Zriedkavé nádory hlavy a krku

78 Zriedkavé nádory hlavy a krku MUDr. Klaudia Gočárová, PhD., prof. MUDr. Stanislav Špánik, CSc. Interná onkologická klinika, Onkologický ústav sv. Alžbety, s. r. o., Bratislava Zriedkavé nádory sú definované podľa organizácie RARECARE ako tie s incidenciou < 6/100 000 obyvateľov alebo podľa Európskej komisie ako tie s prevalenciou < 50/100 000 obyvateľov. Medzi zriedkavé nádory hlavy a krku patria nádory nosohltana, nádory slinných žliaz a nádory nosovej dutiny a prinosových dutín. Karcinóm nosohltana vykazuje výrazné rozdiely v geografickej distribúcii, významný rizikový faktor je infekcia Epstein-Barrovej vírusom. Ide o chemo-rádiosenzitívne ochorenie, základom liečby je rádioterapia samotná vo včasných štádiách alebo v kombinácii s chemoterapiou pri pokročilých štádiách. Chirurgická resekcia doplnená rádioterapiou podľa rizikových faktorov je základný kameň diagnostiky a liečby nádorov slinných žliaz. Vzhľadom na indolentný priebeh je stratégia watchful waiting adekvátnym prístupom u metastatických asymptomatických pacientov. Chemoterapia má len paliatívne postavenie. Väčšina nádorov prinosových dutín vychádza z maxilárnych alebo etmoidálnych dutín. Vzhľadom na anatomickú lokalizáciu bývajú dlho asymptomatické. Pacienti sú liečení chirurgicky a rádioterapiou, ktorá zlepšuje lokálnu kontrolu. Pre pacientov so zriedkavými typmi nádorov sa jednoznačne odporúča ich diagnostika a terapia v centrách, ktoré majú k dispozícii všetky diagnostické a terapeutické modality a dostatok skúseností. Kľúčové slová: zriedkavé nádory, nádory hlavy a krku, liečba. Rare cancers of the head and neck Rare tumors are described according to the definition for rare tumours by RARECARE (incidence < 6 per 100,000), as well as according to the definition for rare diseases by the European Commission (prevalence < 50 per 100,000). The rare cancers of head and neck are tumours of nasopharynx, salivary glands, nasal cavity and sinuses. There is a remarkable variation in geografic distribution of nasopharyngeal carcinoma, the main risk factor is EBV infection. It is a chemo-radiosensitive tumor, radiation therapy remains the mainstay of treatment, alone in early stages and with addition of chemotherapy in advanced carcinoma. Complete surgical resection, with or without radiotherapy according risk factors, is the cornerstone of diagnosis and treatment of salivary glands tumors. Watchful waiting may be the most appropriate strategy for metastatic patients with indolent disease and no symptoms. Chemotherapy is only palliative. The majority of paranasal sinus cancer arise in the maxillary and ethmoid sinuses. Because of their anatomic location they tend to be long asymptomatic. The patients have been treated with surgery and radiotherapy, which reduce the risk of local recurrence. Diagnosis and treatment of these rare cancers should be centralised. Key words: rare cancer, head and neck cancer, treatment. Onkológia (Bratisl.), 2013; roč. 8(2): 78 82 Úvod Zriedkavé nádory sú definované podľa organizácie RARECARE ako tie s incidenciou < 6/100 000 obyvateľov alebo podľa Európskej komisie ako tie s prevalenciou < 50/100 000 obyvateľov (1). Podľa tejto definície je ročná všetkých zriedkavých nádorov v Európe 108/100 000, čo predstavuje okolo 500 000 nových prípadov a tvorí