Karcinóm prsníka mladých žien kazuistiky

392 Karcinóm prsníka mladých žien kazuistiky doc. MUDr. Jana Slobodníková, CSc., h. prof. Rádiologická klinika, s. r. o., Trenčín, Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne Úvod: Karcinóm prsníka predstavuje najčastejšie malígne ochorenie ženskej populácie, výskyt štatisticky narastá predovšetkým v období medzi 50. a 60. rokom, 60. a 70. rokom. V období posledných rokov sa však čoraz častejšie v praxi stretávame s prípadmi ochorenia mladých žien do 30. roku a aj medzi 30. a 40. rokom. Kazuistiky: Uvádzame príklady štyroch mladých žien, ktoré mali rozdielne príznaky, kde nebola úspešná primárna diagnostika, bol precenený význam sonografie a vek pacientky, bola uprednostnená len klinická symptomatológia a nemyslelo sa na možnosť prítomnosti karcinómu. Výsledky: Prezentované pacientky boli nakoniec správne diagnostikované, liečené s relatívne dobrou prognózou. Ich diagnostika však mohla byť rýchlejšia a s liečením sa mohlo začať skôr. Napriek tomu, že na Slovensku máme uzákonené preventívne vyšetrovanie prsníkov mladých žien od 20. do 40. roku klinicky raz ročne a raz za dva roky sonograficky, v praxi sa stretávame s prípadmi neskoro diagnostikovaných karcinómov prsníka. Záver: Kazuistikami chceme poukázať na rozmanitosť klinických príznakov a možnosti zobrazovacích diagnostických metód v rámci diagnostiky ochorení prsníka mladých žien. Zároveň chceme upozorniť na podceňovanie niektorých klinických príznakov a preceňovanie výsledkov sonografického vyšetrenia. Významným faktorom je aj kvalita sonografického prístroja a možnosť konzultácie a spolupráce s inými diagnostickými pracoviskami. Kľúčové slová: karcinóm prsníka, fertilný typ prsníka, sonografia, mamografia, biopsia. Breast cancer of young women case report Introduction: Breast cancer is the most common malignancy of the female population, the incidence is increasing mainly statistically between 50. a 60s, 60s and 70s. Recently, however, we meet more often with the occurrence of breast cancer in women in 30 year and significantly between 30 and 40 year. Cases: The following are examples of four young women who had different symptoms who failed primary diagnosis was revalued the importance of sonography and age, did not think the possibility of the presence of cancer. Results: The patients presented were finally correctly diagnosed, treated with a relatively good prognosis. Their diagnosis, however, could be faster and smaller tumors. However, despite the fact that Slovakia has enacted preventive investigation of the breast young women from the 20 to 40th of clinically and sonographically, encountered in practice, often with cases of breast cancer diagnosed late. Conclusion: Case report we highlight the diversity of clinical symptoms and the possibility of imaging diagnostic techniques in the diagnosis of breast disease of young women. We also want to draw attention to some underestimation of clinical symptoms, while revaluation results of sonographic examinations. An important factor is the quality of the ultrasound device and effective consultation and cooperation with other diagnostic departments. Key words: breast cancer, breast sonography, mammography, biopsy. Onkológia (Bratisl.), 2013; roč. 8(6): 392 396 Úvod Karcinóm prsníka predstavuje najčastejšie malígne ochorenie ženskej populácie (1, 2, 3). Na Slovensku v roku 2008 bolo diagnostikovaných 2 608 nových karcinómov prsníka, v roku 2003 len 2 016 prípadov, v roku 1983 1 002 prípadov a v porovnaní s rokom 1968, keď bol počet novodiagnostikovaných karcinómov prsníka žien 821, ide o nárast o viacej ako 200 % nových prípadov za obdobie 45 rokov (26). Nárast je signifikantný. Celosvetovo je však diagnostikovaných až 6 8 % z novodiagnostikovaných prípadov karcinómu prsníka u mladých žien do 40. roku veku (25, 27, 28). Prognóza