PATOLOGIJA ŽLEZ SLINAVK

Transcription

1 PATOLOGIJA ŽLEZ SLINAVK IZBIRNI PREDMET ORL PATOLOGIJA doc. dr. METKA VOLAVŠEK, dr. med.

2 ŽLEZE SLINAVKE žleze, ki izločajo slino slina: sluz: mukoproteini in mukopolisaharidi serozna sestavina: encim amilaza velikost in lega: velike slinavke: parne, ležijo izven ostenja ustne votline male slinavke: sestavina stene ustne votline (sluznica ustne votline in ustnega preddvora)

3 VELIKE SLINAVKE obušesna slinavka (glandula parotis): pred in pod uhljem pars superficialis in pars profunda (pletež končnih vej n. facialisa - plexus parotideus) serozna slinavka, izvodilo (ductus parotideus- Stentonov dukt papila parotidea - ustni preddvor podčeljustna slinavka (gl. submandibularis): medialno od angulusa mandibule, trig. submandibulare mešana sero-mukozna slinavka, izvodilo - ductus submandibularis (Whartonov dukt) caruncula sublingualis - pod jezikom

4 VELIKE IN MALE SLINAVKE podjezična slinavka (glandula sublingualis): na mišičju ustnega dna, med mišico genioglossus in mandibulo mešana muko-serozna slinavka, ductus sublingualis major caruncula sublingualis majhne slinavke - velikost prosa do graha; mukozne, mešane glandulae labiales: sluznica zg. in sp. ustnice, ustni kot gll. buccales in molares: sluznica lic gll. linguales et sublinguales minores: robovi in spodnja stran jezika glandula lingualis anterior (na konici jezika)

5

6 BOLEZNI ŽLEZ SLINAVK VEČSKLADNI EPITEL BAZALNE CELICE DUKTALNE CELICE Reaktivne spremembe Vnetne bolezni Benigni tumorji Maligni tumorji ACINARNE CELICE MIOEPITELNE CELICE

7 REAKTIVNE SPREMEMBE Mukokela Ranula Retencijska cista Sialolitiaza Nekrotizirajoča sialometaplazija Metab. spremembe sialadenoza

8 MUKOKELA neboleča, gladka izboklina (nekaj mm - 2 cm) modrikasta, pogosto fluktuira otroci in mladostniki, redkeje odrasli lok: sp. ustnica, lična sluznica, ustno dno, spred. in ventralna površina jezika pošk. izvodila ekstravazacija sline v ok. tkiva jezerca mucina v rahlem vezivu ak. vnetje - nevtrof. granulociti, makrofagi kron. vnetje - granulacijsko tkivo, v ŽS dilatirana žlezna izvodila, propad žleznih acinusov, fibroza

9 MUKOKELA

10 RANULA mukokela na ustnem dnu (podobna mukokeli, večja) sublingvalna ali submandibularna ŽS rezultat zapore / oviranega pretoka sline velika z mucinom izpolnjena cista na ustnem dnu unilateralna, asimptomatska, neboleča fluktuirajoča - žabji trebuh

11 RETENCIJSKA CISTA posledica zapore pretoka sline cistično dilatirano izvodilo, duktalni epitelij, lahko ploščatocelična metaplazija, zgoščen mucin, vnetne spremembe v okolici in ŽS DD: tumorji ŽS Th: odstranitev ciste s pripadajočo ŽS Th: v veliki ŽS lahko le odstranitev sialolita (distalni del žleznega izvodila)

12 SIALOLITIAZA pesek ali kamni v izvodilih slinavk lahko povzročijo obstrukcijo pretoka sline M : Ž = 2 : 1 običajno v submandibularni žlezi akutni simptomi pogosto med obrokom hrane, spontano izboljšanje 1-2 uri po obroku oteklina ustnega dna, ki je boleča in čvrsta na otip, rdečina oteklega ustnega dna sekundarna infekcija iz izvodila izteka gnoj

13 NEKROTIZIRAJOČA SIALOMETAPLAZIJA benigna ulcerozna sprememba na nebu, izjemoma na drugih mestih reaktivna sprememba, eno ali obojestranska predvsem male slinavke začetek po travmi kot hitro rastoča nodularna oteklina običajno po zobozdravstvenih posegih (krg., lok. anestezija) podobna karcinomu velikost 1-3 cm, bolečina zmerna glede na velikost