približne 22 % zo všetkých novodiagnostikovaných nádorov za rok. Z analýzy získaných údajov sa zistilo, že pacienti so zriedkavými nádormi prežívajú horšie ako pacienti s častejšími nádormi (2). Nádory hlavy a krku predstavujú skupinu nádorov s blízkou anatomickou lokalizáciou, v širšom zmysle sú to všetky nádory tejto oblasti. V užšom zmysle tak, ako ich chápe klinická prax, vrátane klinických štúdií, ide o skvamocelulárne karcinómy pery a dutiny ústnej, orofaryngu, hypofaryngu a laryngu. Je to špecifická skupina, ktorá je uvádzaná ako jedna skupina nádorov so štandardizovanou incidenciou 32,9/100 000 v SR. Osobitne sa vyčleňujú nádory nosohltana, nádory nosovej dutiny a prinosových dutín a nádory slinných žliaz, ktoré sa svojou incidenciou zaraďujú medzi zriedkavé nádory tejto oblasti. Etiológia, histopatológia aj liečba týchto nádorov sa odlišujú od klasickej skupiny nádorov hlavy a krku. Incidenciu zhubných nádorov v oblasti hlavy a krku v SR za rok 2007 ukazuje tabuľka č. 1 (3). Podľa údajov RARECARE je zriedkavých nádorov hlavy a krku najvyššia vo vekovej skupine nad 65 rokov. Pre nádory nosohltana je relatívne vysoká aj v skupine 25 64 rokov, čo môže súvisieť so zvýšenou expozíciou vírusom (Epstein-Barrovej vírus). V prípade epitelových nádorov slinných žliaz, aj keď výnimočne, sa objavujú nádory aj v skupine mladších ako 24 rokov. Predpokladá sa súvis s expozíciou ionizačnému žiareniu (rádioterapia na tvár a krk v detstve, účinok rádioaktívnych látok). Prognóza je horšia u mužov, u starších ako 65 rokov a z geografického hľadiska je najhoršia vo východnej Európe (4). Tabuľka 1. Incidencia zhubných nádorov v SR 2007 podľa MKCH-10 a TNM (upravené podľa 3) Spolu muži + ženy muži ženy Diagnóza Pera a ústna dutina (C00, C02-C06) 14,9 10,8 11,9 8,9 3 1,9 Orofarynx (C01, C09,C10) 11,5 8,5 10,3 7,7 1,2 0,8 Nazofarynx (C11) 1,0 0,8 0,8 0,7 0,2 0,1 Hypofarynx (C12,C13) 6,2 4,8 5,9 4,6 0,3 0,2 Larynx (C32) 11,4 8,8 10,5 8,2 0,9 0,6 Nosová dutina, prinosové dutiny (C30,C31) 0,9 0,7 0,6 0,5 0,3 0,2 Veľké slinné žľazy CC07, C08) 2,5 1,7 1,4 1,1 1,1 0,6 Vysvetlivky: počet ochorení pripadajúcich na 100 000 obyvateľov daného územného celku, ( skutočná ). Štandardizovaná hodnoty incidencie prepočítané priamou metódou na svetovú štandardnú populáciu (na 100 000 obyvateľov)

79 Hlavnými liečebnými postupmi sú chirurgia, rádioterapia a systémová liečba. Výber terapie závisí od lokality, rozsahu a histologického typu nádoru. Často sa v liečbe využijú všetky modality. Obrázok 1. Recidíva karcinómu nosohltana v MR obraze Obrázok 2. Recidíva toho istého karcinómu nosohltana v PET obraze Karcinóm nosohltana Karcinóm nosohltana (NPC) je epitelový nádor vychádzajúci z výstelky nazofaryngu, úzkeho priechodu za nosovou dutinou. Od ostatných nádorov hlavy a krku sa odlišuje v epidemiológii, histológii, priebehu a odpovedi na liečbu. Existujú pozoruhodné rozdiely v geografickej distribúcii, v Európe a USA je výskyt zriedkavý s incidenciou 0,5 2/100 000 obyvateľov, zatiaľ čo v niektorých krajinách ide o endemický výskyt, kde dosahuje až 25/100 000 obyvateľov za rok (južná Čína, juhovýchodná Ázia, Severná Afrika a arktické oblasti). Výskyt karcinómu nosohltana je 2- až 3-krát vyšší u mužov ako u žien, v oblastiach s nízkym rizikom výskytu stúpa so zvyšujúcim sa vekom. Geografické rozdielnosti poukazujú