ochorenia závisí od viacerých aspektov, jedným z podstatných je vek pacientky, štádium ochorenia, histologická diagnóza, imunohistochemické výsledky (4, 5), genetický status a prítomnosť rizikových faktorov. Pre pacientky od 40. roku je preventívnym vyšetrením mamografia a následné modality sonografia, biopsia, magnetická rezonancia, ak treba. U mladých asymptomatických žien, žien medzi 20. a 40. rokom, je prvou diagnostickou modalitou sonografia. Podľa znenia prílohy č. 2 Zákona o rozsahu uhrádzaní zdravotnej starostlivosti č. 577/2004 Z.z. (20) majú asymptomatické ženy od 18. roku veku indikované v rámci preventívnej gynekologickej prehliadky klinické, palpačné vyšetrenie raz ročne a sonografické preventívne vyšetrenie prsníkov v intervale raz za dva roky. Ženy od 40. roku veku potom majú mať právo raz za dva roky na mamografické vyšetrenie. Diagnostika možných ložiskových zmien v prsníkoch mladých žien býva sťažená hormonálnym statusom, často výrazne zmnoženým fibroglandulárnym tkanivom, neprehľadným a niekedy aj zle prehmatným terénom. Ložiská hormonálne dependentného tkaniva majú v sonografickom obraze veľmi podobný obraz ako lézia malígneho charakteru, naopak, ložisko typicky benígneho charakteru v sonografickom obraze, napríklad fibroadenóm, môže byť ložiskom aj napríklad invazívneho duktálneho karcinómu, mucinózneho či lobulárneho karcinómu (6, 7). Sonografické vyšetrenia mladých žien majú veľa predností, ale môžu mať aj nepriaznivé dôsledky. Ide o navýšenie biopsií, traumatizáciu pacientok a/alebo aj zbytočnú iatrogenizáciu. Výsledky niekoľkých mnohých štúdií porovnávajú špecificitu a senzitivitu mamografie, mamografie a sonografie a sonografie v rámci skríningu rakoviny prsníka (21, 22). Z týchto štúdií vyplýva, že senzitivita mamografie samotnej je od 78 % a v kombinácii so sonografiou narastá na 95 %. Sonografia samotná má senzitivitu 80 %, v kombinácii s mamografiou až 91 %. Tieto výsledky boli prezentované u žien v intervale 40 50 rokov. Dokázali, že samotná sonografia zvyšuje riziko prehliadnutia karcinómu.

393 Avšak v skupine žien do 40. roku veku, asymptomatických, s hmatnými a relatívne veľkými nálezmi (do 2 cm), má sonografia senzitivitu až 95,7 % a prevyšuje mamografiu (29). V rámci prevencie vyšetrujeme na Slovensku ženy asymptomatické, viac-menej bez hmatných lézií. Často sa pri sonografickom podozrivom náleze ani nemyslí na možnú malígnu etiológiu ložiska práve vďaka veku pacientky. Často sa držíme pravidiel alebo právd, že karcinóm nebolí, že mladé ženy nemávajú karcinómy, že ženy, ktoré dojčili, sú kompletne chránené pred karcinómom, že karcinóm vzniká len na genetickom podklade a pod. Pre pokročilejšie štádiá u mladých žien a pre hormonálny stav býva liečba karcinómu prsníka komplikovanejšia a aj prognóza býva horšia. Často sa situácia komplikuje aj graviditou a/alebo laktáciou (8, 9). Na spresnenie incidencie karcinómu prsníka na území Slovenskej republiky môžeme uviesť fakty uverejnené v článkoch o epidemiologických ukazovateľoch (13). Na Slovensku narastá incidencia od roku 1978 ročne o 2,2 %, vekovo špecifická incidencia stúpa od 3. decénia a vrcholí vo veku 75 79 rokov (14, 15). Na Slovensku bolo v roku 2003 novodiagnostikovaných u žien vekovej skupiny 20 29 rokov 8 prípadov karcinómu prsníka, u žien vekovej skupiny 30 39 rokov 81 prípadov (23), v roku 2005 vo vekovej skupine 20 29 rokov 12 prípadov karcinómu prsníka a v skupine 30 39 rokov 96 prípadov (24). V roku 2006 bolo diagnostikovaných vo vekovej skupine 20 29 rokov len 9 prípadov, avšak v skupine žien 30 39 rokov až 135 nových prípadov (6). Kazuistiky Vybrali sme kazuistiky štyroch pacientok. Sú typickým príkladom zľahčovania klinických nálezov alebo, naopak, precenenia klinického obrazu, precenenia nedostatočného alebo neúplného sonografického vyšetrenia a/alebo práce s nekvalitným sonografickým prístrojom. S takými prípadmi sa, bohužiaľ, v praxi stretávame. Kazuistika 1. 