator (20,3±0,5 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (12,1±0,5 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (9,8±0,1 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului cicatriceal asupra calităţii vieţii pacientului, apreciat în baza scalei BSHS-R, era extrem preoperator (2,8±0,6 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (11,8±1,3 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (20,8±0,7 puncte; p<0,05). EPLT s-a realizat la bolnavii cu vârstă medie de 34,4±2,3 ani, vechimea medie a cicatricei de 26,8±2,4 luni (p<0,01), suprafaţa medie a cicatricei de 228,6±24,2 cm 2 şi suprafaţa medie a cicatricilor excizate de 37,5±2,5 cm 2 (p<0,01). Procesul cicatricial, conform SUAC, era sever preoperator (20,7±0,4 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (9,8±0,6 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (6,8±0,3 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator (3,0±0,3 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (11,6±0,7 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (20,1±0,4 puncte; p<0,01). EPDA a fost executată la pacienţii cu vârstă medie de 27,7±2,2 ani, vechimea medie a cicatricei de 27,9±2,6 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 113,3±19,1 cm 2, suprafaţa medie a cicatricii excizate de 57,6±7,7 cm 2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era sever preoperator (22,0±0,4 puncte), s-a ameliorat până la moderat postoperator (10,8±0,8 puncte; p<0,05) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (7,2±0,3 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator (2,0±0,2 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (15,0±1,1 puncte) şi până la moderat peste un an după intervenţia chirurgicală (20,1±0,8 puncte; p<0,05). EPDD a fost efectuată la pacienţii cu vârsta medie de 28,3±1,2 ani, vechimea medie a cicatricei de 32,1±2,3 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 216,6±13,3 cm 2, suprafaţa medie a cicatricii excizate de 129,9±10,7 cm 2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era sever preoperator (21,4±0,3 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (10,1±0,4 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (9,1±1,2 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator (3,2±0,3 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (14,3±0,5 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (24,1±0,3 puncte; p<0,05). EPG s-a realizat la pacienţii cu vârstă medie de 38,8±1,6 ani, vechimea medie a cicatricei de 22,4±1,6 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 170,3±15,1 cm 2, suprafaţa medie a cicatricei excizate de 78,6±7,1 cm 2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era moderat preoperator (20,0±0,4 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (10,8±0,4 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (9,9±1,1 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator (3,4±0,3 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (13,3±0,6 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (22,2±0,2 puncte; p<0,01). EPV a fost efectuată la pacienţii cu vârstă medie de 44,0±6,3 ani, vechimea medie a cicatricei de 26,0±5,2 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 165,0±33,4 cm 2, suprafaţa medie a cicatricei excizate de 98,9±28,4 cm 2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era moderat preoperator (19,7±1,1 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (8,9±1,6 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (8,1±0,4 puncte; p 0,05). Gradul de impact al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator (3,8±0,9 puncte) şi s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (13,5±1,2 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (20,9±0,8 puncte; p 0,05). 181

Concluzii 1. Conform datelor noastre sechelele cicatriciale postcombustionale ale locomotorului limitează funcția în 56,3% cazuri, cu implicarea preponderentă (48,3%) a membrului toracic. Cicatricile postarsură s-au prezintat predominent ca hipertrofice (83,2%), cu un proces cicatricial sever în cazul localizării la membrul pelvin, iar impactul asupra calității vieții pacientului fiind extrem în toate localizările. Preoperator funcția membrului toracic a fost redusă, iar disfuncția membrului pelvin marcantă, chiar dacă acest segment anatomic a fost afectat mult mai rar (27,2%) decât membrul superior. 2. Datele obţinute în urma lucrării efectuate denotă că reabilitarea chirurgicală a sechelelor cicatriciale postcombustionale ale locomotorului reprezintă un proces medico-biologic dificil, cu rezolvare etapizată în 47,9% din cazuri. Tratamentul operator efectuat a asigurat atât restituirea optimală funcţională cât şi cea estetică. 3. Rezultatele cercetărilor noastre demonstrează că ultrastructura tegumentului expandat expus la tratament adjuvant cu lumină polarizată policromată incoerentă diferă de cel tensionat tradiţional. Fototerapia complementară a contribuit la reacţii compensatorii de adaptare a metabolismului intracelular şi a atestat reacţii mai pronunţate de ameliorare a vascularizării lambourilor dermice comparativ cu expandarea tradiţională, unde sa-u determinat manifestări de procese degenerative instabile. 4. Conform datelor noastre evoluția procesului cicatricial şi impactul asupra calitatăţii vieţii pacienţilor s-au ameliorat după toate tipurile de intervenţii chirurgicale aplicate cu respectiv 50,2±18,6% şi 70,5±18,3%. Plastia vascularizată şi plastia prin transpoziție a îmbunătăţit mai important procesul cicatricial cu 55,7±6,1%, iar plastia prin avansare și plastia prin dermotensie şi impactul asupra calitatăţii vieţii pacienţilor cu 80,9±6,1%. Procedeele de expansiune dirijată şi de plastie vascularizată sunt cele mai eficiente în plan de reducere a suprafeţelor de cicatrici cu 60,5±8,7% şi 66,1±30,6%, respectiv, înlocuind defectele cu ţesut de calitate identică cu cel adiacent. Plastia vascularizată și plastia prin avansare s-a dovedit a fi mai eficientă în plan funcțional, ameliorând funcția membrului toracic cu 56,3±9,4%, iar plastia combinată și plastia prin expansiune dirijată funcția membrului pelvin cu 55,1±6,4%. 5. În urma analizei datelor obţinute am elaborat managementul de reabilitare medicală și socială a bolnavilor cu consecinţe cicatriciale postcombustionale la aparatul locomotor, confirmat prin rezultatele tratamentului chirurgical aplicat, care poate fi utilizat în instituțiile medicale ce sunt implicate în tratamentul bolnavilor cu leziuni termice şi sechelele lor. 6. În baza rezultatelor cercetării efectuate în lucrarea dată considerăm, că în perspectivă este necesară continuarea cercetărilor în acest domeniu şi în special studierea particularităţilor reabilitării multicompartimentale şi polidirecţionale ale bolnavului ars. Bibliografie 1. Argilova M., Hadjiski O., Victorova A. Non-operativ treatment of hypertrophic scars and Keloids after burns in children. Ann. Burns Fire Disasters. 2006, vol. 19, no. 2, p. 80-87. 2. Barbour J.R., Schweppes M. Lower-extremity burn reconstruction in the child. Journal Craniofacial Surgery.2008, vol. 19, no. 4, p. 976-988. 3. Balasubramani M., Kumar T., Babu M. Skin substitutes: a review. Burns. 2001, vol. 27, p. 534-544. 4. Berman B., Viera M.H., Amini S. Prevention and management of hypertrophic scars and keloids after burns in children. J. Craniofac Surg. 2008, vol. 19, no. 4, p. 989-1006. 5. Cirimpei O. Actualități în tratamentul cicatricilor postcombustionale la locomotor. Arta Medica. 2008, nr. 4, p. 25-31. 6. Gangemi E.N. Epidemiology and risk factors for pathologic scarring after burn wounds. Arch. Facial Plast. Surg. 2008, vol. 10, no. 2, p. 93-102. 7. Lee D.F. Rehabilitation of the burn patient. ACS Surgery: Principles and Practice Rehabilitation of the Burn Patient. 2004, p. 1-8. 182

8. Lykoudis E.G., Seretis K., Ziogas D.E. Tissue expansion and latissimus dorsi transfer for arm-thorax synechia reconstruction. J. Burn Care Res. 2011, vol. 32, no. 2, p. 15-20. 9. Pasyk K.A. Electron microscopic evaluation of guinea pig skin and soft tissues "expanded" with a self-inflating silicone implant. Plast. Reconstr. Surg. 1982, vol. 70, no. 1, p. 37-45. 10. Spanholtz T., Theodorou P., Amini P. Severe burn injuries: acute and long-term treatment. Dtsch. Arztebl. Int. 2009, vol. 106, no. 38, p. 607-613. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DIFORMITĂŢILOR SECUNDARE PROCESELOR NEOPLAZICE VERTEBRALE Nicolae Caproş, Ion Mereuţă, Andrei Olaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Ortopedie şi Traumatologie Summary Surgical treatment of deformities secondary to vertebral tumor Analysing the surgical treatment results of 29 patients with vertebral deformities secondary to tumor operated with posterior instrumenattion. Rezumat S-au analizat rezultatele tratamentului chirurgical la 29 bolnavi cu diformităţi cifotice şi cifoscoliotice vertebrale de origine neoplazică. Vârsta pacienţilor: de la 18 până la 53 ani, cu media de 34,8±2,4 ani, persoane de gen feminin - 12, masculin - 17. Tumori primare vertebrale au fost 11, metastatice - 18. Dereglări neurologice sub formă de parapareză inferioară au avut loc la 6 pacienţi preoperator. Obiective Tratamentul chirurgical actual al diformităţilor vertebrale cuprinde metode de corecţie efectuate la sectoarele anterioare sau posterioare ale coloanei vertebrale cu diferite sisteme de fixare. Metodele de corecţie şi stabilizare posterioară a diformităţilor vertebrale permit o corecţie intraoperatorie la 60-65% cu păstrarea sau restabilirea curburilor fiziologice verterbale. Aceste metode permit corecţia tridimensională a diformităţii şi asigură o stabilizare fermă a coloanei vertebrale. Abordurile dorsale la structurile anatomice posterioare sunt mai puţin traumatice pentru formaţiunile anatomice din regiune, ceea ce prezintă un risc minor de dezvoltare a complicaţiilor. La planificarea intervenţiei chirurgicale, bazată pe conceptul de diformitate tridimensională se integrează modelul general al diformităţilor cu asociere de componente: cifoză, lordoză şi scolioză, tipul distrucţiei tumorale. Metodele chirurgicale de tratament al afecţiunilor neoplazice vertebrale au început să se dezvolte relativ nu demult de rând cu apariţa metodelor moderne imagistice ca TC regim 3D, IMR, dezvoltarea anesteziologiei şi resuscitării contemporane, implementarea în practică a metodelor moderne de rahisinteză şi implantelor bioinerte de substituţie a corpului vertebral. Tratamentului chirurgical au fost supuşi 29 bolnavi cu diformităţi cifotice şi cifoscoliotice vertebrale de origine neoplazică. Vârsta pacienţilor: de la 18 până la 53 ani, cu media de 34,8±2,4 ani, persoane de gen feminin- 12, masculin- 17. Tumori primare vertebrale au fost 11, metastatice - 18. Dereglări neurologice sub formă de parapareză inferioară au avut loc la 6 pacienţi preoperator. Stabilizare din abord anterior s-a efectuat la 6 bolnavi, din posterior la 23. Corpectomie anterioară s-a efectuat la 3 bolnav, corporodeză cu implant din ceramică - 2, decompresie posterioară prin laminectomie - 12 cazuri, hemilaminoectomie - 10, tumorectomie la 2 persoane. 183

Stabilizare posterioară cu sistem CDI s-a îndeplinit la 23(79,3%) bolnavi: cu stabilizare sublaminară - 16(69,5%), transpediculară 7(30,4%) cazuri. Focarul patologic a fost localizat la nivel lombar la 17(58,6%) cazuri şi în regiunea toracică a coloanei vertebrale la 12(41,4%) persoane. Diformităţi vertebrale cauzate de metastaze au fost la 4 bolnavi, la 3- fracturi patologice în urma afecţiunilor tumorale primare. Originea metastazelor vertebrale n-a fost identificată la 2, la o bolnavă s-a depistat adenocarcinoma glandei mamare, la 1- cancer de prostată. La 3 pacienţi din 4 au avut afecţiuni metastatice multiple: la 1 bolnav într-un corp vertebral şi la 3 bolnaviîn 2 corpi vertebrali. La 2 bolnavi din ei s-au efectuat operaţii combinate: sanarea focarului tu din moral din abord anterior şi decompresie medulară cu grefare intersomatică în prima etapă şi rahisinteză dorsală în etapa a doua. Intervenţiile chirurgicale la părţile anterioare ale coloanei vertebrale şi dorsale la aceşti 2 bolnavi au fost efectuate în aceiaşi şedinţă operatorie. La 1 bolnav cu clinica de instabilitate la nivelul dorso-lombar şi dereglări ortostatice s-a efectuat stabilizare posterioară cu construcţia CDI în pe fon de terapie adjuvantă. Hemilaminectomie decompresivă s-a efectuat la 2 bolnavi cu diformităţi vertebrale pe fond de proces distructiv neoplazic cu compresiune medulară şi dereglări neurologice. La 1 pacient persista clinica de parapareză inferioară uşoară cu dereglări ortostatice severe şi dereglarea funcţiei organelor pelviene. La alt bolnav era prezentă clinica de monopareză inferioară pe dreapta. Stabilizarea coloanei vertebrale în afecţiuni tumorale a ameliorat sindromul algic vertebral şi a prevenit dezvoltarea şi/sau progresarea dereglărilor neurologice secundare sub formă de paralizii şi apariţia perturbărilor neurotrofice. După operaţie bolnavii au fost activizaţi în pat din I zi şi au fost verticalizaţi în termen de 5-10 zile postoperator. În dependenţă de numărul şi regiunea vertebrelor afectate zona de rahisinteză vertebrală a cuprins de la 2 la 4 segmente vertebrale. Am folosit croşete sau cîrlige de fixare laminară, plasate la câteva vertebre sub- şi supraiacentă în direcţie cranială şi caudală. Pentru stabilizare am utilizat tijele cu diametrul de 8 mm, care sunt mai dure şi asigură o stabilitate de durată. Deperiostarea părţilor vertebrale a coloanei vertebrale s-a efectuat paraosal, ce a minimalizat hemoragia intraoperatorie la aceşti bolnavi foarte importantă în cazul dat. Am folosit nu mai puţin de 3 cîrlige sublaminare dintr-o parte, care se plasau sub lamele vertebrelor sănătoase, moment, care după părerea noastră, ar menţine stabilitatea construcţiei în caz de extinderea procesului tumoral. Barele metalice s-au stabilizat între ele cu dispozitiv de stabilizare transversală. Perioada postoperatorie la bolnavii operaţi cu afecţiuni ale coloanei vertebrale a evoluat fără agravarea stării pacienţilor şi complicaţii. Tratamentul complex în această perioadă a inclus şi antibioticoterapie timp de 6-7 zile. Firele au fost scoase în termen de 14-21 zile, iar la 2 bolnavi cu radioterapia zonelor tumorii primare - peste 3 sâptâmâni. Activizarea pacienţilor cu restabilirea poziţiei de ortostatism şi, cu timpul, a mersului a determinat îmbunătăţirea evidentă a statutului psihologic al bolnavilor operaţi. Doi din bolnavii cu metastaze vertebrale au decedat peste 1,2 şi 2 ani după operaţie. Motivul decesului acut al unui pacient a fost hemoragie gastro-intestinală, care a survenit acut. Alt pacient la fel a fost activ, iar decesul s-a instalat neaşteptat din cauza extinderii procesului metastatic în sistemul nervos central. Ceilalţi pacienţi operaţi cu afecţiuni tumorale vertebrale sunt în viaţă, deşi sunt inapţi de muncă: gr. II şi gr.iii. Concluzie Tactica tratamentului chirurgical al pacienţilor cu tumori vertebrale este argumentată prin abordarea complexă a fiecărui neoproces în parte, la baza căreia stă investigarea preoperatorie minuţioasă a pacientului, verificarea histologică a tumorii, gradul de diseminare a procesului, vîrsta şi starea somatică a pacientului, pronosticul vital şi alegerea metodei chirurgicale adecvate. 184

