Súčasné trendy liečebných prístupov v problematike venózneho tromboembolizmu v ambulantnej praxi

255 Súčasné trendy liečebných prístupov v problematike venózneho tromboembolizmu v ambulantnej praxi MUDr. Beáta Beňová 1, MUDr. Iveta Susztayová 2, MUDr. Adriana Kafková 3, MUDr. M. Surová 3, MUDr. Marta Fričová 1 1 Hebea s. r. o, Špecializovaná ambulancia pre trombózy a krvácavé stavy, Košice 2 Angiologická ambulancia, Košice 3 Klinika hematológie a onkohematológie, Univerzitná nemocnica, Košice Venózny tromboembolizmus (VTE) je opisný pojem pre rôznorodé prejavy izolovanej alebo viacorgánovej trombózy parciálnej alebo úplne obturujúcej lúmen cievy. Typicky sa manifestuje v hĺbkových žilách dolných končatín (HŽT) a/alebo pľúcnom riečisku, často sa však stretávame so žilovými trombózami v atypických lokalitách (horné končatiny, jugulárne trombózy, intraabdominálne, cerebrálne). Nezriedka sme svedkami súčasného výskytu HŽT u pacientov s relatívne benígnou povrchovou tromboflebitídou. VTE sa takto radí k tzv. systémovým ochoreniam, nie raz invalidizujúcim, dokonca až život ohrozujúcim. Od posledného vydania guidelinov ACCP z roku 2008 (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines) sme konfrontovaní s množstvom informácií s tematikou VTE, publikovaných na odborných konferenciách či v rôznych periodikách. Autori v svojom príspevku prinášajú stručný prehľad noviniek v prevencii a liečbe VTE výlučne so zameraním na ambulantnú sféru. Informácie typu: koho, kedy, čím, ako dlho liečiť, nadobúdajú v súčasnosti enormnú dôležitosť. Kľúčové slová: venózny tromboembolizmus, incidencia, prevencia, dĺžka liečby, domáca liečba, CoaguChek. Current trends in therapeutic approaches for venous thromboembolism in outpatient practice Venous thromboembolism (VTE) is a descriptive term for a variety of expressions of isolated or more than one organ thrombosis partial or total obstructed blood vessel inside. Typically it is manifested in the deep veins of the legs (DVT) and/or pulmonary embolism (PE), but often we are presented with venous thrombosis in atypical locations (upper extremities, jugularis thrombosis, intra-abdominal, cerebral). We often witness the current incidence of DVT in patients with a relatively benig superficial thrombophlebitis. VTE thus belongs to the so-called systemic disease, not once debilitating and even life threatening. Since the last issue if guidelines ACCP in 2008 (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Pracitce-Guidelines) we are confronted with lots of information on the theme of VTE, published in professional conferences and in various journals. The authors in their contribution provide a brief overview of the news in the prevention and treatment of VTE focusing exclusively on outpatient sector. Information such as who, when, how long to heal, take has enormous importance nowadays. Key words: venous thromboembolism, incidency, prophylaxis, duration of treatment, home treatment, CoaguChek. Via pract., 2011, 8 (6): 255 259 Úvod Incidencia VTE Incidencia venózneho tromboembolizmu (VTE) jednoznačne narastá. I keď dnes niektorí odborníci, dokonca aj z radov lekárov, tvrdia, že sa umelo v prospech farmabiznisu zvyšuje počet chorých pacientov a presúva sa hranica medzi zdravím a chorobou v prospech choroby, štatistika VTE prináša krutú realitu. Cohen (1) uvádza ročné úmrtie na VTE v roku 2007 u 543 454 pacientov, čo ďaleko prevyšuje úmrtia na AIDS, dopravné nehody či nádorové ochorenia. VTE je v súčasnosti tretím najčastejším kardiovaskulárnym ochorením nasledujúcim po arteriálnej hypertenzii a koronárnej chorobe srdca (2). U hospitalizovaných pacientov sa riziko vzniku VTE pohybuje od 10 % do 80 % podľa klinického odboru (ortopédia, traumatológia, všeobecná chirurgia, gynekológia, interné a i.) (2). Celosvetová epidemiologická štúdia Endorse (prebehla v 32 krajinách, v 358 nemocniciach, sústredila dáta od 68 183 pacientov) potvrdila riziko VTE u 64 % chirurgických a 42 % všeobecne internistických pacientov (3). Presné epidemiologické štúdie objektivizovania výskytu VTE u nie hospitalizovaných, teda ambulantných pacientov však absolútne chýbajú. Nielenže sa štatisticky nesleduje výskyt VTE na ambulanciách, ale (čo je ešte horšie) VTE tu ostáva nepovšimnutý. To neznamená, že ambulantný pacient je chránený. Naopak, VTE nie raz zasiahne nečakane úplne zdravú populáciu (napr. cestovateľské trombózy, VTE u zdravých dievčat užívajúcich hormonálnu antikoncepciu). Kuriozitou je VTE u pacientov náchylných na krvácanie: onkológovia opisujú 34 % príhod VTE u pacientov s trombocytopéniou < 30 x 10 9 /l (4).V literatúre aj vo vlastnej praxi sme sa stretli s VTE dokonca aj u pacientov s vrodeným krvácavým ochorením (5), napr. pri deficite FVII (6, 7). VTE možno všeobecne prirovnať k fenoménu ľadovca len 20 % pacientov má rozvinutý klasický klinický obraz, až 80 % prebieha asymptomaticky a viac ako 70 % sa detekuje až pri pitve (8). Na základe týchto údajov je zjavné, že incidencia VTE bude omnoho vyššia, keď budeme po VTE aktívne pátrať a rozumne spolupracovať s konfirmačnými zobrazovacími metodikami.

