DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Coordonatori: Colaboratori: Prof. C. Ionescu-Tîrgovişte Prof. Dr. R. Lichiardopol Dr. Carmen Dobjanschi Dr. Cristian Guja Dr. Mirela Culman Dr. Ovidiu Brădescu Dr. Andrada Bojin DIABETUL ZAHARAT TIP 2 GHID TERAPEUTIC PENTRU MEDICUL DE FAMILIE

CUPRINS I. DEFINIŢIE CLASIFICARE 220 II. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC... 221 III. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ... 223 IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAŢĂ... 224 V. ŢINTE TERAPEUTICE ACTUALE... 225 VI. AUTOCONTROLUL... 226 VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2... 226 1. Monoterapia... 227 2. Terapia orală combinată... 229 3. Concluzii... 232 4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile în Romania (DCI)... 233 VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE... 233 IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR... 234 X. HIPOGLICEMIA... 236 XI. CETOACIDOZA DIABETICĂ... 238 XII. SCREENINGUL COMPLICAŢIILOR CRONICE... 238 1. Afectarea oculară în diabetul zaharat... 239 2. Afectarea renală în diabetul zaharat... 240 3. Neuropatia diabetică... 242 4. Arteriopatia diabetică... 243 5. Piciorul diabetic... 244 XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT... 245 Bibliografie... 247 218 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

Cuvânt înainte Printre particularităţile asistenţei medicale a diabetului în România poate fi menţionată şi slaba implicare a medicului de familie în îngrijirea acestei afecţiuni. Existenţa unei reţele naţionale de Diabet şi a specialităţii Diabet, nutriţie şi boli metabolice a acoperit această patologie mai mult de jumătate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare, vizibile în perioada organizării Centrelor Judeţene de Diabet au scăzut treptat datorită extinderii accentuate a acestei patologii, care se regăseşte din ce în ce mai mult în secţiile de cardiologie, neurologie, nefrologie, medicină internă sau în alte servicii. Se vorbeşte în prezent de cardiodiabetologie, neurodiabetologie, nefrodiabetologie şi altele, subliniind interconexiunea pe care diabetul o stabileşte cu diferitele specialităţi medicale. Suntem convinşi că această interconexiune se va extinde în viitor. În ciuda acestei stări de fapt, primul aliat al diabetologului în buna îngrijire a diabetului zaharat, considerăm că trebuie să fie medicul de familie. El este cel mai bine poziţionat pentru depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar şi pentru depistarea complicaţiilor cronice ale diabetului, în condiţiile în care aceşti pacienţi se află deja înscrişi pe listele medicului de familie. Introducerea medicului de familie în această patologie trebuie făcută, totuşi, treptat şi cu mare atenţie. În cadrul echipei complexe de îngrijire a diabetului, medicul de familie va trebui să ia atribuţii importante, printre care şi educarea continuă a acestor pacienţi privind modificarea stilului de viaţă, complianţa faţă de terapia prescrisă şi prevenirea complicaţiilor cornice. Ghidul de faţă cuprinde un set de informaţii simple, selectate pentru prima etapă, cea în care medicul de familie va prelua o parte din îngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv prescrierea medicaţiei orale, indicată de medicul diabetolog, pentru o perioadă care sperăm să crească de la 6 luni la 1 an, şi ulterior chiar mai mult. Colaborarea între diabetolog şi medicul de familie trebuie să aibă la bază respectul reciproc şi buna înţelegere a competenţelor fiecăruia. Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie în îngrijirea diabetului zaharat de tip 2 rezultă din realitatea practică: medicul de familie prescrie medicaţia hipertensivă şi hipolipemiantă, două tulburări înrudite patogenetic cu diabetul zaharat şi care necesită o abordare globală. În mod intenţionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu a fost abordată în acest ghid, urmând ca ea să facă parte din etapele următoare ale colaborării diabetologului-medic de familie. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 219

I. DEFINIŢIE CLASIFICARE Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complexă în reglarea metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte metabolisme. Aceste alterări decurg dintr-un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistenţe periferice variabile. Modificările biochimice pe care aceste două tulburări le antrenează, conduc la modificări celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase ţesuturi şi organe. (Tratat de Diabet Paulescu, 2004). Diabet Zaharat tip1 autoimun idiopatic Diabet Zaharat tip2 cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii) Fig. 1 Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ) Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie Tipuri de diabet Glicoreglare normală Alterarea toleranţei la gluc. Glicemie bazală modificată Nu necesită insulină Diabet zaharat Necesită insulină pentru control Necesită insulină pentru supravieţuire DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet gestaţional Fig 2. Modificări etiologice, stadii evolutive 220 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statusul socioeconomic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor IDF/OMS, prevalenţa DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu DZ tip 2 nediagnosticat. DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat şi este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care arată că la momentul diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai multe complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror rezultat final este diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi tratamentul precoce reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte. II. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC Principii standard: Fiecare serviciu de sănătate publică trebuie să analizeze necesitatea unui program de depistare activă a persoanelor diabetice nediagnosticate, în funcţie de prevalenţa acestora şi de resursele disponibile. Screening-ul se adresează unor categorii de persoane care asociază o serie de factori de risc diabetogeni. Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening: Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală; Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie; Vârsta peste 50 ani; Persoanele hipertensive Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl şi cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt bărbaţi şi <50 mg/dl pt femei Persoane cu afectare vasculară preexistentă, coronariană, cerebrovasculară, sau afectare periferică Persoane sedentare Femei obeze cu boala ovarelor polichistice; Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaţional remis Anumite minorităţi etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 221