26-ročná pacientka bola odoslaná na naše pracovisko na konzultáciu hmatného nálezu vľavo na rozhraní dolných kvadrantov pod areolou. Predtým mala realizované 2 sonografické vyšetrenia u svojho ošetrujúceho gynekológa. Vyšetrenia boli uzavreté ako solídne ložisko benígneho vzhľadu vľavo, typom najskôr fibroadenóm. Ložisko bolo na pohmat tuhé, nebolestivé a voľne pohyblivé, pomaly narástlo za 6 mesiacov približne o 3 mm. Pacientku sme vyšetrili pohmatom, ložisko bolo Obrázok 1. Hypoechogénne laločnaté ložisko na rozhraní dolných kvadrantov vľavo Obrázok 3. CFM vo farebnom kódovaní diferencujeme prítomnosť patologických ciev vnútri solídneho ložiska lokalizované v centrálnom kvadrante ľavého prsníka pod areolou, tuhé, nestlačiteľné, voľne pohyblivé, hrboľaté. V sonografickom obraze bolo ložisko hypoechogénne, laločnaté, vnútri nehomogénne (obrázok 1). Sonograficky bol obraz typický pre prítomnosť mikrokalcifikátov a makrokalcifikátov (obrázok 2), čo pre fibroadenóm u mladých pacientok nebýva typické (9). Vo farebnom kódovaní sme vnútri ložiska našli niekoľko patologických ciev (obrázok 3). Ložisko bolo 22,6 krát 16 mm veľké. Ostatný nález obojstranne bol veku primeraný, bez susp. zmeny architektoniky žľazy, axilly boli bez prítomnosti patologicky zmenených lymfatických uzlín. Pacientku sme informovali o sonograficky podozrivom náleze a dohodli sme sa o ďalšom postupe. So súhlasom pacientky a po odporúčaní ošetrujúceho lekára sme ešte ten istý deň realizovali odber materiálu z ložiska pod kontrolou sonografie najprv tenkoihlovú biopsiu a po lokálnej anestézii kože a podkožia 3 odbery hrubou ihlou (core cut biopsia, pomocou bioptického dela, hrúbka ihly 16 G). Pre lokalizáciu ložiska v centrálnom kvadrante a výraznú bolestivosť lokality sme realizovali len tri odbery hrubou ihlou. Odobratý materiál bol belavo žltý a klesal vo fixačnom roztoku, formaldehyde (obrázok 4). Výsledok histologického a cytopatologického vyšetrenia nás napriek očakávaniu zaskočil. Išlo o invazívny duktálny karcinóm, grading 3, progesterónové aj estrogénové receptory negatívne, Obrázok 2. Hypoechogénne ložisko, vnútri nehomogénne. Diferencujeme hyperechogénne drobné ložiská, ktoré zodpovedajú makrokalcifikátom a mikrokalcifikátom. Obrázok 4. Core cut biopsia pod sonografickou kontrolou zo solídneho ložiska. Šípky ukazujú na hrot bioptickej ihly, ktorý smeruje do centra solídneho ložiska. HER2+ pozitívne. Pacientka je v súčasnosti po kvadrantektómii, rádioterapii a absolvuje cytostatickú liečbu. Klasifikácia TNM: T1 NoMo. Kazuistika 2. 35-ročná žena bola odoslaná na naše pracovisko s požiadavkou na sonografické vyšetrenie prsníkov a axilly. Na žiadanke bol uvedený hmatný nález v ľavej axille, najskôr zväčšená lymfatická uzlina. Ošetrujúci lekár, gynekológ realizoval sonografické vyšetrenie a záver vyšetrenia bol bez príznakov malignity a zväčšená lymfatická uzlina. Z osobnej anamnézy pacientka bola matkou 5 detí, dojčila celkom 9 rokov. Inak bola rodinná anamnéza negatívna, osobná a gynekologická anamnéza v norme. Pacientka mala realizované len jedno sonografické vyšetrenie prsníkov pred vyšetrením na našom pracovisku práve u svojho ošetrujúceho gynekológa. Po rozhovore a klinickom, palpačnom vyšetrení sme zrealizovali sonografické vyšetrenie. Pri vyšetrení sme zistili normálny sonografický obraz prsníkov a vľavo v preaxille nepravidelné hypoechogénne ložisko, 5 krát 9 mm veľké, nehomogénnej echotextúry (obrázok 5), vo farebnom kódovaní sme diagnostikovali vnútri ložiska patologické cievy. Preto sme na základe nálezu doplnili mamografické vyšetrenie, a to napriek tomu, že pacientka mala len 35 rokov. Na mamografických snímkach v kranio- www.solen.sk 2013; 8(6) Onkológia