14 NEKROTIZIRAJOČA SIALOMETAPLAZIJA začetek - mali neboleči nodusi sčasoma se poveča, eksulcerira in postane boleč (ostro zamejen ulkus z rumenkastim dnom) infarkt tkiva zaradi vazokonstrikcije in ishemije ploščatocelična metaplazija ostankov žleznih izvodil biopsija le za dg. DD: nujno ploščatocelični ca in drugi maligni tumorji malih ŽS; vnetja (glivice, sifilis) Th: ni potrebna - spontana ozdravitev (4-8 tednov)

15 VNETNE BOLEZNI ŽS Mumps Citomegalovirusni sialadenitis Bakterijski sialadenitis Kronični atrofični fibroproduktivni sialadenitis (po obsevanju) Cistična limfoidna hiperplazija pri AIDS-u Sjögrenov sindrom Benigna limfoepitelijska lezija/limfoepitelijski sialadenitis

16 MUMPS akutno virusno vnetje (paramiksovirus, kaplj. infekcija, inkubacija 2-3 tedne) otroci in mladostniki, predvsem obušesne slin.(ps) lahko sistemska prizadetost jetra, pankreas, ledvica in živčevje temperatura, glavobol bolečina pred ušesoma (cca 70% obojestr.) asimetrična oteklina PS, otekline po 10 dneh Th: simptomatska, popolna ozdravitev, komplikacije: orhitis (neplodnost), ooforitis

17 CMV SIALADENITIS Novorojenčki transplacentarna okužba CMV vključki v dukt. epiteliju velikanke z intranuklearnimi inkluzijami, perinuklearni halo, limfocitna infiltracija v intersticiju Odrasli prizadet imunski sistem (HIV, transplantacija, kronične bolezni) prizadetost ŽS, hepatosplenomegalija, pneumonija, retinitis virus v biopsijskem vzorcu - imunohistokemija, in situ hibridizacija

18 BAKTERIJSKI SIALADENITIS bakterijska infekc. ŽS v povezavi z izločanjem sline stafilokoki, streptokoki komplikacija po operacijah nezadostna hidracija poškodbe hematogeni razsoj boleča oteklina, glavobol, levkocitoza, trizmus histo: gnojni eksudat v dilatiranih žleznih izvodilih, poškodba izvodil periduktalno vnetje, lahko absces Th: odstranitev vzrokov, rehidracija, drenaža gnojnega eksudata, antibiotično zdravljenje po antibiogramu

19 KRONIČNI ATROFIČNI FIBROPRODUKTIVNI SIALADENITIS (PO OBSEVANJU) histo: limfoplazmocitna infiltracija intersticija fibroza acinarna atrofija ploščatocelična metaplazija duktalnega epitelija radiacijske poškodbe vakuolizacija in nekroza acinarnih celic kronični sklerozantni sialadenitis s kserostomijo sarkoidoza nekazeozni epiteloidni granulomi Th: odstranitev vzrokov, simptomatsko

20 KRONIČNI ATROFIČNI FIBROPRODUKTIVNI SIALADENITIS (PO OBSEVANJU) kronično vnetje ŽS z /brez destrukcije parenhima vzroki: mehanični (obstrukcija kamni) fizikalni (obsevanje) mikrobiološki (okužbe) immunološki (avtoimunski sialadenitis, sarkoidoza..) acinarna atrofija, fibroza, lahko proliferacija in ploščatocelična mtpl. izvodil Küttnerjev t. sklerozantni sialadenitis submandib. žleze (kot kamen trda slinavka, DD metastaza!!) klin: znaki obstrukcije kot pri sialolitiazi, neboleča oteklina

21 Previously Recognized Conditions Now Acknowledged to Fall within the Spectrum of IgG4- Related Disease. Stone JH et al. N Engl J Med 2012;366:

22 Clinical and Radiologic Features of Selected Manifestations of IgG4-Related Disease Stone JH et al. N Engl J Med 2012;366:

23

24 CISTIČNA LIMFOIDNA HIPERPLAZIJA PRI AIDS-u sprememba, ki zajame predvsem intraparotidne bezgavke velike ciste ploščatocelično mtpl. epit. izvodil (vključki v bezg.) epitel je različne debeline v svetlini ciste sluz hiperplast germinat. centri