256 Prehľadové články Problémy ambulantnej praxe Problémy ambulantnej praxe sú tri: zákernosť VTE. VTE je známy svojím často úplne nenápadným klinickým obrazom (ponámahová dýchavica, paroxyzmálna tachykardia, prekolapsové stavy, tŕpnutie alebo diskrétne opuchy dolných končatín). Takto sa VTE neraz zamení za iné neohrozujúce ochorenie napríklad PE za bronchopneumóniu, HŽT za chronickú venóznu insuficienciu. Na pľúcnu embóliu zabúdame myslieť, najmä pri inak zdravej populácii pacientov s kumuláciou rizikových faktorov; finančná náročnosť diagnostiky VTE, ktorá najmä v dobe ekonomickej krízy nie je zanedbateľná. Na potvrdenie VTE sa vyžaduje séria drahých vyšetrení hemostazeologických (D dimér 5,9 eur), ultrasonografických (doppler žíl, echokardiografia 55 eur), ventilačno-perfúzny sken (238 eur) či CT angiografia (bez zaúčtovania kontrastnej látky 150 eur); prelínanie odborností kompetentných v liečbe VTE. Liečiť VTE môže a má hematológ, angiológ, kardiológ, ale aj internista, všeobecný lekár, pediater, gynekológ, chirurg, nikde ale nie je zadefinovaná vedúca a sumarizujúca odbornosť pre problematiku VTE. V ambulantnej praxi sa často pacienti presúvajú od jedného odborníka ku druhému, čo VTE rozhodne neprospieva. Tabuľka 1. Rizikové faktory vzniku VTE. Rizikové faktory na podklade EBM (medicína dôkazov) kardiovaskulárne ochorenia, infekčné choroby, aktívne a liečené nádory, pľúcne, reumatické, neurologické ochorenia na podklade dohody odborných spoločností zápalové ochorenia s imobilizáciou, nešpecifické črevné zápaly, imobilizácia > 3 dni, vek > 70 rokov, varixy, dehydratácia, obezita, gravidita a šestonedelie, hormonálna liečba, nefrotický syndróm, trombofílie alebo trombózy úplne nové trombocytóza pred chemoterapiou > 350 x 10 9 /l, leukocytóza > 14 x 10 9 /l, Hb > 10 9 /l a/alebo liečba erytropoteínmi nadnárodná štúdia Endorse objektivizovala celosvetovo chýbajúcu farmakoprofylaxiu u 41 % chirurgických a 60 % internistických pacientov. Retrospektívna subanalýza skutočne zrealizovanej prevencie VTE u internistických pacientov na Slovensku po prepustení z nemocnice (9 11/2009) štúdia Medik SK zistila, že síce 25 % rizikových pacientov aj po prepustení z nemocnice malo indikovanú farmakoprofylaxiu, avšak iba 46 % (!!) z nich ju skutočne dostalo (10). Keď sa vedome rozhodneme pre farmakoprofylaxiu, v tej istej chvíli si musíme vedieť zodpovedať na otázky: bude mať náš pacient benefit z tromboprofylaxie?, ktorý prípravok je najbezpečnejší?, neprevyšuje benefit tromboprofylaxie riziko krvácania?, akú dĺžku profylaxie pacient potrebuje? Rizikové faktory vzniku VTE Keďže VTE môže zasiahnuť kohokoľvek a kdekoľvek, každý lekár by mal poznať rizikové faktory (RF) vzniku VTE. Patrí k nim široká skupina chirurgických, internistických či špeciálne hematologických ochorení, diferencovane sa im však pripisuje rôzny stupeň klinickej dôležitosti (tabuľka 1). V posledných rokoch sa odborné spoločnosti snažia vypracovať reprodukovateľné návrhy stratifikácie rizika VTE, ktoré kvôli prehľadnosti uvádzame v tabuľke 2. Ambulantní kandidáti tromboprofylaxie Správna selekcia pacientov, ktorí môžu profitovať z farmakoprofylaxie, patrí k najobsiahlejším procesom ambulantného manažmentu tromboprofylaxie. Z hematologického pohľadu odporúčame prefiltrovať pacienta cez sieť niehematologických a hematologických rizikových faktorov (RF). Ako prvé rozoberieme hematologické RF, čiže trombofílie, a potom postupne jednotlivé nie-hematologické RF. sú vrodené a/alebo získané poruchy