394 Obrázok 5. Sonografické vyšetrenie hypoechogénne ložisko vysoko v preaxille vľavo. Os lézie kolmá na kožu je dlhšia ako paralelná s kožou. Ložisko nemá ostré kontúry, je laločnaté a vnútri nehomogénne. Ložisko bolo aj hmatné. Obrázok 6. Mamografické vyšetrenie v mediolaterálnej projekcii obojstranne. Vpravo nález veku primeraný, fertilný typ žľazy, vľavo preaxilárne sýte, denzné, laločnaté ložisko vo veľkosti 9 krát 11 rtg/mmm. Zodpovedá hmatnému aj sonografickému obrazu. Obojstranne tukovo zmenené lymfatické, nesusp. uzliny. Obrázok 7. Sonografické vyšetrenie prsníka 29-ročnej ženy, sonda lineárna 12 MHz. Pod jazvou po exstirpácii fibroadenómu pred 5 rokmi diferencujeme v mieste aj hmatnej tuhej rezistencie vo veľkosti 18,4 krát 9 mm, s mnohopočetnými hyperechogénnymi echami, ktoré zodpovedajú najskôr mikrokalcifikátom. Obrázok 8. Pri ďalšom detailnom sonografickom vyšetrení vystupuje výraznejšie jednoznačne nepravidelné ložisko s mikrokalcifikáciami Obrázok 9. Mamografické vyšetrenie 29-ročnej pacientky, snímky v mediolaterálnej šikmej projekcii obojstranne. Diferencujeme fertilný typ prsníka, denzného charakteru. Vľavo v hornom laterálnom kvadrante ložisko s mnohopočetnými mikrokalcifikátmi, na snímke sú lokalizované a označené kontúrou. Následne sme zrealizovali core cut biopsiu. Obrázok 10. Snímka ľavého prsníka v kraniokaudálnej projekcii aj v mediolaterálnej šikmej, st.p. operácii/kvadrantektómia, RAT a CHT. V lokalite označenej na snímke sú mikrokalcifikácie. kaudálnej projekcii nebolo ložisko diferencovateľné a zachytené, v mediolaterálnej šikmej projekcii sme vysoko v preaxille vľavo diferencovali sýte, laločnaté ložisko bez mikrokalcifikátov (obrázok 6). Ihneď sme realizovali aspiračnú biopsiu 20 G ihlou a core cut biopsiu 16 G ihlou, celkom sme odobrali pod kontrolou sonografie 5 vzoriek. Vzorky klesali vo fixačnom roztoku. Výsledok histopatologického vyšetrenia bol nález infiltratívneho duktálneho karcinómu mliečnej žľazy, G2, imunohistochémia progesterónové a estrogénové receptory negatívne, HER2+ pozitívny. Pacientka je po operácii, rádioterapii a chemoterapii, nemala, našťastie, postihnuté žiadne lymfatické uzliny. Veľkosť nádoru bola v definitívnom histologickom vyšetrení 9 krát 8 mm. TNM klasifikácia: T1NoMo. Kazuistika 3. 29-ročná pacientka, odoslaná na naše pracovisko z chirurgickej kliniky fakultnej nemocnice na konzultáciu. Pacientka bola pred 5 rokmi operovaná pre fibroadenóm vľavo, opakovane sledovaná na mamografickom pracovisku len sonograficky. Pacientka udávala anamnesticky rezistenciu pod jazvou už rok po operácii, celkom pacientka udávala pomaly sa zväčšujúcu rezistenciu pod jazvou po operácii. Výsledky sonografických vyšetrení boli benígne, nálezy hodnotené ako bežné pooperačné zmeny. K nám pacientka prišla v máji. V januári mala predposledné vyšetrenie u svojej diagnostičky so záverom pooperačných zmien, no v apríli, o 3 mesiace, už záver znel solídne ložisko a žiadaná opakovaná exstirpácia recidívy fibroadenómu. U nás sme pacientku vyšetrili najprv sonograficky, pod jazvou bolo veľké hypoechogénne ložisko nepravidelného tvaru, veľkosti do 20 mm v priemere, v sonografickom obraze bolo veľa mikrokalcifikátov (obrázok 7, 8). Preto sme doplnili mamografické snímky, kde v hornom laterálnom kvadrante v celom okolí jazvy boli stovky mikrokalcifikátov, bohužiaľ, aj zväčšené spádové lymfatické uzliny (obrázok 9). Realizovali sme core cut biospiu s výsledkom infiltratívneho duktálneho karcinómu. Pacientka podstúpila kvadrantektómiu prsníka a exenteráciu axily. Po operácii TNM klasifikácia T1N1Mo. Po ukončení liečby prišla na kontrolné vyšetrenie a na mamografickej snímke sme diagnostikovali ďalšie mikrokalcifikácie (obrázok 10). Pacientka podstúpila po konziliárnom vyšetrení mastektómiu. Výsledkom bola potvrdená infiltrácia infiltratívnym karcinómom prsníka, nasledovala štandardná liečba a teraz je pacientka tri roky bez známok prítomnosti lokálnej recidívy. TNM klasifikácia po druhej operácii: T2N1Mo. Kazuistika 4. 