25 SJÖGRENOV SINDROM avtoimunska b. prizadetost lakrimalnih in salivarnih žlez vzrok neznan (retrovirusi, Epstein-Barr-ov virus...) imunološke spremembe poliklonalna B celična hiperaktivnost, izguba regulacije T limfocitov po 50. letu > 90% ženske

26 SJÖGRENOV SINDROM primarna oblika sekundarna oblika povezava z revmatoidnim artritisom, SLE, redkeje s sklerodermo, vaskulitisom, prim. biliarno cirozo; primarna oblika 44x incidenca limfoprolif. bolezni (B celični celic marginalne cone oz. MALT limfom; B-celični dif. velikocelični limfom...)

27 SJÖGRENOV SINDROM keratoconjunctivitis sicca suha usta in oči, karies in periodontalne bolezni, kandidiaza, parotida bilat. v 50%; spremenjena kemična sestava sline in solz, scintigrafija, kontrastna sialografija, biopsija malih žlez slinavk anemija, levkopenija, eozinofilija, ESR, serumski Ig, precipitirajoča antinuklearna protitelesa (anti- Sjögrenov sindrom A in B (SS- A, SS-B)

28

29

30 SJÖGRENOV SINDROM

31 BENIGNA LIMFOEPITELNA LEZIJA/ LIMFOEPITELIJSKI SIALADENITIS lokalizirana avtoimunska bolezen persistentno povečanje ene ali obeh parotidnih žlez, brez klin. znakov Sjögrenovega sindroma neboleča, povečana, trda velika žleza slinavka lahko v sklopu Sjögrenovega sindroma histo: limfoepitelijski sialadenitis propad žleznega parenhima intenzivna limfocitna proliferacija prominentni germinativni centri vdiranje limfocitov v epitelij žleznih izvodil benigna lezija, do 40 x incid. mal. B celičnega NHL (predvsem tip MALT, tudi difuzni velikocelični B)

32

33 TUMORJI ŽLEZ SLINAVK benigni (> 80 %), maligni tumorji epitelijski (večina tumorjev), mezenhimski (benigni otroci žilni, fibrohistiocitni) izvor izvorna celica (stem cell), začetni del žleznih izvodil, mioepitelijske celice

34 BENIGNI TUMORJI SLINAVK običajno inkapsulirani, dobro omejeni rastejo počasi, običajno neboleči najpogostejši: pleomorfni adenom (PA) v gl. parotis; od malih slinavk najpogosteje v zadnji lat. 1/4 trdega neba Th: izluščenje (enukleacija) nezadostni recidivi zaradi prstastih epit. poganjkov nujna eksicizija s pasom okolnega parenhima

35 PLEOMORFNI ADENOM histo: mešanica epitelnih in mioepitelnih celic duktalne strukture, rast v plažah, 25 % ploščatoc. mtpl stroma: mukoidna, hrustančasta, hialina, kostna mtpl značilni prstasti poganjki preko tumorske ovojnice recidivi maligna preobrazba epitelijske in/ali mezenhimske komponente tumorja

36 PLEOMORFNI ADENOM

37 WARTHINOV TUMOR (WT) CYSTADENOMA PAPILLARE LYMPHOMATOSUM verjeten izvor iz žl. struktur ujetih v bezgavkah med embr. razvojem; skoraj izključno v obušesni slinavki bilateralni tumorji: 5-14 % WT pri starejših (6. in 7. dekada), kadilcih; M : Ž = 5:1 histo: inkapsuliran cističen tumor z resičastimi epitelijskimi poganjki dvoplastni žlezni epitelij z eozinofilno citoplazmo stroma: limfatično tkivo z različnimi stopnjami aktivacije v svetlini ciste - eozinofilna amorfna vsebina Th: popolna odstranitev ponovitve v cca 10 % (multifokalen vznik?)