zrážania patofyziologicky a štatisticky asociované so zvýšeným rizikom trombózy. Sú spôsobené: zvýšenou aktivitou prokoagulačných faktorov (FVIII, FIX, FVII, fibrinogén, hematokrit, trombocytózy, leukocytózy); Aktuálne trendy v ambulantnej sfére V súčasnosti možno pozorovať, že sa v profylaxii a liečbe VTE začína klásť väčší dôraz na ambulantnú sféru ako doteraz. V samotnej ambulantnej praxi sú aktuálne tri trendy: rozširovanie skupín kandidátov tromboprofylaxie s rizikovými faktormi, predlžovanie doby bezpečnej tromboprofylaxie, racionálny výber prípravkov bezpečnej tromboprofylaxie a liečby. Rozširovanie rizikových skupín na tromboprofylaxiu VTE Alfou a omegou v súvislosti s VTE je prevencia, dokonca až natoľko, že pri podozrení na VTE má byť indikovaná tromboprofylaxia do doby potvrdenia/vylúčenia VTE (9). Princípy ambulantnej tromboprofylaxie sa opierajú o všeobecné princípy tromboprofylaxie nielen vedomostné, ale aj reálne vykonávané. Aj keď sme údajne jednou z krajín s najvyššou preskripciou liekov, v medicíne stále platí, že prevencia je lacnejšia než liečba. Už spomínaná Tabuľka 2. Výpočet rizika u pacientov s akútnym internistickým ochorením pre indikáciu profylaxie HNMH (podľa odporučení Českej spoločnosti pre hemostázu a trombózu). Ochorenie srdečné zlyhanie NYHA III-IV 3 Akútne respiračné zlyhanie vrátane pneumónie alebo CHOCHP 3 ischemický iktus (< 1 mesiac) 2 infarkt myokardu (< 1 mesiac) 2 akútne infekčné ochorenie vrátane sepsy 2 aktívne malígne ochorenie vyžadujúce liečbu 2 myoloproliferatívny syndróm 2 nefrotický syndróm 2 prekonaná ŽT alebo PE v anamnéze 2 známy hyperkoagulačný stav (vrátane dedičnej trombofílie FVL a FII) 2 znížená mobilita v čase 3 dní (< 30 min. chôdze denne) 1 vek > 65 rokov 1 obezita > 30 1 chronická žilová insuficiencia 1 hormonálna liečba (HRT, SERM, orálne kontraceptíva) 1 tehotenstvo 1 cesta na väčšie vzdialenosti (> 6 hod.) pred prijatím (< 1 mesiac) 1 Spolu Pacient je indikovaný na farmakologickú profylaxiu ŽT, ak je skóre 3. Body Via practica 2011; 8 (6) www.solen.sk

257 Tabuľka 3. Relatívne riziko prvej tromboembolickej príhody u pacientov s trombofíliou (podľa Českej hematologickej spoločnosti, 2006). Relatívne riziko Deficit antitrombínu 8 10 Deficit antitrombínu I. typ 25 50 Deficit proteínu C 7 10 Deficit proteínu S 8 10 Heterozygotná forma faktora V Leyden 3 7 Homozygotná forma faktora V Leyden 80 Heterozygotná forma protrombínu 20210A Zvýšená aktivita faktora VIII 2 11 Zvýšená aktivita faktora IX 2 3 Zvýšená aktivita faktora XI 2 Hyperhomocysteinémia 2,5 4 Antifosfolipidové Ab celkom 1,6 Antifosfolipidové Ab zvýšený titer 3,2 Lupus antikoagulans 11 deficitom fyziologických inhibítorov krvného zrážania (AT, PrC, PrS); genetickými mutáciami, ako faktor V Leiden, FII protrombín JAK2 a ďalšie; hyperagregabilitou trombocytov, tzv. sticky platelet syndrome (SPS); antifosfolipidovým syndrómom (APS). Medzi klinicky najnebezpečnejšie patria: deficit AT, PrC, PrS, homozygotné mutácie FVL, FII, či dvojití heterozygoti FVL + FII, SPS, APS. Genetická mutácia MTHFR sa v súčasnosti absolútne nepovažuje za rizikový faktor trombózy. V klinickej praxi narážame na kontroverznosť postojov lekárov klinikov ku akceptovaniu trombofílií. Niektoré skutočnosti sú však neodškriepiteľné. Trombofilní pacienti majú riziko prvej tromboembolickej príhody (tabuľka 3). Vplyv vrodených trombofílií na rekurenciu VTE zatiaľ nie je jednoznačný, aj keď relatívne riziko rekurencie VTE pri AT, PrC, PrS, APS sa pohybuje od 2,5 9 (tabuľka 4). V