38-ročná pacientka bola na naše pracovisko odoslaná pre pretrvávajúcu mastodýniu pravého prsníka. Bolesti sa začali anamnesticky v apríli, boli výrazné až neznesiteľné, prsník bol teplý a mierne ložiskovo začervenaný, pacientka po vyšetrení gynekológom dostala antibiotiká s podozrením na zápal. Tie nezabrali, aplikovali sa iné. Bolesť mierne ustúpila, ale nepominula, pretrvávala aj na dovolenke, kde podľa ústnej informácie pacientky nebola schopná absolvovať cestu autom bez analgetík. Začervenanie kože vymizlo, pretrvávalo len mierne zhrubnutie. Ošetrujúci lekár ju nakoniec pre pretrvávajúcu bolesť odoslal k nám. Na pohmat bol prsník

395 Obrázok 11. Sonografický nález 38-ročnej pacientky: vpravo v hornom laterálnom kvadrante v mieste hmatnej a bolestivej rezistencie vidíme hypoechogénne nepravidelné ložisko vo veľkosti 8 krát 12 mm s výrazným hyperechogénnym lemom. Obrázok 12. Sonografické vyšetrenie pomocou farebného kódovania ukazuje prekrvenie okolitého tkaniva. Nález tvarom i charakterom je podozrivý z malignity. Obrázok 13. Mamografické vyšetrenie mediolaterálne snímky šikmé. Vpravo vidíme len poruchu architektoniky v hornom laterálnom kvadrante. Nález zodpovedá hmatnému nálezu a aj nálezu v sonografickom vyšetrení. v hornom laterálnom kvadrante tuhý, hrboľatý a veľmi bolestivý. Realizovali sme sonografiu a na základe obrazu (obrázok 11, 12) sme indikovali a realizovali mamografiu. Na sonografii sme videli hypoechogénne nepravidelné ložisko, suspektné klinickým charakterom a obrazom skôr z malignity, nediferencovali sme známky zápalu, ako bolo počas celej liečby predpokladané. Na doplnenej mamografii v pomerne denznom teréne (obrázok 13) sme diagnostikovali len poruchu architektoniky. Pacientke sme realizovali aspiračnú biopsiu a pre bolestivosť odporučili magnetickú rezonanciu. Tam pri podozrení realizovali aj hruboihlovú biopsiu, ktorá potvrdila prítomnosť karcinómu. Takýto nález vyšiel aj z tenkoihlovej biopsie. Konečný výsledok biopsie bol invazívny duktálny karcinóm, grading 3, pacientka je po operácii kvadrantektómii, prebieha cytostatická liečba. Progesterónové receptory pozitívne 15 %, estrogénové len 5 %. Her2 negatívne. TNM klasifikácia: T2NoMo. Diskusia Karcinóm prsníka u žien do tridsiatich piatich rokov už dnes nie je žiadnou výnimkou. Približne 10 20 % všetkých prípadov karcinómu prsníka vzniká u žien v mladšom veku, 6,6 % u žien do 40. roku veku (25). Napriek tomu, pravdepodobnosť, že žena pod 35 rokov dostane rakovinu prsníka, je percentuálne nižšia ako u žien po 40. roku veku (14, 15), je rozumné pokúsiť sa o jeho včasnú diagnózu, ktorá môže mladej žene zachrániť život. Je to reakcia na fakt, že na karcinóm prsníka mladé ženy umierajú oveľa častejšie. Dôvodom je nielen nepriaznivá biologická charakteristika ich nádoru, ale aj jeho pokročilosť (15). Napriek tomu u mladých žien počet karcinómu pomaly stúpa. V dostupných informáciách Národného onkologického registra z roku 2006 bolo podľa odovzdaných hlásení 135 prípadov nahlásených karcinómov pod 40. rok veku (15). Informácie o presnom výskyte karcinómu prsníka u žien do 35. roku veku v rokoch 2012 a 2013 v Slovenskej republike nemáme k dispozícii, podľa informácií prezentovaných na konferencii SEKCAMA (15) ide o 2 6 % z novodiagnostikovaných karcinómov, obdobné čísla sú prezentované aj v najnovšej literatúre (30). Na našom pracovisku sme napríklad od 2. 1. 2013 do 31. 10. 2013 diagnostikovali 19 prípadov, ktoré boli chirurgicky riešené na pracoviskách vo Fakultnej nemocnici v Trenčíne, na pôde OÚSA alebo NOÚ. Podľa osobnej konzultácie s kolegyňami majú obdobné informácie aj v Bratislave, Banskej Bystrici, Košiciach. Takže výskyt je podstatne vyšší. Podobné čísla sú prezentované aj v najaktuálnejšej práci o diagnostike karcinómov žien do 40. roku veku (30). Kompletné informácie o situácii v Českej republike, kde počet karcinómov prsníka u mladých žien presahuje 3 % všetkých diagnostikovaných karcinómov (140 160), boli prezentované na konferencii 13. Chyby a omyly v mamárnej diagnostike, ktorá sa konala 30. 