Bibliografie 1. CotrelY,Dubousset J,GuillaumatM.Newuniversal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop Relat Res 1988;227:10-23. 2. Воронович И.Р. Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника (диагностика и тактика хирургического лечения) / И. Р. Воронович, Л.А. Пашкевич // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. 3. С. 32-40. 3. Пташников Д.А., Усиков В.Д., Магомедов Ш.Ш. Результаты хирургического лечения больных с нестабильными патологическими переломами позвоночника при опухолевом поражении // Повреждения позвоночника и таза: Материалы региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов южного федерального округа РФ. Краснодар, 2004. С. 46-48. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE DIFORMITĂŢILOR COLOANEI VERTEBRALE LA COPII ÎN MUNICIPIUL CHIŞINĂU Anna Kusturova Catedra Ortopedie şi Traumatologie, USMF Nicolae Testemiţanu" Summary Epidemiologic aspects of spine deformities in children in chisinau Spine deformities in children represent an actual problem of the modern orthopedics. A primary orthopedic examination has been performed of 2140 of pupils in the schools of Chisinau city, aged 7-17, girls - 1067 (49,86%), boys 1073 (50,14%). Children have been examined in 6 positions including Adams test and scoliometry. Incorrect posture has been found in 433 cases (20,23%): girls 211 (48,73%), boys 222 (51,27%). Scoliosis has been supposed in 96 (4,49%) cases and the spine X-rays have been indicated for diagnosis confirmation. Preliminary results of the school spinal screening have proved the actuality and importance of this study. Rezumat Diformităţile coloanei vertebrale la copii reprezint o problemă actuală a ortopediei contemporane. A fost efectuată examinarea primară ortopedică a 2140 de elevi şcolilor şi liceilor mun.chişinău, cu vârsta 7-17 ani: fete - 1067 (49,86%), băieţi 1073 (50,14%). Elevii au fost examinaţi în 6 poziţii (inclusiv testul lui Adam) şi scoliometria. Dereglări de ţinuta au fost diagnosticate în 433 de cazuri (20,23%): fete 211 (48,73%), băieţi 222 (51,27%). La 96 (4,49%) elevi era presupusă scolioza şi a fost indicată radiografia coloanei vertebrale pentru confirmarea diagnozei. Rezultatele preliminare obţinute în urma screening-controlului pentru depistarea precoce a diformităţilor coloanei vertebrale la elevi ne-au dovedit actualitatea şi importanţa acestui studiu. Actualitatea În ultimul deceniu pediatrii afirmă că numărul copiilor care au o dereglare a coloanei vertebrale sau, mai grav, scolioză este în creştere de la an la an [1, 2, 4, 6, 7, 10]. Cea mai accentuată creştere a morbidităţii este prezentă la copiii de vârsta şcolară. În condiţiile intensificării procesului educativ, pe fonul social-igienic defavorabil şi a situaţiei ecologice complicate organismul copilului necesită activitate fizică sporită, care lipseşte din cauza factorilor sus-menţionaţi [6, 12]. Scolioza, fiind o maladie cea mai serioasă în ortopedia pediatrică, este larg răspîndită la copii şi adolescenţi cu o rată de până la 27,6% (Н.В.Кoрнилов, 2001) din patologie ortopedică[4]. Incidenţa scoliozelor constituie în SUA 0,5 3% (F.Montgomery,1997), în Marea Britania 1,2% (A.J.Stirling et al.,1996), în Norvegia 1,3% (A.Miller, 1978), în Japonia 1,37% (A.Shioto, 1977), în Grecia 1,5 1,7% (D.Soucacos, 1997), în Iran 7,8% 185

(F.Dehghan Manshadi et al., 2003), în Rusia 15,3% (Э.В.Ульрих, 2002), în Romănia aproape 20% (I.Ciortan, 2009). Potrivit examinării medicale efectuate în Rusia în 2002 (30 milioane 400 mii sau 94,6% din copiii din Rusia, în vârstă de 0-18 ani), postura incorectă a fost găsită la 17,6% din copii, cu frecvenţă aproape egală la băieţi şi fete. După datele prezentate de Rosstat (2005), incidenţa dereglărilor ţinutei înainte de şcoală era 97,3, dar după absolvire 113 de cazuri din 1000 de copii examinaţi [12]. Datele prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate arată că în anul 2011 la 1000 examinaţi 8,2 au dereglări de ţinută, dar 7 scolioza. Rezultatele statistice obţinute în urma examenului profilactic sunt deseori mai mici în comparaţie cu rezultatele screeningului din alte surse literare. După datele lui С.М.Журавлев ş.a. (1996), numărul cazurilor depistate de scolioză este mai mare în ţările unde se efectuează screening regulat pe un procent mare de copii şi adolescenţi. Frecvenţa medie a scoliozei, în urma screening-controlului efectuat, este de 14,1 19,7% la copii (T.G.Givens et al, 1996; Д.А. Яременко и др., 2001) şi 7,2% la adulţi. Н.Г.Фомичев (1996) menţionează în cercetările sale că în policlinici se detectează doar 2,5% din numărul real de bolnavi cu diformităţiile coloanei vertebrale. Acest fapt este tipic pentru localizarea toracică şi toraco-lombară a curburii principale, deoarece lipsa ghibusului costal şi asimetriei scapulelor face mai puţin vizibil stadiul iniţial al scoliozei. După aceleaşi date 7,5% din pacienţii cu scolioză şi dereglări neurologice semnificative, după vîrsta de 18 ani nu au consultat nici un ortoped şi nu au primit tratament sistematic de profilaxie şi reabilitare [12]. Trebuie de menţionat că deformaţiile statice necorectate la timp prezintă un factor determinant pentru dezvoltarea schimbărilor structurale în coloana vertebrală şi a bolilor organelor interne, ce ulterior rezultă în scăderea sau lipsa capacităţii de muncă la maturitate. Deformarea cutiei toracice determină modificări în plămâni, unde pot apărea regiuni de atelectaze şi emfizem. Patologia duce la dereglarea funcţiei respiraţiei externe: scade capacitatea vitală a plămânilor, rata maximă de ventilaţie, creşte volumul de respiraţie pe minut. Apar tulburări hemodinamice, care conduc la inima cifoscoliotică" varianta inimii pulmonare. Fluxul insuficient de oxigen pentru organismul în creştere afectează creierul: copiii învaţă mai rău, mai repede obosesc, suferă de dureri de cap, iritabilitate. Cu scolioză adesea se asociază dereglări în funcţia organelor abdominale, deosebit de greu tratate standard, fără a privi la biomecanica scoliozei. În cazurile scoliozei de formă gravă sunt prezente şi complicaţii neurologice [12]. Anatomic coloana vertebrală se prezintă ca un stâlp osos, format din 33-34 vertebre, dintre care: 7 cervicale, 5 lombare, 12 dorsale, 5 sacrale si 4-5 coccigiene. Curburile normale dau coloanei o mare elasticitate, permitându-i să se comporte în cădere ca un resort, amortizându-le, spre deosebire de spatele plat. Tot curburile păstrează proecţia centrului de greutate în interiorul poligonului de susţinere. Chiar atunci când una din curburi este accentuată (cifoza sau lordoza) coloana îşi recapătă echilibrul exagerând curbura din regiunea învecinată. În ţinuta normală, curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate în plan sagital, proiecţia axei verticale a corpului trece prin mijlocul regiuni parietale a capului, posterior de linia ce uneşte unghiurile mandibulei şi linia ce uneşte articulaţiile coxo-femorale. La examenul din faţa capul este dispus drept, umerele sunt puţin aplecate, membrele inferioare sunt perpendiculare podelei, picioarele sunt paralele. La inspecţia din profil se vizualizează curburile fiziologice, bazinul se află înclinat anterior sub un unghi de 42-48. După Staffel se cunosc 4 tipuri de dereglare a ţinutei: spatele plat, spatele rotund, ţinuta lordotică, ţinuta scoliotică [4] (fig.1). Spatele plat se caracterizează prin micşorarea sau lipsa totală a curburilor fiziologice, lordoza lombară este ştearsă, axa corpului trece prin coloana vertebrală. Mai frecvent se depistează la astenici, cu o musculatură slab dezvoltată, are o tendinţă înaltă de dezvoltare a scoliozelor. Spatele rotund se caracterizează prin mărirea cifozei toracale, o insuficienţa de dezvoltare a lordozelor cervicale şi lombare, abdomenul proeminează în anterior. Ţinuta lordotică se caracterizează prin mărirea lordozei lombare, bazinul este inclinat 186

anterior mai mult de 60. Se caracterizează prin suprasolicitarea formaţiunilor posterioare a coloanei vertebrale, ca rezultat este o predispunere pentru apariţia unei instabilităţi lombare degenerative, etc. Ţinuta scoliotică reprezintă o incurbare funcţională a coloanei vertebrale în plan frontal, se caracterizează prin asimetria omoplaţilor, triunghiurilor taliei, deviaţia neînsemnată a axei coloanei vertebrale în plan frontal. În poziţie culcată diformitatea dispare complet, radiologic lipseşte rotaţia sau torsia vertebrală. Se evidenţiază ţinuta cifo-hiperlordotică - mărirea cifozei toracale şi lordozei lombare şi ţinuta astenică - exagerarea curburilor cervicale şi toracale ale coloanei vertebrale. Capul este aplecat, umerii sînt traşi înainte. Cutia toracică este retrasă, scapulele proeminează, abdomenul iese puţin înainte, picioarele sunt uşor flectate în articulaţiile genunchiului. Spre deosebire de ţinuta incorectă ce reprezintă o dereglare funcţională, scolioza este o deformaţie complexă a coloanei vertebrale cu încurbarea laterală stabilă şi torsie vertebrală, schimbări în ţesutul neuro-muscular şi conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglări funcţionale şi organice cu greutate diferită [4]. g a b c d e f g Fig.1 Tipuri de ţinută: a fiziologică, b - hiperlordotică, c - spatele plat, d spatele rotund, e - cifo-hiperlordotică, f astenică, g scoliotică. Mai mult de 80% din cazurile diformităţii scoliotice constituie scolioza idiopatică [3, 4]. Etiologia necunoscută a scoliozei idiopatice a dat naştere multor teorii. Se presupune că în etiologia scoliozei idiopatice joacă un rol important disfuncţia sistemului nervos vegetativ simpatic (I.Savastik, 2000), dereglarea creşterii primare vertebrale (И.А.Мовшович, 1994), alterarea statutului hormonilor osteotropi (М.Г.Дудин, 1993). Necătînd la multitudinea teoriilor etiologice, la momentul dat cauza apariţiei scoliozei idiopatice nu este clară, deaceea tratamentul acestei patologii complexe este una din problemele actuale ale medicinei contemporane. Cercetările în domeniu, din ultimii ani, dau prioritate teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei idiopatice (Miller, 1996, Wise et al., 1998). Apariţia şi dezvoltarea scoliozei este un proces care apare în perioada de creştere intensivă a scheletului. Scolioza are loc în prezenţa a trei factori: factorul patologic primar - ereditar (tulburări la nivelul aparatului genetic, cromozomial, ce se manifestă prin modificări displazice în măduva spinării, vertebre, discurile intervertebrale, vasele sanguine, etc) factorul care creează un fon patologic de exprimare a primului factor într-un segment intreg al coloanei vertebrale (tulburări metabolice, endocrine) - factor predispozant; factorul de statică şi dinamică are importanţă deosebită în formarea unor schimbări structurale în vertebre, şi pune în aplicare acţiunile primelor doi factori. În ultimii ani în practica medicală se introduc diferite metode instrumentale de diagnostic ca siluetografia, metoda sferosomatică, goniometria, fotometria implicînd fotografie prin ecranul gradat, topografia optică computerizată, scanarea tridimensională cu ultrasunete, etc [5, 11]. Necătând la acest fapt, metoda principală de examinare a pacienţilor ortopedici este examenul clinic [1,4, 10, 13]. Examenul ortopedic se realizează în poziţie ortostatică (fig.2) - din spate, din faţa şi din profil, în poziţia şezândă şi în decubit dorsal. Se constată o serie de semne speciale 187

caracteristice pentru scolioză ca: asimetria umerilor, denivelarea şi bascularea vârfurilor scapulei, ghibozitatea costală, bureletul lombar, asimetria şi denivelarea pliurilor interfesiere şi subfesiere. În poziţia şezândă se apreciază devierea coloanei vertebrale, poziţia orizontală a bazinului, mobilitatea coloanei vertebrale se determină prin elongarea axială a coloanei vertebrale. Examinarea pacientului în decubit se efectuează pentru aprecierea dereglărilor funcţionale sau organice din partea aparatului locomotor. În ţinuta scoliotică, fără dereglări structurale ale coloanei vertebrale, devierea axei coloanei vertebrale se corijează, iar în schimbările organice nu se corijează complet. Cu ajutorul examenului neurologic se determină dereglările de sensibilitate şi motricitate [4]. Standartul de aur în examinarea ortopedică a pacientului cu suspecţie la scolioza rămâne testul lui Adams - pacientul în poziţie-îndoit înainte, care determină asimetria trunchiului - un aspect al deformării scoliotice. Examinarea pacientului în poziţie îndoită este destinată detectării unui grad de curbură uşoară la examenele de screening în masă. Pentru evaluarea cantitativă a deformării coloanei vertebrale în Europa şi SUA este pe larg folosit scoliometrul, eficacitatea căruia a fost dovedită în programele de screening a scoliozei [7, 8, 9]. Scoliometrul este simplu, fiabil şi necostititor în utilizare şi această metoda de măsurare este uşor de învăţat pentru personalul care execută screeningul în şcoli. Metoda ar putea fi folosită pentru măsurările clinice la următoarele vizite şi aceste date, mai degrabă decât studiile suplimentare radiologice, ar putea servi la documentarea progresării curburilor. a b c Fig.2 Examinarea ortopedică a copiilor. a - examen din spate: se observă asimetria umerilor, denivelarea vârfurilor scapulei, asimetria triunghiurilor taliei. b testul de îndoit înainte lui Adam: se vizualizează ghibozitatea costală din dreaptă. c scoliometria. Pentru confirmarea diagnosticului de diformităţile structurale ale coloanei vertebrale până în prezent se utilizează metodele radiologice. Se efectuează radiografii de faţa şi profil, în ortostatism, care neapărat trebuie să cuprindă regiunile toracală şi lombară, de la Th 1 la S 1,. Spondilografia de ansamblu ne oferă informaţie sumară despre diformitatea scoliotică. Pentru planificarea tratamentului conservator sau chirurgical este necesară informaţia despre mobilitatea coloanei vertebrale care este evaluată prin examinări radiologice la tracţie. Radiografiile funcţionale în poziţia laterală ne permit aprecierea mobilităţii diformităţilor cifoscoliotice şi hiperlordotice. În ultimii ani în Republica Moldova nu se efectuează examinări medicale periodice în şcoli. Incidenţa diformităţilor coloanei vertebrale este formată numai după adresarea pacienţilor tineri în policlinică sau la spital ceea ce nu poate oferi datele veridice. Majoritatea copiilor şi părinţilor observă deformaţia când ea deja este statică şi progresează în grade severe. Deaceea a apărut o necesitate de a efectua examinarea ortopedică în masă, de a află situaţia reală privind incidenţa 188

