GASTRITA ŞI DUODENITA LA COPII protocol clinic naţional

Transcription

1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА GASTRITA ŞI DUODENITA LA COPII protocol clinic naţional Chişinău

2 CUPRINS Abrevierile folosite în document...3 PREFAŢĂ....3 A. PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul.. 3 A.2. Codul bolii (CIM 10)....4 A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborării protocolului....5 A.6. Data reviziei următoare A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiţiile folosite în document A.9. Informaţia epidemiologică....6 B. PARTEA GENERALĂ...8 B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară... 8 B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator B.3. Nivelul consultativ specializat (gastroenterolog) B.4. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească (raional, municipal) C. PARTEA SPECIALĂ C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C.1.1.Managementul de conduită a copiiilor cu gastrită (figura 1) C.1.2.Managementul de tratament a copiiilor cu gastrită (figura 2) C.2. DESCRIEREA METODELOR TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1.Clasificarea C.2.2. Factorii etiologici şi de risc C.2.3. Profilaxia C.2.4. Screening-ul C.2.5 Conduita pacientului C Anamneza...26 C Examenul clinic C Investigaţii paraclinice C Diagnosticul diferenţial C.2.6. Tratamentul C Tratamentul nemedicamentos C Tratamentul medicamentos C.2.7. Supravegherea copiilor C.2.8. Complicaţiile D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLUL E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI BIBLIOGRAFIA ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrită şi duodenită

3 ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT HP Helicobacter Pylori AINS Antiinflamatorii nesteroidiene CIM-X Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii FAI Fără Alte Informaţii FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopia MALT Mucosa associated lymphoid tissue PREFAŢĂ Protocolul naţional a fost elaborat de către grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiştii IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Protocolul de faţă a fost fundamentat în conformitate cu ghidurile internaţionale privind Gastrita şi Duodenita la copii şi va servi drept matrice pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi utilizate formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional. A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ A.1. Diagnostic: Gastrita şi duodenita la copii. Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Gastrită cronică, forma papulo-erozivă, localizată antral, cu activitate moderată, Helicobacter pozitivă. 2. Gastropatie portal hipertensivă, forma severă, localizată antral. 3. Duodenită erozivă, Helicobacter pylori negativă. 3

4 A.2. Codul bolii (CIM 10): K29.0-K29.9 [2] K29 Gastrita şi Duodenita Cu excepţia: gastrita şi gastroenterita cu euzinofilie (K52.8) sindromul Zollinger-Ellison (E16.8) K29.0 Gastrita hemoragică acută Gastrita acută (erozivă) cu hemoragie Cu excepţia: eroziunea (acută) a stomacului (K25.-) K29.1 Alte gastrite acute K29.2 Gastrita alcoolică K29.3 Gastrita cronică superficială K29.4 Gastrita cronică atrofică Gastrita atrofică K29.5 Gastrita cronică, fără precizare Gastrita cronică, tipul: Antral Fundic K29.6 Alte gastrite Gastrita: Granulomatoasă Hipertrofică gigantă K29.7 Gastrita, fără precizare K29.8 Duodenita K29.9 Gastroduodenita, fără precizare A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie); Centrele de sănătate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituţiile/secţiile consultative (medici gastrologi); Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastrologi); Secţiile de copii ale spitalelor raionale şi municipale (medici pediatri, medici gastrologi); Secţia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (medici gastrologi, medici pediatri); Secţia boli intestinale ale Spitalului Republican pentru copiii E.Coţaga (medici gastrologi, medici pediatri). A.4. Scopurile protocolului 1. Creşterea numărului de copii diagnosticaţi timpuriu cu gastrită şi/sau duodenită acută şi cronică; 2. Creşterea numărului de copii cu gastrită şi/sau duodenită acută sau cronică, ce au beneficiat de tratament obligatoriu conform protocolului clinic naţional,, Gastrita şi duodenita la copii ; 3. Creşterea numărului de copii cu gastrită şi/sau duodenită cronică la care s-au obţinut remisia/eradicarea HP; 4. Reducerea numărului de copii cu gastrită şi/sau duodenită acută şi ale cazurilor de acutizare la copii ale gastritei şi/sau duodenitei cronice. 4

5 A.5. Data elaborării protocolului: 2011 A.6. Data reviziei următoare: 2013 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcţia deţinută Dr. Ion Mihu, doctor habilitat Şef secţie gastrologie. Specialist principal gastroenterolog-pediatru în medicină, profesor al MS RM. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul universitar Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Dr.Viorica Pleşca, doctor în Secţia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în medicină Olga Tighineanu, doctorand Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat: Denumirea institutiei Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din Moldova Asociaţia Medicilor de Familie din RM Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil Pediatrie Agenţia medicamentului Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Compania Naţionala de Asigurări în Medicină domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Secţia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. Persoana responsabila - semnatura A.8. Definiţiile folosite în document Gastrita acută inflamaţia acută a mucoasei stomacului [24]. Gastrita cronică inflamaţia cronică a mucoasei stomacului [31]. Gastrita cronică specifică inflamaţia cronică a mucoasei stomacului, cu leziuni inflamatorii de tip granulomatos, limfocitar, eozinofilic. Gastrita atrofică inflamaţia cronică a mucoasei stomacului şi înlocuirea celulelor gastrice glandulare cu epiteliul intestinal, de tip piloric şi ţesut conjuctiv [30]. Gastrita cronica autoimună metaplazia mucoasei stomacale, cu formarea autoanticorpilor anticelule parietale [30]. Limfoame MALT proliferări monoclonale de celule neoplazice B cu infiltrarea glandelor gastrice [30]. Gastropatia leziuni epiteliale şi/sau vasculare ale mucoasei gastrice de tip acut sau cronic, fără substrat inflamator [24]. 5

6 A.9. Informaţie epidemiologică Incidenţa generală o Gastrita în lume are o incidenţă largă şi reprezintă cauza adresabilităţii a circa 1,8-2,1 milioane de vizite anual (SUA) [25]: Gastrita cu HP implică cca 35% din populaţia adultă [25, 31]; Gastrita cronică limfocitară constituie circa 1,4% din toate gastritele cronice [31]; Gastrita cronică atrofică comportă o incidenţa în funcţie de vîrstă: - < 30ani - 5% [39]; ani - 30% [39]; - > 50ani % [30, 39]. Gastrita cronică autoimună este foarte rară. Adesea poate fi estimată după prevalenţa anemiei pernicioase, care constituie cca 127 cazuri la populaţie [3, 30, 31]. o Incidenţa generală a gastritei şi/sau duodenitei în Republica Moldova este în creştere, în 2008 această cotă a înscris 24,2%, iar în de 27,4%. Incidenţa printre copii o Gastrita printre copii, în lume, atinge cca [38]. Distribuţia în funcţie de vîrstă ar fi umătoarea: ani - 2,1% cazuri noi/an; ani - 1,5%; ani - 0,3% [1]; Gastrita cu HP printre copiii cu vîrste cuprinse între 2-8 ani anual implică cca 10% în ţările în curs de dezvotare şi <1% în SUA. o În Republica Moldova, incidenţa gastritei şi/sau duodenitei, la populaţie pediatrică, în ultimii 4 ani a fost în platou (3846 în 2005, 3491 în 2006, 3490 în 2007), cu o uşoară regresie în 2008 (2784) şi ascendenţă în 2009 (3246). Prevalenţa generală Gastrita, în special cea cu HP se consideră o maladie extrem de frecventă, infectarea cu HPvariază de la cca 1 mlrd persoane [27] la cca 50% infectaţi în toată lumea [31, 34]. În funcţie de vîrstă se distribuie: - < 20ani - 22 % din popuaţie [1]; - < 60 ani - 66 %[1]; - > 60 ani - scăderea prevalenţei [1], iar în funcţie de starea socio-economică a ţării în: - ţările dezvoltate % [19]; - ţările în curs de dezvoltare % [19]. o În Republica Moldova prevalenţa gastritei şi/sau duodenitei printre maturi a crescut de la 120,4 (2008) la 126,7 (în 2009). Prevalenţa printre copii o În Republica Moldova prevalenţa gastritei şi/sau duodenitei, printre populaţie pediatrică, în ultimii 5 ani a evaluat printr-o descreştere în trepte de la (2005) la (2006), (2007), 9625 (2008) şi în Distribuţia geografică: Gastrita se consideră ubicuitară cu predominare în zonele de nord [31]; Gastrita cronică este mai frecvent întălnită în Asia şi SUA [30, 31]; Gastrita cu HP este mai frecventă la persoanele din Asia şi hispanici, iar în SUA în special la nativii americani, printre populaţia de culoare şi la fel printre hispanici [31]. Gastrita cronică autoimună şi gastrita cronică atrofică sunt entităţi relativ rare, mai frecvent întălnite în Europa de Nord şi mai rar în Europa de Sud, Asia [30, 31]; Gastrita cronică limfocitară se pare să fie ma frecventă în Europa şi mai puţin frecventă în SUA. Apartenenţa rasială şi de gen [31] Gastrita cronică cu HP afectează ambele sexe cu frecvenţă similară; Gastrita cronică autoimună mai frecvent la persoanele de culoare; raportul F/B este de 3:1; Gastrita cronică limfocitară afectează femeile şi bărbaţii în rate similare. 6

7 B. PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară Descriere Motive (măsuri) (repere) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primară (capitolul 2.3 ) 1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4 ) 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de gastrită şi/sau duodenită (capitolul 2.5) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) Metode de profilaxie primară la moment pentru gastrita Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind. şi/sau duodenita nu există [30, 31]. Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea Obligatoriu: recidivelor, complicaţiilor şi vaccinarea contra HP [9, 31]. Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta 1); Vaccinul contra HP nu este aplicat în practică, însă s-au Respectarea regimului igieno-alimentar. efectuat studii randomizate. Scopul studiului a fost evaluarea eficacităţii vaccinului atît cu scop de profilaxie cît şi terapeutic [9]. Screening-ul primar al gastritei şi duodenitei nu se Metode de screening în gastrită şi duodenită nu există. efectuează [27]. Problema o constituie persoanele asimptomatice, Obligatoriu: deoarece gastrita şi/sau duodenita are complicaţii severe: Toţi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui să fie - ulcer gastroduodenal - 77,8% la copii [16]; testaţi pentru infecţia cu HP ( Maastricht III) [17]. - alte boli - 36,3% [16]; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-2% [11]. Manifestările gastritei şi/sau duodenitei sunt variate, însă triada clinică de bază include: dureri abdominale 95,5%; greaţă -13,4%; voma [24, 40]. Alţi autori confirmă că semnul clinic de bază asociat infecţiei cu HP este durerea epigastrică [17]. Pacienţilor sugestivi pentru gastrită cronică se vor evalua atent caracteristicile manifestărilor extraintestinale: cutaneomucoase, neurologice, dereglări metabolice, hematologice, manifestări alergice, maladii autoimune, patologii pulmonare, digestive asociate (casetele 9-12); Anamneza are un rol important în determinarea agentului etiologic, detectarea tipului de gastrită. Investigaţiile iniţiale de laborator în gastrită şi duodenită trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 7-13); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi duodenitei (caseta 19, 20, 21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Aprecierea manifestărilor clinice tipice şi atipice, digestive şi extradigestive (casetele 9-12); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi duodenitei (caseta 19-21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 7). 7

8 examenul coproparazitologic, masele fecale la sînge ocult. I II III Investigarea iniţială a copiilor cu gastrită şi/sau duodenită Obligatoriu: include FEGDS, cu multiple biopsii şi teste pentru identificarea infecţiei cu HP. Adiţional endoscopiei se va efectua şi radiografia cu dublu contrast [24, 25, 31] Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării (capitolul 2.5.3) Toţi pacienţii cu suspecţie la gastrită şi/sau duodenită vor fi îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 37). 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul ) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul ) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) Alimentaţia iraţională nu constituie un factor etilogic, dar un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic şi tratamentul complicaţiilor. Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei şi/sau duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. În cazul gastritei asociate cu o patologie sistemică, tratamentul medicamentos este orientat spre patologia primară. Inhibitorii pompei de protoni: sunt administraţi în toate tipurile de gastrită şi/sau duodenită, cu excepţia gastritei cronice atrofice, avînd ca scop: inhibiţia secreţiei de HCl. H 2 blocanţii sunt o terapie de alternativă, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP şi raţional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu stabilirea etiologiei gastritei şi/sau duodenitei. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie. Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 23-25); Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Obligatoriu: Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005 [24, 37]: - Inhibitorii pompei de protoni (caseta 27); - H 2 blocatori (caseta 28); - Antibiotice (caseta 29); Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 38); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele 27, 28, 29, 30 ). Recomandat: - Alginate. Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea bolii, forma gastritei şi duodenitei conform planului de supraveghere (caseta 37). B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator Descriere Motive Paşi 8

9 (măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia primară Metode de profilaxie primară la moment pentru gastrita Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind. (capitolul 2.3 ) 1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4 ) 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de gastrită şi/sau duodenită (capitolul 2.5) şi/sau duodenita nu există [30, 31]. Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea recidivelor, complicaţiilor şi vaccinarea contra HP [9, 31]. Vaccinul contra HP nu este aplicat în practică, însă s-au efectuat studii randomizate. Scopul studiului a fost evaluarea eficacităţii vaccinului atît cu scop de profilaxie cît şi terapeutic [9]. Screening-ul primar în gastrită şi/sau duodenită nu se efectuează [27]. Problema o constituie persoanele asimptomatice, deoarece gastrita şi/sau duodenita are complicaţii severe: - ulcer gastroduodenal - 77,8% la copii [16]; - alte boli - 36,3% [16]; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-2% [11]. Manifestările gastritei şi/sau duodenitei sunt variate, însă triada clinică de bază include: dureri abdominale 95,5%; greaţă -13,4%; voma [24, 40]. Alţi autori confirmă că semnul clinic de bază asociat infecţiei cu HP este durerea epigastrică [17]. Pacienţilor sugestivi pentru gastrită cronică se vor evalua atent caracteristicile manifestărilor extraintestinale: cutaneomucoase, neurologice, dereglări metabolice, hematologice, manifestări alergice, maladii autoimune, patologii pulmonare, digestive asociate (casetele 9-12); Anamneza are un rol important în determinarea agentului etiologic, detectarea tipului de gastrită. Investigaţiile iniţiale de laborator în gastrită şi/sau duodenită trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale la sînge ocult şi teste pentru confirmarea infectării cu HP. Obligatoriu: Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta 1); Respectarea regimului igienic. Metode de screening în gastrită şi/sau duodenită nu există. Obligatoriu: Toţi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui să fie testaţi pentru infecţia cu HP ( Maastricht III) [17]. Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 9-13); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi duodenitei (caseta 19, 20, 21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Aprecierea manifestărilor clinice tipice şi atipice, digestive şi extradigestive (casetele 9-12); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi duodenitei (caseta 19-21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 7). I II III 2.2. Deciderea consultului Investigarea iniţială a copiilor cu gastrită şi duodenită Obligatoriu: 9