na multifaktoriálnu etiológiu, riziko sa zvyšuje interakciou viacerých faktorov, ako je EBV infekcia, genetická predispozícia (genetický polymorfizmus, alterácia tumor supresorových génov, chromozómové aberácie) a stravovacie návyky. Najčastejšou klinickou prezentáciou ochorenia bývajú bolesti hlavy, obštrukcia nosového priechodu, recidivujúci zápal stredného ucha alebo hmatateľná rezistencia na krku v dôsledku metastáz do krčných lymfatických uzlín. Vzhľadom na anatomickú lokalitu môžu byť pacienti veľmi dlho asymptomatickí. Väčšina pacientov je diagnostikovaná s lokálne a/alebo regionálne pokročilým ochorením (6). Patologická WHO klasifikácia rozdeľuje karcinóm nosohltana do niekoľkých histologických typov (7): keratinizujúci skvamocelulárny karcinóm (WHO typ I) nekeratinizujúci karcinóm diferencovaný (WHO typ II) nediferencovaný (WHO typ III), silne asociovaný s EBV a dobrou prognózou endemický variant bazaloidný skvamocelulárny karcinóm agresívny priebeh a horšie prežívanie NPC rozdeľujeme do klinických štádií podľa TNM klasifikácie (tabuľka 2) (8). V poslednej verzii z roku 2010 došlo k zmenám odrážajúcim prognostický význam postihnutia parafaryngeálneho priestoru. Lézie patriace do štádia T2a sú teraz klasifikované ako T1, lézie T2b ako T2, čiže štádium IIA je zahrnuté do štádia I a štádium IIB predstavuje teraz štádium II. Tabuľka 2. Štádiá NPC podľa TNM klasifikácie (8) štádium 0 Tis NO štádium I T1 N0 štádium II T1 T2 N1 N0, N1 štádium III T1,T2 T3 Optimálna liečebná stratégia by mala byť prediskutovaná multidisciplinárnym tímom. Základom liečby zostáva rádioterapia. Chirurgická liečba primárneho nádoru nie je typická vzhľadom na hlbokú anatomickú lokalizáciu a blízkosť kritických neurovaskulárnych štruktúr. Môže však byť indikovaná ako krčná disekcia reziduálnej choroby po rádioterapii, pri izolovanej rekurencii v oblasti krku, eventuálne ako nazofaryngektómia pri malých lokalizovaných recidívach (6). NPC je typický včasným šírením do regionálnych lymfatických uzlín. Preto všetci pacienti vrátane tých bez klinického postihnutia krčných uzlín sú liečení ožarovaním krčných lymfatických uzlín. Včasné štádium (štádium I) pre pacientov vo včasnom štádiu je odporúčaná externá rádioterapia v celkovej dávke 70 72 Gray (Gy) v oblasti primárneho tumoru a elektívne ožiarenie krčných uzlín v dávke 50 Gy v dennej frakcii 2,0 Gy. Preferovanou technikou je rádioterapia s modulovanou intenzitou (IMRT), ktorá umožňuje aplikáciu radikálnej dávky v oblasti primárneho tumoru pri menšej záťaži okolitých kritických orgánov a šetrenie slinných žliaz s následným znížením xerostómie (9). Intermediárne štádium (štádium II) všeobecne odporúčaná je konkomitantná chemorádioterapia, štandardným liekom je cisplatina. N2 N0, N1, N2 štádium IVA T4 N0, N1, N2 štádium IVB Akékoľvek T N3 štádium IVC Akékoľvek T Akékoľvek N M1 Pridanie chemoterapie signifikantne zlepšilo celkové prežívanie (6). Pokročilé štádium (štádium III, IVA, IV B) metaanalýzou randomizovaných štúdií sa zistilo, že pridanie akejkoľvek chemoterapie (konkomitantnej, indukčnej alebo adjuvantnej) k definitívnej rádioterapii redukuje riziko úmrtia o 18 % a zvyšuje celkové 5-ročné prežívanie o 4 6 % (10). V súčasnosti je štandardnou liečbou konkomitantná chemorádioterapia s následnou adjuvantnou chemoterapiou (3 cykly cisplatina + 5-fluorouracil). Použitie indukčnej chemoterapie na báze cisplatiny mierne zlepšuje čas do relapsu, bez ovplyvnenia celkového prežívania. Sekvenčná terapia (podávanie indukčnej chemoterapie s následnou konkomitantnou chemorádioterapiou) by mohla byť alternatívou ku konkomitantnej chemorádioterapii s adjuvantnou chemoterapiou. Ak však nebudú dostupné výsledky štúdií fázy III, je sekvenčná terapia považovaná za experimentálnu (niektoré pracoviská uprednostňujú sekvenčnú liečbu pre veľké primárne lézie, pokročilé nodálne ochorenie alebo pri kontakte tumoru s kritickými štruktúrami). Štandardnou možnosťou konkomitantnej liečby u pacientov v dobrom stave je podávanie cisplatiny v dávke 100 mg/m 2 d1,22,43. Nižšie dávky cisplatiny (30 40 mg/m 2 týždenne) alebo podanie karboplatiny je vhodnou alternatívou u pacientov s horším PS a komorbiditou (6). www.solen.sk 2013; 8(2) Onkológia

80 Tabuľka 3. Súhrn liečebných odporúčaní pre NPC podľa ESMO (11) Štádium Liečba Včasné štádium I. štádium RAT Intermediárne štádium II. štádium Konkomitantná CHT + RAT Pokročilé štádium III., IVA, IVB štádium Konkomitantná CHT + RAT +/- adjuvantná CHT 3 cykly Problémová RAT (blízkosť kritických štruktúr) IVA, IVB štádium Metastatické štádium IVC štádium CHT Rekurentný NPC - Obrázok 3. Nádor ľavej glandula parotis (prevzaté z: http://atlasgeneticsoncology.org/ Tumors/) Rekurentné/metastatické štádium U pacientov s malou lokálnou recidívou ochorenia môžeme dosiahnuť potenciálnu kurabilitu záchrannou nazofaryngektómiou, brachyterapiou, stereotaktickou rádioterapiou, IMRT alebo kombináciou chirurgie a rádioterapie, eventuálne aj s konkomitantnou chemoterapiou. Radikálna krčná disekcia je postupom voľby v prípade regionálnej rekurencie. U metastatického NPC sa používa paliatívna chemoterapia. Platinové kombinácie tvoria základ liečby v prvej línii. Medzi aktívne cytostatiká patria taxány, gemcitabín, kapecitabín, irinotekan, vinorelbín, ifosfamid, ktoré môžu byť použité v kombinácii alebo v monoterapii. Okrem T a N štádia medzi prognostické faktory patrí aj stanovenie hladín EBV DNA pred liečbou. Prítomnosť detegovateľných hladín EBV DNA po ukončení liečby zvyšuje riziko recidívy. Monitorovanie postterapeutických hladín sa zdá prínosom pri sledovaní včasných rekurencií (12). Indukčná CHT konkomitantná CHT + RAT Reiradiácia Záchranná chirurgia Chemoterapia Nádory slinných žliaz Nádory slinných žliaz predstavujú asi 1 5 % zo všetkých nádorov hlavy a krku. Najčastejšou lokalizáciou je glandula parotis, z nej pochádza asi 85 % nádorov slinných žliaz. Zvyšok predstavujú nádory zo submandibulárnej, sublinguálnej slinnej žľazy a z malých slinných žliazok, ktoré sa nachádzajú v submukóze dutiny ústnej a horného aerodigestívneho traktu. Približne 25 % nádorov príušnej žľazy je malígnych. V prípade tumorov z podsánkovej slinnej žľazy je to asi 40 45 % a pri nádoroch z glandula sublingualis je percento malígnych tumorov až 70 90 %. Histologicky najčastejším typom je mukoepidermoidný karcinóm a adenoidne cystický karcinóm, spolu tvoria asi polovicu malígnych nádorov slinných žliaz. Menej časté sú adenokarcinóm, karcinóm z pleomorfného adenómu, acinárny karcinóm a malobunkový karcinóm (5). Rizikovými faktormi sú expozícia radiačnému žiareniu, vírusové infekcie (HIV) a pracovné a životné prostredie. Najčastejšími