defectelor de ţinută şi deformaţiilor structurale ale coloanei vertebrale. Scopul acestui studiu este efectuarea screening-controlului pentru depistarea precoce diformităţilor coloanei vertebrale la elevii şcolilor mun.chişinău şi analiza epidemiologică rezultatelor obţinute. Materiale şi metode Pe parcursul anului şcolar 2011-2012 a fost efectuată examinarea primară ortopedică a 2140 de elevi şcolilor şi liceilor mun.chişinău, cu vârsta 7-17 ani: fete - 1067 (49,86%), băieţi 1073 (50,14%). Elevii au fost examinaţi în 6 poziţii (inclusiv testul lui Adam) şi măsurarea unghiului de rotaţie a corpului cu ajutorului scoliometrului. Scoliometria >5 şi testul lui Adams pozitiv au fost luate ca o indicaţie pentru radiografie coloanei vertebrale conform ghidului SOSORT 2011 [7]. Rezultate Dereglări de ţinuta au fost diagnosticate în 433 de cazuri (20,23%): dintre care la fete 211 (48,73%), băieţi 222 (51,27%). Postura incorectă mai des se întâlnea la băieţi de 10-13 ani. Majoritatea elevilor nu se ocupă cu sportul, nu ştiu poziţia corectă la bancă, în timpul mersului şi şezutului, poartă genţile grele pe un umăr. Scoliometria mai mult de 5 era depistată la 96 de elevi ce a constituit 4,49% mai des întâlnită la fete 67 (69,79%). La această grupă de elevi a fost indicată radiografia coloanei vertebrale pentru confirmarea diagnozei. Concluzii Diformităţile coloanei vertebrale la copii reprezint o problemă actuală a ortopediei contemporane. Rezultatele preliminare obţinute în urma screening-ului ne-au dovedit actualitatea şi importanţa problemei depistării precoce a diformităţilor coloanei vertebrale la copiii şi adolescenţii de vârsta şcolară. Experienţa de examinare clinico-instrumentală a pacienţilor cu scolioză folosind tehnici moderne, ne-a permis să determinăm bazele ştiinţifico-practice de utilizare a lor în vertebrologia pediatrică şi să le punem în practică. Sperăm că în viitorul apropiat în Republica Moldova va fi creat un sistem unificat de detectare precoce şi tratament a diformităţiilor coloanei vertebrale de etiologie diferită, prevenirea şi corectarea posturii la copii şi adolescenţi, care ar putea acoperi întreagă populaţie tânără. Bibliografie 1. Antonescu D. Diformităţile coloanei vertebrale: scolioze cifoze. Patologia aparatului locomotor. Bucureşti, Editura medicală, 2008; vol.ii, p.164 265. 2. Burnei Gh, Gavriliu St., Vlad C., Georgescu Ileana, Logeanu M. Idiopathic Scoliosis and its Treatment - Personal Experience. SICOT / SIROT 2005, XXIII World Congress, 2-9 September 2005, Istanbul, Turkey. Abstract book, p.76-77. 3. Burwell R.G., Aujla R.K., Grevitt M.P., Dangerfield P.H., Moulton A., Randell T.L., Anderson S.I. Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girls. Scoliosis, 2009. Vol.31, nr.4, p.24. 4. Caproş N. Elemente de patologie a coloanei vertebrale. Chişinău; Edit-Prest, 2009. - 152 p. 5. Devedzic G., Ristic B., Stefanovic M., Cukovic S., Lukovic T. Development of 3D parametric model of human spine and simulator for biomedical engineering education and scoliosis screening. Computer Applications in Engineering Education, 2010. Vol.18, nr.1, p.157-161. 6. Marin I. Defectele ţinutei, scoliozele, prevenirea şi tratamentul lor la copii. Chişinău, Cartea moldovenească, 1969, 12 p. 7. Negrini et al.: 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012; 7:3. 8. Sater K., White N., Haynes R. Spinal screening program: School spinal screening guidelines. 189

Texas Department of State Health Services. Revised September 2008, 67 p. 9. Smyrnis P., Alexopoylos A., Sekouris N., Katsourakis E. Screening for preadolescent and adolescent Idiopathic Scoliosis of the spine in a Greek population. Scoliosis 2009, 4(Suppl 1):O4. 10. Дудин Г.М. Идиопатический сколиоз. В кн. Травматология и ортопедия. Под редакцией Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г. Спб.: Гиппократ, 2006; том 4. 624 с. 11. Сарнадский В.Н., Фомичев H.Г. Мониторинг деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии. Пособие для врачей МЗ РФ. Новосибирск: НИИТО, 2001. 44 с. 12. Сквознова Т.М. Комплексная коррекция статических деформаций у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени. Дис... Москва, 2008, 281 с. 13. Ульрих Э.В.. Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Спб.:ЭЛЬБИ-СПб, 2002, 185 с. ALGORITMUL APLICĂRII METODEI DE EXPANSIUNE TISULARĂ ÎN CHIRURGIA PLASTICĂ A SECHELELOR POSTCOMBUSTIONALE ŞI POSTTRAUMATICE Anatol Taran, Ion Nederiţa, Eugen Gaponenco, Daniela Efremova Catedra Ortopedie si Traumatologie a USMF,,Nicolae Testemiţanu Summary The algorithm of application of the method of tissue expansion in plastic surgery of post-combustion and post-traumatic sequelae The present article presents data referring to clinical and morphological particularities and their significance in the course of treatment, the method applied to the patients with postcombustion and post-traumatic sequelae, during 2006-2011 in the Republic of Moldova with the application of tissue expansion. Rezumat În articolul dat sunt prezentate date cu privire la aspectele clinico-morfologice şi importanţa acestora în conduita terapeutică, metoda de tratament aplicată pacienţilor cu sechele postcombustionale şi posttraumatice, în perioada anilor 2006-2011 în Republica Moldova cu aplicarea expansiunii tisulare. Actualitate Expansiunea tisulară (ET) reprezintă o tehnică importantă în chirurgia plastică şi reconstructivă. ET reprezintă un proces mecanic ce conduce la creşterea ariei suprafeţei ţesutului din vecinătate neafectat. Expansiunea tisulară este cel mai bun procedeu actual pentru a spori capitalul cutanat plecînd de la zonele sănătoase rămase în vecinătate intacte traumatismului. Prima expansiune tisulară a fost efectuată în anul 1957 de Neumann, care a raportat prima aplicare a implantului gonflabil în regiunea temporală. Beneficiul de ţesut obţinut a fost utilizat pentru a reconstrui diformitatea situată pe partea posterioară a pavilionului urechii. Neumann a presupus că ET poate fi folosită pentru obţinerea unui beneficiu cutanat şi de ţesut subcutanat. În 1975 Chedomir Radovan şi Austad independent unul de altul, au elaborat conceptul de expansiune tisulară cu implant de silicon. După trei ani de studii clinice şi de laborator asupra ET, Radovan şi Austed au prezentat rezultatele obţinute Societăţii Americane de Chirurgie Plastică şi Reparatorie de la Toronto(1979), înalt apreciată de specialişti, ET a devenit în prezent o tehnică de neînlocuit în chirurgia plastică reparatorie. Indicaţia sa principală rămâne înlăturarea sechelelor posttraumatice şi postcombustionale ce oferă rezultate favorabile cosmetice şi benefice pe un termen îndelungat. 190

Obiective 1. Studierea aspectelor clinico-morfologice a pacienţilor supuşi ET. 2. Evaluarea datelor privitor la apariţia complicaţiilor şi cauzele ce au dus la apariţia lor. 3. Evaluarea rezultatelor funcţionale, estetice, psihologice, sociale pentru pacient. 4. Promovarea acestei metode în practica secţiilor de chirurgie plastică cît şi în rîndul pacienţilor Materialul şi metodele 1. Obiectul de studiu. Pentru efectuarea acestui studiu am utilizat 40 pacienţi supuşi ET pe parcursul anilor 2006-2011 în Centrul Republican de leziuni termice. Au fost operaţi 40 pacienţi în vîrstă de 13-49 ani din care: femei 23 paciente, bărbaţi 17 pacienţi, la care în rezultatul traumelor combustionale (34 pacienţi), leziunilor traumatice (3 pacienţi), s-au dezvoltat platouri cicatriciene vaste şi contracturi articulare, efectuîndu-se dermotenzie după introducerea expanderelor de silicon (produs în Rusia). Alţi 3 pacienţi au fost supuşi expansiunii tisulare din cauza prezenţei unui nev gigant (1 pacient), după o electrotraumă ( 1 pacient) şi 1 pacient cu cicatrici după flegmon cu sepsis. Vîrsta medie a pacienţilor ce au apelat la ET a constituit 23,1 ani. 2. Metodele de cercetare. Datele au fost colectate cu ajutorul metodei extragerii informaţiei (metoda indirectă) prin culegerea acestora din fişele de observaţie. Realizarea studiului nostru s-a efectuat cu ajutorul următoarelor metode de cercetare în biostatistică: 1. Metoda observării. 2. Metoda istorică. 3. Metoda epidemiologică. 4. Metoda statistică. Rezultate şi discuţii 1. Caracteristica generală a cazurilor clinice cercetate a pacienţilor cu expansiune tisulară. Indicaţii pentru expansiune tisulară au servit: cicatrici cheloide 27 pacienţi, alopecie 11 pacienţi, redori 1 pacient, nev gigant 1 pacient. Localizarea leziunilor: membrul superior 16 pacienţi, membrul inferior 4 pacienţi, trunchi 7 pacienţi, cap 13 pacienţi. În dependenţă de suprafaţa cicatricilor au fost folosite în cadrul procedeului de expansiune tisulară per pacient: 1 expander 9 intervenţii, 2 expandere 30 intervenţii, 3 expandere 1 intervenţie. C omplic ații 7,50%2,50% L ips a complicațiilor - 36 pacienți Necroză marginală - 3 pacienți 90% Necroza țesutului adipos - 1 pacient Fig. 1. Prezenţa complicaţiilor la pacienţii supuşi ET În cadrul efectuării expansiunii tisulare au aparut complicaţii la 4 pacienţi, dintre care la 3 pacienţi necroză marginală, 1 pacient necroza ţesutului adipos situat deasupra expanderului. 191

La 36 pacienţi nu au fost prezente careva complicaţii. În dependenţă de localizarea expanderului am determinat prezenţa a 3 cazuri cu complicaţii la nivelul membrului superior şi 1 caz la nivelul membrului inferior. 2. Rezultate clinice pe regiuni a pacienţilor cu expansiune tisulară. Expansiunea tisulară în regiunea capului a fost aplicată la 13 pacienţi ce au avut defecte localizate la nivelul acestei regiuni. Au fost operaţi 13 pacienţi, 9 - bărbaţi şi 4 - femei, cu vîrsta cuprinsă între 13 şi 31 ani, constatînd o medie de 19 ani. Etiologia alopeciilor: postcombustională -12 cazuri, posttraumatică 1 caz. Defectul cicatricial de alopecie a fost între 15-210 cm2, cu o medie de 75 cm2. Volumul expanderelor a fost cuprins între 90 şi 900 cm3 cu o medie de 360 cm3, forma fiind rotundă sau rectangulară. În 8 cazuri s-au folosit câte 2 proteze la aceeaşi intervenţie iar în 5 cazuri au fost folosite cîte 1 expander. Durata medie de expansiune tisulară a fost între 28 şi 49 zile cu o medie de 36 zile. Complicaţii nu au fost prezente. Expansiunea tisulară în regiunea trunchiului şi gîtului a fost aplicată la 7 pacienţi cu vîrste cuprinse între 15 si 35 ani, cu o medie de 23 ani, dintre care 4 femei si 3 bărbaţi. Indicaţii pentru ET au constituit în 5 cazuri cicatrici postcombustionale, 1 caz - nev pigmentar, 1 caz cicatrici după flegmon cu sepsis. Fig. 2. Pacientul cu alopecie posttraumatică a capului pe o suprafaţă de 137 cm2, stare după implantare a 2 expandere de latex volum 120-45 mm., de 400 ml. Fig.3. Starea pacientului după operaţia de excizie a alopeciei posttraumatice a capului, plastie cu 2 lambouri dermotenzionate, prin avansarea lambourilor, 6 luni după plastie. Expansiunea tisulară în regiunea membrului superior a fost aplicată la 16 pacienţi ce au avut defecte localizate la nivelul membrului superior. Au fost operaţi 16 pacienţi, 4 - bărbaţi şi 12- femei, cu vîrsta cuprinsă între 13 şi 49 ani, constatînd o medie de 25 ani. Indicaţii pentru ET au servit în 14 cazuri prezenţa cicatricilor postcombustionale, iar în 2 cazuri prezenţa cicatricilor posttraumatice. La 3 dintre cei 16 pacienţi au fost prezente complicaţii la toţi 3 a 192