súčasnosti sú dostupné prvé výsledky rozbehnutého programu sledovania klinickej významnosti rizikových trombofilných génov, tzv. Treats study. V skupine pacientiek s hormonálnou antikoncepciou sa potvrdila signifikantná asociácia VTE s genetickou mutáciou FVLeiden (OR: 15,6) a FII protrombínu (OR: 6,09), ešte vyššia korelácia sa našla u gravidných s VTE a trombofíliami (FVL homozygot OR:34,4; FII homozygot OR:23,3). Ďalšie gény sú v štádiu overovania ich klinickej významnosti (11). Onkologická spoločnosť (ESMO 2010) považuje v súčasnosti pozíciu vrodenej trombofílie za nejasnú, ale vo vysokom stupni odporúčania 3 Tabuľka 4. Relatívne riziko rekurencie VTE u pacientov s trombofíliou (podľa Českej hematologickej spoločnosti, 2006). Deficit antitrombínu, proteínu C a proteínu S Heterozygotná forma faktora V Leyden Heterozygotná forma protrombínu 20210A Relatívne riziko rekurencie VTE 2,5 1,4 1,4 Zvýšená aktivita faktora VIII 6 11 Hyperhomocysteinémia 2,6 3,1 Antifosfolipidový syndróm 2 9 (Gr1A) uvádza, že ambulantná tromboprofylaxia u onkologického pacienta má byť podaná podľa miery jeho individuálneho rizika. Odborné spoločnosti Slovenska (gynekologická, hematologická a angiologická) vypracovali v roku 2010 guideliny Prevencie tromboembólie v gynekológii a pôrodníctve (12), v ktorých už jednoznačne definujú trombofílie ako rizikový faktor VTE aj u opakovaných potratov. Slovenská angiologická spoločnosť (v spolupráci so slovenskou hematologickou, chirurgickou, dermatovenerologickou, internistickou spoločnosťou) zaradila trombofílie medzi rizikové faktory vzniku povrchovej tromboflebitídy (13). Takto sa postupne trombofílie stávajú nielen súčasťou stratifikačných režimov VTE pre rôzne rizikové skupiny pacientov, ale zohľadňujú sa aj v dĺžke trvania liečby. Trombofília koho ambulantne vyšetriť? Určite sa neodporúča rutinné vyšetrovanie trombofílií, ale v rizikových skupinách pacientov (tabuľka 5), hlavne s pozitívnou osobnou a rodinnou anamnézou VTE, ho jednoznačne preferujeme. Favorizujeme najmä pacientov s idiopatickou venóznou trombózou vo veku menej ako 45 rokov alebo s arteriálnou trombózou vo veku pod 35 rokov, pacientov s neobvyklými lokalizáciami trombózy (mozgové splavy, Budd Chiariho sy, mezenteriálne, portálne, lienálne, očné, renálne, jugulárne, axilárne), ženy s habituálnymi potratmi či závažnými gestačnými komplikáciami (abrupcia placenty, intrauterinná retardácia rastu, preeklampsia, HELLP sy.). Kardiovaskulárne ochorenia Tromboprofylaxia sa pri kardiálnych ochoreniach rutinne odporúča, incidencia VTE po akútnom infarkte myokardu je 17 34 % (26), pri chronickom zlyhávaní srdca, najmä NYHA III IV až 26 % (27). Chronické srdcové zlyhávanie je v súčasnosti považované za protrombotický stav a fibrilácia predsiení dokonca za trombofilné ochorenie, farmakoprofylaxia by mala Tabuľka 5. Indikácia vyšetrenia trombofílií. Venózna trombóza VTE pri minimálnom stimule, idiopatický vek < 40 45 rokov Recidivujúci VTE Recidivujúce tromboflebitídy Flebitída na nevarikóznej žile Arteriálna atrombóza Infarkt myokardu Ischemická cievna mozgová príhoda Ischemický syndróm DK < 35 rokov Neobvyklá lokalizácia trombózy, venóznej a/alebo arteriálnej Subclavia, axilárna, jugulárna Budd-Chiariho syndróm, renálna, portálna, mezentariálna CNS Retinálne Patológie gravidity Potraty ( 3Ab 10TG, 2Ab > 10 TG, mŕtvy plod < 22TG) Abrupcie placenty, HELLP preeklampsia, eklampsia Patológie plodu (interuterinná, retardácia, placentárne prietoky) byť pri týchto ochoreniach