klinickými prejavmi sú nebolestivá masa alebo opuch v oblasti slinnej žľazy (obrázok 3), paréza tvárového nervu a v prípade malých slinných žliazok podslizničné zhrubnutie alebo slizničné ulcerácie v oblasti podnebia, pery alebo líca (13). Nádory z veľkých slinných žliaz rozdeľujeme do jednotlivých štádií podľa samostatnej TNM klasifikácie, nádory vychádzajúce z malých slinných žliaz podľa anatomickej lokalizácie miesta vzniku (8). Pred začatím liečby sa odporúča okrem zobrazovacích vyšetrení realizovať biopsiu alebo aspiračnú cytológiu na odlíšenie benígnych a malígnych tumorov a primárnych nádorov slinných žliaz od metastáz alebo lymfómov. Lokoregionálna choroba Chirurgická resekcia sa považuje za základný kameň diagnostiky a liečby. Pacienti s benígnymi alebo low grade nádormi sú liečení samotnou chirurgiou, zatiaľ čo pri high grade nádoroch alebo pri tých s pozitívnymi resekčnými okrajmi sa chirurgická liečba kombinuje s rádioterapiou. Pacienti s neresekabilným ochorením sú liečení primárne rádioterapiou. Manažment krku asi 20 % pacientov má klinicky prítomné regionálne metastázy v krčných uzlinách a mali by byť liečení modifikovanou krčnou disekciou s následnou rádioterapiou. U pacientov bez klinického postihnutia krčných uzlín je postup kontroverzný. Okultné metastázy sa vyskytujú v 12 45 %. Niektorí autori odporúčajú elektívnu krčnú disekciu pre všetkých pacientov, iní ju rezervujú pre vysokorizikových pacientov high grade tumory, T3-T4, paréza nervus facialis, pokročilý vek, primárny nádor zo sublinguálnej žľazy alebo z malých slinných žliaz nazofaryngu. Ak je pooperačne plánovaná rádioterapia, krčná disekcia nie je dôležitá. Rádioterapia Definitívna rezervovaná pre pacientov s neresekovateľným nádorom alebo neschopných operácie (princípy sú rovnaké ako pri liečbe skvamóznych karcinómov), u pacientov v dobrom stave je možná konkomitantná chemoterapia cisplatinou Adjuvantná indikovaná po operácii u pacientov s rizikovými faktormi (vyšší grade, pokročilé štádiá, pozitívne resekčné okraje, invázia kože, nervových alebo cievnych štruktúr, pozitívne lymfatické uzliny, extrakapsulárne šírenie, histologicky všetky adenoidne cystické karcinómy) U pacientov vo včasných štádiách, s low grade nádormi (mukoepidermoidný, acinárny, adenokarcinóm) nie je potrebná adjuvantná rádioterapia, ochorenie je dobre kontrolované kompletnou chirurgickou resekciou (5, 13, 14). Rekurentná a metastatická choroba Lokálna recidíva optimálny postup je záchranná chirurgická liečba, eventuálne reiradiácia, ak nie je možná ani jedna z predchádzajúcich možností, zostáva paliatívna chemoterapia. Metastatické ochorenie najčastejším miestom vzdialených metastáz sú pľúca, pečeň a kosti. Prirodzený priebeh metastatického ochorenia je variabilný, niektorí pacienti zostávajú dlhý čas asymptomatickí. Platí to predovšetkým pre adenoidne cystické karcinómy, zvlášť pri metastázach limitovaných na pľúca. Cieľom liečby je zvyčajne paliácia príznakov, doteraz nie je jasný benefit predĺženia prežívania systémovou liečbou. Stratégia watchfull waiting je adekvátnym prístupom u pacientov s indolentnou chorobou s minimálnymi alebo žiadnymi príznakmi ochorenia. Medzi jednotlivými histologickými podtyp-