apărut necroză marginală. Cele 3 cazuri reprezintă 75% din totalul cazurilor de ET însoţite de complicaţii. Expansiunea tisulară în regiunea membrului inferior a fost aplicată la 4 pacienţi ce au avut defecte localizate la acest nivel. Au fost operaţi 4 pacienţi, 2 - bărbaţi şi 2- femei, cu vîrsta cuprinsă intre 17 şi 42 ani, constatînd o medie de 24 ani. În toate cazurile drept indicţii au servit prezenţa cicatricilor postcombustionale. La 3 pacienti în cadrul ET au fost implantate cîte 2 expandere, iar la 1 pacient fiind necesar un singur expander. Complicaţii au apărut la un singur pacient ( 25 % din totalul complicaţiilor în lotul cercetat) fiind înregistrată necroza ţesutului adipos situat deasupra expanderului. Caz clinic. Pacient cu alopecie postcombustională rezolvată într-o singură şedinţă de expansiune tisulară folosind două proteze. Concluzii 1. Succesul intervenţiilor depinde în mare măsură de îndemânarea chirurgului şi de respectarea anumitor condiţii cum ar fi: selecţia corectă a pacienţilor, respectarea condiţiilor de umflare a expanderelor (specialiştii recomandînd umflarea expanderelor doar pînă la volumul indicat pe ambalaj). 2. ET nu se bucură încă de o mare popularitate printre rîndurile pacienţilor şi medicilor pe de o parte din cauza lipsei indicaţiilor directe pentru aplicarea ET, selectarea doar a pacienţilor compleanţi, aplicarea în cele mai dese cazuri de către persoane tinere şi de gen feminin (vîrsta medie 23,1 ani), pe de altă parte în faptul că este o metodă inestetică şi în lipsa unor informaţii privitor la ce implică metoda în sine, beneficiile, rezultatul estetic obţinut la final. 3. Au fost depistate complicaţii la 4 pacienţi cu localizare a expanderelor la nivelul membrului superior (3 cazuri) şi inferior (1 caz), ceea ce constituie 10% din lotul total de cazuri studiate. Frecvenţa complicaţiilor depinde în mare măsură de localizarea expanderelor şi de profesionalismul chirurgului, numărul cazurilor cu complicaţii scăzînd direct proporţional cu cresterea numărului de cazuri operate. 4. ET este un procedeu interesant în chirurgia plastică reconstructivă. Această metodă este la moment cea mai efectivă metodă în domeniul reconstrucţiei oferind rezultate benefice şi pe termen îndelungat. Pacienţii se bucură de o schimbare uimitoare, reintegrîndu-se în societate. Bibliografie 1. Calmaţui Igor. Algoritmul aplicării metodei de expansiune tisulară în tratamentul complex al sechelelor cicatriceale posttraumatice şi postcombustionale la copii. Anale ştiinţifice ale universităţii de stat de medicină şi farmacie "Nicolae Testemiţanu", ediţia a IX-a, volumul 5, pag. 123-127. Chişinău 2008. 2. Georgeu G.A., Caulfield R., Niranjan N.. Salvage of total loss of DIEP and skin envelope in breast reconstruction with tissue expansion. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2009) 62, 1299-1302; 3. Hoffmann John F., MD. Tissue Expansion in the Head and Neck. Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 13 (2005) 315 324; 4. Prilipceanu Georgeana, Grujic Daciana, Nemes Mircea, Bratu Tiberiu. The use of tissue expansion in the treatment of burn sequelas our experience. TMJ 2009, Vol. 59, No. 1, pag. 56-61; 5. Ridgway Emily. Scalp-tissue expansion for a chronic burn wound with exposed calvarium. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2009) 62, 629-630; 6. Rivera Roxana, MD, LoGiudice John, MD, Gosain Arun K., MD. Tissue expansion in pediatric patients. Clinics in Plastic Surgery, (2005), 32, 35 44 7. Sharobaro V.I., Moroz V.Y., Starkov Y.G. Treatment of post-burn scar deformations using tissue expansion and endoscopy. Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXI - n. 1 - March 2008 193

APLICAREA SOLUȚIEI ENOXIL ÎN TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU LEZIUNI TERMICE TEGUMENTARE Anatolie Taran, Cerlat Sergiu, Arcadie Nicoara Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF Nicolae Testemiţanu Summary The efficiency of a water-based solution of Enoxil-5%, used in the treatment of cutaneous burn lesions was evaluated in a study based on the group of people with the age of 21-60. The research demonstrated a higher efficiency of water-based solution of Enoxil-5% in the treatment for Pseodomonas Aeruginosa and Staphylococcus Aureus in comparison with solution Betadin- 1%. Wounds remained sterile and the association with different cultures considerable decreased. In the conclusion, we can stipulate that application of complex antiseptic therapy is an efficacious method in the treatment of burn wounds. Rezumat În studiu a fost evaluată eficacitatea soluției apoase Enoxil-5%, în tratamentul leziunilor termice cutanate la persoanele cu vîrsta 21-60 ani. Studiul a demonstrat o activitate antibacteriană mai înaltă a soluției apoase Enoxil-5% comparativ cu soluția Betadin-1%. În tratamentul combinat cu Pseudomonas Aeruginosa și Staphylococcus Aureus, cu prevalarea plăgilor sterile și diminuarea semnificativă a asocierilor mai multor culturi în plagă. Astfel, folosirea terapiei antiseptice complexe, este o metodă eficientă de tratament a plăgilor combustionale. În ultimii ani arsurile se situiaza printre cele mai frecvente și dificile probleme ale: chirurgilor, farmaciștilor, patomorfologilor, microbiologilor și biologilor. Expertiza clinică, precum și cercetările fiziopatologice de subtilitate, realizate în țară și în alte spații geografice, au direcționat gîndirea clinică în abordarea arsurilor pe mai multe făgașuri, care s-au dovedit fructuoase mai ales sub aspectul soluțiilor chirurgicale și nechirurgicale elaborate. Recunoașterea faptului, că restabilirea cît mai rapidă a tegumentului devitalizat la persoanele cu arsuri, este singura modalitate de prevenire a dereglărilor generale, în urma cărora organismul agresat poate evolua letal. Scopul Evidenţierea şi aprecierea activităţii antibacteriene a sol. Enoxil-5% faţă de diverse tulpini de microorganisme. Determinarea avantajelor și dezavantajelor aplicarii sol. Enoxil-5%, în tratamentul leziunilor termice tegumentare. Noutatea științifică În baza studiului efectuat pe șobolani în laboratorul de biochimie al USMF N. Testemițanu s-a demonstrat proprietățile antibacteriene și regenerative a soluției Enoxil-5%. Tot în acel studiu s-a determinat și concentrația optimală (soluție apoasă de Enoxil-5%) ce poate fi folosită în tratamentul leziunilor tegumentare. Studiul a fost completat cu date referitoare la proprietățile bacteriostatice și bactericide a soluției Enoxil-5%. Ca soluție de referință s-a folosit soluția Betadina 1% care a fost mai eficientă în tratamentul plîgilor infectate cu 15-25% față de Pseudomonas Aeruginosa și Staphylococcus Aureus. Prin urmare, studiul prezentat ne-a demonstrat avantajele aplicării locale a soluției Enoxil-5%; posibilitatea utilizării în practică, fiind eficiință atît pentru chirurg cît și pentru pacient, cu creșterea utilizării acesteia în structura metodelor aplicate de către chirurgii de profil. Materialul stiului. Partea clinica a lucrării a fost efectuată în secția de Leziuni Termice, a IMSP Spitalului Clinic de Traumatologie și Ortopedie, Catedra Ortopedie Traumatologie, USMF Nicolae Testemițanu. 194

Rezultatele tratamentului pacienţilor Repartiția pe grupe de vîrste a 30 pacienți cu arsuri, a fost următoarea: 21-40 ani 6(20%) pacienți; 41-60 ani 16(53,32%) pacienți; peste 60 ani 8(26,66%) pacienți. Majoritatea bolnavilor 22(73,32%) avînd vîrsta între 21-60 ani, adică sînt persoanele apte de muncă, la care se va pune ca scop restabilirea cît mai rapidă a capacitatii de munca. Repartiția pe vîrstă-sex obținem următoarele rezultate: 21-40 ani bărbați 4(13,33%), femei 2(6,66%). La virsta de 41-60 ani bărbați 11(32,66%), femei 5(16,66%); de peste 60 ani avem următoarea repartiție bărbați 5(16,66%) și femei 3(10%). O sumare a rezultatelor obținute, concluzionăm, că bărbații afectați sînt 20, ceeia ce constituie 66,67% (adica reprezintă 2/3 din pacienții analizați) și ca urmare femei sînt 10 astfel se inregistrează 33,33% (alcătuind 1/3 din totalul celor analizați). Cauză a leziunilor au servit: leziunie prin flacără, cu lichid fierbinte, prin contact. Referindu-mă la fiecare factor în parte: leziunile produse prin flacără ocupă 66,66% fiind afectați 20 de bolnavi, dintre care 53,33% ( 16 bolnavi) au constituit bărbați și 13,33% (4 bolnavi) femei. Prin lichid fierbinte au fost afectați 8 pacienți - constituind 26,66%, bărbații, fiind 3(10%) și femei 5(16,66%); la leziunile prin contact ambele sexe sînt afectate la acelaș nivel, avînd cîte un caz de fiecare, constituind 3,33%. Din cele spuse mai sus, deducem că cel mai frecvent agent termodestructiv a fost impactul cu flăcările focului. S-a constatat, că la 50% din persoanele examinate în ambele loturi suprafața totală nu depășește 20% din suprafața corpului, acest indice avînd o valoare mare, daca facem referință, la faptul că aceste persoane se internează într-o stare generală satisfăcătoare și prezintă un risc mai scăzut pentru complicații. Totuși, din cei examinați cei mai mulți 10(33,33%) prezintă pacienți a căror suprafață de leziune ocupă pîna la 10% din suprafața totală. Acest grup de pacienți au fost internați cu starea generală satisfăcătoare, cunoștința clară. În grupul de persoane cu suprafața de leziune cuprinsă între 11-20% sint 6 pacienți constituind 20%; la 4(13,33%) arsurile constituiau pînă la 30% din suprafața corpului; 5(16,66%) aveau arsură cuprinsă între 31-40%, 3(10%) aveau arsură cuprinsă între 41-50% și 2(6,66%) aveau arsură cuprinsă între 51-75% din suprafața corpului. Menționez, că la pacienții internați cu arsură de peste 20% din suprafața corpului, cu cît suprafața de arsură e mai mare, cu atît starea generală e mai gravă. Pentru degajarea suprafeţelor de plagă, de exsudatul sero-purulent, pentru formarea cît mai rapidă a crustelor combustionale (urmărind regenerarea), pregătirea pentru necrectomie şi autodermoplastie, s-a efectuat prelucrarea suprafeţelor de arsură cu soluţie de Enoxil- 5% sau soluție Betadin - 1% lotul de control. Pentru determinarea eficacitatii soluției Enoxil-5%, s-au luat lavaje din plagă, anterior de a începe tratamentul. Analiza rezultatelor obținute a demonstrat, că toate plăgile combustionale erau infectate, deoarece în toate plăgile s-a determinat cel puțin o monocultură. Ulterior, s-au depistat monoculturi la 12 pacienți din cei 30, ceea ce constituie 40%. Plagi infectate cu 2 microorganisme s-au depistat la 14 pacienți, ceea ce constituie la rîndul său 46,7%; iar plagă cu 3 microorganisme s-a constatat la 4 pacienți, astfel constituind 13,3%. (Fig.1) Lipsa flora Asociatie a 2 bacerii Monocultura Asociatie a 3 bacterii 13,33% 0% 40% 46,66% Figura 1. Rezultatele insamintarilor din plaga la internare. 195

Din această diagramă, putem deduce că plăgile combustionale în mare masură sînt infectate cu 2 microorganisme (46,66%) și monocultură (40%), prevalează cu mult față de plăgile populate de 3 microorganisme,. Prin aplicațiile cu soluție Enoxil de 5%, s-au redus populațiile microbiene. În lotul de pacienți tratați cu soluție Enoxil-5% s-au determinat plăgi nepopulate de microorganisme în 20,69% cazuri. În lotul pacienților tratați Betadin-1% plăgile sterile, au reprezintat 13,3%. În plăgile cu însămînțări de monocultură, s-a determinat o eficacitate puțin mai slabă a soluției Enoxil 5% față de sol. Betadin 1%. La pacienții tratați cu soluție Enoxil în 62,07% din plăgi s-a determinat monocultură, care e puțin mai înaltă față de lotul Betadin, determinată la- 56,66% pacienți. Aceste date la prima vedere ar nega eficacitatea soluțiilor antiseptice (Enoxil - 5% și Betadin 1%), dar luînd în considerație numărul plăgilor cu 2 și 3 microorganisme, putem spune că avem o creștere relativă ( pe baza scăderii plăgilor cu 2 și 3 microorganisme), și nici de cum o creștere absolută. Raportul dinamicii germenilor din plagă tratați cu soluții Enoxil -5% și Betadin-1% este prezentat în fig.2. Sol. Enoxil 5% Sol. Betadin 1% 70,00% 60,00% 62,07% 56,66% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 20,69% 13,33% 26,66% 17,34% 0% 3,33% 0,00% Lipsă floră Monocultură Asociere a 2 microorganisme Asociere a 3 microorganisme Figura 2. Raportul dinamicii germenilor din plagă. În cazul plăgilor în care s-a determinat asocieri a 2 sau 3 microorganisme, se observă o eficacitate a soluției Enoxil-5% mai mare față de soluția Betadin-1%. Plăgile cu asociere a 2 microorganisme în lotul Enoxil obținem 17,34% față de lotul Betadin -1% care am obținut 26,66% însămînțări pozitive. Iar plăgile cu asociere a 3 microorganisme, tratate cu soluție Betadin-1% la fel indică o eficacitate crescută cu 3,3% (fig. 3,4). Lipsa flora Asociatie a 2 bacerii Monocultura Asociatie a 3 bacterii 56,66% 27% 13% 3,33% Figura 3 Dinamica germenilor din plagă in lot soluție Betadin1% după tratament în parcurs a 7-14 zile. 196