Pentru screening se poate folosi următorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este uşor de folosit deoarece se bazează doar pe date anamnestice şi pe examenul clinic. Tabel 1 Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2 Categorie Factori de risc Punctaj 1. Ereditate 2. Vârsta 3. Sex 4. Talie 5. IMC rude de gradul 1 cu DZ 2 rude de gradul 2 cu DZ 2p o singură rudă de gradul 2 cu DZ >55 ani 2p între 45-55 ani masculin antecedente de DZ gestaţional sau naştere de feţi macrosomi (peste 4000 gr) >102 cm pt bărbaţi cu durată a diabetului <10 ani 1p - cu durată a diabetului >10 ani 1p >88 cm pt femei cu durată a diabetului <10 ani 1p - cu durată a diabetului >10 ani 1p >30 2p între 26-30 6. Hipertensiune TA>140/90 1p 7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B şi <50 la F 1p * Nu a fost inclus în acest scor sedentarismul 3p 1p 1p 2p 2p 1p Dacă totalul de puncte este > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare. Dacă totalul de puncte este între 6 şi 9 riscul de DZ tip 2 este mare. Dacă totalul de puncte este între 2 şi 5 riscul de DZ tip 2 este mediu. Dacă totalul de puncte este între 0 şi 2 riscul de DZ tip 2 este mic. În plus faţă de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se adaugă datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie à jeun alterată = 110-126mg/dl) sau IGT (test de toleranţă la glucoză modificat) analize care amplifică acest risc. La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc crescut se recomandă efectuarea screeningului la un interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu şi la 2 ani pentru cei cu risc mic. Conform definiţiei de clasificare curentă, prediabetul reprezintă o stare intermediară între normalitate şi diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei á jeun (IFG) şi/sau a glicemiei la 2 ore în cursul unui test de toleranţă la glucoză (IGT), fără însă a atinge valorile din DZ tip 2. De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT) în timp vor ajunge la valorile glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceşti pacienţi se va repeta glicemia à jeun la un interval de 3-6 luni. 222 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

Se recomandă ca screening-ul să se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din plasma venoasă. Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt necesare cel puţin două determinări ale glicemiei bazale cu valori 126 mg/dl în absenţa simptomatologiei sau se efectuează TTGO, dacă glicemia bazală este 110mg/dl şi < 126mg/dl Interpretarea TTGO: Glicemie bazală < 110 mg/dl la 2h < 140 mg/dl NORMAL 110-125 < 140 IFG (izolat) < 110 140 IGTm(izolat) 110-125 140-199 IFG+IGT 126 200 DIABET ZAHARAT Conform Clasificării OMS, IGT este definit prin nivel nediabetic al glicemiei bazale (<126 mg/dl + nivel la 2h post 75 g glucoza oral între 144-199 mg/dl; prin urmare, în accepţiunea clasificării OMS, IGT defineşte atât IGT izolat cât şi IFG+IGT TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5min. a 75g glucoză anhidră dizolvată în 300ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă multidisciplinară. În cadrul evaluării iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte: Educaţia; Managementul stilului de viaţă; Suportul psihologic; Automonitorizarea; Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică; Controlul tensiunii arteriale; Evaluarea cardiovasculară; Screening-ul oftalmologic; Afectarea renală; Îngrijirea picioarelor; Afectarea nervoasă; III. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ Educarea terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. Se face la momentul diagnosticării, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educaţional Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 223

se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiillor. Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială şi de diferite deficienţe. La fiecare vizită medicală se recomandă inventarierea problemelor ce necesită educaţie terapeutică. Dacă pacientul are carenţe importante de exemplu în domeniul dietei, el trebuie să fie preluat de un dietetician IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIAŢĂ Pacienţii cu DZ 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un stil de viaţă (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunţare la fumat. Principii standard: se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la un dietetician; se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură; se restricţionează consumul de alcool şi alimentele cu un conţinut bogat în zaharuri, grăsimi şi sare; pacienţii sunt informaţi asupra conţinutului în hidraţi de carbon al diverselor alimente şi a modalităţii de calcul; sunt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea hipoglicemiilor; exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la 30-45 min./zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână; în cazul efortului fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau medicaţie orală, este instruit să-şi ajusteze medicaţia sau dozele de insulină, ori să suplimenteze hidraţii de carbon; 224 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