81 mi existujú rozdiely v citlivosti na chemoterapiu. Napríklad, paklitaxel vykazuje účinnosť pri liečbe adenokarcinómu alebo mukoepidermoidného karcinómu, avšak nie pri adenoidne cystickom karcinóme. Paklitaxel, cisplatina, mitoxantron, doxorubicín (epirubicín), metotrexát a vinorelbin majú strednú aktivitu s liečebnými odpoveďami 10 40 %. Kombinované režimy majú síce vyššie odpovede za cenu zvýšenej toxicity, neprinášajú však lepšie celkové prežívanie. Najčastejším kombinovaným režimom je CAP (cyklofosfamid, doxorubicín, cisplatina). Z ďalších režimov môže byť podávaná schéma cisplatina, doxorubicín a 5-fluorouracil, s odpoveďami 35 40 % a trvaním odpovede 6 15 mesiacov. Platina môže byť kombinovaná aj s mitoxantronom, 5-fluorouracilom, gemcitabínom, paklitaxelom alebo vinorelbinom. V prípade veľmi symptomatickej choroby je odporúčaná kombinácia na báze platiny a doxorubicínu, inak sa javí ako liek voľby monoterapia paklitaxelom (okrem adenoidne cystického karcinómu), vinorelbinom alebo mitoxantronom. Údaje o použití molekulovej cielenej liečby sú zatiaľ veľmi preliminárne na odporúčanie do rutinnej praxe (14). Nádory nosovej dutiny a prinosových dutín Nádory nosovej dutiny sú podobné nádorom prinosových dutín vo svojom priebehu, histopatológii aj liečbe. Nádory vychádzajúce z oblasti nosového vestibula (hranica medzi nosovou dutinou a nosovým vestibulom je definovaná anatomicky ako limen nasi) sa správajú skôr ako skvamocelulárne nádory kože. Predstavujú asi 3 % z malignít v oblasti hlavy a krku. Väčšina vychádza z maxilárnych alebo etmoidálnych dutín, nádory zo sfenoidálnej a frontálnych dutín sú extrémne vzácne. Potenciálne rizikovými faktormi sú tabakový dym, znečistenie ovzdušia a pracovné prostredie (drevený, kožený a textilný prach, formaldehyd) (15). Histologické typy podľa WHO klasifikácie (7): Skvamocelulárny karcinóm najčastejší, asi polovica prípadov Nádory z malých slinných žliaz (adenoidne cystický karcinóm, adenokarcinóm, mukoepidermoidný karcinóm) Neuroendokrinné nádory (olfaktorický neuroblastóm, sinonazálny nediferencovaný karcinóm, small cell karcinóm, neuroendokrinný karcinóm Sarkómy Lymfómy Melanóm Obrázok 4. Lokálne pokročilý nádor z oblasti pravej orbity a paranazálnych dutín. a/pred liečbou, b/po 3 cykloch indukčnej chemoterapie pred plánovanou definitívnou rádioterapiou a Vzhľadom na anatomickú lokalizáciu bývajú tieto nádory dlho asymptomatické. Medzi najčastejšie klinické prejavy patrí nazálna obštrukcia, epistaxa, bolesti zubov alebo hlavy, poruchy zraku a čuchu, opuch alebo asymetria tváre. Štruktúra kostí medzi nosovou dutinou, paranazálnymi dutinami, orbitou a lebkou je veľmi tenká a predstavuje slabú bariéru pred šírením nádoru (16). V rámci diagnostických vyšetrení je okrem anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia nevyhnutné endoskopické vyšetrenie s biopsiou a zobrazovacie metódy (CT, MR, PET) na posúdenie rozsahu ochorenia (obrázok 4). TNM klasifikácia je spoločná pre nádory nosovej dutiny a etmoidálnych dutín, samostatne sú vyznačené nádory z maxilárnych dutín (8). Postihnutie regionálnych lymfatických uzlín v čase diagnózy nebýva časté. b Lokoregionálna choroba Chirurgia aj rádioterapia majú dôležité postavenie v liečbe týchto nádorov, v závislosti od rozsahu ochorenia a špecifikácií pacienta. Chemoterapia sa používa čoraz častejšie v snahe redukovať riziko lokálnej rekurencie. 