nekompromisná. Doživotnou indikáciou antikoagulačnej liečby sú umelé srdcové chlopne a kaválne filtre. V modernej liečbe pľúcnej hypertenzie (PAH) indikujeme liečebné dávky antikoagulancií pacientom s idiopatickou a chronickou tromboembolickou PAH, prospešnosť pre iné typy PAH je menej zrejmá a je potrebné ju posúdiť individuálne (14). Nádorové ochorenia Onkologickí pacienti tvoria až 20 % všetkých prípadov VTE a pacienti s chemoterapiou majú 2 6-násobne zvýšenú pravdepodobnosť rozvoja VTE. Nádory prostaty, pľúc, žalúdka, čreva, hematologické neoplázie s mutáciou génu Janusovej kinázy JAK2V617F majú všeobecne uznávaný vysoký sklon k trombózam, často v atypickej lokalizácii (15). Pri nádoroch špecifických pre mužskú populáciu (prostata, gastroezofageálne, pľúcne) sa VTE môže manifestovať aj 4 mesiace pred detekovaním malignity. Štúdia Medenox informuje o zvýšenom riziku VTE pri duálnej malignite 18,6 %, v porovnaní s pacientkami bez predchádzajúceho onkologického ochorenia 10,8 %. Respiračné ochorenia Podľa New York Heart Association patrí akútna exacerbácia chronickej obštrukčnej bronchopulmonálnej choroby (CHOBPCH) k najrizikovejším faktorom vzniku VTE (16). Post mortem štúdie pa-

258 Prehľadové články cientov s CHOBPCH verifikovali klinicky nezachytenú PE až v 28 % 51 %. Na PE je nutné v tejto skupine pacientov myslieť. V ambulantnej praxi sa pri respiračných infekciách stretávame často s trombocytózou, hyperkoagulačným stavom so skrátením aptt v dôsledku nadprodukcie prokoagulačného faktora FVIII, leukocytózou a zvýšením CRP. Reumatické ochorenia Najmä artritídy dolných končatín zvyšujú VTE kumuláciou rizikových faktorov, ako sú imobilizácia, zápalové markery a cytokíny. V súčasnosti nie sú zvláštnosťou ani indukované trombózy po operačných korekciách artritických deformít. Ischemické cievne mozgové príhody (CMP) Pacienti s paralýzou majú venograficky verifikované trombózy v 55 %, PE je treťou najčastejšou príčinou smrti po CMP (16). Aj napriek riziku krvácania všetky vedúce medzinárodné odborné spoločnosti (8ACCP, ESMO) aj medzinárodné štúdie (Prevail s enoxaparínom) preferujú tromboprofylaxiu. Pacienti s ischemickou CMP by mali mať pokračujúcu farmakoprofylaxiu VTE aspoň 10 14 dní aj po prepustení z nemocnice (18). Infekcie Infekcia a trombóza sú navzájom prepojené. Najmä urologické a pľúcne infekcie zvyšujú riziko VTE. Kľúčovú úlohu zohráva tkanivový faktor, ktorý iniciuje generáciu trombínu (19). Ortopedickí a ostatní chirurgickí pacienti po prepustení z hospitalizácie Tromboprofylaxia nesmie byt prerušená prepustením pacienta. Podľa 8ACCP sa pri náhradách bedrového kĺbu odporúča predĺžená farmakoprofylaxia do 35 dní (sila odporúčania 1A), pri náhradách kolenného kĺbu nad 10 dní (sila odporúčania 2B). Po gynekologických rizikových operáciách sa odporúča predĺžená farmakoprofylaxia aj v ambulantnej sfére do 28 dní (Kvasnička 2011). Pacienti s poranením miechy majú počas ambulantnej rehabilitácie pokračovať vo farmakoprofylaxii (8ACCP, 1C). Cestovateľské trombózy Podľa 8ACCP sa uznáva jednorazová farmakoprofylaxia tesne pred cestou dlhšou ako 8 hodín (sila odporúčania 2C), aspirín sa považuje za neúčinný. Ostatné rizikové skupiny Prekvapením je reálny výskyt trombóz u športovcov (na Slovensku hlavne vysokohorská turistika, horolezectvo, skialpinizmus, maratónski bežci), ktoré sú sporadicky aj publikované (20). Podobne zvyšujúci sa výskyt nielen VTE, ale aj trombotických prejavov v rámci hyperstimulačného syndrómu zachytávame u pacientiek s asistovanou