10 specialistului şi/sau spitalizării (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul ) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul ) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) include FEGDS, cu multiple biopsii şi teste pentru identificarea infecţiei cu HP. Adiţional endoscopiei se va efectua şi radiografia cu dublu contrast [24, 25, 31]. Alimentaţia iraţională nu constituie un factor etilogic, dar un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic, suplinirea deficienţelor instalate şi tratamentul complicaţiilor. Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei şi/sau duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. În cazul gastritei asociate cu o patologie sistemică, tratamentul medicamentos este orientat spre patologia primară. Inhibitorii pompei de protoni: sunt administraţi în toate tipurile de gastrită şi/sau duodenită, cu excepţia gastritei cronice atrofice, avînd ca scop: inhibiţia secreţiei de HCl. H 2 blocanţii sunt o terapie de alternativă, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP şi raţional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu stabilirea exactă a etiologiei gastritei şi duodenitei. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterologului-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie. Toţi pacienţii cu suspecţie la gastrită şi duodenită vor fi îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 37). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 23-25, Ghidul pacientului ). Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Obligatoriu: Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005 [24, 37]: - Inhibitorii pompei de protoni (caseta 27); - H 2 - blocatori (caseta 28); - Antibiotice (caseta 29); Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 38); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele ). Recomandat: - Alginate. Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea bolii, forma gastritei şi duodenitei conform planului de supraveghere (caseta 37). B.3. Nivelul consultativ specializat Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Profilaxia 10

11 1.3. Profilaxia primară (capitolul 2.3 ) 1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4 ) 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de GD (capitolul 2.5) 2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării Metode de profilaxie primară la moment pentru gastrita Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind. şi/sau duodenita nu există [30, 31]. Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea Obligatoriu: recidivelor, complicaţiilor şi vaccinarea contra HP [9, 31]. Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta 1); Vaccinul contra HP nu este aplicat în practică, însă s-au Respectarea regimului igienic. efectuat studii randomizate. Scopul studiului a fost evaluarea eficacităţii vaccinului atît cu scop de profilaxie cît şi terapeutic [9]. Screening-ul primar în gastrită şi/sau duodenită nu se Metode de screening în gastrită şi/sau duodenită nu există. efectuează [27]. Problema o constituie persoanele asimptomatice, Obligatoriu: deoarece gastrita şi/sau duodenita are complicaţii severe: Toţi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui să fie - ulcer gastroduodenal- 77,8% la copii [16]; testaţi pentru infecţia cu HP ( Maastricht III) [17]. - alte boli - 36,3% [16]; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-2% [11]. Manifestările gastritei şi/sau duodenitei sunt variate, însă triada clinică de bază include: dureri abdominale 95,5%; greaţă -13,4%; voma [24, 40]. Alţi autori confirmă că semnul clinic de bază asociat infecţiei cu HP este durerea epigastrică [17]. Pacienţilor sugestivi pentru gastrită cronică se vor evalua atent caracteristicile manifestărilor extraintestinale: cutaneomucoase, neurologice, dereglări metabolice, hematologice, manifestări alergice, maladii autoimune, patologii pulmonare, digestive asociate (casetele 9-12); Anamneza are un rol important în determinarea agentului etiologic, detectarea tipului de gastrită şi/sau duodenită. Investigaţiile iniţiale de laborator în gastrită şi/sau duodenită trebuie să includă: hemograma desfăşurată, sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale la sînge ocult şi teste pentru confirmarea infectării cu HP. Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 7-12); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi/sau duodenitei (caseta 19-21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Aprecierea manifestărilor clinice tipice şi atipice, digestive şi extradigestive (casetele 9-12); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi duodenitei (caseta 19-21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 7). I II III Investigarea iniţială a copiilor cu gastrită şi/sau duodenită Obligatoriu: include FEGDS, cu multiple biopsii şi teste pentru identificarea infecţiei cu HP. Adiţional endoscopiei se va Toţi pacienţii cu suspecţie la gastrită şi duodenită vor fi îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru. 11

12 (capitolul 2.5.3) efectua şi radiografia cu dublu contrast [24, 25, 31]. 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul ) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul ) 4. Supravegherea (capitolul 2.7) Alimentaţia iraţională nu constituie un factor etilogic, dar un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic, suplinirea deficienţelor instalate şi tratamentul complicaţiilor. Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei şi/sau duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. În cazul gastritei asociate cu o patologie sistemică, tratamentul medicamentos este orientat spre patologia primară. Inhibitorii pompei de protoni: sunt administraţi în toate tipurile de gastrită şi/sau, cu excepţia gastritei cronice atrofice, avînd ca scop: inhibiţia secreţiei de HCl. H 2 blocanţii sunt o terapie de alternativă, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP şi raţional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu stabilirea exactă a etiologiei gastritei şi duodenitei. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 37). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 23-25, Ghidul pacientului ); Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Obligatoriu: Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005 [24, 37]: - Inhibitorii pompei de protoni (caseta 27); - ARH 2 (caseta 28); - Antibiotice (caseta 29); Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 38); Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (casetele ). Recomandat: - Alginate. Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea bolii, forma gastritei şi/sau duodenitei conform planului de supraveghere (caseta 37). B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare) I II III 1. Spitalizare Spitalizarea este necesară pentru efectuarea intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice care nu pot fi executate în condiţii de ambulator (endoscopie cu biopsie, radiografie cu dublu contrast etc.). Criteriile de spitalizare (caseta37) 12

13 Examinarea endoscopică la copiii de pînă la 5 ani se efectuiază în condiţii de staţionar. 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de gastrită şi/sau duodenită (capitolul 2.5) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2) Diagnosticul se confirmă prin datele anamnestice, evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor endoscopice, histologice, radiologice şi/sau biochimice. Procedură de primă linie pentru stabilirea diagnosticului pacienţilor suspecţi cu gastrită şi/sau duodenită este FEGDS cu multiple biopsii din mucoasa stomacală, pentru determinarea tipului de gastrită [8]. Teste invazive (histologic, test rapid cu urează, culturi, PCR) şi neinvazive (anticorpi specifici la HP, test respirator cu urează 14 CO 2, 13 CO 2, determinarea antigenică) pentru confirmarea infecţiei cu HP. Autoanticorpii anti-celule parietale gastrice sunt împotriva subunităţii α a H + -K + -ATP-aza şi sunt prezenţi în cazul gastritei cronice atrofice. Examinări imunologice: Ig E totală şi CIC sunt specifici pentru gastrita cronică atrofică, eozinofilică şi gastrita din maladiile autoimune. Cînd FEGDS nu este posibilă, examinarea radiologică este necesară pentru determinarea localizării şi extinderii bolii. La necesitate se efectuează proceduri imagistice complementare, ce includ ultrasonografia organelor interne, tomografia computerizată şi/sau rezonanţa magnetică nucleară. Produsele alimentare pot să nu prezinte cauza nemijlocită a bolii, dar utilizarea lor iraţională în perioada acută pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic şi tratamentul complicaţiilor. Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei şi/sau duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. Obligatoriu: Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 7-12); Evaluarea managementului copilului cu gastrită şi/sau duodenită (figura 1); Diagnosticul diferenţial a gastritei şi/sau duodenitei (caseta 19-21; tabelul 8); Investigaţii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Investigaţii paraclinice recomandabile (tabelul 4, 6, 7). Obligatoriu: Recomandări privind modificarea regimului igienodietetic (caseta 23-25, Ghidul pacientului ); Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Obligatoriu: Evaluarea conduitei terapeutice pentru elaborarea planului de tratament (caseta 36). Indicarea tratamentului conform tipului de gastrită: - eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht 13

14 4. Externarea (capitolul 2.6) În cazul gastritei asociate cu o patologie sistemică, tratamentul medicamentos este orientat spre patologia primară. Inhibitorii pompei de protoni inhibă secreţia de HCl. H2 blocanţii sunt o terapie de alternativă, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP şi raţional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Tratament chirurgical este indicat în hemoragii gastrice sub formă endoscopică; în caz de gastrtă phlegmonoasă. Eficacitatea tratamentului este direct proporţională cu stabilirea diagnosticului de gastrită şi/sau duodenită. Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie (caseta 37). Durata aflării în staţionar poate fi 7-14 zile, în funcţie de severitatea bolii, complicaţii şi de răspunsul la tratament. III, 2005; - glucocorticoizii în gastrita cronică atrofică; - antihistaminice în gastrita cronică eozinofilică; - prostaglandine în gastrita provocată de AINS; Tratamentul complicaţiilor în caz de prezenţă: - hemoragii hemostază endoscopică. În caz de manifestări extradigestive şi/sau complicaţii, se recomandă consultaţia specialiştilor din domeniu. Supravegherea factorilor cu rol în eşecul tratamentului copiilor cu gastrită şi duodenită (caseta 35). Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul clinic complet; rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat; recomandări pentru specialiştii ce vor participa la supraveghere; oferirea informaţiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1) 14

15 C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ C 1.1.Managementul de conduită al copiiilor cu gastrită Figura 1. Managementul de conduită al copiiilor cu gastrită 15

16 C 1.2. Managementul de tratament al copiilor cu gastrită Figura 1. Managementul de tratament al copiiilor cu gastrită 16

17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea gastritei Începînd cu 1990, clasificarea gastritelor respectă principiile adoptate la Sydney, care pentru utilitatea clinică a diagnosticului combină componenta topografică, morfologică şi etiologică, iar pentru formularea unui diagnostic complet şi standardizat, în septembrie 1994, la Houston (Texas), Sistemul Sydney a fost revizuit, Tabelul 1. Clasificarea endoscopică după Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 [24]. Tipul gastritei Criterii endoscopice Formele (clinico-etiologice) Gastrita - mucoasa fără luciu, friabilă, - gastrita acută, în special cu AINS, exudativeritematoasă - granulaţie fină şi exudat punctiform - gastropatie, fără infiltrat - parcele eritematoase de 2-3mm, dispuse difuz, - gastrita cronică cu HP, inflamator Gastrita maculo-erozivă Gastrita papuloerozivă Gastrita atrofică Gastrita hemoragică Gastrita de reflux duodenogastric Gastrita cu pliuri hipertrofice - ulceraţi de diferite forme, cu 1-4 mm, elementele mari sunt înconjurate de un lizeru roşu, - depuneri fibrinoase alb-cenuşii - ulceraţii dimensiuni variabile, ridicate deasupra mucoasei cu 3-4 mm (protruzive), aspect variolioform - mucoasa aplatisată, palidă, laxă, friabilă; - leziuni gastrice distribuite în unghiul gastric şi pe curbura mică - regiunea antrală înlocuită complet de ţesut atrofic - afectarea difuză a corpului gastric, desen vascular bine definit - leziuni multiple, distribuite focal, în regiunea antrală - mucoasa sîngerează, cu echimoze (hemoragii subepiteliale) - mucoasa cu eritem şi edem, - pliurile gastrice hipertrofice, - metaplazie antrală, - vizualizarea momentului de refluxare - pliurile gastrice hipertrofice (h > 1cm), - nu se aplatizează la insuflarea cu aer - gastrita acută eroziv-hemoragică, - gastrita acută cu HP, - gastrita cronică cu HP, aspect nodular antral, - gastrita acută cauzată de AINS, rar - gastrita cronică - schimbări în stadiul iniţial - gatrita în stadii avansate - gastrita cronică atrofică generată de factori exogeni - gastrita cronică autoimună - gastrita hemoragică - gastrita de reflux enterogastric, - gastropatie de reflux enterogastric - gastrită cu pliuri hipertrofice Tabelul 2. Gradarea modificărilor histologice conform Sistemului Sydney (Houston, 1994) [24] Caracteristici histologice localizare Definiţii modificari Inflamaţie acută lamina propria predominarea neutrofilelor faţă de limfoplasmocite. Inflamaţie cronică lamina propria cresc numărul de limfoplasmocite Gradare În funcţie de densitatea celulară: uşoară moderată severă În funcţie de densitatea celulară: uşoară 17

18 Activitatea procesului lamina propria inflamaţie cronică, infiltrate polimorfonuc- lear. Atrofie Metaplazie intestinală Helicobacter pylori glandele specializate din antrul/corpul gastric epiteliui foveolar sau de suprafaţă epiteliul de suprafaţă reducerea sau disparaitia toate tipurile de metaplazie intestinală. densitatea HP moderată severă Uşoară: < 1/3 din cripte şi epiteliu de suprafaţă Moderată 1/3-2/3 Severă > 2/3 uşoară moderată severă Uşoară <1/3 din mucoasă Moderată 1/3-2/3 Severă > 2/3 Colonizare uşoară: HP<1/3 suprafaţă Intermediară 1/3-2/3 suprafaţă Colonizare severă: clustere mari/strat continuu, HP > 2/3 suprafaţă. C.2.2. Factori de risc Caseta 1. Factorii de risc în gastrită şi duodenită şi cei care pot condiţiona recidivarea bolii Factorul genetic - Gastrita cronică atrofică însoţită de anemia pernicioasă se asociază cu HLA A2, A3 şi B7 [32]; - Gastrita cronică atrofică, în unele familii, pare să fie transmisă cu un model autosomal dominant de moştenire [3, 30]; - defect genetic al receptorilor factorului intrinsec şi al receptorilor post-factorului intrinsec (sindromul Immerslund-Gräsbeck, deficit de transcobolamină II)[3]. Vîrsta Gastrtia afectează toate vîrstele [25], pe măsura creşterii copilului cea mai frecventă fiind gastrita cu HP. În funcţie de vîrstă, prezenţa anticorpilor către HP este următoarea [38]: - nou-născuţi - 49 %; - 10 ani - 53 %; - 1 an - 26%; - 14 ani - 82 %. - 5 ani - 46%; Gastrita cronică atrofică cu HP se depistează tardiv şi este comună persoanelor cu vîrstă > 50 de ani. Gastrita cronică atrofică, care evoluează cu gastrită cronică autoimună este rară, se depistează tardiv şi ca regulă implică persoanele cu vîrstă de cca 60 ani, dar poate fi întîlnită şi la copiii cu anemie pernicioasă; Gastrita limfocitară, la fel este rară la copil, acest tip afectează în special persoanele cu vărste apte de muncă şi vîrstnicii. Apartenenţa rasială şi etnică - Gastrita cronică cu HP se întîlneşte preponderent la persoanele din Asia şi hispanici. În SUA mai frecvent printre persoanele de culoare, datorită factorilor socio-economici [25, 31]; Gastrita cronică autoimună se înregistrează mai des la persoanele din nordul Europei şi printre persoanele de culoare şi mai rar la nativii din sudul Europei şi Asiei [30, 31]. Sexul - Gastrita cronică cu HP, gastrita cronică atrofică afectează ambele sexe în egală măsură [16, 18