38 WARTHINOV TUMOR

39 MONOMORFNI ADENOM skupina tumorjev uporaba specif. diagnoze bistveno redkejši od PA in WT mioepiteliom (sestavljen le iz mioepitelnih celic, redek <1 % tumorjev slinavk) bazalnocelični adenom (bazaloidne c. s poudarjenimi strukturami bazalne membrane, ni mukoidne strome PA, v parotis) onkocitom (sest. iz poligonalnih c. z malimi temnimi jedri in obilno rožnato ali svetlo citoplazmo)... BAZALNOCELIČNI ADENOM

40 MALIGNI TUMORJI SLINAVK relativno redki vznik v različnih žlezah glede na histološki tip tumorji sublingvalne slinavke večinoma maligni 1% vseh karcinomov v ZDA cca 7% vseh mal. tumorjev ORL področja različni tipi in način širjenja bolezni različen terapevtski pristop

41 MALIGNI TUMORJI SLINAVK simptomi: oteklina na obrazu, vratu, v ustni votlini parestezije obraza, paraliza pos. obraznih mišic bolečine nesimetričnost obraza, vratu, ustne votline lahko dolgo časa brez simptomov

42 TNM KLASIFIKACIJA velja za tumorje velikih slinavk; tumorji malih slinavk -klasifikacija glede na lokacijo (npr. ustnica, nebo...) Tx - prim. tumorja se na da oceniti T0 - ni znakov prim. tumorja T1 - tumor < 2cm v premeru, omejen na slinavko T2 - tumor > 2cm, < 4cm, omejen na slinavko T3 - širjenje tumorja izven žleznega parenhima (koža, mehka tkiva, kosti, živci) in/ali velikost > 4cm in < 6cm T4 - invazija tumorja v bazo lobanje, n. facialis (VII. živec) ali/in premer >6 cm N0 - N3: zasevki v regionalnih bezgavkah Mx, M0, M1: oddaljeni zasevki

43 MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM 30 % malignih tumorjev slinavk 60 % v obušesni slinavki in 30 % v drobnih slinavkah (najpogosteje na nebu) v vseh starostnih skupinah, najpogosteje v 3. do 5. dekadi najpogostejši maligni tumor slinavk pri otrocih (običajno nizke maligne stopnje)

44 MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM vznik MEK iz ektopičnega tkiva slinavke, centralno v čeljustnih kosteh sočasni vznik v obeh parotidah MEK kot sekundaren tumor (po obsevanju) 5 - letno preživetje bolnikov: gradus 1: 100 % gradus 2: 70 % gradus 3: 22 %

45 MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM Histološka slika mukusne, epidermoidne in intermediarne celice lahko svetlocelična ali onkocitna metaplazija nizko maligni MEK: rastejo počasi, so neboleči ostro razmejeni od okolice, manjši od 3 cm, makroskopsko kot pleomorfni adenom rezna ploskev: ciste izpolnjene s sluzjo histološko prevladujejo mukusne celice

46 MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM Histološka slika MEK srednje in visoke stopnje malignosti: slabo razmejeni, rastejo infiltrativno, makroskopsko ni cističnih struktur srednje maligni MEK: prevladujejo intermediarne celice blaga jedrna polimorfija ciste so manjše visoko maligni MEK: prevladuje infiltrativna in solidna rast predvsem epidermoidne celice atipije so izrazitejše, mitoze pogoste mucin včasih le s specialnimi barvanji

47 MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM

48 MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM Zdravljenje in napoved bolezni popolna odstranitev tumorja (metoda zaledenelega reza-zr) in elektivna odstranitev vratnih bezgavk obsevanje: indicirano pri visoko malignih tumorjih, pri obsežni perinevralni/vaskularni invaziji pri nepopolni odstranitvi MEK recidiv najpogosteje prvo leto od začetka zdravljenja napoved bolezni: ustreznost zdravljenja, stadij, gradus, lokacija ( pri obušesna submandib.)

49 ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM najpogostejši karcinom drobnih slinavk, na nebu 23 % v velikih slinavkah let, redek < 20 let makro: dobro razmejen, raste počasi a infiltativno histo: trije vzorci rasti, se prepletajo, večinoma en prevladuje značilna perinevralna invazija lahko sega daleč stran od tumorja skip lezije otežuje korenito operativno odstranitev ACK

50 ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM Histološka slika - vzorec rasti čipkast-kribriformni vzorec rasti (najpogostejši - najlažje prepoznaven) gradus 2 psevdocistični prostori izpolnjeni z bazofilno sluzjo ali eozinofilnim hialinim materialom relativno uniformne celice z nejasnimi celičnimi mejami, hiperkromatskimi jedri, redkimi mitozami, pičlo citoplazmo predvsem mioepitelna diferenciacija, redke prave duktalne celice