reprodukciou (21). Rozširuje sa výskyt VTE v skupine pacientov liečených antipsychotikami a antidepresívami, štúdia EDITH v skupine 677 pacientov objektivizovala 3,5-krát zvýšené riziko VTE pri antipsychotikách, vzťah VTE a antidepresív nebol jednoznačne potvrdený (22). Predlžovanie doby bezpečnej tromboprofylaxie Dĺžka farmakoprofylaxie je najzraniteľnejším bodom, hlavne u pacientov, ktorí prechádzajú z nemocničnej do ambulantnej sféry. Farmakoprofylaxia u nich značne zaostáva až končí, resp. sa z ekonomických dôvodov jednoducho nahradí anopyrínom. Nepríjemnou pravdou je skutočnosť, že nie sú presne definované dĺžky profylaktických režimov pre jednotlivé skupiny pacientov. Všeobecne je akceptovaná téza: tromboprofylaxia počas celej doby trvania rizikového faktora. To však znamená individuálne prehodnotenie každého pacienta, čo dnes nie je v móde. Jasnú výnimku tvoria len tri skupiny pacientov: ortopedickí pacienti s náhradou/fraktúrou bedrového kĺbu majú odporúčanú predĺženú tromboprofylaxiu 28 35 dní (stupeň odporúčania 1A), po náhradách kolenných kĺbov 10 14 dní, po úrazoch chrbtice počas celej doby imobilizácie (8ACCP); všeobecne internistickí pacienti majú odporúčanú predĺženú tromboprofylaxiu 28 (+/-4 dni) vďaka rozsiahlej klinickej štúdii Exclaim 2010. V súbore 6085 pacientov s internými ochoreniami sa jednoznačne potvrdila vyššia účinnosť enoxaparínu oproti placebu v zmysle redukcie absolútneho rozdielu rizika VTE o 1,53 % pri 28-dňovej profylaxii oproti 10 dňom liečby, a to s nenavýšeným rizikom krvácania (23); pacienti po ischemickej CMP majú odporúčanú ambulantnú tromboprofylaxiu aj po prepustení z nemocnice po dobu 10 14 dní (17). Prípravky bezpečnej tromboprofylaxie a liečby Tretím súčasným trendom v ambulantnej prevencii a liečbe VTE sú moderné bezpečné prípravky. Aj keď sme údajne krajinou s najvyššou preskripciou liekov a podľa Hippocrata najlepší liek je ten najjednoduchší, použitie starého klasického anopyrínu na prevenciu a liečbu žilovej trombózy je v súčasnosti postup non lege artis (pritom anopyrín ostáva stále zlatým štandardom prevencie arteriálnych trombóz). Podľa 8ACCP v rovnakom stupni dôležitosti (1A) sú odporúčané: nefrakciovaný heparín; nízkodávkový heparín; heparíny s nízkou molekulovu hmotnosťou (HNMH) a/alebo perorálne antikoagulanciá (warfarín Warfarin Orion, Lawarin); nepriamy parenterálny inhibítor Fxa fondaparinux; pre pacientov s rizikom krvácania stále ostáva metódou voľby pneumatická intermitentná kompresia. Absolútnou novinkou je použitie fondaparinuxu v liečbe povrchovej tromboflebitídy (PT): liečivo dokáže účinne a bezpečne zabrániť nielen extenzii a rekurencii povrchovej tromboflebitídy, ale aj prevencii VTE (13). Ambulantná liečba a monitorovanie V súčasnosti panuje dohoda, že pacientov s proximálnou ileofemorálnou trombózou (analogicky subklaviálnou) a/alebo obehovo nestabilnou PE skôr hospitalizujeme. Naopak, distálne trombózy, segmentálne a subsegmentálne PE môžeme liečiť ambulantne, samozrejme, s prihliadnutím na komorbiditu, krvácavé riziká a hlavne spoluprácu pacienta so zvládnutím aplikácie subkutánneho podávania liekov. Enoxaparín má v súčasnosti najviac klinických dát zo všetkých parínov (24). V početných štúdiách mal preverenú efektivitu a bezpečnosť v liečbe a prevencii VTE (23) v rovnakej účinnosti ako nemocničný nefrakcionovaný heparín, ba dokonca nebol zaznamenaný rozdiel medzi aplikáciou enoxaparínu raz denne (1,5 mg/kg) a dvakrát denne (1,0 mg/kg) (23). Podobne mali na rôzne veľkých súboroch potvrdenú efektivitu a bezpečnosť aj ďalšie formy HNMH (dalteparín, nadroparín, bemiparín), ani pri jednom nemali inferiórne postavenie oproti štandardnému heparínu (UFH). Všeobecne sa s aplikáciou HNMH nasadzuje aj perorálna antikoagulačná liečba antagonis- Via practica 2011; 8 (6) www.solen.sk