19 26, 27, 30, 31]; - Gastrita cronică autoimună înscrie un raport femei/bărbaţi de 3/1 [30, 31]. Aria geografică şi locul de trai: - Gastrita cronică cu HP se întîlneşte preponderent în ţările în curs de dezvoltare, datorită diferenţelor social-economice [27, 30, 31] şi în localităţile rurale [16]. În Marea Britanie printre copii gastrita cu HP se întîlneşte in cca 11% cazuri, iar în China şi Albania în 67% cazuri şi respectiv 96%. Valori medii sunt înregistrate în Mexic (55,3%), Rusia (56,3%), Estonia (60%) [38]. Fumatul, alcoolul şi drogurile: Alcoolul - facilitează clearance-ului HP şi poate induce gastrită atrofică [30]; - este cauza a 20% din gastritele erozive şi hemoragice [10]. Factori alimentari: - aditivii alimentari (conservanţii), în special la persoanele genetic susceptibile; - alimentare iraţională: - glucide uşor asimilabile; - Coca Cola; - insuficienţa fibrelor alimentare?; - deficitul acizilor graşi polinesaturaţi; - utilizarea alimentelor de tip fast food > 2 ori pe săptămîină concret de spre asta. Factorii socio-economici: - sînt predictorii cei mai importanţi ai prevalenţei infecţiei în orice grup [31]. Factorii psihosociali: - stresul acut; - stresul cronic; - surmenajul. Caseta 2. Factorii etiologici ai gastritei şi duodenitei la copii Factori infecţioşi: o Bacterii - Helicobacter pilory: - agentul infecţiei primare a stomacului şi cea mai frecventă cauză de gastrită cronică [31]; - clasificat de OMS ca agent cancerigen tip I [11]. - Helicobacter heilmanii - prevalenţa: 0,25-1,5% [16, 25]; - bacterie gram-negativă, spiralată, elicoidală, cu 5-7 flageli în formă de nap [25], care depăşeşete HP ca dimensiuni avînd ca susrsă de infecţie animalele [16, 25]. - mycobacteriile sunt o cauză extrem de rară şi apare la persoanele imunocompromise, asociată formelor pulmonare sau celor diseminate [25]; - Treponema pallidum (uite daca este corect) cauză secundară, extrem de rară [25]; - Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli sunt agenţii gastritei flegmonoase [25]. o Viruşi, ca regulă intervin în calitate de agenţi cauzali la persoanele imunocopromise [25,31] - Herpes simplex, - rotaviruşii, - Virusul citomegalic, - HIV. o Fungii, la fel devin cauza inflamaţiei mucoasei gastrice la persoanele imunocompromise [25] - Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes la persoanele imunocompromise [25]. o Infestaţii sunt cauze rare, dar pot fi implicaţi Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp. (nematod ce colonizează mucoasa gastrică de-a lungul curburii mari, prin consumul de suşi şi alte tipuri de peşte) [25]. Factori chimici [25]: 19

20 - hidrat de sodiu; - acid sulfuric; - acid azotic; - acid clorhidric; - acid acetic; - sublimat; - gastropatia uremică; - cocaina; - bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari reprezintă un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive în intestinul subţire, în cazul refluării pot determina gastrită; - alcoolul [25]. Factori medicamentoşi o AINS: - ibuprofenul reduce sinteza de prostaglandine [25]; - riscul începe de la o singură doză, în primele 72 ore (aspirina) [33]; - 50% pacienţi sunt asimptomatici [33]; - accidente digestive severe 1/100 pacienţi anual cu sfîrşit letal în 5-10% cazuri [12]. o Steroizii prednisolon. o Citostatice [25, 31]. o Preparate de fier [25, 31]. o Colhicina în insuficienţă renală sau hepatică cînd dozele obişnuite devin toxice [25]. o Medicamentele chimioterapice, cum ar fi mitomicina C, 5-fluoro-2-deoxiuridină şi floxuridine [25]. Factorii autoimuni: - anticorpii antiparietali-la 90 %dintre pacienţii cu anemie pernicioasă şi 5 % dintre adulţii sănătoşi [30, 31]; - endocrine: diabet zaharat tip I, tiriotoxicoza, hipotirioza gastrita cronică autoimună [31]; - insuficienţa vit. B12 gastrita cronică atrofică[30]; - boala celiacă gastrita cronică limfocitară [31]; - afecţiuni alergice gastrita cronică eozinofilică [31]; - boala Crohn 2-7% gastrita cronică granulocitară [25, 31]. Factotrii ischemici (vasculari) [25, 31] gastrită ulcero-hemoragică secundară ischemiei: - stresul acut, şoc, hipotensiune arterială; - ciroza hepatică; - adesea de etiologie necunoscută. Factori mecanici [25, 31]: - traumatisme directe. Factorii iradianţi [25, 31]: - doze mici de radiaţii (până la 1500 R) provoacă leziuni reversibile ale mucoasei, manifestate prin modificări degenerative în celulele epiteliale şi infiltrat inflamator în lamina propria; - doze mai mari de radiaţii cauzează leziuni ireversibile, cu atrofie a glandelor fundice, eroziuni ale mucoasei, hemoragii. Factorii alergici [25, 31]: - lapte de vacă, proteine din soia, în cadrul gastroenteritei. Caseta 3. Infectarea cu HP HP: bacil Gram negativ, spiralat, flagelat [23, 25], microaerofilic, lungime de 3 micrometri şi 20

21 diametrul ~ 0,5 microni, producător de urează, cu habitat natural în mucoasa gastrică [23, 26, 28]. Etiologie Genomul Tulpini tipice: ATCC 43504, DSM 4867, JCM 7653, LMG 7539, NCTC [28]. Răspunsul genelor: - caga provoacă forme severe a ulcerului gastroduodenal la copii, cel mai important factor de virulenţă [22, 28]; - Vac (vacuolating- associated cytotoxin)- produce o proteină vacuolizantă, ce deteriorează epiteliul mucoasei gastrice cu formarea porilor în membrana epiteliocitului, crescînd permeabilitatea acestuia (Atherton J.C., Peek,1997); - produsul genei Ice (induced by contact with epithelium) - răspunde de adeziunea H. pylori de celulele epiteliale ale mucoasei, această genă există în 2 alele (Atherton J.C., Peek,1997); - baba2, caga şi s1 vaca au acţiune sinergică în procesul patologic a metaplziei intestinale [22]; - flg, flh, tlp răspund de hemotaxis [28]; - urea, nixa, amie induc sinteza ureazei şi amoniacului [28]; - fur, pfr, feca, frpb potenţează metabolismul fierului [28]; - sod, hptg răspuns la stress [28]; - tlpd rol asupra factorilor externi [28]. Epidemiologie Incidenţa generală: % anual, în ţările în curs de dezvoltare [27]; - 0,5% ţările dezvoltate [27]. Incidenţa la copii: % în diverse regiuni ale lumii [16]; % printre copii, din Franţa, (rar < 4ani) [20]; - 50% din copii sunt infectaţi deja la 10ani [16]. Prevalenţa mondială : - >50% [34] Prevalenţa medie constituie 28,0%, dintre care: - zonele cu prevalenţă înaltă 37,0% [17]; - zonele cu prevalenţă joasă 16,1% [17] % adulţi infectaţi în ţările dezvoltate [27]. Prevalenţa variază în funcţie de: - ţară [34]; - vîrstă [34]; - originea etnică [34]; - condiţiile social-economice [34]; - igienă [34]. Inegalitatea geografică: Ţările în curs de dezvoltare: - 80% din populaţie este infectată pînă la 20ani [20, 34]. Ţările dezvoltate: - 22% pînă la 20ani [20, 34]; - 66% pînă la 60ani [20, 34]. Vîrsta - infectarea are loc în copilărie [34, 35]; - în ţările dezvoltate: prevalenţa creşte cu vîrsta, pe cînd incidenţa scade odată cu vîrsta (diminuarea achiziţiei infecţiei în copilărie) [35]; - 10% din copiii mai mici de 12 ani sunt infectaţi [27]; - 15% copii < 20luni, 46% copii < 40luni (Gambia) [27]; 21

22 - 30% persoane sunt infectate pînă la 30ani [27]; - 50% pînă la 60ani (SUA) [27]; - 51,4% copii 1-5 ani [16]; - 77,4% adolescenţi 16-17ani [16]; Sexul - rata de infectare este similară la bărbaţi şi femei [16, 26, 27]. Apartenenţa rasială şi etnică - prevalenţa este crescută la hispanici, asiatici, populaţia nativ americană şi persoanele de culoare, datorate diferenţilor social-economice [27]. Sursa de infecţie: - bolnavii cu gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal cu HP [11, 28]; - purtătorii [ 11, 28]; - rezervorul exclusiv: stomacul uman [20, 23]. Mecanismele de transmitere: Mecanismele de transmitere nu sunt pe deplin elucidate [17, 31], alţi autori confirmă: - oral-oral, principalul mod de transmitere în ţările dezvoltate [31, 27, 11, 28, 20, 33]; - gastro-orală [5, 21, 31]; - fecal-oral, această cale necesită un tranzit digestiv accelerat [1, 5, 21, 23, 31, 32]; - de la mamă la făt a fost sugerat într-un studiu de analiză a ADN-ului [27]. Tranmiterea intrafamilială: Un părinte HP+: - 40% HP+ copii [20]; - 68% HP+ celălalt părinte [20]. Un părinte HP-: - 3% HP+ copii [20]; - 9% HP+ celălalt părinte [20]. Patogenia Colonizează mucoasa gastrică şi se ataşează de celulele epiteliale prin adeziune; aderenţa bacteriană protejează bacteria de peristaltismul gastric [25, 11]. Lipopolizaharidele microorganismului imită Lewis antigenelul grupei de sânge, ajutîndu-i existenţa în condiţii nefavorabile (acide) [27]. Răspunsul primar la infectarea cu HP se produce prin: - enzime (urează, protease, lipase, catalază, fofolipaza A) ce afectează integritatea mucoasei gastrice [11]; - amoniacul alcalin neutralizează acidul gastric, în vecinătatea imediată a bacteriei, oferindui protecţie [13]; - IL-6, IL-8, IL-10, TNF- α; [25, 31]; - toxine cu efect citotoxic [11]; - procese inflamatorii [11]; - reacţii imune de tip umoral şi celular [11]; - creşterea acidităţii [11]; - stimulare antigenică [11]. Răspunsul secundar: o Infectarea cu HP este responsabilă constant de gastrită: - asimptomatic, frecvent toata viaţa sau [31, 29]; - dezvoltarea gastritei acute [29]. o Evoluţia gastritei şi duodenitei este în funcţie de localizare: - predominant antral: creşte secreţia acidă, cu dezvoltarea ulterioară a ulcerului duodenal [29]; - antrum şi corp: secreţia acidă este normală sau crescută, risc de a dezvolta ulcer gastric sau cancer gastric [29]; - multifocal: limfom gastric [29]. 22

23 o Gastrită şi/sau duodenită cu HP 100% [11]: - 10% - simptomatici [11]; - 90% - asimptomatici [11]; o Gastrită cronică - 64,5% la copii [16]; o Ulcer gastroduodenal - 77,8% la copii [16]; o alte boli - 36,3% [16]; o Ulcer gastroduodenal cu HP 15-20%: - Ulcer duodenal 90% [11], conform altor date: 80 % [31]; - Ulcer gastric 70-75% [11], conform altor date: 60 % [31]; o limfom MALT 1% [11]; o cancer gastric 1-2% [11]. o HP şi Refluxul duodeno-gastro-esofagian: - este rar întîlnit, însă administrarea IPP în refluxul duodeno-gastro-esofagian, dezvoltă atrofia gastrică şi apare riscul cancerului gastric [21]. Manifestări clinice - toţi copiii cu manifestări clinice, datorate implicării sistemului digestiv superior ar trebui să fie testaţi pentru infecţia cu HP (Maastricht III) [17] ; Infectarea cu HP dispeptic-nonulceroasă nu evidenţiază simptomatologie specifică [26]. - greaţă 46,1% [26, 31]; - vome 38,1% [26]; - scădere în greutate 3,8% [26, 31]; - hematemeză 3,8% [25, 26, 31]. Gastrita cronică: - 70% asimptomatic [4, 14, 20, 34]; % dispepsie ameliorată de eradicarea HP [4, 14, 20, 34]; - 17% ulcer peptic [4, 14, 20, 34]; - 4% complicaţii ulceroase [4, 14, 20, 34]; - 3% cancer gastric [4, 14, 20, 34]; - limfom MALT [4, 14, 20, 34]. Anamneza [27] - durerea abdominală: caracterul, localizarea, frecvenţa, durata, severitatea, factorii ce induc ameliorarea şi exacerbarea durerilor; - pofta de mâncare, dieta, greutatea şi modificările; - vărsături şi descrierea conţinutului; - antecedentele familiale de ulcer gastroduodenal sau a unor condiţii (de exemplu, boala Crohn); - medicamente administrate; - testarea anterioară şi terapia specifică. Examenul fizic [27] - starea generală a copilului; - examinarea statului neurologic; - examinarea pielii şi mucoaselor; - examinarea sistemului pulmonar şi cardiac; - inspecţia, palparea, percuţia, auscultaţia abdomenului; - tuşeul rectal. Investigaţii - HP este confirmat prin cultură pozitivă şi prin examinare histologică (Sydney clasificare), prin biopsii de la nivelul antrului şi fundul stomacului [26]; - standardul de aur, pentru detectarea infecţiei cu HP sunt: testele serologice şi PCR [15]; - pentru PCR pot fi utilizate: biopsii gastrice, salivă, placi dentare şi scaun [15]; - examenul histologic: sensibilitate 100%, specificitate 97,8% [15]; - PCR: sensibilitate 100%, specificitate 94,6% [15]; 23

24 - examenul serologic: sensibilitate 69,2%, specificitate 78,2% [15]. Consultările [27] - gastroenterolog pentru evaluare, endoscopie, biopsie şi testare, pentru a confirma infecţia cu HP şi să excludă alte cauze de durere abdominală sau hemoragie; - chirurg - pentru intervenţie la pacienţii cu dureri severe, pacienţii ce nu răspund la tratament, în caz de hemoragii; - radiolog - pentru pacienţii care necesită imagistica tractului gastrointestinal superior cu contrast. Supravegherea - testarea la cel puţin 6 săptămâni, de preferinţă la 3 luni de la terminarea tratamentului [27]. Profilaxia [27] Nespecifică: - condiţii sanitaro-igienice adecvate; - micşorarea expunerii la stres; - alimentaţie raţională. Specifică: - vaccin contra HP, la moment se află la etapa de studiu. Pronostic: - HP este considerat impulsul antigenic al limfoamelor gastrice MALT [31]; - HP poate supravieţui în zonele de metaplazie gastrică în duoden, contribuind la dezvoltarea de ulcer peptic [31]; - perspectivele pentru eradicarea HP cu terapia triplă sau cvadruplă este bună, cu rate de eficacitate raportate mai mare de 95% [27]; - copiii care trăiesc în ţările în curs de dezvoltare sau în rândul familiilor cu membrii infectaţi, ratele reinfestarii sunt majore [27]. - imposibilitatea de a folosi terapia triplă sau cvadruplă de eradicare a infecţiei [27]. HP şi patologia extradigestivă [21]: Anemia fieroprivă, datorată: - gastrită cronică erozivă; - diminuarea absorbţiei fierului; - consumul fierului de către bacterie. Purpura trombocitopenică idiopatică : - prevalenţa HP 58%; - ameliorarea stării sănătăţii după eradicarea HP. NB: HP este implicat şi în alte patologii, însă fără dovezi (accidente cerebrovasculare, patologii autoimune, migrene etc.) [21]. C.2.3. Profilaxia Caseta 4. Profilaxia gastritei şi duodenitei la copii Măsuri de profilaxie primară în gastrită şi duodenită la moment nu se întreprind [30, 31]. Profilaxia secundară constă în: - preîntîmpinarea factorilor de ric şi a celor ce pot precipita recidivarea bolii (caseta 1, 2 ); - eradicarea HP este foarte eficientă în prevenirea recidivelor ulcerului peptic, atît la adulţi, cît şi la copii [26]; - profilaxia tabagismului sau abandonarea fumatului; - micşorarea expunerii la stresuri. Vaccin contra HP: nu este aplicat în practică, însă s-au efectuat studii randomizate pe 2 grupe de pacienţi. Igrup persoane neinfectate; II grup pacienţi asimptomatici.în ambele loturi vaccinul nu a provocat reacţii adverse majore.vaccinul a indus generarea de anticorpi HP specifici de celulele antrale şi duodenale.totodată vaccinul n-a dus la exacerbarea patologiei la pacienţii asimptomatici. 24