la pacienţii obezi se pot lua în considerare, ca terapie adjuvantă şi medicamentele specifice ce ajută la scăderea în greutate. (ex: Xenical, Reductil) V. ŢINTE TERAPEUTICE ACTUALE Menţinerea valorilor glicemice în limite cât mai apropiate de persoanele nondiabetice a avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat. Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială, hemoglobina glicozilată, valorile lipidelor serice, acidului uric dar şi optimizarea valorilor tensiunii arteriale, precum şi controlul greutăţii. Principii standard: menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor cronice; se insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce permite pacientului cu diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform recomandărilor IDF); se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată cel ăuţin o dată pe an în tipul 2 de diabet şi la 3-6 luni, după caz, în tipul 1 de diabet uneori, atingerea ţintei terapeutice la pacienţii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate creşte riscul de apariţie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă o adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice; nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 110mg/dl (6mmol/l) preprandial şi <<145mg/dl (8mmol/l) la 1-2 ore după masă; Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurată cu ajutorul glucometrului) à jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl se recomandă valori ale colesterolului seric < 175 mg/dl; LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >50 mg/dl la femei; trigliceride < 150 mg/dl; menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg; IMC < 25 kg/m². Ţintele terapeutice prezentate pot fi setate în funcţie de prezenţa diverşilor factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă. În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia procesul de educaţie terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din lipsa eficienţei terapiei, se recurge la modificarea tratamentului. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 225

VI. AUTOCONTROLUL Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral. În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice. Principii standard: autocontrolul glicemiei tuturor pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi (folosind glucometrul) este indispensabil si ar trebui să fie accesibil ; ar fi util ca pacienţii cu DZ 2 nou diagnosticat să beneficieze de autocontrol; autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu ADO poate fi util pentru a da informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificărilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente. Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist. Testarea glicozuriei este mult mai accesibilă din punct de vedere financiar, însa este o metodă limitată. Absenţa glucozei din urina spontană indică doar faptul că nivelul glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenţa între nivele moderat şi mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie. Măsurarea corpilor cetonici în sânge sau urină este utilizată ca indicator al deficienţei insulinice exprimată prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinară a corpilor cetonici se realizează fie cu ajutorul nitroprusiatului care însă evidenţiază doar acetoacetatul şi acetona nu şi β-hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor cetonici urinari este recomandată când apar afecţiuni intercurente, în sarcină, când există simptome sugestive pentru cetoacidoză şi în general, când se constată glicemii peste 250 mg/dl. VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaţii internaţionale şi algoritmul următor au la bază numeroase studii clinice care au urmărit diferite modalităţi de tratament în DZ 2, avându-se în vedere atingerea ţintelor terapeutice. Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde un tratament nefarmacologic şi unul medicamentos. Tratamentul nefarmacologic se referă la modificarea stilului de viaţă, vizând în principal recomandările dietetice şi exerciţiul fizic. 226 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

În cazul pacienţilor cu DZ 2, importanţa şi ponderea mijloacelor terapeutice este eşalonată astfel: dietă, exerciţiu fizic, medicaţie orală. S-a demonstrat că prin dietă controlată şi exerciţiu fizic susţinut se poate reduce riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2, în rândul persoanelor cu alterarea toleranţei la glucoză cu 60%. Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unică a terapiei este indicată în diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu glicemii moderat crescute (< 250 mg/dl), pentru a aprecia scăderea glicemică numai cu acest mijloc terapeutic şi a imprima pacientului conceptul că dieta şi activităţile fizice sunt la fel de importante ca şi medicaţia orală. Eficienţa acestui mijloc terapeutic trebuie evaluată la fiecare 7 zile şi este menţinută până când nu se mai obţine un efect suplimentar. În acest moment se... medicaţia orală. Ulterior, eficienţa terapiei este evaluată după 3 luni de tratament iar atitudinea terapeutică se menţine nemodificată dacă ţintele glicemice au fost atinse. În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia procesul de educaţie terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din lipsa eficienţei terapiei, se recurge la modificarea tratamentului (medicaţie orală sau insulinoterapie). Medicaţia orală Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei à jeun, a HbA1c, de durata diabetului, medicaţia anterioară şi alţi factori individuali. Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în scăderea glicemiei dacă HbA1c 7,0 %. De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizată, ţinând cont de eficienţa preparatului asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi, tolerabilitate, aderenţa la tratament, preţul de cost şi efectele nonglicemice ale medicaţiei. Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care înregistrează în timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală combinată este frecvent utilizată în scopul menţinerii ţintelor terapeutice. 1. Monoterapia Se instituie în lipsa echilibrării la nivelul ţintelor propuse exclusiv prin modificarea stilului de viaţă. În cazul în care primele valori glicemice sunt mari (> 250 mg/dl) şi în următoarea săptămână nu s-au înregistrat scăderi glicemice semnificative (> 100 mg) se va recurge la medicaţia orală. Medicaţia se va alege în funcţie de prezenţa comorbidităţilor şi IMC, respectând contraindicaţiile. Biguanidele sunt prima opţiune la pacienţi cu IMC 25 kg/m² iar secretagogele pot fi administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m². Iniţial dozele vor fi mici, cu posibilitatea creşterii ulterioare a dozajului în funcţie de toleranţă şi răspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile. Dacă nu se ating ţintele terapeutice, în condiţii de complianţă la tratament, se poate trece la terapie combinată prin adăugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida). Metforminul Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 227