62,07% Lipsa flora Asociatie a 2 bacerii Monocultura Asociatie a 3 bacterii 20,69% 0% 17,34% Figura 4 Dinamica germenilor din plagă in lot soluție Enoxil 5% după tratament în parcurs a 7-14 zile. În lotul de pacienți tratați cu soluție Betadin-1% microorganismul cel mai des depistat e Staphylococcus Aures depistat în 62,25% și Pseudomonas Aeruginosa în 52,12%. În lotul de pacienți tratați cu soluție Enoxil-5% se depistează aceleași culturi, dar într-o proporție mai mica și cu prevalarea Pseudomonas Aeruginosa (37,5%) față de Staphylococcus Aureus (28,12%). În situația dată putem deduce că soluția Enoxil-5% posedă o acțiune bactericidă mai crescută în mediu cu 15-25% față de soluția Betadin-1% pentru culturile date. În lotul de pacienți tratați cu soluție Enoxil-5% depistăm Citrobacter Diversus în 13,4% cazuri, iar Enterobacter Aeruginosa în 15,75% cazuri. Comparativ cu lotul de pacienți tratați cu soluție Betadin-1% Citrobacter Diversus a fost depistate în 9,37% cazuri si Enterobacter Aeroginosa în 12,5% cazuri. În plăgile tratate cu soluție Betadin-1% se determină o diversitate mai mare a florei microbiene decît în cele tratate cu soluții Enoxil-5%. O reprezentare grafică am încercat să o dau în figura. 5 Lot Betadin Lot Enoxil Alte bacterii Lipsa crestere Enter. Aerogenes Cit. Diversus Ps. Aeruginosa St. Aureus 9,25 13,33 20,69 12,5 15,75 9,37 13,4 31,25 37,5 28,12 52,12 62,25 0 10 20 30 40 50 60 70 Figura 5. Microflora însămânţărilor din plăgile arşilor în funcţie de metoda de tratament local Concluzii Examenul însămînțărilor din plagă anterior tratamentului, a arătat că toate plăgile erau populate de cel puțin un microorganism. În 46,66% din însămințări s-a determinat asociație a 2 microorganisme și 40% asociații a 3 microorganisme demonstrînd o diversificare a populației plăgii. Însămînțările în timpul tratamentului din plaga pacienților din loturile pacienții tratați cu sol. Enoxil-5% și Betadin-1% ne-a prezentat eficacitatea soluției apoase de Enoxil-5%. Eficacitatea se demonstrează prin prevalarea plăgilor în lotul Enoxil-5% cu lipsa florei în 7,36% (lipsă floră în lot Enoxil 20,69%, în lot Betadin 13,33%); diminuarea cu 9,32% a plăgilor cu asociere a 2 microorganisme (asociere a 2 microorganisme în lot Enoxil 17,34, în lot Betadin 26,66%), lipsa plăgii cu asocierea a 3 microorganisme în lotul Enoxil, iar în lotul Betadin 3,33%. Prin însămînțările efectuate, am putut demonstra prevalarea anumitor microorganisme in diferite proporții, în loturile cercetate. S-a determinat, prevalarea în lotul Betadin-1% a 197

Pseudomonas Aeruginosa cu 14,62% (lot Enoxil 37,5%, lot Betadin 51,12%); a Staphylococcus Aureus cu 34,13% (lot Enoxil 28,12%, lot Betadin 62,25%), față de lotul Enoxil unde predomină,mai mult Enterobacter Aeruginosa cu 3,25% (lot Enoxil 15,75, lot Betadin 12,5%), și Citrobacter Diversus cu 4% (lot Enoxil 13,4%, lot Betadin 9,37%). Comparativ cu lotul Enoxil-5%, în lotul Betadin-1%, se evidențiază asocieri și cu alte bacterii, (cu excepția celor expuse anterior), în proporție de 22% mai mult. În urma acestui studiu, am putut aprecia unele avantaje ale soluției apoase de Enoxil- 5%: Lipsa de agresivitate a substanţei Sol. Enoxil- 5% utilizate. Este neutră pe ţesuturile sănătoase şi prin producerea peliculei (crustei) de coagulare, nu se reabsoarbe, deci nu este toxică. Tratamentul este necostisitor. Este foarte simplu, putând fi utilizat în funcţie de mărimea suprafeţei arse în orice condiţii, inclusiv în condiţii de ambulator. Dezavantajele soluției apoase Enoxil - 5%: Durere sub formă de arsură în primele cîteva ore după aplicarea pansamentului, ( care cedează la antialgicele minore). Necesitatea uneori a asocierii altor topice locale tot în zonele care nu pot fi expuse liber. Bibliografie 1. Yao YM. Endotoxemia in severely burned patients. [Chinese]. Chung-Hua Wai Ko Tsa Chih. Chinese Journal of Surgery. 31, 7, 435-8, 1993 Jul. 2. Yao YM., Sheng ZY., Tian HM, Yu Y., Wang YP., Yang HM., Guo ZR., Gao WY. The association of circulating endotoxaemia with the development of Burns. 21, 4, 255-8, 1995 Jun. EXPANSIUNEA TISULARĂ ÎN REGIUNEA CAPULUI ŞI GÂTULUI (Revista literaturii) Eugeniu Gaponenco Catedra chirurgie II, USMF N Testemiteanu Summary Head and neck tissue expansion With the advances of modern combustiology, the survival rate of the patients, affected by thermal injury has considerably grown. This led to an increased number of patients with scars with different localization. Scarring located in the neck and head, besides physiological discomfort also leads to psychological trauma, affecting all facets of patient s life. One method of solving the problem is tissue expansion. The article provides an overview of the literature on tissue expansion in the head and neck area with a detailed description of the surgical technique at all stages of the procedure. Rezumat Datorită succeselor combustiologiei moderne, rata de supravieţuire a pacienţilor afectați de leziuni termice, a crescut considerabil. Acest lucru a dus la creşterea numărului de pacienţi cu cicatrici cu diversă localizare. Cicatricele, localizate la nivelul capului şi gâtului, pe lângă discomfort fizic, duc la traume psihice, care afectează toate aspectele vieţii pacientului. O metodă de a rezolva această problemă este expandarea tisulară. Articolul oferă revista literaturii 198

ce se referă la expansiunea tisulară în regiunea capului şi gâtului, cu o descriere detaliată a procedeilor chirurgicale la toate etapele de expansiune tisulară. 1. Expandarea tisulară în sistemul de reabilitare a pacientului ars In cazul arsurilor cu suprafaţă mare, ca răspuns al organismului la agresiunea termică se dezvoltă boala arşilor. 1,2 În aceste cazuri, pe primul plan este pusă supravieţuirea pacientului, alte activităţi, nefiind vital importante, fiind frecvent abnegate. Aceasta duce la aceea, că pacienţii care supravieţuiesc, în procesul reabilitării, necesită un număr mare de intervenţii chirurgicale reconstructive 3. Aplicarea tacticii de tratament chirurgical precoce, inclusiv utilizarea metodelor şi tehnologiilor de performanţă, este, la moment cea mai eficientă 4. Însă, necătând la aceea că această tactică a scăzut frecvenţa deformărilor postcombustionale, majoritatea pacienţilor necesită intervenţii chirurgicale repetate, care au ca scop recuperarea funcţională şi estetică. În ultimele decenii a scăzut letalitatea în grupul pacienţilor ce au suportat arsuri profunde pe o suprafaţă mai mică de 20% 5. Anume în acest grup de pacienţi, leziunile profunde, chiar limitate ca suprafaţă, pot deveni cauza unor cicatrici inestetice sau a unor ridori de divers grad. Toate acestea duc la un disconfort psihoemoţional persistent, probleme în viaţa personală şi cea profesională, iar în unele cazuri la limitarea capacităţilor profesionale până la pierderea serviciului 6. În cazuri extreme, la copii, pot apărea tendinţe suicidale 7. Reabilitarea începe din momentul internării pacientului în staţionar, (sau la momentul deşocării) şi poate continua tot restul vieţii 8. Sistemul de reabilitare a pacientului ars include metode de tratament conservativ şi chirurgical 9. După tratamentul arsurilor profunde, aproximativ 40-50% din pacienţi necesită reabilitare chirurgicală 10,11. Unele metode de tratament se completează reciproc, amplificând, astfel, efectul curativ 12. În sistemul de reabilitare chirurgicală a pacientului ars, un loc deosebit îl are expansiunea tisulară. ET nu este un concept al chirurgiei plastice moderne. Sarcina demonstrează comportamentul tegumentului supus unei presiuni progresive. Populaţia Thailandei şi Chad-ului au practicat ritualuri de expansiune cervicală şi oro-facială respectiv, timp de secole. Cazurile de obezitate morbidă, după rezolvarea acestora prin schimbarea obiceiurilor alimentare sau prin intervenţie chirurgicală, produc un număr impunător de pacienţi, problema principală a cărora devine surplusul tegumentar. În literatura de specialitate este menţionată tentativa de expansiune tisulară la nivelul osului femural, efectuată în 1905 de Codvilla 13, concept dezvoltat ulterior de G. Ilizarov 14 (1968). În 1957, Neumann a publicat relatarea despre expansiunea tisulară în reconstrucţia unui defect posttraumatic al urechii la un pacient de sex masculin în vârstă de 52 ani 15. Utilizând un balon din cauciuc cu un port extern, acesta a expansionat pielea periauriculară, în etape, pe parcurs a 4 luni, fără careva complicaţii. Relatarea nu a atras atenţia specialiştilor şi metoda nu a fost utilizată până când Radovan, în 1976, nu a publicat rezultatele sale, utilizând expansiunea tisulară în reconstrucţia sânului 16. Austad şi Rose au fost primii ce au folosit un expander autogonflabil. 17 Ca oricare procedeu chirurgical, expansiunea tisulară are avantaje şi dezavantaje. Printre avantajele principale a metodei se pot enumera: similaritatea după toate caracteristicele a pielii din zona donoră şi cea recipientă, lipsa zonei donore (şi, respectiv a morbidităţii zonei donore), posibilitatea expandării în serii. Limitările utilizării expansiunii tisulare reiese din dezavantajele sale care sunt: limitarea zonei donore, necesitatea de repetiţie a procedeului în cazul unor leziuni extinse, imposibilitatea de migrare la distanţă, iraţionalitatea utilizării în leziunile mozaice, durata mare de timp necesară expansiunii 18. La sfârşitul anilor 80, începutul anilor 90 a sec. XX, metoda expansiunii tisulare a devenit populară în tratamentul diferitor afecţiuni chirurgicale. În literatura de specialitate sunt pe larg prezentate descrierile utilizării expansiunii tisulare în intervenţiile reconstructive a 199

sânului. 15,19,20,21 Majoritatea se referă la intervenţii reconstructive după mastectomie efectuată pe motiv de formaţiuni maligne ale glandei mamare. Este descrisă utilizarea expansiunii tisulare în excizia formaţiunilor tegumentare (în mare parte nevusuri) 21. Există relatări despre utilizarea expansiunii tisulare pentru închiderea plăgilor 22. La moment, în Republica Moldova, cea mai mare aplicabilitate a expansiunii tisulare o are în tratamentul complex de recuperare a pacienţilor cu consecinţele leziunilor termice 5. Aici, expandarea tisulară a ocupat un loc stabil, luând locul metodelor mai puţin fiziologice. Situaţie similară se poate observa în Rusia şi România. Însă, sunt foarte puţine comunicări ştiinţifice referitor la acest subiect. Totodată, necătând la acumularea experienţei în tratamentul defectelor tegumentare, rata complicaţiilor rămâne ridicată. După relatarea unor autori, rata complicaţiilor poate ajunge la 79% din cazuri la diverse etape a expansiunii tisulare 23. După datele lui Iconomou et al,(1993) complicaţiile apar în 26% cazuri 24. Astfel, plastia cu tegument expansionat, este o metodă eficientă, fiziologică şi, relativ simplă de efectuat, în tratamentul de reabilitare a pacienţilor cu cicatrici postcombustionale şi posttraumatice. Aceasta poate fi aplicată singură sau concomitent cu alte metode chirurgicale, având un loc de cinste în arsenalul intervenţiilor chirurgicale a chirurgului plastician. 2. Caracteristica ţesutului expansionat Schimbările histologice ce survin în ţesuturile moi pe durata expansionării tisulare, sunt foarte bine studiate şi documentate atât în studii pe animale cât şi în studii umane. Forţa mecanică aplicată pielii în perioada expansionării influenţează numeroase aspecte al arhitecturii şi a funcţiei celulare, printre care merită menţiune structura citoscheletului, matricii extracelulare, activitatea enzimatică, sistemul de semnalizare şi activitatea canalelor ionici 25. Expansionarea în model porcin, a demonstrat o îngroşare a epidermului deja la o săptămână de la debutul expansionării. Derma, demonstrează o evoluţie exact opusă aceasta se subţiază. Austad et al, folosind markeri integraţi în ADN, au ajuns la concluzia că în epidermă are loc o creştere a activităţii mitotice de la începutul expansionării, ajungând în vârf de activitate deja la a 7-a zi. O astfel de activitate nu este prezentă la nivelul dermei. Acest fenomen a fost observat în alte modele animale şi la subiecţi umani 27,28. În studii pe subiecţi umani, nu a fost demonstrată dependenţa între forma sau localizarea anatomică şi grosimea dermei. Nu au fost găsite diferenţe histologice în tegumentul expandat la copii şi la adulţi. Anexele cutanate nu suferă careva modificări în timpul expansiunii tisulare. Capilarele stratului papilar apar dilatate la microscopia luminoasă. Microscopia electronică demonstrează fibre elastice mai lungi şi mai groase şi fibroblaşti activi cu o abundenţă de reticul endoplasmatic rugos în comparaţie cu tegumentul normal 28. Ţesutul subcutanat suferă o atrofie evidentă, cu o aplatizare al adipocitelor. Muşchii, sub acţiunea forţei aplicate, de asemenea suferă atrofie şi poate fi înlocuit cu ţesut fibros. Grosimea capsulei, ce se formează în jurul expanderului nu pare a avea o interrelaţie cu volumul expanderului, localizarea acestuia sau cu vârsta pacientului 28. După finisarea expansiunii şi înlăturarea expanderului, pielea umană demonstrează o revenire la normal ca grosime. Vasele sanguine a pielii şi a ţesutului subcutan sunt de dimensiuni obişnuite şi nu depăşesc ca densitate tegumentul neexpansionat 28. 3. Indicaţii pentru efectuarea plastiilor cu tegument expansionat Elaborarea indicaţiilor pentru efectuarea expansiunii tisulare este destul de actuală, pentru că aceasta poate permite să scadă frecvenţa complicaţiilor în perioada postoperatorie şi obţinerea rezultatelor maximal estetice la utilizarea lamboului de ţesut expansionat, de a scădea durata tratamentului. V. Sharobaro (2004) consideră că expansiunea tisulară poate fi aplicată în orice, sau practic orice, zonă anatomică partea pieloasă a capului, faţă, gât, trunchi, membre 33. 200