259 Tabuľka 6. Vysvetlenie CYP2C9 a VKOR. Polymorfizmy Genotyp Výsledok Senzitiva Dávka VKORC1 VKORC163 GG mut. negat. nízka vysoká AG heterozygot. stredná stredná AA homozygot. vysoká nízka CYP2C9 Metab. stav CYP2C9 2 CC mut. negat. intenzívny vysoká CT heterozygot. stredný stredná TT homozygot. nízky nízka CYP2C9 3 AA mut. negat. intenzívny vysoká AC heterozygot. stredný stredná CC homozygot. nízky nízka Zdroj: Gendiagnostica s.r.o. tami vitamínu K (warfarínom). Monitoruje sa intenzita antikoagulácie, tzv. PT-INR, a až po dosiahnutí liečebného rozmedzia (2,0 3,0 INR) sa môžu HNMH vysadiť a pacient ostáva na 3, 6, 12-mesačnej až indefinitívnej antikoagulačnej liečbe (dĺžka ambulantnej liečby už presahuje rámec tohto príspevku). Renesanciu zažívajú v súčasnosti antagonisty vitamínu K s novinkami CoumaGen a CoaguChek: genetické vyšetrenia CoumaGen s možnosťou vyšetrenia mutácií génov CYP2C9.2 a VKOR1, ktoré predpovedajú riziko krvácania/rezistencie na warfarín (tabuľka 6); možnosť domáceho monitorovania PT-INR odberom kapilárnej krvi pomocou automatu CoaguCheck zo systému prístrojov POCT. Excelentne sa využíva v domácom prostredí pacienta (tzv. home monitoring), ale aj na obvodných a odborných ambulanciách. V roku 2006 (25) Heneghan sprístupnil systematický prehľad a metaanalýzu 14 randomizovaných štúdií, ktoré preukázali redukciu tromboembolických príhod pri samomonitorovaní (selfmonitoring) PT-INR pacientom s OR: 0,45. Tromboembolické príhody sa znížili až o 55 %, celková mortalita sa redukovala dokonca až o jednu tretinu, pri nezvýšenom stupni krvácania. Samomonitorovanie PT-INR pri antikoagulačnej liečbe v indikovaných skupinách pacientov ponúka pacientom vyššiu bezpečnosť, zlepšenie kvality perorálnej antitrombotickej liečby so stabilizovanejšími hodnotami PT-INR, nehovoriac o osobnej zaangažovanosti pacienta na svojom zdravotnom stave. Indikovať ho môže lekár v indikačno-edukačnom pracovisku po príslušnom zaškolení pacienta (zoznam pracovísk je na www.coaguchek.sk). Záver VTE je zákerným spoločníkom ambulantných pacientov. Oproti bolestivým akútnym koronárnym syndrómom, či paralyzujúcim cievnym mozgovým príhodám sa prejavuje ticho a nenápadne, ale nie raz skončí letálne, zriedkavosťou nie sú chronické invalidizujúce dôsledky v zmysle potrombotického syndrómu alebo chronickej pľúcnej hypertenzie. Pritom ide vždy o preventabilné ochorenie. Snahou každého lekára by mal byť trend aktívne zmapovať RF u konkrétneho pacienta a podľa stratifikácie rizika zodpovedne vybrať najbezpečnejšiu farmakoprofylaxiu s cieľom zabrániť klinickej manifestácii VTE, pri nezvýšení rizika krvácania. Túžbou ambulantných lekárov je existencia koordinovaných postupov na prevenciu VTE pre širokú paletu ambulantných pacientov. Literatúra 1. Cohen J et al. Venous thromboembolism in Europe. Thromb Haemost 2007; 98: 756 764. 2. Štvrtinová V et al. Venózny tromboembolizmus, prevencia diagnostika, liečba. Herba, Bratislava 2009: 83 84. 3. Cohen AT, Tapson VF, Nergamnn JF et al. Endorse Investigators.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387 394. 4. Tufano A, Guida A et al. Prevention of venous thromboembolism in medical patients with thrombocytopenia or with platelet dysfunction: a review of the literature. Semin Thromb Hemost 2011; 37(3): 267. 