5. 31. 5. 2013 v Bystřici pod Perštýnom. Na základe písomných a osobných skúseností musíme práve na možnosť výskytu karcinómu u mladých žien viac myslieť. V uvedených štyroch kazuistikách z nášho pracoviska dominuje vek pacientok a aj prístup lekárov. Kazuistiky spája fakt, že diagnostici a ošetrujúci lekári najskôr nepredpokladali prítomnosť možného zhubného ochorenia. A tomu zodpovedal aj prístup. Ani jedna zo žien nemala ani len žiadanku na biopsiu, mamografiu, doriešenie (8, 9, 10). Možno rozhodovala prax vyšetrujúcich lekárov, typ a kvalita sonografických prístrojov, skúsenosti vyšetrujúcich lekárov. Nešlo o preventívne vyšetrenia, pacientky prišli na vyšetrenie samy, viedli ich však klinické symptómy, subjektívne problémy, takže nešlo o asymptomatické ženy, a teda ani o preventívne vyšetrenia. Podľa anamnestických údajov pacientok a aj údajov na žiadankách to boli hmatné nálezy. Všetky pacientky mali aj sonografické vyšetrenia, niektoré u svojich ošetrujúcich gynekológov, niektoré u rádiológov. Neboli teda zanedbané žiadne vyšetrenia, kli- nické ani sonografické. Len sa nenasmeroval nie celkom správne a rýchlo ďalší diferenciálne diagnostický postup. V prípade kazuistiky 4 lokálna bolestivosť s minimálnym prejavom zhrubnutia kože a minimálnym začervenaním kože zviedla prvé rozmýšľanie na zápalovú etiológiu, po prvej antibiotickej liečbe začervenanie ustúpilo, preto pretrvávala diagnóza zápalu. Bolesť však neustúpila. Všeobecne sa hovorí, že rakovina nebolí. Skutočnosť však toto pravidlo v tomto konkrétnom prípade vyvrátila. Keďže v rámci diagnostiky karcinómu prsníka v kategórii mladých žien ide o relatívne vzácne ochorenie, každý rok sa v Slovenskej republike diagnostikuje len okolo 60 150 nových prípadov karcinómu prsníka do 40. roku veku celkovo a z toho počtu až 60 do 35. roku veku (6, 26). Pravidlo, že žena je chránená pred vznikom karcinómu prsníka dojčením a hlavne dĺžkou dojčenia, zjavne neplatilo u pacientky z kazuistiky č. 2. Pacientka totiž celkovo dojčila 9 rokov. Preto ani sama neuvažovala nad možnou prítomnosťou karcinómu. A nebola sama. Na možnosť prítomnosti karcinómu prsníka nemyslia v takýchto a obdobných prípadoch ako na prvú možnú príčinu klinického nálezu ani ich lekári. V iných prípadoch je to práve naopak. Hmatná rezistencia viazaná napríklad na hormonálny cyklus žena príde vystrašená a nemyslí na nič iné než na možné malígne ochorenie. Vyvrátiť jej túto myšlienku je komplikované. Vyžaduje to veľa skúseností, vedomostí a komunikatívnosti. V rámci prevencie karcinómu prsníka mladých žien je Slovenská republika jedinou krajinou v Európe, kde je uzákonené preventívne vyšetrenie prsníkov u asymptomatických žien od 20. roku veku sonograficky raz za dva roky (20). Podľa zverejnených štúdií je samotná sonografia u mladých žien prínosná predovšetkým pre benígne lézie cysty, hormonálne lézie, fibroadenómy, lipómy (16). Realizácia sonografie u žien do 35. roku veku, asymptomatických, bez hormonálnej liečby, bez genetickej záťaže, je relatívne luxus. Tak k tomu pristupujú kolegovia v Českej republike, www.solen.sk 2013; 8(6) Onkológia