Metforminul este cea mai utilizată biguanidă în întreaga lume. Acţionează în principal prin inhibarea gluconeogenezei hepatice şi scăderea glicemiei bazale. Monoterapia cu metformin poate induce o scădere a HbA1c cu 1,5 procente. În general toleranţa este bună, cele mai comune efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin nu se însoţeşte de episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile tratamentului cu metformin în prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza lactică se întâlneşte rar şi numai atunci când nu au fost respectate contraindicaţiile (insuficienţă cardiacă, renală sau hepatică). Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile cu creatinina>1.4 mg/dl şi la bărbaţii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu vârsta >80 de ani si la cei cu insuficienta cardiaca congestiva. Sulfonilureicele Sulfonilureicele pot constitui o opţiune terapeutica la pacienţi cu IMC <25kg/m². Se recomandă iniţierea tratamentului cu doze minime respectându-se posologia (administrare în priză unică sau multiple) cu titrare la 5-7 zile. Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datorează, în principal, creşterii secreţiei de insulină. Se pare că au un efect similar metforminului asupra scăderii HbA1c cu ~ 1,5 procente. Efectul advers cel mai important în cadrul tratamentului cu sulfonilureice îl reprezintă hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie severă (comă) sunt rare, dar severe, mai ales la vârstnici, motiv pentru care pacienţii peste 65 de ani vor fi urmărite cu atenţie atunci când se cunoaşte doza de sulfonilureice. O atenţie deosebită trebuie acordată vârstnicilor cu acest tip de tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite şi ameninţătoare de viaţă. Există însă sulfonilureice de generaţie mai nouă cu un risc scăzut de hipoglicemie cum ar fi gliclazida (Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl). Pacienţii trataţi cu sulfonilureice pot înregistra o creştere ponderală moderată ~ 2 kg. Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu creatinina >2 mg/dl Glinide Glinidele stimulează secreţia de insulină ca şi sulfonilureicele, deşi au situs-uri de legare diferite la nivel de receptor. Au timp de înjumătăţire plasmatică mai redus decât sulfonilureicele şi necesită administrare mai frecventă. Efectul asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5 procente) este similar celorlalte preparate. Glinidele au acelaşi efect asupra creşterii ponderale ca şi sulfonilureicele însă hipoglicemia este mai rară datorita efectului de scurta durata. Repaglinid-ul (Novonorm) este reprezentantul de clasă accesibil în ţara noastră. Inhibitorii de alfa glicozidază Inhibitorii de alfaglicozidază reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul porţiunii proximale a intestinului subţire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fără să producă hipoglicemie. Sunt mai puţin eficienţi asupra scăderii HbA1c (induc o scădere cu ~ 0.5-0,8 procente). Cele mai frecvente reacţii adverse sunt cele gastrointestinale şi acestea pot conduce la întreruperea medicaţiei la 25-45% din pacienţi. Tiazolidindionele 228 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt agonisti ai receptorilor PPARγ receptor şi cresc sensibilitatea la insulină la nivelul ţesutului muscular, adipos şi hepatic ( insulin sensitisers ). Efectul acestora în monoterapie asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5%) este similar cu al celorlalte antidiabetice orale. Efectele adverse cele mai des întâlnite sunt creşterea ponderală şi retenţia hidrică. Creşterea ponderală este atribuită redistribuirii grăsimii care se acumulează. Mecanismul principal de acţiune se manifestă la nivelul ţesutului adipos si are drept efect scăderea rezistenţei la insulină. Insulina Insulinoterapia în monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficienţă dovedită. În funcţie de comorbidităţi, de anumite stări fiziologice (sarcină, lactaţie), de contraindicaţiile de administrare a medicaţiei orale sau de intoleranta la medicaţia orală, de acceptarea pacientului, se poate opta de la început pentru tratamentul cu insulină. Opţiunile obişnuite de iniţiere a insulinoterapiei sunt: insulina bazală, cu durată de acţiune prelungită, în administrare unică sau în asociere cu medicaţia orală şi insulina premixată în două prize zilnic. Insulinoterapia determină episoade hipoglicemice mai frecvente decât alte medicamente hipoglicemiante. Controlul glicemic se îmbunătăţeşte, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienţii obezi cu insulinoterapie la care se asociază metformin. Există situaţii clinice în care tratamentul cu insulină este obligatoriu: DZ tip 1 Sarcina Hepatita cronică virală activă cu virus B sau C Insuficienţa hepatică cronică Intervenţii chirurgicale Accidente cerebrale acute şi infarctul acut de miocard Insuficienţa renală cronică, (în situaţia în care tratamentul cu Glurenorm nu mai este eficient) 2. Terapia orală combinată Se instituie în lipsa echilibrării metabolice corespunzătoare, la nivelul ţintelor propuse, exclusiv prin monoterapie. Se poate utiliza la pacienţi cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie à jeun 240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari absenţi) şi/sau HbA1c 9,0% dar <10,5%. Cea mai frecvent utilizată combinaţie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice Glicemia à jeun 300mg/dl şi/sau HbA1c >10,5%. În această situaţie de obicei spitalizarea este necesară şi cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 229