1. Väčšina pacientov so včasným štádiom ochorenia je liečená chirurgicky aj rádioterapiou. Existuje signifikantné riziko lokálnej recidívy, ak sú pacienti liečení len chirurgicky. Zároveň anatomická lokalizácia v blízkosti mozgu a oka robí sólo rádioterapiu s vyššími dávkami problematickou. Samotná chirurgická liečba je odporúčaná len pre selektovanú skupinu pacientov s T1N0 nádormi. 2. Pre pokročilé štádiá je štandardný liečebný prístup chirurgická liečba s následnou pooperačnou rádioterapiou. 3. Neresekovateľné nádory sú liečené definitívnou rádioterapiou. Na základe údajov z ostatných nádorov hlavy a krku sa používa aj chemoterapia (indukčná alebo konkomitantná), údaje podporujúce tieto postupy sú však limitované (16). Okrem tradičnej chirurgie (bloková resekcia všetkých postihnutých kostí a mäkkých tkanív) sú rozšírené aj endoskopické resekcie ako alternatíva transfaciálnej alebo kraniofaciálnej chirurgie. 3D konformná rádioterapia a rádioterapia s modulovanou intenzitou v porovnaní s konvenčnou externou rádioterapiou lepšie chráni kritické štruktúry a znižuje riziko poradiačných komplikácií (retinopatia, osteorádionekróza, nekróza mozgu). V prípade negatívnych resekčných okrajov je dávka 60 Gy dostatočná. Ak sú okraje pozitívne alebo je prítomná väčšia zostatková choroba, dávky sa zvyšujú na 66 až 70 Gy v dennej frakcii 2 Gy. Pre pacientov s pozitívnymi resekčnými okrajmi alebo extrakapsulárnym šírením pridanie chemoterapie na báze cisplatiny k pooperačnej rádioterapii predstavuje zníženie rizika lokálnej recidívy a zlepšenie celkového prežívania. Manažment krku elektívna liečba N0 je kontroverzná, odporúča sa pri pokročilých štádiách (T3,T4), v prípade šírenia nádoru do oblastí bohatých na lymfatické zásobenie (nazofarynx) alebo pri niektorých rizikových histologických typoch (olfaktorický neuroblastóm, sinonazálny nediferencovaný karcinóm). V prípade postihnutia lymfatických uzlín je indikovaná krčná disekcia a pooperačná rádioterapia. Rekurentná a metastatická choroba multimodálny prístup, zahŕňajúci resekciu, reiradiáciu, konkomitantnú chemorádioterapiu. Pri vzdialených metastázach do úvahy prichádza paliatívna chemoterapia ako pri ostatných nádoroch hlavy a krku (17, 18). Záver Dostupné údaje pre liečbu zriedkavých nádorov sú vzhľadom na ich výskyt limitované, často sú to retrospektívne analýzy, štúdie fázy II www.solen.sk 2013; 8(2) Onkológia

82 alebo kazuistiky, pacienti sú zaraďovaní do jednej skupiny a celkovo ide o malé počty. Cieľom odporúčaní je aj napriek low level of evidence dosiahnuť high agree of agreements. Pre pacientov so zriedkavými typmi nádorov hlavy a krku sa jednoznačne odporúča ich diagnostika a terapia v centrách, ktoré majú k dispozícii všetky diagnostické a terapeutické modality a dostatok skúseností. Literatúra 1. Rarecare Working Group. Rationale & question for consensus [online]. Avaible from: <http://www.rarecare.eu/rarecancers/rarecancers.asp>. 2. Gatta G, Van der Zwan JM, Casali PG, et al. Rare cancer are not so rare: The rare cancer burden in Europe. Eur J Cancer 2011; 47: 2493 2511. 3. http://www.nczisk.sk/documents/publikacie/analyticke/ _zhubnych_nadorov_2007 4. Van Dijk BAC, Gatta G, Capocaccia R, et al. Rare cancer of the head and neck area in Europe. Eur J Cancer 2012; 48: 783 796. 5. Guzzo M, Locati LD, Prott FJ, et al. Major and minor salivary gland tumors. Crit Rev Oncol Hematol 2010; 74: 134 148. 