396 Diagram. Senzitivita vyšetrení mamografie, sonografie, klinického vyšetrenia a ich kombinácií (Heywang-Kobrunner SH., Viedeň, ECR, 4. 3. 6. 3. 2013, Breast day) USG 87 % MG 91,8 % 93 % Klin. vyš. 58 % Nemecku a iných krajinách. Možno aj povedať, že tým míňame peniaze na regulárny skríning (17). Navyše sonografia nie je zatiaľ metóda vhodná na primárnu diagnostiku mikrokalcifikácií (18). Samostatná senzitivita sonografie je nižšia ako pri kombinácii s mamografiou. Tak vyzneli prednášky na Európskom rádiologickom kongrese vo Viedni (19), prezentuje ich aj diagram. Mamografické skríningové vyšetrenie máme uzákonené od 40. roku veku raz za dva roky (20). Mamografiu môžeme pri podozrení na malígny nález pri sonografickom vyšetrení realizovať v každom veku pacientky, napríklad aj pri gravidite, vtedy chránime bruško ochrannou vestou. Karcinóm prsníka môže byť ovplyvnený niektorými hormonálnymi okolnosťami, napríklad skorým nástupom menštruácie, jej neskorým ukončením, prvým pôrodom po 30. roku života, krátkym alebo žiadnym dojčením, prípadne žiadnou graviditou. To sú však len niektoré nepriaznivé faktory, ktoré sa podieľajú na vzniku karcinómu prsníka všeobecne. V súčasnosti, keď mladé ženy odkladajú svoje prvé tehotenstvo, čoraz častejšie sa rieši problém výskytu karcinómu prsníka v tehotenstve, počas obdobia dojčenia alebo, naopak, u žien, ktoré zatiaľ nerodili, ale dieťa si prajú (8, 9). Karcinóm prsníka a jeho vznik súvisí aj so životným štýlom výživa, fajčenie, dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie, ale aj s genetickým potenciálom. V roku 1990 boli objavené dva gény BRCA1 a BRCA2, ktoré sú zodpovedné za vysoké riziko vzniku karcinómu prsníka a ďalších nádorov. Nosičky tohto génu je potrebné vyhľadávať a sledovať, aby sa predišlo vzniku nádoru, alebo aby sa zachytil včas v liečiteľnom štádiu. Preto sa indikuje pri potvrdení karcinómu prsníka u mladej pacientky genetické vyšetrenie (11, 12). Napriek tomu, že v našich kazuistikách neboli pacientky geneticky testované, ani pacientky s pozitivitou génu BRCA1, BRCA2, musíme si uvedomiť to, že práve pri výskyte invazívneho typu karcinómu prsníka v mladom veku je podozrivý a rizikový faktor aj genetická dispozícia. Na pôde II. rádiologickej kliniky OÚSA v Bratislave sa pri biopsii lézií pacientok pod 35. rok veku vždy berie jedna vzorka na genetické vyšetrenie. Záver Uvedené kazuistiky by mali upriamiť pozornosť na rozmanitosť klinických symptómov a príznakov práve u mladých žien. V uvedených kazuistikách hrá dôležitý faktor typ a kvalita sonografického prístroja, vedomosti a skúsenosti vyšetrujúceho lekára. Na našom pracovisku máme prístroj s vynikajúcim obrazom a vysokorozlišujúcou multifrekvenčnou lineárnou sondou s frekvenciou 12 MHz až 18 MHz. Používame predovšetkým 18 MHz sondu. Z pohľadu patologickej anatómie v prsníkoch žien v mladom veku prevažujú benígne nálezy, fibroadenómy, hormonálne zmenené ostrovčeky žľazy, cysty a pod. Malígne nálezy sú relatívne vzácne. Lekári, ktorí vyšetrujú sonograficky prsníky mladých žien, by mali mať dostatočné skúsenosti so sonografickým vyšetrením. Mali by vedieť, kedy sa obrátiť na vyššie pracovisko a konzultovať vyšetrenia. Požiadať o konzultáciu nie je priznanie nedostatku a bezmocnosti či neznalosti, naopak, je to obraz zodpovednosti lekára. Spolupráca, multidisciplinarita, možnosť konzultácií to je obraz modernej medicíny. Ideálne by bolo nestretávať sa s malígnymi ochoreniami prsníkov mladých žien. Skutočnosť je však iná. Počet novodiagnostikovaných prípadov narastá. Preto sa im treba postaviť a diagnostikovať túto zákernú chorobu, ako je karcinóm prsníka, čo najskôr a v čo najnižšom štádiu. Literatúra 1. Dušek L, Mužík J, Gelnarová E, et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin. Onkol., 2010; 23(5): 311 324. 2. Ferlay J, et al. Estimate of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. In: Ann Oncol 2007; 18: 581 592. 3. Ferlay J, Her C, Autier P, et al. Global burden of Breast Cancer. In: Breast cancer epidemiology. Springer Sciences + Business Media: LLC 2010 b: 1 18. 4. Ondrušová M. Epidemiológia zhubných nádorov prsníka. Onkológia (Bratisl.) 2009; 4(2): 72 75. 5. Pleško I, Jurga Ľ, Nováková M, et al. Epidemiológia a prevencia zhubných nádorov. In: Jurga, ĽM. a kol. (ed.): Klinická a radiačná onkológia. 