Tabel 2. Caracteristici ale intervenţiilor nefarmacologice şi farmacologice Trepte terapeutice Treapta I nefarmacologică Intervenţie Scăderea HbA1c ( % ) Modificare stil viaţă 1-2 Avantaje Cost scăzut Beneficii mari Dezavantaje Eşec în primul an Metformin 1,5 Necostisitor Nu influenţează curba ponderală Reactii adverse gastrointestinale, Rar acidoză lactică Sulfoniluree 1,5 Necostisitor Creştere ponderala Hipoglicemie. Treapta II. farmacologică Tiazolidindione 1,5 Îmbunătăţesc profilul lipidic Retenţie hidrică Creştere ponderală Costisitor Inh.α-glucosidază 0,5-0,8 Nu influenţează curba ponderală Reactii adverse gastrointestinale, Costisitor Glinide 1-1,5 Durată scurtă de acţiune Flexibilitate orar mese 3 doze zilnic, Costisitoare În figura următoare redăm o propunere de algoritm terapeutic pentru diabetul zaharat de tip 2 230 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

Fig. 3. Algoritm general de tratament in diabetul zaharat tip2 * La data întocmirii acestui material (dec 2006), în ţările din Uniunea Europeană asocierea insulina-glitazone nu este aprobata *Glitazone vor fi prescrise de către medicul diabetolog, după evaluarea corespunzătoare a indicaţiilor şi contraindicaţiilor Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 231

Algoritmul prezentat ţine cont de treptele de tratament, de interacţiunile între diverse verigi etiopatogenice şi de costuri. Prima etapă de tratament o reprezintă modificarea stilului de viaţă. Din păcate pentru cei mai mulţi pacienţi cu DZ 2 această intervenţie este insuficientă, fie datorită complianţei reduse a pacienţilor, fie datorită progresiei bolii sau ambelor. Dacă nu există contraindicaţii, Metforminul este recomandat ca medicaţie iniţială (alături de dietă şi exerciţiu fizic), pentru efectul de scădere a glicemiei, absenţa riscului de creştere ponderală şi de hipoglicemie, numărul redus de reacţii adverse, acceptabilitate crescută şi preţ de cost scăzut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doză maximală în interval de 1-2 luni, în funcţie de toleranţa individuală. Tabel 3. Titrarea dozei de metformin 1. Iniţierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese 2. După 5-7 zile, dacă nu au apărut efecte adverse gastrointestinale, se administrează 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) 3. Dacă după majorare apar reacţii adverse GI, se revine la doza anterioară şi se încearcă ulterior majorarea dozei. 4. Doza maximală, uzual eficientă este de 1000 mg x 2/zi. 5. Metformin este considerat prima treaptă de tratament din punct de vedere al raportului cost/eficienţă. Etapa a II-a de tratament: medicaţie combinată Dacă în urma modificării stilului de viaţă şi terapiei maximale cu metformin nu se ating ţintele terapeutice, după 2-3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat. Pot fi utilizate în asociere sulfonilureice, glitazone sau insulină bazală. Etapa a III-a de tratament În condiţii de ineficienţă a combinaţiilor anterioare se propune iniţierea insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. În rare cazuri se acceptă tripla asociere de preparate orale datorită unei eficienţe dovedite mai scăzute comparativ cu insulinoterapia, în paralel cu un preţ de cost ridicat. 3. Concluzii Eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza evoluţiei greutăţii, a glicemiei à jeun şi postprandială şi atunci când este posibil, cu ajutorul HbA1c. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu DZ 2 în următoarele condiţii: sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, 232 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată, sau când nu se poate obţine echilibrarea metabolică cu ajutorul medicaţiei orale. 4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile în Romania (DCI) ACARBOSA cp. 50mg, 100mg. (inhibitor de glicosidasă) BUFORMIN dg. 100mg (SILUBIN retard) (biguanidă) GLIBENCLAMID cp. 1,75mg, 3,5mg, 5mg. (MANINIL) (sulfoniluree) GLICLAZID cp.80mg, 30mg (DIAPREL, DIAPREL MR): ESQUEL GLIMEPIRID cp.1mg, 2mg, 3mg (AMARYL) GLIPIZID cp. 5mg, 10mg (GLUCOTROL XL, MINIDIAB) GLIQUIDONA cp. 30mg (GLURENORM) METFORMIN cp. 500mg, 850mg, 1000mg. (SIOFOR sau GLUCOPHAGE) (biguanidă) METFORMIN 400mg + GLIBENCLAMID 2,5mg (GLIBOMET) (combinaţii) METFORMIN 500mg + ROSIGLITAZONA 1mg sau 2mg (AVANDAMET) (combinaţii ) PIOGLITAZONA cp. 15mg, 30mg, 45mg (ACTOS) (tiazolidindionă) REPAGLINIDA cp.0,5mg, 1mg, 2mg (NOVONORM) (glinide) ROSIGLITAZONA cp. 4mg (AVANDIA) (tiazolidindiona) VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu DZ 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii DZ. HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic: obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare. HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc cardiovascular, iar prezenţa DZ îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare. Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează conform standardelor, după repaus de minim 5 minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, la fiecare vizită de rutină. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 233