Însă, cel mai frecvent ET este folosită în diverse leziuni tegumentare cu localizare la nivelul capului şi gâtului 29. N. A. Vaganova (1992), la etapa de planificare a expansiunii tisulare la pacienţii cu alopecii postcombustionale aprecia suprafaţa, culoarea, grosimea şi mobilitatea cicatricelor, prezenţa ulceraţiilor tegumentare, defectele ţesuturilor moi, prezenţa sau absenţa denudării oaselor craniene, profunzimea leziunii acestora, precum şi specificul lezării zonelor purtătoare de păr estetic importante 29. M. M. Madazimov (1998) consideră că la planificarea expansiunii tisulare la pacienţi cu consecinţe ale leziunilor termice este necesar de a aprecia caracterul deformării cicatriceale şi posibilitatea utilizării tegumentului intact precum şi importanţa plastică a tegumentului expansionat, în baza căreia şi sunt elaborate indicaţiile pentru aplicare expanderului. Rămâne nedefinită alegerea termenului de după traumatism de efectuare a expansiunii tisulare. Dacă este clar definit, în literatura de specialitate, tratamentul chirurgical precoce în ectropioane cicatriceale, microstomie, leziunea ţesuturilor profunde 30, în cazul expansiunii tisulare, părerile nu sunt unanime. Chiar dacă majoritatea autorilor consideră expansiunea tisulară utilă în tratamentul unor leziuni conbustionale limitate, în literatură sunt menţiuni despre eficacitatea metodei şi în cazul unor leziuni cicatriceale extinse 31. Cu toate acestea, e de menţionat că în literatura accesibilă la moment, nu au fost găsite indicaţii şi contraindicaţii clar definite pentru efectuarea expansiunii tisulare. Aceasta necesită, fără îndoială, o sistematizare. 4. Caracteristica comparativă a expanderelor tisulare. La momentul actual, pe piaţa Republicii Moldova pot fi găsite aproximativ 50 de tipuri de expandere tisulare de diverse mărimi şi forme, toate fiind produse de producători străini. Diferenţa esenţială este determinată de materialul din care expanderele sunt confecţionate. Acestea se fabrică din latex (Rusia) sau din silicon (Mentor SUA şi Eurosilicone - Franţa). Aceasta determină şi diferenţa de preţ expanderele din latex fiind mai ieftine de câteva ori comparativ cu cele din silicon, aceasta, însă, fiind unicul lor avantaj 32. Expanderele de silicon sunt mult mai inerte pentru ţesuturile în care se implantează. Spre deosebire de acestea, expanderele din latex frecvent cauzează reacţie inflamatorie 33. Expanderele din latex, cu toate că posedă o capacitate mai mare de a-şi mări volumul, sunt mai puţin rezistente şi mai puţin ermetice 29. În legătură cu aceasta, mai frecvent se înregistrează leziunea expanderelor din latex şi eşecurile în tentativa de a obţine volumul nominal. Sharobaro (2004), bazându-se pe studiile morfologice a ţesuturilor ce înconjoară expanderul tisular, a ajuns la concluzia că, la utilizarea expanderelor din silicon, reacţia inflamatorie a ţesuturilor adiacente este mai puţin pronunţată, disconfortul cauzat de acesta este mai mic, frecvenţa complicaţiilor (deermetizarea expanderului, insuficienţa supapei, serome şi infectarea lojei expanderului, insuficienţa suturilor plăgii şi escare) este mai mică. De asemenea, este mai mică retracţia ţesuturilor expandate şi este mai bună mobilitatea acestora la efectuarea plastiei cu ţesut expansionat 33. Luând în consideraţie cele mai sus expuse, se observă o tendinţă de renunţare la expanderele din latex în favoarea celor din silicon. Cu toate acestea, unii chirurgi nu renunţă la expanderele din latex, anume din motivul accesibilităţii acestora, datorită costurilor scăzute 32,33. De aceea, la moment, luând în consideraţie aspectele socio-economice ale medicinii în Republica Moldova, probabil, nu se poate renunţa definitiv la expanderele din latex. Referindu-ne la expanderele din silicon se cere de menţionat, că acestea pot fi de mai multe volume (de la 20 la 1000 ml) şi posedă mai multe forme de bază (rotundă, ovală, dreptunghiulară, sub formă de croissant, etc.). Aceste caracteristici permit alegerea individuală a tipului şi mărimii expanderului în dependenţă de localizarea, dimensiunea şi forma defectului. Aceste rezervoare se umplu prin injectarea a unor soluţii inerte în portul expanderului, care, la rândul său poate fi incorporat sau separat de rezervorul de bază a expanderului. Porturile, în 201

expanderele contemporane sunt confecţionate cu un perete mai gros, ceea ce asigură păstrarea ermetizării la multiple injectări a soluţiei utilizate pentru umplerea expanderului. În baza portului a expanderelor din silicon este incorporată o placă metalică, care previne străpungerea portului în timpul injectării soluţiilor ce se utilizează la umplerea expanderului. Expanderele din latex au o construcţie mai simplă portul reprezintă doar un sector mai îngroşat a expanderului, unit printrun tub cu rezervorul de bază. Interes istoric prezintă expanderele osmotice cu autoumplere, care au fost elaborate aproximativ 20 de ani în urmă. Acestea conţin gel special, care, după implantare, datorită efectului osmotic, absorb lichidul din ţesuturile înconjurătoare, astfel asigurând umplerea acestuia 34. La utilizarea acestor expandere pe scară largă, a fost notat că expanderele osmotice se umplu prea repede după implantare, ceea ce duce la deshidratarea şi necroza pielii supraiacente şi a ţesutului subcutanat şi la dehiscenţa plăgii postoperatorii de după implantare. Cu toate acestea, ultimul timp, unii autori se reîntorc la acest tip de expandere 35, folosind expanderele conţinând hidrogel metilmetacrilatvinilpirrolidon. Cu toate că există expanderele standard, continue elaborarea unor modele noi, se perfecţionează tehnologiile, apar producători noi. La moment aceasta, probabil nu are vre-o importanţă deosebită, fiind necesar în primul rând de a alege volumul, forma şi materialul expanderului pentru fiecare caz clinic aparte. 5. Particularităţile expansionării tisulare în regiunea capului şi gâtului Expansiunea tisulară este aplicată tuturor aspectelor chirurgiei plastice. Reconstrucţiile în regiunea capului şi gâtului reprezintă o provocare deosebită, cerând o expansiune fără compromiterea orală, vizuală sau a căilor respiratorii, păstrând integritatea subunităţilor estetice ale feţii. Nevii pigmentari de dimensiuni mari ale capului şi gâtului pot fi frecvent trataţi prin expansiunea ţesuturilor locale. Bauer et al., (2001) 36 au recapitulat experienţa sa de 21 pacienţi cu leziuni localizate la nivelul frunţii şi scalpului. Autorii susţin lambourile mediale prin avansare pentru leziuni mediale ale frunţii, lambouri prin avansare seriale din partea neimplicată a frunţii în cazul leziunilor unilaterale şi transpoziţia ţesuturilor mediale în cazul leziunilor supraorbitale sau temporare în care nu implică linia de creştere a părului. Reconstrucţia leziunilor masive ale capului şi gâtului poate fi destul de complexă, pentru că unele leziuni afectează multiple structuri anatomice cum ar fi scalpul, fruntea, pleoapele, şanţul retroauricular şi urechea. Expansiunea ţesuturilor adiacente nu poate satisface necesităţile reconstructive ale acestor structuri unice şi a fost demonstrat că o combinaţie a metodelor şi tehnicilor reconstructive este frecvent necesară pentru o reconstrucţie optimă 37. Tratamentul combinat frecvent utilizează lambouri expansionate, grefe cutanate în tot stratul (expansionate sau neexpansionate) şi exciziile seriate. Grefele tegumentare despicate, cu excepţia celor prelevate de pe scalp, oferă o potrivire proastă ca culoare şi textură pe părţile vizibile ale capului şi gâtului. Leziunile temporo-parietale sunt abordate prin lambouri prin avansare şi transpoziţie, alegând metoda care va permite o orientare mai estetică a foliculelor de păr în raport cu scalpul adiacent. Expansiunea a devenit baza reconstrucţiilor postcombustionale. La pacienţi cu cicatrici implicând capul şi gâtul, este primit ca cicatricele gâtului să fie rezolvate primele, pentru a uşura intubarea şi pentru că expansiunea în regiunea gâtului să nu afecteze faţa adiacentă zonei expansionate 38. Mulţi autori susţin implantarea expanderelor superficial platismei, pentru a evita crearea lambourilor exagerat de masive 39. Un alt avantaj al plasării superficiale ale expanderului este evitarea riscului de leziuni nervoase, pentru că ramuri ale nervului facial ajung adânc în muşchiul platisma. Marginea tegumentului necicatrizat la nivelul gâtului poate fi decolată până la nivelul claviculei, plasat expanderul şi, după expandare, lamboul va fi avansat în direcţia cefalică. Dacă lamboul prin avansare nu este suficient pentru a acoperi defectul, lambourile prin rotaţie şi transpoziţie pot complimenta acest procedeu. Spence 40 descrie utilizarea lambourilor 202

supraclaviculare preexpandate prin transpoziţie în tratamentul cicatrizării severe la nivel cervical. Preexpansiunea tisulară permite închiderea primară a zonei donore în majoritatea cazurilor. McCaulez et al. 41 au relatat experienţa sa la 102 pacienţi şi au propus o clasificare cu algoritme de tratament respective. În dependenţă de distribuirea părului restant, expansiunile multiple care sunt efectuate vor fi urmate de lambouri prin avansare şi rotire, pentru restabilirea liniei anterioare de creştere a părului. Alopecia areată nu poate fi tratată prin expansiunea tisulară. Expansiunea scalpului este ineficientă la pacienţii care au pierdut peste 50% din păr pe motiv de rarefiere exagerată a părului 38. Tegumentul cu păr poate fi transpus pe obraz, pentru camuflarea cicatricelor la acest nivel la pacienţii de sex masculin 39. Neale et al. au prezentat un studiu referitor la expansiunea tisulară a părţii inferioare a feţei şi a gâtului, pe un lot de 52 de pacienţi copii şi maturi, ajungând la concluzia că, expansiunea tisulară la nivelul mandibulei trebuie efectuată cu precauţie 42. Printre complicaţii au fost menţionate ectropionul buzei şi a pleoapei inferioare, mărirea dimensiunilor cicatricei. Lambourile pot fi avansate de la nivelul osului hioid până la buză. Este de preferat avansarea caudală şi nu cea cefalică pentru evitarea formării ectropionului. Este de preferat lamboul prin rotaţie şi nu cel prin avansare pentru a evita tensiunea la nivelul suturii, în regiunea obrajilor şi a feţei inferioare 38. Accentul pe expansiune şi avansare maximă, pentru evitarea tensiunii pe linia de sutură la inserţia lamboului obţinut la nivelul obrazului sau părţii inferioare a feţei, este susţinută de mai mulţi autori, astfel, evitânduse ectropioanele buzei sau pleoapei inferioare 38,43. Kawashima et al 43, susţin expansiunea lamboului cervicofacial pentru defectele obrajilor datorită rezultatelor estetice superioare. Expansiunea tisulară de asemenea este aplicată în procedeele reconstructive utilizate în corecţia defectelor urechii, fie congenitale, fie dobândite. Scopul expansiunii în aceste cazuri este obţinerea surplusului tegumentar subţire, elastic şi fără foliculi pieloşi, pentru a acoperi suportul cartilaginos al urechii reconstruite. Unii autori susţin că expandere de formă şi dimensiuni specifice sunt necesare în asemenea cazuri. 44,45 Loja expanderului este creată la distanţă de la incizie şi disecată până la nivelul fasciei temporale. Expandarea va fi efectuată cu precauţie, datorită grosimii mici ale pielii ce acoperă urechea subdezvoltată. Expanderul de obicei este înlăturat la termenul de 1-3 luni de la ultima injectare a soluţiei, cu toate că acest termen poate varia. Unii autori susţin necesitatea înlăturării capsulei, pentru a îmbunătăţi extensibilitatea, cu toate că aceasta poate deregla aportul sanguin către pielea supraiacentă. 46,47 Un studiu pe animale a pus la discuţii importanţa capsulei pentru aportul sanguin către ţesuturile supraiacente 48. Expansiunea tisulară pe motivul defectelor dobândite ale urechii se efectuează într-un mod similar. Expansiunea pielii cicatrizate, contaminate sau iradiate poartă un risc crescut pentru extruzia expanderului, de aceea se efectuează cu maximă precauţie 43. 6. Prima etapă de expansiune tisulară - implantarea expanderului. Locul de implantare este ales în dependenţă de localizarea cicatricei, lângă pielea cicatrizat schimbată. Locul este ales cu rezervă de 1-2 cm spre periferie, pentru a permite expansiunea expanderului în cavitate. Implantarea expanderului este etapa de bază a tratamentului prin expansiune tisulară. Există 2 metode de implantare a expanderului tisular tradiţională şi endoscopică. În cadrul metodei tradiţionale de implantare, este efectuată o incizie cu lungimea de aproximativ 4 cm, până în stratul subcutan la limita ţesutului cicatriceal schimbat. Incizia este efectuată, la posibilitate, paralel vectorilor de expansiune a pielii. Prin incizie se formează bont sau ascuţit loja expanderului. Formarea cavităţii se efectuează, preferabil cu control vizual, ceea ce permite efectuarea unei măsuri de profilaxie a complicaţiilor hemostaza completă. Metoda endoscopică de implantare a expanderului este utilizată de puţin timp şi prevede utilizarea aparatajului endoscopic pentru crearea lojei expanderului. Avantajul metodei este posibilitatea de a implanta expanderul prin incizie mică, care poate fi amplasată la distanţă, ceea ce permite de a iniţia expansiunea în primele zile postoperator. De asemenea, cavitatea formată poate fi vizualizată foarte bine, ceea ce permite o hemostază adecvată 49. 203