51 ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM čipkast vzorec

52 perinevralna invazija

53 ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM Napoved bolezni boljša napoved bolezni : tumorji v velikih slinavkah tumorji gradus 1 slaba napoved bolezni : obsežna zajetost živcev pozitivni kirurški robovi solidni tip rasti nodalne metastaze pogost pojav pljučnih metastaz

54 KARCINOM ACINARNIH CELIC v 90 % parotidna žleza (obojestransko) male slinavke predvsem ustnic in ustne votline (pogosteje kot submandibularna/sublingvalna) ektopične slinavke, solzne žleze... katerokoli starostno obdobje, relativno enakomerno med 3. in 7. dekado, Ž : M = 2 : 1 makro: rjavkastosiv, relativno dobro razmejen raste počasi, večinoma premer < 3cm najvažnejši napovedni dejavnik razširjenost bolezni

55 KARCINOM ACINARNIH CELIC Vzorec rasti in diferencialna diagnoza solidni vzorec rasti: dobro diferencirane serozne acinarne celice drobna jedra sivomodra zimogena zrnca v citoplazmi (PAS +) DD: razlikovanje od normalne in vnetno spremenjene slinavke

56 KARCINOM ACINARNIH CELIC

57 POLIMORFNI NIZKO MALIGNI ADENOKARCINOM PNMA - nizko maligna neoplazma predvsem v malih slinavkah, največkrat na nebu med malignimi intraoralnimi tumorji slinavk je po pogostosti drugi za MEK redek v velikih slinavkah, redek pri otrocih M : Ž = 2 : 1 PNMA ni inkapsuliran, makroskopsko je dobro omejen, raste počasi a infiltrativno

58 POLIMORFNI NIZKO MALIGNI ADENOKARCINOM Histološka slika - vzorec rasti vzorec rasti: plaže celic, tubuli, papile, solidni otočki, čipkast vzorec različni vzorci rasti so prisotni sočasno!!! perinevralna invazija je pogosta ( psevdo-perinevralna invazija ) ni celične polimorfije jedra so drobna a vezikularna, nukleoli niso poudarjeni mitoze so redke nekroz ni citoplazma je eozinofilna ali svetla DD predvsem adenoidno-cistični karcinom

59 POLIMORFNI NIZKO MALIGNI ADENOKARCINOM

60 POLIMORFNI NIZKO MALIGNI ADENOKARCINOM Zdravljenje in napoved bolezni Th: odstranitev tumorja z okolnim zdravim tkivom PNMA napreduje počasi ponovitve: 9-17 % zasevanje: redko v bezgavke (oddaljeni zasevki so izjema)

61 EPITELIJSKI-MIOEPITELIJSKI KARCINOM tumor sestavljen iz celic, ki tvorijo duktalne strukture notranja plast duktale c. zunanja plast svetle c. (mioepit., glikogen v ctpl) večinoma tumor velikih slinavk, > 80 % v parotis pri zelo starih (7 in 8. dekada)

62 MALIGNE SPREMEMBE V PLEOMORFNEM ADENOMU dg PA včasih težka hipercelularnost, infiltracija kapsule, prstasti poganjki, prisotnost mitoz, področja nekroz posamezni primeri z jasnimi malignimi elementi (mali, veliki, epitelijski, stromalni) dolga anamneza (10-15 let); nenadno hitro povečanje tumorja (da/ne) incidenca: 3,6 % vseh tumorjev slinavk oz. 11,7 % malignih tumorjev slinavk; 1,9-23,3 % vseh PA

63 MALIGNE SPREMEMBE V PLEOMORFNEM ADENOMU intrakapsularni ca iz PA: mala področja omejena s kapsulo, neinvazivni (benigen potek) ca iz PA: večina tumorja adenokarcinom, običajno NOS (najpogost., moški; > 60 let, v parotis - 84%) maligni mioepiteliom iz PA karcinosarkom iz PA: pravi maligni mešani tumor (izjemno redek, zelo maligen) metastazirajoči PA: primarni tumor in metastaze (bezgavke, pljuča, kosti, ledvice) histol. benigni; redek, pogosteje pri ponavljajočih se PA