5. Mijares M, Sanchez AB, debosch N. Thrombotic complications in the treatment of patienst with bleeding disorders. Pat Haemost Thromb 2009; 37(Sullp1): 10 50. 6. Mariani G, Herman FH, Schulman S. Thrombosis and inherited FVII deficiency. J Thrombhaemost 2003;1: 2153 2158. 7. Beňová B, Múdry M, Bratková A. Trombotická komplikácia pri liečbe pacientky s vrodeným deficitom FVII. XXVI. Česko-slovenská konference hemostázy a trombózy, Hradec Králové 2011: 8. 8. Národné centrum zdravotníckych informácií Ročenka 2007. NCZI Bratislava 2008; 66: 156. 9. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: A clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007; 5: (1): 57 62. 10. Štvrtinová V a spol. Neintervenčné retrospektívne klinické sledovanie faktorov vzniku VTE a použitia tromboprofylaxie u hospitalizovaných pacientov s internými ochoreniami v slovenských nemocniciach po prepustení. MEDIK.Sk. Kompendium medicíny 2010;13. 11. Wu O, Robertson L, Twaddle S et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and costeffectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study. Health Technol Assess 2006;10(11): 1 110. 12. Kubisz P a spol. Prevencia tromboembólie v gynekológii a v pôrodníctve 2010 Slovenská Spoločnosť pre hemostázu a trombózu (SSHT). www.etro.eu.org a www.gth-online.org. 13. Štvrtinová V a spol. Povrchová tromboflebitída-diagnostika a liečba. Vaskulárna medicína 2011; 3 (Suplement 1): 4 14. 14. Luknár M. Moderná liečba pľúcnej hypertenzie. Praktická a preventívna kardiológia 2011; 40 43. 15. Tóthová E. Trombocytóza a trombóza u myeloproliferatívných ochorení. Vaskulárna medicína 2011 3(1): 14 17. 16. Prescott SM, Richards KL.Venous thromboembolism in decompensated chronic obstructive pulmonary disease A prospective Study. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 32 36. 17. Adams HJ, Adams RJ. Guidelines for the early managment iof patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003: 34: 1056 1083. 18. Sherman DG, Albers GW. The Efficacy abd safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke: Prevail study, open label randomised comparison. Lancet 2007; 369: 1347 1355. 19. Chen D, Dorling A. A critical role for thrombin in acute and chronic inflammation. J Thromb Haemost 2009; 7 ( Suppl1): 122 126. 20. Dostálová K. Venous thrombembolism and sport, CEVJ 2010; 8: 17 18. 21. Kudrnová E. Prophyxlaxis asnd thromboembiolic complications during assisted reproductive techniques. CEVJ 2010: 16 17. 22. Malý R, Masopust J. Žilní trombóza a plicní embolie u psychiatrických nemocných. Mladá Fronta Praha 2010. 23. Russell D, Hull MB et al. Extended-Duration Venous Thromboembolism Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients With Recently Reduced Mobility. Ann Intern Med 2010; 153: 8 18. 24. Karetová D. Komentár ke studii: Enoxaparoin podávaný jednou denne v léčbé ambulantných pacientů s akutním žilním tromboembolismem. Farmakoterapie 2011; 1:45. 25. Heneghan C, Alonso-Coelo P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 404 411. 26. Emerson PA, Marks P. Preventing thromboembolism after myocardial infarction: effects of low-dose heparin or smoking. BMJ 1977; 1: 18 20. 27. Belch JJ, Lowe GD, Ward AG, Forbes CD. Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott med J 1981; 26: 115 117. MUDr. Beáta Beňová Hebea s. r. o, Špecializovaná ambulancia pre trombózy a krvácavé stavy Trieda SNP 12, 040 01 Košice beamudr@gmail.com