Formarea cavităţii pentru expander în regiunea părţii pieloase a capului şi la nivelul gâtului, posedă un anumit specific. La nivelul părţii piloase a capului specificul este determinat de prezenţa galea aponeurotica, ceea ce permite implantarea expanderelor sub aceasta, creând condiţii favorabile expansiunii. Pe lângă aceasta, dat fiind specificul anatomic al ţesuturilor capului, crearea unei cavităţi sub galea aponeurotica este însoţită de hemoragie mult mai mică, comparativ cu formarea cavităţii la nivel subcutan. Astfel, la formarea cavităţii, fie aceasta prin metoda tradiţională, fie prin cea endoscopică, incizia se face până la nivelul periostului, urmând formarea lojei. Specificul formării cavităţii expanderului la nivelul gâtului este implantarea acestuia sub platisma. După formarea cavităţii, expanderul tisular este plasat în aceasta, prin incizia primară. Cu toate că procedura pare simplă, aceasta este destul de responsabilă, pentru că un expander instalat incorect sau pliat, va exercita presiune neuniformă asupra ţesuturilor, provocând astfel escare, ce vor duce la extruzia expanderului. Dacă cavitatea este formată corect, implantarea expanderului nu prezintă dificultăţi. În cazul, în care se inseră un expander cu port extern, se formează o lojă suplimentară pentru port, la o distanţă determinată de lungimea tubului ce uneşte expanderul cu portul. Portul poate fi plasat sub masivul cicatriceal. După implantarea expanderului, în dependenţă de metoda inserării (endoscopică sau tradiţională), se introduce o cantitate de lichid aproximativ 10% din volumul expanderului în cazul inserării tradiţionale sau cantitatea maximă, ce nu afectează circulaţia ţesuturilor supraiacente, în cazul implantării endoscopice. re Introducerea unei cantităţi de lichid în expanderul implantat se face din două motive: aceasta asigură aranjarea corectă în cavitatea formată şi, totodată, efectuează hemostaza prin compresia vaselor din cavitatea formată, ceea ce scade incidenţa hematoamelor, seroamelor, complicaţiilor septice. La finele intervenţiei, unii chirurgi drenează pentru câteva zile cavitatea expanderului, alţii se abţin de la aceasta. În cazul unor defecte masive se implantează câteva expandere tisulare, pentru a obţine o cantitate mai mare de surplus tegumentar 50. 7. Expansiunea propriu-zisă. După implantarea expanderului, urmează perioada de expansiune. La această etapă se efectuează puncţia portului expanderului cu introducerea în acesta a soluţiei fiziologice sau a soluţiei de furacilină. Începutul implantării depinde de metoda de implantare a expanderului. Aparent, implantarea endoscopică are avantajul de a permite o expandare precoce (cu debut intraoperator şi continuarea la două - trei zile postoperator) 33. În cazul implantării tradiţionale, expansiunea se va începe la 10-14 zile postoperator. Acest termen este determinat de necesitatea formării unei cicatrici solide, care ar exclude posibilitatea dehiscenţei suturilor. Cantitatea lichidului introdus diferă şi este determinat de zona amplasării expanderului, prezenţa sau posibilitatea apariţiei complicaţiilor. De asemenea, cantitatea lichidului administrat corelează cu frecvenţa administrării. Nu există o părere unanimă asupra frecvenţei administrării soluţiei în expander. Radovan (1984) 16 şi M. M. Madazimov (1990) 33 au menţionat termenul între injectarea soluţiei în expander ambii autori menţionează, că cel mai frecvent soluţia va fi administrată în regiunea scalpului, iar cel mai rar în regiunea membrelor inferioare. Aceasta este determinat de specificul vascularizării diverselor regiuni ale corpului. Printre chirurgi nu există o părere unanimă asupra frecvenţei administrării soluţiilor. Unii autori susţin administrarea frecventă a unor cantităţi mici de soluţii, alţii sunt de părere că administrarea unor cantităţi mari de lichid, la intervale mai mari de timp, oferă o obţinere accelerată a unui surplus de ţesut. Au fost efectuate cercetări cum ar influenţa expansiunea asupra conţinutului de oxigen în piele. A fost efectuată umflarea expanderului până la scăderea conţinutului de oxigen, ceea ce clinic se manifesta prin paliditatea tegumentului supraiacent 51. A fost demonstrat că în decurs de 204

câteva ore după o astfel de umflare, cantitatea oxigenului în tegument revine la normal, iar pielea revine la coloraţie normală. De aici se poate trage concluzia că schimbările hipoxice din tegument sunt reversibile. În perioada expansiunii, în ţesuturile din jurul expanderului au loc schimbări morfologice importante 52. Prin cercetări morfologice a fost stabilit că în jurul expanderului din latex se formează o capsulă destul de densă şi groasă, în care frecvent pot fi vizualizate 2 foiţe. În jurul capsulei, la rândul sau, sunt amplasate celulele macrofagal leucocitare cu incluziuni limfocitare. La implantarea expanderelor din silicon, capsula este mult mai puţin pronunţată, iar în jurul acesteia, este o cantitate comparativ mică a macrofagelor şi leucocitelor. Pielea este supusă unei expansiuni dozate. Aceasta a dus la o discordanţă între cercetători referitor la subţierea acesteia. Cercetările histologice efectuate au demonstrat că, la întinderea tegumentului, are loc o creştere celulară prin interpoziţie. Vasele sanguine dermale cresc ca diametru. Dacă expanderul este plasat sub vase magistrale, are loc creşterea grosimii pereţilor acestora, precum şi creşterea în lungime şi diametru. N. Vaganova (1992), cercetând posibilitatea creşterii suprafeţei scalpului în alopeciile postcombustionale, ajunge la concluzia că, aceasta este posibil doar dacă este păstrat scalpul intact pe o suprafaţă de 50%. Încercările de a expansiona scalpul, în cazul alopeciilor ce depăşesc 50%, duc la creşterea excesivă a distanţei între foliculii piloşi, ceea ce duce la rarefierea excesivă a părului pe surplusul tegumentar obţinut, ceea ce duce o aparenţă nenaturală a scalpului reconstruit 29. 8. A doua etapă de expansiune tisulară plastia cu ţesut expansionat. Plastia cu ţesut expansionat este etapa finală a expansiunii tisulare. Odată cu umplerea expanderului până la volumul nominal, se poate determina surplusul tegumentar obţinut. Majoritatea autorilor susţin obţinerea unui surplus ce depăşeşte cu 2-4 centimetri suprafaţa zonei donore, pentru a compensa retracţia tegumentului 51. Expanderul se extrage, cicatricea este înlăturată şi defectul restant este acoperit prin tegument expandat. La această etapă, apar un şir de întrebări, dintre care cea mai importantă pare a fi evitarea necrozei ţesutului expandat, totodată acoperind maximal defectul format în urma înlăturării cicatricei. De asemenea este important de a decide necesită sau nu excizie capsula formată în jurul expanderului 53. Cercetări experimentale în această direcţie au fost efectuate în SUA, în anii 80 a secolului XX pe model porcin. A fost cercetată supravieţuirea lambourilor tegumentare după implantarea expanderelor cu şi fără umplerea acestora comparativ cu lambouri antrenate chirurgical (delay). Autorii au ajuns la concluzie că ET şi ridicarea tardivă a lamboului au mecanisme similare 54. Ulterior această teorie nu a putut fi confirmată 55. N. Vaganova a ajuns la concluzia că este necesar de a forma zonele estetic importante (linia de creştere a părului şi tâmplele). Tot ea propune secţionarea capsulei pe plica de tranziţie. Există relatări referitor la posibilitatea transplantului liber a lambourilor expansionate prin tehnici microchirurgicale 56. M. Madazimov a descris metoda de transfer a ţesuturilor ca un lambou integru. Pentru aceasta, capsula de ţesut conjunctiv, este secţionată la bază pentru a obţine o mobilitate ridicată şi a evita formarea pliurilor în punctul de pivotare. Autorul menţionează lipsa complicaţiilor la utilizarea unei astfel de tehnici. Sharobaro recomandă păstrarea capsulei conjunctive în cazurile, când vascularizarea lamboului expansionat este dubioasă sau insuficientă 33. Astfel, plastia cu ţesut expansionat este o etapă importantă, care va influenţa esenţial asupra succesului sau eşecului tratamentului. Bibliografie 1. Hoffmann J.F. Tissue expansion in the head and neck II Facial Hast. Surg. Clin. North Am. - 2005. - Vol.13, 2. - P.315-324. 205

2. Versaci A, Balkovich M. Tissue expansion: History. In: Habal M (ed). Advances in Plastic Surgery, vol I. Chicago: Year Book Publishers, 1984 3. Илизаров Г.А. Компрессионный остеосинтез аппаратом автора (экспериментальноклиническое исследование), Пермь, 1968 4..Neumann C.G. The Expansion of an Area of Skin by Progressive Distention of a Subcutaneous balloon II Plast. Rec. Surg. - 1957. - V.19, 1. -P.124-130. 5. Radovan С Breast Reconstruction after Mastectomy Using the Temporary Expander II Plast. Rec. Surg. -1982. - V.69, 2. - P.195-206. 6. Austad E.D., Rose G.L. A Self-Inflating Tissue Expander II Hast. Rec. Surg. -1982. - V.70, 5. - P.588-593. 7. Мороз В.Ю., Старков Ю.Г., Шаробаро В.И. Первый опыт эндоскопической имплантации экспандеров при лечении последствий ожогов // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. 8. Artz J.S., Dinner M.I., Sampliner J. - Breast Reconstruction with a Subcutaneous Tissue Expander Followed with a Polyurethane-covered Silicone Breast Implantant II Ann. Plast. Surg. - 1988. 9. Bernard RW, Boutros S. Subincisional Muscular Coverage of Expander Implants in Immediate Breast Reconstruction With Pectoralis Flaps II Ann. Hast. Surg. -2005. 10. PalettaC.E., Bass J., Shehadi S.I. Outer Table Skull Erosion Causing Rupture of Scalp Expander II Ann. Plast. Surg. - 1989. 11. Concannon M.J., Puckett C.L. Wound Coverage Using Modified Tissue Expansion II Hast. Rec. Surg. -1998. 12. Antonyshyn O., Gruss J.S., Zuker R., Mackinnon S.E. Tissue Expansion in Head and Neck Reconstruction II Plast. Rec. Surg. - 1988. 13. lconomou T.G., Michelow B.J., Zuker R.M. Tissue Expansion in the Pediatric Patient II Ann. Hast. Surg. -1993 14. Takei T, Mills I, Katsuyuki A, et al., Molecular basis for tissue expansion: clinical implications of the surgeon. Plast. Recons. Surgery 1998 15. Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, et al., Histomorphic evaluation of guineea pig skin and soft tissue after controlled tissue expantion Plast. Recons. Surgery 1987 16. Vander Kolk CA, McCann JI, Knight KR, et al. Some futher caracteristics of expanded tissue Clin Plast Surgery 1987 17. Pasyk K, Argenta L., Austad ED., Histopathology of the expanded tissue. Clin Plast Surgery 1987 18. Ваганова Н.А. Хирургическое лечение последствий рубцовых облысений методом тканевого растяжения: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1993 19. Дмитриев Г.И., Зольцев Ю.К., Дмитриев Д.Г. и др. Хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, 2002. 20. 3убанова Т.Е., Шепель Л.П., Ковальчук А.Р. Оперативное лечение рубцовых последствий ожоговой травмы // Междунар.... конф., посвященная 45-летию Донецкого ожогового центра «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий» 2005. 21. Адамян А.А., Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Колокольчикова Е.Г., Острецова Н.И. Сравнительная оценка отечественных экспандеров для баллонного растяжения тканей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 4. 2005 22. Шаробаро В.И. Хирургическое лечение дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения: Автореф. дис. доктора мед. наук. 2004. 23. Wiese KG Osmotically induced tissue expansion with hydrogels: a new dimension in tissue expansion? A preliminary report. J Craniomaxillofac Surg. 1993 Oct;21(7):309-13 206

24. Kobus, K. Cleft palate repair with the use of osmotic expanders: a preliminary report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(4):414-21 25. Bauer BS. Flew JW, Chawez CD et al, The role of tissue expansion in the management of large congenital pigmented nevi of the forhead in pediatric patient. Plast Recons Surgery 2001 26. Gosain AK, Santoro TD, Larson DL, et al., Giant congenital nevi a 20-year experience and an algoritm for their management. Plast Recons Surgery 2001 27. MacLennan SE, Corcoran JF, Neale HW. Tissue expansion in head and neck burn reconstruction. Clin Plast Surgery 2000, 27 28. Marks MW, Argenta LC, Thornton JW, Burn management: the role of tissue expantion. Clin Plast Surg 1987, 14 29. Spence RJ. Experience with novel uses of tissue expanders in burn reconstruction of face and neck. Ann Plast Surgery 1992, 28 30. Pisarski GP, Mertens D, Warden GD, et al, Tissue expander complications in burn pediatric patient. Plast Recons Surg 1998, 27 31. Neale HW, Kurtzmann LC, Goh KB, et al, Tissue expantion in the lower face and anterior neck in pediastric patients: limitations and pitfalls. Plast Recons Surg 1993, 91 32. Hata Y, HosokavaK, Yano K et al, Correction of congenital microtia using tissue expander.. Clin Plast Surg 1989, 84 33. Kawashima T, Yamada A, Ueda K et al, Tissue expantion in facial reconstruction,. Plast Recons Surg 1994, 94 34. Sasaki GH, Tissue expantion in reconstruction of acqured auricular defects, Clin Plast Surg 1990, 17 35. Tanino R, Miyasaka M. Reconstruction of microtia using tisse expander, Clin Plast Surg 1990, 17 36. Bauer BS. The role of tissue expantion in the reconstruction of the ear, Clin Plast Surg 1990, 17 37. Brobmann GF, Huber J, Effects of different shaped tissue expanders on transluminal pressure, oxygen tension, hystopathologic changes and skin expantion in pigs plast Recons Surg 1985, 76 38. Serra J.M.R., Benito J.R., Monner J., Manzano M., Paloma V., Castro V. Reconstruction of Pharyngostomes with a Modified Deltopectoral Rap Combining Endoscopy and Tissue Expansion II Ann. Rast. Surg. - 1998. -V.41, 3. 39. Friedman R.M., Ingram A.E., Rohrich R.J., Byrd H.S., Hodges P.L., Burns A.J., Hobar P.C. Risk Factors for Complications in Pediatric Tissue Expansion II Hast. Rec. Surg. -1996. 40. Мадазимов М.М. Тканевое растяжение в восстановительной и пластической хирургии последствий ожогов: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1990. 41. Григорьева Т.Г. Основные аспекты теории и клинической практики растяжения тканей при хирургическом лечении послеожоговых рубцов и деформаций. В кн. Восст. Хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. М., 1990. 42. Pasyk K.A., Argenta L.C., Hassett C. Quantitative Analysis of the Thickness of Human Skin and Subcutaneous Tissue Following Controlled Expansion with a Silicone Implant II Plast. Rec. Surg. 1988 43. Cherry G.W., Phil D., Austad E., Pasyk K., McClatchey K., Rohrich RJ. Increased Survival snd Vascularity of Random-Pattern Skin Flaps Elevated in Controlled, Expanded Skin// Hast. Rec. Surg. -1983 44. Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом экспандерной дермотензии у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. 1997 45. Horch R.E., Meyer-Marcotty M., Stark G.B. Preexpansion of the Tensor Fasciae Latae for Free-Flap Transfer II Hast. Rec. Surg. 1998. 46. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. - Л.: «Медицина», 1975. 207