Menţinerea valorilor TA < 130/80 mmhg reprezintă una din ţintele terapeutice urmărite la pacientul cu DZ 2; Modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, dietă hiposodată, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scăderea TA sistolice cu 4-10mmHg; Iniţierea terapiei hipotensoare se face cu IEC (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) sau BRAG (blocanţi ai receptorului angiotensinei II). Blocantele canalelor de calciu din clasa non-dihidropiridinelor reprezinta linia a doua de medicamente ce trebuiesc folosite la pacienţii diabetici urmate de diuretice de tipul indapamidului. La pacienţii cu angină sau cu cardiopatie ischemica se preferă administrare de β blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic β blocante sau IEC, la persoanele cu insuficienţă cardiacă se prefera IEC sau diuretic; o alternativă la β blocantele cardioselective o reprezintă carvedilolul care este indicat în insuficienţa cardiacă post infarct. Controlul optim, cel mai frecvent, se obţine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienţii cu DZ necesită două sau mai multe droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale este absolut necesar pentru prevenirea complicaţiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS). Atenţie: nu se asociază β blocante cardioselective cu verapamilul deoarece există riscul de bloc atrio-ventricular total. Nu se recomandă asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu. În esenţă, cele trei linii (etape terapeutice) ar trebui să cuprindă: Linia 1 - IECA sau BRAG Linia a 2ª - blocanţi canale de calciu SR sau beta blocante (după caz) sau/ şi diuretic Linia a 3ª - Moxonidină sau Metil-dopa sau Prazosin (sau echivalenţi) IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR Pacienţii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular de 2-4 ori mai mare decât populaţia generală şi este comparabil cu riscul pe care îl au persoanele fără diabet, ce au avut deja un infarct miocardic. Bolile cardiovasculare explică mortalitatea a ~ 75% din pacienţii cu diabet zaharat. Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuată cu ocazia diagnosticului şi o dată pe an. Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde în practica clinică mai multe etape: identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice şi a bolilor considerate echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice; evaluarea riscului global în funcţie de care se decide strategia profilactică primară sau secundară şi obiectivele lor; intervenţia pentru factorii de risc majori identificaţi: hiperglicemia, hipertensiunea arterială, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, dispoziţia abdominală a adipozităţii, sindromul protrombotic, microalbiminuria. 234 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

O noţiune nouă în contextul riscului cardiovascular global este cea a,,echivalentelor de risc ale cardiopatiei ischemice. Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clinică care conferă un risc crescut pentru apariţia evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala carotidiană simptomatică, arteriopatia obliterantă periferică, anevrismul aortic abdominal, la care se adaugă şi diabetul zaharat. În prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent de risc coronarian având riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datorează asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc. În concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce şi intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adică acelea ce se aplică bolnavilor coronarieni cunoscuţi. Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei şi controlul tensiunii arteriale; Se recomandă întreruperea fumatului; Se recomandă administrarea la toţi pacienţii cu DZ tip 2 cu vârsta > 40 de ani de 75-100mg aspirină sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina Se asigură managementul profilului lipidic: Obiectivul prioritar este obţinerea unui nivel-ţintă al LDL colesterolului; din acest motiv, dacă trigliceridele au nivele sub 500 mg/dl, medicamentul de prima intenţie în dislipidemia diabetică este statină. statină în doza standard pentru toţi pacienţii > 40 ani sau la toţi cei cu boli cardiovasculare. Ţinta terapeutică vizează nivelul LDL<100 mg/dl la cei cu risc moderat si <75 mg/dl la cei cu risc înalt; statină în doza standard pentru toţi pacienţii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc înalt; dacă LDL este la nivelul ţintelor terapeutice, dar trigliceridele sunt > 200mg/dl se poate adauga fenofibrat. În cazul în care trigliceridele serice sunt 500 mg/di (risc de pancreatita acută) se va introduce de la început tratamentul cu fenofibrat şi dietă cu conţinut redus (sub 30 g/zi) in lipide. alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) în cazul eşecului/intoleranţei la medicamentele convenţionale; Indicaţiile tratamentului hipolipemiant în dislipidemia diabetică în funcţie detrigliceride şi LDL colesterol Se ia în considerare revascularizarea la pacienţii cu boală arterială periferică simptomatică, boli coronariene şi ale carotidei. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 235