25 Scopul studiului a fost evaluarea eficacităţii vaccinului atît cu scop de profilaxie cît şi terapeutic [9]. C.2.4. Screening-ul Caseta 5. Screeningul gastritei şi duodenitei la copii Screening primar al gastritei şi duodenitei nu există. Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu gastrită şi duodenită, prevede evaluarea severităţii bolii şi monitorizarea răspunsului la tratament. Screening-ul infecţiei cu HP, la copiii din mediul rural, cu gastrită şi duodenită [16]. C.2.5. Conduita pacientului C Anamneza Caseta 6. Repere anamnestice pentru diagnosticul gastritei şi duodenitei la copii [25, 26] Durerile abdominale: - localizarea şi intensitatea; - frecvenţa şi caracterul; - circumstanţele de ameliorare şi agravare; - ciclicitatea sezonieră. Voma: - periodicitatea în timupl zilei; - frecvenţa şi volumul; - aspectul macroscopic. Manifestări digestive: - greţuri postprandiale; anorexie; - pirozis, flatulenţă; - hemoragii digestive superioare. Administrarea medicamentelor: - AINS: corticosteroizi, preparate de fier. Anamneza familială: - istoric familial de infecţie cu HP, gastrită cronică atrofică, gastrită cronică granulocitară; - prezenţa la rude a durerilor abdominale cronice, vome, rectoragiei. Creşterea şi dezvoltarea: - greutatea şi talia în raport cu vîrsta. Manifestări extradigestive: - gastrita cronică Menetrier: edeme şi ascită; - gastrita cronică alergică: astm, urticarie, bronşită spastică, edem angioneurotic; - gastrită cronică atrofică: sindromul anemic, neuropatii. C Examenul clinic Caseta 7. Tipul clasic de gastrită şi duodenită la copii Triada clinică clasică (dureri abdominale, greaţă, vomă postprandial) [24, 41]; - dureri abdominale 95,5% [41]; - greaţă -13,4% [41]; - voma [41]. Caseta 8. Tipul non-clasic de gastrită şi duodenită la copii [41] - senzaţie de plenitudine 91,1%; - senzaţie de saţietate în timpul sau imediat după mese 87,5%; - eructaţii 67,9%; - flatulenţă 77,7%. Caseta 9. Particularităţi clinice a gastritei şi duodenitei la copii nu există nici o corelaţie între tabloul clinic şi examenul histologic [25]; copii, cu dispepsie non-ulceroasă, infectaţi cu HP, comparativ cu cei neinfectaţi prezintă [26]: 25

26 - greaţă 46,1 %, comparativ cu 47,2 %; - vărsături 38,1 %, comparativ cu 36,1 %; - scădere în greutate 3,8 %, faţă de 8,1 %; - hematemeză 3,8 %, faţă de 2,7 %; - anamneză medicamentoasă negativă 38,1 %, faşă de 48,6 %; - istoric familial pozitiv de ulcer 61,5 %, comparativ cu 48,6 %; - durata absenţelor de la şcoală 2,6 ± 4.2 şi 4.5 ± 10.1 zile. Gastrita acută se manifestă prin [24, 25]: - discomfort, greu de difinit epigastric, este întîlnit cel mai frecvent; - greaţă, vărsături, pierderea poftei de mîncare, eructaţii şi balonare; - dureri abdominale acute ocazional. Gastrita phlegmonoasă (gangrenă la nivelul stomacului) [24, 25]: - starea generală gravă; - dureri abdominale severe însoţite de greaţă şi vărsături cu conţinut potenţial purulent gastric; - febră, frisoane. Gastrita acută cu HP [25, 30]: - asimptomatică, de obicei; - dureri epigastrice, plenitudine, greaţă, vărsături, flatulenţă; - stare generală de rău, febră; - simptomele dispar în aproximativ o săptămîna, datorită eliminării microorganismului. Gastrita cronică cu HP [30]: - asimptomatic; - poate manifesta: dureri gastrice şi, rareori, greaţă, vărsături, anorexie sau pierdere semnificativă în greutate. Histoplasmoza diseminată [25]: - poate implica stomacul; - prezentarea clinică este sângerarea ulcerelor sau eroziunilor gastrice. Anisakis sp [25]: - dureri abdominale severe, ce dispar în câteva zile. Gastrita cronică [31]: - este cauzată de persistenţa HP; - de obicei asimptomatică, dar poate manifesta durere epigastrice sau, rareori, cu greaţă, vărsături, anorexie, scădere în greutate; - simptomele pot apărea odată cu dezvoltarea complicaţiilor, ce includ ulcer peptic, adenocarcinom gastric şi limfom MALT. Gastrita cronică atrofică [31, 30]: - debut insidios şi progresează lent; - deficitul de cobalamină afecteaza hematologic, gastrointestinal, neurologic şi sistemic - hematologice: anemie megaloblastică, manifestările de anemie includ slăbiciune, stare de confuzie, vertij, palpitaţii, angină pectorală, şi insuficienţă cardiacă congestivă; - gastro-intestinale: anorexie, cu pierdere moderată în greutate, asociat uneori cu diaree, se poate dezvolta sindromul de malabsorbţie; - neurologice: demielinizare, urmat de degenerarea axonală şi moartea neuronală. Include: nervii periferici, coarnele posterioare şi laterale ale măduvei spinării, şi cerebelul. Semnele şi simptomele includ amorţeala şi parestezii în extremităţi, slăbiciune şi ataxie, tulburări sfincteriene. Tulburări mentale variază de la irascibilitate uşoară până la demenţă severă sau psihoză; - pacienţii cu anemie pernicioasa au o frecvenţă crescută de a dezvolta polipi gastrici şi de 2,9 ori creşte riscul cancerului gastric. Gastrita cronică granulocitară [31]: - simptomele gastrice pot fi minore. Granuloame secundare tuberculozei pot fi găsite în 26

27 absenţa bolii pulmonare, la pacienţii subnutriţi, imunodeprimaţi sau alcoolici; - pacienţii cu boala Crohn şi implicare gastrică pot raporta: durere gastrică, greaţă şi vărsături. Manifestările intestinale vor predomina; - Cca 10% dintre pacienţii cu sarcoidoză şi implicare gastrică sunt asimptomatici. Pacienţii simptomatici prezintă: ulcere gastrice, hemoragie, strictură pilorică şi obstrucţie de evacuare gastrică. Gastrita cronică granulocitară idiopatică izolată [31]: - dureri epigastrice, scădere în greutate, şi vărsături secundare obstrucţiei pilorice. Gastrita cronică limfocitară [31]: - poate fi asociată cu infecţie cronică cu HP, enteropatie gluten-sensibilă şi boala Menetrier. Gastrita cronică eozinofilică [31]: - greaţă, vărsături şi dureri abdominale legate de ingestia de alimente specifice; - pacienţii cu implicarea muscularei pot prezenta simptome de obstrucţie de evacuare. Gastrita în boala grefă contra gazdă [31]: - greaţă, vărsături şi dureri în etajul abdominal superior, fără diaree. Gastrita cronică autoimună [30]: - pierderea celulelor parietale, rezultînd: aclorhidrie, hypergastrinemia, pierderea de pepsină şi pepsinogen, anemie şi un risc crescut de neoplasm gastric; - pacienţii cu gastrita cronică autoimună şi HP pot manifesta anemie fierodeficitară, care poate fi refractară la tratamentul cu fier. Eradicarea HP duce la o creştere semnificativă a nivelului hemoglobinei. Caseta 10. Manifestările clinice ale gastritei şi duodenitei la copii Manifestări generale - greaţă; - vomă; - febră; - slabiciuni generale. Manifestări digestive - dureri abdominale; - pirozis; - flatulenţă; - eructaţii; - diaree sau constipaţie; - sialoree. Manifestări extraintestinale - scădere ponderală; - manifestări cutaneo-mucoase; - manifestări neurologice; - dereglări metabolice; - dereglări hematologice; - manifestări hepatobiliare; - manifestări alergice; - maladii autoimune; - patologii pulmonare. Caseta 11. Manifestările extraintestinale ale gastritei şi duodenitei la copii Manifestările cutaneo-mucoase - alergie; - urticarie; - edem angioneurotic; - stomatita angulară; - stomatită aftoasă; Manifestările autoimune - edeme; - candidoză digestivă; - boala Crohn; - candidoză urinară. - boala celiacă; Manifestările hematologice - anemie feriprivă refractară la tratament; - anemie B12 deficitară; Manifestările neurologice - demielinizare şi degenerare axonală; - parestezii,tremurături,ataxie; - tulburări sfincteriene, alterări ale funcţiei mentale cu iritabilitate sau demenţă şi psihoză. Manifestările granulomatoase - tuberculoza pulmonară; - sarcoidoza; - tiroidita Hashimoto; - colagenoze. 27

28 - anemie hemolitică autoimună; - purpură trombocitopenică; - anemie folivodeficitară. - boala Crohn. Caseta 12.Manifestări clinice în gastrită şi duodenită la copii Semne de alarmă - hematemeză/melena; - vomă incoercibilă/cu puroi; - dureri severe ce nu răspund la tratament; - edem angioneurotic. Semne clinice specifice - dureri epigastrice; - greaţă; - vomă. Semne clinice nespecifice digestive - pirozis; - eructaţii şi regurgitaţii; - inapetenţă; - meteorism posprandial; - digestie dificilă; - sialoree. Semne clinice nespecifice extradigestive - manifestări alergice; - neuropatie periferică; - spasme musculare. Caseta 13.Semne de alarmă în gastrită şi duodenită la copii Gastrită hemoragică - hematemeză/melena; - dureri epigastrice severe; Gastrita acută flegmonoasă - stare toxică; - abdomen acut; - vomă cu puroi; Gastrită cronică eozinofilică - urticarie; - edem angioneurotic; Gastrita Menetrier - edeme; - ascită; - retard ponderal. C Investigaţii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului de gastrită şi duodenită sunt necesare o gamă largă de investigaţii. Însă examinările de bază şi obligatorii constituie: 1. Examinarea endoscopică (FEGDS), cu prelevarea biopsiilor din diferite regiuni a mucoasei stmacale. Examenul histologic constituie examinarea de bază pentru stabilirea dignosticului, avînd o sensibilitate şi specificitate de 100% [26, 30, 31]. 2. Teste neinvazive (neindoscopice) şi invazive (endoscopice), pentru detectarea infectării cu HP [21, 22]. 3. Radiografia stomacului cu dublu contrast [24, 30, 31]. Caseta 14. Eaxamenul endoscopic în gastrită şi duodenită la copii Avantaje: - metoda cea mai veridică pentru vizualizarea tubului digestiv; - posibilitatea preluării biopsiilor. Indicaţii: - Stabilirea diagnosticului; - Aprecierea: - topografia procesului; - extinderea procesului; - a identifica atrofia şi metaplazia intestinală; - complicaţiilor; - raspunsului la tratament. Precauţii: 28

29 - boli pulmonare severe; - malformaţii cardiace decompensate cu insuficienţă cardiacă NYHA III-IV; - prezenţa implanţilor (se va face profilaxia cu antibiotice); - beneficiul în vederea diagnosticului este esenţial şi depăşeşte cu mult riscurile. Anestezia - intravenoasă, nu se intubează pacientul ca la o operaţie clasică; - de scurtă durată; - are rolul de a relaxa şi a induce somnolenţa cu amnezie retrogradă (pacientul nu-şi aminteşte ce s-a întîmplat pe parcursul examinării), deoarece aerul insuflat pentru destinderea stomacului provoacă dureri. Pregatiri generale: - acordul scris al unuia dintre părinţi sau a reprezentatului legal al copilului; - consiliere psihologică; - examenul sumar al sîngelui; - grupa sanguină; - teste de coagulare. Pregătirea tractului digestiv superior: - abţinerea de la alimentaţie 6 ore înainte de procedură. Tabelul 3. Tabloul endoscopic în gastrită la copii [24, 25, 31] Parametri Gastrita cronică Gastrita acută atrofică Tipul Mucoasa - pierderea luciului - friabilă Desen vascular Eritem Pliurile gastrice Ulceraţii - aplatisată - palidă - laxă - friabilă Gastrita cronică limfocitară aspect variolioform Gastrita cronică limfocitară aspect nodular (granuloame) Gastrita cronică eozinofilică congestionată dispare bine definit dispare dispare dispare - parcele eritematoase de 2-3mm; - dispuse difuz îngroşate uneori puţin caracteristc - reduse - absente absente puţin caracteristc puţin caracteristc - moderat - difuz extinse îngroşate îngroşate caracter protruziv, se ridică deasupra mucoasei cu 3-4mm - multiple - liniare - aftoase uneori Hemoragii uneori absente uneori uneori uneori Complicaţii - ulcer - perforaţie - fibroze - stricturi - anemie Biermer - ulcer - adenocarcinom - polip gastric - limfom MALT - carcinom gastric - stenoză antrală - stricturi duodenale Caseta 15. Examenul histologic în gastrită şi duodenită la copii Indicaţii: - stabilirea diagnosticului; malabsobţie 29

30 - stabilirea agentului patogen; - aprecierea extinderii procesului inflamator şi a gradului de severitate; - stabilirea prezenţei complicaţiilor; - constatările endoscopice nu sunt utile pentru diagnostic, dar este esenţial să se efectueze prelevarea de probe multiple de biopsie gastrică [30]; - ca screening pentru cancerul gastric. Contraindicatii: - distrofie extremă la sugari; - tulburări sanguine. Metoda: - preluarea fragmentelor mucoasei stomacului; - 2 biopsii de la antrum gastric, 2 din corpul gastric şi 1 din incisură [30, 31]; - examinări histologice; - examinări microbiologice; - examinări enzimo-chimice. Pregatire generala: - acordul scris al unuia dintre părinţi sau a reprezentatului legal al copilului; - examenul sumar al sîngelui; - grupa sanguină; - teste de coagulare. Caseta 16. Tabloul histologic în gastrită şi duodenită la copii [24, 25, 30, 31] Inflamaţie acută - lamina propria: predominarea neutrofilelor faţă de limfoplasmocite; - afectează orice localizare a stomacului. Inflamaţie cronică - lamina propria: cresc numărul de limfoplasmocite; - apare ulterior inflamaţiei cronice; - este dependent de agentul etiologic: o Gastrita cronică asociată cu HP: - afectează preponderent antrul şi corpul gastric; - polimorfonuclearele infiltrează lamina propria, glandele, epiteliul de suprafaţă şi epiteliul foveolar, dezvoltîndu-se inţial gastrită activă; - în patologia cronică, au loc pierderi semnificative de glande gastrice, numită şi atrofie gastrică. o Gastrita cronică atrofică: - diagnosticul de gastrită cronică atrofică poate fi stabilită numai histologic; - modificările histologice variază în dependenţă de evoluţia patologiei; - iniţial, infiltrarea difuză multifocală a laminei propria cu celule mononucleare şi eozinofile, infiltraţie glandulară cu celule T, ulterior cu distrugerea lor; - metaplazie pseudopilorică, hipertrofia celulelor parietale; - în perioada de evoluţie, creşte inflamaţia limfocitară, atrofia glandelor gastrice şi metaplazia focală intestinală; - în faza terminală, implicarea difuză a corpului şi a fundului gastric, asociată cu metaplazie intestinală. Antrum este cruţat. o Gastrita cronică granulocitară: - afectează preponderent antrumul gastric; - în stadiul incipient, granuloame izolate în mucoasă şi submucoasă; - în stadiile ulterioare, inflamaţia se extinde la propria musculara şi poate fi proeminentă fibroza, aceste modificări sunt caracteristice pentru tuberculoză, faza terţiară a sifilisului; - în boala Crohn sunt prezente: abcese ale glandelor, agregate limfoide. Cazurile severe pot 30