47. Розин Л.Б., Баткин А.А. Ожоговый шок // Ожоги: (Руководство для врачей) / Под ред. Б.СВихриева, В.М.Бурмистрова. 2-е изд., перераб. и доп. Л.: Медицина, 1986. С.33-43. 48. Казанцева Н.Д., Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В. и др. Тридцатилетний опыт работы детского ожогового отделения Санкт-Пет 49. Актуальные проблемы термической травмы: 2002. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Современные технологии хирургического лечения ожогов // Нижегородский медицинский журнал 2004. -С.129-130. 50. Cirimpei O, Tratamentul chirurgical în complexul de recuperare a bolnavilor cu sechele cicatriceale în regiunea locomotorului Autoreferatul tezei de doctor în medicina Chişinău, 2012 51. Черняк М.Д., Кричук В.Ф., Лебедева М.Н., Черняк И.Д. Роль психовегетативных изменений у больных с ожогами легкой степени тяжести // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. - СПб., 2002. -С.225-226. 52. Воздвиженский СИ., Трусов А.В., Фомина М.Г. Лечение детей с посттравматическими Рубцовыми деформациями кожных покровов методом экспандерной дермотензии // Нижегородский медицинский 2004. 53. Ямалутдинова А.А., Герасимова Т.В. Ретроспективный анализ результатов комплексного лечения детей с термической травмой в стационаре // Актуальные проблемы термической травмы: 2002. 54. Малахов С.Ф. Лечение ожогов в России реальность и перспективы // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. СПб., 2002. С.62-63. 55. Азолов В.В., Дмитриев Г.И., Петров СВ. и др. Дистракционный метод в лечении последствий ожогов // Нижегородский медицинский журнал (Приложение к НМЖ: Комбустиология, 2004): VIII Всероссийская конф. с междунар. участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Н.-Новгород, 2004. -С. 188-189 56. Бадюл П. А. Клиническая и экономическая эффективность лечения пострадавших с глубокими поражениями мягких тканей конечностей в зависимости от хирургической тактики // Междунар. конф., посвященная 45-летию Донецкого ожогового центра «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий» Донецк., 2005. -С.120-121. ENDOPROTEZĂRILE DE GENUNCHI ÎN TRATAMENTUL GONARTROZELOR AVANSATE Ana Grama (Coordonator Nicolae Erhan dr., asistent universitar) Catedra Ortopedie si Tramatologie Summary Knee endoprothesis in the tratment of advansed gonarthrosis The study presents data investigations and surgical treatment of 100 patients with advanced degenerative knee diseases by the method of total endoprothesis. The study group included 62 patients with grade III osteoarthritis (62%), and 38 patients (38%) with destructive process gr.iv, aged 43 to 78 years (21 men (21%) and 79 women (79%). 30 (30%) patients had undergone endoprothesiso the right knee joint arthroplasty, 36 patients (36%), left knee and 34 (34%)-bilateral.Results to distance, on average, 5 years, were studied in 36 (36%) patients and were rated as "good" in 32 patients and "satisfactory", in 4 patients. 208

Rezumat Studiul prezintă datele investigaţiilor şi tratamentului chirurgical a 100 de bolnavi cu maladii degenerative avansate ale genunchiului prin aplicarea metodei de endoprotezare totală. Lotul de studiu include 62 de bolnavi cu gonartroză de gradul III-(62 %),şi 38 de bolnavi (38%) cu proces distructiv gr.iv, cu vîrsta de la 43 la 78 de ani (21 bărbaţi (21%) şi 79 femei (79%).La 30 (30%) pacienţi li s-a efectuat endoprotezare prin artroplastie a articulaţiei genunchiului drept, la 36 de bolnavi (36%) articulaţia genunchiului stîng,iar la 34 (34%) bilateral.rezultatele la distanţă,în mediu-5 ani, au fost studiate la 36 de (36%)de pacienţi şi au fost apreciate ca bune la 32 de pacienţi,iar satisfăcătoare -la 4 pacienţi. Actualitatea Maladiile degenerative ale genunchiului reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi dizabilitate la persoanele de vîrstă înaintată. Gonartroza ocupă primul loc dintre procesele artrozice ale articulaţiilor mari, în stadiile avansate manifestîndu-se printr-un sindrom algic pronunţat, dereglări ale mersului cu impotenţă funcţională marcată şi frecvent duce la invalidizarea acestor pacienţi. Tratamentul conservator deseori devine neefectiv la stadiile avansate, intervenţiile reconstructive sunt depăşite şi unica variantă terapeutică efectivă fiind artroplastia totală de genunchi. Actual există suficiente studii, care au demonstrat că proteza de genunchi este argumentată pentru tratamentul gonartrozei, atît îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale cît şi calitatea implanturilor de ultimă generaţie au crescut viabilitatea protezelor şi rata rezultatelor funcţionale pozitive. Proteza de genunchi permite în 90% înlăturarea sindromului algic şi îmbunătăţirea calităţii vieţii la aceşti bolnavi pe un termen de 15 ani şi mai mult [5,8]. Conform registrului de artroplastii din SUA în anul 2008 au fost efectuate 39286 artroplastii totale primare ale genunchiului şi 2458 artroplastii de revizie [2]. Necesităţile anuale ale SUA în artroplastii de genunchi sunt la 600.000 proceduri anuale [17]. În Republica Moldova în lista de aşteptare pentru artroplastia de genunchi sunt înscrişi mai mult de 1000 bolnavi [7]. Artroplastia totală de genunchi are unele particularităţi la pacientul cu poliartrită reumatoidă. Principalele dintre acestea fiind stocul osos deficient, prevalarea diformităţilor în valg, dificultatea obţinerii unui echilibru ligamentar eficient. În prezent în întreaga lume se observă o tendinţă de creştere a afecţiunilor aparatului locomotor. Printre articulaţiile mari afectarea genunchiului este una dintre cele mai frecvente [6,9,12]. Restabilirea funcţiei dereglate sau total pierdute a articulaţiei genunchiului rămîne a fi una dintre cele mai importante probleme în ortopedie, fiindcă patologia genunchiului cu sindrom algic pronunţat şi distrucţia totala a suprafeţelor articulare foarte des serveşte drept cauză a pierderii temporare sau permanente a capacităţii de muncă la persoanele tinere, iar pe persoanele de vîrstă înaintată le lipseşte de posibilitatea de autodeservire [1]. Obiectivele 1. Studiul retrospectiv al rezultatului tratamentului bolnavilor cu osteoartroze avansate ale genunchiului trataţi în secţia Nr. 8 a IMSP Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie în perioada anilor 2004-2011 conform scorului IKSS. 2. Studierea mobilităţii articulaţiei genunchiului afectat preoperator şi în perioada postooperatorie la distanţă. 3. Aprecierea gradului de deformitate a axei biomecanice preoperator şi corecţia obţinută în rezultatul artroplastiei. Materiale şi metode Studiul nostru include evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical al gonartrozei avansate (gradul III şi IV) prin artroplastie totală cu aplicarea de endoproteze la 100 de bolnavi 209

operaţi în secţia ortopedie N8 a Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie, pe parcursul anilor 2004-2011. Contingentul de pacienţi este format din 21de bărbaţi (21%) şi 79 de femei (79%) cu vîrsta cuprinsă între 43 şi 78 de ani.după caracterul radiologic al patologiei articulaţiei genunchiului,bolnavii au fost repartizaţi în doua loturi : cu gonartroză de gradul III conform clasificării Kosinscaia,au fost depistaţi 62 bolnavi (62%),şi cu gonartroză gradul IV-38 (38%). Conform locului şi structurii afectate, din lotul celor 100 de pacieţti cu gonartroză, am determinat că genunchiul drept a fost afectat la 30 de bolnavi, alcătuind 30%; genunchiul sting la 36 de bolnavi (36%), iar bilateral la 34 de bolnavi ceea ce constituie 34%. Implimentarea în practica medicală a metodelor paraclinice contemporane de examinare a structurilor articulaţiei în mare măsură a ameliorat diagnosticarea leziunilor şi patologiilor din regiunea genunchiului. Pentru evaluarea articulaţiei genunchiului am utilizat metode de examinare clasice (anamneza, aprecierea cu ajutorul goniometrului a volumului de mişcări active şi pasive în articulaţie, metode speciale de apreciere a stării aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului, Scorul IKSS pentru articulaţia genunchiului) şi paraclinice ( examenul radiologic), aprecierea unghiului de deformitate în plan frontal preoperator şi dupa intervenţie. Indiferent de caracterul procesului patologic a articulaţiei genunchiului, sindromul algic şi hipotrofia muşchilor femurului au fost depistate la toţi bolnavii : redori, dezaxări, deformităţi şi dereglări de statică atît şi instabilitatea articulaţiei au fost depistate la majoritatea absolută a bolnavilor. Manifestările clinice includ unul din următoarele semne sau combinaţiile lor: - sindromul algic pronunţat la toti 100 de bolnavi-100% ; - dezaxarea în valgus > 20 grade la 30 de bolnavi-30% ; - dezaxarea în varus > 15 grade la 32 de bolnavi-15% ; - redoarea flexorie a articulaţiei: a) pina la 15grade-70 de bolnavi (70%) ; b) intre 15-25 grade-30 de bolnavi (30%). În perioada preoperatorie s-a efectuat pregătirea preoperatorie cu examinare şi planificarea operaţiei individual fiecărui pacient cu scopul de a minimaliza durata intervenţiei chirurgicale,de a micşora volumul ei şi evitarea complicaţiilor apărute.toate 100 de intervenţiile chirurgicale s- au efectuat sub anestezie rahidiană din abord antero-median longitudinal cu aplicarea garoului. Datorită mobilizării adecvate a ţesuturilor moi s-a obţinut o inspecţie a tuturor structurilor articulaţiei. Conform ghidului, s-a efectuat rezecarea suprafeţei articulare a femurului, tibiei şi patelei cu formarea platourilor de suport corespunzător componentelor endoprotezei. În cazuri dacă avem prezent un defect osos a unuia din condili se utilizează componente ale endoprotezei de mărimi corespunzătoare, apreciem axa piciorului (poziţia de valgus 6-7 grade), lipsa rotaţiei interne sau externe a gambei, corespunderea lungimii ambelor membre inferioare, controlăm amplitudinea mişcărilor şi stabilitatea articulaţiei.apoi după aceast control pe rînd implantăm componentele endoprotezei. După polimerizarea cimentului se înlătură garoul şi se efectuează hemostaza. Intervenţia se finalizează cu drenarea şi suturarea pe planuri a plăgii. Se aplică pansament aseptic, membrul se pansează cu faşă elastică. În perioada postoperatorie imobilizare nu se foloseşte. Durata medie a intervenţiei a constituit 1 oră şi 35 min.(1 oră 10min.-2 ore 20min.) Hemoragia sumară aproximativ 500-700 ml.efectuarea efortului s-a permis peste aproximativ 4-8 săptămîni. Rezultate şi discuţii Rezultatele tratamentului sunt influenţate de mai mulţi factori: selectarea riguroasă a pacienţilor după indicaţii bine determinate, utilizarea protezelor contemporane, efectuarea plăningului preoperator, respectarea tehnicilor chirurgicale intraoperator, recuperarea funcţională postoperatorie [5]. Rezultatele la distanţă s-au apreciat conform scorului IKSS (1998), bazat pe 4 criterii: simptome (edemaţiere, cracmente, crepitaţii, senzaţie de corp străin, flexia, extensia 210

completă, absenţa/prezenţa redoarei articulaţiei); durerea; activităţi zilnice obişnuite şi calitatea vieţii. Mobilitatea articulară examinată la 82de bolnavi. În perioada preoperatorie la bolnavi a fost prezentă redoare flexorie a gambei de diferite grade, în mediu constituind un deficit de extensie de 16 grade. În perioada postoperatorie mişcările în articulaţia genunchiului operat a fost în mediu: - ext/flex. 0/0/110 Parametrii endoprotezelor articulaţiei genunchiului, cît şi metoda de fixare a componentelor ei cu folosirea cimentului, ne-au permis de a începe reabilitarea funcţională a bolnavilor în perioada postoperatorie precoce.rezultatele la distanţă au fost apreciate conform Scorului IKSS, astfel media preoperatorie a constituit 28 puncte, în perioada postoperatorie 87 puncte. Complicaţii: - intraoperatorii la un bolnav a fost leziune parietală a venei poplitee ce a fost rezolvată prin suturarea leziunii. -Septice un bolnav la care a fost înlăturată poteza la 3 luni postoperator. După părerea noastră, ca cauză au servit schimbările de structură a ţesuturilor în regiunea articulaţiei la impactul cu proteza în urma intervenţiei suportate. E necesar de menţionat, că toţi pacienţii au avut o dinamică pozitivă în comparaţie cu datele examinării preoperatorii. Concluzii 1. Artroplastia totală de genunchi este o soluţie argumentată şi efectivă în tratamentul osteoartozei genunchiului în stadiile avansate. 2. Selectarea riguroasă a bolnavilor, efectuarea unui plăning properator corect, respectarea tehnicilor chirurgicale conform algorimului ne permite obţinerea rezultatelor funcţionale bune în majoritatea cazurilor. 3. Artroplastia totală de genunchi permite corecţia diformităţii, înlăturarea sindromului algic, ameliorarea mobilităţii în articulaţie, reluarea relativ rapidă a funcţiei în perioada postooperatorie şi îmbunatăţirea considerabilă a calitaăţii vieţii la aceşti pacienţi. Bibliografie 1. Cook T.D.V., Collins A.,Wevers H.W. Failureof knee prothesis accelerated by shedding of beads from the porous metal surface//clin.orthop.-1990.-n258.- p.204-208; 2. Elizabeth W. Paxton, MA, Robert S. Namba., et. al. A Prospective Study of 80,000 Total Joint and 5000 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Procedures in a Community- Based Registry in the United States. THE JOURNA L OF BONE AND JOINT SURG ERY, 2010,p.117-132. 3. Felson D.T.,Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention // Arthr.Rheum.-1998.-V.41,N 8.-p.1343-1355. 4. Hamelynck K.L.,Doets H.C.,Olsthoorn P., Reynders K. 7 years experience with the LCS total knee prosthesis//acta Orthop.Scand. v.65, N 256.-1994.-p.33 5. Haslam P., Armstrong M., Geutjens G., Wilton Tj. Total knee arthroplasty after failed high tibial osteotomy. J. Arthroplasty 2007, vol. 22. P. 245-250. 6. Lau E.M.,Symmons D.P., Croft P. The epidemiology of hip osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Orient// Clin. Orthop.-1996.-N.323.-p.81-90 7. N. Erhan, V. Vetrilă, V. Chetraru. Artroplastia totală de genunchi în tratamentul proceselor degenerative avansate ale genunchiului.,,materialele celui de al VII-lea Congres al Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova. «AOTRM-50 de ani», Arta Medica, nr. 2(45),Chişinău 2011. p.197-198.; 8. Orban H., Mareş E., Dragişanu M., Stan G. Artroplastia totală de genunchi postosteotomie tibială proximală o evaluare radiologică. Revista de Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti. 2010, vol. 20, nr. 2, p. 157-160. 211

9. Дрейер А.Л., Машков В.М. Хирургическое лечение заболеваний коленого сустава // Повреждения и заболевания коленого суставаю-л..1981.-с.125-135. 10. Корнилов Н.В. Эндопротезирование суставов: прошлое настоящее будущее (Отчет о работе Российского центра эндопротезирования суставов конечностей) //Травматол. и ортопед. России.-1994.N.5.-c/7-11 11. Новоселов К.А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленого сустава. Автореф.дис д-ра мед.наук.спб.1994.-36с. 12. Шапиро К.И.Частота порожений крупных суставов у взрослых// Диагностика и лечениеповреждений крупных суставов.спб.1991.с.3-5. 212