Tabel 4. Clasificarea riscului cardiovascular global în diabetul zaharat, conform ADA*: Factori de risc Nivelele riscului Scăzut Moderat Crescut Colesterol seric total mg/dl < 185 185-230 > 230 Colesterol LDL seric mg/dl < 115 115-155 > 155 Colesterol HDL seric mg/dl > 46 39-46 < 39 Trigliceride serice mg/dl < 150 150-200 > 200 Tensiune arterială mmghg < 130/80 >130/80 şi <160-95 > 160/95 < 25 sau 25-29.9 30 IMC kg/m² 25-29.9 şi şi si Talia ( cm ): bărbaţi < 94 94-101 102 femei < 80 80-87 88 Excreţia de albumină mg/zi < 30 30-300 300 Fumatul (nr. ţigări/zi) nefumător 1 la 10 > 10 Istoric familial Istoric personal Istoric de boli cardiovasculare * Asociaţia Americană de Diabet absent pozitiv pozitiv Infarct miocardic, accident vascular cerebral, arteriopatie periferică X. HIPOGLICEMIA Hipoglicemia reprezintă cea mai frecventă reacţie adversă a tratamentului hipoglicemiant oral sau cu insulină. Din punct de vedere al severităţii, hipoglicemiile se împart astfel: hipoglicemie uşoară sau moderată pacientul are simptome, dar reuşeşte să şi le corecteze cu hidraţi rapizi; 236 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

hipoglicemie severă pacientul necesită ajutorul altei persoane pentru a ieşi din hipoglicemie; coma hipoglicemică pacientul este inconştient şi deglutiţia este abolită Încercarea de a administra zahăr per os se poate solda cu asfixie. Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt: Supradozarea antidiabeticelor orale (în special sulfonil-ureice şi glinide) sau a insulinei Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau decât excepţional hipoglicemie Aport scăzut de glucide sau omiterea unei mese în contextul în care pacientul şi-a administrat medicaţia hipoglicemiantă / insulină Efortul fizic crescut Consumul de alcool Pacienţii trebuie educaţi să recunoască simptomele hipoglicemiei, să poarte zahăr asupra lor şi să intervină prompt pentru a corecta hipoglicemia. În tabelul 5 sunt sistematizate simptomele ce se instalează progresiv, pe măsură ce se aprofundează hipoglicemia. Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei : Autonome Neuroglicopenice Neurologice Transpiraţii reci, profuze Ameţeală Vedere dublă (diplopie) Tremurături Slăbiciune Înceţoşarea vederii Anxietate Somnolenţă Tulburări de vorbire Palpitaţii Cefalee Instabilitate Confuzie Tulburări de concentrare Coordonare proastă Convulsii, comă Dacă pacientul nu poate să-şi corecteze singur hipoglicemia se pune diagnosticul de hipoglicemie severă.. Diagnosticul de comă hipoglicemică se pune dacă pacientul este inconştient în contextul unei glicemii < 50 mg/dl. Este o complicaţie gravă care trebuie rapid combătută prin administrarea de glucagon im sau iv sau/ şi glucoză intravenos. După montarea perfuziei trebuie solicitat de urgenţă serviciul de ambulanţă pentru transportul bolnavului la spital. La pacienţii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice, în special cele cu durată lungă de acţiune de tipul glibenclamidului, coma hipoglicemică se poate repeta în următoarele 24-48 de ore şi de aceea se recomandă internarea într-un serviciu de specialitate. Glucagonul nu se administrează (nu este eficient) in coma hipoglicemica indusa de sulfonilureice sau ingestie excesiva de alcool. Pacienţii vârstnici, cei cu vechime mare a diabetului, sau cu insuficienţă renală au risc crescut de comă hipoglicemică datorită absenţei simptomelor de hipoglicemie. Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 237

Tratament Hipoglicemia uşoară / moderată: pacienţii trebuie instruiţi să-şi administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbţie rapidă /zahăr şi 10 grame cu absorbţie lentă) şi eventual să repete administrarea de glucide dacă simptomele persistă. Hipoglicemie severă: se administrează hidraţi per os dacă deglutiţia este păstrată. Coma hipoglicemică: se administrează glucagon i.m. sau i.v. şi la reluarea stării de conştienţă, hidraţi rapizi cu o cantitate mică de lichid. În lipsa glucagonului se impune montarea unei perfuzii cu soluţie glucoză (10%, 20%, 30%) fără adaos de insulină. XI. CETOACIDOZA DIABETICĂ Cetoacidoza este provocată de insulinopenia relativă sau absolută care se instalează ca urmare a acţiunii unui factor declanşator: accident vascular, infecţii, afecţiuni chirurgicale, întreruperea tratamentului medicamentos / insulinic, traumă psihică majoră etc. Toţi aceşti factori au rol hiperglicemiant şi cetogen, antrenând lipoliză cu producţie masivă de corpi cetonici. Tabloul clinic este determinat de deshidratarea şi de scăderea ph-ului sanguin cu tot cortegiul simptomatic: poliurie polidpsie, vărsături, dureri abdominale, astenie extremă. La examenul clinic se constată tegumente uscate, limbă prăjită, tendinţă la hipertensiune, foetor ex ore cu miros de acetonă, dezorientare care poate să progreseze către comă în lipsa tratamentului. Tabloul biologic este caracterizat de: hiperglicemie, cetonurie şi acidoză metabolică. Orice modificare a stării generale la un diabetic poate fi un semn al cetoacidozei diabetice. Cu ajutorul determinărilor rapide ale glicemiilor şi corpilor cetonici urinari se poate depista un dezechilibru metabolic. O hiperglicemie > 300 mg/dl şi reacţia corpilor cetonici ++ / +++ în urină sunt necesare şi suficiente pentru diagnosticul de cetoacidoză. Aceasta constituie o urgenţă metabolică. Se montează o perfuzie cu ser fiziologic şi pacientul va fi trimis de urgenta la unitatea specializata (diabetologie) cea mai apropiata. XII. SCREENINGUL COMPLICAŢIILOR CRONICE Complicaţiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat şi apar ca urmare a expunerii îndelungate la hiperglicemie dar şi a unor factori genetici încă necunoscuţi. Aceste complicaţii includ retinopatia, nefropatia şi neuropatia diabetică. Complicaţiile microvasculare apar la pacienţii cu DZ 1 şi mai rar la cei cu DZ 2, la aceştia din urmă predomină afectarea macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular 238 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006