6. Hui EP, Chan ATC, Quynh-Thu L. Epidemiology, etiology, diagnosis and treatment of nasopharyngeal carcinoma [online]. Avaible from: <http://www.uptodate.com>. Accessed Sept.2012. 7. Pathology and genetics of head and neck tumors. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D eds. World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: IARC Press 2005. 8. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds). TNM American Joint Committee on Cancer Staging Manual. 7th. New York: Springer 2010. 9. Kam MK, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol 2007; 25: 4873. 10. Baujat B, Audry H, Bourhis J, et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 47. 11. Chan ATC, Grégoire V, Lefebvre JL, et al. Nasopharyngeal cancer:ehns-esmo-estro Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annals of Oncology 2012; 23: 83 85. 12. Leung SF, Zee B, Ma BB, et al. Plasma Epstein-Barr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements tumor-node- -metastasis staging prognostication in nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol 2006; 24: 5414. 13. Laurie SA, Lydiatt WM, Quivey JM. Salivary gland tumors [online]. Avaible from: <http://www.uptodate.com> Accessed Sept. 2012. 14. Laurie SA, Ho AL, Fury MG, et al. Systemic therapy in the management of metastatic or locally recurrent adenoid cystic carcinoma of the salivary glands: a systematic review. Lancet Oncol 2011; 12: 815. 15. Persky MS, Tabaee A. Cancer of the nasal vestibule and paranasal sinus: Surgical management.. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK (Eds). Head and neck cancer, 3th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2009. 16. Robbins KT, Ferlito A, Silver CE, et al. Contemporary management of sinonasal cancer. Head Neck 2011; 33: 1352. 17. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS, et al. Nasal and paranasal sinus carcinoma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review. Cancer 2001; 92: 3012. 18. Katz TS, Mendenhall WM, Morris CG, et al. Malignant tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. Head Neck 2002; 24: 821. MUDr. Klaudia Gočárová, PhD. Interná onkologická klinika, Onkologický ústav sv. Alžbety, s. r. o. Heydukova 10, 812 50 Bratislava kgocarov@ousa.sk Pripravujeme na rok 2013: Váš partner v medicínskom vzdelávaní Vzdelávacie kongresy pre lekárov a sestry XXIII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie 22. 23. marec 2013, DFNsP, Bratislava II. slovenská konferencia zriedkavých chorôb 24. apríl 2013, Hotel Saffron, Bratislava X. slovenský pediatrický kongres 25. 27. apríl 2013, Hotel Saffron, Bratislava VI. neuromuskulárny kongres 25. 26. apríl 2013, Hotel Tatra, Bratislava VII. pracovné dni neuropsychiatrie Levoča 12. 14. september 2013, Levoča Medicína pre prax kongres lekárov prvého kontaktu, IX. ročník 20. 21. september 2013, Hotel Saffron, Bratislava Bratislavské onkologické dni, L. ročník 10. 11. október 2013, Hotel Holiday Inn, Bratislava XXIV. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii 10. október 2013, COOP Jednota, Bratislava Sympózium praktickej neurológie, VII. ročník 18. 19. október 2013, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica www.solen.sk solen@solen.sk viac informácií na www.solen.sk, sekcia Kongresy a semináre