31 prezenta fisuri, ulcere, inflamaţie transmurală şi fibroza submucoasei. Poate fi observată atrofie difuză, infiltrat inflamator în lamina propria şi glandele gastrice. Astfel de modificări poat fi observate şi în ilion, colon. o Gastrita cronică cu citomegalovirus : - afectare neuniformă, uşoară; - infiltrate inflamatorii, incluziuni virale se observă în lamina propria; - poate evolua prin necroza mucoasei, ce poate duce la ulceraţii severe. o Gastrita cronică cu Herpes Simplex: - incluziuni basofilice intranucleare în celulele epiteliale. o Gastrita cronică eozinofilică: - mucoasa prezintă infiltrate neuniforme cu eozinofile în lamina propria, cu abcese ocazionale. Infiltratul conţine de obicei eozinofile şi plasmocite. - implicarea muscularei caracterizează gastroenterita eozinofilică asociată cu tulburări ale ţesutului conjunctiv. o Gastrita cronică limfocitară: - prelevarea preparatului bioptic este recomandat din corpul gastric; - lamina propria este infiltrată de un numar mare de limfocite T. 31

32 Tabelul 4. Metodele de diagnostic a infecţiei cu HP [9, 11, 13, 21, 22, 26, 27, 41] Teste endoscopice (invazive) Avantaje Dezavantaje Histologic - sensibilitate % - specificitate 97,7% - este modul cel mai bun de a depista bacteria HP - permite evaluarea: stării morfologice a mucoasei gastrice, precum şi examinarea în dinamică Test rapid cu urează - rezultat rapid (1h) - specificitate bună Culturi 3 grade de colonizare: - uşoară HP ocupă < 1/3suprafaţă; - severă clustere mari/strat continuu ce ocupă 2/3 din suprafaţa mucoasei; - intermideară. - verificarea eficacităţii tratamentului - se bazează pe activitatea ureazică a bacteriei şi fluctuările unui indicator de culoare - specificitate excelentă - posibilitate la antibioticogramă - examinare genotipică Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) - nu necesită condiţii de transport - sensibilitate şi specificitate excelentă - posibilitate la antibioticogramă - tehnica este precedată de o separare imunomagnetică cu bile acoperite de Ig anti-hp - costisitoare - metodă invazivă - dependentă de numărul biopsiilor, locul recoltării - experienţa morfopatologului - costisitor - metodă invazivă Teste neindoscopice (neinvazive) Avantaje Dezavantaje Serologie ( anticorpi specifici la HP) Test respirator cu urează 14 CO 2, 13 CO 2 : - infectare uşoară 3,5%; - moderată 3,5-6,4%; - severă 6,5-9,4%; - masivă 9,5%. - rapid, uşor, ieftin - sensibilitate globală 98-99% - specificitate 88,4% - depistarea infecţiei active - sensibilitate % - specificitate % - determină concentraţia de 13 CO 2 după administrarea orală de uree marcată - reprezintă standardul de aur pentru trialurile terapeutice Determinarea antigenică - sensibilitate 92 % - specificitate 93 % - depistarea infecţiei active, controlul eradicării - sensibilitate scăzută în caz de densitate mică cu HP - costisitor - centru specializat - condiţii de transport (24h) - sensibilitate variată şi diminuată posttratament - costuri suplimentare - centru specializat - metodologie nestandartizată - nu determină stadiul infecţiei - nu evaluează eradicarea HP - costisitor - testele ce utilizează 14 C sunt contraindicate la copii - rezultate fals negative se obţin la pacienţi trataţi recent cu antibiotice sau inhibitori ai activităţii ureazice(inhibitorii pompei de protoni sau bismut) - variabilitatea rezultatelor la copii - specificitate mai redusă spre deosebire de alte metode - costisitoare 32

33 Tabelul 5. Indicaţiile de diagnostic şi tratament a HP 2007, după recomandările europene şi americane [4, 15, 27] Indicaţii recomandate Indicaţii discutate (opţionale) - Ulcerul gastroduodenal complicat sau nu, cu - Refluxul duodeno-gastro-esofagian (tratament sau fără AINS; cu IPP); - antecedente ulceroase personale documentate fără eradicarea HP prealabilă; - limfom gastric MALT; - după rezecţie gastrică parţială; - antecedente familiale de cancer gastric la rude de gradul I; - dispepsie neexplorată (dacă prevalenţa HP este mai mare de 20% în populaţie); - peferinţa pacientului (după examinare generală). - tratament cu AINS şi aspirină doze minore; - leziuni precanceroase gastrice: atrofie şi/ori metaplzie intestinală); - anemie feriprivă inexplicabilă; - prpura trombocitopenică idiopatică. Caseta 17. Examenul radiologic baritat în gastrită la copii Indicaţii: - imposibilitatea efectuării FEGDS; - suspecţie la prezenţa stenozelor; - excluderea malformaţiilor; - excluderea tumorilor; - identificarea nematodelor. Contraindicaţii: - tulburări sanguine. Avantaje: - permite vizualizarea reliefată a pereţilor gastrici; - vizualizarea defectelor de umplere, prezenţa obstacolelor, stricturilor; - aprecierea motilităţii gastrice, prin intermediul timpului de evacuare a substanţei de contrast; - aprecierea stării pliurilor gastrice; - prezenţa defectelor de mucoasă: noduli, eroziuni, polipi. Pregatirea tractului digestiv superior (caseta 14). Caseta 18. Semne radiologice în gastrită la copii [25] Semne radiologice a gastrita acută: - pliuri hipertrofiate, de dimensiuni mai mari de 5mm. Pliurile hipertrofiate la un pacient simptomatic denotă gastrita acută cu HP; - prezenţa nodulilor, ce pot prezenta eroziuni şi sunt înconjuaraţi de edem. Aceşti noduli se deosebesc de cei neoplazici prin: dimensiuni mai mici şi margini mai definite; - eroziunea se consideră cel mai specific semn al gastritei, sunt însoţite de edem şi sunt localizate preponderent pe curbura mare. Semne radiologice ale gastrita cronică: - eroziuni de dimesiuni mari; - forme neregulate; 33

34 - prezenţa granuloamelor; - polipi, stenoze. Tabelul 6. Examinări de laborator pentru monitorizarea gastritei şi duodenitei Examinarea paraclinică Rezultatele scontate Testele biochimice - Albumina (25 80 %); - Proteina generală N, disproteinemie cu majorarea fracţiilor α2 şi γ - globulinelor; - ALT, AST N, ; - Bilirubina N, ; - Amilaza N, ; - Ureea N, ; - Creatinina N, ; - Fierului seric N, ; - Vitamina B 12 N, ; - Transferina N, ; - Acidul folic N, ; - Timpul de coagulare N, ; - Fibrinogenul N, ; - Protrombina. N,. Grupa sanguină, Rh - Hemoglobina ; Examenul sumar de sînge - Leucocite, cu deviere spre stînga; - Eozinofile ; - Limfocite ; - VSH ; - Reticulocite. Examenul coprologic Examenul coproparazitologic - ph acid; - Resturi alimentare nedigerate. Vizualizarea ouălor de helminţi. Examinarea maselor fecale la sînge ocult - autoanticorpi anti-celule parietale gastrice. Teste imunologice - proteina C-reactivă ; - complexele imuno-circulante N, ; - factorul reumoatoid N, ; - Ig E N,. Tabelul 7. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească AM primară AM specializată de ambulator AM spitalicească Examen endoscopic O O Examenul histologic O Examinarea HP O O Radiografia stomacului cu dublu contrast O R Radiografia panoramică abdominală O R Ecografia organelor abdominale R O Tomografia computerizată R Rezonanţa magnetică nucleară R Analiza generală a sîngelui O O O Analiza generală a urinei O O O Examinarea maselor fecale la sînge ocult O O O 34

35 Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Coprocultura R O O Albumina R O O Proteina generală R O O ALT, AST R O O Bilirubina R O O Amilaza R O O Ureea R O O Creatinina R O O Fierului seric R O O Timpul de coagulare O Transferina R Fibrinogen O Prtotrombina O Teste serologice R Teste imunologice R C Diagnosticul diferenţiat Caseta 19. Paşii pentru diferenţierea gastritei şi duodenitei la copii I. Diferenţierea formelor de gastrită şi duodenită la copii (după etiologie); II. Diferenţierea gastritei şi duodenitei de alte patologii; III. Diferenţierea manifestărilor clinice ale gastritei şi duodenitei de alte manifestări ale altor patologii. 35

36 Tabelul 8. Diagnosticul diferenţial între diferite forme ale gastritei la copii [25, 31] Gastrita Gastrita Gastrita cronică Gastrita cronică chimică de chimică cu cu HP atrofică reflux AINS Tipul gastritei Car-ca Frecvenţa afectării Etiologie Dureri abdominale Ritmicitate, periodicitate a durerilor Eructaţii, regurgitaţii Hemoragii Alte manifestări clinice Patologii concomitente Gastrita cronică limfocitară Gastrita cronică granulocitară Gastrita cronică eozinofilică % 5% 1,4% - - Refluxul duodeno-gastroesofagian Moderate Administrarea AINS Moderate pînă la severe Infectarea cu HP - asimptomatic - uneori dureri moderate Autoimună 50% la pacienţii cu enteropatie glutenică Boala Crohn Tuberculoza Slab pronunţate Slab pronunţate Slab pronunţate Alergică - minime - moderate Absentă Absentă Caracteristic Absentă Absentă Absentă Absentă Caracteristic Absentă Puţin caracteristic Absentă Absentă Absentă Absentă Puţin caracteristic - hipersalivaţie - disfagie - vome - tuse matinală - faringită Refluxul duodeno-gastroesofagian Complicaţii - ulceraţii - hemoragii Investigaţii - PHmonitorizare specifice a timp de 24h sau de minim 18h Caracteristic Puţin caracteristic Absentă Absentă Absentă Absentă - slăbiciune generală; - sindr. anemic - hepatite toxice. - ulceraţii; - hemoragii. - slăbiciune generală - cefalee - sindr. anemic (paloare, ameţeli) - neuropatii(parestezii, dificultate la mers) - glosodinie, disfagie - diaree - abdomen mărit - retard staturoponderal. Puţin caracteristic - anemia Biermer - boala Ceiacă - ulcer cu HP - carcinom gastric - FEGDS. - examinarea HP - feritina - autoanticorpi anticelule parietalegastrice - limfomul MALT - screenin-gul celiachiei - diaree; - saţietate precoce - scădere în pondere - boala Crohn - tuberculoza - fistule - stenoze antrale - determinarea patologiei de bază - diaree - manifestări alergice - bronşită spastică - astm - urticarie - stenoze - Ig E - CIC 36

37 Caseta 20. Maladii pentru diferenţierea gastritei şi duodenitei la copii - Gastropatie; - Ulcer gastric şi duodenal; - Refluxul duodeno-gastro-esofagian; - Dispepsie funcţională; - Infestaţiile intestinale; - Sindromul intestinului iritabil; - Pancreatite; - Colecistite; - Boala Celiacă; - Boala Crohn; - Tuberculoza intestinală; - Hepatite cronice; - Anorexie nervoasă; - Patologii autoimune; - Intoxicaţii alimentare; - Hipertensiune portală. Caseta 21. Diferenţierea manifestărilor clinice din gastrită şi duodenită la copii şi alte patologii Semne şi simptome principale Alte posibilităţi de diagnostic Dureri abdominale - Ulcer gastric sau duodenal; - Pancreatită; - Colecistită; - Hepatite cronice; - Limfom gastric; - Tuberculoză intestinală; - Boala Crohn; - Infestaţii intestinale; Greaţă, vomă - Ulcer gastric sau duodenal; - Stenoză pilorică; - Pancreatită; - Colecistită; - Limfom gastric, Hematemeză - Ulcer gastric sau duodenal; - Perforaţia ulcerului; - Varice esofagiene; Melena - Ulcer gastric sau duodenal; - Perforaţia ulcerului; - Hipertensiune portală; - Polip intestinal; - Diverticul Meckel; Diaree - Intestin iritabil; - Intoleranţă alimentară; - Diaree acută infecţioasă, - Infestaţii intestinale, Anorexie, deficit ponderal - Anorexie nervoasă, - Boala celiacă; - Neoplasme; Retard în creştere - Endocrinopatii; - Boala celiacă; Parestezii - Neuropatii; - Diabet zaharat. 37

38 C.2.6. Tratamentul gastritei şi duodenitei la copii Caseta 22. Tipurile de tratament a gastritei şi duodenitei la copii Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - empiric: antisecretorii (IPP şi H 2 -blocante) şi prochinetice; - triplaterapie; - quadroterapie; - terapia de rezervă după antibioticogramă. C Tratamentul nemedicamentos Caseta 23. Obiectivele regimului igienodietetic I. Gastrita acută şi duodenita acută: Mese fracţionate în 4-5prize/zi; Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează secreţia gastrică; Se recomandă alimente semilichide (terciuri pasate); Asigurarea unui aport alimentar echilibrat; Evitarea iritaţiei mecanice şi excitaţiei chimice a mucoasei stomacale. II. Gastrita cronică şi duodenita cronică: Restricţiile vizează doar puseele de acutizare; În gastrita cronică limfocitară este necesar de respectat regimul agliadinic. Caseta 24. Produse alimentare permise pacienţilor cu gastrită şi duodenită - Carne fără grăsime, de vacă, viţel, pasăre, iepure de casă; - Peşte alb slab; - Lactate: smântână, frişcă, brânză proaspătă de vaci; - Ouă proaspete, fierte moi (oul se pune în apa clocotită şi se ţine 3 minute) sau preparate sub omletă dietetică (în baie de apă); - Grăsimi: unt proaspăt, ulei, smântână, frişcă; - Făinoase: griş, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase; pâine (veche de o zi), cozonac uscat, biscuiţi; - Dulciuri: lapte de pasăre, budinci de griş sau de orez, prăjituri de casă cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), gelatină de fructe, spumă de fructe. Zahărul sau mierea sunt permise în cantitate mică, adăugate în ceai sau desert; - Fructe bine coapte şi fără sâmburi sau coaje: mere, piersici, banane, prune; - Legume şi zarzavaturi fragede, cu celuloză moale: morcovi, dovlecei, spanac, salată verde, cartofi (fierţi, copţi sau pireu, dar nu prăjiţi); - Băuturi: ceaiuri, apă minerală plată (neacidulată), sucuri crude de morcovi, piersici. Caseta 25. Produse alimentare interzise sau limitate pacienţilor cu gastrită şi duodenită - Carne grasă, sărată, afumată, mezeluri, cârnaţi, supele de carne sau zeama în care fierbe carnea adăugată la alte mâncăruri, vânat; - Peşte gras, sărat, afumat, conserve de peşte; - Lactate: brânzeturi fermentate, sărate, afumate, lapte bătut, iaurt, chefir; - Grăsimi: untură, slănină, alimente preparate cu grăsime, maioneză; - Făinoase: pâine moale, pâine prăjită, pâine neagră; - Dulciurile: marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao, aluaturile dospite proaspete, foietajele, prăjiturile cu cremă; - Zarzavaturi crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloză dură (castraveţi, ridichi, sfeclă, varză 38