cerebral. Durata de evoluţie a diabetului zaharat şi nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante în apariţia şi progresia complicaţiilor cronice. 1. Afectarea oculară în diabetul zaharat Importanţa evidenţierii precoce şi tratamentul afecţiunilor oculare la pacienţi cu diabet zaharat rezultă din următoarele constatări: Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de orbire la adulţi cu varsta 20-54 ani; Aproape toţi pacienţii cu DZ 1 dezvoltă o formă de retinopatie şi >60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificări după 20 de ani de evoluţie a diabetului zaharat; ~20% din pacienţii cu DZ 2 au retinopatie în momentul diagnosticului; Pierderea vederii datorată retinopatiei proliferative şi edemului macular poate fi redusă cu 50% prin fotocoagulare laser, dacă evidenţierea şi tratamentul se fac la momentul optim. Panfotocoagularea laser în tratamentul retinopatiei diabetice proliferative este singurul tratament cu eficacitate dovedită. Afectarea oculară în diabet cuprinde următoarele: Retinopatia background caracterizată prin dilataţii ale capilarelor, ocluzii capilare, microanevrisme, microhemoragii, exudate dure; Retinopatia preproliferativă asociază exudate moi, anomalii venoase şi arteriale; Retinopatia proliferativă este caracterizată de apariţia neovaselor, a ţesutului fibros, uneori cu retracţii şi hemoragii in vitros sau dezlipire de retină; Maculopatia este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu DZ 2 şi poate determina scăderea marcată a vederii; Glaucomul secundar neovascular se datorează vaselor de neoformaţie şi ţesutului fibros ce proliferează în unghiul sclerocorneean. Se asociază cu,,rubeosis iridis (neovascularizaţie a irisului). Evoluează cu durere oculară, eventual hemicranie. Este greu de tratat. Poate duce la orbire. Prezenţa diabetului accelerează dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai frecventă la pacienţi cu vârsta 50-60 ani. Screening oftalmologic Principii standard: În retinopatia diabetică este foarte important screening-ul. O acuitate vizuală bună nu înseamnă neapărat că nu există afectare oculară legată de diabet. Examenul oftalmologic al fiecărui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diagnosticării; Examenul oftalmologic o dată pe an ; Frecvenţa examinării se stabileşte în funcţie de natura leziunilor: la 12 luni în absenţa leziunilor sau când se decelează modificări minimale; Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 239

la 3-6 luni când se constată agravarea leziunilor faţă de examinarea anterioară; mai frecvent în timpul sarcinii; Situaţii ce necesită examinare de urgenţă la medicul specialist: Pierderea vederii brusc instalată, aceasta putând ridica suspiciunea de hemoragie vitreană sau dezlipire de retină; Degradarea inexplicabilă a acuităţii vizuale, eventual prin edem macular, cataractă. Se va insista pentru: optimizarea tensiunii arteriale obţinerea unui bun control glicemic, normalizarea lipidelor serice; Retinopatia diabetică nu contraindică utilizarea aspirinei pentru prevenţia evenimentelor cardiovasculare; Se recomandă determinarea periodică a tensiunii intraoculare. 2. Afectarea renală în diabetul zaharat În condiţiile controlului metabolic actual (foarte bun în numai în 1/3 din cazuri), boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului >15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în DZ 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de IRC evidenţiate anual sunt datorate diabetului, în special a tipului 2 de diabet. Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea sa se poate face strict prin screening de laborator. În tabel sunt expuse cele 5 stadii ale BRD şi caracteristicile lor. Stadiul BRD Hiperfuncţiehiperfiltrare Tabel 6. Clasificarea Mogensen a BRD Silenţios (normoalbuminuric) BRD incipientă BRD clinică IRC terminală Caracteristică RFG** REA normală microalb. proteinurie RFG REA* normală normală RFG** Hiperfiltrare >150ml/min 30-300 (mg/24h) 20-200 (µg/min) >300 mg/24h >200 µg/min variabilă hiperfiltrare normal scadere scăzut TA normală normală în creştere HTA HTA Mec.patogen. Leziuni structurale presiunea vol.glomerul Hipertrofie glomerulară idem îngroşare MB prolif. mesangiu; proc. inflam;depunere material glicoproteic idem *REA Rata excreţiei albuminei; **RFG Rata filtrării glomerulare distrucţie progresivă a masei renale scleroză glomerulară progresivă distrucţie avansată a masei renale distrucţie avansată 240 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006