1. diel. Martin: Osveta 2010. 6. Safaei-Diba Ch, Pleško I, Hlava P. (eds.). Incidencia zhubných nádorov v SR 2006. NCZI: Bratislava 2010:177. 7. Smith RA, Brinton LA, et al. Epidemiology of Breast cancer. In: Breast Imaging. Elsevier: Saunders 2011: 25 55. 8. Skovajsová M. Intervenční výkony v diagnostice nemocí prsní žlázy. Onkologie 2009; 3(6): 357 361. 9. Skovajsová M. Mamodiagnostika. Integrovaný přístup. Praha: Galén 2003: 301. 10. Bôžik M, Slobodníková J. Core-cut biopsia prsníkových lézií a vzťah fyzikálnych vlastností vzorky fixovanej vo formalíne k histologickému nálezu. Trenčín: 2010. Vedecké práce z medzinárodnej konferencie MAMMO TREN-D 2010, CD nosič. 11. Foretová L, Macháčková E, Navrátilová M, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations in women with familial or early-onset breast/ovarian cancer in the czech republic. Human mutations 2004; 23(4): 397 398. 12. Meluš V, Krajčovičová Z. Laboratórne parametre pri karcinóme prsníka. In: Slobodníková J. a kol.: Včasná diagnostika karcinómu prsníka. Rádiologická klinika s.r.o., 2011: 131 150. 13. Ondrušová M. Vybrané epidemiologické ukazovatele vývoja karcinómu prsníka na Slovensku vo vzťahu k (ne)aplikovanému skríningu. Via pract. 2013; 10(3-4): 117 119. 14. Bella V. Karcinóm prsníka u starších žien. Onkológia (Bratisl.) 2012; 7(5): 298 301. 15. Bella V. ONKO FÓRUM SEKCAMA. Onkológia (Bratisl.) 2009; 4(1): 46 49. 16. Madjar H. Kursbuch Mammasobographie. Thieme 2011: 266. 17. Madjar H. Dignitätkriterien, Ultraschall bei der Karzinomfruhdiagnostik, Categorical Course. Ultraschall 2013; 9. 10. 12. 10. 2013 Stuttgart /ICS/. 18. Thomas A. et al. Sonographic detection of microcalcifications-potential of new method. Ultraschall in Med. 2013; 34: S1-90. 19. Heywang-Kobrunner SH, Dershaw DD. Diagnostic Breast Imaging. Screer II. Stuttgart: Thieme 2010. 20. 577/2004 Z. z. - Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Príloha č. 2. 21. Berg WA, Blume JD, et al. Combined screening with ultrasound and mammograpfy v.s. mammography alone in women at elevated risk of breast cancer: JAMA 2008; 299: 2151 2163. 22. Berg WA. Tailored supplementary breast screening for breast cancer: What now and what next? AJR, Am. J. Roentgenol. 2009; 192: 390 399. 23. Ondrušová M. Epidemiológia zhubných nádorov v SR v roku 2003. NCZI: Bratislava 2007. 24. Diba ChS, Pleško I, Obšitníková A. Epidemiológia zhubných nádorov SR v roku 2005. Vydavateľstvo NCZI: Bratislava 2009. 25. Assi HA, et al. Epidemiology and prognosis of breast cancer in young women. In: J Thorac Dis. 2013; 5(Suppl 1): S2-8. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.05.24. 26. Pleško I, Baráková A, Dudová M. Epidemiológia zhubných nádorov v SR v roku 1971 2003. Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky: Bratislava 2005. 27. Kheirelseid EH, Boggs JM, Curran C, et al. Younger age as aprognostic indicator in breast cancer: a cohort study. BMC Cancer 2011: 383 389. 28. Ries A, Eisner M, Kosary C, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2002, Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available from: <http://seer.cancer.gov/csr/1975_2002/>. Based on November 2004 SEER data submission, posted to the SEER web site 2005 (accessed 5 March 2013). 29. Lehman CD, Lee CI, Loving VA, et al. Accuracy and value of breast ultrasound for primary imaging evaluation of symptomatic women 30-39 years of age. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: 1169 1177. 30. Bullier B, MacGrogan G, et al. Imaging features of sporadic breast cancer in women under 40 years old : 97 cases. Eur Radiol 2013; 23: 3237 3245. doc. MUDr. Jana Slobodníková, CSc. Rádiologická klinika, s. r. o. Fakulta zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíne K dolnej stanici 18, 911 01 Trenčín jana.slobodnikova@tnuni.sk