39 albă, varză roşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci, vinete, roşii, legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute); - Fructe crude sau acre, fructele cu sâmburi (nucile, alunele, macul); - Condimente iuţi şi iritante: piper, ardei iute, hrean, muştar, dafin, oţet, murături; - Băuturi: orice băutură foarte rece sau fierbinte, băuturi acre, alcool, cafea. C Tratamentul medicamentos Caseta 26. Obiectivele tratamentului medicamentos - administrarea tratamentului medicamentos în funcţie de agentul etiologic sau manifestările clinice [25]; - nu există terapie specifică, pentru tratamentul gastritei şi duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP [25]; - tratamentul infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht III, 2005 [11, 24, 37]; - în cazul gastritei implicate cu o patologie sistemică (boala celiacă, boala Crohn, tuberculoză), tratamentul este orientat spre patologia primară; - ameliorarea manifestărilor clinice şi sistemice cu cel mai mic grad posibil de efecte adverse; - administrarea fluidelor şi electroliţilor la necesitate, în cazul vomelor repetate [25]; - preîntîmpinarea complicaţiilor. Tabelul 9. Recomandările de eradicare a HP conform consensului francez (revizuire 1999), conferinţa europiană Maastricht III (2005), Colegiul American de gastro-enterologie (2007) [21, 27] Indicaţii Franţa Europa 2005 Statele Unite 2007 Ulcerul gastroduodenal (AINS sau nu) da da da Antecedente ulceroase (endoscopic) da da da Limfom gastric MALT da da da Rezecţia cancerului gastric superficial - da da Dispepsie neinvestigată nu opţional opţional Dispepsie nonulceroasă opţional da opţional Refluxul duodenal-gastro-esofagian (tratament cu IPP) nu opţional nu Tratament cu AINS nu opţional opţional Populaţie cu risc de cancer gastric - opţional opţional Anemie feriprivă inexplicabilă - da nu Purpură trombocitopenică idiopatică - da - Alte afecţiuni extradigestive - nu - Caseta 27. Inhibitorii pompei de protoni în gastrită şi duodenită la copii Generaţia I: Omeprazol Generaţia II: Lansoprazol Notă: generaţiile III şi IV se administrează doar la adulţi. Particularităţi farmacologice: - inhibitori ai pompei protonice a celulelor parietale a mucoasei gastrice; - blochează etapa finală a secreţiei HCl. Indicaţii: - gastrita acută cauzată de AINS, gastrita acută eroziv-hemoragică, gastrita cu HP; - gastrita cronică autoimună, gastrita de refux enterogastric; Reacţii adverse: - greaţă, diaree, meteorism, constipaţie. 39

40 Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat. Omeprazol: Forma de livrare: - capsule gastrorezistente, enterosolubile 20mg; - comprimate 20mg. Doza: kg: 10 mg per os, divizate în 2 prize; - >30 kg: 20 mg per os, divizate în 2 prize. Reacţii adverse: - cefalee, erupţii cutanate, fotosensibilizare; - anemie, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie. Interacţiuni: - încetineşte metabolizarea hepatică a unor substanţe (diazepam, fenitoina, anticoagulantele indirecte). Lansoprazol: Particularităţi farmacologice: - este activ contra HP datorită inhibiţiei ureazei acestei bacterii, însă pentru eradicarea infecţiei trebuie utilizat în combinaţie cu antibiotice. Forma de livrare: - capsule 15mg; - capsule 30mg. Doza: - < 10kg - 7,5mg per os 1priză; kg 15mg per os, 1-2 prize; - 30kg 30mg per os, 1-2 prize. Reacţii adverse: - rash, cefalee. Interacţiuni: - creşte clearace-ul teofilinei; - sucralfatul scade absobţia lansoprazolului şi acesta trebuie administrat cu 30 minute înainte de sucralfat; - reduce absorbţia ketokonazolului, esterilor ampicilinei, sărurilor de fier şi a digoxinei. Caseta 28. Administrarea antagoniştilor receptorilor H2 la copiii cu gastrită şi duodenită Generaţia I: Cimetidina Generaţia II: Ranitidina Generaţia III: Famotidina Notă: pentru copii se administrează generaţia I III, la adulţi IV V. Antagoniştii receptorilor H2: - se folosesc la copii la orice vîrstă, chiar de la sugar, atît per os cît şi parenteral. Particularităţi farmacologice: - inhibă secreţia bazală şi stimulată a HCl; - reduc activitatea pepsinei. Indicaţii: - terapie de alternativă, în prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu H 2 -blocatori. Reacţii adverse: 40

41 - cefalee, confuzie, agitaţie, psihoză, depresie, anxietate, halucinaţii; - artralgii, mialgii; - creşterea activităţii transaminazelor; - tahicardie sau bradicardie, bloc A-V; Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat. Cimetidina: Particularităţi farmacologice: - este un supresor al enzimelor microzomiale hepatice. Forma de livrare: - comprimate 200mg, 400mg, 800mg; - comprimate filmate 200mg; - comprimate retard 350mg; - capsule 200mg; - soluţie injectabilă 200mg/2ml. Doza: - sugari: 10mg/kgcorp/zi în 2-3prize (i/m,i/v); - copii: mg/kgcorp/zi în 4 prize (i/m,i/v); Doza maximă: 40 mg/kgcorp/zi Supradozare: - tahicardie şi insuficienţă respiratorie (tratament: respiraţie asistată şi un beta-blocant. Reacţii adverse: - reacţii alergice şi anafilactice; - ginecomastie, impotenţă sexuală reversibilă. Interacţiuni: - creşte concentraţiile serice şi efectele clinice sau adverse ale: anticoagulantelor indirecte, beta-blocantelor, benzodiazepinelor, antidepresivelor triciclice, fenitoinei, lidocainei, metronidazolului, nifidipinei. Ranitidina: Particularităţi farmacologice: - inhibă secreţia bazală şi stimulată a HCl; - este lipsită de efecte antiandrogenice, spre deosebire de cimetidină. Forma de livrare: - comprimate 75mg, 150mg, 300mg; - comprimate filmate 150mg, 300mg; - comprimate efervescente 150mg; - capsule 150mg, 300mg; - soluţie injectabilă 25mg/ml, 50mg/2ml. Doza: - nou-născuţii: - 4 mg/kgcorp/zi per os, în 2 prize sau - 1,5 mg/kgcorp/zi, i/v, în 2 prize; - copii: mg/ kgcorp/zi per os, în 2-3 prize; mg/ kgcorp/zi, i/v, i/m, în 3-4 prize. Supradozare: - tremor muscular, vărsături, tahipnee, hipotensiune (tratament: lavaj gastric, terapie simptomatică, poate fi înlăturat prin hemodializă). Reacţii adverse: - reacţii alergice şi anafilactice; 41

42 - leucopenie, trombocitopenie; - rar: hepatită colestatică, pancreatită acută. Contraindicaţii: - sarcina, lactaţia. Interacţiuni: - scade resorbţia benzilpenicelinei; - antiacidele puternice şi anticolinergicele potenţiază efectul ranitidinei. Famotidina: Particularităţi farmacologice: - reduce activitatea pepsinei pînă la 80-90%; - efect citoprotector prin stimularea sintezei de prostoglandine în mucoasa stomacului şi mucusului gastric; - creşte irigaţia sangvină a stomacului; - inhibă degranularea mastocitelor şi nivelul histaminei în zona periulceroasă; - stimulează procesele de cicatrizare a ulcerului. Forma de livrare: - comprimate 20mg, 40mg; - comprimate filmate 20mg, 40mg; - pulbere parenterală 20mg. Doza: - 1 1,2mg/kgcorp/zi 2-3 prize. Supradozare: - lavaj gastric, tratament simptomatic. Reacţii adverse: - inapetenţă, xerostomie, greaţă, vomă, diaree sau constipaţii; - leucopenie, trombocitopenie,erupţii, angioedem; - alopecie, acnee vulgaris, prurit, bronhospasm. Contraindicaţii: - sarcina, lactaţia, vîrsta fragedă. Interacţiuni: - scade absobţia ketokonazolului; - scad efectele famotidinei preparatele ce cresc secreţia gastrică: cofeina, teofilina, aminofilina, anticoagulantele, antidepresivele triciclice, beta-blocantele, AINS. Caseta 29. Remedii antibacteriene în gastrita şi duodenita cu HP la copii Peniciline cu spectru larg Particularităţi farmacologice: - activă faţă de bacterii gram-pozitive; - acţiune bactericidă prin inhibiţia peptidoglicansintetazei peretelui bacterian. Reacţii adverse: - glosită, stomatită, greaţă, vomă, diaree; - anemie, leucopenie, trombocitopenie şi purpură trombocitopenică; - agitaţie, insomnie, ameţeli, hiperactivitate, anxietate, confuzie; - recţii alergice. Contraindicaţii: - reacţii alergice la peniciline, infecţiile cu virus herpetic, mononucleoza infecţioasă. Amoxicilina: Particularităţi farmacologice: - nu irită mucoasa tractului gastrointestinal. Forma de livrare: 42

43 - comprimate 250mg, 500mg; - capsule 250mg, 500mg; - pulbere suspendabilă 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml, 1000mg/5ml - 60ml, 100ml; - granule pentru suspensie buvabilă 125mg/5ml, 250mg/5ml 60ml, 100ml; - pulbere parenterală 0,5 şi 1g; - pulbere pentru pregătirea suspensiei buvabile 1000mg în plicuri; - picături buvabile 100mg/ml 10ml. Doza: - 50 mg/kgcorp/zi în 2 prize; - doza maximă: 2-3 g în zi. Supradozare: - greaţă, vomă, diaree (tratament: terapie simptomatică). Indicaţii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament; - terapia de rezervă după antibioticogramă. Interacţiuni: - acidul clavulanic şi aminoglicozidele îi măresc eficacitatea; - creşte efectul anticoagulantelor. Macrolide Particularităţi farmacologice: - active faţă de microoganismele gram-pozitive şi gram-negative aerobe şi anaerobe; - blochează subunităţile 50S ribozomiale şi stopează sinteza proteinelor în celulele bacteriene sensibile. Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree; - epigastralgii, creşterea transaminazelor; - cefalee, erupţii cutanate. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la macrolide. Claritromicina Forma de livrare: - comprimate filmate 250mg, 500mg; - comprimate retard 500mg; - cranule pentru prepararea suspensiei buvabile 125mg/5ml, 250mg/5ml-60ml,100ml. Doza: - 15 mg/kgcorp/zi în 2 prize. Doza maximă: 500mg/zi. Supradozare: - greaţă, vomă, diaree (tratament: lavaj gastric, cărbune, terapie simptomatică). Indicaţii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament. Interacţiuni: - creşte concentraţia plasmatică a teofilinei şi carbamazepinei. Derivaţi imidazolici: 43

44 Particularităţi farmacologice: - efect antibacterian prin lezarea structurii ADN bacteriilor sensibile. Reacţii adverse: - convulsii şi neuropatie periferică, ataxie; - greaţă, vomă, diaree, gust metalic; - tromboflebite în locul administrării. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la nitroimidazoli. Metronidazol: - comprimate 250mg, 500mg; - flacon 5mg/1ml, 100ml; - soluţie perfuzabilă 0,5% - 100ml. Doza: mg /kgcorp/zi per os, în 2 prize. Doza maximă: 5 g/zi. Supradozare: - vomă, oligurie (tratament simptomatic). Indicaţii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament; - terapia de rezervă după antibioticogramă. Interacţiuni: - creşte efectul anticoagulant al cumarinelor; - disulfiramul administrat concomitent poate provoca stări psihotice. Tetracicline: Particularităţi farmacologice: - efectul antibacterian constă în complexarea cu proteinele subunităţilor 30S ribozomiale şi inhibiţia sintezei proteinelor. Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree, colici abdominale; - micoze bucale, rectite, vaginite; - anemie hemolitică, trombocitopenie, neutropenie; - reacţii alergice, edem Quinke, fotosensibilizare; - creşterea tranzitorie a transaminazelor hepatice şi bilirubinei în sînge. Contraindicaţii: - sarcina şi copii < 8ani; - sensibilitate la tetracicline; - ulcer în faza activă, colita ulceroasă,; - insuficienţă hepatică severă, leucopenia. Tetraciclina: Forma de livrare: - capsule 250mg; - comprimate 250mg; - comprimate filmate 100mg. Doza: - copii > 8ani 25-50mg/kgcorp/zi în 4 prize. Indicaţii: - antibacterian de alternativă, în cazurile cînd penicelinele sunt contraindicate; - II şi III linie de tratament pentru eradicarea HP. Interacţiuni: 44

45 - este inactivată de: antiacidele cu calciu, magneziu, aluminiu, laxative cu magneziu, preparate de fier, zinc sau bismut, lapte; - creşte toxicitatea metoxifluranului (nefrotoxicitate letală), litiului şi teofilinei. Caseta 30.Remedii antiulceroase în gastrită şi duodenită la copii Subcitrat de bismut: Particularităţi farmacologice: - efect citoprotector la nivelul mucoasei gastrice prin: formarea peliculei, stimularea secreţiei de mucus, sintezei de prostoglandine E 2 ; - inhibă activitatea pepsinei şi a bacteriilor HP. Indicaţii: - gastrita şi duodenita acută. Forma de livrare: - comprimate 120mg; - comprimate filmate 300mg. Doza: ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de pastilă per os; ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastilă per os; ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg) per os. Supradozare: - ataxie, encefalopatie reversibilă, osteodistrofie (tratament: lavaj gastric, laxative osmotice, hidratare, agenţi chelatori). Reacţii adverse: - greaţă, vomă, constipaţie; - reacţii alergice cutanate; - colorarea scaunului în negru. Contraindicaţii: - insuficienţă renală severă; - sarcina, lactaţia. Interacţiuni: - antiacidele administrate concomitent îi reduc eficacitatea; - alte preparate de bismut îi pot creşte toxicitatea; - reduce eficacitatea tetraciclinei administrate concomitent; - creşte efectul altor antiulceroase. Caseta 31.Remedii antiacide în gastriă şi duodentă la copii Particularităţi farmacologice: - acţiune antiacidă, protectoare (pansament gastric), adsorbante; - antiflatulent; - antiregurgitante. Indicaţii: - gastrita normo- sau hiperacidă, în faza acutizării; Reacţii adverse: - rar: constipaţie. Contraindicaţii: - insuficienţă renală severă; - sarcina, lactaţia. Hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu Forma de livrare: 45

46 - suspensie buvabilă 125ml,150ml, 200ml, 170ml, 200ml, 355ml; - comprimate masticabile N8 şi N10; - plicuri 10ml, 15ml. Doza: - < 10ani 5ml, 3prize; ani 10ml, 3prize. Interacţiuni : - creşte efectul levodopei, pseudoefedrinei, salicilaţilor. Caseta 32. Particularităţi în tratamentul gastritelor specifice Gastrita autoimună, atrofică: - corticosteroizi; - la necesitate, una din shemele de eradicare a HP. Gastrita granulomatoasă: - tratamentul maladiei de bază (Boala Crohn, tuberculoza, sarcoidoza, lues). Gastrita limfocitară: - regim fără gluten. Gastrita eozinofolică: - antihistaminice; - corticosteroizi. Boala Menetrier: - inhibitorii pompei de protoni; - forme severe: gastroectomia subtotală sau totală. Notă: Particularităţi în conduita terapeutică necesită şi gastrita chimică cu AINS: - sistarea AINS; - prostoglandine; - inhibitorii pompei de protoni; - antiacide nesistemice; - alginate. Caseta 33. Tratamentul diverselor forme de gastrită şi duodenită la copii Misoprostol Particularităţi farmacologice: - analog sintetic al prostaglandine E 1 ; - inhibă secreţia gastrică bazală, stimulată şi nocturnă, activitatea proteolitică; - stimulează secreţia mucusului gastric protector şi secreţia bicarbonatului, dilată vasele mucoasei stomacale, îi creşte rezistenţa la acţiunea factorilor nocivi; - efect gastroprotector. Forma de livrare: - comprimate 0,2mg. Doza: - 0,2mg de 3-4ori/zi, în timpul mesei. Indicaţii: - gastrita chimică de reflux; - gastrita chimică cu AINS. Reacţii adverse: - greaţă, vomă, diaree, flatulenţă, dureri abdominale, constipaţii; - cefalee, erupţii cutanate; - hipermenoree, eliminări vaginale sangvinolente, contracţii uterine. 46

47 Contraindicaţii: - hipersensibilitate la prostoglandine; - insuficienţă hepatică severă; - bolile inflamatorii intestinale; - sarcina, lactaţia. Interacţiuni: - antiacidele administrate concomitent cresc riscul diareei. Corticosteroizi Prednisolon Particularităţi farmacologice: - efect antiinflamator, antialergic şi antiexudativ de 4 ori mai puternic decît al cortizolului; - efecte metabolice profunde şi variate, modifică răspunsul imun al organismului la diverşi stimuli. Forma de livrare: - comprimate 5 mg; - soluţie injectabilă 30mg/1ml. Doza: - 1-2mg/kg/zi, divizate în 3 prize. Indicaţii: - gastrita autoimună, atrofică; - gastrita eozinofolică. Reacţii adverse: - rezistenţă scăzută la infecţii, hipertensiune arterială, glucozurie, hipokaliemie, hipotrofia corticosuprarenalelor; - osteoporoză, hiperaciditate gastrică, ulceraţii gastrointestinale. Contraindicaţii: - ulcer gastric şi duodenal, psihoze, osteoporoză, diabet zaharat; - insuficienţa renală sau cardiacă, hipertensiunea arterială; - herpes, varicela, perioada de vaccinare antivariolică. Precauţii: - pe perioada tratamentului se recomandă un regim alimentar sărac în glucide şi lipide, hipo- sau desodat, administrarea unui gastroprotector. - la întreruperea bruscă a tratamentului pot apărea fenomene de insuficienţă corticosuprarenală(febră, mialgii, artralgii); - vaccinările rămîn fără efect. Antihistaminice Cetirizina (Zyrtec) Particularităţi farmacologice: - substanţa activă este diclorhidratul de cetirizină. Un mililitru Zyrtec (=20 picături orale) conţine diclorhidrat de cetirizină 10 mg; - inhibă faza histaminodependntă şi cea celulară a reacţiei alergice, reducînd migraţia eozinofilelor şi inhibînd eliminarea mediatorilor reacţiei alergice întîrziate; - nu depăşeşte bariera hematoencefalică; - nu se metabolizează în ficat. Forma de livrare: - picături buvabile 10mg/ml - 20ml; - comprimate filmate secabile 10 mg. 47

48 Doza: - copii 2-6 ani 5mg/zi (10 picături); - copii 6 ani 10mg/zi. Indicaţii: - gastrita eozinofolică. Reacţii adverse: - xerostomie; - discomfort gastrointestinal; - somnolenţă uşoară şi tranzitorie; - excitaţie, cefalee, vertij. Contraindicaţii: - hipersensibilitate la preparat; - lactaţia. 48

49 Tabelul 10. Recomandările Maastriht III, 2005 pentru eradicarea infecţiei cu HP [26, 27] Rezistenţa la HP I linie de tratament II linie de tratament Terapia de rezervă după antibioticogramă Metronidazol<40% Claritromicină<15-20% Metronidazol>40% Claritromicină<15-20% Metronidazol>40% Claritromicină>15-20% IPP +Claritromicină +Amoxicilină IPP +Claritromicină +Metronidazol IPP +Amoxicilină +Metronidazol IPP +Claritromicină +Amoxicilină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină Notă: În prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu H 2 -blocante IPP + A moxicilină +Rifabutin IPP + A moxicilină + Levofloxacină IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclină 49

50 Caseta 34. Evaluarea eficacităţii tratamentului în gastrită şi duodenită [31] evaluarea eradicării se face cel puţin la 4 săptămâni după începerea tratamentului; eradicarea poate fi evaluată prin metode neinvazive; supravegherea va fi individualizată, în funcţie de constatările în timpul endoscopiei; pentru pacienţii cu gastrită atrofică şi/sau displazie, endoscopia este recomandată după 6 luni. Caseta 35. Cauzele eşecului tratamentului în gastrită şi duodenită la copii - stilul de viaţă neadecvat; - nerespectarea regimului alimentar; - tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doză, tratament); - temporizarea îndelungată a recomandării endoscopiei digestive superioare; - existenţa unei complicaţii nediagnosticate; - existenţa unor boli asociate netratate; - părinţi şi/sau copii necooperant. Caseta 37. Criteriile de spitalizare a copiilor cu gastrită şi duodenită Tratamentul în staţionar se recomandă: - rezistenţă la tratament; - mai mult de 2 recidive pe an; - suspecţie diagnostică, care nu poate fi precizată mai mult de 1 an; - dezvoltarea complicaţiilor; - suspecţie de hemoragie digestivă superioară. Caseta 36. Conduita terapeutică a gastritei şi duodenitei la copii la copii Excluderea semnelor de alarmă. Tratament medicamentos, în funcţie de forma gastritei şi prezenţa HP. Eradicarea infecţiei cu HP, conform recomandărilor Maastricht III, I linie de tratament - IPP + Claritromicină + Amoxicilină sau; - IPP + Claritromicină + Metronidazol sau; - IPP + Amoxicilină + Metronidazol. Notă: În prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu H 2 -blocanţi. II linie de tratament - Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină. Terapia de rezervă după antibioticogramă - IPP + A moxicilină +Rifabutin sau; - IPP + A moxicilină + Levofloxacină sau; - IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclină. Notă: eradicarea HP prevede administrarea timp de 7 zile a uneia din schemele terapeutice recomandate de Grupul European pentru studiul HP (EHPSG) Consensul European Maastricht 50

51 III (2005) privind indicaţiile şi regimurile de tratament în infecţia cu HP. Terapia de 7 zile se consideră mai raţională deoarece, terapia timp de 14 zile sporeşte vindecarea doar cu 12 %, descrie un raport eficienţă/reacţii adverse, negativ şi de cost/eficienţă fără avantaje. Trecerea de la prima linie de tratament, la a II-a linie se va face, în cazul răspunsului incomplet sau lipsa răspunsului la tratamentul de prima linie. Uneori prima linie prevede quadroterapie din start, în funcţie de sensibilitatea Helicobacter pylori la Amoxicilină, Claritromicină şi Metronidazol, iar în linia II se mai pot aplica formule triple de eradicare. IPP şi H 2 -blocanţi se administrează timp de 4 săptămîni. NB: Examinarea endoscopică repetată, pentru evaluarea tratamentului denotă dispariţia infiltraţiei cu neutrofile a mucoasei gastrice, iar dispariţia componentei limfoide ar putea dura mai multe luni după tratament [30]. C.2.7. Supravegherea copiilor cu gastrită şi duodenită Caseta 37. Supravegherea pacienţilor cu gastrită şi duodenită Perioada de acutizare: - tratamentul copiilor cu gastrită şi duodenită în acutizare se va efectua în staţionar sau la nivelul asistenţei medicale specializate de ambulator; - la externare se vor executa recomandările din epicriză de către gastroenterolog pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie; - copilul va fi examinat 1 dată pe săptămînă, medicul va evalua: - examenul clinic; - FEGDS la cel puţin 1 lună de la iniţierea tratamentului. - copilul poate frecventa instituţiile de învăţămînt, însă se va respecta regimul igienodietetic şi eliberarea de la cultura fizică. 1 an după acutizare: trimestrial; Al 2-lea an după acutizare: 1 dată la 6-12 luni; Al 3-lea an după acutizare: 1 dată la 6-12 luni. Se vor respecta următoarele recomandări: - respectarea regimului igienodietetic; - 2 ori în an (primăvara şi toamna) se va indica tratamentul cu: IPP (Omeprazol, Lansoprazol) sau H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină), pentru prevenirea acutizărilor; - FEGDS anual la indicaţii; - consultul altor specialişti la necesitate; Perioada de supraveghere va dura 5ani, în funcţie de frecvenţa acutizărilor. C.2.8. Complicaţiile Caseta 38. Complicaţiile gastritei şi duodenitei la copii Gastrita şi duodenita acută: o Gastrita şi duodenita acută provocată de AINS [25]: - hemoragii; - eroziuni, şi ulcere; - fibroze şi stricturi. o Gastrita acută cu HP [16]: - 64,5% gastrită cronică la copii; - 77,8% ulcer gastroduodenal la copii; - 36,3% alte boli. 51

52 o Gastrita ulcero-hemoragica: - hemoragii gastrice [25]. o Gastrita phlegmonoasă: - peritonită [25, 24]; - deces [25]. Gastrita şi duodenita cronică: - Ulcer gastroduodenal cu HP 15-20%, din care [15]: - ulcer duodenal 90%; - ulcer gastric 70-75%; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-3% [31]; - polipi gastrici [30]; - hipoclorhidrie sau aclorhidrie 25% [31]; - anemie Biermer [30]. Caseta 39. Prognosticul gastritei şi duodenitei la copii Prognoza este în funcţie de etiologia gastritei şi duodenitei [25, 31]; Factorii ce influinţează negativ pronosticul: - gastrita cronică asociată cu HP în 90% este asimptomatică, astfel şi adresarea la medic este tardivă [11, 31]; - gastrita cronică atrofică este o afecţiune progresivă, cu pierderea tot mai mare de glande gastrice şi înlocuirea cu focare de metaplazie intestinală de-a lungul anilor [30]; - eradicarea HP, la un pacient cu gastrita cronică atrofică reduce riscul de dezvoltare a cancerului gastric [30]; - complicaţiile severe; - asocierea patologiilor autoimune; - pronosticul gastritelor cronice specifice este dependent de patologia primară. Odata cu stabilirea factorului etiologic al gastritei şi duodenitei, cele mai multe cazuri sunt tratabile, cu excepţia gastritei phlegmonoase, cu o rată a mortalităţii de 65 %, în pofida administrării tratamentului [25]. Însănătoşirea completă este posibilă. Respectarea regimului igienodietetic, medicamentos precum şi receptivitatea bună la tratament presupune o calitate adecvată a vieţii. D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie certificat; asistenta medicală; laborant Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară cîntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, urinei sumare, masele fecale la ouă de helminţi. 52

53 D.2. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de copii ale spitalelor raionale, municipale Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg). Personal (de verificat): medic pediatru; medic gastrolog; medic de laborator; medic imagist; medic funcţionalist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor biochimici (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei); cabinet radiologic. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic morfopatolog; medic funcţionalist; asistente medicale; acces la consultaţiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor biochimici (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), fierul, CIC; teste pentru determinarea infecţiei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcţional; tomograf computerizat; rezonanţa magnetică nucleară; laborator radioizotopic; 53

54 D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie ale spitalelor republicane laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prostaglandine (Misoprostol); corticosteroizi (Prednisolon); antihistaminice (Cetirizina); blocatori ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol). Personal: medic gastroenterolog peduatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcţionalist; asistente medicale; acces la consultaţiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog. Dispozitive medicale: cîntar pentru sugari; cîntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă, sumarul urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor biochimici (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, AST, ALT, bilirubina şi fracţiile ei), fierul, CIC; teste pentru determinarea infecţiei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcţional; tomograf computerizat; rezonanţa magnetică nucleară; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H 2 blocanţi (Ranitidină, Famotidină); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al şi Mg); prostaglandine (Misoprostol); corticosteroizi (Prednisolon); antihistaminice (Cetirizina); blocanţi ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol). 54

55 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI No Scopul Scopul Metoda de calculare a indicatorului Numărătorul Numitorul 1. Depistarea precoce a pacienţilor cu gastrită şi duodenită acută sau cronică 2. Ameliorarea examinării pacienţilor cu gastrită şi duodenită acută sau cronică 3. Ameliorarea calităţii tratamentului pacienţilor cu gastrită şi duodenită acută sau cronică 4. Creşterea numărului de pacienţi cu gastrită şi duodenită acută sau cronică supravegheaţi conform recomandărilor protocolului clinic naţional 1.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul stabilit de gastrită şi duodenită acută sau cronică în prima lună de la apariţia semnelor clinice 2.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, cărora li sa efectuat examenul clinic şi paraclinic obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil 3.1. Ponderea pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care au beneficiat de tratament obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil 4.1. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care au fost supravegheaţi coform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil, de către medicul de familie Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care Numărul pacienţilor cu diagnosticul stabilit de gastrită şi duodenită acută sau cronică în prima lună de la apariţia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, cărora li sa efectuat examenul clinic, paraclinic şi tratamentul obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care au beneficiat de tratament obligatoriu conform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică care au fost supravegheaţi coform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil, de către medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care au fost supravegheaţi coform Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află sub supravegherea medicului de familie şi specialist pe parcursul ultimului an. Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află sub supravegherea medicului de familie şi specialistului pe parcursul ultimului an. Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află sub supravegherea medicului de familie şi specialistului pe parcursul ultimului an. Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află la supravegherea 55

56 5 Creşterea numărului de pacienţi cu gastrită şi duodenită acută sau cronică, cu diminuarea numărului de acutizări 6 Ameliorarea screening-ulu cancerului gastric la pacienţii cu anamneză eredocolaterală agravată au fost supravegheaţi coform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil, de către specialist în condiţii de ambulator 5.1. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, cu remisie completă menţinută coform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil 6.1. Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care au beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, anual recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita şi duodenita la copil, de către specialist în condiţii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 Proporţia pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, cu remisie completă menţinută coform recomandărilor protocolului clinic naţional Gastrita duodenita la copil pe parcursul unui an x 100 Numărul pacienţilor cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care au beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, pe parcursul ultimului an x 100 specialistului pe parcursul ultimului an Numărul total de pacienţi cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numărul total de copii cu diagnosticul de gastrită şi duodenită acută sau cronică, care se află la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an BIBLIOGRAFIE 1. Agnès Labigne. Ulceres et cancers gastrique, les consequens d une longue cahabitation avec Helicobacter pilory. Unité de Pathogénie Bactérienne des Muqueuses. 4 Décembre Institut Pasteur Paris. 2. Clasificaţia Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a, Bucureşti, 1993, vol. 1, 1086p. 3. ColonHelp. Gastrita. 21 Iulie Das JC. Paul N. Indian J Pediatr 2007: De Korwin JD. Avantages et inconvenients des differentes methodes diagnostiques de l infection H Pylori. Gastroenterol Clin Biol 2003:27: Delchier JC. Les lesions pre-cancereuses gastriques: quelle prevention? Gastroenterol Clin Biol 2004:28(5): Drogul pericol pentru toţi!. Politia română, Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-inflammatory genetic profile and Helicobacter pylori seropositivity among patients with chronic atrophic gastritis: Enhanced elimination of the infection during disease progression?. Eur J Cancer. May Gary D. Vogin, MD.H. pylori Vaccine Approved as an Investigational New Drug, Helicobacter Pylori dans les pays en voie de developpement. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, J. NIZARD. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de tratement de la douleur Jean-Dominique de Korwin. Recommandations d eradication de Helicobacter pylori en Jian R. Coffin B. Gastroenterol Clin Biol 2003:27: K.MB Vinette, K.M Gibney, R. Proujansky,P. T Fawcett. Comparison of PCR and clinical laboratory tests for diagnosing H. pylori infection in pediatric patients. BMC Microbiol

57 16. L. Boyanova, E. Lazarova, C. Jelev, G Gergova, I. Mitov. Helicobacter pylori and Helicobacter heilmannii in untreated Bulgarian children over a period of 10 years. J Med Microbiol 56 (2007), p Leo A. A. Spee, MD, Marieke B. Madderom, MSc, Maaike Pijpers, MD, Yvonne van Leeuwen, PhD, Marjolein Y. Berger, MD, PhD. Association Between Helicobacter pylori and Gastrointestinal Symptoms in Children PEDIATRICS Vol. 125 No. 3 March 2010, pp. e651-e Les jeunes et le tabac. /dossiers/tabac-et-sante-18/les-jeunes-et-le-tabac-179.html 19. MALADIE ULCÉREUSE ET GASTRITES À L'HEURE d'helicobacter pylori. CONFÉRENCE DE CONSENSUS. 13 octobre 1995 Cité des Sciences et de l'industrie 20. Malaty H. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Best pratice and research clinical gastroenterology 2007:21(2): Maltfertheiner P et al. Current concepts in the management of Helicobacter pilory infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007; 56: Marc Roger Couturier, Elizabetta Tasca, Cesare Montecucco and Markus Stein. Interaction with CagF Is Required for Translocation of CagA into the Host via the Helicobacter pylori Type IV Secretion System. October 14, Megraud F. Quand et comment s infecte-t-on par Helicobacter pilory? Gastroenterol Clin Biol 2003:27: Mihu Ion, Pleşca Viorica. Gastroenterologie pediatrică. Ghid practic, Chişinău, 2007, 218 p. 25. Mohammad Wehbi, Nicole M Griglione. Gastritis, Acute. Jul 30, N. Kalach, MD, PhD, K. Mention, MD, D. Guimber, MD, L. Michaud, MD, C. Spyckerelle, MD, F. Gottrand, MD, PhD. Helicobacter pylori Infection Is Not Associated With Specific Symptoms in Nonulcer- Dyspeptic Children. PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January Mutaz I Sultan. Helicobacter Pylori Infection. Apr 7, Nawfal R. Hussein, Marjan Mohammadi, Yeganeh Talebkhan, Masoumeh Doraghi, Darren P. Letley, Merdan K. Muhammad, Richard H. Argent, John C. Atherton Differences in Virulence Markers between Helicobacter pylori Strains from Iraq and Those from Iran: Potential Importance of Regional Differences in H. pylori-associated Disease // Journal of Clinical Microbiology Т С Prise en charge terapeutique de l eradication de Helicobacter pilory chez l adulte et l enfant. Afssaps Sandeep Mukherjee. Gastritis, Atrophic. Jan 3, Sandeep Mukherjee. Gastritis, Chronic. Aug 24, Simona Stiriuc. Anemia Biermer (Anemia pernicioasa), Simona Stiriuc. Sindrom Reye Sobhani I. Helicobacter pylori et cancer gastrique. Medecine/Sciences 2004:4 (20): Thomas JE et al. Pediatr Res 1999, 45(2): Malaty H et al. Lancet 2002; 359: Volume Two, Part C: The Alpha-, Beta, Delta and Epsilonproteobacteria // Bergey's Manual of Systematic Bacteriology / Editor-in-Chief: George M. Garrity. 2nd Edition. New York: Springer, Т. The Proteobacteria. P ISBN William D. Chey, Benjamin C.Y. Wong and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology Guideline on the Management. 38. Н. И. Урсова. Симпозиум. Хеликобактерная инфекция у детей: проблема, анализ обобщенных данных. «Лечащий Врач», 06/ О. Н. Минушкин, И. В. Зверков. Симпозиум. Хронический гастрит. «Лечащий Врач», 05/ Ю. В. Васильев. Коллоквиум. Функциональная диспепсия.«лечащий Врач», 01/

58 ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrită şi duodenită Dacă un deceniu în urmă patologia digestivă a copiilor şi adolescenţilor constituia o raritate, în prezent a devenit, din păcate, o realitate de fiecare zi, ceea ce alarmează medicii şi părinţii. Gastrita cronică reprezintă inflamaţia persistentă a mucoasei gastrice (mucoasa stomacului). Gastrită, ulcer, reflux gastroesofagian, afecţiuni ale tractului biliar, toxiinfecţie alimentară sau sindrom dispeptic funcţional? Este o întrebare destul de frecventă. Orice durere epigastrică trebuie sa aibă una dintre aceste cauze, din acest motiv să elucidăm ce constituie gastrita şi/sau duodenita. Ce este gastrita şi duodenita? Gastritele reprezintă un grup de afecţiuni simptomatice sau asimptomatice, produse de diferiţi factori etiologici şi definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice şi duodenale. Prin gastrită, se înteleg de fapt toate afecţiunile inflamatorii ale stomacului: infecţia cu Hellicobacter pylori, infecţii gastrice virale şi parazitare, lezarea epitelială indusă de administrarea cronică sau în doze mari a unor medicamente din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), agresiunea prin refluxul biliar sau atrofia de mucoasă gastrică. Gastrita şi/sau duodenita cronică este diagnosticul ce descrie inflamaţia persistentă a mucoasei stomacului sau duodenului. O mini lecţie de anatomie Toţi cunoaştem că corpul uman este alcătuit din mai multe sisteme. Gastrita şi duodenita, cum am vorbit mai sus, constituie inflamaţia stomacului sau duodenului. Stomacul este un organ impar al sistemului digestiv, alături de alte organe (cavitatea bucală, esofag, intestinul subţire şi gros, pancreas, ficat, vezica biliară). La exterior stomacul este acoperit de o membrană seroasă, sub care se află musculatura dispusă în 3 straturi. Datorită fibrelor musculare netede, pereţii stomacului execută mişcări peristaltice, prin care alimentele înăintează spre intestinul subţire. După stratul muscular, apare o tunică numită submucoasă. Submucoasa conţine o reţea vastă de vase sanguine şi de fibre nervoase.mucoasa stomacului reprezintă ultimul strat, alcătuind pereţii gastrici interiori. Ea prezintă numeroase cute. La acest nivel apar schimbări morfologice la instalarea gastritei. Ce este gastrita şi duodenita? Să studiem împreună cîteva momente cheie, pentru a înţelege ce se întîmplă cu copii noştri? De ce? Cu ce putem să îi ajutăm? Afectează în egală masură atît fetiţele cît şi băieţii. Gastroduodenita este o patologie provocată de factori infecţioşi (Helicobacteri pylori), factori fizicochimici (medicamente, acizi, coloranţi) şi mecanisme imune (predispunere eridetară). Gastrita cronică îi revine 58-65% din patologiile gastroenterologice la copii, la 10-15% din copii se întîlneşte afecţiunea izolată a stomacului, la 85-90% este afecţiune asociată. Evoluţia acestei boli diferă de la pacient la pacient: dacă pentru unii gastrita rămîne asimptomatică, alţii pot dezvolta complicaţii ameninţătoare pentru viaţă. Important este că gastroduodenita poate fi prevevenită, în caz că ducem un mod sănătos de viaţă, poate fi tratată, dacă ne adresăm specialistului şi respectăm recomandările. Din ce cauză apare gastroduodenita? Sunt mai multe cauze de apariţie a gastritei sau duodenitei la copii: - Bacteriile: helicobacter pylori, helicobacter heilmani; - Viruşii: citomegalovirus, herpes simplex; - Medicamente: preparatele de fier, paracetamolul, ibuprofen; - Alergiile alimentare; - Substanţe chimice. Însă cel mai frecvent este cauzată de helicobacter pylori. Este o bacterie, ce se întîlneşte foarte frecvent, 58

59 cca 50% copii sunt infectaţi. Căile de transmitere a acestei bacterii sunt: mîinele murdare, obiecte, veselă, apă contaminată. Stomacul constituie locul preferabil a acestei bacterii, provocînd iniţial gastrită, apoi ulcer, iar în 1-2% cazuri dezvoltă cancer gastric. Cum se manifestă gastroduodenita? Debutul gastritei de obicei coincide cu admiterea la şcoală. Aceasta se explică prin schimbarea bruscă a regimului zilei, regimul alimentar, stres psiho-emoţional, supraîncărcare intelectuală.însă nu se exclud cazuri de gastroduodenită şi la preşcolari. Dureri în regiunea stomacului,ombilicului ce apar frecvent după alimentaţie (mai ales prăjite, grase, fast food-uri) Eructaţii cu aer Greaţă, vomă postprandială ce aduce uşurare Pirozis Pofta de mîncare scăzută Slăbiciune generală, vertij Hemoragii digestive (vomă, scaun cu sînge) Bronşită spastică, alergii NB: Însă există şi forme asimptomatice, copii sunt liniştiţi sau manifestă tabloul clinic a patologiei asociate. Cum se stabileşte diagnoza de gastroduodenită? Anamneza: este necesar să expuneţi medicului evoluţia bolii. Caracterul, intensitatea, timpul apariţiei, localizarea durerilor. Ce măsuri aţi efectuat pentru ameliorarea stării copilului. Ce medicamente aţi primit. Dacă mai există cineva în familie cu această patologie. Examenul clinic: medicul va examina copilul şi va stabili planul de investigaţii necesar. Deşi investigaţiile medicale mereu au fost un stres psiho-emoţional pentru bolnavi şi în special pentru copii, este necesar de ale efectua pentru a stabili diagnosticul cu precizie şi tratamentul corespunzător. Endoscopia digestivă superioară va permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului şi a porţiunii iniţiale a intestinului subţire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o cameră de luat vederi în capăt, numit endoscop. Această procedură se indică la: pacienţii cu suspecţie de gastroduodenită; simptomele nu se ameliorează în urma tratamentului; simptomele scad în timpul tratamentului, dar reapar după întreruperea tratamentului. În timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adică prelevarea unui fragment mic de ţesut pentru analiza microscopică) pentru efectuarea testelor la Helicobacter pylori. Cum am vorbit mai sus o bacterie Gram negativ, spiralată, flagelată ce cauzează ulcere peptice (leziuni erozive la nivelul stomacului sau intestinului subţire). Examinarea infecţiei cu HP: Examinarea HP pe culturi - standardul de aur pentru diagnostic, oferă posibilitatea de a aprecia sensibilitatea la antibiotice. Examinarea maselor fecale pentru antigenii HP utilpentru controlul eradicării. Serodiagnosticul determinarea anticorpilor de tipul Ig G împotriva HP prin colectarea sîngelui.este rapid, uşor şi ieftin,poate evita endoscopia, dar nu determină stadiul infecţiei. Analiza generală a sîngelui ne oferă informaţie despre evoluţia bolii şi uneori geneza (anemii, limfocitoză, VSH accelerat). Ecografia organelor interne pentru diagnosticul stărilor patologice asociate. 59

60 Examinarea maselor fecale la sînge ocult în caz de sîngerări a intestinului. Examenul coproparazitologic pentru excluderea infestaţiilor intestinale. Tratamentul gastroduodenitei. Cu ce putem să ne ajutăm copii? Tratamentul copiilor cu gastroduodenită, în primul rînd, prevede schimbarea stilului de viaţă a copilului, care prevede respectarea unor norme igienodietetice şi tratament medicamentos conform recomandărilor medicului. Ce mănîncă şi cum mănîncă copii cu gastroduodenită? Mesele trebuie fracţionate în 4-5 prize/zi. Evitaţi alimentele care sporesc aciditatea gastrică, cum ar fi: Băuturi răcoritoare care conţin cofeină; Ciocolata şi menta; Alimente picante, de genul pizza etc.; Alimente prăjite sau grase; Fructe şi legume cu gust acid, ca portocale şi rosii; Evitarea alimentaţiei cu 2-3 ore înainte de culcare; Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smîntîna; Limitarea consumului de ceai, cafea, sare. Regimul zilei Starea psiho-emoţională joacă un rol important în dezvoltarea gastritei şi duodenitei.este necesar de a evita:stresul, supraoboseala, conflictele. Regimul zilei: pauze de odihnă, plimbări, orele de somn să fie respectate.!!! Luînd în consideraţie că gastrita şi duodenita este declanşată de factor infecţios HP, este necesar de a respecta igiena personală. Tratament medicamentos Gastrita cu HP necesită administrarea tratamentului medicamentos. Sînt mai multe tipuri de medicamente ce se folosesc pentru tratarea gastroduodenitei, scopul lor este eradicarea agentului infecţios, protejarea mucoasei stomacale. Important este faptul că orice durere abdominlă trebuie tratată la timp, medicul va indica medicamentele necesare pentru tratarea gastroduodenitei. Dintre acestea fac parte: - Inhibitorii pompei de protoni; - H2- blocanţii; - Antibiotice; - Prokineticele; - Antiacidele. Doar medicul este sursa de baza de la care vă puteţi informa în legatură cu modul în care să folosiţi medicamentele pentru gastroduodenită. 60

61 Inhibitorii de pompa de protoni includ omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul, rebeprazolul sau esomeprazolul, toti fiind disponibili cu prescripţie medicală. Sunt mult mai eficienti decît blocanţii de H2 şi pot remedia simptomele în totalitatea cazurilor. H2- blocanţii ca: cimetidina, famotidina, nizatidina sau ranitidina, impiedica producerea acidului la nivelul stomacului. Aceste medicamente produc o ameliorare de scurt timp, dar ele nu ar trebui sa fie folosite mai mult de cateva saptamani dupa un anumit interval. Prokineticele, ajută la întărirea sfincterului esofagian inferior şi contribuie la o evacuare mai rapidă a stomacului. Combinarea acestor preparate cu mecanisme de acţiune diferită, poate ajuta la controlul simptomelor. Persoanele care au arsuri gastrice după masa pot lua atît antiacide cît şi blocanţii H2. Antiacidele acţionează primele, rapid, pentru a neutraliza acidul din stomac, în timp ce blocanţii H2 acţionează mai lent asupra producerii acidului. Din momentul în care acţiunea antiacidelor s-a epuizat, blocanţii H2 îţi încep acţiunea de scădere a producerii acidului. Antibioticele, un grup de medicamente nedorite de părinţi, pentru efectele lor adverse. Însă este necesar de înţeles că fără utilizarea lor, nu poate fi eradicat HP. Din acestea fac parte amoxicilina, claritromicina, tetraciclina. Concluzii Fii sigur! Gastrita şi/sau duodenita este o afectiune foarte frecventă (nu eşti singurul cu această patologie), care răspunde foarte bine la tratamentul de specialitate şi la modificările dietetice. Fii medic! Tratamentul gastroduodenitei este un lucru de echipă: Tu şi prietenul tău Medicul. Fii sănătos! Modul sănătos de viaţă va face să te ocolească gastroduodenita, iar în cazul că te-ai îmbolnăvit deja de gastroduodenită respectă recomandările medicului. Fii responsabil! Gastrita şi/sau duodenita netratată duce la complicaţii severe ce alterează starea generală a sănătăţii. Noi, împreună cu familia ta, avem încredere în tine, suntem persoanele care te vom ajuta mereu şi care punem speranţă că tu vei fi cel care te va ajuta cel mai mult şi cel mai mult va avea grijă de sănătatea ta. Succes!!! 61